Применение имплантантов с эффектом ''памяти'' формы при формировании пищеводных соустий при оперециях по поводу рака желудка. Методичексие рекомендации

Министерство здравоохранения России Уральская государственная академия дополнительного образования Курганская областная клиническая больница

ПРИМЕНЕНИЕ ИМПЛАНТАТОВ С ЭФФЕКТОМ «ПАМЯТИ» ФОРМЫ ДЛЯ ФОРМИРОВАНИЯ ПИШЕВОДНЫХ СОУСТИЙ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ РАКА ЖЕЛУДКА

Методические рекомендации

Курган-Челябинск, 2000

2

Министерство здравоохранения России Уральская государственная академия дополнительного образования Курганская областная клиническая больница УТВЕРЖДАЮ:

Ректор УГМАДО, академик РАЕН, заслуженный деятель науки, профессор Н.И. Тарасов

ПРИМЕНЕНИЕ ИМПЛАНТАТОВ С ЭФФЕКТОМ «ПАМЯТИ» ФОРМЫ ДЛЯ ФОРМИРОВАНИЯ ПИШЕВОДНЫХ СОУСТИЙ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ РАКА ЖЕЛУДКА Методические рекомендации

Курган-Челябинск, 2000

3

Методические рекомендации составлены на кафедре хирургии с курсом эндоскопии (заведующий – профессор Совцов С.А.) Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования (ректор – профессор Тарасов Н.И.).

Утверждаю:

Утверждаю:

Проректор по учебной работе

Председатель методической

Профессор В.А. Романенко

Профессор Ф.И. Василенко

Авторы: доктор мед. наук, доцент Кушниренко О.Ю. (УГМАДО), канд. мед. наук Ручкин В.И. (КОКБ), Фролов С.Д. (КОКБ) Рецензент: Заведующий кафедрой онкологии ЧГМА, доктор мед. наук, профессор Котляров Е.В. Методические рекомендации для врачей составлены на материале II хирургического отделения Курганской областной клинической больницы. Способ создания компрессионных пищеводных анастомозов с использованием в качестве основы шва соустья никелидтитановых имплантатов, обладающих эффектом «памяти» формы, является новой технологией соединения пищевода с желудком (кишкой) при операциях по поводу рака желудка. Линия шва пищеводного анастомоза, созданного данным методом, заживает по типу первичного натяжения, а не вторичного, как при лигатурном и аппаратном шве, что является основной мерой профилактики развития как ранних, так и поздних послеоперационных осложнений. Методические рекомендации предназначены для интернов, клинических ординаторов, врачейхирургов и онкологов.

4

РЕЦЕНЗИЯ на методические рекомендации для врачей «Применение имплантатов с эффектом памяти формы для формирования пищеводных соустий при операциях по поводу рака желудка» Методические рекомендации для врачей «Применение имплантатов с памятью формы для формирования пищеводных анастомозов при раке желудка» разработанные доцентом кафедры хирургии с курсом эндоскопии УГМАДО доктором медицинских наук, доцентом О.Ю. Кушниренко посвящены одной из актуальных проблем онкологии и хирургии – рака желудка. Являясь достаточно распространенным заболеванием, результаты лечения его остаются желать лучшего. Это связано, как с достаточно высокой частотой ранних послеоперационных осложнений, так и функциональных результатов лечения в целом. Предлагаемые автором использование металлов с «памятью» формы с целью формирования бесшовного анастомоза между пищеводом (желудком) и тощей кишкой заслуживают пристального внимания. Это связано, прежде всего, с доступностью и дешевизной оперативного вмешательства, так как эти конструкции выпускаются в России серийно по достаточно низкой цене. Во-вторых, их применение значительно сокращает время выполнения самой операции, что так же является серьезным аргументом и их пользу. Далее, что не мало важно, автором разработки доказаны преимущества заживления компрессионных бесшовных анастомозов. Это достигается за счет отсутствия лигатур и скрепок по линии пищеводного соустья, что позволяет избежать фазу отторжения инородных тел через образования гнойных ран и грануляций в зоне соединения органов. Все это вместе взятое дает возможность рекомендовать данные технологии для практического использования, как в специализированных онкологических учреждениях, так и в общехирургических стационарах. Имеющиеся

