Пластическая и реконструктивная хирургия лица

ПЛАСТИЧЕСКАЯ И РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Л И Ц А

FACIAL PLASTIC AND RECONSTRUCTIVE SURGERY second edition

Edited by

Ira D. Papel, M.D. Associate

Professor

Division of Facial Plastic Surgery Department of O t o l a r y n g o l o g y - H e a d and Neck Surgery The Johns Hopkins Hospital Facial Plastic SurgiCenter O w i n g s Mills, Maryland

Associate Editors John Frodel, M.D.

Stephen S. Park, M.D.

Associate Professor

Director, Division of Facial Plastic Surgery

Division of Otolaryngology-Plastic

Department of Otolaryngology-Head and

and Reconstructive surgery

Neck Surgery

University of Mexico Health Sciences Center

University of Virginia

Albuquerque, New Mexico

Charlottesville, Virginia

G. Richard Holt, M.D., M.S.E., M.P.H.

Jonathan M. Sykes, M.D., F.A.C.S.

Lecturer in Facial Plastic and Reconstructive Surgery

Professor of Otolaryngology

Department of O t o l a r y n g o l o g y - H e a d and Neck Surgery

Director, Facial Plastic and Reconstructive Surgery

Johns Hopkins School of Medicine

University of California at Davis Medical Center

Baltimore, Maryland

Sacramento, California

Wayne F. Larrabee, M.D., M. P. H. Clinical Professor

Dean Toriumi, M.D.

Department of O t o l a r y n g o l g y - H e a d and Neck Surgery

Division of Facial Plastic and Reconstructive Surgery

University of Washington

Department of Otolaryngology-Head and

Seattle, Washington

Neck Surgery

Nathan Nachlas, M.D.

Eye and Ear Infirmary

Boca Raton Center for Facial Plastic Surgery

University of Illinois at C h i c a g o

Boca Raton, Florida

C h i c a g o , Illinois

Thieme New York • Stuttgart

ПЛАСТИЧЕСКАЯ И РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Л И Ц А Под редакцией А. Д. Пейпла Перевод со 2-го английского издания Н. Л. Матвеева, С. А. Панфилова, С. В. Фомичевой

Москва БИНОМ. Лаборатория знаний 2007

УДК 617.51-089.844 ББК 54.54 П37

Переводчики: Н. Л. Матвеев, С. А. Панфилов (разделы I-V), С. В. Фомичева (раздел VI) Пластическая и реконструктивная хирургия лица / Под ред. П37 А. Д. Пейпла; Пер. с англ.—М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2007.-951 е.: 2 с. ил.: ил. ISBN 978-5-94774-289-3 (русск.) ISBN 0-86577-918-Х (англ.) В справочном руководстве, написанном группой известных специалистов, рассмотрены теоретические и практические аспекты пластической и рекон­ структивной хирургии лица. Текст книги снабжен большим количеством (более 2000) высококачественных иллюстраций, что существенно облегчает восприятие излагаемого материала. Для пластических хирургов, специалистов реконструктивно-восстановитсльной хирургии и травматологов. УДК

617.51-089.844 ББК 54.54

По вопросам приобретения обращаться: БИНОМ. Лаборатория знаний Телефон: (495) 157-5272, e-mail: [email protected], http://www.Lbz.ru

ISBN 978-5-94774-289-3 (русск.) ISBN 0-86577-918-Х (англ.)

© 2002 by Thieme Medical Publishers, Inc. © Перевод, оформление, «БИНОМ. Лаборатория знаний». 2007

Краткое оглавление

Часть I. Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

15

Глава 1. Анатомия и физиология к о ж и

16

Глава 2. Заживление раны

28

Глава 3. Техника работы с м я г к и м и т к а н я м и

40

Глава 4. Кожные трансплантаты и местные лоскуты

52

Глава 5. Ревизия рубцов

70

Глава 6. Синтетические имплантаты

76

Глава 7. Биологические тканевые имплантаты

89

Глава 8. Лазеры в пластической хирургии лица

96

Глава 9. Эстетические пропорции лица

115

Глава 10. Компьютерное создание изображений для пластической хирургии лица . . . .

129

Глава 1 1 . Фотография в пластической хирургии лица

136

Глава 12. Этика и пластический хирург

146

Часть II. Эстетическая хирургия лица

155

Глава 13. Эстетический анализ лица

156

Глава 14. Анестезия в пластической хирургии лица

167

Глава 15. Ритидэктомия

176

Глава 16. Омоложение бровей и средней части лица

195

Глава 17. Пластика верхних век

209

Глава 18. Пластика н и ж н и х век

221

Глава 19. Липосакция на лице и шее

234

Глава 20. Дермабразия и химический пилинг

250

Глава 2 1 . Лазерная шлифовка лица

269

Глава 22. Инъецируемые и имплантируемые материалы для коррекции складок на лице

276

Глава 23. Использование ботулотоксина типа А (ботокс) при морщинах лица

292

Глава 24. Эстетические имплантаты для нижней челюсти

299

Глава 25. Эстетические имплантаты для лица

306

Глава 26. Методики замещения волос

329

Глава 27. Отопластика

340

Глава 28. Косметическая хирургия лица азиатского типа

353

Глава 29. Эстетическая хирургия губ

376

Глава 30. Достижения в эстетической стоматологии

385

Часть III. Функциональная и эстетическая хирургия носа

391

Глава 3 1 . Анализ лица перед ринопластикой

392

Глава 32. Философия и принципы ринопластики

400

Глава 33. Открытая ринопластика

421

Глава 34. Коррекция костного свода носа

434

Краткое оглавление

6

Глава 35. Коррекция среднего свода

439

Глава 36. Хирургия кончика носа: внутриносовой доступ

446

Глава 37. Хирургия кончика носа: вертикальное разделение свода

460

Глава 38. Вторичная ринопластика

470

Глава 39. Осложнения ринопластики

484

Глава 40. Реконструктивная хирургия носовой перегородки

494

Глава 4 1 . Перфорация носовой перегородки: профилактика, тактика и восстановление

507

Часть IV. Реконструктивная хирургия лица и шеи

517

Глава 42. Злокачественные новообразования к о ж и : диагностика и лечение Глава 43. Минимально инвазивные подходы и кожные трансплантаты при реконструкции к о ж н ы х покровов

518

Глава 44. Местные и региональные кожные лоскуты

565

Глава 45. Растягивание тканей при реконструкции головы и шеи

586

Глава 46. Кожно-мышечные лоскуты

597

Глава 47. Микрососудистые лоскуты

605

Глава 48. Реконструкция нижней челюсти и остеоинтегрированные имплантаты Глава 49. Большие реконструкции носа

548

. . . .

630 641

Глава 50. Реконструкция уха

655

Глава 5 1 . Реконструкция губ

673

Глава 52. Реконструкция окологлазничных областей

685

Глава 53. Лечение и реанимация парализованного лица

699

Часть V. Травма

727

Глава 54. Острые повреждения м я г к и х тканей лица

728

Глава 55. Остеосинтез и остеогенез мозгового и лицевого черепа

737

Глава 56. Системы для остеосинтеза пластинами на лице

747

Глава 57. Клиническое применение накостных пластин при переломах лицевого скелета

762

Глава 58. Лечение глазнично-скуловых переломов

781

Глава 59. Переломы лобной пазухи и носо-глазнично-решетчатого комплекса

791

Глава 60. Переломы Le Fort (переломы верхней челюсти)

804

Глава 6 1 . Переломы нижней челюсти

815

Часть VI. Пластическая хирургия при врожденных дефектах

829

Глава 62. Эмбриональное развитие лица, головы и шеи

830

Глава 63. Черепно-челюстно-лицевые деформации

840

Глава 64. Врожденные пороки развития уха

849

Глава 65. Диагностика и лечение незаращений губы и неба

860

Глава 66. Ринопластика при расщелине губы

877

Глава 67. Ортогнатическая хирургия

892

Глава 68. Гемифациальная микросомия: классификация и методы лечения

914

Глава 69. Небно-глоточная недостаточность

922

Авторы

P e t e r A. A d a m s o n , M.D., F.R.C.S.C., F.A.CS.

Professor of Otolaryngology Department of Otolaryngology Toronto General Hospital University of Toronto Toronto, Ontario Canada Min Ahn, M.D.

Oakland, California D o n a l d J. A n n i n o , M.D., D.M.D.

Assistant Professor Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery New England Medical Center Tufts University School of Medicine Boston, Massachusetts R i c h a r d Arden, M.D.

Farmington Hills, Michigan S h a n R. Baker, M.D.

Professor and Chief Facial Plastic and Reconstructive Surgery Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery and Director Center for Facial Cosmetic Surgery University of Michigan Livonia, Michigan

A n d r e w B l i t z e r , M.D., D . D . S .

Professor of Clinical Otolaryngology Columbia University New York, New York M i t c h e l l F. Brin, M.D.

Bachman-Strauss Associate Professor Department of Neurology Mount Sinai Medical Center New York, New York D a n i e l Buchbinder, D.M.D.

Professor Oral and Maxillofacial Surgery and Otolaryngology Mount Sinai School of Medicine New York, New York A l a n J.C. B u r k e , M D

Fellow, Facial Plastic Surgery Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery University of Oregon Health Sciences Center Portland, Oregon B r i a n B. B u r k e y , M.D.

Associate Professor Department of Otolaryngology Vanderbilt University School of Medicine Nashville, Tennessee P a u l J . Carniol, M.D.

Daniel G. Becker, M.D., F . A . C S .

Associate Professor and Director Division of Facial Plastic and Reconstructive Surgery Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery University of Pennsylvania Hospital Philadelphia, Pennsylvania Richard G. B e n n e t t , M.D.

Clinical Professor of Medicine (Dermatology) Department of Medicine, Dermatology Division University of California at Los Angeles Santa Monica, California

Clinical Associate Professor Department of Surgery University of Medicine and Dentistry Summit, New Jersey B e n j a m i n S. Carson, Sr., M.D.

Director Division of Pediatric Neurosurgery and Professor Neurosurgery, Plastic Surgery, Oncology, and Pediatrics The Johns Hopkins School of Medicine Baltimore, Maryland

W i l l i a m J. Binder, M.D.

Assistant Clinical Professor Department of Head and Neck Surgery University of California at Los Angeles Medical Center Los Angeles, California

M a r i a S. Chand, M.D., F . A . C S .

Assistant Professor Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Indiana University Indianapolis, Indiana

8

Авторы

D o n n R. C h a t h a m , M.D.

Clinical Instructor Department of Otolaryngology University of Louisville Louisville, Kentucky T e d A. Cook, M.D., F . A . C S .

Professor Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Oregon Health and Science University Portland, Oregon P e t e r D. C o s t a n t i n o , M.D.

Associate Professor of Clinical Otolaryngology-Head and Neck Surgery Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery St. Luke's Roosevelt Medical Center New York, New York J. M a d i s o n Clark, M.D.

Assistant Professor, Director Division of Facial Plastic and Reconstructive Surgery Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Medical University of South Carolina Charleston, South Carolina J o h n R. C o l e m a n , Jr., M.D.

Atlanta Center for Ear, Nose, and Throat and Facial Plastic Surgery Atlanta, Georgia R o g e r L. Crumley, M.D.

Professor and Chair Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery University of California, Irvine Orange, California S t e v e n H. D a y a n , M.D.

Clincial Assistant Professor Department of Otolaryngology University of Illinois Chicago, Illinois T i m o t h y D. Doerr, M.D.

Assistant Professor of Surgery Division of Otolaryngology-Head and Neck Surgery University of Rochester School of Medicine and Dentistry Rochester, New York D a v i d W. Eisele, M.D.

Professor and Chairman Division of Otolaryngology-Head and Neck Surgery University of California at San Francisco San Francisco, California

M o s h e Ephrat, M.D., F . A . C S .

Assistant Clinical Instructor Department of Otolaryngology Mount Sinai Medical School New York, New York George W. Facer, M.D.

Professor Department of Otorhinolaryngology Mayo Clinic Scottsdale, Arizona E d m u n d F i s h e r , M.D.

Attending Physician Department of Head and Neck Surgery Kaiser Foundation Hospital Woodland Hills, California H o s s a m M.T. Foda, M.D.

Instructor Division of Facial Plastic Surgery Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Alexandria Medical School El-Mesallah, Alexandria Egypt Craig D. F r i e d m a n , M.D., F . A . C S .

Visiting Surgeon Section of Otolaryngology Yale New Haven Hospital New Haven, Connecticutt and Director Craniofacial Tissue Engineering Face-md.com Westport, Connecticutt J a i m e R. Garza, M.D., D . D . S .

Associate Professor of Plastic Surgery Department of Surgery and Associate Vice President The President's Office University of Texas Health Science Center at San Antonio San Antonio, Texas Eric M. Genden, M.D.

Assistant Professor Department of Otolaryngology Mount Sinai School of Medicine New York, New York G e o r g e S. Goding, Jr., M.D.

Associate Professor Division of Otolaryngology Hennepin County Medical Center University of Minnesota Minneapolis, Minnesota

Авторы

9

Н. D e v o n G r a h a m , HI, M.D.

G. R i c h a r d H o l t , M.D., M.S.E., M.P.H.

Private Practice Ochsner Clinic Foundation Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Department of Plastic and Reconstructive Surgery and Clinical Assistant Professor Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Tulane University Medical School New Orleans, Louisiana

Lecturer in Facial Plastic and Reconstructive Surgery Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Johns Hopkins School of Medicine Baltimore, Maryland

S t e v e n D. Gray, M.D.

Professor Division of Otolaryngology-Head and Neck Surgery University of Utah School of Medicne Salt Lake City, Utah M i c h a e l Guarnieri, Ph.D., M.P.H.

Senior Staff Department of Neurological Surgery Johns Hopkins University Baltimore, Maryland R o b e r t A. Guida, M.D., F . A . C S .

Clinical Professor of Otolaryngology and Plastic Surgery New York Presbyterian Hospital and Cornell Weill School of Medicine New York, New York M a t t h e w M. H a n a s o n o , M.D.

Resident Department of Otolaryngology Stanford University Medical Center Stanford, California Christopher B. H a r m o n , M.D. D a v i d A. H e c h t , M.D.

Phoenix, Arizona J o h n D . H e n d r i x , M.D.

Dermatologic Surgery of Central Virginia, PLC Martha Jefferson Hospital Charlottesville, Virginia P e t e r A. Hilger, M.D., M . S .

Associate Professor Division of Facial Plastic Surgery Department of Otolaryngology University of Minnesota Edina, Minnesota

D a v i d B. Horn, M.D., F . A . C S .

Associate Professor Division of Facial Plastic and Reconstructive Surgery Department of Otolaryngology University of Minnesota Minneapolis, Minnesota H e n r y H u a n g , M.D.

Fellow Department of Facial Plastic Surgery University of Toronto Toronto, Ontario Canada H e n r y H u a n k , M.D.

Rouge Valley Health System Ajax, Ontario Canada S a r a A. K a l t r e i d e r , M.D.

Associate Professor of Ophthalmology Department of Ophthalmology University of Virginia Charlottesville, Virginia J a n L. K a s p e r b a u e r , M.D.

Consultant Department of Otorhinolaryngology Mayo Medical Center Rochester, Minnesota R o b e r t M. K e l l m a n , M.D.

Professor and Chairman Department of Otolaryngology Upstate Medical University State University of New York Syracuse, New York P a u l E. K e l l y , M.D.

ENT and Facial Plastic Surgery Dover, Deleware E u g e n e B. Kern, M.D., M . S .

Professor of Otorhinolaryngology, Retired Mayo Clinic Rochester, Minnesota

J o h n F. H o f f m a n , M.D.

R. J a m e s K o c h , M.D.

Associate Professor Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery University of Utah Salt Lake City, Utah

Assistant Professor of Surgery Department of Otolaryngology Stanford University Medical Center Stanford, California

10

Авторы

Mimi S. K o k o s k a , M.D.

Assistant Professor Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Indiana University School of Medicine Indianapolis, Indiana

J o h n A. McCurdy, Jr. M.D.

Assistant Clinical Professor Department of Surgery John A. Burns School of Medicine University of Hawaii Honolulu, Hawaii

T h e d a C. K o n t i s , M.D., F . A . C S .

Assistant Professor Department of Otolaryngology—Head and Neck Surgery Division of Facial Plastic and Reconstructive Surgery Johns Hopkins Medical Institutions Owings Mills, Maryland R u s s e l l W . H . Kridel, M.D.

Associate Clinical Professor Division of Facial Plastic Surgery Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery University of Texas Health Science Center Houston, Texas R o g e r P. Levin, D.D.S., M.B.A.

President The Levin Group Owings Mills, Maryland T i m o t h y S. Lian, M.D.

H a r r y M i t t e l m a n , M.D.

Clinical Professor Division of Facial Plastic Surgery Department of Otolaryngology Stanford University Stanford, California B r e n t M o e l l e k e n , M.D., F . A . C S .

Attending Physician Department of Plastic Surgery University of California at Los Angeles Medical Center Los Angeles, California N a t h a n M o n h a i m , M.D.

Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery University of California at San Francisco San Francisco, California

Assistant Professor Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Louisiana State University Health Sciences Center-Shreveport Shreveport, Louisiana

Associate Professor Department of Dermatology University of Alabama at Birmingham Birmingham, Alabama

Garrett B. Lyons, Jr., D . D . S .

Craig S. M u r a k a m i , M.D., F . A . C S .

Corey S. M a a s , M.D.

Virginia Mason Medical Center Seattle, Washington

Associate Professor Division of Facial Plastic Surgery University of California at San Francisco San Francisco, California Brian P. Maloney, M.D.

President The Maloney Center Atlanta, Georgia S t e p h e n H. Mandy, M.D.

Clinical Professor of Dermatology Department of Dermatology University of Miami Miami, Florida Robert H. M a t h o g , M.D.

Professor and Chair Department of Otolaryngology Wayne State University School of Medicine Detroit, Michigan

Gary D. M o n h e i t , M.D.

J a m e s N e w m a n , M.D.

Clinical Instructor Department of Surgery Stanford University San Mateo, California Gilbert J . N o l s t T r e n i t e , M.D., P h . D .

Professor of Otorhinolaryngology Department of Otorhinolaryngology Acadamie Medical Center of the University of Amsterdam Amsterdam, The Netherlands S t e v e n S. Orten, M.D.

Tulsa, Oklahoma N o r m a n J . P a s t o r e k , M.D., F . A . C S .

Clinical Professor and Director of facial Plastic Surgery Department of Otorhinolarynogology New York Presbyterian Hospital—Cornell Campus New York, New York

Авторы

11

S t e p h e n P e r k i n s , M.D.

W i l l i a m W . S h o c k l e y , M.D.

Clinical Associate Professor Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Indiana University School of Medicine Indianapolis, Indiana

Professor of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery University of North Carolina Chapel Hill, North Carolina R u s s e l l S . S h u , M.D.

Judith

Pinborough-Zimmerman,

Ph.D.,

S.L.P.

Program Manager Utah Department of Health Salt Lake City, Utah Eric S. P o w i t z k y , M.D.

Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Vanderbilt University Nashville, Tennessee

Assistant Clinical Professor Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery New England Medical Center Tufts University School of Medicine Boston, Massachusetts Craig L. S l i n g l u f f , M.D.

Professor of Surgery Chief, Division of Surgical Oncology Department of Surgery University of Virginia Charlottesville, Virginia

Vito C. Q u a t e l a , M.D.

Clinical Associate Professor of Otolaryngology Department of Surgery Rochester, New York Brett S. R a n k i n , M.D.

M a r s h a l l E. S m i t h , M.D.

Associate Professor Division of Otolaryngology-Head and Neck Surgery University of Utah School of Medicine Salt Lake City, Utah

York, Maine R o b e r t B. S t a n l e y , Jr., M.D., D . D . S . Marion B. Ridley, M.D., F . A . C S .

Associate Professor of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery University of South Florida College of Medicine Tampa, Florida Robert O. Ruder, M.D.

Assistant Clinical Professor University of California at Los Angeles Medical Center and Instructor University of Southern California School of Medicine Department of Head and Neck Surgery Cedars Sinai Medical Center Los Angeles, California William R u s s e l l Ries, M.D.

Associate Professor Department of Otolaryngology Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee Paul Sabini, M.D.

Rochester, New York Gary S h a w , M.D., F . A . C S .

Kansas City, Missouri

Professor Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery University of Washington Seattle, Washington D o w S t o u g h , M.D.

Clinical Professor Department of Dermatology Medical Science Campus University of Arkansas Little Rock, Arkansas F r e d J. S t u c k e r , M.D.

Chairman and Professor Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Louisiana State University Health Sciences Center-Shreveport Shreveport, Louisiana M. E u g e n e Tardy, Jr., M.D., F . A . C S .

Professor of Clinical Otolaryngology University of Illinois at Chicago Chicago, Illinois J . R e g a n T h o m a s , M.D.

Professor and Department Head Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery University of Illinois at Chicago Chicago, Illinois

12

Авторы

Geoffrey W. Tobias, M.D.

Karin Vargervik,

Assistant Clinical Professor Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Mount Sinai Hospital New York, New York

Professor Department of Growth and Development University of San Francisco San Francisco, California

D.D.S.

W h i t n e y D. Tope, M. Phil., M.D.

T o m D . W a n g , M.D.

Associate Professor Department of Dermatology University of Minnesota Minneapolis, Minnesota

Associate Professor of Facial Plastic Surgery Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Oregon Health and Science University Portland, Oregon

R u d y J. Triana, M.D.

Assistant Professor Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery University of North Carolina School of Medicine Chapel Hill, North Carolina Mark U r k e n , MD

Professor and Chairman Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Mount Sinai Medical Center New York, New York Craig A. V a n d e r Kolk, M.D., F . A . C S .

Associate Professor of Plastic Surgery and Assistant Professor of Pediatrics The Johns Hopkins School of Medicine Baltimore, Maryland

D e b o r a h W a t s o n , M.D.

Assistant Professor Division of Head and Neck Surgery San Diego School of Medicine University of California San Diego, California J e f f r e y M. W h i t w o r t h , M.D.

Assistant Clinical Professor Department of Dermatology The New Jersy Medical School Newark, New Jersey E d w i n F. W i l l i a m s , III, M.D.

Clinical Associate Professor of Surgery Division of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Albany Medical Center Albany, New York

S t e v e n M. V a n H o o k , M.D.

Resident Internal Medicine Vanderbilt University Nashville, Tennessee

M a t t h e w W o l p o e , M.D.

Resident Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Johns Hopkins University School of Medicine

Предисловие к 1-му изданию Мне, как президенту Американской академии пластической и реконструктивной хирургии лица, посчастливилось стать соавтором этой замечательной книги. Проф. А. Пэйпла и проф. Н. Нахласа надо поздравить с выходом всеобъемлю­ щего труда по нашей специальности. Цель книги — предоставить необходимую информацию не только опытным специалистам, но и начинающим врачам. Достижению этой цели способствуют более 1600 высококачественных иллюстраций и материалы глав, авторами кото­ рых являются наиболее уважаемые пластические хирурги Европы и США. Мне очень приятно поблагодарить проф. А. Пэйпла и проф. Н. Нахласа за их усилия, которые сделали приятной работу над книгой для всех соавторов. Все доходы и гонорары за работу над этим изданием переданы Образователь­ ному фонду Американской академии пластической и реконструктивной хирур­ гии лица. Norman J. Pastorek, M.D., F.A.CS. New York, New York

Предисловие ко 2-му изданию Проблема отсутствия всеобъемлющего, но в то же время компактного руководст­ ва по пластической и реконструктивной хирургии лица давно не давала покоя проф. А. Пэйплу и проф. Н. Нахласу. Первое издание книги «Пластическая и ре­ конструктивная хирургия лица» помогло решить данную проблему. Она быстро нашла признание, как среди практикующих пластических и реконструктивных хирургов, так и среди врачей, которые только начинают специализироваться в этой области медицины. Выходящее второе издание книги переработано и дополнено новыми раздела­ ми, посвященными основным принципам, эстетической хирургии лица, хирур­ гии носа, восстановительной хирургии, повреждениям и врожденным дефектам лица. Я хочу поблагодарить проф. А. Пэйпла, редакторов соответствующих разде­ лов руководства и всех соавторов, принявших участие в работе над ней. Как редактор журнала «Archives of Facial Plastic Surgery» я хорошо понимаю какие усилия потребовались для того, чтобы материал книги был представлен по­ следовательно и четко. Проф. А. Пэйпл пожертвовал все доходы и гонорар, полученные за работу над этим изданием Образовательному фонду Американской академии пластической и реконструктивной хирургии лица, продолжив тем самым лучшие традиции педа­ гогов нашей специальности. Думаю, что книга «Пластическая и реконструктивная хирургия лица» под редакцией проф. А. Пэйпла должна занять достойное место в библиотеках всех лицевых пластических хирургов и специалистов, проявляющих интерес к этому разделу медицины. Wayne F. Larrabee, Jr., M.D. President, American Board of Facial Plastic and Reconstructive Surgery

Предисловие редакторов к 1-му изданию В процессе обучения и клинической практики для нас стала очевидной необходи­ мость создания справочного руководства по пластической хирургии лица. Не­ смотря на то, что имелось большое количество высококлассных книг по таким проблемам, как травмы лица, ринопластика, врожденные деформации, восстано­ вительная и эстетическая пластическая хирургия лица, отсутствовала книга, ко­ торая могла бы дать самую полную информацию по всей специальности. Издание, предлагаемое вниманию читателя даст всеобъемлющую справочную информацию как опытному практикующему специалисту так и начинающему врачу. Книга содержит следующие разделы — общие принципы, реконструктив­ ные методики, эстетическая хирургия и врожденные деформации лица. В каж­ дом из них хирург найдет главы, посвященные рассмотрению отдельных проблем пластической и реконструктивной хирургии лица, а также методик лечения. На­ шей целью было не создание хирургического атласа, а предоставление необходи­ мой справочной информации исследователям и практикующим специалистам. Мы попытались сбалансированно рассмотреть все вопросы как с теоретической, так и с практической сторон. Авторы, приглашенные для написания отдельных глав, имеют за плечами многолетний клинический и исследовательский опыт в пластической и реконст­ руктивной хирургии лица. Многие из них являются разработчиками методик и операций, рассматриваемых в соответствующих главах книги. Также хотелось бы выразить благодарность Anne Patterson, Maura Leib и Diana Laulainen из Mosby-Year Book. С большим профессионализмом они провели нас че­ рез утомительные этапы подготовки книги к печати и помогли добиться такого ка­ чества к которому стремятся в своей работе все лицевые пластические хирурги. Ira D. Papel, Nathan Е. Nachlas

Предисловие редактора ко 2-му изданию Когда 10 лет назад вышло первое издание «Пластической и реконструктивной хирургии лица» мы знали, что многие главы уже требуют обновления. Быстрое развитие технологий и техники сделало это неотложной необходимостью. В новое издание добавлены данные по эндоскопическим, лазерным и микросо­ судистым операциям. С теоретической и практической точек зрения рассматри­ ваются новые биоматериалы. В силу возрастающей значимости медико-юридических вопросов была добав­ лена глава, посвященная этике в пластической хирургии лица. Разделы по эсте­ тической хирургии лица, ринопластике, врожденным деформациям лица были расширены из-за быстрого развития в этих областях хирургии. Как и в 1-м издании основная задача 2-го издания — предоставить ключевую информацию по всем теоретическим и практическим вопросам пластической хи­ рургии лица. В каждой главе дается общий обзор, теоретические основы, клини­ ческое применение методики и библиография по рассматриваемой проблеме. Книга не претендует на то, чтобы быть хирургическим атласом или самым пол­ ным справочником по рассматриваемым проблемам. Мы старались дать только самую необходимую информацию без которой не может обойтись ни опытный хи­ рург, ни начинающий специалист. Хотелось бы поблагодарить всех соредакторов — J. Frodel, G. R. Holt, W. F. Larrabee, N. Nachlas, S. S. Park, J. M. Sykes, D. Toriumi — которые внесли неоценимый вклад в подготовку данного издания книги. Благодаря их усилиям она стала по настоящему масштабной и совершенной. Коллектив издательства Thieme Medical Publishers (Нью-Йорк) оказывал нам всемерную поддержку при работе над книгой, за что мы им также очень благо­ дарны. Как и прежде все гонорары за работу над очередным изданием «Пластической и реконструктивной хирургии лица» передаются Образовательному и исследова­ тельском фонду Американской академии пластической хирургии лица. Это отве­ чает нашей основной цели — дать будущим хирургам возможность добиться большего прогресса в пластической и реконструктивной хирургии лица. Ira D. Papel, M.D., F.A.CS. Owings Mills, Maryland

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Анатомия и физиология кожи Заживление раны Техника работы с мягкими тканями Кожные трансплантаты и местные лоскуты Ревизия рубцов Синтетические имплантаты Биологические тканевые имплантаты Лазеры в пластической хирургии лица Эстетические пропорции лица Компьютерное создание изображений для пластической хирургии лица Фотография в пластической хирургии лица Этика и пластический хирург

I

Глава 1

Анатомия и физиология кожи Richard G. Bennett

К

ожа — это сложная ткань, рассекаемая, перемеща­ емая и подвергаемая различным манипуляциям при проведении косметических и реконструктив­ ных хирургических операций. Многие хирурги до сих пор рассматривают ее просто как барьер, рассекаемый с целью получения доступа, а не как сложную органную структу­ ру. Такая точка зрения привела к недостаточности иссле­ дований кожи в рамках хирургических программ и общему недопониманию основ анатомии и физиологии кожи. Эта глава посвящена значимым с хирургической точки зрения особенностям анатомии и физиологии кожи. Более детальное описание анатомии и физиологии кожи дано в книгах, приведенных в библиографии [1-3].

ХАРАКТЕРИСТИКИ ПОВЕРХНОСТИ КОЖИ Если рассматривать кожу как орган, то она является са­ мым тяжелым органом в организме, так же как легкое является органом, имеющим наибольшую площадь по­ верхности. Однако если кожу рассматривать как ткань, то она не является самой тяжелой тканью. Отмечено [4], что вес кожи составляет примерно 3,79 кг (четвертое мес­ то после жировой, костной и мышечной тканей). Кожа покрывает тело и закрывает костные выступы. Она является важным компонентом внешней привлека­ тельности. Так как кожа — это первое, что видят окру­ жающие, она приобретает особое эстетическое значение. У естественных отверстий структура кожи изменяется, и она становится влажной. У детей кожа гладкая, без вы­ ростов и неровностей. С возрастом она претерпевает ряд изменений: в детстве появляются невусы, в среднем возра­ сте кожа начинает провисать, а в пожилом возрасте образу­ ются морщины. При старении на коже могут появляться области гиперпигментации, рубцы, участки атрофии и разнообразные кожные образования. Это является резуль­ татом физиологических возрастных изменений. Но многие пациенты вместо элегантного старения хотят избавиться от этих изменений. Кожа является неоднородным органом в макроскопи­ ческом, микроскопическом и физиологическом аспек­ тах, а также при рассмотрении ее во времени. Имеются региональные и временные вариации толщины эпидер­ миса, дермы, содержания эластических волокон, нали­ чия и количества волосяных фолликулов, сальных же­ лез, апокринных желез и потовых желез. Одни участки

кожи имеют волосяной покров, другие — нет. Кожа может быть сухой (туловище, руки), влажной (паховая область, подмышечные впадины) или жирной (лицо). Кроме того, имеются индивидуальные различия кожи. Например, у некоторых людей на щеках маленькие поры и гладкая кожа (рис. 1.1 А), тогда как у других — жирная кожа с глубокими порами, склонная к образованию угрей (рис. 1.1Б). У лиц с необычно сухой кожей бывает склонность к развитию ксероза и возникновению атрофического дер­ матита. Перед выполнением хирургического вмешательства на коже необходимо оценить факторы, способные повли­ ять на его исход (табл. 1.1). Внимания требуют гипертро­ фические рубцы, келоиды и участки гиперпигментации. Важным моментом, который необходимо принимать в рас­ чет, является феномен Кебнера (Н. Kobner). Он проявляет­ ся предрасположенностью к возникновению некоторых кожных заболеваний в местах рубцов независимо от того, насколько тщательно было выполнено хирургическое вме­ шательство. Наиболее часто встречаются псориаз, плос­ кий красный лишай и дискоидная красная волчанка (рис. 1.2). Понимание процессов старения кожи очень важно для косметических хирургов. Изменения в состарившей­ ся коже являются либо эндогенными, либо экзогенными по своей природе. Эндогенные преобразования проявля­ ются тонкой морщинистостью, атрофией кожи и умень­ шением выраженности подкожной жировой ткани. Эта

Таблица

1.1.

Кожная патология, прямо или косвенно

влияющая на вид будущих кожных рубцов

Патология

Влияние

Гипертрофические рубцы

Гипертрофические рубцы

Келоиды Контрактура Дюпюитрена (Dupuytren) Гиперпигментация Плоский лишай Псориаз Дискоидная красная волчанка

Келоиды

Гиперпигментация Феномен Кебнера, приводящий к возникновению очагов плоского лишая, псориаза или дискоидной красной волчанки в рубцах

Растянутые рубцы

Растянутые рубцы

Румяный цвет лица

Телеангиэктазии вокруг рубцов

Анатомия и физиология кожи

Рис. 1.1. (А) Гладкая кожа щеки и маленькими, незаметными порами. (Б) Кожа щеки с большими, глубокими, заметными порами.

Рис. 1.2. Псориаз в области биопсии кожи. (А) Поверхностная меланома до биопсии. (Б) После биопсии; обратите внимание на чешуйчатую зону вокруг места биопсии. Паци­ ент болен распространенным псориазом.

17

18

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

атрофия особенно заметна на лице и тыле кистей рук. Вместе с этим отмечаются утрата эластических волокон и растяжение кожи. Экзогенные изменения в основном связаны с хроническим воздействием солнца и характе­ ризуются грубыми складками и шагреневым видом кожи. Для описания таких изменений введен термин «световое старение» [5, 6 ] . Шагреневый вид кожи связан с разрастанием эластических волокон в сосочковом слое дермы. Также происходит гомогенизация коллагеновых волокон, которые становятся базофильными, накопле­ ние гликозаминогликановых и протеогликановых комп­ лексов в дерме [7]. Недавно возник интерес к местным кремам, таким как третиноин (Retin-A), которые помога­ ют обратить некоторые изменения, связанные с возрас­ том [8].

са. Их подразделяют на типы в зависимости от локализа­ ции в эпидермисе и степени ороговения. В эпидермисе

выделяют пять слоев. Базальный слой (stratum germina-

tivum) является нижним слоем эпидермиса. Он состоит из одного ряда кубических клеток, так называемых базальных клеток, которые имеют слегка базофильную цито­ плазму. В результате их деления происходит прирост более поверхностного шиповатого слоя. Базальные клет­ ки располагаются на базальной мембране и связаны друг с другом через десмосомы и с базальной мембраной через гемидесмосомы. Между некоторыми базальными клетка­ ми обнаруживаются меланоциты клетки, вырабатываю­ щие пигмент меланин. На каждые 10 базальных клеток приходится один-два меланоцита. Однако это соотноше­ ние изменяется в разных областях тела. Следующим слоем, располагающимся над базальным,

является шиповатый слой (stratum spinosum). Он обыч­

АНАТОМИЯ КОЖИ Кожа состоит из трех слоев — эпидермиса, дермы и по­ верхностной фасции (рис. 1.3). Как и поверхность эпи­ дермиса, которая по-разному выглядит на различных участках тела, каждый из этих трех слоев кожи разли­ чен в отдельных областях тела.

Эпидермис Эпидермис является верхним слоем кожи. Он содержит четыре типа клеток — кератиноциты, меланоциты, клет­ ки Лангерганса (Langerhans) и клетки Меркеля (Merkel). Кератиноциты составляют около 8 0 % клеток эпидерми-

но состоит из трех-четырех рядов полигональных клеток, содержащих прекератин, который придает их цитоплазме выраженную эозинофилию. Десмосомальные контакты между шиповатыми клетками видны даже при световой микроскопии. Они выглядят как маленькие шипы, вы­ ходящие из клеток, что и дало им название. Следующий слой, располагающийся выше шипова­

того, называется зернистым слоем (stratum granulo-

sum). Он представляет собой от одного до четырех рядов клеток, содержащих крупные сильно базофильные цитоплазматические гранулы, представленные гранулами прекератина и кератогиалина, которые, сливаясь, уча­

ствуют в формировании рогового слоя (stratum corneum). Роговой слой является поверхностной частью эпидерми-

Рис. 1.3. Три слоя кожи: эпидермис, дерма и поверхностная фасция (из Bennett R.G. Fundamentals of cutaneous surgery. St Louis: CV Mosby Co., 1988, с разрешения).

Анатомия и физиология кожи са и формируется из очень уплощенных, безъядерных кератиноцитов и плотных гранул кератина [9]. Клеточ­ ные стенки и ядра утрачиваются по мере слияния кератиновых гранул, и этот слой часто описывают как имеющий узор «корзинного плетения». Роговой слой обычно со­ стоит из множества рядов клеток, достигая наибольшей толщины на ладонях и подошвах. В эпидермисе ладоней и подошв часто выделяют блес­

тящий слой (stratum lucidum). Он выглядит как бесцвет­ ная полоска, расположенная между роговым и зернистым слоями.

Типы клеток Кератиноциты Важнейшим компонентом эпидермальных клеток явля­ ется кератин. В роговом слое до 60% массы клеток и до 85% их белков составляют нити кератина. Они являются сложными тубулярными структурами, первично образо­ ванными тремя кератиновыми полипептидными цепоч­ ками, образующими витую вторичную структуру. Девять таких витых цепочек объединяются и формируют тубулярную структуру [10]. Кератиновые нити скапливаются между зернистым и роговым слоями эпидермиса. Это обусловлено действием белкового компонента кератогиалиновых гранул, извест­ ного как профилагрин. Профилагрин подвергается дефосфорилированию и протеолизу, в результате чего обра­ зуется филагрин, который катализирует группировку нитей кератина. Комплекс нитей кератина внутри филагринового матрикса известен как макрофибрил. Часть клеточной оболочки ороговевших клеток рого­ вого слоя проникает глубже плазматической мембраны. Клеточная оболочка имеет толщину примерно 12 мкм и действует как непроницаемый барьер. Основные бел­ ки-предшественники, обнаруживаемые в клеточной мемб­ ране, это кератолинин и инволюкрин. Когда ороговевшие клетки достигают внешней половины рогового слоя, их плазматическая мембрана становится прерывистой и клеточная оболочка оказывается внешним барьером са­ мых поверхностных роговых клеток. Некоторые кератиновые нити также известны как тонофиламенты и соединяют десмосомы на поверхности клеток с мембраной ядра. Таким образом, кератиновые нити создают цитоскелет и могут служить системой свя­ зи между поверхностью клетки и ее ядром. Нити кератина являются промежуточными филаментами диаметром 10 мкм; они используются как маркеры эпителиальных клеток. Известно 19 антигенно различаю­ щихся кератинов. Ко всем кератинам получены моноклональные антитела, которые используются для идентификации происхождения новообразований или отдельных дерматологических нарушений.

Клетки Лангерганса В эпидермисе есть некоторое количество важных допол­ нительных клеток. Клетки Лангерганса представляют со­ бой светлые клетки, обнаруживаемые преимущественно в шиповатом слое. При световой микроскопии они похожи на меланоциты. Их трудно увидеть без специальной золото-хлоридной окраски или без электронной микроскопии. При золото-хлоридной окраске клетки Лангерганса вы­ глядят древовидными. Они содержат цитоплазматиче-

19

ские органеллы, гранулы Бирбека (Birbeck), которые видны в электронный микроскоп. Клетки Лангерганса обладают многими свойствами моноцитов и макрофагов; считается, что они мигрируют в кожу из костного мозга. Эти клетки, вероятно, являются медиаторами иммуноло­ гического ответа в коже [11, 12]. Древовидные отростки клеток Лангерганса эффективно осуществляют захват и процессинг антигена в коже. Затем происходит его пре­ зентация специфическим кожным лимфоцитам. Количе­ ство клеток Лангерганса значительно возрастает при аллергических реакциях, таких как контактный дерма­ тит. При старении или ультрафиолетовом облучении их количество уменьшается. Было обнаружено [13] умень­ шение количества клеток Лангерганса на 15% в коже ягодиц у лиц старше 65 лет по сравнению с лицами моло­ же 24 лет.

Клетки Меркеля Клетки Меркеля обнаруживаются в базальном слое и, как клетки Лангерганса, их трудно увидеть в световой микроскоп. При электронной микроскопии видно, что клетки Меркеля имеют прикрепленные к мембране гра­ нулы, сходные с гранулами, обнаруживаемыми в нейроэндокринных клетках. Следовательно, эти клетки, вероятно, являются частью APUD-системы организма [14] и могут быть связаны с нервными окончаниями в коже. Функ­ ция клеток Меркеля в настоящее время неизвестна. Од­ нако из клеток Меркеля иногда образуются опухоли.

Меланоциты Меланоциты находятся в слое базальных клеток и выра­ батывают пигмент меланин. Они могут выглядеть по-раз­ ному, но обычно при окраске гематоксилин-эозином выглядят как кубические клетки со светлой цитоплаз­ мой и эксцентрично расположенными серповидными яд­ рами. При специальном окрашивании, например Dopa, меланоциты выглядят как звездообразные клетки. Гра­ нулы меланина, вырабатываемые этими клетками, рас­ пределяются между прилегающими кератиноцитами через звездчатые отростки. У чернокожих эти меланоциты осо­ бенно активны. В местах витилиго меланоциты отсутст­ вуют вовсе. У альбиносов меланоциты имеются, но в них отсутствует фермент тирозиназа, так что тирозин не мо­ жет преобразовываться в меланин. Соотношение меланоцитов и базальных клеток колеблется от 1:4 до 1:10 в зависимости от анатомической области, а не от расы. По мере старения плотность меланоцитов уменьшается на 6-8% за каждые десять лет [15]. Помимо этого, с возрас­ том уменьшается активность меланоцитарного фермента тирозиназы [16]. Поэтому пожилые люди загорают не так легко, как в молодости. Меланоциты в старческой коже также до некоторой степени полиморфны, как и ке­ ратиноциты [1]. Меланоциты в старости могут проявлять определенную ядерную атипию и вариации по размеру, форме и окрашиваемости.

Дермалъно-эпидермалъное соединение Базалъная мембрана Зона между эпидермисом и дермой хорошо изучена и из­ вестна как базальная мембрана. На срезах, окрашенных гематоксилин-эозином, эта зона выглядит как тонкая (1-2 мм), нечеткая эозинофильная полоска. Базальная

20

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица Клетка Тонофиламенты

Пузырьки плазмолеммы

Прикрепляющая пластина

Плазматическая мембрана Суббазальная плотная пластина Lamina lucida Фиксирующие филаменты

Lamina densa

Пучки микрофибрилл дермы Фиксирующие фибриллы Рис. 1.4. Анатомия базальной мембраны.

мембрана осуществляет три функции: она прикрепляет эпидермис к дерме, обеспечивает механическую поддер­ ж к у эпидермиса и обеспечивает барьер к химическим ве­ ществам и клеткам. Она является сложной структурой, состоящей из нескольких слоев, которые видны при электронной микроскопии [17] (рис. 1.4). В плазматиче­ ской мембране базальной клетки имеется гемидесмосома, состоящая из тонофиламент базальной клетки, уплотняю­ щихся и прикрепляющихся к электроноплотному утол­ щению, определяемому как прикрепляющая пластина. Пузырьки, находящиеся у плазмолеммы, являются ча­ стью внутриклеточной структуры базальных клеток; они участвуют в эндоцитозе и экзоцитозе низкомолекулярных растворов, растворимых макромолекул и маленьких кол­ лоидных частиц. Lamina lucida находится поверх lamina densa. В lamina lucida включены суббазальная плотная пластина и фиксирующие филаменты. К нижней поверх­ ности lamina densa прикрепляются фиксирующие пучки Дермальных микрофибрилл и фиксирующие фибриллы. Пучки дермальных микрофибрилл представляют собой окончания эластической системы дермы; они частично участвуют в фиксации базальной мембраны. Фиксирую­ щие фибриллы представлены коллагеновыми волокна­ ми, состоящими из коллагена VII типа, которые описы­ ваются как структуры, похожие на снопы пшеницы [18]. Их функция заключается в фиксации эпидермиса и дермально-эпидермального соединения к дерме. Фиксирую­ щие фибриллы отсутствуют в молодых рубцах, а также их меньше в областях, подвергаемых инсоляции, чем в защищенных от солнца [19]. Зона базальной мембраны продолжается вокруг волосяных фолликулов и протоков потовых желез.

Фиксирующие нити Фиксирующие нити в коже, как и другие типы коллаге­ на, подвержены деградации под действием коллагеназы. Коллагеназа может стимулироваться цитокинином интерлейкин-1. Он, в свою очередь, может вырабатываться кератиноцитами, стимулированными ультрафиолетовыми лучами [20, 21]. Коллагеназа ингибируется аппликацией третиноина, что может объяснять улучшение состояния кожи, обработанной третиноином. Было показано [22], что нанесенный местно на предплечье третиноин повы­

шает плотность фиксирующих нитей. Авторы предполо­ жили, что это вызвано способностью препарата ингибировать коллагеназу. При электронной микроскопии обнаруживается, что число фиксирующих нитей увеличи­ вается при нанесении третиноина [23].

Складчатая сеть Контур нижней поверхности эпидермиса неравномерен и имеет множество выступов. Эти выступы помогают фиксировать эпидермис к дерме. При трехмерном изоб­ ражении это переплетение выступов выглядит как сет­ чатая структура, которую более правильно называть складчатой сетью (рис. 1.5А). Соответствующие возвы­ шения дермы, которые входят между складками эпи­ дермиса, являются кожными сосочками. В рубцах пере­ плетение выступов утрачивается (рис. 1.5В) и эпидермис имеет ровную нижнюю поверхность. Утрата выступов в рубцовой ткани является одной из причин того, почему эпидермис рубца может легче сходить, чем обычный эпидермис. С возрастом отмечается уменьшение длины кожных сосочков и выступов, а также дермально-эпидермального уплощение соединения [24, 25] (рис. 1.5Б). Относительное уменьшение контакта допускает более легкое разделение дермы и эпидермиса у пожилых лю­ дей и, вероятно, снижает устойчивость к о ж и к разрыву после небольшой травмы. Уменьшение протяженности дермально-эпидермального соединения ведет также к снижению количества ороговевших клеток, связанному с уменьшением количества базальных клеток в едини­ це объема ткани. Это способствует сухости к о ж и [25]. Сокращение поверхности дермально-эпидермального контакта также ослабляет коммуникацию и ухудшает перенос питательных веществ между дермой и эпидер­ мисом.

Стержни волос Стержни волос пронизывают эпидермис с определенны­ ми интервалами. Стержни волос — сложные структуры, образующиеся в волосяных фолликулах. Волосяные фол­ ликулы состоят из нескольких слоев клеток. Важно по­ нимать, что внешний клеточный слой, наружная оболочка корня, является продолжением поверхностного эпидермиса. Поэтому некоторые заболевания эпидермиса

Анатомия и физиология кожи

21

Рис. 1.5. Временные и рубцовые изменения в коже. (А) Молодая кожа. (Б) Возрастная кожа. (В) Рубцово-измененная кожа.

имеют тенденцию к вовлечению внешней оболочки воло­ сяного фолликула. Например, карцинома при болезни Боуена (Bowen) и злокачественное лентиго могут опреде­ ляться не только в межфолликулярном эпидермисе, но и во внешней корневой оболочке волосяного фолликула. Тот факт, что рак кожи распространяется вниз, на воло­ сяные фолликулы, влияет на положительные результаты различных методов лечения. Другие элементы анатомии волоса обсуждаются ниже в этой главе.

Эффекты старения С возрастом обычная четкая архитектура эпидермиса утрачивается. Эпидермальные клетки различаются по размерам, форме и способности к окрашиванию [26]. На­ блюдается потеря полярности, а упорядоченное продви­ жение от слоя базальных до слоя зернистых клеток не так выражено. Заметна гетерогенность клеток. При старении эпидермис под микроскопом выглядит более тонким. Представление об истончении эпидермиса с возрастом считается неправильным; у молодых эпидермис выглядит толще из-за большей сократимости дермы [27]. Срок продвижения клеток от базального до зернисто­ го слоя составляет примерно 2 недели; от нижнего края рогового слоя до поверхности кожи — еще около 2 не­ дель. У пожилых людей обновление эпидермиса снижа­ ется на 30-50%, и это может быть одной из причин замедленного заживления ран [28]. Размножение клеток в эпидермисе может управляться различными стимули­ рующими веществами, к которым относятся фактор рос­ та нервной ткани и эпидермальный фактор роста (EGF). Последний находится преимущественно в базальном кле­ точном слое и в меньших количествах — в более диффе­ ренцированных слоях клеток [29]. С повышением степени дифференцировки рецепция к EGF снижается [30]. Обна­ ружено, что его уровень повышается в карциноме пере­ ходных клеток мочевого пузыря, где это связано со слабой дифференцировкой и инвазией [31].

Дерма Дерма делится на два слоя — сосочковый и сетчатый (рис. 1.3). Сосочковый слой относительно тонок, распола­ гается непосредственно под дермально-эпидермальным со­

единением и состоит из рыхлого коллагена, кровеносных сосудов и фиброцитов. Сетчатый слой дермы располага­ ется под сосочковым; он относительно толще и создает основу дермы. Сетчатый слой состоит из компактного коллагена с небольшим количеством фиброцитов. Через дерму проходят периферические ветви сосудистой и нервной систем, а также придатки кожи (волосяные лу­ ковицы, апокринные и потовые железы). Сосочковый слой окружает придаточные структуры и называется адвентициальной дермой.

Структурные компоненты Основные структурные компоненты дермы — коллаген, ретикулин и эластические волокна, уложенные в гликопротеиновый матрикс. Матрикс является основным веществом. Коллаген состоит из коллагеновых волокон, которые вырабатываются фиброцитами. Коллагеновые пучки легко различимы на окрашенных гематоксилинэозином срезах как связанные вместе эозинофильные волокна. Так как коллагеновые пучки ориентированы в разных направлениях, нормальный кожный коллаген в поляризованном свете выглядит двоякопреломляющим. В рубцах коллаген расположен более упорядоченно — он лежит в направлении, противоположном растяже­ нию раны. Когда рубцовый коллаген поляризуется, он не перестает быть двоякопреломляющим.

Коллаген Коллаген в коже постоянно обновляется. Частота обнов­ ления зависит от скорости синтеза и деградации. Послед­ няя управляется коллагеназой, которая находится, в основном, в сосочковом слое и синтезируется фибробластами [32-34]. При старении кожи синтез коллагена и его содержа­ ние в коже уменьшаются [35]. Содержание коллагена в коже на протяжении жизни взрослого человека снижает­ ся на 1% в год [36]. Помимо этого, коллагеновые волокна изменяют свой вид. В младенчестве пучки коллагена маленькие и ориентированы параллельно поверхности к о ж и . В юности коллагеновые пучки в сосочковом слое ориентируются случайно, а в сетчатом слое коллагено­ вые пучки большие, свободно свиты и плотно упакованы. В старости коллаген более компактен, вероятно, из-за

22

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

утраты основного вещества, которое обычно находится между отдельными пучками коллагена. Он приобретает вид толстых, грубых пучков или рыхло свитых, прямых волокон [37]. По мере старения некоторые ферменты (на­ пример, галактозилтрансфераза и глюкозилтрансфераза), модифицирующие клеточный коллаген, снижают свою активность [38].

Ретикулин и эластические волокна В дерме также обнаруживаются ретикулиновые волок­ на. Это тонкие, маленькие волокна, которые, возможно, представляют собой молодые коллагеновые волокна, не­ давно вышедшие из фиброцитов. Эластические волокна являются волнистыми эозинофильными волокнами, раз­ нообразными по длине и ширине. Эластин служит функци­ ональным белковым компонентом эластических волокон [39]. Он окружен микрофибриллярной составляющей, которую можно увидеть при электронной микроскопии. Эластические волокна идут от дермально-эпидермальной базальной мембраны в сетчатый слой дермы, но только в самой глубокой части дермы они насыщены эластином и поэтому при микроскопии идентифицируются как эласти­ ческие волокна [40]. В коже, поврежденной солнцем, элас­ тических волокон в сосочковом слое обычно много и они толстые. Эти утолщенные эластические волокна обознача­ ются как эластозные. Их происхождение из эластических волокон подтверждается тем фактом, что они удержива­ ют окраску антиэластиновыми антителами (НВ8) и разру­ шаются эластазой [41]. С возрастом число эластических волокон в сетчатом слое увеличивается, они становятся толще, разветвленнее и ориентированы более случайно. Определяются зоны утраты или усиленной пролиферации эластических волокон [42]. Однако с возрастом в сосочко­ вом слое они исчезают. Заметно уменьшение диаметра и числа эластических волокон; они часто фрагментированы [43]. То есть по мере старения происходит утрата функцио­ нальных эластических волокон, кожа становится дряблой, провисает и лишается способности возвращаться в прежнее состояние после растяжения. Кожные полосы растяжения (striae cutis distensae) представляют собой линейные плос­ кие или атрофичные области кожи, которая была подверг­ нута растяжению. Они, вероятно, являются результатом ослабления или разрыва эластических волокон [44]. В дерме также находятся микрофибриллы, которые видны при электронной микроскопии. Они выглядят как линейные пучки, содержащие много отдельных микро­ фибрилл. Последние очень малы и имеют средний диа­ метр 10-12 мкм. Недавно описан один из компонентов микрофибрилл — фибриллин, являющийся гликопротеином [45]. Эти волокна служат строительными лесами, накапливающими эластин в ходе эластогенеза. Недавно была обнаружена [46] недостаточность микрофибрилляр­ но-волокнистой системы в коже и культуре фибробластов пациентов с синдромом Марфана (Marfan).

Фиброциты Основными клетками дермы являются фиброциты. Этих клеток много в сосочковом, но мало в сетчатом слое. Фиб­ роциты могут модулироваться в процессе заживления раны, становясь активными коллаген-продуцирующими клетками с развитым эндоплазматическим ретикулумом. При заживлении раны фиброциты могут также становить­ ся сократительными клетками. Такие фиброциты имеют

внутрицитоплазматические нити, в которых при специаль­ ном окрашивании выявляется актин. Таким образом, фиброциты — поливалентные клетки, реагирующие на ранения и неблагоприятные воздействия. С возрастом происходит уменьшение количества фиб­ роцитов в коже, и, возможно, этим объясняется замед­ ленное заживление ран у пожилых людей. При подсчете числа дермальных ядер обнаружено [47], что в коже жи­ вота к 80-летнему возрасту сохраняется менее половины ядер, существовавших в возрасте 1 года. В дерме можно обнаружить мастоциты (тучные клет­ ки), в основном, вокруг кровеносных сосудов сосочкового слоя. Количество мастоцитов в рубцах может быть зна­ чительным. Основное вещество также вырабатывается фиброцита­ ми и состоит из гликопротеинов и гликозаминогликанов. Основное вещество является коллоидом и смещается при давлении. Например, если во сне рука оказывается на ка­ ком-нибудь жестком предмете, то это может привести к появлению вдавления на коже, связанного с перемеще­ нием основного вещества. Однако в течение нескольких часов, в процессе работы рукой, эта жидкость возвраща­ ется в свое обычное положение. Гипертрофические руб­ цы и келоиды также содержат значительное количество основного вещества. Поэтому массаж гипертрофических рубцов уменьшает их отек, снижая количество основного вещества.

Поверхностная фасция Под дермой, но над подлежащей мышцей находится по­ верхностная фасция. Хотя этот слой называется «под­ кожной жировой клетчаткой», panniculus adiposis, или просто слоем подкожного жира, все эти термины либо неподходящи, либо обманчивы. Предпочтителен термин

поверхностная фасция. Эта структура состоит как из

жирового (жировых клеток), так и из фиброзного ком­ понента (соединительнотканных перегородок — септ) (рис. 1.6). В некоторых областях тела (скальп) фиброз­ ный компонент преобладает, поэтому невозможно при­ поднять кожу. На туловище и конечностях преобладает жировой компонент, что делает приподнимание и пере­ мещение кожи относительно легким. На лице имеется смесь фиброзных септ и жира. Здесь септы исходят из подлежащей глубокой (мышечной) фасции, способствуя внедрению мышц в покрывающую их дерму. На боко­ вых поверхностях лица фиброзные септы поверхностной фасции могут организоваться, давая начало структуре, известной как поверхностная мышечно-апоневротическая система (SMAS). Толщина поверхностной фасции различна в разных областях тела, у разных полов и у отдельных личностей. Так как она содержит значительное количество жира, этот слой, очевидно, отражает качество индивидуального состояния питания.

Сосудистая сеть Кровеносные сосуды кожи представлены поверхностной и глубокой сетью (рис. 1.7). Глубокая сеть, глубокое сплетение, лежит в поверхностной части поверхностной фасции. Из этой глубокой сети небольшие артерии идут вертикально вверх к сосочковому слою дермы, где их

23

Анатомия и физиология кожи ветви, переплетаясь, дают начало поверхностной артериолярной сети, поверхностному сплетению. От поверхно­ стного сплетения отходят капиллярные петли, которые поднимаются в дермальные сосочки и, опускаясь, соединя­ ются с венулами, образующими поверхностную венулярную сеть, поверхностное венулярное сплетение. Последнее соединяется с венами поверхностной фасции. На лице артериолярная часть капиллярных петель может расширяться, тогда как на конечностях может увеличиваться протяженность венулярной части капил­ лярных петель. Из-за различия реакции частей капилляр­ ных петель в этих двух областях ответ на воздействие склерозирующих веществ или лазера не одинаков. Телеангиоэктазированные сосуды лица — артериолярные, красные и хорошо реагируют на лазеры, излучающие свет желтой части электромагнитного спектра, но плохо реагируют на склерозирующие вещества. Напротив, телеангиоэктазии на ногах — венулярные, синие и хорошо поддаются воздействию склерозантов, но плохо реагиру­ ют на воздействие лазеров. На нижних конечностях есть шунты между артериолами и венулами поверхностного сплетения. Шунты управ­ ляются гломусными клетками, иннервируемыми адренергическими волокнами. Эти клетки имеют полигональ­ ную форму и группируются вокруг сосудов. Микроскопически кожные сосуды сходны с сосудами в любой части тела. Просвет сосуда окружен эндотелиальными клетками, расположенными на базальной мембра­ не, которая, в свою очередь, окружена гладкомышечными клетками, перицитами и соединительной тканью. С воз­ растом число перицитов, окружающих сосуды, уменьша­ ется, а их синтетическая активность снижается [48]. Эти изменения происходят параллельно возрастному истон­ чению сосудистых стенок и, вместе со снижением стромальной поддержки, объясняют подверженность к воз­ никновению ссадин в пожилом возрасте. Вокруг кожных кровеносных сосудов обычно не обра­ зуются периваскулярные инфильтраты. Однако при по­ вреждении ультрафиолетовыми лучами развивается лимфогистиоцитарный перивенулярный инфильтрат с множеством мастоцитов. Инфильтрированная таким об­ разом кожа обозначается как хронический гелиодерматит [49]. По мере старения кровеносные сосуды кожи могут спадаться, дезорганизовываться и запустевать [25]. Имеющаяся в коже лимфатическая система начина­ ется в поверхностной части сосочкового слоя слепо окан-

чивающимися сосудами, которые выстланы эндотелиальными клетками без базальной пластинки. Сосуды про­ ксимальной части лимфатической системы в пределах по­ верхностной фасции имеют более толстые стенки и клапаны.

Нервы Нервы в коже распределены в виде сети, сходной с опи­ санной выше сосудистой сетью. Они представлены чувст­ вительными или автономными (вегетативными) нервными волокнами. Нервы в коже выглядят, как любые другие нервы периферической нервной системы. При обычной окраске гематоксилин-эозином чувствительные нервы нельзя отличить от вегетативных нервов. Чувствительные нервы являются афферентными, передающими чувство боли, зуда, температуры, давления и проприоцепцию. Чувствительные импульсы начинаются в неинкапсулированных или инкапсулированных рецепторах. Неинкапсулированные рецепторы включают окончания, находящиеся в сосочках дермы, окружающие волосяные фолликулы и нервные меркелевы (Merkel) клеточные ком­ плексы. Инкапсулированные рецепторы включают тельца

Мейсснера (Meissner) и Фатера-Пачини (Vater-Pacini).

Тельца Мейсснера, опосредующие тактильную чувстви­ тельность, расположены в сосочках дермы и выглядят как нить, накрученная на веретено. Тельца Фатера-Па­ чини, передающие чувство давления, находятся в повер­ хностной фасции, в наибольшем количестве — в ладонях и стопах. Они имеют вид овальных телец с внутренними концентрическими пластинками. Эфферентные кожные нервы являются, в основном, вегетативными и принадлежат симпатической системе. Эти нервы иннервируют гломусные тельца, гладкие мыш­ цы кровеносных сосудов, гладкие мышцы arrector pili (гладкие мышцы, прикрепляющиеся к волосяным фол­ ликулам), апокринные и эккринные железы. Импульсация от этих нервов вызывает сокращение кровеносных сосудов, поднятие волос, возникновение гусиной кожи и потение.

Сально-волосяной комплекс Сально-волосяной комплекс состоит из волоса, волосяно­ го фолликула, сальной железы, чувствительного концево­ го органа и мышцы, поднимающей волос. Этот комплекс

Рис. 1.6. Поверхностная фасция в отдельных анатомических областях. (А) Волосистая часть кожи головы. (Б) Лицо. (В) Туловище и конечности.

24

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Рис. 1.7. Сосудистая сеть кожи.

создает волос и масляную жировую смазку; он также осу­ ществляет чувствительную и двигательную функцию. Во многих областях к о ж и , таких как скальп, волосы гус­ тые и толстые. Эти волосы относятся к терминальным (постоянным) волосам. В других областях тела, таких как виски, волосы тонки и почти незаметны. Тонкие во­ лосы — это пушковые волосы. В одних местах, например на носу, сальная составляющая сально-волосяного комп­ лекса расширена и является преобладающей частью; в других — преобладает волосяная составляющая, а часть, продуцирующая кожное сало, минимальна. Сально-воло­ сяные комплексы отсутствуют только на ладонях, ступ­ нях и слизистых оболочках.

Волос и волосяной фолликул Волосяной фолликул — это структура, состоящая из трех частей, создающих волос (рис. 1.8). Самой верхней частью является воронка, распространяющаяся от повер­ хности кожи до уровня устья протока сальной железы. Когда имеется и апокринная железа, она может опорож­ няться в воронку. Перешеек соединяет воронку с обла­ стью, где в фолликул внедряется мышца, поднимающая волос. Нижняя часть — это часть фолликула ниже места внедрения мышцы. Волос происходит из волосяной луковицы, нижней части волосяного фолликула. Волосяная луковица яв­ ляется округлой структурой, включающей волосяную матрицу. Волосяная матрица состоит из клеток с вези­ кулярным ядром и базофильной цитоплазмой, за счет которых происходит рост волоса. В волосяной лукови­ це также обнаруживаются меланоциты, включаемые в растущий волос. Волосяная луковица, как колпачок, окружает сосочек, содержащий специализированные мезенхимальные клетки и являющийся производным дермы. Волосяной сосочек влияет на активность матри­ цы волоса, из которой образуется его стержень, а также внутреннее и внешнее корневые влагалища. Стержень волоса образуется путем кератинизации клеток мат­ рицы. Зрелый стержень волоса имеет сложную структуру с несколькими отчетливыми слоями. Самой внутрен­ ней частью является мозговое вещество, отсутствующее

в пушковых волосах и присутствующее в непушковых. Следующие слои — это корковое вещество и кутикула, которая состоит из частично перекрывающихся напо­ добие черепицы клеток. Большее число слоев волос имеет выше матрицы. Внутреннее и наружное корне­ вые влагалища являются кератинизированными слоями, формирующими каркас растущего волоса. Наружное корневое влагалище окружает гиалиновая эозинофильная лента, являющаяся продолжением базальной зоны эпидермиса, но толще ее. Последние два слоя называ­ ются фиброзной оболочкой корня и periadventitia der­ mis. Рост волоса происходит циклически, через анагенную, катагенную и телогенную стадии. Анагенная ста­ дия это собственно стадия роста. В ее ходе нижний сегмент волоса удлиняется и образует луковицу, содер­ жащую матрицу, внутри которой находится кожный сосочек. Катагенная стадия инволюционная: нижняя часть волоса поднимается до уровня прикрепления мышцы, поднимающей волос. На этом пути можно раз­ личить коллагеновую ленту. Телогенная фаза — это фаза отдыха. В это время нижняя часть фолликула от­ сутствует. По мере старения число, скорость роста и диаметр стержней волос уменьшаются. В пожилом возрасте мож­ но также видеть седые волосы, что связано с уменьшением количества пигмента в стержнях волос. При электронной микроскопии видно, что седые волосы содержат мелано­ циты, но с большими вакуолями в цитоплазме. Меланосомы не полностью меланизированы [15].

Мышцы, поднимающие волосы Мышцы, поднимающие волосы, связаны с волосяными фолликулами. Эти маленькие мышцы прикрепляются к волосяным фолликулам ниже устьев протоков сальных желез, идут косо вверх и слепо заканчиваются в сосочко­ вом слое дермы. Сокращение мышцы, поднимающей во­ лос, вызывается симпатическими нервами и приводит к перемещению волоса в более вертикальное положение. Клинически это сокращение выражается в легком возвы­ шении участков к о ж и , известном как cutis anserina или «гусиная кожа».

Анатомия и физиология кожи

25

Рис. 1.8. Стержень волоса и волосяной фолликул.

Чувствительные нервы С фолликулами также связаны чувствительные нервы (концевые органы), которые разветвляются, образуя сеть вокруг перешейка и нижних отделов фолликулов. Чувст­ вительные нервы активируются при расчесывании волос.

Сальная железа Сальная железа связана с волосяным фолликулом и ее проток опорожняется в волосяной фолликул. В некото­ рых областях тела волосяные фолликулы настолько малы, что сальные железы опорожняются практически на кожу. Сальные железы вырабатывают жирный секрет, (кожное сало), который обеспечивает смазку волос и кожи. Продукция кожного сала максимальна в юности и связана с появлением угрей. Затем выработка кожного сала уменьшается примерно на 23% за каждые десять лет жизни мужчины и на 32% за десять лет жизни женщины [50]. Это уменьшение связано со снижением синтеза андрогенов. Однако сниженная железистая функция у пожи­ лых людей не связана напрямую с размером сальных желез, который с возрастом увеличивается [51]. Частым феноменом в среднем и пожилом возрасте является гипер­ плазия сальных желез. Эти железы имеются в большинст­ ве областей тела, кроме ладоней и подошв. Плотность

сальных желез велика в коже лица, груди и спины. В некоторых анатомических зонах сальные железы носят особые названия (пятна Фордайса (Fordyce) на губах, же­ лезы Тайсона (Tyson) на крайней плоти и малых половых губах, бугорки Монтгомери (Montgomery) на ареолах со­ сков и мейбомиевы железы на веках). Сальные железы могут быть однодольковыми или многодольковыми и опорожняются в волосяной фолликул че­ рез короткий проток. Этот проток состоит из чешуйчатого эпителия и оканчивается в воронке волосяного фоллику­ ла. Клетки на периферии сальной железы кубовидные, с базофильной цитоплазмой. Эти клетки дифференцируют­ ся в заполненные липидами клетки большего размера, чьи клеточные стенки разрушаются при подходе к вывод­ ному протоку. Сальная железа имеет голокриновый тип секреции, который находится под влиянием мужских и женских половых гормонов.

Эккринные железы Эккринные железы вырабатывают пот. Они обнаружива­ ются везде на поверхности кожи, кроме мест слизисто-кожных соединений и ногтевых лож. Особенно много эккринных желез на лбу, ладонях и подошвах. С возрас­ том количество и функциональная активность этих же­ лез уменьшаются.

26

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Эккринная единица состоит из трех компонентов: сек­ реторной железы, внутридермального протока и внутриэпидермального протока. Секреторная железа извита и находится глубоко в дерме или подкожном жире. Ее про­ свет окружен секреторными клетками двух типов — свет­ лыми, содержащими гликоген, и темными, содержащими мукополисахариды. Эти секреторные клетки лежат на ба­ зальной пластинке, которая окружена миоэпителиальными клетками и околопридатковой дермой. Железа, сама по себе, иннервируется немиелинизированными холинэргическими и адренергическими волокнами. Внутридермальный проток проходит вверх по дерме отно­ сительно прямо. Он выстлан эозинофильной кутикулой, образуемой базофильными протоковыми клетками. Как и железистая часть эккринной единицы, внутридермаль­ ный проток окружен миоэпителиальными клетками и околопридатковой дермой. Внутриэпидермальный проток спирально идет через эпидермис к поверхности. Его про­ свет выстлан кератинизированными клетками.

лочные железы в груди, серные железы в наружном слу­ ховом проходе. Апокринная единица состоит из следующих компо­ нентов: секреторного клубочка, внутридермального и внутриэпидермального протоков. Секреторные клубоч­ ки расположены в подкожном жире и имеют широкий просвет. Секреторные клетки вокруг просвета имеют кубо­ видную форму, их цитоплазма эозинофильная. Эти клетки имеют апикальные «глазки». Секреторные клетки распо­ ложены на базальной пластинке и окружены удлиненными миоэпителиальными клетками и околопридатковой дермой. Эти железы отвечают и на холинергическую, и на адренергическую стимуляцию. Интрадермальная часть протока поднимается относительно прямо и обычно опорожняется в волосяной фолликул над устьем сальной железы. Проток может также открываться непосредственно на поверхность кожи. Внутриэпидермальная часть протока имеет двойной слой базофильных клеток, лежащих на базальной пластин­ ке. Базальная пластинка далее окружена миоэпителиаль­ ными клетками и околопридатковой дермой.

Апокринные железы Апокринные железы вырабатывают секрет, не имеющий запаха, но который под действием бактерий приобретает сильный специфический запах. Апокринные железы, в отличие от эккринных потовых желез, обнаруживаются только в определенных областях тела. Больше всего их содержится в подмышечных впадинах и в паховой облас­ ти. Некоторые апокринные железы имеют специальные названия, например железы Молля (Moll) на веках, мо­

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Кожа является сложной, как в анатомическом, так и в физиологическом отношении, структурой. Понимание ее особенностей позволит хирургу предугадывать ответ кожи на повреждение и добиваться оптимальных для па­ циента косметических и функциональных результатов.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Hood AF, Kwan ТН, Burnes DC, et al. Primer of der­ matology. Boston: Little, Brown & Co, 1984. 2. Murphy GF. Histology of the skin. In: Elder D et al

(eds.): Lever's histopathology of the skin, 8th ed. Phila­ delphia: JB Lippincott, 1997.

3. Montagna W, Parakkal PF. The structure and functi­

13. Thiers BH, Maize JC, Spicer SS, et al. The effect of aging and chronic sun exposure on human Langerhans cell populations. J Invest Dermatol 1984;82:223. 14. Winkelman RK. The Merkel cell system and a compari­ son between it and the neurosecretory or APUD cell

system. J Invest Dermatol 1977;69:41.

on of the skin, 3rd ed. New York: Academic Press, 1974. 4. Goldsmith LA. My organ is bigger than your organ.

15. Gilchrest BA, Blog FB, Szabo G. Effects of aging and chronic sun exposure on melanocytes in human skin. J

5. Gilchrest BA. Physiologic and pathologic alterations in old skin. In: Piatt D: Geriatrics, 3rd ed. Berlin: Sprin­ ger-Verlag, 1984. 6. Gilchrest BA. Skin and photoaging: an overview. J Am

73:70. 17. Briggaman RA, Wheeler CE. The epidermal-dermal

Arch Dermatol 1990;126:30.

Acad Dermatol 1989;21:610.

7. Uitto J, Fazio M J , Olsen DR. Molecular mechanisms of cutaneous aging. J Am Acad Dermatol 1989;21:615. 8. Weiss JS, Ellis CN, Headington JT, et al. Topical treti­ noin improves photo-aged skin: a double-blind vehiclecontrolled trial. JAMA 1988;254:569. 9. Fukugama K, Inone W, Suzuki H, et al. Keratinizati-

on. Int J Dermatol 1976;15:274.

10. Muramatsu MS. Epidermal structural proteins. J As­

soc Mil Dermatol 1990; 16:28.

11. Stingl G, Katz SI, Clement L, et al. Immunologic functions of la-bearing epidermal Langerhans cells. J

Immunol 1978;121:2005.

12. Streuen JW, Toews GB, Bergstresser PR. Langerhans cells: functional aspects revealed by in vivo grafting

studies. J Invest Dermatol 1980;75:17.

Invest Dermatol 1979;73:141. 16. Hu F. Aging of melanocytes. J Invest Dermatol 1979; junction. J Invest Dermatol 1975;66:71.

18. Sakai LY, Keene DR, Morris NP, et al. Type VII colla­ gen is a major structural component of anchoring fib­

rils. J Cell Biol 1986;103:1577.

19. Tidman M J , Eady RAJ. Ultrastructure morphometry of normal human dermal-epidermal junction: the inf­ luence of age, sex, and body region on lamina and nonlaminar components. J Invest Dermatol 1984;83:448. 20. Hauser C, Saurat JH, Schmitt A, et al. Interleukin-I is present in normal human epidermis. J Invest Dermatol 1986;136:3317. 21. Postlethwaite AE, Lachman LB, Mainardi CL, et al. Interleukin-I stimulation of collagenase production by cultured fibroblasts. J Exp Med 1983;157:801. 22. Woodley DT, Zelickson AS, Briggaman RA, et al. Treat­ ment of photoaged skin with topical tretinoin increase epidermal-dermal anchoring fibrils. JAMA 1990;263: 3057.

Анатомия и физиология кожи 23. Zelickson AS, Mottaz JH, Weiss JS, et al. Topical tre­ tinoin in photoaging: an ultrastructural study. J Cu-

tan Aging Cos Dermatol 1988;! :41.

24. Grove GL, Duncan S, Kligman A M . Effect of aging on the blistering of human skin with ammonium hydroxi­

de. Br J Dermatol 1982;107:393.

25. Montagna W, Carlisle K. Structural changes in aging human skin. J Invest Dermatol 1979; 73:47. 26. Bhawan R. Histology of epidermal dysplasia. J Cutan

Aging Cos Dermatol 1988;1:95.

27. Evans R, Cowdry EV, Nielson PE. Aging of human skin. Anal Rec 1943;86:545. 28. Grove GL. Age-related differences in healing of super­ ficial skin wounds in humans. Arch Dermatol 1982; 272:381. 29. Nanney LB, McKanna JA, Stoscheck CM, et al. Visua­ lization of epidermal growth factor receptors in human

epidermis. J Invest Dermatol 1984;82:165.

30. O'Keefe EJ, Payne RE Jr. Modulation of the epidermal growth factor receptors of human keratinocytes by cal­

cium ion. J Invest Dermatol 1983;81:231.

31. Neal DE, Bennett MK, Hall RR, et al. Epidermalgrowth-factor receptors in human bladder cancer: com­ parison of invasive and superficial tumors. Lancet 1985;1:366. 32. Eisen AZ. Human skin collagenase: relationship to pat­ hogenesis of epidermolysis bullosa dytrophica. J In­

vest Dermatol 1969;52:449.

33. Seltzer JL, Eisen AZ, Bauer EA, et al. Cleavage of type VII collagen by interstitial collagenase and type IV col­ lagenase (gelatinase) derived from human skin. J Biol

Chem 1989;264:3822.

27

38. Anttmen H, Oikarmen A, Kivirikko K J . Age-related change in human skin collagen galactosyltransferase and collagen glucosyltransferase activities. Clin Chint

Acta 1977;76:95.

39. Sandberg LV, Si>chel NT, Leslie JG. Elastin structure, biosynthesis, and relation to disease states. N Engl J Med 1981;304:566. 40. Cotta-Pereira G, Guetta RF, Bittencourt-Sampaio S. Oxytalan, elaunin, and elastic fibers in the human

skin. J Invest Dermatol 1976;66:143.

4 1 . Bouisson H, Piecaggi MT, Julian M, et al. The elastic tissue of the skin: a comparison of spontaneous and ac­ tinic (solar) aging. Int J Dermatol 1988;27:327. 42. Braverman I M , Fonferko E. Studies in cutaneous aging. I. The elastic fiber network. J Invest Dermatol 1982;28:434. 43. Frances C, Robert L. Elastin and elastic fibers in nor­ mal and pathogenic skin. Int J Dermatol 1984;23:166. 44. Pinkus H, Keech MK, Mehregan A H . Histopathology of striae distensae with special reference to striae and wound healing in the Marfan syndrome. J Invest Der­

matol 1966;46:238.

45. Sakai LY, Keene DR, Enguall E. Fibrillin, a new 350-kD glycoprotein, is a component of exeracellular

microfibrils. J Cell Biol 1986;103:2499.

46. Hollister DW, Godfrey M, Sakai LY, et al. Immunohistologic abnormalities of the microfibrillar-fiber system in the Marfan syndrome. iV Engl J Med 1990;323:152. 47. Andrew W, Behnke RH, Sato T. Changes with advan­ cing age in the cell population of human dermis. Geron-

tologna 1965;10:1.

34. Stricklin GP, Bauer EA, Jeffrey J J , et al. Human skin collagenase: isolation of precursor and active forms from both fibroblast and organ cultures. Biochemistry 1978; 17:2331. 35. Uitto J. Collagen biosynthesis in human skin: a review with emphasis on scleroderma. Ann Clin Res 1971; 3:250. 36. Shuster S, Black MM, McVitie E. The influence of age and sex on skin thickness, skin collagen and density.

48. Braverman I M , Fonferko E. Studies in cutaneous

37. Lavker RM, Zheng P, Dong G. Aged skin: a study by light, transmission electron, and scanning electron

51. Plewig G, Kligman AM. Proliferative activity of the sebaceous glands of the aged. J Invest Dermatol 1978; 70:314.

Br J Dermatol 1975;93:639.

microscopy. J Invest Dermatol 1987;88:445s.

aging. I I . The microvasculature. J Invest Dermatol

1982;28:444. 49. Lavker RM, Kligman AM. Chronic heliodermatitis: a morphologic evaluation of chronic actinic dermal da­ mage with emphasis on the role of mast cells. J Invest

Dermatol 1988;90:325.

50. Jacobsen E, Billings J, Frantz R, et al. Age-related changes in sebaceous wax ester secretion rates in men

and women. J Invest Dermatol 1985;85:483.

Глава 2

Заживление раны Edmund Fisher и J o h n L. Frodel J r .

З

аживление кожной раны включает комплекс коор­ динированных последовательностей биологических реакций. Хотя в полном понимании всех биохими­ ческих шагов, вероятно, нет необходимости, для плас­ тического хирурга необходимо знать основные стадии заживления ран, чтобы добиваться наилучших результа­ тов. Практически все раны оставляют видимые рубцы; даже когда процесс заживления протекает нормально, могут появляться функционально ограничивающие рубцы. Ненормальное заживление может включать ги­ пертрофическое рубцевание и формирование келоида, что, в дальнейшем, ухудшает косметический и функцио­ нальный результат. Поэтому хирург должен подходить к приобретенной или ятрогенной ране внимательно, учи­ тывая факторы, участвующие в заживлении. В этой гла­ ве дается обзор основ анатомии кожи и фаз раневого процесса в соответствии с факторами, влияющими на за­ живление ран и формирование рубцов.

ИСТОРИЧЕСКИЙ ОБЗОР Заживление ран было предметом внимания на протяже­ нии истории человечества. Папирус Эдвина Смита (Ed­ win Smith) (1600 лет до н. э.) представляет собой первый документ о лечении ран и заживлении [1]. Война и лече­ ние ее последствий составляли наибольшую часть инфор­ мации, записанной в другой античной литературе. Около 150 описаний ран приводится в произведении Гомера об осаде Трои греками («Илиада», 1000 лет до н. э.). В лече­ нии этих ран использовались так называемые царские средства, дававшие высокую летальность. Принятое во времена Гиппократа (460-370 гг. до н. э.) лечение ран включало удаление инородных тел, очищение и осуше­ ние ран, наложение швов (с использованием плохо разра­ ботанных методик) и наложение чистых, сухих повязок. Цельсий (20 г. до н. э. — 50 г. н. э.), вероятно, был пер­ вым, кто обсуждал воспаление, а Гален (130-200 г. н. э.), занимаясь лечением римских гладиаторов и солдат, раз­ работал учение о доброкачественном гное (нагноении) как важном аспекте заживления ран. К сожалению, это мнение было принято повсеместно до четырнадцатого века, когда Анри де Мондевиль (Henry de Mondeville) (1260-1320) рекомендовал очищать раны и избегать на­ гноения. Его доктрины многими не были приняты, но, в конечном счете, возобладали. С открытием пороха в че­ тырнадцатом веке появился новый тип ран. При неболь­ шом внимании к чистоте лечением выбора таких

повреждений являлось прижигание кипящим маслом. Только когда французский хирург Паре (Pare) (1520-1590) обнаружил, что его запасы масла исчерпаны, и был вы­ нужден применить более мягкие средства (например, яичный желток, розовое масло и скипидар), был поло­ жен конец этому негуманному, неэффективному методу лечения [1]. Лечение ран продолжало развиваться и после XVI века, хотя дальнейшие достижения в этой области были свя­ заны преимущественно с созданием оптимальных условий для заживления. К ним относятся удаление некротиче­ ских тканей и инородных тел, сопоставление краев раны и использование асептической техники — принцип Лис­ тера (Lister). Сравнимую с этими достижениями цен­ ность имеют принципы Холстеда (Halsted), которые следует знать и уважать: аккуратное обращение с тканя­ ми, асептическая техника, анатомически точное рассече­ ние тканей, тщательный гемостаз, закрытие карманов, отсутствие натяжения и обеспечение покоя [2]. Хотя био­ логические процессы заживления ран были более деталь­ но описаны в XX веке, основной задачей остался контроль над процессом заживления и, таким образом, окончатель­ ный исход.

АНАТОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ Знание основных анатомических составляющих кожи необходимо для понимания процесса заживления ран [3]. В коже имеются два слоя, участвующих в заживле­ нии, — эпидермис и дерма (рис. 2.1). Эпидермис является защитным, водонепроницаемым слоем, характеризующимся цветом, фактурой и, к сожа­ лению, возможностью рубцевания. Базальный, или рост­ ковый, слой клеток постоянно делится, продвигая отмирающий кератин к поверхности. Разрушение поверх­ ностного слоя (ссадина или ожог) приводит к пропотеванию тканевой жидкости и обнажению раны для внешних воздействий, таких как бактерии или лекарственные средства. Так как при таких повреждениях целостность базального слоя не нарушается, заживление обычно проис­ ходит без рубцевания. Но из-за того, что в эпидермисе на­ ходятся меланоциты, может происходить обесцвечивание. Эпидермис не содержит коллагеновых волокон, поэтому прочность раны минимальна. Однако он обладает весьма существенным потенциалом роста, дающим возможность быстрой миграции эпителиальных клеток, закрываю­ щих свежие раны за несколько часов.

29

Заживление раны

Толщина рогового слоя Граница между сосочковым и сетчатым слоями дермы Сетчатый слой дермы Потовая железа

Подкожный жир

Волосяной фолликул

Сальная железа

Рис. 2.1. Схема строения нормальной кожи с придатками (с изменениями из Koranda FC. Dermabrasion. In: Thomas JR, Holt GR (eds.) Facial scars: incision, revision, and camoufla­ ge. St. Louis: CV Mosby, 1989. С разрешения).

Рис. 2.2. Фазы раневого процесса.

30

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Эпидермис располагается на дерме, на ее неравномер­ ной сосочковой поверхности (папиллярная сеть), что дела­ ет сложным разделение этих двух структур. Коллаген — наиболее важный компонент дермы, синтезируемый как волокнистый белок и, путем множественного перекрещи­ вания волокон, обеспечивающий внутреннюю прочность этого слоя. Процесс укладки коллагена занимает гораздо больше времени, чем быстрый процесс эпителизации. Также в дерме расположены кровеносные сосуды кожи и различные придатки кожи эпителиального происхожде­ ния, такие как потовые и сальные железы. Сальные желе­ зы — это структуры, имеющие эпителиальную выстилку и являющиеся основными источниками регенерации эпи­ телия при повреждениях дермы.

ФАЗЫ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА Заживление раны проходит в несколько фаз (рис. 2.2). Независимо от того, является ли повреждение следстви­ ем ссадины, ожога, ушиба или разрыва, возникает не­ медленный сосудистый и воспалительный ответ. Местная вазоконстрикция является первичной реакцией и про­ должается 5-10 мин. При повреждении эндотелиальных клеток активируется каскад гемокоагуляции, что приво­ дит к адгезии тромбоцитов и их агрегации в сгустки и тромбы. Активированные тромбоциты выделяют мно­ жество биологически активных веществ, включая простагландины и вазоактивные субстанции (серотонин, гистамин, протеазы, тромбоксан), которые дополнитель­ но влияют на сосудистый тонус. Выделяются различные хемотаксические и пролиферативные факторы, включая тромбоцитарный фактор роста (PDGF), эпидермальный фактор роста (EGF), инсулиноподобный фактор роста (IGF-1), преобразующий фактор роста-(3 (TGF-P) и фибробластный фактор роста (FGF), которые активируют свои эпителиальные, эндотелиальные и фибробластные клетки-мишени [3-5]. В табл. 2.1 приведен список цитокинов, участвующих в заживлении ран. После первичной вазоконстрикции происходит актив­ ная вазодилятация, возможно, опосредованная выбросом гистамина из мастоцитов и циркулирующим серотонином. Эти факторы, вместе с ферментами, которые влияют на норадреналин и протеолитические ферменты, активи­ рующие калликреин, в свою очередь, активирующий кинины, значительно повышают сосудистую проницаемость, способствуя разобщению эндотелиальных клеток. Изме­ нения микрососудистой проницаемости нарастают в пер­ вые 48-72 ч, способствуя поддержанию воспалительной фазы [3]. Клеточный ответ в воспалительной фазе слегка отста­ ет от сосудистых изменений. Фибронектин считается наиболее важным компонентом гранулирующей ткани, так как он способствует миграции нейтрофилов, моноци­ тов, фибробластов и эндотелиальных клеток в область воспаления. Перекрестные связи между сгустком и фибронектином обеспечивают временную основу, с помощью которой в ране могут пролиферировать эпителиальные клетки и фибробласты [5, 6]. Полиморфноядерные лейкоциты (гранулоциты) и мо­ ноциты появляются вскоре после повреждения. Грануло­ циты стимулируются хемотаксическими факторами, и их действие направлено в первую очередь на устранение

бактерий и продуктов разрушения тканей из раны. Эти короткоживущие клетки быстро исчезают из неконтаминированной раны. Однако в контаминированной ране гранулоциты продолжают существовать, затягивая про­ должительность воспалительной фазы. Это длительное воспаление может явиться причиной образования более грубого окончательного рубца. Важно уйти от этой ста­ дии как можно быстрее, чтобы рана могла закрыться и началось последующее отложение коллагена [3]. Напро­ тив, заживление в чистой ране происходит без присутст­ вия гранулоцитов, если нормально функционируют макрофаги, фибробласты и эндотелиальные клетки [7]. Пожалуй, самым важным компонентом клеточного ответа в воспалительной фазе является макрофаг [8]. Он становится преобладающим типом клеток на 3-4-й день процесса заживления [3]. Хотя фагоцитоз и очистка тка­ ней являются важными функциями макрофагов, выделе­ ние факторов хемотаксиса и роста, включая PDGF, EGF, TGF-cx, TGF-P и FGF, для пролиферации эндотелиальных клеток и фибробластов может быть наиболее важной функцией [9-11]. При плохом функционировании мак­ рофагов нарушается формирование грануляционной тка­ ни, фиброплазия и синтез коллагена, что сказывается на общем процессе заживления раны [12]. Лимфоциты вы­ рабатывают TGF-P, интерфероны, интерлейкины и фак­ тор некроза опухолей, которые также взаимодействуют с макрофагами в ходе воспалительного процесса, связывая иммунный ответ с заживлением раны [13]. Переход от воспаления к последующим состояниям иллюстрирует сложность концепции нелинейности по­ следовательности стадий заживления раны. Взаимодей­ ствие клеточной и сосудистой реакций подготавливает рану к образованию грануляционной ткани, эпителиза­ ции и отложению коллагена. В течение первых несколь­ ких дней после повреждения прочность раны на разрыв минимальна и преимущественно связана с фибриновым сгустком и ранней эпителизацией [2, 3]. Только когда воспаление стихает, начинается отложение коллагена с последующим увеличением прочности раны на разрыв. Следующий важный аспект заживления раны — это пролиферативная фаза, которая включает регенерацию эпителия, фиброплазию и образование коллагена, сокра­ щение раны и восстановление сосудистой сети. Регенерация эпителия играет ключевую роль в про­ цессе заживления раны. По завершении этого процесса восстанавливается барьер, защищающий подлежащие тка­ ни от бактерий и инородных материалов. Процесс реэпителизации начинается в первые 24 ч после повреждения как миграция эпителиальных клеток из краев раны или из глубжележащих придатков кожи, таких как волося­ ные фолликулы и сальные железы. Точный первоначаль­ ный стимул этого процесса неизвестен, но он начинается с дифференцировки базальных эпителиальных клеток и отделения их от подлежащей базальной мембраны и дер­ мы [3, 9, 14-15]. Клеточная дифференцировка запускает сложный процесс, посредством которого активное деле­ ние базальных клеток приводит к их миграции сквозь рану (рис. 2.3). Продвижение массы эпителиальных кле­ ток продолжается до тех пор, пока они не вступят в кон­ такт с такими же эпителиальными клетками. Происходит контактное ингибирование миграции, сопровождаемое дальнейшей митотической дифференцировкой, приводя­ щей к стратификации эпителия. Одновременно базаль-

31

Заживление раны Таблица 2.1. Цитокины, участвующие в заживлении раны Цитокин

Аббревиатура

Источник

Функция

Человеческий гормон роста

GH

Гипофиз

Пролиферация фибробластов; повышение содержания коллагена и прочности на разрыв; анаболизм; стимулирует IGF-1

Эпидермальный фактор роста

EGF

Тромбоциты, жидкости тела (включая слюну, мочу, молоко и плазму)

Пролиферация и миграция эпителиальных клеток и фибробластов; активация фибробластов; ангиогенез

Тромбоцитарный фактор роста

PDGF

Тромбоциты, макрофаги, фибробласты, эндотелиоциты, гладкомышечные клетки

Митоген для фибробластов и гладкомышечных клеток; хемоаттрактант для нейтрофилов и макрофагов; ангиогенез

Фибробластный фактор роста

FGF

Макрофаги, мозг, гипофиз

Пролиферация и миграция сосудистых эндотелиальных клеток; митоген и хемотаксический фактор кератиноцитов и фибробластов

Преобразующий фактор роста

TGF

Тромбоциты, фибробласты, нейтрофилы, макрофаги, лимфоциты

Пролиферация эпителиальных клеток и фибробластов

Фактор роста нервной ткани

NGF

Шванновские клетки, мышечные клетки

Мотонейроны, швановские клетки, мышечные клетки

Мозговой нейротрофический фактор

BDNF

Центральная нервная система, скелетные мышцы, сердце, легкие

Поддерживает черепные и спинальные мотонейроны после аксотомии

Цилиарный нейротрофический фактор

CNTF

Шванновские клетки

Стимулируют выживание и дифференцировку нервных и глиальных клеток нервной системы

Инсулиноподобный фактор роста-1

IGF-1

Фибробласты, печень, плазма

Пролиферация фибробластов, синтез протеогликанов и коллагена

Фактор некроза опухолей

TNF

Макрофаги, мастоциты, лимфоциты, другие ткани и клетки

Пролиферация фибробластов

Интерлейкины

IL

Макрофаги, лимфоциты, другие ткани и клетки

Пролиферация фибробластов, хемотаксис нейтрофилов

Интерфероны

IFN

Фибробласты, лимфоциты

Ингибирование пролиферации фибробластов и синтеза коллагена

Фактор роста кератиноцитов

KGF

Фибробласты

Пролиферация эпителиальных клеток

ные клетки в краях раны и в придатках поврежденной кожи приобретают митотическую активность, помогая утолщению вновь образованного эпителиального слоя [14]. Такой активный рост эпителия достигает максимума че­ рез 48-72 ч. Стимул для пролиферации эпителия неизве­ стен, но, возможно, в это вовлечены EGF и родственный ему TGF-a [13]. Было показано, что эти полипептиды служат митогенами для эпителия и стимуляторами фиб-

роплазии и грануляционной ткани [9, 16, 17]. В одном из исследований также показано, что EGF способствует ран­ нему заживлению ран, особенно неглубоких [18]. Кейлоны, которые являются гликопротеидами, ингибирующими раз­ множение клеток в эпидермисе, также могут быть вовлече­ ны в усиление пролиферации эпителиальных клеток в открытой ране, где они временно отсутствуют до тех пор, пока не восстановится эпителиальный покров [19].

32

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Рис. 2.4. Влияние герметизации влажной раны на ускорение эпителизации по сравнению с таковой под высохшим сгустком. (С изменениями из Winter GD. Epidermal regeneration studied in the domestic pig. In: Maibach HI, Rovee DT (eds.) Epidermal wound hea­ ling. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1972. С разрешения).

Рис. 2.3. (А) Дифференцированные и делящиеся базальные эпителиальные клетки мигрируют под засохший сгусток. (Б) Контактное ингибирование, дальнейшая дифференцировка и стратификация эпителиальных клеток.

В первично закрытых ранах эпителизация может за­ вершиться через 24-28 ч, но во вторично заживающих ранах требуется значительно больше времени, особенно если рана захватывает все слои кожи. В таких случаях минимальная эпителиальная миграция продолжается 3-5 сут, пока не образуется грануляционное ложе [3]. Давно стало понятно, что влажная поверхность раны улучшает ее нормальное заживление. Наоборот, высуши­ вание раны существенно нарушает процесс заживления (рис. 2.4) [20]. Когда формируется корка, или струп, под­ лежащая дерма высыхает и частично некротизируется. Соответственно, эпидермальные клетки мигрируют мед­ леннее и менее эффективно, что задерживает эпителизацию. В закрытых влажных ранах миграция направленная и беспрепятственная, что обеспечивает более быстрое за­ живление [5, 21]. При продолжении реэпителизации, через 3-4 дня по­ сле повреждения начинается формирование грануляци­ онной ткани. Она состоит из воспалительных клеток, новых кровеносных сосудов и фибробластов на ложе, со­ держащем фибрин, гликопротеины, свежеобразованный коллаген и гликозаминогликаны [5]. Грануляционная ткань сохраняется до завершения реэпителизации. Фибробласты появляются в ране на 2-3-й день и игра­ ют важную роль в заживлении. Они мигрируют и делят­ ся в ответ на действие медиаторов (С5а, фибронектин, PDGF, FGF и TGF-P) [22]. Кроме выработки коллагена

фибробласты синтезируют эластин, фибронектин, глико­ заминогликаны и коллагеназу, которая важна в поздних фазах созревания и перестройки [23]. Фибробласты, вме­ сте с периваскулярными мезенхимальными клетками, дифференцируются в миофибробласты, которые важны для сокращения раны [5, 24]. Гликозаминогликаны пред­ ставляют собой сложные полисахариды, необходимые для раннего образования грануляций. Сначала преобла­ дает гиалуроновая кислота, которая затем замещается хондроитин-4-сульфатом, дерматан сульфатом и другими протеогликанами [5]. Вместе они создают основное веще­ ство, которое играет важную роль в последующем образо­ вании коллагена [14]. Хотя коллаген присутствует в ране уже на 3-й день, скорость его синтеза существенно нарастает к 4-му дню. Общепризнано, что фибробластный аспект пролиферативной фазы начинается именно в это время [25]. Моле­ кулы коллагена, или тропоколлаген, объединяются в филаменты, которые затем свиваются в фибриллы комп­ лексом межмолекулярных мостиков. Наконец, фибриллы объединяются по типу веревки, образуя коллагеновые во­ локна [14] (рис. 2.5). В раннем периоде фиброплазии преобладает коллаген I I I типа. Однако при созревании рубца основным компо­ нентом его ткани становится коллаген I типа [9]. Хотя прочность раны на разрыв минимальна в первые не­ сколько дней, далее происходит постепенное повыше­ ние прочности, соответствующее количеству коллагена в ране. В конце воспалительной фазы, примерно на 5-7-й сутки, рана имеет только около 10% своей окончатель­ ной прочности на разрыв. Синтез и деградация коллаге­ на достигает своего максимума примерно через 3 недели после повреждения [3]. Далее следует период созревания, в ходе которого формирование коллагена уменьшается и количество фибробластов в рубце снижается. Обсуждение пролиферативной фазы было бы непол­ ным без упоминания о сокращении раны и восстановле­ нии ее кровоснабжения. Так как рана должна быть, в основном, закрыта до развития других, длительных фаз заживления, попытки ее сокращения начинаются при полнослойных повреждениях. Это сокращение центро­ стремительно, опосредуется миофибробластами и дости­ гает максимума на 10-15-е сутки. Если рана оставляется открытой на длительное время, сокращение может стать

Заживление раны

33

Рис. 2.5. Схема образования коллагена.

выраженным, особенно при выраженном воспалении. В присутствии кожных лоскутов сокращение раны менее значительно, но все же является важным фактором. Даже при полнослойных кожных лоскутах сокращение обычно составляет 20% [26]. Очевидно, что развитие новой сосудистой сети важно для заживающей раны. За ранней миграцией эндотелиаль­ ных клеток через базальную мембрану следует ангиогенез, стимулируемый макрофагами, тромбоцитами, лимфоци­ тами и мастоцитами. Эти клетки выделяют ряд факторов роста, включающих PDGF, TGF-a, TGF-P, FGF и сосуди­ стый эндотелиальный фактор роста. Низкое напряжение кислорода в ране может стимулировать фактор ангиогенеза макрофагов, что приводит к формированию новых сосудистых каналов [27]. Когда кровь, насыщенная кис­ лородом, достигает раны, происходит уменьшение сти­ муляции образования сосудов, что ведет к последующему снижению васкуляризации рубца [9]. Завершающая стадия заживления раны называется фазой созревания или перестройки. Рубец приобретает прочность, уменьшается в размерах и его окраска стано­ вится менее эритематозной. Он бледнеет, становится бо­ лее мягким и менее выпуклым. Все эти изменения вторичны по отношению к происходящей перестройке и реорганизации. Как отмечалось, коллаген I I I типа посте­ пенно замещается коллагеном I типа. Резорбция воды вокруг рубца способствует дальнейшей организации коллагеновых волокон [5]. Хотя эти волокна сначала ори­

ентированы произвольно, они постепенно выстраиваются в одном направлении, повышая прочность на разрыв и улуч­ шая внешний вид. Так же постепенно тормозится образо­ вание новых сосудов, поэтому окончательный рубец относительно аваскулярен. Полная перестройка может занять 12-18 месяцев. К этому сроку рубец приобретает примерно 70-80% проч­ ности на разрыв по отношению к нормальной, неповреж­ денной коже (рис. 2.6).

Рис. 2.6. Повышение прочности раны на разрыв после повреж­ дения в зависимости от времени. (С изменениями из Goslin JB. Wound healing for the dermatologic surgeon. J Dermatol Surg Oncol 1988; 14(a): 965. С разрешения).

34

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН Хотя процесс заживления раны является системным, местные и общие факторы могут влиять на него. На про­ тяжении сотен лет предпринимались попытки ускорить процесс заживления, но не было найдено ни одного сред­ ства или условия, дающего несомненную возможность достичь этой цели. Более важно отметить определенные местные состояния раны или системные процессы, нару­ шающие оптимальное заживление ран (табл. 2.2).

Таблица 2.2. Факторы, препятствующие заживлению раны

Болезненные состояния

Местные факторы

Наследственные

Ишемия

Нарушения коагуляции

Инфекция

Синдромы Элерса-Данлоса (Ehlers-Danlos) и Марфана (Marfan)

Травма тканей

Дефицит пролидазы Синдром Вернера (Werner) Сосудистые нарушения Застойная сердечная

МЕСТНЫЕ ФАКТОРЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН Абсолютной важностью для нормального заживления раны обладает окружающая ее среда. Факторы этой сре­ ды, на которые может повлиять клиницист, рассматри­ ваются в следующем разделе.

МЕТОДИКИ ЗАКРЫТИЯ РАН Для нормального заживления раны необходима хорошая хирургическая техника. Раздавливание кожных краев несоразмерно большими зажимами и пинцетами, слиш­ ком тугое завязывание узлов и избыточная электрокоагу­ ляция могут привести к местному воспалению, некрозу и, потенциально, инфицированию тканей. Сходные явле­ ния могут наблюдаться при использовании неподходящего шовного материала. Хирург должен всегда принимать во внимание основные хирургические принципы как важ­ ный фактор, влияющий на процесс заживления раны.

Высушивание раны Адекватная влажность раны необходима для правильно­ го заживления. Исследования показывают, что миграция эпителиальных клеток происходит только при соответст­ вующей влажности поверхности [20, 28]. Высушенные, покрытые коркой (струпом) раны заживают гораздо мед­ леннее, чем те, которые поддерживаются во влажном со­ стоянии. Как показано на рис. 2.4, в высушенной ране эпителиальные клетки будут выбирать путь миграции в необходимом уровне влажности, глубже зоны струпа. Этот путь — часто не только более долгий для эпителизации, но и более энергоемкий для клеток. Если рана сохра­ няется влажной, особенно под непроницаемой повязкой, миграция происходит более направленно и эффективно [5, 28]. Поэтому разработано большое число ограниченно проницаемых и непроницаемых повязок. Исследования утверждают, что атмосферный кислород непосредствен­ но через открытую рану поглощается минимально, т. е. даже полностью непроницаемая повязка не препятствует нормальному заживлению раны [ 2 1 , 29]. При использо­ вании повязки любого типа эпителизация улучшается — сокращение времени эпителиального закрытия доходит до 50% [ 2 1 , 28, 30, 31]. Непроницаемые повязки допол­ нительно стимулируют пролиферацию фибробластов, ке-

недостаточность Атеросклероз Гипертензия Васкулит Венозный стаз Лимфедема Метаболические Хроническая почечная недостаточность

Оставшиеся инородные тела Высушивание Лекарственные средства Глюкокортикоиды Антикоагулянты Химиотерапевтические препараты Колхицин Пеницилламин Витамин Е Салицилаты (высокие дозы) Нестероидные противовоспалительные средства (высокие дозы)

Сахарный диабет

Сульфат цинка (высокие дозы)

Недостаточное питание

Витамин А (высокие дозы)

Синдром Кушинга (Cushing) Гипертиреоз Иммунодефициты Другие Хронические легочные заболевания Печеночная недостаточность Злокачественные опухоли Источник: Terris DJ. Dynamics of wound healing. In: Bailey BJ nd (ed.) Head and neck surgery-otolaryngology. 2 ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers. 1998. С разрешения.

ратиноцитов и эндотелиальных клеток, что связано со скоплением жидкости, содержащей PDGF, под этими герметичными мембранами [32-34]. Однако под такими повязками могут размножаться и бактерии. В табл. 2.3 представлены некоторые из часто применяемых непро­ ницаемых и частично проницаемых биосинтетических повязок [9, 21, 35]. Клиническая практика подтверждает необходимость применения таких повязок после шлифов­ ки кожи С0 2 лазером [36, 37]. Местные препараты широ­ ко использовались для обработки ран после абразии и после ушивания. Были описаны [38] эффекты различных препаратов на относительный темп заживления. Напри­ мер, триамцинолоновая мазь замедляет относительную скорость заживления на 34%, а нафталановое желе — на 8% . С другой стороны, полимиксин В сульфат (мазь Неоспорин) и сульфадиазин серебра (крем Сильваден) повы­ шают скорость заживления на 28% .

Таблица 2.3. Типы новейших хирургических повязок Название

Состав

Прозрачность

Клейкость

Абсорбция

Проницаемость для газа

Проницаемость для жидкости

Клиническое применение

Opsite

Полиуретан

Да

Да

Нет

Да

Нет

Зашитые раны, кожные язвы, кожные донорские места, раны от лазера

Tegaderm

Полиуретан

Да

Да

Нет

Да

Нет

То же, что и Opsite

Bioclusive

Полиуретан

Да

Да

Нет

Да

Нет

То же, что и Opsite

Ensure

Полиуретан

Да

Да

Нет

Да

Нет

То же, что и Opsite

Flexan

Двухслойный полиуретан

Нет

Да

Да

Да

Нет

Раны от лазера

RevitaDerm

Трехслойный полиуретан

Нет

Да

Да

Да

Нет

Раны от лазера

Vigilon

Полиуретана оксид/вода

Частичная

Нет

Да

Да

Да

Дермабразия, раны от лазера

Second Skin

Полиуретана оксид/вода

Частичная

Нет

Да

Да

Да

Дермабразия, раны от лазера, мозольные пузыри

Duoderm

Гидроколлоид

Нет

Да

Да

Нет

Нет

Кожные язвы, зашитые раны, дермабразия, мозольные пузыри

Comfeel Ulcus

Гидроколлоид

Нет

Да

Да

Нет

Нет

То же, что и Duoderm

Biobrane

Силикон/нейлон с коллагеновыми пептидами

Нет

Нет

Нет

Да

Да

Термические ожоги, дермабразия

Silon-TSR

Полимеры силикона

Да

Нет

Нет

Да

Да

Раны от лазера, дермабразия

N-terfac

Монофильный пластик

Нет

Нет

Нет

Да

Да

Кожные лоскуты, дермабразия, раны от лазера

Источник: Expanded and modified from Wheeland RG. The Miller surgical dressings and wound healing. Dermatol Clin North Am 1987; 5 (2): 400.

36

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Ишемия тканей раны Местная тканевая ишемия, вызываемая инфекцией, ге­ матомой, инородными телами или плохой хирургиче­ ской техникой, может замедлить заживление раны. Заживающая рана потребляет большие количества кис­ лорода [39]. Однако даже при оптимальных для заживле­ ния условиях повреждение тканей уменьшает доступ кислорода, когда он особенно нужен. Следует отметить, что не все фазы заживления ран чувствительны к низко­ му напряжению кислорода; хемотаксические и ростовые факторы, ангиогенез и миграция эпителиальных клеток активируются гипоксией [9]. Но для того чтобы фиб­ робласты делились и происходил синтез коллагена, пар­ циальное давление кислорода в крови (Р0 2 ) должно составлять 30-40 мм рт. ст. [40]. Кислородная подпитка, путем назначения гипербари­ ческой оксигенации, может увеличить темп эпителизации, но, судя по всему, не влияет на отдаленные результаты за­ живления ран [41].

Инфекция Состояния ишемии и контаминации могут приводить к местной бактериальной раневой инфекции. Если это про­ исходит, заживление раны затягивается [9]. Бактерии замедляют нормальные фазы заживления путем прямого повреждения клеток, участвующих в заживлении раны, продления воспалительной фазы и конкуренции за кис­ лород и питательные вещества в ране [9, 42].

СИСТЕМНЫЕ ФАКТОРЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН Врожденные нарушения Генетические изменения, влияющие на заживление ран, редко встречаются в клинике; к ним относятся синдром Элерса-Данлоса, эластическая псевдоксантома, синдром вялой кожи (cutis laxa), незавершенный остеогенез, прогерия и многие другие. Врожденные нарушения метаболизма являются причинами патологических репаративных ране­ вых процессов или дефектов синтеза коллагена [42]. Хотя приобретенный сахарный диабет может быть со­ стоянием, замедляющим заживление ран, наиболее час­ то и разнообразно нарушает этот процесс врожденный сахарный диабет. Микроангиопатия ухудшает оксигенацию, тогда как дефицит инсулина особенно существенно сказывается на ранних фазах заживления ран, являясь причиной нарушения функции лейкоцитов. Это сочета­ ние факторов создает потенциал для учащения ране­ вых инфекций [38, 42, 43]. Низкий уровень инсулина также приводит к нарушению синтеза коллагена [43]. Раннее начало инсулинотерапии и введение витамина А (25000 ЕД/сут) улучшают заживление ран у пациен­ тов с диабетом [42, 44]. Гипертрофические рубцы и келоиды представляют со­ бой генетически обусловленное состояние «избыточного заживления». Они образуются в результате избыточного образования и отложения коллагена и гликопротеина без их эквивалентной деградации. Хотя подробное обсужде­

ние гипертрофических рубцов и келоидов выходит за рамки этой главы, различия между ними важны для клиницистов. Гипертрофические рубцы (рис. 2.7) выпук­ лы и остаются в пределах зоны первичного повреждения тканей; они имеют тенденцию регрессировать со време­ нем. Напротив, келоиды (рис. 2.8) вырастают за пределы зоны первичного повреждения и внедряются в окружа­ ющие здоровые ткани [42, 45]. Лечение и келоидов, и гипертрофических рубцов направлено на подавление из­ быточной выработки коллагена путем комбинации обка­ лывания кортикостероидами и, иногда, хирургического иссечения с последующим применением компрессии, по­ крытием силиконовым гелем, введением интерферона-гх2Ь или облучением [46]. Рецидивирование обычно происхо­ дит часто, хотя в одной из работ сообщалось о всего лишь 8% -ной частоте рецидивов при сочетании хирургическо­ го иссечения келоидов с облучением, обкалыванием стероидами и интерфероном-сх2Ь [47]. Наконец, было показано, что TGF-рЧ вызывает рост келоидного коллаге­ на. Дальнейший терапевтический подход может основы­ ваться на блокировании действия этого фактора роста в ранах у предрасположенных к формированию келоидов пациентов [22].

Приобретенные заболевания Несмотря на то, что не было найдено какого-либо вещест­ ва или процесса, определенно улучшающего заживление ран, установлен ряд болезненных и дефицитных состоя­ ний, несомненно нарушающих репарацию. Нарушения питания редко приводят к плохому за­ живлению ран, если только они не чрезвычайно выраже­ ны, что может иметь место у пациентов с онкологическими заболеваниями или алкоголизмом. Тяжелый белковый дефицит нарушает заживление и в таких ситуациях для обеспечения нормальной репарации необходимо предпри­ нять попытку исправления состояния питания путем на­ значения незаменимых аминокислот [9, 25].

Рис. 2.7. Гипертрофический рубец.

37

Заживление раны

Рис. 2.8. Келоид.

Некоторые витамины играют поддерживающую суб­ стратную роль, и их недостаток может нарушать процесс заживления. Гиповитаминоз А подавляет эпителизацию и закрытие раны, уменьшает скорость синтеза коллагена и замедляет перекрестное связывание молекул коллагена [3, 5]. Являясь кофактором гидроксилирования лизина и пролина при синтезе коллагена, витамин С давно известен как важный участник репаративных раневых процессов. Так как человеческий организм не может синтезировать витамин С, его запасов хватает только на 4-5 месяцев, после этого развивается цинга с нарушением заживления ран. Витамин С важен и для работы нейтрофилов — он подавляет процесс образования супероксидных радикалов. Таким образом, гиповитаминоз может сопровождаться рис­ ком раневой инфекции и ухудшением заживления [3, 21]. Так как синтез I I , VII, IX и X факторов свертывания крови зависит от кофактора, витамина К, при гипови­ таминозе может наблюдаться длительное кровотечение с образованием гематомы; более того, образовавшийся сгусток также содержит недостаточно факторов сверты­ вания и не может создать нормальный коллагеновый матрикс [9, 21, 25]. Витамин Е подавляет репаративные процессы в ране путем уменьшения выработки коллагена и снижения прочности на разрыв, но, вероятно, оказыва­ ет небольшое влияние на заживление. Цинк и железо являются наиболее важными микро­ элементами, участвующими в заживлении ран. Цинк также играет важную роль, как компонент ферментов, участвующих в синтезе РНК и ДНК, а также коллагеназы [5, 21]. Многие заболевания, оставшиеся вне этого обсужде­ ния, могут влиять на заживление ран. К этой группе отно­ сят наследственные заболевания, сосудистые заболевания (например, застойную сердечную недостаточность, атеро­

склероз, венозный застой, лимфедему), метаболические нарушения (например, хроническую почечную недоста­ точность, диабет, синдром Кушинга, гипертиреоз), иммунодефициты, хронические заболевания печени, злокачественные новообразования и тромбоцитопении [5]. Нарушенное заживление ран часто является резуль­ татом плохого питания или иммунологических рас­ стройств при перечисленных состояниях. Другие аспекты заживления ран находятся под воз­ действием процессов старения. С возрастом заживление замедляется и, в силу этого, прочность образовавшихся рубцов снижается [21, 48, 49]. Известно, что пациенты, получавшие лучевую тера­ пию, имеют высокий риск плохого заживления ран. 06литерирующий эндартериит приводит к уменьшению содержания коллагена и низкой прочности рубцов на разрыв. Помимо этого, определенную роль могут играть и другие биохимические нарушения на молекулярном уровне [25, 50, 51]. Многие лекарственные средства системного действия влияют на раневые процессы, хотя только некоторые из них имеют клиническое значение. Наиболее важны кортикостероиды, которые ингибируют воспалительную фазу и, в итоге, нарушают синтез коллагена и сокращение раны [52, 53]. Также нарушается механизм клеточной защиты, что увеличивает частоту инфекционных процессов. Пероральный прием витамина А позволяет обратить многие из этих побочных действий [54], хотя обычно назначение ви­ таминов (например, витаминов С, А, Е) или минералов (на­ пример, цинка) не стимулирует заживление ран [9]. Многие химиотерапевтические средства влияют на репарацию ран через воздействие на воспалительную фазу или через запуск синтеза коллагена и сокращение раны. Хотя ранние фазы заживления ран могут тормозить­ ся этими веществами, в общем, результаты раневого про­ цесса бывают нормальными [55].

РАЗМЫШЛЕНИЯ О БУДУЩЕМ Несмотря на то, что общее представление о заживлении ран описано в литературе, очевидно, требуются дальней­ шие исследования во многих направлениях, включая применение кожных факторов роста и биологических по­ вязок. Было показано, что EGF, вместе с полипептидами, стимулирующими синтез РНК, ДНК и белков, увеличи­ вают скорость заживления неглубоких ран [18]. Без сомне­ ния, необходимо исследовать новые подходы к ускорению раневого процесса. В будущем ожидается успех от применения биологи­ ческих повязок и культурированных из кератиноцитов тканевых лоскутов [56]. Можно выращивать большие аутолоскуты, которые будут весьма полезны для лечения поверхностных ран и как биологические повязки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Задачей лечения кожных ран является своевременное заживление с приемлемым рубцеванием. Знание биоло­ гии тканевого повреждения и заживления необходимо для создания оптимальных условий для репарации.

38

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Howes РМ. The latest wrinkles in wound healing. Am J

Cosmet Surg 1985;2(2):42.

2. Howes EL, Sooy JW, Harvey SC. The healing of wo­ unds as determined by their tensile strength. JAMA 1929;92:42. 3. Saski GH, Krizek TJ. Biology of tissue injury and re­ pair. In: Giorgiade NG, et al (eds). Essentials of plastic

maxillofacial and reconstructive surgery. Baltimore:

Williams & Wilkins, 1967. 4. Diegelmann RR Cellular and biochemical aspects of normal and abnormal wound healing: an overview. J

Urol 1997:157:298.

5. Goslen JB. Wound healing for the dermatologie surge­

on. J Dermatol Surg Oncol 1988;14(a):959.

6. Grinnell F, Billingham RE, Burgess L. Distribution of fibronectin during wound healing in vivo. J Invest

Dermatol 1981;76:181.

7. Simpson DM, Ross R. The neutrophilic leukocyte in wound repair: a study with antneutrophil serum. J

Clin Invest 1972;51:2009.

8. Diegelmann RF, Cohen IK, Kaplan AM. The role of macrophages in wound repair: a review. Plast Reconstr

Surg 1981;68:107.

9. Goslen JB. Physiology of wound healing and scar for­ mation. In: Thomas JR, Holt GR (eds). Facial scars: in­

cision, revision, and camouflage. St Louis: CV Mosby,

1989. 10. Kanzler MH, Gosulowsky DC, Swanson NA. Basic mec­ hanisms in the healing cutaneous wound. J Dermatol

Surg Oncol 1986:12:1156.

11. Pierce G. Macrophages: important physiologic and pat­ hologic sources of polypeptide growth factors. Am J

Respir Cell Mol Biol 1990;2:233.

12. Leibovich SI, Ross R. The role of the macrophage in wound repair: a study with hydrocortisone and antimacrophage serum. Am J Pathol 1976;84:501. 13. Herndon DN, Nguyen TT, Gilpin DA. Growth factors: local and systemic. Arch Surg 1993;128:1227. 14. Bryant WM. Wound healing. Clin Symp 1977;29(3):2. 15. Peacock EE, Cohen IK. Wound healing. In: McCarthy

JG (eds). Plastic surgery, vol 1. Philadelphia: WB Sa­

unders, 1990. 16. Burgess A. Epidermal growth factor and transforming growth factor alpha. Br Med Bull 1989;45:401. 17. King LE. What does epidermal growth factor do and

how does it do it? J Invest Dermatol 1985;84:165.

18. Brown GL, Curtsinger L, Brightwell JR. Enhancement of epidermal regeneration by biosynthetic epidermal growth factor. J Exp Med 1986; 163:1319. 19. Bullough W, Lawrence E. Mitotic control by internal secretion: the role of the chalone-adrenaline complex.

Exp Cell Res 1964;33:176.

24. Stewart R, Duley JA, Dewdney J, et al. The wound fib­ roblast and macrophage. I I . Their origin studied in a human after bone marrow transplantation. Br J Surg 1981;68:129. 25. Rohrich RJ, Spicer ТЕ. Wound healing/hypertrophic

scars and keloids. Select Read Plast Surg 1986;4(1):1.

26. Stegman SJ, Tromovich ТА, Glogau RG. Grafts. In:

Basics of dermatologie surgery. Chicago: Year Book

Medical Publishers, 1982. 27. Knighton DR, Hunt TK, Scheuenstuhl H, et al. Oxy­ gen tension regulates the expression of angiogenesis factor by macrophages. Science 1983;221:1283. 28. Hinman CD, Maibach H. Effect of air exposure and oc­ clusion on experimental human skin wounds. Nature 1963;200:377. 29. Varghese MC, Baiin AK, Carter DM, et al. Local envi­ ronment of chronic wounds under synthetic dressings.

Arch Dermatol 1986;122:52.

30. Goodson WH, Hunt TK. Wound healing in experimen­ tal diabetes mellitus: importance of early insulin the­

rapy. Surg Forum 1978;29:95.

31. Winter GD. Formation of the scab and the rate of epithelialization of superficial wounds in the skin of the young domestic pig. Nature 1962;193:293. 32. Alper JC, Tubbetts LL, Sarazen AA. The in vitro res­ ponse to the fluid that accumulates under a vapor-per­ meable membrane. J Invest Dermatol 1985;84:513. 33. Alvarez OM, Mertz PM, Eaglestein W. The effect of occlusive dressings on collagen synthesis and re-epithelialization in superficial wounds. J Surg Res 1983; 35:142. 34. Katz M, Alvarez A, Kirsner R, et al. Human wound fluid from acute wounds stimulates fibroblast and en­ dothelial cell growth. J Am Acad Dermatol 1991; 25:104. 35. Eaglestein WH. Effect of occlusive dressings on wound

healing. Clin Dermatol 1984;2:107.

36. Weinstein C, Ramnxez OM, Pozner JN. Postoperative care following C0 2 laser resurfacing: avoiding pitfalls.

Plast Reconstr Surg 1998; 100(7): 1855.

37. Newman JP, Koch RJ, Goode RL. Closed dressings af­

ter laser skin resurfacing. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998;124:751.

38. Eaglestein WH, Mertz PM. «Inert» vehicles do affect wound healing. J Invest Dermatol 1980;74:90. 39. Hunt TK. The physiology of wound healing. Ann

Emerg Med 1988;17:23.

40. Pai MP, Hunt TK. Effect of varying oxygen tensions

on healing of open wounds. Surg Gynecol Obstet 1972;

135:756. 41. Bierens de Haan B, Ellis H, Wilks M. The role of infec­

tion on wound healing. Surg Gynecol Obstet 1974;

20. Winter GD. Effect of air drying and dressings on the surface of a wound. Nature 1963;197:91. 21. Wheeland RG. The newer surgical dressings and wo­

138:693. 42. Carrico TJ, Mehrhof A l , Cohen IK. Normal and patho­ logical wound healing. In: Giorgiade NG, et al (eds).

22. Horn DB. Wound healing in relation to scarring. Fac

surgery. Baltimore: Williams & Wilkins, 1987. 43. Goodson WH, Hunt TK. Studies of wound healing in experimental diabetes mellitus. J Surg Res 1977;22: 221.

und healing. Dermatol Clin 1987;5(2):393.

Plast Surg Clin North Am 1998;6(2):111.

23. Van Winkle W. The fibroblast in wound healing. Surg

Gynecol Obstet 1967;124:369.

Essentials of plastic, maxillofacial and reconstructive

Заживление раны 44. Seifter Е, Rettura G, Padawer J, et al. Impaired wound healing in streptozotocin diabetes: prevention by sup­ plemental Vitamin A. Ann Surg 1981;194:42. 45. Farrior RT, Stambaugh K I . Keloids and hyperplastic scars. In: Thomas JR, Holt GR (eds). Facial scars: inci­

sions, revision, and camouflage. St Louis: CV Mosby,

1989. 46. Terris DJ. Dynamics of wound healing. In: Bailey BJ

(ed). Head and neck surgery: otolaryngology. Philadel­

39

51. Rudolf R, Arganese T, Woodward M. The ultrastructure and etiology of chronic radiotherapy damage in human skin. Ann Plast Surg 1982;9:282. 52. Pollack SV. Wound healing: a review. I I I . Nutritional factors affecting wound healing. J Dermatol Surg On col 1979; 5:615. 53. Reed BR, Clark RAF. Cutaneous tissue repair: practi­ cal implication of current knowledge. J Am Acad Der

matol 1985;13:919.

phia: Lip-pincott-Raven Publishers, 1998. 47. Berman B, Bieley HC. Adjunct therapies to surgical management of keloids. Dermatol Surg 1996;22:126. 48. Chvapil M, Koopman CF. Age and other factors regula­

54. Ehrlich P, Tarver H, Hunt TK. The effects of vitamin A and glucocorticoids upon repair and collagen synthe­

15:259. 49. Goodson WH, Hunt TK. Wound healing and aging. J

56. Phillips TJ, Gilchrest BA. Cultured alogenic keratinocyte grafts in management of wound healing: prognos­

ting wound healing. Otolaryngol Clin North Am 1982; Invest Dermatol 1979;73:88.

50. Reinisch JF, Puckett CL. Management of radiation wo­

unds. Surg Clin North Am 1984;64:795.

sis. Ann Surg 1973;177:22.

55. Falcone RE, Nappi JF. Chemotherapy and wound hea­

ling. Surg Clin North Am 1984;64:779.

tic factors. J Dermatol Surg Oncol 1989;15:1169.

Глава 3

Техника работы с мягкими тканями Ted A. Cook, Robert A. Guida и Alan J. С. Burke

Х

ирург, специализирующийся в пластической и реконструктивной хирургии лица, должен иметь знания и навыки в хирургии мягких тканей. Прекрасное кровоснабжение, разнообразие линий релак­ сации натяжения кожи (ЛРНК) и наличие множества анатомических ориентиров на лице дает великолепную возможность для маневра и выбора успешных космети­ ческих и реконструктивных процедур в этой области. Превосходные результаты при этом могут быть достигну­ ты только при использовании определенных элементарных принципов. В этой главе будут обсуждаться оборудование, техники и хирургические принципы, которые мы счита­ ем необходимыми для достижения таких результатов. Оптимальная техника работы с мягкими тканями требует их детального понимания. Кожа лица и шеи очень неоднородна по толщине (например, волосистая часть кожи головы и веки), содержанию кожного сала (крылья носа и шея), кровоснабжению и другим свойствам, та­ ким, например, как наличие придатков кожи (волосы). Ткани из различных областей требуют различного обра­ щения. Следует действовать осторожно, чтобы не переме­ стить ткань из одной анатомической области в другую, так как изменение качества кожи может привести к об­ разованию деформирующего рубца. Для формирования больших по площади лоскутов или лоскутов на питающей ножке и при необходимости натя­ жения при ушивании ран требуются детальные знания кровоснабжения лица. С целью предохранения кожных со­ судистых сплетений в областях, имеющих неопределенное кровоснабжение или кровоснабжение которых осуществ­ ляется на разделе сосудистых бассейнов, препарирование и отсепаровку необходимо выполнять непосредственно в подкожном слое. Под неопределенным кровоснабжением понимают кровоснабжение от мышечно-кожных перфора­ торов, оканчивающихся в подкожной клетчатке. Аксиаль­ ные лоскуты создаются по ходу артериальных сосудов; поэтому они более сильны, и их проще перемещать на пи­ тающей ножке в зоны с пограничным кровоснабжением. К счастью, прекрасное кровоснабжение лица обеспечивает высокую резистентность к инфекции и более быстрое за­ живление ран по сравнению с другими тканями. В этой связи важно отметить, что у курильщиков табака кожный кровоток ухудшен за счет длительных спазмов подкожных сосудистых сплетений. Поэтому курением табака может серьезно истощаться жизнеспособность мягких тканей по­ сле хирургических вмешательств, что будет влиять на процессы заживления и рубцевания, а также на жизне­ способность отдельных лоскутов.

ОБОРУДОВАНИЕ Набор инструментов для работы с мягкими тканями Для того чтобы иметь возможность качественно рабо­ тать с мягкими тканями, требуется соответствующий инструментарий. Базовый набор инструментов состоит из 10 предметов, показанных на рис. 3.1. Зажим Брауна-Эдсона (Brown-Adson) имеет зубцы для обеспечения надежного захвата глубоких мягких тканей. Для более тонких, менее травматичных манипуляций, таких как сведение кожных краев раны, используется деликат­ ный, однозубый зажим Бишопа-Хармана (Bishop-Harman). Кожные крючки меньше раздавливают ткани, чем зажимы, и необходимы для выворачивания и ретракции кожных краев при подсечении кожи или наложении подкожных швов. Для эффективной работы с небольши­ ми иглами, используемыми в хирургии лица, применя­ ется два вида иглодержателей. Иглодержатель Вебстера (Webster) легко захватывает небольшие иглы и исполь­ зуется для наложения подкожных и глубоких швов на голове и шее. Деликатный иглодержатель Кастровьеджо (Castroviejo) позволяет аккуратно накладывать тон­ кие швы при закрытии к о ж и , заборе нервов и другой тонкой работе. Разнообразные тенотомические ножни­ цы Стивенса (Stevens) используются для рассечения мягких тканей и к о ж и . Концы ножниц изогнуты и за­ круглены, их следует направлять вверх при выделении лоскутов и в направлении разреза при рассечении кожи. Для более аккуратного пересечения тонких нитей, ис­ пользуемых в лицевой хирургии, необходимы малые лигатурные ножницы. Тонкая работа и формирование лоскутов нередко требуют выполнения измерений с ис­ пользованием кронциркуля Кастровьеджо. Им легко манипулировать, он имеет шкалу от 0 до 20 мм и острые концы, которые можно фиксировать в кожных краях. Рукоятки скальпелей в наборе представлены рукоятка­ ми № 3, № 9 и рукояткой Бивера (Beaver). В пластиче­ ской хирургии наиболее часто пользуются лезвиями для скальпелей № 15 и № 11. Более крупное лезвие № 10 в хирургии лица требуется редко. Наконец, при работе с мягкими тканями лица всегда используются влажные салфетки. Они меньше, чем сухие салфетки, натягивают и травмируют мягкие ткани и кровеносные сосуды.

Техника работы с мягкими тканями

41

Базовый набор инструментов для мягких тканей 1. Тканевой зажим Брауна-Эдсона. 2. Тканевой зажим Бишопа-Хармана. 3. Одиночный и двойной кожные крючки. 4. Иглодержатель Вебстера. 5. Иглодержатель Кастровьеджо. 6. Тенотомические ножницы Стивенса. 7. Кронциркуль Кастровьеджо. 8. Малые лигатурные ножницы. 9. Лезвия для скальпеля № 15. 10. Влажные салфетки

Рис. 3.1. Набор инструментов для работы с мягкими тканями.

Таблица 3.1. Сравнение лидокаина с бупивакаином: начало действия, д о з а и продолжительность действия

Анестетик

Начало действия

Доза (мг/кг)

Продолжительность действия (ч)

Лидокаин

Быстрое

3-5 (с адреналином)

1-2

5-7 Бупивакаин

Отсроченное

3

2-4

Набор для местной анестезии

Оборудование для фотосъемки

Большинство вмешательств на лице может быть выпол­ нено исключительно под местной анестезией (рис. 3.2). В набор для ее выполнения входит шприц объемом 10 мл с тремя кольцами (два на корпусе шприца, одно на поршне). Удерживание шприца за кольца позволяет точно вводить небольшие количества анестетика. Исполь­ зование иглы калибра 30 G длиной 3,5 см позволяет свес­ ти к минимуму боль от инъекции. Анестетик, герметично упакованный флакон (обычно 1% раствор лидокаина с адреналином в разведении 1:100000), применяется с би­ карбонатом натрия в разведении 9:1. Консерванты во флаконе с анестетиком понижают рН, вызывая увеличе­ ние боли при инъекции. Этот эффект можно уменьшить путем буферизации бикарбонатом натрия. Наиболее ча­ сто для увеличения продолжительности действия анес­ тезии мы используем комбинацию 50:50 1% лидокаина (амидного анестетика короткого действия) и 0,5% бупивакаина (амида длительного действия). Добавление адреналина способствует уменьшению операционной кровопотери за счет вазоконстрикции, а также продле­ вает действие анестетика, предотвращая его вымывание из мягких тканей.

В практике лицевой хирургии абсолютно необходимо ис­ пользование фотоаппарата. Он нужен не только для доку­ ментирования страховых случаев, но также, что наиболее

Рис. 3.2. Набор для местной анестезии.

42

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

важно, для поддержания взаимопонимания с пациентом. Необходимое оборудование для фотосъемки состоит из камеры с шириной пленки 35 мм; объектива с фокус­ ным расстоянием 105 мм, позволяющего выполнять портретные снимки; эксцентричной экспонометрической вспышки и прочной сумки для переноски дополнитель­ ного оборудования. Современные цифровые технологии дают четкость изображения, полностью соответствующую фотопленке шириной 35 мм. Последняя все еще считается «золотым стандартом» для документации, хотя простота использования, обработки и архивирования изображений делает использование цифрового фотопроцесса более по­ пулярным.

мышц. Единственное исключение — кожа вокруг глаз, где ЛРНК параллельны волокнам т. orbicularis oculi, — из-за жесткого каркаса, обеспечиваемого тарзальной пла­ стинкой. Все разрезы, особенно на лице, необходимо про­ водить так, чтобы длинная ось разреза приходилась на одну из ЛРНК, даже если она изогнута или, в некоторых случаях, дважды изогнута. Разрезы, сделанные по этим линиям, заживут с минимальным натяжением и без рас­ ширения рубца; напротив, разрезы, проведенные попе­ рек ЛРНК, заживут при значительном натяжении и, по мере заживления, рубец будет расширяться. Анатомические структуры зрительно отвлекают от восприятия рубцов, расположенных вдоль их границ, из-за геометрии, искривления и затенения лица. Многие разрезы можно скрыть в естественных отверстиях. Это,

РАЗРЕЗЫ Планирование иссечений и разрезов Для получения хороших результатов при выполнении иссечений патологических образований на голове и шее необходимо соответствующее планирование [1]. Лицо об­ ладает уникальными особенностями, которые следует понять до планирования каких-либо хирургических дей­ ствий. На лице имеется множество ориентиров анатомиче­ ских границ между эстетическими единицами (например, складки под губами, носогубные складки и околоушные складки), которые идеальны для выполнения разрезов (рис. с 3.3 по 3.5). Относительно небольшое напряжение кожи и отсутствие натяжения при движениях тканей лица требует скрытия и минимизации большинства раз­ резов на лице (рис. 3.6 и 3.7). Линии релаксации натяже­ ния кожи на лице соответствуют линиям, первоначально описанным Лангером (Langer), который выполнял на трупах циркулярные иссечения кожи и наблюдал в ходе этого изменение их конфигурации. Направление этих линий можно предугадать — они всегда будут перпенди­ кулярны ориентации мышечных волокон подлежащих

Рис. 3.4. Элементы носа.

Рис. 3.3. Анатомические области лица.

Рис. 3.5. Элементы носогубного треугольника.

Техника работы с мягкими тканями

43

Рис. 3.6. Морщины лица и их соотношение с подлежащей лице­ вой мускулатурой. (Из Larrabee WF, Makielski КН. Surgical anato­ my of the face. New York: Raven Press; 1993, с разрешения).

Рис. 3.7. Веретенообразные иссечения вдоль ЛРНК.

например, относится к эндоназальным и трансконъюнктивальным разрезам. Использование анатомических струк­ тур в качестве маскирующих барьеров может применять­ ся в определенных ситуациях, таких как размещение двухдолевых лоскутов вокруг уха и в крыловидной складке. Линия роста волос и сами волосы являются ве­ ликолепным камуфляжем. Рубцы после эндоскопических методик легко скрыть туннелированием от разрезов пер­ вичного доступа до интересующей области. В некоторых областях необходима особая точность в манипулировании и восстановлении тканей. Это, напри­ мер, относится к слизисто-кожным границам красной каймы губ и серой линии век. Здесь необходимо не толь­ ко восстанавливать точную глубину и контур слизисто-кожного соединения, но и тщательно реконструиро­ вать структурную целостность подлежащих поддержива­ ющих структур — т. orbicularis oris в области губ и тарзальной пластинки в области век. Нередко требуется использование структурных эле­ ментов или элементов, выдерживающих напряжение. В подкожном слое лица роль внутренней поддержки, при­ нимающей на себя напряжение, обеспечивает SMAS, что можно использовать для перераспределения нагрузки и выполнения соединения эпидермиса без натяжения. При­ мерами являются глубокая височная фасция или сухо­ жилия углов глазной щели, которые могут переносить большие нагрузки на растяжение. Наиболее простой тип иссечения имеет веретенообраз­ ную конфигурацию, часто называемую эллиптической. Веретенообразный разрез предусматривает широкое подсечение краев раны и двустороннее сближение тканей при ушивании. Как говорилось выше, такой разрез обя­ зательно должен располагаться вдоль ЛНРК и иметь соот-

ношение длина/ширина от 2,5:1 до 3:1, что предотвра­ щает после ушивания образование по концам раны де­ формаций по типу выступающих конусов или «собачьих ушей» (рис. 3.7). Возникновение таких деформаций обу­ словлено закручиванием кожи вокруг поворотной точки. Избыток кожи при этом собирается в форме конуса. Обра­ зование таких «собачьих ушей» можно предвидеть и предотвратить путем иссечения избытка ткани, тем са­ мым позволив конусу уплощиться. Простым примером этой процедуры является треугольник Бурова, линии ко­ торого, в идеале, должны быть спланированы параллель­ но линиям иссечения, по ходу ЛРНК. Для уплощения выступающего конуса иссекается расположенный снизу треугольник. После веретенообразных иссечений могут пригодить­ ся методики уменьшения размеров раны (рис. 3.8). М-пластикой на концах веретенообразной раны достига­ ется сокращение окончательной длины раны и уменьше­ ние количества иссекаемой здоровой кожи [2]. Однако платой за уменьшение общей длины разреза является выполнение дополнительных небольших разрезов с каж­ дой стороны, что ведет к образованию раны, которую не­ сколько сложнее закрывать. Для того чтобы избежать образования выступающих конусов, ответвления при М-пластике должны располагаться под углом менее 30°. Закрытие раны осуществляется по принципу «V в Y», что уменьшает размер рубца по длинной оси. Эта методи­ ка используется, когда большой дефект может быть за­ крыт, как эллипс, и для предотвращения распространения эллипса за пределы нормальной анатомической грани­ цы, такой как красная кайма губ. Последовательные ис­ сечения с временным интервалом 2-3 месяца позволят иссечь большие дефекты с формированием окончатель-

Техника работы с мягкими тканями

44

Рис. 3.9. Скашивание кожного разреза кнаружи от патологиче­ ского образования. Рис. 3.8. Сверху: планирование и создание веретенообразного разреза. Снизу: М-пластика для укорочения рубца.

