БВК 56.8 А 92 -УДК 616.21/.28-089 (084.4)
ОГЛАВЛЕНИЕ Ав т ор ски й к о лл ек ти в : доц. В. Ф. АН Т О Н ИВ, п р оф. А. ...
31 downloads
458 Views
6MB Size
Report
This content was uploaded by our users and we assume good faith they have the permission to share this book. If you own the copyright to this book and it is wrongfully on our website, we offer a simple DMCA procedure to remove your content from our site. Start by pressing the button below!
Report copyright / DMCA form
БВК 56.8 А 92 -УДК 616.21/.28-089 (084.4)
ОГЛАВЛЕНИЕ Ав т ор ски й к о лл ек ти в : доц. В. Ф. АН Т О Н ИВ, п р оф. А. А. Г ОР ЛИ Н А канд. мед. наук Е. С. ГОРОБЕЦ, канд. мед. наук Н. С. ДМИТР ИЕВ, проф С. Н. ЛАПЧЕНКО, проф. В. Т. ПАЛЬЧУН, проф. О. К. ПАТЯКИНА, проф. В. С. ПОГОСОВ, акад. АМН СССР Н. А. ПРЕОБРАЖЕНСКИЙ, канд. мед. наук П. Г. РУДНЯ, канд. мед. наук Л. С. ТАРЛЫЧЕВА, проф. А. И. ЦЫГАНОВ, проф. А. Г. ШАНТУРОВ, проф. Б. В. ШЕВРЫГИН, проф. А. И. ЮНИНА
Предисловие...............................................................................................
Редактор-составитель В. Ф. А н т о н и в
Глава 1. ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛО ГИИ. В. С. Погосов, В. Ф. Антонив, Е. С. Горобеи . . . . Общие принципы ................................................................................ Обезболивание при операциях на ухе . . . . . . . . Обезболивание при операциях па гортани .................................... Обезболивание при операциях на глотке ...................................... Обезболивание при операциях на шее ........................................... Обезболивание при операциях по поводу заболеваний носа и околоносовых пазух ........................................................................... Обезболивание при эндоскопии ....................................................... Основные принципы анестезиологического обеспечения при неотложных состояниях в ЛОР-хирургии ..................................... Острый стеноз гортани ..................................... . . . . Отогенные и риногенные внутричерепные осложнения . .
УДК 616.21/.28-089 (084.4) Атлас оперативной оториноларингологии./Под ред. проф. В. С. ПОГОСОВА. — М.: Медицина, 1983, 416 с., ил. Логосов В. С. — профессор, зав. кафедрой оториноларингологии ЦОЛИУВ. В издаваемом впервые в СССР атласе оперативной оториноларингологии освещены основные способы хирургического лечения ЛОР-больных. В нем описаны методы анестезиологического обеспечения операций, приведены показания к применению общего и местного обезболивания, определено место нейролептанальгезии при оториноларингологических операциях. В атласе изложены хирургические методы лечения заболеваний уха, описаны типичные хирургические вмешательства, направленные на восстановление слуха. Достаточно полно представлены пластические операции, предпринимаемые для устранения врожденных и приобретенных дефектов ЛОР-оргапов. В специальных главах описаны операции при травмах и опухолевых поражениях ЛОР-органов. Целый раздел посвящен микрохирургии гортани и гортаноглотки, ъ отдельную главу выделена криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов. Рисунки, помещенные в атласе, оригинальны, просты и информативны. Атлас рассчитан на оториноларингологов, хирургов, онкологов.
Глава 2. ОПЕРАЦИИ ПРИ АНОМАЛИЯХ РАЗВИТИЯ НОСА, УХА И ШЕИ ....................................................................................... Операции при аномалиях развития наружного носа. Б. В. Шеврыгин .............................................................................................................. Операции при аномалиях развития полости носа ............................. Операции при гипергенезиях........................................................... Операции при дисгенезиях................................................................ Смещение носовых раковин .............................................................. Операции при атрезиях и синехиях полости носа . . . . Операции при атрезии хоан .............................................................. Операции при свищах и кистах спинки носа..................................... Операции при дистопиях ......................................................................... Подслизистая резекция буллезной средней носовой раковины Костно-пластическая операция при буллезной средней носовой раковине ................................................................................................ Операции при аномалиях развития уха. С. Н. Лапченко . . . Хирургическое лечение придатков уха ........................................... Хирургическое лечение врожденных фистул и околоушных сви щей .................................................................................................... Хирургическое лечение аномалий развития ушной раковины 40 Хирургическое лечение врожденных пороков развития наружно го и среднего уха ................................................................................ Операции при срединных и боковых кистах и свищах шеи. Б. В. Шеврыгин ..........................................................................................
Рецензенты: проф. Ц. И. Тарасов, проф. К. В. Радугин, докт. мед, наук С. Н. Лапченко, ст. н. с. М. Е. Загорянская, ст. н. с. Г. 3. Пискунов:
4)21000000—351 185_83 039(01;-83 © Издательство «Медицина» • Москва • 1983
У
I
Глава 3. ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМАХ ЛОР-ОРГАНОВ МИРНО ГО ВРЕМЕНИ. А. И. Цыганов......................................................... Травмы носа .............................................................................................. Ранение наружного носа ....................................................................... Гематома носовой перегородки . . . ... . _. .....................
7 9 9 12 13 14 17 17 18 22 22 24 25 25 26 26 31 31 32 34 34 34 36 36 36 37 39 42 53 61 616161
Оглавление
Оглавление
Отрыв кончика носа ........................................................ Боковая травма наружного носа..................................... Перелом и вывих четырехугольного хряща Смещение носа в переднезаднем направлении Комплексный перелом носа и лобно-лицевой области Носовая ликворея травматической этиологии Травмы придаточных пазух носа................................. Травмы уха ..................................................................... Частичный отрыв ушной раковины .............................. Отгематома......................................................................... Травмы глотки и гортани ................................................... Г л а в а 4. ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ УХА . . . . Операции на среднем ухе при остром и хроническом отите.
В. Т. Палъчун, Н. С. Дмитриев ..............................................................
Аптромастоидотомия............................................................................ Экстрауральная радикальная (общеполостная) операция на сред нем ухе .................................................................................................. Пластика послеоперационной полости при общеполостной опе рации на среднем ухе .................................................................... Эндауральные операции на среднем ухе ...................................... Аттикоантротомия (слухсохраняющая операция) . . . . Операции при экссудативных средних отитах. Н. А. Преображен ский, О. К. Патякина ............................................................................... Операции при адгезивных (неперфоративных) средних отитах Тимпанопластика ................................................................................. Реконструктивные слухулучшающие операции после общепо лостной операции на среднем ухе .................................................. Операции при отосклерозе ............................................................... Хирургические методы лечения болезни Меньера. В. Т. Палъчун, Н. С. Дмитриев ..................................................................................................
Дренирование эндолимфатического пространства . . . . Хордоплексустомия ............................................................................. Хирургические вмешательства на лабиринте................................ Хирургические вмешательства при отогенпых и риногенных внутчерепных осложнениях. А. Г. Шантуров ............................................ Операции при экстрадуральном абсцессе...................................... Операции при субдуральном абсцессе ............................................ Операции при гнойном лептоменингите .......................................... Операции при синустромбозе и сепсисе.......................................... Обнажение сигмовидного синуса ...................................................... Диагностическая пункция сигмовидного синуса . . . . Вскрытие сигмовидного синуса и тромбэктомия . . . . Обнажение луковицы яремной вены................................................ Перевязка внутренней яремной вены . , ............................. Операции при абсцессах мозга и мозжечка................................ Глава 5. ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВЕРХНИХ ДЫХА ТЕЛЬНЫХ И ПИЩЕПРОВОДНЫХ ПУТЕЙ.................................... Операции при заболеваниях носа и околоносовых пазух. А. А. Горлина ............................................................................................................. Операции в полости носа ................................................................... Операции на придаточных пазухах носа ...................................... Операции при заболеваниях глотки. В. Ф. Антонив . . . . Аденотомия ........................................................................................... Тонзиллотомия ................................................................................ Тонзиллэктомия ...................................................................................
Вскрытие паратонзиллярного абсцесса............................................ Вскрытие заглоточного абсцесса....................................................... Микрохирургия гортани и гортаноглотки. В. С. Логосов, В. ф. Ан тонив ...................................................................................................... Прямая ларингоскопия ....................................................................... Удаление полипов из гортани ................................................... Удаление гиперпластических узелков ....................................... Операции при контактной гранулеме . . . . . . . Удаление интубационной гранулемы ................................................ Операции при папилломе .............................................................. Операции при кистах гортани............................................................ ^ Операции при выпадении слизистой оболочки гортанного же лудочка ............................................................................................. Хирургическое лечение дискератозов и диффузных гиперплазии Эндоларингеальная хордэктомия....................................................... Восстановление голосовой функции при одностороннем неком пенсированном параличе гортани...................................................... Эндоларингеальные вмешательства при двустороннем параличе гортани .................................................................................................. Удаление врожденной мембраны ......................................................
61
62 62 62 65 66 71 72 73 73 74 75 75 75 7& 85 98
95
99 100 103 149 154 175 175 177 177 183 187 192 195 199 206
185 189 193 198 203
213 213 213 227 240 240 242 243
3
Глава 6. ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ ЛОР-ОРГАНОВ . . Операции по поводу рака гортани. В. С. Логосов.............................. Хордэктомия......................................................................................... Боковая резекция гортани ................................................................. Переднебоковая резекция гортани ........................................... Гемиларингэктомия............................................................................. Передняя резекция гортани ............................................................. Удаление надгортанника .............................................................. Горизонтальная резекция гортани ............................................ Реконструктивные операции .............................................................. Полное удаление гортани ......................................................... Операции при метастазах рака гортани .......................................... Операции при опухолях ротоглотки и гортаноглотки. В. С. Логосов Операции при опухолях ротоглотки................................................. Резекция задней стенки глотки по методу Погосова—Антонива Операция при поражении наружной поверхности черпало-над гортанной складки ............................................................................. Циркулярная резекция глотки с удалением гортани Методы устранения дефектов глотки, возникающих в связи с ле чением больных раком гортани и глотки. В. С. Логосов, В. Ф. Анто нив .......................................................................................................... Устранение фарингеальных свищей без хирургического вмеша тельства ................................................................................................ Хирургические методы закрытия дефектов глотки . . . . Пластика (расширение) трахеостомы ............................................... Операции при опухолях носа, околоносовых пазух и носоглотки. В. С. Логосов ............................................................................................. Удаление доброкачественных новообразований носа Удаление ангиофибромы носоглотки ................................................ Удаление злокачественных опухолей наружного носа Удаление наружного носа ................................................................ Операции при злокачественных опухолях верхней челюсти Экзентерация глазницы ..................................................................... Операции при опухолях уха. В. Ф. Антонив ......................................... Резекция ушной раковины ............................................................... Удаление ушной раковины ................................................................ Операции при опухолях наружного слухового прохода
248 254 25* 25525» 558
ации при заболеваниях уха
89
89. Разрез мягких тканей в заушной облас- во ти при экстрауральных способах one-------
раций. а — заушная складка; б — разрез мягких тканей. 90.
Схема ка.
трепанации
сосцевидного
отрост __
а — положение желобоватого долота (в верхней части planum mastoideum), которым делают первую зарубку; б — положение желобоватого долота (в нижней части planum mastoideum), которым снимают первую костную стружку; в — положение бора в начале трепанации; г — проекция наружного слухового прохода. 91.
Трепанационная мастоидотомии.
полость
при
антро-
а — трепанационная полость; б — задняя стенка наружного слухового прохода; в — проекция наружного слухового прохода; г — височная мышца.
тода Штаке первоначально снимают латеральную стенку аттика, затем
часть задней стенки наружного слухового прохода и толькв йотом вскрывают антрум. Местную анестезию производят так же, как и при антромастоидвтомии, дополняя ее лишь обезболиванием вадневерхней стенки наружного слухового прохода. Для этого иглу из заушной области продвигают к задневерхней стенке наружного слухового прохода и вводят анестетик. О правильном его распространении судят по отслойке задней и верхней стенок наружного слухового прохода, при этом просвет его уменьшается.
78 Глава IV
92. Вид операционной раны после отсепаровки мягких тканей при общеполост ной операции.
а — верхняя стенка наружного слухового прохода; б — задняя стенка наружного слухового прохода; в — planum mostoideum; г — linea temporalis; д — гребень; е — височная мышца.
93. Вид операционной раны после вскрытия антрума при общеполостной опе рации.
а — положение плоского долота, которым производят зарубку в верхнем отделе задней стенки наружного слухового прохода; б — положение плоского долота, которым производят удаление задней стенки наружного слухового прохода; в — костная стружка, сбиваемая с задней стенки слухового прохода; г — проекция наружного слухового прохода; д — трепанационная полость, объединяющая антрум, адитус и клеточную систему сосцевидного отростка; е — задняя стенка наружного слухового прохода.
При последовательном выполнении операции разрез мягких тканей в заушной области производят так же, как и при антромастоидотомии (см. рис. 89). Мягкие ткани отслаивают вместе с надкостницей так, чтобы были обнажены: planum mastoideum, гребень, задняя и верхняя костные стенки наружного слухового прохода (рис. 92). После этого осуществляют гемостаз и накладывают ранорасширитель. Вскрытие антрума производят так же, как и при антромастоидотомии. После того как вскрыт антрум, снимают бором или, чаще, сбивают долотом заднюю костную стенку наружного слухового прохода (рис. 93). В верхней части трепанационной полости долото ставят перпендикулярно кости (рис. 93, а) и делают зарубку, затем долото располагают под углом (рис. 93,6) и снимают тонкую стружку (рис. 93,в). Таким образом, заднюю костную стенку наружного слухового прохода снимают до истончения латеральной стенки адитуса и аттика, при этом образуется так называемый мостик. После истончения мостик сбивают плоским долотом, которое устанавливают на границе верхней стенки аттика (во избежание травмы лице-
94. Вид операционной раны после сбивания мостика. а — шпора; б — положение плоского долота, которым сглаживают шпору; в — послеоперационная полость, объединяющая все отделы среднего уха; г — проекция наружного слухового прохода.
95. Схема трепанации сосцевидного отростка по методу Цауфаля—Левина.
а — линия, указывающая направление долота при трепанации; б — задняя костная стенка наружного слухового прохода; в — положение долота, которым снимают костную стружку, в начале трепанации; г — измененное положение долота в ходе снятия стружки одним движением; д — костная стружка.
вого нерва), одним легким и коротким ударом молотка или снимают бором малого диаметра в самой верхней точке, у верхней стенки аттика. После снятия мостика сглаживают место его перехода в основной массив задней костной стенки наружного слухового прохода. Этот участок носит название шпоры (медиальная часть задней костной стенки наружного слухового прохода). Вблизи шпоры находится канал лицевого нерва (в ряде случаев нерв может быть обнажен), кзади от канала у шпоры расположена выступающая в aditis ad antrum часть горизонтального полукружного канала, поэтому сглаживание шпоры является ответственным моментом операции. Его производят борами малого диаметра или плоским долотом, которое ставят под углом (рис. 94), кость снимают тонкими стружками до уровня горизонтального (наружного) полукружного капала. Часть операции, которую производят на костных тканях, заканчивают последовательным осмотром стенок барабанной и послеоперационной полостей с помощью операционного микроскопа при увеличении в 8—12'/2 раз. Удаление патологически измененных тканей и остатков слуховых косточек из барабанной полости и вскрытие пе-
80
Глава IV
Onepai Операции при
81
заболеваниях уха
рилабиринтных клеток производят преимущественно под микроскопом. Заканчивают операцию пластикой послеоперационной полости кожными лоскутами, полученными из наружного слухового прохода, и ушиванием заушной раны. Способ выполнения общеполостной операции на среднем ухе по Цауфалю — Левину отличается от описанного выше тем, что заднюю костную стенку наружного слухового прохода удаляют не после вскрытия антрума, а одновременно с ним. После обнажения planum mastoideum, гребня, задней и верхней стенок наружного слухового прохода (см. рис. 92) производят трепанацию сосцевидного отростка бором или долотом. Костную ткань снимают по всему краю задней костной стенки наружного слухового прохода (дугообразно), как показано на рис. 95. Долото устанавливают у верхушки сосцевидного отростка под углом, а по мере продвижения к верхней стенке наружного слухового прохода переводят в более вертикальное положение (рис. 95, в иг). В результате костная стружка снимается по всему краю задней стенки наружного слухового прохода. Продолжая снимать стружку за стружкой, углубляются в сосцевидный отросток (в основном в направлении вверх и вглубь) до тех пор, пока не будет вскрыт антрум. Важным моментом операции является формирование верхней стенки послеоперационной полости. При правильно выполненной операции верхняя стенка наружного слухового прохода и верхняя стенка трепанационной полости представляют собой ровную крышу послеоперационной полости. Для соблюдения этого условия важно удалить мостик. После того как мостик истончен, плоское долото устанавливают на уровне верхней стенки наружного слухового прохода и мостик перебивают одним ударом молотка. В некоторых случаях, когда аттик резко расширен вследствие кариозного процесса, крыша послеоперационной полости может находиться выше уровня верхней стенки наружного слухового прохода. Такое положение является правомерным. Однако ниже уровня верхней стенки наружного слухового прохода крыша послеоперационной полости быть не должна, так же как не должно быть выступов между крышей послеоперационной полости и верхней стенкой наружного слухового прохода. Несоблюдение этого условия значительно затрудняет послеоперационное лечение, а иногда сводит на нет результаты операции. Манипуляции долотами и борами, сглаживание шпоры, удаление патологически измененных тканей, осмотр стенок послеоперационной и ревизия барабанной полостей, пластика и закрытие заушной раны производят по уже описанным правилам. По методу Штаке аттик и антрум вскрывают, используя заушный подход, через наружный слуховой проход. Этот подход в клинической практике нередко именуют анатомическим в отличие от хирургического, когда антрум вскрывается через кортикальный слой сосцевидного отростка.
96. Схема зондирования аттика при операции по Штаке. а — положение зонда; б — латеральная стенка аттика; в — задняя стенка наружного слухового прохода.
97.
Схема трепанации сосцевидного отростка по Штаке.
а — положение долота Тисса на первых этапах трепанации; б — схематическое изображение направления трепанации в ходе вскрытия аттика; в — схематическое изображение направления трепанации в ходе вскрытия антрума; г — шпора. 98. Вид операционной раны после вскрытия аттика и адитуса по Штаке. а — вскрытые аттик и адитус; б — выступ горизонтального полукружного канала; в — шпора; г — проекция будущей послеоперационной полости.
Способ Штаке технически более сложен, при его применении необходим точный учет анатомии уха, но в то же время этот метод дает лучшие возможности для ориентировки, меньше удаляется непораженной кости. Преимуществом способа Штаке перед другими является возможность выполнения операции при неблагоприятных анатомических соотношениях, таких, как предлежание сигмовидного синуса и твердой мозговой оболочки, а также при расположении антрума в нетипичном месте. 6
Атлас оперативной оториноларингологии
82 Гла^а IV
99. Пластика послеоперационной полости по Пансе.
а — продольное рассечение наружного слухового прохода; б — поперечное вскрытие наружного слухового прохода; в — послеоперационная полость.
100. Пластика послеоперационной полости по Штаке II.
а — поперечное вскрытие наружного слухового прохода; б — продольное рассечение ножницами наружного слухового прохода; в — шпора; г — послеоперационная полость.
при заболев
83
103. Пластика послеоперационной полости по Корнеру (вид спереди). а — разрезы ушной раковины в cavum conchae; б — наружное отверстие слухового прохода. 104. Разрезы при пластике послеоперационной полости по Красину. а — разрезы кожи по заушной складке; б — разрезы кожи задней поверхности ушной раковины. а — продольные разрезы наружного слухового прохода; б — продолжение разрезов, переходящих на ушную раковину.
101. Вид послеоперационной полости после пластики по Штаке II.
а — кожный лоскут наружного слухового прохода, уложенный в послеоперационную полость; б — часть послеоперационной полости, не покрытая лоскутом; в — вскрытая часть наружного слухового прохода.
102. Пластика послеоперационной полости по Корнеру (вид сзади).
Санирующую общеполостную операцию на среднем ухе по методу Штаке мы рекомендуем выполнять следующим образом. Разрез кожи в заушной области такой же, как и при антромастоидотомии, но несколько продолжается кверху и огибает ушную раковину. При отсепаровке мягких тканей особое внимание уделяют отслойке кожи наружного слухового прохода. Ее отслаивают тонким элеватором таким образом, чтобы были хорошо обозримы задняя и верхняя костные стенки наружного слухового прохода, а также латеральная стенка аттика, для чего выделяют остатки барабанной перепонки из annulus tympanicus. После того как стали хорошо видны стенки наружного слухового прохода, щупом зондируют свободный край латеральной стенки аттика, т. е. крючок щупа заводят за край incisura Rivini (рис. 96) и "определяют состояние и размеры этой полости. Затем долото Тисса ставят на 1—1,5 мм от свободного края этой стенки косо сверху вниз и снаружи внутрь (рис. 97, а) и легкими ударами молотка снимают намеченный участок кости. Перемещая долото кверху и кнаружи на такие же малые расстояния, постепенно удаляют всю латеральную стенку аттика и адитуса (рис. 98,а), постоянно руководствуясь информацией, получаемой с помощью щупа. Латеральную стенку аттика удаляют до уровня tegmen tympani.
Глава IV
105. Формирование кожного лоскута для пластики послеоперационной полости по Красину. а — кожный лоскут, выкроенный из кояш задней пов ерхности ушн ой раковины; б — раневая поверхность на задней поверхности ушной раковины после отсепаровки кожног о лоскута; в — разрез мягких тканей по заушн ой складке до кости.
106. Пластика послеоперационной полости кожно-надкостничным лоскутом (предварительный этап).
а — поперечное вскрытие наружного слухового прохода над отслоенным периостом; б — верхний разрез лоскута, проходящий через наружный листок фасции височной мышцы; в — надкостница сосцевидного отростка; г — разрез периоста, ограничивающий ширину лоскута; д — разрез периоста, ограничивающий длину лоскута; е — височная мышца.
После вскрытия аттика становятся хорошо видны остатки слуховых косточек, а также патологические ткани, находящиеся в аттике. После удаления патологически измененных тканей и функционально непригодных остатков слуховых косточек становится хорошо обозримым выступ горизонтального полукружного канала (рис. 98, б). Ориентируясь на выступ горизонтального полукружного канала и направляя долото все время кзади и кнаружи, удаляют кость, продолжая определять с помощью щупа направление и размеры подлежащего удалению навеса. Долото постепенно перемещают к поверхности сосцевидного отростка. По мере продвижения к поверхности сосцевидного отростка для удаления костной ткани можно использовать долота больших размеров. Часть операции на костных тканях заканчивают сглаживанием шпоры и удалением всех патологических тканей. Осмотр стенок послеоперационной полости, ревизию барабанной полости и вскрытие перилабиринтных клеток производят под микроскопом. В конце операции осуществляют пластику послеоперационной полости и закрытие заушной раны.
Оперении пр и заболеваниях уха
85
107- Вид раны при отслоенном кожно-надкостничном лоскуте.
а — задняя поверхность надкостничного лоскута; б — гребень; в — задневерхняя стенка наружного слухового прохода.
108. Формирование костно-надкостничного лоскута для пластики послеоперационной полости. а — продольное рассечение ножницами наружного слухового прохода на границе
его передневерхней стенки; б — поперечное рассечение кожи наружного слухового прохода над отслоенным периостом; в — лицевая поверхность надкостничного лоскута.
Пластика послеоперационной полости при общеполостной операции на среднем ухе Все существующие виды пластики в зависимости от используемого материала можно разделить на три группы: пластика меатальным лоскутом (используют только ткани наружного слухового прохода) и меатоаурикулярным лоскутом (ткани наружного слухового прохода и ушной раковины), пластика послеоперационной полости с использованием прилежащих тканей (периост, кожа) и свободная пересадка кожи по Тиршу, Янович — Чайнскому и др. Некоторые хирурги используют костную мастоидопластику. Пластика меатальным лоскутом
Пластика меатальным лоскутом состоит в том, что производят продольное рассечение задней кожной стенки наружного слухового прохода по всей его длине (рис. 99, а). Однако получаемые при этом два
86
Главд IV
109. Пластика послеоперационной полости кожно-надкостничным лоскутом (заключительный этап). а — раневая поверхность верхней стенки наружного слухового прохода; б — проекция шпоры; в — кожно-надкостничный лоскут, уложенный в послеоперационную полость; г — часть вскрытого просвета наружного слухового прохода; д — часть послеоперационной полости, непокрытая лоскутом.
НО. Эндауральная операция по Геерманну.
а — разрез кожи наружного слухового прохода; б — разрез мягких тканей передней поверхности височной области; в — козелок; г — завиток ушной раковины; д — верхняя стенка наружного слухового прохода; е — задняя стенка наружного слухового прохода.
лоскута очень ригидны, поэтому эту пластику используют в практике только в модификации Panse. Предложение Panse состоит в том, что перпендикулярно первому разрезу (по Штаке) у его основания делают второй, вскрывающий наружный слуховой проход в поперечном направлении (рис. 99, б). В законченном виде разрез при пластике по Пансе имеет форму буквы Т, поэтому нередко в клинической практике этот вид пластики именуют как пластика Т-образным лоскутом. Пластику выполняют следующим образом. Глазным скальпелем со стороны наружного слухового прохода или послеоперационной раны производят поперечное рассечение кожи наружного слухового прохода на уровне задневерхней его стенки, на всю ширину слухового прохода (разрез по Пансе). Затем ножницами рассекают кожу слухового прохода продольно по середине его задней стенки от первого разреза в сторону барабанной полости до конца (разрез по Штаке) В результате получаются два кожных лоскута — верхний и нижний. которые подшивают в верхний и нижний углы раны кетгутом, после их истончения со стороны периоста. Тампонаду полости производят единой или отдельными марлевыми турундами, пропитанными вазе-
Операции при заболеваниях уха
87
111. Разрезы кожи при эндауральной операции по Бокштейну.
а — разрез кожи наружного слухового прохода по границе передней и верхней стенок; б — разрез мягких тканей передней поверхности височной области; в — разрез кожи наружного слухового прохода на границе задней и нижней стенок; г — верхняя стенка наружного слухового прохода; д — козелок; е — задняя стенка наружного слухового прохода.
112. Эндауральная операция по Бокштейну.
а — кожный лоскут, отсепарованный и перевернутый в сторону cavum conchae; б — верхняя стенка наружного слухового прохода; в — задняя стенка наружного слухового прохода; г — гребень; д — барабанная полость.
липовым маслом и раствором антибиотика, к которому чувствительна микрофлора, вегетирующая в полостях среднего уха. Рану зашивают наглухо. Пластика по Штаке заключается в том, что производят, так же как и при использовании способа Пансе, поперечное рассечение кожи наружного слухового прохода на уровне его задневерхней стенки по всей ширине (рис. 100, а). Затем осуществляют продольное рассечение кожи наружного слухового прохода на границе его передневерхней стенки (рис. 100,6). Поперечное рассечение кожи слухового прохода выполняют скальпелем со стороны слухового прохода. Продольное рассечение кожи слухового прохода лучше производить ножницами, как показано на рис. 100. Получаемый при использовании этого способа пластический лоскут также требует истончения и фиксации к мягким тканям раны. Этот способ пластики в практике нередко именуют как пластика нижним Г-образным лоскутом. Верхний Г-образный лоскут может быть получен, если продольное рассечение кожи наружного слухового прохода вести по задненижней стенке. После окончательного формирования нижнего Г-образного лоскута его укладывают в послеоперационную полость таким образом, чтобы
88
Глава IV
113. Эндауральная операция по Французову. а — полуциркулярный разрез кожи наружного слухового прохода; б — разрез мягких тканей передней поверхности височной области; в — верхняя стенка наружного слухового прохода; г — задняя стенка наружного слухового прохода; д — завиток ушной раковины; е — козелок; ж — барабанная полость.
114. Схема вскрытия антрума при эндауральных операциях.
а — барабанная полость; б, в — линии, указывающие последовательные этапы удаления костной ткани.
115. Пластика послеоперационной полости при эндауральной операции по Геерманну. а — поперечное рассечение наружного слухового прохода; б — продольный разрез наружного слухового прохода, сделанный до производства костной части операции; в — шпора; г — послеоперационная полость.
Операции при заболеваниях уха
89
116. Пластика послеоперационной полости при эндауральной операции по Французову. а — кожный лоскут наружного слухового прохода, уложенный в полость; б — часть послеоперационной полости, непокрытая лоскутом; в — барабанная полость.
117. Формирование кожно-надкостничного лоскута для пластики послеопераци онной полости при эндауральной операции. а — разрез лоскута через наружный листок фасции височной мышцы; б — разрез п ериоста, ограничивающий ширину лоскута ; в — кожная часть лоскута (квадратная штриховка); г — надкостничная часть лоскута (продольная штриховка); д — височная мышца.
118.
Пластика послеоперационной полости кожно-надкостничным лоскутом при эндауральной операции. * — часть послеоперационной полости, непокрытая лоскутом; б —• периостальная часть лоскута, уложенная в запгаоРовую область полости; в — кожная часть лоскута, уложенная на шпору; * — граница кожной и надкостничной частей лоскута.
90
Глава IV
91
Операции при заболеваниях уха
лоскут прикрывал шпору и часть мастоидальной раны (рис. 101, а). Однако этот пластический лоскут не покрывает большую часть трепанационной раны (рис. 101,6). Послеоперационную полость тампонируют одной длинной или несколькими короткими марлевыми турундами, пропитанными вазелиновым маслом и антибиотиком, к которому чувствительна микрофлора полостей среднего уха. Рану зашивают наглухо и накладывают асептическую повязку. Пластика меатоаурикулярным лоскутом
Типичным способом меатоаурикулярной пластики является метод Корнера, который состоит в следующем. Продольные разрезы кожи наружного слухового прохода ведут по верхнепередней и задненижней стенкам параллельно друг другу, а заканчивают в cavum сопchae (рис. 102 и 103). Длина лоскута зависит от размеров послеоперационной полости. Таким образом формируется значительной длины лентообразный лоскут с основанием в cavum conchae, состоящий из задней кожной стенки наружного слухового прохода и тканей ушной раковины. Лоскут истончают с тыльной поверхности и укладывают в послеоперационную полость. Тампонаду и зашивание раны производят так же, как при использовании меатальных способов пластики. Л. М. Красин предложил для увеличения размеров лоскута использовать кожу задней поверхности ушной раковины. Для этих целей лоскут выкраивают одномоментно с разрезом мягких тканей в заушной области. Ширина свободного конца кожного лоскута около 0,5 см, к основанию размер его увеличивается (рис. 104). После отсепаровки кожного лоскута (рис. 105) и мягких тканей производят операцию на костных тканях. Затем кожный лоскут надрезают у основания и отсепаровывают, в результате чего он становится мобильным и хорошо укладывается на заднюю поверхность зашпорной области трепанациопной раны. Кроме того, производят выкраивание меатального нижнего Г-образного лоскута, который укладывают на шпору. Применение этих двух лоскутов позволяет максимально покрыть костные стенки трепанационной полости, в результате чего ускоряется заживление. Пластика кожно-надкостничным лоскутом
С целью максимального покрытия костных стенок трепанационной полости пластическим лоскутом Н. С. Дмитриев (1970) предложил способ пластики кожно-надкостничным лоскутом. Методика формирования лоскута состоит в следующем. Разрез мягких тканей в заушной области ведут параллельно заушной складке, отступя от нее на 0,5 см, послойно до надкостницы. Нижний край разреза должен отстоять от заушной складки не менее чем на 1 см и приближаться, таким образом, к середине верхушки сосцевидного отростка. Это не-
119. Формирование кожного барабанного кольца при аттикоантротомии.
а — разрез параллельный annulus tympanicus; б — разрез кожи наружного слухового прохода; в — перфорация барабанной перепонки в pars rlaccida; г — pars tensa барабанной перепонки; д — задневерхняя стенка наружного слухового прохода.
120. Вид полости при аттикоантротомии после окончания костной части опе рации.
а — pars tensa барабанной перепонки; б — шпора; в — тыльная поверхность надкостничного лоскута; г — послеоперационная полость.
121.
Вид операционной раны при антротомии после пластики надкостничным лоскутом.
аттикокожно-
а — кожное барабанное кольцо; б — pars tensa барабанной перепонки; в — надкостничная часть лоскута, уложенная в зашпоровую область послеоперационной полости; г — кожная часть лоскута; д — граница кожной и надкостничной частей лоскута; в — часть послеоперационной полости, непокрытая лоскутом.
Глава IV
92
Операции при заболеваниях уха
93
122. Топографическая анатомия барабанной перепонки.
а — барабанная перепонка; б — высокое стояние яремной луковицы: 1 — обвив-лая часть барабанной перепонки, 2 — молоточек, 3 — наковальня, 4 — стремя, 5 — фиброзное кольцо, 6 — окно улитки, 7 — яремная луковица, 8 — световой конус, 9 — устье слуховой трубы, 10 — натянутая часть барабанной перепонки, 11 — мыс. 124. Шунт ирова ние и дренировани е барабанной полости. а, б — введение шунта; в — введение дренажной трубки; г — варианты шунто».