5

в работе наглядные иллюстрации упрощают понимание выполнения компрессионных анастомозов. Рецензент: Заведующий кафедрой онкологии ЧГМА Доктор мед. наук, профессор

Е.В. Котляров

6

Введение Проблема способа формирования шва пищеводного анастомоза с целью снижения послеоперационной летальности в хирургии рака желудка остается весьма актуальной. Смертность от несостоятельности швов пищеводных анастомозов после гастрэктомии, проксимальной резекции желудка и экстирпации культи последнего остается высокой и составляет от 25 до 50 % всех неудач лечения /Юдин С.С., 1953; Странадко Е.Ф., 1980; Петров В.П. с соавт., 1994; Карякин А.М., Иванов М.А., 1997/ . Анализ литературных данных за последние 10 лет, в отношении способов наложения пищеводных анастомозов лигатурным швом при операциях по поводу заболеваний желудка, показал, что кардинально новых технических решений в создании конструкций этих соустий практически нет. Отдельные авторы /Клименков А.А. с соавт., 1989; Попович А.Ю., 1990; Черноусов А.Ф., Киладзе М.А., 1995; Гудков О.С., 1996 и др./, предлагают новые методики формирования пищеводных анастомозов ручным швом при гастрэктомии и экстирпации культи желудка, которые по сути дела являются модернизацией известных способов выполнения операций или улучшают собственные конструкции. Использование отечественных сшивающих скобочных аппаратов /ПКС-28, ПКС-25, СПТУ, НЖКА-20/ в качестве основы для формирования пищеводных анастомозов не оправдали возложенных на них надежд, в виду большого количества поздних осложнений / Давыдов М.И. с соавт., 1991; Кузин Н.М. с соавт., 1991/ и, в основном, были оставлены хирургами. Применение импортных сшивателей для наложения пищеводных анастомозов разового использования /фирм USSI, USSC и других/ на сегодняшний день мало доступно отечественным хирургам в виду большой их стоимости. Необходимо отметить, что "идеального" способа формирования лигатурного и механического шва соустья между пищеводом и кишкой /желудком/, который бы надежно гарантировал от развития недостаточности

7

швов анастомоза, на сегодняшний день нет. По этой причине исследователи разрабатывают новые технологии формирования швов анастомозов. В начале 60-х годов в сплавах никеля и титана эквиатомного состава в американской компании «Naval Ordnance Laboratory, USA» был обнаружен эффект «памяти», который заключался в восстановлении формы охлажденной конструкции из этого сплава после его согревания. Долгое время в зарубежной литературе он назывался нитинол /по химической формуле TiNi и аббревиатуре названия лаборатории/. Позже это название в значительной мере было вытеснено химическим – никелидтитана / Гюнтер В.Э., 1999/. Открытие явления обратимого неупругого формоизменения /эффект “памяти” формы металла и его сверхэластичность/ позволило отечественным ученым из Томска внести вклад в развитие отечественной и мировой науки, связанный с созданием медицинских материалов нового поколения из никелида титана, которые в последние годы нашли очень широкое примение во врачебной практике. Начиная с 1983 года, в Тюмени на кафедре факультетской хирургии медицинской академии под руководством профессора Зиганьшина Р.В. разработан новый метод формирования компрессионных анастомозов полых органов желудочно-кишечного тракта с применением никелидтитановых имплантатов, обладающих эффектом "памяти" формы. Формула метода Предлагаемый метод формирования пищеводно-кишечных анастомозов с использованием в качестве основы шва анастомоза никелидтитановыми имплантатами с эффектом «памяти формы» существенно отличается от всех существующих способов соединения органов при выполнении гастрэктомии и проксимальной резекции желудка по поводу рака. Многочисленными исследованиями доказано, что ручной и аппаратный шов пищеводных соустий заживает вторичным натяжением (т.е. через нагноение сшиваемых органов) и этим объясняются частое развитие как ранних, так и поздних послеоперационных осложнений. Использование компрессионных имплантатов в качестве

