В.В. Кравченко и.г. Лещенко
УДК
616.31-002.3-07-08
Кравченко В.В., Лещенко И.г. Диагностика и лечение гнойной стомат...
4 downloads
299 Views
108MB Size
Report
This content was uploaded by our users and we assume good faith they have the permission to share this book. If you own the copyright to this book and it is wrongfully on our website, we offer a simple DMCA procedure to remove your content from our site. Start by pressing the button below!
Report copyright / DMCA form
В.В. Кравченко и.г. Лещенко
УДК
616.31-002.3-07-08
Кравченко В.В., Лещенко И.г. Диагностика и лечение гнойной стоматологической инфекции: Монография. - Самара: ГП "Перспек тива",
2003. - 248 с.
ISBN 5-98105-037-3
Посвящается нашим детям
Приведены современные матеРJlалы по оБЩIIМ Н частным вопро сам гнойной СТОl\/атологическойинфекции. Их изложение учитывает
-
детям России.
три основных направления лечения: воздействие на очаг инфекции,
возбудителей заболевания, иммунологическую инеспецифическую реактивность организма, коррекцию гомеостаза. Детально IIзложены
практические рекомендации по диаrностике и лечению анаэробной неJ<JIОСтрИДИальной инфекции. Особое внимание уделено современ ным вопросам дифференцированноголечения в заВJlСИМОСТИ от ре
активности организма, новым данны [по аllтибиотикотерапии. Монография рассчитана на врачей-стоматологов,челюстно-лице
вых хирургов, а также на обучающихся в высших меДIЩИНСКИХ уч реждениях по плану пред- и последипломнойстоматологическойпод готовки.
Рецензенты: Олесова В.Н.
-
доктор меДИЦJlНСКИХ наук, профессор, заведую
щая кафедрой клинической стоматологии с курсом Иl\1плантологии
Института повышения квалификации Федерального управления ме
дико-биологических и экстремальных проблем при Минздраве Рос сии, Вlще-президент секции имплантологов СТОl\lатологической Ас
социации России, г. Москва; Богатов А.И.
-
доктор медицинских наук, главный стоматолог
Департамента здравоохранения администрации Самарской области, главный врач областной клинической стоматологической поликли ники.
Все права защищены. Ни одна часть этого издания не ,/lfожет
быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разеешения владель цев авторских прав.
ISBN 5-98105-037-3
©
ГП "Перспек"Тива",
© ©
В.В. Кравченко, И.Г. Лещенко,
2003 2003 2003
Авторы
ВВЕДЕНИЕ
Кравченко Валерий Васильевич
директор
000
-
"Клиника доктора Крав
За последние десять лет отечественная стоматология успешно раз
ченко", академик Российской академии
вивалась и в настоящее время среди медицинских отраслей достигла
медико-техническихнаук, кандидат меди
существенного прогресса на мировом уровне. На этом фоне ощущает
цинских наук, лауреат премии в области
ся определенный пробел в научном и практическом плане в отноше
медицинской геронтологии и гериатрии
им. т.и. Ерошевского, член ученого совета
нии "Международныйцентр по пробле мам пожилых" СОКГВВ, член Попечитель ского совета СОКГВВ, член президиума
нии гнойной инфекции, которая среди стоматологических больных встречается достаточно часто. Это обусловлено тем, что, несмотря на углубление наших знаний об этиологии, патогентезе и клинике стома
тологической инфекции на основе современных достижений биохи
стоматологической Ассоциации Самар
мии, иммунологии, микробиологии и других специальностей, они су
ской области, хирург-стоматолог высшей
щественно не повлияли на снижение числа больных гнойными забо
квалификационнойкатегории, автор
леваниями челюстно-лицевой области и шеи, а также их грозных ос
122
научных работ, в том числе 5 монографий и научных сборников, 37 изобретений и рационализаторских предложений.
