Основы психосоматики

С. А. Кулаков

Основы психосоматики

Санкт-Петербург 2003

ББК88.37 К90

Кулаков С. А. К90

Основы психосоматики. — С П б . : Р е ч ь , 2 0 0 3 . — 288 с, илл. ISBN 5-9268-0170-2 В книге рассматриваются наиболее популярные теории возникновения психо­ соматических расстройств, приводятся различные клинико-психологические ме­ тоды исследования психосоматических пациентов, все положения подробно ил­ люстрированы случаями из практики автора. В приложении приведен ряд диагно­ стических оценочных форм, которые можно использовать в практической работе. Книга предназначена студентам медицинских вузов, студентам обучающим­ ся по специальности «психология» и «клиническая психология» и всем тем спе­ циалистам, к кому направляют пациентов, у которых можно найти психологи­ ческие корни их физических страданий. ББК 88.37

Главный редактор И. Авидон Заведующая редакцией Т. Тулупьева Художественный редактор П. Борозенец Корректор И. Любченко Технический редактор О. Колесниченко Директор Л. Янковский

I S B N 5-9268-0170-2

© Издательство «Речь», 2002. © С. А. Кулаков, 2002. © П. В. Борозенец, оформление, 2002.

Лицензия ЛП № 000364 от 29.12.99 г. Подписано в печать 24.12.2002 г. ] Формат 60x90 /[в. Усл. печ. л. 18. Бумага офсетная. Печать офсетная. Тираж 4000 экз. Заказ № ООО Издательство «Речь» 199004, Санкт-Петербург, В.О., 3-я линия, 6 (лит. "А"), тел. (812) 323-76-70, 323-90-63, [email protected], www.rech.spb.ru

ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ

/...

5

КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

11

Классификация по МКБ-10 Соматоформные расстройства

14 19

МУЛЬТИМОДАЛЬНОСТЬ КАК ОСНОВНОЙ ПРИНЦИП ДИАГНОСТИКИ

32

Многоосевая диагностика

41

Многоосевая диагностика детей и подростков

42

КОНЦЕПЦИИ ПРОИСХОЖДЕНИЯ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ Психосоматический симптом как результат конверсии психической энергии. Конверсионная модель Фрейда Психосоматический симптом как результат разрешения конфликта в вегетативной нервной системе. Модель вегетативного невроза и теория векторов Александера Психосоматический симптом как результат использования незрелых психологических защит. Модель двухэшелонной линии обороны Митчерлиха Психосоматический симптом как результат нарушения объектных отношений

52 54 66 69 81

Психосоматический симптом как результат нарушения самоуважения. Эго-психология Кохута Психосоматический симптом как результат ресоматизации функций Я. Концепция десоматизации Шура Психосоматический симптом как результат переживаний потери объекта

90 93 101

Психосоматический симптом как результат алекситимии

109

Психосоматический симптом как результат ролевого конфликта. Теория Морено Психосоматический симптом как нарушение структуры Я. Концепция Аммона

115 123

Психосоматический симптом как результат интроекции дисфункциональных базисных схем. Когнитивные теории Психосоматический симптом как результат дисфункции семейной системы Концепция структурно-дискретной организации психики Семенова. Акупунктурное программирование (АЛ)

136 151 163 3

Психосоматический симптом как результат наличия высокой энтропии и действия аттрактора болезни. Концепции Пригожина и Ананьева

168

ПРИНЦИПЫ ИНТЕРВЬЮИРОВАНИЯ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ

176

Первое интервью с психосоматическим пациентом на примере алиментарного ожирения

195

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

200

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

202

ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение 1. Психосоматические симптомы и синдромы у детей (Исаев, 2001) 204 Приложение 2. Мультимодальный опросник жизненной истории 209 Приложение 3. Клинико-биографический метод 223 Приложение 4. Общее семейно-диагиостическое интервью 234 Приложение 5. Карта истории развития ребенка 243 Приложение 6. Психиатрическое обследование подростка (психический статус) 252 Приложение 7. Структурное интервью по Кернбергу 258 Приложение 8. Типы вопросов при интервьюировании пациентов Приложение 9. Характеристики уровней нарушения

278 288

ВВЕДЕНИЕ В н о в о е в р е м я у ч е н и е о с в я з и с о м а т и ч е с к и х забо­ л е в а н и й и п с и х и ч е с к и х п р о ц е с с о в н а з в а л и психосо­ м а т и к о й . С о в р е м е н е м э т о п о н я т и е все б о л ь ш е рас­ ш и р я л о с ь , и п с и х о с о м а т и ч е с к и е а с п е к т ы рассматри­ в а л и с ь к а к более и л и м е н е е о т н о с я щ и е с я к к л и н и к е множества болезней. Существовало и направление, п р о т и в о п о л о ж н о е т а к о м у ш и р о к о м у п о н и м а н и ю пси­ х о с о м а т и к и , — м н о г и е а в т о р ы п ы т а л и с ь подвести п о д э т о п о н я т и е т о л ь к о с п е ц и ф и ч е с к и е з а б о л е в а н и я , ко­ т о р ы е также стали н а з ы в а т ь « п с и х о ф и з и о л о г и ч е с к и ­ м и р а с с т р о й с т в а м и » ( н а п р и м е р , б р о н х и а л ь н а я астма, э с с е н ц и а л ь н а я г и п е р т о н и я , я з в е н н а я б о л е з н ь желуд­ ка и т. д . ) . В к л и н и ч е с к о й п р а к т и к е в о з н и к л о свое п о н и м а ­ н и е п с и х о с о м а т и ч е с к и х р а с с т р о й с т в , к о т о р о е охваты­ вало, п р е ж д е всего, с о м а т и ч е с к и е н а р у ш е н и я б е з од­ н о з н а ч н о г о о р г а н и ч е с к о г о субстрата. П о д т а к о е оп­ ределение попадали и картины болезни, исторически о б о з н а ч а в ш и е с я п о н я т и е м «истерия». У истоков развития психосоматической медицины в Р о с с и и с т о я л и в и д н е й ш и е русские к л и н и ц и с т ы , ко­ т о р ы е у к а з ы в а л и н а н е п р а в и л ь н о с т ь п о н и м а н и я со­ матической болезни как процесса, обусловленного т о л ь к о б и о л о г и ч е с к и м и ф а к т о р а м и . П р и вниматель­ н о м и з у ч е н и и и х р а б о т м о ж н о з а м е т и т ь , что о н и при­ давали огромное значение условиям ж и з н и пациента. В л е ч е н и и с в о и х б о л ь н ы х о н и и н т у и т и в н о использо­ вали п с и х о т е р а п е в т и ч е с к и е м е т о д ы . Глубокое и с с л е д о в а н и е п с и х о с о м а т и ч е с к и х рас­ с т р о й с т в , р а н н я я п р о ф и л а к т и к а и д и а г н о с т и к а требу­ ют их обоснованной систематики. 5

Основы

психосоматики

Термин «психосоматическое расстройство»' означает соматическое заболевание, которое вызвано психологическими факторами или проявления которого обострились в результате их воздействия

СЛОЖНОСТЬ клинической диагностики в настоящее в р е м я с в я з а н а и с и з м е н е н и е м к а р т и н ы (патоморфозом) э м о ц и о н а л ь н ы х и п о в е д е н ч е с к и х р а с с т р о й с т в . П о м и м о и з м е н е н и я с т е п е н и т я ж е с т и о д н о и з его про­ я в л е н и й — о б н а р у ж е н и е у п а ц и е н т о в с о ч е т а н и я не­ с к о л ь к и х п с и х и ч е с к и х р а с с т р о й с т в — психической Коморбидноеть -

коморбидности. К а к п р а в и л о , и м е е т с я в виду одновре­

появление нескольких

м е н н о е п о я в л е н и е н е с к о л ь к и х расстройств и л и частая

психических рас­

с м е н а их в т е ч е н и е н е б о л ь ш о г о п р о м е ж у т к а в р е м е н и .