8

основы для соединения органов не только унифицирует технику оперативного вмешательства, но и позволяет добиться эпителизации линии шва анастомоза путем первичного натяжения. Материально-техническое обеспечение метода Для проведения хирургических вмешательств с использованием никелидтитановых имплантатов с эффектом «памяти» формы необходимо иметь: - два компрессионных имплантата размером 28х6 мм. - контейнер с хладоагентом /водный раствор хлоргексидина/ охлажденный до 0° Цельсия. - ножницы со специальными пропилами для рассечения перегородки зоне компрессии соустья. - два зажима Бильрота. - электронож. - анатомический пинцет с узкими браншами. Сплав никелида титана /нитинол/ марки ТН-10 обладает высокой коррозионной стойкостью и не оказывает вредного влияния на организм. Тканевая реакция на этот сплав и нержавеющую сталь практически идентична. Никелид титана не токсичен, не накапливается в паренхиматозных органах и вызывает минимальную тканевую реакцию. Он не обладает канцерогенной активностью в тканях организма при длительной имплантации, разрешен к использованию в широкой медицинской практике /Зиганьшин Р.В. с соавт., 1985/. Описание метода. В период с 1994 по февраль 1999 г.г. в Курганской областной клинической больнице оперировано 42 больных со злокачественной опухолью желудка, которым в ходе операции было сформировано пищеводное компрессионное соустье с использованием в качестве основы шва анастомоза никелидтитановых имплантатов с эффектом «памяти» формы. Способ создания компрессионного анастомоза реализуется при помощи устройства, представляющего собой два витка никелидтитановой прово-

9

локи, соприкасающихся по образующей и по внешнему виду напоминающего обычную канцелярскую скрепку. Предварительно охлажденное устройство до 0° градусов Цельсия деформируется и

вводится в полость сшиваемых органов /каждый виток

внутрь одного органа/. По мере нагревания происходит возврат формы компрессионного устройства в исходное состояние. Степень восстановления нитинола достигает 95-97 % и при этом развивается сжимающее усилие от 700 до 900 грамм/мм.2 /Зиганьшин Р.В., с соавт., 1990/. Никелидтитановый имплантат самостоятельно отторгается на 7-8-е сутки и отходит естественным путем на 11-12 сутки после проведенной операции. 1.Техника гастрэктомии при раке желудка с использованием компрессионного ПКА с помощью имплантатов с "памятью" формы заключается в следующем: желудок мобилизовали с большим сальником по общепринятой онкологической методике. Пищевод ушивается с помощью аппарата УО-40 с одним рядом танталовых скрепок и пересекается. Удаляется препарат. Берется начальный отдел тонкой кишки и перемещается через "окно" брыжейки поперечно-ободочной кишки кверху до наивысшего пункта мобилизованной части пищевода. При коротком абдоминальном отрезке последнего производится диафрагмокруротомия по Савиных. А. Г. Кишка перегибается и на протяжении 8-10 см. сшивается отдельными узловыми швами по брыжеечному краю. В центре ушитой части пищевода удалялась одна танталовая скрепка. Затем производится энтеротомия шириной 0,5 см. Охлажденный имплантат деформируется и вводится в просвет органов. Один виток в пищевод на заднюю стенку, второй виток в кишку на переднюю стенку /рис. 1/. При согревании имплантат возвращается в исходное состояние, создавая компрессию стенок анастомозируемых органов. Нельзя деформировать недостаточно охлажденное устройство! Это может вызвать неполное сжатие его витков при имплантации с последующим развитием самого тяжелого осложнения компрессионного анастомозирования органов в виде послеопера-

10

ционной непроходимости соустья. Время восстановления формы конструкции из нитинола достаточно быстрое и занимает 3-5 сек! За этот период необходимо внедрить имплантат и проконтролировать восстановление формы конструкции. Затем стенку органов в центре зоны компрессии рассекается продольно специальными ножницами. В тонкую кишку заводится зонд. Ушивается пищеводно-кишечная рана двумя узловыми капроновыми швами. Затем между передней стенкой пищевода и тонкой кишкой накладывается один ряд узловых кишечных швов, перитонизируя тем самым танталовый скрепочный шов. Таким образом, ПКА компрессионного типа, сформированный с помощью никелидтитанового имплантата, полностью прикрыт передней стенкой пищевода. При достаточной длине абдоминального отрезка пищевода, по нашему предложению, можно вообще не снимать танталовую скрепку с ушитой части пищевода. При выполнении последних операций мы произвели эзофаготомию на задней стенке органа в 1,0 - 2,0 см. от аборального