ной прямой линии шва. Выполняются путем удаления рубцовой ткани до точки, в которой уменьшенный рубец может быть отделен от границы здоровой ткани. Эта мето­ дика имеет основу, сходную с действием тканевых экспан­ деров, которые растяжением стимулируют гипертрофию дермы, увеличивая ее поверхность и, тем самым, позво­ ляя получать лоскут больших размеров и иссекать пато­ логическое образование за один или несколько этапов. Применение тканевых экспандеров приобрело популяр­ ность при закрытии больших ран и иссечений кожи во­ лосистой части головы. Наполненные физиологическим раствором экспандеры подбирают по размеру и помеща­ ют для фиксации под апоневротический шлем. Растяже­ ние выполняется на протяжении 3-6 нед., в течение которых используются различные режимы накачива­ ния экспандера физиологическим раствором. Приме­ няя тканевые экспандеры по сторонам дефекта перед окончательным закрытием раны в некоторых анатоми­ ческих областях, таких как волосистая часть кожи голо­ вы и лоб, повторных иссечений можно избежать.

для профилактики втянутых рубцов, помогает создать плоскость для подсечения и гарантирует полное иссече­ ние патологического образования в пределах здоровых тканей. Затем в ткань у начала первого окаймляющего разреза вводится кожный крючок, которым создается на­ тяжение и стабилизируется ткань для выполнения разре­ за с другой стороны. Без такой стабилизации угла раны точно выполнить второй разрез трудно. Последним перед ушиванием раны этапом иссечения является отсепаровка ее краев. Ее выполняют пропорци­ онально степени натяжения кожи для оптимизирования техники ушивания. Отсепаровка должна выполняться непосредственно в подкожной плоскости (рис. 3.10). В центральных отделах лица этим исключается повреж­ дение двигательных нервов. Ветви лицевого нерва прохо­ дят глубже всех мимических мышц, кроме тех ветвей, которые распространяются поверхностно, иннервируя ла­ теральные волокна круговой мышцы рта, примерно на 1-2 см от боковой комиссуры. Отсепаровку необходимо выполнять практически при всех хирургических вмеша­ тельствах на коже головы и шеи. Ее нужно делать по всей длине разреза, у концов и в стороны, примерно на 2 см от кожных краев раны. Исследования показали, что

Выполнение разрезов Большинство разрезов в области лица можно выполнять лезвиями № 15 или № 11 в рукоятке скальпеля № 9. Лез­ вие № 11 наиболее удобно для прямых разрезов, выполня­ емых перпендикулярно коже движениями, похожими на таковые при бритье (например, проведение небольших участков непрерывного разреза при W-образной пласти­ ке). Начальное положение скальпеля перпендикулярно краю кожи, разрез начинается концом лезвия. Затем ру­ коятка скальпеля опускается по дуге вниз, так чтобы средняя часть разреза была выполнена брюшком скаль­ пеля. В конце разреза рукоятка поднимается снова по дуге вверх, и конец разреза делается концом лезвия. Лез­ вие должно быть всегда перпендикулярно поверхности кожи, и рассечение должно выполняться на всю толщи­ ну кожи и подкожной клетчатки по всей длине разреза. Если разрез выполняется для иссечения патологического образования, вместо рассечения под прямым углом, раз­ рез скашивается кнаружи (рис. 3.9). Это позволяет об­ легчить выворачивание кожных краев раны, что полезно

Рис. 3.10. Отсепаровка кожи с помощью кожного крючка и лезвия № 1 5 (А) в сравнении с использованием пинцета и ножниц (Б).

Техника работы с мягкими тканями более широкая отсепаровка, вероятно, не ведет к устра­ нению натяжения краев раны [4]. Однако для смещения или поворота лоскутов адекватная отсепаровка должна составлять 3-4 длины дуги поворота или размера закры­ ваемого дефекта. В волосистой части кожи головы требу­ ется особый подход. При широкой отсепаровке кожи в этой области большого смещения ткани добиться не уда­ ется из-за сопротивления растяжению со стороны апоневротического шлема. Эту трудность можно преодолеть нанесением множественных галеотомических разрезов перпендикулярно линии смещения волосистой части кожи головы (ВЧКГ), облегчая, тем самым, ее мобилизацию. Хотя отсепаровка традиционно выполнялась изогну­ тыми ножницами и тканевым зажимом, использование кожного крючка и лезвия скальпеля № 15 более удобно. Край кожного разреза должен выворачиваться наружу с помощью кожного крючка и среднего пальца, а брюшко лезвия направляться косо вверх, как бы «отскабливая» нижнюю поверхность отделяемой к о ж и . Такая техника обеспечивает более эффективное выворачивание к о ж и , меньшее раздавливание кожных краев разреза, а также более аккуратную и менее травматичную отсепаровку кожи. Эта манипуляция позволяет смещать края раны к центру дефекта и уменьшает их натяжение. К тому же избирательная отсепаровка может позволить сместить центр разреза в нужное место. Этот принцип особенно ва­ жен при закрытии дефектов щеки, образующихся при формировании мейлолабиальных лоскутов. Кожа и под­ лежащие мягкие ткани верхней губы не отсепаровываются для предотвращения перекашивания кверху этого эстетически важного анатомического образования. Отсе­ паровка переносится на ткань верхней части скуловой области, позволяя сместить ее на губу.

Закрытие ран после иссечения Под закрытием раны мы обычно подразумеваем актив­ ный процесс первичного заживления раны под швами. Характерной чертой вторичного заживления является отсутствие искусственного сближения краев раны, а за­ живление путем нарастания от дна раны до ее поверхно­ стных слоев грануляционной ткани, поверх которой затем мигрирует эпителий. Вторичное заживление это всегда

Рис. 3.11. Принцип «деления пополам». Burow К. A. (1809-1874) — немецкий хирург.

45

процесс выбора, но редко это выбор с косметической точ­ ки зрения. Вторичное заживление с хорошим косметиче­ ским результатом особенно характерно для углов глаз. Здесь кожа тонкая, имеет трехмерный рельеф и находит­ ся в постоянном движении из-за смыкания век — все это предрасполагает к вторичному заживлению раны. В зависимости от размеров и расположения дефекта его закрытие может быть осуществлено первично (напри­ мер, при веретенообразном дефекте), путем перемещения или пересадки лоскута. Независимо от выбранной техни­ ки необходимо помнить три принципа достижения лучше­ го заживления раны: минимальное травмирование краев раны, минимальное натяжение краев раны и выворачи­ вание линии шва. При закрытии дефекта, особенно после веретенооб­ разного иссечения, важно уравнять стороны разреза для предотвращения образования сборок в концах раны. На­ илучшим способом предупреждения этой проблемы яв­ ляется применение принципа «деления пополам» (рис. 3.11). Этот принцип состоит в следующем — пер­ вый шов накладывается на центр дефекта, а следующие швы должны делить пополам оставшиеся половины де­ фекта и, по мере продолжения этого процесса, рана будет закрыта с равномерным натяжением и сопоставлением краев по всей длине, даже если одна сторона разреза сна­ чала была длиннее, чем другая. Еще одна техника урав­ нивания длины обеих сторон дефекта состоит в иссечении треугольника кожи (треугольник Burow") из длинной ча­ сти раны (рис. 3.12). Нередко, если была выполнена адекватная предварительная отсепаровка, этого шага уда­ ется избежать. Существует несколько методов закрытия раны (рис. 3.13). Стандартный простой шов должен накла­ дываться при наклоне иглы немного кнаружи, чтобы добиться небольшого выворачивания краев раны при затягивании узла по возможности дальше от края раны (рис. 3.13 А). Простой шов, давая незначительное выво­ рачивание краев раны, мало снижает натяжение краев раны; поэтому такой подход не является лучшим при ушивании ран на коже лица. Вертикальный матрацный шов предусматривает сначала проведение небольшой внутрикожной части нити, удерживание краев раны за эту нить с выворачиванием раны для наложения широкой

Рис. 3.12. Уравнивание длины краев раны с помощью треуголь­ ника Бурова.

46

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

А

Б

В

Г

Д

Е Рис. 3.13. Техники закрытия ран после иссечения. (А) Стандартный простой шов. (Б) Подкожный погружной выворачивающий шов. (В) Вертикальный матрацный шов. (Г) Непрерывный внутрикожный шов. ( Д ) Скобка из нержавеющей стали. (Е) Угловой шов.

части шва (рис. 3.13 В). Этот шов обеспечивает как выво­ рачивание, так и разгрузку и поэтому может применять­ ся для сведения кожных краев раны, которые находятся под натяжением, несмотря на сшивание подкожного слоя. Подшивание углов раны можно выполнить либо пу­ тем наложения простых узловых угловых швов, либо с помощью полупогружного углового шва Жиля (Gillies). При этом угловая ткань подтягивается на место швом, который проводится через кожу, затем горизонтально внутрикожно через угол подтянутой ткани и заканчива­ ется также чрескожно. Он имеет теоретическое преиму­ щество обеспечения удержания ткани без повреждения кожи угла раны. Этот шов работает лучше всего в тонких краях ткани, когда проведение иглы сквозь кожу верши­ ны угла технически затруднено и приводит к ненужной травме ткани.

Наиболее полезной техникой шва, сочетающей как выворачивание краев раны, так и их разгрузку, являет­ ся подкожная погружная выворачивающая методика (рис. 3.13 Б). Для наложения швов в области головы и шеи наиболее удобна маленькая, с кривизной 1/2, обрат­ ная режущая игла (например, игла Ethicon Р-2). Под­ кожный шов накладывается при выворачивании краев раны между кожным крючком и средним пальцем. Хи­ рург должен ввести иглу изнутри, делая вкол отступя 2-3 мм от края раны по направлению к ее периферии, формируя и завязывая погружной шов. Для погружного подкожного шва предпочтителен монофиламентный син­ тетический рассасывающийся материал полидиоксанон (PDS), поскольку он способствует меньшему прорезыва­ нию ткани. Затем кожа ушивается тонким монофиламентным или быстро рассасывающимся кетгутом, для

Техника работы с мягкими тканями уравнивания высоты обоих краев раны. Скобки из не­ ржавеющей стали, находясь над поверхностью к о ж и , слегка выворачивают края раны (рис. 3.13 Д). Благодаря этому и наличию незначительной тканевой реакции на нержавеющую сталь скобки очень редко оставляют сле­ ды на коже. Они применимы для закрытия дефектов на шее и ВЧКГ, обеспечивая их полнослойное закрытие. Простые узловые швы наиболее часто используются для сопоставления кожных краев раны над подкожными швами. Так как их наложение может занимать много времени, некоторые клиницисты предпочитают исполь­ зовать с этой целью простой непрерывный шов или непре­ рывный шов с нахлестом. Преимуществом непрерывного шва является быстрота наложения и равномерное рас­ пределение напряжения по всей длине раны. Однако при большом натяжении непрерывный шов может затруд­ нять кровообращение в краях раны. Непрерывный внутрикожный шов (рис. 3.13 Г) обеспечивает хорошее закрытие прямых ран, особенно у детей, но он не ослабляет напря­ жение на краях раны. Хотя этот шов более сложный и дольше накладывается, при освоении техники он дает ве­ ликолепные результаты. Когда подкожное закрытие фасциальной раны выпол­ нено правильно, ее кожные края должны вывернуться и их сопоставление возможно при минимальном натяже­ нии. Кожная рана может быть адекватно закрыта быстро рассасывающейся кетгутовой нитью 6/0, которая вызы­ вает минимальную тканевую реакцию и рассасывается спонтанно через 3-5 сут. Затем шов усиливается поло­ сками стерильного пластыря для дополнительной раз­ грузки краев раны. Для минимизации рубца заклеивание раны рекомендуется выполнять на протяжении 4-6 нед. и более (даже тогда это может произойти в течение 6 ме­ сяцев), чего обычно бывает достаточно для косметически чувствительных областей или областей, где динамиче­ ское сокращение подлежащей мускулатуры может при­ вести к растяжению раны, например раны губ. Быстро растет интерес к использованию цианоакрилатных тканевых адгезивов для закрытия ран, как трав­ матических, так и хирургических [5]. Многие авторы полагают, что они приобретут важную роль в лечении ран в силу легкости нанесения, упрощения ухода за ра­ ной и возможности получения лучших результатов по сравнению с традиционными швами. Применение этих материалов ограничивается цитотоксичностью продук­ тов их деградации — цианоацетата и формальдегида, хотя сейчас внедрены изделия со сниженной цитотоксич­ ностью. Использование цианоакрилатов наиболее благо­ приятно в экстренных условиях, из-за простоты, и у детей из-за исключения эмоциональной реакции и боли, связанной с иглами. Некоторые авторы считают, что между стандартным ушиванием раны и цианоакрилатной повязкой нет косметических различий. Мы полага­ ем, что цианоакрилатные тканевые адгезивы являются перспективными для ряда ран, но ключевым моментом в выборе являются характеристики раны; наиболее подхо­ дящими для этого типа адгезивов можно считать поверх­ ностные раны без глубоких повреждений. Заключительный аспект закрытия раны после иссече­ ния состоит в наложении адекватной повязки для обеспе­ чения защиты и оказания давления на область операции. Это предотвращает скапливание жидкости или крови под ушитыми тканями. Повязка обычно состоит из антибак­

47

териальной мази, неприсыхающей марлевой основы и ватной или марлевой прокладки, над которой находится наклейка. Биосовместимый клей используется для со­ хранения плотной фиксации повязки к окружающим тканям. Если есть риск образования гематомы, можно использовать дренажи, которые удаляются при суточном объеме отделяемого менее 10 мл на лице и менее 30 мл на шее.

МЕСТНЫЕ ЛОСКУТЫ Самая простая техника местного лоскута используется при закрытии дефектов после веретенообразных иссече­ ний (см. выше). Как правило, предпочтение следует отда­ вать самой простой технике. Так как кожа лица и шеи имеет превосходное кровоснабжение, почти все местные лоскуты в этих областях могут планироваться как произ­ вольно расположенные, а не как аксиальные лоскуты по ходу какой-либо определенной артерии (рис. 3.14) [6]. Лоскуты почти всегда отделяются непосредственно в под­ кожной плоскости; и со всех сторон лоскута и принимаю­ щего ложа требуется острое подсечение в одной и той же плоскости. Вышеупомянутые принципы хирургии мяг­ ких тканей должны строго соблюдаться в отношении ра­ боты с этими лоскутами.

Односторонний сдвижной лоскут Классический лоскут на одной ножке перемещается толь­ ко в одном направлении — на дефект (рис. 3.15). Он име­ ет ограниченное применение на лице и шее из-за своей несколько ограниченной гибкости. Областями, где этот лоскут может иногда использоваться, являются лоб и губа, особенно верхняя. Такие лоскуты на лице редко планируются по прямой линии, чаще — по естественным

Рис. 3.14. Сверху: произвольно расположенный лоскут. Внизу: аксиально расположенный лоскут.

48

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

линиям кожи. Соотношение длины и ширины может быть до 4:1 и, если выполнена адекватная отсепаровка, для закрытия редко требуется иссечение треугольника Бурова. При небольших дефектах вариантом односторон­ него сдвижного лоскута является V-Y пластика. Этот способ отводит лоскут с дефекта и может использоваться для увеличения объема области, слегка расширяя и уд­ линяя ее ось (рис. 3.16).

Двусторонний сдвижной лоскут Двусторонний сдвижной лоскут более гибок в смысле планирования, хотя применяются те же принципы, что и для планирования одностороннего перемещаемого лоску­ та. Лоскут перемещается с двух сторон дефекта, который слишком велик, чтобы быть закрытым односторонним лоскутом (рис. 3.17). Не требуется одинаковой длины ло­ скутов с обеих сторон. Планирование должно проводить­ ся так, чтобы линия соприкосновения обоих сдвижных лоскутов находилась в оптимальном месте, таком, на­ пример, как дуга верхней губы. Применение двусторон­ него сдвижного лоскута требует значительной отсепаровки и длинных линий разрезов. При адекватной отсепаровке закрытие дефекта можно произвести без треугольников Бурова. Хотя этот вид пластики также имеет ограничен­ ное применение на лице и шее, его можно весьма успеш­ но использовать при закрытии некоторых дефектов на лбу и, реже, на спинке носа.

Поворотный лоскут Классическим поворотным лоскутом, путем поворота во­ круг точки вращения, выполняется закрытие дефекта треугольной формы (рис. 3.18). Он представляет собой подвижный лоскут на широком основании, способный закрывать большие дефекты на голове и шее. Для свобод­ ного закрытия без дефекта донорского места длина пери­ метра лоскута должна быть, по крайней мере, в четыре раза больше ширины самого дефекта. Послабляющий бо­ ковой разрез должен проводиться вдоль естественных ЛРНК или в анатомических складках (например, носогубной или околоушной). Если окружающие ткани подсечены соответствующим образом, то иссечение уравнивающего треугольника Бурова на дистальном конце лоскута тре­ буется редко.

Вставочные лоскуты Вставочные лоскуты, иногда называемые перестановоч­ ными, поднимаются со своего донорского места и повора­ чиваются через прилежащие ткани, укрывая область дефекта [7]. Обычно это требует сочетания ротации и продвижения ткани. Такое размещение лоскутов в про-

Рис. 3.17. Двусторонний сдвижной лоскут.

Рис. 3.15. Односторонний сдвижной лоскут.

Рис. 3.16. Пластика V-Y.

Рис. 3.18. Классический поворотный лоскут.

Техника работы, с мягкими тканями межуточном положении обеспечивает большую гибкость при закрытии разнообразных больших и малых дефектов на голове и шее. Двудольный лоскут в сущности представ­ ляет собой два перемещаемых лоскута. Когда дефект слиш­ ком велик для закрытия первичным швом, он укрывается меньшим, чем дефект, лоскутом, а донорское место укры­ вается еще меньшим, вторичным лоскутом (рис. 3.19). Как правило, первый лоскут (А) должен быть немного мень­ ше первичного дефекта, а диаметр второго лоскута (Б) должен быть вполовину меньше первого. Однако общая длина обоих лоскутов должна соответствовать длине пер­ воначального дефекта. Лоскуты должны иметь полуэл­ липтическую форму и направление окончательного шва должно соответствовать ходу ЛРНК. Лоскут А должен располагаться под прямым углом к длинной оси первич­ ного дефекта, а лоскут В — под углом 180° к ней. Следует соблюдать осторожность, чтобы, проводя вторую сторону лоскута В слишком близко к дефекту, не сделать основа­ ние лоскута А, которое становится общим основанием обоих лоскутов, слишком узким. Ромбовидный вставоч­ ный лоскут Лимберга [2] является достойной альтерна­ тивой при закрытии небольших дефектов на голове и шее (рис. 3.20) [8]. Такой лоскут использует эластические

49

свойства к о ж и , прилежащей к дефекту, путем ее поворо­ та и растягивания поверх реципиентного участка. Натя­ жение кожи вдоль вторичного дефекта перпендикулярно таковому вдоль первоначального дефекта. После переме­ щения лоскута в первичный дефект, вторичный легко за­ крывается первичным швом. Лоскут можно выкроить практически под любым углом вокруг данного дефекта, таким образом, что окончательный шов можно почти всегда расположить вдоль ЛРНК. Все четыре стороны основного дефекта и оба плеча лоскута должны иметь одинаковую длину. Наружный край лоскута должен быть параллелен сторонам ромбовидного дефекта. Другими часто используемыми разновидностями оригинального лоскута Лимберга являются лоскут Вебстера с углом 30° и лоскут Дюформенталя (Duformental).

Z-пластика (пластика встречными лоскутами) Z-пластика является техникой вставочных лоскутов, при которой два равных и противоположных друг другу лос­ кута поднимаются и взаимно перемещаются относительно разделительной оси. Лучший способ отобразить основной принцип конструкции такого «двойного треугольного ло­ скута» — изображение параллелограмма с короткой и длинной осями. Результатом перемещения лоскутов яв­ ляется перемена местами длинной и короткой осей, при за­ имствовании материала из одного тканевого пласта и перемещении его в другой под прямыми углами. Таким об­ разом, хирург может растянуть сокращающийся рубец (рис. 3.21) [9]. Z-пластика имеет три основных назначения: 1) поворот длинной оси рубца из неблагоприятного по­ ложения в благоприятное; 2) удлинение сокращенного рубца; 3) выравнивание смещенных анатомических линий.

Рис. 3.19. Двудолевой промежуточный лоскут.

Достигая желаемого результата при выполнении Z-пластики, мы получаем новый рубец, который в три раза длиннее первоначального. Количественный показа­ тель удлинения при Z-пластике связан с длиной централь­ ной и боковой сторон разреза, а также величиной угла треугольных лоскутов. В общем, Z-пластика лоскутами с углом 30° дает увеличение длины оси центральной сторо­ ны на 25%, с углом 45° — на 50%, а с углом 60° — на 75% (рис. 3.22 и 3.23) [10]. Наше общее правило — не ис­ пользовать Z-пластику со сторонами более 1 см на лице и более 1,5 см на шее. Когда требуется большее увеличение

Рис. 3.20. Ромбовидный вставочный лоскут.

Рис. 3.21. Одиночная Z-пластика.

50

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Рис. 3.24. Множественная Z-пластика.

Рис. 3.22. Величина углов при Z-пластике.

кутами с углами 45-70°, в зависимости от ситуации. Для длинных рубцов можно использовать множественную Z-пластику (рис. 3.24). Все Z-пластики планируются, размечаются с помо­ щью кронциркуля Кастровьеджо, наносятся на кожу в виде царапин острием инъекционной иглы калибра 18 G и выполняются скальпелем № 11. Для обеспечения без­ натяжного поворота вставочных лоскутов требуется их широкая отсепаровка со всех сторон. Закрытие зависит от тщательного наложения узловых подкожных швов син­ тетической рассасывающейся монофиламентной нитью. Уравнивание краев раны со всех сторон производится тон­ кими монофиламентными или быстро рассасывающимися кетгутовыми кожными швами. Затем ушитая рана укрепляется стерильными самоклеящимися полосками.

W-пластика и закрытие раны с созданием геометрически неправильной линии Последовательная W-пластика и закрытие раны с созда­ нием геометрически неправильной линии (ГНЛ) по Веб­ стеру представляют собой техники, которые: 1) маскируют на лице рубцы, располагающиеся не па­ раллельно ЛРНК; 2) не приводят к сокращению; 3) не пересекают анатомические границы; 4) имеют длину более 2 см [11].

Рис. 3.23. Создание Z-пластики.

длины, разрез пересекается двумя и более не соединяю­ щимися Z-лоскутами. Наиболее часто мы используем Z-пластику лоскутами с углом 60°, хотя работаем и лос-

Цель такой пластики — иссечение рубца и закрытие дефекта с маскировкой прямой линии, которую легко проследить глазом. Закрытие раны с созданием ГНЛ бо­ лее эффективно, потому что оно создает произвольно на­ правленный шов; однако его сложнее спланировать и труднее правильно выполнить. Операция ревизии рубца с W-пластикой была впервые описана Боржесом (Borges) в 1959 г. (рис. 3.25). Важно понимать, что последователь­ ная W-пластика не является множественной Z-пластикой и не приводит к удлинению рубца. Такой тип ревизии рубца должен быть максимально отсрочен у лиц моложе 21 года, так как отсроченное созревание рубца увеличит результирующий дефект. Есть несколько общих правил, помогающих спланировать ревизию и W-пластику руб­ ца. Первоначальный рубец должен иссекаться на всю ширину. Ни одна часть пластики не должна уходить в рубец. Ни одна из сторон нового рубца не должна быть

Техника работы с мягкими тканями

51

Рис. 3.25. Ревизия рубца с W-пластикой.

Рис. 3.26. Ревизия рубца с созданием геометрически непра­ вильной линии.

длиннее 6 мм, а углы W-образной линии должны состав­ лять примерно 60°, при направлении одной из сторон угла вдоль ЛРНК. Следует избегать создания лоскутов с углом более 90° и проведения шва, разрушающего нормальную линию анатомической границы, такой как бровь или граница каймы губ. Для оптимального эсте­ тичного вида, в конфигурации закрытия раны с созда­ нием ГНЛ должны преобладать квадраты и прямоуголь­ ники. Установлено, что криволинейный лоскут выкроить труднее, и он, в конечном счете, более заметен для глаза. После того как одна сторона рубца размечена, на дру­ гую сторону наносится ее зеркальное изображение. Размет­ ку следует наносить острием иглы калибра 18 G. Каждый разрез должен производиться в направлении первоначаль­ ного рубца лезвием № 11. При W-пластике рубец должен иссекаться единым блоком. Необходимо четко и последо­ вательно применять техники стабилизации кожным крючком, удерживания краев раны и широкой острой отсепаровки всех сторон. Затем стороны разреза сводятся вместе прерывистыми подкожными монофиламентными или рассасывающимися швами, накладывающимися на вершины кожных углов только с одной стороны раны. Закрытие кожи выполняется мягким хромированным кетгутом 6-0, сегментарными непрерывными швами, за­ хватывающими каждую сторону кожного угла, начиная с его вершины. Затем рана подкрепляется стерильными са­ моклеящимися полосками. Хотя конструкция закрытия с созданием ГНЛ немного сложнее, при ее создании и закры­ тии применяются те же принципы (рис. 3.26).

Пациентов, которым выполняется такой тип маски­ ровки рубца, нужно предупреждать, что новый рубец, прежде чем станет бледным, в течение нескольких меся­ цев после вмешательства будет сохранять некоторое по­ краснение. Также им нужно рекомендовать выполнение процедуры дермабразии рубца. Оптимальный срок ее вы­ полнения — 8-10 недель после операции, приблизитель­ но в конце пролиферативной фазы заживления раны и до полного сокращения и обесцвечивания рубца. Уравнивая приподнятые и утопленные края рубца с окружающей здоровой кожей, дермабразия помогает сопряжению не­ равномерных рубцов с окружающей кожей. Нужно отме­ тить, что дермабразия не подходит для приподнятых, гипертрофических рубцов; но ее лучше использовать для устранения возвышений нормальной кожи над уровнем рубца.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Основные принципы хирургии мягких тканей не сложно понять, но для их соблюдения в ежедневной практике требуются терпение и организованность. Придерживаясь в работе этих основных принципов, проявляя творческий подход к хирургии мягких тканей лица и поддерживая хорошие взаимоотношения с пациентами, хирург может надеяться на улучшение результатов своей практической деятельности.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Borges AF. Elective incisions and scar revision. Bos­ ton: Little, Brown and Co., 1973.

2. Limberg AA. The planning of local plastic operations on the body surface: theory and practice. Lexington: Collamore Press, 1984.

3. Larrabee WF, Makielski K H . Surgical anatomy of the

face. New York: Raven Press, 1993. 4. Cox KW, Larabee WF. A study of skin flap advance­ ment as a function of undermining. Arch Otolaryngol 1982;108:151. 5. Trott AT. Cyanoacrylate tissue adhesives: an advance in wound care. JAMA 1997;277(19):1559-1560.

6. Tardy ME. Regional flaps: principles and applications. Otolaryngol Clin North Am 1972;5:551. 7. Bernstein L. Transposed and interposed flaps in head and

neck surgery. Otolaryngol Clin North Am 1972; 5(3):531.

8. Gunter JP. Rhombic flaps. Fac Plast Surg 1983;1:69. 9. Borges AF. Historical review of Z-plastic techniques.

Clin Plast Surg 1977;4:207.

10. Gustafson J, Larabee WF, Borges AF. Experimental analysis of the adjunctive Z-plasty in the closure of fu­ siform defects. Arch Otolaryngol 1984;110:41. 11. Webster RD, Davidson TM, Smith RC. Broken line

scar revision. Clin Plast Surg 1977;4:263.

Глава 4

Кожные трансплантаты и местные лоскуты Rudy J. Triana J r . , Craig S. Murakami и Wayne F. Larrabee J r .

Ч

тобы гарантировать успех реконструктивных ме­ роприятий при устранении дефектов кожи и мяг­ ких тканей, хирург должен иметь глубокие знания по анатомии и физиологии кожных трансплантатов и местных лоскутов. Они обеспечивают необходимое пони­ мание не только того, какой заместительный материал следует выбрать (кожа; кожа с подкожной клетчаткой или их комплекс, включающий также подлежащий хрящ или кость), но и то, какими свойствами планируемый трансплантат или лоскут должны обладать (контур, цвет, характер кровоснабжения, наличие сально-волосяных еди­ ниц). Точный учет этой информации позволяет разработать обоснованный хирургический план. Во многих случаях предоперационное планирование гораздо сложнее, чем опе­ рация. В этой главе дается обзор анатомии и физиологии кожных трансплантатов и местных лоскутов, с акцентом на процессы оценки и эстетического закрытия дефектов кожи и мягких тканей лица.

КОЖНЫЕ ТРАНСПЛАНТАТЫ Кожный трансплантат — это островок эпидермиса и дер­ мы, хирургически отделенный от донорского места; его кровоснабжение переносится и далее зависит от реципиентной области. Различают расщепленные и полнослойные кожные трансплантаты.

Расщепленные кожные трансплантаты Расщепленные кожные трансплантаты (РКТ), также из­ вестные как трансплантаты Тирша (Thiersh), обычно за­ бираются дерматомом или лезвием бритвы. Они состоят из эпидермиса и поверхностного (сосочкового) слоя дер­ мы. Тонкие РКТ могут иметь толщину 0,02-0,025 см, тогда как толстые (стандартные) РКТ имеют толщину 0,04-0,045 см. Толщина эпидермиса и дермы зависит от локализации на теле, цвета кожи, возраста, также она обычно больше у лиц мужского пола. Кожа взрослого че­ ловека в 3,5 раза толще, чем кожа новорожденного. Тол­ щина кожи у ребенка в возрасте 5 лет приближается к таковой у взрослого человека [1]. Измерения толщины эпидермиса и дермы показали, что она колеблется от 0,04 см до 0,36 см в разных возрастных, половых груп­ пах, а также зависит от локализации [2]. Кожа век самая тонкая, а кожа подошв стоп — самая толстая. Хотя РКТ используются широко, при реконструкци­ ях на лице они имеют ограниченное применение из-за

своей тенденции к сокращению. Чем тоньше трансплан­ тат, тем больше степень его сокращения, но также тем выше и вероятность его приживления. Расщепленные кожные трансплантаты обычно более светлые, имеют дру­ гую структуру и меньшую толщину, чем соседняя кожа [3]. Для увеличения площади поверхности на РКТ могут наноситься мелкие насечки, однако это в дальнейшем ис­ тончает трансплантат и может ухудшить эстетический ре­ зультат. В реконструкциях на лице РКТ используются для закрытия больших дефектов ВЧКГ, а также дефектов, связанных с иссечением опухолей, имеющих высокую степень инвазии или неопределенные границы, когда особенно важно постоянное послеоперационное наблюде­ ние за зоной иссечения (рис. 4.1) [4].

Полнослойные кожные трансплантаты При формировании полнослойного кожного трансплан­ тата (ПКТ) эпидермис и дерма от донорского места отде­ ляются на всю толщину и затем пересаживаются на область дефекта. Для получения трансплантата нужной толщины подкожный слой с него может срезаться. Воло­ сяные фолликулы сохраняются, так что рост волос мо­ жет возобновиться. Полнослойные кожные трансплантаты не сокращаются, не меняют цвет и структуру. Эти транс­ плантаты толще РКТ, они медленнее реваскуляризируются и частота их отторжения выше. Для обеспечения приживления трансплантата требуется полноценное кро­ воснабжение реципиентного ложа. Полнослойные кож­ ные трансплантаты более устойчивы к вертикальным нагрузкам, чем РКТ. Донорскими местами для ПКТ яв­ ляются кожа околоушной области, надключичной облас­ ти и, иногда, — щечно-губной складки. Донорское место ПКТ не имеет эпидермальных элементов, которые могут стать источником эпителизации, поэтому его необходимо ушивать первично или закрывать РКТ. Полнослойные кожные трансплантаты особенно хороши для закрытия дефектов лица, захватывающих кончик носа, боковую поверхность ушной раковины и веки (рис. 4.2).

Дермальные трансплантаты Дермальные трансплантаты формируются из дермы по­ сле отделения покрывающего ее эпидермиса. Эти транс­ плантаты очень надежны, устойчивы к инфекции и могут погружаться под поверхность кожи. При таком утапливании эпидермальные элементы атрофируются и стано­ вятся неактивными; однако обнажившийся трансплантат

Кожные трансплантаты и местные лоскуты

53

Рис. 4.1. Расщепленный кожный трансплантат. А — дефект левой височной области размером 6 х 8 см после иссечения глубоко инфильтри­ рующего плоскоклеточного рака кожи. Б — ре­ зультат через 4 мес. после операции закрытия дефекта РКТ.

или трансплантат, используемый поверхностно, может реэпителизироваться [ 5 ] . Дермальные лоскуты использу­ ются для закрытия дефектов в полости рта или для под­ кожной имплантации с целью приращения объема или изменения контура. В настоящее время многие пластиче­ ские хирурги заменяют дермальные лоскуты официнальным безжировым дермальным трансплантатом (Alloderm, фирмы «LifeCell Согр», США), используя его для прира­ щения объема или изменения контура при различных де­ фектах на лице [ 6 - 8 ] .

Васкуляризация кожных трансплантатов Как РКТ, так и ПКТ являются разновидностями свободной пересадки ткани с донорского на реципиентный участок, где требуется образование новой структуры кровоснабже­ ния. Реваскуляризация кожных трансплантатов проходит несколько фаз: имбибиция (пропитывание), реваскуляри­ зация и организация.

Фаза серозного пропитывания Начальная фаза серозного пропитывания или плазмати­ ческой циркуляции продолжается около 48 ч. Питание трансплантата зависит от пропотевания плазмы из рас­ ширенных капилляров в принимающее ложе. Свободная от фибриногена сыворотка, а не плазма, пропитывает трансплантат, питая его [ 9 ] . Эритроциты проникают че­ рез фибриновый сгусток и пассивно скапливаются в сы­ воротке под трансплантатом, являясь источником его отека. По мере реваскуляризации новый кровоток заме­ щает плазмоподобную жидкость в трансплантате [ 1 0 ] .

Фаза реваскуляризации Зачатки сосудов начинают врастать в поддерживающую фибриновую сеть в первые 48 ч. Реваскуляризация осу­ ществляется за счет как прямого врастания в трансплантат

кровеносных сосудов материнского ложа (неоваскуляризация), так и образования анастомозов между сосудами трансплантата и ложа (срастание) [ 1 1 - 1 3 ] . Хотя сраста­ ние сосудов ложа и трансплантата имеет место, первичный способ реваскуляризации зависит от врастания сосудов ложа в дерму трансплантата [ 1 4 ] . Лимфообращение меж­ ду трансплантатом и материнским ложем начинается между четвертым и пятым днями после операции.

Фаза организации Фаза организации начинается через 5 ч после трансплан­ тации. На границе между трансплантатом и ложем обра­ зуется фибриновый сгусток, который также способствует приклеиванию трансплантата к материнской поверхно­ сти [ 9 ] . Лейкоциты начинают инфильтрировать глубокие слои трансплантата; по мере реваскуляризации они заме­ няются фибробластами [ 1 5 ] . К седьмому или восьмому послеоперационному дню фибробластная инфильтрация фибринового сгустка продолжается по мере создания коллагенового матрикса. К девятому дню трансплантат плотно фиксируется благодаря новой кровеносной систе­ ме и работе фибробластов. В пределах 2 месяцев начинает­ ся регенерация нервных структур, которые внедряются в трансплантат из основания и по сторонам, следуя за расса­ сывающейся неврилеммоцитарной оболочкой [ 1 6 ] . Кож­ ные трансплантаты редко приобретают нормальную чув­ ствительную иннервацию после приживления [ 4 ] .

Донорские участки При выборе донорского участка для РКТ хирург должен учитывать ряд факторов. К ним относятся: характеристи­ ки донорской кожи (цвет, структура, толщина и крово­ снабжение), требуемое количество кожи, необходимость наличия волос на трансплантате, удобство и возможность деформации. Большинство донорских участков на голове и шее имеет великолепное кровоснабжение; однако для обес­ печения разнообразия цвета, структуры и толщины кожи используются и другие различные донорские участки.

54

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Рис. 4.2. Полнослойный кожный транс­ плантат. А — дефект Моха (Moh), правое крыло носа. Б — поверхностная мышечно-апоневротическая система носа поднята в рану. В — ПКТ вшит на место. Г, Д — резу­ льтат через 4 мес. после операции (из Con­ ner CD, Fosko SW. Anatomy and physiology of local skin flaps. Fac Plast Clin North Am 1996; 4(4):447-454. С разрешения).

Хорошими местами для забора кожных трансплан­ татов являются околоушная область, верхнее веко, щечно-губная складка, а также надключичная область и живот. Кожа околоушной области тонкая, лишена волос и имеет подходящую для лица структуру и цвет. Здесь можно осуществить забор ПКТ и использовать его для замещения дефектов носа и щеки. Этот донор­ ский участок обычно позволяет закрывать дефект пер­ вично. Полнослойный кожный трансплантат из к о ж и верхнего века можно забирать у пациентов с избытком кожи в этой области. Такой лоскут может быть полезен для закрытия дефектов противоположного века, ушной раковины, преддверия носа и наружного слухового прохода. Для обеспечения симметричности следует ис­

секать к о ж у обоих верхних век. Этот донорский учас­ ток дает ограниченное количество к о ж и и требует пер­ вичного закрытия образующегося дефекта. Большие по площади ПКТ можно получить из надключичной обла­ сти или с живота. Полнослойный кожный трансплан­ тат из щечно-губной складки удобно использовать для реконструкции кожных дефектов носа. Цвет, структу­ ра и толщина этой к о ж и делают ее подходящей для вос­ становления дефектов кончика носа. Щечно-губное донорское место можно закрыть первично, оставив не­ заметный рубец. Комбинированные (кожные и хряще­ вые) лоскуты можно забирать из наружного уха для реконструкции дефектов края носа или противополож­ ного уха [4].

Кожные трансплантаты и местные лоскуты Переднебоковая поверхность бедра и живот представ­ ляют собой большие области для забора РКТ и дермальных трансплантатов. Полнослойные кожные трансплантаты из этих областей плохо подходят к лицу по цвету и структуре.

Хирургическая техника Обычно для забора кожных трансплантатов используют­ ся скальпель, электрический или пневматический дерматом. Пневматические дерматомы Брауна (Brown) и Циммера (Zimmer), а также электрический дерматом Педжета (Padget) являются идеальными инструментами для получения непрерывных однородных кожных транс­ плантатов. Донорский участок обрабатывается бактерицидным раствором и высушивается. На кожу донорского участка и лезвие дерматома наносится тонкий слой минерального масла. С помощью дерматомов Брауна или Педжета мож­ но получать лоскуты толщиной 0,025-0,045 см. Дерматом располагается под углом примерно 45° к коже до­ норского участка и включается до контакта с ней. Кожа донорского участка по мере продвижения дерматома ак­ куратно натягивается с равномерным усилием. Такая техника гарантирует забор хорошего трансплантата. При этом будет отмечаться кровотечение из дермальных ка­ пилляров кожи донорского участка. До фиксации оконча­ тельной повязки, для обеспечения временного гемостаза на донорский участок накладывается фторопластовая ткань, пропитанная раствором адреналина в концентра­ ции 1:50000. На донорский участок необходимо нало­ жить какое-либо полупроницаемое покрытие типа Opsite или куска Xeroform, а затем давящую повязку типа Kerlix или Асе. Реэпителизация донорского участка происходит в течение 2-3 нед. При заборе кожного трансплантата полоска расщеп­ ленной кожи (0,03-0,04 см) поднимается, как было опи­ сано, но оставляется прикрепленной с одного конца. Полоса дерматомного рассечения должна суживаться, так чтобы можно было иссечь полоску дермы (0,03-0,035 см). Расщепленный кожный трансплантат укладывается по­ верх дефекта и фиксируется к ложу швами или скобками. Подготовка принимающего ложа важна для обеспече­ ния приживления трансплантата. Она должна включать достижение адекватного гемостаза, удаление некротиче­ ских и инфицированных тканей. Фиксации транспланта­ та на кость или хрящ, не закрытые надкостницей или надхрящницей, следует избегать, так как они не создают хорошо кровоснабжаемого ложа. Расщепленный кожный трансплантат можно сделать сетчатым в специальном устройстве, что увеличит пло­ щадь его поверхности и даст возможность для оттока серо­ зной жидкости из области реконструкции. К сожалению, сетчатые трансплантаты становятся более тонкими, чаще сокращаются и приживляются в виде гладкой, тонкой, атрофичной кожи. Если сформирован лоскут соответст­ вующего размера, в нем можно сделать скальпелем множе­ ственные маленькие насечки (5-6 мм), которые позволят серозной жидкости дренироваться из-под трансплантата. Трансплантат может фиксироваться к ложу швами или скобками. Наиболее важным фактором успеха пересадки РКТ является его иммобилизация и давление сверху. Это предотвращает миграцию трансплантата и, таким обра­ зом, ограничивает силы, растягивающие лоскут, кото­

55

рые направлены на разрыв любых вновь образующихся сосудистых связей. Для дополнительного гемостаза и фик­ сации трансплантата к принимающему ложу может при­ меняться фибриновый клей [4]. Давящая ватно-марлевая повязка удерживается на месте путем связывания над ней концов кожных швов. Иногда для создания давления на трансплантат в ухе или твердом небе можно использо­ вать стент. Повязки обычно снимаются через 7-10 сут. Кожные трансплантаты можно хранить при низких температурах. Трансплантаты заворачиваются в марлю, пропитанную раствором Рингер-лактат или физиологи­ ческим раствором, и хранятся в стерильном контейнере, при температуре +4 °С. Трансплантат не должен ни при каких обстоятельствах полностью погружаться в изото­ нический раствор во избежание его мацерации [4]. Через 14 сут хранения при температуре +4 °С дыхательная ак­ тивность кожного трансплантата сокращается на 50% [17].

КОЖНЫЕ ЛОСКУТЫ Кожный лоскут состоит из кожи и подкожной ткани, ко­ торая перемещается из одной части тела в другую, буду­ чи соединенной с ней сосудистой ножкой, специально сохраненной для кровоснабжения лоскута. Взаимоотно­ шения сосудистой ножки и лоскута могут быть разнооб­ разными в зависимости от ориентации дефекта и лоскута [18]. В некоторых случаях она может пересекаться и пе­ ремещаться в отдаленную область путем микрососуди­ стого анастомозирования с реципиентными питающими сосудами (микрососудистый свободный лоскут). Свобод­ ное микрососудистое перемещение тканей может приме­ няться для фасции, кожи, или сочетания кожи, мышцы и кости. Раны и дефекты могут закрываться кожным транс­ плантатом или кожным лоскутом. Хотя возможность применения кожного трансплантата рассматривается в первую очередь, есть множество обстоятельств, при кото­ рых требуются кровоснабжаемые лоскуты. Например, когда принимающее ложе плохо кровоснабжается и неспо­ собно питать свободный кожный трансплантат или когда лоскут лучше подходит по цвету и структуре. При плани­ ровании реконструкции дефекта лица хирург должен учитывать его локализацию, заметность этой области и мнение пациента относительно окончательного эстети­ ческого результата. Некоторые особые ситуации касают­ ся резекции опухолей с высоким риском рецидива или когда границы требуемого иссечения не ясны. В таких случаях рекомендуется использовать временные РКТ, чтобы иметь возможность постоянно наблюдать за возмож­ ным рецидивированием. Если после достаточного периода наблюдения рецидива не происходит, можно выполнить реконструкцию дефекта подходящим лоскутом [4].

Сосудистая анатомия кожи Перед тем как начать применять местные лоскуты для реконструкции, нужно понять анатомические варианты кровоснабжения кожи. Кожа кровоснабжается из двух основных сосудистых источников: мышечно-кожных сосу­ дов и непосредственно кожных сосудов. Мышечно-кожные сосуды берут начало от сегментарных сосудов; они анастомозируют с осевыми сосудами, располагающимися

56

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Рис. 4.3. Анатомия сосудистой системы кожи с анастомозами между подкожным и подсосочковым сплетениями (Из Conner CD, Fosko SW. Anatomy and physiology of local skin flaps. Fac Plast Clin North Am 1996;4(4):447-454. С разрешения).

под мышцами. От сосудов мышц берут начало перфори­ рующие мышечно-кожные ветви, которые проникают в подкожную ткань [19]. Они обеспечивают основное кро­ вообращение в коже, особенно на туловище и конечно­ стях. После проникновения в глубокие слои сетчатого слоя дермы эти сосуды дают ветви к двум горизонтально расположенным микрососудистым сплетениям дермы. Более глубокое сплетение, которое располагается между дермой и подкожной фасцией, кровоснабжает придатки кожи, волосяные фолликулы и потовые железы. Отрост­ ки этого глубокого сплетения анастомозируют с сосудами поверхностного сплетения, расположенного в сосочковом слое дермы (рис. 4.3) [20]. Сегментарные сосуды, анастомозы и осевые сосуды также дают начало определенному числу непосредствен­ но кожных сосудов, лежащих над мышечной фасцией параллельно коже. Эти артерии обеспечивают дополни­ тельный кровоток в коже [18]. Кровь из кожных артерий оттекает в подкожные вены, соединенные между собой

коммуникантным сосудом. Непосредственно кожные артерии дают ветви к двум микроциркуляторным спле­ тениям дермы и обеспечивают основное кровообращение в ВЧКГ и коже лица.

Планирование лоскутов Произвольные

лоскуты

Произвольные лоскуты или лоскуты произвольной фор­ мы (местные кожные лоскуты) являются наиболее час­ тым типом лоскутов, используемых для реконструкции кожных дефектов головы и шеи. Они создаются путем препаровки на уровне подкожного жира. Их артериаль­ ное кровоснабжение осуществляется перфорирующими мышечно-кожными сосудами основания лоскута, исхо­ дящими из сегментарных сосудов, лежащих под мышцей и подкожным слоем (рис. 4.4). Кровоток в свободной час­ ти лоскута обеспечивается анастомозами между глубоким

Рис. 4.4. Поперечный срез кожного лоскута про­ извольной формы. Плоскость диссекции проходит в подкожном жире. Мышечно-кожные перфо­ рирующие артерии отходят из подлежащих мы­ шечных артерий, обеспечивая кровоснабжение таких лоскутов.

Кожные трансплантаты и местные лоскуты дермально-субдермальным сплетением и более поверхност­ ным сплетением сосочкового слоя дермы [21]. Лоскуты произвольной формы можно подразделить на два основ­ ных типа: перемещаемые лоскуты и поворотные лоскуты (которые могут включать транспозиционные лоскуты). Приживаемость лоскутов произвольной формы не­ предсказуема [18]. В работе [22] опровергнута ранняя доктрина, согласно которой для гарантии жизнеспособ­ ности лоскута соотношение длины к ширине должно быть равно 1:1. Большинство лоскутов могут создаваться с соотношением длина/ширина 3:1 и более, если на лице лоскут имеет кровоснабжение осевого типа непосредст­ венно через кожные сосуды (например, парамедиальный лоскут на лбу) [18, 23].

Аксиальные

лоскуты

Аксиальные лоскуты или лоскуты осевой конфигурации (артериальные лоскуты) получают кровоснабжение непо­ средственно от кожных артерий, исходящих из сегмен­ тарных, осевых артерий или артериальных анастомозов [24]. Аксиальные лоскуты могут иметь большее соотно­ шение длина/ширина, чем лоскуты произвольной фор­ мы. Дистальная, свободная часть лоскута по характеру кровоснабжения является произвольным лоскутом. Ис­ ходя из этого, динамическая сосудистая область больше анатомической области. Это подтверждает концепцию ангиосомы, которая представляет собой область к о ж и , включающую лоскут, питаемый аксиальным сосудом, способным расширяться по ходу сообщения последнего с ветвями прилежащих сосудов [25]. Артериальные лоскуты питаются конкретным сосудом: дельтопекторальный — внутренней артерией молочной железы, лобный — надблоковой артерией, лоскут ВЧКГ — поверхностной ви­ сочной артерией. Преимуществом такого лоскута является то, что закрытие кожей большой области может обеспе­ чиваться одномоментно без включения в лоскут объем­ ной подлежащей мышцы. Основание лоскута должно быть, всего лишь, достаточно широким для того, чтобы сопровождать сосуд, питающий лоскут.

Свободные лоскуты В прошедшее десятилетие благодаря развитию микрохи­ рургических технологий стала возможной свободная пере­ садка ткани на микрососудистом анастомозе. Эти методики позволяют пластическому хирургу одномоментно пере­ мещать свободные лоскуты осевой конфигурации, со­ держащие кожу (фасциально-кожные), кожу и мышцу (мышечно-кожные) или кожу, мышцу и кость (костно-мышечно-кожные или костно-кожные), с донорского участка в отдаленное принимающее ложе. Под микроско­ пом видно, что осевая артерия и вена, питающие лоскут, анастомозируют с реципиентными сосудами, расположен­ ными по соседству с дефектом на голове и шее. Донорски­ ми участками для кожи (фасциально-кожные лоскуты) являются предплечье (свободный лучевой лоскут пред­ плечья), свободный лоскут с боковой поверхности руки и свободный лоскут с боковой поверхности бедра [26-28]. Ткани окололопаточной, лопаточной, малоберцовой облас­ тей и зоны крыла подвздошной кости являются великолеп­ ными донорскими объектами, когда дефект захватывает кость и окружающие мягкие ткани [29-31]. Если для ре­

57

конструкции дефекта требуется большой объем ткани, хорошими донорскими местами могут служить прямая мышца живота и широчайшая мышца спины [32-34]. Эти лоскуты обычно забираются как мышца с покрываю­ щей ее кожей. Хотя свободное перемещение тканей требует отработанной хирургической техники, специального обо­ рудования и увеличивает время операции, оно дает хирур­ гу прекрасную альтернативу для реконструкции сложных дефектов головы и шеи. В оставшейся части главы внимание сосредоточено на использовании различных лоскутов произвольной кон­ фигурации для реконструкции дефектов лица.

Хирургическое планирование и закрытие раны Большинство дефектов лица, встречающихся пластиче­ ским хирургам, может быть устранено путем первичного закрытия или с помощью местных кожных лоскутов. Выбор соответствующего метода закрытия дефектов лица требует понимания биомеханики закрытия раны.

Биомеханика закрытия раны Оптимальное закрытие раны требует понимания механи­ ки мягких тканей и принципов заживления ран. Меха­ нические свойства кожи первично связаны с ее коллагеновым и эластиновым составом [35-37]. Коллаген I и I I I ти­ пов обеспечивает основной поддерживающий каркас для внеклеточного вещества дермы. Эластические волокна в сочетании с коллагеном дают эластичность или относитель­ ную легкость деформации кожи [18]. При растяжении кожи на кривой «напряжение-натяжение» выявляется период небольшой деформации (отрезок I), который пер­ вично зависит от тонкой эластиновой сети (рис. 4.5). На отрезке II этой кривой случайно расположенные коллаге­ новые волокна начинают удлиняться в направлении дей­ ствия силы, и деформация становится более трудной. Позднее, на отрезке I I I , все коллагеновые волокна ориен­ тируются в соответствии с направлением действия силы и возможна лишь незначительная деформация. Клинически,

Рис. 4.5. Кривая «напряжение-натяжение» для кожи в зависи­ мости от возраста (из Toriumi D, Larrabee WF. Skin grafts and flaps. In: Papel ID, Nachlas (eds). Facial Plastic and Reconstructive Surgery. St. Louis: CV Mosby, 1992. С разрешения).

58

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

когда попытка закрытия раны приводит к избыточному натяжению (отрезок I I I кривой «напряжение-натяже­ ние»), дополнительное усилие не приводит к смещению ткани что свидетельствует о том, что нужно прибегнуть к другим методам закрытия (трансплантатам или лоску­ там) [4]. Избыточное натяжение кожных лоскутов может при­ вести к их некрозу из-за уменьшения кровотока, особен­ но в лоскутах с пограничной жизнеспособностью [38]. В исследованиях на животных с использованием кожных лоскутов произвольной формы шириной 2 см было уста­ новлено [38], что любой лоскут, имеющий длину более 6 см (соотношение длина/ширина более 3:1), подвергает­ ся некрозу независимо от натяжения (рис. 4.6). Любой лоскут менее 2 см длиной (соотношение длина/ширина ме­ нее 1:1) оставался жизнеспособным независимо от натя­ жения. Лоскуты промежуточной длины были наиболее подвержены влиянию натяжения. Лоскуты, пришитые под натяжением 250 г или менее, имели тенденцию к прижив­ лению, тогда как пришитые с более высоким натяжением подвергались некрозу. Это исследование усиливает кли­ ническое впечатление, что натяжение лоскутов погранич­ ной жизнеспособности повышает частоту некрозов [4]. В другом исследовании увеличивающееся натяжение сообщалось кожным лоскутам произвольной конфигура­ ции у поросят, и в четырех участках лоскутов допплеровским лазером измерялся кровоток. Как показано на рис. 4.7, при увеличении натяжения кровоток умень­ шался и полностью прекращался при усилии около 250 г. В качестве обобщения: натяжение обязательно уменьша­ ет кровоток в кожных лоскутах; в лоскутах с отличным кровотоком натяжение может не быть критическим фак­ тором, но при пограничной жизнеспособности оно увели­ чивает частоту некротизации [4].

Рис. 4.6. Влияние натяжения на жизнеспособность кожных лос­ кутов. (Из Larrabee WF, Holloway GA, Sutton D. Wound tension and blood flow in skin flaps. Ann Otol Rhinol Laryngol 1984;93:112. С разрешения).

Внутреннее напряжение в коже с течением времени изменяется [37]. Ползучесть — это увеличение растяже­ ния (изменение длины по сравнению с первоначальной), отмечаемое при помещении кожи под постоянную на­ грузку. Релаксацией напряжения называется уменьше­ ние напряжения в лоскуте, когда кожа испытывает по­ стоянное растяжение. Хирурги, которые применяют тканевые экспандеры или технику последовательных ис­ сечений ткани, используют эти динамические свойства кожи в своей практике. Прикрепления кожи к подкожной ткани критичны с точки зрения ее механических свойств, так как умерен­ ная отсепаровка кожи снижает напряжения при закры­ тии раны и распределяет кожные деформации. Были изучены [38] результаты измерений механических свойств отсепарованной кожи на животной модели. Создавалась се­ рия дефектов веретенообразной формы размерами 2 x 6 см, и производилась отсепаровка края с отступом 2, 4 и 6 см (рис. 4.8). Отсепарованный кожный край подтягивался к противоположному, и строился ряд кривых, показываю­ щих усилие, требующееся для смещения края на данное расстояние (рис. 4.9). В каждом случае отсепаровка на 2 и 4 см вызывала смещение кривой вправо, таким обра­ зом, указывая на снижение напряжения в лоскуте при данном смещении. Более широкая отсепаровка, до 6 см, не приводила к каким-либо существенным изменениям сил и, в некоторых случаях, вызывала повышение на­ пряжения лоскута. В этой модели умеренная отсепаров-

Рис. 4.7. Результаты допплерографии кровотока в кожных лос­ кутах размером 3 x 6 с м при увеличивающемся натяжении. Зона 1 была на конце лоскута, а зона 3 — у основания. Зона 4 была в области ножки. (Из Larrabee WF, Holloway GA, Sutton D. Wound tension and blood flow in skin flaps. Ann Otol Rhinol Laryngol 1984;93:112. С разрешения).

Кожные трансплантаты и местные лоскуты ка не помогала снижать напряжение лоскута, но могла положительно влиять на восстановление непрерывности покрова [4]. Перераспределением ткани до некоторой степени можно управлять путем изменения протяженно­ сти отсепаровки. Иногда необходимо отсепаровывать края избирательно, имея в виду ограничение отсепаровки во­ круг особых анатомических структур так, чтобы не пере­ кашивать и не деформировать их (например, комиссура рта, веки, брови и кончик носа).

59

Закрытие веретенообразных дефектов Большинство небольших патологических образований на лице может быть иссечено с созданием веретенообразного дефекта, который, в свою очередь, может быть закрыт первично с хорошим косметическим результатом. Клю­ чом к оптимизации этой техники является выполнение разрезов, по возможности, параллельно ЛРНК (рис. 4.10) [39]. В результате максимальное натяжение раны оказы­ вается параллельным линиям максимальной растяжи­ мости. Эти линии обычно перпендикулярны линиям релаксации натяжения и представляют собой направле­ ния, в которых ушивание может выполняться с минималь­ ным натяжением [39]. Если хирург хочет сократить общую длину веретенообразного дефекта, можно использовать М-пластику (рис. 4.11). М-пластика особенно удобна,

Рис. 4.8. Кожные лоскуты, мобилизованные на 2, 4 и 6 см. (Из Toriumi D, Larrabee WF. Skin grafts and flaps. In: Papel ID, Nachlas (eds). Facial Plastic and Reconstructive Surgery. St. Louis: CV Mosby, 1992:36. С разрешения).

Рис. 4.10. Примерное расположение ЛРНК на лице. При иссече­ нии образования на лице линии разрезов должны быть паралле­ льны линиям напряжения и линиям максимальной растяжимости.

Рис. 4.9. Диаграммы напряжений-деформаций при мобилиза­ ции (U) на 2, 4 и 6 см. (Из Toriumi D, Larrabee WF. Skin grafts and flaps. In: Papel ID, Nachlas (eds). Facial Plastic and Reconstructive Surgery. St. Louis: CV Mosby, 1992:36. С разрешения).

Рис. 4.11. М-пластика. Веретенообразное иссечение путем ин­ версии концов разреза так, чтобы это создавало маленькие «М» с каждой стороны. Когда такая М-пластика закрывается, полез­ но использовать угловой шов для натягивания концов М-пластики по направлению к середине разреза.

60

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

когда стандартный веретенообразный дефект перехо­ дит из одной области лица в другую или пересекает ес­ тественную борозду лица (например, щечно-губную складку). Для закрытия угла М-пластики следует исполь­ зовать угловой шов Жиля. Он смещает концы М-пласти­ ки к середине разреза и предотвращает деформацию кожи по концам разреза (то есть деформацию по типу со­ бачьего уха). Закрытие кожи должно выполняться послойно. Для выворачивания и сближения кожных краев на подкожную ткань накладывается рассасывающийся шов (Vicryl, PDS, Monocryl или Махоп). В одной из работ [40] описывается наложение подкожных швов дальше от кожных краев раз­ реза, чтобы создать значительное выворачивание краев раны и сократить натяжение в заживающем разрезе.

МЕСТНЫЕ КОЖНЫЕ ЛОСКУТЫ Большинство дефектов на лице, которые не могут быть ушиты первично, обычно поддаются закрытию местны­ ми кожными лоскутами. Кровоснабжение таких кожных лоскутов случайной конфигурации основывается на под­ кожном сосудистом сплетении. Лоскуты обычно имеют соотношение длина/ширина от 1:1 до 2:1. Некоторые ло­ скуты на лице имеют осевой тип кровоснабжения от пря­ мых кожных сосудов (например, лобные). Эти лоскуты могут выживать при более высоком соотношении дли­ на/ширина из-за прекрасного кровоснабжения [23]. Все местные лоскуты на лице для перемещения из до­ норской зоны на дефект имеют поворотный, растягивае­ мый отдел или их сочетание. В большинство лоскутов, включая перемещаемые, закладывается функция рота­ ции и растяжения, соотношение между которыми зада­ ется при выкраивании лоскутов [23]. При планировании местных кожных лоскутов должны определяться и ана­ лизироваться многие потребности дефекта. Глубина и конфигурация дефекта должны анализироваться так, чтобы реконструкция восстановила все его слои. При вы­ боре типа лоскута должны приниматься во внимание ре­ гионарные различия в толщине подкожного слоя лица. Например, дефект кожи века гораздо тоньше, чем дефект кожи кончика носа [41].

нии ротации имеют тенденцию следовать естественным контурам лица, что справедливо, например, для лоскута при круговой пластике лица и при нижней блефаропластике. Поворотно-растягиваемый лоскут обычно создает­ ся для перемещения по дуге менее 30°. Эти лоскуты легко планируются и обычно дают минимальный изли­ шек ткани и малое натяжение при ушивании. Хотя за­ крытие дефекта ткани может улучшаться при повороте лоскута более чем на 30°, его натяжение усилится, при­ чем это произойдет у основания, а не по длине лоскута [38]. Степень растяжения поворотно-растягиваемого лос­ кута может увеличиваться или уменьшаться путем его видоизменений. Классический поворотный лоскут вы­ краивается по радиусу, примерно в два или три раза пре­ восходящему диаметр дефекта, и с длиной примерно в четыре-пять раз больше ширины дефекта, что создает приблизительно 90-градусную арку. Лоскут в виде 90-градусной арки поворачивается на 30° для закрытия дефекта (рис. 4.15А). Арка лоскута может увеличиваться максимально до 180°, хотя этого обычно не требуется. Различные варианты классического поворотного лос­ кута можно создавать, увеличивая радиус поворота (рис. 4.15Б). Это изменяет соотношение при растяжении и увеличивает ширину основания и дистального конца лоскута. Основание лоскута не фиксировано, а растяги­ вается при перемещении лоскута в дефект. Степень рас­ тяжения можно увеличить путем разреза назад. Нужно помнить, что это даст возможность продвинуть лоскут дальше и уменьшит натяжение его дистальной части, но сузит основание лоскута и потенциально, при чрезмер­ ном увлечении, может привести к нарушению его пита­ ния [23]. Поворотно-растягиваемые лоскуты применяются при больших дефектах щек (рис. 4.16). Такой лоскут должен выбираться всегда, когда имеется треугольный дефект. Для закрытия больших циркулярных дефектов могут использоваться два или три поворотно-растягиваемых лоскута. Это особенно удобно для закрытия дефек­ тов скальпа [43, 44].

Растягиваемые лоскуты Классически спланированный растягиваемый лоскут имеет соотношение длина/ширина от 1:1 до 2:1 и пред­ назначается для растяжения по всей ширине (рис. 4.12). Эти лоскуты особенно удобны для закрытия дефектов лба. На лбу билатеральные растягиваемые лоскуты со­ здаются с горизонтальными компонентами, идущими па­ раллельно ЛРНК и прилегающими к обычным лобным складкам (рис. 4.13 и 4.14). Иногда требуется иссечение треугольников Burrow, но только после растяжения лос­ кута.

Поворотные лоскуты Все поворотные лоскуты также имеют растягиваемый компонент; поэтому многие хирурги предпочитают назы­

вать их поворотно-растягиваемыми лоскутами [42]. Ли­

Рис. 4.12. План растягиваемого лоскута. Классически, эти ло­ скуты имеют соотношение длина/ширина, равное 2:1. Измене­ ния могут быть сделаны для соответствия основным эстетическим единицам лица или ЛРНК. Увеличение ширины лоскута не обязательно увеличивает дистальный кровоток. (Из Murakami CS, Nishioka GJ. Essential concepts in the design of lo­ cal skin flaps. Fac Plast Surg Clin North Am 1996;4(4):455-468. С разрешения).

Кожные трансплантаты и местные лоскуты

61

Рис. 4.13. Билатеральные растягиваемые лоскуты. (А) Предполагаемый 2-сантиметровый дефект после иссечения базально-кпеточной карциномы брови/лба. (Б) Закрытие с помощью билатерального растягиваемого лоскута. (В) По­ слеоперационный результат через 4 месяца.

Перемещаемые лоскуты Перемещаемые лоскуты могут выкраиваться и переме­ щаться в дефект с первичным закрытием донорского мес­ та. Эти лоскуты могут планироваться с разнообразной формой и размерами, что делает выбор необходимого для данного дефекта лоскута несколько беспорядочным [23]. Существуют три основных перемещаемых лоскута: ром­ бовидный, билобарный и Z-пластика.

Ромбовидный лоскут 60-градусный ромбовидный лоскут — это описанный Лимбергом (Limberg) [45] классический ромбовидный лоскут, который представляет собой ромб с двумя угла­ ми по 60° и с двумя углами по 120° (рис. 4.17). Главным преимуществом ромбовидного лоскута является просто-

та выкраивания, что дает возможность легко распола­ гать его так, чтобы максимальное натяжение шло вдоль линий максимального растяжения к о ж и , а края лоску­ та лежали в линиях релаксации натяжения кожи [46]. Применяемой разновидностью ромбовидной конфигура­ ции является 30-градусный лоскут, который перемеща­ ется в ромбовидный дефект, сокращенный с помощью М-пластики (рис. 4.18) [47]. Хотя его несколько слож­ нее спланировать, 30-градусный перемещаемый лоскут помогает уменьшить угол поворота, тем самым, распре­ деляя натяжение вдоль поверхности более равномерно и минимизируя деформации типа собачьих ушей. Лоскут Дюформенталя является другой модификацией ромбо­ видного лоскута, которая может применяться при лю­ бых ромбовидных дефектах, а не только 60- или 120-градусных (рис. 4.18) [48]. Он пригоден для ромбо­ видных дефектов с углом 60-90°, когда хирург решает

62

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Рис. 4.14. Билатеральные растягиваемые лоскуты. (А) Большой дефект Моха (Моп) по­ сле иссечения базально-клеточной карциномы. (Б) Частичное закрытие с помощью би­ латерального растягиваемого лоскута. Центральный дефект оставлен открытым для заживления вторичным натяжением. (В) Послеоперационный результат с хорошим за­ живлением через 1 месяц. (Г) Результат через 3 месяца — полное заживление лба.

Рис. 4.15. Поворотно-растягиваемые лоскуты и их модификации. (А) основной пово­ ротный лоскут выкраивается по радиусу (R), который в 2,5-3 раза больше диаметра (D) дефекта. Ось поворота (А^-АА) может перемещаться по дуге для увеличения поворотно­ го компонента, при уменьшении растяжения. Основание и конец модифицированных ло­ скутов становятся шире. (Б) Если ось поворота (А.|-А3) перемещается по перпендикулярной линии, будет увеличиваться растяжение лоскута, а поворотный ком­ понент уменьшится. (Из Murakami CS, Nishioka GJ. Essential concepts in the design of local skin flaps. Fac Plast Surg Clin North Am 1996;4(4):455-468. С разрешения).

Кожные трансплантаты и местные лоскуты

63

Рис. 4.16. Поворотно-растягиваемый лоскут. (А) Большой дефект Моха, за­ хватывающий правую щеку, верхнюю губу и правую сторону носа. (Б) Разме­ ченный поворотно-растягиваемый лос­ кут. Обратите внимание, что сохранение кожи нижнего века предотвращает его послеоперационную деформацию. (В) Рана закрыта с переходом на шею. (Г) Послеоперационный результат через 5 месяцев. (Д) Послеоперационный ре­ зультат через 5 месяцев, вид сбоку.

не иссекать дополнительно кожу, чтобы создать более острый угол. Большая часть натяжения при ромбовидной пластике приходится на закрываемое донорское место [46, 49]. На­ сколько возможно, эта линия натяжения при закрытии донорского места должна быть параллельна линиям мак­ симального натяжения кожи. Двойные или тройные ром­ бы очень удобны для закрытия больших прямоугольных и круговых дефектов. Стандартизированный подход к выкраиванию ромбовидных лоскутов позволяет выбрать оптимальный для данного дефекта лоскут [39]. Сначала

хирург рисует две линии, параллельные линиям максима­ льного натяжения кожи и создает два ромба (рис. 4.17). Затем для каждой фигуры рисуются четыре возможных ромбовидных лоскута. Среди этих четырех лоскутов сле­ дует выбрать один из каждой пары, короткая диагональ которого параллельна линиям максимального натяже­ ния кожи [49]. Ромбовидный лоскут особенно удобен для дефектов щеки и височной области (рис. 4.19). Хотя этот лоскут испытан, универсален и прост в планировании, он требу­ ет перевода дефекта лица в произвольную форму. Это мо-

64

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Рис. 4.17. Ромбовидный лоскут. Основной 60-градусный ром­ бовидный лоскут, или лоскут Лимберга, планируется с исполь­ зованием в качестве ориентиров линий релаксации натяжения кожи и линий максимального растяжения кожи. После ромбо­ видного иссечения дефекта могут быть созданы четыре лоскута. Только лоскуты 2 и 3 закроют рану вдоль линий максимального растяжения кожи. Эта схема не берет в расчет, что дефекты обычно бывают циркулярными (не ромбовидными), а линии релаксации натяжения и максимального растяжения кожи обычно криволинейны. (Из Murakami CS, Nishioka GJ. Essential concepts in the design of local skin flaps. Fac Plast Surg Clin North Am 1996;4(4):455-468. С разрешения).

Рис. 4.18. Лоскуты Вебстера и Дюформенталя. (А) 30-градус­ ный лоскут Вебстера. (Б) Лоскут Дюформенталя. Эти модифика­ ции основного 60-градусного ромбовидного лоскута позволяют частично закрывать дефект с помощью вторичного перемеще­ ния окружающей ткани. Лоскуты также имеют меньшие углы по­ ворота, что проводит к уменьшению вертикальных конусов и излишков. (Из Murakami CS, Nishioka GJ. Essential concepts in the design of local skin flaps. Fac Plast Surg Clin North Am 1996; 4(4):455-468. С разрешения).

Z-пластика жет приводить к удалению нормальных тканей и делает окончательный рубец более видимым из-за точной гео­ метрии.

Билобарные лоскуты Билобарный (двудольный) лоскут представляет собой дру­ гой часто используемый перемещаемый лоскут, который образуется путем мобилизации для закрытия дефекта двух лоскутов с общим основанием. Первичный лоскут того же размера, или немного меньше, чем дефект, а вторичный лоскут немного меньше первичного лоскута (рис. 4.20) [50]. Ранние описания билобарного лоскута указывают, что каждый лоскут поворачивается под уг­ лом 90°, что часто приводит к образованию больших из­ лишков ткани и избыточному натяжению по краям лоскута [51]. Зителли (Zitelli) [52] видоизменил билобар­ ный лоскут так, чтобы каждый лоскут поворачивался примерно на 45°. Такой прием уменьшает количество из­ быточной ткани и натяжение по краям лоскута. Иногда углы для этих лоскутов трудно наметить и просчитать, когда лоскуты располагаются поверх такой выпуклой или вогнутой поверхности, как спинка носа [23]. Техни­ ка круглого шаблона облегчает создание билобарных ло­ скутов с первичными и вторичными компонентами соответствующего размера и с соответствующими углами поворота [53]. Билобарный лоскут часто используется для закрытия небольших дефектов (1-2 см) спинки и бо­ ковых поверхностей носа или щеки (рис. 4.21). Недостат­ ками билобарного лоскута являются длина разрезов, упругая фиксация и деформация кожи [4].

Z-пластика — это двойное перемещение двух лоскутов одинакового размера. Z-пластики часто используются для исправления рубцов путем удлинения сокративше­ гося рубца или изменения направления рубца, так что­ бы он соответствовал линиям релаксации натяжения к о ж и или основным эстетическим единицам. Техника Z-пластики может использоваться для закрытия де­ фектов, расположенных на одной из трех ее границ (рис. 4.22). Обычно в ходе закрытия дефекта перемеща­ ются два лоскута неравного размера и с неравными уг­ лами. Концепция, в основном, та же, что при удлинении в одном направлении и сокращении в дру­ гом, с изменением ориентации разрезов. Наконец, Z-пластика может помочь при закрытии ран, которые пересекают соединения между основными эстетически­ ми единицами или для снятия ненужного напряжения в важных анатомических структурах, таких как веко, нос и рот (рис. 4.23).

Подкожные лоскуты на ножке Подкожные лоскуты на ножке используются для пере­ мещения небольших количеств ткани на короткое рас­ стояние. Треугольный или змеевидный участок кожи вырезается так, чтобы кровоснабжение шло из его под­ кожной ножки [54, 55]. Затем он мобилизуется и растя­ гивается для закрытия дефекта. Донорское место закрывается по типу V-Y пластики (рис. 4.24). Такой ло­ скут может также предназначаться для поворота или пе­ ремещения на не прилежащий дефект [4].

Кожные трансплантаты и местные лоскуты

65

Рис. 4.19. Ромбовидный лоскут. (А) Дефект Моха в левой части верхней губы. Рана видоизменяется для облегчения ромбовидной пластики. (Б) Рана закрыта. (В) Результат че­ рез 1 месяц после операции.

Рис. 4.20. Билобарный лоскут. (А) Шаблон В помещается вокруг дефекта А. (Б) По шаблону С рисуются окружности, примыкающие к окружности В. Положение С может изменять­ ся (С1-3) для управления компонентами поворота и растя­ жения. Лоскут СЗ находится под углом 45 градусов к оси А-В. (В) Если выбрана окружность СЗ и билобарный лоскут выкраивается вокруг линий В-СЗ, то лоскут соответствует описанному Зителли. (Из Murakami CS, Nishioka GJ. Essential concepts in the design of local skin flaps. Fac Plast Surg Clin North Am 1996;4(4):455-468. С разрешения).

66

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Рис. 4.21. Билобарный лоскут. (А) Дефект Моха на кончике носа. Контуры билобарного лоскута. (Б, В) Результат через 3 месяца после операции.

Рис. 4.22. Лоскут при Z-пластике. (А) Стандартная Z-плас­ тика перемещает ткань с латеральных краев и растягивает ткань по 2-3 осям. Дефект может располагаться в любом из трех краев Z-пластики. Лоскуты А и В должны перемещаться крест-накрест. Перемещение лоскутов А и В происходит, как и в других случаях использования методики перемещаемых лоскутов, хотя это может быть и не так очевидно, как при Z-пластике. (Б) Схема Z-пластики используется для закры­ тия дефекта, расположенного вдоль одного из трех краев. (Из Murakami CS, Nishioka GJ. Essential concepts in the design of local skin flaps. Fac Plast Surg Clin North Am 1996;4(4):455-468. С разрешения).

Кожные трансплантаты и местные лоскуты

67

Рис. 4.23. Сопряженная Z- пластика. (А) Сопряженная Z- пластика используется для ве­ ретенообразного закрытия большого дефекта подбородка путем привлечения тканей из подбородочной области. (Б) Закрытие обоих дефектов; Z-пластика скрыта в подборо­ дочной области. (В, Г) Результат через 4 месяца после операции. (Из Toriumi D, Larrabee WF. Skin grafts and flaps. In: Papel ID, Nachlas (eds). Facial Plastic and Reconstructive Surge­ ry. St. Louis: CV Mosby, 1992:36. С разрешения).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Всестороннее знание анатомии, физиологии, биомеха­ ники и принципов планирования кожных лоскутов дол­ жно предшествовать началу практических действий в реконструктивной хирургии мягких тканей лица. Каж­ дый дефект уникален, и хирург часто должен прибегать к вариантам поворота, растяжения и перемещения лос­

кутов для закрытия дефектов, основываясь на их особом расположении, размере и качествах донорской ткани [23]. Чем лучше хирург понимает эти концепции, тем лучше он сможет подобрать лоскут, соответствующий специфическим потребностям дефекта, избежать ослож­ нений, вызываемых неправильными расчетами, и до­ биться эстетически благоприятного закрытия дефекта кожи и мягких тканей с минимальными потерями для пациента.

68

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Рис. 4.24. Подкожный лоскут на ножке. (А) Дефект Моха в области борозды крыла носа. Сформирован подкожный ло­ скут на ножке. (Б) Растягивание ножки до нужного размера. (В) Донорское место закрыто по типу V-Y пластики. (Из To­ riumi D, Larrabee WF. Skin grafts and flaps. In: Papel ID, Na­ chlas (eds). Facial Plastic and Reconstructive Surgery. St. Louis: CV Mosby, 1992:36. С разрешения).

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Kazanceva ND. Growth characteristics of skin thick­ ness in children and its significance in free skin grafts. 2. Southwood WFW. The thickness of the skin. Plast Re­

10. Singer A J , Clark RAF. Mechanisms of disease: cutaneo­ us wound healing. NEnglJMed 1999;341(10):738-746. 11. Converse JM, Smahel J, Ballantyne DL. Inosculation of vessels of skin graft and host bed: a fortuitous enco­

3. elevens RA, Baker SR. Defect analysis and options for

12. Edgerton MT, Edgerton PJ. Vascularization of ho­

495-517. Toriumi DM, Larrabee WF. Skin grafts and flaps. In: Papel ID, Nachlas NE, eds. Facial Plastic and Reconst­ ructive Surgery. St. Louis: Mosby-Year Book, 1992. Reed GF, Zafra E, Ghyselen AL. Self-epithelialization of dermal grafts. Arch Otolaryngol 1968;518-525. Sclafani AP, Romo T. Alloplasts for nasal augmentati­ on: clinical experience and scientific rationale. Fac Plast Surg Clin North Am 1999;7(l):43-54. Cox A J , Wang TD. Skeletal implants in aesthetic facial

13. Mir Y, Mir L. Biology of the skin graft. New aspects to

Acta Chir Plast (Praha) 1969;11:71-78. constr Surg 1955;15:423-428.

reconstruction. Otolaryngol Clin North Am 1997;30(4):

4. 5. 6. 7.

surgery. Fac Plast Surg 1999;15(1):3-12.

8. Jones F, Schhwartz B, Silverstein P. Use of a nonimmunogenic acellular dermal allograft for soft tis­

sue augmentation. Aesthetic Surg Q 1996;16:196-201.

9. Hynes W. The early circulation in skin grafts with a consideration of methods to encourage their survival.

Br J Plast Surg 1954;6:257-262.

unter. Br J Plast Surg 1975;28:274-280.

mo-grafts. Transplant Bull 1955;2:98-102.

consider in its revascularization. Plast Reconstr Surg

1951; 8:378-384. 14. Zitelli JA. Wound healing by secondary intention. J

Am Acad Dermatol 1983;9:407-412.

15. Kamrin BB. Analysis of the union between host and

graft in the albino rat. Plast Reconstr Surg 1961;28:

221-229. 16. Fitzgerald MJT, Martin F, Paletta F. Innervation of

skin grafts. Surg Gynecol Obstet 1967;124:808-814.

17. Lawrence JC. Storage and skin metabolism. Br J Plast

Surg 1972;25:440-447.

18. Connor DC, Fosko SW. Anatomy and physiology of lo­

cal skin flaps. Fac Plast Surg Clin North Am 1996;

4(4):447-454. 19. Murujo AA. Terminal arteries of the skin. Acta Anat 1961;58:289-295.

Кожные трансплантаты и местные лоскуты 20. Cormack GC, Lamberty BGH. The arterial anatomy of

skin flaps. New York: Churchill Livingstone, 1986. 21. Taylor GI, Minabe T. The angiosomes of mammals and

other vertebrates. Plast Reconstr Surg 1992;89:

181-215. 22. Milton SH. Pedicle skin flap: the fallacy of the lengthwidth ratio. Br J Surg 1970;57:502-508. 23. Murakami CS, Nishioka GJ. Essential concepts in the

design of local skin flaps. Fac Plast Surg Clin North

Am 1996;4(4):455-468. 24. McGregor IA, Morgan G. Axial and random pattern

flaps. Br J Plast Surg 1973;26:202-213.

25. Smith PJ. The vascular basis of axial pattern flaps. Br

J Plast Surg 1973;26:150-157.

26. Calhoun KH. Radial forearm free flap for head and neck reconstruction. Fac Plast Surg 1996;12(l):29-33. 27. Clymer MA, Burkey BB. Other flaps for head and neck use: temporoparietal fascia free flap, lateral arm free flap, omental free flap. Fac Plast Surg 1996;12(1): 81-89. 28. Deschler DG, Hayden RE. Lateral thigh free flap. Fac

Plast Surg 1996;12(l):75-79.

29. Funk GF. Scapular and parascapular free flaps. Fac

Plast Surg 1996;12(l):57-63.

30. Chen ZW, Yan W. The study and clinical applications of the osteocutaneous flap of fibula. Microsurgery 1983; 31. Urken M, Vickery C, Weinberg H. The internal obli­ que-iliac crest osteomyocutaneous free flap in oromandibular reconstruction. Arch Otolaryngol 1989;115: 339-349. 32. Taylor GI, Corlett RJ, Boyd JB. The versatile deep in­ ferior epigastric (inferior rectus abdominus) flap. Br J

Plast Surg 1984;37:330-350.

33. Meland NB, Fisher J, Irons GB. Experience with 80 rectus abdominus free-tissue transfers. Plast Reconstr

Surg 1989; 83:481-487.

34. Civantos FJ. Latissimus dorsi microvascular flap. Fac

Plast Surg 1996;12(l):65-68.

35. Daley CH, Odland GF. Age-related changes in the mec­ hanical properties of human skin. J Invest Dermatol 1979;73:84-89. 36. Gibson T, Stark H, Evans JH. Directional variations in the extensibility of human skin in vivo. J Biomech 1969;2:201-206. 37. Larrabee WF. A finite element model of skin deforma­ tion. Laryngoscope 1986;96(4):399-405.

69

38. Larrabee WF, Holloway GA, Sutton D. Wound tension and blood flow in skin flaps. Ann Otol Rhinol Laryngol 1984;93:112-115.

39. Borges AF. Elective incisions and scar revision. Bos­

ton: Little, Brown & Company, 1973. 40. Davidson TM. Subcutaneous suture placement. Laryn­

goscope 1985;97:501-505.

41. Sykes JM, Murakami CS. Principles of local flaps in

head and neck reconstruction. Oper Tech Otolarygol Head Neck Surg 1993;4(1):2-10.

42. Wexler DB, Gilbertson LG, Goel VK. Biomechanics of the rotation-advancement skin flap: experimental and theoretical studies. In: Barduch J , ed. Local flaps and

free skin grafts in head and neck reconstruction. St.

Louis: Mosby-Year Book, 1992. 43. Vecchione TR. Multiple pinwheel scalp flaps. In: Strauch B, Vasconez LO, Hall-Findlay EJ (eds). Grabb's en­

cyclopedia of flaps-head and neck. Philadelphia:

Lippincott-Raven Publishers, 1998. 44. Orticochea M. New three-flap scalp reconstruction tec­

hnique. Br J Plast Surg 1971;124:184-185. 45. Limberg AA. The planning of local plastic operations on the body surface: theory and practice. Toronto: Cullamore Press, 1964. 46. Larrabee WF, Tracy R, Sutton D. Rhomboid flap dyna­

mics. Arch Otolaryngol 1981;107:755-757.

47. Webster RC, Davidson TM, Smith RC. The thirty-de­ gree transposition flap. Laryngoscope 1978;88:85-88. 48. Lister GD, Gibson T. Closure of rhomboid skin defects: the flaps of Limberg and Dufourmental. Br J Plast

Surg 1972;25:440-445.

49. Becker FF. Rhomboid flap in facial reconstruction: new concept of tension lines. Arch Otolaryngol 1979; 105:569-572. 50. Zimany A. A bilobed flap. Plast Reconstr Surg 1953;11: 424-426. 51. McGregor JC, Soutar DS. A critical assessment of the bilobed flap. Br J Plast Surg 1981;34(2):726-734. 52. Zitelli JA. The bilobed flap for nasal reconstruction.

Arch Dermatol 1989;125:957-959.

53. Murakami CS, Odland PB. Bilobed flap variations.

Oper Tech Otolaryngol Head Neck Surg 1993;4:

76-79. 54. Esser JF. Island flaps. NY State J Med 1917; 106: 264-266. 55. Baker SR. Regional flaps in facial reconstruction. Fac

Plast Surg 1990;5:925-928.

Глава 5

Ревизия рубцов Mimi S. Kokoska и J. Regan Thomas

Ц

елью ревизии рубца является достижение его оп­ тимальной маскировки. Хотя внешний вид рубца во многих случаях можно улучшить, сам рубец полностью удалить невозможно. Пациенты должны быть информированы об этом. Окончательный вид рубца зависит от многих обстоятельств. Ориентация рубца, объем утрачен­ ной при повреждении ткани, его локализация на лице, воз­ раст пациента, общее состояние его здоровья, генетическая предрасположенность к образованию патологических руб­ цов, техника закрытия раны и наличие осложнений ранево­ го процесса — все это влияет на окончательный вид рубца. Хирург не может воздействовать на такие факторы, как положение рубца, объем утраченной ткани, возраст паци­ ента, генетическая предрасположенность и преморбидный фон. Однако он может использовать специфические особен­ ности процессов заживления раны и рубцевания при пла­ нировании вмешательства таким образом, чтобы добиться оптимального для пациента результата. Понимание механизма образования рубца может по­ мочь при выборе метода его коррекции. Рубцы, возника­ ющие в результате тупой травмы, огнестрельных ран и ожогов, имеют тенденцию к вовлечению в процесс боль­ шего объема окружающих тканей, чем рубцы, возникаю­ щие после хирургических разрезов. Первоначально бывает трудно определить объем нежизнеспособных прилежа­ щих мягких тканей, особенно в ранах, связанных с тер­ мическим повреждением. Для сохранения максимально возможного объема жизнеспособных тканей подход к первичной хирургической обработке должен быть щадя­ щим. Рубцы, образующиеся в результате таких повреж­ дений, нечасто можно считать удовлетворительным результатом, и они могут потребовать этапной коррекции. Следование рекомендациям по оптимизации форми­ рования первоначального рубца поможет облегчить по­ следующую коррекцию или даже избежать повторной операции. Любая рана должна быть максимально очище­ на, инородные тела — удалены. Доказано, что промыва­ ние стерильным физиологическим раствором уменьшает микробную загрязненность раны. Очевидно, что мертвая ткань должна быть удалена, а жизнеспособная — сохра­ нена. Не обязательно изменять направление шва при первичной обработке раны, потому что неправильная ли­ ния рубца поможет в его маскировке, а окружающие тка­ ни будет легче наблюдать на предмет жизнеспособности и сохранности для последующих вмешательств. Если по­ вреждение затрагивает подкожные слои, то при первич­ ном закрытии травматической раны мягкие ткани следует сшивать послойно. Для сближения краев раны без натяжения может потребоваться их щадящая отпре-

паровка. Натяжение повышает риск образования растя­ нутых и гипертрофических рубцов. Поверхность раны должна оставаться влажной под антибактериальной ма­ зью или давящей повязкой.

АНАЛИЗ РУБЦА Идеальный рубец должен быть узким, плоским и находить­ ся на уровне окружающей кожи. Его цвет должен совпа­ дать с цветом окружающей кожи. Рубец должен быть параллелен или находиться в линиях натяжения кожи (рис. 5.1), а также, по возможности, на границе между эсте­ тическими областями. Он не должен стягивать или растяги­ вать окружающую кожу. Ревизия показана для следующих разновидностей рубцов: гипертрофированных, широких, втянутых, расположенных перпендикулярно линиям натя­ жения кожи, имеющих перепончатую структуру или вид «прикрытой двери», вызывающих деформацию заметных элементов лица (бровей, губ) или нарушающих его функ­ цию. Узкие рубцы, расположенные вдоль линий натяже­ ния кожи, но имеющие гипертрофический характер, могут отвечать на лечение инъекциями триамцинолона (рис. 5.2).

ПЛАНИРОВАНИЕ РЕВИЗИИ РУБЦА Все рубцы имеют тенденцию самостоятельно улучшаться после годового периода созревания. Однако пациенты не­ редко хотят раннего вмешательства, если имеют такую возможность. Характеристики рубца могут помочь при планировании его ревизии. Если свежий рубец тонкий, плоский, расположен в пределах линий натяжения кожи, но имеет красный цвет, то лучше провести его оценку по­ сле созревания, так как по мере созревания эритема обычно исчезает. Однако если рубец имеет весьма небла­ гоприятные характеристики, такие как неправильная ориентировка, которая обычно не улучшается со време­ нем, ранняя ревизия может быть оправданной. Малые вмешательства, такие как дермабразия, мож­ но смело выполнять примерно через 8 недель после пер­ вичного закрытия раны. Дермабразия на раннем этапе заживления раны теоретически может быть успешной из-за высокой активности фибробластов. В это время руб­ цы обычно еще эритематозны. Дермабразия, сама по себе, вызывает значительную временную эритему. Поэто­ му ранняя дермабразия может сократить общую продол­ жительность фазы эритематозного рубца за счет перекрытия эритематозных периодов, связанных с ран­ ним заживлением рубца и дермабразией.

Ревизия рубцов

Рис. 5.1. Линии натяжения кожи, которые помогают ориентировать рубцы. Примерами являются горизонтальные лобные складки (В), вертикальные борозды переносицы (Б), вертикальные носогубные складки (А) и вороньи лапки. Для маскировки рубцов можно также использовать места соединения эстетических областей. Например, рубцы от ран можно скрыть в близко расположенной щечно-губной складке.

Рис. 5.2. Алгоритм ревизии рубца. Эта диаграмма показывает последовательность дооперационного анализа и лечебной тактики для оптимальной ревизии рубца. (С измене­ ниями из Thomas JR. Facial scars. In: Thomas JR, Holt GR (eds). Facial scars: incision, revisi­ on and camouflage. St. Louis: CV Mosby, 1989. С разрешения).

71

72

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Рис. 5.3. (А) Пациентка с широким и неправиль­ но расположенным рубцом. (Б) Она же неделю спустя после перемещения рубца.

МЕТОДИКИ ИССЕЧЕНИЯ Перемещение рубца Нередко рубцы можно переместить для того, чтобы они легли в пределы линий натяжения кожи, границ между эс­ тетическими областями или волосистую часть кожи голо­ вы. Перемещение рубца требует того, чтобы он находился вблизи более скрытого места. Эту концепцию можно при­ менить к пациентам после подтяжки кожи лица или удале­ ния околоушной слюнной железы, у которых в результате вмешательства остались заметные рубцы около ушей. Эти рубцы можно переместить ближе к козелку, где их лучше скрыть (рис. 5.3). Рубцы, обусловливающие нарушение контуров эстетических ориентиров, могут быть иссечены • или перемещены.

одномоментного закрытия окружающей к о ж и . Есть некоторые типы рубцов, которые могут быть улучшены последовательными частичными иссечениями. К ним отно­ сятся: 1) большие рубцы при первичных закрытиях с помо­ щью кожных трансплантатов; 2) послеожоговые рубцы. Начальный разрез располагается в пределах рубца у одного из краев. Края раны отпрепаровываются, часть рубца иссе­ кается после натягивания, и рана закрывается. Через 8-12 недель, в течение которых кожа растягивается, процедура повторяется с иссечением в пределах границ рубца. При последнем иссечении оставшийся рубец удаляет­ ся и нормальные кожные края раны сшиваются с обеих сторон. При этом окончательном закрытии кожные края

Простое иссечение Нередко рубцы, нарушающие контуры или расположен­ ные неправильно, можно улучшить путем простого вере­ тенообразного иссечения и коррекции направления раны. В результате простого иссечения может получиться более тонкий рубец, расположенный вдоль линий натяжения кожи или на границе между эстетическими областями (для рубцов, заживших в неблагоприятных условиях) (рис. 5.4). Веретенообразные иссечения идеальны для ко­ ротких или нешироких рубцов. Если концы планируемого веретенообразного иссечения подходят к другой эстети­ ческой области или ориентиру на лице, для укорачива­ ния концов эллипса можно выполнить М-пластику. В идеале углы веретенообразных иссечений должны составлять 30-60°. Углы, превышающие 60°, приводят к развитию деформации по типу выступающего конуса и требуют либо М-пластики, либо дальнейшего расшире­ ния раны для устранения избытка ткани.

Последовательные иссечения Последовательные частичные иссечения используются тог­ да, когда рубец или кожный дефект слишком велики для

Рис. 5.4. Веретенообразные иссечения, идеально расположен­ ные в пределах линий релаксации кожи или в границах эстети­ ческих областей.

73

Ревизия рубцов

Рис. 5.5. Одиночная Z-пластика. Перемещаются два одинако­ вых треугольных лоскута. Обратите внимание, что первоначаль­ ный рубец иссекается и длина рубца увеличивается.

могут сопоставляться прямолинейно, W-пластикой или ломаной линией. Кожа имеет способность прекрасно рас­ тягиваться и приспосабливаться к закрытию раны. По­ следовательные разрезы используют исключительную способность кожи постепенно растягиваться и приспо­ сабливаться. Даже большие рубцы, захватывающие до 50% поверхности лба, можно убрать последовательными иссечениями. Кроме этого, они могут использоваться для перемещения рубца в менее заметное место, такое как граница между эстетическими областями, линии волос и линии натяжения кожи.

Z-пластика Z-пластика — это техника, позволяющая придать рубцу неправильную форму и изменить его направление; она удлиняет рубец и обеспечивает его иссечение. Принци­ пом этой пластики является перемещение треугольных лоскутов вокруг рубца, который находится в центре. Но­ вая ориентация центральной части пластики является перпендикулярной первоначальному рубцу. Классическая Z-пластика имеет центральную состав­ ляющую и две равные по длине периферические составля­ ющие, а также два одинаковых треугольника (рис. 5.5). Иссекаемый рубец совмещается с центральной составля­ ющей или несколькими центральными составляющими, как при множественной Z-пластике. После выполнения составляющих разрезов треугольные лоскуты отсепаровываются. Затем их перемещают и фиксируют на месте послойными швами. Теоретически, использование лос­ кутов с углами в 30° обеспечивает удлинение рубца на 25%, с углами в 45° — на 50%, а с углами в 60° — на 75%. Поэтому следует учитывать удлинение рубца, осо­ бенно когда оно затронет другую эстетическую область или анатомическую структуру. Например, Z-пластика вертикального рубца на лбу рядом с бровью после удли­ нения может вызвать изменение положения брови. Для улучшения маскировки рубца составляющие Z-пластики должны быть менее 1 см в длину. Z-пластику с неравными углами можно использовать для перемещения ткани в область с дефицитом ткани. Это удобно в областях, где рубцовая контрактура вызывает стя­ гивание прилежащей ткани. Лоскут с меньшим углом име­ ет больше возможностей для поворота, чем лоскут с большим углом. Лоскут с меньшим углом используется для обеспечения дополнительного объема ткани в области ее дефицита. Хотя он не обеспечивает удлинение ткани в направлении первоначального рубца, он дает дополнитель­ ное удлинение ткани перпендикулярно исходному рубцу.

Рис. 5.6. Множественная Z-пластика. Выполнение нескольких маленьких Z-образных рубцов вдоль раны позволяет переме­ щать несколько маленьких треугольных лоскутов. Достоинства­ ми множественной Z-пластики являются создание ломаного рубца и распределение натяжения в ране по нескольким векто­ рам. Удлинение раны неизбежно, и это необходимо оговорить с пациентом заранее.

Множественная Z-пластика Множественная Z-пластика используется для уменьше­ ния рубцовой контрактуры, связанной с раной, путем пе­ ренаправления натяжения вдоль всего рубца (рис. 5.6). Это выполняется без чрезмерного увеличения длины но­ вых разрезов, которые оставили бы заметные рубцы и увеличили бы протяженность рубца. Деформации типа подушки или люка связаны с круглыми и полукруглыми рубцами. Они выглядят как отечная ткань, «заключен­ ная» в зону раневой контрактуры. Методы лечения вклю­ чают инъекции стероидов в рубцы, сдавливание и ревизию рубца. Утолщенный рубец можно подсечь и уплощить; затем для перенаправления и удлинения сокращенного рубца можно использовать множественную Z-пластику. Перепончатый рубец, который часто образуется в облас­ ти медиального угла глаза, можно также эффективно ле­ чить с помощью такой техники.

W-пластика W-пластика используется для придания несимметрично­ сти и изменения направления линии рубца или раны, ко­ торые могут лежать перпендикулярно линиям натяжения кожи. Это достигается путем иссечения небольших по­ следовательных треугольных сегментов кожи по перимет­ ру рубца или раны. Треугольные лоскуты продвигаются в противостоящие треугольные дефекты, и рана закрыва­ ется (рис. 5.7). В отличие от Z-пластики, не происходит

Рис. 5.7. W-пластика. Вставляются переменные треугольные лоскуты, что приводит к созданию ломаной линии рубца. Длин­ ный одиночный рубец может быть переориентирован в малень­ кие рубцы, располагающиеся в пределах линий натяжения кожи.

74

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Рис. 5.8. (А) Гипертрофический и широкий рубец на щеке до операции. (Б) Этап опера­ ции закрытия раны с созданием геометрически неправильной линии. (В) Год спустя по­ сле операции и вторичной дермабразии.

существенного удлинения раны. Стороны лоскутов W-пластики обычно не только короче, чем при Z-пласти­ ке, но при W-пластике не происходит их перестановки. Для длинных рубцов W-пластика менее хороша, чем за­ крытие раны с созданием геометрически неправильной линии. Монотонно повторяющиеся в ране элементы W-пластики более заметны глазом, чем асимметричные неравномерные элементы ломаной линии.

Закрытие раны с созданием геометрически неправильной линии Эта техника является более сложной, чем Z-пластика или W-пластика. Она обеспечивает нелинейность рубца, которая менее заметна глазом. Это идеально подходит для длинных рубцов, пересекающих эстетические облас­ ти, такие как щека (рис. 5.8). Последовательность случайно образованных треуголь­ ников, прямоугольников, трапеций, полуокружностей и квадратов выкраивается с одной стороны раны, и ее зер­ кальное отображение выкраивается с другой стороны

Рис. 5.9. Закрытие раны с созданием геометрически неправиль­ ной линии. Произвольно образованные фигуры приводят к со­ зданию нелинейного рубца, элементы которого ориентированы вдоль линий натяжения кожи.

раны (рис. 5.9). Противостоящие стороны закрываются после удаления контуров и промежуточных сегментов рубца. Стороны лоскутов должны быть менее 6 мм для облегчения маскировки, так как длинные линии более заметны для глаза.

ДЕРМАБРАЗИЯ И ЛАЗЕРНАЯ ШЛИФОВКА КОЖИ Дермабразия или лазерная шлифовка кожи могут при­ меняться для удаления поверхностных слоев кожи (эпидермиса и части сосочкового слоя дермы). Рана реэпителизируется за счет окружающего эпителия и под­ лежащих придаточных структур. Эти техники можно использовать для уравнивания рубца, изменения его струк­ туры и дальнейшего сопряжения рубца с окружающей ко­ жей, тем самым улучшая его маскировку (рис. 5.10). Дермабразию можно выполнять с помощью алмазной фрезы или проволочной щетки, прикрепленной к мото­ ризованной рукоятке. Перед этим кожа отмывается и на нее наносится местный анестетик. Кожа натягивается, и фреза обрабатывает рубец и окружающую кожу. Фреза должна вращаться по часовой стрелке и приставляться перпендикулярно и косонаправленно по отношению к оси рубца. Для предотвращения случайного затягивания салфеток в устройство для дермабразии их не следует подносить близко к вращающейся фрезе. Рубец и окру­ жающие ткани туго натягиваются для создания ровной и гладкой поверхности для дермабразии. Охладители кожи в большинстве клиник более не используются, так как фреон запрещен к применению. Для предотвращения даль­ нейшего рубцевания следует избегать глубокой дермабра­ зии до сетчатого слоя. Дермабразия также полезна как

Ревизия рубцов

75

Рис. 5.10. (А) Рубцы на лбу до лечения. (Б) Через две недели после дермабразии. (В) Результат через год после лечения толь­ ко дермабразией.

второй этап ревизии рубца после Z-пластики, W-пласти­ ки или закрытия раны с созданием геометрически непра­ вильной линии. Ее можно выполнять через 8 недель после ревизии рубца для дальнейшего улучшения его ма­ скировки. Лазерная шлифовка кожи обычно выполняется с помо­ щью углекислотного или эрбиевого лазера. Теоретически лазерная шлифовка при сокрытии рубца имеет преи­ мущества перед дермабразией. Считается, что лазер обес­ печивает повышенную реорганизацию коллагена и поэто­ му улучшает маскировку рубца. Однако термическое повреждение, связанное с лазерной шлифовкой, может сделать глубину проникновения менее предсказуемой. Последние достижения в технологии сканирующих лазе­ ров обеспечили более стабильные результаты лазерной шлифовки. Кроме того, некоторые модели сканеров мо­ гут избирательно воздействовать на ткань вокруг вдав­ ленных участков, улучшая выравнивание плоскости кожи. И для дермабразии, и для лазерной шлифовки кожи важен подбор пациентов. Белокожие пациенты менее склонны к образованию заметных пигментации и гипер­ трофических или келоидных рубцов. Пациентам, которым

выполнялась шлифовка вокруг рта, следует профилакти­ чески назначать противогерпетические препараты. Всех кандидатов следует консультировать на предмет риска пигментных изменений, инфекции, рубцевания и воз­ можности повторных сеансов лечения.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД После иссечения рубца или дермабразии на линию шва или рану примерно на неделю накладывается антибакте­ риальная мазь. Может накладываться повязка, или в ка­ честве полупроницаемой повязки может служить мазь. Швы обычно снимаются через 1 неделю, кроме случаев, когда у пациента нарушен процесс заживления раны. Если в последующие недели разовьются какие-либо при­ знаки гипертрофического или келоидного рубцевания, в рубец интрадермально вводится триамцинолона ацетонид (кеналог) 10 мг/мл. В дополнение к кеналогу, для тормо­ жения дальнейшего роста рубца может использоваться ме­ ханическое давление (пальцевое, ушные клипсы) или покрытие из геля силастика.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Borges AF. Improvement of anti-tension lines scar by

the «W-plastic» operation. Br J Plast Surg 1959; 12:29.

2. Thomas JR, Holt GR (eds). Facial Scars: Incision, Re­ vision, and Camouflage. St. Louis: CV Mosby, 1989.

3. Webster RC, Smith RC. Scar revision and camouflage,

Otolaryngol Clin North Am 1982;15(1):55.

Глава 6

Синтетические имплантаты Vito С. Quatela и Paul Sabini

С

интетические имплантаты являются важным инструментом лицевого пластического хирурга. Для фиксации переломов, реконструкции мяг­ ких тканей и костей, а также для косметического уве­ личения может использоваться широкий спектр разнообразных синтетических имплантатов. Однако поиск идеального синтетического имплантата для пла­ стической хирургии лица — вопрос научной эволюции. Процесс поиска поддерживается постоянной потребно­ стью в адекватных заменителях тканей при реконст­ руктивных и увеличивающих операциях на голове и шее. Бесспорно, большинство хирургов отдает предпоч­ тение аутотрансплантации в силу легкой доступности материала [1]. Сдерживающими факторами для приме­ нения этой методики являются осложнения от забора материала, его ограниченный объем, резорбция и дефор­ мация трансплантатов. Альтернативой аутотранспланта­ ции служат синтетические материалы и аллогенные ткани. Трупные ткани, являющиеся аллогенными, до­ ступны в виде лиофилизированных или облученных препаратов с ограниченным сроком годности [2]. Отда­ ленные результаты применения аллогенных тканей также связаны с деформацией, рассасыванием и ответ­ ными реакциями. Действительно, в определенных кли­ нических ситуациях исходы при использовании имплантатов более предсказуемы, чем при использова­ нии аутогенных или аллогенных тканей. Соблазн не иметь вторичной зоны хирургического вмешательства и неограниченный объем синтетических имплантатов исторически вызывал двойственное отношение к раз­ личным имплантатам. Технологические успехи в обла­ сти биоматериалов сдерживаются необходимостью долгосрочных клинических испытаний — многие имп­ лантаты не получили одобрения из-за того, что они не выдержали 15-летнего клинического испытания. Золото и серебро применяются с целью увеличения объема мягких тканей с XVI века. Парафин и слоновая кость приобрели популярность в начале XX века; одна­ ко тканевые реакции, гранулемы, отсутствие естест­ венной фиксации и технические трудности в итоге привели к прекращению их использования [3]. Синте­ тические имплантаты используются с начала XX века, но определенное понимание и высокий технологиче­ ский уровень в этой области были достигнуты только в последние 20 лет. Вторая мировая война предопредели­ ла использование пластических полимеров в операци­ ях для увеличения объема. Сначала широко применялись

метилметакрилат, полипропилен и полиэтилен, но низкая деформируемость и необходимость заводской подготовки привели к разработке более мягких аллопластических материалов. В 50-х годах популяр­ ность приобрели силикон, дакрон и нейлон, в силу их биосовместимости, легкости подготовки и свойств, по­ зволявших подгонять имплантат под требования конк­ ретного пациента. Силикон, хотя и легко поддавался формовке в своей вулканизированной форме (Silastic), не мог надежно фик­ сироваться в тканях и подвергался смещению [4-6]. Это возбудило большой интерес к пористым имплантатам, таким как полиамидная сетка (Supramid), политетрафтороэтилен карбон (Proplast) и полиэтилен высокой плот­ ности (Plasti-Pore, Medpor). Полиамидная сетка имеет склонность к рассасыва­ нию со временем, поэтому она была заменена волокни­ стыми полиэфирными тканями (Mersilene) [5, 7, 8]. Силикон выдержал испытание временем и сейчас явля­ ется наиболее часто используемым синтетическим мате­ риалом для имплантации [9]. В отличие от силикона, растянутый политетрафтороэтилен (Gore-Tex), Medpor и Mersilene прекрасно врастают в ткани и фиксируются, но это делает их удаление, по какой-либо причине, более трудным. Большой интерес у косметических хирургов вызывают инъецируемые синтетические имплантаты, применяемые для изменения контура мягких тканей. Аутожир и бычий коллаген наиболее часто используют­ ся для увеличения объема мягких тканей, однако эти материалы до некоторой степени подвержены рассасы­ ванию. Жидкий силикон, метилметилполисилоксан (Bioplastique) и полиметилметакрилат (ПММА) не обладают таким свойством. Жидкий силикон и Bioplastique пока еще не получили одобрения Управлением по контролю над продуктами и лекарствами (США) как инъецируе­ мые наполнители, а ПММА не подвергался клиниче­ ским испытаниям [6]. Некоторые керамические материалы (гидроксиапатит) и металлы (титан) стали привлекательными в последнее десятилетие из-за их способности к остеоинтеграции. Предпринимаются попытки по улучшению включения синтетических материалов в организм хозяина (реципи­ ента) с помощью факторов роста [10-12]. Безусловно, технологии тканевой инженерии могут предоставить клиницистам возможность побуждать организм к регене­ рации утраченных тканей по рассасывающимся синтети­ ческим направляющим.

Синтетические имплантаты

ИДЕАЛЬНЫЙ ИМПЛАНТАТ При разработке нового материала для имплантации про­ изводитель более всего озабочен физическими свойства­ ми имплантата. Способность противостоять различным механическим силам определяется прочностью и твердо­ стью. Эластичность имплантата обусловливает его спо­ собность выдерживать долговременную нагрузку с сохра­ нением формы. Поверхностные характеристики имплан­ тата определяют его устойчивость к разрушению [13]. Чем меньше поверхностных дефектов, тем больше устой­ чивость к механическому разрушению. Имплантат дол­ жен быть химически инертным. Его долговечность также связана со способностью противостоять биохимическим взаимодействиям и коррозии под воздействием тканевых жидкостей. Таким образом, по своим физическим свойст­ вам, имплантат не должен разрушаться и требовать ка­ кого-либо внимания на протяжении жизни пациента. Соответствие имплантата этим критериям не может быть установлено in vitro. Клиническая эффективность может быть определена только путем обширных исследо­ ваний на животных и долговременных клинических ис­ пытаний. Сначала устанавливается, что имплантат не токсичен. Все имплантаты вызывают неспецифическую воспалительную реакцию, характеризующуюся острой и хронической фазами [14]. Чем больше выраженность и продолжительность этих фаз, тем выше токсичность. Чем более токсичен имплантат по отношению к тканям, тем больше вероятность развития реакции на инородное тело. Имплантат не должен взаимодействовать с иммунной системой пациента; поэтому он должен быть как неаллер­ генным, так и неканцерогенным. Большинство полимер­ ных имплантатов является макромолекулами, состав­ ленными из повторяющихся мономерных единиц, и, в силу своего молекулярного веса, они могут быть иммуногенными [8]. Иммуногенность имплантата может привес­ ти к его отторжению или может вызвать системный ответ реципиента. Если используется рассасывающийся имплантат, или если какой-либо компонент имплантата деградирует, в организм не должны выделяться выщелачивающие хи­ микаты или частицы, способные навредить реципиенту. Было показано, что частицы размерами меньше 60 мкм участвуют в хроническом воспалительном ответе незави­ симо от того, является имплантат инертным, или нет. Частицы больше 60 мкм не захватываются макрофагами и не вызывают ничего, кроме низкоуровневой воспали­ тельной реакции с участием гигантских клеток и образо­ вания фиброзной капсулы [15]. Канцерогенез изучается при имплантации материа­ лов животным. Теория образования солидных опухолей является феноменом, зависящим от объемных и времен­ ных показателей, и меньше связана собственно с имп­ лантируемым материалом. Однако экстраполяция на имплантацию у человека не продемонстрировала ника­ кой статистически достоверной причинной зависимости между синтетическими имплантатами и развитием опу­ холей [16, 17]. Устойчивость имплантата к инфекции не имеет пря­ мой связи с поверхностными характеристиками и гео­ метрией. Было показано [18], что различные шовные материалы имеют различные способности вызывать ин­

77

фекцию. Взаимодействия, происходящие на поверхности имплантата и вызывающие привлечение клеток, слож­ ны. Было продемонстрировано [19], что силиконовые им­ плантаты в большей степени, чем стеклобиологические имплантаты, стимулируют инфекцию, даже когда их по­ верхностная структура сходна, что иллюстрирует важ­ ность некоторых других характеристик. Структура поверхности важна с точки зрения фик­ сации имплантата. Пористые имплантаты, такие как Gore-Tex и Medpor, дают возможность ткани врастать и хорошо фиксируются. Изучение способности более пори­ стых имплантатов потенцировать инфекцию в большей степени, чем непористые, привело к противоречивым ре­ зультатам [20, 21]. Было показано [20], что при ранней инокуляции имплантатов уровень инфицирования выше при применении пористых, нежели монолитных, мате­ риалов. Сравнение пористых имплантатов выявило [22] различие частоты их инфицирования в зависимости от размеров пор. Большие размеры пор допускают враста­ ние соединительнотканных и сосудистых элементов, что повышает устойчивость к инфекции вслед за поздней инокуляцией. Многие изменяющиеся факторы вносят свой вклад в способность имплантата потенцировать инфекцию. При­ чем более значительную роль в этом играет хирургиче­ ская техника, чем выбор имплантата. Роль антибиотиков в предотвращении инфицирования имплантатов недоста­ точно ясна. Соображения хирурга при выборе имплантата обычно более важны, чем иммуногенность, канцерогенность и физические свойства имплантата. Подбор размеров и консистенции требует тщательного подхода. В идеале, имплантат должен подбираться индивидуально. Поэтому важна простота подгонки имплантата под конкретного пациента. Если имплантат не легко резать, он должен быть изготовлен промышленным образом. Промышлен­ ная подготовка желательна для многих хирургов, потому что это уменьшает время операции и контакт с имплантатом. Имплантат должен выдерживать стерилизацию простым способом без последующего нарушения структу­ ры. Цвет имплантата не должен определяться через кожу и не должен изменять ее цвета. Имплантат должен быть легко доступен и экономически эффективен. Хирург должен думать о том, чтобы имплантат не сместился со временем. Хорошая иммобилизация имп­ лантата, с травмой или без нее, предотвращает мигра­ цию. Пористые имплантаты, такие как Medpor, сетка Mersilen и Gore-Tex, допускают хорошее врастание ткани и, в силу этого, фиксацию. Однако значительное врастание ткани нежелательно с учетом возможной необходимости удаления имплантата. Supramid практически невозможно полностью удалить, так как врастание ткани делает имп­ лантат практически неразличимым в окружающих тка­ нях [23]. Привлекательность Gore-Tex состоит в том, что он допускает как максимальное врастание ткани для фиксации, так и легкое удаление [24, 25]. Идеальный имплантат должен сочетать в себе свойст­ ва и качества этих синтетических имплантатов. Он дол­ жен быть легко доступен, стерилен, той же формы и консистенции, что и замещаемая утраченная ткань. Иде­ альный имплантат должен быть нетоксичным, неаллер­ генным, неканцерогенным и устойчивым к инфекции. Он не должен повреждаться организмом-реципиентом

78

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

или процессом заживления. Он может со временем резорбироваться без продуктов деградации, идеально заме­ стившись полностью аутогенной структурой.

КЛИНИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ В настоящее время идеального имплантата не существу­ ет; на выбор хирурга влияют различные клинические си­ туации. В расчет берутся также возраст и состояние здоровья пациента. Аллопластические имплантаты не растут вместе с детьми, кроме этого на рост донорского места могут влиять осложнения в этой области. Основны­ ми кандидатами на вживление имплантата являются здоровые, неинфицированные реципиенты без иммуно­ дефицита [26]. Способность противостоять функциональным нагруз­ кам или травме связана с количеством покрывающих имплантат мягких тканей и их натяжением. Было пока­ зано, что имплантаты из сходных материалов в различ­ ных анатомических областях имеют разную частоту отторжения [27]. При пластике подбородка импланта­ ты из Silastic практически так же хороши, как сетки из Gore-Tex и Mersilene, но при использовании на спинке носа частота отторжения Silastic гораздо выше из-за не­ адекватного мягкотканого покрытия [4, 7, 28]. Плохо кровоснабжаемая, тонкая, облученная кожа и рубцы являются плохим покрытием для имплантатов. Увели­ ченная частота неудач аллопластики, наблюдаемая при ревизионной ринопластике, связана с рубцеванием и ухудшенным кровоснабжением покрывающей ткани. Подбородок, из-за адекватного количества мягких тка­ ней, является хорошим реципиентным местом для боль­ шинства имплантатов [29,30]; более того, наиболее часто используемым здесь имплантатом является Silas­ tic [4, 7]. Нос, из-за его строения и кожного покрова, остается исключением для адекватной имплантации, и, вероятно, в этой области лучше использовать аутотрансплантацию. Разрез лучше выполнить в стороне от того места, где планируется разместить имплантат. Разделе­ ние тканей должно быть осторожным, а размер карма­ на — точным. Слишком маленький карман вызывает не­ желательное натяжение тканей; слишком большой кар­ ман приводит к смещению. Очень важен гемостаз, потому что гематома увеличивает вероятность инфекции имплан­ тата. Имплантат может устанавливаться через интраназальный или интраоральный разрез без какого-либо по­ вышения частоты инфицирования, однако нарушение слизистого барьера и постоянное воздействие на эти обла­ сти может привести к неудаче имплантации. Фиксация имплантата может происходить в результате врастания ткани в его пористую поверхность. Непористые имплантаты могут подшиваться на место или удерживать­ ся металлическими фиксаторами или фибриновым клеем [31]. Поднадкостничное расположение дает лучшую фик­ сацию. Однако поднадкостничное введение плотных им­ плантатов в подбородочной области может приводить к эрозии кости [32-34]. Johnson и Toriumi [29] сочетали преимущества пористости и доступа для достижения успешной стабильной имплантации. Сетка Mersilene, вы­ бранная из-за ее пористости, укладывалась в боковые поднадкостничные карманы для улучшения стабильности. По средней линии, где нагрузка на кость максимальна,

Рис. 6.1. Ментопластика с помощью сетки Mersilene. Боковые стороны имплантата располагаются под надкостницей, а его средняя часть — супрапериостально. (из Johnson CM, Toriumi DM. Open structure rhinoplasty. Philadelphia: Saunders, 1990. С разре­ шения).

имплантат располагался супрапериостально (рис. 6.1). В работе [35] сообщалось о сходной технике с использо­ ванием Proplast. Бактериальное обсеменение во время операции счи­ тается наиболее важной причиной ранней неудачи имп­ лантации, поэтому многие производители рекомендуют импрегнацию имплантатов антибиотиками [36]. С таки­ ми имплантатами, как Mersilene это легко достигается путем замачивания; другие, такие как Proplast, импрегнируются в вакууме для обеспечения пропитывания ан­ тибиотиками. Для воздействия на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, преобладающие при таких инфекциях, используются аминогликозиды, гентамицин и тобрамицин [37]. Коммерчески доступные имплантаты соответствуют всем критериям удовлетворительной имплантации. Наи­ более часто неудачи операции можно отнести на счет ошибочного выбора материала для конкретного места, выбора пациента или хирургической техники.

ИМПЛАНТИРУЕМЫЕ МАТЕРИАЛЫ Металлы В настоящее время металлы используются в реконструк­ ции лица, в хирургии среднего уха и при операциях на лицевом скелете. Вытягивающие грузы, протезы стре­ мечка, пластины для фиксации переломов, винты, про­ волока, зубные имплантаты и нижнечелюстные шины являются примерами применения металлов. Коррозион­ ные характеристики металлов не допускали их широкого распространения до 30-х годов прошлого века, когда ста­ ли популярными в качестве зубных и ортопедических

Синтетические имплантаты имплантатов устойчивые к коррозии кобальтохромовые сплавы, такие как виталлиум. Сегодня используются та­ кие металлы и сплавы металлов как золото, кобальт-хром, нержавеющая сталь и титан [38].

Золото Золото химически инертно, и реакция тканей на него минимальная. Механические свойства чистого золота неудовлетворительные, и, когда требуется структурная целостность, обычно лучше работать со сплавами, как при зубной имплантации. Однако при использовании в качестве груза для восстановления верхнего века хоро­ шо отполированный груз весом 24 карата обеспечивает низкую реактивность, лучшую пластичность и больший успех, чем просто тарзорафия [36, 39-40].

Кобальтохромовые сплавы Кобальтохромовый сплав был одним из первых успеш­ ных металлических имплантатов, использованных в реконструктивной хирургии. Благодаря прекрасной устойчивости к коррозии и механическим свойствам в 30-х годах XX века, для ортопедических операций был успешно использован виталлиум. Сплав состоит из 60% кобальта, 30% хрома и 10% никеля. Теперь его использу­ ют для изготовления ортопедических имплантатов (при переломах костей лица) и пластин в губчатую кость (при реконструкциях подбородка).

Нержавеющая сталь Нержавеющая сталь была запатентована в 1913 г. как сталь, 11-30% содержание хрома в которой создавало антикоррозионные свойства. Для упрочнения сплава был добавлен никель. Сплав 316L используется в медицине и имеет самое низкое содержание углерода (для предотвра­ щения образования карбида), самое высокое содержание никеля (для прочности и твердости) и требуемое для ан­ тикоррозийное™ содержание хрома [38]. Он нашел ши­ рокое применение в последнее десятилетие для фиксации переломов костей лица. Однако недавно в хирургии лица произошел обратный переход, от нержавеющей стали к виталлиуму и титану, потому что простота их формовки и определенные остеоинтегративные свойства перевеши­ вают потребность в структурной прочности нержавею­ щей стали.

Титан Титановый сплав является продуктом аэрокосмических технологий времен Второй мировой войны. Как и нержа­ веющая сталь, он был выбран благодаря своей антикоррозийности и прочности при меньшей массе; имеет способность к остеоинтеграции и более устойчив к холоду. Титан, используемый для имплантации, практически чист (99,75%). Остеоинтеграция, происходящая на фланцах винтов, и последующее обездвиживание дали этому имплантату преимущество перед нержавеющей сталью. Он используется для зубных имплантатов, имплантируемых протезов, а также нижнечелюстных и лицевых скелетных пластинчатых систем [41-43]. Эти имплантаты допускают чрескожную установку из-за их жесткой иммобилизации и

79

биосовместимости, почти не дающей воспалительных из­ менений в окружающих мягких тканях, что делает их идеальными для фиксации протезов и эпистезов, даже у облученных пациентов. Титан не обладает магнитными свойствами. Пациентам с этими имплантатами можно выполнять магнитно-резонансную томографию без опасе­ ния смещения трансплантата или побочных реакций на исследование.

Пластиковые полимеры Пластиковые полимеры являются основными материала­ ми, имплантируемыми в ткани лица. Эти инженерные материалы эмпирически использовались в хирургиче­ ских операциях и клинических испытаниях на живот­ ных, после чего либо категорически отвергались, либо продолжали применяться. Даже на сегодняшний день имеется всего несколько полимеров, специально разрабо­ танных для хирургического применения. По структуре полимеры являются макромолекулами, составленными из длинных цепей повторяющихся моно­ мерных единиц (табл. 6.1). Эти цепи могут различаться по длине и характеристикам ветвления. Окончательные физические характеристики полимера зависят не только от особенностей повторяющихся единиц, но и разнообра­ зия конфигурации цепи, размера каждой цепи и распо­ ложения цепей в макромолекуле полимера. Чем длиннее цепь, образующаяся при полимеризации, тем больше мо­ лекулярный вес полимера. Вообще, полимеры, имеющие небольшой молекулярный вес или более короткую цепь, существуют в жидком состоянии: по мере увеличения длины цепи увеличивается вязкость, так что длинноцепочечные полимеры существуют в виде пластиков. Вза­ имные связи между цепями полимера могут повысить прочность пластика на разрыв [44].

Полиметилметакрилат Полиметилметакрилат — акриловый полимер с большим молекулярным весом, был одним из первых полимеров, использованных в качестве биоматериала. Полимеризация метилметакрилатных мономеров дает полимер с высокой прочностью и жесткостью. Он нашел широкое примене­ ние в качестве имплантата при реконструкциях глазни­ цы, неба и свода черепа [45-49]. Хотя этот имплантат можно отлить заранее, одним из важных преимуществ является возможность формовать его in situ. Cranioplast поставляется в виде порошкообразной смеси полимера и катализатора, а также жидкого мономера. Смешивание этих компонентов запускает экзотермическую реакцию быстрой полимеризации, занимающую 10-15 мин. Неко­ торые осложнения его применения в ортопедической хирургии связаны с выделением тепла и контактом не­ связанного мономера с костью и мягкими тканями [50]. Об этих нежелательных последствиях не сообщалось при костных реконструкциях лица и черепа. Возможность формовать имплантат в тканях и извлекать его на время экзотермической фазы полимеризации позволяет добивать­ ся точных размеров и формы имплантата без термического повреждения. Перфорация имплантата способствует врастанию ткани, хотя часто требуется его дополнитель­ ная механическая фиксация. Некоторые хирурги справ­ ляются с этой проблемой, комбинируя ПММА с титановой

80

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Таблица 6.1. Полимерный состав аллоимплантатов

сеткой для краниопластики. Сетка, удерживаемая на ме­ сте титановыми шурупами, дает более жесткую поддержку и укладывается первой. Затем поверх сетки помещается ПММА, который формуется интраоперационно для до­ стижения лучшего косметического результата. Разраба­ тываемая технология предусматривает изготовление имплантата под контролем компьютера на основе дооперационных трехмерных компьютерных томограмм. Это дает хирургу индивидуализированный имплантат и эко­ номит время в операционной. Эта технология применима к разнообразным материалам, используемым для рекон­ струкции скелетных дефектов лицевого и мозгового чере­ па [27]. Полиметилметакрилат выдержал проверку временем и является для многих хирургов имплантатом выбора при краниопластике и реконструкции дна глаз­ ницы.

Конгресса США, был создан комитет по изучению науч­ ных требований относительно безопасности силиконовых имплантатов для женских молочных желез. В результате он дал заключение о том, что «нет очевидных доказа­ тельств связи (силиконовых) протезов молочных желез с возникновением рака, иммунологических заболеваний, неврологических проблем и других системных заболева­ ний» [51]. Силиконовые полимеры представляют собой исклю­ чительно неуглеродные полимерные цепи, используемые для имплантации. Повторяющаяся единица называется диметилсилоксаном:

Кремнийорганические полимеры Термин «силикон» описывает большое семейство родст­ венных материалов. Его использовали в качестве хирур­ гического имплантата более 40 лет, и он показал свою безопасность. Тем не менее недавние негативные публи­ кации относительно силиконовых имплантатов молоч­ ных желез вызвали у некоторых пациентов недоверие и страх по отношению ко всем имплантатам, содержащим силикон. Есть надежда, что недавно вышедшее сообще­ ние Института медицины (Institute of Medicine, ГИТА) про­ льет свет на этот вопрос. В 1977 г., следуя директиве

Значение X, или длина цепи, определяет вязкость си­ ликона. При X — 130 вязкость составляет 350 сСт. Такова вязкость инъекционных медицинских форм силикона. Когда она очень высока (10000 сСт) и вещество вулкани­ зировано, образуются перекрестно связанные цепи полиметилсиликона, известные под названием Silastic. В гистологических исследованиях, выполненных рядом авторов, показано, что на фоне небольшой хронической

Синтетические имплантаты

81

пиентную область. Как и в случае применения медицин­ ского силикона, успешность использования «Bioplastique» зависит от техники инъекций. Для получения долговре­ менного результата необходимо его введение под дерму. Более поверхностное введение может привести к оттор­ жению. Первые сообщения благоприятны, серьезных ал­ лергических реакций и неблагоприятных эффектов не отмечено. Тем не менее преждевременно предлагать ши­ рокое использование Bioplastique без дальнейших клини­ ческих испытаний [6].

Полиамидная сетка

Рис. 6.2. Фиброзная капсула (С) со скудным количеством мононуклеаров, клеток хронического воспаления. Промежуток об­ разовался за счет Silactic, который был разрушен в ходе обработки препарата (с разрешения Jeanne S. Adams, MD).

воспалительной реакции без появления гистиоцитов и гигантских клеток вокруг имплантата из Silastic форми­ руется тонкая организованная капсула (рис. 6.2). Так как между ней и имплантатом не возникает связи, по­ следний более склонен к смещению. Имплантат из Silastic в большей степени подвержен отторжению при помеще­ нии в карман с тонким покровом, и он дает наиболее упорные серомы. Это объясняет высокую частоту оттор­ жения таких имплантатов в области носа и ушей [28]. Полидиметилсилоксан, в своей медицинской форме, инер­ тен, биосовместим, мягок и легко вырезается в требуемую форму; он имеет широчайшее применение при любых под­ бородочных имплантациях, пластике скул и черепа. Жидкий медицинский силикон в клинике часто приме­ няется неправильно. Большинство таких злоупотреблений связано с избыточным числом инъекций и использованием неочищенного силикона. Такие осложнения, как смеще­ ние имплантата, образование силиконом и внутрисосудистое введение, приводят к различным последствиям, от деформаций до смерти [52-56]. В небольших количест­ вах жидкий силикон стабилен в тканях. Когда его объем ограничен 0,1 мл на область и используется техника вве­ дения микрокапель через иглу калибра 30 G, силикон не мигрирует и стабилизируется фиброзной капсулой. Про­ межуток между инъекциями должен быть не менее 4 недель Используя правильную технику, можно полу­ чить превосходные результаты при рубцах от угрей, со­ здании контура спинки носа и устранении возрастных морщин [8, 30, 40, 57-59]. В настоящее время проходят испытания инъекци­ онного силикона (Bioplastique), обладающего опреде­ ленными преимуществами. Материал состоит из плотных текстурированных частиц силикона размером 100-400 м к м , окруженных рассасывающимся гелевым матриксом. Исследования на животных и людях подтвер­ дили отсутствие существенного воспалительного ответа. Гель, окружающий силикон, рассасывается в течение не­ дели и замещается коллагеном в течение шести недель. Частицы силикона вызывают слабую гигантоклеточную реакцию, которая не повреждает ни имплантат, ни реци-

Supramid представляет собой органический полимер, про­ изводное нейлона. Нейлон не может использоваться как постоянный имплантат из-за ранней гидролитической деградации. Первоначально считалось, что Supramid ста­ билен и вызывает незначительные неблагоприятные ре­ акции [23, 60-65]. Гистологически Supramid вызывает в тканях реакцию на инородное тело. У животных [5, 66-67] экспериментальная имплантация приводила к появлению умеренного количества гистиоцитов и ги­ гантских клеток, которых через 1 год становилось мень­ ше, чем через 6 нед (рис. 6.3). Происходило врастание фиброзной ткани, но через 1 год фиброз вокруг имплан­ тата был более выражен, чем врастание ткани. После ста­ билизации имплантат был устойчив к инфекции и имел мягкую консистенцию. Микроскопически экспериментальный Supramid под­ вергался деградации и рассасыванию у животных. Это было позднее подтверждено клиническими наблюдения­ ми его рассасывания при ментопластике и создании кон­ тура носа. Сетка Supramid сейчас имеет историческое значение, большинство сторонников ее применения пере­ ключилось на сетку из Mersilene, полиэфирного волокна.

Полиэтилентерефталат Полиэтилентерефталат (Dacron) нашел широкое приме­ нение в текстильной промышленности. Затем, из-за своей гибкости и низкой реактивности, он стал применяться в

Рис. 6.3. Supramid ( S ) , окруженный гранулемами (д) и гигант­ скими клетками инородных тел (стрелка). На границе видна рыхлая грануляционная ткань (I) (с разрешения Jeanne S. Adams, MD).

82

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Рис. 6.4. Вид пористого полиэтилена высокой плотности дока­ зывает возможность врастания волокнисто-сосудистой ткани (электронная микроскопия).

Рис. 6.5. Пористый полиэтилен высокой плотности и врастание волокнисто-сосудистой ткани (N&E).

сосудистой хирургии в качестве имплантируемых за­ плат. Сейчас он является имплантируемым полимером выбора для ряда артериальных протезов. Его использова­ ние на лице ограничивается прокладками для силиконо­ вых протезов при ментопластике и вулканизированными имплантатами из Dacron для хирургии глазниц.

макромолекулы. В результате ветвления эти молекулы свободно ориентированы и имеют низкую плотность. В 40-х годах прошлого века Rubin с успехом использовал полиэтилены низкой плотности (молекулярная масса 20000) в операциях увеличения элементов лица [69], об­ наружив их переносимость на подбородке и скуловых об­ ластях, при 20% частоте отторжения на носу. Он привел результаты 32-летнего наблюдения за 281 имплантатом с минимальной тканевой реакцией, хорошей стабильно­ стью и отсутствием канцерогенеза. Основным недостатком полиэтилена было то, что он как твердый, не пористый им­ плантат может легко выталкиваться при травме или от­ сутствии адекватного покрытия тканями. Необходимость в лучшей фиксации и более высокой прочности на разрыв привела к созданию полимеризиро­ ванных полиэтиленов высокой плотности (ПВП). Порис­ тые ПВП (Medpor [70], Porecon [71]) с размером поры 100-150 мкм допускают врастание костной ткани в по­ верхностные поры с ее созреванием через 1 год (рис. 6.4 и 6.5) [6, 58-59, 72-73а]. Bikhazi и Antwerp с успехом ис­ пользовали ПВП поднадкостнично при увеличении носа и подбородка у небольшого числа пациентов без отторже­ ния и резорбции кости, со 100% фиксацией. Гистологи­ ческий анализ образцов ПВП выявил врастание зрелой соединительной ткани в поры с минимальной реакцией на инородное тело [72]. Имеется сообщение о примене­ нии ПВП у 187 пациентов, подвергшихся реконструкции носа. У всех пациентов имплантаты укладывались на спинку носа и колумеллу. Помимо этого, у большинства пациентов воссоздавался каркас крыльев носа. Осложне­ ния развились только у 5 из 187 пациентов. В этих случа­ ях требовалось удаление имплантатов, хотя ни в одном случае не требовалось удалять все имплантаты. Более того, ни одного осложнения не случилось, когда имплан­ таты укладывались в колумеллу, где мягкотканое по­ крытие было наибольшим [73]. Было также продемонстри­ ровано [24], что в пористые полиэтилены, с размером поры более 175 мкм, происходило проникновение соеди­ нительной ткани и капилляров с минимальной клеточ­ ной инфильтрацией. Пористые полиэтилены с размером поры 30 мкм не допускают врастания ткани. Неодобре-

Полиэфирное волокно Существует несколько экспериментальных исследований биологических свойств полиэфирных волокон (сетки Mersilene). Этот полиэфир, похожий на Dacron, широко исследуется. В отличие от нейлона и его производных, полиэтиленовые шовные нити и производные полиэтиле­ на не деградируют in vivo на протяжении лет. Можно предположить, что Mersilene обладает биосовместимостью, устойчивостью к инфекции и гибкостью. Удовлетворитель­ ное клиническое использование Mersilene продемонстриро­ вано несколькими авторами. Например, сообщалось [68] о его успешном применении в увеличении подбородка и скул с частотой инфицирования 8%, которая снижалась при импрегнации антибиотиком. С помощью техники аутоаллопластической имплантации также продемон­ стрировано прекрасное врастание тканей и биосовме­ стимость. Некоторые авторы успешно использовали Mersilene на спинке носа с частотой инфицирования ме­ нее 2%. Опубликован обзор опыта имплантации сетки Mersilene в подбородок (300 случаев), и указано, что все­ го три имплантата потребовали удаления по причине инфицирования (личное сообщение, Quatela VC, Da­ vis К, 1999). Johnson и Toriumi [29] предпочитают сетку Mersilene для увеличения подбородка из-за ее конси­ стенции, простоты контурирования и низкой частоты инфицирования. Через 5 лет авторы не отметили расса­ сывания.

Полиэтилены Полиэтилены являются полимерами, состоящими из боль­ шого числа повторяющихся мономерных единиц этиленов, связанных вместе и образующих сильно разветвленные

Синтетические имплантаты

83

ние авторов вызвало то, что, когда происходит отторже­ ние, оно приводит к некрозу обширного кожного лоскута, преимущественно связанного с ригидностью имплантата, требующей адекватного мягкотканого покрытия. Сетчатая форма ПВП (Marlex) позволяет закрывать полостные дефекты, так как врастание соединительной ткани распространяется через сетку. Полипропиленовая сетка (Prolene) стала популярной, потому что она имеет сходную биосовместимость и механические свойства, к тому же может подвергаться автоклавированию.

