Проф. д-р Иван Крушков Доц. д-р Иван Ламбев
ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕН СПРАВОЧНИК
ПЕТО ОСНОВНО ПРЕРАБОТЕНО ИЗДАНИЕ
Медицинско издателство "АРСО" София • 2001
ПРЕДГОВОР КЪМ ПЕТОТО ИЗДАНИЕ Съвременната фармакотерапия предоставя големи възможности за избор на различни лекарства, чиято фармакодинамика, Фармакокинетика, взаимодействия, токсикология и клинично приложение трябва да се познават много добре. Лавината от лекарствена информация постоянно нараства. За разлика от периодичния медицински печат и монографичните трудове, справочните издания представят тази толкова необходима за лекаря, фармацевта и стоматолога информация в обобщен и синтезиран вид. Петото основно преработено издание на "ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕН СПРАВОЧНИК" излиза 18 години след първото и се състои от 25 глави. В гл. 1 се дискутират теоретичните основи на съвременната фармакотерапия. Тя включва принципите за създаване на нови лекарства; съществени въпроси на общата фармакодинамика и Фармакокинетика; основни методи за изчисляване на различните видове дози и интервала на дозиране (вкл. при пациенти с увредена бъбречна функция); особености на фармакотерапията и дозирането при деца, а също при жени в репродуктивна възраст и болни в напреднала възраст; клинично важни лекарствени взаимодействия, вкл. in vitro несъместимости. В следващите глави последователно, системно и обобщено се разглеждат лекарствата, повлияващи отделните системи — нервна, сърдечно-съдова, отделителна, дихателна, храносмилателна, репродуктивна, Отделно се описват лекарствата, повлияващи тъканните медиатори; кръвотворенето, кръвосъсирването и фибринолизата; междинната обмяна и ендокриниума, а също витамините, антиинфекциозните и противотуморните химиотерпевтици и лекарствата, повлияващи имунната система. Специално внимание се отделя на лекарствата, повлияващи основни Дерматологични, офталматологични и оториноларингологични заболявания; стоматологични лекарства предимно за локално приложение; биопревръзки, биоматериали за трансплантанция и Тъканни лепила; диагностични лекарства. В повечето случаи разделите на отделните глави започват с кратка обща част, в която се прави фармакологична и/или фармакотерапевтична характеристика на съответната група лекарства, представят се съвременни терапевтични подходи. Много таблици и 27 фигури илюстрират и поясняват обсъжданата материя. Информацията, отнасяща се за отделните лекарства, отразява съвремнни данни за тяхната кинетика, механизъм на действие, показания, рисков фактор за бременност, взаимодействия, приложение (не рядко с предупреждения), нежелани реакции и противопоказания. В редица случаи се прави обратна връзка с първа глава. Всичко това развива аналитичното мислене на лекаря, разкрива възможности за лекарствен мониторинг и улеснява провеждането на рационална индивидуализирана терапия. Приоритетно се описват лекарства, прилагани при социалнозначими заболявания - атеросклероза, хипертонична болест, ИБС, ХОАБ, МСБ, неоплазми, инфекции (вкл. СПИН), психози, депресии, наркомании, неврози, колагенози, ХОББ, язвена болест, захарен диабет, тиреотоксикоза, остеопороза, затлъстяване, подагра, пародонтоза, екземи, глаукома, еректилна дисфункция. Заглавията на отделните статии ca подредени по азбучен ред и отговарят най-често на международните непатентни наименования (Rec.INN, респ. DCI) на препаратите. Наименованията на лекарства, представляващи соли, се дават по международната фармакопея (Phi). Справочникът съдържа около 5000 препарата с техните лекарствени форми, регистрирани в Република България. В него се разглеждат и редица високоефективни, но нерегистрирани у нас лекарствени продукти (означени със звездичка), широко използвани в западноевропейските страни. Фирмите производители и/или доставчици на лекарства се дават в скоби непосредствено след всяко търговско наименование. Броят на българските фирми е около 40, а общият брой фирми от над 45 държави е повече от 350. Първите десет държави, които доминират на пазара на лекарствени продукти у нас, в низходящ ред ca: Германия, Франция, САЩ, Швейцария, Италия, Великобритания, Унгария, Австрия, Япония и Гърция. В гл. 24 се обсъждат общите принципи на лекарственната токсикология (нежелани лекарствени реакции и лекарства за лечение на остри отравяния). Тук също се описват петте категории рискови фактори за бременността (А, В, С, D и X) по FDA на САЩ (вж гл. 24.1.7). Особеностите, свързани с предписването на твърдите, меките, течните и въздухообразните лекарствени форми, могат да се намерят в гл. 25. Те се подкрепят с редица примерни прескрипции.
"ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕН СПРАВОЧНИК" е предназначен за общо практикуващи лекари и специалисти, фармацевти и стоматолози; дипломанти и докторанти; студенти и колежани от медицинските университети; химици, биолози, биохимици, биофизици, физиолози, патофизиолози, микробиолози, фармаколози, компютърни специалисти по медицински софтуер; мениджъри на аптеки, болници, здравноосигурителни каси и центрове за лекарствена информация; представители на наши и чуждестранни фармацевтични фирми. Благодарим на колегите от Изпълнителната агенция по лекарствата (ИАЛ), а също на медицинските представители на фармацевтичните фирми BALKANPHARMA, GlaxoSmithKline, KRKA, Ferring Leciva, Janssen-Cilag, Leo Pharmaceuticals, MSD, НИХФИ, Organon, Servier, Sopharma, Unipharm и др., оказали съдействие c литература за произвежданите от тях лекарствени продукти. Благодарим на колектива на медицинско издателство "АРСО" —София, който ни предложи разработването и осъществи бързото отпечатване на петото издание на справочника.
София, Септември 2001 г.
Ив. Ламбев, Ив. Крушков
SYNONYMA MEDICAMENTORUM1 A A-10 473 Abacavir 450 Abaktal (Pefloxacin) 443 Abricef (Cefotaxime) 419 Abricort (Fluocinolone Acetonide) 552 Abricort N (Fluocinolone & Neomycin) 555 Acarbose 358 Acarol (Benzyl Benzoate) 560 Acamprosate 616—617 ACC 100 (Acetylcysteine) 253 ACC 200 (Acetylcysteine) 253 ACC 600 (Acetylcysteine) 253 Accolate (Zafirlukast) 251 Accupro 5 (Quetiapine) Ramipril 199 Acebutolol 137, 199 Aceclidine 123, 570 nocoumarol 336 Acepolcort H (Hydrocortisone) 378 Acesal (Acidum acetylsalicylicum) 162 Acetaminophen (Paracetamol) 158 Acetazolamide 98, 236, 571-572 Acetophen (Paracetamol) 158 Acetylcholine 123 Acetylcystein 253 Acetylcysteine 253 Acetyldigoxin 174 Acetylsalicylic Acid (Acidum acetylsalicylicum) 162—163, 332 Acetysal (Acidum acetylsalicylicum) 162, 332 Acetysal cum vit. C 163 Acetysal pH8 (Acidum acetylsalicylicum) 162 Aciclostad (Aciclovir) 450, 541 Aciclovir (Aciclovir) 450-451, 541, 565 Aciclovir International (Aciclovir) 450 Acidotest 607 Acidrine 265 Acidum acetylsalicylicum 39, 162—163, 223, 664 Acidum acetylsalicylicum & Acidum ascorbicum 163 Acidum alpha-lipoicum (Acidum thiocticum) 277 Acidum ascorbicum 383, 664 Acidum azelaicum 557 Acidum benzoicum 630 Acidum boricum 536 Acidum clodronicum 365 Acidum epsilon-aminocapronicum 341 Acidum ethacrynicum 233 Acidum folicum 327 Acidum fusidicum 539, 563 Acidum gadopenteticum 602 Acidum gamma-aminobutyricum 39, 85 Acidum glutaminicum 39—40 Acidum iocarmicum 602 Acidum iopanoicum 602—603 Acidum lacticum 476 Acidum megluminicum 603 Acidum nalidixicum 40, 440 Acidum nicotinicum 215, 228 Acidum niflumicum 168 Acidum oroticum 276 Acidum oxolinicum 440 Acidum para-aminomethylbenzoicum 341 Acidum pipemidicum 440 Acidum salicylicum 476, 532—533, 630 Acidum sulfanilicum 533 Acidum thiocticum 277 Acidum tiaprofenicum 166
Acidum tiludronicum 365 Acidum tranexamicum 341 Acidum trichloraceticum 476 Acidum undecilenicum (вж. Mycodermin) 547 Acignost (Pentagastrin) 607—608 Acikaprin (Acidum epsilon-aminocapronicum) 341 Acipepsol 274—275 Acipimox 228 Acitretin 40, 548-549 Aclovir (Aciclovir) 450-451, 541 Acne out 556—557 Acnerin (Erythromycin) 557 Acnoten (Tretinoin) 386, 556 Aconitinum 64 Act-HIB (Haemophilus В influenzae conjugate vaccine) 523 Actifed 583 Actilyse (Alteplase) 337 Activelle (Tibolone) 313 Actovegin (Extractum sanguinis deprotinisatum siccum) 534, 577 Actovegin salbe (Extractum sanguinis deprotinisatum siccum) 534 Actraphane HM 355 Actrapid HM 355 Actrapid HM Penfill 355 Actrapid MC 355 Actron (Ketoprofen) 167 Acudex (Dextranomer) 535 Acyclovir Stada International (Aciclovir) 450—451 Adalat (Nifedipine) 208 Adalat retard (Nifedipine) 208 Ademetionine 278-279, 617 Adenocor (Adenosine) 185 Adenosinel85 Adenostatin (Moroxydine) 566 Adinorm Neo 176 Adiuretin-SD (Desmopressine) 374 ADP 170 Adrenalin (Epinephrine) 133, 245—246 Adrenaline (Epinephrine) 133, 245 Adriamycin (Doxorubicin) 492—493 Adriblastina rapid dissolution (Doxorubicin) 492—493 Adumbran (Oxazepam) 75 Advantan creme (Methylprednisolone) 379—380, 553 Advantan pommade (Methylprednisolone) 379—380, 553 Advantan pommade grasse (Methylprednisolone) 379—380, 553 Adversuten (Prazosin) 135, 206 Advil (Ibuprofen) 166 Aesculoproctan 220 Aescuvasinum 220 Aethanol 621 Aether anaestheticus 114 Aether medicinalis 628 Aether pro narcosi (Aether anaestheticus) 114 Aethistrol 313 Afenoxin (Ciprofloxacin) 441—442-Afonilum retard (Theophylline) 247 Afrin (Oxymetazoline) 131,.581 Agapurin (Pentoxifylline) 214 Agapurin retard (Pentoxifylline) 214 Agapurin 600 retard (Pentoxifylline) 664 Agapurin inj. sol. (Pentoxifylline) 664 Aggrastat (Tirofiban) 333 Agiolax 285 Agresol (Permetrin) 561 Aijatin (Benzalkonii bromidum) 471, 537-538
Ajmaline 180-181 Akineton (Bipcriden) 101, 128 Akineton retard (Biperiden) 101, 128 Albendazole 40, 465-466 Albetol (Labetalol) 138, 202 Albumin 346 Albumin Umana (Albumin) 346 Albuterol (Salbutamol) 243-244, 321 Alcozin 282 Alcuronium 140 Alcysten (Cytarabine) 486-487 Aldacton pro injectione (Spironolactone) 236 Aldein (Bcclometasone) 249 Aldesleukin 501 Aldesol 473 Aldizem (Diltiazem) 191-192 Aldizem RR (Diltiazem) 191-192 Aldomet (Methyldopa) 139, 204 Alemoxan (Clozapine) 71 Alendronate 365 Alergoftal (Naphazoline & Antazoline) 574 Alexan (Cytarabine) 486 Alfacet (Cefaclor) 414 Alfentanil 107 Algastron 40, 271 Algeldratc 238, 265 Algesal suractive 145 Algigracil 367 Alglucerase 370 Alkadil (Captopril) 196 Alka-Seltzer (Acidum acetylsalicylicum) 162, 332 Alkeran (Melphalan) 480 Allergodil (Azelastine) 149, 584 Allergosan (Chlorpyramine) 44, 150, 549, 626 Allident 589 Alloferin (Alcuronium) 140 Allopurinol 360 Allyestrenol 301 Allylnormorphine (Nalorphine) 107, 622 Almagel (Aluminii hydroxydum & Magnesii hydroxydum) 266 Almagel A (Aluminii hydroxydum & Magnesii hydroxydum) 26 Almalox 265 Almasilate 265 Almazin (Aluminii hydroxydum & Magnesii hydroxydum) 266 Almiral (Diclofenac) 165—166 Almirid-5 (Dihydroergocryptine) 99, 293 Almirid-20 (Dihydroergocryptine) 99, 293 Alomide (Lodoxamide) 153, 574 Alpicort 558 Alpicort F 558-559 Alprazolam 73 Alprazolam "Sopharma" (Alprazolam) 73 Alprostadil 216 Altace (Ramipril) 198 Alteplase 337 Altretamine 484 Aluminii hydroxydum & Magnesii hydroxydum 266 Aluminium Chloride 560 Aluminium Chloride & Hexamethylentetramine 560 Alupent (Orciprenaline) 132, 246 Alurex (Algeldrate) 238-239 Alveofact 40, 261 Alvityl 40, 386 Alwesin-neu 40, 349 Amantadine 98-99, 448 Amaryl (Glimepiride) 357 Ambenonium 124 Ambosex 313 Ambroxol 40, 253 Ambroxol K 253 Amidophen (Aminophenazone) 40, 163—164 Amidophen cum Natrii citras (Aminophenazone) 163—164 Amidophen Natrii citras (Aminophenazone) 163—164 Amidopyrin (Aminophenazone) 163—164 Amifostine 502-503
Amikacin 40, 422—423 Amikacin "Sopharma" 422 Amikazit (Amikacin) 422 Amikin (Amikacin) 422 Amiloride 208 Amiloride & Hydrochlorothiazide 235 Aminalon (Acidum gamma-aminobutyricum) 85 Aminofillin (Aminophylline) 247 Aminoglutetethimid 499 Aminoglutethimide 499 Aminomix I 349 Aminophenazone 40, 163—164 Aminophylline 247 Aminoplasmal 349 Aminoplasmal Е (Aminoplasmal) 349 Aminoplasmal HEPA (Aminoplasmal) 349 Aminoplasmal SE-5 (Aminoplasmal) 349 Aminoplasmal SE-10 (Aminoplasmal) 349 4-Aminopyridine (Aminopyridine) 623 Aminopyridine 623 Aminosteril 349-350 Aminosteril KE (Aminosteril) 349—350 Aminosteril KE Nephro (Aminosteril) 349-350 Aminosteril N-Hepa (Aminosteril) 349-350 Amiodarone 184 Amiodarone Rivo 184 Amiokordin 184 Amitriptylin 78 Amitriptyline 78 Amlodipine 191, 207 Ammonii chloridum 255 Amodine (Famotidine) 267 Amoksiklav (Amoxicillin & Acidum clavulanicum) 410—411 Amopen (Amoxicillin) 407, 627 Amopen granulatum (Amoxicillin) 40, 407, 627 Amorolfine 546 Amoxicillin 407 Amoxicillin & Acidum clavulanicum 410—411 Amoxi-Diolan (Amoxicillin) 407 Amoxi-Wolff (Amoxicillin) 40, 407 Amphotericin 459—460 Amphotericin В (Amphotericin) 459—460 Ampicillin 40-41, 407 Ampicillin & Sulbactam 410 Ampicillin granulatum (Ampicillin) 40, 407 Ampisulcillin (Ampicillin & Sulbactam) 410 Amprenavir 455—456 Amrinone 177 Amsacrin 501 Amsidyl (Amsacrin) 501 Amylum 630 Anadron (Nilutamide) 498 Anaesthesie spray (Propipocaine) 120, 595, 631 Anaesthesinum (Benzocaine) 118 Anafranil (Clomipramine) 78 Analgin (Metamizol) 159-160, 223, 627 Analgin-Chinin 160 Anapolon-50 (Oxymetholone) 328 Anaptivan (Cefuroxime Sodium) 416 Anastrozole 499 Ancotil (Flucytosine) 459 Androcur (Cyproterone) 323, 497 Androcur depot (Cyproterone) 323, 497 Anexate (Flumazenil) 622-623 Angiotec (Enalapril) 197 Angiotensin II 156 Anopyrin (Acidum acetyl-salicylicum) 664 Antagonin (Ranitidine) 267 Antelepsin (Clonazepam) 73, 96 Anteovin 305-306 Antiacid 263 Antiallersin (Promethazine) 90, 152 Antiapin 549 Anticol (Disulfiram) 617 Anti-D gamma-globulin (Rh0 (D) immune globulin) 517
Antidiab (Glipizide) 357 Antidral (Aluminium Chloride) 560 Antihaemophilic Factor 343 Antihaemophilic Globulin A Human 343 Antihaemophilic Plasma 342 Antimycoacid 547 Antimyco-beta 547 Antirhinol 582 Antiseborrhin 538 Antispasmin (Oxyphenonium) 129, 281 Antistenocardin (Dipyridamole) 192, 333 Antistrumin (Kalii iodidum) 374 Antithrombin III immuno 338 Antitussin (Clofedanol) 44, 258 Anthrax antiserum 518—519 Anzemet (Dolasetron) 271 Apilepsin (Natrii valproas) 96 Apitonin 530 Apogefa (Kalii aspartas & Magnesii aspartas) 186 Apraclonidine 139, 569-569 Apranax (Naproxen) 167 Aprotin (Aprotinin) 341—342 Aprotinin41, 341342 ' provel (Irbesartan) 195 vfpulein (Budesonide) 249, 551 Aqua destillata 629 Aqua Chloroformii 628 Aqua Menthae 627 Aquaphor (Xipamide) 233 Arduan (Pipecuronium) 143 Aredia (Pamidronate) 365—366 Argenerase (Amprenavir) 455—456 Argenta 598 Argenti nitras 475, 592, 628 Argentum colloidale (Collargollum) 475 Arginine Hydrochlorode 347 Argosulfan (Sulfathiazole) 438, 540 Aricept (Donepezil) 102, 124 Arimidex (Anastrozole) 499 Armicol 339 Armigel 339 Aromasin (Exemestane) 499—500 Arsodent 597 Artelac augentropfen 575 Arthrochin (Chloroquine) 170, 461 Arthrotec (Diclofenac & Misoprostol) 170 * rthrotec forte (Diclofenac & Misoprostol) 170 . -Articaine 119, 595 Arubendol (Terbutaline) 133, 245 Arutimol (Timolol) 571 Asparaginase (L-Asparaginase) 494—495 Asperan plus (Acidum acetylsalicylicum) 162, 332 Aspirin (Acidum acetylsalicylicum) 39, 162, 332, 504, 626 Aspirin 100 (Acidum acetylsalicylicum) 162, 332 Aspirin "Bayer" (Acidum acetylsalicylicum) 162 Aspirin C 163 Aspirine 500 — Vitamine C 163 Astemizole 148, 149 Asthma cigarettae 251 Asthmopent (Orciprenaline) 132, 246 AT-10 (Dihydrotachysterol) 363 Atarax (Hydroxyzine) 76 Atenolol 41, 200 Atenolol Genericon 137, 200 Atenolol "Sopharma" 137, 200 Atenolol Stada International 137, 200 Atenolol Wolff 137, 200 Atenosan (Atenolol) 137, 200 Atorvastatin 225 ATP 170 Atracurium 141 Atropine 127, 247, 280-281, 572, 624 Atropini sulfas (Atropine) 127, 247, 280-281 Atropinum sulfuricum (Atropine) 280—281, 572 Atrovent (Ipratropium) 128, 248
Attapulgite 41, 287-288 _ Augmentin (Amoxicillin & Acidum clavulanicum) 410 Aulin (Nimesulide) 169 Aurofin 41 Aurorix (Moclobemide) 82 Avandia (Rosiglitazone) 359 Avaxim (Hepatitis A vaccine) 524 Avelox (Moxifloxacin) 443 Avlosulfon (Dapsone) 448 Axetine (Cefuroxime Sodium) 416 Axid (Nizatidine) 267 Azactam (Aztreonam) 421 Azapentacene 575 Azapropazone 168 Azatadine 41, 149 Azathioprine 511 Azathioprinum 511 Azatril (Azithromycin) 429 Azelastine 149, 584 Azithromycin 41, 429 Azlocillin41,408, 629 Azmacort (Triamcinolone) 250—251 Azopt (Brinzolamide) 572 AZT (Zidovudine) 454-455 Aztreonam 421 В B-10 Babydent International 596 Вас (Benzalkonii chloridum) 471 Baclofen 144 Bactrim (Co-Trimoxazole) 438-439 Bactrim forte (Co-Trimoxazole) 438-439 Bactroban (Mupirocin) 435, 539, 585-586 Badigel 538 BAL (Dimercaprol) 619-620 Balkatrin (Co-Trimoxazole) 438-439 Balkatrin forte (Co-Trimoxazole) 438-439 Bamethane 134, 214 Bamipine 549 Baneocin (Neomycin & Bacitracin) 424, 540 Barii sulfas 605 Barium sulfuricum (Barii sulfas) 605 Basiliximab 512 Batrafen (Ciclopirox) 546 Baycain 119, 596 Baymycard RR (Nisoldipine) 208 Baypen (Mezlocillin) 409 Baypen pro infusione (Mezlocillin) 409 BCG Immunotherapeutic 502 BCG Vaccine 521 BCNU (Carmustine) 482 Bebulin Tim-4 342 Becolocort forte (Beclometasone) 249 Beclocort mite (Beclometasone) 249 Becloforte inhaler (Beclometasone) 249 Beclomet forte (Beclometasone) 249 Beclomet nasal aqua (Beclometasone) 249 Beclometasone 249 Beconase aqueous nasal spray (Beclometasone) 249 Becotide (Beclometasone) 249 Becotide 100 rotadisk (Beclometasone) 249 Becotide 200 rotadisk (Beclometasone) 249 Belladonna 64 Bellascusin 220 Bellasthesin 220 Bellergamin 91 Bellonal 127, 281 Beloc Zoc (Metoprolol) 137, 201 Benalgin 160 Benazepril 196 Bencyclan 216, 217 Bendamustin 478 Bendazole (Mebendazole) 466—467 Benfogamma (Thiamine) 384
Ben-gay 145 Benserazide (вж. Levodopa & Benserazide) 100 Benzacillin (Benzathin-benzylpenicillin) 41, 404 Benzacillin compositum 41, 404 Benzalkonii bromidum 471, 537—538 Benzalkonii chloridum 310, 471 Benzathin-benzylpenicillin 41, 404 Benzbromarone 361 Benzocaine 118 Benzonatatc 258 Benzoyl Peroxide 556 Benzperox (Benzoyl Peroxide) 556 Benzydamine 41, 169, 221, 556, 588 Benzyl Benzoate (Acarol) 560 Benzylpenicillin 41, 403, 629 Benzylpenicillin Potassium (калиева сол) 403 Benzylpenicillin Sodium (натриева сол) 403 Bepanthene (Dcxpanthenol) 533—534 Bepasthmin 251 Beractant 41, 261 Beres drops plus 530 Berlicetin 41, 579 Berlidorm (Nitrazepam) 75, 88, 96 Berlipril (Enalapril) 197 Berlocid (Co-Trimoxazole) 438-439 Berlopentin 510 Berodual 251 Berotec (Fenoterol) 132, 242-243, 320 Berotec UDV (Fenoterol) 132, 242 Berroca Calcium cum Magnesium 388 Bctadine (Povidone-Iodine) 469-470, 537 Betaferon (Interferon beta-lb) 507, 542 Betascron (Interferon beta-lb) 507 Betahistin 216, 580 Betahistine 216, 580 Betaloc (Metoprolol) 137, 201 Betamethasone 380-381, 551, 566-567 Betamethasone & Fusidice acid 555 Betamethasone & Sulfacetamide 569 Beta-Micoter 547 Betanase (Glibenclamide) 357 * Betaserc (Betahistine) 216, 580 Betaval (Betamethasone) 380—381, 551 Betaval N (вж. Bethamethasone) 380—381 Betavit 386 Betaxolol 571 Betnesol (Betamethasone) 380-381, 566-567 Betnovate (Betamethasone) 380-381, 551 Betnovate C (вж. Bethamethasone) 380-381 Betnovate N (вж. Bethamethasone) 380—381 Betoptic S (Betaxolol) 571 Bezafibrate 227 Bezalip (Bezafibrate) 227 Bibrocathol 566 Bicalutamide 497 Bicromat (Natrii cromoglycas) 153, 248, 574 Bierhefe 530 Bifonazole 544 Bifunal (Bifonazole) 544 Biligrafin (Acidum megluminicum) 603 Biligrafin forte (Acidum megluminicum) 603 Bilipolin (Acidum megluminicum) 603 Bilipolin forte (Acidum megluminicum) 603 Biloptin 603 Biltricide (Praziquantel) 467 B-Insulin "Berlin-Chemie" 355 Biocatechin (Cyanidol) 276 Biodroxil (Cefadroxil) 413 Biomet (Cimctidine) 266—267 Bionabol (Metandienone) 368 Bioparox (Fusafungine) 435, 587 Bioprazol (Omeprazole) 269 Biostim 510 Biosupressin (Hydroxycarbamide) 489 Biperiden 101, 128
Bi-Profenid (Ketoprofen) 167 Bisacody l41, 286-287 Bisalax (Bisacodyl) 286-287 Biseptol (Co-Trimoxazole) 438-439 Bismunol (Bismuthi subcitras colloidalis) 270 Bismutannalbin 42, 288 Bismuthi subcitras colloidalis 270 Bismuthi subgallas 538 Bisolvon (Bromhexine) 253 Bisoprolol 200 Bivacin (Neomycin & Bacitracin) 424, 540, 579, 631 Blastolem (Cisplatin) 483 Bleocin (Bleomycin) 494 Bleomycin 494 Blood coagulation factor IX (Immunine) 342 Blood coagulation factor VIII 342 Boncefin (Cefoxitin) 415 Bonefos (Acidum clodronicum) 365 Bopindolol 200 Borogal (Dexpanthenol) 533-534 Botulinum antiserum 519 Bradykinin 157 Braunol (Povidone-Iodine) 469-470, 537 Braunovidon N (Povidone-Iodine) 469—470, 537 Braunovidon Salbe (Povidone-Iodine) 469-470, 537 Bricanyl (Terbutaline) 133, 245, 321 Bricanyl Turbochaler (Terbutaline) 133, 245 Brietal Sodium (Methohexital) 115 Brinaldix (Clopamide) 232 Brinerdin 210 Brinzolamide 572 Brivudine 42, 451 Bromatropin 282 Bromazepam 73, 613 Bromhexin 253 Bromhexin "Sopharma" 253 Bromhexine 42, 253—254 Bromocriptin 99, 292 Bromocriptin "Pharmachim" 99, 292 Bromocriptine 99, 292 Bromperidol 102 Bronchicum 255 Bronchicum hustcn elixir (Bronchicum) 255 Bronchicum husten pastillen (Bronchicum) 255 Broncholytin 259 Brufen (Ibuprofen) 166 Brumodin (Ibuprofen) 166 Bryonia 64 Budesonide 42, 249, 551, 585 Bumadizone 169 Bupivacaine 42, 119 Bupropion Hydrochloride 82 Buscolysin (Hyoscine Butylbromide) 128, 281 Buscolysin compositum 283 Buscophen 283 Buspinol (Buspirone) 76 Buspirone 76 Busulfan 481 Butadion (Phenylbutazone) 164 Butamirate 257 Butoconazole 544 Butyrum Caco 630 C C-10 471 Cadura (Doxazosin) 135, 206, 237 Cafaminol 583 Caffeine (Coffeinum) 84, (вж. табл. 24.2) 613 Cal-C-vita 388-389 Calciferols 361 Calcii bromidum 91 Calcii carbonas 363 Calcii chloridum 340 Calcii dobesilas 218 Calcii gluconas 340
Calcii-Min (Calcii carbonas) 363 Calciparine (Heparin) 335—336 Calcipotriene (Calcipotriol) 548 Calcipotriol 548 Calcirich 363 Calcitonin 362 Calcitonin Stada International (Calcitonin) 362 Calcitriol (Calciferols) 361 Calcium (Calcii carbonas) 363 Calcium bromatum (Calcii bromidum) 91 Calcium carbonate 664 Calcium chloratum (Calcii chloridum) 340 Calcium Dobesilate (Calcii dobesilas) 218 Calcium Carbonate (Calcii carbonas) 363 Calcium folinat "Ewebe" (Calcium Folinate) 503 Calcium Folinate 503 Calcium glycerophosphate 530 Calcium gluconicum (Calcii gluconas) 340, 364 Calcium glycerophosphoricum (Calcium glycerophosphate) 530 Calcium hypochlorosum (хлорна вар) 470 CGRP 157 Calcium-Heparin Nattermann (Heparin) 335—336 Calcium-Magnesium-Zinc 364 CalciumSandoz forte 363 Calcium Upsavit (Calcii carbonas) 363 Calcium + Vitamin D 364 Calgel teething 596 Calgevax (BCG Immunotherapeutic) 502 Califig 42, 285 Callergin 42, 149-150 Calmangin (Kalii aspartas & Magnesii aspartas) 186 Calmday (Nordiazepam) 75 Calpol (Paracetamol) 158 Calpol 6 plus (Paracetamol) 158 Calypsol (Ketamine) 116 Camphoderm 145 Campral (Acamprosate) 616—617 Campto (Irinotecan) 491 Canesten (Clotrimazole) 462, 544 Canoconlit-B 600 Cannabis 614 Caprocol 339 Caprogel 339 Capsipalst "Emca" 145 Capsolin salbe 145 Captopril 196 Captopril "Sopharma" 196 Carbachol 123, 570 Carbamazepine 42, 93, 664 Carbamazepine Rivo 93 Carbazan (Carbamazepine) 93 Carbazan retard (Carbamazepine) 93 Carbenicillin 42, 408 Carbenoxolone 270 Carbimazole 375 Carbidopa (вж. Levodopa & Carbidopa) 100 Carbo activatus 288, 619 Carbophos 288 Carboplatin 482-483 Carboplatin "Ebewe" (Carboplatin) 482—483 Carboprost Tromethamine 155, 316 Carboxy-THC (вж. табл. 24.2) 613 Cardiket retard (Isosorbide Dinitrate) 190 Carminativum babynos 42, 283 Carmustine 482 Carnitene (Levocarnitine) 178 Carsil (Silymarin) 276 Carteolol 571 Carvedilol 138,203 Casodex (Bicalutamide) 497 Castor Oil (Oleum Ricini) 286 Cataflam (Diclofenac) 165-166 Catalin (Pirenoxine) 576 Catapressan (Clonidine) 139, 203 Cathejell mit lidocain (Chlorhexidine & Lidocaine) 471
Cathine (вж. табл. 24.2) 613 Cavipur 591 Causticin 597 Caustinerv 598 Caustinerv forte 598 Caverject 322 Cavinton (Vinpocetine) 217—218 CCK 157 CCNU (Lomustine) 482 Ceclor (Cefaclor) 414 Cedax (Ceftibuten) 420 Cedilanid (Desacetylanatoside C) 174 Cedocard Retard (Isosorbide Dinitrate) 190 Cefaclor 42, 414 Cefadroxil 42, 413 Cefalexin 42, 413 Cefalotin 42, 414 Cefamandol 414 Cefamandole 42, 414 Cefamezin (Cefazolin) 414 Cefapirin 413 Cefatrex (Cefapirin) 413 Cefatrexyl (Cefapirin) 413 Cefaxone (Ceftriaxone) 420 Cefazolin 42, 414 Cefazolin "Biochemie" 414 Cefdinir 43, 418 Cefepime 420 Cefetamet 43, 418 Cefobid (Cefoperazone) 418 Cefoperazon 418 Cefoperazone 43, 418 Cefotaxime 43, 419 Cefotetan 43, 415 Cefotetan "Biochemie" 415 Cefotiam 412 Cefoxitin 415 Cefpirome 421 Cefprodoxime 412 Cefprozil 43, 415 Cefrom (Cefpirome) 421 Cefsulodin 43, 412 Ceftazidime 419 Ceftibuten 43, 420 Ceftidin (Ceftazidime) 419 Ceftizoxime 412 Ceftriaxone 43, 420 Cefuroxime 43, 416 Cefuroxime Axetilate 416 Cefuroxime Sodium (Natrium) 416—418 Cefuroximi axetilas (Cefuroxime) 416 Cefuroximum natricum (Cefuroxime) 416 Cefzil (Cefprozil) 415 Ceglunat (Lanatoside C) 176 Ceglunat Tabletten (Lanatoside C) 176 Celaskon (Acidum ascorbicum) 383 Celestoderm cum Garmamycin (вж. Bethamethasone) 380—381 Celestoderm cum Gentamycin (вж. Bethamethasone) 380—381 Celestone-S colloidal (Betamethasone & Sulfacetamide) 569 Cellcept (Mycophenolate) 513 Celestone (Betamethasone) 380—381 Centrophenoxin (Meclofenoxate) 85 Centrum 43, 389 Centrum JR 43 Ceolat (Simethicone) 290 Cephalexin (Cefalexin) 413 Cephalothin (Cefalotin) 414 Ceporex (Cefalexin) 413 Ceredase (Alglucerase) 370 Ceresyme (Imiglucerase) 370—371 Cerivastatin 225 Cerutil (Meclofenoxate) 85 Certoparine 333—334 Cerucal (Metoclopramide) 273 Cervasal (Dihydroergotamine mesilate) 135, 214
Cetafilm (Cetylpyridini chloridum) 547 Cetirizine 150 Cetylpyridini chloridum 547 С-Film Lucchini (Nonoxinol) 311 Chibroxin (Norfloxacin) 442 Chininidine 43, 170, 461 Chinidin retard (Quinidine) 182 Chinidinum sulfuricum (Quinidine) 182 Chinine 461 Chininum hydrochloricum 461 Chinofungin (Tolnaftate) 547 Chlophadon (Clonidine & Chlorthalidone) 211, 626 Chlophazolin (Clonidine) 139, 203 Chloraethyl 114 Chloral Hydrate 43, 89, 629 Chloralum hydratum 89, 629 Chlorambucil 478-479 Chloraminum В 470 Chloramphenicol 43, 428, 539, 563, 579 Chlorazin (Chlorpromazine) 66 Chlorbutin (Chlorambucil) 478 Chlorchinaldin (Chlorquinaldol) 443 Chlordiazepoxide 73 Chlorhexidin 471, 537 Chlorhexidine 471, 537, 586, 595 Chlorhexidine & Lidocaine 471 Chlorhexidine & Propanol 471 Chlorin extra 472 Chlornitromycin (Chloramphenicol) 428, 563, 579 Chlorocid (Chloramphenicol) 428 Chloroformium 629 Chloroquine 43, 170,461 Chlorothiazide 230 Chlorphenethazine 43, 274 Chlorpheniramine 43, 150 Chlorphenol-Camphora 472, 628 Chlorpromazine 43—44, 66 Chlorprothixen 70 Chlorprothixene 44, 70 Chlorpyramine 44, 150, 549 Chlorquinaldol 443-444 Chlorquinaldol H 554 Chlorthalidone 44, 231 Cholagol 275 Cholamin 275 Cholecalciferol (Calciferols) 361 Cholera Vaccine 521 Cholestil (Hymecromon) 282 Cholestyramine (Colestyramine) 228 Cholopam 275 Chorionic gonadotropin (Gonadotrophinum chorionicum) 294-295 Chymotripsin 578 Cicaprost 155 Ciclopirox 546 Ciclopirox Olamine 546 Cidofovir 98 Cilazapril 197 Cilest (вж. табл. 8.1) 304 Ciloprine CA. 119,579 Ciloxan (Ciprofloxacin) 441-442, 564 Cimetidin 266-267 Cimctidine 152,266-267 Cimetidin "Pharmachim" 266—267 Cimevene (Ganciclovir) 452 Cineol (Eucalyptolum) 591 Cinnarizin 217, 580 Cinnarizin "Inbiotech" 217, 580 Cinnarizine 217, 580 Ciphin (Ciprofloxacin) 664 Ciphin pro infusione (Ciprofloxacin) 441 Cipocol 599 Ciprin pro injectione (Ciprofloxacin) 441—442 Ciprinol (Ciprofloxacin) 441—442 Ciprobay (Ciprofloxacin) 441—442
Ciprocinol (Ciprofloxacin) 441—442 Ciprofibrate 227 Ciproflox (Ciprofloxacin) 441—442 Ciprofloxacin 441-442, 564, 626, 664 Ciproxin (Ciprofloxacin) 441—442 Cisapride 44, 290 Cisatracurium 141—142 Cisanplat (Cisplatin) 483 Cisplatan (Cisplatin) 483 Cisplatin 483 Citarabine 44 Citeral (Ciprofloxacin) 441-442 Citomid (Vincristine) 489 Cladribine 44, 487 Claforan (Cefotaxime) 419 Clarinase 583-584 Clarithromycin 44, 429 Claritine (Loratadine) 151 Clavigrenin (Dihydroergotamine mesilate) 135, 214 Clemastin "Pharmachim" 150 Clemastine 44, 150 Clenbuterol 44, 131, 242 Clenbuterol "Sopharma" 131, 242 Clexane (Enoxaparin Sodium) 334 Climara (Estradiol) 298 Climara forte (Estradiol) 298 Climen 313 Clindacin (Clindamycin) 432 Clindamycin 44, 432-433, 557 Clinoril (Sulindac) 165 Clioquinol (вж. Dermosolon и Lorinden C) 554 Clivarin (Reviparin) 335 Clobederm (Clobetasol) 553 Clobetasol 553 Clobetasone 550 Clobutinol 44, 257 Cloderm (Clobetasol) 550 Clodronic acid (Acidum clodronicum) 365 Clofazimine 448 Clofedanol 44, 258 Clofezone 44 Clofibrate 227 Clomiphene 292 Clomiphene citrate 292 Clomipramine 78, 664 Clonazepam 44, 73, 96 Clonidine 139, 203 Clonidine & Chlorthalidone 211 Clonidon (Clonidine & Chlorthalidone) 211 Clopamide 232 Clopidogrel 332-333 Clopixol (Zuclopenthixol) 71 Clopixol acuphase (Zuclopenthixol) 71 Clopixol depot (Zuclopenthixol) 71 Clopram (Metoclopramide) 273 Clorazepate 74, 96, 614 Clostilbegyt (Clomiphene) 292 Clotrimazol 462, 544 Clotrimazole 462, 544 Cloxacillin 44, 405 Cloxacillin & Ampicillin Cloxampicin 44, 412 Cloxazepin (Loxapine) 71 Clozapine 71 Coalgel 60 (Aluminii hydroxydum & Magnesii hydroxydum) 266 Co-Amoxiclav (Amoxicillin & Acidum clavulanicum) 410 Coaprovel 211 Coatel 578 Coaxil (Tianeptine) 83 Co-Beneldopa (Levodopa & Benserazide) 100 Cobidec N 389 Cocaine 118,614 Cocaini hydrochloridum 118 Cocarboxylasa (Cocarboxylase) 621 Cocarboxylase 621
Co-Careldopa (Levodopa & Carbidopa) 100 Codeine 44, 105, 258, 504, 627 Codeinum phosphoricum (Codeine) 105, 258 Codipar (Paracetamol) 158 Codterpin 259 Coenzyme Q10 (Ubiquinone) 178, 386 Coenzyme Q10 plus (Ubiquinone) 386 Coffeinum 84, (вж. табл. 24.2) 613, 627 Coffeinum purum 84 Coffeinum—Natrio benzoicum 84 Coffergamin (вж. Ergotamine) 223 Colchicin 359 Colchicine 359 Colchicum disperg (Colchicin) 359 Coldrex 160, 259 Coldrex broncho (Guaifenesin) 254—255 Coldrex HotRem 160, 259 Coldrex nite 160 Colestid (Colestipol) 228 Colestipol 228 Colestyramine 228 Colfoscerile 44, 262 Colistine 434 Colircusi Betamida (Betamethasone & Sulfacetamide) 569 'Collagenase & Chloramphenicol 534—535 Collargol 475 Collustan 586 Combantrin (Pyrantel) 467 Combicillin 3:2 (Procaine Penicilline & Benzylpenicillin) 405 Combicillin 4:1 (Procaine Penicilline & Benzylpenicillin) 405 Combined measless, mups, and rubeolla vaccine 521—522 Combivir 453 Complamin (Xantinol Nicotinate) 215 Compressol 475 Concentratum pro haemodialysi CHD-1 240 Concentratum pro haemodialysi CHD-2 240 Concentratum pro haemodialysi CHD-3 240 Conceprtol (Nonoxinol) 311 Condyline Nycomed (Podophyllotoxin) 559—560 Contac-400 584 Contraspasmin (Clenbuterol) 131, 242 Convertige 580 Convertige Neo 580 Convulex (Natrii valproas) 96 Convulsofin (Natrii valproas) 96 Coordinax (Cisapride) 290 Copyrcal N 160 Corangin 40 retard (Isosorbide Mononitrate) 190 Corazol (Pentetrazol) 262 Cordafen (Nifedipine) 208 Cordafen retard (Nifedipine) 208 Cordaflex (Nifedipine) 208 Cordarone (Amiodarone) 184 Co-Renitec 211 Coretal (Oxprenolol) 138, 201 Corinfar retard (Nifedipine) 208 Cormagnesin (Magnesii sulfas) 369—370 Cornino (вж. Urgo corn) 558 Corotrope (Milrinone) 177—178 Corsodyl (Chlorhexidine) 471, 537, 595 Cortex Quercus 591 Corticorenol (Hydrocortisone) 550 Cortimycin 554, 568 Cortineff (Fludrocortisone) 382 Cortrosyn (Tetracosactide) 376 Corvitol (Metoprolol) 137, 201 Cosmegen (Dactinomycin) 494 Cosopt 572 Costi (Domperidone) 273 Cotebe (Acidum ascorbicum) 383 Co-Trimoxazole 44-45, 438-439 Co-Trimoxazol Rivo 438-439 Coversyl (Perindopril) 198 Cozaar (Losartan) 195 Cream E-45 533
Crixivan (Indinavir) 456 Cromolyn (Natrii cromoglycas) 153, 248, 574 Cuprenil (Penicillamine) 171, 620 Cupri oleas 561 Cupri sulfas 475 Cuprol (Cupri oleas) 561 Curam (Amoxicillin & Acidum clavulanicum) 410 Curantyl (Dipyridamole) 192, 333 Curarin-Asta (Tubocurarine) 143 Curosurf 45, 262 Cusicrom (Natrii cromoglycas) 153, 248, 575 Cusimolol (Timolol) 571 Cusiviral (Aciclovir) 450-451, 565 Cutivate (Fluticasone) 249-250, 552-553 Cyancobalamin 45, 327-328 Cyanidol 276 Cyclo 218 Cyclo 3 fort 219 Cyclobarbital 89 Cyclodrine 128, 573 Cycloestrogynal 313 Cyclo-menorette 313-314 Cyclopent (Cyclodrine) 128, 573 Cyclopenthiazide 230 Cyclophosphamide 479-480 Cyclophosphane (Cyclophosphamide) 479 Cycloplatin (Carboplatin) 482 Cycloplegin 573 Cyclo-Progynova 314 Cyclosporine 512 Cyclosporine A 512 Cyg-Venin (Cytomegalovirus Human Immune Globine) 515 Cyproheptadine 44, 150, 153, 223 Cyproterone 323, 497 Cyprotol (Cyproheptadine) 150 Cystamine 620 Cystaminum (Cystamine) 620 Cystenal 236 Cytarabine 486 Cytisine (Tabex) 617 Cytokines 157-158 Cytomegalovirus Human Immune Globine 515 Cytosar (Cytarabine) 486-487 Cytotec (Misoprostol) 270 Cytoxan (Cyclophosphamide) 479 Dacarbazin 484 Dacarbazin "Lachema" 484 Dacarbazine 484 Daclizumab 513 Dactacort 548 Dactinomycin 494 Dafalgan (Paracetamol) 158 Daflon-500 (Detralex) 219 Dafnegin (Ciclopirox) 546 Daivonex (Calcipotriol) 548 Daktarin (Miconazole) 545, 594 Dalacin C (Clindamycin) 432 Dalacin T (Clindamycin) 432, 557 Dalmane (Flurazepam) 88, 614 Dalterparine 334 Danazol 293 Danielpsor 548 Danol (Danazol) 293 Dapsone 448 Daraprim (Pyrimethamine) 328, 462 Darob (Sotalol) 138, 184 Darob mite (Sotalol) 138, 184 Darrow 345 Daunorubicin 492 Deanol 85 Deanxjf Deavit 386 Debrisoquine 139
Decadron pro injectione (Dexamethasone) 381 Deca-Durabulin (Nandrolone) 368-369 Decamevitum-2 386—387 Decapeptyl (Triptorelin) 499 Decaris (Levamisole) 466 Decloban Skin (Clobetasol) 553 Decortin (Prednisone) 379 Decortin H (Prednisolone) 380 Decortin HKS (Prednisolone) 380 Deferoxamine 619 Deflamol 387, 535 Degan (Metoclopramide) 273 Degualine & Thymol (вж. Efisol) 586 Dehydratin (Acetazolamide) 98, 236, 571-572 Dehydratin-Neo (Hydrochlorothiazide) 232 Dehydrocortisone (Prednisone) 379 Delaviridine 448, 450 Delfen (Nonoxinol) 311 Delimmun 510 Demecarium 124, 560 Demineralized bone tissue 599 Demospin (Acidum acetylsalicylicum) 162 Dendrid (Idoxuridine) 565 De-Nol (Bismuthi subcitras colloidalis) 270 Dentavax 598 Dentinox 596-597 Deoxyribonuclease 254 Depakin (Natrii valproas) 96 Depakin chrono (Natrii valproas) 96 Depersolon (Mazipredone) 379, 567 Depo-Mcdrol (Methylprednisolone) 379-380 Deponit 5 (Glyceryl Trinitrate) 189-190, 630 Deponit 10 (Glyceryl Trinitrate) 189-190 Depo-Provera (Medroxyprogestrone) 497 Depostat (Gestonorone Caproate) 302 Depot Sulfamid (Sulfadimethoxine) 438 Depressan (Dihydralazine) 210 Dermatin 535 Dermatol (Bismuthi subgallas) 538 Dermatop (Prednicarbate) 553 Dermazin (Sulfadiazinini argentas) 540 Dermestril (Estradiol) 298 Dermocort (Betamethasone) 380-381, 551 Dermosolon (Prednisolone & Clioquinol) 554 Dermovate (Clobetasol) 553 Derugin (Tretinoin) 386, 556 Desacetylanatoside C 174 Desferal (Deferoxamine) 619 Desictor 473 Desipramine 78 Desmopressine 374 Desoxycorticosteron acetat 382 Desoxycorticosteroni acetas 382 Desoxymethasone 552 Desoxyuridine 541 Desuric (BenzbromaroneX Detajmium 181 Detralex 219, 221 Detrusitol (Tolteronide) 129, 238 Devitalisin 597 Dexafar (Dexamethasone) 381 Dexamethason 381 Dexamethasone 381, 567 Dexamethasoni Sodium Succinate (Dexamethasone) 381 Dexanol (Dexpanthenol) 533-534 Dexpanthenol 533—534 Dexfenfluramine 367 Dexona (Dexamethasone) 381 Dexprazoxane 503 Dextran 346 Dextranomer 535 Dextromethorphan 258 Dextrose 348 Dextrose intravenous B.P. (Dextrosde) 348 DHC Continus (Dihydrocodeine) 106-107
Diabenyl-Rhinex 582 Diabreside (Gliclazide) 357 Diamorphine (Heroin) 107 Diane 314, 558 Dianorm 288 Diaprel (Gliclazide) 357 Diaryl (Nifuroxazide) 289, 444 Diazepam 74, 96, 144, 613 Diazepam Desitin (Diazepam) 74, 96 Diazoxide 209 Dibazol 215 Dicain (Tetracaine) 119, 575 Dicetel (Pinaverium) 282 Diclofen (Diclofenac) 165-166 Diclofenac 165-166, 504, 567, 664 Diclofenac Duo BMS (Diclofenac) 165-166 Diclofenac Stada International (Diclofenac) 165—166 Diclofenac & Misoprostol 170 Dicloxacillin 405 Dicynone (Etamsylate) 344 Didanosine 451 Diethylstilbestrol 298 Diflazon (Fluconazole) 457 Diflucan (Fluconazole) 457 Diflusinal 169 Digitalin (Digitoxin) 174, 628 Digitoxin 174—175 Digitoxin AWD 174 Dignobeta (Atenolol) 137, 200 Digoxin 175 Dihydralazine 210 Dihydrocodeine 106-107, 504 Dihydroergocristine 134, 214 Dihydroergocryptine 99, 293 Dihydroergotamin 214 Dihydroergotamine mesilate 214 Dihydroergotoxine 135, 214 Dihydrogesterone 302 Dihydrotachysterol 363 Diklofen (Diclofenac) 165-166 Dilacor (Digoxin) 175 Dilanacin (Digoxin) 175 Dilatrend (Carvedilol) 138, 203 Diltiazem 185,191-192,207 Diltiazem "Pharmachim" 191-192 Diltiazem retard 191-192 Diltiazem "Sopharma" 191-192 Dilzem (Diltiazem) 191-192 Dilzem parenteral 10 (Diltiazem) 191-192 Dilzem parenteral 25 (Diltiazem) 191-192 Dilzem parenteral 100 (Diltiazem) 191-192 Dilzem retard (Diltiazem) 191-192 Dimedrol (Diphenhydramine) 150 Dimenhydrinat 151 Dimenhydrinate 151 Dimer X (Acidum iocarmicum) 602 Dimercaprol 619—620 Dimethiconc (Simethicone) 290 Dimetindene 151, 549 Dimex 259 Dimex-co 259 Dinoprost 155, 316-317 Dinoprostone 317-318 Dinorphins 156, 103 Diolan (Aethylmorphine, Ehylmorphine) 107, 258, 629, 630 Diosmectite 288 Diosmin & Hesperidin (Detralex) 219 Diovan (Valsartan) 195 Diphenhydramine 150, 549 Diphenin (Phenytoin) 94, 183 Diphtheria antiserum 519 Diphtheria and tetanus toxoid 522 Diphtheria, tetanus, and pertussis vaccine 522—523 Diphtheria-Tetanus-Pertussis vaccine 522—523 Dipidolor (Piritramide) 109
Diprivan (Propofol) 117 Diprogenta (вж. Bethamethasone) 380—381 Diprophos (Betamethasone) 380-381 Diprosalic 554 Diprosone (Betamethasone) 551 Dipyridamole 192, 333 Disalunil (Hydrochlorothiazide) 232 Disopyramide 181 Distigmine 124 Disulfiram 617 Ditec 251-252 Dithiaden 151 Dithiadene 151 Dithranol 548 Ditrapsan (Dithranol) 548 Diuretidin (Triamterene & Hydrochlorothiazide) 235 Divascan (Iprazochrom) 223 Dizepin (Chlordiazepoxide) 73 DK-Line (Perfluorodecalin) 578 Dobica (Calcii dobesilas) 218 Dobutamine 132, 176 Dobutrex (Dobutamine) 132, 176 Dobuxan (Dobutamine) 132, 176 DOCA (Desoxycorticosteroni acetas) 382 Docetaxel 490— 491 Dolasetron 153, 271-272 Dolobid (Diflusinal) 169 Dolo mobilat 145 Dolophine (Methadone) 616 Doltard (Morphine Sulphate) 106 Dolyspan 283 Domperidone 223, Donalgin (Acidum niflumicum) 168 Dona-S (Glucosamine Sulfate) 170, 361 Donepezil 102, 124 Donormyl (Doxylamine) 89 Dontisolon salbe 593 Dopamin 177 Dopamin Giluini Gebr (Dopamine) 177 Dopamin Natermann (Dopamine) 177 Dopamine 177 Dopamine "Pierre Fabre" (Dopamine) 177 Dopegyt (Methyldopa) 139, 204 Doppelherz energi-tonicum 531 Dormicum (Midazolam) 75, 88, 614 Dormicum "Roche" (Midazolam) 75, 88 Dormutil (Methaqualone) 89—90 Dorzolamide 572 Oorzolamidc & Timolol (Cosopt) 572 Dosarsen 597 Dotur (Doxycycline) 426 Dovonex (Calcipotriol) 548 Doxazosin 135, 206, 237 Doxiproct 221 Doxiproct plus 221 Doxium (Calcii dobesilas) 218 Doxorubicin 492—493 Doxorubicin "Ebewe" (Doxorubicin) 492—493 Doxycyclin 426 Doxycyclin Stada International (Doxycycline) 426 Doxycycline 426 Doxylamine 89 Dr. Theiss venen 218 Dried factor of prothrombin complex 343 Dried Factor VIII (Blood coagulation factor VIII) 342 Driptane (Oxybutynin) 128, 237 Droperidol 69 Drostanolon 496 Dosudril (Naftidrofuryl) 217 Drosunal (Naftidrofuryl) 217 Drotaverine 215, 281 Droxyl (Cefadroxil) 413 Dulcolax (Bisacodyl) 286-287 Duomox (Amoxicillin) 407 Duphalac (Lactulose) 284
DT (Diphtheria and tetanus toxoid) 522 DTaP (Dihtheria, tetanus, and pertussis vaccine 522—523 Duphaston (Dihydrogesterone) 302 Dura implant 599 Duracef (Cefadroxil) 413 Durofilin (Theophylline) 247 Durogesic TTS (Fentanyl) 107, 504 Durozepam (Lorazepam) 614 Dusodril (Naftidrofuryl) 217 Dusopharm (Naftridofuryl) 217 Duspatalin (Mebeverine) 282 Е EAC (Acidum epsilon-aminocapronicum) 341 Ebastine 151 Ebrantil (Urapidil) 140, 204 Ebrantil retard (Urapidil) 140, 204 Echinopsin 85 Echinopsin forte 85 Echivit (вж. Echinopsin) 85 Echovist-200 (Galactose) 606 Eclaran (Benzoyl Peroxide) 556 Econazole 544-545 Edecryn (Acidum ethacrynicum) 233 EDTA-Calcium-dinatrium 620 Efectin ER (Venlafaxine) 81 Efexor (Venlafaxine) 81 Efferalgan (Paracetamol) 158 Efferalgan Cideine 161 Efferalgan with Vitamin C 160 Efflumycin (Fluorometolone & Neomycin) 568 Effortil (Etilefrine) 130, 212 Efisol 586 Efloran (Metronidazole) 462—463 Efudix (Fluorouracil) 485 Egilok (Metoprolol) 137, 201 Eglonyl (Sulpiride) 71 Eglonyl forte (Sulpiride) 71 Eicosaonoids 154 Eldopa (Levodopa) 99-100 Elenium Dizepin (Chlordiazepoxide) 73 Eleutherococcus 530 Elevit pronatal 389 Elocom (Mometasone) 551 Eloxatin (Oxaliplatin) 484 Emadine (Emedastine) 574 Embramine 580 Emedastine 574 Emetron (Ondansetron) 272 Emla 119, 596 Emoclot (Blood coagulation factor VIII) 342 Emperal (Metoclopramide) 273 Enalapril 197 Enap (Enalapril) 197 Enapril (Enalapril) 197 Enbecin (Neomycin & Bacitracin) 424, 540 Encephalins 103 Encephalolysat 85 Endojodin (Proloniii iodidum) 376 Endorphins 103 Endothelins 156 Endoxan (Cyclophosphamide) 479 Endrine (Xylometazoline) 131, 582 Endotelon 219 Energix 531 Enflurane 112 Enoxacin 442 Enoxaparin Sodium 334 Enpril (Enalapril) 197 Enprostil 154 Enzaprost F2 (Dinoprost) 316-317 Epervudine 448 Ephcodral 260 Ephedrine 133, 213, 246, (вж. табл. 24.2) 613, 628 Ephedrinum hydrochloricum (Ephedrine) 133, 213
Epilan-D (Phenytoin) 94, 183 Epilem (Epirubicin) 493 Epileptisin (Carbamazepine) 93 Epimestrol 298 Epinephrine 133, 245—246 Epirubicin 493 Epitestosteronc (вж. табл. 24.2) 613 Epithelisin 535 Epivir (Lamivudine) 452—453 Epoetin 328 Epoetin alfa (Epoetin) 328 Epoetin beta (Epoetin) 328 Eppy 569 Eprazinone 254 Eprex (Epoetin) 328 Eprex pre-filled syringes (Epoetin) 328 Equanil (Meprobamate) 76 Ergocalciferol (Calciferols) 361 Eprosartan 195 Ergotamin 223, 319 Ergotamine 223, 319 Ergotyl (Methylergometrine) 319-320 Erhytran (Erythromycin) 430, 557, 563 Eruamatin 664 Ery-Diolan (Erythromycin) 430 Erythran (Erythromycin) 430 Erythromycin 430, 563 Esbcricum 83 Esberitox N 510 Escimo-3 385 Esmeron (Rocuronium) 143 Esperal (Disulfiram) 617 Esperson (Desoxymethasone) 552 Espumisan (Simethicone) 290 Essaven 220 Essentiale 276 Essentiale forte 276 Estazolam 74, 87 Estracomb TTS 314 Estracyte (Estramustine) 496 Estraderm TTS 25 (Estradiol) 298 Estraderm TTS 50 (Estradiol) 298 Estraderm TTS 100 (Estradiol) 298 Estradiol 298-300, 558 Estradurin (вж. Estradiol Polyestradiol Phosphate) 496 Estramustine 496 Estriol 300 Estrioli Natrii succinas 343 Estrofem (Estradiol) 298 Estrofem Novo (Estradiol) 298 Estulic (Guanfacine) 139, 204 Etamsylate 344 Ethacridine 475, 536 Etacrynic Acid (Acidum ethacrynicum) 233 Ethambutol 445 Ethanol (вж. табл. 24.3) 618, 621 Ethinylestradiol 300-301 Ethionamide 445 Ethosuximide 95 Ethylii biscumacetas 337 Ethylmorphine 107, 258 Ethyol (Amifostine) 502-503 Etilefrin 130,212 Etilefrine 130,212 Etomidat-Lipuro (Etomidate) 116 Etomidate 116 Etophos (Etoposide Phosphate) 490 Etoposide 490 Etoposide Phosphate 490 Etretinate 549 Eucalyptol 591 Euclamin (Glibenclamide) 357 Eudyna (Tretinoin) 386, 556 Eugenol 630 Eumotol (Bumadizone) 169
Eumovate (Clobetasone) 550 Eunervina 92 Eunoctin (Nitrazepam) 75, 88, 96 Euphyllin (Aminophylline) 247 Eurespal (Fenspiride) 253 Euspasmin 283 Euthyrox (Levothyroxin) 374—375 Euvax (Hepatitis В Vaccine) 525 Evista (Raloxifene) 366 Evol forte (Tocoferol) 386 Exacyl (Acidum tranexamicum) 341 Exangit (Benzonatate) 258 Exelon (Rivastigmine) 102, 127 Exideril (Naftifine) 543 Exosurf neonatal (Colfoscerile) 262 Expectorans I 260 Expectorans II 260 Exemestane 499-500 Extractum Aloes fluidum pro injectionibus 531, 576 Extractum Althaeae fluidum 256 Extractum Belladonnae 127, 281, 629, 630 Extractum Centellae asiatica 535—536 Extractum corticis Frangulae (вж. Fransen) 286 Extractum Filicis maris aethereum fluidum 465 Extractum foliorum Sennae (вж. Fransen) 286 Extractum Ginkgo bilobae 216, 217 Extractum glandulae Thymi 534 Extractum Pini (вж. Pinol) 539 Extractum Pygei africani 238 Extractum sanguinis deprotinisatum siccum 534 Extractum Thymi fluidum 256 Extractum Valerianae spissum (Valeriana) 91 F Faex medicinalis 387 Falicard (Verapamil) 185-186 Falimun 598 Famciclovir 451 Famodin (Famotidine) 267 Famosan (Famotidine) 267 Famotidine 152, 267 Famultran (Famotidine) 267 Famvir (Famciclovir) 451 Fareston (Toremifen) 498-499 Farlutal (Medroxyprogestrone) 497 Farmorubicin (Epirubicin) 493 Farmorubicin PFS (Epirubicin) 493 Fasigyn (Tinidazole) 464 Fastum (Ketoprofen) 167 Faustan (Diazepam) 74, 96, 144, 613 Febichol (Fenipentol) 275 FEIBA 343 Felden (Piroxicam) 168 Felodipine 207 Feloran (Diclofenac) 165—166 Feloran retard (Diclofenac) 165—166 Femara 500 Femoden (вж. табл. 8.1) 304 Femoston 2/10 314 Fempress (Moexipril) 198 Femstat (Butoconazole) 544 Fendiline 206 Fenfluramine 367 Fenipentol 275 Fenistil (Dimetindene) 151, 549 Fenofibrat 227 Fenofibrate 227 Fenolax (Bisacodyl) 286-287 Fenolip retard (Fenofibrate) 227 Fenoterol 132, 242 Fenspiride 253 Fentanyl 107 Ferospartin (Ferrosi aspartas) 324—325 Ferro-gradumet (Ferrosi sulfas) 325—326 Ferronat (Ferrosi fumaras) 325
Ferrosi aspartas 324—325 Ferrosi chloridum 325 Ferrosi fumaras 325 Ferrosi glutamas 325 Ferrosi sulfas 325—326 Ferrous Sulfate (Ferrosi sulfas) 325-326 Ferrum Hausmann (Ferrum polyisomaltosum) 326 Ferrum polyisomaltosum 326 Fertinex (Urofollitropin) 296 Fervex (pro infantibus) 161 Fervex (pro adultorum) 161, 627 Festal 279 Fevarin (Fluvoxamine) 80 Fibrolan 535 Fibrinogen 343 Filgrastim 329 Filmolens 576 Finalgen Sport (Piroxicam) 168 Finalgon 145 Finasteride 500 Finlepsin (Carbamazepine) 93 Finlepsin retard (Carbamazepine) 93 Finlepsin 200 retard (Carbamazepine) 664 finlepsin 400 retard (Carbamazepine) 664 Flagyl (Metronidazole) 462-463, 540 Flammazine (Sulfadiazinini argentas) 540 Flavoxate 128, 237 Flecainide 183 Fleroxacin 442 Flixonase (Fluticasone) 249-250, 585 Flixotide Accuhaler/Diskus (Fluticasone) 249—250 Flixotide 25 inhaler (Fluticasone) 249-250 Flixotide 50 inhaler (Fluticasone) 249-250 Flixotide 125 inhaler (Fluticasone) 249-250 Flixotide 250 inhaler (Fluticasone) 249-250 Flores Chamomillae 591 Flores Malvae 256 Flosteron 170, 381 Flosulide 155 Floxifral (Fluvoxamine) 80, 153 Fluanxol (Flupentixol) 70 Fluanxol depot (Flupentixol) 70 Fluarix 523 Flucinar (Fluocinolone Acetonide) 552 Flucinar N (Fluocinolone & Neomycin) 555 Flucinome (Flutamide) 497-498 Flucloxacillin 406 Flucon (Fluorometolone) 567 Fluconazole 457-458 Flucozal (Fluconazole) 457 Flucytosine 459 Fludara (Fludarabine) 487 Fludarabine 487 Fludrocortisone 382 Fluisopen (Flucloxacillin) 406 Flumadine (Rimantadine) 448 Flumazenil 622—623 Flumecinol 621 Flumetasone 550 Flumetasone & Neomycin 555 Flunarizin "Pharmachim" 217, 224, 581 Flunarizine 247,581 Flunisolide 249 Flunitrazepam 74, 87, 613 Fluocinolone Acetonide 552 Fluocortolone 552 Fluorescein 606 Fluorescein-Natrium "Pharmachim" (Fluorescein) 606 Fluorid (Natrii fluoridum) 589 Fluorin (Natrii fluoridum) 589 Fluorisor (Sodium Fluoride) 365 Fluoroblastin (Fluorouracil) 485 Fluorometolone 567 5-Fluorouracil "Ebewe" (Fluorouracil) 485 Fluorouracil 485—486
Fluoxetine 80, 153 Flupentixol 70 Fluperin (Trifluoperazine) 69 Fluphenazine 67 Flurazepam 88, 614 Flusiprilin 70 Flutamide 497 Flutan (Flutamide) 497 Fluticasone 249-250, 552-553, 585 Fluvastatin 225—226 Fluvoxamine 80 Fluxum (Parnaparin Sodium) 334-335 Flores Crataegi 627 Folia Cotini (вж. Rus cotinus) 591 Folia Farfarae 256 Folia Melissae 627 Folia Plantaginis 591 Folia Salviae 591 Folia Tiliae 591 Folia Uvae ursi 237 Folia Vitis idaei 237 Folic Acid (Acidum folicum) 327 Follitropins (Urofollitropin) 296 Foradil (Formoterol) 132, 243 Forane (Isoflurane) 113 Foredent 598 Forlax (Macrogol) 285 Formalinum 473 Formestan 500 Formocresol 472 Formoterol 132, 243 Fortecortin mono (Dexamethasone) 381 Fotil (Timolol & Pilocarpine) 571 Fotil forte (Timolol & Pilocarpine) 571 Fortovase (Saquinavir) 457 Fortral (Pentazocine) 108 Fortrans 284 Fortum (Ceftazidime) 419 Fosamax (Alendronate) 365 Fosfestrol 496 Fosfomycin 435 Fosinopril 197-198 Fotemustine 482 Fragmin (Dalterparine) 334 Fransen 286 Fraxiparine (Nadroparin Calcium) 334 Frenasma (Ketotifen) 153, 248 Fromilid (Clarithromycin) 429 Fructus Apii 237 Fructus Petroselini 237 Frusemide (Furosemide) 233—234, 622 Ftorocort (Triamcinolone) 250-251 5-FU (Fluorouracil) 485 Fucicort (Betamethasone & Fusidice acid) 555 Fucidin (Acidum fusidicum) 539 Fucithalmic (Acidum fusidicum) 539, 563 Fulcin (Griseofulvin) 460 Fungolon (Fluconazole) 457 Furadantin (Nitrofurantoin) 444 Furanthril (Furosemide) 233 Furin M 590 Furosemid 233 Furosemide 233—234 Furosemid "Sopharma" 233 Furotalgin 580, 629 Fusafungine 435, 587 Fusidic Acid (Acidum fusidicum) 539, 563 G Gabbroral (Paromomycin) 289, 424 Gabitril (Tiagabine) 97 Gadodiamide 602 Galactose 606 Galantamine 102, 125-126 Galepain 592
Gallopamil 185, 206 Gammaferon (Interferon gamma) 566 Gamma-globulin (Normal Human Immunogllobulin) 514 Gamma-linolenic acid 532 Ganciclovir 452 Ganirelix 294 Garasone 568 Gas-gangrene antiserum 519 Gastrobar (Barii sulfas) 605 Gastrobid (Metoclopramide) 273 Gastrografin 603 Gastrolene (Cimctidine) 266—267 Gastrozepin (Pirenzepine) 129, 270 Gel De Polysilane (Methylsiloxan) 290 Gelaspon 339 Gelofusine 346-347 Gelsmium 64 Gelusil Lac (Almasilate) 265 Gelusil Liquid (Almasilate) 265 Gemcitabine 487 Gemfibrozil 227 Gemzar (Gemcitabine) 487 Geneprami-D (Metoclopramide) 273 Genotropin (Somatropin) 373 Gen-Schen 530 Gentamicin 423-424, 539, 563 Gentamicin "Biochemie" 423 Gentamycin (Gentamicin) 423, 539, 563 Gentamycin H 554 Gcref (Sermorelin) 607 Geritamin 387 Gestonorone Caproate 302 Gevilon (Gemfibrozil) 227 Gigasept FF 473 Ginkor fort 219 Gilemal (Glibenclamide) 357 Gilurytmal (Ajmaline) 180-181 Gingivital 590 Gingivital M (Tetracaine & Benzalkonii chloridum) 596 Ginsana 530 Ginseng royal jelly 531 Ginvasin 590 Glaucine 258 Glandol (Gamma-linolenic acid) 532 Glaucostat (Aceclidine) 123, 570 Glaumol (Timolol) 571 Glauvent (Glaucine) 258 Glaveral (Omeprazole) 269 Glibenclamid "Pharmachim" 357 Glibenclamide 357 Gliclazide 357 Glimepiride 357 Glipizid (Glipizide) 357 Glipizide 357-358 Gliquidone 358 Gluetis 600 Glutamic Acid (Acidum glutaminicum) 39—40 Globocef (Cefetamet) 418 Glubifer (Ferrosi glutamas) 325 Glucagon 359 Glucagon for infusion (Glucagon) 359 Glucagon Novo (Glucagon) 359 Gluco Bay (Acarbose) 358 Glucocerebrosidase (Alglucerase) 370 Glucosa (Dextrose) 348 Glucosa 5%-Natrium chloratum 0,9% (Serum glucosae) 345 Glucosa-5 Braun (Dextrose) 348 Glucosa-50 Braun (Dextrose) 348 Glucosamine Sulfate 170, 361 Glucosi infundibile (Dextrose) 348 Glucotrol XL (Glipizide) 357 Glurenorm (Gliquidone) 358 Glutarsin 350 Glutethimid 89 Glutethimidc 89
Glyceryl Trinitrate 189-190 Gonadorelin 294 Gonadotrophinum chorionicum 294—295 Gopten (Trandolapril) 199 Gordox (Aprotonin) 341—342 Goserelin 499 Gramurin (Acidum oxolinicum) 440 Grandaxin (Tofisopan) 75 Granisetron 153, 272 Granocyte (Lenograstim) 329 Granofurin H 475, 587, 593, 628 Gravibinon 314-315 Gravindex 608 Gravistat (вж. табл. 8.1) 304 Grepafloxacin 441 Gripbulin 515 Grippex 161 Grippostad 160 Grippostad C 160 Grippostad International Hot Drink (Paracetamol) 158 Griseofulvin 460 Griseofulvin forte (Griseofulvin) 460 Guaifenesin 254—255 Guaifenesin & Pseudoephedrine 260—261 Guanfacine 139, 204 Guanethidine 139 Gynalgin 462 Gynipral (Hexoprenaline) 132, 243, 320-321 Gyno Canesten (Clotrimazole) 462, 544 Gyno-Pevaryl (Econazole) 544—545 Gyno-Pevaryl Depot (Econazole) 544—545 Gyno-Travogen (Isoconazole) 545 Gyramid (Enoxacin) 442 H Haemiton (Clonidine) 139, 203 Haemoctin SDH (Blood coagulation factor VIII) 342 Haemodex-40 (Dextran) 346 Haemodex-70 (Dextran) 346 Haemophilus В influenzae conjugate vaccine 523 Haemoproctol 221 Haemorrhoidal 221 Haemostop-T 340 Haes-steril 347 Halcion (Triazolam) 75, 88, 614 Halidor (Bencyclan) 216 Haloperidol 69 Haloperidol Decanoate (Haloperidol) 69 Halothane 113 Handscrub (Chlorhexidine) 537 Hartmann 345 Hartmann's solution 345 Harmonet (вж. табл. 8.1) 304 Havrix 1440 Adults monodose (Hepatitis A vaccine) 524 Havrix 720 Junior monodose (Hepatitis A vaccine) 524 H-B-vax II (Hepatitis В Vaccine) 525 HDC-A12 239-240 HDC-A13 239-240 HDC-A13,1 239-240 Healon (Natrii hyaluronas) 577-578 Healon GV (Natrii hyaluronas) 577-578 Heberon a-2b (Interferon alfa) 506 Helcid (Omeprazole) 269 Helicocin 271 Heligal (Xantofyl Palmitate) 578 Helipur 472 Helpin (Brivudin) 42, 451 Helpometil (Fluorometolone & Neomycin) 568 Hemalens 576 Hemofer (Ferrosi chloridum) 325 Hemofcr prolongatum (Ferrosi sulfas) 325—326 Hepaccine (Hepatitis В Vaccine) 525 Hepalantan 220 Hepa-merz 279 Heparegen (Timonacic) 279
Heparin 335-336 Heparin "Biochemie" 335—336 Heparin "Richter" 335—336 Heparin Natrium 335—336 Heparin retard 335—336 Heparinum natricum-1000 335—336 Heparoid 220 Hepathrombin 220 Hepatitis A vaccine 524 Hepatitis A and В vaccine 524 Hepatitis В Human Immune Globuline 515 Hepatitis В Vaccine 525 Hepavax-Gene (Hepatitis В Vaccine) 525 Hepcarsil (Silymarin) 276 Herba basilici 591 Herba Equiseti 239 Herba Hyperici 591, 627 Herba Leonuri 627 Herba Origani 257 Herba Polygoni 239 Herba Thermopsidis 255 Herba Thymi 257 Herbazol 263 Heroin 107, (вж. табл. 24.3) 618 Herpex (Aciclovir) 450-451, 541 Herpevirum (Aciclovir) 450—451, 541 Herphonal (Trimipramine) 80 Hevac В (Hepatitis В Vaccine) 525 Hevizos (Desoxyuridine) 541 Hexacitrol 473 Hexadorm Calcium (Cyclobarbital) 89 Hexalen (Altretamine) 484 Hexamethylentetramine (Methenamine) 474 Hexamidin (Primidone) 95 Hexamin (Methenamine) 474 Hexetidine 586 Hexoprenaline 132, 243, 320-321 Hexoral (Hexetidine) 586 Hexoraleten N 587 Hibiscrub (Chlorhexidine) 471, 537 Hiconcil (Amoxicillin) 40, 407 Hinoxon (вж. Echinopsin) 85 Hismanal (Astemizole) 149 Histaglobin 513 Hivid (Zalcitabine) 454 Holoxan (Ifosfamide) 480 Homatropine 128, Homatropini hydrobromidum (Homatropine) 128, Honvan (Fosfestrol) 496 Hormoplex (Estradiol) 298 Hotemin (Piroxicam) 168 Humalog 355 Human Albumin 20% Immuno (Albumin) 346 Human Anti-D (Rh0 immunoglobulin (Rh0 (D) immune globulin) 517 Human Antirabies Ig (Rabies human immune globulin) 516—517 Human Anti-Staphylococcus Ig (Immunoglobulin Human Antistaphylococcus) 516 Human CMV Ig (Cytomegalovirus Human Immune Globine) 515 Human Hepatitis В Ig (Hepatitis В Human Immune Globuline) 515 Human Tetanus immunoglobulin (Tetanus human immune globuline) 517 Humatin (Paromomycin) 289, 424 Humatrope (Somatropin) 373 Humegon (Gonadotrophinum chorionicum) 295 Huminsulin Lilly basal/NPH 356 Humulin L 356 Humulin Ml 355 Humulin M2 355 Humulin M3 355 Humulin M4 355 Humulin N/NPH 356 Humulin R 355 Humulin U 356 Hustagil cold balsam 260
Hyaluricht 557 Hyaluronate Sodium (Natrii hyaluronas) 577—578 Hyaluronidase 220 Hycamtin (Topotecan hydrochloride) 491—492 Hydiphen (Clomipramine) 78, 664 Hydrochlorothiazide 232 Hydrocortison 378, 550 Hydrocortison-Chloramphenicol 568 Hydrocortisone 378, 629 Hydrogen Peroxyde 3 per cent (Solutio Hydrogenii peroxydi diluta 3%) 340, 468-469, 627 Hydrogen Proxyde (Solutio Hydrogenii peroxydi diluta 3%) 340, 468-469 Hydrotalcite 266 Hydroxycarbamid 489 Hydroxycarbamide 489 Hydroxymethylcelullose (Coatel) 578 Hydroxyurea (Hydroxycarbamide) 489 Hydroxyzine 76 Hymecromon 282 Hyoscine 128, 274 Hyoscine Butylbromide 128, 281 Hyoscini hydrobromidum (Hyoscine) 128 Hypericum perforatum 83 Hyperstat (Diazoxide) 209 Hypnomidate (Etomidate) 116 Hytrast 603 Hyzaar 211 I 375
Ibaril (Desoxymethasone) 552 Ibuprofen 166 Ibusan (Ibuprofen) 166 Ibustrin (Indobufen) 333 Ibutop (Ibuprofen) 166 Ichthamol 476, 536 Idarubicin 493 Ido-for-5 469 Idoxuridine 565 Idulian (Azatadine) 149 Idumed (Azatadine) 149 Idu-scrub (Chlorhexidine & Propanol) 471 Ifosfamide 480 IL-1 158 IL-2 (Aldesleukin) 501 Ilestrom (Co-Trimoxazole) 438-439 Iloprost 155 Ilosone (Erythromycin) 430 Imap (Fluspirilin) 70 Imex (Tetracycline) 427, 539 Imiglucerase 370-371 Imigran (Sumatriptan) 222 Imigran TM Nasal Spray (Sumatriptan) 222 Imipenem & Cilastatin 421 Imipramine 79 Immu Cyst/BCG (BCG Immunotherapeutic) 502 Immunate (Blood coagulation factor VIII) 342 Immunine 343 Immunoglobulin Human Antikrimean Haemorrhagic Fever 515 Immunoglobulin Human Antistaphylococcus 516 Immunoglobulinum humanum intravenosum 513—514 Immunoglobulin Human Rubeollae 516 Immunovenin (Immunoglobulinum humanum intravenosum) 513-514 Immunovenin-intact (Immunoglobulinum humanum intravenosum) 513-514 Imodium (Loperamide) 288 Imogam Rabies (Rabies human immune globulin) 516—517 Imovane (Zopiclone) 90 Imovax Mumps (вж. Combined measless, mups, and rubeolla vaccine) 521—522 Implanon 307-310 Importale (Lactitol) 284 Immukin (Interferon gamma) 542—543, 566
Imuran (Azathioprine) 511 Inactivated herpes simplex vaccine type 1, type 2, and type 1+2 525 Inactivated herpes vaccine type 1 +2 525 Inactivated herpes vaccine type-1 525 Inactivated herpes vaccine type-2 525 Inactivated vaccine against krimean hemorrhagic fever 525 Inactivated vaxine against KHF (Inactivated vaccine against krimean hemorrhagic fever) 525 Indapamide 209, 233 Indecstol 170, 593 Inderal (Propranolol) 138, 201, 224 Indextol (Indecstol) 170, 593 Indinavir 456 Indobufen 333 Indometacin 164— 165 Indomethacin (Indometacin) 164— 165 Indopharm (Indometacin) 164—165 Indovasin 219 Infla Ban (Diclofenac) 165-166 Influenza Virus Vaccine (Vaxigrip) 527—528 Influvac (Vaxigrip) 527-528 Inhacort (Flunisolide) 249 Inhibace (Cilazapril) 197 Inno rheuma 146 Inosine 178, 510 Insadol 590 Insulatard HM Novolet 356 Insulatard HM Penfill 356 Insulins 353 Insulin Lente "Sopharma" 356 Insulin Lente GPP 356 Insulin Lente MC 356 Insulin Lente SPP 356 Insulin Lyspro (Humalog) 355 Insulin Mono HM 355 Insulin monolente S 356 Insulin Monotard MC 356 Insulin Pharmachim Lente S 356 Insulin Semilente MC 356 Insulin Ultralente MC 357 Insulin Ultratard HM 357 Insulong GPP 356 Insulong SPP 356 Insulrap GPP 355 Insulrap SPP 355 Insuman basal 356 Insuman basal for OptiPen 356 Insuman Comb 356 Insuman Comb 25/75 356 Insuman Rapid 355 Insuman Rapid for OptiPen 355 Intal (Natrii cromoglycas) 153, 248 Interferons 157 Intreferon alfa 565 Interferon alfa-2a 277, 505-506, 541 Interferon alfa-2b 278, 506, 541 Interferon alfa-nl 278, 506-507, 542 Interferon beta 507, 542 Interferon betalb 507 Interferon gamma 542—543, 566 Interleukins 157 Interleukin-2 (Aldesleukin) 501 Intetrix P (Tilbroquinol) 290, 444 Intralipid 351 Intralipid 10% 351 Intralipid 20% 351 Intralipid 30% 351 Intron A (Interferon alfa-2b) 278, 506, 541 Inutral HM 355 Inutral SPP 355 Invirase (Saquinavir) 457 Iodamide 603 Iodastrumin (Kalii iodidum) 374 Iodine 537
Iodixanol 603-604 Iodoformium 469 Iodapamide 603 Iodopan (Acidum iopanoicum) 602—603 Iod-Povidone (Povidone-Iodine) 469-470, 537 Iohexol 604 Iopidine (Apraclonidine) 569—569 Ipolipid (Gemfibrozil) 227 Ipradol (Hexoprenaline) 132, 243, 320-321 Iopramide 604—605 Ipratropium 128, 248 Iprazochrome 153, 223 Ipriflavone 366 Irbesartan 195 Irgamid (Sulfadicramide) 565 Irinotecan 491 Irritren (Lonazolac) 166 IRS-19 508 Iruxol (Collagenase & Chloramphenicol) 535 Iruxol Mono (Collagenase & Chloramphenicol) 535 Isaphen (Oxyphcnisatine) 287 Isicom (Levodopa & Carbidopa) 100 Isla-moos 256 Ismanton (Isosorbide Mononitrate) 190 Iso Mack spray (Isosorbide Dinitrate) 190 Isobutazon 170 Isoconazole 545 Isocor (Verapamil) 185—186 Isodinit (Isosorbide Dinitrate) 190 Isodinit 60 retard (Isosorbide Dinitrate) 190 Isodinit retard (Isosorbide Dinitrate) 190 Isofan insulin HM 356 Isoflurane 113 Isofor 474 Isoket (Isosorbide Dinitrate) 190 Isoket pumpspray (Isosorbide Dinitrate) 190 Isoket retard 120 (Isosorbide Dinitrate) 190 Isolipan (Dexfenfluramine) 367 Isoniazid 445—446 Isoprenaline 132, 246 Isoprinosine (Inosine) 178, 510 Isoproterenol (Isoprenaline) 132, 246 Isoptin (Verapamil) 185-186 Isoptin mite (Verapamil) 185-186 Isoptin Retard (Verapamil) 185-186 Isoptin SR (Verapamil) 185-186 Isopto Carbachol (Carbachol) 123, 570 Isopto tears 575 Isosorb (Isosorbide Dinitrate) 190 Isosorbide Dinitrate 190 Isosorbide Mononitrate 190 Isostenase (Isosorbide Dinitrate) 190 Isotretinoin 557-558 Isradipine 207 Isteropac (Iodamide) 603 Itraconazole 458—459 Iversal (Clobutinol) 257 Ixel (Milnacipran) 79 J Jodasept (Povidone-Iodine) 469-470, 537 Jodid (Kail iodidum) 374 Jodthyrox 29, 374 Jopamol (Paracetamol) 158 Josamycin 430 Jumex (Selegiline) 101 K Kalii aspartas & Magnesii aspartas 186 Kalii chloridum 187 Kalii iodidum 374 Kalii orotas (Acidum oroticum) 276 Kalii permanganas 468, 620 Kalii sorbas 547 Kalinor 187
Kalium chloratum (Kalii chloridum) 187 Kalium chlorid (Kalii chloridum) 187 Kalium chlorid 14,9% Braun (Kalii chloridum) 187 Kalium-Magnesium "Apogepha" (Kalii aspartas & Magnesii aspartas) 186 Kalymin (Pyridostigmine) 127 Kalymin 60 N (Pyridostigmine) 127 Kamillosan salbe 538-539, 590 Kamasutra 323 Kamistad international 597 Kanamycin 424 Kanavit (Phytomenadion) 340 Kaopectate (Attapulgite) 41, 287-288 Kapanol (Morphine Sulphater) 106 Katen (Mexiletine) 183 Kavitamin (Menadion) 340 KC1 retard "Zyma" (Kalii chloridum) 187 Kebuzone 164 Kefadim (Ceftazidime) 419 Keflex (Cefalexin) 413 Kefurox (Cefuroxime Sodium) 416 Keratolan H 532 Kestine (Ebastine) 151 Kctalar (Ketamine) 116 Ketamine 116 Ketanest (Ketamine) 116 Ketazon (Kebuzone) 164 Ketoconazole 457, 545 Ketophenylbutazone (Kebuzone) 164 Ketoprofen 167 Ketosteril 350 Ketotifen 153, 248 Ketotifen "Pharmachim" 153, 248 Ketotifen "Sopharma" 248 KHF Ig (Immunoglobulin Human Antikrimean Haemorrhagic Fever) 515 KHF-Venin (Immunoglobulin Human Antikrimean Haemorrhagic Fever) 515 Kidrolase (L-Asparaginase) 494—495 Kinins 157 Kirin (Spectinomycin) 435 Klacid (Clarithromycin) 429 Klimicin (Clindamycin) 432 Klimonorm 315 Kliogest 315 Klion (Metronidazole) 462-463, 540 Klion D-100 462 K-Mg Asparaginat (Kalii aspartas & Magnesii aspartas) 186 Koate HP (Blood coagulation factor VIII) 342 Konakion (Phytomenadion) 340 Konyne-80 343 Kreon 279 Kriptokur (Gonadorelin) 294 Kryobulin Tim-3 (Blood coagulation factor VIII) 342 Kynetol 220 Kytril (Granisetron) 272 Kytril paediatric liquid (Granisetron) 272 L Labetalol 138, 202 Lacidipine 207 Lacipil (Lacidipine) 207 Lactitol 284 Lactulose 284 Laevocort 554 Laevomycetin (Chloramphenicol) 428 Lambratenc (Mercaptamine) 620—621 Lamictal (Lamotrigine) 97 Lamisil (Tcrbinafinc) 544 Lamivudine 452—453 Lamivudine & Zidovudine 453 Lampren (Clofazimine) 448 Lamotrigine 97 Lanatalin (Acetyldigoxin) 174 Lanatoside C 176
Lanitop (Methyldigoxin) 176 Lansoprazole 269 Lanvis (Thioguanine) 488 Lanzul (Lansoprazole) 269 Largactil (Chlorpromazine) 66 Lasix (Furosemide) 233 Lasonil (Hyaluronadase) 220 L-Asparaginasa 494 L-Asparaginase 494 Lastet (Etoposide) 490 Latanoprost 572 Laticort (Hydrocortisone) 378, 550 Latycin (Tetracycline) 427, 539, 564 Laxafer 286 Laxena 286 Laxigen (Oxyphcnisatine) 287 Lecedil (Famotidine) 267 Lecitin 228, 279 Lefax (Simethicone) 290 Legalon (Silymarin) 276 Legofer 326 Lekoptin (Verapamil) 185-186 Lekoptin mite (Verapamil) 185—186 Lekotam (Bromazepam) 73 Lemoxan (Clozapine) 71 Lendacin (Ceftriaxone) 420 Lenograstim 329 L-Polamidon (Methadone) 614 Leprotek (Silymarin) 276 Letrozole 500 Lerivon (Mianserine) 77 Lescol (Fluvastatin) 225-226 LSD25 615 Lespenephryl 237 Leucomax (Molgramostim) 329 Leucovorin Calcium (Calcium Folinate) 503 Leukeran (Chlorambucil) 478 Leukine (Sargramostim) 330 Leukotrienes 155 Leustatin (Cladribine) 487 Levamin-70 350 Levamisol 466 Levamisole 466 Levocabastine 151, 574, 584 Levocarnitine 178 Levodopa 99-100 Levodopa & Benserazide 100 Levodopa & Carbidopa 100 Levomepromazin 67 Levomepromazine 67 Levomethadone (Methadone) 614 Levonorgestrel 310 Levothyrox (Levothyroxin) 374—375 Levothyroxin 374—375 Levovist 606 Levulose (Solutio Laevulosae) 348 Lexaurin (Bromazepam) 73 Lexopam (Bromazepam) 73 Lexotan (Bromazepam) 73 Lexotanil (Bromazepam) 73, 613 Libexin (Prenoxidiazine) 259 Lidaprim (Sulfamethrole & Trimethoprim) 439-440 Lidaprim Fertiginfusion (Sulfamethrole & Trimethoprim) 439—440 Lidestin (Lidocaine) 119-120 Lidocain 119-120, 182 Lidocaine 119-120, 182 Lidocid 590 Lidomun 474, 598 Lifurox (Cefuroxime Sodium) 416 Lignocaine (Lidocaine) 119—120 Limferon-25 (Interferon alfa) 565 Lincocin (Lincomycin) 433 Lincomycin 433—434 Linex 291 Linola fett N 532
Linola fett olbad 532 Linoladiol N (Estradiol) 298, 558 Lioton-1000 220 Lipanor (Ciprofibrate) 227 Lipanthyl (Fenofibrate) 227 Liparoid-200 229, 338 Lipiodol ultra-fluide 605 Lipobay (Cerivastatin) 225 Lipofundin 351 Lipofundin MST/LCT 351 Lipofundin S 352 Liponorm (Lecitin) 228, 279 Lipostabil forte 228 Lipostat (Pravastatin) 226 Lipovac A (вж. Vaxigrip) 527—528 Lipoven 220 Lipoven forte 220 Lipovitan 279 Lipoxins 157 Liquifilm 575 Liquor Ammonii anisatus 255, 628 Lisinopril 198 Liskantin (Primidone) 95 Listril (Lisinopril) 198 Lithii carbonas 84 Lithium Carbonate 84 Live Measeles Vaccine (вж. Combined measless, mups, and rubeolla vaccine) 521—522 Livial (Tibolone) 312 Livostin (Levocabastine) 574, 584 L-Noradrenaline (Norepinephrine) 130, 212 Locacorten (Flumetasone) 550, 630 Locacorten N (Flumetasone & Neomycin) 555 Loceryl (Amorolfine) 546 Locoid Crelo 0,1% (Hydrocortisone) 378, 550 Locoid Lipcream 0,1% (Hydrocortisone) 378, 550 Lodoxamide 153, 574 Lodronat (Acidum clodronicum) 365 Loette-21 (вж. табл. 81) 304 Logest (вж. табл. 8.1) 304 Lomefloxacin 442, 564-565 Lomir (Isradipine) 207 Lomustin 482 Lomustine 482 Lonazolac 166 Lonetil 76 Long Acting Nasal Spray (Oxymetazoline) 581 Longacef (Ceftriaxone) 420 Loperamide 288 Lopresor (Metoprolol) 137, 201 Lopresor retard (Metoprolol) 137, 201 Loprox (Ciclopirox) 546 Loratadine 10 SL 664 Loratadine 151, 664 Loratadine LEK (Loratadine) 151 Lorazepam 72, 614 Lorinden (Flumetasone) 550 Lorinden A (Flumetasone & Acidum salicylicum) 554 Lorinden C (Flumetasone & Clioquinol) 554 Lorinden N (Flumetasone & Neomycin) 555, 593 Lornoxicam 167 Losartan 195 Losec (Omeprazole) 269 Lotensin (Benazepril) 196 Lovastatin 226 Loxapine 71 L-Thyroxin (Levothyroxin) 374—375 Ludiomil (Maprotiline) 76—77 Lurselle (Probucol) 226 Lyfaxone (Ceftriaxone) 420 Lydol (Pethidine) 108-109, 629 Lymokines 157 Lymphotoxin 157 Lynestrenol 302 Lyorodin (Fluphenazine) 67
Lyorodin depot (Fluphenazine) 67 Lyso-6 592 Lysthenon (Suxamethonii chloridum) 144 M Mabron (Tramadol) 111, 504 Mabthera (Rituximab) 501-502 Macmiror (Nifuratel) 459 Macmiror complex 462 Macrogol 285 Macropen (Midecamycin) 430 Madecassol (Extractum Centellae asiatica) 535—536 Madopar (Levodopa & Benserazide) 100 Madopar HBS (Levodopa & Benserazide) 100 Madopar "Roche" (Levodopa & Benserazide) 100 Magaldrate 263 Magne B6 389 Magnerich 187, 369 Magnerot (Magnesii orotas) 187, 369 Magnesii aspartas 187, 369 Magnesii orotas 187, 369 Magnesii peroxydum 264 Magnesii sulfas 285, 369-370 Magnesium Aspartate 187 Magnesium peroxydatum (Magnesii peroxydum) 264 Magnesium sulfuricum (Magnesii sulfas) 285, 369—370 Magnevist (Acidum gadopenteticum) 602 Majeptil (Thioproperazine) 68 Malathion 126, 561 Maltofer 326 Maltofer fol 326 Mandol (Cefamandol) 414 Maninil (Glibenclamide) 357 Manivit 387 Manitol (Mannitol) 234 Mannitol 234-235 Manuscrub (Chlorhexidine & Propanol) 471 Manusterol В 474 Maprotiline 76-77 Maraslavin original 590 Marcaine (Bupivacaine) 119 Marcaine adrenaline (Bupivacaine) 119 Marcaine spinal haevy solution (Bupivacaine) 119 Marcaine spinal solution (Bupivacaine) 119 Marophen (Chlorphenethazine) 43, 274, 630 Marvelon (вж. табл. 8.1) 304 Masdil 30 (Diltiazem) 191-192 Masolek 558 Masteril (Drostanolon) 496 Materna 389 Matorane (Timolol) 571 Matsan-Doych 146 Matsu S international 221 Maxalt (Rizatriptan) 222 Maxalt RPD (Rizatriptan) 222 Maxidex (Dexamethasone) 381, 567 Maxipime (Cefepime) 420 Maxitrol 568 Maycor nitrospray (Glyceryl Trinitrate) 189-190 Maycor retard 20 (Isosorbide Dinitrate) 190 Maycor retard 40 (Isosorbide Dinitrate) 190 Maycor retard 60 (Isosorbide Dinitrate) 190 Mazepine (Carbamazepine) 93 Mazindol 367 Mazipredone 379, 567 Mebendazole 466—467 Mebeverine 282 Meclofenoxate 85 Medazepam 74—75 Medocef (Cefoperazonc) 418 Medociprin (Ciprofloxacin) 441—442 Medoclazide (Gliclazide) 357 Medoclor (Cefaclor) 414 Medocriptine (Bromocriptine) 99, 292 Medofloxine (Ofloxacin) 443
Medoflucon (Fluconazole) 457 Medovir (Aciclovir) 450—451 Medrin (Embramine) 580 Medrol (Methylprednisolone) 379 Medrol A (Methylprednisolone) 379-380 Medroxyprogestrone 497 Mefoxin (Cefoxitin) 415 Megas (Megestrol) 503-504 Megestrol 503-504 Meglumine Amidotrizoate 605 Meglumine Ioxitalamate 605 Megoxan (Methyldigoxin) 176 Melagenina 533 Melival 92 Mellivenon 146 Mellivenon cum Camphora 146 Mellivenon cum Methylum salicylicum 146 Meloxicam 167—168 Melphalan 480 MMR (Combined measless, mups, and rubeolla vaccine) 521 M-M-R II (Combined measless, mups, and rubeolla vaccine) 521 Memoplant (Extractum Ginkgo bilobae) 216 Menadion 340 Mendiaxon (Hymecromon) 282 Menotropins 295 Mentha-Crataegus-Valeriana compositum 91 Mephentermin 134, 213 Mephentermine 134, 213 Mepivacaine & Epinephrine 120 Meprobamate 76 Mequitazine 152 Mercaptamine 620—621 Mercaptopurin 487— 488 Mercaptopurine 487-488 Mercilon (вж. табл. 8.1) 304 Meropenem 421 Mesalazine 155, 291 Mesna 254 Mesocain gel (Trimecaine & Septonex) 120, 538 Mesosept spray (Trimecaine & Septonex) 120 Mesterolon 311 Metacyclinc 426—427 Metamizol 159-160 Metamizol Sodium (Metamizol) 159—160 Metandienone 368 Metaprotcrenol (Orciprenaline) 132, 246 Metformin 358 Metformin-BMS (Metformin) 358 Mcthacyclin (Metacycline) 426—427 Methacyclinc 426—427 Methacyclini hydrochloridum (Metacycline) 426—427 Methadone 108, 614, 616 Methadone Hydrochloride 108, 616 Methaqualone 89-90 Methenamine 474 Metherginc (Methylergometrine) 319—320 Methicillin 406 Methimazole 375 Methohexital 115 Methotrexat "Lachema" (Methotrexate) 488 Methotrexat "Lederle" (Methotrexate) 488 Methotrexate 488, (вж. табл. 24.3) 618 Methotrexate "Abie Teva" (Methotrexate) 488 Methoxalen 559 Methyldigoxin 176 Methyldopa 139, 204 Methylenum coeruleum (Methyltionin) 620 Methylcphedrine (вж. табл. 24.2) 613 Methylergobrevin (Methylergometrine) 319—320 Methylergobrevine (Methylergometrine) 319—320 Methylergometrin 319— 320 Methylergometrine 319-320 Methylergonovine (Methylergometrine) 319—320 Methylii salicylas 629
Methylprednisolon 379-380 Methylprednisolon "Pharmachim" 379—380 Methylprednisolon "Sopharma" 379—380 Methylprednisolon solubile 379-380 Methylprednisolone 379-380 Methylprednisolone Aceponate 379—380 Methylprednisolone Hydrogencarbonate 379—380 Methysergide 153 Methylsiloxan 290 Methyltestosterone (Testosteron) 311 Methyltionin 620 Methylviolet 475 Metizol (Thiamazole) 376 Metoclopramid 273 Metoclopramide 273—274 Metoprolol 137,201,664 Metoprolol-50 Stada International (Metoprolol) 137, 201 Metoprolol-100 Stada International (Metoprolol) 137, 201 Metoprolol-200 retard Stada International (Metoprolol) 1: 201 Metoprolol retard-ratiopharm-200 (Metoprolol) 137, 201 Metrodin (Urofollitropin) 296 Metrodin HP (Urofollitropin) 296 Metronidazol (Metronidazole) 462— 463, 540 Methronidazol i.v. Braun (Metronidazole) 462— 463 Metronidazol "Pharmachim" (Metronidazole) 462— 463 Metronidazole 462-463 Metronidazole Fresenius (Metronidazole) 462—463 Mexiletine 183 Mexitil (Mexiletine) 183 Mezlocillin 409 Mezym forte 279 Miacalcic (Calcitonin) 362 Mianserin "Sopharma" (Mianserine) 77 Mianserin Destin (Mianserine) 77 Mianserine 77 Mibefradil 207 Micardis (Telmisartan) 195 Micefal (Penfluridol) 70 Miconazole 545, 594 Microcid liquid 474 Microgynon (вж. табл. 8.1) 304 Mictonetten (Propiverine) 129, 238 Mictonorm (Propiverine) 129, 238 Midazolam 75, 88, 614 Midecamycin 430 Mikrofollin forte (Ethinylestradiol) 300-301 Milgamma N 387 Milrinone 177-178 Milnacipran 79 Miltefosine 495 Miltex (Miltefosine) 495 Milurit (Allopurinol) 360 Minidiab (Glipizide) 357 Minifage (Fenfluramine) 367 Minitran (Glyceryl Trinitrate) 189-190 Minipress (Prazosin) 135, 206 Minisiston (вж. табл. 8.1) 304 Miniten (Captopril) 196 Minoxidil 559 Minulet (вж. табл. 8.1) 304 Miostat (Carbachol) 123, 570 Mirapexin (Pramipexol) 100 Mirena (Levonorgestrel) 310 Mirocef (Ceftazidime) 419 Mirtazapine 77 Misoprostol 154, 270 Mistabron (Mesna) 254 Mitolactol 328, 484 Mitomycin C 484-485 Mitoxantron 493 Mitoxantrone 493 Mivacron (Mivacurium) 142 Mivacurium 142 Mixtard-10 HM Novolet 356
Mixtard-10 HM Penfill 356 Mixtard-20 HM Novolet 356 Mixtard-20 HM Penfill 356 Mixtard-20 Penfill 356 Mixtard-30 HM Novolet 356 Mixtard-30 HM Penfill 356 Mixtard-40 HM Novolet 356 Mixtard-40 HM Penfill 356 Mixtard-50 HM Novolet 356 Mixtard-50 HM Penfill 356 Mixtard-50 HM Penfill 356 Mobilat 146 Mobilisin salbe 146 Moclobemide 82 Moditen depot (Fluphenazine) 67 Moduretic (Amiloride & Hydrochlorothiazide) 235 Modustatin (Somatostatin) 373 Moexipril 198 Molgramostim 329 Molsidomina 190-191 Molsidomine 190-191 Mometasone 551 Monisid (Isosorbide Mononitrate) 190 MonoMack 50 D (Isosorbide Mononitrate) 190 Monopril (Fosinopril) 197-198 Montelukast 155, 251 Monurol (Fosfomycin) 435 Moroxydine 566 Morphine Hydrochloride 105-106, 504, (вж. табл. 24.2) 613, (вж. табл. 24.3)618 Morfine Sulfate (Morphine Sulphate) 106, 504, 664 Morphine Sulphate 106, (вж. табл. 24.2) 613 Morphini hydrochloridum (Morphine Hydrochloride) 105—106 Morphinum hydrochloricum (Morphine Hydrochloride) 105— 106 Motilium (Domperidone) 273 Motrin (Ibuprofen) 166 Movalis (Meloxicam) 167—168 Moxiclav (Amoxicillin & Acidum clavulanicum) 410 Moxiclav forte (Amoxicillin & Acidum clavulanicum) 410 Moxifloxacin 443 Moxonidinc 204 MST Continus (Morphine Sulphate) 106 Mucarsen 597 Mucarthrin 361 Mucilago Gummi arabici 629 Mucitux (Eprazinone) 254 Mucofluid 586 Mucomist (Acetylcysteine) 253 Mucoseptonex (Septonex) 472 Mucoseptonex Е (Septonex) 472, 583 Mucosolvan (Ambroxol) 253 Mukolen (Eprazinone) 254 Multibionta 387 Multibionta forte 387 Multiload Cu-375 SL 310 Multi-sanostol 389-390 Multitabs 390 Mupirocin 435, 539, 585-586 Mustophoran (Fotemustine) 482 Mycobutin (Rifabutin) 446 Mycocid 1 lotio (Acidum salicylicum) 476, 532—533 Mycocid 2 lotio (Acidum salicylicum) 476, 532—533 Mycodermin 547 Mycophenolate 513 Mycosolon 548 Mycospor (Bifonazole) 544 Mydocalm (Tolperizon) 145 Mydocalm forte (Tolperizon) 145 Mydfrin (Phenylephrine) 131, 573 Mydrum (Tropicamide) 129, 573 Myleran (Busulfan) 481 Myelosan (Busulfan) 481 Myolastan (Tetrazepam) 75, 144 Myorelaxin forte (Suxamethonii bromidum) 143
N Nabumetone 155 Naclof (Diclofenac) 165-166, 567 Naclofen (Diclofenac) 165-166 Naclofen duo (Diclofenac) 165—166 Naclofen retard (Diclofenac) 165—166 Nadroparin Calcium 334 Nafarelin 296 Nafcillin 405 Naftidrofuryl 217 Naftifine 543 Nalbuphine 108 Nalgesin (Naproxen) 167 Nalorphin (Nalorphine) 107, 622 Nalorphine 107, 622 Naloxone 622 Naltrexone 616 Nandrolone 368-369 Naniprus (Natrii nitroprussidum) 210 Naphazolin 130, 581 Naphazoline 130, 581 Naphazoline & Antazoline 574 Naproxen 167 Naproxen "Pharmachim" 167 Naramig (Naratriptan) 222 Naratriptan 153, 222 Narcanti (Naloxone) 622 Narcotan (Halothane) 113 Narcotine 258 Narkamon (Ketamine) 116 Nasonex (Mometasone) 551 Natrii benzoas 256, 628 Natrii bromidum 91 Natrii chlorid 0,9% (Solutio physiologica) 345—346 Natrii citras 336, 628 Natrii cromoglycas 153, 248, 574, 585 Natrii fluoridum 589 Natrii hyaluronas 577-578 Natrii hydrogencarbonas 264, 627 Natrii iodidum 255 Natrii lactas 347 Natrii nitris 621 Natrii nitroprussidum 210 Natrii salicylas 163 Natrii thiosulfas (Sodium Tiosulphate) 621—622 Natrii valproas 96 Natrium bicarbonicum (Natrii hydrogencarbonas) 264 Natrium bromatum (Natrii bromidum) 91 Natrium chloratum (Solutio physiologica) 345—346 Natrium citricum (Natrii citras) 336 Natrium hydrogencarbonat (Solutio Natrii hydrogencarbonas) 347 Natrium hypochlorosum (белина) 470 Natrium hyposulfurosum (Natrii thiosulfas) 621—622 Natrium lacticum (Natrii lactas) 347 Natrium nitrosum (Natrii nitris) 621 Natrium salicylicum (Natrii salicylas) 163 Natulan (Procarbazine) 485 Natural Senna 286 Navelbine (Vinorelbine) 490 Navoban (Tropisetron) 273 Naxogin (Nimorazole) 463—464 Nebacetin 586 Nebacetin puder spary (Neomycin & Bacitracin) 424, 540 Nebcin (Tobramycin) 424—425 Nebilet (Nebivolol) 138,201 Nebivolol 138, 201 Necronerve 597 Nedocromil Sodium 153, 248 Nefazodone 81, 153 Negaflox (Norfloxacin) 442 Negram (Acidum nalidixicum) 440 Nelidix (Acidum nalidixicum) 440 Neloren (Lincomycin) 433 Nelfinavir 456
Nemybacin (Neomycin & Bacitracin) Nemybacin H 554, 568-569, 630 Neocrystepin 211 Neo-angin 587 Neomycin & Bacitracin 424, 540, 564, 579 Neo-Panpur 279 Neopredin 593-594 NeoReactive (Budesonide) 249, 585 Neostigmin 126 Neostigmine 126 Neotigason (Acitretin) 40, 548—549 Nephramine 350 Nepresol (Dihydralazine) 210 Neprolysin G (Protease) 535 Neprolysin L (Protease) 535 Neprolysin P (Protease) 535 Nervarsen I и II 597 Neuleptil (Periciazine) 68 Neupogen (Filgrastim) 329 Neuralgin 161 Neurobex 387 Neurobec forte 387 Neurocidin 598 Neurol (Aipraxolam) 73 Neurolax (Hydroxyzine) 76 Neutracid 264 Neutrop Retard (Carbamazepine) 93 Nevarsen I 597 Nevarsen II 597 Nevirapine 453 New Asper (Acidum acetylsalicylicum) 162 Niar (Selegiline) 101 Nicardipin 206 Nicergolin 135, 214 Niclosamide 465 Nicorette mint 617 Nicotinamide 383 Nicotinell TTS-10 617 Nicotinell TTS-20 617 Nicotinell TTS-30 617 Nicotinsureamid (Nicotinamide) 383 Nicotinylalcochol Tartrate 215 Nifedipin 208 Nifedipine 208 Niffcumar (Acenocoumarol) 336 Niflugel (Acidum niflumicum) 168 Nifluril (Acidum niflumicum) 168 Nifluril Gingival 593 Nifredin (Nitrendipine) 208 Nifucin 536537 Nifuratel 459 Nifuroxazide 289, 444 Nilutamide 498 Nimbex (Cisatracrium) 141—142 Nimbex forte (Cisatracrium) 141—142 Nimesulide 169 Nimodipine 217 Nimorazole 463—464 Nimotop S (Nimodipine) 217 Nipride (Natrii nitroprussidum) 210 Nisoldipine 208 Nitrazepam 88, 96 Nitrendipine 208 Nitrepin (Nitrendipine) 208 Nit-Ret Slovakofarma (Glyceryl Trinitrate) 189-190 Nitric Oxide 171 Nitrofurantoin 444 Nitrogenii oxydum 114 Nitrogenium oxydulatum (Nitrogenii oxydum) 114 Nitroglycerin (Glyceryl Trinitrate) 189-190, 626 Nitroglycerin Slovakofarma (Glyceryl Trinitrate) 189—190 Nitrolong (Pentaerithrithyl Tetranitrate) 190 Nitromint (Glyceryl Trinitrate) 189—190 Nitromint retard (Glyceryl Trinitrate) 189-190 Nitropenton (Pentaerithrithyl Tetranitrate) 190
Nitroprusside (Natrii nitroprussidum) 210 Nitroprusside Sodium (Natrii nitroprussidum) 210 Nitrovyl (Glyceryl Trinitrate) 189-190 5-Nitrox (Nitroxoline) 444 Nitroxoline 444 Nivabex 126 Nival 146 Nivalin (Galantamine) 102, 125-126, 629 Nivalin P 102, 127, 623 Nix Creme Rinse (Permetrin) 561 Nizatidine 152,267 Nizoral (Ketoconazole) 457, 545 Nofemix 390 Nolicin (Norfloxacin) 442 Nolvadex (Tamoxifen) 498 Non-ovlon (вж. табл. 8.1) 304 Nonoxinol 311 Nootropil (Piracetam) 86, 102 Noradrenalin (Norepinephrine) 130, 212 19-Norandrosterone (вж. табл. 24.2) 613 Norcolut-Nor (Norethisterone) 302—303 Norcuron (Vecuronium) 143 Nordiazepam 75, 614 Norditropin (Somatropin) 373 Norditropin Penset (Somatropin) 373 Norepinephrine 130, 212 Norethisteron 302—303 Norethisterone 302-303 Norfloxacin 442—443 Norgestrel (Levonorgestrel) 310 Normal Human Immunogllobulin 514 Normix (Rifaximin) 289 Normoflor 291 Normofusin 345 Normothymin (Lithii carbonas) 84 Normothymin Е (Lithii carbonas) 84 Norrectol (вж. Haemoproctol) 221 Norsulfazol-Natrium (Sulfathiazole) 438, 540 Nortase 280 Nortrilen (Nortriptyline) 79 Nortriptyline 79 Norvasc (Amlodipine) 191, 207 Norvir (Ritonavir) 456 Noscapin (Narcotine) 258 No Spa (Drotaverine) 215, 281 Novadren 118, 596 Novagel (Aluminii hydroxydum & Magnesii hydroxydum) 266 Novagel plus (Aluminii hydroxydum & Magnesii hydroxydum) 266 Noval (Timolol) 571 Novalgin (вж. Metamizol) 159 Novantrone (Mitoxantrone) 493 Novynette (вж. табл. 8.1) 304 Novodigal (Acetyldigoxin) 174 NovoNorm (Repaglinide) 358 Novoplex 118 Novo Seven 343 Novphyllin (Aminophylline) 247 Noxyron (Glutcthimide) 89 Nozinan (Levomepromazine) 67 NPY 156 Nu seals 75 (Acidum acetylsalicylicum) 162, 332 Nubaine (Nalbuphine) 108 Nurofen (Ibuprofen) 166 Nurofen microgranules (Ibuprofen) 166 Nurofen stopcold 170 Nycopren (Naproxen) 167 Nystatin 460, 543 Nystatin granulat (Nystatin) 460 Nystatin plaque (Nystatin) 460, 594-595 O Obidoxim 623-624 Obsidan (Propranolol) 138, 201 Octreotide 372 Ocupress (Carteolol) 571
Odorex foot (Aluminium Chloride & Hexamethylentetramine) 560 Odorex deodorant (Aluminium Chloride & Hexamethylentetramine) 560 Oestradiolum dipropionicum (Estradiol) 298 Oestriol (Estriol) 300 Ofloxacin 443 Oftan catachrom 576 Oftan-Idu (Idoxuridine) 565 Oftan-Timolol (Timolol) 571 Okacin (Lomefloxacin) 442, 564-565 Okteniderm 474 Olanzepine 71 Olbetam (Acipimox) 228 Oleandomycin 431 Oleflavit 431 Oleum Anisi 257, 475 Oleum Cadini (Juniperi) 475 Oleum camphoratum 10% 146 Oleum Caryiphylli 475, 591 Oleum Cinnamoni 475 Oleum Eucalypti 257, 591 Oleum Jecoris 387 Oleum Lavandulae 475 Oleum Menthae 475, 591 Oleum Ocimi basilici 475 Oleum Olivarum 275 Oleum Ricini 286, 629 Oleum Rosae bulgaricum (вж. Rosanol) 275 Oleum Sinapis 146 Oleum Terebinthinae rectificatum 146, 629 Oleum Thymi 475 Olicard retard (Isosorbide Mononitrate) 190 Oligovit 390 Olynth (Xylometazoline) 131, 582 Ombroderm (Acidum sulfanilicum) 533 Omeprazol 269 Omeprazole 269 Omnadren-250 (Testosteron depot) 312 Omnic (Tamsulosin) 237 Omnicef (Cefdinir) 43, 418 Omnipaque-180 (Iohexol) 604 Omnipaque-240 (Iohexol) 604 Omnipaque-300 (Iohexol) 604 Omnipaque-350 (Iohexol) 604 Omniscan (Gadodiamide) 602 Omnoponum 106 Oncaspar (Pegaspargase) 495 Oncocristin (Vincristine) 489 Oncoplatin AQ (Cisplatin) 483 Oncovin (Vincristine) 489 Ondansetron 153, 272-273 One-a-day 55 plus 390 Ophthadol (Naphazoline & Antazoline) 574 Ophthalmogel 607 Ophthalmosan (Naphazoline & Antazoline) 574 Ophthalmo-Septonex (Septonex) 472, 566 Opipramol 80 Opti-free rewetting drops 577 Opti-Plus active cleaner drops 577 Orabet (Metformin) 358 Oracef (Cefalexin) 413 Orafuran (Nitrofurantoin) 444 Oral Poliomyelitis (Trivalent live poliomyelitis vaccine) 527 Oral PolioSabin Vaccine (Trivalent live poliomyelitis vaccine) 527 Oramorph (Morphine Sulphate) 106 Oramorph SR (Morphine Sulphate) 106 Oramorph UDV (Morphine Sulphate) 106 Orciprenaline 132, 246 Orgametril (Lynestrenol) 302 Orfiril (Natrii valproas) 96 Orgalutran (Ganirelix) 294 Orimeten (Aminoglutethimide) 499 Oriprim (Co-Trimoxazole) 438-439 Oriprim DS (Co-Trimoxazole) 438-439
Orlistat 368 Ornidazole 463—464 Orocetam 85 Oroestron (Diethylstilbestrol) 298 Orofar 587 Ortanol (Omeprazole) 269 Ortho-Gynest (Estriol) 300 Orungal (Itraconazole) 458-459 Oscillococcinum 64 Osmofusin-S 235 Ospamox (Amoxicillin) 407 Ospen saft 400 (Phenoxymethylpenicillin) 404 Ospen saft-750 (Phenoxymethylpenicillin) 404 Ospen-1000 (Phenoxymethylpenicillin) 404 Ospen-1500 (Phenoxymethylpenicillin) 404 Ospen-250 (Phenoxymethylpenicillin) 404 Ospen-500 (Phenoxymethylpenicillin) 404 Ospexin (Cefalexin) 413 Ossopan-200 364 Osteochin (Ipriflavone) 366 Osteogenon-800 364 Osteopharm 387-388 Osteovital 388 Ostochont 147 Ostochont flussig 147 Ostochont gel 147 Ostochont thermosalbe 147 Ostram (Calcii carbonas) 364 Otalgeton 580 Otinum 579 Otipax 580 Otobacid 579 Otrivin (Xylometazoline) 131, 582 Ovestin (Estriol) 300 Ovidon (вж. табл. 8.1) 304 Ovis Neu (Clotrimazole) 544 Oxacarbazepine 93 Oxacillin 406 Oxacillin Sodium (Oxacillin) 406 Oxaliplatin 484 Oxazepam 75, 614 Oxazyl (Ambenonium) 124 Oxedrine 131, 213 Oxeladine 258-259 Oxerutine (Troxerutin) 219 Oxprenolol 138, 201 Oxy medicated cream (Acidum salicylicum) 476, 532—533 Oxy-5 (Benzoyl Peroxide) 556 Oxy-10 (Benzoyl Peroxide) 556 Oxybutynin 128, 237 Oxycort 554 Oxymetazoline 131, 581 Oxymetholone 328 Oxyphenbutazone 164 Oxyphenisatine 287 Oxyphenonium 129, 281 Oxyrich (Zinci aspartas) 251, 370 Oxytetracyclin 427 Oxytetracycline 427 Oxytocin 318-319 P Paclitaxel 491 PDGF 158 Palacos R 599-600 Palacos R with gentamicin (Palacos R) 599—600 Palin (Acidum pipemidicum) 440 Palitrex (Cefalexin) 413 Palmcarotenol 533 Pamaton (Kalii aspartas & Magnesii aspartas) 186 Pamba (Acidum para-aminomethylbenzoicum) 341 Pamidronate 365—366 Panadol (Paracetamol) 158 Panadol extra (Paracetamol) 158 Panadol junior sachets (Paracetamol) 158
Panadol soluble tablets (Paracetamol) 158 Panalba (Famotidine) 267 Panangin (Kalii aspartas & Magnesii aspartas) 186 Panatus (Butamirate) 257 Panatus Forte (Butamirate) 257 Pancuronium 143 Pandavir 543, 566 Panthenol spray (Dexpanthenol) 533—534 Pantogel (Dexpanthenol) 533—534 Panzytrat 280 Papaverine 215, 322, 629 Papaverinum hydrochloricum 215, 322 Paracetamol 158-159, 223, 504, 626 Paracetamol & Codeine 161 Paracodamol 161 Paracofdal 161 Paraffinum liquidum 287 Paraformaldehyde 474 Paragel (Paraffinum liquidum) 287 Paraplatin (Carboplatin) 482 Para-plus 561 Parathormon 363 Parbulin 516 Pariet (Rabeprazole) 269 Parkisan (Trihexyphenidyl) 101, 129 Parlodel (Bromocriptine) 99, 292 Parnaparin Sodium 334—335 Paromomycin 289, 424 Paroxetine 81, 153 Partusisten (Fenoterol) 132, 242, 320 Paspertin (Metoclopramide) 273 Pavulon (Pancuronium) 143 Paxeladin (Oxeladine) 258-259 Pectivit-C 229 Pedilin (Malathion) 126, 561 Peflacin (Pefloxacin) 443 Peflavit C 218, 388 Pefloxacin 443 Pegaspargase 495 Pelentan (Ethylii biscumacetas) 337 Penciclovir 543 Penfluridol 70 Penicillamine 171, (вж. табл. 24.3) 618, 620 Penicillin G (Benzylpenicillin) 403 Penicillin G Sodium Biochemie (Benzylpenicillin) 403 Pentacard (Isosorbide Mononitrate) 190 Pentaerithrithyl Tetranitrate 190 Pentagastrin 607—608 Pentalong (Pentaerithrithyl Tetranitrate) 190 Pentazocine 108 Pentetrazol 262 Pentillin (Pentoxifylline) 214 Pentofuril (Nifuroxazide) 289, 444 Pentophyllin (Pentoxifylline) 214 Pentosan polysulfat SP (Pentosani polysulfas natricum) 220 Pentosani polysulfas natricum 220 Pentoxifylline 214, 664 Pentoxypharm (Pentoxyfilline) Pentoxyverine 259 Pentrexyl (Ampicillin) 407 Pepsinal 275 Perfluorodecalin 578 Perform 468 Pergonal (Menotropins) 295 Pergolide 100 Perhydrol (вж. Solutio Hydrogenii peroxydi diluta) 468—469 Periciazine 68 Permax (Pergolide) 100 Perindopril 198 Peritodialysin I 240 Peritodialysin II 240 Peritol (Cyproheptadine) 150, 223 Perlinganit (Glyceryl Trinitrate) 189-190 Perlinganit pro infusione (Glyceryl Trinitrate) 189—190 Permastril (Drostanolon) 496
Permetrin 561—562 Persantin (Dipyridamole) 192, 333 Persantine (Dipyridamole) 192 Pertussol 260 Pethidine 108-109, 504 Petnidan (Ethosuximide) 95 Petylyl (Desipramine) 78 Pevaryl (Econazole) 544-545 Pevison 555 PGE, (Misoprostol) 270 PGE2 (Dinoprostone) 317-318 PGF2a (Carboprost, Dinoprost) 316 Phaplamin (Xantinol Nicotinate) 215 Pharmacynon (Etamsylate) 344 Pharmalit 239 Pharmatex (Benzalkonii chloridum) 310 Pharmaxolon (Carbenoxolone) 270 Pharmazinc (Zinci aspartas) 251, 370 Pharmazon 161 Pharmperka 592 Phenacetin (вж. Paracetamol) 158 Phenazepam 75 Phenobarbital 89, 94-95, (вж. табл. 24.3) 618 Phenobarbitaletten (Phenobarbital) 89, 94-95 Phenobarbitalum 89, 94-95 Phenocillin (Phenoxymethylpenicillin) 404 Phenolphthalein (вж. Purgativ) 287 Phenolum purum 472 Phenoxymethylpenicillin 404 Phentolamine 212 Phenylbutazone 164 Phenylephrine 131, 573 Phenylpropanolamine (вж. табл. 24.2) 613 Phenytoin 94, 183, (вж. табл. 24.3) 618 Phezam 86, 217 Phlebescin 218 Phthorafur (Tegafur) 486 Phthoruracil (Fluorouracil) 485 Physiotens (Moxonidinc) 204 Physostigmine 85, 102 Phytin 531 Phytodont 590 Phytomenadion 340 Pilocarpin — Augenol 123, 570 Pilocarpine 123, 570, 628, 624 Pilocarpinum hydrochloricum 123, 570 Pilomin (Pilocarpine) 123, 570 Piloton 533 Pinaverium 282 Pindolol 138, 201 Pinol 539 Pinolin (Ranitidine) 267 Pinosol 664 Pipecuronium 143 Piperacillin 409 Piperacillin & Tazobactam 411—412 Piperazin 361 Piperazine 361 Pipril (Piperacillin) 409 Piracetam 86, 102 Pirafene (Chlorpheniramine) 150 Piraldina (Pyrazinamide) 446 Pirenoxine 576 Pirenzepine 129, 270 Piritramide 109 Piroxicam 168, 664 Pizotifen 153, 224 PK-Merz (Amantadine) 98-99, 448 PK-Merz Infusion (Amantadine) 98—99 Plasbumin (Albumin) 346 Platamine (Cisplatin) 483 Platidiam (Cisplatin) 483 Platinex (Cisplatin) 483 Plavix (Clopidogrel) 332-333 Plendil (Felodipine) 207
Plenyl 390 Plivasept blue (Chlorhexidine) 471-472, 537 Plivasept foam (Chlorhexidine) 471, 537 Plivasept obstetric creme (Chlorhexidine) 471, 537 Pluserix (Combined measless, mups, and rubeolla vaccine) 521-522 Polcort H (Hydrocortisone) 378 Polcortolon (Triamcinolone Acetonide) 551 Policresulen 464 Podophyllotoxin 559—560 Poly F 589 Polyerga 502 Polyestradiol Phosphate 496 Polygynax 543 Polymmerol Polymyxin Е Posicor (Mibefradil) 207 Postinor 307 Postinor duo 307 Potassium Chloride (Kalii chloridum) 187 Potassium Iodide (Kalii iodidum) 374 Povidone-Iod (Povidone-Iodine) 469—470 Povidone-Iodine 537 Povidone Jodine 537 Povisan 469, 537 PPD Tuberculin mammalian 608 Pralidoxime (Obidoxim) 623—624 Pramipexol 100 Pravastatin 226 Praziquantel 467 Prazosin 135, 206 Prazosin "Pharmachim" (Prazosin) Prednicarbate 553 Prednisolon 380 Prednisolone 380, 567, 594 Prednisolone & Clioquinol 554 Prednisolon-F (Dexamethasone) 381 Prednisone 379 Preductal (Trimetazidine) 191, 581 Prefagyl Menthe 264 Pregnyl (Gonadotrophinum chorionicum) 294—295 Premarin 301 Prenoxidiazine 259 Prenylamin 192 Prenylaminc 192 Prenylamin S 192 Prepidil (Dinoprostone) 317—318 Prestarium (Perindopril) 198 Prilocaine (вж. Emla) 119, 596 Primalan (Mequitazine) 152 Primella 315 Primella 2.5 (Primella) 315 Primella 5 (Primella) 315 Primidon 95 Primidone 95 Primotren (Co-Trimoxazole) 438—439 Prinvil (Lisinopril) 198 Prinorm (Atenolol) 137, 200 Prinzide 211 Priorix (вж. Combined measless, mups, and rubeolla vaccine) 521-522 Priscol (Tolazoline) 577 Probon (Rimazol) 110 Probucol 226 Procainamide 181 Procainamid "Sofa" 181 Procaine 118-119, 629 Procaine Penicilline 405 Procaine Penicilline & Benzylpenicillin 405 Procainum hydrochloricum (Procaine) 118—119 Procarbazine 485 Procillin (Procaine Penicilline) 405 Procorum (Gallopamil) 185 Proctoglyvenol 221 Proctosedyl (вж. Haemoproctol) 221
Pro-Dafalgan (Propacetamol) 159, 504 Prodectin (Pyridinol) 229 Profasi (Gonadotrophinum chorionicum) 294—295 Profenid (Ketoprofen) 167 Profenid L.P (Ketoprofen) 167 Progesteron 303 Progesterone 303 Progestogel (Progesterone) 303 Proglycem (Diazoxide) 209, 354 Progynon depot (Estradiol) 298 Prolactin 296 Prolekofen (Propafenone) 183 Proleukin (Aldesleukin) 501 Prolixan (Azapropazone) 168 Prolixin Decanoate (Fluphenazine) 67 Prolonii iodidum 376 Promethazine 90, 152 Prontobario (Barii sulfas) 605 Prontobario Esofago creme (Barii sulfas) 605 Prontoket (Ketoprofen) 167 Propacetamol 159 Propafenon 183 Propafenone 183 Propanidide 117 Propastad (Propafenone) 183 Propess (Dinoprostone) 317—318 Propipocaine 120, 595 Propiverine 129, 238 Propofol 117 Propofol Abbott (Propofol) 117 Proposal 147 Propovit Е 587 Propranolol 138, 201-201 Propycil (Propylthiouracil) 375 Propylthiouracil 375 Proscar (Finasteride) 500 Prospan 260 Prospan Cough 260 Prospan Herbal 260 Prostaglndin E, (вж. Alprostadil) 216 Prostaglandins 154 Prostaplant 238 Prostata Stada 238 Prostavasin (Alprostadil) 216 Prostin (Carboprost Tromethamine) 316 Prostin/15M (Carboprost Tromethamine) 316 Prostin E-2 (Dinoprostone) 317—318 Prostin VR (Alprostadil) 216 Prostin/15M (Carboprost Tromethamine) 316 Protamin sulfat (Protamine) 623 Protamine 623 Protamine 1000 "Roche" (Protamine) 623 Protease 535 Protireline 373, 607 Proviron (Mesterolon) 311 Prozac (Fluoxetine) 80 Pseudoephedrine 584, (вж. табл. 24.2) 613 Psilo-balsam (Diphcnhydramine) 549 Psoradexan (Dithranol) 548 Psychoforin (Imipramine) 79 Pulmex 260 Pulmex baby 260 Pulmicort Turbuhaler (Budesonide) 249 Pulmictan (Budesonide) 249 Pulmochin 256 Pulmozyme (Deoxyribonuclease) 254 Pulparsen 597 Pulpex 598 Pulvis Ginsengi rubrum 530 Puregon 296 Purgativ 287 Puri-Nethol (Mercaptopurine) 487 Purines 171 Purogel 577 Purolens 577
Puvalen (Methoxalen) 559 Pylomid (Metoclopramide) 273 Pylorid 271 Pymadin (Aminopyridine) 623 Pyoctanin (Methylviolet) 475 Pyopen (Carbenicillin) 408 Pyramem (Piracetam) 86, 102-103 Pyrantel 467 Pyrantel Pamoate (Pyrantael) 467 Pyrazinamide 446 Pyridinol Carbamate 229 Pyridostigmine 127 Pyridoxine 384 Pyrilax (Bisacodyl) 286-287 Pyrimethamine 328, 462
0
Quamatel (Famotidine) 267 Questran (Colestyramine) 228 Quetiapine 71 Quinapril 199 Quinidine 182 Quinax (Azapentacene) 575 Juinodis (Fleroxacin) 442 Quintor (Ciprofloxacin) 441—442 R Rabeprazole 269 Rabies human immune globulin 516—517 Rabies inactivated virus vaccine 525—526 Rabipur PCEC (Rabies inactivated virus vaccine) 525—526 Radecol (Nicotinylalcochol Tartrate) 215 Radedorm (Nitrazepam) 88, 96 Radenarcon (Etomidate) 116 Radeverm (Niclosamide) 465 Radix Althaeae 256, 629 Radix Ipecacuanhae 255 Radix Levistici 237 Radix Primulae 255, 628 Radix Pulmonariae 256 Radix Rubiae 239 Radix Saponariae 255 Ramipril 198 Raloxifene 366 Raniberl 150 (Ranitidin) 267 Ranidine (Ranitidine) 267 Ranisan (Ranitidine) 267 Ranitidin 267 Ranitidine 152,267-268 Rapifen (Alfentanil) 107 Rapipreg direct 608 Raveron 238 Razidin (Ranitidine) 267 Realdiron (Interferon alfa-2b) 278, 506, 541-542 Rebif (Interferon beta) 507, 542-543 Reboxetine 154 Recormon (Epoetin) 328 r-DNA Engerix-B (Hepatitis vaccine) 525 Redergin (Dihydroergotoxine) 135, 214 Redoxon (Acidum ascorbicum) 383 Reductil (Silbutramine) 368 Regadrin (Clofibrate) 227 Regaine (Minoxidil) 559 Regla рН forte 264 Regulon (вж. табл. 8.1) 304 Rehydrin 290 Reladorm 90 Relanium (Diazepam) 74, 96, 144 Relenza Rotadisk (Zanamivir) 449 Remantadin (Rimantadine) Remeron (Mirtazapine) 77 Remestyp (Terlipressin) 344 Remifentanil 109-110 Remoxicam (Piroxicam) 168 Renitec (Enalapril) 197
Rennie 264 Repaglinide 358 Reparil N 147 Resemid 211 Reserpin 139, 205 Reserpin compositum 211 Reserpine 139, 205 Resochin (Chloroquine) 170, 461 Respivax 508 Resyl (Guaifenesin) 254-255 Retabolil (Nandrolone) 368-369 Retarpen (Benzathin-benzylpenicillin) 404 Retarpen-1.2 (Benzathin-benzylpenicillin) 404 Retarpen-2.4 (Benzathin-benzylpenicillin) 404 Rethizid 211 Retin A (Tretinoin) 386, 556 Retinol 385 Retinol Acetate 385 Retinol Palmitate 385 Retrovir (Zidovudine) 454-455 Reumador (Piroxicam) 664 Reutysal (Acidum acetylsalicylicum) 162, 332 Revalid 390 Re Via (Naltrexone) 616 Reviparin 335 Revulsan 147 Rh0 (D) immune globulin 517 Rheumanol (Phenylbutazone) 164 Rhinissic 586 Rhinocort aqua (Budesonide) 249 Rhinofuracin 583 Rhinolex 583 Rhinosol 586 Rhinoxyllin (Xylometazoline) 131, 582 Rhizoma Graminis 237 Rhonal (Acidum acetylsalicylicum) 162 Rhus toxicodendron 64 Riboflavine 383-384 Ribomustin (Bendamustin) 478 Richtofit 543 Rifabutin 446 Rifampicin 446 Rifampin (Rifampicin) 446—447 Rifamycin 447 Rifaximin 289 Rigevidon (вж. табл. 8.1) 304 Rilmenidine 205 Rilutek (Riluzole) 103 Riluzole 103 Rimantadine 448-449 Rimazol 110 Rimetin (Metoclopramide) 273 Rimevax (вж. Combined measless, mups, and rubeolla vaccine) 521-522 Rimicid (Isoniazid) 445—446 Rinbiotecvit 388 Ringer 345 Ringer's solution 345 Rino Clenil (Beclometasone) 249 Riopan (Magaldrate) 263 Riperol 530 Risperdal (Risperidone) 71 Risperidone 71 Ritonavir 456 Rituximab 501-502 Rivafilm (Ethacridine) 475, 536 Rivanol 475 Rivastigmine 102, 127 Rivotril (Clonazepam) 73, 96 Rizatriptan 153, 222 Roaccutane "Roche" (Isotretinoin) 557—558 Rocaltrol (Calciferols) 361 Rocephine "Roche" (Ceftriaxone) 420 Rocuronium 143 Rodogyl (Spiramycin & Metronidazole) 432
Rofecoxib 169-170 Roferon-A (Interferon alfa-2a) 277, 505 Rohypnol (Flunitrazepam) 74, 87, 613 Rondomycin (Metacycline) 426—427 Rosanol 275 Rosiglitazone 359 Rosmarin 275 Rouvax (вж. Combined measless, mups, and rubeolla vaccine) 521-522 Rovamycine (Spiramycin) 431 Rowachol 276 Rowatinex 237, 239 Roxatidin (Roxatidine) 269 Roxatidine 152, 269 Roxithromycin 431 Rubomycin (Daunorubicin) 492 Rubulin (Immunoglobulin Human Rubeollae) 516 Rudivax (вж. Combined measless, mups, and rubeolla vaccine) 521-522 Rudi rouvax (вж. Combined measless, mups, and rubeolla vaccine) 521-522 Rudotel (Medazepam) 74—75 Rulid (Roxithromycin) 431 Rumalon 361 Rupi 531 Rupi-Ca 364, 531 Rupi-Mg 531 Rus cotinus 591 Rutascorbin 218, 388 Rutosidc (Troxerutin) 219 Rytmilen (Disopyramide) 181 Rytmonorm (Propafenone) 183 S SAB-simplex (Simethicone) 290 Sadamin (Xantinol Nicotinate) 215 Safem (Lornoxicam) 167 Saizen (Somatropin) 373 Salazopyrin (Sulfasalazine) 291 Salazopyrin EN (Sulfasalazine) 291 Salbupart (Salbutamol) 132, 243, 321 Salbutamol 132, 243-244, 321, (вж. табл. 24.2) 613, 631 Salbutamol BPC 132,244 Salbutamol "Pharmachim" 132, 244, 321 Salicylat Sodim (Natrii salicylas) 163 Salmcterol 133, 244 Salofalk (Mesalazine) 291 Salpin 256 Saluretin (Chlorthalidone) 231 Sandimmun (Cyclosporine) 512 Sandimmun Neural (Cyclosporine) 512 Sandomigran (Pizotifen) 224 Sandostatin (Octreotide) 372 Sandostatin LAR (Octreotide) 372 Sandostatin multi-dose (Octreotide) 372 Sanidol (Paracetamol) 158 Saniofug (Loperamide) 288 Sanifug Tropfen (Loperamide) 288 Sanoral 591 Sant-E-Gal (Tocoferol) 386 Sanvitol 390 Sapilent (Trimipramine) 80 Saquinavir 457 Sarcolysinum 480-481 Sargenor 531 Sargosept 474 Sargramostim 330 Saridon 161 Scabin (Benzyl Benzoate) 560-561 Scabisol (Benzyl Benzoate) 560—561 Scandonest 2% special (Mepivacaine & Epinephrine) 120 Scopoderm TTS (Hyoscine) 128, 274 Scopolamine (Hyoscine) 128 SDI Saliva stimulator 598 Sectral (Acebutolol) 137, 199
Securopen (Azlocillin) 408 Sedalgin Sedalgin neo 161 Sedotussin (Pentoxyverine) 259 Selegiline 101 Selegos (Selegiline) 101 Semap (Penfluridol) 70 Semen Cydoniae 256 Septadine (Chlorhexidine) 586, 595 Septofort (Chlorhexidine) 471, 537, 586, 595 Septonex 472 Septoprim (Co-Trimoxazole) 438—439 Septrin (Co-Trimoxazole) 438-439 Septrin pro infision (Co-Trimoxazole) 438—439 Seretide Diskus Accuhaler 252 Sermorelin 607 Sermion (Nicergolin) 135, 214 Serocryptin (Bromocriptine) 99, 292 Serophene (Clomiphene) 292 Seroxat (Paroxetine) 81 Sertraline 81, 153 Serum glucosae 345 Servent Accuhaler/Diskus (Salmeterol) 133, 244 Servent inhaler (Salmeterol) 133, 244 Sevredol (Morphine Sulphate) 106 Sibelium (Flunarizine) 217, 224, 581 Siofor (Metformin) 358 Signopam (Temazepam) 75 Silbutramine 368 Sildenafil 322-323 Silymarin 276—277 Simethicone 290 Simulect (Basiliximab) 512 Simvastatin 226 Sinecod (Butamirate) 42, 257 Sinemet (Levodopa & Carbidopa) 100 Sinemet CR (Levodopa & Carbidopa) 100 Singulair (Montelukast) 251 Sintrom (Acenocoumarol) 336 Siracol 256-257 Sirupus Althaeae (вж. Extractum Althaeae fluidum) 256 Sirupus Tolutanus 257 Skelid (Acidum tiludronicum) 365 Skenan L.P. (Morphine Sulphate) 106 Skin collagen transplantant 599 Skinoren (Acidum azelaicum) 557 Slovadol (Tramadol) 664 Slovadol 100 Slovakofarma (Tramadol) 664 Smecta (Diosmectite) 288 Snake venom antiserum 520 Sodium Citrate (Natrii citras) 336 Sodium Chloride 0,9% (Solutio physiologica) 345-346 Sodium Cromoglycate (Natrii cromoglycas) 153, 248, 574, 585 Sodium Fluoride 365, 589 Sodium Thiosulfate (Natrii thiosulphas) 621—622 Solcoderm 560 Solcoseryl (Extractum sanguinis deprotinisatum siccum) 534, 594 Solcotrichovac 508-509 Solcourovac 509 Solpaflex (Ibuprofen) 166 Solucetyl Aspirine 500 cum vit. C 163 SoluDecortin H (Prednisolone) 380 Solugastryl 264 Solu-Medrol (Methylprednisolone) 379-380 Soluran 239 Solutio glucosae (Dextrose) 348 Solutio Hydrogenii peroxydi diluta 3% 340, 468-469, 628 Solutio Iodi spirituosae 5% (Iodine) 469, 537, 628 Solutio Laevulosae 348 Solutio Natrii bicarbonicum 8,4% 240 Solutio Natrii chloridi 0,9% (Solutio physiologica) 345, 629 Solutio Natrii hydrocarbonicum (Solutio Natrii hydrogencarbc nas) 347 Solutio Natrii hydrogencarbonas 347
Solutio physiologica 345—346 Solutio Procaini 0,5% (Procaine) 118-119 Solutio Rivanoli 0,1% (Ethacridine) 475, 536 Solutio Thymoli spirituosae 628 Solution Ethacridine lactate (Ethacridine) 475, 536 Solvalgin 30 retard (Morphine Sulfate) 664 Solvalgin 60 retard (Morphine Sulfate) 664 Solvalgin 100 retard (Morphine Sulfate) 664 Solvolan (Ambroxol) 253 Somatostatin 373 Somatotropin (Somatropin) 373 Somatropin 373 Sombrevin (Propanidide) 117 Sopolcort H (Hydrocortisone) 378 Sopral (Omeprazole) 269 Sorbicid (Kalii sorbas) 547 Sorbifer Durules (Ferrosi sulfas) 325-326 Sorbitol (OsmofusinS) 235, 348 Sortis (Atorvastatin) 225 Sotalex (Sotalol) 138, 184 Sotalol 138, 184 Sotilcn (Piroxicam) 168 Soventol (Bamipine) 549 Spartocin (Ferrosi aspartas) 324—325 Spasmalgon 283 Species Nisam 530 Spectinomycin 435—436 Spectrum Vite 390 Spersadex compositum 569 Spiramycin 431 Spiramycin & Metronidazole 432 Spiritus aethylicus (Spiritus Vini) 474 Spiritus camphoratus (Oleum camphoratum) 146 Spiritus Lavandulae 147 Spiritus salicylicus (Acidum salicylicum) 476, 532—533 Spiritus Sinapis (вж. Oleum Sinapis) 146 Spiritus Vini 474, 628 Spironolacton 236 Spironolactone 236 Stadaglicin (Natrii cromoglycas) 153, 574 Stagid (Metformin) 358 Stanmaril Pasteur (Yellow fever live vaccine) 528 Standacillin (Ampicillin) 407 Staphovenin (Immunoglobulin Human Antistaphylococcus) 516 Stavudine 453 Stazepin (Carbamazepine) 93 Stedril-30 (вж. табл. 8.1) 304 Sterinol (Benzalkonii bromidum) 471, 537—538 Stigmata Maydis 237 Stilamin (Somatostatin) 373 Stilnox (Zolpidem) Stimovul (Epimestrol) 298 Stipites Cerasorum 237 Stobi (Diclofenac) 165-166 Stobium (Fentanyl) 107 Stobol (Carteolol) 571 Strepsils 587 Streptase (Streptokinase) 337—338 Streptokinase 337-338 Streptomycinum sulfuricum 447 Streptomycin 447 Stresstabs + Zinc 391 Stop-acid 264-265 Stugeron (Cinnarizine) 217, 580 Styptanon (Estrioli Natrii succinas) 343 Sucralfat 270 Sucralfat "Pharmachim" 270 Sucralfate 270 Sudafed (Pseudoephedrine) 584 Sudafed expectorant (Guaifenesin & Pseudoephedrine) 260 Sufenta (Sufentanil) 110 Sufenta forte (Sufentanil) 110 Sufentanil 110 Sulfacetamid 437, 565, 628 Sulfacetamide 437-438, 565
Sulfacyl (Sulfacetamide) 437, 565 Sulfacylum-Natrium (Sulfacetamide) 437-438, 565 Sulfadiazin 540 Sulfadiazini argentas 540 Sulfadicramide 565 Sulfadimethoxine 438 Sulfaguanidin 289, 438 Sulfaguanidine 289-290, 438 Sulfamethrole & Trimethoprim 439-440 Sulfamethoxazole (вж. Co-Trimoxazole) 438—430 Sulfamethoxazole & Trimethoprim 438—439 Sulfamethrole (вж. Co-Trimoxazole) 438-439 Sulfaprim (Co-Trimoxazole) 438-439 Sulfasalazin 291 Sulfasalazine 291 Sulfathiazole 438, 540 Sulfur praecipitatum 561 Sulindac 165 Sulodexide 229, 339 Sulpiride 71 Sumamed (Azithromycin) 429 Sumatriptan 153, 222 Sumetrolim (Co-Trimoxazole) 438-439 Supplin (Metronidazole) 462—463, 540 Supradyn 391 Surgam (Acidum tiaprofenicum) 166 Surgical simplex P 600 Survanta (Beractant) 261 Sustanon-250 (Testosteron depot) 312 Suxamethonii bromidum 143 Suxamethonii chloridum 144 Suxilep (Ethosuximide) 95 Suxinutin (Ethosuximide) 95 Syclophosphamide (Cyclophosphamide) 479 Synalar (Fluocinolone Acetonide) 552 Synalar N (Fluocinolone & Neomycin) 555 Synapause (Estriol) 300 Synarel (Nafarelin) 296 Synercid 435 Synginon 315 Synpramin 152 Syntaris nasal Inhacort (Flunisolide) 249 Syntostigmin (Neostigmine) 126 Systen TTS 50 (Estradiol) 298 T Tabcin (Ambroxol) 253 Tabex 617 Tabulettae Valerianae 91 Tachykinis 157 Tachmalcor (Detajmium) 181 Tachmalin (Ajmaline) 180—181 Tachocomb 339 Tacholiquin 255—256 Tachystin (Dihydrotachysterol) 363 Tadenan (Extractum Pygei africani) 238 Tadezol (Permetrin) 561-562 Tagren (Ticlopidine) 333 Talcid (Hydrotalcite) 266 Taleum (Natrii cromoglycas) 153, 248 Tambocor (Flecainide) 183 Talvosilen 161 Tamagon (Terfenadine) 152 TAP (Tetanus toxoid) 526-527 Temefos 562 Tamifen (Tamoxifen) 498 Tamofen "Leiras" (Tamoxifen) 498 Tamoxifen 498 Tamoxifen "Ebewe" (Tamoxifen) 498 Tamoxifen Citrate (Tamoxifen) 498 Tamsulosin 237 Tanacan (Extractum Ginkgo bilobae) 216 Tanderil (Oxyphenbutazone) 164 Tantum (Benzydamine) 169, 221, 556 Tantum Rosa (Benzydamine) 169, 556
Tantum Rosa P (Benzydamine) 169, 556 Tantum Verde (Benzydamine) 41, 169, 588 Tantum Verde P (Benzydamine) 41, 169, 588 Tapazole (Thiamazole) 376 Taracef (Cefaclor) 414 Targocid (Teicoplanin) 434 Tarka 211 Tardyferon depot (Ferrosi sulfas) 325—326 Tardyl 90, 626 Tarivid (Ofloxacin) 443 Taufonum (Taurin) 577 Taurin 577 Tavegyl (Clcmastine) 44, 150 Tavipec 257 Taxol (Paclitaxel) 491 Taxoter (Docetaxel) 490-491 Tazepam (Oxazepam) 75 Tazocin (Piperacillin & Tazobactam) 411—412 Tears naturale II 575 Tebokan forte (Extractum Ginkgo bilobae) 216 Tegafur 486 Tegtetal (Carbamazepine) 93 Tegretol CR (Carbamazepine) 93 Teicoplanin 434 Telebrix-380 (Meglumine Ioxitalamate) 605 Telmisartan 195 Temazepam 75 Tempidon (Triacetamine) 76 Tenaxum (Rilmenidine) 205 Teniposide 490 Tenormin (Atenolol) 137, 200 Tenoxicam 168 Tensiomin (Captopril) 196 Tcrbinafinc 544 Terbutaline 133, 245, 321 Tercef (Ceftriaxone) 420 Terfenadin 152 Terfenadine 152 Terlipressin 344 Termo mobilisin 147 Terpinum hydratum 257 Tertensif (Indapamide) 209, 233 Tertensif SR (Indapamide) 209, 233 Testosteron 311-312, (вж. табл. 24.2) 613 Testosteron depot 312 Testosteron propionicum (Testosteron) 311 Tetaglobuline (Tetanus human immune globuline) 517 Tetanus antiserum 520 Tetanus human immune globuline 517 Tetanus toxoid 526-527 Tetracaine 119, 575 Tetracaine & Benzalkonii chloridum 596 Tetracort 554 Tetracosactide 376 Tetracyclin 427, 539, 564 Tetracycline 427, 564 Tetraminol 131, 581 Tetrarhinol (Tetraminol) 131, 581 Tetrazepam 75, 144 Tetryzolinc 131, 573, 582 Teturam (Disulfiram) 617 Teveten (Eprosartan) 195 Thalidomidc (вж. табл. 24.3) 618 Theodyl (Theophylline) 247 Theophylline 247 Theoplus 100 (Theophylline) 247 Theoplus 300 (Theophylline) 247 Theotard (Theophylline) 247 Thiamazole 376 Thiamine 384 Thioctacid (Acidum thiocticum) 277 Thioctacid 600 T (Acidum thiocticum) 277 Thiogamma (Acidum thiocticum) 277 Thioguanine 488 Thiopental 116
Thiopental VUAB116 Thioproperazine 68 Thioridazin 68, 90 Thioridazine 68, 90 THR-"Berlin-Chemie" (Protirelin) 607 Thrombo ASS (Acidum acetylsalicylicum) 162, 332 Thrombocid (Pentosani polysulfas natricum) 220 Thrombocol 339 Thrombocomb 339 Thrombogel 339 Thromboxane A2 (TxA2) 154 Thymidazol (Thiamazole) 376 Thymoglobuline 511-512 Thymol 591, 627, 630 Thymosin (Extractum glandulae Thymi) 530, 534 Thymostimulin 510-511 Thyphoid Vaccine 527 Thyreoidea siccata (Thyreoidin) 375 Thyreoidin 375 Thyreotrophin 375 Thyroid Extract (Thyreoidin) 375 Thyrotropin (Thyreotrophin) 375 Thyrozol (Thiamazole) 376 Tiagabine 97 Tianeptine 83 Tiapamil 206 Tiberal (Ornidazole) 463—464 Tibolone 312 Ticlid (Ticlopidine) 333 Ticlid "Pharmachim" (Ticlopidine) 333 Ticlopidine 333 Ticarcillin 409 Tienam 421 Tigason "Roche" (Etretinate) 549 TGF-beta 158 Tilade mint (Nedocromil Sodium) 153, 248 Tilbroquinol 290, 444 Tilcotil (Tenoxicam) 168 Tilidine Hydrochloride 110 Timolol 571 Timolol & Pilocarpine 571 Timonacic 279 Timonil (Carbamazepine) 93 Timonil retard (Carbamazepine) 93 Timoptic (Timolol) 571 Timoptic XE (Timolol) 571 Tinctura Absinthii 274 Tinctura Adonidis vernalis 176, 628 Tinctura Amara 274 Tinctura anticholerica 106, 288 Tinctura Belladonnae 128, 281 Tinctura Chinae 274 Tinctura Chinae composita 274 Tinctura Convallariae majalis (вж. Tinctura Crataegi) 192 Tinctura Crataegi 192, 628 Tinctura Gentianae 274 Tinctura Jodi (Solutio Iodi spirituosae 5%) 469 Tinctura Opii simplex 106, 289 Tinctura Valerianae 91, 628 Tinctura Valerianae aetherea 91 Tindurin (Pyrimethamine) 328, 462 Tinidazol 464 Tinidazole 464 Tinigyn (Tinidazole) 464 Tirofiban 333 Tisasen 286 Tisercin (Levomepromazine) 68 Tissucol kit 600 TNF-alfa 158 TNF-beta 158 Tobradex 569 Tobramycin 424-425, 564 Tobrex (Tobramycin) 424-425, 564 Tobrin (Tobramycin) 424-425, 564 Tocoferol 386
Tocopharm (Tocoferol) 386 Tofisopan 75 Tolazoline 577 Tolciclate 547 Tolicar Cefotaxime) 419 Tolmicen (Tolciclate) 547 Tolnaftate 547 Tolperizon 145 Tolteronide 129, 238 Tomapyrin 161 Tomapyrin C 162 Tonocalcin (Calcitonin) 362 Tonotil-N 530 Topamax (Topiramate) 97 Topiramate 97 Topotecan hydrochloride 491—492 Toremifen 498-499 Tosmilen (Demecarium) 124, 560 Tot'Hema 326 Totacef (Cefazolin) 414 Tp-1 Serono (Thymostimulin) 510—511 Trachisan 588 Tracrium (Atracurium) 141 Tracutil 352 Tradolan (Tramadol) 111 Tramadol 111, 664 Tramadol Nycomed (Tramadol) 111 Tramadol retard (Tramadol) 111 Tramal (Tramadol) 111 Trandolapril 199 Transmetil (Ademetionine) 278—279, 617 Tranxene (Clorazepate) 74, 96 frascolan (Aprotonin) 341—342 Trasylol (Aprotonin) 341-342 Traxilium (Clorazepate) 614 Trazodone 81, 153 Trecator-SC (Ethionamide) 445 Tredol (Atenolol) 137,200 Trental (Pentoxyfilline) 214 Tretinoin 386, 556 Tretoquinol 133, 245 Triacetamine 76 Triacetin (Paracetamol) 158 Triamcinolone 250-251 Triamcinolone Acetonide (Triamcinolone) 250—251 Triampur compositum (Triamterene & Hydrochlorothiazide) 235 Triamterene & Hydrochlorothiazide 235 Trianol (Extractum Pygei africani) 238 Triazolam 75, 88, 614 Tribestan 323 Trichomonacid (Metronidazole) 462—463, 626 Trichopol (Metronidazole) 462—463 Trichosept (Tinidazole) 464 Tricresol-Formalin 472, 598 Triderm 555 Tridin 364 Trifluoperazine 69 Trihexyphenidyl 101, 129 Trileptal (Oxacarbazepine) 93 Trimecaine & Septonex 120, 538 Trimetazidine 191, 581 Trimethoprim (вж. Co-Trimoxazole и Lidaprim) 438—439 Trimezol (Co-Trimoxazole) 438-439 Tri-minulet 306 Trimipramine 80 Trimovax (Combined measless, mups, and rubeolla vaccine) 521-522 Triniton 211 Trinordiol 306 Trinovum 306 Tri-om 266 Triptorelin 499 Triquilar 306-307 Triquinol (Tretoquinol) 133, 245 Triquinol aerosol (Tretoquinol) 133, 245
Tri-Regol 307 Trisequens 315-316 Trisequens forte 316 Trisiston 307 Tristep 306 Trittico AC (Trazodone) 81 Trivalent live poliomyelitis vaccine 527 Trixilem (Methotrexate) 488 Trizidin211 Trobicin (Spectinomycin) 435 Trofodermin 534 Tromantadine 543 Tromethamol compositum 347—348 Troparin (Certoparin) 333-334 Tropicamid 129, 573 Tropicamide 129, 573 Tropisetron 153, 273 Troxemed (Troxerutin) 219 Troxerutin 219 Troxesamol 219 Troxevasin (Troxerutin) 219 Troxevit 219 Trusopt (Dorzolamide) 572 Truxal (Chlorprothixene) 70 Trypaflavinum 475 Tubera Salepi 256 Tubocin (Rifampicin) 446 Tubocurarin 143 Tubocurarine 143 Tuborin (Rifamycin) 447 Turinabol (Nandrolone) 368-369 Turinabol depot (Nandrolone) 368—369 Turinal (Allyestrenol) 301 Turisteron (Ethinylestradiol) 300-301 Tussedan 261 Tussidermil 147 Tussiphen 261 Tussiphen "bebe" 261, 628 Tussipress (Dextromethorphan) 258 Tussirol 261 TT (Tetanus toxoid) 526-527 TxA2 154 Twinrix Adult (Hepatitis A and В vaccine) 524 Twinrix Pediatric (Hepatitis A and В vaccine) 524 Tylenol (Paracetamol) 158 Tyrcine 587 Tyzine (Tetryzolinc) 131, 573, 582 U Ubigold (Ubiquinone) 386 Ubiquinone 178, 386 Ubretid (Distigmine) 124 UFT486 Ukidan (Urokinase) 338 Ulceran (Famotidine) 267 Ulcoprol (Omeprazole) 269 Ulfamid (Famotidine) 267 Ulsan 265 Ultiva (Remifentanil) 109-110 Ultracain D-S (Articaine) 119, 595 Ultracain D-S forte (Articaine) 119, 595 Ultracortenol 221, 567 Ultradehydrocortison 554 Ultralan (Fluocortolone) 552 Ultraproct (вж. Haemoproctol) 221 Ultravist-240 (Iopramide) 604-605 Ultravist-300 (Iopramide) 604-605 Ultravist-370 (Iopramide) 604-605 Unasyn (Ampicillin & Sulbactam) 410 Undestor (Testosteron) 311 Unguentum Acidi borici 5% 476, 536 Unguentum dulce №1 476 Unguentum dulce №2 536 Unguentum Dermatoli (Bismuthi subgallas) 538 Unguentum Ephedrini 3% 582
Unguentum Ichthyoli (Ichthamol) 476, 536 Unguentum Mentholi 2% 586 Unguentum Zinci 10% 536 Unicap-M 391 Unicap-T 391 Unidox (Doxycycline) 426 Unipres (Nitrendipine) 208 Univertan 540-541 UPSA C (Acidum ascorbicum) 383 Upsamox (Amoxicillin) 407 Upsarin (Acidum acetylsalicylicum) 162 Upsarine + Vitamine C 163 Urapidil (Urapidil) 138, 140, 204 Urbason (Methylprednisolone) 379—380 Urbason forte (Methylprednisolone) 379—380 Urbason retard (Methylprednisolone) 379—380 Urbason retard mite (Methylprednisolone) 379—380 Urbason solubile (Methylprednisolone) 379—380 Uregyt (Acidum ethacrynicum) 233 Urgo 538 Urgo corn 558 Uridan 239 Urispas (Flavoxate) 128, 237 Urofollitropin 296-297 Urografin Meglumine Amidotrizoate 605 Urokinase 338 Uromitexan (Mesna) 254 Urotractin (Acidum pipemidicum) 440 Urostim 509 Urovaxom 509 Ursofalk 664 USMeds Amphetamine 609 USMeds Barbiturates 609 USMeds Benzodiazepine 609 USMeds Chlamydia Тест 609 USMeds Cocaine 609 USMeds Fecal Occult Blood Test 609 USMeds HBsAg Test 609 USMeds Helicobacter pylori Test 609 USMeds Marijuana 609 USMeds Metamphetamine 609 USMeds Methadine 609 USMeds Morphine 609 USMeds Ovulation 609 USMeds PSA 2 line 609 USMeds QuickSure Pregnancy Test 609 USMeds Syphilis 609 Utibid (Norfloxacin) 442 Uzara 289 V Vacontil (Loperamide) 288 Vaden (Acetylcysteine) 253 Vagifem (Estradiol) 298 Vagothyl (Policresulen) 464 Valaciclovir 453—454 Valeriana 91 Validol 91 Validol NIHFI 91 Valium (Diazepam) 74, 96, 144, 613 Valoron (Tilidine Hydrochloride) 110 Valproate (Natrii valproas) 96, (вж. табл. 24.3) 618 Valprona (Natrii valproas) 96 Valsartan 195 Valtrex (Valaciclovir) 453-454 Vamin 350 Vamin-14EF 350 Vamin-18 EF 350 Vancocin (Vancomycin) 434 Vancocin CP (Vancomycin) 434 Vancolede (Vancomycin) 434 Vancomycin 434 Vanmixan 500 (Vancomycin) 434 Vaqta (Hepatitis A vaccine) 524 Varicella-zoster human immune globuline 518
Vaselin 630 Vasocristine (Dihydroergocristine) 134, 214 Vasocordin (Metoprolol) 664 Vasolat (Bamethane) 134, 214 Vasopren (Enalapril) 197 Vasoton (Oxedrine) 131, 213 Vaxigrip 527-528 Vazigbulin (Varicella-zoster human immune globuline) 518 Vecuronium 143 Veinoglobuline (Albumin) 346 Velbe (Vinblastine) 489 Venalot depot 219 Venlafaxine 81, 153 Venalot depot 664 Venofer 326-327 Venografin (Meglumine Amidotrizoate) 605 Venoruton (Troxerutin) 219 Venter (Sucralfate) 270 Ventolin (Salbutamol) 132, 244, 321 Ventolin inhaler (Salbutamol) 133, 244 Ventolin rotadisk (Salbutamol) 133, 244 Ventrosteril (Chlorhexidine) 471 Vepesid (Etoposide) 490 Vephyllin 247 Vephylline 247 Veridon 161 Veral (Diclofenac) 165-166, 664 Verapamil 185-186, 192, 208 Verapamil Hydrochloride (Verapamil) 185—186 Verapamil Retard (Verapamil) 185-186 Verapamil Wolff 185-186 Vermox (Mebendazole) 466—467 Verolab (Rabies inactivated virus vaccine) 525—526 Verospiron (Spironolactone) 236 Verteporfine (Visudine) 578 Vertigo-Vomex 581 Vessel Duo F (Sulodexidde) 229, 339 Viagra (Sildenafil) 322-323 Vibramycine (Doxycycline) 426 Vibrocil 582-583 Vi-De-3 (Calciferols) 361 Vi-De-3 Hydrosol (Calciferosl) 361 Videx (Didanosine) 451 Vigantol (Calciferols) 361 Vigantol forte (Calciferols) 361 Vigosan (Calciferols) 361 Vikasol (Menadion) 340 Vinblastin 489 Vinblastine 489 Vinblastin Sulfate (Vinblastine) 489 Vincristin Liquide (Vincristine) 489 Vincristine 489 Vindesine 489-490 Vinorelbine 490 Vinpocetin 217-218 Vinpocetine 217-218 Vioform (Clioquinol - вж. Dermosolon и Lorinden C) 554 Vioxx (Rofecoxib) 169-170 VIP 157 Vipraplex forte 147 Viprin (Temefos) 562 Vipsogal 555 Viracept (Nelfinavir) 456 Viramune (Nevirapine) 453 Viregyt K (Amantadine) 98-99, 448 Virolex (Aciclovir) 541, 565 Viru-Merz Serol (Tromantadine) 543 Visipaque (Iodixanol) 603—604 Viskadix 211 Visken (Pindolol) 138,201 Visudine 578 Vitacalcin (Calcium carbonate) 664 Vitacalcin powder (Calcium carbonate) 664 Vitacolon 388 Vita-iodurol triphosphadenin 576
Vitajen 531 Vitaform (Bibrocathol) 566 Vita-merfen Vitamin A (Retinol) 385, 627 Vitamin B|2 (Cyancobalamin) 45, 327-328 Vitamin B12 Ankermann (Cyancobalamin) 327—328 Vitamin B-complex 388 Vitamin B, (Thiamine) 384 Vitamin B2 (Riboflavine) 383-384 Vitamin B6 (Pyridoxine) 384 Vitamin B9 (Acidum folicum) 327 Vitamin C (Acidum ascorbicum) 383 Vitamin C effervescens (Acidum ascorbicum) 383 Vitamin C 250 SL (Acidum ascorbicum) 664 Vitamin C 500 SL (Acidum ascorbicum) 383 Vitamin D, oleosa (Calciferols) 361 Vitamin D3 (Calciferols) 361 Vitamin Е (Tocoferol) 386 Vitamin K3 (Phytomenadion) Vitamin K3 (Menadion) 340 Vitamin PP (Nicotinamide) 383 Vitapsan 538 Vitaral 391 Vitaton 388 Viton G 388 Vitreolent 576 Voltaren (Diclofenac) 165-166 Voltaren D dispersible (Diclofenac) 165—166 Voltaren emulgel (Diclofenac) 165—166 Voltaren retard (Diclofenac) 165-166 Vumon (Teniposide) 490 Vurdon (Diclofenac) 165-166 W Warfarin 337, (вж. табл. 24.3) 618 Wellbutrin SR (Bupropion Hydrochloride) 82 Wellferon (Interferon alfa-nl) 278, 506-507, 542 Wick formel 44 plus hustenstiller (Dextromethorphan) 258 WiIlong (Glyceryl Trinitrate) 189-190 Wilprafen (Josamycin) 430 Wincoram (Amrinone) 177 X Xalatan (Latanoprost)572 Xanax (Alprazolam) Xanax XR (Alprazolam) 73 Xantinol Nicotinate 215 Xantinol nicotinat 215 Xantofyl Palmitate 578 Xefo (Lornoxicam) 167 Xenical (Orlistat) 368 Xipamide 233 X-Prep 286 Xylocaine (Lidocaine) 119-120, 182 Xylocaine adrenaline (Lidocaine) 119—120 Xylodren 121, 596
Xylometazolin 131, 582 Xylometazoline 131, 582, 629 Xylopharm (Xylometazoline) 131, 582 Xyvion (Tibolone) 312 Y Yellow fever live vaccine 528 Yohimbine 135, 323 Yokel (Cefuroxime Sodium) 416 Yomesan (Niclosamide) 465 Ye-vax (Yellow fever live vaccine) 528 Z Zaditen (Ketotifen) 153, 248, 549 Zafirlukast 155, 251 Zalcitabine 454 Zanamivir 449 Zantac (Ranitidine) 267 Zavedos (Idarubicin) 493 Zebeta (Bisoprolol) 200 Zeffix (Lamivudine) 452-453 Zenapax (Daclizumab) 513 Zentel (Albendazole) 465-466 Zerit (Stavudine) 453 Ziagen (Abacavir) 450 Ziagen 20 (Abacavir) 450 Zidovudine 454—455 Zileuton 155, 241 Zinacef (Cefuroxime Sodium) 416 Zinci aspartas 251, 370 Zinci oxydum 592, 630 Zinci sulfas 566 Zincteral 251, 370 Zincum sulfuricum (Zinci sulfas) 566 Zinecard (Dexprazoxane) 503 Zinnat (Cefuroxime) 416 Zitazonium (Tamoxifen) 498 Zithromax (Azithromycin) 429 Zixoryn (Flumecinol) 621 Zocor (Simvastatin) 226 Zofran (Ondansetron) 272 Zoladex (Goserelin) 499 Zolmitriptan 153, 223 Zoloft (Sertraline) 81 Zolpidem 90 Zomig (Zolmitriptan) 223 Zopiclon 664 Zopiclone 90, 664 Zovirax (Aciclovir) 450-451, 541, 565 Zovirax i. v. (Aciclovir) 450—451 Zuclopenthixol 71 Zyban (Bupropion Hydrochloride) 82 Zyloric (Allopurinol) 360 Zymafluor (Natrii fluoridum) 589 Zyprexa (Olanzepine) 71 Zyrtec (Cetirizine) 150
ДОПЪЛНЕНИЕ ACIDUM ACETYLSALICYLICUM (Acetylsalicylic Acid) (вж. стр. 162—163): • Anopyin (Slovakofarma) — таблетки no 30, 100 и 400 mg. ACIDUM ASCORBIUM (вж. стр. 383): • Vitamin C SL (Slovakofarma) — ефервесцентни депо-таблетки по 250 и 500 mg. CALCIUM CARBONATE: • Vitacalcin (Slovakofarma) — таблетки 250 mg. • Vitacalcin powder (Slovakofarma) — прах 500 mg в сашети. Прилага се профилактично за осигурява не на денонощните нужди от калций при недоста тъчния му прием с храната (например при липса на мляко и млечни произведения в хранителния ре жим); състояния, свързани с увеличена консума ция на калций (бременност, лактация, в период на възстановяване след боледуване, при БНВ в резул тат на увредена чревна резорбция на калций); в ком плексното лечение на остеопороза, остеомалация, фрактури; тетания; след операция на паращитовидна жлеза; заболявания на щитовидната жлеза, паращитовидните жлези и бъбреците. При възрастни се назначава от 250 до 500 mg 2—4 пъти на ден. НЛР: Жажда, безапетитие, повръщане, запек; кожни об риви (рядко). CARBAMAZEPINE (вж. стр . 93): • Finlepsin 200 retard (Asta Medica) — депо-таблетки 200 mg. • Finlepsin 400 retard (Asta Medica) — депо-таблетки 400 mg. CERIVASTATIN (вж. стр. 225). Препарат от групата на статините. От 8 август 2001 г. фирмата "Bayer" спира производството и употребата му, поради значителни НЛР (рабдомиолиза, нефро- и хепатотоксичност). CIPROFLOXACIN (вж. стр. 441—442): • Ciphin (Slovakofarma) — филм-таблетки по 250, 500 и 750 mg. CLOMIPRAMINE (вж. стр. 78): • Hydiphen (Asta Medica) — ампули 25 mg/2 ml и дра жета 25 mg. DICLOFRNAC SODIUM (вж. стр. 165-166): • Veral (Slovakofarma) — гел 1% 55 g; таблетки no 25 и 50 mg; свещички 100 mg. ERUAMATIN (Телешоп: тел. 73-95-52) — лосион 200 ml във флакони. Представлява есктракт, получен от растения в поречието на Амазонка. Показан е при дефлувиум (разреждане на косата) и себорея. Втрива се 2 до 3 пъти на ден по 1 —2 min в продължение на около 2 месеца. LORATADINE (вж. стр. 151): • Loratadin 10 SL (Slovakofarma) — депо-таблетки 10 mg.