обходимо в целях предотвращения травмы или пересечения a. auricularis posterior, которая осуществляет основное кровоснабжение периоста заушной области. Мягкие ткани, лежащие выше надкостницы, отслаивают распатором кзади и кпереди до задней стенки наружного слухового прохода, где сразу же распатором производят его поперечное вскрытие на уровне задневерхней стенки (рис. 106, а) над периостом. Вскрытие наружного слухового прохода в этом месте наиболее оптимально, так как здесь никогда не происходит обнажение хряща. После этого по заднему краю заушной раны рассекают надкостницу до кости и
123. Миринготомия. а — анестезия; б — удаление серозного выпота.
производят отсепаровку периоста сосцевидного отростка и мягких тканей наружного слухового прохода от задней и верхней стенок. Обнажив таким образом planum mastoideum, гребень, заднюю и верхнюю стенки наружного слухового прохода, как показано на рис. 107, лоскут отодвигают ранорасширителем в сторону ушной раковины (рис. 107, а). В некоторых случаях, при определенных анатомических взаимоотношениях, периостальный лоскут прикрывает верхнюю стенку наружного слухового прохода. Для того чтобы улучшить обозрение операционного поля, производят разрез периоста вверху, как показано на рис. 106, д. В нижнем отделе раны поперечное рассечение периоста недопустимо, так как именно за счет сосудов нижнего отдела периоста и нервов, проходящих в наружном слуховом проходе, осуществляется трофическая функция кожно-надкостничного лоскута. На этом предварительное формирование кожно-надкостничного лоскута заканчивают, осуществляют гемостаз и накладывают ранорасширитель. Операцию на костных тканях выполняют по одному из описанных выше способов. Затем переходят к заключительному этапу пластики. Для этого рассекают периост вверху (см. рис. 106, д). Следует отметить, что этот разрез периоста лучше выполнять на заключительном этапе пластики, так как он уменьшает вертикальный размер лоскута. При больших размерах послеоперационной полости целесообразно включать в состав лоскута и наружный листок фасции височной мышцы. Для этих целей опекают от периоста внутренний листок фасции ви-
94
Глава IV
125. Общий вид слизистой оболочки при тимпанотомии. 126. Тимпанотомия, дополненная антротомией.
1 — меатотимпанальный лоскут; 2 — окно улитки; 3 — стремя; 4 — ход в антрум; 5 — наковальня.
сочной мышцы, наружный листок фасции отслаивают от мышцы и пересекают (см. рис. 106,6). Верхний разрез периоста или наружного листка фасции височной мышцы ведут до входа в наружный слуховой проход. Продольное рассечение наружного слухового прохода производят по передневерхней стенке от места пересечения поперечного разреза кожи слухового прохода и разреза периоста или фасции (рис. 108, а). Сформированный таким образом лоскут включает в себя периост сосцевидного отростка (рис. 108,в), периост и кожу наружного слухового прохода (рис. 108,г), а иногда и наружный листок фасции височной мышцы. Основанием лоскута являются нижняя часть периоста сосцевидного отростка и периост наружного слухового прохода. Приблизительно 45—50% периметра кожно-надкостничного лоскута приходится на питающую ножку. Полученный лоскут укладывают в послеоперационную полость •без дополнительного истончения и фиксации швами (рис. 109). Тампонаду полости производят отдельными сухими марлевыми турундами. Для предотвращения смещения лоскута в барабанную полость и слуховой проход вначале вкладывают тампоны в наружный слуховой проход, затем тампонируют зашпорную область от основания лоскута в сторону барабанной полости. Кожно-надкостничный лоскут покрывает все костные стенки трепанационной полости в зашпорной области (рис. 109, в). Перевязку делают через 5 сут. Турунды предварительно размачивают 3% раствором перекиси водорода, после чего их без усилий и практически безболезненно удаляют из полости. Первая перевязка заканчивается введением в послеоперационную полость двух — трех турунд, пропитанных кортикостероидной мазью. Через 2 сут эти турунды уда-
Операции при заболеваниях уха
127. Общий вид барабанной полости при адгезивных средних отитах, а — небольшие рубцовые изменения, б — выраженный фиброз.
ляют и дальнейшую обработку послеоперационной полости производят без тампонов. Выписывают больного из стационара на 15— 17-й день после операции, полная эпидермизация полости наступает через 5—6 нед.
Эндауральные операции на среднем ухе Показания: хронический гнойный средний отит с небольшим распространением кариозного процесса в аттикоантральную область. Противопоказания: обширный кариозный процесс в сосцевидном отростке, отогенные внутричерепные осложнения (или подозрение-
128. Варианты реконструкции цепи слуховых- косточек.
а — станедомаляеолопекеия фрагментом наковальни; б — платиномаллеолопексияр проволочным протезом; в — платиномаллеолопексия пластинкой хряща.
Глава IV
еа наличие таких осложнений), узкий наружный слуховой проход. Впервые производить разрез при эндауральной операции с выходом из наружного слухового прохода, не травмируя хрящ, предложил Н. Heermann (1930). Кольцо хряща наружного слухового прохода прерывается соединительной тканью между завитком ушной раковины и козелком. Разрез в этом месте не травмирует хрящ ц позволяет значительно увеличить операционное поле. Разрез по Геерманну длиной до 1,5 см производят на границе верхнепередней стенки наружного слухового прохода узким скальпелем от annulus tympanicus в сторону oriiicium external (рис. 110, а), затем выводят между helix auris anterior и tragus на переднюю поверхность височной области (рис. 110,6). Мягкие ткани отсепаровывают в основном кзади, обнажают заднюю и верхнюю стенки наружного слухового прохода, spina supra meatum и часть planum mastoideum. Ф. С. Бокштейн (1937) модифицировал подход к операционному полю, предложенный Н. Heermann. Разрез кожи наружного слухового прохода по верхнепередней стенке с выходом его через sulcus preauricularis производят так же, как и по Геерманну (рис. 111, а. б); второй разрез кожи наружного слухового прохода делают на границе задненижней стенки от annulus tympanicus до orificium external наружного слухового прохода (рис. 111,в). Затем отеепаровывают сформированный кожный лоскут и мягкие ткани. Пластический лоскут отсепаровывают от барабанной полости в сторону ушной раковины и выводят в рану (рис. 112, а). При этом обнажаются гребень, верхняя и задняя костные стенки наружного слухового прохода и частично planum mastoideum. Более широкий доступ к операционному полю дает разрез, предложенный Б. К. Французовым (1947). Полуциркулярный разрез мягких тканей наружного слухового прохода производят на границе cavum conchae и выводят через sulcus preauricularis на переднюю поверхность височной области (рис. 113). Затем отсепаровывают мягке ткани и обнажают гребень, костную часть задней и верхней стенок наружного слухового прохода, и значительную часть planum mastoideum. Если наружный слуховой проход относительно узкий, то его расширяют путем удаления костной ткани желобоватым долотом или бором. Операцию на костных тканях при эндауральном подходе независимо от вида разреза мягких тканей производят по Штаке. Ход трепанации показан на рис. 93 и 114. Учитывая, что кариозный процесс, как правило, выражен нерезко, кортикальный слой сосцевидного отростка практически не снимают, поэтому размер послеоперационной полости значительно меньше. Пластику послеоперационной полости при эндауральном подходе производят одним из способов, применяемых при экстрауральных операциях, с учетом особенностей того или иного разреза, за исключением метода Бокштейна. Основные моменты пластики по ме-
Операции при заболеваниях уха
97
129. Операция при фиброзной облитерации барабанной полости.
а — пересадка слизистой оболочки; б. в — укладка силастика и установка фрагмента хряща; г — меатотимпанальный лоскут уложен на исходное место: 1 — фрагмент слизистой оболочки, 2 — хрящевая пластинка, 3 — пленка силастика, 4 — дренажная трубка.
тоду Геерманна представлены на рис. 115. В законченном виде плаСтика послеоперационной полости по методу Французова изображена на рис. 116. Тампонаду полости производят по тем же принципам, что и при экстрауральных методах. Швы накладывают только на кожу передней поверхности височной области. Н. С. Дмитриев и В. Ф. Антонив (1974) предложили при эндауральном подходе выкраивать кожно-надкостничный лоскут для пластики послеоперационной полости. Разрез кожи производят по Французову, но рассекают кожу и мягкие ткани только до периоста. Накладывают ранорасширитель и по заднему краю раны рассекаю» периост после предварительной отсепаровки мягких тканей от периоста (рис. 117). Периост отслаивают в области planum mastoideum и в области наружного слухового прохода вместе с кожей. Чтобы обеспечить лучший обзор, лоскут в верхней его части рассекаю» До входа в наружный слуховой проход через наружный листок фас* пди височной мышцы. 7 Атлас оперативной оториноларингологии
98
Глава IV
После окончания операции на костных тканях выполняют заключительный этап пластики послеоперационной полости. Рассекают кожу наружного слухового прохода по верхнепередней стенке, после чего лоскут укладывают в полость (рис. 118), которую тампонируют отдельными марлевыми сухими турундами. Рану ушивают послойно.
Аттикоантротомия (слухсохраняющая операция) Показания: ограниченный кариозный процесс в аттикоантральной области при наличии полезного для больного слуха; как один иа этапов операции при тимпанопластике. Сущность аттикоантротомии состоит в объединении в одну полость аттика, адитуса и антрума без вскрытия барабанной полости, Целью аттикоантротомии являются санация полостей среднего ухэ и сохранение трансформационного аппарата барабанной полости. Типичной аттикоантротомией можно считать вариант операции, предложенный В. Т. Пальчуном и Н. С. Дмитриевым (1973). Интрамеатально (под микроскопом) производят два разреза кожи наружного слухового прохода, которые предотвращают смещение в нарушение цепи слуховых косточек в момент отслойки мягких тканей. Первый разрез кожи ведут параллельно annulus tympanicus, отступя от его края на 1—1,5 мм в зависимости от размеров перфорации в pars flaccida (рис. 119). Этим разрезом формируют кожное барабанное кольцо, которое в послеоперационном периоде служит хорошей опорой для барабанной перепонки. Второй разрез кожи проводят от верхнего конца первого разреза по верхнепередней стенке наружного слухового прохода от барабанной перепонки до наружного отверстия слухового прохода (рис. 119,6). Затем заушным подходом выкраивают кожно-надкостничный лоскут (рис. 120) и выполняют операцию на костных тканях. Вскрытие антрума может быть выполнено по Штаке и Цауфалю — Левину. Непременным условием операции является сохранение звукпроводящей системы среднего уха. Увеличение в 12'/2 раз позволяет тщательно удалить патологически измененные ткани и правильно оценить жизнеспособность структур среднего уха. При этом допускается, что в трансформационной системе среднего уха могут быть те или иные элементы хронического воспаления, такие, как поверхностное поражение кариесом наковальни или молоточка, рубцовые образования. После окончательной ревизии всех отделов среднего уха применяют один из видов пластики послеоперационной полости, в частности производят пластику кожно-надкостничным лоскутом. Для этого дополнительно делают только один разрез, идущий или через периост, или через наружный листок фасции височной мышцы (см. рис. 120).
Операции при заболеваниях уха
99
Сформированный кожно-надкостничный лоскут укладывают в послеоперационную полость, как показано на рис. 121. Тампонаду проводят отдельными марлевыми турундами, которые вначале вводятся в наружный слуховой проход для предотвращения травмы звукопроводящей системы среднего уха. Рану за ухом ушивают послойно*
Операции при экссудативных средних отитах
^
Под экссудативным средним отитом в настоящее время подразумевают секреторную форму воспаления среднего уха без образования перфорации барабанной перепонки. Эта форма воспаления среднего уха известна давно под названием «хроническое катаральное воспаление среднего уха» или «серозный (катаральный) тубоотит». Заболевание более характерно для детского возраста. Такой отит с самого начала может принимать рецидивирующее или хроническое течение, он чаще развивается на основе острого или подострого воспаления среднего уха бактериальной или вирусной природы. Хирургическое лечение больных хроническим секреторным средним отитом складывается из парацентеза, тимпанотомии, шунтирования и антромастоидотомии. Необходима санация носоглотки, околоносовых пазух, носа и миндалин. Иногда одна аденотомия дает положительный результат. Миринготомия (парацентез) может быть диагностической и лечебной. Она, несомненно, эффективна при наличии серозного выпота, но при мукозном всегда требуется длительное шунтирование с отсасыванием слизи, введением лекарственных препаратов и продуванием (рис. 122). При инцизии следует помнить о возможности высокого стояния яремной луковицы, поэтому инцизию лучше всего проводить в задненижнем отделе перепонки. Шунтирование оправдано как при мукозных, так и вялотекущих серозных отитах. После парацентеза под местной анестезией (рис. 123) из уха отсосом удаляют патологическое содержимое и через разрез вводят Дренажную трубку из полиэтилена с оплавленными над огнем краями или специально изготовленный шунт (рис. 124). Просвет трубки может закупориваться, особенно при мукозных отитах, поэтому необходимо производить повторные промывания. После удаления трубки перфорация перепонки обычно самопроизвольно закрывается (иногда требуется мирингопластика). При наличии мукозного секрета назначают (и используют при промывании) протеолитические ферменты и препараты, разжижающие слизь (трипсин, лидаза, мукосольвин, мочевина и др.), гидрокортизон, 10% раствор сульфамо«ометоксина, 1% раствор диоксидина, растворы антибиотиков (в течение не более 10—14 дней). При обострении процесса можно усилить противовоспалительную терапию назначением антибиотиков 7*
100
Глава IV
внутрь, но нецелесообразно более длительное употребление антибиотиков ни внутрь, ни местно, если процесс не поддается лечению. В таком случае необходимо еще раз проанализировать все ИНДИЕЙдуальные особенности течения отита и всего организма и изменить направление лечения. Длительность ношения шунта индивидуальна: иногда 1—2 мес, а в некоторых случаях целесообразно продлить его до 6—12 мес. В запущенных случаях шунтирование малоэффективно. Наблюдения за такими больными показывают большую эффективность тимпанотомии с удалением слизи, промыванием, рассечением участка резко утолщенной слизистой оболочки, частичным ее иссечением (рис. 125), иногда антротомией (для ретроградного промывания и дополнительной аэрации) (рис. 126), удалением кариозной кости, а при атрофии длинной ножки наковальни удалением ее. В последнем случае в антротомии нет необходимости. Тимпанопластика при такой форме среднего отита (с дефектом барабанной перепонки или без него) малоэффективна. В связи с этим при обнаружении резко утолщенной слизистой оболочки (вялотекущий мукозит) иногда можно установить лишь тонкий стержневой протез с шляпкой наверху. В послеоперационном периоде необходимо применение дренажной трубки для аэрации и введения лекарственных препаратов, инсуффляции кислорода и т. д. Трубку укрепляют в костном желобке (см. рис. 124,6). Однако при таком же процессе и наличии перфорации барабанной перепонки более рациональна антротомия с введением дренажа, но без миринго- и оссикулопластики. Экссудативный средний отит у маленьких детей нередко протекает с явлениями общего токсикоза, симптомы которого преобладают над местными проявлениями. После установления диагноза такого отита (вплоть до антропункции) необходима антротомия и интенсивная общая терапия. В некоторых случаях, когда шунтирование или повторные антротомии не дают эффекта, и взрослым показана антромастоидотомия с длительным дренированием барабанной полости через антрум.
Операции при заболеваниях уха
101
130. Расположение тимпанального и фациального карманов. а — вид сверху; б — вид на разрезе: 1 — барабанная струна 2 — лицевой 3стременная мышца. 4 - тимпанальный карман, 5 - фациальный кадман.
ще всего приводит хронический вялотекущий секреторный средний отит, сопровождающийся частыми обострениями. При фиброзной облитерации барабанной полости вся барабанная полость, а иногда аттик и антрум заполнены фиброзной тканью (рис. 127). Небольшой участок эпителия можно увидеть лишь у устья слуховой трубы. В области окон лабиринта нередко обнаруживают мелкие «кисты»; дефекты наковальни и стремени, тугоподвижность или полная неподвижность молоточка — частые спутники этого процесса. Функции слуховой трубы, как правило, нарушены. Изменение слуховой функции характеризуется смешанным характером
Операции при адгезивных (неперфоративных) средних отитах Адгезивный (спаечный) средний отит представляет собой конечную стадию острого или хронического воспаления среднего уха. Основным патологоанатомическим субстратом, приводящим к кондуктивной тугоухости, являются фиброзные и деструктивные изменения в системе звукопроведения. В клинике удобно деление всех форм адгезивного отита на перфоративные и неперфоративные для ориентации врача в выборе метода лечения. Среди неперфоративных средних отитов правомочно выделение особо тяжелой формы — фиброзной облитерации барабанной полости (или тимпанофиброза), к которой ча-
и
131. Вариант операции при фиброзной облитерации барабанной полости.
а — введение свернутой пленки силастика; б — введение кусочков губки в бараоанную полость и колюмеллы из хряща; 1 — пленка силастика, 2 — дренажная труока, 3 — хрящ. 4 — фрагменты слизистой оболочки.
102
Глава IV
тугоухости. В более легких случаях причиной тугоухости могут быть небольшие фиброзные разращения вокруг косточек, между барабанпоп перепонкой и мысом, небольшой дефект наковальни и др. При небольших изменениях в барабанной полости хирургическое восстановление звукопроводящей системы не представляет трудностей. Фиброзную ткань рассекают ножницами или острым ножом; при дефекте наковальни проводят хрящевую или костную пластику: помещают фрагмент между наковальней и головкой стремени или между головкой стремени и рукояткой молоточка и т. п. (рис. 128). Если наковальню удаляют, например, в связи с костным анкилозом или высоким дефектом длинной ножки, то ее можно использовать для пластики (рис. 128, а). При костном анкилозе головки молоточка можно ограничиться его мобилизацией и укладкой силиконовой пленки между медиальной стенкой и головкой. Однако можно головку молоточка резецировать и далее восстановить цепь слуховых косточек, используя в создании звукопроводящей системы рукоятку молоточка (подвести колюмеллу под нее). Таким образом, операция заключается в тимпанотомии, рассечении рубцов, удалении патологических тканей, нарушающих звукопроведение, и оссикулопластике. При фиброзной облитерации барабанной полости основная задача заключается в формировании эпителиальной выстилки барабанной полости. После тимпанотомии необходимо максимально иссечь фиброзную ткань до кости (но плотно сращенную со вторичной мембраной не удалять во избежание ее разрыва), нередко следует удалить наковальню (для лучшей аэрации задних отделов барабанной полости), кариозные ножки стремени осторожно отсечь, не вскрывая преддверие, и, проверив проходимость слуховой трубы путем промывания, пересадить мелкие фрагменты тонкой слизистой оболочки щеки на обнаженную кость (от устья трубы через мыс до окон лабиринта, а при отсутствии ножек стремени и на его основание). На внутреннюю поверхность барабанной перепонки также целесообразно уложить фрагмент слизистой оболочки (рис. 129). После этого барабанную полость заполняют кусочками рассасывающейся губки, которая способствует удержанию кусочков слизистой и волюмеллы. Можно с этой же целью вводить пленки из ареакгогенного материала (тефлон, силастик). Эти пленки облегчают формирование воздухоносной полости, если после операции проводить интенсивное продувание. При этом пленка должна подводиться одним концом в устье слуховой трубы, где имеются остатки слизистого эпителия. Однако следует помнить, что пленки необходимо извлекать через 5—6 мес, так как вокруг пленки образуется мощная фиброзная капсула. При нарушении функционального состояния слуховой трубы с учетом большой раневой поверхности перед укладкой меатотимпанального лоскута необходимо ввести дренажную трубку в барабанную полость. В некоторых случаях рационально ввести трубку небольшого диаметра и в слуховую трубку с выведением одного конца в носоглотку и далее через нос наружу. Через расширенный наружный конец можно вводить лекарственные препараты и, главное, воздух (или кислород).
Операции при заболеваниях уха
WS
Если имеется анатомическая узость карманов (рис. 130) и сохранено стремя, т. е. если колюмелла будет затруднять аэрацию области окна преддверия и этих карманов, то реконструкцию слуховой ценит можно отложить на второй этап. Если обнаруживается костный анкилоз стремени, должна быть сделана попытка мобилизовать его н» первом этапе, отложив более эффективную стапедопластику на второй этап. Наконец, в тех случаях, когда аттик и адитус выполнены мощной рубцовой тканью (помимо фиброза барабанной полости), целесообразно ограничиться формированием малой барабанной полости на уровне рукоятки молоточка (рис. 131). Поскольку при этом нередко отсутствуют рукоятка молоточка и ножки стремени, то допустима колюмеллизация в виде узкого стержня с пластинкой на наружном конце или в виде шляпки гвоздя. В послеоперационном периоде для предотвращения интенсивного рубцевания проводят продувание через слуховую трубу и дренажную трубку, отсосом удаляют отделяемое из уха, вводят лекарственные препараты (химотрипсин, гидрокортизон, антибиотики, эластолитин и др.), парентерально назначают антибиотики (7—10 дней), лидазу, алоэ и др. Со 2-й недели проводят курс электрофореза лидазы.
Тимпанопластика Реконструктивные операции при хронических гнойных средних отитах, предусматривающие санацию уха и улучшение слуха, получили название тимпанопластики. Их начали внедрять в клиническую практику в 50—60-х годах XX века, и в настоящее время они нашли широкое применение при самых различных видах деструкции звукопроводящего аппарата среднего уха, часто без сочетания с санирующим вмешательством. Термин «тимпанопластика» стал означать лишь реконструктивный тип операции вне связи с санирующей, поэтому для обозначения одномоментного выполнения хирургической санации и реконструкции указывают оба вида вмешательств: «санирующая операция (реоперация) с тимпанопластикой (первичной, повторной)». Наиболее часто тимпанопластические операции применяют при хронических средних отитах и их последствиях, после санирующих операций, реже — при травматических отитах, врожденной аномалии. По своему назначению эти операции, как правило, функциональные, а по характеру — реконструктивные. Объединяя в себе два слова — «tympanum» и «plastic», термин «тимпанопластика» означает формирование функционально-способной барабанной полости, поэтому операция включает два вида реконструкции — барабанной перепонки и слуховых косточек. Существует множество классификаций тимпанопластики, но наиболее удачно систематизированы все виды тимпанопластик в клас-
104
Глава IV
Операции при заболеваниях уха
сификации X. Вулыптейна (рис. 132), в основу которой положен метод реконструкции звукопроводящей системы. Однако клиническая практика и в нее внесла свои коррективы. Остаются приемлемыми типы I, IV, V; типы II и III в том виде, в котором они описаны автором, применяют редко. Наковальню часто удаляют или во всяком случае «выключают» из системы звукопроведения (II тип); при осуществлении операции III типа хирурги стремятся увеличить «высоту» барабанной полости, для чего помещают на стремя тканевый фрагмент. Показания и противопоказания
Тимпанопластика показана большинству больных хроническим гнойным средним отитом. Однако в настоящее время некоторые хирурги предпочитают производить тимпанопластику на «сухом» ухе, т. е, либо после проведенного санирующего (консервативного или хирургического) лечения, либо после спонтанной ликвидации воспалительного процесса. Такая тактика значительно ограничивает возможности слухулучшающей хирургии и не всегда оправдана. Другие хирурги выполняют тимпанопластику более широко, часто сочетая ее с санирующей операцией. Клиническая практика показала не только возможность применения такой тактики, но и при определенных показаниях высокую эффективность одноэтапной тимпанопластики при хроническом гнойном среднем отите. В вопросе о показаниях и противопоказаниях к тимпанопластике еще нет определенной четкости. В ряде случаев его решают индивидуально, учитывая опыт хирурга, его творческую и хирургическую активность. Различают клинико-морфологические и функциональные показания к тимпанопластике. В основе клинико-морфологических показаний лежит степень патологоанатомических разрушений и интенсивность воспалительных изменений. Имея большой опыт, хирург может попытаться осуществить тимпанопластику почти в каждом случае хронического среднего отита, за исключением тех случаев, когда она противопоказана. Намного труднее сохранить сформированную систему звукопроведения. Противопоказания могут быть безусловными и условными. К безуслбвным относят любые внутричерепные осложнения, холестеатому барабанной полости, полную облитерацию слуховой трубы и общие тяжелые заболевания. Условными можно считать «эпидермизацию» барабанной полости, непроходимость слуховой трубы, иммобильность окон лабиринта, глухоту, заболевания верхних дыхательных путей, аллергические заболевания и др. Вопрос о тимпанопластике на единственном слышащем ухе решают очень осторожно и индивидуально. Если объем ее минимален '{например, только мирингопластика или инкудопластика), то опытный хирург может выполнить операцию. Однако если при реконст-
132. Типы (I—V) тимпанопластики [Вулыптейн X., 1963].
рукции требуется удаление рубцовой ткани из ниши окон лабиринта или если дефект барабанной перепонки большой и колюмелла устанавливается между основанием стремени и трансплантатом, когда трудно рассчитать наиболее рациональную длину колюмеллы, то OTI операции следует отказаться. Для планирования зтапности тимпанопластики удобно разделить все формы перфоративных средних отитов на «сухие» и экссудативные (гнойные и негнойные). Негнойные экссудативные формы можно расценивать как гнойные в стадии длительной ремиссии, но кли нически протекающие с преобладающим поражением слизистой обо лочки. В зависимости от характера выделений и состояния слизистой оболочки они могут быть серозными и мукозными (секреторными)В свою очередь среди гнойных форм можно условно выделить формЫ' с преобладанием поражения костной ткани (кариозные, грануляци онные) или слизистой оболочки (гиперпластические, секреторные) и с образованием холестеатомы.
ростка костными щипцами.
229. Обнажение нижнего колена видного синуса по Иванову.
сигмо-
230. Обнажение луковицы яремной вены по Иванову.
231. Начальный этап обнажения сигмовидного синуса, луковицы и внутренней яремной вены по Грунерту. 232. Сигмовидный синус, луковица и внутренняя яремная вена после обнаже ния по Грунерту.
228
путем удаления кости по ходу дистального отрезка сигмовидного синуса, который постепенно и осторожно обнажают до нижней границы при минимальной травме окружающих тканей. Исключением в этом отношении является верхушка сосцевидного отростка: ее следует удалить радикально (рис. 228), что значительно облегчает дальнейший ход операции. Из хирургических вмешательств, предназначенных для обнажения и дренирования луковицы яремной вены, чаще других в настоящее время применяют операцию Иванова. Основным ориентиром при углублении раны книзу и подходе к луковице яремной вены является наружная стенка сигмовидного синуса, которой и следует придер-
живаться, продвигаясь в дистальном направлении (рис. 229). Дойдя таким образом до нижней границы сигмовидной пазухи, тупым крючком приподнимают ее кверху, после чего становится хорошо обозримым восходящее колено пазухи и расположенный спереди от него костный гребень (рис. 230). Доступ к луковице возможен после удаления костной перемычки, являющейся одновременно задней стенкой яремной ямки, в которой располагается луковица, и передней стенкой восходящего колена синуса. Приступая к удалению костной перемычки, следует иметь в виду, что ее размеры и форма в значительной степени обусловлены топографией яремной ямки. Выполнение операции облегчается при невысокой костной пластинке, что соответствует обычно плоской и неглубокой яремной ямке, а также плавному и почти горизонталь-
ному переходу сигмовидного синуса в луковицу яремной вены. Труд-
202
Глава IV
нее обнажать луковицу при сильно углубленной кверху, высокой яремной ямке, что связано с высоким восходящим коленом синуса и резко выраженным изгибом его кверху, а также более выраженной костной перемычкой. Осторожно сняв костную перемычку между восходящим коленом синуса и яремной ямкой, обнажают заднюю стенку луковицы. Если образовавшийся при этом доступ к луковице окажется недостаточным, то его увеличивают за счет дополнительного удаления кости у основания костной перемычки, имея при этом в виду, что оно является одновременно краем яремного отверстия. Расширить подход к луковице можно также за счет осторожного удаления кости с части наружной стенки яремной ямки. Удаление тромба из луковицы производят через самостоятельный разрез в ее стенке или продолженный на нее с сигмовидного синуса. Тромб можно считать полностью извлеченным из луковицы, если вслед за его удалением появилось кровотечение. Гемостаз осуществляют тампонадой луковицы. Хотя метод обнажения луковицы яремной вены по Иванову по сравнению с другими является относительно простым и технически не очень сложным, выполнять все этапы операции следует крайне осторожно и атравматично. Для ликвидации распространенного тромбоза, захватывающего одновременно поперечный и сигмовидный синусы, луковицу и яремную вену, предназначена операция Грунерта (рис. 231). Сущность ее сводится к обнажению пораженных венозных коллекторов и превращению их после тромбэктомии и рассечения или иссечения наружной стенки в единый, открытый кнаружи желоб, образованный внутренней стенкой синуса, луковицы и яремной вены (рис. 232). Однако ввиду сложности выполнения, большой травматичности, повышенной опасности повреждения позвоночной артерии, ряда других сосудов и нервов, особенно лицевого, и неадекватности эффекта по сравнению с другими, более простыми хирургическими вмешательствами, предназначенными для той же цели, операция Грунерта не получила широкого распространения, в современной отиатрии ее практически не применяют. При тромбозе сигмовидного синуса, спускающемся на луковицу и внутреннюю яремную вену, более щадящую операцию предложил В. Ф. Войно-Ясенецкий. В отличие от операции Грунерта по ВойноЯсенецкому внутреннюю яремную вену обнажают возможно выше в зачелюстной ямке, перевязывают и пересекают, луковицу не вскрывают. При невозможности удаления тромба из луковицы через нижнюю часть сигмовидного синуса его извлекают снизу через культю пересеченной яремной вены или вымывают струей жидкости, направленной в луковицу, в один из ее концов. Будучи технически более простой и менее травматичной, операция Войно-Ясенецкого в сочетании с антибактериальной терапией обеспечивает достаточно радикальный дренаж и санацию луковицы.
Операции при заболеваниях уха
203
Опыт последних десятилетий показывает, что при отогенном сепсисе с тромбозом сигмовидного синуса, распространяющимся на луковицу и даже яремную вену, потребность в обнажении и хирургическом вскрытии луковицы яремной вены крайне мала. Это вмешательство применяют только в редких случаях воспаления самой костной стенки, окружающей луковицу.
Перевязка внутренней яремной вены Вопрос о хирургической тактике в отношении внутренней яремной вены при отогенном сепсисе является дискутабельным. Широкое и эффективное использование в отиатрии большого числа антибиотиков и других препаратов противомикробного действия способствовало устранению крайних точек зрения на этот счет. В настоящее время весьма сомнительна прогностическая достоверность и ценность категорического отрицания или столь же категорического утверждения необходимости перевязки внутренней яремной вены у больного с отогенным сепсисом на этапе составления плана его лечения. Большинство авторов считают целесообразным устанавливать показания к перевязке яремной вены не столько на стадии первоначального обследования больного, сколько в процессе лечения и динамического наблюдения. Вероятность правильного обоснования пока заний к оп ерации п ри та кой тактике зна чительн о возра ста ет, а число необоснованно произведенных операций соответственно сокращается. Убедительным показанием к операции на внутренней яремной вене служит сепсис, продолжающийся у больного спустя 2—3 дня после элиминации первичного гнойного очага в среднем ухе и ревизии синуса при подозрении на тромбоз луковицы или самой яремной вены. Перевязку вены следует предпочесть вскрытию луковицы при ее тромбозе и неудавшемся извлечении тромба через сигмовидный синус. В зависимости от состояния больного операцию на яремной вене в данном случае производят одновременно с основным хирургическим вмешательством на ухе или спустя несколько дней после него. Редко показанием для перевязки внутренней яремной вены служат изолированный тромбоз ее и спустившиеся на шею из среднего уха гнойники. При необходимости перевязки внутренней яремной вены операцию на ней производят через несколько дней после основного хирургического вмешательства или одновременно с ним. Техника и объем операции на внутренней яремной вене при отогенном сепсисе различны в зависимости от индивидуальных особенностей больного и течения болезни. Однако ряд рекомендаций и правил является общим. Поиск и обнажение внутренней яремной вены целесообразно производить в месте наиболее поверхностного ее залегания, которое соответствует переднему краю грудино-ключичнососцевидной мышцы в средней трети шеи. Для лучшего контуриро*
204
Глава IV
вания мышцы и всего переднебокового треугольника шеи под нее подкладывают валик и голову больного поворачивают в здоровую сторону. Хирургу удобнее стоять со стороны больного уха. Доступ к вене обеспечивают через разрез мягких тканей шеи длиной 8—10 см, проведенный по переднему краю грудино-ключичнососцевидной мышцы от уровня верхней границы щитовидного хряща книзу. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию с заключенной между ее листками подкожной мышцей. В верхнем углу раны берут на лигатуры наружную яремную вену и пересекают между ними. Рассекают передний листок влагалища грудиноключично-сосцевидной мышцы и тупым крючком оттягивают ее кнаружи. Через задний листок мышечно-фасциального ложа, которое одновременно является передней стенкой влагалища сосудисто-нервного пучка, обычно видна и определяется пальпаторно пульсация общей сонной артерии. Кнаружи от артерии просвечивается синеватая внутренняя яремная вена. Над фасцией в нижнем углу раны хорошо просматривается лопаточно-подъязычная мышца. Осторожно вскрывают влагалище сосудисто-нервного пучка. Лопаточно-подъязычную мышцу при этом оттягивают книзу, а если она мешает дальнейшему ходу операции, то пересекают. Тупым путем и ножницами освобождают внутреннюю яремную вену из общего фасциального ложа, по возможности сохраняя ее собственный фасциальный футляр. При этом кнутри и кзади от вены, между ней и сонной артерией в клетчатке общего сосудистого ложа обнаруживается блуждающий нерв, который следует максимально щадить и на всех последующих этапах операции. Такое же отношение следует проявлять к нисходящей ветви подъязычного нерва, расположенного в верхней части сосудистого ложа на передней поверхности сонной артерии. Особенно аккуратно необходимо вычленять яремную вену из сосудистого влагалища в месте впадения в нее общей лицевой и верхнещитовидной вен. Случайное ранение их, особенно лицевой вены, вызывает значительное кровотечение. Верхнещитовидную вену по ходу препаровки яремной вены перевязывают и пересекают. В процессе осмотра, пальпации и освобождения яремной вены из сосудистого ложа перед ее перевязкой необходимо окончательно уточнить состояние вены, наличие в ней тромба и его распространенность. Иногда при тромбозе яремной вены, сочетающемся с флебитом и перифлебитом, резко меняется ее внешний вид. Стенки вены становятся толстыми, окружены спаянными с окружающими тканями плотными рубцевыми тяжами, имеют бледно-розовую или грязно-серую окраску. Часто при этом вена окружена и сдавлена лежащими на ней увеличенными лимфатическими узлами, поэтому измененную вену нередко трудно обнаружить и выделить из своего ложа. Отличить ее от рядом расположенной сонной артерии помогает пальпация. Иногда для этой цели прибегают к диагностической пункции одного или обоих сосудов.