стройств у одного человека

В т о м случае, к о г д а п о м и м о п с и х и ч е с к и х р а с с т р о й с т в и м е ю т место е щ е и с о м а т и ч е с к и е з а б о л е в а н и я , гово­ р я т о мультиморбидности. В ы я в л е н и е к о м о р б и д н о с ­ ти и м е е т з н а ч е н и е , в о - п е р в ы х , д л я т е р а п и и , а во-вто­ рых, д л я п о с т р о е н и я г и п о т е з э т и о л о г и и б о л е з н и , ана­ лиза условий ее возникновения (например, наличие расстройств S1 и S2 м о ж е т указывать на их о б щ и е при­ ч и н ы , но в о з м о ж н а и другая м о д е л ь у с л о в и й : S1 по­ влекло з а с о б о й S2). П с и х о с о м а т и ч е с к и е расстройства, р а с п о л о ж е н н ы е в к о н т и н у у м е здоровье — болезнь, т е м более представ­ л я ю т т р у д н о с т и в д и а г н о с т и к е , о с о б е н н о д л я специа­ л и с т о в п о м о г а ю щ и х п р о ф е с с и й , н е и м е ю щ и х меди­ цинского образования. Вследствие этих п р и ч и н п а ц и е н т ы , т а к н а з ы в а е м ы е «трудные б о л ь н ы е » , ч ь и р а с с т р о й с т в а н а х о д я т с я н а стыке психиатрии, клиники внутренних болезней и н е в р о л о г и и , м е с я ц а м и и л и д а ж е годами н е н а х о д я т п о н и м а н и я и э ф ф е к т и в н о й п о м о щ и у врачей-терапев­ тов, не владеющих достаточными з н а н и я м и и опытом п с и х о п а т о л о г и ч е с к о й д и а г н о с т и к и , психофармакоте­ р а п и и и п с и х о т е р а п и и , а т а к ж е н е р е д к о у врачей-пси­ х и а т р о в и п с и х о т е р а п е в т о в , в с в о ю очередь не владе­ ю щ и х н е о б х о д и м ы м и з н а н и я м и и о п ы т о м в области

Введение

в н у т р е н н е й м е д и ц и н ы . Э т о о с н о в н а я группа б о л ь н ы х так называемого «медицинского лабиринта». О т с п е ц и а л и с т а требуется у м е н и е п о н я т ь пробле­ му и в ы я в и т ь с и м п т о м а т и к у , а с а м о е г л а в н о е — н а й т и путь к ее р е ш е н и ю . Сегодня в практике пограничных психиатрических р а с с т р о й с т в и п с и х о с о м а т и к и о б я з а т е л ь н о анализи­ руются ф а к т о р ы , в а ж н ы е д л я ф о р м у л и р о в к и терапев­ т и ч е с к и х ц е л е й , н а п р и м е р у р о в е н ь р а з в и т и я , интел­ лект, о с о б е н н о с т и л и ч н о с т и , ш к о л ь н а я , п р о ф е с с и о ­ нальная и семейная ситуация, в оценочном формате учитывается и д е м о г р а ф и ч е с к а я с и т у а ц и я . Э т и аспек­ ты р а с с м а т р и в а ю т с я в м н о г о о с е в ы х к л а с с и ф и к а ц и о н ­ н ы х с х е м а х э м о ц и о н а л ь н ы х и п о в е д е н ч е с к и х рас­ с т р о й с т в у д е т е й , п о д р о с т к о в и взрослых. Н е р е д к о п с и х о с о м а т и ч е с к и й п а ц и е н т предъявля­ ет жалобы на расстройство физического здоровья, в его р а с с к а з е звучит и с т о р и я о м н о г о ч и с л е н н ы х ин­ с т р у м е н т а л ь н ы х и л а б о р а т о р н ы х и с с л е д о в а н и я х . От с п е ц и а л и с т а , его и н т у и ц и и и т в о р ч е с к и х с п о с о б н о с ­ тей будет з а в и с е т ь , удастся ли ему в ы ч л е н и т ь психо­ л о г и ч е с к и й и с о ц и а л ь н ы й к о м п о н е н т ы биопсихосо­ циального расстройства. П р и всех п с и х и ч е с к и х з а б о л е в а н и я х д е т е й и под­ р о с т к о в следует п р и н и м а т ь в о в н и м а н и е п р о ц е с с ы р а з в и т и я р а с т у щ е г о о р г а н и з м а и их в л и я н и е на симп­ томатику расстройств и п о д б о р методов п с и х о т е р а п и и . О с н о в ы п с и х о с о м а т и к и составляет п р о п е д е в т и к а . Пропедевтика — дисциплина о диагностике. "Bene diagnoscit — b e n e c u r a t " («Кто х о р о ш о диагностиру­ ет — тот х о р о ш о лечит») — гласит д р е в н я я послови­ ц а . П с и х о с о м а т и ч е с к у ю п р о п е д е в т и к у м о ж н о считать б а з о в о й в о с в о е н и и с п о с о б о в о к а з а н и я п о м о щ и пси­ х о с о м а т и ч е с к и м п а ц и е н т а м . П о д ц е л я м и пропедевти­ к и следует п о н и м а т ь н а к о п л е н и е з н а н и й о б особен­ ностях и з а к о н о м е р н о с т я х п р о я в л е н и я , т е ч е н и я и ис­ ходов п с и х о с о м а т и ч е с к и х расстройств, их о т л и ч и я х от н о р м ы , их месте в к л а с с и ф и к а ц и о н н ы х системах, при­ с у щ и х им с и н д р о м а х , а т а к ж е о б у ч е н и е с п о с о б а м и 7

Основы

психосоматики

методам к л и н и ч е с к о г о в ы я в л е н и я психосоматических Аускультация — выслушивание

феноменов — своеобразную «психосоматическую аускультацию»: освоение методов интервьюирования, с б о р а а н а м н е з а , в ы д в и ж е н и я гипотез и п л а н и р о в а н и я алгоритма психологической помощи. Д в а года назад была утверждена н о в а я специаль­ н о с т ь « к л и н и ч е с к а я п с и х о л о г и я » . В п р о г р а м м у обу­ чения включено несколько дисциплин, относящихся к д и а г н о с т и к е и т е р а п и и п с и х о с о м а т и ч е с к и х рас­ с т р о й с т в . В о з м о ж н о , через н е с к о л ь к о лет к м о л о д ы м с п е ц и а л и с т а м станут о б р а щ а т ь с я п а ц и е н т ы с т а к и м и р а с с т р о й с т в а м и , а от п о д г о т о в к и студентов, форми­ р о в а н и я и х к л и н и ч е с к о г о м ы ш л е н и я будет з а в и с е т ь адекватность п р и м е н е н и я тех и л и и н ы х психологичес­ ких методов в лечении данной когорты пациентов. Все э т и с о о б р а ж е н и я з а с т а в и л и взяться за написа­ ние учебника «Основы психосоматики». П с и х о ф и з и о л о г и ч е с к и е и патофизиологические те­ о р и и в о з н и к н о в е н и я психосоматических расстройств не представлены в учебнике, т а к к а к о н и хорошо описа­ ны в стандартных учебниках для студентов. В качестве э т и о л о г и ч е с к и х ф а к т о р о в р а с с м о т р е н ы старые извест­ н ы е к о н ц е п ц и и — о н и д а н ы в с о к р а щ е н н о м виде. Наи­ более популярные теории в о з н и к н о в е н и я психосомати­ ческих расстройств представлены более подробно. Опи­ с а н ы н е к о т о р ы е к о н ц е п ц и и р о с с и й с к и х психологов. В книге приведены различные клинико-психоло­ гические методы исследования психосоматических п а ц и е н т о в , все п о л о ж е н и я п о д р о б н о иллюстрирова­ н ы с л у ч а я м и и з п р а к т и к и автора. М н о г и е к л и н и ч е с к и е случаи о п и с а н ы т а к и м обра­ з о м , ч т о б ы читатель, о с н о в ы в а я с ь н а з н а н и и к л и н и к о - б и о г р а ф и ч е с к о г о метода, смог уловить е щ е особен­ ности повествования каждого пациента. Нередко именно в таких «воспоминаниях» обнаруживается п а т о г е н е з п с и х о с о м а т и ч е с к о г о расстройства конкрет­ ного пациента. М а т е р и а л ы у ч е б н и к а с н а б ж е н ы а в т о р с к и м и ком­ ментариями.

Введение

Обратите внимание! •

В заметках на полях содержится р а с ш и ф р о в к а встре­ чающихся терминов. Определения о с н о в н ы х поня­ т и й и главные положения приводятся в рамках.

•

Н а и б о л е е в а ж н ы е т е о р е т и ч е с к и е у с т а н о в к и и фак­ ты из биографии пациентов выделены жирным шрифтом.

П

К л и н и ч е с к и е и л л ю с т р а ц и и п р о н у м е р о в а н ы и вы­ делены следующим образом:

УЧЕБНЫЙ ПРИМЕР №

_ _ _ _

Б о л ь ш и н с т в о к л и н и ч е с к и х и л л ю с т р а ц и й заканчи­ вается а в т о р с к и м к о м м е н т а р и е м , в о с н о в е к о т о р о г о л е ж и т г и п о т е т и ч е с к и й подход, в в е д е н н ы й в п р а к т и к у м е д и ц и н ы Б о т к и н ы м , а на З а п а д е р а з в и в а е м ы й пред­ ставителями стратегического н а п р а в л е н и я семейной п с и х о т е р а п и и . Н е к о т о р ы е его п о с л е д о в а т е л и шутят, что можно флиртовать с гипотезами, но не принимать их в с е р ь е з . Студент, и з у ч а ю щ и й с л у ч а и , с а м м о ж е т подумать о других в о з м о ж н ы х п р и ч и н а х п о я в л е н и я расстройства у конкретного пациента. Гипотеза есть умозаключение вероятности

•

Ф и г у р к а с о в ы на п о л я х п е р е д а в т о р с к и м к о м м е н ­ тарием — знак читателю подумать над клиниче­ с к и м случаем и в ы д в и н у т ь с в о и г и п о т е з ы .