METOPROLOL (вж. стр. 201): • Vasocordin (Slovakofarma) — таблетки по 50 и 100 mg.
MORPHINE SULFATE (вж. 106 стр.): • Slovalgin 30 retard (Slovakofarma) — депо-таблет ки по 30 mg. • Slovalgin 60 retard (Slovakofarma) — депо-таблет ки 60 mg. • Slovalgin 100 retard (Slovakofarma) — депо-таблет ки 100 mg. PENTOXIFYLLINE (вж. стр. 214): • Agapurine 600 retard (Slovakofarma) — депо-таб летки 600 mg. • Agapurine inj. sol. (Slovakofarma) — 100 mg/5 ml. PINOSOL (Slovakofarma) — носни капки във флакони 10 ml; назален крем и унгвент в туби по 10 g. Фитопрепарат, съдържащ Oleum Pini, Oleum Eucalypti, Thymol, Tocoferol и др. Има противомикробен ефект. Подобрява кръвообращението на носната лигавицата. Използва се при хрема и други възпалителни заболявания на лигавицата на носа и фаринкса, а също при при болни след операции в носната кухина. Pinosol обикновено се прилага 5—7 дни. На възрастни капките се предписват по 2—3 к във всяка ноздра, отначало през 1 h, a след това през няколко часа. Кремът или унгвентът се нанасят в количество около 0,5 cm 3 до 4 пъти дневно в носните ходове. НДР: Сърбеж или парене в носната кухина; бронхоспазъм (много рядко). PIROXICAM (вж. стр. 168): «Reumador (Slovakofarma) — гел 58 g (5 mg/1 g гел). TRAMADOL (вж. стр. Ill): • Slovadol (Slovakofarma) — капсули 50 mg; разтвор за инжектиране (s. c, i. m., бавно i. v./i. v. инфузия) 100 mg/2 ml в ампули; разтвор за орално приложе ние 1000 mg/10 ml във флакони (по 20 к 2—3 пъти дневно за възрастни). • Slovadol 100 Slovakofarma (Slovakofarma) — свeщички 100 mg. URSOFALK (Asta Medica) — капсули 250 mg, съдържащи урзодеоксихолова киселина, царевично нишесте, силициев диоксид и др. Приложение. За разтваряне на жлъчни холестеролови камъни се назначава орално в ДД 10 mg/kg. За лечение на гастрит, предизвикан от рефлукс на жлъчен сок, се приема по 250 mg на ден. Капсулите се поглъщат несдъвкани с малко течност. Нежелани реакции: Калцификация на холестероловите жлъчни камъни, кашеообразни фекалии. Противопоказания: Бременност, лактация, остър холецистит. VENALOT DEPOT (Asta Medica) — дражета 250 mg, съдържащи 90 mg троксерутин и 15 mg кумарин. Препаратът има венотонично и антикоагулантно действие. Показан е при хронична венозна и лимфатична недостатъчност на долните крайници; хемороиди. Обикновено се предписва в доза 1—2 дражета 3 пъти на ден. Дражетата се поглъщат несдъвкани с малко течност. НЛР: Не ca описани. ZOPICLONE (вж. стр. 223): «Zopiclon (Slovakofarma) — таблетки 7,5 mg.
ИЗПОЛЗВАНИ СЪКРАЩЕНИЯ На български език АТФ БНВ ГКС ГТФ ДД ИАЛ ИБС ИЗЗД ИНЗД ИТМ к КЛС КЛР КК МАК МДД МЕД МПК МСБ НБФ НЗОК НЛР ПАБК ПД РДС СЗО СПП СУП т. к. т. м. т. т. ТПК ХБН ХОАБ ХОББ ХСН
- аденозинтрифосфат (АТР) - бол ни в напреднала възраст - глюкокортикостероиди (глюкокортикоиди) - гуанозинтрифосфат (GTP) - деноно щна доза - Изпълнителна агенция по лекарствата - исхемична болест на сърцето - инсулинозависим захарен диабет (тип 1) — инсулинонезависим захарен диабет (тип 2) - индекс на телесна маса - капка (-и) - Комисия за лекарствени средства - Комисия за лечебни растения — креатининов клирънс - минимал на алвеоларна концентрация - максимална денонощна д оза - максимална еднократна доза - максимална плазм ена концентрация — мозъчносъдова болест - нормална бъбречна функция - Национална здравноосигурителна каса - нежелани лекарствени реакции - пара-аминобензоена киселина - поддържаща доза - респирато р ен дистрес -с индром — Световна здравна организация (WHO) — свързване с плазмените протеини - сулфанилурейни (антидиабетични) препарати - точка на кипене - телесна мас а - телесна тем пература - терапевтична плазмена концентрация - хронична бъбречна недостатъчност — хронична обструктивна артериална болест - хронична обструктивна белодробна болест - хронична съ рдечна недостатъчност
На англ ийски език АС АСЕ Аро-В АТ АТР AUC AV сАМР cGMP Сох CSFs Css DAG DCI F FDA
- аденилатциклаза (АЦ) - ангиотензин-1-конвертаза — аполипопротеин В (главният липопротеин в LDL и VLDL) - ангиотензин II - аденозинтрифосфат (АТФ) — площ под кривата доза-ефект - атриовентрикуларен (на, ни) - цикличен аденозинм онофосфат (цА Мф ) - цикличен гуанозинмонофосфат (цГМФ) - циклооксигеназа (конститутивна, индуцируема) - колонистим улиращи фа к тори - плазмена концентрация при състояние на равновесие - диацилглицерол - Denominatio Communis Internationalis (международно непатентно наименование на латински език) - бионаличнет (орална, интрамускулна и др.) - Food and Drug Administration (USA)
FSH GABA GC GCP GLP GMP GnRH GTP HDL HMG СоА ILs IFN INN (Rec.INN) ISA LDL LH LTs MIC NO NOS PDE PGs Phi PLA2 PRF SV Т TNFs TTS TxA2 Тmax UI (IU) Vd VLDL
- фоликулостимулиращ хормон - гама-аминомаслена киселина (ГАМК) - гуанилатциклаза (ГЦ) - добра клинична практика - добра лабораторна практика - добра производствена практика - гонадотропин рилизинг (освобождаващ) хормон - гуанозинтрифосфат (ГТФ) - липопротеини с висока плътност (неатерогенни) - хидроксиметилглутарил коензим А - интерлевкини (IL-1, IL-2 и др.) - интерферон — International Noproprietary Name (международно непатентно наименование на английски език) - собствена (вътрешна) симпатомиметична активност - липопротеини с ниска плътност (атерогенни) - лутеинизиращ хормон - левкотриени - минимална инхибираща концентрация (МИК) - Nitric oxide (азотен оксид) - NO-синтаза (конститутивна, индуцируема) - фосфодиестераза (ФД) - простагландини (А 2 , D 2 , E1, E 2 ,I 2 , F 2a ) - Pharmacopoea Internationalis (наименование по международната фармакопея на английски или латински език на лекарства, представляващи соли - фосфолипаза А 2 - Рисков фактор за бременността (А, В, С, D и X по FDA) - суправнтрикуларен (-на, -ни) - интервал на дозиране - туморнекротизиращи фактори (а, (3) - трансдермална терапевтична система - тромбоксан А2 - време за достигане на МПК - международни единици - привиден (въображаем) обем на разпределение - липопротеини с много ниска плътност (атерогенни)
СЪДЪРЖАНИЕ ПРЕДГОВОР КЪМ ПЕТОТО ИЗДАНИЕ -Ив. Ламбев, Ив. Крушков .................................................................................3 ИЗПОЛЗВАНИ СЪКРАЩЕНИЯ - Ив. Ламбев ............................................................................................................................ 5 1. ФАРМАКОЛОГИЧНИ ОСНОВИ НА ТЕРАПИЯТА..............................................................................................................21 1.1. Въведение — Ив. Крушков, Ив. Ламбев..................................................................................................................................21 1.2. Етапи в създаване на нови лекарства —Ив. Крушков, Ив. Ламбев ...................................................................................21 1.2.1. Предклиничен етап .................................................................................................................................................................21 1.2.2. Клиничен етап ..........................................................................................................................................................................21 1.3. Наименования на лекарствата - Ив. Ламбев, Ив. Крушков ..............................................................................................23 1.4. Фармакодинамика на лекарствата - Ив. Ламбев, Ив. Крушков ...................................................................................... 23 14.1. Лекарствено действие и лекарствен ефект.......................................................................................................................... 23 1.4.2. Структурно специфично действие ....................................................................................................................................... 23 1.4.2.1. Афинитет и вътрешна активност ...................................................................................................................................... 24 1.4.2.2. Рецепторно действие........................................................................................................................................................... 24 1.4.3. Структурно неспецифично действие....................................................................................................................................27 1.4.4. Видове действия и ефекти на лекарствата .......................................................................................................................... 27 1.5. Фармакокинетика на лекарствата — Ив. Крушков, Ив. Ламбев....................................................................................... 28 1.5.1. Трансмембранен транспорт на лекарствата ......................................................................................................................28 1.5.1.1. Пасивен транспорт .............................................................................................................................................................. 28 1.5.1.2. Активен транспорт.............................................................................................................................................................. 29 1.5.2. Конвекция................................................................................................................................................................................. 29 1.5.3. Резорбция (абсорбция) на лекарствата ............................................................................................................................... 29 1.5.3.1. Резорбция при ентерално приложение на лекарствата ................................................................................................. 29 1.5.3.2. Резорбция при парентерално приложение на лекарствата ........................................................................................... 30 1.5.4. Разпределение на лекарствата в организма....................................................................................................................... 31 1.5.4.1. Модели на разпределение и фармакокинетични параметри ........................................................................................ 31 1.5.4.2. Свързване на лекарствата с плазмените и тъканните протеини .................................................................................. 32 1.5.4.3. Бариерни системи ............................................................................................................................................................... 33 1.5.5. Метаболизъм (биотрансформация) на лекарствата ......................................................................................................... 34 1.5.5.1. Метаболитни реакции през първата фаза ........................................................................................................................ 34 1.5.5.2. Метаболитни реакции през втората фаза........................................................................................................................ 35 1.5.6. Екскреция на лекарствата ..................................................................................................................................................... 35 1.5.6.1. Бъбречна екскреция ............................................................................................................................................................ 36 1.5.6.2. Жлъчна екскреция ............................................................................................................................................................... 36 1.5.6.3. Стомашно-чревна екскреция............................................................................................................................................. 36 1.5.6.4. Белодробна екскреция ........................................................................................................................................................ 37 1.5.6.5. Лекарствена екскреция с майчиното мляко .................................................................................................................... 37 1.5.6.6. Слюнчена екскреция ........................................................................................................................................................... 37 1.5.6.7. Потна екскреция .................................................................................................................................................................. 38 1.6. Дозиране на лекарствата — Ив. Ламбев, Ив. Крушков ....................................................................................................... 38 1.6.1. Видове дози.............................................................................................................................................................................. 38 1.6.2. Особености в прилагане на лекарствата в детската възраст ........................................................................................... 38 1.6.3. Дозиране на по-често прилаганите лекарства при деца ................................................................................................... 39 1.6.4. Особености в прилагане на лекарствата при жени в репродуктивна възраст .............................................................. 55 1.6.5. Дозиране на лекарствата в старческата възраст ............................................................................................................... 55 1.6.6. Дозиране на лекарствата при бъбречна недостатъчност ................................................................................................ 55 1.7. Лекарствени взаимодействия — И в. Крушков, Ив. Ламбев ............................................................................................... 56 1.7.1. Взаимодействия на фармацевтично (in vitro) ниво............................................................................................................ 56 1.7.2. Взаимодействия на фармакокинетично ниво..................................................................................................................... 58 1.7.2.1. Взаимодействия на ниво стомашно-чревна резорбция ................................................................................................. 58 1.7.2.2. Взаимодействия на ниво разпределение.......................................................................................................................... 58 1.7.2.3. Взаимодействия на ниво метаболизъм............................................................................................................................ 59 1.7.2.4. Взаимодействия на ниво екскреция ................................................................................................................................. 60 1.7.3. Взаимодействия на фармакодинамично ниво.................................................................................................................... 60 1.7.3.1. Антагонизъм......................................................................................................................................................................... 60 1.7.3.2. Синергизъм........................................................................................................................................................................... 62 1.7.3.3. Синергоантагонизъм .......................................................................................................................................................... 62 1.7.4. Взаимодействия на наркоманогенни с лекарствени средства......................................................................................... 62 1.7.5. Някои нарушения в диагностика, предизвикани от лекарства ....................................................................................... 62 1.8. Класификация на основните фактори, повлияващи действието и кинетиката на лекарствата —Ив. Ламбев ...... 63 1.9. Хомеопатията — лечебен метод — Ив. Крушков..................... , ............................................................................................ 64
2. СРЕДСТВА, ДЕЙСТВАЩИ ВЪРХУ НЕРВНАТА СИСТЕМА (НЕВРОТРОПНИ СРЕДСТВА).................................. 65 2.1. Психотропни средства — Ив. Ламбев......................................................................................................................................65 2.1.1. Невролептици (антипсихотици) ........................................................................................................................................... 65 2.1.1.1. Фенотиазини ......................................................................................................................................................................... 65 2.1.1.2. Бутирофенони ....................................................................................................................................................................... 69 2.1.1.3. Дифенилбутилпиперидини ................................................................................................................................................. 70 2.1.1.4. Тиоксантени .......................................................................................................................................................................... 70 2.1.1.5. Други невролептици ............................................................................................................................................................ 71 2.1.2. Анксиолитици.......................................................................................................................................................................... 72 2.1.2.1. Бензодиазепини .................................................................................................................................................................... 72 2.1.2.2. Небензодиазепинови анксиолитици ................................................................................................................................. 76 2.1.3. Антидепресанти ...................................................................................................................................................................... 76 2.1.3.1. Тетрациклични антидепресанти ........................................................................................................................................ 76 2.1.3.2. Трициклични антидепресанти ........................................................................................................................................... 77 2.1.3.3. Инхибитори на невроналното усвояване на 5-НТ .......................................................................................................... 80 2.1.3.4. МАО-А инхибитори............................................................................................................................................................. 82 2.1.3.5. Комбинирани антидепресанти .......................................................................................................................................... 82 2.1.3.6. Атипични антидепресанти ................................................................................................................................................. 82 2.1.3.7. Фитопрепарати с антидепресивно действие ................................................................................................................... 83 2.1.4. Антиманийни средства .......................................................................................................................................................... 83 2.1.4.1. Препарати, прилагани при остра мания.......................................................................................................................... 83 2.1.4.2. Препарати за профилактика на циклофрения ................................................................................................................. 84 2.1.5. Психостимуланти .................................................................................................................................................................... 84 2.1.6. Ноотропни средства............................................................................................................................................................... 85 2.2. Сънотворни и седативни средства- Ив. Ламбев ............................................................................................................... 86 2.2.1. Сънотворни средства............................................................................................................................................................. 86 2.2.1.1. Бензодиазепини (еухипнотици) ......................................................................................................................................... 87 2.2.1.2. Барбитурати.......................................................................................................................................................................... 89 2.2.1.3. Други хипнотици.................................................................................................................................................................. 89 2.2.1.4. Комбинирани хипнотици.................................................................................................................................................... 90 2.2.2. Седативни средства ................................................................................................................................................................ 91 2.2.2.1. Бромови соли (бромиди) .................................................................................................................................................... 91 2.2.2.2. Фитопрепарати..................................................................................................................................................................... 91 2.2.2.3. Комбинирани седативни препарати ................................................................................................................................. 91 2.3. Антиепилептични средства — Ив. Ламбев, Ив. Крушков.................................................................................................... 92 2.3.1. Карбоксамиди ......................................................................................................................................................................... 93 2.3.2. Хидантоини.............................................................................................................................................................................. 94 2.3.3. Барбитурати и техни аналози ............................................................................................................................................... 94 2.3.4. Сукцинимиди ........................................................................................................................................................................... 95 2.3.5. Бензодиазепини....................................................................................................................................................................... 96 2.3.6. GABA-трансаминазни инхибитори ..................................................................................................................................... 96 2.3.7. Модулатори на бензодиазепин- нечувствителните подтипове на САВАд-рецептора ................................................. 97 2.3.8. Инхибитори на невроналното усвояване на GABA ........................................................................................................... 97 2.3.9. Средства, намаляващи глутаматната екзоцитоза ............................................................................................................. 98 2.3.10. Карбоанхидразни инхибитори............................................................................................................................................ 98 2.4. Средства за лечение на нервно-дегенеративни заболявания — Ив. Ламбев..................................................................... 98 2.4.1. Антипаркинсонови средства................................................................................................................................................. 98 2.4.1.1. Централни допаминергични средства............................................................................................................................. 98 2.4.1.2. Централни М-холинолитици............................................................................................................................................ 101 2.4.2. Средства за лечение на хореята на Huntington ................................................................................................................ 101 2.4 3. Средства, за лечение на болестта на Alzheimer ...............................................................................................................102 2.4.3.1. Обратими блокери на холинестеразата .......................................................................................................................... 102 2.4.3.2. Други препарати ................................................................................................................................................................ 102 2.4.4. Средства за лечение на амиотрофична латерална склероза.......................................................................................... 103 2.5. Опиоидни аналгетици (морфиномиметици) — Ив. Ламбев, Ив. Крушков..................................................................... 103 2.5.1. Препарати от природен произход ......................................................................................................................................105 2.5.2. Полусинтетични производни на кодеина и морфина ..................................................................................................... 106 2.5.3. Синтетични опиоидни аналгетици .....................................................................................................................................107 2.6. Общи анестетици — Ив. Ламбев ........................................................................................................................................... 111 2.6.1. Инхалационни анестетици ...................................................................................................................................................111 2.6.1.1. Летливи течности ............................................................................................................................................................... 112 2.6.1.2. Газове................................................................................................................................................................................... 114 2.6.2. Инжекционни анестетици ................................................................................................................................................... 115 2.6.2.1. Барбитурати и тиобарбитурати ...................................................................................................................................... 115 2.6.2.2. Небарбитурови анестетици...............................................................................................................................................116 2.7. Местни анестетици — Ив. Ламбев ........................................................................................................................................ 117 2.7.1. Алкалоиди...............................................................................................................................................................................118 2.7.2. Естери на ПАБК ................................................................................................................................................................... 118 2.7.3. Амиди..................................................................................................................................................................................... 119 2.8. Вегетотропни средства — И в. Ламбев, Ив. Крушков ......................................................................................................... 121
2.8.1. Холинергична медиация ...................................................................................................................................................... 122 2.8.2. Холиномиметици .................................................................................................................................................................. 123 2.8.2.1. Холиномиметици с пряко действие................................................................................................................................ 123 2.8.2.2. Холиномиметици с непряко действие (антихолинестеразни средства).................................................................... 124 2.8.3. М-холинолитици ................................................................................................................................................................... 127 2.8.3.1. Препарати от природен произход .................................................................................................................................. 127 2.8.3.2. Полусинтетични препарати ............................................................................................................................................. 128 2.8.3.3. Синтетични препарати ..................................................................................................................................................... 128 2.8.4. Ганглиоблокери (М-холинолитици) .................................................................................................................................. 129 2.8.5. Адренергична медиация ..................................................................................................................................................... 129 2.8.6. Адреномиметици .................................................................................................................................................................. 130 2.8.6.1. Алфа-адреномиметици ..................................................................................................................................................... 130 2.8.6.2. Бета-адреномиметици....................................................................................................................................................... 131 2.8.6.3. Бета- и алфа-адреномиметици ........................................................................................................................................ 133 2.8.6.4. Адреномиметици с непряко действие ............................................................................................................................ 133 2.8.7. Адренолитици........................................................................................................................................................................ 134 2.8.7.1. Алфа-блокери ..................................................................................................................................................................... 134 2.8.7.2. Бета-блокери ....................................................................................................................................................................... 135 2.8.7.3. Препарати с бета- и алфа-блокираща активност .......................................................................................................... 138 2.8.7.4. Средства, повлияващи катехоламинните депа.............................................................................................................. 139 2.8.7.5. Агонисти на а2-адренергичните рецептори ................................................................................................................... 140 2.9. Миорелаксанти — Ив. Ламбев ............................................................................................................................................... 140 2.9.1. Периферни миорелаксанти (нервно-мускулни блокери) ................................................................................................ 140 2.9.1.1. Недеполяризиращи (конкурентни) миорелаксанти....................................................................................................... 140 2.9.1.2. Деполяризиращи миорелаксанти (N2-агонисти) .......................................................................................................... 143 2.9.2. Централни миорелаксанти.................................................................................................................................................. 144 2.9.2.1. Агонисти на пресинаптичните GABAb-рецептори ....................................................................................................... 144 2.9.2.2. Бензодиазепини .................................................................................................................................................................. 144 2.9.2.3. Други централни миорелаксанти.................................................................................................................................... 145 2.10. Ревулзивни и локални противовъзпалителни средства— Ив. Ламбев.......................................................................... 145 3. СРЕДСТВА, ПОВЛИЯВАЩИ ТЪКЪННИТЕ МЕДИАТОРИ (АВТАКОИДИ) ............................................................. 148 3.1. Моноамини — Ив. Ламбев...................................................................................................................................................... 148 .1. Антихистаминни средства .................................................................................................................................................. 148 .1.1. Н,-блокери........................................................................................................................................................................... 148 .1.2. Н2-блокери ........................................................................................................................................................................... 152 3.1.1.3. Мастоцитни протектори................................................................................................................................................... 153 3.1.2. Агонисти и антагонисти на серотонинергичните рецептори......................................................................................... 153 3.2. Съединения с липиден произход — Ив. Ламбев.................................................................................................................. 154 3.2.1. Ейкозаноиди - агонисти и блокери на тяхната биосинтеза ........................................................................................... 154 3.2.2. Фактор, активиращ тромбоцитите ..................................................................................................................................... 156 3.3. Пептиди — агонисти, антагонисти и блокери на тяхната биосинтеза — Ив. Ламбев.................................................... 156 3.3.1. Опиоидни пептиди ............................................................................................................................................................... 156 3.3.2. Съдосвиващи пептиди ......................................................................................................................................................... 156 3.3.3. Съдоразширяващи пептиди................................................................................................................................................ 156 3.3.4. Цитокини и растежни фактори .......................................................................................................................................... 157 3.4. Неопиоидни аналгетици и нестероидни противовъзпалителни средства — И в. Ламбев ............................................. 158 3.4.1. Неопиоидни (антипиретични) аналгетици ........................................................................................................................ 158 3.4.1.1. Анилини (анилиди) ............................................................................................................................................................ 158 3.4.1.2. Пиразолони ......................................................................................................................................................................... 159 3.4.1.3. Други неопиоидни аналгетици ........................................................................................................................................ 160 3.4.1.4. Други неопиоидни аналгетици ........................................................................................................................................ 162 3.4.2. Нестероидни противовъзпалителни средства (Сох-инхибитори) ................................................................................162 3.4.2.1. Салицилати ........................................................................................................................................................................ 162 3.4.2.2. Пиразолони......................................................................................................................................................................... 163 3.4.2.3. Бутилпиразолидиндиони (пиразолидиндиони)............................................................................................................. 164 3.4.2.4. Производни на индолоцетната киселина ....................................................................................................................... 164 3.4.2.5. Производни на фенилоцетната киселина....................................................................................................................... 165 3.4.2.6. Производни на пропионовата киселина......................................................................................................................... 166 3.4.2.7. Оксиками .............................................................................. ,............................................................................................. 167 3.4.2.8. Други нестероидни противовъзпалителни средства ................................................................................................... 168 3.4.2.9. Комбинирани препарати с противовъзпалително действие ....................................................................................... 170 3.5. Специфични антиревматоидни средства -Ив. Ламбев 3.6. Азотен оксид и нитроксидергични механизми в действието на лекарствените средства— Ив. Крушков, Ив. Ламбев .. 170 3.7. Пурини- Ив Ламбев ............................................................................................................................................................. 171 4. СРЕДСТВА, ПОВЛИЯВАЩИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА СЪРДЕЧНОСЪДОВАТА СИСТЕМА ...................................... 172 4.1. Средства за лечение на сърдечна недостатъчност - Ив. Ламбев, Ив. Крушков ......................................................... 172 4.1.1. Карденолиди .........................................................................................................................................................................172
4.1.1.1. Дигиталисови препарати.................................................................................................................................................. 174 4.1.1.2. Фитопрепарати................................................................................................................................................................... 176 4.1.2. Кардиотонични адреномиметици ..................................................................................................................................... 176 4.1.3. Фосфодиестеразни инодилататори ................................................................................................................................... 177 4.1.4. Вазодилататори..................................................................................................................................................................... 178 4.1.4.1. Препарати, намаляващи пред- и следнатоварването на сърцето.............................................................................. 178 4.1.4.2. Препарати, намаляващи преднатоварването на сърцето............................................................................................ 178 4.1.4.3. Препарати, намаляващи следнатоварването на сърцето ............................................................................................ 178 4.1.5. Метаболотропни кардиопротектори ................................................................................................................................. 178 4.2. Антиаритмични (антидисритмични) средства — Ив. Ламбев........................................................................................... 179 4.2.1. Мембраностабилизиращи средства (клас I) ..................................................................................................................... 180 4.2.1.1. Хинидиноподобни средства (клас IA)............................................................................................................................ 180 4.2.1.2. Лидокаиноподобни средства (клас IB) .......................................................................................................................... 182 4.2.1.3. Мембраностабилизиращи средства от клас IC ............................................................................................................ 183 4.2.2. Бета-блокери (клас II) .......................................................................................................................................................... 183 4.2.3. Амиодароподобни средства (клас III) .............................................................................................................................. 184 4.2.4. Калциеви антагонисти (клас IV) ........................................................................................................................................ 185 4.2.5. Средства, ускоряващи проводимостта ............................................................................................................................. 186 4.2.6. Дигиталисови гликозиди ..................................................................................................................................................... 186 4.2.7. Калиеви и/или магнезиеви соли ........................................................................................................................................ 186 4.3. Антиангинозни (антистенокардни) средства — И в. Ламбев ............................................................................................. 188 4.3.1. Тромбоцитни антиагреганти .............................................................................................................................................. 188 4.3.2. Органични нитрати (донори на NO) ................................................................................................................................ 188 4.3.3. Сиднонимини (донори на NO) ........................................................................................................................................... 190 4.3.4. Бета-блокери .......................................................................................................................................................................... 191 4.3.5. Метаболотропни антистенокардни средства................................................................................................................... 191 4.3.6. Калциеви антагонисти ......................................................................................................................................................... 191 4.3.7. Аденозинзапазващи коронародилататори ........................................................................................................................ 192 4.3.8. Фитопрепарати ...................................................................................................................................................................... 193 4.4. Антихипертензивни средства — Ив. Ламбев, Ив. Крушков .............................................................................................. 193 4.4.1. Блокери на ангиотензин II- рецепторите субклас AT1 (сартани) .................................................................................. 194 4.4.2. АСЕ инхибитори ................................................................................................................................................................... 196 4.4.3. Средства, повлияващи симпато-адреналната система .................................................................................................. 199 4.4.3.lg Бета-блокери ....................................................................................................................................................................... 123 4.4.3.2. Препарати с бета- и алфа-блокираща активност .......................................................................................................... 203 4.4.3.3. Агонисти на A2-адренергичните рецептори ............................................................................................................. 203 4.4.3.4. Агонисти на имидазолиновите I1-рецептори................................................................................................................ 204 4.4.3.5. Средства, повлияващи катехоламинните депа ............................................................................................................. 205 4.4.3.6. Периферни а1-блокери ..................................................................................................................................................... 206 4.4.4. Калциеви антагонисти (блокери на калциевите канали)................................................................................................ .Д06 4.4.5. Антихипертензивни диуретици .......................................................................................................................................... 208 4.4.6. Антихипертензивни вазодилататори................................................................................................................................. 209 4.4.7. Комбинирани антихипертензивни препарати.................................................................................................................. 210 4.4.8. Средства, ефективни при хипертонични кризи................................................................................................................ 212 4.5. Антихипотензивни средства — Ив. Ламбев, Ив. Крушков ................................................................................................212 4.5.1. Алфа-адреномиметици........................................................................................................................................................ 212 4.5.2. Непреки адреномиметици .................................................................................................................................................. 213 4.6. Периферни вазодилататори — Ив. Ламбев, Ив. Крушков ...............................................................................................213 4.6.1. Неселективни а-блокери ..................................................................................................................................................... 214 4.6.2. Миотропни средства ........................................................................................................................................................... 214 4.6.2.1. Метилксантини .................................................................................................................................................................. 214 4.6.2.2. Никотинова киселина и производни .............................................................................................................................. 215 4.6.2.3. Папаверин и аналози ........................................................................................................................................................ 215 4.6.2.4. Други миотропни вазодилататори ................................................................................................................................. 216 4.6.3. Церебрални вазодилататори .............................................................................................................................................. 217 4.7. Ангиопротектори — Ив. Ламбев ............................................................................................................................................218 4.7.1. Капиляротонични средства ................................................................................................................................................ 218 4.7.2. Венотонични средства..........................................................................................................................................................218 4.7.3. Хепаринови и хепариноподобни мази и аерозоли .......................................................................................................... 220 4.7.4. Антихемороидални средства ..............................................................................................................................................220 4.7.5. Нестероидни противовъзпалителни средства................................................................................................................. 221 4.8. Антимигренозни средства — Ив. Ламбев.............................................................................................................................. 222 4.8.1. Средства за лечение на мигренозни пристъпи ................................................................................................................ 222 4.8.1.1. Агонисти на 5-НТ1d-рецепторите (триптани)..................................................................................................................222 4.8.1.2. Парциални агонисти на а-адренергичните и 5-НТ-рецептори ................................................................................... 223 4.8.1.3. Неопиоидни аналгетици и антиеметици ........................................................................................................................223 4.8.2. Средства за профилактика на мигрена ............................................................................................................................. 223 4.8.2.1. Неселективни блокери на 5-НТ2-рецептори .................................................................................................................. 223 4.8.2.2. Бета-блокери ...................................................................................................................................................................... 224 4.8.2.3. Калциеви антагонисти ..................................................................................................................................................... 224 4.8.2.4. Трициклични антидепресанти......................................................................................................................................... 224
4.9. Антидислипидемични средства — Ив. Ламбев ................................................................................................................... 224 4.9.1. Средства, потискащи синтезата на холестерол и липопротеини.................................................................................. 225 4.9.1.1. Инхибитори на HMG-CoA редуктазата (статини)........................................................................................................ 225 4.9.1.2. Антиоксиданти ................................................................................................................................................................... 226 4.9.1.3. Фибрата ............................................................................................................................................................................... 227 4.9.1.4. Други препарати................................................................................................................................................................ 228 4.9.2. Средства, ускоряващи метаболизма на холестерол и липиди....................................................................................... 228 4.9.2.1. Йонообменни смоли ......................................................................................................................................................... 228 4.9.2.2. Други препарати ................................................................................................................................................................ 228 4.9.3. Средства, потискащи отлагането на холестерол ............................................................................................................ 229 5. СРЕДСТВА, ПОВЛИЯВАЩИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ОТДЕЛИТЕЛНАТА СИСТЕМА................................................. 230 5.1. Диуретици -Ив. Ламбев, Ив. Крушков ..............................................................................................................................230 5.1.1. Тиазиди и техни аналози (салидиуретици) ....................................................................................................................... 230 5.1.2. Мощни (бримкови) диуретици ........................................................................................................................................... 233 5.1.3. Осмотични диуретици (осмодиуретици) .......................................................................................................................... 234 5.1.4. Калий-запазващи диуретици .............................................................................................................................................. 235 5.1.5. Инхибитори на карбоанхидразата ..................................................................................................................................... 236 5.1.6. Фитопрепарати...................................................................................................................................................................... 236 5.1.7. Растителни дроги .................................................................................................................................................................. 237 5.2. Средства, повлияващи дисфункцията на пикочния мехур— Ив. Ламбев .................................................................... 237 5.2.1. Селективни постсинаптични а1-блокери ......................................................................................................................... 237 5.2.2. М-холинолитици ................................................................................................................................................................... 237 5.2.3. Трициклични антидепресанти ............................................................................................................................................ 238 5.2.4. Обратими холинестеразни блокери................................................................................................................................... 238 5.2.5. Фитопрепарати...................................................................................................................................................................... 238 5.2.6. Екстракт от простатна жлеза .............................................................................................................................................. 238 5.3. Уролитолитични средства — Ив. Ламбев ............................................................................................................................. 238 5.3.1. Лекарствени препарати ....................................................................................................................................................... 238 5.3.2. Растителни дроги.................................................................................................................................................................. 239 5.4. Диализни разтвори — Ив. Ламбев........................................................................................................................................ 240 5.4.1. Разтвори за хемодиализа .................................................................................................................................................. 240 5.4.1.1. Концентрати за бикарбонатна хемодиализа ................................................................................................................. 240 5.4.1.2. Концентрати за ацетатна хемодиализа .......................................................................................................................... 240 5.4.2. Разтвори за перитонеална диализа ................................................................................................................................... 240 6. СРЕДСТВА, ПОВЛИЯВАЩИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ДИХАТЕЛНАТА СИСТЕМА ...................................................... 241 6.1. Антиастматични средства — И в. Ламбев, Ив. Крушков....................................................................................................241 6.1.1. Адреномиметици .................................................................................................................................................................. 242 6.1.1.1. Селективниb2 -адреномиметици .................................................................................................................................... 242 6.1.1.2. Неселективни b -адреномиметици.................................................................................................................................. 245 6.1.1.3. Непреки адреномиметици.................................................................................................................................................... 245 6.1.2. Фосфодиестеразни инхибитори (Метилксантини и техни производни)....................................................................... 247 6.1.3. М-холинолитици ................................................................................................................................................................... 247 6.1.4. Антихистаминни средства .................................................................................................................................................. 248 6.1.4.1. Мастоцитни протектори ................................................................................................................................................... 248 6.1.4.2. Н,-блокери от I поколение ............................................................................................................................................... 248 6.1.4.3. Н1-блокери от II поколение............................................................................................................................................. 249 6.1.5. Преднизолонови производни за инхалационно приложение ......................................................................................... 249 6.1.6. Средства, повлияващи цинковата обмяна ....................................................................................................................... 251 6.1.7. Левкотриенови блокери (левкотриен-рецепторни антагонисти) .................................................................................. 251 6.1.8. Комбинирани антиастматични средства.......................................................................................................................... 251 6.1.9. Други антиастматични средства ....................................................................................................................................... 253 6.2. Средства, прилагани при влажна кашлица — Ив. Ламбев, Ив. Крушков .....................................................................253 6.2.1. Муколитици ........................................................................................................................................................................... 253 6.2.1.1. Цистеинови производни................................................................................................................................................... 253 6.2.1.2. Протеолитични ензими .................................................................................................................................................... 254 6.2.1.3. Други муколитици ............................................................................................................................................................. 254 6.2.2. Отхрачващи изгонващи средства ...................................................................................................................................... 255 6.2.3. Отхрачващи втечняващи средства .................................................................................................................................... 255 6.2.4. Отхрачващи омекотяващи средства .................................................................................................................................. 256 6.2.4.1. Фитопрепарати................................................................................................................................................................... 256 6.2.4.2. Растителни дроги............................................................................................................................................................... 256 6.2.5. Отхрачващи антисептични средства ................................................................................................................................. 256 6.2.5.1. Фито- и други препарати ................................................................................................................................................. 256 6.2.5.2. Етерични масла ................................................................................................................................................................. 257 6.2.5.3. Растителни дроги .............................................................................................................................................................. 257 6.3. Средства, прилагани при суха кашлица — Ив. Ламбев, Ив. Крушков ..........................................................................257 6.3.1. Средства, потискащи центъра на кашлицата .................................................................................................................. 257
6.3.1.1. Противокашлични средства, непредизвикващи зависимост ...................................................................................... 257 6.3.1.2. Противокашлични средства, предизвикващи зависимост ...........................................................................................258 6.3.2. Противокашлични средства с периферно действие ........................................................................................................ 258 6.4. Комбинирани препарати с антитусивно или отхранващо действие — Ив. Ламбев ..................................................... 259 6.5. Белодробни сърфактанти —Ив. Ламбев.............................................................................................................................. 261 6.6. Аналептици — Ив. Ламбев .....................................................................................................................................................262 7. СРЕДСТВА, ПОВЛИЯВАЩИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ХРАНОСМИЛАТЕЛНАТА СИСТЕМА ................................... 263 7.1. Антиулкусни средства — Ив. Ламбев ................................................................................................................................... 263 7.1.1. Антиацидни средства............................................................................................................................................................263 7.1.2. Комбинирани препарати с антиациден и мукозопротективен ефект ............................................................................265 7.1.3. Антисекреторни средства ....................................................................................................................................................266 7.1.3.1. Н2-блокери ......................................................................................................................................................................... 266 7.1.3.2. Инхибитори на протонната помпа...................................................................................................................................269 7.1.3.3. М-холинолитици ................................................................................................................................................................ 269 7.1.4. Гастродуоденални мукозопротектори ............................................................................................................................... 270 7.1.4.1. Простагландини от серия Е..............................................................................................................................................270 7.1.4.2. Средства, стимулиращи локалната продукция на PGE ...............................................................................................270 7.1.4.3. Други гастродуоденомукозопроректори ........................................................................................................................271 7.1.5. Антихеликобактерни средства ........................................................................................................................................... 271 7.1.6. Спазмолитици (вж. гл. 7.7) ..................................................................................................................................................271 7.2. Антиеметични средства — Ив. Ламбев ................................................................................................................................ 271 7.2.1. 5-НТ3-блокери (сетрони) .................................................................................................................................................... 271 7.2.2. D2-рецепторни блокери.........................................................................................................................................................273 7.2.2.1. Бензимидазоли....................................................................................................................................................................273 7.2.2.2. Бензамиди............................................................................................................................................................................273 7.2.2.3. Бутирофенони .....................................................................................................................................................................274 7.2.2.4. Фенитиазини........................................................................................................................................................................274 7.2.3. H1-блокери ...........................................................................................................................................................................274 7.2.4. М-холинолитици ...................................................................................................................................................................274 7.2.5. Глюкокортикоиди ..................................................................................................................................................................274 7.2.6. Други антиеметици ...............................................................................................................................................................274 7.3. Средства, повлияващи апетита —Ив. Ламбев .................................................................................................................... 274 7.3.1. Апетитовъзбуждащи средства ............................................................................................................................................274 7.3.1.1. Средства с рефлекторно действие (горчиви лекарства)...............................................................................................274 7.3.1.2. Субституиращи средства ..................................................................................................................................................274 7.3.2. Анорексигенни средства (вж. гл. 12.5) ..............................................................................................................................275 7.4. Холеретични и холекинетични средства —Ив. Ламбев, Ив. Крушков ......................................................................... 275 7.4.1. Холеретични средства ..........................................................................................................................................................275 7.4.2. Холекинетични средства ......................................................................................................................................................275 7.5. Хенатопротектори —Ив. Ламбев ......................................................................................................................................... 276 7.5.1. Средства, стимулиращи регенеративните процеси .........................................................................................................276 7.5.2. Средства, потискащи мастната инфилтрация .................................................................................................................277' 7.5.3. Интерферони ..........................................................................................................................................................................277 7.5.4. Хепатопротектори с дезинтоксикираща активност .........................................................................................................277 7.6. Ензимни панкреатични средства — Ив. Ламбев ................................................................................................................ 279 7.7. Спазмолитици — Ив. Ламбев, Ив. Крушков ....................................................................................................................... 280 7.7.1. М-холинолитици ...................................................................................................................................................................280 7.7.2. Миотропни спазмолитици ................................................................................................................................................281 7.7.3. Комбинирани спазмолитици...............................................................................................................................................282 7.8. Очистителни (лаксативни) средства — И в. Ламбев ........................................................................................................... 284 7.8.1. Осмотични очистителни средства .....................................................................................................................................284 7.8.2. Контактни очистителни средства, стимулиращи чревната перисталтика ...................................................................285 7.8.2.1. Фитопрепарати, съдържащи сенозиди ...........................................................................................................................285 7.8.2.2. Растителни масла...............................................................................................................................................................286 7.8.2.3. Синтетични очистителни ..................................................................................................................................................286 7.8.3. Фекалии омекотители...........................................................................................................................................................287 7.9. Антидиарични средства — Ив. Ламбев ................................................................................................................................ 287 7.9.1. Чревни адсорбенти ...............................................................................................................................................................287 7.9.2. Средства, потискащи чревната перисталтика ................................................................................................................. 288 7.9.3. Ентероантисептици ...............................................................................................................................................................289 7.9.4. Рехидратанти .........................................................................................................................................................................290 7.10. Средства, прилагани при метеоризъм (антифлатулентни средства) — И в. Ламбев .................................................. 290 7.11. Средства, повишаващи стомашно-чревния тонус и моторика — Ив. Ламбев............................................................. 290 7.11.2. Средства, стимулиращи ацетилхолиновата екзоцитоза.......................................................................................... 290 7.11.2. Антихолинестеразни средства..........................................................................................................................................291 7.12. Чревни противовъзпалителни средства — Ив. Ламбев.................................................................................................... 291 7.13. Средства, регулиращи равновесието на чревната микрофлора — Ив. Ламбев ........................................................... 291
8. СРЕДСТВА, ПОВЛИЯВАЩИ РЕПРОДУКТИВНАТА СИСТЕМА ................................................................................. 292 8.1. Гонадоактивни средства — Ив. Ламбев ............................................................................................................................... 292 8.1.1. Централни гонадоактивни средства .................................................................................................................................. 292 8.1.2. Естрогени................................................................................................................................................................................ 297 8.1.3. Прогестини (прогестагени) ................................................................................................................................................. 301 8.1.4. Хормонални контрацептиви ............................................................................................................................................... 303 8.1.4.1. Монофазни, бифазни и трифазни контрацептиви.......................................................................................................... 303 8.1.4.2. Посткоитални контрацептиви.......................................................................................................................................... 307 8.1.4.3. Контрацептивни хормонални имплантанти с дълготрайно действие ...................................................................... 307 8.1.4.4. Контрацептивни вътрематочни спирали ........................................................................................................................ 310 8.1.5. Спермицидни вагинални прекоитални контрацептиви................................................................................................... 310 8.1.6. Андрогени ..............................................................................................................................................................................311 8.1.7. Препарати с естрогенна, прогестагенна и андрогенна активност ............................................................................... 312 8.1.8. Комбинирани гонадоактивни средства............................................................................................................................. 313 8.2. Утероактивни средства — Ив. Ламбев.................................................................................................................................. 316 8.2.1. Утерокинетични средства ...................................................................................................................................................316 8.2.1.1. Простагландини .................................................................................................................................................................316 8.2.1.2. Хормони ..............................................................................................................................................................................318 8.2.2. Утеротонични средства .......................................................................................................................................................319 8.2.3. Токолитични средства ..........................................................................................................................................................320 8.2.3.1. Селективни b2-адреномиметици.....................................................................................................................................320 8.2.3.2. Други токолитици ..............................................................................................................................................................322 8.3. Средства за лечение на еректилна дисфункция — Ив. Ламбев ....................................................................................... 322 8.4. Антиафродизиаци —Ив. Ламбев ........................................................................................................................................... 323 9. СРЕДСТВА, ПОВЛИЯВАЩИ КРЪВОТВОРЕНЕТО .......................................................................................................... 324 9.1. Средства, стимулиращи еритропоезата (антианемичии лекарства) — И в. Ламбев, Ив. Крушков ..........................324 9.1.1. Препарати на желязото........................................................................................................................................................324 9.1.1.1. Препарати за орално приложение .................................................................................................................................. 324 9.1.1.2. Препарати за орално и/или парентерално приложение .............................................................................................. 326 9.1.2. Витаминни препарати .......................................................................................................................................................... 327 9.1.3. Еритропоетинови препарати .............................................................................................................................................. 328 9.1.4. Средства, стимулиращи синтезата на еритропоетин ..................................................................................................... 328 9.2. Средства, потискащи еритропоезата — Ив. Ламбев .........................................................................................................328 9.3. Средства, стимулиращи левкопоезата (колонистимулиращи фактори) —Ив. Ламбев............................................... 328 10. СРЕДСТВА, ПОВЛИЯВАЩИ КРЪВОСЪСИРВАНЕТО И ФИБРИНОЛИЗАТА ....................................................... 331 10.1. Антитромботични средства —Ив. Ламбев, Ив. Крушков ................................................................................................332 10.1.1. Тромбоцитни антиагреганти ............................................................................................................................................332 10.1.2. Антикоагуланти с пряко действие ....................................................................................................................................333 ' 10.1.2.1. Нискомолекулярни фракции на хепарина..................................................................................................................... 333 10.1.2.2. Хепаринови препарати ................................................................................................................................................... 335 10.1.2.3. Препарати, свързващи Са2+ ............................................................................................................................................336 10.1.3. Антикоагуланти с непряко действие (кумаринови производни).................................................................................. 337 10.1.4. Фибринолитици (тромболитици) ..................................................................................................................................... 338 10.1.5. Други антитромботични средства ................................................................................................................................... 338 10.2. Антихеморагични (хемостатични) средства — Ив. Ламбев ............................................................................................. 339 10.2.1. Коагуланти с локално действие........................................................................................................................................ 339 10.2.1.1. Желатинови хемостатични гъби .................................................................................................................................... 339 10.2.1.2. Колагенови хемостатични гъби ..................................................................................................................................... 339 10.2.1.3. Тромбин-съдържащи препарати ................................................................................................................................... 340 10.2.1.4. Други локални хемостатици........................................................................................................................................... 340 10.2.2. Коагуланти с резорбтивно действие ............................................................................................................................... 340 10.2.2.1. Калциеви препарати ........................................................................................................................................................ 340 10.2.2.2. Витамин К ........................................................................................................................................................................ 340 10.2.3. Антифибринолитици .......................................................................................................................................................... 341 10.2.3.1. Аминокиселини ................................................................................................................................................................ 341 10.2.3.2. Протеиназни инхибитори ............................................................................................................................................... 341 10.2.4. Кръвосъсирващи фактори ................................................................................................................................................ 342 10.2.5. Други системни хемостатици ........................................................................................................................................... 343 11. ИНФУЗИОННИ РАЗТВОРИ ............................................................................................................................................... 345 11.1. Плазмозаместващи разтвори —Ив. Ламбев..................................................................................................................... 345 11.1.1. Електролитни разтвори ..................................................................................................................................................... 345 11.1.2. Колоидални разтвори ........................................................................................................................................................ 346 11.2. Средства, коригиращи алкално-киселинното равновесие — Ив. Ламбев.................................................................... 347 11.2.1. Средства за корекция на метаболитна алкалоза............................................................................................................347
11.2.2. Средства за корекция на метаболитна ацидоза ..............................................................................................................347 11.3. Средства за парентерално хранене — Ив. Ламбев ............................................................................................................ 348 11.3.1. Средства, съдържащи въглехидрати ...............................................................................................................................348 11.3.2. Средства, съдържащи есенциални аминокиселини .......................................................................................................349 11.3.3. Средства, съдържащи белтъчни хидролизати ................................................................................................................351 11.3.4. Средства, съдържащи есенциални полиненаситени мастни киселини.......................................................................351 11.3.5. Средства, съдържащи микроелементи ............................................................................................................................352 12. СРЕДСТВА, ПОВЛИЯВАЩИ ПРЕДИМНО МЕЖДИННАТА ОБМЯНА (МЕТАБОЛОТРОПНИ СРЕДСТВА) ...353 12.1. Антидиабетични средства -Ив. Ламбев .......................................................................................................................... 353 12.1.1. Инсулинови препарати .......................................................................................................................................................353 12.1.1.1. Инсулинови препарати с кратко действие и бърз ефект ........................................................................................... 354 12.1.1.2. Интермедиерни инсулини с бързо настъпващ ефект................................................................................................. 355 12.1.1.3. Интермедиерни инсулини с бавно настъпващ ефект ...............................................................................................356 12.1.1.4. Инсулини с продължително действие ......................................................................................................................... 356 12.1.2. Орални антидиабетични средства ....................................................................................................................................357 12.1.2.1. СУП от II поколение .......................................................................................................................................................357 12.1.2.2. Бигваниди ..........................................................................................................................................................................358 12.1.2.3. Инхибитори на чревната a-глюкозидаза ........................................................................................................................358 12.1.2.4. Други препарати ...............................................................................................................................................................358 12.2. Антихипогликемични средства — Ив. Ламбев ................................................................................................................. 359 12.3. Антиподагрични средства — Ив. Ламбев ........................................................................................................................... 359 12.3.1. Средства за лечение на подагрични пристъпи ...............................................................................................................359 12.3.2. Средства за профилактика на подагра ............................................................................................................................360 12.3.2.1. Урикостатични средства .................................................................................................................................................360 12.3.2.2. Урикозурични средства ...................................................................................................................................................360 12.3.2.3. Уриколитични средства...................................................................................................................................................360 12.4. Хондропротектори и средства за лечение на остеопороза — Ив. Ламбев..................................................................... 361 12.4.1. Хондропротектори ..............................................................................................................................................................361 12.4.2. Средства, повлияващи калциевата обмяна.....................................................................................................................361 12.4.2.1. Витамини и хормони ........................................................................................................................................................361 12.4.2.2. Калций-съдържащи препарати .....................................................................................................................................363 12.4.2.3. Комбинирани калций-съдържащи препарати .............................................................................................................364 12.4.2.4. Осеин-хидроксиапатитни препарати.............................................................................................................................364 12.4.3. Средства, повлияващи флуорната обмяна ......................................................................................................................365 12.4.4. Бисфосфонати (инхибитори на костната резорбция) ....................................................................................................365 12.4.5. Биофлавоноидни деривати ................................................................................................................................................366 12.4.5. Гонадоактивни средства.....................................................................................................................................................366 12.5. Антиобезни средства —Ив. Ламбев .................................................................................................................................... 366 12.5.1. Анорексигенни средства с периферно действие ............................................................................................................367 12.5.2. Анорексигенни средства, възбуждащи центъра на насищането..................................................................................367 12.5.3. Инхибитори на стомашната и чревната липаза .............................................................................................................368 12.6. Антидислипидемични средства (вж. гл. 4.9) ....................................................................................................................368 12.7. Стероидни анаболни средства — Ив. Ламбев .................................................................................................................... 368 12.8. Средства, повлияващи магнезиевата обмяна — Ив. Ламбев ......................................................................................... 369 12.9. Средства, повлияващи цинковата обмяна -Ив. Ламбев ............................................................................................... 370 12.10. Средства за лечение на болестта на Gaucher — Ив. Ламбев ........................................................................................ 370 12.11. Уролитолитични средства (вж. гл. 5.3.2) .........................................................................................................................371 13. ХОРМОНОАКТИВНИ СРЕДСТВА.....................................................................................................................................372 13.1. Хипоталамични и хипофизни хормони и техни аналози — Ив. Ламбев, Ив. Крушков ............................................ 372 13.1.1. Хипоталамични и аденохипофизни хормони и техни аналози .....................................................................................372 13.1.2. Неврохипофизни хормони и техни аналози ....................................................................................................................372 13.2. Тиреоактивни средства — Ив. Ламбев ............................................................................................................................... 374 13.2.1. Тиреомиметици .................................................................................................................................................................. 374 13.2.2. Тиреостатици .......................................................................................................................................................................375 13.2.2.1. Тиоурейни производни ................................................................................................................................................... 375 13.2.2.1. Други препарати.............................................................................................................................................................. 376 13.3. Калцитонин и паратхормон (вж. гл. 12.4.2.1) ................................................................................................................. 376 13.4. Антидиабетични средства (вж. гл. 12.1) ............................................................................................................................376 13.5. Антихипогликемични средства (вж. гл. 12.2) ................................................................................................................... 376 13.6. Адренокортикоактивни средства — Ив. Ламбев ............................................................................................................. 376 13.6.1. Централни адренокортикоактивни средства ..................................................................................................................376 13.6.2. Глюкокортикоиди............................................................................................................................................................... 376 13.6.2.1. Хидрокортизонови препарати ...................................................................................................................................378 13.6.2.2. Преднизонови препарати ............................................................................................................................................ 379 13.6.2.3. Нефлуорирани преднизолони .....................................................................................................................................379 13.6.2.4. Флуорирани преднизолони ......................................................................................................................................... 380 13.6.3. Минералкортикоиди ............................................................................................................................................................382
13.7. Гонадоактивни средства (вж. гл. 8.1) ............................................................................................................................... 382 14. ВИТАМИНИ, МИНЕРАЛИ, ОЛИГОЕЛЕМЕНТИ .......................................................................................................... 383 14.1. Водноразтворими витамини - Ив. Ламбев, Ив. Крушков ..............................................................................................383 14.2. Мастноразтворими витамини — Ив. Ламбев, Ив. Крушков ..........................................................................................385 14.3.3. Поливитамини —Ив. Ламбев........................................................................................................................................... 386 14.3.4. Поливитамини, минерали и/или олигоелементи — Ив. Ламбев ................................................................................. 388 15. АНТИИНФЕКЦИОЗНИ СРЕДСТВА...................................................................................................................................392 15.1. Антибактериални средства -Ив. Ламбев, Ив. Крушков................................................................................................ 392 15.1.1. Пеницилини..........................................................................................................................................................................402 15.1.1.1. Биосинтетични пеницилини ...........................................................................................................................................402 15.1.1.2. Бета-лактамазоустойчиви пеницилини .........................................................................................................................405 15.1.1.3. Широкоспектърни пеницилини ..................................................................................................................................... 407 15.1.1.4. Протектирани с бета-лактамазен инхибитор широкоспектърни пеницилини........................................................410 15.1.1.5. Комбинирани пеницилини ..............................................................................................................................................412 15.1.2. Цефалоспорини .................................................................................................................................................................. 412 15.1.2.1. Цефалоспорини от I поколение .................................................................................................................................... 413 15.1.2.2. Цефалоспорини от II поколение ................................................................................................................................... 414 15.1.2.3. Цефалоспорини от III поколение ................................................................................................................................. 413 15.1.2.4. Цефалоспорини от IV поколение ................................................................................................................................. 414 15.1.3. Карбапенеми .................................................................................................................................................................... 421 1 5.1.4. Монобактами .................................................................................................................................................................... 421 15.1.5. Аминогликозиди ................................................................................................................................................................. 422 15.1.6. Тетрациклини....................................................................................................................................................................... 425 15.1.7. Амфениколи......................................................................................................................................................................... 428 15.1.8. Макролиди ........................................................................................................................................................................... 428 15.1.9. Линкозамиди (линкозамини) ............................................................................................................................................ 432 15.1.10. Полимиксини ..................................................................................................................................................................... 434 15.1.11. Гликопептиди..................................................................................................................................................................... 434 15.1.12. Други антибактериални антибиотици ........................................................................................................................... 435 15.1.13. Сулфонамиди (конкуретни антагонисти на ПАБК) .................................................................................................... 436 15.1.13.1. Сулфонамиди с краткотрайно действие ..................................................................................................................... 437 15.1.13.2. Депо-сулфонамиди ........................................................................................................................................................438 15.1.13.3. Сулфонамиди с незначителна чревна резорбция...................................................................................................... 438 15.1.13.4. Сулфонамиди и триметоприм .....................................................................................................................................438 15.1.14. Хинолони (квинолони, гиразни инхибитори) ...............................................................................................................440 15.1.14.1. Нефлуорирани Хинолони .............................................................................................................................................440 15.1.14.2. Флуорохинолони ............................................................................................................................................................440 15.1.15. Оксихинолини....................................................................................................................................................................443 15.1.15.1. Ентероантисептици .......................................................................................................................................................443 15.1.15.2. Уроантисептици .............................................................................................................................................................444 15.1.16. Нитрофурани ....................................................................................................................................................................444 15.1.16.1. Ентероантисептици .......................................................................................................................................................444 15.1.16.2. Уроантисептици .............................................................................................................................................................444 15.2. Антимикобактериални средства — И в. Ламбев, Ив. Крушков.......................................................................................444 15.2.1. Противотуберкулозни средства .......................................................................................................................................444 15.2.1.1. Синтетични противотуберкулозни средства ...............................................................................................................445 15.2.1.2. Противотуберкулозни антибиотици .............................................................................................................................446 15.2.2. Антилепрозни средства .....................................................................................................................................................448 15.3. Антилуетични средства — Ив. Ламбев ............................................................................................................................... 448 15.4. Противовирусни средства — Ив. Ламбев ........................................................................................................................... 448 15.4.1. Противогрипни средства...................................................................................................................................................448 15.4.2. Интерферони........................................................................................................................................................................449 15.4.3. Нуклеозидни аналози (инхибитори на вирусната ДНК-полимераза) ........................................................................ 450 15.4.4. Протеазни ихибитори........................................................................................................................................................ 455 15.4.5. Противовирусни средства за локално приложение ......................................................................................................457 15.5. Антимикотични средства за системно приложение — Ив. Ламбев ............................................................................... 457 15.5.1. Синтетични антимикотици ................................................................................................................................................457 15.5.1.1. Имидазоли.........................................................................................................................................................................457 15.5.1.2. Триазоли ........................................................................................................................................................................... 457 15.5.1.3. Препарати с различна структура...................................................................................................................................459 15.5.2. Антимикотични антибиотици ..........................................................................................................................................459 15.5.2.1. Полиенови антибиотици .................................................................................................................................................459 15.5.2.2. Други антибиотици..........................................................................................................................................................460 15.6. Антипротозойни средства — Ив. Ламбев ........................................................................................................................... 461 15.6.1. Антималарийни средства ..................................................................................................................................................461 15.6.2. Антитрихомонасни средства ........................................................................................................................................... 462 15.6.3. Амебицидни средства ....................................................................................................................................................... 464
15.6.4. Антитоксоплазмозни средства .........................................................................................................................................464 15.6.5. Антиламблиазни средства ................................................................................................................................................. 464 15.6.6. Антибалантидиазни средства............................................................................................................................................ 464 15.6.7. Средства за лечение на пневмоцистоза ........................................................................................................................... 465 15.7. Антихелминтни средства — И в. Ламбев ............................................................................................................................ 465 15.7.1. Антицестодни средства .....................................................................................................................................................465 15.7.2. Антинематодни средства...................................................................................................................................................465 15.7.3. Антитрематодни средства ................................................................................................................................................467 15.8. Антисептици и дезинфектанти — Ив. Ламбев, Ив. Крушков ......................................................................................... 467 15.8.1. Окислители...........................................................................................................................................................................468 15.8.2. Халогенни препарати .........................................................................................................................................................469 15.8.2.1. Йодни препарати .............................................................................................................................................................469 15.8.2.2. Хлорни препарати ...........................................................................................................................................................470 15.8.3. Детергенти........................................................................................................................................................................... 470 15.8.4. Феноли ..................................................................................................................................................................................472 15.8.5. Алдехиди...............................................................................................................................................................................473 15.8.6. Алкохоли...............................................................................................................................................................................474 15.8.7. Багрила .................................................................................................................................................................................474 15.8.8. Етерични масла и Фитопрепарати ..................................................................................................................................475 15.8.9. Соли на някои метали .......................................................................................................................................................475 15.8.10: Киселини ........................................................................................................................................................................... 476 15.8.11. Фарингеални и стоматоантисептици (вж. гл. 20.4) ......................................................................................................476 15.9. Локални антиектопаразитни средства (вж. гл. 18.16).....................................................................................................476 16. ПРОТИВОТУМОРНИ СРЕДСТВА......................................................................................................................................477 16.1. Средства за специфично противотуморно лечение -Ив. Ламбев ................................................................................ 477 16.1.1. Алкилатори ......................................................................................................................................................................... 478 16.1.1.1. Азотиприти .......................................................................................................................................................................478 16.1.1.2. Метилсулфонати ..............................................................................................................................................................481 16.1.1.3. Нитрозурейни алкилатори ............................................................................................................................................ 482 16.1.1.4. Платинови цитостатици .................................................................................................................................................482 16.1.1.5. Други алкилатори ............................................................................................................................................................482 16.1.2. Антиметаболити (ензимни инхибитори)......................................................................................................................... 485 16.1.2.1. Антиметаболити на пиримидина (тимидилатсинтазни инхибитори) ......................................................................485 16.1.2.2. ДНК-полимеразни инхибитори .....................................................................................................................................486 16.1.2.3. Антиметаболити на пурина............................................................................................................................................487 16.1.2.4. Антиметаболити на фолиевата киселина (дихидрофолатредуктазни инхибитори) ..............................................488 16.1.2.5. Антиметаболити на уреята (рибонуклеотидредуктазни инхибитори) ................................................................... 489 16.1.3. Противотуморни средства от растителен произход и техни производни ............................................................... 489 16.1.3.1. Vinca-алкалоиди и техни производни.......................................................................................................................... 489 16.1.3.2. Производни на епиподофилотоксина.......................................................................................................................... 490 16.1.3.3. Таксани.............................................................................................................................................................................. 490 16.1.3.4. Камптоцетини ................................................................................................................................................................. 491 16.1.4. Противотуморни антибиотици .........................................................................................................................................492 16.1.4.1. Антрациклини и техни аналози ....................................................................................................................................492 16.1.4.2. Други противотуморни антибиотици .......................................................................................................................... 494 16.1.5. Ензимни цитостатици (блокери на протеиновата синтеза) ......................................................................................... 494 16.1.6. Мембраноактивни цитотоксични препарати ................................................................................................................ 495 16.1.7. Хормонални агонисти....................................................................................................................................................... 495 16.1.7.1. Андрогени..........................................................................................................................................................................496 16.1.7.2. Естрогени ..........................................................................................................................................................................496 16.1.7.3. Прогестини ........................................................................................................................................................................497 16.1.7.4. Глюкокортикоиди .............................................................................................................................................................497 16.1.8. Хормонални антагонисти ..................................................................................................................................................497 16.1.8.1. Антиандрогени .................................................................................................................................................................497 16.1.8.2. Антиестрогени ..................................................................................................................................................................498 16.1.8.3. Гонадотропин-освобождаващи хормонални анатгонисти (GnRH аналози) ..........................................................499 16.1.8.4. Инхибитори на ароматазата ..........................................................................................................................................499 16.1.8.5. Инхибитори на алфа-редуктазата .................................................................................................................................500 16.1.9. Други препарати за специфично противотуморно лечение .........................................................................................501 16.2. Модификатори на биологичния отговор — Ив. Ламбев.................................................................................................. 501 16.2.1. Цитокини ..............................................................................................................................................................................501 16.2.2. Еритропоетинови препарати ............................................................................................................................................501 16.2.3. Имуноглобулини с антинеопластично действие ...........................................................................................................501 16.2.4. Ваксини .................................................................................................................................................................................502 16.2.5. Други модификатори на биологичния отговор..............................................................................................................502 16.3. Основни средства за поддържащо лечение на онкоболни — И в. Ламбев .................................................................... 502 16.3.1. Цитопротектори ..................................................................................................................................................................502 16.3.2. Инхибитори на костната резорбция (бисфосфонати) ...................................................................................................503 16.3.3. Антиеметици, блокиращи 5-НТ3-рецептори (сетрони) ...............................................................................................503
16.3.4. 16.3.5. 16.3.6. 16.3.7. 16.3.8.
Уротелопротектори (антидоти на акролеина).................................................................................................................503 Кардиопротектори при антрациклинова химиотерпия..................................................................................................503 Средства, повишаващи апетита и телесната маса .........................................................................................................503 Антидоти на антагонистите на фолиевата киселина .....................................................................................................504 Аналгетици ("аналгетична стълба по СЗО")...................................................................................................................504
17. СРЕДСТВА, ПОВЛИЯВАЩИ ИМУННАТА СИСТЕМА .................................................................................................. 505 17.1. Имуностимуланти — Ив. Ламбев ........................................................................................................................................ 505 17.1.1. Цитокини ...............................................................................................................................................................................505 17.1.1.1. Интерлевкини ................................................................................................................................................................... 505 17.1.1.2. Интерферони .....................................................................................................................................................................505 17.1.1.3. Колонистимулиращи фактори....................................................................................................................................... 508 17.1.2. Еритропоетинови препарати ............................................................................................................................................ 508 17.1.3. Полимикробиални имуностимулатори (ваксини).......................................................................................................... 508 17.1.4. Други имуностимуланти.................................................................................................................................................... 509 17.2. Имуносупресори -Ив. Ламбев ........................................................................................................................................... 511 17.2.1. Противотуморни средства ................................................................................................................................................ 511 17.2.2. Глюкокортикоиди................................................................................................................................................................ 511 16.2.1. Имуноглобулини с антинеопластично действие ........................................................................................................... 511 17.2.1. Имуноглобулини с имуносупресивно действие .............................................................................................................. 511 17.2.2. Други имуносупресори ...................................................................................................................................................... 512 17.3. Имуноглобулини, имунни серуми и ваксини — Ив. Ламбев............................................................................................ 513 17.3.1. Имуноглобулини.................................................................................................................................................................. 513 17.3.1.1. Нормални човешки Имуноглобулини .., ........................................................................................................................ 513 17.3.1.2. Специфични човешки Имуноглобулини ........................................................................................................................ 515 17.3.1.3. Имуноглобулини с антинеопластично действие ......................................................................................................... 518 17.3.2. Имунни серуми.................................................................................................................................................................... 518 17.3.3. Ваксини ................................................................................................................................................................................. 520 17.3.4. Имунизационен календар .................................................................................................................................................. 528 17.4. Антиалергични средства -Ив. Ламбев ............................................................................................................................ 530 17.5. Неспецифични биостимулиращи и общотонизиращи средства — Ив. Ламбев ...........................................................530 18. ЛЕКАРСТВА, ПОВЛИЯВАЩИ ОСНОВНИ ДЕРМАТОЛОГИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ ............................................ 532 18.1. Дерматопротективни средства -Ив. Ламбев.................................................................................................................. 532 18.1.1. Емолиенти (омазняващи средства) ..................................................................................................................................532 18.1.2. Урейни препарати ...............................................................................................................................................................532 18.1.3. Препарати на салициловата киселина ............................................................................................................................ 532 18.1.4. Фотопротектори ..................................................................................................................................................................533 18.1.4.1. Фотопротектори за локално приложение .................................................................................................................... 533 18.1.4.2. Фотопротектори за системно приложение .................................................................................................................. 533 18.1.5. Други дерматопротектори ................................................................................................................................................533 18.2. Препарати за лечение на рани и язви— Ив. Ламбев...................................................................................................... 533 18.2.1. Препарати, стимулиращи регенеративните процеси ................................................................................................... 533 18.2.2. Ензимни препарати ............................................................................................................................................................534 18.2.3. Цикатризиращи средства ..................................................................................................................................................535 18.2.3.1. Ретинол-съдържащи цикатризатори.............................................................................................................................535 18.2.3.2. Други цикатризатори.......................................................................................................................................................535 18.2.4. Средства с адстрингентно и адсорбиращо действие....................................................................................................536 18.3. Антисептици —Ив. Ламбев ................................................................................................................................................. 536 18.3.1. Акридинови багрила ..........................................................................................................................................................536 18.3.2. Киселини ..............................................................................................................................................................................536 18.3.3. Нитрофурани .......................................................................................................................................................................536 18.3.4. Йодни препарати.................................................................................................................................................................537 18.3.5. Повърхностноактивни вещества (Детергенти) ................................................................................................................537 18.3.6. Бисмутови соли ...................................................................................................................................................................538 18.3.8. Други антисептици .............................................................................................................................................................538 18.4. Антибактериални средства за локално приложение — Ив. Ламбев .............................................................................. 539 18.4.1. Антибиотици........................................................................................................................................................................ 539 18.4.2. Сулфонамиди.......................................................................................................................................................................540 18.4.3. Нитроимидазоли .................................................................................................................................................................540 18.4.4. Комбинирани антибактериални средства .......................................................................................................................540 18.5. Противовирусни средства за локално приложение — И в. Ламбев ................................................................................ 541 18.6. Антимикотици за локално приложение — Ив. Ламбев ................................................................................................... 543 18.6.1. Полиенови антибиотици ....................................................................................................................................................543 18.6.2. Алиламини ...........................................................................................................................................................................543 18.6.3. Имидазоли............................................................................................................................................................................544 18.6.4. Морфолини...........................................................................................................................................................................546 18.6.7. Субституирани пиридони ..................................................................................................................................................546 18.6.8. Тиокарбамати ......................................................................................................................................................................547
18.6.9. Други антимикотици .......................................................................................................................................................... 547 18.6.10. Препарати, съдържащи антимикотици и ГКС .............................................................................................................547 18.7. Антипсориатични средства — Ив. Ламбев ........................................................................................................................ 548 18.7.1. Средства за локално лечение ........................................................................................................................................... 548 18.7.2. Псоралени за орално приложение ...................................................................................................................................548 18.7.3. Ретиноиди за орално приложение ................................................................................................................................... 548 18.8. Антихистаминни нротивосърбежни средства за локално приложение — Ив. Ламбев................................................ 549 18.9. Противовъзпалителни средства за локално приложение — Ив. Ламбев ..................................................................... 550 18.9.1. ГКС със слабо действие - I група ....................................................................................................................................550 18.9.2. ГКС с умерено действие - II група...................................................................................................................................550 18.9.3. ГКС със силно действие - III група................................................................................................................................ 551 18.9.4. ГКС с много силно действие - IV група .........................................................................................................................553 18.9.5. ГКС със слабо действие, комбинирани с антисептици .................................................................................................554 18.9.6. ГКС с умерено действие, комбинирани с антисептици ................................................................................................554 18.9.7. ГКС със силно действие, комбинирани с антисептици ............................................................................................... 554 18.9.8. ГКС със слабо действие, комбинирани с антибиотици.................................................................................................554 18.9.9. ГКС с умерено действие, комбинирани с антибиотици ................................................................................................555 18.9.10. ГКС със силно действие, комбинирани с антибиотици ..............................................................................................555 18.9.11. ГКС със силно действие, комбинирани с антибиотици и/или антимикотици.........................................................555 18.9.12. Нестероидни противовъзпалителни средства ..............................................................................................................556 18.10. Антиакне препарати — Ив. Ламбев.................................................................................................................................. 556 18.10.1. Антиакне препарати за локално приложение ...............................................................................................................556 18.10.1.1. Ретиноиди за локално приложение.............................................................................................................................556 18.10.1.2. Прекиси ............................................................................................................................................................................556 18.10.1.3. Антибактериални средства ..........................................................................................................................................556 18.10.1.4. Други антиакне препарати за локално приложение ...............................................................................................557 18.10.2. Антиакне препарати за орално приложение .................................................................................................................557 18.10.2.1. Ретиноиди ........................................................................................................................................................................557 18.10.2.2. Хормонални препарати .................................................................................................................................................558 18.11. Препарати за локално лечение на брадавици и мазоли — Ив. Ламбев ...................................................................... 558 18.12. Препарати за локално лечение на косопад — Ив. Ламбев............................................................................................ 558 18.13. Фотосензибилизатори — Ив. Ламбев ................................................................................................................................ 559 18.14. Локални деструктивни средства — Ив. Ламбев .............................................................................................................. 559 18.15. Антиперспиранти — Ив. Ламбев ....................................................................................................................................... 560 18.16. Локални антиектопаразитни средства — Ив. Ламбев .................................................................................................... 560 18.16.1. Скабицидни средства .......................................................................................................................................................560 18.16.2. Педикулоцидни средства .................................................................................................................................................560 19. ЛЕКАРСТВА, ПОВЛИЯВАЩИ ОСНОВНИ ОФТАЛМОЛОГИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ...........................................563 19.1. Противомикробни средства за локално приложение — Ив. Ламбев ............................................................................. 563 19.1.1. Антибиотици................................................................... .■...................................................................................................563 19.1.2. Флуорохинолони .................................................................................................................................................................564 19.1.3. Сулфонамиди .......................................................................................................................................................................565 19.1.4. Противовирусни средства .................................................................................................................................................565 19.1.5. Антисептици ....................................................................................................................................................................... 566 19.2. Противовъзпалителни средства за локално приложение — Ив. Ламбев .................................................................... 566 19.1.1. Глюкокортикоиди ...............................................................................................................................................................566 19.1.2. Нестероидни противовъзпалителни средства ...............................................................................................................567 19.1.3. Препарати, съдържащи ГКС и антибиотици ................................................................................................................. 568 19.1.4. Препарати, съдържащи ГКС и сулфонамиди ................................................................................................................ 569 19.3. Антиглаукомни средства —Ив. Ламбев............................................................................................................................. 569 19.3.1. Адреномиметици ................................................................................................................................................................ 569 19.3.2. Пресинаптични агонисти на (а2-адренергичните рецептори ...................................................................................... 569 19.3.3. Миотици с пряко М-холиномиметично действие .........................................................................................................570 19.3.4. Миотици с обратимо антихолинестеразно действие .................................................................................................... 570 19.3.5. Бета-блокери ........................................................................................................................................................................ 571 19.3.6. Бета-блокери и М-холиномиметици ................................................................................................................................571 19.3.7. Карбоанхидразни инхибитори ......................................................................................................................................... 571 19.3.8. Карбоанхидразни инхибитори и бета-блокери .............................................................................................................. 572 19.3.9. Аналози на PGF2a .................................................................................................................................................................................................................................................... 572 19.4. Мидриатици и циклоплегици — Ив. Ламбев .....................................................................................................................572 19.4.1. М-холинолитици ................................................................................................................................................................. 572 19.4.2. Алфа-адреномиметици ...................................................................................................................................................... 573 19.5. Деконгестанти и антиалергични средства — Ив. Ламбев.................................................................................................573 19.5.1. Алфа-адреномиметици ...................................................................................................................................................... 573 19.5.2. Алфа-адреномиметици и Н1-блокери ..............................................................................................................................574 19.5.3. Антихистаминни средства................................................................................................................................................. 574 19.5.4. Глюкокортикоиди .............................................................................................................................................................. 574 19.6. Местни анестетици —Ив. Ламбев.......................................................................................................................................575 19.7. Сълзозаместващи колири —Ив. Ламбев ........................................................................................................................... 575
19.8. Препарати, прилагани при катаракта — Ив. Ламбев...................................................................................................... 575 19.9. Биогенни стимуланти - Ив. Ламбев.................................................................................................................................. 576 19.10. Препарати за почистване и/или съхранение на контактни лещи — Ив. Ламбев ..................................................... 576 19.11. Алфа-блокери за локално приложение — И в. Ламбев ................................................................................................... 577 19.12. Локални средства, стимулиращи регенеративните процеси — Ив. Ламбев ............................................................... 577 19.13. Препарати за очната хирургия — Ив. Ламбев................................................................................................................. 577 19.14. Други офталмологични средства — Ив. Ламбев............................................................................................................. 578 20. ЛЕКАРСТВА, ПОВЛИЯВАЩИ ОСНОВНИ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ .......................579 20.1. Отологични средства за локално приложение — Ив. Ламбев......................................................................................... 579 20.1.1. Антибиотици ........................................................................................................................................................................579 20.1.2. Антисептици ........................................................................................................................................................................579 20.1.3. Препарати, съдържащи синтетични Противомикробни средства и местни анестетици ........................................579 20.1.4. Препарати, съдържащи антибиотици и ГКС..................................................................................................................579 20.1.5. Препарати, съдържащи ГКС и местни анестетици ...................................................................................................... 579 20.1.6. Препарати, съдържащи местни анестетици, Противомикробни средства и нестероидни противовъзпалителни средства..............................................................................................................................................580 20.2. Антивертигинозни средства — Ив. Ламбев........................................................................................................................ 580 20.3. Ринологични средства — Ив. Ламбев ................................................................................................................................. 581 20.3.1. Назални Деконгестанти за локално приложение ............................................................................................................581 20.3.1.1. Адреномиметици ..............................................................................................................................................................581 20.3.1.2. Деконгестанти, съдържащи адреномиметици и Н1-блокери ...................................................................................582 20.3.1.3. Деконгестанти, съдържащи адреномиметици и Противомикробни средства .......................................................583 20.3.2. Назални адреномиметични Деконгестанти за орално приложение ............................................................................583 20.3.3. Антиалергични средства ....................................................................................................................................................584 20.3.3.1. Антихистаминни средства..............................................................................................................................................584 20.3.3.2. Глюкокортикоиди .............................................................................................................................................................585 20.3.4. Препарати, съдържащи Противомикробни средства....................................................................................................585 20.3.4.1. Антибиотици .....................................................................................................................................................................585 20.3.4.2. Синтетични Противомикробни средства .....................................................................................................................586 20.3.4.3. Фитопрепарати .................................................................................................................................................................586 20.4. Фарингеални и стоматоантисептици — Ив. Ламбев ...................................................................................................... 586 20.4.1. Антисептици ........................................................................................................................................................................586 20.4.2. Антибиотици ........................................................................................................................................................................587 20.4.3. Антибиотици и локални анестетици .............................................................................................................................. 587 20.4.4. Антисептици и локални анестетици................................................................................................................................ 587 20.4.5. Ензимни препарати .............................................................................................................................................................587 20.5. Нестероидни противовъзпалителни средства — И в. Ламбев ........................................................................................ 587 21. СТОМАТОЛОГИЧНИ ПРЕПАРАТИ ПРЕДИМНО ЗА ЛОКАЛНО ПРИЛОЖЕНИЕ .............................................589 21.1. Средства за профилактика на кариес (флуориди) -Ив. Ламбев................................................................................. 589 21.2. Локални противовъзпалителни средства — Ив. Ламбев................................................................................................. 589 21.2.1. Фитопрепарати, растителни дроги, етерични масла .....................................................................................................589 21.2.1.1. Фитопрепарати..................................................................................................................................................................589 21.2.1.2. Дроги, съдържащи танини .............................................................................................................................................591 21.2.1.3. Дроги, съдържащи биофлавоноиди...............................................................................................................................591 21.2.1.4. Етерични масла ............................................................................................................................................................... 591 21.2.2. Соли на тежки метали ....................................................................................................................................................... 592 21.2.3. Ензимни препарати .............................................................................................................................................................592 21.2.4. Нестероидни противовъзпалителни средства............................................................................................................... 593 21.2.5. Глюкокортикоидни препарати ......................................................................................................................................... 593 21.2.6. Средства, стимулиращи регенеративните процеси ......................................................................................................594 21.3. Противомикробни средства — Ив. Ламбев........................................................................................................................ 594 21.3.1. Антимикотични средства...................................................................................................................................................594 21.3.2. Антибактериални антибиотици ........................................................................................................................................595 21.3.3. Стоматоантисептици ..........................................................................................................................................................595 21.4. Местни анестетици — Ив. Ламбев...................................................................................................................................... 595 21.4.1. Местни анестетици с адреномиметици...........................................................................................................................595 21.4.2. Местни анестетици с антисептици...................................................................................................................................596 21.5. Препарати, девитализиращи зъбната пулпа — Ив. Ламбев............................................................................................ 597 21.5.1. Арсенови девитализиращи средства ...............................................................................................................................597 21.5.2. Формалдехидни девитализиращи средства ....................................................................................................................598 21.6. Сребърни амалгами — Ив. Ламбев ..................................................................................................................................... 598 21.7. Стимулатори на слюнка— Ив. Ламбев............................................................................................................................. 598 21.8. Стоматологични ваксини —Ив. Ламбев ........................................................................................................................... 598 22. БИОПРЕВРЪЗКИ, БИОМАТЕРИАЛИ ЗА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ И ТЪКАННИ ЛЕПИЛА............................. 599 22.1. Лиофилизирани биопревръзки -Ив. Ламбев ...................................................................................................................599
22.2. Биоматериали за трансплантация — Ив. Ламбев............................................................................................................. 599 22.3. Тъканни лепила — Ив. Ламбев ........................................................................................................................................... 600 23. ДИАГНОСТИЧНИ ЛЕКАРСТВЕНИ СРЕДСТВА.............................................................................................................602 23.1. Контрастни диагностични средства за ядреномагнитен резонанс — Ив. Ламбев ...................................................... 602 23.2. Рентгеноконтрастни средства за интраваскуларно и интракавитарно приложение — И в. Ламбев ....................... 602 23.2.1. Йодсъдържащи рентгеноконтрастни средства ..............................................................................................................602 23.2.2. Несъдържащи йод рентгеноконтрастни средства .........................................................................................................605 23.3. Средства за ултразвукова диагностика — Ив. Ламбев .................................................................................................. 606 23.4. Диагностични офталмологични средства — Ив. Ламбев ................................................................................................ 606 23.5. Диагностични тестове -Ив. Ламбев ................................................................................................................................. 607 23.5.1. Тестове за изследване на хипофизната функция .............................................................................................................607 23.5.2. Тестове за изследване на тиреоидната функция .............................................................................................................607 23.5.3. Тестове за изследване на стомашната секреция ............................................................................................................607 23.5.4. Тестове за доказване на бременност ...............................................................................................................................608 23.5.5. Диагностичен тест за туберкулоза ...................................................................................................................................608 23.5.6. Бързи диагностични тестове USMeds™ ..........................................................................................................................609 24. ОБЩИ ПРИНЦИПИ НА ЛЕКАРСТВЕНАТА ТОКСИКОЛОГИЯ ................................................................................610 24.1. Нежелани лекарствени реакции —Ив. Ламбев, Ив. Крушков .................................................................................... 610 24.1.1. Странични ефекти на лекарствените средства ...............................................................................................................610 24.1.1.1. Странични ефекти, свързани с особености във фармакодинамиката на лекарствата ...........................................610 24.1.1.2. Странични ефекти, свързани с особености във фармакокинетиката на лекарствата ............................................611 24.1.1.3. Странични ефекти, свързани с променена реактивност на организма към лекарствени средства ...................611 24.1.2. Развитие на резистентност, дисбиоза и хиповитаминози при терапия с някои лекарства..................................... 612 24.1.3. Спорт и допинг-препарати ............................................................................................................................................. 612 24.1.4. Лекарствени средства и шофиране ............................................................................................................................... 613 24.1.5. Фармакогенна органна токсичност................................................................................................................................. 614 24.1.6. Злоупотреба с лекарствени и други средства .................................................................................................................615 24.1.6.1. Основни типове зависмост.............................................................................................................................................615 24.1.6.2. Опиатна детоксификация ................................................................................................................................................616 24.1.6.3. Средства, прилагани при алкохолизъм ........................................................................................................................616 24.1.6.4. Средства, намаляващи никотиновата абстинеция .....................................................................................................617 24.1.7. Увреждане на плода от лекарствени средства...............................................................................................................617 24.1.8. Мутагенеза и канцерогенеза ..............................................................................................................................................619 24.2. Лекарствени средства за лечение на остри отравяния — Ив. Ламбев.......................................................................... 619 24.2.1. Средства, действащи на токсокинетично ниво ..............................................................................................................619 24.2.1.1. Адсорбиращи средства ...................................................................................................................................................619 24.2.1.2. Хелатори (комплексообразуватели) ............................................................................................................................. 619 24.2.1.3. Средства, повлияващи окислителните и/или редукционните процеси.....................................................................620 24.2.1.4. Радиопротектори ..............................................................................................................................................................620 24.2.1.5. Метхемоглобинообразуващи средства .........................................................................................................................621 24.2.1.6. Средства, повлияващи метаболизма ............................................................................................................................621 24.2.1.7. Диуретици с мощно действие ........................................................................................................................................622 24.2.2. Антидоти, действащи на токсодинамично ниво ............................................................................................................622 24.2.2.1. Конкурентни антагонисти на морфина .........................................................................................................................622 24.2.2.2. Конкурентни антагонисти на бензодиазепините........................................................................................................ 622 24.2.2.3. Непреки антагонисти на недеполяризиращите нервно-мускулни блокери ........................................................... 623 24.2.2.4. Конкурентни антагонисти на метотрексата .................................................................................................................623 24.2.2.5. Антагонисти на хепарина............................................................................................................................................... 623 24.2.2.6. Антагонисти на Кумариновите антикоагуланти ......................................................................................................... 623 24.2.2.7. Реактиватори на холинестеразата ................................................................................................................................. 623 24.2.2.8. Други антидоти................................................................................................................................................................ 624 25. РЕЦЕПТУРА НА ЛЕКАРСТВЕНИТЕ ФОРМИ ................................................................................................................ 625 25.1. Рецепта -Ив. Ламбев, Ив. Крушков ................................................................................................................................ 625 25.2. Лекарствени форми— Ив. Ламбев, Ив. Крушков ........................................................................................................... 626 25.2.1. Твърди лекарствени форми .............................................................................................................................................. 626 25.2.2. Течни лекарствени форми ................................................................................................................................................. 627 25.2.3. Меки лекарствени форми.................................................................................................................................................. 630 25.2.4. Въздухообразни лекарствени форми .............................................................................................................................. 630 ОСНОВНА ЛИТЕРАТУРА И INTERNET-АДРЕСИ -Ив. Ламбев ..................................................................................... 632 SYNONYMA MEDICAMENTORUM - Ив. Ламбев................................................................................................................. 635
1. ФАРМАКОЛОГИЧНИ ОСНОВИ НА ТЕРАПИЯТА 1.1. Въведение Лекарствата (лекарствени средства) ca вещества или продукти, които се прилагат на човек за лечение, профилактика или диагностициране на заболявания, а също за възстановяване, коригиране или променяне на неговите физиологични функции. Лекарствените вещества представляват субстанции, използвани за приготвяне на различни екстемпорални форми в аптеките или за фармацевтично промишлено призводство на различни лекарствени продукти. Лекарствените продукти представляват лекарства, които се предлагат в окончателна и разрешена за употреба лекарствена форма и опаковка. Общият брой регистрирани лекарствени вещества и продукти у нас надхвърля 5000. Нашата фармацевтична промишленост произвежда около 53% от тях. В Република България специализираните комисии (КЛС, КЛР и др.) към МЗ и ИАЛ ca официални регулаторни органи, които участват при разрешаването за употреба (регистрация) на нови лекарства. Клинични изпитвания се правят със съгласие на съответни етични комисии към университетските болници. Лекарствената терапия (фармакотерапията) за разлика от психотерапията, физиотерапията, оперативното и други видове лечение използва лекарства (лекарствени средства). Нейна основа е съвременната фармакология, която изучава фармакодинамиката и фармакокинетиката на лекарствата, техните взаимодействия, нежелани реакции и др.
1.2. Етапи в създаване на нови лекарства Прилаганите сега лекарства имат различен произход. Около 50% от тях ca получени в резултат на химическа синтеза или полусинтеза на базата на природни продукти, 25% ca получени от висши растения, 12% - от микроорганизми, 7% имат минерален произход и 6% - животински произход. Създаването и въвеждането на нови лекарства преминава през два етапа - Предклиничен и клиничен, които се подразделят на няколко фази.
1.2.1. Предклиничен етап Първа фаза. През нея се извършва насочена синтеза на ново химическо съединение, изолира се от природен (най-често растителен) произход отделно биологично активно вещество, респ. сума от близки по структура вещества, или се получават тотални екстракти по различна технология. Втора фаза - скрининг и изследване на острата токсичност на веществото. Началното ориентировъчно фармакологично изследване (скрининг) се провежда върху няколко вида животни за установяване дейст-
вието на веществото върху отделни системи на организма (нервна, сърдечно-съдова, дихателна и др.). Изчислява се средната смъртна доза (LD50) при различни начини на въвеждане на веществото върху гризачи и други животни. Трета фаза - задълбочени и сравнителни изследвания на фармакодинамиката и фармакокинетиката на веществото с утвърдени в клиничната практика лекарствени средства. Успоредно с това се създават методи за количествен анализ на веществото, неговата стандартизация и първоначална фармацевтична форма. Четвърта фаза. Проучват се субхроничната и хроничната токсичност на веществото и се провеждат специфични фармакологични и токсикологични изследвания - влияние върху фертилитета и плода; изследване за алергенност, мутагенност и канцерогенност, местна поносимост и локална токсичност, и др. Този етап е продължителен (шест и повече месеца) и отчасти съвпада с началото на клиничната фаза на изпитване.
1.2.2. Клиничен етап Клиничното изпитване започва още от първия контакт на човек с потенциално активното лекарство и завършва с неговото утвърждаване или отхвърляне от лечебната практика. То включва няколко фази. Първа фаза — пилотно изследване (хуманна фаза I). Определя се поносимостта (диапазона на поносимите дози) и се изучава кинетиката на фармакологичното средство при еднократно или многократно въвеждане на здрави доброволци или болни. То се прилага на група от 10—15 души в доза, по-малка от 1/60 от средната ефективна доза (ED50) за животни или помалка от 1/600 от средната смъртна доза (LD50) за животинския вид, показал най-голяма чувствителност. Клиничната апробация на токсични фармакологични средства (напр. цитостатици) се провежда само на възрастни болни със съответните показания. Втора фаза — малък клиничен опит (хуманна фаза II). Цели се получаването на данни за лечебния ефект на фармакологичното средство при различни показания. Определят се еднократната и денонощната доза, схемата на дозиране, продължителността на терапията. Съобщават се данни за нежеланите ефекти — честота, тежест, връзка с дозата и др. През тази фаза се провежда рандомизирано изпитване на фармакологичното средство върху 50—100 болни от съответното заболяване. Обикновено изпитването започва по т. нар. открит метод (opend trial) и продължава като двоен сляп опит (double blind test) c плацебо или с референтен препарат. Плацебото е индиферентно вещество в лекарствена форма, имитираща изследваното фармакологично средство. Използването на референтен препарат се прави освен с цел за сравнение още и в случаите, когато съответното заболяване не позволява прилагането на плацебо.
Плацебо ефектът се дължи на очаквания от болния лечебен ефект. Допълнителен плацебо ефект се отчита и при прилагане на биологично активното вещество. Процентът на плацебо ефекта е различен и зависи от вида, тежестта и стадия на заболяването, психиката на болния, авторитета на лекаря и лечебното заведение и др. В табл. 1.1 е представен процентът на субективно подобряване на състоянието на болния при някои заболявания и симптоми след прилагане на плацебо.
дробна функция, болни в напреднала възраст и др.); в) текущо събиране, обработване и изпращане на данни за страничните и токсичните ефекти на лекарството в националната и международните картотеки. Апробирането и утвърждаването на едно ново лекарствено средство се осъществява от компетентни екипи с добре обзаведени лаборатории при задълбочени обсъждания по време на отделните етапи на изследване с максимално обективно преценяване на
Т а б л и ц а 1.1 Плацебо ефект при някои заболявания Заболяване или симптом
Субективно подобрение
Сенна хрема
6-18%
Кашлица
36-43%
Артериална хипертония Кинетози Обстипация
51-60% 58-61% 10%
Болка Бронхиална астма
30-40% 20-30%
Язвена болест Стенокардия
55-88% 15-35%
Смущения в съня
30-60%
Болните, при които се получава изразен плацебо ефект (т. нар. плацебо реактори), ca около 35% от всички болни. Някои лица могат да се проявят като плацебо реактори само при определени условия. При прилагане на плацебо могат да се наблюдават понякога нежелани ефекти - сънливост (при 50% от случаите), главоболие (25%), намаляване на вниманието (15%), повдигане (10%), ксеростомия (9%) и др. Трета фаза - разширено клинично изпитване. Провежда се като двоен сляп опит и като контролиран кръстосан опит с редувано прилагане на изпитваното фармакологично средство и утвърдени (референтни) препарати с цел доказване на предимства по отношение на терапевтична активност, поносимост и др. Проучват се също възможните лекарствени взаимодействия. Третата фаза се провежда обикновено като мултицентрично (многоцентрово) изпитване под ръководството на едно учреждение. В тази фаза могат да се провеждат изследвания върху определени групи болни (напр. с увредена бъбречна и чернодробна функция, в напреднала възраст и др.). В края на тази фаза при доказана терапевтична, респ. профилактична или диагностична активност фармакологичното средство се регистрира и въвежда в клиничната практика в дадена страна като лекарство. У нас това се извършва от КЛС и други специлизирани комисии за лекарствени средства. Четвърта фаза. Целта на изпитването е: а) увеличаване броя на болните, особено в случаите, когато през първите три фази ca използвани малко болни (напр. при лечение на някои рядко срещани заболявания); б) продължаване изследването върху определени групи болни (с нарушена бъбречна и черно-
активността, нежеланите ефекти и предимствата на новия препарат в сравнение с други. След разрешаване на новото лекарство изследователите фармаколози и клиницисти трябва да търсят и други късни нежелани ефекти и взаимодействия. При създаването и внедряването на нови лекарствени средства през последните години е налице тенденция към повишаване на вложените средства за един нов препарат, както и тенденция към намаляване броя на оригиналните високоефективни препарати, въведени в света за една година. Изследването и утвърждаването в клиничната практика на едно ново лекарство е многогодишна, трудна, скъпо струваща и отговорна дейност. В това отношение повечето развити държави стриктно спазват ръководни принципи, създадени от официални регулаторни органи: => Добра лабораторна практика (Good Laboratory Practice - GLP) - ръководни принципи, по които се провежда и отчита предклиничното изследване (върху животни) на нови лекарства, по съответни стандарти, с цел да се предложат на регулаторните органи (у нас КЛС, КЛР, ИАЛ и др.). => Добра производствена практика (Good Pharmaceutical Manifacturing Practice - GPMP или GMP) -ръководни принципи, по които се провежда производството на лекарствата, целящи непрекъснато осигуряване на тяхната висока чистота и еднаква фармакокинетична характеристика. => Добра клинична практика (Good Clinical Research Practice - GCRP или GCP) ръководни принципи, които осигуряват клиничните изпитвания да отговарят на съответни стандарти. "GCP е стандарт, по който клиничните изпитвания се планират, про-
веждат и отчитат така, че те да имат обществена осигуреност, данните да ca сигурни, а правата и конфиденциалността на обектите да ca защитени" (по документи на Европейския съюз). Създаването на едно оригинално и конкурентноспособно лекарство се осъществява в резултат на проучването на 7000—10 000 биологично активни вещества и струва над 200 млн. USD. От отделните фармакологични групи лекарства ca намерили широко приложение само по няколко препарата от група, а ca били скринирани огромен брой съединения - около 15 000 сулфонамиди, 40 000 противотуберкулозни средства, 50 000 противомаларийни средства, над 1 000 000 противотуморни средства. Сега усилията на повечето изследователи ca насочени към създаването и внедряването на нови, оригинални и по-ефективни в сравнение със съществуващите сърдечно-съдови, Противомикробни, противотуморни и други средства.
1.3. Наименования на лекарствата В справочната литература се използват различни видове наименования на лекарствените средства: => Химически (научни) наименувания. Те ca съобразени с номенклатурата на Международния институт по чиста и приложна химия (IUPAC). Ползват преди всичко научни работници - химици, фармацевти, фармаколози и др. => Кодови (шифърни) наименования. Използват се при предклиничното и клиничното изпитване на потенциалните лекарства. => Търговско (фирмено, патентно) наименование. Това е названието на лекарственото средство, дадено от производителя на препарата. => Международно непатентно наименования по СЗО (INN, DCI, generic name). На международни конференции в Брюксел през 1902 г. и 1925 г. е било предложено създаването на международни названия на лекарствата, но към тях се преминава едва през 1955 г. В бюлетините на СЗО досега ca публикувани повече от 3500 международни названия. Те ca задължителни за научните съобщения. Дават се в справочниците, проспектите и други материали. Все още ca сравнително малко случаите, при които търговските наименования на лекарствата съвпадат с международните, както е например при препаратите Diazepam, Paracetamol, Phenobarbital, Thioridazin и др. Тази тенденция обаче в последно време се засилва. => Фармакопейни наименования. В Република България е в сила десето издание на руската фармакопея (считано от 01.01.1971 г.), преведено на български език. Названията по това издание отговарят на наименованията на лекарствените средства и на техните соли по Pharmacopoea Internationalis (Phi). От няколко години у нас се разработва българска фармакопея. Тя представлява адаптиран превод на второто издание на Европейската фармакопея. Статиите в излезлите на български език няколко свитъка заменят тези на руската фармакопея.
1.4. Фармакодинамика на лекарствата 14.1. Лекарствено действие и лекарствен ефект Фармакодинамиката е клон на общата фармакология, който изучава механизма на действие и ефектите на лекарствените средства. Разграничаването на лекарственото действие от лекарствения ефект е необходимо както във връзка с различието между тях по време и място, така и поради различните възможности за взаимодействие между тях и повлияването им. • Лекарственото действие представлява взаимодейс твието на лекарствените молекули с определени би ологични структури. • Лекарственият ефект включва функционалните, а понякога и морфологичните промени в органите и системите, които се получават в резултат на даде но действие. • Най-общо се различават градирани (вж. по-долу) и алтернативни ефекти. При алтернативните ефек ти се отчита наличието или отсъствието на наб людаваното явление, например леталитет при мишки и плъхове 24 h след прилагане на изследва ното вещество. • Действието на лекарствата може условно да се раз дели на структурно специфично и структурно неспецифично.
1.4.2. Структурно специфично действие Специфичното действие на лекарствата е свързано с повлияване на ДНК, определени прицелни макромолекули протеин или микробнитс органели. • Алкиращите противотуморни средства (бусулфан, ифосфамид, циклофосфамид и др.), например, свързват ковалентно двете вериги на ДНК и по тискат клетъчното деление. • Противомикробните средства повлияват различ ни органели на бактериалната клетка (клетъчна стена, бактериална мембрана, рибозоми и др.). Бета-лактамните антибиотици (пеницилини, Цефа лоспорини и др.) потискат изграждането на бакте риалната стена. Към прицелните (таргетни) макромолекули протеин се отнасят йонните канали и помпи, ензимите, молекулите-носители (carrier molecules) и рецепторите. • Калциевите антагонисти (нифедипин, верапамил и др.) блокират L-тип волтаж-зависимите Са++ кана ли и проявяват антихипертензивен ефект. Местните анестетици и някои антиаритмични средства (хи нидин и др.) блокират натриевите канали. • АСЕ инхибиторите (еналаприл, каптоприл, трандолаприл и др.) блокират ензима, превръщащ ан гиотензин I в ангиотензин II и по този механизъм също действат антихипертензивно. • Дигиталисовите гликозиди потискат мембранната натриево-калиева аденозинтрифосфатаза (Na+/K* помпа) в миокарда, с което е свързан техният кардиотоничен ефект. • Невроналното усвояване на холина (след разграж дането на ацетилхолина в синаптичната цепка) и на норадреналина (uptake I) се осъществява от протеинови молекули-носители, чийто транспорт за
ацетилхолина се блокира от хемихолиниум, за норадреналина - от Трицикличните антидепресанти и кокаина. 1.4.2.1. Афинитет и вътрешна активност За да се осъществи действието на дадено лекарство, е необходимо то да притежава афинитет. Афинитетът представлява способността на лекарството да се свързва с определена биологична структура и се обуславя от възможността му да образува с нея различни връзки. Отделните части на лекарствената молекула се свързват с отделни функционални групи на биоструктурата посредством връзки (ковалентни, водородни, йонни, диполни и др.) с различна свързваща енергия. Най-стабилна е ковалентната връзка, която се наблюдава сравнително рядко (напр. при алкилиращите цитостатици, фосфорорганичните антихолинестеразни средства, хелатните връзки на тежките метали със сулфхидрилните групи). Водородните връзки се осъществяват благодарение способността на протона да акцептира електронна двойка от електроннодонорен атом (напр. азот или кислород). Тази връзка е много по-слаба от ковалентната. Йонната връзка се основава на електростатично привличане на два противоположно натоварени йона. Връзки с малко свързваща енергия ca също диполните връзки, вандерваалсовите сили, хидрофобните връзки и др. Много често взаимодействието между лекарствената молекула и биоструктурата се основава едновременно на няколко вида връзки. Освен афинитет към дадена структура лекарството може да притежава и вътрешна или присъща активност (ефикасност). Това е способността на лекарственото средство да предизвиква такава промяна в биоструктурата, която да доведе до получаване на съответен ефект. Хаптофорната група на лекарствената молекула осъществява свързването на лекарството с биоструктурата, респ. неговия афинитет, а актофорната му група осъществява промяната в съответната биоструктура, свързана с неговата вътрешна активност. Мярка за афинитета е свързващата енергия, относително определена чрез средната ефективна доза (ED50). Вътрешната активност се измерва с максималния ефект на лекарството.
стват обратимо с лекарствените молекули, при което настъпват конформационни промени в самите рецептори. Рецепторите могат да се разглеждат като най-чувствителния елемент в една система за химическа комуникация, която координира функциите на голям брой клетки в тялото. От кибернетична гледна точка рецепторите представляват саморегулиращи се отворени биосистеми, които разпознават, преобразуват, усилват и предават на съответните компетентни клетки информацията, получена от ендогенни или екзогенни (напр. лекарствени) молекули. Лиганди. Ендогенните и екзогенните молекули, с които рецепторите се свързват, ca техни лиганди. • Агонистите ca лиганди, притежаващи афинитет и вътрешна активност (например норадреналин, адреналин,ацетилхолин,хистамин,серотонин,ин сулин), а антагонистите ca лиганди, които прите жават само афинитет (например атропин, пропра нолол, атенолол). • Антагонистите блокират рецептора и предотвра тяват действието на агонистите. • Парциалните агонисти (непълни антагонисти) блокират рецепторите, но едновременно с това про явяват известна много по-слаба в сравнение с медиатора вътрешна активност. Такива ca някои бе та-блокери (окспренолол, пиндолол) и опиоидни аналгетици (пентазоцин, налбуфин) Градирани ефекти. Много лекарства предизвикват градирани ефекти в зависимост от приложената доза, респ. концентрация. Най-често след кратък интервал без ефект следва интервал, при който с повишаване на дозата нараства и ефектът, след което се достига момент, когато ефектът достига своя максимум. Получава се т. нар. максимален ефект, при който въпреки повишаването на дозата лекарственият ефект не нараства. Зависимостта доза-ефект може да бъде предствена графично на аритметична и полулогаритмична скала. В първия случай тя има форма на хипербола (фиг. 1.1). Във втория случай на абсцисата на координантната система ca нанесени логаритмите на приложените
1.4.2.2. Рецепторно действие Голяма част от използваните сега лекарства имат рецепторен механизъм на действие. Понятието рецептор въвежда P. Ehrlich (1845—1915) за „страничните вериги", с които се свързват Противомикробните химиотерапевтици. На P. Ehrlich принадлежи изразът: "Corpora поп agunt nisi fixata" (Веществата действат само чрез свързване). Рецепторите ca регулаторни макропротеини, опосредстващи действието на ендогенните химически сигнали (предизвикани от невромедиатори, автакоиди, хормони, растежни фактори и др.), а също и на екзогенните химически сигнали (породени от лекарства и други ксенобиотици). Те химически и електронно ca комплементарни и имат способността да взаимодей-
Фиг. 1.1. Аритметична плотирана доза-ефект крива
Фиг. 1.3. Доза-ефект криви на два пълни агониста (А и В) с различен афинитет (респ. ЕС50) и частичен (непълен) агонист С
Фиг. 1.2. Полулогаритмична плотирана доза-ефект крива
дози и получената крива има сигмоидална форма, като в средната част нейният ход е линеен (фиг. 1.2). Това е особено важна зона от кривата. От терапевтично гледище лекарства с много стръмна крива доза-ефект (доза-отговор) ca по-малко желани, защото незначителни промени в дозата често водят до значими промени в ефекта. Методът на плотирано (в една равнина) представяне на доза-ефект кривата улеснява количествения анализ преди всичко на данни от експерименти, проведени in vitro, c лекарства агонисти, които предизвикват градиран отговори до достигане на максималния ефект; лекарства антагонисти, които намаляват ефектите на агонистите и лекарства парциални агонисти, които предизвикват известен ефект, но той винаги е по-малък в сравнение с максималния ефект на агонистите (фиг. 1.3). Всъщност при клинични условия доза-ефект зависимостта се влияя от възрастта, пола, наследствеността, телесната маса, храненето, психологичните, социалните и други фактори. Описани ca над 140 различни видове рецептори: холинергични (М и N), адренергични (а1, a2, b1, b2), допаминергични, хистаминергични (Н1, Н2 и др.), серотонинергични (5-НТ1, 5-НТ2 и др.), опиоидни (µ., к,
5), ГАМК-ергични, хормонални, пуринови, простагландинергични, бензодиазепинови и др. Класическата представа за постсинаптичната локализация на рецепторите се измени след откриване на Пресинаптични рецептори. Изясни се, че пресинаптичните рецептори изпълняват модулираща и авторегулираща роля в смисъл на положителна или отрицателна обратна връзка по отношение на медиацията в един сервомеханизъм, докато постсинаптичните рецептори непосредствено осъществяват медиацията на нивото на ефекторните (изпълнителни) клетки. Повече данни в това отношение ca натрупани за ролята на пресинаптичните рецептори в адренергичните (норадренергични) синапси, което е отразено в табл. 1.2. Според локализацията им най-общо се различават мембранни и ядрени рецептори. Мембранните рецептори обикновено пронизват биомембраните и имат няколко субединици (домени, активни центрове). Описват се три главни типа мембранни рецептори. Тип 1 — йонотропни рецептори. Участват в осъщест-
вяване на бързото (от порядъка на ms) синаптично провеждане. Представляват олигомерни протеини, съдържащи няколко трансмембранни сегемента, подредени около един центрлен воден канал. След свързване на лиганда с рецептора каналът се отваря за няколко милисекунди, по време на които преминават йони (натриеви и др.). Такива рецептори ca никотинергичният, GABAд-ергичният, 5-НТ 3-ергичният и др. Никотиергичният рецептор има 5 субединици.
Т а б л и ц а 1.2 Пресинаптични рецептори в адренергичните синапси и тяхната функция Пресинаптични рецептори
Норадреналинова екзоцитоза
b2-адренергични рецептори
засилва
а2- адренергични рецептори
потиска
N2-холинергични рецептори М2-холинергични рецептори АТ1-ангиотензин-Н-ергични рецептори D2-допаминергични рецептори
засилва потиска засилва потиска
F2а-простагландинергични
засилва потиска
рецептори Е-простагландинергични рецептори
Тип 2 — G-протеин-свързани (coupled) рецептори.
Съдържат седем трансмембранни сегемента. Една от вътреклетъчните бримки, свързващи сегементите, е подълга от другите и взаимодейства с G-протеина. Gпротеинът се намира от вътрешната страна на мембарната и се състои от три субединици (алфа, бета и гама). Алфа-субединицата притежава гуанозинтрифосфатазна (GTP) активност. След тримерно (триточково) свързване на агониста с рецептора, алфа-субединицата приема сигнала, отделя се от G-протеина, пренася и предава сигнала на съотвтения ефектор (ензим или йонен канал). Крайният ефект след активиране на G-протеин-свързаните рецептори се проявява след няколко секунди. G-протеинът може да взаимодейства с няколко ефекторни ензими: аденилатциклаза (АС), фосфолипаза С (PLC) и фосфолипаза A2(PLA2. В зависимост от това дали стимулират или инхибират ефекторните ензими АС и PLC се различават съответно стимулиращ (Gs) и инхибиращ (Gi) G-протеин. Обикновено крайните ефекти ca най-често метаболотропнни и те се и осъществяват при участие на т. нар. вътреклетъчни медиатори (second messengers медиатори от II порядък) и протеинкинази. За аденилатциклазата медиатор от II порядък е цикличният аденозинмоносфат (цАМф, сАМР), а протеикиназата е А (РКА). За фосфолипаза С медиаторите от II порядък ca два - инозитолтрифосфат (InsP3, IР3) и диацилглицерол (DAG), а протеинкиназата е С (РКС). Инозитолтрифосфатът освобождава калциеви йони от вътреклетъчните депа. За ефекторния ензим фосфолипаза А2 медиатори от II порядък ca ейкозаноидите (простагландини, тромбоксани, левкотриени, липоксини). Механизмът на действие на голям брой лекарствени средства (ГКС, НПВС, тромбоцитни агреганти, Mesalazine, Montelukast, Zafirluksat) е свързан с повлияване на метаболизма на арахидоновата киселина и биосинтезата на ейкозаноидите. Към G-протеин свързаните рецептори се отнасят: мускаринергичният, адренергичните (фиг. 1.4), хистаминергичните, невропептидергичните, АТ1-рецепторите, повечето серотонинергични рецептори (5-
Фиг. 1.4. Биохимичните механизми на действие на адреналина (епинефрин) върху (b-адренергичните рецептори
НТ1, 5-НТ2, 5-НТ4, 5-НТ5, 5-НТ6 и 5-НТ7) с изключение на 5-НТ3-рецепторите, и др. G-протеин свързаните рецептори контролират калиевите и калциевите йонни канали и по този механизъм повлияват мембранната възбудимост, медиаторната екзоцитоза, мускулния контрактилитет и др. Тип 3 - тирозин-киназни рецептори. Тук се отнасят инсулиновите рецептори, рецепторите за растежни фактори (хормони), за предсърдния натри-уретичен пептид (ANP) и др. Те инкорпорират в техния интрацелуларен домен тирозинкиназата. Тези рецептори участват в регулацията на генната транскрипция. С тях ca свързани биохимични реакции на фосфорилиране и контрола на клетъчния растеж и диференциация. Ефектът след активиране на тирозин-киназните рецептори се проявява след няколко минути. Ядрените (нуклеарни) рецептори ca отделен тип главни рецептори (тип 4). Към тях принадлежат стероидните рецептори, рецепторите за тиреоидни хормони, витамин D, ретинолова киселина и др. Рецепторите от тип 4 представляват нуклеарни протеини. Те се състоят от един ДНК-домен (за който се свързват различни лиганди) и няколко контролиращи транскрипцията домени. ДНК-доменът на нуклеарния рецептор разпознава специфичната последователност в подреждане на базите и активира съответните гени. Стероидните и другите ядрени рецептори засилват потеиновата биосинтеза. Ефектът след активиране на тези рецептори се проявява бавно, в продължение на часове. Рецепторни теории. Съществуват няколко рецепторни теории, които разглеждат различни страни от количествен и качествен аспект на взаимодействието лекарство—рецептор. Според окупационната теория силата на фармакологичния ефект е пропорционална на броя на рецепторите, окупирани от лекарството, като това взаимодействие се осъществява по закона за действие на масите. Максималният ефект се получава при окупиране на всички рецептори. При представяне на кривата доза-ефект върху полулогаритмична координатна система с нанасяне на логаритъма от дозите върху абсцисата и процента от максималния ефект върху ординатата се получава линейност на част от кривата. Върху тази крива може да се определи средната ефективна доза (ED50). При някои лекарства (сърдечни гликозиди, морфин, фенобарбитал, диазепам и др.) тази крива е много стръмна. Това за терапевтичната практика е неблагоприятно, защото означава, че минимални промени в дозата могат значително да изменят ефекта на лекарството. Според шарнирната теория рецепторите имат две свързващи места: специфично (критично) място, с което се свързват чрез слаби обратими връзки както агонистите, така и антагонистите, и неспецифично място, с което се свързват силно само антагонистите. Конкуренцията между агонисти и антагонисти се осъществява на нивото на специфичното място на рецептора. Тъй като антагонистът е свързан и с неспецифичното място на рецептора, обикновено дори излишъкът от агонист не може да го измести. Според скоростната теория степента на активиране на рецептора не е пропорционална на броя на окупираните от лекарството рецептори, а на общия
брой на срещите на лекарствените и рецепторните молекули за единица време. Фармакологичната активност съгласно тази теория не е функция на образуването на сравнително стабилни комплекси лекарство рецептор (както е напр. според окупационната теория), а на скоростта на асоциация и дисоциация на молекулите на лекарството и на рецептора. Всяка асоциация е един квант стимул за биологично взаимодействие. Постепенно броят на срещите за единица време намалява поради ангажирането на рецепторите от лекарствените молекули. При агонистите скоростта на асоциацията и скоростта на дисоциацията ca бързи, при антагонистите скоростта на дисоциацията е бавна, а при парциалните агонисти дисоциационната скорост е умерена. Теорията за предизвиканото приспособяване приема, че активното място на рецептора не е необходимо да притежава морфология, комплементарна на лекарствената молекула, т. е. да е негов „негатив". Активното място придобива тази морфология едва след взаимодействие с лекарствена молекула, която индуцира такава конформационна промяна. Конформационни промени търпят и флексибилните лекарствени молекули. Наличието на динамичен рецептор се приема и от теорията за макромолекулните конформационни пертурбации. За разлика от разгледаните дотук теории, които ca монорецепторни, дуалистичната теория приема съществуването на два вида рецептори - едни за антагонисти (с липофилен характер) и други за агонисти (с хидрофилен характер). Изучаването на различни видове рецептори, на тяхната топографска и други характеристики стана възможно с развитие на методите на клетъчни култури, въвеждане на ковалентното маркиране на рецепторите, тяхното изолиране in vitro, създаване на агонисти и антагонисти с фиксирана структура, използване на ядренорезонансна спектроскопия и др. Съществуват лекарствени средства, при които се открива едновременно рецепторен и нерецепторен механизъм на действие. Например някои р-блокери (пропранолол и др.) наред с блокиращото им действие върху b-адренергичните рецептори имат още и изразено стабилизиращо пресинаптичната мембрана действие.
1.4.3. Структурно неспецифично действие Някои лекарства имат структурно неспецифично действие - Осмотични диуретици (например манитол), очистителни на целия храносмилателен тракт (английска сол и др.), алкални соли (прилагани като антиацидни средства) и др. Въпреки многобройните теории за механизма на действие на общите анестетици той остава неизяснен и засега се предполага, че е от нерецепторен тип.
1.4.4. Видове действия и ефекти на лекарствата В зависимост от локализацията, насочеността, обратимостта и други критерии се различават следните
главни действия и ефекти на лекарствата: местно и резорбтивно, пряко и рефлекторно, обратимо и необратимо, симптоматично, патогенетично, субституиращо, етиотропно и други, описани по-долу. При това едно и също лекарство може да има няколко вида действия. По своя механизъм най-общо различните по вид действия на лекарствата ca структурно специфични или структурно неспецифични. • Местното (локално) действие се проявява в мяс тото на прилагане на лекарството. Така действат например дикаинът, кокаинът, анестезинът, лидо каинът и някои други местни анестетици, прилага ни за предизвикване на повърхностна (терминална) анестезия. • Действие, настъпващо след резорбиране и дости гане на лекарството до съответните органи, се на рича резорбтивно или системно. Например, след подкожно инжектиране на алкалоида кофеин или консумация на кофеинсъдържащи напитки (кафе чай, кола) той се резорбира и чрез кръвта достига до главния мозък, бъбреците и сърцето, където про явява специфичното си психостимулиращо и други действия. • Прякото действие е свързано с непосредствено то влияние на лекарствените молекули върху оп ределени биологични структури. Пилокарпинът възбужда М-холинергичните рецептори в мускули те, свиващи зениците, и предизвиква миоза (стес няване на зениците). • Галантаминът (нивалин) има непряко (косвено) дей ствие. Той блокира ензима ацетилхолинестераза, който разгражда медиатора ацетилхолин. Това води до натрупване на ацетилхолин, който въз бужда М-холинергичните рецептори и свива зени ците. • Към непрякото действие се отнася и рефлекторното действие. При него лекарството активира оп ределени рецептори и възбуждението достига до съответния орган или структура по рефлексен път. Апетитовъзбуждащите средства от групата на гор чивите лекарства имат такова действие. • Повечето лекарства действуват обратимо (времен но) върху организма. • Двуарсеновият триокис се прилага за умъртвява не (девитализация) на зъбната пулпа, което е при мер за необратимо действие. • Когато под влияние на лекарството една пониже на функция се нормализира, действието е тонизи ращо, а когато една функция се повиши над норма та, действието е възбуждащо. И в двата случая има повишение на функцията, но изходната точка е различна. • При успокояващото действие повишената функ ция се нормализира, а при потискащото дейст вие функцията се понижава под нормата. • Когато лекарственото средство повлиява отделни симптоми (признаци) на заболяването, е налице симптоматично действие. Така действат опиоидните и неопиоидните аналгетици. • Инсулиновите препарати и тиреомиметиците отс траняват съществуващ хормонален дефицит, съотвтено при захарен диабет и хипофункция на щи товидната жлеза. Затова те действат субституиращо (заместващо).
• Ако лекарството повлиява отделни звена от Пато генезата на заболяването, налице е патогенетич но действие. Повечето антипаркинсонови средст ва имат такова действие. • Ако лекарственото средство повлиява причината, респ. причинителя на заболяването, неговото дей ствие е етиотропно (каузално). Противомикроб ните и противопаразитните средства действуват етиотропно.
1.5. Фармакокинетика на лекарствата От прилагането на лекарството до достигането му до мястото на действие — т. нар. биофаза (представляваща микродимензионално пространство в областта на съответните рецептори или други структури), то преминава през три фази: биофармацевтична, фармакокинетична и фармакодинамична. Фармакокинетиката в по-широк смисъл обхваща резорбцията (абсорбцията), разпределението, биотрансформацията (метаболизма) и излъчването (екскрецията) на лекарствените средства, а в по-тесен смисъл тя включва закономерностите, които определят концентрацията на лекарствата в различни компартменти (пространства). Съвременните методи за определяне на концентрацията на лекарствата и техните метаболити в телесните течности ca няколко групи: • хроматографски методи: тънкослойна течна хроматография и газхроматография, колонна хроматография, хроматография под налягане и др.; • спектрални методи: ултравиолетова и инфрачер вена спектрометрия, флуориметрия, масспектрометрия, ядренорезонансна спектрометрия и др.; • изотопни методи с белязани съединения (трасерна техника); • имунологични методи: ензимни имунологични и радиоимунологични изследвания. Преди още лекарството да достигне до биофазата, то преминава през редица бариерни системи, преодолява активно или пасивно много биомембрани. Класическият модел на Danielli и Davson представя биомембраните като непрекъснат двоен слой от фосфолипидни молекули, чиито хидрофилни (полярни) групи ca насочени навън. Те лежат между два тънки слоя от протеинови молекули, които придават здравина и еластичност на мембраната. Според Singer и Nicolson (1972) биомембраните също се състоят от двоен слой фосфолипидни молекули с ориентирани навън полярни групи, но протеините не образуват непрекъснат слой, а глобуларните им молекули ca разположени на отделни места сред фосфолипидните молекули. Част от протеиновите молекули ca разположени по-близо до външната повърхност и проминират над нея, други по-близо до вътрешната повърхност, а трети обхващат цялата дебелина на биомембраната. Веригите на тези белтъчни молекули оформят хидрофобни канали и пори. Така нареченият течен модел на мембраните ги представя не като ригидни структури, а като структури, подобни на течните кристали.
1.5.1. Трансмембранен транспорт на лекарствата Преминаването на лекарствените молекули през биомембраните става обикновено чрез пасивен транспорт (пасаж), а в някои случаи и чрез различни видове активен транспорт. 1.5.1.1. Пасивен транспорт Филтрацията е форма на пасивен транспорт, при която през порите на биомембраните или през междуклетъчните пространства преминават разтворителят с разтворените в него частички. Движеща сила е хидростатичното налягане, на което е пропорционална филтрационната скорост. Такова налягане упражняват напр. сърдечните контракции. По своите размери порите на различните капиляри се отличават помежду си много. Например порите на гломерулните капиляри (3—4 nm) ca десетократно поголеми от порите на капилярите на скелетните мускули (0,3—0,4 nm). Порите могат да бъдат в самите клетъчни мембрани, а съществуват и междуклетъчни пори. При филтрацията определящо значение има големината на лекарствените молекули. Могат да се филтрират само молекули, респ. йони с размер, помалък от този на порите (напр. К+, Na+, Cl~, Са2+). Като механизъм на презмембранен транспорт на лекарствата филтрацията има значение предимно на нивото на бъбречните гломерули, а при някои патологични състояния — и на нивото на капилярния ендотел. Простата дифузия има най-важно значение от формите на пасивен пасаж. Тя е обусловена от топлинното (Брауново) движение на молекулите и се наблюдава при наличие на концентрационен градиент от двете страни на мембраната при липидоразтворими и нейонизирани молекули. Степента на йонизацията зависи от рН на средата и от отрицателния десетичен логаритъм на йонизационната константа (рКа ). При съединения, представляващи слаби киселини, тази зависимост се представя от уравнението на HendersonHasselbalch:
докато при лекарства, слаби бази (морфин, хинин, кофеин, Папаверин), уравнението има следния вид:
където [NI] е концентрацията на нейонизираните молекули, а [I] - на йонизираните. Когато молекулите на едно лекарствено средство ca 50% в йонизирано състояние и 50% - в нейонизирано, рКа=рН. Ако едно лекарство е слаба киселина и се намира в кисела среда, рН на която по стойност е по-ниска от рК на самото лекарствено средство, неговите молекули ca в по-голяма степен нейонизирани и то може да дифундира през биомембраните.
Количеството на дифузираното вещество може да се определи по закона на Fick:
където dm представлява количеството преминало лекарство (или друго вещество); А - площта, през която дифундира лекарството; К - дифузионен коефициент; dc/dx - концентрационен градиент и dt - определен интервал от време. Знакът минус тук означава намаляване на концентрацията на лекарството от страната, в която тя е по-висока. Значението на тези закономерности за лечебната практика може да се илюстрира с някои примери. Салицилатите, приети орално, се резорбират в стомаха, защото имат рК около 3, стойност, която е повисока от рН на стомаха (около 1). Затова при изчисляване по уравнението на Henderson-Hasselbalch за слаби киселини се получава log[NI]/[I]=2, което означава, че броят на нейонизираните молекули се отнася към броя на йонизираните както 100:1, т. е. съществуват условия за резорбция на нейонизираните молекули салицилати. Прилагането на натриев хидрокарбонат при лечение със салицилати пречи на резорбцията им в стомаха и намалява техния терапевтичен ефект. Познаването на тези закономерности на нивото на реабсорбция в бъбречните тубули също има значение за клиничната практика. При лечение напр. на остро салицилово отравяне е необходимо да се алкализира урината с цел да се получи по-висока степен на йонизация на салицилатите, да се потисне тяхната реабсорбция и се засили екскрецията им с урината. Във възпалителното огнище, особено във възпалителния вал, реакцията на средата е променена в кисело направление. В такива случаи местните анестетици ca дисоциирани в по-висока степен, което пречи на преминаването им през биомембраните и отслабва анестезиращия им ефект. Лекарства, които съдържат четвъртичен (кватернерен) азотен атом в молекулата си (тубокурарин, суксаметоний), ca изцяло йонизирани и при орално приемане не се резорбират. 1.5.1.2. Активен транспорт Малка част от лекарствените средства преминават през биомембраните чрез активен транспорт. Той се осъществява срещу концентрационния градиент. Представлява енергия-консумиращ процес, при който пренасящите структури имат определена насищаемост и специфичност. Пренасящите структури (carriers) ca подвижни съставни части на биомембраната с висок афинитет към транспортираната молекула. Те я пренасят през дебелината на цялата мембрана и на срещуположната повърхност поради конфигурационни промени, водещи до намаляване на афинитета, я освобождават. Енергията за транспортирането се доставя от обменните процеси в клетката. Транспортната система е свързана със специфични ензими, участващи в този процес, наречени пермеази. Примери за активен транспорт ca натриевата, калиевата, аминната и други помпи.
Улеснената дифузия е форма на активен транспорт, защото при нея се използва енергия от клетъчната мембрана, но тя не се извършва срещу концентрационния градиент. При нея свързването на лекарствената молекула с транспортната система води до получаване на комплекси с висока липидоразтворимост, които лесно дифундират през клетъчните мембрани. Така се транспортира глюкозата. Пиноцитозата е друга форма на активен транспорт, при която чрез инвагинация на мембраната се поглъща в клетката разтвореното във вода лекарство с голяма молекула, напр. пресинаптичен uptake (усвояване) на холина. При транспортиране на медиаторни субстанции (катехоламини, ацетилхолин и др.) се използват термините екзо- и ендоцитоза. Цитопемпзис представлява пренасянето на пиноцитозната везикула до другата страна на мембраната и освобождаването на лекарствената молекула. Персорбция се нарича парацелуларното преминаване на неразтворими частици, напр. в тънкото черво.
1.5.2. Конвекция Освен трансмембранния транспорт много важно значение има и пренасянето на лекарствените молекули чрез телесните течности (кръв, лимфа, ликвор и др.), наречено Конвекция. Конвекцията на кръвта под влияние на сърдечните контракции играе важна роля за кинетичните процеси.
1.5.3. Резорбция (абсорбция) на лекарствата 1.5.3.1. Резорбция при ентерално приложение на лекарствата Буко-лингвална резорбция. Липсата на рогов слой и добрата васкуларизация на лигавицата в устната кухина и езика осигуряват бърза резорбция. Буко-лингвалният път се различава от оралния, защото при него лекарственото средство попада във външните яремни вени, чрез което се избягва първоначалният му чернодробен пасаж. Ефектът се проявява бързо - още в първите минути. Сублингвално (под езика) се прилагат някои антистенокардни средства (нитроглицерин), хормонални и други препарати. Букално (между букалната лигавица и зъбната редица) се прилагат някои Утерокинетични (дезаминоокситоцитин*) и други средства. Стомашна резорбция. Тя се наблюдава при перорално приложение на лекарствените средства. Липидоразтворимите лекарства се резорбират чрез пасивен транспорт; хексозите и аминокиселините - чрез активен транспорт. Силните електролити ca в по-голямата си част дисоциирани и практически не се резорбират (напр. аминогликозиди, тубокурарин, суксаметоний). От лекарствата слаби киселини аспиринът с рКа 3,5 в стомаха е в близо 100 пъти по-голямо количество недисоцииран и преминава в посока към кръвта, където количеството на йонизираните му молекули в сравнение с нейонизираните е 25 000:1.
Лекарствата слаби бази имат съвсем слаба стомашна резорбция, тъй като тяхната рК по стойност е много по-висока от рН на стомаха (около 1). Например хининът има рК 8,4 и броят на йонизираните му молекули в стомаха е около 25 000 000 пъти по-голям в сравнение с нейонизираните (а само нейонизираните молекули се резорбират). Кофеинът, поради това че има рК 0,8, се отличава с много добра стомашна резорбция. Резорбцията на празен стомах е по-добра, но поради страничните (улцерогенни и други)ефекти на някои лекарства това условие е невинаги изпълнимо. Храни, богати на мазнини, улесняват резорбцията на гризеофулвина, филицина и др. Алкализирането на стомашното съдържимо намалява резорбцията на лекарствата слаби киселини. Резорбция на нивото на тънкото черво. Тя се улес-
нява от добрата васкуларизация и голямата обща повърхност на вилите. рН на повърхността на чревните вили е 5,3—5,5, а в чревния лумен 6—7. Наблюдава се пасивен транспорт на липидоразтворимите лекарства. В дуоденума чрез активен транспорт се резорбират повечето захари, аминокиселини, витамин В1, вода, натриеви и калциеви йони, железни (Fe2*) соли. Наличието на Протеолитични ензими (трипсин в дуоденума и пепсин в стомаха) прави невъзможна резорбцията на лекарства с полипептидна структура (инсулин, АКТХ, окситоцин) поради хидролитичното им разграждане. В йеюнума резорбцията на липидоразтворимите лекарства се улеснява от жлъчните соли, които образуват мицели, проникващи в епителните клетки чрез пиноцитоза. В илеума се осъществява пасивна резорбция на комплекса витамин В12 - вътрешен фактор, а също на някои йони (К+, С1-, Ca2+) и Мастноразтворими витамини. Чревната резорбция на калциеви йони се улеснява от витамин D. Резорбция на нивото на дебелото черво. Възможна е резорбция на вода и натриеви йони по пътя на активния транспорт и на хлорни и калиеви йони чрез пасивен транспорт. Приложението на някои лекарства под формата на клизма (напр. хлоралхидрат в педиатричната практика) или под формата на свещички (per rectum) се използва с резорбтивна цел - при неспирни повръщания (напр. хлорфенетазин) и кома или с цел локално въздействие при хемороиди, рагади, проктит, анални фисури, пролапс на лигавицата на правото черво. При резорбция на лекарството, приложено по тези начини, се заобикаля неговото първоначално преминаване през черния дроб, тъй като то попада в долния хемороидален сплит и оттам - в долната празна вена. 1.5.3.2. Резорбция при парентерално приложение на лекарствата Резорбция при инжекционно приложение. При шокови състояния подкожното инжектиране е неефективно поради силно намаленото кръвоснабдяване. Обикновено след подкожно инжектиране се получава платовиден максимум на концентрацията на лекарството. Обемът, който се въвежда, е 1—2 ml. Поради слабото оросяване на подкожната мастна тъкан съществува опасност от развитие на некроза.