ложнений, включая одонтогенный сепсис. Такое положение создалось в связи с тремя доминирующими в на
стоящее время обстоятельствами: снижением иммунологических и неспецифических факторов защиты организма за счет увеличения ал
лергизации и сенсибилизации населения, возрастанием числа антиби отико-устойчивых штаммов микроорганизмов, периодической сменой
ведущих возбудителей стоматологической инфекции. Процесс смены ведущих возбудителей стоматологической инфек
ции стал особенно динамичным на рубеже ХХ и ХХI столетий. Так, в 50-60-е годы "чумой ХХ века" ученые по праву называли стафилококк, Лещенко Игорь Георгиевич
-
заслуженный врач России, доктор меди
цинских наук, профессор, лауреат премии в области
медицинской
геронтологии
и
гериатрии им. т.и. Ерошевского, ведущий
хирург
Самарского
ческого
госпиталя
областного для
ветеранов
клини воИн,
заместитель директора по научной работе нии "Международный центр по пробле мам пожилых"
СОКГВВ, хирург высшей
квалификационной категории, автор научных работ, в том числе и
13
научных сборников,
торских предложений.
345
13 монографий 36 рационализа
в 70-80-е
-
грамотрицательную аэробную микрофлору, сейчас
-
не
клостридиальные анаэробы.
С использованием современных методов микробиологической ди агностики в настоящее время установлен факт ассоциативной аэроб
но-анаэробной микробной агрессии при гнойных стоматологических заболеваниях. Сегодня трудно переоценить важную роль хирургических приеrvюв
лечения гнойных очагов, способов их рационального дренирования и послеоперационного ведения. Возрастает и роль дальнейшего поиска методов, позволяющих осуществить индивидуальный подход в лече нии каждого пациента
-
постоянный динамический контроль за изме
нением реактивности организма. В этом аспекте представляется пер
СПеКТИВНЫМ использовать объективные тесты для прогнозирования развития и течения стоматологической инфекции. В свою очередь, вне-
5
дрение таких тестов связано с интеНСИВНОlI разработкой другого a~ туального направления
-
иммунодиагностики и иммунотерапии гнои
ных стоматологических заболеваний.
Авторы монографии на основании многолетнего собственного опы та изучения гнойной инфекции и современных данных специальной
Часть первая
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ В СТОМАТОЛОГИИ
отечественной и зарубежной литературы предлагают стоматологам, в
том числе - и челюстно-лицевым хирургам, полное и объективное ос вещение всех вопросов этой проблемы. Монография включает в себя две части: в первой части приведены
материалы по общим вопросам гнойной стоматологической инфекции; во второй освещены вопросы гнойных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи, а также их осложнений. Книга предназначена для врачей-стоматологов, челюстно-лицевых
хирургов, а также для обучающихся в высших медицинских учреждени
ях по плану пред- и последипломной стоматологической подготовки.
Глава
1
ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ
1.1.
Этиология
Возбудителями гнойной одонтогенной инфекции являются микро бы, вегетирующие в полости рта. Эта микрофлора в составе ассоциа
ций локализуется на слизистой оболочке полости рта, в десневых кар
манах, кариозных очагах зубов. К нормальной или резидентной мик рофлоре ротовой полости по классификации ВОЗ
(1995)
относятся
микробы с анаэробным типом дыхания, вегетирующиев зубной бляш
ке. Резидентная микрофлораполости рта не обладает вирулентностью, патогенностью и токсикогенностью. Находясь в своей зоне обитания, она до определенного времени не участвует в воспалительно-инфек ционных процессах, сохраняя нейтралитет с макроорганизмом.
В.В. Кравченко и в.п. Решетникова (1999) установили, что в состав резидентной флоры входят представители пяти групп микроорганиз
мов: бактерии, спирохеты, грибы, простейшие и вирусы. Кроме этого авторы выделяют случайную флору, состоящую из микроорганизмов,
привносимых в ротовую полость извне. Эту группу составляют в ос
новном некоторые из микробных видов, обитающих в толстом кишеч нике.
Обилие влаги, оптимальнаятемпература, рН среды, близкая к ней
тральной
-
все это исключительно благоприятные условия для дли
тельной задержки и размножения микроорганизмов в полости рта.
Важную роль играют анатомические особенности, способствующие на
коплению микробных клеток Их наибольшие конгломераты образу ются в зубных бляшках, межзубных промежутках, зубодесневых кар манах и на корне языка.
Благодаря СТ:lбилизирующему воздействию защитных приспособ лений организма и взаимному влиянию микробных видов (симбиоз,
6
7
антaroНИЗ~I) коп:ичественIIый и видовой состав микробной флоры ва
ные бактерии
рьирует в не6олъmиx пределах- Общее количество АШкроорганизмов
ма..'fИ - бактероида."fИ и фузобактериmm, граАШОЗИТИВНЬВIИ KOКI' ~ ...:::: ::::'"== '" .... с>
.... ==
~
~
ро
с>
...