•

З н а к к н и г и отсылает читателя к т е м к н и г а м , кото­ р ы е , по о п ы т у автора, студенту будет п о л е з н о про­ читать. В п р и л о ж е н и и п р и в е д е н р я д п о л е з н ы х диагности­

ческих о ц е н о ч н ы х ф о р м , к о т о р ы е м о ж н о использовать на п р а к т и ч е с к и х з а н я т и я х . Автор благодарит Д м и т р и я Батухтина и Александ­ ра Кулакова за ц е н н ы е з а м е ч а н и я в п е р и о д подготов­ ки рукописи.

Основы

психосоматики

Автор полагает, что к н и г а о к а ж е т с я п о л е з н о й сту­ д е н т а м м е д и ц и н с к и х вузов, студентам, о б у ч а ю щ и м с я по с п е ц и а л ь н о с т и «психология» и « к л и н и ч е с к а я пси­ хология», а также всем с п е ц и а л и с т а м , к кому направ­ л я ю т п а ц и е н т о в , у к о т о р ы х м о ж н о н а й т и психологи­ ческие корни их физических страданий. К р и т и ч е с к и е з а м е ч а н и я и п р е д л о ж е н и я м о ж н о от­ п р а в и т ь по адресу [email protected].

Клинико-

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Для диагностики психосоматических расстройств необходимо выявить соматическое расстройство и в ы з в а в ш и е его п с и х о л о г и ч е с к и е ф а к т о р ы . С о м а т и ­ ческое состояние пациента должно быть отмечено в ы р а ж е н н ы м о р г а н и ч е с к и м н а р у ш е н и е м л и б о воз­ можным для идентификации патофизиологическим процессом. В п с и х о л о г и ч е с к о й д и а г н о с т и к е р е ш а ю т с я вопро­ с ы д и а г н о с т и к и , о б щ и е д л я всех с ф е р д и а г н о с т и к и ; к р о м е того, в и с с л е д о в а н и и п с и х о с о м а т и ч е с к о г о рас­ стройства решаются частные проблемы, например и с с л е д о в а н и е у р о в н я о р г а н и з а ц и и л и ч н о с т и и выяв­ л е н и е ведущего а ф ф е к т а в о б ъ е к т н ы х о т н о ш е н и я х . Клинико-психологическая диагностика выполняет следующие ф у н к ц и и : описание (жалобы), классифи­ к а ц и я , о б ъ я с н е н и я , п р о г н о з , о ц е н к а , к о т о р ы е могут о т н о с и т ь с я к а к к о т д е л ь н ы м и н д и в и д а м , т а к и меж­ л и ч н о с т н ы м с и с т е м а м ( с е м ь я , м и к р о с о ц и а л ь н о е ок­ р у ж е н и е ) и и м е ю т з н а ч е н и е д л я и с с л е д о в а н и я и по­ следующих вмешательств. В о п и с а н и и определяется проблема (проблемы) и л и р а с с т р о й с т в о (расстройства) и н д и в и д а или межлично­ с т н о й с и с т е м ы , а также т и п , в ы р а ж е н н о с т ь и т. д. этих проблем или расстройств. Предъявленные жалобы ф и к с и р у ю т с я , н а ч и н а я с о п и с а н и я и м е ю щ и х с я симп­ т о м о в , с л о в а м и и н и ц и а т о р а о б р а щ е н и я или того, кто п е р в ы м вступил в контакт. П р и э т о м в к л и н и ч е с к о й п р а к т и к е п р и х о д и т с я переводить слова п а ц и е н т о в н а профессиональный я з ы к диагностики. Предъявленная 11

Основы

психосоматики

жалоба — это платформа, на которой базируется даль­ нейшая оценка: •

представление ж а л о б в п о н и м а н и и и н и ц и а т о р а об­ ращения, реакция пациента/семьи на обращение;

•

о п р е д е л е н и е п а ц и е н т о м / с е м ь е й их ж а л о б ( о ц е н к а по степени важности);

•

п р о г н о з ж и з н и п а ц и е н т а / с е м ь и , когда п р о б л е м а перестанет их б е с п о к о и т ь ;

О

ситуации, в которых жалобы или проблемы чаще всего и л и р е ж е всего в о з н и к а ю т ;

П

способы, которыми пациент вовлекается в проблему;

О

установки в о т н о ш е н и и проблемы;

•

и н т е р а к ц и и вокруг п р о б л е м ы ;

•

«социокультурная поддержка» п р о б л е м ы ;

•

контекст предъявляемых жалоб.

При анализе жалоб учитываются следующие параметры: • субъективные проявления болезни, которые беспоко­ ят пациента или родителя в момент беседы со специа­ листом. Например головные боли или манкирование учебой;

Нейродермит психосоматичес­ кое кожное забо­ левание, сопро­ вождаемое силь­ ным зудом

• проявления болезни, которые на момент беседы со спе­ циалистом отсутствуют, но более или менее регулярно возникают в течение дня, недели или месяца. Напри­ мер ночные страхи, возникающие один раз в месяц; • симптомы болезни, проявляющиеся только в ответ на специфические внешние факторы (обострение нейро­ дермита после критики матери). Молодых специалистов в области психического здо­ р о в ь я иногда смущает то обстоятельство, что указан­ н ы е в двух п о с л е д н и х пунктах р а з н о в и д н о с т и ж а л о б ф а к т и ч е с к и о т н о с я т с я к с о б ы т и я м п р о ш л о г о — исто­ р и и к а к т а к о в о й , н о , т е м не м е н е е , их следует учиты­ вать п р и ф о р м и р о в а н и и раздела «Жалобы», поскольку это позволяет н а с а м о м р а н н е м этапе и н т е р в ы о и р о в а -

12

KAUHUKO-психологическая

дшипостика

н и я получить м а к с и м а л ь н о цельную картину расстрой­ ства. С и м п т о м ы , ф и г у р и р о в а в ш и е в «жалобах», выст­ раиваются в х р о н о л о г и ч е с к о м порядке, п о с к о л ь к у жа­ лобы рассматриваются в динамике. Итак, в разделе «Жалобы» о т р а ж а ю т с я б е с п о к о я щ и е п а ц и е н т а прояв­ л е н и я з а б о л е в а н и я б е з о т н о с и т е л ь н о их в з а и м н о г о раз­ в и т и я во в р е м е н и , а значит, н е к о т о р а я статистическая к а р т и н а б о л е з н и , в то время к а к в « И с т о р и и р а з в и т и я » о п и с ы в а е т с я (а следовательно, и в ы я с н я е т с я п р и оп­ росе) р а з в и т и е с и м п т о м о в во в р е м е н и , т. е. д и н а м и к а п с и х о с о м а т и ч е с к о г о расстройства. К о н т е к с т п р е д ъ я в л я е м ы х ж а л о б в к л ю ч а е т ситуа­ ц и и , в к о т о р ы х о с н о в н а я п р о б л е м а в о з н и к а е т наибо­ лее часто. Э т о т раздел дает н а м и н ф о р м а ц и ю о б и н т е р а к ц и о н н ы х а с п е к т а х п р о б л е м ы и о т к р ы в а е т возмож­ ности поиска ресурсов. Гипотеза п о я в л е н и я п р о б л е м ы , п р е д л о ж е н н а я па­ ц и е н т о м и л и ч л е н а м и его с е м ь и , в ы я в л я е т внутрисе­ м е й н ы е у б е ж д е н и я , о т н о с я щ и е с я к э т о й п р о б л е м е , их в л и я н и е на п е р е ж и в а н и я и на м е т о д ы р е ш е н и я про­ б л е м ы . ( Н а п р и м е р , з а б о л е в а н и е Ю р и я (см. у ч е б н ы й п р и м е р № 9) о б о с т р я е т с я ч а щ е всего тогда, когда ж е н а усиливает над н и м к о н т р о л ь : н е дает ему в о з м о ж н о с ­ ти о б щ а т ь с я с д р у з ь я м и , п о с т о я н н о везде его сопро­ вождает). Т а к о й п о р я д о к о п и с а н и я н е п о з в о л и т про­ пустить и я в л е н и я к о м о р б и д н о с т и . На основании симптомов заболевания можно с т р о и т ь п е р в и ч н ы е г и п о т е з ы п о я в л е н и я п р о б л е м па­ циента. Остановимся на некоторых особенностях симптомов: •

н е в р о т и ч е с к и й с и м п т о м и л и п о в е д е н ч е с к а я про­ б л е м а с а м и п о себе д и а г н о з о м н е я в л я ю т с я , т а к к а к могут сочетаться с д р у г и м и с и м п т о м а м и и слу­ жить проявлениями любого психиатрического синдрома;