Добавянето на вазоконстриктори (адреналин, норадреналин) към местните анестетици забавя резорбцията им и удължава техните ефекти (вж. препаратите Baycain, Novadren, Xylodren). Използването на Колоидални разтвори на инсулин с протамин и цинк води до получаване на депо-ефект. При интрамускулно инжектиране (обикновено в горния външен квадрант на глутеусите, далеч от магистралните съдове и нерви) лекарствената резорбция е по-бърза, отколкото при подкожно инжектиране. Максималната плазмена концентрация се достига бързо - след 15 до 30 min. Това се обуславя от големия обем кръвен ток в скелетните мускули, който дори в покой е около 0,02 до 0,07 ml/g мускул/min. По този начин могат да се въвеждат не само водни или маслени разтвори, но също емулсии и суспензии. Могат да се въвеждат дори дразнещи подкожната мастна тъкан лекарства (напр. новурит и др.). При неправилна инжекционна техника ca възможни увреждания на седалищните и други нерви (напр. от хининови разтвори), развитие на абсцеси (след инжектиране на фенилбутазон, аналгин, магнезиев сулфат), образуване на хематоми (предизвикани от хепарин!). От фатално значение може да бъде попадането интравазално на микрокристални препарати като бензатин- бензилпеницилин и др. В този случай може да се наблюдава Hoigne-синдром (при попадане във вените), който се проявява със сензорни нарушения, халюцинации, смъртен страх, безпокойство, кашлица, стенокардни пристъпи, депресии и др. При навлизане на кристалчета бензацилин в малките артерии се развива Nicolau-синдром, който се характеризира с развитие на исхемия в областта дистално от мястото на инжектиране, ливидно оцветяване, болки, хематурия, мелена, парализи, некрози. За избягване на тези нежелани ефекти е необходимо правилно да се избере мястото на инжектиране, аспирация след въвеждане на иглата и наблюдаване на болния най-малко 10—15 min с оглед на възможни микроемболии. При болни с тежки сърдечни пороци (вродени или придобити), а също и с белези на сърдечно-белодробна декомпенсация мускулното инжектиране е относително противопоказано. При локални или общи нарушения в кръвооросяването поради отоци или прекомерно образуване на мастна тъкан при затлъстяване резорбцията след мускулно инжектиране може да бъде значително намалена. При интравенозното инжектиране лекарството се въвежда в общото кръвообращение и неговата бионаличност е 100%. Този начин на инжектиране се използва при необходимост от бърз ефект или за избягване на възможни нежелани ефекти при други начини на приложение, а също - за парентерално хранене на болните, провеждане на осмотерапия и др. При бавно венозно струйно инжектиране се постига най-бързо и най-сигурно висока плазмена концентрация на лекарството. Ефектът се проявява само след няколко минути. Контролируем ефект се постига при венозна капкова инфузия, осигуряваща по-дълготрайна и постоянна оптимална плазмена концентрация на лекарството. При многочасова венозна инфузия е необходимо въвеждането на катетър или смяна на вената.
Опасностите при интравенозно въвеждане на лекарствата се изразяват в потискане на дихателния център (напр. при барбитурови общи анестетици), развитие на некроза при паравазално инжектиране (особено на хипертонични разтвори), непоносимост към лекарството (при аналгин и др.), in vitro несъвместимост, резки отклонения в рН, дразнене на венозната интима с последващо развитие на склерозиране и тромбозиране (напр. флебитогенен ефект при тетрациклини), развитие на вътресъдова хемолиза при инжектиране на хипотонични разтвори, мастна емболия и др. Интраартериалното инжектиране се използва рядко при периферни съдови спазми (ацетилхолин и др.) и лечение на някои тумори. Други видове инжектиране ca интратекално (като допълнителна противомикробна терапия или за предизвикване на местна анестезия), интракардиално (като ultima ratio при асистолия), интраартикуларно (като допълнителна терапия при възпалителни и невъзпалителни ставни заболявания), интраплеврално, интраокуларно и др. Резорбция на лекарствата при неинжекционни начини на приложение. Лекарствената резорбция при приложение per inhalationem е бърза във връзка с голямата площ (80-100 m2) на белодробните алвеоли и добрата васкуларизация на белия дроб. Скоростта на резорбцията е функция от концентрацията на лекарството във вдишвания въздух, неговата разтворимост, белодробната вентилация и пропускливостта на алвеоларната бариера. Чрез вдишване се прилагат газовите и летливи общи анестетици, както и аерозоли с големина на частиците 0,3—3 µm. При прилагане на аерозоли по този начин се цели локален ефект или заобикаляне на черния дроб. При прилагането на някои антиастматични средства чрез инхалация се получава по-бърз ефект при използване на по-малка доза. Например лечебният ефект на препарата салбутамол, приложен per inhalationem, настъпва след 2—5 min, а приложен per os — след около 20 min. Дозата при първия начин на приложение за този препарат е 0,1 mg, при втория начин - 2 mg. Перкутанната резорбция на лекарствата се осъществява пряко през епидермиса (трансепидермално) или непряко през космените фоликули, както и през мастните и потните жлези (трансфоликуларно). По този начин под формата на унгвент, пасти и др. се резорбират липофилните вещества (хормони, мастно разтворими витамини). Трябва да се има предвид, че през кожата се резорбират бързо редица токсични вещества - инсектициди, хербициди, фенолни производни, органични разтворители и др. При увредена кожа (напр. при изгаряне) перкутанната резорбция на лекарствата се увеличава. Важна роля играе и вехикулумът. Включването на диметилсулфоксид при унгвентите, кремовете и пастите улеснява резорбцията на активните съставки. В случай че се цели повърхностен ефект, като вехикулум обикновено се използват безводен ланолин и вазелин. През последните години се въвеждат лекарствени форми с контролирано освобождаване. От групата на пластирите към тях се отнасят трансдермалните терапевтични системи (напр. Nitroderm TTS, Transderm-Nitro, Scopoderm и др.). С тях се постига равно-
мерна перкутанна резорбция и продължителен до 24 h ефект. При уро-генитално приложение (в уретрата, пикочния мехур, вагината) и при интактна лигавица лекарствената резорбция е незначителна. При увредена лигавица на уро-гениталните пътища е възможна резорбция, което следва да се отчита.
1.5.4. Разпределение на лекарствата в организма Разпределението на лекарствените средства в организма е динамичен процес на преминаване на лекарствата от кръвта в тъканите до достигане на състояние на равновесие (stable state). To зависи от начина на приложение и рКa на лекарството, способността му за свързване с плазмените протеини, рН на средата, органната перфузия и др. 1.5.4.1. Модели на разпределение и фармакокинетични параметри При изучаване на фармакокинетиката на лекарствените средства биологичните системи се разделят условно на отделни части — компартменти или фази. Това ca „пространства", в които лекарството е равномерно разпределено. Те се отличават помежду си по обема на разпределение и по инвазионните (на навлизане) и евазионните (на излизане) скоростни константи. Броят на компартментите се определя за всяко лекарство в зависимост от получените експериментални данни за измерените концентрации в отделни моменти в кръвта, урината и телесните течности. При еднокомпартментния модел организмът на опитното животно (при експерименталната Фармакокинетика) или на болния човек (при клиничната Фармакокинетика) се разглежда като едно цяло (един компартмент). В него лекарството се разпределя равномерно. Ако то се въвежда венозно и се екскретира непроменено, единствената скорост, определяща намаляването на неговата концентрация в организма, е скоростта, чрез която лекарството се екскретира с урината. При разглеждане на процеса тази скорост се оказва пропорционална на количеството на лекарството в плазмата:
където С представлява концентрацията на лекарството в плазмата в определен момента; Со - началното количество лекарство, внесено в организма; Kel - скоростта на елиминиране; е - основата на натуралния логаритъм (2,71). При двукомпартментния фармакокинетичен модел, представен схематично на фиг. 1.5, се приема наличието на един централен (плазмен) и един периферен (тъканен) компартмент. Бионаличността (bioavalibility) е количеството лекарство, което стига до системното (общото) кръвообращение. То обикновено се определя, като се разделят площите от кривите „време-концентрация" в кръвта. Те според Dost ca еднакви само ако при различни начини на приложение лекарството се резорбира напълно (закон за кореспондиращите площи на
Фиг. 1.5. Схема на двукомпартментен фармакокинетичен модел: I — централен (плазмен) компартмент; I — периферен (тъканен) компартмент; Ка — скоростна константа на навлизане на лекарството в кръвообращението; К — скоростна константа на елиминиране на лекарството от организма; К12 скоростна константа на преминаване на лекарството от първия във втория компартмент; К21 - скоростна константа на преминаване на лекарството от втория в първия компартмент
Dost). Когато за определяне на бионаличността (F) лекарството се прилага в еднакви дози орално и венозно, се използва формулата:
където AUC р.о. е площта под кривата (area under the curve) доза-ефект при орално приемане, а AUC i.v. при венозно приложение. Когато за определяне на бионаличността лекарството се прилага в различни дози орално и венозно, се използва следната формула:
където означенията ca същите, a D е приложената доза лекарство орално или венозно. Площите под кривите (AUC) доза-ефект се намират чрез планиметриране по метода на трапеците. Отношението между площите при двата начина на приложение на лекарството се определя, като се претеглят съответните части от хартията, върху която ca нанесени кривите доза-ефект. Обикновено се разглеждат дву-, максимум трикомпартментни системи, но реално в организма фармакокинетиката на едно лекарство протича по мултикомпартментен модел, чието изучаване изисква използването на аналогови електронноизчислителни машини. В тях като модели на инвазионни и евазионни скоростни константи между отделните компартменти се използват потенциометри. При проучване фармакокинетиката на едно лекарствено средство се определят голям брой параметри, необходими за неговото пълно характеризиране, като плазмен полуживот, елиминационна скоростна константа, инвазионна (резорбционна) скоростна константа, време на полурезорбция, обем на разпределение, начална доза, насищаща доза, поддържаща доза, интервал на дозиране и др. Плазменият полуживот (t1/2 ) е времето, необходимо за намаляване наполовина на максималната
плазмена концентрация на лекарството. Тази константа може да служи за класифициране на някои групи препарати (барбитурати, бензодиазепини, сулфонамиди и др.). Плазменият полуживот се определя чрез използване на графични и други методи. Във връзка с дълъг плазмен полуживот някои лекарства (фенобарбитал, диазепам, дигитоксин, амиодарон, бромиди) лесно кумулират. Привидният обем на разпределение (Vd) представлява въображаемият обем, в който би се разпределило лекарственото средство в концентрацията, която е измерена в кръвта. Лекарствата с висока свързваща способност към плазмените протеини имат малък обем на разпределение. Това показва, че те не навлизат в клетките и че тяхната свободна, несвързана с клетките фракция е сравнително малка (напр. фенилбутазон). При еднократно бързо венозно инжектиране обемът на разпределение (I/kg) се намира, като се раздели дозата (D) на лекарството на неговата начална плазмена концентрация (Со): Vd = D/Co Плазмената концентрация на лекарствените средства при състояние на равновесие (Css) се изчислява по следната формула:
където F представлява бионаличността на лекарството, D - приложената доза, t1/2 - плазменият полуживот, Vd - обемът на разпределение и т - интервалът на дозиране. Начална (Do) и поддържаща (Ds) доза. Познаването на тези дози е предпоставка за построяване на правилен план на дозиране за всяко лекарствено средство. Поддържащата доза (D ) се изчислява по формулата:
където D* е насищащата доза, т. е. тази доза, при еднократното прилагане на която се получава желаната терапевтична плазмена концентрация на лекарството; Е (епсилон) е константа за дадено лекарство, която представлява отношението между интервала на дозиране (т) и плазмения полуживот (t1/2 ):
Началната доза (Do) се изчислява по формулата:
1.5.4.2. Свързване на лекарствата с плазмените и тъканните протеини Съществен момент при разпределение на лекарствата е свързването им със серумните и клетъчните протеини. При него важно значение имат хидрофилните взаимодействия. Те се осъществяват между хидрофилните части от лекарствената молекула и хидрофобните части (т. нар. джобове) в белтъчните моле-
кули. Друг начин на свързване на лекарствата със серумните протеини е йонният или чрез водородни връзки. Свързаните с протеините лекарствени молекули не преминават през биомембраните, не се метаболизират, не достигат до биофазата (те ca фармакологично неактивни), не се филтрират в гломерулите и служат като депо, от което се освобождават бавно. При това съществува динамично равновесие между свободната и свързаната с протеините част от приложената доза лекарство. Свързването с плазмените протеини може да се разглежда като защитен механизъм, който се е развил в еволюцията за предпазване на организма от токсични екзо- и ендогенни вещества. Свързващият механизъм има насищаемост. Различава се масовост, респ. степен на свързване и афинитет на свързване на лекарствените средства с плазмените протеини. При наличие на съществени различия в афинитетните константи на лекарствата на нивото на плазмените протеини може да се получи изместване на едно лекарство от друго. Сулфонамидите (които имат голяма афинитетна константа на свързване) изместват дикумароловите антикоагуланти, характеризиращи се с висока степен (около 98%), но нисък афинитет на свързване. По същите причини метицилинът* измества ампицилина; хлорамфениколът - билирубина; аспиринът пеницилините и др. Това води до повишаване концентрацията на изместените от плазмените протеини лекарствени молекули, което в едни случаи е желано (ампицилин и метицилин), а в други е причина за развитие на странични и дори токсични ефекти (сулфонамиди и дикумаролови антикоагуланти; хлорамфеникол и билирубин). Най-голямо значение има албуминовата фракция. С нея се свързват: пеницилини, Цефалоспорини, хлорамфеникол, тетрациклини, сулфонамиди, барбитурати, салицилати, фенилбутазон, аскорбинова и пикочна киселина, билирубин, хистамин, тироксин, аденозин, калциеви йони и др. Липопротеиновите фракции свързват липидоразтворими молекули, напр. с а1-липопротеините се свързват витамините А и D, холестеролът, Стероидните хормони и др., а с церулоплазмина (отнасящ се към a2липопротеините) медните йони. С b1липопротеини-те се свързват железните йони, а също фенотиазино-вите невролептици (които имат посилен афинитет от железните йони). Взаимодействието на лекарствени и ендогенни молекули на нивото на плазмените протеини е подчинено на закона за действие на масите. 1.5.4.3. Бариерни системи По време на Фармакокинетичната фаза лекарствените молекули преодоляват различни бариерни системи в зависимост от начина на приложение и техните физико-химически свойства. Някои от бариерните системи (кръвно-мозъчна, плацентарна) имат значение предимно при разпределение на лекарствата в организма, а други (кръвно-млечна, кръвно-алвеоларна) - главно при тяхното елиминиране. Поради сходната морфология, респ. пермеабилитет, на капилярите в другите органи не се описват например кръвно-бъб-
речна, кръвно-миокардна, кръвно-мускулна и други бариера. Кръвно-мозъчна (хематоенцефална) бариера. Мозъкът представлява само 2% от телесната маса, а през него преминава около 16% от общото количество кръв. Той е най-добре кръвоснабденият орган. Мозъчният кръвоток е средно 0,5 ml/g тъкан/min, което прави 10 пъти повече в сравнение с оросяването на скелетните мускули (0,05 ml/g тъкан/min) в състояние на покой. Очаква се лекарствените средства да достигнат много бързо равновесно състояние между кръвта и мозъка. Редица вещества навлизат в мозъка съвсем бавно или практически изобщо не навлизат. Лекарствата могат да достигнат тъканите на ЦНС по два различни пътя - чрез капилярната циркулация (т. е. през кръвно-мозъчната бариера) и чрез гръбначномозъчната течност (т. е. през кръвно-ликворната и ликворно-мозъчната бариера). Чрез a. carotis interna и a. vertebralis се оросяват всички части на мозъка, включително и plexus chorioideus на латералните и на третия мозъчен вентрикули, където се продуцира гръбначно-мозъчната течност. С авторадиография се установява, че лекарствата проникват в кората на главния мозък много по-лесно, отколкото в бялото вещество. Латералните ядра на хипоталамуса имат по-добро кръвоснабдяване. Добре се кръвоснабдява също и area postrema, съдържаща холинорецепторната пускова зона (trigger zona). Пинеалното телце и неврохипофизата ca също добре кръвоснабдени. В мозъка капилярите ca значително по-малко пропускливи за воднооразтворими вещества, което е свързано с наличието на глиални съединителнотъканни клетки (астроцити) към базалната мембрана на капилярния ендотел. Лекарствата, напускащи капилярите в ЦНС, преминават не само през капилярния ендотел, но и през мембраните на глиалните клетки, преди да достигнат интерстициалната течност. Тази течност представлява 5—15% от мозъчния обем. Нейният състав се различава значително от интерстициалната течност в други тъкани поради почти пълната липса на протеини и някои различия в йонния състав. По отношение на техния пермеабилитет мозъчните капиляри ca сходни на клетъчните мембрани и не приличат на другите капиляри. Йонизираните воднооразтворими лекарства почти не преминават през тях, а липидоразтворимите навлизат лесно и бързо в мозъка. Съществуването на кръвно-мозъчна бариера е свързано с различието на капилярния пермеабилитет в мозъка в сравнение с другите тъкани. За разлика от капилярите на другите органи, където бариерната роля изпълняват техният ендотелен слой и базалната им мембрана (т. нар. ендотелно-базална бариера), в мозъчната тъкан бариерата включва три компонента: ендотел, базална мембрана и глиални клетки (астроцити). Лекарствените средства могат да навлизат в ликвора чрез хориоидалния плексус или пряко чрез дифузия през капилярите. Те могат да напускат ликвора чрез навлизане във венозните синуси, обратна дифузия в капилярите и реабсорбция в plexus chorioideus или чрез дифузия в невроните. Плацентарна бариера. Ембрионално тя произхожда от фетални и майчини тъкани и включва трофоб-
ластния епител (покриващ въсите), хормоналната съединителна тъкан и капилярния ендотел. Плацентарната бариера непрекъснато изтънява и от 25 µ през ранната бременност нейната дебелина е 2 до 3 µ към термина. Общата повърхност е 14 m2, a дължината на плацентарната капилярна мрежа е около 40 km. В сравнение с кръвно-мозъчната бариера, в която ca включени малко на брой и с малки размери пори, процентното съдържание на порите в мембраните на плацентарната бариера е голямо. Затова тази бариера е пропусклива за много липофилни и хидрофилни лекарствени молекули. За молекули с маса > 1000 тя е по-слабо пропусклива. Плацентата има избирателна пропускливост по отношение на ендогенни и екзогенни вещества. Нейната бариерна функция се доказва от установените различия между концентрациите на някои вещества в майчината и феталната кръв. По-висока във феталната кръв е концентрацията на: аминокиселините, гама-глобулините, албумините, фосфора, фруктозата, железните йони, калциевите и калиевите йони, витамините В1 В6, В12, С и др. В майчината кръв е по-висока концентрацията на а- и b-глобулините, гликопротеините, фосфолипидите, мастните киселини, глюкозата, витамините А, Е и др.
и интерстициума, но най-важно значение имат микрозомните ензими на хепатоцитите. Много доброто кръвоснабдяване на черния дроб, пропускливият ендотел на синусоидите и добрата пропускливост на клетъчните мембрани на хепатоцитите улесняват това метаболизиране. Някои от ензимите, метаболизиращи лекарствените средства, се откриват в гладкия ендоплазматичен ретикулум в сравнително висока концентрация.
1.5.5.1. Метаболитни реакции през първата фаза Окисление. То се извършва от монооксигенази, свързани с мембранните фрагменти на ендоплазматичния ретикулум, които се получават при фракциониращо центрофугиране при 100 000 G (т. нар. микрозомна фракция). Описани ca най-малко две оксигенази - цитохром Р450 и цитохром Р448, които имат много изоформи. Идентифицирани ca над 12 фамилии на цитохром Р450-гена и голям брой цитохром Р450 изоензими в клетките. Някои от тази мултигенна фамилия съдържат субфамилии. Субфамилиите 1, 2 и 3 на цитохром Р450 (CYP1, CYP2 и CYP3) участват в биотрансформацията на повечето лекарства (фиг. 1.6).
1.5.5. Метаболизъм (биотрансформация) на лекарствата Елиминирането на лекарствените средства от организма се осъществява по пътя на техния метаболизъм и екскреция. Главният орган, в който се осъществява метаболизмът на лекарствата, е черният дроб, но биотрансформация се наблюдава и в други органи бял дроб, бъбреци, стомах, черва, а също и в кръвта. Препаратът леводопа например се декарбоксилира в значителна степен още в епителните клетки на стомашната лигавица, а изопреналинът се конюгира в епителните клетки на тънките черва. Ензимите, участващи в биотрансформацията на лекарствата в хепатоцитите, ca локализирани предимно в микрозомната фракция на ендоплазматичния ретикулум. Метаболизирането може да има за резултат получаването на вещества с по-ниска или с по-висока активност; с по-добра липидо-, респ. водоразтворимост; с променена йонизационна способност. Обикновено ензимите, които метаболизират лекарствата, ca с ниска специфичност към субстрата. При биотрансформацията на лекарствата се наблюдават две групи реакции, които протичат последователно в две фази. През първата фаза в лекарствените молекули се въвеждат полярни групи и се осъществяват структурни промени по пътя на окисление, редукция, хидролиза. През втората фаза се извършват видово специфични притъкмителни (синтезни) реакции, като с въведените през първата фаза полярни функционални групи се свързват продукти от междинната обмяна (конюгация с глюкуронова и други аминокиселини), В резултат се получават биологично неактивни воднооразтворими йонизирани съединения, които лесно се екскретират с урината. И при двете групи реакции известна роля играят мембраносвързаните ензими в бъбреците, белия дроб
Фиг. 1.6. Съотношение на лекарствата, метаболизирани от изоензими (мултигенни семейства) на цитохром Р450.
Поради ниска субстратна специфичност, два или повече ензима могат да катализират една метаболитна реакция. Изоензимът CYP3A4 участва в метаболизирането на много лекарства и е експресиран значително и извън хепатоцитите. Значителното метаболизиране с участие на CYP3A4 в стомашно-чревния тракт е причина за ниската орална бионаличност на много лекарства. Индуциращите лекарства, ендобиотици и ксенобиотици ca специфични за определено цитохром Р450 семейство: • ГКС и антиконвулсанти - за CYP3A4. • полициклични ароматни въглехидрати от индус триални замърсители, цигарен дим и прегорени храни предизвикват много силно индуциране на CYP1A семейството в черния дроб и извън него; • ацетон и хронична консумация на етанол - за CYP2E1. Ароматно и алифатно хидроксилиране се наблюдава при салицилатите, Кумариновите антикоагуланти,
фенобарбитала и др. Фенилбутазонът претърпява и двата вида окисление. При окисление в страничната му верига се получава нестабилен метаболит — оксибутилфенилбутазон с изразена урикозурична активност, а при хидроксилиране на бензоловия пръстен стабилният метаболит оксифенбутазон (произведен впоследствие като препарата тандерил), притежаващ мощно неспецифично противовъзпалително действие. При азотдеалкилирането (обикновено деметилиране) се получава по-активен от изходните вещества метаболит. По този начин от имипрамина се получава дезметилимипрамин, от амитриптилина - нортриптилин, от фенацетина — парацетамол (произведен покъсно като антипиретичен аналгетик) и др. Чрез окисляване на сярата при участие на микрозомния ензим цитохром Р450 хлорпромазинът се превръща в сулфоксид. Под влияние на МАО настъпва окислително дезаминиране на катехоламините, индоламина, тирамина и др. Пурините (6-меркаптопурин, азатиоприн) се окисляват при участие на ензима ксантиноксидаза. Редукция. При участие на NAD (никотинадениндинуклеотид) нитросъединения като хлорамфеникол и нитразепам се редуцират до амини, а кетоните и алдехидите — до алкохоли. Редукцията на нитратите в нитрати може да причини интоксикация. Например основният бисмутов нитрат (Bismuthi subnitras) понякога предизвиква различна по тежест енцефалопатия при възрастни, а при деца е противопоказан. Леводопа се декарбоксилира в допамин, който не преминава през кръвно-мозъчната бариера. В комбинирания препарат Sinemet, който се прилага за лечение на паркинсонизъм, леводопа се прилага в комбинация с инхибитора на извънмозъчната допа-декарбоксилаза карбидопа. Хидролиза. Тя се осъществява с помощта на естерази (специфична и неспецифична холинестераза и др.) и амидази. Естеразната активност на тъканите и кръвната плазма е по-висока от амидазната. В тъканите естеразите хидролизират прокаина бързо до ПАБК (пара-аминобензоена киселина), с което се обяснява неговото антисулфонамидно действие и сравнително краткотрайният му местен анестетичен ефект. При амидите в сравнение с естерите връзката е по-стабилна и затова лидокаинът, мезокаинът и др. местни анестетици, представляващи амиди, имат по-продължителен, по-силен и по-дълбок обезчувствяващ ефект от прокаина. Хидролизирането на лекарствата обикновено води до инактивирането им. Изключение правят някои лекарства. Например циклофосфамидът след хидролизиране се превръща в актвен цитостатик с алкилиращо действие. Наличието на генетичен дефект - атипична псевдохолинестераза, у някои индивиди удължава хидролизата на суксаметония и е причина за продължаващата часове апнея. 1.5.5.2. Метаболитни реакции през втората фаза Глюкуроконюгация. Тя има най-важно значение. Осъществява се с помощта на мембраносвързаната глюкуронилтрансфераза в черния дроб, бъбреците, червата и кожата. От този ензим трябва да се разграничава |3-глюкуронидазата на чревните бактерии, раз-
граждаща глюкуроконюгатите, и несвързаните лекарствени молекули или техни метаболити, които могат да се подложат на ентерохепатална рециркулация. При глюкуроконюгацията активираната глюкуронова киселина (уридиндифосфатглюкуронова киселина) образува с алкохолните и фенолните хидроксилни групи глюкурониди от етерен тип, с карбоновите киселини - глюкурониди от естерен тип, и с аминокиселините - т. нар. N-глюкурониди. На глюкуроконюгация ca подложени следните лекарства: ГКС, женски полови хормони, морфиномиметици, хидантоинови производни, аминозиди, хлорамфеникол, сулфонамиди и др. У новородените има недостатъчно количество уридиндифосфат и активността на глюкуронилтрансферазата е ниска, поради което хлорамфениколът може да предизвика сърдечно-съдов колапс (сив синдром). Трябва да се избягва на новородени да се прилагат лекарства, които се метаболизират чрез глюкуроконюгация. Конюгация със сярната киселина се осъществява в чернодробните клетки под влияние на сулфотрансферазата. Ацетилирането се осъществява под влияние на ензима N-ацетилтрансфераза (трансацетилаза) в митохондриите на клетки от различни видове — предимно в ретикулоендотелни клетки и по-малко в хепатоцитите или клетки на слезката и чревната лигавица. Ацетилират се сулфонамидите, изониазидът, хидралазините, прокаинамидът и др. Ацетилирането се намира под генетичен контрол. При т. нар. бавни инактиватори на изониазид се открива ниска активност на N-ацетилтрансферазата. Натрупаният неметаболизиран изониазид се свързва с алдехидната група на витамин В6 в нерезорбируема шифова база. Това може да доведе до развитие на хиповитаминоза В6, която се проявява с полиневрит. Бавните инактиватори на изониазид имат повишена чувствителност към някои лекарствени взаимодействия на ниво метаболизъм, напр. с фенитоин и рифампицин, при което се засилват рисковете от развитие на нежелани ефекти. При глициновата синтеза от бензоената киселина се получава хипурова, която служи като показател за детоксичната функция на черния дроб. При N-, О- и Sметилирането S-аденозилметионинът отдава метил-на група и се превръща в S-аденозилхомоцистеин. Ензимът катехол-кислород-метилтрансфераза (СОМТ) Метаболизира катехоламините, като метилира хидроксилната група на m-място в молекулата им и я превръща в метокси група. Съществуват данни, че някои синтезни процеси на метаболизиране ca обратими. Получените продукти се разграждат под влияние на други ензими - b-глюкуронидаза, деметилаза, арилсулфатаза, хидролази.
1.5.6. Екскреция на лекарствата На екскреция ca подложени лекарствени метаболити или непроменени лекарствени молекули. Найважният път за екскреция на повечето лекарства е чрез бъбреците. Съществуват още жлъчна, белодробна, чревна, млечна, слюнчена, потна и други видове лекарствени екскреции.
1.5.6.1. Бъбречна екскреция В гломерулите се филтрират несвързани с протеините лекарствени молекули и техни метаболити. В проксималните тубули се наблюдава активна екскреция, която е енергия-консумиращ процес и затова в тубулния епител се съдържат много митохондрии. Екреционният механизъм за аниони има по-важно значение от този за катионите. На негово ниво ca възможни конкурентни взаимоотношения между лекарствените средства. Пробенецидът* и аспиринът забавят екскрецията на пеницилините. Всяко лекарство има свой характерен максимум за секреционна скорост - т. нар. тубулен максимум (Tm). В дисталната част на проксималните тубули и главно в дисталните тубули се извършва реабсорбция по пътя на простата дифузия. Реабсорбират се лекарства, представляващи слаби киселини и техни конюгати. Процесите на реабсорбция ca управляеми, което се използва при лечение на някои отравяния. Предизвикването на форсирана алкална диуреза цели повишаване концентрацията на йонизираните молекули (салицилати, барбитурати) и засилване на тяхното елиминиране чрез урината. Това може да се докаже чрез използване уравнението на Henderson-Hasselbalch за слаби киселини. Обратно, подкиселяването на урината засилва екскрецията на лекарствата слаби бази (морфин, хинин, атропин). Клирънсът на едно лекарство представлява милилитрите плазма, които се очистват от него напълно за една минута. Той не показва точно какво количество лекарство напуска организма. Бъбречният клирънс на лекарствата се изчислява по следното уравнение:
където С представлява концентрацията на лекарството в урината в mg/ml; V - отделеният обем урина за една минута в ml/min; C - плазмената концентрация на лекарството в mg/ml. Времето на бъбречна полуекскреция (полувреме на екскреция) представлява времето за екскретиране на половината от приетата доза лекарство и се определя по формулата:
Времето на полуекскреция се използва за определяне времетраенето на лекарствения ефект и за научно разработване схема за прилагане на лекарството през определени интервали. Предимно с урината се елиминират следните Противомикробни средства: бета-лактами, аминогликозиди, Полимиксини, Нитрофурани, Хинолони, сулфонамиди.
1.5.6.2. Жлъчна екскреция Този път на елиминиране има значение за много ендогенни (жлъчни киселини, билирубин и др.) и екзогенни (някои Противомикробни, рентгеноконтрастни и други средства) вещества. Жлъчката не е продукт на филтрация както първичната урина, а е резул-
тат на активна секреция. Преминаването на веществата от чернодробните клетки в лумена на жлъчните капиляри става по два механизъма - пасивна дифузия и активен транспорт. Транспортираните с жлъчката лекарства най-често съдържат полярни анионни групи. Лесно се транспортират по този начин глюкуронидите. На жлъчна екскреция подлежат и протеиносвързаните лекарства. И тук съществува специфичен механизъм за жлъчна екскреция на аниони и катиони. На тяхно ниво може да се наблюдават конкурентни отношения. Вещества с молекулна маса под 300 се екскретират главно с урината, а над 400 — предимно с жлъчката. Екскретираните чрез жлъчката глюкуроконюгати могат да се разградят от b-глюкуронидазата на чревните бактерии и свободните лекарствени молекули (напр. дигитоксин, морфин, хлордиазепоксид, фенолфталеин) претърпяват ентерохепатален кръговрат. В резултат лечебният ефект на тези лекарства се удължава. По аналогия на бъбречния клирънс се изследва и т. нар. чернодробен клирънс (first pass клирънс). Нормалното оросяване на черния дроб е около 1500 ml/min кръв и представлява 25% от минутния обем на сърцето. Лекарства, които се свързват в черния дроб или много бързо се метаболизират, имат висок чернодробен клирънс, напр. пропранолол (900—1200 ml/min), морфин (1500 ml/min), Петидин (1300 ml/min) и др. Жлъчната екскреция е независима от липофилността или хидрофилността на изходното вещество. Липофилният стилбестрол и неговият хидрофилен глюкуронид се излъчват с жлъчката в еднаква степен. Предимно с жлъчката се елиминират следните Противомикробни средства: Макролиди, Линкозамиди, рифамицини, новобиоцин*. Тетрациклините се излъчват както с жлъчката, така и с урината, но след орално приложение се получават значително по-високи концентрации в жлъчката. Значителна жлъчна екскреция имат някои Цефалоспорини (цефоперазон, цефамандол, цефоперазон и цефтриаксон). Съществува изразена видова специфичност по отношение на жлъчната екскреция. Тя е значителна при плъхове, кучета и кокошки, а слаба при зайците, морските свинчета и маймуните. Котките и овцете заемат средно положение.
1.5.6.3. Стомашно-чревна екскреция Установяването на лекарства и техни метаболити във фекалиите показва, че при тях има: непълна чревна резорбция, жлъчна екскреция без резорбция, истинска стомашна, респ. чревна екскреция. Тези три момента могат да играят роля самостоятелно или в комбинация. Алкалоидът морфин и други бази се екскретират през стомашната лигавица във връзка с голямата разлика между рН на стомаха (около 1) и кръвната плазма (7,36) и високото рКа на тези лекарства (за морфина то е 7,9). В стомаха морфинът е изцяло йонизиран. Обемът на разпределение на едно лекарство всъщност обхваща и чревното съдържимо. Една истинска чревна екскреция на лекарствените средства има по-малко значение. Времето за пасажа на лекарствените средства в стомашно-чревния тракт е по принцип значително по-дълго в сравнение с бъбречната екскреция. Преминаването на лекарствата от кръвта в лумена на стомаха и червата става изключително чрез пасивна дифузия.
В сравнение с другите лекарства тежките метали се излъчват чрез фекалиите в много по-голяма степен. Особеностите на тяхната екскреция не ca изяснени. Вероятно те се екскретират в протеиносвързана форма в лумена на тънките черва. Чревната екскреция на различните тежки метали е свързана и с образуването на слабо разтворими или неразтворими сулфиди при взаимодействие със сероводорода на червата. В такава форма тежките метали не могат да се резорбират повторно и напускат организма. 1.5.6.4. Белодробна екскреция Белодробната екскреция има известно клинично значение при излъчване от организма на етеричните масла с бронхоспазмолитично, бронхоантисептично и намаляващо бронхиалната секреция действие. Това се отнася и за излъчването на алкохола, камфората и др. Летливите общи анестетици, двуазотният окис и циклопропанът почти изключително се ексхалират през белите дробове. Ексхалацията се подчинява на същите закономерности, както и инхалацията, защото обемът се осъществява в две посоки по дифузионен механизъм. Скоростта на ексхалирането зависи от честотата на дишането, дебелината на мембраната, алвеоларната повърхност, както и от градиента на налягането, респ. на концентрацията. Тези параметри могат да се повлияват чрез засилване на вентилацията, приемане на въглероден двуокис и на дихателни аналептици, а също и чрез медикаментозно повишаване на минутния сърдечен обем, водещо до последващо засилване на белодробния кръвен ток. Някои лекарства, като амониев хлорид, калиев и натриев йодид и др., се излъчват през бронхиалните жлези и действат експекториращо чрез втечняване на бронхиалната секреция и промяна в рН. 1.5.6.5. Лекарствена екскреция с майчиното мляко От майчиното кръвообращение през капилярния ендотел някои лекарства преминават в алвеоларните клетки на млечните жлези и се екскретират заедно с млякото. Сулфонамидите, антибиотиците, барбитуратите, алкохолът и др. имат постоянно съотношение между концентрацията в млякото и в майчината плазма. Барбитуратите, някои диуретици и бензилпеницилинът като лекарства слаби киселини имат по-ниска концен-
трация в млякото, отколкото в плазмата, докато лекарства слаби бази (H1 -блокери, еритромицин, линкомицин и др.) достигат много по-висока концентрация в млякото, отколкото в кръвната плазма на майката. Кръвно-млечната бариера е липидна мембрана с пори и е по-пропусклива за липофилните нейонизирани молекули, но има слаба пропускливост за хидрофилните лекарствени молекули. Мастноразтворимите лекарства дифузират бързо чрез майчиното мляко в нейонизирана форма. Обикновено рН на майчиното мляко е по-ниско (около 6,5) в сравнение с това на кръвта (7,36), което води до концентриране в него на лекарства, представляващи слаби бази. Незрялата бъбречна и чернодробна функция на кърмачето забавя елиминирането на някои лекарства от неговия организъм и може да доведе до нежелани ефекти, независимо че с млякото се екскретират малки количества от лекарството. При дефицит на глюкозо-6-фосфатдехидрогеназа екскретираните с млякото сулфонамиди могат да предизвикат хемолитична анемия у кърмачето. Някои антикоагуланти (например пелентан) при техния пасаж в майчиното мляко се превръщат в активни метаболити и могат да предизвикат тежки кръвоизливи у кърмачета. При нарушена бъбречна или чернодробна функция на майката е възможно млечната екскреция да послужи като алтернативен път за елиминиране на някои лекарства (цитостатици, ГКС, радиоактивни изотопи). За да се избегне този риск, се спира кърменето. Нежеланата назална конгестия и нарушеното хранене на кърмачетата, предизвикани от резерпин, преминал с млякото, налагат заменянето на този препарат с друго антихипертензивно средство в случай на артериална хипертония при майки, които кърмят. 1.5.6.6. Слюнчена екскреция Излъчването на лекарствени средства чрез слюнката представлява известен клинично-фармакологичен интерес. Установено е, че при някои случаи съществува добра корелация между концентрацията на лекарствата в слюнката и кръвната плазма (например при фенитоина). При парацетамола, диазепама и етанола съотношението между техните плазмени и слюнчени концентрации е около 1. Това е свързано с добрата им липидоразтворимост и с техните рК стойности (табл. 1.3).
Т а б л и ц а 1.3 Зависимост между рКа стойностите на някои лекарствени средства и етанола, коефициентът им октанол/вода и съотношението между тяхната слюнчена и плазмена концентрация при покой и при стимулиране на слюнчената секреция Коефициент октанол/вода
Лекарство
Съотношението между слюнчена и плазмена концентрация покой (рН 6,5)
стимулация (рН 7.4)
3,1
1,3
1,8
1
0,66
820
1
1
0,5
1
1
Хинидин
8,4 (база)
3000
Сулфамеразин* Парацетамол Диазепам Етанол
7,1 (кис.) 10,1 (кис.) 3,3 (база)
0,4
Известно клиникотерапевтично значение има екскрецията на олеандомицина, спирамицина и йозамицина със слюнката. Тези антибиотици се прилагат за лечение на хеморагична и пиореична форма на пародонтоза, улцерозни и афтозни стоматити, гингивити, периодонтити. 1.5.6.7. Потна екскреция Излъчването на лекарствата с потта няма фармакокинетично значение, но има ограничено патогенетично значение във връзка с т. нар. елиминационни дерматози. След терапия с Бромови соли може да се развие медикаментозно (бромово) акне или bromoderma tuberosum. Това се отнася и за йодните соли.
1.6. Дозиране на лекарствата "Дозирането е сърцевината на лекарствената терапия." V. Williams, H. Schirkey (1976)
1.6.1. Видове дози Дозата представлява приложеното количество лекарство. Съществуват различни видове дози в зависимост от тяхната големина, срока и схемата на лечение. Според големината на дозата се различават: dosis minima - най-малка доза, dosis optima (therapeutica) - най-добра или лечебна доза, dosis maxima максимално допустима доза, dosis toxica - отровна доза, dosis letalis - смъртна доза (DL50 или LD50). Последната може да бъде: DL05 - минимална смъртна доза, която предизвиква смърт при 5% от животните; DL50 - средна смъртна доза, предизвикваща смърт при 50% от опитните животни и DL100 - абсолютна смъртна доза. Според срока и схемата на лечение дозите ca: dosis pro dosi - еднократна доза, dosis pro die - денонощна доза, dosis pro cura (cursu) - курсова доза. Тук се отнасят още натоварващата или ударната доза (представляваща голяма начална доза), поддържащата доза и др. Средната ефективна доза (DE50 или ED50)) представлява дозата, при която се получава терапевтичен ефект в 50% от случаите. Тя се изчислява графично при използване на кривата доза-ефект. Терапевтичният индекс (TI) представлява съотноше-
ние между средната смъртна и средната ефективна доза:
Той се изчислява на опитни животни и дава представа за терапевтичната ширина. Лекарствата с нисък терапевтичен индекс (напр. Дигиталисови гликозиди) имат малка терапевтична ширина и лесно могат да бъдат предозирани, докато лекарствата с висок терапевтичен индекс (например пеницилиновите препарати имат ТI> 100) ca с голяма терапевтична ширина и много слаба токсичност.
Индексът за сигурна безопасност представлява отношение между TDi - дозата, предизвикваща токсични ефекти при 1 % от лекуваните болни, и ED99 - дозата, предизвикваща лечебен ефект при 99% от болните. Тъй като този показател се изчислява при хора, той съдържа повече информация, отколкото терапевтичният индекс.
1.6.2. Особености в прилагане на лекарствата в детската възраст Както качествено, така и количествено детският организъм се отличава от организма на възрастния човек. Това се отнася и до отношение на неговата реактивност към лекарствените средства, което се дължи на редица анатомо-физиологични, метаболитни, екскрециопни, бариерни и други особености. След раждането функциите на стомашно-чревния тракт продължават да се доразвиват. Непосредствено след раждането стомашното съдържимо е алкално и едва след 12 h се открива известна стомашна киселинност. Това трябва да се има предвид при лекарства, представляващи слаби киселини, които се резорбират само при кисело рН в стомаха. Развитието на микроорганизми, погълнати in utero или по време на раждането, и ензимната активност на тези микроорганизми също трябва да се имат предвид при провеждане на орална лекарствена терапия при новородени. Ентерохепаталният кръговрат на лекарствата (особено на ГКС) е засилен значително при новородени поради високото съдържание на b-глюкуронидаза в стомашно-чревния им тракт. Този ензим превръща екскретираните с жлъчката глюкурониди в неконюгирана форма, която се включва в ентерохепатална рециркулация. При кърмачета и малки деца се избягва прилагането на осмотично действащи очистителни средства (английска сол и др.), тъй като двигателната функция на червата е все още несъвършена и могат да се развият явления на чревна непроходимост. Чревната резорбция на витамин В2 и на сулфонамиди при новородени е по-добра в сравнение c възрастните. В продължение на десетилетия в педиатричната практика ca натрупани данни за по-висока токсичност на някои лекарства при децата. Много от тези данни ca имали отначало емпиричен характер, но в последно време немалко от тях ca обяснени с редица особености в детската възраст. Хлорамфениколът не се прилага на новородени поради недостатъчно количество уридиндифосфат и намалена активност на глюкуронилтрансферазата в хепатоцитите им. По същите причини в тази възраст се избягва приложението на налидиксова и ацетилсалицилова киселина. Капацитетът на чернодробните клетки да ацетилират сулфонамиди, фенитоин и изониазид е намален. Хидроксилирането на диазепам и други лекарства е забавено. През кърмаческия период се наблюдава относително по-слабо развитие на бронхиалната мускулатура в сравнение с бронхиалните жлези. Затова се избягва прилагането на Отхрачващи средства, съдържащи сапонини (иглика и др.), тъй като те рефлекторно засилват бронхиалната секреция и могат да доведат до обтурационни явления със задух и цианоза.
Кожата и лигавиците на новородени, кърмачета и малки деца ca с повишена пропускливост за много лекарства и отрови, особено ако ca променени патологично. Това значително увеличава скоростта и количеството на резорбция на ГКС и други лекарства. Борната киселина, използвана под формата на пудра, може да се резорбира и да предизвика диария, локална болезненост и дори смърт. Анилиновите бои могат да предизвикат тежка Метхемоглобинемия, поради което не се употребяват. Перкутанната резорбция на нафталин е особено опасна при деца с дефицит на глюкозо-6-фосфатдехидрогеназа и води до развитие на хемолитична анемия. Хексахлорофеновите емулсии и сапуни могат да предизвикат нефротоксични явления. Високата чувствителност към морфиномиметици при малки деца се свързва с повишената пропускливост на кръвно-мозъчната бариера и увеличената чувствителност на дихателния център към тези лекарства. Във връзка с това според X издание на руската фармакопея наркотичните аналгетици ca абсолютно противопоказани до навършване на една година, но повечето педиатри се въздържат от тяхното използване до 4—5-годишна възраст. Повишеното натрупване на барбитурати в мозъка при кърмачета се дължи както на повишената пропускливост на кръвно-мозъчната бариера, така и на състоянията на ацидоза, хипотермия и други, които в тази възраст ca по-чести. Бъбречният екскреционен капацитет при новородени и кърмачета е значително по-нисък в сравнение с този на възрастните. Около 70% от приложената на възрастни доза стрептомицин се екскретира 12 h след неговото инжектиране, докато при недоносени новородени деца — само 30%. При новородени и малки деца гломерулната филтрация е относително поважна за елиминирането на пеницилините, отколкото тубулната екскреция, както това например е при възрастни. Вероятно за особеностите в действието на лекарствата при бебета и в ранната детска възраст значение има и незрелостта на синапсите в нервната система, за което ca натрупани множество експериментални данни. В опити върху плъхове, например, е установена поява и прогресивно нарастване с възрастта на количеството на интегралните мембранни протеини в пре- и посинаптичните мембрани (Surchev, 1996, 1999, 2001; Surchev et al. 1995) .
1.6.3. Дозиране на по-често прилаганите лекарства при деца Разгледаните анатомо-физиологични и някои други особености в детската възраст и дадените примери показват изключително голямото значение на проблема за дозиране на лекарствата при деца. Съществуват известни правила на дозиране на лекарствата според възрастта. Съгласно фармакопея X (1968) дозирането на лекарствата при деца най-общо е както следва: до 1 година — 1/ 24 до 1/12 от дозата за възрастен; на 1 година - 1/2; 2 години - 1/8; 4 години - 1/6; 6 години - 1/4; 7 години - 1/ 3; 14 години — 1/2; 18 години — 3/4. Дозирането на лекарствата, основано само на възрастта, е недостатъчно точно поради големите разлики в масата, особено при деца. По формулата на Юнг дозата на детето се опреде-
Дозирането въз основа на теглото на детето е значително по-точно. Според Кларк дозата в този случай се определя по формулата:
При децата дозата може да се определи и въз основа на телесната им повърхност (чрез номограма, свързваща теглото и възрастта).
Дозирането на лекарствата, основано само на възрастта, е недостатъчно точно във връзка с големите разлики в телесната маса, особено при децата. Дозирането въз основа на телесната маса е значително поточно. Дозирането на лекарствата според общата повърхност на тялото не е подходящо при недоносени деца и при новородени. За правилното приложение на лекарствените средства в детската възраст освен общите анатомо-физиологични, метаболитни, екскреционни, бариерни и други особености е необходимо добре да се познава дозировката на отделните препарати, отразена в табл. 1.4 (адаптирана по Ив. Ламбев, 2000).
Т а б л и ц а 1.4. Дозиране на по-често прилаганите лекарства в детската възраст Лекарство
Дозиране
Acidum acetylsalicylicum (Aspirin)
При остър ревматичен пристъп се предписва орално в ДД 60-90 mg/kg, разделена в 3-4 приема след хранене. МДД е 3,6 g. He се прилага при деца под 3 години поради риск от развитие на метаболитна ацидоза!
Acidum gammaaminobutyricum
ДД за деца от 1 до 3 год. е 1-2 g орално; от 4 до 6 год. - 2-3 g и над 7 год. -3 g, разделени в 3 приема.
Acidum glutaminicum* (Glutamic Acid)
• На деца се предписва орално 15-30 min 2-3 пъти на ден в следните еднократни дози: до 1 год. - 100 mg; на 2 год. - 150 mg; 3 до 4 год. - 250 mg; 5 до 6 год. - 400 mg; 7 до 9 год. - 500 mg; над 10 години - 1 g.
Acidum glutaminicum* (Glutamic Acid) (Продължение)
• При олигофрения глутаминовата киселина се назначава в ДД 100 mg/kg в продължение на няколко месеца. Обикновено препаратът се приема 15 до 30 min преди хранене, но при проява на диспептични НЛР, той предписва по време или непосредсвтено след хранене.
Acidum nalidixicum
ДД за деца над 14 години е 25—50 mg/kg орално, разделени в 3—4 приема.
Acitretin (Neotigason)
ДД е от 0,5 до 1 mg/kg в един орален прием.
Albendazole
Предписва се орално, като ДД се приема еднократно. Препоръчват се следните схеми на лечение • Аскаридоза, ентеробиоза, трихиуриаза, анкилостомиаза или строн-гилоидоза — 200 mg еднократно при деца до 2 години, а над 2 години -400 mg еднократно (като след три седмици лечението може да се повтори). • Капилариаза и невроцистицеркоза — както при подрастващи и възрастни. • Ехинококоза - от 10 до 15 mg/kg/24 h в продължение на 28 дни за деца над 6 години. • Стронгилоидоза - 200 mg/24 h при деца до 2 години, а над 2 години -400 mg/24 h в продължение на три дни. След три седмици лечението може да се повтори. • Трихостронгилиаза - 400 mg/24 h еднократно. • Джиардиаза - 400 mg/24 h в продължение на пет дни.
Algastron
На деца над 14 години се назначава орално по 1 капсула 3 пъти дневно.
Alveofact
Влива се bolus интратрахеално. През първия час след раждането при наличие на симптоми на респираторен дистрес-синдром се прилага в доза 1,2 ml/kg. При необходимост след 8 h дозата се повтаря.
Alvityl
• На деца от 30 месеца до 6 години се предписва сиропът в ДД от 1/2 до 1 чаена лъжичка на ден, а на деца от 6 до 15 години той се прилага по 1-2 чаени лъжички на ден. • На деца от 6 до 15 години се се назначава в ДД 1 драже (= 5 ml сироп).
Alwesin-neu
Инфузира се венозно в ДД от 25 до 50 ml/kg.
Ambroxol
На деца над 14 години се предписва орално по 15-30 mg/8 h. За деца от 6 до 14 години дозировката е 5 ml сироп/8 h; от 3 до 5 години - 2,5 ml/8 h и от 1 до 2 години - 2,5 ml/12 h. Концентарцията на сиропа е 3 mg/ml.
Amikacin
• При новородени и недоносени деца началната еднократна доза е 10 mg/ kg, след което се продължава със 7,5 mg/kg/12 h i.m. (i.v.). • При поголеми деца ДД е 10-15 mg/kg i.m. (i.v.), разделена в 2-3 апликации.
Aminophenazone (Amidophen)
Като антипиретик и аналгетик се прилага орално или ректално 2-4 пъти на ден в следните еднократни дози: деца до 12 месеца - 25 mg; от 2 до 5 год. -50 mg и от 6 до 12 год. - 100 mg.
Amoxicillin
Оралната ДД за деца е 50 до 100 mg/kg, разделена на 4 приема. • Препаратът Amopen granulatum се суспензира с 40 ml преварена вода. Получава се 60 ml суспензия. Дозирането се извършва с мерителна чашка, от която 1 деление отговаря на 1 ml и съдържа 50 mg субстанция. • Останалите препарати, съдържащи амоксицилин под форма на гранули, се суспендират по описания от фирмата-производител начин. След тяхното приготвяне от препаратите Amoxi-Wolff u Hiconcil се получава 100 ml суспензия с концентрация 50 mg/ml. • Препаратът Ospamox се произвежда в три различни гранули. След сус-пензирането им се получават суспензии с обем 60 ml, съдържащи в 1 ml съответно по 25, 50 и 75 mg амоксицилин.
Ampicillin
На новородени до седем дни се инжектира в ДД 50 mg/kg i.m. (i.v.), разделена в две апликации през 12 h. При менингит ДД е 200 mg/kg, разделена на 2-4 еднакви еднократни дози. На кърмачета и по-големи деца ампицили-нът се прилага венозно, мускулно или орално в ДД от 50 до 200 mg/kg, разделена на 4 апликации. • Препаратът Ampicillin granulatum се суспензира с 40 ml преварена вода. Получава се суспензия, която в 1 ml съдържа 50 mg субстанция.
Ampicillin (Продължение)
Дозирането се извършва с мерителна чашка, от която 1 деление отговаря на 1 ml. • Препаратът Standacillin се произвежда в два вида гранули. След суспен-зирането им съгласно указанията на фирмата се получават суспензии, които съдържат съответно по 25 mg/ml или 50 mg/ml субстанция.
Ampisulcillin (Unasyn)
Прилага се орално, мускулно или венозно. При деца ДД е 150 mg/kg, разделена на 3-4 еднократни дози. При новородени до една седмица и недоносени деца ДД се разделя на две еднократни дози.
Aprotinin (3 KIU = 1 ATpE)
Въвежда се венозно в ДД 20 000 KIU/kg.
Atenolol
Предписва се орално в ДД 1-2 mg/kg.
Attapulgite (Kaopectate)
При остра диария се прилага орално. • При деца от 6 до 12 години се започва със 750 mg (= 1 таблетка или 15 ml суспензия) еднократно и се продължава с по 750 mg атапул-гит след всяко диарийно изхождане (МДД 4,5 g) • При деца 3 до 6 години (под строг лекарски контрол!) - по 1/2 супена лъжица (= 7,5 ml) суспензия след всяко диарийно изхождане (МДД е 75 ml).
Aurofin*
При ревматоиден артрит ДД за деца е 0,15 mg/kg т. м., но не повече от 6 mg. В случай на неефективност след 4 месечно лечение ДД може да се повиши на 0,2 mg/kg.
Azatidine
Сиропът се прилага на деца в следните ДД: до 1 год. - 1-2 чаени лъжички; 1-3 год. - 2-3 чаени лъжички; над 3 год. - 3-5 чаени лъжички. В 1 чаена лъжичка (5 ml) има 0,5 mg азатидин.
Azithromycin
Предписва се орално по 5-10 mg/kg/24 h в един прием.
Azlocillin
На новородени на възраст от един до седем дни се въвежда венозно в доза 100 mg/kg/12 h; при новородени недоносени деца - 50 mg/kg/12 h; на деца от 2 до 12 мес. - 100 mg/kg/8 h; деца от 2 до 14 год. - 75 mg/kg/8 h. От 5000 до 10000 UI/kg през седем дни или 20000 UI/kg два пъти месечно мускулно.
Benzathin-benzylpenicillin (Benzacillin) Benzacillin compositum
На деца от 1 до 5 год. с леко протичащи неусложнени инфекции, причинени от чувствителни към бензилпеницилин микроорганизми, се инжектира мускулно в доза от 150 000 до 300 000 UI еднократно (или двукратно през 4 дни). При деца >5 год. се инжектира в доза от 600 000 до 1 2000 000 UI еднократно.
Benzydamine (Tantum Verde)
• На деца от 3 до 12 години се назначава под форма на жабурене и гаргара на устната кухина и/или гърлото 3-6 пъти на ден, като за една процедура с продължителност около 30 s ca необходими 10 ml (= 2 чаени лъжички) 0,15% разтвор. • При деца под 3 години венците и гърлото се намазват с памучен тампон, напоен с разтвора.
Benzylpenicillin
• Инжектира се мускулно в ДД от 50 000 до 100 000 UI/kg, разделена в две апликации при новородени до седем дни и в три апликации - при новородени на възраст от 8 до 30 дни. • На бебета и по-големи деца се прилага в ДД от 250 00 UI до 400 000/kg, разделена в 4 апликации.
Beractant
Въвежда се интратрахеално в доза 100 mg (=4 ml)/kg. В първите 48 h след раждане могат да бъдат приложени максимално 4 еднократни дози през интервали не по-кратки от 6 h.
Berlicetin
Еднократните дози за кърмачета ca 1 к във външния слухов проход на болното ухо; деца от 2 до 6 год. - 1-2 к; от 6 до 14 год. - 2-3 к. Ушните капки Berlicetin се 3-4 пъти на ден.
Bisacodyl
• ДД орална доза за деца над 2 години е 0,3 mg/kg т. м. еднократно вечер (МДД е 5 mg). • ДД ректално доза за деца от 3 до 6 години е 1 свещичка от 5 mg и над 7 години - 1 свещичка от 10 mg.
Bismutannalbin
При деца от 2 до 5 години се прилага по 1/4 таблетка от 500 mg; 6-14 години по 1/2-1 таблетка 3 пъти на ден.
Brivudine* (Helpin*)
Прилага се орално по 5 mg/kg/8 h в продължение на 7-10 дни.
Bromhexine
Използва се сироп с концентрация 0,2%, респ. 80 mg/100 ml. При трахеобронхити с влажна кашлица той се предписва орално 3 пъти на ден в следните еднократни дози: до 12 мес. — по 10 к; от 2 до 5 год. - 20 к; от 6 до 10 год. 2 ml; над 10 год. - по 4 ml или по 2 дражета от 4 mg.
Budenoside
Прилага се per inhalationem в доза 0,05-0,2 mg/12 h. МДД е 0,4 mg.
Bupivacaine
• За получаване на инфилтрационна анестезия се използва 0,25% разтвор 2 mg/kg. • Дозите за спинална анестезия за деца до 5 години ca от 0,4 до 0,5 mg/kg; от 6 до 15 години - 0,3 до 0,4 mg/kg и над 15 години - 0,25 до 0,3 mg/kg.
Butamirate (Sinecod)
• При деца над 12 години се назначава орално по 50 mg (1 таблетка) 1-2 пъти на ден. • Капките (5 mg/ml) се дозират както следва: бебета от 2 до 12 месеца - по 10 к 4 пъти на ден; деца от 2 до 3 години - 15 к/6 h; над 3 години по 25 к 4 пъти дневно. • Сиропът (1,5 mg/ml) при деца от 3 до 6 години се предписва по 1 чаена лъжичка/8 h; от 7 до 12 години - по 2 чаени лъжички/8 h и над 12 години - 1 супена лъжица/8 h.
Califig
При обстипация на деца от 1 до 3 год. се предписва орално в доза от половин до една чаена лъжичка; 4 до 7 год. - 1 до 2 чаени лъжички и 6 до 14 год. — 2 до 3 чаени лъжички на ден.
Callergin
На кърмачета и по-големи деца се прилага орално в ДД 1 ml/kg, разделени в 3—4 приема. Всяко деление на приложената към опаковката мензурка отговаря на 1 ml и съдържа 1 mg хлорпирамин (Allergosan).
Carbamazepine
Приема се орално в ДД от 15 до 30 mg/kg, разделена в два приема.
Carbenicillin
• На новородени до седем дни е прилага венозно или мускулно в начална доза 100 mg/kg. След това през първите три денонощия от раждането лечението продължава съответно: при недоносени по 75 mg/kg/8 h, а при доносени — по 75 mg/kg/6 h. От 4-ия до 7-ия ден включително препаратът се прилага в ДД от 225 до 300 mg/kg, разделена в 3-4 апликации. • При новородени от 8 до 30 дни ДД карбеницилин е 400 mg/kg, разделена в 4 апликации през 6 h. • На кърмачета и по-големи деца в зависимост от тежестта на инфекцията карбеницилинът се прилага мускулно, венозно или венозно капково в ДД от 50 до 200 mg/kg, разделена на 4-6 еднократни дози. При тежки системни инфекции на дихателните пътища и меките тъкани, причинени от Ps. aeruginosa, ДД може да достигне до 500 mg/kg.
Carminativum babynos
Предписва се орално 3 пъти на ден при Стомашно-чревни колики, свързани с метеоризъм в следните еднократни дози: бебета — 3-6 к; деца от 1 до 6 години - 6-10 к и над 7 години - 10-15 к.
Cefaclor
Предписва се орално в ДД от 20 до 40 mg/kg, разделена в три приема през 8 h. МДД е 1000 mg.
Cefadroxil
Предписва се орално в ДД 50 mg/kg/24 h (разпределена в 4 приема). Гранулите Cefadroxil ca два вида. След добавянето на 40 ml преварена вода във флаконите се получават 60 ml суспензии, съдържаща съответно 50 mg/ml или 100 mg/ml субстанция.
Cefalexin
Назначава се орално в ДД от 50-100 mg/kg, разделена на 4 приема. След добавянето на 40 ml преварена вода към гранулите във флакона се получава 60 ml суспензия, която съдържа 50 mg/ml субстанция.
Cefalotin
Инжектира се мускулно или венозно в ДД 80-160 mg/kg, разделена в 4 апликации.
Cefamandole
Инжектира се мускулно или венозно в ДД 50-150 mg/kg, разделена в 4 апликации.
Cefazolin
ДД е 25-100 mg/kg i.m. или i.v., разделена в 3-4 апликации.
Cefdinir* (Omnicef*)
Предписва се орално по 7 mg/kg/12 h или по 14 mg/kg един път на ден в продължение на 10 дни. МДД е 600 mg. Суспензията се получава като към флаконите с вместимост 60 ml се добави 40 ml преварена вода. Тя съдържа 25 mg/ml субстанция и е годна 10 дни при стайна температура.
Cefepime
Инжектира се венозно по 50 mg/kg/8 h. МДД е 2 g.
Cefetamet
На деца до 12 год. се предписва орално по 5 mg/kg/12 h, но МДД е 1 g. Приготвяният сироп чрез добавяне на вода до мерителната чашка на флакона има трайност 10 дни.
Cefoperazonc
От 25 до 50 mg/kg/12 h бавно венозно.
Cefotaxime
На деца под 12 години се назначава мускулно или венозно в ДД доза от 50 до 200 mg/kg, разделена на 3—4 апликации.
Cefotetan
На деца над 6 месеца се инжектира мускулно в доза 10-40 mg/kg/12 h.
Cefprozil
На деца от 6 месеца до 12 години се прилага орално по 10—20 mg/kg/12 h. МДД 1 g. Суспензията за орално приложение се приготвя според указанията, дадени на етикета на флакона, съдържащ препарата под форма на гранули. Тя запазва противомикробната си активност в продължение на 14 дни, ако се съхранява в хладилник при температура 28°С.
Cefsulodin*
От 50 до 100 mg/kg/24 h i.m. (i.v.), разделена в три апликации.
Ceftibufen
Еднократната доза за деца над 10 години с т. м. над 45 kg е 200-400 mg, а за деца под 10 години - от 5 до 9 mg/kg. Тя се приема орално 2-3 пъти на ден.
Ceftazidime
ДД за новородени и бебета до 2 мес. е 25—60 mg/kg, разделена в две апликации. При деца над 2 мес. се прилага в ДД от 30 до 100 mg/kg, разделена в 2—3 апликации мускулно или венозно.
Ceftriaxone
ДД за деца под 12 год. е 20 до 80 mg/kg, а на новородени - до 50 mg/kg. ДД се назначава мускулно в една апликация.
Cefuroxime
Инжектира се мускулно или венозно. • На бебета над три месеца и малки деца цефуроксимът се прилага в ДД от 30 до 100 mg/kg, разделена в 3-4 апликации. • ДД при бактериален менингит е от 200 mg/kg, разделена на 3-4 инжектирания през 6-8 h. МДД е 6 g. • На деца с фарингит и тонзилит се предписва орално по 10 mg/kg/12 h,. • При otitis media acuta u импетиго се използват по-високи дози -15 mg/ kg/12 h.
Centrum JR
На деца >6 години се назначава в ДД 1 таблетка.
Chinidine
ДД е от 15 до 60 mg/kg орално, разделена в 3 приема.
Chloral hydrate
Като противогърчово средство се прилага в ДД 50 mg/kg под форма на клизми. МДД за деца е 1000 mg.
Chloramphenicol
На малки деца препаратът се прилага орално само по жизнени показания в ДД от 25 до 50 mg/kg, разделени в 4 приема.
Chlorpheniramine
ДД е 0,35 mg/kg, разделена в 4-6 орални приема. МДД за деца от 2 до 6 год. е 6 mg, а от 7 до 12 год. - 12 mg.
Chloroquine
• При маларийни пристъпи се прилага орално в начална доза 16 mg/ kg и след 6 h още 7,6 mg/kg. През втория и третия ден се продължава с ДД 7,6 mg/kg в един прием. • За профилактика на малария се назначава по 7,6 mg/kg през 7 дни (в един и същи ден от седмицата!).
Chlorphenethazine (Marophen)
Прилага се орално, ректално или мускулно при повръщане. ДД в mg представлява произведение от т. м. х 1,7 х фактор. Стойностите на фактора за деца до 12 мес. ca 1,8; от 2 до 5 год. — 1,6; от 6 до 10 год. — 1,4 и от 11 до 14 год. — 1,2. ДД се разделя на 2—3 апликации.
Chlorpromazine
• Оралната еднократна доза за деца над 5 год. представлява 1/3 до 1/2 от тази за възрастни; при деца под 5 год. - по 0,5 до 2 mg/kg на прием (1— 3 пъти дневно).
Chlorpromazine (Продължение)
• Мускулно препаратът се инжектира в ДД 2 mg/kg, разделена в 4-6 еднократни дози.
Chlorprothixene
ДД е 1—2 mg/kg орално, разделени в 2—3 приема.
Chlorpyramine (Allergosan)
• Приема се орално по време на хранене 2-3 пъти на ден в следните еднократни дози: до 6 мес. - 3 до 5 mg; 7 до 12 мес. - 5 до 6 mg; 1 до 3 год. - 6 до 7 mg; 4 до 6 год. - 7 до 10 mg и 7 до 14 год. - 10 до 15 mg. • Мускулно се инжектира 1—2 пъти дневно в следните еднократни дози: до 6 мес. - 4 до 5 mg; 7 до 12 мес. - 5 до 6 mg; 1 до 3 год. - 6 до 8 mg; 4 до 6 год. 10 до 12 mg; 7 до 14 год. - 15 до 20 mg.
Chlorthalidone
ДД при отоци е от 2 до 3 mg/kg орално през 2-3 дни.
Cisapride
Назначава се орално 2-3 пъти дневно по 0,2 mg/kg 15 min преди хранене и вечер преди лягане. При констипация ДД се разделя в два приема.
Citarabine
Прилага се по 0,1 mg/kg/24 h под форма на продължителна венозна инфузия. Лечебният курс е 7 дни.
Cladribine
Прилага се по 0,1 mg/kg т. м. на ден под форма на продължителна венозна инфузия в седемдневни лечебни курсове. Друга схема е по 0,14 mg/kg/24 h венозно в двучасова инфузия и лечебен курс 5 дни
Clarithromycin
На деца под 12 години се предписва орално в ДД 7,5 mg/kg, разделена в два приема. МДД за деца е 500 mg, а максималната продължителност на лечение 10 дни.
Clcmastine (Tavegyl)
Предписва се орално 1—2 пъти на ден в следните еднократни дози: до 6 мес. 0,25 mg (респ. 2,5 ml от сиропа с концентрация 0,1 mg/ml); от 7 до 12 мес. 0,3 mg (респ. 3 ml сироп); 1 до 3 год. - от 0,3 до 0,5 mg; 4 до 6 год. - 0,5 до 0,75 mg и 7 до 14 год. - 0,75 до 2 mg.
Clenbuterol
Началната орална ДД е 1 µg/kg, разпределена в 2-3 приема. Сиропите с концентрация 0,01% съдържат 1 fig/ml субстанция.
Clindamycin
Мускулно или венозно на по-големи деца се инжектира в ДД от 15 до 20 mg/kg. ДД за бебета над 30 дни е от 8 до 15 mg/kg, разделена в три апликации.
Clobutinol
Предписва се орално 2-3 пъти на ден в следните еднократни дози: до 1 година - 10 mg (= 2,5 ml сироп); 1 до 3 години - 20 mg; 3 до 6 години - 20-30 mg; 6 до 12 години - 30 до 40 mg.
Clofedanol (Antitussin)
Приема се орално за деца от 6 до 12 мес. — по 5 к, за по-големи деца - 5—15 к 3-4 пъти на ден. В 1 ml 5% разтвор (=35 к) има 50 mg субстанция.
Clofezone
На деца с т. м. над 20 kg се назначава орално в ДД 10 mg/kg, разделена в 2— 3 приема след хранене.
Clonazepam
Оралната ДД за деца до 1 год. е 0,5-1 mg; 2-7 год. - 1,5-3 mg и над 7 год. -36 mg, разделени в 3-4 приема. Използва се 0,25% разтвор, от който 1 к съдържа 0,1 mg клоназепам, а в 1 ml има 25 к.
Cloxacillin
Оралната ДД е 25-50 mg/kg, разделена на 4 приема.
Cloxampicin
Оралната ДД е 50 mg/kg, разделена на 4 приема. На деца от 2 до 4 год. се въвежда венозно по 125 mg/6 h и 3-10 год. - по 250-500 mg/6 h.
Codeine
На деца >2 години се предписва орално в ДД от 1 до 1,5 mg/kg, разделена на 4-6 еднократни приема.
Colfoscerole
Показан е при новородени с респираторен дистрес-синдром. Въвежда се със спринцовка през страничния вентил на адаптора на ендотрахеалната тръба в доза 5 ml/kg. Същата доза може да се повтори след 12 h.
Co-Trimoxazole (Sulfamethoxazole & Trimethoprim)
• При деца от 6 до 12 год. препаратът се прилага орално в доза 480 mg/12 h; от 6 мес. до 5 год. - по 240 mg/12 h; от 2 до 5 мес. - по 120 mg/12 h. Поточно орално на деца ко-тримоксазолът се дозира по 30 mg/kg/24 h сулфаметоксазол и 6 mg/kg/24 h триметоприм, разделени в два приема. Сиропът Trimezol и суспензиите Bactrim, Balkatrim, Berlocid и Septrin
Co-Trimoxazole (Продължение)
(след приготвянето им) съдържат 240 mg/5 ml. Сиропът Sumetrolim е с концентрация 150 mg/5 ml. • Ампулите Septrin 480 mg/5 ml се разреждат ех tempore в 125 ml 5% глюкоза, респ. 5% левулоза, физиологичен или рингеров разтвор. Венозно капково те се въвеждат в продължение на 90 min. При деца над 12 год. септринът се Инфузира в доза 2 ампули (10 ml) през 12 h. На деца от 6 до 12 год. препаратът се въвежда венозно капково в ДД 6 mg/ kg триметоприм и 30 mg/kg сулфаметоксазол, разделени в две инфузии през 12 h.
Curosurf
При респираторен дистрес-синдром у новородени с т. м. над 700 g се въвежда през ендотрахеалната тръба в начална доза от 1,25 до 2,5 ml/kg. При необходимост в следващите 12 h могат да се направят още 1-2 въвеждания в доза 1,25 ml/kg. След всяка апликация новороденото се обдишва с балон в продължение на 1 min.
Cyancobalamin (Vitamin B12)
При дистрофии в ранната детска възраст, болест на Даун и детски церебрален паралич се инжектира мускулно в доза 15-20 µg през ден.
Cyproheptadine
На деца над 2 год. се предписва в доза от 2 до 4 mg 3 пъти на ден (МДД е 12 mg). При деца от 6 до 24 мес. ДД е 0,4 mg/kg, разделена в 3 орални приема.
Dactinomycin
Стандартната схема е 0,25-0,6 mg/m2/24 h дактиномицин венозно в пет последователни дни.
Danazol
При ранен пубертет се предписва орално в ДД от 100 до 400 mg, разделена на 1-4 приема.
Daunorubicin
Провеждат се няколко цикъла: • През първия от тях препаратът се прилага ежедневно по 1 mg/kg венозно в продължение на 5 дни, след което се прави пауза от 7-10 дни. • Ако няма усложнения от страна на кръвта се започва втори цикъл. По време на този цикъл препаратът се въвежда венозно през ден в продължение на 10 дни. При добра поносимост ДД може да се повиши до 1,5 mg/kg. • След втория цикъл следва пауза от 2-3 седмици. • При благоприятни резултати могат да бъдат проведени още 3 цикъла със същите дози и интервали както при втория цикъл. • При настъпване на ремисия се провежда поддържащо лечение с доза 1 mg/kg венозно 1 път през 1-2 седмици.
Deavit
На кърмачета се предписва орално в ДД 3-6 к; при по-големи деца - 5-10 к на ден.
Dextran (Haemodex)
Въвежда се венозно капково в ДД от 10 до 20 ml/kg.
Dextromethomorphane
Предписва се орално през 4-6 h. Еднократната доза за деца от 6 до 12 години е 1,5-2,5 ml, а от 2 до 6 години - 1 ml 0,1% разтвор.
Diabenyl-Rhinex
На деца над 3 год. се предписва по 1-2 к per nasi 2-3 пъти на ден.
Diazepam
• При деца със спастични парализи на крайниците, дължащи се на увреждане на главния или гръбначния мозък, се прилага орално в следните дози: 5-8 год. — 5 mg на ден; 8—14 год. — 5 mg два пъти на ден; над 14 год. — 5 mg 3 пъти на ден. • При petit mal и епилептична характеропатия диазепамът се прилага в ДД 0,1-1 mg/kg орално, разделени в 3-4 еднократни приема.
Diclofenac
На деца над 1 година се предписва орално в ДД от 0,5 до 2 mg/kg, разделена в 2-3 приема след хранене. МДД при ювенилен ревматоиден артрит е 3 mg/kg.
Dicloxacillin
Оралната доза за деца от 1 до 6 години е 250 mg/6 h, от 3 до 12 месеца 25-50 mg/6 h и до 3 месеца - 25-50 mg/8 h.
Digoxin
• При недоносени и доносени новородени, а също и деца с нарушена бъбречна функция или с миокардит, насищащата доза дигоксин р.о. (i.m., i.v.) е от 30 до 50 µg/kg/24 h, a ПД представлява 10% до 20% от нея. • За деца от 5 седмици до две години насищащата доза дигоксин е от 60 до 80 µg/kg/24 h р.о., а парентералната (i.m., i.v.) е два пъти по-ниска (30
Digoxin (Продължение)
до 40 µg/kg/24 h). ПД представлява 20% до 30% от насищащата орална доза. • При деца над 2 години насищащата доза е 40 до 60 µg/kg/24 h р.о., а парентералната (i.m., i.v.) е 20 до 40 µg/kg/24 h. ПД представлява 20-30% от насищащата орална доза.
Dimetindene (Fenistil)
Оралната ДД за деца до 12 мес. е 10-30 к под форма на 0,1% разтвор; от 1 до 3 год. - 30-45 к; над 3 год. - 45-60 к.
Dimex-co
При деца на 3-4 години се назначава орално в доза 1/2 чаена лъжичка 3 пъти дневно; от 5 до 8 години - 1 чаена лъжичка 3 пъти дневно и от 8 до 14 години - по 1 чаена лъжичка 3-4 пъти дневно.
Diosmectite (Smecta)
На деца под 1 година се прилага орално в ДД 1 сашета; 1 до 2 години - 1-2 сашети и над 2 години - 2—3 сашети. Прахът от сашетата може да се постави в биберона, след като се разтвори в 50 ml вода. Тази доза може да се разпредели за целия ден или да се смеси с полутечна храна.
Ditec (Fenoterol & Cromoglycate)
При деца над 6 години се инхалират по 2 дози 4 пъти дневно, а при деца от 4 до 6 години - по 1 доза 4 пъти дневно през равни интервали.
Dopamine
Венозно капково по 5-7 (максимално 10) µg/kg/min.
Doxorubicin
При монотерпия ДД е 30 mg/m2 венозно в три последователни дни, като лечебният курс може да бъде повторен след 28 дни.
Doxycycline
При деца над 6 год. се прилага орално в доза 4 mg/kg първия ден и 2 mg/kg в следващите дни. При тежки инфекции може да се прилага в ДД 4 mg/kg през целия лечебен курс. При деца с т. м. >50 kg се прилага дозата за възрастни. ДД се разделя в 1-2 приема.
Efferalgan with Vitamin C
На деца от 7 до 12 години се прилага орално в доза от половин до 1 таблетка 1—3 пъти на ден, а деца от 13 до 15 години — по 1 таблетка - 1 до 4 пъти на ден.
Ergocalciferol (Vitamin D2 oleosa) (1000 UI/1 K)
• Орално за профилактика на рахит масленият разтвор на витамин D2 се предписва в ДД 1 к (= 1000 UI) при кърмачета на естествено хранене и 2 к (= 2000 UI) - при кърмачета на изкуствено хранене в курсове с продължителност 4-6 седмици и интервали между тях — 15 дни. • Ударна профилактика на рахит може да се проведе само при недоносени деца, като еднократно мускулно се инжектират 300 000 UI ергокалци-ферол на седмия ден след раждането. • За лечение на рахит витамин D2 се прилага орално в следните ДД (разделени в 2-3 приема): при начален или лек флориден рахит — 4000 до 6000 UI в продължение на 4—6 седмици; средно тежък рахит — 6000 до 10 000 UI и тежък рахит - 10 000 до 15 000 UI.
Erythromycin
ДД варира от 30 до 50 mg/kg, разделена в 4 орални приема (1 h преди, респ. 2 h след хранене!). Сиропът Erythran, представляващ суспензия, се получава, като към флакона с 30 g гранули се добавят 40 ml преварена вода. Всеки ml от получената 60 ml суспензия съдържа 25 mg субстанция. Приготвеният сироп може да се съхранява при 5°С 10 дни.
Esberitox N
На деца 2 год. — 5 к; >3 год. — 5 до 10 к. • Еднократната доза подкожно до 12 мес. е 0,1-0,3 ml 1% разтвор; 2 до 7 год. - 0,4-0,7 ml и >8 години - 0,8-1 ml. При необходимост препаратът
може да се инжектира подкожно в тези дози през 6 h. Expectorans I
Гранулите, съдържащи се във флакона, се суспендират със 70 ml преварена вода. Полученият сироп се прилага на бебета до шест месеца в доза 1 чаена лъжичка/8 h.
Expectorans II
Гранулите, съдържащи се във флакона, се суспендират със 70 ml преварена вода. Полученият сироп се прилага на деца от 7 до 24 месеца по 1 чаена лъжичка 4—5 пъти на ден.
Fenofibrate
ДД е 5 mg/kg р.о.
Fenspiride
Използва се сироп с концентрация 2 mg/ml. ДД за деца над 2 години е 4 mg/ kg (= 2 ml/kg), разделена в 3 орални приема.
Fervex (за деца!)
Прилага се орално, като прахчетата се разтварят във вода. На деца от 6 до 10 години се предписва по 1 прахче (сашета) 2 пъти на ден; от 11 до 12 години - по 1 прахче 3 пъти на ден и от 13 до 15 години - по 1 прахче 4 пъти на ден.
Ferrosi chloridum (Hemofer)
В 1 ml има 20 к, които съдържат 7,85 mg Fe2+. C профилактична цел се прилага орално по 2 mg/kg/24 h (разделени в 3-4 приема), а с лечебна цел - по 4-6 mg/kg/24 h, разделени също в 3-4 приема. Приема се с вода или плодови сокове по време на хранене.
Ferrosi fumaras (Ferronat - 30 mg Fe2+/ml):
На деца до две години се прилага орално по 5 ml (1 мензурка) на ден; 3-5 години - 2 х 5 ml на ден и над 6 години - 2 х 10 ml на ден.
Ferrum polyisomaltosum (Ferrum Hausmann)
• На деца до 5 год. се инжектира мускулно в ДД 25 mg, а от 5 до 10 год. -50 mg. • Орално се приема 2 h след хранене. В 5 ml сироп има 50 mg Fe3+. Оралната ДД за деца от 6 до 12 години е 2,5—5 ml.
Flucloxacillin
• ДД за новородени е 75 mg/kg, разделена в 3-4 орални приема; от 2 до 12 мес. - 100 mg/kg; деца от 13 до 24 мес. - 25% от дозата за възрастни; деца от 3 до 10 год. - 50% от дозата за възрастни. • Мускулно или венозно на деца до 5 год. се инжектира в ДД от 400 до 500 mg; 6-10 год. - от 750 до 1500 mg и 11-14 год. - от 1500 до 2000 mg, разделени в 3—4 апликации.
Flumecinol
• За предотвратяване развитието на жълтеница у новородени препаратът се прилага орално еднократно на бременната 1-3 дни преди очаквания термин в доза 400 mg, а на новороденото се прилага също еднократно 10 mg/kg. Тази доза се въвежда на втория ден след раждането с помощта на стомашна сонда или се приема с лъжичка, като препаратът се разрежда с мляко или чай. • На деца със синдрома на Crigler-Najjar (тип II) флумецинолът се прилага еднократно орално по 10 mg/kg/седмично.
Flunitrazepam
• За премедикация се инжектира мускулно в доза 0,02 mg/kg,. • въвеждане в наркоза - бавно венозно (1 mg/30 s) в същата доза.
Fluphenazine
Оралната ДД е 0,25-0,5 mg, разделена на 3-4 приема.
Fluticason
При деца над 4 год. с бронхиална астма или алергичен ринит, се прилага per inhalationem в доза от 0,5 до 0,1 mg/12 h.
Furosemide
• Прилага се орално в ДД 1-3 mg/kg. • При застрашаващи живота състояния се инжектира мускулно или венозно в доза 0,4-0,6 mg/kg.
Furozolidone
Прилага се орално в следните дози: деца от 1 до 12 месеца - 1 чаена лъжичка през 6-8 h; 1—5 години — 1,5 чаена лъжичка през 6—8 h; над 5 години - 2 чаени лъжички през 6 h; на възрастни - 1 супена лъжица през 8 h.
Galantamine (Nivalin)
• При деца се инжектира подкожно в следните ДД: от 1 до 2 год. - 0,25-1 mg; 3-5 год. - 0,5-5 mg; 6-8 год. - 0,75-7,5 mg; 9-11 год. - 1-10 mg; 12-15 год.- 1,25-12,5 mg; над 15 год.- 1,25-15 mg. По-големите ДД се разделят на 2-3 еднократни дози. Лечебният курс продължава 45-60 дни. През интервали от 6 седмици той може да бъде повторен. Лечението започва с най-ниската доза, която постепенно се увеличава. • При парализа на pl. brachialis у новородени Галантаминът се инжектира
За
Galantamine (Продължение)
мускулно в повишаващи се дози от 0,5 до 5 mg/24 h в продължение на 6 седмици.
Gentamicin
Инжектира се мускулно. • ДД за новородени до 7 дни е 5 mg/kg, разделена в две дози през 12 h; от 8 до 30 дни - 6 mg/kg, разделени в 3 дози през 8 h. • ДД за кърмачета и по-големи деца варира от 3 до 5 mg/kg, разделени в 3 апликации.
Glauvent
При деца над 4 години по 10 mg 2-3 пъти на ден след хранене.
Gonadorelin
Прилага се per nasi при крипторхизъм обикновено в интервала между 12ия и 24-ия месец след раждане. Един курс на лечение продължава 21 дни, през които се правят по три впръсквания на ден във всяка ноздра.
Granisetron
Еднократната доза орално или венозно капково е 0,04 mg/kg, но не повече от 3 mg.
Griseofulvin
Прилага се орално след хранене в ДД 10 mg/kg, разделени в 4 приема.
Guaifenesin
В 5 ml, респ. 1 чаена лъжичка сироп има 100 mg субстанция. На деца от 6 до 12 години се предписва орално по 100-200 mg, а от 3 до 6 години - по 50 до 100 mg през 4 h.
Haloperidol
На деца под 5 години се прилага мускулно или орално в ДД, равна на 25% от средната терапевтична доза за възрастни, а от 6 до 14 год. - 50% от дозата за възрастни.
Hartmann
Въвежда се венозно капково в следните ориентировъчни дози: за деца с т. м. от 2 до 10 kg- 125 ml и 11 до 40 kg -350 ml. Прилага се орално 30 min преди хранене. Дозата за деца от 3 до 6 мес. е 1/4 таблетка от 0,5 mg 1-2 пъти на ден; от 6 до 36 месеца - същата еднократна доза до 3 пъти на ден; от 3 до 6 години - половин таблетка 1-3 пъти на ден и от 6 до 10 години - 1 таблетка 1-3 пъти на ден. Таблетките предварително се суспендират във вода!
Hexoprenaline
Hydrochlorothiazide (Dehydratin)
При деца се прилага в доза 2,5 mg/kg (при бебета до 6-месечна възраст — до 3,5 mg/kg) на ден или през ден в два приема. След овладяване на оточния синдром хидрохлоротиазидът се прилага в същата еднократна доза, но през 710 дни.
Hydrocortisone
Ампулите Sopolcort Н на деца до 5 год. се въвеждат венозно в ДД от 8 до 10 mg/kg, a над 5 год. - 4 до 8 mg/kg.
Hyoscine Butylbromide (Buscolysin)
На деца над 2 години се прилага по 1-3 свещички на ден от 7,5 mg.
Inosine
Предписва се орално преди хранене в ДД 50 до 100 mg/kg, разделени в три приема, като при остри вирусни инфекции се назначава по високата ДД.
Iohexinolum (Omnipaque)
При урография се въвежда венозно. Използва се разтворът с концентрация 300 mg/ml, който при деца с т. м. не по-малка от 7 kg се прилага по 3 ml/kg, а над 7 kg - по 2 ml/kg.
Isoniazid
При активна туберкулоза у деца се прилага орално в ДД 6 mg/kg, разделена в три приема.
Isotretinoin
Предписва се орално при тежки форми на акне в ДД от 0,5 до 1 mg/kg, приета еднократно по време на хранене или разделена в 2-3 приема. ПД е 0,1 mg/ kg/24 h. Лечението продължава 16 седмици.
Josamycin
На кърмачета и деца под 14 год. се прилага орално в ДД 30-50 mg/kg, разделена в три приема. • Суспензията Wilprafen съдържа 30 mg/ml субстанция, a Wilprafen forte -60 mg/ml.
Kalii iodidum (Antistrumin)
Прилага се профилактично при ендемичен еуотиреоиден и хипотиреоиден тип струма. Приема се орално в следните дози: за деца до 7 години - по 0,5 mg един път седмично и от 8 до 18 години - по 1 mg/седмично.
Kanamycin
• Мускулно на новородени недоносени деца през първите три дни от живота се прилага в доза 10 mg/kg/24 h, а от четвъртия до седмия ден - 10 mg/kg/ 12 h.
Kanamycin
(Продължение)
• ДД за новородени доносени е 15 до 20 mg/kg i.m., разделена в две инжектирания през 12 h. • При кърмачета и по-големи деца ДД е от 6 до 15 mg/kg i.m., разделена в две апликации. ДД канамицин орално е 50 mg, разделена в 4 приема.
Ketamine
• За премедикация на деца се предписва мускулно в доза 3 mg/kg т. м. • За предизвикване на анестезия при деца кетаминът се инжектира мускулно в доза от 6,5 до 13 mg/kg т. м. (средно 10 mg/kg т. м.). Анестезията настъпва след 3—4 min и продължава 12—23 min.
Ketotifen
За профилактика на пристъпи от бронхиална астма се използват сиропи с концентрация 0,02% (респ. 1 mg/5 ml). При деца над 3 год. сиропите, се предписват орално два пъти на ден в зависимост от т. м. в следните дози: от 12 до 18 kg — по 2 ml сироп; от 19 до 25 kg — по 3 ml; от 26 до 35 kg - no 4 ml и над 36 kg - по 5 ml.
Lactitol
При хронична обстипация се назначава орално в продължение на няколко дни. ДД за деца на възраст от 1 до 6 години е от 2,5 до 5 g (= 1/4-1/2 сашета); от 6 до 12 години - от 5 до 10 g; от 12 до 16 години - от 10 до 20 g.
Lactulose
• При хронична обстипация лактулозният сироп се предписва орално еднократно на деца до 1 година в доза 5 ml; 2 до 6 години - 5-10 ml; 7 до 14 години - 15 ml. • При салмонелоза на деца до 6 години той се назначава по 5 ml/6 h в продължение на 10-12 дни.
L-Asparaginase
Въвежда се бавно венозно или капково всеки ден или през ден. Еднократната доза е 50-300 UI/kg. Лечебният курс продължава 2-4 седмици. Курсовата доза за деца от 3 до 7 год. е от 70 000 до 80 000 UI, от 10 до 15 год.-120000-150000 UI.
Legofer (2,66 mg Fe3+ /ml):
На бебета се предписва по 2,5 ml/12 h, а на по-големи деца — по 0,75 ml/kg/ 12 h орално преди хранене.
Levamisole
При аскаридоза се приема еднократно орално в доза 2,5 mg/kg.
Levulose
ДД е 1500 ml/m2 венозно - струйно или капково.
Lidaprim
Средната орална ДД за деца под 12 години е 30 mg/kg сулфаметрол и 6 mg/kg триметоприм, което отговаря на следната схема: от 6 седмици до 2 години — по 2,5 ml/12 h от суспензията (= 60 mg/12 h); от 2 до 3 години — по 5 ml/12 h (= 120 mg/12 h); от 3 до 6 години - 7,5 ml/12 h (= 180 mg/12 h) и от 6 до 12 години -10 ml/12 h (= 240 mg/12 h).
Lincomycin
• Оралната ДД е 30-50 mg/kg, разделена на 3-4 приема 1 h преди или 2 h след хранене. • Мускулно или венозно се инжектира в ДД 10-20 mg/kg, разделена в 3 апликации.
Linex
При деца до 2 години се предписва по 1 капсула 3 пъти дневно, а от 2 до 12 години - по 1-2 капсули 3 пъти дневно.
Lithii carbonas
На деца от 6 до 12 години препаратът се предписва орално в ДД от 15 до 60 mg/kg, разделена в 3 до 4 еднократни приема. МДД за деца в тази възраст не трябва да превишава терапевтична ДД за възрастни.
Loperamide
• На деца над 5 год. се прилага орално по 2 mg през 8-12 h. • При деца от 1 до 5 години се използва 0,2% разтвор на препарата, който се предписва орално по 1 к/kg през 8 или 12 h.
(Imodium) Loratadine
При деца >12 год. (както и при деца с т. м. над 30 kg) се прилага орално в ДД 10 mg в един прием, а при деца от 2 до 12 год. (респ. деца с т. м. 20 kg той се прилага по 0,1 mg/kg през 2-3 min.
Nalorphine
При данни за интоксикация на новородени с морфин, хероин или други опиати в пъпната вена през 1-2 min се инжектират по 0,1-0,25 mg налорфин (максимално - 0,8 mg).
Nandrolone
Инжектира се мускулно един път в седмицата. Седмичната доза за новородени е 5 mg, а за по-големи деца - от 10 до 25 mg.
Natrii benzoas (Sodium Benzoate)
На деца до 1 год. се прилага орално по 30-50 mg; 2-5 год. - 50-100 mg; 6-12 год. - 150-300 mg 3-4 пъти на ден.
Natrii chloridum 0,9%
Инфузира се венозно капково ДД от 20 до 40 ml.
Natrii salicylas
При деца с остри ревматични пристъпи се прилага орално след хранене по 500 mg на година възраст, но не повече от 6 g дневно.
Natrii valproas (Sodium Valproate)
Деца до 10 год. - от 30 до 40 mg/kg/24 h; деца над 10 год. - 30 mg/kg/24 h, разделени в три еднократни приема/8 h.
Natural Senna
Приема се орално вечер преди лягане. Еднократната доза за деца над 12 години е 2-4 таблетки; от 6 до 12 години - 1 таблетка и 2 до 6 години - 1/2 таблетка.
Neostigmine
• Орално се предписва в следните ДД: до 10 год. - по 1 mg за всяка година от възрастта; над 10 год. — не повече от 10 mg на ден. • Подкожно се инжектира по 0,1 ml 0,05% разтвор за всяка година от възрастта. МДД несотигмин подкожно за деца е 0,75 ml 0,05% разтвор.
Nifuratel
• При уроинфекции се провежда орално лечение с ДД от 10 до 20 mg/kg, разделена в 3 приема в продължение на 10-14 дни. • При чревна амебиаза терапията продължава 10 дни, като препаратът се прилага в ДД 10 mg/kg, разделена в 3 приема. • Лечението на чревна форма на ламблиаза продължава 7 дни в ДД 15 mg/kg, разделена в два приема.
Nifuroxazide
При остра диария от бактериален произход се прилага орално в следните дози: деца от 1 месец до 2,5 години - по 100 mg през 8-12 h; над 2,5 години по 200 mg/8 h.
Nitrazepam
При petit mal и акинетични пристъпи се предписва орално в ДД 0,4-1,2 mg/kg, разделена на 3 приема.
Nitroxoline
Предписва се орално в ДД 10-30 mg/kg, разделена в 3-4 приема.
Nivabex
На деца от 1 до 2 години се назначава по 2, 5 ml (половин чаена лъжичка) сироп 2 пъти на ден; от 3 до 5 години - 5 ml/12 h; от 6 до 9 години — 5 ml/8 h; от 10 до 14 години - 5 ml/6 h.
Normofusin
ДД е от 40 до 80 ml/kg венозно капково.
Nystatin
Орално на деца до 12 мес. се прилага по 125 000 UI/6 h; от 1 до 3 год. - по 250 000 UI/6 h; над 3 год. - от 1 000 000 до 1 500 000 UI/24 h, разделени в 4 приема през 6 h. Един лечебен курс е 10-14 дни. След суспензиране на препарата Nystatin granulat по описания от фирмата начин се получава суспензия, която съдържа 100 000 UI/ml субстанция.
Obidoxim
Еднократната доза е 4 mg/kg венозно — струйно или капково.
Octreotide
ДД за деца с акромегалия е от 1 до 10 |Ug/kg подкожно.
Oleum Ricini
При деца над 14 год. се предписва орално в доза 5-15 g под форма на емулсия. При деца над 5 години се прилага по 1 до 2 mg орално или подкожно, а от 6 до 10 години - 3-4 mg 1 до 3 пъти на ден.
Omnopon Ondansetron
При деца над 4 години се Инфузира венозно в доза 5 mg/m2/15 min непосредствено преди химиотерапията. След това се продължава с доза 4 mg/8 h орално в продължение на 5 дни.
Orciprenaline
Орално на деца под 6 години се предписва по 5 mg 3-4 пъти на ден, а над 6 години - 10 mg - 3-4 пъти на ден.
Oxacillin
• Орално на деца от 2 до 6 год. се назначава по 500 mg/6 h; деца до 2 год. по 50 mg/kg/24 h, разделени на 4 приема. При по-тежки случаи оралните дози се удвояват.
Oxacillin (Продължение)
• Еднократната доза оксацилин, приложен мускулно, за възрастни и деца над 7 год. е 500-1000 mg. Тя се прилага през 4—6 h. За деца от 2 до 6 година дозата е 500 mg/6 h, а до 2 год. - 250 mg/6 h.
Oxytetracycline
На деца над 6 год. се предписва орално в ДД от 20 до 30 mg/kg, разделени на 4 приема.
Paracetamol (Calpol и др.)
Предписва се орално 1-4 пъти на ден в следните еднократни дози: от 3 до 12 мес. - 60 mg; 1-3 год. - 60 до 120 mg; 4 до 6 год. - 120 до 240 mg; 7-12 год. 240 до 480 mg.
Paromomycin
• При салмонелоза и шигелоза се назначава орално в ДД 10 mg/kg т. м., разделени в 2-3 приема в продължение на 5—7 дни. • При амебиаза и ламблиаза - по 10 mg/kg/12 h в продължение на 5-7 дни. • За стерилизация на чревния тракт - по 20 mg/kg/12 h в продължение на 3 дни.
Penicillamine
На деца от 6 до 12 мес. се прилага орално в ДД 250 mg, а от 1 до 12 год. - 30 до 40 mg/kg, разделена на 3-4 приема.
Pentoxyverine (Sedotussin)
За деца от 4 до 24 месеца се препоръчва по 1 свещичка от 8 mg/8 h. На деца над 2 години се назначава по 1 свещичка от 20 mg/12 h, а при деца над 4 години - по 1 свещичка от 20 mg/8 h.
Phenobarbital
• Като седативно средство — по 2 mg/kg/24 h орално или ректално, разделени в 3-4 апликации. • При grand mal — от 3 до 5 mg/kg pro dosi р.о. ТПК, с които се постига контрол на гърчовете при деца, е 15 µg/ml. • При status epilepticus препаратът се инжектира по 3,5 mg/kg мускулно.
Phenoxymethylpenicillin
На деца от 2 до 5 год. се назначава орално в доза 20 000 UI/6 h. ДД за деца от 2 до 12 год. е 30—50 mg/kg. Препаратът Phenocillin (30 g гранули) се суспензира с 40 ml преварена вода. Получава се 60 ml суспензия. Дозирането се извършва с мерителна чашка, от която 1 деление отговаря на 1 ml и съдържа 25 mg субстанция.
Phenytoin
При grand mal и психомоторни пристъпи ДД варира от 5 до 7 mg/kg орално, приети еднократно или разделени в два приема.
Phytomenadion
Лечебната доза витамин К1 за новородени е 1 mg/kg орално в продължение на 1—3 дни.
Piperacillin
Въвежда се венозно. При новородени, бебета и деца до 12 год. се предписва в ДД от 100 до 200 mg/kg, а при деца над 12 год. - от 200 до 300 mg/24 h. ДД се разделя на 4-6 апликации.
Polyvidone
Инфузира се венозно (40-80 к/min). Еднократната доза е от 5 до 10 ml/kg т. м. Повторно въвеждане се прави след 12-24h.
(Haemodesumj
• При шистозомиаза се прилага орално по 25 mg/8 само един ден. • При клонорхиаза и описторхиаза се назначава по 20 mg/8 h също в продължение на 1 ден. • При чревни цестодози, причинени от Hymenolepis папа се назначава по 25 mg/kg еднократно орално, като след 7-10 дни лечението се повтаря, а при цестодози, причинени от D. latum, Т. saginata или Т solium - no 10-20 mg/kg еднократно. Таблетките се поглъщат по време на хранене с малко течност без да се дъвчат.
Praziquantel
Propanidide
Въвежда се венозно в следните еднократни дози: от 4 до 6 години - 150 до 200 mg, от 6 до 10 години - 200 до 300 mg, от 10 до 16 години - 300 до 500 mg.
Propiverine (Mictonetten)
При никтурия се прилага орално в ДД 0,1-0,2 mg/kg c повече течности.
Propranolol
Началната ДД доза при деца с тахиаритмии е 0,5-7 mg/kg орално. През интервали от 3 до 7 дни тя увеличава, като обикновено контрол върху аритмията се настъпва при ДД 2-4 mg/kg, разделена на 3-4 приема. МДД пропранолол за деца е 16 mg/kg орално, но не повече от 60 mg/24 h.
Prospan
При суха кашлица се предписва орално. Дозата за деца от 3 до 7 години е 15 к 3-5 пъти дневно.
Prospan cough
Предписва се орално при суха кашлица. Дозата за деца над 3 години е 1-2 чаени лъжички 3-5 пъти дневно.
Protirelin
Венозно no 5 Hg/kg.
Pulmex
При при деца над 7 години с простудни заболявания се Втрива в кожата на горната половина на гърдите и гърба 2-3 пъти на ден.
Pulmex baby
При деца от 6 месеца до 3 години с простудни заболявания се Втрива в кожата на горната половина на гърдите и гърба 2-3 пъти на ден.
Pyrantel
При аскаридоза се назначава еднократно в доза от 5 до 10 mg/kg. Приема се орално по време на хранене.
Pyrazinamide
Предписва се орално в доза от 20 до 35 mg/kg/24 h, респ. 50 mg/kg три пъти седмично или 75 mg/kg два пъти седмично.
Pyrimethamine
За профилактика на малария при деца от 5 до 10 год. се прилага орално по 12,5 mg/7 дни.
Reasec
При диарии се назначава орално 3 пъти на ден. Еднократната доза за деца до 6 мес. е б к; 6-12 мес. - 10 к; 1-2 години - 15 к и 2-6 години - 20 к.
Rifaximin
Оралната ДД за деца над 12 години е 10-15 mg/kg, а от 3 до 12 години е 20-30 mg/kg. ДД се разделя на 3-4 приема.
Rifampicin
При новородени се прилага орално в ДД 10 mg/kg в един прием; от 1 месец до 7 год. - по 15 mg/kg в един прием; от 8 до 12 год. - по 20 mg/kg. За получаване на 60 ml суспензия във флакона с тридесетте грама гранули се добавят 40 ml преварена вода. Получената суспензия съдържа 100 mg/ml субстанция. Венозно (в продължение на 3-4 min) се въвежда на деца над 6 год. с т. м. 25 kg в ДД от от 500 до 1000 mg, а на деца под 6 год. - по 15 mg/kg. ДД се разделя на 2-4 апликации.
Rifamycin
Rimantadine (Remantadin)
За профилактика на грип се предписва орално в следните ДД: за деца > 10 год. - по 50 до 100 mg, а 3 g. Елиминира се с урината. Фармакодинамика. Ацетилсалициловата киселина има антиексудативно, аналгетично и антипиретично действие, свързани с инхибиране на Сох-1. В ниски дози потиска тромбоцитната агрегация. Рисков фактор за бременността: С в ниски дози; D в антиревматични дози през третия триместър. Приложение: Орално след хранене. При остър ставен ревматизъм, ревматичен ендо- и миокардит на възрастни ДД е 4-6 g, разделена на 3-4 приема (найчесто в комбинация с пеницилини). При деца с остър ревматичен пристъп ацетилсалициловата киселина се предписва в ДД 60-90 mg/kg, разделена в 3-4 приема след хранене. МДД за деца е 3,6 g. При невралгии, миалгии, главоболие, мигрена, зъбобол, висока температура у възрастни ацетилсалициловата киселина се назначава от 250 до 500 mg 3-4 пъти на ден. В ДД до 150-160 mg р.о. тя има антиагрегантен ефект, защото свързва ковалентно Сох в тромбоцитите и инхибира продукцията на ТхА2, без да повлиява ендотелната Сох и синтезата на PGI2 Антиагрегантният й ефект се използва при тромбози, ИБС, МСБ. Напоследък се препоръчват още по-ниски ДД (75-100 mg), при които улцерогенният риск е нисък.
Взаимодействия. Натриевият хидрокарбонат намалява резорбцията на ацетилсалицилова киселина поради промени в рН на стомаха. Тя и другите салицилати потенцират антикоагулантния ефект на Кумариновите производни поради конкурентен антагонизъм с витамин К по отношение синтеза на протромбин и проконвертин в черния дроб, както и поради изместване на Кумарините от плазмените протеини. Салицилатите изместват пеницилините, СУП и метотрексата от плазмените протеини, което се дължи ма ацетилиране на албумина с последващо намаляване афинитета на свързващите места в неговата молекула към тези лекарства. Ацетилсалициловата киселина конкурира билирубина за свързващите места с плазмените албумини, което повишала концентрация т а на свободен билирубин в кръвта и крие риск от развитие на енцефалопатия (ядрен иктер) у новороденото. Ацетилсалициловата киселина намаля в а чревната резорбция на индо-метацин и при ко-медикация с него не се получава ади-тивен антиексудативен ефект, а се потенцира улцеро-генният ефект. Тя повишава плазменото ниво на витамин С, тъй к а т о пречи па неговото навлизане в левкоцитите. Алкохолът засилва стомашно-чревните хеморагии, предизвикани от салицилати. Улцерогенната активност на ацетилсалициловата киселина нараства, ако се приложи при портална хипертензия и венозен застой попа ти намаляване резистентността на стомашната лигавица. Нежелани реакции: Повдигане, повръщане, увреждане на стомашно- чревната лигавица (улцерогенен ефект), хипопротромбинемия със стомашно-чревни кръвоизливи и хематемеза (тези случаи е показан фитоменадион): хиперкапнея (от високи дози - при плазмено ниво 30 -40 mg%); бронхоспазъм; анемия, тератогенен ефект. Наблюдавано е развитие на хемолитична анемия у лица с дефицит на глюкозо-б-фосфатдехидрогеназата, лекувани с ацетилсалицилова киселина, както и различни алергични реакции - кожни обриви, анафилактичен шок. синдром па Stevens Johnson и Lyeli. Ефервесцентните и микрокристалните форми на а ц е т и л с а л и ц и л о в а т а киселина имат по- добра поноси-м о с т в ъ в връзка с по-слаба локална токсичност, но поради повисоката
си
стомашно- чревна резорбция
те също имат
улцерогенна активност.
Т.нар синдром на Рей е наблюдаван при деца< 3 години и прот ич а к а т о остра невъзпалителна енцефалопатия, съчетана с дегенеративни промени във вътрешните органи. В част от случаите заболяването се е предхождало от остри вирусни инфекции на дихателните пътища. като ретроспективно е установено, че децата ca прием али аспирин. При предозиране па ацетилсалицилова киселина се наблюдават симптомите на т. нар. салицилово пиянство - главоболие, шум в ушите, световъртеж. Развива се метаболитна ацидоза (силно податливи ca малките деца). Противопоказания: Язвена болест, колит, хеморагична диатеза, менструация, чернодробно увреждане, бременност, деца 12 години се назначава в доза от 6 до 8 впръсквания (средно през 3 h) в
устата и/или гърлото. При деца от 6 до 12 години ДД е 4 впръсквания, а от 2,5 до 6 години - по 1 впръскване/ 4 kg т.м. (МДД за тази възрастова група 4 впръсквания). Tantum Verde P се назначават по 1 пастил за бавно разпадане в устната кухина през 5-6 h. Системни НЛР: Ксеростомия, сънливост, алергични прояви; при предозиране (поглъщане на повече от 10 mg/kg) - халюцинации, ажитация, крампи, атаксия, тремор и повръщане. BUMADIZONE • Eumotol (Balkanpharma AD) - дражета 100 mg. НПВС, показано при ревматоиден артрит, артрози, спондилози, периартрити, контузии, дисторзии, фрактури. Приложение: По 100-200 mg/8 h след хранене. Нежелани реакции: Повръщане, гастралгия, кожни обриви и др. Противопоказания: Язвена болест, улцерозен колит, хеморагична диатеза, Левкопения; бъбречна, чернодробна и сърдечна недостатъчност; бременност; комедикация с антикоагуланти. DIFLUSINAL • Dolobid (MSD) - таблетки 500 mg. Представлява НПВС, показано при ревматоиден артрит и остеоартрит и като аналгетик при умерена болка. Приема се по 500 mg през 8 или 12 h. Има PRF C (D - през III триместър). NIMESULIDE • Aulin (Helsinn, CSC Pharmaceuticals) - таблетки 100 mg. Фармакодинамика: Слаб инхибитор на Сох-1 и по-силен на Сох-2. Потиска левкоцитната функция in vitro u in vivo. Блокира също металопротеиназната активност на артикуларните хондроцити. Показания: Краткотрайна терапия на неспецифични възпалителни заболявания, особено при болни с непоносимост към други НПВС. Приложение. На възрастни се предписва орално след хранене в доза 100 mg/12 h. При деца над 7 години се назначава в ДД 5 mg/kg, разделена в 2 до 3 еднакви орални приема след хранене. Нежелани реакции (с честота 5-10%) - парене в епигастриума, повдигане и стомашни болки; главоболие, световъртеж, кожни обриви; преждевременно затваряне на ductus arteriosus на плода и риск от развитие на atonia uteri. Противопоказания: Активна пептична язва, чернодробна недостатъчност, КК под 30 ml/min, бременност, лактация, свръхчувствителност към препарата. ROFECOXIB • Vioxx (MSD) - таблетки по 12,5 и 25 mg. Кинетика. Има орална бионаличност 93% и СПП 85%. Метаболизира се предимно в черния дроб. Фармакодинамика: Антиексудативно и аналгетично, свързани с избирателно специфично блокиране на Сох2 в стомаха. Показания: Остеоартрози; за облекчаване на болки след ортопедични операции; дисменорея. Приложение: Орално, след хранене. При остеоартроза се назначава от 12,5 до 25 mg веднъж дневно. За облекчаване на остра артралгична болка през първите дни се приема по 50 mg в един прием, след което се преминава на ПД 5 mg на ден.
Взаимодействия. При ко-медикация с кумаринови антикоагуланти е нужно по-често мониториране на протромбиновото време. Плазмените нива на рофекоксиб се понижават наполовина при едновременното му прилагане с рифампицин, поради ензимна индукция. Рофекоксибът може да намали сравнително слабо антихипертензивния ефект на инхибиторите на АСЕ. Предупреждение. Повишено внимание изискват болни (особено БНВ) с дехидратация, сърдечна недостатъчност или цироза, приемащи рофекоксиб. Нежелани реакции: Оток на краката, хипертензия, парене зад гръдната кост; епигастралгия, диария, разязвявания на устната лигавица, Стомашно-чревни улцерации и кръвоизливи (много по-често при БНВ, нарушена чернодробна функция); бронхоспазъм, екзацербация на бронхиална астма, кожни обриви; бъбречна недостатъчност. Противопоказания: Свръхчувствителност към препарата, изострена язвена болест, гастроинтестинално кървене, бъбречна недостатъчност, бременност, лактация, деца.
3.4.2.9. Комбинирани препарати с противовъзпалително действие DICLOFENAC & MISOPROSTOL • Arthrotec (Searle) - таблетки. • Arthrotec forte (Searle) - таблетки В 1 таблетка Arthrotec има 50 mg диклофенак- натрий и 0,2 mg мизопростол, а в 1 таблетка Arthrotec forte - 75 mg диклофенак и 0,2 mg мизопростол. Фармакодинамика. Диклофенакът е НПВС със силно антиекседутативно действие. Мизопростолът е синтетичен аналог на PGEi; който потиска стомашната секреция, предизвиква вазодилатация в субмукозните слоеве на стомашната лигавица и стимулира продукцията на стомашен протективен мукус и хидрогенкарбонати. Показания: Ревматоиден артрит, остеоартрит, анкилозиращ спондилит и тежки мускулно- скелетни нарушения у пациенти с повишен риск от развитие на язвена болест. Приложение. Arthrotec се приема орално в доза 1 таблетка 2-3 пъти на ден по време на хранене, a Arthrotec forte - по 1 таблетка 1-2 пъти на ден. Нежелани реакции: Главоболие, световъртеж, кожни обриви, потискане на тромбоцитната агрегация, удължаване на времето на кръвосъсирване, гастралгии, лека преходна диария, Диспепсия, метеоризъм, менорагия, метрорагия, отоци у предразположени пациенти. Противопоказания: Стомашно-чревни кръвоизливи, бременност, лактация, повишена чувствителност към диклофенак и мизопростол. ISOBUTAZON (Balkanpharma AD) - дражета. Съдържа изопропиламинофеназон и фенилбутазон. Има силен антиексудативен ефект. Проявява още антипиретичен, аналгетичен и урикозуричен ефект. Показанията и НЛР на препарата ca подобни на тези на фенилбутазона. Приема се след хранене по 1 -2 таблетки/8 h.
INDECSTOL (Indextol) (Balkanpharma AD) - унгвент Съдържа 5% олеандомицин, 5% индометацин и 1% дексаметазон. Олеандомицинът е макролиден антибиотик с бактериостатичен ефект върху стрептококи, пневмококи, някои щамове стафилококи, гонококи, клостридии. Индометацинът има антиексудативен ефект, а дексаметазонът действа антиексудативно, антипролиферативно и антиалергично. Препаратът Indexstol е показан за локална терапия на периодонтити, пародонтални джобове, пародонтитни алвеолити, гингивити, афти (вж. гл. 21.2.5). NUROFEN STOPCOLD (Boots) - филм-таблетки. В 1 таблетка се съдържат 200 mg ибупрофен (НПВС) и 30 mg псевдоефедрин (адреномиметик). Фармакодинамика: Антиескудативно и съдосвиващо. Показания: Симптоматично при грип, остри КГДП, синуити. Приложение. На възрастни и деца над 12 години се назначава орално по 1-2 таблетки с малко вода през 4-6 h. МДД е 6 таблетки. Нежелани реакции: Повръщане, епигастралгия, тахикардия, ретростернални болки, сърцебиене, световъртеж, отпадналост, нарушения в съня, тремор, възбуда, обриви, мускулна слабост, затруднено уриниране, Тромбоцитопения.
3.4.5. Специфични антиревматоидни средства CHLOROQUINE • Resochin (Bayer) - таблетки по 100 и 250 mg. • Artrhochin* - ампули* 5% 5 ml. Има PRF С, 100% стомашно-чревна резорбция, t 1 / 2 72 h и уринна екскреция в непроменен вид 70%. Притежава шизонтоцидно,амебицидно и имуносупресивно действие. Показан е при всички форми на малария; ревматоиден артрит, спондилартрози, lupus erythematodes, гломерулонефрит на бъбреците и др. (вж. гл. 15.6.1). FLOSTERON (KRKA) - ампули 1 ml. В 1 ml се съдържат 2 mg бетаметазон динатриев фосфат и 5 mg бетаметазон дипропионат. Бетаметазонът инхибира непряко фосфолипаза А2 и потиска синтезата на простагландини, левкотриени и липоксини, участващи във възпалителните и алергичните реакции. Flosteron е показан за локална терапия на спондилартрити и ревматоиден артрит, синовиити, бурсити, тендовагинити, епикондилити, генерализрана фибромиалгия и др. (вж. гл. 13.6.2.4). GLUCOSAMINE SULFATE • Dona-S (Rottapharm) - прахчета по 1,5 g. Глюкозаминът е физиологичният субстрат, учас тващ в биосинтеза на протеогликани, които осигу ряват еластичността на ставния хрущял и го пред пазват от разрушаване. Инхибира колагеназата и фосфолипаза А2 и предотвратява образуването на свободни кислородни радикали. Прекратява развитие то на остеоартрит, увеличава ставната подвижност и облекчава артралгията (вж. гл.).
PENICILLAMINE • Cuprenil (Jelfa) - филм-таблетки 250 mg. Представлява бета-диметилцистеин с t1/2 >7 h и PRF D. C йоните на медта, живака, оловото, талия и други образува хелатни Водноразтворими комплекси, които лесно се екскретират с урината. Показан е при ревматоиден артрит, хепатолентикуларна дегенерация, цистинурия, цистиноза, отравяне с живак, талий, олово, макроглобулинемия, склеродермия (вж. гл.).
3.6. Азотен оксид и нитроксидергични механизми в действието на лекарствените средства Азотният оксид (NO) се синтезира от аминокиселината L-аргинин и молекулярен кислород (фиг. 3.4) при участие на азот- оксид синтазата (NO-синтаза, NOS). Познати ca изоформи на NOS: • Конститутивна. Локализирана е в ендотела на кръвоносните съдове и невроналните тъкани (ЦНС и неадренергични и нехолинергични периферни нерви) и изпълнява физиологична роля. Конститутивната NOS е калций/ калмодулин и NADPHзависима.
Фиг. 3.4. Биосинтеза на азотния оксид (NO). Азотният оксид се синтезира от L-Arginine и молекула кислород при участие на ензима NOS (NO-синтаза) • Индуцируема. Образува се в отговор на стимулиращо действието на Цитокини (IL-1, TNF-alpha и др.) върху макрофаги, неутрофили, съдови миоцити и ендотелни клетки, и действа при патологични състояния.
Основните механизмите на действие на NO включват: • активиране на гуанилатциклазата, което води до индиректно понижаване вътреклетъчното ниво на калциевите йони; • цитопротекция (във физиологични, респ. ниски кон центрации), свързана с вазодилатация и down-регу лация на NMDA (N-methyl-D-aspartate)- рецепторите. • цитотоксичност (във високи концентрации), свързана с комбиниране със супероксиден анион и образуване на пероксинитритен анион. Основните ефекти на NO ca следните: • вазодилатация. Съдоразширяващият ефект на ацетилхолина, субстанция Р, аденозиндифосфата и брадикинина има нитрикоксидергичен механизъм. • инхибиране на тромбоцитната адхезия и агрегация; • периферни NANC (неадренергични и нехолинер гични) ефекти: пенилна ерекция, невронален конт рол на функцията на стомаха и дебелото черво; • ефекти върху ЦНС: повлияване развитието на нев роните, синапената пластичност, паметта, зрението и ноцицепцията; цитопротективен ефект; цитотоксичен ефект (убиване на патогени и невронално увреждане при инсулт и други невродегенеративни заболявания). Лекарствени средства с нитроксидергични механизми на действие • Донори на NO О р г а н и ч н и т е н и т р а т и (нитроглицерин и др.) ca ефективни антиангинозни средства. С и д н о н и м и н и (молсидомин) - антиангинозни средства. Н е о р г а н и ч н и т е н и т р а т и (натриев нитропрусид) има силно хипотензивен ефект и се Инфузира венозно при хипертонични кризи. Н е б и в о л о л - кардиоселективен бета-блокер с 24часов антихипертензивен ефект (вкл. при БНВ) при еднократно орално приложение. П р о п о ф о л - интравенозен анестетик. • NOS - инхибитори (L-NMMA, L-NAME и др.). Инхибирането на биосинтезата на NO може да има благоприятен ефект, напр. при болни с артериална хипотония, сепсис и др. • Инхалирането на NO има терапевтичен ефект при респираторен дистрес синдром у възрастни.
3.7. Пурини Пурините (аденозин) и пуриновите нуклеотиди (аденозиндифосфат - ADP аденозинтрифосфат - АТР) изпълняват важна роля в енергийния метаболизъм. Освен това обаче те имат и редица други неметаболитни ефекти, които се обясняват с тяхната роля на автакоиди и/или невромедиатори. Отначало ca описани два основни класа пуринови рецептори -Pl и Р2. Pl-рецепторите по-късно ca преименувани в аденозинови. Различават се няколко субкласа Р2-пуринови рецептори с медиатор АТР. • Р2Х-рецепторите ca селективни за катионите йонни канали (Na+, K+ и особено Са2+). Те ca 7 подвида и участват в бързото синаптично предаване между невроните в ЦНС, както и между вегетативните нерви и гладките мускули. Стимулирайки тези рецептори, АТР предизвиква постсинапична деполяризация и възбуда. • P2Y- рецепторите ca фамилия от 12 подвида G- протеин- свързани рецептори. • P2Z - рецепторите медиират неселективните пори в мастоцитите. В тромбоцитите има Р2Х-рецептори, които се активират не от АТР, а от ADP ADP, освобождаван от ендотела, засилва тромбоцитната агрегация и заедно с тромбоксаните и PAF участва в Патогенезата на тромбозите. Различават се два типа мембранни аденозинови рецептори — А, и А2, които ca свързани съответно с инхибиране или стимулиране на аденилатциклазата, респ. с намаляване или увеличаване вътреклетъчното съдържание на сАМР • Стимулирането на А1- рецепторите потиска AV проводимост, предизвиква бронхоконстрикция и бъбречна вазоконстрикция. • Стимулирането на А2-рецепторите предизвиква вазодилатация (вкл. коронародилатация), потиска тромбоцитната агрегация и активира ноцицептивните аферентни неврони в сърцето.
4. СРЕДСТВА, ПОВЛИЯВАЩИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА СЪРДЕЧНОСЪДОВАТА СИСТЕМА 4.1. Средства за лечение на сърдечна недостатъчност 4.1.1. Карденолиди Химическа структура. Сърдечните гликозиди ca съединения от растителен произход с характерна структура и специфична кардиотонична активност. Състоят се от две основни части - незахарна (агликон, генин) и захарна (гликон). Гликонът няма значение за фармакодинамиката на сърдечните гликозиди, но обуславя тяхната фармакокинетична характеристика. Агликонът представлява стероиден пръстенен комплекс - производно на циклопентанперхидрофенантрена, към който в 17-та позиция е прикачен ненаситен лактонен пръстен (фиг. 4.1). Според последния сърдечните гликозиди се разделят на две групи: Карденолиди - с петатомен лактонен пръстен и буфадиенолиди - с шестатомен. Карденолиди съдържат растенията от род Digitalis (D. purpurea - червен напръстник, D. lanata - вълнест напръстник и др.); Strophanthus (Strophanthus gratus et Kombe); Convallaria majalis - момина сълза; Adonis vernalis горицвет и др. Използваните в терапевтичната практика сърдечни гликозиди ca Карденолиди. Буфадиенолиди съдържат растенията Scilla maritima морски лук, различни видове кукуряк - Helleborus purpurascens et odorus и др. Кардиотропната активност на сърдечните гликозиди е свързана с определени особености в структурата на агликона: хидроксилна група в бета- положение при С3, съединена със захарен остатък; хидроксилна група в бета- положение при С14; ненаситен лактонен пръстен при С17; цис- свързване между пръстен А и пръстен В и между пръстен С и пръстен D и транссвързване между пръстен В и пръстен С. По тази стерична конфигурация агликонът на сърдечните глико-
Фиг. 4.1. Обща химическа структура на сърдечните гликозиди. Обясненията ca дадени в текста
зиди се отличава от други стеранови производни (жлъчни киселини, Стероидни хормони, витамин D). Това пространствено разположение на молекулата на сърдечните гликозиди и нейната електронна плътност в различните й части съответства на активния център на мембранната магнезий- зависима К+/Na+-активираща аденозинтрифосфатаза, с която те взаимодействат. Чрез ензимна или алкална хидролиза от първичните Дигиталисови гликозиди се отцепва една молекула глюкоза и се образуват вторични стабилни гликозиди. От тях чрез киселинна хидролиза се отделят по три молекули дигитоксоза и се получават съответните генини, които нямат кардиотонична активност. Първичните гликозиди на червения напръстник ca Purpureaglycosid А и Purpureaglycosid В, а вторичните - съответно Digitoxin и Gitoxin. Практическо значение има само дигитоксинът. Първичните гликозиди на вълнестия напръстник ca Lanatosid А, В и С, а вторичните - съответно Digitoxin, Gitoxin и Digoxin. Lanatosid А и Lanatosid В могат да се разглеждат съответно като ацетилирани Purpureaglycosid А и Purpureaglycosid В, от които те ca по-стабилни. Практическо значение имат главно Дигоксинът, Lanatosid C и ацетилдигитоксинът (който се получава от Lanatosid A). Основните кардиални ефекти на сърдечните гликозиди ca положителен инотропен, положителен батмотропен, отрицателен хронотропен и отрицателен дромотропен. Положителен инотропен ефект се наблюдава под влияние на всички сърдечни гликозиди, докато отрицателният хроно- и дромотропен ефект и положителният батмотропен ефект ca най-силно изразени при дигиталисовите гликозиди и особено при дигитоксина. Тези ефекти ca много по-слабо изразени при строфантина*, дигоксина ацетилдигоксина и метилдигоксина, което вероятно е свързано и с особености в тяхната Фармакокинетика. Биологичната активност на сърдечните гликозиди се измерва в жабешки (ЖЕД) или котешки (КЕД) единици на действие. Положителен инотропен ефект. Изразява се в усилване на сърдечните съкращения. Систолата става помощна, но по-кратка. Диастолата се удължава. Това се дължи на свързване на сърдечните гликозиди с извънклетъчната рецепторна субединица (карденолиден рецептор) на мембранната магнезий- зависима K+/Na+активираща аденозинтрифосфатаза, поддържаща асиметричното разположение на тези йони от двете страни на мембраната. В резултат на блокиране на ензима реинфлуксът на К+ (респ. рефлуксът на Na+) намалява и съответно вътреклетъчната концентрация на калиевите йони се понижава, а тази на натриевите йони се повишава. Във връзка със съществуването на обменни системи между натриевите и калциевите йони, както и меж-
ду калциевите и калиевите йони, в миокардната клетка се повишава нивото на свободните вътреклетъчни калциеви йони, освободени от техните свързващи места (цистерни) на саркоплазматичния ретикулум. За разлика от скелетните мускули трансверзалните тубули (Т-система) в миокарда ca по-развити и осигуряват много по-тесен контакт с екстрацелуларното пространство. В ултраструктурата на миокардния саркомер участват контрактилни протеини: дебели миозинови влакна със странични израстъци, тънки актинови нишки и други два протеина - нишковиден тропомиозин и глобуларен тропонин. Свободните вътреклетъчни калциеви йони активират контрактилната система, изградена от тези протеини. Те предизвикват съкращаване на една от субединиците на тропонина. Така се отстранява блокиращият тропомиозин от свързващото място на актиновите нишки и се улеснява свързването на тези нишки със страничните израстъци на миозина. Положителният инотропен ефект на сърдечните гликозиди се проявява главно в увеличаване максималната скорост на повишаване на налягането на камерите (dp/dtmax). Така наречената честотнозависима сила на Контракциите (фреквентна инотропия) е свързана с инфлукса на Са2+. За разлика от метилксантините, адреномиметиците и други лекарства положителният инотропен ефект на сърдечните гликозиди не е придружен от увеличена кислородна консумация в миокарда. Под влияние на сърдечните гликозиди кислородът в миокарда се използва по-икономично. Отрицателен хронотропен ефект. Изразява се в забавяне на синусовия ритъм. Брадикардията се обяснява с рефлекторно и пряко възбуждане на Вагусовите ядра. Това води до скъсяване на рефрактерния период на клетките в областта на синусовия възел поради повишаване пермеабилитета за калциеви йони, предизвикано от ацетилхолина. Намаляването на честотата на сърдечните контракции прави по-икономична сърдечната дейност и също намалява кислородната консумация, но брадикардията, предизвикана от сърдечните гликозиди, не е винаги необходима за постигане на терапевтичен ефект при сърдечна недостатъчност, а в някои случаи (сърдечна тампонада, адхезивен Перикардит, AV блок, аортна инсуфициенция) тя дори е нежелана. Отрицателен дромотропен ефект. Сърдечните гликозиди забавят провеждането на нервните импулси в проводната система на сърцето. Това се дължи както на пряко действие върху клетките на проводната система чрез повлияване на първата фаза на акционния им потенциал, така също и на непряко действие чрез вагуса. В резултат се удължава рефрактерният период на клетките на AV възела, и то най-силно на неговата средна субединица. В токсични дози сърдечните гликозиди предизвикват различен по степен AV блок. Положителен батмотропен ефект. Сърдечните гликозиди повишават възбудимостта на съкратителния миокард и особено на камерния, което във високи дози е причина за поява на екстрасистоли. Потенциалите, отведени от някои части на съкратителния миокард, придобиват формата на биопотенциали, отведени от синусовия възел, и те всъщност стават ектопични огнища на възбуждане.
Чрез микроелектродно изследване върху възбуднопроводната система на сърцето е установено, че сърдечните гликозиди имат специфичен ефект върху акционния потенциал - неговата продължителност намалява в резултат на скъсяване на платофазата 2, а диастолната деполяризация (фаза 4) става по-стръмна. Електротропен ефект. Наред с характерните промени в акционните потенциали, отведени от клетъчните популации чрез микро- и макроелектроди в условията на експеримент, в клиниката се наблюдават типични за сърдечните гликозиди промени в ЕКГ като удължаване на проводното време, понижаване на вълната Т до нейното инвертиране, депресия на STсегмента и др. Екстракардиални ефекти. Сърдечните гликозиди усилват диурезата, което е свързано с подобряване на общата Хемодинамика и премахване условията за образуване на отоци, както и чрез повлияване на тубулната реабсорбция на електролити вероятно чрез конкуриране с алдостерона, който също има стероидна структура. Във високи дози карденолидите действат еметично поради възбуждане на т. нар. пускова зона (trigger zone) в продълговатия мозък. Предимно дигиталисовите препарати понякога могат да предизвикат вазоконстрикция на съдовете на крайниците и коронарните. Основни показания. Сърдечните гликозиди ca единствените лекарствени средства, съчетаващи положителен инотропен с отрицателни хроно- и дромотропен ефект. Независимо от това, че през последните години бяха въведени синтетични препарати, подобряващи помпената функция на сърцето, дигиталисовите гликозиди остават все още незаменими лекарства за лечение на хронична нормофреквентна и тахикардно помпена недостатъчност на сърцето, особено когато последната е свързана с предсърдно мъждене. Фармакокинетика. Полярните групи в молекулите на агликона (напр. -СН2ОН, -OH, -CHO), както и скъсяването на гликона водят до повишаване на поляритета на цялата молекула. Намаляват се липидоразтворимостта и чревната резорбция, както и свързването със серумните и клетъчните протеини на сърдечните гликозиди. Скъсяват се техните ефекти и се ускорява излъчването им. При някои Полусинтетични гликозиди (ацетилдигоксин и метилдигоксин) полярността на молекулата е намалена чрез ацетилиране, респ. метилиране. Препаратът Lanatosid C се резорбира в червата само 10—30%, но част от нерезорбирания гликозид се Метаболизира от чревните бактерии до ацетилдигоксин и до дигоксин, които се резорбират. В резултат общата чревна резорбция на препарата е 40—65%. От орално приложената доза дигоксин се резорбира в 60—70%, за ацетилдигоксина и метилдигоксина процентът на чревна резорбция е 90—95%, а за дигитоксина - 100. Най-слаба (2—3%) е чревната резорбция на строфантина*. Около 25% от орално приложената доза дигитоксин се включва в ентерохепатален кръговрат, докато Дигоксинът - само в 5%. С урината се излъчва за 24 h 4% от приложената доза дигитоксин в непроменен вид и около 8%- под формата на конюгати. Също с ури-
ната ежедневно се екскретира около 30% от денонощната доза дигоксин, от които 10% метаболизиран и 90% - непроменен. При дигоксинова терапия важно значение има нормалната функция на бъбреците и дозирането на препарата трябва да се съобразява с креатининовия клирънс, което не е необходимо при терапия с дигитоксин. Взаимодействия. Чревната резорбция на сърдечните гликозиди намалява под влияние на антиацидни средства, адсорбиращи средства, холестирамин. На фона на холинолитици (атропин, бусколизин и др.), които забавят чревния пасаж, може при терапия с побавно резорбиращия се гликозид дигоксин да се развие интоксикация. Метоклопрамидът, ускоряващ чревния пасаж, намалява чревната резорбция на сърдечните гликозиди. Фенобарбиталът, фенилбутазонът и фенитоинът като ензимни индуктори могат да ускорят метаболизма на дигитоксина, да понижат двукратно плазменото му ниво и да намалят неговите ефекти. В случай на внезапно прекратяване приемането на ензимния индуктор съществува риск от интоксикация с дигиталисовия препарат. Повишен риск от дигиталисова интоксикация съществува още при едновременно лечение с резерпин, адреномиметици (вкл. и т. нар. бронхоселективни (3-адреномиметици - салбутамол и др.), калциеви препарати, карбеноксолон, при болни с тиреотоксикоза и др. При магнезиев дефицит (който се наблюдава при диабетна кетоацидоза, чернодробна цироза, алкохолизъм, хипопаратиреоидизъм, панкреатит, белтъчен недоимък, тетания, диуретична терапия, хипералдостеронизъм, бременност) се засилват действието и токсичността на сърдечните гликозиди. При едновременно прилагане на Дигиталисови гликозиди и b- блокери рискът от AV блок се повишава, докато при комбинирането им с фенитоин не настъпват проводни нарушения. При калиев дефицит (който се наблюдава при свръх продукция или предозиране на глюкокортикоиди, продължителна терапия с диуретици или с очистителни средства, лечение на диабетична кома с глюкоза и инсулин, вливане на бедни на К+ инфузионни разтвори) се засилва аритмогенната активност на сърдечните гликозиди. При хиперкалиемия (която се наблюдава по-рядко, главно при лечение със спиронолактон, при болни с бъбречна и надбъбречна недостатъчност, хемолиза, пневмония, плеврит, вливане на големи количества К+ с инфузионни разтвори и други калиеви препарати) терапевтичният ефект и токсичността на сърдечните гликозиди отслабват. Хинидинът намалява елиминирането на дигоксина с урината. 4.1.1.1. Дигиталисови препарати ACETYLDIGOXIN • Lanatilin (Unipharm) - таблетки 0,2 mg. • Novodigal (Lilly) - таблетки 0,2 mg. Фармакокинетика: Полусинтетично производно на дигоксина с орална бионаличност 90%, СПП 2030%, t1/2b 40 h и ТПК 0,5-2 ng/ml. Фармакодинамика. Блокира мембранната K+/Na+аденозинтрифосфатаза. Положителният му кардио-
инотропен ефект се проявява след 3-4 h и достига максимум след 6-8 h. Показания: ХСН, тахисистолична форма на пресдърдно мъждене, пароксизмална надкамерна тахикардия. Приложение. За получаване на бързо насищане при възрастни със сърдечна недостатъчност в първите два дни ацетилдигоксинът се прилага по 0,2 mg p.o./8 h, a за получаване на бавно насищане — по 0,2—0,3 mg в продължение на 4 дни. Насищащата доза е от 1,4 до 1,6 mg, а ПД - от 0,1 до 0,2 mg/24 h. Взаимодействия, НЛР и противопоказания - вж. Digitoxin. DESACETYLLANATOSIDE • Cedilanid (Novartis Pharma) - ампули 0,4 mg/2 ml. Фармакодинамика. При венозно приложение положителният кардиоинотропен ефект на препарата се проявява след 15—20 min и достига максимум след 2-3 h. Показания: ХСН, SV пароксизмална тахикардия. Приложение. На възрастни се инжектира венозно в доза 0,2 до 0,4 mg 1—2 пъти на ден. При суправентрикуларна пароксизмална тахикардия се използват повисоки дози — до 0,8 mg/24 h. Взаимодействия, НЛР и противопоказания - вж. Digitoxin. DIGITOXIN • Digitalinc* - разтвор 0,1% 10 ml във флакони (5 к/ 0,1 mg). • Digitoxin AWD (AWD) - таблетки 0,1 mg. Фармакокинетика. Представлява вторичен Карде нолиди изолиран от листата на червения напръстник Digitalis purpurea. Има орална бионаличност >90% (която не се влияе съществено от напълнеността на стомаха), СПП 97%, t1/2 168 h и ТПК от 13 до 25 ng/ml. При хипопротеинемия съществува риск от предози ране. Около 25% от орално приетия дигитоксин се включва в ентерохепатален кръговрат. При орално приложение след 24 h c урината се излъчва 32% от приетата доза. Фармакодинамика. Дигитоксинът се свързва с извънклетъчната субединица на мембранната магнезийзависима К+/Na+- аденозинтрифосфатаза. Намалява излизането на Na+ и навлизането на К+ в кардиомиоцитите. Повишеното вътреклетъчно ниво на натриевите йони предизвиква освобождаване на калций от цистерните на ендоплазматичния ретикулум. Повишава се вътреклетъчната концентрация на свободни калциеви йони, които съкращават тропонин С и деблокират свързващите места на актина за мнозина. Увеличава се силата и скоростта (dp/dt max) на сърдечните контракции и те стават по-кратки. За разлика от метилксантините, адреномиметиците и други лекарства положителният инотропен ефект на сърдечните гликозиди не е придружен от увеличена кислородна консумация в миокарда. Под влияние на сърдечните гликозиди кислородът в миокарда се използва по-икономично. Дигитоксинът има добре изразени положителен инотропен и батмотропен ефект и отрицателен хроно- и дромотропен ефект. Увеличава диурезата. При орално приложение кардиотоничната му активност се проявява след 2—4 h и достига максимум след 7—10 h.
Показания: ХСН от II и III ст. от различен произход - митрален порок, хипертонична болест, миокардна дистрофия, миокардна склероза; тахиаритмична форма на предсърдно мъждене и трептене. Рисков фактор за бременността: С. Приложение. Най-често с него се прави умерено бързо насищане - 3 пъти по 5 к дневно преди хранене в продължение на 2—4 дни. Дозата за орално насищане при БНВ с НБФ е 0,6-1,2 mg. ПД дигитоксин при повечето болни е 5 к/24 h. За да се предотврати кумулация, ПД трябва да се прилага с паузи от 2-5 дни на всеки 5-7 дни. При БНВ е необходима по-ниска дозировка, а при млади - по-висока за получаване на едни и същи плазмени концентрации. Взаимодействия. Чревната резорбция на карденолидите намалява под влияние на метоклопрамид, антиацидни и адсорбиращи средства, холестирамин. На фона на М-холинолитици, които забавят чревния пасаж, може да се развие интоксикация. Фенобарбиталът и други ензимни индуктори ускоряват метаболизма на дигитоксина, понижават двукратно плазменото му ниво и намаляват неговите ефекти. В случай на внезапно прекратяване приемането на ензимния индуктор съществува риск от дигиталисова интоксикация. Повишен риск от такава интоксикация съществува още при ко-медикация с резерпин, адреномиметици (вкл. бронхоселективни), калциеви препарати, карбеноксолон, болни с тиреотоксикоза. При магнезиев дефицит действието и токсичността на сърдечните гликозиди се засилва. При калиев дефицит нараства аритмогенната активност на карденолидите. При хиперкалиемия терапевтичният ефект и токсичността на карденолидите отслабва. При комедикация с Р-блокери рискът от AV блок се повишава. Нежелани реакции. При плазмена концентрация >30 ng/ml в 10% от случаите дигитоксинът предизвиква аритмии, безапетитие, повръщане, хеморагични лезии върху стомашната и чревната лигавица, диария, зрителни смущения (намалено зрение, ксантопсия, фотофобия, диплопия), рязко забавяне на сърдечните съкращения, бигеминия, тригеминия, политопна екстрасистолия, AV блок, коронароспазъм, намаляване на диурезата, главоболие, обърканост, афазия, халюцинации, гинекомастия, обриви. Тези явления налагат прекратяване на терапията с препарата и лечение с атропин, калиев хлорид, димеркапрол, метоклопрамид, фенитоин. Преминаването от дигитоксинова терапия към терапия с друг карденолид е възможно едва няколко дни след спиране на дигитоксина под ЕКГ контрол и при отсъствие на признаци на интоксикация. Криминалогичният анализ показва известни различия в токсичните ефекти на карденолидите при здрави хора и болни със сърдечна недостатъчност. При здрави най-често се развиват предсърдни, атриовентрикуларни, ритъмни и проводни нарушения и смъртните случаи ca редки. При сърдечно болни найчести ca ектопичните камерни ритъмни нарушения, самостоятелни или в комбинация с AV проводни нарушения. Противопоказания: Изразена брадикардия, AV блок, чести стенокардни пристъпи, тежки дегенеративни изменения в миокарда, камерна екстрасистолия, белодробна емболия от сърдечен произход, миокарден
инфаркт, хипокалиемия, хиперкалциемия. Подобно на други Карденолиди дигитоксинът е неефективен при кардиомиопатия, предизвикана от хиповитаминоза В1 напр. при хроничен алкохолизъм. DIGOXIN • Digoxin (НИХФИ) - разтвор за орално приложе ние 0,1% 10 ml (1 mg/ml = 30 к); таблетки 0,25 mg. • Digoxin (Bucharest Drug Factory) - таблетки 0,25 mg. • Digoxin (Gedeon Richter) - таблетки 0,25 mg. • Digoxin (Parke-Davis Goedecke) - таблетки 0,1 mg. • Digoxin (Polfa) - таблетки 0,25 mg. • Dilacor (Zdravlje) - ампули 0,25 mg/2 ml; разтвор за орално приложение 0,75% 10 ml; таблетки 0,25 mg. • Dilanacin (AWD) - ампули 0,5 mg/2 ml и таблетки 0,25 mg. Фармакокинетика: Вторичен видово специфичен карденолид, изолиран от листата на Digitalis lanata, c орална бионаличност 70±13%, СПП 25±5%, t 1 / 2 39±13 h (при анурия - до 110 h), уринна екскреция в непроменен вид 60±11% и ТПК от 0,9 до 1,5 ng/ml. Хинидинът намалява елиминирането на дигоксина с урината. Фармакодинамика. Положителният му инотропен ефект е силно проявен подобно на дигитоксина (вж там), но в сравнение с него има по-слаб хроно-, дромо- и батмотропен ефект. Увеличава диурезата. При орално приложение кардиоинотропният ефект на дигоксина настъпва след 2—3 h, достига максимум след 4-6 h и се изчерпва след 6-8 h. При венозно въвеждане той се проявява след 15—20 s и достига максимум след 2-3 h. Действието му се усилва при хипокалиемия, тиреотоксикоза, хиперкалциемия. Показания: Сърдечна недостатъчност I - III ст., тахиаритмични форми на предсърдно трептене и SV пароксизмална тахикардия. Рисков фактор за бременността: С. Приложение. За бързо насищане при възрастни болни с НБФ насищащата доза дигоксин е от 8 до 12 (µg/kg венозно, разделена на 2—3 еднакви еднократни дози през 8 h, а ПД е от 125 до 500 µg/24 h орално, приета наведнъж. При болни с бъбречна недостатъчност насищащата доза е от 5 до 8 (µg/kg венозно, разделена на три еднократни дози през 8 h, a ПД се съобразява със степента на бъбречната недостатъчност. Преди венозно инжектиране съдържимото на една ампула дигоксин се разрежда с 20 ml стерилен физиологичен разтвор или 5% глюкоза. Оралната насищаща доза дигоксин при болни 1,7 nm/ml Дигоксинът предизвиква аритмии при 10% от болните, а при концентрации от 2,5 до 3,3 ng/ml - в 50-90%. Взаимодействия, НЛР и противопоказания - вж. Digitoxin. LANATOSID С • Ceglunat (Pharma Wernigerode) - разтвор 0,1% 20 ml (15 к/0,5 mg). • Ceglunat Tabletten (AWD) - таблетки 0,25 mg. Първичен видовоспецифичен карденолид, изолиран от листата на Digitalis lanata. Препаратите, съдържащи Lanatosid C, имат несигурна (а при някои болни незначителна) чревна резорбция. Фармакодинамика. При орално приложение положителният кардиоинотропен ефект на Lanatoside С, се проявява след 2—3 h, достига максимум след 4-6 h и отзвучава след 18-36 h. Показания: ХСН от I ст., SV пароксизмална тахикардия. Приложение: От 0,25 до 0,5 mg 2-3 пъти на ден 30 min преди хранене. Взаимодействия, НЛР и противопоказания - вж. Digitoxin. METHYLDIGOXIN • Lanitop (Boehringer Mannheim) - таблетки 100 µg. • Lanitop (Unipharm) - таблетки 100 µg. • Megoxan (Център за биогенни стимулатори) - таблетки 100 µg. Фармакокинетика: Полусинтетично производно на дигоксина с по-бърза и по-пълна чревна резорбция, достигаща 90-95%. Не се Метаболизира. Почти не се свързва с плазмените протеини. От приетия орално препарат след 24 h се излъчват в непроменен вид 35%. Кумулативният ефект на метилдигоксина е равен на този на дигоксина и е много по-слаб в сравнение с дигитоксина. Фармакодинамика: Положително кардиоинотропни, свързано с блокиране на мембранната магнезий- зависима К+/Na+-аденозинтрифосфатаза. Проявява се след 1,5-3 h и достига максимум след 3-6 h. Показания: ХСН, тахисистолична форма на предсърдно мъждене, пароксизмална надкамерна тахикардия. Приложение. За продължителна кардиотонична терапия при възрастни метилдигоксинът се прилага орално в доза 100 µg през 8 или 12 h. При БНВ с изразена коронаросклероза, за да се избегнат НЛР, се използват ДД от 50 до 100 µg. Взаимодействия, НЛР и противопоказания - вж. Digitoxin. 4.1.1.2. Фитопрепарати ADINORM NEO (Sopharma) - флакони 10 ml. Съдържа пречистени гликозиди, изолирани от Adonis vernalis под форма на разтвор. Има известен положителен кардиоинотропен, отрицателен хронотропен и седативен ефект. Използва се при начални форми на сърдечна декомпенсация и в интервалите
на хронична дигиталисова терапия. Приема се от 10 до 30 к/8 h. При продължително лечение на всеки 5 дни се прави пауза от 2 дни. TINCTURA ADONIDIS VERNALIS (Evelin) - флакони 20 ml. Спиртна тинктура, получена от Herba Adonidis vernalis titrata. В 1 g има 54 к. Прилага се като поддържаща терапия при начална форма на сърдечна недостатъчност и в паузите на дигиталисовата терапия. Приема се от 5 до 15 к 3-4 пъти на ден.
4.1.2. Кардиотонични адреномиметици DOBUTAMINE • Dobutrex (El Lilly & Elanco) - субстанция в ампу ли 250 mg. • Dobuxan (НИХФИ) - субстанция в ампули 250 mg с 20 ml апирогенна вода за инжекции. Фармакокинетика: Производно на допамина с t½ 2+0,7 min и Vd 0,2+0,08 l/kg. Фармакодинамика: Кардиоселективно b1адрено-миметично. Ускорява провеждането на импулсите през AV възел. За разлика от изопреналина, който повишава сърдечния дебит предимно чрез увеличаване на сърдечната честота, добутаминът води до същия ефект чрез увеличаване на ударния обем на сърцето. Докато във високи дози допаминът повишава периферното съдово съпротивление, добутаминът го понижава. Препаратът повлиява слабо нормалното артериално налягане, но у хипотоници го повишава. При болни с хронична застойна недостатъчност добутаминът засилва миокардния контрактилитет и понижава теледиастолното налягане. Показания: Сърдечна недостатъчност, свързана с Кардиогенен шок, сърдечно-съдови операции (при екстракорпорално кръвообращение), кардиомиопатии. Рисков фактор за бременността: С. Приложение. Инфузира се i.v., разреден с един от следните разтвори: 0,9% натриев хлорид, 5% глюкоза, 5% глюкоза в 0,9% натриев хлорид, 5% глюкоза в 0,45% натриев хлорид, 5% глюкоза и Рингер-лактатен разтвор. Добутаминът не се разрежда с алкални или алкохолни разтвори! Отначало 250 mg добутамин се разтварят с приложения разтворител до обем 20 ml. Полученият разтвор се разрежда до 50 ml c един от посочените по-горе инфузионни разтвори. Така приготвеният разтвор има трайност 6 h при стайна температура и до 48 h, съхраняван в хладилник при температура 4°С. Венозната инфузия започва с 2,5 µg/kg/min, като дозата може да достигне до 10 µg/kg/min. При болни със сърдечна недостатъчност във връзка с миокарден инфаркт или сърдечно-съдови операции се използват ниски дози - 0,5 µg/kg/min. Точно дозиране на добутамина се постига с инфузионна помпа. По време на инфузията се следят пулсът, артериалното налягане, диурезата и други хемодинамични показатели. Нежелани реакции: Повишение на систолното налягане с 10-20 mm Hg (при хипертоници пресорният ефект е по-силен), камерна тахикардия и екстрасистолия (у болни с предсърдно мъждене); главоболие, ангинозни болки, задух, сърцебиене. Описаните НЛР ca по-чести при болни, лекувани преди това с бета-блокери.