:::: ::::
о _ , t: ~ 5):s: :S:Ф ::Q
:::: 1::( ;:[ I с>
:.:
..о
~
::1:
~
о:
ро
..о
=
~
:s::
:I:
..о
~
t::
::1:",
~c>
о
"
~ ':::: :::: ~ ;:[g
~
пробы с разными антигенами. Иммунологическуюзащищенность гу
~
...'" ~ 2 "'" "" ~ ~ '":: " '":::: ':с>::: t:" \D"3"
(1977,1984), Е.Л. Решетников (1975),
булинов, оценка фагоцитоза по специальным тестам, внутрикожные
2
:::: ;:[ :.: о: ~ "'-& ~ == Ро::::
В оценке иммунологической реактивности
организма достаточную информацию дают: определение иммуногло
22
:JS
;;==
-& -&
воду пришли ю.г. Шапошников А.Н. Братийчук
~
:>
::::
,
'"
"'t:" ...''"" Q."
:;;
Q.
" ;>, f...
"" "::! о
Q.
t:
," о
'" §" "-
Е
Q.
6.
"
Q.
"
"
t...
t...
О
l?
t:
:S:
,
'"'"
~
:;; со ::
о
::
t: " ~3
23
Иммунный статус оценивают в два этапа. На первом этапе применя ют тесты, характеризующие неспецифическую резистентность орга
низма, гуморальный и клеточный иммунитет: относительное и абсо лютное количество лимфоцитов, Т- и В-лимфоцитов, фагоцитарная
активность лейкоцитов, иммуноглобулины сыворотки крови. Выпол нение этих тестов несложно и позволяет получить ответ в ближайшие
1-2
сутки. Тесты второго этапа более сложные, они осуществляются
при выявлении изменений на этапе первичного иммунологического исследования: лизосомально-катионный тест, определение С3
-
ком
племента, содержание лизоцима в сыворотке крови, субпопуляций Т и В-лимфоцитов, число "активных" Т-лимфоцитов, наличие цирку лирующих иммунных комплексов, реакции торможения
миграции
лимфоцитов и бласттрансформации лимфоцитов и др. Например, до статочную противоинфекционную защищенность организма характе ризуют следующие показатели: аутофлора кожи
5-20 колоний, бактериальная активность кожи 80-100%, степень фагоцитоза 28-30%, бактерицидная активность сыворотки крови 80-100%, высокие пока -
рост
затели агломерации лейкоцитов. О гипоергии можно судить по сла
бой реакции организма на стандартные антигены (туберкулин, ток соплазмин, стрептокиназу и др.) или отсутствию реакции на динит
рохлорбензол. В заключение приводим схему комплексного обследования больных с тяжелыми формами гнойной стоматологической инфекции:
1. 2. 3.
Анализ крови
4.
Определение уровней:
Анализ мочи
-
-
общий.
определение микрофлоры раны и крови по аэробной и анаэробной методике;
- определение чувствительности микробов к антибиотикам. 7. экг. 8. Рентгенография органов грудной клетки. 9. Термометрия через каждые три часа. 10. Показатели реактивности организма: - иммунологические (иммуноглобулины, Т- и В-лимфоциты, ком племент, пропердин и др.);
-
неспецифические (бактерицидность кожных покровав, лизоцим, фагоцитоз и др.).
Другие исследования
-
по показаниям (ОЦК, КЩР и прочие).
В рекомендуемую схему включены, помимо тестов, характеризую
щих реактивность организма и выраженность гнойного процесса, об щеклинические методы, позволяющие судить о состоянии важнейших
систем жизнеобеспечения. Среди них следует подчеркнуть значение проводимого исследования свертываемости крови, памятуя о наклон
ности к тромбогеморрагическим осложнениям на фоне тяжелой, в осо бенности генерализованной, инфекции. Ежедневная, иногда непрерыв ная регистрация экг важна в ходе интенсивной терапии тяжелых сеп
тико-пиемических осложнений. Необходим систематический рентген контроль органов грудной клетки в целях своевременной диагности
ки пневмонии, метастазов гнойной инфекции. Характер температур ной кривой позволяет своевременно выявить септическое состояние
и контролировать эффективность проводимой терапии. Для своевре
общий, на диастазу.
Анализ крови на содержание сахара, протромбина, билирубина, электролитов,
-
амилазы.