•

п р о б л е м ы з а в и с и м о с т и ( а л к о г о л ь , н а р к о т и к и , ле­ карства) могут играть о п р е д е л е н н у ю роль в возник­ н о в е н и и э м о ц и о н а л ь н ы х и п о в е д е н ч е с к и х рас­ стройств у детей и подростков; 13

Основы

•

психосоматики

р е з и д у а л ь н ы е с и м п т о м ы о б щ е г о р а с с т р о й с т в а раз­ в и т и я , а т а к ж е с п е ц и ф и ч е с к и е р а с с т р о й с т в а раз­ в и т и я могут п р о я в л я т ь с я в виде н е в р о т и ч е с к и х или поведенческих расстройств, для о т л и ч и я от послед­ них их именуют неврозоподобными;

•

о с о б е н н о с т и т е м п е р а м е н т а и л и ч н о с т н ы е рас­ с т р о й с т в а в н о с я т с в о е о б р а з и е в к л и н и ч е с к у ю кар­ т и н у и могут в з н а ч и т е л ь н о й с т е п е н и о б ъ я с н я т ь и н т е н с и в н о с т ь расстройства и его п о с т о я н с т в о ;

П п о в е д е н ч е с к и е п р о б л е м ы , с и н д р о м д е ф и ц и т а вни­ мания и разнообразные специфические жалобы ( т и к и , з а и к а н и е и т. д.) могут п о я в л я т ь с я изолиро­ в а н н о , б ы т ь с и м п т о м а м и о т д е л ь н о г о психическо­ го р а с с т р о й с т в а или отражать к о м о р б и д н о с т ь ; •

п р о б л е м ы а д а п т а ц и и - д е з а д а п т а ц и и могут встре­ чаться при всевозможных обстоятельствах. Они могут б ы т ь следствием к а к легких, т а к и с е р ь е з н ы х к л и н и к о - п с и х о п а т о л о г и ч е с к и х р а с с т р о й с т в , могут служить п р о я в л е н и е м п с и х о с о м а т и ч е с к о г о , лично­ стного или эндогенного расстройства. Проблемы а д а п т а ц и и всегда с в я з а н ы с м е ж л и ч н о с т н ы м и от­ н о ш е н и я м и п а ц и е н т а , его э к о с и с т е м о й , а не толь­ ко с с а м и м п а ц и е н т о м .

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО МКБ-10 «Классические»

п с и х о с о м а т и ч е с к и е заболева­

н и я , с о г л а с н о н о в ы м к л а с с и ф и к а ц и о н н ы м критери­ я м , диагностируются прежде всего к а к органичес­ к и е б о л е з н и . Е с л и п с и х о л о г и ч е с к и м п р о ц е с с а м при­ дается существенное значение в в о з н и к н о в е н и и и п о д д е р ж а н и и э т и х б о л е з н е й , то в к а ч е с т в е д о п о л н и ­ тельного психического диагноза в М К Б - 1 0 приме­ няется код F54 (психологические и поведенческие ф а к т о р ы , с в я з а н н ы е с н а р у ш е н и я м и или болезня­ м и , к л а с с и ф и ц и р о в а н н ы м и в других рубриках). В

14

Клиника-психологическая

диагностика

0 5 М - 1 У д л я э т о г о существует к о д 316 ( с п е ц и ф и ч е с ­ к и е п с и х и ч е с к и е ф а к т о р ы , в л и я ю щ и е н а соматичес­ кое заболевание).

Большинство оценочных форм в медицинских учреждениях требует постановки диагноза, основанного на МКБ-10. Это самая большая классификационная система «психических и поведенческих расстройств», используемая во многих | странах. Многие психологи и психотерапевты находят I \ МКБ-10 ограниченным для использования при анализе I психосоматических проблем и планировании I психотерапии. Тем не менее диагноз дисциплинирует | \ мышление специалиста, предохраняет от ошибок при I назначении методов психотерапии. |

Ц е л ь к л а с с и ф и к а ц и и — упорядочить м н о г о о б р а з и е о т д е л ь н ы х я в л е н и й и п о д ч и н и т ь их к а т е г о р и я м более высокого уровня. В медицине важно классифициро­ вать не т о л ь к о п р и з н а к и , но и и н д и в и д о в по т и п у диаг­ нозов. Со времени выделения Кулленом неврозов эти расстройства описывались в рамках психических н а р у ш е н и й , п р о т е к а ю щ и х с в е г е т а т и в н ы м и стигма­ ми. Позднее стала выделяться группа неврозов, терминологическое обозначение которых было р а з л и ч н о : в е г е т а т и в н ы е , в и с ц е р о в е г е т а т и в н ы е , си­ стемные н е в р о з ы ; н е й р о ц и р к у л я т о р н а я , вегетососудистая дистония. В международной классификации б о л е з н е й ( 1 0 - й п е р е с м о т р ) , п р и н я т о й В О З в 1992 г. и п е р е в е д е н н о й на р у с с к и й я з ы к в 1994, э т и нару­ ш е н и я о т н е с е н ы к к л а с с у « с о м а т о ф о р м н ы х рас­ стройств». В д и с к у с с и и вокруг н о в е й ш и х с и с т е м к л а с с и ф и к а ­ ц и и встречается н е с к о л ь к о о с н о в н ы х п о н я т и й , кото­ р ы е п о д х о д я т д л я М К Б и D S M . Н и ж е п р и в е д е н ы ва­ р и а н т ы с о м а т о ф о р м н ы х р а с с т р о й с т в двух н а и б о л е е ведущих к л а с с и ф и к а ц и о н н ы х с и с т е м м и р а .

15

Основы

психосоматики

Соматоформные расстройства по DSM-IV с кодировками по МКБ-10 • Соматизированное расстройство (F45.0) • Недифференцированное соматоформное расстройство (F45.1) • Конверсионное расстройство (F44.xx) • Соматоформное болевое расстройство (F45.4) • Ипохондрия (F45.2) • Дисморфофобическое расстройство (F45.2) • Соматоформное расстройство неуточненное (F45.9)

К л а с с и ф и к а ц и о н н а я система М К Б - 1 0 , в отличие от а м е р и к а н с к о й к л а с с и ф и к а ц и о н н о й системы DSM-IV, различает диссоциативные (конверсионные) (F44) и с о м а т о ф о р м н ы е расстройства. П р и з н а к о м диссоци­ а т и в н о г о ( к о н в е р с и о н н о г о ) расстройства, так же, к а к и в DSM-IV, является наличие «псевдоневрологичес­ ких симптомов». О с т а н о в и м с я п о д р о б н е е н а и х характеристиках.

Конверсионное расстройство Конверсия — трансформация эмоциональных нарушений в дви­ гательные, сенсор­ ные и вегетативные эквиваленты

К о н в е р с и о н н ы е расстройства т р а д и ц и о н н о пони­ мают как потерю или нарушение физиологических ф у н к ц и й , утрачивающих произвольное управление вследствие п с и х о л о г и ч е с к и х п р о б л е м . Э т и с и м п т о м ы в отечественной психиатрии рассматривались ранее в р а м к а х и с т е р и ч е с к о г о н е в р о з а . Ч а с т о п о д о б н ы е со­ стояния напоминают неврологические симптомы, но о н и могут п о р а ж а т ь л ю б у ю систему и л и о р г а н . В дет­ с к о м возрасте с о ч е т а н и е к о н в е р с и и и и с т е р и ч е с к о й л и ч н о с т и встречается не менее ч е м в 50% диагности­ руемых р а с с т р о й с т в . В о т л и ч и е от других психосома­ т и ч е с к и х н а р у ш е н и й , к о н в е р с и о н н ы е расстройства у