Политетрафторэтилены Из-за своих углеродной, фтористой и кислородной со­ ставляющих политетрафторэтиленовые полимеры демон­ стрируют характерную химическую и температурную стабильность. Они обычно нерастворимы и имеют уникаль­ ные антифрикционные свойства. В линейном полимере перекрестные связи не образуются, в результате они име­ ют низкую прочность на разрыв [11]. Стабильность и чрезвычайная инертность этих материалов связана с прочностью ковалентных мостиков между углеродом и фтором в полимерных цепях. Как линейный полимер с низкой молекулярной массой политетрафторэтилен мо­ жет существовать в твердой форме (листовой) и в форме пасты (Teflon). Клинически, об успехе его использования в качестве глазничного имплантанта при отрывных пере­ ломах сообщали многие авторы [74-75]. Паста Polytef представляет собой суспензию порошка Teflon в глицери­ не. Он нашел некоторое клиническое применение в лече­ нии паралича голосовых связок. Его использование для увеличения объема тканей уменьшилось из-за реакции на инородное тело и технических трудностей, связанных с инъекциями густой пасты. Создание пористых фторокарбонов и добавление ко­ ротких углеродных волокон сделало их более гидрофиль­ ными и допускающими врастание тканей. Пористый политетрафлуороэтилен — карбоновый имплантируемый материал Proplast (компания «Рогех Surgical», США) был одним из первых полимеров, разработанных для хи­ рургической имплантации, который был подвергнут тщательному исследованию на предмет эмпирических клинических особенностей. Proplast является биосовме­ стимым имплантатом с микропорами 100-300 мкм и сла­ быми механическими свойствами. Он имеет неэластичную губкообразную консистенцию, позволяющую изменять его форму у операционного стола. Несмотря на первоначаль­ ный энтузиазм, имплантаты из Proplast (особенно Pro­ plast II) впали в немилость. История этого материала служит напоминанием об ошибках, связанных с исполь­ зованием аллопластов. В 1981 г. было получено разрешение FDA на введе­ ние в углеродные волокна Proplast I оксида алюминия, изменяющего цвет имплантата на белый (Proplast II). Это позволило шире использовать его в мягких тканях. Гистологически Proplast сначала вызывает выражен­ ную гигантоклеточную макрофагальную реакцию со стабилизацией по мере врастания соединительной тка­ ни, но по границе образуется характерная фиброзная ткань (рис. 6.6) [5, 11, 24, 76]. Клиническое использование Proplast подтвердило минимальную реактивность, термостабильность и адекватную фиксацию тканями. Несмотря на отсутст-

Рис. 6.6. Proplast сначала вызывает интенсивную гигантокле­ точную макрофагальную реакцию с дальнейшей стабилизацией по мере врастания соединительной ткани. Однако по границе формируется слой фиброзной ткани.

вие пенетрирующего врастания ткани, общая частота ин­ фицирования была мала. Клиническое применение имп­ лантата включало область нижней челюсти, носа, верхней челюсти, скулы и глазницы, а также протезиро­ вание слуховых косточек среднего уха и коррекцию стенки глотки при глоточно-связочной недостаточно­ сти. К 1985 г. Proplast II заменил силикон как имплан­ тат выбора для челюстно-лицевых хирургов, которые выполняли дискэктомию височно-нижнечелюстного сус­ тава с протезированием диска [77]. К 1987 г. начали по­ являться сообщения о частоте неудач при дискэктомиях до 50%. Механические нагрузки в височно-нижнечелюстном суставе приводили к фрагментации имплантата и нарастанию реакции на инородное тело. Частота неудач в других анатомических зонах не была так велика; однако материал был устранен с рынка США [78].

Пористый политетрафтороэтилен На протяжении последних десяти лет пористый или фибриллированный политетрафтороэтилен (Gore-Tex) вызвал большой интерес. Он составлен из участков плотного политетрафтороэтилена, соединенных между собой тонки­ ми, гибкими политетрафтороэтиленовыми фибриллами. Длина фибрилл определяет промежуток между молеку­ лами, а отсюда — реальный размер пор и доступность врастания тканей. Gore-Tex имеет широкое применение в сосудистой хирургии, где было применено более 2 млн протезов с великолепной биосовместимостью. В исследо­ ваниях на животных было продемонстрировано [25, 79а], что Gore-Tex со средним расстоянием между узелками 30 мкм, фиксировался биологической тканью по поверх­ ности и его пустоты заполнялись с минимальной ткане­ вой реакцией (рис. 6.7). Было установлено, что Gore-Tex с номинальным размером пор 30 мкм имеет лучшую био­ совместимость, консистенцию, структуру, целостность, баланс пористости, простоту формовки и удаления, чем любой другой протестированный имплантат (Silastic, Proplast, Plasti-Pore) [45].

84

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Керамика Стоматология популяризировала керамику (соединения кремния) в первой половине прошлого века. В последние 20 лет была оценена возможность ее применения в хи­ рургической имплантации. Керамика характеризуется ионной связью ее электронов с другими атомами. Тот факт, что обычно существует более одного типа атомов, де­ лает эту группу ионной по природе, в отличие от металлов, которые однополярны и неионны. Доступно множество ке­ рамик, включая алюминиевые, трикальцийфосфатные, углеродно-волокнистые (как это имеет место в Proplast) и гидроксиапатит. Для челюстно-лицевых хирургов осо­ бенно интересен гидроксиапатит из-за его способности фиксироваться к кости. Рис. 6.7. Врастание ткани реципиента в пористый политетраф­ тороэтилен с минимальной воспалительной реакцией (N&E).

Gore-Tex сейчас выпускается как лоскут для мягких тканей. Он также поставляется заранее сформованным для увеличения скул и подбородка. Schoenrock и Chernoff подшили на лицо более 800 лоскутов Gore-Tex и сообщи­ ли о частоте осложнений менее 1 % , при необходимости удаления всего 2 имплантатов из-за их инфицирования [78]. Некоторые авторы с благоприятными результатами использовали лоскуты Gore-Tex для мягких тканей в хи­ рургии спинки носа [79а]. Он является разумной альтер­ нативой реберному хрящу или расщепленной кости свода черепа. Более того, в отличие от этих аутотрансплантатов, а также некоторых аллотрансплантатов, Gore-Tex не создает неправдоподобно жесткого носа.

Рассасывающиеся полимеры Металлические пластины и шурупы, хотя они обычно и не относятся к имплантатам, находятся среди наиболее часто используемых в хирургии лицевого скелета синте­ тических материалов. В большинстве случаев они хоро­ шо переносятся реципиентом. Тем не менее теоретические соображения относительно канцерогенеза и отсутствия сопротивления смещению, а также такие практические моменты, как неудовлетворенность пациента пальпируе­ мым образованием или помехи для магнитно-резонансного (стальные пластины) и компьютерно-томографического ис­ следования, побудили клиницистов исследовать рассасы­ вающиеся пластины. При использовании имплантируемых материалов по­ стоянство обычно является желаемым качеством. Однако когда переломы костей лица фиксируются металличе­ скими шурупами и пластинами, имплантат остается на месте после заживления перелома. Здесь предпочтитель­ нее постепенное рассасывание материала. Два полимера, поли-Ь-лактид (PLA) (также известный как Dexon) и полигликолид (PGA), используются сейчас в хирургии ли­ цевого скелета. Ранние сообщения были обещающими, однако наличие длительных перемежающихся отеков побудило к дополнительным работам с новейшими поли­ мерами. Полиортоэфиры и аминокислотные полимеры, такие как гексиловый эфир полидезаминотирозилтирозина (DTH), являются одними из наиболее перспектив­ ных среди исследуемых материалов [6].

Гидроксиапатит Гидроксиапатит кальция вызывает возрастающий интерес имплантологов, потому что он как синтетический неорга­ нический компонент костной ткани может индуцировать врастание кости и фиксацию. Он используется в качестве блоков, замещающих кость при пластике подбородка, наращивании альвеолярного отростка и операциях LeFort, с хорошей стабильностью фиксации и минимальными неблагоприятными результатами [79-81]. Хотя он перво­ начально использовался в керамической форме, гидро­ ксиапатит теперь доступен и в некерамическом варианте. В отличие от керамического гидроксиапатита, который устойчив к рассасыванию, некерамическая форма может подвергаться абсорбции с замещением костью. Некото­ рые авторы обнаружили, что постепенное замещение не приводит к изменению объема или формы. К тому же смешивание цемента не вызывает экзотермической реак­ ции, как это происходит в случае использования метилметакрилата [6].

Тканевые адгезивы Первым цианоакрилатом, внедренным в практику в США, был метил-а-цианоакрилат (Eastman 910) [82], завезен­ ный из Германии в 1949 г. Продукты его деградации — формальдегид и альфа-цианоацетат, были чрезвычайно токсичны [83]. Производные с более длинными цепями, такие как этилцианоакрилат (Crazy Glue) и изобутилцианоакрилат (Bucrylate), были немного менее токсичны [84, 85], чем Eastman 910. Histoacryl (2-цианобутилакрилат) исследовался на животных и был признан наименее токсичным и создающим наиболее прочную связь. При использовании авторадиографии с использованием изо­ 35 топа S показано, что его захват (мера образования и жизнеспособности хондроитин сульфата) в случаях ис­ пользования Histoacryl не отличался от контроля, что го­ ворило о его минимальной токсичности по отношению к тканям (рис. 6.8). Eastman 910, Crazy Glue и Bucrylate вызывали заметное уменьшение жизнеспособности хря­ ща. В то же время Histoacryl является лучшей альтерна­ тивой шовной фиксации. Он безопасно используется для реконструкции среднего уха, фиксации хряща и закры­ тия ран [86-87]. Фибриновые клеи менее токсичны и мо­ гут составляться на основе крови самого пациента, но их неспособность создавать связь, столь же прочную, что и Histoacryl, исключает их применение для фиксации хря-

Синтетические имплантаты

85

Рис. 6.8. (А) Контрольный хрящ без клея, меченный изотопом 3 5 S. (Б) Фрагменты пере­ городочного хряща (темные области), демонстрирующие 100% поглощение изотопа, сходное с контролем. Светящаяся область обозначает скрепление Histoacryl. (В) Фраг­ менты перегородочного хряща, соединенные букрилатом. Поглощение изотопа значи­ тельно меньше, что означает большую токсичность. (Г) Фрагменты перегородочного хряща, соединенные Eastman 910. Поглощение изотопа заметно снижено, что соответст­ вует наиболее токсичному цианоакрилату.

ща. В настоящее время фибриновые клеи используются для фиксации трансплантатов и лоскутов. Для улучшения их клеящих свойств требуется дальнейшая разработка.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Нельзя предугадать эффективность имплантата, зная толь­ ко его физические свойства. Должны приниматься во внимание общее состояние, место имплантации, резуль­ таты долговременных клинических испытаний, хирур­ гическая техника и общая биосовместимость имплантата. Выбор места имплантации в значительной степени определяет ее успех. Многие имплантаты, которые хо­ рошо работают в области подбородка, такие как Silastic и пористый полиэтилен, имеют высокую частоту оттор­ жения на носу. Крайне необходимы долгосрочные кли­ нические испытания. Как следует из исторического обзора, многие имплантаты в настоящее время не при­ меняются, так как они не выдержали испытание време­

нем (например, Supramid). Обязательна тщательная хи­ рургическая техника — даже при правильном выборе имплантата может случиться неудача, если тщательно не соблюдать правила асептики. На биосовместимость в большей степени, чем тканевая реакция, влияет общее действие. Proplast гистологически вызывает заметную воспалительную реакцию, но в клинических исследова­ ниях он хорошо переносится и, в силу этого, считается биосовместимым. В этой главе обсуждались качества идеального имп­ лантата: он должен быть доступным, стерильным, иден­ тичным отсутствующей ткани по контуру и консистенции, нетоксичным, неаллергенным, неканцерогенным и устойчивым к инфекции. Он не должен повреждаться ор­ ганизмом хозяина или механизмами заживления. Он должен, в конечном счете, рассасываться без продуктов деградации, замещаясь аутологичными тканями. Однако пока идеального имплантата не существует. Скорее все­ го, хирурги столкнулись с необходимостью участия в его разработке.

86

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Brent В. The versatile cartilage autograft: current

trends in clinical transplantation. Clin Plast Surg

1979:6:163. 2. Clarke JL, Neel HB I I I , Kern EB. Preparation of allo­ geneic cartilage and bone grafting. Surg Forum 1978; 29:580. 3. Carlin GA. Personally fabricated chin implants. Plast

Reconstr Surg 1973;51(2):121.

4. Binder WJ, Kramer FM, Parkes ML. Mentoplasty—a clinical analysis of alloplastic implants. Laryngoscope 1981;91:383. 5. Brown BL, Neel HB I I I , Kern EB. Implants of Supra­ mid, Proplast, Plasti-pore, and Silastic. Arch Otola­

ryngol Head Neck Surg 1979;105:605.

6. Costantino PD. Synthetic biomaterials for soft-tissue augmentation and replacement in the head and neck.

Otolaryngol Clin North Am 1994;27:223-261.

7. Colton JJ, Beekhuis GJ. Mersilene mesh in nasal and facial augmentation. In: Stucker FJ, ed. Plastic and

Reconstructive Surgery of the Head and Neck. Phila­

delphia: ВС Decker, 1991. 8. Merritt K, Shafer JW, Brown SA. Implant site infec­ tion rates with porous and dense materials. J Biomed

Mater Res 1979;13:101.

9. Hinderer UT. Malar implants for improvement of the

facial appearance. Plast Reconstr Surg 1975;56(2):

157. 10. Hinds EC, Kawamoto HK Jr, Lash HL, et al. What are your considerations in the selection of implant in maxillofacial surgery? Ann Plast Surg 1981;7(6): 501. 11. Homsey CA. Proplast: chemical and biological consi­

20. Keichel SF, Klawitter J J , Edich RF. The role of imp­ lant porosity on the development of infection. Surg

Gynecol Obstet 1977;144:58.

21. Merritt K. Role of medical materials, both in implant and surface applications in immune response and in resistance to infection. Biomaterials 1984;5:47. 22. Sclafani AP, Thomas JR, Artemus JC, Margaret HC. Clinical and histological response of subcutaneous ex­ panded polytetrafluoroethylene (Gore-Tex) and poro­ us high-density polyethylene (Medpor) implants to

acute and early infection. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123.

23. Stucker FJ Jr, Hirokawa RH, Bruet CW. The autoalloplast: an alternative in facial implantation. Otola­

ryngol Clin North Am 1982;15(1):161.

24. Kasperbauer IL, Kern EB, Neel HB. Grafts and imp­ lants in rhinologic surgery: laboratory findings and clinical considerations. Fac Plast Surg 1986;3(2): 125. 25. Neel HB I I I . Implants of Gore-Tex: comparisons with Teflon-coated polytetrafluoroethylene carbon and po­

rous polyethylene implants. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1983;109:427.

26. Dickenson JT, Jaquiss GW. Alloplastic implants 1972.

Otolaryngol Clin North Am 1972;5(3):481.

27. Farrior RT. Implant materials in restoration of facial contour. Laryngoscope 1966;76(5):934. 28. Davis PKB, Jones SM. The complications of Silastic implants: experience with 137 consecutive cases. Br J

Plast Surg 1971;24:405. 29. Johnson CM, Toriumi DM. Chin augmentation. In: Johnson CM, Toriumi DM (eds). Open Structure Rhi­

derations. In: Rubin LR, ed. Biomaterials in reconst­ ructive surgery. St Louis: CV Mosby, 1983.

noplasty. Philadelphia: WB Saunders, 1989. 30. Silver WE. The use of alloplast material in contouring

12. Sabini P, Sclafani AP, Romo T I I I , et al. Modulation of tissue ingrowth into porous high density polyethy­ lene (PHDPE) with basic fibroblast growth factor (bFGF) and autologous blood clot (ABC). Arch Fac

31. Feldman MD, Sataloff RT, Choi HY, et al. Compatibi­ lity of autologous fibrin adhesive with implants mate­

Plast Surg 2000;2:27-33.

13. Bapna MS, Lautenschlager EP, Moser JB. The influ­ ences of electrical potential and surface finish on the fatigue life of surgical implant materials. J Biomed

the face. Fac Plast Surg 1986;3(2):81.

rials. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988;114:

182. 32. Jobe RP, Iverson R, Vistnes L. Bone deformation be­

neath alloplastic implants. Plast Reconstr Surg 1973;

Mater Res 1975; 9:611. 14. Hurley JV. Acute inflammation, 2nd ed. Edinburgh:

51:169. 33. Lilla JA, Vistnes L, Jobe RP. The long-term effects of hard alloplastic implants when put on bone. Plast Re­

Churchill Livingstone, 1983. 15. Coleman DL, King RN, Andrate JD. The foreign body reaction: a chronic inflammatory response. J Biomed

34. Peled I J , Menachem RW, Ticher S, et al. Mandibular resorption from silicone chin implants in children. J

Mater Res 1974;8:199-211.

16. Brand KG, Brand I. Risk assessment of carcinogenesis

at implantation sites. Plast Reconstr Surg 1980;56:

591. 17. Brand KG, Johnson K H , Buoen LC. Foreign body tu-

mori-genesis. CRC Crit Rev Toxicol 1976;4:353.

18. Elek SD, Conen PE. The virulence of Staphylococcus pyogenes for man. A study of the problems of wound infection. Br J Exp Pathol 1957;38:573. 19. Karlan MS, Mufson RA, Grizzard MB, et al. Potentia­ tion of infections by biomaterials: a comparison of

three materials. Otolaryngol Head Neck Surg 1981; 89:528.

constr Surg 1976;59:14.

Oral Maxillofac Surg 1986;44:346.

35. Wang TO, Cook ТА. Ten year review of Proplast aug­ mentation mentoplasty. Presented at the spring mee­

ting of the American Academy of Facial Plastic Reconstructive Surgery, Denver, CO, May 1987 (in

press). 36. May M. Gold weight and wire spring implants as alter­

natives to tarsorrhaphy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1987;113:656.

37. Habal MB, Chalian VA. Prefabricated silicone subdermal mandibular implants: observations and problems

related to their applications. Biomed Mater Res Symp 1976;7:529.

Синтетические имплантаты

87

38. Cohen J. Metal implants: historical background and biological response to implantation. In: Rubin LR

58. Spector M, Flemming WR, Kreutner A. Bone growth into porous high density polyethylene. J Biomed Ma­

CV Mosby, 1983. 39. Sela M, Taicher S. Restoration of movement to the upper eyelid in facial palsy by an individual gold imp­ lant prosthesis. J Prosthet Dent 1984;52(1):88. 40. Sobol SM, Alward PD. Early gold weight lid implant for rehabilitation of faulty eyelid closure with facial paralysis: an alternative to tarsorraphy. Head Neck

59. Spector M, Flemming WR, Sauer BW. Early tissue in­ filtrate in porous polyethylene implants into bone: a scanning electron microscope study. J Biomed Mater

(ed). Biomaterials in reconstructive surgery. St. Louis:

Surg 1990; 3/4:149.

41. Albrektsson T, Branemark PI, Jacobsson M, et al. Pre­ sent clinical applications of osseointegrated percuta­

neous implants. Plast Reconstr Surg 1987;79(5):721.

42. Branemark PI, Albrektsson T. Titanium implants per­ manently penetrating human skin. Scan J Plast Re­

constr Surg 1982;16:17.

43. Horn DB, Maisei RH. Angiogenic growth factors: the­ ir effects and potential in soft tissue wound healing.

Ann Otol Rhinol Laryngol 1992;101,349-354.

44. Biais P. Industrial polymers as implants: their value and their limitations. In: Rubin LR (ed). Biomaterials

in reconstructive surgery. Philadelphia: CV Mosby,

1983. 45. Abrahams W. Repair of orbital floor defects with pre-molded plastic implant. Arch Ophthalmol 1966; 75:510. 46. Alexander VG. Preformed polymethylmethacrylate cranioplasties: report of 45 cases. J Maxillofacial

Surg 1985;13:2.

47. Gladstone HB, McDermott MW, Cooke DD. Implants

for carnioplasty. Otolaryngol Clinics North Am 1995;

28:2. 48. Schwartz AB, Kaufman P, Gluck M. Intraoral implan­ tation of methyl methacrylate for the restoration of facial contour in old fractures of the malar complex. J

ter Res Symp 1976;7:595.

Res Symp 1975;9:537.

60. Beekhuis GJ. Augmentation mentoplasty with polyamide mesh. Laryngoscope 1976;86:1602. 61. Beekhuis GJ. Augmentation mentoplasty with polya-

mide mesh: update. Arch Otolaryngol Head Neck Surg

1984; 110:364. 62. Beekhuis GJ. Polyamide mesh implants in revision rhinoplasty and severely traumatized nose. Laryngos­

cope 1980;90:339.

63. Beekhuis GJ. Saddle nose deformity: etiology, preven­ tion, and treatment: augmentation rhinoplasty with polyamide. Laryngoscope 1974;84:2. 64. Stucker FJ. Auto-alloplast: an experimental and clini­

cal study. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1982;

108:130. 65. Stucker FJ. The auto-alloplast: a contemporary concept in facial implantation. Fac Plast Surg 1986;3(2):137. 66. Adams JS. Grafts and implants in nasal and chin aug­ mentation: a rational approach to material selection.

Otolaryngol Clin North Am 1987;20(4):913.

67. Watanabe K, Miyagi H, Kazumi T. Augmentation of temporal area by insertion of silicone plate under the temporal fascia. Am Plast Surg 1984;13(4):309. 68. McCullough EG, Weil C. Augmentation of facial de­ fects using Mersilene mesh implants. Otolaryngol

Head Neck Surg 1979;87:515.

69. Orenteich N. Soft-tissue augmentation with medicalgraft fluid silicone. In: Rubin LR, ed. Biomaterials

in reconstructive surgery. St Louis: CV Mosby, 1983.

49. Spence WT. Ten years experience using form f i t t i n g

70. Bikhazi HB, Antwerp RV. The use of Medpor in cos­ metic and reconstructive surgery: experimental and clinical evidence. In: Stucker FJ (ed). Plastic and re­

50. Schultz RC. Reconstruction of facial deformities using silicones and acrylics. In: Rubin LR, ed. Bioma­

hia: ВС Decker, 1991. 71. Berghaus A, Mulch G, Handrock M. Porous polyethy­ lene and Proplast: their behavior in a bony implant

Oral Surg 1973;31:763.

plastic for cranioplasty. Bull Georgetown Univ Med Cent 1967; 10:154.

terials in reconstructive surgery. St Louis: CV Mosby,

1983. 51. Mitchell P. No syndrome linked to breast implants, says IoM. Lancet 1999;353:2215. 52. Ellenbogen R, Rubin LR. Toxicity associated with in­ jectable silicone. In: Rubin LR (ed). Biomaterials in

Reconstructive Surgery. St Louis: CV Mosby, 1983.

53. Frisch EE. Technology of silicones in biomedical appli­

cations. In: Rubin LR, ed. Biomaterials in reconstruc­ tive surgery. St. Louis: CV Mosby, 1983.

54. Pearl RM, Laub DR, Kaplan EN. Complications follo­ wing silicone injections for augmentation of the con­

tours of the face. Plast Reconstr Surg 1978;61:888.

55. Pierchotta FU. Silicone fluid, attractive and dangero­ us: collective review and summary of experience.

Aesth Plast Surg 1979;3:347.

56. Wilkie TF. Late development of granuloma after liquid

silicone injection. Plast Reconstr Surg 1977;60:179.

57. Sherris DA, Larrabee WF. Expanded polytetrasfluoroethylene augmentation of the lower face. Laryngos­

cope 1996;106:658-663.

construction surgery of the head and neck. Philadelp­

bed. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1984;240:115.

72. Romo T, Foster CA, Korovin GS. Aesthetic reconst­ ruction of the platyrrhine nose. In: Stucker FJ, ed.

Plastic and reconstructive surgery of the head and

neck. Philadelphia: ВС Decker, 1991. 73. Romo T III, Sclafani AP, Sabini P. Use of porous high-density polyethylene in revision rhinoplasty and in

the platyrrhine nose. Aesth Plast Surg 1998;22:211-221.

73a. Spector M, Hannon SL, Kreutner A. Characteristics of tissue growth into Proplast and porous polyethylene

implants in bone. J Biomed Mater Res Symp 1979;

12:677. 74. Freeman BS, Wiemer D. Clinical uses of Proplast: ex­ pectations and results. In: Rubin LR ed. Biomaterials

in Reconstructive Surgery. St. Louis: CV Mosby, 1983.

75. Hardin JC. Blow-out fracture of the orbit. Schumpert Med 0 1984;3:125. 76. Adams BJS, Feuerstein SS. Looking under the epider­ mis: a histologic study of implants. In: Ward P, Ber-

man WE, eds. Plastic and reconstructive surgery of the head and neck. St. Louis: CV Mosby, 1984.

88

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

77. Parkes ML, Kramer FM, Menin ML. Proplast chin augmentation. Laryngoscope 1976;86:1829. 78. Schoenrock LD, Chernoff WG. Subcutaneous implantaton of Gore-Tex for facial reconstruction. Otolaryn­

gol Clin North Am 1995;28:2.

79. Cranin AN, Sher J, Shpuntoff R. Reconstruction of the edentulous mandible with a lower border graft and

subperiosteal implant. J Oral Maxillofacial Surg

1988;46:264. 79a. Neel HB. Implants of Gore-Tex. Arch Otolaryngol

Head Neck Surg 1983;109:427.

80. Kent J N , et al. Correction of alveolar ridge deficienci­ es with nonresorbable hydroxylapatite. J Am Dent As­ soc 1982;5(6):993. 81. Zeller SD, Hiatt WR, Moore DL, et al. Use of prefor­ med hydroxyapatite blocks for grafting in genioplas-

ty procedures. Int J Oral Maxillofac Surg 1986;15: 665.

82. Ronis ML, et al. Review of cyanoacrylate tissue glues with emphasis on their otorhinolaryngological appli­ cations. Laryngoscope 1984;94:210. 83. McKelvie P. A trial of adhesives in reconstructive middle ear surgery. Arch Surg 1968;96:226. 84. Kaufman RS. The use of tissue adhesive (isobutyl cya­ noacrylate) and topical steroid (0.1 percent dexamethasone) in experimental tympanoplasty. Laryngoscope 1974;84:793. 85. Kerr AG, Smyth GDL. Bucrylate (isobutyl cyanoacry­

late) as an ossicular adhesive. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1971;94:129.

86. Schneider EA. Experiences with tissue adhesives in

middle ear operations. J Otorhinolaryngol Relat Spec

1972;34:227. 87. Seidentop KH. Tissue adhesive histoacryl (2-cyanobutyl-acrylate) in experimental middle ear surgery.

Am J Otolaryngol 1980;2:77.

Глава 7

Биологические тканевые имплантаты Fred J. Stucker, Gary Shaw и Moshe E p h r a t

И

зречение «новое — это хорошо забытое старое» особенно верно для использования биологиче­ ских имплантатов в реконструктивной и пласти­ ческой хирургии лица. Уже в 1670 г. Van Meekren использовал в качестве трансплантатов для реконструк­ ции дефектов черепа у солдат кости свода черепа собак [1]. С тех пор в реконструктивной хирургии использова­ лось множество биологических материалов. С различны­ ми пластическими целями использовались хрящ, дерма, жир, мышцы, сухожилия, фасции и даже склера. Эти трансплантаты были получены от самих пациентов (аутологичные) трупов или других живых людей (гомо­ логичные), а также животных (аллотрансплантаты или ксенотрансплантаты). Хирурги часто ищут синтетиче­ ские материалы, которые воспринимаются реципиентом вместо биологических материалов. Хотя определенный успех в этой области был достигнут, во многих случаях происходило отторжение трансплантата и другие небла­ гоприятные реакции. Этот опыт подтолкнул хирургов к использованию аутотканей и, в меньшей степени, гомоло­ гичных материалов. Эта глава посвящена преимуществам и недостаткам разнообразных биологических материалов, широко используемых как имплантаты (не биологиче­ ские) и как трансплантаты (живые). Такие материалы включают хрящ, кость, дерму, кожный жир и свободный жир.

ХРЯЩ Хрящ имеет ряд характеристик, удовлетворяющих кри­ териям идеального трансплантата. Он легко забирается у пациента или доставляется из донорских банков, а также легко консервируется. Удивительно, что, хотя транс­ плантаты из аутохряща были впервые применены в экспе­ рименте Bert в 60-х годах XIX века, они не использовались у людей до 1896 г., когда Koenig употребил фрагмент ребра для увеличения объема мягких тканей [2, 3].

Классификация и противоречия прошлого Традиционно хрящ характеризуется в соответствии со своим расположением, функцией и типом волокон. Та­ ким образом, в классификации используются такие тер­ мины, как волокнистый, эластический и гиалиновый, в частности суставной хрящ [4]. Однако Gibson отметил, что для практических целей эти категории имеют небольшое

значение, так как любой хрящ содержит предшественники всех других типов и при пересадке метаплазия не наблю­ дается [5]. Поэтому пересаженный хрящ из ребра, носовой перегородки, гортани и любого другого места сохраняет со­ ответствующую структуру, и каждый тип должен рас­ сматриваться отдельно. В любом хряще присутствуют три следующих компо­ нента: хондроциты, матрикс и вода. Матрикс вырабаты­ вается хондроцитами; он состоит из специфического коллагена хряща и протеогликановой основы, молеку­ лярная структура которой позволяет ковалентно связы­ вать большие количества воды. Это тот слой воды, который позволяет питательным веществам путем диф­ фузии проникать в метаболически активные хондроциты. Что крайне необходимо, так как хрящ аваскулярен. Мат­ рикс также служит иммунологической защитой хондроцитам, которые являются самым антигенным компонентом хряща. Elves убедительно показал основную гистосовместимую группу антигенов в этой клетке [6]. Это объясняет различные находки исследователей. Те, кто используют разрезанные имплантаты из хряща, обнажа­ ют хондроциты, тем самым запуская реакцию иммунно­ го ответа. Клинически это могло бы Т Э К ЛС6 объяснить, почему многие хирурги отмечают различную степень аб­ сорбции трансплантатов из гомологичного хряща. Используется множество методов предохранения свободных хрящевых имплантатов, включая хранение в тимерозале, кипячение, замораживание, фиксацию в формалине и мегавольтную радиацию. Хрящ для имп­ лантации может забираться у людей, крупного рогатого скота, свиней и других животных. Основными преиму­ ществами неаутологичного хряща являются его неограни­ ченное количество и тот факт, что свободные фрагменты такого хряща не деформируются и их, по общему мне­ нию, легче резать, чем живой хрящ. Большинство авторов, при долговременном наблюдении, сообщает о значитель­ ном рассасывании консервированного хряща [7]. Заслужи­ вает внимания, что советский хирург Михельсон отметил только три случая рассасывания на более чем 1800 слу­ чаев использования консервированного хряща [8]. Его метод консервации состоял в хранении забранного чело­ веческого хряща при температуре ниже +6 °С и имплан­ тировании его в течение 3 месяцев. Дальнейшие исследования показали, что такие охлажденные транс­ плантаты наиболее часто остаются жизнеспособными к моменту трансплантации [9]. В другом сообщении гово­ рится о частоте рассасывания облученного хряща, рав­ ной всего 1,4% [10].

90

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

В 1993 г. сообщалось о низкой частоте деформации при облучении гомотрансплантатов из реберного хряща, что согласуется с другими данными [11]. В 1998 г. было выполнено контролируемое исследование, сравнившее in vitro характеристики деформации облученного и необлученного гомотрансплантата, полученного из реберного хряща [12]. Результаты не показали достоверных разли­ чий. Авторы также обнаружили, что деформация проис­ ходит постепенно, по крайней мере, на протяжении 4 недель. Опрос пластических хирургов в 1981 г. показал, что большинство предпочитает использовать аутологичный хрящ в силу значительно меньшей долговременной аб­ сорбции по сравнению со всеми типами консервирован­ ных трансплантатов хряща (за исключением облученного) [13]. Последующее исследование на животных поколебало уверенность в долговременной жизнеспособности облучен­ ного хряща [14]. Наблюдение, проводившееся на протя­ жении 3 лет, показало, что ни один из имплантированных облученных хрящей не выжил. Помимо подозрительной абсорбции гомологичного хряща, многих врачей и паци­ ентов беспокоит возможность переноса патогенных виру­ сов. Хотя не сообщалось о случаях вирусных заболеваний, связанных с пересаженным консервированным хрящом, и весьма маловероятно, что эти вирусы могут пережить различные методы консервации, это беспокойство трудно перебороть. Поэтому большинством хирургов при различ­ ных операциях широко используется свежий аутологич­ ный хрящ, забранный из носовой перегородки, ушной раковины или ребра.

Обычное применение хрящевых трансплантатов Самое широкое применение трансплантаты из хряща на­ шли в косметической и реконструктивной хирургии носа и реконструкции ушей. Так как ринопластика является наиболее часто выполняемой эстетической операцией, неудивительно, что это наиболее частая область примене­ ния хрящевых трансплантатов. Ortiz-Monasterio и соав­ торы обобщили характерные проблемы, являющиеся поводом для использования хрящевых трансплантатов: 1) втянутый край носовой перегородки и спинки носа; 2) острый носогубный угол; 3) длинная вертикальная верхняя губа; 4) недостаточное выступание носа; 5) оливообразный кончик носа с избытком клетчатки; 6) занижа­ ющий дефект спинки носа и 7) заниженная грушевидная область [15]. Другими поводами для применения в хи­ рургии носа являются изменение носолобного угла, за­ крытие перфораций перегородки и коррекция носового клапана. Есть также много вариантов у афроамериканцев и азиатов, а также у пациентов с врожденной дефор­ мацией носа, особенно при расщеплении губы и неба. Большинство трансплантатов, используемых при ринопла­ стике, устанавливаются для поддержки края носовой пере­ городки или увеличения кончика носа. Трансплантация также широко используется для подъема спинки носа, но мы предпочитаем ограничивать область ее примене­ ния замещением поддерживающей структуры или уве­ личением не более чем на 3-4 мм. Существует множество техник забора и установки таких трансплантатов. Для ринопластики хирург обычно забирает аутохрящевые

трансплантаты из перегородки. Реже они забираются из ушных раковин, и совсем редко — из ребер. Принципы обращения с этими трансплантатами подразумевают ак­ куратность при их удерживании и выкраивании, а также помещение в адекватный и достаточный карман. Необхо­ дим абсолютный гемостаз. Фиксация обычно не требует­ ся, кроме случаев, если имеется подвижность и возможна миграция. Последняя происходит, когда размер кармана превышает размер трансплантата. В этих случаях реко­ мендуется фиксация швами. Хрящ из ушной раковины с успехом используется в области носового клапана для обеспечения структурной поддержки при коллапсе хря­ щевого свода (рис. 7.1). Реберный хрящ используется при реконструкциях ушей при микротии и анотии. При­ менение седьмого и восьмого ребер, популяризированное Tanzer и модифицированное Brent, в настоящее время считается золотым стандартом в реконструкции ушей [16, 17]. Хрящевые трансплантаты также используются при реконструкции глазниц и дефектов тарзальной плас­ тинки. Таким образом, пересадка аутохряща является попу­ лярным методом, используемым многими реконструктив­ ными и пластическими хирургами на лице из-за обилия донорских мест, высокой пластичности материала, длитель­ ной жизнеспособности и устойчивости к рассасыванию.

КОСТЬ Классификация, тип и структура Кость, как и хрящ, должна рассматриваться как жизне­ способная перестраивающаяся ткань. Она состоит из кле­ ток (остеоцитов), которые населяют полости (лакуны) в плотном матриксе из собранного в пучки коллагена и аморфного основного вещества (гидроксиапатит каль­ ция). Костная ткань классифицируется по своему проис­ хождению. Подхрящевая кость образуется эпифизарным хрящом, медленно трансформирующимся в кость, а мезенхимальная кость (мембранозная) образуется путем за­ мещения существующей мезенхимальной мембраны. Все кости состоят из тканей двух типов. Компактная кость является внешним слоем, который пронизывается мелкими сосудистыми каналами (каналы Фолькмана). Она покрыта двухслойной надкостницей, с наружным

Рис. 7.1. (А) Трансплантат хряща из ушной раковины подготов­ лен к установке. (Б) Чрескожное наложение матрацного шва для фиксации хрящевого трансплантата и закрытия мертвого про­ странства.

Биологические тканевые имплантаты слоем фиброцитов и внутренним слоем эндотелиоподобных клеток. Другим типом костной ткани является губчатая кость. Она образует трабекулярный каркас, окружающий костный мозг, пересекаемый гаверсовыми каналами и населенный остеобластами. Тип и структура кости важны, когда эта ткань исполь­ зуется как трансплантат. До недавнего времени с кост­ ными трансплантатами обращались бесцеремонно, как мебельщик обращался с древесиной. Исторически, Oilier, современник Claude Bernard, был первым, кто показал важную роль надкостницы в образовании новой кости [18]. В 1914 г. Phemister первым обратил внимание на бо­ лее высокие темпы приживления расщепленного лоскута по сравнению с интактной костью при аутотрансплантации [19]. Robertson и Baron подтвердили превосходный остеогенный потенциал губчатой кости и внедрили метод сверления отверстий в трансплантате для обнажения губ­ чатой кости, а также обкладывание пересаженных транс­ плантатов стружкой губчатой кости [20]. Этапы ассимиляции костного трансплантата были опи­ саны в 1960 г. Первым этапом является васкуляризация трансплантата по его гаверсовым каналам сосудами при­ нимающего ложа. Деминерализация трансплантата зани­ мает примерно 6 месяцев, за которыми следует примерно шестнадцатимесячный период приживления. В процессе приживления костный трансплантат медленно рекальцифицируется и принимает первоначальную донорскую структуру остеонов. Помимо этого, было отмечено, что мембранная кость (например, свода черепа) реваскуляризируется в два раза быстрее, чем хрящевая кость. Экс­ периментальные исследования подтвердили 90%-ное сохранение мембранной кости по сравнению с 50% хря­ щевой кости [21]. Как и хрящ, кость считалась иммунологически защищенной. На самом деле это не так, но большинство антигенных участков находится в костном мозге и связано с растворимыми белками. Их содержание можно уменьшить, используя различные техники консер­ вации, таким образом, позволяя использовать ксенотрансплантаты и гомотрансплантаты. Эти консервированные трансплантаты можно, в действительности, назвать имплантатами, так как они нежизнеспособны и служат кар­ касом. Даже при хорошем аутолизе остеогенез не будет происходить в губчатой кости до тех пор, пока принимаю­ щее ложе не будет хорошо кровоснабжаться, а трансплан­ тат — адекватно иммобилизоваться и контактировать с живой костью реципиента.

Основные применения костных трансплантатов В реконструктивной и пластической хирургии лица ко­ стные трансплантаты используются в основном для ре­ конструкции нижней челюсти, закрытия травматических дефектов средней части лица, а также в хирургии ортогнатии и лицевого скелета. Позднее, особенно в связи с трансплантатами из свода черепа, участилось применение кости в косметических операциях и при ринопластике. Общепринятыми донорскими местами являются гребень подвздошной кости, болыпеберцовая кость и ребра. Позд­ нее начали применяться трансплантаты из свода черепа, так как их легко забирать и наблюдается меньше ослож­ нений со стороны донорских мест, по сравнению с тради­ ционными источниками.

91

Трансплантаты могут быть как свободными, так и васкуляризированными. Последние могут быть на ножке (например, часть большой грудной мышцы с ребром, ви­ сочная мышца с костью свода черепа, или трапециевид­ ная мышца с остью лопатки) или с зоной для сосудистого микроанастомозирования (например, подвздошный костно-мышечно-кожный лоскут). Кроме реконструкции нижней челюсти мы регулярно используем костные трансплантаты в областях посттрав­ матических дефектов, где мягкотканые трансплантаты неприемлемы. Это глазница, лоб, скула, а также полные или частичные реконструкции носа, где имеется полная или частичная утрата костной опоры (рис. 7.2). Челюстно-лицевые хирурги часто используют костные транс­ плантаты для коррекции черепных и глазничных синостозов, как при синдроме Treacher-Collins. Мы часто фиксируем трансплантаты к соседним плотным костям с помощью небольших компрессирующих пластин или шу­ рупов (рис. 7.3). Когда используются пластины, обычно не требуются внешние приспособления или межверхнече­ люстная фиксация. При полной реконструкции носа кост­ ный трансплантат можно использовать как шпильку в лобной кости и пазухе, прикрывая вновь образованную костную структуру надкостничным лоскутом (рис. 7.4).

Дерма и дермальный жир Пластические хирурги часто сталкиваются с такими тре­ бующими реконструкции деформациями, как дефекты мягких тканей и асимметрия. Когда эти дефекты по про­ исхождению являются подкожными, для их восполнения желательно использовать подходящую аутологичную мяг­ кую ткань. До 1914 г. хирурги применяли для увеличе­ ния внутренние кожные трансплантаты. Это приводило к осложнениям в виде образования эпителиальных кист, хронического воспаления и инфекции. В 1914 г. Lexer стал первым, кто использовал дерму для восполнения контуров лица [22]. Кроме этого, в разнообразных опе­ рациях, включая восстановление сухожилий, пластику грыж, нижнечелюстной анкилоз, закрытие дефектов твердой мозговой оболочки, защиту крупных сосудов, внутриротовую и ротовую пластику полости глотки, ис­ пользовался дермальный жир. Его трансплантаты изна­ чально использовались для реконструкции молочной железы, а затем были применены при восстановлении разнообразных дефектов мягких тканей, в том числе гемифациальной атрофии, огнестрельной травме и радикаль­ ной паротидэктомии. В 1950 г. Peer показал, что трансплантаты из жира с дермой значительно меньше рассасываются, чем транс­ плантаты из свободного жира [23]. Несмотря на это, до 80% их рассасывалось. Longacre использовал местные лоскуты из жира с дермой на питающей ножке для ре­ конструкции молочной железы, a Neumann использовал их для реконструкции при гемифациальной атрофии [24, 25]. Они утверждали, что кровоснабжение через нож­ ку позволяет уменьшить рассасывание. Позднее было внедрено перемещение жира с дермой с микрососуди­ стым анастомозированием [26]. Мы также описали при­ менение островковых лоскутов на ножке, особенно при относительно небольших дефектах, таких как нижняя глазничная борозда [27]. Ранней проблемой многих хи­ рургов стало образование эпидермоидных кист.

92

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Рис. 7.2. (А) Придание формы трансплантату из подвздошной кости с помощью дрели. (Б) Трансплантат из подвздошной кости для пластики подглазничного дефекта. (В) Пе­ риферия губчатого костного трансплантата перфорируется. (Г) Внутренняя и наружная пластинки разобщаются. (Д) Губчатый костный трансплантат используется для пластики верхней челюсти. (Е) Губчатое вещество замещает и стабилизирует утрату всех средин­ ных костных структур.

Рис. 7.3. (А) Рентгенограмма через год после операции показывает фиксацию ниж­ неглазничного костного трансплантата шурупами. (Б) Послеоперационный вид нижнего края глазницы, восстановленного костным трансплантатом и закрытого перихондриальным кожным трансплантатом. (В) Шесть месяцев после установки трансплантата.

Классическая техника получения свободных лоскутов дермы и жира с дермой хорошо описана. Расщепленный кожный лоскут (0,35-0,4 см) поднимается дерматомом. Трансплантат должен забираться из зоны относительно толстой кожи, не содержащей волос (например, ягодица или бедро). Если желательно также получить лоскут дер­ мы, делается второй проход дерматомом, настроенным примерно на ту же толщину. Лоскут жира с дермой заби­ рается скальпелем с сохранением прикрепления жира к дерме. Важно не травмировать эту ткань. Деэпителизация кожи может также выполняться с помощью СО,-ла-

зера. Эта техника особенно удобна, когда используются островковые лоскуты или лоскуты на ножке. Ручной С02-лазер устанавливается на мощность 10 Вт и размер пятна 1 мм. Требующая деэпителизации зона последова­ тельно обрабатывается наконечником лазера, удержи­ ваемым на некотором отдалении для небольшой расфокусировки луча. Когда завершается лазерная обра­ ботка отмеченной области, она очищается от остатков выпаренных слоев эпидермальных клеток с помощью влажной салфетки. Часто для адекватной деэпителиза­ ции ткани требуется два или три этапа лазерной обработ-

Биологические тканевые имплантаты

93

на ножке, и считаем эту технику быстрой и надежной, сопровождающейся ограниченной долгосрочной резорб­ цией.

СВОБОДНЫЙ АУТОЛОГИЧНЫЙ ЖИР

Рис. 7.4. (А) Отверстие, просверленное в лобной пазухе для введения костного трансплантата в виде штифта. (Б) Закрытый надкостницей трансплантат из подвздошной кости, вставлен­ ный как штифт в отверстие. (В) Пять дней после операции. (Г) Два года после операции.

ки. Это определяется по заметному белому цвету и сокращению ткани (рис. 7.5). Следует соблюдать осторож­ ность, чтобы не углубить проникновение лазера, так как это может привести к образованию постоянного рубца. Мы провели лазерную деэпителизацию множества транс­ плантатов и лоскутов, включая лоскуты жира с дермой

Пересадка аутологичного жира для коррекции дефектов лица выполняется более столетия. Она была внедрена в Европе Czerny и Lexer в 90-х годах XIX века [28, 29]. Ме­ тод получил быстрое и широкое признание в начале XX века. Однако многие хирурги были разочарованы чрез­ мерной и стабильной частотой резорбции, которая дости­ гала 30-100% [30]. Из-за роста применения дермального жира, коллагена и синтетического силикона операции пластики свободным жиром до недавнего времени счита­ лись нежелательными. И это несмотря на элегантное ис­ следование Peer в 30-х годах, который показал, что пересаженный жир непременно приживается с форми­ рованием собственного кровоснабжения. Популярность свободных жировых трансплантатов и интерес к ним возоб­ новились недавно. В 1984 г. Illouz описал использование жира, полученного при липосакции и пересаживаемого путем инъекции, для коррекции кожных дефектов [31]. Это обеспечило хирургов достаточным количеством жиз­ неспособной жировой ткани, которая могла использовать­ ся для исправления мягкотканных деформаций. С тех пор многие хирурги успешно применяли эту технику с некоторыми усовершенствованиями. Одним из них явля­ ется центрифугирование для отделения жира от сыворот­ ки и крови, что уменьшает воспаление и, возможно, снижает степень рассасывания [32]. Выдерживание жи­ ровых клеток в растворе, насыщенном инсулином, также уменьшает резорбцию, так как инсулин является антилиполитическим веществом [33, 34]. Это работает in vit­ ro, но не доказано клинически. Другой подход состоит в использовании только клеток I типа (например, генети­ ческого жира). Эти клетки имеют высокую концентрацию антилиполитических рецепторов (al) и поэтому меньше подвержены рассасыванию. Они находятся в области жи­ вота и больших вертелов бедер. Напротив, жировая ткань лица, рук и торса имеет высокое содержание липолитических (РП) рецепторов и поэтому является плохим ис­ точником для забора жира [35].

Рис. 7.5. (А) Деэпителизированный лазером расщеп­ ленный кожный трансплантат, допускающий подклады­ вание под ротационный лоскут. (Б) Фотография до операции. (В) После оперативного перемещения лоску­ та дермы со спины в скуловую область.

94

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

БЕСКЛЕТОЧНЫЕ ДЕРМАЛЬНЫЕ ТРАНСПЛАНТАТЫ Alloderm (компания "Lifecell Corporation", США) был разработан для замены дермы. Процесс, заключающийся в удалении всех слоев эпидермиса и всех клеток дермы, используется при работе с трупной человеческой кожей. Бесклеточная дерма затем лиофилизируется без повреж­ дения белков внеклеточного матрикса. Иммуногистохимическое окрашивание подтверждает отсутствие антигенов, провоцирующих отторжение. Было показано, что такой трансплантат интегрируется с окружающей тканью, как гистологически, так и иммунологически [36]. Преимуществом этого материала является то, что ор­ ганизм распознает его как «аутотрансплантат» и перестра­ ивается, что позволяет избегать осложнений со стороны донорского места, как это может быть при заборе аутоткани. Так как использование таких типов трансплан­ татов становится более популярным, встает вопрос о воз­ можности переноса с ними вирусных инфекций. Трупная кожа, являющаяся основой этих трансплантатов, иссле­ дуется в соответствии с протоколом Управления по контро­ лю качества продуктов и лекарств США для человеческих тканей. Банки тканей следуют соответствующему протоко­ лу тестирования донорской крови и социального отбора. К тому же процесс обработки удаляет все клеточные ком­ поненты, и трансплантаты обрабатываются противовирус­ ными средствами, которые гарантированно дезактивируют концентрированный вирус иммунодефицита человека. До настоящего времени не было ни одного сообщения о переносе вируса какому-либо пациенту [37]. Этот материал используется для лечения ожогов кожи. Косметические и реконструктивные показания включа­ ют восстановление спинки носа, увеличение губ, воспол­ нение мягких тканей лица, ревизию рубцов и закрытие перфораций носовой перегородки [37, 38].

ВЗГЛЯД В БУДУЩЕЕ Новые технологии культивирования клеток сделали воз­ можным создание хряща в лабораторных условиях. Ме­

тодология включает использование для трансплантации одиночных клеток, а не целой ткани. Так, для поддерж­ ки функции печени применяются гепатоциты. Возмож­ ность пересадки хряща подобным образом может стать реальностью при накоплении знаний о дифференцировке хондроцитов. Хондроциты изолировались из человеческой ткани (например, из перегородки носа) и переносились in vitro на биодеградируемую среду (например, полигликолевую кислоту). Через неделю они перемещались в подкожную ткань безволосых мышей. Гистологический анализ в сро­ ки до 24 недель выявил рост коллагена I и II типов, а так­ же врастание сосудов. Этот метод может стать идеальным для замещения больших дефектов хряща [39]. Аутологичные имплантаты из дермы и коллагена могут также использоваться в инъекционной форме. Пациенты, которым выполняются косметические вмешательства, те­ перь могут отправлять свою иссеченную в процессе опе­ рации кожу в банк тканей для использования в будущем. При необходимости эта ткань может быть применена в форме инъекционного имплантируемого аутоколлагенового материала (Dermalogen компании «Collagenesis Inc.», США). Он может использоваться для восполнения мяг­ ких тканей в носогубной складке, для коррекции около­ ротовых морщин и для увеличения красной каймы губ. Дальнейшие клинические испытания определят, приводят ли инъекции человеческого аутоколлагена к устойчивому клиническому улучшению, связанному с уменьшением де­ градации аутоткани по сравнению с бычьим коллагеном.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Восстановление дефектов лица в течение долгого вре­ мени является целью пластических хирургов. Для этого использовалось множество биологических и синтетиче­ ских материалов. Но совершенного материала для всех типов дефектов найдено не было, что заставляло хирур­ гов использовать большое количество реконструктивных методик и техник. Мы регулярно с успехом применяем разнообразные биологические и синтетические материа­ лы. Тем не менее поиск более подходящих материалов продолжается.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Van Meekren J . Observation Medicochisurgicae. Ams­ terdam, Henrici and T. Bloom; 1670. 2 . Bert P. Sur la greffe animale. CRAcad Sei 1865;51:587. 3. Koenig F. Zur Deckung von Defecten in der Vorderen

Tracehal Wand. Berl Klin Wehnschr 1896;51:1129.

9. Curran RC, Gibson T. Absorption of autologous carti­ lage grafts in man. Br J Plast Surg 1956;9:177. 10. Schuller DC, Bardach J, Krause C. Irradiated homolo­ gous costal cartilage for facial contour restoration.

Arch Otolaryngol 1977;103:12.

4. Caplan AL Cartilage. Sei Am 1984;251:84. 5. Gibson T. Transplantation of cartilage. In: Converse

11. Kridel RWH, Konior RJ. Irradiated cartilage grafts in

delphia: WB Saunders; 1977. 6. Elves MW. A study of transplant antigen chondrocytes from articular cartilage. J Bone Joint Surg 1974;56B:178. 7. Welling DB, Maves MD, Schuller DE, et al. Irradiated

12. Adams WP, Rohrich RJ, Gunter JP, et al. The rate of warping in irradiated and nonirradiated homograft rib cartilage: a controlled comparison and clini­

JM ed. Plastic and reconstructive surgery, vol 1. Phila­

homologous cartilage grafts. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988;114:291.

8. Mikhelson NM. Homogenous cartilage in maxillofacial

surgery. Acta Chir Pnas (PRAHA) 1962;4:3.

the nose: a preliminary report. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993;119:24.

cal implications. Plast Reconstr Surg 1999;103:1:

265. 13. Donald PJ, Col A. Cartilage implantation in head and neck surgery: report of a national survey. Otolaryngol

Head Neck Surg 1982;90:85.

Биологические тканевые имплантаты 14. Donald PJ. Cartilage grafting in facial reconstruction with special consideration of irradiated grafts. Laryn­

goscope 1986;96:786.

15. Ortiz-Monasterio F, Olmedo AB, Oscoy LO. The use of cartilage grafts in primary aesthetic rhinoplasty. Plast

Reconstr Surg 1981;67:597-605.

16. Brent B. Ear reconstruction with an expansive frame­

work of autologous rib cartilage. Plast Reconstr Surg

1974;53:619. 17. Tanzer RC. Total reconstruction of the auricle: the so­

lution of a planned treatment. Plast Reconstr Surg

1971;47:5. 18. Oilier L. Traite experimentale et clinique de la regene­ ration des os et de la prediction artificelle du tissu osseux. Paris: P Masson et Fils; 1867. 19. Phemister DB. The fate of transplanted bone and rege­ neration of its various constituents. Surg Gynecol Ob­

stet 1914;19:303.

20. Robertson IM, Baron J N . A method of treatment of chronic infective osteitis. J Bone Joint Surg 1946;28: 19. 21. Craft PD, Sargent LA. Membranous bone bleeding and techniques in cellular bone grafting. Clin Plast Surg 1989;16:11. 22. Lexer E. Free transplantation of dermis. Ann Surg 1914Ц66.

23. Peer LA. Transplantation of tissues, vol 2. Baltimore:

Williams & Wilkins; 1959. 24. Longacre JJ. Use of local pedicle flaps for reconstruc­ tion of breast after subtotal or total mastectomy. Plast

Reconstr Surg 1953;11:380.

25. Neumann CG. The use of large buried pedicled flaps of dermis and fat, clinical and pathological evaluation in

progressive hemiatrophy. Plast Reconstr Surg 1953;

11:315. 26. Balcor D, et al. Microvascular free dermis fat flaps for reconstruction after ablative head and neck surgery.

Arch Otolaryngol 1980; 106:449.

95

27. Shockley WW, Stucker FJ. Dermal grafts and flaps in facial augmentation. Fac Plast Surg 1986;3:77. 28. Czerny M. Reconstruction of the breast with a lipoma.

Chir Kongr Besh 1895;2:216.

29. Lexer E. Free fat grafting, IV congress de societe internationale chirurgie, New York, 1914. 30. Peer LA. Loss of weight and volume in human fat

grafts. Plast Reconstr Surg 1980;5:217.

31. Illouz YG. L'aucnir de la neutralisation de la graisse

apres liposuccion. Rev Chir Esthet Lang Franc 1984;9:

36. 32. Asken S. Autologous fat transplantation micro and macro techniques. Am J Cosmet Surg 1987;4:111. 33. Olafsky JM, Chang H. Insulin binding to adipocytes: evidence for functionally distinct receptors. Diabetes 1978;27:940. 34. Pederson O, et al. Insulin receptor binding and recep­ tor mediated insulin degradation in human adipocytes.

Diabetologia 1981;20:936.

35. Johnson GW. Body contouring by macro injection of autogenous fat. Presented at the First World Congress of the American Academy of Cosmetic Surgery, New Orleans, October 1986. 36. Achauer BM, VanderKam VM, Celikoz B, Jacobson DG. Augmentation of facial soft tissue defects with alloderm dermal graft. Ann Plast Surg 1998;41:5: 503-507. 37. Tobin HA, Karas ND. Lip augmentation using an allo-

derm graft. J Oral Maxillofac Surg 1998;56:

722-727. 38. Kridel RWH, Foda H, Lunde КС. Septal perforation repair with acellular human dermal allograft. Arch

Otolaryngol Head Neck Surg 1998;124:73-78.

39. Rotter N, Aigner J, Naumann A, et al. Cartilage re­ construction in head and neck surgery: comparison of resorbable polymer scaffolds for tissue enginee­ ring of human septal cartilage. J Biomed Mater Res 1998;42:347.

Глава 8

Лазеры в пластической хирургии лица William Russel Ries и Eric S. Powitzky

В

начале прошлого века в публикации, озаглав­ ленной «Квантовая теория излучения», Эйнштейн теоретически обосновал процессы, которые должны иметь место при излучении энергии лазером [1]. Maiman в 1960 г. построил первый лазер [2]. С тех пор началось бур­ ное развитие лазерных технологий, приведшее к созданию разнообразных лазеров, охватывающих весь электромаг­ нитный спектр. Далее произошло их объединение с дру­ гими технологиями, включая системы визуализации, ро­ бототехнику и компьютеры, для улучшения точности передачи лазерного излучения. В результате сотрудниче­ ства в области физики и биоинженерии медицинские лазе­ ры как лечебные средства стали важной частью арсенала хирургов. Поначалу они были громоздки и применялись только хирургами, которые специально обучались физи­ ке лазеров. За последние 15 лет конструкция медицин­ ских лазеров продвинулась в направлении простоты их использования, и многие хирурги изучили основы лазер­ ной физики в процессе последипломного образования. В этой главе обсуждаются: биофизика лазеров; взаи­ модействие тканей с лазерным излучением; устройства, используемые в настоящее время в пластической и рекон­ структивной хирургии; общие требования безопасности при работе с лазерами; вопросы дальнейшего применения лазеров при вмешательствах на коже.

БИОФИЗИКА ЛАЗЕРОВ Лазеры излучают световую энергию, которая перемеща­ ется в форме волн, аналогичных обычному свету (рис. 8.1). Длина волны — это расстояние между двумя соседними максимумами волны. Амплитуда — величина максимума, определяет интенсивность светового излуче­ ния. Частотой, или периодом световой волны, называет­ ся время, требуемое для одного полного цикла волны. Для понимания действия лазера важно рассмотреть квантовую механику. Термин «лазер» (LASER) является аббревиа­ турой, образованной из фразы «усиление света путем стимулированной эмиссии излучения» (Light Amplifica­ tion by Stimulated Emission of Radiation). Если фотон, единица световой энергии, сталкивается с атомом, он пе­ реводит один из электронов атома на более высокий энергетический уровень. Атом в таком возбужденном состоянии становится нестабильным и снова выделяет фотон, когда электрон переходит на первоначальный, бо­ лее низкий энергетический уровень. Этот процесс известен как спонтанная эмиссия (рис. 8.2А). Если атом находится

в высокоэнергетическом состоянии и сталкивается с еще одним фотоном, то, при переходе на низкоэнергетиче­ ский уровень, он выделит два фотона, которые имеют идентичные длину волны, направление и фазу. Этот процесс, называемый стимулированной эмиссией излу­ чения, лежит в основе понимания лазерной физики (рис. 8.2Б). Независимо от типа все лазеры имеют четыре основ­ ных компонента: возбуждающий механизм или источ­ ник энергии, лазерную среду, оптическую полость или резонатор, и систему выброса (рис. 8.3). Большинство ме­ дицинских лазеров, используемых в пластической хирур­ гии лица, имеют электрический механизм возбуждения. Некоторые лазеры (например, лазер на красителе, воз­ буждаемый импульсной лампой) используют в качестве механизма возбуждения свет. Другие могут использовать высокоэнергетические радиочастотные волны или хими­ ческие реакции для обеспечения энергии возбуждения. Возбуждающий механизм накачивает энергию в резонанс­ ную камеру, содержащую лазерную среду, которая может представлять собой твердый, жидкий, газообразный или полупроводящий материал. Энергия, сброшенная в по­ лость резонатора, поднимает электроны атомов лазерной среды на более высокий энергетический уровень. Когда половина атомов в резонаторе достигнет высокого воз­ буждения, происходит инверсия заселенности. Начина­ ется спонтанная эмиссия, когда фотоны испускаются во всех направлениях и некоторые из них сталкиваются с уже возбужденными атомами, что приводит к стимули­ рованной эмиссии парных фотонов. Усиление стимули­ рованной эмиссии происходит по мере того, как фотоны, перемещающиеся по оси между зеркалами, отражаются

Рис. 8.1. Волновые свойства света.

Лазеры в пластической хирургии лица

97

Рис. 8.2. (А) Спонтанная эмиссия. (Б) Стимулированная эмиссия.

преимущественно назад и вперед. Это приводит к после­ довательной стимуляции, так как эти фотоны сталкива­ ются с другими возбужденными атомами. Одно зеркало обладает 100% -ным отражением, а другое — частично пропускает излучаемую энергию из камеры резонатора. Эта энергия передается биологическим тканям системой выброса. У большинства лазеров она волоконно-оптиче­ ская. Заметным исключением является С02-лазер, имеющий систему зеркал на шарнирной штанге. Для С02-лазера имеются световоды, но они ограничивают размер пятна и выходную энергию. Свет лазера по сравнению с обычным светом более ор­ ганизован и качественно интенсивен. Так как лазерная среда является однородной, фотоны, выделяемые при стимулированной эмиссии, имеют одну длину волны, что создает монохроматичность. Обычно свет сильно рассеи­ вается по мере отдаления от источника. Лазерный свет коллимированный: он мало рассеивается, обеспечивая постоянную интенсивность энергии на большом расстоя­ нии. Фотоны лазерного света не только двигаются в од­ ном направлении, они имеют одну и ту же временную и пространственную фазу. Это называется когеренцией. Свойства монохроматичности, коллимации и когерент­ ности отличают лазерный свет от неупорядоченной энер­ гии обычного света (рис. 8.4).

Рис. 8.3. Компоненты лазера.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЛАЗЕРА С ТКАНЯМИ Спектр воздействий лазера на биологические ткани распространяется от модуляции биологических функций до выпаривания (рис. 8.5). Большинство клинически ис­ пользуемых взаимодействий лазера с тканями касается термических возможностей коагулировать или выпари-

Рис. 8.4. (А) Обычный свет. (Б) Характеристики света лазера: коллимированный, монохроматический, когерентный.

98

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Рис. 8.5. Спектр биологических действий лазера.

вать. В будущем лазеры могут быть использованы не как источники тепла, а как зонды для управления клеточны­ ми функциями без побочных цитотоксических эффектов. Воздействие обычного лазера на ткань зависит от трех факторов: тканевого поглощения, длины волны ла­ зера и плотности энергии лазера. Когда лазерный луч сталкивается с тканью, его энергия может быть погло­ щена, отражена, передана или рассеяна (рис. 8.6). При любом взаимодействии ткани и лазера в различной сте­ пени происходят все четыре процесса, из которых погло­ щение является наиболее важным. Степень поглощения зависит от содержания в ткани хромофора. Хромофоры это вещества, которые эффективно поглощают волны определенной длины. Например, энергия С02-лазера по­ глощается мягкими тканями тела. Это происходит из-за того, что длина волны, соответствующая С0 2 , хорошо абсорбируется молекулами воды, которые составляют до 80% мягких тканей. Напротив С02-лазер минималь­ но поглощается костью, что обусловлено низким содер­ жанием воды в костной ткани. Изначально, когда ткань поглощает лазерную энергию, ее молекулы начинают вибрировать. Поглощение дополнительной энергии вы­ зывает денатурацию, коагуляцию и, наконец, испаре­ ние белка (вапоризацию). Когда лазерная энергия отражается тканью, послед­ няя не повреждается, так как направление излучения на поверхности изменяется. Также, если лазерная энергия проходит сквозь поверхностные ткани в глубокий слой, промежуточная ткань не затрагивается. Если лазерный луч рассеивается в ткани, энергия не поглощается на по­ верхности, а случайным образом распределяется в глубо­ ких слоях. Третий фактор, касающийся взаимодействия тканей с лазером, это плотность энергии. Плотность энергии рав-

на плотности мощности луча, умноженной на время, в те­ чение которого происходит воздействие на ткань. Плотность = плотность рассеиваемой мощности х время энергии Плотность рассеиваемой мощности — это мощность, выраженная в ваттах, деленная на площадь поперечного сечения лазерного луча (площадь пятна).

При взаимодействии лазера и ткани, когда все осталь­ ные факторы постоянны, изменение размера пятна или времени экспозиции может влиять на состояние ткани. Если размер пятна лазерного луча уменьшается, мощ­ ность, действующая на определенный объем ткани, уве­ личивается. Наоборот, если размер пятна увеличивается, плотность энергии лазерного луча уменьшается. Для из­ менения размера пятна можно фокусировать, префокусировать или расфокусировать систему выброса на ткани. При префокусировании и расфокусировании лучей раз­ мер пятна больше, чем фокусированного луча, что приво­ дит к меньшей плотности мощности. Другим способом изменения тканевых эффектов яв­ ляется пульсация лазерной энергии. Все импульсные ре­ жимы излучения перемежают периоды включения и выключения энергии (рис. 8.7). Так как энергия не до­ стигает ткани во время периодов отключения, имеется возможность рассеивания тепла. Если периоды отключе­ ния длительнее времени тепловой релаксации ткани-ми­ шени, вероятность повреждения окружающей ткани путем теплопроведения уменьшается. Время тепловой релаксации — это количество времени, требующееся для рассеивания половины тепла объекта. Отношение продолжительности активного промежутка к сумме ак­ тивного и пассивного промежутков пульсации называет­ ся рабочим циклом. Рабочий цикл = вкл/вкл + выкл

Рис. 8.6. Возможные взаимодействия лазера с поверхностью ткани.

Существуют разнообразные импульсные режимы. Энер­ гия может выдаваться порциями путем установки перио­ да, когда лазер излучает (например, ОД с). Энергия может перекрываться, когда постоянная волна блокируется че­ рез определенные интервалы механической заслонкой [3]. В суперимпульсном режиме энергия не просто блокирует-

Лазеры в пластической хирургии лица

99

Рис. 8.7. Сравнение постоянного и им­ пульсного режимов.

ся, а сохраняется в источнике энергии лазера на протя­ жении периода выключения, а затем выбрасывается во время периода включения. То есть пиковая энергия в су­ перимпульсном режиме значительно превышает таковую в постоянном режиме или режиме перекрытия. В лазере, генерирующем в режиме гигантских импуль­ сов, энергия также сохраняется во время периода выклю­ чения, но в лазерной среде. Это достигается с помощью механизма заслонки в камере резонатора между двумя зеркалами. Закрытая заслонка предотвращает генера­ цию в лазере, но позволяет энергии сохраняться с каж­ дой стороны заслонки. Когда заслонка открыта, зеркала взаимодействуют, вызывая образование высокоэнергети­ ческого лазерного луча. Пиковая энергия лазера, генери­ рующего в режиме гигантских импульсов, очень высока при коротком рабочем цикле. Лазер с синхронизованны­ ми модами сходен с лазером, генерирующим в режиме гигантских импульсов, в том, что между двумя зеркала­ ми в камере резонатора имеется заслонка. Лазер с син­ хронизованными модами открывает и закрывает свою заслонку синхронизированно со временем, требуемым для отражения света между двумя зеркалами.

ХАРАКТЕРИСТИКИ ЛАЗЕРОВ Углекислотный лазер Углекислотный лазер наиболее часто используется в ото­ риноларингологии/хирургии головы и шеи. Длина его волны составляет 10,6 нм — невидимая волна дальней ин­

Рис. 8.8. Электромагнитный спектр.

фракрасной области спектра электромагнитного излуче­ ния (рис. 8.8). Наведение по лучу гелий-неонового лазера необходимо для того, чтобы хирург видел область воздей­ ствия. Лазерной средой является С0 2 . Его длина волны хорошо поглощается молекулами воды в ткани. Эффекты поверхностны из-за высокого поглощения и минимального рассеивания. Излучение может передаваться только че­ рез зеркала и специальные линзы, размещенные на шарнирной штанге. Коленчатая штанга может прикреп­ ляться к микроскопу для прецизионной работы под уве­ личением. Энергия может также выбрасываться через фокусирующую рукоятку, прикрепленную к шарнир­ ной штанге.

Nd:YAG лазер Длина волны Nd:YAG (иттрий-алюминиевый гранат с не­ одимом) лазера равна 1064 нм, то есть находится в около­ инфракрасной области. Она невидима человеческим глазом и требует наводящего гелий-неонового лазерного луча. Лазерной средой является иттрий-алюминиевый гранат с неодимом. Большинство тканей организма пло­ хо поглощает эту длину волны. Однако пигментированная ткань абсорбирует ее лучше, чем непигментированная. Энергия передается через поверхностные слои большин­ ства тканей и рассеивается в глубоких слоях. По сравнению с углекислотный лазером, рассеивание Nd:YAG значительно больше. Поэтому глубина проникно­ вения больше и Nd:YAG хорошо подходит для коагуляции глубоко лежащих сосудов. В эксперименте максимальная глубина коагуляции составляет около 3 мм (температура

100

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

коагуляции +60 °С) [4, 5]. Сообщалось [6] о хороших ре­ зультатах лечения глубоких околоротовых капиллярных и кавернозных образований с помощью Nd:YAG лазера. Также имеется сообщение об успешной лазерной фотоко­ агуляции гемангиом, лимфангиом и артериовенозных врожденных образований [ 7 - 9 ] . Однако большая глубина проникновения и неизбирательное разрушение предрас­ полагают к увеличению послеоперационного рубцева­ ния. Клинически это минимизируется путем безопасных установок мощности, точечного подхода к очагу и избега­ ния обработки областей кожи. На практике использова­ ние темно-красного Nd:YAG лазера было практически заменено лазерами с длиной волны, лежащей в желтой части спектра. Однако он применяется как вспомогатель­ ный лазер при узловых образованиях темно-красного цвета (цвета портвейна) [10]. Было показано, что Nd:YAG лазер подавляет выра­ ботку коллагена, как в культуре фибробластов, так и в нормальной коже in vivo [4]. Это предполагает успех при­ менения этого лазера в лечении гипертрофических руб­ цов и келоидов [4]. Но клинически частота рецидивов после иссечения келоидов высока, несмотря на мощное дополнительное местное лечение стероидами [5].

Контактный Nd:YAG лазер Применение Nd:YAG лазера в контактном режиме зна­ чительно изменяет физические свойства и поглотитель­ ную способность излучения. Контактный наконечник состоит из кристалла сапфира или кварца, непосредст­ венно прикрепленного к концу лазерного волокна. Кон­ тактный наконечник взаимодействует непосредственно с кожей и работает как термический скальпель, режущий и коагулирующий одновременно. Существуют сообще­ ния о применении контактного наконечника при широком спектре вмешательств на мягких тканях. Эти применения ближе к таковым электрокоагуляции, чем бесконтактно­ го режима Nd:YAG. В основном, хирурги сейчас использу­ ют присущие лазеру длины волн не для резания тканей, а для нагревания наконечника. Поэтому принципы взаимо­ действия лазера с тканями здесь не применимы. Время от­ вета на контактный лазер находится не в такой прямой зависимости, как при использовании свободного волок­ на, и поэтому существует период запаздывания для нагре­ вания и остывания. Однако с опытом этот лазер становится удобным для выделения кожных и мышечных лоскутов.

Аргоновый лазер Аргоновый лазер испускает видимые волны с длиной 488-514 нм. Из-за конструкции камеры резонатора и мо­ лекулярной структуры лазерной среды этот тип лазера выдает длинноволновой диапазон. Отдельные модели мо­ гут иметь фильтр, ограничивающий излучение какой-либо одной длиной волны. Энергия аргонового лазера хорошо поглощается гемоглобином, а его рассеивание промежу­ точно между углекислотный и Nd:YAG лазером. Системой излучения для аргонового лазера является волоконнооптический носитель. Из-за большого поглощения гемоглоби­ ном сосудистые новообразования кожи также поглощают энергию лазера.

КТФ лазер К Т Ф (калий титанил фосфатный) лазер представляет со­ бой Nd:YAG лазер, чья частота удвоена (длина волны уменьшена в два раза) за счет прохождения лазерной энергии через КТФ кристалл. Это дает зеленый свет (длина волны 532 нм), который соответствует пику абсорбции гемо­ глобином. Его проникновение в ткани и рассеивание сходно с таковым аргонового лазера. Лазерная энергия передается волокном. В бесконтактном режиме лазер испаряет и коа­ гулирует. В полуконтактном режиме кончик волокна едва касается ткани и становится режущим инструментом. Чем больше используемая энергия, тем в большей степени лазер действует как термический нож, аналогично углекислотному лазеру. Установки с более низкой энергией используются преимущественно для коагуляции.

Лазер на красителе, возбуждаемый импульсной лампой Лазер на красителе, возбуждаемый импульсной лампой, был первым медицинским лазером, специально разрабо­ танным для лечения доброкачественных сосудистых но­ вообразований кожи. Это лазер видимого света с длиной волны 585 нм. Эта длина волны совпадает с третьим пи­ ком абсорбции оксигемоглобином, и поэтому энергия это­ го лазера преимущественно поглощается гемоглобином. В интервале 577-585 нм также меньше поглощение конку­ рирующими хромофорами, такими как меланин, и мень­ ше рассеивание лазерной энергии в дерме и эпидермисе. Лазерной средой служит краситель родамин, который оптически возбуждается импульсной лампой, а системой излучения является волоконнооптический носитель. На­ конечник лазера на красителе имеет сменную систему линз, которая позволяет создавать размер пятна 3, 5, 7 или 10 мм. Лазер пульсирует с периодом 450 мс. Этот по­ казатель пульсации был выбран на основании времени тепловой релаксации эктазированных сосудов, обнару­ живаемых в доброкачественных сосудистых новообразо­ ваниях кожи.

Лазер на парах меди Лазер на парах меди дает видимое излучение, имеющее две отдельные длины волны: импульсную зеленую волну дли­ ной 512 нм и импульсную желтую волну длиной 578 нм. Лазерная среда — медь, которая возбуждается (испаряет­ ся) электрически. Фиброволоконная система передает энергию в наконечник, который имеет изменяемый размер пятна 150-1000 мкм. Время экспозиции колеблется от 0,075 с до постоянного. Время между импульсами также варьирует от 0,1 с до 0,8 с. Желтый свет лазера на парах меди используется для лечения доброкачественных сосуди­ стых образований на лице. Зеленая волна может приме­ няться для лечения таких пигментных образований, как веснушки, лентиго, невусы и кератоз.

Незатухающий желтый лазер на красителе Желтый лазер на красителе с незатухающей волной яв­ ляется лазером видимого света, вырабатывающим желтый

Лазеры в пластической хирургии лица свет с длиной волны 577 нм. Как и лазер на красителе, воз­ буждаемый импульсной лампой, он настраивается путем изменения красителя в камере активации лазера. Краси­ тель возбуждается аргоновым лазером. Системой выброса для этого лазера является также волоконнооптический ка­ бель, который можно фокусировать на разные размеры пятна. Свет лазера может пульсировать при использовании механической заслонки или наконечника Hexascanner, присоединяемого к концу волоконнооптический системы. Hexascanner бессистемно направляет импульсы лазерной энергии внутри шестиугольного контура. Как лазер на красителе, возбуждаемый импульсной лампой, и лазер на парах меди, желтый лазер на красителе с незатухаю­ щей волной идеально подходит для лечения доброкачест­ венных сосудистых образований на лице.

Эрбиевый лазер Эрбий:УАС лазер использует полосу спектра поглощения водой 3000 нм. Его длина волны 2940 нм соответствует этому пику и сильно поглощается тканевой водой (при­ мерно в 12 раз больше, чем углекислотный лазер). Этот ла­ зер, излучающий в околоинфракрасном спектре, невидим глазом и должен использоваться с видимым наводящим лучом. Лазер накачивается импульсной лампой и испуска­ ет макроимпульсы продолжительностью 200-300 мкс, ко­ торые состоят из серий микроимпульсов. Эти лазеры используются с наконечником, прикрепленным к шар­ нирной штанге. В систему может также быть встроено сканирующее устройство для более быстрого и равномер­ ного удаления ткани.

Рубиновый лазер Рубиновый лазер — накачиваемый импульсной лампой лазер, испускающий свет с длиной волны 694 нм. Этот лазер, находящийся в красной области спектра, видим глазом. Он может иметь лазерный затвор для получения коротких импульсов и достижения более глубокого про­ никновения в ткани (глубже 1 мм). Длинноимпульсный рубиновый лазер используется для преимущественного нагревания волосяных фолликулов при лазерной эпиля­ ции. Это лазерное излучение передается с помощью зер­ кал и системы шарнирной штанги. Он плохо поглощается водой, но сильно поглощается меланином. Различные пигменты, используемые для татуировок, также погло­ щают лучи с длиной волны 694 нм.

Александритовый лазер Александритовый лазер, твердотельный лазер, который может накачиваться импульсной лампой, имеет длину волны 755 нм. Эта длина волны, находящаяся в красной части спектра, не видна глазом и поэтому требует наво­ дящего луча. Он поглощается синими и черными пиг­ ментами для татуировки, а также меланином, но не гемоглобином. Это относительно компактный лазер, ко­ торый может передавать излучение по гибкому светово­ ду. Лазер проникает относительно глубоко, что делает его удобным для удаления волос и татуировок. Размер пятна составляет 7 и 12 мм.

101

Диодный лазер Недавно диоды на сверхпроводящих материалах были непосредственно сопряжены с волоконнооптическими устройствами, что привело к эмиссии лазерного излуче­ ния с различными длинами волн (зависящими от харак­ теристик используемых материалов). Диодные лазеры отличаются их производительностью. Они могут пере­ водить входящую электрическую энергию в свет с эффек­ тивностью 50% . Эта эффективность, связанная с меньшим выделением тепла и входной мощностью, позволяет ком­ пактным диодным лазерам иметь конструкцию, лишенную больших систем охлаждения. Свет передается волоконнооптически.

Фильтруемая импульсная лампа Фильтруемая импульсная лампа, используемая для уда­ ления волос, не является лазером. Напротив, это интенсив­ ный, некогерентный, импульсный спектр. Для излучения света с длиной волны 590-1200 нм система использует кристаллические фильтры. Ширина и интегральная плот­ ность импульса, также изменяемые, удовлетворяют кри­ териям для избирательного фототермолиза, что ставит это устройство в один ряд с лазерами для удаления волос.

ПРИМЕНЕНИЯ ЛАЗЕРОВ Сосудистые образования Сосудистые образования лица и шеи различны по приро­ де и происхождению. Однако они имеют важные сходные характеристики, позволяющие избирательное лечение их лазерами. Лазеры, применяемые для этой цели, могут повреждать измененные сосуды, сохраняя окружающие ткани. Отдельные образования, обсуждаемые здесь, вклю­ чают образования, называемые «винно-красные пятна», телеангиэктазии и гемангиомы.

Капиллярные гемангиомы (винно-красные пятна) Капиллярные гемангиомы (винно-красные пятна), кото­ рые правильнее называть врожденными капиллярными сосудистыми пороками развития, являются часто встре­ чающимися доброкачественными сосудистыми образова­ ниями лица и шеи. Приблизительно 5% капиллярных гемангиом связано с синдромами Sturge-Weber и Klippel-Trenaunay [11]. В отличие от других типов гемангиом, винно-красные пятна обычно видны с рождения и выгля­ дят как плоские, розово-красные образования. С возрастом они часто становятся более темными, утолщаются и при­ обретают бугристую поверхность. С другой стороны, ге­ мангиомы часто подвергаются спонтанной инволюции. Гистологически капиллярные гемангиомы состоят из боль­ ших расширенных сосудов, располагающихся в сетчатом слое дермы. В эктазированных сосудах гемангиомы опре­ деляется гиперплазия эндотелия. Это гистологически от­ личает их от винно-красных пятен [12].

102

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Выбор лазера Некоторые хирурги использовали для лечения капил­ лярных гемангиом С02-лазер [13-15]. Однако для полно­ го удаления сосудов дермы необходимо лазером испарить покрывающие их эпидермис и часть дермы, что может привести к образованию рубцов и гипопигментации [16]. Для лечения капиллярных гемангиом широко использо­ вался аргоновый лазер, так как его сине-зеленый свет с длиной волны 488-514 нм поглощается оксигемоглобином [17, 18]. Описаны разнообразные техники лечения аргоновым лазером, но, независимо от техники, осложне­ нием становилось гипертрофическое рубцевание [19-21]. Сообщалось об успешном в различной степени лечении ка­ пиллярных гемангиом КТФ [22] и Nd:YAG [8] лазерами. Лазеры желтой части спектра (лазер на красителе, возбуждаемый импульсной лампой; лазер на парах меди; незатухающий лазер на красителе) обеспечили прорыв в лечении капиллярных гемангиом. Функционирование этих лазеров основано на принципе избирательного фо­ тотермолиза, который был описан Anderson и Parrish [23, 24]. Этот процесс представляет собой избирательное нагревание расширенных сосудов в образовании кожи путем предпочтительного поглощения света и выработ­ ки тепла. Для достижения абляции капиллярной геман­ гиомы эктазированный сосуд должен быть нагрет до температуры, достаточно высокой, чтобы повредить эндотелиальную выстилку. Лазеры желтого спектра дела­ ют это путем нагревания крови внутри сосуда, затем тепло передается его стенке. Коагуляция только крови внутри сосуда без повреждения стенки сосуда создает условия для реканализации. Целенаправленное подведе­ ние тепла к сосуду-мишени и предохранение окружающих тканей достигаются путем использования соответствую­ щей длины волны с учетом времени тепловой релаксации обрабатываемых тканей. Длина волны желтых лазеров находится в диапазоне 577-585 нм. Длина волны 577 нм точно соответствует третьему пику поглощения оксигемоглобином. По сравнению с длинами волн других лазеров, таких как КТФ или аргоновый, здесь имеется конкурент­ ное снижение поглощения хромофором меланином и мень-

Рис. 8.9. Кривая абсорбции гемоглобином.

шее рассеивание в эпидермисе и дерме [25] (рис. 8.9). Было показано [26], что лазер на красителе, возбуждае­ мый импульсной лампой, при длине волны 585 нм дает большую пенетрацию лазерной энергии без утраты изби­ рательности по отношению к сосудам. Глубокое проник­ новение позволяет быстрее устранить образование. Лазеры с длиной волны в желтом спектре используют различные механизмы получения адекватного периода тепловой релаксации для расширенных сосудов в капил­ лярных гемангиомах. Лазер на красителе, возбуждае­ мый импульсной лампой, имеет установку импульса в пределах 450 мс; это было рассчитано на средний диа­ метр сосудов в капиллярных гемангиомах. Лазер на парах меди допускает изменение установок продолжительности импульса и времени между импульсами. Незатухающий лазер на желтом красителе может использоваться с He­ xascanner, устройством, которое механически изменяет положение лазерных импульсов внутри шестиугольной площадки. Путем наведения импульсов на не соприкаса­ ющиеся зоны ранее обработанной ткани дается время остыть [27] (рис. 8.10).

Лечение Когда для лечения капиллярных гемангиом использует­ ся лазер на красителе, возбуждаемый импульсной лам­ пой, первым шагом является правильное определение количества лазерной энергии, требующейся для данного пациента. Это делается путем определения эритемного порога чувствительности на нормальной коже ладонной поверхности предплечья. Начиная с 2,0 Дж/см 2 и увели­ чивая энергию по 0,5 Дж/см 2 , на кожу воздействуют по­ следовательными импульсами лазерной энергии, пока вся зона пятна не станет эритематозной. Уровень энер­ гии, при котором возникает эритема, является пороговым уровнем для данного пациента. Полученное значение ум­ ножается на 1,5 или 2 для получения плотности энергии, требуемой в тестовой области. Затем производится тест путем нанесения 10-20 слегка перекрывающихся пятен на соответствующую область патологического образова­ ния. Тестовая область оценивается через 6 недель после воздействия и производится корректировка установок плотности энергии в зависимости от местной реакции. Любые корки или пузыри показывают, что плотность энергии должна быть уменьшена. Неоднородный характер исчезновения сосудистого пятна показывает, что плотность энергии должна быть увеличена. После определения пра­ вильной плотности энергии патологическое образование можно лечить в эстетически значимых областях. У паци­ ентов с более темной кожей может потребоваться увели­ чение плотности энергии. Образования, захватывающие веки, верхнюю губу, слизистую оболочку и шею, обычно требуют меньше энергии. Область может повторно обра­ батываться каждые 6 недель. Количество воздействий, требуемое для устранения капиллярных гемангиом на лице, варьирует в зависимости от размера, цвета и распо­ ложения образований (рис. 8.11). Сообщалось [28], что при лечении 35 детей с капиллярными гемангиомами в среднем требовалось 6,5 сеансов лазерного облучения. При использовании для лечения капиллярных геман­ гиом лазера на парах меди также выполняется тест. Ис­ пользуется размер пятна 100 мкм, а мощность излучаемой энергии зависит от возраста пациентов и типа обрабаты­ ваемой гемангиомы. Лазерная энергия применяется хи-

Лазеры в пластической хирургии лица

103

Рис. 8.10. (А) Облучение лазером на желтом красителе с помощью Hexascanner. (В) Шестиугольная зона воздействия после использования Hexascanner.

рургом, проходя через лупу с шестикратным увеличением. Для образований, где под увеличением виден питающий сосуд, клиническим признаком завершения процедуры является его исчезновение. Наконечник должен переме­ щаться с правильной скоростью, которая зависит от мощности энергии. Для образований, в которых питаю­ щий сосуд не определяется, вся область «закрашивает­ ся» быстрым перемещением лазера из одной части в другую. Мощность энергии определяет необходимую ско­ рость перемещения лазера. Тестовое пятно оценивается через 6 недель и, в зави­ симости от его состояния, корректируется мощность. Лечение начинается с точной установки мощности. Обо­ значаются области площадью 2 см 2 , и производится об­ работка образования в пределах определенной области. Техника применения незатухающего лазера на краси­ теле похожа на технику использования лазера на парах меди. Если используется Hexascanner, не соприкасающи­ еся зоны образования обрабатываются шестиугольными аппликациями, а промежуточные зоны обрабатываются при последующих визитах. Если Hexascanner недосту­ пен, образования могут лечиться техникой «закатки», завариванием сосуда под увеличением или «закрашива­ нием» лазером. Техника «закатки» применяется путем нанесения последовательных импульсов лазерной энер­ гии в форме неперекрывающихся окружностей для по­ крытия области воздействия [12, 15].

Техника заваривания сосуда часто называется австра­ лийским методом [29] и сходна с таковой, описанной для лазера на парах меди. Отдельные сосуды обрабатываются под шестикратным увеличением. Техника «закрашивания» предусматривает воздейст­ вие лазерной энергии на образование до достижения его отбеливания. Эта техника часто удобна при толстых уз­ ловых капиллярных гемангиомах или для обработки промежуточных областей, где не видно отдельных сосу­ дов. Лазер должен перемещаться по образованию быстро для предотвращения повреждения дермы и эпидермиса, которое может привести к рубцеванию или нарушениям пигментации.

Телеангиэктазии Телеангиэктазии на лице — это маленькие расширенные сосуды в дерме. Они представлены различными типами, включая линейные, абортивные, сетчатые, пятнистые и звездчатые. Звездчатые телеангиэктазии часто называ­ ются звездчатыми невусами или звездчатыми ангиома­ ми. Это приобретенные сосудистые метки, которые часто появляются на лице у маленьких детей. Звездчатые теле­ ангиэктазии были обнаружены у 47,5% из 1380 здоровых школьников [30]. Сходные образования были отмечены при беременности. Они обычно появляются во втором триместре и увеличиваются до момента родов. Звездчатые

Рис. 8.11. (А) Вид капиллярной гемангиомы лица до лечения. (Б) Вид после лечения ла­ зером на красителе, возбуждаемым импульсной лампой (восемь сеансов).

104

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

телеангиэктазии беременных сходны с образованиями, об­ наруживаемыми у пациентов с заболеваниями печени. Считается, что в их формировании играют роль эстроге­ ны [31]. Телеангиэктатические очаги также отмечены после операций на носу (по поводу ринофимы или после ринопла­ стики). Некоторые пациенты имеют наследственную пред­ расположенность к развитию телеангиэктазии на лице, и эти образования определяются как идиопатические на­ следственные телеангиэктазии лица.

Выбор лазера и лечение Для лечения телеангиэктазии на лице может использо­ ваться лазер на парах меди и незатухающий лазер на желтом красителе; методики лечения сходны. Сосуд об­ рабатывается вдоль видимого хода лазером с размером пятна, достаточным для облитерации расширенного со­ суда (0,1-0,2 мм), до тех пор, пока сосуд не исчезнет. Для минимизации повреждения окружающих нормаль­ ных тканей и уменьшения вероятности рубцевания после лечения следует использовать наименьший размер пятна и наименьшую энергию (рис. 8.12). Звездчатые телеанги­ эктазии требуют несколько иной техники: сначала облитерируются радиальные сосуды, от периферии к центру, а затем производится воздействие на больший централь­ ный сосуд. Если для лечения телеангиэктазии на лице использу­ ется лазер на красителе, возбуждаемый импульсной лам­ пой, для лечения отдельных сосудов используется размер пятна 3 мм, а для обработки сосудов с периферической эритемой — размер пятна 5 мм. Области лазерного воз­ действия размещаются поверх сосуда последовательно или с небольшим перекрытием. Как и в случае других желтых лазеров, при лечении звездчатых телеангиэкта­ зии сначала обрабатываются радиальные сосуды, от пери­ ферии к центру, а затем — центральный сосуд. Плотности энергии, используемые для лечения телеангиэктазии, обычно ниже таковых для лечения капиллярных геман­ гиом и часто находятся в диапазоне 5,5-6,0 Дж/см 2 . По­ вторная обработка лазером на желтом красителе обычно может быть выполнена безопасно через 6-8 недель после первого сеанса.

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (НГТ), или синдром Osier-Weber, представляет собой наследст­ венное аутосомно-доминантное заболевание, проявляю­ щееся множественными телеангиэктатическими очагами на коже и слизистых оболочках [32]. Наиболее частым симптомом НГТ является носовое кровотечение (эпистаксис) из телеангиэктазии в носу. Может развиваться крово­ течение из очагов на губах, деснах, языке, слизистой оболочке щек или твердого неба. Гистологически выяв­ ляются расширенные сосуды с неполноценным мышеч­ ным слоем [33]. Пациентов с тяжелыми носовыми кровотечениями можно успешно лечить путем дерматопластики носовой перегородки [34]. Однако могут развиться рецидивные телеангиэктазии по краям лоскута или, в некоторых случаях, в самом лоскуте. Для лечения НГТ предложена эстрогенная терапия. Считается, что она эффективно уменьшает сквамозную метаплазию слизистой оболочки носа и в силу этого сокращает частоту кровотечений [35].

Выбор лазера Для фотокоагуляции обнаруживаемых при НГТ очагов в полостях рта и носа применялись С02-лазер [36], аргоно­ вый лазер [37], Nd:YAG лазер [38] и КТФ лазер [39]. Угле­ кислотный лазер не идеален для лечения телеангиэктазии, потому что его воздействие поверхностно и испарение слизистой оболочки, покрывающей образование, может привести к возникновению кровотечения. Помимо этого, преимущество направляемых световодами лазеров (аргоно­ вый, Nd:YAG и КТФ) состоит в возможности обрабатывать задние и боковые поверхности полости носа. Аргоновый и КТФ лазеры с преимущественной абсорбцией оксигемоглобином имеют теоретическое преимущество избирательного воздействия на сосуды. Кроме этого, для использования с КТФ лазером предусмотрены специальные инструменты, облегчающие его применение в узких носовых ходах. Хотя Nd:YAG лазер и не поглощается преимущественно оксигемоглобином, его более глубокое проникновение де­ лает этот лазер чрезвычайно эффективным при коагуля­ ции таких образований (рис. 8.13 А, Б).

Рис. 8.12. (А) Телеангиэктазии на лице до лечения. (Б) Вид после однократного воздей­ ствия КТФ лазером.

Лазеры в пластической хирургии лица

105

Рис. 8.13. (А) Телеангиэктазии на языке до лечения. (Б) Вид через 2 недели после лече­ ния Nd:YAG лазером.

Лечение Независимо от выбора лазера со световодом, свободный конец фиброволоконного пучка удерживается над по­ верхностью слизистой оболочки, и отдельные сосуды об­ рабатываются методом розетки, то есть сначала вокруг центральной части телеангиэктазии в импульсном режиме, а затем — в центральной части, коагулируя ее (рис. 8.14). При использовании Nd:YAG лазера мощность энергии обычно составляет 10-25 Вт, время экспозиции — 0,5 с. Д л я КТФ лазера мощность устанавливается на 6 Вт, время экспозиции — 0,5 с, а луч слегка дефокусируется. Направ­ ление лазерного излучения должно быть перпендикулярно поверхности слизистой оболочки. Это, очевидно, стано­ вится труднее сделать, когда образование находится глу­ боко в полости носа.

Гемангиомы Лечение гемангиом проводилось углекислотным, Nd:YAG, аргоновым и КТФ лазерами [6, 9, 22, 40]. Сосудистая из­ бирательность КТФ и аргонового лазеров улучшает резуль­ тат фотокоагуляции [13]. Тем не менее, при лечении узловых образований или очагов в слизистой оболочке, когда требуется большая глубина коагуляции, можно ис­ пользовать Nd:YAG лазер (рис. 8.14) [9]. Максимальное проникновение в ткань составляет 1 см, и это является

пределом внешнего воздействия при больших образова­ ниях. В таких случаях даже большие гемангиомы можно лечить путем подведения излучения Nd:YAG лазера внутрь, через световод, введенный пункционно (рис. 8.15) [68]. Сообщалось [8] о лечении 37 капиллярных и кавер­ нозных гемангиом Nd:YAG лазером с улучшением в 29 случаях. Отмечено только 2 случая рубцевания. О сход­ ной частоте успеха сообщили и другие авторы [6]. Аргоновый и К Т Ф лазеры имеют преимущество изби­ рательного воздействия, но меньшую глубину проникно­ вения по сравнению с Nd:YAG лазером. Возможность минимизации риска рубцевания дает каждый из лазе­ ров. Иссечение больших гемангиом полости носа и око­ лоносовых пазух облегчается путем использования КТФ или Nd:YAG лазера с контактным наконечником, кото­ рые дополняют традиционный хирургический подход.

Пигментные образования Кожные пигментные образования включают доброкачест­ венные пигментные новообразования и экзогенные пиг­ менты (татуировки). В свою очередь, доброкачественные пигментные новообразования включают лентиго, веснуш­ к и , пятна «cafe au lait» («кофе с молоком»), врожденные невусы и меланодермию. Татуировки могут быть резуль­ татом работы профессионала или несчастного случая, как при взрыве или колотой ране. Для удаления пигмен-

Рис. 8.14. (А) Вид гемангиомы правой щеки до лечения. (Б) Вид после лечения бескон­ тактным Nd:YAG лазером.

106

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Рис. 8.15. (А) Окологлазничная гемангиома справа у двухмесячного ребенка. (Б) Кли­ нический результат пункционного применения Nd:YAG лазера. Это образование также подвергалось лечению локальными инъекциями кортикостероидов и воздействием ла­ зера на красителе, возбуждаемого импульсной лампой (три сеанса) (С разрешения Arc­ hives of Otolaryngology, Head and Neck Surgery).

тных образований используются избирательные и неизби­ рательные лазеры. Например, неизбирательное испарение лентиго и веснушек производится углекислотным и эрбиевым лазерами. Принцип избирательного фототермоли­ за диктует разработку ряда лазеров, которые эффективно удаляют пигмент без повреждения окружающих тканей. Механизм разрушения пигмента еще не до конца поня­ тен, но он, вероятно, является сочетанием фотоакустиче­ ского повреждения клеток путем быстрого нагревания и расширения меланосом, разрушения пигмента, систем­ ного фагоцитоза и очищения.

Выбор лазера Лазеры, воздействующие на пигмент, включают импуль­ сный лазер на красителе (510 нм), лазер на парах меди (511 нм), Nd:YAG модулируемый лазер удвоенной часто­ ты (532 нм), КТФ (532 нм), длинноимпульсный рубино­ вый модулируемый лазер (694 нм), длинноимпульсный александритовый модулируемый лазер (755 нм) и Nd:YAG модулируемый лазер (1064 нм). Импульсный лазер на красителе с присущей ему ма­ лой длиной волны и неглубоким проникновением в тка­ ни великолепно воздействует на пигментные очаги в эпидермисе, такие как лентиго, веснушки и пятна «cafe au lait», но меньше подходит для удаления пигмента из дермы, как при татуировках. Однако он может эффек­ тивно устранять светлые пигменты, красный, пурпур­ ный и оранжевый [41]. Неглубокое проникновение также

способствует воздействию на меланосомы, но не на меланоциты, что может частично объяснить частоту рецидивов пятен «cafe au lait», невусов Becker и меланодермии [42]. Рубиновый лазер (694 нм) минимально поглощается гемоглобином, но преимущественно — меланином, и глубже проникает в ткани, что делает его более эффек­ тивным в дерме, чем импульсный лазер на красителе. Рубиновый модулируемый лазер высокоэффективен для удаления непрофессиональных татуировок, умеренно эф­ фективен для удаления черных профессиональных татуи­ ровок и малоэффективен для удаления ярко окрашенных профессиональных татуировок. Любительские татуиров­ ки лучше реагируют на воздействие, чем профессиональ­ ные татуировки, — для их устранения требуется меньшее количество сеансов [43]. Зеленые татуировки реагируют по-разному [44], тогда как красные татуировки являются наиболее проблемными [45]. В одном исследовании, срав­ нившем три лазера, было показано, что рубиновый моду­ лируемый лазер наиболее эффективно устраняет черные и синие татуировки, александритовый модулируемый лазер — синие и зеленые, a Nd:YAG модулируемый лазер удвоенной частоты — красные [46]. Александритовый модулируемый лазер также приме­ ним для лечения пигментированных образований. Как и в случае рубинового лазера, большая длина волны (755 нм) позволяет излучению проникать глубже. Лентиго, веснушки и пятна «cafe au lait» могут быть устранены александритовый лазером. Он лучше всего проявляет себя при удалении зеленых татуировок, но менее эффек-

107

Лазеры в пластической хирургии лица тивен при удалении синих, голубых и ярких татуировок. Было показано, что длинноимпульсные рубиновые и александритовые лазеры также эффективны при лечении врожденных невусов, устойчивых к лазерному воздейст­ вию [47]. Область применения Nd:YAG модулируемого лазера может быть расширена путем установки на пути ла­ зерного луча удваивающего кристалла, что приводит к воз­ можности работать с длиной волны 532 нм или 1064 нм, давая клиницисту большую гибкость. Волна с длиной 532 нм хорошо поглощается меланином и гемоглобином, давая возможность лечить как сосудистые, так и пигмен­ тные образования. Эпидермальные образования могут осветляться существенно. Пигмент в глубоких слоях дер­ мы может быть удален с помощью Nd:YAG модулируемого лазера при длине волны 1064 нм. Nd:YAG модулируемый лазер устраняет большинство любительских черно-синих татуировок [48].

Лечение В общем, поверхностные лентиго и веснушки часто мож­ но устранить за один сеанс. Врожденные невусы; татуи­ ровки, проникающие в дерму; меланодермия и пятна «cafc au lait» обычно требуют многих сеансов воздействия и, все-таки, в некоторых случаях могут рецидивировать. Модулируемые лазеры часто применяются без местной анестезии или после аппликации крема (например, EMLA). При многоцветных татуировках может потребо­ ваться более одного сеанса лечения. Для разрушения неко­ торых врожденных невусов и татуировочных пигментов могут потребоваться большие интегральные плотности потока. Лечение импульсным лазером на красителе на­ чинается при 2-3 Дж/см 2 с размером пятна 5 мм. Воз­ действие Nd:YAG модулируемого лазера удвоенной частоты следует начинать с 2-2,5 Д ж / с м 2 при размере пятна 2 мм с частотой 5-10 Гц. Большая плотность по­ тока требуется для красных лазеров — рубиновых и александритовых. Рубиновый лазер использует плот­ ность потока 5-6 Д ж / с м 2 , через шарнирную штангу с пятном 6,5 мм. Для татуировок можно использовать 5-10 Дж/см 2 . Работу александритовым лазером следует начинать с 6-8 Дж/см 2 . Наконец, Nd:YAG модулируе­ мый лазер работает при плотности потока 3-12 Дж/см 2 .

Удаление волос На покупку продукции для удаления с тела нежелатель­ ных волос потребителями ежегодно затрачивают более 500 млн долларов США. Их удаление с помощью лазера является новым и эффективным способом. Хотя ни один из апробированных сейчас лазеров не может удалить во­ лосы навсегда, эта процедура в лазерном варианте менее болезненна, чем электроэпиляция, и дает более длитель­ ный результат, чем традиционные подходы, включая бритье, применение воска, выщипывание, электролиз и использование депиляторов. Удаление волос с любой об­ ласти тела, включая лицо, пах, конечности и подмышки, теперь надежно выполняется с помощью соответствую­ щих лазерных систем и установок. В основе такого удале­ ния волос лежит принцип селективного фототермолиза. Как отмечалось ранее, он подразумевает избирательное по­ глощение световой энергии волосяными фолликулами при соответствующей энергии и продолжительности импульса,

которые равны или меньше времени тепловой релакса­ ции обрабатываемых фолликулов в коже. При лазерном удалении волос целевым хромофором является пигмент меланин. Лазеры с длиной волны от 690 до 1100 нм нахо­ дятся в этих пределах. Это красные лазеры (694 нм руби­ новый), инфракрасные лазеры (755 нм александритовый, 800 нм диодный, 1064 нм Nd:YAG), и фильтруемая им­ пульсная лампа, дающая спектр интенсивного света с длиной волны 590-1200 нм. Продолжительность им­ пульса также является важным параметром при лазерном удалении волос, то есть для обеспечения существенного нагрева волосяных фолликулов продолжительность им­ пульса должна приближаться к времени тепловой релак­ сации. В идеале, это происходит без ожога окружающего эпидермиса (который также содержит меланин). В сис­ темах лазерной эпиляции используются охлаждающие устройства, уменьшающие сопутствующее тепловое по­ вреждение.

Выбор лазера Длинноимпульсный рубиновый и александритовый, ди­ одный и Nd:YAG (используемый вместе с углеродной сус­ пензией) являются основными лазерами, применяемыми в настоящее время для удаления волос. Длинноимпуль­ сный рубиновый лазер испускает свет с длиной волны 694 нм, который сильно поглощается меланином и до­ статочно глубоко проникает в ткани, чтобы достигать основания волосяных фолликулов. Рядом исследований подтверждены эффективность и безопасность использо­ вания систем на основе длинноимпульсных рубиновых лазеров для временного удаления волос и долгосрочного подавления их роста [49, 50]. Свет длинноимпульсных александритовых лазеров (755 нм) также сильно поглоща­ ется меланином. Кроме того, он вызывает избирательный нагрев волосяных фолликулов и адекватное проникнове­ ние в ткани, что приводит к эффективному удалению во­ лос [51]. Доступны диодные лазеры, испускающие свет с длиной волны 800 нм. Помимо этого, для эпиляции удобна фильтруемая импульсная лампа, использующая некоге­ рентный спектр света, которая имеет некоторые изменяе­ мые параметры для воздействия на кожу различных типов и цветовых тонов. Система мягкого света, исполь­ зующая экзогенный хромофор (углеродную суспензию) и Nd:YAG лазер, также эффективно устраняет волосы.

Лечение В общем, все вышеупомянутые лазеры испускают свет в видимой или околоинфракрасной частях спектра, исполь­ зуя для разрушения волосяных фолликулов его избира­ тельное поглощение меланином. Как было отмечено, продолжительность импульса должна быть меньше или равна времени тепловой релаксации, которое, по подсче­ там, составляет примерно 10-100 мс. При удалении во­ лос обработка максимальными переносимыми дозами излучения приводит к лучшим долгосрочным результа­ там. Однако, как и при любом лечебном использовании лазера, начальные параметры должны быть умеренными и их увеличение допустимо, если доказана хорошая пере­ носимость пациентом. Наилучшие результаты лазерная эпиляция дает у темноволосых, светлокожих людей. На коже темных тонов при мощности излучения, требуемой

108

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Рис. 8.16. (А) Фазы роста волоса: ростовая, или анафаза, (Б) промежуточная, или катафаза, и (В) фаза отдыха, или телофаза.

для удаления волос, повышается риск возникновения гипопигментации. Однако наибольшим препятствием для хороших дол­ говременных результатов является сама биология роста волос. Волосы в анафазе чувствительны к лазерному из­ лучению, так как в этой активной фазе они связаны с меланоцитами (рис. 8.16). В катафазе и телофазе они повреждаются гораздо меньше. В поздних фазах роста волос происходит потеря большей части меланина, на ко­ торый воздействуют современные лазерные системы. К тому же только часть волосяных фолликулов рассасыва­ ются полностью [52]. Количество волос, находящихся в любой данной фазе, отличается у разных пациентов и в разных анатомических областях. Поэтому для воздейст­ вия на все волосы в данной области требуется несколько сеансов. Обработка длинноимпульсными рубиновыми лазера­ ми обычно начинается при излучении 10-20 Дж/см 2 или ниже, если лазерная система не имеет охлаждающего ме­ ханизма в головке, или не используется охлаждающий гель. Установки для александритового лазера сходные. Фильтруемая импульсная лампа использует программную систему для подбора установок на основании типа кожи пациента и дает излучение 30-65 Дж/см 2 . Системы мяг­ кого света используют Nd:YAG лазер при низком уровне энергии для проталкивания в волосяные фолликулы уго­ льного порошка, а затем тот же лазер при более высоком уровне излучения (2-3 Дж/см 2 ) для удаления волос. Диодный лазер дает излучение 5-40 Д ж / с м 2 на область размером 9 x 9 мм. Охлаждаемая сапфировая линза встроена в наконечник для дополнительной защиты эпи­ дермиса. Для длительного удаления волос у большинства пациентов требуется более одного сеанса обработки, хотя временного удаления можно легко добиться за один се­ анс. Обычно для достижения долговременного результа­ та требуется от двух до пяти сеансов, в зависимости от выбранного лазера.

Ринофима Ринофима — это заболевание носа и кожи средней части лица, которое развивается почти исключительно у муж­ чин [53]. Оно обычно начинается в среднем возрасте или позднее и характеризуется гиперплазией сальных желез и соединительной ткани [54]. Сообщалось [55] об использовании для лечения ринофимы аргонового лазера; однако большинство лазерных хирургов используют углекислотный лазер [56, 57], так как он дает явные преимущества. Возможность точно иссечь и произвести абляцию ринофиматозной ткани позволяет хирургу формировать нос. Интраоперацион-

ное кровотечение минимально из-за гемостатических свойств углекислотного лазера. Послеоперационная боль также минимальна, а уход за раной обычно требует толь­ ко применение антибактериальной мази. Большинство лазерных хирургов использует углекислотный лазер при мощности 5-10 Вт в постоянном режиме. Большие узел­ ки ринофиматозной ткани иссекаются; затем лазер расфо­ кусируется для абляции оставшейся части образования «закрашивающими» движениями. Достижение нужной глубины тканевой абляции может потребовать несколь­ ких энергетических воздействий. Обугленные фрагмен­ ты удаляются между каждым воздействием лазерной энергией (рис. 8.17).

Восстановление поверхности кожи Восстановление поверхности кожи с помощью лазера дает потенциальные преимущества в виде улучшения управляемости и воспроизводимости по сравнению с тра­ диционными методами химического пилинга и дермабразии. Здесь принцип избирательного фототермолиза использует в качестве хромофора воду как субстрат испа­ рения тонких слоев ткани с минимальной диффузией тепла. Как было описано ранее, цель должна подвергать­ ся воздействию лазерного света в течение времени, мень­ шего или равного времени тепловой релаксации. То есть лазеры, используемые для обработки поверхности, дол­ жны быть способны выделять достаточное количество энергии в течение короткого времени для достижения испарения за один импульс. Для кожи это примерно 2 5 Д ж / с м на протяжении менее 1 мс. Пользу от лазерного восстановления поверхности кожи могут получить пациенты с морщинами (рис. 8.18), ста­ рением кожи от светового воздействия (включая актини­ ческий кератоз, актинический хейлит и дисхромию) и рубцами после травм, ятрогенных воздействий или уг­ рей. Небольшие области лица можно обрабатывать, не меняя параметров излучения. Лазер также применяется при процедурах, которые требуют деэпителизации лос­ кута или части лоскута. Некоторые особые клинические применения упомянуты в следующих разделах.

Выбор лазера Для ремоделирования поверхности кожи предпочтитель­ но использовать углекислотный и эрбиевый лазеры. Оба лазера используют тканевую воду как цель при абляции и конструктивно выдают поток энергии, достаточный для испарения ткани. Хотя взаимодействие лазера с тка­ нью сходно, для восстановления поверхности кожи были разработаны два типа технологий. Первая представляет

Лазеры в пластической хирургии лица

109

Рис. 8.17. (А) Ринофима до лечения. (Б) Интраоперационный вид после обработки углекислотным лазером (левая сторона кончика носа еще не обработана). (В) Вид через 6 месяцев после операции.

собой использование высокоэнергетических короткоимпульсных систем, способных генерировать одиночные импульсы продолжительностью 600 мс с излучением 5-7 Дж/см 2 , для углекислотного лазера. Термическое повреждение, которое происходит при проведении тепла в окружающие ткани, прямо пропорционально продол­ жительности времени, в течение которого энергия сообща­ ется ткани. Высокоэнергетические короткоимпульсные системы позволяют проводить абляцию тонких слоев, минимизируя термическое повреждение. Компьютерный

генератор рисунка, используемый в системах, создает графические поля диаметром до 19 мм. Отдельные поля суммируют серии коллимированных пучков, которые со­ вмещаются в различной степени для максимизации од­ нородности. Технология второго типа, обеспечивающая восстановление поверхности кожи, это сканирование. Технология сканирования использует непрерывный ла­ зерный луч с управляемым микропроцессором скане­ ром, который быстро перемещает сфокусированный луч по ткани. Последовательность перемещения спланиро-

Рис. 8.18. (А) Окологлазничные морщины до лечения. (Б) Вид после обработки углекислотным лазером.

110

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

вана таким образом, чтобы время пребывания в каждой точке было меньше времени тепловой релаксации (симу­ ляция импульса). Такими системами выдается энергети­ 2 ческий поток 5-15 Дж/см для углекислотного лазера. Диаметр области сканирования может варьировать от 3 до 16 мм. Для ремоделирования кожной поверхности мо­ жет использоваться как углекислотный, так и эрбиевый лазер. Различие между ними лежит в биофизике каждого лазера. В отличие от эрбиевого лазера, углекислотный ла­ зер имеет дополнительный термический эффект в основа­ нии обрабатываемой раны. Этот термический эффект дает углекислотному лазеру его характерную способность коа­ гулировать и вызывать перестройку коллагена в дерме [58]. Эрбиевый лазер, который имеет гораздо больший коэффициент поглощения, быстро производит абляцию ткани с очень небольшим термическим эффектом (ободок 20-50 мкм). Гистологически это приводит к меньшему сжатию ткани [59] и более быстрой реэпителизации [60]. Заживление раны после воздействия эрбиевого лазера сходно с заживлением после таких «холодных» техник, как дермабразия. Глубина повреждения ткани близко со­ ответствует глубине абляции, так как термическое повреж­ дение чрезвычайно ограничено. Это ускоряет заживление и уменьшает послеоперационную эритему.

Эта техника сочетает нагревающие свойства углекис­ лотного лазера с удаляющими свойствами эрбиевого ла­ зера [61]. Те же принципы тканевой абляции могут применяться для удаления отдельных очагов фотоповреждения, кото­ рые имеют тенденцию к злокачественной трансформации. Актинические хелиты и кератозы являются примерами предраковых дерматозов, развивающихся у пациентов с хронической инсоляцией [62, 63]. Актинический хелит выглядит как поверхностные, молочного или серебря­ но-серого цвета, часто атрофичные, очаги на нижней губе; также можно обнаружить фокусы отслоения или образования корок. Испарение этих очагов с помощью углекислотного лазера представляет собой прекрасный лечебный выбор из-за их поверхностного характера и высокого содержания воды. Лазеры постоянного света, используемые для удаления подобных образований, со­ ответствуют таковым, применяемым для иссечения красной каймы губ [64]. Более новые технологии, такие как высокоэнергетический короткоимпульсный углекис­ лотный лазер, соединенный с компьютерным генерато­ ром рисунка, и сканирующий непрерывный лазер, ведут к лучшим результатам и улучшают заживление [61]. Полная реэпителизация губ должна происходить менее чем за 4 недели.

Лечение Для правильного проведения ремоделирования кожного покрова необходимо дооперационное планирование. Здесь важно все: оттенок и структура к о ж и , толщина областей ремоделирования, подвергались ли они ранее этой про­ цедуре с помощью лазера или обработки к о ж и , анамнез инсоляции, использование изотретиноина (например, Accutane) и радиационные воздействия. Дооперационный уход, включая обработку кожи, профилактику герпе­ са и соответствующее использование местной анестезии, также важен для достижения оптимальных косметичес­ ких результатов. Местная анестезия, используемая для этой процедуры, предусматривает использование слабого раствора адреналина (1:200000), так что выраженная вазоконстрикция не скрывает цветовые ориентиры глубины. Хирург должен быть хорошо знаком с характеристиками абляции используемой лазерной системы. Розовый цвет означает удаление эпидермиса, однородный серый вид говорит о сосочковом слое дермы, а цвет желтой замши указывает на сетчатый слой дермы. Эти важные ориенти­ ры могут быть нарушены у лиц, которые ранее подверга­ лись обработке, у пациентов, получавших изотретиноин, или у тех, кто подвергался облучению. Выполняется полная поверхностная лазерная абля­ ция анатомических единиц. Обычно требуется несколько проходов, в зависимости от степени фотоповреждения и характеристик используемого лазера. В общем, эрбие­ вый лазер требует больше проходов, чем углекислотный лазер, так как его тканевое действие практически пол­ ностью зависит от глубины абляции, а не от термическо­ го эффекта. Между проходами остатки ткани полностью удаляются губкой, обильно смоченной физиологическим раствором. Излучение обычно составляет 5-10 Д ж / с м 2 . Эрбиевый и углекислотный лазеры могут использовать­ ся, дополняя друг друга. Например, эпидермис можно убирать углекислотным лазером, а эрбиевый лазер при­ меняется для тонкого детального формования рубцов.

Злокачественные новообразования кожи Базальноклеточные и плоскоклеточные карциномы мо­ гут быть иссечены углекислотным лазером, как свето­ вым скальпелем. Углекислотный лазер дает ряд четких преимуществ при выполнении иссечений кожных обра­ зований на лице [57]. Одним из них является гемостаз. Углекислотный лазер может заваривать кровеносные со­ суды до 0,5 мм в диаметре, когда используется в сфоку­ сированном режиме. В расфокусированном режиме он может закрывать даже более крупные сосуды. Другое до­ стоинство углекислотного лазера проявляется при подсечении лоскутов. Так как инструмент не касается кожи, теоретически травма и отек будут меньше. При использо­ вании углекислотного лазера для иссечения закрываются также нервные окончания; это уменьшает послеопераци­ онную боль. Оценка замороженных срезов краев резек­ ции при использовании углекислотного лазера не сложна [65] (рис. 8.19).

Фотодинамическая терапия Фотодинамическая терапия (ФДТ) в настоящее время яв­ ляется разрабатываемым лечебным подходом, сочетаю­ щим использование светочувствительных препаратов и лазеров для разрушения немеланомных злокачественных новообразований кожи. Фоточувствительные препараты вводятся внутривенно и захватываются всеми клетками тела, но преимущественно накапливаются в тканях эндотелиальной системы и тканях с быстрым метаболизмом, таких как кожа и новообразования. Примерно через 48-72 ч после введения препаратов они активируются светом лазера. Лазерная энергия вызывает окислитель­ ную фототоксическую реакцию, которая приводит к ги­ бели клеток. Несколько фоточувствительных препаратов

Лазеры в пластической хирургии лица

111

Рис. 8.19. (А) Базальноклеточная карцинома на левой поверхности носа обведена для иссечения углекислотным лазером. (Б) Законченное лазерное иссечение с обозначени­ ем областей, которые будут дополнительно иссечены лазером перед закрытием дефек­ та. (В) Вид непосредственно после хирургического закрытия дефекта.

были исследованы на способность воздействовать на кож­ ные и внекожные злокачественные новообразования го­ ловы и шеи. Большинство работ, выполненных по ФДТ, использовали производное гематопорфирина и его ком­ мерчески доступный препарат Photofrin. Более 20 соеди­ нений сейчас находятся в процессе исследования. Многие работы, опубликованные к настоящему вре­ мени, устанавливают эффективность ФДТ в лечении па­ циентов с новообразованиями кожи головы и шеи. Наиболее заметный эффект был получен при базальноклеточных и плоскоклеточных опухолях без глубокой инвазии. Множество новых моделей введения препара­ тов и комбинаций препарат-лазер являются обещающи­ ми с точки зрения лечения различных злокачественных опухолей.

СООБРАЖЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ Любая глава по лазерной хирургии была бы неполной, если бы не касалась темы безопасности. Лазеры являют­ ся потенциально опасными инструментами. Повреждение глаза, кожи, воспламенение эндотрахеальной трубки — вот некоторые проблемы, которые могут возникать во время лазерной хирургии. Понимание причин возникно­ вения этих проблем и способов их предотвращения явля­ ется необходимым. Повреждение глаз может возникать из-за ожога роговицы или сетчатки. Его может вызывать свет с длиной волны 400-1400 нм, который находится в видимой или околоинфракрасной частях электромагнит­ ного спектра. Это происходит потому, что лазерная энер­ гия фокусируется на сетчатке роговицей и хрусталиком до маленького пятна. Длины лазерных волн менее 400 нм (ультрафиолет) или более 1400 нм (инфракрасная об­ ласть) вызывают повреждение роговицы. Если поврежде­ ние имеет возвратный или хронический характер, может возникнуть катаракта [66]. Глаза пациента, хирурга и персонала операционной в ходе операции должны быть защищены. Если операция производится вблизи глаз пациента, следует использо­

вать протекторы роговицы. Если цель операции не нахо­ дится в непосредственной близости к глазам, их можно защищать накладками с отражающим материалом, таким как алюминиевая фольга. При работе с углекислотным лазером на закрытые глаза накладываются влажные на­ кладки и фиксируются пластырем. Хирург и персонал операционной должны надевать защитные очки соответ­ ствующего цвета, рекомендованные производителем ла­ зера. Когда в операционной проводится вмешательство с использованием лазера, для предотвращения посещения операционной лицами без защиты глаз на всех входах должны вывешиваться предупреждения. Случайное воздействие на непредусмотренные участ­ ки кожи прямого или отраженного лазерного луча явля­ ется проблемой, которая особенно важна для лицевого пластического хирурга. Ее можно предупредить путем переключения лазера в режим ожидания или полного его выключения в случаях, когда он не используется. Также важно максимально закрыть кожу пациента, кроме обла­ сти операции, влажным бельем. Во многих ситуациях при выполнении пластических операций на лице кожа пациента размечается ручкой. Важно понимать, что эти отметки могут изменить поглощение определенных длин волн и нарушить ожидаемый тканевой эффект. Лазерное излучение может применяться поблизости от эндотрахеальной трубки, особенно когда производится лечение околоротовых или внутриротовых образований. Если лазерный луч сталкивается с незащищенной, не устойчивой к лазеру эндотрахеальной трубкой, может произойти ее воспламенение. Хирург отвечает за то, что­ бы во время операции использовалась устойчивая к лазер­ ному воздействию трубка. Газовая смесь, используемая для вентиляции легких, должна содержать минимально возможное количество кислорода в сочетании с гелием. Гелий уменьшает воспламеняемость дыхательной смеси во время анестезии [67]. Необходимо, чтобы каждая клиника, использующая лазеры в хирургических целях, имела комиссию по ла­ зерной безопасности. Эта комиссия отвечает за выработку правил и протоколов выполнения лазерных хирургичес-

112

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

ких вмешательств и устанавливает базовые требования к хирургу для его допуска к лазерной хирургии. Комиссия также отвечает за то, чтобы хирурги, анестезиологи и персонал операционной владели свежей информацией по безопасному использованию лазеров с различной длиной волны. Практические курсы по лазерной хирургии для отоларингологов/хирургов в области головы и шеи умень­ шают частоту осложнений от применения лазеров. Такие же курсы должны проходить все хирурги, планирующие использовать лазеры в своей практике.

ВЗГЛЯД В БУДУЩЕЕ Лазерная хирургия получила широкое распространение в пластической хирургии лица и, в отдельных случаях, стала даже методом выбора. Лазерная технология, исполь­ зующая принцип избирательного фототермолиза, позволя­ ет хирургам выбрать инструмент для специфических целей. Дальнейшие улучшения взаимодействия лазера с тканями путем оптимизации длин волн, параметров им­ пульсов и систем подведения энергии непременно приведут к появлению новых лазеров с уникальными областями применения. Улучшение этих параметров также умень­ шит побочные эффекты лазеров, включая гипопигментацию и рубцевание. Существующие лазерные системы становятся мень­ ше и дешевле, что увеличивает возможности их приме­ нения. Дальнейшее развитие материалов приведет к появлению более универсальных лазеров, которые мож­ но будет переносить из одного места в другое. Будем на­ деяться, что более широкая доступность технологии

приведет к дальнейшим новациям со стороны врачей, ранее не имевших доступа к определенным типам лазе­ ров. Соединение лазерной технологии с компьютерами, роботами и изобразительными системами, вероятно, ста­ нет областью наибольшего прогресса в ближайшем бу­ дущем. Точное и эффективное управление лазерами, использующими эти технологии, не только улучшит резу­ льтаты, но и уменьшит количество осложнений. Системы подведения лазерной энергии, увеличивающие скорость, равномерность и универсальность применения лазеров, не только поддерживают разработку новых областей приме­ нения, но и делают существующие методики более при­ емлемыми. В любом случае, многие пациенты, которые ранее имели небольшой выбор лечебных методов, смогут воспользоваться доступной лазерной терапией. Наконец, будут разработаны новые препараты, подхо­ дящие для фотодинамической терапии. Опухоли-мише­ ни с включениями, взаимодействующими с лазерным светом разрушительным для клеток образом, имеют ре­ волюционный потенциал. На молекулярные маркеры, уникальные для клеток определенной опухоли, с помощью антител могут быть наведены химические соединения со специфическими характеристиками поглощения. Под воз­ действием лазерного света с определенной длиной волны опухолевые клетки получат смертельный удар с минима­ льным повреждением окружающих здоровых тканей. При правильном подходе эти же технологии можно будет рас­ пространить и на доброкачественные образования. Ожи­ дается множество волнующих улучшений в клинической практике лицевых пластических хирургов, которые не отстают от достижений в этой области.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Einstein A. Zur Auanten Theorie der Strahlung. Phys

Zeit 1917;18:121.

2. Maiman TH. Stimulated optical radiation in ruby. Na­

ture 1960;187:493. 3. Johnson JR. Introduction to laser biophysics. Orlando,

FL: Photon Publishing Division of Photon Dynamics LTD, 1988:11. 4. Brackett KA, Sankar MY, Joffe S. Effects of Nd:YAG laser photoradiation on intra-abdominal tissues: a his­ tological study of tissue damage versus power density applied. Lasers Surg Med 1986;6:123. 5. Marchesini R, Andreola S, Emanuelli H, et al. Tempe­ rature rise in biological tissue during Nd:YAG laser ir­

radiation. Lasers Surg Med 1985;5:75.

6. Apfelberg DB, Smith T, Lash H, et al. Preliminary re­ port on use of the neodymium:YAG laser in plastic sur­

gery. Lasers Surg Med 1987;7:189.

7. Dixon JA, Davis RK, Gilbertson J. Laser photocoagu­ lation of vascular malformations of the tongue. Laryn­

goscope 1986;96:537.

8. Rosenfeld H, Sherman R. Treatment of cutaneous and deep vascular lesions with the Nd:YAG laser. Lasers

Surg Med 1986;6:20.

9. Rosenreid H, Wellisz T, Reinisch JF, et al. The treat­ ment of cutaneous vascular lesions with the Nd:YAG

laser. Ann Plast Surg 1988;3:223.

10. Dixon JA, Gilbertson J. Argon and neodymium:YAG laser therapy of dark nodular port-wine stains in older

patients. Lasers Surg Med 1986;6:5.

11. Jacobs HA, Walton RG. The incidence of birthmarks in the neonate. Pediatrics 1976;58:218. 12. Enzinger FM, Weiss SW. Soft tissue tumors. In: Be­

nign tumors and tumor-like lesions of blood vessels. St.

Louis: CV Mosby, 1983. 13. Buecker JW, Ratz JL, Richfield D. Histology of port-wi­ ne stain treated with carbon dioxide laser. J Am Acad

Dermatol 1984;10:94.

14. Patseavouras LL. Expanded applications of carbon dio­ xide laser in facial plastic surgery. Fac Plast Surg 1990;6:151. 15. Ratz J, Balin P, Levin H. C0 2 laser treatment of portwine stains: a preliminary report. J Dermatol Surg On­ col 1982;8:1039. 16. Bailin PL. Treatment of port-wine stain with the C0 2 laser: early results. In: Amdt KA, Noe J M ,

Rosen S eds. Cutaneous laser therapy: principles

and methods. New York: John Wiley and Sons; 1983. 17. Noe J M , Barsky SH, Geer DE. Port-wine stains and the response to argon laser therapy: successful tre­ atment and predictive role of color, age, and biopsy.

Plast Reconstr Surg 1980;65:130.

Лазеры в пластической хирургии лица 18. Silver L. Argon laser photocoagulation of port-wine stain hemangiomas. Lasers Surg Med 1986;6:24. 19. Apfelberg DB, Flores JT, Maser MR, et al. Analysis of complications of argon laser treatment for port-wine hemangiomas with reference to striped technique. La­

sers Surg Med 1983;2:357.

20. Cosman B. Experience in the argon laser therapy of

port-wine stain. Plast Reconstr Surg 1980;65:119.

21. Dixon J, Huether S, Rotering R. Hypertrophie scar­ ring in argon laser treatment of port-wine stains. Plast

Reconst Surg 1984;73:771.

22. Apfelberg DB, Bailin P, Rosenberg H. Preliminary in­ vestigation of KTP/532 laser light in the treatment of hemangiomas and tatoos. Lasers Surg Med 1986;6:38. 23. Anderson RR, Parrish JA. Microvasculature can be se­ lectively damaged using dye lasers: a basic theory and experimental evidence in human skin. Lasers Surg Med 1983;1:263. 24. Anderson RR, Parrish JA. Selective photothermolysis: precise microsurgery by selective absorption of pulsed radiation. Science 1983;22:524. 25. VonGemert MJC, Welch A J , Amin AP. Is there an op­ timal laser treatment for port-wine stains? Lasers

Surg Med 1986;6:76.

26. Tan ОТ, Murray S, Surban AK. Action spectrum of vascular specific injury using pulsed irradiation. J In­

vest Dermatol 1989;92:868.

27. Mordon SR, Rotteleur G, Buys B, et al. Comparative study of the «point-by-point technique» and the «scan­ ning technique* for laser treatment of port-wine stain.

Lasers Surg Med 1989;9:398.

28. Tan ОТ, Sherwood K, Gilchrest BA. Treatment of chil­ dren with port-wine stains using the flashlamp-pulsed tunable dye laser. N Engl J Med 1989;320(7):416. 29. Scheibner A, Applebaum J, Wheeland RG. Treatment of port-wine hemangiomas i n children. Lasers Surg

Med Suppl 1989;1:42.

30. Anderson MR. Spider nevi: their incidence in healthy school children. Arch Dis Child 1963;38:286. 31. Barter RH, Letterman GS, Schurter M. Hemangiomas

in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1963;87:625.

32. Ries WR. Flashlamp-excited dye laser: treatment of vascular cutaneous lesions. Fac Plast Surg 1989;6:167. 33. Osier W. On a familial form of recurring epistaxis, as­ sociates with multiple telangiectasias of the skin and

mucous membranes. Bull Johns Hopkins Hasp 1901;

12:333. 34. Janeke V. Ultrastructure of hereditary telangiectasia.

Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1970;91:262.

35. Saunders WH. Septal dermatoplasty for control of nose bleeds caused by hereditary hemorrhagic telangi­

ectasia or septal perforations. Trans Am Acad Ophthal mol Otolaryngol 1960;64:5.

36. Harrison DF. Use of estrogen in treatment of familial hemorrhagic telangiectasia. Laryngoscope 1982;92:314. 37. Ben-Bassat M, Kaplan I, Levy R. Treatment of heredi­ tary hemorrhagic telangiectasia of the nasal mucosa with the C0 2 laser. Br J Plast Surg 1978;31:157. 38. Parkin JL, Dixon JA. Laser photocoagulation in here­ ditary hemorrhagic telangiectasia. Otolaryngol Head

Neck Surg 1981;89:204.

39. Levine HL. Lasers and endoscopie rhinologic surgery.

Otolaryngol Clin North Am 1989;22:739.

113

40. Hobby LW. Further evaluation of the potential of the argon laser in the treatment of strawberry hemangio­

mas. Plast Reconstr Surg 1983;71:481.

41. Fitzpatrick RE, Goldman MP, Ruiz-Esparza J. Laser treatment of benign pigmented lesions using a 300 na­ nosecond pulse and 510 nm wavelength. J Dermatol

Surg Oncol 1993;19:341-346.

42. Alster TS. Complete elimination of large cafe-au-lait birthmarks by the 510 nm pulsed dye laser. Plast Re

constr Surg 1995;96:1660-1664.

43. Wheeland RG. Q-switched ruby laser treatment of tat­ toos. Lasers Surg Med 1991;ll(suppl 3):64. 44. Goyal S, Arndt KA, Stern RS, et al. Laser treatment of tattoos: a prospective, paired, comparison study of Q-switched Nd:YAG, frequency doubled Q-switched Nd:YAG, and Q-switched ruby lasers. J Am Acad Der­

matol 1997;36:122-125.

45. Levine V, Geronemus RG. Tattoo removal with the Q-switched ruby laser and the Nd:YAG laser: a compa­ rative study. Cutis 1995;55:291-296. 46. Zelickson BD, Mehregan D, Zarrin A, et al. Clinical, histological, and ultrastructural evaluation of tattoos treated with three laser systems. Lasers Surg Med 1994;15:364-372. 47. Veda S, Imayama S. Normal-mode ruby for congenital

nevi. Arch Dermatol 1992; 133:355.

48. Kilmer SL, Anderson RR. Clinical use of the Q-switc­ hed ruby and the Q-switched Nd:YAG (1064 nm and 532 nm) lasers for the treatment of tattoos. J Derma­

tol Surg Oncol 1993;19:330-338.

49. Grossman MC, Dierickx CC, Farninelli WA, et al. Long-pulsed ruby laser hair removal: comparison bet­ ween 2 pulse widths (0.3 and 2 msec). Lasers Surg Med 1997;(suppl 9):36. 50. Elman P, Noren A, Waldman M, et al. Non-invasive hair removal with the dual mode ruby laser. Austr J Dermatol 1997;38(suppl 2):52. 51. Finkel B, Eliezri YD, Waldman A, et al. Pulsed alexan­ drite laser technology for non-invasive hair removal. J

Clin Laser Med Surg 1997;15:225-229.

52. Pashayan AG, Gravenstein JS. Helium retards endot­ racheal tube fires for carbon dioxide lasers. Anesthesio­

logy 1985;62:274.

53. Ries WR, Duncavage JA, Ossoff RH. Carbon dioxide laser treatment of actinic chelitis. Mayo Clin Proc 1988;63:294. 54. Marks R, Wilkinson DS. Rosacea and perioral dermati­ tis. In: Rook A, Wilkinson DS, Ebling FJG, eds. Text­

book of Dermatology, vol 2. 3rd ed. Oxford: Blackwell

Scientific, 1979. 55. Henning JPH, von Gemcrt MJC. Rhinophyma treated by argon lasers. Lasers Surg Med 1983;2:211. 56. Shapshay SM, Strong MS, Anastas GW, et al. Removal of rhinophyma with carbon dioxide laser: a prelimina­

ry report. Arch Otolaryngol 1980; 106:257.

57. Bohigian RK, Shapsay SM, Hybels RL. Management of rhinophyma with carbon dioxide laser: Lahey clinic ex­

perience. Lasers Surg Med 1988;8:397.

58. Ross E, Naseef G, Skrobal M, et al. In vivo dermal col­ lagen shrinkage and remodeling following C0 2 laser re­

surfacing. Lasers Surg Med 1996;18:38.

59. Jaffe BH, Walsh JT Jr. Water flux from partial-thick­ ness skin wounds: comparative study of the effects of

114

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

EnYAG and Ho:YAG lasers. Lasers Surg Med 1996; 18(l):l-9. 60. Khatri K, Ross E, Grevelink J, et al. Comparison of erbium:YAG and C0 2 lasers in skin resurfacing. Lasers Surg Med Suppl 1997;9:37. 61. Alster T, Apfelberg D, eds. Cosmetic Laser Surgery: A

Practitioner s Guide. 2nd ed. New York: Wiley-Liss, 1999. 62. Nicolau SG, Balus L. Chronic actinic chelitis and can­ cer of the lower lip. Br J Dermatol 1964;76:278. 63. Shapshay SM, Oliver P. Treatment of hereditary he­ morrhagic telangiectasia by Nd:YAG laser photocoa­ gulation. Laryngoscope 1984;94:1554. 64. Dufresne RG, Garrett AB, Bailin PL, et al. Carbon dio­ xide laser treatment of chronic actinic cheilitis. J Am Acad Dermatol 1988; 19:876.

65. Mehregan A H . Actinic keratosis and actinic squamous cell carcinoma: a comparative study of 800 cases obser­ ved in 1968 and 1988. Cutan Aging Cosmet Dermatol

1988;2:151. 66. Bmmmitte DW, Mang TS, Cooper M, et al. Use of photodynamic therapy for the treatment of extensi­ ve basal cell carcinomas. Fac Plast Surg 1989; 6:185. 67. American

national standard for the safe use of lasers

in health care facilities. The Laser Institute of Ameri­ ca, September 1988. 68. Clymer MA, Fortune DS, Reinisch L. Interstitial Nd:YAG photocoagulation for vascular malformations and hemangiomas in childhood. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999;125:431-436.

Глава 9

Эстетические пропорции лица M a r i o n В. Ridley и Steven М. VanHook

Н

а протяжении всей истории человечества люди задумывались над тем, как определить и изме­ рить красоту, а следовательно, как сделать воз­ можным ее воссоздание. Был сформулирован постулат о том, что первостепенными требованиями цивилизации являются интеллектуальная энергия, свобода мысли и чувство прекрасного [1]. Понятие «эстетика» происходит от греческого слова aisthesis, что означает чувство любви к тому, что прекрасно. Индивидуальные взгляды на эсте­ тику уникальны и соотносятся с особенностями личности и общественными тенденциями [2]. То есть нет двух лю­ дей, которые выразили бы свою концепцию красоты оди­ наково. Хотя в силу временных, культурных, этнических и возрастных различий трудно установить универсаль­ ные каноны красоты, определены пропорции и гармо­ ничные сочетания частей лица, которые характеризуют неподвластную времени красоту. Определение идеальной красоты — иллюзорная, не­ достижимая цель любой цивилизации. У нас нет возмож­ ности интерпретировать понимание идеальной красоты, которое было у прошлых цивилизаций. Нам остается смотреть на наиболее известные произведения художни­ ков минувших дней и предполагать, что именно так в те эпохи представляли себе красоту. То же относится и к литературным источники прошлого. Древние греки пы­ тались определить красоту как совершенство тела и ума в упорядоченном мире. Эта цивилизация сосредоточи­ лась на искусстве, литературе и политике, превознося ценность красоты в обществе. Носители прекрасного воз­ награждались, и нередко люди получали имена, отра­ жавшие особенности их красоты [4]. Делались попытки определить красоту математическими уравнениями и гео­ метрическими формулами [б]. Афинский философ Платон отметил, что «качества размеров и пропорция неизменно составляют красоту и искусство». Он писал, что у каждо­ го человека есть три желания: быть здоровым, быть бога­ тым честным путем, и быть красивым. Хотя Платон начал определять красоту в терминах математики, он со­ знавал, что вне физических пропорций красота является результатом хорошего вкуса и равновесия.