менной смены антибиотиков требуются периодические посевы отде ляемого из гнойного очага, крови в целях не только идентификации
микрофлоры, но и определения ее чувствительности к антибиотикам.
общего белка сыворотки крови и белковых фракций; С-реактивного белка;
При этом должна использоваться аэробно-анаэробная методика. Ра зумеется, рекомендуемая схема, будучи общим планом, нередко тре бует от врача различных изменений и дополнений.
сиаловых кислот;
фибриногена; трансаминаз: АЛТ, АСТ
5. 6. -
Коагулограмма.
Микробиологическое исследование: бактериоскопия мазка отделяемого из ,ной нога очага, окрашен ного по Граму;
-
24
определение числа микробных клеток в
1 г ткани; 25
/
Глава
3
Промывание раны nулъсирующей струей жидкости
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ
-
осуществля
ется с помощью специального аппарата, который создает давление до
3
атм и частоту пульсаций 100-1500/мин. При этом удается механи
чески удалить остающийся в ране детрит, а также микробы, вымывая
3.1.
их и ослабляя фиксацию к тканям (результат многократных колеба
Местное лечение
ний струи высокого давления). Использование антисептических ра
При лечении гнойных очагов инфекционного воспаления решают ся две взаимосвязанные задачи
-
подавление микробного возбудите
ля инфекции и создание благоприятных условий для заживления ра
невого дефекта. Решение обеих задач возможно только при сочетании хирургических и консервативных приемов лечения. На стадии очи
щения раны основным лечебным приемом следует считать операцию хирургической обработки очага гнойной инфекции. Главная цель оп е ратиВI-IOГО вмешательства состоит в радикальной санации раны, Т.е. в
наиболее полном очищении ее от некротического субстрата и гнойно го экссудата, уменьшении микробной обсемененности тканей и диссе минации инфекционного агента.
Операцию в большинстве случаев проводят под общим обезболи ванием, начинают с рассечения тканей, вскрытия гнойных полостей,
раневых карманов и создания свободного доступа ко всем отделам раны
необходимого элемента для проведения полноценных ревизии и хи рургической обработки. По ходу операции тщательно эвакуируют гной
-
ный экссудат, иссекают нежизнеспособные ткани и обеспечивают на
будущее беспрепятственный отток накапливающегося экссудата (дре нирование раны). Хирургическая обработка раны по своей эффектив
ности и возможности быстро получить благоприятный результат не имеет альтернативы среди других приемов оперативного, консерватив
ного лечения, и в показанных случаях вопрос о ее необходимости дол жен решаться положительно в неотложном порядке.
В принципе идеальным вариантом следует считать иссечение гной ной раны или очага в пределах здоровых тканей. Однако такой подход чаще невозможен из-за риска получить чрезмерное увеличение ране
вого дефекта и повреждения важнейших анатомических образований
(магистральные сосуды и нервы и др.). Только с помощью хирурги
ческого вмешательства микробная обсемененность тканей раны замет но снижается и часто становится ниже критической (105-106 КОЕ/г);
большей степени уменьшения обсемененности достигают за счет при менения дополнительных способов интраоперационной санации раны.
26 /
створов в ходе простого промывания уменьшает обсемененность тка ней в
10-20
раз; пульсирующая струя сокращает этот показатель во
много раз, и часто поверхность раны при бактериологическом иссле довании оказывается стерильной. Одновременно в тканях раны созда
ется депо антибактериального средства (антисептика, антибиотика) за счет импрегнации его на глубину 4-14 мм. Метод не имеет противопо казаний и может беспрепятственно сочетаться с иными
-
механичес
кими, физическими воздействиями на рану. Вакуумное nромывание
-
по ходу вмешательства проводят с помо
щью обычного операционного отсасывателя, создающего отрицатель ное давление в пределах
0,8-0,9 атм; предварительно рану орошают ра
створом антисептика.
Интраоnерацuонное nрuменение улътразвука
-
дает возможность
эмульгировать раневое отделяемое, ослабить фиксацию детрита и мик робов к тканям, что способствует высокой степени очищения раны и ее заживлению. Кроме того, ультразвук помогает проникновению в
ткани антибактериальных препаратов, содержащихся в промывной жидкости. Воздействие ультразвука осуществляют через жидкость,
поэтому его применение при вмешательствах на плоских, неглубоких ранах затруднено. Следует подчеркнуть, что приведенные способы физической санации, одинаково воздействуя на разли;ную микрофло: ру, проявляют свой эффект только после радикальнои хирургическои
обработки раны. Иначе говоря, их следует рассматривать в качестве дополнительных приемов санации, применимых на заключительном этапе вмешательства, и не переоценивать их возможности.