Операции при заболеваниях уха
205
Перевязку внутренней яремной вены производят по-разному в зависимости от уровня ее поражения и распространенности тромба. Накладывая лигатуры на яремную вену при любом варианте перевязки, всякий раз необходимо тщательно мобилизовать ее, приподнять и изолировать от располагающегося рядом блуждающего нерва, чтобы одн овременно не перевязать и не перес ечь его вместе с веной. При тромбозе только синуса и луковицы внутреннюю яремную вену перевязывают в верхнем ее отделе, но не очень высоко с таким расчетом, чтобы после пересечения вены между лигатурами проксимальную ее культю можно было вывести из раны для проведения дальнейших манипуляций по извлечению тромба из луковицы, промывания и дренирования ее. В случае распространения тромба на верхнюю треть яремной вены ее по возможности следует перевязать выше места впадения лицевой вены, тем самым сохраняя кровоток в ней и дистальном отделе внутренней яремной вены. Яремную вену пересекают между лигатурами, из проксимального отдела извлекают тромб и культю вены используют для последующей санации вышележащих отделов венозной системы. Если тромб опускается ниже устья лицевой вены, то лигированию подлежат оба сосуда. Вначале, отступя на 1 см ниже тромба, перевязывают двумя лигатурами внутреннюю яремную вену. Тактика в отношении лицевой вены обусловлена ее состоянием. Если вена не тромбирована, то ее перевязывают двумя лигатурами, отступя на 0,1 см от устья, и пересекают, тем самым полностью изолируя от яремной вены. Если лицевая вена оказывается тромбированной, то предварительно через надрезанную стенку следует извлечь из нее тромб, после чего перевязать вену двумя лигатурами и отсечь от яремной вены. В случае глубокого ретроградного распространения тромба по лицевой вене и невозможности его полного удаления пораженную вену целесообразно мобилизовать в доступных пределах и иссечь, предварительно перевязав ее центральный и периферический концы. По окончании манипуляций с лицевой веной пересекают внутреннюю яремную вену между лигатурами и иссекают пораженный ее фрагмент вместе с тромбом. При этом вверху оставляют небольшую культю вены с целью ее дальнейшего использования. Культю яремной вены выводят в верхний угол раны и сшивают с ее краями; формируя таким образом кожно-югулярную фистулу, через которую извлекают остатки тромба, вводят необходимые лекарства, дренируют вышележащие отделы вены и луковицу. В случае распространения тромба до уровня ключицы яремную вену следует проследить до впадения в подключичную вену. Однако независимо от того, окажется ли при этом дистальный конец яремной вены свободным или тромбированным, на него необходимо наложить две лигатуры. Иногда это возможно только после резекции соответствующего
206
Глава IV
фрагмента ключицы. С пораженным отрезком яремной вены поступают, как и в предыдущем варианте. Все хирургические действия в области надключичной ямки, а тем более в непосредственной близости от подключичной вены необходимо осуществлять максимально осторожно. При распространении тромба с яремной вены на надключичную появляется весьма характерная клиническая картина застоя крови в верхней конечности. Дополнительное обследование и лечение таких больных целесообразно проводить совместно с ангиохирургами. Операционная рана после хирургических действий на яремной вене заслуживает пристального внимания ввиду инфицирования, возможного нагноения, распространения инфекции на окружающие органы и ткани, особенно в средостение. Для лучшего наблюдения за раной в нижний ее угол целесообразно ввести резиновый дренаж и сохранять его до тех пор, пока не будет полной уверенности в благополучном заживлении. Просвет кожно-югулярной фистулы в верхнем углу раны также необходимо поддерживать определенное время, до исчезновения признаков задержки патологического содержимого в синусе и луковице яремной вены. Следует заметить, что удаление тромба из внутренней яремной вены и ее луковицы, а также ликвидация первичного гнойного очага в ухе еще не гарантируют полного устранения опасности дальнейшего прогрессирования заболевания у соответствующих больных. Эти сложные хирургические вмешательства являются главными, адекватными, но не единственными лечебными мероприятиями, которые необходимо использовать для устранения патологических процессов и реакций, развивающихся в организме при отогенном сепсисе. Оперативное лечение таких больных необходимо сочетать с использованием широкого арсенала современных средств антибактериальной, дезинтоксикационной, десенсибилизирующей, дегидратирующей, стимулирующей и симптоматической терапии.
Операции при абсцессах мозга и мозжечка Из всех ото- и риногенных внутричерепных осложнений абсцессы мозга и мозжечка являются наиболее тяжелыми в прогностическом отношении. Прогноз ото- и риногенных абсцессов мозга и мозжечка находится в прямой зависимости от своевременного их распознавания и удаления па стадиях, предшествующих терминальной. Хирургическое лечение ото- и риногенных абсцессов мозга и мозжечка складывается обычно из двух операций. Первая из них предназначена для вскрытия и удаления первичного гнойного очага, вторая — для поиска и ликвидации внутричерепного осложнения. При остром воспалении среднего уха, послужившем причиной развития абсцесса мозга или мозжечка, обычно ограничиваются широким
Операции при заболеваниях уха
207
вскрытием сосцевидного отростка, при хроническом производят радикальную операцию на ухе. В обоих случаях хирургическое вмешательство заканчивают широким обнажением твердой мозговой оболочки в области средней или задней черепной ямки либо обеих одновременно в зависимости от распространенности местного гнойнокариозного процесса и предполагаемой локализации гнойника. Если в ходе санирующей операции на ухе будет обнаружено, что твердая мозговая оболочка обнажена патологическим процессом, то дефект кости в соответствующем месте следует расширить до непораженных участков мозговой оболочки. При подозрении на абсцесс височной доли мозга подлежит удалению крыша барабанной полости и пещеры. При абсцессе мозжечка создают широкий доступ к твердой мозговой оболочке задней черепной ямки за счет удаления кости кпереди и кзади от обнаженного сигмовидного синуса. При наличии тромбоза синуса его необходимо вскрыть, тромб по возможности целиком удалить, синус затампонировать. На этом этапе операции обнажать твердую мозговую оболочку особенно широко не всегда необходимо, ибо в некоторых случаях абсцесса в предполагаемом месте может и не оказаться. Если он будет обнаружен, то расширение дефекта кости в соответствующем направлении можно произвести уже с учетом локализации и величины гнойника, а также других индивидуальных особенностей больного. Обнаженная в пределах здоровых тканей твердая мозговая оболочка подлежит тщательному осмотру. При нормальной или малоизмененной твердой мозговой оболочке, обнаружении и устранении во время санирующей операции на ухе или придаточных пазухах носа, например, экстра- или субдурального абсцесса, не совсем убедительных данных о наличии гнойника мозга или мозжечка, отсутствии экстренности в его немедленном поиске и опорожнении хирургическое вмешательство на этом можно завершить, обеспечив за больным особо тщательное динамическое наблюдение. Сохранение, а тем более нарастание признаков абсцесса мозга или мозжечка служат основанием для продолжения операции. Обнаружение абсцесса облегчается, если на твердой мозговой оболочке выявлены изменения (грануляции, свищи, выбухание, напряжение, отсутствие пульсации), указывающие на сущность и локализацию внутричерепного осложнения. Труднее решить эту задачу, если твердая мозговая оболочка макроскопически не изменена или выявленные изменения незначительны и нехарактерны. Главным ориентиром при поиске абсцесса в этих случаях служит клиническая картина заболевания. Поиск абсцесса мозга и мозжечка осуществляют обычно с помощью диагностических пункций. Перед манипуляциями на твердой мозговой оболочке и веществе мозга необходимо изъять патологическое содержимое из полости среднего уха или соответствующих придаточных пазух носа и рану максимально освободить от инфицированных тканей и гноя.
208
Глава IV
Операции при заболеваниях уха
209
233. Направление игл при пункции мозжечка. 234. Обнажение твердой мозговой оболочки задней черепной ямки и пункция мозжечка.
Место, направление пункции и глубина продвижения иглы в мозг зависят 'от предполагаемой локализации абсцесса. При подозрении на абсцесс височной доли мозга пункции подлежат прежде всего те его отделы, которые прилежат к крыше барабанной полости и антрума (иглу следует направлять попеременно вверх, кпереди и кзади). При поиске гнойника в мозжечке иглу направляют кпереди от сигмовидного синуса через траутмановский треугольник, кзади от
235. Направление игл при пункции лобной доли мозга через отверстие в цере бральной стенке лобной пазухи (вид сбоку). 236. Промывание абсцесса височной доли мозга через две иглы.
237. Вскрытие абсцесса височной доли мозга скальпелем по игле. 238. Дренирование абсцесса височной доли мозга киллиановским носовым зер калом.
него или даже через заднюю стенку синуса после предварительного его выключения (рис. 233, 234). Поиск риногенных абсцессов мозга, обусловленных чаще всегогнойными фронтитами, целесообразно вести через обнаженный участок твердой мозговой оболочки, прилежащий к церебральной стенке лобных пазух, в трех основных направлениях — кзади, вверх,, и кнутри (рис. 235). Следует иметь в виду, что достоверность диагностических пункций мозга неабсолютна. Отрицательный результат пункции может быть обусловлен не только отсутствием гнойника в полости черепа или непопаданием иглы в него, но и другими причинами, в частности узким просветом иглы, непроходимостью ее в результате закупорки мозговым веществом, густым гноем, недостаточной герметизацией шприца, форсированным продвижением иглы через полость абсцесса. Производить пункцию мозга или мозжечка более чем в трех — четырех направлениях и на глубину более 4 см нежелательно. Вместе с тем при убедительной симптоматике абсцесса и нарастающей тяжести состояния больного указанное число диагностических пункций с отрицательным результатом не должно служить препятствием для дальнейших целенаправленных пункций, поисков абсцесса и его опорожнения. При попадании иглы в абсцесс содержимое его обычно достаточно свободно отсасывается шприцем. Отсоединение шприца от иглы спо14 Атлас оперативной оториноларингологии
210
Глава IV
•собствует самопроизвольному истечению гноя. Во избежание инфицирования прилежащих тканей обнаженную твердую мозговую оболочку необходимо изолировать от гноя марлевыми тампонами, смоченными антисептическим раствором. Опорожнения гнойника можно достигнуть тремя основными спо•собами: повторными пункциями с отсасыванием гноя и введением в полость абсцесса различных лекарственных веществ; вскрытием абсцесса с последующим его дренированием; одномоментным радикальаым иссечением гнойника вместе с капсулой. Первый метод подкупает своей относительной простотой и атравматичностью. Для лучшей ориентировки в локализации абсцесса н •облегчения повторного попадания в него иглой в нее можно ввести тонкую поливиниловую, полиэтиленовую, тефлоновую или другую .аналогичную трубку либо нить, которая служит проводником при последующих пункциях. Отсасывание и промывание гнойника значительно облегчается, если пользоваться двумя иглами (Д. М. Рутенбург). Одну из них соединяют со шприцем, другая служит для вытекания жидкости при промывании абсцесса. Предложены спаренные иглы (В. Ф. Ундриц, Б. В. Еланцев) (рис. 236). Для промывания абсцесса пригодны стерильный изотонический раствор хлорида натрия и различные стерильные антисептические растворы в соответствующих концентрациях (раствор фурацилина, риванола, новокаина, перманганата калия, дерекиси водорода и др.). После промывания в полость абсцесса можно ввести растворы йодолипола, метиленового синего, пенициллина и др. Частота пункдий и интервалы между ними зависят от индивидуальных особенностей больного и динамики заболевания. В первые 2—3 дня после •обнаружения абсцесса пункции его целесообразно производить ежедневно, в последующие дни — реже, через 2—3 дня. При благоприятном течении болезни клинические признаки абсцесса исчезают через 2—3 нед. Если после трех — четырех пункций обратного развития патологического процесса не наступает, а тем «более состояние больного ухудшается, то следует без промедления принять меры для радикального опорожнения гнойника с помощью других методов. Наиболее часто ото- и риногенные абсцессы мозга и мозжечка лечат путем их вскрытия и последующего дренирования. Этот метод применяют как самостоятельно, так и в дополнение к пункциям абсцесса. Вскрытие абсцесса производят обычно по игле, введенной в «го полость. Вначале делают небольшой (1—1,5 см) линейный или крестообразный разрез твердой мозговой оболочки, после чего скальпелем осторожно проникают в полость абсцесса. Дренажное отвер•стие в гнойник из разреза в твердой мозговой оболочке можно сделать и более атравматичным способом — киллиановским зеркалом, ушным пинцетом, удлиненным кровоостанавливающим или кишечным зажимом (рис. 237, 238). Введя бравши инструмента в полость
Операции при заболеваниях уха
21 $
абсцесса, их несколько раздвигают и тем самым создают необходимой величины канал для оттока гноя из абсцесса и последующего его дренирования. После вскрытия абсцесса его содержимое частично изливается в рану, нередко под значительным давлением. Во избежание вторичного инфицирования при этом мозговых оболочек и вещества мозга их предварительно тщательно изолируют марлевыми тампонами. Для снижения давления гноя в абсцессе и уменьшения вытекания его в рану абсцесс перед вскрытием желательно пунктировать и по возможности опорожнить. Извлечение гноя из абсцесса производят марлевыми тампонами,. легким промыванием стерильным изотоническим раствором хлорида натрия или дезинфицирующими растворами, с помощью вакуумного отсоса. После опорожнения абсцесса полость п стенки его желательно подвергнуть визуальному обследованию через дренажный канал. при этом можно определить форму и величину абсцесса, выявить, имеющиеся отроги и карманы. С этой целью можно произвести контрастную абсцессграфию с йодолиполом. Зная исходную величину и форму абсцесса, можно правильнее судить о их динамике, целенаправленно проводить лечение больного. Дренирование абсцесса осуществляют с помощью различного родадренажей (марлевые турунды, резиновые и стеклянные трубки, перчаточная резина и др.). Менее травматичными и более эффективными являются полоски из перчаточной резины. Перевязки и смену дренажей в первые дни после операции производят ежедневно, при обильном отделяемом даже 2 раза в сутки. Сроки и кратность дренирования абсцесса в послеоперационном периоде определяются индивидуальными особенностями больного. Большое значение в этом отношении имеет динамика местных репаративных процессов. При эффективном дренировании абсцесса, быстром уменьшении: гнойного отделяемого потребность в ежедневных осмотрах рапы исчезает. Во время очередной перевязки в таких случаях резиновую полоску погружать глубоко в полость абсцесса не следует. По мере сокращения полости абсцесса дренаж постепенно выталкивается тканями наружу. Однако небольшое дренажное отверстие в абсцессе необходимо сохранять до полного исчезновения патологического отделяемого, отсутствие которого при стабильной и убедительной положительной; динамике заболевания позволяет удалить дренаж из раны и прекратить хирургические манипуляции в ней. Мозговая рана после этого быстро закрывается. Форсировать извлечение дренажа из абсцесса и сокращать время функционирования дренажного отверстия недопустимо. Если гнойные выделения из раны не прекращаются или периодически увеличиваются, то это заставляет думать о наличии в абсцессе плохо дренируемых бухт и карманов и принимать дополнительные меры по их выявлению и опорожнению. При этом не исключается. 14*
212
Глава IV
.возможность генерализации гнойного процесса в полости черепа, развития менингоэнцефалита, а также наличия множественных абсцессов мозга, об этом свидетельствует отсутствие обратного развития общих мозговых и очаговых симптомов заболевания, появление новых признаков внутричерепных осложнений, а тем более ухудшение состояния больного. В таких случаях необходимы безотлагательное целенаправленное дополнительное обследование больного, активные поиски и срочная хирургическая элиминация вторичных гнойных очагов, присоединившихся к абсцессу мозга. Послеоперационный период у больных с абсцессами мозга иногда осложняется пролапсом мозгового вещества, мозговой грыжей, хирургическое иссечение которой, как правило, неэффективно. Более оправданными в этом случае являются назначения лекарственной дегидратирующей и противовоспалительной терапии, повторные люмбальные пункции, обеспечение эффективного дренирования абсцесса, декомпрессионные трепанации черепа, поиск и устранение очагов инфекции. Важное место в предупреждении и ликвидации отека мозга принадлежит реанимационным мероприятиям, коррекции обменных процессов и кислотно-щелочного состояния. Показания к применению в клинической практике третьего способа удаления абсцессов мозга и мозжечка — через самостоятельный разрез, в обход уха и придаточных пазух носа, весьма ограничены. Его применяют в основном при абсцессах, располагающихся вдали от первичного гнойного очага и имеющих хорошо оформленную капсулу. Однако, ввиду того что ото- и риногенные абсцессы в абсолютлом большинстве случаев локализуются вблизи первичного источника инфекции и, как правило, не имеют выраженной капсулы, в оториноларингологии метод удаления абсцессов мозга и мозжечка через самостоятельный хирургический подход применяется весьма редко. Пользуются им главным образом нейрохирурги. Описание соответствующих операций приведено в руководствах по нейрохирургии.
5 Операции при ГЛАВА
заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей
ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ
Операции в полости носа В данный раздел мы сочли необходимым включить наряду с хирургическими ряд «полухирургических» вмешательств (манипуляций): химическую каустику слизистой оболочки носовых раковин, гальва^ нокаустику носовых раковин, удаление инородных тел из полости носа, остановку носовых кровотечений. Каустика носовых раковин химическими веществами Показания: хронический гипертрофический ринит с умеренно выраженной гиперплазией слизистой оболочки, вазомоторный ринит (нейро-вегетативная форма). С этой целью используют 40—50% раствор нитрата серебра, хромовый ангидрид, трихлоруксусную кислоту. Перед прижиганием слизистую оболочку носа смазывают 1—2 раза 3—5% раствором кокаина с 0,1% раствором адреналина. Нитрат серебра и трихлоруксусную кислоту наносят на слизистую оболочку носовой раковины зондом с тонкой ватной кисточкой. Хромовый ангидрид в виде нескольких кристаллов набирают металлическим зондом с нарезкой, проводят его над пламенем спиртовки, пока кристаллы не расплавятся, образуя «жемчужину». При каустике носовых раковин необходимо избегать прижигания симметричного участка носовой перегородки во избежание образования синехий. После каустики необходимо смазать полость носа маслом (вазелиновым, оливковым, персиковым и т. п.) и назначить закапывание масляных капель в нос в последующие дни по 5 капель 3 раза в день до ликвидации реактивных явлений.
214
Глава V
Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей
215
Гальванокаустика носовых раковин
Показания к гальванокаустике носовых раковин при хроническом вазомоторном и гипертрофическом рините в настоящее время значительно сужены. Это обусловлено внедрением в клиническую практику криогенного воздействия, ультразвуковой дезинтеграции и лазерной деструкции носовых раковин. Однако в ряде случаев этот метод не утратил своего значения до настоящего времени, оставаясь методом выбора. Гальванокаустику осуществляют с помощью наконечника (игольчатого или плоского), насаженного на ручку (рис. 239), к которой через трансформатор подается электрический ток. До манипуляции проверяют накал наконечника от красного до белого цвета. Анестезия — смазывание слизистой оболочки носа (или орошение) 3—5% раствором кокаина с 0,1% раствором андреналина. Положение больного сидя. Под контролем носового зеркала гальванокаутер в холодном виде вводят в полость носа как можно дальше кзади, прижимают к носовой раковине, включают ток и ведут наконечник медленно сзади наперед. Извлекают раскаленный наконечник осторожно, чтобы не сорвать образовавшийся струп, не прикасаясь к коже преддверия носа. Таким образом проводят одну — три борозды. При узости носовых ходов между носовой раковиной и перегородкой носа во избежание образования синехий можно прокладывать марлевые турунды, пропитанные маслом, или свернутую пополам рентгеновскую пленку и держать до тех пор, пока не ликвидируется отек тканей и опасность образования синехий. В нос назначают масляные капли. Резекция носовых раковин (конхотомия)
Истинная гипертрофия нижних носовых раковин сопровождается не только гипертрофией слизистой оболочки и соединительнотканной стромы, но и самой кости. В связи с этим гипертрофия носовых раковин является причиной стойкого затруднения носового дыхания. В таких случаях показано хирургическое лечение — конхотомия. Анестезия — смазывание слизистой оболочки носа 5% раствором кокаина или 0,5% раствором лидокаина, инфильтрационно вводят в область нижних носовых раковин 5 мл 1% раствора новокаина или лидокаина. Мы предпочитаем оперировать в положении бо тьнътх лежа на операционном столе с приподнятым изголовьем'. Однако ряд хирургов предпочитают проводить эндоназальные хирургические вмешательства в положении больного сидя в кресле. 1 Такое положение больных не только сохраняет их физические силы, снимает напряжение, но и позволяет шире использовать премедикацию и значительно уменьшить возможность возникновения ортостатического коллапса.
239.
Гальванокаустика нижней носовой раковины.
240.
Резекция нижней носовой раковины конхотомом.
241.
Резекция переднего конца средней носовой раковины конхотомом.
241
Кожу лица и главным образом наружного носа обрабатывают 70% спиртом (1% водным раствором роккала, 1% раствором йодоната или другими антисептиками). Операционное поле отграничивают стерильными простынями. При операции удаляют лишь фиброзные, полипозно-измененные участки раковины. Нормальную ткань раковины следует щадить. Операцию обычно производят с помощью ножниц или режущих щипцов. Удаляют свободный край раковины на всем протяжении,
а затем надрезанный участок раковины захватывают режущей петлей вместе с гипертрофированным задним концом (рис. 240). Нельзя отрывать участки слизистой оболочки раковины тупыми щипцами из-за опасности кровотечения и плохого заживления. Некоторые авторы предлагают производить подслизистую конхотомию. Для этого делают вертикальный разрез по переднему краю раковины до кости, отсепаровывают слизистую оболочку, удаляют конхотомом кость и укладывают па место слизистую оболочку.
216
Глава V
Удаление средней раковины (рис. 241), чаще всего переднего ее конца, осуществляют изогнутыми в виде дуги ножницами. В разрез вводят петлю и отсекают часть раковины. Если обнаруживают в ней зияющие пневматические клетки, то их удаляют конхотомом или щипцами. После операции производят тампонаду полости носа короткими марлевыми турундами, пропитанными гемостатической пастой Васильевой, или эластичными тампонами (кусок поролона в резиновом пальце от перчатки). Мы предпочитаем последние. Тампоны извлекают через 24 ч и в дальнейшем производят ежедневную анемизацию слизистой оболочки носа, туалет полости носа и смазывание слизистой оболочки маслом или димедроловой мазью до ликвидации образования корок в полости носа. В последние годы предложены новые методы частичного разрушения носовых раковин при гипертрофическом рините: криогенное воздействие, низкочастотный ультразвук, облучение лазером. Поскольку криогенному воздействию при различной ЛОР-патологии посвящена специальная глава, мы на этом подробно не останавливаемся. Низкочастотный ультразвук нашел широкое применение в ЛОРпрактике, в частности при лечении вазомоторного и гипертрофического ринита. Техника проведения ультразвуковой дезинтеграции (деструкции) носовых раковин такова: анестезия — инфильтрационно в толщу раковины вводят 5 мл 1% раствора новокаина (или лидокаина) без адреналина! Ультразвуковой дезинтегратор вводят толчкообразными движениями в область переднего конца нижней (средней) носовой раковины до заднего ее отдела и такими же движениями выводят наружу. После этого место приложения дезинтегратора «приваривают» вращательными движениями дезинтегратора. При больших размерах носовых раковин приходится делать несколько подобных «каналов» в виде веера или параллельно друг другу. Геморрагия при этом бывает, как правило, незначительной, тампонады не требуется. Вмешательство легко переносится больными, безболезненно. Отдаленные результаты при этом вмешательстве хорошие. В настоящее время для этих же целей начинают внедрять в практику лазерную коагуляцию. Полипотомия носа
Носовые полипы представляют собой соединительнотканные образования, пропитанные серозной жидкостью и покрытые слизистой оболочкой. Чаще всего они исходят из клеток решетчатого лабиринта — средних носовых ходов. Иногда вся слизистая оболочка носа склонна к образованию полипов. Показанием к удалению полипов носа является затруднение носового дыхания. Анестезия — смазывание слизистой оболочки носа 5% раствором кокаина с 0,1% раствором адреналина, инфильтраци-
Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей
217
онно в область полипа или средней раковины вводят 2—3 мл 1% раствора новокаина. Под контролем зрения режущей петлей охватывают полип или группу полипов и затем, постепенно уменьшая просвет петли у ножки полипа, производят отсечение с одновременной тракцией. Чаще всего полипы бывают неединичными, поэтому процедуру повторяют необходимое число раз (рис. 242). Геморрагия бывает разной степени: от незначительной, не требующей тампонады носа, до выраженной. В связи с этим чаще приходится производить тампонаду носа теми же способами, что и при конхотомии. Хоапальные полипы чаще диагностируют при задней риноскопии. Обычно они бывают одиночными, на длинной тонкой ножке, исходящей из среднего носового хода, и достигают иногда огромной величины, заполняют всю носоглотку. Для удаления хоанального полипа используют крючок Ланге, который вводят по нижнему носовому ходу клювом вниз (рис. 243). Затем клюв поворачивают на 90 ° кнаружи. Когда ножка полипа зацеплена крючком, приподнимают его выше к месту прикрепления ножки, снова поворачивают клювом вниз и отрывают ножку. Кровотечение обычно ничтожное. Полип чаще падает в полость рта, и больной его отхаркивает. Подслизистая резекция носовой перегородки
Операция Киллиана. Показания: 1) затруднение или отсутствие носового дыхания вследствие деформации перегородки носа или ее утолщения; 2) невозможность эндоназального подхода к придаточным пазухам носа; 3) наличие рефлекторных неврозов (головные боли и т. п.); нарушения функции уха и слезопроводящих путей. Противопоказания: выраженный атрофический процесс в слизистой оболочке носа, заболевания крови. Положение больного лежа на операционном столе с приподнятым изголовьем. Анестезия — смазывание слизистой оболочки носа 5% раствором кокаина с 0,1% раствором адреналина, инфильтрационно под надхрящницу вводят 10 мл 1% раствора новокаина (или лидокаина) с 5 каплями 0,1% раствора адреналина. Независимо от того, па какой стороне выпуклость, целесообразно производить разрез слева в переднем отделе перегородки носа. Разрез вертикальный сверху вниз, дугообразный с выпуклостью кпереди или под прямым углом, открытым кзади, до хряща (рис. 244). Слизистую оболочку с надхрящницей отсепаровывают распатором на всем протяжении слева. Затем, несколько отступая от разреза слизистой оболочки с надхрящницей, перерезают хрящ, не повреждая надхрящницы противоположной стороны. Распатором под контролем зрения отделяют слизистую оболочку с надхрящницей справа на всем протяжении. После этого в разрез вводят киллиановское зеркало среднего размера так, чтобы перегородка носа находилась между "брашнами зеркала. Ножом Беланджера или узким скальпелем вырезают хрящевую часть перегородки. Разрез вначале ведут парал-
218
Глава V
Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей
219
242. Удаление полипов носа (полипотомия) с помощью носовой петли. 243. Удаление хоанального полипа полипной петлей.
лельно спинке носа спереди назад до костного отдела, оставляя сверху полоску не менее 0,5 см (во избежание западения спинки носа). Потом нож направляют книзу и по дну носа поворачивают разрез кпереди. Костную искривленную часть удаляют щипцами Брюнингса, а шипы и гребни после тщательной отсепаровки сбивают долотом. Если сближенные листки слизистой оболочки с надхрящницей и надкостницей представляют отвесную плоскость, то операцию можно закончить. В противном случае удаляют участки хряща или кости, препятствующие дыханию. Некоторые авторы после тщательного удаления костных отломков и крови производят реимплантацию предварительно истонченного и обработанного в растворе пенициллина четырехугольного хряща. Это мероприятие показано при истончении слизистой оболочки носовой перегородки, особенно если с одной ее стороны не удалось избежать перфорации. Реимплаитированный хрящ придает большую устойчивость носовой перегородке и препятствует возникновению в дальнейшем сквозной перфорации. После операции на область разреза накладывают кетгутовые швы, но это необязательно. В обе половины носа вводят эластичные тампоны (марлевые турунды), равномерное давление которых способствует более плотному прилеганию листков слизистой оболочки и быстрому их склеиванию и рубцеванию. Тампоны удаляют через 24 ч. В последующие дни производят анемизацию слизистой оболочки носа 3—5% раствором кокаина с 0,1% раствором адреналина 3 раза в день, в нос закапывают сосудосуживающие капли, чередуя их с масляными. Ежедневно производят туалет полости носа, удаляют сукровично-слизистые корки послепредварительного размягчения их маслом. Все эти мероприятия сочетают с назначением десенсибилизирующей терапии (супрастин, тавегил, диазолин, димедрол и др. по 1 таблетке 2—3 раза в день).
244. Подслизистая резекция носовой перегородки по Киллиану.
а — удаление хрящевой части перегородки; б — шов слизистой оболочки; в раздувной баллончик; г — фиксация раздувных баллончиков в полости носа.
Редрессация (мобилизация) носовой перегородки по Воячеку. Редрессацию производят как предварительную операцию при маловыраженной деформации и отсутствии узости носовых ходов. Производят типичный разрез и сепаровку мукоперихондрия и мукопериоста на стороне разреза, а также разрез хряща (пунктир). Хрящевой лоскут связан со слизистой оболочкой противоположной стороны. Делают надлом хряща долотом или браншами Киллиана с изогнутой стороны перегородки. Осуществляют тугую тампонаду носа. Мобилизацию перегородки носа производят как предварительную операцию при косметических вмешательствах на наружном носе. Противопоказана при большой узости носовых ходов или наличии гребней. Техника выполнения такая же, как и при редрессации. Циркулярная резекция. Если после указанных выше вмешательств подвижность вырезанного четырехугольного хряща недостаточна, то иссекают четырехугольную пластинку в хряще (заштрихована) и после редрессации носовой перегородки производят тампонаду носовых ходов (рис. 245). Частичная резекция носовой перегородки. Частичная резекция носовой перегородки — комбинация циркулярной резекции с редрессацией и удалением искривленного скелета перегородки носа. Каждый ринохирург при вмешательствах на перегородке носа должен избирать наиболее щадящий метод, по не в ущерб функциональному эффекту.
220
Глава V
Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей
Осложнения. Осложнения во время и после корригирующей операции на перегородке носа по времени их развития можно разделить на группы. 1. Осложнения в ходе операции: — обморочные состояния, которые иногда отмечаются во время ане стезии и в самом начале оперативного вмешательства, поэтому опе рацию лучше производить в положении больного лежа или полулежа; — кровотечения, возникающие при отслойке слизистой оболочки и надхрящницы, а также после резекции деформированной части пере городки и затрудняющие действия хирурга; — перфорации перегородки, которые могут возникнуть как в самом начале оперативного вмешательства, так и при выполнении после дующих его этапов. 2. Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде: — гематома перегородки, которая может развиться в первые дни после операции: нагноиться и перейти в абсцесс; — отек слизистой оболочки в области глоточного устья слуховой трубы, иногда развивающийся в результате тампонады полости носа, что, как правило, ведет к развитию острого отита; — воспаления глазницы, внутричерепные осложнения или септиче ские состояния, которые очень редко развиваются после подслизистой резекции перегородки. 3. Поздние осложнения: деформация носа (опущение копчика или западение спинки), атрофический ринит, поздняя перфорация пере городки в результате атрофии, синехии перегородки с боковой стен кой носа, флотация перегородки и возвращение надхрящницы в прежнее положение (которое имела перегородка носа до операции). Вскрытие абсцесса носовой перегородки
Повреждения носовой перегородки сопровождаются обычно кровотечением и кровоизлиянием под слизистую оболочку. При затрудненном оттоке образуется гематома, которая нередко нагнаивается; вследствие присоединения вторичной инфекции образуется абсцесс. Клинические проявления: затруднение или отсутствие носового дыхания, повышение температуры тела, изменения в периферической крови, характерные для воспалительного процесса (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, повышенная СОЭ и т. п.). Лечение — хирургическое. Анестезия — двукратное смазывание слизистой оболочки носа 5% раствором кокаина или 1% раствором лидокаина. Стерильным шприцем производят пункцию с аспирацией содержимого для уточнения диагноза и бактериологического исследования. Затем делают разрез в месте наибольшего набухания слизистой. Полость абсцесса промывают дезинфицирующими растворами или антибиотиками (с учетом переносимости) и в место разреза вводят полоску резины (от перчатки). Соответствующую половину носа рыхло тампонируют стерильными турундами. В последующие дни производят перевязки.