16

K/iинико-пыхологическан

диагностика

детей и м е ю т о д и н а к о в о е р а с п р о с т р а н е н и е среди обо­ их полов. Образовавшийся патологический комплекс п р и н о с и т и н д и в и д у п е р в и ч н у ю и в т о р и ч н у ю выгоду, что заставляет его удерживать п с и х о л о г и ч е с к и й кон­ ф л и к т от о с о з н а н и я и тем с а м ы м оберегать от возмож­ н ы х в о з д е й с т в и й н а него. Н е о б х о д и м о п о д ч е р к н у т ь , что ч е м б о л ь ш е в обще­ стве, в средствах м а с с о в о й и н ф о р м а ц и и , в произве­ д е н и я х с о в р е м е н н о й культуры г о в о р я т о м е х а н и з м е конверсии и истерии, тем м е н ь ш е эти симптомы встречаются. С к о н в е р с и о н н о г о с и м п т о м а к а к бы сни­ мается завеса т а й н ы , н е о б х о д и м а я д л я п р о ц е с с а сим­ вол о о б р а з о в а н и я . Н а п р и м е р , в о в р е м я П е р в о й миро­ в о й в о й н ы с а м ы м ч а с т ы м п с и х о с о м а т и ч е с к и м нару­ ш е н и е м был тремор — невротическое дрожание. Во время Второй мировой войны д р о ж а н и е практически не встречалось, а с а м ы м ч а с т ы м п с и х о с о м а т и ч е с к и м нарушением были желудочные боли. Таким образом, о р г а н и з м н а х о д и т н о в ы е м е х а н и з м ы д л я с н я т и я на­ пряжения. Спустя столетие в невротической симптоматике на п е р в ы й п л а н в ы с т у п а ю т с о м а т о - в е г е т а т и в н ы е рас­ с т р о й с т в а и их л и ч н о с т н а я п е р е р а б о т к а . О с о б е н н о наглядно процесс «соматизации» невротических р а с с т р о й с т в з а м е т е н н а с и м п т о м а т и к е и с т е р и и . По­ б л е к л а е е я р к а я п с и х о п а т о л о г и ч е с к а я о к р а с к а , кли­ нической редкостью стали большие истерические припадки и другие ярко в ы р а ж е н н ы е с и м п т о м ы . Преобладающей формой истерических пароксизм а л ь н ы х с о с т о я н и й стали с в о е о б р а з н ы е в е г е т а т и в н о с о с у д и с т ы е к р и з ы т и п а « с е р д е ч н ы х п р и с т у п о в » . В то же время некоторые авторы, основываясь на опыте р а б о т ы в н е в р о л о г и ч е с к о й к л и н и к е , у к а з ы в а ю т на все е щ е б о л ь ш у ю ч а с т о т у п с е в д о н е в р о л о г и ч е с к и х рас­ стройств при истерии. Ранее считалось, что к о н в е р с и я — это с к о р е е «жен­ ская» ф о р м а п а т о л о г и ч е с к о й з а щ и т ы о т к о н ф л и к т а , в то в р е м я к а к д л я м у ж ч и н х а р а к т е р е н с к о р е е ипохон­ дрический способ защиты. Между тем клинические 17

Основы

психосоматики

д а н н ы е п о с л е д н и х л е т показывают, что у м у ж ч и н о н и т а к ж е встречаются. УЧЕБНЫЙ ПРИМЕРJfcJ

Андрей Ю., 40 лет

Неоднократно был госпитализирован в неврологическую клини­ ку по поводу затяжного радикулита с выраженным болевым син­ дромом и нарушением чувствительности. При случайном посе­ щении психотерапевтической группы родителей подростков во время психодраматической постановки его сна удалось выяснить, что он служил в Афганистане, долгие годы медленно продвигал­ ся по карьерной лестнице, терпел самодурство начальника и в течение многих лет не позволял себе проявлять страх и гнев. Столкнувшись с тревожащей его ситуацией во время психодра­ мы, он не хотел вставать после завершения проигрывания своего сна (возник функциональный паралич) и издавал стон. Применив прием вербального отражения и усиления его звуков, удалось вызвать у мужчины крик: эмоцию страха он долгие годы «прес­ совал» в бессознательном. После проведения психотерапии в течение двух последующих лет неврологической симптоматики не наблюдалось.

Т е о р е т и к и п с и х о д и н а м и ч е с к о г о н а п р а в л е н и я по­ лагают, что п р и о б р а з о в а н и и и с т е р и ч е с к и х с о м а т о ф о р м н ы х расстройств работают два механизма — п е р в и ч н а я и в т о р и ч н а я выгода. Л ю д и получают пер­ в и ч н у ю выгоду в с в я з и с т е м , что их истерические сим­ п т о м ы удерживают внутренний к о н ф л и к т вдали от с о з н а н и я . Н а п р и м е р , е с л и ч е л о в е к и с п ы т ы в а е т не­ о с о з н а н н ы й страх п е р е д в ы р а ж е н и е м гнева, то во вре­ мя с с о р ы у него м о ж е т о т н я т ь с я н о г а , что не п о з в о л и т его а г р е с с и в н о й р е а к ц и и д о с т и ч ь с о з н а н и я . Вторич­ н у ю выгоду и з с в о и х и с т е р и ч е с к и х с и м п т о м о в л ю д и и з в л е к а ю т з а счет т о г о , что э т и с и м п т о м ы п о м о г а ю т им и з б е ж а т ь участия в н е п р и я т н о й д л я н и х деятель­ н о с т и и л и п о з в о л я ю т почувствовать д о б р о е отноше­ н и е с о с т о р о н ы других л ю д е й .

Первичная выгода — согласно психодинамической

теории, выгода, состоящая в том, что истерические симптомы не допускают внутренний конфликт до сознания.

18

Клинико-психолотческая

:

диагностика

Вторичная выгода — согласно психодинамической теории, \ выгода, состоящая в том, что истерические симптомы вызывают у других доброе отношение к больному или

;

позволяют ему избежать неприятной деятельности.

П р и м е р д е й с т в и я в т о р и ч н о й выгош — радикулит, в ы з в а н н ы й к о н в е р с и е й , к о т о р ы й делает д л я о ф и ц е р а н е в о з м о ж н ы м участие в боевых действиях в Чечне, и л и слепота, п р е д о т в р а щ а ю щ а я р а з р ы в о т н о ш е н и й .

СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА С о г л а с н о М К Б - 1 0 в р а з д е л е « Н е в р о т и ч е с к и е , свя­ з а н н ы е со с т р е с с о м , и с о м а т о ф о р м н ы е р а с с т р о й с т в а » ( F 4 ) . С о м а т о ф о р м н ы е р а с с т р о й с т в а (F45) подразделя­ ются н а т р и группы: соматизированные расстройства (F45.0), с о м а т о ф о р м н а я вегетативная д и с ф у н к ц и я (F45.3), и п о х о н д р и ч е с к о е р а с с т р о й с т в о ( F 4 5 . 2 ) . По­ с к о л ь к у в о м н о г и х с л у ч а я х с о м а т и з и р о в а н н ы е рас­ стройства, вегетативные д и с ф у н к ц и и и с и м п т о м ы ипохондрии проявляются в различных сочетаниях, захватывая разные висцеральные системы, авторы, к а к п р а в и л о , о г р а н и ч и в а ю т с я о б щ и м и х определени­ ем — соматоформные расстройства. Очевидно, э т и м можно объяснить, что число пациентов с соматоформ н ы м и р а с с т р о й с т в а м и в о б щ е й м а с с е б о л ь н ы х в ши­ р о к о й в р а ч е б н о й п р а к т и к е часто п р е в ы ш а ю т 3 0 - 4 0 % . Определение соматоформных расстройств может быть сформулировано следующим образом.

Соматические симптомы, которые нельзя в достаточной степени объяснить органическими заболеваниями и которые не являются вторичными последствиями другой, уже описанной психической симптоматики (например, депрессии или панических расстройств), называются соматоформными расстройствами.

19

Основы

психосоматики

Главной о с о б е н н о с т ь ю этих расстройств я в л я ю т с я п о с т о я н н ы е ж а л о б ы п а ц и е н т а на здоровье, продолжа­ ю щ и е с я н е с м о т р я на о т р и ц а т е л ь н ы е результаты ме­ д и ц и н с к и х о б с л е д о в а н и й и отсутствие к а к о г о - л и б о п а т о л о г и ч е с к о г о п р о ц е с с а , о б ъ я с н я ю щ е г о их возник­ новение. В отечественной психиатрии соматоформ­ ные расстройства принято рассматривать в рамках психогенных заболеваний, д и н а м и к и конституцио­ нально-личностной патологии, а основное значение Иатрогенные фак­ торы — факторы, обусловленные действиями врача

в их генезе п р и д а ю т п с и х о г е н н ы м (в т о м ч и с л е иатрогенным) и к о н с т и т у ц и о н а л ь н ы м ф а к т о р а м . С о м а т о ­ ф о р м н ы е расстройства тесно связаны с ипохондрией, а также с развитием тревоги, депрессии и истерии. Ш и р о к о е р а с п р о с т р а н е н и е этих р а с с т р о й с т в я в и л о с ь результатом п а т о м о р ф о з а п с и х и ч е с к и х з а б о л е в а н и й и успехов м е д и ц и н ы в ц е л о м , п о з в о л и в ш и х с б о л ь ш о й достоверностью верифицировать функциональные соматические расстройства. Таким пациентам дают р а з л и ч н ы е м а л о п р и я т н ы е п р о з в и щ а ( к л ю ш к а , ин­ д ю к ) , что, п о м н е н и ю п е р с о н а л а , п р о в о ц и р у е т с я ф р у с т р и р у ю щ и м и о б с т о я т е л ь с т в а м и , в к о т о р ы х э т о т пер­ с о н а л п р е б ы в а е т в с в я з и с у п о р н ы м н е ж е л а н и е м па­ ц и е н т о в в е р и т ь о б ъ я с н е н и я м врачей. Также не следует забывать, что соматоформ­ ное расстройство отличается от психосоматического ( в D S M - I V ) т е м , что второе н е н о с и т характер психо­ п а т о л о г и ч е с к о г о с и н д р о м а , у п е р в о г о же отсутствует в е р и ф и ц и р о в а н н о е о р г а н и ч е с к о е н а р у ш е н и е и л и па­ тофизиологический процесс. В МКБ-10 самой ярко выраженной формой сомат о ф о р м н о г о расстройства т о ж е считается схематизиро­ ванное расстройство ( F 4 5 ) . Т е р м и н « с о м а т и з а ц и я » б ы л введен в медицинскую практику как альтернатива п о н я т и ю « к о н в е р с и я » . П е р в о н а ч а л ь н о под с о м а т и з а цией понимали трансформацию интрапсихических конфликтов в истинные соматические заболевания, в п о с л е д с т в и и — с о в о к у п н о с т ь р а з л и ч н ы х психопато­ л о г и ч е с к и х р а с с т р о й с т в с п р е о б л а д а н и е м соматовегетативных компонентов.