Противопоказания: Идиопатична хипертрофична субаортна стеноза, повишена чувствителност към добутамин; остър миокарден инфаркт (поради риск от засилване на исхемията, стенокардиите оплаквания и ЕКГ промените). DOPAMINE • Dopamin (AWD) - ампули 50 mg/5 ml. • Dopamin - Nattermann (Nattermann A. & CIE) - ам пули 50 mg/5 ml. • Dopamin Giulini Gebr (Giulini Gebr) - ампули no 200 mg/10 ml, 250 mg/50 ml, 50 mg/5 ml и 500 mg/50 ml. • Dopamine "Pierre Fabre" (Pierre Fabre Medicament) — ампули no 50 mg/10 ml и 200 mg/5 ml. Фармакокинетика. Има t1/2 2-3 min. He прониква в мозъка. Фармакодинамика. Допаминът е медиатор, предшественик на норадреналина и адреналина. В ниски дози активира постсинаптичните D -допаминови рецептори в бъбречните съдове, мезентериума и коронариите; стимулира аденилатциклазата, увеличава вътреклетъчната концентрация на сАМР и предизвиква артериолна вазодилатация, във връзка с което подобрява оросяването на бъбреците, спланхниковата област и сърцето. Значение има също и активирането на пресинаптичните D2-рецептори в периферните адренергични неврони, при което се потиска норадреналиновата екзоцитоза. Освен това препаратът активира D5- рецеп -торите в миокарда и усилва сърдечните контракции (положителен инотропен ефект). В по-високи дози (>5 µg/kg/min) преобладават алфа- и бета- адреномиметичните му ефекти. Допаминът се отличава от другите катехоламини (норадреналин и адреналин) по това, че не предизвиква като тях доза- зависимо увеличаване на сърдечната честота и не води до вазоконстрикция в жизненоважните органи. Въпреки съдоразширяващия си ефект при шокови състояния той не понижава артериалното налягане. При олигурия и анурия засилва диурезата. Благоприятно преразпределя кръвта в жизненоважните органи, без да повлиява съдовете на кожата и мускулите. Допаминът не увеличава свръхпропорционално на кардиостимулиращия си ефект кислородната консумация в миокарда. Показания: Шок (Кардиогенен, следоперативен, хиповолемичен шок - след възстановяване на волемията, ендотоксинов, анафилактичен), артериална хипотония, предшокови състояния. Допаминът се включва в комплексната терапия на шоковите състояния със средства, коригиращи волемията и електролитния дисбаланс. Рисков фактор за бременността: С. Приложение. Въвежда се i.v. капково. За целта 50 mg субстанция се разрежда с 250 ml физиологичен разтвор. Една капка от разтвора съдържа 10 µg допамин. Други разредители могат да бъдат: глюкоза, декстран, неалкохолни електролитни разтвори. Трябва да се вливат само прясно приготвени, бистри и безцветни разтвори на допамин. Препаратът се дозира съобразно тежестта на шока в зависимост от артериалното налягане и диурезата.
На възрастни се прилага отначало в доза 175 µg/ min (средно 18 k/min). При необходимост дозата през 10 min постепенно се повишава до 300 µg/min (или 30 k/min). На деца венозно капково допаминът се влива средно от 5 до 7 (максимално 10) µg/kg/min. Противошоковата активност на допамина се проявява след 5минутна венозна инфузия и се изчерпва 10-20 min след спирането й. Взаимодействия. Халоперидолът и дроперидолът отслабват ефектите на допамина, защото блокират неговите рецептори. При ко-медикация с гванетидин и МАО-инхибитори се потенцира адреномиметичното действие на допамина. В случай на необходимост при пациенти, приемащи МАО-инхибитори, допаминът се прилага в дози десет пъти по-ниски от обичайните. Нежелани реакции: Камерни ритъмни нарушения, стенокардни оплаквания, хипертензия, повръщане, световъртеж, безспокойство, тремор, астматични пристъпи (у болни с бронхиална астма), рядко — Стомашно-чревни кръвоизливи. При болни с периферни съдови заболявания препаратът може да влоши кръвооросяването на долните крайници. При предозиране на допамин се използват алфа- и бета-блокери. Противопоказания: Феохромоцитом, тиреотоксикоза, тясноъгълна глаукома, аденом на простатата с остатъчна урина, камерни ритъмни нарушения, повишена чувствителност към дисулфит при болни с бронхиална астма. Допаминът трябва много внимателно да се използва при болни с органични сърдечно-съдови заболявания.
4.1.3. Фосфодиестеразни инодилататори AMRINONE • Wincoram (Sanofi Winthrop) - ампули 100 mg/20 ml. Фармакокинетика. Има СПП 35—49% и уринна екс креция в непроменен вид 25%. Инактивира се в хепа тоцитите като неговият t½ при бавните ацетилатори е 4,4 h, a при бързите е 2 h. Фармакодинамика. Инхибира фосфодиестераза 3 в миокарда. Проявява положителен инотропен и пряк вазодилатативен ефект. Показания: Остра застойна сърдечна недостатъчност, неповлияваща се от други средства. Рисков фактор за бременността: С. Приложение. Лечението започва с 0,75 mg/kg амринон, въведен венозно за 2 до 3 min, последвано от поддържаща инфузия от 5 до 10 µg/kg/min. Нежелани реакции: Увеличаване на минутния сърдечен обем, хипотензия, сърдечни аритмии (вероятно свързани с повишаване нивото на сАМР в миокардните клетки), Тромбоцитопения, главоболие, обриви, ангинозна болка, рядко - хепатотоксичност. Противопоказания: Остър миокарден инфаркт, субаортна стеноза, ХСН с Левокамерна систолна дисфункция, повишена чувствителност към амринон. MILRINONE • Corotrope (Sanofi Winthrop) - разтвор за i.v. инфу зия 0,1% 10 ml. Фармакокинетика. След i.v. приложение има ТПК 166 ng/ml, СПП 70%, t½ 136 h и уринна екскреция в непроменен вид 85%.
Фармакодинамика: Инхибира фосфодиестераза в миокарда. Проявява положителен инотропен и пряк вазодилатативен ефект. Показания: За краткотрайно лечение на застойна сърдечна недостатаъчност, рефрактерна на дигиталисова терапия; нискодебитен синдром след сърдечна операция. Рисков фактор за бременността: С. Приложение. Лечението започва с натоварваща доза милринон (50 µg/kg), инфузирана венозно в продължение на 10 min. В зависимост от хемодинамичния и клиничния отговор се преминава на ПД от 0,375 до 0, 75 µg/kg/min. МДД милринон за възрастни е 1,13 mg/kg. Инфузионното лечение продължава до пет дни. Нежелани реакции: Камерни аритмии (в 12% от случаите), SV аритмии (2,9%), ангинозни болки, камерна тахикардия, камерно трептене, артериална хипотензия, главоболие (3%), хипокалиемия, тромбоцитпения, тремор, бронхоспазъм. Противопоказания: Стеноза на аортната и пулмоналната клапа, свръхчувствителност към препарата, обширен остър миокарден инфаркт, силна хипотензия.
4.1.4. Вазодилататори 4.1.4.1. Препарати, намаляващи пред- и следна товарването на сърцето Нитропрусид- натрият, празозинът и АСЕ инхибиторите разширяват резистивните и капацитивните съдове. Намаляват пред- и следнатоварването на сърцето. Използват се за повишаване на минутния обем, а също - за намаляване на белодробния застой. Големи клинични изследвания показват, че еналаприлът (10 mg/12 h р.о.) намалява статистически значимо с 30-40% смъртността при продължително лечение (6-12 мес.) на болни с Левокамерна дисфункция и сърдечна недостатъчност. Проучвания с каптоприл, рамиприл*, трандолаприл и други АСЕ инхибитори имат същия редуциращ ефект върху смъртността при болни с различни степени на ХСН (тежка, умерена, лека). Днес АСЕ инхибиторите ca основни средства за лечение на систолна Левокамерна дисфункция без или с лека сърдечна недостатъчност. Едва при III и IV степен на сърдечна недостатъчност към тях се включва хидрохлоротиазид, респ. фуроземид и Дигиталисов препарат. 4.1.4.2. Препарати, намаляващи преднатоварва нето на сърцето Нитропрепаратите разширяват предимно капацитивните съдове и отбременяват сърцето, като намаляват главно преднатоварването. Прилагат се в комплексната терапия на сърдечната недостатъчност с изразен белодробен застой, включително - остра сърдечна недостатъчност с Кардиална астма и белодробен оток. Тиазидните и бримковите диуретици намаляват количеството на циркулиращата кръв и също намаляват преднатоварването на сърцето.
4.1.4.3. Препарати, намаляващи следнатоварването на сърцето Резистивните съдове се разширяват от хидразинофталазини, фентоламин* и карведилол, които намаляват следнатоварването на сърцето, увеличават минутния обем, подобряват перфузията на тъканите и засилва сърдечните съкращения.
4.1.5. Метаболотропни кардиопротектори INOSINE • Isoprinosine (Ewopharma) - таблетки 500 mg. Фармакодинамика: Пуринов нуклеозид и прекур сор на АТФ. Участва в обмяната на въглехидратите, като повишава активността на редица ензими в цикъла на Кребс. Стимулира синтезата на нуклеотиди. Има антихипоксична и имуностимулираща актив ност. Намалява възпроизвеждането на някои вируси и скъсява протичането на вирусни инфекции. Показания: ИБС, миокардиодистрофия, вродени и придобити сърдечни пороци, нарушения в сърдечния ритъм при дигиталисова интоксикация, миокардит, субакутен склерозен паненцефалит, чернодробна цироза, мастна дистрофия на черния дроб, Левкопения след лъчетерапия, заушка, варицела, дребна шарка, грип, инфекциозен хепатит. Приложение. Оралната ДД доза за възрастни е 50 mg/kg, разделени в 3 приема преди хранене. ДД за деца е от 50 до 100 mg/kg, разделена в 3 приема, като при остри вирусни инфекции се назначава по-високата ДД. Продължителността на лечението се определя индивидуално. При вирусни инфекции лечението с препарата се прекратява 2-3 дни след изчезване на клиничните симптоми. Нежелани реакции: Сърбеж, хиперемия на кожата, повишаване плазмените нива на пикочна киселина. Противопоказания: Повишена чувствителност към препарата. LEVOCARNITINE • Carnitene (Sigma-Tau) - флакони 1 g/10 ml; таблет ки за дъвчене 1 g. Фармакодинамика. Аминокиселината левокарнитин е азотсъдържаща съставка на мускулите, участваща в окислението и транспорта на дълговерижните мастни киселини. Показания: Мускулна дистрофия и кардиомиопатия, свързани с първичен карнитинов дефицит; субституиращо средство при системен дефицит на карнитин, например при болни на хронична хемодиализа. Приложение. От 50 до 100 mg/kg/24 h, разделени на 2-4 орални приема. Съдържанието на един флакон се разрежда с вода. Нежелани реакции. Диария (която в хода на терапията отзвучава). UBIQUINONE (Coenzyme Q10) Представлява хранителна добавка, Мастноразтворими витаминоподобна субстанция, съдържаща се в клетките на организма с биостимулиращо, антиоксидантно и известно атеропротективно действие. Стимулира генерирането на енергия, необходима за правилното функциониране на миокарда (вж. гл. 14.2).
Посвещавам този раздел в памет на моя колега и голям приятел още от студентските години д-р Д. Димитров (1945-1989), за когото медицинската физиология беше едновременно професия и хоби ... Доц. Ив. д-р Ламбев
4.2. Антиаритмични (антидисритмични) средства □ Електрофизиологични данни. Клетките на синусовия възел („барабанчик") нямат истински потенциал на покой. Потенциалът на покой в работния (съкратителния) миокард се определя от мембранния пермеабилитет и активността на Na+/K+- помпа. Неговата стойност е около - 85 mV. При възникване на дразнене в миокарда се поражда акционен потенциал, чиято средна стойност е 105 mV, т.е. с 20 mV над нулевия потенциал (изолектричната линия). Акционният потенциал в клетките на работния миокард започва с рязко настъпваща деполяризация (фаза 0), което се дължи на бързо нахлуване на натриеви йони в клетката. След това се развива процес на реполяризация, който включва фаза 1 (бърза начална реполяризация, при която акционният потенциал се понижава с 15 до 20 mV), фаза 2 (плато на акционния потенциал или бавна реполяризация с продължителност 200 ms, по време на която в клетките бавно навлизат натриеви и калциеви йони), фаза 3 (бърза или крайна реполяризация, характеризираща се с калиев ефлукс) и фаза 4 (спонтанна деполяризация). Отпускането на миокарда (диастола) се характеризира с възстановяване на йонното зареждане от двете страни на клетъчната мембрана и включва фаза 4 (табл. 4.1 и фиг. 4.2). Терапевтични подходи. Антиаритмичните лекарства ca сред най-рисковите. Необходимо е винаги внимателно обмисляне и преценка преди тяхното използване. В това отношение кардиолозите се ръководят от някои общи принципи. Ако пациентът има тежка и продължителна сърдечна аритмия, най-подходящата терапия не винаги е медикаментозната. При брадиаритмия, например, трябва да се обсъди възможността от имплантиране на pace maker, а при тахиаритмия - евентуално DC кардиоверсия. Важно е болният да бъде изследван за наличие на хиперкалиемия или друго електролитно нарушение,
Фиг. 4.2. Схема на акционния потенциал на камерния миокард. На ординатата е представен мембранния потенциал в mV, а на абсцисата — времето в ms. Фаза 0 (рязко настъпваща деполяризация), фаза 1 (бърза начална реполяризация), фаза 2 (плато или бавна реполяризация), фаза 3 (крайна реполяризация), фаза 4 (спонтанна деполяризация). ARP - абсолютен рефрактерен период, RRP - относителен рефрактерен период, ТР - прагов потенциал, RMP - мембранен потенциал на покой (по P. Dorian, 1998). особено при бъбречни заболявания, което да бъде лекувано адекватно. Лекува се пациентът, а не неговата ЕКГ. Лекарят трябва да помни,че неатрактивно изглеждащите патологични ЕКГ промени сами по себе си не винаги ca лош прогностичен белег, а също че редица антиаритмични средства могат да предизвикат тежки, понякога фатални аритмии. Много от сърдечните аритмии, преценявани като прогностично лоши, се дължат на сърдечно заболяване, което не може да се подобри с приложение на антидисритмични средства, например сърдечна декомпенсация (повлиява се с АСЕ инхибитори), ИБС (повлиява се с ниски дози аспирин или кислород), клапни пороци (изискват оперативно лечение).
Т а б л и ц а 4.1 Движение на йоните в миокарда по време на акционния потенциал Йони
Движение на йоните
Фаза на акционния потенциал
Na+
инфлукс
0 (рязко настъпваща деполяризация)
ефлукс
1 (бърза начална реполяризация)
инфлукс
2 (плато или бавна реполяризация)
ефлукс
3 (крайна реполяризация)
инфлукс
4 (спонтанна деполяризация)
К
+ 2+
+
Са и Na К
+
Na
+
Обикновено много тежките остро развиващи се ритъмни нарушения ca свързани със сърдечни заболявания (миокарден инфаркт, камерна аневризма, клапен порок, вродено сърдечно заболяване) или заболяване на друг орган (белодробна емболия, инфекция, силна болка от разтегнат пикочен мехур при ступорозни пациенти и др.). Лекарят трябва да търси и отстранява реверзибилните фактори, допринасящи за поддържане на ритъмни нарушения, като хипоксия, ацидоза, силни болки, електролитни нарушения (вкл. Mg2+, K+, Ca2+), тиреотоксикоза; злоупотреба с алкохол, цигари и/или кафе; безсъние, психическо и/или физическо пренапрежение; преяждане, метеоризъм; затлъстяване. Трябва да се избягва използването на "лекарствени коктейли", особено тези, съдържащи антиаритмични средства и лекарства, които могат да засилят техните НЛР, като проаритмогени - терфенадин и много други, ензимни инхибитори (вкл. сок от грейпфрут и др.). • При синусова тахикардия освен средства за лече ние на основното заболяване (тиреотоксикоза, фео хромоцитом, сърдечна недостатъчност) се прила гат и антиаритмични лекарства, забавящи сърдеч ния ритъм (бета-блокери). • Синусовата брадикардия при синдрома на бол ния синус (sick sinus- syndrom, SSS) и при тежки на рушения в оросяването на сърцето се повлиява с М-холинолитици (атропин) или с неселективна бета- адреномиметици (изопреналин, орципреналин). Ако при такива болни съществува опасност от раз витие на камерни ритъмни нарушения, предпочи та се венозното приложение на атропин с послед ваща орална ПД. • При пароксизмална надкамерна тахикардия ле чение се провежда, ако пристъпът продължи над 2 h. Подходящи ca препаратите хинидин, аймалин или дизопирамид с цел потискане на ектопичното огнище, респ. с бета-блокери, верапамил или сър дечни гликозиди за прекъсване повторното навли зане на възбуждението през AV възела. • При пароксизмална надкамерна тахикардия, свър зана с преждевременно камерно възбуждане (при наличие на допълнителни предсърдно-камерни пътища, както е напр. при синдрома на WPW), се прилагат бета-блокери за удължаване на възбудно- проводното време в AV възела, а също - хини дин, аймалин, дизопирамид или амиодарон, за за бавяне скоростта на провеждането в бързо провеж дащите влакна на допълнителното снопче. Така се постига прекъсване на кръжащото възбуждение при тези болни. • При предсърдно мъждене и трептене се прила гат насищаща и поддържаща терапия със сърдеч ни гликозиди или орално се използват бета-блоке ри и калциеви антагонисти с цел екраниране на ка мерите от високата честота на предсърдните им пулси. След нормализиране честотата на камер ните контракции и при персистиране на предсърд ното мъждене могат да се приложат Хинидинопо добни антиаритмични средства (тип IA). • При AV блок от II и III ст. се прилагат Неселектив ни бета-адреномиметици. • Камерна екстрасистолия и камерна тахикардия се наблюдават най-често при остър миокарден ин-
фаркт. В началната фаза през първите 30 min се прилагат венозно лидокаин във високи ударни дози (bolus) c цел скъсяване периода на реполяризация и потискане на хетеротропната автоматия (повлияване на фаза 4 на акционния потенциал). Прилагат се и бета-блокери с цел екраниране на сърцето от аритмогенното действие на катехоламините, но само при липса на противопоказания за тяхното използване (напр. заплашващ Кардиогенен шок). D Класификация. От клинична гледна точка няма съвършена класификация на антиаритмичните средства. Най-широко разпространена е класификацията на Vaughan Williams, основаваща се на in vitro ефекти на тези лекарства върху акционния потенциал на възбудно-проводната система и съкратителния миокард (фиг. 4.3). Тя обаче обхваща антидисритмични средства, показани главно при различни форми на сърдечни тахиаритмии.
Фиг. 4.3. Промяна в акционния потенциал под влияние на хинидина и b- блокерите ( ---- ), а също под влияние на амио дарона ( ...........). Нормалният акционен потенциал е означен с непрекъсната плътна линия. Обясненията се съдържат в текста при отделните групи антиаритмични средства
4.2.1. Мембраностабилизиращи средства (клас I) Всички Мембраностабилизиращи средства блокират навлизането на натриевите йони в клетките на миокарда, т. е. фаза 0 (фазата на бърза деполяризация). В допълнение към това препаратите от клас IA забавят реполяризацията и макар сравнително слабо те увеличават продължителността на акционния потенциал. За разлика от тях препаратите от клас IB ускоряват (скъсяват) реполяризацията. Препаратите от клас IC инхибират провеждането главно в снопчето на His и влакната на Purkinje и удължават QRS-интервала. 4.2.1.1. Хинидиноподобни средства (клас IA) AJMALINE • Gilurytmal (Giulini Gebr) - дражета 50 mg. • Gilurytmal (Kali- Chemie) - таблетки 50 mg. • Gilurytmal (Giulini Gebr) - ампули no 50 mg/2 ml и 50 mg/10 ml. • Tachmalin (AWD) - ампули 50 mg/2 ml и таблетки 25 mg.
Фармакокинетика. Аймалинът е алкалоид, изолиран от индийското растение Rauwolfia serpentina Benth. Той има t1/2 12 min и ТПК 30 µg/1. Фармакодинамика. Аймалинът и полусинтетичното му производно детаймиум притежават електрофизиологичната характеристика на мембраностабилизиращите средства от клас IA и IC. Аймалинът удължава ефективния рефрактерен период, PQ- интервала и QRS- комплекса. За разлика от хинидина, прокаинамида и дизопирамида той няма холинолитично действие. В терапевтични дози не повлиява миокардния контрактилитет. Показания: Пароксизмална камерна тахикардия, камерна екстрасистолия; SV екстрасистолия, пароксизмална SV тахикардния (вкл. синдром на WPW), предсърдно трептене и мъждене. Приложение. По 50 mg i.m./i.v. 1-2 пъти дневно. Преди i.v. въвеждане аймалинът се разрежда с 10 ml стерилен физиологичен разтвор или 5% глюкоза. Въвежда се за 3-5 min. При тежки аритмии i.v. капково могат да се въведат 2-6 ml 2,5% аймалин, разредени в 100-300 ml физиологичен разтвор или глюкоза. Орално на възрастни се назначава в ДД от 150 до 300 mg, разделена в 4 до 6 приема. При деца от 6 до 12 години се използват два пъти по-ниски дози в сравнение с тези за възрастни. Взаимодействия. Засилва ефектите на периферните миорелаксанти. Нежелани реакции: Повръщане, горещи вълни, главоболие (при i.v. инжектиране), анорексия, обстипация, холостаза, рядко - агранулоцитоза, зрителни нарушения. Противопоказания: AV блок, сърдечна недостатъчност III степен, изразена артериална хипотония, миокардит. DETAJMIUM • Tachmalcor (AWD) - дражета 25 mg. Представлява полусинтетично производно на аймалина и притежава същата антиаритмична активност. Има по-добра чревна резорбция от аймалина. Показания: Продължителна терапия и профилактика предимно на камерна екстрасистолия. Приложение. От 50 до 100 mg p.o./8 h. НЛР и противопоказания - вж. Ajmaline. DISOPYRAMIDE • Rytmilen (Leiras) — капсули 100 mg. Фармакокинетика. Има орална бионаличност 61±25%, СПП 68-89%, t1/2 6±1 h и уринна екскреция в непроменен вид 55±6%. Фармакодинамика: Мембраностабилизиращо ААС от клас IA. Блокира навлизането на Na+ в миокардните клетки, т. е. фаза 0 (фазата на бърза деполяризация). Забавя реполяризацията и увеличава слабо продължителността на акционния потенциал. Дизопирамидът има също бета- адренолитично, Са2+-блокиращо и Мхолинолитично действие. Показания: Камерна екстрасистолия, пароксизмална надкамерна и камерна тахиаритмия особено при инфаркт на миокарда. Рисков фактор за бременността: С. Приложение. Оралната доза за възрастни е 100— 200 mg през 6 h, a МДД - 1200 mg. При бъбречна не-
достатъчност (КК под 40 ml/min) след натоварваща доза от 200 mg Дизопирамидът се прилага по 100 mg през интервали от 10 до 30 h. Неговата ТПК е от 2 до 5 µg/ml. Взаимодействия. Засилва отрицателното инотропно и холинолитично действие на други лекарства. Фуроземидът ускорява неговото елиминиране. Плазмената концентрация на свободните молекули дизопирамид се повишава при хипопротеинемия, а се понижава при пресен миокарден инфаркт. Фенитоинът и други ензимни индуктори ускоряват метаболизма му. Нежелани реакции: Сърдечна недостатъчност (при продължителна терапия). Противопоказания: Миокардно увреждане, нарушения в левокамерната функция. PROCAINAMIDE • Procainamid "Spofa" (LEK) - ампули 500 mg/5 ml и таблетки 250 mg. Фармакокинетика: Производно на ПАБК с рКь 9,2, орална бионаличност 83±16%, ТПК 3-10 Hg/ml, СПП 16±5%, t1/2a при НБФ 3+0,6 h (при нарушена - от 6 до 13 h) и уринна екскреция в непроменен вид 67%. Фармакодинамика. В сравнение с хинидина прокаинамидът има по-силна антиаритмичната активност върху камерния проводен миокард, не притежава осадренолитична активност и има по-слаб Мхолиноли-тичен ефект. Показания: Камерни тахиаритмии (без дигиталисова интоксикация) — камерна екстрасистолия и пароксизмална камерна тахикардия. Рисков фактор за бременността: С. Приложение: От 500 до 1000 mg р.о. 3—4 пъти на ден в продължение на 4-5 дни. МДД за възрастни орално е 4 g. Венозно капково се прилага само в болнична обстановка. На възрастни без бъбречна и тежка сърдечна недостатъчност се въвежда венозно капково в насищаща доза 17 mg/kg прокаинамид в продължение на 60 min. ПД е 3 mg/kg/h. При наличие на тежка бъбречна недостатъчност, белодробен оток и Кардиогенен шок венозно капково в продължение на 60 min се въвежда 14 mg/kg прокаинамид. ПД в този случай е 1 mg/kg/h. Прокаинамидът се разрежда с физиологичен разтвор или 5% глюкоза. При някои болни с камерна аритмия след започване на лечение с лидокаин венозно капково постепенно може да се премине на орална терапия с прокаинамид, приложен в ДД от 35 до 50 mg/kg, разделена на 3-6 приема. След всяко прилагане на прокаинамид дозата на лидокаина се намалява с 25%. Обикновено след четвъртото прилагане на прокаинамид инфузията с лидокаин се прекъсва. За предоперативна подготовка на възрастни прокаинамидът се въвежда венозно в доза 500 mg/5 min (1 ml 10% разтвор/min). Нежелани реакции: Обща слабост, главоболие, безсъние, повръщане, агранулоцитоза; синдром, подобен на системен lupus erythematodes (артралгия, Перикардит, плевропневмонични промени, Хепатомегалия, хеморагичен перикарден излив). За разлика от lupus erythematodes мозъкът и бъбреците не се увреждат. Този синдром, предизвикан от прокаинамида, е обратим и отзвучава след прекъсване на лечението. Плазмените концентрации на прокаинамид, по-високи от 14 µg/ml, ca потенциално токсични. При болни
със сърдечна и бъбречна недостатъчност поради забавена екскреция ca възможни прояви на кумулация. Алкализирането на урината също забавя екскрецията на прокаинамида. Противопоказания: II и III степен на AV блок, изразена сърдечно-съдова недостатъчност, тежка коронаросклероза, повишена чувствителност към препарата. QUINIDINE • Chinidin retard (Balkanpharma AD) - таблетки 250 mg. • Chinidinum sulfuricum (Balkanpharma AD) — таб летки 200 mg. Фармакокинетика. Представлява декстростереоизомер на хинина с pKb 8,4, орална бионаличност 80+15%, СПП 87±3%, t1/2 6,2±1,8 h (при чернодробна цироза 9 h), ТПК от 2 до 6 µg/ml и Тmax 1-3 h. Около 80% от хинидина се хидролизира в черния дроб и екскретира с урината. При нейното алкализиране, а също при бъбречна, чернодробна и сърдечна недостатъчност екскрецията му намалява. Фармакодинамика: Мембраностабилизиращо ААС от клас IA, повлияващо предимно предсърдията. Липофилният хинолинов пръстен на хинидина навлиза между фосфолипидите на мембраната на клетките на проводния миокард, а хинуклидиновият му пръстен, съдържащ протониран азотен атом, остава извън мембраната и отблъсква натриевите йони. Така се блокира бързият натриев инфлукс, свързан с фаза 0 на акционния потенциал. Хинидинът измества фазата на реполяризация към неутралните стойности на потенциала, удължава ефективния рефрактерен период и акционния потенциал, но скъсява рефрактерния период на AV възел. Затова в някои случаи се наблюдава парадоксален Хинидинов ефект (деблокиране), поради възможността повече импулси да преминат през AV възела за единица време. В лечебни дози понякога се наблюдава синусова тахикардия, поради ваголитичното действие на препарата. Проводното време на AV възел се скъсява незначително, а в снопчето на His то се увеличава и интервалът QT и комплексът QRS се удължават. Преките отрицателни батмо-, дромо- и инотропни действия на хинидина до известна степен се антагонизират от неговото холинолитично действие. Препаратът има и известна алфа-адренолитична активност. Показания: Предсърдно мъждене и трептене и пароксизмална камерна тахикардия. Рисков фактор за бременността: С. Приложение. Най-често в първите 1-3 дни хинидинът се приема орално в доза 200 mg през 4-6 h. МДД хинидин за възрастни е 4 g орално. След възстановяване на синусовия ритъм се преминава на ПД по 200 mg през 6 или 8 h продължително време. Още по-точно хинидинът се дозира според т.м. на болния за възрастни от 15 до 30 mg/kg/24 h орално и за деца от 15 до 60 mg/kg/24 h. Взаимодействия. Хинидинът намалява уринната екскреция на дигоксин. При ДД 1 g р.о. хинидин плазменото ниво на дигоксина може да се увеличи 2,5 пъти. Хинидинът може да засили ефектите на антихистаминните средства, бета- блокерите, Кумариновите антикоагуланти. При хипокалиемия неговата активност от-
слабва. Индукторите на чернодробните монооксигенази (фенитоин, фенобарбитал) скъсяват плазмения му полуживот. Нежелани реакции. Терапевтичната ширина на хинидина е малка, а кардиотоксичните му ефекти ca чести. Те се проявяват с удължаване на интервалите PQ и QT и разширяване на комплекса QRS. При разширяване на последния с повече от 25% в сравнение с нормата е необходимо дозата на хинидина да се намали с 50%. По-тежки кардиотоксични ефекти ca синусовата асистолия и AV блок, а при някои пациенти е възможно да се развие камерно мъждене (Хинидинов синкоп) с фатален изход. Във връзка с алфа- адренолитичната активност на алкалоида може да настъпи периферна вазодилатация и опасно понижаване на артериалното налягане. Лечението на хинидиновото отравяне се провежда с венозно вливане на натриев лактат (за понижаване екстрацелуларната концентрация на К+) и прилагане на адреномиметици. Препаратът значително по-рядко предизвиква дозонезависими НЛР (втрисане, обриви, астматични пристъпи, главоболие, тромбоцитопенична пурпура; Стомашно-чревни нарушения; шум в ушите, намаляване на слуха, световъртеж, фотофобия, смущения в цветното зрение; делир). Противопоказания: Сърдечна недостатъчност, AV блок, синдрома на болния синусов възел.
4.2.1.2. Лидокаиноподобни средства (клас IB) LIDOCAINE • Lidocain (Egis) - ампули 10% 2 ml (за кардиологията). • Lidocain (Sopharma) - ампули 0,5% 10 ml, 1% 10 ml, 2% no 2 и 10 ml. • Xylocaine (Astra) - ампули 0,5%/20 ml; 1% no 20 и 50 ml; 2% no 20 и 50 ml. Фармакокинетика: Амид с pKb 7,9, СПП 70+5%% и t1/2 l,8±0,4 h. В черния дроб се Метаболизира още при първото си преминаване до метаболит, притежаващ 60-80% от активността му. ТПК на лидокаина като антиаритмично средство варира от 2 до 6 µg/ml, a токсичната му плазмена концентрация в повечето случаи е над 10 |ig/ml (и рядко между 6 и 10 µg/ml). Фармакодинамика. Лидокаинът има по-силен и попродължителен местен анестетичен ефект в сравнение с прокаина. Неговата антиаритмична активност е селективна. Тя се проявява при венозно и мускулно прилагане и се дължи на блокиране натриевия инфлукс в клетките на миокарда, т. е. фаза 0 (фазата на бърза деполяризация), както и с ускоряване (скъсяване) на реполяризацията. Рисков фактор за бременността: В. Показания. Като антиаритмично средство лидокаинът се прилага за лечение на камерна тахикардия (особено в острата фаза на миокардния инфаркт), а също за профилактика на камерна фибрилация при инфаркт на миокарда. Приложение. При камерна тахикардия се вливат струйно i.v. 50-75 mg лидокаин в продължение на 2 min. При липса на ефект дозата се повтаря през 5-10 min. Следва i.v. инфузия с 2-4 mg/min лидокаин. Нежелани реакции: При предозиране на лидокаин се наблюдават артериална хипотония, дихателна
депресия, гърчове, нарушена AV проводимост, Метхемоглобинемия. Лидокаинът и неговите метаболити преминават диаплацентарно. При около 30% от новородените, на чийто майки е прилаган лидокаин по епидурален или парацервикален начин или като антиаритмично средство, се наблюдава дихателна депресия и брадикардия. Противопоказания: II и III степен на AV блок, чернодробна недостатъчност, хинидинова терапия. MEXILETINE • Katen (Slovakofarma) - капсули 100 mg. • Mexitil (Boehringer Ingelheim) - ампули 250 mg/10 ml и капсули по 50 и 200 mg. Фармакокинетика. Оралната му бионаличност е 87±13%, СПП 63±3%, t1/2 9,2±2,1 h и ТПК 0,5-1,5 µg/ ml. Фармакодинамика: Мембраностабилизиращо ААС от клас IB, структурен аналог на лидокаина (вж. там) с подобни на него електрофизиологични свойства и с по-силно потискащо действие върху инфлукса на Na+. Показания: Камерна екстрасистолия и камерна тахикардия при болни с ИБС със или без миокарден инфаркт; Дигиталисови и други фармакогенни камерни аритмии. Рисков фактор за бременността: С. Приложение. Мексилетинът се въвежда венозно в начална доза 125-250 mg за 5-10 min. Поддържащата доза се прилага венозно капково в продължение на 3 h със скорост 0,5-1 mg/min. Препаратът се разрежда с физиологичен разтвор, 5% глюкоза, натриев хидрогенкарбонат, натриев лактат или левулоза (500 mg субстанция/500 ml разтворител). Началната орална доза мексилетин е 400 mg. След 120 min се преминава на ПД от 200-250 mg през 6 или 8 h. Взаимодействия. Морфиномиметиците намаляват чревната резорбция на препарата. Мексилетинът засилва тремора при болни с паркинсонова болест. Нежелани реакции: Повръщане, смущения в говора, обърканост, сънливост, атаксия, нистагъм, парестезии, гърчове. Тези НЛР изчезват с намаляване на дозата. При развитие на брадикардия и хипотензия се инжектира атропин венозно (0,5-1 mg), а на гърчове диазепам. Токсичната плазмена концентрация е над 2 µg/ml мексилетин. PHENYTOIN • Diphenin* (Medexport) - таблетки 100 mg. • Epilan-D (Gerot) - таблетки 100 mg. • Phenytoin (AWD) - таблетки 100 mg. Фармакокинетика. Има орална бионаличност 90±3%, t1/2 от 6 до 24 h (дозозависим), СПП 89±23. Метаболизира се в черния дроб до неактивни метаболити. Метаболизмът му е генетично детерминиран. Фармакодинамика. Фенитоинът забавя скоростта на възстановяване на волтаж-зависимите натриеви канали. На това се дължи неговият антиепилептичен и антиаритмичен ефект. Акционният потенциал и интервалът QT се скъсяват. В терапевтични дози препаратът понижава автоматизма на снопа на Хис и влакната на Пуркиние. Фенитоинът премахва AV блок при дигиталисова интоксикация, но приложен във високи дози, той може да предизвика AV блок.
Показания: Дигиталисова интоксикация; grand mal (вж. гл. 2.3.2). Рисков фактор за бременността: D. Приложение. При дигиталисова интоксикация, предизвикала SV и камерна аритмия, първият ден се прилагат 800 mg фенитоин, вторият и третият ден по 500-600 mg, след което се преминава на ПД 300— 500 mg/24 h (вж. още гл. 2.3.2).
4.2.1.3. Мембраностабилизиращи средства от клас IC FLECAINIDE* • Tambocor* — таблетки по 50, 100 и 150 mg. Показания: Тежки камерни нарушения, пароксиз мални надкамерни тахикардии при синдрома на WPW, Пароксизмално предсърдно мъждене, AV re-entry та хикардии и др. Рисков фактор за бременността: С. Приложение: Прилага се орално по 100 mg/12 h Нежелани реакции: Световъртеж, главоболие, повдигане, зрителни нарушения, отпадналост. Има известен проаритмичен ефект (може да влоши съществуваща камерна аритмия или дори да я предизвика). Противопоказания: AV блок от II или III степен; десен бедрен блок, Кардиогенен шок, ко- медикация с Ritonavir, повишена чувсвтвителност към флекаинид. PROPAFENONE • Prolekofen (LEK) - ампули 3,5% 10 ml и 70 mg/20 ml; таблетки по 150 и 300 mg. • Propastad (Stada) - филм-таблетки по 150 и 300 mg. • Rytmonorm (Knoll) - ампули 70 mg/20 ml; филмтаблетки по 150 и 300 mg. • Rytmonorm (Unipharm) - филм-таблетки 150 mg. Фармакокинетика. Има дозозависима орална би оналичност от 5% до 50% (поради екстензивен чер нодробен метаболизъм), t1/2 5,5±2,1 h, СПП 85-95% и ТПК 330-+130 ng/ml. Фармакодинамика: Мембраностабилизиращо ААС от клас IC. Инхибира провеждането главно в снопчето на His и влакната на Purkinje и удължава QRS-интервала. Показания: Пристъпи на пароксизмална, надкамерна и нодална тахикардия; аритмии и тахикардии при синдрома на WPW; за поддържане на синусов ритъм след регулиране на предсърдно мъждене, трептене и тахикардия. Рисков фактор за бременността: С. Приложение: От 150 до 300 mg p.o./8 h. Струйно венозно се въвежда по 1 mg/kg (МДД 140 mg). Нежелани реакции: Главоболие, повръщане, запек, кожни обриви, зрителни нарушения, тремор; във високи дози - AV блок.
4.2.2. Бета-блокери (клас II) Фармакотерапевтично значение при суправентрикуларни и вентрикуларни тахиаритмии имат следните препарати с бета- блокираща активност (вж. гл. 4.4.3.1): • Кардиоселективни b1- блокери: Acebutolol, Ateno lol, Metoprolol. • Неселективни b - блокери: Oxprenolol, Pindolol, Pro pranolol.
Бета-блокерите потискат b1- рецепторите в миокарда и намаляват възбудимостта на синусовия възел и на ектопичните огнища. Те екранират сърцето от възбудни симпатикови импулси. Бета-блокерите намаляват аритмогенната роля на сАМР в миокарда. Понижават наклона на кривата на акционния потенциал във фазата 0 (деполяризация).
4.2.3. Амиодароподобни средства (клас III) AMIODARONE • Amiokordin (KRKA) - таблетки 200 mg. • Amiodarone (MSD) - таблетки по 100 и 200 mg. • Amiodarone - Rivo (Rivopharm) - таблетки 200 mg. • Amiodarone (Balkanpharma AD) - таблетки 200 mg. • Cordarone (Sanofi Winthrop) - ампули 150 mg/3 ml и таблетки 200 mg. Фармакокинетика. Амиодаронът е бензофураново производно, съдържащо 37,23% йод. Има орална бионаличност 46±22%, дълъг t1/2 (25±12 дни) и СПП 99,98±0,01%. ТПК е от 1 до 2,5 Hg/ml, a токсичната над 3,5 g/ml. Метаболизира се 100% в черния дроб, като йодът се отделя от молекулата и се екскретира с урината. Фармакодинамика. Потиска автоматизма на синусовия възел. Забавя проводимостта на AV възел, но не променя скоростта на провеждане в системата на HisPurkinje. Удължава платовидната фаза 2 на акционния потенциал на миокардните клетки и увеличава абсолютния рефрактерен период. Проявява антифибрилаторен ефект. Облекчава сърдечната дейност, без съществено да променя сърдечния дебит и миокардния контрактилитет. Действа съдоразширяващо върху коронарните и периферните съдове. Има известна алфа- и бета- адренолитична активност. Показания. Поради значителни НЛР показанията на амиодарона се ограничават до следните животозастрашаващи състояния: рекурентни камерна фибрилация и Хемодинамично нестабилна камерна тахикардия при пациенти, Рефрактерни на друга антиаритмична терапия. Рисков фактор за бременността: D. Приложение. Обикновено лечението започва с ДД 400-600 mg орално. След една седмица се преминава на ПД - 200 mg/24 h в един прием в продължение на 5 дни от седмицата (2 дни пауза). Антиаритмичната активност се проявява след 2 до 3 дни. Венозно амиодаронът може да се инжектира бавно (за 2—3 min) в доза 150 mg 1-2 пъти на ден в продължение на не повече от 3 дни. Взаимодействия. При ко-медикация с бета-блокери нараства рискът от нарушения в автоматизма и проводимостта. Амиодаронът може да измести Кумариновите антикоагуланти от плазмените протеини и да засили техния ефект. Той повишава серумните нива на дигоксин и фенитоин. Нежелани реакции: Брадикардия или синусов арест (при 2 до 4% от пациентите), полиморфна камерна тахикардия с удължаване на QT интервала; кашлица и прогресираща диспнея (в 2 до 7%); паркинсонизъм; фотосензибилизация; зрителни смущения с прогресивна загуба на зрението, обратими дозозависими корне-
ални микроотлагания и кърваво виждане (при 10% от болните); нарушения във функциите на щитовидната жлеза (хипо- или хипертиреоидизъм), повишаване плазмените нива на аминотрансферазите. При терапия с амиодарон, продължаваща повече от три месеца, могат да се наблюдават НЛР от страна на всички органи. Тежък страничен ефект е развитието на интерстициална или алвеоларна пневмония и фиброза на белия дроб. В около 10% от случите е възможен фатален изход, свързан с пулмонална токсичност. Затова е Нерационално и много рисковано използването на амиодарон продължително време, например като антиангинозно средство. Противопоказания: Абсолютни - синусова брадикардия, II и III степен на AV блок, Кардиогенен шок, повишена чувствителност към препарата, тежка чернодробна недостатъчност; относителни - ХОББ, хипо- и/или хипертиреоидизъм, паркинсонова болест, лактация (поради значителната млечна екскреция на амиодарон бебето трябва да бъде отбито). SOTALOL • Darob (Knoll) - ампули 40 mg/4 ml и таблетки 160 mg. • Darob mite (Knoll) - таблетки 80 mg. • Sotalex (Bristol) - ампули 40 mg/4 ml и таблетки 160 mg. Фармакокинетика. Има орална бионаличност 90— 100% и t1/212±3 h. He се свързва с плазмените протеини. С урината се екскретира в непроменен вид над 75%. Фармакодинамика: Неселективен бета-блокер с амиодароподобна антиаритмична активност. Удължава плато фазата на акционния потенциал и увеличава продължителността на абсолютния рефрактерен период. Отслабва миокардния контрактилитет, забавя AV проводимост. Показания: Надкамерна тахикардия (вкл. синдром на WPW), камерна тахикардия. Рисков фактор за бременността: В. Приложение. Лечението започва с 80 mg/12 h орално. ДД соталол варира от 160 до 480 mg, разделена в 2 до 3 приема. Таблетките се назначават преди хранене с малко течност. При спешни състояния Соталолът се въвежда бавно венозно (за 4-5 min) в доза 20 mg под ЕКГ контрол. Повторно въвеждане се прави в случай на необходимост след 20 min. МДД соталол венозно за възрастни е 1,5 mg/kg. При КК от 10 до 30 ml/min ДД се намалява с 50%, а при КК под 10 ml - със 75%. Взаимодействия. Диуретиците, предизвикващи хипокалиемия и хипомагнезиемия, предразполагат към развитие на камерна тахикардия при комедикация със соталол. Нежелани реакции: Брадикардия, хипотензия, нарушения в AV проводимост, сърдечна недостатъчност; ксеростомия, диспептични явления; световъртеж, главоболие, парестезии; конюнктивити, кератоконюнктивити; развитие на т. нар. синдром на "сухите очи"; непоносимост към контактни лещи; бронхоспазъм, бронхит; кожни обриви, псориатична дерматоза, алопеция. Противопоказания: ХСН, Кардиогенен шок, AV блок от II и III степен, синоатриален блок, хипотензия, метаболитна ацидоза, ХОББ, ХОАБ повишена чувст-
вителност към соталол и/или сулфонамиди; удължен QT интервал, респ. ко-медикация с лекарства, удължаващи QT интервала, като антиаритмични средства от клас IA (хинидин, дизопирамид, прокаинамид), фенотиазинови невролептици, трициклични антидепресанти и някои H1-блокери (астемизол, терфенадин).
4.2.4. Калциеви антагонисти (клас IV) ADENOSINE • Adenocor (Sanofi Winthrop) — ампули 6 mg/2 ml. Фармакокинетика. Аденозинът се съдържа под различни форми във всички клетки на организма. Той има важна роля в системите на продукция и използване на енергия. Съществува механизъм за обмен на аденозина, предимно в еритроцитите и съдовия ендотел. Полуживотът на на аденозина е от 10 до 30 s. Бъбреците и черният дроб не участват в Метаболизирането на аденозин, пради което неговата ефективност не се променя при бъбречна и/или чернодробна недостатъчност. Фармакодинамика: Аденозинът стимулира специфични мембранни рецептори (А1 и А2). Това води до инхибиране на калциевия инфлукс и до активиране на аденилатциклазата. Аденозинът отваря калиевите капали, инхибира синоатриалния и главно AV възел. Показания: SV тахикардия с тесен QRS комплекс. Рисков фактор за бременността: С. Приложение. Прилага се само в болници с възможности за сърдечно мониториране и кардиореспираторна реанимация. Началната доза при възрастни е 3 mg аденозин (според FDA — 6 mg). Тя се се въвежда bolus i. v. (за около 2 s). Ако след тази първа доза не се прекъсне надкамерната тахикардия още в първите 1 до 2 min, допълнително bolus i. v. се въвеждат 6 mg. Ако и след втората доза аденозин не се получи терапевтичен ефект, се прилага допълнително трета доза (12 mg bolus i. v.). МЕД е 12 mg. Не се препоръчват допълнителни или по-високи дози. Взаимодействия. Дипиридамолът инхибира Метаболизирането на аденозина и при едновременното им приложение дозата на аденозина трябва да се намали значително. Метилксантините (кофеин, теофилин) конкурентно изместват аденозина от неговите рецептори и го правят по-малко ефективен. При пациенти, претретирани с бета-блокери или болни със сърдечна недостатъчност, аденозинът се предпочита пред верапамил и дилтиазем при лечение на SV тахикардия за избягване на потискащите ефекти върху SA и AV възел. Във връзка с неговия кардиодепресивен и периферен вазодилатиращ ефект верапамилът може да бъде фатален, ако се приложи най болни с вентрикуларна тахикардия, докато аденозинът с неговото краткотрайно действие не повлиява вентрикуларна тахикардия. Нежелани реакции: Главоболие, хипотензия, гръдна болка, инхибиране на синусовия или AV възел, зачервяване на лицето, скъсяване на дишането/диспнея, хипервентилация, (при 12% от случаите), замаяност, гадене, болки във врата и гърба, замъглено виждане. Противопоказания: Бронхиална астма, AV блок от II или III степен, синдром на болния синусов възел.
DILTIAZEM Има t 3,7±1,2 h и PRF С. Блокира калциевия инфлукс. Забавя провеждането на нервните импулси през AV възел. Разширява коронарните и периферните артерии и намалява следнатоварването на сърцето. Има антиаритмична, антистенокардна и антихипертензивна активност (вж. гл. 4.3.6). GALLOPAMIL • Procorum (Knoll) — филм-таблетки по 50 и 100 mg. Фармакокинетика. Представлява метоксипроизводно на верапамила с близка на него фармакологична характеристика. Чревната му резорбция е висока (90—95%), но поради изразен first pass effect неговата орална бионаличност е ниска (15—22%). Затова орално се приема в сравнително високи дози. Галопаилът има СПП от 80% до 90% и t½ 4—8 h. Излъчва се с урината (50-60%) и фекалиите (40—50%). Само 1—2% се елиминира неметаболизиран с урината. Има ТПК 0,5-1 mg/1. Показания: AV нодални re-entry- тахикардии, надкамерни тахикардии с бързо предсърдно-камерно провеждане, камерни тахикардии (предизвикани от натоварване при придружаваща миокардна исхемия). Приложение. Приема се по 50 mg от 2 до 3 пъти на ден. МДД е 200 mg р.о. Нежелани реакции: Гадене, световъртеж, главоболие, запек, отпадналост, кожни обриви, брадикардия, синоатриален блок, AV блок, артериална хипотония, сърдечна недостатъчност. Противопоказания: Ко-медикация с бета-блокери (поради потенциране на отрицателния инотропен ефект), Кардиогенен шок, AV блок от II и III степен, синдром на WPW, артериална хипотония, ХСН ИВ— III степен, остра сърдечна недостатъчност, тежки бъбречни и/или чернодробни нарушения, бременност, лактация, деца. VERAPAMIL • Falicard (AWD) - филм-таблетки по 40, 80 и 120 mg и ампули за i.v. приложение 5 mg/2 ml. • Isoptin (Knoll) - ампули 5 mg/2 ml; дражета по 40 и 80 mg; филм-таблетки 80 mg. • Isocor (Sopharma) - ампули 5 mg/2 ml. • Isoptin mite (Knoll) - филм-таблетки 40 mg. • Isoptin (Knoll) - депо-таблетки 80 mg. • Isoptin Retard (Knoll) - депо-таблетки 240 mg. • Isoptin SR (Knoll) - депо-таблетки 120 mg. • Lekoptin (LEK) - дражета no 80 и 120 mg. • Lekoptin mite (LEK) - дражета 40 mg. • Verapamil (НИХФИ) - филм-таблетки 40 mg. • Verapamil Hydrochloride (Unipharm) - таблетки 80 mg. • Verapamil Retard (Balkanpharma AD) - депо-таб летки 120 mg. • Verapamil Wolff (Wolff) - таблетки no 40, 80 и 120 mg. Фармакокинетика. Оралната му бионаличност е ниска (22+8%), поради бърз чернодробен метаболизъм. Има СПП 90±2%, t 1/2 4+1,5 h и ТПК 120±40 ng/ml. Фармакодинамика: Блокира навлизането на калциевите йони в миокардните клетки през L-тип волтаж-зависимите Са2+ канали. Действат предимно на нивото на AV възел. Има също периферен и корона-
рен вазодилатативен ефект. Намалява потребността от кислород на миокарда. Притежава отрицателен дромо-, хроно- и инотропен ефект. В по-високи дози действа антихипертензивно. Ефектите му се проявяват след 1-2 h и продължават около 5 h. Показания, При предсърдни аритмии (надкамерна тахикардия, предсърдно мъждене и трептене) верапамилът е по-ефективен от хинидина, прокаинамида и пропранолола. Той се прилага профилактично и като антистенокардно средство при стабилна и нестабилна стенокардия, особено придружена от предсърдна екстрасистолия и склонност към тахикардия. Повлиява благоприятно ангинозните пристъпи при болни с артериална хипертония. Показан е още при хипертрофична кардиомиопатия. Рисков фактор за бременността: С. Приложение: По 40-80 mg p.o./8 h. При ангинозни пристъпи или при пароксизмална SV тахикардия препаратът се въвежда венозно по 0,145 mg/kg (равни на около 10 mg) за 10-60 s при контролиране на ЕКГ и артериалното налягане. Ефектът му при венозно приложение е краткотраен (10-20 min). Затова се препоръчва продължителна инфузия на верапамил в доза 5 µg/kg/min. Нежелани реакции: Дразнене на стомашната лигавица, запек, световъртеж, главоболие, оток на глезените, повишена раздразнителност, кожни обриви, сърбеж, хиперпролактинемия, галакторея, брадикардия, AV блок; при бързо i.v. приложение - хипотензия, брадикардия, асистолия. Противопоказания: Тежка Конгестивна сърдечна недостатъчност; тежка хипотензия; Кардиогенен шок; II или III степен на AV блок (с изключение на пациенти с функциониращ изкуствен камерен пейсмейкър); синдром на болния синусов възел (с изключение на пациенти с функциониращ изкуствен камерен пейсмейкър); камерна тахикардия; ко-медикация с бетаблокери; свръхчувствителност към верапамил.
4.2.5. Средства, ускоряващи проводимостта Те включват адреномиметици (изопреналин, орципреналин*, ефедрин) и някои М-холинолитици (атропин). Прилагат се при забавяне (брадикардия) или прекъсване на провеждането в даден участък на възбудно-проводната система (напр. при синусопредсърден, вътрепредсърден, предсърдно-камерен и вътрекамерен блок). При "сърдечен арест" (внезапно спиране на сърцето) е показана електрическа дефибрилация. Започва се с 50 до 150 J и при необходимост силата на DC тока се повишава до 300-360 J). При липса на ефект bolus венозно или интракардиално се инжектира епинефрин (адреналин), калциев хлорид или калциев глюконат, разредни с физиологичен разтвор.
4.2.6. Дигиталисови гликозиди Дигиталисовите гликозиди удължават рефрактерния период на AV възела във връзка с пряко действие и рефлекторно засилена вагусова стимулация. Със спешната терапия на предсърдното мъждене се нама-
лява честотата на камерните съкращения и се възстановява помпената функция на сърцето. Сърдечните гликозиди забавят камерния ритъм без да повлияват предсърдното мъждене. Затова те трябва да се комбинират с хинидин или с прокаинамид, които удължават рефрактерния период на предсърдията и намаляват честотата на предсърдните съкращения. Приложени самостоятелно, хинидинът и прокаинамидът намаляват помпената функция на сърцето. Дигитоксинът и Дигоксинът ca най-ефикасните средства за лечение на предсърдно трептене. Предизвиканото от тях повишаване на вагусовата активност може да превърне трептенето на предсърдията в мъждене. Това се счита за успешен лечебен резултат, защото честотата на камерните съкращения по-лесно се контролира при предсърдно мъждене, отколкото при предсърдно трептене. Често при прекъсване приемането на сърдечните гликозиди настъпва възстановяване на синусовия ритъм, но ако това не се получи, те се прилагат в комбинация с хинидин или прокаинамид. Във връзка с положителния батмотропен ефект на сърдечните гликозиди те ca противопоказани при камерни аритмии, защото могат да превърнат камерната тахикардия в камерно мъждене.
4.2.7. Калиеви и/или магнезиеви соли KALII ASPARTAS & MAGNESII ASPARTAS • Apogefa (AWD) - таблетки. • Calmangin (НИХФИ) - таблетки. • Kalium-Magnesium "Apogepha" (Apogepha) - таб летки. • K-Mg Asparaginat (Berlin-Chemie) - флакони 500 ml. • Pamaton (Balkanpharma AD) - филм-таблетки. • Panangin (Gedeon Richter) - ампули 10 ml и дражета. Ампулите Panangin в 10 ml съдържат 452 mg кали ев аспартат (= 103,3 mg К+) и 400 mg магнезиев аспар тат ( = 33,7 mg Mg2+), a дражетата съдържат по 158 mg калиев аспартат (= 36,2 mg К+ ) и 140 mg магнезиев аспартат (=11,8 mg Mg2+). Флаконите K-Mg Asparaginat от 500 ml съдържат по 5 g Kalium- DL- hydrogenasparaginat и MagnesiumDL-hydrogenasparaginat, плюс 10 g Sorbitol. Филм таб-летките Pamaton съдържат по 166 mg калиев аспартат и 175 mg магнезиев аспартат. Фармакодинамика. Аспарагиновата киселина улеснява транспорта на К+ и Mg2+ в миокардните клетки. В резултат се подобрява Миокардният метаболизъм, отстраняват се нарушенията в зараждането и провеждането на възбудните импулси. Показания: Сърдечни аритмии (тахиаритмия, камерня екстрасистолия), особено тези, свързани с дигиталисова интоксикация, перикардни кръвоизливи и др.; стенокардия; постинфарктни състояния. Приложение. Въвежда се i.v. (най-често капково) от 250 до 300 ml 1-2 пъти на ден със скорост на вливане 25 k/min. При използване на ампулите за венозна инфузия те предварително се разреждат с 510% разтвор на глюкоза. Еднократната доза е 5 ампули/500 ml глюкоза. При тежки случаи 1-2 ампули от препарата се разреждат с 10—20 ml 10% глюкоза или физиологичен раз-
твор и се инжектират бавно венозно. При ритъмни нарушения се приемат 2 филм-таблетки (дражета)/8 h след хранене. За продължителна профилактика - 1 филм - таблетка (драже)/8 h след хранене. Нежелани реакции при бързо i.v. вливане: Затопляне на главата, дразнене на венозната стена. Противопоказания: Анурия, остра бъбречна недостатъчност, хиперкалиемия. KALII CHLORIDUM (Potassium Chloride) • Kalium chloratum (Sopharma) - ампули 15% 10 ml и таблетки 500 mg. • Kalium chlorid (Boehringer Ingelheim) - ампули 14,9% 10 ml. • Kalium chlorid 14,9% Braun (Braun Melsungen) ампули 10 ml. • KC1 retard Zyma (Zyma) - таблетки 600 mg. Фармакодинамика. Хиперкалиемията, която се наблюдава след прилагане на калиеви препарати, води до понижаване на мембранния потенциал на покой. Калиевите йони ca антагонисти на калциевите, респ. на сърдечните гликозиди. Показания: Аритмии, свързани с дигиталисова интоксикация и хипокалиемия; загуба на К+ при продължителна терапия с кортикоиди, ацетазоламид, салуретици или при повръщане и диарии, придружени от голяма загуба на течности и електролити. Рисков фактор за бременността: А. Приложение. За венозна инфузия се използват 0,3— 0,5% разтвори на калиев хлорид в 5% глюкоза. За 24 h могат да се въведат до 1500 ml от приготвения по този начин разтвор, като за 1 h се въвеждат до 500 mg калиев хлорид. През няколко часа се контролират плазмените нива на К+ (референтни стойности 3,5-5,5 mmol/I). Орално препаратът се приема по 1 g 3-5 пъти на ден (1 g К+ = 13,2 mmol К+). Таблетките трябва да се приемат предварително разтворени във вода. Нежелани реакции. При бързо венозно въвеждане на разтвори на калиев хлорид се развиват тежки нарушения в сърдечната дейност. Хиперкалиемията, която се наблюдава след прилагане на калиеви препарати, води до понижаване на мембранния потенциал на покой и намаляване наклона на кривата на трансмембранния потенциал на миокардните клетки във фаза 4. Ранен признак на калиева интоксикация ca парестезиите. След орално приложение ca възможни повръщане, диария, разязвявания на стомашната и чревната лигавица и дори перфорации (при приемане на неразтворени във вода таблетки). Противопоказания: Бъбречна недостатъчност, язвена болест, хиперкалиемия. KALINOR (Knoll) - ефервесцентни таблетки, съдържащи калиев цитрат 2,17 g и калиев хидрогенкарбонат 2 g. Фармакокинетика. Kalinor се резорбира в горната част на стомашно-чревния тракт. Тридесет минути след приемането му в доза 1 таблетка (= 40 тто1 К+) плазменото ниво на К+ се повишава с 0,5-1 mmol/1. Показания: Хипокалиемия, вкл. Фармакогенна (свързана с предозиране на Дигиталисови гликозиди, салидиуретици и др.); профилактика на хипокалиемия при кетоацидоза; вторична профилактика на нефролитиаза.
Приложение: По 1 таблетка на ден. Таблетките се разтваря в 150-200 ml вода или плодов сок и се изпива в продължение на 10-15 min. Взаимодействия. Ко-медикацията на Kalinor c Карденолиди намалява тяхната терапевтична ефективност. Предупреждение. Калий - запазващите диуретици, НПВС и инхибиторите на АСЕ намаляват уринната екскреция на К+ и могат да предизвикат хиперкалиемия. Последната се наблюдава по-често при пациенти с бъбречна недостатъчност. Нежелани реакции: Повръщане, епигастралгия, флатуленция, диария, сърбеж; при предозиране - хиперкалиемия (брадикардия, AV блок, камерно мъждене, високи Т-вълни, разширяване на QRS - комплекса, хипотензия, парестезии, обърканост). Противопоказания: Свръхчувствителност към препарата, дехидратация, хиперкалиемия, бъбречна недостатъчност, болест на Адисон. MAGNESII ASPARTAS (Magnesium Aspartate) • Magnerich (Balkanpharma AD) - таблетки 500 mg. Фармакодинамика. Магнезиевите йони възпрепятс тват навлизането на калциевите йони през пресинаптичнта мембрана, намаляват екзоцитозата на ацетил холин и потискат нервно - мускулното провеждане. Мембранната натриево-калиева аденозинтрифосфата за в миокарда е магнезий - активируема. Вероятно чрез освобождаване на простагландини магнезият потиска тромбоцитната агрегация. Показания: Като допълнителна терапия при ритъмни нарушения на сърцето, магнезиев дефицит при небалансирани диети, бременност, кърмене, хроничен алкохолизъм, чернодробна цироза, нощни спазми на подбедриците, миалгии, за профилактика на калциевооксалатна литиаза, тромбемболичната болест; болни, прекарали остър инфаркт на миокарда и др. Приложение. На възрастни препаратът се назначава орално в доза от 500 до 2000 mg/8 h в продължение на 1 месец. Таблетките се приемат с малко вода след хранене. Взаимодействия, НЛР и противопоказания - вж. Magnesii sulfas. MAGNESII OROTAS (Mafnesium Orotate) • Magnerot (Worwag Pharma) - таблетки no 500 mg, еквивалентен на 32,8 mg Mg2+. Фармакодинамика. Магнезиевите йони пречат на навлизането на калциевите йони през пресинаптичнта мембрана, намаляват ацетилхолиновата екзоцитоза, потиска тромбоцитната агрегация. Мембранната натриево-калиева аденозинтрифосфатаза в миокарда е магнезий-активируема. Оротовата киселина активира магнезия в клетката, като по този начин се избягват приемането на високи дози и съпътстващите ги диарии. Тя действа анаболно и хепатопротективно, а също понижава плазмените нива на холестерол, триглицериди, LDL и VLDL. Показания: Сърдечен инфаркт и миокардни некрози, стенокардия, сърдечни аритмии, мускулни крампи, атеросклероза, артериити, нарушен липиден обмен. Приложение. Началната орална доза Magnerot, необходима за възстановяване на магнезиевите депа, при възрастни е 1000 mg/8 h в продължение на 1 седмица, след което се преминава на ПД - 500 mg/12 h. За деца
над 6 години ДД Magnerot варира от 500 до 1500 mg. При нощни крампи на мускулите на подбедриците препаратът се назначава вечер в ДД 2 до 3 таблетки. Взаимодействия, НЛР и противопоказания - вж. Magnesii sulfas.
4.3. Антиангинозни (антистенокардни) средства При коронарна недостатъчност има дисбаланс между доставянето и нуждата от кислород на сърцето. Ангинозните пристъпи най-често се проявяват при допълнително физическо или психическо натоварване, което чрез включване на засилени симпатикови импулси към сърцето повишава кислородната консумация. Съществуват различни фармокотерапевтични подходи за коригиране на дисбаланса в коронарната хомеостаза. Органичните нитрати премахват повишаването на периферното съпротивление и на теледиастолното налягане в лявата сърдечна камера, предизвикани от бета-блокерите. От друга страна, бета-блокерите отслабват рефлекторното повишаване на сърдечния ритъм и на ударния обем, предизвикани от нитросъединенията. Затова е рационално да се комбинират препарати от групата на бета-блокерите и органичните нитрати (особено тези с пролонгиран ефект). Понякога се налага комбиниране на бета-блокери с Карденолиди, тъй като последните намаляват техния отрицателен инотропен ефект. Включването на Метаболотропни кардиопротектори (триметазидин, магнезиеви соли, левокарнитин) подобрява миокардния метаболизъм и разрежда стенокардиите пристъпи. Комбинацията от триметазидин и пропранолол е значимо по-ефективна по отношение резултатите от теста с физическо обременяване и клиничните параметри в сравнение с комбинацията изосорбид динитрат / пропранолол. За овладяване на ангинозната болка органичните нитрати се комбинират с морфиномиметици и средства за предизвикване на невролептична аналгезия (фентанил/дроперидол). При миокарден инфаркт антистенокардните средства се прилагат едновременно с антитромбозни средства (Фибринолитици, антикоагуланти, тромбоцитни антиагреганти). При стенокардия, развила се по време на климакса (вкл. и при мъже), както и при тежки форми на стенокардия, наред с бета-блокери и нитрати с пролонгиран ефект се използват анаболни и други средства. При тежки форми на ИБС (фиг. 4.4) ca ефективни кардиохирургични методи на лечение (ангиопластика, коронарен bypass1), последвани от коренна промяна в начина на хранене, съчетани с ежедневен активен двигателен режим, многофакторен рисков контрол (вкл. контролиране на хипертонията и хиперхолестеролемията) и др. Така болните се възвръщат към пълноценен живот.
1
Фиг. 4.4. Схема на коронарограма на болен И. Л., 56 г. с диагноза ИБС - триклонова коронарна болест. Артериална хипертония — III ст. Състояние след задно-долен и латерален нетрансмурален миокарден инфаркт. Стрелките показват стенозите на дясната и лявата коронарна артерия, а цифрите - вероятния процент на запушване (история на заболяването № 1093/99 - Университетска болница по сърдечно-съдова хирургия "Св. Екатерина", Медицински университет - София)
4.3.1. Тромбоцитни антиагреганти Ацетилсалициловата киселина в ниски ДД (от 75 до 100 mg) потиска тромбоцитната агрегация и увеличава преживяемостта при болни с остър миокарден инфаркт. Тя също намалява инфарктния риск при пациенти с нестабилна angina pectoris. Други тромбоцитни антиагреганти ca препаратите Clopidogrel, Dipyridamole, Indobufen, Ticlopidine, Tirofiban (вж. гл. 10.1.1).
4.3.2. Органични нитрати (донори на NO) Фармакодинамика. Органичните нитрати (глицерилтринитрат, изосорбиддинитрат, пентеритритилтетранитрат) и неорганичните нитрати (нитропрусиднатрий) се метаболизират в съдовите миоцити, генерирайки азотен оксид (NO). Подобно на азотния оксид органичните нитрати се отличават с висока липидоразтворимост. Те лесно навлизат в гладкомускулните клетки, където след взаимодейстие със SH - групи, генерират азотен оксид. Затова при изтощение на сулфхидрилните посредници в организма се развива привикване (толеранс) към органични нитрати. Това обаче не се отнася за нитроп-русид-натрия и молсидомина, които се метаболизи-
Авторът на тези редове благодари най-сърдечно на колегите д-р Ст. Цолов, д-р Н. Стоянова и доц. д-р Ст. Денчев от кардиологичната клиника при ДУБ "Александровска", а също на екипа, ръководен от проф. д-р Ал. Чирков, директор на Университетската болница по сърдечно-съдова хирургия "Св. Екатерина" - София, дарил го с втори живот на 28.12.1999 г.
рат до азотен оксид без необходимост от ензим - катализиращо стъпало, респ. от сулфхидрилни посредници. N0 се свързва силно с хемичната група на разтворимата гуанилатциклаза, активира ензима и увеличава вътреклетъчната концентрация на cGMP. Последният секвестира (отвежда) свободните калциеви йони в саркоплазматичния ретикулум и предизвиква гладкомускулна релаксация. Глицерилтринитратът освен това потиска тромбоцитната агрегация. NO медиира съдоразширяващите ефекти не само на нитратите, но и на редица ендогенни вещества (ANP, ацетилхолин, VIP, кинини, SP). При физиологични условия тези вещества активират конститутивната NO синтаза, която в съдовия ендотел синтезира NO от аминокиселината L-arginine. Нитровазодилататорите доставят N0 по ендотел-независим механизъм. Те ca ефективни дори в случаи, при които ендотелната функция е силно увредена, например при коронаросклероза. При патологични условия се активира индуцируемата NO-синтаза в съдовия ендотел и в други клетки. Биосинтезират се огромни количества NO и това допринася за прогресивно понижаване на артериалното налягане, например при септичен шок. Хемодинамичните ефекти на органичните нитрати показват известна селективност по отношение на капацитивните съдове (вени, венули), докато нитропрусид-натрия притежава неселективна съдоразширяваща активност. Венодилатацията намалява преднатоварването на сърцето. Това предизвиква намаляване на камерното напълване, диаметъра на камерите и налягането върху камерните стени. Крайният резултат е, че се намалява работата на сърцето, както и неговите потребности от кислород. Освен това се подобрява коронарният кръвоток, защото се понижава лявото вентрикуларно и крайното (end-) Диастолно налягане. Умереното понижаване на артериолния тонус на свой ред намалява следнатоварването на сърцето и допълнително допринася за намаляване на кислородните потребности на миокарда. Глицерилтринитратът се отличава със своята способност да подобрява кръвоснабдяването в исхемичните участъци и особено в субендокардната област чрез повлияване на авторегулацията (преразпределянето) на коронарното кръвообращение. Органичните нитрати действат релаксиращо и върху някои извънсъдови области и могат да облекчат спастични болки, произхождащи от хранопровода, жлъчните и пикочните пътища. Нежелани реакции: Главоболие, шум в ушите, повишение на офталмотонуса, понижение на артериалното налягане с намаляване на кардиалните резерви, ортостатичен колапс; при продължително приложение — Метхемоглобинемия и толеранс. Сред работници, произвеждащи глицерилтринитрат и вдишвали дълго време неговите пари, ca наблюдавани стенокардни пристъпи и дори миокарден инфаркт през почивните дни. Предупреждение. За да се предотврати развитието на толеранс е необходимо пластирите, съдържащи глицерилтринитрат, да се отстраняват през нощта (с изключение на пациенти с изразени декубитуси), както и осигуряване на осемчасови безнитратни интервали при използване на оралните форми. Това означ-
ва последната доза при депо-препаратите да се приема не по-късно от 16 часа, а при обикновените таблетки — към 18 часа след обед. Предписването на донори на сулфхидрилни групи (димеркапрол, N-ацетилцистеин, цистеин) в някои случаи отслабва нитратния толеранс. GLYCERYL TRINITRATE • Deponit 5 и 10 (Schwartz-Pharma) — пластир 5 mg/ 24 h и пластир 10 mg/24 h. • Maycor nitrospray (Parke-Davis Goedecke) - флако ни 13,3 ml. • Minitran* (3M Pharmaceuticals) - 36 mg/13,3 cm2, респ. 0,4 mg/h. • Nit-Ret "Spofa" (Slovakofarma) - таблетки 2,5 mg. • Nitroglycerin (October) - лингвети 0,5 mg. • Nitroglycerin Spofa" (LEK) - лингвети 0,5 mg. • Nitromint (Egis) - аерозол 1% 10 g във флакони. • Nitromint retard (Egis) - таблетки 2,6 mg. • Nitrovyl (Lupin) — таблетки no 2,6 и 6,5 mg. • Perlinganit (Schwartz-Pharma) - флакони 50 mg/50 ml. • Perlinganit pro infusione (Schwartz-Pharma) - ампу ли 10 mg/10 ml. • WiIlong (WillPharma) — капсули no 2,5 и 7,5 mg. Фармакокинетика. Бионаличността на глицерилтринитрата след орално приложение е 95%. При р.о. приложение диуретичният ефект се проявява след 1 h и продължава 6-8 h. Показания: Отоци от различен произход (сърдечни, бъбречни; остър оток на белия дроб или мозъка), ако с други диуретици не е постигнат ефект. Рисков фактор за бременността: В. Приложение. По 50 mg орално сутрин след закуска. При недостатъчен ефект ДД се повишава до 200 mg. В сравнение с фуроземида етакриновата киселина има по-малка терапевтична ширина. Диуретичният ефект се засилва, ако препаратът се прилага не ежедневно, а с паузи от 1-3 дни. Нежелани реакции: Дехидратация, слабост, световъртеж, повръщане, диария, Стомашно-чревни кръвоизливи, ортостатичен колапс (особено при едновременно прилагане с антихипертензивни средства), хиперурикемия, нарушена поносимост към глюкоза, намаляване на слуха (при КК < 10 ml/min съществува отототоксичен риск), хипокалиемия, метаболитна (хипохлоремична) алкалоза. Противопоказания: Тежка бъбречна недостатъчност, предиабет, захарен диабет, подагра.
FUROSEMIDE (Frusemide) • Furanthril (Sopharma) — ампули по 20 mg/2 ml и 1% 25 ml. • Furosemid (Balkanpharma AD) — таблетки 40 mg. • Furosemid (Chinoin) — ампули 20 mg/2 ml и таблет ки 40 mg. • Furosemid (Pharmacon) — таблетки no 40 и 500 mg. • Furosemid "Sopharma" (Sopharma) — таблетки no 40 mg и 500 mg. • Lasix* (Hoechst) — ампули 20 mg/2 ml и таблетки 40 mg. Фармакокинетика. След орално приложение се резорбира 60-67% от приетата доза. Фуроземидът има t1/2 1,5-3,5 h (а при анурия >10 h), СПП >98% и екскреция непроменен с урината 50%/24 h след орално и 67%/ 24 h след i.v. приложение. Фармакодинамика. Фуроземидът инхибира реабсорбцията на хлорни и натриеви йони в медуларната част от възходящото рамо на хенлевата бримка. Предизвиква засилена уринна екскреция на хлор, натрий, магнезий и калций. Диуретичният ефект на фуроземида се проявява 20-30 min след орално приложение и продължава 4-6 h. Ефектът му при i.v. приложение започва след 3-5 min и продължава 1-2 h. Диуретичният ефект на фуроземида най-добре се проявява през първите 48 h, след което отслабва, но не изчезва дори след продължителна терапия. В ниски ДД (5 до 10 mg р.о.) фуроземидът има умерен антихипертензивен ефект, което се обяснява с намаляване чувствителността на съдовите стени към ендогенни Вазопресори (адреналин, норадреналин, ангиотензин II). Показания: Мозъчен оток, белодробен оток, остра бъбречна недостатъчност с олиго- или анурия, отоци при ХБН и нефротичен синдром; отоци от чернодробен произход и асцит; отоци при ХСН, резистентни на дигиталисова терапия); периферни отоци при варикозен симптомокомплекс; отоци в предменструалния период или при прееклампсия и еклампсия; отоци при изгаряне; за предизвикване на форсирана диуреза при барбитурова интоксикация; в ниски ДД при артериална хипертония и при противопоказания за използване на салидиуретици. Рисков фактор за бременността: С. Приложение. На възрастни с Конгестивна сърдечна недостатъчност фуроземидът се прилага в ДД от 40 до 500 mg орално в един или 2—3 приема. При рефрактерна сърдечна недостатъчност се използват високи ДД фуроземид - до 2 g. Ограничаване на солта в храната е необходимо само ако получената диуреза е недостатъчна. В такива случаи трябва да се провежда комбинирана терапия със спиронолактон. След намаляване на отоците препаратът се прилага в по-ниски (поддържащи) дози един път на 2-3 дни. Преди започване на терапията трябва да се отстранят (в случай че съществуват) Хипокалиемията, хипонатриемията, хиповолемията, хипотонията. По време на лечението се препоръчва диета, богата на калий. Фуроземидът дилатира венозните съдове и намалява венозния застой. Поради това при болни с Кардиогенен шок и големи отоци той се прилага капково венозно във високи дози - 500 mg/24 h и повече. За тази цел 1% 25 ml фуроземид се разреждат с 250 ml
стерилен Рингер- глюкозен разтвор или с алкален изотоничен разтвор и се инфузират венозно капково в продължение на 60 min. Ако 1 h след прекратяване на първата инфузия диурезата е недостатъчна (под 50 ml/ min), се провежда втора инфузия по същия начин. При остра бъбречна недостатъчност от исхемичен произход препаратът се прилага в много високи дози - до 2000 mg на ден, заедно с манитол. Тази терапия е показана, особено ако е налице и тежък белодробен оток. Поради риск от развитие на нарушения в слуха, скоростта на венозното въвеждане не трябва да превишава 4 mg/min. Препаратът не трябва да се смесва в една спринцовка с други лекарства. При белодробен оток началната доза е 40 mg венозно. При необходимост тя може да се повтори след 20 min. При мозъчен оток началната доза фуроземид е 20 до 40 mg, която се инжектира венозно 1-3 пъти дневно. За предизвикване на равномерна диуреза инфузионно се прилагат рингеров разтвор и глюкоза в съотношение 1:1. При остра барбитурови интоксикация венозно се инжектират 40 mg фуроземид и непосредствено след това в продължение на 1 h се инфузират 500 ml физиологичен разтвор. През втория час капково венозно се въвеждат 500 ml електролитен разтвор, който в 1 1 съдържа: 4,48 g натриев лактат, 0,7 g натриев хлорид, 89 g калиев хлорид и 18 g глюкоза. Необходимо е ежечасово контролиране на диурезата (при катетризиран пикочен мехур) и количеството на въвеждания електролитен разтвор в следващите часове се съобразява с количеството на отделената през предхождащия час урина. Този метод на лечение продължава обикновено около 6 h, респ. до пълното излъчване на барбитуратите с урината (доказано с уринна проба) или до събуждане на пациента. Паралелно се контролира концентрацията на електролити в серума. За постигане на трайно водноелек-тролитно равновесие се правят допълнителни инфузии. При олигурия и анурия 250 mg фуроземид се вливат венозно под форма на 60-минутна инфузия. Ако по време на инфузията не се развие задоволителна диуреза (40 до 50 ml/h), 60 min след приключване на първата инфузия се провежда втора инфузия с два пъти по-големи дози (500 mg фуроземид, 250 ml разтвор на Рингер и 250 ml 5% глюкоза). След инфузионната терапия се преминава на орална терапия с високи дози. Отначало се приемат 500 mg фуроземид с малко вода сутрин след закуска. Ако в продължение на 6 h не се постигне силен диуретичен ефект, се приемат още 250 до 500 mg. На деца фуроземидът се прилага орално в ДД от 1 до 3 mg/kg. Венозно или мускулно той се инжектира само при застрашаващи живота състояния в доза от 0,4 до 0,6 mg/kg. Препаратът може да се използва профилактично по време на кръвна трансфузия при тежки анемии със заплашваща сърдечна недостатъчност. Това позволява преливането на течности в достатъчно количество, без да бъде превишен кръвният обем, което би улеснило развитието на сърдечна недостатъчност. За лечение на отоци при чернодробни цирози фуроземидът се комбинира със спиронолактон. Ако не
се получи достатъчна диуреза, е необходимо той да се приложи венозно допълнително в покачващи се дози до 120 mg. При хипертонична болест фуроземидът се прилага в комбинация с антихипертензивни средства по 10 mg 1-2 пъти на ден. Взаимодействия. Диуретичната активност на фуроземида намалява при ко-медикация с ензимни индуктори (рифампицин, фенобарбитал, фенитоин). Ако венозното инжектиране на препарата е предшествано от орално приложение на хлорталидон, е възможно да се развият тахикардия, изпотяване, ортостатичен колапс и др. Фуроземидът засилва действието на антихипертензивните средства и тубокурарина. При комбинирана терапия със сърдечни гликозиди Хипокалиемията увеличава чувствителността на миокарда към Дигиталисови препарати. При ко-медикация на фуроземид с високи дози салицилати е възможно да се развие салицилова интоксикация, поради конкурентни взаимотношения относно тубулната им екскреция. Диуретичният и антихипертензивният ефект отслабват значително при едновременно прилагане на фуроземид и индометацин. Това се дължи на потискащото действие на индометацина върху биосинтеза на вазодилататорни простагландини и на избирателното му натрупване във възпалените тъкани. Нежелани реакции: Хипокалиемия, главоболие, световъртеж, хиперурикемия, кожни обриви, хипергликемия, Тромбоцитопения. При бързо венозно въвеждане на препарата е възможно значително да се понижи обемът на кръвната плазма и да възникнат преходни нарушения на слуха, временна глухота, ортостатичен колапс. Ототоксичният риск се засилва при едновременно прилагане на фуроземид с аминозиди, Цефалоспорини, ПОЛИМИКСИНИ. Противопоказания: Дигиталисова или салицилова интоксикация, прекоматозни състояния при чернодробна цироза, бъбречна недостатъчност вследствие на отравяне с нефротоксични и Хепатотоксични вещества.
5.1.3. Осмотични диуретици (осмодиуретици) MANNITOL • Mannitol (Balkanpharma AD)-разтвор 10% 500 ml. • Mannitol (Sopharma) - ампули 18% 50 ml. • Manitol (Zdravlje) - разтвор 10% 500 ml. Фармакодинамика. Хипертоничните манитолови разтвори (10-20%) имат силен осмодиуретичен ефект. След орално приложение манитолът не се резорбира и действа лаксативно. При i.v. приложение не се Метаболизира. След филтриране в гломерулите не се реабсорбира в бъбречните тубули, поради което създава високо осмотично налягане и предизвиква екскреция на изоосмотичен еквивалент вода, бедна на соли. По същия осмотичен механизъм се засилва диурезата при болни от захарна болест във връзка с глюкозурията. Усилва бъбречния кръвоток с около 30%. Не повлиява синтезата на ренин. Манитолът не преодолява тъканните бариери (хематоенцефална, плацентарна). Той не прониква в очната ябълка и по осмотичен механизъм понижава офталмотонуса. Показания: Включва се в комплексната терапия на мозъчния оток, острите отравяния (с барбитурати,
салицилати, бромови соли и други лекарства, екскретиращи се предимно с урината); началните форми на остра бъбречна недостатъчност, при ХБН, глаукома. Профилактично се използва за предотвратяване развитието на исхемия на бъбреците, свързана с анурия при големи хирургични операции с изкуствено (екстракорпорално) кръвообращение, травматичен шок, постоперативен шок, хеморагии. С диагностична цел (манитолов тест) препаратът се използва за определяне на функционалното състояние на бъбреците. Рисков фактор за бременността: С. Приложение. Манитолът се въвежда под форма на 10% или 18% воден разтвор, венозно- струйно или капково в доза 0,5-1,5 g/kg. Разтворът в ампулите (18%) може да изкристализира. В този случай той ех tempore трябва да се загрее на водна баня до пълно разтваряне на манитоловите кристалчета. При операции с екстракорпорално кръвообращение ех tempore се поставят 20—40 g манитол в апарата преди началото на инфузията. За профилактика на функционална бъбречна недостатъчност преди големи хирургични операции препаратът се Инфузира венозно капково в продължение на 3-4 дни в ДД 250-500 ml 10% разтвор на възрастни. За определяне на функционалното състояние на бъбреците двукратно венозно се въвеждат през 3 h по 75 ml 18% манитол. Ако получената диуреза е под 40 ml/min, допълнително се въвеждат 250 ml 18% манитол. Ако и след трето въвеждане на манитол диурезата е по-ниска от 40 ml/ min, по-нататъшното му въвеждане се спира. Нежелани реакции. Във високи дози манитолът извлича вътреклетъчна течност и увеличава обема на циркулиращата кръв. При предозиране той предизвиква диспептични смущения, халюцинации и др. Противопоказания: Сърдечна декомпенсация, белодробен оток, черепно-мозъчни травми (поради повишаване пропускливостта на хематоенцефалната бариера). OSMOFUSIN-S (Sorbitol) (Balkanpharma AD) - разтвор 40% 500 ml. Фармакодинамика. Във високи концентрации сорбитолът има осмодиуретично действие. Показания: Постоперативна олигурия и анурия, хеморагичен и септичен шок, хемолитични трансфузионни смущения, еклампсия, отоци при късни гестози, за предизвикване на форсирана осмодиуреза при интоксикации. Приложение. Сорбитоловият хипертоничен воден разтвор се въвежда венозно капково в доза 500 ml 40% в продължение на 1-2 h. За предизвикване на форсирана диуреза препаратът се Инфузира в комбинация с фуроземид (0,5-2 mg/kg). НЛР и противопоказания - вж. Mannitol.
5.1.4. Калий-запазващи диуретици AMILORIDE & HYDROCHLOROTHIAZIDE • Moduretic* (MSD) — таблетки, съдържащи по 5 mg амилорид и 50 mg хидрохлоротиазид.
Фармакодинамика. Moduretic съчетава антикалиуретичната активност на амилорида със салуретичната активност на хидрохлоротиазида. Диуретичният ефект на амилорида, който подобно на спиронолактона действа на нивото на дисталните тубули, не е свързан с конкурентен антагонизъм с алдостерона. Показания: За продължителна терапия на отоци, при които не трябва да се допуска развитието на хипокалиемия, като кардиални, ренални и хепатогенни, а също — при леки форми на хипертония. Приложение. При отоци Moduretic се предписва от 1 до 2 таблетки (МДД 4 таблетки) на ден след хранене, а при артериална хипертония — по 1 таблетка дневно след закуска. Нежелани реакции: Стомашно-чревни смущения, мускулни крампи, хиперкалиемия, обратимо повишаване на стойностите на серумната урея, алергични реакции, световъртеж, отпадналост, ксеростомия, парестезии, ортостатична хипотония, тромбоцито- и левкоцитопения, AV блок, сърбеж, психични нарушения, преходни зрителни смущения, хипонатриемия, хипохлоремия, хепатогенна енцефалопатия с тремор, влошаване на съществуваща жълтеница. Противопоказания: Подагра, хиперкалиемия, тежка бъбречна недостатъчност, диабетична нефропатия, бременност, лактация, при деца. Не се прилага едновременно с други калий- задържащи диуретици и калиеви препарати. TRIAMTERENE & HYDROCHLOROTHIAZIDE • Diuretidin (Balkanpharma AD) - таблетки. • Triampur compositum (AWD) - таблетки. В 1 таблетка има 25 mg триамтерен и 12,4 mg хидрохлоротиазид. Фармакокинетика/фармакодинамика. Триамтеренът (триампур) има t |/2 12 h. Подобно на спиронолактона той действа на нивото на дисталните тубули, но диуретичният му ефект не е свързан със съдържанието в организма на алдостерон. Триамтеренът намалява пропускливостта на апикалната мембрана на дисталните тубули за Na+ и потиска активния транспорт на Na+. В резултат се засилва екскрецията на натриеви йони. Калиевата екскреция при терапия с триамтерен намалява. Ефектът на препарата започва след 30 min, достига максимум след 4-6 h и продължава 10 до 12 h. В комбинирания препарат Triampur compositum триамтеренът потенцира действието на тиазидния салуретик хидрохлоротиазид, като намалява нежеланите му ефекти, свързани с неговата хипокалиемична активност. Показания: Отоци от сърдечно-съдов, бъбречен, чернодробен и друг произход; за лечение на артериална хипертония (в комбинация с антихипертензивни средства). Приложение. По 1-2 таблетки сутрин или през 12 h. Нежелани реакции: Повишение нивото на остатъчния азот в кръвта, повдигане, повръщане, диария, ксеростомия, световъртеж, главоболие, хиперурикемия, Тромбоцитопения. При КК 10-50 ml/min съществува риск от развитие на хиперкалиемия. Противопоказания: Бъбречна недостатъчност, КК под 10 ml/min, прекома при чернодробна цироза, подагра, хиперкалиемия, бременност.
SPIRONOLACTONE • Aldacton pro injectione (Boehringer Mannheim) - су хи ампули 200 mg. • Spironolacton (Balkanpharma AD) - дражета 25 mg. • Verospiron (Gedeon Richter) - таблетки 25 mg. Фармакокинетика. Неговият t1/2 е 13-24 h, a СПП е 98%. Дражетата, произвеждани у нас, ca микронизирана форма. Препаратът за венозно приложение А1daction pro injectione е предлекарство, което в организма се Метаболизира, като освобождава калиеви йони и спиронолактон. Фармакодинамика. Спиронолактонът има стероидна структура, близка на алдостерона. Затова той конкурира с алдостерона на нивото на дисталните бъбречни тубули за свързване с едни и същи клетъчни рецептори. В резултат се повишава екскрецията на Na+, а тази на К+ и урея намалява. Диуретичният ефект е слаб и се развива бавно. Ефективен е само при отоци, свързани с повишена продукция на алдостерона. Показания: Асцит при чернодробна цироза, сърдечно-съдови отоци и нефротичен синдром най-често в комбинация (особено през първите дни) със салуретици и фуроземид, чийто ефект той потенцира. Подходящ при състояния на изразена хипокалиемия, предизвикани от други диуретици и Дигиталисови препарати. Рисков фактор за бременността: D. Приложение. Орално се приема преди хранене в продължение на 10 и повече дни (до няколко месеца) ежедневно. ДД за възрастни е 100—400 mg спиронолактон, разделени на 4 приема през 6 h. При по-леки случаи се използват по-ниски дози - 75—100 mg/24 h. ПД е 25-75 mg на ден. Ампулите Aldacton се разтварят ех tempore c приложения разтворител. Инжектират се бавно венозно (за 4-5 min). ДД за възрастни е от 200 до 400 mg. Нежелани реакции: Световъртеж, атаксия, сънливост, кожни обриви, гинекомастия (която налага замяната му с други диуретици), хиперкалиемия. Рискът от развитие на хиперкалиемия се повишава при КК 10-50 ml/min. Противопоказания: Хиперкалиемия, метаболитна ацидоза, ХБН, КК 170/110 mm Hg, retinitis pigmentosa, сърдечно-съдова недостатъчност; тежка бъбречна и чернодробна недостатъчност; шофиране (в първите 8 h след приемане на препарата). TRIBESTAN (Sopharma) - филм-таблетки 250 mg. Получава се от надземната част на растението трабузан - Tribulus terrestris L. Дрогата има известна диуретична активност. От стръковете на растението ca изолирани Стероидни сапонини и сапогенини, флавоноиди.
Фармакодинамика. Трибестанът има андрогенно и известно анаболно действие. Показания: Полова депресия, impotentio coeundi, стерилитет у мъже, свързан с олигоспермия или намалена подвижност на сперматозоидите. Приложение. По 250-500 mg/8 h през време на хранене. YOHIMBINE* - таблетки 10 mg. Фармакодинамика. Йохимбинът е алкалоид, изолиран от растението Corynanthe yohimbe и от ръженото рогче. В много ниски дози той блокира предимно пресинаптичните a2- адренергични рецептори. В повисоки дози (каквито всъщност ca неговите терапевтични дози) йохимбинът блокира главно постсинаптичните а1- адренергични рецептори и разширява кръвоносните съдове в областта на малкия таз и половите органи. Проявява известен афродизиачен ефект, който не винаги е сигурен. Показания: Психогенна импотенция (imotentio coeundi); атония на пикочния мехур при климакс у мъже. Приложение. Като афродизиатик се назначава в доза 10 mg 1 h преди сексуална активност, а при атония на пикочния мехур - по 5 mg/8 h. Нежелани реакции: Повишена възбуда, тремор на ръцете; при предозиране - главоболие, световъртеж, ортостатична хипотония, стенокардни пристъпи, хематурия, кървава диария, оток на тестисите. Противопоказания: Артериална хипертония, ИБС, заболявания на черния дроб и/или бъбреците, възпалителни заболявания на тазовите органи и гениталиите, повишена чувствителност към йохимбин. KAMASUTRA (Borola) - таблетки. В 1 таблетка се съдържат: 5 mg йохимбин, 20 mg стандартизиран екстракт от Gingko bilobae, 30 mg цинков аспартат, 20 mg токоферол и 6 mg пиридоксин. Фармакодинамика. Повишава либидото и спомага за преодоляване състоянието на импотентност у двата пола. Засилва чувственността и сексуалното удоволствие. Йохимбинът предизвиква вазодилатация в областта на малкия таз и външните полови органи. Освен това повишава активността на гръбначно-мозъчните центрове, свързани с половия рефлекс. Биофлафонидите на G. bilobae подобряват кръвооросяването на мозъка и периферните съдове. Цинкът, токоферолът и пиродоксинът стимулират спермато- и овогенезата. Показания: Сексуални нарушения и импотентност, Приложение. На възрастни се назначава по 1 таблетка 1 до 2 пъти на ден.
8.4. Антиафродизиаци CYPROTERONE • Androcur (Schering-Plough) - таблетки по 10 и 50 mg и ампули по 100 mg/1 ml и 300 mg/3 ml. • Androcur Depot (Schering-Plough) - ампули 300 mg/3 ml. Представлява синтетичен антиандроген. Нама лява или напълно отстранява ефектите на ендогенни те андрогени. За потискане на либидото при сексу ални отклонения у мъже препаратът се назначава орално от 50 до 100 mg два пъти на ден. ПД в този случай е 25 mg/12 h (вж. гл. 16.1.8.1).
9. СРЕДСТВА, ПОВЛИЯВАЩИ КРЪВОТВОРЕНЕТО 9.1. Средства, стимулиращи еритропоезата (антианемичии лекарства) 9.1.1. Препарати на желязото Желязото влиза в състава на хемоглобина, миоглобина, феритина, а също в цитохромите, сукциндехидрогеназата, каталазата и други ензимни системи. Общото му количество в човешкия организъм е около 4 g. От него 70% се съдържа в хемоглобина. Средната денонощна загуба на желязо при мъже е около 0,6 mg, а при жени в репродуктивна възраст - 1,3 mg. Желязото стимулира еритропоезата в костния мозък и регулира съдържанието на хемоглобина в еритроцитите. Желязната недостатъчност (сидерофилия) може да се прояви в три стадия: първи стадий - обедняване на железните депа; втори стадий - развитие на желязодефицитна анемия (хипохромна анемия) и трети стадий - допълнително включване на макроцитна анемия. При втория и третия стадий е необходима терапия с препарати на желязото. Фсрокинетиката обхваща непрекъснатия кръговрат на желязото от разпадналите се еритроцити и повторното му включване в състава на хемоглобина. Тя има коефициент на използваемост около 70%. В алкалното съдържимо на дванадесетопръстника тривалентното желязо има ниска степен на резорбция. В епителните клетки на дуоденума желязото се свързва с апоферитина в комплекс, наречен феритин, който се натрупва там и забавя резорбцията (мукозен блок). При анемия съдържанието на феритин е намалено, а резорбцията на желязото е засилена, включително и през други сегменти на тънкото черво. В кръвта феройоните (Fe2+) се превръщат във ферийони (Fe3+) и под форма на комплекса феритрансферин се пренасят в червения костен мозък, черния дроб и слезката (фиг. 11.1).
Плодовите сокове стимулират чревната резорбция на желязо, а храни, богати на карбонати, оксалати и фитин, както и хлябът, яйцата и млечните продукти потискат тази резорбция. Съдържащите карбонати и магнезиеви соли антиацидни средства също потискат чревната резорбция на желязото. Серумните нива на желязото и Тетрациклините намаляват значително при едновременното им орално приемане във връзка с образуване в чревния лумен на трудно резорбиращи се хелатни комплекси. За да се намалят до минимум тези нежелани взаимодействия, интервалът между прилагането на железни препарати и приемането на посочените по-горе храни и лекарства не трябва да е по-кратък от 3 h. Парентералната курсова доза (ПКД), необходима за компенсиране на желязна недостатъчност, може да се определи ориентировъчно по формулата: ПКД (mg) = НЬ дефицит (g/dl) x т. м. (kg) x 0,65 (dl/kg) х 3,4 (mg/g) Тази формула се основава на факта, че нормалният кръвен обем е 65 ml/kg, респ. 0,65 dl/kg, a количеството желязо В 1g хемоглобин е 3,4 mg. Освен това тя отчита и телесната маса. За болен с т. м. 70 kg и хемоглобинов дефицит 5 g/dl ПКД желязо, изчислена по формулата, е 773,5 mg. При орална терапия курсовата доза се утроява, тъй като едва около 30% от приетото желязо се резорбира в червата. Посочената формулата обаче не включ-ва желязото, необходимо за възстановяване на депата. Лечението с железни препарати продължава един месец след нормализиране стойностите на хемоглобина, за да се възстановят железните депа. Нежелани реакции. При орална феротерапия те се наблюдават в около 25% от случаите и се изразяват в епигастралгия, повдигане, повръщане, запек, засилено менструално кръвотечение, тъмно оцветяване на венците и зъбите поради отлагане на железен сулфид. При венозно инжектиране на препарати на тривалентното желязо може да се наблюдава болка по хода на вената, тромбофлебит, метален вкус в устата, реакция на свръхчувствителност и др. 9.1.1.1. Препарати за орално приложение
Фиг. 9.1. Кинетика на препаратите на двувалентното желязо при орално приложение
FERROSI ASPARTAS • Ferospa rtin (Balkanpha rma AD) филмтаблетки 350 mg Fe2+. • Spartocin (Union Chimique Beige) - ефервесцентни гранули по 105 n350mgFe2+.
Фармакокинетика/фармакодинамика. Аспарагиновата киселина осигурява по-добра резорбция на желязото в чревния тракт. Желязото влиза в състава на хемоглобина, миоглобина, феритина, а също в цитохромите, сукциндехидрогеназата, каталазата и други ензимни системи. Стимулира еритропоезата в костния мозък и регулира съдържанието на хемоглобина в еритроцитите. Показания: Желязодефицитни анемии, свързани с бременност, кърмене, загуба на кръв след менорагии, хеморагии и операции. Рисков фактор за бременността: А. Приложение. Филм-таблетките (Ferrospartin) се приемат преди хранене с малко вода или плодови сокове. При възрастни обикновено лечението стартира с 1 филм-таблетка/8 h. При деца от 10 до 14 години се започва с 1 филм-таблетка/12 h. Дозата при продължителна терапия е два пъти по ниска. Пликчетата с ефервесцентни гранули (Spartocin) се прилагат разтворени в 50 ml вода или плодов сок. С лечебна цел на възрастни се предписват по 350 mg/8 h, а профилактично - по 350 mg/24 h. C лечебна цел при деца от 2 до 6 години препаратът се назначава по 1 пликче от 105 mg/24 h, а при деца от 6 до 10 години по 105 mg/12 h. Взаимодействия. Плодовите сокове (особено портокаловият) стимулират чревната резорбция на желязо. Храни, богати на карбонати, фитин и оксалати, а също хлябът, яйцата и млечните продукти потискат тази резорбция. Съдържащите карбонати антиацидни средства (Antiacid, Neutracid) и съдържащите магнезий препарати (Almagel, Coalgel) също потискат чревната резорбция на желязото. Серумните нива на желязото и Тетрациклините намаляват значително при едновременното им орално прилагане във връзка с образуваните трудно резорбиращи се хелатни комплекси в чревния лумен. За да се ограничат тези нежелани взаимодействия, интервалът между прилагането на железните препарати и посочените храни и лекарства не трябва да бъде пократък от 3 h. Тези нежелани взаимодействия имат много по-малко значение при използване на тривалентно желязо в полилималтозатни комплекси (вж. Maltofer). Нежелани реакции. При орална феротерапия в около 25% от случаите се наблюдават епигастралгии, повдигане, повръщане, по-често запек (поради свързване на сероводорода в червата), но понякога и диария, засилване на Менструалното кръвотечение, тъмно оцветяване на венците и зъбите поради отлагане на железен сулфид. Противопоказания: Пептична язва, ентерит, язвен колит, хемохроматоза, анемии от инфекциозен и туморен произход (несвързани с кръвозагуба), хемолитична анемия, апластична анемия, панкреатит, цироза на черния дроб. FERROSI CHLORIDUM • Hemofer (Terpol) - разтвор 1570 mg/10 ml. Показания: Сидеропривни анемии, особено в детската възраст. Приложение. В 1 ml има 20 к, които съдържат 7,85 mg Fe2+. C профилактична цел се предписва по 2 mg/ kg/24 h (разделени на 3—4 приема), а с лечебна — по 4—
6 mg/kg/24 h. Приема се с вода или плодови сокове по време на хранене. Взаимодействия, НЛР и противопоказания — вж. Ferrosi aspartas. FERROSI FUMARAS • Ferronat (Galena) - суспензия 3 g Fe2+/100 ml. Показания: Постхеморагични и други феропривни анемии. Рисков фактор за бременността: А. Приложение. Дозата за възрастни е 10 ml (=2 мензурки) орално три пъти на ден. На деца до две години препаратът се прилага по 5 ml (1 мензурка) на ден; 3 до 5 години — 2 х 5 ml на ден и над 6 години — 2 х 10 ml на ден. Взаимодействия, НЛР и противопоказания - вж. Ferrosi aspartas. FERROSI GLUTAMAS • Glubifer (Terapia - Bucharest) - дражета 100 mg Fe2+. Показания: Хипохромна анемия. Приложение. Приема се орално след хранене в доза 100 mg/8 h. Взаимодействия, НЛР и противопоказания — вж. Ferrosi aspartas. FERROSI SULFAS • Ferro-gradumet (Abbott и Galenika) - филм-таблет ки no 105 mg Fe2+. • Ferrous Sulfate (Nutro) - таблетки 105 mg Fe2+. • Hemofer prolongatum (Polfa) - филм-таблетки 105 mg Fe2+. • Sorbifer Durules (Egis) - филм-таблетки 100 mg Fe2+. • Tardyferon depot (Robapharm) - дражета no 30 и 80 mg Fe2+. Препаратите, съдържащи феросулфат, имат депоефект, защото съдържат порьозен носител, който освобождава постепенно железните йони. С това е свързан и намаленият им дразнещ ефект върху стомашната лигавица. Показания: Желязодефицитна анемия. Рисков фактор за бременността: А. Приложение. При възрастни се приемат от 30 до 105 mg 2-3 пъти на ден в продължение на 30 до 60 дни. Освобождаването на желязото от лекарствената форма при препарата Tardyferon depot продължава около 7 h, което увеличава резорбцията му. Това е възможно, защото лекарствената форма е включен мукопротеин, изолиран от чревната лигавица на овце, свързващ сул фатни съединения. Препаратът е показан при феропривни анемии, включително по време на бременнос тта и лактацията. При по-леки желязодефицитни анемии фероулфатът се приема по 1 таблетка на ден 1 h преди хранене. Таблетките се поглъщат с малко вода цели, без да се дъвчат. При хемоглобин под 5 mmol/1 се приемат 3 пъти по 1 таблетка на ден преди хранене в продължение на 3 седмици. След това лечението продължава с 1 таблетка дневно сутрин преди закуска. След нормализиране на стойностите на хемоглобина, за да се попълнят железните депа на организма, е нужно в продължение на 1—3 месеца да се приема по 1 таблетка фероулфат ежедневно. Взаимодействия, НЛР и противопоказания — вж. Ferrosi aspartas.
LEGOFER (Alkaloid) - флакони 150 ml (2,66 mg Fe3+/ ml). Фармакокинетика. Тривалентното желязо в препарата е свързано със сукцинилат казеин. Така желязото се предпазва от действието на стомашния сок и едновременно с това то не дразни стомашната лигавица. В дуоденума и тънкото черво ферийоните се освобождават постепенно. Те се редуцират до феройони, които се резорбират в червата. Показания: Всички форми на сидеропенични анемии, вкл. при болни с гастрит или язвена болест. Приложение. На възрастни се назначава по 15 ml/ 12 h преди хранене, а на деца - по 1,5 ml/kg/24 h, разделена на два приема. На бебета препаратът се предписва по 2,5 ml/12 h. Взаимодействия, НЛР и противопоказания - вж. Ferrosi aspartas. MALTOFER (Vifor International) - флакони по 30 ml (1 к/2,5 mg Fe3+). В 1 ml от разтвора (= 20 к) има 50 mg Fe3+ под формата на ферихидрокси полималтозат. Показания: Желязодефицитна анемия, увеличена нужда от желязо при бременност и кърмене; в детската възраст и др. Приложение. На новородени недоносени деца той се предписва в ДД по 1 k/kg. При деца от 2 до 12 месеца лечението започва с 6 к/24 h и се увеличава до 20 к/24 h, разделени на няколко приема. Деца от 1 до 12 години — по 20 к 1—2 пъти на ден; деца над 12 години - по 20 к/12 h и възрастни - по 40 к 1-2 пъти на ден. Обикновено терапията продължава 2 до 3 месеца. Лечението продължава един месец след нормализиране на стойностите на хемоглобина, за да се възстановят железните депа от желязо. Капките Maltofer могат да се приемат по време на хранене. Те могат да бъдат давани с храната на бебето, както и с плодови и зеленчукови сокове. В препарата Maltofer желязото е нейонизирано и не взаимодейства с хранителните съставки (оксалати, фосфати, танин, калциеви соли) и с други лекарства (тетрациклини, антиациди). Взаимодействия, НЛР и противопоказания — вж. Ferrosi aspartas. MALTOFER FOL (Vifor International) - дъвчащи таблетки. Всяка таблетка съдържа 100 mg желязо под формата на ферихидроксиполималтозат (вж. Maltofer) и 0,35 mg фолиева киселина. Фармакодинамика. Тривалентното желязо под форма на полималтозат се усвоява бързо и се включва в синтезата на хемоглобин и миоглобин. Фолиевата киселина подпомага усвояването на желязото и освен това стимулира еритро- и левкопоезата. Показания: Профилактика и лечение на железен дефицит, придружен с недостатък на фолиева киселина по време на бременност и кърмене. Приложение. Обичайната дозировка е една таблетка дневно. Таблетките се дъвчат, след което се приема малко течност. Лечението трябва да продължи 1 месец след нормализиране на хемоглобина, броя на еритроцитите и хематокрита, за да се възстановят железите депа. Прецизното определяне на продължителнос-
тта на лечението е свързано с отчитане на плазменото съдържание на хемоглобина и теглото на пациентките. Взаимодействия, НЛР и противопоказания — вж. Ferrosi aspartas. TOT'HEMA (Innothera Labs) - разтвор за орално приложение в ампули по 10 ml, съдържащи 50 mg Fe2+ под форма на глюконат, 1,33 mg манган и 0,70 mg мед. Фармакодинамика. Манганът и медта участват като коензими в различни ензимни системи, регулиращи обмяната на веществата, а желязото има еритропоетичен ефект. Показания: Желязодефицитни анемии, вкл. по време на бременността и лактацията. Приложение. Разтворът в ампулите се приема орално, като предварително се разрежда с подсладена вода или плодов сок. На възрастни с лечебна цел се назначават 2—4 ампули дневно, а на бебета и поголеми деца - от 5 до 10 mg/kg желязо дневно. За профилактика на желязодефицитна анемия Tot'Hema се предписва след четвъртия гестационен месец по една ампула дневно. Взаимодействия, НЛР и противопоказания - вж. Ferrosi aspartas.
9.1.1.2. Препарати за орално и/или парентерално приложение FERRUM POLYISOMALTOSUM • Ferrum Hausmann (Sopharma) - ампули 100 mg Fe3+/ 2 ml; разтвор 100 mg/10 ml и сироп 1250 mg Fe3+/ 125 ml. Показания: Сидеропривни анемии. Приложение. Инжектира се строго мускулно. В самото начало на лечението се определя локалната поносимост на препарата чрез приложение на 1 ml. Обикновено при възрастни Ferrum Hausmann се прилага в доза 100 mg/24 h i.m. МДД за възрастни е 200 mg i.m.; за деца до 5 год. - 25 mg i.m.; 5-10 год. - 50 mg i.m. Орално Ferrum Hausmann се приема 2 h след хранене. В 5 ml сироп има 50 mg Fe3+. Дозата за възрастни и деца над 12 години е 1 до 2 две чаени лъжички (5 до 10 ml)/24 h. За деца от 6 до 12 години дозата е половин до 1 чаена лъжичка на ден. Предупреждение. Ferrum Hausmann in vitro e несъвместим с тетрациклини и други лекарства. Нежелани реакции: Анафилактични реакции, in vitro несъвместимост с тетрациклини. Противопоказания: Хемолитична анемия, хемохроматоза, склонност към дерматити (вж. още Ferrosi aspartas). VENOFER (Vifor International) - ампули за 100 mg Fe3+/ 5 ml i.v. Показания. Venofer съдържа феризахарат. Показан е при тежък железен дефицит (например след кръвоизливи), нарушения в чревната резорбцията на желязото, непоносимост към оралните железни препарати. Приложение. На възрастни се назначава венозно по следната схема: I ден - 2,5 ml (= 50 mg Fe3+); II ден 5 ml (= 100 mg Fe3+); III ден - 10 ml, след което се продължава с 10 ml два пъти седмично в зависимост
от нивото на хемоглобина. Въвеждането на 100 mg Venofer повишава плазмените нива на хемоглобина с 2-3%. Предупреждение. Venofer in vitro е несъвместим с тетрациклини и други лекарства. Нежелани реакции: In vitro несъвместимост с тетрациклини. При венозно приложение понякога се наблюдават болки по хода на вените, тромбофлебит; метален вкус в устата, болки в кръста и корема, чувство на топлина и зачервяване на лицето, световъртеж, колапс, втрисане, бронхоспазъм, анафилактичен шок. В токсични дози при венозно приложение желязото има наркотичен ефект, подобен на този на магнезиевите соли (вж. Magnesii sulfas). Препаратите на желязото могат да предизвикат оцветяване на тъканите (сидерозис). Противопоказания: Претоварване на организма с желязо или смущения в използването му (вж. още Ferrosi aspartas).
9.1.2. Витаминни препарати ACIDUM FOLICUM (Folic Acid) • Acidum folicum (Sopharma) - ампули 5 mg/1 ml и таблетки 5 mg. Фармакодинамика. Фолиевата киселина е изградена от ПАБК, птеридин и глутаминова киселина. Нейната активна форма - тетрахидрофолиева киселина, участва като коензим (CoF) в пренасянето на т. нар. С1- тела (—СНО, —СН2ОН и други едновъглеродни радикали), които ca необходими за биосинтеза на аминокиселини, пуринови и пиримидинови бази, изграждащи нуклеиновите киселини. Фолиевата киселина (витамин В9) улеснява синтезата на холина и метионина. Стимулира еритропоезата. Недостиг на фолиева киселина се развива при шпру, malabsorbtion синдром (напр. след резекция на тънко черво или при бременност); след терапия с орални контрацептиви, някои Противомикробни средства (сулфонамиди, триметоприм, ко-тримоксазол, нитрофурантоин); терапия с нейните антагонисти (метотрексат) или средства, потискащи чревната й резорбция (фенитоин, примидон, барбитурати, циклозерин*, етанол). Рисков фактор за бременността: А; С при предозиране. Приложение. При макроцитни анемии — пернициозна и др., фолиевата киселина се прилага на възрастни в доза 5-30 mg орално или мускулно, като се комбинира с витамин В12. При malabsorbtion синдром и дефицит на ензима деконюгаза на фолиевата киселина (намиращ се в клетките на чревната лигавица) тя се предписа в големи ДД - 50-100 mg р.о. (i.m.). Предупреждение. При болни от епилепсия, лекувани с фенитоин, примидон или барбитурати, които потискат чревната резорбция на фолиева киселина, е възможно да се развие макроцитна анемия. При това след лечението на последната с високи дози фолиева киселина е наблюдавано влошаване на епилепсията, което в значителна степен се предотвратява, ако в терапията се включи и витамин В1 Противопоказания: Левкемия с изключение на случаите, при които е необходимо лечение на недос-
тига на фолиева киселина, предизвикан от използване на нейните антагонисти. CYANCOBALAMIN • Vitamin B12 (Sopharma) - ампули от 1 ml no 100, 250, 500 и 1000 µg. • Vitamin B12 Ankermann (Woerwag Pharma) - ампу ли 1000 µg/1 ml; флакони от 5 ml no 100 и 1000 µg. Фармакодинамика. Витамин В12 има t1/2 5 дни. Той представлява външният фактор на антипернициозния принцип, който се свързва в комплекс с произвеждания в стомашната лигавица мукопротеин (вътрешен фактор) и се резорбира в илеума чрез активен транспорт. Този комплекс е необходим за нормалното протичане на процесите на кръвотворене (особено съзряването на еритроцитите), епителизация и регенерация. Витамин В12 участва в много ко-ензими, свързани с процесите на трансметилиране и пренос на водородни катиони, респ. в синтезата на холин, метионин, креатинин, нуклеинови киселини. Действа благоприятно върху черния дроб и нервната система (повлиява образуването на миелин и ДНК. Активира системата на кръвосъсирване. При дефицит на цианкобаламин намалява активността на ензима хидроксиметилтетрахидрофолатдехидрогеназа, което води до вторичен недоимък на фолиева киселина и развитие на мегалобластна анемия. Освен поради намален внос с храната хиповитаминоза В12 може да се развие още след резекция на стомаха и илеума, при дисбактериоза, паразитоза (свързана най-често с Diphyllobotrium latum), различни форми на malabsorbtion синдром (цьолиакия, идиопатична стеаторея), продължителна терапия с ко-тримоксазол и др. При лечение с фенобарбитал, примидон и фенитоин могат да се наблюдават неврологични нарушения, свързани с недостиг на витамин В12 и фолиева киселина. Показания: Пернициозна (мегалобластна) анемия; постхеморагични и желязодефицитни анемии, апластични анемии у деца; алиментарни анемии; фармакогенни анемии, предизвикани от хлорамфеникол, аминофеназон и др. Влиза в комплексната терапия на лъчевата болест, постинфекциозни дистрофии у новородени и недоносени деца (в комбинация с фолиева киселина), хепатит, цироза на черния дроб, полиневрити, радикулити, невралгия на n. trigeminus, диабетична невропатия, мигрена, delirium tremens, tic douloureux, дисеминирана склероза, енцефаломиелит, фуникуларна миелоза, полиомиелит, болест на Даун, херпетиформен дерматит, псориазис, невродермит, фотодерматит и др. Рисков фактор за бременността: А; С при предозиране. Приложение. При пернициозна анемия на възрастни витамин В12 се назначава мускулно по 100-200 µg всеки трети ден (общо 7-10 инжекции). ПД е 500-1000 Hg 2—4 пъти месечно. Терапията се провежда в комбинация с фолиева киселина. При хипокалиемия, която се наблюдава при тежки случаи на пернициозна анемия, орално се прилагат калиеви соли. При пернициозна кома едновременно с приложението на витамин В12 се прелива кръв или еритроцитна маса. При постхеморагични и желязодефицитни анемии препаратът се прилага в доза 30-100 µg i.m. 2-3
пъти на ден. При заболявания на ЦНС той се инжектира мускулно в доза 200-500 µg на ден до подобряване на състоянието, след което се преминава на по-ниска ДД- 100 µg. Лечението продължава 2 седмици. При травматични увреждания на периферните нерви витамин В12 се инжектира от 200 до 400 (Ig i.m. всеки ден в продължение на 40-45 дни. При хепатит и чернодробна цироза -по 100 µg i.m. през ден, 30-40 дни. При псориазис -по 250-1000 µg 2 пъти седмично. При лъчева болест, диабетна невропатия, шпру — по 50-100 µg i.m. ежедневно 20-30 дни. При tic douloureux терапевтичен ефект може да се получи от много високи дози витамин В12 — по 1000 µg/24 h i.m. При дистрофии в ранната детска възраст, болест на Даун и детски церебрален паралич цианкобаламинът се прилага по 15-20 µg през ден. Нежелани реакции: Алергични реакции, нервно възбуждане, тахикардия. При болни със стенокардия препаратът трябва да се прилага много внимателно и в ДД не по-високи от 100 µg. Противопоказания: Остра тромбоемболия, еритремия, наследствена атрофия на п. opticus, повишена чувствителност към цианкоболамин и кобалт. В една спринцовка не трябва да се прилага витамин В12 с витамините В1 и В6, тъй като съдържащият се в молекулата на цианкобаламина кобалтов йон разрушава посочените витамини.
9.1.3. Еритропоетинови препарати EPOETIN • Epoetin alfa: Eprex (Janssen-Cilag) - флакони по 1000, 2000, 4000 и 10 000 U. Eprex pre-filled syringes (Janssen-Cilag) - шприц-ампули по 1000, 2000, 3000, 4000 и 10 000 U. • Epoetin beta: Recormon (Boehringer Mannheim) - ам пули по 1000, 2000 и 5000 U. Представлява човешки рекомбинантен еритропоетин (r- HuERO), получен чрез генноинженерна технология. Има гликопротеинова структура и м.м. от 34 до 37 kDa. Фармакокинетика. При i.v. въвеждане t1/2 на еритропоетина у здрави доброволци е 4 h, а при болни с бъбречна недостатъчност — 5 h. При s.c. въвеждане на препарата t1/2 е около 24 h. Фармакодинамика. При физиологични условия еритропоетинът се образува предимно в перитубуларните клетки на проксималните бъбречни каналчета и малки количества - в черния дроб. Той е основният хемопоетичен растежен фактор, отговорен за пролиферацията и диференциацията на еритроидните прогениторни клетки. При адекватни запаси от желязо еритропоетинът предизвиква увеличение на хемоглобина, хематокрита, броя на еритроцитите и ретикулоцитите. Показания: Субституиращо лечение на анемия при ХБН, анемия у раково болни (Фармакогенна или свързана със самото заболяване), в оперативната хирургия при анемия след автоложно донорство и постоперативна анемия, анемия при болни от СПИН със силно намален еритропоетин в кръвта (под 500 mU/ml). Рисков фактор за бременността: С.
Приложение. При ХБН дозата се адаптира така, че да се поддържа хемоглобин 10-12 g/dl при възрастни и 9,5—11 g/dl у деца. Обикновено отначало се дозира по 50 U/kg т.м., подкожно или венозно, три пъти в седмицата. ДД може да се коригира през 4 седмици с 25 U/kg. След това се продължава с ПД 30 до 100 U/ kg, също три пъти седмично. При анемия у онкоболни еритропоетинът се назначава в доза 150 U/kg, подкожно, три пъти в седмицата, с проследяване на хемоглобина и хематокрита и адаптиране на дозата. Нежелани реакции: Дозозависима артериална хипертония, хипертензивни кризи, миокарден инфаркт, генерализирани гърчове и др., изискващи интензивно лечение; грипоподобни прояви (фебрилитет, отпадналост, уморяемост, болки в ставите и мускулите), изчезващи при продължаване на прилагането на препарата. При болни с ХБН е възможно да се повишат плазмените нива на фосфатите, калия, креатинина и уреята. При подкожно приложение в около 30% от случаите има болки в мястото на инжектиране. Противопоказания: Свръхчувствителност към гли~ копротеини, неконтролирана артериална хипертония, бременност, лактация, деца _2 h
или подкожно. Обикновено се провеждат от 1 до 3 три курса, всеки с продължителност 14 дни и с паузи между тях 7 дни. Препаратът се Инфузира венозно в ДД 0,25 mg/m2. Взаимодействия. Миелеосупресивният ефект на сарграмостим се потенцира от кортикостероиди. Препаратът засилва токсичността на литиевите препарати. Нежелани реакции: След първата доза могат да се наблюдават треска, хипотензия, тахикардия, зачервяване на лицето, гадене, повръщане, диспнея. Покъсни НЛР ca: алопеция, полидипсия, миалгия, болки в костите и гръдния кош, оток на крайниците, стоматит, мукозити, диария или запек, болка в мястото на инжектиране, анафилактични прояви. Противопоказания: Пациенти с ексцесивен миелоиден взрив (>10%) в костния мозък или периферната кръв; свръчувствителност към GM-CSF, дрождеподобни продукти или техни компоненти.
10. СРЕДСТВА, ПОВЛИЯВАЩИ КРЪВОСЪСИРВАНЕТО И ФИБРИНОЛИЗАТА Кръвосъсирването представлява защитен биологичен процес, включващ няколко механизъма, които се осъществяват успоредно. Началният съдово-тромбоцитен механизъм на кръвосъсирването се задейства при увреждане на кръвоносните съдове, при което генерираният зета-потенциал между съдовото съдържимо и увредената съдова стена е причина за вазоконстрикция и тромбоцитна адхезия към ендотела. Стресът в резултат на травмата, предизвикала увреждането, води до освобождаване на адреналин, който също свива съдовете. Вазоконстрикцията предизвиква и освобождаване от тромбоцитите на серотонин. Тромбоцитите се включват в процеса на хемостазата и тромбообразуването във връзка с тяхната способностза адхезия към съдовите стени и за агрегация помежду им. При тромбообразуването тромбоцитната агрегация е начален и пусков момент. Тромбоцитите не се адхезират към нормални ендотелни клетки, но могат да прилепнат към съдовата базална мембрана в пространствата между ендотелните клетки. Адхезивността и агрегабилността на тромбоцитите корелират с намаленото ниво на тромбоцитния сАМР и Инхибирането на аденилатциклазата в тромбоцитната мембрана. Адхезираните тромбоцити се отличават от нормалните по: • загуба на дисковидната им форма и превръщане в сфера; • намалена електрофоретична подвижност; • възможност за обратима агрегация помежду им; • способност да предизвикват съсирване. Тромбоцитите адхезират към увредена съдова сте на и агрегират помежду си, като освобождават ADP и други агрегиращи субстанции. Увреждането на ендо тела и контактът на тромбоцитите с колагеновите влакна, базалната мембрана и микрофибрилите на съ довата стена ca необходими за започване на артери ална тромбоза. Колагенът е вероятно най-активната съставка на съдовата стена, предизвикваща адхезия и агрегация на тромбоцитите. Активирането на факто ра на Хагеман (фактор XII) от колагена задейства про цеса на кръвосъсирването, който води до образуване на фибрин и стабилизиране на тромба. По-неясна е връзката на тромбоцитите с образуването на тромби във вените, където определящи фактори ca циркулаторната стаза и образуването на тромбин. За профилактика на артериална тромбоза се предпочитат тромбоцитни антиагреганти, а за профилактика на флеботромбоза антикоагуланти. Тромбоцитната адхезия и агрегация играят важна роля в Патогенезата на атеросклерозата. При образуването на атероматозните плаки участват ендотелното увреждане, образуването на тромбоцитен тромб, пролиферацията на гладкомускулните клетки на медията и задебеляването на интимата. Фактори, предизвикващи пролиферация на клетките в съдовата
стена, се освобождават от тромбоцитите. Реакцията на освобождаване на различни вещества, съдържащи се в тромбоцитите, е от два типа: • селективно освобождаване на някои съставки, след което тромбоцитите се възстановяват, и • генерализирано освобождаване на всички състав ки с лизиране на самите тромбоцити. Селективното освобождаване представлява специ фичен секреторен механизъм, подобен на този, участ ващ в освобождаването на адреналин от клетките на надбъбречната медула. Субстанциите, които се осво бождават при тази реакция, ca локализирани в тромбоцитните гранули, докато веществата, локализира ни в цитоплазмата, митохондриите или клетъчната мембрана, остават интактни. Процесът на селективно освобождаване е енергиязависим. Енергията се доставя при окислителното фосфорилиране. Освобождаването протича в три фази: инициация, трансмисия и експулсия. При инициацията тромбоцитите остават по-чувствителни към стимули и тази фаза не се нуждае от енергия. При трансмисията се активират вътреклетъчни медиатори (Са2+ и сАМР). При експулсията настъпва придвижване на гранулите към мястото на експулсията и освобождаването на серотонин, ADP, Са2+, К+ и Mg2+. По време калциевите йони се освобождават заедно с ADP, което показва, че имат еднаква локализация в гранулните депа. При хемостазата и при тромбозата адхезията и агрегацията на тромбоцитите води до освобождаване на тяхното съдържимо - серотонин и ADP, които на свой ред причиняват по-нататъшна адхезия и агрегация. Голям брой вещества индуцират тромбоцитната реакция на освобождаване. Някои субстанции (колагенът и имунокомплексите) предизвикват в ниски концентрации селективно освобождаване, а във високигенерализирано. Серотонинът, адреналинът и ADP предизвикват селективно освобождаване. Втората фаза на тромбоцитната агрегация in vitro, предизвикана от добавяне на ADP в богата на тромбоцити плазма, представлява селективно тромбоцитно освобождаване. Лекарствените средства, които потискат реакцията на освобождаване (ацетилсалицилова киселина, индометацин и др.) инхибират втората, но не и първата фаза на ADP- индуцираната тромбоцитна агрегация. Още при контакта на тромбоцитите с колагена се активира тромбоцитната фосфолипаза А2, която катализира хидролизата на естерната връзка на втора позиция в молекулата на мембранните фосфолипиди, където се намира остатък от арахидонова киселина. От освободената арахидонова киселина се образуват ендопероксидите PGG2 и PGH2, a от тях проагрегиращият тромбоксан А2 (ТхА2) и антиагрегиращият простациклин (PG12). Докато в тромбоцитите главният метаболит на арахидоновата киселина е тромбок-
сан А2, в ендотелните клетки на съдовата стена основен неин метаболит е простациклинът, представляващ най-мощният тромбоцитен антиагрегант. Вътреклетъчното ниво на сАМР, чието намаляване определя тромбоцитната агрегация, се регулира от аденилатциклазата и фосфодиестеразата. Някои субстанции инхибират тромбоцитната агрегация чрез активиране на аденилатциклазата (простагландин Е,, простациклин, аденозин и др.), а други чрез инхибиране на фосфодиестеразата (Метилксантини, Папаверин, дипиридамол и др.). Чрез мобилизиране на интрацелуларните депа на Ca2+ в тромбоцитите тромбоксан А2 стимулира освобождаването на ADP и 5-НТ и потиска аденилатциклазата. В резултат намалява концентрацията на сАМР в тромбоцитите, което води до стимулиране на тромбоцитната агрегация. Концентрацията на тромбоцитния cGMP също корелира с промените в тромбоцитните функции. Аденозиндифосфатът, серотонинът, адреналинът, Норадреналинът и Са2+ повишават вътреклетъчното ниво на cGMP и агрегират тромбоцитите. Тромбоцитната агрегация се стимулира от следните фактори: серотонин и ADP (освобождаващи се от тромбоцитите), ТхА2, PGE2, Ca2+, Mg2+, лизофосфолипиди (какъвто е напр. факторът, агрегиращ тромбоцитите - PAF) и др. Плазменият механизъм на кръвосъсирването (образуване на окончателния фибринов червен съсирек) протича в няколко фази. Първата фаза включва образуване на активирания фактор X (фактор на СтюартПрауер), което се осъществява от една по-сложна вътрешна система и една по-опростена външна система на коагулация (кръвосъсирване). Вътрешната система на коагулация, активираща фактор X, се включва с активиране на фактора на Хагеман (плазмен фактор XII) при контакт на плазмата със субендотелния колаген и със съдовата базална мембрана. Това съвпада по време с описания по-горе съдово-тромбоцитен механизъм на хемостазата. Следва каскадно активиране на фактор XI и IX. Активираният фактор X в комплекс с факторите VII и IX заедно с Са2+ тромбоцитен фактор I и активираният фактор V превръщат протромбина (образуван в черния дроб) в тромбин. Външната система на кръвосъсирване включва освобождаването на тъканния фактор III (тъканен тромбопластин, респ. тромбокиназа) от увредената тъкан, който активира фактор VII (проконвертин). Последният в присъствие на Са2+ също активира фактор X, наречен още плазмен тромбопластин или плазмена тромбокиназа. Полученият тромбин е протеолитичен ензим, който превръща фибриногена (образуван в черния дроб) във фибрин. Отначало се образуват фибринови мономери, които в присъствие на Са2+ и на фактор XII (трансамидаза) се свързват с пептидни връзки до неразтворими полимери. Тромбинът заема централно място в кръвосъсирването. Той активира още фактор V, VIII и XIII. Ретракцията на съсирека се осъществява при участие на ретрактозим и тромбоцитен фактор XIII. Това води до свиване стените на наранения кръвоносен съд, фиксиране на образувания червен съсирек и осигуряване на трайна хемостаза.
Фибринолиза. Съществуват няколко противосъсирващи системи, антагонизиращи механизма на кръвоспирането. Фибриновите нишки напр. адсорбират 85% от тромбина и по този начин го инактивират. Антитромбините (главно антитромбин III) блокират тромбина. Интактният съдов ендотел има агрегираща активност, защото адсорбира отрицателно заредените протеини, които отблъскват отрицателно заредените тромбоцити. Простациклинът (PGI2) и сАМР в кръвта имат също антиагрегираща активност. Процесът на фибринолиза води до премахване на вече образувани тромби. Под влияние на Тъканни активатори, фактор XII (задействащ още плазмения механизъм на кръвосъсирването, биосинтезата на кинини и др.) и на тромбина плазминогенът, представляващ едноверижен b- глобулин, се превръща в протеолитичния ензим плазмин (фибринолизин), който разгражда фибрина и фибриногена. Фибринолизата е посилно изразена при жените в сравнение с мъжете.
10.1. Антитромботични средства 10.1.1. Тромбоцитни антиагреганти ACIDUM ACETYLSALICYLICUM (Acetylsalicylic Acid) • Acetysal (Balkanpharma AD) — ефервесцентни таб летки 350 mg; таблетки 300 mg. • Alka-Seltzer (Bayer) - ефервесцентни таблетки 320 mg. • Asperan plus (Perrigo) - ефервецентни таблетки 325 mg. • Aspirin-100 (Bayer) - таблетки 100 mg. • Aspirin (Penex Products) - таблетки 325 mg. • Nu seals 75 (Eli Lilly & Elanco) - таблетки 75 mg. • Reutysal (Rhone-Poulenc) - капсули no 150 и 300 mg. • Reutysal (Unipharm) - капсули 300 mg. • Thrombo ASS (Lannacher) - филм-таблетки no 50 и 100 mg. Ацетилсалициловата киселина действа антиексудативно, аналгетично и антипиретично, което се дължи на инхибиране на Сох-1. В ДД до 150-160 mg тя проявява антиагрегантен ефект, защото свързва ковалентно Сох в тромбоцитите и инхибира продукцията на ТхА2, без да повлиява ендотелната Сох и синтезата на PGI2. Антиагрегантният й ефект се използва при тромбози, ИБС, МСБ. Напоследък се препоръчват още пониски ДД (от 75 до 100 mg в един орален прием след хранене), при които улцерогенният риск е нисък. Ацетилсалициловата киселина има PRF С (в ниски дози) и D - в антиревматични дози през третия триместър (вж. гл. 3.4.2.1). CLOPIDOGREL • Plavix (Sanofi-Winthrop) - филм-таблетки 75 mg. Фармакокинетика/фармакодинамика. Блокира аденозиндифосфат рецепторите и намалява тромбоцитната адхезия и агрегация. Максималният му ефект се развива след 3 до 7 дни. Има t1/2b 8 h. Показания: Възрастни с ИБС, МСБ, атеросклероза. Рисков фактор за бременността: В. Приложение: По 0,75 mg на ден в 1 орален прием. Взаимодействия. Clopidogrel потенцира ефектите и токсичността на антикоагулантите, НПВС, дипиридамола.
Нежелани реакции: С честота >10% - храносмилателни нарушения, гадене, повръщане; 1-10% - обриви, сърбеж, диария, Стомашно-чревни кръвоизливи, хепатотоксичност; 1 година МДД бензилпеницилин е 500 000 UI/kg, разделена в 4 до 6 инжектирания. Разтворите бензилпеницилин за мускулно инжектиране трябва да имат концентрация от 50 000 до 200 000 UI/ml. Те се приготвят ех tempore със стерилен физиологичен разтвор или двойно дестилирана вода. При сепсис и менингит у възрастни натриевата сол на бензилпеницилина може да се въведе венозно капково, разредена с физиологичен разтвор, в ДД 20 000 000 UI и повече. Скоростта на инфузията е 30-40 к/ min. При бактериални инфекции на главния или гръбначния мозък, а също след операции на ЦНС изключително рядко е възможно натриевата сол на бензилпеницилина да бъде въведена ендолумбално. Разтворът за ендолумбално въвеждане се приготвя ех tempore c физиологичен разтвор или двойно дестилирана вода в концентрация 1000 UI/ml. ДД бензилпеницилин ендолумбално за възрастни е от 5000 до 10 000 UI, а за деца - от 2000 до 5000 UI. Ендолумбално натриевата сол на бензилпеницилина се въвежда един път през 48—72 h, но съществува риск от развитие на гърчове и дори възходящи парализи, свързани с локална токсичност на препарата. Взаимодействия. В клиниката е наблюдаван антагонизъм между бензилпеницилин (респ. други пеницилини) и хлорамфеникол при пневмококов менингит и инфекции, причинени от стрептококи от група А, както и между пеницилини и еритромицин при същата кокова инфекция. Нежелани реакции: Алергични прояви, вкл. анафилактичен шок (пробите за свръхчувствителност ca задължителни), хемолитична анемия; хиперкалиемия (при инжектиране на големи дози калиева сол на препарата), остри шокови реакции (ендотоксинов шок, реакция на Jarisch-Herxheimer) при лечение на луес и коклюш. Лечението на анафилактичния шок, вкл. и този, предизвикан от пеницилини, обикновено започва с подкожно инжектиране на 0,5 до 1 mg адреналин. Ако в първите 10-15 min не се наблюдава лечебен ефект, повторно се инжектира 0,5 mg адреналин мускулно или много бавно венозно (разреден с 10 ml физиологичен разтвор или 5% глюкоза) при предварително осигурен венозен достъп! При липса на ефект от венозното въвеждане на адреналин лечението продължава с подкожното му инжектиране през 15 min в доза 0,3—0,5 mg до излизане на пациента от шоковото състояние, като се контролират пулсът, артериалното налягане и дишането. Инжектира се още бавно венозно или капково, разреден с 5% глюкоза, 500 mg хидрокортизон или в съответната доза метилпреднизолон, респ. b- метазон. При данни за бронхоспазъм се прилагат аминофилин и b2- адреномиметици (Salbutamol и др.).
Резистентност. Някои микроорганизми (напр. ентерококи) притежават естествена резистентност към пеницилините и други b- лактами. За терапевтичната практика значение има развитието на придобитата резистентност, свързана с продукция на b- лактамази (пеницилиназа и др.), които разрушават хидролитично (3-лактамния пръстен. Най-често придобитата резистентност на микроорганизмите (St. aureus, St. epidermidis, Е. coli, гонококи и др.) се дължи на продуцирането на пеницилиназа. Сравнително малко микроорганизми (актиномицети, нишковидни гъби, някои дрожди) инактивират пеницилините чрез ензима пе-
нициламидаза.
Противопоказания: Свръхчувствителност към бета-лактами, серумна болест и други алергози, резистентност на микроорганизмите. BENZACILLIN COMPOSITUM • Benzacillin compositum (Balkanpharma AD) - фла кони no 300 000 UI (= 233 mg), 400 000 UI(= 310 mg), 600 000 UI (= 465 mg), 1 200 000 UI (= 930 mg) и 2 400 000 UI (= 1860 mg). Съдържа бензатин-бензилпеницилин (с депо-ефект около 7 дни), прокаинбензилпеницилин (с депо-ефект 12 h) и бензилпеницилин (с ефект 4-6 h) в съотношение 2:1:1. Фармакодинамика. Има бактерицидния спектър на бензилпеницилина (вж. там). Приложение. При възрастни с неусложнени и сравнително леки инфекции Benzacillin compositum се инжектира еднократно (или двукратно през 4 дни) мускулно в доза 930-1860 mg, респ. 1 200 000 - 2 400 000 UI. За профилактика на ревматизъм препаратът се инжектира по 1 200 000 UI/седем дни. На деца от 1 до 5 години с леко протичащи неусложнение инфекции, причинени от чувствителни към бензилпеницилин микроорганизми, препаратът се инжектира мускулно в доза от 150 000 до 300 000 UI еднократно (или двукратно през 4 дни). При деца над 5 години се инжектира еднократно в доза от 600 000 до 1 200 000 UI. Суспензията се приготвя ех tempore по стерилен начин с дестилирана вода или физиологичен разтвор, които се добавят към съдържанието на флакона до напълването му. След това флаконът енергично се разклаща между дланите на двете ръце до получаване на хомогенна суспензия. Инжектира се строго интрамускулно (но не в кръвоносен съд!) в горния външен квадрант на глутеалната област. НЛР и противопоказания - вж. Benzathin-benzylpenicillin. BENZATHIN-BENZYLPENICILLIN • Benzacillin (Balkanpharma AD) - флакони за i.m. ин жектиране по 300 000 UI (= 225 mg), 600 000 UI (= 450 mg), 1 200 000 UI (= 900 mg) и 2 400 000 UI (= 1800 mg). • Retarpen (Biochemie) - флакони 2 400 000 UI (р.о.). • Retarpen 1.2 (Biochemie) - флакони 1 200 000 UI (i.m.). • Retarpen 2.4 (Biochemie) - флакони 2 400 000 UI (i.m.). Представлява дибензилетилендиаминова комплексна сол на бензилпеницилина (вж. Benzylpenicillin). Плазмените концентрации на препарата ca ниски и недостатъчни за лечение на тежки остри инфекции.
Показания: Профилактика на ревматични пристъпи; лечение на гонорея, луес и пневмококови инфекции. Рисков фактор за бременността: В. Приложение: Мускулно. На възрастни се предписва по 600 000 UI един път седмично или от 1 200 000 до 2 400 000 UI два пъти месечно. Дозата за деца е от 5000 до 10 000 UI/kg през седем дни или 20 000 UI/kg два пъти месечно. Хомогенна суспензия се получава със стерилна двойно дестилирана вода (2 ml/600 000 UI). Нежелани реакции. Мускулното инжектиране на препарата е болезнено. Възможно е да се развият инфилтрати. В около 10% от случаите се наблюдава повишаване на т.т. до 39°С. Поради своята слаба разтворимост попадналият бензатин-бензилпеницилин във вена предизвиква синдром на Hoigne, a в артерия - на Nicolau. При Hoigne- синдрома се наблюдава тежка обща реакция, кашлица, стенокардни пристъпи, световъртеж, халюцинации, обърканост, страх, парестезии. Това се обяснява с предизвиканите след мускулно инжектиране микроемболии от суспензираните частици на този депо-пеницилинов препарат в капилярите на мозъка и белия дроб. При Nicolau- синдрома се развива артериална емболия, проявяваща се с исхемия в областта, разположена дистално от мястото на инжектиране, ливидно оцветяване на кожата, хематурия, мелена, парализа, некрози. За избягване на тези НЛР е необходимо правилно да се избере мястото за инжектиране, аспирация след въвеждане на иглата и задължително наблюдаване на болния в продължение на 15-20 min. Описани ca и уртикариални обриви. Подобно на всички пеницилинови препарати за парентерално приложение бензатин-бензилпеницилинът се прилага след отрицателна скарификационна проба. Противопоказания: Свръхчувствителност към пеницилини или резистентност на микроорганизмите към бензилпеницилин. PHENOXYMETHYLPENICILLIN • Ospen 500 (Biochemie) - филм-таблетки 500 000 UI. • Ospen 1000 (Biochemie) - филм-таблетки 1 000 000 UI • Ospen 1500 (Biochemie) - филм-таблетки 1 500 000 UI. • Ospen saft 400 (Biochemie) - суспензия 60 ml (80 000 UI/ml). • Ospen saft 750 (Biochemie) - суспензия 60 ml (150 000 UI/ml). • Phenocillin (Balkanpharma AD) - гранули за при готвяне на суспензия 30 g (125 mg/ml); таблетки 200 000 UI (= 125 mg) и 400 000 UI (= 250 mg), 800 000 UI (= 500 mg) и 1 000 000 UI (= 750 mg). Фармакокинетика. Има t1/2 >30 min, СПП 79% и уринна екскреция 20-30%/24 h. Плазмените му концентрации ca два пъти по-ниски в сравнение с тези на бензилпеницилина. Показания. Стрептококови инфекции на ушите, носа и гърлото (ангина, тонзилити, фарингит, отит, синуит, гингивит, скарлатина, ревматизъм, еризипел, пиодермия, фурункули, абсцес), ангина на Plaut-Vinsent, анаеробни стоматоинфекции. При гнойни ангини лечението е не по-кратко от 10 дни и се комбинира с аспирин.
Рисков фактор за бременността: В. Приложение. Предписва се орално 30-60 min преди или 120 min след хранене. На възрастни се назначава от 400 000 до 1 000 000 UI/6 h. На деца от 2 до 5 години се предписва по 20 000 UI/6 h. ДД за деца от 2 до 12 години е от 30 до 50 mg/kg. Препаратът Phenocillin (30 g гранули) се суспензира с 40 ml преварена и охладена вода. Получава се 60 ml суспензия с концентрация 25 mg/ml. Дозирането се извършва с мерителна чашка, от която 1 деление отговаря на 1 ml. В сравнение с бензилпеницилина (вж. там) феноксиметилпеницилинът предизвиква по-рядко алергични реакции. PROCAINE PENICILLIN • Procillin (Balkanpharma AD) - сухи флакони по 300 000 и 600 000 UI. Фармакокинетика. Представлява прокаинова сол на бензилпеницилина с продължителен бактерициден ефект. МПК се достига след 2 до 4 h, a ТПК се поддържа в продължение на 12 h. Има СПП 50% и денонощна уринна екскреция в непроменен вид 60-90%. Показания: Оториноларингологични, стоматологични, дихателни, урогенитални, венерически и други инфекции, предизвикани от чувствителни към бензилпеницилин (вж. там) микроорганизми. Рисков фактор за бременността: В. Приложение. Прокаинпеницилинът се инжектира само мускулно. Разтворите му се приготвят ех tempore със стерилна апирогенна вода или физиологичен разтвор, като 300 000 UI се суспензират с 1 ml разтворител. Прилага се в доза 300 000-600 000 UI/12 h. Лечението продължава от 5 до 7 дни. НЛР и противопоказания — вж. Benzylpenicillin. PROCAINE PENICILLIN & BENZYLPENICILLIN • Combicillin 3:2 (Balkanpharma AD) - сухи флакони по 500 000 UI (= 450 mg), 800 000 UI (= 720 mg) и 1 000 000 UI (= 900 mg). • Combicillin 4:1 (Balkanpharma AD) - сухи флакони по 1 000 000 UI (= 900 mg) и 2 000 000 UI (= 1800 mg). Съдържа слабо разтворимата (но с 12-часов ефект) прокаинова сол на бензилпенцилина и неговата лесно разтворима калиева, респ. натриева сол в съотношение 3:2 и 4:1. Фармакодинамика. Има антибактериалната активност на бензилпеницилина (вж. там). Бактерицидният ефект на препарата се развива бързо и продължава 12-24 h. Показания: Тонзилити, фарингити, синуити, рематизъм, луес, гонорея, otitis media, антракс, дифтерия, скарлатина, еризипел и други инфекции, предизвикани от чувствителни към бензилпеницилин микроорганизми. Приложение. Инжектира се мускулно. ДД варира от 1 000 000 до 4 000 000 UI и се прилага в 2 апликации. Разтворите на комбицилин се приготвят ех tempore със стерилна апирогенна вода или физиологичен разтвор, като 500 000 UI се суспензират с 1 ml разтворител, 800 000 UI - с 1,5 ml и 1 000 000 UI - с 2 ml. НЛР и противопоказания — вж. Benzylpenicillin. 15.1.1.2. Бета-лактамазоустойчиви пеницилини Пеницилиназата е една от най-разпространените бета-лактамази. Откриването на пеницилинорезис-
тентни щамове микроорганизми през петдесетте години постави сериозен проблем пред пеницилинотерапията. Десет години по-късно бяха въведени бета-лактамазоустойчивите Полусинтетични пеницилини. Към тях се отнасят: • изоксазолилпеницилини (Cloxacilline, Dicloxacilline, Flucloxacillin, Oxacilline) • други пеницилини (Methicillin*, Nafcillin*). При изоксазолилпеницилините към молекулата на 6-аминопеницилановата киселина е присъединена "пречеща странична верига" с полярен характер, осигуряваща етерична защита на b- лактамния пръстен по отношение на пеницилиназата. За разлика от метицилина изоксазолилпеницилините ca киселиноустопчиви. При предозиране е наблюдавана нефротоксичност, предизвикана от метицилин и хепатотоксичност - от оксацилин. Бета-лак тамазоустойчивите пеницилини се комбинират с ампицилин и други пеницилини за разширяване на антибактериалния спектър. CLOXACILLIN (Balkanpharma AD) - капсули по 250 и 500 mg ; сухи флакони по 250 и 500 mg i.m.; сухи флакони по 500 и 1000 mg i.v. Фармакокинетика. Има 50% чревна резорбция, СПП 90%, t1/2 >36 min при НБФ и уринна екскреция 78%/24 h. Показания: Инфекции, причинени от пеницилиназопродуциращи стафилококи, стрептококи и пневмококи. Рисков фактор за бременността: В. Приложение. На възрастни се прилага от 250 до 500 mg/6 h преди хранене р.о. (i.m., i.v.). Преди мускулно инжектиране 250 mg субстанция се разтварят в 1,5 ml разтворител (стерилна апирогенна вода), а 500 mg - в 3 ml. За венозно въвеждане 500 mg се разтварят в 10 ml разтворител, а 1000 mg - в 20 ml. Препаратът се прилага мускулно от 250 до 500 mg през 6 или 8 h. Венозно той се въвежда в продължение на 3—4 min в същите дози. При тежки инфекции ДД клоксацилин може да достигне 10 g i.v. При болни с бъбречна недостатъчност не е необходимо намаляване на дозата. Продължителността на терапията е от 5 до 15 дни. НЛР и противопоказания - вж. Dicloxacillin. DICLOXACILLIN • Dicloxacillin (Balkanpharma AD) - капсули по 250 и 500 mg. Фармакокинетика. Има орална бионаличност от 50 до 85%, СПП 95% и уринна екскреция 65-70%. Фармакодинамика: (5-лактамазоустойчив изоксазолилпеницилин, действащ бактерицидно върху Staph. aureus, b- хемолитични стрептококи, Str. pyogenes, Str. viridans, Str. pneumoniae, N. meningitidis, N. gonorrhoe-ae. Показания: Кокови инфекции на горните и долните дихателни пътища, уроинфекции, простатити, гонорея, кожни и мекотъканни инфекции, постоперативни инфекции. Рисков фактор за бременността: В. Приложение: Орално 1 h преди и 2 h след хранене. Дозата за възрастни и деца над 6 години е 500 mg/6 h, за деца от 1 до 6 години - 250 mg/6 h, от 3 до 12 месеца - 25-50 mg/6 h и деца до 3 месеца - 25-50 mg/
8 h. При инфекции, причинени от b- хемолитични стрептококи, диклоксацилинът се приема не по-малко от 10 дни, за да се предотврати развитието на ревматизъм или гломерулонефрит. Взаимодействия: Приемането на препарата едновременно с фенитоин при бременни, страдащи от епилепсия, понижава плазмените нива на фенитоина и може да доведе до развитие на епилептичен статус. Нежелани реакции: Обриви и преходна диария. При продължителна терапия трябва да се контролира бъбречната, чернодробната и хемопоетичната функция. Противопоказания: Свръхчувствителност към бета-лактами. FLUCLOXACILLIN • Fluisopen (Balkanpharma AD) - капсули по 250 и 500 mg; флакони по 250, 500 и 1000 mg i.m.; флакони по 250, 500 и 1000 mg i.v. Фармакокинетика. Има СПП 95% и t1/2 е 1-1,5 h. Прониква във високи концентрации в плеврата, синовиалната течност и костите, а също — в плода. Фармакодинамика. b- лактамазоустойчив изоксазолилпеницилин, действащ бактерицидно върху стафилококи, b- хемолитични стафилококи от група A, Str. pneumoniae. Показания: Респираторни, кожни, мекотъканни и други инфекции. Рисков фактор за бременността: В. Приложение. Орално на възрастни се предписва 1 h преди хранене или 2 h след това от 250 до 500 mg/6 h. Мускулно или венозно на възрастни се прилага по 1 g през 6 или 8 h. Намаляване на дозата или удължаване на интервалите е нужно само при КК под 10 ml/ min. Оралната ДД за новородени е 75 mg/kg, разделена в 34 приема; от 2 до 12 месеца - 100 mg/kg; от 13 до 24 месеца - 25% от дозата за възрастни; за по-големи деца - 50% от дозата за възрастни. Мускулно или венозно на деца флуклоксацилинът се назначава в следните ДД: до 5 години - от 400 до 500 mg; 6 до 10 години - от 750 до 1500 mg; 11 до 14 години - от 1500 до 2000 mg, разделени на 3-4 еднократни дози. Разтворите за мускулно инжектиране се приготвят с 1,5 ml разтворител за 250, респ. 500 mg и 3 ml разтворител за 500, респ. 1000 mg субстанция. Флуклоксацилинът се разтваря с 0,5-1% лидокаин или 1-2% прокаин. Към разтворите за венозно приложение се добавят от 5 до 20 ml стерилна апирогенна вода за инжекции. Венозно препаратът се въвежда в продължение на 3 до 4 min. Антибиотикът е съвместим in vitro c 5% глюкоза и физиологичен разтвор. Разтворите на Fluisopen запазват противомикробната си активност 24 h, съхранявани при стайна температура. Нежелани реакции: Преходно увеличение на плазмените нива на аминотрансферазите, in vitro несъвместимост с аминозиди, алергични прояви. Алергенният риск е по-висок при болни със свръхчувствителност към Цефалоспорини, гризеофулвин и пенициламин. METHICILLINE* - сухи флакони 1000 mg. Фармакокинетика. Метицилинът е киселинонеустойчив антибиотик, поради което орално не се прилага. Неговата МПК се измерва 30-60 min след мускулно инжектиране. Сравнително ниски концентрации (20—30% от тези в плазмата) се откриват в плев-
рата, жлъчката, перикардиалната и асцитната течност. Близо 60—70% от въведения метицилин се екскретира неметаболизиран след 12 h и 92% - след 24 h. Показанията за приложение на метицилина ca подобни на тези на оксацилина. Приложение. Разтворите за мускулно инжектиране се получават ех tempore със стерилна двойно дестилирана вода (2 ml разтворител/1 g метицилин). Денонощната доза за възрастни е 4—12 g метицилин мускулно, разпределена в 4—6 апликации. Разтворите за венозно приложение се приготвят ех tempore, като 1000 mg субстанция се разтвори в 20 ml стерилна двойно дестилирана вода. Те се въвеждат бавно със скорост 5 ml/min. При тежки стафилококови инфекции метицилинът се въвежда венозно капково в денонощна доза за възрастни 10 g и повече, а за деца - 200 mg/kg. Продължителността на една инфузия не трябва да превишава 6 h, a рН на разтворите да не е по-ниско от 7,2—7,4. На новородени до 7 дни метицилинът се прилага мускулно или венозно в доза 100 mg/kg/24 h, разделена на две еднократни дози през 12 h; от 8 до 30 дни от 200 до 300 mg/kg/24 h, разделени в 4 апликации. На кърмачета и по-големи деца се прилага по същия начин в денонощна доза 100 mg/kg, разделена на 4 еднократни дози. Нежелани реакции. Мускулното инжектиране на метицилин е болезнено. При продължителна венозна инфузия може да се наблюдава флебитогенен ефект. Препаратът има известна миелотоксичност (може да предизвика гранулоцитопения) и нефротоксичност. Киселите разтвори и глюкозата инактивират метицилина. OXACILLIN • Oxacillin (Balkanpharma AD) - капсули по 250 и 500 mg; филм-таблетки и флакони по 500 mg. • Oxacillin Sodium (Kievmedpreparat) - сухи флакони по 500 mg. Фармакокинетика. Има чревна резорбция 33%, t1/2 25 min, СПП 9 % и уринна екскреция в непроменен вид 50%/24 h. Фармакодинамика: bлактамазоустойчив изоксазо-лилпеницилин. Показания: Сепсис, ендокардит, дихателни инфекции, уроинфекции, остеомиелит, ентероколит, фурункулоза, раневи инфекции, предизвикани от пеницилиназа-произвеждащи стафилококи и други микроорганизми. Рисков фактор за бременността: В. Приложение: Орално, 1 h преди или 2 h след хранене. На възрастни се назначава от 750 до 1000 mg/6 h; на деца от 2 до 6 год. - 500 mg/6 h; на кърмачета и деца до 2 год. - по 50 mg/kg/24 h, разделени на 4 приема. При тежки случаи тези орални дози се удвояват. Лечението на тежките стафилококови инфекции започва с парентералното прилагане на препарата. За мускулно инжектиране се приготвя ех tempore 10% разтвор на оксацилин, като се използва приложения разтворител (стерилна двойно дестилирана вода). Еднократната доза оксацилин, приложен мускулно, за възрастни и деца над 7 години е от 500 до 1000 mg. Тя се прилага през 4-6 h. За деца от 2 до 6 год. дозата е 500 mg/6 h, a до 2 год. - 250 mg/6 h.