245. Циркулярная резекция носовой перегородки, а, б — этапы операции.
221
1222
Глава V
Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей
22$
246. Вскрытие абсцесса носовой перегородки.
:повторяя указанные выше манипуляции. Кроме этого, назначают КУФ и токи УВЧ на область носа, по показаниям — общую аптибиотикотерапию. Своевременное вмешательство, как правило, предупреждает абсцедирование и некроз хряща (рис. 246). Устранение синехии полости носа
'Синехии носа — сращения в полости носа между перегородкой и латеральной стенкой — чаще бывают приобретенными (после нагноительных, язвенных процессов, а также после гальванокаустики и хирургических вмешательств). Они характеризуются затруднением или выключением носового дыхания. Лечение — удаление сращений тножом, ножницами, щипцами, при костных атрезиях — долотом или ультразвуковым скальпелем. В дальнейшем производят тампонирование полости носа до полной эпителизации раневой поверхности. Обезболивание — местная анестезия. При искривлении носовой перегородки в сторону синехии целесообразно одновременно удалить шип (гребень) или произвести подслизистую резекцию носовой перегородки. В таких случаях при рассечении синехии захватывают часть нижней или средней раковины. При узости носовых ходов для предупреждения рецидива синехни можно вводить в полость носа свернутую пополам рентгеновскую иленку. Методы остановки носового кровотечения
Кровотечения из полости носа являются не самостоятельным заболеванием, а лишь симптомом какого-либо общего или местного процесса. Они делятся на две группы: 1) травматические кровотечения, в том числе и послеоперационные; 2) спонтанные. В основе спонтанных носовых кровотечений всегда лежит какоелибо общее заболевание организма или местное — полости носа. Среди общих заболеваний первое место занимает атеросклероз, при котором кровотечения чаще всего возникают из задних отделов полости носа, где проходят главные сосуды, питающие слизистую
оболочку носа. Такие кровотечения 247. Задняя тампонада носа. а — введение тампона; б — фиксация
отличаются интенсивностью IE имеют угрожающий характер. Сходные кровотечения возникают на почве гипертонической болезни. В возникновении носовых кровотечений важное значение имеют заболевания кровеносной системы: авитаминоз С, болезнь Верльгофа, а также белой и красной крови (гемофилия, хлороз, лейкозы и др.). Причиной кровотечения при этих заболеваниях является повышенная ранимость сосудистой стенки и недостаточная свертываемость крови. Кровотечения на почве геморрагического диатеза обычно очень интенсивные и иногда могут угрожать жизни больного. Весьма опасными являются также кровотечения, наблюдающиеся при инфекционных заболеваниях (брюшной тиф, скарлатина, корь, грипп, сепсис и др.). Причиной кровотечения могут быть также заболевания сердца, легких, печени и почек. Местных заболеваний носа, которые могут быть причиной носовых кровотечений, также очень много. Наиболее часто наблюдаются* кровотечения из области передненижнего отдела перегородки носа (Locus Kisselbachi). Важное значение в возникновении носовых кровотечений имеют атрофический ринит, доброкачественные и злокачественные опухоли и т. п.
224
Глава V
248.
Удаление инородного тела из нижнего носового хода крючком Ланге.
Прогноз при кровотечениях, как правило, благоприятный. Однако даже небольшие, но часто повторяющиеся носовые кровотечения могут вызвать хроническое малокровие. Однократное обильное кровотечение в ряде случаев бывает причиной острого малокровия. Способы остановки носовых кровотечений следует разделить на две группы: 1) местные мероприятия; 2) меры общего характера. Наиболее эффективны местные мероприятия. Основное правило для отоларинголога — найти кровоточащий участок и закупорить его тем или иным способом. Остановка кровотечения из киссельбахова сплетения не представляет трудностей: достаточно ввести ватный или марлевый тампон, смоченный в 5% растворе кокаина с 0,1% раствором адреналина (1 капля адреналина на 1 мл кокаина). После этого производят прижигание кровоточащего места хромовым ангидридом, напаянным на металлический зонд, предварительно накаленный над пламенем горелки. На месте прижигания тотчас образуется струп желтого цвета. Избыток прижигающего вещества следует удалить ваткой, смоченной в масле (вазелиновом, оливковом, персиковом). Для прижигания можно использовать трихлоруксусную кислоту или раствор 40—50% нитрата серебра. В ряде случаев целесообразно производить циркулярную гальванокаустику кровоточащего участка слизистой оболочки. При отсутствии эффекта применяют переднюю тампонаду. В особо упорных случаях ряд авторов предлагают назначать инъекции под кровоточащую слизистую оболочку различных склерозирующих веществ (10% раствор карболовой кислоты в масле, 5% раствор хинина). Смесь 1% раствора новокаина, 10% раствора глюконата кальция и 1% раствора викасола (по 1 мл каждого) можно использовать для медикаментозной отслойки слизистой оболочки (А. А. Чоргина). В ряде случаев кровоточащий участок целесообразно прижечь гальванокаутером. При профузном кровотечении следует незамедлительно произвести тампонаду носа. С этой целью используют марлевые тампоны, пропитанные гемостатической пастой, и различные эластичные тампоны Шезрин М. П., 1937; Нестеров А. И., 1973, и др.].
Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей
225
249. Пункция верхнечелюстной (гайморовой) пазухи через нижний носовой ход.
При кровотечениях из задних отделов носа более эффективна задняя тампонада носа. Для этого используют специально приготовленный стерильный подушкообразный тампон из плотно свернутой марли (с ватой внутри или без нее), крест-накрест перевязанный шелковой нитью. От тампона должны отходить три длинные (30— 40 см) нити. Катетер вводят по нижнему носовому ходу в носо- и ротоглотку, зажимом вытягивают один конец наружу и привязывают к нему две нити тампона. После этого выводят из носа катетер вместе с двумя нитями; подтягивая за нити, проводят тампон в полость рта и с помощью указательного пальца фиксируют в соответствующей половине носоглотки, плотно закрывая хоану (рис. 247). Не ослабляя нитей, удерживающих тампон, производят переднюю тампонаду полости носа марлевым тампоном в виде гармошки, пропитанным гемостатической пастой Васильевой, или эластичным тампоном (поролон в резиновой оболочке). После этого обе нити завязывают над марлевым валиком у входа в нос. Третью нить, свисающую изо рта, следует фиксировать на щеке лейкопластырем. Эта нить служит для извлечения тампона из носоглотки. Время извлечения тампона устанавливают в зависимости от состояния больного и причин, вызвавших кровотечение; необходимо, чтобы после произведенной тампонады кровотечение отсутствовало не менее суток. Чаще всего тампон из носоглотки удаляют через 24—36 ч во избежание осложнений. В редких случаях заднюю тампонаду приходится повторять. Для задней тампонады можно использовать поролон в резиновой оболочке (С. Н. Лапченко, Б. Н. Невский). После остановки носового кровотечения немедленно по показаниям назначают сердечно-сосудистые средства (кордиамин, кофеин, симпатол и др.), вливают кровезаменители: плазмагель внутривенно капельно до 30 мл в 1 мин и до 2000 мл в течение 24 ч. Целесообразно также введение ацепрамина: по 20 мл 40% раствора внутривенно медленно в течение 5—10 мин. Особенно эффективно переливание свежей цитратной крови, а при интенсивных кровотечениях — прямое переливание крови с гемостатической и заместительной 15 Атлас оперативной оториноларингологии
223
Глава V
Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей
227
251.
Радикальная операция на верхнече^ люстной пазухе по Колдуэллу—Люку. а — в — этапы операции.
250. Вскрытие верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход после предварительной резекции переднего отдела нижней носовой раковины, а — арепанация боковой стенки носа; б — вид соустья пазухи с полостью носа.
целью. Однако в связи с возросшим числом осложнений после гемотрансфузий к вопросу об их целесообразности следует подходить е большой осторожностью. При развившемся малокровии необходимо назначать препараты, стимулирующие кроветворение. Следует помнить об общих мероприятиях при оказании первой помощи больным с носовым кровотечением: возвышенное положение головы или полусидячее положение больного, запрещение активных движений, лед на область носа. Для повышения свертываемости крови назначают внутривенно 10 мл 10% раствора хлорида кальция или глюконата кальция, 2—3 мл 1% раствора викасола внутримышечно 2—3 раза в день. В дальнейшем проводят патогенетическую терапию. Удаление инородных тел из носа
Инородные тела, попадающие в полость носа, очень разнообразны по форме, величине и консистенции. Если инородное тело остается в носу долго, на нем откладываются неорганическое соли, содержащиеся в носовой слизи. Постепенно инородное тело может обрастать плотной оболочкой, в результате чего образуется ринолит. Симптомы при инородных телах носа разнообразны. Чаще отмечаются затруднение дыхания одной половиной носа, гнойные выделения, головные боли и т. п. Диагноз устанавливают на основании анамнеза, данных риноскопии, рентгенологического исследования, тщательного зондирования полости носа. Инородные тела из передних отделов полости носа удаляют крючком (рис. 248). Предварительно слизистую оболочку анемизируют. Иногда инородные тела удобнее захватить щипцами или зажимом.
В редких случаях, при заклинившихся инородных телах, приходится прибегать к мобилизации носовой перегородки или вмешательству на придаточных пазухах носа.
Операции на придаточных пазухах носа Часто встречающееся сочетание патологии в полости носа и параназальных синусах нередко обусловливает необходимость производить по нескольку операций одновременно или последовательно, с интервалами 6—7 дней, по стихании общих и местных реактивных явлеаий. Как правило, все эндоназальные операции (полипотомия носа, конхотомия, подслизистая резекция носовой перегородки) производят первым этапом, а экстраназальные на придаточных пазухах носа — вторым. Такая последовательность вмешательств объясняется тем, что одновременное выполнение эндоназального и экстраназального вмешательств на одной стороне нередко представляет большие технические трудности из-за кровоточивости в процессе операции, требующей тампонады полости носа, не говоря уже о возможном препятствии со стороны перегородки носа при подходе к челюстным 15*
228
Операции
Глава V
или лобным пазухам. При наличии сочетанной патологии последовательность вмешательств может быть изменена: первым этапом осуществляют санирующую, а вторым — корригирующую операцию. Все операции на придаточных пазухах носа производят в положении больного лежа на операционном столе с приподнятым изголовьем. Для обезболивания при внутриносовых вмешательствах на придаточных пазухах носа, а также при радикальной операции на верхнечелюстной (гайморовой) пазухе, как правило, вполне достаточно местной анестезии (смазывание слизистой оболочки носа 5% раствором кокаина, инфильтрационно 20 мл 1 % раствора новокаина или лидокаина с пятью каплями 0,1% раствора адреналина) с соответствующей премедикацией. При неустойчивой психике больного, одновременном вмешательстве на обеих челюстных пазухах, а также при радикальной операции на лобной пазухе лучше применять эндотрахеальный наркоз.
при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей _______ 22» ~»
252. Радикальная операция на верхнечелюстной пазухе с разрезом по Рудако-
ву. 253. Операция на верхнечелюстной пазухе с эндоназалъным, доступом в мод* фикации Воячека.
Операции на верхнечелюстной пазухе
Все операции на верхнечелюстной пазухе можно разделить на нерадикальные и радикальные. К нерадикальным вмешательствам относятся: экстракция зуба, являвшегося причиной гайморита; вскрытие пазухи через альвеолярный отросток; пункция верхнечелюстной пазухи через средний носовой ход; резекция костей, образующих средний носовой ход; пункция через нижний носовой ход; резекция латеральной стенки носа в нижнем носовом ходу. Из перечисленных нерадикальных вмешательств наиболее распространенными являются пункция верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход и эндоназальное вскрытие пазухи через нижний носовой ход. Пункция верхнечелюстной пазухи. Вмешательство осуществляют иглой Куликовского с изогнутым концом. После анестезии слизистой оболочки нижнего носового хода 5% раствором кокаина с 0,1% раствором адреналина под контролем носового зеркала вводят иглу в нижний носовой ход кверху и кнаружи, к месту прикрепления нижней носовой раковины. Сверлящими движениями прокалывают слизистую оболочку носа и стенку верхнечелюстной пазухи. Проникновение в полость ощущается как проваливание. Мандрен иглы извлекают и шприцем отсасывают содержимое. Если оно густое, то следует через иглу ввести изотонический раствор хлорида натрия, после чего вновь повторить отсасывание (для бактериологического исследования), а затем промыть пазухи дезинфицирующими растворами и ввести антибактериальные и антигистаминные средства. При соблюдении осторожности этот метод безопасен (рис. 249). Вскрытие верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход. Показанием к операции является хронический гнойный или катаральный гайморит, не поддающийся консервативному лечению. Анестезия— смазывание слизистой оболочки нижнего носового хода 5%
254.
Внутриносовое вскрытие решетчатого лабиринта, а, б — этапы операции (схема).
230
Глава V
раствором кокаина с 0,1% раствором адреналина, инфильтрационно 5—10 мл 1% раствора новокаина с 5 каплями 0,1% раствора адреналина. Операцию выполняют следующим образом. Производят резекцию ножницами или щипцами Штруйкена переднего отдела нижней носовой раковины. При благоприятных анатомических соотношениях достаточно элеватором, подведенным под нижнюю раковину, надломить ее у места прикрепления и отвернуть кверху. Затем слегка отогнутым желобоватым долотом пробивают отверстие в середине нижнего носового хода, которое расширяют щипцами Брюнингса или конхотомом. Затем отверстие расширяют до передней границы верхнечелюстной пазухи (для удобства последующих промываний). Отверстие должно быть достаточно широким — 2,5X13 см. Не следует расширять отверстие слишком высоко, так как можно повредить слезно-носовой канал, а также слишком кзади из-за опасности ранения нисходящей небной артерии в крылонебном канале. Следует хорошо сгладить порог между пазухой и дном носа (рис. 250). Слизистую оболочку пазухи при этом не выскабливают. В проделанное отверстие вводят стерильный марлевый тампон на 24 ч, спустя 2— 3 дня приступают к систематическим промываниям пазухи. К радикальным методам хирургического лечения верхнечелюстной пазухи относятся: резекция лицевой стенки верхнечелюстной пазухи; резекция лицевой и носовой стенок верхнечелюстной пазухи; резекция лицевой и носовой стенок верхнечелюстной пазухи с удалением cristae piriiormis; та же операция, но выполненная эндоназально. Наиболее распространенной является операция по Колдуэллу — Люку, но несколько модифицированная. Показания: хронический гнойный, гнойно-полипозный или кистозный гайморит. Анестезия — смазывание слизистой оболочки носа 5% раствором кокаина с 0,1% раствором адреналина, инфильтрационно вводят 20 мл 1% раствора новокаина с 5 каплями 0,1 % раствора адреналина в область нижнего носового хода и поднадкостнично в область переходной складки верхней губы и по направлению к лицевой стенке верхнечелюстной пазухи. Кроме этого, в нижний носовой ход вводят марлевую турунду, смоченную в 5% растворе кокаина, и оставляют ее до завершающего этапа операции. После вскрытия лицевой стенки верхнечелюстной пазухи делают инфильтрационную анестезию под слизистую оболочку пазухи. Производят разрез по переходной складке слизистой оболочки верхней губы до кости длиной 2—3 см (от 6 до 8 зуба). Мягкие ткани с надкостницей отсепаровывают распатором кверху, обнажая ямцевую стенку челюстной пазухи (рис. 251). Долотом (или фрезой 'бормашины) делают отверстие в лицевой стенке верхнечелюстной лазухи небольших размеров, но достаточное для манипулирования инструментами. Патологически измененную слизистую оболочку тщательно выскабливают из всех бухт. В передненижнем отделе медиальной стенки верхнечелюстной па зухи долотом (фрезой) делают «окно» в нижний носовой ход. Затем
Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей
231
через полость носа в нижний носовой ход вводят изогнутый зажим Кохера. Натянутую им слизистую оболочку берут вторым таким зажимом со стороны пазухи и иссекают ее по краю костного «окна ж Можно из латеральной стенки нижнего носового хода выкроить Побразный лоскут и уложить его на дно верхнечелюстной пазухи. В ряде случаев при резкой гипертрофии переднего конца нижней раковины приходится его частично резецировать. Некоторые авторы (А. Ф. Иванов и др.) предлагают сохранять неизмененную слизистую оболочку пазухи; И. М. Розенфельд (1949) и др. рекомендуют тщательно выскабливать всю слизистую оболочку. Область нижнего носового хода и аппертуры в верхнечелюстную пазуху при наличии геморрагии тампонируют марлевым тампоном. На область разреза слизистой оболочки переходной складки верхней губы накладывают кетгутовые швы, которые к 5—7-му дню обычно рассасываются, рана заживает первичным натяжением. Тампон из верхнечелюстной пазухи удаляют через 24 ч и, начиная с 3-го дня после операции, приступают к систематическим промываниям пазухи. Возможные осложнения: кровотечение, которое обычно останав^ ливается после выскабливания слизистой оболочки; невралгия II ветви тройничного нерва; анестезия щеки и зубов (обычно полностью проходит через 1—3 мес); травма слезно-носового канала; инфильтрат и абсцесс щеки при больших травмах периоста и гемагомах. После операции для уменьшения отека мягких тканей на щеку можно наложить давящую повязку, лед и поместить больного на кровать с приподнятым изголовьем. Другие модификации данной операции представлены на рис. 252, 253. Операции на решетчатом лабиринте
Основным условием при лечении этмоидита является обеспечение достаточного оттока гноя в полость носа. Этого достигают путем эндоназального удаления препятствий, суживающих область выводного отверстия решетчатых клеток (отечная, полипозно-измененная слизистая, гипертрофия переднего конца средней носовой раковины). При наличии орбитальных или внутричерепных осложнений показано наружное (экстраназальное) вскрытие решетчатого лабирцнта. Внутриносовое вскрытие решетчатого лабиринта (операция Гал~ ле). Анестезия — смазывание слизистой оболочки полости носа 5% раствором кокаина, инфильтрационно вводят 5 мл 1% раствора новокаина с 5 каплями 0,1% раствора адреналина в область agger nasi и в передний конец средней носовой раковины. Конхотомом (двойная ложка) вскрывают bullae ethmoidalis и разрушают перегородки решетчатой кости. Если bullae ethmoidalis невыражена, то среднюю носовую раковину отодвигают медиально. Костные перегородки ре--
232
Глава V
Шётчатого лабиринта выскабливают изогнутой хирургической ложечкой (кюреткой Галле) вплоть до основной пазухи (рис. 254). Необходимо соблюдать большую осторожность при работе кюреткой (или конхотомом) вверху, чтобы не повредить верхнюю стенку решетчатого лабиринта, и латерально, чтобы не нарушить целость глазничной стенки. Необходимо постоянно придерживаться уровня средней носовой раковины. Грануляции, полипы и костные перемычки удаляют конхотомом. Передние клетки вскрывают изогнутой хирургической ложечкой или сдалбливают кость желобоватым долотом впереди средней раковины, на месте proc. uncinatus. Таким образом обеспечивают широкий доступ к передним клеткам. Затем электроотсосом тщательно удаляют сгустки крови, обрывки тканей и костные отломки. Гемостаз осуществляют введением в средний носовой ход турунд, смоченных в 0,1% растворе адреналина. После этого вновь тщательно осматривают образовавшуюся полость, чтобы установить, не осталось ли полипов и костных пластинок. При отсутствии геморрагии полость носа лучше не тампонировать, в противном случае область среднего носового хода рыхло тампонируют отдельными марлевыми турундами (5—7 см длиной) или эластичным тампоном соответствующего размера. Выкраивание лоскута слизистой оболочки впереди средней раковины, предложенное Галле, необязательно. Тампоны удаляют, как правило, через 24 ч. Ежедневно производят туалет полости носа и анемизацию слизистой оболочки с последующим смазыванием маслом (оливковым, персиковым, вазелиновым). После выписки из стационара больной продолжает в течение 2—3 нед закапывать в нос масляные капли, а также производить туалет полости носа. Наружное вскрытие решетчатого лабиринта. Наружные способы вскрытия решетчатого лабиринта применяют при: 1) наличии фистул, ведущих в решетчатый лабиринт; 2) хронических эмпиемах, когда эндоназальное вскрытие решетчатого лабиринта выполнить невозможно, а состояние больного требует обеспечения достаточного оттока гноя; 3) ранениях и опухолях области решетчатого лабиринта; 4) орбитальных и внутричерепных осложнениях риногенного происхождения. Различают следующие способы наружного вскрытия решетчатого лабиринта. 1. Разрез на коже начинают от верхнего края lig. palpebrae interna над crista lacrimalis anterior и проводят в направлении к верхнему краю глазницы; периост отсепаровывают на небольшом протяжении по направлению ко лбу и более обширно в направлении глазницы. Периост следует отсепаровывать очень осторожно, особенно у fossa trochlearis. Далее разрез продолжают книзу по боковой поверхности наружного носа до края apertura pmformis. Мягкие ткани разрезают сразу до кости и распатором отсепаровывают в стороны. Кровотечение обычно быстро останавливается. Отыскивают шов между
Операции при заболеваниях верхних дыхательньпс и пшдепроводнь^х путей
233
носовой костью и лобным отростком верхней челюсти. Параллельноэтому шву снизу вверх в кости делают «коридор». Передней его границей будет носовая кость, задней — начало слезно-носового хода, т. е. ямка слезного мешка. Кость снимают послойно до слизистой оболочки носа, которую затем вскрывают вертикальным разрезом. Продвигаясь параллельно средней носовой раковине и латерально от нее, можно вскрыть все клетки решетчатого лабиринта. Вскрытие производят узкой ложечкой или конхотомом. Удаляют перегородки между клетками, грануляции, полипы, формируя широкое сообщение с полостью носа. При этом необходимо щадить среднюю носовую раковину, а в верхнем этаже раневой полости стараться не повредить продырявленную пластинку. Наружную рану зашивают наглухо. Швы снимают на 5—6-й день. 2. Когда операция Калдвелла — Люка на верхнечелюстной пазухе закончена, производят операцию Янсена — Винклера. Конхотомом или ложечкой разрушают стенку верхнечелюстной пазухи в углу между глазничной и носовой стенками, а также перемычки между клетками решетчатого лабиринта. Этим способом можно вскрыть в основную пазуху. По окончании выскабливания в средний носовой ход вводят желобоватый зонд, хорошо видимый со стороны операционной раны. Тщательно удаляют обрывки слизистой оболочки в костные отломки. Вскрытие основной пазухи
Вскрытие основной пазухи как самостоятельную операцию производят редко. Чаще ее вскрывают вместе с решетчатым лабиринтом (рис. 255). Основная пазуха может быть вскрыта по способу Воячека (рис. 256). Для этого производят мобилизацию носовой перегородки, которую отодвигают в сторону. Основную пазуху вскрывают узкой желобоватой стамеской и выскабливают ложечкой или кюреткой Галле. Прежде чем приступить к операции, необходимо предпринять тщательное рентгенологическое исследование придаточных пазух носа, включая аксиальную проекцию. После этого производят анемизацию слизистой оболочки носа и на ощупь вводят зонд с отогнутым вниз концом в естественное отверстие пазухи. При этом зонд, упираясь в spina nasalis anterior, должен касаться середины нижнего края средней носовой раковины. Таким же образом можно ввести канюлю для промывания пазухи. При значительной гипертрофии средней носовой раковины, деформации носовой перегородки, полипозе зондирование основной пазухи без предварительных корригирующих хирургических вмешательств невозможно. Способ Гаека. Анестезия: в глубину обонятельной щели у основной пазухи вводят марлевую турунду, пропитанную 5% раствором кокаина с 0,1% раствором адреналина; инфильтрационно в слизи-
234
Глава V
Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей
235
255. Вскрытие задних клеток решетчатого лабиринта и основной пазухи через 255 обонятель* ную щель, а, б — этапы операции. 256. Вскрытие основной пазухи после мобилизации носовой перегородки по Воячеку. 256
стую оболочку латеральной стенки носа инъецируют 5 мл 1% раствора новокаина. Крючком Гаека или двойными ложечками вскрывают все задние клетки решетчатого лабиринта до бумажной пластинки. После этого отчетливо видна вся передняя стенка основной пазухи. Затем расширяют естественное или проделывают конхотомом новое отверстие в передней стенке пазухи. Специальными костными щипцами или долотом удаляют всю переднюю стенку пазухи. Полипы и гиперплазированную слизистую оболочку удаляют щипцами Гартмана, по возможности сохраняя слизистую оболочку. Электроотсосом удаляют патологическое содержимое из пазухи, сгустки крови и костные
257.
Внутриносовое вскрытие лобной пазухи. а, б — этапы операции.
отломки. Раневую поверхность припудривают гемостатической губ"-кой. По показаниям производят рыхлую тампонаду отдельными марлевыми турундами, пропитанными гемостатической пастой Василь^ евой. Способ Галле. Делают отверстие в основной пазухе максимально большим, удаляя всю переднюю и часть нижней стенки пазухи. Киллиановским зеркалом среднюю носовую раковину сильно оттесняют латерально (если нужно мобилизуют носовую перегородку) и затем, удаляя задние решетчатые клетки, освобождают переднюю стенку пазухи. Делают крестообразный разрез через естественное отверстие пазухи, рассекают слизистую оболочку и надкостницу. Лоскуты отеепаровывают элеватором. После этого резецируют переднюю стенку пазухи. Операции на лобной пазухе
Операции на лобной пазухе могут быть произведены внутриносовым и наружным доступом. Показанием к внутриносовой операции является хронический, главным образом гнойный, фронтит.
236
Глава V
Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей
237
258. Операция на лобной пазухе наружным доступом по Киллиану.
а — в — этапы операции.
259.
Остеопластический метод вскрытия лобной пазухи.
а б — этапы операции; в — дренажная трубка, предложенная А. А. Горлиной.
Противопоказана эта операция при любом подозрении на внутричерепное осложнение, прорыве гнойного процесса наружу, под мягкие ткани или в орбиту, при остеомиелите, опухолях, а также после наружных операций и травм. Внутриносовое вскрытие лобной пазухи (способ Галле). На первом этапе производят операцию на решетчатом лабиринте. Выкраивают лоскут, вскрывают передние клетки решетчатого лабиринта, сачиная с .agger nasi, после чего сдалбливают или истончают задневерхнюю часть лобного отростка верхней челюсти. Клетки agger nasi ii инфундибулярные обычно образуют переднюю и внутреннюю стенки лобно-носового канала, поэтому после вскрытия этих клеток и удаления косточек и грануляций сразу открывается отверстие лобной пазухи, через которое можно провести зонд в лобную пазуху. Затем в пазуху вводят изогнутую кпереди острую ложечку, которой удаляют хрупкую часть дна лобной пазухи — передние решетчатые клетки. Затем, вскрывая bulla ethmoidalis и удаляя ее пластинку до свода, разрушают заднюю стенку лобно-носового канала. Ложечкой и электроотсосом удаляют остатки косточек, измененную слизистую оболочку и грануляции (рис. 257). Дальнейшее расширение хода в лобную пазуху производят за счет удаления костного массива путем сбивания кости долотом. По окончании операции лоскут укладывают на место и фиксируют тампоном. Слизистую оболочку лобной пазухи необходимо сохранять во избе-
икание образования грануляций и сужения образованного отверстия. В послеоперационном периоде необходимо систематически производить анемизацию слизистой оболочки среднего носового хода, туалет полости носа и промывание пазухи через канюлю. Операции на лобной пазухе наружным доступом — метод Рети (рис. 257). Различают следующие типы операций на лобных пазухах; а) пробное вскрытие лобной пазухи; б) лицевой метод; в) глазничный метод; г) смешанный (глазнично-лицевой) метод; д) остеопластический метод. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. Показания: 1) хронический гнойный или гнойно-полипозный фронтит, не поддающийся консервативному лечению и не устраняющийся при эндоназальном хирургическом вмешательстве; 2) хроническая эмпиема лобной пазухи при появлении каких-либо симптомов мозговых или глазничных осложнений или даже при подозрении на таковые; 3) свищи, секвестрации костных стенок; 4) инородные тела вследствие ранения лобной пазухи; 5) опухоли лобной пазухи. При выборе способа операции на лобной пазухе хирург должен обязательно учитывать анатомическое строение пазухи. Одним из наиболее рациональных методов операции на лобной пазухе считают способ Киллиана. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. Для уменьшения кровотечения из места разреза целесоооб-
238
Глава V
260. Введение аденотома за мягкое небо, а — вид спереди; б — вид сбоку.
разно инфильтрационно ввести 5 мл 1% раствора новокаина с 10 каплями 0,1% раствора адреналина. На коже поперек будущего разреза наносят насечки острым скальпелем (через эпидермис). Затем делают дугообразный разрез до кости по2 боковой поверхности наружного носа с переходом на медиальные /з брови. Осуществляют гемостаз наложением лигатур кетгутом. Отслаивают мягкие ткани на 1—1,5 см кверху от верхнего края глазницы, не трогая надкостницы (рис. 258). Делают надрез надкостницы параллельно первому разрезу на 0,5—1 см выше его, в результате чего образуется костная перекладина — «мостик». Затем производят отслойку надкостницы кверху от последнего разреза и обнажают переднюю стенку лобной пазухи. Долотом выдалбливают в кости желоб соответственно верхнему краю костной перекладины. Далее вскрывают переднюю стенку па^ зухи над «мостиком» и выскабливают все патологическое содержимое и слизистую оболочку пазухи. Еще до вскрытия лобной пазухи отсепаровывают мягкие части и надкостницу медиально до спинки носа, а латерально до нижнего края глазницы и по глазничной стенке лобной пазухи внутрь глазницы. С большой осторожностью резецируют нижнюю стенку лобной пазухи под «мостиком». Затем удаляют лобный отросток верхней челюсти и большую часть носовой кости, выкраивают лоскут слизистой оболочки боковой стенки носа. Далее резецируют большую часть средней раковины и выска&-
Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей
261. Три направления движения аденотома.
239
262. Пальцевой контроль тщательности аденотомии.
ливают все клетки решетчатого лабиринта. После тщательной очистки раневой полости вводят окончатый резиновый дренаж из лобной пазухи до носового входа. На края кожной раны накладывают швы (тонким шелком или волосом), следя за тем, чтобы совпали насечки на коже, и производят рыхлую тампонаду полости носа. Недостатки: 1) в части случаев возникает омертвение «мостика» и западение лба; 2) рецидивы фронтита; 3) иногда наблюдается диплопия при удалении нижней стенки глазницы вместе с trochlea. Остеопластический метод применяют при наличии больших и глубоких лобных пазух (рис. 259). Мы отдаем предпочтение при вмешательстве на лобной пазухе способу Белоголовова (показания и методы обезболивания — см. выше). Производят дугообразный разрез до кости, как при операции Киллиана. Осуществляют гемостаз, отслаивают надкостницу. Долотом или фрезой бормашины делают отверстие в нижней стенке лобной пазухи и выскабливают слизистую оболочку. Производят осмотр и зондирование пазухи. Затем продалбливают канавку в лобном отростке верхней челюсти параллельно шву между носовой костью и отростком. Вверху канавка доходит до первоначального отверстия в Дне лобной пазухи, внизу — до грушевидного отверстия. Кость снимают до слизистой оболочки носа на всем протяжении канавки. При этом стараются не поранить слизистую оболочку. По переднему или заднему краю канавки делают разрез слизистой оболочки и лоскут
240
Глава V
Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей
241.
263. Аденотомия под наркозом.
ее откидывают в сторону. После этого тщательно выскабливают клетки решетчатого лабиринта, удаляют все патологическое содержимое. Через полость носа или со стороны лобной пазухи вводят оконча-тую резиновую трубку с раструбом в виде зонтика. Дренаж такой формы хорошо фиксируется в области дна лобной пазухи и позволяет укоротить ее до уровня среднего носового хода, а это в свою очередь предотвращает раздражение преддверия носа. На края разреза накладывают швы (кетгут на подкожную клетчатку и волос на кожу). Делают асептическую наклейку на область раны, производят рыхлую тампонаду полости носа. Швы снимают на 5—6-й день, трубку удаляют на 12—14-й день. Глаз в послеоперационном периоде промывают 10% раствором сульфацил-натрия 3 раза в день. Слизистую оболочку носа ежедневно анемизируют. Начиная с 3-го дня после операции, производят промывание лобной пазухи через дренажную канюлю различными антисептиками или антибиотиками. Назначают УФ-облучение на область раны, токи УВЧ или микроволновую терапию, антибактериальную терапию, антигистаминные средства. ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГЛОТКИ Аденотомия
Операция показана при увеличении глоточной миндалины, которая вызывает нарушение носового дыхания, ухудшение слуха, заболевания среднего уха. Чаще всего операцию производят в возрасте 5— 7 лет. Однако если имеются показания, то аденоиды удаляют и ь более раннем возрасте, даже в грудном.