20

Клинико-психологическая

диагностика

Соматизировапное расстройство — соматоформное расстройство, которое характеризуется множеством повторяющихся физических недомоганий, не имеющих органической основы. Называется также синдромом или расстройством Брике.

Л ю д и , с т р а д а ю щ и е с о м а т и з и р о в а н н ы м расстрой­ ством, и с п ы т ы в а ю т м н о ж е с т в о р а з л и ч н ы х ф и з и ч е с ­ ких н е д о м о г а н и й , п р о д о л ж а ю щ и х с я в т е ч е н и е дли­ тельного времени и не и м е ю щ и х н и к а к о й или почти никакой органической основы. В а н а м н е з е ч а с т о м о ж н о н а б л ю д а т ь б о л ь ш о е чис­ л о с о м а т и ч е с к и х ж а л о б , в о з н и к ш и х д о 30-летнего воз­ раста. Э т и ж а л о б ы о т м е ч а ю т с я в т е ч е н и е н е с к о л ь к и х Купироють — устранять (симптом)

лет; п р о в о д и м о е л е ч е н и е н е к у п и р о в а л о и х и л и при­ вело к ухудшению. Н а с т о й ч и в о е т р е б о в а н и е медицин­ с к о й п о м о щ и с о ч е т а е т с я с о з н а ч и т е л ь н ы м и наруше­ н и я м и в с о ц и а л ь н о й , т р у д о в о й и других с ф е р а х дея­ тельности. С о м а т и ч е с к и е ж а л о б ы не с в я з а н ы с к а к о й - л и б о од­ ной системой органов, и причину их н е в о з м о ж н о объяснить известными соматическими расстройствами. Д л я д а н н о г о т и п а б о л ь н ы х н е х а р а к т е р н а предна­ меренная имитация симптомов. При дифференциальной диагностике необходимо исключить возможность того, что эти с и м п т о м ы обусловлены ш и з о ф р е н и е й или другой родственной б о л е з н ь ю , а т а к ж е а ф ф е к т и в н ы м и л и п а н и ч е с к и м рас­ с т р о й с т в о м . В е р о я т н а т а к ж е с в я з ь э т и х ж а л о б с пси­ х о л о г и ч е с к и м и ф а к т о р а м и и п о д с о з н а т е л ь н ы м и кон­ ф л и к т а м и . П а ц и е н т о б р а щ а е т с я за п о м о щ ь ю к различ­ н ы м с п е ц и а л и с т а м , и и н о г д а «его в е л и ч е с т в о случай» помогает п о с т а в и т ь п р а в и л ь н ы й д и а г н о з . П р о и л л ю с ­ трируем в ы ш е с к а з а н н о е п р и м е р о м .

УЧЕБНЫЙ ПРИМЕР № 2

Валентина, 32 года.

Родители пациентки поженились очень рано» им было всего по 18 лет. Познакомились они а 8 классе школы-интерната. В то вре-

21

Основы

психосоматики

мя в их районе было только две школы-десятилетки, поэтому дети из других сел были вынуждены жить в интернатах при этих шко­ лах. Через год после свадьбы родился старший сын Сергей. Вско­ ре отец бросил институт, и его сразу призвали в армию. Мать перевелась на заочное отделение института и устроилась в школу учителем. Через 1,5 года службы в армии отца комиссовали по причине смерти его матери и потому, что у него остались два малолетних брата. Дед злоупотреблял алкоголем, и за детьми некому было ухаживать. Отец вернулся к жене, привезя с собой брата и сестру. Через некоторое время после возвращения отца из армии мать вновь забеременела. Рожать она не хотела и соби­ ралась сделать аборт. Фельдшерско-акушерский пункт был в дру­ гом поселке, нужно было ехать 10 километров. Но в это время к родителям приехал свекор, и мать Валентины не смогла уехать из села. Роды были стремительными, от начала схваток до родов прошло 3 0 — 4 0 минут. Вес девочки при рождении был 2 кг. Когда Валентина, повзрослев, узнала о том, что мать хотела сделать аборт, то испытала чувство горечи. Ей тогда стало обидно, что оба ее брата (младший родился позже) были желанными детьми, а она нет. В детстве Валентина считала, что она не дочь своих родителей, что ее удочерили. Ей казалось, что придут настоящие родители и заберут ее к себе. До трех лет девочка находилась с братом дома; помогала в ее воспитании няня. Одно из самых ранних воспоминаний — то, как отец вместе с братом катал ее по комнате на спине и как мать кормила рыбьим жиром, который она незаметно, не глотая, выплевывала. Из вос­ поминаний, связанных с болезнью, отметила один факт. Ее, боль­ ную, оставили одну дома. Она лежала на кровати, слушала шоро­ хи, какой-то скрип в доме, было ужасно страшно, как вдруг она явственно услышала шаги в доме. Это было как шок. Оказалось потом, это пришла с работы мать и, боясь ее разбудить, разогре­ вала обед. Из воспоминаний Валентины: «Отчетливо помню дом, в кото­ ром мы жили, кухню с большой печкой и комнату. На печке осенью мама сушила яблочки ранетки, которые мы с братом очень любили есть. Во дворе перед домом мама, в честь рож­ дения каждого из нас, посадила дерево. У Сергея была яблоня, а у меня березка. Перед домом было большое крыльцо. Однаж­ ды, играя на улице, я искупалась в луже. Мама начала меня ругать и велела переодеться. Я пошла и надела очень краси­ вый и любимый мной костюмчик желтого цвета — юбка и кофточка, и вышла на это огромное крыльцо перед домом. Увидев меня, мама сказала: *Что, ничего попроще найти не могла? Вырядилась тут*. Мне стало обидно, и я заплакала, ведь мне так хотелось ей понравиться*. Когда девочке исполнилось 4 года, их с братом отправили в дет­ ский сад. Она очень боялась, что их определят в разные труп-

22

Кл- и н ико- психолог и ческая

диагност и ка

пы — ведь он старше ее на 2,5 года. Но мать настояла, чтобы брата с сестрой оставили в одной группе. Примерно через пол­ года девочка заболела гриппом. После лечения, вернувшись в детский сад, в первый день она почувствовала усталость, ей очень хотелось спать. Она легла на ковер в группе и уснула. Когда вечером за ней пришел отец, воспитатель сказал: «Да она весь день на коврике в группе спит». Как оказалось потом, у девочки было осложнение после гриппа: очень рано после болезни про­ должила посещение детского сада. Отец сразу же повез дочь в больницу. Отец закончил заочно юридический институт и получил распре­ деление в районный центр. Перед семьей встала проблема пере­ езда. Отцу дали 3-комнатную квартиру, и семья стала обживать новое жилище. В школу Валентина пошла вовремя, учеба давалась с трудом. Мать подолгу занималась с дочерью. В доме, где они жили, было много детей одного возраста. Ребята часто приходили к ним в гости для совместных игр. Старшие ребята, ровесники ее брата, построили во дворе домик. В этом домике постоянно устраивали пирушки, приносили еду, кто какую мог. После таких посиделок у девочки очень болел живот и, как правило, сильно тошнило. Мать, сидя у постели дочери, говорила ей, что она сама виновата, раз ест вся­ кую гадость. Когда девочке было 9 лет, а старшему брату — 11, мать родила еще одного ребенка, младшего брата. В первый раз девочка его увидела, когда мать находилась еще в роддоме. Пер­ вое, что пришло ей на ум: «Какой он маленький, красненький и страшненький». Спустя некоторое время к ним в поселок приехали жить бабка и дед по линии матери. Они купили себе в поселке дом. Как говори­ ла бабка, она хочет пожить с внуками, ведь, кроме их троих, вну­ ков у нее нет. У матери была старшая сестра, но она не была ни разу замужем и детей у нее не было. Мать спустя полгода после родов устроилась на работу, а с младшим внуком сидела бабка. Через полгода она заболела. У нее был диагностирован атерос­ клероз, и возникли трудности с передвижением. За младшим бра­ том пришлось следить сестре и старшему брату. Через два года бабка умерла. Это, пожалуй, был самый первый в жизни девочки удар, хотя она знала, что рано или поздно такое может произойти. Она навсегда запомнила бабкину радостную и какую-то умиротворяющую улыбку. Она была очень доброй и все­ гда веселой. Очень долго девочка чувствовала вину перед ней за то, что редко ее навещала, когда та болела. Когда у кого-то из одноклассников умирали родные, они не ходили в школу, а сидели дома, участвовали в похоронной процессии. Ей мать велела ходить в школу и забирать из садика брата, т. к. в это время старший брат был в пионерском лагере, а отец в командировке. Девочка так и не простилась с бабушкой, и впервые у нее появился страх идти до-