При стафилококов ендокардит, менингит и сеспсис оксацилинът се въвежда венозно. ДД за възрастни е 4-10 g. За целта е необходимо приготвеният 10% разтвор на оксацилин да се разреди допълнително с физиологичен разтвор до получаване на 5% разтвор. Венозно препаратът се въвежда бавно в продължение на 3-4 min в еднократна доза 1-2 g. В дози над 2 g оксацилинът се прилага само венозно капково, разреден с 250 ml физиологичен разтвор, в продължение на 2-4 h. Продължителността на лечението при сепсис е не по-кратка от 14 дни. Нежелани реакции: Стомашно-чревни смущения, повишаване на стойностите на серумните трансаминази, при предозиране - хепатотоксичност. Противопоказания: Свръхчувствителност към пеницлини, чернодробна недостатъчност. 15.1.1.3. Широкоспектърни пеницилини Широкоспектърните пеницилини действат бактерицидно по отношение на много грамположителни и грамотрицателни микроорганизми. В сравнение с тях обаче бензилпеницилинът е по-активен по отношение на грамположителните микроорганизми. Висока антипсевдомонасна активност е характерна за карбеницилина, азлоцилина, тикарцилин*. Към широкоспектърните пеницилини се отнасят: • Аминопеницилини: Ampicillin, Amoxicllin • Карбоксипеницилини: Carbenicillin, Ticarcillin* • Уреидопеницилини: Azlocillin, Mezlocillin, Piperacil lin • Амидинопеницилини* AMOXICILLIN • Amopen (Balkanpharma AD)- капсули no 250 и 500 mg. • Amopen granulatum (Balkanpharma AD)- гранули 30 g. • Amoxy-Diolan (Engelhard Arzneimittel) — гранули във флакони за приготвяне на суспензия с концентра ция 50 mg/ml във флакони с вместимост 100 ml. • Amaoxicillin (Stada) - филм-таблетки по 1000 mg и гранули за приготвяне на суспензия с концентра ция 50 mg/ml във флакони с вместимост 80 ml. • Amoxi-Wolff (Wolff) — гранули във флакони за при готвяне на суспензия и филм-таблетки по 500, 750 и 1000 mg • Duomox(Yamanouchi Pharm) -таблетки по 125, 250, 375,500, 750 и 1000 mg. • Hiconcil (KRKA) - капсули по 250 и 500 mg и гра нули за приготвяне на суспензия (25 mg/ml) във фла кони с вместимост 60 ml. • Ospamox (Biochemie) - гранули за приготвяне на суспензия с концентрация 375 mg/5 ml във флако ни с вместимост 60 и 100 ml; капсули 250 mg; филмтаблетки по 500 и 1000 mg. • Upsamox (Bristol-Myers Squibb) - капсули по 500 mg. Фармакокинетика. Кселиноустойчив аминопеницилин с висока (до 90%) чревна резорбция. Прониква в пурулентни и мукоидни храчки, в синусите и средното ухо. Има t1/2 0,19-1,5 h, СПП 18% и денонощна уринна екскреция в непроменен вид 65-75%. Фармакодинамика: Широкоспектърно, бактерицидно, свързано с потискане изграждането на бакте-
риалната стена. Повлиява грамположителни аеробни коки (непродуциращи пеницилиназа стафилококи, стрептококи), грамотрицателни аеробни коки (менингококи, гонококи), грамотрицателни аеробни бактерии (Е. coli, Salmonella spp., Klebsiella spp.). Проявява и антихеликобактерна активност. Показания. Дихателни, Стомашно-чревни, жлъчни, урогенитални, оториноларингологични и периодонтални смесени инфекции; менингеални инфекции (преминава през менингите), септицемия, ендокардит; язвена болест. Рисков фактор за бременността: В. Взаимодействия. При язвена болест амоксицилинът се комбинира с метронидазол (вж. Helicocin) и/ или кларитромицин (вж. общата част към гл. 7.1). Приложение. На възрастни се предписва в ДД 2-4 g, разделена на 4 приема. Оралната ДД амоксицилин за деца е от 50 до 100 mg/kg, разделена на 4 приема. Препаратът Amopen granulatum се суспензира с 40 ml преварена вода. Получава се 60 ml суспензия с концентрация 50 mg/ml. Дозирането се извършва с мерителна чашка, от която 1 деление отговаря на 1 ml. Останалите препарати, съдържащи амоксицилин под форма на гранули, се суспензират по описания от фирмата-производител начин. След тяхното приготвяне от препаратите AmoxiWolff и Hiconcil се получава 100 ml суспензия, която в 1 ml съдържа също 50 mg амоксицилин. Препаратът Ospamox се произвежда в три различни гранули. След тяхното суспензиране се получават суспензии с обем 60 ml, съдържащи в 1 ml съответно 25, 50 и 75 mg субстанция. Нежелани реакции: Алергични явления. Противопоказания: Свръхчувствителност; инфекциозна мононуклеоза и ко-медикация с алопуринол поради засилване на страничните кожни ефекти. AMPICILLIN • Натриеви соли: Ampicillin (Balkanpharma AD) флакони за i.m/i.v, приложение по 250, 500 и 1000 mg. Pentrexyl (Bristol) - флакони 500 mg i.m/i.v. Upsampi (Bristol-Myers Squibb) - капсули 500 mg. • Трихидратни соли: Ampicillin (Balkanpharma AD) - капсули 250 mg и филм-таблетки 500 mg. Ampicil lin (Biovet) - капсули 500 mg. Ampicillin granulatum (Balkanpharma AD) - гранули 30 g за приготвяне на суспензия във флакони. Standacillin (Biochemie) - капсули по 250 и 500 mg; флакони за i.m/i.v, при ложение по 250, 500 и 1000 mg; флакони за i.v. въ веждане по 2000 mg; гранули за приготвяне на сус пензия във флакони. Фармакокинетика: Аминопеницилин с чревна резорбция при възрастни 30-60%, t1/2 30-60 min (при анурия - 8,5 h), СПП 18% и уринна екскреция 80-90%/24 h. При орално приложение концентрацията на ампицилин в жлъчката е по-висока от тази в плазмата. Концентрацията му, измерена в синовиалната и плевралната течност, представлява 70-80% от плазмената. При менингит ликворните концентрации достигат 5-10% в сравнение с тези, измерени в плазмата. У новородени чревната резорбция на антибиотика е 70%. Плазмените концентрации на ампицилин след парентерално приложение ca 2-3 пъти по-високи в сравнение с тези след орално. МПК
се достига 15 min след i.v. и 30-60 min след i.m. инжектиране. Д Фармакодинамика: Бактерицидно, широкоспектърно, свързано с потискане на бактериалната стена. Повлиява грамположителни микроорганизми (стрептококи, вкл. и ентерококи; пневмококи; листерии) и грамотрицателни микроорганизми (Н. influenzae, В. pertussis, Pr. mirabilis, Е, coli, салмонели, шигели). Активността на ампицилина по отношение на грамположителните микроорганизми достига 50-75% от тази на бензилпеницилина. Изключение правят листериите, спрямо които ампицилинът е по-активен. Показания: Уроинфекции, сепсис, менингит (вкл. у новородени), ендокардит, инфекции на дихателната система, жлъчните пътища и стомашно-чревния тракт; за саниране на Salmonella носители. Рисков фактор за бременността: В. Приложение. На възрастни орално, мускулно или венозно се прилага от 500 mg до 2 g/6 h. При сепсис се инжектира мускулно или венозно в ДД до 20 g, разделени на 4-6 апликации. Разтворите за парентерално приложение се получават ех tempore със стерилна двойно дестилирана вода (500 mg субстанция/5 ml разтворител). Парентерално препаратът се прилага само след отрицателна скарификационна проба. На новородени до седем дни ампицилинът се инжектира в ДД 50 mg/kg i.m. (i.v.), разделена в две апликации през 12 h. При менингит ДД е 200 mg/kg, разделена на 2-4 апликации. На кърмачета и по-големи деца ампицилинът се прилага венозно, мускулно или орално в ДД от 50 до 200 mg/kg, разделена на 4 апликации. Гранулите за сироп Ampicillin granulatum се суспендират в 40 ml преварена и охладена вода (= 4 мерителни чашки). Преди употреба суспензията се разклаща. В 1 ml от нея се съдържат 50 mg ампицилин. Препаратът Standacillin се произвежда в два вида гранули. След суспендирането им съгласно указанията на фирмата Biochemie се получават суспензии, които в 1 ml съдържат съответно 25 и 50 mg субстанция. НЛР и противопоказания - вж. Amoxicillin. AZLOCILLIN • Azlocillin (Balkanpharma AD) - сухи флакони по 500, 1000 и 2000 mg. • Securopen (Bayer) - сухи флакони по 500, 1000, 2000 и 5000 mg. Фармакокинетика: Уреидопеницилин с t1/2 75 min (при анурия - 8—10 h) и уринна екскреция в непроменен вид 60%/24 h. Фармакодинамика: Бактерицидно, широкоспектърно, свързано с инхибиране изграждането на бактериалната стена. В сравнение с карбеницилина е 6-8 пъти по-активен срещу Pseudomonas и 10 пъти - срещу ентеробактерии. Показания: Урогенитални инфекции, сепсис; инфекции на меките тъкани; менингит, ендокардит, плеврит; дихателни, жлъчни и Стомашно-чревни инфекции. При инфекции, причинени от Pseudomonas, Klebsiella, Serratia и Proteus се комбинира с аминозиди. Приложение. ДД азлоцилин за възрастни е 8-12 g. Тя се разделя на 3-4 еднакви апликации. Въвежда се струйно венозно под форма на 10% разтвори, приготвени ех tempore със стерилна дестилирана вода.
Флаконите Securopen от 5 g ca предназначени за 30минутна венозна капкова инфузия. Препаратът е съвместим с 10% глюкоза, 5% левулоза, разтвор на Рингер и физиологичен разтвор. Азлоцилинът се прилага под форма на натриева сол и трябва да се отчита, че 1 g субстанция съдържа 50 mg натрий. На възрастни пациенти с КК от 10 до 30 ml/min той се прилага по 1500 mg/8 h при уроинфекция (и 2000 mg/8 h при друга тежка инфекция); при КК 60 min и СПП 30%. Прониква в цереброспиналната течност и бронхиалния секрет. Достига терапевтична концентрация в костите, кожата, мускулите, черния дроб. Метаболизира се слабо (около 10%). Фармакодинамика. Действа бактерицидно, широкоспектърно. Повлиява Е. coli, шигели, салмонели, клебсиели, индол-позитивни и индол-негативни протеуси, Н. influenzae, Ps. aeruginosa, менингококи, гонококи, пневмококи и ентерококи, анаероби (фузобактерии, пептококи, пептострептококи, клостридии), L. monocytogenes, дифтериен бактерии. Показания: Септицемии, ендокардити, менингити, уроинфекции, генитални, дихателни, жлъчни и оториноларингологични инфекции. Рисков фактор за бременността: В. Приложение. На кърмачета, деца и възрастни с НБФ мезлоцилинът се назначава в ДД от 240 до 300 mg/kg венозно (респ. капково), разделена в 3 апликации през 8 h. На новородени, вкл. недоносени, се прилага в ДД от 160 до 200 mg/kg (разделена в две апликации). При бъбречна недостатъчност ДД се намалява само при КК под 40 ml/min. При тежка бъбречна недостатъчност (КК под 10 ml/min) препаратът се прилага в насищаща доза 80 mg/kg и ПД 40 mg/kg/12 h. При болни на хемодиализа се диализира 35-45% от приложената доза мезлоцилин. В такива случаи антибиотикът се прилага в насищаща доза 80 mg/kg и след това в доза 40 mg/kg/12 h до следващата хемодиализа. Тази схема се препоръчва и при перитонеална диализа. Възможно е към диализния разтвор да се добавят и 200 mg/1 мезлоцилин. Нежелани реакции: Алергични реакции, Стомашночревни нарушения (включително дисбиоза, защото се екскретира и с жлъчката); много рядко — умерено и преходно повишаване на трансаминазите, Интерстициален нефрит, Левкопения, Тромбоцитопения, анемия. Противопоказания: Повишена чувствителност към бета-лактами, серумна болест и други алергози. PIPERACILLIN • Piperacillin (Balkanpharma AD) - флакони по 1, 2, 3 и 4g. • Pipril (Lederle) - флакони по 2000 и 4000 mg.
h, Фармакокинетика. Уреидопеницилин с t1/2 СПП 16% и и уринна екскреция в непроменен вид 60— 90%/24 h. Фармакодинамика. Отнася се към уреидопеницилините. Има бактерицидно широкоспектърно действие, свързано с потискане изграждането на бактериалната стена. Повлиява Enterobacter spp., Klebsiella spp., Providentia spp., Serratia spp., Citrobacter spp., Shigella, H. influenzae, гонококи, менингококи, грамположителни коки (Str. pyogenes, Str. foecalis, стафилококи) и някои анаероби (В. fragilis, клостридии, фузобактерии). В сравнение с амоксицилина, азлоцилина и карбеницилина пиперацилинът има по-ниски MIC към повечето грамотрицателни микроорганизми. Чувствителни към пиперацилин ca азлоцилин- и карбеницилин-резистентни щамове на Ps. aeruginosa, Serratia spp. и В. fragilis. Неговата активност по отношение на грамотрицателни микроорганизми (особено Ps. aeruginosa) се увеличава при комбиниране с аминозиди. Показания: Смесени грамотрицателни инфекции на урогениталните пътища, дихателната система, меките тъкани, костите, както и при сепсис, перитонит, менингит, ендокардит; профилактично в коремната хирургия, акушерството и гинекологията по специални схеми. Рисков фактор за бременността: В. Приложение. На възрастни с НБФ пиперацилинът се прилага в ДД от 6 до 24 g. Тя се разделя на 4-6 апликации мускулно, венозно или венозно капково. Венозните инфузии продължават от 20 до 30 min. Курсът на лечение е 7-10 дни. При възрастни болни с уроинфекция и увредена бъбречна функция препаратът се влива по следния начин: при КК от 20 до 40 ml/min - по 3 g/8 h и при КК под 20 ml/min - по 3 g/12 h. При болни на хемодиализа МДД пиперацилин е 6 g, респ. 2 g/8 h. Тъй като за 4 h хемодиализата отнема около 40 до 50% от приложения пиперацилин, е необходимо след всеки диализен интервал да се добавят по 1 g от антибиотика. При новородени, бебета и деца до 12 години пиперацилинът се предписва в ДД от 100 до 200 mg/kg i.v., а при деца над 12 години - от 200 до 300 mg i.v., разделени на 4 до 6 вливания. Пиперацилинът се разтваря със стерилен физиологичен разтвор, 5% глюкоза, дестилирана апирогенна вода. За мускулно инжектиране 1 g пиперацилин се разтварят най-малко с 2 ml разтворител, а за струйно венозно въвеждане - с 10 ml. При необходимост от венозна капкова инфузия така приготвеният разтвор се разрежда допълнително най-малко до обем 50 ml. Пиперацилиновите разтвори могат да се съхраняват при 22°С в продължение на 24 h и при 4°С - 48 h. Взаимодействия. Съществува in vitro несъвместимост между пиперацилин и аминозиди, както и между пиперацилин и натриев хидрогенкарбонат. При комбинирано приложение на пиперацилин с цефокситин при Pseudomonas инфекции клинично е наблюдаван антагонизъм. Нежелани реакции: Алергични явления, болезненост при мускулно инжектиране, флебитогенен ефект при венозно въвеждане, повръщане, диария, повишаване плазмените нива на чернодробните ензими, хипербилирубинемия, холестатичен хепатит, Интерстициален нефрит, обратими левко- и Тромбоцитопения.
Противопоказания: Свръхчувствителност към бета-лактами, алергози. TICARCILLIN* • Ticar* - сухи флакони по 1, 3 и 6 g. Тикарцилинът е 2—4 пъти по-активен в сравнение с карбеницилина по отношение на инфекции, причинени от Ps. aeruginosa. Заедно с клавулановата киселина влиза в състава на препарата Timentin*. Ефективен е при септицемия, Респираторни, кожно-мекотъканни и уроинфекции, причинени от псевдомонаси, протеуси, Е. coli и Enterobacter. Има PRF В. На възрастни се прилага венозна в доза от 1 до 4 g през интервали от 4 до 6 h. 15.1.1.4. Протектирани с бета-лактамазен инхибитор широкоспектърни пеницилини AMPICILLIN & SULBACTAM • Ampisulcillin (Balkanpharma AD) - флакони по 750, 1500 и 3000 mg. • Unasyn (Pfizer) - сироп по 70 ml (50 mg/ml) и 100 ml (50 mg/ml); таблетки 375 mg и флакони по 750, 1500 и 3000 mg. Фармакодинамика: Протектиран със сулбактам ампицилин. Сулбактамът е производно на пеницилано-вата киселина без антибактериална активност. Той прониква в бактериалната клетка и инактивира необратимо b- лактамазите. Молекулите на ампицилина навлизат в бактериалните клетки и инхибират синтеза на бактериалната стена. Препаратът съчетава спектъра на ампицилина (вж. там) и освен това действа върху р-лактамазопродуциращи микроорганизми: Staph. aureus, Staph. epidermidis, H. influenzae, Moraxella (Branchamella) catarrhalis, клебсиели, Е. coli, гоно- и менингококи, B. fragilis, Pr. mirabilis. Показания: Синуит, тонзилит, otitis media, бактериални пневмонии и бронхити; уроинфекции; кожни, мекотъканни и гонококови инфекции. Приложение: Орално, мускулно или венозно. ДД се разделя на 3 или 4 еднократни дози. При възрастни тя варира от 1500 до 3000 mg, а при деца е 150 mg/ kg. При новородени (до една седмица) и недоносени деца препаратът се прилага през 12 п. За мускулно инжектиране препаратът се разтваря със стерилна апирогенна дестилирана вода или 0,5— 1% лидокаин. За 750 mg се използва 1,6 ml разтворител. Полученият разтвор запазва годност само в продължение на 60 min. За венозно приложение препаратът се разтваря със стерилна двойно дестилирана вода, 5% глюкоза или физиологичен разтвор (25 ml разтворител/750 mg субстанция). Разтворът трябва да е бистър без въздушни мехурчета. НЛР и противопоказания - вж. Ampicillin. AMOXICILLIN & ACIDUM CLAVULANICUM (CoAmoxiclav) • Amoksiklav (LEK) - ампули 600 mg; флакони no 600 и 1200 mg; филм-таблетки по 375 и 625, mg; разтвор 20 ml (62,5 mg/ml); суспензия 100 ml (31,2 mg/ml) и суспензия 100 ml (62,4 mg/ml). • Augmentin (GlaxoSmithKline) - прах във флакони с вместимост по 60 и 100 ml за приготвяне на сус-
пензии със следните концентрации: 156,25mg/5ml (Amoxicillin Sodium/Potassium clavulanate 4:1), 312,5 mg/5 ml (Amoxicillin Sodium/Potassium clavulanate 4:1) и 457/5ml (Amoxicillin Sodium/Potassium clavulanate 7:1); филм-таблетки 625 mg (Amoxicillin Sodium/Potassium clavulanate 4:1), таблетки no 156 mg (Amoxicillin Sodium/Potassium clavulanate 4:1), 312,5 mg (Amoxicillin Sodium/Potassium clavulanate 4:1), 375 mg (Amoxicillin Sodium/Potassium clavulanate 2:1), 625 mg (Amoxicillin Sodium/Potassium clavulanate 4:1) и 1000 mg (Amoxicillin Sodium/Potassium clavulanate 7:1); сухи флакони по 600 mg (Amoxicillin Sodium/Potassium clavulanate 5:1) и 1200 mg (Amoxicillin Sodium/Potassium clavulanate 5:1). • Curam (Biochemie) - таблетки по 325 и 625 mg; гра нули във флакони по 100 ml за приготвяне на сус пензия с концентрация 156 mg/5 ml. • Moxiclav (Medochemie) - филм-таблетки по 375 mg и 625 mg (по 16 бр.); суспензия 100 ml (156,25 mg/5 ml). • Moxiclav forte (Medochemie) - суспензия 100 ml (312,5 mg/5 ml). Протектиран с клавулонова кисе лина амоксицилин. Фармакодинамика. Клавулановата киселина е аналог на пеницилините с ниска антибактериална активност и много силен инхибиращ ефект върху b- лактамазите. Augmentin е бактерициден спрямо голям брой организми, включващи: • грамположителни аероби: Bacillus anthracis, Corynebacterium species, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Listeria monocytogenes, Nocardia asteroides, Staphylococcus aureus, Coagulase negative staphylococci (вкл. Staphylococcus epidermidis), Strep tococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae, Strep tococcus pyogenes, Streptococcus species, Streptococ cus viridans; • грамположителни анаероби: Clostridium species, Peptococcus species, Peptostreptococcus species; • грамотрицателни аероби: Bordetella pertussis, Brucella species, Escherichia coli, Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenzae, Helicobacter pylori, Klebsiella species, Legionella species, Moraxella catarrhalis (Branhamella catarrhalis), Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Pasteurella multocida, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Salmonella species, Shigella species, Vibrio cholerae, Yersinia enterocolitica; • грамотрицателни анаероби: Bacteroides species (вкл. Bacteroides fragilis), Fusobacterium species; • други микроорганизми: Borrelia burgdorferi, Chlamydiae, Leptospira icterohaemorrhagiae, Treponema pallidum. Co-Amoxiclav повлиява още цефуроксим-резистентните щамове на В. fragilis u Pr. vulgaris. Често той е алтернатива н а комбинацията ампицилин + гентамицин + метронидазол, в сравнение с която има по-ниска токсичност. Показания: Инфекции на горните дихателни пътища (вкл. оториноларингологични), като рецидивиращи тонзилити, синуити, отитис медиа, причинявани обикновено от Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis и Streptococcus pyogenes: инфекции на долните дихателни пътища, като остри екзацербации влошавания на хронични бронхити, лобарна и бронхопневмония, причинявани обикновено
от Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis; инфекции на уро-гениталните пътища, като цистити, уретрити, пиелонефрити, женски генитални инфекции обикновено причинявани от Enterobacteriaceae (главно Escherichia coli), Staphylococcus saprophyticus u Enterococcus species, и гонорея, причинена от Neisseria gonorrhoeae; инфекции на кожата и меките тъкани, обикновено причинявани от Staphvlococcus aureus, Streptococcus pyogenes и Bacteroides species*; костни и ставни инфекции, напр. остеомиелити, обикновено причинявани от Staphylococcus aureus, където може да е подходящо по-продължително лечение; други инфекции - септичен аборт, следродов сепсис, интраабдоминален сепсис. Приложение. Лечението не трябва да продължава повече от 14 дни без преразглеждане. Лечението може да започне парентерално и да продължи с орална форма. За да се намали възможната гастро-интестинална непоносимост, се препоръчва Augmenin да се прилага в началото на храненето. Абсорбцията на Augmentin е оптимална, ако препаратът се приема в началото на храненето. На възрастни и деца над 12 години орално се назначава от 375 до 750 mg/8 h в продължение на 5-10 дни. В много тежки случаи препаратът се въвежда i.v. (струйно или капково) по 1200 mg през 6 или 8 h. Препаратът се разтваря ех tempore обикновено с апирогенна вода за инжекции. По време на разтварянето може да се получи временно розово оцветяване. Разредените разтвори ca с бледожълт цвят. Augmentin трябва да се приложи в рамките на 20 min след разтварянето. Струйно венозно той се инжектира бавно в продължение на 3 до 4 min. При необходимост от венозна инфузия полученият изходен разтвор бързо се разрежда с физиологичен разтвор или друг електролитен разтвор, до обем 50 ml (за ампулите, съдържащи 600 mg субстанция) и 100 ml (за ампулите, съдържащи 1200 mg субстанция). Венозните инфузии продължават около 30 min. При деца под 12 години оралната ДД е от 25 до 50 mg/kg, разделена в 3 или 4 приема. Веднъж приготвени по указанията на фирмата-производител, прахообразните суспензии Augmentin имат срок на годност от 7 до 10 дни, ако се съхраняват в хладилник при температура 5°С, но без да замръзват. Взаимодействия. Разтворите на Augmentin за парентерално приложение не трябва да се смесват с инфузионни разтвори, съдържащи глюкоза, декстран, бикарбонати, аминогликозиди. Не се препоръчва едновременното прилагане с пробенецид. Пробенецидът* намалява реналната тубуларна секреция на амоксицилин. Нежелани реакции: Обриви, повръщане, диария, главоболие, флебитогенен ефект при i.v. инжектиране, преходна холестатична жълтеница, хепатит. Противопоказания: Свръхчувствителност към бета-лактами. PIPERACILLIN & TAZOBACTAM • Tazocin (Balkanpharma AD) - сухи флакони по 2,25 и 4,5 g. • Tazocin (Lederle) - сухи флакони по 2,25 и 4,5 g. В 1 флакон Tazocin от 2,25 g има 2 g пиперацилин и 250 mg тазобактам под форма на натриеви соли
(количеството натрий е 103 mg). Във флаконите от 4,5 g тези субстанции ca в два пъти по-големи дози. Фармакодинамика. Пиперацилинът е широкоспектърен бактерициден антибиотик от групата на уреидопеницилините, а тазобактамът е бета-лактамазен инхибитор. Тазоцинът повлиява голям брой микроорганизми: • грамотрицателни бактерии и коки - Е. coli, клебсиели (вкл. KL oxytoca et pneumoniae), протеуси, салмонели, менинго- и гонококи, Moraxella spp. (вкл. М. catarrhalis), хемофилуси (Н. influenzae, H. pertussis и др.), Pasteurella multocida, йерсинии, кампилобактерии, Gardnellavaginalis, ентеробактерии (Е. cloacae, Е. aerogenes), цитробактерии (С. freundi, С. diversus и др.), Providencia spp., Morganella morganii, серации (вкл. S. marescens, S. liquifaciens), Pseudomonas aeruginosa, Ps. fluorescens, Ps. cepacia, Xanthamonas maltophila, Acinetobacter spp. • грамположителни коки и бактерии - стрептоко ки (S. pneumoniae, S. bovis, S. agalactiae, S. viridans и др.), ентерококи (Е. faecalis, Е. faecium), стафилококи (S. aureus, S. epidermidis, S. saprophyticus), коринебактерии, Listeria monocytopatogenes, нокарДИИ.
•
анаеробни бактерии - бактероиди (В. bivuis, B. disiens, В. capillosus, В. melaninogenicus, B. oralis), Bac teroides fragilis group, пептострептококи, фузобактерии, Clostridia spp. (Cl. difficile, Cl. perfringens), Veillonella spp., актиномицети. Показания: Инфекции на долните дихателни пътища, уроинфекции, абдоминални инфекции, кожни и мекотъканни инфекции, бактериален сепсис, полимикробни инфекции. Приложение. Преди всеки нов курс с препарата се прави скарификационна проба за свръхчувствителност. На възрастни и деца над 12-години тазоцинът се въвежда бавно венозно (за 4—5 min) или под форма на капкова инфузия (за 25-30 min) в доза от 2,25 до 4,5 g/ 8 h. При болни с намалена бъбречна функция се използват по-ниски дози. Разтворите на тазоцин за венозна инфузия се приготвят ех tempore със стерилна дестилирана вода или физиологичен разтвор, като 2,25 g субстанция се разтваря с 10 ml разтворител, а 4,5 g - с 20 ml. За венозна инфузия получените по този начин разтвори се разреждат допълнително най-малко до обем 50 ml. За целта се използват изходните разтворители или 5% глюкоза, респ. 5% глюкоза и физиологичен разтвор. След тяхното приготвяне разтворите могат да се запазят годни за употреба при температура от 2 до 8°С в продължение на 24 h. Взаимодействия. Тазоцинът и аминозидите взаимно потенцират бактерицидния си ефект по отношение на Ps. aeruginosa. Тази комбинирана терапия е изключително ефективна при имунокомпрометирани пациенти. При едновременно прилагане на хепарин или орални антикоагуланти трябва по-често да се контролират коагулационните показатели. Нежелани реакции: Кожни обриви, еритем, стоматит, сърбеж, диария, запек, повръщане, ендогенна суперинфекция, мускулна слабост, халюцинации, ксеростомия, отпадналост, миалгии, оток, флебит, тромбофлебит, Левкопения, еозинофилия, Тромбоцитопения, позитивиране на теста на Coombs, хипокалиемия, по-
вишаване серумните нива на трансаминазите и алкалната фосфатаза, на уреята и креатинина. При тежка перзистираща диария, свързана с развитие на псевдомембранозен колит, е показан ванкомицин. В случай на предозиране, респ. остро отравяне с тазоцин могат да се развият гърчове, които се овладяват с диазепам или барбитурати. Препаратът се отстранява чрез хемодиализа. Противопоказания: Свръхчувствителност към бета-лактами.
15.1.1.5. Комбинирани пеницилини CLOXAMPICIN (Balkanpharma AD) - капсули от 250 и 500 mg и флакони по 250, 500 и 1000 mg. Съдържа клоксацилин и ампицилин в съотношение 1:1. Фармакодинамика. Оксацилинът се отличава с бета-лактамазна устойчивост. Ампицилинът е широкоспектърен аминопеницилин. Клоксампицинът действа бактерицидно върху редица грамположителни и грамотрицателни микроорганизми, вкл, беталактамазоп-родуциращи стафилококи (Staph. aureus, Staph. epider-midis и др.), стрептококи (Str. haemolyticus, Str. pneu-moniae, Str. viridans), ентерококи, листерии, Н. influenzae, Е. coli, Pr. mirabilis, салмонели, шигели, В. pertussis, гонококи, менингококи. Показания: Инфекции на долните и горните пикочни пътища, otitis media, синуити, тонзилити, фарингити, бронхити, бронхиектазия, пневмонии, Стомашно-чревни и жлъчни инфекции, генитални инфекции, фебрилен аборт, пуерперален сепсис, кожни и мекотъканни инфекции, менингит, сепсис, ендокардит, Перикардит. Приложение. Орално на възрастни клоксампицинът се предписва от 500 до 1500 mg/6 h. Мускулно се възрастни се инжектира от 500 до 1000 mg през 4-6 h. Разтворите се приготвят ех tempore c апирогенна двойно дестилирана вода (1,5 ml разтворител/500 mg). Венозно на възрастни се инжектира от 500 до 3000 mg/6 h. Разтворите се приготвят ех tempore c апирогенна двойно дестилирана вода (10 ml разтворител/ 500 mg препарат). Оралната ДД за деца е 50 mg/kg, разделена на 4 приема. Взаимодействия. Клоксацилинът се свързва във висока степен (90%) с плазмените протеини за разлика от ампицилина, чието свързване е ниско (18%). Освен това клоксацилинът има по-силен афинитет към плазмените протеини в сравнение с ампицилина, поради което го измества и увеличава плазмените му нива. Клоксампицинът може да дискредитира ановулатор-ния ефект на оралните хормонални контрацептиви. Във високи дози той понижава плазмените нива на ате-нолола. Нежелани реакции: Алергични реакции, кандидоза на устната кухина, диспептични смущения, псевдомембранозен колит, в много редки случаи - Интерстициален нефрит, преходно повишаване стойностите на серумните аминотрансферази, лактатдехидрогеназата, алкалната фосфатаза и креатинина, псевдогликозурия (при използване на редукционни методи), кожни обриви у кърмачета (развили се по време на лечение на техните майки с препарата). Противопоказания: Свръхчувствителност към пеницилини или други бета-лактами.
15.1.2. Цефалоспорини Цефалоспорините ca Полусинтетични производни на 7-аминоцефалоспорановата киселина. Имат близка на пеницилините b- лактамна структура и сходен бактерициден механизъм на действие. За разлика от пеницилините всички цефалоспорини ca широкоспектърни и по-слабо чувствителни към (3-лактамази. Екскретират се предимно с урината, но някои от тях (цефазолин, цефамандол, цефоперазон, цефтриаксон) имат значителна жлъчна екскреция. Препаратите цефоперазон и цефтазидим притежават значителна антипсевдомонасна активност. Съществуват няколко поколения (групи) Цефалоспорини. • Цефалоспорини от I поколение: Cefadroxil, Cefale xin, Cefapirin, Cefalotin, Cefazolin, Cefprodoxime*. Те не проникват в ликвора, окото и простатата. • Цефалоспорини от II поколение: Cefaclor, Cefaman dole, Cefotetan, Cefotiam*, Cefoxitin, Cefprozil, Ce furoxime. Отличават се с по-добро разпределение в тъканите и по-широк противомикробен спектър от препаратите от първо поколение. • Цефалоспорини от III поколение: Cefdinir*, Cefe tamet, Cefoperazonc, Cefotaxime, Cefsulodin*, Cefta zidime, Ceftibufen, Ceftriaxone, Ceftizoxime*. Имат добро разпределение в тъканите. Поради широкия спектър и високата си бактерицидна активност це фалоспорините от трето поколение ca ефектив ни при вътреболнични инфекции, причинени от ентеробактерии, а също при сепсис (включително одонтогенен), дифузен гноен перитонит, уроинфек ции, пневмонии, инфекции на кожата и меките тъкани, причинени от грамотрицателни бактерии (Н. influenzae, Е. coli, Klebsiella pneumoniae, Serratia). Те имат голямо значение при лечение на ме нингит, предизвикан от ампицилин-резистентни Haemophilus щамове, при посттравматичен менин гит и ентерококов менингит у новородени. • Цефалоспорини от IV поколение: Cefepime, Cefpi rome. Активността на цефалоспорините от четвър то поколение по отношение на грамотрицателните микроорганизми е равна на тази на цефало спорините от трето поколение, но за разлика от тях те имат по-силно бактерицидно действие към грам положителни микроорганзими,особено тези, про извеждащи бета-лакатамази. Нежелани реакции. Цефалоспорините проявяват местен дразнещ ефект, мускулното им инжектиране е болезнено, а при венозно въвеждане могат да проявят флебитогенен ефект. Алергични реакции (кожни обриви, анафилактичен шок и др.) се срещат в 1 до 4% от случаите, а Стомашно-чревни смущения (дисбиоза; псевдомембранозен колит, предизвикан от Clostridium difficile и др.) - по-рядко. Описват се още хиповитаминоза B-complex и К, известна нефротоксичност, преходно повишаване на аминотрансферазите и алкалната фосфатаза в серума, понякога положителен тест на Coombs, Левкопения и Тромбоцитопения. Алкохолна непоносимост (дисулфирам-реакция) и склонност към кръвоизливи се наблюдава понякога при терапия с цефоперазон и цефамандол. Последната е свързана с потискане синтезата на витамин К-зави-
симите фактори на кръвосъсирването поради потискане на витамин К -продуциращата чревна флора (Bacteroides fragilis, Е. coli), както с и нарушаване функцията на тромбоцитите. Подобно на пеницилините преди всеки нов курс с Цефалоспорини се прави скарификационна проба за чувствителност. При намалена бъбречна функция уринната екскреция на цефалоспорините се забавя и те се прилагат през по-дълги интервали от време в зависимост от стойностите на КК. Цефалоспорините могат да предизвикат псевдоположителни реакции за глюкоза в урината с меден редуктазен тест (но не и с ензимен тест). Псевдоотрицателна реакция се наблюдава при ферицианидния тест за определяне на глюкоза в кръвта. Противопоказания: Първите три гестационни месеца, периода на кърмене, свръхчувствителност към Цефалоспорини, тежка бъбречна недостатъчност, хеморагична диатеза. 15.1.2.1. Цефалоспорини от I поколение CEFADROXIL • Biodroxil (Biochemie) - три вида гранули във фла кони за приготвяне на 60-милилитрови суспензии с концентрации съответно 25 mg/ml, 50 mg/ml и 100 mg/ml; капсули 500 mg; филм-таблетки 1000 mg. • Cefadroxil (Balkanpharma AD) - капсули по 250 и 500 mg; два вида гранули във флакони за пригот вяне на 60-милилитрови суспензии с концентрации съответно 50 mg/ml и 100 mg/ml. • Droxyl (United Pharmaceutical Manufacturing Co) капсули 500 mg и суспензия 60 ml (50 mg/ml). • Duracef (Bristol-Mayers Squibb) - капсули 500 mg; таблетки 1000 mg; суспензия 60 ml (50 mg/ml); сус пензия 60 ml (100 mg/ml). Фармакокинетика: Цефалоспорин от I поколение c добра стомашно-чревна резорбция, СПП 20%, t1/2 при НБФ 90 min и уринна екскреция в непроменен вид 90%. Показания: Уроинфекции, причинени от Е. coli, клебсиели, Proteus mirabilis, ентеробактерии, цитробактерии и др. Рисков фактор за бременността: В. Приложение. На възрастни и деца с т.м. над 40 kg с НБФ се назначава орално от 500 до 1000 mg/12 h. При възрастни пациенти с нарушена бъбречна функция цефадроксилът се прилага в еднократна доза 500 mg през интервали в зависимост от КК. При КК 0-10 ml/min интервалът е 36 h, при КК 10-25 ml/min - 24 h и при 25-50 ml/min — 12 h. На деца с т. м. под 40 kg се назначава в ДД от 25 до 50 mg/kg, разделена в два приема. Препаратът Cefadroxil (Balkanpharma AD) се произвежда в две различни по доза гранули. След добавянето на 40 ml преварена и охладена вода във флаконите се получава 60 ml суспензия, съдържаща съответно 50 mg/ml или 100 mg/ml субстанция. Нежелани реакции. Кожни обриви, Стомашночревни смущения (дисбиоза; псевдомембранозен колит, предизвикан от Clostridium difficile), хиповитаминоза B-complex и К, нефротоксичност, преходно повишаване на аминотрансферазите и алкалната фосфатаза в серума, Левкопения, Тромбоцитопения, положителен тест на Coombs.
Противопоказания: Свръхчувствителност към цефалопорини, тежка бъбречна недостатъчност. CEFALEXIN • Cephalexin (Balkanpharma AD) - капсули и филмтаблетки по 250 mg и гранули за приготвяне на суспензия. • Cephalexin (Galen) - капсули по 250 и 500 mg. • Ceporex (GlaxoWellcome) - капсули по 250 и 500 mg; гранули (за суспензия 60 ml - 25 mg/ml); гранули (за суспензия 60 ml - 50 mg/ ml). • Keflex (Eli Lilly & Elanco) - капсули 250 mg; таб летки 500 mg; гранули (за суспензия 20 ml — 100 mg/ ml); гранули (за суспензия 60 ml - 25 mg/ml); гра нули (за суспензия 100 ml - 50 mg/ml). • Oracef (KRKA) - капсули no 250 и 500 mg и грану ли (за суспензия 100 ml - 50 mg/ml). • Ospexin (Biochemie) — капсули 250 mg; филм-таб летки no 500 и 1000 mg; гранули (за суспензия 60 ml - 25 mg/ml); гранули (за суспензия 60 ml - 50 mg/ml). • Palitrex (Bristol) - гранули (за суспензия 100 ml - 25 mg/ml); гранули (за суспензия 100 ml - 50 mg/ml). • Palitrex (Galenika) - капсули no 250 и 500 mg; раз твор 20 ml (125 mg/ml); суспензия 100 ml (50 mg/ ml). Фармакокинетика: Цефалоспорин от I поколение c t1/2 50 min (при анурия - от 20 до 39 h), СПП 10-15%; денонощна уринна екскреция в непроменен вид 95%. Показания: Дихателни, дермато- уро- и други инфекции, причинени от грамположителни микроорганизми (вкл. пеницилиназопродуциращи стафилококи) и грамотрицателни бактерии (Schigella, Salmonella, Е. coli, Pr. mirabilis, Haemophilus, Klebsiella). Рисков фактор за бременността: В. Приложение: Орално. Еднократната доза за възрастни варира от 0,5 до 1 g/6 h. При тежки инфекции МДД за възрастни е 6 g. При намалена бъбречна функция се дозира в по-ниски дози в зависимост от КК. На деца се предписва в ДД от 25 до 100 mg/kg, разделена на 4 приема. След добавянето на 40 ml преварена и охладена вода към гранулите на препарата Cephalexin (Balkanpharma AD) във флаконите се получава 60 ml суспензия, която съдържа 50 mg/ml субстанция. НЛР и противопоказания - вж. Cefadroxil. CEFAPIRIN • Cefatrex (Bristol) - флакони 1 g. • Cefatrexyl (Galenika) - флакони 1 g. • Cefatrexyl (Bristol) - флакони 4 g. Показания: Цефалоспорин от I поколение, ефективен при урогенитални инфекции, сепсис, ендокардит, перитонит, интраабдоминални абсцеси, инфекции на дихателната система, кожата, меките тъкани и други, причинени от стафилококи, стрептококи, пневмококи, клостридии, Е. coli, Klebsiella, H. influenzae, Pr. mirabilis, салмонели, шигели. Рисков фактор за бременността: В. Приложение: Мускулно или бавно (за 4-5 min) венозно, респ. венозно капково. Дозите за възрастни с НБФ ca от 500 до 1000 mg през 4-6 h. На болни под 40 kg цефапиринът се прилага от 50 до 80 mg/kg/24 h, разделена в 4 апликации.
За деца ДД е от 20 до 100 mg/kg мускулно или веПри стафилококова инфекция терапията продължава не по-малко от 10 дни. Разтворите за мускулно нозно. Разтворите за мускулно инжектиране се приготвят, инжектиране се получават, като към 1 g субстанция се добавят 2 ml стерилна двойно дестилирана вода, а за като към 1 g цефазолин се добавят 3 ml двойно дестилирана вода, респ. 0,5% лидокаин. Мускулното инжеквенозно въвеждане — 10 ml. тиране е болезнено. За венозна капкова инфузия 500 mg НЛР и противопоказания - вж. Cefadroxil. цефазолин се разтварят в 100 ml физиологичен разтвор или 5% глюкоза и инфузията продължава 20-30 min. CEFALOTIN НЛР и противопоказания - вж. Cefadroxil. • Cephalotin (Balkanpharma AD) - флакони по 1 и 4 g. Фармакокинетика: Цефалоспорин от I поколение et 35 min, а при анурия 12-18 h; СПП 62-65%; урин15.1.2.2. Цефалоспорини от II поколение на екскреция в непроменен вид 60%/24 h. Показания: Уроинфекции, инфекции на дихателната CEFACLOR система, костите, ставите, меките тъкани, сепсис, • Alfacet (Galenika) - капсули по 250 и 500 mg; суспен зия 60 ml (25 mg/ml); суспензия 60 ml (50 mg/ml). септичен аборт, перитонит и други, причинени от стафилококи, хемолитични стрептококи, пневмококи, • Ceclor (Eli Lilly & Elanco) - гранули за приготвяне на суспензия 60 ml (25 mg/ml); гранули за суспен менингококи, гоноки, Н. influenzae, Е. coli, клебсиели, зия 60 ml (50 mg/ml); гранули за суспензия 100 ml протеуси, салмонели, шигели. (50 mg/ml); гранули за суспензия 100 ml (75 mg/ml); Рисков фактор за бременността: В. капсули по 250 и 500 mg; прах в сашети по 125 и Приложение. Разтворите на цефалотина се приготвят 250 mg. ех tempore със стерилна двойно дестилирана апи• Medoclor (Medochemie) - капсули по 250 и 500 mg; рогенна вода: 4 ml/1 g субстанция за i.m. инжектиране и гранули за суспензия 100 ml (25 mg/ml). 10 ml/1 g - за i.v. въвеждане. На възрастни цефалотинът се прилага в доза 500— • Taracef (KRKA) - капсули по 250 и 500 mg; суспен зия 60 ml (25 mg/ml); суспензия 60 ml (50 mg/ml). 1000 mg/6 h i.m. (i.v.). При бактериемия и болни с поФармакокинетика: Цефалоспорин от II поколение нижена резистентност (напр. сърдечна декомпенсация, с t диабет, неоплазми, шок, оперативна намеса) препаратът 1/2 0,6-0,9 h, СПП 25% и уринна екскреция 52%. Фармакодинамика: Бактерицидно, широкоспектърсе въвежда струйно венозно за 4-5 min или капково, но. Силно активен е по отношение на грамотрицателразреден с 5% глюкоза, респ. физиологичен разтвор. При ни микроорганизми (Е. coli, H. influenzae, салмонели, необходимост от интраперитонеално приложение цефалотинът се добавя към диализната течност в шигели, ентеробактерии, клебсиели, Pr. mirabilis, гонококи). Повлиява също стафило- и стрептококи. концентрация 6 mg/100 ml. Показания: Otitis media acuta u sinuitis acuta, приЗа деца ДД цефалотин мускулно или венозно е 80-160 чинени от Н. influenzae u Branhamella catarrhalis; умеmg/kg, разделена на 4 апликации. рено тежки инфекции на кожата, дихателната и отдеНЛР и противопоказания - вж. Cefadroxil. лителната система. Рисков фактор за бременността: В. CEFAZOLIN Приложение. На възрастни цефаклорът се прилага • Cefamezin (KRKA) - сухи флакони 1000 mg. орално по 250-500 mg/8 h. При otitis media и фарингит • Cefazolin (Balkanpharma AD) - сухи флакони по 250, ДД може да се раздели в два приема през 12 h. На деца 500, 1000 и 2000 mg. се предписва орално в ДД от 20 до 40 mg/kg, раз• Cefazolin (Sopharma) - сухи флакони 1000 mg. делена на 3 приема. МДД цефаклор за деца е за 1 g. • Cefazolin "Biochemie" (Biochemie) - сухи флакони Нежелани реакции: Алергични реакции, Стомашпо 500, 1000 и 2000 mg; сухи флакони 2000 mg за i.v. но-чревни смущения, главоболие, вагинална монилиаинфузия. за; преходна неутропения, Левкопения. • Totacef (Bristol-Mayers Squibb) - сухи флакони по Противопоказания: Повишена чувствителност към 500 и 1000mg(i.m./i.v.). Цефалоспорини, бъбречна недостатъчност. Фармакокинетика: Цефалоспорин от I поколение с t1/2 >90-120 min (при анурия - 20 h), СПП 70-85%; CEFAMANDOLE денонощна уринна екскреция 80%/24 h. Фармакодинамика: Бактерицидно, широкоспектърно. • Cefamandol (Balkanpharma AD) - флакони по 500, 1000 и 2000 mg. Повлиява продуциращи и непродуциращи пени• Mandol (Lilly) - флакони по 500, 1000 и 2000 mg. цилиназа стафилококи, стрептококи, пневмококи, дифФармакокинетика. Цефалоспорин от II поколение. териен бактерии, менингококи, гонококи, салмонели. Е. Натрупва се във високи концентрации в плеврата, сиcoli, клебсиели, спирохети, лептоспири. Показания: Урогенитални, дихателни и жлъчни ин- новията, костите, жлъчката. Показания: Инфекции на дихателната и отделителфекции, остеомиелит, мастит, раневи инфекции, инфектирани изгаряния, постоперативни инфекции, го- ната система, кожата, меките тъкани, костите, ставите, жлъчните пътища, гениталиите, сепсис, серозити, плевнорея, сифилис. рит, ендокардит, перитонит, менингит, оториноларинРисков фактор за бременността: В. Приложение: Мускулно, венозно и венозно капково. За гологични и други инфекции, предизвикани от хемовъзрастни с НБФ ДД цефазолин е 3-6 g, разделена на 3- литични стрептококи, пеницилиназопродуциращи ста4 апликации. При КК 30-50 ml/min антибиотикът се филококи, пневмококи, гонококи, менингококи, Н. inинжектира през интервали от 8 h, при КК 10-30 ml/min - fluenzae, Е. coli, протеуси, салмонели, клостридии, бактероиди. през 24 h и под 10 ml/min - през 48 h.
Рисков фактор за бременността: В. Приложение: Мускулно или венозно. На възрастни се назначава от 1 до 2 g/8 h. МДД е 12 g, разпределена на 4 апликации през 6 h. На деца се инжектира i.m. или i.v. в ДД от 50 до 150 mg/kg, разделена 4 апликации. Преди мускулно инжектиране цефамандолът се разтваря със стерилна двойно дестилирана вода, физиологичен разтвор или 0,5% прокаин (1 g субстанция/З ml разтворител). За венозно инжектиране той се разтваря с дестилирана вода, физиологичен разтвор или 5-10% глюкоза (1 g субстанция/10 ml разтворител). При необходимост цефамандолът може да се въведе венозно капково. Съхранявани при 5°С, пресните разтвори на цефамандол ca годни в продължение на 96 h. Взаимодействия. Съществува Синергизъм по отношение на бактерицидната активност на цефамандола и аминозидите, което е основание за комбинираното им приложение. За да се избегне развитието на in vitro несъвместимост, е необходимо препаратите да се въвеждат с отделни спринцовки. Нежелани реакции: Макуло-папулозни и уртикариални обриви, еозинофилия, фебрилитет, обратимо повишаване на стойностите на трансаминазите, алкалната фосфатаза, уреята и креатинина в серума; Тромбоцитопения, неутропения, хипопротромбинемия (изискваща лечение с витамин К), тромбофлебит, дисулфирам-реакция, склонност към кръвоизливи (поради нарушаване функциите на тромбоцитите, а също и поради потискане синтеза на витамин К-зависимите фактори на кръвосъсирването в резултат на потискане на витамин К,-продуциращата чревна флора, респ. Bacteroides fragilis и Е. col). Противопоказания: Свръхчувствителност към Цефалоспорини, тежка бъбречна недостатъчност, консумация на алкохол. CEFOTETAN • Cefotetan "Biochemie" (Biochemie) - флакони 1 g. Фармакокинетика: Цефалоспорин от II поколение с t 1 / 2 3,6 h, СПП 85% и денонощна уринна екскреция в непроменен вид 67%. Фармакодинамика. Бета-лактамазоустойчив антибиотик, ефективен срещу инфекции, причинени от аеробни микроороганизми (Staph. aureus, стрептококи от група А и В, Е. coli, клебсиели, цитробактерии, салмонели, шигели, Н. influenzae, гоно- и менингококи, Yersinia enterocolitica) и анаеробни микроорганизми (В. fragilis, Veillonella spp., Propionibacterium, пептострептококи, фузобактерии, клостридии). Показания: Уроинфекции; гонорея; дихателни, чревни, кожни и мекотъканни инфекции; инфекции на ставите и костите; сепсис, перитонит; инфекции на жлъчните пътища; за Периоперативна профилактика в хирургията. Приложение. На възрастни с НБФ се инжектира мускулно от 1 до 2 g/12 h. МЕД е 3 g/12 h. При остра гонорея се инжектира еднократно в доза 500 mg. Периоперативно с профилактична цел при съответни показания цефотетанът се прилага мускулно в доза 1-2 g трикратно — преди операцията, на 12-ия и 24-ия час след нея. На деца над шест месеца цефотеанът се инжектира мускулно по 10 до 40 mg/kg/12 h. НЛР и противопоказания — вж. Cefoperazonc.
CEFOXITIN • Boncefin (Alkaloid) - флакони по 1 и 2 g. • Mefoxin (MSD) - флакони по 1 и 2 m i.v. Фармакокинетика: Цефалоспорин от II поколение с много добро разпределение в тъканите и СПП 6585%. Екскретира се непроменен с урината. Действие: Бактерицидно. Високоактивен е по отношение на грамотрицателни микроорганизми (Е. coli, Н. influenzae, Pr. mirabilis, салмонели, шигели, ентеробактерии, гонококи, бактероиди). Повлиява още стрепто- и стафилококи. Показания: Инфекции на дихателната система, кожата, меките тъкани. Рисков фактор за бременността: В. Приложение: Мускулно или венозно в доза за възрастни 1-2 g/8 h. При бъбречна недостатъчност дозата му се съобразява с КК. Взаимодействия. При ко-медикация с аминозиди е възможно да се повишат серумните нива на уреята и креатинина. Нежелани реакции. Мускулното инжектиране на цефокситин е болезнено. При венозно въвеждане може да се развие тромбофлебит. Описани ca още псевдомембранозен колит (по време и след лечението), артериална хипотония, еозинофилия, Левкопения, неутропения, Тромбоцитопения, анемия, медуларна аплазия; преходно повишаване серумните нива на трансаминазите, лактатдехидрогеназата, алкалната фосфатаза, жълтеница. Противопоказания: Свръхчувствителност към Цефалоспорини, тежка бъбречна недостатъчност. CEFPROZIL • Cefzil (Bristol-Mayers Squibb) - таблетки по 250 и 500 mg; гранули за приготвяне на суспензии с кон центрация 125 mg/5 ml и 250 mg/5 ml във флакони. Фармакокинетика: Цефалоспорин от II поколение с орална бионаличност 90%, СПП 36%, t1/2 1,3 h (при анурия - 6 h) и уринна екскреция 60%. Фармакодинамика. Потиска изграждането на бактериална стена. Действа бактерицидно върху следните: • аероби - стафилококи (вкл., продуциращи пеницилиназа щамове), стрептококи (Str. pyogenes; Str. viridans; Str. pneumoniae, вкл. щамове, резистентни към пеницилини; стрептококи от група С, D, Е, G; Enterococcus durans et faecalis), Moraxella catarrhalis, H. influenzae (вкл. щамове, продуциращи беталакатамази), Citrobacter diversus, E. coli, Klebsiella pneumoniae, гонококи (вкл. щамове, продуциращи бета-лакатамази), салмонели, шигели, вибриони и Pr. mirabilis • анаероби: Bacteroides melaninogenicus, Clostridium perfringens, фузобактерии, пептострептококи и Pro pionibacterium acnes. Показания: Бронхити, пневмония, sinuitis acuta, otitis media, фарингит, тонзилит, дерматоинфекции, остър цистит. Рисков фактор за бременността: В. Приложение. На възрастни и деца над 13 години с НБФ се прилага орално по 500 mg/12 h. Лечението продължава около 10 дни. При КК 20 ml/min При възрастни с КК от 10 до 20 ml/min се препоръчва дозировка от 750 mg два пъти дневно, а при КК 40 ml/min
500 mg
12 h
10-40 ml/min
125 mg
12 h
и потискане на витамин К2-продуциращата чревна флора -В. fragilis и Е. coli). Противопоказания: Повишена чувствителност към Цефалоспорини, бъбречна недостатъчност, консумация на алкохол. CEFOTAXIME • Abricef (Balkanpharma AD) - флакони по 500, 1000 и 2000 mg. • Cefotaxime (LEK) - флакони по 500,1000 и 2000 mg. • Claforan (Hoechst) - флакони за i.m./i.v. приложе ние по 500, 1000 и 2000 mg. • Tolycar (Jugoremedja) - флакони 500 mg. Показания. Цефалоспорин от III поколение, ефек тивен при инфекции, причинени от Citrobacter, Serratia, Ps. aeruginosa, В. fragilis, Staph. aureus, индолпозитивни протеуси, стрептококи (без ентерококи), гоно коки и др. Приложение. На възрастни и деца над 12 години се назначава мускулно, струйно венозно или венозно капково в ДД 1 g през 6 или 8 h. Преди i.m. инжектиране препаратът се разрежда с апирогенна вода (1 g субстанция/4 ml). При тежки случаи МДД е 12 g, i.v. При ДД над 2 g се препоръчва венозно приложение на препарата. При КК под 5 ml/min се използват два пъти по-ниски дози. При гонорея се инжектира еднократно мускулно 1 g цефотаксим. На деца под 12 години цефотаксимът се прилага мускулно или венозно в ДД от 50 до 200 mg/kg, разделена на 3-4 апликации. НЛР и противопоказания - вж. Cefoperazonc. CEFTAZIDIME • Ceftidin (Lyka) флакони 1 g i.m./i.v. • Fortum (GlaxoSmithKline) - флакони за i.m./i.v. при ложение по 250, 500, 1000 и 2000 mg. • Kefadim (Eli Lilly & Elanco) — флакони за i.m./i.v. приложение по 500, 1000 и 2000 mg. • Mirocef (Pliva) - флакони по 500 и 1000 mg. Фармакокинетика: Цефалоспорин от III поколе ние с t1/2 1,6 h, СПП 21% и уринна екскреция 84%/24 h. При менингит се открива в ликвора в терапевтични концентрации (4-20 mg/1). Фармакодинамика. Препаратът in vitro действа бактерицидно срещу следните патогенни микроорганизми: • грамотрицателни -Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas spp., Klebsiella pneumoniae, Klebsiella spp., Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Morganella morgani, Proteus rettgeri, Providencia spp., Esherichia coli, Enterobacter spp, Citrobacter spp., Serratia spp., Sal-
monella spp., Shigella spp., Yersinia enterocolitica., Pasteurella multocida., Acinetobacter spp., Neisseria gonorrhoe, Neisseria meningitidis, H. influenzae (вкл. ампицилин-резистентни щамове), Н. parainfluenzae (вкл. ампицилин-резистентни щамове); • грамположителни - Staphylococcus aureus (метицилин-чувствителни щамове), Staphylococcus epidermidis (метицилин-чувствителни щамове), Micrococcus spp, Streptococcus pyogenes, Streptococcus група В, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus mitis, Streptococcus spp. (c изключение на Streptococ cus faecalis); • анаеробни щамове -Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Streptococcus spp., Propionibacterium spp., Clostridium perfringens, fusobacterium spp, Bacteroides spp. (много щамове на Bacteroides fragilis ca устойчиви). In vitro цефтазидим не е активен срещу метицилинрезистентни стафилококи, Streptococcus faecalis и много други Enterococci, Listeria monocitogenes, Campylobacter spp. и Clostridium difficile. In vitro активността на цефтазидим в комбинация с аминогликозиди е взаимно допълваща се. Съществуват клинични доказателства за синергично действие при някои щамове. Това е от значение при лечението на фебрилни пациенти с неутропения. Показания: Сепсис, менингит, перитонит, инфектирано изгаряне, инфекции при имуносупресирани болни, инфекции на кожата, меките тъкани, ставите и костите, оториноларингологични инфекции; инфекции, свързани с хемо- и перитонеална диализа. Рисков фактор за бременността: В. Взаимодействия. Съществува in vitro несъвместимост между цефтазидим и аминозиди. Приложение. На възрастни с НБФ ДД цефтазидим е от 1 до 6 g. Тя се разделя на 2-3 апликации мускулно, струйно венозно или венозно капково, като се спазват указанията на фирмата производител за неговото разтваряне. Флаконите с Fortum не съдържат консерванти и трябва да бъдат употребявани за еднократна доза. Цветът на разтворите варира от бледожълт до кехлибарен, в зависимост от концентрацията, разтворителя и условията на съхранение. Получените разтвори могат да се съхраняват на тъмно в хладилник при температура от 2° до 8°С в продължение на 24 h. При болни с увредена бъбречна функция антибиотикът се дозира в зависимост от стойностите на КК, но плазмената му концентрация не трябва да превишава 40 mg/1 (табл. 15.7). За новородени и бебета до два месеца ДД цефтазидим е от 25 до 60 mg/kg. Тя се разделя на две апликации.
Т а б л и ц а 15.7 Препоръчителни поддържащи дози Fortum при бъбречна недостатъчност Креатининов клирънс (ml/min)
Серумен креатинин (µmol/1
Препоръчителна еднократна доза
Интервал на дозиране
50-31
150-200
1000 mg
12 h
30- 16
200-350
1000 mg
24 h
15-6
350-500
500 mg
24 h
При бебета над 2 мес. препаратът се инжектира в ДД от 30 до 100 mg/kg, разделена на 2-3 i.m. или i.v. апликации. Локални НЛР: Флебит или тромбофлебит при венозно приложение; болка и/или възпаление след мускулно приложение. Системни НЛР: Свръхчувствителност към препарата, изразяващ се в макулопапулозен или уртикариален обрив, втрисане, пруритус и много рядко ангиоедем и анафилактична реакция (бронхоспазъм и/или хипотония); стомомашно-чревни прояви (диария, гадене, повръщане, коремни болки и много рядко афтозен стоматит, псевдомембранозен колит, предизвикан от Clostridium difficile; пикочо-полова система - кандидоза, вулвовагинит; ЦНС - главоболие, световъртеж, парестезия, тремор, миоклонус, гърчове и енцефалопатия предимно при пациенти с бъбречна недостатъчност, при които дозировката на препарата не е била подходяща за съответните неврологични заболявания; преходни промени в клинично-лабораторните тестове - еозинофилия, положителен тест на Coombs без хемолиза, тромбоцитоза и леко повишение на един или повече чернодробни ензими SGOT, SGPT, LDH, GGT и алкална фосфатаза, преходни повишения на кръвната урея, кръвно-урейния азот и/или серумния креатинин, преходна Левкопения, неутропения, агранулоцитоза, Тромбоцитопения и лимфоцитоза. Противопоказания: Свръхчувствителност към Цефалоспорини, тежка бъбречна недостатъчност. CEFTIBUTEN • Cedax (Schering-Plough) - капсули 400 mg; гранули за приготвяне на суспензия по 30 и 60 ml c концен трация 36 mg/ml. Фармакокинетика: Има бърза чревна резорбция, Tmax 2 до и t1/2 2 h. Елиминира се с урината. Фармакодинамика. Потиска изграждането на бактериална стена. Действа бактерицидно върху Н. influenzae, М. catarrhalis, стрептококи от група А, менинго- и гонококи, ентеробактерии (вкл. Е. coli, салмонели, шигели, йерсинии). Показания: Бронхит, otitis media, фарингит и тонзилит, предизвикани от Н. influenzae и М. catarrhalis; дихателни, Стомашно-чревни и уроинфекции. Рисков фактор за бременността: В. Приложение. Еднократната доза за възрастни и деца над 10 години с т. м. >45 kg е от 200 до 400 mg, а за деца под 10 години - от 5 до 9 mg/kg. Тя се приема орално 2-3 пъти на ден. Нежелани реакции: Диария, дисбиоза; главоболие; повръщане, гастралгия, шум в ушите, уртикария, оток на Квинке, псевдомембранозен колит. Противопоказания: Повишена чувствителност към препарата, тежка бъбречна недостатъчност. CEFTRIAXONE • Cefaxonc (Lupin) — флакони i.m./i.v. no 250, 500 и 1000 mg. • Lendacin (LEK) - сухи флакони за i.m./i.v. приложе ние по 250 и 1000 mg. • Longacef (Galenika) - ампули по 250 и 1000 mg. • Lyfaxone (Lyka Labs. Ltd) - флакони по 1000 mg c 10 ml разтворител. • Rocephine "Roche" i.m. (Roche) - флакони no 250, 500 и 1000 mg.
•
Rocephine "Roche" i.v. (Roche) - флакони no 250, 500 и 1000 mg. • Rocephine "Roche" i.v. inf. (Roche) - флакони 2000 mg. • Tercef (Balkanpharma AD) — флакони за i.m./i.v. no 1000 и 2000 mg. Фармакокинетика: Цефалоспорин от III поколение със 100% бионаличност след i.m. инжектиране и СПП 80-95%. При възрастни с НБФ има t 1/2 8 h, при БНВ - 12 h и при деца до 3 год. - 6 h. Денонощната уринна екскреция на цефтриаксона е 60%, а жлъчната - 40%. Двата алтернативни пътя на екскреция и сравнително дългият плазмен полуживот позволяват ДД цефтриаксон да се прилага един път на ден дори при хронични заболявания на бъбреците или черния дроб. Фармакодинамика. Потиска изграждането на бактериална стена. Действа бактерицидно и широкоспектърно. Повлиява редица аеробни и анеробни грамотрицателни и грамположителни микроорганизми, вкл. произвеждащи бета-лакатамази. Показания: Инфекции на отделителната система, гениталиите (вкл. гонорея), жлъчните пътища, дихателната система, ушите, носа, гърлото, кожата, меките тъкани, ставите, костите; сепсис, менингит, перитонит. Рисков фактор за бременността: В. Приложение: На възрастни и деца над 12 години препаратът се инжектира по 1 g/24 h мускулно. МДД цефтриаксон за възрастни е 4 g. За лечение на гонорея у възрастни еднократно i.m. се инжектират 250 mg цефтриаксон. На деца под 12 години антибиотикът се прилага мускулно от 20 до 80 mg/kg/24 h, а на новородени - до 50 mg/kg/24 h. За i.m инжектиране 500 mg субстанция се разтваря с 2 ml 1% лидокаин. Не трябва да се инжектира мускулно доза по-голяма от 1 g цефтриаксон. За венозно инжектиране 500 mg субстанция се разтваря с 10 ml стерилна двойно дестилирана вода и се въвежда в продължение на 3—4 min. При необходимост от по-високи дози препаратът се въвежда венозно капково, като 2 g субстанция се разтваря в 40 ml разтворител, несъдържащ калиеви йони (напр. физиологичен разтвор, 5-10% глюкоза или 5% левулоза). Инфузията продължава 10—15 min. Нежелани реакции: Глосит, стоматит, повръщане, диария, кожни алергични реакции, втрисане, Тромбоцитопения, Левкопения, хемолитична анемия, главоболие, световъртеж, повишаване плазмените нива на креатинина и трансаминазите, урогенитална микоза. Противопоказания: Повишена чувствителност към Цефалоспорини.
15.1.2.4. Цефалоспорини от IV поколение CEFEPIME • Maxipime (Bristol-Mayers Squibb) - сухи флакони по 0,5, 1 и 2 g. Фармакокинетика: Цефалоспорин от IV поколение с t 1/2 2 h, СПП 16-19% и 100% уринна екскреция в непроменен вид. Концентрацията му във възпалените тъкани достига 80% от плазмената, а в бронхиалната мукоза - 60%.
Фармакодинамика: Бактерицидно, широкоспектърно, свързано с потискане на бактериалната стена. Активността му по отношение на грамотрицателните микроорганизми е равна на тази на цефалоспорините от трето поколение, но за разлика от тях цефепимът има по-силно бактерицидно действие към грамположителни микроорганизими. Показания: Пневмонии, бронхити, уроинфекции, кожни и мекотъканни инфекции. Приложение: Венозно. На възрастни обикновено се предписва по 1-2 g/12 h в продължение на 5-10 дни. При инфекции, причинени от Pseudomonas spp., се използват по-високи ДД. При фебрилни неутропенични пациенти цефепимът се въвежда по 2 g/8 h в продължение на 7 дни. При неусложнени уроинфекции той се прилага по 500 mg/12 h. На деца се инжектира венозно по 50 mg/kg/8 h, като МДД е 2 g. Нежелани реакции: Диария (>1% от случаите), повръщане, псевдомембранозен колит, кандидоза, гърчове (при високи дози и бъбречна дисфункция), главоболие, повишена раздразнителност, обриви, уртикария, сърбеж, синдром на Stevens-Johnson, серумна болест, еозинофилия, хемолитична анемия, положителен тест на Coombs, Тромбоцитопения, флебит, артралгия, нефротоксичност. Противопоказания: Повишена чувствителност към препарата, тежка бъбречна недостатъчност. CEFPIROME • Cefrom (Hoechst) - прах за инжекции във флакони по 1 и 2 g. Фармакодинамика: Цефалоспорин от IV поколение. Притежава широк бактерициден спектър, включващ този на цефалоспорините от трето поколение, но в сравнение с тях има повишена активност по отношение на грамположителни микроорганизми, продуциращи бета-лактамази. Показания: Сепсис, инфекции на кожата, меките тъкани, дихателната и отделителната система, вкл. при болни с неутропения и отслабен имунитет. Рисков фактор за бременността: С. Приложение. Въвежда се венозно - струйно или капково в доза от 1 до 2 g/12 h. МДД е 4 g. При намалена бъбречна функция дозировката се съобразява с КК. Нежелани реакции: Левкопения, неутропения, кожни обриви, сърбеж, треска, болка в мястото на инжектиране и флебит; рядко - повръщане, диария, преходно повишение плазмените нива на аминотрансферазите, уреята и креатинина. Противопоказания: Повишена чувствителност към препарата, тежка бъбречна недостатъчност.
15.1.3. Карбапенеми MEROPENEM • Meronem i.m. (Zeneca) - сухи ампули 500 mg. • Meronem i.v. (Zeneca) - сухи ампули по 500 и 1000 mg. Фармакодинамика: Карбапенем с висока антибактериална активност. Съчетава бактерицидния спектър на бензилпеницилина към грамположителните микроорганизми, на аминозидите и цефалоспорините от тре-
то поколение — към грамотрицателните микроорганизми, а също на клиндамицина и метронидазола спрямо анаеробите. Метицилин-резистетните стафилококи също ca чувствителни. Показания: Инфекции, причинени от цефалоспорин-резистентни щамове или полирезистентни щамове ентеробактерии; смесени грамположителни и грамотрицателни инфекции на коремната кухина, меките тъкани, костите (напр. остеомиелит); монотерапия при болни от захарен диабет и фебрилни неутропенични болни; тежки уроинфекции; бактериален менингит при деца и възрастни. Рисков фактор за бременността: В. Приложение. На възрастни и деца с т.м. над 50 kg меропенемът се инжектира мускулно по 500 mg/8 h или венозно - от 500 до 1000 mg/8 h. При менингит той се въвежда венозно по 2 g/8 h. При КК под 50 ml/min и болни на хемодиализа се използват по-ниски дози. На деца под тримесечна възраст меропенемът не се прилага. При деца от три месеца до 12 години той се предписа от 10 до 20 mg/kg/8 h, но при менингит - по 40 mg/kg/8 h. НЛР и противопоказания - вж. Tienam. TIENAM (MSD) - флакони по 250, 500 и 1000 mg. Фармакокинетика/фармакодинамика. Съдържа Imipenem и Cilastatin в съотношение 1:1. Имипенемът е карбапенем, който има СПП 25%. Циластатинът е инхибитор на дехидропептидаза-1 и предпазва имипенема от разграждане в бъбреците. Така уринната екскреция на антибиотика достига 70%. Имипенемът се залавя за пеницилин-свързващия пептид-2 и предизвиква бактериолиза. Проявява висока активност срещу Str. foecalis и Staph. aureus, без да се наблюдава кръстосана резистентност с пеницилините. Спектърът му покрива грамотрицателните анаероби, подобно на аминозидите. Еднакво активен е в сравнение с цефтазидима и по-активен е от цефоперазона по отношение на Ps. aeruginosa. Показания. Много тежки коремни, дихателни, гинекологични, костно-ставни, кожни, мекотъканни и уроинфекции; септицемия. Рисков фактор за бременността: С. Приложение. На възрастни и деца над 40 kg се прилага венозно капково от 500 до 1000 mg/6 h. МДД тиенам за възрастни е 4 g. При деца се назначава по 25 mg/kg/6 h. Понякога се комбинира с аминозиди. Нежелани реакции с честота около 7% от случаите: обриви, повръщане, диария, дисбиоза (кандидоза и др.), локален дразнещ ефект, флебит, Тромбоцитопения, повишаване плазмените нива на трансаминазите и алкалната фосфатаза, гърчове (от високи дози). Противопоказания: Повишена чувствителност към съставките на препарата.
15.1.4. Монобактами AZTREONAM* • Azactam - сухи флакони по 500. 1000 и 2000 mg. Фармакодинамика. Инхибира изграждането на бактериална стена. Действа бактерицидно върху грамотрицателни аеробни: менингококи, гонококи, Н. influenzae (вкл. бета-лактамазопродуциращите щамове),
псевдомонаси. Срещу повечето видове от Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Providentia, Citrobacter, Serratia, салмонели, шигели) има сравнима по сила активност с тази на цефалоспорините от трето поколение. Показания. Азтреонамът е ефективен при уроинфекции, простатит, гонорея, менингит, перитонит, сепсис, пневмонии, плеврален емпием, инфекции на кожата и меките тъкани, ставни инфекции, постоперативни инфекциозни усложнения. Рисков фактор за бременността: В. Приложение. При уроинфекции па възрастни се назначава мускулно или венозно по 1 през интервали от 8 до 12 h. При тежки системни инфекции, причинени от Ps. aeruginosa, азтреонамът се въвежда венозно по 2 g през интервали от 6 или 8 h, като МДД е 8 g.
15.1.5. Аминогликозиди Фармакодинамика. Аминозидите разцепват 30Sсубединицата на рибозомите, потискат началната фаза и фазата на елонгация в протеиновата синтеза на микроорганизмите. Имат бактерициден тип на действие върху делящи се и неделящи се екстрацелуларни микроорганизми и широк противомикробен спектър, но ca по-активни към грамотрицателни бактерии (Е. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas и др.) и стафилококи. Фармакокинетика. Аминозидите ca високо полярни базични олигозахариди с ниска липидоразтворимост и слаба чревна резорбция. Те трудно преминават кръвно-мозъчната бариера, но диаплацентарно проникват добре. При менингит проникват в мозъка значително по-лесно. Разпределят се екстрацелуларно. С плазмените албумини се свързват слабо. Плазменият полуживот на повечето аминозиди е около 2 h. Екскретират се с урината предимно чрез гломерулна филтрация. Бъбречният им клирънс корелира с КК. При бъбречна недостатъчност кумулират. Показания. Амикацинът и тобрамицинът ca ефективни при уро- и други инфекции, предизвикани от Proteus-видове. Гентамицинът и тобрамицинът ca ефективни при тежки нозокомиални инфекции, предизвикани от Ps. aeruginosa и Enterobacteriaceae. Неомицинът се прилага за локална терапия на бактериални дерматоинфекции. Стрептомицинът е показан при туберкулоза, туларемия и чума. Ефективен е при стоматологични инфекции, предизвикани от ентерококи и Str. viridans. При тежки грамотрицателни инфекции, причинени от проблемни микроорганизми, резистентни на тобрамицин и гентамицин, се използва амикацинът. В комбинация с пеницилини аминозидите се използват за профилактика на бактериемия, свързана със стоматологични процедури, при гнойно-възпалителни процеси и болни с протезирани сърдечни капи. Взаимодействия. Комбинирането на аминозиди помежду им засилва техните ото- и нефротоксични ефекти и е противопоказано. Едновременното им прилагане с фуроземид или етакринова киселина при бъбречна недостатъчност повишава ототоксичния риск. Комбинирането на аминозиди с Цефалоспорини или Полимиксини засилва нефротоксичния риск.
При ко-медикация с периферни миорелаксанти нервно-мускулният блок се удължава и е възможно спиране на дишането. Съществува Синергизъм между b- лактами и аминозиди, но и in vitro несъвместимост. При комбиниране на аминозиди с флурохинолони няма потенциране, защото Противомикробните им спектри се припокриват. Нежелани реакции. При продължителна терапия с аминозиди ca възможни нефро- и ототоксичните ефекти. Критерий за увреждане на бъбречните тубули е наличието на епителни клетки, цилиндри и лизозомни ензими в урината. Откриването на b2- глобулин в урината подсказва функционална тубулна лезия. Бъбречните увреждания ca обикновено обратими. По-голям риск обаче съществува при болни с дехидратация, затлъстяване и хронични чернодробни заболявания. С разпространяването на тубулната некроза реабсорбцията на Na+ намалява, а плазменото ниво на креатинин и аминогликозиди в серума се повишава. Ототоксичните ефекти ca вестибуло- и кохлеотоксични. Аминозидите увреждат предимно ресничестите клетки на базалния епител на кохлеята и дъговидния канал. Увреждането на слуха (кохлеотоксичност) е характерно за канамицина и амикацина. Проявява се с усещане за налягане, шум в ушите и намалена чувствителност към тоновете с висока честота (5001000 Hz). Нарушения в равновесието (вестибулотоксичност) се наблюдават при лечение със стрептомицин, гентамицин, тобрамицин. Проявява се със световъртеж при лягане и несигурност на движенията на тъмно. В 1 до 2% от случаите се наблюдават алергични реакции, главоболие периорални парестезии, невралгични и мускулни болки с парализа на дишането. Всеки лечебен курс с аминозиди започва след отрицателна скарификационна проба. Невралгичните и мускулните болки се дължат на намаляване екзоцитозата на ацетилхолин от двигателните нерви и с отслабване чувствителността на сарколемата към ацетилхолин. При болни с myasthenia gravis, хипокалциемия и хипомагнезиемия, а също при болни, на които ca прилагани периферни миорелаксанти, рискът за развитие на нервно-мускулен блок е висок. Наблюдавани ca болка в мястото на инжектиране (предизвикана от канамицин и стрептомицин), зрителни смущения (стрептомицин) и др. Резистеност. Установено е, че към канамицин и неомицин микроорганизмите развиват резистентност по-бавно, отколкото към стрептомицин. Ацетилазата, аденилазата и фосфорилазата ca плазмид-медиирани ензими, които инактивират аминозидите. Противопоказания: Тежки нарушения на бъбречната функция, уремия, бременност, повишена чувствителност към аминозиди, неврит на слуховия нерв; myasthenia gravis. AMIKACIN • Amikacin "Sopharma" (Sopharma) - ампули no 100 mg/2 ml, 250 mg/2 ml, 500 mg/2 ml и 1000 mg/ 4 ml. • Amikin (Bristol) - ампули no 100 mg/2 ml, 250 mg/2 ml, 500 mg/2 ml и 1000 mg/4 ml.
Фармакокинетика. С плазмените албумини се свързва слабо. Прониква добре в тъканите. При болни с НБФ има t1/2 2-3 h и уринна екскреция 87-95%. Фармакодинамика. Потиска протеиновия синтез в микроорганизмите. Повлиява резистентни на други аминогликозиди псевдомонаси и ентеробактерии. Действа бактерицидно още върху протеуси, клебсиели, салмонели, Providentia, E. coli, Serratia, Citrobacter, Staph. epidermidis et aureus. Показания: Белодробни, урогенитални и ставни инфекции; перитонит, септицемия, остеомиелит. Рисков фактор за бременността: С. Взаимодействия. Комбинирането на аминозиди помежду им се избягва поради засилване на техните отои нефротоксични ефекти. Ко-медикацията с бримкови диуретици при бъбречна недостатъчност повишава ототоксичния риск. Комбинирането на аминозиди с Цефалоспорини или Полимиксини засилва нефротоксичния риск. При ко-медикация с нервно-мускулни блокери е възможно спиране на дишането. Съществува Синергизъм между b- лактами и аминозиди, но в редица случаи е налице in vitro несъвместимост. При комбиниране на аминозиди с Флуорохинолони не се наблюдава потенциране, защото Противомикробните им спектри почти се покриват. Приложение. При НБФ на възрастни и деца амикацинът се прилага мускулно, струйно венозно или венозно капково в ДД от 10 до 15 mg/kg, разделена на 23 апликации. Курсовата доза за възрастни не трябва да превишава 15 g. Венозно амикацинът се инжектира бавно (за 3—4 min) не по-дълго от 7 дни (средно 3-4 дни). При болни с намалена бъбречна функция дозировката му се съобразява с КК и серумното ниво на креатинина. При новородени и недоносени деца началната еднократна доза амикацин е 10 mg/kg, след което лечението продължава с доза 7,5 mg/kg/12 h. Амикацинът е съвместим с 5% глюкоза, физиологичен разтвор, манитол, рингеров разтвор, 6% декстран. Преди венозна инфузия 500 mg субстанция се разтваря с 200 ml разредител. Инфузията продължава 30-60 min. Нежелани реакции: Нарушения в слуха (в около 5%), равновесието (1%), бъбречната функция (2%). Показател за увреждане на бъбречните тубули е наличието на епителни клетки и цилиндри, а също - на лизозомни ензими в урината. Откриването на b 2 -глобулин в урината е показател за функционална лезия на тубулите. Бъбречните увреждания ca обикновено обратими, но при тежки случаи застрашават живота. В това отношение по-голям риск съществува при болни с дехидратация, obesitas и хронични чернодробни заболявания. С разпространяване на тубулната некроза реабсорбцията на Na+ намалява, а плазменото ниво на креатинин и аминозиди в серума се повишава. Възможно е развитието на алергични реакции, периорални парестезии, невралгични и мускулни болки с парализа на дишането, главоболие. Противопоказания: Тежки нарушения на бъбречната функция, уремия, повишена чувствителност към аминозиди, неврит на слуховия нерв. Всеки нов лечебен курс започва със скарификационна проба за чувстителност.
GENTAMICIN • Garamycin (Schering-Plough) - ампули 40 mg/1 ml; кожен унгвент и крем 0,1% по 15 g. • Gentamicin "Biochemie" (Biochemie) - ампули по 40 mg/1 ml и 80 mg/2 ml. • Gentamycin (Sopharma) - ампули no 10 mg/1 ml, 20 mg/2 ml, 40 mg/1 ml и 80 mg/2 ml; кожен унгвент и крем 0,1% по 15 g; колир 1% 10 ml. • Gentamycin (Balkanpharma AD) - аерозолна пяна 0,1% 210 ml; очен унгвент 0,3% 5 g. • Gentamycin (Vetprom) — ампули по 10 mg/1 ml, 20 mg/2 ml, 40 mg/2 ml, 40 mg/1 ml и 80 mg/2 ml. Фармакокинетика: Аминогликозиден антибиотичен комплекс, изолиран от Micromonaspora purpurea. След орално приложение не се резорбира. Има t 1/2 2-3 h (при анурия до 35-67 h), СПП под 5%, Тmax от 30 до 60 min, ТПК от 2 до 12 ng/ml (респ. 4-25 mmol/1) и уринна екскреция 90%/24 h. Прониква в перитонеалната течност, а при възпалени менинги - и в ликвора. Преминава диаплацентарно. В сравнение с възрастни, у новородени уринната екскреция на гентамицин е намалена шест пъти. Фармакодинамика: Бактерицидно, върху Ps. aeruginosa, протеуси, стафилококи, гонококи, холерни вибриони, коли-бактерии, салмонели, шигели, пастьорели, сарцини, микоплазми, бруцели. Показания: Урогенитални, белодробни, жлъчни и дерматоинфекции; сепсис; вторично инфектирани изгаряния; шигелоза, салмонелоза; неспецифични менингити; салпингит, перитонит; инфектирани рани; остеомиелит; в офталмологията. Рисков фактор за бременността: С. Приложение. На възрастни с НБФ гентамицинът се инжектира мускулно в ДД 2-5 mg/kg, разделена на 3-4 апликации. Един лечебен курс с гентамицин продължава 7—10 дни. При сепсис или дифузен остър перитонит, причинени от псевдомонаси, първите няколко инжектирания на гентамицин могат да се направят венозно (много бавно). За тази цел еднократната доза се разрежда с 15-20 ml физиологичен разтвор или 5% глюкоза. При псевдомонасни инфекции е рационално комбинирането на гентамицин с карбеницилин, а при Klebsiella и Enterobacter инфекции - с Цефалоспорини. При нарушена бъбречна функция гентамицинът се дозира в зависмост от КК (табл. 15.8). Интравентрикуларно или интратекално на възрастни гентамицинът може да се приложи от 5 до 10 mg един път на ден в продължение на 2-4 дни. Орално гентамицинът е ефективен при салмонелози и шигелози, при които може да се предписва в ДД 5 mg/kg, разделена на 3-4 приема. При деца гентамицинът се инжектира мускулно. На новородени до 7 дни - по 5 mg/kg/24 h, разделени в две дози през 12 h; от 8 до 30 дни - по 6 mg/kg/24 h, разделени в 3 дози през 8 h. На кърмачета и по-големи деца - от 3 до 5 mg/kg/24 h, разделени в 3 еднократни дози. При инфектирани рани, изгаряне, повърхностни пиодермии се прилага гентамициновият крем, респ. кожният унгвент или аерозолната пяна 2-3 пъти на ден. Под форма на колир и очен унгвент гентамицинът се използва за лечение на бактериални хордеолуми, конюнктивити, блефарити, дакриоцистити, пълзяща язва на роговицата; вторични инфекции, свърза-
Т а б л и ц а 15.8
Приложение на гентамицин при възрастни с увредена бъбречна функция Серумен креатинин (mg%)
Креатининов клирънс (ml/min)
Интервал на Приложение (h)
1,4
70
8
1,4-1,9 2-2,8 2,9-3,7
35-70 24-34 16-23
12
3,8-5,3 5,4-7,2
10-15
36
5-9
48
18 24
ни с ерозии и язви на роговицата (вкл. херпес на роговицата); профилактично се назначава след екстракция на чужди тела на роговицата, пред- и следоперативно при операции на очната ябълка. Колирът се назначава по 2 к през 4 до 6 h, a при тежки инфекции — по 1 k/h. Очният унгвент се прилага от 2 до 3 пъти на ден в долния форникс. Взаимодействия, НЛР и противопоказания - вж. Общата част по-горе.
мицин може да се направи иригация на абсцесни кухини - плеврална, перитонеална и мозъчна. Нежелани реакции: Избирателна кохлеаротоксичност, при по-продължителна терапия - нефротоксичност, понякога алергични прояви. При интраперитонеално приложение може да се развие нервно-мускулен блок с апнея. Взаимодействия и противопоказания - вж. Общата част по-горе.
KANAMYCIN (Balkanpharma AD) - разтвор за i.m./i.v. инжектиране в ампули по 1000 mg; сухи флакони по 500, 1000 и 5000 mg. Фармакокинетика: Аминозид с pKb 7,2; t1/2 3-5 h (при анурия от 72 до 96 h), СПП под 1%; уринна екскреция в непроменен вид от 52% до 90%/24 h. Орално не се резорбира. Спектър на действие. Повлиява грамотрицателни и грамположителни бактерии и коки (високоактивен е срещу стафилококи), туберкулозни микобактерии. Показания: Резервно средство предимно при инфекции, причинени от ентеробактерии; профилактично предоперативно за потискане на чревната флора. Рисков фактор за бременността: D. Приложение. Инжектира се мускулно по 500 mg/12 h или 250 mg/6 h в продължение на 6-7 дни. ДД за възрастни варира от 7,5 до 15 mg/kg. МДД канамицин мускулно за възрастни е 1,5 g. Преди мускулно инжектиране 500 mg канамицин се разтварят с 2 ml 0,25-0,5% прокаин (след скарификационна проба за прокаин и канамицин). Предоперативно за потискане на чревната флора се приемат орално в продължение на 3 дни по 1 g/6 h канамицин. На новородени и недоносени през първите три дни след раждането канамицинът се инжектира мускулно по 10 mg/kg/24h, а от 4-ия до 7-ия ден - по 10 mg/kg/12 h. ДД за новородени доносени е 15 mg/kg, разделена на две мускулни апликации. На кърмачета и по-големи деца се инжектира в ДД от 6 до 15 mg/kg, разделена в две апликации. ДД орална доза канамицин за деца е 50 mg/kg, разделена на 4 приема. При много тежки инфекции канамицинът може да се инжектира венозно, като неговата ДД не трябва да превишава 15 mg/kg. Тя се разделя на две или три еднократни дози. Затова към един флакон от 500 или 1000 mg се прибавят съответно 200 или 400 ml физиологичен разтвор или 5% глюкоза. Инфузира се със скорост 60 k/min. При показания канамицинът може да се приложи интраперитонеално (500 mg/20 ml апирогенна вода за инжекции). С 0,25% разтвор на кана-
NEOMYCIN & BACITRACIN • Baneocin (Biochemie) - кожен унгвент по 15 и 20 g. • Bivacin (LEK) - прах за външно приложение 5 g; ушни капки 10 ml; прахообразен аерозол за външ но приложение във флакони 150 ml. • Enbecin (Galenika) - аерозол за външно приложе ние във флакони 200 g. • Nebacetin (Biogal) - разтвор 10 ml за външно приложение. • Nebacetin puder spary (Biogal) - прахообразен аеро зол за външно приложение във флакони по 50 g. • Nemybacin (НИХФИ) - прахообразен аерозол за външно приложение във флакони по 100 и 200 g. • Nemybacin (Balkanpharma AD) - кожен унгвент 5 g и очен унгвент 2,5 g. Изброените комбинирани препарати съдържат антибиотиците неомицин (аминогликозид) и бацитрацин (полипептид). Действат бактерицидно широкоспектърно. Прилагат се външно от 1 до 3 пъти на ден. Използват се в дерматологията, отологията, ринологията, офталмологията, хирургията. Много рядко предизвикат алергични реакции. PAROMOMYCIN • Gabbroral (Farmitalia Carlo Erba) - таблетки 250 mg и флакони, съдържащи 60 ml сироп (25 mg/ml). • Humatin (Parke-Davis Goedecke) - капсули 250 mg и сироп във флакони 60 ml (25 mg/ml). Представлява аминозид, изолиран от Streptomyces rimosus. След орално приложение не се резорбира. Повлиява грамположителни и грамотрицателни бактерии, Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis, Balantidium coli, трихомонаси. Показан е при салмонелоза, шигелоза, амебиаза, ламблиаза (вж. гл. 7.9.3). STREPTOMYCIN (вж. гл. 15.2.1.2) TOBRAMYCIN • Nebcin (Eli Lilly & Elanco) - ампули по 20 mg/2 ml, 40 mg/1 ml и 80 mg/2 ml.
• Tobramycin (Balkanpharma AD) - ампули no 40 mg/ 1 ml и 80 mg/2 ml. • Tobrex (Alcon) - колир 0,3% 5 ml във флакони-капкомери и очен унгвент 0,3% 3,5 g. • Tobrin (Balkanpharma AD) - колир 0,3% 5 ml. Аминозид, изолиран е от Streptomyces tenebrarius. Фармакодинамика. Свързва се със 30S рибозомната субединица и потиска протеиновата синтеза. Действа бактерицидно върху Е. coli, Ps. aeruginosa (поактивен е от гентамицина), клебсиели, протеуси, Н. influenzae, Enterobacter, Serratia, Providentia, Citrobacter, стафилококи (вкл. продуциращи бета-лактамаза). Слабо активен е по отношение на стрепто- и ентерококи. Показания: Урогенитални, дихателни, кожни, костни и мекотъканни инфекции; перитонит, сепсис, ендокардит, менингит. При менингит се комбинира с бета-лактами. Рисков фактор за бременността: С. Приложение. Назначава се мускулно и венозно (струйно или капково). Еднократната доза тобрамицин за възрастни с НБФ е 1-1,5 mg/kg. Тя се прилага през 8 или 12 h в продължение на 7-10 дни. При ендокардит лечението продължава 3-6 седмици. ТПК на антибиотика е от 2 до 12 µg/ml. При необходимост от венозна капкова инфузия еднократната доза тобрамицин се разрежда със 100-200 ml физиологичен разтвор или 5% глюкоза. При намалена бъбречна функция тобрамицинът се прилага в зависимост от КК {табл. 15.9). ДД тобрамицин за новородени е 2-3 mg/kg, a за поголеми деца - от 3 до 5 mg/kg, разделени в 2-3 еднакви еднократни дози, приложени мускулно или венозно през равни интервали от време. За локална терапия при инфекции на очната ябълка и нейните придатъци ca показани колирът и унгвентът. Колирът се назначава по 1 к/6 h, но при тежки инфекции той се предписва по 1 k/h, а очният унгвент се прилага при полеки инфекции 2 пъти на ден, а при тежки - 4 пъти. Взаимодействия, НЛР и противопоказания - вж. Общата част по-горе.
та синтеза в микроорганизмите. Потискат още окислителното фосфорилиране в микроорганизмите. Имат широк бактериостатичен бързо проявяващ се ефект върху екстра- и интрацелуларните микроорганизми. Най-активни ca по отношение на инфекции, причинени от Е. coli, H. influenzae, Brucella, Bacteroides, Rickettsia, Chlamydia, Mycoplasma и др. Повлияват също H. pylori, стафилококи, гонококи и спирохети. Не повлияват инфекции, причинени от Ps. aeruginosa, Serratia, Proteus, гъби, вируси, протозои. Фармакокинетика. Оралната бионаличност на метациклина и окситетрациклина е 60%, на тетрациклина 77% и доксициклина 93%. При орално приемане с храни или лекарства, които съдържат алуминиеви, калциеви, магнезиеви или железни йони, Тетрациклините образуват хелатни комплекси със слаба чревна резорбция. Тетрациклините имат добро субклетъчно разпределение, на което се дължи терапевтичният им ефект при бруцелоза и други вътреклетъчни инфекции. Препаратите окситетрациклин и тетрациклин имат t1/2 10-11 h, метациклинът — 15 h и доксициклинът — 16 h. Тетрациклините преминават диаплацентарно. В млякото тяхната концентрация достига 50-100% от майчината плазмена концентрация. Отлагат се в костите и зъбите. Достигат високи концентрации в туморната тъкан, белите дробове, простатата. Ликворната им концентрация при менингит представлява 15-30% от тази в плазмата. Концентрацията на тетрациклини в жлъчката е 5-10 пъти по-висока в сравнение с плазмата. Около 20-30% от орално приложената доза тетрациклинов препарат се елиминира непроменен с фекалиите и 1020% - с урината. При венозно прилагане с фекалиите се отделят едва 6%, а с урината - 20-70%. При нарушена бъбречна функция елиминирането на тетрациклини е забавено, плазменият им полуживот се удължава. Изключение прави доксициклинът. При показания за тетрациклинова терапия при болни с бъбречна недостатъчност се препоръчва доксициклин. Показания: Изострен хроничен бронхит (причинен от смесена инфекция от пневмококи и Н. influenzae), микоплазмена интерстициална пневмония, орнитоза, Q- треска, инфекции на жлъчните пътища; предизвикан от хламидии и микоплазми, уретрит. Тетрациклините ca средство на избор при холера, чума, туларемия, бруцелоза, трахома, петнист и възвратен тиф.
15.1.6. Тетрациклини Фармакодинамика. Тетрациклините потискат свързването на аминоацилния комплекс на тРНК към 30Sсубединицата на рибозомите и блокират протеинова-
Т а б л и ц а 15.9 Приложение на тобрамицина в доза 1 mg/kg i.v. (i.m.) при болни с намалена бъбречна функция Серумен креатинин µmol/1
Креатининов клирънс (ml/min)
Интервал на Приложение (Ь)
110
80
8
110-168 176-247 256-327 335-468 477-636
40-80 25-40 15-25 10-15 5-10
12 18 24 36 48
636
5
72
Взаимодействия. При орално приложение на тетрациклини с млечни продукти или с антиацидни и други лекарства, съдържащи дву- и тривалентни катиони, се получават слабо резорбиращи се фармакологично неактивни комплекси. За да се предотврати това нежелано взаимодействие, интервалът между приложиението на Тетрациклините и съответната храна или лекарство не трябва да е по-къс от 3 h. Тетрациклините увеличават активността на Кумариновите антикоагуланти, защото потискат развитието на продуциращата витамин К чревна микрофлора. Тяхната противомикробна активност отслабва при ко-медикация с ензимни индуктори (фенобарбитал, фенитоин). При комбиниране на тетрациклини с бета-лактами е възможно да се развие антагонизъм. Съществува in vitrto несъвместимост на тетрациклини с калцийсъдържащи разтвори, препарати на желязото, магнезиеви соли,хепарин, хидрокортизон. Нежелани реакции. Оралното приложение на тетрациклини на гладно често е свързано със Стомашночревни смущения — повдигане, повръщане, стоматит, хронична диария, стафилококов ентероколит (предимно при хирургично болни), дисбиоза (кандидоза, енте-рококова инфекция, хиповитаминоза В), генитоанорек-тален синдром, колоаноректален синдром. Кожните алергични реакции при лечение с тетрациклини ca редки, но съществува риск от развитие на фотодерматоза. Мускулното инжектиране на тетрациклини е болезнено. След чести венозни инжектирания понякога се развива тромбофлебит. При предозиране Тетрациклините ca Хепатотоксични. Тяхната хепатотоксичност се увеличава при бременни с увредена бъбречна функция и при оперирани болни. Тетрациклините могат да повишат серумното ниво на уреята. При използване на препарати с преминал срок на годност ca наблюдавани ацидоза, протеинурия, гликозурия, аминоацидурия. Тетрациклините преминават диаплацентарно, отлагат се в костите на плода и забавят растежа им. Приложени пренатално на бременни, могат да изместят билирубина от плазмените албумини и да предизвикат иктер у новороденото, да повишат вътречерепното му налягане и др. При кърмачета и малки деца Тетрациклините се отлагат в костите и зъбите и забавят растежа им. Промени в зъбите ca наблюдавани дори в стадия на втората дентиция. Поради отлагане в емайла и дентина се развива кафеникаво пигментиране, флуоресценция, хипоминерализация, хипоплазия на емайла, склонност към кариес. След продължително лечение с тетрациклини може да се наблюдава кафяво оцветяване на ноктите на ръцете и онихолиза. Резистентност. Среща се най-често при стафилококи, ентерококи, бета-хемолитични стрептококи. Тя се развива бавно, по пеницилинов тип. Между отделните тетрациклини съществува кръстосана резистентност. Противопоказния: Бременност, лактация, новородени, деца до 7 години; бъбречна и чернодробна недостатъчност, микози, Левкопения, интензивно слънчево облъчване. DOXYCYCLINE • Doxycyclin (Balkanpharma AD) - капсули 100 mg. • Doxycycline (Sanofi-Chinoin) - капсули 100 mg.
• •
Doxycyclin (Medexport) - капсули 100 mg. Doxycyclin Stada International (Stada) - таблетки no 100 и 200 mg. • Dotur (Biochemie) - капсули 100 mg. • Unidox (United Pharmaceutical Manufacturing Co) капсули 100 mg. • Vibramycine (Pfizer) - капсули 100 mg; флакони no 100 и 200 mg. Фармакокинетика: Има стомашно-чревна резорбция над 90%, t1/2 20 h, СПП 85%, уринна екскреция 35%/24 h и добро вътреклетъчно разпределение. При болни с нарушена бъбречна функция елиминирането му се забавя значително по-слабо в сравнение с други тетрациклини. Фармакодинамика. Свързва се с 30S рибозомната субединица, блокира протеиновата синтеза и действа бакериостатично върху грамположителни микроорганизми: аеробни коки (стафилококи, вкл. продуциращите пеницилиназа, и стрептококи, вкл. Str. penumoniae), аеробни спорообразуващи бактерии (В. anthracis), аеробни неспорообразуващи бактерии (L. monocytogenes), анаеробни спорообразуващи бактерии (клостридии); грамотрицателни микроорганизми: аеробни коки (гонококи) и аеробни бактерии (Е. coli, салмонели, шигели, ентеробактерии, клебсиели, В. pertussis). Повлиява още рикетсии, микоплазми, хламидии. Показания: Пневмония, бронхит, плеврален емпием, ангина, синуит, холецистит, пиелонефрит, ендометрит, простатит, луес, гонорея, Стомашно-чревни инфекции, бруцелоза, рикетсиози, остеомиелит, флегмони, абсцеси, фурункулоза. Рисков фактор за бременността: D. Приложение. На възрастни се прилага орално 200 mg първия ден и по 100 mg/24 h в следващите дни. При хронични уроинфекции се прилага по 200 mg на ден през целия лечебен курс. За лечение на гонококов уретрит се приемат орално еднократно 300 mg доксициклин. При трудно повлияващ се гонококов уретрит антибиотикът се прилага по 100 mg/12 h в продължение на 3-4 дни при мъже. Курсът на лечение при жени в този случай е по-дълъг. При деца над 6 години доксициклинът се прилага орално в доза 4 mg/kg първия ден и 2 mg/kg в следващите дни. При тежки инфекции може да се прилага в ДД 4 mg/kg през целия лечебен курс. При деца с т.м. над 50 kg се прилага дозата за възрастни. ДД се разделя в 1-2 приема. Препаратът Vibramycine се предписва венозно на възрастни по 200 mg през първия ден и 100 mg в следващите дни. Субстанцията от 100 mg се разтваря ех tempore c 10 ml стерилна двойно дестилирана вода. Препаратът може да се въвежда и венозно капково. За целта 10 ml 1% воден разтвор се разреждат с 250 ml физиологичен разтвор или 5% глюкоза. Поради образуването на неактивни комплекси с калциеви, железни, магнезиеви и алуминиеви йони антибиотикът не трябва да се смесва с разтвори, които ги съдържат. Взаимодействия, НЛР и противопоказания - вж. Общата част по-горе. METACYCLINE • Mcthacyclin (Balkanpharma AD) - капсули по 150 mg и 300 mg.
• Methacyclini hydrochloridum* (Medexport) - капсу ли no 150 и 300 mg. • Rondomycin (Alkaloid) - капсули 300 mg. Фармакокинетика. Има t1/2 15 h и СПП 90%. Фармакодинамика: Бактериостатично, широкоспектърно. Повлиява стафилококи (вкл. пеницилиназопродуциращи), пневмококи, стрептококи, гоноки, Е. coli, салмонели, шигели, рикетсии, спирохети (Treponema pallidum и др.), аеробактерии, хламидии, микоплазми; причинители на трахомата, орнитозата и пситакозата. Показания: Бронхити, пневмонии, бронхиектазии, плеврити, ангина, отит, холецистит, гастроентероколити, бактериална дизентерия, флегмон, абсцес, остеомиелит, ендометрит, простатит, сифилис. Рисков фактор за бременността: D. Приложение: Орално по време или след хранене. На възрастни и деца над 12 години метациклинът се прилага в доза 300 mg/12 h. При тежки инфекции дозата се удвоява. Продължителността на лечението е 7-10 дни. На деца от 6 до 12 години препаратът се прилага от 7,5 до 15 mg/kg/12 h. Взаимодействия, НЛР и противопоказания - вж. Общата част по-горе. OXYTETRACYCLINE • Oxytetracyclin (Balkanpharma AD) - капсули 250 mg. Фармакодинамиката и показанията на препарата ca подобни на тези на тетрациклина (вж. там). Рисков фактор за бременността: D. Приложение. Орално на възрастни антибиотикът се предписва от 250 до 500 mg/6 h, а на деца над 6 години - от 20 до 30 mg/kg/24 h, разделена на 4 приема. Лечението продължава 5—7 дни. Взаимодействия, НЛР и противопоказания - вж. Общата част по-горе. TETRACYCLINE • Imex (Merz) - унгвент 3% 20 g. • Latycin (Biochemie) - очен унгвент 1% 5 g. • Tetracyclin (Balkanpharma AD) - капсули 250 mg; флакони от 100 mg i.m. и 250 mg i.v.; кожен унгвент 3% 20 g. Фармакокинетика. Има t1/2 9 h, СПП 60% и уринна екскреция 50%/24 h. При менингит ликворните концентрации на тетрациклин достигат 25% от тези, измерени в плазмата. Фармакодинамика. Свързва се с 30S рибозомната субединица и потиска протеиновата синтеза в микроорганизмите. Повлиява грамположителни микроорганизми (стафилококи, вкл. произвеждащи пеницилиназа; стрептококи, пневмококи, клостридии, листерии, Bacillus anthracis), грамотрицателни микроорганизми (гонококи, Н. pertussis, Е. coli, ентеробактерии, клебсиели, салмонели, шигели), рикетсии, хламидии, микоплазми, спирохети (вкл. Tr. pallidum). Показания: Пневмония, бронхит, плеврален емпием, ангина, холецистит, пиелонефрит, чревни инфекции, ендокардит, ендометрит, гонорея, простатит, сифилис, рикетсиози, бруцелоза, гнойни мекотъканни инфекции, остеомиелит, трахома, бактериален конюнктивит и блефарит; профилактика на постоперативни инфекции.
Рисков фактор за бременността: D при системно приложение (В при локално приложение). Приложение. На възрастни орално се назначава от 250 до 500 mg/6 h в продължение на 5-7 дни. Оралната ДД за деца над 6 години е от 12,5 до 25 mg/kg (МДД е 1 g), разделена на 4 приема. На възрастни мускулно тетрациклинът се инжектира по 100 mg през 6-8 h, a на деца над - от 10 до 25 mg/kg/24 h (в 2-3 апликации). Бавно венозно на възрастни препаратът се въвежда по 250 mg/6 h. Преди мускулно приложение 100 mg субстанция се разтваря с 5 ml стерилен физиологичен разтвор или двойно дестилирана вода, а за венозно — с 10 ml. Флаконите за мускулно инжектиране не се въвеждат венозно. Очният унгвент е ефективен при бактериални конюнктивити, дакриоцистити, блефарити, хордеолум, следтравматични увреждания и гнойни язви на роговицата, трахома. От него се изстисква стълбче с дължина 0,5-1 cm в долния конюнктивален сак, което чрез въртеливо триене горния клепач, се разнася в окото. Процедурата се повтаря от 2 до 12 пъти дневно. При пиодермии, инфектирани рани и язви, лимфангити, лимфаденити, флегмони, фурункулоза, еризипел засегнатите участъци от кожата се намазват 1-2 пъти на ден с кожния унгвент. Взаимодействия. При орално приложение на тетрациклини с млечни продукти, антиациди или други лекарства, съдържащи Са2+, Fe2+, Mg2+, Al3+, се получават слабо резорбиращи се неактивни комплекси. За да се предотврати това нежелано взаимодействие, интервалът между приложението на Тетрациклините и съответната храна или лекарство не трябва да е покъс от 3 h. Тетрациклинът увеличава активността на Кумариновите антикоагуланти, защото потискат развитието на продуциращата витамин K2 чревна микрофлора. Противомикробната му активност отслабва при ко-медикация с ензимни индуктори (фенобарбитал, фенитоин). При ко-медикация с b- лактами е възможно да се развие антагонизъм. За да се предотврати развитието на in vitrto несъвместимост, не трябва да се смесват в една спринцовка (респ. банка за i.v. инфузия) тетрациклини с калций-съдържащи разтвори, препарати на желязото и магнезия, хепарин, хидрокортизон. Нежелани реакции. При оралното приложение на тетрациклин на гладно често се наблюдава повръщане, стоматит, хронична диария, стафилококов ентеро-колит (предимно при хирургично болни), дисбиоза (кандидоза или ентерококова инфекция), генитоано-ректален синдром, колоаноректален синдром. Във високи дози тетрациклинът е хепатотоксичен. Кожните алергични реакции при лечение с тетрациклин ca редки, но съществува риск от развитие на фотодерматоза. Мускулното инжектиране на тетрациклин е болезнено. След чести венозни инжектирания понякога се развива тромбофлебит. Тетрациклинът преминават диаплацентарно, отлага се в костите на плода и забавят растежа им. Приложен пренатално на бременни, може да предизвика иктер у новороденото. Резистентност. Среща се най-често от страна на стафилококи, ентерококи, (3-хемолитични стрептококи. Тя се развива бавно, по пеницилинов тип. Между отделните тетрациклини съществува кръстосана резистентност.
Противопоказания: Бременност, лактация, новородени, деца . 6 месеца (no FDA) се предписва орално в ДД 15 mg/kg, разделена на два приема. МДД за деца е 500 mg, а максимална продължителност на лечение е 10 дни. За лечение на дуоденална язва с доказана стомашна Н. pylori инфекция при възрастни се препоръчва двуседмично лечение с пилорид (по една таблетка сутрин и вечер) и кларитромицин (500 mg/12 h р.о.). След това в продължение на още две седмици се приема само пилорид (2 х 1 таблетка на ден).
Нежелани реакции: Повръщане, диария, епигастралгия, преходно повишаване плазмените нива на чернодробните трансаминази, кожни обриви, главоболие. Противопоказания: Повишена чувствителност към Макролиди. ERYTHROMYCIN • Acnerin (Unipharm) - лосион 3% 100 ml. • Ery-Diolan (Engelhard Arzneimittel) - суспензия 100 ml (200 mg/5 ml). • Erythran (Balkanpharma AD) - два вида гранули за приготвяне на суспензия във флакони, съдържащи съответно по 1,5 и 3 g субстанция; ентеросолвентни филм-таблетки по 125 и 250 mg; кожен унгвент 1% 20 g; очен унгвент 1% 5 g. • Ilosone (Eli Lilly & Blanco) — суспензии за орално приложение във флакони по 100 ml c концентра ции 25 mg/ml и 50 mg/ml. Фармакокинетика: Макролид с t1/2 100 min (при анурия 5-6 h), СПП 73%, уринна екскреция 10%/24 h и Тmax 3 h. При орално приложение в жлъчката се получават 2-8 пъти по-високи концентрации от тези в плазмата. Концентрацията му в майчиното мляко достига 50% в сравнение с плазмената. Отличава се с добро вътреклетъчно разпределение. Натрупва се в левкоци-тите. Метаболизира се бързо. Фармакодинамика. Потиска протеиновата синтеза и действа бактериостатично върху грамположителни микроорганизми (продуциращи и непродуциращи пеницилиназа стафилококи, стрептококи, пневмококи, клостридии, антраксен бацил, дифтериен бактерии), някои грамотрицателни микроорганизми (гонококи, Н. influenzae, В. pertussis, Propionibacterium acnes, L. pneumophila, бруцели), микоплазми, хламидии, спирохети, рикетсии. Показания: Скарлатина, ревматизъм, еризипел, дифтерия, коклюш, ангина, отит, синуит, пневмония, холецистит, гонорея, сифилис, бруцелоза; локално при акне, трахома и др. Използва се особено при резистентност на микроорганизмите към b- лактами. Еритромицинът е средство на и з б о р при микоплазмени пневмонии и легионелоза. В последния случай се комбинира с рифампицин. Рисков фактор за бременността: В. Приложение. Храната намалява чревната резорбция на еритромицина, поради което орално той се приема 1 h преди или 2 h след хранене. Оралната доза за възрастни е от 500 до 750 mg/6 h. ДД еритромицин за деца варира от 30 до 50 mg/kg, разделена в 4 приема. Във флаконите с двата вида гранули Erythran се добавя по 40 ml преварена вода. От гранулите, съдържащи 1,5 g субстанция, се получава суспензия (сироп) с концентрация 25 mg еритромицин/ ml, a от гранулите, съдържащи 3 g субстанция, се получва суспензия с концентрация 50 mg/ml. Приготвените суспензии преди употреба трябва да се разклащат. Те може да се съхраняват при 5°С в продължение на 10 дни. Лосионът Acnerin и унгвентът Erythran се прилагат локално при акне. Очният унгвент е показан при трахома и бактериален конюнктивит. Той се прилага 2-4 пъти ден в долния конюнктивален свод и чрез леко масажиране на клепачите се разнася върху цялата повърхност на окото.
Взаимодействия. В клиниката е наблюдаван антагонизъм между еритромицин и пеницилини при инфекция, предизвикана от b- хемолитични стрептококи от група А. Нежелани реакции: Метеоризъм, флатуленция, алергични реакции (в 0,5% от случаите) - рядко - холестатичен хепатит и жълтеница (при продължителна над 15-20 дни терапия). Монотерапията с еритромицин в продължение на повече от 7 дни често води до развитие на резистентност. Около 30% от стафилококите ca резистентни към препарата. Развива се кръстосана резистентност и към други Макролиди. Противопоказания: Свръхчувствителност към Макролиди, чернодробна недостатъчност, ко-медикация с ерготамин и дихидроерготамин. JOSAMYCIN • Wilprafen (Mack Heinrich) - филм-таблетки 500 mg; суспензия 3 g/100 ml и 6 g/100 ml. Мерителната лъжичка, приложена към опаковката, има обем 5 ml. Фармакокинетика: Макролид с висока чревна резорбция и добро разпределение в тъканите (особено в сливиците и белия дроб). Има t1/2 90 min. Екскретира се с жлъчката и слюнката. Фармакодинамика: Бактериостатично, свързано с инхибиране на протеиновата биосинтеза. Повлиява грамположителни микроорганизми (стафилококи, стрептококи, пневмококи, дифтериен бактерии, В. anthracis, Cl. perfringens), някои грамотрицателни микроорганизми (менинго- и гонококи, Н. influenzae, H. pertussis), хламидии, L. pneumophila, микоплазми, рикетсии, трепонеми. Показания: Ангини, фарингити, ларингити, скарлатина, коклюш, остри бронхити и пневмонии, орнитоза, пситакоза, гингивит, периодонтит, пиодермия, фурункулоза, гонорея, простатит, уретрит, акне, луес, сибирска язва. ДД йозамицин за възрастни и деца над 14 години е от 1,5 до 2 g, разделена на три орални приема през 8 h. На кърмачета и деца до 14 години препаратът се назначава в ДД от 30 до 50 mg/kg, разделена в три приема. Взаимодействия: Забавя елиминирането на теофилина. Нежелани реакции: Диспептични смущения. Противопоказания: Бременност, недоносени деца. MIDECAMYCIN • Macropen (KRKA) - суспензия 115 ml (35 mg/ml) и таблетки 400 mg. Фармакокинетика: Макролид с бърза чревна резорбция. Има Тmax 1-2 п. В черния дроб се превръща в активни метаболити, които се излъчват с жлъчката. Фармакодинамика: Бактериостатично, включващо
грамположителни анаеробни микроорганизми
(стрептококи, пневмококи, стафилококи, С. diphtheriае, L. monocytogenes), грамположителни анаероби и някои грамотрицателни аероби (гонококи, М. catarrhalis, H. influenzae, B. pertussis, Campylobacter spp. и Helicobacter spp.). Препаратът има добро субклетъчно разпределение и повлиява интрацелуларни патогенни микроорганизми, като М. pneumoniae, M. hominis, Chlamydia spp., Legionella spp. и Ureaplasma urealyticum.
Показания: Дихателни, урогенитални, чревни и дерматоинфекции. В много случаи той е ефективен при инфекции, неповлиявани с бензилпеницилин или при болни със свръхчувствителност към пеницилини. Приложение. На възрастни и деца над 10 години се предписва орално по 400 mg/8 h. При деца от 6 до 10 години с т. м. до 20 kg дозата е 15 ml суспензия/12 h; от 3 до 5 години (т. м. до 15 kg) - 10 ml/12 h; 1-2 години (т. м. до 10 kg) - 7,5 ml/12 h; бебета на 2 месеца (т. м. до 5 kg) - 3,75 ml/12 h. Една мерителна лъжичка, придружаваща опаковката, има вместимост 5 ml и съдържа 175 mg субстанция. Взаимодействия. Варфаринът* и циклоспоринът намаляват елиминирането на препарата. Нежелани реакции: Безапетитие, повръщане, диария, уртикария, хепатотоксичност при ко-медикация със Secale- алкалоиди или Карбамазепин. Противопоказания: Свръхчувствителност към Макролиди, тежки чернодробни увреждания, бременност, лактация. OLEANDOMYCIN (Balkanpharma AD) - дражета по 125 mg и разтвор във флакони по 250 и 500 mg за i.v. приложение. Фармакокинетика: Макролид с добра чревна резорбция. В слюнката и жлъчката достига високи концентрации. Фармакодинамика: Бактериостатично, включващо стафилококи, стрептококи и други грамположителни микроорганизми. Показания: Пародонтоза, гингивити, стоматити, периодонтити, жлъчни, дихателни и урогенитални инфекции, предизвикани от грамположителни бактерии и коки. Приложение. Орално или венозно на възрастни се прилага в доза 250 до 500 mg/6 h. МДД за пациенти над 60 години е 1500 mg. Орално на деца под две години олеандомицинът се предписва в доза 250 mg/kg/ 24 h, а над 2 години - от 30 до 50 mg/kg/24 h, разделени в 4 приема. При пародонтоза II и III степен едновременно с оралната терапия се прави хирургична обработка на пародонта и ортопедично възстановяване на оклузията. Лечението се повтаря след три месеца. При гингивити, периодонтити, остри одонтогенни инфекции, улцерозни и афтозни стоматити лечението с олеандомицин продължава не повече от десет дни. Противопоказания: Чернодробни заболявания и свръхчувствителност към Макролиди. OLEFLAVIT (Balkanpharma AD). Произвежда се в два вида филм-таблетки, съдържащи съответно по 125 mg олеандомицин и 20 mg пефлавит, респ. 250 mg олеандомицин и 40 mg пефлавит. Фармакодинамика. Олеандомицинът действа бактериостатично предимно по отношение на стафилококови и стрептококви инфекции. Пефлавитът, съдържащ кондензирани катехини от жълт кантарион (Hypericum perforatum L.), има капиляротоничен и антиексудативен ефект. Показания: Пародонтоза, периодонтити, улцерозни и афтозни стоматити, тонзилити. Приложение. При хеморагична и пиорейна форма на пародонтоза олефлавитът се приема орално в доза
250-375 mg/6 h с повече течности, витамин С и B-complex в продължение на 10 дни. ROXITHROMYCIN • Rulid (Roussel Uclaf) - таблетки 150 mg. Фармакокинетика: Макролид с чревна резорбция 88%, t1/2 е 10,5 h и СПП 96%. Има добро разпределение в белия дроб, тонзилите и простатата. Спектър на Фармакодинамика: Стафилококи (пеницилиназопродуциращи и пеницилиназонепродуциращи), стрептококи, пневмококи, менингококи, В. pertussis, Br. catarrhalis, C. diphtheriae, L. monocytogenes, Clostridium spp., M. pneumoniae, P. multocida, Chi. trachomatis, Ureaplasma urealyticum, L. pneumophila, Campylobacter, Gardnerella vaginalis. Показания: Дихателни, урогенитални и дерматоинфекции; за профилактика на менингококов менингит. Приложение. На възрастни и деца с т.м. над 40 kg се предписва орално по 150 mg/12 h преди хранене. При чернодробна недостатъчност се прилага по 75 mg/12 h. Дозирането на препарата при деца с т. м. 1223 kg е 50 mg/12 h и при т. м. 24-40 kg е 100 mg/12 h. Взаимодействия: Увеличава плазмените нива на бромокриптина и циклоспорина поради ензимна инхибиция. Нежелани реакции: Повръщане, диария, алергични кожни обриви, повишаване серумните нива на трансаминазите и/или алкалната фосфатаза, развитие на ерготизъм с периферни и съдови спазми и дори некротични изменения (при ко-медикация с ерготамин). Противопоказания: Повишена чувствителност към Макролиди, чернодробна недостатъчност, бременност, лактация, ко-медикация с ерготаминсъдържащи препарати. SPIRAMYCIN • Rovamycine (Aventis) - таблетки 3 000 000 UI. • Rovamycine (Balkanpharma AD) - таблетки 750 000 UI. • Rovamycine (Rhone-Poulenc) - филм-таблетки no 3 000 000 UI и лиофилизирана субстанция във фла кони по 1 500 000 UI за i.v. инфузия. Продуцира се от Streptomyces ambofacies. Фармакокинетика: Макролид с висока слюнчена и жлъчна ескекреция. Фармакодинамика: Бактериостатично, свързано с потискане на протеиновата синтеза. Повлиява стрепото-, менинго- и гонококи, Corynebacterium diphtheriae, легионели, хламидии, микоплазми, токсоплазми, трепонеми, листерии, клостридии, бордатели. Умерено чувствителни към спирамицин ca Staph. aureus, H. influenzae и Bacteroides fragilis. Показания: Пародонтоза, гингивит, стоматит, тонзилит, синуити, абсцеси, фарингит, дихателни и кожни инфекции, гонорея, уретрит, простатит, инфекции на долните пикочни пътища, генитална и екстрагенитална хламидиаза, легионелоза, микоплазмени и други пневмонии, токсоплазмоза. Приложение. Орално на възрастни се назначава по 3 000 000 UI през 12 или 8 h. Оралната ДД за деца е 150 000 UI/kg, разделена в 2 до приема. Под форма на венозни инфузии с подължителност 1 h спирамицинът се предписва само на възрастни.
Съдържимото на 1 флакон от 1 500 000 UI се разтваря с 4 ml апирогенна вода за инжекции. Полученият разтвор след това се разрежда със 100 ml 5 % глюкоза. При белодробни инфекции антибиотикът се Инфузира по 1 500 000 UI/8 h. В тежки случаи ДД се удвоява. Нежелани реакции: Повръщане, диария, кожни обриви, флебит при i.v. инжектиране, развитие на кръстосана резистентност с еритромицин. Противопоказания: Повишена чувствителност към спирамицин, лактация, кърмачета. SPIRAMYCIN & METRONIDAZOLE • Rodogyl (Phone-Poulenc) - таблетки, съдържащи 750 000 UI спирамицин и 125 mg метронидазол. Показания: Букодентални инфекции, предизвикани от аеробни и анаеробни микроорганизми, чувствителни на спирамицин и метронидазол, като зъбни абсцеси, стоматити, афти, перимаксиларен целулит, перикоронарит, периодонтит, пародонотоза. Приложение: По 2 таблетки/8 h в продължение на 10-14 дни. Нежелани реакции: Стомашно-чревен дискомфорт, обриви, дисулфирам-реакция. При развитие на световъртеж и атаксия лечението се прекратява.
15.1.9. Линкозамиди (линкозамини) CLINDAMYCIN • Clindacin (United Pharmaceutical Manufacturing Co) - капсули 150 mg. • Clindamycin (Balkanpharma AD) - капсули no 75 и 150 mg. • Dalacin C (Pharmacia & Upjohn) - гранули за при готвяне на 80 ml сироп с концентрация 25 mg/ml. • Dalacin C (Pharmacia & Upjohn) - ампули по 300 mg/1 ml и 600 mg/2 ml; капсули по 75, 150 и 300 mg. • Dalacin T (Pharmacia & Upjohn) - гел 1% 30 g и разтвор 1% 30 ml. • Klimicin (LEK) - ампули 300 mg/2 ml i.v./i.m. и кап сули 150 mg. Фармакокинетика. Има висока 90% резорбция след орално приложение След двукратно нанасяне (сут-
рин и вечер) на 1% 1 g гел в системното кръвообращение се резорбира 1,6% от сутрешната и 2,5% от вечерната доза. Плазменият полуживот на клиндамицина при възрастни е от 2 до 4 h (при недоносени новородени - 8,7 h, а при доносени - 3,6 h), СПП е 95% и Tmax е 60 min. Разпределението на антибиотика в костите, простатата, жлъчката, урината, слюнката и плевралната течност е много добро. В в ликвора при възпалени менинги достига в умерени концентрации, представлява около 40% от плазмените. Вътреклетъчното разпределение на клиндамицина е по-добро от това на линкомицина. Клиндамицинът преминава диаплацентарно, открива се и в майчиното мляко. След хидролиза в плазмата и главно в черния дроб клиндамицинът се превръща в два активни метаболита. По-голямата част от препарата и метаболитите му се елиминират с жлъчката и около 8 до 28% - с урината. След мускулно инжектиране на 300 mg клиндамицин неговата средна плазмена концентрация е от 4 до 5 µg/ml, a при венозно приложение в същата доза се измерват 3 пъти по-високи концентрации (15 µg/ml). Те превишават десетки пъти МIС50 на препарата, отразени в приложената по-долу таблица. Фармакодинамика: Потиска протеиновата биосинтеза в микроорганизмите, като се свързва с 50Sрибозомната субединица. Действа бактериостатично върху стафилококи (вкл. бета-лактамазоустойчиви), Propionibacterium acnes (MIC50 =0,4 µg/ml), аеробни и анеробни стрептококи (с изключение на ентерококи), Corynebacterium diphtheriae, Bacillis anthracis, бактероиди (вкл. В. fragilis), клостридии (с изключение на Cl. difficile!), фузобактерии, микоплазми и др. По-нови изследвания показват, че около 19% от щамовете на В. fragilis ca резистентни към препарата. Клиндамицинът има MIC50 >100 µg/ml и затова не повлиява грамотрицателни бактерии (салмонели, шигели, клебсиели, протеуси, псевдомонаси, серация). Известно изключение прави Н. influenzae. Той е поактивен от линкомицина и еритромицина (табл. 15.10) по отношение на редица микроорганизми.
Т а б л и ц а 15.10 Средни минимални инхибиращи концентрации (М1С50) в µg/ml на антибиотиците клиндамицин и еритромицин Микроорганизми
Clindamycin
Erythromycin
0,1
0,5
0,04 0,02 0,01 100,0
0,04
12,5 3,1
0,78 0,94
Грамположителни микроорганизми • Staphylococcus aureus • Streptococcus group A • Streptococcus viridans • Streptococcus pneumoniae • Enterococcus faecalis Грамотрицателни микроорганизми • Neisseria meningitidis • Neisseria gonorrhoeae •
Haemophilus influenzae
• Bacteroides fragilis • Other Bacteroides
0,5 0,1 1,5
12,5
2,5
0,1
1,6
0,1
1,0
Показания: Профилактика на бактериален ендокардит; за лечение на сепсис (причинен от стафилококи, стрептококи и/или анаероби), ревматизъм (при алергия към пеницилин и еритромицин), пневмонии, белодробен абсцес, плеврален емпием, раневи инфекции, гноен менингит; оториноларингологични инфекции, интраабдоминални инфекции (перитонит и абсцес, свързани с руптура на кухинни органи), гинекологични инфекции (ендометрити, тубоовариални абсцеси, анаеробни постоперативни колпити), инфекции на ставите и костите (остеомиелит). Локално клиндамицинови препарати (1% гел и разтвор) ca показани при акне, инфектирани рани (вж. гл. 18.10.1.3), причинен от Gardnella vaginalis колпит (per vaginam). В по-нови фармакотерапевтични протоколи клиндамицинът се прилага едновременно с Primaquine* за лечение на Pneumocystis carinii пневмония; в комбинация с Pyrimethamine - при токсоплазмоза и с Quinine (Chinine) - при хлороквин-резистентна малария, причинена от Plasmodium falciparum. Рисков фактор за бременността: В. Приложение. На възрастни се назначава орално от 150 до 450 mg/6h в продължение на 10-14 дни. МДД клиндамицин орално за възрастни е 1,8 g. Мускулно или венозно на възрастни клиндамицинът се прилага обикновено в ДД от 1,2 до 1,8 g, разделена в 3 до 4 апликации. МДД в този случай е 4,8 g. Оралната ДД клиндамицин за бебета над 30 дни е от 8 до 20 mg/kg, разделена на три еднакви еднократни дози. Мускулно или венозно на бебета 1 месец - от 20 до 40 mg/kg. ДД се разделя на 3 до 4 апликации. Под форма на гел и разтвор препаратът се прилага при акне и други кожни инфекции, а също — за обработване на инфектирани рани. Взаимодействия. Поради фармакодинамичен антагонизъм на линкозамидите с еритромицин и хлорамфеникол, те не трябва да се комбинират. Чревната резорбция на клиндамицина значително намалява при едновременното му орално приемане с холестирамин и антиациди. Клиндамицинът засилва ефекта на нервно-мускулните блокери, аминозидите и полимиксините. Той засилва потискащото действие на морфиномиметиците върху дихателния център, както и активността на спазмолитичните средства. Клиндамицинът отслабва терапевтичния ефект на антихолинестеразните средства при болни с миастения. Съществува кръстосана резистентност между клиндамицин и линкомицин и in vitro несъвместимост между клиндамицин и еритромицин. Нежелани реакции. Мускулното инжектиране на клиндамицин е болезнено и понякога е съпроводено от образуване на инфилтрати и стерилни абсцеси в меките тъкани. След венозно приложение много рядко е възможно да се развие еритем, хипотензия, тромбофлебит; рядко нарушение на бъбречната функция; кожни обриви (4%), синдром на StevensJohnson. Локална болезненост и развитие на стерилен абсцес ca наблюдавани понякога след мускулно инжектиране. При орално лечение с клиндамицин ca наблюдавани диария с развитие на причинен от Cl. difficile псевдо-
мембранозен колит (в 7% от случаите), язви на хранопровода, неутропения, еозинофилия, повишаване стойностите на алкалната фосфатаза, нервно-мускулен блок и апнея. За да се намали местният дразнещ ефект на клиндамицина върху езофагеалната лигавица, се препоръчва капсулите да се поглъщат със 150-200 ml вода. Противопоказания: Свръхчувствителност към Линкозамиди; диария; колити; колит, свързан с орален прием на антибиотици; тежки бъбречни и/или чернодробни нарушения. LINCOMYCIN • Lincocin (Pharmacia & Upjohn) - ампули 600 mg/2 ml, капсули 500 mg и флакони 600 mg/2 ml. • Lincomycin (Medexport) - капсули 250 mg и флако ни 300 mg/1 ml. • Lincomycin (Balkanpharma AD) - капсули no 250 и 500 mg; флакони за i.m. инжектиране по 300 mg/2 ml и 600 mg/2 ml; флакони за i.v. въвеждане по 300 mg/2 ml и 600 mg/2 ml. • Neloren (LEK) - ампули 600 mg/2 ml и капсули 500 mg. Фармакокинетика. Има t 1 / 2 4,6-5,6 h (при анурия до 13 h), СПП 72% и денонощна уринна екскреция в непроменен вид 15%. Отличава се с бърза дифузия в костната тъкан. Фармакодинамика. Бактериостатичният спектър на линкомицина е близък до този на макролидите и включва стафило-, стрепто-, пневмо- и менингококи, Bacillus anthracis, микоплазми, хламидии, хемофилуси, бактероиди. Показания: Инфекции, причинени от микроорганизми, резистентни към (3-лактами и тетрациклини. Ефективен е при стафилококови инфекции на костите и меките тъкани (остеомиелит, рани, изгаряне); стрептококови и пневмококови инфекции. Приложение. Орално на възрастни се назначава по 500 mg през 6-8 h. Оралната ДД за деца е 30-50 mg/kg, разделена на 3-4 приема. Приема се 1 h преди или 2 h след хранене. Мускулно или венозно на възрастни се инжектира препаратът Lincocin в доза 600 mg/8 h, а на деца - от 10 до 20 mg/kg/24 h, разделена в 3 апликации. При необходимост от венозна капкова инфузия 600 mg субстанция се разрежда с 250 ml физиологичен разтвор или 5% глюкоза. Влива се със скорост 60 k/min. Продължителността на терапията с линкомицин е 7-14 дни, а при остеомиелит - до 3 и повече седмици. Взаимодействия. Поради сходния бактериостатичен механизъм на линкомицина с този на макролидите и хлорамфеникола е възможно при комбинирана терапия да се развият нежелани конкурентни взаимодействия на нивото на 50S- субединицата на рибозомите. Между линкомицин и еритромицин съществува частична кръстосана резистентност по отношение на продуциращите пеницилиназа стафилококи. In vitro e установен антагонизъм между еритромицин и линкомицин. Нежелани реакции: Стомашно-чревни инфекции (в около 20% от случаите), алергични реакции, Левкопения, Тромбоцитопения, нарушения в чернодробната функция, възпаление на лигавицата на ректума и влагалището. Честотата на микробните щамове, устойчиви към линкомицин, е 5-10%.
Противопоказания: Тежки бъбречни и чернодробни заболявания, бременност (освен по жизнени показания), миастения, ко-медикация с нервно-мускулни блокери, Макролиди или хлорамфеникол.
15.1.10. Полимиксини COLISTINE* - капсули 500 000 UI; флакони 1 000 000 UI. Фармакокинетика. Получава се от култура на Bacillus colistinus. Има полипептидна структура. Отличава се с добра водоразтворимост. При мускулно инжектиране достига след няколко минути максимална концентрация в плазмата, в която се задържа около 6 h. След орално приемане колимицинът се резорбира в незначителни количества и се елиминира с фекалиите. Фармакодинамика. Колистинът нарушава пропускливостта на бактериалната мембрана. Действа бактерицидно предимно върху грамотрицателни микроорганизми - Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Aerobacter aeruogenes, клебсиели, пастьорели, салмонели, шигели, хемофилуси. Показания: Орално - за лечение на бактериална дизентерия, остър и хроничен гастроентероколит, диспепсии у кърмачета и малки деца; мускулно — при грамотрицателни уроинфекции, сепсис, перитонит, холецистит, коклюш, ушни и очни инфекции, бацилоносителство след преболедуване на коремен тиф. Приложение. Разтворите за мускулно инжектиране се приготвят ех tempore c приложения разтворител, представляващ стерилен физиологичен разтвор. При необходимост колимицинът може да бъде разтворен със стерилна двойно дестилирана вода или 5% глюкоза. ДД колимицин мускулно за деца и възрастни е 50 000 UI/kg, a оралната доза (при Стомашно-чревни инфекции) - 100 000 UI/kg. Те се разделят на 3—4 еднакви еднократни дози. Интраплеврално или интраперитонеално колимицинът се прилага еднократно в доза от 500 000 до 1 000 000 UI, разтворен ех tempore c 20—25 ml физиологичен разтвор или 5% глюкоза. Нежелани реакции. При мускулно приложение колимицинът може да предизвика нефро- и невротоксични ефекти. Противопоказания: Бъбречни заболявания. Препаратът не трябва да се прилага венозно или да се комбинира с аминозиди.
15.1.11. Гликопептиди TEICOPLANIN • Targocid (Hoechst) - сухи флакони по 200 и 400 mg с разтворител. Фармакокинетика: Гликопептиден антибиотик, който след р.о. приложение не се резорбира. Прилага се мускулно или венозно. Има t1/2 45-70 часа. Метаболизира се само 3%, екскретира се с урината. Натрупва се в сърдечния мускул и костите. Фармакодинамика. Инхибира синтезата на бактериалната стена. Действа бактерицидно по отношение на бета-лактамазопродуциращи стафилококи (вкл. метицилин-резистетни Staph. aureus, pyogenes, epidermi-
dis et haemolyticus), Str. pyogenes et pneumoniae, коринебактерии, клостридии (вкл. Cl. difficile), пептострептококи, ентерококи. Показания: Стафилококови инфекции (вкл. пневмония, емпием, сепсис, ендокардит, остеомиелит, абсцеси в меките тъкани), ентерококови коремни инфекции, катетърни инфекции и др. Орално се предписва при псевдомембранозен колит, причинен от Clostridium difficile. Приложение: Венозно или мускулно в доза 400 mg еднократно дневно. При тежки инфекции се прилага по 400 mg/12 h. При стафилококов ендокардит терапията продължава до 2 седмици, комбинира се с аминогликозиди. Нежелани реакции: Ототоксичност се среща в 0,3% от случаите, алергични реакции; синдромът на „червения човек" - по-рядко в сравнение с ванкомицин, локални реакции, Тромбоцитопения, нефротоксичност. Противопоказания: Тежка бъбречна недостатъчност, свръхчувствителност към тейкопланин. VANCOMYCIN • Vancocin* — капсули по 125 и 500 mg. • Vancocin CP (Eli Lilly & Elanco) - флакони по 500 и 1000 mg. • Vancoled (Lederle) - флакони 500 mg. • Vanmixan 500 (Sanofi-Winthrop) - флакони по 500 mg. Фармакокинетика. Има слаба чревна резорбция, t1/2 5,6±1,8 h (който се удължава при намалена бъбречна функция, затлъстяване и с възрастта), MIC 4 µg/ml и токсична плазмена концентрация над 80 µg/ml. Екскретира се с урината в 79±11%. Фармакодинамика. Инхибира изграждането на бактериална стена, нарушава пропускливостта на бактериалната мембрана и синтезата на РНК. Действа бактерицидно върху грамположителни микроорганизми - стафилококи (вкл. метицилин-резистентни), стрептококи, коринебактерии, ентерококи, листерии, клостридии, актиномицети. Показания: Пневмония, емпием и абсцес на белия дроб, ендокардит, менингит, остеомиелит; абсцеси в меките тъкани, причинени от метицилин-резистентни стафилококи; псеввдомембранозен колит, причинен от Cl. difficile. В комбинация с аминозиди се използва при ендокардит, причинен от Е. faecalis. Рисков фактор за бременността: С. Приложение. Емпиричната ДД ванкомицин за възрастни е 30 mg/kg. Тя се разделя на 2 до 4 едночасови венозни инфузии през 12 h или през 6 h. C тази ДД се постига ТПК от 5 до 15 fig/ml. При деца се препоръчват следните дозировки ванкомицин i.v. инфузионно: новородени до 7 дни - 15 mg/kg/12 h, новородени от 8 до 30 дни - 15 mg/kg/8 h, за деца над 1 месец - 10 mg/ kg/6 h. При пседомембранозен колит у възрастни ванкомицинът се приема орално в доза от 125 до 500 mg/ 6 h, а у деца - по 10 mg/kg/6 h. Нежелани реакции: Тромбоза при i.v. въвеждане; синдром на "червения човек" („red man" syndrome), дължащ се на освобождаване на хистамин и Цитокини при i.v. приложение; алергични обриви; загуба на слуха (при плазмена концентрация над 60 (Ig/ml), нефротоксичност. Противопоказания: Тежка бъбречна недостатъчност, свръхчувствителност към ванкомицин.
15.1.12. Други антибактериални антибиотици FOSFOMYCIN* • Monurol* - опаковки, съдържащи по 3 g Fosfomy cin Tromethamine под форма на прах. Фармакокинетика. Фосфомицинът има 34-58% орална бионаличност, СПП 90% от случаите. Фармакотерапията на хроничната ракова болка се провежда главно по метода на т. нар. тристъпалната "аналгетична стълба", разработен от експерти на СЗО. I стъпало: неопиоидни аналгетици (Paracetamol, Propacetamol) и НПВС (Aspirin, Diclofenac, Оксиками и др.) или комбинации от тях. Като адюванти за потенциране на аналгезията в терапията се включват невролептици, антидепресанти, анксиолитици, антиконвулсанти, ГКС. След изчерпване възможностите на I стъпало се преминава към II стъпало. II стъпало (слаби опиоидни аналгетици - самостоятелно или в комбинация с лекарства от I стъпало със или без адюванти): Codeine, Dihydrocodeine с контролирано освобождаване през 12 h, Tramadol. След изчерпване възможностите на II стъпало се преминава към III стъпало. III стъпало (силни опиоидни аналгетици): Fentanyl (Durogesic TTS - през 72 h), Morphine Hydrochloride (през 4 h, вкл. и през нощта), Morphine Sulphate c контролирано освобождаване през 12 h, Methadone, Pethidine. Лекарствените средства се прилагат редовно през правилни интервали ("по часовник"), а не при "поискване" от болния. Използват се също компютризирани преносими апарати за постоянна венозна, подкожна или епидурална анестезия и портативни електростимулатори.
17. СРЕДСТВА, ПОВЛИЯВАЩИ ИМУННАТА СИСТЕМА 17.1. Имуностимуланти 17.1.1. Цитокини Цитокините ca регулаторни пептиди на възпалението и имунните реакции. Продуцират се от макрофаги, лимфоцити, ендотелни клетки, фибробласти и др. Към тях се отнасят: интерлевкини, Интерферони, холецистокинини, колонистимулиращи фактори, туморнекротизиращи фактори, лимфотоксин, трансформиращ растежен фактор-(3 и др. 17.1.1.1. Интерлевкини ALDESLEUKIN (IL-2 - вж. гл. 16.2.1) 17.1.1.2. Интерферони INTERFERON ALFA-2a • Roferon-A (Interferon alfa-2a) (Roche) - разтвор за инжектиране във флакони с обем 1 ml, съдържащи по 3, 4,5, 6, 9 и 18 млн. UI interferon alfa-2a; разтвор за инжектиране в шприц-ампули с обем 0,5 ml, съдържащи по 3, 4,5, 6 и 9 млн. UI. Фармакокинетика. След мускулно инжектиране Тмах е 3,8 h, a след подкожно приложение - 7,3 h. Бионаличността на препарата след s.c. или i. m. приложение е около 80%, a t 1 / 2 - 5,1 h. Фармакодинамика. Roferon-A представлява рекомбинантен интерферон (rINF). Притежава антивирусен, имуностимулиращ, антипролиферативен, противотуморен и други ефекти. Механизмът на действие на противотуморния му не изяснен, но в клинични условия е потвърдена ефективността на препарата при косматоклетъчна левкоза, кожни-Т-клетъчни лимфоми, хронична миелолевкоза и сарком на Капоши при болни от СПИН. Противовирусната активност на Roferon А е установена при пациенти с хроничен активен хепатит. Показания: Хроничен активен хепатит В и С, левкемична ретикулоендотелиоза, косматоклетъчна левкоза, сарком на Капоши при болни от СПИН, хронична миелогенна левкемия, кожни Т-клетъчни лимфоми, неходжкинови лимфоми с ниска степен на малигненност, ренален карцином, condylomata acuminata, генерализирана форма на миеломна болест, злокачествен меланом и др. Рисков фактор за бременността: С. Приложение: Подкожно или мускулно. Еднократни дози до 18 млн. UI могат да се инжектират подкожно, но >18 млн. само мускулно. МДД Roferon-A за възрастни е 36 млн. UI i. m. При косматоклетъчна левкоза Roferon-A се инжектира мускулно или подкожно в ДД 3 млн. UI в продължение на 16 до 24 седмици. Подкожното инжектиране се препоръчва главно при пациенти с Тромбоци-
топения (тромбоцити 95%. Фармакодинамика. Микофеноловата киселина е мощен инхибитор на инозин-монофосфат-дехидрогеназата, отговорна за биосинтезата на Пурини. Този ензим е в много по-голямо количество в T- и Влимфоцитите, което обуславя активността на микофенолата по отношение на имунната система. Препаратът потиска лимфоцитната пролиферация и образуването на антитела от В-лимфоцитите. Инхибира също левкоцитната инфилтрация във възпалителните огнища и потиска реакцията на отхвърляне след трансплантация. Показания: Бъбречна трансплантация. Рисков фактор за бременността: С. Приложение. Лечението с микофенолат започва в първите 72 h след бъбречна трансплантация. Препаратът се назначава орално в доза1 g два пъти дневно в комбинация с циклоспорин и ГКС. ДД по-голяма от 2 g трябва да се избягват при пациенти с ХБН (гломерулна филтрация 6 години - от 5 до 6 ml; възрастни - от 6 до 9 ml. При необходимост Vazigbulin може да се инжектира повторно мускулно в същите дози след 3 до 4 дни. При херпес на очите препаратът се накапва в болното око през първите 3-4 дни по 1 к/2 h, като лечението се комбинира с противовирусни колири. Противопоказания: Свръхчувствителност към имуноглобулини. 17.3.1.3. Имуноглобулини с антинеопластично действие RITUXIMAB (вж. гл. 16.2.3)
17.3.2. Имунни серуми Произход. Серумите най-често ca хетероложни (конски, хиперимунни), съдържащи имуноглобулини.
Получават се от плазмата на коне, хиперимунизирани с авирулентни култури или токсини и анатоксини на причинителите на съответните инфекциозни заболявания. Съвременните серумни препарати ca пречистени и концентрирани чрез ферментативна хидролиза, фракционирани с амониев сулфат. За консервант се използва 0,3-0,5% фенол. Със серумите се постига лечение или пасивна имунопрофилактика на определени инфекциозни заболявания. Тест за чувствителност. Преди приложение на серуми трябва да се изключи наличие на повишена чувствителността на пациента към конски белтък. По правило приложението на серумите задължително се предхожда от проба за чувствителност към конски белтък. За тази цел по вътрешната страна на предмишницата се инжектира интрадермално 0,1 ml серум, разреден 1:100 с физиологичен разтвор. След 30 min се отчита реакцията. При отрицателна проба (диаметър на папулата 5 години, боледуващи от хронични заболявания, свързани с повишен риск от развитие на Haemophilus В influenzae инфекция; неимунизирани деца >5 години, на които предстои спленектомия. Рисков фактор за бременността: С. Приложение. Лиофилизатът се разтваря ех tempore с приложения разтворител. Ваксината се инжектира мускулно. Еднократната доза е 0,5 ml. Ваксинирането се извършва по специфични схеми от инфектолог. Взимодействия. Имуносупресивните лекарства отслабват действието на ваксината. За да не се намалява продукцията на антитела, между приложението на ваксината и имуноглобулиновите препарати трябва да има интервал по-голям от 30 дни. На пациенти с лимфогрануломатоза ваксината може да се приложи 14 дни преди началото или 90 дни след завършване на химиотерапията. Нежелани реакции: Локален еритем; повишен риск от развитие на Haemophillus В инфекция в първите 7 дни след ваксинацията; фебрилитет, летаргия, анорексия, диария, отоци. Противопоказания: Деца с фебрилни заболявания или остри инфекции, свръхчувствителност към Haemophillus В полизахаридни ваксини (thimerosal), деца с имунен дефицит; деца, Подложени на имуносупресив-на терапия; възрастни с бронхит или други инфекции, предизвикани от Н. influenzae. Ваксината не трябва да се инжектира венозно.