264.
Точки введения новокаина при тонзиллэктомип. 265. Разрез слизистой оболочки вдоль края передней небной дужки. 266. Отслоение миндалины от передней небной дужки.
Детям аденотомию производят в амбулаторных условиях без обезболивания, а взрыслым в связи с возможностью кровотечения — в стационаре, используя местную аппликационную анестезию (закапывание в каждую половину носа по 4—5 капель 1% раствора дикаина или 5% раствора кокаина). Если под местным обезболиванием или без обезболивания аденотомию произвести невозможно, то» в некоторых случаях ее выполняют под наркозом. Подбирают необходимый по размеру аденотом (существует пять размеров). Ребенка, завернутого в простынь, держит на руках помощник. Аденотом вводят за мягкое небо к своду носоглотки (рис. 260) и доводят кпереди до края сошника. Быстрым движением вдоль свода носоглотки, прижимая нож аденотома кверху и кзади,, срезают аденоиды и вместе с ножом выносят их в полость рта. Иног16 Атлас оперативной оториноларингологии
242
Глава V
да аденоиды остаются на лоскутке слизистой оболочки задней стенки глотки и свисают из-за мягкого неба. Их захватывают зажимом и срезают ножницами. При нарушении функции слуховой трубы очень важно удалить аденоиды, прикрывающие ее глоточное устье, поэтому рекомендуют вести нож аденотома не только по средней линии, но и по краям задней стенки носоглотки (рис. 261). В таких случаях аденотом вводят в носоглотку трижды, что вызывает излишние переживания ребенка. Учитывая это, мы ведем аденотом сверху вниз зигзагообразно и тем самым добиваемся более полного удаления глоточной миндалины. Тщательность проведения операции можно проверить пальцевым исследованием глотки (рис. 262). При аденотомии существует опасность аспирации удаленной миндалины со всеми вытекающими отсюда последствиями (необходимость срочной прямой ларингоскопии, бронхоскопии или даже трахеотомии) . Чтобы избежать такого осложнения, пользуются аденотомами с коробочками или крючками для фиксации удаленных аденоидов. При применении наркоза аденоиды можно удалять под контролем зрения теми же инструментами, что и при операции, осуществляемой под местным обезболиванием с использованием задней риноскопии, при оттянутом кпереди и кверху мягком небе (рис. 263). Если аденотомия произведена амбулаторно, то ребенка оставляют яа 2—3 ч под наблюдением врача, после чего при отсутствии кровотечения его отпускают домой. При неполном удалении аденоидов возможны кровотечения, которые прекращаются после повторного выскабливания носоглотки. Очень редко (чаще у взрослых) кровотечение не останавливается, и тогда необходима задняя тампонада.
Тонзиллотомия Тонзиллотомия показана при гипертрофии небных миндалин II и III степени, которая наблюдается в детском возрасте и нередко сочетается с гипертрофией глоточной миндалины. Степень гипертрофии по Преображенскому определяют при фарингоскопии. Если миндалина занимает '/з расстояния от края передней небной дужкп до язычка, то это — гипертрофия I степени. При гипертрофии II степени миндалина занимает 2 /з этого расстояния, а при III степени доводит до язычка. Обезболивание — местная анестезия: смазывают слизистую оболочку глотки 1% раствором дикаина или 5% раствором кокаина. Срезают выступающие части миндалин тонзиллотомом Матье. Режущие кольца гильотинного типа надевают на миндалину и отсекают. Отсеченную часть миндалины фиксируют с помощью копьевидной вилки тонзиллотома. Операцию можно произвести и с помощью петли Бохона, захватив миндалину зажимом или щипцами. При сочетании гипетрофии небных миндалин с аденоидами сразу же после тонзиллотомии выполняют аденотомию. Тонзиллотомию, ,как и аденотомию, производят амбулаторно. Кровотечение после этой
заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей
267.
„
24$
..
Отслоение миндалины от задней несь ной дужки. 268. Рассечение треугольной складки. 269. Отсечение миндалины петлей.
операции бывает редко. Если кровотечение самостоятельно не останавливается, то после назначения гемостатических средств можно применить криоаппликацию раневой поверхности.
Тонзиллэктомия Тонзиллэктомия — одна из самых частых в оториноларингологической практике операций. Показания: 1) простая и токсико-аллергическая форма хронического тонзиллита I степени, неподдающегося консервативному лечению; 2) токсико-аллергическая форма хронического тонзиллита II степени; 3) хронический тонзиллит, осложненный паратонзиллитом; 4) тонзиллогенный сепсис [Пальчун В. Т., 1978]. 16*
244
Глава V
270. Наложение зажима на кровоточащий сосуд. р"иош
271 Пт, /71. Прошивание кровоточащего сосуда.
'Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей
245
273. Вид операционного поля при 274. Разрез слизистой оболочки по тонзиллэктомии под наркозом. краю передней небной дужки.
К абсолютным противопоказаниям к данной операции относят тяжелые нарушения сердечно-сосудистой деятельности с явлениями декомпенсации, недостаточность функции почек, тяжелую форму сахарного диабета, который может осложниться диабетической комой, заболевания крови и сосудов, грозящие опасными для жизни кровотечениями. Эти противопоказания значительно сужены в связи с появлением криохирургического метода (см. соответствующую гла-
Гаднй не™дужек П$Яе™ЮЩ ™ сшиванием над тампоном передней
275. Отслоение миндалины распаторОМ>
276. Отсечение миндалины петлей при операции, проводимой под наркозом.
246
Глава V
•Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей
247
277
278
277. Определение места разреза слизистой оболочки. 278. Разрез слизистой оболочки в местенаибольшего выпячивания. 279. Расслоение более глубоких тканей тупым путем. 279
Обезболивание — чаще местная анестезия. Пользуются 1 % раствором
новокаина, тримекаина или лидокаина. Слизистую оболочку глотки иногда смазывают 1% раствором дикаина (некоторые оториноларингологи избегают применения аппликационной анестезии во избежание аспирации крови во время операции). Раствор новокаина вводят за капсулу миндалины чаще в трех точках (рис. 264), дополнительно — в область нижнего полюса миндалины и в заднюю небную дужку. Существует ряд других вариантов местного обезболивания. Реже операцию производят под интратрахеальным наркозом. Операцию под местным обезболиванием выполняют в положении
280. Вскрытие абсцесса через надминдальную ямку. 281. Линия разреза (указана стрелкой) при вскрытии заднего паратонзиллярного абсцесса.
•больного сидя, а под наркозом — лежа на спине с максимально запрокинутой головой. Большинство хирургов начинают операцию с надреза слизистой оболочки вдоль края верхней трети передней небной дужки (рис. 265). Этот разрез не должен проникать глубже слизистой оболочки. Через разрез за капсулу миндалины вводят распатор (рис. 266). Распатором стараются выделить верхний полюс миндалины, а затем берут его вместе с капсулой на зажим или захватывают специальными щипцами. Некоторые хирурги захватывают миндалину щипцами и оттягивают ее к средней линии в самом начале операции. Только потом они производят разрез слизистой оболочки вдоль края передней небной дужки и выделяют верхний полюс. Тупым путем отделяют переднюю небную дужку от миндалины до трехугольной складки, прикрывающей нижний полюс миндалины. Таким же образом отделяют от миндалины и заднюю дужку (рис. 267). Миндалину вместе с капсулой выделяют до нижнего полюса распатором или ложкой. Край треугольной складки надрезают с помощью ножниц (рис. 268). Спайки расслаивают и разрушают тупым путем. Если это не удается, то их рассекают ножницами ближе к капсуле миндалин. Полностью выделенную до нижнего полюса миндалину отсекают петлей (рис. 269), которую надевают на миндалину и доводят до основания нижнего полюса таким образом, чтобы отсечь миндалину полностью, без остатка.
Операций при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей
248
Глава V
282. Пункция заглоточного абсцесса.
283
. Разрез стенки заглоточного абсцесса после его пунктирования..
Аналогичным образом удаляют и другую миндалину. Производят тщательный гемостаз. В ниши миндалин помещают марлевые тампоны, прижимают их к стенкам на 1—2 мин. Если кровотечение не удается остановить с помощью марлевых тампонов, то на кровоточащие места накладывают зажимы (рис. 270), а затем перевязывают или прошивают кровоточащий сосуд (рис. 271). Иногда определить его невозможно: кровоточит вся стенка ниши миндалины (паренхиматозное кровотечение). Если такое кровотечение не удается остановить с помощью тампонады и гемостатических средств, то прошивают кровоточащую нишу или же тампонируют ее-с последующим сшиванием над тампоном передней и задней небных дужек (рис. 272). В редких случаях при упорном кровотечении? производят перевязку наружной сонной артерии. Тонзиллэктомия, осуществляемая под интубационным наркозом, состоит из тех же этапов, что и вмешательство, которое производят под местным обезболиванием (рис. 273, 274, 275, 276). Положениебольного на спине с максимально запрокинутой (свисающей) головой. Вскрытие паратонзиллярного абсцесса Паратонзиллярный абсцесс может развиться как осложнение ангины и значительно реже — как обострение хронического тонзиллита. В зависимости от локализации различают: 1) передний абсцесс, локализующийся в паратонзиллярной клетчатке между миндалиной и передней небной дужкой; 2) задний, развившийся кзади от миндалины; 3) наружный или боковой, локализующийся кнаружи от мин-
284. Набор инструментов. а — .общий вид; б — рабочая часть инструментов.
249
250
Глава V
Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей
"Т? 287. Шприц для введения тефлоновой пасты.
285. Ларингоскоп с самофиксирующимся приспособлением.
далины; 4) нижний паратонзиллярный абсцесс, расположенный у нижнего полюса миндалины. Абсцесс созревает обычно на 4—5-й день после появления первых признаков распространения инфекции за пределами миндалины. Наличие паратонзиллярного абсцесса является показанием к его вскрытию, которое производят в большинстве случаев амбулаторно. Лишь
288. Расширитель гортанного желудочка.
289. Зубчатый зажим.
286. Ларингоскоп Арнольда.
251
252
Глава V'
290. Первый этап ларингоскопии — введение клинка ларингоскопа в полость рта, обнаружение язычка (первый ориентир).
при тяжелом течении болезни больного оставляют в стационаре. Если гноя не получено, но признаки абсцесса налицо, то такого больного также желательно госпитализировать. Разрез производят под аппликационным обезболиванием 2% раствором дикаина или 5% раствором кокаина, а нередко без обезболивания в участке наибольшего выпячивания (рис. 277) или разрезают
291. Второй этап ларингоскопии — выпрямление угла между полостью рта и глоткой, обнаружение лепестка надгортанника (второй ориентир),
Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей
25$
292. Третий этап ларингоскопии — выпрямление угла между полостью рта гортанью, обнаружение черпаловидных хрящей (третий ориентир).
слизистую оболочку в месте перекреста горизонтальной линии, проходящей через основание язычка, с вертикальной, которая идет or нижнего края передней небной дужки вверх. Разрез должен быть неглубоким (всего на 1—1,5 см), глубже ткани разводят тупым путем (рис. 278, 279). Нередко паратонзиллярный абсцесс вскрывают через надминдалиновую ямку с помощью изогнутого зажима или глоточных щипцов^ (рис. 280). Щипцы или зажим вводят над верхним полюсом минда-
293. Четвертый этап ларингоскопии — сопоставление просвета клинка и про-света гортани (максимальное запрокидывание головы), обнаружение го>лосовой щели и голосовых складок (четвертый ориентир).
254
Глава V
.лины в паратонзиллярную клетчатку и тупо разводят ткани, раскрывая щипцы. Задний паратонзиллярный абсцесс вскрывают разрезом, который проводят кзади от миндалины вдоль задней небной дужки * месте наибольшего выпячивания (рис. 281). Разрезают обычно только слизистую оболочку. Глубжележащие ткани расслаивают зажимом или щипцами, стараясь разрушить перемычки в полости абсцесса, чтобы улучшить отток гноя.
Вскрытие заглоточного абсцесса Заглоточный абсцесс встречается преимущественно в детском возрасте и представляет собой нагноение заглоточных лимфатических .узлов, которые с возрастом, как и рыхлая клетчатка, редуцируются. Эти абсцессы бывают преимущественно односторонними. Во избежание аспирации гноя желательно перед вскрытием произвести пункцию абсцесса и отсосать его содержимое (рис. 282). После этого в месте наибольшего выпячивания делают вертикальный разрез «слизистой оболочки, а глубжележащие ткани разводят в стороны {расслаивают) тупым путем (рис. 283). Некоторые авторы рекомендуют после вскрытия заглоточного абсцесса наклонить ребенка вниз головой для предупреждения аспирации гноя. МИКРОХИРУРГИЯ ГОРТАНИ И ГОРТАНОГЛОТКИ
Обеспечение метода. Хирургический микроскоп прочно вошел в кливическую оториноларингологическую практику. Современная оториеохирургия немыслима без применения микроскопа. В ларингологической практике хирургический микроскоп стали применять значительно позже. Успех микрохирургической операции во многом зависит не только «т навыков врача, но и от ее технического оснащения. Микроскоп, предназначенный для операций на ухе, имеет фиксированное фокусное расстояние, равное 200 мм. Такого фокусного расстояния для «смотра гортани явно недостаточно. Кроме того, в этих микроскопах световой луч и оптическая ось не совпадают. Для создания оптимальных условий, необходимых для выполнения микрохирургических операций на гортани, нужно увеллчить фокусное расстояние и совместить оптическую ось с ходом светового луча. Сменив линзы объектива, можно легко увеличить фокусное расстояние до 400 мм. Однако в этом случае уменьшится увеличительная способность микроскопа. Фокусное расстояние можно увеличить также с помощью револьверной насадки с диском отрицательных линз. Удобен для использования при вмешательствах на гортани операционный микроскоп OPMf-б фирмы К. Storz (ФРГ). Мы при •операциях на гортани пользуемся набором инструментов, предложенным О. Kleinsasser (рис. 284). В состав набора входит ларингоскоп операции, тем детальнее можно разработать и заранее предусмотреть, ход вмешательства. Мы всегда стремимся разработать заблаговременно план действий, чтобы во время операции не было неожиданностей. Любые трудности в ходе вмешательства преодолеть легче,, если о них знаешь заблаговременно. После удаления верхней челюсти послеоперационная рана сообщается с полостью рта. Тампон плохо держится в ране и может выпадать в ротовую полость, поэтому для больного заранее, до операции, изготавливают временный протез подлежащей удалениючасти альвеолярного отростка и твердого неба. После операции и гугой тампонады послеоперационной полости протез устанавливают на место, фиксируют к зубам здоровой верхней челюсти. Таким образом разобщают раневую и ротовую полости. Это облегчает прием пищи, позволяет больному разговаривать. Марлевый тампон полностью удаляем на 3—4-й день после операции. Длительное пребывание тампона в полости считаем нецелесообразным, 3—4 дня достаточно, чтобы сосуды тромбировались окончательно. При удалениитамдона в такие сроки мы ни разу не отмечали кровотечений. Кроме того, раннее удаление тампона способствует раннему гранулированию раны, уменьшает возможность ее нагноения. Начинаем удаление тампона уже на 2-й день после операции (подтягиваем, отрезаем его часть). Это снижает давление на стенки послеоперационной полости. Уменьшается напряжение, создаются благоприятныеусловия для улучшения лимфостока и кровообращения в окружающих тканях. Уменьшаются боли в области раны и головная боль. Как было отмечено выше, опухоль редко ограничивается верхней челюстью и объем вмешательства довольно часто приходится увеличивать за счет других околоносовых пазух и смежных областей. Довольно часто наряду с удалением верхней челюсти приходится широко вскрывать клетки решетчатого лабиринта. Вскрытие этих клеток не представляет особых трудностей, однако связано с опасностью кровотечения. Кровотечения при выполнении этой части операции бывают даже после перевязки наружной сонной артерии, так как кровоснабжение передневерхних отделов носа и решетчатого лабиринта осуществляется системой внутренней сонной артерии. Особая осторожность при вскрытии клеток решетчатого лабиринта требуется вследствие близости продырявленной пластинки, которую нужно щадить. После вскрытия передних и средних клеток решетчатого лабиринта становится доступной осмотру передняя стенка основной пазухи. При ревизии этой пазухи также требуется осторожность. Близость кавернозных синусов и крупных ветвей артерии основания черепа
350
Глава VI
делают манипуляции в пазухе особо опасными. Следующим этапом .является ревизия задних отделов основания черепа и носоглотки, а затем крылонебной и подвисочной ямок.
Экзентерация глазницы При распространении новообразования на орбиту требуется еще большее расширение объема операции. К удалению верхней челюсти добавляют экзентерацию глазницы, резецируют соответствующие степкп ее, при необходимости вскрывают лобную пазуху и осматривают •ее стенки. Удаление содержимого орбиты требует дополнительных разрезов кожи. На глазницу опухоль распространяется чаще всего из верхней челюсти через нижнюю стенку или из решетчатого лабиринта, через медиальную. Экзентерацию глазницы производят вместе с резекцией верхней челюсти и решетчатого лабиринта, оставляя лишь интактные латеральную и верхнюю стенки глазницы. После освобождения верхней челюсти от костных швов и соединений отслаивают содержимое глазницы от верхней и боковых стенок, по мере возможности мобилизуют его пересечением глазодвигательных мышц. Легкой тракцией на себя выводят глаз из глазницы, на зрительный нерв и сосудистый пучок глаза накладывают в глубине раны зажим и лишь после этого отсекают. Таким образом, единым блоком удаляют верхнюю челюсть, содержимое глазницы и решетчатый лабиринт. Иногда злокачественные опухоли развиваются первично в глазнице, а затем прорастают в близлежащие области. В этих случаях можно ограничиться операцией, основным моментом которой является экзентерация глазницы. Это вмешательство, предложенное С. С. Головиным (1909), заключается в следующем. Производят разрезы кожи: два вертикальных и два горизонтальных, охватывающих глазницу с четырех сторон (рис. 1,д), мягкие ткани отодвигают в стороны, мобилизуют содержимое глазницы и поднадкостнично удаляют. Затем при необходимости производят ревизию верхнечелюст:ной и лобной пазух, а также клеток решетчатого лабиринта. Заканчивают операцию тампонадой послеоперационной полости с выведением концов тампона в полость носа и накладывают швы на кожу. В. П. Филатов (1930) несколько расширил объем этого вмешательства. Содержимое глазницы удаляют единым блоком со всеми ее костными стенками (верхней, медиальной, нижней и боковой). Таким образом удается достичь большего радикализма операции. В оториноларингологической практике эти операции в чистом виде применяют редко, их чаще используют как дополнение к более радикальным и обширным вмешательствам, включающим удаление верхней челюсти, содержимого глазницы и ревизию остальных околоносовых пазух. Такая обширная операция, как удаление верхней челюсти с экзентерацией глазницы, вскрытием одной или обеих лобных пазух, удалением решетчатого лабиринта, ревизией основной
Операции при опухолях ЛОР-органов
351
пазухи, основания черепа и носоглотки, показана при распространенных опухолях, требующих большего расширения вмешательства (переход опухоли на противоположную сторону, прорастание мягких тканей носа) за счет удаления наружного носа и резекции некоторых частей верхней челюсти и решетчатого лабиринта с противоположной стороны. Иногда, кроме проведения операции по поводу первичного очага, возникает необходимость удаления метастазов в регионарные лимфатические узлы. Тактика и последовательность таких операций должны быть тщательно продуманы. Обширную и травматичную операцию по поводу первичного очага у ослабленных больных нельзя производить одновременно с операцией Крайля. Ее можно выполнить следующим этапом. Во всех остальных случаях лучше осуществить оба эти вмешательства одновременно. Желательно начать операцию с перевязки наружной сонной артерии и удаления клетчатки шеи с содержащимися в ней увеличенными лимфатическими узлами. Если лимфатические узлы подвижны, не спаяны с сосудисто-нервным пучком шеи,, то можно сохранить внутреннюю яремную вену и грудино-ключцч-нососцевидную мышцу. В блок удаляемых тканей включают и подчелюстные лимфатические узлы. Затем приступают к удалению первичного очага. Не всегда показаны такие обширные и травматичные вмешательства. Иногда можно ограничиться не только удалением одной верхней" челюсти, но и ее частичной резекцией. Если новообразование локализуется в задневерхних отделах верхнечелюстной пазухи и переходит на решетчатый лабиринт, но остаются интактными альвеолярный отросток и твердое небо, то их можно сохранить. Если опухоль локализуется только в нижних и передненижних отделах пазухи, то нет необходимости удалять нижнюю стенку глазницы (верхняя стенка верхнечелюстной пазухи). Таким образом, в каждом конкретном случае объем операции необходимо определять индивидуально с учетом в первую очередь распространенности опухоли и направления ее роста. Однако радикализм операции должен быть обеспечен в любом случае. Нельзя придавать большое значение косметическому эффекту операции в ущерб радикальности и абластности вмешательства. В последние 2 года для рассечения мягких тканей и костных образований мы широко используем ультразвуковой нож. При злокачественных сосудистых опухолях даже после перевязки наружной сонной артерии операция, как правило, сопровождается повышенной кровоточивостью. С целью уменьшения потери крови мы наряду с ультразвуковым ножом применяем замораживание опухоли. Удаление новообразования и окружающих тканей в замороженном виде уменьшает кровотечение в ходе операции, позволяет манипулировать на «сухом» операционном поле. Это улучшает условия операции, позволяет более четко определить распространенность новообразования и удалить его в пределах здоровых тканей.
352
Глава VI
Операции при опухолях ЛОР-органов
353
392.Некоторые варианты резекций ушной раковины.
а — иссечение клиновидного участка ушной раковины; б — резекция раковины при поражении cavum conche; в, г •— полное удаление ушной раковины.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ УХА
Резекция ушной раковины Частичное иссечение ушной раковины допустимо при доброкачественных опухолях и ограниченных злокачественных новообразованиях. Большинство доброкачественных опухолей и ограниченные очаги базалиомы, не распространяющиеся на надхрящницу, могут быть удалены без подлежащего хряща. О поражении надхрящницы до некоторой степени можно судить на основании данных гидравлической отслойки ее с помощью новокаина во время анестезии. Если опухоль инфильтрует надхрящницу, то ввести под нее новокаин, как правило, не удается: раствор выливается через изъязвленные участки опухоли или же обходит опухолевый очаг. После отслойки надхрящницы и удаления опухолевого очага поверхность хряща исследуют под микроскопом. Убедившись, что хрящ
393. Этапы резекдии ушной раковины при поражении ее центральной части с последующей пластикой.
а •— очаг поражения и линия разреза; б — вид ушной раковины спереди посла удаления пораженной части; в — сшивание кожи заушной области с кожей передней поверхности ушной раковины вдоль медиального края раны — вид сзади; г — вид спереди; д— формирование кожного лоскута в области сосцевидного отростка; е — ушную раковину прижимают к сосцевидному отростку, кожный лоскут выводят в дефект, возникший после резекции раковины; ж — сшивание краев дефекта задней поверхности ушной раковины с краями раны, возникшей после формирования кожного лоскута в области сосцевидного отростка; з — сшивание краев кожного лоскута с кожей передней поверхности ушной раковины; и — спустя 1—2 мес после резекции и первичной пластики ушной раковины мобилизую» ушную раковину (формирование кожного лоскута с основанием у места прикрепления задней поверхности завитка к. еесцевидному отростку); к т—отделение ушной раковины и сформированного кожного лоскута от сосцевидного отростка; л— ушивание послеоперационной раны. 23 Атлас оперативной оториноларингологии ;
Операции при опухолях ЛОР-органов
354
Глава VI
394. Резекция при поражении верхней части ушной раковины. а — опухолевый очаг и линии разреза; б — оставшаяся часть раковины после удаления опухолевого очага; в — формирование ложа в области сосцевидного отро стка для фиксации оставшейся части раковины; г — наложение кетгутовых швов на кожу задней поверхности ушной раковины и нижний край раны в области сосцевидного отростка; д, е — наложение шелковых швов на верхний край раны № кожу передней поверхности ушной раковины.
чистый и гладкий, приступают к пластике. Хрящ прикрывают свободным кожным лоскутом, взятым из области сосцевидного отростка. Если опухоль локализуется на задней поверхности ушной раковины., то пластику можно произвести с помощью кожного лоскута на ножке. Злокачественные новообразования, расположенные в области завитка, могут быть удалены без существенного косметического дефекта посредством иссечения клиновидного участка ушной раковины (рис. 392). Опухоли ладьевидной ямки, за исключением доброкачественных новообразований и поверхностных базалиом, необходимо иссекать с подлежащим хрящом и кожей задней поверхности рак^вины. Разрез проводят таким образом, чтобы иметь возможность со-
35!)
поставить края раны без существенной деформации ушной раковины;
395. йхема резекции нижней стенки наружного слухового прохода. 3%. Схема резекции ушной раковины и наружного слухового прохода с трепанацией сосцевидного отростка и удалением содержимого барабанной полости.
(рис. 392. б). Возможные варианты резекций ушной раковины представлены на рис. 393 и 394. Удаляя злокачественную опухоль, разрез нужно проводить, отступя от видимой границы очага не менее чем на 1 см. Для определения границ опухоли желательно пользоваться операционньш микроскопом. Резекции ушной раковины возможны только при ограниченных новообразованиях. Их необходимо выполнять лишь по строгим показаниям с соблюдением всех правил абластики.
Удаление ушной раковины Показания: обширное поражение ушной раковины сосудистой и злокачественной опухолью с вовлечением в процесс хрящевого остова. Обезболивание — местное. Этапы операции представлены на рис. 392, в, г. У больных, которые носят очки, после удаления ушной раковины рекомендуют создавать складку из кожи головы для фиксации дужки. В последующем при отсутствии рецидива по желанию больного можно приступить к пластическим операциям по созданию ушной раковины. 23*
35в
Глава VI
Операции при опухолях наружного слухового прохода Доброкачественные опухоли могут быть иссечены в пределах здоровых тканей без нарушения хрящевого или костного остова. Злокачественные опухоли I стадии тоже могут быть иссечены эндаурально, но обязательно с подлежащими тканями (рис. 395). Если опухоль распространяется на ушную раковину, то вместе с наружным слуховым проходом удаляют и пораженную часть ушной раковины. В зависимости от распространенности опухоли операция может быть расширена за счет резекции или полного удаления околоушной слюнной железы, трепанации сосцевидного отростка и удаления содержимого барабанной полости (рис. 396).
Операции при опухолях, не выходящих за пределы среднего уха При доброкачественных опухолях, чаще сосудистых или гломусных, ограниченных барабанной полостью, допустимы эндауральные вмешательства. Обезболивание — местное с НЛА. Поскольку гломусные опухоли чаще исходят из нижних отделов медиальной стенки барабанной полости, вскрытие полости отличается от такового при отосклерозе. Разрез кожи ведут параллельно барабанному кольцу, отступя от него на 2—3 мм, по нижней и задней стенкам наружного слухового прохода. Барабанную перепонку после отслоения приподнимают вместе с кожей наружного слухового прохода кверху и кпереди. Осторожно сбивают латеральную стенку аттика, а затем и выступающую над дном барабанной полости часть нижней стенки наружного слухового прохода. Задненижние отделы барабанной полости осматривают с помощью микроскопа, стараются определить границы опухоли, ее цвет, поверхность, консистенцию, а если есть возможность, то и сосудистый рисунок слизистой оболочки вокруг опухоли. Однако сделать это трудно, а в большинстве случаев практически невозможно. Повышенная кровоточивость тканей при сосудистых опухолях мешает детальному осмотру сосудистой сети. Гемостаз производят с помощью криовоздействия или ультразвука. В ходе операции с этой же целью можно выполнить временную тампонаду барабанной полости марлевым тампоном, пропитанным раствором эпсилон-аминокапроновой кислоты. Применение сосудосуживающих средств малоэффективно. Стенка атипичных сосудов опухоли лишена' мышечных элементов и не реагирует на эти средства. Признаком полного 'удаления опухоли' можно считать уменьшение или прекращение интраоперационного кровотечения. Добившись остановки кровотечения, производят ревизию бара'банной полости. Подозрительные участки и исходное место опухоли подвер-
Операции при опухолях ЛОР-органов
357
гают криовоздействию. После такой ревизии послеоперационной полости барабанную перепонку укладывают на место. Барабанную полость ориентируют с помощью тефлоновой трубочки, введенной через разрез в задненижнем квадранте барабанной перепонки. Наружный слуховой проход рыхло тампонируют. На этом операцию заканчивают. Ограничиться описанным выше объемом вмешательства удается редко. Больные поступают в клинику чаще тогда, когда опухоль полностью выполняет барабанную полость, интимно сращена со слизистой оболочкой слуховых косточек и барабанной перепонкой. В таких случаях сохранить цепь слуховых косточек и барабанную перепонку, как правило, не удается. Если опухоль выполняет барабанную полость и нарушает целость барабанной перепонки, то эндауральный доступ неудобный, особенно при сосудистых и гломусных опухолях. В этих случаях необходимо провести заушный разрез с широким обнажением новообразования. Осторожно выполняют часть операции на костных тканях. Сбивают задневерхнюю стенку костной части наружного слухового прохода, а затем — латеральную стенку аттика. Эти этапы считаются подготовительными. Поскольку основной этап — удаление сосудистой опухоли, связан с опасностью возникновения сильного кровотечения в ходе операции, то его выполняют последним и как можно быстрее. После удаления опухоли полость также тампонируют турундами, пропитанными раствором эпсилон-аминокапроновой кислоты. Добившись остановки кровотечения посредством тампонады или с помощью криоапшгикаций передней, нижней или задней стенки послеоперационной полости (переохлаждение медиальной стенки может вызвать раздражение или даже повреждение внутрилабиринтных структур), осматривают рану под микроскопом, проверяют целость костных стенок барабанной полости. Такой объем вмешательства можно считать достаточным при доброкачественных опухолях, не выходящих за пределы барабанной полости и наружного слухового прохода.
Операции при гломусных опухолях уха с поражением основания черепа Показания к операции устанавливают на основании данных тщательного обследования больного отоларингологом совместно с невропатологом и нейрохирургом. Операцию выполняют под интратрахеальвым наркозом. Гломусная опухоль может возникнуть в барабанной полости и распространиться через ее нижнюю стенку на основание черепа или же развиться на основании черепа из гломусных элементов в области луковицы яремной вены. Они вторично могут проникать в барабанную полость через ее нижнюю стенку. За гломусную или сосудистую опухоль могут быть приняты некоторые сосудистые аномалии. Иногда в нижней стенке барабанной полости имеются
Глава VI
широкие дегисценции, через которые луковица внутренней яремной вены вдается в гипотимпанум. Реже встречаются аномалии расположения внутренней сонной артерии и ее аневризмы. Эти аномалии от опухолей можно отличить с помощью ангиографии. Противопоказанием к радикальной операции при гломусной опухоли, занимающей среднее ухо и основание черепа, можно считать ее распространение внутрь (медиальней) от яремного отверстия по направлению к каналу внутренней сонной артерии. Такую распространенную опухоль удалить практически невозможно. Эту операцию нельзя применять и при наличии серьезных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы и других противопоказаний общего характера. В таких случаях рекомендуют частичное иссечение опухоли с последующим криовоздействием и облучением. Это может приостановить рост новообразования па несколько лет. Доступ к этим опухолям сложный. Отоларингологи используют доступ через наружный слуховой проход и сосцевидный отросток. Выполняют операцию по типу радикальной и таким образом получают доступ к нижним и передним отделам барабанной полости. Иногда приходится обнажать лицевой нерв, чтобы получить широкий доступ к гипотимпануму. При наличии стойкого паралича лицевого нерва, вызванного опухолевым процессом, эта задача упрощается. После широкого вскрытия клеток сосцевидного отростка и удаления задней стенки наружного слухового прохода обнажают сигмовидный синус по направлению к луковице яремной вены. Чтобы получить доступ к верхней части внутренней яремной вены, сбпва'ют верхушку сосцевидного отростка до шилососцевидного отверстия. Обнажают лицевой нерв. Затем осторожно фрезой или долотом (лучше фрезой) убирают участок кости между лицевым нервом и луковицей яремной вены. Верхнюю треть грудино-ключично-сосцевидной и двубрюшной мышц отводят кзади и таким образом получают доступ к луковице и верхней части внутренней яремной вены. Если новообразование сдавливает внутреннюю яремную вену и тесно сращено с ее стенкой, то, прежде чем приступить к его удалению, тампонируют сигмовидный синус по Уайтингу, а вену ниже опухоли перевязывают и только тогда приступают к основному, заключительному этапу вмешательства — удалению самой опухоли. Осторожно, по быстро выделяют ее из барабанной полости, а затем отделяют от вены. Если это не удается, то иссекают и стенку вены или же резицируют пораженный участок. Особую осторожность необходимо соблюдать при выделении участков опухоли, прорастающих кпереди от луковицы внутренней яремной вены по направлению к внутренней сонной артерии. Нужно помнить, что в непосредственной близости от операционного поля находятся IX, X и XI пары черепных нервов. Топография этих жизненно важных образований (внутренняя сонная артерия, черепные нервы) может быть нарушена самим патологическим процессом. Операция связана с повышенной кровоточивостью, а нередко с интенсивными кровотечениями. Это также осложняет прове-
Операции при опухолях ЛОР-органов
397. Этапы расширенной операции по Погосову — Антониву при злокачественной опухоли среднего уха (а, б, в, г).