23

Основы

психосоматики

мой. Ей все время казалось, что где-то ее ждет бабушка, грозит пальцем и говорит: «Вот я умерла, а ты, вместо того чтобы плакать, ходишь в школу и бегаешь по поселку». В школе после четвертого класса ей стало гораздо тяжелее учить­ ся. Особые трудности вызывал русский язык, поэтому мать внача­ ле стала классным руководителем, а потом учителем русского языка и литературы и учила дочь вплоть до 10 класса. Она строго конт­ ролировала выполнение всех домашних заданий по русскому язы­ ку, а также сочинений. Из воспоминаний Валентины: Юдин раз, классе в шестом, мама и еще одна учительница русского языка зашли в кабинет, где сидел наш класс. Увидев меня, мама подошла и попросила по­ казать тетрадь с домашним заданием. Потом она показала тетрадь учительнице и сказала: «Что только не делаю, а она (то есть я) ничего не понимает в русском языке, и у меня уже опускаются руки». Учительница взяла мою тетрадь и начала ее рассматривать. Помню свой стыд и унижение, когда при всех моих одноклассниках они вдвоем начали меня ругать. Мне хотелось встать и убежать, но я так и осталась сидеть в классе». С одноклассниками, после того как в классе начала преподавать ее мать, сложились очень натянутые отношения. В классе училось 29 человек, причем 20 девочек и 9 мальчиков. Девочки в классе были не очень дружные, в основном разбиты на группировки. Ли­ дирующая группировка из пяти девочек всегда унижала Валенти* ну. Они говорили, что раз у нее мать учительница, то однокласс­ нице нельзя доверять никакие тайны, что она жалуется, что ей завышают оценки и т. д.

Описторхоз — одна из разновид­ ностей глистных заболеваний

24

В седьмом классе у Валентины впервые появились боли в области печени, особенно острые после физических упражнений. Мать обратилась к врачу, и у девочки обнаружили описторхоз, но ле­ чить не стали, т. к. в то время лекарства от описторхоза имели побочные влияния на печень. Кроме этого, стали возникать бес­ причинные страхи. Она не могла заходить одна в дом и всегда ждала на улице, пока не вернется кто-либо из родственников. Нарушился ночной сон, засыпала только при включенном свете в коридоре. Далее симптоматика нарастала: не могла спать одна, а садилась на кровать к старшему брату и так сидела целую ночь. Потом мать попыталась поставить их кровати вместе, но это не помогло. Через полгода мать обратилась за помощью к невропа­ тологу. Свой диагноз не помнит, врач выписал таблетки, после которых сон нормализовался и страхи прошли. В это же время отец начал очень сильно злоупотреблять алкоголем. В состоянии опьянения он не скандалил и никогда никого не бил. Но мать после очередного запоя мужа в течение месяца с ним не разгова­ ривала. Хотя родители не ругались, в доме девочка ощущала силь­ ное напряжение.

Клинико-психологическан

диагностика

Матери удалось уговорить отца пройти лечение от алкоголизма. Хотя родители тщательно скрывали от детей эту проблему, после­ дние все знали и обсуждали ее между собой. Через год умер дед по линии матери. За полгода до смерти он проживал в семье Валентины и страдал параличом нижних ко­ нечностей. Его смерть внучка восприняла более спокойно, чем смерть бабки. Менструации начались в 13 лет. О них Валентина впервые услы­ шала от подруг, мать ничего ей не рассказывала. Из воспоминаний Валентины: «Помню, когда они начались, я не испугалась, все сделала, как говорили подруги, и пошла в шко­ лу. Но там я почувствовала, что у меня болит живот, отпро­ силась с уроков и ушла домой. Когда на обед пришла мама, она меня спросила: «У тебя месячные?» — я ответила: «Да». Боль­ ше она ничего не говорила, а мне было стыдно спрашивать». После восьмого класса девочки, которые третировали Валентину, ушли в училище и в ПТУ. Атмосфера в классе изменилась, и в старших классах упреки в том, что ее мать учительница, прекрати­ лись. По мнению Валентины, 9 и 10 классы были самыми лучшими годами школьной жизни. Она с удовольствием училась и ходила в школу, было много друзей и подруг. До сих пор часто встречается и дружит с одноклассниками. С 7 класса любимым предметом становится химия. Поэтому когда она выбирала профессию, то руководствовалась тем, что ей очень хотелось изучать этот предмет, работать в лаборатории. Мать уговорила поступать дочь в пединститут на факультет биоло­ гии и химии. Сдав экзамены, после зачисления, девушка испытала чувство неудовлетворенности будущей профессией. Как она сей­ час думает, в то время еще окончательно не определилась с выбо­ ром специальности. Первые два года учебы в институте она старалась посещать заня­ тия, регулярно получала стипендию. На последних курсах манки­ ровала учебой, появлялась в институте только во время сессии, быстро сдавая задолженности и экзамены. В институте участи­ лись простудные заболевания, Валентина связывает их появление с табакокурением. Студенческая жизнь в общежитии ей очень нра­ вилась: частые пирушки, общение с друзьями. Домой родителям она звонила редко. В начале пятого курса ее направили в инфекционную больницу с подозрением на болезнь Боткина. После сдачи анализов диагноз не подтвердился. После многочисленных обследований диагности­ ровали различные заболевания, но ни один диагноз не подтверж­ дался. Она пролежала в больнице целый месяц, когда ей в итоге сообщили, что она перенесла острое воспаление желчного пузыря. После института была распределена в небольшую деревню и ста­ ла работать учителем химии в школе. Познакомилась с мужчиной;

25

Основы

психосоматики

забеременев от него, зарегистрировала брак. Мужа своего не любила, но сообщить родителям о беременности не смогла. Во­ прос об аборте не стоял, она хотела родить ребенка и, «как гово­ рится, надеялась на то, что стерпится — слюбится». Родите­ лям выбор дочери не понравился, но га настояла на своем реше­ нии. Семейная жизнь не сложилась: муж злоупотреблял алкоголем, гулял с друзьями, а она сидела дома одна. Беременность проте­ кала с осложнениями. Неоднократно проходила лечение в боль­ нице из-за угрозы выкидыша. Когда до родов оставалось два ме­ сяца, она не выдержала такой семейной жизни и, соврав чемо­ дан, уехала к родителям. Дома из-за этого разразился сильный скандал. Мать настаивала на разводе, а отец говорил, чтобы дочь жила с тем, кого выбрала. Потом приехал ее муж и она, чувствуя свою вину перед родителями, снова стала с ним жить. Последний месяц перед родами был особенно тяжелым: наблюдалось повы­ шение артериального давления, присоединились сильные отеки. Родовая деятельность была очень слабой, роды длились около трех суток. Родился мальчик весом 3,5 кг и ростом 53 см. Родите­ ли купили супругам жилье в том же поселке, где жили они. Вален­ тина с мужем переехали в новую квартиру, но через некоторое время все же развод состоялся. Она надеялась, что, получив от­ дельную площадь, муж бросит пить, но этого не произошло. Брак был расторгнут после 1,5-летнего совместного проживания. С тех пор 9 лет живет одна с сыном, работает в школе учителем. Спустя некоторое время после родов из-за болей в области пече­ ни была направлена в областную больницу, где ей провели пол­ ное обследование и поставили диагноз хронический холецистит. Обострения возникали часто, периодически проходила курсы ле­ чения. В последнее время у Валентины наблюдается повышение артериального давления и регистрируется тахикардия. О п с и х о с о м а т и ч е с к о м к о м п о н е н т е с в о е г о страда­ н и я впервые задумалась, посетив психодраматичес­ кую группу О д н о и з с е р ь е з н ы х р а з л и ч и й п р и д и а г н о с т и к е мно­ ж е с т в е н н ы х с о м а т о ф о р м н ы х с и м п т о м о в между М К Б 10 и D S M - I V с о с т о и т в т о м , что в М К Б - 1 0 в ы д е л я е т с я соматоформная д и с ф у н к ц и я вегетативной нервной с и с т е м ы ( F 4 5 . 3 ) с п о д р у б р и к а м и д л я о т д е л ь н ы х вис­ ц е р а л ь н ы х с и с т е м . К л и н и ч е с к а я к а р т и н а и х склады­ в а е т с я и з о т ч е т л и в о г о в о в л е ч е н и я в е г е т а т и в н о й не­ рвной системы, дополнительных неспецифических с у б ъ е к т и в н ы х ж а л о б н а к а к и е - л и б о о р г а н ы и л и сис­ т е м ы о р г а н о в к а к п р и ч и н у р а с с т р о й с т в а . О б ы ч н о от­ сутствуют д а н н ы е о с у щ е с т в е н н о м с т р у к т у р н о м и л и 26

Клинико-психологическая

диагностика

ф у н к ц и о н а л ь н о м нарушении б е с п о к о я щ е г о органа или системы. От соматизированных расстройств (F45.0) с о м а т о ф о р м н ы е вегетативные д и с ф у н к ц и и о т л и ч а ю т с я т е м , что п р и п е р в ы х с у б ъ е к т и в н ы е жало­ б ы и о щ у щ е н и я н е обладают н и в ы р а ж е н н о с т ь ю , н и п о с т о я н с т в о м и не п р и п и с ы в а ю т с я б о л ь н ы м все вре­ мя одному органу или системе.