ИСТОРИЯ КРАСОТЫ В ИСКУССТВЕ Древние греки сыграли важную роль в разработке опре­ деления идеальной красоты. Поликлит в V веке до н. э. сформулировал канон пропорций, которые, как он счи­ тал, давали телу безупречный вид. Он экспериментиро­

вал с пропорциями, заимствованными в природе, и на их основе создавал фигуры, выглядевшие эстетически более привлекательными для зрителей. Еще большее влияние на понимание идеальной красоты оказал греческий скуль­ птор Пракситель. Его работа в IV веке до н. э. дала опи­ сание идеальной красоты, которого придерживались следующие 100 лет [4]. Пракситель создал фигуру богини любви Афродиты, которая была первым изображением полностью обнаженной богини. Она выглядела изящнее фигур более ранних скульпторов, женщины которых были больше похожи на мужчин с женскими грудями [6]. Афро­ дита Праксителя продемонстрировала выразительность че­ ловеческого тела, и скульптура, модель для которой была широко известна в те времена, копировалась и по­ читалась на протяжении многих лет. В I веке до н. э. римский архитектор Марк Витрувий Поллио писал, что пропорции человека необходимо ис­ пользовать при строительстве храмов. Он указывал, что человеческое тело является моделью с совершенными пропорциями, и архитекторы выиграют, если здания будут проектироваться на основе природных принци­ пов. Архитектором дано описание пропорций тела чело­ век, которые, как он считал, формируют наиболее идеальную фигуру. Марк Витрувий Полно сделал по­ пытку вписать человеческую фигуру с разведенными руками и ногами в окружность и квадрат (что позднее обозначалось, как человек Витрувия). Хотя его работа в свое время не была оценена по достоинству, он оказал большое влияние на некоторых художников итальян­ ского Возрождения. Период с конца XIV века до середины XVI века в За­ падной Европе был назван эпохой Возрождения. Возрос интерес к античной Греции и к идеалам классической красоты. Женщины стали получать официальное образо­ вание и приобрели несколько большую независимость. Женский интеллект стал рассматриваться как совмести­ мый с красотой [4]. Это возросшее почтение к женщинам нашло свое отражение в изобразительных техниках. Мазаччо (1401-1428) разработал изобразительную технику перспективы, позволившую создавать более реалистич­ ные и человечные фигуры [6]. Художники того времени пришли к убеждению, что копирование красоты более не является целью искусства; они хотели совершенство­ вать красоту. Женские лица нередко создавались из комбинации черт разных моделей [4]. Леонардо да Винчи (1452-1519) придумал новый ва­ риант человека Витрувия и разработал идею безгранич­ ности геометрических трансформаций, представленных

116

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Рис. 9.1. Леонардо да Винчи. Пропорции идеального человече­ ского тела (с разрешения Historical Pictures Service, Чикаго).

в его модели квадратуры круга (рис. 9.1). Предложенное им изображение, узнаваемое большинством людей, име­ ло более эстетичный вид, чем оригинал, созданный Витрувием [7]. В этой фигуре, как и во многих других работах да Винчи, были широко использованы золотые пропорции (они рассмотрены ниже). Другим мастером, вдохновленным работами Витрувия о совершенных пропорциях, был Альбрехт Дюрер (1471-1528). Немецкий художник и график проверил рассчитанные Витрувием пропорции, которые должны были создать совершенное тело. Применив их, он нари­ совал фигуру женщины. К сожалению, она получилась с круглым животом, обвисшей грудью, большими бедра­ ми и гигантскими стопами. Не впадая в отчаяние, Дю­ рер продолжил поиски и в результате написал четыре книги о человеческих пропорциях. Итальянский монах Аньоло Фиренцуола (1493-1543) также интересовался определением идеальной красоты и создал каталог же­ лательных женских черт. Основательно анализируя осо­ бенности женского тела, Фиренцуола описал размеры, форму и пропорции идеальной женщины, как он себе ее представлял [4]. Наиболее прославившимся в поисках определения идеала красоты художником Возрождения был флорен­ тийский мастер Сандро Боттичелли (1444-1510). В сво­ их произведениях он совместил предпочтения своего времени с классическими идеями античности. Изобра­ женные им женщины имели классические тела, но при этом обладали высокими лбами и им был свойственен

колорит, характерный для эпохи Возрождения [4]. Женщины Ботичелли выглядели пышными, но не не­ уклюжими. В его наиболее известной работе «Рождение Венеры» (примерно 1480 г.) изображение богини ка­ жется парящим, несмотря на то, что ее стопы касаются расположенной ниже морской раковины [6]. Лицо Ве­ неры удлинено и, скорее, угловато, чем овально, как было привычно в те времена. Хотя взгляды на красоту меняются от поколения к поколению, это изображение женщины демонстрирует многие черты, до сих пор счи­ тающиеся идеальными. На смену идеалу красоты эпохи Возрождения при­ шли изображения изящных, с длинными пальцами и шеей, женских фигур периода маньеризма. Художни­ ки того времени старались выразить неземную красоту, сильно удлиняя и нарушая естественные пропорции [4]. Этот период, продолжавшийся 75 лет, сменился перио­ дом барокко, в котором противоречия католической церкви и протестантизма привели к рождению ряда блестящих художественных произведений. Одним из выдающихся художников того времени был Питер Па­ уль Рубенс (1577-1640). На его известных во всем мире картинах изображены крепкие, округлые, розовые, об­ наженные женщины, которые выглядят веселыми и игривыми. Некоторое время обнаженные Рубенса счи­ тались идеалом женской красоты, возможно, в силу воспринимаемой зрителями энергии, а не из-за самих фигур [6]. С середины X V I I I до начала XIX века определение красоты колебалось между классическими греческими изображениями и романтическими представлениями конкретного периода. В XIX веке символом красоты стали считать кукольных женщин. Женщины с бледны­ ми округлыми лицами не просто признавались краси­ выми — они были символом непорочности. Идеал женщины более не ассоциировался с определенными физическими чертами — на первый план в определении красоты вышла мода. В XX веке изменение концепции красоты происходило каждое десятилетие. Развитие кинематографа, а затем и телевидения способствовало повсеместному распростране­ нию образов моделей и актрис, представлявших красоту своего поколения. Идеальная красота на стыке веков была воплощена в образе «девушки Гибсона», а позднее, в два­ дцатых годах, в образе «ветреницы». На смену «красотке» сороковых пришел «новый взгляд» пятидесятых. «Ребе­ нок-цветок» шестидесятых — естественная, с длинными ниспадающими волосами, без макияжа, в простой одеж­ де, пользующаяся общей симпатией девушка. Семидеся­ тые привнесли изобилие причесок, макияжа и одежды; в конце XX века акцент сместился в сторону здорового и подтянутого вида. Несомненно, в XXI веке взгляд на кра­ соту продолжает меняться, даже еще быстрее. В восприятии красоты важен эмоциональный опыт. Чувство прекрасного, вероятно, является одним из наи­ более ценных человеческих качеств, и в своем самом об­ щем виде интуитивно или инстинктивно [8]. Восприятию и пониманию красоты в различных проявлениях, анали­ зу пропорций и гармонии можно научиться. Даже если вкусы, стили и стандарты красоты изменяются с возрас­ том, существуют определенные пропорции лица и соот­ ношения, которые составляют основу диагностики и планирования в хирургии лица.

Эстетические пропорции лица

ФАКТОРЫ АНАЛИЗА ЛИЦА При формировании основы для анализа компонентов лица следует принимать во внимание несколько общих соображений. Эти факторы помогают выразить нашу концепцию красоты и, в силу этого, должны быть отме­ чены в первую очередь. Выполнение обобщенного анали­ за целого до рассмотрения отдельных частей создаст общее впечатление, на котором можно проводить более детальный анализ.

Возраст Учет возраста пациента наиболее важен в анализе его лица. Результат процесса старения часто является основ­ ным фактором, побуждающим пациента к хирургическому вмешательству. Хотя старение структур лица представляет собой нормальный физиологический процесс, из-за уско­ рения этого процесса может наблюдаться несоответствие между хронологическим возрастом и воспринимаемым воз­ растом. Многие пациенты хотят скинуть свой воспринима­ емый возраст, чтобы лицо выглядело соответствующим их реальному физическому и умственному состоянию. Младенцы и дети имеют большое количество подкож­ ного жира на лице. В сочетании с высокоэластичной ко­ жей и не полностью развитым лицевым скелетом это придает им круглолицый, ангельский вид. Рост лицевого скелета в пубертатном периоде приводит к формирова­ нию характерных изгибов и углов взрослого лица. Динамика старения лица была описана Gonzales-Ulloa и Flores (рис. 9.2) [9]. Она начинает проявляться пример­ но в возрасте 30 лет. Вялость кожи впервые замечается, когда верхние веки начинают нависать над своими гра­

117

ницами. Становятся заметны нижние складки век и носогубные складки. В возрасте около 40 лет появляются морщины и складки на лбу. Вялость кожи век приводит к ее замет­ ным провисаниям, а у латеральных углов глаз начинают формироваться небольшие морщины («гусиные лапки»). Также становится заметным провисание нижнечелюст­ ной линии. К пятидесятилетнему возрасту становятся хорошо за­ метны морщины на лбу и переносице, которые могут со­ единяться, образовывать протяженные линии. Прови­ сание верхних век может дойти до уровня смыкания. На­ ружные углы глазных щелей начинают смещаться вниз, и начинает опускаться кончик носа. Вокруг рта и на шее появляются тонкие морщины. Провисание кожи щек яв­ ляется признаком начала утраты подкожного жира на лице. К шестидесятилетнему возрасту кожные морщины углубляются и начинают сливаться. Отмечается кажу­ щееся уменьшение размера глаз, являющееся следстви­ ем прогрессирующего нависания кожи, окружающей веки. Начинает уменьшаться толщина кожи и нарастает утра­ та подкожно-жирового слоя, что создает заметные впаде­ ния в височных, глазничных и щечных областях. В возрасте 70 лет кончик носа еще опускается, а избы­ ток кожи нижних век может образовывать мешотчатые деформации. Продолжающаяся потеря подкожного жира делает скуловые комплексы более выступающими, а глаз­ ницы — более пустыми. К восьмидесятилетнему возрасту мелкие морщины лица сливаются, создавая типичный вид старческого лица. Истончение к о ж и , отсутствие подкожного жира и уменьшение размера свода черепа вместе делают лицевой скелет более заметным, чем когда-либо ранее.

Рис. 9.2. Динамика старения лица (заимствовано из Gonzales-Ulloa М, Flores ES. Senility of the face — basic study to understand its causes and effects. Plast Reconst Surg 1965;36:240. С разрешения).

118

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Пол Половые различия во внешнем виде лица являются резуль­ татом гормональных и культурных влияний. Вообще для мужчин характерны более сильные и угловатые черты. Линии женских лиц более округлые и плавные. У муж­ чин более отчетлив и больше выступает угол нижней челю­ сти. Подбородок также выступает больше. А срезанный подбородок у мужчины создает образ слабого и недееспо­ собного человека. Лобные и скуловые кости у мужчин также более выражены, брови — толще, прямее и распо­ ложены у верхнего края глазницы. Женские брови обыч­ но тоньше, выгнутее и расположены над верхним краем глазницы. Кожа лица у мужчин обычно толще и более текстурирована. Многочисленные различия заметны в отношении опре­ деления идеального носа мужчины и женщины. Носы у мужчин обычно больше, шире, с прямой или немного вы­ гнутой спинкой. Женские носы меньше, со слегка вогну­ той спинкой, носогубный угол преимущественно тупой, тогда как у большинства мужчин величина носогубного угла не превышает 90°. Общий контур носа четко связан с половыми отличиями. Некоторые пациенты для дости­ жения внутренней гармонии могут высказывать пожела­ ния по приданию своему лицу более мужественных или более женственных черт (рис. 9.3) [10].

Тип строения тела Как части лица нельзя анализировать по отдельности, так и нельзя оценивать лицо в целом, не принимая во внимание строение всего тела. Различные типы лица со­ ответствуют различным конституциональным типам. Высокорослые, стройные люди обычно имеют длинные, вытянутые лица. Людям, имеющим низкий рост и плот­ ное телосложение, чаще свойственны лица округлой фор­

мы. Очевидно, что такой тип тела и лица лучше сочетает­ ся с более широким, коротким носом. У низкорослого, коренастого человека длинный тонкий нос будет выгля­ деть неуместным. Отдельные эстетические единицы лица должны быть пропорциональны всему лицу, а целое лицо — всему телу.

Этническая принадлежность Эстетическая ценность связана с этническим, культур­ ным и социальным фоном. Структура лица и строение тела зависят от генетического фона. Тип кожи, рубцева­ ние и естественная способность скрывать разрезы на лице могут существенно различаться в этнических груп­ пах. Четкое понимание желаний пациента абсолютно необходимо для достижения результата, который удов­ летворит пациента и хирурга. Весьма необдуманно предполагать, что все пациенты хотят получить лицо ев­ ропейского типа. Многие пациенты, желающие подвер­ гнуться омолаживающему или реконструктивному вмешательству, все же согласны сохранить определен­ ные этнические и культурные черты, которые важны для их представления о самих себе.

Личность Оценка личностных особенностей является частью обще­ го впечатления, получаемого при анализе лица. Эти ха­ рактеристики обычно нельзя определить по статическим фотографиям. При бодрствовании лицо находится в дви­ жениях и динамичных изменениях, выражающих спектр человеческих эмоций. Относительные движения разных частей лица создают бесконечное множество выражений, через которые передается богатство невербальной инфор­ мации. Определенные пропорции или гармония частей лица придают ему особенности, которые воспринимают-

Рис. 9.3. Различия идеальных носолобных и носогубных углов у мужчин и женщин. NFr - носолобный угол; NL - носогубный угол.

119

Эстетические пропорции лица ся как отражение особенностей личности. Хирургия не должна создавать ложное представление на этот счет. Экстраверт с бурлящей натурой хорошо соответствует направленным вверх чертам лица, тогда как более уг­ рюмый, серьезный человек, скорее всего, будет недово­ лен таким неподходящим видом.

Волосы Стиль волос может изменять пространство вокруг лица. Прически могут скрывать менее привлекательные части лица и подчеркивать его более привлекательные особен­ ности. Хотя лоб — наиболее трудная для хирургической коррекции часть лица, его легко камуфлировать волоса­ ми. Выступающие уши, околоушные и заушные рубцы также можно скрыть путем разумного планирования прически.

обратным себе. Если к 1,618 добавить 0,618, сумма рав­ няется 2,236, что является квадратным корнем 5 [8]. Египетский прямоугольник имел 8 частей в длину и 5 частей в ширину. Отношение 8:5 составляет 1,6. Храмы и статуи Древней Греции полны примеров золотой про­ порции. Эллинические греки обнаружили множество со­ отношений между частями человеческого тела, которые соответствуют золотой пропорции [12]. Золотая пропорция постоянно фигурирует в картинах Леонардо да Винчи и даже называется квадратом Леонардо, несмотря на свое античное происхождение. Это отношение, имеющее внут­ реннюю гармонию и красоту, можно найти во всей при­ роде, и оно особенно притягательно для человеческого глаза. Частые примеры золотой пропорции можно также увидеть в человеческом лице, включая отношение длины и ширины головы и отношение верхней (трихион к назиону) и средней (назион к кончику носа) части лица.

Симметрия ПРОПОРЦИИ ЛИЦА Для того чтобы лицо было гармоничным, его различные части должны находиться в определенной относительной пропорции, с помощью которой достигается общий ба­ ланс. Ни одна часть лица не существует и не функциони­ рует в отрыве от других. Любое изменение в одной части лица будет оказывать истинный или кажущийся эффект на другие части и в целом на лицо. Большинство основных пропорций лица — это то, что изучают начинающие студенты художественных училищ. Античные греки считали, что идеальный рост человека должен быть в восемь раз больше высоты голо­ вы [11]. Длина шеи составляет примерно половину дли­ ны головы. Это расстояние измеряется от надгрудинной вырезки до подбородка и от подбородка до макушки го­ ловы. Относительные пропорции кисти руки и лица играют для портретистов важную роль при определении пропор­ ций лица [1]. Длина кисти составляет три четверти дли­ ны головы или длину лица, измеряемую от подбородка до границы роста волос на лбу. Ширина кисти соответст­ вует половине ширины лица. Расположенная поперечно кисть руки закроет одну четвертую длины головы или одну третью длины лица. Леонардо да Винчи описал со­ отношение лба, носа и подбородка при виде сбоку как со­ отношение частей, лежащих вдоль дуги с радиусом, проведенным из наружного слухового прохода [11].

Симметрия лица оценивается путем разделения его на две части по срединно-сагиттальной плоскости и сравне­ ния половин. Хотя небольшие асимметрии отмечаются почти всегда, срединные точки лба, носа, губ и подбород­ ка должны лежать на этой оси. Затем ширина лица разде­ ляется на пять частей и оценивается на предмет баланса между этими частями (рис. 9.4). Ширина глаза должна быть равна одной пятой ширины лица или расстоянию между внутренними углами глаз. Линии, опущенные из наружных углов глаз, должны соответствовать ширине шеи [13]. Самая латеральная пятая часть лица в фас на­ ходится между наружным углом глаза и наиболее край ней точкой ушной раковины.

Золотая пропорция Математический феномен, который был установлен не позднее пятого века до новой эры греками и, вероятно, гораздо раньше египтянами, получил название золотого отношения или пропорции. Это отношение описывается линией, состоящей из двух неравных частей так, что со­ отношение более короткой к более длинной части такое же, как соотношение последней ко всей линии. Числовое значение этого соотношения равно 1,61803 и обозначает­ ся греческой буквой фи (ф). С этой пропорцией связано множество математиче­ ских феноменов. Отношение 1,0:1,618 равно отношению 0,618:1,0. Она имеет уникальное свойство быть единст­ венным числом, которое, уменьшаемое на 1, становится

Рис. 9.4. Ширина лица разделена на пять равных частей; каж­ дая часть равна ширине глаза.

120

Принципы, пластической и реконструктивной хирургии лица

Ориентиры Франкфуртская горизонталь является стандартным ори­ ентиром для позиционирования пациентов при выполне­ нии фотографий или цефалометрических рентгенограмм. Для придания стандартного положения линия, проведен­ ная от верхнего края наружного слухового прохода к нижнему краю глазницы, должна быть параллельна плос­ кости пола. Конечно, эти точки легче определить на бо­ ковых рентгенограммах черепа или фотографиях. При определении этого положения для фотографирования во­ лосы пациента должны быть максимально забраны назад для выявления козелка уха. Верхний край козелка соот­ ветствует верхнему краю наружного слухового прохода. Точка перехода кожи нижнего века в кожу щеки обычно различима и соответствует уровню нижнего края глазни­ цы (рис. 9.5). Для измерений лица с целью получения информации, значимой при общении с коллегами, а также при состав­ лении точных записей должны использоваться стандарт­ ные ориентиры. Они были определены для хирургии лица Powell и Humphreys [14].

назале, Sn). Верхняя, средняя и нижняя части лица при этом методе измерения должны быть равны (рис. 9.6). Второй метод оценки высоты лица принимает в рас­ чет только среднюю и нижнюю его части. Первое измере­ ние делается от самой глубокой точки у корня носа (назион, N) до ментона (Me). Высота средней части лица (N-Sn) должна быть 43% от общей, а высота нижней час­ ти лица (Sn-Me) должна быть 57% от общей высоты (рис. 9.7). Второй метод имеет следующие преимущества перед первым: 1) назион (N) является более воспроизво­ димым ориентиром, чем глабелла (G), и 2) дисбаланс вер­ хней трети лица (лба) трудно поддается хирургической коррекции. Затем лицо разделяется на следующие пять важней­ ших эстетических единиц для последующего анализа: лоб, глаза, нос, губы и подбородок. Кроме этого, отдель­ но должны рассматриваться уши и шея, так как они от­ носятся к лицу, как к целому.

Лоб

Начальная оценка лица производится с целью определе­ ния его длины. Она измеряется по средней линии от гра­ ницы роста волос на лбу (трихион, Тг) до нижней точки подбородка (ментон, Me). У лиц с отступающей границей роста волос трихион (Тг) может быть определен как верх­ няя точка сокращения лобной мышцы. Затем лицо мо­ жет быть разделено на трети в наиболее выступающей точке лба (надпереносье, глабелла, G) и точке, где носо­ вая перегородка соединяется с кожей верхней губы (суб-

Лоб составляет всю верхнюю треть лица. Он образует ста­ бильный объект, который не просто изменить. Эстетиче­ ски привлекательный лоб образует в профиль небольшую выпуклость, наиболее выступающая вперед точка кото­ рой находится тотчас над назионом (N) на уровне надглаз­ ничного гребня. Другие возможные формы лба включают выступающую, плоскую и покатую. Носолобный угол (NFr) образуется на переходе от носа ко лбу, где спинка носа соединяется с глабеллой (G). Угол определяется путем проведения одной касательной через глабеллу (G) и назион (N), а другой — вдоль спинки носа. В идеале, этот угол должен составлять 115-135° (рис. 9.8).

Рис. 9.5. Франкфуртская горизонталь может быть проведена на боковых снимках путем соединения верхнего края козелка и точки перехода кожи нижнего века в кожу щеки.

Рис. 9.6. Длина лица разделена на три равные части на указан­ ных уровнях.

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

121

Эстетические пропорции лица

Надбровья отделяют верхнюю часть лица от средней и окаймляют глаза. Медиальный край надбровья лежит на перпендикуляре, идущем через самую латеральную часть крыла носа примерно на 1 см выше внутреннего угла гла­ за. Бровь должна начинаться медиально со слегка була­ вовидной конфигурации и постепенно изгибаться к своему латеральному краю. У женщин брови должны находиться сразу же выше уровня надглазничного края. Верхняя точка желательного у женщин изгиба находится на уров­ не латерального лимба. Бровь должна заканчиваться латерально на косой линии, которая начинается у крыла носа и идет по касательной вдоль латеральной стороны нижнего века. Медиальный и латеральный концы брови должны лежать в одной горизонтальной плоскости. У мужчин бровь может не образовывать дуги и лежать не­ много ниже, на уровне надглазничного края (рис. 9.9) [15].

Глаза

Рис. 9.7. Нижняя часть лица разделена в соотношении 43:57, как показано.

Рис. 9.8. Носолобный угол (NFr).

Глаза являются, возможно, наиболее выразительной ча­ стью лица и считаются зеркалом души. Нигде более в че­ ловеческом теле так не заметна асимметрия, как в глазах. Эффекты старения становятся заметны у глаз раньше, чем в других частях лица. По мере увеличения расслаб­ ления кожи век, глаза могут принять усталое, безрадост­ ное выражение, которое может весьма не соответствовать реальному физическому и психическому состоянию па­ циента. При правильных пропорциях ширина глаза от угла до угла равняется одной пятой ширины лица. Такое же рас­ стояние должно быть между медиальными углами обоих глаз (рис. 9.4). Расстояние между средними точками зрачков должно соответствовать расстоянию от назиона (N) до края красной каймы верхней губы (labrale superius, LS).

Рис. 9.9. Соотношение брови, век, лимба, области носа и верх­ ней губы.

122

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

При нейтральном положении головы верхний край глазницы находится несколько кпереди от ее нижнего края. Латеральный угол глаза расположен кзади от уров­ ня прикрепления переднего угла. Латеральные углы могут лежать в одной горизонтальной плоскости с медиальными углами или несколько выше. Наивысшая точка дуги, образованной свободным краем верхнего века, находится на уровне вертикального пере­ сечения медиального лимба. Боковая часть свободного края верхнего века должна быть параллельна касатель­ ной проведенной вдоль бокового края красной каймы верхней губы (рис. 9.9). Самая нижняя точка кривой края нижнего века нахо­ дится на вертикали, проведенной через латеральный лимб. Если латеральная треть нижнего века не образует ли­ нию, постепенно поднимающуюся к латеральному углу, может иметь место едва различимый дефект, называе­ мый боковым обнажением склеры (рис. 9.10). Это может быть и результатом избыточного иссечения кожи нижне­ го века при блефаропластике. Расстояние от линии роста ресниц до складки верхне­ го века на верхнем веке колеблется от 7 до 15 мм и зави­ сит от веса тела, толщины кожи и этнического типа. Верхнее веко в норме закрывает небольшую часть радуж­ к и , но не доходит до зрачка. Нижнее веко находится в 1-2 мм от радужки при нейтральном взгляде [13].

Нос Нос является центральным фокусом внешнего вида лица в силу его положения в центре средней трети лица. Чрез­ вычайная значимость его формы и функции отражена в ранних иудейских и христианских писаниях: «Бог со­ здал человека... и вдохнул в его ноздри дуновение жиз­ ни» [16]. Небольшие изменения строения носа иногда могут вызвать впечатляющие изменения в гармонии лица и восприятии окружающих эстетических областей. Иде­ альный нос должен выглядеть естественно, находиться в гармонии с окружающими чертами и не привлекать к себе внимания [17]. Нос — центральная эстетическая область лица. Он может быть подразделен на эстетические и топографиче­ ские субъединицы. Они включают спинку, стороны, кон­ чик, крылья и мягкие треугольники [18]. Края этих субъединиц позволяют скрывать рубцы, оставшиеся от реконструкции дефектов поверхности носа (рис. 9.11). Рубцы, оставшиеся после разрезов вдоль краев этих есте­ ственных анатомических субъединиц, труднее заметить. Выполненное до реконструкции иссечение избытка кожи носа для подгонки дефекта к границам эстетических субъединиц обязательно приведет к менее заметному рубцу. Процесс измерения носа весьма сложен из-за многооб­ разия описанных в литературе методов и отсутствия стандартов. Здесь обобщаются различные методы, обзор которых был дан Powell и Humphreys [14].

Угловые измерения Носолобный угол (NFr) был описан выше (рис. 9.8), но для определения пропорций эстетичного носа необходи­ мо измерение второго угла. Носолицевой угол (NFa) — это наклон спинки носа по отношению к плоскости лица (рис. 9.12). На боковом профиле линия проводится от глабеллы (G) к наиболее передней точке подбородка (погонион, Pg). Носолицевой угол (NFa) образуется, когда эта линия пересекается линией спинки носа. Дорзальная линия должна пересекать назион (N) и кончик (Т), и дол­ жна быть проведена через любую горбинку носа, какая существует. Рис. 9.10. Боковое обнажение склеры.

Рис. 9.11. Эстетические или топографические субъединицы носа. (Из Burget GC. Aesthetic res­ toration of the nose. Clin Plast Surg 1985; 12:463. С разрешения).

123

Эстетические пропорции лица

Рис. 9.12. Носолицевой угол (NFa).

Третий угол, который измеряется при оценке носа, это носогубный угол (NL) (рис. 9.3). Линии проводятся между верхним слизисто-кожным краем губы (LS) и субназале (Sn), а также между субназале (Sn) и наиболее пе­ редней частью перегородки преддверия носа, колумеллой (Cm). Этот угол определяет соотношение между носом и верхней губой. На его величину влияют отклонения в ли­ цевом скелете и прикусе. Значение угла должно состав­ лять 90-95° у мужчин и 95-105° у женщин. Лицам небольшого роста подходит более тупой угол, тогда как высоким людям требуется носогубный угол на нижнем пределе диапазона для их пола.

Рис. 9.13. Поворот кончика носа по дуге с радиусом, проведен­ ным из отверстия наружного слухового прохода.

Выступание Необходимо отличать выступание и поворот носа. Эти две величины близко связаны по восприятию. Цефалическое смещение нижних хрящей носа в сочетании с пони­ жением спинки носа может дать видимость увеличенного выступания кончика носа, даже когда истинное выступа­ ние не изменено. Поворот кончика обычно происходит по дуге с радиусом, проведенным из отверстия наружного слухового прохода (рис. 9.13). Simons [19] предпочитает измерять выступание кон­ чика носа по отношению к длине верхней губы. Верхняя губа измеряется от границы красной каймы (LS) до со­ единения с носовой перегородкой (субназале, Sn). Длина кончика носа (Т) измеряется от субназале (Sn) до самой выступающей части носа. Отношение этих значений дол­ жно быть 1:1 (рис. 9.14). Точное определение этих рас­ стояний трудно из-за сложной топографии упомянутых структур, даже на фотографиях в профиль. Метод предполагает, что длина верхней губы нормальна. При­ нимая во внимание вариабельность длины верхней губы и трудности хирургического изменения этого показате­ ля, метод не может учесть всех обстоятельств, связанных с измерением выступания кончика носа.

Р и с . 9 . 1 4 . Отношение выступания кончика носа к длине верх­ ней губы. Goode [14] проводит вертикальную линию от назиона (N) до борозды крыла носа и выстраивает перпендикуляр к кончику носа (Т) для оценки его выступания. Отноше­ ние длины перпендикуляра к длине носа, измеренной от назиона до кончика (N-T), должно быть 0,55-0,60. Это соответствует носолицевому углу (NFa) 36-40° (рис. 9.15).

Длина Длина носа уже обсуждалась в связи с пропорциями лица (то есть от глабеллы до субназале — одна треть вы­ соты, и от назиона до субназале — 43% расстояния от на­ зиона до ментона). Однако эти методы не учитывают положения кончика носа (Т). Любая субъективная оцен­ ка длины носа показывает важность расстояния между назионом (N) и кончиком носа (Т). Это измерение более точно соответствует субъективному восприятию длины носа, чем измерения, сделанные до субназале (Sn).

124

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Рис. 9.16. Кончик носа. (А) В фас. (Б) Вид в профиль показыва­ ет отношение кончик/крыло, равное 1:1.

чика должно быть небольшое понижение линии профиля носа, известное как излом над кончиком. Более выра­ женный излом над кончиком приемлем у женщин, но не у мужчин, у которых желательна более прямая спинка носа.

Рис. 9.15. Метод измерения выступания кончика носа по Goode.

Ширина Ширина носа у его основания пропорциональна ширине глаза. Расстояние между внутренними углами глаз со­ размерно (ширина одного глаза), вертикальные линии, проведенные через внутренние углы, должны идти вдоль латеральных краев крыльев носа (рис. 9.4). Другой метод определения пропорциональной шири­ ны носа состоит в измерении длины носа от назиона (N) до кончика (Т) и вычислении желаемой ширины носа как 70% от этого числа.

Базальный вид Кончик составляет примерно одну треть общей ширины основания носа при осмотре снизу. Ноздри заполняют приблизительно две трети этого расстояния. При взгляде снизу ноздри имеют овоидную форму и слепо сходятся к кончику. Передний конец ноздрей узкий, а задний ко­ нец — широкий и закругленый. В фас, при нейтральном положении головы ноздри едва видны. Близкий осмотр обнаруживает грани кончика носа, которые являются отражением подлежащих мягкотканных треугольников края носа. В профиль край носовой перегородки высту­ пает на 2-3 мм ниже уровня крыльев носа (рис. 9.16).

Вид сбоку В профиль отношение кончик/крыло должно быть почти равным. Преобладание дольки кончика носа эстетически более привлекательно, чем избыток крыла [20]. Профиль кончика носа (Т) имеет двойной излом, образованный определяющей кончик дольки точкой спереди и соедине­ нием дольки с перегородкой снизу. Сразу же выше кон-

Губы Губы являются изменчивой и выразительной эстетиче­ ской единицей лица. Полнота губ и четкая очерченность дуги характерны для молодости. Тонкая красная кайма, утрата подчеркнутости губ и их уплощение связаны со старением. Положение губ, обозначаемое как запавшее или вы­ пяченное, сильно зависит от их поддержки зубами. В фас ротовые комиссуры находятся на одной вертикальной линии с медиальным лимбом. Губы находятся в грани­ цах нижней трети длины лица. Верхняя губа измеряется от субназале (Sn) до самой нижней точки на красной кай­ ме верхней губы (stm s ). Нижняя губа измеряется от са­ мой верхней точки на красной кайме верхней губы (stm;) до ментона (Мп). Длина нижней губы при использовании для измерения этих точек должна быть примерно в два раза больше длины верхней губы. Горизонтальное положение губ можно установить пу­ тем проведения линии между субназале (Sn) и мягкотканным погонионом (Pg). Расстояние по перпендикуля­ ру от этой линии к наиболее передней точке каждой губы определяет ее горизонтальное положение (рис. 9.17). Верхняя губа должна находиться на 3,5 мм, а нижняя губа — на 2,2 мм кпереди от этой линии [21]. Второй метод оценки горизонтального положения губ — это проведение линии между кончиком носа (Т) и погонионом (Pg), называемой носоподбородочной линией (рис. 9.18). Губы должны находиться кзади от этой ли­ нии. Нижняя губа в идеале оканчивается на 2 мм, а верх­ няя — на 4 мм кзади от этой линии. Это понятие было описано Ricketts как Е-линия и включено в эстетический треугольник Powell и Humphreys [14].

Подбородок Подбородок представляет собой эстетическую единицу, которая придает лицу силу. Передний край находится на

125

Эстетические пропорции лица

должна лежать примерно на 4 мм кзади от этой линии (рис. 9.17).

Уши Дополнительной деталью лица, требующей рассмотре­ ния, является ухо. Этот похожий на клапан хрящевой придаток имеет множественные завитки и прикрепляет­ ся к скальпу в области, расположенной примерно на дли­ ну одного уха кзади от латерального края брови. Верхняя граница уха находится на уровне брови, а ее нижняя гра­ ница — на уровне крыла носа. Ширина уха составляет 55-60% его длины. Линия заднего края уха примерно параллельна линии спинки носа [22]. Длинная ось уха повернута кзади на угол около 15° от вертикальной плоскости (рис. 9.19). Ухо образует угол около 20° с сосцевидным отростком сзади. Верхняя часть завитка ушной раковины должна отстоять пример­ но на 15-20 мм от чешуи височной кости. Рис. 9.17. Горизонтальное положение губ и подбородочно-губной борозды по отношению к линии, проведенной от субназале (Sn) к погониону (Рg).

Шея

одной вертикальной линии с бровями. Для того чтобы подбородок имел привлекательную форму, он должен быть хорошо выражен как в фас, так и в профиль, без шишек [13]. Должна присутствовать четкая, но плавная подбородочно-губная борозда, отделяющая кожу нижней губы от подбородка. Подбородок включается в измерения нижней части лица (от Sn до Me), поскольку является компонентом длины нижней губы (от stmi до Me). Нижняя губа и под­ бородок составляют две трети нижней части лица. При измерении по линии, проведенной между краем красной каймы нижней губы (LI) и погонионом (Pg), са­ мая глубокая точка подбородочно-губной борозды (Si)

Хотя шея часто не считается одной из важных эстетиче­ ских единиц лица, ее форма, особенно в верхней части, может оказать большое влияние на вид подбородка и нижней части лица. Низко расположенная подъязычная кость, избыток подподбородочного жира или слабость подкожной мышцы могут сделать угол перехода подбо­ родка в шею тупым и создать впечатление о деформации подбородка. Powell и Humphreys [14] определили подбородочно-шейный угол (МС), который соотносит линию шеи с таковой всего лица. Угол образуется путем проведения линии от глабеллы (G) до погониона (Pg), и пересекающей ее линии от ментона (Me) до самой внутренней точки меж­ ду подподбородочной областью и шеей (шейная точка. С). Этот угол в идеале должен быть 80-95 с (рис. 9.20).

Рис. 9.18. Носоподбородочный угол образуется на пересече­ нии линии спинки носа и носоподбородочной линии. Верхняя губа должна заканчиваться на 4 мм, а нижняя губа — на 2 мм кзади от этой линии.

Рис. 9.19. Длинная ось уха параллельна линии спинки носа. Ширина уха должна составлять 55-60% его длины.

126

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица кость лежит под углом 85 92 к франкфуртской горизон­ тали, при проведении через назион (N). На лбу глабелла (G) лежит кпереди от этой плоскости, а затем отклоняет­ ся немного кзади. Борозда крыла носа находится кзади от плоскости. В нижней части лица наиболее выступающая точка подбородка должна лежать в плоскости. Исполь­ зуя эту идею, плоскость, выстроенная примерно перпен­ дикулярно к франкфуртской горизонтали через назион (N), будет показывать относительную степень протрузии или ретрузии верхней, средней и нижней частей лица. Этот метод не берет в расчет при анализе лица угол шеи или выступание носа. Эстетический треугольник был описан Powell и Hum­ phreys в 1984 г. [14]. Этот метод анализа лица учитывает все основные эстетические образования лица и иллюст­ рирует их взаимную зависимость. Углы, которые рассмат­ ривались независимо, теперь, для оценки гармоничности лица, можно анализировать вместе. Сначала необходимо определить один дополнительный угол, который еще не рассматривался. Носоподбородочный угол образуется при соединении линии спинки носа и носоподбородочной ли­ нии (рис. 9.18).

Рис. 9.20. Подбородочно-шейный угол (МС)

ЭСТЕТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЛИЦА Gonzales-Ulloa [23-24] построил свой метод профилепластики лица на соотношении лицевых структур с лицевой плоскостью, которую он назвал нулевой меридиан (рис. 9.21). На идеальном профиле лица лицевая плос-

Анализ начинается у лба, который относительно не­ изменен и меньше подвергается хирургическим вмеша­ тельствам. Лицевая плоскость строится между глабеллой (G) и погонионом (Pg). Определенная таким образом плоскость лица должна пересекать франкфуртскую гори­ зонтальную плоскость иод углом 80-95 . В качестве ори­ ентира на лбу используется глабелла (G), а не назион (N) (как делал Gonzales-Ulloa), так как положение назиона (N) может быль относительно легко изменено углублени­ ем носолобного угла (NFr). Затем рисуется носолобный угол (NFr), как было описано выше. Этот угол должен быть 115-135°. Теперь по этим линиям можно также измерить носолицевой угол (NFa). Этот угол должен быть в пределах 30-40° (рис. 9.22). Идеальные диапазоны углов в эстетическом треугольнике

Рис. 9.21. Нулевой меридиан Gonzales-Ulloa.

Носолобный

115-135°

Носолицевой

30-40°

Носоподбородочный

120-132°

Подбородочно-шейный

80-95°

Носогубный

90-105°

Затем между погонионом (Pg) и кончиком носа (Т) проводится носоподбородочная линия. Она создает наибо­ лее важный угол эстетического треугольника, носоиодбо­ родочный угол. Идеальный диапазон этого угла составляет 120-132°. Верхняя линия этого угла, линия спинки носа, прежде всего, зависит от выступавши носа. Нижняя ли­ ния, носоподбородочная линия, изменяется положением подбородка. Носоподбородочная линия также позволяет оценить горизонтальное положение губ. Верхняя губа должна заканчиваться па 4 мм, а нижняя губа — на 2 мм кзади от этой линии (рис. 9.18). Наконец измеряется подбородочно-шейный угол (МС). Этот угол позволяет оценить линию шеи и ее отношение к нижней части лица, что устанавливается построением линии между шейной точкой (С) и самой нижней точкой

127

Эстетические пропорции лица

СЛОВАРЬ

Рис. 9.22. Анализ лица с использованием эстетического тре­ угольника Powell и Humphreys. Указаны следующие компоненты: 1) плоскость лица, 2) носолобный угол (NFr), 3) носоподбородочный угол, и 4) подбородочно-шейный у т л (МС).

подбородка (Me), пересекающей плоскость лица. Угол у пересечения должен быть 80 95° (рис. 9.20). Таким образом, на эстетический треугольник оказывают влияние носолобный угол (NFr) или глубина назио­ на (N), степень выступания носа и положение подбородка. Его соответственность может быть подтверждена диапа­ зоном нормальных значений первичного, или носоподбородочного угла и отношением верхней и нижней линий последнего к плоскости лица (то есть носолицевой угол [NFa]) и к горизонтальному положению губ (то есть 4 мм к верхней губе и 2 мм к нижней губе).

РЕЗЮМЕ Был представлен ряд методов оценки отдельных эстети­ ческих единиц лица и определения их относительных пропорций при получении представления о лице как це­ лом. При эстетической оценке лица следует принимать но внимание и другие факторы, такие как возраст, этни­ ческая принадлежность, конституция тела и индивидуаль­ ность. Хотя не существует точного алгоритма определения красоты лица, дооперационные измерения лица позволя­ ют установить, какие черты лица требуют изменения для создания гармонии лица в целом. Послеоперационное определение тех же показателей позволяет оценить адек­ ватность и уместность изменений.

labrale inferius (LI) — красная кайма нижней губы. labrale superius (LS) — красная кайма верхней губы. stomion inferius (stm i ) — самая верхняя точка красной каймы нижней губы. stomion superius (stm s — самая нижняя точка красной каймы верхней губы. борозда крыла носа — соединение крыла носа со ще­ кой. глабелла (G) — наиболее выступающая часть лба в про­ филь; обычно находится на уровне верхнего края глазни­ цы. гонион — самая нижняя, задняя и боковая точка на внешнем угле нижней челюсти. кончик носа (Т) — самая передняя точка профили носа. линия спинки носа — линия, проходящая через назион (N) и кончик носа (Т); должна проводиться через любую существующую горбинку носа. лицевая плоскость — венечная плоскость, проходящая через лицо в точке глабеллы (G) и погониона (Pg). ментон (Me) — самая нижняя точка контура подбородка. назион (N) — самая глубокая точка вдавления у корня носа. носогубный угол (NL) — угол между линией колумеллы носа (Sn-Cin) и линией верхней губы (Sn LS). носолицевой угол (NFa) — наклон спинки носа по отно­ шению к лицевой плоскости. носолобный угол (NFr) — угол, определяемый касатель­ ной, проведенной от назиона (N) через глабеллу (G) и ли­ нию спинки носа. носоподбородочная линия — линия, соединяющая погонион (Pg) с кончиком носа. носоподбородочный угол — на пересечении линии спинки носа и линии от погониона (Pg) к кончику носа (N). погонион (Pg) — самая передняя точка подбородка. субназале (Sn) — точка, в которой колумелла носа пере­ ходит в кожу верхней губы. точка колумеллы (края носовой перегородки) (Cm) — наиболее передняя мягкотканная точка края носовой пе­ регородки. трихион (Тr) — передняя граница роста волос по сред­ ней линии: может быть определена у лиц с завышенной линией роста волос как самая верхняя точка сокращения лобной мышцы. франкфуртская горизонталь — линия, проводимая на боковой рентгенограмме от верхнего костного края на­ ружного слухового прохода к самой нижней точке ниж­ него края глазницы: на фотографии соответствует линии от верхнего края козелка до соединения кожи нижнего века с кожей щеки. шейная точка (С) — самая внутренняя точка между подподбородочной областью и шеей. шейно-подбородочный угол (МС) — угол линии, прове­ денной от ментона (Me) к шейной точке (С), с лицевой плоскостью. Благодарность Иллюстрации для главы выполнены Steven М. VanHook. M l ) и Rence Clements. ИЛА.

128

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Patterson CN, Powell IX». Facial analysis in patient evaluation for physiologic and cosmetic surgery. La­ ryngoscope 1974;84:100. 2. Fordham SD. Art for head and neck surgeons. In: Ward PH, Berinan WE (eds). Plastic and reconstruct! ve surgery of the head and neck: proceedings of the fo urth international symposium. St. Louis: CV Mosby, 1984. 3. Gonzales-Ulloa M. A quantum method for the appreci­ ation of the morphology of the face. Plast Reconstr Surg 1964:36:241. 4. Копии S. The changing face of beauty. St. Louis: Mos­ by-Year Book, 1992. 5. Tolleth H. Concepts tor the plastic surgeon from art and sculpture. Clin Plast Surg 1987; 14:585. 6. Janson H. History of art. 4th ed. New York: Harry N. Abrams, 1991. 7. Whiting R. Leonardo: a portrait of the Renaissance man. New York: Knickerbocker Press, 1998. 8. Kicketts RM. Divine proportion in facial esthetics. Clin Plast Surg 1982:9:401. 9. Gonzales-Ulloa M, Flores ES. Senility of the face—basic study to understand its causes and effects. Plast Reconstr Surg 1965:36:239. 10. Davidson TM, Murakami WT. Rhinoplasty planning: aesthetic concepts, dynamics, and facial construction. 2nd ed. Washington, DC: American Academy of Otolaryngology—Head and Neck Surgery Foundation, 1986. 11. Beeson WH. Facial anaysis. In: Beeson WII, McCollough EG (eds). Aesthetic Surgery of the Aging Face. St. Louis: Mosby; 1986.

12. Seghers M.I, Longacre J J , deStefano GA. The golden proportion and beauty. Plast Reconstr Surg 1964:34: 382. 13, Tolleth H. Concepts for the plastic surgeon from art and sculpture. Clin Plast Surg 1987;14:585. 14. Powell N, Humphreys B. Proportions of the Aesthetic Face. New York: Thieme-Stratton, 1984. 15 Rafaty FM, Brennan G. Current concepts of browpexy. Arch Otolaryngol 1983:109:152. 16. Genesis 2:7, The Bible, King James Version. 17 Tardy ME, Becker OJ. Surgical correction of facial de­ formities. In: Ballenger J J . Diseases of the nose, throat and ear. Philadelphia: Lea & Febiger, 1977. 18. Burget GC. Aesthetic restoration of the nose. Clin Plast Surg 1985:12:163. 19. Simons RL. Nasal tip projection, ptosis and supratip thickening. Ear Note Throat J 1982;61:452. 20. Bernstein L. Aesthetics in rhinoplasty. Otolaryngol Clin North Am 1975:8:705. 21. Burstone CJ. Lip posture and its significance in treat­ ment planning. Am J Orthod 1967:53:262. 22 Krugnian MF. Photoanalysis of the rhinoplasty pati­ ent. Ear Nose Throat J 1981:60:56. 23. Gonzales-Ulloa M. Quantitative principles in cosmetic surgery of the lace (profileplasty). Plas Reconstr Surg 1962:29:186. Gonzales-Ulloa M, Stevens E. The role of chin correcti­ 24. on in profileplasty. Plast Reconstr Surg 1968;41:477.

Глава 10

Компьютерное создание изображений для пластической хирургии лица Ira D. Papel

К

омпьютерное моделирование (создание изображе­ ний) в клинической практике претерпело значи­ тельные изменения со времени внедрения этого метода в 80-х годах прошлого века. Технологические но­ вации в аппаратном В программном обеспечении компь­ ютеров в сочетании с увеличением информированности пациентов о хирургии лица повысили популярность и до­ ступность систем создания изображений в клиниках. Они используются с различными целями — для обуче­ ния ординаторов и аспирантов 11 ], для общения хирургов с пациентами |2|, для детального анализа лица [3|, для архивирования изображений пациентов и маркетинга хирургической практики (4J. С внедрением компьютер­ ных систем моделирования изображений возникло много практических, этических и юридических проблем. В этой главе мы постараемся обратиться к основным осо­ бенностям этого интересного инструмента в пластиче­ ской хирургии лица.

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА Ранние формы создания изображений пациента пред­ ставляли собой наброски от руки, отражающие планиру­ емые хирургом результаты операции. Фотографические техники не были практичными и доступными по средст­ вам до второй половины XIX века. Когда эмульсионная фотография стала более доступной, фотоснимки начали использовать для объяснения пациенту предстоящих из­ менений. Изображение пациента в профиль на темном фоне стали использовать для демонстрации возможных ре­ зультатов операций редукционной ринопластики или под­ тягивания кожи лица и шеи. IS XX веке, когда появилась возможность печатать фотография на бумаге, упомянутые методы стали более практичными. Для демонстрации из­ менения профиля можно было использовать рисование на обороте фотокарточки размером 20 х 25 см при под­ светке сзади снимка. Мгновенная фотография дала еще одно средство для быстрой демонстрации данных паци­ ентов и предполагаемых изменений. Другим способом демонстрации предполагаемых из­ менений было проецирование 35-мм слайдов на белую панель для рисования. Это позволяло с помощью наброс­ ка от руки изменять проецируемое изображение для воспроизведения планируемых хирургических изменений. Когда появились компьютерные системы создания изоб­ ражений, относительная простота и быстрота работы компьютера затмили все эти проверенные временем ме­

тоды. Ранние компьютерные графические программы были громоздкими и требовали значительной практики, новые же системы становились все удобнее для пользова­ телей. Общим элементом любой изобразительной систе­ мы является четкое представление хирурга о том, что ОН хотел бы показать и объяснить пациенту. Это требует от врача развитого эстетического чувства и проработанном схемы анализа лица, а также способности изобразить это с помощью компьютера.

СИСТЕМНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ Современные системы получения изображений можно приобрести у различных продавцов и в различной конфи­ гурации. Основу каждой системы составляет устройство получения изображения цифровая или аналоговая видеокамера. Полученные с их помощью изображении переносятся в компьютер и архивируются для текущего или будущего использования. Каждая система создания изображений использует специальное программное обес­ печение для изменения изображений. Необходимы ви­ деокарта, цифровая панель для рисования, жесткий ДИСК большой емкости, внешняя система хранения информа­ ции, монитор и система освещения. Для работы с графи­ ческими файлами компьютер должен иметь не менее 64 Мб ОЗУ, не менее 8-10 Гб свободного места на жест­ ком диске и центральный процессор с тактовой частотой не менее 300 МГц. Оборудование должно быть располо­ жено так, чтобы пациент и хирург могли сесть у монитора и обсудить предполагаемое хирургическое вмешательство и ожидаемые изменения. Во многих учреждениях име­ ются «мультимедийные» комнаты, сочетающие освеще­ ние, используемое для обычной фотографии, и систему компьютерного получения изображений. Для получения копий компьютерных изображений может использовать­ ся принтер. Сегодня доступно множество систем с разнообразны­ ми ценами. Те системы, которые имеют наиболее совер­ шенные средства получения цифровых изображений и развитое программное обеспечение, могут стоить до 80 000 долларов США. Цена простых систем может быть на порядок ниже. Можно собрать приемлемую аппарат­ ную часть и купить программное обеспечение, воспроиз­ водящее упомянутые выше системы, но с более низкой ценой. Это требует умения объединить компьютерную программу и аппаратное оснащение в одну рабочую сис­ тему.

130

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Фон. на котором происходит получение изображений пациента, должен иметь постоянный цвет и освещен­ ность для облегчения сравнения изображений. Голубой цвет (фона представляется эстетически привлекательным и обеспечивает хороший контраст с естественными тона­ ми кожи [5]. Должно создаваться освещение, устраняю­ щее тени, но не уплощающее детали лица и кожи. Непрямой контурирующий свет не менее чем из двух ис­ точников, с зонтиками и/или диффузорами обеспечит прекрасные изображения (рис. 10.1). Захват изображения осуществляется в тех же положе­ ниях пациента, что и при обычном фотографировании. Для улучшения аналитического потенциала должны быть видны контрольные точки мягких тканей, такие как ко­ зелок, угол нижней челюсти и передняя граница роста волос. Рекомендуется сохранять все изображения на же­ стком диске до начала графических изменений. Это пред­ отвратит потерю изображений, если произойдет сбой в работе компьютера. Каждая система должна иметь воз­ можность архивирования данных на внешнем носителе для ежедневного переноса файлов. В 1998 г. 8-10% практикующих косметических хи­ рургов в некоторой степени использовали системы созда­ ния компьютерных изображений. 15 2001 г. их количество вы|юсло до 40% [6|.

АНАЛИЗ И ЕГО ПРИЛОЖЕНИЕ Компьютерное изображение позволяет оценить харак­ теристики пациента количественным образом. Для планирования предполагаемой операции на лице ана­ литические данные могут быть использованы совместно с эстетическими решениями. Изображения также дают пациенту возможность оценить успехи хирурга, тем са­ мым создавая очень важный инструмент общения, недо­ ступный до разработки сложных систем отображения. Хирург также может оценить, имеет ли пациент какие либо реальные соображения относительно того, что он хочет получить от хирургического вмешательства на лице. На основании этого взаимодействия либо пациент, либо хирург могут решить, что хирургическое вмеша­ тельство не показано из-за несовместимости их взглядов. Это полезно и пациенту, и хирургу. При планировании операции на лице может быть рассмотрено отношение к идеальным количественным пропорциям. Как определено некоторыми авторами, используя компьютерную систему, достаточно легко получить дан­ ные, основывающиеся на количественных измерениях лица, для более полноценного анализа |7 1()|. Эти методи­ ки применяются в соответствии с инструкциями по анали­ зу лица для хирургов-ординаторов и аспирантов. Наиболее общие ключевые позиции для анализа лица, определения и эстетические нормы приведены в табл. 10.1 и 10.2.

РИНОПЛАСТИКА И МЕНТОПЛАСТИКА В качестве примера количественного анализа с помощью компьютерной системы получения изображений рассмот-

Рис. 10.1. Система освещения, используемая для компьютер­ ного создания изображений.

рим случай 30-летнего мужчины, перенесшего травму, вызвавшую деформацию носа и носовой перегородки. Дооперационный компьютерный анализ показан на рис. 10.2. Измерения показывают, что выступание кон­ чика носа адекватно, а угол Legan, равный 20°, говорит о недостачном выступании подбородка. Все другие пара­ метры были в пределах нормальных значении. Создан­ ное на компьютере изменение показано в сравнении с дооперационным изображением на рис. 10.3. Пациент выбрал септоринопластику и ментонластику. Послеопера­ ционный профиль лица показан в сравнении с созданным на компьютере изображением на рис. 10.4. Послеопераци­ онный анализ показан на рис. 10.5; теперь все показате­ ли находятся в нормальных пределах. Решая, являются ли результаты привлекательными для глаза настолько же, насколько они статистически корректны, важно так­ же использовать эстетическое чувство.

ПОДТЯЖКА МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА (РИТИДЭКТОМИЯ) На левой части рисунка представлена фотография 50-летней женщины до операции ритидэктомии (рис. 10.6). На центральной части фотографии - со­ зданный компьютером предполагаемый результат, а на правой части — результат, полученный через год после операции. Обратите внимание, что линия челюсти, шеи и средней части лица может быть выбрана по компью­ терному изображению.

Компьютерное создание изображений для пластической хирургии лица

131

Таблица 10.1. Определение ключевых аналитических точек Трагион (козелковая точка)

Самая передняя часть надкозелковой вырезки

Трихион

Передняя граница волосистой части лба по его средней линии

Глабелла

Наиболее выступающая часть лобной кости в профиль по средней линии

Назион

Самая глубокая точка вдавления у корня носа по средней линии

Ринион (нижненосовая точка)

Соединение костной и хрящевой частей спинки носа

Навершие

Верхняя точка свода черепа

Кончик носа

Самая передняя точка профиля носа

Точка колумеллы

Наиболее передняя мягкотканная точка перегородки преддверия носа

Субназале

Точка, в которой перегородка преддверия носа переходит в кожу верхней губы

Подбородочно-губная борозда

Наиболее задняя точка между нижней губой и подбородком

Погонион

Самая передняя точка подбородочного выступа

Ментон

Самая нижняя точка контура подбородка

Шейная точка

Самая внутренняя точка между подподбородочной областью и шеей

Гнатион (подбородочная точка)

Пересечение линии от субназале к погониону и линии от шейной точки до ментона

Таблица 10.2. Определение и з м е р е н и й Франкфуртская (глазнично-ушная) и вертикальная плоскости

Пересечение линии от трагиона до нижнего края глазницы с линией от глабеллы до погониона

Носолобный угол

Пересечение линии от глабеллы к назиону с линией от назиона до кончика носа

Носолицевой угол

Пересечение линии от глабеллы к погониону с линией от назиона до кончика носа

Носоподбородочный угол

Пересечение линии от назиона до кончика носа с линией от кончика носа до погониона

Шейно-подбородочный угол

Пересечение линии от глабеллы до погониона с линией от ментона до шейной точки

Высота носа

От назиона до субназале

Высота нижней части лица

От субназале до ментона

Угол выпуклости лица (по Legan)

Пересечение линии от глабеллы до субназале с линией от субназиона до погониона

Носогубный угол

Пересечение линии от точки колумеллы до субназале с линией от субназале до labrale superius

Видимая часть колумеллы

От середины ноздри до субназиона

Пропорция выступания носа по Goode

Частное от деления длины линии от точки крыла до кончика носа на расстояние от назиона до кончика носа. Точка крыла определяется по пересечению линии от назиона до крыла с перпендикуляром к кончику носа

Пропорция крыла к дольке

Частное от деления длины расстояния от кончика до задней точки дольки на расстояние от задней точки дольки до крыла

Подбородочно-губная борозда

Расстояние от нижней губы до линии погониона до подбородочно-губной борозды

132

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Рис. 10.2. Дооперационный анализ данных пациента с деформациями носа и подбородка.

Рис. 10.3. Смоделированные компьютером измене­ ния в сравнении с дооперационным изображением.

Рис. 10.4. Компьютерное изображение, созданное до операции в сравнении с реальным послеопераци­ онным изображением.

Компьютерное создание изображении для пластической хирургии лица

133

Рис. 10.5. Послеоперационный анализ показывает лучшее соответствие эстетическим идеалам

Рис. 10.6 Слева фотсграфия 50-летней женщина до ритидэктомии. Центральное изображение — результат смоделирован­ ных компьютером изменений, а правое — реальное послеоперационное изображение.

Рис. 10.7. Эта пациентка ранее перенесла ринопластику с остаточным избыточным выступанием кончика носа и недоста­ точной спинкой носа. Изображение до операции находится сле­ ва, созданное компьютером изображение — в центре, реальный послеоперационный вид — справа.

УВЕЛИЧИВАЮЩАЯ РИНОПЛАСТИКА На рис. 10.7 изображена пациентка с выполненной ра­ нее ринопластикой, в результате которой сформирова­ на укороченная спинка носа и чрезмерно выступающий кончик. Слева — дооперационный вид, в центре — со­ зданные компьютером изменения, справа — реальный профиль после операции. Ото пример неполного совпа­ дения компьютерной модели и реального послеопераци­ онного результата. Для пациента необычно предпочитать реальный хирургический результат компьютерному про­ гнозу. На рис. 10.8 изображена 16-летняя девушка, желаю­ щая подвергнуться ринопластике. При анализе уста­ новлено избыточное выступание кончика носа и мелкий носолобный угол. На центральном изображении показа­ на компьютерная модель. Изображение справа показыва­ ет реальный хирургический результат.

Рис. 10.8. 16-летняя девушка с избыточно выступающим кон­ чиком носа и мелким корнем носа. Изображение до операции слева, компьютерное изображение — в центре, послеопераци­ онный вид — справа.

134

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

ПРЕИМУЩЕСТВА КОМПЬЮТЕРНОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ Компьютерное моделирование имеет несколько очевид­ ных и ожидаемых преимуществ для практики пластиче­ ской хирургии. Создание изображений имеет большую привлекательность для пациентов и становится неотъ­ емлемой частью врачебных консультаций. Система компьютерной обработки изображений может также ис­ пользоваться хирургами для увеличения спроса на свою деятельность за счет «дополнительных» возможностей для потенциальных пациентов. Система получения изображений имеет огромный по­ тенциал для анализа лица и хирургического планирова­ ния. С образовательной точки зрения ординаторы и аспиранты могут использовать ее для развития понима­ ния эстетики лица. Также изобразительная техника по­ могает доносить до пациентов ожидаемые хирургические результаты. Новые системы с цифровыми камерами мо­ гут также обеспечивать создание архива фотографий о приемлемым качеством изображений. Хотя цифровые фотографии не всегда так четки, как стандартные фото­ графии, напечатанные с 35-мм пленки, техника для полу­ чения цифровых изображений быстро совершенствуется и со временем может заменить фотоэмульсионную техни­ ку. Фактор стоимости цифровых систем становится не таким значительным, когда из напряженной работы хи­ рурга устраняется необходимость покупки и обработки фотопленки.

НЕДОСТАТКИ КОМПЬЮТЕРНОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ Основные проблемы с компьютерным созданием изоб­ ражений возникают тогда, когда хирург слишком оп­ тимистично оценивает моделируемые компьютером послеоперационные изменения. К таким изображениям нужно подходить с честной и консервативной позиции. Нужно прямо и открыто говорить о том, что компьютерное изображение не эквивалентно хирургическому результату и никогда не должно рассматриваться как его гарантия. Относительные риски и преимущества демонстрирования пациентам предполагаемого хирургического результата вызвали дискуссию, связанную с медико-правовыми ас­ пектами [11]. Считается, что хорошо документированная и честно преподнесенная процедура создания компьютерного изображения может реально уменьшить риск недобросове­ стных действий врача путем лучшего информирования, как пациента, так и хирурга, о предполагаемых ими основных результатах [6]. Некоторые хирурги требуют, чтобы пациенты прочитали и подписали информирован­ ное согласие до компьютерного анализа их изображений. Как при любой консультации, излишне оптимистичные предположения и видоизменения, вероятно, могут при­ вести к неудовлетворенности пациента. Дополнительными недостатками ЯВЛЯЮТСЯ материаль­ ные затраты и время, необходимое для включения системы компьютерного получения изображений в консультацию. Аппаратное оснащение системы может занимать значи­ тельное пространство, но может быть установлено в фо­

тографическую комнату, используемую многими хирур­ гами. Время, требуемое для записи изображений, их ви­ доизменений и обсуждения последних с пациентом, добавляет примерно 30 мин к продолжительности косме­ тической консультации. Хирург, который выполняет все эти функции самостоятельно, ощутит значительное уве­ личение затрачиваемого времени. Некоторые хирурги нанимают специальных сотрудников для записи и видо­ изменения изображений, которые затем просматривают­ ся и, по необходимости, им корректируются [12]. Этот метод несколько экономит время при первичной консу­ льтации, но требует повторного визита и дополнитель­ ных затрат времени со стороны хирурга. Несмотря на дополнительные затраты времени и ре­ сурсов, большинство хирургов, которые используют в своей практике компьютерные системы получения изоб­ ражений, считают, что увеличение информированности пациентов, уменьшение тревоги и простота демонстра­ ции дополнительных процедур сделают их внедрение по­ всеместным.

ЭТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ Все специалисты, практикующие пластическую хирургию лица, считаются консерваторами в отношении прогнозиро­ вания результатов операций. Компьютерные изображения, особенно в практике молодых хирургов, создают искуше­ ние демонстрировать нереальные результаты. Хирурги и их персонал не должны поддаваться этому искушению и честно говорить о реальных результатах. Хотя компьютер­ ная изобразительная техника может использоваться для со­ здания спроса честно и со вкусом, нужно стараться оставаться в рамках реальных представлений об исходах хирургических операций. Выход за эти рамки вызовет недо­ вольство пациентов и возможные юридические проблемы. Еще одной проблемой, возникающей в связи с компью­ терным созданием изображений, является точное пред­ ставление на медицинских собраниях. Внедрение компьютерных презентаций для лекций с полностью циф­ ровыми визуальными эффектами создает возможность для представления преобразованных изображений в каче­ стве хирургических результатов. Эта возможность может поставить под вопрос заключения относительно хирурги­ ческой техники. Некоторые программы обработки изоб­ ражений имеют встроенные иконки, которые обозначают измененные изображения, но это не является универсаль­ ным свойством и может быть изменено опытным пользо­ вателем компьютеров.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Компьютерное получение и обработка изображений явля­ ются ценным инструментом в пластической и реконструк­ тивной хирургии лица. Зная компьютерную графическую технологию, хирург может создавать реально выглядя­ щие модели послеоперационных результатов для обсуж­ дения с пациентами и коллегами. Способность измерять и оценивать особенности лица ценна для хирургического планирования и анализа результатов. Дискуссии относи­ тельно юридических и этических проблем будут продол­ жаться, что связано с растущим практическим опытом.

Компьютерное создание изображений Оля пластической хирургии лица

135

Таблица 10.3. Эстетические нормы для анализа лица Анализ в профиль Франкфортская/вертикальная плоскости

80-95°

Э с т е т и ч е с к и й треугольник Носолобный угол

115-130°

Носолицевой угол

30-40°

Н о с о п о д б о р о д о ч н ы й угол

120-132°

Ш е й н о - п о д б о р о д о ч н ы й угол

80-95°

Передняя высота лица П р о п о р ц и я в ы с о т ы носа

47%

П р о п о р ц и я высоты н и ж н е й части лица

53%

Угол выпуклости лица по Legan

8-16

Н о с о г у б н ы й угол

90-120°

В и д и м а я часть колумеллы

3-5 м м

П р о п о р ц и я выступания н о с а по G o o d e

0.55-0.60

П р о п о р ц и я крыла к д о л ь к е носа

1:1

Вертикальная п р о п о р ц и я г у б ы

1:2

Подбородочно-губная борозда

4 мм

Анализ в фас Высота лица П р о п о р ц и я высоты носа

47%

П р о п о р ц и я высоты н и ж н е й части лица

53%

Ш и р и н а носа

Равна р а с с т о я н и ю между углами глаз

Расстояние м е ж д у углами глаз

25,5-37,5 мм у ж е н щ и н 26,5-38.7 мм у м у ж ч и н

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Papal ID. Park Rl. Computer imaging for instruction in facial plastic surgery in a residency program. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988;114:1454-60. 2. Koch RJ, Chavez A, Daguin P, Newman J P . Advanta­ ges and disadvantages of computer imaging in cosme­ tic surgery. Dermatol Surg 1998;24:195-8. 3. Panel ID. Quantitative facial aesthetic evaluation with computer imaging. Fac Plant Surg 1990:7:35-44. 4. Herman M. Marketability of computer imaging. Fac Plast Surg 1990;7:59-61. 5. Tardy ME. Brown M. Principles of Photography in Fa cial Plastic Surgery. New York: Thieme. 1992. 6. Chavez AE, Daguin P. Koch J, Newman J P . I<egal issu­ es of computer imaging in plastic surgery: a primer. Plast Reconstr Surg 1997;100(6):1601-8.

7. Gonzales-Ulloa M. Quantitative principles in cosmetic surgery of the face (profileplasty). Plast Reconstr Surg

19в1;29:18б.

8. Crumley RL, Lancer M. Quantitative analysis of nasal tip projection. Laryngoscope 1988;98(2):202. 9. Goode R. The five major aesthetic masses of the face. In: Powel N, Humphries В (eds). Proportions of the Aesthetic Face. New York: Thieme-Stratton, 1988. 10. Legan H, Burstone C. Soft tissue ccphalometric analysis for orthognathic surgery. J Oral Surg 1980;38:744. 11. Gorney M. Preoperative computerized video imaging (letter). Plast Reconstr Surg 1986;78(2):286. 12. Schoenrock LD. Five-year facial plastic experience with computer imaging. Fac Plast Surg 1990:7(1): 18-25.

Глава 11

Фотография в пластической хирургии лица Theda С. Kontis

Ф

отографическая документация является неотъ­ емлемой частью косметической и реконструктив­ ной хирургии. Стандартная фотографическая техника позволяет проводить критический анализ эс­ тетических особенностей пациента до it после опера­ ции. Иногда предоперационный просмотр фотографий позволяет обнаружить деформации и асимметрии, ко­ торые не были распознаны при первом визите. Считается, что эти нарушения, продемонстрированные пациенту до операции, считаются «планируемыми», тогда как по­ слеоперационные объяснения рассматриваются пациен­ том как «оправдание» результата, который получился хуже планируемого. .Кооперационное фотографирование является необхо­ димым для пластических и реконструктивных операций. Страховые компании часто используют фотографии пе­ ред применением санкций. Пациенты могут «забыть», как они выглядели до операции, и некоторые хотят ви­ деть свои дооперационные снимки. Фотографии являются важной частью карты пациента для медико-юридической документации. Помимо этого, хирург может оттачивать и улучшать свою технику, рассматривая фотографии успешных и неудачных случаев.

ОСНАЩЕНИЕ Золотым стандартом фотодокументации является однообъективный зеркальный 35-мм фотоаппарат (рис. 11.1 А). Стандартизация изображений достигается в таком фото­ аппарате тем, что изображение в видоискателе идентич­ но получаемому на фотографии. Вскоре цифровые фотоаппараты могут вытеснить из употребления 35-мм фотоаппараты. Многие хирурги в настоящее время решают перейти непосредственно на цифровой формат (рис. 11.1В).

35-ММ ФОТОГРАФИЯ Фотоаппарат Хотя высококачественный 35-мм фотоаппарат обеспечива­ ет великолепные снимки, для нужд пластического хирурга не требуется самая совершенная модель с экстравагант­ ными функциями. Медицинская портретная фотогра­ фия не требует выполнения спецэффектов, так что часто бывает достаточно применения простых фотоаппаратов.

Автоматическое продвижение пленки позволяет прово­ дить фотографирование быстро и гладко и позволяет ис­ пользовать устройство для автоматической экспозиции (см. ниже). Одним недостатком автоматической системы является возможность срабатывания без достижения до­ статочной степени зарядки фотовспышки. Хорошим пра­ вилом является двухсекундная пауза до выполнения следующего снимка, после того, как загорится индика­ тор готовности фотовспышки. Существует функция печати на фотографии даты и других важных данных. Эта функция является стандарт­ ной в немногих фотоаппаратах, но может быть добавлена ко многим 35-мм фотоаппаратам. Она может помочь идентифицировать пациента, а также может использовать­ ся для фиксации времени выполнения последовательных послеоперационных снимков. Фотоальбом пациента, об­ новляемый старательным фотографом, может заменить банк данных. Для получения мгновенных фотографий может ис­ пользоваться фотоаппарат Polaroid, но в свете разви­ тия цифровых технологий, этот способ получения снимков был практически полностью оставлен, и фир­ ма Polaroid Corporation к настоящему времени прекра­ тила выпуск мгновенных фотокамер и расходных материалов к ним.

Объектив Наиболее важной частью фотографического оборудова­ ния (и часто наиболее дорогостоящей) является объектив фотоаппарата. Для портретной фотографии рекоменду­ ются «макро» объективы 90 мм или 105 мм. Они сводят к минимуму нарушение пропорций лица путем перенесе­ ния изображения на пленку в соотношении 1:1. Для предохранения от пыли, следов прикосновения пальцами и царапин на объектив можно надевать раз­ личные фильтры. Можно приобрести увеличивающие фильтры, использование которых является недорогим способом получения увеличенных изображений. Однако увеличивающие фильтры не нужны, если используется макросъемочный объектив.

Установки диафрагмы Диафрагменное число объектива определяет яркость изоб­ ражения, устанавливая количество света, проходящее через объектив. Последовательность значений диафраг­ мы составляет 1,4; 2; 2,8; 4, 5,6; 8; 11; 16; 22; 32. Пере-

137

Фотография в пластической хирургии лица

Б

А

Рис. 11.1. (А) Типичный 35-мм фотоаппарат, используемый для портретной фотогра­ фии. (Б) Цифровой фотоаппарат может заменить 35-мм фотоаппарат для хирургической фотодокументации (фотографии любезно предоставлены Nikon, Inc., NY).

ход на одну позицию в сторону увеличения уменьшает яркость изображения наполовину. Уменьшение показате­ ля диафрагмы на предыдущее значение удваивает яркость фотографии. Чем больше апертура (меньшее значение диа­ фрагмы), тем больше максимальное расстояние фотографи­ рования, но меньше глубина ноля (резкость изображении). Чем больше апертура, тем короче время перезарядки вспышки. При портретной фотографии необходимо выбрать со­ ответствующую диафрагму, которая дает максимальную глубину поля изображения и расстояние съемки, сохра­ няя достаточную яркость изображения. Предложено | l | определять правильное значение диафрагмы для данного расположения аппаратуры в студии путем фотографиро­ вавши: человека, держащего ярлык на котором написано, значение установленной диафрагмы. Затем из серии фото­ графий выбирается лучший снимок. Это значение диа­ фрагмы можно будет использовать в большинстве случаев съемки в фотостудии, за исключением съемок пациентов с темной кожей. При фотографировании темнокожих паци­ ентов для увеличения апертуры объектива и увеличения яркости изображения значение диафрагмы нужно умень­ шать наполовину по отношению к базовому значению.

Рис. 11.2. Рекомендуемое размещение пациента, света и ка­ меры для студии в офисе.

Так как хирург не может сразу же увидеть результа­ ты фотосъемки, надежнее фотографировать с различными значениями диафрагмы, используя «вилку» выдержки. Фотоаппарат позволяет выбрать от трех до пяти различ­ ных значений диафрагмы одновременно, обычно вдвое меньшe и больше по отношению к рекомендуемому. Од­ ним нажатием кнопки можно получить от трех до пяти снимков в выбранном диапазоне значений апертуры. Лю­ бым фотоаппаратом «вилку» выдержки можно получить вручную.

Освещение Стандартная установил оборудования в студии является лучшим методом получения стандартных портретных снимков. Большинство студий использует фоновое освеще­ ние и мягкий свет от зонтиков (рис. 11.2). Дополнительное освещение может быть установлено на потолке позади пациента для предотвращения образования теней за па­ циентом и увеличения глубины поля (рис. 11.3). Этот свет загорается или срабатывает как вспышка, когда ак­ тивируется основная вспышка. Две импульсные лампы с зонтиками, установленные по обе стороны от пациента, создают мягкий свет для портретной фотографии. Зонтики могут быть двух типов:

Рис. 11.3. Дополнительная вспышка, установленная на потолке позади пациента. Вспышка активируется основной вспышкой камеры или вспышкой зонтика и устраняет фоновые тени.

138

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица портретной фотографии. Эти вспышки создают бестене­ вое освещение, которое оптимально для фотографирова­ ния полостей тела; однако резкость этого освещения де­ лает его неподходящим для портретной фотографии.

Фон Идеальным цветом фона для портретной фотографии яв­ ляется голубой или салатовый. Эти цвета не подавляют пациента, приятны для глаза и создают большую глуби­ ну поля. Темный фон как бы окутывает пациента и умень­ шает объемность изображения (рис. 11.5). Фон должен быть одного монотонного цвета без складок или морщин на материале. Фон должен быть плоским, не блестящим, предотвращая отражение света обратно в камеру. Мате­ риалы для фона включают фетр, портьерную ткань или оклеенную бумагой либо покрашенную стену с выведен­ ной плоской поверхностью.

Пленка

Рис. 11.4. Просвечивающийся через зонтик свет создает мяг­ кое освещение объекта.

«отражающие», с непроницаемым для света внутренним покрытием, белым, золотым или серебряным; и «просве­ чивающиеся» зонтики, сделанные из просвечивающего материала. Свет вспышки отражается от зонтика и попа­ дает на пациента. Просвечивающие зонтики (рис. 11.4) пропускают свет вспышки сквозь себя. Для маленьких студий с низкими потолками предпочтительнее исполь­ зование «просвечивающегося» типа зонтиков, так как они позволяют располагать вспышку близко к пациен­ ту. Вспышки с зонтиками должны устанавливаться на од­ ном уровне с камерой и на одинаковом от нее расстоянии. Кабель от одной из вспышек с зонтиком должен присоеди­ няться к полюсному наконечнику корпуса камеры. Электронные вспышки, фиксированные на корпусе камеры, требуются, когда фотографирование пациента производится вне студни. Учитывая разнообразие вспы­ шек, рекомендуется определять оптимальные параметры путем пробного фотографирования с разными установка­ ми диафрагмы. «Кольцевая» вспышка не используется ДЛЯ

А

Наиболее распространенным форматом для фотодоку­ ментации в косметической хирургии являются 35-мм диапозитивы. Существуют два основных типа позитив­ ной пленки Kodak: Kodachrome и Ektachrome (Eastman Kodak, Rochester, New York). Fuji (Elmsford, New York) также делает пленку, сходную с Ektachrome (Fujichrome). Ektachrome и Fujichrome являются более экономич­ ными, чем Kodachrome, потому что их можно быстро обрабатывать, используя широкодоступный процесс Е-6. Слайды Ectachrome дают резкое изображение, но их не­ обходимо хранить в прохладном, темном месте для огра­ ничения ухудшения изображения и выцветания. Пленка Kodachronie имеет более стабильную эмуль­ сию. Kodachrome 25 и 64 используются для портретной фотографии, потому что они дают прекрасное качество и разрешение изображения. Пленка Kodachrom обрабаты­ вается в меньшем количестве лабораторий, чем Ektachro­ me. Пленка обычно посылается в лабораторию по почте с возвратом через 10 дней. Число ISO обозначает чувствительность пленки к све­ ту: чем больше число, тем больше чувствительность. ISO 200 в два раза «быстрее» или «чувствительнее», чем ISO 100. Пленки с меньшим значением ISO (25 и 64) ис­ пользуются при портретной съемке для уменьшения зер-

Б

Рис. 11.5. Одна и та же женщина, сфотографи­ рованная на голубом (А) и черном (Б) фоне. Светло-голубой фон позволяет пациенту выгля­ деть более объемным и эстетически привлека­ тельным как на цветных, так и на черно-белых фотографиях.

Фотография в пластической хирургии лица нистости изображения. Оборудование студии с правильно подобранным искусственным освещением позволяет ис­ пользовать пленки с меньшей чувствительностью. Малая зернистость пленок с низкой чувствительностью позво­ ляет сохранять резкость изображения для печати увели­ ченной фотографии или проекции на экран во время презентации. Диапозитивы легко переводятся в цветные фотогра­ фии прямо в офисе с помощью Polaroid Daylab. Этот недо­ рогой прибор делает фотографии, которые имеют лучшее качество, чем стандартные фотографии Polaroid. Стои­ мость изготовления одной фотографии примерно $1,50.

ПОРТРЕТНАЯ ФОТОГРАФИЯ Согласие До начала сеанса фотографирования от пациента нужно получить согласие на фотодокументацию. Эти фотогра­ фии могут быть использованы для демонстрации резуль­ татов операции другим пациентам и врачам. Во время соглашения можно также получить разрешение на ис­ пользование фотографий в публикациях или передачу их в Интернет. Безусловно, конфиденциальность паци­ ента должна быть сохранена.

Стандартизация Стандартизация до- и послеоперационных фотографиче­ ских изображений имеет чрезвычайную важность в плас­ тической хирургии лица, так как она облегчает сравнение изображений. Для любого типа операции должны быть получены идентичные виды. Снимки могут быть стан­ дартизированы путем фотографирования пациента в той же студии, с использованием того же оборудования, с того же фокусного расстояния, и в стандартных положе­ ниях (табл. 11.1). Основными достоинствами фотографии являются их соответствие и воспроизводимость. Этого можно достичь, всегда следуя определенному простому протоколу (рис. 11.6 и 11.7). Пациент усаживается на конфигурируемый стул. Ноги пациента должны касаться пола. Желательно, чтобы стул имел короткую спинку, помогающую пациенту под­ держивать выпрямленное положение спины. Для достиже­ ния оптимального положения пациента просят изменять высоту и положение стула. Штатив уменьшает вероятность появления артефак­ тов от движения и помогает стандартизировать изобра­ жения пациента. Также может быть полезной фиксация фотоаппарата на стене в вертикальном положении, перпен­ дикулярно плоскости лица. Большинство врачей предпо­ читает держать фотоаппарат в руках, по необходимости ориентируя его вертикально и горизонтально. Вероят­ ность возникновения артефактов минимальна из-за ко­ роткой продолжительности электронной вспышки. Улучшить точность и воспроизводимость фотографи­ ческой техники можно с помощью фокусирующего экрана с направляющими линиями. Эта пластина вставляется в корпус фотоаппарата и дает линии для ориентации объекта фотографии. Фокусирующие экраны могут использоваться во многих более дорогих моделях SLR фотоаппаратов. На­ правляющие видны через видоискатель, по не отпечаты­

139

ваются на фотографии. Для улучшения ориентации при портретной фотографии разработаны сложные системы [2, 3]. Горизонтальная линия помогает установить фрон­ тальный вид и вил снизу, предотвращая наклон головы. Она также помогает при виде сбоку, совмещаясь с франкфортской плоскостью (воображаемой линией от верхнего края козелка уха до нижнего края глазницы, параллель­ но ее дну). Вертикальные линии помогают правильно вписать изображение в экран. Опытный фотограф может делать точные и симметричные фотографии без исполь­ зования направляющих. Фотограф может «вообразить» вертикальную и горизонтальную линии для правильной ориентации пациента. На виде снизу кончик носа дол­ жен быть виден между бровями (рис. 11.6 Ж, 3). Хирурги часто расходятся во мнении относительно косого поло­ жения пациента. Некоторые фотографы совмещают кон­ чик носа с краем противоположной щеки [4], тогда как другие считают, что такой поворот приводит к виду «пять шестых», а не «три четверти». Меньший поворот, уравнивающий медиальный угол глазной щели с комиссурой рта. может лучше показывать взаимоотношение носа к противоположной щеке [2] (рис. 11.8). Один из методов стандартизации фотографий заклю­ чается в использовании постоянных меток, нанесенных на стены студии. Пациента просят повернуть стул и по­ смотреть на каждую метку. Это стандартизирует поло­ жение глаз и головы для получения воспроизводимых результатов. Расположение пациента является наиболее сложным в искусстве фотографа и часто приводит к по­ лучению неудовлетворительных фотографий. Должны быть хорошо видны важные анатомические детали. Может потребоваться зачесывание волос назад и закалывание их заколками или зажимами для волос; очки следует снимать. Фотографии пациентов, готовяТаблица 11.1. Рекомендуемые стандартизированные фотографические виды для определенных операций

Операция Ринопластика

Виды В фас Снизу Правый/левый профиль Правый/левый к о с о й

Блефаропластика

В фас (все лицо) В фас ( к р у п н ы й план глаз) Открытые глаза Закрытые глаза В з г л я д вверх Правый/левый профиль

Ритидэктомия

В фас Правый/левый профиль Правый/левый к о с о й

Отопластика

В фас Задний Правый/левый профиль Правый/левый крупный план

140

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Рис. 11.6. Типичные до- и послеопе­ рационные виды пациента (ринопластика/ментопластика). Стандартизация изображений позволяет проводить точ­ ные сравнения. Показанные виды вклю­ чают: фронтальный — в фас (А, Б), левый профиль (В, Г), левый косой (Д, Е) и вид снизу (Ж, 3).

Фотографии в пластической хирургии лица

141

Рис. 11.7. Типичные крупные планы пациентки, готовящейся к блефаропластике. Вид в фас с открытыми глазами (А) демонст­ рирует опущение правой брови. Вид с закрытыми глазами (Б) Вид при взгляде вверх (В) подчеркивает выступание подглаз­ ничной клетчатки. Правый (Г) и левый (Д) виды в профиль пока­ зывают выступание подглазничной жировой подушки и нависание верхнего века.

142

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Рис. 11.8. (А) Косой вид в три четверти, ког­ да внутренний угол глазной щели находится на одной вертикальной линии с комиссурой рта. (Б) Косой вид в «пять шестых», совме­ щав! кончик носа с краем щеки.

Рис. 11.9. Для отведения волос с ушей па­ циентов при фотографировании перед отопластикой может использоваться головная повязка (лента).

щихся к отопластике, или пациентов с микротией вы­ полняются с повязкой на голове, поднимающей волосы с ушей (рис. 11.9).

ЦИФРОВАЯ ФОТОГРАФИЯ Время изменений Технологии цифровой фотографии быстро улучшается и скоро станет стандартом для фотодокументации. Одним из преимуществ цифровой фотографии является возмож­ ность просмотра фотографий в реальном времени. Изоб­ р а ж е н и я можно сохранить или стереть и выполнить снова в том же положении. Изображения хранятся на

компакт-диске или другом съемном носителе, который может быть загружен в компьютер, что дает возможность практически неограниченного сохранения информации. Более не требуется покупать пленку и обрабатывать ее, снимаются вопросы стабильности эмульсии.

Фотокамера Цифровая фотография, разработанная в 70-х годах про­ шлого века, позволяет захватить изображение на цифровое запоминающее устройство (ПЗС). Изображение переводит­ ся в цифровой формат, который можно передать компь­ ютеру. Затем данные сохраняются на запоминающем устройстве, временно внутри фотокамеры, и потом обыч­ но переносятся на компьютер.

Фотография в пластической хирургии лица Все основные производители фотокамер (Nikon, Ca­ non, Olympus, Sony) выпускают цифровые фотокамеры. Качества цифровой фотокамеры, интересующие потреби­ теля, включают разрешение, качество объектива, наличие функции изменения фокусного расстояния и цифрового увеличения объекта, а также и цену. В настоящее время большинство цифровых фотокамер, подходящих для порт­ ретной съемки, имеют цепу $1000. Хотя цифровые камеры становятся дешевлe. они устаревают из за развивающейся технологии примерно за 6 месяцев. Разрешение является одной из наиболее важных харак теристик цифровой фотокамеры. Разрешение цифровой фотографии еще не достигло размеров зерна фотоэмульсии 35-мм пленки. В 35-мм фотографии более 35 миллионов пикселей (световых точек с однородным цветом), а в циф­ ровой фотографии на сегодняшний день, — всего около 2 миллионов. В общем, для того, чтобы фотография была приемлемой, требуется 1,4 миллиона пикселей. Чем боль­ ше разрешение цифровой фотографии, тем больше размер файла, и тем больше времени требуется для em загрузки и переноса. «Стандартное» разрешение — это обычно «низ­ кое» разрешение, которое подходит для рассылки фото­ графий по электронной почте и для публикации на web-сайтах, но не для печати и увеличения фотографий. «Среднее» разрешение относится к «высокому» качеству, а наивысшее разрешение называется «самым лучшим» или «очень высоким». В общем, чем выше разрешение, тем лучше качество и пригодность фотографии. Как и при 35-мм фотографии, в цифровой также важ­ на система линз. Линзы объектива должны быть сделаны из оптического стекла и иметь возможность приближе­ ния объекта для создания крупных планов. В цифровых фотокамерах нижнего ценового ряда фокусировка обыч­ но автоматическая. Более сложные цифровые фотокаме­ ры имеют возможность ручной фокусировки, установки экспозиции и параметров вспышки. Цифровые фотокамеры потребляют значительное ко­ личество емкости батареи для захвата изображений, про смотра и работы вспышки. Для офисной фотография рекомендуется, чтобы фотокамера имела аккумулятор­ ную батарею, соответствующую новейшим технологиче­ ским разработкам.

Освещение Приемлемую цифровую фотографию можно получить при окружающем естественном освещении. Одна или две вспышки с зонтиками и дополнительный фоновый свет, вероятно, достаточны для студийной съемки. Программное обеспечение может устранить тени и изменять оттенки уже послe получения цифрового изображения.

Хранение изображений Чисто изображений, сохраняемое в самой фотокамере, колеблется от одной до нескольких сотен, в зависимости от емкости карты памяти. Чем выше качество изобра­ жения, тем меньше фотографий можно сохранить на карте. Цифровые фотокамеры сейчас могут иметь сменные карты памяти от 8 до 64 Мб. Доступные стандарты карт включают SmartMedia (Olympus), Memory Stick (Sony). CompactFlash (Kodak, Canon, Nikon) и несколько других. По мере тexнологического прогресса становится

143

доступными средства для хранения еще большего числа изображений. Жесткий диск компьютера, на котором хранятся изоб­ ражения, должен иметь достаточное количество свободно­ го места, до 50 Мб на фотографию. Изображения можно сжимать в JPEG файлы, размер которых позволяет хра­ нить до 2000 изображений на одном гигабайте простран­ ства жесткого диска. Изображения также можно хранить на записываемом компакт-диске. Па CD можно хранить около 100 изображений С высоким разрешением. В буду­ щем технология сжатия изображений позволит хранить на одном гигабайте жесткого диска или одном ком­ пакт-диске около 10000 изображении. Несмотря на то, что это станет доступно для цифровой фотографии только в будущем, диски с форматом записи DVD позволяют хранить 4,7 Гб на одном диске.

Программное обеспечение Цифровые фотокамеры обычно поставляются с кабелями и программным обеспечением, необходимым для переноса изображений на персональный компьютер. Использу­ емое программное обеспечение так же важно, как выбор цифровой фотокамеры, если не более того. Наиболее часто используемые цифровые форматы файлов изобра­ жений — это JPEG, TIFF и BMP. Важно, чтобы ис­ пользуемое программное обеспечение было совместимо с этими форматами. Существуют программные продукты, такие как Adobe Photoshop и Adobe PhotoDeluxe, которые позволяют работать с изображениями после их переноса на компьютер. Оцифровка дает множество возможностей ра­ боты о изображениями: устранение теней, поворот изоб­ ражения, добавление текста, слияние, помещение па web сайты и так далее. Фотографии можно также переводить в формат презентаций, используя пакет Microsoft PowerPoint. Оцифровка дает широкие возможности представления изображений пациентов на собраниях специалистов.

Принтеры Для трансформации цифрового изображения в фотосни­ мок требуется печатающее устройство. Струйные принте­ ры, использующие микрокапли т|>ех и более цветов, в настоящее время способны обеспечивать высокое качест­ во фотографий, стоимость которых, в среднем, составля­ ет около 67 центов за снимок, что наполовину меньше стоимости фотографий, полученных по технологии Pola­ roid. Цена этих принтеров находится в районе $300. Использование этих принтеров строго ограничено пе­ чатью фотографий. Хирургу, которому не требуется пе­ чать большого количества фотографий высокого качества, может быть не нужен такой принтер.

Перевод эмульсионных фотографий в цифровые Было проведено сравнение [6] стоимости цифровой и эмульсионной фотографии. Перевод в цифровой формат требует покупки дорогостоящего оборудования. Но оно быстро оправдывает себя, так как исключаются затраты на покупку и обработку пленки.

144

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Рис. 11.10. Сравнение 35-мм (А) и цифровой (Б) фотографий одного и того же человека в одной и той же студии. (Использованное оборудование: 35-мм фотокамера Nikon 6006 с плен­ кой Kodachrome 64; цифровая фотокамера Olympus D-620L. самое высокое разрешение. Циф­ ровая фотография любезно предоставлена Matthew Cooper).

Считается, что до внедрения прямого перевода в циф­ ровой формат нужно попробовать сканировать 35-мм слайды в компьютер, тем самым оцифровывая стандарт­ ные фотографии. Затем, при работе с изображениями, хирург сможет определить, требуется ли цифровая фото­ графия для его практики.

35-мм и цифровая фотография: достоинства и недостатки В ближайшем будущем цифровые фотографии заменят 35-мм снимки как средство выбора для медицинской доку­ ментации, а персональный компьютер заменит проектор слайдов для показа изображений во время презентаций (6). Достоинство 35-мм (фотокамеры заключается в простоте ис­ пользования. Недостатки традиционной фотографии состоят в дороговизне покупки и обработки пленки, а также во временной задержке, связанной с фотопроцессом. Изобра­ жения нельзя просмотреть сразу же, так что ошибки в расположении пациента, освещении и установке диа­ фрагмы не будут видны до тех пор, пока не будет получен диапозитив, а пациент к тому времени покинет офис. Практически все хирурги, от случая к случаю, получают фотографии одновременно с операцией или оперируют па­ циента, когда дооперационные фотографии еще не готовы. (Почти всегда послеоперационный результат прекрасен!) Для хранения слайдов 2 х 2 требуется большое про­ странство. Слайды можно хранить в шкафах, ящиках, альбомах и так далее. Слайды должны быть правильно промаркированы и каталогизированы, чтобы их было легко найти. Соответствующую информацию о субъекте изображе­ ния можно нанести на слайд 2 x 2 или впечатать ее в слайде помощью dalaback. В цифровых фотографиях вся

важная информация сохраняется вместе с изображени­ ем, а также может быть легко добавлена к изображению или удалена с него. Себестоимость цифровой фотографии поначалу доро­ же 35-мм фотографии, но она становится дешевле при постоянном использовании. Захват, сохранение и извле­ чение изображения происходит немедленно. После за­ хвата фотография сразу же доступна просмотру. При необходимости ее можно удалить и сделать повторно. Не требуется покупки и обработки пленки; нет задержки в создании изображения. Приемы использования цифро­ вой фотографии и работа с программным обеспечением доступны для изучения. Разрешение цифровых изображений пока еще мень­ ше оптимального. Хотя цифровые изображения еще не так резки и чисты, как 35-мм фотографии, изображения с высоким разрешением весьма приемлемы (рис. 11.10). Разрешение цифровых изображений продолжает улуч­ шаться. Стабильность изображения цифровой фотографии пре­ красна. Эмульсия слайдов может разрушаться, а цифро­ вая фотография, сохраненная в компьютере, теоретически останется неизменной бесконечно (цифровые данные, ве­ роятно, должны подвергаться переархивированию каж­ дые 5-10 лет). Хранение на CD, DVD или жестком диске занимает мало места, но нужно помнить, что новые ме­ тоды хранения информации могут сделать современные носители устаревшими и несовместимыми с новым обо­ рудованием. Благодарность: Автор благодарит Matthew Cooper из Cooper's Camera Mart (Baltimore, M D) за помощь при описании технических аспектов и за предоставление цифровой фотографии на рис. 11.10.

Фотография в пластической хирургии лица

145

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Tardy ME. Principles of photography in facial plasticsurgery. New York: Thieme Medical Publishers, 1992. 2. Ellenbogen R, J a n k a u s k a s S, Collini F J . Achieving standardized photographs in aesthetic surgery. Plast Reconstr Surg 1990;86(5):955-961. 3. DiBernardo BE, Adams RL, Krausc J, et al. Photog­ raphic standards in plastic surgery. Plast Reconstr Surg 1998;102(2)':559-568.

4. Zarem HA. Standards of photography. Plast Reconstr Surg 1984:74:137. 5. DeLange GS, Diana M. Thirty-five millimeter film vs. digital photography for patient documentation: is it time to change? Ann Plast Surg 1999;42(l):15-20. 6. DiSaia J P , P t a k J J , Achauer BM. Digital Photography for the plastic surgeon. Plast Reconstr Surg 1998; 102(2):569-573.

Глава 12

Этика и пластический хирург «Делая правильные вещи профессионально и личностно»

Dorm R . C h a t h a m

ПЕРВАЯ ЭТИЧЕСКАЯ ТРАГЕДИЯ Греческий поэт Пиндap (474 г. до н. э.) писал о боге вра­ чевания Асклепии, который, польстившись на золото, вернул жизнь уже умершему богачу, За это оба были ис­ пепелены молниями, брошенными Зевсом. Возможно, этот миф является первым примером ме­ дицинской этики. Компетентный врач, побуждаемый жадностью, оказал запрещенную медицинскую услугу. Он нарушил неписаное правило и заплатил свою цену. Медицинская этика, тогда и теперь, обозначает позицию врача относительно цены спасения жизни и восстановле­ ния здоровья 11 ).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЭТИКИ (ИЛИ ЧТО ТАКОЕ ЭТИКА, ТАК ИЛИ ИНАЧЕ?) «Этика это тот предмет, которым должны быть озабочены коллеги ниже вас». Аннон

Что такое этика? Хотя слово этика мы слышим часто, нам трудно опреде­ лить его. Общепринято, что человек, который несет добро в сердце, является этичным (нравственным) членом лю­ бой общественной группы, тогда как тот, чье сердце скверно, является неэтичным (безнравственным). Этика подразумевает состояние добра на грани святости, к которому мы должны стремиться, по которою мы не можем достичь [2]. Наименование Random House определяет эти­ ку как «моральные принципы, философию ценностей, касающихся правоты или неправоты определенных действий, а также добра и зла, мотивов и результатов та­ ких действий». В публичном обещании при вступлении в ассоциацию Американской коллегии хирургов, говорит­ ся: «Я обещаю вести свою хирургическую практику честно и ставить благополучие и права моего пациента превыше всего». Вероятно, этика это личное выражение того, что человек считает верным, и его способности придавать значение этой вере. Она часто ассоциируется с честно­ стью и правдивостью. Когда мы думаем о нравственности какого либо лица, например врача, мы, в действитель­

ности, верим, что это лицо будет поступать с пациентами честно и правдиво и не будет ставить свои интересы на первый план. Проще говоря, этика — это то. что делается правильно. Исторически, этические кодексы развивались со вре­ мен Гиппократа, под влиянием римлян, к работам Тома­ са Персиваля в XVIII веке, который, в свою очередь, повлиял на Кодекс этики Американской медицинской ассоциации (АМА). (Этический кодекс АМА начинался как свод наставлений, определяющий мирные взаимоот­ ношения между врачами!) Каким образом этика затрагивает пластического хи­ рурга, выполняющего операции на лице? Почему суще­ ствование этики важно для всех врачей? Кто должен решать, что такое этичное поведение, а что нет? В конечном счете, наиболее важный, с нравственной точки зрения, образ действий включает моральные устои, на которые опирается врач, пытаясь помочь пациенту. Од­ ной из задач этой главы будет лучшее ознакомление пла­ стических хирургов с этическими концепциями и правилами.

ПРОСТЫЕ ЭТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ Большое число этических вопросов приходит на ум при разговоре о пластической хирургии лица, как космети­ ческой, так и реконструктивной. Вот некоторые из них: • Является ли косметическая хирургия нравственной по сути или нет? • Является ли реконструктивная хирургия более нравст­ венной? • Кому следует выполнять косметические и реконструк­ тивные операции? • Каково различие между революционно новой опера­ цией и экспериментальной операцией? • Кто должен принимать основное; решение о здоровье другого лица? • Как информация о пластической хирургии должна пе­ редаваться общественности? •

Что такое «этичная реклама»?

Этика и пластический хирург • Что такое этичное поведение в отношении равенства личности? • Что составляет этичное поведение при ведении реаль­ ного бизнеса? Основой этики остается поведение врача при оказа­ нии помощи пациенту, так как последний приходит к врачу именно за помощью. Обращаясь за помощью, па­ циент предполагает, что этическая сторона вопроса бу­ дет соблюдена. Хирурги обычно избегают вопросов этики, полагая, что, если они много работают, постоянно учатся и делают все, что могут, технически, все будет хорошо, даже когда жизненный опыт учит нас: такой подход наивен. Но больше нельзя всего лишь «работать так хорошо, как мы умеем" и идти дальше, как мы делали ранее. То. чего мы не делали в прошлом, сегодня с плохо скрываемым удов­ летворением делают юристы, страховщики, руководя­ щие органы и целые клиники. Например, если мы знаем, что определенные операции неудачны, но все же выпол­ няем их, как мы сможем протестовать, когда вмешаются внешние силы? \3\

СОВРЕМЕННАЯ СКАЗКА Однажды Джейн договорилась о встрече с пластическим хирургом. Она никогда не была довольна своим внеш­ ним видом; теперь она желала, чтобы пластическая хи­ рургия сделала ее счастливее и улучшила ее жизнь. Она читала в газете и видела по телевидению рекламу, гово­ рившую о «чудесах косметической хирургии». Демонст­ рировались результаты настоящих, красивых людей, которые улыбались, выглядели великолепно и казались очень уверенными в себе. Джейн выбрала доктора Я. С. Лучшего, потому что у нет была очень приятная реклама, превозносившая множество его дипломов. Он заявлял об опыте и компе­ тентности во многих операциях, и ей импонировала его способность "делать операции без рубцов». К тому же она слышала, что нужно идти только к специалисту, ко­ торый «официально сертифицирован» и т. д. Доктор Лучший был таковым. В день консультации Джейн побывала в роскошном офисе доктора Лучшего. Ее попросили заполнить некото­ рые бумаги и сообщили, что оплата ожидалась за день до консультации. Один из заданных вопросов был: «Делали ли Вы когда-либо в прошлом косметические операции и были ли Вы довольны их результатами?» Несколько лет назад ей делали дермабразию, и каких-либо особых проб­ лем не было. После двух с половиной часов ожидания, Джейн провели в личный кабинет доктора Лучшего. Когда она познакомилась с ним, он представил себя «лучшим пластическим хирургом этой части страны» и спросил, что Джейн хотела бы изменить. «Ничего радикального, доктор Лучший», — сказала она, когда начала описы­ вать свои представления о собственном лице. Ей хотелось нескольких небольших улучшений. Доктор Лучший пре­ рвал Джейн через минуту разговора, сказав ей, что, если

147

она хочет быть по-настоящему привлекательной и потому счастливой, с ее лицом нужно много работать. Он пред­ ложил сделать несколько операций. Доктор Лучший спросил, была ли Джейн довольна работой предыдущего хирурга. Он посмотрел на ее рубцы, присвистнул и пока­ чал головой. Одна из предложенных доктором Лучшим операций была относительно новой, но он только на прошлой педе­ ле вернулся с семинара, где услышал об этой методике. Он считает, что обладает достаточными знаниям и навы­ ками для ее выполнения. Конечно, после того, как он сделает эту операцию несколько раз. он освоит все нюансы, однако кто-то из пациентов должен быть первым. Джейн спросила о возможных опасностях и осложнениях. Док­ тор Лучший сказал, чтобы она не беспокоилась, т. к. он «не допускает осложнений у своих пациентов». Он не счел необходимым сообщить Джейн о трех случаях нало­ жения на него штрафных санкций. Джейн рассказала ему о том, что она перенесла «что-то вроде гепатита», но теперь считает, что это уже позади. Когда пришло время обсудить оплату, Джейн поняла, что у нее не хватит денег на все операции, рекомендован­ ные доктором Лучшим. Он посоветовал ей взять кратко­ срочную ссуду и сказал, что его сотрудники могли бы помочь ей сделать это в финансовой компании, с которой он сотрудничает. Джейн получила ссуду, но позднее ска­ зала секретарю доктора Лучшего, что чтобы набрать требуемую сумму ей пришлось продать некоторые фа­ мильные драгоценности. Перед тем как Джейн покинула офис доктора Лучше­ го, его ассистент рассказал ей об «индивидуальном спе­ циальном режиме ухода за кожей», которого нужно придерживаться до операции. «Доктор Лучший требует соблюдения этого режима от всех своих пациентов, и Вы обязательно должны соблюдать его до конца своей жиз­ ни». У нас есть продукция для кожи, которая была «раз­ работана специально для наших пациентов и может быть приобретена только у нас». Через полчаса Джейн, став беднее на $245, ушла с пакетом, в котором лежали не­ сколько баночек и бутылочек с омолаживающими кожу лосьонами и кремами. Срок операции был назначен. Джейн с некоторым трудом договорилась об отсутствии на работе в течение 10) дней и подготовилась. За день до операции доктору Лучшему позвонил один из друзей и пригласил поиг­ рать в гольф. Будучи заядлым гольфистом и болельщи­ ком чемпионата, доктор Лучший хотел поехать, но это сказалось бы на сроках операции Джейн, причинив ей неудобства. «Не беда», решил он. «пациенты меняют свои планы постоянно». Так что он решил ехать, попросив секретаря позвонить Джейн и сообщить ей о «неотложной опера­ ции», которую доктор должен будет сделать завтра. Из-за загруженности на службе. Джейн смогла бы вновь запи­ саться на операцию только через 6 месяцев. Она доверяла доктору Лучшему и не хотела идти к другому хирургу, поэтому договорилась о новом сроке, потеряв часть отпу­ ска. Утром перед операцией Джейн захотела поговорить С доктором, и он обещал. Но ей дали так много успокаи­ вающих средств, что она с трудом могла удерживать гла­ за открытыми и не помнила, что хотела спросить. Доктор Лучший был в тот день немного усталым. Предыдущий день был тяжелым — он допоздна ужинал

148

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

и выпивал на дне рождения друга. На утро его головная боль улеглась только после трех капсул Тайленола. «Даже если я устал, я все же могу оперировать лучше, чем дру­ гие хирурги в их лучшие дни», — так он подбадривал себя. Операция вроде бы шла успешно, за исключением несколько большего, чем обычно, кровотечения. «Любое кровотечение, в конце концов, останавливается», — ска­ зал он ассистенту, посмеиваясь. Доктор заметил темный невус на задней поверхности плеча пациентки, и несмот­ ря на то, что Джейн никогда не упоминала о нем, иссек образование и выбросил его. Из послеоперационной палаты сестры сообщили док­ тору, что артериальное давление Джейн повысилось до 200/150. Он ответил им, чтобы пригласили анестезиоло­ га или вызвали одного из терапевтов, потому что арте­ риальная гипертензия — это не его дело. Позднее Джейн отпустили из клиники. Она позвонила в офис доктора на четвертый день по­ сле операции, немного обеспокоенная небольшим по­ краснением и отеком одной стороны лица. Она хотела поговорить с доктором Лучшим, но медицинская сестра сказала, что он весь день смотрит пациентов и его нельзя отвлекать. Она также посоветовала Джейн положить на отек тепло, а остальные проблемы отложить до планового визита через неделю после операции. На седьмой день после операции, в офисе, доктор Лучший сказал Джейн: «Дорогая, Вы выглядите пре­ красно!» Джейн же считала, что выглядит так, будто ее пе­ реехал поезд, и расстроилась. На ее щеке был безобразный темно-синий отек, и одна сторона рта двигалась не так, как ей хотелось бы. «Не беспокойтесь, милая, все зажи­ вет прекрасно», — сказал доктор Лучший с улыбкой, провожая ее до двери. Она хотела задать доктору неско­ лько вопросов, но через 40 секунд он испарился, оставив медсестру снимать Джейн швы. Джейн спросила, когда она увидит доктора Лучшего снова, и сестра ответила: «Теперь с вами общаться буду я, но Вы можете записать­ ся на прием к доктору примерно через полгода». В тот момент Джейн не чувствовала себя ни здоровой, ни пре­ красной.

КОСМЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ: В ДЕЙСТВИТЕЛЬНОСТИ ЭТИЧНА ИЛИ НЕТ? «Кредо косметического хирурга: если вы счастливы, я счастлив". J. Goin и М. К. Coin [4]

"Делать пациентов счастливыми так же важно, как и делать их здоровыми».

Сэр Wm. Osler [5]

«Единственным противопоказанием к повторной пластической операции является недостаток средств или тканей». David

Нуmаn

[6]

Пластическая хирургия вызвала большой интерес и изучалась общественностью, медицинским сообщест­

вом и плательщиками системы здравоохранения. Особен­ но важно различать реконструктивную («восстановитель­ ную») и косметическую («улучшающую») хирургию. Этика косметической хирургии создает интересные точ­ ки зрения. Этична ли косметическая хирургия в дейст­ вительности? Возможно ли, что некоторые операции сами по себе неэтичны или, может быть, иногда выпол­ няются по неэтичным причинам? Психологические исследования красоты наводят на мысль, что более привлекательные люди чувствуют себя более «чувственными, добрыми, интересными, сильны­ ми... общительными... волнующими» и способными «про­ жить более счастливую и более наполненную жизнь, чем менее привлекательные люди» [7]. Возьмем, например, старение человека. В чем мораль лечения старения? Разве" старение болезнь, и его надо лечить, как болезнь? Этично ли классифицировать старе­ ние, которое большинство людей считает нормальным процессом, как отклонение, требующее лечения? Есть ли здравый смысл в обращении косметических хирургов к обществу, когда они говорят о том, что выглядеть старше нежелательно и это следует исправлять? Или решило ли общество это за нас, и мы просто отвечаем на его требо­ вания? Если наше общество уважает старость и пожилых людей, тогда морщины должны рассматриваться как признаки, заслуживающие уважения [8]. Давайте также оценим цель косметической хирур­ гии. Традиционно целью медицины является здоровье, и это остается целью подавляющего числа ее направле­ ний, как на Востоке, так и на Западе. Но идеальным исходом многих косметических операций является не выздоровление, а удовлетворение хирургическим резуль­ татом. Этично ли подменять понятие «здоровье» поняти­ ем «удовлетворение от хирургического результата»? Может ли быть оценкой хирургической операции не то, что пациент стал здоровее, а то, что он или она удовлет­ ворены сделанным? Например, если пациент требует сделать декоративный рубец на щеке, то мы знаем, что это не прибавит ему физического здоровья. Должны ли мы сомневаться в выполнении такой операции? Тем не менее, образование рубца является побочным результа­ том косметической операции (например, подтягивания провисшего лица) и считается обычным явлением. Что если пациент попросит удалить орган, потому что считает, что это увеличит его самоуважение? Большинст­ во хирургов, вероятно, не согласится. Однако мы регу­ лярно удаляем части кожи с лица и век (части самого большого органа), просто надеясь, что новый внешний вид поможет пациенту чувствовать себя лучше [9]. Если считать, что операция, выполняемая исключи­ тельно для улучшения внешнего вида, неэтична, тогда возникают другие вопросы. Этичны ли косметические стоматологические процедуры? Нарушают ли манипу­ ляции, производимые для отбеливания зубов, или уста­ новка блестящих виниров поверх существующих зубов запрет об улучшении внешнего вида? Так можно д о й т и до того, что стрижка сама по себе неэтична. Этичен ли кожный татуаж? И что относительно воздействия на кожу ультрафиолетовых лучей с целью получения зага­ ра? Кто-то может сказать, что, по сути, это неэтично, так как вызывает множество проблем со здоровьем. С другой стороны, является ли воздействие на кожу неионизирующей радиации (то есть лазерное «восстанов-

Этика и пластический хирург ленио поверхности кожи») более этичным, чем услуги солярием? Ведь при попытках получить «более желатель­ ный» цвет или фактуру кожи могут быть получены ожо­ ги второй степени. Сегодняшняя модель медицины ставит хирурга и поло­ жение официанта кафе, объясняющего различные виды лечения пациентам и позволяющего им выбирать на основании риска, цены, выгоды, или чего-либо еще, что пациент посчитает важным [О]. Отвечая на вопрос: «Является ли реконструктивная хи­ рургия более этичной, чем косметическая хирургия?», — можно сказать, что вероятно, да. является. Или можно сказать, что операция, которая завершается увечьем (не­ которые экстирпации злокачественных опухолей головы и шеи), вероятно, не настолько этична, как могла бы быть. Что можно сказать о хирургии носа? Является ли устрашите перелома носа (реконструктивное вмешатель­ ство) более этичным, чем простая ринопластика (космети­ ческое вмешательство)? Как насчет септоринопластики? Что вообще такое неэтичная хирургия, и кто ответственен за это определение?

КВАЛИФИКАЦИЯ ВРАЧА: КТО ДОЛЖЕН ВЫПОЛНЯТЬ ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ? "Еще вчера излечен от болезни Своим врачом, я умер прошлой ночью". Matthew

Prior

Многое зависит от квалификаций, которые должны по­ лучить хирурги, прежде чем они приобретут право на­ зывать себя «пластическими хирургами» и выполнять операции, определяемые как «пластические хирургиче­ ские операции». Кем должны быть эти врачи? Должны ли все они иметь определенную специальность или быть чтецами определенной коллегии или сообщества? Озна­ чает ли, что хирург обладает особыми качествами и ква­ лификацией, если он прошел обучение по определенной программе или сертифицирован специальной комис­ сией? Конечно, пациент, который ищет пластического хирурга, ожидает, что хирург будет хорошо обучен тре­ буемой операции и сможет оказать помощь при возмож­ ных осложнениях. Некоторые хирурги пренебрежительно относятся к обучению, образованию и профессиональным навыкам коллег. Нравственно ли это? С одной стороны, если хи­ рург знает, что другой врач не обучен выполнению определенных операции и он видел серьезные осложне­ ния после выполнения этим врачом таких операций, является ли его моральным долгом предупредить наци­ с т а об этом? С другой стороны, есть, такие хирурги. которые представляют себя рыцарем в доспехах на белом коне, чья миссии состоит в спасении общества от хирургов, влезающих в чужие дела. При этом некоторые из этих «рыцарей» замечены в защите своих собствен­

149

ных финансовых интересов без каких-либо альтру­ истических соображений. Сегодня за плечами пластического хирурга стоят ги­ ганты, вышедшие из общей хирургии, ортопедии, ото­ риноларингологии, офтальмологии, челюстно-лицевой хирургии и дерматологии — так что он должен меньше всех сетовать на территориальные споры. Другой темой является разработка и использование новых хирургических операций и устройств. Так как ни один хирург не рождается с навыками выполнения хирургических вмешательств, то всех нужно учить. Одних больше, других меньше. Например, хирург мо­ жет познакомиться с ноной операцией, участвуя в ме­ дицинской конференции или внимательно читая специализированный журнал. Этично ли внедрять но­ вую и, возможно, широко не опробованную операцию в собственную практику? И правильно ли представлять себя «лучшим хирургом» для того, чтобы попрактико­ ваться в выполнении операции, улучшение от которой не очевидно? Также, в продолжение темы обучения и профессиона­ лизма, встает вопрос, а каждый ли хирург может стать «экспертом» в любой операции, относящейся к его специ­ альности? Стандарты оказания медицинской помощи не говорят о том, что каждая операция должна быть «совер­ шенной» и что благоприятный исход гарантирован. Но общество ожидает от своих врачей, включая хирургов, определенного уровня компетентности. Здесь предмет мо­ рали — компетентность хирурга. Другой вопрос, который мы должны задать, состоит в том, а имеют ли право врачи делать операции в своем офисе или операционной комнате своего офиса, если они не в состоянии получить возможность выполнять те же операции в лицензированной хирургической клинике или госпитале, подвергаемых жесткому экспертному контролю? Нужно ли говорить потенциальным пациен­ там, что их хирург не имеет разрешения выполнять определенные вмешательства в лицензированном меди­ цинском центре? Можно также утверждать, что по при­ чине несовершенства системы разрешений, которая подвержена влиянию местной политики и, подчас, лич­ ных интересов конкурирующих хирургов, некоторые специалисты не могут получить разрешение на работу в определенных учреждениях от их руководства. Можно ли утверждать, что отсутствие равенства рекомендательности подвергает пациентов избыточному риску. Но кто будет отрицать, что главная цель нашей про­ фессии может быть предметом конкуренции. Разве не все пациенты заслуживают компетентного врача, и, в частности, компетентного пластического хирурга. Пред­ ставляется, что правила, предписания и указания об оздоровлении конкуренции могли бы принести пользу. Выло отмечено, что «многие хирурги имеют врож­ денную или приобретенную склонность преувеличивать число выполняемых ими операций и недооценивать не­ удачи. Кто-то может назвать это лживостью; более снисходительные скажут, что это проявление буйного оптимизма» [10|. Так что нашей заключительной молитвой может стать: «Господь, пожалуйста, дай мне хирурга, который знает, что делает».

150

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ В ОБЛАСТИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: КТО ДОЛЖЕН ЭТО ДЕЛАТЬ? «Из поэзии лорда Байрона они взяли систему этики, составленную на мизантропии и сластолюбия». Lord

Macaulay

зовать определенный имплантат, или нет? Способен ли пациент решать? Что если пациент имеет потенциально заразное забо­ левание? Что если пациент ранее переболел какой-либо формой вирусного гепатита? Что если он ВИЧ-позитивен? Нужно ли при этом все-таки выполнять «косметические операции? Что если пациент хочет быть оперированным, а хирург отказывается оперировать из-за присутствия ВИЧ? Должен ли хирург иметь право отказывать пациентам? Нарушает ли это конституционные права пациента? И наоборот, обязан ли ВИЧ-позитивный хирург информи­ ровать пациента об этом до операции? [10)

На первый взгляд, этот вопрос кажется простым. Но се­ годня есть много желающих интересоваться ответст­ венными лицами, когда предполагается хирургическое вмешательство. Во-первых, это. конечно, пациент. Мы предполагаем, что пациент уполномочен принимать «информированное решение". Но всегда ли нацист информирован соответствующим образом? Можем ли мы считать, что он услышал все «за» и «против» относительно планируемой операции, даже если хирург сделал все возможное, чтобы подчерк­ нуть их? Всегда ли пациенты адекватны, принимая такое решение? Кто должен решать, так это или нет? Не являет­ ся ли рекомендация врача безусловно принудительной, потому что хирург — хозяин положения, а пациент — слабый и беспомощный? Или, если система эстетических убеждений пациента отличается от таковой хирурга, как согласовать эти различия?

Очевидно, что принятие решений в медицине может быть очень сложным. И когда перспективы неясны, что должно служить «этическим компасом», возвращающим нас на правильный курс?

Во-вторых это хирург. Всегда ли решение хирурга здраво? Может ли оно, от случая к случаю, подвергаться влиянию внешних сил, иногда без осознания этого самим хирургом? Если у хирурга особенно успешный день или не слишком хороший день, будет ли его собственное на­ строение играть важную роль? Не соблазняется ли хирург перспективой заработка, рекомендуя иногда неподхо­ дящую операцию? И кто решает, имеет ли он достаточ­ ные навыки для выполнения определенной операции, особенно если она относительно новая?

Однажды врачи, не дающие рекламы, наконец, осознают потребность платить средствам массовой информации за предложение своих достоинств и умений. Считалось, что медицина является профессией вне торговых отношений и что пациенты всегда будут стучаться в дверь «способно­ го, любезного и доступного» хирурга. Но все же изучающие историю медицины могут об­ наружить ранние примеры рекламы. Распространение снадобий и эликсиров было повсеместным. Оцените сле­ дующий образец рекламы «торговца лекарствами» во­ семнадцатого века. Взятый из Saturday Evening Post от 13 сентября 1760 г.:

Есть также и другие заинтересованные л и ц а . Если присутствует т р е т ь я сторона в виде страхователя здоровья, должна ли она решать, является операция не­ обходимой с медицинской точки зрения или это дол­ жен! делать хирург? Должен ли хирург скрывать информацию или преувеличивать симптомы, если это помогает пациенту получить страховые выплаты? Или, если хирург знает, что страховая программа, в которой он участвует, с большей долей вероятности оплатит операцию, но по сниженному тарифу, должен ли он ставить страховку на первое место? Допустим, что определенные материалы или меди­ цинские устройства предназначены для хирургии. Име­ ют ли значение деловые связи хирурга с компанией, производящей эти устройства или материалы? Если хи­ рург имеет финансовую выгоду от применения какого-то материала, влияет ли это па беспристрастность принятия решения? Что если материал или лекарство разрешены, например. Управлением но контролю продуктов и ле­ карств США для использования в определенной анатоми­ ческой области, а пациент требует их применения в совершенно другой области? Что если пациент требует объемов и доз, значительно превышающих обычные пока­ затели? Должен ли пациент единолично решать, исполь-

«ПУСТЬ ПОКУПАТЕЛЬ БУДЕТ БДИТЕЛЕН»: ЭТИЧНАЯ РЕКЛАМА «Некоторые виды рекламы сочетают экономическую выгоду с правдивостью» /II/.

Эликсир плодовитости, лечение бесплодия женщин и бессилия мужчин путем оживления циркуляции крови и соков, переведения всех жидкостей из вялого состояния в бурлящее и искрящееся, возбуждения животного духа, восстановления юношеского пыла и очевидного наполнения фибр всего естества щедрым теплом и ароматной влагой... и заставляющий отступить даже саму старость. Интересно сравнить предыдущий пример с современной рекламой пластического хирурга: Морщины и складки разглаживаются естественным образом. Больше не нужно мириться с ситуацией, когда вы чувствуете себя несчастной из-за морщин и исчерченности. которые заставляют Вас выглядеть старше, чем Вы себя чувствуете. Мы также разработали эксклюзивную программу ухода за кожей, которая, вместе с длительной

Этика и пластический хирург коллагенозамещающей терапией, представляет собой наиболее важный прорыв в уходе за кожей, какого когда-либо достигали косметические хирурги [11]. В последние годы произошел быстрый рост рекламы вра­ чей. Она предварялась во многих частях Соединенных Штатов рекламой других медицинских групп, включая стационары, страховые кампании и другие организации, связанные со здоровьем, а также стоматологов, хиро­ практиков и т. и. Рекламу адвокатов можно рассматри­ вать как отдельное явление. (Можно написать отдельный трактат о «честной рекламе юристов».) Так что многие терапевты и хирурги влились в строй рекламистов и мар­ кетологов своей профессии. Напрашивается вопрос: является ли самореклама этич­ ной? Или она неэтична? Может ли реклама быть честной и полезной? Что такое этичная реклама и кто должен это решать? Например, направлена ли реклама пластической хи­ рургии на более уязвимую часть населения? Морально ли создавать желание подвергнуться операции (ненужный рынок), которая несет опасности и осложнения, особенно когда это сообщается восприимчивым людям с занижен­ ной самооценкой? Как можно, рекламируя косметиче­ ские операции, повысить самооценку потенциального пациента с помощью процедуры, подразумевающей, что он или она принципиально непривлекательны? Напри­ мер, рекламируя омоложенные лица, разве мы не рекла­ мируем «культ молодости»? Не создаем ли мы ненужный рынок для наших избыточных хирургических способно­ стей? Хотя мы знаем важность реалистичных ожиданий, не рекламируем ли мы «безупречность» в поиске безу­ пречного лица? Когда все это переходит в мир рекламы. Кто должен контролировать и разбирать пограничные споры между конкурирующими специалистами? Должна ли реклама регулироваться и попадать под определенные государственные законные меры, или определять то, что каждый говорит про себя, должен «свободный рынок»? Должны ли быть ограничения на то, о чем реклама может или не может говорить? Приемлемы ли проплаченные реко­ мендации со стороны пациентов? Должны ли быть ограничения на использование таких терминов, как «исключительный», «специально обученный». «первый, кто был сертифицирован», и других утверждений особой компетентности? Можно ли допускать использование слов •улучшенный» или «лучший» без доказательства их обо­ снованности? Выиграют ли потребители и общество в целом от уве­ личения рекламной нагрузки? Вносят ли пластические хирурги вклад в улучшение своих обществ путем печати рекламы, обещающей новое лицо, или путем распростра­ нения рекламных роликов, описывающих достоинства определенных операций? Если на то пошло, помогает ли всем нам знание о новейшей версии «Ronco Vegematic». значит ли это что-нибудь вообще? Разве общество не имеет доступа ко всем видам ин­ формации? Мы не можем запретить определенные виды услуг и разрешить продвижение других, не так ли? Но как нам узнать, когда мы на самом деле видим точную и правдивую информацию?

151

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЭТИКА: НАШЕ ПОВЕДЕНИЕ С ПАЦИЕНТАМИ, КОЛЛЕГАМИ И ОБЩЕСТВЕННОСТЬЮ Поведение с пациентами «Этика это единственная гарантия, которую мы имеем, делая то, что мы считаем лучшим, помогая пациентам - в конечном счете, это должно преобладать». «После операции каждый хирург должен спросить себя, что операция улучшила?» John Conley. MD [12] «Бог дал вам одно лицо, и вы себе делаете другое». Шекспир [18] Какова первейшая обязанность врача в отношениях док­ тор-пациент? В конце концов, то, как мы лечим наших пациентов, определяет состояние нашего этического развития. В идеале, мы воспринимаем пот|>ебности паци­ ента, стараемся взаимодействовать в выборе лечения, помогаем пациентам получить адекватную информа­ цию, используем наши умения для достижения наилуч­ ших хирургических результатов, наблюдаем пациентов в процессе выздоровления и стараемся быть С ними в даль­ нейшем, надеясь, что они будут довольны своим усовер­ шенствованным лицом и индивидуальностью. Но не всегда все так идеально. Этично ли провести 20 минут с очередным пациентом, а затем решиться на выполнение процедур, которые свя­ заны с потенциальными опасностями для здоровья и стоят тысячи долларов? При первичной консультации хирургу иногда не удается достигнуть взаимопонимания с пациентом. Лучший ли выход не пытаться добиться взаимодействия врача и пациента в это время? Не принудительны ли рекомендации врача в процессе консульта­ ции? Не продиктованы ли они соблазном увеличения дохода от предложения большего объема вмешательств? Как может доктор передать пациенту энтузиазм относи­ тельно операции без того, чтобы показаться «продающим» пациенту что-нибудь ненужное или нежелательное? Иногда ожидания пациента не оправдываются. Озна­ чает ли это неудачу лечения? Иногда хирург может не чувствовать сострадания к пациенту. Нужно ли его ими­ тировать? Или это нечестно? Если нет человеческого со­ чувствия к пациенту, как относиться к этому? Что если хирургу пациент вовсе не нравится? Означает ли это, что отношения врача и пациента должны быть прекращены? Коли да, то каков наилучший этический (не говоря о меди­ ко-юридическом) путь прекращения отношений? И что такое неэтичная хирургия? Когда хирургия «экспериментальна», а когда «революционна»? Каково различие между проведением «исследований» на своих пациентах и предложением им «последних достижений» в пластической хирургии? Этично ли пробовать на паци­ енте новую операцию, только услышав о ней на собрании специалистов? Что относительно новых приборов и мате­ риалов, которые не были исследованы на предмет их от­ даленных влияний? Этично ли для хирурга применять

152

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

препарат или материал (например, коллаген) по показа­ ниям, не одобренным соответствующей официальной ор­ ганизацией (например, KDA) или не в той анатомической области, для которой он был предназначен? Не забывайте, что хирург ведет бизнес, а пациент потребитель, который приобретает товары или услуги в ответ на оплату. Успех сделки, как и всех сделок в биз­ несе, зависит от того, доволен ли потребитель услугой. Правильно? Или это выходит за рамки простого сравне­ нии с бизнесом? Не несет ли врач большей моральной от­ ветственности, чем обычный бизнесмен? Например, если обычным бизнесом с изделием или услугой, выставляемой на продажу, интересуется потре­ битель, имеющий много денег, хозяин бизнеса заинтере­ сован в проведении сделки. Давайте предположим, что потребитель предлагает гораздо больше денег за некий продукт или услугу. Например, в конце обычной консуль­ тация пациент говорит: «Я хочу подвергнуться всем шес­ ти операциям, которые мы обсуждали, я хочу сделать это завтра, и я удвою плату в ответ за Ваши дополнительные усилия, доктор». В большинстве видов бизнеса будет счи­ таться разумным найти возможность удовлетворить по­ требителя и совершить эту сделку. Но что относительно нашей ситуации? Можно ли отделить бизнес от этики?

Поведение с коллегами «Доброе имя лучше большого богатства, а добрая слава лучше серебра и золота". Прит. 22:1

Ранние кодексы профессионального поведения касались преимущественно не правил лечения пациентов, а пра­ вил поведения с врачами. Врачи традиционно имели проблемы в общении друг с другом. Особенно если хоро­ шо образованные, амбициозные индивидуумы с большим эго сталкиваются с другими такими же, конфликтов и разногласий не избежать. Как врачи в сфере этического поведения должны по­ ступать с членами своего профессионального сообщества, которые наиболее часто нарушают установленные этиче­ ские принципы? Существуют государственные советы по лицензированию, комитеты госпиталей, этические ко­ миссии, которые могут выполнять, и иногда выполня­ ют, оценку сомнительного поведения. Но как в жизни должны общаться врачи, если один, по мнению другого перешел определенные рамки? Если хирург видит сви­ детельство плохой работы своего коллеги, этично ли от­ крыто критиковать нарушители? С другой стороны, этично ли пластическому хирургу не обсуждать с врачом общей практики общего пациен­ та? Что если врач общей практики не рекомендует па­ циенту подвергаться необязательному хирургическому вмешательству? Этично ли для пластического хирурга высказывать иное мнение или даже игнорировать совет и выполнять операцию? И что относительно новой операции, «внедренной" хирургом? Если она помогает людям, можно ли делать ее доступной для всех интересующихся хирургов? Или этично «запатентовать операцию», чтобы никто другой не мог ее украсть? Или, может быть, внедривший опера­ цию хирург должен только продавать ее другим, если они согласятся платить определенные деньги за право обучиться технике?

Наконец, этично ли для хирурга, который имеет фи­ нансовые отношения с какой-либо компанией, рекомен­ довать другим хирургам применение продукции этой компании? Если пластического хирурга спросили бы: «Как бы Вы хотели, чтобы наши коллеги-врачи запомнили Вас?», что бы он, скорее всего, ответил?

Поведение в деловом сообществе: хирург как бизнесмен Врачей великих полную палату Тотчас позвали, но. когда они пришли. Они ответили, взяв плату, Ч т о хвори сей леченья не нашли. Hillarie Belloe Успешный хирург должен стать успешным бизнесменом, иначе его хирургическая практика долго не продержится. Можно ли сделать это этично, или «успешный бизнес» не­ совместим с «правильными этическими стандартами»? Как должен балансировать хирург, между ответственным бизнесменом и сострадательным врачевателем? В совре­ менном мире бывают ситуации, когда врач, являющийся членом организация здравоохранения, должен принимать для своих пациентов медицинские решения, которые ино­ гда могут влиять на общую оплату труда врачей этой орга­ низации. Путем исключения определенных тестов и видов лечения их финансовое вознаграждение увеличивается. Вопрос очевиден: должны ли финансовые интересы орга­ низации перевешивать заботу о здоровье пациента? Дополнительные вопросы, на которые мы должны отве­ тить: является ЛИ этичной продажа в офисе врача для по­ лучения дополнительного дохода такой продукции, как средства по уходу за кожей, пищевые добавки и витами­ ны? Принуждается ли пациент в таких условиях покупать то, что рекомендует врач? Приемлемо ли для хирурга, имеющего финансовые от­ ношения с компанией, поддерживать использование про­ дукции этой компании другими хирургами? Возможно ли принимать подарки от компаний? Этично ли для пласти­ ческого хирурга сотрудничать с салонами красоты для привлечения пациентов, объявляя сниженные цены для пациентов, направляемых ими? Этично ли разыгрывать косметические операции в благотворительных акциях? Необходимость сосуществования с другими видами биз­ неса очевидна. Вопрос в том, как строить отношения с ними.

НОВЫЕ БИОТЕХНОЛОГИИ, МАТЕРИАЛЫ И ОПЕРАЦИИ: ДОСТИЖЕНИЯ ИЛИ ЭКСПЕРИМЕНТЫ? «Новые операции и устройства хороши, если от них выигрывают пациенты, а новые идеи являются важными, практичными и успешными. Но пациент страдает, если операция основывается на преждевременном предположении, неточной информации, нереальных надеждах и неподготовленности хирургов» [3]. Хотя «пластики» редко используются в пластических операциях, в других аллопластических или гомопласти-

153

Этика и пластический хирург ческих материалах для имплантации никогда не было недостатка. Мы знаем, что медицинские приспособления и заранее подготовленные имплантаты иногда отличают­ ся не только в разных странах, но и в разных обучающих учреждениях. Существует большой запас «узаконенных» косметических и восстановительных материалов, доступ­ ных для внедрения в человеческое тело в любое время. Кто должен гарантировать, что эти имплантаты и мате­ риалы безопасны для человека? Должна ли KDA нести исключительную ответственность? Или отвечать должны производители и продавцы материалов? Нужно ли возла­ гать ответственность на хирурга, рекомендовавшего опера­ цию? Или ответственность ложится на самих пациентов? Те, кто считает, что это не имеет значения, могут об­ ратиться к недавней истории и продолжающейся нераз­ берихе, связанной с силиконовыми имплантатами для молочной железы. В 1992 г. FDA и ее Совет по общей и пластической хирургии, после применения в течение не­ скольких лет, заключили, что, учреждения, использую­ щие наполненные силиконом имплантаты для молочной железы, должны соответствовать установленным требо­ ваниям к безопасности и эффективности |14|. Через годы ретроспективных клинических исследований, эмоциональной риторики и юридических баталий с участием недовольных пациентов, сопровождаемых го­ лодными шакалами-истцами, видя миллиардные расхо­ ды, мы остановились, чтобы оценить эмоциональные, юридические и финансовые затраты. Напрашивается во­ прос, было ли это связано с отменой обязательства части хирургов не настаивать на ответах компаний, разрабаты­ вающих и продающих такие приспособления? |15] Много лет назад Конгресс решил, что принцип «caveat emptor" («пусть покупатель будет бдителен») не может быть приемлемым стандартом для медицинских устройств и приспособлений, применяемых в США. Обзор литера­ туры (по истории искусственных водителей ритма сердца и устройств для позвоночника) обнаруживает, что плас­ тическая хирургия не одинока в своем замешательстве. А что относительно новых операций? Иногда грань между революционно новой операцией и эксперименталь­ ной операцией очень тонка. Как можно оценить компе­ тентность хирурга в выполнении «новейшей операции»? Мы можем оценить водителей автомобилей, пилотов са­ молетов и других профессионалов, вовлеченных в обще­ ственную сферу. Можем ли мы оценить умение хирурга вне операционной, до того, как оно будет применено на лице пациента? Могут ли пациенты иметь какие-либо ре­ альные гарантии компетентности человека, которому они доверяют свое лицо?

ВРАЧЕБНЫЕ МИССИИ: ВОЗЬМИ СКАЛЬПЕЛЬ И ИДИ "Смотрите, не творите милостыни вашей пред людьми с тем, чтобы они видели вас..." Мат. 6:1

Для хирургов не является редкостью добровольная по­ мощь вдали от места своей основной практики. Кроме места основной медицинской деятельности может быть много мест, где пластические хирурги могут работать.

нанося среднесрочные, краткосрочные, или даже «очень краткие» визиты. Большая часть добровольной работы, выполняемой в отечественных и иностранных обществах, скорее альтруистична и обеспечивает действительно хоро­ шую помощь нуждающимся. Какие же этические проб­ лемы при этом могут возникнуть? Исполненные благих намерений хирурги из развитых стран посещают менее обеспеченные страны с целью вы­ полнения операций местным пациентам, не имеющим доступа к определенным видам пластической хирургии. Мотивация может быть смешанной: улучшать качество жизни благородно, но совершенствование своих практи­ ческих навыков путем практики где-то на ком-то дру­ гом — это нечто иное, так как в переполненной врачами стране они могут не иметь возможности выполнять пласти­ ку, например, заячьей губы. Приобретение опыта за счет необеспеченного общества подразумевает то, что эти па­ циенты менее ценны, чем те, кто живет в одной с врачом стране [16]. Если приглашенный хирург не обучает местных хи­ рургов оперативным техникам, то оказываемая им по­ мощь относительно небольшая. Это также подчеркивает недостатки принимающей страны [4]. После завершения визита врач имеет возможность использовать его в своей представительской деятельности. Можно спросить, кто выигрывает от появления сведений о деятельности этого хирурга в средствах массовой информации? Является ли привлечение внимания средств массовой информации всего лишь новостями», приносящими пользу местной общине? Или оно представляет собой «находчивый мар­ кетинг», который делает хирурга современным доктором Атьбертом Швейцером? Я знаю много благородных и преданных врачей, которые без устали стремятся по­ могать в очень сложных ситуациях неимущим пациен­ там во всем мире. Я видел хирургов, которые участвовали в регулярных зарубежных "медицинских миссиях", указывая в информационных бюллетенях для своих пациентов, что они не в восторге от ежегодных поездок в их экзотические страны для предоставления своих услуг или они делают это вне чувства «призвания», как само­ унижение. Но что значат мотивации, если человеку, который иначе не получит помощи, эта помощь предлагается? Что это, колониальный патернализм или миссия мило­ сердия?

ОБУЧЕНИЕ И ТРЕНИРОВКА: «ПРАКТИКУЮЩАЯ МЕДИЦИНА» «Доктор, а действительно Вы будете меня оперировать? » Современный

пациент

Так как ни один врач не рождается обладающим меди­ цинской мудростью или врожденными хирургическими навыками, все врачи должны проходить обучение и тре­ нинги. Все врачи, включая хирургов, учатся на собствен­ ном опыте. Иногда практика медицины это именно практика. Как можно сбалансировать право молодого хи­ рурга учиться и право общества защитить права пациен­ та, который ищет помощи в «обучающем учреждении»?

154

Принципы пластической и реконструктивной хирургии лица

Каковы права пациента в обучающих и тренирующих клиниках? Например, если старший хирург «курирует» случай, означает ли это то, что он помогает, направляя руку новичка в операционной? Или что он «присутству­ ет», находясь в другой операционной, в холле или через мобильный телефон с площадки для гольфа? Если паци­ ент соглашается на выполнение операции практикантом под руководством старшего врача, то какую роль послед­ ний соглашается на себя взять? Что если пациент являет­ ся близким родственником хирурга? Должна ли помощь, оказанная одному пациенту, отличаться от таковой, ока­ занной другому? Существуют и другие вопросы. Этично ли для хирур­ га-ординатора выполнять операцию, требующую тщатель­ ной оценки и технической сноровки, будучи чрезвычайно усталым, часто вследствие тяжелого дежурства?