дение операции и затрудняет действия врача. Участки, где могла остаться опухолевая ткань, подвергают криогенному воздействию. После гемостаза рану послойно зашивают. Костную часть послеоперационной полости рыхло тампонируют.
Резекция височной кости и окружающих областей ' Показанием к операции являются злокачественные опухоли уха с поражением костного и хрящевого отделов. Эти опухоли в момент установления диагноза редко ограничиваются ухом, они выходят за его пределы, поражают околоушную слюнную железу, челюстно-ли1 Данный вариант операции разработан В. С. Погосовым и В. Ф. Антонивым,
360
Глава VI
цевой сустав, а через сосцевидный отросток новообразование нередко прорывается в мягкие ткани шеи. Злокачественные опухоли уха, как и других локализаций, не придерживаются в своем росте каких-либо анатомических границ. Они склонны к росту наружу и кпереди, несколько реже распространяются кзади и довольно редко — внутрь и кверху. В связи с этим понятно, что удаление одной височной кости при этих опухолях редко оправданно. Кроме того, редко имеется необходимость удалять полностью пирамиду височной кости, чаще можно ограничиться резекцией латеральной ее части без удаления верхушки. Объем операции приходится увеличивать за счет смещения границ удаляемого блока кпереди и книзу. Вмешательство выполняют под наркозом. Операцию начинают, как правило, с перевязки наружной сонной артерии. Разрез кожи и подкожной жировой клетчатки проводят, как показано на рис. 397. Расстояние разреза от заушной складки, от верхнего и нижнего краев ушной раковины и от котелка определяют в зависимости от величины и направления роста новообразования. Обнажают чешую височной кости, части затылочной кости и височно-нижнечелюстной сустав. Производят дополнительный разрез вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы сверху вниз от окаймляющего ушную раковину разреза до ключицы. Производят операцию по Крайлю, а если нет увеличенных лимфатических узлов, то раннюю шейную лимфонодулэктомию. Раскрывают сосудисто-нервный пучок до основания черепа. Перевязывают наружную сонную артерию. Фрезой, долотом и проволочной пилой отделяют подлежащую удалению часть височной кости от окружающих костных образований. Желательно, если позволяет распространенность и локализация процесса, идти по соответствующим швам. При необходимости в удаляемый блок тканей включают прилегающую к сосцевидному отростку часть чешуи затылочной кости, а спереди — скуловой отросток височной и часть скуловой кости. Мобилизуют околоушную слюнную железу и резецируют суставной отросток нижней челюсти. Околоушная слюнная железа и височно-нижнечелюстной сустав входят в блок удаляемых тканей. Осторожно освобождают сосудисто-нервный пучок шеи от связей с удаляемым блоком. Тампоном отодвигают твердую мозговую оболочку от пирамиды височной кости. Извлекают пораженный опухолью блок тканей. Нередко удается сохранить верхушку пирамиды. Таким образом, удаленный блок тканей состоит из части височной кости, височно-нижнечелюстного сустава, околоушной слюнной железы, грудино-ключично-сосцевидной мышцы, клетчатки бокового отдела шеи с содержащимися в ней глубокими шейными лимфатическими узлами, а иногда в него включают часть затылочной и скуловой костей, а также внутреннюю яремную вену. Накладывают швы на кожу, по возможности уменьшая раневую поверхность. Рану закрывают тампонами, пропитанными проспидиновой мазью. Через 2—3 мес производят пластику дефекта.
7
ГЛАВ А
Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов
Криохирургия является самостоятельным направлением современной медицины. Главной задачей криохирургии является эффективное и безопасное разрушение патологического очага под действием очень низкой температуры. Исследованиями установлено, что в результате криовоздействия в тканях происходят сложные физические, химические и биологические изменения. Гибель клеток при воздействии низкой температуры происходит в результате: 1) дегидратации клеток в процессе образования кристаллов льда, что сопровождается резким увеличением концентрации электролитов и приводит к осмотическому шоку; 2) денатурации фосфолипидов клеточных мембран; 3) механического повреждения оболочки клетки острыми экстра- и интрацеллюлярными кристаллами льда; 4) термического шока; 5) сосудистого стаза в зоне замораживания, что приводит к нарушению микроциркуляции в капиллярах и артериолах и возникновению ишемического некроза. В настоящее время применяют три способа локального замораживания: аппликационный (криозонд устанавливают на очаг поражения), внутритканевой (острый наконечник криозонда вводят в толщу ткани) и орошение хладоагентом заданной зоны. В результате локального замораживания образуется ледяная зона, которая четко отграничена от окружающих ее тканей. Криовоздействие приводит к некрозу ткани, причем очаг деструкции всегда меньше зоны замораживания. Крионекроз развивается постепенно в течение нескольких часов и достигает максимального развития через 1—3 сут, в нем длительное время прослеживаются контуры клеточных элементов. Процесс завершается образованием нежного рубца. Если в результате одного сеанса криовоздействия ткань оказывается разрушенной неполностью, то проводят повторные сеансы. Следует отметить, что ткани имеют различную чувствительность к действию низкой температуры: малой чувствительностью обладает соединительная ткань (кость, хрящ, рубцовая ткань), большей — ткани, содержащие значительное количество воды. Определенное значение имеет возраст больного: наиболее чувствительны к низкой температуре дети.
•МИ
.
Глава VII
Малой чувствительностью к локальному замораживанию обладают кровеносные сосуды диаметром более 2 мм. Исследованиями установлено, что даже непосредственное замораживание магистрального сосуда не сопровождается его деструкцией. Исследователи отмечают, что при проведении повторных сеансов криовоздействпя наблюдается более выраженный и более длительный иммунологический ответ, чем при однократном замораживании. Локальное замораживание безопасно, бескровно, не сопровождается существенными рефлекторными реакциями сердечно-сосудистой системы. Таким образом, свойства метода локального замораживания свидетельствуют о его физиологичыости. Криовоздействие является методом выбора при некоторых заболеваниях уха, горла и носа, в ряде случаев может быть успешно использовано при наличии противопоказаний к хирургическому методу лечения, возможно также применение его в сочетании с хирургическим вмешательством. Возможность применения криогенного лечения у большинства больных в амбулаторных условиях определяет высокую экономическую эффективность метода.
Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов
363
398. Хирургический криоаппллкатор.
ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ
Специфика проведения криовоздействия требует создания определенных условий для работы. Целесообразно выделить отдельное помещение, в котором удобно разместить криохирургические приборы, хладоагенты в сосудах Дьюара и штатных баллонах, ЛОР-инструменты, электроотсос, шкаф для хранения медикаментов и инструментария, хирургический столик, стерилизатор, кресло для больного, операционный стол, источник света. Комната может быть умеренно затемнена. В кабинете должна быть инструкция по технике безопасности работы с различными хладоагентами. Для работы в кабинете требуется специальная подготовка персонала. Обследование больных (предоперационное) целесообразно осуществлять в условиях поликлиник. В зависимости от характера и локализации процесса, а также общего состояния больного, криооперацпи можно производить амбулаторпо или в стационаре. Криовоздействие проводят под местным и общим обезболиванием, учитывая специфику криооперащш. У большинства больных целесообразно применять транквилизаторы. КРИОХИРУРГИЧЕСКИЕ ПРИБОРЫ
Решающим фактором развития криохирургии в нашей стране явилось создание оригинальных конструкций криохирургической аппаратуры. Первой моделью отечественного криоприбора был аппарат нкад. А. II. Шалышкова (Институт физических проблем АН СССР, 1962), который предназначался для деструкции подкорковых струк-
399. Набор наконечников к криоаппликатору.
400. Хирургический криоаппликагор с цилиндрическим наконечником.
тур головного мозга. В последующие годы был создан ряд криоприборов различного целевого назначения. Имеющиеся в настоящее время криоинструменты можно разделить на две основные группы: автономные приборы и стационарные установки. Криогенные приборы предназначены для контактного криовоздействия и для орошения заданной зоны струей хладоагента. Охлаждение наконечника в криоприборах для контактного криовоздействия достигается за счет циркуляции хладоагента в наконечнике. В ряде приборов циркуляция ускоряется в результате отсасывания хладоагента (электроотсосом или водоструйным насосом). Принцип работы большинства криораспылителей основан на повышении давления в приборе, что приводит к выбрасыванию струи хладоагента в атмосферу. В качестве хладоагентов в приборах используют жидкий азот (—196 °С), кислород (—182 °С), закись азота (—89 °С) и др.
364
Глава VII
Автономные криоприборы Хирургический криоаппликатор (рис. 398) [Потапов И. И., Тарлычева Л. С., Рудня П. Г., 1970] состоит из теплоизолированного резервуара вместительностью 120 мл, к дну которого прикрепляется канюля с рабочим наконечником, соединенным с канюлей посредством шарнира. Непосредственно перед операцией жидкий азот заливают в резервуар криоаппликатора, откуда он поступает в полый наконечник и охлаждают его до температуры —196 °С. Температура наконечника остается постоянной в течение всей операции. Время работы прибора при однократной заливке жидкого азота составляет 4—5 мин. Охлаждение наконечника осуществляется за счет парожидкостной циркуляции азота. Конструкцией предусмотрены эллипсовидные наконечники (25X15, 20X12 и 15X8 мм) и круглый диаметром 10 мм (рис. 399). Приведенная конструкция криоаппликатора является базовым устройством, пригодным для многих оториноларингологических операций. Это возможно благодаря тому, что канюля аппликатора и наконечник съемные, их легко можно заменить в зависимости от области применения. На рис. 400 представлен хирургический криоаппликатор с цилиндрическим наконечником диаметром 3 мм и длиной 70 мм. Криоприбор акад. А. И. Шальникова (1962) с вакуумированной криоканюлей, модернизированный нами для проведения оториноларингологических операций, представлен на рис. 401. В отличие от базовой модели криоприбор снабжен канюлей длиной 350 мм и диаметром 6 мм. Прибор работает на жидком азоте. Ускорение циркуляции хладоагента достигается отсасыванием азота. Наконечник охлаждается до температуры —180 °С. Время работы прибора при однократной заливке жидкого азота 5 мин. По аналогичному принципу работает криоприбор акад. А. И. Шальникова КДМ-5, специально изготовленный для локального замораживания небных миндалин. В случаях, когда для подведения наконечника криоприбора имеются анатомические препятствия или нужно обработать большую поверхность, можно пользоваться криораспылителями (шпрей) [Рудня П. Г., Тарлычева Л. С., 1976], схема которого представлена на рис. 402. Криоустройство состоит из металлического резервуара (1) вместимостью 200 мл, покрытого теплоизолирующей оболочкой (2), крышки (3), трубки (4), канюли (5), на которой закрепляется игла (6). В дно резервуара вмонтировано подогревающее устройство (7), а в крышку — предохранительный клапан (8). Жидкий азот заливают в резервуар и плотно завинчивают крышку; сразу же в резервуаре повышается давление, хладоагент по трубке поступает в иглу и выходит в атмосферу в виде парожидкостной струи. Давление в устройстве 0,5—0,9 кг/см2. Однократная заливка жидкого азота обеспечивает работу в течение 1—1'/2 мин. При повторных заливках давление
Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов
365
401. Кршшрибор с вакуумированпой к 402. Схема криоустройства для распыления жидкого азота. Объяснение в тексте.
в устройстве повышается значительно медленнее, чем при первой. В этих случаях включают подогревающее устройство, что позволяет быстро повысить давление и ускорить выход хладоагента через иглу. Поступление хладоагента в заданную зону можно регулировать пу тем изменения давления в резервуаре, а также посредством закрытия отверстий (9), имеющихся в трубке (4), подающей жидкий азот, и сменными иглами различного диаметра. Направление струи хла доагента можно изменять в зависимости от угла среза иглы и нали чия дополнительных отверстий в ее стенке. На аналогичном прин ципе избыточного давления жидкого азота в резервуаре работают криоустройство с жидкостной системой охлаждения [Горлина А. А. и др., 1976] и криорасширитель КА-02МТ [Начес А. И. и др., 1978]. Криозонды (рис. 403) — это металлические стержни со сменными наконечниками различной формы и величины; их охлаждают погру жением в жидкий азот непосредственно перед манипуляцией. Во вре мя криовоздействия зонд примораживается к ткани, ж удалить его можно только после ее оттаивания. Экспозиция замораживания кржоэондом зависит от размера наконечника и обычно не превышает 15— 20 с. Криозонды аккумулируют «холод», поэтому их мржно рассмат ривать как. «пассивный» КрИОИНСТрумеНТ. < • , • • •:и
Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов Глава VII
366
Стационарные криоустановки В эту группу входят криоприборы с непрерывной подачей хладоагента, что позволяет осуществлять криовоздействие многократно без дополнительной заправки прибора хладоагентом. Примером такого аппарата является криоприбор Шальникова (1965), в котором в качестве хладоагеита используют закись азота. Работа прибора основана на^ эффекте Джоуля — Томпсона (дросселирование). Прибор может работать также и на сжиженной углекислоте. На рис. 404 показан модифицированный криоприбор, который в отличие от криоприбора. упомянутого выше, имеет более удлиненную и изогнутую под углом 120 ° канюлю. Криохирургический аппарат (рис. 405) предназначен для ороше ния очага поражения жидким кислородом [Рудня П. Г., Тарлычева Л. С., 1977]. Эта установка представляет собой автономную при ставку, навешиваемую на стандартный баллон — источник газа с вы соким давлением (1). Газообразный кислород, находящийся под дав лением 150 атм, поступает по гибкому шлангу (2) в микросжижитель (3), где происходит трансформация газообразного кислорода в жидкий, который выбрасывается в виде свободного капиллярного факела в атмосферу. Температура струи кислорода —180 °С. Прин цип работы прибора основан на использовании эффекта Джоуля — Томпсона. На этом же принципе (дросселирование) работает криоустройство с газовой системой охлаждения [Гордина А. А. и др . 1976]. ' Криодеструктор азотный универсальный медицинский КАУМ-01 снабжен канюлей с вакуумированной изоляцией [Пачес А. И. и др., 1978]. Циркуляция хладоагепта в приборе осуществляется за счет избыточного давления, создаваемого с помощью электронагревателя. Для предохранения здоровых тканей, окружающих очаг поражения, от повреждающего действия низкой температуры И. И. Потапов, П. Г. Рудня и Л. С. Тарлычева (1971) разработали дополнительное^ устройство в виде защитных тубусов цилиндрической, конической и воронкообразной формы. Для этой цели авторы избрали фторопласт, обладающий достаточной эластичностью и жесткостью, что позволяет моделировать нижний торец тубуса по форме очага поражения. Приданная тубусу форма сохраняется на протяжении всей операции. Тубус надежно фиксирует заданную зону и является направителем для криоапшшкации. А. И. Пачес и соавт. (1978) пользуются тубусами из оргстекла. Этот материал в отличие от фторопласта нельзя моделировать по форме очага поражения. В зависимости от характера процесса, локализации очага поражения и задач локального замораживания криовоздействие можно осуществлять различными криоприборами (криоипструментами) и хладоагентами. При работе с криоинструментами следует учитывать, что при охлаждении наконечника ниже —120 °С он не примораживается к ткани и может быть удален в любой момент с операционного поля.
367
В связи с этим инструменты, имеющие достаточно низкую температуру, в ряде случаев не имеют обогрева наконечника, что существенно упрощает их конструкцию. Стерилизация криоипструментов достигается погружением их рабочей части в спирт или раствор диоцида. КРИОВОЗДЕЙСТВИЕ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ТОНЗИЛЛИТЕ
Криовоздействие на небные миндалины целесообразно использовать у больных хроническим тонзиллитом при наличии противопоказаний к элиминации очага инфекции хирургическим путем. Локальное замораживание можно применять у больных с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь II—III стадии, пороки сердца различной этиологии, выраженный атеросклероз мозговых и венечных сосудов сердца с клинически проявляющейся коронарной недостаточностью и явлениями кардиосклероза с нарушением ритма и др.), так как криовоздействие не сопровождается выраженными рефлекторными реакциями. Целесообразно использовать криовоздействие при заболеваниях, связанных с нарушением свертываемости крови (болезни Верльгофа, Шеплейна — Гепоха, гемофилия и др.), почек, эндокринной патологии, общем неврозе с сердечно-сосудистыми реакциями, климаксе. Криовоздействие на пебпые миндалины может явиться методом выбора у лиц пожилого возраста при наличии у них сопутствующего субатрофического (атрофнческого) фарингита и для разрушения лимфаденоидной ткани, оставшейся в нише миндалины после тонзиллэктомии. Криовоздействие на пебпые миндалины осуществляют в стационаре. В течение 2 сут до операции больным назначают транквилизаторы. Во время операции больной сидит в кресле с подголовником. Операцию производят под местным обезболиванием. Следует сочетать поверхностную агтестезттто 1 % раствором длкаипа (2 мл) с введением 1% лидоканна ( 1 0 мл) или 1% новокаина (10 мл) через переднюю дужку в клетчатку, окружающую миндалину: дужки не инфильтрируют обезболивающим раствором. При отсутствии противопоказаний к обезболивающему раствору добавляют 0.1% раствор адреналина (0.5 мл). Криовоз денег вис производят хирургическим крпоаннлпкатором с тубусом. Размер наконечника и тубуса подбирают соответственно величине и топографическому положению небной миндалины, причем нижний торец тубуса (моделированный но форме миндалины) должен свободно пропускать наконечник. Выбранный наконечник вставляют в канюлю аппликатора и. используя шарнирное соединение, устанавливают рабочую поверхность наконечника в плоскости, обеспечивающей наиболее полный и плотный контакт с миндалиной. Локальное замораживание проводят двух цикловым методом, т. е. в т е ч ен и е о п е р а ц и и ( с еа н са ) ка ж д у ю м и н да л и н у з а м о ра жи в а ют и оттаивают 2 раза. Непосредственно перед криовоздействием аппликатор наполняют жидким азотом. Операцию начинают при
зм
Глава VI»
403. Набор криозондов.
охлаждении наконечника до температуры —196 °С; этому моменту соответствует образование прозрачных капель жидкого воздуха на поверхности наконечника. Криовоздействие на каждую миндалину состоит из шести этапов: 1) ограничение и фиксация миндалины тубусом; 2) установка наконечника аппликатора на миндалине; 3) замораживание миндалины; 4) удаление аппликатора из ротоглотки; 5) проведение оттаивания миндалины; 6) удаление тубуса. Для удобства работы с тубусом его верхний торец захватывают зажимом Бильрота. Изоляцию миндалины тубусом от мягких тканей, окружающих ее, проводят следующим образом. Наружной поверхностью тубуса раздвигают дужки, миндалину располагают в просвете тубуса, который плотно фиксируют к мягким тканям. Следует отметить, что грубое манипулирование тубусом может в последующем привести к отеку слизистой оболочки ротоглотки. Чрезвычайно важно точно локализовать зону замораживания, так как распространение ее за пределы небных миндалин сопровождается отеком слизистой оболочки ротоглотки. Если при установке тубуса в его просвете оказываются дужки или треугольная складка и они подвергнутся замораживанию, то это неизбежно приведет к развитию значительного послеоперационного отека окружающих миндалину тканей. С целью уменьшения ледяной прослойки между небной миндалиной и наконечником, препятствующей теплопередаче, поверхность миндалины перед криовоздействием тщательно просушивают. Через просвет тубуса вводят криаппликатор и наконечник плотно прижи-
36S*
Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов
404. Криоаппликатор гортанный.
мают к миндалине. Положение аппликатора и тубуса на протяжения замораживания остаются неизменными. Необходимо отметить, что при отсутствии плотного контакта между миндалиной и наконечником наступает лишь поверхностное замораживание; чрезмерное давление на аппликатор приводит к глубокому погружению охлажденного наконечника в миндалину и «захвату» его замороженной тканью. Операция становится неуправляемой, так как по истечении экспозиции замораживания невозможно удалить наконечник и своевременно прекратить действие низкой, температуры, что приводит к развитию значительных реактивных явлений в ротоглотке. Следствием такой травматичной операции могут быть сильные боли в горле, значительное повышение температуры тела, парезы нервов, находящихся в анатомо-топографической близости от зоны криовоздействия, ввиду их высокой чувствительности к действию низкой температуры. Недостаточно плотная фиксация тубуса во время замораживания приводит к попаданию слюнь? в зону криовоздействия и примораживанию наконечника к миндалине, а также к распространению зоны замораживания на ткани, окружающие миндалину. По истечении экспозиции замораживания из ротоглотки удаляют только аппликатор, а тубус оставляют фиксированным на миндалине (как во время замораживания) и закрывают его просвет губкой из полимерного материала или ватой. Миндалина, изолированная тубусом от окружающих ее «теплых» тканей, оттаивает в течение 4— 5 мин. После окончания первого цикла криовоздействия на правой миндалине проводят первый цикл на левой и в той же последова24 Атлас оперативной оториноларингологии
370
Глава VII
Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов-
406. Вид замороженной миндалины.
405. Криохирургический аппарат. Объяснение в тексте.
телыюсти — второй цикл криовоздействия. Экспозиция замораживания в каждом цикле 2—3 мин. В отличие от указанной методики при проведении криовоздействия аппаратом А. И. Шалышкова КДМ-5, имеющим вакуумированную канюлю, к миндалине подводят неохлажденный наконечник инструмента и устанавливают его в заданной зоне. Замораживание осуществляют под визуальным контролем. При использовании этой методики криовоздействия не требуется специальная защита тканей, окружающих миндалину [Шустер М. А. и др., 1975]. Криовоздействие аппаратом КДМ-5 переносится больными сравнительно легко, однако глубина некроза меньше, чем при использовании хирургического криоаппликатора. В связи с этим выбор инструмента зависит от задач, стоящих перед хирургом. В отдельных случаях локальное замораживание можно производить криохирургическим аппаратом, распыляющим жидкий кислород. Локальное замораживание криораспылителем можно осуществлять с тубусом и без него. В последнем случае замораживание проводят
37Т
407. Вид небных миндалин после оттаивания.
под визуальным контролем, не допуская распространения ледяной зоны на небные дужки. В результате криовоздействия на небные миндалины сразу возникают местные изменения в ротоглотке: замороженная миндалина становится белого цвета, уплощенной и твердой (рис. 406), после1 оттаивания — набухшей, наполненной кровью, в лакунах появляется сукровичное отделяемое (рис. 407). Эти изменения в первом цикле1 криовоздействия выражены меньше, чем во втором. В ближайшие часы после операции гиперемия миндалин нарастает, миндалина приобретает синюшный (иногда багрово-синий) оттенок. Через сутки на ее поверхности появляется топкий белый некротический налет; граница крионекроза всегда четкая. В течение последующих 2—3 сут отечность миндалин исчезает, некротический налет становится серым и более плотным. Поверхность миндалины освобождается обычно к 12—15-м, реже — 16—21-м суткам. Чем поверхностнее зона некроза, тем быстрее начинается и заканчивается отторжение некротических масс. В процессе отторжения как редкое осложнение может наблюдаться незначительное кровотечение, не требующее проведения специальных мероприятий. Различают четыре степени деструкции миндалин: I степень — поверхностное разрушение, II, III степени — глубокое, IV степень — полное разрушение. Разрушение II степени соответствует разрушению приблизительно половины обозреваемой части миндалины, III степени-—большей ее части. При полном разрушении небной миндалины в нише образуется тонкий, нежный, малозаметный рубец, не деформирующий дужку и мягкое небо; при частичном разрушении рубцовая ткань не видна. Для получения положительного лечебного эффекта необходимо через 4—5 нед повторить сеанс криавоздействия и добиться разрушения большей части миндалины, 24»
372
Глава VII
После криовоздействия не наблюдается субатрофических (атрофических) изменений слизистой оболочки ротоглотки. Реакция мягких тканей, окружающих миндалины, заключается в развитии послеоперационного отека. Различают три степени отека. Отек I степени локализуется в области дужек, II — на дужках, мягком небе и язычке, при отеке III степени процесс распространяется и на боковую стенку глотки, захватывая иногда грушевидный синус. Реактивные явления исчезают через 2—3 сут после операции. При наличии отека целесообразно применять антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил и др.), внутриносовую новокаиндимедроловую блокаду. Во время локального замораживания дужки, изолированные тубусом, у большинства больных не подвергаются действию низкой температуры, в то время как треугольная складка нередко попадает в зону замораживания, особенно если она значительно выражена и прикреплена к поверхности миндалины. Следует отметить, что в этом случае всегда возникает отек слизистой оболочки III степени, а миндалина разрушается лишь поверхностно. Криооперация существенно не нарушает общее состояние больного, боль в горле при глотании нерезко выражена, температура тела обычно субфебрильная. Как правило, операция и послеоперационный период протекают без осложнений. Крайне редко при отторжении некротических масс может возникнуть незначительное кровотечение. В. Д. Драгомирецкий и соавт. (1977) наблюдали у 2 больных паратонзиллярный абсцесс. В прошлом у этих больных паратонзиллит наблюдался неоднократно. При положительном результате лечения у больных отсутствуют •обострения процесса, а также местные и общие признаки хронического тонзиллита. Клинические проявления хронического тонзиллита не наблюдаются при глубоком (III степени) разрушении небных миндалин, что обычно достигается проведением двух сеансов криовоздействия. Терапевтический эффект криовоздействия на небные миндалины можно объяснить стимулирующим действием низкой температуры [Тарлычева Л. С., 1972], улучшением дренажной функции миндалин. Не следует применять криовоздействие при миндалинах большого размера и при наличии выраженной, прикрепленной треугольной складкп. Не рекомендуется применять криовоздействие на небные миндалины, если без ущерба для состояния здоровья больного может, быть произведена тонзиллэктомия. КРИОВОЗДЕЙСТВИЕ ПРИ ЛЕПТОТРИХОЗЕ ГЛОТКИ
Криовоздействие является -методом выбора при лентотрнхотическом поражении глотки,, Криовоздействие у больных лептотрихозом глотки, осуществляют в стационаре и .амбулаторно. Во время операции больной сидит в^кресде о подголовником. Операцию производят под
Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов
373
местным обезболиванием. Локальное замораживание осуществляют криоприбором А. И. Шальникова с вакуумированной канюлей, хирургическим криоаппликатором с круглым наконечником длиной 50, 70, 90 мм и диаметром 3 мм. По методике Л. Б. Дайняк и М. Е. Загорянской (1980) локальному замораживанию последовательно подвергают пораженные участки небных миндалин. Диаметр ледяной зоны в среднем составляет 4— 6 мм, реже — 8—10 мм. Изменения в миндалине, возникающие под действием низкой температуры, аналогичны тем, которые развиваются после криовоздействия у больных хроническим тонзиллитом. По данным Л. Б. Дайняк и М. Е. Загорянской (1980), через 3—4 нед после вмешательства небные миндалины очищаются от лептотрихотических бляшек; спустя 2—3 мес бляшки исчезают с боковых валиков, а через 4 мес — с язычной миндалины. Исчезновение бляшек в области лимфаденоидных образований глотки, не подвергавшихся непосредственно локальному замораживанию, возможно, обусловлено иммунологической перестройкой организма, развивающейся при рассасывании крионекротпческих участков. При необходимости считаем возможным осуществлять локальное замораживание лептотрихотических участков не только на небных миндалинах, но и на язычной миндалине и боковых валиках. Воздействовать на язычную миндалину лучше изогнутым аппликатором. КРИОВОЗДЕЙСТВИЕ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ФАРИНГИТЕ
Криовоздействие является методом выбора при разрушении лимфаденоидной ткани на задней стенке глотки и боковых столбах. Локальное замораживание применяют как стимулирующее средство при субатрофии (атрофии) слизистой оболочки задней стенки глотки. Действие низкой температуры целесообразно использовать для ликвидации различных парастезий, сухости, болей в горле при глотании. Криовоздействие у больных хроническим фарингитом осуществляют амбулаторно, у большинства без обезболивания. Для подавления глоточного рефлекса пользуются 1% раствором дикаина или 5% раствором кокаина. Локальное замораживание осуществляют криоаппликатором с круглым наконечником длиной 50 мм и диаметром 3 мм, криозондами со сменными наконечниками и криораспылителями; при криовоздействии у некоторых больных применяют тубус. Криовоздействие при гипертрофическом фарингите Методика локального замораживания криоаппликатором. Непосредственно перед операцией аппликатор заполняют жидким азотом; наконечник инструмента, охлажденный до тем-
Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов
374
Глава VII
пературы —196 °С, фиксируют в течение 5—10 с на каждом участке гипертрофированной лимфаденоидной ткани; криовоздействие прекращают, когда зона замораживания занимает почти всю гранулу. В течение одного сеанса на задней стенке глотки замораживают 4— 6 гранул, при криовоздействии па боковой столб — не более 2— 3 участков. Криовоздействие осуществляют двухцикловым методом [Потапов И. И., Тарлычева Л. С., Рудня П. Г., 1973]. Н. А. Преображенский и соавт. (1976) применяют большую экспозицию замораживания — до 1 мип. При введении охлажденного инструмента в полость рта образуются пары конденсированного воздуха, которые препятствуют осмотру задней стенки глотки; пары рассеиваются, если больной не задерживает дыхание. Методика локальног о замораживания к р и о з о нд а м и. Размер наконечника не должен превышать величину гипертрофированного участка лимфаденоидной ткани. Криозонд, охлажденный в жидком азоте, фиксируют на заданном участке; примороженный в ткани криозопд удаляют после оттаивания. Количество аппликаций во время одного сеанса аналогично указанному при работе аппликатором [Шеврыгип Б. В., Никулина Л. М., 1972]. Мет одика локальн ог о замора живания к р и о р а спылителями. Распыление хладоагента (жидкий азот, жидкий кислород) на заданную зону осуществляют в течение 5—20 с. Во время операции иглу криораспылителя располагают на расстоянии 5—15 мм от зоны воздействия [Рудня П. Г., Тарлычева Л. С., 1976, 1977].
Криовоздействие при хроническом субатрофическом фарингите Мет оди ка локальн ого замора живания кри ора спылителя м и, к р и о з о н д а м и и криоаплл и к а т о р о м. Локальную гипотермию распылением хладоагента па слизистую оболочку осуществляют в течение 1 — 2 с. Криомассаж охлажденным инструментом проводят путем быстрых касаний (не более 1 с) слизистой оболочки задней стенки глотки. Во время одного сеанса проводят 6—9 аппликаций в шахматном порядке. У больных гипертрофическим фарингитом замороженные участки лимфаденоидной ткани приобретают белую окраску и уплощаются. После оттаивания они становятся гиперемированными и набухшими, а слизистая оболочка задней стенки глотки выглядит слегка отечной. Через сутки на месте криовоздействия появляется некротический налет. Отторжение некротических масс наступает через 5—7 дней. На месте разрушенной гранулы образуется малозаметный рубец более бледной окраски, чем окружающие ткани.
375
Операция не нарушает общее состояние больного, у большинства из них она проходит безболезненно; в послеоперационном периоде болевые ощущения в глотке незначительные, у большинства больных температура тела остается нормальной. Если после одного сеанса криовоздействия гипертрофированные участки лимфаденоидной ткани не были разрушены полностью, проводят повторные сеансы с интервалом не менее недели. В результате лечения у больных исчезают боли в горле при глотании и различные парастезии. Рефлекторные реакции сердечно-сосудистой системы, возникающие у некоторых больных в результате обострения хронического фарингита, после локального замораживания обычно не наблюдаются. У больных с субатрофическим и атрофическим фарингитом криовоздействие в течение 1 с приводит только к гиперемии слизистой оболочки. Воспалительные явления исчезают через сутки, некроз не развивается. Рекомендуется проведение 3—8 сеансов криовоздействия с интервалом 3—4 дня. В результате лечения внешний вид слизистой оболочки существенно не изменяется, однако парастезии, боли в горле при глотании, сухость, кашель исчезают у большинства больных, что, по-видимому, обусловливается улучшением трофики слизистой оболочки (стимулирующее действие низкой температуры) и понижением чувствительности нервных окончаний. КРИОВОЗДЕЙСТВИЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НОСА
Криовоздействие является методом выбора при лечении различных форм хронического ринита (вазомоторный, гипертрофический, субатрофический и атрофический), а также при полипозе носа и носовых кровотечениях. Криовоздействие у больных с заболеваниями полости носа осуществляют преимущественно амбулаторио. Криооперации производят после поверхностной анестезии обезболивающими растворами (при отсутствии противопоказаний в сочетании с раствором адреналина); при подслизистом криовоздействии пользуются инфилътращгоппой анестезией. Локальное замораживание в полости носа осуществляют криоаппликатором с круглыми (длиной 50, 70, 90 мм и диаметром ?> мм) п заостренными (размеры те же) на кон ечника ми. кри опрпбором А. И. Шалышкова, криозондами со сменными наконечниками и криораспылнтелямн, работающими как на жидком азоте, так и па кислороде. Для защиты кожи входа в нос применяют воронкообразные тубусы.