Возникающие по ходу операции сложности с определением границ
жизнеспособных тканей, распространения гнойного воспаления до
вольно часто обусловливают необходимость повторных вмешательств. Такие операции не следует считать ошибкой, поскольку при лечении гнойных ран они скорее являются правилом, чем исключением.
Выбор варианта завершения операции и способа дренирования
раны зависит от радикальности, особенностей анатомии облаСТ~1 и многого другого. В большинстве случаев рану оставляют открыто и и
27
ведут под повязкой, а в последующем закрывают с помощью отсро
сутки). И меет значение расположение дренажей в самой ране. Необ
ченных швов, либо прибегая к пластическим приемам. В отдельных
ХОДИl\Ю помнить, что отток перфузата происходит под действием сил ы
случаях при условии достаточного опыта челюстно-лицевого хирур
тяжести, но не давления нагнетания
га, радикально проведенной обработки, подвижности раневых краев,
промывания гипоосмолярныхрастворов может приводить к отеку тка
(100
мм рт. ст.). Применение для
отсутствии выраженной воспалительной инфильтрации тканей допу
ней в зоне повреждения. Поэтому перфузаты целесообразноприготав
стимо ушить рану; прп этом строго обязательно налаживание проточ
ливать на основе умеренно гипертоническогораствора хлорида натрия
НО-ПРОМЫВОЧIIОГО дренирования. В большинстве случаев оправданы
(1-2%
раствор). Для выполнения послеоперационной санации гной
попытки поэтапного закрытия раны, начиная с частичного ушивания
ных ран наиболее эффективно сочетать промывной и аспирационный
сразу же после ее обработки с последующим применением вторичных
способы дренирования. В таком варианте наряду с полным удалением
швов по мере полного очищения раны. Следует категорически предо
гнойно-некротического субстрата происходят быстрое сближение кра
стеречь от расширения показаний к ушиванию ран наглухо сразу же
ев раны и полная ликвидация раневой полости.
после завершения хирургической обработки. На выбор способа дренирования влияют характер, объем операции,
хорошие результаты дает метод программированного дренирования и
вариант ее завершения. Наиболее распространены пассивные методы
орошения на основе заданных режимов, Т.е. кратности, продолжитель
дренирования, но их эффективность, рассчитанная на действие силы
ности промывания, экспозиции раствора в ране, сроков удаления его.
При лечении обширных глубоких ран со сложной конфигурацией
тяжести, капиллярные свойства перевязочного материала, часто не
При использовании режимов, предусматривающих продолжительную
достаточна. Пассивные методы в основном применимы для дрениро
экспозицию раствора в ране, оправдано добавление в перфузат анти
вания небольших и поверхностных ран, оставляемых открытыми пос
бактериальных средств, протеолитических ферментов.
ле операции. Дренирующие свойства резиновых "полудренажей" и
Сроки дренирования раны определяет длительность ее очищения.
полос-выпускников (из тонкой перчаточной резины) также в целом
К моменту прекращения дренирования должны купироваться призна
не удовлетворительны. Марлевые тампоны, турунды вообще следует
ки гнойного воспаления, а в оттекающей жидкости отсутствовать вклю
исключить из лечебной практики, так как они, пропитываясь гнойным
чения: гноя, фибрина, тканевого детрита; при бактериологическом
экссудатом, быстро высыхают (за
исследовании отделяемого из раны констатируют его стерильность либо
4-6
часов), утрачивают дренирую
щие свойства и превращаются в препятствие для оттока раневого со
невысокую степень бактериальной обсемененности (до
держимого. Эффективность пассивного дренирования можно повы
большинстве клинических наблюдений необходимость в дренировании
сить за счет применения осмотически активных средств, таких как мази
обычно ограничена сроком до
на водорастворимой основе.
мененности оттекающего из ран перфузата либо смену возбудителя сле
К современным активным методам дренирования относят посто янное удаление раневого экссудата через одну
-
несколько полимер
7 дней.
10 КОЕjмл).
В
Увеличение бактериальной обсе
дует рассматривать в качестве предвестников развивающихся раневых
осложнений, обычно требующих хирургических приемов лечения.