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ РАЗМЫШЛЕНИЯ Так как мы стараемся отличиться в пластической и ре­ конструктивной хирургии лица, мы понимаем, что обу­ читься хирургическим методикам и получить свежую информацию — это достаточно просто. Гораздо слож­ нее — научиться рассуждать, развить при принятии ре­ шений обостренное этическое чувство. Хотя многие хи­ рурги пытаются развить в себе этическое чувство, к сожалению, не всем это удается. На это необходимо обра­ тить внимание при отборе кандидатов в ординатуру и ас­ пирантуру по пластической хирургии лица, а также нужно продолжать подчеркивать важность этичного поведения в своей практике. Давайте также не будем забывать, что существует множество еще не описанных этических дилемм.

Мы задали много вопросов, но обнаружили, что дать ответы на все вопросы трудно. Тем не менее, важно эти вопросы ставить. В заключение несколько слов мудро­ сти, сказанных другими: Профессионалы без этики являются просто ремесленниками, которые знают, как делать работу, но не способны сказать, почему их работа имеет сколько-нибудь большее значение [17]. Что нам нужно — это создать и поддерживать образ жизни, которого бы мы не стыдились и о котором бы мы. по размышлению, не сожалели, который не презирали и который уважали [18]. Как река не может подняться выше своего источника, так система правил не может сделать из малообразованного человека высокообразованного врача, но они может помочь хорошему человеку стать лучшим человеком и более просвещенным доктором. Она может оживить и обострить совесть, но не создать ее [19]. В конце концов, честность, при любой точке зрения, является краеугольным камнем нашего этического свода. Мы должны следовать нашему внутреннему чувству, предлагая другим только те операции, которых мы бы желали для наших собственных жен. дочерей или матерей, советуя с правдивостью и доброжелательством, которую, мы надеемся, встретили бы наши близкие в подобной ситуации [3]. Наиболее этичной позицией является та. которая, при участии врача, наилучшим образом помогает пациенту и семье [20].

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Jonsen AR. The fall of Asklepios. Medicine, morality, and money. Plast Reconstruir Surg 1988:82:147-150. 2. Ward CM. Denning medical ethics. lir •! I'last Surg 1993;46:647-651. 3. Lister BD. Ethics in surgical practice. Plast Reconstructr Surg 1996;97:185-193. 4. Coin J, Coin MK. Changing the Body: Psychological Ef fects of Plastic Surgery. Baltimore: Williams & Wilkins, 1981. 5. Tardy, Jr., ME. Ethics and integrity in facial plastic surgery. Imperatives for the 21st century. Fac Plast Surg 1995;11:111-115. 6. Hyman DA. Aesthetics and ethics. The implications of cosmetic surgery. Perspectives in Biology and Medici ne 1990;33:190-202. 7. Berscheid S. Gangestad S. The social and psychological implications of facial physical attractiveness. Clin Plast Surg 1982:9:289. 8. Ringel EW. The morality of cosmetic surgery of aging. Arch Dermatol 1998;134:427-431. 9. Hyman D. Cosmetic surgery implications. Perspectives in Biology and Medicine. 1990;33:20.

10. Goldwyn R. Reporting or hiding a complication. Plast Reconstruct/- Surg 1983;71:843. 11. Ward C. Advertising and boundary disputes. Br J Plast Surg 1994;47:381-385. 12. Conley J. The meaning of life-threating disease in the area of the head and neck. Acta Otolaryngol (Stockh) 1985;99:201-204. 13. Shakespeare W. Hamlet. Act 3, Scene 1. 14. A call for higher standards for breast implants [edito­ rial]. JAMA 1993:270:21. 15. Ward CM. Surgical research, experiments and innova­ tion. Br J Plast Surg 1994;47:90-94. 16. Ward CM. Teaching, training and traveling. Br J Plast Surg 1994;47:280-284. 17. Churchill LR. Reviving a distinctive medical ethic. Hasting Center Report May/June, 1989:28-34. 18. Hampshire S. Mortality and Conflict. Cambridge: Har­ vard University Press; 1983:168. 19. World Medical Association. Code of medical ethics. World Medical Association London, 1949. 20. Conley J. Ethics in otolaryngology. Acta Otol 1981;3: 369-374.

Эстетическая хирургия лица

Эстетический анализ лица Анестезия в пластической хирургии лица Ритидэктомия Омоложение бровей и средней части лица Пластика верхних век Пластика нижних век Липосакция на лице и шее Дермабразия и химический пилинг Лазерная шлифовка лица Инъецируемые и имплантируемые материалы для коррекции складок на лице Использование ботулотоксина типа А (ботокс) при морщинах лица Эстетические имплантаты для нижней челюсти Эстетические имплантаты для лица Методики замещения волос Отопластика Косметическая хирургия лица азиатского типа Эстетическая хирургия губ Достижения в эстетической стоматологии

II

Глава 13

Эстетический анализ лица R. J a m e s Koch и Matthew М. Hanasono

Э

стетическая хирургия лица требует от хирурга чет­ кого представления об окончательном исходе лю­ бого вмешательства до его выполнения. Поэтому дооперационный анализ лица оказывает такое же реша­ ющее влияние на исход, как тщательная хирургическая техника и обстоятельная предоперационная подготовка. Хирургия лица требует глубокого знания «нормального» лица. Всесторонняя оценка пациента, планирующего под­ вергнуться пластической операции на лице, определяется также знанием эстетического идеала и его зависимости от возраста, пола, типа телосложения, а также культурных, исторических и современных тенденций в эстетике лица. Если целью является восстановление молодого вида, от хирурга также требуется знание возрастных изменении лица.

ко начала современного анализа лица были заложены в Греции. Греческие скульпторы и философы анализирова­ ли чувство прекрасного и установили стандарты идеаль­ ных пропорции и гармонии лица (рис. 13.2). Находясь иод сильным влиянием греков, художники и анатомы эпохи Возрождения продолжили изучать эстетические пропорции (рис. 13.3). Работы Леонардо да Винчи хоро­ шо известны демонстрацией идеальных пропорций лица. Его учение об анатомии лица строилось на том, что рав­ новесие лица существует тогда, когда его можно разде­ лись на равные трети: от линии роста волос на лбу до корня носа, от корня носа до его основания и от основа­ ния носа до нижнего края подбородка.

Вооружившись пониманием того, что делает лицо привлекательным, хирург должен выявим, проблемные области и определить цели хирургического вмешательст­ ва. При дооперационном анализе лица необходимо рас­ сматривать толщину и фактуру кожи и подкожных тканей, (костные структуры, рельеф морщин, вызванный действием мимических мышц. Изменения, связанные со старением, должны не только оцениваться, но и предуга­ дываться. Дооперационный анализ индивидуален для каждого пациента, и решение проблем определяется спе­ цифическими потребностями. Ключевые концепции эстетики лица включают ба­ ланс, пропорцию, симметрию и гармонию. Это сочетание черт лица в равновесии и пропорции, а не какая-либо от­ дельная характеристика, которую мы ассоциируем с красотой лица. При оценке лица нужно помнить, что исключения из правил пропорции иногда встречаются В красивых лицах, делая их уникальными. Пациенту сле­ дует указать на асимметрии до любого вмешательства, чтобы он понимал, что они не были вызваны операцией. Пациенту нужно объяснить, что некоторые асимметрии не могут быть исправлены хирургически. Гармония достига­ ется, когда черты лица согласуются друг с другом и остальным телосложением. Задача хирурга состоит в из­ менении образа лица, иногда значительном, при эффек­ тивной маскировке разрезов, и в преобразовании черт пациента без придания лицу вида «оперированного».

ИСТОРИЧЕСКИЕ ПЕРСПЕКТИВЫ Со времен Древнего Египта, эстетические идеалы лица отражались в произведениях искусства (рис. 13.1). Одна­

Рис. 13.1. Голова царицы Нефертити, 1365 г. до н. э. (С любез­ ного разрешения Берлинского Государственного музея, Бер­ лин. Германия.)

Эстетический анализ лица

Рис. 13.2. Венера Милосская, прибп. 100 г. до н. э. (с разреше­ ния Лувра, Париж, Франция).

СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ Некоторые концепции красоты лица сохраняются с тече­ нием времени и изменениями культуры, другие — изме­ няются. В современной культуре телевидение, журналы и кино оказывают мощнейшее влияние на восприятие красоты. Временные различия в эстетическом идеале можно оценить, просматривая популярные произведения прошлых десятилетий. Различные социологические исследования отметили, но крайней мере, некоторые из этих культурных отли­ чии в эстетических вкусах. Martin [1] провел одно такое исследование в 1964 г. В нем фотографии чернокожих женщин-фотомоделей распределялись но чертам лица, считавшимся наиболее характерными для лиц с черным цветом кожи и наименее характерными для лиц с белым цветом кожи, и воспринимаемыми, как наиболее евро­ пеоидные н наименее негроидные. Эти модели затем рас­ пределялись «по красоте» 50 американскими юношамиевропеоидами. 50 американскими юношами-негроидами и 50 нигерийскими юношами-негроидами. Оценка красо­ ты американцами, как европеоидами, так и негроидами, показывала положительную корреляцию с моделями, имеющими более eвропеоидные и менее негроидные чер­ ты. Оценка красоты нигерийцами была связана с более негроидными и менее европеоидными чертами лица. Исследование Martin показало, что в американском обще­ стве, несмотря на его многорасовый состав, существует.

157

Рис. 13.3. Рождение Венеры, Боттичелли, 1480 г. (с любезного разрешения Галереи Уффици, Флоренция, Италия).

или существовал в то время, единый культурный стан­ дарт красоты, отличающийся от такового в африканском обществе, преимущественно основывающемся на негро­ идной модели лица. Другие исследования продемонстри­ ровали высокую достоверность в отношении взаимного влияния культур на представления О красоте, заключив, что ряд черт считается привлекательным независимо от расового и культурного фона. Одно из недавних исследований преследовало цель определить красоту лица в более объективных понятиях. Предполагалось определить предпочтения, которые могут быть биологически детерминированными и межкультурными. Выло показано |2|, что дети, чьи предпочтении преимущественно не отражают специфические для дан­ ной культуры стандарты красоты, предпочитают смотреть на лица людей, которые воспринимаются как более при­ влекательные. В более позднем исследовании со взрос­ лыми было продемонстрировано |3|, что изображение, созданное компьютером на основе множества лиц, было предпочтительнее, чем любое отдельно взятое лицо реаль­ ного мужчины или женщины. В этом исследовании было сделано заключение, что «усредненные» черты (те, кото­ рые наименее отклоняются от нормы в отношении размера, формы, расположения и пропорций) являются образцом красоты лица. Позднее было обнаружено [4], что исследуемые пред­ почитали созданное компьютером сочетание черт при­ влекательных женских лиц сочетанию обыкновенных женских лиц. Мужчины предпочитали карикатуры, где

158

Эстетическая хирургия лица

различия между привлекательным составным изображе­ нием и обыкновенным составным изображением были увеличены на 50%. Это предпочтение наблюдалось у бри­ танцев, оценивающих британские лица, японцев, рассмат­ ривающих японские лица, и британцев, рассматривающих японские лица. Британские и японские женщины также предпочитали «привлекательные» композиции мужских лиц «обыкновенным», но не выказывали предпочтения карикатурным композициям. Качества, признанные бо­ лее привлекательными в женских лицах, включали боль­ шие глаза, высокие скулы, небольшой рот и меньшие вертикальные трети лица. Когда понятие о красоте запрограммировано или суще­ ствует только в глазах зрителя, наиболее важной задачей пластического хирурга является получение результата, ко­ торый отображает эту красоту и повышает самооценку пациента. Конечно, можно согласиться, что лицо, кра­ сивое сверх определенного уровня, скорее всего, будет воспринято всеми как прекрасное, превосходя пределы расовых, культурных и временных предпочтений. К тому же в современном мире с хорошо развитыми коммуника­ циями, частыми поездками и глобализированными сред­ ствами массовой информации красота не находится в специфическом для определенной культуры или расы ва­ кууме.

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Полный и систематический сбор анамнеза и физикальное обследование так же важны в пластической хирургии лица, как и в других хирургических дисциплинах. Со­ бранный анамнез должен включать информацию о ме­ дицинских проблемах, хирургических вмешательствах, медикаментозном лечении, аллергиях, а также курении, приеме запрещенных препаратов и алкоголя. Так как ге­ матома является одним из наиболее частых осложнений в пластической хирургии лица, должны быть выяснены потенциальные факторы риска послеоперационного кро­ вотечения, такие как гипертензия и применение нестеро­ идных противовоспалительных средств. Курение может приводить к образованию струпов и некрозу лоскутов. Пациентам, подвергающимся операции в окологлазнпчной области, должны быть заданы вопросы о сухости или раздражимости глаз. Если имеются анамнестиче­ ские указания на сниженное слезотечение, оценивается зрение каждым глазом и определяется уровень секреции слезной жидкости. У пациентов с редкими заболеваниями кожи может наблюдаться преждевременное ее старение или рыхлость. Эти заболевания включают синдром Элерса-Данлоса, прогерию, синдром Вернера, cutis laxa и эластическую псевдоксантому. При определении показаний к эстетической операции должен приниматься во внимание стоящий за этим патологический процесс. Синдром Элерса-Данло­ са — это генетическое заболевание соединительной ткани, приводящее к истончению, повышенной растяжимости кожи, избыточной подвижности в суставах и подкожным кровоизлияниям. Ритидэктомия противопоказана из-за высокого риска послеоперационного кровотечения и пло­ хого заживления ран. Пластические операции противо­

показаны при прогерии, состоянии, характеризующемся задержкой роста, черепно-лицевой диспропорцией, плеши­ востью, выдающимися глазами, узким носом, микрошатией и сокращенной продолжительностью жизни. Из-за микроангиопатии косметическая хирургия также противопоказана при синдроме Вернера или прогерии взрослых состоя­ нии, также проявляющемся склеродермоподобными из­ менениями кожи, включая плешивость, состарившееся лицо, дефекты пигментации, низкий рост, мышечную атрофию, остеопороз, преждевременный атеросклероз и диабет. Cutis laxa, при котором наблюдается дегенерация эластических волокон дермы, связан с хроническими обструктнвнымн заболеваниями легких, легочным сердцем, грыжами, а также дивертикулами в мочевыводящих пу­ тях и кишечнике. У таких пациентов омолаживание лица обычно безопасно, так как их общее состояние удов­ летворительно. Наконец, эластическая псевдоксантома — это дегенеративное нарушение эластических волокон, приводящее к преждевременному провисанию кожи, ко­ торое успешно устраняется омолаживающей хирургией.

ДООПЕРАЦИОННОЕ ФОТОГРАФИРОВАНИЕ До операции хирург должен сфотографировать пациента В стандартных положениях, специфических для каждого вмешательства. Эти фотографии должны включать, как минимум, вид спереди, левый и правый профили, левую и правую косые проекции, а также прицельные снимки областей хирургического вмешательства. Фотографиро­ вать следует, когда голова находится во франкфортском горизонтальном положении. То есть верхняя точка ко­ зелка уха должна быть на одной горизонтальной линии с нижним краем глазницы. Фотографии помогают в дооперацнонном планировании, принятии решений во время операции и послеоперационной оценке результатов. Они помогают обсуждению с пациентами плана операции, а также правильной послеоперационной оценке результа­ тов пациентами, которые могут не помнить точно свой вид до операции. Фотографии необходимы для медицин­ ской документации. Читатель может обратиться к гла­ ве 11 «Фотография в пластической хирургии лица».

КОМПЬЮТЕРЫ В АНАЛИЗЕ ЛИЦА Нет сомнений, что использование дооперационного компь­ ютерного моделирования является прекрасным инструмен­ том улучшения общения с пациентами. Оно позволяет хирургу показать, что пациент хочет получить в резуль­ тате операции. Пациент может высказать любое пожела­ ние. Такие изображения позволяют хирургу и пациенту сравнить свои эстетические установки. В таких случаях, как изменение профиля в результа­ те ринопластики, компьютерное моделирование позволяет пациентам посмотреть на себя с точки, которая им обычно недоступна. Очень часто их представление не совпадает с тем, что видят другие. Компьютер также показывает, как различные манипуляции приводят к очень отличаю­ щимся результатам. Это важно при таких операциях, как ринопластика, когда небольшие или разительные пе-

Эстетический анализ лица

159

ремены могут быть достигнуты одним движением. Также можно увидеть кажущиеся, или вторичные, эффекты единичного изменения. Например, эффект поворота кон­ чика носа может быть увеличен устранением горбинки носа или увеличением премаксиллярных тканей. Такие вторичные эффекты можно смоделировать на компьюте­ ре, что ценно при планировании операции. Читатель мо­ жет обратиться к главе 10, «Компьютерное создание изображений для пластической хирургии лица».

ТИПЫ КОЖИ Так как во внешнем виде лица ключевую роль играет кожа, ее оценка заслуживает особого внимания. Струк­ тура, толщина, эластичность и степень повреждения солнцем кожи различных областей лица должны оцени­ ваться путем осмотра и пальпации. Аккуратные прикос­ новения на этом этане обследования говорят пациенту о технической утонченности хирурга. Нужно отмечать и указывать пациенту на наличие повреждений кожи, про­ висаний и пигментации. Тонкая, светлая кожа с минимумом подкожного жира может не скрывать даже минимальных мягкотканных и костных неровностей. Имплантация при такой коже мо­ жет быть проблематичной или неприемлемой. Даже не­ большие нарушения контура требуют большого внимания при операции. С другой стороны, толстая, жирная кожа имеет тенденцию к заживлению с более видимыми руб­ цами. Кроме этого, она может скрывать подлежащие структурные изменения. Где-то между двумя этими ти­ пами кожи находится кожа идеальная для пластической хирургии лица. У мужчин в области бороды кожа бывает более толстой, с усиленным кровоснабжением из-за более выраженного подкожного сплетения. Структурные нарушения, такие как глубокие угри и рубцы после ветряной оспы, могут ухудшать желаемый результат. Рубцы после криодеструкции угрей могут проникать через дерму и фиксировать подкожные ткани, «привязывая» поверхность кожи. Здесь может потребо­ ваться коррекция инъецируемыми наполнителями или прицельное иссечение втянутых рубцов с последующей лазерной шлифовкой дермабразией (рис. 13.4). Ритидэктомня освобождает подлежащие ткани от фиксации руб­ цами и позволяет поворачивать и поднимать кожу лица, улучшая ее местоположение. Старение кожи вариабельно и зависит от множества внутренних и внешних факторов. Генетика, инсоляция.

Рис. 13.4. Результаты дермабразии, выполненной по поводу рубцов после ветряной оспы (с разрешения д-ра John R Hilger)

курение, радиация и степень использования мимической мускулатуры лица могут играть важную роль в развитии провисаний кожи. Важно отличать динамические линии лица от истинных морщин. Динамические бо|юзды вызы­ ваются повторяющимися натяжениями кожи подлежащи­ ми мимическими мышцами (рис. 13.5). Они отличаются от морщин (провисшей кожи), которые вызываются возра­ стным расслаблением кожи. Старение также связано с прогрессирующим снижением эластичности и толщины кожи. С возрастом могут развиваться доброкачественные, злокачественные и пограничные образования кожи. Важ­ но выполнять биопсию всех подозрительных образова­ ний. На лице может появляться кератоз, эпителиоматоз и другие гиперпигментированные образования. Средовые факторы, как ультрафиолетовое, так и травматическое повреждение, могут вызывать негативные для кожи лица последствия. Могут иметь место актинические Поврежде­ ния и области пигментных нарушений. Нужно обращать внимание на наличие на лице гипертрофических рубцов и келоидов, так как они могут быть относительным про­ тивопоказанием к определенным тинам операций. При планировании восстановления поверхности кожи важно выяснить тип солнечной реактивности кожи па­ циента (но Fitzpatrick) (табл. 13.1). Лицам, имеющим IV или V тип кожи (азиаты или испанцы, соответственно) или склонным к гиперпигментации, должен предваритель­ но местно вводиться гидрохинон.

Таблица 13.1. Типы реактивности к о ж и (по Fitzpatrick) Тип кожи

Цвет кожи

Степень загара

I

Белый

В с е г д а с г о р а е т , н и к о ! д а н е загорает

II

Белый

Обычно с г о р а е т , загорает с т р у д о м

III

Белый

И н о г д а с л е г к а с г о р а е т , загорает с р е д н е

IV

Коричневый

Редко с г о р а е т , л е г к о загорает

V

Темно-коричневый

Очень р е д к о сгорает, очень легко загорает

160

Эстетическая хирургия лица ничную область, щеки, нос, околоротовую область и под­ бородок, а также шею. Однако следует помнить, что нуж­ но принимать во внимание, как черты различных единиц взаимодействуют между собой, создавая гармоничный или негармоничный вид.

Лоб

Рис. 13.5. Мимические движения лицевой мускулатуры (с раз­ решения Центрального госпиталя Монреаля, Канада).

ВОЛОСЫ Мужчины имеют большую, чем женщины, возрастную склонность к отступлению линии роста волос на лбу с потерей и истончением волос. При планировании хирур­ гических разрезов должно приниматься во внимание по­ ложение линии роста волос, ее отступление с возрастом и плотность расположения волосяных фолликулов. Напри­ мер, можно запланировать венечную подтяжку при низ­ ком лбе и I типе роста волос по классификации Norwood, срединную лобную подтяжку при андрогенной плешиво­ сти или тонких, светлых волосах, либо подтяжку у ли­ нии волос при высоком лбе и I или II типе роста волос по Norwood [ 5 ] . В последнем случае всегда должна исполь­ зоваться трихофитическая техника выполнения разре­ зов. При большинстве типов роста волос на лбу может быть использована эндоскопическая техника поднятия бровей, но все же может потребоваться модификация разрезов.

ЭСТЕТИЧЕСКИЕ ЕДИНИЦЫ ЛИЦА После учета всех общих соображений выполняется опен­ ка областей лица. Практическая методика состоит в сис­ темной оценке отдельных эстетических единиц лица. Эти единицы представляют собой лоб и брови, окологлаз­

Вероятно, ни одна другая область лица не испытывает столько хирургических вмешательств, как стареющий лоб и брови. Знание анатомии и эстетики верхней трети лица необходимо для выполнения адекватных операций по омолаживанию. Слои лобной области являются продол­ жением слоев волосистой части кожи головы (скальпа). Мнемонически слово «скальп» (SCALP) описывает пять слоев лба: S (skin) — кожа, С (subcutaneous tissue) — подкожная ткань, A (galea aponeurotica) — СУХОЖИЛЬНЫЙ шлем, L (loose areolar tissue) — рыхлая соединительная ткань, и Р (pericranium) — надкостница костей свода че­ репа. Кожа прикрепляется к подкожной ткани. Сухожиль­ ный шлем окружает весь свод черепа, спереди и сзади вплетаясь в лобные и затылочные мышцы. Ниже верх­ ней височной линии шлем становится темпоропариетальной фасцией. Рыхлая ареолярная ткань (подшлемный слой) находится между сухожильным шлемом и надкост­ ницей. Это бессосудистый слой, позволяющий шлему и более поверхностным тканям скользить по надкостнице. Последняя представляет собой толстый слой соединитель­ ной ткани, прикрепленный к наружной пластинке кос­ тей свода черепа. В месте, где встречаются верхняя и нижняя височные линии, надкостница сливается с ви­ сочной фасцией. Надкостница также переходит в периорбитальиую фасцию на уровне верхнего края глазницы. Движения лба и бровей обеспечиваются четырьмя мышцами: лобной мышцей, мышцей гордецов, мышцей, сморщивающей бровь, и глазничной частью круговой мышцы глаза. Парные лобные мышцы имеют четкое раз­ деление по средней линии. Лобная мышца отходит от су­ хожильного шлема и внизу объединяется с мышцей гордецов, мышцей, сморщивающей бровь, и круговой мышцей глаза. Лобная мышца не имеет костных при­ креплений. Она взаимодействует с затылочной мышцей через прикрепление к сухожильному шлему, смещая скальп. Лобная мышца поднимает бровь. Поперечные лобные складки вызываются хроническим сокращением лобной мышцы. Утрата иннервации лобной мышцы при­ водит к опущению бровей на поврежденной стороне. Парная мышца, сморщивающая бровь, отходит от лобной кости около верхневнутреннего края глазницы и идет через лобную и круговую мышцы глаза, внедряясь в дерму средней части брови. Она тянет бровь медиально и вниз; избыточное напряжение (сдвигание бровей) вызы­ вает образование вертикальных борозд над переносицей. Мышца гордецов имеет пирамидальную форму и исходит из поверхности верхних боковых хрящей и костей носа, внедряясь в кожу в области надпереносья (глабеллы). Со­ кращение вызывает опускание медиальных краев бровей и образование горизонтальных линий над корнем носа. Круговые мышцы окружают каждую глазницу и перехо­ дят на веки. Они исходят из надкостницы медиальных краев глазниц и внедряются в дерму бровей. Эти мышцы подразделяются на глазничную, вековую (верхнюю и нижнюю) и слезную части. Верхние медиальные волокна

Эстетический анализ лица круговой мышцы опускают медиальную же часть брови. Эти волокна называются мышцей, опускающей бровь. Мышца, сморщивающая бровь, мышца гордецов и круго­ вая мышца глаза взаимодействуют, закрывая глаз, и яв­ ляются антагонистами движений лобной мышцы; их избыточное использование вызывает горизонтальные и вертикальные линии над переносицей. Классически описанное положение брови у женщины имеет следующие критерии [6]: 1) бровь начинается ме­ диально у вертикальной линии, проведенной через осно­ вание крыла носа; 2) бровь оканчивается латерально у косой линии, проведенной через наружный угол глаза и основание крыла носа; 3) медиальный и латеральный концы брови находятся примерно на одном горизонталь­ ном уровне; 4) медиальный конец брови имеет булаво­ видную форму и постепенно истончается латерально; 5)верхняя точка брови лежит на вертикальной линии, проведенной прямо через латеральный лимб глаза. Неко­ торые считают, что вершина, или верхняя часть брови, должна, в идеале, находиться более латерально; то есть вершина располагается на вертикальной линии, прове­ денной через наружный угол глаза, который противопо­ ложен латеральному лимбу [7]. К мужчинам применимы некоторые классические кри­ терии, включая расположение вершины, хотя вся бровь имеет минимальный изгиб и расположена на верхнем крае глазницы или тотчас над ним. Чрезмерный боковой подъем брови, вызывающий изгиб брови, может феми­ низировать мужскую бровь. Избыточный медиальный подъем вызывает «изумленный» вид. По сравнению с мужским, женский лоб более гладкий и более закруглен­ ный, с менее выраженными надбровными дугами и менее острым носолобный углом. Двумя основными, связанными с возрастом, измене­ ниями верхней трети лица являются опущение бровей и линии, появление которых cвязано с избыточной по­ движностью лица. Опущение бровей преимущественно вызывается гравитацией и утратой эластического компо­ нента дермы. Это может придавать хмурый или серди­ тый вид глазам и бровям. Бровь должна осматриваться на предмет любой асимметрии, сопровождающей двух­ стороннее опущение. При одностороннем опущении нужно думать об этиологических факторах (таких, как паралич височной нервной ветви). Что сначала может показаться избытком кожи верхнего века (дерматохалазис), на са­ мом деле может являться опущением кожи лба. Клини­ чески это наиболее очевидно выглядит как «боковые мешки» над верхними веками. Они могут быть достаточ­ но велики для того, чтобы ограничивать верхнебоковые поля зрения, давая функциональные показания для хи­ рургического вмешательства. Попытки иссечь мешотчатые кожные складки исключительно путем блефаропластики только опустят латеральный край брови вниз, усугубив птоз брови. Помимо опущения бровей, стареющая верхняя треть лица характеризуется линиями повышенной подвижнос­ ти. Эти борозды вызываются повторяющимися натяжени­ ями кожи, производимыми подлежащими мимическими мышцами лица. Хроническое сокращение лобной мыш­ цы в верхнем положении приводит к образованию поперечных борозд на лбу: в общем, лобная мышца дает свой собственный, нехирургический лифтинг. Повторяющее­ ся нахмуривание избыточно использует мышцы гордецов

161

и мышцы, сморщивающие брови. Это, соответственно, приводит к образованию горизонтальных борозд у корня носа, а также вертикальных борозд между бровями. При избытке кожи верхних век необходимы такие до­ полнительные действия, как блефаропластика, посколь­ ку это позволяет маскировать разрез в области брови. Также должна оцениваться высота лба, потому что неко­ торые вмешательства не только осуществляют лифтинг, но и вторично улучшают (увеличивают или уменьшают) вертикальную высоту лба. В общем, тогда как все опера­ ции на лбу поднимают брони и лоб. лифтинг бровей ока­ зывает различное воздействие (если это имеет место) на лоб.

Окологлазничная область Окологлазничная область включает верхнее и нижнее веки, области внутреннего и наружного углов глаз и глазное яблоко. И снова нужно оценить размер, форму, расположение и симметричность отдельных компонен­ тов. При оценке необходимо принимать во внимание осо­ бенности остальных отделов лица. Расстояние между углами глаз должно примерно соответствовать ширине одного глаза. У европеоидов это расстояние должно так­ же равняться расстоянию между крыльями носа у его основания. У негроидов и монголоидов это правило не всегда справедливо из-за более широкого основания носа. Основной мышцей в этой области является круговая мышца глаза. Эта мышца иннервируется височными и скуловыми ветвями лицевого нерва. Глазничная часть этой мышцы окружает орбиту и сокращается как сфинк­ тер, вызывая моргание. Эта часть мышцы сбоку при­ крепляется к коже височной и скуловой области, что создает морщины и «гусиные лапки» по мере старения лица. Наиболее ранние признаки старения часто проявля­ ются на веках. Это, в основном, связано с провисанием кожи (дерматохалазис), образованием ложных грыже­ вых выпячиваний глазничного жира через глазничную перегородку, а также с гипертрофией круговой мышцы. Наиболее частой проблемой верхних век является дерма­ тохалазис, за которым следует образование выступающих жировых подушек. С этой проблемой хорошо справляется традиционная кожно-мышечная верхняя блефаропласти­ ка с удалением жира. На нижних веках проблемы с кожей, жиром и мыш­ цей часто наблюдаются изолированно или в комбинации. Изолированные ложные жировые грыжи часто наблюда­ ются у достаточно молодых пациентов и корригируются путем трансконъюнктивальной блефаропластики. На не­ большой дерматохалазис можно воздействовать ограни­ ченными иссечениями кожи, химическим пилингом или лазерной шлифовкой. У многих весьма молодых пациентов отмечается изолированная гипертрофия круговой мышцы глаза, обычно следующая за частыми взглядами в сторо­ ну. Это часто наблюдается у людей, которые улыбаются профессионально, таких как ведущие новостных про­ грамм или политики. Проявлением такой гипертрофии является тонкий валик но краю нижнего века, который требует иссечения мышцы или уменьшения се объема. Скуловые мешки нужно отличать от фестонов. Скуло­ вые мешки представляют собой отечные, провисшие об­ ласти, граничащие с эстетической областью щеки, с

162

Эстетическая хирургия лица

возрастом накапливающие жир или жидкость. Они ино­ гда требуют прямого иссечения. С другой стороны, фесто­ ны обычно содержат инвагинированную мышцу и кожу. Их можно скоррегировать в ходе расширенной нижней блефаропластики. Нужно оценить другие окологлазничные проблемы, та­ кие как опущение век, анофтальм, проптоз, экзофтальм, провисание или смещение нижних век и образование бо­ ковых мешков. Как отмечалось выше, боковые мешки образуются из-за опускания бровей, а также наличия из­ лишков кожи век. Для оценки провисания нижнего века обычно используется щипковый тест, когда нижнее веко захватывается между большим и указательным пальцами и оттягивается от глазного яблока. Ненормальным резуль­ татом является замедленное возвращение века к поверх­ ности глазного яблока или возвращение его только после моргания. Также отмечается обнажение склеры под ниж­ ним веком или эктропион (выворот края века). Примерно 10% нормальной популяции имеет обнажение склеры под нижним веком, не связанное с возрастом. Энофтальм может обозначать предшествующую травму глазницы и может потребовать ее реконструкции. Экзофтальм мо­ жет быть из-за орбитопатии Грейвса, что делает необходи­ мым эндокринологическое обследование. Неправильное положение глазного яблока или дисфункция экстраоку­ лярной мышцы требует консультации офтальмолога и по­ лучения снимков глазницы. Птоз, энтропион (заворот края века), эктропион и избы­ точное провисание нижнего века могут быть исправлены во время блефаропластики. Линии избыточной подвижности, такие как «гусиные лапки», не могут быть устранены без вмешательства на лицевой мускулатуре. Этого можно до­ стичь парализацией или разрушением ветвей лицевого нерва, иннервирующих мышцы. На практике использу­ ется метод химической парализации ботулиническим токсином.

Щека Щеки образуют эстетическую единицу, которая распро­ страняется до околоушной складки латерально, до носогубной складки медиально, а также до скуловой дуги и нижнего края глазницы кверху и до нижнего края ниж­ ней челюсти книзу. Наиболее заметным ориентиром на щеке является скуловое (малярное) возвышение. Скуло­ вое возвышение состоит из скуловой и верхнечелюстной костей. Выраженное скуловое возвышение служит при­ знаком молодости и красоты. Скуловое возвышение при­ дает лицу форму и силу. Недоразвитие скул может быть вызвано неразвитостью передней поверхности верхнече­ люстной кости или, латерально, неразвитостью выступа скуловой кости. Мышцы щеки можно разделить на три слоя. Самый глубокий слой состоит из щечной мышцы (мышцы тру­ бачей), которая отходит от глубокой фасции лица и пере­ плетается с круговой мышцей рта у ротовой комиссуры. Следующий слой представлен m. caninus (по Парижской номенклатуре — мышца, поднимающая угол рта), кото­ рая идет от клыковой ямки и квадратной мышцы верх­ ней губы, имеющей три отдела, отходящих от области верхней губы (по Парижской номенклатуре это малая скуловая мышца, мышца, поднимающая верхнюю губу, и мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа).

Как m. caninus, так и квадратная мышца верхней губы внедряются в круговую мышцу рта. Наконец, большая скуловая мышца и мышца смеха соединяются у боковой комиссуры. Все эти мышцы отходят от костных высту­ пов на верхней челюсти или крылонижнечелюстного шва. Заканчиваются они либо в поверхностной фасции околоротовой к о ж и , либо в глубокой мускулатуре верх­ ней губы. Они иннервируются скуловыми и щечными ветвями лицевого нерва. Эти мышцы вызывают движе­ ние средней трети лица вверх и латерально, что придает ему счастливое выражение. Жировое тело щеки является постоянной составляю­ щей жевательного пространства. Интересно, что его вы­ раженность не связана с общей степенью тучности чело­ века. Оно состоит из основной части и трех основных от­ ростков: височного, щечного и крыловидного. Значитель­ ная щекастость может быть частично связана с опущением щечного жира. Клинически опущенный щечный жир мо­ жет выглядеть как избыток объема нижней части щек или как щеки, полные в средней части тела нижней че­ люсти. Жировое тело щеки обнаруживается через интраоральный разрез над третьим верхнечелюстным моляром. Здесь важными в хирургическом отношении образованиями являются выводной проток околоушной слюнной железы и щечная ветвь лицевого нерва. Таким образом, важно не гнаться за всем щечным жиром, а удалить только тот жир, который имеет тенденцию выступать. В зависимости от носогубной границы и выраженно­ сти носогубной складки, часть щеки латеральнее и непо­ средственно у границы, состоящая из малярной жировой подушки и покрывающей ее кожи, подвергается возраст­ ным изменениям. Носогубная складка, вероятно, являет­ ся наиболее заметной складкой на лице. Она является результатом непосредственного прикрепления мимиче­ ских мышц к коже или сил движения, передаваемых по­ верхностной мышечно-апоневротической системой (SMAS) коже через вертикальные фиброзные перегородки. С воз­ растом происходит атрофия жира в верхней и средней ча­ стях лица, а также его отложение в подподбородочной области. Образование по мере старения субмалярной впа­ дины приводит к виду запавших щек. Скуловое возвышение можно увеличить имплантатами, которые можно устанавливать через интраоральный доступ. Ритидэктомия с правильным направлением натя­ жения в сочетании с увеличением скулового возвышения может помочь уменьшить выраженность носогубной склад­ ки. Носогубная граница может быть непосредственно сглажена путем имплантации или расширенной ритидэктомии. Полное устранение этой складки невозможно; да это, вероятно, и нежелательно, так как она является важным элементом лица, разделяющим щечную эстети­ ческую единицу и носогубную область. Ритидэктомия может также улучшить очерченность нижнего края ниж­ ней челюсти и переместить щечную жировую подушку.

Нос Нос является наиболее заметной из эстетических единиц лица из-за своего центрального расположения во фронталь­ ной плоскости и выступания в сагиттальной плоскости. Малейшая асимметрия и отклонения более заметны здесь, чем в других областях лица. Пропорции носа дол-

Эстетический анализ лица яшы гармонировать с остальным лицом и строением тела. Длинный, тонкой нос выглядит неуместным у низ­ корослого, коренастого человека с широким лицом, так же как и широкий, короткий нос у высокого, стройного человека с удлиненным лицом. Мышцы пирамиды носа рудиментарны по природе и оказывают маленькое влияние на статический и динами­ ческий вид носа. Исключениями являются мышцы рас­ ширяющие ноздри и опускающие носовую перегородку, которые исходят из верхней губы и идут до дна носа и но­ совой перегородки. Нос обычно описывается с указанием его длины, ши­ рины, выступания и поворота. Для описания носа и его взаимоотношений с остальным лицом применяются раз­ личные углы и измерения [8]. В общем, спинка носа до­ пускает плавный изгиб вниз, от медиальных границ бровей до области над кончиком носа. Небольшая гор­ бинка у костно-хрящевого перехода допустима у обоих полов, но, вероятно, более подходит для мужчин. Кон­ чик должен состоять из двух частей, и, в идеале, в про­ филь должны быть видны 2-4 мм основания носовой перегородки. У европеоидов основание носа приближается к равностороннему треугольнику. Более широкое расстоя­ ние между крыльями носа нормально для монголоидов и негроидов. У людей с меньшим ростом большая ротация кончика носа воспринимается лучше, чем у людей с боль­ шим ростом. Со временем хрящевой каркас кончика носа ослабева­ ет, что приводит к расширению, опусканию кончика, удлинению и, потенциально, перекрытию дыхательных путей. Ноздри могут расширяться, угол между основани­ ем носа и верхней губой может становиться более острым и опущенным. Может также происходить утолщение кожи носа, как, например, при розацее. Выступающий нос, сочетающийся с гипоплазированной нижней челюстью, является эстетически несогласуемым и обычно может быть скоррегирован при сочетании редукционной ринопластики с увеличивающей ментопластикой (рис. 13.6). Напротив, уменьшение носа должно быть сдержанным у пациентов с выступающей нижней че­ люстью и подбородком, для сохранения баланса и гармо­ ничности лица, а также для предотвращения усугубления прогнатического вида, особенно в профиль.

Рис. 13.6. Увеличивающая ментопластика с редукционной ри­ нопластикой (с разрешения д-ра John R. Hilger).

163

Околоротовая область и подбородок Околоротовая область включает часть лица от субназале и носогубных складок до ментона, нижней границы мягкотканого контура подбородка. Очертания подбородка определяются формой и положением нижнечелюстной кости, а также покрывающих ее мягких тканей, в случае опущения подбородка. Вслед за носом подбородок явля­ ется наиболее частой причиной отклонений при осмотре в профиль. Мышцы, отвечающие за мимические действия во­ круг рта, включают подбородочную мышцу, квадрат­ ную мышцу нижней губы и треугольные мышцы, которые лежат в плоскости глубже подкожной мышцы шеи (по Парижской номенклатуре последние две груп­ пы — мышца, опускающая угол рта, мышца, опускаю­ щая нижнюю губу, и поперечная мышца подбородка). Эти группы мышц вплетаются в круговую мышцу рта в области нижней губы. Иннервация этих групп мышц осуществляется из краевой ветви нижней челюсти, из си­ стемы лицевого нерва. Эти мышцы сокращают и опуска­ ют нижнюю губу. Все они внедряются в нижний край нижнечелюстной кости. Литературный аналог термина микрогения — «малень­ кий подбородок». У пациентов с нормальным прикусом (класс I по Энглу (Angle): мезиально-щечный бугор пер­ вого верхнечелюстного маляра сопоставляется с мезиально-щечной бороздой первого нижнечелюстного маляра) микрогения диагностируется путем проведения вертикаль­ ной линии от красной каймы нижней губы к подбородку. Если эта линия проходит кпереди от мягкотканного по­ гониона, констатируется микрогения. Особое внимание перед операцией должно отдаваться боковому виду, так как задачей хирурга является выдвинуть подбородок до вертикальной линии нижней губы. У мужчин допустима небольшая гиперкоррекция, а у женщин более приемле­ ма гипокоррекция. Общий баланс лица в профиль лучше всего оценивать дополнительно принимая во внимание проекцию спинки носа. Много раз компьютерная реконструкция изображе­ ний помогала проиллюстрировать возможный позитивный вклад увеличения подбородка в результаты ринопластики. Основными хирургическими подходами к коррекции мик­ рогении являются имплантация и гениопластика. Для аллопластической имплантации на нижней челюсти наи­ более часто используется силастик. Гипоплазия нижней челюсти представляет собой при­ обретенное состояние, вторичное по отношению к раз­ личной степени костной резорбции нижней челюсти. Адекватная удерживающая ортодонтическая конструк­ ция может помочь в борьбе с общим уменьшением размера нижней челюсти, особенно за счет высоты альвеолярного отростка. С возрастом также отмечается прогрессирую­ щая атрофия мягких тканей и уменьшение костной массы в области между подбородком и челюстью. Образующаяся борозда получила название предчелюстной борозды. Это важно потому, что, хотя хорошо выполненный лифтинг лица может улучшить и область нижней челюсти, эта бросающаяся в глаза борозда останется. Осмотр пациента с гипоплазией нижней челюсти схо­ ден с осмотром при микрогении, с особым вниманием к наличию нормального прикуса. Нельзя путать гипопла­ зию нижней челюсти с ретрогнатией. Последнее состоя-

164

Эстетическая хирургия лица

ние дает прикус II класса по Энглу и корригируется с помощью костной пластики, такой как сагиттально рас­ щепляющая остеотомия. Хирургический подход к гипоплазии нижней челю­ сти такой же, как описанный для микрогении. Основное отличие состоит в типе используемого силастикового имплантата. Если имеется значительная гипоплазия тела нижней челюсти, выбирается имплантат большего раз­ мера. Форма имплантата также помогает вторично ис­ правлять микрогению, если к этому есть показания. Некоторые пациенты не имеют выраженного нижне­ челюстного угла (обычно врожденно), и это может прине­ сти им пользу. Как и гипоплазия нижней челюсти, прикус играет важную роль в формировании нижней части лица. Ортодонтическая коррекция, помимо нормализации окклю­ зии, может восстановить нормальные взаимоотношения губ. Изменения прикуса, особенно связанные с рассасы­ ванием кости в беззубой нижней челюсти, могут нару­ шить пропорции средней и нижней частей лица. Могут иметь место рассасывание альвеолярной части кости, уменьшение вертикального расстояния между верхней и нижней челюстями и значительные мягкотканные нару­ шения. Такие изменения только частично можно ком­ пенсировать зубными протезами. С возрастом происходит удлинение верхней губы, утончение красной каймы губ и смещение (ретрузия) средней части лица. Также образуются околоротовые морщины, которые вертикально отходят от края красной каймы губ. Еще одним феноменом является появление и углубление линий «марионетки», которые представляют собой двухстороннее продолжение вниз носогубных скла­ док, похожих на вертикальные линии в нижней части лица куклы чревовещателя. Подбородок и скулы могут меньше выступать в результате перераспределения по­ крывающей их кожи и подкожных тканей. Отмечается уменьшение высоты скелетного компонента средней и нижней частей лица. Большинство операций на губах имеет целью их уменьшение или увеличение. В настоящее время предпо­ читаются полные губы. Верхняя губа должна быть пол­ нее и в профиль выступать немного вперед над нижней губой. Увеличение губ выполняется с помощью разнооб­ разных материалов, включая аутогенную кожу и жир, гомо- или ксеноколлаген, а также пористый политетрафлюороэтилен.

Шея Восстановление шейно-подбородочного угла является важной составляющей омолаживающей операции. Шея в юности имеет хорошо очерченную нижнечелюстную линию, которая отбрасывает подчелюстную тень. Кожа в подподбородочном треугольнике плоская и натянутая. Подкожная мышца (платизма) гладкая и обладает хоро­ шим тонусом. Кроме этого, мышцы, прикрепляющиеся к подъязычной кости, создают шейно-подбородочный угол 90° или менее. Эти факторы придают шее юный контур и вид. Непривлекательная шея может быть результатом врожденных или приобретенных анатомических причин. Врожденные причины включают низкое расположение

подъязычно-щитовидного комплекса и скопление шей­ ного жира, как над, так и под платизмой. С возрастом в нижней части лица и шее происходят ожидаемые приоб­ ретенные изменения. Они включают пролапс подъязыч­ ной железы, исчерченность подкожной мышцы и избыток кожи. На вид шеи также сильно влияют микрогения, ги­ поплазия нижней челюсти, нарушения прикуса, опуще­ ние подбородка и предподбородочная борозда, которые обсуждались выше. Пациентов всегда нужно обследовать на предмет упо­ мянутых состояний. Стандартизация плана дооперационного обследования нижней части лица и области шеи будет гарантировать выбор правильной хирургической техники [9]. Оценка перед хирургическим омоложением шеи производится по следующему плану: 1) оценка адекватности скелетной поддержки, 2) потребность в за­ действовании мышечного комплекса SMAS — платиз­ ма, 3) потребность в контурировании жировой ткани, и 4) потребность в подтяжке кожи. Идеальным расположением подъязычной кости яв­ ляется уровень четвертого шейного позвонка. Пациен­ ты с анатомически низким положением подъязычной кости имеют тупой шейно-подбородочный угол, что ограничивает хирургические возможности. Основным хирургическим подходом к контурированию жировой ткани является липоскульптура, путем либо липосакции, либо прямой липэктомии. Хирургическая коррек­ ция исчерченности подкожной мышцы заключается в ограниченной передней горизонтальной миотомии с ис­ сечением приподнятых гипертрофированных мышечных краев. Вновь образованные передние края подкожной мышцы соединяются швами. Натяжение подкожной мышцы также поможет исправить пролапс подъязыч­ ной железы. Предпочтительным методом устранения избытка кожи шеи является перемещение верхнего бокового лоскута при лифтинге лица. Такое двухстороннее натяжение под­ тягивает кожный компонент шейно-подбородочной «под­ вески». Если на передней поверхности шеи остается избыток кожи, требуется подподбородочный разрез с ло­ кальным иссечением кожи. Чрезмерного иссечения кожи необходимо избегать, так как это приводит к образова­ нию выступающих конусов по бокам зашитого разреза. Избыточное иссечение кожи может также изменять ли­ нию шеи, что нарушает юный шейно-подбородочный контур. У ряда пациентов с отложением жира в шее и моло­ дой эластичной кожей, при ее минимальном избытке, может потребоваться только липосакция. Этот тип кожи еще не расслаблен и сохраняет память формы. Здесь не требуется локальное иссечение к о ж и , так как кожа шеи подтянется кверху и сохранит подподбородоч­ ный контур.

Уши Эстетическая хирургия может оказаться полезной для некоторых пациентов с выступающими ушами. Вершина ушной раковины должна быть на уровне наружного кон­ ца брови. Нижнее прикрепление уха должно быть на уровне соединения крыла носа с плоскостью лица. В про­ филь ухо наклонено кзади. В ходе ритидэктомии важно

Эстетический анализ лица помнить, что нельзя создавать подтянутый вперед вид ушей, который разоблачит факт хирургического вмеша­ тельства. Соотношение ширина/длина для уха составля­ ет 0,6:1. Уши должны образовывать с кожей задней части скальпа угол около 20-25°, а средняя часть уха дол­ жна находиться не более чем в 2 см от головы. С возрастом размер ушей увеличивается. Также уве­ личивается их выступание из-за возрастания конхо-скафоидного угла, а складка противозавитка может частичная утрачиваться. Изменение мочки уха может быть связано с длительным ношением серег.

АНАЛИЗ ЛИЦА У ПАЦИЕНТОВ МОНГОЛОИДНОЙ РАСЫ Эстетическая хирургия лица для монголоидных пациен­ тов обычно заключается в изменениях двух признаков азиатского лица. Хирургическое вмешательство направ­ лено на изменение верхних век для создания надхрящевой складки (так называемая операция по удваиванию века), и ринопластику с увеличением спинки носа. Типично монголоидная окологлазничная область от­ личается от таковой у европеоидов по нескольким призна­ кам. Первый — это наличие постоянной эпикантальной складки. Такая складка существует у всех нормальных плодов с третьего по шестой месяц внутриутробного раз­ вития, но обычно исчезает у европеоидов к рождению или, по крайней мере, к юности. Монголоиды обычно со­ храняют хотя бы следы эпикантуса и в зрелом возрасте. Выраженную эпикантальную складку можно исправить медиальной эпикантопексией. Другое отличие от евро­ пеоидного глаза состоит в том, что монголоидный глаз посажен неглубоко. По этому поводу хирургическое ле­ чение применяется нечасто. Третьей заметной особенностью является наличие так называемого двойного века у европеоидов, которое отсут­ ствует или менее выражено у большинства монголоидов. Двойное веко европеоидного глаза объясняется наличием складки кожи верхнего века, которая видна, когда глаз открыт, то есть надхрящевой складки, которая почти па­ раллельна краю века. Анатомически это соответствует концевым волокнам апоневроза поднимающей мышцы, которая проходит сквозь круговую мышцу глаза над хря­ щевой пластинкой века, внедряясь в дерму века, около ресничного края. В типичном монголоидном веке апонев­ роз поднимающей мышцы оканчивается на мембране глазницы и его волокна практически не пенетрируют круговую мышцу глаза и не прикрепляются к дерме века. Так как между поднимающей мышцей и дермой нет связи, жир, находящийся глубже круговой мышцы глаза, может смещаться кпереди, что может скрывать ориентиры верхнего века. К тому же хрящевая пластин­ ка века у монголоидов обычно короче (4 мм по сравнению с 10 мм в европеоидном веке). Несколько анатомических исследований документи­ ровали наличие двойного века примерно у 50% японцев, так что наличие двойных век только у европеоидов — это неправильное представление. Часто эта складка заметна только в центральной и латеральной частях века. Двой­ ное веко чаще встречается и лучше выражено у монголо­

165

идных женщин, чем у мужчин. Не является редкой асимметрия двойного века, когда в одном верхнем веке складка более выражена, чем в другом. Типичный монголоидный нос отличается от европео­ идного носа тем, что он меньше и имеет отчасти другую форму. Спинка шире и закругленнее. Европеоидное по­ нижение спинки у корня носа, ниже сменяющееся гор­ бинкой, редко встречается в монголоидных носах. По сравнению с европеоидным носом, кончик шире и на­ клоннее. В монголоидном носу крылья расширяются рас­ трубом, иногда с нависающими, более толстыми ноздрями. Также отверстие носа имеет горизонтальную овоидную, а не вертикальную эллипсоидную форму. Спинка носа является наиболее частым анатомиче­ ским местом на лице, куда устанавливаются аллопластические нмплантаты в азиатских странах. Более выраженная спинка носа считается эстетически жела­ тельной во многих азиатских обществах. Задачей опе­ рации является не обязательно создание идеального европеоидного носа, но формирование более пропорци­ онального носа, гармонизирующего с другими чертами лица пациента.

АНАЛИЗ ЛИЦА У ПАЦИЕНТОВ НЕГРОИДНОЙ РАСЫ Негроидные пациенты часто обращаются к пластическим хирургам по разнообразным, иногда весьма необычным поводам, включая ринопластику, ритидэктомию централь­ ной части лица, хейлопластику при больших губах и проблемы с рубцеванием. Анатомические особенности носа и стареющего лица у них отличаются от европеоид­ ных. Снова задачей не является обязательное создание идеальных европеоидных черт, но формирование сбалан­ сированных черт, находящихся в гармонии с остальным лицом и строением тела. Частые жалобы относительно типичного негроидного носа включают широкую спинку носа и недостаточную переднюю высоту, расширяющиеся раструбами ноздри с большим расстоянием между крыльями, и малую выра­ женность кончика носа с незначительным его выступанием. Толстая кожа, обилие подкожного жира, плоские ножки — все это приводит к малому выступанию кончика носа. Эта проблема разрешается, соответственно, увеличе­ нием спинки, резекцией оснований крыльев, уменьшением расстояния между крыльями и удалением жира из кон­ чика носа. Возрастные изменения в твердых и мягких тканях лица негроидов отличаются от таковых у европеоидов. Часто встречается плешивость у мужчин. Избыток кожи около ушей встречается нечасто, так же как и тонкие морщинки, включая окологлазничные «гусиные лапки». Провисание кожи особенно заметно в центральной части лица, в носогубном треугольнике и подподбородочной об­ ласти. Кожа и жир вдоль нижних краев глазниц с возрас­ том опускаются и усиливают выраженность носогубных складок, подчеркивая гипоплазию скуловых возвыше­ ний. Операции лифтинга лица могут помочь, но не пред­ назначены непосредственно для коррекции проблем в

166

Эстетическая хирургия лица

центральной части лица. При избытке кожи и подкож­ ной клетчатки центральной части лица и подподбородочной области может выполняться иссечение носогубных складок и подподбородочная липэктомия, обычно с хоро­ шими результатами. Размер губ волнует многих негроидных пациентов. Неприемлема высота центральной части верхней или нижней губы, превышающая 1 см. Видимая розовая граница на коричневых, в остальном, губах считается многими нежелательной. Оптимально высота центра­ льной части нижней губы должна быть на 50-75% бо­ льше, чем высота центральной части верхней губы. Перед тем как предложить хейлопластику для умень­ шения размера губ, нужно провести стоматологиче­ ский осмотр. Избыточное рубцевание, с образованием гипертро­ фических и келоидных рубцов, наблюдается у негрои­ дов с возрастающей частотой. Отклоняющееся от нормы заживление ран наиболее часто имеет место на грудной клетке, руках и ушах. Гипертрофические и келоидные рубцы редко образуются на веках, в носогубных склад­ ках, на внешней и внутренней поверхности носа, губах и в подподбородочной области. В профилактике гипер­ трофических и келоидных рубцов играют роль распо­ ложение разреза, шовный материал и хирургическая техника.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Анализ лица является важнейшим элементом успеха в пластической хирургии лица. Хирург должен иметь хо­ рошее представление о современных идеальных пропор­ циях элементов лица, которые должны оцениваться в связи с остальным лицом и строением тела. Тщательный анализ лица позволяет хирургу выбрать соответствую­ щие операции и доступы для каждого отдельного паци­ ента. Первоначальная оценка состоит из стандартного сбора анамнеза, физикального обследования, дооперационного фотографирования, оценки общей симметрии и баланса лица, а также систематического обследования эстетических единиц лица. Компьютерный анализ эф­ фективен для формирования у пациента реалистичных ожиданий в отношении результатов операций и позволяет хирургу и пациенту сравнить свои собственные эстетиче­ ские представления. Обращается внимание на качество к о ж и , подлежащие костные ориентиры и профиль сокра­ щений мускулатуры лица. Монголоидные и негроидные пациенты могут иметь особые эстетические пожелания.

Благодарность:

Авторы благодарят Steve Ronson за помощь в подготов­ ке рукописи.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Martin JG. Racial ethnocentricism and judgement of beauty. J Soc Psychol 1964;63:59-63. 2. Langlois J H , Roggman LA, Casey RJ, et al. Infant pre­ ferences for attractive faces. Dev Psychol 1987;23: 363-369. 3. Langlois J H , Roggman LA. Attractive faces are only average. Psychol Sci 1990;1:115-121. 4. Perrett DI, May KA, Yoshikawa S. Facial shapes and judgement of female attractiveness. Nature 1994;368: 239-242. 5. Koch RJ, Troell R, Goode RL. Contemporary manage­ ment of the aging brow and forehead. Laryngoscope 1997;107:710-715.

6. Ellenbogen R. Transcoronal eyebrow l i f t with concomi­

tant upper blepharoplasty. Plast Reconstr Surg 1983;

71:490-499. 7. Cook ТА, Brownrigg PJ, Wang TD, et al. The versatile

midforehead browlift. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989;115:163-168. 8. Powell N, Humphries B. Proportions of the Aesthetic

Face. New York: Thieme-Stratton, 1984. 9. Brennan HG, Koch RJ. Management of the aging neck.

Fac Plast Surg 1996;12(3):241-255.

Глава 14

Анестезия в пластической хирургии лица Mark Fletcher

А

нестезия при пластической хирургии лица включает широкий диапазон техник от местной анестезии без использования седативных средств до наркоза. Первый раздел этой главы посвящен имею­ щимся в нашем распоряжении лекарственным средст­ вам, используемым для анестезии. Следующий раздел затрагивает анестезию с глубокой седацией, также изве­ стную как контролируемая анестезия, или «Big МАС» (Big Monitored Anesthesia Care — контролируемое анес­ тезиологическое пособие с глубокой седацией). В послед­ нем разделе рассказывается о том, как анестезия влияет на кровопотерю, показатели жизненных функций, а так­ же обсуждается стоимость анестетиков.

МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ Первым местным анестетиком, полученным естествен­ ным путем, был кокаин, выделенный из листьев коки в 1860 году. Первое сообщение о выполнении хирургиче­ ской операции под местной анестезией датируется 1884 годом, когда Roller местно использовал кокаин в офталь­ мологии. Первый синтетический местный анестетик, прокаин (новокаин), был получен в 1904 году. Лидокаин, прототип амидных местных анестетиков, синтезирован в 1943 году. Все местные анестетики ингибируют ток в клетку ионов натрия, которые запускают нейронную передачу. Путем постепенного истощения этого потока анестетики ослабля­ ют, а затем полностью устраняют нервную проводимость. Существуют два класса местных анестетиков — эфиры и амиды. Такое разграничение важно по двум причи­ нам. Во-первых, аллергический ответ на амидные местные анестетики практически не встречается, тогда как он возможен на препараты эфирной группы. Во-вторых, все амидные местные анестетики метаболизируются в пече­ ни, а эфирные, кроме кокаина, разрушаются ферментом плазмы крови псевдохолинэстеразой. Кокаин уникален тем, что он единственный эфирный местный анестетик, частично метаболизируемый в пече­ ни, и единственный местный анестетик, обладающий сосудосуживающим действием. Его психотропное и со­ судосуживающее действие связано с блокадой обратного захвата норадреналина. То есть сочетанное действие эк­ зогенного адреналина и кокаина при введении в нос мо­ жет вызвать у некоторых пациентов значительную тахикардию и гипертензию. Здесь может помочь профи­ лактическое назначение бета-блокаторов.

Токсичность местных анестетиков связана с их пико­ выми концентрациями в плазме крови. Их возникнове­ ние может зависеть от следующих факторов: количества введенного препарата, места инъекции, наличия или от­ сутствия вазоконстриктора и продолжительности приме­ нения препарата. Очевидно, что чем больше введено препарата, тем выше будет его пиковая концентрация в плазме. Практи­ чески имеется линейное соотношение между введенной дозой препарата и его уровнем в плазме. Место введения оказывает огромное влияние на кон­ центрацию в плазме. Ясно, что введение препрата непо­ средственно в сосудистую систему приводит к быстрому увеличению уровня анестетика в плазме. Большинство токсических реакций на местные анестетики связано со случайным внутрисосудистым введением. Различия меж­ ду местами введения обусловливаются уровнями крово­ тока в них. Чем лучше кровоснабжение, тем быстрее достигается пик концентрации, и тем выше итоговая концентрация. Область лица имеет наиболее интенсив­ ное кровоснабжение. Особенно быстро всасывание проис­ ходит через нос и слизистую оболочку полости рта. Нередко клиницисты добавляют к местному анестети­ ку сосудосуживающее средство, такое как адреналин (эпинефрин), в попытке замедлить скорость абсорбции анестетика. Это позволяет создавать более высокую об­ щую дозу анестезирующего средства без превышения его безопасного уровня в плазме. Вторым достоинством при­ менения вазоконстриктора является уменьшение крово­ точивости в ходе операции. Доза адреналина при его использовании для вазоконстрикции в хирургии лица, не должна зависеть от того, является ли местный анесте­ тик основным средством анестезии или используется наркоз. Добавление местного анестетика с вазоконстриктором к общей анестезии упрощает мониторинг кровяно­ го давления и гарантирует равномерное и максимальное сужение сосудов. Максимальные дозы местных анестетиков выража­ ются в миллиграммах на килограмм и приводятся как с адреналином, так и без него. Клиницисты должны учитывать как место введения препарата, так и требуе­ мый временной интервал анестезии. Токсический предел для местного анестетика будет одним, если препарат вво­ дится одномоментно, и иным, если введение растягивает­ ся на несколько часов. Интервалы между повторными введениями, приведенные в табл. 14.1, демонстрируют возможную частоту повторных введений максимальной дозы.

168

Эстетическая хирургия лица

Таблица 14.1. Ограничения д о з и р о в о к для местных анестетиков (мг/кг)

Анестетик

Без адреналина

С адреналином

Интервал между дозами (мин)

Лидокаин

4,5

7

90

Бупивакаин

2,5

3,2

180

6

8

120-180

Этидокаин

Данные взяты из Physicians Desk Reference 1999.

Максимальная доза кокаина определена нечетко. Cousins и Bridenbaugh указывают на предел в 150 мг для обычного взрослого человека [1], тогда как Goodman и Gilman допускают введение 200 мг [2]. Во многих рабо­ тах предельная доза кокаина не указывается. Ропивикаин — недавно внедренный в практику дли­ тельно действующий местный анестетик, сравним с бупивакаином по продолжительности действия и имеет сходный токсический предел 3 мг/кг при введении без адреналина. Ропивикаин отличается меньшей кардиотоксичностью. Наряду с сердечно-сосудистой системой, токсическое действие местных анестетиков воспринимает централь­ ная нервная система. К счастью, у большинства пациентов нейротоксичность не сочетается с кардиотоксичностью. Самыми ранними проявлениями нейротоксичности яв­ ляются признаки легкой седации, которая может про­ грессировать до возбуждения, местных судорог и, наконец, больших эпилептиформных припадков. Пациенты часто говорят о звоне в ушах, скованности вокруг рта и метал­ лическом привкусе во рту. Лечение ранних признаков нейротоксичности вклю­ чает внутривенное введение лекарств, повышающих су­ дорожный порог. Для этого подходят бензодиазепины, такие как мидазолам и диазепам, или барбитураты, та­ кие как тиопентал и метогекситал. При этом следует ста­ раться не допустить углубления седации настолько, чтобы произошло западение языка и развились признаки ги­ поксии. Если у пациента развились судороги, основное внима­ ние следует обратить на проходимость дыхательных пу­ тей и оксигенацию для предотвращения гипоксии мозга. Прекратить судороги можно с помощью вышеупомяну­ тых препаратов. Оксигенотерапия проводится до тех пор, пока показатели парциального давления кислорода в крови пациента не достигнут нормы при дыхании ком­ натным воздухом. Местные анестетики могут воздействовать на сердеч­ но-сосудистую систему, приводя к возникновению нару­ шений ритма, блокад проводящей системы сердца и уменьшению сократимости миокарда. К счастью, боль­ шинство местных анестетиков оказывает кардиотоксическое действие при концентрации в плазме крови, вдвое превышающем таковую, приводящую к возникновению судорог. Единственным исключением является бупива­ каин, который оказывает нейротоксическое и кардиотоксическое действие при сходных концентрациях в плазме

крови. К токсичности бупивакаина нужно относиться очень серьезно, так как она приводит к летальным исхо­ дам. При лечении кардиотоксического действия бупива­ каина может потребоваться длительная реанимация, так как препарат прочно связывается с миокардом. Адреналин также может оказывать токсическое дей­ ствие, вызывая нарушения ритма, тахикардию, увеличе­ ние сократимости и повышение артериального давления. Пациенты после перехода из горизонтального положения в вертикальное нередко жалуются на учащенное и уси­ ленное сердцебиение и чувство сильной тревоги. От паци­ ентов с аллергией на адреналин или местный анестетик, перенесших это, часто приходится слышать, что они «чуть не умерли» после их введения. Чаще такие явле­ ния возникают в кресле стоматолога, при быстром всасы­ вании препарата из тканей или случайном введении его в вену. Наиболее специфической терапией токсического дей­ ствия адреналина является введение бета-блокаторов. Седативные препараты могут помочь устранить тревогу. Дозы адреналина менее 7 м к г / к г не должны вызывать нарушений ритма сердца [3, 4].

УСПОКАИВАЮЩИЕ СНОТВОРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ Идеальный седативный снотворный препарат для амбу­ латорных пациентов, подвергающихся косметическим операциям на лице, должен быть недорогим, лишенным побочных действий, и одинаково эффективным как при коротких, так и при продолжительных операциях. В ам­ булаторной пластической хирургии часто используются такие снотворные препараты, как пропофол, тиопентал, метогекситал и этомидат. Также используется кетамин, но гораздо реже, из-за своих уникальных особенностей. Все эти препараты способны вызывать бессознательное состояние менее чем за 1 мин. Все они применяются в общей анестезии и некоторые — для седации. Они раз­ личаются по стоимости, побочным эффектам и фармакокинетике.

Пропофол Введение в практику пропофола стало революцион­ ным шагом в достижении анестезии с глубокой седацией в амбулаторных условиях. Он очень плохо растворим в воде, но растворяется в молочно-белой суспензии из сое­ вого масла, глицерина и яичного лецитина. Ее введение, особенно в дистальные вены малого размера, может сопро­ вождаться болью. Последняя устраняется или значительно облегчается путем внутривенного введения непосредствен­ но перед пропофолом 20-30 мг лидокаина и медленной инфузии пропофола со скоростью до 10 мг/с. Риск разви­ тия тромбофлебита не превышает 1 % , несмотря на воз­ можность возникновения боли при введении. Попадание суспензии под кожу и случайное введение в артерию обычно проходят без последствий. Некоторые практические врачи опасаются применять пропофол у пациентов, имеющих аллергию на яичный белок. Она развивается на компонент яичного белка — альбумин. Яичный лецитин, используемый в жировой

Анестезия в пластической хирургии лица суспензии, является компонентом желтка. По этой при­ чине подобная аллергия не является противопоказанием к назначению пропофола. Пропофол — сильное, быстродействующее седативное снотворное средство. Важными клиническими эффекта­ ми его применения являются апноэ, перекрытие дыхатель­ ных путей, утрата рефлексов и гипотензия. При введении вместе с наркотиками и бензодиазепинами может прои­ зойти значительное уменьшение сердечного выброса. При­ меняющие этот препарат врачи должны иметь опыт его введения, а также владеть навыками искусственной вен­ тиляции легких и реанимации. Для амбулаторной пластической хирургии инфузионное введение пропофола имеет два основных преимуще­ ства. Во-первых, он позволяет быстро и просто достигать наркоза различной глубины. Во-вторых, он быстро выво­ дится из кровотока. Выведение происходит с помощью двух механизмов. Он конъюгируется в печени и выделя­ ется почками, в виде неактивных метаболитов, а также перераспределяется в области тела с меньшей перфузией. Оба этих механизма несут одинаковую нагрузку, но, по мере увеличения продолжительности инфузии, плато кон­ центрации в плазме, наблюдаемое при выходе из наркоза, повышается, так как области перераспределения напол­ няются [5] (рис. 14.1). Пропофол обладает рядом других преимуществ, так, по сравнению с тиопенталом, при его применении умень­ шается частота тошноты и рвоты. Также он обычно вы­ зывает состояние эйфории, дающее пациенту чувство благополучия и чувство взаимодействия с хирургической бригадой.

Тиопентал Тиопентал был первым седативным снотворным препара­ том ультракороткого действия, внедренным в клиниче­ скую практику. Он относится к тиобарбитуратам. Действие препарата прекращается не за счет метаболических пре­ вращений, а за счет его перераспределения в ткани, об­ ладающие меньшим кровоснабжением. Даже после

169

однократного введения дозы тиопентала его остаточный уровень в плазме крови сохраняется часами. Это делает препарат неприемлемым для продолжительной инфузии. В амбулаторной хирургии он применяется однократно на этапе вводного наркоза. Тиопентал имеет две положи­ тельные для клинической практики особенности: длитель­ ный опыт клинического применения и низкую стоимость. Когда стоимость не является ограничивающим факто­ ром, пропофол обеспечивает ряд преимуществ в амбула­ торных условиях.

Метогекситал Метогекситал представляет собой оксибарбитурат, фар­ макологический профиль которого сходен с тиопента­ лом. Его основным достоинством является более короткое время полувыведения. После введения метогекситала па­ циенты просыпаются несколько быстрее и последствия его применения через 30-60 мин менее выражены. У па­ циентов, получавших инфузии метогекситала, развива­ ется остаточная седация, вторичная по отношению к накоплению препарата в областях перераспределения, но это менее заметно, чем после тиопентала.

Этомидат Этомидат является производным имидазола и использу­ ется при вводном наркозе в качестве седативного сно­ творного средства ультракороткого действия. Он практи­ чески не вызывает угнетения сердечно-сосудистой систе­ мы пациентов и часто используется для вводного наркоза у наиболее проблемных пациентов. В идеале, практика пластической хирургии лица не должна давать повод для применения этомидата. Сначала длительные инфузии этомидата с энтузиаз­ мом использовались в отделениях неотложной терапии. Это прекратилось после того, как было обнаружено, что этомидат подавляет гипофизарно-надпочечниковую связь [6, 7]. Явное подавление отмечалось даже после одно­ кратной дозы этомидата. Как и пропофол, этомидат нерастворим в воде и по­ этому растворяется в пропиленгликоле. Болевой синдром при инъекции этомидата весьма выражен, если предва­ рительно не ввести небольшую дозу лидокаина.

Кетамин

Рис. 14.1. Предполагаемые концентрации пропофола в плазме крови и месте действия после инфузий различной продолжите­ льности (от 10 мин до 10 ч) (из Kazama Т., Ikeda К., Morita К., Sanjo Y. Awakening propofol concentration with and without blo­ od-effect site equilibrium after short-term and long-term administra­ tion of propofol and fentanyl anesthesia. Anesthesiology 1998; 88: 928-934, с разрешения).

Кетамин является уникальным анестетиком, обладающим быстрым действием, но не относящимся к седативным сно­ творным средствам. Он работает как разобщающий анесте­ тик — при его использовании пациенты не реагируют на стимуляцию ожидаемым образом. Например, болевые стимулы могут вызывать голосовой ответ, но не защит­ ный отдергивающий рефлекс. Часть действия препарата обусловлена стимуляцией наркотических рецепторов [8]. Кетамин находится в той же классификационной группе, что и фенилциклидин, больше известный, как РСР или «ангельская пыль». Кетамин уникален среди седативных средств тем, что вызывает симпатическую реакцию ЦНС, которая прояв­ ляется тахикардией и небольшим повышением артериаль­ ного давления. Этот эффект блокируется предварительным введением бензодиазепинов или барбитуратов. Нежела-

170

Эстетическая хирургия лица

тельные последствия применения кетамина у взрослых ограничивается дисфорическими реакциями. Эпизоды дисфории можно предотвратить бензодиазепином, кото­ рый действует дольше, чем кетамин. У детей явления дисфории не развиваются, что делает препарат очень удобным для достижения кратковременной седации в пе­ диатрии, особенно потому, что он очень эффективен при внутримышечном введении. При его использовании воз­ можна избыточная саливация, которую можно купировать введением небольших доз холиноблокаторов (гликопирролат или атропин). Препарат является мощным анестетиком и должен применяться только при наличии кислорода, отсоса и возможности воздействовать на дыхательные пути при их обструкции. Доза кетамина составляет 0,5-1 мг/кг внутривенно или 3-5 мг/кг внутримышечно.

НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ Седативные снотворные средства хорошо работают толь­ ко при отсутствии болевой стимуляции. Пациент будет давать двигательную реакцию в ответ на боль, несмотря на глубокий медикаментозный сон. Решением этой проб­ лемы является сочетание седативного препарата и нарко­ тического анальгетика. Наркотические анальгетики, сами по себе, являются плохими снотворными. Они обладают мощным обезболи­ вающим и угнетающим дыхание действием при слабом амнестическом и снотворном. При введении комбинации седативного снотворного средства и наркотического анальгетика возникает глубокий синергизм. Пациент бу­ дет спать, находиться в амнезии, и не будет отвечать на болевые стимулы умеренной интенсивности, такие как местная инфильтрация и манипуляции с тканями. Обезбо­ ливающие свойства наркотических анальгетиков делают их необходимым компонентом успешной процедуры глу­ бокой седации. Существует большой выбор наркотических анальге­ тиков. Наиболее важными факторами в подборе препарата являются фармакокинетика и стоимость. В общем, эконо­ мически и медицински эффективно выбирать наркотиче­ ский анальгетик, продолжительность действия которого сопоставима с продолжительностью операции. Наркоти­ ческие анальгетики длительного действия, такие как гидроморфон, не рекомендуются для кратковременных, менее болезненных хирургических процедур, особенно у пожилых пациентов. С другой стороны, применение пре­ паратов короткого действия, таких как фентанил, для 4-часовой операции требует многократных повторных введений. В результате чего, во-первых, пропорциональ­ но числу инъекций возрастает стоимость, и, во-вторых, препарат накапливается в организме, заполняя области перераспределения, что превращает его из короткодейст­ вующего (зависит от перераспределения) в длительно действующий (зависит от элиминации в печени). Наркотики более длительного действия включают морфин, меперидин и гидроморфон. Они незначительно отличаются друг от друга по эффективности и побочным действиям, когда вводятся сопоставимые дозы. Недавно было обращено внимание на нормеперидин, метаболит меперидина, который имеет тенденцию к накапливанию

и может предрасполагать к возникновению судорог [9]. Это не касается ограниченных доз, которые получают пациен­ ты, подвергающиеся пластическим операциям на лице.

ПРОТИВОРВОТНЫЕ СРЕДСТВА Послеоперационные тошнота и рвота являются одними из основных жалоб пациентов, связанных со всеми анес­ тетиками. Нередко они возникают вечером после опера­ ции, беспокоя и больного, и дежурного хирурга. Если это происходит в раннем послеоперационном периоде, паци­ ента можно задержать в послеоперационной палате. Это, как минимум, может увеличить затраты, связанные с пребыванием в данном медицинском подразделении, а в худшем случае — может потребовать перевода пациента из амбулатории в стационар. В этой ситуации, руководствуясь принципом «лучшее враг хорошего», хорошим можно считать то, что делает­ ся для уменьшения вероятности развития у пациентов послеоперационной тошноты и рвоты. У пациента, ко­ торому операция выполнена под местной анестезией (с минимальной седацией или без нее), возможность возникновения каких-либо неблагоприятных последст­ вий гораздо меньше. Современные седативные средства, такие как пропо­ фол, и ингаляционные анестетики, такие как десфлуран и севофлуран, реже вызывают послеоперационную тошно­ ту и рвоту, чем более старые препараты с большим време­ нем элиминации. Появились также новые противорвотные средства — ондансетрон и доласетрон, подавляющие тош­ ноту без седации и экстрапирамидных побочных эффек­ тов. Их основным недостатком является высокая цена. Традиционные противорвотные препараты, такие как хлорпромазин, прометазин и дроперидол, недорогие и эффективные, но обладают седативным действием и мо­ гут вызвать развитие наиболее частых экстрапирамид­ ных расстройств — мышечной ригидности, акатизии и кривошеи. Обычно мы назначаем перорально 50 мг прометазина и 10 мг метоклопрамида всем взрослым пациентам до на­ чала общего обезболивания или введения седативных препаратов и анестетиков. Ондансетрон, из-за своей вы­ сокой стоимости, применяется только у пациентов, имею­ щих в анамнезе выраженную послеоперационную тошноту и рвоту.

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ Ингаляционные анестетики со времен диэтилового эфи­ ра, метоксифлурана и даже галотана прошли долгий путь. По мере разработки новых веществ предпринима­ лись постоянные попытки уменьшить побочные эффекты и токсичность. Идеальный летучий анестетик должен обязательно обладать одним свойством — быстротой дей­ ствия. Он должен обеспечивать не только быстрый ввод­ ный наркоз, но и быстрое пробуждение после наркоза. Скорость летучих анестетиков количественно оценивает­ ся путем измерения коэффициента растворимости газов в крови. Чем он меньше, тем быстрее начинается и прекра­ щается действие анестетика.

Анестезия в пластической хирургии лица

171

Рис. 14.2. Фармакокинетика севофлурана и изофлурана при их введении определена как отношение концентрации анестетика в конце вдоха (FJ к концентрации вдыхаемого анестетика (F,) (то есть FA/F) (из Yasuda N., Lockhart S., Eger E.I. II et al. Comparison of kinetics of sevoflurane and isoflurane in humans. Anesthesia Analg 1991; 72(3): 316-324, с разрешения).

Рис. 14.3. Выведение каждого анестетика определено как от­ ношение концентрации анестетика в конце вдоха (FJ к Fa непо­ средственно до начала выведения (FA0) (то есть FA/FA0) (из Yasuda N., Lockhart S., Eger E.I. Iletal. Comparison of kinetics of sevoflura­ ne and isoflurane in humans. Anesthesia Analg 1991; 72(3): 316-324, с разрешения).

Галотан, с коэффициентом растворимости в крови 2,54, явился большим шагом вперед по сравнению с метоксифлураном и диэтиловым эфиром, у которых этот коэффициент составлял 13 и 11, соответственно. Изофлуран (коэффициент = 1,46) был еще лучше, а севофлуран (коэффициент = 0,69) и десфлуран (коэффициент = 0,42) уже конкурировали с закисью азота (коэффици­ ент = 0,46). Эти свойства хорошо показаны на рис. 14.2 и 14.3 [10]. Первый график демонстрирует влияние растворимо­ сти газа в крови на время начала анестезии. Чем быстрее повышается альвеолярная концентрация, тем быстрее наступает анестезия. Эта информация необходима для анестезиолога, но не столь важна для хирурга. График, иллюстрирующий время пробуждения от нар­ коза, очень важен для амбулаторной хирургии. По лога­ рифмической шкале, десфлуран и севофлуран позволяют выйти из наркоза в 1,6 раза быстрее, чем изофлуран. В этом исследовании продолжительность анестезии была 30 мин. При большей продолжительности анестезии разли­ чие становится еще более явным. Через 1 ч поле операции уровень как десфлурана, так и севофлурана составляет примерно 2% от уровня достижения анестезии. Через 2 ч уровень падает до 1% . По сравнению с инфузией пропофо­ ла, только введение в течение 1 ч или менее может дать сходный профиль выхода. Чем продолжительнее инфузия пропофола, тем дольше выход из анестезии. Скорость вы­ хода из десфлуранового или севофлуранового наркоза практически не зависит от его продолжительности. Быст­ рое восстановление снизит расход времени персонала, уменьшая сверхурочную нагрузку, и, возможно, позво­

лит уменьшить количество сотрудников, необходимых в послеоперационной палате. Также снижается вероятность возникновения послеоперационной тошноты и рвоты.

МЕТОДИКИ АНЕСТЕЗИИ До успешной публичной демонстрации эфирного наркоза 16 октября 1846 года хирурги могли предложить своим пациентам только успокаивающие медикаментозные средства и быстрое выполнение операции. Глубокая седация достигалась одним из двух способов: приемом близ­ кой к токсической дозы алкоголя либо опия. Исходы такого обезболивания были непредсказуемы и нередко неблагоприятными как для хирурга, так и для пациента. Сегодня мы, к счастью, имеем выбор методов обезболива­ ния. В этой главе они разделены на четыре категории: 1. Минимальная седация. 2. Умеренная седация/аналгезия (так называемая се­ дация в сознании). 3. Глубокая седация/аналгезия. 4. Общая анестезия. Любой обученный и имеющий соответствующие воз­ можности врач может выполнить первые два вида анесте­ зии. Два последних требуют специальных практических навыков. Все эти методы могут дополняться введением местных анестетиков. Граница между седацией с аналгезией и глубокой седацией очень важна. В публикациях

172

Эстетическая хирургия лица

Американского общества анестезиологов (ASA) умерен­ ная седация/аналгезия определяется как «вызываемое лекарственными средствами угнетение сознания, при ко­ тором пациенты целенаправленно отвечают на вербаль­ ные команды, изолированные или в сочетании с легкой тактильной стимуляцией. Для поддержания проходимо­ сти дыхательных путей не требуется каких-либо вмеша­ тельств и спонтанная вентиляция адекватна». Напротив, глубокая седация/аналгезия определяется как «вызыва­ емое лекарственными средствами угнетение сознания, при котором пациентов не удается легко разбудить, но они целенаправленно отвечают на повторную или боле­ вую стимуляцию. Самостоятельная проходимость дыха­ тельных путей может быть нарушена. Для поддержания проходимости дыхательных путей может требоваться по­ мощь, и спонтанная вентиляция может быть неадекват­ на» [11]. Ключевым отличием является ответ пациентов на вербальные команды и их способность к самостоятель­ ному дыханию. Практические руководства по седации и аналгезии для врачей, не являющихся специалистами в анестезио­ логии, опубликованы ASA [12]. Они включают стандар­ ты дооперационного обследования, интраоперационного ведения и послеоперационной коррекции. Обсуждение этих стандартов включено в раздел о мониторинге.

BIG MAC Контролируемое анестезиологическое пособие (Monito­ red Anesthesia Care, MAC) осуществляется в различных формах. Говоря проще, это проведение седации от мини­ мального уровня до уровня, обеспечиваемого легкими об­ щими анестетиками. Минимальную седацию используют у пациентов, имеющих тяжелое заболевание, и основная роль анестезиолога в таких случаях заключается в посто­ янном отслеживании жизненных функций и проведении реанимационных мероприятий. На другой стороне спектра находится контролируемое анестезиологическое пособие с глубокой седацией (Big MAC). Пациент находится в состоянии глубокой седа­ ции, до достижения бессознательного уровня, и не от­ вечает на умеренные болевые стимулы. Для многих пластических хирургов, оперирующих на лице, это Свя­ той Грааль седативного обезболивания. Использование глубокой седации, по многим причинам, труднее и нер­ вознее, чем использование большого разнообразия общих анестетиков. Не каждый анестезиолог хорошо владеет этой методикой. При этом необходима хорошая коорди­ нация действий пластического хирурга и анестезиолога. Глубокая седативная анестезия многими учебными про­ граммами оценивается скептически, в них строго указы­ вается на необходимость при ее выполнении управляемой вентиляции через эндотрахеальную трубку или гортан­ ную маску. Они относят этот вид анестезии к неуправля­ емой общей анестезии или «бессознательной седации». Использование глубокой седации без управляемого дыха­ ния заставляет нервничать большинство анестезиологов. С приобретением опыта они овладевают этими методиками и чувствуют себя комфортнее. Составляющими успеха проведения Big MAC являют­ ся: использование наркотических анальгетиков, поддержа­

ние проходимости дыхательных путей и дополнительная подача кислорода. Всякая глубокая седативная анестезия включает ис­ пользование седативных средств, часто бензодиазепинов (диазепам или мидазолам). Анестезиологи добавляют та­ кие препараты, как пропофол или тиопентал. Седативное воздействие на пациента без добавления наркотических анальгетиков при болевых воздействиях будет неудов­ летворительным. При сохранении амнезии у пациента будут возникать целенаправленные защитные двигатель­ ные реакции в ответ на болевые стимулы (например, при инъекции местного анестетика, при выполнении остеото­ мии носа и т. п.). Если ввести дозу седативного препара­ та, достаточную для подавления двигательных реакций пациента, почти наверняка произойдет остановка дыха­ ния, нарушится проходимость дыхательных путей и ра­ зовьется гипоксия, несмотря на дополнительную подачу кислорода. При использовании адекватных доз наркотических анальгетиков дозу седативного препарата можно сущест­ венно снизить, при этом уменьшится риск возникнове­ ния апноэ и двигательной активности пациента в ответ на стимуляцию. Поддержание проходимости дыхатель­ ных путей и оксигенотерапия все же остаются одними из основных компонентов успешной глубокой седативной анестезии. Изредка встречаются пациенты, которых воз­ действие седативного препарата может довести до уровня невосприимчивости и при этом не потребуется проведе­ ния дополнительных мероприятий по обеспечению под­ держки дыхания. При применении анестетиков короткого действия бывает достаточно лишь разгибания шеи и вы­ ведения нижней челюсти вперед. Для более длительной анестезии, а также когда голова и шея являются частью операционного поля, может использоваться носовой, ро­ товой воздуховод или гортанная маска. Подача кислоро­ да через нос часто оказывается весьма успешной; для сохранения оксигенации кислород можно подавать в ды­ хательные пути струей. В центре пластической хирургии, где практикует ав­ тор, анестезиологи успешно используют в качестве рото­ вого короткий носоглоточный воздуховод. Если длина трубки достаточна для того, чтобы завести ее за язык, в область надгортанника, без стимуляции последнего, это идеально. Использование мягкого носового воздухо­ вода переносится пациентами лучше, чем использование более жесткого пластикового ротового воздуховода. Ниже приводятся типичные дозировки препаратов, используемых для проведения контролируемого анесте­ зиологического пособия при выполнении операций лифтинга лица или ринопластики у типичного взрослого пациента: Перед операцией: • Прометазин 50 мг перорально. • Метаклопрамид 10 мг перорально. • Мидазолам 1-2 мг внутривенно, как седативное сред­ ство. Перед началом анестезии: • Кислород через носовую канюлю. Вводная анестезия: • Гидроморфон 1 мг внутривенно. • Пропофол 60-150 мг внутривенно.

Анестезия в пластической хирургии лица Поддерживающая анестезия: • Инфузия пропофола 50-150 мкг/кг/мин. • Могут потребоваться одна-две дополнительные дозы гидроморфона 0,25-0,5 мг.

АНЕСТЕЗИЯ И КРОВОПОТЕРЯ Некоторые хирурги отдают предпочтение использованию седативных средств, а не наркозу, считая, что общие анестетики, являясь вазодилятаторами, увеличивают кровопотерю. Многими исследованиями подтверждено, что летучие анестетики, безусловно, расширяют сосуды, особенно скелетных мышц [13]. Но в литературе нет до­ казательств того, что они противодействуют сосудосужи­ вающему эффекту адреналина введенного подкожно. Хотя разные пациенты реагируют на введение адреналина вазоконстрикцией различной степени, это не влияет на вы­ бор в пользу применения седативного препарата или наркоза. Кровопотеря в значительной степени зависит от уров­ ня артериального давления. Его внезапное повышение четко отражается на повышении кровоточивости в облас­ ти операции. Это особенно заметно, когда производится выделение больших кожных лоскутов или в хирургии носа. Лучшим способом уменьшения кровопотери явля­ ется коррекция гипертензии. Мероприятиями, снижаю­ щими артериальное давление, в зависимости от вида обезболивания, являются увеличение объема введения местного анестетика или применение вазоактивных пре­ паратов.

ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТЕНЗИИ Применение подкожных инъекций адреналина играет решающую роль при многих пластических операциях на лице, когда невозможна или нецелесообразна механиче­ ская остановка всех источников кровотечения. Профилак­ тика гипертензии одинаково необходима для уменьшения кровопотери и предотвращения образования гематом. Гипертензия зависит как от внутренних, так и от внеш­ них факторов. Боль и хирургический стресс могут приве­ сти к повышению артериального давления у пациента с исходно нормальным давлением. Применение местных анестетиков, наркотических и седативных средств помо­ гает контролировать такой ответ. Многие пациенты пластических хирургов являются пожилыми людьми, страдающими гипертонией. Важно, чтобы на протяже­ нии операции и в послеоперационном периоде состояние пациента поддерживалось на оптимальном уровне гипо­ тензивной терапией. Для полноценного управления ар­ териальным давлением пациента может потребоваться введение дополнительных гипотензивных препаратов. Тахикардия создает очень большую нагрузку, особен­ но для пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца. Она повышает потребность миокарда в кислоро­ де, при этом поступление кислорода к миокарду умень­ шается [14]. Желательно избегать повышения частоты сердечных сокращений, которое может быть вызвано введением адреналина или болевой стимуляцией. Для лечения тахикардии, вызванной повышением адренерги-

173

ческой стимуляции, с успехом используются бета-блокаторы. Поэтому они являются препаратами первого ряда для лечения гипертензии, если у пациента нет брадикардии. Мы наиболее часто применяем лабеталол в дозе 5-20 мг, что для обычного взрослого человека, как пра­ вило, оказывается эффективным. У бета-блокаторов существует эффект «потолка», ког­ да дальнейшее повышение дозы не приводит к уменьше­ нию частоты сердечных сокращений или артериального давления. Это обычно происходит при дозах лабеталола, превышающих 0,5 мг/кг. В качестве препаратов второго ряда используются вазодилататоры, такие как гидралазин, или блокаторы кальциевых каналов, такие как верапамил или дилтиазем. Гидралазин вызывает рефлек­ торную тахикардию, когда применяется изолированно, но этот эффект уменьшается введением бета-блокатора. Обычная внутривенная доза гидралазина составляет 5-10 мг. Гидралазин имеет отсроченное действие, поэто­ му для оценки его эффекта требуется подождать 15 мин. В случаях устойчивой гипертензии, как препарат третье­ го ряда используется верапамил. Для обычного взрослого человека доза составляет 2,5-5 мг. Некоторые врачи рекомендуют применять для регу­ лирования артериального давления клонидин. Его нет в инъекционной форме, поэтому препарат вводится или перорально, или подкожно с созданием депо. Гипотен­ зивный эффект развивается медленно, и окончательный результат непредсказуем. Пациенты, обезболивание ко­ торых начинается после перорального приема клонидина, должны быть предупреждены о возможности развития у них постуральной гипотензии. В изменчи­ вых условиях операции нежелательно полагаться на препарат с отсроченным и непредсказуемым действи­ ем, когда существуют хорошо дозируемые и быстродей­ ствующие средства. Контроль гемодинамики для ограничения кровоточи­ вости важен не только во время операции, но и после нее, это позволяет предотвратить образование гематом и умень­ шить отек. Может потребоваться двухдневный курс тера­ пии бета-блокатором с вазодилятатором или без него. Автор отдает предпочтение применению 100 мг атенолола 1-2 раза в сутки, в зависимости от предшествующего ответа на внутривенное введение бета-блокатора. При ре­ зистентности к лечению может потребоваться добавление нифедипина, в дозе 30 мг 1 раз в сутки. Использование длительно действующих седативных препаратов для коррекции послеоперационной гипертен­ зии не рекомендуется. Седативные средства нормализу­ ют артериальное давление при гипертонии лишь изредка, а в ситуациях, когда есть риск кровотечения в дыхатель­ ные пути, они могут стать причиной несчастья. Применение местных анестетиков с целью купирова­ ния болевого синдрома нередко облегчает течение после­ операционного периода.

МОНИТОРИНГ Интраоперационные и послеоперационные стандарты мо­ ниторинга были опубликованы ASA в 1996-1998 гг. [15]. Ниже приводятся два стандарта интраоперационного ве­ дения пациентов.

174

Эстетическая хирургия лица

Стандарт I Во время применения любых общих и местных анесте­ тиков, а также, контролируемого анестезиологическо­ го пособия, в операционной должен присутствовать квалифицированный анестезиологический персонал. Целью первого стандарта является гарантия присут­ ствия компетентных специалистов на всех этапах приме­ нения любой глубокой седации/аналгезии или общей анестезии. Они должны проводить наблюдение за состоя­ нием пациента и выполнять анестезиологическое посо­ бие.

Стандарт II Применяя любые анестетики, необходимо постоянно оценивать насыщение крови кислородом, легочное дыха­ ние, гемодинамику и температуру пациента. Значительное различие существует между понятиями «постоянно оценивать» и «непрерывно оценивать». «По­ стоянно» определяется как «повторное регулярное и частое в равномерной последовательности», тогда как «непре­ рывно» означает «продолженное без каких-либо переры­ вов в какое-либо время». Этот стандарт касается всех анестетиков, и, в своей наиболее широкой интерпрета­ ции, может относиться даже к пациенту, получающему только местную анестезию. Для оценки оксигенации требуется использование пульсоксиметра, если этому не препятствуют хирургиче­ ские или анатомические причины. Оценка адекватности насыщения крови кислородом по цвету кожи гораздо ме­ нее надежна, так как цианоз появляется только после того, как уровень ненасыщенного гемоглобина достигнет 5 г/дл. Дыхание спящего пациента можно оценить по ощу­ щению потока выдыхаемого воздуха, наблюдая движения грудной клетки, а также отмечая признаки обструкции, такие как западение, дыхательные движения типа «ка­ чающейся лодки» и хрипящие звуки. Некоторые врачи рекомендуют использовать у пациентов, получивших се­ дативные препараты, мониторинг углекислого газа в конце вдоха, но практически невозможно получить ко­ личественный образец. Гемодинамику оценивают мониторированием ЭКГ и периодическими измерениями артериального давления. Стандарты ASA требуют его измерения не реже 1 раза в 5 мин. Мониторирование температуры должно быть обеспе­ чено во всех случаях, когда ожидаются или подозревают­ ся клинически значимые изменения температуры тела. Использование конвекционно подогреваемых покрывал является наиболее эффективным способом поддержания температуры тела в холодной операционной комнате. При использовании больших объемов внутривенной, про­ мывной или нагнетаемой с целью увеличения объема жидкости ее следует предварительно подогревать. При выполнении наркоза необходимо отслеживать дополнительные параметры [15]. Современные наркоз­ ные аппараты стандартно позволяют определять концен­ трацию вдыхаемого кислорода, объем и давление газовой смеси. Определение углекислого газа в конце вдоха так­ же теперь является стандартом, а анализ наркозного средства внедряется.

Процессорный электроэнцефалографический монитор Bispectral Index (фирмы «Aspect Medical Systems », США) определяет способность пациента к реакции на внешние события по шкале от 0 до 100. Показатель ниже 60 прак­ тически гарантирует полное отсутствие отклика, тогда как индекс более 70 говорит об увеличивающемся риске пробуждения. Монитор использует собственный элект­ род, накладываемый с одной стороны на лоб, над бровью. Это значительно ограничивает его применение в пласти­ ческой хирургии лица. Компания заявляет, что данный монитор позволяет уменьшить затраты на наркозные препараты, а также ускоряет перевод пациента из после­ операционной палаты. Точное соотношение цена/качест­ во пока не установлено. Стандарты послеоперационной помощи ASA можно суммировать следующим образом. Все пациенты, полу­ чавшие анестетик, должны подвергаться мониторингу в течение соответствующего времени в послеоперационной палате. Передача от специалиста, работавшего с пациен­ том в операционной, специалисту послеоперационной па­ латы должна осуществляться при переводе больного из одного подразделения в другое. Начальный послеопера­ ционный мониторинг должен включать все то, что дела­ лось в операционной. Мониторы могут быть сняты после полного устранения эффектов анестезии. За перевод па­ циента из послеоперационной палаты отвечает врач.

СТОИМОСТЬ АНЕСТЕТИКОВ Работа в частном хирургическом центре оказала влияние на восприятие цен автором, так как приобретение препа­ ратов и материалов для анестезии, а также уход оплачива­ ются средствами пациентов, любое уменьшение стоимости анестезиологических материалов и работы персонала бу­ дет напрямую влиять на финансовый итог. Когда стои­ мость различных лекарств и аппаратуры покрывается платежами третьих лиц либо таких организаций, как боль­ ницы, анестетиком выбора является препарат, предпочи­ таемый хирургом и анестезиологом. Когда стоимость лекарств вычитается из заработной платы персонала, уде­ шевление может играть важную роль. Затраты на анесте­ зию могут существенно влиять на прибыльность работы частной клиники в условиях жесткой конкуренции. На рис. 14.4 демонстрируется почасовая стоимость при­ менения пропофола в различных дозах. Предполагаемый вес пациента 70 кг. Данный диапазон доз включает обыч­ ные пределы, требуемые для глубокой седативной анесте­ зии (Big MAC). Цены будут колебаться в зависимости от веса пациента. Этот анализ не учитывает стоимость вспо­ могательных средств, таких как наркотические вещества и кислород, а также оснащения, то есть воздуховодов. Для сравнения, на рисунке 14.5 показано соотношение между потоком свежего газа и почасовой стоимостью ане­ стетика для десфлурана, севофлурана и изофлурана. Этот анализ также не учитывает стоимость оснащения и вспо­ могательных препаратов. Вы можете видеть, что данные по севофлурану при потоке свежего газа менее 2 л/мин от­ сутствуют. Это соответствует рекомендациям Управления по контролю пищи и лекарств (США), в которых указыва­ ется, что минимальная скорость потока должна быть не менее 2 л/мин, чтобы предотвратить контакт пациента с токсическими продуктами разрушения севофлурана.

Анестезия в пластической хирургии лица

175

Рис. 14.4. Почасовая стоимость пропофола при типичных кли­ нических скоростях инфузии. Анализ основывается на 70-килограмовом весе пациента (данные Центра пластической хирургии Meridian, Индианаполис, Индиана. С разрешения).

Рис. 14.5. Почасовая стоимость основных ингаляционных пре­ паратов при различных скоростях потока свежего газа. Стои­ мость севофлурана при скорости ниже 2 л/мин не указана (см. объяснение в тексте) (данные Центра пластической хирургии Meridian, Индианаполис, Индиана. С разрешения).

Для компенсации существенного поглощения вещест­ ва на раннем этапе при введении в наркоз используются более высокие скорости потока. Со временем скорость по­ тока можно легко уменьшить до уровня менее 2 л/мин для десфлурана, и при длительных операциях этот пока­ затель может быть уменьшен до 500 мл/мин. Значитель­ ной экономии можно добиться, используя малые потоки изофлурана, если приемлема задержка пациента в после­ операционной палате, так как этот газ имеет более высо­ кий коэффициент растворимости в крови.

Очевидное заключение таково, что значительная эко­ номия может быть достигнута при длительных хирургиче­ ских операциях, когда выбирается наркоз ингаляционным анестетиком, а не внутривенная анестезия пропофолом. Это заключение аналогично тому, к которому пришли Alhashemi и соавт. в своей статье по экономической эф­ фективности ингаляционной, комбинированной и пол­ ной внутривенной анестезии [16]. При более коротких операциях разница в стоимости не так очевидна и, в силу этого, не является фактором выбора анестетика.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Cousins MJ, Bridenbaugh РО. Neural blockade in clini­ cal anesthesia and management of pain, 2nd ed. Phila­ delphia: JB Lippincott, 1988:113.

2. Goodman LS, Gilman A. The pharmacological basis of

therapeutics, 5th ed. New York: Macmillan; 1970:393. 3. Navarro R, Weiskopf RB, Moore MA, et al. Humans anesthetized with sevoflurane or isoflurane have simi­ lar arrhythmic response to epinephrine. Anesthesiology 1994;80:545-549. 4. Moore MA, Weiskopf RB, Eger EI I I , et al. Arrhythmogenic doses of epinephrine are similar during desflurane or isoflurane anesthesia in humans. Anesthesiology 1993;79:943-947. 5. Kazama T, Ikeda K, Morita K, Sanjo Y. Awakening propofol concentration with and without blood-effect site equilibrium after short-term and long-term admi­ nistration of propofol and fentanyl anesthesia. Anest­

hesiology 1998;88:928-934.

9. Stone PA, Macintyre PE, Jarvis DA. Norpethidine to­ xicity and patient controlled analgesia. Br J Anaesth 1993;71:738-740. 10. Yasuda N, Lockhart S, Eger EI I I , et al. Comparison of kinetics of sevoflurane and isoflurane in humans.

Anesth Andg 1991;72(3):316-324.

11. Continuum of Depth of Sedation. Definition of general anesthesia and levels of sedation/analgesia. American

Society of Anesthesiologists Practice Guideline. Appro­

12. 13.

14.

6. Wagner RL, White PF, Kan PB, et al. Inhibition of ad­ renal steroidogenesis by the anesthetic etomidate. N

Engl J Med 1984;310:1415-1421.

7. Fragen RJ, Shanks ЗА, Molteni A, et al. Effects of eto­ midate on hormonal responses to surgical stress. Anes­

thesiology 1984;61:652-656.

8. Hurstveit O, Maurset A, Oye I. Interaction of the chiral forms of ketamine with opioid, phencyclidine, and muscarinic receptors. Pharmacol Toxicol 1995;77: 355-359.

15.

ved by the House of Delegates on October 13, 1999. Practice guidelines for sedation and analgesia by nonanesthesiologists. Anesthesiology 1996;84:459-471. Stevens WC, Cromwell TH, Halsey MJ, et al. The car­ diovascular effects of a new inhalation anesthetic, Forane, in human volunteers at constant arterial carbon dioxide tension. Anesthesiology 1971;35:8-16. Loeb HS, Saudye A, Croke RP, et al. Effects of phar­ macologically-induced hypertension on myocardial isc­ hemia and coronary hemodynamics in patients with fixed coronary obstruction. Circulation 1978;57:41-46. Standards for Basic Anesthetic Monitoring. American

Society of Anesthesiologists Practice Standard. Appro­

ved by House of Delegates October 21, 1986, and last amended on October 21,1998. 16. Alhashemi JA, Miller DR, O'Brien HV, Hull KA. Cost-effectiveness of inhalational, balanced and total intravenous anaesthesia for ambulatory knee surgery.

Can J Anaesth 1997;44(2):118-125.

Глава 15

Ритидэктомия Stephen Perkins и Steven Dayan

ИСТОРИЯ Большинство косметических хирургических операций было разработано на основе операций, предназначенных для достижения функционального улучшения. Поэтому их описания, обсуждения и публикации по данной проб­ леме имеют многолетнюю историю. Напротив, хирургия стареющего лица — и ритидэктомия, в особенности, — берут начало от операций, направленных на улучшение представления пациентов о самих себе. Первоначально эстетическая хирургия была негативно воспринята меди­ цинским сообществом. Многие терапевты и хирурги не считали правильным добиваться повышения чувства соб­ ственного достоинства у пациента путем плановых косме­ тических операций и осуждали такую практику. Другие, признавая стремление к самосовершенствованию до­ стойным, считали, что плановая хирургия, с присущими ей опасностями, не является подходящим методом дости­ жения этой цели. Основоположниками лифтинговой хирургии лица яв­ ляются немецкие и французские хирурги. Считают, что в 1906 г. Lexer выполнил операцию по коррекции мор­ щин, но первым о таком клиническом случае сообщил Hollander в 1912 году [1]. Другие европейские врачи, в том числе Joseph (1921) и Passot (1919), разработали свои собственные методики коррекции изменений лица, обу­ словленных старением. Имена этих отцов-основателей до сих пор упоминаются в любом случае, когда дело дохо­ дит до апелляции к их мудрости. После Первой мировой войны произошел расцвет практики реконструктивных пластических хирургов. Вместе с бурным ростом новых идей и техник произошло неизбежное нарастание интере­ са к косметической хирургии. Несмотря на завесу секрет­ ности вокруг нее, даже наиболее видные врачи того времени признавали ее существование. Поговаривали, что многие из этих признанных лидеров выполняли космети­ ческие операции в своих собственных частных клиниках или офисах. Gilles в 1935 году отметил, что «операции по устранению морщин на веках, складок на щеках и жира на шее оправданы при честном подборе пациентов» [1]. После Второй мировой войны, с внедрением новых ле­ карственных средств и улучшением методов обезболива­ ния, плановая хирургия стала более реальной. К тому же богатая часть общества стала соотносить внешний облик с энергичным отношением к жизни. Однако таинствен­ ная косметическая хирургия, окруженная стыдливой секретностью, подозрительностью и жадностью, не учи­

тывала развитие идей и прогресс, которые приветствова­ лись в других областях хирургии в то время. Поэтому ре­ зультаты, достигнутые омолаживающей хирургией лица, были ограниченными и непродолжительными. Sam Fomon, пионер косметической хирургии лица и отец-осно­ ватель предтечи Американской академии пластической и реконструктивной хирургии лица (AAFPRS), обучал косметической хирургии всех интересующихся. Он при­ знавал ограничения подтяжки (лифтинга) кожи лица, говоря: «Средняя продолжительность благоприятного эффекта, даже при наивысшем техническом мастерстве, не может превышать трех или четырех лет» [1]. В то вре­ мя методики хирургической подтяжки лица состояли в ограниченной подкожной препаровке и элевации кожи, приводившей к натяжению в околоушных областях и, за­ частую, формированию явного «оперированного лица». К сожалению, эти методы существенно не претерпевали из­ менений до 70-х годов прошлого века. Социальный ренес­ санс 60-х и 70-х привел к невозможной ранее открытости и признанию косметической хирургии. Это стимулирова­ ло научные разработки и обмен мнениями, приведшие к улучшению хирургических методик и результатов. Первый большой вклад в первой половине прошлого века был сделан Skoog, который показал преимущество субфасциальной препаровки [2]. Это позволило достичь значительного успеха при вмешательствах в нижней тре­ ти лица. Обоснованность подобной препаровки была под­ тверждена в 1976 году знаковой статьей Mitz и Peyronnie, которые дали этой фасции название поверхностной мышечно-апоневротической системой (SMAS) [3]. С тех пор, для достижения более естественного вида, было разрабо­ тано много технических модификаций ритидэктомии под SMAS. Раньше препаровка под SMAS проводилась для улучшения линии щек. Однако современные хирур­ г и , учитывая важность гармонии лица, сосредоточили свои усилия на достижении улучшений в средней части лица и в области носогубных складок. Hamra, являю­ щийся пионером глубокой и смешанной ритидэктомии, продолжает демонстрировать хорошие результаты, кото­ рые могут быть достигнуты в средней части лица [4, 5]. Другие специалисты соглашаются с тем, что улучшение результатов возможно при ритидэктомии в глубокой плоскости [6, 7]. По-прежнему находятся хирурги, пред­ лагающие различные методы достижения гармонии лица, включая рискованные вмешательства в поднадкостничное пространство [9, 10]. И есть даже такие, кто возрождает подкожную препаровку, считая что она яв­ ляется методом выбора в отдельных ситуациях.

Ритидэктомия Разнообразие анатомически обоснованных техник ритидэктомии предоставляет хирургу возможность выбора в борьбе с последствиями старения. Однако, наряду с по­ следними достижениями в хирургической технике, все больше внимания уделяется признанию важности инди­ видуальности пациента. Каждая хирургическая техника имеет свое назначение. Главным для разумного хирурга является адекватная оценка каждого пациента, как фи­ зическая, так и эмоциональная, и применение правиль­ ного подхода для точной диагностики.

АНАЛИЗ ПРИ КОНСУЛЬТАЦИИ И ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА ПЕРЕД РИТИДЭКТОМИЕЙ Перед первичной консультацией пациента, который пла­ нируется на ритидэктомию, необходимо позаботиться о внешнем облике вашего офиса. Первоначальный контакт с любым пациентом косметического хирурга начинается с расспроса во время телефонного звонка. В это время па­ циент может еще не иметь достоверной информации о вас как о хирурге, чтобы принять решение о консультатив­ ном визите к вам. Сотрудник, отвечающий на звонки в вашем офисе, должен обладать приветливым и прият­ ным голосом, быть очень осведомленным и стремиться дать потенциальному пациенту достоверную информа­ цию. Однако в его задачи не входит консультация по те­ лефону, так как это должен делать врач. Обязательно встанет вопрос о ценах, и этот разговор не должен стать помехой для визита пациента. Запрашиваемые цены дол­ жны быть в сравнимых конкурентных пределах для ва­ шего региона. Коротко договариваясь о консультации, пациент дол­ жен получить подборку исчерпывающей информации, касающейся последующих процедур, а также буклет или брошюру с расширенной информацией об операциях, кото­ рые представляют для него интерес. Хорошо написанным, информативным брошюрам и буклетам о консультации от­ дают предпочтение вдумчивые и разборчивые пациенты. Это могут быть академические брошюры относительно каждой операции, но в подборку также должна быть включена личная информация, которую вы хотите довес­ ти до пациента. Это реально сократит длительность кон­ сультации и улучшит процесс налаживания отношений. Хорошо информированный пациент, начинающий обще­ ние с врачом на таком уровне, скорее всего, будет удов­ летворен после операции. В день консультации может иметь место несколько встреч с вашими ведущими сотрудниками. Хотя предва­ рительная информация относительно того, что будет про­ исходить в офисе и чего ожидать от этого дня, является полезной, самым главным для пациента остается встреча с хирургом. Важно, чтобы этот неторопливый, частный и конфиденциальный разговор состоялся, по возможности, вскоре после прихода пациента, консультацию необходимо начать точно в назначенное время — это подчеркнет зна­ чимость данного пациента для вас и может стать ключе­ вым моментом во взаимоотношениях с ним. Непосредственно перед встречей с пациентом, жела­ тельно, чтобы фотограф выполнил фотосъемку пациен­

177

та. Высоким стандартом консультации в современной хирургии лица является повторное визуальное подтвер­ ждение того, что, как вы считаете, он или она могут ожи­ дать в результате операции. Разборчивый пациент в условиях рынка обычно настаивает на этом. В ходе первичной консультации один на один очень важно найти прямой контакт с пациентом. Необходимо понять мотивы, по которым пациент пришел к решению улучшить вид лица. Поддается ли основная проблема пациента коррекции с помощью стандартной ритидэктомии? Нередко основной проблемой являются истин­ ные поверхностные морщины лица, которые более правильно лечить не подтяжкой лица. Если пациента, в основном, волнуют глубокие щечно-губные борозды и меньше волнует линия нижней челюсти и опущение к о ж и и жира под подбородком, ритидэктомия (более точный термин подтяжка лица) может не быть подходя­ щей процедурой. Хирург при помощи пациента должен определить, ка­ кова его истинная мотивация в отношении к операции. Изменение жизненной ситуации, такой, например, как развод, само по себе, не является противопоказанием к пластической хирургии лица. Однако пациенты, кото­ рые надеются, что косметическая хирургическая опера­ ция решит их жизненные проблемы, могут оказаться не подходящими кандидатами для такого вмешательства. Те же, кто искренне считают, что делают это для повы­ шения чувчтва собственного достоинства, а не для ко­ го-то другого, более вероятно получат психологическое удовлетворение. Пациенты должны реально представлять себе, чего можно, а чего нельзя добиться хирургическим путем, и хирург должен предоставить эту информацию во время консультации. Чтобы выяснить предполагаемую быстроту, с которой будет происходить потеря тканями эластичности и об­ щий процесс старения, важно оценить семейный ана­ мнез. Нужно установить стиль жизни и социальные пристрастия, ускоряющие процессы старения (частота и степень инсоляции, курение и т. д.). Пациент должен заполнить подробную анамнестиче­ скую анкету. Важно установить, были ли у пациента ра­ нее косметические или какие-либо другие операции, не было ли лекарственной непереносимости или осложнений анестезии. Обычно это прочно врезается в память пациен­ та. Очень важна подготовка пациента к соответствующе­ му положительному психологическому опыту. Если пациент испуган обезболиванием или самой мыслью об операции, необходимо погасить это, сосредоточиваясь на положительных аспектах того, что может быть достигну­ то в результате хирургического вмешательства. Безусловно, важно собрать полный анамнез, опреде­ лив, существует ли какое-либо медицинское состояние, препятствующее косметической операции на лице. Сер­ дечно-сосудистое заболевание само по себе не является противопоказанием к операции, но до ее выполнения не­ обходимо проконсультироваться с кардиологом. Конечно, нестабильное сердечное заболевание является противо­ показанием к любой анестезии и хирургическому вмеша­ тельству. Для определения чувствительности пациента к анестетикам важно оценить функции печени и почек. Необходимо принимать во внимание наличие аллергиче­ ских реакций на любые медикаменты, которые планиру­ ется использовать в ходе операции и обезболивания.

178

Эстетическая хирургия лица

Заболеваний, препятствующих выполнению подтяж­ ки лица, немного. В частности, к ним относятся прогрес­ сирующие аутоиммунные заболевания, затрагивающие кожу лица. Склеродермия и системная красная волчанка не служат противопоказаниями к операции, если нет проявлений заболевания на лице. С осторожностью нужно относиться к некоторым другим аутоиммунным заболе­ ваниям, особенно обращая внимание на препараты, кото­ рые пациент принимает для подавления аутоиммунного ответа. Они могут угнетать иммунитет пациента или за­ медлять процесс заживления. Ни сахарный диабет как таковой, ни постоянный прием кортикостероидов, особен­ но в невысоких дозах, не являются противопоказаниями к операции. Относительным противопоказанием, в зависи­ мости от заинтересованности околоушных желез и застоя в слюнных железах может быть синдром Шегрена. Наи­ более важны аутоиммунные заболевания, связанные с периваскулитами. Указания в анамнезе на прохождение полного курса лучевой терапии в околоушных областях или боковых по­ верхностях шеи исключают хирургическое вмешательство. Длительное хроническое нарушение кровообращения, сказывающееся на микроциркуляции, делает выделение кожного лоскута слишком рискованным. Применение изотретиноина (Accutane), хотя и не характерно (с точки зрения возраста) для пациентов, обращающихся для под­ тяжки лица, является относительным противопоказани­ ем к хирургическому вмешательству. Практически нет данных в пользу того, что может произойти задержка за­ живления разрезов, специфически связанная с приемом изотретиноина. Лечение, способное воспрепятствовать применению хирургом смеси адреналина с местным анес­ тетиком, или доказанная аллергия к любому местному анестетику служат противопоказанием к выполнению подтяжки лица, даже при соответствующем, адекватном гемостазе. Ожирение само по себе не является противопоказани­ ем к выполнению хирургической подтяжке лица, если вы примете во внимание, что результаты операции могут быть неудовлетворительными. Пациенту, который имеет избыточный вес и собирается существенно снизить его в последующие 3-6 месяцев, несомненно, следует посове­ товать похудеть до хирургической подтяжки лица. Поте­ ря или прибавление 4-6 кг после операции, в общем, не повлияет на ее общий результат. Напротив, любому па­ циенту, находящемуся в середине курса диеты, которая может привести к дефициту витаминов и других питатель­ ных веществ, следует посоветовать не оперироваться. К моменту операции человек не только должен быть здо­ ров — правильная диета необходима для нормального те­ чения процесса заживления. Пациентов с существенным избытком веса следует отговаривать от хирургической подтяжки лица в силу присущих ей ограничений, даже при использовании обширной липосакции. Подтяжка сама по себе не является операцией по снижению веса, а истончение кожи средней части лица неуместно и чрева­ то осложнениями. Во время осмотра хирург должен суметь объяснить пациенту, какого исхода следует ожидать от ритидэкто­ мии. Врачебный осмотр абсолютно необходим перед тем, как хирург сможет показать пациенту на экране компью­ тера вероятный окончательный вид линии шеи и щек. Хорошим кандидатом на выполнение подтяжки является

пациент, имеющий немного утолщенную кожу, мини­ мально поврежденную солнцем, сохранившую эластич­ ность, соответствующую хронологическому возрасту. У пациентов, кожа которых преждевременно утратила эластичность, несмотря на ее гладкость и отсутствие фо­ топовреждений, улучшение может носить очень кратко­ временный характер. Полные пациенты, имеющие толстую кожу, не дол­ жны слишком многого ожидать от ритидэктомии. Это касается не только достижения первых результатов, но и срок, в течение которого мягкие ткани сохранят натяже­ ние и приподнятое положение, может оказаться меньше, среднего из-за увеличенной массы тканей и действия гра­ витационных сил. Очевидная утрата эластичности тканей щек, в той же мере, что и слабость к о ж и , подкожной мышцы шеи и жира в подподбородочно-поднижнечелюстной области, на первый взгляд, является причиной, позволяющей планировать подтяжку лица как подходящую для паци­ ента операцию. Конечно, планируемое улучшение должно в значительной степени служить оправданием хирургиче­ скому вмешательству, а также возможному риску. Есть пациенты с очень незначительной степенью опущения мягких тканей или наличием других признаков, коррегируемых подтяжкой, которым следует посоветовать либо другие процедуры, либо более позднее повторное обраще­ ние, когда признаки старения станут более выраженными и операция станет целесообразной. Сегодняшние пациен­ ты стали более разборчивы в вопросах, касающихся сро­ ков начала выполнения подтяжки лица. Хирург должен нести ответственность за то, чтобы не рекомендовать, а пациент — не настаивать на операции с сомнительными выгодами. Пациенты, подходящие для хирургической подтяжки лица, могут иметь выдающийся подбородок и прочные костные структуры, в частности выступающие скуловые кости. Пациенты с тяжелыми щеками и минимальными скуловыми возвышениями могут быть разочарованы ис­ ходом изолированной подтяжки мягких тканей. Улуч­ шить очертания лица лица можно за счет увеличения скуловых возвышений. Кроме этого, для достижения омолаживающего эффекта стандартной процедуры под­ тяжки лица, при гипоплазии или утрате подкожных мягких тканей в его средней части из-за врожденных причин или процесса старения, часто требуется увеличе­ ние субмалярной области. Альтернативой этим двум ме­ тодикам может быть такой подход к подтяжке лица, как подтяжка средней зоны лица или смешанная подтяжка. У пациентов с нарушением прикуса II класса, гипопла­ зией подбородка или микрогенией одинаково плохо до­ стигается хорошая линия шеи. В таких случаях, для достижения удовлетворительных эстетических результа­ тов, при подтяжке лица показана коррекция прикуса или, как минимум, аллопластическое увеличение подбо­ родка. При этом очевидно одно из достоинств дооперационной видеосъемки, благодаря которой пациент может наблюдать результаты подтяжки, получаемые при вме­ шательстве на мягких тканях или таковые после моди­ фикации костных структур. Для хирурга важно определить величину шейно-подбородочного угла, которая определяется подлежащими мышечными тканями и положением подъязычной кос­ ти. У многих пациентов трудно достичь улучшения

Ритидэктомия шейного угла из-за низкого расположения подъязычной кости, и это необходимо им аккуратно продемонстриро­ вать в зеркале и на видеозаписи. Хирург не должен мо­ делировать избыточную коррекцию шейного угла на компьютере, а обязан учитывать истинный угол распо­ ложения подлежащих тканей шеи пациента, чтобы не создавать ложное или нереалистичное впечатление о том, чего можно добиться подтяжкой лица. Этически важно продемонстрировать пациенту правильные воз­ можные результаты подтяжки. Это может повлиять на степень удовлетворенности пациента работой хирурга. Перемещение подъязычной кости или изменение формы двубрюшной мышцы было описано, но не рекомендует­ ся при выполнении шейного этапа стандартной ритидэктомии. Необходимо понимать, чего можно добиться путем формующей липэктомии и платизмапластики, которые порой дают замечательные результаты, но име­ ют присущие им ограничения. Перед окончанием консультации хирург должен от­ ветить на все вопросы пациента и обсудить операцию в целом, ее возможные альтернативы, опасности и огра­ ничения. Полностью информированный пациент пони­ мает риск и пользу хирургического вмешательства, а также альтернативные способы лечения, которые могут быть использованы в его случае. Пациент должен пони­ мать, что и как будет сделано во время операции, даже если не понимает или не хочет знать детали хирургиче­ ского вмешательства. В конце главы будут описаны осложнения ритидэктомии, или хирургической подтяжки лица. Пациент должен быть, по крайней мере, адекватно информирован о возможности и относительной частоте их развития. Опасности анестезии должны обсуждаться в общем виде, с точки зрения выбора и альтернатив. Но во­ просы, связанные с опасностью применения конкретных обезболивающих средств, могут быть прояснены приме­ няющим их врачом (анестезиологом).

ДАЛЬНЕЙШИЕ ДЕЙСТВИЯ В ОФИСЕ ПОСЛЕ КОНСУЛЬТАЦИИ Перед окончанием первичной консультации необходимо выполнить точное медицинское фотографирование лица и шеи пациента. Дооперационное фотографирование и ана­ лиз являются стандартными документами карты пациента и имеют значение для отдаленной оценки результатов. Правильное до- и послеоперационное фотодокументиро­ вание способствует адекватной профессиональной само­ оценке и профессиональному росту. Стандартными дооперационными фотографическими проекциями перед хирургической подтяжкой лица явля­ ются изображение всего лица в фас, левая и правая косые проекции, левый и правый профили. Также можно сде­ лать увеличенные фотографии околоротовой и подподбородочной областей. Требуются прицельные фотографии каждого уха при зачесанных назад волосах и без сере­ жек. Все фотографии должны выполняться по линии франкфортской горизонтали. Хирург должен решить, показывать ли по просьбе па­ циента снимки других пациентов, которым выполнялась подтяжка лица, или ограничиться использованием компью­ терного моделирования ожидаемых результатов. Паци­

179

ент должен понять обоснованность отказа в получении гарантии относительно запланированного окончательно результата. Допустимо получение согласия, достигнуто­ го на основе видеоизображений, которое подписывается пациентом до продолжения обследования. Любой пациент, рассматривающий дооперационные и послеоперационные фотографии других пациентов, перенесших подтяжку лица, должен понимать, что конфиденциальность этих пациентов сохранена и фотографии демонстрируются с их согласия. Результаты, полученные у одного пациента могут быть несопоставимы с результатами у другого. Когда полное обследование пациента выполнено и полу­ чены адекватные фотографии, необходимо обсудить фи­ нансовые аспекты предстоящей операции. Финансовые требования должны быть аккуратно и четко преподнесе­ ны пациенту ответственной за это медицинской сестрой или секретарем. Согласие и наличие пациента возможно­ сти оплатить косметическую хирургическую операцию столь же важны, как и принятие решения об операции. Она не должна стать для пациента финансовым потрясе­ нием. В это же время его следует информировать о том, будет процедура выполнена в амбулаторных или ста­ ционарных условиях. Все операции подтяжки лица могут быть выполнены в амбулаторных условиях, при стациона­ ре или в медицинском офисе. Пациент может, для лич­ ного комфорта, выбрать пребывание в медицинском учреждении на протяжении ночи, но это не обязательно. Важно, чтобы имелась договоренность с сопровождаю­ щим пациента лицом, что он доставит его обратно домой. Седативный эффект сохраняется у большинства пациен­ тов на протяжении 12-24 ч, в это время они не должны оставаться без наблюдения. Если пациент желает выбрать дату операции, это не­ обходимо сделать, а затем дать подписать ему соответст­ вующее информированное согласие. Информированное согласие — это повторение того, о чем говорилось на кон­ сультации, с подписанным пациентом подтверждением того, что врач информировал о возможных опасностях и положительных сторонах операции, а также ее возмож­ ных альтернативах. Далее, необходимо сделать отметку о том, что получены ответы на все вопросы. Если врач предполагает использовать какие-либо фотографии па­ циента для демонстрации третьим лицам, на это обязатель­ но должно быть получено отдельное согласие. Затем паци­ енту предлагают пройти соответствующее дооперационное лабораторное и иное обследование. Оно может быть стан­ дартным или индивидуальным. Для того чтобы пациент мог получить рекомендуемое обезболивание, часто тре­ буется проведение электрокардиографического исследо­ вания, оценка функции печени, почек и определение гематологического статуса. Если есть возможность, о же­ лании пациента подвергнуться пластической операции следует сообщить его лечащему врачу. На этом этапе, если пациент не был полностью обследован могут быть выявлены противопоказания к операции. Любые заме­ чания относительно возможности получения обезболи­ вания могут стать причиной дальнейшего обследования и консультирования соответствующими медицинскими спе­ циалистами. Наконец, на всех этапах необходимо соблюдение полной конфиденциальности о консультации и планах пациента подвергнуться операции. От пациента надо получить разрешение на любые контакты с внешними

180

Эстетическая хирургия лица

лабораториями, врачами и страховыми компаниями. Любые договоренности с пациентами в части контактов по их делам должны документироваться в карте и вы­ полняться.

АНАТОМИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ И ТИП ВЫПОЛНЯЕМОЙ ПОДТЯЖКИ ЛИЦА Основополагающее решение о типе хирургической под­ тяжки лица, который будет применен у конкретного па­ циента, базируется, прежде всего, на состоянии пациента, зафиксированном на момент физикального обследования во время консультации. Не всем пациентам для достиже­ ния удовлетворительного результата требуется одинако­ вое хирургическое вмешательство. Есть три основных типа операций подтяжки лица, в основе которых лежат общие категории хирургического вмешательства, требуе­ мого для достижения удовлетворительного результата. В этой главе будет дано описание операций с минимальной отсепаровкой, с созданием складок или сшиванием внахле­ стку подлежащей SMAS, с обработкой подкожной мышцы шеи или с проникновением в более глубокие слои лица, включая поднадкостничный доступ. Большинство реше­ ний принимается на основании состояния пациента, взглядах хирурга в отношении того, что он ожидает в ка­ честве отдаленных результатов хирургического вмешате­ льства (табл. 15.1 и 15.2).

Таблица 15.1. Характеристика идеального кандидата на подтяжку лица Хороший цвет кожи с минимальным фотоповреждением и минимумом морщин Прочные костные структуры лица Твердый выступающий подбородок Выдающиеся скуловые кости Достаточное количество тканей в средней зоне лица Неглубокие щечно-губные борозды Острый шейно-подбородочный угол Не курит

Таблица 15.2. Характеристика плохого кандидата на подтяжку лица Низкое положение подъязычной кости, формирующее тупой шейно-подбородочный угол Скошенный или вялый подбородок Низкое провисание подчелюстных слюнных желез Глубокая комиссура рта — щечно-подбородочные борозды Глубокие носогубные складки и выступающие щечные бугры или складки

В основе фундаментальной идеи подтяжки лица прежде всего лежат определенные анатомические взаимоотно­ шения тканей. Здесь важна эластичность и состояние по­ крывающей кожи, включая степень повреждения сол­ нечным излучением и формирования морщин. Необходи­ мо учитывать взаимоотношение с подкожной жировой тканью, включая изменение положения под действием гравитации, истинное опущение или неправильное накоп­ ление и распределение. Фасциальная структура лица, его средней зоны и шеи такова, что лицевая мускулатура окутана непрерывной фасцией, распространяющейся до околоушной области. Эта фасция, граничащая с подкож­ ной мышцей шеи, представляет собой SMAS, впервые описанную Mitz и Peyronnie как динамическую сократи­ тельную и фибромускулярную сеть. Фасция, лежащая еще глубже, является поверхностным листком глубокой фас­ ции шеи, окутывающей и покрывающей грудино-ключично-сосцевидную мышцу, а также околоушные ткани. Она находится поверх поверхностного слоя фасции височной мышцы, а также надкостницы лобной кости. SMAS гра­ ничит с сухожильным шлемом свода черепа. На шее спе­ реди подкожная мышца может быть гребенчатой, образуя соединительные петли. Часто отмечается птоз и расхож­ дение передних краев подкожной мышцы шеи, что обра­ зует полосы на шее. Это очень существенно, что имеется слой SMAS, позволяющий проводить хирургическую под­ тяжку лица в более глубокой плоскости, чем это делалось при первых ритидэктомиях. В цефалическом и заднем направлениях выделялась, отсепаровывалась, иссекалась и ушивалась только кожа, которая в силу присущего ей феномена наползания и обратного сокращения часто не удерживалась на месте продолжительное время. Поэто­ му, когда вмешательство осуществлялось только в этом слое, эффективность хирургической подтяжки была крат­ ковременной. Кожа, особенно в средней и центральной зонах лица, непосредственно связана со SMAS прочными фиброзными волокнами дермы. Нередко эти волокна со­ провождаются сосудами, пенетрирующими из глубоких сосудистых систем в поверхностное кожное сплетение. Легко продемонстрировать, что поднятие и перемещение слоя SMAS с ее неотъемлемыми связями с подкожной мышцей шеи и мышцами средней части лица поднимают и перемещают кожу таким же образом (рис. 15.1). Верх­ незадний вектор натяжения этой фасции перемещает ткани лица в положение, придающее ему более юный вид. Воздействие гравитации на эти анатомические структу­ ры непосредственно исправляется операциями хирурги­ ческой подтяжки лица. Важно также понимать анатомические соотношения чувствительных и двигательных нервных ветвей лица, обеспечивающих чувствительность кожи, а также функ­ ционирование мимических мышц. Это относится к по­ следствиям хирургической подтяжки для всех пациентов, так как потеря чувствительности и парестезии, которые обычно бывают временными, могут стать постоянными. V пара черепно-мозговых нервов обеспечивает чувствитель­ ность кожных поверхностей лица, головы и шеи. Тот факт, что выполнение любого типа хирургической под­ тяжки лица требует отсепаровки определенной части кожи в околоушной и заушной областях, делает необхо­ димым разобщение иннервации этой части лица. Обыч­ но, если основная ветвь большого ушного нерва не повреждена, кожная чувствительность востанавливается

Ритидэктомия

Рис. 15.1. Поверхностная мышечно-апоневротическая система (SMAS), соединенная с подкожной мышцей шеи и мускулатурой лица.

в относительно короткие сроки. Пациент может заметить это в первые 6-8 недель, но иногда для полного восста­ новления требуется от 6 месяцев до года. В редких слу­ чаях пациент может жаловаться на общее снижение чувствительности кожи по сравнению с дооперационным уровнем больше года. Симпатическая и парасимпатиче­ ская реиннервация кожи происходит в послеоперацион­ ном периоде быстрее. Хотя наиболее часто повреждается при подтяжке лица большой ушной нерв в месте его пере­ сечения с грудино-ключично-сосцевидной мышцей, это редко приводит к постоянной утрате чувствительности уха и околоушной кожи. Прямое повреждение этой очень большой и заметной нервной ветви может произойти в про­ цессе отделения кожи от ее прикреплений к поверхностно­ му слою фасции грудино-ключично-сосцевидной мышцы, при рассечении этой фасции. Если повреждение обна­ ружено во время операции, показано сшивание нерва; восстановления его функции следует ожидать в течение 1-2 лет. Двигательные ветви к мимический мускулатуре лица находятся в потенциальной опасности при хирургиче­ ской подтяжке. После выхода за пределы околоушной жевательной фасции ветви лицевого нерва становятся очень поверхностными. Ветвь у края нижней челюсти подвергается риску, в месте пересечения костного края че­ люсти глубже подкожной мышцы и поверхностного слоя глубокой фасции шеи. Методики, требующие отсепаровки глубокого слоя, предусматривают подсечение SMAS в сред­ ней зоне лица, в связи с чем возникает опасность повреж­ дения ветвей, идущих к круговой, скуловой и щечной мышцам. Иннервация этих мышц осуществляется со сто­ роны их внутренней поверхности, и даже диссекция в глубокой плоскости будет проходить поверхностнее них. Прямая визуализация нерва является этапом операции и будет обсуждена далее в этой главе.

181

В ходе хирургической подтяжки лица, как с подтяж­ кой лба, так и без нее, наиболее часто повреждается лоб­ ная ветвь лицевого нерва. На уровне скуловой дуги она располагается очень поверхностно и идет тотчас глубже подкожных тканей, находясь под тонким слоем височной части SMAS, а затем иннервирует внутреннюю поверх­ ность лобной мышцы, наибольший риск повреждения данной ветви при пересечении этой области примерно на 1,5-2 см кпереди от уха, по середине расстояния между латеральным краем глазницы и височным пучком волос. Для предотвращения травмы нерва необходимо, чтобы хирург понимал анатомические взаимоотношения слоев лица и височной области. Можно поднять кожу на всем пространстве до латерального угла глаза, кожу околоуш­ ной области, покрывающую скуловую дугу, до круговой мышцы, а также проводить диссекцию непосредственно в подкожном слое. Помимо этого, хирург может свободно проводить диссекцию под лобной фасцией, под сухожиль­ ным шлемом, поверхностнее надкостницы и поверхност­ ной фасции височной мышцы без повреждения лобной ветви лицевого нерва, который находится поверхностнее этого бессосудистого слоя. Однако на уровне скуловой дуги нужно перейти под надкостницу, иначе произойдет повреждение лицевого нерва, который располагается в той же тканевой плоскости, покрывающей скуловую дугу. Реиннервация лобной мышцы при повреждении нерва в этой области может произойти, а может и не произойти.

ОПЕРАЦИЯ ПОДТЯЖКИ ЛИЦА Планирование и разметка подходящих мест для разре­ зов, необходимых при подтяжке лица, оказывают боль­ шое влияние на отдаленные результаты. Изменения линии роста волос или появления рубцов в видимых ме­ стах могут вызвать полное недовольство пациента, несмот­ ря на хороший результат самой подтяжки. Естественный вид линии роста волос, свобода выбора прически и не­ заметность рубцов отличают хорошего пластического хирурга от того, кого пациенты считают одним из луч­ ших. Парикмахеры и косметологи воспринимающие результаты подтяжки лица со своей специфической по­ зиции, нередко хвалят и рекомендуют своим клиентам хирургов, уделяющих внимание детальному планирова­ нию и размеру разреза. Есть три определяющих момента, которые следует при­ нимать во внимание при планировании разрезов для под­ тяжки лица: 1. Как обойтись с околоушным пучком волос, включая бачки? Каждый пациент по-своему относится к рас­ положению нижней части бачка и ширине, на кото­ рую он распространяется кпереди от ушного завитка. Если линия роста волос на виске находится на 1-2 см ниже прикрепления верхней части ушного завитка, можно спланировать разрез, который изгибается квер­ ху и назад. Для препятствования силам сокращения, создания рубца минимальной ширины и профилак­ тики алопеции в области линии роста волос необ­ ходим изогнутый, а не прямой вертикальный разрез (рис. 15.2). Так как линия роста волос не поднимает­ ся выше места прикрепления верхнего края ушного завитка, у пациента не будет косметических нару-

182

Эстетическая хирургия лица циента имеется избыток кожи, который необходимо переместить кзади, нередко, прежде чем увести раз­ рез кзади, в волосы, требуется его проведение вдоль границы роста волос позади уха. За счет этого кзади и кверху можно сдвинуть большое количество кожи, не выходя за заушную границу роста волос. Разрез никогда не должен быть виден у основания линии роста волос, направленной к передней поверхности шеи.

Рис. 15.2. Типичный разрез для подтяжки лица у пациента с низким височным пучком волос.