ЕСЛИ имеются множественные соматоформные ! симптомы, которые в основном являются симптомами вегетативного возбуждения, то их следует диагностировать как соматоформную дисфункцию вегетативной нервной системы, а не как соматизированное расстройство.

Н а п р и м е р , в о з м о ж н ы с л е д у ю щ и е с и м п т о м ы : уча­ щ е н н о е с е р д ц е б и е н и е , пот, сухость во рту, п р и л и в ы ж а р а и л и п о к р а с н е н и е , чувство т я ж е с т и в э п и г а с т р и и , рези и л и н е п р и я т н ы е о щ у щ е н и я в ж и в о т е . И д л я с о м а т о ф о р м н о й д и с ф у н к ц и и в е г е т а т и в н о й н е р в н о й си­ с т е м ы с п р а в е д л и в о , что п р и е е д и а г н о с т и к е н е долж­ ны выявляться симптомы, свойственные паническим атакам или другим фобическим расстройствам. Ранее в петербургской психотерапевтической шко­ ле они рассматривались к а к системные неврозы ( М я сищев, Страумит, Карвасарский, Простомолотов). Если студента заинтересует п о д р о б н о е о п и с а н и е дисфунк­ ц и и к а к о й - л и б о о д н о й системы (сердечно-сосудистой, дыхательной и т. д . ) , то мы рекомендуем о б р а т и т ь с я к соответствующей литературе. П о д р о б н о е их о п и с а н и е и с и с т е м а т и з а ц и я п р и н а д л е ж а т м о л д а в с к о м у психоте­ рапевту русского происхождения Простомолотову (книга «Комплексная психотерапия соматоформных расстройств» (2000) и д о к т о р с к а я д и с с е р т а ц и я «Сома­ т о ф о р м н ы е вегетативные д и с ф у н к ц и и : к л и н и к а , пато­ генез, терапия» (2002)). Ипохондрическое расстройство о п р е д е л я е т с я в М К Б - 1 0 примерно так же, как и в DSM-IV, однако 27

Основы

психосоматики

д и с м о р ф о ф о б и ч е с к о е расстройство я в л я е т с я подгруп­ п о й и п о х о н д р и и , а не образует о т д е л ь н у ю группу, к а к в D S M - I V . Ипохондрия имеет с в о и п р и з н а к и : убежден­ н о с т ь в н а л и ч и и б о л е з н и , с о с р е д о т о ч е н н о с т ь на здо­ р о в ь е , б о я з н ь б о л е з н и , у п о р н о е з л о у п о т р е б л е н и е ме­ д и ц и н с к о й п о м о щ ь ю . Ч а с т о ее с и м п т о м ы — это про­ сто н о р м а л ь н ы е и з м е н е н и я ф и з и ч е с к о г о с о с т о я н и я , т а к и е , к а к с л у ч а й н ы й к а ш е л ь , р а з д р а ж е н и е к о ж и или в ы д е л е н и е пота. Хотя н е к о т о р ы е и з п о д о б н ы х паци­ е н т о в п р и з н а ю т , что и х о п а с е н и я ч р е з м е р н ы , боль­ ш и н с т в о с э т и м не с о г л а ш а е т с я . Из-за быстрых и резких физических и з м е н е н и й во время пубертата сосредоточенность на симптомах о б ы ч н а д л я п о д р о с т к о в . Хотя к о м п л е к с с о м а т и ч е с к и х с и м п т о м о в встречается в э т о м возрасте н е р е д к о , воз­ Манкирование —

н и к н о в е н и е и п о х о н д р и ч е с к о г о с о с т о я н и я м о ж е т быть

пренебрежение

с в я з а н о с манкированием с в о и м и о б я з а н н о с т я м и . В от­

Пубертат — поло­ вое созревание

л и ч и е от больных с с о м а т и з и р о в а н н ы м расстрой­ с т в о м , и п о х о н д р и ч е с к и е п а ц и е н т ы н е т о л ь к о тяготят­ с я с и м п т о м а т и ч е с к и м д и с к о м ф о р т о м , н о испытыва­ ют страх н а л и ч и я у н и х к а к о г о - т о е щ е не н а й д е н н о г о серьезного, угрожающего ж и з н и заболевания.

Ипохондрические соматоформные расстройства — соматоформные расстройства, при которых люди неправильно интерпретируют незначительные и даже нормальные симптомы, связанные с функционированием организма, или свои внешние особенности и слишком сильно реагируют на них.

И п о х о н д р и я я в л я е т с я о с н о в о й м н о г и х невротичес­ к и х с и н д р о м о в ; о н а н а б л ю д а е т с я т а к ж е п р и консти­ туционально-личностной патологии. Л ю д и с д и с м о р ф о ф о б и е й глубоко о з а б о ч е н ы вооб­ р а ж а е м ы м и и л и м и н и м а л ь н ы м и н е д о с т а т к а м и своей в н е ш н о с т и и л и я к о б ы п л о х и м в п е ч а т л е н и е м , произ­ в о д и м ы м и м и н а других. Ч а щ е всего о н и к о н ц е н т р и ­ руют свое в н и м а н и е н а м о р щ и н а х , п я т н а х н а к о ж е , 28

Клинико-жихологическая

диагностика

волосах и л и в ы п у к л о с т я х н а л и ц е , л и б о н а «неудав­ шихся» губах, н о с е , бровях. Н е к о т о р ы е б е с п о к о я т с я , к а к в ы г л я д я т и х с т у п н и , к и с т и рук, грудь, п е н и с или другие ч а с т и тела. Дисморфофобия — соматоформное расстройство, характеризующееся исключительным беспокойством по поводу предполагаемых недостатков внешности или неприятных для окружающих особенностей.

Н е к о т о р о е б е с п о к о й с т в о п о поводу с в о е й внешно­ сти — о б ы ч н о е я в л е н и е в н а ш е м о б щ е с т в е . М н о г и е подростки и молодые люди, например, беспокоятся изза угрей на к о ж е , о д н а к о у л ю д е й с д и с м о р ф о ф о б и е й такая озабоченность доходит до к р а й н е й степени. Стра­ д а ю щ и е э т и м р а с с т р о й с т в о м иногда н е могут смотреть в глаза д р у г и м л ю д я м и л и п р е д п р и н и м а ю т грандиоз­ н ы е у с и л и я , стараясь с к р ы т ь свои «недостатки», ска­ ж е м , всегда н о с я т с о л н ц е з а щ и т н ы е о ч к и , чтобы не по­ казывать с в о и «некрасивые» глаза. Н е к о т о р ы е обраща­ ю т с я к п л а с т и ч е с к о й хирургии, н е з н а ч и т е л ь н а я часть пациентов кончает жизнь самоубийством. Соматоформное болевое расстройство. Его о с н о в н а я черта — ж а л о б ы на боль п р и отсутствии ф и з и ч е с к и х расстройств и л и жалобы на боль, которая намного с и л ь н е е , ч е м э т о м о г л о б ы б ы т ь о б у с л о в л е н о фи­ з и ч е с к и м с о с т о я н и е м . Часто средовой стрессор обна­ руживается к а к нечто предшествующее боли. Подоб­ н о к о н в е р с и о н н ы м р е а к ц и я м , ж а л о б ы н а б о л ь могут освобождать л и ч н о с т ь от о п р е д е л е н н о й ответственно­ сти и л и д а ю т п р а в о на э м о ц и о н а л ь н у ю поддержку, ко­ торая и н ы м образом не может быть приобретена.

Соматоформное болевое расстройство — это соматоформное расстройство, характеризующееся болью, ведущую роль в возникновении, силе или продолжительности которого играют психологические J факторы. ш'||»|«и«'ш'|'^

] 41

'1**,