его конца. Компрессионный анастомоз формировали между задней

стенкой пищевода

и передней стенкой отводящей петли тонкой кишки

/рис.2/. Тем самым мы повысили надежность соустья, так как нижний край "губы" последнего был полностью перитонизирован спереди серо-серозными шелковыми швами /при ушивании танталового скрепочного шва/ и самим пищеводом. Последним этапом операции путем сшивания узловыми серосерозными швами приводящей и отводящей петель тонкой кишки перитонизировался пищеводный анастомоз по методике Гиляровича. Таким образом, сформированный ПКА компрессионного типа находился в "двойном футляре" и надежно отграничен от свободной брюшной полости /рис. 2/. Ниже ПКА на 25-30 см. накладывалось межкишечное брауновское соустье также с помощью имплантата с "памятью" формы через поперечную энтеротомию. На рис. 3 окончательная схема проведенной операции. 2.Техника экстирпации культи желудка по поводу рака с использованием компрессионного ПКА с помощью имплантатов с "памятью" формы заключается в следующем: после мобилизации культи желудка отво-

11

дящая и приводящая петли прошивается у ГЭА двумя аппаратами УО-40. Производится прошивание пищевода аппаратом УО-40, он отсекается и убирается препарат культи желудка с тонкой кишкой. Берется начальный отдел тонкой кишки и перегибается. Затем производится сшивание отводящей петли с отключенным сегментом приводящей петли по брыжеечному краю длиной 8-10 см. В 5-6 см. Ниже перегиба кишки к передней стенке отводящей петли подшивается пищевод /справа и слева по три узловых шелковых шва/. На ушитой части культи пищевода в центре убирается одна танталовая скрепка. Затем производится энтеротомия до 0,5 см. шириной. Охлажденный и деформированный имплантат вводится одним витком в пищевод и вторым витком тонкую кишку. После согревания

компрессионного уст-

ройства и восстановления его формы пересекается перегородка в центре ущемленных тканей ПКА. В кишку ниже соустья заводится зонд. Пищеводно-кишечная рана ушивается двумя капроновыми лигатурами. Спереди ПКА перитонизируется отключенным сегментом приводящей петли. Непрерывность кишечника восстанавливается методом Ру - Герцена. Межкишечный анастомоз также накладывали с помощью имплантата с "памятью" формы. На рис 4. схема окончательного этапа операции. 3.Техника операции проксимальной резекции желудка по поводу рака его с использованием никелидтитановых имплантатов состоит в следующем: мобилизация органа и нижней трети пищевода с перевязкой a.gastrica sinistra производится по общепринятой методике. При коротком отрезке абдоминального отдела пищевода делается диафрагмокруротомия по Савиных А.Г. При мобилизации дистальных отделов желудка оставляются артерии gastrica dextra и gastroepiploica dextra. Двумя аппаратами УО-40 и УО-60 выкраивается лоскут из большой кривизны желудка с оставлением привратника и антрального отдела. Линия скрепочного шва перитонизируется узловыми серо-серозными швами. Пищевод пересекается после его прошивания аппаратом УО-40. Удаляется препарат. Углы культи пищевода справа и слева погружаются в два небольших кисетных шва. Тремя швами

12

справа и слева пищевод подшивается к культе желудка по Сапожкову К.П. После удаления одного скрепочного шва в центре ушитой части культи пищевода производится гастротомия ниже 3 - 4 см ушитой части культи желудка размером 0,3 - 0,4 см. Предварительно охлажденный имплантат размером 28 х 6 мм. вводится продольно в просвет органов между задней стенкой пищевода и передней стенкой культи желудка. После согревания имплантата и восстановления его формы, а также после полного сжатия стенок пищевода и желудка перегородку в анастомозе рассекают специальными ножницами. Гастротомическое отверстие ушивается двумя рядами узловых швов. Скрепочный шов на культе пищевода также погружается отдельными узловыми швами. Пилоропластика нами не производилась. На рис.5 окончательная схема операции. Ведение послеоперационного периода у больных, перенесших гастрэктомию, экстирпацию культи желудка и проксимальную резекцию с использованием никелидтитановых имплантатов имеет ряд особенностей, направленное на максимальное щажение пищеводно-кишечного /желудочного/ анастомоза, дренирование отводящей петли /желудка/ и раннее энтеральное питание. Для обеспечения «функционального покоя» анастомоза во время операции в отводящую петлю ниже межкишечного анастомоза через нос устанавливается тонкий полихлорвиниловый зонд (D до 0,5 см), который обеспечивает дренирование начальных отделов тонкой кишки в течение первых трех суток после операции. Причем зонд проводится не через компрессионное устройство, а рядом. Трое суток больной должен находится на парентеральном питании. На 4-е сутки начинается энтеральное зондовое питание. Оно включают в себя 100 мл. раствора новокаина 0,25 % и 200 – 300 мл. раствора Рингера-Локка за сутки. Жидкость через зонд подается по 50 мл. шприцом с перерывами по 1 – 2 часа. На 5 сутки энтеральное зондовое питание увеличивают до 1 литра, соответственно уменьшая парентеральное введение растворов. По зонду вводится кипяченая вода, солевые растворы и глюкоза. Механизм энтерального питания остается неизменным. На 6-е сутки