шений в этой области. Если линия бачка до операции находится у места прикрепления ушного завитка, требуется разрез под линией роста волос; обычно это требует дополнительного височного разреза, если в данной области нужна подтяжка. Разрез никогда нельзя выполнять спереди, вокруг височного пучка волос и вдоль передней височной линии роста волос. Все рубцы в этой области будут заметны, и их нельзя будет скрыть под тонкими, сильно наклоненными волосами, так как они выходят на кожу в направле­ нии кзади. 2. Разрез в передней ушной области должен, по край­ ней мере, следовать естественным изгибам самой ушной раковины. Пациенты, безусловно, предпочи­ тают разрез, скрытый за задним краем козелка, так, чтобы он находился «внутри уха». Околоуш­ ный разрез не будет виден, если он следует естест­ венной кривизне прикрепления ушного завитка и идет примерно на 1-2 мм за козелком, а затем вы­ ходит в месте соединения уха с лицом. Как альтерна­ тива этому, у пациентов, пользующихся слуховыми аппаратами или имеющих очень глубокое предкозелковое вдавление и высокий козелок, может быть проведен изогнутый разрез, идущий в вырезку, а затем наружу, вокруг кривизны завитка. Однако потеря пигментации в рубце, независимо от того, насколько он тонок, навсегда создает видимую ли­ нию и может в будущем потребовать изменения прически. 3. Разрез позади уха должен быть направлен вверх, на заднюю сторону уха и над бороздой, для того, чтобы, когда он заживет с некоторым сокращением рубца и ухо сдвинется немного кзади, последний пришелся на заушную борозду, а не на кожу за ухом. Разрез должен делать плавный изгиб вокруг прикрепления уха, чтобы заушный рубец не пересекал кожу в том месте, где ухо проецируется на границу роста волос. В большинстве случаев разрез должен быть аккурат­ но наклонен кзади, в волосы за ухом. При перемеще­ нии заушной кожи кзади и кверху задняя граница роста волос может быть сопоставлена без ступеньки или другой деформации. Однако когда на шее у па­

Для облегчения манипуляций на передней поверхно­ сти шеи в подподбородочной области дополнительно тре­ буется разрез длиной 1-3 см, тотчас кпереди от уже существующей подподбородочной складки. До инфиль­ трации анестетика, для обозначения области анестезии и последующей препаровки тканей, на кожу наносится пунктирная линия. Некоторые хирурги предпочитают размечать область скуловой дуги, лоскут McGregor, и угол нижней челюсти. Дополнительное рисование контура че­ люсти и выступающих краев подкожной мышцы может помочь в выделенных областей, которые требуют коррек­ ции в ходе операции. Вариантом при подтяжке лица у мужчин, а также женщин, имеющих значительное оволосение в околоуш­ ной области, является разрез, плавно изгибающийся в околоушной области, в часто присутствующую впередиушную борозду. Такой разрез не должен быть полностью прямым; предпочтительнее, чтобы он отступал от вырез­ ки и проходил спереди от козелка. Перемещая кожу, не­ сущую волосы, кзади и вверх, необходимо оставить участок кожи без волос (рис. 15.3) (очень важной частью консультации является точное определение хода разре­ зов и обозначение их в карте, в графическом и письмен­ ном виде). Обезболивание при хирургической подтяжке лица, даже в условиях адекватной седации, требует инфиль­ трации соответствующего количества местного анестети­ ка с адреналином для уменьшения кровотечения из кожи. Хотя многие хирурги для достижения полного обезболи­ вания отдают предпочтение ингаляционным анестетикам. Всегда требуется внутривенная седация при постоянном контроле артериального давления и насыщения крови

Рис. 15.3. Типичный разрез у мужчины с растительностью на лице, сохраняющий не содержащую волос кожу впереди уха.

Ритидэктомия кислородом. Для этого назначается специальный сотруд­ ник — анестезиолог, сертифицированный анестезист или медицинская сестра под руководством оперирующего хи­ рурга. Для успеха седативной анестезии необходимо пол­ ноценно обследовать пациента до операции. Если пациент будет уверен, в том что не испытает боль, дискомфорт или другие неудобства во время операции, он будет мысленно подготовлен к воздействию назначаемого се­ дативного средства. В целом, хорошей практикой явля­ ется назначение пациенту пероральной премедикации для расслабления перед внутривенным введением седа­ тивного средства. Современные лекарственные средства обеспечивают достаточный амнестический эффект, наря­ ду с полноценной седацией и аналгезией. Любой вводи­ мый анестетик должен иметь некоторое продолженное действие, так чтобы пациент чувствовал себя комфортно на протяжении нескольких часов раннего послеопераци­ онного периода. Инфильтрацию линий разрезов лучше всего проводить 1% ксилокаином с адреналином 1:50000. Это обеспечивает не только хорошую анестезию, но и максимальный гемостаз за счет вазоконстрикции. Инфиль­ трация требующих подсечения областей должна осущест­ вляться 0,5% ксилокаином с адреналином 1:100000 или 1:200000. Здесь требуется некоторый гемостаз. Общее количество ксилокаина должно тщательно подсчитываться. Никогда не должно вводиться, одновремен­ но или в течение 1-2 ч, более 500 мл ксилокаина с адреналином. Передозировка ксилокаина с последующей интоксикацией может быть результатом введения неоп­ равданно большого объема этого местного анестетика. Можно посоветовать завершить инфильтрацию с одной стороны лица, прежде чем начинать ее с другой стороны. Эта последовательная инфильтрация, так как она прово­ дится за 10-15 мин до выполнения разреза со стороны разреза, безопасна и эффективна. Затем пациента нужно подготовить к операции, пу­ тем скручивания небольших прядей волос и закрепления их в стороне от линий разрезов и операционного поля. Фиксировать волосы можно клеящими лентами. После подготовки и обкладывания операционного поля стериль­ ным бельем начинается операция. Выбривания волос не требуется. Предоперационное профилактическое введе­ ние антибиотиков проводится всем пациентам с исполь­ зованием цефалоспоринового препарата за 1 день до операции и на протяжении 4 дней после нее.

183

липосакции. Если при осмотре установлено, что нет из­ бытка подкожной мышцы и кожа сохраняет некоторую эластичность, липосакция выполняется как единствен­ ная процедура. Сначала производится диссекция на про­ тяжении 1 см сразу же под кожей, в середине подкожного жирового слоя. Формируются маленькие (1 см) туннели, в которые затем вводятся канюли диаметром 2-3 мм для липосакции. Сначала туннели, идущие от подподборо­ дочной области через края нижней челюсти в область щек, к передним краям грудино-ключично-сосцевидных мышц и вниз, через шейно-подбородочный угол к облас­ ти щитовидного хряща, создаются без применения отса­ сывания. Это делается веерообразно, от одной щеки через шею к противоположной щеке. Затем для выполнения липосакции используется канюля круглого сечения с тремя отверстиями, расположенными с одной стороны (рис. 15.4). В области щек производится очень осторож­ ная и разумная липосакция с отведением тканей от края нижнечелюстной кости, чтобы не травмировать нижнече­ люстной нерв. Для предотвращения создания каких-либо борозд, туннелей или вдавлений делается минимальная равномерная липосакция. Их образование наиболее лег­ ко может произойти в областях щек, так что здесь нужно быть особенно осторожным. В зависимости от объема ли­ посакции, требуемого в подподбородочной и подчелюстной области, может потребоваться канюля большего размера. Для достижения адекватного удаления жира и создания контура требуется 4-мм, а иногда и 6-мм плоская канюля с одним отверстием на нижней поверхности. Для провер­ ки равномерности и симметричности удаления жира тре­ буется двуручная пальпация. Для придания коже мягкого, естественного контура требуется оставлять тонкий слой подкожного жира. Нужно следить за тем, чтобы объем липосакции в области шейно-подбородочного угла не был слишком большим, так как это может вызвать поврежде­ ние кожи и подкожное рубцевание с последующим раз­ витием исчерченности. Часто это все, что требуется при II типе хирургиче­ ской подтяжки лица. Однако при расширенном, I I I типе подтяжки, выполняемом при наличии большого количе­ ства жира и некотором опущении подкожной мышцы, а также при I I I типе, со значительными скоплениями жира, провисанием кожи и подкожной мышцы, требует-

ОБРАБОТКА ПОДПОДБОРОДОЧНОЙ ОБЛАСТИ, НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ И ШЕИ Первоначальная обработка шеи включает коррекцию поднижнечелюстного и подподбородочного липоптоза. Подтяжка лица I типа практически не требует како­ го-либо вмешательства на шее. Натяжение комплекса кожа-вМАв-подкожная мышца кзади — это все, что требуется для обычного пациента. Однако у большинст­ ва пациентов следует обратить внимание на липоптоз в подподбородочной, поднижнечелюстной и нижнечелюст­ ной области. Если требуется только уменьшение объема этого опус­ тившегося жира, в подподбородочной области выполня­ ется разрез длиной 1 см, пропускающий канюлю для

Рис. 15.4. 3-миллиметровая канюля для липосакции с тремя отверстиями.

184

Эстетическая хирургия лица

ся дополнительная работа. Подразумевается расширение разреза не менее чем до 2,5-3 см. Затем, после липосакции, выполняется прямое поднятие кожи над подкожной мышцей. Это делается широко, обычно до передних краев грудино-ключично-сосцевидных мышц и за шейно-подбородочный угол, что позволяет хирургу непосредственно увидеть оставшиеся участки липоптоза под подкожной мышцей, а также избыток и слабость передних пучков подкожной мышцы. Их расхождение видно очень хорошо. Установлены избыток и слабость этих тканей. С помо­ щью захвата и длинного изогнутого зажима Kelly ткани подтягиваются к средней линии. Их избыток иссекается с адекватным гемостазом. Затем по средней линии произ­ водится сшивание передних краев подкожной мышцы вместе. Избыток жира и мышцы удаляется на всем про­ тяжении кзади, до шейно-подбородочного угла (рис. 15.5 и 15.6). Накладывается несколько матрацных швов ни­ тью Викрил 3/0. После создания прочного мышечного корсета и более острого шейно-подбородочного угла, подсечение всего массива кожи, оставшегося для подтяжки, может быть выполнено сзади. Избыток кожи в подподбо­ родочной области будет установлен в конце операции, по­ сле двухстороннего натяжения впередиушной и заушной кожи в направлении назад и кверху.

Рис. 15.5. Использования зажима Kelly для натяжения передне­ го отдела подкожной мышцы и переднего подподбородочного жира для последующего иссечения.

ПОДСЕЧЕНИЕ И ПОДНЯТИЕ КОЖИ Протяженность подсечения зависит от величины избыт­ ка кожи на шее и, до некоторой степени, тканей на лице. При использовании подтяжки SMAS степень подсечения гораздо меньше, чем при старых, классических способах ритидэктомии. Больший объем подсечения увеличивает риск нарушения кровоснабжения, а также развития не­ больших сером, гематом и неровностей. Однако когда на шее имеется большой избыток кожи и подкожной мыш­ цы, часто приходится отделять кожу от подлежащей мышцы, чтобы затем сшить их последовательно, дости­ гая, тем самым, максимального улучшения. В общем, подтяжка SMAS и глубоких тканей лица эффективна и гораздо безопаснее, чем отделение кожи на всем протя­ жении до щечно-губной складки. Хотя некоторые хирур­ ги все еще предпочитают эту старую технику, сегодня показано, что такой большой объем отделения кожи не является более эффективным, чем техники перемещения SMAS, при исправлении щек и глубоких щечно-губных борозд. Подсечение кожи начинается в заушной области и мо­ жет выполняться с помощью специальных скошенных ножниц, путем продвижения и разведения браншей (рис. 15.7). Альтернативой является прямое рассечение скальпелем. Подсечение в этой области важно начинать глубже уровня волосяных фолликулов, чтобы не повре­ дить их и не создать постоянную алопецию. Однако когда диссекция продвигается вперед от границы роста волос за ухом, она должна быть достаточно поверхностной, не­ посредственно под кожей. Этот подкожный слой в заушной области минимален и кожа очень близко соприкасается с фасцией грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Здесь кожу нужно отделять осторожно до тех пор, пока дис­ секция не перейдет кпереди от этой мышцы. Как упоми­ налось выше, здесь, из-за уменьшения толщины подкожного слоя и тесного прилегания дермы к фасции,

Рис. 15.6. Удаление избытка мышцы и жира под подбородком, до шейно-подбородочного угла.

Рис. 15.7. Диссекция специальными скошенными ножницами.

Ритидэктомия

185

может происходить повреждение большого ушного нер­ ва. Затем выделение продолжается в подкожной плоско­ сти, поверхностнее подкожной мышцы и настолько кпереди, насколько это требуется для вмешательства на шее (рис. 15.8). Часто подсечение кожи является полным и сливается с полостью, которая ранее была создана в подподбородочной области. Хотя кожу можно выделять немного выше края нижней челюсти, этот процесс обыч­ но ограничивается областью шеи. После выделения на шее начинается подсечение кожи в височной области. Подтяжка в височных областях тре­ буется для создания гладкости кожи латеральной части брови и от наружного угла глаза до виска. Разрезы про­ водятся вниз, через ткани скальпа, поверхностный слой сухожильного шлема и поверхностный слой височной фасции. В этом слое диссекция может быть выполнена на всем протяжении до латерального отдела брови и верхне­ го края скуловой дуги. Поднятие височного блока не тре­ буется при всех типах подтяжки лица, в частности, оно обычно не требуется при I типе. Это обычно делается, когда присутствует слабость тканей в области латераль­ ной части глазницы и брови, которые должны быть пере­ мещены, чтобы не создавать сморщивания, когда ткани щеки будут подняты кверху. Височная подтяжка может сочетаться с другими способами подтяжки лобно-бровного комплекса, а может быть и изолированной. Затем начи­ нается отделение тканей впереди уха, на уровне височного пучка волос, непосредственно в подкожном слое. Этот слой заметно отличается от такового при диссекции в ви­ сочной области. Здесь должны быть оставлены неповреж­ денными мост SMAS и сосудисто-нервные пучки, идущие кверху, в направлении лобной мышцы. Сохраняя этот «подвесной мост» ткани, хирург не повредит лобную ветвь лицевого нерва (рис. 15.9). Подсечение может про­ должаться в скуловую область, распространяясь от уха вперед на 4-6 см, в зависимости от эластичности кожи. Этот процесс продвигается во внутрижировом слое, легко отделяя поверхностную часть подкожного жира, оставляе­ мого на кожном лоскуте, от его глубокой части, покрываю­ щей SMAS. Это впередиушное пространство соединяется с тем же уровнем диссекции на подкожной мышце шеи. Обязательно производится тщательный гемостаз.

В зависимости от типа подтяжки лица, необходимо определить степень вмешательства и манипуляций в слое SMAS. Даже подтяжка I типа может потребовать сшива­ ния внахлест или манипуляций в глубоких слоях, в зави­ симости от потребности в поднятии тканей средней части лица. Если перемещается только небольшое количество тканей из области нижней челюсти и щек и требуется смещение подкожной мышцы кзади, единственным дей­ ствием может быть формирование складки SMAS (рис. 15.10). Однако необходимо удалить жировую ткань полулунной формы, которая все еще остается сверху SMAS, впереди уха, так чтобы можно было наложить SMAS на саму себя при сшивании. Иначе не разовьются фиброзные сращения SMAS и эффект подтяжки может разрушиться после рассасывания швов. Некоторые хирур­ ги предпочитают создавать эту дупликатуру нерассасывающимися швами из-за того, что необходимо поддерживать ее в заданном положении на протяжении длительного времени. В общем, подтяжки требуют некоторого подсечения слоя SMAS и подкожной мышцы, так чтобы их можно было сдвинуть назад и вверх (рис. 15.11). Степень этого подсечения будет диктоваться потребностью в подтяжке щеки, подкожной мышцы и тканей средней части лица. Это определяется степенью нахлестывания SMAS, когда SMAS поднимается, перемещается, усекается и сшивает­ ся конец в конец. Это можно делать длительно рассасы­ вающимися, но не постоянными швами. У тех пациентов, которым требуется выполнение под­ тяжки подкожных тканей средней части лица, произво­ дится, как минимум, модификация подтяжки в глубокой плоскости. Это требует поднятия слоя SMAS на уровень скуловой дуги, над скуловым возвышением и поверхно­ стнее скуловой мышцы. Техники полной подтяжки в глубокой плоскости предусматривают подсечение слоя SMAS на всем протяжении кпереди, до переднего края жевательной мышцы, и соединение его с поднятыми тка­ нями шеи поверхностнее подкожной мышцы. Однако в средней части щеки необходимо перейти в поверхност­ ный слой, покрывающий скуловую мышцу, иначе может произойти повреждение нервной ветви, иннервирующей эту мышцу или щечной мышцы.

Рис. 15.8. Заушный и шейный лоскуты подняты; слой подкож­ ного жира покрывает грудино-ключично-сосцевидную мышцу.

Рис. 15.9. Сохранение неразделенного тканевого «моста» в ви­ сочной области для предотвращения повреждения лобной ветви лицевого нерва.

186

Эстетическая хирургия лица

Рис. 15.10. Формирование складки SMAS и подкожной мышцы шеи с задним фиксиро­ ванием.

После выполнения соответствующего отделения тка­ ней средней части лица с соответствующими отделами SMAS и подкожной мышцы этот слой перемещается в требуемом задне-верхнем направлении (рис. 15.12). Пря­ мой обзор позволяет видеть перемещение щечно-губных тканей, а также нижней части щеки, назад и вверх, в по­ ложение, соответствующее более юному виду. Часто поло­ са фасции SMAS фиксируется к прочным тканям впереди уха. То есть SMAS пересекается на уровне ушной ракови­ ны и нижняя полоса SMAS и подкожной мышцы приши­ вается нитью Vicril 0, как подвешивающий ремень к сосцевидной фасции и надкостнице (рис. 15.13 и 15.14). Это обеспечивает жесткое, четкое контурирование шей­ но-подбородочного угла. Избытки подкожной мышцы и SMAS обрезаются, и на задние заушные фасциальные ткани накладывается несколько швов. Кпереди SMAS пересекается, и избыток удаляется; SMAS сшивается ко­ нец в конец длительно рассасывающимися монофиламентными швами, такими как 3/0 PDS.

После завершения адекватной подтяжки глубокой фасции, которая обеспечит долговременный фундамент сделанных изменений, можно выполнить необходимое перемещение и видоизменение кожного лоскута. Можно видеть, при ми­ нимальном натяжении, избыток кожи, который покры­ вает ухо в задневерхнем направлении. Впередиушная кожа перемещается преимущественно кзади и слегка кверху, так чтобы височный пучок волос не был подтя­ нут слишком высоко. Кожа шеи поднимается позади уха кзади и, в основном, кверху, чтобы не создать большой ступенчатой деформации границы роста волос за ухом. Когда кожа фиксирована высоко позади и впереди уха, делается адаптирующий разрез и накладывается скобка (рис. 15.15). Кожа вдоль волос за ухом и на затылке после­ довательно косо рассекается; для сопоставления этих тка­ ней скальпа используются хирургические скобки. Кожа в

Рис. 15.11. Поднятие SMAS впереди уха ножницами Metzenbaum.

Рис. 15.12. Перемещение выделенной SMAS до нахлеста.

ПЕРЕМЕЩЕНИЕ КОЖНОГО ЛОСКУТА

Ритидэктомия

187

Рис. 15.13. Разделение лоскута SMAS-подкожная мышца у уш­ ной раковины для подвешивания полосы подкожной мышцы.

Рис. 15.14. Подвешивание задней полосы подкожной мышцы-SMAS швом Vicril 0 к надкостнице сосцевидного отростка.

заушных областях, не имеющих волос, сшивается непре­ рывным швом с нахлестом кетгутовой нитью 5/0. Так как натяжения нет, глубокие швы не накладываются. Ухо фиксируется на месте глубокими швами Vicryl 5/0 и кожа подсекается так, что ухо перемещается кверху. Ча­ сто важно значительно поднять ухо кверху, чтобы после заживления и смещения тканей вниз ухо не опустилось. Оттянутое книзу ухо выглядит, как ухо сатира, и пред­ ставляет собой очевидную послеоперационную деформа­ цию. Ткани впереди уха отсекаются в соответствии с запланированным до операции разрезом. Козелковый ло­ скут оставляется заведомо избыточным, так чтобы после его пришивания в ухе не было абсолютно никакого натя­ жения. Козелковый лоскут складывается в форме пи­ рожка, формируя новый, избыточный козелок. Когда все заживет, он сократится, будет очень похож на нормаль­ ный, и не оттянется кпереди, как это произошло бы при рубцовой контрактуре, после опрометчивого усечения лоскута. Кожа впереди уха закрывается непрерывным швом с нахлестом кетгутовой нитью 5/0. Височный раз­ рез ушивается, как затылочный скальп, с помощью хи­ рургических скобок. Перед полным ушиванием в разрез,

скрытый в волосах затылка, вставляется 4-мм дренаж для активной аспирации (рис. 15.16). Дренаж доводится до уровня переднего угла нижней челюсти. Затем избы­ ток подподбородочной к о ж и , если он есть, отсекается по­ лулунным разрезом, чтобы не создать «собачьи уши» по бокам или избыток кожи. Перед наложением повязки в операционной волосы пациента раскручиваются и отмываются от всех остатков крови. На неприсыхающую повязку, накладываемую во­ круг ушей, наносится антибактериальная мазь. На облас­ ти, где проводилось подсечение лоскутов, накладывается несколько салфеток («десяток», 10 х 10 см), затем через подбородок и теменную область свободно наматывается эластичный хлопчатобумажный бинт. Он удерживается на месте минимально сдавливающей эластичной подборо­ дочной завязкой. Делать это следует аккуратно, чтобы не сдавливать перемещенные кожные лоскуты (рис. 15.17). Пациент переводится из операционной в послеопера­ ционную палату. После нормализации самочувствия па­ циент сопровождается к машине и отвозится домой. Перед выпиской пациент должен быть способен передви­ гаться с чьей-либо помощью и должен провести ночь в

Рис. 15.15. Укладывание кожного лоскута сзади требует вырав­ нивания с затылочной линией роста волос.

Рис. 15.16. Дренаж с активной аспирацией используется для профилактики серогематом.

188

Эстетическая хирургия лица

Рис. 15.17. Умеренно давящая повязка, наложенная после под­ тяжки лица.

чьем-либо присутствии. Важно связаться с пациентом по телефону вечером после операции. Он также должен оставаться в пределах 1 5 - 2 0 минут езды на машине от операционной на случай немедленной потребности в по­ слеоперационной медицинской помощи. Пациента про­ сят вернуться на следующее утро, через 1 2 - 1 8 часов после операции. Тогда повязка снимается, обычно удаля­ ется дренаж и еще на 24 часа накладывается легкая под­ бородочная повязка. Пациенту рекомендуют один раз в день принимать душ, содержать раны в чистоте и обраба­ тывать их раствором перекиси водорода, затем нанося мазь, содержащую антибиотик. Через неделю после опе­ рации снимаются швы и скобки. Пациента просят прийти через 1 0 - 1 4 дней после опе­ рации на повторный осмотр, когда он встретится со спе­ циалистом по макияжу. При этой встрече он или она инструктируется относительно нанесения макияжа, скры­ вающего остаточные кровоподтеки, а также относительно ухода за кожей лица. Специалист по макияжу предлагает соответствующие увлажнители, косметические и солнце­ защитные средства, информируя пациента о том, как он должен дальше ухаживать за кожей, чтобы сохранить результаты подтяжки лица. Необходимо осматривать па­ циентов через 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев и 1 год после операции, чтобы отслеживать результаты (рис. с 15.18 по 15.25). Со второй по четвертую неделю пациент часто требует эмоциональной поддержки, так как он или она бу­ дет приспосабливаться к своему новому внешнему виду и снова встраиваться в систему рабочих и социальных от­ ношений. Человек переживает множество послеоперацион­ ных ощущений, так как те незначительные особенности заживления, о которых ему говорилось, забываются и необходимо снова уверять его, что все идет, как предпо­ лагалось. Повторные подтверждения послеоперационных инструкций и ожиданий чрезвычайно важны для созда­ ния ощущения успеха у пациентов косметических хи­ рургов. Ваш офис должен быть тем местом, где пациенты чувствуют себя комфортно, звоня по телефону или при­ ходя в послеоперационном периоде. Они должны ощу­ щать, что Вы находитесь там для них, для ответов на вопросы и повторных осмотров. Это необходимо для того, чтобы они были удовлетворены надолго. При долговре­ менном послеоперационном наблюдении важно, чтобы Вы вмешивались, если возникает тенденция к образо-

Рис. 15.18. Вид до подтяжки лица, косая проекция.

Рис. 15.19. Вид через 6 месяцев после подтяжки лица, косая проекция.

ванию гипертрофического заживления в заушных облас­ тях. Для стабилизации слегка утолщенных заушных рубцов может потребоваться введение в них стероидов. Помимо этого, на 4 - 6 неделе послеоперационного перио­ да, если у пациентов появляется некоторая временная алопеция вследствие хирургического вмешательства, их необходимо убеждать в том, что произойдет регенерация волосяных фолликулов, и через 4 - 6 месяцев все волосы восстановятся. На протяжении первых 3 - 6 месяцев па­ циентов также следует повторно убеждать в том, что по­ вышенная чувствительность и парестезии являются обычными при нормальном заживлении.

Ритидэктомия

Рис. 15.20. Вид до подтяжки лица, косая проекция.

Рис. 15.22. Вид до подтяжки лица, боковая проекция.

189

Рис. 15.21. Вид через 2 года после подтяжки лица, косая про­ екция.

Рис. 15.23. Вид через 18 месяцев после подтяжки лица, боко­ вая проекция.

190

Эстетическая хирургия лица

Рис. 15.24. Вид до подтяжки лица у мужчины, боковая проек­ ция.

СКЛАДКИ И ВТОРИЧНАЯ РИТИДЭКТОМИЯ Как показали наблюдения за пациентами на протяжении от 6 месяцев до 1 года после операции, у них неизбежно произойдет некоторая релаксация поверхностных тканей лица и шеи. И это несмотря на замечательные усилия с Ва­ шей стороны дать им надолго подтянутые щеки, четкую линию челюсти и шеи. В большей степени это связано с наследственными особенностями эластичности тканей у отдельных пациентов, что иногда требует небольших вме­ шательств для улучшения общих результатов. Операции по коррекции маленьких остаточных неровностей в под­ подбородочной области могут потребоваться у 5-10% па­ циентов, в зависимости от их дооперационного состояния и эластичности кожи. Они должны предлагаться как часть общей коррекции лица путем подтяжки. Это не связано с качеством Вашей техники в целом. Гораздо реже щеки, из-за их полноты и дооперационного состоя­ ния, возвращаются в прежнее состояние настолько, что образуют складки, требующие коррекции. Эта область наиболее часто разочаровывает пациентов в окончатель­ ном результате. Пациенты должны быть заранее инфор­ мированы, что щечно-губные складки и борозды менее всего подвергаются коррекции с помощью стандартной подтяжки лица. Тем не менее, если щеки провисают, до некоторой степени, из-за этой возвратной релаксации, пациенты могут быть весьма расстроены. Некоторым па­ циентам в достижении тех долговременных результатов, которых они ожидали, может помочь обработка только щечной области и пликация SMAS. Однако, несмотря на все усилия в течение первого года, есть пациенты, у которых результаты подтяжки лица сохраняются не так долго, как им хотелось бы. Это часто связано с возрастом пациента, состоянием кожи лица и наследственностью. Пациенты должны понимать,

Рис. 15.25. Вид через 10 месяцев после подтяжки лица у муж­ чины, боковая проекция.

что скорая вторичная подтяжка не нужна в любом случае; что они будут продолжать стареть и выглядеть нормально, лучше чем, если бы они никогда не делали подтяжку. Они всегда будут выглядеть моложе своего хронологического возраста. Повторную подтяжку лица, безусловно, можно сделать в будущем, но она обычно не нужна на протяжении 5-8 лет после первой операции. Может потребоваться хирургическая техника, сходная с таковой при первичной подтяжке, в зависимости от прогрессирования процесса старения во всех слоях заинтере­ сованных тканей.

ОСЛОЖНЕНИЯ РИТИДЭКТОМИИ Гематома Наиболее частым осложнением ритидэктомии является образование гематомы, что происходит у 2-15% пациен­ тов [11—13]. Большая гематома, требующая повторного вмешательства, обычно развивается в течение первых 12 часов после операции (рис. 15.26 и 15.27). Образова­ ние гематомы сопровождается болью и нарастающим отеком лица. Интересно, что нет корреляции между объ­ емом интраоперационной кровопотери и развитием гема­ томы. Напротив, к этому предрасполагает гипертензия, которая увеличивает частоту возникновения гематомы в 2,6 раза [14]. Важность контроля над кровяным давлением трудно переоценить; его необходимо регулярно отслежи­ вать как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Особое внимание следует обратить на плавный выход из наркоза и предотвращение послеоперационной тошноты, рвоты и беспокойства. Другими факторами, предрасполагающими к развитию гематомы, являются прием средств, содержащих ацетилсалициловую кисло­ ту, нестероидных противовоспалительных препаратов, высоких доз витамина Е, доминантно наследуемый синд-

191

Ритидэктомия

Рис. 15.26. Острая гематома, спустя 1 час после подтяжки.

Рис. 15.27. Острая нарастающая гематома, спустя 3 часа после подтяжки.

ром Элерса-Данлоса [15]. Нужно иметь подробный список препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту. Прием всех этих средств необходимо прекратить не ме­ нее чем за 2 недели до операции и не возобновлять при­ мерно 1 неделю после нее. Безусловно, ведение пациента, принимающего антикоагулянтные препараты, должно осуществляться в со­ трудничестве с соответствующим специалистом. Мы обычно определяем у всех пациентов протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время и количество тромбоцитов, подвергая их дальнейшему обследованию в случае двукратных отклонений в результатах анализа. Особые предосторожности нужно соблюдать при работе с мужчинами, так как большинство пластических хирур­ гов соглашается с тем, что мужчины более подвержены образованию гематом. Хотя это и не доказано, представ­ ляется, что больший риск у мужчин связан с усиленным кровоснабжением кожи и фолликулов волос бороды. Отсрочка в лечении может привести к некрозу кожно­ го лоскута, особенно у пациентов с чрезвычайно быстро нарастающей гематомой. Помимо этого, скопление жидко­ сти может быть идеальной средой для роста микроорганиз­ мов, повышая риск инфекции. Часто во время эвакуации гематомы трудно разглядеть одиночный сосуд, явивший­ ся причиной ее возникновения; скорее обычной является диффузная кровоточивость. Лечение должно состоять в удалении сгустков, промывании, ревизии и электрокоа­ гуляции подозрительных мест и сосудов. Необходимо по­ вторно ввести дренаж и наложить давящую повязку. Часто имеют место маленькие гематомы, которые, ве­ роятно, и повышают общую частоту выявленных гематом. Маленькие гематомы обычно определяются на первой не­ деле после операции и представляют собой небольшие скопления жидкости, обычно в заушной области. После разжижжения эти скопления жидкости можно устра­ нить путем аспирации иглой 18 G в стерильных условиях. Если имеется тенденция к организации, то для удаления гематомы может потребоваться небольшой разрез. Этим пациентам накладывается давящая повязка и прописы­ вается курс антибиотиков. Нераспознанные гематомы ведут к фиброзу, сморщиванию кожи и изменению цве­ та, что может потребовать месяцев для их разрешения

(рис. 15.28). В этих случаях может помочь курс инъек­ ций стероида (триамцинолон ацетонид — Kenalog, 10 мг/мл или 40 мг/мл).

Некроз лоскута Некроз кожного лоскута происходит из-за нарушения кровоснабжения его дистальных концов. Предрасполага­ ющими факторами служат неправильное планирование лоскута, его избыточное подкожное выделение, поврежде­ ние подкожного сплетения, избыточное натяжение при наложении швов, некоторые системные заболевания и курение. Наиболее вероятен некроз в заушной, а затем — впередиушной области. Ритидэктомия в глубокой плос­ кости, с перемещением SMAS, сопровождается меньшим риском некроза, так как позволяет создать более мощно кровоснабжаемый лоскут и уменьшить натяжение при ушивании. Токсический эффект никотина и курения уже давно считается самой предотвратимой причиной на­ рушения кровообращения в кожных лоскутах. Риск раз­ вития некроза лоскута увеличивается у курильщиков в 12,6 раз [16]. Необходимо, чтобы пациенты воздержива-

Рис. 15.28. Фиброз и неровности кожи через 2 месяца после операции, гематома и серома на шее под подбородком.

192

Эстетическая хирургия лица

Рис. 15.29. Частичный некроз лоскута после подтяжки у паци­ ентки, принимающей иммунодепрессивный препарат по поводу тяжелого артрита.

лись от курения не менее 2 недель до и после операции. Системные заболевания, такие как сахарный диабет, за­ болевания периферических сосудов и соединительной ткани, могут предрасполагать к нарушению кровообра­ щения и требуют серьезного обсуждения до операции (рис. 15.29). Некрозу лоскута предшествует венозный застой и из­ менение цвета. Предписывается частый массаж этой об­ ласти и длительный курс антибиотикотерапии. Некроз часто сопровождается образованием струпа. Зону нару­ шенного кровообращения следует вести консервативно, ежедневно обрабатывая раствором перекиси водорода, производя туалет и накладывая антибактериальную мазь. К счастью, большинство таких областей хорошо за­ живает вторичным натяжением, но требуются частые по­ слеоперационные визиты и убеждающие беседы с пациентом.

Повреждение нервов Наиболее часто при хирургической подтяжке лица по­ вреждается шейная чувствительная ветвь — большой ушной нерв — у 1-7% пациентов [13, 17]. Этот нерв можно обнаружить у переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При подходе к заушной и сосце­ видной области кожный лоскут истончается. Нужно действовать осторожно, чтобы в процессе диссекции здесь не повредить мышцу и нерв. Частым признаком повреж­ дения мышцы является увеличение кровотечения. По­ вреждение большого ушного нерва часто обнаруживается интраоперационно. При этом концы нерва должны быть сшиты эпиневральным швом нейлоновой нитью 9/0. Не­

удача в восстановлении нерва приведет к местным гипостезиям и возможному образованию болезненной не­ вромы. К счастью, повреждение двигательных ветвей проис­ ходит гораздо реже, в 0,53-2,6% случаев [ 1 1 , 18]. Наибо­ лее часто повреждаются две ветви лицевого нерва — височная ветвь и краевая ветвь нижней челюсти. Более частое повреждение двух ветвей зависит от метода опера­ ции и конкретной ситуации. Однако оба этих поврежде­ ния могут привести к неудачному исходу для пациента и врача. Прекрасное знание анатомии лицевого нерва необ­ ходимо для всех, кто планирует заниматься хирургиче­ скими подтяжками лица. Височная ветвь лицевого нерва располагается поверхностно от уровня скуловой дуги. Диссекция в этой области, для профилактики поврежде­ ния, должна быть непосредственно подкожной или поднадкостничной. Височная ветвь представляет собой не одиночный нерв, как часто рисуется в руководствах, а несколько ветвей. Анатомические исследования иденти­ фицировали ветви, пересекающие среднюю часть ниж­ ней дуги. Диссекция в пределах 10 мм перед ухом по ходу дуги и в пределах дистальных 19 мм дуги безопас­ на. К сожалению, повреждение лицевого нерва обычно не распознается во время операции, но, если это происхо­ дит, нужно попытаться наложить первичный анастомоз. Может помочь использование микроскопа. Если непо­ средственно после операции развивается паралич или парез части лица, не паникуйте. Сначала подождите 4-8 ч, пока не пройдет действие местного анестетика. Если выясняется, что произошло повреждение двигатель­ ной ветви, ревизия раны с целью поиска и анастомозирования нерва не имеет смысла. Успокойтесь, клиническая практика показывает, что большинство этих поврежде­ ний (85%) со временем восстанавливается [6]. Большая частота восстановлений может быть связана с тем, что нарушение произошло не из-за пересечения, а из-за мест­ ной травмы нерва. Другие исследователи теоретизируют, что в случае повреждения височного нерва множествен­ ные ветви обеспечивают реиннервацию, даже в случае пересечения [19]. Однако если восстановления не проис­ ходит в течение 1 года, может потребоваться реконструк­ ция тканей лица, включая поднятие брови, невролиз лобной ветви с противоположной стороны и процедуры, направленные на оживление века. Диссекция под подкожной мышцей опасна с точки зрения повреждения ветви края нижней челюсти. Дис­ секция непосредственно под мышцей с помощью ножниц с закругленными концами при ограничении вертикаль­ ных движений защитит нерв от повреждения. Нерв, сна­ чала идущий кзади и ниже нижней челюсти, выходит более поверхностно, над челюстью, на 2 см латеральнее стержня улитки уха [18]. Диссекция в подкожной плос­ кости безуспешна и полна опасностей. Скуловая и щечная ветви идут по поверхности переднего края околоушной железы и редко определяются при стандартной технике подтяжки. Однако эти ветви часто затрагиваются при диссекции в глубокой плоскости. Повреждения в этой об­ ласти могут остаться незаметными из-за большого числа ветвей и анастомозов. Сообщалось о рецидиве периферического паралича лицевого нерва после подтяжки лица. Поэтому с пациента­ ми, имевшими в анамнезе такой паралич, нужно обсуж­ дать эту возможность [20]. Пациентов с полным параличом

193

Ритидэктомия лицевого нерва нужно отправлять на консультацию к со­ ответствующему специалисту. Электрическое тестирова­ ние нерва может уточнить прогноз у таких пациентов, а также у тех, у которых произошло повреждение двигатель­ ной ветви.

Гипертрофическое рубцевание Гипертрофическое рубцевание может произойти при подшивании лоскута со значительным натяжением и наиболее часто связано с недостаточным выделением подкожного лоскута (рис. 15.30). Гипертрофическое руб­ цевание может проявиться через 2 недели после опера­ ции, но обычно происходит в пределах первых 12 недель. Здесь могут помочь периодические местные инъекции стероидов. Иссечение гипертрофического рубца с первич­ ной пластикой должно быть отложено не менее чем на 6 месяцев.

Неравномерности линии разреза

Инфекция У пациентов, перенесших подтяжку лица, инфекция развивается редко. Легкие случаи целлюлита хорошо поддаются длительному курсу антибиотикотерапии, действующей на наиболее частые разновидности Stap­ hylococcus и Streptococcus. Раны у этих пациентов обычно заживают без последствий. В редких случаях абсцедирования требуется рассечение тканей, дрениро­ вание и посев раневого отделяемого (рис. 15.32). В таких случаях нужно выбрать внутривенный путь введения антибиотиков.

Деформация ушной раковины Ухо сатира (дьявольское ухо) может получиться, если ушная раковина расположена неправильно. В процессе периода заживления ухо опускается вниз (рис. 15.33). Плохое расположение ушной раковины может привести к сплетням по поводу хирургической подтяжки лица. Восстановление неестественно выглядящего уха может быть обманчиво сложным. Лучший способ создать ниж­ нюю борозду ушной раковины — это V-Y пластика; одна­ ко это можно сделать не ранее чем через 6 месяцев после первой операции.

Плохое планирование линий разрезов может привести к утрате височных пучков волос, алопеции, образованию «собачьих ушей» по краям разрезов и лестничной грани­ цы роста волос. Височный пучок волос можно восстано­ вить путем пересадки микротрансплантата или творческой работы с местными лоскутами. Потеря волос обычно вто­ рична по отношению к повреждению волосяных фолли­ кулов и обратима. Однако если волосяные фолликулы были пересечены или лоскут подшит с избыточным на­ тяжением, утрата волос может быть постоянной (рис. 15.31). Если, после 3-6 месяцев ожидания, волосы не восстанавливаются, зоны алопеции можно иссечь и закрыть первично. Помочь скрыть дефекты могут так­ же микротрансплантаты. Невозможность перемежения и ротации заушного ло­ скута может привести к образованию лестничной грани­ цы роста волос. К счастью, у большинства пациентов эта область легко скрываема. Однако если это становится проблемой, у тех, кто хочет носить волосы назад, может потребоваться ревизия лоскута.

Повреждение паренхимы околоушных желез, приводящее к сиалоцеле или образованию свища, чрезвычайно редко. Интраоперационно распознанное повреждение должно быть ушито доступной частью SMAS. Послеоперационное скопление жидкости можно лечить путем аспирации иглой и давящей повязки. Стойкое накопление жидкости может потребовать дренирования. Последствия телеангиэктазий, гипертрихоза и вре­ менных гипостезий над выделявшимся лоскутом со вре­ менем уменьшаются. Однако с упорными сосудистыми образованиями и избыточными проблемными волосами можно эффективно бороться с помощью лазера.

Рис. 15.30. Гипертрофический рубец за ухом, расширяющийся из-за избыточного натяжения при ушивании.

Рис. 15.31. Вторичная височная алопеция, развившаяся из-за избыточного натяжения и повреждения волосяных фолликулов.

Повреждение околоушных желез

194

Эстетическая хирургия лица

Рис. 15.32. Послеоперационный абсцесс через неделю после подтяжки.

Рис. 15.33. Ухо сатира (дьявольское ухо) при неправильном расположении рубца.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Fomon S. The surgery of injury and plastic repair. Bal­ timore: Williams & Wilkins, 1939:1344. 2. Skoog T. Plastic surgery: the aging face. In: Skoog,

TG. Plastic Surgery: New Methods and refinements.

Philadelphia: WB Saunders, 1974:300-330. 3. Mitz V, Peyronnie M. The superficial musculoapaneurotic system (SMAS) in the parotid and cheek area.

Plast Reconstr Surg 1976;58:80.

4. Hamra ST. The deep plane rhytidectomy. Plast Re­

constr Surg 1990;86:53.

5. Hamra S. Composite rhytidectomy. Plast Reconstr

Surg 1992:90:1:1-13.

6. Kamer FM. One hundred consecutive deep plane face

lifts. Arch Otol Head Neck Surg 1996;122;17-22.

7. Godin MS, Johnson CM. Deep plane/composite rhyti­

dectomy. Fac Plast Surg 1996;12:3:231 239.

8. Ramirez OM. The subperiosteal rhytidectomy: the third generation face l i f t . Ann Plast Surg 1992;28: 218-232. 9. Psillakis JF, Rumley TO, Camargos A. Subperiosteal approach as an improved concept for correction of the

aging face. Plast Reconstr Surg 1988;82:383-392.

10 Baker SR. Tri-plane rhytidectomy. Arch Otol Head

Neck Surg 1997;123:1167-1172.

11. Rees A. Complications of rhytidectomy. Clin Plast

Surg 1978;5(1):109-119.

12. Lawson N. Male face lift. Arch Otol Head Neck Surg 1993:119:539. 13. Perkins SW. Personal experience of 89 consecutive fa­ celifts, July 1998-July 1999. Unpublished. 14. Strath R, Raju D, Hipps C. The study of hematomas in

500 conservative face lifts. Plast Reconstr Surg 1983;

52:694-698. 15. Muenker R. Problems and variation in cervicofacial

rhytidectomy. Fac Plast Surg 1992;8:1:33-51.

16. Adamson P, Moran ML. Complications of cervicofacial

rhytidectomy. Fac Plast Surg Clin of North Am 1993;

112:257-270. 17. McKinney P, Katrana DJ. Prevention of injury to the great auricular nerve during rhytidectomy. Plast Re-

const Surg 1977;59:525-529.

18. Liebman E, Webster R, Gaul J, G r i f f i n T. The margi­ nal mandibular nerve in rhytidectomy and liposuction

surgery. Arch Otol Head Neck Surg 1988;114:

179-181. 19. Gosain A, Sewall S, Yousif NJ. The temporal branch of the facial nerve: how reliably can we predict its path?

Plast Reconstr Surg 1997;99(5):1224-1236.

20. Castacares S. Facial nerve paralyses coincident with or

subsequent to rhytidectomy. Plast Reconstr Surg 1974; 54(6):637-643.

Глава 16

Омоложение бровей и средней части лица Vito С. Quatela, Н. Devon G r a h a m III, и P a u l Sabini

Л

ицо человека редко стареет асимметрично, хотя долгое время под хирургией стареющего лица подразумевали ритидэктомию и блефаропластику. Нередко подход к верхней и средней зонам лица был неадекватным. Со временем хирурги стали обра­ щать внимание на положение бровей и часто как часть лечения применяли подтяжку бровей. Последний фрагмент мозаики появился с внедрением в 1992 г. Core и соавт. [1], и Liang с Narayanan [2] эндоскопиче­ ской пластической хирургии лица. Эндоскоп и специальные инструменты обеспечивают нам доступ бровям, так и к средней зоне лица. Теперь можно работать со стареющим лицом, не упуская из виду ни од­ ного из его компонентов. В этой главе мы сосредоточимся на использовании эндоскопа в хирургии лба и средней зоны лица. Уточним, что термин «эндоскопическая подтяжка лба» описывает процедуру, при которой отслойка и натяжение мягких тканей не распространя­ ются ниже скулы. Когда отслойка выполняется ниже скуловой дуги к грушевидному отверстию и к верхнему альвеолярному гребню, то мы называем это «подтяж­ кой средней зоны лица». Преимуществами эндоскопической подтяжки лба яв­ ляются уменьшенные разрезы, сниженный риск разви­ тия алопеции и результаты, сравнимые с таковыми при традиционной подтяжке бровей. Подтяжка средней зоны лица представляет собой продолжение этой операции и дает нам возможность перемещать жировое тело щеки. Другим преимуществом является отсутствие иссечения кожи волосистой части головы, что позволяет сохранить существующую границу роста волос. Относительным не­ достатком является потребность в специализированном оборудовании и обучении.

АНАТОМИЯ ЛБА И СРЕДНЕЙ ЧАСТИ ЛИЦА Хирурги часто различают «хирургическую анатомию», которая устанавливает индивидуальные особенности опе­ рационного поля, и общую анатомию. «Эндоскопическая анатомия» — это дополнительная разновидность анато­ мии, которую должен освоить пластический хирург, опе­ рирующий на лице. Через эндоскоп знакомые структуры выглядят, как незнакомые; поэтому необходим подроб­ ный обзор анатомии и срезов лица.

Волосистая часть кожи головы и мускулатура лба ВЧКГ состоит из кожи, подкожной ткани, апоневроза, или шлема, рыхлой соединительной ткани и надкостни­ цы. Шлем представляет собой сухожильный неэластич­ ный листок, соединяющий лобную мышцу с затылочной. Латерально он соединяется с височно-теменной фасцией, которая в нижней части лица продолжается в поверхно­ стную мышечно-апоневротическую систему (SMAS). Лоб­ ная мышца отходит от шлема и вплетается в кожу лба. Основной функцией этой мышцы является поднятие бро­ вей, ее иннервация осуществляется лобной ветвью лицевого нерва. При поднадкостничной эндоскопической подтяжке лба лобная мышца не видна, если не произойдет надрыва надкостницы. За опускание бровей отвечают мышцы, сморщивающие брови, круговые мышцы глаз и мышца гордецов. Мышцы, сморщивающие брови, вызывают об­ разование вертикальных морщин в надпереносье. Мышца гордецов, отходящая от костей носа, является причиной образования поперечных морщин в надпереносье.

Фасция При эндоскопической подтяжке лба/средней зоны лица отслойка может выполняться в нескольких фасциальных плоскостях. Она может осуществляться как в супрапериостальной (сбоку, поверх височных мышц), так и в субпериостальной (на лбу) плоскости. Хотя подтяжка средней зоны лица описана для супрапериостальной плоскости [3], мы отдаем предпочтение поднадкостничной отслойке. Для того чтобы безопасно подойти к бровям и средней зоны лица, необходимо иметь четкое представление об этих фасциальных плоскостях. Фасциальные плоскости описываются в том порядке, в котором они встречаются при операции. Поверхност­ ная височная фасция, известная также как височно-теменная фасция, расположена непосредственно под кожей и подкожным жиром височной области. Височные арте­ рия и вена идут вверх в пределах этого фасциального слоя. Медиально на лбу височно-теменная фасция грани­ чит со шлемом. В нижней части лица продолжением височно-теменной фасции является SMAS. Под ви­ сочно-теменной фасцией расположена глубокая височ­ ная фасция или истинная височная фасция. Отслойка в височной области идет поверх этой фасции и поэтому глубже височно-теменной фасции. Глубокая височная фасция расщепляется на уровне верхнего края глазни-

196

Эстетическая хирургия лица

цы, становясь промежуточной височной фасцией и глу­ бокой височной фасцией, со скоплением жировой ткани между ними (рис. 16.1). Промежуточная височная фас­ ция прикрепляется к верхнему краю скуловой дуги лате­ рально, а глубокая фасция — медиально. Ниже глубокой височной фасции находится глубокое височное скопление жировой ткани. Нарушение его фасциального покрытия может привести к атрофии жира и возникновению западения в височной области.

Чувствительные и двигательные нервы лба Лицевой нерв иннервирует все мимические мышцы лба, в том числе мышцу сморщивающую бровь и мышцу горде­ цов. Чувствительность обеспечивается тройничным нер­ вом. Надблоковые и надглазничные ветви идут из глубины черепа к бровям. Их выделяют и предохраняют, при вы­ полнении резекции мышцы сморщивающей бровь. Эти нервы обычно выходят из надглазничной вырезки или от­ верстия; однако, в более чем в 10% случаев один или оба эти нерва могут выходить из истинного отверстия, находя­ щегося на 1-2 см выше края глазницы. В последнем случае существует риск пересечения нервов, если производится слепая, а не эндоскопически ассистированная диссекция [3]. Височная ветвь лицевого нерва пересекает скуловую дугу на середине расстояния между боковым углом глаза и корнем ушного завитка, в пределах височно-теменной фасции. Sabini и соавт. открыли более верный способ определения точного расположения этой ветви во время выполнения эндоскопической операции в области лба. Ряд соединительных сосудов, включая одну сторожевую вену большего размера, встречается во время диссекции в ви­ сочной области между глубокой височной и височно-те­ менной фасцией. Показано, что эти соединительные сосуды указывают местоположение лобной ветви лицево­ го нерва там, где он проходит сквозь височно-теменную фасцию [4] (рис. 16.2).

Рис. 16.1. Венечный срез на уровне средней части скуловой дуги показывает взаимоотношение фасциальных плоскостей, нервов лица, промежуточного и глубокого скопления жировой ткани.

Анатомия средней зоны лица Скуловое возвышение с возрастом смещается вниз и ме­ диально, углубляя носогубную складку и делая более заметным нижний край глазницы. Оно состоит из зна­ чительной скуловой жировой подушки и покрывающей ее круговой мышцы глаза. Глубже этого находится жир под круговой мышцей глаза (SOOF), интимно связанный с надкостницей нижнего края глазницы и верхней челю­ стью, а также места прикрепления большой и малой ску­ ловых мышц. Двигательная иннервация мышц средней зоны лица осуществляется скуловой и щечной ветвями лицевого нерва, идущими вдоль глубокой поверхности мышц. Чувствительная иннервация средней зоны лица обеспечивается вторым отделом тройничного нерва, под­ глазничным нервом, выходящим через подглазничное отверстие, а также височно-скуловой ветви тройничного нерва, проходящей через тело скуловой кости [б]. Скуловисочный нерв иннервирует боковую, височную часть кожи ВЧГ и может встречаться при выполнении расслое­ ния зоны лица, хотя его редко видно. Пересечение этой ветви, хотя и нежелательно, вряд ли неблагоприятно по­ влияет на восстановление чувствительности в латераль­ ной части брови.

Рис. 16.2. При расслоении в височной области встречается множество сосудов «перекидывающихся» через пространство между височно-теменной фасцией сверху и глубокой височной фасцией снизу. В латеральной части верхнего края глазницы ча­ сто обнаруживается существенно больший сосуд (сторожевой, вена справа). Эта вена указывает на точное расположение лоб­ ной ветви лицевого нерва в височно-теменной фасции сверху.

Омоложение бровей и средней части лица

Рис. 16.3. Идеальное положение брови с вершиной выше лате­ рального края роговицы.

ЭСТЕТИКА ГЛАЗНИЧНОГО КОМПЛЕКСА Хирург должен оценивать глазничный комплекс во взаи­ мосвязи со всеми структурами верхней зоны лица. Нужно обратить внимание на положение бровей, сморщивание надпереносья, на степень смещения окологлазничного жира и окологлазничных структур, таких как брови, жир, боковые углы глаз, жир под круговой мышцей гла­ за и скуловое возвышение. «Классическая» бровь медиально берет начало от вер­ тикальной линии, проведенной через место перехода крыла носа в ткани лица. В латеральном направлении

197

она тянется вдоль линии, проведенной от упомянутой выше точки через латеральный угол глазной щели. Лате­ рально и медиально бровь должна быть на одном гори­ зонтальном уровне. Обычно, у женщин бровь слегка выгибается над краем глазницы, тогда как у мужчин она более горизонтальна. Мужская бровь должна располагать­ ся на верхнем крае глазницы, а женская бровь — сущест­ венно выше, и ее наивысшая точка должна находится не у латерального края роговицы, как часто описывают, а на уровне латерального угла глазной щели (рис. 16.3) [6]. Более медиальный подъем формирует неестественный, удивленный вид. В надпереносье в покое складок быть не должно. Подглазничный жир должен быть расположен слегка кнаружи от плоскости, касательной к краю глаз­ ницы. Нижний и боковой края глазницы должны быть подкреплены скуловым жиром и жиром под круговой мышцей глаза. Когда структуры средней зоны лица птозированы и заметен край глазницы, выступающий над ним глазничный жир и выступающий жир под круговой мыш­ цей глаза, формируют двойной контур (рис. 16.4А). По­ пытки исправить это с помощью нижней блефаропластики и удаления избыточного жира приводят к тому, что эта область приобретает запавший, ввалившийся вид. Другие лечебные мероприятия, включая подглазничную имплан­ тацию и перераспределение глазничного жира, маскируют двойной контур; однако, в отличие от подтяжки средней зоны лица, они не могут вернуть опустившийся жир под круговой мышцей глаза в его раннее, положение, прида­ вавшее лицу более молодой облик (рис. 16.4Б).

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ПОДТЯЖКА БРОВЕЙ И СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА Предоперационная оценка Отбор пациентов так же важен, как и для других пласти­ ческих операций на лице. Обследование пациента необ­ ходимо начинать с тщательного сбора анамнеза и физикального осмотра. Анамнестически, мы обычно вы-

Рис. 16.4. (А) Выступание опустившегося глазничного жира над краем глазницы формирует двойной контур. Его нижняя половина создается выступанием жира под кру­ говой мышцей глаза, что обнажает край глазницы. (Б) Вид после подтяжки средней час­ ти лица — двойной контур устранен.

198

Эстетическая хирургия лица

являем жалобы на опущение век и усталый вид. «Серди­ тые» складки в надпереносье также часто беспокоят пациента. При этом очень эффективны инъекции ботулинического токсина; однако эндоскопический подход с частичной резекцией мышц, наморщивающих брови, и мышцы гордецов дает более длительный результат. При осмотре окологлазничной области можно выявить птоз бровей, SOOF и жирового тела щеки, а также полоску склеры между зрачком и ресничным краем нижнего века. Последнее часто наблюдается у пациентов, пере­ несших сверхагрессивную нижнюю блефаропластику. Подвешивание средней зоны лица уменьшает оттягива­ ние нижних век книзу и эффективно их поднимает, со­ кращая полоску склеры между их ресничным краем и зрачком (рис. 16.5). Эта манипуляция также приводит к улучшению очертаний щечно-нижнечелюстной области. Если это было единственной жалобой пациента, мы не предлагаем выполнять подтяжку средней зоны лица вместо ритидэктомии; тем не менее, мы наблюдали су­ щественное улучшение очертаний щечно-нижнечелюст­ ной области после такой операции (рис. 16.6).

Идеальный кандидат на такую операцию должен на­ ходиться в хорошем физическом и психическом состоянии и не иметь неконтролируемых системных заболеваний. Дооперационный отбор всегда проводится на предмет вы­ явления заболеваний и состояний, которые могут не­ благоприятно повлиять на исход хирургического лечения. Просвещение пациентов, являющееся мощным и эффек­ тивным средством уменьшения тревоги и формирования реальных целей операции, должно начинаться уже в ходе первичной консультации. Кандидаты на подтяжку средней зоны лица заслуживают особого внимания. Эта операция сопряжена с более длительным периодом послеоперацион­ ного отека (4-6 нед), сопряженным с поднадкостничной диссекцией. Для обеспечения нормального заживления об­ ластей глубокой диссекции эти пациенты требуют больше­ го внимания до и после операции.

Оценка бровей При обследовании пациента на предмет возрастных из­ менений верхней трети лица, он должен находиться пе-

Рис. 16.5. Уменьшение полоски склеры между ресничным краем нижнего века и зрачком после выполнения подтяжки средней зоны лица. (А) До операции. (Б) После операции.

Рис. 16.6. Некоторое улучшение щечно-нижнечелюстного контура после подтяжки средней части лица. (А) До операции. (Б) После операции.

Омоложение бровей и средней части лица ред зеркалом. Оценка лба и глаз выполняется, когда голова пациента находиться в соответствии с франкфурт­ ской горизонтальной плоскостью. Пациент закрывает глаза и расслабляет лоб на 15-20 с. Затем он открывает глаза только для того, чтобы смотреть строго вперед, не поднимая бровей. При этом может быть оценен уровень бровей в покое, без воздействия чрезмерного сокращения мышц. Затем выполняется оценка и сравнение с класси­ ческими формы и положения брови по отношению к глазнице. Обычно при старении верхней части лица жи­ ровое тело брови, которое должно служить прокладкой края глазницы, опущено и, в различной степени, смеще­ но на верхнее веко. Это заметно у большинства таких паци­ ентов даже в покое и является показателем необходимости перемещения бровей. Частая ошибка заключается в том, что положению брови не придается значения, и это про­ сто относится на счет дерматохалазиса верхнего века. При выполнении верхней блефаропластики без переме­ щения и фиксации бровей естественные пространства между латеральными углами глазных щелей и складка­ ми век, а также складками век и бровями укорачивают­ ся, иногда заметно, формируя неправильный вид. Важно диагностировать птоз бровей, если он имеет место, так как блефаропластика, выполненная без первичного пере­ мещения и стабилизации бровей, может осложнить проб­ лему и привести к дополнительному их птозу. Полезно руководствоваться тем, чтобы расстояние между бровью и кожей складки борозды верхнего века было примерно 1,5 см [7].

Оценка средней зоны лица В середине и конце четвертой декады жизни процессы старения приводят к птозу тканей лица. Скуловые воз­ вышения смещаются вниз и медиально, приводя к обнаже­ нию латеральных краев глазниц и углублению носогубных борозд и борозд крыльев носа. Жир под круговой мыш­ цей глаза также опускается, открывая нижние края глазниц и глазничный жир, что приводит к формирова­ нию двойного контура (рис. 16.4). Эндоскопическое под­ вешивание средней зоны лица эффективно перемещает эти ткани и противостоит процессам старения. Эта опера­ ция уменьшает провисание щек и частично устраняет носогубные борозды, но не изменяет контура шеи.

полезна пациентам, которым требуется коррекция смор­ щенного надбровья, а положение бровей сохраняется прежним. Для сохранения среднего дооперационного по­ ложения средних отделов бровей медиальный разрез для эндоскопической операции должен подниматься пример­ но на 8 мм. Поэтому если требуется подъем средних отде­ лов бровей на 2 или 4 мм, медиальный разрез потребует продвижения вверх примерно на 10 или 12 мм соответ­ ственно. Определяются и отмечаются на лбу и височной области пациента планируемые векторы натяжения. У женщин они обычно больше направлены вверх и латераль­ но, тогда как у мужчин акцент делается на более латера­ льном векторе, чем на направлении вверх (рис. 16.7). Метки наносятся при нахождении пациента в вертикаль­ ном положении, когда воздействии гравитации максималь­ но. Если планируется сопутствующая блефаропластика, одновременно отмечается нижняя граница разреза для блефаропластики, соответствующая существующей склад­ ке века. Дополнительная предоперационная разметка включает верхние глазничные вырезки с двух сторон, линии наморщивания надпереносья и лобные ветви ли­ цевого нерва (рис. 16.8). Затем пациент переводится в операционную, где под­ готавливается оборудование (рис. 16.9). Вводится внут­ ривенный анальгетик, затем выполняется местная инфильтрационная анестезия. Через 15-20 мин, в тече­ ние которых наступает анестезия и спазм сосудов, при­ мерно на 1,5 см кзади от передней линии роста волос, по средней линии и парамедиально, соответственно желае­ мым векторам натяжения, выполняются два или три вертикальных разреза длиной 1-1,5 см (рис. 16.10). Ко­ личество разрезов определяют векторы натяжения и по­ требность в центральной фиксации. Разрезы делаются лезвием № 15 через все слои, до черепной кости. Затем в области разреза хвостовым элеватором аккуратно, без надрывов поднимается надкостница. Важна полная не­ прерывность надкостницы вокруг разреза, так как это

Хирургическая техника (лоб и брови) После выбора подходящих кандидатов на эндоскопиче­ скую подтяжку бровей и лба полезным дополнением слу­ жит инъекция ботулинического токсина в центральные отделы бровей и надпереносье за 2 недели до операции. Это дает не только прекрасный эстетический результат, но также возвращает на место и снова фиксирует надкост­ ницу, оттянутую действием опускающей мышцы, смещаю­ щей брови вниз. Как альтернатива, во время операции может быть произведена частичная резекция мышц, смор­ щивающих брови. Операция начинается в проблемной зоне до введения анестетика. Пациента осматривают, когда он сидит, и оценивают положение его бровей. Определяется желае­ мая величина поднятия их медиальных отделов. Несмот­ ря на свое название, эндоскопическая подтяжка бровей не всегда приводит к их подъему. Процедура может быть

199

Рис. 16.7. Планируемые векторы натяжения.

200

Эстетическая хирургия лица

Рис. 16.8. Предоперационные метки обозначают топографиче­ ский ход лобной ветви лицевого нерва, разрезы, расположение надглазничной вырезки и поверхностные морщины, образуемые действием мышцы, наморщивающей бровь.

Рис. 16.9. Расположение оборудования и персонала в опера­ ционной во время эндоскопической подтяжки бровей и лица.

Рис. 16.10. Разрезы для создания центральной полости.

будет жизненно необходимо при наложении подвешива­ ющих швов. Затем отделение надкостницы производится тупо, с помощью эндоскопических диссекторов, в поднадкостничной плоскости, вниз до уровня на 1,5 см выше, латерально до височных линий и примерно до ли­ нии венечного шва черепа кзади. В это время вводится 30-градусный эндоскоп с гильзой, и диссекция продол­ жается вниз под зрительным контролем. Обозреваемая оптическая полость должна быть почти бескровна, с пре­ красным контрастом между подлежащей костью и нахо­ дящейся выше надкостницей (рис. 16.11). Внимание сосредоточивается на области надглазнич­ ных сосудисто-нервных пучков. Выделяя эти пучки, нужно быть осторожным, так как у 10% пациентов эти

Рис. 16.11. Центральная оптическая полость.

Омоложение бровей и средней части лица

201

Рис. 16.12. (А) Надглазничный сосудисто-нервный пучок выходит из черепа через истин­ ное отверстие. (Б) Надглазничный сосудисто-нервный пучок выходит из черепа через над­ глазничную вырезку.

пучки будут выходить через истинные отверстия, а не надглазничные вырезки (рис. 16.12). Если выполняется резекция наморщивающих мышц и мышцы гордецов, сосудисто-нервный пучок можно выделить путем тупой диссекции маленькой пикой параллельно волокнам. На медиальную часть бровей накладываются временные чрескожные швы, которые натягиваются ассистентом для облегчения диссекции в кармане. Если требуется, мышцы, наморщивающие брови, и мышцы гордецов ре­ зецируются и обрабатываются электрокоагулятором для гемостаза. Затем, путем нанесения множественных ради­ альных разрезов глубже бровей электрокоагулятором с наконечником Colorado, выполняется миотомия круго­ вых мышц глаз с предохранением лобных ветвей лицевого нерва. У пациентов с асимметричными бровями мы выпол­ няем миотомию круговой мышцы со стороны опущенной брови, чтобы увеличить ее поднятие. После локализации сосудисто-нервных пучков диссекция продолжается меди­ ально и латерально, а также вниз, через край глазницы, отделяя надкостницу у краевой дуги (рис. 16.13). Аккурат­ ные рычажные движения позволяют отделить надкостни­ цу, обнажая покрывающую надбровье жировую подушку (рис. 16.14). Необходимо отделять надкостницу у крае­ вой дуги, которая лежит ниже бровей. Надкостницу можно поднять и приложить на место в виде лоскута с двумя ножками, только после полного отделения на этом уровне (рис. 16.14Б). У пациентов с очень тяжелыми над­ бровьями и мощными наморщивающими мышцами, их можно пересечь и частично резецировать. После завер­ шения работы в центральном кармане внимание хирурга переключается на создание височных карманов с двух сто­ рон. По завершении выделения они будут соединены с центральной оптической полостью. Височный карман ле­ жит над височной мышцей и ограничивается цефалическим краем скуловой дуги снизу, краем глазницы спереди и височной линией сверху. Доступ для создания височных карманов осуществля­ ется через 1,5-2 см разрез внутри зоны роста волос на ви­ ске соответственно векторам натяжения вверх и кзади,

нужным для поднятия брови. Если дополнительно планируется подтяжка средней части лица, разрез увели­ чивается примерно до 3-4 см. Разрез проводится через кожу, подкожные ткани и височно-теменную фасцию. Для предохранения волосяных фолликулов и минимиза­ ции алопеции разрез должен направляться косо в соответ­ ствии с направлением роста волос (рис. 16.15). Диссекция производится вниз в плоскости глубже височно-теменной фасции над глубокой височной фасцией, покрывающей височную мышцу. Это делается аккуратно, с помощью тупого эндоскопического диссектора под прямым зритель­ ным контролем через эндоскоп с торцевой оптикой. При стандартной подтяжке бровей и лба диссекция вниз заканчивается на уровне тотчас выше скуловой ко­ сти, примерно на горизонтальной линии, проведенной из наружного угла глазной щели. Затем, под прямым зрительным контролем, височный карман соединяется с центральным карманом путем острой и тупой диссек­ ции прикреплений к височной линии, состоящих из

Рис. 16.13. Надкостница поднята до краевой дуги.

202

Эстетическая хирургия лица

Рис. 16.14. (А) Отделение у краевой дуги обнажает жир за круговой мышцей глаза. (Б) Необ­ ходимо полное отделение надкостницы у краевой дуги с двух сторон.

надкостницы, сухожильного шлема и височных фасций (рис. 16.16). Для сохранения правильной плоскости ра­ боты диссекция при соединении центрального и височ­ ных карманов должна производиться снаружи кнутри. После соединения карманов сверху диссекция продолжа­ ется вниз с отделением височных прикреплений скошен­ ным краем эндоскопического элеватора. Это делается книзу до области латеральной части верхнего края глаз­ ницы, где встречаются плотные соединительнотканные сращения с костью. Это соединительное сухожильное растяжение поднадкостнично отделяется острым путем с помощью диссектора, ножниц или эндоскопического

Рис. 16.15. Косой разрез в направлении роста волос сохраняет максимальное число волосяных фолликулов и предотвращает травматическую алопецию.

скальпеля (рис. 16.17). После завершения этой диссекции производится то же самое с другой стороны. Наконец, весь лобно-бровный комплекс становится достаточно мо­ бильным и может сдвигаться вверх и вниз над костью. После полного завершения поднятия тканевого комп­ лекса височно-теменная фасция подвешивается через ви­ сочный разрез к глубокой височной фасции прочными рассасывающимися швами. В этой области должна быть достигнута максимальная фиксация, так как она не мо­ жет быть подвергнута избыточной коррекции. Когда за­ вершается подвешивание с двух сторон, эта процедура продолжается в центре. К фиксации лба существует мно­ жество подходов, включая микрошурупы, навсегда остав­ ляемые под скальпом, корковые туннели для подшивания сухожильного шлема проленовым швом, и внешние завяз­ ки через пенопластовые прокладки [5]. Метод фиксации отражает предпочтения хирурга и должен основываться на комфортабельности для пациента, хирургической простоте и стоимости. Полное освобождение всего лобно-бровного комплекса более значительно, чем метод подвешивания. Однако недавние лабораторные исследования, показыва­ ющие, что отделенная надкостница полностью прирас­ тает обратно в течение недели, ставят под сомнение необходимость длительного подвешивания [8]. В любом случае, окончательная установка высоты бровей и затя­ гивание швов производится после переведения пациента в вертикальное положение, чтобы создать гравитацион­ ное усилие. Разрезы закрываются кожными скобками. Компьютерный анализ долговременных результатов ока­ зался благоприятным и показал, что эта техника прошла проверку временем.

Омоложение бровей и средней части лица

203

Рис. 16.16. Соединение височного кармана со срединным в направлении сбоку к середине при прямой визуализации.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПОДТЯЖКИ СРЕДНЕЙ ЧАСТИ ЛИЦА Эндоскопический лобный доступ для подвешивания сред­ ней части лица может выполняться как с поднятием бро­ вей, так и без него. У большинства пациентов, в ходе выполнения эндоскопической подтяжки лба и средней части лица, необходимо заняться и нижними веками, либо путем иссечения к о ж и , либо путем лазерной шли­ фовки. Это делается потому, что подвешивание средней части лица поднимает щеки, часто приводя к складчато­ сти кожи под глазами. Если требуется удаление жира под нижним веком, это делается через конъюнктиву до наложения швов, подвешивающих среднюю часть лица; иначе нижнее веко будет слишком приближено к глазно­ му яблоку, чтобы осуществить доступ. Сначала выполняется боковой разрез. Разрез делается с учетом направления волосяных фолликулов. Он прово­ дится вниз до уровня поверхности собственной височной фасции. Для этой диссекции требуется набор эндоскопи­ ческих инструментов. Для поднятия кожи используется двойной крючок, а для создания плоскости диссекции над собственной височной фасцией используется диссек­ тор Ramirez № 4 или плоский диссектор. Ткани в этой плоскости могут быть тупо отделены до верхней стороны уха, а назад — до того места, где заканчивается височная мышца и диссекция становится поднадкостничной. Луч­ шую визуализацию обеспечивает ретрактор Aufricht с подсветкой. Затем диссекция продолжается вниз, вдоль височной линии до верхнего края глазницы, так как ра­ бота в этой, поднадкостничной плоскости предохраняет лобную ветвь лицевого нерва. Для продолжения плоско-

сти диссекции поверх находящейся спереди собственной височной фасции используются аккуратные качательные движения того же диссектора, с применением в качестве ориентира височной линии. Нужно быть осторожным, чтобы не углубиться в подвисочный жир, что может при­ вести к травме и западению височной области. Слишком поверхностная диссекция может вызвать травму лобного нерва.

Рис. 16.17. Соединительное сухожилие часто приходится рас­ секать острым путем.

204

Эстетическая хирургия лица

В ходе диссекции встречается множество прободаю­ щих сосудов (рис. 16.2). Они обозначают расположение лобной ветви лицевого нерва. Полностью выделите сосу­ ды, а затем, при натяжении, обработайте биполярным коагулятором глубокую часть сосуда так, чтобы не вы­ звать кондуктивное термическое повреждение нерва, который находится поверхностнее. Диссекция продол­ жается вниз до верхнего края глазницы с поднятием надкостницы в ее латеральной части. Для освобождения краевой дуги применяется бимануальное поднятие с по­ ложением одной руки поверх верхнего века. Затем про­ изводится выделение скуловой дуги. Собственная височная фасция расщепляется примерно на уровне надглазничного гребня на промежуточную фасцию и глубокую височную фасцию с промежуточным височ­ ным жиром между ними. Некоторые хирурги предпо­ читают продолжать диссекцию в середине жировой подушки, но мы остаемся поверхностнее глубокой ви­ сочной фасции и поднимаем промежуточную жировую подушку (рис. 16.18). Эту плоскость диссекции легче поддерживать, двигаясь по направлению к задней трети скуловой дуги при умеренном надавливании вниз плос­ ким диссектором, так как височная фасция толще и прочнее кзади. Эта плоскость диссекции продолжается вниз до верхнего края скуловой дуги и вдоль него на всем протяжении. В зависимости от требуемой в этой обла­ сти степени подвижности сохраняется боковая, примерно сантиметровой ширины, прослойка ткани у латерального угла глазной щели. Диссектором или скальпелем рассека­ ется надкостница у верхнего края скуловой дуги. Для поднятия надкостницы над дугой и освобождения не­ которой части прикреплений апоневроза жевательной мышцы к нижним отделам скуловой дуги используется диссектор, искривленный вниз. Потом выделение про­ должается тупо поднадкостнично над верхнечелюстной костью. На подглазничное отверстие ставится палец для защиты нерва во время отделения надкостницы

ниже места его выхода. Палец также ставится на нижнюю часть глазного яблока при диссекции вдоль нижнего края глазницы, тотчас выше подглазничного нерва (рис. 16.19). Диссекция идет на всем протяже­ нии до носовых костей и грушевидного отверстия. Би­ мануальное поднятие щеки ретрактором дополнительно помогает освобождать надкостницу, которая затем огра­ ничивает подглазничный нерв. В эту полость для гемо­ стаза помещается салфетка, и то же самое делается с другой стороны. Средняя часть лица/жир за круговой мышцей глаза подвешивается толстыми рассасывающимися швами, проведенными через надкостницу тотчас латеральнее височно-скулового отверстия и назад, к собственной височной фасции. Нужно постараться не слишком за­ тянуть этот шов. Второй шов накладывается проксимальнее лобного нерва и назад, к глубокой височной фасции. Избыток кожи в височной области разглаживается пу­ тем наложения трех швов на поверхностную височную фасцию у переднего края к о ж и и прикрепления ее к собственной височной фасции кзади и кверху. Затем кожа ушивается вертикальными матрацными швами для предотвращения лестничной деформации. Сначала кожа у этого разреза будет сморщенной, но она разгла­ дится относительно быстро и никакого иссечения кожи не потребуется. На уровне бровей устанавливается один маленький ак­ тивный дренаж, который выводится сбоку через скальп. Он удаляется через 1 сут. после операции. Для уменьше­ ния отека на лоб накладывается бумажный пластырь, поверх которого фиксируется стандартная для подтяжки лица давящая повязка, которая снимается через день по­ сле операции. Поднадкостничная диссекция в средней части лица вызывает больший отек лица, и пациентов нужно подготавливать к этому, так же как и к умеренно­ му временному перекосу в области латеральных углов глазных щелей. Пациенткам говорится, что они будут

Рис. 16.18. Доступ к средней части лица рядом с глу­ бокой височной фасцией и поднятие промежуточного височного жира. Это обеспечивает максимальную за­ щиту лобной ветви лицевого нерва. Нарушение проме­ жуточной жировой подушки затрудняет обзор; однако, вероятно, это не способствует западению виска.

Омоложение бровей и средней части лица

205

Рис. 16.19. Направление диссекции в средней трети лица вблизи нижнего гребня глаз­ ницы. Установка пальца на верхний край гребня предохраняет глазное яблоко.

достойно выглядеть в макияже уже через 2-3 нед, но что отек и перекос не пройдут через 6 недель.

ОСЛОЖНЕНИЯ После подтяжки лба неизменно возникают некоторые осложнения, которые обычно разрешаются в течение 2-6 мес на лбу и 9-12 мес на темени. В процессе восста­ новления чувствительности очень часты парестезии и зуд. Если при подвешивании тканей применяется избы­ точное натяжение, вдоль разрезов может развиваться алопеция, но рост волос обычно восстанавливается в те­ чение примерно 3 мес (рис. 16.20). Возникает временный парез нервов, который может быть связан либо с термиче­ ской травмой вследствие электрокоагуляции, либо с чрез-

мерной диссекцией височных карманов. Может отмеча­ ться неправильное положение бровей, которое сначала лечится массажем. Если это не дает желаемого результа­ та, может потребоваться распускание швов. Образуются гематомы на лбу или скальпе; однако их развитие мини­ мизируется вакуумным дренированием и/или давящей повязкой. Восстановление после подтяжки средней части лица происходит дольше и содержит больше подводных кам­ ней, чем подтяжка лба. Ожидается (но не является осложнением) болезненность при жевании. Освобожде­ ние прикреплений жевательных мышц в сочетании с нало­ жением швов на височные мышцы может провоцировать мышечный спазм и симулировать синдром височно-нижнечелюстного сустава. Это обычно разрешается в течение первой недели. Пациенты выглядят презентабельно че­ рез 3 нед, но для полного разрешения отека требуется около 6-8 нед. Окологлазничный отек и хемоз может длиться больше 6 недель после операции. В этой связи может развиться фоточувствительность и синдром сухих глаз. После разрешения отека функция круговых мышц глаз возвращается к норме, и нижнее веко прилегает к глазному яблоку. Асимметрия формы глазных щелей всегда присутствует вначале, но обычно проходит, когда массаж, в сочетании с сильными циркулярными сокра­ щениями круговых мышц глаз, возвращает веки к пер­ воначальному положению. Ревизия не рекомендуется раньше чем через 6 мес.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рис. 16.20. Алопеция в области разреза может привести к обще­ му разрежению волос. Обычно это проходит через 3-6 мес.

Эндоскоп и соответствующее оборудование дали пласти­ ческим хирургам возможность исправлять стареющие брови и среднюю часть лица через разрезы меньшего раз­ мера, при уменьшении опасности алопеции. Результаты заслуживают доверия и впечатляют не менее, чем при традиционных техниках (рис. 16.21 и 16.22). Более про­ должительный отек после диссекции в средней части лица удлиняет период восстановления, однако коррек­ ция подглазничного комплекса в настоящее время пред­ ставляется уравновешивающей вмешательство.

206

Эстетическая хирургия лица

Рис. 16.21. (А, Б) До- и послеоперационный вид пациентки, подвергшейся эндоскопи­ ческой подтяжке лба и средней части лица. (В, Г) Вид пациентки до и через 1 год после эндоскопической подтяжки лба и традиционной подтяжки лица.

Омоложение бровей и средней части лица

Рис. 16.22. Вид пациентки до и через 1 год после подтяжки лба и средней части лица. Увеличенный боковой снимок (Г) показывает двойной контур и его коррекцию. Пациент­ ка также перенесла ритидэктомию и ринопластику. Ритидэктомия и подтяжка средней части лица дополняют друг друга в стремлении исправить носогубные и щечно-губные складки (А-В) (продолжение ниже).

207

208

Эстетическая хирургия лица

Рис. 16.22. {продолжение).

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Core GB, Vasconez LO, Askren С, et al. Coronal face­ l i f t with endoscopic techniques. Plast Surg For 1992; 15:227. 2. Liang M, Narayanan K. Endoscopic ablation of the frontalis and corrugator muscles: a clinical study.

5. RaniHrez OM. Endoface-lift: subperiosteal approach. In Ramirez OM, Daniel RK (eds). Endoscopic plastic surgery. New York: Springer-Verlag, 1996:109-126. 6. Cook ТА, Brownrigg PJ, Wang TD, Quatela VC. The

3. Isse NG. Endoscopic facial rejuvenation. Clin Plast

7. Connell BF, Lambros VS, Neurohr GH. The forehead l i f t : techniques to avoid complications and produce op­

Plast Surg For 1992;15:58. Surg 1997;24(2)213-231.

4. Sabini P, Wayne I, Quatela VC. Anatomic guides to precisely localize the frontal branch of the facial ner­ ve. Presented at the Spring Meeting of the American Academy of Facial Plastic and Reconstructive Surge­ ry, Orlando, FL, May 2000.

versatile midforehead browlift. Arch Otolaryngol Hedd Neck Surg 1989;115:163-168. timal results. Aesth Plast Surg 1989;13:217-237.

8. Graham D, Brodner D. Periosteal re-adherence after browlift in the New Zealand white rabbit. Presented at the Spring Meeting of the American Academy of Facial Plas­ tic and Reconstructive Surgery, Orlando, FL, May 2000.

Глава 17

Пластика верхних век Norman J . Pastorek

У

спех пластики верхних век начинается с художе­ ственного понимания хирургом соотношений верхних век, бровей, лба, костных границ глаз­ ницы, а также с общего представления о концепции красивого американского лица. Последнее можно уви­ деть на обложках многих журналов. Сегодняшние пре­ красные лица определяются модельными агентствами, выбирающими их, фотографами, снимающими их, рек­ ламными агентами, нанимающими их, и заказчиками продукции, рекомендующими их. Красивые веки — весь­ ма статическая концепция. Хотя они и подвергаются влиянию модных тенденций, это не быстро изменяюща­ яся мода. Сегодняшний взгляд является результатом процесса, который медленно развивается в последние 30 лет. Сегодняшний взгляд на женскую бровь и веки включает относительно полную бровь, расположенную на краю глазницы, по центру или немного выше края глазницы, латерально смещающуюся выше края глаз­ ницы. Складка верхнего века обычно менее чем на 10 мм выше края века. Борозда под краем глазницы не соответствует костному краю. Латеральная часть века не имеет капюшона или наползания кожи со стороны латерального края глазницы. Общий вид век является одним из признаков здоровой, позитивной молодости. Нет высоких, тонких, дугообразных бровей, располо­ женных целиком над костным краем глазницы; высо­ ких, выраженных складок век; и глубоко рельефных борозд век. Удлиненный, утонченный, надменный вид стал обязательным в конце 80-х годов прошлого века и остается таковым и в начале нынешнего столетия. Нью-йоркские производители манекенов переделали стандартное изображение красивой американской жен­ щины с целью придать ей более плотный, здоровый и напористый вид. Индивидуальные лица и индивидуаль­ ный вкус допускают некоторую свободу. Например, мо­ лодое лицо с особенно толстой, румяной кожей, относительно низкими бровями и слабым шейно-подбородочным комплексом часто выглядит гораздо лучше после поднятия лобно-бровного комплекса на относитель­ но высокий уровень. Оценка потенциальных пациентов на предмет выполнения блефаропластики включает оценку мотиваций, сбор анамнеза, осмотр комплекса бровей и век, обсуждение предполагаемой операции, до­ операционного и послеоперационного периода, возмож­ ных осложнений, а также фотодокументацию.

МОТИВАЦИИ Идеальный кандидат на пластику верхних век имеет от­ носительно давнее желание обратить прогрессирующее ухудшение вида век. Пациент находится в той рабочей или социальной ситуации, которая требует привлекатель­ ного лица и реально относится к возможному исходу. Не должно быть ожидания изменения окружающего мира в результате операции (например, возобновления прекра­ тившегося романа или получения труднодостижимой рабо­ ты). Вопросы, ответы, намерения, одежда и манеры пациентов должны выглядеть корректными и «правиль­ ными» с точки зрения беседующего с ними пластического хирурга. Интересно, что почти все пациенты, приходящие на блефаропластику, обычно являются хорошими канди­ датами. Психологические и мотивационные проблемы, возникающие у пациентов, стремящихся к ринопластике и подтяжке лица, гораздо реже встречаются у кандида­ тов на блефаропластику.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Обычно общие медицинские проблемы, являющиеся про­ тивопоказаниями к плановой операции, служат также противопоказаниями к блефаропластике. Особое внима­ ние нужно обратить на любое состояние, которое может усугубиться применением местного анестетика с адрена­ лином. Многие из новых психотропных препаратов взаи­ модействуют с симпатомиметическими аминами, и их прием нужно прервать до операции. Гомеопатические средства стали обычной составляющей многих американ­ ских ежедневных пищевых добавок. Зверобой, йохимбе и лакричный корень могут ингибировать моноаминоксидазу. Гингко, используемый при кратковременной поте­ ре памяти, является сильным антикоагулянтом. Лучше, чтобы пациенты сообщали обо всех препаратах, включая препараты, применяемые в альтернативной медицине. Любое состояние, вызывающее задержку жидкости, включая микседему при гипотиреозе, должно вниматель­ но рассматриваться до операции. Аллергические дерма­ титы, особенно на коже лица и век, нужно вылечить до блефаропластики, чтобы предотвратить плохое рубцева­ ние и замедленное заживление ран.

210

Эстетическая хирургия лица

Очень важен офтальмологический анамнез. Необхо­ димо зафиксировать использование очков, контактных линз или глазных препаратов. Любой признак синдрома сухого глаза (например, жжение, резь, использование искусственных слез, пробуждение ночью из-за жгучей боли в глазу или чувствительность к ветреной погоде) требует полноценного обследования. Лично я не делаю пластику верхнего века пациентам с любой выраженно­ стью синдрома сухого глаза. Даже минимальная пласти­ ка верхнего века может привести к нарушению закрытия верхнего века, обнажающему ткани роговицы и усугуб­ ляющему синдром сухого глаза потенциально тяжелыми осложнениями. При наличии синдрома сухого глаза мож­ но сделать разумную пластику нижнего века и гораздо меньше заботиться о серьезных последствиях. Развитие или усугубление синдрома сухого глаза у пациента после пластики верхнего века создает одну из постоянных проблем в пластической хирургии лица. Она полностью перевешивает даже великолепный, с эстетической точки зрения, хирургический результат. Следует всегда спрашивать об остроте зрения. Иссле­ дование остроты ближнего зрения (чтение) можно легко включить в вопросник, который предлагается заполнить всем пациентам до консультации. Важно анамнестическое указание на проведенную ра­ нее, даже много лет назад, пластику верхних век. У этих пациентов всегда возможен лагофтальм, и настоятельно рекомендуется экономное повторное хирургическое вме­ шательство. В таких случаях может отмечаться значитель­ ный кажущийся избыток кожи верхних век. Однако когда глаза закрыты, объем избыточной кожи верхних век, который может быть удален без появления лагофтальма, обычно минимален.

ОЦЕНКА КОМПЛЕКСА БРОВЬ-ВЕКО Оценка брови Оценка начинается с простого наблюдения при разговоре с пациентом. Отмечается положение бровей на подвиж­ ном лице и в покое. Пациент с низко расположенными бровями часто поднимает их при разговоре, создавая глу­ бокие горизонтальные складки на лбу. У женщин медиаль­ ные и латеральные концы бровей должны, в идеале, быть выше верхнего края глазницы. Если концы бровей нахо­ дятся на краю глазницы или ниже него, следует предло­ жить операцию подтяжки бровей. Пластика верхних век, выполняемая у пациентов, брови которых располо­ жены ниже края глазницы, несомненно, сместит брови еще ниже. Особенно интересны пациенты с опущением одной брови. Эти пациенты воспринимают проблему как односторонний избыток кожи верхнего века и считают, что нужно хирургически удалить больше кожи из одного века, чем из другого. Это можно понять, потому что па­ циенты с односторонним опущением бровей в обычных условиях воспринимают это как их естественный вид в зеркале и на фотографиях. Этим пациентам нужно объяс­ нить, что проблема заключается не в веке, а в опущенной брови, что поддается коррекции с помощью односторонней подтяжки брови. Также часто встречаются пациенты с односторонне поднятой бровью, проявляющейся только на подвижном лице. У таких пациентов не следует

предпринимать попыток поднять ниже расположенную бровь, так как это приведет только к асимметрии лица в покое. После наблюдения положение бровей по отноше­ нию к краю глазницы определяется путем пальпации.

Оценка века Осматривается верхнее веко. Нужно помнить, что эсте­ тические задачи пластики верхнего века можно решить путем иссечения избытка к о ж и , удаления, по необхо­ димости, некоторой части круговой мышцы глаза и ре­ зекции ложной жировой грыжи. Отмечается индивидуаль­ ное развитие срединного и центрального жира. Нужно также отметить наличие пальпируемой слезной железы и боковой железы верхнего века. Определяется положе­ ние складки верхнего века у верхнего края хряща века. Для пластики верхнего века особенно важен тип кожи. Пациенты с тонкой кожей — это обычно пожилые лица, требующие экономной резекции жира в центральной зоне для предотвращения запавшего вида после опера­ ции. Потребуется также экономная резекция мышцы. У этих пациентов внешний вид век должен быть приведен к тому, который существовал не менее десяти лет назад. Это можно продемонстрировать пациенту в зеркале, под­ нимая шпателем избыток кожи к краю глазницы. Паци­ ентам с очень тяжелыми боковыми надбровьями может потребоваться удаление жира из-под круговой мышцы глаза в латеральной части надбровья. Эту операцию мож­ но сделать вместе с пластикой верхнего века.

Особые соображения У пациентов с плотной кожей и особенно у более молодых пациентов с толстой кожей никогда не бывает заметной складки верхнего века. Хирургическое создание изме­ ненного века требует иссечения значительного количест­ ва жира, круговой мышцы глаза и, возможно, продления иссечения кожи века в латеральном направлении. Очень важно показать этим пациентам, как они будут выгля­ деть после операции, так как они никогда не видели себя со складками век. Они часто скажут: «У меня никогда не было век, даже в молодости». У пациентов с толстой, плотной кожей, особенно в наружной трети век, может иметь место образование рубцов на протяжении несколь­ ких недель после операции. Это также нужно обсуждать. Также когда разрез для пластики верхнего века должен пересечь латеральный край глазницы и выйти на кожу лица (то есть при наличии значительных боковых меш­ ков), лицевая часть кожного рубца будет созревать дольше. Отмечается симметричность глазных щелей. Верхнее веко должно пересекать лимб тотчас выше зрачка, сим­ метрично с двух сторон. 2-3-миллиметровое некорригируемое одностороннее опущение верхнего века часто не замечается пациентом до операции. Понятно, что это можно просмотреть среди избытка кожи и выпячивания жира. Когда блефаропластика устранит все проблемы век, станет заметна асимметрия глазных щелей. Если хирург не сможет определить это состояние и четко пока­ зать его пациенту до операции, оно явится причиной раз­ ногласия между врачом и пациентом после операции. Это будет первым, что заметят друзья. Любое послеопе­ рационное объяснение, даже с демонстрацией фотографий, будет выглядеть как оправдание. Если на асимметрию

Пластика верхних век глазной щели указано до операции, пациент будет ду­ мать о хирурге как об аккуратном и проницательном на­ блюдателе. Фиксируются все сопутствующие поражения к о ж и (например, ксантома, сирингома, трихоэпителиома, гипертрофия сальных желез, пигментации к о ж и , рас­ ширенные вены и телеангиэктазии). Должен быть об­ сужден вопрос о том, что делать с этими поражениями: удалить их во время операции, позднее, или вообще не удалять.

Подготовка к операции Решение выполнить пластику верхних век основывает­ ся на положительных результатах психологического, общемедицинского и офтальмологического исследова­ ний. Необходимо, чтобы ожидания пациента находились в равновесии с возможностями хирургии. Пациент должен быть подготовлен к операции подробным обсуждением дооперационных рекомендаций, самого хирургического вмешательства, обычного течения послеоперационного периода и возможных осложнений. Дооперационные рекомендации содержат исключе­ ние аспирина, витамина Е, ибупрофена и других нестеро­ идных противовоспалительных препаратов на протяжении 2 недель. Все эти средства известны как антикоагулян­ ты. Применение любого из них перед операцией повыша­ ет опасность интраоперационного кровотечения и, почти обязательно, приводит к умеренным или выраженным послеоперационным кровоизлияниям. Прием алкоголя незадолго до операции может привести к отеку; антикоагулянтное воздействие ежедневного употребления вина вредно перед операцией. Пациента необходимо предостерегать от любой физи­ ческой активности, тренировочных программ и путеше­ ствий, которые могут неблагоприятно повлиять на непосредственный послеоперационный результат. Луч­ ше всего при первичной консультации предположить, что пациент полностью несведущ в этих вопросах. Пациент должен полностью понять финансовые дого­ воренности, так чтобы это не вызвало замешательства пе­ ред операцией. Пациент фотографируется либо в офисе, либо фотогра­ фом. Стандартные виды включают анфас, приближенный лобный (глаза открыты, глаза вверх и глаза закрыты), приближенный косой и приближенный боковой.

211

Сначала отмечается естественная борозда века, кото­ рая почти всегда видна при ярком освещении и достаточ­ ном увеличении. Складка века находится у верхнего края подлежащей верхней тарзальной пластинки. Если естественная борозда века находится выше края века на 8 мм или более, всегда лучше всего использовать этот ес­ тественный ориентир. Складки век с обеих сторон обычно находятся на одном уровне. Если имеется 1-мм несоответ­ ствие между веками, маркировка складок век уравнива­ ется таким образом, чтобы быть на 8-10 мм выше края век. Медиальный конец разреза размещается достаточно близко к носу, чтобы захватить всю тонкую сморщенную кожу, но никогда не заводится за глазничное вдавление носа. Заведение разреза слишком далеко на нос вызывает почти необратимое сращение. Латерально линия складки века идет в естественной складке борозды между краем глазницы и веком. В этой точке линия уводится латераль­ но или немного вверх (рис. 17.1). В положении пациента на спине, реальный количе­ ственный избыток кожи верхнего века можно опреде­ лить только после физического смещения брови вниз. В положении на спине, подвижность и вес скальпа и лба от­ тягивает бровь выше края глазницы. Это не является правильным, естественным положением брови. Избы­ ток кожи верхнего века временно уменьшается. Для пра­ вильного планирования пластики верхнего века бровь должна быть аккуратно смещена вниз, к краю глазницы, в положение, отмеченное, когда пациент сидел или стоял (рис. 17.2А, Б). Затем кожа верхнего века аккуратно за­ хватывается зажимом. Одна из браншей зажима находит­ ся на предварительно помеченной складке века. Другая бранша удерживает столько кожи, чтобы сгладить повер­ хность века, но не сдвинуть его край вверх. Другими сло­ вами, если будет удалена кожа между браншами зажима, не произойдет подтягивание века и лагофтальм (рис. 17.3). Такая техника маркировки применяется в нескольких

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ Чаще всего пластика верхних век может выполняться амбулаторно, под местным обезболиванием с минималь­ ной дооперационной и интраоперационной медикамен­ тозной поддержкой.

Планирование разрезов Операция начинается с разметки век. Для уменьшения смываемости маркировки и сохранения нанесенных ли­ ний тонкими веки должны быть полностью очищены от естественного кожного сала. Весь макияж снимается вечером перед операцией. Перед маркировкой веки обезжириваются спиртом или ацетоном.

Рис. 17.1. В качестве ориентира для маркировки верхнего века используется естественная складка века. Она отмечается с обе­ их сторон, так чтобы достигалась симметрия. Метка должна на­ ходиться на 8-10 мм выше края века. Если метка выше или ниже этих пределов, рубец может стать заметным. У этой пациентки линия продлевается латерально для захвата бокового капюшо­ на. Пунктирная линия показывает край глазницы.

212

Эстетическая хирургия лица

Рис. 17.2. (А) В положении пациентки на спине, бровь поднимается весом скальпа. Это поднимает кожу века и уменьшает количество избыточной кожи на верхнем веке. Для маркировки века бровь необходимо поставить на место. (Б) Небольшим усилием бровь низводится вниз. Это положение брови соответствует естественному в вертикальном положении.

местах вдоль века. Когда эти точки соединяются, образу­ ется линия, параллельная линии складки века. Медиально и латерально линии соединяются под углом 30 градусов. Медиальный избыток кожи должен быть всегда слегка преуменьшен у пациентов с большим количеством сре­ динного жира. Дефект, создаваемый путем иссечения боль­ шого количества этого жира, может вызвать образование подкожного мертвого пространства. Если с медиальной стороны иссекается немного меньше кожи, ушитый ме­ диальный конец века вворачивается внутрь, а не нависает над областью, где удален жир. Если происходит нависание кожи века с медиальной стороны, почти обязательно об­ разуется плотный рубец.

Распространение планируемого иссечения кожи вбок определяется по размеру бокового капюшона. Если, у более молодых пациентов, капюшон отсутствует, то ла­ теральный край иссечения располагается тотчас за лате­ ральным краем глазной щели. Если боковой капюшон избыточен, разрез может продолжаться на 1 см или бо­ лее за пределы латерального края глазницы. Направле­ ние результирующего рубца должно быть всегда между латеральными краями глазной щели и брови (рис. 17.4). Разрез такого направления может быть скрыт у женщин тенями для глаз (рис. 17.5). Область, обведенная хирур­ гическим маркером, должна быть слегка волнообразной (рис. 17.6).

Рис. 17.3. Кожа захвачена зажимом так, что между браншами находится весь ее избыток. Нижняя бранша зажима находится на метке, обозначающей естественную складку века. При этом глаз должен быть закрыт. Удаление такого количества кожи, при котором глаз откроется, может привести к лагофтальму.

Рис. 17.4. Когда глаза пациентки закрыты, участок удаляемой кожи должен иметь слегка волнообразную форму, распростра­ няясь за латеральный край глазницы.

Пластика верхних век

213

Рис. 17.5. Когда глаза пациентки открыты, значительную часть планируемой для иссечения кожи можно видеть латеральнее глазной щели. Боковое иссе­ чение устранит капюшон. Рис. 17.6. (А) Классическое иссе­ чение кожи следует общей линии естественной складки века. Лате­ ральная часть разреза проводится под капюшоном и заканчивается тотчас за пределами края глазни­ цы. Гладкость кожи верхнего века после иссечения ее избытка может преувеличивать боковой капюшон. (Б) Смещение латеральной части разреза вверх у латерального края глазницы имеет ряд преимуществ. Образующийся рубец лежит меж­ ду латеральными краями глазной щели и брови. В этом положении заживающая рана может быть спрятана тенями для глаз уже через несколько дней после блефаропла­ стики. Смещение латеральной час­ ти разреза вверх также позволяет избежать расположения перманен­ тного рубца непосредственно в ла­ теральной гусиной лапке. Однако наиболее существенным преиму­ ществом является то, что верхний край разреза стабилизируется плотной подкожной фиксацией в этой области. Идея такой модифи­ кации возникла примерно тогда, когда было отмечено, что для за­ крытия дефекта в этой зоне не уда­ ется смещать вниз кожу височной области. (В) Маркировка у этой па­ циентки показывает различные варианты иссечения кожи в лате­ ральной части верхнего века. Наиболее нижняя линия — клас­ сическая, предполагающая разрез в боковых морщинах. Средняя линия может быть использована у паци­ ентов с минимальным капюшоном. Верхняя метка (которая будет ис­ пользована в данном случае) пока­ зывает наилучшее положение для удаления бокового капюшона.

214

Эстетическая хирургия лица

Анестезия После завершения маркировки может быть проведена инфильтрационная анестезия. Рекомендуется 2% ксилокаин с адреналином 1:100000, забуференный 8,4% раство­ ром бикарбоната натрия. Соотношение составляет 10 мл ксилокаина на 1 мл бикарбоната. Примерно 1 мл под­ кожно инфильтрируется в верхнее веко иглой 25-27 G. Для получения от адреналина максимального эффекта до выполнения разреза должно пройти не менее 10 минут.

Начальный разрез и иссечение мышцы Начальный разрез делается при натягивании кожи века таким образом, чтобы нанесенная маркером линия вы­ прямилась. Кожа века иссекается в пределах маркировки лезвием скальпеля (рис. 17.7). Предпочтительно приме­ нять лезвие Beaver № 67, так как оно острое и малень­ кое. Выполняется верхний разрез, кожа удаляется зажи­ мом и искривленными ножницами Stevens. На этом этапе производится диссекция подлежащей круговой мышцы глаза. Некоторая часть мышцы удаляется почти во всех случаях. Обычно у пожилых пациентов с тонкой кожей требуется удалять меньше мышцы, тогда как у более мо­ лодых и толстокожих пациентов, для достижения хоро-

Рис. 17.7. Перед рассечением кожи она туго натягивается. Хи­ рургическая маркировка должна производиться максимально тонкой линией. Маркировочные линии могут расплываться под воздействием естественного кожного сала на поверхности век. Толстые линии могут быть причиной избыточного иссечения кожи. До нанесения маркировки всегда лучше удалить кожное сало.

Рис. 17.8. (А) У этой пациентки с тонкой кожей не было избыт­ ка круговой мышцы. После удаления кожи обнажается подле­ жащая перегородка глазницы. (Б) У этой пациентки с кожей умеренной толщины имеется соответствующее умеренное уве­ личение толщины подлежащей круговой мышцы. В этом случае важно удалить центральную выемку мышцы для создания пра­ вильной толщины века. (В) Этой пациентке с выраженной гипер­ трофией круговой мышцы требуется значительное иссечение мышцы для контурирования складки верхнего века. Если мышцу не удалить, веко будет продолжать выглядеть толстым.

Пластика верхних век шего эстетического результата, нужно удалять больше мышцы. Иссечение мышцы производится вдоль направления иссечения кожи. Ширина иссекаемой полоски кожи опре­ деляется индивидуально. Вглубь иссечение производится до перегородки глазницы (рис. 17.8).

Удаление жира Если имеется избыток жира, вероятно, следует до удале­ ния медиальной его части убрать центральную часть. Центральное пространство можно открыть путем рассе­ чения перегородки глазницы в одном месте или на всем протяжении. Небольшое ложное выпячивание жира мож­ но удалить одним наложением зажима. Большее выпя­ чивание может потребовать разделения центрального пространства на две или более секции. Медиальный жир выводится в рану и иссекается. Хотя обычно в верхнем веке нет бокового клетчаточного пространства, жир мо­ жет присутствовать латеральнее слезной железы, создавая латеральное пространство (рис. 17.9). Перед захватывани­ ем зажимом в жир вводится небольшое количество местно­ го анестетика. Введенный подкожно местный анестетик обычно не проникает за перегородку глазницы. Если не сделать дополнительного обезболивания, пациент будет чувствовать боль при захватывании жира. Порция клет­

215

чатки захватывается маленьким тонким гемостатическим зажимом. Затем она иссекается с электрокоагуляцией основания. Важно не слишком активно вытягивать уда­ ляемый жир из глазницы в рану. Нужно иссечь только тот жир, который легко выходит в рану. Это особенно важно в области медиального края центрального про­ странства. Если удалить здесь слишком много жира, это может привести к втягиванию века и нависанию края глазницы. Результатом будет старческий вид, чего следу­ ет избегать. Медиальная порция жировой клетчатки может быть трудно определяемой. Важно оценить ее выраженность в дооперационном периоде, с тем чтобы удалить ее во время хирургического вмешательства. Временами, в за­ висимости от положения пациента, медиальный жир за­ падает, не принимая участие в формировании внешнего вида. Если до операции было выяснено, что эта ткань со­ здает проблемы, ее необходимо выделить и удалить. Не­ дооценка избытка медиального жира представляет собой наиболее частую эстетическую ошибку при пластике вер­ хних век. Медиальный жир имеет бледно-желтый цвет и плотнее, чем жир центрального пространства. Располо­ жение медиального жира подвержено большим измене­ ниям, чем жира в пространствах верхнего и нижнего век. Центральное и медиальное пространства разделены верх­ ней косой мышцей глаза. В отличие от нижней косой

Рис. 17.9. (А) Иссечение жира у молодой женщины с тонкой кожей ограничивается медиальным жировым пространством. Удаление только центрального жира приведет к втягиванию центральной части века в послеоперационном периоде. Должен быть удален только тот жир, который выталкивается в рану пе­ регородкой глазницы. Жир нельзя вытягивать из глазницы. (Б) У этой пациентки с более плотной кожей и полными веками можно ожидать избытка жира в центральном пространстве. От­ крывается центральное пространство, и жир, покрывающий апоневроз поднимающей мышцы, выводится в рану и иссекает­ ся. (В) У этой пациентки кожа век чрезвычайно толста и имеется большой избыток круговой мышцы. Тем не менее, наличия жира в латеральном пространстве обычно не ожидается (латераль­ ное пространство занято слезной железой) — значительное ко­ личество жира имеется над слезной железой.

216

Эстетическая хирургия лица

мышцы глаза, эта мышца редко наблюдается в верхнем веке. Тем не менее, ее наличие следует всегда учитывать перед наложением гемостатического зажима на жировую клетчатку. Если в ходе дооперационного осмотра было установле­ но, что латеральная жировая подушка века представляет собой эстетическую проблему, ее также можно удалить. Для этого оттягивается верхний наружный край разреза. Латеральная глазничная жировая подушка выделяется путем тупой диссекции под круговой мышцей. Жир удаля­ ется ножницами. В нем есть несколько небольших сосудов, кровотечение из которых нужно тщательно остановить. Удалить жир из медиального пространства можно и че­ рез трансконъюнктивальный доступ. Верхнее веко под­ нимается специальным ретрактором. Медиальный жир придавливается пальцами и становится виден под конъ­ юнктивой, как выпуклость. Здесь апоневроз поднимающей мышцы не лежит между конъюнктивой и под перегородо­ чным жиром, как это происходит в центральном про­ странстве. Производится инъекция в конъюнктиву, как при трансконъюнктивальном доступе на нижнем веке. Конъюнктива рассекается; жир выводится в рану, захва­ тывается зажимом и удаляется. Наложение швов не требу­ ется. Этот подход может быть хорош, когда единственной проблемой является выпячивание медиального жира. Его также можно применить, когда медиальный жир со­ храняется после пластики верхнего века. Необходимо из­ бегать верхней косой мышцы.

Прижигание Предпочтительнее контактное термическое прижигание; однако также может использоваться биполярная элект­ рокоагуляция. Монополярная коагуляция, приложенная непосредственно к зажиму, может вызвать боль, особен­ но при местном обезболивании с легкой премедикацией. Это является очевидным следствием передачи электриче­

ских импульсов глубоко в глазницу. Пациент будет сооб­ щать о «боли позади глаза». Исследования на животных, проведенные в Университете Орегона, продемонстриро­ вали передачу тепла на расстояние до 1 см глубже места приложения монополярной электрокоагуляции к удер­ живающему жир зажиму. Передача тепла сводится к ми­ нимуму при использовании контактного термического прижигания и биполярной электрокоагуляции. Перед закрытием раны должен быть проведен тщатель­ ный гемостаз. Важно не слишком агрессивно использо­ вать электрокоагуляцию в подкожных тканях у краев разреза, так как температурное повреждение может пре­ пятствовать образованию тонкого рубца.

Закрытие раны Для ушивания раны век лучше использовать Prolene 6/0. Целостность такого шва практически никогда не нару­ шается, даже в некоторых непредсказуемых случаях шов обычно остается на месте дольше требуемых в идеа­ ле 3-4 дней. Также редко образуются шовные туннели или милиум. Латеральная часть раны, где натяжение максимально, ушивается первой (рис. 17.10А). Эта зона закрывается несколькими простыми узловыми швами. После ушивания латеральной четверти раны на остав­ шуюся ее часть нитью Prolene 6/0 накладывается непре­ рывный подкожный шов, который начинается медиально. Prolene обычно завязывается при входе под кожу и при выходе из-под нее (рис. 17.10Б). Концы подкожного шва приклеиваются пластырем ко лбу. Если возникает ка­ кое-либо сомнение относительно натяжения в ране, ее всю можно заклеить 3-миллиметровыми хирургически­ ми полосками. В конце операции обращается внимание на медиаль­ ную часть века. Любое сморщивание кожи должно быть устранено путем иссечения маленьких треугольников выше и ниже медиальной части разреза. Треугольные

Рис. 17.10. (А) Сначала отдельными швами ушивается латеральный угол раны. В этой области перехода кожи века в кожу лица имеется наибольшее натяжение. Очень важно, чтобы угол был закрыт без какой-либо неравномерности..(Б) После ушивания латераль­ ной области раны остальная ее часть закрывается непрерывным подкожным швом, на­ чинающимся от медиального угла раны. Ушивание должно подкрепляться 3-миллиметровыми клеящими хирургическими полосками, накладываемыми поперек, или хирургическим клеем.

217

Пластика верхних век участки должны располагаться напротив друг друга или ступенчато. Основание треугольника находится на разре­ зе. Иссекать кожу нужно осторожно, чтобы не задеть на­ ложенный подкожный шов. Эти треугольные дефекты можно заклеить 3-миллиметровыми хирургическими квадратами. Иногда для этих целей используется один шов Prolene 6/0. В большинстве случаев кожные края со­ поставляются правильно, и нет необходимости дополни­ тельно обрабатывать их. Описанный завершающий маневр уплощает медиальную часть века. Если по окончании операции отмечается какое-либо расхождение кожных краев раны, в этой области повышенного натяжения мо­ жет накладываться дополнительный простой узловой шов.

ПЛАСТИКА ВЕРХНИХ ВЕК У МУЖЧИН Пластика верхних век у женщин существенно отличает­ ся от таковой у мужчин. У мужчин хирург должен быть чрезвычайно консервативен. Обычно у них латеральный край разреза не должен выходить за прикрепление лате­ рального угла глазной щели. Если разрез проведен за ла­ теральный край глазницы, образующийся рубец нельзя будет закрыть макияжем. Хирург должен всегда по­ мнить, что мужчины не пользуются никакой космети­ кой. В отдаленном периоде рубец, даже очень легкий, может оставаться заметным годами. Задачи хирурга в отношении складки века значитель­ но отличаются у мужчин и женщин. Глубокая складка верхнего века противопоказана у мужчин. Это не только феминизирует, но и радикально меняет вид мужского лица. Мужчины так не выглядят. Мужчина в современ­ ном обществе обычно выглядит лучше всего с некоторым избытком кожи верхнего века, несколько гофрированной кожей и складкой века, расположенной всего на несколь­ ко миллиметров выше края века.

циенты должны также избегать физической нагрузки. Относительно особенностей послеоперационного поведе­ ния следует особенно предупреждать мужчин. Хирург и его персонал должны быть доступны для любых вопросов со стороны пациента, членов его семьи и лиц, осуществ­ ляющих уход. Когда для закрытия ран используется Prolene, швы удаляются на четвертый день после операции. Другие шовные материалы удаляются в зависимости от их ин­ дивидуальных особенностей. Шелковые швы должны сниматься с век через 24 часа для предотвращения образо­ вания шовных туннелей и меток. Нейлон также может оставлять метки, если находится в ткани более 3 дней. Реакция на Prolene развивается редко. Во время удале­ ния швов нужно тщательно осмотреть рану на предмет малейшего несовпадения или расхождения ее краев. Лю­ бое из этих состояний требует «взлохмачивания» краев раны и замены швов еще на 24-48 часов. Латеральный край раны, так как он во многих случаях продолжается на кожу лица, за пределы глазницы, может становиться заметным. Это происходит из-за разницы в толщине кожи века и кожи лица вне края глазницы. Латеральная часть разреза не будет заметна, если на это не обращать большого внимания после операции. В любом случае, если даже рана выглядит прекрасно при удалении швов на 4-й день, требуется дополнительно укреплять ее 3-мил­ лиметровыми клеящими хирургическими полосками или хирургическим клеем на протяжении еще 24-48 часов. Пациентки могут накладывать косметику на верхние веки через шесть дней после операции. Легкая физиче­ ская активность может начинаться через 10 дней и посте­ пенно доходить до полной нагрузки через 4 недели. Пациенты должны избегать прямого воздействия солнеч­ ных лучей на протяжении 6 недель (рис. с 17.11 до 17.14).

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД Пациентам предписывается покой до конца дня, желатель­ но в положении на спине с двумя подушками. В дневное время непрерывно используются ледяные компрессы; на разрезы несколько раз в день накладывается глазная мазь. Боль минимальна и облегчается ацетаминофеном или ацетаминофеном с кодеином. Пациенты не должны смотреть телевизор или читать в течение первых 24 ча­ сов. Привычные к регулярному физическому труду па­

Естественными преходящими последствиями пластики верхних век являются эритема вдоль разреза, чувство на­ тяжения или минимальное ощущение трения, онемение и отек век, более заметный в латеральной половине хи­ рургической раны.

Гематома Гематома редко развивается после пластики верхних век. Подозрение на гематому может возникнуть при раз-

Рис. 17.11. (А) Фронтальный вид до операции 38-летней женщины с умеренным блефарохалазисом. (Б) Вид через 6 месяцев после операции.

218

Эстетическая хирургия лица

Рис. 17.12. (А) Фронтальный вид до операции 32-летней женщины с долговременным блефарохалазисом. Мясистый вид век присутствовал с детства. У таких пациентов нередко бывает и мясистый нос. Блефаропластика часто выполняется в сочетании с ринопласти­ кой. (Б) Вид через 6 месяцев после пластики верхних век и ринопластики.

Рис. 17.13. (А) Фронтальный вид до операции 32-летней женщины с верхним блефароха­ лазисом. Видна небольшая асимметрия бровей, что встречается часто. Такая степень асим­ метрии обычно не требует специального внимания. Большинство пациентов это не беспокоит. (Б) Вид через 6 месяцев после пластики верхних век.

витии одностороннего отека и изменения цвета покровов сразу же после операции. В таких случаях рану нужно открыть. Кровоточащий сосуд прижигается, и рана уши­ вается повторно.

Кровоизлияния под конъюнктиву Кровоизлияния под конъюнктиву являются нечастой си­ туацией. Хотя это обычно и беспокоит пациентов, про­ блема представляется исключительно косметической. Па­ циента нужно успокоить, что со временем белизна глаза восстановится. Краснота сохраняется 3 недели или бо­ лее.

Хемоз Хемоз (отек конъюнктивы) редко встречается на верхнем веке. Он может присутствовать на протяжении 6 недель после операции. В большинстве случаев его проявления быстрее купируются использованием глазных капель Blephamide.

Лагофтальм Лагофтальм кратковременно присутствует после опера­ ции во многих случаях. Он является наиболее возмож­ ной причиной преходящего жжения и чувства трения, о которых сообщают некоторые пациенты. Применение глазной мази, а затем ежедневное использование капель искусственных слез и мази подавляет симптомы в пери­ од заживления. Постоянный лагофтальм может привес­ ти к развитию симптома сухого глаза. Хирургическое вмешательство в механизм защитной, по отношению к роговице, функции верхнего века представляет собой се­ рьезную проблему, которая наиболее часто встает, когда пластика верхнего века выполняется одновременно с подтяжкой лба, или при вторичной пластике верхнего века. Во время подтяжки лба трудно установить степень избыточности тканей верхних век. Никогда не может считаться ошибкой проведение пластики верхних век через несколько месяцев после подтяжки лба. Большин­ ство острых проблем разрешается со временем, но часто сохраняется необходимость в использовании искусст-

219

Пластика верхних век

Рис. 17.14. (А) Фронтальный вид до операции 33-летней женщины с умеренным верх­ ним и нижним блефарохалазисом. У нее присутствуют четкие медиальные жировые про­ странства. (Б) Вид через 1 год после пластики четырех век. (В) Дооперационный вид в косой проекции. (Г) Послеоперационный вид в косой проекции через 1 год.

венных слез, ночного заклеивания век и в наблюдении офтальмолога.

ством. Такие рубцы лучше всего лечить инъекциями триамцинолона (Kenalog 10мг/мл).

Плохие рубцы

Утрата зрения

Видимые рубцы в латеральной части верхних век могут появляться, если не распознается расхождение краев раны после снятия швов или если имеет место вызы­ вающая пигментацию раны инсоляция. В любом случае, может потребоваться отсроченное иссечение и сшивание. Плохие медиальные рубцы всегда вызываются избыточ­ ным иссечением кожи или непредвиденным удалением большого количества жира, что, при ушивании раны, приводит к натягиванию к о ж и над мертвым простран­

Большинство известных случаев утраты зрения явля­ ется следствием образования гематомы после пластики верхнего или нижнего века. Это обычно происходит у больных пожилого возраста, при гипертензии, антикоагулянтной терапии и обменных заболеваниях. Утрата зрения после кровотечения при пластике верхнего века чрезвычайно редка. Во всех случаях необходима быст­ рая декомпрессия нарастающей ретробульбарной гема­ томы.

220

Эстетическая хирургия лица

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Burke A J , Wang Т. Should formal ophthalmologic eva­ luation be a preoperative requirement prior to blepha-

5. McKinney P, Byun M. The value of tear film breakup and Schirmer's test in preoperative blepharoplasty

127:719-722. 2. Campbell JP, Lisman. Complications of blepharoplas-

6. Millay DJ. Upper lid blepharoplasty. Fac Plast Surg 1994;10:18-26. 7. Siegel RJ. Essential anatomy of contemporary upper

roplasty? Arch Otolaringol Head Neck Surg 2001; ty. Fac Plast Surg 2000;8:303.

evaluation. Plast Reconstr Surg 1999;104:566.

3. Kamer FM, Mingrone MD. Experiences with transcon­

lid blepharoplasty. Clin Plast Surg 1993;20:

2000;2:213-216. 4. Mahe E. Harfaoui-Chanaaoui T, Banal A, Chappay C, Tran quoc chi. Different technical approaches for bleharoplasty in eyelid rejuvenation surgery. Arch Otorhi-

209-212. 8. Stambaugh K I . Upper lid blepharoplasty. Skin vs. pinch. Laryngoscope 1991;101:1233-1237. 9. Wolfort EG, Vaughan ТЕ, Wolfort SE, Nevaree DR. Retrobulbar hematoma and blepharoplasty. Plast Re­

junctival upper blepharoplasty. Arch Fac Plast Surg

nolaryngol 1989;246:353-356.

constr Surg 1999;104:2154-2162.

Глава 18

Пластика нижних век Brett S. Rankin, Richard L. Arden и Roger L. Crumley

АНАТОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ Ни в одной другой области пластической хирургии лица нет такого хрупкого баланса между формой и функцией, как в пластике век. Учитывая тонкую природу структур­ ной композиции век и их жизненно важную роль в защи­ те зрительного анализатора, ятрогенные вмешательства в анатомию век должны делаться осторожно, точно и с вдумчивым учетом существующих мягкотканных струк­ тур. Для прояснения некоторых скрытых моментов тре­ буется краткий анатомический обзор. Когда глаз находится в положении покоя, нижнее веко должно хорошо прилегать к глазному яблоку, край века должен идти примерно по касательной к нижнему лимбу, а глазная щель должна слегка уклоняться вверх по направлению от медиального к латеральному углу глазной щели (западная форма). Нижняя пальпебральная борозда (складка нижнего века) обычно определяется примерно на 5-6 мм от ресничного края и приблизитель­ но соответствует нижнему краю хрящевой пластинки века и зоне перехода претарзальной части круговой мыш­ цы глаза в пресептальную (рис. 18.1) [1].

Рис. 18.1. Топографическая анатомия век с изображением ес­ тественных складок (из Kohn R. Textbook of ophthalmic plastic and reconstructive surgery. Philadelphia: Lea & Febiger, 1988).

Пластинки Считается, что веки состоят из двух пластинок: 1) на­ ружной пластинки, состоящей из кожи и круговой мыш­ цы глаза, и 2) внутренней пластинки, которая включает хрящ и конъюнктиву. Кожа нижнего века, имеющая толщину менее 1 мм [2], сохраняет свою гладкую, неж­ ную структуру до тех пор, пока не распространится за ла­ теральный край глазницы, где она постепенно становится толще и грубее. Кожа века, которая обычно не имеет под­ кожного слоя, соединяется с подлежащей круговой мыш­ цей глаза тонкими соединительнотканными тяжами в претарзальной и пресептальной зонах.

Мускулатура Круговую мышцу глаза можно подразделить на более темную и более толстую глазничную часть (произволь­ ную) и более светлую и тонкую пальпебральную часть (произвольную и непроизвольную). Пальпебральная часть может быть далее подразделена на пресептальный и претарзальный компоненты (рис. 18.2). Поверхност­ ные, большего размера головки претарзальной части мышцы объединяются, образуя сухожилие медиального угла глазной щели, которое внедряется в передний слез­ ный гребень, тогда как глубокие головки объединяются, внедряясь в задний слезный гребень. Латерально волок­ на уплотняются и плотно фиксируются к глазничному бугорку Whitnall, становясь сухожилием латерального угла глазной щели [3]. Хотя пресептальная часть мышцы имеет прикрепления к сухожилиям латерального и ме­ диального углов глазной щели, у глазничной части их нет, — она внедряется подкожно в боковой части глазни­ цы (принимая участие в формировании гусиной лапки), покрывает некоторые мышцы, поднимающие верхнюю губу и крыло носа, и прикрепляется к кости нижнего края глазницы. Непосредственно ниже мышечной фасции, идущей вдоль задней поверхности пресептальной части круговой мышцы, лежит перегородка глазницы. Обозначая грани­ цу между передней частью века (наружной пластинкой) и внутренним содержимым глазницы, она начинается от краевой дуги, идя вдоль края глазницы (продолжение надкостницы глазницы) и сливаясь с капсулопальпебральной фасцией кзади, примерно на 5 мм под нижним краем века, она образует одиночный фасциальный слой, кото­ рый фиксируется у основания века.

222

Эстетическая хирургия лица

Рис. 18.2. Основные отделы круговой мышцы глаза: претарзальный, пресептальный и глазничный.

Капсулопальпебральная головка нижней прямой мышцы представляет собой плотное фиброзное расшире­ ние, которое, в силу его исключительного прикрепле­ ния к хрящевой пластинке века, производит втягивание нижнего века при пристальном взгляде вниз. Впереди она окружает нижнюю косую мышцу и, после воссоеди­ нения, далее кпереди участвует в образовании поддержи­ вающей связки Lockwood (нижней поперечной связки, которая здесь именуется капсулопальпебральной фас­ цией) [4]. Хотя большинство ее волокон заканчивается у нижнего края глазницы, некоторые проходят через клет­ чатку глазницы, участвуя в ее подразделении на про­ странства, некоторые проникают через пресептальную часть круговой мышцы, внедряясь подкожно у складки нижнего века, а остальные идут от нижнего свода квер­ ху, к капсуле Tenon (рис. 18.3).

Клетчатка глазницы Расположенная за перегородкой глазницы, внутри поло­ сти глазницы, клетчатка глазницы классически сегмен­ тирована на отдельные зоны (латеральную, центральную и медиальную), хотя, на самом деле, между ними суще­ ствует связь [б]. Латеральная жировая подушка являет­ ся меньшей и более поверхностной, а большая носовая подушка разделяется нижней косой мышцей на более массивное центральное пространство и промежуточное медиальное пространство. (Во время операции важно не

Рис. 18.3. Схема поперечного среза нижнего века, показываю­ щая ход нижней прямой мышцы к своим концевым прикрепле­ ниям.

повредить нижнюю косую мышцу.) Медиальная подушка имеет характерные отличия от остальных составляющих клетчатки глазницы, заключающиеся в более светлой окраске, более волокнистой и плотной структуре, а так­ же в частом наличии большого кровеносного сосуда в сере­ дине. Клетчатка глазницы может рассматриваться как неподвижная структура, так как ее объем не соотносится с общим телосложением и после удаления не восстанав­ ливается.

Иннервация Чувствительная иннервация нижнего века в основном осуществляется подглазничным нервом (V2) и, в меньшей степени, подблоковой (VI) и скулолицевой (V2) ветвями. Кровоснабжение происходит из угловой, подглазничной и поперечной лицевой артерии. На 2 мм ниже ресничного края, между круговой мышцей и хрящом века, располо­ жена краевая аркада, которой следует избегать при вы­ полнении разреза под ресницами.

ТЕРМИНОЛОГИЯ Специалисты, занимающиеся хирургией в этой области, должны понимать ряд описательных терминов, широко используемых в литературе по анализу век. Блефарохалазис — часто неправильно используемый термин. Это редкое заболевание верхних век неизвестно­ го происхождения, которое наблюдается у женщин моло­ дого и среднего возраста. Блефарохалазис характеризуется повторными приступами безболезненного односторонне­ го или двухстороннего отека век, приводящими к утрате эластичности кожи и атрофическим изменениям. Дерматохалазис представляет собой приобретенное состояние повышенной патологической слабости кожи век, связанной с генетической предрасположенностью, феноменом естественного старения и влияниями окружа­ ющей среды. Он часто сочетается с выпадением глазнич­ ной клетчатки. Стеатоблефарон характеризуется образованием ис­ тинной или ложной грыжи глазничной клетчатки вслед­ ствие ослабления перегородки глазницы, что приводит к появлению областей очаговой или диффузной полноты век. Это состояние и дерматохалазис являются двумя наиболее частыми причинами обращения пациентов за помощью хирургов.

223

Пластика нижних век Фестон — это одиночные или множественные склад­ ки круговой мышцы в нижнем веке, нависающие друг на друга, создавая наружный мешок, похожий на гамак. В зависимости от расположения этот мешок может быть пресептальным, глазничным или скуловым (щечным). Он может содержать жир. Скуловыми мешками называются области отвисаю­ щей мягкой ткани на латеральном крае подглазничного гребня и скулового возвышения, непосредственно выше борозды между веком и скулой. Считается, что они явля­ ются результатом симптоматического повторяющегося отека тканей с вторичным фиброзом.

ДООПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА Для сведения к минимуму послеоперационных осложне­ ний необходима тщательная и системная дооперационная оценка кандидатов на блефаропластику. Таким образом, анализ пациентов направлен на определение того, какое количество кожи век, круговой мышцы и глазничной клетчатки необходимо резецировать для оптимизации эстетических и функциональных результатов, а также оценки того, перенесут ли зрительные и придаточные структуры такое хирургическое вмешательство без неже­ лательных последствий.

Факторы риска развития послеоперационного симптома сухого глаза С учетом того что после блефаропластики временно на­ рушаются защитные физиологические функции моргания и закрытия век, дооперационное обследование должно выявить информацию о факторах, которые могут обу­ словливать больший риск развития в послеоперационном периоде синдрома сухого глаза. Избыточная ние или ощущение песка, глазной дискомфорт, инород­ ные тела, выработка слизи, образование корок и частое моргание являются симптомами, говорящими о погра­ ничном или недостаточном образовании слезной жидко­ сти. Нужно исключить возможность атопической причины этого. Некоторые системные заболевания, особенно коллагенозы (то есть системная красная волчанка, склеродермия, узелковый периартериит), синдром Sjogren, гранулематоз Wegener, пемфигоид глаза и синдром Stevens-Johnson, могут влиять на смазывающую функцию слезных желез и должны быть выявлены [6, 7]. Инфильтративная офтальмопатия при болезни Graves может привести к вертикаль­ ному втягиванию век и неполноценной защите роговицы после операции. Это состояние требует медикаментозно­ го лечения до операции и консервативного хирургического подхода. Такнсе должна быть исключена гипофункция щитовидной железы, микседема, которая может симу­ лировать мешки век или дерматохалазис. Неполное вос­ становление после пареза лицевого нерва может препятствовать закрытию век и предрасполагать к синд­ рому сухого глаза.

Факторы риска развития послеоперационной слепоты Послеоперационная слепота, наиболее катастрофическое осложнение блефаропластики, связана с ретробульбарным кровотечением [8, 9]. Поэтому до операции должны быть выявлены и скоррегированы факторы, влияющие на предрасположенность к кровотечению [10]. Прием ас­ пирина, нестероидных противовоспалительных средств, антиартритических препаратов, кортикоидов и витамина Е должен быть прекращен не менее чем за 14 дней до опе­ рации, из-за их воздействия на количество тромбоцитов. Нужно также прервать прием продаваемых без рецепта лекарств, так как, например, гингко двудольный прово­ цирует повышенную кровоточивость. То же касается и зверобоя, который имеет гипертензивное действие через механизм ингибирования моноаминоксидазы. Для нор­ мализации уровня протромбинового времени, на 48-72 часа нужно прекратить прием производных варфарина, если это возможно с медицинской точки зрения. Любое анамнестическое указание на легкое появление синяков после ушибов, удлиненное время тромбообразования или на семейную предрасположенность к кровоточиво­ сти требует изучения профиля системы гемостаза. У пациентов, страдающих гипертензией, артериальное дав­ ление должно быть медикаментозно стабилизировано за 2 недели до операции. У женщин риск кровотечения зна­ чительно возрастает во время менструации, и это нужно учитывать при планировании операции. Другие важные факторы включают прием алкоголя и курение, так как первое (в больших количествах) может влиять на функ­ цию тромбоцитов, а второе связано с замедлением зажив­ ления ран и ухудшением жизнеспособности лоскутов. Наконец, все пациенты с документально подтвержден­ ной или подозреваемой глаукомой должны быть до опе­ рации осмотрены офтальмологом с целью нормализации внутриглазного давления и предохранения от острого приступа закрытоугольной глаукомы. Некоторые плас­ тические хирурги, оперирующие на лице, рекомендуют всем своим пациентам перед операцией пройти офталь­ мологический осмотр.

Оценка глаз Обследование глаз должно начинаться с общего осмотра. Веки следует оценить на предмет симметрии (отмечая ширину и высоту глазных щелей), положения краев нижних век по отношению к нижнему лимбу, обнажения склеры и наличия эктропиона/энтропиона или экзофтальма/энофтальма. Нужно также отмечать кожные рубцы и патологические образования, так как их, возможно, по­ требуется включить в резецируемый фрагмент ткани. Необходимо обратить внимание и на области изменения цвета кожи или неестественную пигментацию. Основные особенности окологлазничных областей должны быть подчеркнуты в разговоре с пациентами, особенно в связи с невозможностью исправить их при блефаропластике [11]. Тонкие морщины и кожа век в виде «гофрированной бумаги» не поддаются коррекции путем только блефаропластики. Области неестественной пигментации или изменения цвета (например, из-за ве­ нозного застоя) не изменятся, если находятся вне зоны

224

Эстетическая хирургия лица

хирургического вмешательства, и даже могут стать после операции более заметными (из-за изменений светоотражения, связанных с преобразованием выпуклой поверх­ ности в вогнутую или с ее уплощением). Одним из основных источников неудовлетворенности после плас­ тики нижних век является наличие скуловых мешков. Пациент должен понимать, что поддерживающие струк­ туры нижнего века не справятся с натяжением вверх, необходимым для уменьшения таких мягкотканных вы­ пячиваний, и может развиться эктропион. Наконец, коррекции путем стандартной блефаропластики не под­ даются боковые линии улыбки (гусиные лапки), несмот­ ря на латеральное распространение диссекции. Все эти моменты нужно обсуждать с пациентами. Как минимум, основная оценка зрительной функции должна документировать остроту зрения (то есть, наи­ лучшую коррекцию зрения, если пациенты носят очки или контактные линзы), объем движений глазных яб­ лок, сравнительный анализ полей зрения, роговичные рефлексы, наличие феномена Bell и лагофтальма. Если возникают какие-либо вопросы относительно синдрома сухого глаза, пациента нужно тестировать по Schirmer (количественное определение выработки слезной жидко­ сти) и определить интервалы разрушения слезной плен­ ки (для оценки стабильности прекорнеальной слезной пленки) [12]. Пациенты, у которых отмечается отклоне­ ние в результатах одного или обоих тестов, или те, у кого есть анамнестические или анатомические факторы, пред­ располагающие их к осложнениям, связанным с сухостью глаза, должны быть тщательно обследованы офтальмоло­ гом до операции. Такясе следует признать целесообразным экономное иссечение кожи и мышцы (если не поэтапную резекцию верхнего и нижнего век).

ного захвата средней части нижнего века между боль­ шим и указательным пальцами и оттягивания века от глазного яблока наружу (рис. 18.4). Перемещение века более чем на 10 мм говорит о ненормально слабых под­ держивающих структурах, что требует хирургического укорочения века. Тест отведения века [11] используется для оценки тонуса века, а также стабильности сухожи­ лий медиального и латерального углов глаза (рис. 18.5).

Рис. 18.4. Тест оттягивания века используется для оценки сла­ бости подвешивающего связочного аппарата века (из Tenzel RR. Complications of blepharoplasty: orbital hematoma, ectropion, and scleral show. Clin Plast Surg 1981;8:799).

Оценка клетчаточных карманов Оценка придаточных структур должна включать описа­ ние состояния клетчаточных карманов. Необходимым компонентом этой оценки является пальпация нижнего края глазницы. Хирург должен понимать, что выступаю­ щий край ограничивает количество глазничной клетчатки, которое может быть удалено без создания несоответствия на стыке нижнего века и передней поверхности щеки. То, что представляется подходящим для резекции жира, при наличии очень выступающего края может придать глазам запавший вид. Оценку клетчаточных карманов проще проводить, направляя взгляд пациента в опреде­ ленные стороны; взгляд вверх выделяет медиальный и центральный карманы, тогда как взгляд вверх и в проти­ воположную сторону выделяет латеральный карман. Даль­ нейшее подтверждение выступания жировой ткани можно получить путем осторожной ретропульсии глазно­ го яблока при сомкнутых веках; при этом соответствую­ щие жировые подушки сместятся вперед.

Оценка поддерживающих структур века Так как наиболее частой причиной эктропиона нижнего века после блефаропластики является недооценка слабо­ сти нижнего века до операции, необходимо правильно оценить поддерживающие структуры века. В этом помо­ гают два простых клинических теста. Тест оттягивания века (щелчковый тест) [13] выполняется путем аккурат­

Рис. 18.5. Тест отведения века используется для оценки тонуса нижнего века и стабильности прикреплений связок медиального и латерального углов глазной щели (из Tenzel RR. Complications of blepharoplasty: orbital hematoma, ectropion, and scleral show. Clin Plast Surg 1981;8:800).

225

Пластика нижних век При отведении нижнего века указательным пальцем вниз, к краю глазницы, оценивается смещение латерального угла глазной щели и слезной точки (смещение слезной точки более чем на 3 мм от медиального угла глаза обо­ значает ненормальную слабость сухожилия угла глазной щели и требует тендопликации). После отпускания века отмечается характер и скорость его возвращения в поло­ жение покоя. Медленное возвращение или возвращение после многократных мигательных движений говорит о плохом тонусе века и плохой поддержке века. В таких ситуациях оправдана экономная резекция кожи и мыш­ цы с укорочением нижнего века.

ХОД ОПЕРАЦИИ Для пластики нижнего века применяются следующие основные хирургические подходы: 1) трансконъюнктивальный, 2) через кожно-мышечный лоскут и 3) через кожный лоскут.

Трансконъюнктивальный доступ Трансконъюнктивальный доступ при пластике нижнего века был впервые описан в 1924 году Bourquet [14]. Хотя это не новая операция, в последние 10 лет отмечается всплеск интереса и рост числа сторонников этого доступа. Трансконъюнктивальная пластика нижнего века сохраняет целостность круговой мышцы, активной поддерживающей структуры нижнего века. Это минимизирует риск развития эктропиона. Также, не образуется наружный рубец. Для трансконъюнктивальной операции требуется пра­ вильный подбор пациентов. Идеальными кандидатами являются пожилые пациенты с ложными грыжевыми выпячиваниями глазничного жира и небольшим избыт­ ком кожи, молодые пациенты с семейными наследствен­ ными ложными грыжевыми выпячиваниями глазничного жира при отсутствии избытка к о ж и , все пациенты, тре­ бующие исправления предыдущей блефаропластики, па­ циенты, не желающие иметь наружный рубец, пациенты с предрасположенностью к келоидозу, а также смуглые пациенты, у которых имеется некоторый риск гипопигментации наружного рубца [15, 16]. Так как некоторые авторы сообщили о значительном уменьшении числа ранних и поздних осложнений после трансконъюнктиваль­ ной пластики нижних век по сравнению с кожно-мышечным методом, показания к этой операции постепенно расширяются [15, 17]. Наличие избытка кожи на ниж­ нем веке не препятствует применению трансконъюнктивального доступа. В практике первого автора этой главы наиболее часто выполняемая операция на нижних веках состоит в трансконъюнктивальном иссечении жира, щип­ ковом иссечении кожи и пилинге 35% трихлоруксусной кислотой (описан ниже) [15, 18-20]. После удаления жира для коррекции контура нижнего века требуется ис­ сечение кожи. Часто после удаления жира избыток кожи оказывается меньше, чем считалось ранее [17, 21].

Подготовка Пациента, в положении сидя, просят смотреть вверх. Это помогает освежить память хирурга относительно наибо­ лее выступающих жировых подушек, последние марки­

руются. Затем пациент укладывается на спину. В каж­ дый нижний свод вносится по две капли глазного 0,5% гидрохлорида тетракаина. Перед выполнением инъек­ ций местного анестетика, наши пациенты обычно полу­ чают некоторую седацию, путем внутривенного введения мидазолама (Versed) и гидрохлорида меперидина (Deme­ rol). Для уменьшения послеоперационного отека внут­ ривенно вводится 10 миллиграммов дексаметазона (Decadron). Затем в конъюнктиву нижнего века через иглу 30 G вводится местно анестезирующая смесь, состоящая из равных частей 0,25% бупивакаина (Marcaine) и 1% лидо­ каина (Xylocaine) с адреналином 1:100000, к которой до­ бавляется разведенный в десять раз бикарбонат натрия. Опыт показал, что эта смесь обеспечивает длительное обез­ боливающее действие, минимизируя острую боль от пер­ вичной инфильтрации за счет ощелачивания. Игла продвигается сквозь конъюнктиву до соприкосновения с костным краем глазницы. Анестетик медленно вводится в медиальном, латеральном и центральном направлени­ ях, по мере продвижения иглы. Некоторые хирурги пред­ почитают делать инъекцию в область V2 через кожу, хотя мы считаем, что это обычно не требуется и может привес­ ти к ненужной травме.