HEPATITIS A VACCINE • Avaxim (Pasteur Merieux) - суспензия в шприц-ампули 0,5 ml. • Havrix 720 Junior monodose (SmithKline Beecham) - суспензия за деца във флакони по 0,5 ml, съдър жаща 720 ELISA единици/0,5 ml. • Havrix 1440 Adults monodose (GlaxoSmithKline) суспензия за възрастни във флакони по 1 ml, съ държаща 1440 ELISA единици/1 ml. • Vaqta (MSD) - суспензия в ампули 25 UI/0,5 ml. • Vaqta (MSD) - суспензия в ампули 50 UI/1 ml. Препаратът Havrix съдържа инактивиран с формалдехид хепатит А вирус, щам 175. Съхранява се при температура от 2 до 8°С. Не трябва да замръзва. Фармакодинамика. Инактивираната хепатит А ваксина позволява да се формира активен имунитет срещу хепатит А вирусни инфекции във 99% от случаите. Протективният ефект се проявява 15 дни след нейното приложение и продължава около 15 години. Показания: За имунизиране на лица, изложени на висок риск от заразяване с хепатит А вируса (лица, посещаващи развиващи се страни; сексуални и битови контакти с лица, инфектирани с хепатит А вирус; пациенти с хронични чернодробни заболявания; злоупотреба с лекарства; хомосексуалисти; персонал в инфекциозни отделения и психиатрии или затвори; социални работници и др. Рисков фактор за бременността: С. Приложение. Ваксината се инжектира мускулно в делтоидния мускул. След инжектиране пациентът трябва да бъде наблюдаван в продължение на 30 min. • На възрастни препаратът Havrix се прилага ед нократно в доза 1 ml (= 1440 единици) от 15 до 30 дни преди пътуване в рисков регион. Препоръчва се втора подсилваща доза от 1 ml след интервал от 6 до 12 месеца. • На деца от 2 до 18 години препаратът Havrix се назначава в доза 0,5 ml (= 720 единици) от 15 до 30 дни преди пътуване в рисков регион. Препоръчва се втора подсилваща доза от 0,5 ml след интервал от 6 до 12 месеца. На деца от 2 до 17 год. Vaqta се инжектира i. m. на избраната дата еднократно в доза 0,5 ml и след 6 до 18 месеца по-късно се прилага подсилваща доза от 0, 5 ml. На възрастни Vaqta се инжектира i. m. на избраната дата еднократно в доза 1 ml и след 6 месеца покъсно се прилага подсилваща доза от 1 ml. Взаимодействия. Няма клинични съобщения за повливане на имунния отговор при едновременно приложение на хепатит А и хепатит В ваксината (Engerix-B). Локални НЛР: Оток, зачервяване и болка в мястото на инжектиране. При пациенти с Тромбоцитопения ca наблюдавани хематоми. Системни НЛР: Главоболие, отпадналост, фебрилитет (рядко), преходни промени в чернодробните тестове. Противопоказания: Свръхчувствителност към компонентите на ваксината. HEPATITIS A AND B VACCINE (комбинирана ваксина срещу вирусен хепатит А и В) • Twinrix Adult (GlaxoSmithKline) - 1 ml суспензия за инжектиране в стъклен флакон или в предварител но напълнена спринцовка. Флаконите и спринцов ките ca направени от неутрално стъкло тип I, което
отговаря на изискванията на Европейската Фармакопея. • Twinrix Paediatric (GlaxoSmithKline) - 0,5 ml суспензия за инжектиране в стъклен флакон или в предварително напълнена спринцовка. Флаконите и спринцовките ca направени от неутрално стъкло тип I, което отговаря на изискванията на Европейската Фармакопея. В 1 ml комбинирана ваксина за възрастни има инактивирана ваксина срещу хепатит А (720 ELISA единици) и rDNA хепатит В (20 µg). В 1 ml комбинирана ваксина са деца има инактивирана ваксина срещу хепатит А (360 ELISA единици) и rDNA хепатит В (10 µg). Препаратите се съхраняват в хладилник при температура от +2°С до +8°С. Не трябва да замръзва. Ако ваксината замръзне, тя е негодна за употреба и трябва да се изхвърли. Произход: Комбинирана ваксина, получена чрез събиране на крайните, неразляти продукти от пречистен, инактивиран хепатит А (НА) вирус и пречистен хепатит В повърхностен антиген (HBsAg), адсорбирани поотделно върху алуминиев хидроксид и алуминиев фосфат. Хепатит А вирусът е размножен върху човешки, диплоидни клетки MRC5. Повърхностният антиген (HBsAg) е произведен от култура дрождеви клетки, в подходяща среда, чрез генно инженерство. Показания: За активна имунизация срещу вирусен хепатит А и В на неимунизирани лица, изложени на риск от хепатит А и хепатит В инфекции. Приложение: Twinrix Adult. Препоръчителната доза за възрастни и юноши пад 16 години е 1 ml. Инжектира се мускулно, за предпочитане в делтоидния мускул. Стандартният първоначален курс на ваксинация с Twinrix Adult се състои от три дози. Първата се прилага на избрана дата, втората - 1 месец по-късно и третата - 6 месеца след първата доза. Веднъж започнат, първоначалният курс на ваксинация трябва да бъде завършен със същата ваксина. Подсилваща ваксинация с комбинираната ваксина може да се препоръча 5 години след началото на първичния курс. Ако като бустер се използват моновалентните ваксини, те могат да се приложат 5 години след началото на първичния курс за хепатит В и 10 години след началото на първичния курс за хепатит А. Twinrix Paediatric се прилага при неимунизирани бебета и деца до 15 години включително, които ca изложени на риск от хепатит А и хепатит В инфекции. При по-големи деца ваксината се инжектира мускулно, за предпочитане в делтоидния мускул, а при бебета антеролатералната област на бедрото. Стандартният първоначален курс и подсилващата ваксинация се провеждат както при възрастни, но с Twinrix Paediatric (еднократната доза е 0,5 ml). Взимодействия. Не трябва да се смесва с други ваксини в една и съща спринцовка. Предупреждение. Ефектът на Twinrix върху ембрионалното развитието не е оценяван, PRF на монофаксината срещу хепатит В е С. Затова се препоръчва комбинираната ваксина да се използва по време на бременност само, ако съществува повишен риск от развитие на хепатит А и хепатит В. Нежелани реакции: Временна болка, зачервяване и подуване в мястото на инжектиране. Системните НЛР се изразяват в повишена т. т., грипоподобни
симптоми, главоболие, неразположение, умора, гадене и повръщане. Рядко се наблюдават: парестезии, намален апетит, диария, абдоминална болка, обрив, сърбеж, уртикария, васкулити, синкоп. Противопоказания: Свръхчувствителност към някой от компонентите на ваксината; лица, показали признаци на свръхчувствителност след предишно приложение на Twinrix или на моновалентна хепатит А, респ. хепатит В ваксина; фебрилни заболявания. При никакви обстоятелства ваксината не трябва да се инжектира интраартериално или интравенозно. HEPATITIS В VACCINE (ваксина срещу вирусен хепатит В) • r-DNA Engerix-B (GlaxoSmithKline) - флакони по 10 mg/0,5 ml и 20 mg/1 ml. • Euvax (срещу хепатит В) (LG Chemical Ltd) - сус пензия в ампули по 10 mg/0,5 ml и 20 mg/1 ml. • H-B-VAX II (MSD) - ампули 1 ml. • Hepaccine В (Samsung) - флакони 1 ml. • Hepavax-Gene (срещу хепатит В) (Korea Green) суспензия в ампули по 10 mg HbsAg/0,5 ml и 20 mg HbsAg/1 ml. • Hevac В (Insitute "Merieux") - шприц-ампули 0,5 ml. В 1 ml рекомбинантна ваксина (r-DNA Engerix-B) има 20 µg антигенен протеин, алуминиев хидроксид и тиомерзал 1:2000 (като консервант). Съхранява се на тъмно в хладилник при температура от 2° до 8° С. Не трябва да се допуска замразяване на ваксината! Показания: За активна имунизация срещу вирусен хепатит В във всяка възраст. На имунизация подлежат всички новородени още в първите 24 h след раждането. Ваксината специално се препоръчва на лица (болничен персонал в инфекциозни отделения и др.), които ca изложени на повишен риск от заразяване с вируса на хепатит В. Рисков фактор за бременността: С. Приложение. Ваксината срещу вирусен хепатит В при възрастни се инжектира дълбоко мускулно в делтоидния мускул, а при новородени и малки деца - в антеролатералната част на бедрото. По изключение тя може да се приложи дълбоко подкожно. Еднократната доза за възрастни и деца над 10 години е 1 ml, а за новородени и деца под 10 години 0,5 ml. Имунизационният курс включва 3 инжекции. Интервалът между I и II доза е 1 месец. Третата доза се прилага 6 месеца след първата. Реимунизацията се осъществява с еднократна доза не по-рано от 6 години след имунизацията. Взаимодействия. Ваксината може да се прилага едновременно с ваксините, включени в имунизационния календар. Нежелани реакции: Рекомбинантната ДНК технология и фините процедури по пречистване на r-DNA Engerix-B ваксината й осигуряват висока степен на чистота, поради което нейната реактогенност е слаба. Нежеланите реакции ca леки и отзвучават до 5-ия ден. При около 50% от имунизираните се наблюдават болезненост, зачервяване и инфилтрат в областта инжектиране. Системните реакции ca редки и включват гадене, замайване, субфебрилитет, главоболие, артралгия, миалгия, кожни обриви. Противопоказания: Свръхчувствителност към някои компоненти на ваксината; тежки фебрилни състояния.
INACTIVATED HERPES SIMPLEX VACCINES TYPE 1, TYPE 2 AND TYPE 1+2 (инактивират! herpes simplex ваксини тип 1, тип 2 и типове 1+2) • Inactivated herpes vaccine type 1 (НЦЗПБ) - лиофили зат в ампули с 1 ml разтворител (дестилирана вода). • Inactivated herpes vaccine type 1+2 (НЦЗПБ) - лиофи лизат в ампули с 1 ml разтворител (дестилирана вода). • Inactivated herpes type 2 (НЦЗПБ) - лиофилизат в ампули с 1 ml разтворител (дестилирана вода). В 1 ампула (= 1 еднократна доза) се съдържат 1.109 инактивирани вирусни партикули на Herpes simplex. Типът на ваксината съответства на вирусния тип. Всеки тип е смес от 5 различни вирусни щама, а ваксината тип 1+2 е смес от други два типа. Вирусите ca инактивирани с формалин и ca Лиофилизирани. Съхраняват се в хладилник при температура от 2° до 5° С. Показания: За имунизация на лица с често рецидивиращи Herpes simplex инфекции с различна локализация. Приложение. Ваксините се разтварят ех tempore c приложения 1 ml разтворител. Еднократната доза е 1 ампула (=1 ml). Тя се инжектира подкожно в областта на предмишницата. Лечебната схема се определя индивидуално от лекар-инфектолог. Нежелани реакции. Поради липса на антибиотици и белтъци в състава на ваксините, те имат добра поносимост. Противопоказания: Остри инфекции, тежки сърдечни и бъбречни заболявания, туберкулоза, бременност, деца до 14 години. Инактивираните херпесни ваксини не може да се прилагат едновременно с други ваксини. INACTIVATED VACCINE AGAINST KRIMEAN HEMORRHAGIC FEVER (инактивирана ваксина срещу кримска хеморагична треска) • Inactivated Vaccine against KHF (НЦЗПБ) - ампули по 1 и 2 ml. Тази ваксина представлява мозъчна суспензия на новородени бели мишки с вируса на кримска хеморагична треска, инактивиран с хлороформ при температура 60° С. Тя е концентрирана и пречистена чрез адсорбция с алуминиев хидроксид. Количеството на остатъчния азотен белтък във ваксината е до 0,08 mg/ml. Съхранява се на тъмно при температура от 2° до 8°. Показания: Имунизация на лица над 16-години, живеещи в ендемични райони на кримска хеморагична треска (вкл. ветеринари, животновъди, медицински персонал). Приложение. Ваксинирането се прави с две инжекции по 1 ml през интервал от 30 до 40 дни. Инжектира се дълбоко подкожно субскапуларно. След 12 месеца се прави първата реиимунизация с 1 ml ваксина. Следващите реимунизации се провеждат през 3 до 4 години. Взаимодействия: Преди и след инжектиране на ваксината против кримска хеморагична треска могат да се провеждат други имунизации през интервал от 30 дни. Нежелани реакции — общи и местни, ca наблюдават в около 1-1,4% от случаите. RABIES INACTIVATED VIRUS VACCINE (инактивирана противобясна ваксина) • Rabipur PCEC (Hoechst) - флакони 1 ml. • Verorab (Pasteur Merieux) - лиофилизирано сухо ве щество във флакони, съдържащи 1 доза, плюс 0,5 ml разтворител (физиологичен разтвор).
В 1 доза Verorab (= 0,5 ml) има 2,5 UI антиген, получен от ваксинален щам Wistar, Rabies PM/Vi 381503-ЗМ, култивиран на клетъчна линия VERO и инактивиран с бета-пропиолактон. Препаратът съдържа още още малтоза, човешки албумин и следи от стрептомицин и/или неомицин. Някои противобесни ваксини съдържат следи от гентамицин или амфотерицин В. Verorab се съхранява на защитено от светлина място, в хладилник при температура от 2° до 8° С. Лиофилизатът се разтваря ех tempore c приложения ратворител. Полученият разтвор трябва да е прозрачен и хомогенен. Той се използва веднага и не може да бъде съхраняван. Фармакодинамика. Инактивираната противобясна ваксина предизвиква формиране на активен имунитет срещу вируса на бяс. За произвеждане на специфични антитела ca необходими 7 до 10 дни. Показания. Съществуват показания за превантивна и за незабавна ваксинация. На превантивна ваксинация (условен курс) подлежат лица с рискови професии (ветеринарни лекари и помощен персонал, студенти във ветеринарномедицински факултети и лабораторен персонал, контактуващ с биологичен материал, инфектиран с вируса на бяс; фермери, животновъди и при-родоизследователи в райони с ендемичен бяс. Незабавна ваксинация (безусловен курс по СЗО) се прави на лица контактували или ухапани от животни, за които е доказано или съществува съмнение, че ca болни от бяс. В този случай се препоръчва комбинирано лечение с противобесен имуноглобулин (или про-тивобесен серум*) и противобясна ваксина. Рисков фактор за бременността: С. Приложение. При всички случаи на ухапване е необходимо по възможност бързо и щателно обработване на раната (промиването й с вода и сапун или с вода и ПАВ, 70% етанол или йодна тинктура). На големи деца и възрастни противобясната ваксина се инжектира мускулно в делтовидния мускул, а при малки деца - в проксималната част на бедрото. Превантивна ваксинация (условен курс) се провежда с две еднократни дози Verorab no 0,5 ml през интервал от 28 дни (според препоръките на СЗО превантивната ваксинация се прави с три инжекции по 0,5 ml, инжектирани съответно на 1-ия, 3-ия и 7-ия ден). Реваксинация се прави след 1 година еднократно и след това на всеки 3 години. Незабавна ваксинация (безусловен курс по СЗО). Провежда се по следната схема: • На лица, които не ca били ваксинира против бяс, се правят шест инжекции по 0,5 ml съответно на 1ия, 3-ия, 7-ия, 14-ия, 30-ия и 90-ия ден. • На лица, ваксинирани срещу бяс през последните 12 месеца до инцидента, се инжектират еднократно 0,5 ml Verorab. • На лица, ваксинирани срещу бяс преди повече от 12 месеца от инцидента, се инжектират трикратно по 0,5 ml Verorab, съответно на 1-ия, 3-ия и 7-ия ден. • Съобразно степента на риска при тежки ухапвания в деня на оказване на медицинската помощ може да се приложи и човешки противобесен имуногло булин. Той се инжектира строго мускулно в доза 20 UI/kg т. м (в 1 ml от препарата има 150 UI). Тази доза се прилага еднократно. Преди самото инжек тиране препаратът се темперира до стайна тем-
пература (вж. гл. 17.3.1.2). Противобесният имуноглобулин и ваксината могат да се инжектират едновременно с различни спринцовки и на максимално отдалечени едно от друго места на тялото. Приложението на ваксината може да започне и няколко часа след имуноглобулина (но не по-късно от 24 h). Забележка. Безусловният ваксинален курс се преустановява в следни случаи: • ако животното (отнася се само за домашни кучета и котки) след 10-дневно непрекъснато наблюдение не показва клинични признаци на бяс; • ако резултатите от проведените след инцидента серологични изследвания на животното, ca отрица телни. Взаимодействия. По време на имунизацията с противобясна ваксина и два месеца след нея не трябва да се провеждат други имунизации. Лечението с ГКС и други имуносупресори може да доведе до неефективност на ваксинацията. В подобни случаи трябва да се определи титъра на неутрализиращите антитела срещу вируса на бяс. Нежелани локални реакции: Еритем, болка и лек инфилтрат на мястото на инжектиране. Нежелани системни реакции: Фебрилитет; рядко - оток, замаяност, главоболие, гадене, абдоминални болки, миалгия, серумна болест; много рядко - енцефаломиелит, трансзверзален миелит, невропаралитич-ни реакции. Относителни противопоказания. За превантивните ваксинации ca валидни общите противопоказания за приложение на ваксините (вкл. повишена чувствителност към техните компоненти, животозастрашаващи алергични реакции и др.). При сигурни показния за незабавна ваксинация, поради жизненоважното значение на последната, ваксинацията е оправдана. Това трябва да се обясни на пациента и неговите близки и да се вземе неговото, респ. тяхното съгласие. В такива случаи задължително се предприемат максимални профилактични и лечебни мероприятия срещу алергични и други възможни нежелани реакции. TETANUS TOXOID (ТАП, тетаничен анатоксин, тетаничен токсоид, TT) (НЦЗПБ) - ампули 0,5 ml (= 1 доза); флакони по 10 и 15 ml. Тетаничният токсоид съдържа адсорбиран и пречистен тетаничен анатоксин 40 UI/0,5 ml. Съхранява се в хладилник при температура от +2° до +8° С. Не трябва да се допуска замразяване. Показания: Реимунизация или първична имунизация за възрастни и деца над два месеца; профилактика на тетанус при наранявания, изгаряне, измръзване, ухапвания. Рисков фактор за бременността: С. Приложение. Преди употреба тетаничния токсоид трябва добре да се хомогенизира като се прилага по метода на "сухата игла". За първична имунизация главно при неимунизирани възрастни ca необходими три апликации на тетаничен токсоид по 0,5 ml. Препаратът се инжектира мускулно в делтоидния мускул. Интервалът между първата и втората инжекция е от 30 до 40 дни, а между втората и трета - 12 месеца. Следващите реимунизации се правят през 10 години. При наранявания специфична профилактика на тетанус се провежда по следния начин:
• на имунизирани лица. Независимо от възрастта на пациента се прави реимунизация с 0,5 ml тетаничен токсоид. Последният не се прилага само на лица, при които не е изминала 1 година от по следната имунизация против тетанус; • на неимунизирани лица. Незабавно се инжектират незабавно 0.5 ml тетаничен токсоид. След това се завършва имунизацията по описаната по-горе схема. Едновременно след инжектиране на тетани чен токсоид се инжектират мускулно (или дълбоко подкожно) еднократно на деца и възрастни от 250 до 500 UI човешки противотетаничен имуноглобулин. При липса на противотетаничен имуноглобулин 30 min след инжектирането на тетаничният токсоид се инжектират подкожно или мускулно 1500 UI противотетаничен серум (но след проба за чувствителност). Взаимодействия: Имунизацията (реимунизацията) с тетаничен токсоид е съвместима с полиомиелитната имунизация (реимунизация) и могат да се провеждат едновременно. При останалите имунизации и реимунизации се спазва 30-дневен интервал. Нежелани реакции: Рядко - 6 до 24 h след приложението на препарата се появяват зачервяване и инфилтрат от 3 до 4 cm, които изчезват след 3 до 4 дни (локалното уплътнение се резорбира за около 1 месец). В единични случаи се наблюдава неразположение, отпадналост или повишение на т. т. до 38° С, които отзвучават за 1 до 2 дни. Противопоказания: Вирусен хепатит (до седмия месец), базедова болест, остри и изострени хронични алергози. При екстрена профилактика на тетануса след нараняване противопоказанията се стесняват и не се спазват интервали от проведени други имунизации. TRIVALENT LIVE POLIOMYELITIS VACCINE (тривалентна жива полиомиелитна ваксина) • Oral PolioSabin Vaccine (Pasteur Merieux) - флакони 1 ml (= 10 дози). • Oral Poliomyelitis (Pasteur Merieux) - флакони 1 ml (=10 дози). В 1 имунизационна доза (= 2 к, респ. 0,1 ml) на клетъчно-културелната тривалентна жива полиомиелитна ваксина се съдържат ваксинални полиовируси (тип 1, 2 и 3) и 1% човешки албумин. Тривалентната жива полиомиелитна ваксина се съхранява във фризер при температура минус 20°С. В течно състояние ваксината може да се съхранява до 6 месеца при температура от +2° до +8° С. Отворените флакон може да се съхраняват в хладилник няколко дни. Показания: Имунизация и реимунизация срещу полиомиелит. Рисков фактор за бременността: С. Приложение. Тривалентната полиомиелитна ваксина се назначава орално в доза 0,1 ml (= 2 к) чрез накапване в устата с капкомер. Имунизацията започва след втория месец от раждането с три приема по 2 к, като всеки прием е през през интервал от 30 дни. Първа реимунизация се прави на 14-ия месец след раждането, втора - в интервала между 22-ия и 24-ия месец и трета - на 6-7 годишна възраст. При епидемична обстановка, както и в ендемични райони първата орална доза тривалентна ваксина може да бъде дадена веднага след раждането.
Взаимодействия. Ваксината може да се прилага едновременно с всички ваксини от имунизационния календар, както и с Имуноглобулини. Нежелани реакции: Кожни обриви, фебрилитет, отпадналост, сънливост, диария. При поява на диария по време на имунизацията може да се даде повторна доза след оздравяването. Рядко, на 1 до 3 млн. имунизирани е възможно да се развие т. нар. постваксинален полиомиелит. Противопоказания: Имунна недостатъчност, първите 4 гестационни месеца. TYPHOID VACCINE (ваксина против коремен тиф) (НЦЗПБ) - ампули 1 ml; флакони по 10 и 15 ml. В 1 ml ваксина има 1.109 убити чрез нагряване бактериални клетки Salmonella typhi в изотоничен разтвор на натриев хлорид и 0,25% фенол (като консервант). Съхранява се в хладилник при температура от 2° до 8° С. Показания: Активна имунизация и реимунизация против коремен тиф по време на епидемия. Рисков фактор за бременността: С. Приложение. Ваксината се инжектира еднократно строго подкожно субскапуларно по метода на "сухата игла". Дозата за деца от 2 до 5 години е 0,3 ml, от 6 до 12 години-0,5 ml и за възрастни и деца на 12 години- 1 ml. Взаимодействия. Препаратът може да се прилага едновременно с холерната ваксина и тетаничен токсоид (анатоксин). Интервалът за прилагането на ваксина против жълта треска е 15 дни, а за всички други ваксини - 30 дни преди и след имунизацията с ваксина против коремен тиф. Нежелани реакции (понякога в първите 24 до 48 h): Еритем, инфилтрат и болка в областта на инжектиране; отпадналост, главоболие, гадене, фебрилитет >38,5° С. Противопоказания: Артериална хипертония, angina pectoris, постинфарктни състояния, гастрити, язвена болест, ендокринни и алергични заболявания (вж. още Общи противопоказания по-горе). VAXIGRIP (Pasteur Merieux) - шприц-ампула 0,5 ml. Vaxigrip e култивирана в кокоши ембриони. Фрагментирана е с октоксинол-9 и е инактивирана с формалдехид. Съхранява се на тъмно при температура 28°С (не трябва да замръзва!). Има годност 12 месеца. Vaxigrip е тривалентна сплит-ваксина, състояща се от инактивирани частици от грипни вируси, свободни от реактогенни липиди. Антигенната формула на Vaxigrip се актуализира всяка година в съответствие с препоръките на СЗО за предстоящия сезон в Северното полукълбо и решенията на Европейския съюз. Ваксината съдържа 15 µg хемаглутинини/0,5 ml. Други инактивирани и пречистена Противогрипни тривалентна сплит-ваксини ca: • Influenza Virus Vaccine* често използвана в САЩ шприц-ампули 0,5 ml • Fluarix - вж. по-горе. Фармакодинамика. Vaxigrip осигурява пасивен (индивидуален и колективен) хуморален и тъканен имунитет. Хуморалният имунитет се формира от 10 до 15 дни след ваксинацията и продължава около 12 месеца. Защитни тела се установяват при 70—95% от имунизираните. Клинична ефективност е доказана при 89% от случите.
Показания: БНВ; възрастни и деца, страдащи от хронични заболявания на дихателната и сърдечносъдовата система, захарен диабет, хронични бъбречни заболявания, имуносупресирани болни (вкл. болни от СПИН); лица, живеещи или работещи в домове за стари хора, за деца и др.; медицински персонал и контактни с високорискови пациенти (вкл. водачи на обществени моторни превозни средства, контрольори и др.). Препоръчва се комбинацията Vaxigrip u Imovax Pneuто (Рпеито 23 Imovax), защото рисковите групи ca еднакви за двете заболявания. Рисков фактор за бременността: С.
Приложение. Ваксинацията се извършва есента преди началото на епидемичния период. Преди употреба ваксината трябва да се разклати, да се освободи иглата от предпазителя и с натискане на буталото нагоре да се изгони въздухът от спринцовката. При деца над 36 месеца и възрастни се инжектират еднократно мускулно или дълбоко подкожно 0,5 ml Vaxigrip. При деца от 6 месеца до 4 години имунизацията се провежда с двукратно инжектиране на по 0,25 ml ваксина през интервал от 30 дни. Реимунизация се препоръчва след 1 година. Взаимодействия. Vaxigrip може да се прилага едновременно с други ваксини, но те трябва да се инжектират на различни места на тялото. Препаратът може да се инжектира най-малко три дни след имунизиране с ваксина, съдържаща коклюшна компонента. При болни, приемащи имуносупресанти, Vaxigrip се инжектира от 6 до 8 седмици след приключване на терапията. Нежелани реакции: Зачервяване, оток и болка в областта на инжектиране на препарата, които след втория ден отзвучават; повишение на т.т., отпадналост и главоболие, развиващи се от 6 до 12 h след ваксинирането и продължаващи 1—2 дни; алергични реакции от бърз тип, като уртикария, оток на Квинке, анафилактичен шок (необходима е готовност за инжектиране на адреналин!); много рядко — неврологични НЛР. Противопоказания: Деца Бета-адреномиметици (вж. гл. 6.1.1) => Фосфодиестеразни инхибитори (вж. гл. 6.1.2) => Глюкокортикоиди (вж. гл. 6.1.1 и гл. 13.6.2) => Калциеви препарати (Calcii chloridum, Calcii gluconas).
17.5. Неспецифични биостимулиращи и общотонизиращи средства Неспецифично биостимулиращо и общотонизиращо (робориращо) действие се предписва на редици препарати след тяхното продължително приложение. Те се препоръчват като помощни средства при изтощителни инфекциозни заболявания, сърдечно-съдови заболявания, остеопороза и др. Много от тях всъщност не ca лекарства, а ca регистрирани като хранителни добавки: • Apitonin (Balkanpharma AD) - капсули по 20 и 60 mg. • Beres drops plus (Pharmafontana) - капки на Береш във флакони по 30 и 100 ml. • Bierhefe (SOMA) - таблетки. • Calcium glycerophosphoricum (Sopharma) - прах. • Eleutherococcus (Unipharm) - гранули 3 g. • Gen-Schen (Unipharm) - капсули 250 mg. • Ginsana (Ginsana) - капсули 100 mg; алкохолен раз твор във флакони по 100 и 250 ml. • Phytin (Sopharma) - таблетки 250 mg. • Pulvis Ginsengi rubrum (Unipharm) - прах. • Riperol (Balkanpharma AD) - гранули 10 g. • Rupi (Medica AD) - таблетки, съдържащи 400 mg биомаса от едноклетъчните водорасли Хлорела, от гледани в района Рупите. • Rupi-Ca (Medica AD) - таблетки, съдържащи 250 mg биомаса от едноклетъчните водорасли Хлорела и 100 mg калций. • Rupi-Mg (Medica AD) - таблетки, съдържащи 350 mg биомаса от едноклетъчните водорасли Хлорела и 30,16 mg магнезий. • Sargenor (Arginine aspartate) - ампули. • Species Nisam (Unipharm) - гранули 3 g. • Tonotil-N (DEMO) - разтвор 10 ml във флакони. • Thymosin (Balkanpharma AD) - гел 0,04% 20 g; крем 0,04% 20 g и унгвент 0,02% 20 g. • Vitajen (Рамкофарм) - капсули. Общотонизиращ ефект върху организма имат съ що поливитамините и особено комбинираните препа рати, съдържащи Поливитамини, минерали и/или оли гоелементи, разгледани в гл. 14.3.3 и 14.3.4. APITONIN (Balkanpharma AD) - капсули по 20 и 60 mg, съдържащи лиофилизирано пчелно млечице.
Фармакодинамика: Пчелното млечице е богато на аминокиселини, белтъчини, въглехидрати, мазнини, витамини, минерални соли и ензими със стимулиращ и тонизиращ ефект върху обменните процеси. Показания: Реконвалесценция, безапетитие, отпадналост, депресии, хипотрофични деца, имунокомпрометирани пациенти. Приложение: На възрастни се предписва по 60 mg 2-3 пъти дневно, а на деца 20 mg 2-3 пъти дневно преди хранене. Нежелани реакции: Алергични прояви. Противопоказания: Повишена чувствителност към пчелни продукти, алергози, остро протичащи инфекциозни или неопластични заболявания. BERES DROPS PLUS (Береш Експорт-импорт) - флакони по 30 ml (18 k/ml). Препаратът съдържа микроелементи, глицерин, глицин, аскорбинова и янтарна киселина, със стимулиращ ефект върху обменните процеси в организма. Показания: Астения, анорексия, безсъние, депресия, лечение с противотуморни средства; след продължителна противомикробна терапия и др. Приложение. Препаратът се приема орално по време на хранене с 50-60 ml ml вода, слаб чай или плодов сок. Не грабва да се разрежда с мляко, кафе или червено вино! При астения и анорексия капките на Берещ се предписват както следва: през I месец по 15 к/8 h, II месец - 15 к/12 h и III месец- 10 к/12 h. При тежки инфекциозни и неопластични заболяванияс се използват по- високи ДД: I месец - 4 х 15 к, II месец - 3 х 15 к и III месец - 2 х 15 к. При необходимост целият курс се повторя. Капките не трябва да се приема с лекарства, съдържащи микроелементи, с антиациди, тетрациклини, бета-лактами. Нежелани реакции: Алергични прояви, парене в областта на стомаха, повишаване на т. м. Противопоказания: Свръхчувствителност към метали, хемохроматоза, трансфузионна сидероза и др. CALCIUM GLYCEROPHOSPHATE • Calcium glycerophosphoricum (Sopharma) - прах. Фармакодинамика. Калциевият глицерофосфат има общотонизиращо действие. Той стимулира обменните процес. В организма освобождава калциеви и фосфатни йони и може да изпълнява и роля на препарат, доставящ калций. Показания: Реконвалесценция, рахит, анемии, остеомалация, остеопороза; след изтощителни физически и умствени натоварвания. Приложение: От 500 до 1000 mg/24 h, разделена на 2-3 приема. Противопоказания: Хиперкалциемия; тромбоза или склонност към тромбози; напреднали форми на атеросклероза, ИБС, МСБ.
DOPPELHERZ ENERGI-TONICUM (Queisser Pharma) - разтвор във флакони по 250 ml, 500 ml, 750 ml и 1000 ml. В 100 ml от препарата се съдържат: витамин В, 5 mg, витамин В2 5 mg, калциев пантотенат 16 mg, никотинамид 25 mg, витамин В6 5 mg, витамин В12 3,5 mg, фолиева киселина 0,3 mg, меден сулфат 0,1 mg, манганов сулфат 0,1 mg, морска сол 0,5 mg, глицерол-1(2)дихидрогенфосфатна смес на двунатриева сол 271 mg, трижелезен амониев цитрат (съдържащ 16,5 - 18,5% желязо) 200 mg, холинов цитрат 222 mg, мед 1,2 g, инвертна захар 7,36 g, тинктура от имел 0,12 ml, тинктура от жълт кантарион 0,2 ml, тинктура от столетник 0,2 ml, тинктура от плодове на хмел 0,16 ml, тинктура от корени на валериана 0,16 ml, тинктура от глог 0,6 ml, тинктура от корени на ангелика, тинктура от портокалови кори, ароматна тинктура 0,16 ml, масло от розмарин 0,02 ml, масло от градински чай 0,02 ml и масло от маточина 0,04 ml. Действие: Общотонизиращо главно върху сърдечно-съдовата и нервната система. Показания: Неврастения, анорексия, отпадналост, намалена работоспособност. Приложение: Назначава се орално по 20 ml 3-4 пъти дневно преди хранене и вечер преди лягане. Нежелани реакции: Фотосенсибилизиращ ефект. Противопоказания: Болни с нарушено усвояване на желязо. Препаратът съдържа 15 об.% етанол, поради което не трябва да се предписва при пациенти с чернодробни заболявания, епилепсия, алкохолизъм; бременност, малки деца. ENERGIX ("Буров" ЕООД "БЕНКО Консорциум") капсули 250 mg. В 1 капсула има Creatinin 92 mg, Apitonin 50 mg, Phytin 50 mg и Vitamin C 28 mg. Фармакодинамика. Комбиниран препарат с биостимулащ ефект. Стимулира сърдечната дейност, подобрява белодробната вентилация, повишава оксигенацията на кръвта и увеличава кислородната доставка за тъканите. Показания: За повишаване на физическата и умствена работоспособност и облекчаване процесите на възстановяване на организма след продължително боледуване или физически натоварвания. Приложение: На болни в реконвалесценция се предписва по 1 капсула дневно в продължение на 20 дни. На активно спортуващи се назначава по 1 капсула през 8 h в продължение на 2—3 седмици. Повторен курс е възможен след интервал от 2 месеца. EXTRACTUM ALOES FLUIDUM PRO INJECTIONIBUS (вж. гл. 19.9) GINSENG ROYAL JELLY (China) - флакони 10 ml. Препаратът съдържа прясно кралско желе и 300 mg екстракт от Жен-шен. Фармакодинамика. Екстрактът от Жен-шен има стимулиращ ефект върху обменните процеси, тонизира нервната система и ендокриниума. Показания: Астения, анорексия, безсъние, преумора. Приложение: Орално. ДД е 10 ml в 1 приема преди хранене.
PHYTIN (Sopharma) - таблетки по 250 mg, съдържащи кисела калциево-магнезиева сол на инозит-хексафосфорната киселина, 22% от която представлява органично свързан фосфор. Фармакодинамика. Фитинът е растителен лецитин. Той се съдържа в пшеницата, овеса, ечемика, царевица, фасула, граха, лещата, картофите, лука. Фитинът засилва апетита, активира обмяната на веществата, подобрява паметта, намалява умората, нормализира съня. Показания: Астения, реконвалесценция; безсъние, изтощителни физически и психически натоварвания. Приложение. При възрастни се назначава по 240 mg 3—4 пъти дневно. RUPI • Rupi (Medica AD) — таблетки, съдържащи 400 mg биомаса от едноклетъчните водорасли Хлорела. • Rupi-Ca (Medica AD) - таблетки, съдържащи 250 mg биомаса от едноклетъчните водорасли Хлорела и 100 mg калций. • Rupi-Mg (Medica AD) — таблетки, съдържащи 350 mg биомаса от едноклетъчните водорасли Хлорела и 30,16 mg магнезий. Фармакодинамика. Култивираните в чистите термални води на местността Рупите водорасли съдържат биологично активни органични и неорганични вещества в много по-високи концентрации в сравнение със зърнените храни и зеленчуците. Това ги превръща в биостимулатори и източник на минерали, олигоелементи и витамини с активиращо действие върху обмяната на веществата. Показания: Астения, лесна уморяемост, абстинентен синдром при алкохолизъм и никотиномания, за намаляване на нежеланите лекарствени реакции при пациенти на химиотерапия и радиотерапия, за ускоряване зарастването на рани, остеопороза (Rupi-Ca), стимулиране растежа на косата и др. Приложение: Възрастни — по 1 таблетка сутрин и вечер. SARGENOR (Labor. Saraget) - ампули 1 g, съдържаща Arginine Aspartate. Фармакодинамика: Общотонизиращо, свързано с активиране на обменните процеси и намаляване физическата и умствена умора, тонизира нервната система. Показания: За възстановяване при високи физически и умствени натоварвания, астенични пациенти. Приложение. При възрастни се предписват по 23 ампули дневно орално преди хранене. Препоръчват се кратки лечебни курсове. VITAJEN (РАМКО фарм ООД) - Желатинови капсули. В 1 капсула се съдържат изсушени и смлени луковици от чесън 200 mg, сух екстракт от Жен-шен 50 mg, ретинол 1000 UI, аскорбинова киселина 20 mg, токофе-рол UI, желязо 0,1 mg, манган 0,1 mg и цинк 0,02 mg. Фармакодинамика. Активира обмяната на веществата, повишава ефективността на имунната системи, забавя развитието на атеросклероза. Показания: Астения, депресия, за профилактика на атеросклероза и засилване на имунитета. Приложение: По 1 капсула 3 пъти дневно по време на хранене.
18. ЛЕКАРСТВА, ПОВЛИЯВАЩИ ОСНОВНИ ДЕРМАТОЛОГИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ 18.1. Дерматопротективни средства 18.1.1. Емолиенти (омазняващи средства) GAMMA-LINOLENIC ACID • Glandol (Naturpharma) - капсули 500 mg; крем 20 % 50 g; лосион 10 % 150 g; масло за вана 30 % 20 ml. Фармакодинамика: Растително рафинирано масло от семената на Borago officinalis (лекарски пореч), източник на гама-линоленова киселина. Показания: Атопичен дерматит, псориазис. Приложение. Орално на възрастни препаратът се прилага в ДД от 1,5 до 3 g, a на деца - от 0,5 до 1,5 g. Сухите участъци на тялото и лицето се обработват обилно с крем или лосион. Съдържанието на една опаковка от 20 ml масло се разтваря във вана, напълнена с топла вода. Пациентът престоява във ваната 15-20 min, след което се изплаква с чиста вода. Противопоказания: Повишена чувствителност към съставките на препарата. LINOLA FETT N (Wolff) - крем по 50, 75 и 100 g. Съдържа линолова, октадексадиенова и хексадеканова киселина, алуминиев и магнезиев стеарат, бетакаротин, пчелен восък, алкохол, парафин, токоферолацетат, вазелин и др. Фармакодинамика. Омекотяващо, овлажняващо и известно противовъзпалително. Показания: За профилактика и лечение на дерматити и псориазис, за поддържащо лечение по време на ремисии, в интервалите след приложение на активна терапия с унгвенти, съдържащи ГКС и катрани. Приложение. Засегнатите кожни участъци се намазват с крема от 3 до 4 пъти на ден. Нежелани реакции: Контактна алергия. LINOLA FETT OLBAD (Wolff) - течност във флакони по 200, 250 и 400 ml. Съдържа течен парафин и Детергенти. Има миещи и омазняващи кожата свойства. Показания: За почистване на суха и десквамирана кожа, атопичен дерматит, невродермит, псориазис, ихтиозис, хронични екземи, питириазис. Приложение. Втрива се върху предварително намокрената кожа в продължение на 20 min, след което се изплаква. Прилага се 2 до 3 пъти седмично. Нежелани реакции: Контактна алергия, конюнктивит (при попадане в очите). Противопоказания: Алергични дерматози, локална ко-медикация със сапуни, Детергенти и кератолитиични средства. TOPIALYSE (Laboratoires SVR) - капсули 500 mg и крем по 40 и 100 g. Препаратът съдържа пречистено масло, получено
от семената на Borago officinalis (лекарски пореч), което е източник на гама-линоленова киселина. Приложение. Кремът се нанася върху сухите участъци на тялото и лицето. Орално на бебета Topylase се прилага по 1 капсула дневно, като капсулата се пробива и нейното съдържимо се смесва с храната. Оралната ДД за малки деца е 2 капсули дневно, а за възрастни - от 2 до 4 капсули. Показания; Атопичен дерматит; ксерозис. Противопоказания: Свръхчувствителност към съставките на препарата.
18.1.2. Урейни препарати KERATOLAN Н - крем 40 g. Съдържа 10% карбамид, 5% млечна киселина, 4,3% бетаин и 1% хидрокортизон. Фармакодинамика. Присъствието на карбамид (урея) увеличава проникването през stratum corneum на другите биологично активни вещества. Освен това карбамидът мацерира роговия слой на епидермиса и отстранява по механичен начин намиращите се по неговата повърхност люспи, ексудат и микроорганизми. Показания: За локална терапия на ограничени хиперкератози, мазоли, болест на Darier, сквамозни дерматози, ихтиозис, псориазис, хронична форма на себорейна екзема, микози на дланите и ходилата, напукване на петите. Приложение. С крема се намазват засегнатите участъци от кожата 1 път през 48 h, като се прави превръзка. После следва баня и механично очистване на размекнатия слой. Нежелани реакции: Локален дразнещ ефект. Не се прилага върху суха и нежна кожа (напр. при деца), лицето, клепачите, кожните гънки.
18.1.3. Препарати на салициловата киселина ACIDUM SALICYLICUM • Mycocid 1 lotio (Lubimex) - флакони 100 ml. • Mycocid 2 lotio (Lubimex) - флакони 100 ml. • Oxy medicated cream (SmithKline Beecham) - крем 2% 30 g. • Spiritus salicylicus (Панацея 2001) - разтвори за външно приложение 1% и 2% по 100 ml. • Spiritus salicylicus (Сайра Загоре) - разтвори за външно приложение 1% 100 ml и 2% по 50 и 100 ml. • Spiritus salicylicus (Химакс) - разтвори за външно приложение 1% и 2% по 100 ml. Фармакодинамика. При външно приложение салициловата киселина потиска секрецията на потните и мастните жлези. В ниски концентрации тя действа кератопластично, а във високи - кератолитично. Има слаб противомикробен ефект.
Показания: Мастна себорея, пъпки по лицето, хронична екзема, псориазис, дискератоза, ихтиозис, брадавици, мазоли. Приложение. Препаратите се нанасят 2 до 3 пъти на ден върху поразените кожни участъци. Нежелани реакции: Обриви, парене, сърбеж. Противопоказания: Повишена чувствителност към салицилова киселина. PILOTON (Sopharma) - течност 100 g. Съдържа салицилова киселина, фенолния антисептик резорцин, Tinctura Melioti, Tinctura Capsici, Tinctura Saponariae, Oleum Lavandulae, Oleum Geranii, Oleum Ricini, глицерин, Sp. Vini и др. Фармакодинамика. Притежава антисептичен и хиперемизиращ ефект. Съдържащите се в Tinctura Saponariae сапонини му осигуряват и известна детергентна (очистваща) активност. Показания: Невъзпалителни процеси, свързани с десквамация, пърхот, себорея на главата. Приложение. Прилага се външно 1 път седмично. Посредством напоен с препарата памук се правят фрикции. При приложение върху окосмената кожа косата трябва предварително да се измие с вода и сапун. Нежелани реакции: Местно дразнене, контактна алергия, фотосензибилизация, конюнктивити (при попадане на течността в очите).
18.1.4. Фотопротектори 18.1.4.1. Фотопротектори за локално приложение ACIDUM SULFANILICUM • Ombroderm (Sopharma) - крем 5% 18 g. Фармакодинамика: Фотопротективно. Сулфаниловата киселина поглъща голяма част от спектъра на ултравиолетовите лъчи. Инфрачервените лъчи се задържат от вехикулума на унгвента. Показания: Слънчево изгаряне, соларни дерматози, соларна екзема, полиморфна светлинна дерматоза, фотодерматози, порфирии, пелагра, erythematodes, xeroderma pigmentosum, ваксиниформена хидроза, преканцерозни дерматози; профилактично при ефелиди, хлоазма, витилиго за равномерна пигментация. Приложение. Засегнатите кожни участъци се намазват 2 до 3 пъти дневно. Нежелани реакции: Алергични явления. MELAGENINA (Производител: Empresa Laboratorio "Saul Delgado", дистрибутор: "Глория Type" ООД, София, факс 954 9702) - лосион 235 ml в бутилка от тъмно стъкло с пластмасова запушалка. Състав. Melagenina представлява 50% алкохолен екстракт от човешка плацента, предназначен за външно приложение. Препаратът съдържа: • п р о т е и н и - о т 1 1 0 д о 1 8 0 mg/dl; • т о т а л н и л и п и д и - от 90 до 130 mg/dl; • фосфолипиди- от 30 до55 mg/dl. Фармакодинамика. Melagenina стимулира възпро изводството на меланоцити и синтезата на меланин, като ускорява окисляването на диоксифенилаланина (L-DOPA) под влияние на слънчева и инфрачервена
светлина. В резултат предизвиква репигментация на засегнатите кожни участъци. Показания: Различни форми витилиго; левкодерма; загуба на кожна пигментация, предизвикана от изгаряне или други причини. Приложение: Отначало засегнатото място се облъчва с инфрачервени лъчи (лампа 250 W, разстояние 40 cm) в продължение на 15 min. После засегнатата област от кожата се намазва с лосиона (който не трябва да попада върху здрави участъци) през интервали от 5 min. Козметични средства не се прилагат 45 min преди процедурата. Кожата се измива 1 h след прекратяване на облъчването. Процедурата се изпълнява 3 пъти на ден през интервал от 8 h. Курсът на лечение продължава от 1 до 2 месеца. НЛР и противопоказания: Не ca отбелязани. Теоретично се допуска възможността в единични случаи да се развие контактна алергия.
18.1.4.2. Фотопротектори за системно приложение PALMCAROTENOL (Sopharma) - капсули. В 1 капсула има 100 mg палмово каротиново масло, 1250 UI ретинол и Oleum Helianthi до 250 mg. Фармакодинамика: Подобрява обменните процеси в епителната тъкан. Съдържащият се в палмовото масло b- каротин намалява фоточувствителността на кожата чрез стабилизиране на клетъчните мембрани и намалено образуване на свободни радикали. Показания: Хиповитаминоза А, фотодерматози, болест на Darier. Нежелани реакции: Пожълтяване на дланите и стъпалата, диария. Приложение: На възрастни препаратът се предписва по 1 капсула/48 h. Противопоказания: Повишена чувствителност към съставките на препарата; деца.
18.1.5. Други дерматопротектори CREAM E-45 (Boots) - крем 50 g. Съдържа пчелен восък, бял вазелин, течен парафин и др. Фармакодинамика: Омекотяващо и дерматопротективно. Показания: Дерматити, интертриго, псориазис, екземи, невродермит. Приложение. Кремът се Втрива в засегнатите участъци 2 пъти на ден продължително време. Нежелани реакции: Контактна алергия. Противопоказания: Ексудативни възпалителни процеси, алергични дерматози, дерматоинфекции.
18.2. Препарати за лечение на рани и язви 18.2.1. Препарати, стимулиращи регенеративните процеси DEXPANTHENOL • Bepanthene (Roche) - унгвент 5% 30 g. • Borogal (Galenika) - аерозолна пяна 180 g.
• Dexanol (Balkanpharma AD) - аерозол 210 ml. • Panthenol spray (Ankerpharm) - аерозол 5% 130 g. • Pantogel (Balkanpharma AD) - гел 5% 40 g. Фармакодинамика. Дексапантенолът принадлежи към витамините от група В. Той е производно на пантотеновата киселина. Има важна роля в процесите на ацетилиране и окисление. Участва във въглехидратната и мастната обмяна и в биосинтезата на ГКС. Стимулира образуването на епителната тъкан. Показания: Рани, слънчево и други изгаряния, дерматити, абсцеси, фурункули, декубитуси, фотодерматити, рагади на кожата и лигавиците, ерозии в областта на шийката на матката, рагади и фисури на мамилите (свързани с кърмене; преди всяко кърмене мамилите се почистват с преварена вода), napkin dermatitis по седалището у кърмачета. Приложение. Изборът на подходящата лекарствена форма се определя от локализацията и тежестта на болестния процес. Декспантенолът се прилага от 1 до 3 пъти на ден. Нежелани реакции: Рядко - контактна алергия. Противопоказания: Свръхчувствителност към декспантенол. EXTRACTUM GLANDULAE THYMI • Thymosin (Balkanpharma AD) - крем, гел и унгвент 0,04% 20 g. Фармакодинамика. Представлява стандартизиран протеинов екстракт от тимуса на млади телета. Съдържа 17 аминокиселини. Притежава биостимулиращ, епителотоничен и известен противовъзпалителен ефект. Показания: Изгаряне I—III степен, дерматити, асептични рани, ulcus cruris varicosum, декубитус, радиодермит. Приложение. Болният участък от кожата се намазва 1-2 пъти дневно. EXTRACTUM SANGUINIS DEPROTEINISATUM SICCUM • Actovegin (Nycomed Pharma) - ампули no 1, 2 и 5 ml; гел 20% 20 g; крем 5% 20 g. • Actovegin salbe (Nycomed Pharma) - унгвент 5% 20 g. • Solcoseryl (Solco Polfa) - гел 10% 20 g и унгвент 5% 20 g. Изброените препарати представляват химически и биологично стандартизирани депротеинизирани, неантигенни и апирогенни хемодиализати, получен от кръвта на млади телета. Съдържат гликолипиди, нуклеозиди, нуклеотиди, аминокиселини, олигопептиди, незаменими микроелементи, електролити, междинни продукти на въглехидратната и мастната обмяна. Фармакодинамика. Повишават и подобряват използването на кислород и глюкоза от тъканите особено в условия на хипоксия. Стимулират биосинтезата на АТФ. Ускоряват регенерацията на увредените клетки и тъкани и улесняват тяхната реваскуларизация. Показания: Заболявания на периферните съдове (облитериращ ендартериит, диабетична ангиопатия, варици на краката); трофични язви, трудно заздравяващи рани, химически и термични изгаряния, измръзвания, механически травми.
Приложение. Кожният унгвент, кремът и гелът се нанасят в тънък слой върху поразения участък 2 до 3 пъти на ден. Ампулите Solcoseryl се инжектират венозно или интраартериално в доза от 5 до 10 ml/24 h. При облитериращ ендартериит интраартериална-та ДД може да достигне 50 ml, като терапията продължава около 6 седмици. При изгаряне ежедневно венозно или инфузионно се прилагат по 10-50 ml Solcoseryl в продължение на 4-5 седмици. При хронична венозна недостатъчност дозата е 5 до 20 ml i.v. всеки ден или през ден в продължение на 1 месец. Нежелани реакции: Локален оток и парене, кожни обриви, анафилактоидни реакции. Противопоказания: Свръхчувствителност към препарата. Болни с тежки сърдечно-съдови и бъбречни заболявания изискват внимателна преценка за евентуална инфузионна терапия със Solcoseryl. TROFODERMIN (Pharmacia & Upjohn) - крем в туби по 10 и 30 g. Препаратът съдържа по 0,5% клостебол (анаболен стероид) и неомицин (аминогликозиден антибиотик). Фармакодинамика: Анаболно и широкоспектърно бактерицидно. Показания: Язва на на подбедрицата, декубитус, изгаряне, посттравматични рани, възпалени хемороиди, лъчеви увреждания на кожата. Приложение. Засегнатите участъци се намазват с тънък слой крем 1 до 2 пъти на ден. Нежелани реакции: Алергични прояви (рядко); понякога ото- и нефротоксичност в случай на перкутанна резорбция на неомицин. Противопоказания: Повишена чувствителност към препарата.
18.2.2. Ензимни препарати COLLAGENASE & CHLORAMPHENICOL • Iruxol (Pliva) - унгвент по 10 и 30 g. • Iruxol Mono (Knoll) - унгвент по 10, 30 и 100 g. B 1 g унгвент има 0,6 UI колагеназа, 0,12 UI клостридиопептидаза А и други Протеолитични ензими и 10 mg хлорамфеникол. Колагеназата е протеолитичен ензим, изолиран от Clostridium histolyticum. Фармакокинетика. Ферментативната активност на препарата е температуро- и рН-зависима. Най-добра ефективност се наблюдава при температура 30-40°С и рН 6-8. Плазменият полуживот на Iruxol върху раневата повърхност е 24 h. Ефективността на препарата нараства при прилагането му под леко компресивна превръзка. Високата активност на Iruxol се осигурява както от състава му, така и от неговата липофилна безводна мазиева основа. Фармакодинамика. Приложена локално, колагеназата хидролитично разгражда отпадъчните белтъчни продукти на раните и язвите, способства за тяхното почистване и гранулиране. Върху интактния епител, мастна и мускулна тъкан не действа. Хлорамфениколът действа антибактериално. Показания: За ферментативна почистване на рани и язви, декубитуси, изгаряния, измръзвания, гангрена, както и при подготовка на кожата за трансплантация.
Приложение. Унгвентът се прилага 1 до 2 пъти на ден след предварително механично почистване на сквамите и крустите, но без подсушаване (при влага активността на препарата е по-висока). За подобряване пенетрацията на препарата се правят скарификации в областта на некрозата. Средната продължителност на лечението е от 1 до 2 седмици. След поява на гранулации препаратът не се прилага. Нежелани реакции: Парене в областта на приложение, контактен дерматит, кожни обриви. Противопоказания: Повишена чувствителност към съставките на препарата, заболявания на кръвотворния апарат. FIBROLAN (Parke-Davis Goedecke) - унгвент 30 g. Съдържа протеолитични ензими (плазмин и дор-наза), изолирани от панкреаса на едър рогат добитък. Фармакодинамика. При локално приложение протеазите хидролизират некротичните тъкани и ги превръщат в Нискомолекулярни полипептиди. Показания: Трофични язви на подбедрицата, декубитус, изгаряне; абсцеси, панарициум, карбункули, егоsio collum uteri, вагинит, otitis media, ексудативен мастоидит, фурункули в носната кухина, постоперативни раневи компликации. Приложение. Унгвентът се нанася от 3 до 4 пъти на ден (при изгаряне много по-рядко). Нежелани реакции: Алергични прояви. Противопоказания: Повишена чувствителност към съставките на Fibrolan. PROTEASE • Neprolysin G (Sopharma) - гел 50 g. • Neprolysin L (Sopharma) - лиофилизат във флако ни по 50 ml. • Neprolysin P (Sopharma) - пудра 5 g. Фармакодинамика. Препаратът съдържа лиофили зат от високопречистена алкална протеаза, изолира на от културелна течност на Bacillus subtilis. При ло кална апликация протеазата хидролизира некротич ните и ексудативните материи на раните, като ги превръща в нискомолекулни Водноразтворими мета болити. Тя не повлиява здравите тъкани. Показания: Язви, свързани с гнойно-фибринозен и некротичен разпад; фистули; абсцеси, панарициуми; изгаряния II—IV степен. Приложение. Лиофилизатът Neprolysin L се разтворя с физиологичен разтвор, с който се промиват рани и фистули. При стайна температура полученият разтвор има годност 12 h, a при температура 5°С - 48 h. Преди приложение на гела и пудрата раните не трябва да се обработват с окислители (йод, калиев перманганат, кислородна вода). Противопоказания: Рани, при които се очаква ерозиране на голям кръвоносен съд.
18.2.3. Цикатризиращи средства 18.2.3.1. Ретинол-съдържащи цикатризатори DEFLAMOL (Sopharma) - унгвент в туби по 18 g и стъклени банки по 700 g.
B 1g унгвент има ретинол 350 UI, ергокалциферол 400 UI, Oleum Jecoris Aselli 10 mg и Balsamum peruvi-anum 15 mg в хидрофилна основа. Приложение: Изгаряне от I, II и III степен под форма на марлена превръзка веднъж на 3-6 дни. При слънчево изгаряне увредените кожни участъци се намазват 1-2 пъти на ден. Препаратът Sanderma (Medica AD) има състав и показания, подобни на тези на Deflamol. Той се предписва се под форма на стерилна готова превръзка с размери 1 0 x 1 0 cm. DERMATIN (Sopharma) - паста в туби по 30 g. B 1 g паста се съдържат 50 mg Oleum Jecoris Aselli, 480 mg цинков оксид, 20 mg талк, 3 mg хлорамин и 50 mg Oleum Lini. Използва се за локална терапия на рани, изгаряния (включително слънчеви изгаряния), интертриго, екземи и др. EPITHELISIN (Sopharma) - паста в туби по 20 g. B 1 g паста се съдържат 250 mg Oleum Jecoris Aselli, 250 mg цинков оксид, 250 mg талк и 150 mg Sebum bovinum. Фармакодинамика: Епителизиращо, гранулиращо и адстрингентно. Показания: Изгаряне, измръзване, интертриго (главно в детската възраст), декубитуси, неинфектирани рани и язви, Подостра и хронична екзема. Приложение. Засегнатите участъци от кожата се намазват 1 до 2 пъти на ден с пастата. При рани и язви пастата се нанася върху стерилна марля и се прави превръзка, която се сменя през 1-2 дни.
18.2.3.2. Други цикатризатори DEXTRANOMER • Acudex (Polfa) - пудра 4 g. Представлява декстраново производно под форма на хидрофилна пудра, съставена от порьозни частички с размери от 0,1 до 0,3 mm. Фармакодинамика. Адсорбира ексудата иразпадните продукти и не позволява образуването на крусти. Улеснява цикатризацията. Показания: Секретиращи и супориращи рани, изгаряния, декубитуси, улцерозни пиодермии. Рисков фактор за бременността: С. Приложение. Преди приложение на пудрата болният участък от кожата и неговата околност се почистват с антисептичен разтвор. Кожата около засегнато място се намазва със защитен унгвент. Декстраномерът се поръсва върху раната в тънък слой с дебелина около 3 mm. После раната се покрива с марля и превързва с бинт. Превръзките се сменят от 1 път на ден до 1 път през три дни (напр. при изгаряне) в зависисмост от степента на ексудация на раната. Пудрата се отстранява с памук или гъба, напоени с вода, спирт, етер или бензин. EXTRACTUM CENTELLAE ASIATICA • Madecassol (Laroche Navarron) - таблетки 10 mg; унгвент 1% 10 g; прах* 2% 2 g. Представлява стандартизиран екстракт от растението Centella asiatica. Активните му принципи ca мадекасова киселина, азиатикова киселина и азиатикозид.
Фармакокинетика. Има орална бионаличност 50% и t1/2b 72 h. Фармакодинамика. Увеличава синтезата на колаген с 30%, потиска растежа на фибробластите, стабилизира лизозомните мембрани. Стимулира развитието на еластична тъкан и възстановява колагеновата структура на венозната стена. Това води до очистване на язвените дефекти, последвано от тяхното зарастване, отслабване на отока и изтръпването на крайниците. Показания: Келоиди; трудно заздравяващи рани и стягащи кожни цикатрикси след тежки изгаряния, травми или операции; варици на крайниците (вкл. предизвикани от препарати, съдържащи естрогени и/или Прогестини); варикозни язви, слабост на клапния апарат на вените; трофични язви и фистули; склеродермия; язви вследствие на лъчетерапия; във възстановителния период след оперативно лечение на слоновост (лим-фостаза на долните крайници); увреждане на тъканите след епизиотомия и диатермокоагулация; за лечение на неголеми хирургични рани и изгаряния от полека степен; в постоперативния период след тимпа-нопластика и фарингостомия; хроничен отит. Приложение. Орално препаратът се предписва от 30 до 60 mg/24 h в продължение на 1 до 3 месеца. Локално мадекасолът се нанася под форма на унгвент или прах* върху болния участък 1 до 2 пъти на ден. Нежелани реакции: Диария, рядко - алергични явления. Противопоказания: Свръхчувствителност към препарата. UNGUENTUM DULCE №2 (Sopharma) - унгвент 18 g. Съдържа Cera flava 5 g, Mastix 3 g, Oleum Helianthi 6 g и Vaselinum flavum 6 g. Фармакодинамика: Локално епителотонично, кератопластично и омекотяващо. Показания: Интертриго, изгаряне от първа степен, за омекчаване на кожата на ръцете и краката, за профилактика на интертриго. Приложение. Нанася се 1-2 пъти на ден върху болния участък от кожата (със или без превръзка).
18.2.4. Средства с адстрингентно и адсорбиращо действие UNGUENTUM ZINCI (Sopharma) - унгвент 10% 18 g. Състав: Съдържа 10% цинков оксид. Фармакодинамика: Адстрингентно, подсушаващо, локално противовъзпалително, слабо антисептично и противосърбежно. Приложение. Под форма на унгвент се прилага локално, като при подмокрящи екземи кожният участък се намазва 2 пъти на ден, а при фурункули, повърхностни рани, дерматити - 1 път.
• •
Rivanol (Sopharma) - прах* и унгвент 1% 18 g. Solutio Rivanoli 0,1% (Химакс) - разтвор 0,1% по 100 и 1000 ml. • Solution Ethacridine lactate (Панацея 2001) - раз твор 0,1% по 100 и 1000 ml. Етакридинът разгъва двете вериги на ДНК. Антисептичната му активност не отслабва в присъствие на белтъци. За промиване на пресни рани се използва воден разтвор от 0,05% до 0,2% на етакридин; при фурункули, карбункули и абсцеси - 0,1-0,2% разтвор във вид на компреси и тампони; за промиване на матката след родовия период - 0,1%; при стоматит, ринит и фарингит — за изплакване 0,1% или за мазане 1%; в дерматологията - 2,5% прах за посипване, 1% унгвент или 5-10% паста. Етакридинът оцветява кожата и бельото в жълто. Rivafilm е етакридин под форма на филмобразуващ гел. Той се нанася върху раневата повърхност в тънък слой. След около 60 s превръзката е готова и остава непроменена 36 h. Тя се снема с памук, напоен с вода или спирт.
18.3.2. Киселини ACIDUM BORICUM • Uunguentum acidi borici (Sopharma) - унгвент 5% 18 g. Фармакодинамика: Антисептично, кератопластично и депигментиращо. Показания: Хиперхидроза на краката, изсъхнала и напукана кожа на ръцете и устните, измръзване на ушите, интертриго. Приложение. Засегнатите участъци от кожата се намазват с тънък слой унгвент 2—3 пъти на ден. Резорбтивни НЛР: Гадене, повръщане, кожни обриви, диария, анемия, увреждане на бъбреците, възбудни явления, колапс. Противопоказания: Нарушена цялост на кожата (поради риск от развитие на резорбтивни странични ефекти); деца организмът на болния с неговата физиология (възраст, пол, хранене, бременност) и патология (придружаващи заболявания, алергични заболявания, генетична предиспозиция); => външни фактори (взаимодействия с други лекарства, с храни, различни отрови — тютюн, алкохол, наркоманогенни средства, инсектициди, хербициди, промишлени отрови). Нежелани реакции при прилагане на две и повече лекарствени средства едновременно могат да възникнат още на ниво фармацевтична фаза. Те ca свързани главно с физико-химичните свойства на лекарствата. Важно значение за рационално провеждане на комбинирана фармакотерапия има познаването на т. нар. in vitro несъместимости, изразяващи се в утаяване (преципитиране), инактивиране и други (вж. гл. 1.7.1).
24.1.1. Странични ефекти на лекарствените средства 24.1.1.1. Странични ефекти, свързани с особености във фармакодинамиката на лекарствата Отслабване на вниманието и нарушение на условнорефлекторната дейност предизвикват невролептиците, анксиолитиците, сънотворните и седативните средства, много от антиепилептичните средства, Н1блокерите, някои антихипертензивни средства (резерпин, клонидин, метилдопа) и др., които действат потискащо върху ЦНС. Това има голямо значение за някои професии - водачи на моторни превозни средства, строителни работници, артисти, счетоводители, преподаватели и др. Алкохолът потенцира този страничен ефект на посочените лекарства. Нарушение на съня предизвикват кофеинът, централно действащите анорексигенни средства, назалните Деконгестанти (нафазолин, ксилометазолин), антиаст-
матичните адреномиметици, антидепресантите, леводопа, резерпинът, дългото приемане на сънотворни средства и др. М-холинолитиците (атропин и др.) намаляват слюнчената секреция, което води до неприятна сухота в устата (ксеростомия). Те предизвикват още зрителни смущения (мидриаза, циклоплегия, повишен офталмотонус), задръжка на урина, запек. Атропиноподобни странични ефекти предизвикват още Н1-блокерите, повечето антидепресанти, много невролептици. Тахикардия е наблюдавана при лечение с Неселективни алфа-адренолитици, бета-адреномиметици, Мхолинолитици, кофеин (във високи дози) и др. На молекулно ниво тя е свързана с увеличение на вътреклетъчното ниво на сАМР в проводния миокард. При наркоза с халогенсъдържащи инхалационни анестетици адреномиметиците и окситоцинът могат да предизвикат аритмии, поради повишаване чувствителността на b1- адренорецепторите в миокарда. Сърдечна недостатъчност е наблюдавана при лечение с бета-блокери (особено препарати с мебраностабилизираща активност), ГКС, карбеноксолон, фенилбутазон. Ортостатичен колапс могат да предизвикат лекарства, повлияващи силно съдовия тонус, като гванетидин, метилдопа, фенотиазинови невролептици (при инжектиране), Ганглиоблокери* и др., или лекарства, които бързо и значително намаляват обема на циркулиращата кръв (фуроземид, етакринова киселина). Повишение на артериалното налягане могат да предизвикат естрогенсъдържащите препарати, в това число повечето хормонални Контрацептивни средства при многомесечно приемане, карбеноксолонът, адреномиметиците. Механизмът, по който естрогените повишават артериалното налягане, е свързан с активиране синтеза на ренин-субстрата (ангиотензиноген), както и с повишаване чувствителността на ангиотензиновите рецептори. Тромбози могат да предизвикат съдържащите естрогени Контрацептивни лекарства. Този риск е по-голям при жени с варици, захарна болест, артериална хипертония, затлъстяване. Флебитогенен ефект при венозно инжектиране понякога проявяват Тетрациклините, полимиксините, еритромицинът, хлорамфениколът, цефалоспорините, пеницилините. Нарушенията във водно-електролитния баланс се изразяват в задръжка на течности (наблюдавана понякога при лечение с карбеноксолон, глюкокортикоиди, Минералкортикоиди, фенилбутазон), хиповолемия с колаптоидни реакции (фуроземид, етакринова киселина), хипокалиемия (азетазоламид, хлорталидон, глюкокортикоиди) и др. Тахифилаксията се изразява в бързо намаляване до пълно изчезване на ефекта на лекарственото средство (например ефедрин) при прилагането му през кратки интервали от време.
Фармакогенен паркинсонизъм може да се развие при продължително (няколко месечно) лечение с невролептици (фенотиазини, бутирофенони), резерпин. Паркинсонизмът, който невролептиците предизвикват след многомесечно приложение, се дължи на блокиране на D2- рецепторите в corpus striatum. Този страничен ефект изисква лечение с централни холинолитици. Бронхоспазъм може да се наблюдава при лечение с лекарства, водещи до хистаминолиберация (тубокурарин, морфин, атропин), както и от средства, блокиращи b2- адренорецепторите в бронхите (окспренолол, пиндолол, пропранолол). Ерозии и стомашни кръвоизливи (улцерогенен ефект) може да се наблюдават при терапия с НПВС, ГКС, резерпин и др.. Смущения в половата функция (забавена еякулация, намалено либидо) може да се наблюдават при лечение с хормоноактивни средства, адренолитици, невролептици, Ганглиоблокери, анксиолитици, сънотворни и седативни средства, тиазидни диуретици и др. Остър подагрозен пристъп може да се развие при лечение със салидиуретици, цитостатици (особено при лечение на левкемия поради засилен разпад на нуклеопротеини и свръхпродукция на урати) и пиразинамид*. 24.1.1.2. Странични ефекти, свързани с особености във фармакокинетиката на лекарствата Страничните ефекти, дължащи се предимно на фармакокинетични особености на лекарствените средства, включват: => кумулация (например при дигиталисовите препарати, бромовите соли, барбитуратите, повечето бензодиазепинови анксиолитици); => изместване от серумните протеини на едно лекарство с по-малък афинитет (кумаринови антикоагуланти, сулфанилурейни антидиабетични средства) от друго с по-голям афинитет (фенилбутазон, сулфонамиди); => ензимна индукция (предизвикана от фенобарбитал, фенитоин, рифампицин, гризеофулвин),
ускоряваща метаболизма на глюкокортикоидите, Кумариновите антикоагуланти, витамин D); => ензимно инхибиране (например при хлорамфеникола, метронидазола, цефоперазона, циметидина); => нарушаване бъбречната екскреция и др. Във връзка главно с ензимна индукция ефикасността на оралните Контрацептивни средства намалява от следните препарати: барбитурати, фенитоин, мепробамат*, фенилбутазон, рифампицин, гризеофулвин. 24.1.1.3. Странични ефекти, свързани с променена реактивност на организма към лекарствени средства Тук се отнасят алергията, генетичните дефекти и др. Сравнително често лекарствените молекули и техните метаболити могат да играят роля на хаптени, които след свързване с протеините в организма придобиват антигенни свойства. Лекарствената алергия се проявява в няколко типа: => Тип I (анафилактичен), характеризиращ се с местни и общи реакции като уртикария, алергични екземи, астматични пристъпи, анафилактичен шок, оток на Квинке, сенна хрема, Стомашно-чревни реакции. => Тип II (цитотоксичен), при който се развиват хемолитична анемия, Левкопения, агранулоцитоза, тромбоцитопенична пурпура. => Тип III (Arthus- алергия), при който се развиват серумна болест, феномен на Arthus, фотоалергични реакции. => Тип IV (забавен тип свръхчувствителност). Този тип е клетъчно медииран за разлика от първите три типа, които ca хуморално медиирани (табл. 24.1). Има данни за развитие на лекарствени алергични реакции от страна на миокарда, водещи до нарушения в реполяризацията. Това налага следене на ЕКГ, например при лечение със сулфонамиди, пеницилини, тетрациклини, противосъсирващи средства. Установено е, че в някои случаи променената реактивност към определени лекарства се дължи на унас-
Т а б л и ц а 24.1 Медикаментозно предизвикани алергични реакции Алергични реакции Уртикария (свръхчувствителност тип I)
Лекарствени средства (пеницилини, аспирин, сулфонамиди, аминозиди, барбитурати
Анафилаксия (свръхчувствителност тип I)
пеницилини, декстран, йодни рентгеноконтрастни средства
Хемолитична анемия (свръхчувствителност тип II)
сулфонамиди, пеницилини, Цефалоспорини, хинидин, метилдопа, фенацетин
Серумна болест (свръхчувствителност тип III)
пеницилини, сулфонамиди(особено депо-препарати), серуми, ваксини
Фотосензибилизация (свръхчувствителност тип III)
сулфонамиди, фенотиазини, налидиксова киселина, манинил, хидрохлоротиазид
Контактен дерматит (свръхчувствителност тип IV)
неомицин, хлорамфеникол, сулфонамиди, прокаин, ланолин, Н1-блокери
ледени ензимни дефекти, които ca предмет на фармакогенетиката. Докато резорбцията, разпределянето и бъбречната екскреция рядко се влияят от генетични фактори, метаболизмът на лекарствата се засяга найчесто. Класически пример в това отношение е полиморфизмът на плазмената псевдохолинестераза, която при някои лица (1:3000) е с намалена активност. При тях нервно-мускулният блок и апнеята, предизвикана от суксаметония, могат да продължат три и повече часа. Във връзка с унаследен дефицит на ензима N-ацетилтрансфераза, който Метаболизира изониазида, хидразинофталазините (тодралазин и др.), прокаинамида и сулфадимидина, болните могат да се разделят на бързи (около 48%) и бавни (около 52%) инактиватори (ацетилатори) на тези лекарства. Съществуват някои етнически различия по отношение ацетилирането на посочените лекарства. Бързите ацетилатори се срещат по-често сред ескимосите, полинезийците, корейците и японците, а бавните - по-често сред народите на Израел, Швеция и Финландия. Фармакогенно обусловеният lupus erythematodes се наблюдава по-често при бързите ацетилатори на прокаинамид, което потвърждава мнението, че ацетилираните метаболити на прокинамида ca отговорни за този страничен ефект. При бавните ацетилатори на изониазид по-често се наблюдават странични ефекти. При болни с дефицит на глюкозо-6-фосфатдехидрогеназата в еритроцитите сулфонамидите и хининът водят до развитие на хемолитична анемия. Установен е генетично детерминирай дефект в Хидроксилирането на фенитоина, а също и в разграждането на водородния прекис. Метхемоглобинемия могат да предизвикат сулфонамидите, противомаларийните средства, нитрофурантоинът, нитратите и нитритите. Тя е свързана с генетичен дефект на ензима метхемоглобинредуктаза.
24.1.2. Развитие на резистентност, дисбиоза и хиповитаминози при терапия с някои лекарства Те се наблюдават при лечение с Противомикробни средства. Изразяват се в развитие на резистентност, дисбактериоза (например кандидоза, стафилококов ентероколит); херксхаймерова реакция (свързана с освобождаването на ендотоксини от разрушените микроорганизми), например при лечение на коремен тиф и сифилис; хиповитаминози (В-комплекс и К) при орална терапия с широкоспектърни химиотерапевтици (тетрациклини, хлорамфеникол, Цефалоспорини, Нитрофурани, сулфонамиди). Съществуват генетични и биохимични механизми на развитие на резистентност на микроорганизмите към Противомикробните средства. Разграничават се два основни генетични механизма: => Хромозомна резистентност. Тя не се предава от един микроорганизъм на друг, а се получава при спонтанните мутации на микроорганизмите. Може да нарастне в един мутационен акт (one step mutation), например едностепенна мутация от стреп-томицинов тип. Друг вид е многостепенната мутация (multiple step mutation) от пеницилинов тип, при която селекцията на устойчивите варианти протича бавно.
=> Извънхромозомна (трансмисивна) резистентност. Предава се с помощта на екстрахромозом-ни елементи (плазмиди и др.) чрез трансдукция, конюгация и трансформация. Т. нар, множествена резистентност се развива посредством конюгация. Към биохимичните механизми се отнасят: ензимното инактивиране (например при бета-лактамите); намаляване на клетъчния переамеабилитет (при Тетрациклините и сулфонамидите) и намаляване афинитета на свързващите места на нивото на рибозомите, например за аминогликозидите антибиотици.
24.1.3. Спорт и допинг-препарати От 31.01.2001 г. влиза в сила нов Списък на Международния олимпийски комитет за забранени фармакологични групи допинг-вещества, който включва: I. Забранени фармакологични групи допинг-вещества A. Стимуланти: amineptine, amiphenazole, am phetamines, bromantan, caffeine (при концентра ция в урината над 12 mcg/ml), carphedon, cocaine, ephedrines (cathine >5 mcg/ml), ephedrine и methylephedrine >10 mcg/ml, Phenylpropanolamine и Pseudoephedrine > 25 mcg/ml), fencamfamin, formoterol (разрешен за Инхалиране само за предот вратяване или лечение на астма и астматичен пристъп от физическо натоварване), mesocarb, pentetrazole, pipradrol, Salbutamol (както за formoterol), Salmeterol (както за formoterol), terbutaline и аналози (вж. табл. 24.2). Б. Опиоидни аналгетици: buprenorphine, dextromoramide, diamorphine (heroin), methadone, morphine, Pentazocine, pethidine и аналози. Препаратите codeine, dextromethorphane, dextropropoxyphene, dihydrocodeine, diphenoxylate, ethylmorphine, pholcodine, propoxyphene и tramadol ca разрешени за употреба! B. Анаболни средства 1. Анаболни андрогенни стероиди а) clostebol, fluoxymesterone, metandienone, metenolone, nandrolone, 19-norandrostendiol, 19norandrostenedione, oxandrolone, stanazolol и аналози; б) androstenediol, androstenedione, dehydroepiandrosterone (DHEA), dihydrotestosterone, testo sterone (установено съотношение testosterone/ epitestosterone >6) и техни аналози. 2. Бета-агонисти: bambuterol, Clenbuterol, fenoterol, formoterol (разрешен за Инхалиране само за предотвратяване или лечение на астма и астматичен пристъп от физическо натоварване) reproterol, Salbutamol (както за formoterol и за включване в групата на анаболните средства при >1000 ng/ml), Salmeterol (както за formoterol), terbutaline и аналози. Г Диуретици: acetazolamide, bumetanide, Chlorthalidone, etacrynic acid, furosemide, hydrochlorothi-azide, mannitol (забранен i. v.), mersalyl, Spironolactone, triamterene и аналози. Д. Пептидни хормони, миметици и аналози 1. Хорион-гонадотропин (Chorionic Gonado-tropin, hCG), забранен само при мъже
2. Хипофизни и синтетични гонадотропини (LH), забранен само при мъже; 3. Кортикотропини (АСТН, tetracasactide) 4. Растежен хормон (hGH) 5. Инсулин-подобен растежен фактор (IGF-1) и съответно всички рилизинг-фактори и техни аналози 6. Еритропоетин (ЕРО) 7. Инсулин (позволен само за лечение на спортис ти със сертифициран инсулино-зависим диабет) II. Класове забранени допинг-субстанции при определени условия A. Алкохол. Тестове се провеждат, когато това е предвидено в регламента на отговорна организация. Б. Канабиноиди (напр. марихуана, хашиш). Тестове се провеждат, когато това е предвидено в регла мента на дадена отговорна организация. При Олим пийски игри се провеждат винаги тестове за ка набиноиди. Концентрации >15 ng/ml за 11-нор-делта-9-тетрахидроканабинол-9-карбоксилова кисели на се отчита като положителна проба за допинг. Б. Местни анестетици. Прилагането на местни анестетици е разрешено при следните условия: 1. Могат да се прилагат bupivacaine, lidocaine, mepivacaine, procaine и техни аналози, но не и cocaine. Вазоконстриктори могат да се използ ват, заедно с местните анестетици. 2. Прилагат се само локално или вътреставно по медицинско показание. 3. Когато това е предвидено в регламента на отговорна организация, се прилага съответен документ. B. Глюкокортикоиди (ГКС). Системното перо рално, ректално, интравенозно и интрамускулно прилагане на ГКС е забранено. Локалното и вътреставното им прилагане е разрешено, кога то има медицински показания. Когато това е предвидено в регламента на отговорна органи зация, се прилага съответен документ.
Г Бета-блокери. Забранени бета-блокери ca: асеbutolol, alprenolol, atenolol, labetalol, metoprolol, nadolol, Oxprenolol, Propranolol, Sotalol и техни аналози. Когато това е предвидено в регламента на отговорна организация, се провеждат тестове за бета-блокери.
24.1.4. Лекарствени средства и шофиране Amphetamine и производни (MDMA или Ecstasy, MDA или Love pill, MDEA или Eva, DOM или Serenity, DOB или Golden eagle). Във връзка с психостимулиращия си ефект амфетаминът, респ. неговите производни и препаратите (или наркотичните смеси), които го съдържат предизвикват: • надценяване на възможностите водачите на мотор ни превозни средства, • неправилна преценка на ситуациите • нарушена представа за реалността. Всички тези не желани ефекти се засилват при едновременна кон сумация на алкохол (Osterloh, Lee, 1988). Бензодиазепинови анксиолотици. Предизвикват удължаване на реакционното време, световъртеж, сънливост, умора, атаксия. Отделните бензодиазепини показват различия в действието и Фармакокинетичната си характеристика. • Bromazepam (Lexotanil). He трябва да се шофира 4 до 6 h след приемане на една таблетка (Iten, 1994). • Diazepam (Faustan, Valium). Във връзка с продъл жителния му ефект поради бавното елиминиране, тези нежелани ефекти се наблюдават и на следва щата сутрин и се засилват от алкохол (Kuemmerle, 1989). • Flunitrazepam (Rohypnol). Има много бързо настъп ващ сънотворен и седативен ефект, дори при при емане на ниски дози. Ефектът се засилва от алкохол. На следващият ден след приемане вечер се откри ват активни концентрации (Kuemmerle, 1989).
Т а б л и ц а 24.2 Концентрации в урината, над които анти допинговите лаборатории трябва да съобщават за откриване на допинг-субстанции Субстанция
Уринна концентрация
Caffeine (Coffeinum)
> 12 mcg/ml
Carboxy-THC Cathine Ephedrine
>15 ng/ml > 5 µg/ml > 10 µg/ml
Epitestosterone Methylephedrine
> 200 ng/ml > 10 µg/ml
Morphine 19-norandrosterone 19-norandrosterone Phenylpropanolamine Pseudoephedrine Salbutamol (като стимулант)
> 1 µg/ml > 2 ng/ml (при мъже) > 5 ng/ml (при жени) > 25 µg/ml > 25 µg/ml > 100 ng/ml
Salbutamol (като анаболно средство) Testoterone/Epitestosterone
> 1000 ng/ml съотношение > 6
• Flurazepam (Dalmadorm). Има бързо настъпваш, и продължителен сънотворен ефект. Поради продъл жителния полуживот на метаболитите му и през следващия ден (12 часа след приемане на една таб летка) се установява нарушена възможност за ре агиране (Kuemmerle, 1989). • Lorazepam* (Durozepam*). След приемане вечер, нарушенията в реактивността продължават и през следващия ден. Това се наблюдава по-често при приемане на по-висока доза (> 3 mg). Установява се ограничаване на психомоторните функции с 20% (Kuemmerle, 1989). • Midazolam (Dormicum). Седативният му ефект от звучава след 3 до 6 h (Kuemmerle, 1989). Не трябва да се шофира 6 часа след приемане на препарата. Описани ca случаи с амнезия и сомнамбулни епи зоди. • Nordazepam/'Clorazepate (Traxilium*). Няма изразен хипно-седативен ефект. Приложен като анксиолитик може да предизвика потиснатост, световъртеж, разхлабване на скелетната мускулатура, атаксия, главно при по-високи дози. Удължава времето за реагиране. • Oxazepam (Adumbran*). В началото на приемане пре паратът може да удължи реакционното време. При приемане на много високи дози вечер (> 50 mg) пре дизвиква сънливост и през следващата сутрин. • Triazolam (Halcion). Има силно изразен потискащ (седативно-сънотворен) ефект върху ЦНС. При приемане на много висока доза вечер (> 0.5 mg) се откриват действащи концентрации и през целия следващ ден. Под влияние на препарата се полу чава по-изразен световъртеж, а не сънливост. Опиоидни аналгетици (опиати). Психоседативноият ефект на почти всички опиати се проявява в намалена интелектуална активност, слабост в концентриране на вниманието, апатия, сънливост, нарушаване на съзнанието, уеднаквяване възприемането на външни дразнители, удължаване на реакционното време. При приемане на опиати настъпват позитивни (еуфория, намалена напрегнатост, усещане на затопляне), както и негативни (дисфория, страх, тревожност) промени в настроението. Зениците се свиват, което има негативен ефект при адаптация на тъмно (увеличен риск от пътни злополуки при здрач, през нощта или в тунел!). При продължително приемане се развива немотивираност със загуба на интерес и активност, забавена психомоторна реактивност. • Methadone (Levomethadon*, L-Polamidon*). Предиз виква потиснатост, лабилност в настроението, мио за, промени в когнитивните и сензорни възмож ности. Нарушенията в концентрацията на внима нието и възможността за реагиране могат да се на рушат в такава степен, че да намалят значително възможността за активно включване в уличното движение. Това се проявява още по-изразено при едновременна консумация на алкохол. Cannabis. Под това общо понятие се включват психоактивни наркоманогенни форми от растението Cannabis sativa. Хашишът се състои предимно от смола от пресовани цветове и листа, със съдържание около 2 до 10 % психоактивна съставка тетрахидроканабинол (ТНС).
Марихуаната се състои от изсушени листа, цетове и стръкове, със съдържание от 0,5 до 7 % (средно 4 %) ТНС. Чрез екстракция с органични разтворители се получава масло от хашиш с високо съдържание на ТНС (10 до 30 %, а понякога до 60 %). Различните продукти от канабис нарушават координацията, възприятията, способността за управление на моторното превозно средство. Изследвания ca установили удължаване на реакционното време, увеличаване честотата на неправилните, несъответни реакции и нарушени автоматизми. Cocaine. Всички стадии на кокаиновото действие (на еуфория, на зашеметяване и на депресия) ca свързани с несигурност по отношение на управляването на моторно превозно средство. Особена опасност крие несъответствието между субективното усещане за повишени възможности под влияние на кокаина и обективно установените намалени възможности за концентриране на вниманието и нарушено зрение.
24.1.5. Фармакогенна органна токсичност При предозиране на лекарствата могат да се получат различни токсични органни увреждания. Нефротоксичност проявяват фенацетинът, аминозидите, полимиксините, сулфонамидите, платиновите цитостатици, НПВС, метицилинът във високи дози, амфотерицин, цефалоридин, цефалотин и др. Хепатотоксични ефекти ca възможни при лечение с парацетамол, тетрациклин, Макролиди, изониазид, метилдопа, фенотиазинови невролептици, оксацилин, метотрексат, повторна наркоза с флуотан и др. Макар и рядко е наблюдавано развитието на чернодробен аденом у жени, свързан с използване на хормонални контрацептиви. Malabsorbtion синдром е наблюдаван при лечение с холестирамин, неомицин*, канамицин, паромимицин, тетрациклини, ПАСК* и др. Той се изразява в нарушена чревна резорбция на Мастноразтворимите витамини, стеаторея и др. Разязвявания на венците е наблюдавана при терапия с фенитоин, залцитабин, тетрациклини и др. Във връзка с нарушена циркулация в областта на n. splanchnicus може да се развие хеморагична некроза на тънките и дебелите черва при терапия с Дигиталисови препарати, Съдосвиващи средства, ГКС, орални хормонални контрацептиви. Предимно у деца при терапия с ГКС, приложени във високи дози, е наблюдаван панкреатит. При комбинирано прилагане на ГКС и азатиоприн, прилагани след трансплантация като имуносупресивни средства, сравнително рядко може да развие панкреатит. Някои случаи на панкреатит у жени в репродуктивна възраст могат да се свържат с използване на орални хормонални Контрацептивни средства. Потискане на кръвотворенето с развитие на Левкопения, агранулоцитоза, Тромбоцитопения, апластична анемия и други хематотоксични ефекти се наблюдават понякога при лечение с хлорамфеникол, аминофеназон (амидофен), индометацин, сулфонамиди, фенотиазини, залцитабин, противотуморни средства и др. В някои случаи потискането на хемопоезата се дължи на свръхчувствителност към съответните лекарства.
Хлорамфениколът е причина за най-голям брой случаи на Фармакогенна апластична анемия с висок леталитет (50-100%). Честотата на този нежелан ефект е доста различна в отделните страни. Допуска се, че в случая има генетичен дефект. Съществуват две форми на апластична анемия, предизвикани от хлорамфеникол. Едната протича по-леко; тя е дозозависима и след спиране на медикацията отзвучава. Другата форма се развива 1 до 2 месеца след спиране на лечението с хлорамфеникол и протича тежко. При нарушена чернодробна функция апластичният риск нараства. Увреждане на n. statoacusticus (ототоксичност) предизвикват при продължителна терапия аминогликозидите, полимиксините, бримковите диуретици, хининът, салицилатите. Токсичен миокардит могат да предизвикат ПАСК*, сулфонамиди, аспирин, бензатин-бензилпеницилин, стрептомицин, хлорпромазин. Развитие на предсърднокамерен блок се наблюдава при предозиране на сърдечни гликозиди и антиаритмични средства от клас I до IV. Неврит на зрителния нерв е наблюдаван при терапия с етамбутол, хинин, изониазид, стрептомицин, фенотиазини, а едем на палилата на зрителния нерв при лечение с триамцинолон, тетрациклини и витамин А във високи дози. При жени, използващи орални контрацептиви на хормонална основа, е наблюдаван едем на ретината. Важно значение за проявата на токсични ефекти в хода на една фармакотерапия имат придружаващите заболявания особено на черния дроб и бъбреците. При чернодробна недостатъчност се затруднява биотрансформацията на лекарствата и нараства рискът от развитие на токсични ефекти за дигитоксина, рифампицина, фенотиазините, хлорамфеникола и др., които в значителна степен се метаболизират в хепатоцитите. При бъбречна недостатъчност се забавя екскрецията на аминогликозидите, сулфонамидите, цефалоспорините и други лекарства. За да се избегне кумулация, необходимо е в този случай да се следят както клирънсът на ендогенния креатинин, така също и плазменото ниво на лекарствата.
24.1.6. Злоупотреба с лекарствени и други средства 24.1.6.1. Основни типове зависмост Привикването (толеранс, толерантност) се проявявя с нуждата от постепенно повишаване на дозата на лекарството за получаване на един и същ ефект. Привикване се наблюдава след по-продължителна терапия с аналгетици, сънотворни средства, анксиолитици, Психостимуланти, очистителни и други лекарства. Лекарствената зависимост (т. нар. пристрастяване) представлява физическо или психическо (емоционално) състояние, развило се в резултат на взаимодействие между организма и някои лекарствени и/или други средства. Характеризира се с поведенчески и редица други реакции, които винаги включват много силно изразена потребност към постоянно или периодично приемане на определено лекарство за изпитване на
неговото действие върху психиката, а понякога — за предотвратяване на неприятни симптоми, настъпващи след прекратяване на приемането му. Съществуват две основни клинични форми на зависимост - психическа (която се проявява най-рано и се изразява в развитие на емоционален дистрес при спиране на лекарството) и физическа (която се наблюда-ва само по отношение на средства, потискащи ЦНС, и се изразява в развитие на физическо заболяване - т. нар. абстинентен синдром, проявяващ се няколко часа след спиране приемането на лекарството или наркотика. Физическа зависимост се наблюдава и in vitro върху култури от човешки епителни клетки, кето показва, че наркотикът става необходим за някои нормални метаболитни реакции на организма. Освен към някои лекарства, действащи на ЦНС (барбитурати, морфиномиметици, кокаин, бензодиазепинови анксиолитици, амфетамини), зависимост може да се развие още към алкохол, тютюн, хашиш, марихуана, хероин, LSD25 и други вещества. При хора под 25 години сравнително по-често се развива зависимост към хероин, хашиш, барбитурати, амфетамин*, кокаин, а след 25-та годишнина - към алкохол. Употребата на LSD25 е рядко явление и при двете групи, но през последните години нараства употребата на нови синтетични наркотични средства. Основните типове зависимост ca следните: => Морфинов тип. Характеризира се с тежка психическа (емоционална) зависмост, тежка физическа зависимост, бързо развитие на толеранс (включително кръстосан толеранс по отношение на сродни средства), развитие на абстинентен синдром след прилагане на налорфин. => Барбитуров тип. Протича с тежка психическа зависимост, много тежка физическа зависимост, бързо развитие (при прилагане на големи дози) на толеранс, кръстосан толеранс с алкохол, хлоралхидрат, мепробамат*, глутетимид, бензодиазепинови анксиолитици. => Амфетаминов тип. Протича с тежка психическа зависимост и психотични реакции. => Кокаинов тип - протича с изразена психическа зависимост и толеранс. => Зависимост към тютюн (табакизъм). Характеризира се със силна емоционална (психическа) зависимост, сравнително слабо изразена физическа зависимост, привикване. => Алкохолен тип (алкохолизъм) - тежка психическа и тежка физическа зависимост, кръстосан толеранс с барбитурати, бензодиазепинови анксиолитици, седативни средства. => Зависимост към хашиш и марихуана - с изразена психическа зависмост и толеранс при липса на физическа зависимост. => Зависимост към LSD25 (лизергамиден тип) - с изразена психическа зависимост и толеранс, и липса на физическа зависимост. => Зависмост към лекарствени и други смеси - например фенобарбитал с амфетамин, хероин с кокаин, екстази и др. В този случай се наблюдават характерни промени в настроението, липсващи при самостоятелното приемане на посочените вещества. Психическата зависмост е по-силно проявена. Налице ca също физическа зависмост и толеранс.
=> При ежедневна консумация на кофеин в ДД над 300 mg е налице злоупотреба (abusus). Тази доза се съдържа в около 4 чаши по 150 ml натурално кафе (в 1 чаша има 60 до 80 mg кофеин) или в 5 чашки разтворимо (нес) кафе, приготвени с по 1 чаена лъжичка нескафе, всяка от които съдържа около 60 mg кофеин. Еквивалентно количество кофеин се съдържа в 10 чаши (по около 30 mg/чаша), всяка от които е приготвена с 1 филтър-пликче чай. В една чаша разтворимо декофеинизирано кафе има около 3 mg кофеин. В 330 ml кола се съдържат около 80 mg кофеин, в една чаша какао - 4 mg и в 30 g твърд шоколад - от 6 до 20 mg. 24.1.6.2. Опиатна детоксификация METHADONE • Dolophine* - ампули 1% по 1, 10 и 20 ml; разтвор за р.о. приложение 0,1% 500 ml, 0,2% 500 ml и 1% 30 ml; таблетки по 5 и 10 mg. • Methadone Hydrochloride (Kaliman RT Ltd) - прах (за приготвяне на разтвори за орално приложение). Кинетика. Има орална бионаличност 92±21%, СПП 89±1,4%, t 35+12 h и уринна екскреция в непроменен вид 24±10%. По-голямата чат от приложената доза метадон се Метаболизира в черния дроб. За лекуване на абстинентния синдром у морфиномани по т. нар. метадонови програми е достатъчно да се поддържат плазмени концентрции >100 ng/ml. Освен с плазмените протеини метадонът се свързва още с протеините на различни тъкани, вкл. мозъка. При повторно приложение той прогресивно кумулира. След спиране на лечението метадонът се освобождава бавно от тъканите, поради което се поддържат ниски плазмени нива продължително време. Това вероятно допринася за развитие на сравнително лекия, но протрахиран метадонов абстинентен синдром. Фармакодинамика. Метадонът е агонист на µ- рецепторите. Има подобни на морфина (вж. там), но значително по-продължителни аналгетичен и други ефекти. Рисков фактор за бременността: В; D при продължително приложение или предозиране в дните около очаквания термин. Приложение. За получаване на Опиатна детоксификация на възрастни метадонът се предписва орално от 15 до 40 mg на ден в 1 прием. Лечебният курс продължава не повече от 21 дни и може да бъде повторен след пауза най-малко от 4 седмици. Взаимодействия. Фенитоинът и Рифампицинът ускоряват метаболизма на метадона и могат да ускорят проявата на абстиненция. Нежелани реакции (при продължително лечение) - профузно потене, лимфоцитоза и повишаване плазмените нива на пролактина, албумините и глобулините. Противопоказания: Подобни на морфина. NALTREXONE* • ReVia* (USA) - таблетки под форма на хидрохло рид 50 mg. Фармакокинетика. Има почти 100% чревна резорбция, t1/2 4 h, СПП 21%. Тmax 1 h и екстензивен първопасажен чернодробен метаболизъм до 6-бета-налтрексол с t1/2 13 h. Екскретира се с урината.
Фармакодинамика. Налтрексонът блокира трите вида опиоидни рецептори (µ, d, к). Показания. Включва се и в комплексната терапия на опиатната зависимост за намаляване симптомите на абстиненция. Рисков фактор за бременността: В. Приложение: Орално, 3 пъти седмично. Налтеркосънът може да се приема не по-рано от 7 до 10 дни след последната доза опиат. Изисква се клинично-лабораторно доказване на отсъствието на опиат в урината. Лечението започва с 25 mg налтрексон и ако в продължение на 60 min не се развият абстинентни явления, се приемат още 50 mg. ПД се индивидуализира. Тя варира от 50 mg/24 h до 100-150 mg/3 пъти седмично. Ефектът на 50 mg налтрексон продължава 24 h, на 100 mg - 48 h и 150 mg - 72 h. Нежелани реакции (>10%): Безсъние, възбуда, главоболие, гадене, повръщане, Стомашно-чревни колики, артралгия, замаяност; от 1 до 10% - анорексия, подсмърчане, полидипсия, кихане; възбуда, обриви; Средства, облекчаващи алкохолната абстиненция: Acamprosate* => Блокери на алдехиддехидрогеназата: Disulfiram => Донори на метилни групи, подобряващи чернодробния метаболизъм: Ademetionine ACAMPROSATE* • Campral* - филм-таблетки 333 mg. Фармакокинетика. Има бавна стомашно-чревна резорбция, която намалява при едновременно приемане с храна. Равновесната плазмена концентрация се достига след дни. Не се свързва с плазмените протеини. Около 50% от препарата се екскретира в непроменен вид с урината. Едновременната консумация на алкохол не променя фармакокинетичните параметри на Acamprosate. Фармакодинамика. Химическата структура на акампросат е близка до тази на аминокиселините GABA и таурин. Acamprosate блокира NMDA-глутаматните рецептори и стимулира инхибиращата GABA- ергична медиация в ЦНС. В експерименти той понижава алкохолната зависимост при плъхове-алкохолици. Acamprosate улеснява въздържането от консумация на алкохол у пациенти с хронична алкохолна зависимост и се прилага с цел предотвратяване на рецидивите. Приемането му трябва да се съчетае с психотерапия.
Приложение. Предписва се орално в продължение на / година. При пациенти с т. м. >60 kg се прилага по 666 mg (=2 филм-таблетки) през 8 h (респ. сутрин, на обяд и вечер). При пациенти с т.м. 10%): Хипертензия и дозозависима тахикардия; от 1 до 10% - гадене и повръщане; 7 h. C йоните на медта, живака, оловото, талия и други образува хелатни Водноразтворими комплекси, които лесно се екскретират с урината. Показания: Болест на Уилсон (хепа-то-лентикуларна дегенерация), цистинурия, цистиноза, отравяне с живак, талий, олово, ревматоиден артрит, макроглобулинемия, склеродермия. Рисков фактор за бременността: D. Приложение. Приема се орално по 250 mg/6 h за възрастни и деца над 12 год. МДД пенициламин за възрастни 4 g р.о. На деца от 6 до 12 мес. пенициламинът се назначава по 250 mg/24 h, разделени на 3-4 орални приема, а от 1 до 12 год. - средно по 30 до 40 mg/kg/24 h, разделена също на 3-4 приема.
Нежелани реакции: Левкопения, Тромбоцитопения, кожен екзантем, хиперемия на лигавиците, повдигане, главоболие, нефротичен синдром, лимфаденопатия, дефицит на желязо. Тези нежелани реакции изискват намаляване на ДД пенициламин, а в някои случаи временно прекратяване на терапията.
24.2.1.3. Средства, повлияващи окислителните и/ или редукционните процеси KALII PERMANGANAS - прах. В разтвор 1:2500-1:5000 се прилага за стомашна промивка при остро отравяне с фосфор, калиев цианид, морфин и др. Отделеният кислород окислява и инактивира отровата. Има и антисептична активност. METHYLTIONIN • Methylenum coeruleum - прах. Фармакодинамика. Участва в окислително-редукционните процеси като донор на Н+. Има и антисептична активност. Екскретира се с урината. Показания: Отравяне с цианиди, сяроводород и въглероден оксид; цистити; пиодермии, изгаряне. Приложение. За лечение на остри отравяния метиленовото синьо се въвежда венозно в доза от 50 до 100 ml 1% воден разтвор или 1% разтвор в 20% глюкоза (1-2 mg/Kg - венозно). Външно метиленовото синьо се прилага под форма на 1-3% спиртни разтвори при пиодермии, фоликулити, изгаряне. Като уроантисептик при цистити и пиелити то се назначава орално в капсули или хапчета по 50-100 mg през 6-8 h, най-често в комбинация с други антибактериални средства. Нежелани реакции: При бързо венозно прилагане — повръщане, абдоминална и прекордиална болка, главоболие, обилно изпотяване, объркване. 24.2.1.4. Радиопротектори CYSTAMINE • Cystaminum* (Medexport) - таблетки по 200 и 400 mg. Фармакодинамика: Аминотиолово производно с профилактичен радиопротективен ефект при остри лъчеви поражения. Повишава устойчивостта на организма към увреждащото действие на йонизиращата радиация. Приложение. Препоръчва се да се приема 10-30 min преди евентуално лъчево въздействие. Неговият защитен ефект продължава около 5 h. Приема се орално в доза 200-400 mg. МДД цистамин за възрастни е 800 mg. Нежелани реакции: Гастралгия, повръщане, понижаване на артериалното налягане (особено у хипертонично болни). MERCAPTAMINE • Lambratene (Bracco) - таблетки 200 mg. Фармакодинамика. Съдържа в молекулата си сулфхидрилна група. Проявява редукционна активност и обезврежда образуваните в резултат на действието на йонизиращата радиация радикали и съединения с окисляваща активност (водороден прекис, атомен кислород). Стимулира синтезата на кортикостероиди и липидната обмяна.
Показания: Увреждания, предизвикани от радиои рентгенотерапия; отравяне с арсенови и антимонови съединения. Приложение. Профилактично се приема по 400 mg орално 2-3 h преди облъчването или 30 min непосредствено преди него. С лечебна цел се прилага по 400 mg/8 h, а при тежки случаи - 400 mg/3 h. 24.2.1.5. Метхемоглобинообразуващи средства NATRII NITRIS • Natrium nitrosum (Sophrama) -ампули 1% 1 ml, 2% 1 ml и 2% 10 ml. Фармакодинамика. Метхемоглобинът, образуващ се след венозното приложение на натриевия нитрит, свързва циановодорода и улеснява неговото елиминиране. Съдоразширяващият, респ. антистенокардният ефект на препарата е по-слаб в сравнение с този на другите нитрити, но е по-продължителен. Приложение. При отравяне с цианиди натриевият нитрит се въвежда бавно венозно (за 3—4 min) в доза 10 до 20 ml 1-2%. При стенокардия той се прилага рядко в доза 10-30 mg 3-4 пъти на ден под форма на водни разтвори. Нежелани реакции: Колапс (от високи дози). Противопоказания: Ко-медикация с йодиди, бромиди, сулфонамиди. 24.2.1.6. Средства, повлияващи метаболизма AETHANOL (Ethanol) Фармакодинамика. Афинитетът на етанола към ензимите, разграждащи метанола и етиленгликола, е многократно по-голям отколкото на тях самите. Поради това етанолът предотвратява образуването на токсични метаболити, свързани с биотрансформацията на метанол (формалдехид и мравчена киселина) и етиленгликол (алдехидгликол, гликолова и оксалова киселина). Показания: Остри отравяния с метанол и етиленгликол. Приложение. При метанолово отравяне обикновено венозно се инфузират 2000 ml 5% етанол в продължение на 12 до 18 h. През първия час етаноловият разтвор се въвежда в доза 750 mg/kg, a след това — по 500 mg/kg/2 h. COCARBOXYLASE • Cocarboxylasa (Jelfa) — сухи ампули 50 mg. Фармакодинамика. Представлява тиаминпирофосфат - коензим, който в организма се образува от тиамина. Участва във въглехидратната обмяна, в процесите на декарбоксилиране на пирогроздената и алфакетоглутаровата киселина, в енергийната обмяна. Има пряко коронароразширяващо действие, с което подобрява кръвооросяването на миокарда. Намалява токсичното действие на продуктите на въглехидратната обмяна, отслабва болката и възстановява функциите на периферните нерви (поради изразена антихолинестеразна активност). Показания. Кокарбоксилазата се включва в комплексната терапия на острите отравяния, чернодробната и бъбречната недостатъчност, уремията, чернодробната и хипогликемичната кома, еклампсията, постинфарктните състояния, полиневрити.
Приложение. Инжектира се подкожно или мускулно. Дозата за възрастни е 50 до 100 mg един път на ден, а при деца тя е два пъти по-ниска. При диабетична кома и еклампсия кокарбоксилазата се въвежда венозно капково в ДД 100 mg. Това количество се разрежда с 200 ml физиологичен разтвор. FLUMECINOL • Zixoryn (Gedeon Richter) - капсули 100 mg и фла кони 1% 20 ml. Фармакодинамика: Ензимен индуктор от фенобарбиталов тип с t 17,6 h. Увеличава количеството на В-фракцията на цитохром Р450 в хепатоцитите. Не повлиява биосинтезата на фракция С, която се активира от индуктори от метилхолантренов тип. При болни, лекувани с флумецинол, се наблюдава увеличение на ендоплазматичния ретикулум с груба повърхност и на апарата на Голджи в хепатоцитите. В резултат на предизвиканата от препарата ензимна индукция започва ускорено биологично инактивиране на голям брой ксенобиотици (включително някои лекарства) и ендогенни вещества (билирубин, Стероидни хормони, тироксин). Показания: Жълтеница у новородени (при наличие на ензимопатия), заболявания на черния дроб и жлъчните пътища, синдром на Crigler-Najjar (тип И), синдром на Gilbert, синдром на Rotor, холестаза (включително рекурентна, доброкачествена, фамилна и гестационна), токсичен хепатит, медикаментозен хепатит. Използва се и в рентгенодиагностиката при индуцирана холецистография. Приложение. На възрастни с хронични заболявания флумецинолът се прилага орално в доза от 400 до 600 mg един път седмично по време или след хранене. При индуцирана холецистография се приемат еднократно 600 mg флумецинол три дни преди самото изследване. За предотвратяване развитието на жълтеница у новородени препаратът се прилага еднократно на бременната 1-3 дни преди очаквания термин в доза 400 mg. На новородени (за предотвратяване на жълтеница) флумецинолът се прилага еднократно в доза 10 mg/kg. Тази доза се въвежда на втория ден след раждането с помощта на стомашна сонда или се приема с лъжичка, като препаратът се разрежда с мляко или чай. На деца със синдрома на Crigler-Najjar (тип II) препаратът се прилага еднократно орално в доза 10 mg/kg един път седмично. Нежелани реакции: Повишена чувствителност, гадене. NATRII THIOSULFAS (Sodium Thiosulfate) • Natrium hyposulfurosum (Sopharma) - ампули от 10% по 10 и 20 ml. Фармакокинетика. Има t 0,65 h и уринна екскреция в непроменен вид 28,5%. Фармакодинамика. Препаратът освобождава сяра in status nascendi, която образува с арсена, тежките метали и цисплатината неразтворими и нетоксични сулфиди. При взаимодействие с циановодородната киселина и нейните соли ги превръща в нетоксични тиоцианата, които се елиминират от организма. Външно действа антимикотично и скабицидно. Показания: Отравяне с цианиди, нитропрусиднатрий, арсен, халогени, живак, олово, бисмут; за намаляване токсичността на цисплатината.
Рисков фактор за бременността: С. Приложение. Венозно (като антидот) се инжектира бавно в доза 5-20 ml 10% разтвори. Нежелани реакции: Хипотензия, кома, объркване, шум в ушите, адинамия, контактен дерматит. Бързото венозно въвеждане на натриев тиосулфат в експерименти на кучета предизвиква преходна хипотензия, ЕКГ нарушения и засилва токсичността на тиоцианидите. 24.2.1.7. Диуретици с мощно действие За ускоряване елиминирането при отравяне с лекарства като барбитурати, салицилати, сулфонамиди, морфин, атропин и други, които се екскретират предимно с урината, се предизвиква форсирана диуреза с фуроземид и с алкализиране, респ. подкиселяване на урината. Натриевият хидрогенкарбонат се прилага за алкализиране на урината при остро отравяне с лекарства, представляващи слаби киселини (фенобарбитал, салицилати), а витамин С и амониевият хлорид се използват за подкиселяване на урината при отравяне с морфин, атропин и други лекарства слаби бази. При остро отравяне с барбитурати венозно се инжектират 40 mg фуроземид и непосредствено след това в продължение на 1 h се инфузират 500 ml физиологичен разтвор. През втория час капково венозно се въвеждат 500 ml електролитен разтвор, който в 1 1 съдържа: 4,48 g натриев лактат, 0,7 g натриев хлорид, 89 g калиев хлорид и 18 g глюкоза. Необходимо е ежечасово контролиране на диурезата (при катетризиран пикочен мехур) и количеството на въвеждания електролитен разтвор в следващите часове се съобразява с количеството на отделената през предхождащия час урина. Този метод на лечение продължава обикновено около 6 h, респ. до пълното излъчване на барбитуратите с урината (доказано с уринна проба) или до събуждане на пациента. Паралелно се контролира концентрацията на електролити в серума. За постигане на трайно водно-електролитно равновесие се правят допълнителни инфузии.
24.2.2. Антидоти, действащи на токсодинамично ниво 24.2.2.1. Конкурентни антагонисти на морфина NALORPHINE • Allylnormorphin (Sopharma) - ампули 5 mg/1 ml и 10 mg/1 ml. • Nalorphin (Chinoin) - ампули 5 mg/1 ml. Фармакодинамика. Има близка на морфина струк тура и проявява конкурентен антагонизъм с опиоидните аналгетици по отношение само на µ- рецепторите. Отстранява централните им депресивни ефекти върху дишането и сърдечната дейност. Показания: Остри интоксикации с морфиномиметици и за диагностика на морфиноманията. Приложение. Инжектира се венозно в доза 10 mg. При необходимост тази доза може да се повтори през 20 min няколко пъти. МДД налорфин за възрастни е 40 mg венозно. След излизане от коматозното състо-
яние препаратът не трябва да се прилага. Обикновено ефектът му се проявява след 1—2 min. При данни за интоксикация на новородени с морфин, хероин или други опиоидни аналгетици в пъпната вена се инжектира 0,1-0,25 mg алилнорморфин през 1-2 min (максимално - 0,8 mg). NALOXONE • Naloxone (Polfa) - ампули 400 µg/1 ml. • Narcanti (Du Pont) - ампули 400 µg/l ml. Фармакодинамика. Пълен конкурентен антаго нист на морфина, блокиращ всички опиоидни рецеп тори. Има t1/2 1 h. Стимулира дишането и сърдечната дейност по централен механизъм, като измества морфиномиметиците от техните рецептори в продълго ватия мозък. Показания: Интоксикация с опиоидни аналгетици, използвани самостоятелно като средство за премедикация при обща анестезия, невролептаналгезия и др. Рисков фактор за бременността: С. Приложение. Инжектира се венозно, мускулно или подкожно. Съдържимото на една ампула налоксон 400 µg, се разрежда с 9 ml физиологичен разтвор. Полученият разреден разтвор съдържа 40 µg субстанция в 1 ml. Началната доза е 40 µg налоксон венозно. В първите 30—40 min тази доза може да се прилага през 1-2 min до нормализиране на дишането. След това препаратът се инжектира мускулно в доза 400 µg, като наблюдението на пациента продължава. В експериментални условия е установено, че с 1 µg налоксон се отстраняват централните депресивни ефекти на 25 µg хероин. При остра интоксикация с морфиномиметици на новородени (вкл. недоносени) и деца с т.м. 5 год. с т. м. >_20 kg той се прилага по 0,1 mg/kg през 2-3 min. 24.2.2.2. Конкурентни антагонисти на бензодиазепините FLUMAZENIL • Anexate (Roche) - ампули 500 µg/5 ml и 1 mg/10 ml. Фармакодинамика: Конкурентен антагонист на бензодиазепиновите анксиолитици. Показания: Сънливост, свързана с приемане на бензодиазепини; остра интоксикация с бензодиазепинови анксиолитици; диагностика на кома с неизяснена етиология. Рисков фактор за бременността: С. Приложение. Въвежда се бавно венозно, разреден с физиологичен разтвор или 5% глюкоза. При използване в анестезиологията флумазенилът не трябва да се прилага преди отзвучаването на ефекта на нервномускулните блокери. Препоръчваната начална доза в анестизиологичната практика е 0,2 mg венозно, въведена за 15 s. След 60 s се прилага втора доза от 0,1 mg. Процедурата може да се повтори няколко пъти през 60 s, до достигане на максимална обща доза 1 mg. Обикновено се използват дози от 0,3 до 0,6 mg. В случай на остра бензодиазепинови интоксикация се започва с венозно въвеждане на 0,3 mg флумазенил. Ако до 1 min не се получи желаният ефект, антидотът се въвежда повторно. Общата доза обаче не
бива да превишава 2 mg. При венозна инфузия скоростта на въвеждане е 0,1-0,4 mg/h. Ако след многократното прилагане на флумазенил не настъпи подобрение в състоянието на съзнанието и дихателната функция, ех juvantibus трябва да се подложи на съмнение бензодиазепиновата етиология на интоксикацията. Нежелани реакции: Зачервяване на кожата, повдигане, повръщане. Бързото инжектиране на флумазенил при болни, приемали продължително време бензодиазепинови анксиолитици, може да манифестира синдрома на отнемане. Това изисква да се въведат бавно венозно 5 mg диазепам или мидазолам. 24.2.2.3. Непреки антагонисти на недеполяризиращите нервно-мускулни блокери AMINOPYRIDINE (4-Aminopyridine) • Pymadin (Sopharma) - ампули 0,5% 2 ml и флакони 0,5% 50 ml. Фармакодинамика. Пимадинът е антагонист на недеполяризиращите миорелаксанти (тубокурарин и др.). Той улеснява предаването на нервните импулси на нивото на нервно-мускулните синапси, като засилва екзоцитозата на ацетилхолин от двигателните нерви и повишава чувствителността на сарколемата (постсинаптичната мембрана) към този медиатор. Освен това пряко активира съкратителната способност на миофибрилите и облекчава моно- и полисинаптичните рефлекси в ЦНС. Антикурарният ефект на препарата продължава 90-180 min в зависимост от приложената доза. След използването на Pymadin не се наблюдава рекураризация. Препаратът антагонизира миорелаксиращия ефект на аминогликозидните антибиотици. Той има пряко възбуждащо действие върху клетките на дихателния център, което продължава 60-90 min. Повишава артериалното налягане в резултат на възбуждане на вазомоторния център и симпатиковите вегетативни ганглии. Има изразено антагонизиращо действие по отношение на ганглиоблокерите. Намалява потискащото действие на инхалационните анестетици върху ЦНС. Приложение. Като антагонист на недеполяризиращите миорелаксанти се инжектира бавно венозно в доза 20 mg още при поява на първите спонтанни дихателни движения. Максималният му ефект се проявява след 5-10 min. При необходимост се въвеждат допълнително още 10 mg. Флаконите Pymadin 0,5% 50 ml се използват за лечение на невралгии и неврити от травматичен, токсичен и инфекциозен характер чрез йонофореза. GALANTAMINE (вж. гл. 2.8.2.2) NEOSTIGMINE (вж. гл. 2.8.2.2) NIVALIN P (Sopharma) - ампули 2 ml. Съдържа 10 mg Galantamine и 10 mg Aminopyridine (Pymadin). Показания. Използва се като антагонист на недеполяризиращите миорелаксанти за отстраняване на остатъчния нервно-мускулен блок. През последните години комбинацията галантамин/аминопиридин се включва в комплексната терапия на болестта на Алцхаймер.
Приложение. Инжектира се бавно венозно (след появяване на начално спонтанно дишане) в доза 2 ml. При нужда може да се въведат бавно венозно още 1-2 ml от препарата. Антикурарният ефект се проявява обикновено 5-10 min след инжектирането на Nivalin P. НЛР и противопоказания - вж. Galantamine. PYRIDOSTIGMINE (вж. гл. 2.8.2.2) 24.2.2.4. Конкурентни антагонисти на метотрек сата CALCIUM FOLINATE (вж. гл. 16.3.4) L-ASPARAGINASE (вж. гл. 16.1.5) 24.2.2.5. Антагонисти на хепарина PROTAMINE • Protamin sulfat (Galenika) - ампули 1% 5 ml. • Protamine 1000 "Roche" (Roche) - ампули 5000 UI/ 5 ml. Фармакодинамика. Протаминът образува с хепарина неразтворимо съединение, като го инактивира. В условия in vitro 1 mg протамин инактивира 100 UI хепарин. Показания: Предозиране на хепарин; ювенилни и климактерични кръвоизливи; афибриногенемия; менорагии; преди операция на болни, получавали хепарин с лечебна цел; след операция на сърцето и кръвоносните съдове в условия на екстракорпорално кръвообращение. Приложение. Протаминсулфатът се въвежда струйно венозно или капково при контролиране съсирваемостта на кръвта. За правилното дозиране на препарата трябва предварително да се определи процентното съдържание на хепарина в кръвта. При предозиране на хепарин бавно венозно се въвеждат 50 mg(l% 5 ml) протамин. При необходимост тази доза може да се повтори през 15 min 1-2 пъти до сумарна доза не по-висока от 150 mg! При афибриногенемия и преждевременно отлепване на плацентата ДД протаминсулфат е 5 до 8 mg/ kg т. м. Тя се Инфузира венозно, разделена в две еднократни въвеждания през интервал от 6 h. Максималната продължителност на лечебния курс е 3 дни. Нежелани реакции: Алергични реакции, брадикардия, артериална хипотония. Противопоказания: Редки случаи на идиопатична или вродена хиперхепаринемия (поради неефективност на протаминсулфата и дори усилване на кръвоизлива), силно изразена хипотония, Тромбоцитопения, кортикоренална недостатъчност. 24.2.2.6. Антагонисти на Кумариновите антикоагу ланти PHYTOMENADION (вж. гл. 10.2.2.2) 24.2.2.7. Реактиватори на холинестеразата OBIDOXIM • Obidoxim (Asta) - ампули 500 mg/5 ml. • Pralidoxime* (USA) - ампули 300 mg/2 ml и флако ни 1 g/20 ml.
Фармакодинамика. Препаратът има силно изразен афинитет към естерите на фосфорната киселина, поради което освобождава блокираната от фосфорорганичните съединения холинестераза. Той преминава кръвно-мозъчната бариера. Обидоксимът действа посилно от други Реактиватори на холинестеразата. Показания: Използва се за лечение на отравяния, предизвикани с инсектициди и хербициди, представляващи фосфороорганични съединения. Рисков фактор за бременността: С. Приложение. Отначало се инжектира атропин и 5 min след това се въвеждат венозно или мускулно 250 mg обидоксим. При нужда препаратът може да се ин-
жектира през 1-2 h няколко пъти до постигане на клиничен успех, като се комбинира с атропин. Еднократната доза обидоксим за деца е 4 mg/kg. Обидоксимът е ефективен, ако се приложи не по-късно от 3648 h след началото на отравянето.
24.2.2.8. Други антидоти При остро отравяне с Холиномиметици се използва атропин, а при отравяне с М-холинолитици се използват пилокарпин и други Холиномиметици. Атропинът е показан също при отравяне с фосфорорганични съединения, червена мухоморка, Карденолиди и др.
25. РЕЦЕПТУРА НА ЛЕКАРСТВЕНИТЕ ФОРМИ 25.1. Рецепта По форма и съдържание рецептата (receptum — взето) е писмено нареждане на лекаря до фармацевта за приготвяне и отпускане на лекарства за даден болен. Тя е документ с медицинско, фармацевтично, финансово и юридическо значение. Право да предписват лекарства имат всички правоспособни лекари и стоматолози, регистрирали лечебно заведение или работещи в такова. При сключен договор с лечебно заведение фелдшерите могат да предписват лекарства, но без психотропни, наркотични и някои други (по Държавен вестник, бр. 10/02.02.2001 г.). Съществуват няколко основни вида рецептурни бланки. О Обикновени бели бланки О Служат за предпсиване на лекарства, непредизвикващи зависимост. На такива бланки може да се предпишат до 5 различни препарата, като общото им количество трябва да осигури не повече от 10-дневно лечение при острите и 30 дни - при хроничните заболявания. Пациентът заплаща пълната стойност на лекарствата. О Бланки на НЗОК О Бланки образец № 5/01.07.2000 г. с валидност 5 дни. Предназначени ca за деца, възрастни, бременни и кърмачки. На тях се предписват до три лекарства, осигуряващи терапия до 30 дни за хроничните и 10 дни за острите заболявания. При закупуването на лекарствата пациентът получава финансова отстъпка. Всяка рецептурна бланка се издава в три еднакви екземпляра. В специална графа отляво на съкращението Rp/ на всяка прескрипция се изписва петцифрения код на лекарствения продукт. Кодове имат само отделни (а не всички регистрирани у нас) лекарства, за които НЗОК е сключила договор със съответните фармацевтични фирми. С увеличаване фонда на НЗОК броят на лекарствата, за които се прави частична или пълна финансова отстъпка (реимбурсиране), ще нараства. При 50 социалнозначими хронични заболявания (захарен диабет и др.) при получаване на лекарствата в аптеките освен рецепта и лична карта се изисква още "Рецептурна книжка на хронично болния". О Зелени бланки. Служат за предписване на анксиолитици (Bromazepam, Chlordiazepoxide, Diazepam, Medazepam), някои комбинирани аналгетици (Codterpin, Paracodamol, Paracofdal, Sedalgin, Sedalgin neo) и др, които при продължително приложение предизвикат зависимост. Издават се в три екземпляра и ca под строг контрол в продължение на 10 години. О Жълти бланки. На тях се предписват наркотични вещества, каквито ca опиоидните аналгетици (Morphine, Pethidine, Valoron и др.), предизвикващи сравнително бързо зависимост. Издават се в три екземпляра и ca под строг контрол в продължение на 10 години. Жълтите и зелените бланки се изпълняват в специално лицензирани аптеки. При нарушаване режима за тяхното предписване и изпълнение от 01.09.2001 г. се прилага санкция от 1000 до 10 000 лв.
О Бели бланки с една синя лента. На тях се предписват скъпо струващи лекарства, заплащани от републиканския бюджет. Съществува тенденция за опростяване на оформлението на рецептата, което е отразено в тази глава. Рецептата има следните основни части: Inscriptio (надпис). Съдържа наименованието на лечебното заведение, името на лекаря, селището и датата. Praepositio (предложение). Изразява се със съкращението Rp/, което означава recipe (вземи!). Praescriptio (предписание). Съдържа наименованията на предписаните лекарства на латински език в родителен падеж, като всяко наименование започва с главна буква и на нов ред. След него се написва дозата. При предписване на дадено лекарство е разрешено е скоби под първото лекарство да се добавя и втори препарат от същата група за замяна, ако в аптеката нямат първият препарат. Ако фирмата-производител е дала наименованието на лекарството на английски, респ. френски, немски или испански език, в предписанието се вписва това наименование. Често пъти то може да бъде „генитивизирано" (написано в родителен падеж на латински), напр. вместо „Rp/ Metronidazole ...", може да се напише „Rp/ Metronidazoli ...", но в случаите, при които би могло да се получи двусмислие и неяснота, се разрешава да се напише оригиналното наименование на лекарството на един от посочените езици. У нас е възприето лекарствата да бъдат предписвани с техните търговски (които често пъти ca и Фармакопейни) наименования, но също така е разрешено да се използват и международните наименования. В последния случай фармацевтът дава едно от многото лекарства със същото международно наименование. Дозите на лекарства се означават по системата SI, т. е. с цели числа, като се посочва мерната единица — g, mg и µg (mcg). Според изискванията на Американската фармацевтична асоциация между дозата и мерната единица се оставя един интервал. Същата асоциация изисква вместо µg в рецептата лекарят да изписва mcg, за да се изключат грешки, поради нечетливост. У нас все още по традиция по-възрастните лекари означават дозите на лекарствата в грамове, като не посочват мерната единица. Например: 10 g се означават като 10,0; 1 g- 1,0; 1 dg - 0,1; 1 cg- 0,01 и 1 mg 0,001. Някои лекарства се дозират в международни единици (UI, респ. IU, респ. млн. международни единици MUI), каликреининхибиторни единици (KIU) и др. Дозите на лекарства, предписани под форма на разтвор, се изразява като концентрация в % и обем в ml, респ. маса в g. При изписване на готови лекарствени форми, представляващи комбинации от няколко лекарства, в повечето случаи не се означава тяхната сумарна доза, което обикновено не се отнася за комбинация от две Противомикробни средства (напр. Rp/ Co-Trimoxazole 480 mg). Различават се магистрални и официални прескрипции. В първите лекарят изброява едно под друго всички лекарства, включени в прескрипцията, като
понякога той използва съкращенията аа (ana partes aequales - по равни части) и q.s. (quantum satis - колкото е необходимо) или предлога ad (до, към). Официалните прескрипции съдържат готови лекарствени форми, произведени във фармацевтичните заводи. Самата лекарствена форма (разтвор, таблетка, свещичка и др.) може да бъде посочена още в прескрипциото (у нас по традиция обаче тя все още се посочва в субскрипциото) по-често пред и по-рядко след наименованието на лекарственото средство. Напр. Rp/ Tab. Analgini 0,5 или Rp/ Granulorum Amopeni 30 g (pecn.Rp/ Amopeni granulati 30 g). Subsriptio. В тази част на латински език със съкращения е означено приготвянето и общият брой на лекарствените форми. Например: М. f. pulv. (Misce fiat pulvis - Смеси да стане прах). М. D. (Misce. Da. - Смеси. Дай.). D. t. d. № 5 in атр. (Da tales doses № 5 in ampullis Дай такива дози на брой 5 в ампули). D. scat. № 1 in tab. (Da scatulam № 1 in tabulettis Дай една кутийка, респ. опаковка, в таблетки). D. scat. № 2 (Da scatulas № 2 - Дай две кутийки, респ. опаковки). D. tub. № 1 (Da tubam № 1 - Дай една тубичка, напр. с унгвент, крем или желе). D. Пас. № 1 (Дай един флакон). Signature (означение). На български език се посочва начинът на прилагане на лекарството. След съкращението S. (Signa — Означи или Scribe — Напиши) изречението започва с главна буква. След сигнатурата се поставя знак (#) за разделяне на две прескрипции. Nomen medici - подпис на лекаря и печат. Nomen aegroti - име, възраст и адрес на болния. В някои случаи в горния десен ъгъл на рецептурната бланка се пише Cito! (бързо) или "За дете на 6 мес.". Ако лекарят изписва лекарство за себе си на мястото на името на болния, вписва "Pro uso proprio" или "Ad usum proprium". Най-напред в аптеките се изпълняват рецептите с означение "Cito!" и тези за деца до 14 год. Означението "Verte 1." (обърни!) се поставя в долната част на бланката, когато се налага да се изписват прескрипции и на обратната й страна. В този случай лекарят се подписва едва след последната прескрипция.
25.2. Лекарствени форми 25.2.1. Твърди лекарствени форми Таблетка (tabuletta, -ae). Представлява твърда дозирана лекарствена форма, получена чрез пресоване на съдържащите се в нея лекарствени средства и помощни вещества. Най-често се изписват таблетки за ентерално приложение. Освен обикновените бели таблетки с определени технологични характеристики съществуват различни други таблетки с някои предимства. • Филм-таблетки (film-tabulettae). Имат лаково по критие, което им придава устойчивост към дейст вието на външни фактори (светлина, топлина, влага). • Ентеросолвентни таблетки (tabulettae enterosolventes). Разпадат се в алкалната среда на червата. В такива таблетки се включват лекарства, дразне щи стомашната лигавица или разрушаващи се под
действието на стомашния сок. • Депо-таблетки (depot-tabulettae). C тях се забавя чревната резорбция и се увеличава продължител ността на лечебния ефект. Създадени ca по техно логиите "дуплекс", респ. "триплекс" или имат порьозен носител. • Ефервесцентни таблетки (tabulettae effervescentes). Поставени във вода, те освобождават въглероден двуоксид, ускоряващ резорбцията на лекарството и улесняващ приемането му. Съществуват и енте росолвентни филм таблетки. • Лингвети (linguettae, респ., tabulettae sublinguales) и букални таблетки (tabulettae buccales). Първите се поставят под езика, а вторите - между бузата и зъбната редица. С тези таблетки се постига бърз ефект и се избягва бързото метаболизиране при първото преминаване през черния дроб (т. нар. first pass effect). • Към таблетките за парентерално приложение се отнасят вагиналните таблетки, имплантационните таблетки и др. Rp/ Paracetamoli 0,5 (респ. Paracetamoli 500 mg) D. scat. № 1 in tab. S. По 1 табл. 1-3 пъти дневно. # Rp/ Tabul. Chlophadon! D. scat. № 1. S. По 1 табл. сутрин. # Rp/ Ciprofloxacin 250 mg D. t.d. № 10 in film tab. S. По 2 филм табл. през 12 часа. # Rp/ Depot-tab. Tardyli D. scat. № 1. S. По 1 таблетка вечер 1 час преди лягане. # Rp/ Aspirini 100 mg D. scat. № 1 in tab. efferv. S. По една таблетка на ден (след хранене). # Rp/ Nitroglycerini 0,5 mg (респ. Nitroglycerini 500 mcg) D. scat. № 1 in ling. S. По 1 лингвета под езика. # Rp/ Trichomonacidi 500 mg D. scat. № 1 in tab. vagin. S. По 1 табл. вечер във влагалището. Драже (dragee). Представлява твърда дозирана лекарствена форма за орално приемане, получена чрез многократно наслояване на помощни вещества (какао, захар, лакови покрития). Подобно на филм таблетките дражетата имат по-голяма устойчивост на външно влияние. Rp/ Drag. Allergosani 25 mg D. scat. № 1. S. По 1 драже 2 пъти дневно. Капсула (capsula, -ae). Представляват обвивки за дозирани прахообразни, гранулирани и течни лекар-
ствени средства, приемани орално. Различават се два основни вида: • Желатинови капсули. Те ca меки или еластични (capsulae gelatinosae molles s. elasticae), твърди с капаче (capsulae gelatinosae operculatae) и др. В еластични капсули се изписват Мастноразтворими витамини, рициново масло и др. Капсулите с ка паче обикновено съдържат антибиотици. • Нишестени капсули (capsulae amylaceae). В таки ва капсули се изписват вече рядко някои прахооб разни багрила, горчиви лекарства и др. В повечето случаи се изписват Желатинови капсули, чийто вид обикновено не се означава. Rp/ Amopeni 500 mg D. scat. № 2 in caps. S. По 1 капе. на 6 часа. # Rp/ Vitamini A 2500 UI D. scat. № 1 in caps. S. По 1 капс. на 6 часа. Прах (pulvis, -eris). Праховете ca твърди лекарствени форми за орално или външно приложение. По състав се различават прости (съдържащи едно лекарство) и сложни прахове. По начина на дозиране праховете биват разделени (на един прием се приема един прах) и неразделени (на един прием се приема част от общото количество). Праховете за външно приложение ca няколко вида: • pulvis adspersorius (прах за посипване или пудра) • pulvis insufflatorius (прах за вдухване) • pulvis dentifricus (зъбен прах) и др. При изписване в прахове на отровни или силно действащи лекарства в еднократни дози по-малки от 50 mg, се приготвят предварително титрирани прахове - смеси най-често с млечна захар в съотношение 1:10 или 1:100. Лекарства, които при смесване образуват втечняващи (евтектични) смеси, не трябва да се комбинират в състава на сложни прахове, например аспирин с антипирин. Rp/ Natrii hydrogencarbonatis 50 g S. По половин чаена лъжичка 3-4 пъти дневно мин преди хранене (прост неразделен прах). # Rp/ Codeini phosphatis 10 mg Sacchari lactatis 300 mg M. f. pulvis. D. t. d. № 10. S. 3 x 1 прах на ден (на зелена бланка). # Rp/ Coffeini Natrii benzoatis 0,05 Codeini phosphatis 0,01 Analgini 0,50 M. f. pulv. D. t. d. № 20. S. По 1 прах З пъти дневно. (сложен разделен прах). Гранули за сироп (гранулат). От тях се приготвят суспензии, използвани в педиатричната практика при изписване някои антибиотици. Гранулите (granulae, orum) имат много по-голяма трайност в сравнение с приготвените от тях суспензии ("сиропи"). Последните се получават най-често, като гранулите във флакона
се суспендират с определено количество преварена и охладена след това вода. При препаратите амоксицилин и еритромицин то е 40 ml (4 мерителни чашки). Rp/ Amopeni granulati 30 g (респ. Granulorum Amopeni 30,0) D. flac. № 2. S. По З деления през 6 часа. Тази дозировка е за дете с т.м. 12 Kg. Едно деление от приготвената по описания начин суспензия съдържа 50 mg Amopen (амоксицилин). Денонощната доза амоксицилина за деца варира от 50 до 200 mg/kg, разделена на 4 приема. Сбор (species, -ei). Сборовете съдържат изсушени растителни дроги, нарязани ситно или стрити на прах. От тях се приготвят чайове за орална или външна употреба. Rp/ Herbarum Leonuri Foliorum Melissae Herbarum Hyperici Florum Crataegi aa 100 g M. f. species. D. S. Две супени лъжици от сбора се запарват с 600 г вряла вода. След 30 мин се прецежда и се приема по 150 г 10 мин преди хранене. # Rp/ Speciei uroantisepticae D. scat. № 1. S. По 1 филтър-пликче се залива със 100 г вряла вода и след изстиване се изпива 30 мин преди хранене. Хапче (pilula, -ae). Пилули сега се изписват вече рядко само под форма на магистрални прескрипции. Те представляват дозирана сферична лекарствена форма с маса 100-500 mg. Като помощни вещества (ехеipiens) се използват нишесте, млечна захар, каолин, гъсти растителни екстракти, захарен сироп, ликоподиум. Rp/ Papaverini hydrochloridi Extr. Belladonnae aa 20 mg Phenobarbital! 100 mg Excipientis q. s. M. f. pilula. D. t. d. № 10. S. По 1 хапче вечер. Сашетите (sachets) ca непроникваеми обвивки за твърди дозирани лекарствени форми, съдържащи ефервесцентни прахове или гранули. Съдържимото в сашетите се разтваря или суспензира в 150 g вода, преди да се изпие, напр. Fervex, Smecta и др. Rp/ Fervex D. scat. № 1. S. По 1 сашета 1-3 пъти на ден.
25.2.2. Течни лекарствени форми Разтвор (Solutio, -onis). Съдържа едно лекарство в един разтворител. Представлява бистра прозрачна
течност. Разтворите се прилагат орално, външно или чрез инжектиране. Изписват се в съкратена и несъкратена форма. В първия случай се посочват количествата на разтвореното лекарство и на разтворителя в грамове: Rp/ Natrii citratis 6g Aquae Menthae ad 150 g M. D. S. По 1 супена лъжица 3 пъти на ден. Разтворите, подобно на микстурите, капките, инфузите, декоктите, емулсиите и суспензиите ca неразделени лекарствени форми. За изчисляването на еднократната доза на лекарството е необходимо да се знае, че една супена лъжица воден разтвор има маса 15 g, a една чаена - 5 g. Изписаният разтвор на натриев цитрат съдържа 10 еднократни дози (150:15=10). В една супена лъжица се съдържа 600 mg натриев цитрат (6:10=0,6). Същият разтвор може да бъде изписан в съкратена форма. В този случай дозата на лекарството се означава като концентрация в процент и маса на разтвора в грамове, респ. обем в милилитри. Пред наименованието на лекарството се означава Sol. (Solutionis). Когато разтворителят е вода, той не се означава в рецептата. Официналните разтвори се изписват само в съкратена форма. Rp/ Sol. Natrii citratis 4% 150 g D. S. 3 x 1 суп. лъж. на ден. # Rp/ Sol. Iodi spirituosae 5% 50 g D. flac. № 1. S. За антисептична обработка на оперативното поле. # Rp/ Sol. Thymoli spirituosae 1% 50 g D. S. За антисептична обработка на кариозен кавитет. # Rp/ Sol. Hydrogenii peroxydi dilutae 3% 100 ml D. S. Външно - за антисептична и хемостатична обработка на рани. Микстура (mixtura, -ae). Микстурите съдържат три или повече съставки. Получават се при разтваряне или смесване на няколко лекарства в различни течни основи (вода, спирт, глицерин и др.). За разлика от разтворите микстурите могат да бъдат мътни с утайка. В този случай преди употреба те следва да се разклащат (mixturae agitandae). Понякога в микстури се включват инфузи, декокти или тинктури. Микстурите се прилагат орално или външно. Изчисляването на еднократните дози за всяко лекарство, включено в микстурите за орално приемане, се извършва, както при разтворите. Общото количество на микстурите, подобно на това на разтворите, е 150 - 300 g за възрастни и 100 g (20 чаени лъжички) за деца. Сиропът, който при микстурите за орално приложение се добавя като Remedium corrigens, при възрастни представлява 20%, а при деца - 30% от общото количество. Магистралните микстури се изписват в несъкратена форма, а официналните - в стъкла или флакони.
Rp/ Natrii citratis 6g Aquae Chloroformii Aquae Menthae aa 100 g M. D. S. По 1 суп. лъж. 3 пъти дневно. # Rp/ Tussipheni "bebe" 125 ml D. flac № 1. S. По 1 чаена лъжичка 3 - 4 пъти на ден. # Rp/ Infusi radicis Primulae 6,0/180,0 Ephedrini hydrochloridi 0,3 Liquoris Ammonii anisati Natrii benzoatis aa 3,0 Sirupi Althaeae ad 225,0 M. D. S. 3 x 1 супена лъжица на ден. # Rp/ Thymoli 5,0 Spiritus Vini 5% 4,0 Aetheris medicinalis 8,0 M. D. S. Течност на Хартман за втриване в зъбите (при повишена чувствителност). # Rp/ ChlorphenolCamphorae 50 ml D. Пас. № 1. S. За антисептична обработка на кавитет. # Rp/ Granofurini H 100 g D. flac. № 1. S. За мазане на венците (при гингивит). Капки (guttae). В капки се изписват обикновено силно действащи лекарства. Общото количество на капките е 10 - 30 g. Те се прилагат орално или външно (напр. в носа, очите, външния слухов проход). Очните капки се наричат collyrium. Според състава им капките могат да бъдат разтвори, микстури, тинктури. Съществуват официнални и магистрални прескрипции за капки. Върху опаковката на официналните капки обикновено е означен точният брой капки B 1 g (респ. в 1 ml). Rp/ T-rae Valerianae 20 ml D. S. 3 x 20 капки дневно. # Rp/ T-rae Adonidis vernalis Trae Crataegi T-rae Valerianae aa 10 ml M. D. S. 3 x 15 капки дневно. # Rp/ Sol. Digitalini 0,1% 10 ml D. flac. № 1. S. По 5 капки на ден. # Rp/ Sol. Sulfacetamidi 20% 10 ml D. flac. № 1. S. По 2 капки през 3 часа в очите. # Rp/ Sol. Argenti nitratis 1% 10 ml D. S. По 1 капка в очите, след което се прави промивка с физиологичен разтвор (за профилактика на гонорея у новородени). # Rp/ Sol. Pilocarpini hydrochloridi 2% 10 ml D. S. По 1 капка З пъти дневно в очите. #
Rp/ Furotalgini 5 ml D. S. По 5 капки 3—4 пъти на ден в ухото. # Rp/ Sol. Xylometazolin 0,1% 10 ml D. flac. № 1. S. По 2-3 капки 3 пъти дневно в носа. # Rp/ Extr. Belladonnae Diolani Papaverini hydrochloridi aa 0,2 Aquae destillatae ad 20,0 M. D. S. По 20 капки З пъти дневно. В 1 g воден разтвор се съдържат 20 капки. Следователно последната прескрипция съдържа 400 капки. На един прием болният поглъща 20 капки, което означава, че ca изписани 20 дози (400:20=20). Еднократната доза на всяко лекарство е 10 mg (200 mg:20=10 Слуз (mucilago, -inis). Слузи се изписват рядко. Те намаляват местния дразнещ ефект на някои лекарства (хлоралхидрат и др.). Получават се чрез разтваряне на слузни вещества от растителен произход или чрез извличане на такива вещества от растителни източници (Radix Althaeae, Gummi arabicum, Amylum и ДР.).
Rp/ Chlorali hydratis 1g Mucilaginis Gummi arabici Aquae destillatae aa 25 g M. D. S. 3a 1 лечебна клизма. Линимент (linimentum, -i). Линиментите ca гъсти вискозни течности за външно приложение. Съдържат прозрачни смеси на взаимно разтворими вещества, желеобразни смеси, емулсии или суспензии. Rp/ Olei Terebinthinae rectificati Chloroformii Methylii salicylatis aa 20 ml M. f. linimentum. D. S. За втриване в областта на болната става. Емулсия (emulsio, - onis). Представлява течна, млекоподобна, грубодисперсна система. Съставена е от две или повече неразтворими една в друга течни фази. За стабилизиране на емулсиите се използват прах от арабска гума, Tween 60 и други, както и ултразвук ("озвучени" емулсии). Rp/ Emuls. olei Ricini 10% 100 g D. S. Да се изпие наведнъж. Суспензия (suspensio, -onis). Представлява макрохетерогенна дисперсна система на твърди, неразтворими в течна среда лекарства. Суспензиите се прилагат орално, външно или по-рядко мускулно, респ. вътреставно (напр. Urbason, Hydrocortison). От гранулирани форми (гранулати) на някои лекарства (антибиотици, сулфонамиди и др.) също могат да се приготвят суспензии за орално приемане, които ca предназначени за деца.
Водни запарки (infusum, -i) и отвари (decoctum, -i). Те представляват водни извлеци от растителни дроги. Различават се по начина на приготвяне. Инфузите, които се получават от по-нежни дроги, се варят на водна баня 15 min, а декоктите - 30 min. Трайността им е около 3 дни. Често влизат в състава на различни микстури. Съотношението между дрогата и водата се изразява с дроб, на която числителят означава количеството суха дрога в грамове, а знаменателят - количеството вода. В зависимост от активността на дрогата съотношението дрога/вода варира от 1:10 до 1:400. Rp/ Decocti rad. Althaeae 10,0/200,0 D. S. По една супена лъжица 4 - 5 пъти дневно. Инжекционни лекарствени форми. Те представляват стерилни водни или маслени разтвори, суспензии, емулсии. Готовите инжекционни форми се изписват в ампули (ampulla, -ae) или флакони, които ca направени от неутрално стъкло. Лекарства, чиито разтвори ca нестабилни, напр. повечето антибиотици, се изписват в "сухи" ампули или флакони, съдържащи прах. Той се разтваря по стерилен начин ех tempore. Много рядко се изписват течни лекарствени форми за инжектиране, които се приготвят в аптеката по магистрални прескрипции. Най-често инжекционните разтвори се прилагат венозно (i. v.), венозно капково (респ. с помощта ма инвузионна помпа), мускулно (i. m.) и подкожно (s. c). Лекарства, представляващи маслени разтвори, суспензии или емулсии, се прилагат мускулно и по-рядко подкожно. Хипертоничните водни разтвори се инжектират само венозно - бавно струйно или капково. Rp/ Sol. Nivalini 0,25 % 1 ml (респ. Sol. Nivalini 2,5 mg/1 ml) D. t. d. № 20 in атр. S. По 1 амп. подкожно на ден. # Rp/ Sol. Lydoli 5% 2 ml (респ. Sol. Lydoli 100 mg/2 ml) D. t. d. № 3 in атр. S. По 1 амп. подкожно (на жълта бланка!). # Rp/ Benzylpenicillin 500 000 UI D. t. d. № 20 in flac. S. По 500 000 единици мускулно през 6 часа (разтворени с 5 мл стерилен физиологичен разтвор). # Rp/ Azlocillini 2 g D. t. d. № 20 in flac. S. По 2 г, разтворени с 20 мл дестилирана вода, през 6 часа венозно. # Rp/ Procaini hydrochloridi 0,5 Sol. Natrii chloridi 0,9% 200,0 M. Sterilisetur! D. S. За инфилтративна анестезия. # Rp/ Suspensionis Hydrocortisoni 2,5% 1 ml D. t. d. № 3 in атр. S. По 1 амп. вътреставно.
25.3.3. Меки лекарствени форми Маз (Unguentum, -i). Мазите ca лекарствени форми за външно приложение с мека консистенция. Състоят се от основа (vehiculum) и прахообразни вещества под 25%, равномерно разпределени в нея. Съществуват няколко групи основи: мастни, мастоподобни, въглеводородни, хидрофилни, емулзионни, абсорбционни др. Според начина на приложение се различават: Unguentum dermaticum, Unguentum ophthalmicum, Unguentum nasale, Unguentum haemorrhoidale и др. Официналните унгвенти се изписват в тубички, а магистралните - в несъкратена форма. Rp/ Ung. ophth. Nemybacini 2,5 g D. tub. № 1. S. В конюнктивалния сак 2-3 пъти на ден. # Rp/ Acidi salicylici 2 g Acidi benzoici 4 g Vaselini 24 g M. f. Unguentum. D. S. За мазане при трихофития и епидермофития (унгвент на Whitefield). Крем (creme). Кремовете се отличават от унгвентите по това, че съдържат водна фаза. След прилагане върху кожата водната фаза се изпарява, което предизвиква охлаждане. В сравнение с унгвентите проникват по-дълбоко. Освен кожни кремове в последно време фармацевтичните фирми произвеждат и вагинални кремове с индивидуални апликатори (за лечение на микози и др.). Rp/ Creme Locacorteni 15 g D. S. Външно (за лечение на екзема). Желе (gel). Желетата имат хидрогелна основа. Затова проникват добре през кожата, но трудно се съхраняват. Rp/ Troxevasini gel 2% 40 g D. tub. № 1. S. За втриване в подбедрицата 2 пъти на ден. Паста (pasta, -ае). Има по-гъста в сравнение с унгвентите консистенция, защото съдържа над 25% прахообразни вещества. Резорбира се по-трудно, но се задържа по-дълго време върху кожата. Съществуват кожни и зъбни пасти. Rp/ Zinci oxydi Amyli aa 25 g Vaselini 50 g M. f. pasta. D. S. За лечение на изгаряне. # Rp/ Thymoli 0,1 Eugenoli 10,0 Zinci oxydi q. s. M. f. pasta. D. S. За вложка при дълбок кариес. Свещичка (suppositorium, -i). Те представляват твърда при стайна температура и стопяваща се при
температурата на тялото дозирана лекарствена форма. Най-често се използват свещички за анално (suppositoria rectalia), по-рядко за вагинално (suppositoria vaginalia) и най-рядко за уретрално (bacilli) приложение. Като вехикулум се използва Butyrum Cacao, желатиноглицеринова основа, сапуноглицеринова основа, ПЕГ, витепсол. Ако в една магистрална прескрипция не е посочен вехикулумът, тя се приготвя с какаово масло, чиято точка на топене е 30-34°С. Магистралните свещички се приготвят ръчно в аптеките чрез изливане в специални форми и пресоване. Все по-често се предписват готови (официнални) свещички. При анално приложение на свещичките се постига локален или резорбтивен ефект. В последния случай се заобикаля черния дроб. Rp/ Supp. Maropheni 50 mg D. scat № 1. S. По 1 свещичка в ануса 1 - 3 пъти дневно. # Rp/ Extr. Belladonnae 20 mg Diolani 10 mg Butyri Cacao q.s. M. f. supp. D. t. d. № 6. S. По 1 свещичка в ануса. Пластир (emplastrum, -i). Класическите пластири, напр. Charta Sinapis и други, се използват предимно като Ревулзивни средства. През последните години се въвеждат лекарствени форми с контролирано освобождаване. От групата на пластирите към тях се отнасят трансдермалните терапевтични системи - TTS (напр. Deponit, Durogesic, Estraderm, Nitroderm, Scopoderm * и др.). С тях се постига равномерна перкутанна резорбция и продължителен ефект (до 24 h). Например препаратът Nitroderm TTS представлява специален пластир, чиито резервоар съдържа 25 или 50 mg нитроглицерин. За 24 h се резорбира 20% от общата доза. Скоростта на освобождаване на нитроглицерина зависи от контактната повърхност на пластира (0,5 mg/cm/24 h). Пластирите Nitroderm TTS имат обща повърхност 10 или 20 cm2. Rp/ Emplastri Deponit 5 mg/24 h D. t. d. №10. S. По 1 пластир дневно в прекордиалната област (пластирът се залепва сутрин и се отлепва вечер). Пластинка (plaque, discus). Някои препарати се произвеждат под форма на очни пластинки, а други (напр. Nystatin) - под форма на плака за стоматологичната практика.
25.2.4. Въздухообразни лекарствени форми Към въздухообразните лекарствени форми се отнасят газовете (райски газ, карбоген, кислород), парите на летливите течности (етер, халотан, енфлуран*. изофлуран) и аерозолите (spray). Аерозолните форми ca хетерогенна дисперсна система на течни или твър-
ди лекарства (дисперсна фаза) в газообразна дисперсна среда. Те съдържат различни пропеленти (фреон и други газове), с помощта на които лекарствата се изхвърлят под налягане от херметично затворени флакони. Поусъвършенствана форма ca дозираните аерозоли. С оглед на екологичната вреда на фреона, свързана с унищожение на озона, се търсят негови безвредни заместители. Различават се течни и прахообразни аерозоли за външно и инхалационно приложение. За инхалация се прилагат аерозоли с размер на частиците от 0,5 до 3 µm.