ных перфорированных трубок, подключаемых к источнику вакуума в
Число и расположение дренажных трубок в ране должно обеспечи
сочетании с промыванием раневой полости или без него. В вакуум ной системе создают умеренную степень разрежения (до 60 мм рт. ст.).
тей и слоев (при послойном ушивании). Устанавливаемые дренажи
вать полное удаление раневого отделяемого, промывание всех полос
Применение одного аспирационного дренирования часто приводит к
целесообразно выводить через отдельные разрезы, создающие наибо
образованию пробок из густого гноя, фибрина. Поэтому аспирацию
лее короткий путь для эвакуации отделяемого. Для применения мето
целесообразно сочетать с периодически либо постоянным промыва ни ем раневой полости растворами антисептиков, антибиотиков. Не существует больших различий в эффективности двух методик - фрак ционного струйного промывания ран (100-200 мл до 3-4 раз в сутки) и постоянного капельного введения через трубки 1-2 л растворов (за
дов активного дренирования противопоказаний по существу нет. Од
28
нако конфигурация самой раны, например, ее поверхностный харак тер, может стать непосредственным противопоказанием для их исполь
зования. В целом эффективность проточно-аспирационного дрениро-
29
вания гнойных ран настолько велика, что при ушивании обработан ных ран в большинстве случаев получают полное заживление
(80-100%).
Местное лечение нагноившихся ран в первой фазе инфекционно
воспалительного процесса проводится с применением средств, обла
дающих гидрофильными, некролитическими, а также антибактериаль ными свойствами. Практически всеми этими качествами обладают мази нового поколения, изготовленные на водорастворимой основе
левосин, левомеколь,
5% ДИОКCI-IДиновая
мазь,
10% мазь
-
мафенида аце
тата, йодметриксилен и др. Полиэтиленгликолевая основа перечислен
ных мазей (фракция с молекулярной массой
1400)
обеспечивает вы
раженный гидрофильный эффект продолжительностью до
20
часов.
При этом объем впитываемой жидкости превышает аналогичный эф фект широко распространенного
10-20
10%
раствора хлорида натрия в
раз. Благодаря такому уникальному свойству перевязку боль
ного достаточно производить
1 раз в сутки. Действие антибактериаль
ных компонентов, входящих в состав мазей на водорастворимой осно ве, значительно повышается из-за увеличения активного транспорта
их в ткани, присущего франкции полиэтиленгликоля с молекулярной
массой
400.
Сравнительная оценка антибактериальной активности во
дорастворимых мазей представлена в табл.
3. Таблица
3
Сравнительная оценка антибактериальной активности
к водорастворимым
J\'!азям
не возникает,
и это позволяет
при менять
их с успехом до момента получения данных бактериологического ис следования.
Ускоренному очищению гнойных ран способствует местное приме нение протеолитических ферментов в нативном виде (трипсин, химот
рипсин, папаин, стрептокиназа, коллагеназа и др.) либо в иммобили зированной форме (профезим и др.). Несмотря на различия по своей
природе и механизму действия эти препараты обладают общими для них протеолитическими,
противовоспалительными,
антикоагуляцион
ными, дегидратационными свойствами. Кроме того, под их влиянием
повышается эффективность применяемых антибактериальных средств,
повышается чувствительность микрофлоры к антибиотикам и, соот ветствеюю, понижается порог ее резистентности к препаратам. В ре зультате ускоряется очищение раны, и грануляции появляются рань ше, чем при традиционном
использовании
гипертонического
солево
го раствора, антисептиков. На выбор ферментативного препарата ока зывают влияние особенности гнойного воспаления в ране или очаге.
Так, например, при обширных некрозах, фибринозных наложениях показано применение протеаз животного происхождения (трипсин,
химотрипсин), а при наличии густого гноя
-
рибонуклеазы, дезокси
рибонуклеазы.
Для достижения полного эффекта энзимотерапии необходимо со
водорастворимых мазей
блюдать ряд условий. Прежде всего требуется своевременно вскрыть очаг гнойно-инфекционного воспаления, эвакуировать гнойно-некро
Антибактериальная активность мазей
Бактериальные
Устойчивости СО стороны основных возбудителей гнойной инфекции
тический субстрат, промыть полость и тщательно осушить ее марле
меТDиксилен
диоксидиновая
10% мазь ма