Разрез После 10-минутной паузы, нужной для наступления вазоконстрикции, ассистент аккуратно оттягивает ниж­ нее веко с помощью двух маленьких двузубых крючков (рис. 18.6 и 18.7). Под верхнее веко подкладывается ша­ рик, защищающий его. Для проведения трансконъюнктивального разреза на 2 мм под нижним краем пластинки нижнего века используется либо изолирован­ ный игольчатый электрод, при низких установках тока, либо скальпель № 15. Нижний край пластинки века че­ рез конъюнктиву выглядит серым. Медиальная часть разреза находится на одном уровне с нижней слезной точкой. Разрез не доводится до латерального угла глаз­ ной щели всего на 4-5 мм.

Рис. 18.6. Трансконъюнктивальный доступ к жировым карма­ нам нижнего века. Одновременное выворачивание нижнего века и отведение глазного яблока создает выпячивание глазничной клетчатки, которое помогает ориентироваться при диссекции (из Baylis HI, Long JA, Groth MJ. Transconjunctival lower eyelid blepharoplasty: technique and complications. Ophthalmology 1989; 96:1027).

226

Эстетическая хирургия лица

Рис. 18.7. Начало разреза игольчатым электродом (для защиты при выполнении разреза используется предохранитель рогови­ цы или кожа верхнего века).

Непосредственно после проведения трансконъюнктивального разреза на конъюнктиву, максимально близко к своду, нейлоном 5/0 накладывается одиночный шов-дер­ жалка, который используется для отведения задней пла­ стинки века от роговицы (рис. 18.8). Шов удерживается в натяжении зажимом «москит», пристегнутым к опера­ ционному белью, закрывающему голову пациента. Конъ­ юнктива выполняет роль предохранителя роговицы, а отведение кверху позволяет проще определить плоскость диссекции. Осторожно извлекаются оба кожных крючка, после чего для выворачивания свободного края нижнего века используется ретрактор Desmarres (рис. 18.9).

Рис. 1 8 . 8 . Наложен шов-держалка; разрез раздвигается ватной палочкой.

Рис. 18.9. Перегородка глазницы обнажена ретрактором Des­ marres.

Рис. 18.10. Жир, видимый через перегородку глазницы.

Отстояние трансконъюнктивального разреза от ниж­ него края пластинки нижнего века определяет выбор предперегородочного или заперегородочного доступа к глазничной клетчатке [16]. Мы обычно используем пер­ вый доступ; поэтому наши разрезы всегда примерно на 2 мм ниже пластинки века. Предперегородочная плос­ кость представляет собой бессосудистую зону между кру­ говой мышцей глаза и перегородкой глазницы [22]. Так как перегородка глазницы при диссекции в предперегородочной плоскости не нарушается, клетчатка глазницы не выбухает в поле зрения. Полученный вид очень напо­ минает таковой при кожно-мышечной блефаропластике. Для того чтобы получить доступ к находящейся ниже глазничной клетчатке, нужно будет все же открыть пере­ городку глазницы (рис 18.10).

Пластика нижних век Другие хирурги предпочитают заперегородочный до­ ступ к глазничной клетчатке [19]. Для прямого доступа к жировым подушкам конъюнктива рассекается примерно на 4 мм книзу от нижнего края пластинки нижнего века и непосредственно по направлению к переднему подглаз­ ничному краю. Большое достоинство этого метода заклю­ чается в том, что перегородка глазницы сохраняется полностью неповрежденной. Сторонники этой техники отмечают, что неповрежденная перегородка глазницы обеспечивает лучшую поддержку нижнего века. Недоста­ ток доступа в том, что глазничный жир немедленно вы­ ступает в рану. Чтобы избежать образования синехий, нельзя проводить разрез близко к слепому мешку конъ­ юнктивы [16]. Также, вид из прямого доступа является таким, к какому большинство оперирующих на лице пластических хирургов менее привычно. После наложения шва-держалки и установки ретрактора Desmarres предперегородочное пространство отраба­ тывается путем сочетания тупой диссекции ватным тампоном и острой диссекции ножницами. Необходимо сохранять операционное поле сухим. Поэтому для оста­ новки малейших источников кровотечения используется биполярная коагуляция, «горячая петля» или монопо­ лярная коагуляция. Медиальная, латеральная и центральная жировые по­ душки отдельно идентифицируются через перегородку при помощи небольшого надавливания на конъюнктиву, покрывающую глазное яблоко. Затем перегородка глаз­ ницы вскрывается ножницами. Избыток жира осторож­ но выводится над краем глазницы и перегородкой с помощью зажима или ватной палочки. Нужно удалить только избыточный и образующий грыжу жир, так как после удаления чрезмерного количества жира глаза мо­ гут приобрести запавший вид. Основной целью является получение такого контура нижнего века, который обра­ зует плавный, постепенный вогнутый переход к коже щеки. Затем в выделенный избыточный жир иглой 30 G вводится небольшое количество местного анестетика (рис. 18.11). Ножка жирового выпячивания обрабатыва­ ется биполярным коагулятором. После коагуляции всей ножки она отрезается ножницами. Другие, особенно Cook, уменьшают объем жира, прижигая его электрокоа­ гулятором, тем самым минимизируя хирургическое ис­ сечение. Многие хирурги считают, что сначала нужно обрабатывать латеральный жировой карман, так как его участие в общем выбухании жира становится гораздо труднее оценить после удаления прилегающего к нему и связанного с ним центрального жира [ 1 1 , 23]. После уда­ ления избытка жира из каждого пространства операци­ онное поле осматривается для выявления кровотечения. Хотя иссечение жира с помощью углекислотного лазера пропагандировалось из-за гемостатической эффективно­ сти, точности и меньшей травмы тканей, повышенная стоимость, необходимость в хорошо обученном персонале и связанные с лазером дополнительные меры предосто­ рожности привели нас и многих других к отказу от исполь­ зования лазера в хирургии нижних век [24, 25]. Чтобы облегчить оценку контура века, нужно перио­ дически вынимать и перемещать ретрактор Desmarres, устанавливая его поверх остающегося жира. Удаленный жир выкладывается на салфетке в операционном поле последовательно, от латерального к медиальному краю,

227

Рис. 18.11. Частично иссеченный жир в медиальном простран­ стве.

что позволяет сравнить его с таковым, удаленным с другой стороны. Например, если до операции хирург считал, что правый латеральный жировой карман го­ раздо больше, чем другие, во время вмешательства из этого пространства можно удалить наибольшее количе­ ство жира. Медиальное и латеральное пространства разделены нижней косой мышцей. Для предотвращения поврежде­ ния мышцы она должна быть четко локализована до нача­ ла иссечения избытка жира из упомянутых пространств. Жир в медиальном пространстве светлее, чем в централь­ ном и латеральном. Это помогает распознать его. Латераль­ ное пространство обычно изолировано от центрального фасциальной лентой от нижней косой мышцы. Эту фасциальную ленту можно безопасно пересечь. После успешной обработки каждого пространства все операционное пространство нужно снова осмотреть на предмет кровотечения. Все источники кровотечения коа­ гулируются биполяром, ретрактор Desmarres и шов-дер­ жалка удаляются. Нижнее веко осторожно перемещают вверх, вниз, а затем дают ему возможность встать на мес­ то, в его естественное положение. Это уравнивает края трансконъюнктивального разреза. Наложения швов не требуется, хотя некоторые хирурги чувствуют себя более уверенно, закрыв разрез одним погружным швом из бы­ стро рассасывающегося кетгута 6/0. Оба глаза нужно промыть хлоридом натрия (Ophthalmic Balanced Salt So­ lution, Офтальмологический сбалансированный солевой раствор). У пациентов более старшего возраста при избытке кожи теперь может выполняться химический пилинг или щипковое иссечение к о ж и . С помощью кровеостанавливающего зажима или зажима Brown-Adson, тот­ час под ресничным краем, захватывается и поднимается 2-3-миллиметровая складка избыточной кожи (рис. 18.12). Эта складка иссекается острыми ножницами, не обрезая нижних ресниц (рис. 18.13). Образовавшиеся после иссе­ чения края сшиваются непрерывным швом из быстро рассасывающегося кетгута 6/0. Некоторые авторы закры­ вают такие разрезы цианоакриловым (Histoacryl) или фибриновым клеем [15, 26].

228

Эстетическая хирургия лица

Рис. 18.12. Создание зажимом гребня или валика для щипко­ вого иссечения.

Рис. 18.13. Выполнение иссечения.

У пациентов с тонкими морщинами на нижних веках коррекция может проводиться путем пилинга 25-35% трихлоруксусной кислотой. Трихлоруксусная кислота на­ кладывается непосредственно под зоной щипкового иссе­ чения. Образуется типичный «иней» (рис. 18.14). Мы не используем фенол на нижних веках, так как он дает го­ раздо более длительную эритему и воспалительную фазу, чем пилинг трихлоруксусной кислотой.

ных компрессов и поднятия головы, отек бывает гораздо меньше. Некоторые врачи на протяжении первых 5 дней после операции, для профилактики инфекции при за­ живлении трансконъюнктивального разреза назначают своим пациентам сульфацетамидные глазные капли.

Послеоперационный уход Непосредственно после операции пациент находится в покое с приподнятой на 45° головой. На оба глаза накла­ дываются холодные компрессы, которые меняются каж­ дые 20 минут. Пациент внимательно наблюдается не менее часа на предмет каких-либо признаков послеопера­ ционного кровотечения. Пациенту даются конкретные инструкции ограничивать физическую активность на протяжении недели. У пациентов, на протяжении пер­ вых 48 часов, старательно соблюдающих режим холод-

Кожно-мышечный лоскут Доступ через кожно-мышечный лоскут был, вероятно, наиболее широко распространенным методом в 70-х-начале 80-х годов прошлого века. Эта операция великолеп­ на для пациентов с большим избытком кожи и круговой мышцы глаза, а также с жировыми псевдогрыжами. Преимущества такого подхода состоят в безопасности и легкости диссекции в относительно бессосудистой плос­ кости под мышцей и в возможности удалять избыток кожи нижних век. Нужно понимать, что даже при таком доступе возможность удаления кожи ограничивается тем ее количеством, которое может быть иссечено без риска об­ нажения склеры и эктропиона. Стойкие морщины обычно сохраняются, несмотря на попытки резецировать избы­ ток кожи век.

Подготовка

Рис. 18.14. «Иней» при пилинге нижних век 30% трихлоруксус­ ной кислотой (пациентка, которой не делалось щипковое иссе­ чение). Когда используется щипковая техника, трихлоруксусная кислота не должна накладываться ближе 1 мм к линии шва.

Подготовка к выполнению этой операции не отличается от таковой для трансконъюнктивального доступа, за иск­ лючением того, что тетракаиновые капли не требуются. Разрез размечается маркером или метиленовым синим на 2-3 мм ниже края нижнего века в положении пациен­ та сидя. Так же маркируются все выступающие жировые подушки. Важность разметки в сидячем положении свя­ зана с изменениями во взаимоотношениях мягких тканей, происходящими в результате инфильтрации и гравитации. Медиальный конец разреза отмечается на 1 мм латеральнее нижней слезной точки, чтобы не затронуть слезные канальцы, а латеральный его конец заводится на 8-10 мм вбок от латерального угла глазной щели (для уменьше­ ния возможности скругления угла глазной щели и боко­ вого обнажения склеры). В этом месте самой латеральной части разреза придается более горизонтальное направле­ ние, чтобы она лежала внутри складок гусиной лапки. При планировании латеральной части разреза нужно

229

Пластика нижних век учитывать, что расстояние между ним и разрезом для пластики верхнего века здесь должно быть не менее 5 мм, предпочтительнее 10 мм, для предотвращения дли­ тельной лимфедемы. После завершения маркировки и внутривенного вве­ дения дексаметазона, нашим пациентам обычно прово­ дится внутривенная седация, состоящая из мидазолама и меперидина гидрохлорида. Перед ограничением опера­ ционного поля бельем, линия разреза (с латерального конца) и все нижнее веко, до нижнего края глазницы ин­ фильтрируется (поверхностнее перегородки глазницы) описанной выше обезболивающей смесью.

Разрез Лезвием скальпеля № 15 проводится начинающийся ме­ диально разрез, до уровня латерального угла глазной щели разделяющий только кожу, а далее вбок от этой точки — кожу и круговую мышцу глаза. С помощью пря­ мых тупоконечных ножниц производится диссекция под мышцей, от латерального угла глаза к медиальному, а затем мышца пересекается при каудальном направлении лезвий (оптимизируя целостность претарзального мы­ шечного пучка). Затем через край ткани, над разрезом, нейлоном 5/0 накладывается шов-держалка по Frost, об­ легчающая противотягу. Тупым путем (ножницами и ватными палочками) кожно-мышечный лоскут отраба­ тывается вниз, до нижнего края глазницы, но не ниже него, чтобы не повредить важные лимфатические каналы [27]. Любые источники кровотечения здесь должны тща­ тельно останавливаться биполярной коагуляцией [28], при этом не повреждая волосяные фолликулы ресниц у верхнего края разреза.

Удаление жира Если дооперационное обследование выявило необходи­ мость обработки жировых подушек, над псевдогрыжами делаются прицельные разрезы перегородки глазницы, расположение которых определяется путем аккуратного пальцевого прижатия закрытого века к глазному яблоку. Хотя существует альтернатива в виде электрокоагуля­ ции ослабленной перегородки глазницы [29], что может предохранить этот важный барьер, нас устраивают отда­ ленные результаты и предсказуемость нашей техники прямого доступа к жировым карманам. После открытия перегородки (обычно на 5-6 мм выше края глазницы) жировые дольки аккуратно выво­ дятся над краем глазницы и перегородкой при помощи зажима и ватной палочки. Техника резекции жира по­ дробно описана в разделе, посвященном трансконъюнктивальному доступу, и здесь не повторяется. Доступ в медиальное пространство может быть отчас­ ти ограничен медиальной частью подресничного разреза. Разрез нельзя расширять; вместо этого жир нужно акку­ ратно вывести в разрез, избегая нижней косой мышцы. Медиальная жировая подушка отличается от централь­ ной более светлым цветом.

Закрытие Перед иссечением кожи и закрытием раны пациента про­ сят широко открыть рот и смотреть вверх. Этот маневр

вызывает максимальное произвольное расхождение краев раны и помогает хирургу выполнить точную резекцию кожно-мышечного слоя. В таком положении пациента нижний лоскут накладывается поверх разреза в направ­ лении вверх и к виску. На уровне латерального угла глазной щели перекрывающий избыток мышцы отмеча­ ется и рассекается вертикально. Для удерживания лоску­ та на месте накладывается шов быстро рассасывающимся кетгутом 5/0. Области перекрытия экономно резециру­ ются (медиально и латерально от удерживающего шва) прямыми ножницами, так что сопоставление краев раны происходит без их насильственного сведения. Важно на­ правлять лезвия ножниц каудально, чтобы сохранить 1-2-миллиметровую полоску круговой мышцы глаза на нижнем лоскуте для предотвращения образования вы­ ступающего валика при ушивании. Некоторые хирурги замораживают резецированную кожу (сохраняя жизнеспо­ собность на протяжении не менее 48 часов) в стерильном физиологическом растворе, на случай, если потребуется заместительная трансплантация после чрезмерной резек­ ции, приведшей к эктропиону. Гораздо лучше предотвра­ тить это осложнение, выполнив экономную резекцию. После удаления жира из второго века разрез на пер­ вом веке ушивается простыми узловыми быстро рассасы­ вающимися кетгутовыми швами 6/0. Затем производится наложение, отсечение и ушивание на втором веке. На­ конец, поверх швов приклеиваются четвертьдюймовые (0,625 см) стерильные полоски, и на разрез, после про­ мывания глаза изотоническим раствором хлорида натрия, наносится небольшое количество антибактериальной мази.

Послеоперационный уход Уход после кожно-мышечной операции, в основном, со­ ответствует таковому после применения трансконъюнктивальной техники. На подресничный разрез накладывается глазная мазь Bacitracin. Всем пациентам предписывают­ ся холодные компрессы, поднятие головы и ограничение физической активности.

Кожный лоскут Работа с кожным лоскутом, возможно, является наибо­ лее старым и редко используемым подходом. Этот метод позволяет независимо резецировать и сопоставлять кожу нижнего века и подлежащую круговую мышцу глаза. Он эффективен в перемещении и удалении выраженно смор­ щенной, избыточной и глубоко складчатой кожи [30]. В случаях когда имеется гипертрофия или фестончатость круговой мышцы глаза, для коррекции применяется прямой доступ, который позволяет безопасно выполнять более обширные резекции, чем это было бы возможно при выделении объединенного мышечно-кожного блока. Недостатки этого подхода состоят в более утомительной диссекции, сопровождающейся большей травмой кожи (проявляющейся повышенной кровоточивостью и инфиль­ трацией века), в увеличении опасности вертикального втягивания века и в большей нагрузке на дооперационную оценку жировых карманов, так как перегородка глазницы во время операции закрыта круговой мышцей глаза [31, 32]. Сначала кожный разрез делается для облегчения под­ сечения только в латеральной части, проведенной под

230

Эстетическая хирургия лица

ресницами метки. Ассистент оттягивает кожу нижнего века вниз (ставя кисть руки у края глазницы), латераль­ ный конец разреза захватывается и оттягивается вверх; при этом острым путем, ножницами, кожный лоскут ак­ куратно подсекается до уровня тотчас ниже края глазни­ цы. После завершения подсечения подресничный разрез продлевается ножницами. Прицельно коагулируются все источники кровотечения. Если единственной проблемой является избыток кожи или избыточное сморщивание, кожный лоскут просто на­ кладывается поверх разреза и отсекается, как это было описано для кожно-мышечного лоскута. Если требуется доступ к жировым пространствам глазницы, он осущест­ вляется путем рассечения круговой мышцы глаза при­ мерно на 3-4 мм ниже первоначального кожного разреза или из трансконъюнктивального доступа. Однако когда имеется гипертрофия или фестончатость круговой мыш­ цы глаза, оптимальная коррекция достигается путем со­ здания независимых кожных и мышечных лоскутов. В этом случае мышца рассекается (со скосом в каудальном направлении) вдоль и примерно на 2 мм ниже кожного раз­ реза, для предохранения претарзальной полоски мышцы. Диссекция мышечного лоскута проводится до уровня тот­ час ниже наиболее свисающего мышечного валика (с фес­ тонами) или до точки, которая позволит, после резекции, сгладить выступающий (гипертрофированный) мышечный мешок. После обработки жировых подушек мышечный ло­ скут усиливается путем подшивания его латерального конца к надкостнице глазницы нитью Vicril 5/0 и сопо­ ставления претарзальных мышечных краев нескольки­ ми узловыми швами из хромированного кетгута 5/0. Кожа закрывается описанным выше образом.

ОСЛОЖНЕНИЯ Осложнения блефаропластики обычно являются результа­ том избыточной резекции кожи или жира, недостаточного гемостаза или неадекватной дооперационной оценки [33, 34]. Реже к нежелательным последствиям может привести индивидуальный физиологический ответ на заживление раны, несмотря на технически правильное исполнение опе­ рации. Поэтому задача сокращения количества послеопе­ рационных осложнений блефаропластики должна состоять в их профилактике путем выделения и коррекции изве­ стных факторов риска.

Эктропион Одним из основных осложнений после пластики нижних век является их неправильное расположение, которое может иметь вид от небольшого обнажения склеры или скругления латерального угла глазной щели до явного эктропиона и выворота нижнего века. В большинстве случаев, приведших к постоянному эктропиону, основ­ ным этиологическим фактором являются неправильные действия при избыточной слабости тканей нижнего века. Другие причины включают избыточное иссечение кож­ ного или кожно-мышечного лоскута; нижнюю контракту­ ру вдоль плоскости ретракции нижнего века и перегородки глазницы (больше при технике кожного лоскута); воспа­ ление жировых карманов; и, редко, дестабилизацию ретракторов нижнего века (потенциальное, хотя нечастое,

осложнение трансконъюнктивального подхода). Временный эктропион связан с нагрузкой на веко за счет реактивно­ го отека, гематомы или мышечной гипотонии. Консервативные действия могут включать в себя: 1) короткий послеоперационный курс стероидов, а также холодные компрессы и поднятие головы для лечения оте­ ка; 2) чередование холодных и теплых компрессов для ускорения разрешения гематом и улучшения циркуля­ ции; 3) повторные упражнения в виде сведения глаз для улучшения мышечного тонуса; 4) осторожный массаж в направлении вверх и 5) поддержка нижнего века пласты­ рем (кверху и наружу) для улучшения защиты роговицы и сбора слезы. Когда в течение первых 48 ч выясняется, что иссече­ ние кожи было избыточным, применяется пластика консервированным аутолоскутом к о ж и . Если ситуация проясняется позднее, до созревания рубца применяются защищающие глаз консервативные меры, а затем для замещения дефекта используется полнослойный лоскут (предпочтительно, кожа верхнего века или заушная кожа, либо крайняя плоть у мужчин). Операция по уко­ рочению век во многих случаях сочетается с пересадкой к о ж и , что является основным направлением лечения атонии век. Лечение постоянных уплотнений, являю­ щихся следствием образования гематомы или воспали­ тельного ответа со стороны жировых карманов, обычно состоит в местных инъекциях кортикостероидов про­ лонгированного действия.

Гематомы Скопление крови под поверхностью кожи обычно может быть минимизировано еще до операции, путем оптимиза­ ции гемостаза и нормализации артериального давления; во время операции, путем осторожного обращения с тка­ нями и тщательного гемостаза; после операции, путем поднятия головы, холодных компрессов и ограничения физической активности; а также путем адекватного обез­ боливания. Если развивается гематома, метод ее лечения должен диктоваться распространенностью и временем проявления. Маленькие, поверхностные гематомы довольно часты и обычно купируются самостоятельно. Если происходит организация с образованием уплотненной массы и ее раз­ решение происходит медленно и непоследовательно, для ускорения процесса заживления могут использоваться инъекции стероидов. Умеренные и большие гематомы, распознанные через несколько дней, лучше лечить, дав им возможность разжижиться (7-10 дней), а затем эва­ куировав, путем аспирации через иглу большого диамет­ ра или небольшой прокол лезвием № 11. Большие, рано проявившиеся гематомы, которые нарастают или сопро­ вождаются ретробульбарными симптомами (снижение ост­ роты зрения, птоз, боль в глазнице, офтальмоплегия, прогрессирующий отек конъюнктивы), требуют немед­ ленной ревизии раны и гемостаза. При ретробульбарных симптомах требуется срочная консультация офтальмоло­ га и декомпрессия глазницы.

Слепота Слепота, хотя и развивается редко, является наиболее страшным потенциальным осложнением блефаропласти-

Пластика нижних век ки. Она происходит с частотой примерно 0,04% [35], обычно в пределах первых 24 часов после операции, и бывает связана с удалением глазничной клетчатки и раз­ витием ретробульбарной гематомы (наиболее часто это происходит в медиальном жировом кармане). Наиболее вероятными причинами ретробульбарного кровотечения являются следующие: 1) избыточное натяжение глазнич­ ного жира, приводящее к разрыву маленьких артериол или венул в задней части глазницы; 2) втяжением пере­ сеченного сосуда за перегородку глаза после отделения жира; 3) невозможность распознать пересеченный сосуд из-за его спазма или действия адреналина; 4) прямая травма сосуда в результате слепой инъекции за перего­ родку глаза; и 5) вторичное кровотечение после закрытия раны, связанное с любым воздействием или явлением, приведшим к повышению артерио-венозного давления в этой области. Раннее распознавание прогрессирующей гематомы глазницы можно облегчить, отсрочив ушивание раны, отказавшись от закрывающей и давящей глазной повяз­ ки и увеличив период послеоперационного наблюдения. Хотя описано много методов лечения ухудшения зрения, связанного с повышением внутриглазничного давления (ревизия раны, рассечение латерального угла глазной щели, введение стероидов, диуретиков, парацентез пе­ редней камеры), наиболее эффективным решительным методом лечения является немедленная декомпрессия глазницы, которая обычно производится через резекцию медиальной стенки или дна глазницы [8, 36]. Безуслов­ но, желательна консультация офтальмолога.

Ретенционное слезотечение (эпифора) Предполагая, что вопросы, связанные с синдромом сухого глаза, урегулируются до операции или во время операции (экономная и поэтапная резекция), причиной послеопера­ ционной эпифоры скорее является дисфункция собира­ тельной системы, а не высокая секреция слезной жидкости (хотя рефлекторная гиперсекреция может иметь место из-за сопутствующего лагофтальма или вертикального втяжения нижнего века). Такая реакция часто встреча­ ется в раннем послеоперационном периоде и обычно прохо­ дит самостоятельно. Ее причины могут быть следующими: 1) выворачивание слезной точки и блокировка слезных канальцев из-за отека и растяжения раны; 2) нарушение слезной помпы из-за атонии, отека, гематомы или частич­ ной резекции поддерживающей полосы круговой мышцы глаза; 3) временный эктропион из-за нагрузки на нижнее веко. Обструкцию оттока, вызванную повреждением ниж­ них канальцев, можно предотвратить, проводя разрез латеральнее слезной точки. Если повреждение канальцев все же случилось, рекомендуется первичное восстановле­ ние на силастиковом стенте (трубке Crawford). Постоян­ ный выворот слезной точки можно исправить путем коагуляции или иссечения поверхности конъюнктивы ниже канальцев.

Осложнения в области линии швов Милиа, или инцизионные кисты, являются частыми образованиями, наблюдаемыми вдоль линии разреза. Они происходят из эпителиальных фрагментов, попав­ ших под поверхность зажившей к о ж и , или, возможно,

231

из окклюзированных выводных протоков желез. Они обычно связаны с простыми или непрерывными кож­ ными швами. Образование этих кист минимизируется закрытием раны на уровне подкожного слоя. Если это происходит, лечение состоит во вскрытии кисты (лез­ вием № 11 или эпиляционной иглой) и выщипывании мешка. В линии шва или под ней могут образовываться гранулемы в виде узелковых утолщений, меньшие из которых лечатся инъекциями стероидов, а большие — прямым иссечением. Шовные туннели являются резуль­ татом длительного нахождения шовных нитей в тка­ нях, что сопровождается миграцией поверхностного эпителия вдоль нитей вглубь. Профилактика заключа­ ется в раннем снятии швов (на 3-5 день), а радикаль­ ное лечение — в рассечении туннеля. Шовные метки также относятся к длительному присутствию швов, и их образования обычно можно избежать, используя бы­ стро рассасывающийся шовный материал (кетгут), рано удаляя монофиламентные швы или ушивая рану подкожно.

Осложнения при заживлении раны Гипертрофические или выступающие рубцы на веках могут развиваться, хотя и редко, из-за неправильного размещения разреза. Если разрез в эпикантальной об­ ласти заводится слишком медиально, может образовы­ ваться тетива лука или паутина (состояние, обычно доступное коррекции путем Z-пластики). Часть разреза за латеральным углом глазной щели (которая обычно лежит поверх костного выступа), проведенная слиш­ ком косо вниз или ушитая с избыточным натяжением, может быть подвержена гипертрофическому рубцева­ нию, и при заживлении на веко действует вертикаль­ ный вектор сокращения, способствующий обнажению склеры или выворачиванию века. Если разрез нижнего века проведен слишком далеко кверху или слишком близко к латеральной части разреза верхнего века, силы сокращения (в этом случае способствующие оття­ гиванию вниз) создают состояние, предрасполагающее к нависанию латерального угла глазной щели. Правиль­ ное лечение должно быть направлено на переориента­ цию вектора сокращения. В результате ушивания под избыточным натяжени­ ем, раннего удаления швов, развития инфекционного процесса (редко) или образования гематомы (чаще) мо­ жет произойти расхождение раны. Расхождение кожи наиболее часто наблюдается в латеральной части разре­ за, при использовании кожно-мышечной или кожной техники, и лечение состоит в поддержке клеящимися полосками или повторном наложении швов. Если натя­ жение слишком велико для консервативного лечения, может быть применена техника подвешивания века или пересадка кожи в латеральную часть века. В результате деваскуляризации участка кожи может образоваться струп. Это наблюдается почти исключительно при кож­ ной технике и обычно происходит в латеральной части нижнего века после обширного подсечения и последую­ щего образования гематомы. Лечение состоит в местном уходе за раной, эвакуации любой гематомы, в способст­ вовании образованию демаркационной линии и ранней пересадке кожи для предотвращения рубцовой контрак­ туры нижнего века.

232

Эстетическая хирургия лица

Изменение цвета кожи Области подсеченной кожи часто становятся гиперпигментированными в раннем послеоперационном периоде, что связано с кровотечением под поверхность кожи с последующим отложением гемосидерина. Этот процесс обычно подвергается самостоятельному обратному разви­ тию и часто занимает больше времени у лиц с более пиг­ ментированной кожей. В послеоперационном периоде необходимо, особенно для этих пациентов, избегать пря­ мого солнечного цвета, так как это может привести к не­ обратимым изменениям пигментации. Упорные случаи (через 6-8 недель) могут подвергаться камуфлированию, пилингу или депигментирующей терапии (например, гидроксихиноном, койевой кислотой). После подсечения кожи могут развиться телеангиэктазии, особенно в областях под разрезом или около него. Они наиболее часто возни­ кают у пациентов с ранее существовавшими телеангиэктазиями. Лечение может состоять в химическом пилинге или удалении лазером на красителе.

Повреждение глаза Ссадины или изъязвления роговицы могут быть следст­ вием случайного натирания поверхности роговицы сал­ феткой или ватной палочкой, неправильного обращения с инструментом или шовным материалом, а также вы­ сыхания, развившегося в результате лагофтальма, эктропиона или уже существовавшего синдрома сухого глаза. Симптомы, говорящие о повреждении роговицы, такие как боль, раздражение глаза и затуманивание зре­ ния, должны быть подтверждены окраской флюоресцеином и офтальмологическим осмотром под щелевой лампой. Лечение механического повреждения обычно включает использование антибактериальных глазных капель с закрытием века до завершения эпителизации (обычно 24-48 ч). Лечение синдрома сухого глаза состо­ ит в добавлении глазной смазки, такой как Liquitears и Lacri-lube. Может отмечаться проявляющееся в двоении изобра­ жения расстройство экстраокулярной мускулатуры, ко­

торое часто проходит после разрешения отека. Однако из-за наложения зажима вслепую, глубокого внедрения в клетчаточные карманы при выделении ножки, термиче­ ского повреждения при электрокоагуляции, неправиль­ ного наложения швов, ишемической контрактуры типа Volkman может развиваться постоянное повреждение мышцы. Пациенты с признаками устойчивого наруше­ ния или неполного восстановления функции мышцы должны направляться к офтальмологу для осмотра и спе­ циального лечения.

Неравномерности контура Неравномерности контура обычно происходят из-за тех­ нических ошибок. Избыточная резекция жира, особенно у пациентов с выступающим нижним краем глазницы, приводит к вогнутости нижнего века и запавшему виду глаза. Невозможность удалить достаточное количество жира (часто бывает в латеральном кармане) приводит к неравномерности поверхности и образованию постоян­ ных выпуклостей. Гребень, образующийся ниже линии разреза, обычно является следствием неадекватной ре­ зекции полоски круговой мышцы глаза перед зашивани­ ем. Области уплотнения или комковатость ниже линии шва обычно можно отнести за счет неразрешившейся или организовавшейся гематомы, тканевой реакции или фиброза после электрокоагуляции или термического по­ вреждения либо за счет ответа мягких тканей на некроз жира. Лечение в каждом случае направлено на конкрет­ ную причину. Постоянные жировые выпуклости резеци­ руются, а области вдавления на веке можно исправить скользящими или свободными жировыми или кожно-жировыми трансплантатами [37], а также перемещением лоскута круговой мышцы глаза. Некоторые из пациен­ тов с такими выпуклостями или выступами хорошо реа­ гируют на местное введение триамцинолона (40 мг/см 3 ). В отдельных случаях для уменьшения выраженности западения глаза можно дополнительно редуцировать нижний край глазницы. Неразрешившиеся гематомы и области утолщения, связанные с воспалительным отве­ том, можно лечить введением стероидов.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Zide ВМ. Anatomy of the eyelids. Clin Plast Surg 1981;8:623. 2. Aguilar GL, Nelson C. Eyelid and anterior orbital anato­

my. In: Hornblass A, ed. Oculoplastic, orbital and recons­

tructive surgery. Vol. 1: Eyelids. Baltimore. Williams & Wilkins, 1988. 3. Jones LT. New concepts of orbital anatomy. In: Tessier P, Callahan A, Mustarde JC, et al, eds. Symposium on

plastic surgery in the orbital region. St Louis; CV Mos­

by, 1976. 4. Doxanas MT. Blepharoplasty: key anatomical concepts.

Fac Plast Surg 1984;1:259. 5. Nesi F, Lisman R, Levine M. Smith's ophthalmic plas­ tic and reconstructive surgeny. 2nd ed. St. Louis: CV Mosby, 1998:1-78. 6. Rees TD, Jelks GW. Blepharoplasty and the dry eye

syndrome: guidelines for surgery? Plast Reconstr Surg 1981;68:249.

7. Jelks GW, McCord CD. Dry eye syndrome and other tear film abnormalities. Clin Plast Surg 1981;8:803. 8. Sacks SH, Lawson W, Edelstein D, et al. Surgical tre­ atment of blindness secondary to intraorbital hemor­

rhage. Arch Otolanjngol Head Neck Surg 1988;114:

801. 9. Mahaffey PJ, Wallace AF. Blindness following cosme­ tic blepharoplasty: a review. Br J Plast Surg 1986;39: 213. 10. Callahan MA. Prevention of blindness after blepharop­ lasty. Ophthalmology 1983;90:1047-1051.

11. Beekhuis GJ. Blepharoplasty. Otolaryngol Clin North

Am 1982;15:179. 12. McKinney P, Zukowski ML. The value of tear film bre­ akup and schirmer's tests in preoperative blepharop­

lasty evaluation. Plast Reconstr Surg 1989;84:572.

13. Holt JE, Holt GR. Blepharoplasty: indications and pre­ operative assessment. Arch Otolaryngol 1985;111:394.

Пластика нижних век

233

14. Bourquet J. Les hernies graisseuses de l'orbite: notre

25. Mele JA I I I , Kulick M I , Lee D. Laser blepharoplasty: is

1270-1272. 15. Perkins SW, Dyer WD I I , Simo F. Transconjunctival approach to lower eyelid blepharoplasty. Arch Otola­

26. Mommaerts MY, Beirne JC, Jacobs W I , Abeloos JSV. Use of fibrin glue in lower blepharoplasties. J Cranio-

traitment chirurgical. Bull Acad Natl Med 1924;92:

ryngol Head Neck Surg 1994;120:172-177.

16. Mahe E. Lower lid blepharoplasty: the transconjuncti­

val approach: extended indications. Aesth Plast Surg

1998;22:1-8. 17. Zarem HA, Resnick J I . Minimizing deformity in lower blepharopasty: the transconjuctival approach. Plast

Reconstr Surg 1991;88:215.

18. McKinney P, Zukowski ML, Mossie R. The 4th option: a novel approach to lower lid blepharoplasty. Aesth

Plast Surg 1991;15:293-296.

19. Baylis H I , Long JA, Groth MJ. Transconjunctival lo­ wer eyelid blepharoplasty. Ophthalmology 1989;96: 1027.

i t safe? Aesth Plast Surg 1998;22:9-11. maxillofac Surg 1996;24:78-82.

27. Holt JE, Holt GR, Cortez EA. Blepharoplasty. Ear

Nose Throat J 1981;60:42.

28. Robinson L, Crumley RL. Electrocoagulation in blep­ haroplasty: experimental data in the rabbit, 1990; un­ published. 29. Cook ТА, Dereberry J, Harrah ER. Reconsideration of fat pad management in lower lid blepharoplasty surge­

ry. Arch Otolaryngol 1984;110:521.

30. Klatsky SA, Manson PN. Separate skin and muscle

flaps in lower lid blepharoplasty. Plast Reconstr Surg

1981;67:151. 3 1 . Wolfey DE. Blepharoplasty: the ophthalmologist's view,

Otolaryngol Clin North A 1980;13:237.

20. Cheney ML. Facial surgery: plastic and reconstructive.

32. McCollough EG, English JL. Blepharoplasty: avoiding

Baltimore: Williams & Wilkins, 1987:895-904. 21. Netscher DT, Patrinely JR, Peltier M, et al. Transcon­ junctival versus transcutaneous lower eyelid blepha­

1988;114:645. 33. Adams BJS, Feurstein SS. Complications of blepharop­

roplasty: a prospective study. Plast Reconstr Surg

plastic eyelids. Arch Otolaryngol Head Neck Surg lasty. Ear Nose Throat J 1986;65(l):ll-28.

1995;96:1053-1059. 22. Tessier P. The conjunctival approach to the orbital flo­ or and maxilla in congenital malformation and trauma.

34. Castacares S. Complications in blepharoplasty. Clin

121. 24. David LM. The laser approach to blepharoplasty. J

36. Anderson RL, Edwards J J. Bilateral visual loss after

J Maxillofac Surg 1973;1:3-8. 23. Spira M. Blepharoplasty. Clin Plast Surg 1978;5: Dermatol Surg Oncol 1988;14:741.

Plast Surg 1978;5:149.

35. Moser M H , DiPirro E, MaCoy FJ. Sudden blindness following blepharoplasty: report of seven cases. Plast

Reconstr Surg 1973;51:363.

blepharoplasty. Ann Plast Surg 1980;5:288.

37. Loeb R. Fat pad sliding and fat grafting for leveling

lid depressions. Clin Plast Surg 1981 ;8:757.

Глава 19

Липосакция на лице и шее Искусство скульптуры лица Russell W . H . Kridel и Paul Е. Kelly

Ц

ель всех разновидностей омолаживающей хи­ рургии лица, от подтяжки бровей до простой ли­ посакции, состоит в стремлении освежить внеш­ ний вид пациента. Желание выглядеть моложе берет начало в юных чертах лиц, увековеченных древнегрече­ скими и древнеримскими скульпторами. Например, при анализе идеализированных изваяний Венеры и Давида обращает внимание острота углов и четкая структура лиц. Хирурги на протяжении многих лет работают с птозированными круговыми мышцами глаз, удерживают опускающиеся жировые подушки щек и натягивают ги­ пертрофированные и провисающие тяжи подкожной мышцы шеи. Все эти мероприятия являются попыткой придать естественную остроту углам лица путем переме­ щения на место, дополнительной фиксации или удаления опущенных либо избыточных мягких тканей. Ожирение лица является существенной проблемой, которая на про­ тяжении многих лет препятствует достижению идеаль­ ных хирургических результатов. В начале 70-х годов прошлого века в работе Schrudde [1] обсуждались общие положения «липоэксерезиса». Воздействия на жировые отложения впервые стали выполняться как дополнение к подтяжке лица и были предназначены для улучшения эстетических результатов омолаживающих операций. Общие положения об удалении жира получили свое развитие в работах Fischer и Fischer [2], Kesselring [3], предложивших для доступа к жировым отложе­ ниям на большой площади вводить через маленькие разрезы трубку, соединенную с отсасывающим устройст­ вом. В работе Illouz описана техника липолиза, при кото­ рой он вводил в область хирургического вмешательства гипотонический раствор хлорида натрия, а затем для ас­ пирации жира использовал тупоконечную канюлю [4]. Сегодня липосакция применяется на лице как первичная процедура для воссоздания формы и омоложения, а также в сочетании с другими местными эстетическими процедурами. В отличие от более ранних методов, ваку­ умная липэктомия обладает такими важными преимуще­ ствами, как минимизация и скрытие послеоперационных рубцов, снижение травматизации тканей и сокращение продолжительности восстановительного периода. Неко­ торые авторы считают, что липосакция явилась револю­ цией в эстетической хирургии [5-9]. Последними успехами в этой области являются внедрение канюль меньшего размера, использование гипотонической инфильтрации жировой ткани, применение ультразвуковых методик и липошейвера.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ Местное ожирение можно отнести на счет наследствен­ ных факторов, гормонального дисбаланса, неправильной диеты и недостаточной физической нагрузки. Равномер­ но распределенные отложения жира на теле, в отличие от изолированных жировых отложений на лице [8, 10], поддаются коррекции диетой и физической нагрузкой. К сожалению, зачастую локальные отложения жира явля­ ются первыми признаками, требующими обратить повы­ шенное внимание на прибавку веса. Обширные исследовании физиологии адипоцита про­ ведены Illouz, который является одним из пионеров ли­ посакции. Им установлено, что количество адипоцитов человека увеличивается с момента рождения до пубер­ татного периода, в дальнейшем оно стабилизируется. На основании гистологических исследований он установил, что для детей с ожирением характерно наличие большого количества адипоцитов (гиперпластическое ожирение), а для тучных взрослых — «крупных» адипоцитов (гиперт­ рофическое состояние) [4]. Их объем увеличивается за счет накопления триглицеридов и жирных кислот. По­ этому снижение веса — это уменьшение не количества жировых клеток, а их объема [4, 11]. В идеале хирур­ гическое вмешательство должно быть направлено на необратимое удаление жировых клеток из мест их на­ копления. Основной задачей и предназначением ваку­ умной липэктомии является воссоздание эстетичных очертаний путем удаления непривлекательных жировых отложений. Большинство новых технологических внедрений, за одним исключением, берут начало от исследований по изменению очертаний тела, которые зачастую находят применения и в хирургии лица. Использование жестких, тупоконечных аспирационных канюль, присоединенных к отсасывающему устройству, продолжает оставаться основ­ ным направлением вакуумной липэктомии. Незаметные разрезы для липосакции на лице и шее могут располагаться в подподбородочной области, зауш­ ной складке, преддверии носа и в области роста волос на виске. Восстановление очертаний кожного покрова до­ стигается удалением оторванных жировых клеток, с по­ следующим уменьшением толщины подкожных тканей в процессе заживления. Жировые клетки мобилизуются с помощью методики гипотонической инфильтрации, под воздействием ультразвука или путем простого механиче­ ского отрывания.

Липосакция на лице и шее По сравнению с прямой липэктомией традиционная липосакция позволяет осуществить относительно точ­ ное уменьшение массы жировых клеток при относитель­ но меньшем числе осложнений [2, 7, 18]. Так как при липосакции сосудисто-нервные пучки в коже сохраня­ ются, отмечается меньшая кровоточивость и снижение количества гематом. Недостатком липосакции являет­ ся неполное удалении глубокого жира в средней части подподбородочной области, что зачастую требует пря­ мого срединного разреза. Восстановление очертаний происходит по мере заживления и сокращения сети подкожных туннелей, созданных при использовании туннельной техники липосакции. Тщательно проду­ манная и равномерно распределенная система тунне­ лей редко приводит к рецидивированию выпуклостей и неровностей, обусловленных местными отложениями жира. В раннем периоде заживления можно наблюдать неровности, которые обычно носят временный харак­ тер [5, 8, 12-14]. Аспирационная липэктомия обладает рядом преиму­ ществ в сравнении с техниками, предназначенными для прямого иссечения жира. При такой липэктомии отсутст­ вует необходимость в больших разрезах, сокращается продолжительность операции и восстановительного перио­ да, а также необратимые повреждения нервов [5, 8]. Ас­ пирационная липэктомия за счет тунелирования ткани позволяет сохранять сосудисто-нервные пучки к коже. Сохранение иннервации означает меньшую степень оне­ мения кожи. Достичь совершенных эстетических резуль­ татов, доставляющих радость пациенту, позволит отбор для выполнения процедуры пациентов с эластичной ко­ жей и локальными отложениями жира, а также использо­ вание подходящих операционных и послеоперационных методик. Эта глава является руководством по отбору подходя­ щих кандидатов для липосакции. В ней дан обзор фи­ зиологических основ и техники липосакции, описано необходимое оборудование и предложены пути предот­ вращения осложнений. Наконец, обсуждаются наиболее современные достижения в этой области.

235

ОТБОР ПАЦИЕНТОВ Шейно-лицевая липосакция как основная методика по­ казана не всем пациентам. Ее успешное применение за­ висит от способности хирурга отбирать кандидатов для липосакции из пациентов с подходящими анатомически­ ми и физиологическими данными. Липосакция неприме­ нима у пациентов с нереалистичными ожиданиями или у пациентов с избытком кожи и небольшим количеством жира. Намереваясь выполнить шейно-лицевую липосакцию, хирург должен учесть тонус кожи, а также мышеч­ ную поддержку шеи, конфигурацию скелета и общее телосложение пациента. В работе Kamer и Lefkoff [13] представлен алгоритм оценки подподбородочной области для выбора индивидуального хирургического подхода с учетом анатомических особенностей. В другой работе Conley [15] показал, что положение подъязычной кости по отношению к подбородку является наиболее важ­ ным фактором, определяющим величину желаемого шейно-подбородочного угла. Низкое, переднее располо­ жение подъязычной кости создает при липосакции пред­ посылки для менее благоприятного результата, чем ее высокое, заднее расположение (рис. 19.1). Такой подход к подподбородочной области служит хорошим началом, но ключевыми факторами являются результаты пальпации и чутье хирурга. Идеальными кандидатами для липо­ сакции как основной методики являются лица, обла­ дающие хорошими эластичностью к о ж и и общим мы­ шечным тонусом, а также средним, для своего роста, ве­ сом. Наибольшую пользу от операции по удалению ло­ кальных жировых отложений получают пациенты, у которых эти отложения диспропорциональны по отно­ шению к остальному телу. Степени эластичности кожи и мышечного тонуса обычно являются хорошими инди­ каторами послеоперационного сокращения к о ж и и на­ тяжения соединительнотканной оболочки; поэтому молодые пациенты больше подходят для липосакции. Пациенты с выраженным ожирением должны снизить

Рис. 19.1. Липосакция на шее и в подподборо­ дочной области создает более выраженный шей­ но-подбородочный угол, когда подъязычная кость расположена высоко и кзади (А). Однако низкая и расположенная кпереди подъязычная кость огра­ ничивает получение желаемого вида шеи после липосакции. Это ограничение должно отмечаться до операции и обсуждаться с пациентами (Б) (из Conley J. Facelift operation. Springfield, IL: Charles С Tomas, 1968:40-41. С разрешения).

236

Эстетическая хирургия лица

массу тела до своего минимального предела; причем это должно произойти не позднее 6 месяцев до операции. Во­ обще, кожа у женщин более эластичная, поэтому они лучшие кандидаты на закрытую липосакцию лица и шеи в качестве основной процедуры (рис. 19.2). Кожа у жен­ щин более тонкая, менее сальная и лучше сокращается над уменьшенным подкожным ложем. Это не значит, что мужчины не подходят для этой процедуры, но их ожи­ дания не должны быть чрезмерными. Возрастные изме­ нения к о ж и у женщин также более выражены, и развиваются они раньше, чем у мужчин [10, 16]. Отбор пациентов можно вести менее придирчиво, когда липо­ сакция применяется как вспомогательное вмешательст­ во; в этих случаях ее использование улучшает результат другой операции, особенно имплантации на подбородке или подтяжки лица. Для липосакции не подходят пациенты, имеющие глубокие кожные морщины, значительное опущение мы­ шечного слоя и выступающие ленты подкожной мышцы шеи. Избыточная и неэластичная кожа зачастую после удаления умеренного и большого объема подкожных жи­ ровых отложений плохо сокращается [5, 16-20]. Конеч­ но, бывают исключения, и у таких пациентов тоже может быть достигнут заметный результат (рис. 19.3). Хотя значительный избыток кожи может затруднять ее правильное прилегание, небольшой ее избыток необхо­ дим для воссоздания контура вновь образованного шей­ но-подбородочного угла. Проблема тяжей подкожной мышцы шеи не устраняется липосакцией на шее и даже может усугубиться после резекции жира. У пациентов со значительным количеством жира в подподбородочной об­ ласти ранее скрытые тяжи подкожной мышцы после ли­ посакции могут обнажиться. Их нужно предварительно

информировать о том, что для достижения оптимального результата требуется выполнить пликацию подкожной мышцы шеи или полную ритидэктомию. Наконец, при обследовании нужно отмечать и об­ суждать с пациентами нарушения рельефа поверхно­ сти к о ж и , положение подъязычной кости, выступание подбородка. Необходимо четко обозначить, что такие изменения, как ямки, оспины, вдавления, рубцы, не подлежат коррекции путем липосакции. Положение подъязычной кости и выступание подбородка опреде­ ляют остроту шейно-подбородочного угла, поэтому паци­ ента надо предупредить об ограничениях, обусловленных анатомическими особенностями. В идеале, высоко рас­ положенная подъязычная кость и сильный подбородок допускают создание эстетически выгодного подподбородочного угла.

ПОКАЗАНИЯ Хотя глава посвящена эстетическому использованию липосакции на голове и шее, это вмешательство также может применяться для разрешения многих других хи­ рургических проблем. Она может пригодиться для атравматичной диссекции мягкотканных лоскутов при подтяжке лица [9], для снятия жира с лоскутов на нож­ ке или свободных лоскутов [21], а также позволяет эффек­ тивно удалять доброкачественные опухоли из жировой ткани [22, 23]. При использовании закрытой техники липосакции, без манипуляций с поверхностной мышечно-апоневротической системой, наибольшая эффективность отмечается в области нижней челюсти, при создании изменений контура

Рис. 19.2. (А) До операции. Идеальный кандидат с высоко и кзади расположенной подъязычной костью, подподбородочным липоматозом, эластичной и здоровой кожей. (Б) Спустя 6 месяцев после операции подподбородочной липосакции и ринопластики (Copyright © R. Kridel, MD. С разрешения).

Липосакция на лице и шее

237

Рис. 19.3. (А) До операции. Пожилой пациент с отложением жира в подподбородочной области и избытком кожи, отказавшийся от ритидэктомии. (Б) Два месяца после опера­ ции липосакции и коррекции носа. Избыточная кожная складка сохраняется, но космети­ ческий результат очевиден (из Kridel R, Konior R, Buchwach К. Suction lipectomy. In: Krause CJ, Mangat DS, Pastorek N (eds). Aesthetic facial surgery. Philadelphia: JB Lippincott, 1991).

шейно-подбородочного угла. Открытая техника подразу­ мевает удаление жира при помощи отсоса под прямым наблюдением, обычно в сочетании с ритидэктомией. Ре­ зультаты воздействия закрытой липосакции на носогубные складки и челюстные жировые подушки менее предсказуе­ мы и в отдаленном периоде не изучались. Нависание носо­ губных складок обычно обусловлено гравитацией, но, несмотря на разнообразие результатов липосакции, ее ра­ зумное выполнение может привести к успеху. Естествен­ ная тенденция к прогрессирующей атрофии жира на лице [5, 8, 17] делает липосакцию в средней части лица риско­ ванной. Концепция совершенствования контура лица мо­ жет даже потребовать увеличения его размеров; у худых пациентов или пожилых пациентов со значительной жиро­ вой атрофией действия по омоложению могут состоять в инъекциях жира или его подскуловой имплантации. Идеальные кандидаты на первичную липосакцию в об­ ласти лица и шеи должны иметь достаточно эластичную кожу для того, чтобы она хорошо сократилась после про­ цедуры. У пациентов со сниженной или плохой эластич­ ностью кожи удаление местных скоплений жира может предрасполагать к усилению ее провисания. Липосакция порой ошибочно предлагается как процедура, уменьшаю­ щая провисание кожи [24], хотя ее выполнение может осложнить проблему. Dedo считает, что у лиц старше 40 лет сократительная способность кожи может стать не­ удовлетворительной [5]. Другие авторы полагают, что воз­ раст следует принимать во внимание, но основываться нужно на индивидуальной оценке состояния тканей [10, 25]. Иногда у молодых пациентов с предположительно хо­

рошей эластичностью кожи могут получаться не слишком хорошие результаты. Пациенты должны знать, что хоро­ шие результаты не всегда могут быть предсказаны. В качестве дополнительной процедуры при хирурги­ ческой подтяжке лица или в сочетании с увеличением подбородка липосакция улучшает косметический резуль­ тат. Как первичная операция липосакция на лице и шее также приводит к заметному омолаживанию лица, ак­ центируя углы и контуры с минимальным временем восстановления и минимальным числом осложнений. Исследовательская работа в области липосакции сущест­ венно уменьшила количество осложнений и продолжает улучшать хирургические результаты.

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ Есть много различных методик достижения основной цели липосакции. Методики, применяемые на лице и шее, хотя и очень сходны по технике с используемыми на теле, должны отличаться из-за особенностей анатомии и фи­ зиологии этих областей. Предпринимая липосакцию на лице и шее, хирург должен помнить о меньшей толщине кожи лица, близости двигательных и чувствительных нервов (особенно ветви края нижней челюсти из системы лицевого нерва), глубине залегания жира, требующего аспирации, и естественном воздействии старения на от­ ложения жира в области лица.

238

Эстетическая хирургия лица

Техника липосакции, внедренная в 70-х годах про­ шлого века, предусматривает использование жесткой ка­ нюли и отсасывающего устройства [ 1 , 2]. Канюля быстро продвигается вперед и назад сквозь жировые отложения по подкожным туннелям. Жировые клетки разрывают­ ся, затягиваясь в перфорированную канюлю отрицатель­ ным давлением, создаваемым отсосом. Если давление отсасывания достаточно высоко, жировые клетки лизируются и разрушаются. Применение такой техники обес­ печивает стабильно хорошие результаты. Присоединение гипотонической инфильтрации (вве­ дения гипотонического солевого раствора с местным анестетиком) в технику липосакции нашло широкое применение при воссоздании контуров тела. Это позволя­ ет выполнять липосакцию на большом протяжении под внутривенной седацией, а инфильтрация физиологиче­ ского солевого раствора способствует разрыву клеточных мембран и облегчает аспирацию большого объема жира [26-28]. Гипотоническая инфильтрация предусматрива­ ет введение сосудосуживающего раствора во все предна­ значенное для липосакции ложе. Ожидание в течение 15 минут перед началом процедуры позволяет адреналину подействовать и заметно уменьшает кровоточивость. Не­ которые хирурги используют гипотоническую инфиль­ трацию в пластике лица не только для аспирации, но, в меньших объемах, и для диссекции тканей. Гипотониче­ ская инфильтрация может быть вредна в маленьких об­ ластях, таких как лицо и шея, из-за вызываемого ею искажения [5, 29]. Это может затруднять симметрич­ ное удаление жира. Для тела, предполагающего опера­ ции большого объема, преимущества гипотонической инфильтрации состоят в облегчении удаления жира и рассеивании выделившегося тепла, особенно при исполь­ зовании ультразвуковой энергии [29]. Основным недо­ статком использования гипотонического раствора является проблема перемещения жидкости в третье пространство. Потребность в липосакции на теле и продолжающийся поиск способов улучшения результатов при минимуме осложнений привели к разработке другой, относительно новой методики. Она предусматривает обработку жиро­ вой ткани ультразвуком изнутри или снаружи, что приво­ дит к разрыву жировых клеток и облегчению аспирации. Хотя ультразвук для аспирации тканей применяется с конца 60-х годов прошлого века, только недавно он был приспособлен для целей липосакции. Многие из наибо­ лее частых зон отложения жира на теле имеют высо­ кую волокнистость [26], и продвижение канюли для липосакции с внутренним или наружным ультразвуко­ вым устройством не только требует меньших усилий, но заметно более эффективно при аспирации жира [27, 28, 30]. Некоторые исследования липосакции с помощью ультразвука на теле говорят также о меньшем отеке и признаках ушиба тканей после операции [31]. Физиологически, энергия ультразвука преобразуется в механические вибрации, которые создают «микроме­ ханический эффект — эффект кавитации (циклы расширения и сжатия элементов жировой ткани), кото­ рый приводит к взрыву, разрушению клеток, то есть, разжижению жира и температурному воздействию на жировые клетки» [28]. Многочисленные исследования выявили такие проблемы, связанные с подкожным исполь­ зованием ультразвуковой энергии, как образование из­

бытка тепла в месте кожного разреза [8, 28, 32], а также вызванные этим возможные осложнения в отдаленных участках подкожного пространства [20, 33]. В современ­ ной литературе реже обсуждается применение наружных ультразвуковых устройств для липосакции. При этом от­ мечается, что такие устройства обладают сходными пре­ имуществами, упрощая хирургическое вмешательство и укорачивая послеоперационный период, но все еще тре­ буют серьезных исследований [26, 27, 34]. Последние публикации, посвященные этой методике, не содержат сведений о способах применения внешних устройств, а обсуждают вопросы безопасности их использования [34]. Пластические хирурги должны быть осторожны при рассмотрении возможности использования внутренней липосакции, усиленной ультразвуком, на лице и шее из-за близости нервных структур — как чувствительных, так и двигательных, — а также меньшей толщины дер­ мы и эпидермиса. В исследованиях на животных произ­ водилась оценка воздействия ультразвуковой энергии на нервную ткань. Их результаты показали, что низкоамп­ литудная ультразвуковая энергия, приложенная непо­ средственно к нерву, вызывает его видимое повреждение [29]. Однако никакого функционального нарушения нерв­ ной проводимости не происходит, пока амплитуда ульт­ развука не увеличивается. Большинство источников, посвященных липосакции, усиленной ультразвуком, со­ ветует придерживаться рекомендаций производителей в отношении установок мощности и считает эти установки достаточно безопасными. При поиске в системе Medline мы не выявили контролируемых исследований, доказыва­ ющих безопасность или демонстрирующих дополнитель­ ные преимущества липосакции на лице и шее, усиленной ультразвуком, по сравнению со стандартной процедурой механической липосакции микроканюлей. Последним достижением липосакции является липошейвер, рекомендуемый Gross и Becker [35, 36] для прямой липэктомии или для закрытой липэктомии в области лица и шеи. Похожее устройство позволило сде­ лать значительный шаг в эндоскопической хирургии па­ зух [37]; некоторые специалисты также рекомендуют его для использования при пластике спинки носа [38]. Липошейвер — это защищенное, механизированное лезвие, срезающее жир либо под непосредственным наблюдени­ ем, либо в подкожном пространстве. Сообщается, что травматичность такой процедуры ниже, чем при стан­ дартной технике, так как жир не отрывается, а отсека­ ется. Вместе с тем, интересно, что при липосакции, в оригинальном варианте Schudde [1], использовался острый инструмент типа кюретки, который отсекал, а не отрывал жир. Эта техника впала в немилость после сооб­ щений о гибели тканей и даже утрате конечности вслед­ ствие повреждения сосудов. Срезание жира отличается от традиционной техники, техники гипотонической инфильтрации и ультразвуко­ вой липосакции тем, что она не требует высокого разре­ жения при отсасывании, активно иссекая, а не отрывая жировые отложения [35, 36]. Этот метод, хотя и имеет в основе принцип, сходный с острым кюретажем, отличается от него тем, что сеть туннелей, создаваемая канюлей липошейвера, очень похожа на таковую при традиционных методах. Ее создание сохраняет сосудисто-нервные обра­ зования. Сравнительные мультицентровые исследования [36] продемонстрировали успешное применение этого

Липосакция на лице и шее устройства и предложили его просто в качестве альтерна­ тивы традиционной липосакции, возможно, с, меньшей травмой и более полноценным липолизом, в опытных ру­ ках. При использовании этого устройства нужно быть уверенным, что происходит иссечение и отсасывание только подкожного жира, без контакта с дермой. При за­ крытой процедуре равномерное удаление жира и сохра­ нение сосудов и нервов обеспечивается контурированием канюли и тем, что хирург оттягивает кожу вверх недоми­ нантной рукой. По сравнению с традиционным методом липосакции применение липошейвера может сопровож­ даться некоторым увеличением частоты развития сером и гематом.

ОСНАЩЕНИЕ ИНСТРУМЕНТАМИ Успешное выполнение любой операции требует не только умения, но и наличия соответствующего оснащения. Основных инструментов для липосакции немного, но они продолжают совершенствоваться со времени их внедре­ ния в начале 70-х годов XX века [2, 3]. Физиологическая основа липосакции, за исключением липошейвера, оста­ ется прежней: подкожный жир засасывается отрицатель­ ным давлением и отрывается возвратно-поступательными движениями канюли [35, 36]. В настоящее время появле­ ние тупоконечных канюль для липосакции диаметром 1 мм, 2 мм и 3 мм, а также липошейвера, позволяет про­ изводить более управляемую и точную работу, формируя искусство «липоскульптуры». Усовершенствования в конструкции канюли включа­ ют использование легких металлов и разнообразие раз­ меров рукояток. Канюли имеют различное количество отверстий для отсасывания. Наконечники по конфигура­ ции бывают острые, тупые и шпателевидные. Как будет показано в разделе, посвященном технике выполнения, на различных этапах липосакции должны применяться различные канюли. К этим этапам относятся активное удаление жира, создание формы и разглаживание. Неко­ торые канюли имеют более одного отверстия с различной формой. Чем больше отверстие, тем выше отсасывающее усилие. Помимо этого, конец канюли должен быть ту­ пым, чтобы не повредить кожу. Врачи, являющиеся сторонниками введения жира для наполнения мягких тканей, часто для удаления не­ больших скоплений жира используют аспирационную канюлю с разъемом Люэра. Затем он отмывается и вво­ дится в другое место. Этот метод может применяться при первичной липосакции на лице и шее с минимальными затратами на оборудование [39, 40]. Методика сходна со стандартной липосакцией, за исключением того, что от­ сасывающее усилие создается ручным способом, с помо­ щью шприца объемом 10-20 мл, собирающего небольшое количество жира [39, 40]. Аспирация жира при более низком отсасывающем усилии применяется в том слу­ чае, когда жир будет использоваться для введения в мес­ та увеличения объема тканей. Такое усилие сохраняет структуру адипоцитов и увеличивает вероятность при­ живления трансплантата. Канюля для шприцевой липо­ сакции конструктивно меньше — 14-17 G. Техника гипотонической инфильтрации, ультразвуковая энергия применяются в области лица и шеи реже, но они определенно имеют сторонников [20,

239

33, 34]. Канюли, применяемые с этой целью, тонкие и тупоконечные; они служат для быстрого нагнетания ги­ потонического/обезболивающего раствора. Ультразвуковое оборудование состоит либо из ручно­ го накожного излучателя ультразвука, либо из канюли (полой или сплошной) с встроенной ультразвуковой сис­ темой. Полой канюлей можно выполнять липоэкстракцию, а применение сплошной канюли (предпочитаемой большинством) требует стандартной липоэкстракции по­ сле ультразвукового воздействия. Такие канюли произво­ дятся промышленным способом и похожи на стандартные канюли для липосакции. Они несколько больше и немно­ го тяжелее. Когда для восстановления контуров применяются ультразвуковые процедуры, количество используемого оборудования и его стоимость существенно возрастают. Отдаленные результаты внутренней ультразвуковой ли­ посакции еще не определены, и врач должен взвесить со­ отношение цена/качество, а также риск возникновения потенциальных осложнений, связанных с внутренним и внешним ультразвуковым воздействием на ткани лица и шеи. Применение ультразвуковых канюль в сочетании с встроенной охлаждающей промывной системой снижает вероятность ожогов в области разреза и других местах [30, 33]. Производятся недорогие полиэтиленовые рука­ ва, которые уменьшают риск ожогов в местах разрезов, но никак не способствуют дистальной защите. Одним из последних достижений в липосакции яв­ ляется внедрение липошейвера. Он (рис. 19.4) похож на шейвер, используемый для эндоскопического удале­ ния носовых полипов, а также на артроскопический шейвер, предназначенный для работы на мягких тка­ нях сустава [37, 38]. Липошейвер работает подобно упо­ мянутым устройствам. Его функционирование основано на быстром иссечении жировой ткани безопасным осциллирующим лезвием [35, 36]. Обычные приспособ­ ления для липосакции отрывают жир, а этот инструмент остро иссекает его и требует минимального давления для аспирации. Липошейвер также создает сеть подкож­ ных туннелей для предохранения сосудистой системы. Считается, что его применение с большим набором сменных и одноразовых лезвий позволяет создавать бо­ лее точный контур подкожно-жирового слоя. Липо­ шейвер может использоваться закрытым и открытым способом с риском свойственных ему осложнений, что будет кратко обсуждено ниже. Основным оборудованием для липосакции является отсасывающее устройство, способное создавать отрицатель­ ное давление, достаточное для отрывания и аспирации жира. При использовании липошейвера, в соответствии с мнением Gross и Becker [36], отсасывание не так важно, с точки зрения извлечения жира, но все же необходимо для его удаления из операционного поля. Отрицательное давление при липосакции может со­ здаваться либо хирургическим отсосом, либо с помощью специального шприца. Электрические отсосы могут обеспечивать отрицательное давление величиной около 1 атм. (960 мм рт. ст.), а шприц — в начале около 700 мм рт. ст., с последующим снижением до стабильной вели­ чины около 600 мм рт. ст. [39, 40]. Области больших разме­ ров легче обрабатывать с помощью электрического отсоса, хотя ту же задачу можно выполнять и шприцем. До на­ чала процедуры нужно обязательно проверить степень

240

Эстетическая хирургия лица

Рис. 19.4. Липошейвер с безопасным осциллирующим внутренним лезвием и тупоконеч­ ной канюлей для прямой липэктомии (из Becker DG, Weinberger MS, Miller PJ et al. The liposhaver in facial plastic surgery. A multi-institutional experience. Arch Otolaryngol head Neck Surg 1996;122(11 ):1161-1167).

разрежения, создаваемого отсосом, чтобы не допустить его превышения над требуемыми значениями. Теорети­ чески, это увеличивает риск повреждения сосудистонервных структур.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ МАРКИРОВКА Перед операцией изменения контура подподбородочной области в предоперационной комнате производится маркировка зон разрастания жировой ткани и важных анатомических ориентиров на лице, таких как грудино-ключично-сосцевидная мышца, подъязычная кость и угол нижней челюсти. Это делается в положении пациен­ та сидя (рис. 19.5). Необходимость предоперационной маркировки обусловлена тем, что, когда пациент ложит­ ся на спину на операционный стол, скопления жира сме­

Рис. 19.5. (А) До операции. Пациентка в проекции с поворотом лица в три четверти, имеющая избыток мягких тканей под подбородком и ран­ нее нарушение контура нижней челюсти, у которой намечены разрезы позади мочки уха и в подподбородочной области. (Б) Дооперационная маркировка при виде снизу нижнечелюстного угла, краев нижней челю­ сти, подъязычной кости, щитовидной вырезки, области наибольшего скопления жира под подбородком и зоны планируемого сглаживания.

щаются и могут стать незаметными. Перед выполнением местной анестезии также отмечаются места разрезов в подподбородочной области и под ухом. Пациентов с вы­ ступающими подчелюстными слюнными железами нуж­ но предупреждать, что они не уменьшатся в размерах и могут еще более проявиться после липосакции в подче­ люстной и подподбородочной области. В большинстве случаев липосакции подкожные тун­ нели распространяются латерально до грудино-ключич­ но-сосцевидной мышцы и книзу, по крайней мере до подъязычной кости. Подподбородочный жир обычно рас­ полагается центрально, так что препаровка и отсасыва­ ние, в пределах этих границ, выполняют функцию сглаживания, а большая часть жировых отложений отса­ сывается из проблемной зоны. Разметка должна обозна­ чать область, в которой липосакция нужна для создания плавного перехода контура. Когда требуется восстановле­ ние контура челюсти, доступ может осуществляться через разрез под ухом или в преддверии носа с помощью очень

241

Липосакция на лице и шее тонких канюль и под низким давлением, для предотвраще­ ния избыточного отсасывания или повреждения нервов. Важность дооперационной маркировки нельзя переоце­ нить. Небрежная маркировка может привести к возникно­ вению асимметрии и нежелательной деформации контура. Выступающие тяжи подкожной мышцы шеи и свисаю­ щие кожные складки должны быть также помечены до операции для лучшей ориентировке при их исправлении.

шательства на лице. Планирование операции должно включать детальный список препаратов с максимальной дозой анестетика для данного пациента; при этом под ру­ кой должны быть основные средства для реанимации. Если обезболивающие растворы готовит ассистент, каж­ дый шприц должен иметь соответствующую маркировку.

ТЕХНИКА АНЕСТЕЗИЯ Липосакция на шее и лице обычно выполняется под местной инфильтрационной анестезией и дополнительно может потребовать внутривенного введения седативных препаратов. Однако пациенты имеют право на выбор, и некоторые склоняются даже к общему обезболиванию. Когда липосакция сочетается с выполнением других омо­ лаживающих операций, таких как ринопластика или ри­ тидэктомия, пациенты обычно отдают предпочтение общему обезболиванию. Тьюмесцентная техника на лице и шее, которая не ча­ сто используется в нашей практике, состоит в использо­ вании смесей растворов 0,5% лидокаина с адреналином 1:200000 и гипотоническим солевым раствором. Если па­ циент находится под наркозом, разведенный раствор ад­ реналина применяется инфузионно. Дополнительно к местной инфильтрации применяется блокада 0,25% рас­ твора бупивакаина гидрохлорида (маркаин) с адренали­ ном в точке Эрба, в области подподбородочного нерва и вокруг зоны, планируемой для обработки, что обеспечива­ ет более длительную анестезию. После введения растворов важно подождать 15 мин, чтобы развилось сосудосуживаю­ щее и анестезирующее действие гипотонического раствора. Если гипотонический раствор не используется, анестезия и вазоконстрикция обеспечиваются инфильтрацией 1% рас­ твора лидокаина с адреналином 1:100000. При этой мето­ дике также используются регионарные блокады. Обычно на шее вводится 15-20 мл анестетика, дополняемые вве­ дением еще 10 мл в каждую область оперативного вме­

Рис. 19.6. Обнажение лент подкожной мышцы шеи (А) и маскулини­ зация (Б) щитовидной вырезки после излишне агрессивной липосак­ ции под подбородком (из Kirdel RWH, Pacella BL. Complications of liposuction. In Eisele D (ed). Complications of head and neck surgery. St. Louis: Mosby-Year Book, 1992:791-803. С разрешения).

Задачей липосакции, независимо от методики, является восстановление контура в областях жировых отложений путем прицельного уменьшения ограниченных скоплений жира, при сведении к минимуму внешних неровностей и рубцевания. Техника липосакции выглядит относительно простой и несложной в использовании. Однако для дости­ жения оптимальных результатов, создания ровных конту­ ров и уменьшения вероятности возникновения каких-либо послеоперационных проблем необходимо принимать во внимание некоторые детали. Определяющим является аккуратное равномерное уменьшение количества жира на шее и лице. Эти области нелегко скрыть, поэтому важно создать максимально возможную симметрию контуров. Недооценка объема жира, который необходимо удалить для достижения эс­ тетических результатов, может быть меньшим злом, чем излишне агрессивное удаление жира с образованием не­ естественных западений или пустот. При удаление слиш­ ком большого объема жира может произойти обнажение тяжей подкожной мышцы шеи, что, в свою очередь, по­ требует для коррекции этого состояния открытой платизмопластики, изолированно или с подтяжкой лица (рис. 19.6). Например, излишне агрессивная липосакция в шейно-подбородочной области у женщины, подверг­ шейся ритидэктомии, может создать мужеподобный вид, связанный со скелетизацией щитовидной вырезки. Контурирование вырезки создает «псевдогортанный вы­ ступ», характерный для мужской шеи. Липосакция на лице и шее может выполняться откры­ тым и закрытым способом. Если оптимальный для пациента

242

Эстетическая хирургия лица

эстетический результат может быть достигнут сочетанием липосакции с подтяжкой лица, правильным выбором мо­ жет быть сочетание открытой и закрытой техники.

Липосакция как первичная операция Разрезы в подподбородочной складке, в складке позади мочки уха или в преддверии носа хорошо маскируются и открывают прекрасный доступ ко всем областям лица и шеи. Если будет применяться система для ультразвуко­ вой липосакции, потребуются более длинные разрезы для введения канюль большего диаметра и приспособле­ ния для защиты кожи. Слишком маленький разрез неза­ висимо от техники может предрасполагать к ожогам из-за трения или к повреждению кожи в результате воз­ вратно-поступательных движений отсасывающей канюли. Обычно разрезы имеют длину от 4 до 8 мм. Разрез дол­ жен пропускать канюлю диаметром 4-6 мл (то есть наи­ большие диаметры, подходящие для липосакции на лице и шее) [5, 8, 41]. После выполнения разреза кожа, непосредственно окружающая его, подсекается маленькими тенотомическими ножницами для установки канюли в правильной плоскости и предотвращения послеоперационных неравномерностей в области разреза. Правильная плоскость операционного действия располагается тотчас под дермально-субдермальной границей. Зачастую до начала активной аспирации выполняется предварительное туннелирование (проведение канюли сквозь область интереса без включения отсоса). В условиях выраженного фиброза тканей шеи или после предшествующих операций правиль­ ную плоскость определить трудно, а туннелирование по­ зволяет определить правильную глубину препаровки. После начала ее выполнения канюля вводится через раз­ рез. Для уменьшения травмы тканей вокруг разреза отсос должен временно выключаться каждый раз, когда каню­ ля извлекается или вводится в разрез. За этим должен следить ассистент или операционная сестра, позволяя хи­ рургу сосредоточиться на выполнении своей задачи. Пред­ отвратить повреждение в месте доступа можно просто путем пережатия и освобождения трубки отсоса. Введение канюли через разрез осуществляется в на­ правлении самого раневого канала, то есть в направле­ нии подкожных тканей и в сторону от дермы. При выполнении липосакции в области лица и шеи практи­ чески нет показаний к направлению отверстий просвета канюли к поверхности дермы [18]. Интенсивное отсасы­ вание у внутренней поверхности дермы может вызвать повреждение подкожного сплетения с образованием в по­ слеоперационном периоде рубца и значительных неров­ ностей. Липоэкстракция начинается путем предварительного туннелирования области липодистрофии однопросветной канюлей диаметром 2, 3 или 4 мм с концом в виде шпате­ ля. Эти канюли являются «рабочими лошадками» липо­ сакции на шее. При воздействии на подподбородочный липоматоз препаровка производится веерообразно поперек шеи, от одного угла нижней челюсти к другому. Туннели описывают арку, которая распространяется до грудино-ключично-сосцевидных мышц латерально и до щито­ видного хряща вниз. Начальной точкой расходящихся туннелей является место разреза в подподбородочной складке (рис. 19.7). Наиболее интенсивное отсасывание

должно производиться в области наибольшего отложения жира, которая отмечена предоперационной маркировкой. Затем для уменьшения объема жира используются канюли большего размера (диаметром 3, 4 или, реже, 6 мм), но они могут оказаться слишком большими и неприемлемыми для всех пациентов, особенно для людей с минимальными или умеренными отложениями жира. Выполнение проце­ дуры тупоконечными канюлями с маленьким просветом может помочь подчеркнуть границу нижней челюсти или выполнить диссекцию на всей шее у пациентов с мини­ мальными деформациями подкожного слоя. Липосакция дистальнее области первичного интереса должна быть на­ правлена на сглаживание вновь созданных контуров. Его лучше всего выполнять канюлями меньшего диаметра, имеющими одно или два отверстия. После завершения предварительного туннелирования канюля присоединяется к отсосу. Жир удаляется путем направления канюли сквозь туннелированную область по тем же радиально расходящимся направлениям. От­ носительно атравматичная система туннелей сохраняет не­ прерывность сосудистой, нервной и лимфатической систем в коже и более глубоких подкожных тканях. Поверхност­ ное направление туннелей сохраняется путем оттягивания кожи от подкожных тканей концом канюли. Это делает­ ся левой рукой (хирурга-правши). Она используется для направления канюли, аспирации жира в ее просвет и поддержания правильной плоскости работы. Правая рука — это двигатель, продвигающий канюлю сквозь ткань. Правильный уровень расслоения и равномерное удаление жира обеспечиваются равномерными веерообраз­ ными движениями канюли. Экстракция жира в плоскости над подкожной мышцей шеи продолжается до достижения желаемого результата. После удаления основного скопле­ ния жира меньшими и менее агрессивными канюлями выполняется разглаживание контуров. Для этих целей существует множество различных канюль; авторы предпо­ читают канюлю диаметром 2 мм с концом в форме шпателя и одним или двумя отверстиями. Контурирование границы нижней челюсти может по­ требовать двух дополнительных разрезов, за каждой моч­ кой уха, скрытых в заушных складках. Эти разрезы дол­ жны быть вертикальными и такой длины, чтобы пропус­ кать канюлю диаметром 2 или 3 мм. Создание плоскости подкожной диссекции также начинается с помощью ма­ леньких ножниц, приподнимая кожу. Канюля диаметром 2 и 3 мм может иметь одно, два или три отверстия для отсасывания. Несколько отвер­ стий делают липосакцию более агрессивной и могут ис­ пользоваться на начальной стадии, для удаления большего количества жира. Сглаживание канюлей с одним или двумя отверстиями создаст лучший послеоперационный контур. Боковой заушный доступ, дополнительно к подподбородочному, позволяет лучше подойти к области за углом нижней челюсти. Доступ через несколько разрезов созда­ ет большую перекрывающуюся сеть подкожных тунне­ лей, которая способствует максимальному улучшению контура. При продвижении канюли в подкожной плоско­ сти используется техника «дуга и веер». Отверстие каню­ ли не должно направляться кверху, отсасывание при этой закрытой технике в большинстве случаев выполня­ ется только ниже угла нижней челюсти, а действие отсо­ са необходимо прекращать всякий раз, когда отверстие

Липосакция на лице и шее

243

Рис. 19.7. (А, Б) Канюля для липосакции введена в центре подподбородочной области и продвигается ве­ ерообразно от одной грудино-ключично-сосцевидной мышцы к другой. Кожа оттягивается канюлей вверх, та­ ким образом, чтобы плоскость разделения была более поверхностной, избегая повреждения глубже располо­ женных структур. (В) Для перекрестной диссекции ка­ нюля вводится через разрез тотчас кзади от мочки уха. Следует соблюдать осторожность при заведении каню­ ли через угол нижней челюсти на щеку. (Г) Если плани­ руется подтяжка лица, канюли для липосакции могут помочь выделить лоскуты. Поднятие кожных лоскутов после диссекции с помощью липосакции открывает со­ зданную сеть подкожных туннелей. (Д) Туннели, обра­ зующиеся при возвратно-поступательных движениях канюли в подподбородочной области, позволяют со­ хранять сосудисто-нервную сеть (из Kirdel R, Konior R. Suction lipectomy. In: Krause CJ (eds). Aesthetic facial sur­ gery. Philadelphia: JB Lippincott, 1991).

244

Эстетическая хирургия лица

канюли вводится или выводится из разреза. Кое-кто считает, что при больших отложениях жира на лице хирург может обоснованно расширять область липосак­ ции над нижней челюстью, используя очень маленькие канюли. Частый осмотр области отсасывания и использование техники щипка и прокатывания помогают хирургу избе­ гать удаления избыточного количества жира. При этом кожа осторожно захватывается между большим и указа­ тельным пальцами и прокатывается между ними. Когда хирург ощущает между пальцами тонкий остаточный слой жировой ткани, это указывает, что удалено доста­ точное количество жира. Объем экстракции варьирует у разных пациентов, но в большинстве случаев составляет 3 от 10 до 100 см . Иногда жир под подкожной мышцей шеи способст­ вует утрате юного контура шейно-подбородочного угла. В таких случаях канюлю можно направить более глу­ боко через подподбородочный разрез. При удалении жира в этой зоне есть небольшой риск повреждения нервных структур, таких как краевая ветвь нижнече­ люстного нерва, однако возможно повреждение мелких сосудов. Для предотвращения повреждения располо­ женных латерально нервных структур диссекция ка­ нюлей должна производиться в пределах срединной линии. Часто после выполнения энергичной липосак­ ции на шее у пациентов, которым в дальнейшем произ­ водится подтяжка к о ж и лица при открытом осмотре по средней линии шеи обнаруживается значительное ко­ личество жира, требующего иссечения. Выходом из этой ситуации может быть применение липошейвера, но в силу хорошего кровоснабжения работа здесь мо­ жет требовать осторожности. Если в области средней линии требуется прямая ли­ пэктомия, дополнительное количество жира может быть иссечено под контролем глаза. Иссечение можно произ­ водить ножницами или липошейвером. Для острой ли­ пэктомии требуется более точная отсепаровка и несколько больший разрез, что приводит к повреждению сосудисто-нервных пучков. Отсепаровку можно сделать ножницами для подтяжки лица или коагуляционным отсосом Bovie при низких установках мощности. При использовании с этой целью электрокоагуляции кожа оттягивается кверху и защищается ретрактором Conver­ se. Затем под прямым контролем глаза создается плос­ кость препаровки. Липосакция при полноте в нижней части щечной об­ ласти как первичная операция, должна осуществляться с особой осторожностью. Доступ к этой области осуществля­ ется через разрезы в заушных складках. Если не требуется обрабатывать всю область между разрезом и скоплением жира, отсасывающее усилие нельзя прикладывать до тех пор, пока канюля не будет введена в требуемое скопление жира. Невыполнение этого требования может привести к значительному провалу между разрезом и созданным карманом в жировой ткани. При решении вопросов, связанных с экстракцией жира в челюстной области, чрезвычайно важен отбор пациентов. У пациентов с избытком и плохой эластич­ ностью кожи после операции, где раньше был жир, останутся непривлекательные кожные мешки. Даже у правильно отобранных лиц достаточно молодого возрас­ та избыточное удаление жира может привести к западе-

ниям, которые только состарят лицо, создавая видимость возрастной атрофии жира. Изолированная липосакция в средней части лица мо­ жет иметь катастрофичные последствия, если выполнено избыточное удаление жира, создающее заметное западение и неравномерности, которые трудно исправить (рис. 19.8). Может быть успешным экономное отсасывание полных носогубных возвышений маленькими канюлями через внутриносовой доступ. Перед завершением процедуры необходимо оценить контур поверхности шеи. Наличие ямок обычно означает сохранение остаточных связей между подкожным жиром и кожей. Их разделение обычно решает данную проблему. Даже небольшие тяжи подкожной мышцы шеи могут стать более заметными после липосакции. Для предот­ вращения этого в послеоперационном периоде тяжи мо­ гут быть сшиты через подподбородочный разрез, с прямым иссечением или без него. Если их проявление прогнозируемо, для предотвращения еще более явного контурирования, липосакция должна быть умеренной. Для ушивания разошедшихся подкожных мышц может потребоваться продление подподбородочного разреза. Его необходимо выполнять с плавным изгибом вбок, таким образом, чтобы разрез при заживлении не сместился кверху, на нижнюю челюсть. После того как липосакция завершена и окончатель­ ная оценка (путем захватывания кожных складок и про­ катывания их между пальцами) подтвердила хорошую симметрию, разрезы послойно ушиваются нитями 6-0, а затем укрепляются пластырем. Чтобы не оставить скоп­ лений крови и свободных шариков жира, содержимое карманов, оставшихся после диссекции, сцеживается. Для предотвращения послеоперационного раздражения у пациентов, которым было удалено большое количество жира, до ушивания кожи производится промывание по­ лости, удаляющее большую часть свободного или разжи­ женного жира. Закрытая липосакция, выполняемая как основная процедура, не требует активного дренирования, но, для уменьшения отека тканей и для фиксации кожи к воссозданной поверхности, необходимо наложение легкой давящей повязки. Если производилась и открытая ли­ пэктомия, необходимо приложение большего давления. Кожа над областью препаровки сначала покрывается

Рис. 19.8. Избыточная локальная липосакция в челюстной об­ ласти привела к заметным западениям, которые требуют под­ тяжки лица с имплантацией бесклеточных лоскутов дермы и инъекциями для коррекции (см. также рис. 19.12).

245

Липосакция на лице и шее мягкой ватой или Tefla (Kendall Company, США), а за­ тем — сеткой типа Kerlix (Johnson and Johnson, США). Область окончательно закрывается либо эластичной по­ вязкой Coban (ЗМ Healthcare, США), либо пращевидной повязкой. Эластичную повязку можно перемещать, она удобна и позволяет легко получить доступ к зоне опера­ ции. Пациенту предписывается ограничивать движения головой и шеей на протяжении 36-48 ч для того, чтобы кожа плотно прилегла к подлежащему мягкотканному ложу.

Липосакция как дополнительная процедура Отбор подходящих кандидатов на липосакцию может также подразумевать ее использование в качестве допол­ нительной или улучшающей процедуры на фоне другой первичной операции. Хотя целью визита пациента к вра­ чу может быть обсуждение липосакции, от хирурга мо­ жет потребоваться объяснение, почему лучшим путем к омоложению лица является, например, увеличение подбо­ родка, ритидэктомия или пластика подкожной мышцы шеи. Соответствующее обследование пациента чрезвычай­ но важно для достижения оптимального хирургического результата, и навыки его выполнения должны совер­ шенствоваться при каждом визите.

Липосакция в сочетании с увеличением подбородка Когда подподбородочному липоматозу сопутствует микро­ гения или ретрогнатия, результаты только увеличения подбородка, только коррекции ортогнатии, или только липосакции под подбородком менее чем удовлетворитель­ ны. При сочетании этих подходов результат может быть разительным (рис. 19.9). Дополнительной задачей может быть восстановление острого шейно-подбородочного угла. Пациенты со скошенным подбородком или низким перед­ ним расположением подъязычной кости выиграют от

удаления подподбородочного жира и увеличения высту­ пания подбородка. Размещение разрезов для сочетанной липосакции под подбородком и увеличения подбородка сходно с таковым для изолированной липосакции, с одним отличием. Если подбородок увеличивается из наружного доступа, под­ подбородочный разрез немного продлевается для того, чтобы соответствовать размерам имплантата. По пред­ почтению хирурга, введение имплантата может выпол­ няться через оральный доступ, для этого производится отдельный разрез через десну и губу. В таком случае подбородочное и подподбородочное операционные про­ странства не должны контактировать. Проникновение слюны в область шеи нежелательно. Подбородочные имплантаты, установленные интраорально имеют тен­ денцию смещаться вверх, тогда как установленные снаружи подвержены смещению вниз, что создает де­ формацию, называемую подбородком ведьмы. Удержа­ нию имплантата на месте способствует фиксация швами и создание кармана соответствующего размера.

Липосакция как дополнение ритидэктомии Липосакция путем устранения нежелательного жира не только в подподбородочной области, но также у козелка и на щеке, может существенно улучшить результаты ритидэктомии. Преимущество сочетания этих техник заключается в возможности воссоздания контура при невысоком риске повреждения подлежащих сосуди­ сто-нервных структур. До внедрения липосакции в прак­ тику удаление жира из области щеки либо вовсе не производилось, либо считалось неблагоприятным из-за опасности повреждения нервов или неравномерности кон­ тура, вследствие слишком агрессивного отсасывания или тракции. Доступ к области щек из стандартного разреза для подтяжки лица затруднен, а мысль о дополнительных разрезах противоречила бы технике хорошо скрытых раз­ резов, отработанной для подтяжки.

Рис. 19.9. (А) До операции. Пациентка с пол­ ной подподбородочной областью, микрогенией и молодой эластичной кожей. (Б) Благоприятный послеоперационный резуль­ тат липосакции под подбородком, операции на носу и увеличения подбородка.

246

Эстетическая хирургия лица

Для того чтобы полностью оценить достоинства ли­ посакции при подтяжке лица, следует учитывать три ключевых момента. Во-первых, закрытая липосакция применяется для уменьшения заметных отложений жира на лице при минимальном кровотечении. Во-вторых, ка­ нюля, с использованием отсасывания или без него, об­ легчает выделение лоскута при подтяжке. Наконец, открытая липосакция полностью восстанавливает кон­ тур под прямым визуальным контролем. Для удаления заметных скоплений жира в подподбо­ родочной, подчелюстной и нижней щечной областях в первую очередь используется стандартная техника закры­ той липосакции. Длина разреза под подбородком 5-8 мм; начальная препаровка производится маленькими ножни­ цами. Сначала может использоваться канюля диаметром 3 или 4 мм; предварительное туннелирование полезно, но не обязательно. Дальнейший доступ к отложениям жира на лице возможен через разрезы за ушами и под мочками ушей, а избыток кожи будет устранен в ходе выполнения последующей ритидэктомии. Несмотря на это, все же ре­ комендуется экономный подход к удалению жира в сред­ ней части лица и области щек. Излишняя агрессивность при липосакции в этой области может привести к нежела­ тельной неравномерности контура (рис. 19.10). После устранения с помощью липосакции избытка жира на шее и в нижней части лица выделение лице­ вых лоскутов завершается стандартным путем — нож­ ницами. Отсепаровка лоскутов после использования тупоконечной канюли происходит обычно быстро и легко. Подкожные перемычки, образующиеся при туннелировании, легко идентифицируются, пересекаются, и выделение

лоскута завершается. Относительная атравматичность процесса тупой препаровки позволяет выделить лоскут до носогубной складки без повреждения сосудисто-нер­ вных образований. После завершения выделения лоскута выполняется пликация, сшивание SMAS внахлест или подтяжка в глубокой плоскости (в зависимости от выбора хирурга). Для окончательной доводки может быть снова примене­ на липосакция. Обычно выбирается тупоконечная каню­ ля диаметром 4 или 6 мм, и обрабатываются все области, где отмечаются полнота или неравномерности рельефа. Наконечник в форме шпателя обеспечивает максималь­ ный контакт канюли и мягкотканного ложа, требуемый для герметичности при отсасывании в открытом про­ странстве. Нежелательные скопления жира удаляются путем прикладывания отверстия канюли непосредст­ венно к подкожному ложу и быстрого возвратно-посту­ пательного перемещения его по открытой поверхности созданного кармана. Для гарантированного уменьшения полноты в области, где в раннем послеоперационном периоде большая часть SMAS удерживается швами, до пликации или нахлеста перед козелком и ухом можно использовать липосакцию. После окончательной оценки для выявления необходимости дополнительной липосак­ ции обычным образом выполняется завершающий этап ритидэктомии, включая иссечение кожи (рис. 19.11). После выделения обычных для подтяжки лица кожных лоскутов доступ к жировому телу щеки также облегчает­ ся; под них, непосредственно в щечный жир, под визуаль­ ным контролем может вводиться очень маленькая (1 или 2 мм в диаметре) канюля.

Рис. 19.10. (А) Результат операции, выполненной в другом лечебном учреждении (вид спереди). Пациентка с западением под скуловым возвышением из-за излишне агрессивной липосакции при подтяжке лица. (Б) Результат операции, выполненной в другом лечебном уч­ реждении (вид в профиль). Плохой результат после двухсторонней липосакции в нижней час­ ти щек с западениями и растяжением кожи.

247

Липосакция на лице и шее

Рис. 19.11. Пациентке выполнена липосакция в сочетании с подтяжкой лица: (А) до и (Б) через полгода после операции.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД Пациентов нужно предупреждать о естественных послео­ перационных изменениях, связанных с липосакцией. Синяки и ушибы после закрытой липосакции многооб­ разны и проходят через 7-21 день. Могут, хотя и редко, наблюдаться длительные пигментные изменения в виде отложений гемосидерина. Послеоперационный отек и инфильтрация могут сохраняться неделями и месяцами, и порой этот отек может имитировать первоначальную форму лица и шеи. В течение недели круглосуточно ис­ пользуется широкая эластичная повязка (с прокладка­ ми, для предотвращения травмирования ушей), затем, на протяжении еще 4 недель, она используется в ночное время. Эта повязка, по-видимому, действительно ограни­ чивает припухлость. После разрешения отека нередко отмечаются небольшие неровности. Бросающиеся в глаза неровности почти всегда временные и поддаются коррек­ ции с помощью осторожного массажа, успокаивающих бесед и, иногда, инъекций глюкокортикостероидов. Па­ циенты часто жалуются на кратковременное онемение и покалывание, но об этом их всегда предупреждают перед операцией. Это особенно важно для мужчин — они дол­ жны соблюдать чрезвычайную осторожность при бритье в раннем послеоперационном периоде.

Выраженность дискомфорта после первичной липо­ сакции разнообразна. Большинство пациентов возвраща­ ется к прежней активности через 2-3 дня после операции и им напоминают, что необходимо избегать активных движений головой и шеей на протяжении 2 недель для гарантирования правильной фиксации отделенной кожи к подкожному ложу. Окончательный результат липосак­ ции становится очевиден позднее. Иногда для сокраще­ ния и усадки кожи может потребоваться до 6 месяцев.

ОСЛОЖНЕНИЯ Как правило, в отличие от потенциально опасных ослож­ нений липосакции на всем теле, основными осложнения­ ми липосакции на лице и шее являются небольшие и временные нарушения. В отличие от операций на теле, где большие объемы удаления жира могут привести к волемическим нарушениям и кровопотере, липосакция на лице и шее редко влияет на гемодинамику. Как отмеча­ лось ранее, обычно объем удаляемого жира колеблется от 3 10 до 100 см . Инфекционные осложненения развиваются редко и наблюдаются менее чем у 1% пациентов [8]. Послеопера­ ционная антибиотикотерапия не требуется, но болыпинст-

248

Эстетическая хирургия лица

во частнопрактикующих хирургов вводят антибиотик, по крайней мере, однократно внутривенно во время опера­ ции. Когда липосакция является первичной операцией, гематомы, серомы или сиалоцеле наблюдаются также ме­ нее чем у 1% пациентов. Сиалоцеле чаще возникает после липосакции над ложем околоушной железы; лечение мо­ жет потребовать применения давящей повязки, введения холинолитиков или дренирования. Когда липосакция ис­ пользуется в качестве дополнительного метода, скопление жидкости может быть обусловлено более агрессивным вмешательством, например ритидэктомией. Скопления жидкости обычно эффективно устраняется пункционной биопсией или выдавливанием через линию разреза. Долговременные нарушения могут проявляться в виде отвисшей кожи или рубцевания. Избыточное отвисание кожи может быть следствием неправильного отбора паци­ ентов либо непрогнозируемых старческих или предстарческих изменений, и потребовать ритидэктомии. Рубцевание может быть обусловлено плохим заживлением, плохой хи­ рургической техникой или инфицированием. Причиной нарушений могут быть чрезмерное истончение подкожного слоя или неправильная ориентация просвета канюли. Воз­ можности коррекции рубцевания кожи ограничены. Неравномерная аспирация может привести к асим­ метрии, но, по мере накопления хирургического опыта, это происходит все реже. Небольшая корригирующая ли­ посакция может быть выполнена в офисе под местной анестезией, маленькой канюлей со шприцем. В пробле­ мные места, слишком маленькие для проведения липо­ сакции, можно осторожно вводить 0,1-0,2 см 3 раствора триамцинолона ацетата (10 мг/мл) с интервалом в 4-6 недель. Введение более высокой дозы или слишком час­ тые инъекции могут привести к истончению, втяжению кожи и образованию пауковидных телеангиэктазии. Небольшие локальные послеоперационные тканевые депрессии обычно требуют применения филлеров. Для этих целей может быть эффективен коллаген или аутожир, что обычно является только временным решением проблемы. Больший дефицит ткани может потребовать применения синтетических материалов, таких как щеч-

Рис. 19.12. Оперативное вмешательство в виде подтяжки лица и установки бесклеточного дермального трансплантата для кор­ рекции щечно-челюстных дефектов после липосакции.

ные подскуловые имплантаты, или дермальных транс­ плантатов, таких как бесклеточный дермальный лоскут (AlloDerm) (рис. 19.12). Конечно, лучшим лечением явля­ ется профилактика, и это нелишне подчеркнуть еще раз. Повреждение краевой нижнечелюстной ветви лицево­ го нерва происходит редко, так же как и возникновение вторичной гиперестезии, связанной с травмой большого ушного нерва. Если парез, парестезия или паралич, все же развивается, он практически всегда кратковремен­ ный и разрешается с течением времени.

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Schrudde J. Lipexeresis as a means of eliminating local

8. Kridel RWH, Pacella BL. Complications of liposucti­

Surgery. Vol 4. Amsterdam: Springer-Verlag, 1980. 2. Fischer A, Fischer GM. Revised technique for cellulitis fat reduction in riding breeches deformity. Bull Int

surgery. St. Louis: Mosby-Year Book, 1992:791-803. 9. Teimourian B. Suction lipectomy of the face and neck.

adiposity. In: International Society of Aesthetic Plastic

Acad Cosniet Surg 1977;2-40.

on. In Eisele D (ed). Complications of head and neck

Fac Plast Surg 1986;4(l):35-39.

10. Courtiss EH. Suction lipectomy: a retrospective analy­

3. Kesselring UK. Regional fat aspiration for body conto­

sis of 100 patients. Plast Reconstr Surg 1984;73(5):

4. Illouz YG. Body contouring by lipolysis: a 5-year expe­ rience with over 3000 cases. Plast Reconstr Surg 1983;72(5):591-597. 5. Dedo DD. Management of the platysma muscle after open and closed liposuction of the neck in facelift sur­

11. Bloom W, Fawcett D. Histophysiology of adipose tissue in a textbook of histology. 6th ed. Philadelphia: WB Sa­

6. Chrisman BB. Liposuction with facelift surgery. Der­

13. Kamer FM, Lefkoff LA. Submental surgery: a gradua­

7. Daher JC, Cosac OM, Domingues S. Face-lift: the im­ portance of redefining facial contours through facial

14. Tapia A, Ferreira B, Eng R. Liposuction in cervical re­

uring. Plast Reconstr Surg 1983;72:610-619.

gery. Fac Plast Surg 1986;4:45-56. matol Clin 1990;8(3):501-522.

liposuction. Ann Plast Surg 1988;21(1):1-10.

780-793.

unders, 1968:171-172. 12. Flageul G, Illouz YG. Isolated cervico-facial liposucti­ on applied to the treatment of aging. Ann Chir Plast

Esthet 1996;41(6):620-630.

ted approach to the aging neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991;117:40-46.

juvenation. Aesth Plast Surg 1987;11(2):95-100.

Липосакция на лице и шее 15. Conley, J . Facelift operation. Springfield, IL: Charles С Thomas, 1968:40-41. 16. Goddio AS. Cutaneous retraction: data from liposucti­

on and other clinical procedures. Ann Chir Plast Esthet

1992;37(2):194-201. 17. Goodstein WA. In Letter to the Editor. Liposhaver in

facial plastic surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998;124:1271-1272.

18. Guerrerosantos J. Liposuction in the cheek, chin, and neck: a clinical study. Fac Plast Surg 1986;4(l):25-34. 19. Hetter GP. Improved results with closed facial suction.

Clin Plast Surg 1989;16(2):319-332.

20. Hudson P. Recent advances in liposuction. Plast Surg Prod March/April 1998:20-22. 21. Hailock GG. Liposuction for debulking free flaps. / Re­ constr Microsurg 1986;2:235-237. 22. Coleman WP III. Noncosmetic applications of liposucti­

on. J Dermatol Surg Oncol 1988;14(10):1085-1090.

249

for ultrasound-assisted liposuction. Plast Reconstr Surg 1999;103(3):984-989. 30. Lawrence N, Coleman WP. The biologic basis of ultra­ sonic liposuction. Dermatol Surg 1997;23(12): 1197-1200.

31. Zocchi M. Ultrasonic liposculpturing. Aesth Plast Surg

1992;16:287-298. 32. Kridel RWH, Konior RJ, Buchwach KA. Suction li-

pec-tomy. In Krause CJ (ed). Aesthetic facial surgery.

Philadelphia: JB Lippincott, 1991:689-705. 33. Kloehn RA. Commentary on ultrasound-assisted lipoplasty: task force July 1996 report to the membership

[letter]. Plast Reconstr Surg 1997;99(4):1198-1199.

34. Wilkinson TS. External ultrasound-assisted lipoplas-

ty. Aesth Surg J 1999;19(2):124-129.

35. Becker DG, Weinberger MS, Miller PJ, et al. The lipos­ haver in facial plastic surgery: a multi-institutional

experience. Arch Otolanjngol Head Neck Surg 1996;

23. Wilhelmi BJ, Blackwell SJ, Mancoll JS, Phillips LG. Another indication for liposuction: small facial lipo­ mas. Plast Reconstr Surg 1999; 103(7): 1864-1870. 24. Williams EF. Liposuction of the face and neck. Plast

122:1161-1167. 36. Gross CW, Becker DG, Lindsey WH, et al. The softtissue shaving procedure for removal of adipose tis­ sue: a new, less traumatic approach than liposuction.

25. Dedo DD. Liposuction of the head and neck. Otolaryn­

1117-1120. 37. Gross WE. Soft-tissue shavers in functional endosco­ pic sinus surgery (standard technique). Otolaryngol

Surg Prod March 1999:66 67.

gol Head Neck Surg 1987;97(6):591-592.

26. Cook WR. Utilizing external ultrasonic energy to imp­ rove the results of tumescent liposculpture. Dermatol

Surg 1997;23:1207-1211.

27. Havoonjian HH, Luftman DB, Manaker GM, Moy RL. External ultrasonic tumescent liposuction: a prelimi­ nary study. Dermatol Surg 1997;23:1201-1206. 28. Igra H, Satur N M. Tumescent liposuction versus in­ ternal ultrasonic-assisted tumescent liposuction: a si­ de-to-side comparison. Dermatol Surg 1997;23: 1213-1218. 29. Howard BK, Beran SJ, Kenkel JM, et al. The effects of ultrasonic energy on peripheral nerves: implications

Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995;121:

Clin North Am 1997;30(3):435-441.

38. Becker DG, Toriumi DM, Gross CW, Tardy ME Jr. Pow-ered instrumentation for dorsal reduction. Fac

Plast Surg 1997;13:291-297.

39. Fournier PF. Who should do syringe liposculpturing?

[editorial] J Dermatol Surg Oncol 1988; 14(10):

1055-1056. 40. Fournier PF. Why the syringe and not the suction mac­

hine? J Dermatol Surg Oncol 1988; 14(10): 1062-1069.

4 1 . Kesselring UK. Facial liposuction. Fac Plast Surg 1986;4(l):l-4.

Глава 20

Дермабразия и химический пилинг Stephen Н. Mandy и Gary D. Monheit

ДЕРМАБРАЗИЯ Дермабразия, или шлифовка кожи, — это механический метод «холодной стали», состоящий в удалении эпидер­ миса до сосочкового слоя дермы. Последующая выработка нового коллагена и реэпителизация за счет глубже распо­ ложенных, менее подвергшихся солнечному повреждению клеток оказывает отличное косметическое воздействие на актинически поврежденную, состарившуюся или рубцово-измененную кожу. До- и послеоперационная тактика, оптимизирующая заживление раны, хорошо отработана и предсказуема, а осложнения случаются редко. Современная дермабразия зародилась в конце 40-х го­ дов прошлого века с Kurtin [1], модифицировавшего тех­ нику, впервые описанную на рубеже столетий Kronmayer [2]. Разработанная Kurtin техника проволочной щетки, которая была изменена Bruke [3] в середине 50-х годов, положила начало методикам, использующимся в настоя­ щее время. Воздействие быстро вращающейся проволоч­ ной щетки или алмазного диска, умело приложенное к охлажденной коже, считается эффективным в лечении многих состояний [4-5].

Анатомические и репаративные основы дермабразии Для достижения благоприятных результатов при исполь­ зовании техники дермабразии необходимо понимать основы микроскопической анатомии к о ж и . Для всех практических целей в коже выделяют три слоя: 1) эпи­ дермис, 2) дерма, и 3) подкожная ткань. Наиболее важна для дермабразии дерма, которая состоит из двух слоев: поверхностного сосочкового слоя и глубокого сетчатого слоя. Повреждения эпидермиса и сосочкового слоя дер­ мы заживают без рубцевания, тогда как повреждения, распространяющиеся на сетчатый слой, всегда приводят к образованию рубцовой ткани. Целью дермабразии яв­ ляется реорганизация или реструктурирование коллаге­ на сосочкового слоя без повреждения сетчатого слоя дермы. Толщина этих слоев дермы колеблется в различ­ ных областях тела и, хотя дермабразию можно приме­ нять без образования рубцов везде, идеально для нее подходит именно лицо. Это частично связано с особенно­ стями заживления раны после дермабразии. Реэпители­ зация начинается из краев раны и из эпидермальных придатков, сохраняющихся после шлифовки. Изначаль­ ным зачатком этой реэпителизации служит сально-воло­

сяной фолликул, а лицо щедро наделено сальными желе­ зами. Было показано [4, 5], что такое повреждение при­ водит к значительному увеличению проколлагена I и III типа, а также к трансформации фактора роста р^ в сосоч­ ковом слое. Результаты исследований говорят о том, что повышенная активность фибробластов, приводящая к синтезу коллагена I и I I I типа, обусловливает клиниче­ ские проявления улучшения образования коллагена, от­ мечаемые после дермабразии. Клинически и лабораторно было показано, что аппли­ кация 0,5% третиноина на протяжении нескольких не­ дель перед частичной дермабразией ускоряет заживление [21-22]. Раны у пациентов, получавших третиноин в те­ чение нескольких недель перед процедурой, заживают за 5-7 дней. Тот же процесс без третиноина занимает 7-10 дней (рис. 20.1). Другим важным фактором ускорения заживления ран после шлифовки кожи является исполь­ зование закрытых повязок. После работы Maibach и Rovee [23] было понято, что раны заживают под окклюзионными повязками на 40% быстрее, чем раны, находящиеся в соприкосновении с открытым воздухом. Это особенно справедливо для закрытых соответствующими биосинте­ тическими повязками ран, которые заживают гораздо быстрее, чем те, где допускается образование струпа [24]. Более того, биосинтетические повязки уменьшают после­ операционную болевую реакцию практически сразу же после наложения на свежие раны. Биосинтетические по­ вязки сохраняют раны влажными, тем самым допуская миграцию эпителиальных клеток вдоль поверхности. Они также позволяют раневой жидкости, содержащей факторы роста, стимулирующие заживление, находиться в непо­ средственном контакте с поверхностью раны. Увеличивает-

Рис. 20.1. Предоперационное применение третиноина на пра­ вой половине лица привело к стимуляции заживления через 5 дней.

Дермабразия и химический пилинг ся число лабораторных доказательств того, что наличие окклюзивной повязки регулирует синтез коллагена и приводит к образованию косметически более удовлетво­ рительной поверхности [10].

Отбор пациентов и показания Среди многих показаний к дермабразии наиболее частым в настоящее время является лечение послеугревых рубцов, морщин, предзлокачественных солнечных кератозов, ринофимы, травматических и хирургических рубцов и та­ туировок. Послеугревые рубцы составляют основное, наиболее частое показание к дермабразии. При рубцах, образовавшихся после угрей, может быть достигнуто зна­ чительное улучшение, но идеальный результат недости­ жим. Пациенты должны иметь реалистичные ожидания в отношении хирургических результатов. Наиболее часто хорошие результаты достигаются у тех пациентов, у ко­ торых за 4-6 недель до дермабразии производилось глу­ бокое криовоздействие на эти рубцы или их прицельное иссечение с ушиванием. Пациентов со значительным послеугревым рубцеванием нужно предупреждать о возмож­ ном прогрессировании рубцов в результате дермабразии. У пациентов с темной кожей после операции может быть гипопигментация или гиперпигментация. Это часто бы­ вает временным явлением, и пигментация возвращается к норме в течение нескольких месяцев. Изредка, когда рубцевание и дермабразия затрагивают глубокие слои кожи, пигментация может быть нарушена навсегда. Это особенно характерно для лиц азиатского происхожде­ ния. Пациенты, планирующиеся на дермабразию, часто получали системное лечение 13-цис-ретиноевой кисло­ той по поводу угревой сыпи. Этот мощный противоугревой агент вызывает атрофию сальных желез, и с начала его использования высказывалось мнение, что он должен замедлять заживление ран после дермабразии. Первые ли­ тературные сообщения показывали, что предыдущее лече­ ние изотретиноином (Accutane) не влияет на заживление ран после дермабразии [6]. Однако в более поздних рабо­ тах указывается, что у пациентов, подвергшихся шлифов­ ке кожи после лечения Accutane, происходит атипичное рубцевание [7, 25]. После этих сообщений другие авторы приводили множество случаев, когда пациенты лечились Accutane и затем подвергались дермабразии без послед­ ствий [14]. Это тревожное противоречие имеет четкие медицинские и юридические последствия. Четкие при­ чинно-следственные связи между применением Accutane и атипичным рубцеванием не установлены. На деле лабо­ раторные исследования не смогли установить каких-либо отклонений активности фибробластов в обработанной Ac­ cutane коже [8-9]. До тех пор пока ответ на этот вопрос не будет найден, вероятно, разумно для врача будет воз­ держиваться от проведения дермабразии у пациентов, ко­ торые закончили прием Accutane менее 6 месяцев назад. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) является по­ следним фактором, который следует учитывать при отборе пациентов для дермабразии. Из всех существующих хи­ рургических вмешательств дермабразия наиболее опре­ деленно сопровождается распылением частиц крови и тканей, а следовательно, живых вирусных частиц. Не­ давнее исследование показало [11], что аэрозольные час­ тицы, образующиеся при дермабразии, имеют размеры,

251

способствующие их удерживанию поверхностью слизистой оболочки дыхательных путей. Более того, было проде­ монстрировано, что обычно используемые персоналом за­ щитные средства, такие как маски, очки и щитки, не предохраняют от вдыхания этих частиц. К тому же ско­ рость осаждения таких маленьких частиц может поддер­ живать заражение на протяжении многих часов после выполнения процедуры, тем самым подвергая риску пер­ сонал, не участвующий в ней непосредственно. Другой проблемой, связанной с ВИЧ, является невозможность его обнаружения, если пациент находится в латентном пе­ риоде между инфицированием и серопозитивностью. Отказ пациенту с позитивным лабораторным анализом влечет за собой юридические последствия. Несомнено, что риск для врача, ассистентов и другого персонала существует. Дермабразию не следует выполнять без тщательного сбо­ ра сведений, указывающих на высокий риск этой проце­ дуры, без наличия соответствующих защитных средств и понимания того, что даже с этими средствами определен­ ный риск сохраняется. Такие же предосторожности необ­ ходимо соблюдать и в отношении гепатита. Все более частым поводом к дермабразии становится стареющая кожа, особенно с актиническим повреждени­ ем и такой патологией, как предзлокачественные солнеч­ ные кератозы. Было показано, что дермабразия так же эффективна, если не более, чем местное применение 5-фторурацила в лечении предраковых поражений кожи [12]. При изучении шлифовки половины лица с актинически поврежденной кожей было показано, что площадь пора­ жения кожи предраковыми изменениями существенно уменьшалась, и их дальнейшее развитие замедлялось бо­ лее чем на 5 лет [13]. Эти факты, в сочетании со значитель­ ной регрессией трещин, делают дермабразию реальным средством в лечении стареющей кожи (рис. 20.2 и 20.3). Результаты были недавно подтверждены [21]. Было продемонстрировано, что дермабразия, прове­ денная по поводу травматических или хирургических рубцов примерно через 6 недель после повреждения, часто приводит к полному исчезновению этих рубцов (рис. 20.4) [15]. На самом деле, хирургические рубцы так хорошо ре­ агируют на дермабразию, что большинству пациентов дермабразия может быть выполнена уже через 6 недель после операции. Хотя в этом обычно нет необходимости,

Рис. 20.2. Актинический кератоз (А) до дермабразии. (Б) После дермабразии.

252

Эстетическая хирургия лица

Рис. 20.3. Морщины (А) до дермабразии. (Б) После дермабра­ зии.

Рис. 20.4. 6-недельный рубец (А) до дермабразии, (Б) после дермабразии.

всестороннее информирование пациента облегчает даль­ нейшее общение с ним. Дермабразия особенно успешна у пациентов с сальной кожей или в таких областях лица, как нос, где улучшение после этой процедуры наиболее существенно. Редукция рубцов после дермабразии еще более усиливается путем использования в послеопераци­ онном периоде биосинтетических повязок, которые су­ щественно влияют на синтез коллагена [10] (рис. 20.5). Татуировки можно удалять с помощью поверхност­ ной дермабразии, с последующим местным применением в течение 10 дней марлевых повязок, пропитанных 1% генцианвиолетом и вазелином. Генцианвиолет задержи­ вает заживление, способствуя вымыванию пигмента в повязку, и поддерживает воспаление, создавая условия для фагоцитоза оставшегося пигмента. Стирание только до верхушек сосочков дермы предотвращает рубцевание. Не пытайтесь удалять пигмент только путем абразии. Профессиональные татуировки лучше поддаются удале­ нию, чем любительские или травматические, но улучше­ ние может быть достигнуто при любом типе татуировок. Обычно около 50% пигмента уходит после первой проце­ дуры, которую можно повторять каждые 2-3 месяца,

пока желаемый результат не будет достигнут. Работа с татуировками является хорошей практикой при освое­ нии дермабразии. Успешно и с хорошим косметическим эффектом под­ даются дермабразии доброкачественные опухоли, такие как аденомы из сальных желез и сирингомы, но они, как правило, постепенно рецидивируют. Прекрасных резуль­ татов можно также добиться при ринофиме, когда дер­ мабразия сочетается с электрокоагуляцией (рис. 20.6).

Рис. 20.5. Рубец (А) до дермабразии, (Б) после дермабразии и ведения под биосинтетическими повязками.

Рис. 20.6. Ринофима (А) до дермабразии, (Б) после дермабра­ зии.

Оснащение В продаже имеется большое разнообразие инструментов для абразии, от ручных до электрических, с питанием от сети или батарей. Наиболее новыми являются пневмати­ ческие устройства для «микродермабразии», подающие на кожу струю воздуха с мелкими частицами алюминия или стекла. Важным для источников питания является то, что они должны обеспечивать вращающий момент, необходимый для постоянного, монотонного и равномер­ ного движения шлифующей поверхности, проволочной щетки или алмазного диска. Прекрасные описания мето­ дики дермабразии с помощью проволочной щетки и ал­ мазного диска, сделанные Yarborough [15-16] и Alt [17], требуют всего лишь небольших уточнений. Однако нель­ зя не подчеркнуть, что ни одна публикация не может за-

Дермабразия и химический пилинг менить всестороннего практического опыта, получаемого при обучении, когда учащиеся имеют возможность на­ блюдать и ассистировать опытному в дермабразии специ­ алисту. Большинство авторов соглашается с тем, что техника проволочной щетки требует большего умения и несет в себе больший риск потенциальных повреждений, так как при этом эпидермис срезается глубже и быстрее, чем при использовании алмазного диска. Но, если не рас­ сматривать алмазных дисков с достаточно грубой поверх­ ностью, лучшие результаты дает проволочная щетка. Одним из постоянных противоречий, связанных с техникой дермабразии, является использование предва­ рительного охлаждения к о ж и . Экспериментальные и клинические исследования с разнообразными криоанестезирующими материалами, применяющимися для охлаждения кожи перед шлифовкой, показали, что мате­ риалы, охлаждающие кожу ниже -30 °С и, особенно, ниже -60 °С могут вызывать некроз кожи и последую­ щее рубцевание [18-20]. Замораживать кожу перед дер­ мабразией необходимо для того, чтобы иметь жесткую поверхность, которая будет стираться равномерно, и со­ хранить анатомические ориентиры, которые нарушаются при оттаивании тканей. Так как холодовое повреждение может приводить к избыточному рубцеванию, нужно по­ мнить, что использование криоанестетика, который за­ мораживает кожу не ниже -30 °С, благоразумно и так же эффективно, как и применение более глубокой замороз­ ки. В связи с тем, что правила обращения с фторуглеродами затрудняют их поставку в медицинские учреждения, многие хирурги для воздействия на тургор тканей вместо охлаждения используют инфильтрационную анестезию.

Методика Обезболивание Поэтапное предоперационное обезболивание позволяет выполнить дермабразию в амбулаторных условиях. Диазепам, назначаемый приблизительно за 45-60 мин до операции, в сочетании с внутримышечным введением 0,4 мг атропина, своим амнестическим и холинолитическим действием дают пациенту возможность чувствовать себя спокойнее и увереннее. Для уменьшения диском­ форта, связанного с выполнением регионарного обезбо­ ливания смесью ксилокаина и бупивакаина, до этого вводится либо 1 мл фентанила внутривенно, либо меперидин внутримышечно с мидазоламом. После достижения аналгетического эффекта выполняется местная анестезия у надглазничного, подглазничного и подбородочного от­ верстий, которая охватывает 60-70% тканей лица. При сочетании регионального обезболивания с распылением охлаждающего вещества дермабразия не вызывает боли у большинства пациентов. Если пациент начинает ощу­ щать дискомфорт в ходе процедуры, для поддержания анестезии используется закись азота, которая позволяет продолжить процедуру без перерыва.

Процедура шлифовки После отверждения кожи охлаждающим спреем проце­ дура шлифовки начинается в областях, которые можно обработать примерно за 10 с, или на площадях около 6 см2. На инструмент для дермабразии, прочно удержи­

253

ваемый в руке, следует оказывать давление только по ходу ручки и перпендикулярно плоскости вращения. Возвратно-поступательные или циркулярные движения могут сделать в коже выемку. Проволочная щетка почти не требует надавливания и создает микроразрывы, кото­ рые являются признаком адекватности глубины обработ­ к и . Достаточная глубина определяется по нескольким ориентирам, по мере прохождения через слои кожи. Уда­ ление кожного пигмента означает продвижение через базальный слой эпидермиса. При продвижении в сосоч­ ковый слой дермы, по мере истончения ткани, просвечи­ ваются и разрываются маленькие капиллярные петли, с точечным кровотечением. Глубже становятся едва замет­ ны маленькие параллельные пучки коллагена. Стирание этих параллельных пучков обозначает, что дермабразия произведена до нужного уровня. Продвижение глубже может привести к рубцеванию. Многие авторы предлагают для впитывания крови и образующегося тканевого детрита использовать хлопча­ тобумажные полотенца и перчатки, а не марлю, которая может заматываться в инструменты для дермабразии. Запутывание марли в инструменте приводит к громкому биению, которое пугает пациента и может нарушить ра­ боту инструмента. Легче всего начать дермабразию в центре, у носа и да­ лее продвигаться кнаружи. Так как это обычно области с наибольшими дефектами и наименьшей чувствитель­ ностью, процедура дермабразии вызывает здесь минималь­ ный дискомфорт для пациента, хирург располагает наибольшим временем. При дермабразии в области губы особое внимание следует обратить на ее фиксацию путем натягивания, иначе губа может быть затянута в инстру­ мент и значительно травмирована. Необходимо постоян­ но держать плоскость насадки инструмента параллельно поверхности к о ж и , особенно в областях со сложной кри­ визной, таких как подбородок и скуловые возвышения. Дермабразия должна всегда проводиться в пределах эсте­ тических единиц лица, для предотвращения демаркации вследствие пигментации. Дермабразия вниз немного ниже линии нижней челюсти, кнаружи до впередиушной обла­ сти и вверх до подглазничной области, гарантирует одно­ родный вид поверхности. Затем, для улучшения перехода цветового тона, на не подвергавшуюся абразии кожу, на­ пример на область бровей и нескольких первых санти­ метров от линии роста волос, можно наложить 35% трихлоруксусную кислоту (ТХК).

Послеоперационный период Облегчению болезненных ощущений способствует био­ синтетическая повязка, накладываемая в конце процеду­ ры. После операции пациентам на 4 дня назначается преднизолон по 40 мг/сут, который значительно умень­ шает послеоперационный отек и дискомфорт. Одним из наиболее важных недавних достижений является успеш­ ное применение ацикловира у пациентов, имеющих в анамнезе инфицирование вирусом простого герпеса. При назначении через 24 ч после операции 400 мг препарата 3 раза в день на протяжении 5 дней, послеоперационная вирусная инфекция не развивается. В настоящее время многие авторы рекомендуют профилактику ацикловиром или сходными препаратами всем пациентам, независимо от анамнеза.

254

Эстетическая хирургия лица

У большинства пациентов при применения биосин­ тетической повязки полная реэпителизация наступает между 5-м и 7-м днями после операции. Некоторые по­ вязки, такие как Vigilon, необходимо менять каждый день. Другие можно наложить непосредственно после дермабразии и оставить на месте до самостоятельного отхождения. Биосинтетические повязки необходимо сначала покрывать марлей, удерживаемой на месте гиб­ кой хирургической сеткой. После реэпителизации к о ж и ежедневно наносится солнцезащитный крем; пациенты обычно возобновляют прием третиноина на 7-10-й день после операции [26]. Если у пациента в анамнезе были пигментные нарушения, такие как мелазма, одновре­ менно с третиноином назначается гидрохинон. Если с десятого по четырнадцатый день у пациента появляют­ ся признаки распространенной эритемы, начинают местное применение 1% гидрокортизона. После опера­ ции пациентов предупреждают, что их кожа возвратится к нормальному внешнему виду не ранее чем через ме­ сяц. Однако, при наложении легкого макияжа, боль­ шинство пациентов могут вернуться к работе через 7-10 дней после операции.

Осложнения Просовидные высыпания (милиа) являются наиболее частым осложнением дермабразии, обычно проявляю­ щимся на 3-4-й неделе после операции. Если после операции применяется третиноин, эти высыпания на­ блюдаются редко. Другим частым осложнением у паци­ ентов, предрасположенных к угрям, является угревая сыпь. Если у пациента незадолго до дермабразии было обострение угревой сыпи, появление высыпаний часто можно предотвратить приемом тетрациклина в раннем послеоперационном периоде. Когда сыпь возникла, тет­ рациклин обычно быстро купирует ее. Хотя после дер­ мабразии эритема ожидаема, длительную или необычно выраженную эритему по прошествии 2-4 недель, для профилактики гиперпигментации и рубцевания, следу­ ет лечить местным применением стероидов. Ежедневное использование солнцезащитного крема нужно начинать после заживления и продолжать в течение несколько месяцев после операции. Если через несколько недель после дермабразии появляется гиперпигментация, она может быть разрешена местным применением гидрохи­ нона и третиноина. В результате дермабразии, хотя и нечасто, может про­ изойти инфицирование. Наиболее часто возбудителями являются Staphylococcus aureus, вирус простого герпе­ са и грибы рода Candida. Стафилококковая инфекция обычно проявляется через 48-72 ч после дермабразии не­ обычным отеком лица и появлением медовых корочек, а также таких системных симптомов, как лихорадка. Ви­ русная инфекция часто развивается у пациентов, кото­ рым не проводилась профилактика ацикловиром, и распознается по выраженной асимметричной боли, обычно через 48-72 ч после операции. Кандидоз обыч­ но проявляется замедленным заживлением и клиниче­ ски диагностируется несколько позже, на 5-7-й день, по экссудации и отеку лица. Лечение соответствующим антибиотиком, либо ацикловиром, либо кетоконазолом, приводит к купированию инфекции без последст­ вий.

Сравнение с другими методиками Все методики шлифовки кожи приводят к образованию раны до поверхностных или средних слоев кожи. Дермаб­ разия основывается на механическом стирании кожи, кислотный пилинг дает «разъедающее» повреждение, а лазеры — термическое повреждение. Недавние исследо­ вания на свиньях, сравнившие обработку кожи углекис­ лотным лазером, ТХК и дермабразию по Fitzpatrick [27], а также по Campell [28], показали, что гистологические и ультраструктурные изменения после этих процедур срав­ нимы. При сравнении дермабразии с химическим пилингом [29] были обнаружены значительные различия в нарушении гистологических и механических свойств эластических волокон. Через 6 месяцев после обработки фенолом кожа была ригиднее и слабее, чем кожа после дермабразии. Также сообщалось [30] о том, что сравне­ ние дермабразии половины лица в околоротовой области с шлифовкой другой половины лица углекислотным ла­ зером дало клинически идентичные результаты, но за­ живление после дермабразии произошло почти в два раза быстрее, при значительно меньшей послеоперационной эритеме и меньшем числе осложнений. Сходные резуль­ таты были получены Gin и соавт. [31]. Большинство хи­ рургов, практикующих шлифовку кожи, соглашается с тем, что эритема и гипопигментация после лазерной шлифовки и фенолового пилинга продолжаются дольше и выражены больше, чем после дермабразии. В своем об­ зоре Baker [32] отметил, что оборудование для дермабра­ зии недорого, портативно, широкодоступно, не требует дополнительного оснащения и не несет в себе опасности возгорания в операционной.

Заключение В нашу эру управляемых компьютерами импульсных ла­ зеров и многообразия кислотных пилингов находятся те, кто считает дермабразию археологическим курьезом. Од­ нако дермабразия — это понятная процедура с отрабо­ танными пред- и послеоперационными подходами и хорошо прогнозируемыми и воспроизводимыми резуль­ татами. Заживление происходит быстро и с минималь­ ным числом осложнений. Оборудование просто, а его стои­ мость приемлема. Дермабразия предлагает практический способ воздействия при широком круге показаний с ожи­ даемыми положительными результатами.

ХИМИЧЕСКИЕ ПИЛИНГИ Вспышка интереса некоторых косметических хирургов к химическим пилингам и лазерной шлифовке совпала со стремлением людей к более молодому внешнему виду путем восстановления поврежденной солнечным светом к о ж и . Интерес общественности стимулировался рекла­ мой косметических средств, безрецептурных химикатов и лечебных программ, которые вошли на рынок товаров, предназначенных для омоложения кожи и устранения результатов воздействия солнца и возраста. До консуль­ тации с дерматологом большинство этих безрецептурных программ «сделай сам» были уже апробированы пациен­ тами, и поэтому они готовы к более интенсивному воз­ действию путем химического пилинга или лазерной

255

Дермабразия и химический пилинг шлифовки. Задача врача состоит в том, чтобы проанализи­ ровать тип кожи пациента, степень ее светового поврежде­ ния и порекомендовать правильный метод омолаживания, который даст наилучший результат при наименьшем ри­ ске и числе осложнений. Дерматологи должны раскрывать перед пациентами весь спектр возможностей медикамен­ тозной терапии, косметических средств, дермабразии, химического пилинга и лазерного воздействия для выбо­ рочного разрушения кожи и восстановления ее поверхно­ сти. Каждый из этих методов должен найти свое место в арсенале косметических хирургов. Химический пилинг подразумевает нанесение хи­ мического средства, которое устраняет поверхностные повреждения и улучшает текстуру к о ж и путем разру­ шения эпидермиса и дермы. Для достижения поверхно­ стного, среднего или глубокого химического слущивания кожи применяются различные кислоты и щелочи, раз­ личающиеся по степени разрушающего воздействия на кожу. Степень проникновения, разрушения и воспале­ ния определяет уровень пилинга. Легкий поверхностный пилинг заключается в стимуляции роста эпидермиса пу­ тем удаления рогового слоя без некротизации. Путем слущивания пилинг стимулирует эпидермис к качест­ венным регенеративным изменениям. Разрушение эпи­ дермиса является полным поверхностным химическим пилингом, за которым следует регенерация эпидерми­ са. Дальнейшее разрушение эпидермиса и провокация воспаления в сосочковом слое дермы обозначают пилинг средней глубины. При этом дальнейший воспалительный ответ в сетчатом слое дермы вызывает образование ново­ го коллагена и межуточного вещества, что характерно для глубокого пилинга. В настоящее время все эти воз­ действия на основе уровня проникновения распределены для различных состояний, связанных с инсоляционными и возрастными изменениями [33]. Таким образом, врачи имеют средство устранения изменений к о ж и , которые могут быть очень поверхностными, умеренными или тя­ желыми, путем применения веществ, оказывающих воз­ действие на разной глубине. Для каждого пациента и состояния кожи врач должен правильно выбрать действу­ ющее вещество.

Показания и отбор пациентов При анализе пациентов с инсоляционными и возрастны­ ми изменениями кожи следует принимать во внимание ее цвет и тип, а также выраженность изменений. Сущест­ вуют разные классификации, но я представлю сочетание трех систем, помогающее врачу проще определить пра­ вильную индивидуальную программу лечебния. Система классификации кожи по Fitzpatrick описывает степень пигментации и способность загорать. Разделенная на сте­ пени с I по VI, она предсказывает фоточувствительность кожи, ее подверженность фототравме и способность к до­ полнительному меланогенезу (врожденная способность к загару). Эта система также подразделяет кожу по факто­ рам риска осложнений химического пилинга. Fitzpatrick выделяет шесть типов кожи, принимая во внимание как ее цвет, так и реакцию на солнце [34]. Первый и второй типы — это бледная и веснушчатая кожа, с высоким рис­ ком солнечных ожогов. Кожа третьего и четвертого ти­ пов может сгореть на солнце, но обычно загорает от оливкового до коричневого цвета. Пятый и шестой

типы — темно-коричневая или черная кожа, которая редко сгорает и обычно не требует защиты от солнца (табл. 20.1). Пациенты с кожей I и II типа и значитель­ ной степенью фотоповреждения нуждаются в постоянной защите от солнца до и после процедуры. Однако риск раз­ вития гипопигментации или реактивной гиперпигмента­ ции после химического пилинга у этих лиц достаточно низок. Пациенты с кожей I I I и IV типов после химиче­ ского пилинга подвергаются большей опасности пигмен­ тной дисхромии — гипер- или гипопигментации и могут нуждаться в предварительном и последующем примене­ нии не только солнцезащитного, но и отбеливающего средства для предотвращения этих осложнений [35]. Риск нарушения пигментации не слишком велик после очень поверхностного или поверхностного пилинга, однако это может стать значительной проблемой после среднего или глубокого химического пилинга. В некоторых областях, таких как губы и веки, пигментные нарушения могут воз­ никать значительно чаще после воздействия импульсного лазера, существенно изменяющего цвет в этих косметиче­ ских единицах. В отдельных областях после глубокого хи­ мического пилинга могут возникать изменения, имеющие «алебастровый вид». Врач должен информировать паци­ ента об этих возможных проблемах (особенно если имеется III или IV тип кожи), объяснить достоинства и опасности процедуры и предложить соответствующий метод профи­ лактики нежелательных изменений цвета кожи. Вещество для пилинга представляет собой едкое хими­ ческое соединение, оказывающее на кожу повреждающее лечебное действие. Важно, чтобы врач понимал состояние кожи пациента и ее способность противостоять такому повреждению. Определенные типы кожи противостоят химическому повреждению лучше, чем другие, и некото­ рые изменения кожи склонны потенцировать побочные эффекты и осложнения химического пилинга. У пациен­ тов со значительным фотоповреждением для получения лечебного результата может потребоваться более глубокий пилинг и повторные применения растворов для пилинга средней глубины. У пациентов с такими состояниями к о ж и , как атопический дерматит, себорейный дерматит, псориаз и контактный дерматит, после пилинга может на­ блюдаться обострение или даже замедленное заживление, а также постэритематозный синдром или контактная чувствительность. Розацеа представляет собой сосудодвигательную нестабильность кожи, которая может со­ провождаться избыточным воспалительным ответом на вещества для пилинга. Другие важные анамнестические факторы включают в себя курсы лучевой терапии, так Таблица 20.1. Классификация типов кожи по Fitzpatrick

Тип кожи

Цвет кожи

Степень загара

I

Самый белый или веснушчатый

Всегда сгорает

II

Белый

Обычно сгорает

III

Белый или оливковый

Иногда сгорает

IV

Коричневый

Редко сгорает

V

Темно-коричневый

Очень редко сгорает

VI

Черный

Не сгорает

256

Эстетическая хирургия лица

Таблица 20.2. Индекс старения кожи от воздействия света

Изменения текстуры

Пункты

Всего

Морщины

1

2

3

4

(% возможных линий)

2 см в диаметре Гистологически агрессивные опухоли (например, микронодулярный, инфильтративных^ и склеродермоподобный гистологические подтипы базально-клеточного рака или низкодифференцированный плоскоклеточный рак) Опухоли с нечеткими краями Не полностью удаленные опухоли Опухоли

с

периневральной

инвазией

Опухоли, локализованные в областях, где требуется максимальное сохранение здоровых тканей (например, угол глаза, нос, ухо, губа, палец, гениталии) В других случаях предлагается стандартное иссечение с оставлением, по меньшей мере: 4-6 мм краев при инвазии в средние и глубжележащие зоны подкожной клетчатки при небольшом (15 лет

1

Командное обследование При необходимости слуховой аппарат Удаление аурикулярных «выступов» Контроль за прорезыванием зубов

Командное обследование Фаза лечения 4 (фазы лечения 1, 2, 3, если не были проведены раньше)

При необходимости: Асимметричная гениопластика Ринопластика Увеличение объема мягких тканей

НА

Аналогичны 1

Аналогичны I

Аналогичны I

НВ

Аналогичны 1

Аналогичны I

Аналогичны I

III

Аналогичны 1 и Макростомия и реконструкция ветви нижней челюсти, если этого требуют функциональные нарушения

Командное обследование Контроль за прорезыванием зубов Фазы лечения 1, 2, 3. Можно отсрочить фазу 2 (хирургическое вмешательство на нижней челюсти) при хороших результатах 1 фазы (ортопедическое лечение челюсти). Стадии 1, 2, 3 реконструкции уха. Аналогичны I Хирургическое вмешательство на нижней челюсти необходимо практически всегда Аналогичны I Хирургическое вмешательство на нижней челюсти необходимо всегда Аналогичны I

Аналогичны I

Аналогичны I

Всегда необходима реконструкция ветви нижней челюсти

Гемифациальная микросомия: классификация и методы лечения

921

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Poswillo D. The aetiology and pathogenesis of cranio­ facial deformity. Development 1988;103(suppl):207. 2. Johnston MC, Bronsky PT. Prenatal craniofacial deve­ lopment: new insights on normal and abnormal mecha­

21. David DJ, Mahatumarat C, Cooter RD. Hemifacial microsomia: a multisystem classification. Plast Re-

3. Cousley RRJ, Wilson DJ. Hemifacial microsomia: deve­ lopmental consequence of perturbation of the auriculof acial cartilage model. Am J Med Genet 1992;42:461-466. 4. Naora H, Kimura M, Otani H, et al. Transgenic mouse models of hemifacial microsomia: cloning and charac­ terization of insertional mutation region on chromoso­

23. Kaban LB, Mulliken JB, Murray JE. Three-dimensio­ nal approach to analysis and treatment of hemifacial

nisms. Crit Rev Oral Bid Med 1995;6:25-79.

me 10. Genomics 1994;23:515-519.

5. Cohen MM Jr, Rollnick BR, Kaye CI. Oculoauriculovertebral spectrum: an updated critique. Cleft Palate J 1989;26:276-286. 6. Gorlin RJ, Pindborg J , Cohen MM Jr. Syndromes of

the head and neck. 2nd ed. New York: McGraw-Hill,

1976:546-552. 7. Peterson-Falzone S. An introduction to complex crani­ ofacial disorders. In: Berkowitz S (ed). Cleft lip and pa­ late. Vol 2. San Diego: Singular Publishing Group, 1996:209. 8. Grabb WC. The first and second branchial arch syndro­

me. Plast Reconstr Surg 1965;36:485-508.