Rp/ Bivacini 150 ml D. flac. № 1. S. За напръскване (на инфектирани рани, изгаряния и др.). # Rp/ Salbutamol spray 10 ml D. flac. № 1. S. За Инхалиране (при астматичен пристъп). # Rp/ Anaesthesie spray 24 g D. flac. № 1. S. За напръскване (за получаване на повърхностна анестезия).
ПРЕДГОВОР КЪМ ПЪРВО ДОПЪЛНЕНИЕ Предлаганата ДОПЪЛНЕНИЕ към петото основно преработено издание на ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕН СПРАВОЧНИК (2001/2002) включва лекарствени продукти, разрешени за употреба след издаване на справочника и някои препарати, които не бяха включени в него поради неясноти около тяхната регистрация. Заглавията на отделните статии ca подредени по азбучен ред и отговарят най-често на международните непатентни наименования (Rec.INN, респ. DCI) на препаратите. Наименованията на лекарства, представляващи соли, ca дадени по международната фармакопея (Phi). За лекарствени средства, за които ca намерени данни, е отразено влиянието им върху бременността. Посочени ca данни за тератогенния потенциал на лекарствата, който според FDA на САЩ ce определя от отношението риск/полза за плода. Според това отношение, известно като Pregnancy Risk Factor (PRF) — рисков фактор за бременността, съществуват пет категории лекарства': > А — Добре контролирани и адекватни клинични проучвания не ca доказали съществуването на риск за плода по време на цялата бременност. > В — Експерименти върху животни не ca доказали съществуването на риск за плода, но няма адекватни и добре контролирани проучвания при хора. > С — При експерименти с животни ca наблюдавани тератогенни увреждания, но липсват адекватни и добре контролирани проучвания при хора. Очакваната полза обаче може да оправдае използването на лекарството при бременни. > D — Има клинични данни за тератогенна активност на съответното лекарство при хора и животни. В случай на животозастрашаващо заболяване на бременната обаче очакваната полза може да оправдае използването на лекарството, независимо от съществуващия тератогенен риск за плода. > X — Експерименатални проучвания при животни и клинични изследвания при хора ca доказали съществуването на риск за плода от страна на съответното лекарство. Рискът om евентуалното му използване при бременни превишава потенциалната полза. Настоящото допълнение към "ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕН СПРАВОЧНИК" е предназначено за общо практикуващи лекари и специалисти, фармацевти и стоматолози; специализанти, дипломанти и докторанти; студенти и колежани от медицинските университети; химици, биолози, биохимици, биофизици, физиолози, патофизиолози, микробиолози, фармаколози, компютърни специалисти по медицински софтуер; мениджъри на аптеки, болници, здравно-осигурителни каси и центрове за лекарствена информация; представители на наши и чуждестранни фармацевтични фирми. Благодарим на колегите от Изпълнителната агенция по лекарствата, а също на медицинските представители на фармацевтичните фирми AstraZenca, Balkanpharma, Ferring Leciva, GlaxoSmithKline, Janssen-Cilag, KRKA, Leo Pharmaceuticals, MSD, Novartis Pharma, Organon, Pharmacia & Upjohn, Shering AG, Schering-Plough, Servier, Sopharma, Unipharm и др., оказали ни съдействие с предоставяне на литература за произвежданите от тях лекарствени продукти. Благодарим на ръководството на издателство "СНЕЛА ", удостоило петото издание на справочника с годишната награда за 2001 г. за принос в медицинската литература. Държим да информираме многобройните си читатели, че в настоящото първо допълнение както и в следващите издания на ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕН СПРАВОЧНИК в съответствие с "INDEX NOMINUM", ще поставяме знака за регистрирана марка непосредствено след търговското наименование на лекарствените продукти. Затова ce нуждаем от актуализирана и прецизна информация най-вече от самите фармацевтични фирми, на чието коректно и регулярно сътрудничество разчитаме изключително много. В това отношение дължим да информираме нашите многобройни читатели, че след приватизацията на Sopharma AD търговските наименования Analgin9 и Carsil® ca нейни регистрирани марки. Благодарим на колектива на медицинско издателство "АРСО" — София, особено на д-р Константин Петров и инж. Ивета Петрова, които ни предложиха разработването и осъществиха бързото отпечатване на настоящото ДОПЪЛНЕНИЕ. София, Октомври 2002 г. Доц. д-р Иван Ламбев (
[email protected])
ЛЕКАРСТВЕНИ ПРОДУКТИ ACECLOFENAC •
Airtal® (Prodes SA ) — филм-таблетки 100 mg. Aceclofenac представлява НСПВ с аналгетичен и противовъзпалителен ефект при ревматоиден артрит, остеоартрит и анкилозиращ спондилит. На възрастни ce предписва в доза 100 mg 2 пъти на ден след хранене. При чернодробно увреждане ce прилага по 100 mg/24 h. He ce препоръчва на деца. AMISULPRIDE • Solian® (Sanofi — Synthelabo) — таблетки по 50 и 200 mg. Фармакокинетика. Има два абсорбционни пика — 1 h и 3 до 4 h след р.о. приложение. Оралната бионаличност на Solian® е 48%, t1/2 12 h и уринната екскреция в непроменен вид — 50%. Фармакодинамика. Амисулпиридът представлява субституиран бензамид. Отнася към невролептиците om II поколение. Отличава ce с висок афинитет към D2- и D3-допаминергичните рецептори и незначителен спрямо D1-, D4- и D5- рецепторите. При опити с плъхове във високи дози той блокира D2- и D3допаминергичните рецептори, с което е свързан неговия антипсихотичен ефект. В ниски дози амисулпиридът действа блокиращо предимно върху пресинаптичните допаминергични рецептори като облекчава (засилва) допаминергичната невротрансмисия. Той не повлиява 5-НТ-ергичните, алфа-адренергичните, Н1-хистаминергичните и М-холинергичните рецептори в централната и периферната нервна система. Показания: Остри и хронични шизофрении психози с превалиране на позитивната симптоматика (налудности, халюцинации, разстройства в мисленето) и/ или негативната симптоматика (апатия, емоционално изравняване, емоционална дистанцираност, оттегляне от социални дейности). По-нови клинични изследвания показват неговия лечебен ефект и при дистимии, което вероятно е свързано с наличието на известна антидепресивна активност. Според някои изследвания амисулпридът притежава терапевтичен потенциал и при синдрома на хроничната умора {chronic fatigue syndrome) Приложение. Препоръчителните орални ДД при шизофрения у възрастни пациенти с превалиране на позитивната симптоматика обикновено варират от 400 до 800 mg. При шизофрения с превалиране на негативната симптоматика ca достатъчни по-ниски дози — 100 mg дневно. Взаимодействия. Не ca установени клинично значими взаимодействия на амисулпирида с бензодиазепиновите анксиолитици. Препаратът потенцира централното потискащо действие на етанола.
1
Предупреждения и предпазни мерки. При намалена бъбречна функция значително ce понижава клирънса на амисулприд и ce удължава неговия елиминационен полуживот. При КК от 30 до 60 ml/min ДД на препарата ce намалява с 50%, а при КК от 10 до 30 ml/min — с 33%. Нежелани реакции: Безсъние и възбуда в 5% до 10% от случаите; по-рядко (в около 2%) — седация, сомнолентност, намаляване концентрацията на вниманието и реакционното време за работа с машини, констипация, гадене, повръщане, ксеростомия. Други по-редки НЛР включват загуба на т. м., остра дистония, късна дискинезия, хипотензия, брадикардия, удължаване на QT интервала, хиперпролактинемия (манифестираща ce често с галакторея, гинекомастия, напрежение и болезненост в гръдните жлези, аменорея), понижаване на гърчовия праг, паркинсонизъм. Противопоказания: Повишена чувствителност към препарата или неговите съставки; бременност, лактация; пролактин-зависим тумор; феохромоцитом. APOMORPHINE • Uprima® (Abbott Laboratories S.A.) — лингвети по 2 и 3 mg. Фармакокинетика. Около 10 min след сублингвално приложение Uprima® ce установява в плазмата. Неговата МПК ce измерва в интервала от 40-та до 60-та минута. Бионаличността на препарата след сублингвално приложение представлява 17 до 18% от тази след подкожното му инжектиране. Той има СПП около 90%. Елиминира ce по пътя на сулфатирането и глюкуроконюгацията. Фармакодинамика. Uprima® е предимно централен D2-допаминергичен агонист. Той действа върху хипоталамуса, участващ в регулиране на ерекцията. Еректогенният му ефект ce осъществява чрез допаминергична сигнализация, в резултат на която в кавернозните тела ce освобождава азотен оксид, превръщащ гуанозинтрифосфата в цикличен гуанозинмонофосфат, което ce последва от кръвонапълване на кавернозните тела и ерекция. Ефектът на препарата ce проявява в рамките на 16 до 21 min (средно 18—19 min) след сублингвалното му приложение и продължава до 2 h. Показания: Еректилна дисфункция, респ. неспособност да ce постигне и поддържа ерекция в достатъчна степен за получаване на задоволително сексуално изпълнение. Бременност и лактация. Не ca правени експерименатални проучвания на Uprima® за репродуктивна токсичност при животни. Не е известно дали препаратът притежава тератогенна активност при бременни жени. Не изследвано дали той ce излъчва с майчиното мляко. Приложение. Uprima® ce прилага сублингвално в доза 1 таблетка приблизително 20 min преди очаква-
В о у е г, Р. е t а 1. (1999) Amisulpride versus amineptine and placebo for the treatment of dysthymia. Neuropsyclwbiology, 39:1, 25-30. S m е r a 1 d i, E. (1998) Amisulpride versus fluoxetine in patients with dysthymia or major depression in partial remission: a double-blind, comparative study. J. Affect Disord, 48:1, 47-56. 2
ната сексуална активност. Лечението започва с 2 mg. В случай на необходимост еднократната доза може да бъде повишена при последващи приложения на 3 mg. Най-краткият интервал от време за повторно прилагане е 8 h. Препаратът може да ce прилага преди или след хранене. Пациентите трябва да бъдат инструктирани непосредствено преди приложението на Uprima® да изпиват малко количество вода. Това е нужно за оптимизиране разтварянето на препарата. Една таблетка ce поставя под езика. При по-голяма част от пациентите тя напълно ce разтваря за около 10 min. В случай, че след 20 min все още има някакво остатъчно количество от таблетката, то може да бъде преглътнато. Пациентът трябва да започне сексуална активност и да премине към полово общуване, когато ce почувства готов за това. Пълноценна ерекция ce наблюдава средно 18 до 19 min след сублингвалното приложение на таблетката, но това време варира при различните пациенти. Еректогенният ефект продължава до 2 h. При БНВ не е необходима корекция на дозата. Uprima® е единственият безопасен медикамент при пациенти, имащи сърдечно-съдово заболяване. Взаимодействия. Uprima® може да засили вазодилативният ефект на антихипертензивните средства, нитропрепаратите и алкохола. Апоморфинът ce елиминира по пътя на сулфатирането и глюкуроконюгацията, поради което не ce очаква инхибиторите или Индукторите на изоформите на цитохром Р450 да повлияят неговата кинетика и действие. При необходимост антиеметиците от групата на блокерите на 5-НТ3-рецепторите (сетрони) и някои блокери на D2рецепторите (прохлорперазин, домперидон) могат безопасно да ce прилагат едновременно с апо-морфин. Възможните взаимодействия с други антиеметици не ca проучвани. Uprima® не трябва да ce прилага едновременно с други централно действащи допаминови агонисти или антагонисти, поради възможни фармакодинамични взаимодействия. Предупреждения и предпазни мерки. При пациенти с увредена бъбречна функция МДД Uprima® е 2 mg. При болни с нарушена чернодробна функция лечението трябва да започне с 2 mg. Не е изследвана ефективността на Uprima® при пациенти с диабет, мултипленна склероза, увреждания на гръбначния стълб; пациенти, претърпели простатектомия или тазови операции. Ефектът на Uprima® не е проучен при пациенти с анатомични деформации на половия член (ангулация, кавернозна фиброза, болест на Реугопе). Uprima® трябва да ce използва с повишено внимание при пациенти с неконтролирана артериална хипертония, както и — с артериална хипотония. Понякога (по-често при по-възрастни пациенти) ce наблюдава остро понижаване на артериалното налягане след при-ложение на препарата. Безопасността и ефективността на Uprima® c други афродизиаци (Cavergect®, Kamasutra®, Papaverine®, Viagra®) не е изследвана и затова не ce препоръчва комедикация с тях. Тъй като някои пациенти усещат замайване, световъртеж или сънливост и рядко могат да развият синкоп, не ce препоръчва те да шофират или да уп-
равляват машини най-малко 3 h след приемане на Uprima®. Нежелани реакции. Uprima® ce отличава с много добра поносимост. Не е нужно корекция на дозата при възрастни пациенти. Употребата на препарата не предизвиква развитие на инфаркт на миокарда, мозъчносъдови усложнения, летални случаи. Нитратите и алкохолът не ca противопоказани. Употребата на алкохол обаче влошава сексуалното изпълнение. При лечение с Uprima® при по-малко от 0,2% от случаите ce наблюдава преходен вазовагален синдром, проявяващ ce най-често като самоограничаващ ce пропадък (синкоп). Почти всички синкопални епизоди ce предшестват от продроми — гадене, повръщане, изпотяване (горещи вълни), побледняване. Ако пациентите усетят такива признаци, трябва да легнат, като повдигнат краката си на високо до отзвучаване на симптомите Други НЛР, предизвикани от Uprima®, ca главоболие, замайване, прозяване, ринит, фарингит, сънливост, засилено кашляне, зачервяване на лицето, смущения във вкуса. При предозиране Uprima® предизвиква повръщане. Специфични антидоти няма и ce провежда симптоматично поддържащо лечение (домперидон, евентуално антихипотензивни средства). Противопоказания: Повишена чувствителност към препарата или неговите съставки; заболявания, при които по принцип не ce препоръчва сексуална активност (пресен миокарден инфаркт, тежка нестабилна angina pectoris, тежка форма на сърдечна недостатъчност или артериална хипотония); бременност; лактация; деца. ARTICAINE & EPINEPHRINE • Ubistesin® (ESPE Dental AG) — разтвор за инжек тиране в ампули по 1,7 ml. • Ubistesin forte® (ESPE Dental AG) — разтвор за ин жектиране в ампули по 1,7 ml. Местната анестетична активност на артикаина ce засилва от епинефрина (адреналин). Двете лекарствени форми ce използват за получаване на проводна и
инфилтрационна анестезия в стоматологичната практика. Препаратът Ubistesin® е показан при рутинни зъбни екстракции, препариране на кавитети и пънчета за коронки. Ubistesin forte® е показан при стоматологични интервенции, изискващи по-дълбока локална анестезия и по-силно ограничаване на локалния кръвоток: екстракция на фрактурирани зъби (остеотомия), екстракция и трепанация на сраснали зъби, операция по Caldwell-Luc, перкутанна остеосинтеза, апикална остеотомия, мукогингивални операции, цистектомия и др. AVONEX* (Biogen France S.A.) — powd. 30 mcg (= 6 млн. UI) + solv. 1 ml. Състав. Avonex® съдържа Interferon beta-la (rIFN-b). Фармакокинетика. Има t|/2 10 h и tmax от З до 15 h.
Фармакодинамика: вж. Betaferon (стр. 9). Показания: Мултипленна склероза при пациенти на възраст над 18 години. Рисков фактор за бременността: С. Приложение. Инжектира ce мускулно в доза 30 mcg (= 6 млн. UI) един път седмично. Препаратът ce разтваря ех tempore. При температура от 2 до 8 °С той може да ce съхранява в продължение на 6 h.
Взаимодействия. Avonex® понижава клирънса на зидовудина и увеличава неговата токсичност. Предупреждения и предпазни мерки. Грипоподобните симптоми, които понякога може да ce наблюдават в началото на терапията, ce отстраняват с парацетамол (ацетаминофен). Пациентът не трябва да променя дозировката или схемата на приложение на Avonex® без лекарска консултация. Той трябва да информира своевременно своя лекуващ лекар, ако ce изпитва депресивни симптоми или има суицидни намерения. Болите трябва да избягват продължителното излагане на слънце. Нежелани реакции: Тахикардия, синкоп, ХСН (рядко); главоболие, летаргия, депресия, емоционална лабилност, възбуда, суицидни идеи, сомнолентност, объркване; алопеция; хипокалиемия; гадене, повръщане, анорексия, диария, хронична загуба на телесна маса; Левкопения, тромбоцитопения, анемия (обикновено дозозависима, но не много тежка), преходно умерено повишаване на серумните нива на чернодробните ензими; мускулна слабост; увреждане на ретината; грипоподобни симптоми (фебрилитет, гадене, общо неразположение, миалгия) При предозиране ce наблюдават депресия, грипоподобни симптоми, миелосупресия. Лечението е поддържащо. Локалните НЛР, предизвикани от Avonex®, ce изразяват със зачервяване и болка в областта на инжектиране (до 80% от случаите). В експерименти с маймуни е установена Дозозависима абортивна акти-ност на препарата. Противопоказания: Повишена чувствителност към IFN-b, човешки албумин или други компоненти на Avonex®. BETAFERON® (Schering AG) — лиофилизирана прахообразна субстанция 0,3 mg (= 9,6 млн. UI) в стъклени флакони с вместимост 3 ml, плюс 2 ml разтворител (0,54% натриев хлорид) в стъклени флакони с вместимост 3 ml. Състав. Активната съставка на препарата Betaferon® е Interferon beta-lb (rIFN-b). Помощни вещества ca човешки албумин, манитол и 0,54% натриев хлорид. В 1 опаковка има 15 флакона с Betaferon® и 15 флакона с разтворител. Препаратът ce съхранява в хладилник при температура от 2 до 8 °С. При същата температура приготвеният за подкожно инжектиране разтвор (вж. по-долу) запазва своята физическа и химическа стабилност в продължение на 180 min. Фармакокинетика. Interferon beta-lb представлява неглюконизирана форма на човешки интерферон бета, при който в 17-та позиция е въведен серин. Серумните нива на Betaferon ca проследявани при пациенти и здрави доброволци. Един до 8 h след подкожно инжектиране на 0,5 mg (= 16 млн. UI) интерферон бета-lb ca установени МПК от около 40 UI/ml. Плазменият полуживот на Betaferon® е 5 h. Инжектирането на Betaferon® през ден не води до повишаване на неговите плазмени концентрации и по време на лечението фармакокинетиката не ce променя. Абсолютната бионаличност при подкожно приложение на препарата е около 50%. Фармакодинамика. Доказано е, че Betaferon® (интерферон бета- lb) има антивирусен и имуномодулиращ ефект, но механизмите, по които той действа при
мултипленната склероза не ca добре изяснени. Имуно-модулиращията ефект на препарата ce медиира чрез неговото взаимодействие със специфични клетъчни рецептори, разположени на повърхността на човешките клетки. Свързването на интерферон бета- lb с тези рецептори индуцира експресията на голям брой генни продукти. Част от тези продукти ca измерени в серума и клетъчните фракции на кръв от болни с мултипленна склероза, лекувани с интерферон бета- lb. Интерферон бета- lb намалява афинитета на свързване и засилва интернализацията и броя на рецепторите по отношение интерферон-гама (имунен интерферон).Той засилва също супресорната активност на мононуклеарите лимфоцити в периферната кръв. Интерферон бета-lb намалява действието на антителата срещу основните компоненти на миелина. Показания: Betaferon® е показан за лечение на прис-тъпно-ремитетна и вторично прогресираща мултипленна склероза. При пристъпно-ремитентна форма на мултиплена склероза препаратът намалява честотата и тежестта на клиничните пристъпи при амбулаторни пациенти (пациенти, които могат да ce движат самостоятелно), ако те през последните две години ca имали наймалко два пристъпа на неврологична дисфункция, последвани от пълно или частично възстановяване. При такива болни Betaferon® намалява с около 30% честотата и тежестта на клиничните пристъпи, както и броя на хоспитализациите, свързани с мултипленната склероза. Наблюдава ce също удължаване на ре-мисиите. Няма клинични данни за ефекта на препарата по отношение продължителността на екзацерба-циите, симптоматиката между отделните обостряния, инвалидизацията и прогресирането на заболяването. При вторично прогресираща форма на мултиплена склероза Betaferon® забавя развитието на заболяването и намалява значително честотата на клиничните пристъпи. Клиничните изпитвания показват обаче, че не всички пациенти ce повлияват от лечението с Betaferon®. При някои от тях дори е наблюдавано влошаване на пристъпите, въпреки лечението. Засега няма клинични критерии, чрез които може да ce предвиди липсата на терапевтичен ефект или влошаване при отделния пациент. Няма данни също и за ефекта на Betaferon® върху активността в ежедневието или в социалната сфера. Все още ефектът на Betaferon не е проучен при пациенти с първично прогресираща форма на мултиплена склероза. Лечението с Betaferon® трябва да ce започне под контрола на лекар с опит в лечението на това заболяване. Приложение. Разтворът за подкожно инжектиране ce получава по асептичен начин като във флакона, съдържащ 0,3 mg Betaferon®, ce добави 1,2 ml разтворител. Полученият по този начин разтвор съдържа 0,25 mg/1 ml (= 8 млн. UI/1 ml). Препоръчва ce той незабавно да ce инжектира, но проучвания показват, че инжекционният разтвор може да ce съхранява в хладилник при температура от 2 до 8 °С в продължение на 3 h. При възрастни пациенти (>18 годишна възраст) препоръчваната доза Betaferon® c пристъпно-ремитентна или вторично прогресираща форма на мултиплена склероза е 0,25 mg (= 8 млн. UI), които ce съ-
държат в 1 ml от получения разтвор, инжектирани подкожно през ден. Местата за подкожно инжектиране ca ръце, корем, бедра, ханш. Оптималната дозировка на Betaferon® още не е напълно уточнена. Остава неизяснен въпроса за продължитлността на терапията. При пристъпно-ремитентна форма на мултиплена склероза ефикасността на препарата не е достатъчно доказана за повече от две години. При вторично прогресираща форма на мултиплена склероза е отчетена терапевтична ефикасност в условията на контролирано клинично проучване за период от две години, а за период от 3 години данните ca ограничени. Поради това е необходимо при всички пациенти да ce прави цялостна клинична оценка на всеки две години. Лекуващият невролог трябва да преценява индивидуално при всеки отделен болен необходимостта от продължително лечение. Засега няма данни за приложение на лекарствения продукт за период по-дълъг от три години. Не ce препоръчва лечение с Betaferon® на пациенти с пристъпно-ремитентна форма на мултиплена склероза, които ca имали по-малко от 2 пристъпа през последните 2 години. Ако болният не ce повлиява в първите 6 месеца или ce налага лечение с най-малко 3 курса АСТН или ГКС за период от 12 месеца, въпреки терапията с Betaferon, лечението с последния ce прекратява. Ефикасността и безопасността на Betaferon® при деца и юноши под 18 години не е проучвана. Затова той не трябва да ce прилага при тази възрастова група. Лекарствени взаимодействия. Не ca провеждани клинично насочени изследвания за лекарствени взаимодействия с Betaferon®. Ефектът на алтерниращото приложение на 0,25 mg Betaferon® върху лекарствения метаболизъм при пациенти с мултиплена склероза е неизвестен. Лечението на пристъпите с ГКС или АСТН за периоди до 28 дни ce понася добре от болните, лекувани с Betaferon. Поради липсата на клиничен опит при пациенти с мултиплена склероза, употребата на Betaferon® заедно с други имуномодулатори, различни от ГКС и АСТН, не ce препоръчва. Има съобщения, че Интерфероните намаляват активността на чернодробните цитохром Р450 изоензими при хора и животни. Betaferon® трябва да ce комбинира внимателно с други лекарства с тесен терапевтичен индекс и метаболизиращи ce при участие на цитохром Р450, напр. антиепилептични средства. Може да ce очаква, че хематотоксичните лекарства (хлорамфеникол и др.) ще засилят НЛР на Бетаферон върху хемопоезата. Бременност и лактация. Не е известно дали Betaferon® може да увреди плода, ако ce прилага на бременни или да повлияе на репродуктивните способности при хора. В контролирани клинични проучвания има съобщения за спонтанни аборти при пациентки с мултиплена склероза. Според FDA Interferon beta 1-b има PRFC. Жените в репродуктивна възраст трябва да вземат подходящи мерки за контрацепция. Ако пациентка забременее или планира бременност, докато ce лекува с Betaferon, тя трябва да бъде информирана за потенциалните опасности и да ce препоръча прекратяване на терапията.
Не е ясно дали интерферон бета-1Ь ce излъчва в кърмата. Поради опасност от сериозни НЛР при кърмачета, трябва да ce прецени дали да ce прекрати кърменето или приложението на Betaferon. Предупреждения и предпазни мерки. Пациентите, които ще бъдат лекувани с Betaferon®, трябва да бъдат информирани, че като НЛР могат да ce появят депресии и суицидни намерения, за които те трябва незабавно да съобщят на лекуващия лекар. В редки случаи тези симптоми могат да доведат до опит за самоубийство. Пациентите с такива странични прояви трябва да ce проследяват отблизо и да ce обсъди евентуалното спиране на лечението. Преди началото на терапия с Betaferon® и по време на лечението болните трябва да бъдат изследвани редовно — пълна кръвна картина с диференциално броене на левкоцити и плазмените нива на чернодробните трансаминази. При повишаване на серумните нива на трансаминазите, пациентите трябва да ce проследяват и ако стойностите ce увеличат значително или ca свързани с поява на хепатит, лечението с Betaferon® ce спира. При липса на клинични данни за чернодробно увреждане и след нормализиране на чернодробните ензими може да ce обсъди започване на лечението отново, като ce проследяват чернодробните функции. В редки случаи при лечение с Betaferon® ce наблюдава панкреатит, който обикновено ce съпровожда от хипертриглицеридемия. Няма данни за влиянието на Betaferon върху пациенти с бъбречно увреждане, но ако такива пациенти ce лекуват с Betaferon, трябва внимателно да ce проследява бъбречната функция. В изследванията за мултиплена склероза 45% от пациентите развиват серумна интерферон бета- lb неутрализираща активност най-малко един път по време на самото лечение. Това развитие на неутрализираща активност е свързано с намаление на терапевтичната ефикасност във връзка с активността на пристъпа, което ce проявява след 18 до 24 месеца. При пациенти, лекувани с Betaferon®, е наблюдавано развитие на некроза в областта на инжектиране. Некрозата може да бъде обширна и да ангажира мускулната фасция, както и мастната тъкан и да доведе до образуване на белег. Много рядко може да ce наложи кожна трансплантация, като заздравяването продължава в отделни случаи до 6 месеца. Ако пациентите имат множество лезии, приложението на Betaferon® трябва да ce преустанови до пълното им заздравяване. Пациенти с единични лезии могат да продължат лечението с препарата, ако некрозата не е обширна, като при някои е наблюдавано самоизлекуване на некрозата. За намаляване на риска от развитие на некроза на мястото на инжектиране пациентите трябва да бъдат съветвани да използват асептична техника на инжектиране и да променят мястото на инжектиране при всяка апликация. Самостоятелното поставяне на инжекциите от пациента трябва да ce контролира периодично, особено ако ce появят реакции на мястото на инжектиране. Betaferon® трябва да ce инжектира внимателно на пациенти с миелосупресия, анемия или тромбоцитопения. Болни с неутропения, трябва да ce проследяват за поява на фебрилитет или инфекция.
Има съобщения за редки случаи на кардиомиопатия. Ако ce появи такава НЛР и ce предполага, че тя е предизвикана от Betaferon, лечението трябва да ce преустанови. В единични случаи, приложението на Интерферони или други Цитокини при пациенти с моноклонална гамапатия е свързано с развитие на системно капилярно увреждане с шокоподобни симптоми с фатален изход. Нежелани реакции. В началото на лечението с Betaferon® нежеланите ефекти ca чести, но те постепенно отзвучават. Най-чести ca грипоподобните странични ефекти (температура, разтрисане, главоболие, миалгия, артралгия, общо неразположение, изпотяване). Чести ca също и локалните реакции в мястото на инжектиране, като зачервяване, подуване, промяна в цвета, възпаление, болка свръхчувствителност, некроза. Докладвани ca и случаи на лимфаденопатия. Ако при пациента ce появи някакво нарушение на целостта на кожата, което може да бъде свързано с подуване или изтичане на течност от мястото на инжектиране, той трябва да ce консултира с лекар преди да продължи терапията с Betaferon®. Други по-редки НЛР ca следните: тахикардия, сърцебиене, кардиомиопатия; повишаване на артериалното налягане; кашлица, бронхоспазъм, задух; анафилактични реакции; болки в корема, диария или запек, гадене, повръщане; повишаване серумните нива на трансаминазите и триглицеридите; хепатит; панкреатит; потене, кожни обриви, сърбеж, алопеция; миастения, миалгия; микционни смущения; дисменорея, метрорагия, нарушения в менструационния цикъл, импотенция; болки в гърба, гръдния кош и крайниците; анемия, левкопения, тромбоцитопения, лимфонодулопатия; нарушения на щитовидната функция При някои пациенти, употребата на Betaferon® може да доведе до НЛР от страна на ЦНС (световъртеж, главоболие, депресия със или без суицидни намерения, безсъние, напрегнатост, конвулсии, обърканост, деперсонализация), които да ce отразят на способността за работа с машини и шофиране. Предозиране. Интерферон бета- lb е прилаган без поява на сериозни НЛР, засягащи жизненоважните функции на организма при възрастни пациенти с карцином в индивидуални дози до 5.5 mg (= 176 млн. UI) i.v. три пъти седмично. Противопоказания: Бременност, лактация, пациенти под 18 годишна възраст, свръхчувствителност към естествен или рекомбинантен интерферон бета, човешки албумин или манитол; болни с анамнестични данни за тежка депресия и/или суицидни опити; пациенти с декомпенсирано чернодробно заболяване; болни с недобре контролирана епилепсия. BETALOC CR/ZOC* (AstraZeneca) — филм-таблетки с контролирано освобождаване, съдържащи metoprolol по 50, 100 и 200 mg. Фармакокинетика. Има орална бионаличност около 50%, СПП 8% и t1/2 20 h (поради непрекъснатото абсорбиране). Метопрололът ce инактивира в черния дроб чрез окисление. Около 5% от приетата доза ce отделя непроменена с урината.
Фармакодинамика. Метопрололът е кардиоселективен b1- блокер без мембраностабилизиращ ефект и вътрешна симпатомиметична активност. Притежава антихипертензивен, антистенокарден, антиаритмичен и антимигренозен ефект. Лечението с метопролол може да причини първоначално незначително повишаване на периферното съдово съпротивление, което бързо ce нормализира и може дори значително да ce понижи при продължително лечение. Началното лечение с метопролол води до по-ниска смъртност от сърдечно-съдов и коронарен характер в сравнение с това с диуретици. Метопрололът намалява честотата, продължителността и силата на болезнените и скритите исхемични пристъпи при пациенти със стенокардия и повишава тяхната работоспособност. Той оказва регулиращ ефект върху сърдечния ритъм при SV тахикардия или атриални фибрилации дори при наличие на вентрикуларни екстрасистоли. Действието му върху аритмията ce дължи предимно на потискане на автоматизма на пейсмейкърните клетки и удължаване на AV проводимостта. Метопрололът снижава смъртността при остър миокарден инфаркт или съмнения за инфаркт. Това вероятно ce дължи на намаляване на броя на острите вентрикуларни аритмии, а също и ограничаване размера на инфаркта. Освен това препаратът намалява случаите на нефатални повторни инфаркти на миокарда. Той е подходящ и за лечение на функционални сърдечни смущения със сърцебиене. Освен това метопрололът намалява клиничните прояви на хипертироидизъм и поради това може да ce дава като допълнително лечение. Подходящ е и за профилактично лечение на мигрена. Метопрололът може да повиши плазмените нива на триглицеридите и да намали свободните мастни киселини. В някои случаи ce наблюдава малко спадане на HDL- фракцията, но в по-малка степен в сравнение с неселективните р-блокери. Когато е наложително, метопрололът може да ce прилага на пациенти с ХОББ в комбинация с b2- стимулатори. С Betaloc CR/ZOC ce поддържат равномерни плазмени концентрации и ce осигурява b1- блокада в продължение на 24 h за разлика от конвенционалните таблетни форми на b1- селективните блокери. Поради отсъствието на пикове в плазмените му концентрации, клиничната b1- селективност ce подобрява в сравнение с конвенционалните таблетки на b1блокерите. Освен това намалява потенциалния риск от свързаните с върховите концентрации НЛР като брадикардия и умора. Показания: Артериална хипертония, ИБС, суправентикуларна тахикардия, функционални сърдечно-съдови смущения (хиперкинетичен синдром), профилактика на мигрена, симптоматично при хипертиреоидизъм. Рисков фактор за бременността: В. Приложение. Препаратът ce приема един път на ден, обикновено сутрин със закуската. Таблетите или техните половинки не трябва да ce дъвчат или стриват. Трябва да ce приемат с течности. При лека или средно тежка артериална хипертония ce започва с ДД 50 mg. При необходимост ДД може да ce увеличи постепенно до 200 mg и/или Betaloc CR/ZOC да ce комбинира с други антихипертензивни средства. ■
При стенокардия, а също при SV тахикардия ДД обикновено варира от 100 до 200 mg. Тя може да ce увеличи при тежки случаи. При хиперкинетичен сърдечно-съдов синдром ДД е най-често 100 mg. За профилактика на мигрена Betaloc CR/ZOC ce назначава в ДД 100-200 mg в 1 прием. Взаимодействия. Болни, на които ce прилагат едновременно с Betaloc CR/ZOC Ганглиоблокери, други р-блокери (например под форма на колир) или МАО инхибитори трябва да бъдат под наблюдение. В случай на комбинирана терапия с клонидин, ако ce налага спиране на клонидина, Betaloc CR/ZOC трябва да ce спре няколко дни преди клонидина. Бета-блокерите могат да засилят отрицателните ино- и дромотроп-ни ефекти на хинидина и верапамила. На фона на бета-блокада инхалационните анестетици засилват кардиотоксичния си ефект. Плазмените концентрации на метопролол ce понижават от рифампицин и може да ce повишат от циметидин. Комедикацията с индометацин може да намали антихипертоничното действие на b- блокерите. Може да ce наложи промяна в ДД на СУП при пациенти, приемащи bблокери. Метопрололът намалява клирънса на лидокаина. Предупреждения и предпазни мерки. Обикновено при лечение на болни с артериална хипертония, съпроводена и от бронхиална астма, трябва да ce назначава съпътстващо лечение с b2- агонист (в орална или инхалаторна форма. Рискът Betaloc CR/ZOC да блокира бронхиалните b2- рецептори е по-малка, отколкото при конвенционални таблетни форми метопролол (тези без контролирано освобождаване). При лечение с препарата опасността от повлияване на въглехидратния метаболизъм или маскиране на хипогликемия е по-малка в сравнение с конвенционални таблетки. Пациенти, страдащи от сърдечна декомпенсация, трябва да ce лекуват за декомпенсацията, както преди така и по време на лечението с метопролол CR/ZOC. Betaloc CR/ZOC може да влоши циркулаторните смущения на периферните артерии, главно поради понижаване на артериалното налягане. Когато ce предписва Betaloc CR/ZOC преди операция, анестезиологът трябва да бъде своевременно информиран. Лечението с Betaloc CR/ZOC трябва да ce спира постепенно в продължение на 10 дни. По време на намаляване на дозите болните с ИБС на сърцето трябва да ce наблюдават внимателно. Нежелани реакции. От страна на ЦНС — отпадналост, замайване, главоболие, по рядко — парестезия, мускулни крампи, депресия, понижено внимание, сънливост/безсъние, кошмари, конюнктивит, шум в ушите; сърдечно-съдова система — брадикардия, смущения при движение, сърдечна декомпенсация, сърцебиене, сърдечна аритмия, болест на Рейно, отоци, много рядко — нарушение на сърдечната проводимост или гангрена при пациенти с остри периферни циркулаторни смущения; стомашно-чревен тракт — гадене и повръщане, епигастралгия, диария/запек; кожа обриви, повишена чувствителност на светлина, изпотяване, косопад; дихателна система — задух при усилие, рядко бронхоспазъм, ринит; метаболизъм — в изолирани случаи напълняване; кръв — рядко тромбоцитопения.
При предозиране първите признаци на предозиране ce наблюдават от 20 до 120 min след приемане на Betaloc CR/ZOC. Те ce изразяват в остра хипотензия, синусова брадикардия, AV блок, синкоп, Кардиогенен шок, спиране на сърцето, бронхоспазъм, загуба на съзнание, дори кома, повръщане, цианоза. Едновременното приемане на алкохол, други антихипертензивни средства, клонидин или барбитурати може да засили симптомите на остра интоксикация. Лечение на острото отравяне с Betaloc CR/ZOC изисква предизвикване на повръщане и стомашна промивка. При наличие на остра хипотензия и брадикардия на болния ce прилага венозно кардиоселективен b1-агонист (напр. добутамин или допамин) и атропин. Може да ce постави също глюкагон. За овладяване на бронхоспазма може да ce постави венозен b2- стимулатор. Необходимите дози на антидотите ca много по-високи от препоръчваните терапевтични дози. Противопоказания: AV блок от II или III степен, некомпенсиран синкоп, клинично значима синусова брадикардия, синдром на болния синусов възел, Кардиогенен шок, остри циркулаторни смущения на периферните артерии, тежка форма на бронхиална астма, комедикация с Amiodarone, свръхчувствителност към препарата и неговите компоненти. Поради липса на опит метопрололът не ce препоръчва при болни с инфаркт на миокарда с пулс 12 години ce препоръчват по 1—2 впръсквания два пъти на ден. Ако ce постигне контрол на астматичните симптоми с двукратно Инхалиране, ce преминава на поддържащо лечение, като Symbicort Turbuhaler ce прилага веднъж дневно. Не е необходимо коригиране на ДД при БНВ. Turbuhaler ce задейства при вдишване, т.е. когато пациентът вдишва през накрайника, веществото постъпва в дихателните пътища заедно с вдишвания въздух. Фирмата-производител напомня, че е важно пациентът да бъде инструктиран за следното: • внимателно да прочете инструкциите за употреба, описани в листовката, опакована заедно с всеки ин халатор; • да вдишва силно и дълбоко през накрайника, за да може оптимална доза да достигне белите дробове; • никога да не издишва през накрайника на инхала тора; • да изплакне устата си с вода след Инхалирането на предписаната доза, за да ce намали до минимум риска от развитие на орофарингеална кандидоза. Взаимодействия. При клинични проучвания е установено, че едновременното прилагане на кетоконазол в орална ДД 200 mg предизвиква 6-кратно повишаване на плазмените концентрации на перорално приложения будезонид (чиято еднократна орална доза е 3 mg). Когато Кетоконазолът ce прилага 12 h след будезонида, концентрацията му ce повишава трикратно. Липсва информация за такова взаимодействие с инхалаторно приложения будезонид, но може да ce очаква изразено повишение на неговите плазмени нива при кетоконазолова комедикация. Затова ce препоръчва да ce избягва едновременното приложение на Symbicor c ketoconazole. Ако това не е възможно, интервалът между приложението на антимикотика и будезонида трябва да бъде възможно най-дълъг. Трябва да ce обсъди също и намаление на дозата на будезонида. Допуска ce възможността и други мощни инхибитори на CYP3A4 също подчертано да увеличат плазмените нива на будезонид. Бета-блокерите могат да намалят или потиснат ефекта на формотерола. Symbicort не трябва да ce прилага едновременно с тях (вкл. под форма на колири), освен ако няма наложителна причина за това. Едновременното лечение с хинидин, дизопирамид, прокаинамид, фенотиазини, терфенадин, МАО инхибитори и трициклични антидепресанти може да удължи QT интервала и да увеличи риска от развитие на
вентрикуларни аритмии. Едновременното лечение с МАО инхибитори (моклобемид и др.), вкл. продукти с подобни свойства като фуразолидон и прокарбазин, може да предизвика хипертензивна реакция. Съществува повишен аритмогенен риск при пациенти, подложени на анестезия с халогенирани общи анестетици (халотан, енфлуран, метоксифлуран). Хипокалиемията може да засили предразположението към аритмии при пациенти, които ca лекувани с Дигиталисови гликозиди. Леводопа, L-тироксинът, окситоцинът и алкохолът могат да увредят сърдечната поносимост към b2- агонисти. Едновременното лечение с други бета-адреномиметици може да има потенциално адитивен ефект. Не е наблюдавано взаимодействие между будезонид и други лекарства, използвани за лечение на астма. Бременност и лактация. Няма експериментални и клинични данни за влиянието на препарата по време на бременност и лактация. Предупреждения и предпазни мерки. Препоръчва ce ДД Symbicort постепенно да ce намалява при преустановяване на лечението. Ако пациентите преценят, че лечението с препарата, е неефективно или превишат предписаната ДД на комбинирания препарат, те трябва да ce консултират своевременно с лекуващия си лекар. Повишената спешна употреба на бронходилататори, вкл. съдържащи b2- адреномиметици, показва влошаване на основното заболяване и изисква преразглеждане на терапията. Внезапното и/или прогресивното влошаване на контрола на астмата е потенциално животозастращаващо състояние и пациентът трябва спешно да ce прегледа от лекар. В този случай трябва да ce обсъди необходимостта от засилено лечение с ГКС или добавяне на системна противовъзпалителна терапия, например, лечебен курс с орални ГКС или с противомикробни средства при данни за инфекция. Няма клинични данни за ефективността на Symbicort Turbuhaler при остър астматичен пристъп. Затова болните трябва да ce съветват да разполагат по всяко време с подходящо лекарство за спешно лечение на пристъпа. Лечението със Symbicort Turbuhaler не трябва да започва по време на обостряне. Както при друго инхалаторно лечение, може да ce наблюдава парадоксален бронхоспазъм, който ce проявява със засилване на хриповете непосредствено след впръскването. При възникване на тежка НЛР лечението трябва да ce преразгледа и евентуално да ce започне алтернативна терапия. Лекарите трябва да проследяват стриктно растежа на децата и юношите, които ce лекуват продължително с ГКС, независимо от пътя на въвеждане. Ако има някаква причина да ce подозира увреждане на надбъбречната функция от предшестваща терапия със системни ГКС, трябва да ce внимава при преминаване на пациентите към лечение със Symbicort Turbuhaler. Ефектът от инхалаторната терапия с будезонид обикновено намалява значително нуждата от орално прилагане на ГКС, но болни, които преминават от орално към инхалаторно приложение на ГКС може да ca подложени на риск от намален надбъбречен резерв продължително. Пациентите, които преди ca имали нужда от спешно лечение с високи дози ГКС, също ca изложени на риск.
Възможността от остатъчно увреждане на надбъбреците трябва да ce има предвид също при спешни случаи и планирани ситуации, които могат да предизвикат стрес, при които случаи трябва да ce мисли за подходящо лечение с ГКС. За да ce сведе до минимум рискът от развитие на орофарингеална кандидоза, пациентът трябва да бъде инструктиран да си изплаква устата с вода след всяко впръскване. Едновременното лечение с кетоконазол или други мощни инхибитори на CYP3A4 трябва да ce избягва. Symbicort Turbuhaler трябва да ce прилага предпазливо при пациенти с тиреотоксикоза, феохромоцитом, захарен диабет, хипокалиемия, хипертрофична обструктивна кардиомиопатия, идиопатична субвалвуларна аортна стеноза, тежка форма на артериална хипертония, аневризма или други тежки сърдечно-съдови заболявания като ИБС, тахиаритмии, ХСД. Трябва да ce внимава при лечение на пациенти с удължен QT интервал. Самият формотерол може да предизвика удължаване на QT интервал. Потенциално сериозна хипокалиемия може да бъде предизвикана при лечение с b2- агонисти. Едновременното лечение с лекарства, които могат да индуцират хипокалиемия, засилва Хипокалиемичният ефект на високи дози b2- агонисти. Повишено внимание е нужно при остра тежка форма на бронхиална астма, тъй като рискът може да нарастне поради хипоксията. Хипокалиемичният ефект може да ce засили при комедикация с ксантинови производни (респ. злоупотреба с кафе и кола), ГКС, салидиуретици, бримкови диуретици, Карбоанхидразни инхибитори. Препоръчва ce при лечение на остра тежка астма да ce следят плазмените нива на калия. Както при всички b2- агонисти, препоръчват ce допълнителни анализи на кръвната глюкоза при болни със захарен диабет. Symbicort Turbuhaler съдържа лактоза (< 1 mg/инхалиране). Това количество обикновено не причинява проблеми при хора с непоносимост към лактозата. Ефективността и безопасността на препарата при деца под 12 години не ca напълно проучени и затова Symbicort не ce препоръчва в тази възрастова група. Няма данни за употребата на Symbicort Turbuhaler при болни с придружаващото бронхиалната астма чернодробно или бъбречно увреждане. Тъй като и двете съставки на препарата ce елиминират посредством черния дроб, при пациенти с тежка чернодробна цироза, може да ce очаква повишение на техните плазмени нива. Нежелани реакции. Най-честите НЛР ca фармакодинамично предвидими за лечение с b2- агонисти (тремор и сърцебиене). Те ca леки и обикновено изчезват след няколко дни. Други НЛР (> 1%) ca: главоболие, сърцебиене, тремор, кандидозни инфекции на орофаринкса, леко дразнене на гърлото, кашлица, прегракналост. По-редки НЛР ca: тахикардия, мускулни крампи, възбуда, безпокойство, нервност, гадене, замайване, смущения на съня. Рядко (35 години, приемащи хормонални Контрацептивни препарати, не ce препоръчва тютюнопушене. Предупреждения и предпазни мерки. Препоръчва ce препаратът да ce приема по едно и също време, обикновено вечер. Оптималните интервали между два последователни приема ca от 22 до 26 h. При интервали >36 h потискането на овулацията е несигурно. Нежелани реакции: Главоболие, гадене, повръщане, световъртеж, депресивни състояния; напрежение и уголемяване на гърдите; кожни алергични реакции, сърбеж; холестатична жълтеница, интерменструални генитални кръвотечения, аменорея, вагинална кандидоза, увеличение на т. м.; отслабване на либидото; повишаване на артериалното налягане; намалена глюкозна толерантност; тромбофлебит. Противопоказания: Тромбоемболични заболявания; коронаросклероза, сърповидноклетъчна анемия, естроген-зависими тумори, генитални кръвотечения с неизяснена етиология, изразена чернодробна недостатъчност, бременност, лактация, повишена чувствителност към норгестимат и етинилестрадиол. COPPER®, model CuT 380AT (Schering AG) — една медна спирала в индивидуална опаковка. Описание на фирмата производител. Полиетиленовото тяло на спиралата Copper Т, модел CuT 380A, е обвито с медна нишка с тегло 176 mg и има по едно медно пръстенче на всяко от напречните си рамене с тегло 66,5 mg. Площта на откритата медна повърхност е 380 mm. Спиралата има дължина 36 mm във вертикална и 32 mm в хоризонтална посока. В крайната си част вертикалното рамо ce разширява и има крушовидна форма с диаметър 3 mm, към която е привързана едножична полиетиленова нишка, чиито два свободни края улесняват изваждането на спиралата. Тялото на спиралата съдържа бариев сулфат, поради което е непрозрачно при облъчване. Показания: Вътрематочна контрацепция на жени, които имат поне едно дете и имат сексуална връзка с постоянен партньор, който не ги излага на значим риск от полово предавани болести. Важна условие е медната спирала да не ce поставя на жени, боледували от възпалителни заболявания на тазовата област. Спиралата не трябва да ce използва по-дълго от 6 години. Противопоказания: Бременност или съмнение за нея; утеринни аномалии, довели до деформиране на маточната кухина; остро възпалително заболяване в тазовата област или анамнестични данни за такова заболяване; послеродов ендометрит или възпаление след аборт в последните 3 месеца; злокачествена неоплазма
на матката или нейната шийка, вкл. отклоняваща ce от нормата вагинална "Рар" намазка; генитално кръвотечение с неизяснена етиология; Нелекуван остър цервицит до излекуването му; болест на Wilson; алергия към мед; прекарана Извънматочна бременност; наличие на многобройни сексуални връзки на пациентката или нейния партньор; състояния, свързани с повишена склонност към инфекции (напр. левкемия, захарен диабет, СПИН и др.); генитална актиномикоза; по-рано поставена и неотстранена медна спирала. DALACIN V® (Pharmacia & Upjohn) — вагинален крем 2% 40 g в туби със 7 апликатора за еднократна употреба. Кремът съдържа 20 mg/g Clindamycin, респ. 100 mg/пълен апликатор. Фармакодинамика. Клиндамицинът ce свързва с 50S субединицата на рибозомите и потиска протеиновата биосинтеза. Действа бактериостатично върху Bacteroides spp., Gardnella vaginalis, Mobiluncus spp., Mycoplasma hominis, Peptostreptococcus spp., които етиологично ca свързани с бактериалната вагиноза. Показания: Бактериална вагиноза. Рисков фактор за бремеността: В. Приложение. ДД (= 100 mg клиндамицин) ce назначава вечер преди лягане. Лечението продължава 7 дни. При напълване на апликатора с крем ce спазват инструкциите на фирмата производител. Отначало ce отвива капачката на тубата с вагиналния крем. След това на нейно място ce завинтва апликаторът. После тубата с крема ce притиска внимателно в основата до изпълване на апликатора докрай (респ. с 5 g крем, съдържащ 100 mg антибиотик). Следва отвиване на апликатора и затваряне на тубата с капачката. Пациентката въвежда в легнало положение апликатора във влагалището си възможно по-дълбоко, но без да си причинява болка или неприятни усещания. Бавно натиска буталото на апликатора, докато то спре да ce движи. После изважда апликатора и го изхвърля. Измива ръцете си, за да не попадне част от крема върху очите или кожата. Нежелани реакции: Псевдомембранозен колит, свръхчувствителност. Няма данни за екскреция на препарата с майчиното мляко. Противопоказани: Повишена чувствителност към клиндамицин или линкомицин, псевдомембранозен колит, анамнестични данни за ентерит, улцерозен колит или колити, дължащи ce на употреба на противомикробни средства. По време на лечението следва да ce избягват половите контакти. DERMABION® (KRKA) - дражета. Състав. Всяко драже съдържа по 175 mg медицинска мая, 1000 UI провитамин А mg, 500 mcg тиамин, 500 mcg рибофлавин, 5 mg витамин В5, 500 mcg пиридоксин, 4 mg цинк и 2,5 mg никотинамид. Фармакодинамика. Биологично активните вещества в препарата подхранват кожата. При подрастващи Dermabion® предотвратява развитието на акне, като регулира мастните жлези. В зряла възраст препаратът освежава кожата, защото подобрява нейното кръвооросяване; предпазва кожата от изсушаване и ускорява възстановяването й. Приложение. При кожа, замърсена и покрита с акне, Dermabion® ce назначава първия месец в доза 1
до 2 дражета 3 пъти на ден, след което през втория и третия месец лечението продължава с 1 драже 1—2 пъти на ден. При суха и изтощена кожа у възрастни пациенти Dermabion® ce назначава в продължение на 30 до 60 дни в доза 1 драже 1—2 пъти на ден. Противопоказания: Свръхчувствителност към някоя от съставките на препарата, бременност, лактация. DIPROPHOS® (Schering-Plough) - флакони 1 ml. Състав. Diprophos представлява стерилна водна суспензия за мускулно или локално инжектиране, съдържаща в 1 ml 5 mg betamethasone dipropionate и 2 mg betamethasone sodium phosphate. Фармакодинамика. Препаратът има мощен противовъзпалителен (антиревматичен), антиалергичен и имуносупресивен ефект, свързани с непряко инхибиране на фосфолипаза А2 и други механизми. Комбинацията от бетаметазонови естери с различна степен на разтворимост осигурява на Diprophos продължително фармакологично въздействие при остри и хронични заболявания, повлияващи ce от ГКС. Показания: Ревматоиден артрит (при незадоволител резултат от други терапевтични средства), остеоартрит, бурсит, анкилозиращ спондилит, радикулит, епикондилит, кокцидиния, torticolis, лумбаго, екзостоза, апоневрит; хронична бронхиална астма, status asthmaticus, ангионевротичен оток, тежки форми на сенна хрема, лекарствена болест, серумна болест, ухапвания от насекоми; атопичен дерматит, невродермит, контактен дерматит, тежък соларен дерматит, уртикария, хипертрофичен лихен планус, диабетична липоидна некробиоза, alopecia areata, дискоиден лупус, псориазис, пемфигус, Келоиди, херпетиформен дермит, кистозно акне; дисеминиран лупус, склеродермия, дерматомиозит, periarteriitis nodosa. Рисков фактор за бременността: С. Приложение. Diprophos ce инжектира мускулно при необходимост от системно глюкокортикоидно действие или локално (интраартикуларно, периартикуларно, интралезийно). Дозира ce индивидуално според конкретното заболяване, неговата тежест и повлияването на болния. Дълбоко мускулно на възрастни ce инжектира обикновено в доза 1—2 ml на ден. При Респираторни разстройства, свързани с бронхиална астма, спастичен бронхит, сенна хрема, препаратът облекачва и намалява оплакванията след няколко часа. Комбинираното локално приложение на Diprophos с местен анестетик ce прави рядко. В този случай първо ce изтегля необходимата доза Diprophos от флакона в спринцовката, след това ce изтегля същия обем 1 % или 2% анестетик (лидокаин или прокаин) и спринцовката ce разклаща енергично, за да ce получи хомогенна суспензия. Трябва да ce избягват локални анестетици, съдържащи фенол, метилпарабен или пропилпарабен. Интраартикуларното инжектиране на препарат в доза от 0,5 до 2 ml може да премахне възпалението и сковаността, свързани с ревматоиден артрит и остеоартрит след 2 до 4 h. Терапевтичният ефект ce задържа в повечето случаи около 30 дни. При остри субделтоидни, субакромиални, олекранонни и препателарни бурсити интрабурсалната инжекция на 1 до 2 ml Diprophos отстранява болката и
възстановява пълния обем на движенията само след няколко часа. Препоръчителните дози за еднократно вътреставно инжектиране на Diprophos ca следните: > големи стави (колянна, раменна, тазобедренна) — от 1 до 2 ml; > средни стави (китка, лакътна, глезенна) — от 0,5 до 1 ml; > малки стави (ходило, ръка, торакс) — от 0,25 до 0,5 ml. Дерматологични заболявания често ce повлияват горе от интралезийното приложение на Diprophos. За интралезийно лечение ce препоръчва интрадермално инжектиране на препарата в доза 0,2 ml/cm2 c помощта на туберкулинова спринцовка и игла № 26. Сумарната обща доза Diprophos от всички кожни участъци не трябва да е по-голяма от 1 ml. При лечение на бурсити обикновено ce използва туберкулинова спринцовка с игла № 25. Препоръчват ce инжектирания на препарата през едноседмични интервали в следните еднократни дози: > бурсит под твърд или мек мазол — от 0,25 до 0,5 ml; > бурсит под калусен шип — 0,5 ml; > бурсит над halux rigidis — 0,5 ml; > бурсит над изкривяване при петия пръст — 0,5 ml; > синовиални кисти — от 0,25 до 0,5 ml; > мортонова невралгия (метатарзалгия) — от 0,25 до 0,5 ml; > тендосиновит — 0,5 ml; > периостит — 0,5 ml; > остър подагрозен артрит — от 0,5 до 1 ml. След постигане на желания ефект ce преминава на по-ниска поддържаща доза. Спиране на глюкокортикоидната терапия трябва да става чрез постепенно намаляване на дозата. Взаимодействия, НЛР и противопоказания — вж. Celestone на стр. 16. DICLOFENAC & TOBRAMYCIN • Ocubrax® (Alcon Cusi, S.A.) — колир 5 ml. Състав. В 1 ml има 1 mg диклофенак (НПВС) и 3 mg тобрамицин (аминозиден антибиотик с широк бактерициден спектър). Показания: За профилактика и терапия на възпаления на предния очен сегмент при хирургично отстраняване на катаракта. Приложение: По 2 к в болното око 4 пъти на ден. Противопоказания: Вирусен конюнктивит, корнеални язви, повишена чувствителност към диклофенак и аминозиди. DIENOGEST & ETHINYLESTRADIOL • Jeanine® (Schering AG) — филм-таблетки. Състав. Всяка таблетка съдържа прогестагена dienogest и естрогена ethinylestradiol във фиксирано отношение, съответно по 2 и 0,03 mg. Отпуска ce в оп. с по 1 или 3 блистера, съдържащи по 21 обвити таблетки. Фармакодинамика. Фармакологичните особености на Jeanine ce дължат главно на прогестагенната съставка диеногест, представляващ нортестостеронов дериват без етинилова група в позиция 17а. Jeanine съчетава ефекти, типични за прогестероновите дерива-
ти (ниска хепатална и антигонадотропна активност, антиандрогенна активност) с ефекти, характерни за съвременните 19-нортестостеронови деривати (висока орална бионаличност, кратък полуживот). Препаратът е надежден монофазен стероиден контрацептив за орално приложение. Той осигурява добър контрол на менструалните цикли, като намалява случаите на интерменструално кръвотечение, силата и продължителността на Менструалното кръвотечение и честотата на дисменореята. Антиандрогенният ефект на Dienogest прави комбинацията изключително подходяща за лечение на акне и други андроген-зависими кожни заболявания. При здрави жени Jeanine, подобно на нискодозовите хормонални контрацептиви за орално приложение, не повлиява значимо въглехидратния метаболизъм и хемостазата. Важно негово предимство е благоприятното повлияване метаболизма на липидите. Показания: За хормонална контрацепция, както и лечение на пациентки с андроген-зависими кожни заболявания, вкл. акне. EMLA® (AstraZeneca) — cream 5% в туби по 5 и 30 g. Състав: В 1 g крем има lidocaine 25 mg и Prilocaine 25 mg. Емла® крем е емулсионна система масло/във вода, в която маслената фаза ce състои от евтектична смес на на лидокаин и прилокаин в отношение 1:1 Фармакодинамика. Лидокаинът и прилокаинът ca местни анестетици от групата на амидите. Те стабилизират невронните мембрани, като потискат натриевия инфлукс, необходим за създаване и провеждане на импулси.
Показания: За получаване на местна анестезия на кожата при поставяне на игли за венозни системи или вземане на кръв; при повърхностни хирургични процедури; при обработка на рани на краката с цел отсраняване на болката при механичното им почистване; за получаване на повърхностна (контактна) анестезия на лигавицата на гениталиите, например преди повърхностни хирургични процедури или преди инфилилтрационна анестезия Приложение {вж. табл. 1). Бременност и лактация. Лидокаинът и пролакаинът преминават диаплацентарно. Те ca прилагани на бременни жени, но няма клинични данни за увреждане на плода, както и репродуктивните функции на майката. Лидокаинът и вероятно прилокаинът ce екскретират с млякото в незначителни безопасни за кърмачето количества. Взаимодействия. Прилокаинът във високи дози може да предизвика увеличаване на нивото на метхемоглобин, особено при пациенти, лекувани със сулфонамиди. При високи дози EMLA, трябва да ce отчита възможността за проява на системна токсичност при пациенти, получаващи други анестетици или средства, структурно подобни на локалните анестетици, тъй като токсичните ефекти ce потенцират. Предупреждения и предпазни мерки. Поради недостатъчни данни за абсорбцията на крема той не трябва да ce прилага върху открити рани освен върху рани на краката. Да ce внимава при прилагане на EMLA при пациенти с атопичен дерматит. По-кратко време на прилагане (15—30 min) може да е достатъчно).
Таблица 1 Приложение на крема EMLA® Повърхност/възраст
Процедура
Дозиране
Кожа > Възрастни
Поставяне на игли или хирургична обработка на локализирани рани
Върху кожата ce нанася дебел слой крем (1.5 g/10 cm2) под оклузивна превръзка Половин туба от 5 g за минимум 1 h и максимум 5 h.
Процедури върху по-големи кожни повърхности (вкл. кожни присадки).
1.5—2 g/10 cm2 за минимум 2 h и максимум 5 h.
> Деца • Бебета до 2 месеца • Бебета от 3 до 11 месеца • Деца от 1 до 5 години • Деца от 6 до 11 години
Болезнени процедури като поставяне на игли и хирургична обработка на локализирани рани
1 g/10 cm2 за около 1 h. • до 1 g/10 cm2 • до 2 g/20 cm2 • до 10 g/100 cm2 • до 20 g/200 cm2
Генитални тъкани > Възрастни
Хирургично лечение на локализирани рани (отстраняване на condylomata acuminata и при инжектиране на локални анестетици)
5—10 g за 5—10 min без оклузивна превръзка. Веднага след прилагане на крема ce започва процедурата.
Рани на краката > Възрастни
Механично почистване на рани на краката
Върху раната ce нанася дебел слой крем — от 1 до 2 g/10 cm2 (макс. до 10 g). Раната ce покрива със суха превръзка. Времето на приложение да крема е 30 до 60 min. Почистването на раната трябва да започне незабавно след отстраняване на крема.
EMLA не трябва да ce прилага върху лигавицата на гениталиите на деца поради недостатъчните данни за абсорбцията на продукта. Доказано е обаче, че при обрязване 1 g крем върху препуциума е безопасен. Когато ce използва близо до очите, EMLA трябва да ce нанася особено внимателно тъй като предизвиква дразнене на корнеята. EMLA не трябва да ce прилага върху повредени тъпанчета. Тестовете с лабораторни животни показват, че EMLA крем, поставен в средното ухо, има ототоксичен ефект. Животни с неувредени тъпанчета обаче не показват аномалии когато ca подложени на действието на EMLA крем във външния слухов канал. При бебета под 3 месеца обикновено ce наблюдава клинично незначимо повишаване на нивата на метхемоглобин 12 h след прилагане на EMLA крем. До получаване на достатъчно клинични данни кремът EMLA не трябва да ce използва: • преди вътрекожно инжектиране на живи ваксини (BCG); • при деца до 12 месеца, лекувани с метхемоглобин индуциращи средства (сулфонамиди и др.); • при недоносени бебета на възраст 75 години). Метаболизмът на езомепразол при болни с леко до умерено нарушена функция на черния дроб може да бъде влошен. Степента на метаболизиране е намалена при пациенти с тежко увредена чернодробна функция. Фармакодинамика. Езомепразолът е L-изомер на омепразола. Той намалява секрецията на солна киселинна в стомаха чрез инхибиране на протонната помпа в париеталните клетки. Езомепразолът е слаба основа. Той ce концентрира и превръща в активна форма в силно киселата среда на секреторните каналчета на париеталните клетки, където инхибира ензима Н+/ К+-АТФ-аза — протонна или киселинна помпа. В резултат потиска както базалната, така и стимулираната киселинна секреция. Показания: За лечение на ерозивен рефлукс-езофагит, продължително лечение на пациенти с оздравял езофагит с цел предотвратяване на рецидив, симптоматично лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ); в комбинация с подходяща антибактериални средства за ерадикация на Helicobacter pylori или за предотвратяване на рецидив на пептични язви при пациенти с язва, свързана с Helicobacter pylori. Приложение. Таблетките ce поглъщат цели с течност. Те не трябва да ce дъвчат или размачкват. За лечение на ерозивен рефлукс-езофагит Nexium ce назначава по 40 mg веднъж дневно в продължение на 4 седмици. Препоръчва ce допълнително 4-седмично лечение при пациенти, при които езофагитът не е оздравял или симптомите персистират. Симптоматично лечение на ГЕРБ ce провежда с 20 mg Nexium веднъж дневно при пациенти без езофагит. Ако не ce постигне контрол на симптомите след четириседмична терапия, пациентът трябва да ce изследва допълнително. След отзвучаване на симптоматиката, последващ контрол на заболяването може да ce достигне като препаратът ce приема в същата доза веднъж дневно при нужда. За заздравяване на дуоденална язва, свързана с Helicobacter pylori и за предотвратяване на рецидив на пептични язви при болни с язва, свързана с Helicobacter pylori ce провежда комбинирано седемдневно лечение с Nexium (20 mg/12 h), амоксицилин (1000 mg/12 h) и кларитромицин (500 mg/12 h). Бременност и лактация. Няма клинични данни за експозиция на езомепразол по време на бременност. Изследвания при животни с езомепразол не показват
данни за ембрио- и фетотоксичност. Изследвания при животни с рацемичната смес не показват директни или индиректни ефекти по отношение на бременността, раждането или постнаталното развитие. Клиничните данни върху бременни жени ca все още недостатъчни. Не ca провеждани клинични проучвания с майки, които кърмят. Nexium не трябва да ce прилага по време на кърмене. Взаимодействия. Намалената интрагастрална киселинност по време на лечение с Nexium може да повлияе значително резорбцията на редица лекарства. Стомашно-чревната резорбция на кетоконазол и итраконазол може да бъде намалена при комедикация с езомепразол. Езомепразолът инхибира СУР2С19. Поради това, когато този препаратът ce прилага едновременно с лекарства, които ce метаболизират от СУР2С19 (диазепам, циталопрам, имипрамин, кломипрамин, фенитоин), техните плазмени концентрации може да ce увеличат и да ce наложи намаление на дозата. Препоръчва ce мониториране на плазмените концентрации на фенитоина при започване или прекъсване на лечението с езомепразол. Езомепразолът няма клинично значими ефекти върху фармакокинетиката на амоксицилин, хинидин или варфарин. Предупреждения и предпазни мерки. При наличие на изразен консумативен синдром, рецидивиращо повръщане, дисфагия, хематемеза или мелена, както и когато ce подозира или е установена стомашна язва, трябва да ce изключи злокачественост, тъй като лечението с препарата може да облекчи симптомите и да забави диагностицирането. Пациентите на продължително лечение (особено продължило повече от една година) трябва да ce наблюдават редовно. Пациентите трябва да бъдат информирани да ce обърнат към лекуващия си лекар, ако симптомите на заболяването променят характера си. Когато ce предписва езомепразол за ерадикация на Helicobacter pylori, трябва да ce имат предвид възможните лекарствени взаимодействия на всички компоненти на тройната терапия. Кларитромицинът е мощен инхибитор на СУРЗА4 и поради това трябва да ce отчитат неговите противопоказания и взаимодействия, ако тройната комбинирана терапия ce прилага на болни, които приемащи лекарства, метаболизиращи ce от СУРЗА4 (напр. цизаприд). Пациентите с редки наследствени проблеми с непоносимост към фруктозата, с малабсорбция на глюкозата и галактозата или с недостатъчност на сукразоизомалтазата не трябва да бъдат лекувани с Nexium. Не е необходимо коригиране на дозата на препарата при БНВ или пациенти с бъбречна недостатъчност. При тежко чернодробно увреждане МДД Nexium е 20 mg. На деца препаратът не ce прилага. Нежелани реакции: Главоболие, коремна болка, диария, метеоризъм, гадене/повръщане, запек, дерматит, сърбеж, уртикария, замайване, сухота в устата. Следните НЛР ca наблюдавани с рацемата омепразол и могат да ce проявят при употреба на езомепразол: От страна на ЦНС — парестезии, сънливост, безсъние, световъртеж, обратими умствени разстройства, ажитация, депресия или халюцинации (предимно при тежко болни); ендокринни — гинекомастия; стомашно-чревни — стоматит и стомашно-чревна канди-
доза; чернодробни — повишени чернодробни ензими, енцефалопатия при пациенти с предшестващо тежко чернодробно заболяване, хепатит със или без жълтеница, чернодробна недостатъчност; Хематологични — Левкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоза и панцитопения; мускуло-скелетни — артралгия, мускулна слабост и миалгия; кожни — обрив, фоточувствителност, еритема мултиформе, синдром на Stevens-Johnson, токсична епидермална некролиза, алопеция; други НЛР — ангиоедем, фебрилитет, бронхоспазъм, Интерстициален нефрит и анафилактичен шок; засилено потене, периферен оток, размазано зрение, нарушение на вкуса, хипонатриемия. Противопоказания: Повишена чувствителност към езомепразол, Субституирани бензимидазоли или някоя друга съставка на лекарствения продукт. ETANERCEPT • Enbrel® (Wyeth Lederle) — прахообразна субстанция в ампули по 25 mg с разтворител. Притежава имуносупресивна активност. Показан е при ревматоиден артрит у възрастни пациенти, неповлиявли ce след лечение с метотрексат или други антиревматоидни лекарства. Препаратът облекчава симптомите на активен артрит при болни с псориатичен артрит. Той е показан също при ювенилен хроничен артрит с полиставно засягане при деца om 4 до 17 години при непоносимост към метотрексатова терапия. Лечението с Enbrel трябва да ce спре, ако в хода му пациентът развие тежки инфекции. При клинично изследване, обхванало 69 болни, ca наблюдавани инфекции, главоболие, абдоминални болки, повръщане, гадене и други НЛР. Процедурата за предписване на Enbrel® е ограничена и централизирана. FEMODEN® (Schering AG) — обвити таблетки (on. 1 и 3 блистера по 21 бр.). Състав. Femoden представлява монофазен стероиден контрацептив. В 1 обвита таблетка ce съдържат 30 mcg ethinylestradiol и 75 mcg gestodene. В 1 оп. има 1 или 3 блистера по 21 таблетки. Фармакодинамика. С ниските дози естрогени и гестагени, съдържащи ce в препарата, ce поддържат относително високи плазмени нива на женски полови хормони. Това по механизма на отрицателната обратна връзка предизвиква потискане на продукцията на гонадотропин хормони, последвано от потискане на овулацията (ановулаторен ефект). Освен това гестагенната съставка повлиява слузната секреция в collum uteri (и пречи на проникване на сперматозоидите в матката), потиска тубарната моторика и нидационната способност на ендометриума. Показания: За предотвратяване развитието на бременност. Рисков фактор за бременността: X. Приложение: По 1 таблетка на ден в продължение на 21 дни. Първата таблетка ce приема на 1-ия ден на последната менструация. След пауза от 7 дни триседмичният курс ce повтаря. За подробности вж. при препарата Logest. Взаимодействия. Ензимните индуктори (фенилбутазон, мепробамат, фенитоин, фенобарбитал, Карбамазепин, рифампицин, гризеофулвин и др.) могат да дис-
кредитират контрацептивния ефект на Femoden. Поради нарушения в глюкозния толеранс, предизвикани от препарата, е възможно да ce извърши промяна в антидиабетичната терапия у пациентки със захарен диабет. Контрацептивната активност и ефикасност е възможно да отслабнат при повръщане, диария и редовна консумация на алкохол. На жени >35 години, приемащи хормонални Контрацептивни препарати, не ce препоръчва тютюнопушене. Предупреждения и предпазни мерки. Препаратът трябва да ce приема по едно и също време, обикновено вечер. Оптималните интервали между два последователни приема ca от 22 до 26 h. При интервали >3б h потискането на овулацията е несигурно. В случай, че 3—4 h след приема на таблетката жената е имала повръщане, е необходимо тя да приеме допълнително още 1 таблетка от друга опаковка. Хормоналната контрацепция трябва да ce прекъсне в следните случаи: мигрена, проявяваща с за първи път или при зачестяване на пристъпите на съществуваща мигрена; необичайно тежки главоболия; внезапни зрителни, слухови или говорни нарушения, респ. други симптоми на тромбообразуване, както и флебит (проявяващ ce с болки или подуване на крайниците); остри болки в гръдния кош, внезапно развиваща ce диспнея; предстояща операция или имобилиза-ция в следващите 6 месеца; жълтеница; епилептични пристъпи; артериална хипертония; тежка депресия; забременяване; силни болки в горната част на корема. Нежелани реакции: Главоболие, гадене, болки в гръдните жлези (синдром на бременност), маточни кръвотечения, увеличаване на телесната маса, нарушения в либидото и поносимостта към глюкоза, засилено окосмяване, увеличаване на пигментацията на кожата, хлоазма, депресия; гърчове, холестатична жълтеница, панкреатит, задръжка на течности, тромбофлебит (поради намаляване продукцията на простациклин и засилване на тромбоцитната агрегация), по-рядко — повишаване на артериалното налягане. Тромбофлебитните явления ca по-чести при жени >30 години, които пушат. Артериалната хипертония ce свързва с индуциране биосинтезата на ангиотензиноген от естрогенната съставка. Съществува повишен риск за развитие на аденокарцином на влагалището у момичета, чиито майки ca приемали орални хормонални контрацептиви. Противопоказания: Бременност или съмнение за нея; лактация; тежко чернодробно увреждане, анамнестичнни данни за жълтеница или неприятен сърбеж по цялото тяло по време на предишна бременност; други видове жълтеница (синдром на Dubin-Johnson, синдром на Rotor); тромбофлебит; тежки форми на захарен диабет с изразена микроангиопатия; карцином на ендометриума или гръдната жлеза; мозъчно-съдови или сърдечно-съдови заболявания; сърповидно-клетъчна анемия; смущения в мастната обмяна; обрив, диагностициран като herpes gestationis; вагинално кръвотечение с неизяснена етиология; повишена чувствителност към етинилестрадиол и/или гестоден. FEXOFENADINE • Telfast® (Aventis Pharma) — филм-таблетки по 120 и 180 mg.
Фармакокинетика. Фексофенадинът е фармакологично активен метаболит на терфенадина {Н -блокер om II поколение). Има t 2,6 h и t 1 / 2 14,4 h. Малка част от препарата (около 5%) ce метаболизира в черния дроб при участие на CYT450. Незначителна част от приложената доза преминава хематоенцефалната бариера. Екскретира ce непроменен с фекалиите (80%) и урината (около 11%). Фармакодинамика. Блокира H1- рецепторите в стомашно-чревния тракт, кръвоносните съдове и дихателната система. Антихистаминният ефект ce проявява след 1 h и продължава най-малко 12 h. Предимство на препарата е, че практически няма седативна активност. Показания: За облекчаване на симптомите, свързани със сезонния алергичен ринит и хроничната идиопатична уртикария. Рисков фактор за бременността: С. Приложение. Предписва ce орално в доза от 60 до 120 mg/12 h. При нарушена бъбречна функция ce препоръчва по 60 mg/24 h. Взаимодействия. Установено е, че при комедикация с ензимни инхибитори — еритромицин или кетоконазол, плазмените концентрации на фексофенадина (приложен в доза 120 mg/12 h) ce повишават съответно с 82% и 135%, но това не води до засилване на НЛР, вкл. не повлиява QT интервала. Нежелани реакции: Замаяност (1,3%), умора (1,3%), дисменорея (1,5%), гадене (1,5%), диспепсия (1,3%), вирусни инфекции (2,5%). Противопоказания: Повишена чувствителност към препарата или неговите съставки; деца над 12 години. FITOVAL® (KRKA) — капсули; шампоан по 100 и 250 ml във флакони. Състав. Всяка капсула съдържа по 200 mg медицинска мая, 100 mg цистин, 35 mg калциев пантотенат, 2 mg тиамин, 2 mcg цианкобаламин, 100 mcg биотин, 200 mcg фолиева киселина, 10 mg желязо, 5 mg цинк и 1 mg мед. В 100 g шампоан ce съдържат по 1 g течен екстаракт от коприва и градински чай, 1 g лецитин, 1 g протеини и 1 g D-пантенол (провитамин В5). Фармакодинамика. Веществата, съдържащи ce в двете лекарствени форми на Fitoval® подхранват косата, заздравяват увредената коса и възпрепятстват косопада. Показания: Засилен косопад; смущения в растежа и възстановяване на косата; за заздравяване на тънка и изтощена коса. Приложение. Капсулите ce предписват орално по време или след хранене. При смущения в растежа на косата и засилен косопад, на възрастни и деца над 15 години те ce назначават в доза по 1 капсула 3 пъти на ден. За укрепване неувредена коса ce приемат по 1 капсула 1 до 2 пъти на ден. Лечението продължава 3 месеца. Шампоанът ce използва регулярно при миене на костта. Той ce нанася равномерно върху мокра коса, като кожата на главата ce масажира добре. Той ce оставя да действа най-малко 5 min, след което костта ce изплаква обилно с вода. Системни НЛР. При лечение с капсулите сравнително рядко ca наблюдавани стомашно-чревен дискомфорт, метален вкус в устата, цефалгия.
Противопоказания: Свръхчувствителност към някоя от съставките на препарата, бременност, лактация, деца под 15 години; комедикация с тетрациклини и антиациди.
Противопоказания: Свръхчувствителност към препарата; чернодробна и бъбречна недостатъчност; бременност, лактация; миопатия или значително повишаване на креатинфосфокиназната активност.
FLUTRIMAZOLE • Micetal (J. Uriach) — крем 1% 30 g. Представлява имидазолов антимикотик, показан за лечение на по върхностни гъбични инфекции.
FOLLITROPIN ALFA • Gonal — F® (Ares — Srono) — прахообразна субстанция по 37,5 и 75 UI в ампули, с разтворител. Препаратът съдържа FSH. Показан е при липса на овулация (вкл. при поликистоза на яйчниците) у жени, при които терапията с кломифен не е ефективна. Използва ce също за стимулация на мултифоликуларното развитие на жени, подложени на суперовулация в рамките на методите за асистирана репродукция (in vitro фертилизация, интрафалопиев трансфер на гамети и зиготи). В комбинация с hCGn (човешки хорионгонадотропин) Gonal — FT ce прилага на мъже за стимулиране на сперматогенезата при хипогонадотропен хипогонадизъм (вж. още UROFOLLITROPIN, стр. 296-297 на Фармакотерапевтичен справочник — V издание, 2001/2002).
FLUVASTATIN • Lescol® (Novartis Pharma) — капсули 40 mg. • LescoPXL (Novartis Pharma) — капсули 80 mg. Фармакокинетика. Флувастатинът има ниска орал на бионаличност (около 24%), СПП >98%, Tmax 35 години, приемащи хормонални Контрацептивни препарати, не ce препоръчва тютюнопушене. Предупреждения и предпазни мерки. Препаратът трябва да ce приема по едно и също време, обикновено вечер. Оптималните интервали между два последователни приема ca от 22 до 26 h. При интервали >36 h потискането на овулацията е несигурно. В случай, че 3—4 h след приема на таблетката жената е имала повръщане, е необходимо тя да приеме допълнително още 1 таблетка от друга опаковка. Хормоналната контрацепция трябва да ce прекъсне в следните случаи: мигрена, появяваща с за първи път или при зачестяване на пристъпите на съществуваща мигрена; необичайно тежки главоболия; внезапни зрителни, слухови или говорни нарушения, респ. други симптоми на тромбообразуване, както и флебит (проявяващ ce с болки или подуване на крайниците); остри болки в гръдния кош, внезапно развиваща ce диспнея; предстояща операция или имобилизация в следващите 6 месеца; жълтеница; епилептични пристъпи; артериална хипертония; тежка депресия; забременяване; силни болки в горната част на корема. Нежелани реакции: Главоболие, гадене, болки в гръдните жлези (синдром на бременност), маточни кръвотечения, увеличаване на телесната маса, нарушения в либидото и поносимостта към глюкоза, засилено окосмяване, увеличаване на пигментацията на кожата, хлоазма, депресия; гърчове, холестатична жълтеница, панкреатит, задръжка на течности, тромбофлебит (поради намаляване продукцията на простациклин и засилване на тромбоцитната агрегация), по-рядко — повишаване на артериалното налягане. Тромбофлебитните явления ca по-чести при жени >30 години, които пушат. Артериалната хипертония ce свързва с индуциране биосинтезата на ангиотензиноген от естрогенната съставка. Съществува повишен риск за развитие на аденокарцином на влагалището у момичета, чиито майки ca приемали орални хормонални контрацептиви. Противопоказания: Бременност или съмнение за нея; лактация; тежко чернодробно увреждане, анамнестичнни данни за жълтеница или неприятен сърбеж по цялото тяло по време на предишна бременност; други видове жълтеница (синдром на Dubin-Johnson, синдром на Rotor); тромбофлебит; тежки форми на захарен диабет с изразена микроангиопатия; карцином на ендометриума или гръдната жлеза; мозъчно-съдови или сърдечно-съдови заболявания; сърповидно-клетъчна анемия; смущения в мастната обмяна; обрив, диагностициран като herpes gestationis; вагинално кръвотечение с неизяснена етиология; повишена чувствителност към levonorgestrel /или ethinylestradiol. HARMONET® (Wyeth-Lederle) - таблетки. Състав. Представлява монофазен стероиден контрацептив за р.о. приложение, който в 1 таблетка съдържа 75 mcg gestoden и 20 mcg ethinylestradiol. В 1 оп. има по 1 или по 3 блистера, съдържащи по 21 таблетки. Фармакодинамика. С ниските дози естрогени и гестагени, съдържащи ce в препарата, ce поддържат относително високи плазмени нива на женски полови
хормони. Това по механизма на отрицателната обратна връзка предизвиква потискане на продукцията на гонадотропин хормони, последвано от потискане на овулацията (ановулаторен ефект). Освен това гестагенната съставка повлиява слузната секреция в collum uteri (и пречи на проникване на сперматозоидите в матката), потиска тубарната моторика и нидационната способност на ендометриума. Показания: За предотвратяване развитието на бременност. Рисков фактор за бременността: X. Приложение: По 1 таблетка на ден в продължение на 21 дни. Първата таблетка ce приема на 1-ия ден на последната менструация. След пауза от 7 дни триседмичният курс ce повтаря. За подробности вж. препарата Logest. Взаимодействия. При продължителна комедикация с ензимни индуктори (Карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал, рифампицин, гризеофулфин и др.) може да ce наблюдават нередовни маточни кръвотечения и дори ановулаторният ефект да бъде напълно компрометиран. Контрацептивната активност и ефикасност е възможно да отслабнат при повръщане, диария и редовна консумация на алкохол. На жени >35 години, приемащи хормонални Контрацептивни препарати, не ce препоръчва тютюнопушене. Предупреждения и предпазни мерки. Препоръчва ce препаратът да ce приема по едно и също време, обикновено вечер. Оптималните интервали между два последователни приема ca от 22 до 26 h. В случай, че е пропуснато приемане на Harmonet, той задължително трябва да ce приеме през следващите 12 h. При интервали >36 h потискането на овулацията е несигурно. След 21-дневен курс с друг контрацептивен хормонален препарат първата таблетка Harmonet трябва да ce приема на 1-ия ден на Менструалното кръвотечение, появяващо ce след прием на последната активна таблетка. В този случай алтернативна контрацепция не е необходимо. След раждане или аборт използването на Harmonet не трябва да започне преди появата на първия нормален менструален цикъл. Ако по медицински показания ca необходима незабавни Контрацептивни мероприятия, Harmonet трябва да започне да ce приема най-късно до 12-ия ден (но не порано от 7-ия) след раждането или на 5-ия ден след аборта. Приемането на препарата ce прекратява в следните случаи: поява или изостряне на главоболие от мигренозен или друг характер; внезапно развитие на зрителни, слухови или говорни нарушения; прояви на тромбоемболични нарушения; най-малко 28 дни преди планова операция или предстояща имобилизация; значимо повишение на артериалното налягане; поява на жълтеница, хепатит или генерализиран пруритус; зачестяване на епилептични припадъци. Чест лекарски контрол е нужен при жени със сърдечно-съдови и бъбречни заболявания; епилепсия, мигрена; мастопатия, наднормена т.м., фамилни анамнестични данни за carcinoma mammae; болест на Рейно, порфирия, фибромиом на матката, ендометриоза; отоци, бронхиална астма. По време на употреба на препарата е необходимо да ce извършва медицински контролен преглед приблизително през 6 месеца.
Нежелани реакции. Те ce срещат в около 1 до 3% от случаите. Изразяват ce главно в спиналгия, напрежение в гърдите; болки в областта на корема, гениталиите и таза; повдигане, повръщане; главоболие, световъртеж, мигрена, депресия, промяна в настроението; варици; акне, аменорея, интерменструални кръвотечения. Много рядко ca наблюдавани отоци, промени в т. м., влошаване на бронхиална астма; шум в ушите, нарушено зрение; повишаване на артериалното налягане, кожни алергични реакции. Противопоказания: Бременност, лактация, тромбофлебит; карцином на млечната жлеза и ендометриума; хронични нарушения на чернодробната функция, чернодробни тумори, анамнестични данни за идиопатична жълтеница; нарушения на липидния метаболизъм; мозъчно-съдови и сърдечно-съдови заболявания; тежък захарен дабет с микроангиопатия, генитално кръвотечение с неизвестна етиология; сърповидно-клетъчна анемия; повишена чувствителност към gestoden и/ или ethinylestradiol. ILOPROST TROMETAMOL • Ilomedin 20® (Schering AG) — концентрат за i.v. инфузия в ампули по 20 mg/1 ml и 50 mg/2,5 ml. Фармакокинетика. Сss ce достига 10—20 min след началото на i.v. инфузия. Плазмени концентрации от порядъка на 135 ± 24 pg/ml ce получават при скорост на инфузията 3 ng/kg/min. Плазмената концентрация на Iloprost ce понижава много бързо след края на инфузията, защото той ce метаболизира бързо. Препаратът има t1/2 30 min и СПП 60%. Илопрост ce метаболизира напълно главно чрез окисление на карбоксилната странична верига до неактивни метаболити, които в 80% ce излъчват с урината и в 20% — жлъчката. Фармакокинетиката на Iloprost не зависи от възрастта и пола. При болни с чернодробна цироза или с ХБН, при което е необходима диализа, клирънсът на препарата ce намалява от 2 до 4 пъти. Фармакодинамика. Iloprost представлява аналог на простациклина (PGI2). Той инхибира тромбоцитната агрегация; потиска реакцията на освобождаване на вазоактивни субстанции от тромбоцитите, дилатира артериолите и венулите, повишава плътността на капилярите и намалява увеличената съдова пропускливост.
Активира фибринолизата, инхибира левкоцитната адхезия и миграция след лезия на ендотела и намалява освобождаването на токсични кислородни свободни радикали. Показания: Напреднал облитериращ тромбангиит с критична исхемия на крайниците в случай, че не е показана реваскуларизация; тежко периферно артериално оклузивно заболяване с риск от ампутация, в случай че е е невъзможно провеждане на хирургична интервенция или ангиопластика; тежък инвалидизиращ синдром на Рейно, който не ce е повлиял от друга терапия. Приложение. Ilomedin ce прилага след разреждане под форма на интравенозна инфузия в продължение на 6 h дневно в периферна вена или с централен венозен катетър. ДД ce адаптира в зависимост от индивидуалната поносимост на пациента. Тя варира от 0,5 до 2 ng/kg/min. Разтворът за инфузия ce приготвя ех tempore. В първите 2—3 дни ce установява индивидуалната поносима доза. Затова инфузията започва със скорост 0,5 ng/ kg/min в продължение на 30 min. След това дозата може да ce увеличи през интервали от 30 min с по 0,5 ng/ kg/min до 2 ng/kg/min. По-прецизно скоростта на инфузия ce изчислява въз основа на телесната маса при употреба на инфузионна помпа или автоматичен инфузор. В зависимост от появата на НЛР (главоболие, гадене или хипотензия), скоростта на инфузията трябва да ce намали докато ce установи индивидуалната поносима доза. Ако НЛР ca тежки, инфузията ce прекратява. След 4-седмична пауза лечението може да продължи по същия начин. Артериалното налягане и пулсът трябва да ce измерват преди започване на инфузията и след всяко увеличение на дозата. Обикновено готовият за употреба разтвор ce влива с помощта на инфузионна помпа (Infusomat). За тази цел съдържанието на 1 ампула от 2,5 ml (= 50 mcg) Ilomedin ce разрежда с 250 ml стерилен физиологичен разтвор или 5% разтвор на глюкоза, а съдържанието на 1 ампула 1 ml Ilomedin ce разрежда в 100 ml. Съдържанието на ампулата и на разредителя трябва да ce смеси добре. При получаване на концентрация 0,2 mcg/ml, необходимата скорост на инфузията трябва да ce определи по дадената по-долу табл. 2 за да ce получи доза от порядъка на 0,5 до 2 ng/kg/min.
Таблица 2 Скорост на i.v. инфузия (ml/h) за различни дози Ilomedin при използване на инфузионна помпа Телесна маса (kg)
0,5
Доза [ng/kg/min] 1,0
2
1,5 Скорост на инфузията [ml/h]
40
6,0
12
18,0
24
50
7,5
15
22,5
30
60
9,0
18
27,0
36
70
10,5
21
31,5
42
80
12,0
24
36,0
48
90
13,5
27
40,5
54
100
15,0
30
45,0
60
110
16,5
33
49,5
66
Таблица 3 Скорост на i.v. инфузия (ml/h) за различни дози Ilomedin при употреба на автоматичен инфузор Телесна маса (kg)
0,5
Доза [ng/kg/min] 1,0
2
1,5 Скорост на инфузията (ml/h]
40
0,60
1,2
1,80
2,4
50
0,75
1,5
2,25
3,0
60
0,90
1,8
2,70
3,6
70
1,05
2,1
3,15
4,2
80
1,20
2,4
3,60
4,8
90
1,35
2,7
4,05
5,4
100
1,50
3,0
4,50
6,0
110
1,65
3,3
4,95
6,6
Може да ce използва автоматичен инфузор с 50 ml спринцовка (напр. Perfusor). В този случай съдържанието на 1 ампула Ilomedin от 1 ml ce разрежда с 50 ml стерилен физиологичен разтвор или 5% глюкоза. Съдържанието на ампулата трябва добре да ce смеси с разредителя. При концентрация на Ilomedin от 2 mcg/ ml необходимата скорост на инфузия ce определи чрез табл. 3. Продължителността на лечението с Ilomedin е до 4 седмици. При синдром на Рейно ca достатъчни пократки периоди на лечение (3 до 5 дни), за да ce получи няколкоседмично подобрение. Взаимодействия. Ilomedin показва адитивен ефект върху антихипертензивната активност на бета-блокерите, калциевите антагонисти и вазодилататорите и потенцииращ ефект — върху антихипертензивното действие на АСЕ инхибиторите. Ако ce получи значителна хипотензия, тя може да ce коригира чрез понижение на дозата на препарата. Във фармакологични експерименти Съдоразширяващият ефект на Ilomedin намалява, ако животните предварително ca третирани с ГКС, но инхибиторният му ефект върху тромбоцитната агрегация не ce променя. Ilomedin инхибира тромбоцитната функция. Едновременното му приложение с хепарин или кумаринови антикоагуланти, които действат върху други хемостатични механизми, може да засили риска от кръвоизлив. Ако ce получи кръвоизлив, инфузията трябва да ce прекрати. Ilomedin засилва действието на други тромбоцитни антиагреганти (ацетилсалицилова киселина, Фосфодиестеразни инхибитори, нитровазодилататори, молсидомин). Предупреждения и предпазни мерки. При болни с ХБН, изискваща диализа, или при болни с чернодробна цироза, елиминирането на Ilomedin е намалено. При такива пациенти е необходимо намаление на ДД с около 50%. Непрекъснатата инфузия в продължение на няколко дни не ce препоръчва поради риск от развитие на тахифилаксия. Ilomedin трябва да ce използва само след разреждане. Към готовия за употреба инфузионен разтвор не трябва да ce прибавят други лекарствени средства, поради възможността от взаимодействия. Готовият раз-
твор трябва да бъде приготвян ежедневно, за да ce гарантира стерилността му. Лечението с Ilomedin може да ce провежда само под стриктно наблюдение в болница или в подходящо оборудвани поликлиники за амбулаторни пациенти. Преди започване на лечението на жени, трябва да ce изключи бременност. Не трябва да ce отлага операцията при пациенти, нуждаещи ce от неотложна ампутация (напр. инфектирана гангрена). Болните трябва да бъдат уведомени, че е нужно да спрат пушенето. При пациентите с артериална хипотония, трябва да ce внимава да не ce получи допълнително хипотензия. Пациенти с тежки сърдечно-съдови заболявания трябва стриктно да бъдат наблюдавани. Трябва да ce има предвид възможността за ортостатична хипотензия при пациентите, когато преминават от лежащо в седящо положение след края на инфузията. Ilomedin трябва да ce използва само след разреждане. Поради възможните взаимодействия, към готовия за употреба инфузионен разтвор не трябва да ce прибавят други лекарства. Паравазалната инфузия на неразреден Ilomedin може да предизвика локални промени в мястото на инжектиране. При контакт с кожата Илопрост може да предизвика дълготраен безболезнен еритем. В случай на такъв контакт, засегнатата област трябва веднага да ce изплакне обилно с вода или физиологичен разтвор. Нежелани реакции: Зачервяване на лицето, главоболие, гадене, повръщане, коремни колики, диария, изпотяване, усещане за топлина и обща слабост; болка в засегнатия крайник, в дъвкателната мускулатура и челюстта, парестезия, отпадналост, фебрилитет, треска; състояния на обърканост, апатия, седация или възбуда; промени в кръвното налягане, тахикардия, аритмии, екстрасистоли. Тези НЛР обикновено изчезват бързо при понижение на дозата. Наблюдавани ca още артралгия и алергични реакции, диспнея и бронхиална астма. При БНВ с атеросклероза ce съобщава за отделни случаи на остър белодробен оток или сърдечна недостатъчност. Ilomedin може да предизвика стенокардна болка, особено при болни с ИБС. В отделни случаи ca наблю-
давани хипотензивни епизоди, предизвикани от ниски дози Ilomedin. В мястото на инфузия може да ce появи зачервяване и болка. В опити с плъхове Ilomedin е предизвикал аномалии в пръстите на краката (намален растеж или синдактилия). Вероятно това ce дължи на хемодинамични промени във фетоплацентарната циркулация. При предозиране на препарата ce наблюдават: зачервяване на лицето, силно главоболие, болка в крайника или гърба, съдова вагусна реакция с внезапно побледняване, обилно изпотяване, повръщане, коремни колики, диария, промени в артериалното налягане с бради- или тахикардия. Лечение на предозирането с Iloprost изисква прекъсване на инфузията и симптоматични мерки. Специфичен антидот няма. При миокардна исхемия, предизвикана от препарата, 125 mg аминофилин i.v. е ефективна контрамярка. Противопоказания: Бременност, кърмене, свръхчувствителност към Ilomedin, активна пептична язва, травма, интракраниален кръвоизлив, нестабилна angina pectoris, инфаркт на миокарда в последните пет седмици, застойна сърдечна недостатъчност (NYHA II—IV клас), сърдечни аритмии, съмнение за белодробен застой или бременност. IMATINIB • Glivec® (Novartis Pharma) — капсули по 50 и 100 mg. Фармакокинетика. Оралната бионаличност на препарата е изключително висока (98%). Метаболизира ce при участие на CYP4503A4. При здрави доброволци има t|/2 18 h. Фармакодинамика. Glivec е инхибитор на протеш-тирозин киназата. Препаратът селективно инхибира пролиферацията на свежи левкемични клетки. Притежава антинеопластична и имуномодулираща активност. Показания: Хронична миелоидна левкемия по време на бластна криза, във фаза на акцелерация или в хронична фаза след неуспешно лечение с интерферон алфа. Прилага ce също на възрастни за лечение на малигнени стомашно-чревни стромални тумори, метастазирали или неподходящи за оперативно отстраняване. Приложение. Glivec ce предписва орално след хранене. ДД ce назначава в 1 прием. При хронична миелоидна левкемия ce препоръчва лечението да започне с 400 mg на ден. При болни по време на бластна криза или във фаза на акцелерация препоръчваната ДД е 600 mg. МДД Glivec е 800 mg. Взаимодействия. Инхибиторите на цитохром Р450 ЗА4 (кетоконазол, еритромицин, кларитромицин) могат да забавят метаболизма на Glivec и да повишат неговите плазмени концентрации. Обратно, Индукторите на CYP3A4 (дексаметазон, фенитоин, рифампицин, фенобарбитал, препарати на Hypericum perforatum) понижават плазмените нива на Glivec. Glivec инхибира CYP3A4 и повишава плазмените нива на субстрати на същия изоензим (симвастатин, бензодиазепини, дихидропиридинови калциеви антагонисти — нифедипин и др.). Предупреждения и предпазни мерки. При повишаване стойностите на серумния билирубин над 3 пъти в сравнение с нормата, лечението с Glivec трябва да
спре, докато серумните нива достигнат стойности 1,5 пъти над нормата. Лечението след това продължава с редуцирана доза (напр., ако предишната доза е била 600 mg, ce продължава с 400 mg на ден). ДД ce намалява и дори лечението може да ce спре, ако ce развият тежка неутропения и тромбоцитопения. Бременност и лактация. Glivec проявява тератогенна активност при животни. При опити с животни е установено, че той ce екскретира екстензивно с млякото. Нежелани реакции: Сепсис, пневмония, herpes simplex, herpes zoster, бронхит; неутропения, тромбоцитопения, анемия, хеморагичен инсулт; дехидратация, хиперурикемия, хиперкалиемия; главоболие, депресия, замаяност, промени във вкуса, парестезия, безсъние, световъртеж; периферна нефропатия, хиперестезия; нарушения в зрението, ксерофталмия, конюнктивални кръвоизливи; сърдечна недостатъчност, тахикардия, хипертензия/хипотензия, белодробен оток; диспнея, кашлица; гадене, повръщане, диария, диспепсия; коремни болки, флатуленция, запек, ксеростомия; жълтеница, повишаване серумните нива на чернодробните ензими и билирубина; дерматит, кожни обриви, еритем, ангиоедем; миалгия, артралгия; гинекомастия, нарастване на гръдните жлези, скротален оток; задръжка на течности, оток; отпадналост, фебрилитет; повишаване плазмените нива на алкалната фосфатаза и креатинина. Противопказания: Повишена чувствителност към Glivec или неговите ексципиенти. IMIQUIMOD • Aldara® (ЗМ Co) — крем 5%. Препаратът ce отпуска в опаковки за еднократна употреба, съдържащи по 500 mg активна субстанция. В една кутия има 12 бр. С всяка опаковка крем за еднократно приложение може да ce покрие повърхност до 20 cm2. Фармакокинетика. Има незначителна системна резорбция. По-малко от 0,9% от локално приложения препарат ce екскретира с урината. Фармакодинамика. Механизмът на действие на имиквимода е неизяснен. Допуска ce, че той е свързан със стимулиране синтезата на Цитокини, вкл. интерферон-алфа. Показания: За лечение на външни генитални и перианални кондиломи у възрастни. Рисков фактор за бременността: В. Приложение. Imiquimod ce назначава локално 3 пъти седмично (но не по-често от 1 път на 48 h). Обикновено ce прилага вечер преди лягане и ce оставя на мястото на апликация 6 до 10 h. След това кремът ce отстранява чрез измиване с вода и сапун. Лечението не трябва да продължи по-дълго от 16 седмици. Предупреждения и предпазни мерки. Имиквимодът не е изследван за лечение на уретрални, интравагинални, цервикални, ректални или интраанални папиломи, поради което не ce препоръчва за лечение при такива заболявания. Препаратът има значителен инфламаторен потенциал и може да активира възпалителн кожни заболявания. Нежелани реакции: С честота над 10% (силно изразени) — еритем, сърбеж, ерозии, парене, екскориации, оток; с честотата om 1% до 10% (умерено проявени) — еритем, ерозии, локален оток; с честотата
om 1% до 10% (om слаби до умерено изразени) — локална болка, индурация, везикули, лек оток. Противопоказания: Повишена чувствителност към някоя от съставките на препарата. Кремът е противопоказан за приложение в очите. INSULIN GLARGINE [rDNA origin] • Lantus® (Aventis Pharmaceuticals Inc.) — картридж 300 UI/3 ml и флакони 1000 UI/10 ml (no 100 UI/ ml). Съхранява ce в хладилник при температура от 2 до 8 °С. Не трябва да замръзва. В случай, че не е възможно да бъде съхраняван при тези условия, Lantus запазва годността си в продължение на 28 дни, ако не ce излага на пряка слънчева светлина и на стайна температура по-висока от 30 °С. След поставяне на картрижа в инжектора OptiPen, той не трябва да ce съхранява в хладилник и е годен за употреба в продължение на 28 дни. Произход. Получава ce по рекомбинантна ДНК технология. Продуцира ce от непатогенни лабораторни щамове Escherichia coli. Химическа структура. Lantus ce различава от човешкия инсулин по това, че аминокиселината аспартат в позиция А21 е заместена с глицин и две молекули аргинин ca прибавени към С-терминала на Вверигата. Химически той представлява 21A-Gly-30B aL-Arg30Bb-L-Arg- човешки инсулин. Има м.м. 6063 Da. Състав. Препаратът ce отпуска под форма на безцветен стерилен воден разтвор с концентрация 100 UI/ ml (= 3,6378 mg/ml) и рН около 4. Освен 100 UI insulin glargine всеки ml Lantus съдържа още 30 mcg zinc, 2,7 mg m-cresol, 20 mg glycerol 85% и вода за инжекции. Фармакодинамика. Insulin glargine е рекомбинантен аналог на човешкия инсулин. Инсулинът и неговите аналози понижават нивото на глюкозата в кръвта чрез стимулиране на нейното усвояване в периферията (особено в скелетните мускули и мастната тъкан) и инхибиране на продукцията й в черния дроб. Инсулинът потиска липолизата в адипоцитите; нхибира протеолизата и повишава протеиновата биосинтеза. Insulin glargine ce отличава с ниска водноразтворимост при неутрално рН и с пълна водноразтворимост при рН 4. След подкожно инжектиране на Lantus киселият изходен разтвор ce неутрализира с образуване на микропреципитати, от които регулярно малки количества insulin glargine ce освобождават бавно, поддържайки относително постоянни плазмени концентрации без пикове в продължение на 24 h. Това позволява ДД Lantus да ce прилага еднократно. Показния: Компенсиран ИЗЗД (при възрастни и деца над 6 год.) и ИНЗД. Приложение. Lantus ce инжектира подкожно при спазване на асептиката. Най-честите места за инжектиране ca корема, бедрата или делтовидната област. Те трябва да ce сменят регулярно. За разтвора във флаконите ce използват спринцовки с маркировка 100 UI/ ml за еднократна употреба, а за този в картриджите — инжектори OptiPen. ДД ce прилага един път на ден вечер преди лягане. Не е необходима разтворът във флакона да ce раклаща непосредсвтено преди употреба, но ако той не е бистър и прозрачен или съдържа малки частички (кристалчета), той е негоден за приложение и трябва да ce изхвърли. Препаратът ce дозира
строго индивидуално и ДД ce определя от ендокринолог. Взаимодействия. Някои лекарства повлияват глюкозния метаболизъм и могат да променят инсулиновите нужди. В случай на комедикация с тях кръвната захар трябва да ce Мониторира по-често и дозировката на препарата — съответно да ce прецизира. Хипогликемия може да предизвикат: орални антидиабетични средства, АСЕ инхибитори, дизопирамид, фибрати, флуоксетин, МАО инхибитори, пропоксифен, салицилати, октреотид. Хипергликемия може да ce наблюдава при едновременно приложение на Lantus с ГКС, данацол, повечето диуретици, адреномиметици (епинефрин, салбутамол, тербуталин), изониазид, фенотиазини, соматотропин, тироксин, трийодтиронин, естрогени. Бета-блокерите, Клонидинът, литиевите соли и алкохолът могат както да потенцират, така също и да намалят хипогликемичния ефект на инсулина и аналозите му. Пентамидинът обикновено предизвиква хипогликемия, която обаче понякога ce последва от хипергликемия. В допълнение на посоченото по-горе, под влияние на симпатолитични агенти като бета-блокери, клонидин, метилдопа, гуанфацин, гванетидин, деризоквин и резерпин симптомите на хипогликемия могат да бъдат силно намалени и дори напълно маскирани, което затруднява лечението на захарния диабет. Предупреждения и предпазни мерки. Lantus не трябва да ce смесва или разрежда с други инсулинови препарати, а също и с други разтвори. Той не трябва да с инжектира мускулно или венозно. Физическата работа, заболяванията, бременността, хирургичните операции и стресът може да повишат инсулиновите нужди. При използване на препарата при пътувания следва да ce отчита физиологичните промени на организма, свързани с пресичане на времевите пояси. Не е изследвана безопасността на Lantus при деца под 6 годишна възраст. Независимо че не ca провеждани клинични изследвания с Lantus при пациенти с нарушения в чернодробната и/или бъбречната функция, на базата на наблюденията с другите инсулинови препарати, ce прави извода за намалявана на ДД. Бременност и лактация. В опити с бременни хималайски зайци, третирани с много високи дози Lantus, е наблюдавана при два от общо пет фетуса дилатация на мозъчните вентрикули. Подобно на човешкия инсулин малки количества Lantus ce екскретират с млякото. Нежелани реакции: Системни НЛР — в редки случаи ca наблюдавани кожни обриви и анафилактичен шок (изискващ незабавна специализирана намеса), а при предозиране — хипогликемия (внезапна студена пот, раздразнителност, гадене, силна отпадналост, замаяност, замъглено виждане, главоболие, обърканост); локални НЛР в местата на инжектиране — липоатрофия, задебеляване на кожата (липохипертрофия), зачервяване, оток, сърбеж. Локалните реакции обикновено отзвучават за няколко дни или седмици. Не ca получени експериментални данни за канцерогенност и терато-генност на препарата. Противопоказания: Повишена чувсвтителност към Lantus или неговите компоненти, диабетича кетоацидоза.
INTRON A® (Schering-Plough) — сухи флакони, съдържащи Interferon alfa-2b no 3, 5 и 10 млн. UI c 1 ml разтворител (стерилна вода за инжекции); разтвор за инжектиране по 15, 25 и 50 млн. UI/1,5 ml. Получава ce от колония на Е. coli, съдържаща плазмен хибрид, получен по генно-инжинерен път чрез рекомбинантна ДНК технология, който включва гена за алфа-2b интерферон, изолиран от човешки левкоцити. Има молекулна маса около 19 300 Da. Активността на Intron А® ce изразява в международни единици (UI или IU), като 1 mg рекомбинантен интерферон алфа-2b съответства на 2,6 х 108 UI. Фармакодинамика. Intron А®, подобно на другите Интерферони, осъществява своето действие чрез свързване със специфични рецептори, локализирани върху клетъчната повърхност. В резултат Интерфероните инициират комплекс от последователни вътреклетъчни процеси, вкл. индукция на определени ензими. Интерфероните потискат вирусната репликация в инфектирани с вируси клетки, инхибират клетъчната пролиферация, повишават фагоцитарната активност на макрофагите, увеличават специфичната цитотоксичност на лимфоцитите към таргетните клетки. Показания: Хроничен хепатит В и С, хронична миелогенна левкемия, косматоклетъчна левкемия, мултиплен миелом, фоликуларен лимфом, карциноиден тумор, сарком на Капоши при болни от СПИН, малигнен меланом. Рисков фактор за бременността: С. Приложение. На възрастни с хроничен хепатит В препоръчваната дозировка на Intron А® е от 5 до 10 млн. UI, инжектирани подкожно, през интервал от 48 h (3 пъти седмично). Лечението продължава от 4 до 6 месеца. Ако след този срок не настъпи подобрение, терапията с препарата ce прекратява. На деца от 1 до 17 години с хроничен хепатит В ce препоръчва препаратът да ce прилага в доза 3 млн. UI /m2/3 пъти седмично през първата седмица, последвана от удвояване на дозата на 6 млн. UI/m2/3 пъти седмично. Препаратът ce инжектира подкожно в продължение на 16 до 24 седмици. Препоръчваната дозировка за лечение на хроничен хепатит С е 3 млн. UI, инжектирани подкожно три пъти седмично. Повечето болни, които ce повлияват, показват подобрение в нивата на ALT в рамките на 3 до 4 месеца. При такива пациенти терапията трябва да продължи с 3 млн. UI/3 пъти седмично в продължение на 12 месеца. Препоръчваната дозировка за лечение на косматоклетъчна левкемия (HCL) е 2 млн. UI/m2, инжектирани подкожно три пъти седмично както при спленектомирани, така също и при неспленектомирани пациенти. Лечението продължава 6 и повече месеца. При хронична миелогенна левкемия Intron A® ce прилага подкожно всеки ден в доза от 4 до 5 млн. UI/ т2. При постигане на контрол върху броя на левкоцитите ce прилага максимално поносимата ДД (която варира от 4 до 10 млн. UI/m2), за да ce поддържа хемотологична ремисия. Мултиплен миелом. При пациенти във фаза на плато (повече от 50% намаляване на миеломния протеин) след начална Индукционна химиотерапия Intron А® може да ce приложи като монотерапия в доза 3 млн. UI/m2 подкожно три пъти седмично.
Фоликуларен миелом. Intron А® може да ce приложи подкожно три пъти седмично в доза 5 млн. UI. Лечението продължава 18 месеца. При карциноиден тумор Intron А® най-често ce назначава подкожно в доза 5 млн. UI три пъти седмично. При сарком на Капоши при болни om СПИН не е установена оптималната дозировка на Intron A®. Благоприятни резултати ca наблюдавани при ДД 10 млн. UI подкожно. При малигнен миелом Intron А® е прилаган венозно в ДД 20 млн. UI/m2 в 5 дни от седмицата в продължение на 4 седмици. Изчислената ДД Intron A® ce прибавя към 50 ml физиологичен разтвор и ce инфузира венозно в продължение на 20 min. От втория месец на лечението ce преминава на ПД от 10 млн. UI/m2, инжектирани подкожно три пъти седмично в продължение на 48 седмици. Взаимодействия. Интерфероните могат да повлият окислителните метаболитни процеси. Затова при комедикация с ксантинови деривати (аминофилин, кофеин, теофилин) следва да ce мониторират плазмените нива на ксантините. Предупреждения и предпазни мерки. Повишено внимание е необходимо при едновременно приложение на морфиномиметици, сънотворни и седативни средства с Intron A®. Нежелани реакции. Най-често ca наблюдават фебрилитет, главоболие, отпадналост, мускулни болки. По-рядко ce описват диария, повръщане, артралгия, алопеция, сънливост, замаяност, депресия, суицидни опити, обърканост, ксеростомия, спиналгия. Много редки ca абдоминални болки, сърбеж, болки в очите, халюцинации, сърдечни аритмии, кръвоизливи в ретината. При ДД над 10 млн. UI ca наблюдавани левкопения и агранулоцитоза. Противопоказания: Повишена чувствителност към Intron А® или неговите съставки (глицин, натриев фосфат, човешки албумин, метилпарабен, пропилпарабен), тежка бъбречна и/или чернодробна недостатъчност, епилепсия, хроничен хепатит с декомпенсирана чернодробна цироза, автоимунен хепатит, предшестващо заболяване на щитовидната жлеза. JOX® (Galena) — течност във флакони по 50 и 100 ml; аерозол във флакони по 30 и 45 ml. Двете лекарствени форми съдържа йод-повидон (Povidone-Jodine). Jox притежава бактерицидна антисептична активност. Показан е за обеззаразяване на устната кухина и фаринкса (но не трябва да ce поглъща) при фарингит, ангина, глосит, афти и др. LEFLUNOMIDE • Arava® (Aventis Pharma Deutschland GmbH) — филмтаблетки 10 mg. • Arava® (Aventis Usifar, France) — филм-таблетки no 20 и 100 mg. Показан е при ревматоиден артрит. Прилага ce орално. Лечението започва с натоварваща доза 100 mg дневно в продължение на 3 дни. ПД варира от 10 до 20 mg/24 h. Необходимо е да ce мониторират чернодробните ензими. Препаратът има тератогенна активност. Нежеланите му ефекти включват повишаване на серумните нива на чернодробните ензими (ALT и ACT),
алопеция и др. Препаратът е противопоказан по време на бременност, както и на жени в репродуктивна възраст, които не използват ефективна контрацепция. LERCANIDIPINE • Renovia® (Berline-Chemie) — филм-таблетки по 10 mg. Фармакодинамика. Принадлежи към калциевите антагонисти от Нифедипинов тип (с дихидропиридинова структура). Показания: Лека до умерена артериална хипертония. Приложение. Започва ce с ДД 10 mg в 1 прием. Ако е необходимо, ДД може да ce повиши след 2 седмици до 20 mg. Нежелани реакции: Зачервяване, периферни отоци, палпитации, тахикардия, сънливост, главоболие, астения, стомашно-чревен дискомфорт, хипотензия, миалгия, полиурия, кожни обриви. Противопоказания: Аортна стеноза, нестабилна ангина, некомпенсирана сърдечна недостатъчност, 30 дни след остър миокарден инфаркт, бременност, лактация. LEUPRORELIN (Leuprolide Acetate) • Lucein depot® (Abbot Laboratories) — прахообразна субстанция по 3,75 и 11,25 mg във флакони, плюс 2 ml разтворител. Фармакодинамика. Левпрорелинът представлява синтетичен аналог на гонадотропин-рилизинг хормона, който превъзхожда по активност естествения хормон. В началото на приложение на препарата ce повишава секрецията на гонадотропини от аденохипофизата. При неговото продължително системно приложение обаче настъпва десензитация на гонадотропните рецептори, последвано от намаляване секрецията на гонадотропини и полови хормони. Този ефект е обратим и след прекратяване приложението на препарата ce възстановява физиологичната хормонална секреция. Показания: Палиативна терапия на напреднал карцином на простатата (алтернатива в случаите, при които орхидектомията или естрогенната терапия ca противопоказани или неприемливи за даден пациент); комбинирана терапия с флутамид при Метастазиращ простатен карцином; ендометриоза, преждевременен пубертет. Рисков фактор за бременността: X. Приложение. При преждевременен пубертет у деца депо-формата на левпрорелина ce инжектира мускулно в доза 0,3 mg/kg/28 дни. При мъже с напреднал карцином на простатата депо-формата ce прилага мускулно в доза 7,5 mg през интервали от 28 до 33 дни. При ендометриоза лечението продължава не подълго от 6 месеца, като препаратът ce инжектира мускулно в доза 3,75 mg/30 дни. Нежелани реакции: С честота над 10% — депресия, болка, топли вълни, загуба на тегло, гадене, повръщане; om 1% до 10% — сърдечни аритмии, оток, замаяност, летаргия, безсъние, главоболие, обриви, гинекомастия, напрегнатост в гърдите, намаление на хемоглобина и хематокрита, миалгия, парестезия, замъглено виждане; под 1% — миокарден инфаркт, белодробна емболия, тромбофлебит.
Противопоказания: Повишена чувствителност към препарата или неговите съставки, бременност или очаквана бременност, лактация, недиагностицирано вагинално кръвотечение, гръбначно-мозъчна компресия. LEVITIRACETAM • Keppra® (UCB S.A. — Pharma sector) — филм-таб летки по 250, 500 и 1000 mg. Показан е като допъл нителна терапия при парциални гърчове със или без тяхната вторична генерализация при болни от епилепсия. LEVOFLOXACIN • Tavanic® (Aventis) — филм-таблетки по 250 и 500 mg; разтвор за i.v. инфузия с концентрация 5 mg/ml в стъклени флакони по 50 и 100 ml. Фармакокинетика. Левофлоксацинът има много добра чревна резорбция. Неговата МПК ce достига 1 h след р.о. приложение. Прониква в бронхиалната лигавица, епителната покривна течност, белия дроб, кожата, меките тъкани, простатата. В цереброспиналната течност концентрацията му представлява 15% от тази, измерена в плазмата. Има t 1/2 6 h и СПП 50%. Само около 5% от приложената доза ce метаболизира в черния дроб. Екскретира ce с урината, млякото, слюнката. Фармакодинамика. Левофлоксацинът e S (—) енантомер на рацемичния флуорохинолон офлоксацин. Блокира топоизомеразата. Има широк бактерициден спектър, включващ следните аеробни грамположителни микроорганизми (Enterococcus faecalis, Staph, aureus methi-S, Staph, haemolyticus methi-S, Staph, saprophyticus, стрептококи от група CHG, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae peri-I/S/R, Streptococcus pyogenes), аеробни грамотрицателни микроорганизми (Acinetobacter baumanii, Citrobacter freundii, Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae, E. coli, H. influenzae ampi-S/R, H. parainfluenzae, Kl. pneumoniae, Moraxella catarrhalis b+/b-, Morganella morganii, Pr. mirabilis et vulgaris, Ps. aeruginosa, Serratia marascens), анаеробни микроорганизми (Bacteroides fragilis, Clostridium perfringens, Peptostreptococcus), други микроорганизми (Chlamydia pneumonia, Chlamydia psittaci, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae). Показания: Остър синузит, обострен хроничен бронхит, пневмония, пиелонефрит, кожни и мекотъканни инфекции. Рисков фактор за бременността: С. Приложение. В зависимост от тежестта на инфекцията ДД левофлоксацин ce назначава орално или под форма на 30 до 60-минутна i.v. инфузия в 1 или 2 апликации. Инфузиите трябва да продължат най-малко 48 до 72 h след като пациентът стане афебрилен или ce получат доказателства за унищожаване на бактериалната инфекция. При нарушена бъбречна функция ДД ce съобразява с КК. При нарушена чернодробна функция и при БНВ не ce налага корекция на ДД. При възрастни пациенти с нормална бъбречна функция (КК >50 ml/min) обикновено ce препоръчват следните схеми на лечение с левофлоксацин: • Остър синузит — по 500 mg един път на ден в про дължение на 10 до 14 дни;
• Обострен хроничен бронхит — от 250 до 500 mg един път на ден в продължение на 7 до 10 дни; • Придобита по контактно-битов път пневмония — по 500 mg един или два пъти на ден в продълже ние на 10 до 14 дни. • Усложнени уроинфекции (вкл. пиелонефрит) — по 250 mg един път на ден в продължение на 7 до 10 дни; • Инфекции на кожата и меките тъкани — по 250 или 500 mg един път на ден в продължение на 7 до 14 дни. Взаимодействия. Чревната резорбция на левофлоксацин намалява значително при едновременното му приложение с антиациди, съдържащи алуминиеви, магнезиеви или калциеви йони. Антинеопластичните лекарства намаляват серумните нива на флуорохинолоните. Хинолоните понижават серумните нива на фенитоина. Хинолоните повишават плазмените концентрации на дигоксина, кофеина, варфарина, циклоспорина. Азлоцилинът и циметидинът повишават серумните концентрации на Хинолоните. Предупреждения и предпазни мерки. При най-тежките случаи на пневмококова пневмония левофлоксацинът може да не е оптималната терапия. При вътреболнични инфекции, причинени от Ps. aeruginosa, често е нужна комбинирана противомокробна терапия. Необходимо е да ce спазва препоръчителното време за i.v. инфузия — 30 min за 250 mg левофлоксацин и 60 min за 500 mg. За офлоксацина е известно, че при i.v. инфузия може да предизвика тахикардия, хипотензия и циркулаторен колапс. При развитие на хипотензия инфузията трябва да ce спре. БНВ ca склонни към развитие на тендинит и дори руптура на ахилесовото сухожилие. Понякога при лечение с левофлоксацин ce наблюдава перзистираща тежка диария, предизвикана от Clostridium difficile. Ако ce подозира развитие на псевдомембранозен колит, лечението с левофлоксацин трябва да ce преустанови. Левофлоксацинът е несъвместим с манитол и алкални разтвори (натриев хидрогенкарбонат). Нежелани реакции: Алергични реакции (сърбеж, обрив, уртикария, бронхоспазъм/диспнея; много рядко — ангиоедем, хипотензия, анафилактичен шок, фотосензибилизация; в единични случаи — тежки булозни ерупции, токсична епидермална некролиза, erythema exsudativum multiforme); повдигане, повръщане, болки в корема, диспепсия; рядко — кървава диария, псевдомембранозен колит; хипокалиемия при пациенти със захарен диабет; главоболие, замайване, световъртеж, сънливост, нарушена концентрация на вниманието, нарушена способност за шофиране и работа с машини, понякога безсъние, рядко — парестезии, тремор, възбуда, обърканост, гърчове (флуорохинолоните пречат на ГАМК да ce свърже с нейните рецептори), зрителни и слухови нарушения, обонятилни халюцинации, смущения във вкуса; тахикардия, хипотензия, колапс; артралгия, миалгия, тендинит (особено на ахилесовото сухожилие), много рядко — ruptura tendinis (в първите 48 h след започване на терапията, предимно при БНВ); изключително рядко — рабдомиолиза; повишаване серумните нива на трансаминазите, билирубина и креатинина; много рядко — остра бъбречна недостатъчност поради Интерстициален нефрит; еозинофилия, левкопения, неутропения,
тромбоцитопения, агранулоцитоза, хемолитична анемия; астения, развитие на микози, фебрилитет. Противопоказания: Повишена чувствителност към Хинолони, епилепсия, пациенти с данни за увреждания на сухожилията и/или силно изразено затлъстяване, деца и подрастващи, бременност, лактация. LIDOCAINE & EPINEPHRINE • Xylestesin — A® (ESPE Dental AG) — разтвор за инжектиране в ампули по 1,7 ml. Съдържа лидокаин (местен анестетик от групата на амидите) и адреналин (епинефрин). Показан е за получаване на инфилтрационна и проводна анестезия в стоматологичната практика. LOETTE-21® (Wyeth Pharma GmbH) — филм-таблетки. Състав. Представлява монофазен орален контрацептив, който в една таблетка съдържа 100 mcg ethinylestradiol и 20 mcg levonorgestrel. В 1 опаковка има 21, респ. 3 х 21 обвити таблетки. Фармакодинамика. С ниските дози естрогени и гестагени, съдържащи ce в препарата, ce поддържат относително високи плазмени нива на женски полови хормони. Това по механизма на отрицателната обратна връзка предизвиква потискане на продукцията на гонадотропин хормони, последвано от потискане на овулацията (ановулаторен ефект). Освен това гестагенната съставка повлиява слузната секреция в collum uteri (и пречи на проникване на сперматозоидите в матката), потиска тубарната моторика и нидационната способност на ендометриума. Показания: За предотвратяване развитието на бременност. Рисков фактор за бременността: X. Приложение: По 1 таблетка на ден в продължение на 21 дни. Първата таблетка ce приема 1-ия ден на последната менструация. След пауза от 7 дни триседмичният курс ce повтаря. За подробности вж. препарата Logest. Взаимодействия. При продължителна комедикация с ензимни индуктори (Карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал, рифампицин и др.) може да ce наблюдават нередовни маточни кръвотечения и дори ановулаторният ефект да бъде напълно компрометиран. Предупреждения и предпазни мерки. Препоръчва ce препаратът да ce приема по едно и също време, обикновено вечер. Оптималните интервали между два последователни приема ca от 22 до 26 h. При интервали >36 h потискането на овулацията е несигурно. В следните случаи приемането на Loette ce преустановява: съмнение за бременност; изостряне на мигрена; артериална хипертония; хепатит, жълтеница; генерализиран пруритус; зачестяване на епилептични пристъпи; внезапно развитие на нарушения от зрително, слухово или говорно естество; най-малко 28 дни преди планови хирургически операции или предстояща имобилизация. Нежелани реакции: Главоболие, смущения в съня, напрежение в областта на гърдите, хипертензия, спиналгия, абдоминални болки, гадене, повръщане, обстипация/диария; при продължително приемане много рядко ca описани депресия, анемия, левкопения, тромбоцитопения, отоци, промяна в т.м. и либидото, намален глюкозен толеранс, хиперлипидемия, развитие
на холестатична жълтеница, повишение на трансаминазите в серума, акне, алопеция, хирзутизъм, сърбеж, алергични реакции, непоносимост на контактни лещи. Противопоказания: Бременност; отосклероза; тромбоемболизъм; нарушения в мастната обмяна; чернодробни заболявания, вкл. тумори или смущения в секрецията на жлъчка (синдром на Dubin-Johnson и Rotor); иктер, сърбеж по време на предходната бременност; carcinoma mammae, вагинални кръвотечения с неизяснена етиология; herpes gestationis; порфирия; хиперпротеинемия; свръхчувствителност към етинилестрадиол и левоноргестрел. LOGEST® (Schering AG) — обвити таблетки. Състав. Logest® представлява монофазен хормонален контрацептивен препарат, който в 1 таблетка съдържа по 75 mcg gestodene и 20 mcg ethinylestradiol. Logest® ce предлага в блистерни опаковки, съдържащи 21 таблетки, съставени от слой поливинилхлорид и алуминиево фолио. Фармакодинамика. При ежедневното приемане на естрогени и Прогестини в ниски дози ce поддържат относително високи плазмени нива на женски полови хормони, което по механизма на отрицателната обратна връзка води до потискане продукцията на съответните Хипоталамични и аденохипофизни гонадотропин хормони, а чрез това — и на овулацията (ановулаторен ефект). Освен това прогестините повлияват слузната секреция в collum uteri (която пречи на проникването на сперматозоидите), потискат тубарната моторика и намаляват нидационната способност на ендометриума. Показания: Хормонална контрацепция. Рисков фактор за бременността: X. Приложение. Logest® ce прилага орално в ДД 1 таблетка. Таблетките ce приемат по реда, нарисуван на опаковката, всеки ден по едно и също време с малко течност. Препаратът ce прилага в продължение на 21 последователи дни. Всяка следваща опаковка ce започва след 7 дневен свободен интервал, по време на който настъпва менструално кръвотечение. Обикновено кръвотечението започва 2 до 3 дни след приема на последната таблетка Logest® и не винаги приключва до началото на следващата опаковка. Ако през изминали месец пациентката не е използван стероиден контрацептив, приемът на таблетки трябва да започне още в първия ден на менструационния цикъл (първия ден на Менструалното кръвотечение). Приемът може да започне и в интервала от 2ия до 5-ия ден от цикъла, но в този случаи трябва да ce използва и друг бариерен контрацептивен метод (кондоми) в първите 7 дни на прием на Logest1. Когато ce заменя друг комбиниран орален стероиден контрацептив, ce препоръчва приемът на Logest® да стартира в деня след приема на последната 1
активна таблетка от предишния орален хормонален контрацептивен препарат или най-късно от деня след свободния от прием интервал или интервала на прием на плацебо. Когато ca приемани таблетки, съдържащи само прогестаген (минитаблетка, инжекция, имплантант), жената може да спре приема, в който и да е ден и да започне да приема Logest® на следващия ден по същото време. Необходимо е, обаче, това да ce съчетае с използване и на бариерен контрацептивен метод в първите 7 дни от прием на Logest®. Когато ce заменя инжекционна форма или имплантант употребата на Logest® трябва да започне в деня, в който е трябвало да бъде следващата инжекция или в деня, в който трябва да ce отстрани имплантата. След аборт през първото тримесечие жената може да започне незабавно приема на Logest® без допълнителни Контрацептивни мерки. След раждане или аборт през второто тримесечие лечението с Logest® трябва да започне между 21 и 28 ден след раждането или аборта. В случаи, че то започне по късно, е необходим допълнителен бариерен метод през първите 7 дни. Ако междувременно е имало полов контакт, трябва да ce изключи бременност преди началото на терапията с Logest или да ce изчака появата на нормалния менструален цикъл. Поведение при пропускане на таблетки Logest®. Ако пациентката е закъсняла с по-малко от 12 h, Контрацептивната защита не отслабва. Тя трябва да вземе таблетката веднага и да продължи приема на следващите таблетки в обичайното време. Ако пациентката е закъсняла повече от 12 h, Контрацептивната защита може да отслабне. В този случай поведението на жената спрямо пропуснатите таблетки ce ръководи от следните правила: а) приемът на таблетки не бива да ce прекратява за повече от 7 дни; б) нужен е 7-дневен непрекъснат прием на таблетки за потискане на хипоталамо-хипофизно-овариалната ос. При пропуск в приема на Logest® фирмата-производител дава следните съвети, важни за ежедневната практика, отнасящи ce и за други комбинирани хормонални Контрацептивни средства за орално приложение: П ъ р в а с е д м и ц а . Пациентката трябва да приеме изпуснатата таблетка веднага щом си спомни затова, дори това да означава прием на 2 таблетки едновременно. Следващите таблетки ce приемат в обичайното време. Необходимо е използването на бариерен контрацептивен метод (напр. кондоми) в следващите 7 дни. В случай на полов контакт в предишните 7 дни не може да ce изключи бременност. Рискът е толкова по-голям, колкото повече таблетки ca пропуснати и когато дните, в които не ca вземани таблетки, ca близо до свободния от прием на таблетки интервал.
До преди няколко години (а в редица ръководства, вкл. западни и сега) ce препоръчваше първата доза орален хормонален контрацептив (монофазен, бифазен или трифазен) да ce приеме на петия ден от последната менструация. Клиничните наблюдения показват, че за да ce постигне сигурен ановулаторен ефект ca необходими най-малко седем дни ежедневно приемане на препарата. Затова ce препоръчва първата таблетка (или драже) хормонален контрацептив да ce приеме още първия ден на последната менструация. Ако това не е направено, първата таблетка може да ce приеме в интервала от втория до петия ден на последната менструация. В този случай, обаче, през първите 7 дни от приемане на стероидния контрацептив е необходимо да ce използва бариерен контрацептивен метод за предотвратяване на евентуална бременност.
В т о р а с е д м и ц а . Пациентката трябва да приеме изпуснатата таблетка веднага щом си спомни дори това да означава прием на две таблетки едновременно. Следващите таблетки ce приемат в обичайното време. В случай че жената е взела всички таблетки през първата седмица до деня, в който е пропуснала приема, не ce налага употреба на допълнителни Контрацептивни методи. Използването на такива, обаче, е необходимо ако е пропуснато вземането на повече от една таблетка. Т р е т а с е д м и ц а . Рискът от намаляване на Контрацептивната ефективност е много висок поради близостта до интервала от време, през който не ce преимат таблетки Logest®. Чрез адаптиране на схемата на приема, може да ce предотврати намалената контрацептивна защита. При спазване на едно от двете правила, не е необходима употребата на допълнителни Контрацептивни мерки, ако всичките 7 дни преди първата пропусната таблетка, жената е приела правилно всички таблетки. В противен случай пациентката трябва да бъде посъветвана да спази първото правило и едновременно да използва допълнителни предпазни мерки в следващите 7 дни. Пациентката трябва да вземе последната пропусната таблетка веднага щом си спомни, дори това да означава да вземе 2 таблетки едновременно. След това приемът трябва да продължи в обичайното време. Щом тази опаковка свърши, веднага ce започва следващата опаковка без интервал между тях. В този случай жената ще получи редовно менструално кървене в края на втората опаковка, но тя може да има зацапване или прекъснато кървене в дните, в които приема таблетките. Ако жената е пропуснала таблетки и не получи кървене в първия нормален интервал без таблетки, е необходимо да ce изключи бременност. В случай на повръщане, ако то е настъпило 3 до 4 h след приема на таблетката, резорбцията на контрацептивния препарата може да не е пълна. Затова пациентката трябва да приеме още една таблетка същия ден. За да ce отложи менструацията жената трябва да продължи приема на втора опаковка Logest® без интервал между двете опаковки. Това удължаване може да продължи, колкото е необходимо до края на втората опаковка. Жената може да получи зацапване или маркиращо кървене по това време. Редовният прием на Logest започва отново след обичайния 7 дневен интервал, в който не ce взимат таблетки. За да ce измести менструацията в друг ден от седмицата жената трябва да съкрати интервала, в който не взима таблетки с толкова дни, колкото желае. Колкото интервалът е по-кратък, толкова е по-голям рискът тя да не получи кървене след прекъсването и да ce появи зацапване или кървене докато използва следващата опаковка (подобно на отлагането на менструация). Взаимодействия. Ензимните индуктори (фенилбутазон, мепробамат, фенитоин, фенобарбитал, Карбамазепин, рифампицин, гризеофулвин) могат да дискредитират контрацептивния ефект на Logest®. Поради нарушения в глюкозния толеранс, предизвикани от препарата, е възможно да ce извърши промяна в антидиабетичната терапия у пациентки със захарен диабет.
Контрацептивната активност и ефикасност е възможно да отслабнат при повръщане, диария и редовна консумация на алкохол. На жени >35 години, приемащи хормонални Контрацептивни препарати, не ce препоръчва тютюнопушене. Предупреждения и предпазни мерки. Препоръчва ce Logest® да ce приема по едно и също време, обикновено вечер. Оптималните интервали между два последователни приема ca от 22 до 26 h. При интервали >36 h потискането на овулацията е несигурно. В случай, че 3—4 h след приема на таблетката жената е имала повръщане, е необходимо тя да приеме допълнително още 1 таблетка от друга опаковка. Хормоналната контрацепция с Logest® трябва да ce прекъсне в следните случаи: мигрена, появаваща с за първи път или при зачестяване на пристъпите на съществуваща мигрена; необичайно тежки главоболия; внезапни зрителни, слухови или говорни нарушения, респ. други симптоми на тромбообразуване, както и флебит (проявяващ ce с болки или подуване на крайниците); остри болки в гръдния кош, внезапно развиваща ce диспнея; предстояща операция или имобилизация в следващите 6 месеца; жълтеница; епилептични пристъпи; артериална хипертония; тежка депресия; забременяване; силни болки в горната част на корема. Нежелани реакции: Главоболие, гадене, болки в гръдните жлези (синдром на бременност), маточни кръвотечения, увеличаване на телесната маса, нарушения в либидото и поносимостта към глюкоза, засилено окосмяване, увеличаване на пигментацията на кожата, хлоазма, депресия; гърчове, холестатична жълтеница, панкреатит, задръжка на течности, тромбофлебит (поради намаляване продукцията на простациклин и засилване на тромбоцитната агрегация), по-рядко — повишаване на артериалното налягане. Тромбофлебитните явления ca по-чести при жени >30 години, които пушат. Артериалната хипертония ce свързва с индуциране биосинтезата на ангиотензиноген от естрогенната съставка. Съществува повишен риск за развитие на аденокарцином на влагалището у момичета, чиито майки ca приемали орални хормонални контрацептиви. Противопоказания: Бременност или съмнение за нея; лактация; тежко чернодробно увреждане, анамнестичнни данни за жълтеница или неприятен сърбеж по цялото тяло по време на предишна бременност; други видове жълтеница (синдром на Dubin-Johnson, синдром на Rotor); тромбофлебит; тежки форми на захарен диабет с изразена микроангиопатия; карцином на ендометриума или гръдната жлеза; мозъчно-съдови или сърдечно-съдови заболявания; сърповидно-клетъчна анемия; смущения в мастната обмяна; обрив, диагностициран като herpes gestationis; вагинално кръвотечение с неизяснена етиология; повишена чувствителност към Logest®. LORAZEPAM • Ativan®* (USA) — разтвор 0,2% в ампули по 1 и 10 ml; таблетки по 0,5, 1 и 2 mg. • Tavor Expidet® (Wyeth-Lederle Pharma GmbH) — таблетки по 1 и 2,5 mg. Фармакокинетика. Има бърза резорбция след орално и i.m. приложение. С плазмените протеини ce
свързва в значителна степен (около 85%). Плазменият полуживот на лоразепама при новородени е 40,2 h, подрастващи — 10,5 h и възрастни — 12,9 h. Лоразепамът ce екскретира предимно с урината. При увредена бъбречна функция неговият полуживот ce удължава от 20 до 70 h. Фармакодинамика. Лоразепамът е бензодиазепинов анксиолитик. Той потиска лимбичната система и ретикуларната формация чрез стимулиране на ГАМКергичната медиация. Има анксиолитичен, антиепилептичен и еухипнотичен ефект. Показания: Възбуда, епилептичен статус, за премедикация, като адювант при повръщане; безсъние, психогенна кататония; парциални гърчове. Бременност и лактация. Лоразепамът преминава диаплацентарно. Приложен около времето на разкритие, той предизвиква респираторна депресия и хипотония у новороденото. Екскретира ce с майчиното мляко. Рисков фактор за бременността: D. Приложение. ДД, предизвикваща седация у възрастни, обикновено варира от 2 до 6 mg. Тя ce разделя на 2 до 3 еднократни дози. При безсъние на възрастни пациенти ce назначава интермитетно в доза 2 до 4 mg вечер. Сънят настъпва след 20 до 30 min и продължава 6 до 8 h. При повръщане ce предписва орално или венозно в доза от 0,5 до 2 mg. Тази доза може да ce повтори през 4—6 h. За премедикация лоразепамът ce инжектира найчесто мускулно 2 h преди операцията в доза 50 mcg/ kg (но не повече от 4 mg). При status epilepticus на възрастни пациенти препаратът ce инжектира бавно (в продължение на 3—5 min) венозно в доза 4 mg. При необходимост същата доза може да ce повтори след 15 min. Сумарната доза не трябва да превишава 8 mg i.v. Преди i.v. инжектиране лоразепамът ce разрежда с равен обем физиологичен разтвор. Взаимодействия. Действието на лоразепама отслабва при едновременно приложение със Стероидни контрацептиви, леводопа и при тютюнопушене. Неговата токсичност ce засилва при консумация на алкохол и/ или употреба МАО инхибитори и на лекарства, потискащи ЦНС. Предупреждения. Лоразепамът трябва да ce използва с повишено внимание при пациенти с увреждане на бъбречната или чернодробната функция, органични мозъчни заболявания, myasthenia gravis, болест на Parkinson. Нежелани реакции: Тахикардия, болки в гърдите, сънливост, объркване, атаксия, амнезия, размазан говор, парадоксална възбуда, главоболие, депресия, отпадналост, понякога безсъние, обриви, отслабване на либидото, ксеростомия, запек или диария, гадене, повръщане, промени в апетита, дизартрия, замъглено виждане, диафореза. Противопоказания: Повишена чувствителност към препарата или други бензодиазепини; предшестващи депресии, тясноъгълна глаукома, тежка хипотензия, тежка неовладяна болка. MARVELON® (Organon) — таблетки (оп. по 21 бр.) Състав. Представлява монофазен орален контрацептив, който в една таблетка съдържа 150 mcg desogestrel и 30 mcg ethinylestradiol.
Фармакокинетика. Двете съставки на препарата имат добра чревна резорбция. Те ce свързват почти напълно с плазмените протеини — главно албумини. Активният метаболит на дезогестрела (3-кето—дезогестрел) има t1/2 21 h, а на етинилестрадиола — 24 h. Дезогестрелът и етинилестрадиолът ce екскретират предимно с урината. Фармакодинамика. С ниските дози естрогени и гестагени, съдържащи ce в препарата, ce поддържат относително високи плазмени нива на женски полови хормони. Това по механизма на отрицателната обратна връзка предизвиква потискане на продукцията на гонадотропин хормони, последвано от потискане на овулацията (ановулаторен ефект). Освен това гестагенната съставка повлиява слузната секреция в collum uteri (и пречи на проникване на сперматозоидите в матката), потиска тубарната моторика и нидационната способност на ендометриума. Показания: За предотвратяване развитието на бременност. Рисков фактор за бременността: X. Приложение: По 1 таблетка на ден в продължение на 21 дни. Първата таблетка ce приема 1-ия ден на последната менструация. След пауза от 7 дни триседмичният курс ce повтаря. За подробности вж. при препарата Logest. Взаимодействия. При продължителна комедикация с ензимни индуктори (Карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал, рифампицин и др.) може да ce наблюдават нередовни маточни кръвотечения и дори ановулаторният ефект да бъде напълно компрометиран. Предупреждения. Препоръчва ce препаратът да ce приема по едно и също време, обикновено вечер. Оптималните интервали между два последователни приема ca от 22 до 26 h. При интервали >36 h потискането на овулацията е несигурно. Приемането на Marvelon ce прекратява в следните случаи: поява или изостряне на главоболие от мигренозен или друг характер; внезапно развитие на зрителни, слухови или говорни нарушения; прояви на тромбоемболични нарушения; най-малко 28 дни преди планова операция или предстояща имобилизация; значимо повишение на артериалното налягане; поява на жълтеница, хепатит или генерализиран пруритус; зачестяване на епилептични припадъци. Чест лекарски контрол е нужен при жени със сърдечно-съдови и бъбречни заболявания; епилепсия, мигрена; мастопатия, наднормена т.м., фамилни анамнестични данни за carcinoma mammae; болест на Рейно, порфирия, фибромиом на матката, ендометриоза; отоци, бронхиална астма. Нежелани реакции. В първите месеци на приложение на Marvelon може да ce наблюдават нерегулярни кръвотечения, обикновен с преходен характер. Други бързоотзучаващи НЛР включват повдигане, повръщане, главоболие, напрежение в гърдите. В отделни случаи ce наблюдават кафеникави петна по лицето (хлоазми). В този случи ce препоръчва ограничаване на излагане на слънце. Възможно е и наддаване на тегло. Противопоказания. Бременност; тромбоемболизъм; тежки увреждания или тумори на черния дроб; иктер; синдром на Dubin-Johnson; естроген-зависими тумори; генитални кръвотечения с неизяснен произход,
порфирия; хиперпротеинемия; отосклероза, свръхчувствителност към компонентите на препарата. MERCILON® (Organon) — таблетки. Състав. Mercilon е монофазен стероиден контрацептив, който в 1 таблетка съдържа 150 mcg desogestrel и 20 mcg ethinyestradiol. В 1 оп. има 1 или 3 блистера, съдържащи по 21 таблетки. Фармакокинетика. Двете съставки на препарата имат добра чревна резорбция. Те ce свързват почти напълно с плазмените протеини — главно албумини. Активният метаболит на дезогестрела (3-кето дезогестрел) има t1/2 21 h, а на етинилестрадиола — 24 h. Дезогестрелът и етинилестрадиолът ce екскретират предимно с урината. Фармакодинамика. С ниските дози естрогени и гестагени, съдържащи ce в препарата, ce поддържат относително високи плазмени нива на женски полови хормони. Това по механизма на отрицателната обратна връзка предизвиква потискане на продукцията на гонадотропин хормони, последвано от потискане на овулацията (ановулаторен ефект). Освен това гестагенната съставка повлиява слузната секреция в collum uteri (и пречи на проникване на сперматозоидите в матката), потиска тубарната моторика и нидационната способност на ендометриума. Показания: За предотвратяване развитието на бременност. Рисков фактор за бременността: X. Приложение: По 1 таблетка на ден в продължение на 21 дни. Първата таблетка ce приема 1-ия ден на последната менструация. След пауза от 7 дни триседмичният курс ce повтаря. За подробности вж. при препарата Logest. Взаимодействия. При продължителна комедикация с ензимни индуктори (Карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал, рифампицин и др.) може да ce наблюдават нередовни маточни кръвотечения и дори ановулаторният ефект да бъде напълно компрометиран. Предупреждения и предпазни мерки. Препоръчва ce препаратът да ce приема по едно и също време, обикновено вечер. Оптималните интервали между два последователни приема ca от 22 до 26 h. При интервали >36 h потискането на овулацията е несигурно. Приемането на Mercilon ce прекратява в следните случаи: поява или изостряне на главоболие от мигренозен или друг характер; внезапно развитие на зрителни, слухови или говорни нарушения; прояви на тромбоемболични нарушения; най-малко 28 дни преди планова операция или предстояща имобилизация; значимо повишение на артериалното налягане; поява на жълтеница, хепатит или генерализиран пруритус; зачестяване на епилептични припадъци. Чест лекарски контрол е нужен при жени със сърдечно-съдови и бъбречни заболявания; епилепсия, мигрена; мастопатия, наднормена т.м., фамилни анамнестични данни за carcinoma mammae; болест на Рейно, порфирия, фибромиом на матката, ендометриоза; отоци, бронхиална астма. Нежелани реакции: Понякога — нерегулярни генитални кръвотечения през първите месеци от приема на препарата; напрежение в гърдите; промени в либидото; гадене, повръщане, холелитиаза, холестатичен иктер, венозен тромбоемболизъм; хирзутизъм,
хипертензия; хлоазми, непоносимост на контактни лещи, главоболие, vertigo, влошаване на мигрена, промяна в настроението, световъртеж; отоци, промяна в т.м.; аменорея след прекъсване на лечението. Противопоказания: Бременност; тромбози; захарен диабет със съдови изменения; тежки нарушения на чернодробната функция; холестаза; жълтеница или пруритус по време на предходна бременност; синдром на Dubin-Johnson и Rotor; carcinoma mammae; ендометриален карцином; други хормон-зависими тумори; хиперплазия на ендометриума; генитални кръвотечения с неясен произход; анамнестични данни за herpes gestationes; отосклероза; повишена чувствителност към етинилестрадиол и/или дезогестрел. METFOGAMMA® (Worwag Pharma) — филм-таблетки по 500 mg; филм-таблетки по 850 mg с делителна бразда. Състав: Двата лекарствени продукта съдържат metformin. Фармакокинетика. Има орална бионаличност около 50%, СПП от 92% до 99%, елиминационен полуживот 6,2 h, бъбречна (предимно тубуларна) екскреция. Фармакодинамика. Метформинът е орално антидиабетично средство от групата на бигванидите. Той подпомага диетични мерки при болни от захарна болест, защото потиска чревната абсорбция на глюкоза. Повишава усвояването и използването на глюкоза в периферните тъкани. Понижава кръвозахарното ниво без да стимулира бета-клетките на лангерхансовите острови на панкреаса. Намалява серумните нива на триглицериди. Поради незначителния хипогликемичен риск Метформинът стимулира пациентите към спазване на предписания лечебен режим. В сравнение със СУП Метформинът намалява с около 26% характерните за захарния диабет усложнения, с 27% общата смъртност и с 47% риска от развитие на мозъчен инсулт. Показания: ИНЗЗ (особено при пациенти с obesitas) при неефективност на диетотерапията. Рисков фактор за бременността: В. Приложение. Таблетките ce приемат по време на хранене. Обикновено лечението започва с 500 mg сутрин. Вместо сутрин първата доза може да ce приеме алтернативно вечер. ДД ce повишава с 500 до 850 mg на седмица в зависимост от урино- и кръвнозахарния профил на пациента. МДД метформин според FDA е 2,5 g. Поддържащата еднократна доза обикновено варира от 500 до 850 mg. Тя ce назначава три пъти на ден — сутрин, на обяд и вечер. Нежелани реакции: Гадене, диария, сравнително рядко — лактатна ацидоза, налагаща прекратяване на лечението с метформин. Противопоказания: Изразени чернодробни и бъбречни нарушения, сърдечна и дихателна недостатъчност, остър миокарден инфаркт, хроничен алкохолизъм, диабетична кома, лактатна ацидоза или анаместични данни за нея, бременност, лактация, свръхчувствителност към метформин. MICROGYNON® (Schering AG) - дражета. Състав. Microgynon представлява монофазен орален контрацептив, който в 1 драже съдържа 150 mcg
левоноргестрел и 30 mcg етинилестрадиол. В 1 опаковка има 21 дражета, респ. 3 x 2 1 дражета. Фармакодинамика. С ниските дози естрогени и гестагени, съдържащи ce в препарата, ce поддържат относително високи плазмени нива на женски полови хормони. Това по механизма на отрицателната обратна връзка предизвиква потискане на продукцията на гонадотропин хормони, последвано от потискане на овулацията (ановулаторен ефект). Освен това гестагенната съставка повлиява слузната секреция в collum uteri (и пречи на проникване на сперматозоидите в матката), потиска тубарната моторика и нидационната способност на ендометриума. Показания: За предотвратяване развитието на бременност. Рисков фактор за бременността: X. Приложение: По 1 драже ежедневно в продължение на 21 дни. Първото драже ce приема 1-ия ден на последната менструация. След пауза от 7 дни триседмичният курс ce повтаря. За подробности вж. при препарата Logest. Взаимодействия. При продължителна комедикация с ензимни индуктори (Карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал, рифампицин и др.) може да ce наблюдават нередовни маточни кръвотечения и дори ановулаторният ефект да бъде напълно компрометиран. Контрацептивната активност и ефикасност е възможно да отслабнат при повръщане, диария и редовна консумация на алкохол. На жени >35 години, приемащи хормонални Контрацептивни препарати, не ce препоръчва тютюнопушене. Предупреждения и предпазни мерки. Microgynon трябва да ce приема по едно и също време, обикновено вечер. Оптималните интервали между два последователни приема ca от 22 до 26 h. При интервали >36 h потискането на овулацията е несигурно. В случай, че 3—4 h след приема на таблетката жената е имала повръщане, е необходимо тя да приеме допълнително още 1 таблетка от друга опаковка. Хормоналната контрацепция трябва да ce прекъсне в следните случаи: мигрена, появяваща с за първи път или при зачестяване на пристъпите на съществуваща мигрена; необичайно тежки главоболия; внезапни зрителни, слухови или говорни нарушения, респ. други симптоми на тромбообразуване, както и флебит (проявяващ ce с болки или подуване на крайниците); остри болки в гръдния кош, внезапно развиваща ce диспнея; предстояща операция или имобилизация в следващите 6 месеца; жълтеница; епилептични пристъпи; артериална хипертония; тежка депресия; забременяване; силни болки в горната част на корема. Нежелани реакции: Главоболие, гадене, болки в гръдните жлези (синдром на бременност), маточни кръвотечения, увеличаване на телесната маса, нарушения в либидото и поносимостта към глюкоза, засилено окосмяване, увеличаване на пигментацията на кожата, хлоазма, депресия; гърчове, холестатична жълтеница, панкреатит, задръжка на течности, тромбофлебит (поради намаляване продукцията на простациклин и засилване на тромбоцитната агрегация), по-рядко — повишаване на артериалното налягане. Тромбофлебитните явления ca по-чести при жени >30 години, които пушат. Артериалната хипертония ce свързва с индуциране биосинтезата на ангиотензи-
ноген от естрогенната съставка. Съществува повишен риск за развитие на аденокарцином на влагалището у момичета, чиито майки ca приемали орални хормонални контрацептиви. Противопоказания: Бременност или съмнение за нея; лактация; тежко чернодробно увреждане, анамнестичнни данни за жълтеница или неприятен сърбеж по цялото тяло по време на предишна бременност; други видове жълтеница (синдром на Dubin-Johnson, синдром на Rotor); тромбофлебит; тежки форми на захарен диабет с изразена микроангиопатия; карцином на ендометриума или гръдната жлеза; мозъчно-съдови или сърдечно-съдови заболявания; сърповидно-клетъчна анемия; смущения в мастната обмяна; обрив, диагностициран като herpes gestationis; вагинално кръвотечение с неизяснена етиология; повишена чувствителност към етинилестрадиол и/или левоноргестрел. MIDODRINE • Gutron® (Nycomed, www.kaliman-bg.com) — ампули 5 mg/2 ml; таблетки по 2,5 и 5 mg. • ProAmatine®* (USA) — таблетки, съдържащи по 2,5 и 5 mg мидодрин хидрохлорид. Фармакокинетика. Има бърза и почти пълна орална бионаличност (93%), Vd 1,6 l/kg, t|/2 3—4 h и минимална уринна екскреция в непроменен вид (2 до 4%). Мидодринът е предлекарство, което в черния дроб ce превръща във фармакологично активен метаболит — дезглимидодрин с t1/2 25 min и tmax 30 min. Фармакодинамика. Дезглимидодринът е селективен постсинаптичен а1-адренергичен агонист. Действието му обхваща предимно периферните алфа-адреноцептори и затова не повлиява сърдечната честота и ЦНС. Препаратът повишава артериалния и венозния тонус, което на свой ред води до увеличаване на систоличното и диастоличното кръвно налягане при болни с ортостатична хипотензия. Антихипотензив-ният ефект продължава 8 до 12 h. Обикновено приемането на мидодрин във вечерните часове осигурява продължителен ефект до следващия ден. Показания: Артериална хипотония, ортостатична хипотония, ниско артериално налягане през възстановителни периоди, а също — след хирургична операция или раждане, хипотензивна лабилност поради чувствителност към времето или лечение с някои психотропни средства (фенотиазини и др.), затруднения в раздвижването сутрин. В САЩ ce изследва и като препарат, включван в комплексното лечение на уринарната инконтиненция. Рисков фактор за бременността: С. Бременност и лактация. Няма данни за влиянието на препарата върху фетуса и лактацията. Приложение. На юноши и възрастни мидодринът ce назначава орално в доза 2,5 mg от 1 до 3 пъти на ден. При необходимост и добра поносимост еднократната доза може да ce увеличи на 5 mg. Според FDA оралната МДД мидодрин за възрастни е 40 mg. При необходимост от спешна намеса препаратът може да ce приложи мускулно или венозно (бавно струйно, респ. инфузионно) в доза от 2,5 до 5 mg един до два пъти на ден. Взимодействия. Едновременното приложение на мидодрин с флуорокортизон предизвиква Хипернатриемия и може да доведе до повишаване на офталмо-
тонуса. При комедикация с Карденолиди, психотропни средства и бета-блокери е възможно да ce развие брадикардия. Алфа-адреномиметиците потенцират действието на мидодрина, а алфа-блокерите го отслабват. Предупреждения и предпазни мерки. FDA препоръчва да ce избягва използването на мидодрин по време на бременност и лактация. При продължителна терапия с мидодрин трябва да ce контролира артериалното налягане, бъбречната и чернодробната функция. Нежелани реакции с честотата > 10% от лекуваните болни — пилоерекция (13%), сърбеж (12%), retentio urinae и дизурия (до 13%), парестезии (18,3%); 1% до 10% — зачервяване на лицето, артериална хипертония, объркване, възбуда, замаяност, изстиване на крайниците, кожни обриви, суха кожа, ксеростомия, гадене, повръщане, болки в корема, миалгия; 35 години, приемащи хормонални Контрацептивни препарати, не ce препоръчва тютюнопушене.