76
Глава VII
Криовоздействие при вазомоторном и гипертрофическом ринитах М етоди ка локальн ого замораживания криоаппликатором. В полость носа вводят тубус, через просвет которого проводят охлажденный (—196 °С) наконечник аппликатора и фиксируют его на медиальной поверхности носовой раковины в течение 30—60 с. По истечении экспозиции замораживания наконечник удаляют из полости носа. После оттаивания замороженного участка проводят второй цикл криовоздействия [Потапов И. И. и др., 1973]. Для подслизистого криовоздействия применяют наконечники аналогичных размеров с заостренным концом. Охлажденный наконечник вводят в гипертрофированный участок раковины на глубину 4— 6 мм. Операцию проводят двухцикловым методом с экспозицией замораживания 30—60 с в каждом цикле. М етодика локального замораживания криоприбор ом А. И. Шальн икова. В ка честве х ла доаген та пр им еняют сжиженную углекислоту. Локальному замораживанию последовательно подвергают заднюю, среднюю и переднюю трети каждой носовой раковины с экспозицией 3 мин в каждой зоне [Дайняк Л. Б., Загорянская М. Е., 1973]. М ет оди ка л окальн ог о зам ораж иван ия кри ора спылителями. При орошении слизистой оболочки носовых раковин иглу распылителя устанавливают на расстоянии 5—10 мм от зоны замораживания. Экспозиция замораживания 15—60 с. Применяют методику двухциклового криовоздействия [Рудня П. Г., Тарлычева Л. С., 1976, 1977]. П. Г. Вайшенкер и соавт. (1979) применяют экспозицию замораживания до 120 с. После криовоздействия носовые раковины становятся гиперемированными и набухшими, носовые ходы резко суживаются и носовое дыхание ухудшается. Через сутки на поверхности раковины появляется толстый желеобразный налет бледно-желтого цвета, который можно легко удалить пинцетом. Налет, образующийся в последующие дни, более тонкий, легко отделяется самостоятельно. Реактивные явления в полости носа исчезают к 7—12-м суткам. Орошение слизистой оболочки раковин приводит к развитию более поверхностного некроза. При подслизистом криовоздействии реактивные явления выражены незначительно, а налет образуется только на месте введения охлажденного наконечника. В результате криовоздействия носовые раковины уменьшаются в размере и восстанавливается носовое дыхание. При недостаточном эффекте лечения сеанс криовоздействия можно повторить через 4— 6 нед. После операции состояние больных остается удовлетворительным, температура тела не повышается. Большинство больных сохраняют трудоспособность. У больных с аллергической формой вазомоторного ринита в послеоперационном периоде проводят общую и местную гипосенсибилизи-
Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов
377
рующую терапию, в том числе антигистаминными препаратами внутрь, в виде инъекций и путем внутриносового электро- и фонофореза и кортикостероидами в виде инъекций и фонофореза. Сопоставляя эффект локального замораживания в результате применения различных криоинструментов, следует отметить, что более глубокий некроз развивается при использовании хирургического криоаппликатора. Ценной особенностью метода локального замораживания является восстановление функции мерцательного эпителия после операции. а также отсутствие синехий, которые нередко возникают после гальванокаустики и конхотомии.
Методика и результаты локальной гипотермии при субатрофическом и атрофическом ринитах аналогичны указанным при хроническом субатрофическом и атрофическом фарингитах.
Криовоздействие при полипозе носа У больных с полипозом носа Криовоздействие используют для криоэкстракции полипов, а также для разрушения мелких полипов и полипозно-измененной слизистой оболочки. М етоди ка локальн ого за мораживания криоап пликатором. Локальное замораживание осуществляют криоаппликатором с круглыми и заостренными наконечниками длиной 50. 70, 90 мм и диаметром 3 мм. Целесообразно предварительно произвести полипотомию носа, а Криовоздействие осуществить на 4—5-е сутки после операции (время, необходимое для стихания реактивных явлений в полости носа). Охлажденный наконечник вводят в полость носа через воронкообразный тубус и фиксируют на мелких полипах, остатках полипозной ткани или полипозно-измененной слизистой оболочке носовых раковин в течение 30—90 с. По истечении экспозиции замораживания наконечник удаляют из полости носа; после оттаивания замороженной ткани производят второй цикл криовоздействия. При противопоказаниях к полипотомии носа (нарушение свертывания крови, высокое артериальное давление или другие заболевания, препятствующие хирургическому лечению) ограничиваются только криовоздействием. Охлажденный наконечник аппликатора •фиксируют на ножке полипа, а если это не удается, то на его поверхности или погружают в толщу полипа. Экспозиция замораживания 60—120 с. Пользуются методикой двухциклового криовоздействия. Методика локального замораживания криозонд а м и (криоэкстракция). Мелкие полипы и остатки полипозной ткани удаляют криозондом на 4—5-е сутки после полипотомии. Охлажденный криозонд вводят в полость носа до полного соприкосновения с тканью, подлежащей удалению; через 5—10 с производят тракцию криозондом и удаляют из полости носа ткань, примороженную к
378
Глава VIF
наконечнику криозонда. После криополипэктомии тампонаду носа обычно не производят, так как операция протекает почти бескровно. При необходимости сеансы криовоздействия повторяют с интервалом не менее 7 сут [Басихина Т. И., 1971]. Me то дика локального замораживания криораспылителями. Локальное замораживание осуществляют криораспылителями, работающими на жидком азоте и кислороде. Хладоагент наносят на полипозно-измененную слизистую оболочку носовых раковин в течение 30—60 с. Применяют двухцикловую методику. При замораживании полипов или остатков полипозной ткани аппликатором крионекроз завершается через 6—8 сут после вмешательства. Если во время операции производят замораживание ножки полипа, то он отторгается полностью; замораживание полипа с поверхности чаще приводит к частичному его разрушению. В этих случаях производят повторное криовоздействие. Отторжение некротической ткани протекает бескровно. Повторные сеансы криовоздействия аппликатором следует производить с интервалом не менее 2—3 нед. Сочетание хирургического вмешательства с криовоздействием приводит к наиболее полному удалению полипозной ткани из полости носа, что создает условия для свободного носового дыхания, способствует снижению вазомоторных явлений. После локального замораживания у большинства больных рецидивы заболевания наблюдаются значительно реже, что, по-видимому, можно объяснить образованием иммунных антител в результате криодеструкции полипов.
Криовоздействие при рецидивирующих носовых кровотечениях Криовоздействие производят при наличии обозреваемого источника кровотечения — инъецированного сосуда, телеангиэктазии и др. Криовоздействие целесообразно осуществлять во время ремиссии или кратковременной остановки кровотечения. Методи ка лока льног о замораживания к р и о ап пли кат ор ом и кри озон да ми. Кри ов оздей ств ие осущ ес твл яют аппликатором с круглыми наконечниками указанных выше размеров. Охлажденный наконечник вводят в полость носа через-просвет тубуса и фиксируют в заданной зоне. Экспозиция замораживания 30— 60 с. Производят три — четыре криоапшшкащш. При локальном замораживании криозоидами охлажденный наконечник фиксируют на слизистой оболочке носа и удаляют его после оттаивания. Производят четыре — пять криоаппликаций. Методика локального замораживания кри ораспылителями. При наличии у больных искривления носовой перегородки, гребня, узких носовых ходов, костной гипертрофии раковин и других анатомических препятствий для подведения наконечника к заданной зоне локальное замораживание осуществляют криораспылителями. Использование этих криоприборов позволяет произ-
вести одномоментно локальное замораживание большей части слизистой оболочки полости носа. Методика применения такая же, как при гипертрофическом рините. В результате локального замораживания возникают гиперемия и отек слизистой оболочки полости носа; к концу 1-х суток в зоне криовоздействия появляется некротический налет, который исчезает через 4—5 сут. Сеанс кривоздействия следует повторить, если лечебный эффект недостаточен. Из современных методов профилактики и лечения кровотечений при болезни Рандю — Ослера наиболее эффективным является криовоздействие, так как оно позволяет полностью разрушить телеангиэктазии, которые исчезают бесследно. Однако на течение заболевания криовоздействие влияния не оказывает, поэтому телеангиэктазии могут появляться вновь. Локальное замораживание оказывает также некоторое стимулирующее действие па атрофичную, рубцово-измененную слизистую оболочку полости носа. КРИОВОЗДЕЙСТВИЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГОРТАНИ (ХРОНИЧЕСКИЙ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЙ ЛАРИНГИТ, ГИПЕРКЕРАТОЗ И ДРУГИЕ НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ)
Локальное замораживание является методом выбора при лечении хронического гиперпластического ларингита, в том числе «певческих» узелков, пахидермии, отека Райнке, особенно у тех больных, которым противопоказана прямая ларингоскопия или она неосуществима по техническим причинам. Криовоздействие у больных с заболеваниями гортани осуществляют преимущественно амбулаторно. Его производят под местным обезболиванием после предварительной премедикации 0,1% раствором атропина и 2% раствором промедола. Локальное замораживание осуществляют криоаппликатором при непрямой ларингоскопии (хладоагент — закись азота). Под контролем гортанного зеркала «теплый» (неохлажденный) прибор вводят в гортань, устанавливают в заданной зоне, включают подачу хладоагента. Экспозиция замораживания на голосовых складках не превышает 60 с. Применяют двухцикловую методику криовоздействия. В процессе охлаждения наконечник прибора примораживается к ткани; оттаивание происходит самостоятельно после прекращения подачи закиси азота. При необходимости отааивание можно ускорить с помощью обогревающего устройства. Криовоздействие, как правило, производят на одной голосовой складке, противоположную защищают от повреждающего действия низкой температуры фторопластовым щитком, имеющим подвижное соединение с наконечником канюли; локальное замораживание другой голосовой складки осуществляют через 8—10 дней. Такая мето-
380
Глава VII
дика проведения криовоздействия обусловлена возможностью технических погрешностей, связанных с непреднамеренным замораживанием области черпал, межчерпаловидного пространства или черпалонадгортанной складки — зон, замораживание которых сопровождается выраженным отеком. В то же время при достаточно отработанной технике проведения локального замораживания гортани и при наличии у больных маленьких двусторонних «певческих» узелков, расположенных в средней трети голосовых складок, для разрушения которых требуется очень короткая экспозиция замораживания, возможно одномоментное: криовоздействие на обеих голосовых складках; обязательным условием для выполнения этого варианта операции является широкая голосовая щель. Следует помнить, что во время проведения локального замораживания на голосовых складках наконечник аппликатора фиксируют на медиальном крае складки, а не на ее поверхности. Замораживание осуществляют без фторопластового щитка. В редких случаях локальное замораживание осуществляют при прямой ларингоскопии под общим обезболиванием. В этих случаях пользуются криоприбором с вакуумированной канюлей. В результате локального замораживания голосовая складка становится гиперемированной и слегка отечной (отек исчезает через 2— 3 сут). Через сутки на месте криовоздействия появляется некротический налет, который отторгается через 4—6 сут. Процесс завершается образованием малозаметного рубца, не приводящего к деформации голосовых складок (в том заключается одно из принципиальных отличий криогенного метода от хирургического вмешательства). При необходимости сеанс криовоздействия следует повторить. Интервал между сеансами составляет 3—4 нед. Больные легко переносят локальное замораживание гортани. Осложнения во время операции и в послеоперационном периоде, как правило, не возникают. КРИОВОЗДЕЙСТВИЕ ПРИ ОПУХОЛЯХ ЛОР-ОРГАНОВ
Локальное замораживание является методом выбора при лечении опухолей неинвазивного характера, при наличии процесса в зоне, труднодоступной для хирургического вмешательства. Его применяют также с целью сохранения целости окружающих структур и получения хорошего косметического эффекта при локализации опухоли на лице, шее, ушных раковинах. Целесообразно использовать криовоздействие как вспомогательный метод разрушения новообразований, удаление которых хтруртжческжк путем сопровождается значительным кровотечением (гемангиома, гломусная опухоль яремной вены, ангиофиброма основания черепа» меланома придаточных пазух носа и др.). Криовоздействие используют в сочетании с хирургическим лечением у больных с папилломатозом глотки и гортани.
Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов
381
Локальное замораживание применяют для разрушения опухолевой ткани при рецидиве злокачественного новообразования в глотке, придаточных пазухах носа, гортани, а также для обработки сомнительных участков раны. У инкурабельных больных со злокачественными новообразованиями криовоздействие является одним из способов паллиативного лечения е целью гемостаза, уменьшения опухоли в объеме при больших экзофитнорастущих новообразованиях. Криовоздействие применяют при лучевых дерматитах. Криогенный метод можно> использовать при противопоказаниях к хирургическому лечению у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также в тех случаях, когда традиционные способы лечения исчерпаны. Локальное замораживание у больных с новообразованиями осуществляют амбулаторно или в стационаре в зависимости от характера, локализации и объема опухолевого процесса. Криооперации проводят под местным и общим обезболиванием. Поверхностную анестезию осуществляют посредством смазывания (или пульверизации) i % раствором дикаина или 5% раствором кокаина, инфильтрационную— 1% раствором новокаина или 1% раствором лидокаина, к которым при отсутствии противопоказаний добавляют 1 % раствор адреналина. С целью общего обезболивания применяют интратрахеальный, назофарингеальный наркоз, НЛА с местным поверхностным обезболиванием, внутривенный наркоз с миорелаксацией и инжекционной вентиляцией легких [Колюцкая О. Д. и др., 1977]. Требованиям анестезиологического обеспечения при проведении локального замораживания в глотке и гортани наиболее полно соответствует внутривенный наркоз с миорелаксацией и инжекционной вентиляцией легких. Выбор криоинструмента обусловливается прежде всего локализацией процесса, его распространенностью, а также характером поражения. Методика локального замораживания должна обеспечить полную девитализацию опухолевых клеток. С этой целью замораживание опухоли в зависимости от ее размера производят с одного или нескольких полей. При этом необходимо следить, чтобы каждая последующая ледяная зона слегка перекрывала предыдущую — методика «олимпийских» колец [Molnar, 1968]. Замораживание опухоли следует осуществлять от периферии к центру. Если размер опухоли существенно не превышает диаметр наконечника, то замораживание производят с одного поля. В ряде случаев выполняют одномоментное встречное замораживание опухоли, например при полном прорастании кончика или крыла носа, губы, мочки уха и др. [Кондрашин Н. И., 1963]. Экспозиция замораживания зависит от размера и характера поражения: при доброкачественном процессе замораживание прекращают, когда ледяная зона захватывает всю опухоль и окружающие здоровые ткани в пределах 5 мм, при злокачественном — не менее 5—10 мм. Криовоздействие производят двухцикловым методом.
Глава VII
Криовоздействие при опухолях носа и его придаточных пазух Локальное замораживание осуществляют криоаппликатором с различными наконечниками и криораспылителями. Методика локального замораживания криоаппликатором. При локализации опухоли па коже наружного носа, если возможно, желательно подобрать наконечник, диаметр которого примерно соответствовал бы размеру новообразования. Предварительно охлажденный наконечник криоаппликатора фиксируют на опухоли и выполняют замораживание под визуальным контролем. Опухоль, располагающуюся на копчике носа, целесообразно подвергнуть встречному замораживанию, используя два инструмента одновременно. Подведение охлажденного наконечника криоаппликатора к опухоли в полости носа осуществляют через воронкообразный тубус; при этом используются цилиндрические наконечники. Локальное замораживание опухоли придаточных пазух носа производят после обычного хирургического подхода к заданной зоне, после чего криоаппликатор с охлажденным наконечником устанавливают на опухоль. Как правило, замораживанию подвергают сосудистые опухоли, что позволяет удалять их бескровно в замороженном виде. М е т о д и к а л о к а л ь н о г о з а мо р а ж и в а н и я к р и о р а с пылите л е м. Метод орошения хладоагентом используют при наличии распространенного опухолевого процесса неинвазивного характера, так как этот метод позволяет одномоментно заморозить большую поверхность. Опухоли с бугристой поверхностью и твердой консистенцией также целесообразно разрушать с помощью криораспылителя, так как использование в этой ситуации криоприборов с наконечником: нежелательно в связи с неполным замораживанием опухоли из-за отсутствия достаточного контакта между опухолью и наконечником.
Криовоздействие при опухолях полости рта, глотки и гортани Локальное замораживание осуществляют криоприборами, работающими па жидком азоте (хирургический криоаппликатор, криоприбор с вакуумированной канюлей) и на закиси азота (криоприбор Шальникова, гортанный криоаппликатор). Методика локального замораживания криоаппликатор о м. Прибор применяют при опухолевом процессе в полости рта и ротоглотке. Для защиты тканей, окружающих опухоль, от повреждающего действия низкой температуры используют фторопластовые тубусы. При подборе тубуса следует помнить, что зона замораживания должна выходить за пределы опухоли, поэтому диа-
Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов
383
408. Замораживание гемангиомы ушной раковины.
метр тубуса всегда должен превышать размеры опухоли. Через просвет тубуса проводят предварительно охлажденный наконечник аппликатора и фиксируют его на опухоли. М ет о д ик а л о к а л ь но го з а м о р аж ив ан ия к р и о п р иб о р о м с в а к у у м и р о в а н н о й к а н ю л е й . Пр и б о р пр и м е н я ют при локализации опухоли в полости рта, глотке и гортани. Локальное замораживание в гортаноглотке и гортани осуществляют при прямой ларингоскопии. Для этой цели применяют опорный ларингоскоп из набора О. Kleinsasser. Через ларингоскоп к заданной зоне проводят криоканюлю с «теплым» (неохлажденным) наконечником. Установив наконечник на опухоли, включают подачу хладоагента. Замораживание выполняют под визуальным контролем. Необходимо отметить, что при распространенном доброкачественном опухолевом процессе, в частности при обширных гемапгиомах, занимающих несколько отделов глотки и спускающихся в гортань, производят поэтапное разрушение опухоли: сначала в ротоглотке, затем в гортаноглотке и в гортани, как правило, слева и справа не одномоментно, а раздельно. Такая методика позволяет избежать значительного отека гортани. М ето ди ка ло каль но го з амор ажи вани я кр ио пр ибором Шальникова. Прибор применяют преимущественно при доброкачественных новообразованиях в гортани, диаметр которых не превышает 3 мм. Локальное замораживание осуществляют также при прямой ларингоскопии с использованием опорного ларингоскопа. Наконечник прибора в «теплом» виде подводят к заданной зоне. после чего включают подачу закиси азота.
384
Глава VII
Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов
385
410. Гемангиома боковой стенки глотки. а — до лечения; б — через 5 нед после криогенного воздействия.
409. Гемангиома у входа в нос. а — до лечения; б — через 4 лед после криогенного воздействия.
Методика локального замораживания гортанным криоаппликатором. Прибор применяют при небольших новообразованиях в гортаноглотке и в гортани, на замораживание которых требуется экспозиция до 2 мин. Следует учесть, что np.i более длительной работе прибора возможно его отключение. Прибор можно использовать для замораживания остатков папиллом после их иссечения. Методика криовоздействия аналогична указанной в разделе «Заболевания гортани».
Криовоздействие при опухолях уха Локальное замораживание осуществляют криоаппликатором с различными наконечниками и криораспылителями. Методика локального замораживания криоап D л и к а т о р о м. Для криовоздействия на опухоль ушной раковины и наружного слухового прохода подбирают наконечник, примерно •соответствующий ее размерам. Предварительно охлажденный нако нечник аппликатора фиксируют на опухоли и осуществляют замораяшвание под визуальным контролем (рис. 408). Если опухоль пол ностью прорастает мочку уха, целесообразно использовать методику встречного замораживания. При опухолевом процессе в среднем ухе применяют экстраауральный подход. . Существуют две методики криовоздействия: в одних случаях опухоль подвергают лекальному замораживанию и стремятся удалить
в замороженном виде единым блоком (если это не удается, то производят удаление опухоли фрагментарно, замораживая отдельные ее участки), в других ограничиваются замораживанием опухоли с целью ее деструкции. Проведение повторных сеансов криовоздействия можно осуществлять через заушную рану (при открытом ее ведении), а также че- ! рез наружный слуховой проход. Замораживание опухоли в барабан-1 ной полости следует производить с осторожностью во избежание вес-' тибулярной реакции. М етодика локальн ого замораживан ия криора спылителем. Орошение хладоагентом используют преимущественно при опухолях наружного уха. Замораживание осуществляют под визуальным контролем. После оттаивания опухоль всегда становится отечной и приобретает более насыщенную, чем до операции, окраску. В зависимости от локализации процесса выраженность набухания опухоли различна, Так, в полости носа и уха отечность выражена меньше, чем в глотке и гортани. Через сутки опухоль покрывается тонким некротическим налетом желтовато-серого цвета, который в последующие дни становится более толстым. Отторжение некротических масс происходит через 10— 30 сут. Характерно, что чем глубже промораживают ткань, тем продолжительнее период отторжения некротических масс. Процесс завершается образованием нежного депигментированного рубца. На рис. 409 и 410 показаны результаты криодеструкции гемангиомы носа и глотки. Следует отметить, что процесс отторжения некротических масс не сопровождается кровотечением даже у больных с сосудистыми но25 Атлас оперативной оториноларингологии
386
Глава VII
вообразованиями. В связи с тем что при криовоздействии на опухоль замораживанию всегда подвергаются окружающие мягкие ткани, реактивные явления наблюдаются и в этой зоне. Обычно после оттаивания развивается отек. Криовоздействие на опухоль наружного носа нередко сопровождается отеком лица и век. Наиболее распространенный отек наблюдается при локальном замораживании опухоли в глотке и гортани. Явления отека мягких тканей, окружающих новообразование, ликвидируются в течение 2—10 сут. При выраженном отеке тканей целесообразно применять антигистаминные средства и внутриносовую новокаиндимедроловую блокаду. Криооперация не нарушает общее состояние больного, температура тела в течение 1—3 сут бывает субфебрильной. Боли после операции обычно несильные, однако при криовоздействии в полости рта, глотки и гортани бывают значительными. Таким больным назначают жидкую пищу. Послеоперационный период протекает обычно без осложнений. В числе редких осложнений следует отметить кровотечения, возникающие при отторжении некротических масс, и вторичную инфекцию, которая может развиться в этот же период. У инкурабельных больных со злокачественными новообразованиями локальное замораживание уменьшает боли, способствует гемостазу, сокращает объ» ем опухоли, что в известной мере облегчает уход за больными. Многолетний клинический опыт применения локального замораживания в оториноларингологии позволяет считать его эффективным и щадящим методом лечения при различных патологических процессах уха, носа и горла.
8
ГЛАВА
Восстановительная хирургия ЛОР-органов
ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ НОСА
В данном разделе представлены операции, направленные на восстановление нарушенных функций носа, главным образом адекватного дыхания. Естественно, что здесь мы можем изложить лишь некоторые из них. Более детально ринопластические операции описаны в соответствующих руководствах [Проскуряков С. А., 1947; Хитров Ф. М., 1954; Еланцев Б. В., 1959; Михельсон П. М. и др., 1965; Буриан Ф., 1967; Пешкова Г., 1971, и др.]. Нарушение проходимости воздушного потока возникает на любом участке носовой полости, начиная от входа и кончая хоанами, и может быть связано с наличием рубцов, костных и хрящевых деформаций, а также с дефектом стенок. Из операций, нормализующих носовое дыхание и исправляющих форму носа, мы остановимся на пяти, учитывая, что отдельные этапы пластики при них могут быть использованы при довольно разнообразных структурных изменениях. Так, в пластической хирургии для устранения деформаций и сужения естественных отверстий и ходов широко используют перемещение тканей по типу встречных треугольных лоскутов и пластика лоскутами кожи на питающей ножке. На принципе перемещения встречных фигур основана, например, операция Валличека при сужении входа в носовую полость (рис. 411). Кожный лоскут со щеки на питающей ножке довольно часто используют для пластики кончика или крыла носа (рис. 412) либо для закрытия дефекта в костно-хрящевом отделе. При больших дефектах, кроме того, приходится использовать лоскут со лба (рис. 413) или с руки, свободный лоскут по Тиршу либо пластику филатовским стеблем. В практике оториноларинголога наиболее часто встречаются травматические деформации носа и носовой перегородки. В одних случаях при них требуется имплантация каркасной ткани под кожу носа и укрепление носовой перегородки (рис. 414), в других — подслизи25*
388
Глава VIII
Восстановительная хирургия ЛОР-органов
389
411.
Устранение рубцового сужения входа в левую половину носа, а — линии разрезов; б — иссечение рубцов по краю носового отверстия, отсечение крыла носа, формирование полулунного лоскута; в — лоскутом закрывают раневую поверхность на месте крыла носа, которое перемещают на место лоскута и фиксируют к краям раны; г •— результат операции.
стая резекция последней вместе с остеотомией и репозицией костей носа. При этом можно использовать наружные разрезы, например птичкой (рис. 414), или вестибулярные (рис. 415). ВОССТАНОВИТЕЛЬНА Я ХИРУРГИЯ ГОРТАНИ И ТРАХЕИ
Сужение просвета гортани и трахеи либо нарушение целости их стенок приводит в первом случае к затруднению дыхания через естественные пути, а во втором — к изменению голоса, а нередко и нарушению глотания. У некоторых больных, особенно при сочетанной
413. Пластика дефекта в костнохрящевом отделе носа щечными и лобными лоскутами на питающих ножках. а — разрез, окаймляющий дефект, и формирование щечных лоскутов; б — отделение щечных лоскутов и создание из них внутренней выстилки в области дефекта, формирование лобного лоскута; в — пластика раны носа лобным лоскутом.
412. Пластика дефекта крыла носа щечным лоскутом. а — линии разреза; б — лоскут по краю дефекта крыла опрокинут для создания внутренней выстилки, отсепарован щечный лоскут; в — щечный лоскут сдвинут на раневую поверхность крыла носа, верхушка его подвернута для создания частж внутренней выстилки; г — тампон под питающей ножкой лоскута.
патологии, в той или иной степени страдают все или большинство функций. В связи с разнообразием стойких патологических изменений, вызываемых различными этиологическими и патогенетическими факторами, необходимо применение восстановительных операций различного вида. Для систематизации этих операций можно использовать предложенную нами классификацию, предусматривающую выделение определенных групп, структурных изменений, требующих различных оперативных вмешательств. Все стойкие патологические изменения мы делим следующим образом. I. Стенозы (атрезии). 1. Хронические рубцовые или конгломератные: а) ограниченные: вестибулярные, складочные, подскладочные, трахеальные;
390
Глава VIII
414. Устранение деформации костно-хрящевого отдела. а — разрез «птичкой»; б — отслойка Сот кончика носа до корня кожи и надхрящницы от носовых костей); в — имплантация «стропилки» из хряща в кожную часть носовой перегородки и подсадка хряща под кожу носа; г — положение имплантатов.
Восстановительная хирургия ЛОР-органов
415. Исправление костно-хрящевой деформации носа.
391
а — вестибулярный разрез (передний, задний); б — отделение кожной части носовой перегородки от хряща после двустороннего вестибулярного разреза; в — иссечение деформированного хряща носовой перегородки; г — отсепаровка кожи от костно-хрящевого отдела; д н е — срединная и боковая остеотомия; ж «-» репозиция костей; з — шинирование — коллодийная повязка.
392
Глава VIII
416. Этапы операции по укреплению передней стенки трахеи хрящем при трахеомаляции. а — линия разреза кожи; б — отсепаровка лоскута от передней стенки трахеи! в — пластинка хряща уложена на переднюю стенку трахеи и фиксирована швами; г — лоскут кожи уложен на место, наложены швы на края раны.
б) распространенные. 2. Дистрофические. 3. Паралитические. 4. Дислокационные. II. Дефекты. 1. Передней стенки (ларинготрахеостома). 2. Боковых стенок. 3. Задней стенки. 4. Множественные или субтотальные. III. Комбинированные повреждения (стенозы и дефекты)'. IV. Сочетанные повреждения органов шеи. В соответствии с этой классификацией мы и дадим описание операций, предусматривающих восстановление структуры и функций гортани и трахеи.
Восстановительная хирургия ЛОР-органов
393
417. Укрепление боковых стеяок трахеи хрящем при трахеомаляции. а — стона неправильной формы из-за пролабпрования боковых стенок в просвет; в — результат операции; б — линии разреза и проекции имплантированных в боковые стенки хрящей; г — положение хрящей и фиксация их к стенкам трахеи и мышцам шеи.
Операции при стенозах (атрезиях) гортани и трахеи Для восстановления адекватного для дыхания просвета требуется иссечение тканей, деформирующих и суживающих его (рубцы, инфильтраты, хрящевые конгломераты), что осуществляют эндо- или экстраларингеальным доступом. При стойких изменениях определенной протяженности предпочтительным является экстраларингеальный доступ с сохранением постоянной стомы на весь срок формирования просвета. Таким образом, основной операцией является ларинготрахеостомия, методику которой мы излагать не будем, поскольку она описана в другом разделе. После операции необходимо произвести пластику всех раневых дефектов мобилизованной слизистой оболочкой либо ауто- или аллогенным трансплантатом. По окончании операции вновь созданный просвет тампонируют специальным валиком из марли или поролона либо сохраняют с помощью трубок-протезов (Т-образные из резины, латекса и других материалов).
Глава VIII
394
Восстановительная хирургия ЛОР-органов
395
418. Хордэктомия (способ Боктейна).
а — обе половины расщепленной гортани разведены в стороны, распатор введен в разрез слизистой оболочки, которая отделена от связки и мышцы; б — иссечение, вытянутой в рану голосовой связки вместе с мышцей.
420. 419.
Аритенохордэктомия.
а — линии разрезов по нижнему краю желудочковой и голосовой складок и у основания черпаловидного хряща; б — на дне раны виден черпаловидный хрящ, который подлежит иссечению вместе с откинутой полосой ткани; в — вид гортанной полости после операции.
Окончатая резекция пластины щитовидного хряща, аритеноидэктомия и хордопексия.
а — фенестрация правой пластины щитовидного хряща; б — дезартикуляция и удаление черпаловидного хряща; в — наложение швов на эластический конус и мышцу в проекции голосовой складки; г — фиксация швов к мышцам шеи.
Операции при хронических рубцовых, или конгломератных, стенозах Стенозы ограниченной локализации. Вестибулярные стено^ зы. В зависимости от характера структурных изменений, которые могут ограничиваться мягкими тканями либо захватывать и хрящ, применяют вмешательства различного вида. Полипоподобные образования и рубцы иссекают, рана легко закрывается натяжением краев, поскольку слизистая оболочка гортаноглотки довольно толста и подвижна. При рубце диафрагмального типа используют приемы пластики встречными треугольными лоскутами. В результате такой пластики увеличивается просвет гортани в переднезаднем и поперечном направлениях на 7з—'/4 первоначального и изменяется направление рубцевания: вместо поперечного — косое и вертикальное. Если диафрагмальный рубец почти полностью закрывает просвет гортани, что обычно бывает при утолщении ножки петиолюса и угла щитовидного хряща, а также дислокации черпаловидных хрящей,,
396
Глава VIII
то необходима надщитовидная фаринготомия, истончение или иссечение хрящевых конгломератов, репозиция хряща и, как правило, мобилизация надгортанника, смещение его и фиксация в правильном положении. Эта операция названа нами эпиглотопексией [Юнина А. И., 1973]. Складочные стенозы. Причиной стенозов этой локализации являются рубцы, занимающие передний или задний отдел, утолщение с окостенением щитовидного хряща и анкилоз черпалонерстнееидных суставов. Рубцы, локализующиеся в переднем отделе, иссекают, а раневую поверхность закрывают слизистой оболочкой с соседних участков или свободным слизистым лоскутом (щечным), а иногда и кожей с прилежащих участков. При диафрагмальных рубцах используют методику перемещения лоскутов на питающих ножках. При рубцовой деформации и смещении голосовых складок в переднем отделе вверх или вниз, а также за среднюю линию вместе с иссечением рубцов производят операцию, разработанную нами [Юнина А. И., 1972] и названную хордопексией, которую иногда дополняют поднадхрящничной окончатой резекцией хряща, после чего мягкие ткани укладывают на место и фиксируют швами к перихондрию. При рубцовых процессах в задних отделах гортани производят иссечение рубцов и дефект закрывают натяжением слизистой оболочки глотки, которая хорошо смещается. При недостаточном расширении голосовой щели приходится прибегать к аритеноидэктомии, техника которой описана в разделе «Паралитические стенозы». Подскладочные и трахеальные стенозы. Несмотря на различную протяженность и степень выраженности стеноза, план лечения единый — восстановление проходимости дыхательного пути истончением и иссечением тканей, деформирующих и суживающих просвет, пластика плоскостных дефектов кожей, слизистой оболочкой или фасцией и создание постоянной ларинготрахеостомы, нижний угол которой должен быть опущен на 1,5—2 см ниже сужения. Для формирования просвета, восстановленного во время операции, вводим Т-образную трубку или валик-тампон над трахеостомической канюлей. Помимо сужения просвета трахеи, являющегося следствием распространения процесса по продолжению, наблюдаются изолированные от гортани поражения дыхательного горла, чаще всего локализующиеся на уровне нижнего конца трахеотомической трубки. Иногда такие стенозы лечат специалисты по торакальной хирургии путем резекции суженного участка и наложения анастомоза конец в конец. Способы наложения межтрахеального и гортанно-трахеального анастомозов разработаны также Ф. А. Тышко (1981). Распространенные стенозы. При распространенных стенозах процесс захватывает несколько отделов гортани или гортань и трахею, поэтому и лечение слагается из комплекса операций, используемых при стенозах той или иной локализации.