9. Rollnick BR, Kaye CI, Nagatoshi K, et al. Oculoauriculovertebral dysplasia and variants: phenotypic characteris­ tics of 294 patients. Am J Med Genet 1987;26:361-375. 10. Tenconi R, Hall ВС. Hemifacial microsomia: phenoty­ pic classification, clinical implications and genetic as­

pects. In: Harvold EP (ed). Treatment of hemifacial

microsomia. New York: Alan R Liss, 1983:39-49. 11. Grix A Jr. Malformations in infants of diabetic mot­ hers. Am J Med Genet 1982;13:131-137. 12. Johnson JP, Fineman RM. Branchial arch malformati­ on in infants of diabetic mothers: two case reports and a review. Am J Med Genet 1982;13:125-130. 13. Peterson-Falzone SJ, Seto S, Golabi M. Hemifacial microsomia in children of diabetic mothers. SENTAL annual meeting and personal communication, 1989. 14. Avon SW, Shiveley JL. Orthopaedic manifestations of Goldenhar syndrome. J Pediatr Orthop 1988;8:683-686. 15. Figueroa AA, Friede H. Craniovertebral malformati­

const Surg 1987;80:525-535.

22. Pruzansky S. Not all dwarfed mandibles are alike.

Birth Defects 1969;1:120.

microsomia. Cleft Palate J 1981;18:90.

24. Harvold EP, Vargervik K, Chierici G (eds). Treatment of hemifacial microsomia. New York: Alan R Liss, 1983. 25. Vargervik K, Kaban LB. Hemifacial microsomia: diag­ nosis and management. In: Bell WH (ed). Modern prac­

tice in orthognathic and reconstructive surgery.

Philadelphia: WB Saunders, 1992:1533-1559. 26. Chierici G, Miller A J . Experimental study of muscle reattachment following surgical detachment. J Oral

Maxillofac Surg 1984;42:485.

27. Storey A. Temporomandibular joint receptors. In: An­ derson OJ, Matthews В (eds). Mastication. Bristol, En­ gland: John Wright and Sons, 1976:50. 28. Petrovic A, Stutzman J, Oudet C. Control processes in po­ stnatal growth of condylar cartilage of the mandible. In:

McNamara JAJ (ed). Determinants of mandibular form and growth: proceedings of a sponsored symposium hono­ ring professor Robert E. Moyers. Craniofacial Growth Seri­

es, no. 4. Ann Arbor: University of Michigan, 1975:100. 29. Melsen B, Bjerregaard J, Bundgaard M. The effect of tre­ atment with functional appliances on a pathologic growth pattern of the condyle. Am J Orthod 1986;90:503-512. 30. Vargervik K, Ousterhout DK. Factors affecting longterm results in hemifacial microsomia. Cleft Palate J 1986;23(suppl):53-68. 31. Silvestry A, Natali G, larmetti G. Functional therapy in hemifacial microsomia: therapeutic protocol for gro­

wing children. J Oral Maxillofac Surg 1996;54:278.

32. Kaplan RG. Induced condylar growth in a patient with hemifacial microsomia. Angle Orthod 1987;59:85. 33. Kaban LB, Moses ML, Muliken JB. Correction of hemi­ facial microsomia in the growing child. Cleft Palate J 1986;23(supp l):50-52. 34. Peltomaki T. Growth of a costochondral graft in the

rat temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg

ons in hemifacial microsomia. J Craniofac Genet Dev

1992:50:851-857. 35. Perrott DH, Vargervik K, Kaban LB. Costochondral reconstruction of mandibular condyles in non-growing

rome. Plast Reconstr Surg 1994;93:498-506.

36. McCarthy JG, Schreiber J, Karp N, et al. Lengthening of the human mandible by gradual distraction. Plast

Biol 1985;(suppl 1):167-178. 16. Gosain AK, McCarthy JG, Pinto RS. Cervicovertebral anomalies and basilar impressions in Goldenhar synd­

17. Gibson JNA, Sillence DO, Taylor TKF. Abnormalities of the spine in Goldenhar syndrome. J Pediatr Ortho­ ped 1996;16:344-349. 18. Vento Ar, La Brie RA, Mulliken JB. The O.M.E.N.S. classification of hemifacial microsomia. Cleft Palate

Craniofac J 1991;28:68-76.

19. Horgan JE, Padwa BL, La Brie RA, Mulliken JB. O.M.E.N.S.-Plus: analysis of craniofacial and extracraniofacial anomalies in hemifacial microsomia. Cleft

Palate Craniofac J 1995;32:405-412.

20. Cousley RR. A comparison of two classification sys­ tems for hemifacial microsomia. Br J Oral Maxillofac

Surg 1993;31:78-82.

primates. J Craniofac Surg 1995;6:227-237. Reconstr Surg 1992;89:1-8.

37. Molina F. Mandibular distraction in hemifacial microso­ mia: technique and results in 56 patients. Abstract of the Craniofacial Society of Great Britain, Cambridge, UK, 1994. 38. Chin M, Toth BA. Distraction osteogenesis in maxillo­ facial surgery using internal devices: review of five ca­

ses. J Oral Maxillofac Surg 1996;54:45-53.

39. Vargervik K, Hoffman WY, Kaban LB. Comprehensive surgical and orthodontic management of hemifacial microsomia. In: Turvey ТА, Vig KWL, Fonseca RJ

(eds). Facial clefts and craniosystosis: principles and management. Philadelphia: WB Saunders, 1996:537.

Глава 69

Небно-глоточная

недостаточность

Marshall Е. Smith, Steven D. Gray и J u d y Pinborough-Zimmerman

НЕБНО-ГЛОТОЧНАЯ АНАТОМИЯ И ФУНКЦИИ К небно-глоточному комплексу относятся структуры, отделяющие носоглотку от ротоглотки. Velum (лат.) — анатомический термин, обозначающий мягкотканные структуры — небную занавеску или мягкое небо и язы­ чок. Вместе с прилежащими структурами глотки они образуют клапан, открывающийся при носовом дыха­ нии и закрывающийся при разговоре и глотании. В нор­ ме небно-глоточные функции различаются в зависимости от типа активности или производимой речи. Установле­ но, что при речи, дуновении, свисте, глотании и рвоте небно-глоточный клапан ведет себя по-разному [1]. По сравнению с дуновением и произношением звуков гло­ тание, по-видимому, сопровождается более активными небно-глоточными движениями [2]. Физиологически небно-глоточные движения при глотании, по-видимо­ му, отличаются от движений при дуновении и речи. Физиологические различия в движениях между речью и неречевой активностью подтверждаются следующим клиническим наблюдением: у пациентов, которые мо­ гут добиться полного небно-глоточного закрытия при глотании (т. е. не имеют носовой регургитации пищи), может иметься недостаточное или непостоянное закры­ тие во время речи. При речеобразовании небно-глоточный комплекс дей­ ствует как артикулятор, также как челюсть, язык, рото­ вая полость, губы, глотка и гортань, которые работают вместе при формировании различных звуков речи. В нор­ ме небно-глоточные функции различаются в соответст­ вии с особенностями продуцируемой речи. На открытие и закрытие небно-глоточного клапана влияют такие фак­ торы, как высота гласного звука, тип согласного звука, близость носовых звуков к ротовым звукам, длитель­ ность звука, скорость речи и высота языка. При произнесении высоких гласных звуков высота небной занавески больше, чем при произнесении низких гласных звуков. Например, высота небной занавески обычно выше при произнесении высоких гласных звуков Д/ и / и / , чем при произнесении низкого гласного звука /ah/ [3]. Однако стойких различий при произнесении передних/задних и напряженных/ненапряженных глас­ ных звуков выявлено не было [4]. Было установлено, что величина поднятия небной занавески обычно больше при произнесении звука /в/, чем при произнесении низких гласных звуков [3, 5].

При произнесении ротовых согласных и гласных зву­ ков небно-глоточный клапан обычно закрывается, отделяя ротовую полость от носовой. Это направляет акустическую энергию и поток воздуха изо рта. При произнесении гласных звуков может наблюдаться неполное закрытие, особенно если продукция гласного звука близка к носово­ му согласному звуку. В английском языке есть три носо­ вых звука: / п / , / т / и /ng/. При произнесении этих носовых звуков наблюдается низкая активность небного клапана, как правило, нечто среднее между расслаб­ ленным и полностью закрытым положением. Поэтому небно-глоточное отверстие изменяет свои относительно открытое и закрытое состояния в зависимости от соотно­ шения ротовых и носовых согласных звуков, возникаю­ щих при воздействии речевых стимулов (рис. 69.1). В норме скорость движения и смещение небной занавески значительно варьируются в зависимости от конкретной речевой ситуации. Смещение небной занавески уменьша­ ется с повышением скорости речи [6]. Однако громкость речи не оказывает значительного влияния на степень подъема небной занавески [7]. У разных людей закрытие небно-глоточного отверстия происходит не одинаково, за счет различного типа взаимодействий мышцы мягкого неба и глотки. К мышцам, участвующим в функциони­ ровании небно-глоточного сфинктера, относятся пять мышц мягкого неба: мышца, напрягающая небную за­ навеску, поднимающая небную занавеску, мышца языч­ ка, небно-язычная и небно-глоточная мышца. Шестая мышца, верхний констриктор глотки, также участвует в закрытии небно-глоточного клапана [8]. Во время речи небно-глоточное отверстие закрывает­ ся, когда небная занавеска движется в задне-верхнем на­ правлении к задней стенке глотки, а боковые стенки глотки смещаются медиально. У некоторых людей зад­ няя стенка глотки может смещаться кпереди. В норме при закрытии небно-глоточного клапана могут происхо­ дить разнообразные движения. В таблице 69.1 описаны мышцы, участвующие в небно-глоточных функциях, — их происхождение, прикрепление, функция и иннерва­ ция. Движение небной занавески кзади и кверху происхо­ дит за счет действия мышцы, поднимающей небную за­ навеску (ПНЗ), составляющей основную массу мягкого неба и являющейся основной мышцей, участвующих в подъеме небной занавески [9]. Существуют индивидуаль­ ные различия в величине угла прикрепления ПНЗ к небной занавеске относительно основания черепа [10]. Сокра­ щение небно-язычной и небно-глоточной мышц, возмож-

Небно-глоточная недостаточность но, служит для смещения небной занавески книзу, тем самым противодействуя натяжению, направленному вверх, которое создает ПНЗ [3]. Небно-глоточная мышца такэке способствует растяжению небной занавески в лате­ ральном направлении, что увеличивает подвижность ве­ лярной области и контактирующую поверхность [10]. Небольшие изменения высоты небной занавески, когда она находится в поднятом положении, происходят за счет сокращений небно-глоточой мышцы [4]. Утолщение на дорсальной стороне небной занавески соответствует мышце язычка [11]. Хотя у разных людей участие боковой стенки глотки в закрытии небно-глоточного клапана выражено в раз­ ной степени, было установлено, что обычно оно проявля­ ется во время разговора и обусловлено особенностями речи. По данным литературы, максимальные движения глотки происходят на уровне полной длины небной зана­ вески и твердого неба, значительно ниже выступа мыш­ цы, поднимающей небную занавеску [9]. Было высказано предположение, что боковое движение является резуль­ татом избирательного сокращения самых верхних воло­ кон верхней констрикторной мышцы. Сбоку верхний констриктор соединяется с волокнами небно-глоточной мышцы, так что эта мышца также активно участвует в движении боковой стенки глотки [12]. Гребень Пассаванти представляет собой поперечное возвышение задней стенки глотки, обнаруживаемое у не­ которых людей во время разговора и при глотании, что связано с активным движением боковой стенки глотки. По-видимому, его наличие обусловлено сокращением са­ мых верхних волокон верхнего констриктора, с соединя­ ющимися волокнами небно-глоточной мышцы [10]. У некоторых людей это основная глоточная структура, рас­ положенная на задней стенке глотки на уровне небной занавески. Однако положение гребня Пассаванти относи­ тельно небной занавески различно. Полученные данные позволяют предположить, что приблизительно у одной

923

трети обследованных пациентов гребень Пассаванти яв­ ляется одной из основных глоточных структур на уровне небно-глоточного закрытия [13]. Наличие гребня Пасса­ ванти у некоторых людей может как способствовать небно-глоточному закрытию, так и нет. Таким образом, в небно-глоточном закрытии участву­ ют шесть мышц мягкого неба и глотки. В норме у разных людей закрытие происходит по-разному, что выражается в различном участии небной занавески и боковой и зад­ ней стенок глотки. Типы небно-глоточного закрытия раз­ личаются у разных людей [14,15]. Открытие и закрытие небно-глоточного отверстия соответствуют потребностям речи.

ПРИЧИНЫ НЕБНО-ГЛОТОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В общемедицинской и логопедической литературе велись дискуссии, посвященные терминологии, используемой для описания дисфункции небно-глоточного аппарата. В настоящее время используются определения, предложен­ ные D'Antonio и Crockett [16]. Любой тип нарушения ра­ боты небно-глоточной занавески может быть обозначен как «небно-глоточная недостаточность». По этиологии небно-глоточная недостаточность может быть разделена на три категории: структурная, нейрогенная и функцио­ нальная. Первый тип небно-глоточной недостаточности обусловлен структурными изменениями, приводящими к нехватке тканей для закрытия небно-глоточного кла­ пана. Распространенной причиной данного тип недо­ статочности является незаращение неба. Нейрогенная небно-глоточная недостаточность характеризуется нару­ шением двигательного контроля в результате поражения нервов, например пареза/паралича. К причинам нейрогенной небно-глоточной несостоятельности относятся хирур-

Рис. 69.1. При произнесении «напряженных» звуков речи поток воздуха должен быть направлен к структурам рта. Это достигается путем подъема неба и отделения носа от ротовой полости. Небно-глоточная несостоятельность возникает, когда небно-глоточное отверстие герметически не закрыто и воздух проходит в носовую полость, как показано на рисунке А. На рисунке Б показано закрытие небно-глоточного клапана.

924

Пластическая хирургия при врожденных дефектах

Таблица 69.1. Мышцы небно-глоточного аппарата

Мышца

Происхождение

Прикрепление

Функция

Иннервация

Напрягающая небную занавеску

Вертикальная порция начинается от ладьевидной ямки на основании внутренней крыловидной пластинки, от ости клиновидной кости и от наружной стороны хрящевой части евстахиевой трубы

Переходит в сухожилие, которое обвивается вокруг крючковидного отростка

Напрягает мягкое небо; открывает слуховую трубу во время глотания

Нижнечелюстная ветвь тройничного нерва

Поднимающая небную занавеску

Начинается от нижней поверхности вершины пирамиды височной кости и от внутренней поверхности хрящевой части евстахиевой трубы; установлено, что занимает средние 40% длины мягкого неба [106]

Волокна вплетаются в мягкое небо, где переплетаются с волокнами мышцы противоположной стороны

При сокращении действует как стропа и тянет небную занавеску в задне-верхнем направлении [107]; является основным механизмом, поднимающим небную занавеску [108]; определяет положение небной занавески [109]

Глоточное сплетение, происходящее из языкоглоточного и блуждающего нервов и лицевого нерва [110]; лицевой нерв проходит через большой каменистый нерв [111]

Мышца язычка

Небный апоневроз в ограниченной зоне позади твердого неба [112]

Входит в язычок

Дополняет объем дорзальной поверхности мягкого неба

Глоточное сплетение; глоточное сплетение происходит из языкоглоточного и блуждающего нервов и лицевого нерва [110]

Небно-язычная

Веерообразно прикрепляется к передней поверхности мягкого неба

Проходит через рыхлую волокнистую соединительную ткань внутри передней небной дужки и, сужаясь, заканчивается в боковой поверхности языка [113]

Поднимает язык кверху и кзади для сокращения небных дужек и, возможно, опускает небную занавеску [114]; определяет положение небной занавески [109]

Глоточное сплетение, состоящее из ветвей языкоглоточного и блуждающего черепных нервов и из симпатического ствола

Небно-глоточная

Начинается из мягкого неба

Приводит задние небные Входит вместе с шилоглоточной дужки, сокращает мышцей в задний край глоточный перешеек, щитовидного хряща суживает небно-глоточное отверстие, поднимает гортань и опускает глотку [115]; определяет положение небной занавески [109]

Верхний констриктор

Начинается от нижней Входит в срединный шов трети заднего края внутренней крыловидной пластинки и ее крючковидного отростка

Смещение латеральных сторон глоточных стенок в медиальном направлении [107]; наиболее активна при смехе [108]; может тянуть небную занавеску кзади [108]; тянет заднюю стенку и заднелатеральный угол кпереди [109]

Глоточное сплетение

Глоточное сплетение, происходящее из языкоглоточного и блуждающего нервов и лицевого нерва [110]

Небно-глоточная недостаточность гические вмешательства на основании черепа, опухоли, расположенные рядом с яремным отверстием и блуждаю­ щим нервом, а также поражения центральной нервной си­ стемы в результате перенесенного инсульта, особенно при вовлечении ствола мозга. Этиология функциональ­ ной небно-глоточной недостаточности не связана ни со структурными дефектами, ни с нервно-двигательными нарушениями. Наиболее распространенными врожденными анато­ мическими изменениями, приводящими к нарушению функции небно-глоточной занавески, является расщеп­ ление неба и сопровождающие это состояние аномалии. Врожденные расщелины неба встречаются с частотой приблизительно 1 на 750 живорожденных [17]. Данные о частоте развития НГН после уранопластики различны, в частности, потому, что разные исследователи по-разному определяют НГН. Однако у 20-50% детей с незаращениием неба выявляется заметная гиперназальность или сброс воздуха через нос. Многие из этих пациентов могут быть излечены логопедическими методами. Другим необ­ ходимо хирургическое вмешательство. Степень выраженности незаращения неба может варьи­ роваться от открытого расщепления неба до подслизистого расщепления и до скрытого подслизистого расщепления. Признаками подслизистого расщепления являются раздво­ енный язычок, расхождение мышц мягкого неба и выемка в заднем крае твердого неба (отсутствие задней носовой ости). Раздвоение язычка и расхождение мышц обычно определяются при визуальном осмотре. Для выявления выемки в твердом небе необходима пальпация. Наличие только раздвоенного язычка не образует подслизистую рас­ щелину неба, а скорее является предшественником ее формирования; что обуславливает необходимость после­ дующего наблюдения. Частота раздвоения язычка у пред­ ставителей белой расы составляет 1 на 80 человек [17]. Weatherly-White et al. обследовали 10836 детей школьного возраста и установили, что частота подслизистого незара­ щения составляет 1 на 1200 [18]. Симптомы НГН имелись только у каждого девятого ребенка. Скрытая подслизистая расщелина предполагает отсутствие характерной для подслизистого незаращения триады признаков [19]. При скрытом подслизистом незаращений неба отсутствует мыш­ ца язычка и имеется диастаз мышцы, поднимающей небо. При назоэндоскопии это явление распознается как отсут­ ствие выпуклости при сокращении мышцы языка, кото­ рая обычно присутствует на носовой поверхности мягкого неба во время разговора (рис. 69.2). Многим детям с НГН, но не имеющим явной расщелины, был поставлен диагноз скрытого подслизистого незаращения. Наличие скрытых подслизистых расщелин и подслизистых расщелин неба является предрасполагающим фак­

925

тором развития НГН, обусловленной поражением мышц небно-глоточного сфинктера [20]. Поэтому у этих дети НГН может возникать при изменении анатомии небно-глоточно­ го комплекса, например, в результате аденоидэктомии или инволюции аденоидной подушки [21-23]. По этой причине обследование перед аденоидэктомией должно включать тщательное исследование неба, как визуаль­ ное, так и пальпаторное [24]. НГН может возникать после аденоидэктомии даже у детей, не имеющих подслизистую расщелину неба, одна­ ко ее появление у относительно здоровых детей трудно прогнозировать [25]. Очень большие аденоиды могут упрощать закрытие небно-глоточного клапана. После удаления таких аденоидов для закрытия небно-глоточно­ го клапана может потребоваться значительная подвиж­ ность неба. Как короткое небо, так и относительно глубокая носоглотка и гипотония неба могут являться факторами, способствующими развитию НГН после аде­ ноидэктомии. Ren et al. было показано, что НГН после аденоидэктомии часто обусловлена наличием увеличен­ ных миндалин или оставшейся выступающей аденоид­ ной тканью [22]. Причиной НГН может быть неполное удаление аденоидной ткани. При подозрении на неспо­ собность неба совершать полную экскурсию обратно к новому положению задней стенки глотки может быть выполнена частичная аденоидэктомия. Описаны различ­ ные способы ее выполнения, однако обычно производит­ ся верхняя половинная аденоидэктомия при помощи аспирационного электрокаутера или аденоидных зажи­ мов Thompson-Sinclair. При наличии постаденоидэктомической НГН мы рекомендуем логопедическое лечение продолжительностью от 3 до 6 месяцев. Полезными до­ полнениями к этому лечению являются назометрия с ис­ пользованием биологической обратной связи и иногда С-РАР терапия для тех пациентов, у кого обнаружена НГН, связанная с тактильными раздражителями [26, 28]. Также описана НГН, обусловленная наличием гипертро­ фированных миндалин. Диагноз устанавливается при назоэндоскопии: миндалины препятствуют закрытию небно-глоточного клапана. Лечение заключается в тонзиллэктомии [29-31]. Многие состояния и синдромы, не связанные с неза­ ращением неба, могут быть причинами или предраспола­ гающими факторами НГН у детей. Более того, любое состояние, которое может нарушать синхронность дви­ жений неба при разговоре, например замедленное разви­ тие, задержка умственного развития или травматическое повреждение мозга, может приводить к небно-глоточной недостаточности. В педиатрической практике особую груп­ пу составляют дети, страдающие велокардиофациальным синдромом и синдромом Дауна.

Рис. 69.2. Вид мягкого неба при назоэндоскопии.

926

Пластическая хирургия при врожденных дефектах

Велокардиофациальный синдром Частота выявления велокардиофациального синдрома (ВКФ) увеличивается, что является результатом роста информированности врачей о синдроме, а также воз­ можностью проведения хромосомного исследования для постановки диагноза. При этом состоянии имеется ха­ рактерный вид лица: выступающий нос, ретрузия ниж­ ней челюсти, сердечно-сосудистые аномалии, возможно незаращение неба и часто неспособность к обучению [32, 33]. Тип наследования — аутосомно-доминантный с раз­ личной экспрессивностью. Нарушения роста в младен­ честве выявляются приблизительно у 25% пациентов, и около 35% имеют маленький рост. Также может возни­ кать обструктивное апноэ во время сна. Нарушение умст­ венного развития имеется практически у всех. Описаны случаи шизофрении, которая может возникать как в детском возрасте, так и у взрослых [34]. Вид лица довольно характерен: вытянутое, с избыточ­ ным вертикальным размером верхней челюсти, упло­ щенными скулами и ретрузией нижней челюсти. Может присутствовать последовательность Robin. Нос обычно выступающий, с квадратным корнем и узкими носовыми ходами. Сердечные аномалии имеются более чем у 80% паци­ ентов. Наиболее распространен дефект желудочковой перегородки, однако также обнаруживаются и другие аномалии сердца, такие как правосторонняя дуга аорты, тетрада Фалло и порок аортального клапана. Большое значение для отоларингологов имеет возможность сме­ щения сонных артерий медиально вдоль задней стенки глотки [35]. При решении вопроса о хирургическом вме­ шательстве на небно-глоточном комплексе у пациентов с ВКФ синдромом необходимо принимать во внимание рас­ положение внутренних сонных артерий, которое может быть определено при назоэндоскопии. При необходимо­ сти хирургического вмешательства для точного определе­ ния местоположения внутренних сонных артерий может потребоваться проведение рентгенологического исследо­ вания [36]. Диагностика ВКФ синдрома может быть затруднена. Finkelstein et al., обследовав 21 пациента с В К Ф , обнару­ жили, что только у 11 (52%) имелись типичные прояв­ ления заболевания [37]. К счастью, теперь для этих пациентов возможно проведение генетического исследо­ вания. У пациентов с ВКФ синдромом были обнаружены микроделеции q l l зоны хромосомы 22. Это та же зона, в которой возникают микроделеции при синдроме DiGeorge. Микроделециии у некоторых пациентов с ВКФ синд­ ромом окружают локус хромосомы, поражающийся при синдроме DiGeorge [38]. Отоларингологи, наблюдающие данных пациентов, должны осознавать возможность со­ существования признаков обоих синдромов.

Синдром Дауна Синдром Дауна (трисомия 21) возникает с частотой 1.5 на 1000 рождений и проявляется умственными расстрой­ ствами, потерей слуха и мышечной гипотонией [39, 40]. Все эти проявления могут быть факторами риска разви­ тия НГН. Из 74 детей, страдающих синдромом Дауна, перенесших тонзиллэктомию и аденоидэктомию, возник­ новение НГН в послеоперационном периоде было выяв­

лено у двух [41]. Авторы исследования указывают на риск развития НГН у детей с выявленной гипотонией и нарушениями артикуляции. Учитывая имеющиеся пред­ располагающие факторы, удивительно, что НГН после аденоидэктомии не возникает с большей частотой. Узкая ротоглотка и небно-глоточный комплекс и плоское осно­ вание черепа на стороне аденоидов (платибазия), наблю­ даемые при синдроме Дауна, могут компенсировать эти предрасполагающие факторы.

ОБСЛЕДОВАНИЕ Обследование пациента при небно-глоточной недоста­ точности включает перцепционное, инструментальное и физикальное обследование. Проведение перцепционной оценки гиперназальности и прохождения воздуха через нос облегчает применение инструмента, носящего назва­ ние Nasometer (Kay Elemetries, США). Это устройство из­ меряет акустическую энергию, идущую изо рта и носа при произнесении стандартных фраз или фонем, и опре­ деляет соотношение ротовой и носовой звуковой энергии или назальность. Речь испытуемого затем сравнивается с нормативными данными для определения степени гиперили гипоназальности. Повышенные показатели назальности при произнесении пассажей, состоящих только из ротовых звуков, в значительной степени коррелируют с возникновением у слушающего впечатления о наличии гиперназальности [42]. Пониженные показатели назальности при произнесении пассажей, состоящих преиму­ щественно из носовых звуков, значительно коррелируют с возникновением у слушающего впечатления о наличии гипоназальности [43]. У детей с гиперназальностью назометрические показатели также в значительной степе­ ни коррелируют с аэродинамическими показателями небно-глоточной области и с данными назоэндоскопии [42, 44]. При интерпретации полученных данных необхо­ димо учитывать клинические данные, так как степень смешанного резонанса или нарушенной артикуляции мо­ гут влиять на результаты. При подозрении на наличие небно-глоточной недостаточности, независимо от ее при­ чины, показано прямое обследование небно-глоточных структур. Для оценки состояния небно-глоточных структур рекомендуется применение назофарингоскопии и ви­ деорентгеноскопии в нескольких проекциях [45]. Каж­ дый метод имеет свои преимущества и недостатки. Назофарингоскопия позволяет произвести прямой обзор структур, что особенно важно при обследовании пациен­ тов, перенесших выполнена фарингопластику. Однако эта процедура не лишена недостатков, к которым отно­ сятся: (1) трудности обследования неконтактных паци­ ентов; (2) искажения, которые могут присутствовать в эндоскопических изображениях; и (3) определение вер­ тикальных дистанций может быть затруднено [46]. Рентгеноскопия хорошо переносится и, по ощущени­ ям, дает лучший обзор движений боковой стенки глот­ ки по сравнению с эндоскопией. Однако ее проведение связано с воздействием ионизирующего излучения, а используемые фразы должны быть короткими. Как и при назофарингоскопии, в ходе рентгеноскопии и при интерпретации изображений необходимы опыт и мас­ терство. Доступность проведения назофарингоскопии у

Небно-глоточная недостаточность пациентов с незаращением неба в течение двух послед­ них десятилетий возросла с 8 до 90% [47]. Мы рекомен­ дуем использовать ее у большинства пациентов.

927

Гибкая назофарингоскопия является эффективным спо­ собом осмотра небно-глоточного отверстия. Метод позво­ ляет оценить вклад стенок глотки и провести достаточно точный анализ модели закрытия и имеющихся наруше­ ний небно-глоточных движений. Движения небно-глоточных стенок во время закрытия классифицированы в различные модели. Skolnick et al. описали три формы стойкого промежутка, остающегося после закрытия: ко­ ронарный, сагиттальный и циркулярный [48]. Croft et al. исследовали модели закрытия у здоровых людей и имею­ щих НГН [49]. Авторы не выявили значительных разли­ чий в преобладании определенной модели закрытия у здоровых людей, в отличие от имевших НГН. Используя как рентгеноскопические изображения, полученные в нескольких проекциях, так и назоэндоскопию, Croft et al. более детально описали эти модели закрытия. Исследова­ тели выделяют следующие типы закрытия: коронарный (наблюдается приблизительно у 55% здоровых людей), сагиттальный (у 10-15%), циркулярный (от 10 до 20%) и циркулярный с гребнем Пассаванти (от 15 до 20%) (рис. 69.3). Как правило, при назофарингоскопии может быть за­ писано видеоизображение и звук. Большинство детей при соответствующей подготовке хорошо переносят назофарингоскопию. Местная анестезия используется для

носа, системная седация не требуется и не рекомендуется практически во всех случаях. При выполнении процеду­ ры обычно присутствует логопед, который помогает при исследовании речи. Могут быть обследованы обе носовые камеры, с последующим осмотром носоглоточной области в момент разговора. Несмотря на имеющиеся недостатки, назофарингоскопия признана надежным методом оценки НГН и является стандартным методом осмотра носоглото­ чной области. При дисфункции небно-глоточного аппарата назофа­ рингоскопия включает дополнительное описательное ис­ следование. Кроме описания модели небно-глоточного закрытия, оценивается относительное участие стенок глотки. Хотя абсолютное измерение небно-глоточного промежутка и подвижности глоточной стенки возможно, в клинической практике это трудновыполнимо. В 1988 г. международная рабочая группа предложила оценивать участие стенок глотки в закрытии как соотношение объе­ ма движений одной стенки к другой [46]. При этом дви­ жение стенки глотки оценивается по степени движений этой стенки к противоположной стенке. Если возникает полное смыкание с противоположной стенкой, соотноше­ ние равно 1. Если движение к противоположной стенке происходит на половину расстояния, соотношение равно 0,5. В этом случае может быть поставлен диагноз дис­ функции стенки глотки и дано описание имеющихся промежутков (рис. 69.4). Вертикальный уровень закрытия является не менее важным анатомическим ориентиром. При выполнении реконструктивных операций на небно-глоточном комп­ лексе можно воспользоваться преимуществами сущест-

Рис. 69.3. Модели небно-глоточного закрытия. Обратите вни­ мание, что их названия носят описательный характер и указыва­ ют на форму промежутка, остающегося после закрытия.

Рис. 69.4. При описании небно-глоточного закрытия сначала указывается тип закрытия, а затем стрелками отмечается объем движений каждой стенки. Получено соотношение движений ука­ занной стенки к противоположной. На рисунке А представлен коронарный тип закрытия, движение небной занавески — 0,7, подвижность двух боковых стенок составляет 0.2. На рисунке Б представлен циркулярный тип закрытия с движением задней стенки. Можно также рассматривать данный случай как пример коронарного закрытия. Это очень необычный тип закрытия, од­ нако он используется здесь с описательной целью. В этом слу­ чае движение передней стенки равно 0,6, обеих боковых стенок глотки — 0,3, и задней стенки — 0,2, в результате образуется не­ большой промежуток в форме короны.

Назофарингоскопия

928

Пластическая хирургия при врожденных дефектах

вующего небно-глоточного движения. Для определения точки максимальной подвижности глоточной стенки мож­ но использовать видеорентгенооскопию или назофарингоскопию. У каждого пациента следует определить функцию клапана на данном уровне. Обычно для этого достаточно данных видеорентгеноскопии в нескольких проекциях. Используя этот метод, Finkelstein et al. оценили состоя­ ние гребня Пассаванти. По данным исследователей, гре­ бень Пассаванти обнаруживается приблизительно у 40% людей и образован волокнами верхнего констриктора глотки [32]. Используя в качестве ориентира трубный ва­ лик, авторы установили, что верхняя граница боковой стенки глотки приблизительно на 1 см ниже валика. Вер­ тикальный размер клапана может быть различным. При небольшом вертикальном размере клапана требуется точное позиционирование реконструированного сфинк­ тера в вертикальной плоскости, при большом — требова­ ния к точности позиционирования менее жестки [8].

НЕХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Успех лечения небно-глоточной недостаточности зависит от точности оценки состояния небно-глоточной функции и речи. На результаты лечения также влияют тип и тя­ жесть дефекта; возраст пациента, познавательная спо­ собность и мотивация; наличие и компетентность вспомогательных служб [5, 50]. Зачастую для выработки и осуществления эффективных планов лечения требует­ ся создание многопрофильной команды специалистов. Решение о проведении тех или иных лечебных вмеша­ тельств должно основываться не только на субъективных оценках лечащего врача, но и должно учитывать данные объективных методов исследования, таких как назофарингопкопия, видеорентгеноскопия, аэродинамические или назометрические исследования и тщательный ана­ лиз артикуляции [4]. Пациентам с анатомическими и функциональными на­ рушениями, делающими невозможным закрытие небноглоточного клапана, необходимое для речи, как прави­ ло, требуется хирургическое лечение [51]. У таких па­ циентов часто имеется стойкая недостаточность небноглоточного клапана при различных речевых ситуациях и гиперназальность — от умеренной до тяжелой степени выраженности. Нехирургические методы лечения могут применяться до, одновременно или вместо хирургического вмешатель­ ства. К нехирургическим методам лечения, в частности, относятся протезирование зубов, логопедическое лече­ ние, лечение с использованием обратной биологической связи при помощи специальной аппаратуры и упражне­ ния на сопротивление, выполняемые при подаче воздуха в полость носа. Однако имеющиеся в настоящее время данные исследований эффективности перечисленных мето­ дов лечения и факторов, влияющих на результаты, недо­ статочны. В течение последних 30 лет при неадекватном закрытии небно-глоточного клапана успешно применя­ лись протезы [52, 53]. Эти устройства особенно полезны, когда хирургическое лечение значительной небно-гло­ точной недостаточности противопоказано, а также при вторичной недостаточности нервно-мышечной этиологии

и когда небно-глоточные движения недостаточно син­ хронны [54, 55]. Существует два основных типа протезов: обтураторы и подниматели неба. Обтуратор представляет собой устройство, разрабо­ танное и сконструированное стоматологом-ортопедом для замещения отсутствующих или недостаточных тканей; протез прикрепляется к зубам при помощи зубных про­ волок или лент [56]. Обычно обтуратор, используемый для улучшения небно-глоточной функции, представляет собой тонкую акриловую пластинку, простирающуюся назад к глоточной области. При изготовлении и подгонке обтуратора необходимо учитывать данные назофарингоскопии, аэродинамиче­ ских измерений, видеорентгеноскопии и назометрических исследований [27, 57-60]. Некоторым пациентам рекомендуется постепенное уменьшение размера обтура­ тора; обычно оно заключается в изменении размера ис­ ходного обтуратора. Предполагается, что при постепенном уменьшении размера обтуратора небно-глоточная функция может улучшаться, что в некоторых случаях исключает необходимость использования обтуратора или проведения хирургического вмешательства [52, 54]. В отличие от обтураторов, подниматели неба разрабо­ таны для поднятия мягкого неба при его достаточной длине. Применение поднимателей особенно эффектив­ но при ограничении и отсутствии движений неба. В на­ стоящее время неясно, улучшают ли подниматели неба нервно-мышечную функцию небно-глоточного комплекса [55]. Использование обтураторов или поднимателей неба может быть затруднено у маленьких детей, особенно у неконтактных или с нарушенными когнитивными спо­ собностями. Гиперназальность, утечка воздуха через нос и артикуляторная/фонологическая недостаточность скорее могут носить функциональный характер, а не быть результа­ том НГН. Эти состояния хорошо поддаются логопедиче­ скому лечению, особенно фонемо-специфичные утечки воздуха через нос, возникающие при произнесении неко­

торых звуков. В таких случаях хирургическое вмеша­ тельство противопоказано. Детям диагностическая логопедическая терапия часто рекомендуется до исполь­ зования физических методов воздействия, особенно при пограничной, умеренной или нестойкой гиперназально­ сти [59, 60]. Логопедическая терапия весьма рекоменду­ ется детям с тяжелой артикуляторной/фонологической недостаточностью и с ограниченной выразительностью речи. Искаженные модели компенсаторной артикуля­ ции, такие как задержки в голосовой щели, ограничива­ ют ток воздуха ниже небно-глоточного клапана [61, 62]. Рентгенологическое обследование небно-глоточного ап­ парата и назофарингоскопия могут использоваться у де­ тей, которые в состоянии правильно артикулировать при произнесении некоторых ротовых согласных звуков и об­ ладают достаточным знанием языка для получения раз­ личных образцов речи. При проведении диагностического логопедического лечения часто используется Nasometer. Доказано, что применение этого устройства с биологической обратной связью позволяет эффективно снижать уровень назальности у некоторых пациентов [5, 47]. Лечение с использо­ ванием Nasometer способствует тренировке слуха, более низкому расположению задней части языка, повышению громкости и снижению высоты речи, более полному от-

Небно-глоточная недостаточность крыванию рта, контролю типа согласных и гласных зву­ ков, используемых в тренировке речи, а также замедлению речи [51, 58]. Следует тщательно контролировать про­ должительность любого логопедического лечения, на­ правленного на уменьшение гиперназальности. Если в течение 3-6 месяцев не наблюдается постоянного умень­ шения гиперназальности, логопедическое лечение следует прекратить и рассмотреть другие варианты лечения [60]. Назофарингоскопия, сопровождаемая видеозаписью, успешно используется при лечении биологической обрат­ ной связью взрослых пациентов, страдающих НГН [28, 63]. Наблюдение за детьми более старшего возраста выяви­ ло исправление фонем-специфичных утечек воздуха че­ рез нос при использовании назофарингоскопии [28]. У некоторых детей назофарингоскопическая терапия с био­ логической обратной связью может оказаться полезным инструментом улучшения небно-глоточной функции, одна­ ко имеющихся в настоящее время данных недостаточно. Непрерывная подача воздуха под положительным дав­ лением (CPАР) в полость носа во время разговора является новым методом лечения гиперназальности [26]. Теорети­ чески, в тех случаях, когда гиперназальность связана с физиологическими ограничениями, тренировка сопро­ тивлением может усилить мышцы, участвующие в за­ крытии небно-глоточного клапана. Было установлено, что при нагнетании воздуха в носовые полости актив­ ность мышцы, поднимающей небную занавеску, повыша­ ется [64]. Основное преимущество данного метода лечения заключается в возможности проведения процедур в до­ машних условиях. Предварительные данные свидетельст­ вуют о том, что СРАР-терапия эффективна при лечении пациентов со слабо выраженной и умеренной гиперназальностью, независимо от этиологических факторов.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Пластика неба У пациентов с явным незаращением неба восстановле­ ние его целостности обычно производится в возрасте до 1 года, что в большинстве случаев предупреждает воз­ никновение НГН — частота успеха составляет в среднем 80% [64а]. Показания к проведению данной процедуры и методики ее выполнения описаны в другой главе. В до­ полнение следует сказать, что при лечении НГН пласти­ ка неба может выполняться и у детей более старшего возраста. Показаниями для этого являются (1) подслизистая расщелина неба и (2) ранее перенесенная уранопла­ стика, не сопровождавшаяся интравелярной пластикой небной занавески. Методом выбора в этих ситуациях яв­ ляется метод дублированных треугольных лоскутов мягко­ го неба по Furlow [65]. При выполнении данной процедуры в разных медицинских учреждениях отмечена высокая частота успешных результатов, как при закрытии пер­ вичной расщелины неба, так и при лечении подслизистой расщелины [66, 67].

Фарингопластика Принцип хирургического улучшения функции небноглоточного клапана заключается в сужении небно-гло­ точного отверстия и, по существу, в создании частичного

929

носоглоточного сужения. Ключевым словом является ча­ стичное, так как должен поддерживаться достаточный ток воздуха для носового дыхания и сна. Были разрабо­ таны специальные методики для обтурации средней час­ ти небно-глоточной области или латеральной части небоглотки. Hynes впервые описал операцию по обтурации латеральной части небо-глотки [68]. Основная цель авто­ ра метода заключалась в создании динамического сфинк­ тера. По мнению ученого, использование поднимающихся латеральных лоскутов на верхней ножке позволяет сфор­ мировать нервно-мышечный лоскут, способный к сокра­ щению. Приблизительно через два десятилетия Orticochea сообщил об использовании лоскутов на латеральном осно­ вании для лечения НГН [69]. Автор использовал задние тонзиллярные столбики в качестве донорских лоскутов, а также создавал реципиентную зону путем поднятия не­ большого нижнего фарингеального лоскута. Десять лет спустя Jackson модифицировал технику Orticochea [70]. Эта последняя из имеющихся модификаций фарингопластики, которая приобрела большую популярность. Зад­ ние тонзиллярные столбики все еще используются в качестве донорских лоскутов, пришиваемых поперек носоглотки. Однако фарингеальный лоскут на нижней ножке пока не создан. Вместо этого поперечный разрез выполняется в носоглотке чуть выше, и при необходимо­ сти может быть создан небольшой лоскут на верхней ножке. В дальнейшем были разработаны модификации этой техники. Большинство из них направлено на дости­ жение адекватного размещения верхней части лоскута и закрытия областей, лишенных тканей. В нескольких ис­ следованиях применение сфинктерной фарингопластики привело к уменьшению выраженности НГН. В 1984 г. Riskiet et al. сообщили о коррекции гиперназальности у 78% пациентов [71]. Проведенное в 1992 г. более углуб­ ленное изучение возможностей сфинктерной фарингопла­ стики показало сходную частоту успешных результатов, несмотря на изменение хирургической техники во время исследования [72]. Проведенное Witt et al. объективное исследование показало улучшение носового резонанса у 79% пациентов [73]. В данном исследовании сфинктерная фарингопластика с целью коррекции гиперназально­ сти выполнялась всем пациентам, независимо от модели небно-глоточного закрытия, в отличие от других мето­ дик, при которых производился отбор пациентов. В этом исследовании также должным образом были описаны возможные проблемы, возникающие при использовании разных типов небно-глоточного обтурирующего хирурги­ ческого лечения. Исследователи обнаружили, что у 30% пациентов после операции отмечалась гипоназальность. Sloan et al. сравнили модифицированную фарингопластику по Hynes с методикой размещения фарингеальных лоскутов на верхнем и нижнем основаниях и пришли к выводу, что сфинктерная фарингопластика является наи­ лучшим методом лечения НГН [74].

Показания Возможность использования сфинктерной фарингопла­ стики рассматривается в том случае, когда назоэндоскопия свидетельствует о наличии небно-глоточной недостаточности, связанной с хорошей подвижностью небной занавески, но с небольшой или отсутствующей подвижностью боковых стенок [71]. Сфинктерная фарин-

930

Пластическая хирургия при врожденных дефектах

гопластика также может быть показана пациентам с пло­ хой подвижностью любой глоточной стенки, включая небную занавеску. Такие пациенты имеют относительно адинамичный сфинктер, и обычно их небно-глоточное от­ верстие описывается как черное отверстие, что обуслов­ лено отсутствием отражения света от сфинктера во время назоэндоскопического обследования [75]. Так как при вы­ полнении сфинктерной фарингопластики боковые стенки глотки смещаются в медиальном направлении, а лоску­ ты сшиваются поперек задней стенки, боковая и задняя части небно-глоточного отверстия перекрываются. Сте­ пень обтурации можно менять за счет изменения толщи­ ны лоскутов, степени их прижатия друг к другу или натяженности, с которой сшиваются лоскуты, и вытяги­ вания лоскутов к язычку. Привлекательной стороной данной методики является возможность модификации сфинктера, с учетом индивидуальных особенностей НГН [76]. Проводимая при необходимости ревизионная сфинктерная фарингопластика, как правило, дает хорошие результаты [77, 78].

Техника Подготовка пациента включает изучение хирургом ви­ деозаписи назоэндоскопии и данных рентгеноскопии, если эти исследования проводились. По возможности, в хи­ рургический набор следует включить запись назоэндо­ скопического обследования для просмотра во время операции. Необходимость тонзиллэктомии или аденоидэктомии должна быть также предварительно определе­ на по данным назоэндоскопии. Если позиционирование и размещение сфинктера будут производиться через адено­ идную подушку, должна быть выполнена аденоидэктомия. Выполнение сфинктерной фарингопластики через аденоиды может повысить сложность операции. Мы предпочитаем выполнять аденоидэктомию приблизительно за 8 недель до выполнения сфинктерной фарингопласти­ к и . Тонзиллэктомия может быть выполнена до или во время фарингопластики. Во время выполнения тонзиллэк­ томии следует соблюдать осторожность, чтобы не повре­ дить задние тонзиллярные столбики и свести к минимуму рубцевание небно-глоточной мышцы. Следует избегать ин­ тенсивного использования электрокоагуляции. После интубации при помощи оральной эндотрахеаль­ ной трубки для получения адекватной экспозиции задних тонзиллярных столбиков используется ротовой роторасши­ ритель Дингмана или Дависа. Доступ к носоглотке созда­ ется при помощи язычкового ретрактора. При подъеме кверху мягкого неба надлежащий вертикальный уровень для сфинктерной фарингопластики определяется путем сравнения анатомических ориентиров, определенных при видеофлюороскопии или назоэндоскопии, с ориенти­ рами, непосредственно видимыми или пальпируемыми во время операции. После определения нужного места в него вводится сосудосуживающий препарат, например 1% лидокаин с новокаином в соотношении 1:200000. Не­ большое количество препарата аналогичным образом вво­ дится в задние тонзиллярные столбики для улучшения гемостаза. Для выполнения разреза вдоль передней по­ верхности заднего тонзиллярного столбика используется лезвие номер 15. Задний тонзиллярный столбик отделяет­ ся вниз сразу над нижним полюсом миндалины. Для подъема кверху небно-глоточной мышцы используется

лезвие номер 15 и боковая поверхность нижней браши прямоугольных ножниц. Задний разрез, располагаю­ щийся близко к соединению боковой и задней стенок глотки, проводится кверху к уровню предполагаемого вертикального расположения поперек носоглотки. Затем небно-глоточные лоскуты поднимаются вверх почти до этого уровня. Передний разрез не продолжается насто­ лько кверху, как задний. Как правило, передний разрез небно-глоточной мышцы обычно не продолжается даже до высоты верхнего полюса миндалины, так как в резуль­ тате подобных действий реконструируемое небно-глоточ­ ное отверстие может стать совсем узким (рис. 69.5). Также это может привести к нарушению кровоснабже­ ния лоскута [79]. Так как передний разрез столбика простирается вверх и по направлению к язычку, реконструируемое отвер­ стие становится уже. Если в намерение хирурга входит сохранить небно-глоточное отверстие открытым и в то же время создать значительную обтурацию боковой и задней частей носоглотки, передний разрез может быть прове­ ден по задней поверхности тонзиллярных столбиков и да­ лее кверху по задней и верхней (носовой) поверхности мягкого неба/глотки. Такая протяженность разреза по­ зволяет поднять небно-фарингеальный лоскут выше, без обязательного сокращения небно-глоточного отверстия. При подъеме двух небно-глоточных мышц произво­ дится разрез через носоглотку на планируемом уровне расположения сфинктера. Это обычно требует ретракции неба при помощи язычкового ретрактора. Небно-глоточ­ ные лоскуты сшиваются в поперечном направлении по­ перек носоглотки. Эти лоскуты также могут быть сшиты «конец в конец» или внахлест и фиксируются к носогло­ точным слизистым лоскутам викриловыми нитями 4-0. Обычно достаточно сшить задний край столбика с ниж­ ним краем слизистой носоглотки. В случае создания очень узкого сфинктера, сразу после операции может возникнуть модель обструктивного дыхания. В этом слу­ чае через сфинктер проводится мягкая назальная трубка и остается там до следующего утра.

Задние фарингеальные лоскуты Операция, предназначенная для обтурации середины не­ бно-глоточного отверстия, называется методикой фарингеального лоскута. При этой процедуре лоскут ткани прикрепляется на ножке выше или ниже задней глоточ­ ной стенки и пришивается к небу. За многие годы было описано успешное применение фарингеальных лоскутов на верхнем и нижнем основаниях. Расположение по средней линии разделяет небно-глоточное отверстие на два меньших боковых отверстия. Для открытия отвер­ стий во время дыхания и закрытия во время речи боковые стенки глотки должны быть подвижными. Подвижность задней стенки и небной занавески при выборе этой мето­ дики имеет относительно низкое значение. В последнее десятилетие предоперационная назофарингоскопия способствует лучшему предоперационному пла­ нированию. Больше внимания было сфокусировано на правильном вертикальном расположении лоскутов [80]. Одним из критикуемых моментов использования фаринге­ альных лоскутов на нижнем основании является фиксация лоскута в нижней части, что при возникновении дополни­ тельной рубцовой контрактуры вызывает смещение лоску-

Небно-глоточная недостаточность та от оптимального положения [81]. По этой причине в Соединенных Штатах отмечена тенденция к использова­ нию фарингеальных лоскутов на верхнем основании. Было показано, что использование фарингеальных лоскутов позволяет эффективно уменьшать гиперназальность. Morris et al. обследовали 65 пациентов, более по­ ловины из которых перенесли хирургическое лечение более 10 лет назад [82]. У 83% пациентов небно-глоточная функция была нормальной, у 66% отмечена нормальная или почти нормальная продукция речи. Восьми из 65 па­ циентов была произведена хирургическая ревизия лоску­ та. Одному пациенту потребовалось уменьшение размеров боковых отверстий; остальным семи был выполнен демон­ таж лоскута или увеличение боковых отверстий. Более того, Hirschberg описал серию из 500 случаев использо­ вания фарингеальных лоскутов, где в 90% случаев отмече­ но уменьшение гиперназальности и в 74% — улучшение

931

речи [83]. Авторы также подчеркнули, что лучшие резуль­ таты относительно речи были получены в тех случаях, когда ширина лоскута соответствующим образом подхо­ дила относительному движению боковых глоточных сте­ нок. Подбор ширины лоскута для обтурации оставшейся области промежутка, которая определяется максималь­ ным движением в медиальном направлении боковых стенок глотки, называется «подгонкой фарингеального лоскута» [84]. На практике достижение постоянных, точ­ ных до миллиметра размеров боковых отверстий, скорее всего, нереально в связи с наличием многочисленных сил рубцовой деформации. Различия рубцовых контрактур у разных пациентов приводят к некоторым осложнениям, которые описаны при использовании фарингеальных ло­ скутов. В ходе многочисленных продолжительных исследова­ ний были хорошо изучены недостатки и преимущества

Рис. 69.5. Техника сфинктерной фарингопластики. (А) Высота или вертикальный уро­ вень сфинктера обычно должны измеряться по отношению к глотке. Производится ретракция мягкого неба. Пунктирные линии показывают приблизительное расположение разрезов, хотя это трудно изобразить двухмерно. (Б) Мягкое небо поднимается кверху, задние тонзиллярные столбики (небно-глоточная мышца) подняты. Обратите внимание, что передний разрез заканчивается около верхнего полюса, но может продолжаться даль­ ше вертикально и медиально вдоль назальной поверхности мягкого неба к язычку, если хирург хочет создать узкое, тесное отверстие. Также обратите внимание, что медиаль­ ный или задний разрез для лоскутов простирается вверх до горизонтального разреза так, что лоскут может быть легко ротирован. (В) Лоскуты сшиты внахлест, формируя сфинктер. Лоскуты также могут быть сшиты «конец в конец». Эта иллюстрация показыва­ ет, что сфинктер может быть закрыт путем более тугого натягивания лоскутов, создания большего гребня задней стенки (заимствование лоскутов больших размеров и толщины) и путем расширения переднего разреза медиально вдоль носовой стороны мягкого неба (этот шаг обычно не нужен и может привести к сильному сужению отверстия). (Г) Вид сбоку после фарингопластики. Обратите внимание, что сфинктер расположен в носо­ глотке, над мягким небом (из Gray S, Pinborough-Zimmerman J. Diagnosis and treatment of velopharyngeal incompetence. Fac Plast Surg Clin North Am 1996;4(3):405-412. С разреше-

932

Пластическая хирургия при врожденных дефектах

данной методики [85]. Как осложнение перемещения фарингеального лоскута, описано апноэ во сне [86, 87]. Ап­ ноэ во сне чаще возникает в раннем послеоперационном периоде, и в течение 3 месяцев обструктивные наруше­ ния сна должны быть большей частью разрешены [88, 89]. При длительном последующем наблюдении Morris et al. в исследовании результатов использования фарингеального лоскута получили электрокардиограммы (ЭКГ) 33 из 65 пациентов [82]. Выбранные для ЭКГ мониторин­ га пациенты жаловались на трудности со сном или храп. Ни у одного из пациентов не было выявлено признаков гипертрофии правого желудочка, которая может быть патологической реакцией на обструктивное апноэ во сне. Исследователи пришли к выводу, что, несмотря на нали­ чие симптомов обструкции носовых дыхательных путей, это редко бывает достаточно серьезным, чтобы вызвать патологические изменения. После использования мето­ дики фарингеального лоскута при отсутствии апноэ во сне может отмечаться ночная обструкция дыхательных путей, приводящая к пробуждению ночью и сонливости в дневное время [90]. Отдаленные последствия подобных нарушений для самочувствия пациента неизвестны.

Показания Показанием для использования методики фарингеального лоскута является наличие относительно хорошей по­ движности боковой стенки, но при наличии в центре про­ межутка. Данный вид вмешательства также может быть рекомендован пациентам с моделью сагиттального за­ крытия.

Техника Процедура выполняется с использованием роторасшири­ теля Дингмана и введением 1% лидокаина и эпинефрина 1:200000 в заднюю стенку глотки и небо. Присоединение фарингеального лоскута к небу может быть произведено двумя различными методами. Первый из них, называе­ мый техникой «рыбьего рта», состоит в формировании клапана из мягкого неба (разделяя слизистую носа от тканей рта) для создания кармана, в который помещает­ ся и затем пришивается фарингеальный лоскут [91]. Карман обычно размещается сразу над и кпереди от края мягкого неба на носовой стороне. Имеющиеся в настоя­ щее время сведения о результатах применения данной тех­ ники неоднозначны [92]. Другая техника, включающая расщепление неба, хорошо описана Hogan [93] и Crolowckett et al. [94]. Оба автора описывают технику коррекции боковых отверстий. Ширина лоскута определяется после назоэндоскопии или видеорентгеноскопии. Лоскут на верхнем основании поднимается немного выше установленного уровня, соот­ ветствующего максимальному медиальному движению боковых стенок глотки. При рубцовой контрактуре лос­ кут обычно спускается на пару миллиметров. Для фикса­ ции лоскута используется техника «рыбьего рта» или техника расщепления неба. Перед пришиванием лоскута небольшие эндотрахеальные трубки помещаются в оба отверстия для облегчения дыхания в послеоперационном периоде и регуляции размера бокового отверстия. В послеоперационном периоде, после удаления неболь­ ших эндотрахеальных трубок за пациентом следует вести

наблюдение в связи с возможностью возникновения обструктивного апноэ. Трубки могут быть оставлены на месте в первую ночь, и пациента не следует выписывать из стационара до полного исключения тяжелого обструк­ тивного апноэ. Пациенты должны быть предупреждены, что в случае усиления выраженности обструкции им сле­ дует вернуться в больницу для наблюдения и повторного обследования.

УВЕЛИЧЕНИЕ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ ГЛОТКИ Идея увеличения задней стенки глотки с целью улучше­ ния функции небно-глоточного клапана остается в центре внимания по многим причинам: (1) большинство посто­ янных небно-глоточных расщелин переходят на заднюю стенку глотки; (2) у многих пациентов с НГН небная за­ навеска или мягкое небо имеют относительно хорошую подвижность; (3) низкий риск возникновения гипоназаль­ ности и носовой обструкции; и (4) процедуры относитель­ но легки в выполнении. Многих привлекает концепция простого выдвижения вперед задней глоточной стенки для коррекции расщелин. Однако на практике многие методики увеличения задней стенки глотки не оправда­ ли ожиданий. В настоящее время одной из наилучших методик для увеличения задней стенки глотки является сфинктерная фарингопластика, так как большой ткане­ вой выступ помещается на задней стенке глотки. Однако данный раздел посвящен методикам, которые увеличи­ вают заднюю стенку. Для увеличения задней стенки использовались раз­ личные имплантируемые и инъецируемые материалы [95-97]. Используются тканевые имплантаты, такие как хрящ и фасция. [98-101]. Наиболее широко исполь­ зуемым инъецируемым материалом, применяемым для лечения краевой НГН, в течение последних десятилетий являлся Teflon [102]. Smith и McCabe вводили Teflon в заднюю стенку глотки, формируя поперечный гребень [103]. Недостатками использования Teflon являются: (1) отсутствие разрешения Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препа­ ратов (США) для подобного использования и (2) тот факт, что внутри глотки может возникнуть миграция в связи с ростом шеи или даже других частей организма. В одном случае произошло неосторожное введение в сон­ ную артерию. Несомненно, до проведения любых вме­ шательств на задней стенке глотки важно провести пальпацию задней стенки глотки для выявления круп­ ных сосудов. Казуистическим преимуществом введения Teflon является то, что при смещении Teflon и меньшем выступании задней стенки небно-глоточный сфинктер может постепенно адаптироваться и осуществлять свою функцию подобно улучшению состояния сфинктера при уменьшении обтуратора. Однако если этого не происхо­ дит, Teflon будет перемещаться в положение ниже плос­ кости закрытия небной занавески, приводя к повторному возникновению симптомов гиперназальности, что так­ же отмечалось крайне редко. В связи с теоретическими преимуществами увеличе­ ния задней стенки, вновь возник интерес к использова­ нию ткани задней стенки для создания выступа или

933

Небно-глоточная недостаточность бортика вдоль задней стенки [ 1 0 4 , 105]. При использова­ нии данной процедуры были получены неоднозначные результаты. Witt et al. сообщили об опыте лечения 14 па­ циентов и пришли к выводу, что процедура была неэф­ фективной [ 1 0 4 ] . С другой стороны, Gray et al. также описали 14 пациентов, которым была выполнена анало­ гичная процедура [ 1 0 2 ] . Уменьшение гиперназальности по данным перцепционной оценки или назометрии на­ блюдалось у 12 из 13 оцененных пациентов. Только одно­ му пациенту было выполнено оперативное вмешательство с целью ревизии. Хотя это и не имеет статистического значения, по данным этого исследования методика представляется более эффективной у пациентов молодо­ го возраста, пациентов с НГН после аденоидэктомии и несиндромных пациентов. При сравнении этого сообще­ ния с данными W i t t et al., выясняется, что пациенты Gray имели меньший ( < 1 мм) просвет, в то время как па­ циенты W i t t имели несколько большие размеры просве­ та (до 2 0 % ) .

Показания Увеличение задней стенки глотки показано пациентам, имеющим очень маленький срединный промежуток, когда небно-глоточное закрытие может быть выполнено путем простого доведения вперед задней стенки. Иногда у пациента может быть создано недостаточно герметич­ ное небно-глоточное закрытие, вследствие чего давле­

ние вызывает истечение воздуха через небно-глоточное отверстие. Это состояние получило название проблемы «касательного закрытия», так как глоточные стенки со­ прикасаются, но не достигают достаточного закрытия. При данных обстоятельствах, небольшого увеличения задней стенки глотки достаточно для обеспечения доста­ точно плотного закрытия. В тех случаях, когда требует­ ся значительное увеличение задней стенки, наилучшей альтернативой обычно является сфинктерная фарин­ гопластика. Увеличение задней стенки наиболее эффек­ тивно при небольших центральных или периферийных промежутках площадью от 1 до 2 мм или при проблемах касательного закрытия.

Техника Методика увеличения задней стенки с использованием пряжковидного или складчатого фарингеального лоскута относительно проста. Фарингеальный лоскут на верхнем основании поднимается и затем складывается на уровне, соответствующем максимальной подвижности глоточной стенки в области небно-глоточного отверстия. Фаринге­ альный лоскут на верхнем основании поднимается к предпозвоночной фасции таким образом, что мышца кон­ стриктора находится внутри лоскута. Ширина лоскута определяется путем установления ширины промежутка, который должен быть заполнен, при этом лоскут делает-

Рис. 69.6. Увеличение задней глоточной стенки. (А) Часть задней стенки глотки, кото­ рая должна быть поднята; нижний уровень расположен около нижнего полюса миндали­ ны. (Б) Констрикторная мышца вместе с лоскутом полностью поднимается вверх. (В) Лоскут был сложен и пришит на место. Даже если лоскут был поднят выше, складка и максимальная зона увеличения получаются немного ниже. Хотя это не показано на ри­ сунке С, швы часто накладываются на сложенный лоскут по бокам для закрытия мертво­ го пространства; иногда это несколько повышает прочность (из Gray S, PinboroughZimmerman J. Diagnosis and treatment of velopharyngeal incompetence. Fac Plast Surg Clin North Am 1996;4(3):405-412. С разрешения).

934

Пластическая хирургия при врожденных дефектах

ся немного больше. Лоскут уменьшается после подъема; поэтому обычно требуется более широкий лоскут по срав­ нению с ожидаемым (рис. 69.6). Сначала производятся боковые разрезы, они прово­ дятся через констрикторную мышцу, кзади до белой фас­ ции. В этой точке может быть использован прямоугольный элеватор для подъема оставшейся мышцы от фасции. Ло­ скут снизу отделяется приблизительно на уровне нижнего полюса миндалины. Лоскут поднимается кверху немного выше уровня желательного увеличения. Когда лоскут поднят над уровнем увеличения, прядь лоскута будет расположена точно. Затем лоскут может быть зафикси­ рован швами сам к себе или к задней стенке глотки та­ ким образом, что складка располагается вертикально в нужном месте. Обычно три или четыре шва накладыва­ ются поперек нижнего края лоскута для удержания его в правильном положении, затем один или два шва накла­ дываются на боковые стороны сложенного лоскута для прочности и для закрытия любого мертвого пространства между двумя слоями лоскута. Отрицательными сторонами этой процедуры являют­ ся (1) вариабельность атрофии лоскута и (2) недостаточ­ ное закрытие больших задних промежутков. Даже при создании большого пряжковидного лоскута большие сло­ женные лоскуты не очень функциональны, так как боль­ шая прядь имеет тенденцию колыхаться (двигаться вверх и вниз) в зависимости от давления воздуха на голосовые пути. По этой причине небольшие промежутки размером 1-2 мм могут быть успешно закрыты, однако добиться стойкого закрытия больших расщелин невозможно, так как большой сложенный лоскут нестабилен по вертика­ льной оси.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, лечение НГН требует тщательного об­ следования командой профессионалов, состоящей из ло­ гопедов и хирурга с опытом лечения нарушений речи. Необходим индивидуальный подход к каждому пациен­ ту. Хирургическое лечение требует предоперационной оценки состояния небно-глоточного комплекса с исполь­ зованием назоскопии, видеорентгеноскопии или обеих методик. Мы считаем, что выбор типа хирургического вмешательства зависит от модели небно-глоточного за­ крытия, степени закрытия и наличия сопутствующих заболеваний [92]. Пример распространенных данных назофарингоскопии и выбираемых хирургических про­ цедур представлен на рис. 69.7.

БЛАГОДАРНОСТИ Часть материал, использованного при подготовке данной главы, представлена в Gray SD, Pinborough-Zimmerman J. Velopharyngeal incompetence. In: Cummings CW et al (eds). Pediatric otolaryngology: head and neck surgery, 3rd ed. St. Louis: CV Mosby, 1998:174-187.

Рис. 69.7. Типы обтурации, которые могут ожидаться при ис­ пользовании данных описанных хирургических методов. Зате­ ненные области представляют части небно-глоточной области, остающиеся открытыми после хирургического лечения; белые области показывают, что обтурируется тканью во время опера­ ции. Следует помнить, что во всех этих примерах существуют разновидности; при хирургическом лечении может возникать большая или меньшая степень обтурации, чем показано. (А) Тип обтурации, полученный при сфинктерной фарингопластике. Возникает значительное увеличение и закрытие задней и боковой глоточных стенок. Область, оставшаяся открытой, рас­ положена по средней линии сразу позади язычка. Это помо­ гает показать, почему некоторым пациентам с хорошей подвижностью мягкого неба обычно хорошо помогает сфинктерная фарингопластика. Сфинктерная фарингопластика будет эффективна при лечении пациента в случае 1 (этот сфинктер должен быть несколько тесным), 3, 4 (лечение паци­ ентов с моделью черной дыры обычно наиболее эффективно при использовании очень тесного сфинктера или протезного обтуратора) и 6. ( Б ) Обтурация после прикрепления фарин­ геального лоскута к мягкому небу. Так как боковые зоны (отверстия) остаются открытыми, очевидно, почему это хи­ рургическое лечение наиболее эффективно у пациентов с хоро­ шей подвижностью боковой стенки. Из всех моделей закрытия 1-6, данный тип подходит пациентам 1 (будет необходим более широкий фарингеальный лоскут), 2 и 5. (В) Сложенный или свернутый фарингеальный лоскут умеренно увеличивает зад­ нюю стенку. Данная процедура является оптимальной для па­ циента 2. Хотя этот пациент может быть вылечен любым хирургическим методом, описанное увеличение задней стенки является наименее агрессивным подходом и оставляет самую большую необтурированную часть. Поэтому в данном случае вероятность возникновения обструкции дыхательных путей ме­ ньше (из Gray S, Pinborough-Zimmerman J. Diagnosis and treat­ ment of velopharyngeal incompetence. Fac Plast Surg Clin North Am 1996;4(3):405-412. С разрешения).

Небно-глоточная недостаточность

935

БИБЛИОГРАФИЯ I. Shprintzen RJ, Lencione K M , McColl GN, Skolnick ML. A three dimensional cinefluoroscopic analysis of velopharyngeal closure during speech and nonspeech activities in normals. Cleft Palate J 1980;11:412-428. 2. Matsuya T, Miyazaki T, Yamaoka M. Fiberscopic exa­ mination of the velopharyngeal closure in normal in­

dividuals. Cleft Palate J 1974;11:286-291.

3. Kuehn DP, Folkins JW, Cutting CB. Relationships between muscle activity and velar position. Cleft Pa

late J 1982;19:25-35.

4. Seaver EJ, Kuehn DP. A cineradiographic and elect­ romyographic investigation of velar positioning in

non-nasal speech. Cleft Palate Craniofac J 1980;17: 216-226.

5. Fletcher SG. Diagnosing speech disorders from, cleft

palate. New York: Grune and Stratton, 1978. 6. Hawkins CF, Swisher WE. Evaluation of a real-time ultrasound scanner in assessing lateral pharyngeal wall motion during speech. Cleft Palate Craniofac J 1978;15:161-166. 7. Engelke W, Bruns T, Striebeck M, Hoch G. Midsagittal velar kinematics during production of VCV sequ­

ences. Cleft Palate Craniofac J 1996;33:236-244.

8. McWilliams BJ, Morris HL, Shelton RL. Cleft palate speech. St. Louis: CV Mosby, 1990. 9. Shprintzen RJ, McCall GN, Skolnick ML, Lencione RM. Selective movement of the lateral aspects of the pharyngeal walls during velopharyngeal closure for speech blowing and whistling in normals. Cleft Palate

Craniofac J 1975;12:51-58.

10. Huang MHS, Lee ST, Rajendran K. Anatomic basis of cleft palate and velopharyngeal surgery: implications from a fresh cadaveric study. Plast Reconstr Surg 1998;101:613-627. I I . Huang MHS, Lee ST, Rajendran K. The structure of the musculus uvulae: functional and surgical implica­

tions of an anatomic study. Cleft Palate Craniofacial

J 1997;34:466-474. 12. Iglesias A, Kuehn DP, Morris HL. Simultaneous as­ sessment of pharyngeal walls and velar displacement for selected speech sounds. J Speech Hear Res 1980; 23:429-446. 13. Glaser ER, Skolnick ML, McWilliams BJ, Shprintzen RJ. The dynamics of Passavant's ridge in subjects with and without velopharyngeal insufficiency: a multiview videofluoroscopic study, Cleft Palate J 1979;16:24-33. 14. Skolnick ML, McCall GN, Barnes M. The sphincteric mechanism of velopharyngeal closure. Cleft Palate

Craniofac J 1973;10:286.

15. Croft CE, Shprintzen RJ, Rakoff SJ. Patterns of velo­ pharyngeal valving in normal and cleft palate subjects: a multi-view videofluroscopic and nasoendoscopic stu­

dy. Laryngoscope 1981;91:265.

16. D'Antonio LL, Crockett DM. Evalution and manage­ ment of velopharyngeal inadequacy. In: Smith JD,

Bumsted RM, eds. Pediatric plastic and reconstructi­

ve surgery. New York: Raven Press, 1993:173-196. 17. Gorlin RJ, Cerrenk J, Pruzansky S. Facial clefting

and its syndromes. Birth Defects 1971;1:3.

18. Weatherley-White RCA, et al. Submucous cleft pala­ te: incidence, natural history and implications for tre­

atment. Plast Reconstr Surg 1972;49:279.

19. Kaplan EN. The occult submucous cleft palate. Cleft

Palate J 1975;12:356-368.

20. Lewin ML, Croft CB, Shprintzen RJ. Velopharyngeal insufficiency due to hypoplasia of the musculus uvu­ lae and occult submucous cleft palate. Plast Reconstr

Surg 1980;65:585.

21. Mason RM, Warren DW. Adenoid involution and de­ veloping hypernasality in cleft palate. J Speech Hear Dis 1980;45:469. 22. Ren YE, Isberg A, Henningsson G. Velopharyngeal incompetence and persistent hypernasality after adenoidectomy in children without palatal defect. Cleft

Palate Craniofac J 1995;32:476-482.

23. Gibb AG. Hypernasality (rhinolalia aperta) following tonsil and adenoid removal. J Laryngol Otol 1958;72: 433-451. 24. Morris HL, Jrueger LJ, Bumsted RM. Indications of congenital palatal incompetence before diagnosis. Ann

Otol Rhinol Laryngol 1982;91:115-118.

25. Witzel MA, Rick RM, Magar-Bacal F, Сох C. Velo­ pharyngeal insufficiency after adenoidectomy: an

8-year review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1986;

11:15-20. 26. Kuehn DP. New therapy for treating hypernasal spe­ ech using continuous positive airway pressure (CPAP).

Plast Reconstr Surg 1991;88:959-965. 27. Pinborough-Zimmerman J. Nasometric and appliance treatment for hypernasality in one CVA patient. Paper presented at the American Speech-Language-Hearing Association Annual Meeting, Orlando, FL, December 1995. 28. Witzel MA, Tobe J, Salyer K. The use of nasopharyngoscopy biofeedback therapy in the correction of in­ consistent velopharyngeal closure. Int J Pediatr

Otorhinolaryngol 1988;15:137-142.

29. Sphrintzen RJ, Sher AE, Croft CB. Hypernasal spe­ ech caused by tonsillar hypertrophy. Int J Pediatr

Otorhinolaryngol 1986;14:45-56.

30. MacKenzie-Stepner K, Witzel MA, Stringer DA, laskin R. Velopharyngeal insufficiency due to hypert­ rophic tonsils: a report of two cases. Int J Pediatr

Otorhinolaryngol 1987;14:57-63.

31. Kummer AW, Billmire DA, Myer CM. Hypertrophic tonsils: the effect of resonance and velopharyngeal

closure. Plast Reconstr Surg 1993;91:608-611.

32. Finkelstein Y, Zohar Y, Nachmani A, et al. The otola­ ryngologist and the patient with velocardiof acial syn­

drome. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993;119:

563-569. 33. Ford LC, Sulprizio SL, Rasgon BM. Otolaryngological manifestations of velocardiofacial syndrome: a ret­ rospective review of 35 patients. Laryngoscope 2000; 10:362-367. 34. Usiskin SI, Nicolson R, Krasnewich DM, et al. Velo­ cardiofacial syndrome in childhood-onset schizophre­

nia. Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999; 38: 1536-1543.

936

Пластическая хирургия при врожденных дефектах

35. D'Antonio LL, Marsh JL. Abnormal carotid arteries

52. Blakely RW. Temporary speech prosthesis as an aid in

1987;80:471-472. 36. Witzel MA, Tobe J, Salyer K. The use of nasopharyngoscopy biofeedback therapy in the correction of in­ consistent velopharyngeal closure. Int J Pediatr

53. Wolfaardt JF, Wilson FB, Rochet A, McPhee L. An appliance based approach to the management of pala­ topharyngeal incompetency: a clinical pilot project. J

in velocardiofacial syndrome. Plast Reconstr Surg

Otorhinolaryngol 1988;15:137-142.

37. Finkelstein Y, Shapiro-Feinberg M, Talmi YP. Axial configuration of the velopharyngeal valve and its val-

ving mechanism. Cleft Palate Craniofac J 1995;32:

299. 38. Scrambler PJ, Kelly D, Lindsay E. Velocardiofacial syndrome associated with chromosome 22 deletions encompassing the DiGeorge locus. Lancet 1992;339: 1138-1139. 39. Evans D. Language development in mongols. Forward

Trends 1974;1:23-25.

40. Strom M. Down's syndrome: a modern otorhinolaryngological perspective. Laryngoscope 1981;91: 1581-1594. 41. Kavanagh KT, Kahane JC. Risks and benefits of adenotonsillectomy for children with Down syndrome.

Am J Meat Retard 1986;91:22-29.

42. Dalston RM, Warren DW, Dalston ET. Use of nasometry as a diagnostic tool identifying patients with

velopharyngeal impairment. Cleft Palate Craniofac J

1991;28:184-189. 43. Dalston RM, Warren DW, Dalston ET. A preliminary investigation concerning the use of nasometry in identifying patients with hyponasality and/or nasal airway impairment. J Speech Hear Res 1991;34: 11-18.

44. Pinborough-Zimmerman J. Relationship between nasalance and nasoendoscopy in children with hyperna-

sality. Paper presented at the American SpeechLanguage- Hearing Association Annual Meeting, Or­ lando, PL, December 1995. 45. Shprintzen RJ. Instrumental assessment of velopha­ ryngeal valving. In: Shprintzen RJ, Bardach J, eds.

Cleft palate speech management: a multidisciplinary

approach. St. Louis: Mosby, 1995:221-256. 46. Golding-Kushner K J , Argamaso RV, Cotton RT, et al. Standardization for the reporting of nasopharyngoscopy and multi-view videofluorscopy: a report from

an international working group. Cleft Palate Cranio­

fac J 1990;27:337-327. 47. D'Antonio LL, Achauer BM, Vander Kam VM. Re­ sults of a survey of cleft palate teams concerning the

use of nasendoscopy. Cleft Palate Craniofac J 1993;

30:35-39. 48. Skolnick ML, McCall GN, Barnes M. The sphincteric mechanism of velopharyngeal closure. Cleft Palate

Craniofac J 1973;10:286.

49. Croft CB, Shprintzen RJ, Rakoff SJ. Patterns of velo­ pharyngeal valving in normal and cleft palate sub­ jects: a multiview videofluoroscopic and nasoendoscopic study. Laryngoscope 1981;91:265. 50. Miyazaki T. Commentary on the use of videona-sopharyngoscopy for biofeedback therapy in adults after

pharyngeal flap surgery. Cleft Palate Craniofac J 1989;26:136.

51. Boone DR, McFarlane SC. The voice and voice thera­ py. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall, 1994.

speech training. Cleft Palate Bull 1960; 10:63.

Prosthet Dent 1993;69:186-195.

54. McGrath CO, Anderson MW. Prosthetic treatment of velopharyngeal incompetence. In Bardach J, Morris

HL, eds. Multidisciplinary management of cleft lip

and palate. Philadelphia: WB Saunders, 1990. 55. W i t t PD, Rozelle AA, Marsh JL, et al. Do palatal l i f t prostheses stimulate velopharyngeal neuromuscular

activity? Cleft Palate Craniofac J 1995;32:469-475.

56. Adisman IK. Cleft palate prosthetics. In: Grabb WC, Rosenstein SW, Bzoch KR (eds). Cleft Lip and Palate. Boston: Little, Brown, and Co., 1971. 57. Karnell MP, Rosenstein H, Fine L. Nasal videoendoscopy in prosthetic management of palatopharyngeal

dysfunction. J Prosthet Dent 1987;58:479.

58. Reisberg DJ, Smith BE. Aerodynamic assessment of prosthetic speech aids. Prosthet Dent 1985;54: 686-690. 58a. Turner GE, William WN. Fluoroscopy and nasoen-doscopy in designing palatal l i f t prostheses. J Prosthet

Dent 1991;66:63.

59. Gray S, Pinborough-Zimmerman J. Diagnosis and tre­ atment of velopharyngeal incompetence. Fac Plast

Surg Clin North Am. 1996;4(3):405-412.

60. Gray SD, Smith ME, Schneider H. Voice disorders in

children, Pediatr Clin North Am 1996;6:1357-1384.

61. Broen PA, Doyle SS, Bacon CK. The velopharyngeal^ inadequate child: phonologic change with interventi­

on. Cleft Palate Craniofac J 1993;30:500-507.

62. Henningsson GE, Isberg AM. Velopharyngeal move­ ment patterns in patients alternating between oral and glottal articulation: a clinical and cineradiographical study. Cleft Palate J 1986;23:1-9. 63. Yamaoka M, Matsuya T, Miyazaki T, et al: Visual tra­ ining for velopharyngeal closure in cleft palate pati­ ents: a fiberscopic procedure. J Maxillofac Surg 1983; 11:191-193. 64. Kuehn DP, Moon JB, Folkins JW. Levator veli palati­ ni muscle activity in relation to intranasal air pressu­

re. Cleft Palate Craniofac J 1993;30:361-368.

64a. Bardach J. Palate repair: two-flap palatoplasty. Rese­ arch, philosophy, technique, and results. In: Bardach

J , Morris HL (eds). Multidisciplinary Management of Cleft Lip and Palate. Philadelphia: W.B. Saunders;

1990:352-365. 65. Furlow LT. Cleft palate repair by double-opposing

Z-plasty. Plast Reconstr Surg 1986;78:724-736.

66. Kirschner RE, Wang P, Jawad AF, et al. Cleft-palate repair by modified Furlow double-opposing Z-plasty: the Children's Hospital of Philadelphia experience.

Plast Reconstr Surg 1999;104:1998-2010.

67. Seagle MB, Patti CS, Williams W N , Wood VD. Sub­ mucous cleft palate: a 10-year series. Ann Plast Surg 1999;42:124-148. 68. Hynes W. Pharyngoplasty by muscle transplantation.

Br J Plast Surg 1950;3:128.

69. Orticochea M. Construction of a dynamic muscle

sphincter in cleft palates. Plast Reconstr Surg 1968; 41:323.

Небно-глоточная недостаточность

937

70. Jackson IT, Silverton JS. The sphincter pharyngoplasty as a secondary procedure i n cleft palates. Plast

88. Orr WC, Levine NS, Buchanan RT. Effect of cleft pa­ late repair and pharyngeal flap surgery on upper air­

71. Riski JE, Serafin D, Riefkohl R, et al. A rationale for modifying the site of insertion of the Orticochea pha-

1987;80:226. 89. Sirois M, Caouette-Laberge L, Spier S, et al. Sleep ap­ nea following a pharyngeal flap: a feared complicati­

Reconstr Surg 1977;59:518-524.

ryngoplasty. Plast Reconstr Surg 1984;73:882.

72. Riski JE, Ruff GL, Georgiade GS, et al. Evaluation of

way obstruction during sleep. Plast Reconstr Surg

on. Plast Reconstr Surg 1994;93:943-947.

the sphincter pharyngoplasty. Cleft Palate Craniofac

90. Wells MD, Vu ТА, Luce EA. Incidence and sequelae of nocturnal respiratory obstruction following posterior pharyngeal flap operation. Ann Plast Surg 1999;43: 252-257. 91. Rosenthal W. Zur Frage der Gaumenplastik. Zent-

Plast Reconstr Surg 1994;93:1155-1168.

92. Peat BG, Albery EH, Jones K, Pigott RW. Tailoring velopharyngeal surgery: the influence of etiology and

J 1992;29:254-261. 73. W i t t PD, D'Antonio LL, Zimmerman GJ, Marsh JL. Sphincter pharyngoplasty: a preoperative and posto­ perative analysis of perceptual speech characteristics and endoscopic studies of velopharyngeal function.

74. Sloan GM, Reinisck JR, Nichter LS, Downey SE. Sur­ gical treatment of velopharyngeal insufficiency: pha­

ryngoplasty vs. pharyngeal flap. Plast Surg Forum

1990;13:128-130. 75. W i t t PD, Marsh JL, Marty-Grames L, et al. Manage­ ment of the hypodynamic velopharynx. Cleft Palate

Craniofac J 1995;32:179-187.

76. Sie KCY, Tampakopoulou DA, de Serres LM, et al. Sphincter pharyngoplasty: speech outcome and comp­ lications. Laryngoscope 1998;108:1211-1217. 77. W i t t PD, Marsh JL, Marty-Grames L, Muntz HR. Re­ vision of the failed sphincter pharyngoplasty: an out­

come assessment. Plast Reconstr Surg 1995;96:

ralbl Chir 1924;51:1621.

type of operation. Plast Reconstr Surg 1994;93:

948-953. 93. Hogan VM. A clarification of the surgical goals in cleft palate speech and the introduction of the lateral port control (L.P.C.) pharyngeal flap. Cleft Palate J 1973;10:331. 94. Crockett DM, Bumstead RM, Van Dmark DR. Experi­ ence with surgical management of velopharyngeal in­

competence. Otolaryng Head Neck Surg 1988;99:1-9.

95. Blocksma R. Correction of velopharyngeal insuffici­ ency by silastic pharyngeal implant. Plast Reconstr

Surg 1963;31:268.

129-138. 78. Kasten SJ, Buchman SR, Stevenson C, Berger M. A retrospective analysis of revision sphincter pharyn­

96. Eckstein H. Paraffin for facial and palatal defects.

79. Huang MHS, Lee ST, Rajendran K. Clinical implica­ tions of the velopharyngeal blood supply: a fresh ca­

98. Halle M. Gaumennaht and Gaumenplastic. Arch Ohr

goplasty. Ann Plast Surg 1997;39:583-589.

daveric study. Plast Reconstr Surg 1998;102:

655-667. 80. Pigott RW. The results of pharyngoplasty by muscle tranplantation by Wilfred Hynes. Br J Plast Surg 1993;46:440-442. 81. Whitaker LA, Randall P, Graham WP I I I , et al. A prospective and randomized series comparing superi­ orly and inferiorly based posterior pharyngeal flaps.

Cleft Palate J 1972;9:304.

82. Morris HL, Bardach J, Jomes D, et al. Clinical results of pharyngeal flap surgery: the Iowa experience.

Plast Reconstr Surg 1995;95:652-662.

Dermatol Ztschr (Basel) 1904;11:772.

97. Gersuny R. Euber eine subcutane prostheses. Ztsch

Heilk 1900;21:199.

Nas Kehlkopfheilk 1925;12:377.

99. Hill MJ, Hagerty RF. Efficacy of pharyngoplasty for speech improvement in postoperative cleft palates.

Cleft Palate Bull 1960; 10:66.

100. Perthes H. Reported by Hollweg E. Beitra a zur Behandlung von Gaumenspalten. Dissert. Tubingen, 1912. 101. Von Gaza W. Transplanting of free fatty tissue in the retropharyngeal area in cases of cleft palate. Lecture presented to the German Surgical Society, April 9, 1926. 102. Ward PH. Uses of injectable Teflon in otolaryngolo­

gy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1968;97:637.

83. Hirschberg J. Pediatric otolaryngological relations of

103. Smith JK, McCabe BF. Teflon injection in the nasop­ harynx to improve velopharyngeal closure. Ann Otol

84. Shprintzen RJ, Lewin ML, Croft CB, et al. A compre­ hensive study of pharyngeal flap surgery: tailor-made

nagement of velopharyngeal dysfunction: outcome analysis of autogenous posterior pharyngeal wall aug­

85. Valnicek SM, Zuker RM, Halpern LM, Roy WL. Peri­ operative complications of superior pharyngeal flap

105. Gray SD, Pinborough-Zimmerman J, Catten M. Poste­ rior wall augmentation for treatment of velopharyn­

954-958. 86. Kravath RE, Pollak CP, Borowiecki B, Weitzman ED. Obstructive sleep apnea and death associated with surgical correction of velopharyngeal incompetence.

1999;121:107-112. 106. Boorman JG, Sommerlad ВС. Levator palatini and pa­ latal dimples: their anatomy, relationship and clinical

Rhinol Laryngol 1977;86:559. velopharyngeal insufficiency. Int J Pediatr Otorhino­ laryngol 1983;5:199. 104. W i t t PD, Marsh JL, O'Daniel TG, et al. Surgical ma­ flaps. Cleft Palate J 1979; 16:46.

surgery in children. Plast Reconstr Surg 1994;93:

J Pediatr 1980;96:645.

87. Ysunza A, Garcia-Velasco M, Garcia-Garcia M, et al. Obstructive sleep apnea secondary to surgery for velo­

pharyngeal insufficiency. Cleft Palate Craniofac J 1993;30:387-390.

mentation. Plast Reconstr Surg 1997;99:1287-1296. geal insufficiency. Otolaryngol Head Neck Surg

significance. Br J Plast Surg 1985;38:326.

107. Shprintzen RJ, McCall GN, Skolnick ML, Lencione K M . Selective movement of the lateral aspects of the pharyngeal walls during velopharyngeal closure for speech blowing and whistling in normals. Cleft Palate J 1975;12:51.

938

Пластическая хирургия при врожденных дефектах

108. Kuehn DP, Folkins JW, Cutting СВ. Relationships between muscle activity and velar position. Cleft Pa­

late J 1982;19:25.

109. Finkelstein Y, Shapiro-Feinberg M, Talmi YP, et al. Axial configuration of the velopharyngeal valve and

its valving mechanism. Cleft Palate Craniofac J

1995;32:299. 110. Nishio J, Matsuya T, Machida J, Miyazaki T. The mo­ tor nerve supply of the velopharyngeal muscles. Cleft

Palate J 1976;13:20.

111. Ibuki K, Matsuya T, Nishio J, et al. The course of fa­ cial nerve innervation for the levator veli palatini

muscle. Cleft Palate Craniofac J 1978;15:209.

112. Azzam NA, Kuehn DP. The morphology of musculus

uvulae. Cleft Palate J 1977;14:78

113. Kuehn DP, Azzam NA. Anatomical characteristics of palatoglossus and the anterior faucial pillar. Cleft Pa­

late Craniofac J 1978;15:349.

114. Matsuya T, Miyazaki T, Yamaoka M. Fiberscopic exa­ mination of the velopharyngeal closure in normal in­

dividuals. Cleft Palate J 1974;11:286.

115. McWilliams BJ, Morris HL, Shelton RL. Cleft palate speech. Philadelphia: CV Mosby, 1990.

Оглавление Авторы Предисловие Предисловие Предисловие Предисловие

к 1-му изданию ко 2-му изданию редакторов к 1-му изданию редактора ко 2-му изданию

ЧАСТЬ I. ПРИНЦИПЫ ПЛАСТИЧЕСКОЙ И РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ ЛИЦА Глава 1. Анатомия и физиология кожи Характеристики поверхности к о ж и Анатомия к о ж и Эпидермис Типы клеток Кератиноциты Клетки Лангерганса Клетки Меркеля Меланоциты Дермально-эпидермальное соединение Базальная мембрана Фиксирующие нити Складчатая сеть Стержни волос Эффекты старения Дерма Структурные компоненты Коллаген Ретикулин и эластические волокна Фиброциты Поверхностная фасция Сосудистая сеть Нервы Сально-волосяной комплекс Волос и волосяной фолликул Мышцы, поднимающие волосы Чувствительные нервы Сальная железа Эккринные железы Апокринные железы Заключение Библиография Глава 2. Заживление раны Исторический обзор Анатомические аспекты Фазы раневого процесса Клинические аспекты заживления ран Местные факторы заживления ран Методики закрытия ран Высушивание, раны Ишемия тканей раны Инфекция Системные факторы заживления ран Врожденные нарушения Приобретенные заболевания Размышления о будущем Заключение Библиография Глава 3. Техника работы с мягкими тканями Оборудование Набор инструментов для работы с мягкими тканями Набор для местной анестезии Оборудование для фотосъемки Разрезы Планирование иссечений и разрезов Выполнение разрезов

7 13 13 14 14 15 16 16 18 18 19 19 19 19 19 19 19 20 20 20 21 21 21 21 22 22 22 22 23 23 24 24 25 25 25 26 26 26 28 28 28 30 34 34 34 34 36 36 36 36 36 37 37 38 40 40 40 41 41 42 42 44

Закрытие ран после иссечения Местные лоскуты Односторонний сдвижной лоскут Двусторонний сдвижной лоскут Поворотный лоскут Вставочные лоскуты Z-пластика (пластика встречными лоскутами) W-пластика и закрытие раны с созданием геометрически неправильной линии Заключение Библиография Глава 4. Кожные трансплантаты и местные лоскуты Кожные трансплантаты Расщепленные кожные трансплантаты Полнослойные кожные трансплантаты. Дермальные трансплантаты

45 47 47 48 48 48

Фаза серозного пропитывания Фаза реваскуляризации Фаза организации Донорские участки Хирургическая техника Кожные лоскуты Сосудистая анатомия кожи Планирование лоскутов Произвольные лоскуты Аксиальные лоскуты Свободные лоскуты Хирургическое планирование и закрытие раны Биомеханика закрытия раны Закрытие веретенообразных дефектов Местные кожные лоскуты Растягиваемые лоскуты. Поворотные лоскуты Перемещаемые лоскуты Ромбовидный лоскут Билобарные лоскуты Z-пластика Подкожные лоскуты на ножке Заключение Библиография Глава 5. Ревизия рубцов Анализ рубца Планирование ревизии рубца Методики иссечения Перемещение рубца Простое иссечение Последовательные иссечения Z-пластика Множественная Z-пластика W-пластика Закрытие раны с созданием геометрически неправильной линии Дермабразия и лазерная шлифовка к о ж и Послеоперационный уход Библиография Глава 6. Синтетические имплантаты Идеальный имплантат Клинические соображения Имплантируемые материалы Металлы

53 53 53 53 55 55 55 56 56 57 57

49 50 51 51 52 52 52 52 52

Васкуляризация кожных трансплантатов . ... 53

57 57 59 60 60 60 61 61 64 64 64 67 68 70 70 70 72 72 72 72 73 73 73 74 74 75 75 76 77 78 78 78

940

Оглавление

Золото 79 Кобальтохромовые сплавы 79 Нержавеющая сталь 79 Титан 79 Пластиковые полимеры 79 Полиметилметакрилат 79 Кремнийорганические полимеры 80 Полиамидная сетка 81 Полиэтилентерефталат 81 Полиэфирное волокно 82 Полиэтилены 82 Политетрафторэтилены 83 Пористый политетрафтороэтилен 83 Рассасывающиеся полимеры 84 Керамика 84 Гидроксиапатит 84 Тканевые адгезивы 84 Заключение 85 Библиография 86 Глава 7. Биологические тканевые имплантаты 89 Хрящ 89 Классификация и противоречия прошлого 89 Обычное применение хрящевых трансплантатов 90 Кость 90 Классификация, тип и структура 90 Основные применения костных трансплантатов 91 Дерма и дермальный жир 91 Свободный аутологичный жир 93 Бесклеточные дермальные трансплантаты 94 Взгляд в будущее 94 Заключение 94 Библиография 94 Глава 8. Лазеры в пластической хирургии лица . . . . 96 Биофизика лазеров 96 Взаимодействие лазера с тканями 97 Характеристики лазеров 99 Углекислотный лазер 99 Nd:YAG лазер 99 Контактный Nd:YAG лазер 100 Аргоновый лазер 100 КТФ лазер 100 Лазер на красителе, возбуждаемый импульсной лампой 100 Лазер на парах меди 100 Незатухающий желтый лазер на красителе . . . 100 Эрбиевый лазер 101 Рубиновый лазер 101 Александритовый лазер 101 Диодный лазер 101 Фильтруемая импульсная лампа 101 Применения лазеров 101 Сосудистые образования 101 Капиллярные гемангиомы (винно-красные пятна) 101 Выбор лазера 102 Лечение 102 Телеангиэктазии 10З Выбор лазера и лечение 104 Наследственная геморрагическая телеангиэктазия 104 Выбор лазера 104 Лечение 105

Гемангиомы Пигментные образования Выбор лазера Лечение Удаление волос Выбор лазера Лечение Ринофима Восстановление поверхности кожи Выбор лазера Лечение Злокачественные новообразования кожи Фотодинамическая терапия Соображения безопасности Взгляд в будущее Библиография Глава 9. Эстетические пропорции лица История красоты в искусстве Факторы анализа лица Возраст Пол Тип строения тела Этническая принадлежность Личность Волосы Пропорции лица Золотая пропорция Симметрия Ориентиры Эстетическая оценка Лоб Глаза Нос Угловые измерения Выступание Длина Ширина Базальный вид Вид сбоку Губы Подбородок Уши Шея Эстетический анализ лица Резюме Словарь Библиография

105 105 106 107 107 107 107 Ю8 108 108 НО 110 110 111 112 112 115 115 117 117 118 118 118 118 119 119 119 119 120 120 120 121 122 122 123 123 124 124 124 124 124 125 125 126 127 127 128

Глава 10. Компьютерное создание изображений для пластической хирургии лица 129 Историческая справка 129 Системные требования 129 Анализ и его приложение 130 Ринопластика и ментопластика 130 Подтяжка мягких тканей лица (ритидэктомия) 130 Увеличивающая ринопластика 133 Преимущества компьютерного моделирования. . . 134 Недостатки компьютерного моделирования . . . . 134 Этические вопросы 134 Заключение 134 Библиография 135 Глава 11. Фотография в пластической хирургии лица Оснащение

136 136

941

Оглавление 35-мм фотография

136

Фотоаппарат Объектив Установки диафрагмы Освещение Фон Пленка

136 136 136 137 138 138

Портретная фотография

139

Согласие Стандартизация

139 139

Цифровая фотография

142

Время изменений Фотокамера Освещение Хранение изображений Программное обеспечение Принтеры Перевод эмульсионных фотографий в цифровые 35-мм и цифровая фотография: достоинства и недостатки

142 142 143 143 143 143 143 144

Библиография 145 Глава 12. Этика и пластический хирург 146 Первая этическая трагедия 146 Определение этики (или что такое этика, так или иначе?) 146 Что такое этика? 146 Простые этические вопросы 146 Современная сказка 147 Косметическая хирургия: в действительности этична или нет? 148 Квалификация врача: кто должен выполнять пластические операции? 149 Принятие решений в области здравоохранения: кто должен это делать? 150 «Пусть покупатель будет бдителен»: этичная реклама 150 Профессиональная этика: наше поведение с пациентами, коллегами и общественностью. . . 151 Поведение с пациентами Поведение с коллегами Поведение в деловом сообществе: бизнесмен

151 152 хирург

как 152

Новые биотехнологии, материалы и операции: достижения или эксперименты? 152 Врачебные миссии: возьми скальпель и иди. . . . 153 Обучение и тренировка: «практикующая медицина» 153 Заключительные размышления 154 Библиография 154 ЧАСТЬ II. ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА . . . . 155

Глава 13. Эстетический анализ лица Исторические перспективы Современные концепции Анамнез и физикальное обследование Дооперационное фотографирование Компьютеры в анализе лица Типы к о ж и Волосы Эстетические единицы лица Лоб Окологлазничная область

156 156 157 158 158 158 159 160 160 160 161

Щека Нос Околоротовая область и подбородок Шея Уши

162 162 163 164 164

Анализ лица у пациентов монголоидной расы . . . Анализ лица у пациентов негроидной расы . . . . Заключение Библиография Глава 14. Анестезия в пластической хирургии лица Местные анестетики Успокаивающие снотворные препараты Пропофол Тиопентал Метогекситал Этомидат Кетамин

165 165 166 166 167 167 168 168 169 169 169 169

Наркотические анальгетики Противорвотные средства Ингаляционные анестетики Методики анестезии Big MAC Анестезия и кровопотеря Лечение гипертензии Мониторинг

170 170 170 171 172 173 173 173

Стандарт I Стандарт II

174 174

Стоимость анестетиков 174 Библиография 175 Глава 15. Ритидэктомия 176 История 176 Анализ при консультации и предоперационная подготовка пациента перед ритидэктомией. . . 177 Дальнейшие действия в офисе после консультации 179 Анатомические условия и тип выполняемой подтяжки лица 180 Операция подтяжки лица 181 Обработка подподбородочной области, нижней челюсти и шеи 183 Подсечение и поднятие к о ж и 184 Перемещение кожного лоскута 186 Складки и вторичная ритидэктомия 190 Осложнения ритидэктомии 190 Гематома Некроз лоскута Повреждение нервов Гипертрофическое рубцевание Неравномерности линии разреза Инфекция Деформация ушной раковины Повреждение околоушных желез

190 191 192 193 193 193 193 193

Библиография Глава 16. Омоложение бровей и средней части лица Анатомия лба и средней части лица

195 195

Волосистая часть кожи головы и мускулатура лба Фасция Чувствительные и двигательные нервы лба Анатомия средней зоны лица

195 195 196 196

Эстетика глазничного комплекса

194

...

197

942 Эндоскопическая подтяжка бровей и средней зоны лица Предоперационная оценка Оценка бровей Оценка средней зоны лица Хирургическая техника (лоб и брови) Хирургическая техника эндоскопической подтяжки средней части лица Осложнения Заключение Библиография Глава 17. Пластика верхних век Мотивации История болезни Оценка комплекса бровь-веко Оценка брови Оценка века Особые соображения Подготовка к операции Хирургическая операция Планирование разрезов Анестезия Начальный разрез и иссечение мышцы Удаление жира Прижигание Закрытие раны Пластика верхних век у мужчин Послеоперационный уход Осложнения Гематома Кровоизлияния под конъюнктиву Хемоз Лагофтальм Плохие рубцы Утрата зрения Библиография Глава 18. Пластика нижних век Анатомические аспекты Пластинки Мускулатура Клетчатка глазницы Иннервация Терминология Дооперационная оценка Факторы риска развития послеоперационного симптома сухого глаза Факторы риска развития послеоперационной слепоты Оценка глаз Оценка клетчаточных карманов Оценка поддерживающих структур века Ход операции Трансконъюнктивальный доступ Подготовка Разрез Послеоперационный уход Кожно-мышечный лоскут Подготовка Разрез Удаление жира Закрытие Послеоперационный уход Кожный лоскут Осложнения

Оглавление

197 197 198 199 199 203 205 205 208 209 209 209 210 210 210 210 211 211 211 214 214 215 216 216 217 217 217 217 218 218 218 219 219 220 221 221 221 221 222 222 222 223 223 223 223 224 224 225 225 225 225 228 228 228 229 229 229 229 229 230

Эктропион Гематомы Слепота Ретенционное слезотечение (эпифора) Осложнения в области линии швов Осложнения при заживлении раны Изменение цвета кожи Повреждение глаза Неравномерности контура Библиография Глава 19. Липосакция на лице и шее Общие принципы Искусство скульптуры лица Отбор пациентов Показания Методологические и физиологические соображения Оснащение инструментами Предоперационная маркировка Анестезия Техника Липосакция как первичная операция Липосакция как дополнительная процедура . Липосакция в сочетании с увеличением подбородка Липосакция как дополнение ритидэктомии Послеоперационный период Осложнения Библиография Глава 20. Дермабразия и химический пилинг Дермабразия Анатомические и репаративные основы дермабразии Отбор пациентов и показания Оснащение Методика Обезболивание Процедура шлифовки Послеоперационный период Осложнения Сравнение с другими методиками Заключение Химические пилинги Показания и отбор пациентов Поверхностный химический пилинг Альфа-гидроксильные кислоты Химический пилинг средней глубины Глубокий химический пилинг Методики Осложнения Заключение Библиография Глава 21. Лазерная шлифовка лица Биофизика лазеров Меры безопасности при работе с лазерами Защитные очки Негорючее покрытие Обработка кожи Эвакуатор дыма Защитные маски Анестезия при шлифовке Предоперационная подготовка пациентов Техника операции

230 230 230 231 231 231 232 232 232 232 234 234 234 235 236 237 239 240 241 241 242 . . 245 245 245 247 247 248 250 250 250 251 252 253 253 253 253 254 254 254 254 255 257 257 258 262 265 266 267 267 269 269 271 271 271 271 271 271 271 272 272

Оглавление Послеоперационный уход 273 Осложнения 273 Библиография 274 Глава 22. Инъецируемые и имплантируемые материалы для коррекции складок на лице 276 Патогенез складок на лице 276 Исторические аспекты 276 Современные биологические наполнители 277 Материалы, полученные из человеческой аутоткани 277 Инъекция аутожира 277 Липоцитарная коррекция дермы 278 Трансплантация аутодермы 279 Культивированные человеческие фибробласты (Isolagen) 280 Инъекционный аутоколлаген (Autologen) 280 Материалы, полученные из гомологичной человеческой ткани 281 Бесклеточный матрикс человеческой кожи (AlloDerm) 281 Гомологичный инъекционный коллаген (Dermalogen) 282 Материалы, полученные не от человека 282 Инъекционный бычий коллаген 282 Имплантат с желатиновой основой 283 Гель Hylan В (Hylaform) 283 Restylane 283 Resoplast 283 Синтетические наполнители 283 Жидкий силикон 283 Полиметилметакрилат (Artecoll) 284 Bioplastique 284 пПТФЭ 284 Физиологически активные вещества 287 Ботулинический экзотоксин 287 Заключение 288 Благодарность 289 Библиография 289 Глава 23. Использование ботулотоксина типа А (ботокс) при морщинах лица 292 Техника 293 Инъекции в области надпереносья 295 Инъекции в лобную мышцу 295 Корректировка бровей 295 Инъекции с целью устранения «гусиных лапок» 295 Носогубные складки 296 Раструб носа 296 Инъекции в область подбородка 296 Инъекции в тяжи подкожной мышцы шеи .... 296 Вспомогательные инъекции ботокса 296 Ведение пациентов после инъекций 296 Осложнения 297 Библиография 298 Глава 24. Эстетические имплантаты для нижней челюсти 299 Анализ нижней челюсти 299 Важные элементы анатомии подбородка 300 Выбор имплантата 300 Хирургическая техника 301 После операции 303 Библиография 305 Глава 25. Эстетические имплантаты для лица 306 Концепция контурной пластики лица 306 Имплантаты и биоматериалы 306

943

Идеальный имплантат Биоматериалы, для имплантатов Полимерные материалы/ монолитные полимеры Силиконовые полимеры. Полиметилметакрилатный (акриловый ) полимер Полиэтилен Политетрафторэтилен Пористый политетрафторэтилен Сетчатые полимеры Металлы Фосфат кальция Аутотрансплантаты, гомотрансплантаты и ксенотрансплантаты Тканевая инженерия и создание биосовместимых имплантатов Патофизиологические факторы при старении. . . Хирургические подходы, к увеличению носа .... Хирургические подходы к коррекции средней трети лица Операции в средней трети лица: мультимодальный, «многоуровневый» подход Дооперационный анализ контуров лица Оценка дефектов контура нижней челюсти . . . Дефекты контура средней части лица Ход операции Общая хирургическая техника имплантации на лице Хирургическая техника увеличения в области нижней челюсти Передние нижнечелюстные имплантаты Имплантаты для угла нижней челюсти Хирургическая техника коррекции контура скул и средней части лица Внутриротовой доступ Асимметрия лица Фиксация имплантата Доступ под ресницами (для пластики нижнего века) Чресконъюнктивальный доступ Ритидэктомический доступ Скуловой/височный и венечный доступы Осложнения Обсуждение Библиография Заключение Глава 26. Методики замещения волос Отбор пациентов Консультация Классификация облысения Классификация качества волос Сходство цвета волос и кожи Прогноз дальнейшей утраты волос Возраст пациента Мотивация Размещение линии волос Пересадка в прорези Раздельная техника игольных проколов и размещения трансплантатов Забор донорской полоски Создание реципиентной зоны Введение трансплантатов Обсуждение Иссечение к о ж и головы

307 307 307 307 307 308 308 308 308 308 308 308 308 309 309 310

311 311 311 314 317 320 320 320 323 323 323 325 325 325 325 325 325 325 327 327 328 329 330 330 331 331 331 331 331 332 332 333 333 333 333 334 335 335

944

Оглавление Теменное облысение Медикаментозное обеспечение иссечению кожи головы

336 операций

по

Уход Женская алопеция Осложнения процедур трансплантации

337

337 337 338

Обморок Кровотечение Отек Инфекция Рубцевание Плохой рост волос Разные

338 338 338 338 338 338 338

Плохие результаты Заключение Библиография

338 338 339

Глава 27. Отопластика

340

Исторический очерк Анатомия и эмбриология Функция Предоперационная оценка Техники отопластики

340 340 342 342 343

Сдвигание ушной раковины назад Деформации противозавитка Шовные техники Методики формования хряща Результаты

Осложнения

350

Ранние осложнения Поздние осложнения

350 351

Резюме Библиография

352 352

Глава 28. Косметическая хирургия лица азиатского типа

Общие соображения Культурные традиции Важность красоты Национальные черты Взаимодействие с азиатскими пациентами Блефаропластика у азиатских пациентов Общие соображения Анатомические рассуждения Дооперационный анализ Обезболивание Ход операции Послеоперационный период Осложнения пластики верхнего века

Коррекция эпикантуса Определение складке

344 344 344 346 348

доступа

353

353 354 354 354 355 355 355 355 356 356 357 360 360

361 к эпикантальной 361

Пластика нижних век

362

Оперативная техника

36*5

Увеличивающая ринопластика Дооперационный анализ Хирургическая техника имплантации Конфигурация имплантата Осложнения

367 аллопластической

Имплантаты для верхней челюсти Ритидэктомия на шее и лице Анатомические аспекты Кожа Жир

366

367 368 369

370 371 371 371 371

Подкожная мышца шеи Структура скелета Ритидэктомия на лице и шее Хирургическая техника прямой поднадкостничной диссекции в средней части лица Операции для частичной коррекции опущения щечно-височной области Осложнения после операций по омоложению лица

Библиография

371 372 372

372 374 374

375

Глава 29. Эстетическая хирургия губ

376

Эмбриология и анатомия губ 376 Эстетика губ 377 Процесс старения 377 Цели хирургии губ 378 Фотографирование 378 Обезболивание 378 Вмешательства на коже куб и красной кайме. . . 379 Операции, удлиняющие губы 379 Увеличение AlloDerm Пористый политетрафторэтилен Силикон V-Y пластика

379 380 380 381 382

Операции, укорачивающие губы Перемещение губ или перемещение каймы Резекция основания носа Хейлопластика

382 красной

Послеоперационный период Дополнительные усовершенствования Послеоперационные осложнения Заключение Библиография Глава 30. Достижения в эстетической стоматологии

Анализ цвета Понимание цвета Библиография

382 383 383

383 384 384 384 384 385

385 385 390

ЧАСТЬ III. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ НОСА 391 Глава 3 1 . Анализ лица перед ринопластикой

392

Анализ носа и лица Кожа носа Вид в прямой проекции Вид в боковой проекции Вид со стороны основания носа Внутриносовое обследование Взаимоотношение носа и подбородка Взаимоотношения носа с бровями и лбом Фотография Компьютерный анализ Заключение Библиография

392 393 393 395 396 397 397 398 398 399 399 399

Глава 32. Философия и принципы ринопластики. . . 400

Анатомия носа Обследование пациента Фотографические и компьютерные изображения Обезболивание Принципы формирования кончика носа Хирургические доступы к кончику носа

400 400 407 408 409 410

Оглавление Доступы без обнажения 410 Доступы с обнажением 411 Наружный доступ для ринопластики 412 Техники формирования хрящей крыльев носа. . . 413 Выступание кончика носа 413 Ротация кончика носа 414 Выравнивание профиля 416 Сужение костной пирамиды 419 Послеоперационный период 420 Библиография 420 Глава 33. Открытая ринопластика 421 История открытой ринопластики 421 Предоперационное обследование 421 Обезболивание 421 Анализ рубца 422 Хирургическая техника 422 Разрез и экспозиция 422 Септопластика 423 Задние выступы и отклонения 423 Дорзальные искривления перегородки 423 Отклонение каудальной опоры 423 Выраженные деформации перегородки 423 Перфорация перегородки 424 Сопутствующие состояния перегородки 424 Синехии 424 Стеноз преддверия 424 Проблемы со слизистой оболочкой 424 Завершение септопластики 424 Основание носа 424 Медиальные ножки 424 Нижние боковые ножки 424 Улучшение дольки 425 Вертикальное разделение ножек 425 Накладные трансплантаты 425 Коррекция колумеллы 425 Увеличение или уменьшение премаксиллярной области 425 Планки и подпорки для колумеллы 426 Провисающая колумелла 426 Спинка 426 Неравномерности спинки 426 Трансплантаты-распорки 427 Увеличение спинки 427 Клювовидная деформация 427 Обработка мягких тканей 428 Уход за кожей 428 Рубец на колумелле 428 Перемещение крыльев носа 428 Нависание крыльев 428 Смещенные хрящи крыльев носа 428 Закрытие 428 Послеоперационный период 429 Результаты 429 Резюме 430 Достоинства 431 Недостатки 432 Показания 432 Библиография 433 Глава 34. Коррекция костного свода носа Анатомия Основные хирургические методики Уменьшение горбинки Остеотомии Латеральная остеотомия Медиальная остеотомия Промежуточная остеотомия

434 434 435 435 435 435 436 437

945

Послеоперационный период 437 Особые случаи 437 Чрезвычайно искривленный нос 437 Широкий нос 437 Короткие носовые кости 438 Резюме 438 Библиография 438 Глава 35. Коррекция среднего свода 439 Анатомия среднего свода 439 Важность анатомии среднего свода при ринопластике 439 Факторы риска в ринопластике 441 Профилактика проблем со средним клапаном. . . 441 Коррекция патологии среднего свода 441 Клинический пример 445 Библиография 445 Глава 36. Хирургия кончика носа: внутриносовой доступ 446 Анализ 447 Доступы и разрезы во внутриносовой хирургии кончика носа 450 Доступ без освобождения 450 Доступ с освобождением кончика носа (двухножечный кожно-хрящевой лоскут). . . 451 Доступ с освобождением (освобождение боковой ножки) 452 Методики внутриносовой хирургии кончика носа 453 Ошибки 455 Библиография 459 Глава 37. Хирургия кончика носа: вертикальное разделение свода 460 Концептуальные основы вертикального разделения свода носа 460 Предоперационный анализ 460 Вертикальное разделение свода 461 Техника Goldman 461 Модификация Simons 462 Модификация «хоккейная клюшка» 466 Дополнительные методики 467 Резюме 469 Библиография 469 Глава 38. Вторичная ринопластика 470 Общие принципы 470 Инструкции по вторичной ринопластике 472 Дооперационный анализ и планирование 476 Поясняющие клинические примеры 477 Библиография 483 Глава 39. Осложнения ринопластики 484 Кончик носа 484 Общие соображения 484 Специфические осложнения в области кончика носа 485 Опущенный кончик 485 Излишне вздернутый (ротированный) нос 485 Выпуклости 486 Оттягивание крыльев кзади 486 Диспропорции крыльев и колумеллы 486 Клювовидная деформация 487 Разрез колумеллы 488 Свод носа (средняя и верхняя трети носа) 488 Общие соображения 488 Отдельные осложнения со стороны свода носа 489

946

Оглавление

Седловидный нос Деформация в виде перевернутой буквы «V» Спадение носового клапана Искривленный нос Верхняя треть носа Отдельные осложнения Коромыслообразная деформация Неравномерности спинки Деформация в виде «открытой крыши» Поднадкостничный перелом Кожный/мягкотканный покров Функциональные осложнения операций Заключение Библиография Глава 40. Реконструктивная хирургия носовой перегородки Предоперационное обследование Хирургическая техника Особые проблемы Поперечная передняя перегородка Широкий искривленный премаксиллярный гребень Большая задняя перегородочная шпора Хирургия верхнего латерального хряща Предыдущая операция Реконструкция Зашивание и закрытие Послеоперационный уход Осложнения Интраоперационные осложнения Ранние послеоперационные осложнения Поздние послеоперационные осложнения Резюме Библиография Глава 4 1 . Перфорация носовой перегородки: профилактика, тактика и восстановление Клиническая картина Анамнез и этиологические факторы Ятрогенные причины Аэрозоли для носа и применение кокаина Заболевания Консервативное лечение Задачи хирургического и альтернативного лечения Выбор трансплантата Хирургические доступы Хирургическая техника Послеоперационный уход Результаты Библиография

489 490 490 490 491 491 491 491 491 491 491 492 492 492 494 495 498 499 499 499 500 500 503 503 503 504 504 504 504 504 505 505 507 507 508 508 509 510 510 510 511 512 512 515 515 516

ЧАСТЬ IV. РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА И ШЕИ 517 Глава 42. Злокачественные новообразования кожи: диагностика и лечение 518 Плоскоклеточный рак 518 Эпидемиологические и этиологические факторы 518 Клиническая характеристика и предвестники . . . . 519 Биологическое поведение и факторы риска 521 Базально-клеточный рак 522 Эпидемиологические и этиологические факторы . . . 522 Клиническая характеристика и предвестники . . . . 522 Биологическое поведение и факторы риска 524 Лечебная тактика при плоскоклеточном и базально-клеточном раке к о ж и 525

Меланома Эпидемиологические и этиологические факторы Клиническая характеристика Биологическое поведение Техники биопсии Прогноз и стадирование Лечение Хирургическое лечение при клинически негативных региональных лимфатических бассейнах Хирургическое лечение при пальпируемых метастазах в лимфоузлы Адъювантная системная терапия меланомы . . Системное прогрессирование Наблюдение за пациентами после терапии Редкие злокачественные новообразования кожи Ангиосаркома Атипичная фиброксантома Выбухающая дерматофибросаркома Экстрамаммарная болезнь Педжета Саркома Капоши Карцинома из клеток Меркеля Микрокистозная карцинома из придатков кожи Карцинома из сальной железы Резюме Библиография

528 528 528 530 530 531 532

533 534 . 535 535 535 536 536 537 537 538 539 539 540 540 541 541

Глава 43. Минимально инвазивные подходы и кожные трансплантаты при реконструкции кожных покровов 548 Оценка дефекта лица 548 Планируемая разметка и субъединицы лица . . . 548 Первичное закрытие 549 Заживление вторичным натяжением 549 Введение и история заживления при вторичном инфицировании 549 Факторы заживления вторичным натяжением. . . . 550 Сравнение заживления первичным и вторичным натяжением 551 Отбор ран, оставляемых для заживления вторичным натяжением 552 Подготовка раны и уход за ней при заживлении вторичным натяжением 554 Заживление раны вторичным натяжением 555 Осложнения заживления вторичным натяжением 557 Кожные трансплантаты 559 Заживление ран с кожными трансплантатами . . . . 559 Расщепленные кожные трансплантаты 559 Донорские места 559 Техника 560 Полнослойные кожные трансплантаты 561 Донорские места 562 Хранение кожных трансплантатов 562 Трансплантаты из дермы 562 Сложные кожно-хрящевые трансплантаты 562 Заживление раны со сложным кожно-хрящевым трансплантатом 562 Уход за раной 562 Библиография 564 Глава 44. Местные и региональные кожные лоскуты Анатомия и физиология Кровоснабжение

565 565 565

Оглавление Кожные линии 565 Расчет времени 566 Уход за раной 566 Терминология лоскута 567 Анализ дефекта 568 Заживление вторичным натяжением 569 Перемещаемый лоскут 569 Дефект 569 Лоскут из скальпа 571 Лоскут из щеки (шейно-лицевой лоскут) 572 Лоскут «О-Т» 574 Лоскут «О-Z» 575 Лоскут в виде ноты 575 Ромбовидный лоскут 575 Двудольный лоскут 576 Лобный лоскут 578 Носогубный лоскут 579 Осложнения: профилактика и лечение 581 Отсроченный лоскут 581 Гипербарическая оксигенация 584 Застой 584 Ишемия 584 Заключение 584 Библиография 585 Глава 45. Растягивание тканей при реконструкции головы и шеи 586 Исторический обзор 586 Ответ ткани на растягивание 586 Длительное растягивание тканей 586 Быстрое интраоперационное растягивание 588 Показания к растягиванию тканей 588 Хирургическая техника 588 Обычное растягивание тканей 588 Быстрое интраоперационное растягивание . . . 593 Осложнения 594 Резюме 595 Библиография 595 Глава 46. Кожно-мышечные лоскуты 597 Кожно-мышечный лоскут с большой грудной мышцей 597 Хирургическая техника 598 Кожно-мышечный лоскут с трапециевидной мышцей 598 Н и ж н и й островковый кожно-мышечный лоскут с трапециевидной мышцей 599 Хирургическая техника 599 Верхний лоскут с трапециевидной мышцей . . . . 600 Хирургическая техника 600 Боковой островковый кожно-мышечный лоскут с трапециевидной мышцей 600 Хирургическая техника 600 Кожно-мышечный лоскут с грудино-ключичнососцевидной мышцей 601 Хирургическая техника 601 Кожно-мышечный лоскут с подкожной мышцей 601 Хирургическая техника 602 Кожно-мышечный лоскут с широчайшей мышцей спины 602 Хирургическая техника 602 Лоскут из височной мышцы 602 Хирургическая техника 603 Заключение 603

947

Библиография 603 Глава 47. Микрососудистые лоскуты 605 Интраоперационные аспекты 605 Хирургическая техника 605 Забор лоскута 605 Подготовка сосудов 605 Анастомозирование 605 Геометрия сосуда 606 Наблюдение за лоскутом 607 Несостоятельность лоскута 607 Микрососудистые лоскуты, используемые при реконструкциях на голове и шее 608 Фасциальные и кожно-фасциальные лоскуты . . . . 608 Свободный лучевой лоскут из предплечья 608 Анатомия 608 Хирургическая техника 608 Достоинства и недостатки 609 Свободный латеральный лоскут из плеча 609 Анатомия 610 Хирургическая техника 610 Достоинства и недостатки 611 Свободный латеральный лоскут из бедра 611 Анатомия 611 Хирургическая техника 611 Достоинства и недостатки 612 Лоскут из поверхностной височно-теменной фасции 612 Анатомия 612 Хирургическая техника 613 Достоинства и недостатки 613 Кожно-мышечные и кишечные лоскуты 613 Свободный кожно-мышечный лоскут с прямой мышцей живота 613 Анатомия 613 Хирургическая техника 613 Достоинства и недостатки 614 Свободный лоскут с широчайшей мышцей спины 615 Анатомия 615 Хирургическая техника 615 Достоинства и недостатки 615 Свободный трансплантат из тощей кишки.... 616 Анатомия 616 Хирургическая техника 616 Достоинства и недостатки 616 Лоскуты с костью 616 Свободный кожно-костный лоскут с малоберцовой костью 616 Анатомия 616 Хирургическая техника 617 Достоинства и недостатки 618 Свободный лоскут из лопатки 618 Анатомия 618 Хирургическая техника 618 Достоинства и недостатки 619 Кожно-мышечно-костный лоскут с подвздошным гребнем и внутренней косой мышцей 619 Анатомия 619 Хирургическая техника 620 Достоинства и недостатки 620 Функциональный обзор применений лоскутов 620 Дефекты мягких тканей и рта 621 Подглоточные дефекты 622 Основание черепа 624 Реконструкция нижней челюсти 625 Заключение 627 Библиография 627

948

Оглавление

Глава 48. Реконструкция нижней челюсти и остеоинтегрированные имплантаты

630

Варианты реконструкции нижней челюсти . . . . 630 Аллопласты Костные трансплантаты Аутогенные костные трансплантаты Гомологичные костные трансплантаты Ксеногенные костные трансплантаты

630 631 631 632 632

Внедрение костного трансплантата: двухэтапная теория 632 Внедрение костного трансплантата: воспринимающее ложе 632 Кожно-мышечно-костные лоскуты на ножке . . . 632 Свободная пересадка тканей 633 Малоберцовая кость Лопатка Подвздошный гребень

Реконструкция височно-нижнечелюстного сустава Сравнение первичной и вторичной реконструкций нижней челюсти Стоматологическая реабилитация Выбор донорского места Заключение Библиография Глава 49. Большие реконструкции носа

Эстетические области лица Выстилающие лоскуты Каркас Покрывающие лоскуты Носогубный вставочный лоскут Парамедиальный лобный лоскут Местные лоскуты и кожные трансплантаты . . . . Классификация дефектов Восстановление колумеллы Восстановление дольки Реконструкция крыла Реконструкция спинки носа Реконструкция боковых стенок носа Заключение Библиография Глава 50. Реконструкция уха

633 635 635

637 637 637 638 638 638 641

641 642 644 646 647 648 649 651 651 651 652 653 654 654 654 655

Философия реконструкции 655 Центральные дефекты уха, вовлекающие чашу раковины и корень завитка 655 Периферические дефекты, вовлекающие верхнюю треть уха 658 Периферические дефекты, вовлекающие среднюю треть уха 659 Периферические дефекты, вовлекающие нижнюю треть уха 659 Дефекты, затрагивающие околоушные т к а н и . . . 660 Большие дефекты, включающие как центральные, так и периферические отделы уха 662 Резюме 672 Библиография 672 Глава 51. Реконструкция губ

Исторические перспективы Анатомические соображения Методики реконструкции Малые реконструкции Вермильонэктомия Клиновидное иссечение и первичное восстановление

673

673 673 674 674 674 675

Комбинированные дефекты Большие реконструкции Дефекты среднего размера (перекрестный губной лоскут) Нижняя губа Верхняя губа Субтотальные/тотальные реконструкции . . . Большие дефекты Субтотальные/тотальные дефекты нижней губы Субтотальные/тотальные дефекты верхней губы

Библиография Глава 52. Реконструкция окологлазничных областей

Дефекты передней пластинки Дефекты задней пластинки Полнослойные дефекты Дефекты медиального угла глазной щели Дефекты латерального угла глазной щели Мышцы, сокращающие веки Дефекты у пациентов без глаза Библиография Глава 53. Лечение и реанимация парализованного лица

Этиологические факторы Обследование и разработка плана лечения Радиографическое исследование Электродиагностика Тест максимальной стимуляции Тест нервной возбудимости Электромиография Электронейронография

Консервативное лечение Защита глаза Физиотерапия Ботулинический токсин Техники корректирующего макияжа

Процедуры хирургической реанимации Глаз

676 676 676 676 677 677 678 678 684

684 685

685 689 689 691 694 694 695 697 699

700 700 700 700 702 702 702 702

703 703 703 704 704

704

704 Операции на нижнем веке 704 Операции на верхнем веке (золотой грузик) . . . . 705 Вмешательства на нервах 706 Вневисочная нейрорафия 706 Внутричерепной и внутривисочный шов нерва. . .707 Перекрестная аутопластика лицевого нерва . . . 708 Пересадка проводников 710 Анастомозы нервов: XII-VII, другие черепные нервы 710 Динамическая реанимация 711 Техника перемещения височной мышцы к углу рта 713 Статическая реабилитация 715 Техника статической лицевой стропы 717 Перенос свободной ткани с микрососудистым анастомозированием 717 Двухэтапный метод — общий план 717 Двухэтапный метод — хирургическая техника 718 Первый этап 718 Второй этап 718 Одноэтапный метод — общий план 718 Одноэтапный метод — хирургическая техника 719 Дополнительные операции 720 Операции на верхней части лица 720

Оглавление Операции на средней части лица Операции на нижней части лица Резюме Библиография ЧАСТЬ V. ТРАВМА

720 721 722 723 727

Глава 54. Острые повреждения мягких тканей лица 728 Выбор сроков операции и соображения относительно обезболивания 728 Лечение отдельных ран 729 Укусы животных и человека 729 Повреждения щеки 731 Повреждения мягких тканей средней части лица 733 Заключение 736 Библиография 736 Глава 55. Остеосинтез и остеогенез мозгового и лицевого черепа 737 Что такое кость? 737 Остеогенез 737 Строение кости 737 Биохимический состав кости 738 Биомеханические свойства 738 Переломы 739 Заживление переломов 739 Клинические признаки заживления переломов 742 Клинические показания к лечению переломов. . . 742 Технология фиксации 742 Заключение 744 Библиография 745 Рекомендуемая литература 745 Дополнительная литература 745 Глава 56. Системы для остеосинтеза пластинами на лице 747 История и развитие жесткой внутренней фиксации черепно-челюстно-лицевого скелета 747 Анатомические аспекты 748 Нижняя челюсть 748 Средняя часть лица и свод черепа 748 Оборудование для жесткой внутренней фиксации 749 Металлы 749 Винты 750 Характеристики винтов 750 Остеосинтез стягивающим винтом 751 Аварийный винт 751 Пластины 751 Компрессионные пластины 752 Пластины для реконструкции нижней челюсти 753 Мини-пластины и микропластины 753 Трехмерные пластины 754 Вспомогательное оборудование 755 Системы для остеосинтеза пластинами 756 Челюстно-лицевые системы Luhr из виталлия . . . . 756 Титановая система Wurzburg 757 Система Champy 758 Система АО и ASIF 758 Титановые системы реконструктивных пластин с полыми винтами 758 Рассасывающиеся пластины и винты 759 Резюме и выводы 760

Библиография Глава 57. Клиническое применение накостных пластин при переломах лицевого скелета Заживление кости Применение методик жесткой фиксации при переломах нижней челюсти Окклюзия Биомеханика Фиксация дугой в сочетании с мандибуломаксиллярной фиксацией Мандибуломаксиллярная фиксация с межкостной фиксацией проволокой Остеосинтез мини-пластинами Компрессионный остеосинтез Компрессия с помощью пластины Компрессия с помощью стягивающего шурупа . . Применение реконструктивной пластины для нижней челюсти Заживление отдельных переломов нижней челюсти Неперекрывающиеся переломы Перекрывающиеся переломы Угол нижней челюсти Подмыщелковые переломы Тяжелое раздробление, утрата кости и атрофичная челюсть Применение методик жесткой фиксации при переломах в средней и верхней частях лица Окклюзия Биомеханика Переломы скуловой дуги Переломы скулы, верхней челюсти и глазницы. . Переломы Le f o r t Le Fort I Расщепление неба Le Fort II Le Fort III Переломы глазницы Переломы лобной кости Носоглазничные решетчатые переломы Трансплантаты и имплантаты Костные лоскуты Разведение отломков Экспозиция для фиксации перелома Осложнения жесткой фиксации Перспективные разработки Приложение Механизм функционирования и применения компрессионной пластины Функционирование и применение стягивающих винтов Библиография Глава 58. Лечение глазнично-скуловых переломов Анатомия и характеристики перелома Скуловая кость и скуловое возвышение Глазница Положение глазного яблока Рентгенологическая диагностика Хирургическая техника Восстановление наружных дуг контура Простые переломы Сложные переломы Реконструкция дна глазницы

949 760 762 762 763 763 763 766 766 766 768 768 . 769 770 770 770 771 771 772 772

773 773 773 773 . 773 774 774 774 774 774 775 776 777 777 777 777 777 778 778 778 778 779 780 781 782 782 782 783 784 784 784 784 785 787

950

Оглавление

Оценка повреждений глаза 789 Резюме 790 Библиография 790 Глава 59. Переломы лобной пазухи и носо-глазнично-решетчатого комплекса 791 Лобная пазуха 791 Эмбриология/анатомия 791 Переломы лобной пазухи 792 Патофизиология 793 Диагностика 793 Рентгенография 793 Лечение 793 Классификация переломов 793 Переломы носолобного кармана 793 Лобная синусотомия и эндоскопия: техника .... 794 Переломы передней пластинки 795 Переломы без смещения 795 Переломы со смещением 795 Открытая репозиция и внутренняя фиксация. . . 795 Переломы задней пластинки 796 Переломы без смещения 796 Переломы со смещением 797 Подтекание спинномозговой жидкости отсутствует 797 Отсутствие подтекания спинномозговой жидкости 797 Облитерация лобной пазухи: техника 797 Краниализация лобной пазухи: техника 798 Сложные переломы носо-глазнично-решетчатого комплекса 798 Анатомия 798 Диагностика 799 Классификация переломов 800 Лечение 801 Хирургическое обнажение 801 Репозиция перелома 801 Переломы I типа 801 Переломы II типа 801 Переломы III типа 802 Библиография 802 Глава 60. Переломы Le Fort (переломы верхней челюсти) 804 Этиологические и эпидемиологические факторы 804 Классификация и патофизиология 804 Клиническое обследование и диагностика 806 Офтальмологическое обследование 807 Неврологическое обследование 807 Рентгенологическое обследование 807 Лечение 807 Цель 807 Подготовка 807 Выбор времени 808 Экспозиция 808 Репозиция 808 Фиксация 809 Перелом Le Fort I 809 Перелом Le Fort II 810 Перелом Le Fort III 810 Сегментарные переломы 810 Медиальные переломы верхней челюсти 810 Переломы неба 811 Переломы всего лица 811 Мягкие ткани 812 Послеоперационный уход 812

Педиатрическая травма 812 Осложнения 812 Резюме 813 Библиография 813 Глава 61. Переломы нижней челюсти 815 Этиологические факторы 815 Анатомия 815 Классификация 816 Диагностика 816 Принципы лечения 817 Техники фиксации 818 Полужесткая фиксация 818 Жесткая фиксация 818 Принципы стяжки 819 Сдавление 819 Нейтрализующие пластины 820 Мягкотканные доступы к нижней челюсти . . . . 821 Лечение отдельных переломов 823 Симфиз 823 Парасимфиз 823 Тело 823 Угол 824 Мыщелковые и подмыщелковые переломы 825 Раздробленные переломы 825 Дентоальвеолярные травмы 826 Перелом зуба 826 Вывих зуба 826 Отрыв зуба 826 Дентоальвеолярные переломы 827 Осложнения переломов нижней челюсти 827 Заключение 827 Библиография 828 ЧАСТЬ VI. ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ДЕФЕКТАХ Глава 62. Эмбриональное развитие лица, головы и шеи Начальное развитие Глоточные дуги Развитие лица Развитие языка Развитие неба Развитие уха Развитие глаза Образование роговицы и век Благодарности Библиография Глава 63. Черепно-челюстно-лицевые деформации Рассасывающиеся пластины и винты Краниосиностоз Показания для лечения Возраст Техника Результаты Заключение Библиография Глава 64. Врожденные пороки развития уха Эмбриональное развитие Философия реконструкции I степень: дисморфные уши II степень: сжатые (диспластичные) уши I I I степень: классическая микротия

829 830 830 830 831 835 835 836 837 838 838 839 840 840 841 842 843 844 846 846 846 849 849 850 851 852 853

Оглавление Предоперационный период 854 Оперативная техника 855 Создание каркаса 855 Размещение лоскута и создание мочки уха 856 Создание козелка и углубление ушной раковины 856 Элевация уха 857 Пожилые пациенты и травматические отрывы . . . 857 Заключение 858 Библиография 859 Глава 65. Диагностика и лечение незаращений губы и неба 860 Эмбриональное развитие губы и неба 860 Классификация незаращений 860 Сроки и принципы хирургического лечения незаращений губы и неба 864 Незаращение губы 865 Анатомия 865 Одностороннее незаращение губы 866 Закрытие односторонней расщелины губы 866 Оперативная техника: закрытие перемещаемым ротируемым лоскутом 867 Двустороннее незаращение губы 869 Хирургическое закрытие двусторонней расщелины губы 870 Пластика неба 871 Пластика неба по von Langenbeck 871 Трехлоскутная пластика неба 872 Двухлоскутная пластика неба 873 Пластика неба по Furlow 874 Методики выбора пластики неба 875 Библиография 876 Глава 66. Ринопластика при расщелине губы 877 Патофизиология поражения носа при расщелине губы 877 Теория 877 Характеристики дефекта носа при незаращений губы 878 Односторонняя расщелина: нижняя треть 878 Односторонняя расщелина: средняя треть 880 Односторонняя расщелина: верхняя треть 880 Двусторонняя расщелина: нижняя треть 880 Двусторонняя расщелина: средняя треть 880 Двусторонняя расщелина: верхняя треть 880 Сроки устранения дефекта строения носа при расщеплении губы 882 In utero 882 Первичная 882 Промежуточная 883 Окончательная 883 Методики восстановительных вмешательств, выполняемых с целью устранения дефекта носа при расщелине губы 883 Основание носа 883 Дефект носа при односторонней расщелине губы 883 Первичная ринопластика 883 Промежуточная ринопластика 884 Окончательная ринопластика 885 Дефект носа при двустороннем незаращений губы 888 Первичная ринопластика 888 Промежуточная ринопластика 888 Окончательная ринопластика 889 Заключение 889

951

Библиография 890 Глава 67. Ортогнатическая хирургия 892 Анализ состояния зубов 892 Анализ состояния костей 894 Цефалометрические реперные линии 895 Анализ состояния мягких тканей 898 Цефалометрические костные ориентиры 898 Мягкотканные ориентиры 899 Фотографический анализ 901 Принципы лечения 901 Лечение зубов 902 Предоперационное ортодонтическое лечение 902 Предоперационное планирование и хирургическое моделирование 902 Прогнатизм нижней челюсти 904 Ретрогнатия нижней челюсти 904 Ретрузия верхней челюсти 907 Нарушения вертикального роста верхней челюсти 910 Недостаточный поперечный размер верхней челюсти 910 Заключение 912 Библиография 912 Глава 68. Гемифациальная микросомия: классификация и методы лечения 914 Классификация по фенотипу 914 Классификация по вовлечению нижней челюсти 915 Нормальный рост нижней челюсти 915 Рост при гемифациальной микросомии 917 Принципы лечения 917 Лечение структурных пороков развития и дефектов 918 I фаза: ранние лечебные вмешательства при асимметриях челюсти 918 II фаза: хирургические вмешательства на нижней челюсти 918 III фаза: закрытие открытого прикуса на стороне поражения 918 IV фаза: ортодонтическое лечение 918 Дополнительные хирургические вмешательства 919 Библиография 921 Глава 69. Небно-глоточная недостаточность 922 Небно-глоточная анатомия и функции 922 Причины небно-глоточной недостаточности . . . . 923 Велокардиофациальный синдром 926 Синдром Дауна 926 Обследование 926 Назофарингоскопия 927 Нехирургические методы лечения 928 Хирургическое лечение 929 Пластика неба 929 Фарингопластика 929 Показания 929 Техника 930 Задние фарингеалъные лоскуты 930 Показания 932 Техника 932 Увеличение задней стенки глотки 932 Показания 933 Техника 933 Заключение 934 Благодарности 934 Библиография 935

Научное издание

ПЛАСТИЧЕСКАЯ И РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА Ведущий редактор И. Мокеев Художник Ф. Инфантэ

Художественный редактор О. Лапко Корректор Е. Клитина

Компьютерная верстка Л. Катуркиной Подписано в печать 26.01.07. Формат 60x90/8. Гарнитура Тайме. Печать офсетная. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 119. Тираж 1500 экз. Заказ 243 БИНОМ. Лаборатория знаний 125167, Москва, проезд Аэропорта, д. 3 Телефон: (495) 157-5272,

e-mail: [email protected], http://www.Lbz.ru При участии ООО «ЭМПРЕЗА» Отпечатано в ОАО «ИПК «Ульяновский Дом печати» 432980, г. Ульяновск, ул. Гончарова, 14