Предупреждения и предпазни мерки. Препаратът трябва да ce приема по едно и също време, обикновено вечер. Оптималните интервали между два последователни приема ca от 22 до 26 h. При интервали >36 h потискането на овулацията е несигурно. В случай, че 3—4 h след приема на таблетката жената е имала повръщане, е необходимо тя да приеме допълнително още 1 таблетка от друга опаковка. Хормоналната контрацепция трябва да ce прекъсне в следните случаи: мигрена, появяваща с за първи път или при зачестяване на пристъпите на съществуваща мигрена; необичайно тежки главоболия; внезапни зрителни, слухови или говорни нарушения, респ. други симптоми на тромбообразуване, както и флебит (проявяващ ce с болки или подуване на крайниците); остри болки в гръдния кош, внезапно развиваща ce диспнея; предстояща операция или имобилизация в следващите 6 месеца; жълтеница; епилептични пристъпи; артериална хипертония; тежка депресия; забременяване; силни болки в горната част на корема. Нежелани реакции: Главоболие, гадене, болки в гръдните жлези (синдром на бременност), маточни кръвотечения, увеличаване на телесната маса, нарушения в либидото и поносимостта към глюкоза, засилено окосмяване, увеличаване на пигментацията на кожата, хлоазма, депресия; гърчове, холеетатичнажълтеница, панкреатит, задръжка на течности, тромбофлебит (поради намаляване продукцията на простациклин и засилване на тромбоцитната агрегация), по-рядко — повишаване на артериалното налягане. Тромбофлебитните явления ca по-чести при жени >30 години, които пушат. Артериалната хипертония ce свързва с индуциране биосинтезата на ангиотензиноген от естрогенната съставка. Съществува повишен риск за развитие на аденокарцином на влагалището у момичета, чиито майки ca приемали орални хормонални контрацептиви. Противопоказания: Бременност или съмнение за нея; лактация; тежко чернодробно увреждане, анамнестичнни данни за жълтеница или неприятен сърбеж по цялото тяло по време на предишна бременност; други видове жълтеница (синдром на DubinJohnson, синдром на Rotor); тромбофлебит; тежки форми на захарен диабет с изразена микроангиопатия; карцином на ендометриума или гръдната жлеза; мозъчно-съдови или сърдечно-съдови заболявания; сърповидно-клетъчна анемия; смущения в мастната обмяна; обрив, диагностициран като herpes gestationis; вагинално кръвотечение с неизяснена етиология; повишена чувствителност към етинилестрадиол и/или левоноргестрел. MYRTOL • Gelomyrtol forte (G. Pohl-Boskamp) — стомашноустойчиви капсули. Експекторант с муколитична активност, показан за симптоматично лечение на остри и хронични бронхити и синузити. NATEGLINIDE • Starlix® (Novartis Pharma) — филм-таблетки по 60 и 120 mg. Притежава хипогликемична активност. Използва ce самостоятелно или в комбинация с други орални антидиабетични средства за лечение на ИНЗД (тип 2).
NATRIUM CITRICUM (Sopharma) — ампули no 3,8% 1 ml и 5% 5 ml. Фармакодинамика/показания. В концентрация 3,8 %, приложен in vitro, натриевият цитрат свързва йонизирания калций в недисоцируема форма и предотвратява кръвосъсирването. Приложен орално в концентрация 5%, препаратът успокоява стомашната лигавица и има антиеметичен ефект при рефелекторно повръщане. Приложение. За провеждане на клинично-лабораторни изследвания натриевият цитрат ce смесват 9 части кръв и 1 част 3,8% натриев цитрат. Като антиеметично средство на възрастни 5%-ият разтвор на натриев цитрат ce назначава орално в доза 1 до 2 g през 6 или 8 h. Еднократните дози за деца ca следните: до 3 месеца — 50 mg; от 3 до 6 месеца — 100 mg; от 6 до 12 месеца — 250 mg; от 2 до 3 години — 300 mg; от 4 до 7 години — 500 мг; от 8 до 14 години — 1000 mg. Нежелани реакции. При увредена бъбречна функция или хипералдостеронизъм съществува риск от развитие на Хипернатриемия. Противопоказания: Повишена чувствителност към препарата. NON-OVLON® (Schering AG) - обвити (филм) таблетки (оп. 1 и 3 блистера по 21 бр.). Състав. Представлява монофазен орален контрацептив, който в 1 таблетка съдържа по 1 mg норетистерон и 50 mcg етинилестрадиол. В 1 оп. има 1 или 3 блистера, съдържащи по 21 таблетки. Фармакодинамика. При ежедневното приемане на естрогени и Прогестини в ниски дози ce поддържат относително високи плазмени нива на женски полови хормони, което по механизма на отрицателната обратна връзка води до потискане продукцията на съответните Хипоталамични и аденохипофизни гонадотропин хормони, а чрез това — и на овулацията (ановулаторен ефект). Освен това прогестините повлияват слузната секреция в collum uteri (която пречи на проникването на сперматозоидите), потискат тубарната моторика и намаляват нидационната способност на ендометриума. Показания: За предотвратяване развитието на бременност. Рисков фактор за бременността: X. Приложение: По 1 таблетка ежедневно в продължение на 21 дни. Първата таблетка ce приема 1-ия ден на последната менструация. След пауза от 7 дни триседмичният курс ce повтаря. За подробности вж. препарата Logest. Взаимодействия. Ензимните индуктори (фенилбутазон, мепробамат, фенитоин, фенобарбитал, Карбамазепин, рифампицин, гризеофулвин) могат да дискредитират контрацептивния ефект на Non-ovlon. Поради нарушения в глюкозния толеранс, предизвикани от препарата, е възможно да ce извърши промяна в антидиабетичната терапия у пациентки със захарен диабет. Контрацептивната активност и ефикасност е възможно да отслабнат при повръщане, диария и редовна консумация на алкохол. На жени >35 години, приемащи хормонални Контрацептивни препарати, не ce препоръчва тютюнопушене.
Предупреждения и предпазни мерки. Препаратът трябва да ce приема по едно и също време, обикновено вечер. Оптималните интервали между два последователни приема ca от 22 до 26 h. При интервали >36 h потискането на овулацията е несигурно. В случай, че 3—4 h след приема на таблетката жената е имала повръщане, е необходимо тя да приеме допълнително още 1 таблетка от друга опаковка. Хормоналната контрацепция трябва да ce прекъсне в следните случаи: мигрена, появяваща с за първи път или при зачестяване на пристъпите на съществуваща мигрена; необичайно тежки главоболия; внезапни зрителни, слухови или говорни нарушения, респ. други симптоми на тромбообразуване, както и флебит (проявяващ ce с болки или подуване на крайниците); остри болки в гръдния кош, внезапно развиваща ce диспнея; предстояща операция или имобилизация в следващите 6 месеца; жълтеница; епилептични пристъпи; артериална хипертония; тежка депресия; забременяване; силни болки в горната част на корема. Нежелани реакции: Главоболие, гадене, болки в гръдните жлези (синдром на бременност), маточни кръвотечения, увеличаване на телесната маса, нарушения в либидото и поносимостта към глюкоза, засилено окосмяване, увеличаване на пигментацията на кожата, хлоазма, депресия; гърчове, холестатична жълтеница, панкреатит, задръжка на течности, тромбофлебит (поради намаляване продукцията на простациклин и засилване на тромбоцитната агрегация), по-рядко — повишаване на артериалното налягане. Тромбофлебитните явления ca по-чести при жени >30 години, които пушат. Артериалната хипертония ce свързва с индуциране биосинтезата на ангиотензиноген от естрогенната съставка. Съществува повишен риск за развитие на аденокарцином на влагалището у момичета, чиито майки ca приемали орални хормонални контрацептиви. Противопоказания: Бременност или съмнение за нея; лактация; тежко чернодробно увреждане, анамнестичнни данни за жълтеница или неприятен сърбеж по цялото тяло по време на предишна бременност; други видове жълтеница (синдром на Dubin-Johnson, синдром на Rotor); тромбофлебит; тежки форми на захарен диабет с изразена микроангиопатия; карцином на ендометриума или гръдната жлеза; мозъчно-съдови или сърдечно-съдови заболявания; сърповидно-клетъчна анемия; смущения в мастната обмяна; обрив, диагностициран като herpes gestationis; вагинално кръвотечение с неизяснена етиология; повишена чувствителност към етинилестрадиол и/или норетистерон. NORETHISTERONE ACETATE • Estronorm® (Балканфарма АД — Дупница) — таб летки 5 mg. • Primolut-Nor® (Schering AG) — таблетки 5 mg. Фармакодинамика. Норетистеронът представлява гестаген. Той предизивква трансформации на маточната лигавица от пролиферативна в секреторна фаза. А след оплождане на яйцеклетката способства за нейното благоприятно развитие. Намалява възбудимостта и сък-ратимостта на маточната мускулатура. Показания: Дисфункционално маточно крвотечение, първична и вторична аменорея, предменструален
синдром, мастопатия, за регулиране на менструацията, ендометриоза, прогресиращ карцином на гърдата. Приложение. Преди да започне лечението с Primolut-Nor® трябва да ce извърши общо медицинско и гинекологично изследване (вкл. на гърдите и намазка от collum uteri) и трябва да ce изключи бременност. Като предпазна мярка ce провеждат контролни изследвания на всеки шест месеца при продължително лечение с препарата. Таблетките трябва да ce приемат цели с малко течност. Препоръчват ce няколко основни схеми на лечение с Primolut-Nor®. Дисфункционални маточно кръвотечение. Приложението на Primolut-Nor® в доза 5 mg два пъти дневно в продължение на 10 дни води до прекратяване на кръвотечение, което не ce дължи на органично нарушение, в разстояние на 1 до 4 дни. В единични случаи кръвотечението намалява през първите няколко дни след започване на терапията и не спира в срок от 5 до 7 дни след това. За да бъде успешно лечението, приложението на Primolut-Nor® трябва да продължи редовно дори след спиране на кървенето (до общо курсова доза 100 mg, респ. 20 табл. по 5 mg). Около 3 до 4 дни след спиране на лечението ce появява кървене, което наподобява по сила и продължителност нормална менструация. В единични случаи след спиране на кръвоизлива, ce появява леко прокървяване. В тези случаи приемът на Primolut-Nor® не ce прекратява. Ако кървенето не спира, въпреки редовното приемане на таблетките, вероятно съществува органична причина затова или извънгенитален фактор (напр. полипи, високо разположен карцином на шийката на матката или на ендометриума; причината може да е свързана с аборт, Извънматочна бременност, тромбопения, тромбастения). В такива случаи е необходимо адекватно лечение с други методи. Това важи и за случаите, когато след първоначално спиране на кървенето, по време на приема на таблетки отново ce появява сравнително тежко кървене. За предотвратяване на рецидивиращо кървене ce препоръчва Primolut-Nor® да ce назначи профилактично по време на следващите три менструационни цикъла. Това е необходимо само в случаите, при които ходът на базалната телесна температура, измервана регулярно, достигне до монофазен цикъл, респ. до появата на риск от подновяване на фоликуларната устойчивост с нейните последици. Препаратът ce назначава в доза 5 mg/12 h от 19-ия до 26-ия ден на цикъла (първия ден на цикъла отговаря на първия ден на последното кървене). Подновяващото ce кървене възниква няколко дни след приема на последната таблетка. Първична и вторична аменорея. При вторична аменорея хормоналното лечение трябва да започне в първите 8 седмици след последната менструация. С цел да ce предизвика кървене подобно на менструация, преди лечението с Primolut-Nor® ce назначава естрогенен препарат (напр. Progynon Depot). Преди започване на лечението трябва да ce изключи наличието на хипофизен тумор, продуциращ пролактин, тъй като според съществуващите засега данни, не е възможно да ce изключи възможността макроаденомите да ce увеличават по размер, когато ca третирани с високи дози естроген за продължително време.
Началото на лечението започва с две ампули Progynon Depot от по 10 mg мускулно в 1-ия ден на лечението и една ампула Progynon Depot от 10 mg — на 14-ия ден от лечението, последвани от 5 mg/12 h Primolut-Nor® орално от 19-ия до 26-ия ден на лечението. Менструация ce появява на 28-ия ден. Лечението продължава минимум 2—3 цикъла. За целта 10 mg Progynon Depot ce инжектират мускулно на 6-ия и 16-ия ден на изкуствено създадения цикъл, след което те ce последват от 5 mg Primolut-Nor® дневно от 19-ия до 26-ия ден на цикъла (като 1-ият ден на кървенето съответства 1-ия ден на цикъла). След това може да ce направи опит да ce спре естрогенното лечение и да ce установи циклично кървене чрез назначаване на 5 mg/24 h Primolut-Nor® от 19-ия до 26-ия ден на цикъла. В това отношение изключение ce прави на пациентки, при които със сигурност ce установява, че продукцията на ендогенни естрогени е недостатъчна (напр. при първична аменорея при нарушена генеза на яйчниците). Важно е да ce има предвид, че при необходимост, контрацепция може да ce постигне чрез прилагането на нехормонални методи, с изключение на метода на Кнаус-Огино и температурния метод. Ако при приложената по-горе лечебна схема, менструация не ce появи на редовни интервали от около 28 дни, е възможно наличие на бременност, въпреки предпазните мерки. Лечението в такива случаи трябва да ce преустанови, докато положението ce изясни. Предменструален синдром и мастопатия. Предменструални симптоми като главоболие, депресивни настроения, задръжка на вода, чувство на напрежение в гърдите и други могат да ce облекчат с PrimolutNor®, назначен в ДД 5 mg от 19-ия до 26-ия ден на цикъла. Регулиране на менструацията. Настъпването на месечното кръвотечение може да ce ускори или забави, ако това ce налага. За ускоряване ce препоръчва комбинация прогестаген-естроген, тъй като при инхибиране на овулацията бременност е невъзможна. Забавянето на менструацията изисква приемане на Primolut-Nor® по време, когато необходимото изключване на бременност може да е проблематично. Този метод остава ограничен само за онези случаи, при които не съществува възможност за ранна бременност при конкретния цикъл. Primolut-Nor® ce назначава в доза 5 mg два пъти дневно, за не повече от 10 до 14 дни, като лечението започва три дни преди очакваната менструация. Кървене ce появява 2—3 дни след спиране на препарата. Ендометриоза. Лечението започва на 5-ия ден от цикъла с 5 mg/12 h Primolut-Nor®, като дозировката нараства до 10 mg/12 h в случаи на зацапващо кървене. Когато кървенето спре, началната доза може да ce възстанови. Лечението продължава не помалко от 4 до 6 месеца. По време на лечението не могат да възникнат овулация и менструация. След прекратяване на хормоналното лечение ce появява менструация. Прогресиращ карцином на гърдата. Началната доза е 10 mg/8 h Primolut-Nor® за период от 6 седмици. Ако няма резултат, ДД може да ce увеличи до 20 mg/8 h. Нежелани реакции: Повдигане, повръщане, маточно кръвотечение, периферни отоци, кожни алергични прояви, парестезии, увеличаване на телесната маса,
повишена уморяемост, главоболие. При напълно развита лактация до 0,1% от ДД норетистерон преминава в кърмата. Противопоказания: Бременност, холестатична жълтеница, тромбоемболия, цироза на черния дроб, мигренозоподобно главоболие, внезапни сензорни нарушения (слухови, зрителни и др.), неоплазми на половите органи и млечните жлези; комедикация с ензимни индуктори (фенобарбитал, фенитоин, Карбамазепин, рифампицин). NOVYNETTE® (Gedeon Richter AG) — филм-таблетки. Състав. Novynette представлява монофазен стероиден контрацептив за орално приложение. Всяка филм-таблетка съдържа 150 mcg desogestrel и 20 mcg ethinylestradiol. В 1 оп. има--3 блистера, съдържащи по 21 филм-таблетки. Фармакокинетика. Двете съставки ла препарата имат добра чревна резорбция. Те ce свързват почти напълно с плазмените протеини — главно албумини. Активният метаболит на дезогестрела (3-кето дезогестрел) има t1/2 21 h, а на етинилестрадиола — 24 h. Дезогестрелът и етинилестрадиолът ce екскретират предимно с урината. Фармакодинамика. С ниските дози естрогени и гестагени, съдържащи ce в препарата, ce поддържат относително високи плазмени нива на женски полови хормони. Това по механизма на отрицателната обратна връзка предизвиква потискане на продукцията на гонадотропни хормони, последвано от потискане на овулацията (ановулаторен ефект). Освен това гестагенната съставка повлиява слузната секреция в collum uteri (и пречи на проникване на сперматозоидите в матката), потиска тубарната моторика и нидационната способност на ендометриума. Показания: За предотвратяване развитието на бременност. Рисков фактор за бременността: X. Приложение: По 1 таблетка на ден в продължение на 21 дни. Първата таблетка ce приема 1-ия ден на последната менструация. След пауза от 7 дни триседмичният курс ce повтаря. За подробности вж. при препарата Logest. Взаимодействия. При продължителна комедикация с ензимни индуктори (Карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал, рифампицин и др.) може да ce наблюдават нередовни маточни кръвотечения и дори ановулаторният ефект да бъде напълно компрометиран. Novynette може да повиши серумните нива на протромбин, фактори VII, VIII, IX и X; да намали нивата на антитромбин III. Той повишава HDL и триглицеридите, и понижава плазмените нива на LDL и общия холестерол. Намалява също глюкозния толеранс. Предупреждения и предпазни мерки. Препоръчва ce препаратът да ce приема по едно и също време, обикновено вечер. Оптималните интервали между два последователни приема ca от 22 до 26 h. При интервали >36 h потискането на овулацията е несигурно. Приемането на препарата ce прекратява в следните случаи: поява или изостряне на главоболие от мигренозен или друг характер; внезапно развитие на зрителни, слухови или говорни нарушения; прояви на тромбоемболични нарушения; най-малко 28 дни пре-
ди планова операция или предстояща имобилизация; значимо повишение на артериалното налягане; поява на жълтеница, хепатит или генерализиран пруритус; зачестяване на епилептични припадъци. Чест лекарски контрол е нужен при жени със сърдечно-съдови и бъбречни заболявания; епилепсия, мигрена; мастопатия, наднормена т.м., фамилни анамнестични данни за carcinoma mammae; болест на Рейно, порфирия, фибромиом на матката, ендометриоза; отоци, бронхиална астма. По време на употреба на препарата е необходимо да ce извършва медицински контролен преглед приблизително през 6 месеца. Нежелани реакции: Напрегнатост в гърдите, повдигане, повръщане, главоболие (вкл. мигренозно), промени в настроението и либидото, тромбофлебит, тромбоза, артериална хипертония, холелитиаза, холестатична жълтеница, интерменструално кръвотечение, вагинални инфекции (кандидоза и др.), хлоазми, erythema nodosum, алергични кожни обриви, непоносимост към контактни лещи, отоци, понижена толерантност към глюкоза, промени в т.м. Противопоказания: Бременност, лактация, тежки функционални нарушения на чернодробната функция, синдром на Dubin-Johnson и Rotor, холестаза; анамнестични данни за сърдечно-съдови и мозъчно-съдови увреждания, тромбоемболични заболявания, тумори на черния дроб, carcinoma mammae, рак на ендометриума, нарушения в мастната обмяна, тежка артериална хипертония, тежка форма на захарен диабет, порфирия, сърповидноклетъчна анемия, генитални кръвотечения с неизяснен характер, отосклероза, мигрена, жълтеница или пруритус, анамнестични данни за генитални херпесни инфекции. OXYCODONE • OxyContin® (Mundipharma Medical Company) — таблетки с контролирано освобождаване по 10, 20, 40 и 80 mg. Фармакодинамика. Оксикодонът (дихидрооксикодеинон) е Полусинтетичен опиоиден аналгетик. При орално приложение ефектът на таблетките с контролирано освобождаване ce проявява след 10—15 min и продължава до 12 h. Показания: Умерени до силни болки — посттравматични, постоперативни, хронична туморна болка (често в комбинация с ненаркотични аналгетици) и др. Рисков фактор за бременността: В (D, ако ce използва продължително време или във високи дози в дните около термина). Приложение: Обикновено при възрастни ce започва с 10 mg/12 h. Взаимодействия. Фенотиазините могат да отслабят аналгетичния ефект на оксикодона и други агонисти на опиоидните рецептори. Неговата токсичност ce засилва от МАО инхибитори, трициклични антидепресанти, общи анестетици, анксиолитици, хипнотици, алкохол. Нежелани реакции: С честота над 10% — хипотензия, отпадналост, замаяност; гадене, повръщане; om 1% до 10% — повишена раздразнителност, главоболие, безспокойство, объркване, отслабване на условните рефлекси и вниманието, анорексия, стомашни и жлъч-
ни колики, ксеростомия, запек, диспнея; под 1% — депресия, халюцинации, парадоксално стимулиране на ЦНС, повишаване на интракраниалното налягане, кожни обриви, уртикария, паралитичен илеус, хистаминолиберация, толеранс, развитие на физическа и психическа зависимост. Противопоказания: Повишена чувствителност към оксикодон и неговите компоненти; жлъчни колики; съмнение за остър хирургически корем; консумация на алкохол по време на лечението; шофиране и работа с машини по време на действие на препарата. OXIS® TURBUHALER® (AstraZeneca) - прах за инхалации. Състав. Oxis® Turbohaler® е инхалатор за сух прах за многократно дозиране, задействан при вдишване. Инхалаторът е изработен от пластмаса. Всеки инхалатор съдържа 60 еднократни дози formoterol fumarate по 4,5 или по 9 mcg и трябва да ce съхранява с плътно затворена капачка. Фармакокинетика. След Инхалиране Формотеролът ce абсорбира бързо и неговата МПК ce достигат за около 15 min. Общата системна бионаличност достига 61% от подадената доза. Формотеролът има СПП 50% и t1/2. 8 h. Метаболизира ce в черния дроб посредством пряко О-деметилиране и Глюкуроконюгация. Фармакодинамика. Формотеролът е мощен бронхоселективен b2- адренергичен агонист. След еднократно приложение неговият бронходилатиращ ефект ce проявява бързо, 1 до 3 min след Инхалиране, и продължава 12 h. Показания: За облекчаване на бронхообструктивните симптоми, когато лечението с ГКС не е достатъчно. Инхалира ce също и преди физическо натоварване. Разрешен е om МОК на 01.09.2001 г. за употреба от спортисти. Приложение. Лечението трябва винаги да ce провежда с най-ниската ефективна доза. Препоръчваната дозировка за възрастни е 1 или 2 впръсквания по 4.5 mcg веднъж или два пъти дневно. Продължителността на бронходилатиращия ефект на фенотерола е около 12 h. Дозата може да ce приема сутрин и/или вечер. Някои пациенти може да ce нуждаят от 4 впръсквания по 4,5 mcg 1 или 2 пъти дневно. МДД е 8 впръсквания по 4,5 mcg. Не трябва да ce правят повече от 6 впръсквания наведнъж. В случай на нощни астматични симптоми може да ce направи едно приложение през нощта. Пациенти, повлияващи ce от 2 или повече апликации Oxis Turbuhaler в доза 4.5 mcg, може да ползват по-високата дозировка от 9 mcg, но съответно правилно преизчислена. Честото прилагане обаче на дози над обичайното поддържащо лечение (за често ce счита повече от два пъти дневно и/или повече от 2 дни седмично) е признак на неоптимален контрол на астмата и нейното лечение трябва да ce преоцени от специалист. Приложението на Oxis Turbuhaler при деца не е изследвано. Не е необходимо коригиране на ДД при БНВ, пациенти с бъбречно или чернодробно увреждане. Инструкция на фирмата-производител. Turbohaler® е инхалатор за дозиране на прахообразна субстанция, от който ce инхалира чисто лекарственото средство без добавки. При вдишване през Turbohaler пра-
хът постъпва в дихателните пътища. Важно е да вдишва дълбоко и силно през накрайника на устройството при последователно спазване на следните указания. 1. Развинтете и свалете капачето на инхалатора. 2. Дръжте инхалатора изправен с оцветената, въртяща ce част надолу. Заредете инхалатора като завър тите докрай ръкохватката и след това я върнете об ратно в изходното положение (повторното завъртане не повишава заредената вече доза). 3. Издишайте докрай, като държите устройството настрана. 4. Поставете внимателно накрайника между зъби те си, затворете устните и вдишвайте силно и дълбо ко през устата. 5. Преди да издишате извадете накрайника от ус тата си и задръжте колкото може по-дълго поетия въздух. Ако Ви е предписана повече от една доза, пов торете стъпки от 2 до 5. 6. Поставете капачето. Забележки на фирмата-производител: • Никога не издишвайте през накрайника на инхалатора. • Винаги поставяйте добре капачето след употреба. • Тъй като дозираното количество е много малко, може да не усетите вкуса му след вдишване. • Почиствайте външната страна на накрайника 1 път седмично със суха кърпа. Не използвайте вода за почистване на накрайника. • Когато за първи път видите червената линия в ин дикаторното прозорче, във Вашия инхалатор ca ос танали 20 еднократни дози. Когато червената ли ния стигне долния край на прозорчето, инхалато рът Ви е празен. Звукът, който чувате при разклащането му не е от лекарството, а от подсушителя. Взаимодействия. Едновременно лечение с други ад реномиметици може да засили НЛР, предизвикани от Oxis® Turbuhaler®. Ксантиновите производни, ГКС и диуретиците засилват хипоксията. В такива случаи трябва по-често да ce мониторират серумните нива на калия. Хипокалиемията може да засили предраз положението към аритмии при пациенти, лекувани с Дигиталисови гликозиди. Едновременно лечение с хинидин, дизопирамид, прокаинамид, фенотиазини, терфенадин, МАО инхибитори и трициклични антидепресанти може да удължи QTc интервала и да увеличи риска от развитие на камерни аритмии. Халогенираните общи анестетици (халотан и др.) увеличават възможността от проява на аритмии. Препаратите леводопа, L-тироксин и окситоцин, а също — и алкохолът, може да засилят сърдечно-съдовите НЛР на формотерола. Едновременното прилагане с МАО инхибитори или с прокарбазин може да предизвика хипертонична реакция. Бета-блокерите (дори, приложени под форма на колир) намаляват и дори могат да потиснат ефекта на Oxis® Turbuhaler®. Предупреждения и предпазни мерки. Препаратът трябва да ce прилага само при пациенти, които ce нуждаят от продължително редовно лечение с бронходилататор. Той не е алтернатива на краткотрайното лечение с b2- адреномиметици при развитие на астматичен пристъп. Пациентите трябва да продължат противовъзпалителната терапия след неговото включване дори, ако болестните симптоми ce подобрят.
Ако симптомите продължат, или ако ce увеличи броя на необходимите еднократни дози за тяхното контролиране, това е белег, че състоянието ce влошава и ce налага преразглеждане на антиастматичната терапия. При остри пристъпи трябва да ce прилага b2- агонист с краткотраен ефект. Повишено внимание ce изисква при болни с хипертрофична обструктивна кардиомиопатия, идиопатична субвалвуларна аортна стеноза, тежка артериална хипертония, аневризма, ИБС, тахиаритмия, остра сърдечна недостатъчност, феохромоцитом, тиреотоксикоза. Болни с удължен QT интервал подлежат на наблюдение, още повече, че самият формотерол може да предизвика удължаване на QT интервала. Поради хипергликемичния ефект на b2- адреномиметиците първоначално ce препоръчват допълнителни анализи на кръвната глюкоза при пациенти с придружаващо заболяване захарен диабет. При лечение с формотерол и други b2- агонисти може да ce развие хипокалиемия. Особено внимание ce препоръчва при тежки форми на бронхиална астма, тъй като този риск може да ce повиши при хипоксия. Както и при друга инхалаторна терапия, трябва да ce има пред вид риска от парадоксален бронхоспазъм. Тъй като формотерол ce метаболизира предимно в черния дроб, може да ce очаква засилване на неговите НЛР при пациенти с остра чернодробна цироза. Бременност и лактация. При опити върху животни в много високи дози Формотеролът води до загуба на имплантация, както и намаляване на ранното следродово оживяване и телесната маса на новородените. При плъхове в майчиното мляко ca открити малки количества формотерол. Нежелани реакции: С честота > 1% — главоболие, тремор, сърцебиене; от 0,1 до 1% — нарушения на съня, безпокойство, възбуда; 65 ml/min
Цялата доза
3 седмици
55 до 65 ml/min
75%
4 седмици
25 до 54 ml/min
50%
4 седмици
35 години, приемащи хормонални Контрацептивни препарати, не ce препоръчва тютюнопушене. Предупреждения и предпазни мерки. Препоръчва ce препаратът да ce приема по едно и също време, обикновено вечер. Оптималните интервали между два последователни приема ca от 22 до 26 h. При интервали >36 h потискането на овулацията е несигурно. Приемането на препарата ce прекратява в следните случаи: поява или изостряне на главоболие от мигренозен или друг характер; внезапно развитие на зрителни, слухови или говорни нарушения; прояви на тромбоемболични нарушения; най-малко 28 дни преди планова операция или предстояща имобилизация; значимо повишение на артериалното налягане; поява на жълтеница, хепатит или генерализиран пруритус; зачестяване на епилептични припадъци. Чест лекарски контрол е нужен при жени със сърдечно-съдови и бъбречни заболявания; епилепсия,
мигрена; мастопатия, наднормена т.м., фамилни анамнестични данни за carcinoma mammae; болест на Рейно, порфирия, фибромиом на матката, ендометриоза; отоци, бронхиална астма. По време на употреба на препарата е необходимо да ce извършва медицински контролен преглед приблизително през 6 месеца.. Нежелани реакции: Повдигане, повръщане, напрегнатост в гърдите, главоболие (вкл. мигренозно), промени в настроението и либидото, тромбофлебит, тромбоза, артериална хипертония, холелитиаза, холестатична жълтеница, интерменструално кръвотечение, вагинални инфекции (кандидоза и др.), хлоазми, erythema nodosum, отоци, понижена толерантност към глюкоза, промени в т.м., алергични кожни обриви, непоносимост към контактни лещи. Противопоказания: Бременност, лактация, тежки функционални нарушения на чернодробната функция, синдром на Dubin-Johnson и Rotor, холестаза; анамнестични данни за сърдечно-съдови и мозъчно-съдови увреждания, тромбоемболични заболявания, тумори на черния дроб, carcinoma mammae, рак на ендометриума, нарушения в мастната обмяна, тежка артериална хипертония, тежка форма на захарен диабет, порфирия, сърповидноклетъчна анемия, генитални кръвотечения с неизяснен характер, отосклероза, мигрена, жълтеница или пруритус, анамнестични данни за генитални херпесни инфекции. REMIFEMIN® (Schaper&Brummer) — таблетки; разтвор по 50, 100 и 200 ml. Състав: Стандартизиран фитоекстракт, получен от растението Cimicifuga Racemosa. Фармакодинамика. Remifemin® има естрогеноподобни действие. Важно негово предимство в сравнение с естрогенните препарати е, че той не повлиява хормоналните плазмени нива и не предизвиква естрогеноподбни НЛР. Вероятно Remifemin® действа като селективен модулатор на естрогенните рецептори. (SERM). Показания. Климактеричните оплаквания у жени в менопауза, вкл. настъпила след хистеректомия. Приложение. ДД доза Remifemin® е 2 таблетки. Терапевтичният ефект на препарата ce проявява още в първите 4 до 8 седмици от началото на приемането му. Нежелани реакции: Много рядко — стомашен дискомфорт. Противопоказания. При четиридесетгодишния клиничен опит от въвеждането на Remifemin® не ca установени противопоказания за неговото приложение. REVULSOPHYT (Веридия) — масажен крем за тяло 40 g. Състав. Представлява фитопрепарат, съдържащ екстракти от репей, червен корен, розмарин, босилек, евкалипт, хвойна, сусамово и слънчогледово масло. Фармакодинамика. Има добра пенетрация през кожата. Стимулира локалното кръвообращение и действа противовъзпалително. Показания: Мускулни, ставни и невралгични болки, простуда, целулит, тендовагинит. Може да ce използва също за акупресура на биологично активните зони при главоболие, радикулити, за възстановителен фитнес при спортисти и др.
RIGEVIDON® (Gedeon Richter AG) - таблетки (оп. 3 no 21 бр.). Състав. Представлява монофазен хормонален контрацептив за орално приложение. В 1 таблетка ce съдържат 150 mcg levonorgestrel и 30 mcg ethinylestradiol. В 1 оп. има 3 блистера по 31 таблетки. Фармакокинетика. Етинилестрадиолът и дезогестрелът имат почти пълна чревна резорбция. Те ce свързват в много висок процент с плазмените протеини — главно албумини. Активният метаболит на дезогестрела (3-кето дезогестрел) има t1/2 21 h, а на етинилестрадиола — 24 h. Двете съставки на Regulon ce екскретират предимно с урината. Фармакодинамика. С ниските дози естрогени и гестагени, съдържащи ce в препарата, ce поддържат относително високи плазмени нива на женски полови хормони. Това по механизма на отрицателната обратна връзка предизвиква потискане на продукцията на гонадотропин хормони, последвано от потискане на овулацията (ановулаторен ефект). Освен това гестагенната съставка повлиява слузната секреция в collum uteri (и пречи на проникване на сперматозоидите в матката), потиска тубарната моторика и нидационната способност на ендометриума. Показания: За предотвратяване развитието на бременност. Рисков фактор за бременността: X. Приложение: По 1 таблетка на ден в продължение на 21 дни. Първата таблетка ce приема на 1-ия ден на последната менструация. След пауза от 7 дни триседмичният курс ce повтаря. За подробности вж. при препарата Logest. Взаимодействия. При продължителна комедикация с ензимни индуктори (Карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал, рифампицин и др.) може да ce наблюдават нередовни маточни кръвотечения и дори ановулаторният ефект да бъде напълно компрометиран. Контрацептивната активност и ефикасност е възможно да отслабнат при повръщане, диария и редовна консумация на алкохол. На жени >35 години, приемащи хормонални Контрацептивни препарати, не ce препоръчва тютюнопушене. Предупреждения и предпазни мерки. Препоръчва ce препаратът да ce приема по едно и също време, обикновено вечер. Оптималните интервали между два последователни приема ca от 22 до 26 h. При интервали >36 h потискането на овулацията е несигурно. Приемането на препарата ce прекратява в следните случаи: поява или изостряне на главоболие от мигренозен или друг характер; внезапно развитие на зрителни, слухови или говорни нарушения; прояви на тромбоемболични нарушения; най-малко 28 дни преди планова операция или предстояща имобилизация; значимо повишение на артериалното налягане; поява на жълтеница, хепатит или генерализиран пруритус; зачестяване на епилептични припадъци. Чест лекарски контрол е нужен при жени със сърдечно-съдови и бъбречни заболявания; епилепсия, мигрена; мастопатия, наднормена т.м., фамилни анамнестични данни за carcinoma mammae; болест на Рейно, порфирия, фибромиом на матката, ендометриоза; отоци, бронхиална астма. По време на употреба на препарата е необходимо да ce извършва медицински контролен преглед приблизително през 6 месеца.
Нежелани реакции. В редки случаи е възможно в началото на приемане на Rigevidon да ce появяват стомашно-чревни нарушения (вкл. гадене и повръщане), напрежение и уголемяване на гърдите. Тези симптоми ca обратими и бързо отзвучават при продължаващата употреба на препарата. Противопоказания: Бременност, тежки депресивни състояния, постхепатитни състояния, синдром на Dubin-Johnson и Rotor, чернодробни увреждания тежки сърдечни заболявания, тромбоза и склонност към тромбози (вж. още Regulon). RISEDRONIC ACID • Actonel® (Procter & Gamble Pharmaceuticals GmbH) — филм-таблетки 5 mg. Представлява бисфосфонат, ефективен при остеопороза. За профилактика и лечение на остеопороза при постменопаузални жени Actonel ce приема орално един път седмично в доза 35 mg или всеки ден в ДД 5 mg. За профилактика и лечение на остеопороза при мъже и жени, подложени на системна и продължителна глюкокортикоидна терапия (напр. със 7,5 mg/ 24 h преднизолон или друг ГКС в еквивалентна на него ДД), Actonel ce назначава в доза 5 mg дневно. Нежеланите реакции включват лека до умерена болка в гърба или ставите, гастралгия, запек, дисфагия, езофагит, язва на хранопровода или стомаха, инфекции. Actonel не трябва да ce прилага при хипокалциемия, тежко бъбречно заболяване, болезнено преглъщане, гръдна болка парене под лъжичката. RISPOLEPT® (Janssen-Cilag) — таблетки по 1, 2, 3 и 4 mg. Състав. Всяка таблетка съдържа risperidone, съответно по 1, 2, 3 и 4 mg. Фармакокинетика. Има бърза стомашно-чревна абсорбция, Tmax 1 h, СПП 90% и t1/2 24 h. В черния дроб претърпява екстензивен метаболизъм при участие на цитохром Р450. Фармакодинамика. Рисперидонът е бензиоксазолов невролептик. Той блокира 5-НТ2-серотонинергичните и D2-допаминергичните рецептори в ЦНС. Препаратът има известно блокиращо действие още върху a1-, а2- и Н1- рецепторите в ЦНС. Не повлиява холинерегичните рецептори. Потиска халюцинациите и автоматизма. Намалява чувството за страх, отслабва агресивността. В послаба степен в сравнение с класическите невролептици потиска двигателната активност и индуцира каталепсия. Показания: Остра и хронична форма на шизофрения с изразена продуктивна и/или негативна симптоматика; остри и хронични психози; други психотични състояния с афектна симптоматика. Приложение. При възрастни лечението започва с 2 mg рисперидон първия ден. На II ден дозата ce повишава на 4 mg, а на III ден — на 6 mg (в 1 или 2 приема). МДД е 16 mg, а ПД варира от 4 до 8 mg. При БНВ с изразени нарушения в чернодробната и/или бъбречната функция ce използват два пъти по-ниски ДД рисперидон. Взаимодействия. Рисперидонът повишава токсичността на хинидина и варфарина. Той антагонизира
действието на леводопа. Карбамазепинът като ензимен индуктор понижава плазмените нива на рисперидона, а клозапинът намалява неговия клирънс. Нежелани реакции: Безсъние (понякога сънливост), повишена раздразнителност, тревожност, главоболие, отпадналост, световъртеж, нарушена концентрация на вниманието, сравнително рядко — екстрапирамидни нарушения, късна дискинезия, нарушения в терморегулацията, епилептични припадъци, неясно зрение; запек, диспепсия, гадене, гастралгия, повишаване активността на чернодробните ензими; приапизъм, нарушения в ерекцията и еякулацията, нарушения в оргазма, incintinentio urinae; хиперпролактинемия, галакторея, гинекомастия, полидипсия, увеличаване на телесната маса; неутро- и тромбоцитопения. Противопоказания: Повишена чувсвтителност към препарата. SEVOFLURANE • Severone® (Abbot Laboratories) — летлива течност във флакони по 100 и 250 ml. Фармакокинетика. Представлява флуоросъдържащ инхалационен анестетик с ниска разтворимост в кръвта и МАС 2%. В черния дроб биотрансформация претърпява само 2—5% от инхалираната доза, като ce образува неорганични флуориди с нефротоксична активност, хексафлуороизопропанол и хексафлуороизопропанол глюкуронид. Фармакодинамика. Въвеждането в анестезия и събуждането настъпват бързо. Севофлуранът притежава известен бронходилатиращ ефект. Той не сенсибилизира миокарда към аритмогенното действие на катехоламините и окситоцина, но предизвиква доза-зависима респираторна депресия и понижаване на артериалното налягане. Показания: За въвеждане и поддържане на инхалационна анестезия при деца и възрастни. Рисков фактор за бременността: В. Приложение. За въвеждане в наркоза сефофлуранът ce инхалира в концентрация от 1,5% до 5% в смес с райски газ и кислород. Въвеждането в наркоза ce развива за 2 min. За поддържане на наркоза той ce инхалира в концентрация от 0,75% до 3%. По време на наркозата трябва да ce мониторират следните параметри: артериално налягане, телесна температура, сърдечна честота, нервно-мускулна функция, кислородно насищане, концентрация на въгеродния диоксид и севофлуран. Дозата на севофлурана може да бъде прецизирана съобразно стойностите на артериалното налягане, тъй като дълбочината на анестезията ce намира в обратнопропорционална зависимост на този параметър. Взаимодействия. Севофлуранът потенцира действието на недеполяризиращите миорелаксанти. Бензодиазепиновите анксиолитици и опиоидните аналгетици намаляват неговата МАС. Предупреждения и предпазни мерки. У предразположени индивиди, севофлуранът може да бъде тригер за развитието на злокачествена хипертермия. Подобно на изофлурана, севофлуранът може да предизвика повишение на интракраниалното налягане. Той може също да увреди бъбречната функция, поради което е необходимо нейното внимателно мониториране.
Нежелани реакции: Гадене (при 25% от пациентите), повръщане (18%, хиперсаливация, ларингоспазъм, кашлица, апнея, треперене. НЛР с честота над 1%: брадикардия, хипотензия, тахикардия, понякога хипертензия, главоболие, повишение на вътречерепното налягане, сомнолентност, замаяност, треска, хипотермия. Противопоказания: Повишена чувствителност към препарата или неговите съставки. SODIUM PHENYLBUTYRATE • Ammonaps® (Orphan Europe, Immeneuble "La Guillaumet", 92046 Paris La Defence, France) — грану ли във флакони по 266 g и 532 g (940 mg/1 g) и таблетки по 500 mg. Към флаконите с гранули има 3 дозировъчни лъжички, които измерват съ ответно 0,95 g, 2,9 g и 8,6 g. Преди всяко отмерва не флаконът, съдържащ гранулите, трябва да ce разклати. • Ammonaps® (Pharmaceutical International Inc., USA) — гранули във флакони по 266 g (940 mg/1 g) и таб летки по 500 mg. Фармакокинетика. Фенилбутиратът има добра чревна резорбция, която не ce влияе съществено от храната. Той ce окислява до фенилацетат, който в черния дроб и бъбреците свързва глутамин, при което ce получава фенилацетилглутамин. При чернодробна недостатъчност тези процеси протичат по-бавно. Освен това в черния дроб и кръвта част от фенилацетата ce хидролизира от естеразите. В продължение на 24 h с урината ce излъчва 80 до 100% от ДД Ammonaps® под форма фенилацетилглутамин. Фармакодинамика. Натриевият фенилбутират (Ammonaps®) е предлекарство, което в организма ce превръща във фенилацетат, представляващ фармакологично активен метаболит. Фенилацетатът ацетилира глутамина до фенилацетилглутамин, който ce екскретира с урината. Фенилацетилглутаминът може да ce сравни с уреята. Двете съединения съдържат по два азотни атома в молекулата си. Фенилацетилглутаминът е подходящ като алтернативен носител за излъчване от организма на излишъка от азот. Въз основа на клинични изследвания за екскрецията на фенилацетилглутамин при пациенти с нарушен уреен цикъл, е изчислено, че с всеки приложен грам натриев фенилбутират ce получават между 120 и 150 mg фенилацетилглутамин. По този начин Ammonaps® намалява повишената концентрация на амоняк и глутамин в кръвта на болни с нарушен азотен цикъл. Показания. Ammonaps® е показан при нарушения в метаболизма на уреята, свързани с дефицит на карбамилфосфатсинтетаза, орнитинтранскарбамилаза или аргининсукцинатсинтетаза. Заболяването ce проявява с хиперамониемия, която ако не ce лекува, води до развитие на енцефалопатия. Броят на заболелите у нас деца е около 20. При пълен ензимен дефицит заболяването ce проявява в първите 28 дни от живота, а при частичен — след първия месец от раждането. Приложение. Лечението с Ammonaps® ce провежда под лекарски контрол. При подрастващите и възрастните, които могат да приемат таблетките, лечението ce провежда с таблетки. При бебета и малките деца ce използва гранулираната форма. Дозирането
е индивидуално и ce определя в зависмост от денонощните нужди от белтъчини, необходими за растежа и развитието на пациента. Според клиничните данни от досега проведените изследвания ДД натриев фенилбутират (Ammonaps18) варира от 450 до 600 mg/kg при лица с т.м. под 20 kg и от 9,9 до 13 g/m2 при т.м. над 20 kg. МДД при подрастващи и възрастни е 20 g. При подрастващи и възрастни ДД ce разделя на три еднакви еднократни дози, които ce приемат по време на хранене (респ. 3 пъти на ден). При малки деца ce използват гранулите. Те ce приемат орално или с помощта на стомашна, респ. назална сонда. Нужната ДД в този случай ce разделя на 4 до 6 еднократни дози, приети по време на хранене, съответно 4 до 6 пъти на ден. По време на лечението ce мониторират серумните концентрации на амоняк, аргинин, незаменими аминокиселини и общ белтък, които трябва да ca в границите на нормата. Плазмената концентрация на глутамин трябва да ce поддържа под 1000 mcmol/L. Лечението с Ammonaps® ce съпровожда със спазване на диета, бедна на протеини. В отделни случи е възможно да бъдат прилагани незаменими аминиокисе-лини като субституираща терапия. При пациенти, които страдат от ранно проявена недостатъчност на карбамилфосфатсинтетазата или орнитинтранскарбамилазата е нужно заместващо лечение с цитрулин или аргинин в ДД 170 mg/kg или 3,8 g/m2. Болни с недостатъчност на аргининсукцинатсинтетазата трябва да приемат аргинин в ДД от 400 до 700 mg/kg или 8,8 до 15,4 g/m2. В случай на необходимост от допълнителни калории, те трябва да ce набавят от хранителни продукти без съдържание на белтъчини. Предупреждения и предпазни мерки. Всяка таблетка Ammonaps® от 500 mg съдържа 62 mg, респ. 2,7 mmol Na, което съответства на 2,5 g, респ. 108 mmol Na в 20 g натриев фенилбутират, отговарящи на МДД. Ammonaps® следва много внимателно да ce използва от пациенти със сърдечна недостатъчност, тежка бъбречна недостатъчност, задръжка на натрий и отоци. Тъй като елиминирането на препарата ce осъществява главно през черния дроб и бъбреците, той трябва да ce прилага с повишено внимание при пациенти с чернодробна и/или бъбречна недостатъчност. Нежелани реакции. Най-чести НЛР включват аменорея и нарушения в менструалните цикли (в 23% от пациентки в репродуктивна възраст), понижаване на апетита (в 4% от всички наблюдавани случаи), промени във вкуса (3%); лоша телесна миризма (в около 3%), което вероятно е свързано с получаването на метаболита фенилацетат. При проведените клинични изпитвания в 2% от случите ca наблюдавани следните НЛР: стомашно-чревни смущения (коремни болки, гастрит, гадене или повръщане, запек, ректално кръвотечение, пептична язва на дванадесетопръстника, панкреатит), Хематологични прояви (апластична анемия, екхимози); сърдечносъдови прояви (аритмия, отоци), бъбречни НЛР (ренална тубулна ацидоза), психиатрични НЛР (депресия), кожни реакции (обриви), други НЛР (главоболие, сомнолентност, увеличение на т.м.).
Наблюдавани ca също промени в клинично-лабораторните показатели: ацидоза (при 14% от случаите), алкалоза (при 7%), хиперхлоремия (7%), хиперфосфатемия (6%), хипофосфатемия (2%), хиперурикемия (2%), Хипернатриемия (1%), хипокалиемия (1%); хипоалбуминемия (11%), хипопротеинемия; повишение на серумните нива на алкалната фосфатаза (6%), чернодробните трансаминази (4%) и билирубина (1%); анемия, левкопения, тромбоцитопения, тромбоцитоза. Противопоказания: Бременност, лактация, свръхчувсвтителност към препарата или някоя от неговите съставки. SODIUM PICOSULPHATE • Guttalax® (Boehringer Ingelheim Italia — S.p.A.) — капки за р.о. приложение с концентрация 7,5 mg/ml във флакони по 15 ml. • Laxygal®* (Galena A.S.) — капки за р.о. приложение с концентрация 7,5 mg/ml във флакони по 10 ml. Фармакодинамика. Представлява контактно лак сативно средство, действащо предимно на нивото на дебелото черво. Потиска резорбцията на електролити и вода. Засилва чревната перисталтика. Лаксативният му ефект ce проявява след 6 до 12 h. Показания: Остра функционална костипация (напр. поради промяна на местопребиваването); за регулиране и облекчаване на дефекацията при пациенти с патологични промени в ректума (фисури на лигавицата, болезнени хемороидални възли); за подготовка на ендоскопични и рентгенологични изследвания. Приложение. На деца над 10 години и възрастни Guttalaxce назначава в доза от 12 до 25 к; на деца от 4 до 10 години — от 6 до 12 к. Препоръчва ce препаратът да ce приема вечер. Взаимодействия. Лаксативният ефект на Guttalax отслабва при едновременен прием с широкоспектърни противомикробни средства. В случай на комедикация с диуретици нараства вероятността да ce развият електролитни нарушения. Предупреждения. Не ce препоръчва по-продължителното от 10 дни лечение с Guttalax. Нежелани реакции: Гастралгия, диария, гадене; при продължително приложение във високи дози — загуба на течности и електролити. Противопоказания: Повишена чувствителност към препарата или неговите съставки; чревна непроходимост, остри възпалителни заболявания на коремните органи, перитонит, болки в корема, повръщане с неизяснена етиология, дехидратация, лактация, деца под 4 години. SOLCOGYN® (Solco) — кисел разтвор 0,5 ml. Съдържа Acetic acid 98% — 20,4 mg, Nitric acid 65% — 578,4 mg, Oxalic acid dihydrate — 58,6 mg и Zinc nitrate hexahydrate — 6 mg. Представлява комбиниран препарат за локално лечение на лезии на collum uteri. Има по-добра поносимост в сравнение с криотерапията. Отличава ce с висока ефективност и дълготраен ефект. Прилага ce от специалист. SOPHAFYLLIN® (Sopharma) — ампули, съдържащи 2,4% 10 ml разтвор на aminophylline. Фармакодинамика. Аминофилинът блокира фосфодиестеразата и проявява пряк бронходилатиращ и из-
вестен вазодилатиращ ефект. Има положителен кардиоинотропен ефект, но повишава кислородната консумация. Засилва гломерулната филтрация и действа умерено диуретично. Показания: Остри пристъпи от бронхиална астма или спастичен бронхит; купиране на бронхоспазъм при ХОББ; неонатална диспнея (като респираторен стимулант); предозиране или остра интоксикация с дипиридамол. Рисков фактор за бременността: С (по FDA). Приложение. Аминофилинът ce въвежда много бавно венозно в продължение на 15—20 min или под форма на венозна инфузия в продължение на 20 до 30 min. В последния случай той ce разрежда с физиологичен разтвор (1 ml аминофилин/25 ml физиологичен разтвор). ДД аминофилин за възрастни е 240—480 mg. На деца аминофилинът ce прилага в ДД от 5 до 10 mg/kg под форма на 30-минутна венозна инфузия. ПД за деца от 6 мес. до 9 год. е 1 mg/kg/h, а от 10 до 16 год. — по 0,8 mg/kg/h. Взаимодействия. При комедикация с лекарства ензимни инхибитори (алопуринол, еритромицин, хормонални контрацептиви, циметидин) плазмените нива и токсичността на аминофилина нарастват. Обратно, при едновременно приложение на препарата с фенобарбитал, фенитоин, Карбамазепин, рифампицин и други ензимни индуктори плазмените концентрации и терапевтичната ефективност на аминофилина намаляват и може да ce наложи повишаване на неговите ДД. Аминофилинът засилва екскрецията на литиевите соли. Той силно отслабва ефектите на пропранолола. Потенцира диуретичният ефект на фуроземида, а също засилва бронхолитичните и Кардиотоничните ефекти на бета-адреномиметиците. Предупреждения и предпазни мерки. Необходимо е повишено внимание при използване на препарата от пациенти с Конгестивна сърдечна недостатъчност, чернодробна недостатъчност, активна форма язва на стомаха и дуоденума, затлъстяване, cor pulmonale, БНВ, както и при терапия с антикоагуланти или други теофилинови или пуринови деривати. По време на лечението пациентите не трябва да консумират кофеин-съдържащи напитки (чай, кафе, кола) в големи количества, поради риск от засилване действието на аминофилина, вкл. и неговите НЛР Аминофилиновите разтвори не трябва да ce разреждат с глюкоза. Преди венозното им въвеждане те трябва да бъдат темперирани до телесната температура. Нежелани реакции: Тахикардия, артериална хипотония, ангинозна болка, по-рядко — ритъмни сърдечни нарушения и ортостатичен колапс; главоболие, световъртеж, безсъние, гърчове, парестезии; повръщане; кожни обриви. Противопоказания: Повишена чувствителност към аминофилин, тахиаритмия; застойна сърдечна недостатъчност, ИБС; остър белодробен оток; тежко увреждане на черния дроб и/или бъбреците; гастроезофагеален рефлукс, активна язвена болест; остър гастрит; хипотиреоидизъм; сепсис; епилепсия. SOPHANAX® (Sopharma) — таблетки, съдържащи 0,5 mg alprazolam. Фармакодинамика. Sophanax® ce свързва с ГАМКAергичните рецептори в ЦНС и по алостеричен меха-
низъм потенцира инхибиращото действие на ГАМК (GABA), като предизвиква разширяване на хлорните канали и хиперполяризация на постсинаптичните неврони в лимбичната система и други централно-мозъчни структури. Проявява характерните за бензодиазепините ефекти — анксиолитичен, психоседативен, еухипнотичен, централен миорелаксиращ и др. Показания: Тревожни, респ. смесени тревожно-депресивни разстройства; панически разстройства със или без агарофобия. Рисков фактор за бременността: D (по FDA). Приложение. Предписва ce орално, след хранене с достатъчно количество течност. Sophanax® ce дозира строго индивидуално, като ce започва с най-ниската доза, за да ce предотврати развитието на атаксия. ДД ce разделя на 2 или 3 приема. При необходимост ДД ce повишава, като по-голямата част от нея ce назначава вечер. При състояние на безпокойство и тревога ce препопръчва лечението да започне с 0,25 до 0,5 mg 3 пъти на ден. Терапевтичната ДД в този случай варира от 0,5 до 4 mg. Тя ce разпределя в няколко приема. При тревожно-депресивни разстройства началната доза Sophanax® е 0,5 mg 3 пъти на ден, а терапевтичната ДД ce движи от 1,5 до 4 mg (разпределена в няколко приема). При тежко увредени пациенти или БНВ ce използват по-ниски дози, като обикновено ce започва с 0,25 mg 2 до 3 пъти на ден; терапевтичната доза в този случай е от 0,5 до 0,75 mg (разпределена в няколко еднократни дози). Взаимодействия. Sophanax® потенцира потискащото действие върху ЦНС на други анксиолитици, сънотворни и седативни средства, антиепилептични средства, невролептици, Н1-блокери от I поколение, опиоидни аналгетици, алкохол. Предупреждения и предпазни мерки. Продължителната употреба на Sophanax®, подобно на други безодиа-зепини, може да доведе до развитие на толерантност, психическа и физическа зависимост. Пациенти с изградена зависимост към алкохол, хероин или други наркотични средства, обикновено развиват по-лесно и по-бързо зависмост към бензодиазепинови анксиолитици. БНВ ca по чувствителни към действието на Sophanax® и при тях трябва да ce използват по-ниски ДД. При остра интоксикация ce прилага антидотът на бензодиазепините — Flumazenil (Anexate®). Клирънсът на Sophanax® ce намалява при комедикация с ензимни инхибитори (еритромицин, циметидин, кетоконазол и др.)- Едновременното приемане на Sophanax® c имипрамин, дезипрамин или други трициклични антидепресанти повишава плазмените нива на тези антидепресанти. Нежелани реакции: Сънливост, замаяност, световъртеж, отслабване на вниманието и условните рефлекси. Тези НЛР обикновено ce наблюдават в началото на лечението и ca дозозависими. По-рядко ce срещат главоболие, безсъние, депресия, повишена раздразнителност, тремор, промени в т. м., паметови смущения, нарушения в координацията на движенията (вкл. атаксия), гадене. Противопоказания: Повишена чувствителност към Sophanax или неговите съставки, а също — към други бензодиазепинови анксиолитици; myasthenia gravis; ХОББ, закритоъгълна глаукома; пациенти с тежка деп-
ресия и/или със суицидни намерения; бременност, лактация; шофиране по време на действие на препарата. STEDIRIL-30® (Wyeth-Lederle) - дражета. Състав. Представлява монофазен стероиден контрацептив за р.о. приложение. В 1 драже има 150 mcg levonorgestrel и 30 mcg ethinylestradiol. В 1 оп. има 3 блистера, съдържащи по 21 дражета. Фармакодинамика. С ниските дози естрогени и гестагени, съдържащи ce в препарата, ce поддържат относително високи плазмени нива на женски полови хормони. Това по механизма на отрицателната обратна връзка предизвиква потискане на продукцията на гонадотропин хормони, последвано от потискане на овулацията (ановулаторен ефект). Освен това гестагенната съставка повлиява слузната секреция в collum uteri (и пречи на проникване на сперматозоидите в матката), потиска тубарната моторика и нидационната способност на ендометриума. Показания: За предотвратяване развитието на бременност. Рисков фактор за бременността: X. Приложение: По 1 таблетка на ден в продължение на 21 дни. Първата таблетка ce приема 1-ия ден на последната менструация. След пауза от 7 дни триседмичният курс ce повтаря. За подробности вж. Logest. Взаимодействия. При продължителна комедикация с ензимни индуктори (Карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал, рифампицин, гризеофулфин и др.) може да ce наблюдават нередовни маточни кръвотечения и дори ановулаторният ефект да бъде напълно компрометиран. Контрацептивната активност и ефикасност е възможно да отслабнат при повръщане, диария и редовна консумация на алкохол. На жени >35 години, приемащи хормонални Контрацептивни препарати, не ce препоръчва тютюнопушене. Предупреждения и предпазни мерки. Препоръчва ce препаратът да ce приема по едно и също време, обикновено вечер. Оптималните интервали между два последователни приема ca от 22 до 26 h. При интервали >36 h потискането на овулацията е несигурно. Приемането на препарата ce прекратява в следните случаи: поява или изостряне на главоболие от мигренозен или друг характер; внезапно развитие на зрителни, слухови или говорни нарушения; прояви на тромбоемболични нарушения; най-малко 28 дни преди планова операция или предстояща имобилизация; значимо повишение на артериалното налягане; поява на жълтеница, хепатит или генерализиран пруритус; зачестяване на епилептични припадъци. Чест лекарски контрол е нужен при жени със сърдечно-съдови и бъбречни заболявания; епилепсия, мигрена; мастопатия, наднормена т.м., фамилни анамнестични данни за carcinoma mammae; болест на Рейно, порфирия, фибромиом на матката, ендометриоза; отоци, бронхиална астма. По време на употреба на препарата е необходимо да ce извършва медицински контролен преглед приблизително през 6 месеца. Нежелани реакции: Абдоминални болки, спиналгия, напрежение в гърдите, гадене, повръщане, главоболие (понякога мигренозоподобно), световъртеж, главоболие, безсъние или сънливост; констипация или диария, повишаване на серумните нива на чернодроб-
ните трансферази, холестатична жълтеница, анемия, левкопения, тромбоцитопения, отоци, повишаване на т.м., намалено либидо, намалена глюкозна толерантност, хиперлипидемия, депресивни състояния, акне, пруритус, уртикария, хлоазми, алопеция, хирзутизъм, непоносимост на контактни лещи. Противопоказания: Бременност; тромбози; тежки форми на захарен диабет със съдови изменения; тежки нарушения в мастната обмяна; функционални чернодробни нарушения, тумори на черния дроб; смущения в секрецията на жлъчка (синдром на Dubin-Johnson и Rotor); холестаза, жълтеница или пруритус по време на предхождаща бременност; естроген-зависими неоплазми (carcinoma mamae, ендометриален карцином и др.); недиагностицирани генитални кръвотечения; herpes gestationis; отосклероза, свръхчувствителност към съставките левоноргестрел и/или етинилестрадиол. STOPTUSSIN® (Galena) — капки за р.о. приложение 10 ml във флакони. Препаратът съдържа Butamirate и Guaifenesin. Бутамиратът и неговите метаболити потискат пряко центъра на кашлицата, но за разлика от кодеина не влияят върху дихателния център и не предизвикват зависимост. Гвайфенезинът има муколитична и отхрачваща активност. Stoptussin е показан за симптоматично лечение на суха дразнеща кашлица при остри катари на горните дихателни пътища и сух плеврит; за облекчаване на кашлицата преди и след операция и др. TACRINE* • Cognes®* (USA) — капсули по 10, 20, 30 и 40 mg. Фармакодинамика. Такринът е холиномиметик, който прониква в ЦНС. Показания: Лека до умерено изразена деменция от алцхаймеров тип. Рисков фактор за бременността: С. Приложение. Предписва ce орално в доза 10 mg/4 пъти на ден. При необходимост дозата може да ce увеличи до 40 mg/6 h (МДД 160 mg). Взаимодействия. Такринът засилва ефекта на теофилина, циметидина, суксаметония и холиномиметиците. Предупреждения и предпазни мерки. Чернодробните ензими ce проследяват преди лечението, 18 седмици след него и след това — през интервали от 3 месеца. Серумни концентрации на такрин по-високи от 20 ng/ml ca потенциално токсични. При предозиране на такрин може да ce развие холинергична криза, характеризираща ce с гадене, повръщане, хиперсаливация, потене, брадикардия, хипотензия, колапс, конвулсии, прогресираща мускулна слабост, диспнея (ако бъдат въвлечени и дихателните мускули) и дори смърт. Лечението ce провежда с атропин венозно (започва ce с 1—2 mg). Противопоказания: Повишена чувствителност към препарата или неговите съставки; пациенти, лекувани преди приложението на такрин с препарати, предизвикващи жълтеница. TACROLIMUS* • Prograf®* (USA) — капсули по 1 и 5 mg; ампули 5 mg/1 ml.
Произход. Tacrolimus е макролиден антибиотик. Той ce получава от ферментационни продукти на Streptomyces tsukbaensis. Фармакокинетика. Оралната му бионаличност варира от 5% до 67% и е средно 30% (тя значително намалява, ако препаратът ce приема след хранене). Има СПП 77%, tmax от 0,5 до 4 h, t1/2 12 h. Над 99% от приложената доза такролимус ce метаболизира в черния дроб при участие на CYT450-3A. Получават ce 9 метаболита с по-слаба фармакологична активност. Фармакодинамика. Tacrolimus е мощен имуносупресивен агент. Подобно на циклоспорина той потиска Т-лимфоцитите, респ. хуморалния имунитет. Tacrolimus ce свързва с вътреклетъчен рецептор, представляващ цитозолен протеин-12. Tacrolimus е около 100 пъти по-силен имуносупресор в сравнение с циклоспорина и за разлика от него ce отличава с голяма терапевтична ширина. Показания: За предизвикване на имуносупресия при трансплантация на черен дроб, бъбрек, бял дроб, сърце или тънко черво. Рисков фактор за бременността: С. Бременност и лактация. Tacrolimus преминава в майчиното мляко и може да повлияе имунната система на бебето. Приложение. На възрастни пациенти обикновено в първите 2—3 дни такролимус ce прилага венозно в ДД 0,05 до 0,1 mg/kg, като първото въвеждане ce прави не по-късно от 6 h след извършване на органната трансплантация. Препоръчва ce Имуносупресивната активност на такролимус да бъде засилена с ГКС, приложени в съответната ДД. Болните трябва да преминат на орална терапия, колкото е възможно по-бързо (обикновено след 48— 72 h). Оралната ДД такролимус варира от 0,15 до 0,3 mg/kg. Тя ce разделя на 3 до 4 еднакви еднократни дози. Често пъти ниските ДД такролимус ce оказват достатъчни за провеждане на поддържаща терапия. При деца такролимус ce прилага по същия начин, но ce използват по-високи дози (в mg/kg) в сравнение с възрастни: венозно (в първите 2 до 3 дни) — 0,1 mg/ kg/24 h и орално — 0,3 mg/kg/24 h (разделени в 3—4 приема). Взаимодействия. Имуносупресивният ефект и нефротоксичността на такролимус ce засилват при едновременно приложение с циклоспорин. Аминогликозидите, полимиксините, НПВС и амфотерицин В потенцират нефротоксичността на такролимус. Нежелани реакции: С честота над 10% — хипертензия, периферни отоци, главоболие, безсъние, фебрилитет, сърбеж, хипо/хиперкалиемия, хипергликемия, хипомагнезиемия, диария, повдигане, повръщане, коремни болки, анемия, левкоцитоза, асцит, тремор, парестезии, спиналгия, мускулна слабост, повишаване серумните нива на креатинин, ателектаза, диспнея; om 1% до 10% — кожни обриви, запек, развитие на уроинфекция, олигурия, тромбоцитопения. При предозиране НЛР ce засилват; хемодиализата е неефективна; провежда ce поддържащо лечение. Противопоказания: Повишена чувствителност към препарата или неговите съставки (хидрогенирано рициново масло в инжекционната форма).
TAZAROTENE • Tazorac®* (USA) - гел 0,05% и 0,1% по 30 и 100 g. • Zorac 0.05% gel® (Pierre Fabre Medicament Produc tion) — гел 0,05% в туби по 15 и 60 g. • Zorac 0.1% gel® (Pierre Fabre Medicament Produc tion) — гел 0,1% в туби по 15 и 60 g. Гелът ce съхра нява при стайна температура. Той не трябва да ce излага на пряка слънчева светлина; не трябва да замръзва. Фармакодинамика. Tazarotene представлява синтетичен ретиноид, който модулира диференциацията и пролиферацията на епитела. Освен това притежава известна противовъзпалителна и имуномодулираща активност. Показания: Локална терапия на acne vulgaris и psoriasis. Рисков фактор за бременността: X. Приложение. Препаратът ce прилага локално при деца над 12 години и възрастни. При акне след внимателно почистване и подсушаване на кожата на лицето, гелът ce нанася под форма на тънък филм (2 mg/cm2) един път на ден, вечер. С гела трябва да бъде намазана цялата засегната част от кожата. С Tazarotene ca провеждани клинични изследвания за лечение на акне с продължителност 10 х 109/1000 ml, ДД ce повишава на 200 mg/m2. Взаимодействия. Приложението на Temodal® c ранитидин не променя абсорбцията на алкилиращия агент. Приемането на последния след хранене обаче намалява неговата бионаличност с 33%. Комедикацията с валпроева киселина намалява сравнително слабо клирънса на Temodal® Вероятно миелотоксичност та на препарата ce потенцира при едновременното му приложение с други химиотерапевтици. Предупреждения и предпазни мерки. Temodal® може да прояви генотоксични ефекти при мъжете. Затова мъже, лекувани с този препарат, не трябва да стават бащи най-малко 6 месеца след прекратяване на лечението. Поради развитие на отпадналост и сънливост способността за шофиране и работа с машини може да бъде намалена у болни, лекувани с Temodal® При болни с тежка чернодробна и бъбречна дисфункция е нужно намаляване на дозата на препарата. Бременност и лактация. Няма проучвания за действието на Temodal® върху бременни жени. В експерименти със зайци и плъхове обаче препаратът, приложен орално в доза 150 mg/m2, е показал тератогенна активност. Не е известно дали Temodal® ce екскретира с млякото. Поради това не ce препоръчва прилагането му по време на кърмене. Нежелани реакции: Гадене (в 43% от наблюдаваните клинични случаи) и повръщане (в 36%). Тези НЛР ce овладяват със стандартната антиеметична терапия,. Други нежелани ефекти включват: отпадналост (22%), обстипация (17%), главоболие (14%), анорексия (11%), кожни обриви (6%), сънливост (6%).
При 2 до 5% от случите ce наблюдават астения, болки (вкл. абдоминални), замаяност, намаляване на телесната маса, диспнея, диспепсия, алопеция, сърбеж, промени във вкуса, парестезии. Temodal® има бързо обратим миелосупресиращ ефект. Не ca намерени данни, говорещи за кумулативна миелосупресия на препарата. В 19% от пациентите е наблюдавана тромбоцитопения и в 17% — неутропения. Миелосупресията е най-силно проявена между 21ия и 28-ия ден от началото на терапията. При предозиране (ДД >1 g/m2) е наблюдавана силно изразена неутропения и тромбоцитопения. Temodal® е ембриотоксичен, тератогенен и генотоксичен агент. Той е по-токсичен за плъхове и кучета и значително по-слабо — за хората. При предклинични експерименти ce доказва, че левкопенията и тромбоцитопенията ca дозозависими. При шестциклово проучване при плъхове е наблюдавана онкогенна активност на Temodal®, изразяваща ce в развитие на различни неоплазми (карцином на гърдата, кожни тумори, базалноклетъчен аденом). Първите тумори ca ce развили 90 дни след започване на лечението. При кучета не е наблюдаван канцерогенен ефект, при хора — също. Противопоказания: Свръхчувствителност към Temodal®, неговите съставки (лактоза, нишесте, винена киселина, желатина, титанов диоксид, натриев лаурилсулфат, пропилен гликол, амониев хидроксид, калиев хидроксид, железен оксид) и/или дакарбазин; тежка миелосупресия; бременност; лактация. TEMPALGIN® (Sopharma) — филм-таблетки. Състав. Всяка таблетка съдържа по 500 mg Metamizole sodium {Analgin) и 20 mg Triacetonamine-4-toluensulfonate. Фармакодинамика. Темпалгинът притежава аналгетичен и антипиретичен ефект, свързани със съдържанието на метамизол, както — и анксиолитичен ефект, дължащи ce на наличието на небензодиазепиновия транквилизатор триацетонамин. Последният потенцира аналгетичната активност на метамизола. Показания: Главоболие, зъбобол, мигрена, невралгии, неврити, плексити (в комбинация с НПВС), миозити, миалгии, лумбаго, травми, постоперативни болки, дисменорея, изгаряне, болки при стоматологични манипулации, за стоматологична премедикация и др. Приложение. На възрастни темпалгинът ce назначава орално в доза 1 до 2 таблетки от 3 до 4 пъти на ден. На деца >10 години препаратът ce предписва в доза 1 таблетка 2 до 3 пъти дневно. Продължителността на един лечебен курс с темпалгин е 5 до 7 дни. Взаимодействия. Трицикличните антидепресанти (амитриптилин, имипрамин и др.), оралните хормонални контрацептиви и алопуринолът като ензимни инхибитори потенцират действието на метамизола. Барбитуратите, карбамазепинът, Рифампицинът и други ензимни индуктори отслабват неговите ефекти. Метамизолът понижава плазмените нива на циклоспорина. Хлорамфениколът по адитивен механизъм засилва миелотоксичността на метамизола. Алкохолът потенцира действието на двете съставки на темпалгина. Предупреждения и предпазни мерки. При по-продължително приемане на темпалгин е нужно да ce контролира кръвната картина. Рискът от развитие на алер-
гични реакции е много по-висок при пациенти с бронхиална астма, Полиноза, серумна болест или свръхчувсвтителност към НПВС. Темпалгинът намалява намалява концентрацията на вниманието и забавя условните рефлекси. Двете съставки на препарата ce екскретират с майчиното мляко. Нежелани реакции: Кожни обриви и сърбеж; рядко — синдром на Stevens-Johnson или Layell, ангиоедем, вазомоторни смущения, анафилактичен шок, остър астматичен пристъп; повдигане, повръщане, абдоминални болки; Много рядко — стомашно-чревни улцерации, кървене; сънливост, намалена концентрация на вниманието. У предразположени пациенти е възможно да ce развие агранулоцитоза, левкопения, задръжка на вода и електролити. Противопоказания: Повишена чувствителност към съставките на темпалгина и към пиразолонови деривати; остра чернодробна порфирия, дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназата в еритроцитната мембрана, левкопения, агранулоцитоза, апластична анемия, тежки заболявания на черния дроб и/или бъбреците, бременност, деца под 10 години, лактация. TETESEPI ANGIDIN® (Merz) — таблетки за смучене. Препаратът Tetesepi Angidin® съдържа Cetylpyridine, Dequqline и витамин С. Има антимикотично, антисептично и капиляротонично действие. Показан е за симптоматично лечение на Фарингеални и стоматоинфекции. TINZAPARIN SODIUM • Innohep® (Leo Pharmaceuticals) — разтвор за инжектиране с концентрация 10 000 Anti-Xa UI/ml в ампули по 0,45, 0,50 и 2 ml; разтвор за инжектиране с концентрация 20 000 Anti-Xa UI/ml в ампули по 0,50, 0,70, 0,90 и 2 ml. Препаратът съдържа стабилизатор (натриев метабисулфат — 3,1 mg/ml) и консервант (бензилов алкохол — 10 mg/ml). Има рН 57,5. Произход. Innohep® представлява нискомолекулярен дериват на хепарина със средна м.м. от 5,500 до 7,500 Da. Получава ce по метода на контролираната ензимна деполимеризация на хепарин, извлечен от чревна мукоза на свине, при използване на хепариназа, продуцирана от Flavobacterium heparinicum. Средната анти-фактор Ха (анти-Ха) активност на препарата е 100 UI/mg. Фармакокинетика. Плазмената концентрация на нискомолекулярните хепарини не може да бъде директно измерена. Затова аналитичните методи ce ограничават до определяне на тяхната анти-Ха активност, като най-широко използван биомаркер. При подкожно инжектиране на Innohep в доза 175 UI/kg плазмените нива на неговата анти-Ха активност започват да ce повишават след 2—3 h и достигат максимум след 4 до 5 h. Vd на препарата варира от 3,1 до 5 L (което показва, че той ce разпределя в кръвта), a t|/2 — 3 до 4 h. Нискомолекулярните хепарини ce метаболизират частично чрез десулфатиране и деполимеризация. Главният път за екскреция на Innohep и метаболититет му ca бъбреците. Клирънсът на препарат е около 1,7 L/h. Чернодробното елиминиране не е основно за нискомолекулярните хепарини.
Фармакодинамика. Innohep инхибира биохимичните реакции, свързани с Коагулацията и образуването на фибринов съсирек както in vitro, така и in vivo. Той действа като мощен ко-инхибитор на различни активирани коагулационни фактори и особено на факторите Ха и IIa, респ. на тромбина. Времето на кръвотечение обикновено не ce повлиява от препарата. Активираното парциално тромбопластиново време ce удължава от терапевтични дози Innohep, прилаган за лечение на тромбоза на дълбоките вени. Протромбиновото време може слабо да ce удължи, но най-често това е в границите на нормалните му стойности. Нефракционираният хепарин и нискомолекулаярните хепарини не притежават фибринолитична активност, поради което не могат да лизират вече образувал ce тромб. Innohep обаче индуцира освобождаването на тъканни инхибиращи фактори, които вероятно засилват антитромботичната активност. Тук ce включват взаимодействия с ендотелни растежни фактори, потискане на клетъчната гладкомускулна пролиферация, активиране на липопротеинлипазата, супресия на алдостероновата секреция и индукция на тромбоцитната агрегация. Показания: За профилактика и лечение на дълбоки венозни тромбози в общата или ортопедичната хирургия. Показан е също за профилактика на тромбообразуването на вените при пациенти на хемодиализа. Приложение. Инжектира ce подкожно един път на ден в доза 175 UI/kg. Това отговаря на 0,00875 ml/ kg Innohep c концентрация 20 000 UI/ml. Лечението продължава най-малко 6 дни. В последните два дни ce включва орален антикоагулант (синтром, варфарин). За изчисляване на ДД при тромбоза на дълбоките вени със или без белодробна емболия може да ce използва табл. 5.
Взаимодействия. Необходимо е често мониториране на пълната кръвна картина, хематокрита, хемоглобина и фекалиите (за окултни кръвоизливи) при комедикация на Innohep c антикоагуланти, тромбоцитни антиагреганти (аспирин, дипиридамол, декстран и др.) и тромболитици. Предупреждения и предпазни мерки. При приложение на Innohep или други Нискомолекулярни хепарини с цел предотвратяване на тромбоемболични усложнения на пациенти, на които е направена епидурална, респ. спинална анестезия или спинална пункция, съществува риск от развитие на епидурален или спина-лен хематом. Последният може да предизвика дълготрайна или трайна парализа. При значително увреждане на бъбречната функция (КК 99,5% (предимно с албумина), t1/2 около 5 дни и tmax 3 h. Претърпява екстензивен метаболизъм в черния дроб при участие на изоензимите CYT450 ЗА4— ЗА6. Фармакодинамика. Торемифенът е нестероиден антиестроген. Той конкурентно ce свързва с естрогенните рецептори на туморите и други тъкани; продуцира нуклеарен комплекс, който потиска ДНК синтезата и инхибира естрогенните ефекти. Клетките акумулират препарата в Go и G1 фаза, поради което той има цитостатичен антитуморен ефект. Показания: За лечение на естроген-зависим метастичен карцином на гърдата при жени в климактериума. Рисков фактор за бременността: D. Приложение. По 60 mg/24 h в един орален прием. Взаимодействия. Ензимните индуктори фенобарбитал, фенитоин и Карбамазепин (субстрати на CYT450 ЗА4) повишават метаболизма на торемифена и понижават плазмените му нива. Ензимните инхибитори, субстрати на изоензимите CYT450 ЗА4—ЗА6 (кетоконазол, еритромицин), потискат неговия метаболизъм и увеличават токсичността му. Торемифенът засилва антикоагулантния ефект на варфарина. Предупреждения. При терапия с торемифен периодично трябва да ce контролират: кръвна картина (особено броя на левкоцитите и тромбоцитите), плазмени нива на калция (изключително важно през първите седмици на лечението при пациентки с костни метастази) и тестовете за чернодробната функция. Нежелани реакции: С честотата над 10% — топли вълни, гадене, диафореза; om 1% до 10% — тромбоемболизъм (по-често венозен, но също така — и артериален), сърдечна недостатъчност, отоци, миокарден инфаркт, световъртеж, хиперкалцемия (у пациентки с костни метастази), галакторея, вагинално кръвотечение, ендометриоза, карцином на ендометрия, катаракта, ретинопатия, ксеростомия. Противопоказания: Повишена чувствителност към торемифен. TORSEMIDE* • Demadex®* (USA) — ампули 1 % по 2 и 5 ml; таблет ки по по 5, 10, 20 и 100 mg.
Фармакокинетика. Има бърза стомашно-чревна абсорбция и орална бионаличност 80—90%, СПП 97— 99%, t1/2 2—4 h (при чернодробна цироза 7—8 h) и tmax 1—4 h. В черния дроб ce метаболизира 80% от приложената доза. Около 20% от препарата ce екскретира с урината в непроменен вид. Фармакодинамика. Торземидът е бримков (мощен) диуретик. Той потиска реабсорбцията на хлориди и натрий във възходящото рамо на бримката на Хенле и дисталните бъбречни каналчета. Действа върху котранспортната система, свързваща хлориди. Предизвиква засилване на екскрецията на електролити (натрий, хлориди, магнезий, калций) и вода. Не повлиява гломерулната филтрация, бъбречния кръвоток и алкално-киселинното равновесие. Показания: Отоци, свързани със сърдечна недостатъчност или заболяване на черния дроб и бъбреците; в ниски дози — при артериална хипертония (в комбинация с други антихипертензивни средства). Рисков фактор за бременността: В. Приложение. На възрастни ce назначава орално или венозно. При Конгестивна сърдечна недостатъчност ДД е 10 до 20 mg в 1 прием. При ХБН препаратът ce приема по 20 mg 1 път на ден, а при чернодробна цироза — по 5 до 10 mg дневно. При артериална хипертония torsemide ce приема в ДД 5 mg. Допълнителна информация: 10 до 20 mg torsemide ca приблизително еквивалентни на 40 mg furosemide или 1 mg bumetanide. Взаимодействия. Аминогликозидите и платиновите цитостатици засилват Ототоксичността на препарата. Торземидът повишава ефектите на Кумариновите антикоагуланти и СУП. Той може да повиши плазмените концентрации на бета-блокерите. Предупреждения. По време на лечението с torsemide трябва да ce мониторират: електролити, бъбречна функция, т. м., артериално налягане. Безопасността на торземида при деца под 18 години не е изследвана. Нежелани реакции: С честота над 10% — ортостатична хипотензия; om 1% до 10% — главоболие, световъртеж, замаяност, фотосензитивност, уртикария, електролитен дисбаланс, дехидратация, хиперурикемия, диария, безапетитие, стомашни спазми, замъглен визус; под 1% — кожен обрив, подагра, гадене, чернодробна дисфункция, панкреатит, агранулоцитоза, левкопения, анемия, тромбоцитопения, ототоксичност, нефрокалциноза, хиперазотемия, интерстициален нефрит. Противопоказания: Анурия, повишена чувствителност към препарата или неговите съставки. TOPIALYSE® (Laboratoires SVR) — капсули 500 mg и крем по 40 и 100 g. Състав. Препаратът съдържа пречистено масло, получено от семената на Borago officinalis, източник на гама-линоленова киселина. Показания; Атопичен дерматит, ксерозис. Приложение. Кремът ce нанася върху сухите участъци на тялото и лицето. Орално на бебета Topialyse ce прилага по 1 капсула дневно, като капсулата ce пробива и нейното съдържимо ce смесва с храната. Оралната ДД за малки деца е 2 капсули дневно, а за възрастни — от 2 до 4 капсули.
TRASTUZUMAB • Herceptin® (F. Hoffman-La Roche Inc.) — субстан ция 150 mg във флакони. Фармакодинамика. HER2 (рецептор 2 на човешкия епидермален растежен фактор) е протеин, открит в клетки, които функционират нормално. Той представлява ключ за регулиране на клетъчния растеж. Свръхекспресията на HER2 причинява засилване на клетъчния растеж и репродукция, което от своя страна води до развитие на агресивни форми на carcinoma mammae. Свръхекспресията на HER2 ce установява при около 30% от пациентките с карцином на гръдната жлеза. Такива пациентки ca резистентни на цитостатична и цитотоксична химиотерапия. Тестирането за експресия на HER2 протеина ce извършва със специален метод на оцветяване на биопсичния материал в патологични лаборатории. След това хистопатоло-гът класифицира тумора като HER2 позитивен или HER2 негативен. Trastuzumab е имуномодулатор от групата на моноклоналните антитела. Получен е по биотехнологичен път. Trastuzumab ce закрепва за HER2 протеинния рецептор на клетъчната повърхност и забавя растежа и разпространението на тумора. Показания: Метастазирал рак на гърдата, свръхекспресирал HER2 на ниво 3 + , установено имунохистохимично. Първите клинични изпитвания показват, че Trastuzumab намалява размера на туморите с 50% и повече процента и значително удължава преживяемостта. Приложение. Trastuzumab ce инфузира венозно в онкологични клиники от добре подготвени специалисти. Нежелани реакции: Треска, студени тръпки, слабост, гадене, диария, засилваща ce кашлица; сърдечни НЛР (вентрикуларна дисфункция, Конгестивна сърдечна недостатъчност); левкопения; затруднено дишане и силна отпадналост поради намаляване броя на еритроцитите. Противопоказания: Повишена чувствителност към препарата или неговите съставки, сърдечна недостатъчност, комедикация с кардиотоксични препарати. TRIMETOPRIM & POLYMYXIN В • Oftalmotrin® (Alcon Cusi, S.A.) — колир 5 ml и очна маз 4 g. Показан е за локална терапия на бактери ални конюнктивити, кератити, язви на роговицата и хронично възпаление на назолакрималния канал, предизвикани от чувствителни към триметоприм и полимиксин В сулфат. TRIOVIT® (KRKA) - капсули. Състав. Всяка капсула съдържа 10 mg бета-каротин, 40 mg токоферол, 100 mg аскорбинова киселина и 0,05 mg селен. Фармакодинамика. Четирите съставки на Triovit притежават антиоксидантна активност, поради което потискат образуването на свободни радикали. Препаратът предотвратява оксидирането и пероксидирането на Полиненаситените мастни киселини, влизащи в състава на фосфолипидните мембрани. Повишава плазмените нива на HDL и потиска окислението на LDL.
Показания: Дефицит на токоферол, аскорбинова киселина и селен в храната; психическо и физическо натоварване; отслабване на имунитета у БНВ; увеличено образуване на свободни радикали, свързани с тютюнопушене, облъчване с ултравиолетови лъчи и др.); замърсяване на околната среда. Приложение. На възрастни и деца над 15 години ce предписва в доза 1 до 2 капсули на ден с вода, след хранене. Един лечебен курс продължава 2 месеца. Препоръчва ce да ce провеждат 2—3 лечебни курса годишно. В капсулите Triovit няма захароза и те могат да ce приемат от болни със захарна болест. Нежелани реакции. Ако капсулите ce приемат на гладно, пациентите могат да изпитат чувство на тежест и оригване. Капсулите съдържат оцветителите E122 и E124, които могат да предизвикат алергични реакции. При продължителна употреба бета-каротинът може да причини безвредно за пациентите жълто оцветяване на кожата. Противопоказания: Повишена чувствителност към някоя съставка на Triovit. ULTRAPROCT® (Schering AG) — свещички и унгвент в туби по 15 и 30 g. Състав. Всяка свещичка съдържа по 0,61 mg fluocortolone pivalate, 0,63 mg, fluocortolone Caproate и 1 mg cinchocaine hydrochloride. B 1 g унгвент има 0,92 mg fluocortolone pivalate, 0,95 mg fluocortolone Caproate и 5 mg cinchocaine hydrochloride. Фармакодинамика. Флуокортолонът е флуориран преднизолонов ГКС с противовъзпалителен, антиалергичен и противосърбежен ефект, свързани главно с непряко инхибиране на фосфолипаза А2 В двете лекарствени форми на Ultraproct ce използват два различни естера на флуорокортолона, които проявяват ефектите си по различно време, което осигурява бързо и продължително действие (двуфазно действие). Локалният анестетик цинхокаин облекчава болката. Показания: Хемороиди, повърхностни анални фисури и рагади, проктит. Приложение. Необходимо е аналната и перианалната област да ce почистят добре преди да ce постави Ultraproct. Най-добре препаратът да ce използва след дефекация. Бързото подобрение на пациента не трябва да бъде причина за прекратяване на лечението. За да ce предотвратят рецидиви ce препоръчва лечението с Ultraproct да не е по-кратко от 7 последователни дни. След отзвучаване на симптомите лечението продължава (като унгвентът ce прилага по 1 път на ден, а ако ce използват свещички, те прилага през ден). Общата продължителност на лечението не трябва да е по-дълга от 4 седмици. През първата седмица на лечението, ако то ce провежда с унгвента, той ce прилага обикновено 2 пъти на ден, като през първия ден за по-бързо повлияване на болестната симптоматика може да ce приложи 4 пъти. Малко количество унгвент (приблизително с големината на грахово зърно) ce намазва около ануса и в аналния пръстен с пръст, като неговият връх трябва да преодолее съпротивлението на аналния сфинктер. Преди да ce въведе в правото черво, накрайникът (апликаторът), поставен в опаковката, ce завинтва на тубичката. При силно възпаление и болезнени лезии ce препоръчва в началото да ce прилага с пръст.
Излезлите навън от ануса хемороидални възли ce намазват дебело и чрез внимателен натиск с пръст ce репонират обратно. През първата седмица ce назначава обикновено по 1 свещичка на ден, дълбоко ректално. При по-тежки случаи първия ден ce поставя по 1 свещичка 2 до 3 пъти. Ако свещичките ca размекнали от топлина, трябва да ce поставят за малко в студена вода преди да ce извадят от обвивката. Предупреждения и предпазни мерки. При микози е необходима допълнителна антимикотична терапия. Препаратът не трябва да попада в очите. След неговата употреба ръцете трябва да ce измият грижливо с вода и сапун. Нежелани реакции. При употреба на Ultraproct повече от 4 седмици е възможно да ce наблюдава локална атрофия на кожата. В редки случаи може да ce появят алергични кожни реакции. Предозиране: В случай на поглъщане на няколко грама унгвент или на няколко свещички Ultraproct могат да ce очакват системни ефекти, свързани с наличието на местния анестетик цинхокаин. В зависимост от дозата те може да ce проявят с потискане или спиране на сърдечната дейност, гърчове, потискане до спиране на дишането. Противопоказания: Туберкулоза или луетични процеси в аналната и перианалната област; варицела или други вирози; първия триместър на бременността. URSOFALK® (Asta Medica) — капсули 250 mg. Състав. Всяка капсула съдържа урзодеоксихолова киселина, царевично нишесте, силициев диоксид и др. Показания/приложение. За разтваряне на жлъчни холестеролови камъни ce назначава орално в ДД 10 mg/kg. За лечение на гастрит, предизвикан om рефлукс на жлъчен сок, ce приема по 250 mg на ден. Капсулите ce поглъщат несдъвкани с малко течност. Нежелани реакции: Калцификация на холестероловите жлъчни камъни, кашеобразни фекалии. Противопоказания: Бременност, лактация, остър холецистити. VORICONAZOLE • Vfend® (Pfizer) — филм-таблетки по 50 и 200 mg; флакони, съдържащи 200 mg субстанция. Препаратът е в процес на регистрация. Фармакокинетика. Вориконазолът има бърза и почти пълна стомашночревна резорбция. Оралната му бионаличност е 96%, Tmax 2 h и СПП 58%. Прониква в мозъка. Метаболизира ce в черния дроб при участие на изоензима CYP2C19. Главният метаболит на вориконазола е N- оксид с незначителна антимикотична активност. Екскретира ce с урината. Терминалният полуживот на препарата, приложен орално в доза 200 mg, е около 6 h. Елиминирането на вориконазола не
Таблица 7 Дозов режим на вориконазол при деца от 2 до 12 години Дозиране
Венозна инфузия или орално приложение
В първите 24 h
6 mg/kg/12h
След 24-ия час
4 mg/kg/12h
ce повлиява съществено при увреждане на бъбреците. Фармакодинамика. Вориконазолът е триазолово производно с антимикотичен ефект. Този ефект ce дължи на инхибиране на гъбичната цитохром Р450-медиирано 14 а-стеролово деметилиране, което е важно стъпало в ергостероловта биосинтеза. Препаратът in vitro е активен по отношение на различни видове кандиди (вкл. fluconazole- резистентна С. krusei и щамове, резистентни на С. albicans и С. glabrata) и аспергилуси. Освен това той действа фунгицидно спрямо изключително патогенни гъбички, в това число видовете Scedosorium u Fusarium, отличаващи ce със слаба чувствителност към различни антимикотици. Показания: Инвазивна аспергилоза; флуконазолрезистентни тежки инвазивни кандидози (вкл. причинена от Candida krusei); тежки микози, причинени от Scedosporium spp. u Fusarium spp. Бременност и лактация. Експериментални изследвания върху животни показват, че препаратът има репродуктивна токсичност. Потенциалният риск за фетуса при бременни жени засега е неизвестен. Не е провеждано изследване за екскреция на препарата с майчиното мляко. Приложение. Дозирането на препарата при възрастни и деца е показано в табл. 6 и 7. Субстанцията във флаконите ce разтваря с вода за инжекции (19 ml разтворител/200 mg субстанция). Получава ce изходен разтвор с концентрация 10 mg/ml, който може да бъде съхраняван в хладилник при температура от 2 до 8 °С по-дълго от 24 h. Инфузионният разтвор трябва да има концентрация 2 mg/ml. Той ce получава от изходния чрез разреждане с един от следните разредители: 0,9% натриев хлорид, натриев лактат за i.v. инфузия, 5% глюкоза, 5% глюкоза и натриев лактат за i.v. инфузия, 5% глюкоза и 0,9% натриев хлорид, 5% глюкоза и 0,45% натриев хлорид, 5% глюкоза в 20 mEq калиев хлорид, 0,45% натриев хлорид. Вориконазолът е несъвместим с други разтвори, освен посочените. Взимодействия. Вориконазолът ce метаболизира от цитохром Р450 изоензими (CYP2C19, CYPC2C9, CYP3A4). Инхибиторите или Индукторите на тези изоензими могат съответно да повишат или да понижат плазмените концентрации на антимиотика. Удължаване на QT интервала и ритъмни нарушения (рядко tor-
Таблица 6 Дозов режим на вориконазол при деца над 12 години и възрастни Дозиране
Венозна инфузия
Орално приложение при болни >40 kg
Орално приложение при болни 20% себумната секреция. Той отслабва кохезията на фоликулните епителни клетки. Има антибактериален и противовъзпалителен ефект. Предотвратява развитието на резистентност по отношение на еритромицин. Цинкът повлиява резистентни към антибиотика щамове на Р acnes и потенцира неговия ефект. Еритромицинът е макролиден антибиотик с бактериостатична активност, вкл. спрямо P. acnes. Той улеснява проникването на цинка в дълбочина на кожата. Показания: За лечение на умерени до тежки форми на акне. Бременност и лактация. Zineryt може да ce прилага по време на бременност (без риск от увреждане на плода)и лактация. Приложение. Пудрата и разтворителят ce смесват съгласно указанията на фирмата-производител. Zyneryt ce назначава два пъти на ден — сутрин и вечер. Приготвеният лосион ce нанася върху цялото лице и засегнатите области, а не само върху засегнатата от акне кожа. Лечението е продължително (от 10 до 16 седмици). Терапевтичният ефект ce проявява още в края на втората седмица. Тежестта на акнето намалява с около 50% след едномесечно лечение. Равномерно подобрение настъпва до 16-ата седмица от началото на лечението. Предупреждение и предпазни мерки. Препаратът трябва да ce съхранява на недостъпно за деца място. Той ce прилага само външно. ZOLEDRONIC ACID (ZOLEDRONATE) • Zometa® (Novartis Pharma) — прахообразна субстанция 4 mg във флакони, плюс разтворител. Фармакокинетика. Има СПП около 56%, терминален полуживот на елиминиране 146 h и екскреция в непроменен вид с урината 100%. В първите 24 h ce екскретира 39% от приложената доза. Фармакодинамика. Zometa® принадлежи към бисфосфонатите. Той инхибира костната резорбция, осъществявана от остеокластите. Потиска също остеобластната пролиферация. Селективното действие на препарата, подобно на другите бисфосфонати, ce основава на техния висок афинитет към минерализираните кости. Освен това препаратът има известна противотуморна активност, която увеличава ефективнността му при метастатични костни заболявания. Показания: Предотвратяване на увреждания на скелета (патологични фрактури, компресия на гръбначния стълб и др.) при пациенти с метастазирали в костите тумори; за лечение на тумор-индуцирана хиперкалиемия. Бременност и лактация. При опити върху плъхове е установена тератогенна активност на Zometa®. He е изследвана екскрецията на препарата с млякото. Приложение. За предотвратяване на увреждания на скелета при възрастни и БНВ Zometa® ce инфузира венозно през 21 до 28 дни в доза 4 mg. След разтваряне с приложения разтворител полученият изходен разтвор ce разрежда със 100 ml изотоничен разтвор на натриевхлорид или 5% глюкоза. Инфузиите продължават 15 min. На болните трябва да ce предпишат орално калциев препарат (500 mg/24 h) и витамин D (300 UI/24 h).
За лечение на тумор-индуцирана хиперкалциемия (плазмени нива на калция > 12 mg/dl или 3 mmol/l) Zometa ce прилага в доза 4 mg като еднократна 15-минутна инфузия. Пациентите трябва да бъдат добре хидратирани както преди, така също по време на терапията. Взаимодействия. При клинични изпитвания препаратът е прилаган в комбинация с антинеопластични средства, диуретици, антибиотици, аналгетици. Не ca наблюдавани клинично значими лекарствени взаимодействия. Предупреждения и предпазни мерки. Повишено внимание ce изисква при комедикация с аминогликозиди и други нефротоксични лекарства. Нежелани реакции. Наблюдават ce характерните за бисфосфонатите НЛР които ce срещат при около една трета от пациентите и включват: болка в костите, артралгия, миалгия, грипоподобен синдром (треска, студени тръпки, отпадналост), главоболие, сънливост, нарушения на вкуса, тремор, хипо- /хиперестезия, възбуда, объркване, гадене, повръщане, анорексия, диария, коремни болки, стоматит, анемия, тромбоцитопения, левкопения, панцитопения (рядко), хипофосфатемия, хипокалциемия, хипомагнезиемия, хиперкалиемия, Хипернатриемия, хематурия, протеинурия, хиперурикемия, хиперкреатинемия, остра бъбречна недостатъчност, брадикардия (рядко), диспнея, кашлица, кожни обриви, засилено потене, ангионевротичен оток и др. Противопоказания: Повишена чувствителност към Zometa, неговите съставки или други бисфосфонати; бременност, лактация. ZOTEPINE • Zoleptil* (Knoll AG) — филм-таблетки по 25, 50 и 100 mg. Фармакодинамика. Zotepine представлява субституиран дибензотиепин. Той има антипсихотичен ефект, който е свързан с неговия висок афинитет към D1- и D2- рецепторите, а също — към 5-НТ2A- и 5-НТ2Срецепторите, които блокира. Той също инхибира обратното връщане (reuptake) на норадреналина в аксоплазмата. Показания: Остра и хронична шизофрения.
Приложение. Zotepine е въведен в Япония през 1982 г., а в Германия — 8 години по-късно. Обикновено лечението започва с ниска ДД (75—100 mg), разделена в 3 приема. При необходимост ДД ce повишава постепенно до 300 mg. Най-често при възрастни пациенти ce използва ДД от 150 mg. Взаимодействия. Комедикацията с бензодиазепини води до повишаване на плазмените концентрации на препарата. Предупреждения. Високите ДД Zotepine могат да понижат гърчовия праг. Нежелани реакции: Увеличаване на телесната маса, при около една трета от пациентите (което е характерно за невролептиците), сомнолентност (в 14% от случаите), констипация, астения, ксеростомия, акатизия, повишаване серумните нива на чернодробните ензими, понижаване плазмените концентрации на пикочна киселина. ГЕЛ КОНТАКТЕН® (Unipharm) — гел в пластмасови флакони по 250, 500, 1000 и 3000 g. Състав. Гелът съдържа карбопол 940, пропиленгликол, глицерин, нипагин, триетаноламин, етанол, Е 132, пречистена вода. Фармакодинамика. Пропиленгликолът е разтворител, емулгатор и антисептик. Глицеринът има пластифициращ, омекчаващ и консервиращ ефект. Нипагинът действа консервиращо. Водоразтворимият контактен гел притежава висока проводимост и осигурява подходяща среда за преминаване на интегрираните и отразени ултразвукови импулси през телесните течности и използвания трансдюсер. Показания: За ултразвукова диагностика (ехо- и сонография) на черен дроб, слезка, панкреас, бъбреци, пикочен мехур, матка, яйчници, щитовидна жлеза, пристенен плеврален излив. Приложение. Контактният гел ce нанася в равномер слой по кожата в областта на изследване. При наличие на показания гелът може да ce използва по време на бременност и лактация. Предупреждение. Гелът не трябва да ce нанася върху открити лигавици, в устата или върху очите. Нежелани реакции: Много рядко — зачервяване, сърбеж, локален обрив.
Таблица 8 Новорегистрирани или неописани лекарствени продукти INN (международно непатентно наименование)
Търговско наименование, фармацевтична фирма и лекарствена форма
ABACAVIR & LAMIVUDINE & ZIDOVUDINE
• Trizivir* (GlaxoSmithKline) - филм-таблетки, съдържащи по 300 mg абакавир и зидовудин, и 150 mg ламивудин.
ABSORBE GELATIN SPONGE (Gelaspon: 339)
• Gelaspon* (Ankerpharm GmbH) - 8,5 х 4 х 1 cm в оп. по 1 и 25 бр. • Gelaspon Fleece® (Ankerpharm GmbH) - 8 x 15 x 0,25 cm в оп. no 25 бр. • Gelaspon Strip* (Ankerpharm GmbH) - 4 x 1 x 4 cm в оп. no 1 и 25 бр. • Acic* (HEXAL AG) - крем 5% 2 g и таблетки по 200 mg.
ACICLOVIR (450)
• Acic* (Allphamed PHARBIL Arzneimittel) - крем 5% 2 g. • Acic*(Salutas Pharma GmbH) - крем 5% 2 g. • Aciclovir (Balkanpharma AD) - крем 5% no 5 и 10 g. • Aciclovir AL Creme* (Aluid Pharma GmbH & Co.KG) - 5% 2 g. • Aciclovir AL Creme HG* (Aluid Pharma GmbH & Co.KG) - 5% 5 g.
ACIDUM ACETYLSALICYLICUM (Acetylsalicylic acid) (162)
• Acetylin* ("Фармацевтични заводи Милве" АД) - табл. 500 mg. • Asperan Plus* (Perrigo Co. Inc.) - таблетки 325 mg. • Aspetin* (Ками Медикал ООД) - таблетки 300 mg • Aspic* (LNK International) -таблетки 325 mg. • Aspirex* (A&S Pharm. Co.) - филм-таблетки 325 mg • Aspirin Cardio 100* (Bayer) - стомашно-устойчиви таблетки 100 mg. • Aspirin Cardio Direkt* (Bayer) - дъвчащи таблетки 500 mg. • Aspirin Migraine* (Bayer AG) - ефервецентни таблетки 500 mg. • Aspisal 100* (LNK International) - таблетки no 325 и 500 mg. • Aspisevt* (Българска роза Севтополис-Казанлък) - таблетки 500 mg.
ACIDUM ASCORBICUM (Ascorbic acid) (383)
• Vitamin C (Sopharma) - ампули 10% no 2 и 5 ml» Vitamin C (Pharma) loz. compr. 100 mg.» Vitamin C-100 (Pharma) - букални таблетки 100 mg. • Vitamin C effervescens (Balkanpharma AD) - ефервесцентни таблетки по 100 и 600 mg.
ACIDUM CLODRONICUM (Clodronic acid) (365)
• Ostac* (F. Hoffmann-La Roche) - концентрат за i.v. инфузия 30 mg/ml във флакони по 10 ml; таблетки 520 mg; филм-таблетки 520 mg.
ACIDUM TIAPROFENICUM (Tiaprofenic acid) (166)
• Thialgin 300 (Leciva A.S.) - таблетки 300 mg.
ALPRAZOLAM (73)
• Fronin* (Egis Pharmaceuticals) - таблетки no 0,25, 0,5 и 1 mg. • Helex* (KRKA) - таблетки no 0,25, 0,5 и 1 mg. • Neurol* (Leciva A.S.) - таблетки no 0,5 и 1 mg. • Xanax* (Pharmacia N.V./S.A.) - таблетки no 0,25 и 0,5 mg. • Xanax SR* (Pharmacia & Upjohn) - таблетки no 0,5, 1 и 2 mg. • Zolarem* (Aegis Ltd., Cyprus) - таблетки no 0,5 mg.
ALPROSTADIL (216)
• Alprostapint* (BAG ) - концентриран инфузионен разтвор 0,5 mg/1 ml в ампули.
AMBROXOL (253)
• AmbroFervex® (Bristol-Mayers Squibb Co) - обикновени и ефервесцентни таблетки по 30 mg.
AMITRIPTYLINE (78)
• Amitriptylin Slovakofarma® (Slovakofarma) - филм-таблетки 25 mg.
AMOXICILLIN (407)
• Amoxicillin Stada 1000* (Stada Arzneimittel AG) - ефервесцентни таблетки 1 g.
BARII SULFAS (605-606)
• E-Z-CAT* (EZ-EM Inc.) - susp. 4,6% w/w 225 ml. • EZ-HD* (EZ-EM Inc.) - powd. 98% w/w 340 g. • Polibar ACB* (EZ-EM Inc.) - powd. rect. 94% w/w 397 g.
BECLOMETAZONE (249)
• Beclazone Easi-Breath* (IVAX-CR a.s) - susp. inh. pres.100 mcg (200 еднократни дози).
BETAHISTINE (216)
• Microser* (Prodotti Formenti) - таблетки 8 mg.
BISMUTH SUBGALLATE, MAGNESIUM CARBONATE, HERBA HYPERICI etc. (263)
• Herbazol (Център за биогенни стимуланти, София) - таблетки.
BLOOD COAGULATION FACTOR Vila (343)
• NovoSeven» (Gentofte) - субстанция по 60 000 UI (= 1,2 mg), 120 000 UI (= 2,4 mg) и 240 000 UI (= 4,8 mg) във флакони, съответно с разтворител по 2,2 ml, 4,3 ml и 8,5 ml.
BLOOD COAGULATION FACTOR VIII (342-343)
• Emoclot D.I.* (Istituto Sierovaccinogeno Italiano SpA) - powd. inj. 250 UI + solv. 5 ml. • Emoclot D.I.* (Istituto Sierovaccinogeno Italiano SpA) -powd. inj. 500 UI + solv. 10 ml. • FANHDI 250 UI» (Instituto Grifols, S.A.) - sol. 250 UI - fl. 20 ml. • FANHDI 500 UI* (Instituto Grifols, S.A.) - sol. 500 UI П. 20 ml. • FANHDI 1000 UI* (Instituto Grifols, S.A.) - sol. 1000 UI - fl. 20 ml. • Hemofil M* (Baxter Helathcare Corporation.) - powd. Inj. 1000 UI + solv. 10 ml. • Hemofil M* (Baxter Helathcare Corporation.) -powd. inj. 250 UI + solv. 10 ml. • Hemofil M* (Baxter Helathcare Corporation.) - powd. inj. 500 UI + solv. 10 ml. • Immunate* (Baxter S.A.) - прахообразна субстанция по 200, 250, 500, 600, 1000 и 1200 UI във флакони, с разтворител. • Koate DVI* (Bayer Corporation) -прахообразна субстанция по 250, 500 и 1000 UI във флакони, с разтворител. • Octanate 500* (Octapharma Pharmazeutika Produktions GmbH) - powd. inj. vial 1000 UI + solv. Vial 10 ml + transfer set. • Octanate 1000* (Octapharma Pharmazeutika Produktions GmbH) powd, inj. vial 1000 UI + solv. Vial 10 ml + transfer set. • Octanate 500* (Octapharma SA) - powd. inj. Vial 1000 UI + solv. Vial 10 ml + transfer set. • Octanate 1000* (Octapharma SA) - powd. inj. vial 1000 UI + solv. Vial 10 ml + transfer set.
BLOOD COAGULATION FACTOR IX (343)
• Immunine* (Baxter S.A.) - лиофилизирана субстанция по 200, 600 и 1200 UI във флакони, с разтворител.
BROMAZEPAM (73)
• Bromazepam - Tchaikapharma (Чайкафарма AD) - таблетки 3 mg.
BROMOCRIPTINE (292)
• Bromocriptin - Richter* (Gedeon Richter Ltd.) - таблетки 2,5 mg
CEFACLOR (414)
• Ceclor MR* (Eli Lilly Italia S.p.A.) - tabl, prolong. 375 mg. • Ceclor MR* (Eli Lilly Italia S.p.A.) - tabl, prolong. 500 mg. • Razicef* (Balkanpharma AD - Разград) - капсули по 250 и 500 mg.
CIPROFLOXACIN (441-442)
• Cifran* (Ranbaxy Laboratories Ltd) - филм-таблетки no 250, 500 и 750 mg.
CLADRIBINE (487)
• Litak* (Haupt Pharma GmbH) - разтвор за i.v. инфузия 0,2% 5 ml.
CLINDAMYCIN (432)
• Dalacin V* (Pharmacia & Upjohn) - вагинален крем 2% 40 g в туби със 7 апликатора за еднократна употреба.
DEXRAZOXANE (503)
• Cardioxane* (Eurocetus В. V.) - powd. inf. 500 mg.
DEXAMETHASONE & TOBRAMYCIN
• Dex-Tobrin* (Balkanpharma AD - Разград) - колир 5 ml и очен унгвент 5g-
DICLOFENAC(165-166)
• Diclac* 5% (HEXAL AG) - гел 5% 50 g. • Diclac* 75 ID (HEXAL AG) таблетки no 75 mg c изменено освобождаване (с бързо настъпващ и продължаващ 24 h ефект). • Diclac* 150 ID (HEXAL AG) - таблетки по 150 mg c изменено освобождаване (с бързо настъпващ и продължаващ 24 h ефект).» Diclophenac Natrium (Balkanpharma) - гел 1% 60 g. • Diclofenac Vramed (Vramed - Vrabevo) - гел 1% 60 g. • Uniclophen* (Unimed Pharma) - колир 1 mg/ml във флакони по 10 ml.
DISULFIRAM (617)
• Esperal* (Sanofi Winthrop Produtos Farmaceuticos) - tab. 500 mg.
DOXAZOSIN (206)
• Cardura* (Heinrich Mack Nachf; Illertissen) - таблетки 4 mg. • Cardura XL* tabl, modif. 4 mg (Pfizer, S.A) - tabl, modif. 4 mg; tabl, modif. 8 mg. • Zoxon 1* (Leciva A.S.) - таблетки 1 mg. • Zoxon 2* (Leciva A.S.) таблетки 2 mg. • Zoxon 4* (Leciva A.S.) - таблетки 4 mg.
DOXYCYCLINE (426)
• Dotur* (Biochemie) - капсули 100 mg. • Dotur (PT Novartis Biochemie/ Indonesia) - капсули 100 mg. • Doxat 100* (Eurocyprus Company) капсули 100 mg.
DROPERIDOL (69)
• Dehydrobenzperidol® (Janssen Pharmaceutica) - разтвор с концентрация 2,5 mg/ml във флакони по 2 и 10 ml.
DROPERIDOL & FENTANYL
• Thalamonale (Janssen Pharmaceutica) - флакони 10 ml, съдържащи дроперидол (2,5 mg/ml) и фентанил (50 mcg/ml).
ENALAPRIL (197)
• Enahexal*(Hexal AG) - таблетки no 5, 10 и 20 mg. • Enahexal® (Salutas Pharma GmbH) - таблетки no 5, 10 и 20 mg. • Invoril® (Ranbaxy Laboratories Limited ) - таблетки no 5, 10 и 20 mg. • Renapril® (Balkanpharma AD Дупница) - таблетки по 5 и 10 mg.
EPOETIN BETA (328)
• NeoRecormon® (Hoffmann-La Roch) - ампули 1000, 2000 и 3000 UI/0,3 ml.
ETHAMBUTOL (445)
• Ethambutol - Milve® (Милве" АД) - таблетки 250 mg.
FENOFIBRATE (227)
• Fenofibrate BMS® (Ethypharm Industries) - капсули no 67 и 200 mg.
FINASTERIDE (500-501)
• Propecia® (Merck Sharp &Dohme B.V.) - таблетки 1 mg.
FLUOXETINE (80)
• Biozac® (Inbiotech) - капсули no 10 и 20 mg. • Floxet® (Klocke Pharma Service GmbH) - капсули.20 mg.
FLUTAMIDE (497-498)
• Andraxan® (RH&T S.p.A.) - филм-таблетки 250 mg. • Flucinom® (Schering-Plough) - таблетки 250 mg.
GLYCERYL TRINITRATE (189-190)
• Nitroglycerin Slovakofarma® (Slovakofarma) - лингвети 0,5 mg.
HEPARIN (335-336)
• Lipohep Forte Gel® (Doppel Pharmaceutici S.R.L.) - гел 600 UI/g - 50g. • Lipohep Forte Gel (ЦСЦ Фармасютикалс) - гел 600 UI/g - 50g. • Lipohep Forte Spray Gel® (Doppel Pharmaceutici S.R.L.) - гел 1200 UI/g - 20 g. • Lipohep Forte Spray Gel (ЦСЦ Фармасютикалс) - гел 1200 UI/g - 20 g. • Lipohep Forte Spray Gel® (Doppel Pharmaceutici S.R.L.) - гел 2400 UI/g - 20 g. • Lipohep Forte Spray Gel (ЦСЦ Фармасютикалс) - гел 2400 UI/g - 20 g.
HYOSCINE BUTYLBROMIDE Butylscopolamine) (281)
• Buscolysin® (Sopharma) - ампули 20 mg/1 ml и обвити таблетки 10 mg. • Buscomed (Medica Co - Сандански) - обвити таблетки 10 mg • Buscopan® (Boehringer Inglheim) - свещички 10 mg.
IBUPROFEN (166-167)
• Dolgit cream® (Dolorgeit Arzneimittelfabrik KG) - крем 5% в оп. по 50 и 100 g. • Ibudolor® (Balkanpharma - Дупница) - гранули 100 mg; депокапсули 300 mg. • Ibumetin® (Benzon Pharma A/S) - таблетки 600 mg. • Nurofen® (Boots Healthcare International) - обвити таблетки по 200 и 400 mg. • Nurofen for children sugar free" (Boots Healthcare International) суспензия с концентрация 100 mg/5 ml във флакони по 100 ml. • Nurofen microgranules® (Boots Healthcare International) - микрогранули 400 mg. • Nurofen STOPCOLD® (Boots Healthcare International) - обвити таблетки по 200 mg. • Solpaflex® (GlaxoSmithKline) - гел 5% 30 g; капсули 300 mg и филм-таблетки 200 mg. • Upfen® (Laboratoires UPSA - Bristol-Myers Squibb Co) - ентеросолвентни таблетки 200 mg; филм-таблетки 200 mg.
INDOMETACIN (164-165)
• Elmetacin® (Luitpold-Werk) - шпрей за външно приложение с концентрация 8 mg/ml във флакони по 50 и 100 ml. • Indometacin (Balkanpharma AD - Дупница) - таблетки 25 mg. • Indometacin (Balkanpharma AD - Троян) - гел 5% и 10 % по 40 g; филм-таблетки 25 mg. • Indometacin (Balkanpharma AD - Разград) - унгвент 10% 40 g. • Indometacin "Sopharma" (Sopharma) - гастрорезистентни таблетки 25 mg; свещички по 50 и 100 mg; унгвент 10% 40 g. • Indopharm (НИХФИ) - гел. 1% 40 g.
ISOSORBIDE MONONITRATE (190)
• Olicard 40 Retard® (Solvay Pharma) - капсули 40 mg. • Olicard 60 Retard® (Solvay Pharma) - капсули 60 mg.
IPRATROPIUM (248)
• Atem® (Chiesi Pharmaceutici S.p.A) - spray susp. inh. pres (200 еднократни дози по 20 mcg).
LACTITOL (284)
• Importal* (Novartis Consumer Health) - прах 10 g в сашети.
LACTULOSE (284)
• Duphalac" (Solvay Pharma) - разтвор с концентрация 7 g/100 ml във флакони по 15 ml. • Duphalac* (Solvay Pharma) - сироп с концентрация 67 g/100 ml във флакони по 200 и 300 ml (B 5 ml има 3,35 g лактулоза).
LOPERAMIDE (288)
• Lopedium* (Hexal AG) - капсули 2 mg.
LOVASTATIN (226)
• Lipopres* (Balkanpharma AD - Разград) - таблетки по 20 и 40 mg.
LISINOPRIL (198)
• Diroton* (Gedeon Richter Ltd.) - таблетки no 2,5, 5, 10 и 20 mg. • Lisinopril* (Balkanpharma AD - Дупница) - таблетки 10 mg.
KETOPROFEN (167)
• Bi Profenid* (Aventis) - таблетки no 100 и 150 mg. • Ketonal* (Pharmaceutical and Chemical Company d.d.) - разтвор 100 mg/2 ml в ампули. • Ketoprofen Vramed* (Vramed - Vrabevo) - гел 2,5% 40 g. • Profenid* (Aventis) - капсули 50 mg.» Profenid 200 LP* (Aventis) - таблетки 200 mg. • Prontoket* (Doppel Pharmaceutici S.r. - ЦСЦ "Фармасютикъл" ЕООД) аерозол за външно приложение 5% 50 ml във флакони.
MAGALDRATE (263)
• Almadrate T (Balkanpharma AD) - таблетки 500 mg.
MEDICINAL CHARCOAL (619)
• Carbo activatus (Bortchagov Pharm. Plant) - таблетки 250 mg. • Carbo activatus* (Medisorb) - таблетки 250 mg.
MENTYL VALERATE (вж. Validol) (91)
• Darvalidol* (Darnitza) - лингвети 60 mg.
METAMIZOLE SODIUM (159-160)
• Analgin* (Sopharma) - таблетки 500 mg; ампули no 1 g/2 ml и 2,5 g/5 ml. • Analgin "Biomeda" (Biomeda) - таблетки 500 mg. • Metamizol (Vramed Vrabevo) - таблетки 500 mg. • Milvegin* (Pharmaceutical Plants - Milve) таблетки 500 mg. • Proalgin* (Balkanpharma AD - Дупница) - таблетки 500 mg.
METAMIZOLE SODIUM & TRIACETONAMINE-4TOLUENSULFONATE
• Tempalgin* (Sopharma) - филм-таблетки. • Tempanginol® (Balkanpharma AD - Дупница) - филм-таблетки. • Tempimet* (Medica Co -Сандански) филм-таблетки. • Tempinal Vramed* (Vramed-Vrabevo) -филм-таблетки.
MEOCLOPRAMIDE (273-274)
• Pramidin 10* (CRINOS S.p.A.) - spray nas. 200 mg/ml - 2 ml. • Pramidin 20* (CRINOS S.p.A.) - spray nas. 400 mg/ml - 4 ml.
METOPROLOL (201)
• Betaloc CR/ZOC* (AstraZeneca) - филм-таблетки с контролирано освобождаване по 50, 100 и 200 mg. • Lopresor OROS/-mite** (ALZA Corporation - USA; дистрибутор Novartis Pharma) - депо-таблетки, съдържащи no 95 mg metoprolol fumarate.
METRONIDAZOLE (462-463, 540)
• Arilin* (Dr. August Wolff) - филм-таблетки 500 mg. • Arilin Combipack* (Dr. August Wolff) - филм-таблетки 250 mg и вагинални свещички 100 mg. • Arilin Rapid pess. * (Dr. August Wolff) - песарий 1 g. • Metroxan* (Sanofi Winthrop) - sol. Inf. 0,5 g/100 ml.
MITOXANTRONE (493-494)
• Oncotrone* (Baxter Oncology GmbH) - разтвор с концентрация 2 mg/ml във флакони по 5, 10, 12,5 и 15 ml.
NAFTIDROFURYL (217)
• Enelbin 100 Retard* (Leciva A.S.) - депо-таблетки 100 mg.
NAFTIFINE (543-544)
• Exoderil* (Merck KG & Co.) - крем 1% 15 g. • Exoderil* (Globofarm Phaemazeutische Produktions und Handesl GmbH) - разтвор 1% 10 ml.
NAPHAZOLINE (581)
• Proculin* (Chauvin Ankerpharm GmbH) - колир 0,03% 10ml.
NAPROXEN (167)
• Nalgesin* (KRKA) - таблетки no 275 и 550 mg. • Naproxen (Balkanpharma AD - Дупница) - таблетки по 250 mg. • Naproxen (Balkanpharma AD Троян) - таблетки по 250 mg. • Nycopren* (Nycomed Pharma AS) таблетки no 250 и 500 mg.
NIFEDIPINE (208)
• Cordaflex* (Egis Pharmaceuticals) - филм-таблетки 10 mg; депо (retard) таблетки 20 mg. • Cordipine XL* (KRKA) - таблетки 40 mg. • Dilceren* (Slovakofarma) - обвити таблетки 30 mg. • Dilceren pro infusione* (Slovakofarma) - разтвор 1% 50 ml. • Nifedipin (Balkanpharma AD Дупница) - обвити таблетки 10 mg. • Nifedipine - Tchaikapharma (Чайкафарма АД) - филм-таблетки 10 mg.
NATRII CROMOGLYCAS (248)
• Cromogen 5 mg Easi-Breathe* (IVAX-CR a.s.) - susp. inh. pres. 5 mg/dose 112 doses.
NATRII VALPROAS (96)
• Convulsofin* (AWD Pharma GmbH & Co. KG) - таблетки, съдържащи Calcium Valproate dihydrate 333 mg.
NONOXINOL (311)
• Patentex Oval N* (Patentex GmbH) - pess. 75 mg.
NYSTATIN & FUROZOLIDONE
• Nystatin F (Balkanpharma AD - Разград) - песарий, съдържащи по 56,8 mg нистатин и 5 mg фуразолидон.
OFLOXACIN (443)
• Uniflox* (Unimed Pharma) - колир 3 mg/ml във флакони по 10 ml.
OLANZAPINE (71)
• Zyprexa* (Lilly) - обвити таблетки по 2,5, 15 и 20 mg; субстанция във флакони 10 mg.
OMEPRAZOLE (269)
• Losec* (AstraZeneca) - капсули по 10 и 20 mg. • Probitor (Biochemie) гастрорезистентни капсули по 20 mg. • Probitor* (Esteve Quimica S.A.) гастрорезистентни капсули по 20 mg.
PARACETAMOL (158-159)
• Efferalgan 1 g* (Bristol-Mayers) - ефервесцентни таблетки 1 g. • Efferalgan* (UPSA) - ефервесцентен прах в сашети по 80 и 150 mg; ефервесцентни таблетки 500 mg; разтвор за р.о. приложение с концентрация 150 mg/5 ml във флакони по 90 ml; свещички по 80, 150, 300 и 500 mg. • Panadol Baby* (GlaxoSmithKline) - ефервесцентни таблетки 120 mg и суспензия за р.о. приложение с концентрация 120 mg/5 ml във флакони по 100 и 300 ml. • Panadol Extra* (GlaxoSmithKline) - филм-таблетки 500 mg. • Panadol solubile* (GlaxoSmithKline) ефервесцентни таблетки 500 mg. • Panadol Tablets*® (GlaxoSmithKline) филм-таблетки 500 mg. • Paracetamol (Balkanpharma AD) - таблетки 500 mg. • Paracetamol (Sopharma) - сироп с концентрация 120 mg/5 ml във флакони по 60 и 125 ml; таблетки 500 mg. • Rapidol* (Balkanpharma AD) flash-tab, (бързодействаща микрокристална форма, разтваряща ce в устата без вода) по 125, 250 и 500 mg.
PHENYTON (94)
• Epilan D-Gerot* (Gerot Pharmazeutika) - таблетки 100 mg.
PARACETAMOL & ASCORBIC ACID
• Daleron C* (KRKA) - гранули в сашети 5 g. • Daleron C junior* (KRKA) - гранули в сашети 5 g.
PIRACETAM (86)
• Piracetam (Sopharma) - ампули 1 g/5 ml (i.m., бавно i.v. или i.v. капково) и филм-таблетки по 400 mg. • Pyramem (Balkanpharma AD Дупница) - капсули 400 mg; филм-таблетки no 400 и 800 mg. • Pyramem (Balkanpharma AD - Троян) - филм-таблетки 400 mg.
PIROXICAM (168)
• Hotemin* (Egis Pharmaceuticals) - крем 1% 50 g.
POVIDONE-IODINE (469-470)
• Inadine* (Janssen Cilag) - антисептична превръзка 10% c размери 5 x 5 cm и 9,5 X 9,5 cm.
PROGESTERONE (303)
• Urogestan* (Laboratoires Besins International) - капсули 100 mg.
PROPOFOL (117)
• Pofol* (Dong Kook Pharmaceutical) - emuls. inj./inf. 10 mg/ml - 20 ml. • Propofol Abbott* (Abbott Laboratories Chemical and Agricultural Products Division) - emuls. inj./inf. 10 mg/ml - 20 ml. • Propofol 1% Fresenius* (Fresenius Kabi Auistria GmbH) - emuls. inj./inf. 10 mg/ml във флакони по 20, 50 и 100 ml. • Propofol - Lipuro 1%* (B.Braun Melsungen AG) - emuls. inj./inf. 10 mg/ml - 20 ml. • Recofol* (Leiras) - emuls. inj./inf. 10 mg/ml - 20 ml.
RAMIPRIL (198)
• Tritace* (Aventis) - капсули no 2,5, 5 и 10 mg.
RANITIDINE (267-269)
• Histac* (Ranbaxy Laboratories) - филм-таблетки 75 mg.
RILUZOLE (103)
♦ Rilutek" (Aventis Pharma) - филм-таблетки 35 mg.
RISPERIDONE (71)
• Rispolept* (Janssen Pharmaceutica) - разтвор за р.о. приложение с концентрация 1 mg/ml във флакони по 30 ml и 100 ml.
SALBUTAMOL (243-244)
• Salmol* (Norton England) - суспензия за Инхалиране във флакони, съдържащи 200 еднократни дози по 100 mcg.
SILYMARIN (276-277)
• Carsil* (Sopharma) - обвити таблетки 35 mg и капсули 100 mg. • Hepatosevt 35® (Българска роза - Севтополис) - филм-таблетки 35 mg.
SODIUM FLUORIDE (589)
• Zymafluor* (Novartis Consumer Health) - таблетки; капки за р.о. приложение 0,114% 20 ml (0,25 mg/4 к).
SOMATROPIN (Somatotropin) (373)
• Humatrope* (Lilly France S.A.) - 18 IU (= 6 mg) powd. inj. (cartridge) + solv, (syringe). • Humatrope* (Lilly France S.A.) - 36 IU (= 12 mg) powd, inj. (cartridge) + solv, (syringe). • Humatrope* (Lilly France S.A.) - 72 IU (= 24 mg) powd. inj. (cartridge) + solv, (syringe). • Zomacton* (Ferring GmbH) - прахообразна субстанция по 1,3 и 4 mg във флакони, с разтворител.
SOTALOL (184-185)
• Sotahexal* (Hexal AG) - таблетки по 80 и 160 mg.» Sotanorm® (Balkanpharma AD - Дупница) - таблетки 80 mg.
SULPIRIDE (72)
• Dogmatyl* (Synthelabo - Lavipharm S.A.) - разтвор за инжектиране 5% 2 ml в ампули; капсули 50 mg; разтвор за орално приложение с концентрация 25 mg/5 ml във флакони по 125 ml; таблетки 200 mg.
TIMOLOL (571)
• Nyolol Gel* (Ciba Vision AG) - очен гел 0,1% 5 g.
TRIMETHOPRIME & POLYMYXINE В
• Oftalmotrim* (Alcon Cusi, S.A.) - колир 5 ml; очен унгвент 4 g.
TRIPTORELIN (499)
• Diphereline SR* (Pharma Biotech) - powd. inj. 3,75 mg + solv.
TROXERUTIN (219)
• Troxerutin Vramed (Vramed) - гел 2% 40 g. • Venoruton* (Novartis Consumer Health) - гел 2% 40 g и капсули 300 mg.
VENLAFAXINE (81)
• Efectin® wyeth Laboratories New Line) - таблетки 25 mg
VINPOCETIN (217-218)
• Cavinton* (Chemical Works of Gedeon Richter) - ампули 10 mg/2 ml. • Cavinton forte* (Chemical Works of Gedeon Richter) - таблетки 10 mg.
XYLOMETAZOLINE (582)
• Rhino Stas Metered Dose Nasal Spray* (Stada Arzneimittel AG) - spray nasal 0,1%) 10 ml. • Rhino Stas Nasal Spray drops A* (Stada Arzneimittel AG) - носни капки 0,1%о 10 ml. • Rhino Stas Nasal drops for children* (Stada Arzneimittel AG) - носни капки 0,05%> 10 ml. • Rhino Stas Nasal Spray* (Stada Arzneimittel AG) - spray nasal 0,1% 10 ml. • Rhinoxollin* (Sopharma) - носни капки 0,1%> 10 ml. • Xylorhin* (GlaxoSmithKline) spray nasal 0,055% 18 ml.
БЕЛЕЖКИ към табл. 8 У Цифрите в скобите показват страниците от Фармакотерапевтичен справочник — V издание (2001/2002), на които по INN на съответния лекарствен продукт, е дадена фармакотерапевтичната му характеристика. > Много малък брой търговски наименования ce повтарят с тези, дадени в петото издание, с цел прецизно да бъде отразена фирмата-производител и регистрираните у нас лекарствени форми. > Справката е направена по интернет-сайта на ИАЛ (http://www.bda.bg) в началото на Октомври 2002 г. > Препаратите Phytodont* (590) и Sanoral® (стр. 591) ca регистрирана търговска марка на фармацевтичната фирма Sophar ma AD.
Таблица 9
Препарати на фармацевтичната фирма Schering AG, регистрирани в България INN (международно непатентно наименование)
Търговско наименование и лекарствена форма
• Copper T, model CuT 380А" - медна спирала за вътрематочно приложение. AZELAIC ACID
• Skinoren* - крем 20% 30 g в туби.
CHLORPHENETHAZINE
• Marophen* - свещички 50 mg.
CYPROTERONE ACETATE
• Androcur* - таблетки 50 mg. • Androcur Depot* - маслен разтвор в ампули 300 mg/3 ml.
DEXPANTHENOL
• Panthenol* - ампули 500 mg/2 ml и таблетки 100 mg.
DISODIUM CLODRANATE
• Bonefos* - капсули 400 mg; ампули 300 mg/5 ml (концентрат за i.v. инфузия).
ESTRADIOL
• Climara*- адхезивен пластир 12,5 cm2, съдържащ 3,9 mg estradiol. • Climara forte"- адхезивен пластир 12,5 cm2, съдържащ 7,8 mg estradiol. Двете лекарствени форми представляват TTS. Всеки пластир излъчва трансдермално естрадиол в продължение на седем дни.
ESTRADIOL VALERATE & NORGESTREL
• Cyclo-Proginova". Всяка бяла обвита (филм-) таблетка съдържа 2 mg estradiol valerate, а всяка светлокафява обвита таблетка - 2 mg estradiol valerate и 0,5 mg norgestrel.
ESTRADIOL VALERATE & CYPROTERONE ACETATE
• Climen* - календарна опаковка, съдържаща 11 бели и 10 розови филм-таблетки. Всяка бяла таблетка съдържа 2 mg estradiol valerate, a всяка розова - 2 mg estradiol valerate и 1 mg Cyproterone acetate.
ESTRADIOL VALERATE & LEVONORGESTREL
• Klimonorm" - 9 жълти и 12 кафяви обвити таблетки. В 1 жълта таблетка има estradiol valerate 2 mg, а в 1 кафява - estradiol valerate 2 mg и levonorgestrel 0,15 mg.
ETHINYLESTRADIOL & DROSPIRENONE
• Yarina" - филм-таблетки, съдържащи drospirenone и ethinylestardiol.
ETHINYLESTRADIOL & CYPROTERONE ACETATE
• Diane-35*- таблетки, съдържащи по 2 mg Cyproterone acetate и 35 mcg ethinylestradiol.
ETHINYLESTRADIOL & DIENOGEST
• Jeanine* - филм-таблетки, съдържащи 30 mcg ethinylestradiol и 2 mg dienogest.
ETHINYLESTRADIOL & GESTODENE
• Logest* - обвити таблетки, съдържащи по 20 mcg ethinylestradiol и 75 mcg gestodene.
ETHINYLESTRADIOL & GESTODENE
• Femoden* - обвити таблетки, съдържащи по 75 mcg gestodene и 30 mcg ethinylestradiol.
ETHINYLESTRADIOL & LEVONORGESTREL
• Gravistat 125* - обвити таблетки, съдържащи по 50 mcg ethinylestradio и 125 mcg Levonorgestrel.
ETHINYLESTRADIOL & LEVONORGESTREL
• Microgynon* - дражета, съдържащи по 30 mcg ethinylestradio и 150 mcg Levonorgestrel.
ETHINYLESTRADIOL & NORETHISTERONE
• Non-ovlon* - обвити таблетки, съдържащи по 50 mcg ethinylestradiol и 1 mg norethisterone.
ETHINYLESTRADIOL & LEVONORGESTREL
• Triquilar*. В 1 календарна блистерна опаковка има: 6 светлокафяви таблетки, съдържащи по 50 mcg levonorgestrel и 30 mcg ethinylestradiol; 5 бели таблетки, съдържащи по 75 mcg levonorgestrel и 40 mcg ethinylestradiol; 10 жълтокафяви таблетки, съдържащи по 125 mcg levonorgestrel и 30 mcg ethinylestradiol.
ETHINYLESTRADIOL & LEVONORGESTREL
• Trisiston*. В 1 календарна блистерна опаковка има: 6 виолетови дражета, съдържащи по 50 mcg levonorgestrel и 30 mcg ethinylestradiol; 6 розови дражета, съдържащи по 75 mcg levonorgestrel и 40 mcg ethinylestradiol; 9 оранжеви дражета, съдържащи по 125 mcg levonorgestrel и 30 mcg ethinylestradiol
ETHOSUXIMIDE
• Suxilep" - капсули 250 mg.
FLUDARABINE PHOSPHATE
• Fludara8 - флакони, съдържащи 50 mg fludarabine.
FLUOCORTOLONE PIVALATE & FLUOCORTOLONE CAPROATE & CINCHOCAINE HYDROCHLORIDE
• Ultraproct* - свещички, съдържащи по 0,61 mg fluocortolone pivalate, 0,63 mg, fluocortolone Caproate и 1 mg cinchocaine hydrochloride; унгвент в туби по 15 и 30 g (1 g унгвент съдържа 0,92 mg fluocortolone pivalate, 0,95 mg fluocortolone Caproate и 5 mg cinchocaine hydrochloride.
GADOPENTETIC ACID
• Magnevist* - воден разтвор с концентрация 469 mg/ml във флакони по 5, 10 и 20 ml.
GALACTOSE
• Echovist-200 - 3 g D-галактоза под форма на гранули за приготвяне на микронизирана суспензия във флакони с вместимост 20 ml, плюс разтворител.
GESTONORONE CAPROATE
• Depostat* — разтвор в ампули 100 mg/1 ml.
ILOPROST TROMETAMOL
• Ilomedin 20* - концентрат за i.v. инфузия в ампули по 20 mg/1 ml и 50 mg/2,5 ml.
INTERFERON BETA-lb
• Betaferon* - лиофилизирана прахообразна субстанция 0,3 mg (= 9,6 млн. UI) в стъклени флакони с вместимост 3 ml, плюс 2 ml разтворител (0,54% натриев хлорид) в стъклени флакони с вместимост 3 ml. Разтворът за подкожно инжектиране ce получава като във флакона, съдържащ 0,3 mg Betaferon, ce добави 1,2 ml разтворител. Полученият по този начин разтвор съдържа 0,25 mg/1 ml (= 8 млн. UI/1 ml).
IOPROMIDE
• Ultravist 240* - 24% разтвор във флакони по 10, 50 и 100 ml (1 ml съдържа 499 mg Iopramide). • Ultravist 300* - 30% разтвор във флакони по 20, 50 и 100 ml (I ml съдържа 623 mg Iopramide). • Ultravist 370* - 37% разтвор във флакони по 30, 50 и 100 ml (I ml съдържа 769 mg Iopramide).
LEVONORGESTREL
• Mirena* - вътрематочна контрацептивна система, освобождаваща levonorgestrel c начална скорост на отделяне 20 mcg/24 h. Общото количество levonorgestrel в системата е 52 mg.
MESTEROLONE
• Provirone* - таблетки 25 mg.
METHYLPREDNISOLONE
• Advantan creme*- крем 0,1% 10 g. • Advantan pommade*- унгвент 0,1% 10 g. • Advantan pommade grasse* - унгвент 0,1% 10 g.
NORETHISTERONE ACETATE
• Primolut-Nor* - таблетки 5 mg.
SODIUM AMIDOTRIZOATE & MEGLUMINE AMIDOTRIZOATE
• Urografin* - инфузионен воден разтвор 76% в ампули по 20 ml, плюс тест-ампули по 1 ml. В 1 ml 76 % разтвор ce съдържат 100 mg sodium amidotrizoate и 660 mg meglumine amidotrizoate (съответно 337 mg/ml/Iod).
ЗАБЕЛЕЖКА: С табл. 9 разграничаваме препаратите на фирмата Schering AG (Германия) от тези на Schering-Plough (САЩ), защото в няколко случая сме били неточни. На медицинските представители на двете фирми поднасяме своите извинения. Разчитаме на още по-здраво сътрудничество в бъдеще както с тези, така и с други фармацевтични фирми.
Т а б л и ц а 10 Отпаднали и/или непререгистрирани препарати, описани в пето издание на "Фармакотерапевтичен справочник" (2001/ 2002) Aesculoproctan (стр. 220)
Mellivenon (стр. 146)
Aethistrol (стр. 313) Alcozin (стр. 282) Ambosex (стр. 313) Analgin-Chinin (стр. 160) Antiacid (стр. 263) Antitussin (стр. 257) Bellascusin (стр. 220) Bellasthesin (стр. 220) Bellonal (стр. 282) Cerivastatin (стр. 225) Cisplatan (стр. 483) Dexfenfluramine (стр. 367) Diolan (стр. 257) Fenfluramine (стр. 367) Haemoproctol (стр. 221)
Minulet (стр. 304, табл. 8.1) Mucarthrin (стр. 361) Nalorphine (стр. 622) Natrii benzoas (стр. 256) Neutracid (стр. 264) Nystatin plaque (стр. 594) Pharmalit (стр. 239) Proposal (стр. 147) Salpin (стр. 256) Sedalgin (стр. 161) Streptokinase (стр. 337—338) Synginon (стр. 315) Tempidon (стр. 76) Tristep (стр. 305, табл. 8.2) Vipraplex forte (стр. 147)
Т а б л и ц а 11 Забелязани печатни грешки в пето издание на "Фармакотерапевтичен справочник" (2001/2002) Препарат
Напечатано
Да ce коригира
HUMALOG (355)
Insulin lyspro
Insulin lispro
INTERFERON BETA-lb (стр. 507)
На възрастни ce инжектира подкожно в ДД 0,25 mg (= 8 млн. UI) продължително време.
На възрастни ce инжектира подкожно през ден в доза 0,25 mg (= 8 млн. UI) продължително време.
KALII IODIDUM (стр. 374)
Iodastrumin (Darnitza) — филмтаблетки.
Iodastrumin (Darnitza) — филмтаблетки по 1 mg.
METANDIENONE (стр. 50 и 368)
Приема ce орално в следните ДД: 1 до 2 год. — по 40 mcg/kg; 3 до 6 год. — 0,5—1 mg/kg; 7 до 14 год. — 1—2 mg/kg.
Приема ce орално в следните ДД: 1 до 2 год. — по 40 mcg/kg; 3 до 6 год. — 0,5 до 1 mg; 7 до 14 год. — 1 до 2 mg.
MIRENA (стр. 310)
— вътрематочна контрацептивна спирала
— вътрематочна контрацептивна система
POLYERGA (стр. 502)
— ампули по 30 mcg/1 ml и таблетки 100 mg.
— ампули по 30 mcg/1 ml и таблетки по 100 mcg.
ДОПЪЛНЕНИЕ DESLORATADINE • Aerius® (Schering-Plough) - филм-таблетки 5 mg. Фармакодинамика. Дезлоратадинът е Н1-блокер om трето поколение. Той представлява производно на лоратадина. Има с tl/2? 27 h. Отличава ce с многократно по-висок афинитет към периферните Н1-рецептори от всички познати досега антихистаминни средства (табл. 11). Ефективен е както в острата, така също и в късната фаза на алергичното възпаление. Значително намалява назалната обструкция при алергичен ринит, а също и сърбежа при хронична идиопатична уртикария. Ефектът на 5 mg Aerius® ce проявява след около 28 min и продължава 24 h. Таблица 11 Относителна сила иа свързване на често използвани антихистаминни средства към клонирани човешки Н1рецептори в клетки от яйчници на китайски хамстер (по J. Anthes et al., 2000).
H1- блокери
Относителна сила
Desloratadine (III поколение)
201
Cetirizine (II поколение)
3,7
Ebastine (II поколение)
3,4
Loratadine (II поколение)
1,2
Показания: Алергичен ринит, хронична идиопатична уртикария. Приложение: По 1 таблетка на ден. Нежелани лекарствени реакции. Страничните ефекти на Aerius® ca сходни с тези на плацебо. Препаратът не прониква в ЦНС и не нарушава концентрацията на вниманието дори при шофиране и работа с машини. FLAMEXIN® (Chiesi Farmaceutici S.p.A.) - таблетки и прах за р.о. приложение в сашети. Състав: Двете лекарствени форми на Flamexin® съдържат по 191,2 mg Piroxicam beta-cyclodextrin, еквивалентни на 20 mg пироксикам. Забележка: На препарата Sevoflurane е написано грешно търговско име Severone® Правилното търговско наименование е: • Sevorane®.
Фармакодинамика: След р.о. приложение на препарата ce резорбира само неговата активна съставка — пироксикам, а не самия комплекс. Пироксикамът притежава значителен антиексудативен и аналгетичен ефект, свързани с блокиране на СОХ-1 (вж. стр. 168 от Фармакотерапевтичен справочник, 2001/2002). Показания: Болки и възпалителни състояния при ревматоиден артрит, остеоартрит, тендинит, бурсит, следтравматични и постоперативни болки. Приложение: По 1 таблетка или прахче на ден след хранене. Flamexin*ce приема орално. Прахчетата ce разтварят ех tempore в 100 до 150 ml мляко или вода. При БНВ ce препоръчва два пъти по ниска ДД. Лекарствени взаимодействия: Flamexin* потенцира лечебните и улцерогенните ефекти на други НПВС и на тромбоцитните агреганти. Той повишава плазмените концентрации на лития. Flamexin® може да намали ефекта на диуретиците, антихипертензивните средства, хормоналните контрацептиви. Нежелани лекарствени реакции. Flamexin® ce отличава със значително по-добра поносимост в сравнение с пироксикама. Клиничните изследвания показват, че той сравнително рядко може да- предизвика стомашно-чревен дискомфорт (запек или диария, метеоризъм, епигастрални болки, безапетитие), изостряне на язвена болест; замайване, главоболие, сънливост, отслабване на слуха, намаление на вниманието и способността за шофиране; кожни обриви; астения; понижение на серумните нива на хемоглобина и хематокрита; повишение на серумните нива на уреята; много рядко - зрителни смущения, апластична анемия, хемолитична анемия, еозинофилия, жълтеница с хепатит, хематурия, дизурия, хипо- или хипергликемия, депресия, безсъние, синдром на Lyell, стоматит, повръщане, стомашни кръвоизливи, косопад, смущения в растежа на ноктите, отоци, остра сърдечна недостатъчност. Противопоказания: Повишена чувствителност към Оксиками или някоя от съставките на препарата; язвена болест, гастрит, диспепсия; тежки чернодробни или бъбречни заболявания; тежка форма на сърдечна недостатъчност или артериална хипертония; Хематологични заболявания, вкл. хеморагична диатеза; комедикация с други НПВС, ГКС, Хинолони; консумация на алкохол; бременност; лактация.