Восстановительная хирургия ЛОР-органов
_
д.--------------------------— --«-***
yuuvv\J\J
397
J.X-'O.AJ.JUJll I
421. Ларингопексия и трахеопексия (способ Юниной).
Глава VIII
398
Восстановительная хирургия ЛОР-органов
399
4 2 2.
Пластика стомы кояшо-подкожным лоскутом на ножке с хрящевым имплантатом.
а — окаймляющий стому разрез и формирование лоскута с предварительно вживленным имплантатом хряща (пунктир); б — внутренние края раны, повернутые кожей в просвет, сшиты кетгутом; по бокам стомы видны имплантированные ранее хрящи с целью укрепления боковых стенок; в — линия швов после пластики.
Операции при стенозах дистрофического происхождения Сужение просвета гортани трахеи может быть обусловлено размягчением хрящей под влиянием предшествующего воспалительного процесса либо длительного давления на стенки опухолью, увеличенной щитовидной железой или трахеотомической канюлей. Стенозы при этом возникают в результате западения передней или боковых стенок в просвет. В первом случае применяют операцию, разработанную нами, по укреплению передней стенки хрящевым имплантатом (рис. 416). При размягчении боковых стенок и для увеличения их высоты пользуются имплантацией пластинок хряща в ткани шеи вдоль боковых стенок трахеи с фиксацией их к последним (рис. 417). Размеры хрящевых имплантатов должны превышать протяженность участка размягчения стенки. Операции при стенозах паралитической этиологии Наиболее распространенными методами хирургического лечения таких стенозов являются аритеноидэктомия, хордэктомия (рис. 418). аритенохордэктомия (рис. 419), латерофиксация связки, фенестрация
423. Пластика дефекта заднебоковой стенки гортани (способ Хитрова). а — линия разреза: надсечение верхнего края стомы для доступа к дефекту, вырезается лоскут гортанной слизистой оболочки с ножкой у края дефекта и лоскут кожи с питающей ножкой у нижнего края стомы; б — кожа отсепаровывается, лоскут гортанной слизистой расслаивается с глоточной и откидывается кверху, фиксируется швами, листовидный кожно-подкожный лоскут укладывается вдоль боковой стенки, а его верхушка — на раневую поверхность задней стенки, фиксируется швами; в — дублированием подкожными швами кожного лоскута увеличивается высота боковой стенки; г — рана закрывается верхним кожно-подкожным лоскутом.
пластины щитовидного хряща с аритеноидэктомией и хордопексией (рис. 420). При аритеноидэктомии по Рети (1922) производят вычленение черпаловидного хряща из черпалоперстневидного сустава после отслойки от него слизистой оболочки гортани введением распатора в дугообразный разрез под основанием черпаловидного хряща. Операции при дислокационных стенозах Такие стенозы возникают обычно в области расхождения концов полого органа после нарушения его целости. Эти стенозы развиваются в результате образования рубцовой ткани в области диастаза и могут
Глава VIII
400
С
Восстановительная хирургия ЛОР-органов
401
424.
Пластика фарингоэзофагостомы с одновременным устранением тубулярного сужения глотки и пищевода (способ Юниной).
а — надсекаются верхний и нижний углы фарингоэзофагостомы. Пунктиром представлены силуэт глотки и пищевода; б — форма образовавшегося дефекта и окаймляющий его разрез с формированием кожно-подкожного лоскута у края фарингоэзофагостомы; в — создание внутреннего слоя в области дефекта из кожно-подкожного лоскута; рана закрывается обычно натяжением краев либо дополнительным кожным лоскутом.
быть на уровне вестибулярного отдела при отрыве гортани от подъязычной кости (ушиб, странгуляция, ранение) или же на уровне трахеи при отрыве перстневидного хряща от трахеи либо ее поперечном разрыве. В первом случае иссечение стенозированного участка следует заканчивать ларингохиоидопексией, а во втором — трахеоларингопексией (рис. 421). Доступ к гортани и трахее осуществляют посредством Т-образного или продольного разреза и расслаивания тканей по средней линии. Гортань и трахею высвобождают из рубцов до свободного сближения.
Операции при дефектах стенок гортани и трахеи Пластика дефектов передней стенки гортани и трахеи
Существует много способов пластики ларинготрахеостом. Одним из наиболее распространенных является способ Бокштейна — трехслойного закрытия дефекта. При больших ларинготрахеостомах возникает
425. Операция при тубулярном сужении пищевода (способ Хитрова).
а — формирование кожных лоскутов АБВ и ГДЕ; б — лоскуты отслоены, обнажен суженный пищевод П; в — стенка пищевода рассечена на протяжении сужения, образовался дефект; г — лоскуты вшиты в дефекты: АБВ — в верхний, ГДЕ —• в нижний, а затем сшиты с краями кожной раны.
необходимость в имплантации опорной ткани. Одним из вариантов такой пластики является пластика кожно-хрящевым лоскутом, иногда со слизистой оболочкой, предварительно пересаженной на капсулу хряща со щеки. Лоскут имеет питающую ножку у нижнебокового или верхнебокового края стомы (рис. 422). Способ разработан в отделении восстановительной хирургии ЛОР-органов Московского научно-исследовательского института уха, горла и носа Министерства здравоохранения РСФСР. При больших дефектах передней стенки гортани и трахеи, когда длина стомы превышает ее ширину в 3 раза и более, считаем целесообразной двухмоментную пластику. 26
Атлас оперативной оториноларингологии
Восстановительная хирургия ЛОР-органов
403
426. Операция формирования глоточно-пищеводной трубки ( способ Юниной). а — пищеводная стома (1), линия разреза для вскрытия глотки (2), формирование лоскута по старому рубцу (биологическая тренировка); б — лоскут отслоен от материнской почвы и сшит в трубку кожной поверхностью внутрь, повернут на 180 °, проведен в тоннель под кощей и в мышцах шеи, свободным концом к глотке; в — проекция расположения кожной трубки, свободный конец котосой сшит о краями и образно рассеченной глотки; г — последний этап: пищеводный конец трубки сшивают с краями эзофагостомы.
428. Пластика частичных дефектов ушной раковины. а. б, в — верхней части кожным лоскутом; г, д. е — завитка филатовским стеблем. При дефекте мочки: ж, з — операция Перера; и, к, л, м — операция Сибилевой.
Пластика дефектов боковых стенок гортани и трахеи
427. Формирование наружного слухового прохода (способ Лозанова).
а — формирование лоскута в заушной области с ножкой у начала завитка и продолжением разреза на стенки слухового прохода, иссечение из последнего рубцов; б — лоскут отсепарован; в •— уложен по спирали на стенкки слухового прохода; г — дефект закрыт натяжением краев.
Пластику осуществляют только мягкими тканями либо в сочетании с хрящом. Мягкие ткани без опорных используют в случаях, когда укорочение переднезаднего размера гортани и трахеи не превышает 7з- При более мелком гортанно-трахеальном ложе применяют методику увеличения высоты боковых стенок листовидными и сдубли26*
404
Глава VIII
рованными кожно-подкожными лоскутами на питающих ножках по способу Хитрова. Предложены и другие способы увеличения высоты боковых стенок путем использования дубликатуры прямоугольного кожного лоскута либо спирального лоскута по способу Проскурякова (1965). Пластика дефектов задней стенки гортани и трахеи
При дефектах задней стенки гортани мы пользуемся пластикой кожным лоскутом по способу Хитрова (1963), при котором увеличивают высоту не только задней, но и боковой стенки (рис. 423) опрокидываемым лоскутом слизистой оболочки гортани либо мышечной лентой, которую проводят в тоннель от одной боковой стенки к другой между расслоенными листками слизистой оболочки гортани и глотки в области края дефекта. При этом увеличиваются объем мягких тканей задней стенки» ее высота и ригидность. При дефектах задней стенки трахеи, соединяющих ее с глоткой или пищеводом, мы, в зависимости от размера дефекта, производим послойное ушивание краев расслоенной слизистой оболочки по краю отверстия (свища) со смещением линии швов на трахее и пищеводе по отношению друг к другу либо пластику дефекта трахеальной стенки кожным лоскутом на питающей ножке, иногда анастомозирование проксимального и дистального отрезков трахеи, а также пищевода.
Операции при множественных или субтотальных дефектах При этой патология дефекты устраняют либо последовательными операциями по созданию задней, боковых и, наконец, передней стенки из местных и опорной тканей, либо путем использования филатовского стебля, мигрируемого с места заготовки к дефекту. Методика формирования гортани из филатовского стебля описана в монографии Ф. М.Хитрова (1963).
Операции при комбинированных поражениях Восстановительные операции при комбинированных поражениях слагаются из вмешательств, направленных на восстановление просвета полого органа, т. е. устранение стеноза, и последовательной пластике дефектов стенок полых органов, выявляемых после создания стойкого адекватного просвета воздухоносного пути.
429. Операции при свернутой ушной раковине.
а — е — способ Кручинского: а— линии формирования кожного лоскута в заушной области с продолжением на височную; б — лоскут отсепарован, вывернутая часть раковины отсечена, кроме питающей ножки; в, г — заготовка трансплантата и формирование противозавитка; д — фиксация расправленной раковины, сшивание ее с хрящевым трансплантатом; е — фиксация кожного лоскута и проведение матрацных швов для создания рельефа; ж — и — вариант кожно-хрящевой пластики; ж — линия разреза, отсекающая свернутую часть раковины и продолжающаяся по передневерхней стенке слухового прохода, второй разрез соединяется с первым, формируя кожный лоскут; з — лоскут отслоен, раковина приподнята, фиксирована к надкостнице сосцевидного отростка и к краю кожной раны; и — кожный лоскут сшит с краями раны. Под лоскут во время операции или спустя 3— 4 нед имплантируется недостающая часть хряща. Формирование внутренней поверхности ушной раковины производится свободным расщепленным кожным лоскутом, приживляемым в «биологическом кармане».
406
Глава VIII
восстановительная хирургия ЛОР-органов
407
Операции при сочетанных повреждениях органов шеи При этой патологии сначала выполняют вмешательства, направленные на восстановление функции глотания, т. е. пищепроводных путей, а затем уже воздухопроводящих. При этом последовательно могут быть использованы многие из операций, описанных выше. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ ГЛОТКИ И ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА
Изменение стенок глотки и шейного отдела пищевода при возникновении рубцовой стриктуры (атрезии) или дефекта приводит к нарушенш* акта глотания: невозможности прохождения пищи, жидкости и слюны либо попаданию их в полость носа, гортань и трахею, а при наличии стомы и к выхождению на кожу шеи. Нередко при нарушении глотания отмечается также затруднение или отсутствие дыхания через естественные пути. Не останавливаясь на клинике нарушений структуры и функций глотки и шейного отдела пищевода, изложим лишь некоторые из оперативных вмешательств восстановительного характера, наиболее доступных для оториноларинголога с хирургической подготовкой. Исходя из локализации и характера изменений, вызывающих нарушение функции глотания, а нередко и дыхания, мы должны дать описание восстановительных операций: 1) при сужении (атрезии) в области перехода носоглотки в ротоглотку, на уровне различных отделов гипофарингса, входа и шейного отдела пищевода; 2) при дефектах стенок глотки и пищевода (фарингоэзофагостомы, трахеопищеводные свищи или дефекты). В связи с тем что пластика фарингоэзофагостом описана в разделе атласа, посвященном онкологии, а также достаточно полно изложена в монографиях Ф. М. Хитрова (1963) и К. А. Молчановой (1970), мы дадим описание только операций, восстанавливающих адекватный просвет полости глотки, т. е. применяемых при стенозе и атрезии и операций при трахеопищеводных свищах или дефектах. Мы остановимся также на методике операции при патологических изменениях, обусловленных нарушением анатомо-топографических взаимоотношений гортани с глоткой. Операции при заращении носоглотки излагаются в другом разделе атласа. Восстановительные операции при сужении (атрезии) просвета глотки и пищевода Восстановление просвета глотки в области перехода носоглотки в ротоглотку и ротоглотки в гортаноглотку. Операции технически трудны, требуются специальная подготовка хирурга и навыки по
430. Формирование ушной раковины по способу Конверса.
_ шаблон ушной раковины из прозрачной пленки навешен на рудимент; б — зарисовка контуров раковины; в — формирование хрящевого блока из ребер; 4— положение блока хрящей в подкожном кармане, матрацные швы фиксируют трансплантат; д — пересечение рудимента после приживления в биологическом кармане свободного кожного лоскута, формирующего внутреннюю поверхность раковины; е — создание частями рудимента мочки и верхней части уха; т — формирование козелка лоскутом, повернутым из заушной области; лоскут фиксирует матрацный шов; создание ладьевидной ямки иссечением тканей и закрытие раны свободным дермоэпидермальным трансплантатом.
а
ведению больного в послеоперационном периоде. На описании методики этих операций мы останавливаться не будем, так как больные подлежат лечению в специализированной клинике.
408
Глава Vllf
Восстановление просвета и рельефа гипофарингса. Заращепие и изменение рельефа глотки может быть обусловлено концентрическим рубцом, заращением одного или обоих грушевидных синусов либо заращением ретроперстневидной области и входа в пищевод. Расшир ени е п р осв ет а конц ен три ч ески суж енн ой глотки. Принцип операции Хитрова заключается в фигурной пластике местными тканями после подподъязычной и надподъязычной фаринготомии в зависимости от уровня расположения концентрического сужения. Глотку рассекают по гребню рубца до превертебральной фасции и ее части отслаивают по направлению кверху и книзу. Верхнюю мобилизованную часть глотки рассекают двумя расходящимися от средней линии разрезами, в результате чего образуются три лоскута треугольной формы на широких питающих ножках, а нижнюю часть средней линии рассекают разрезом той же протяженности на две части. В дефект между двумя лоскутами нижнего отдела задней стенки глотки погружают срединный треугольный лоскут верхнего отрезка глотки, а лоскуты нижнего отдела глотки вшивают в дефекты между боковыми и срединными лоскутами верхней части. При таком анастомозировании по типу зацепления глотка на месте бывшего сужения ампулообразно расширяется. Восстановление гр ушевидных синусов (сп особ Хитрова). Пластическим материалом служат кожно-подкожные лоскуты на питающих ножках из переднебоковых поверхностей шеи по два с каждой стороны. Основания (питающие ножки) всех лоскутов находятся на уровне щитоподъязычного промежутка. Медиально расположенные лоскуты направлены вершинами вниз в противоположность латеральным лоскутам, обращенным в сторону нижней челюсти. Обычно заращение грушевидных синусов сочетается с приращением надгортанника, поэтому последний предварительно отделяют от заднебоковых стенок глотки и раневой край его закрывают натяжением краев раны слизистой оболочки после подподъязычной фаринготомии. Рубцы в области грушевидных синусов рассекают сверху вниз, а в образовавшиеся дефекты вшивают кожные лоскуты, сформированные перед фаринготомией. Просвет и рельеф глотки при этом восстанавливают. Фарингостому ушивают, за исключением участков, ведущих во вновь созданные грушевидные синусы. Эти маленькие поперечно расположенные фарингостомы ушивают послойно после нормализации глотания. Восстановление р ет роп ер стн еви дн ой обла ст и (способ Юниной). При сращении задней стенки гортани с глоткой, которое обычно сопровождается заращением входа в пищевод, созданием искусственного отрезка пищевода и включением его в глотку далеко не всегда обеспечивается питание через естественные пути без аспирации из них содержимого в дыхательные пути. Для нормализации акта глотания в этих случаях необходимо создать не только грушевидные синусы, но и ретроперстневидное пространство. Принцип операции по разработанной нами методике состоит в еле-
Восстановительная хирургия ЛОР-органоа
409
дующем. Производят подподъязычную фаринготомию, пересекают ножку надгортанника и вскрывают просвет гортаноглотки. Припаянные черпаловидные хрящи и печатку перстневидного хряща отделяют от задней стенки глотки после формирования из ее слизистой оболочки лоскута на питающей ножке, предназначенного для закрытия окровавленной поверхности, отделенной по задней стенке гортани. Раны в области рассеченных в грушевидных синусах рубцов закрывают кожными лоскутами на питающих ножках, вырезанными с боковой поверхности шеи или из кишечного трансплантата в случаях тотальной эзофагопластики. Созданием ретроперстневидной полости и довольно высокого вала в области задней стенки гортани до минимума ограничивается возможность попадания пищи и жидкости в дыхательные пути. Обычно после тяжелых ожогов, когда заращены глотка и пищевод, возникает необходимость в создании полости и рельефа глотки путем высвобождения надгортанника, припаянного к заднебоковым стенкам, создания грушевидных синусов и ретроперстневидного пространства. Расширение просвета глотки и пищевода при комбинированной патологии. Тубулярное сужение глотки на протяжении среднего и нижнего отделов, а также входа в пищевод наблюдается чаще у больных после ларингэктомии и лучевой терапии. При этом пища с трудом проходит через естественные пути, а иногда требуется предварительное бужирование либо даже наложение гастростомы. Нередко у таких больных имеется также свищ или трахеопищеводный дефект, а в отдельных случаях и концентрический рубец, еще больше обезображивающий и суживающий просвет глотки или пищевода. Для восстановления проходимости глотки и пищевода осуществляют вмешательства различного типа в зависимости от структурных изменений с использованием как местных тканей, так и фплатовского стебля. О п ер аци я п ри т убул ярн ом суж ен ии гл от ки и п ищ ев ода с и сп ол ьз ов а н и ем м ест н ых т к а н ей . В э ти х случаях в зависимости от наличия или отсутствия фарингоэзофагостомы используют два вида вмешательства. При наличии фарингоэзофагостомы и просвета пищепроводного пути, представляющего собой открытый эпителизированный канал, помимо сужения его на всем протяжении, имеются особенно стенозированные участки на уровне верхнего и нижнего углов стомы. В этих случаях необходимо использовать либо двухэтапную пластику по Молчановой, либо одномоментное расширение с пластикой глоточно-пищеводного дефекта фигурным лоскутом (по Юниной, 1978) (рис. 424). Этот способ является наиболее простым и доступным при комбинированной патологии, которая нередко встречается у больных, перенесших ларпнгэктомию. При отсутствии фарингоэзофагостомы и тубулярном сужении глотки и пищевода на большом протяжении на первом этапе хирур-
410
Глава VIII
гыческого лечения создают постоянные глоточную и пищеводную стоны, а на втором закрывают образовавшийся дефект фигурным лоскутом либо восполняют лоскутами по Хитрову (рис. 425), а затем производят пластику фарингоэзофагостомы. М ет од и к а оп ер а ции при к ом би ни р ова н н ом ци р к у л я р н о - т у б у л я р н о м с у ж ен и и г л о т к и и п и щ е в о д а . Операцию выполняют следующим образом. Послойно рассекают все ткани шеи вместе со слизистой оболочкой и вскрывают просвет глотки и пищевода на уровне сужения, затем мобилизуют слизистую оболочку глотки путем расслаивания тканей по боковым и задней стенкам. При наличии фарингоэзофагостомы операцию начинают с разреза кожи, окаймляющей ее, а затем переходят к мобилизации оставшихся стенок глотки и пищевода в области сужения. Циркулярный рубец, стенозирующий глотку или пищевод, рассекают по гребню до превертебральной фасции, от которой их отделяют в направлении кверху и книзу для хорошей мобилизации и последующего сведения краев без натяжения. Поперечный рубец иссекают; находящуюся выше рубца часть пищепроводного пути рассекают на три треугольных лоскута двумя веерообразно расходящимися от средней линии разрезами, тогда как нижнюю — продольным по средней линии по задней стенке. При резко суженном верхнем отделе и немобильной глотке его рассекают на две части, а нижний, более широкий, — на три. Образованные рассечением стенки глотки или пищевода пять лоскутов сшивают таким образом, что лоскуты верхнего отдела вшивают в дефект между лоскутами нижнего отдела и получают фигурный анастомоз с ампулярным расширением просвета пищепроводного пути в области циркулярного стеноза. Методика устранения циркулярного стеноза при циркулярно-тубулярном сужении глотки и пищевода на первом этапе вмешательства идентична методике расширения просвета глотки при ее концентрическом сужении. После устранения концентрического стеноза расширяют полость в области тубулярного сужения путем вшивания кожного лоскута из местных тканей между краями стомы. После такой пластики стома приобретает не продольное, а поперечное направление. После устранения циркулярного сужения можно воспользоваться и одномоментной пластикой фигурным лоскутом, если имеется достаточно хороший запас кожи на шее. М ет оди ка оп ер ации пр и ат рез ии шей н ог о от дел а пищевода. У больных с атрезией шейного отдела пищевода или перенесших тотальную эзофагопластику, при которой искусственный пищевод не удалось дотянуть до глотки и включить в ее просвет, можно пользоваться двумя типами операций, осуществляемых в несколько этапов. Наиболее распространенным является выведение на шею глоточного и пищеводного отверстий (стом), а затем их соединение (через 1—1'/2 мес) с помощью кожной трубки, созданной из кожи, прилежащей к стомам. Раневую поверхность закрывают натя-
Восстановительная хирургия ЛОР-органов
411
жением краев раны либо дополнительным кожным лоскутом. При недостаточности местных тканей осуществляют пластику филатовским стеблем. Нами [Юнина А. И., 1978] разработана другая методика операции восстановления шейного отдела пищевода, обеспечивающая более оптимальные условия заживления. В шейно-грудной области выкраивают кожно-подкожный лоскут с питающей ножкой у пищеводной стомы, проводят его биологическую тренировку, а затем сшивают лоскут в трубку, отверстие которой на свободном конце анастомозпруют с глоточным по типу пластики встречными лоскутами. Операцию производят в три этапа: первый — наложение пищеводной (кишечной) стомы, для чего края пищевода, рассеченного ниже места сужения или кишечного трансплантата (при тотальной эзофагопластике), сшивают с кожей. Затем выкраивают кожный лоскут с питающей ножкой у стомы, лоскут отслаивают от материнской почвы, а затем укладывают на место и фиксируют швами к краям раны (биологическая тренировка). Лоскут имеет языкообразную форму. По длине он должен быть немного больше недостающей части пищевода, а ширина его равна 5—6 см, соотношение ширины лоскута к длине равняется 1 : 2—2,5. Второй этап — через 14—15 дней по старому рубцу вырезают лоскут, освежают его края и сшивают в трубку эпидермисом внутрь, начиная от свободного конца, где остается отверстие овальной формы. У питающей ножки сформированной кожной трубки располагается пищеводная стома. Сбоку от нее расслаивают мышцы снизу вверх по направлению к глотке, которую обнажают косым разрезом кожи и расслаиванием мышц в промежутке между подъязычной костью и перстневидным хрящом. Глотку вскрывают U-образным разрезом, края раны и лоскута берут на лигатуры-держалки. При необходимости резецируют большой рожок подъязычной кости и верхний рожок щитовидного хряща с прилежащей к нему частью пластинки. Кожную трубку проводят в тоннель и кожные края отверстия у ее конца сшивают с краями U-образного лоскута и глоткой. Кожную рану над анастомозом ушивают. Через пищеводную стому в кожную трубку и глотку вводят носопищеводный зонд, через который оттекает содержимое глотки. Нижний конец зонда можно погрузить в просвет пи щевода. После удаления зонда на 14—-15-й день после второй операции больной может глотать пищу и жидкость, которые частично выливаются на кожу шеи. Третий этап операции производят через 14—15 дней после второго. Послойно соединяют края пищеводной стомы с краем кожной трубки, расположенной над стомой. После снятия швов больной принимает пищу через естественные пути. Этапы операции и ее результаты представлены на рис. 426.
412
Глава VII!
Оперативное лечение трахеопищеводных свищей (дефектов) Трахеопищеводные свищи (дефекты) даже небольших размеров трудно поддаются лечению и нередко рецидивируют. Для их устранения могут быть использованы две методики хирургического лечения — с закрытым или открытым ведением послеоперационной раны. В первом случае типичным разрезом кожи по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мыгацы и расслаиванием тканей со смещением сосудистого пучка кнаружи обнажают боковую стенку трахеи и пищевод. На уровне свища (дефекта) осторожно отслаивают заднюю стенку трахеи от передней стенки пищевода во избежание повреждения возвратного нерва. Послойно ушивают дефект пищеводной стенки, а затем трахею. Лигатурами-держалками, наложенными при отслаивании на пищеводную стенку без прокола слизистой оболочки, пищевод прикрепляют к мышцам шеи с целью ротации для смещения линии швов, наложенных на стенки пищевода и трахеи. Рану послойно закрывают с оставлением в углу дренажа. При застарелых, организовавшихся свищах (дефектах) предпочтительнее подход через трахеостому. Увеличивая ее надсечением верхнего и нижнего углов, а также растяжением ее краев, обеспечивают хорошую обозримость задней стенки трахеи на уровне дефекта (свища). Слизистую оболочку трахеальной стенки рассекают окаймляющим дефект разрезом и, препарируя внутренние края раны, заходят между трахеей и пищеводом, отслаивая его переднюю стенку от трахеи. Кисетным, а затем погружными швами ушивают дефект стенки пищевода, а затем трахеи. При натяжении краев трахеальной раны для ее закрытия лучше использовать лоскут кожи на питающей ножке у бокового края стомы. Лоскут фиксируют к дну раны трахеи, проведя через него два несрезанных шва, наложенных на стенку пищевода. При повторной пластике при рецидивах свища (дефекта) и неполноценности окружающих тканей целесообразно использовать пластику мышечной тканью. Для этого пучок грудиноключично-сосцевидной мышцы после ушивания дефекта пищеводной стенки проводят в тоннель между пищеводом и трахеей и фиксируют швами к тканям вблизи противоположного края дефекта. Затем закрывают дефект трахеальной стенки. Во сст а н ов л ен и е а н а т ом о-т оп ог р а фи чески х н ар ушений гортаноглотки. Нарушение разделительной функции гортани, глотания, а иногда и дыхания может быть обусловлено изменением положения всей гортани или ее элементов. Наиболее частой причиной такой патологии являются фронтальные или фронтолатеральные резекции гортани, суицидальная фаринготомия и подкожный отрыв гортани. Нарушение функций обусловлено неправильным положением надгортанника (смещен вверх, вытянут в вертикальной плоскости), опущением гортани на высоту I—II шейных позвонков, смещением
Восстановительная хирургия ЛОР-органов
413
ее кзади, уплощением грушевидных синусов и дефектом тканей (явным или скрытым) передних отделов гортани. Исходя из механизма нарушения функций гортаноглотки была разработана [Юнина А. И., Рябина В. П., 1980] одномоментная рекоструктивная операция, предусматривающая восстановление нормального положения гортани или отдельных ее элементов на линии пересечения с глоткой и восполнение недостающих частей органа сложным аутолоскутом. В основу операции положена методика эпиглоттонексии [Юнина А. И., 1973], принцип которой состоит в мобилизации надгортанника и низведении его к гортани с фиксацией к ее передним отделам и мягким тканям П-образным швом с углом наклона в 45—60°. В случаях же наличия дефекта переднебоковых стенок гортани формируют сложный языкообразной формы лоскут из тканей верхнего отдела передней поверхности шеи. Лоскут включает надгортанник с прилежащей слизистой оболочкой глотки и щитоперстневидной мембраны, мышцы, подкожную клетчатку и кожу. В необходимых случаях в лоскут включают и тело подъязычной кости. Сформированный лоскут низводят к дефекту гортани и послойно фиксируют к его краям. Операция состоит в следующем. Разрезом кожи, окаймляющим дефект (явный или скрытый) гортани, обнажают оставшийся скелет последней от нижней границы дефекта по направлению его боковых границ через все тканевые слои, включая слизистую оболочку, выкраивают языкообразной формы лоскут вместе с надгортанником. Питающая (широкая!) ножка лоскута располагается у дна полости рта. При отсутствии угла щитовидного хряща и недостаточной плотности тканей лоскута в него включают и тело подъязычной кости, мобилизации которой достигают отсечением от больших рожков. Сформированный таким образом многослойный лоскут низводят в дефект и послойно фиксируют к его краям. Подъязычная кость вместе с оставшимися частями щитовидного хряща образует каркас гортани. При фиксации лоскута к краям дефекта необходимо расположить и прикрепить надгортанник с углом наклона в 45—60° к горизонтальной плоскости вестибулярного отдела гортани. В случаях дислокации и других элементов вестибулярного отдела их правильное положение восстанавливается пластикой дефекта. В результате этой операции восполняются недостающие части переднебоковых отделов гортани, которая выводится кпереди и смещается вверх. Таким образом восстанавливаются правильные анатомо-топографические взаимоотношения гортани с глоткой ж нормализуются непосредственно после операции либо по достижении адаптации нарушенные функции. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ УХА
В нашу задачу входит описание лишь некоторых наиболее типичных операций по восстановлению наружного уха, так как слухулучшающие вмешательства представлены ранее.
414
431. Этапы двуслойной пластики ретроаутикального дефекта
Глава VIII
кожей (а—г).
Встречающиеся в оториноларингологической практике структурные изменения наружного уха чрезвычайно разнообразны, и, следовательно, для их устранения не могут быть предложены универсальные способы операций. Более того, при казалось бы идентичных по величине и форме дефектах ушной раковины и стриктурах наружного слухового прохода, особенно если эти изменения обусловлены пороком развития уха, хирургами предлагаются различные варианты пластики, с которыми детально можно познакомиться по их работам [Проскуряков С. А., 1947, 1965; Крикун Л. А., 1961; Чмырев В. С., 1966; Кручинский Г. В., 1970; Лапченко С. Н., 1972; Буриан Ф., 1977; Ombredanne M., 1958, и др.]. Атрезии слухового прохода могут быть соединительнотканными или костными, на всем протяжении или на ограниченном участке, различной локализации, поэтому для их устранения применяют различные по сложности вмешательства. В одних случаях ограничиваются рассечением или истончением рубцовой мембраны, в других истончают костные стенки. Закрытие раны пластическим материалом является законом. Для этого используют кожу в виде свободных лоскутов или лоскутов на питающей ножке, иногда в сочетании с фасциальным трансплантатом. Наиболее распространен способ пластики наружного слухового прохода ретроаурикулярным лоскутом на питающей ножке у задней стенки слухового прохода, по заднему краю рудимента или у передней ножки завитка (рис. 427). Некоторые авторы для этой цели используют несколько лоскутов, в том числе и свободные. При утрате части ушной раковины в результате травмы или при микротии I—II степени применяют различные варианты местной и свободной кожной и хрящевой пластики, а иногда используют филатовский стебель (рис. 428) или спиральный лоскут. Одной из разновидностей микротии II степени является свернутое ухо. При этом объем образующих ушную раковину тканей довольно значителен, она смещена книзу, имеет ушную ямку, козелок, про-
Восстановительная хирургия ЛОР-органов
415
тивокозелок и часть завитка, задняя поверхность ее смотрит вперед, ножка завитка сращена с козелком. Задачей при устранении этого вида аномалии развития является смещение ушной раковины кверху, ее расправление с удлинением завитка и противозавитка. Из многих предложенных способов пластики приводим метод Кручинского (рис. 429, а — д) и более простой, но менее эффективный в косметическом отношении способ (рис. 429, е, ж). При особенно тяжелой форме аномального развития, когда вместо ушной раковины имеется лишь рудимент, и в случае утраты ушной раковины в результате травмы восстановление ее возможно при использовании сложной пластики. В качестве опорной ткани используют ауто- или аллогенный хрящ, плетеный или сетчатый каркас из синтетического материала. Примером тотальной пластики ушной раков ины из кожи и хряща служит операция Конв ерса (1963) (рис. 430). Она основана на создании раковины, идентичной имеющейся, на использовании различных видов кожной пластики и рудимента, а также блока пластинок хряща, которые вырезают в месте сочленения VI и VII ребер на стороне дефекта. Место расположения будущей раковины определяется следующими ориентирами: угол нижней челюсти, основание козелка, основание завитка, угол глаза и середина надбровной дуги. Вопрос о последовательности проведения косметической и слухулучшающей операции, а также необходимости применения последней при одностороннем пороке развития уха различными авторами решается по-разному. Они вносят свои изменения в методику формирования ушной раковины по Конверсу, в частности в создание ее каркаса. Следует иметь в виду, что аномальное развитие ушной раковины часто сопровождается дисплазией костей лицевого скелета и другими симптомами, известными под названием синдрома I— II жаберных дуг. Наконец, остановимся на пластике ретроаурикулярного дефекта, который может быть причиной лабиринтных явлений. Одни способы предусматривают закрытие дефекта путем натяжения кожи после заполнения полости в сосцевидном отростке надкостницей, фасцией бедра, мышечной тканью, формалинизированной костью, другие — двухслойную пластику кожей (рис. 431). Однако надо иметь в виду, что выбор способа пластики определяется формой, величиной дефекта и состоянием местных тканей.