13

исключаются внутривенные инъекции и больной полностью переходит на зондовое питание, объем которого достигает 2,0 – 3,0 литров в сутки. В качестве пищи применяются питательные смеси, бульон, соки, вода. На 7-е сутки можно позволить больному пить естественным путем, продолжая зондовое энтеральное питание. На 8-е сутки зонд убирается, больной питается с «О» стола. На 9 – 10 сутки назначается стол «1 А». Послеоперационный период обязательно включает антибиотикотерапию. При активной перистальтике кишечника на 3 – 4 сутки делается клизма. Эффективность использования метода. Характер выполненных операций представлен в таблице 1. Таблица 1. Характер произведенных оперативных вмешательств с формированием компрессионных анастомозов с помощью имплантатов с “памятью” формы Характер произведенных операций

Количество больных

Гастрэктомия

32

Гастрэктомия + спленэктомия

3

Гастрэктомия + спленэктомия + ре-

1

зекция + поджелудочной железы Гастрэктомия + спленэктомия + ре –

2

зекция поджелудочной железы + резекция поперечно-ободочной кишки Экстирпация культи желудка

2

Проксимальная резекция желудка

1

Просимальная резекция желудка +

1

резекция поджелудочной железы Итого:

42

14

Характер послеоперационных осложнений и летальность больных с использованием никелидтитановых имплантатов в качестве основы шва пищеводного анастомоза представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Таблица осложнений и летальности больных Вид осложнений

Количество

Послеоперационный панкреатит культи поджелу-

2

Летальность

дочной железы Подпеченочный абсцесс

1

Несостоятельность пищеводного анастомоза

2

Плеврит после лапаротомии

3

Пневмония

1

Пневмоторакс после лапаротомии

1

Флегмона передней брюшной стенки, сепсис,

1

1

тонкокишечный свищ ДВС синдром, неспецифический энтерит с пер-

1

1

1

1

13

3

форацией подвздошной кишки Прорезывание швов тонкой кишки, прикрывающий пищеводный анастомоз в результате высокой тонкокишечной непроходимости Итого

В результате анализа полученных данных реальные сроки отторжения имплантата из зоны пищеводно-кишечного /желудочного/ анастомозов наблюдаются на 10-11 сутки после проведенного оперативного вмешательства. Как видно из представленной таблицы из 42 оперированных нами больных умерло 3, что составило 7,1 % наблюдений. Из них 1 пациент умер в результате недостаточности швов пищеводного анастомоза, которое возникло в начале освоения методики операции /2,4%/. Послеоперационных осложнений, закончившихся выздоровлением больных, было 10, что составило 23,8 % наблюдений.

15

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Наилучшим методом операции гастрэктомии при формировании лигатурного шва пищеводно-кишечного анастомоза следует считать вмешательства, выполненные способом Гиляровича и его модификациями, при которых пищеводное соустье перитонизировано тонкой кишкой, а сам анастомоз сформирован с использованием никелидтитанового имплантата. При этих методах выполнения операции тотального удаления желудка по поводу рака менее других вмешательств наблюдается развитие недостаточности швов пищеводно-кишечного анастомоза, унифицируется техника операции и значительно сокращается время ее проведения. 2. Оптимальным размером для формирования компрессионного шва пищеводных и желудочных анастомозов является устройство из нитинола, марки ТН-10, с внутренними размерами 28 х 6 мм. и диаметром проволоки 2 мм. 3.

При недостаточном охлаждении компрессионного устройства мо-

жет произойти неполное сжатие его витков при имплантации, что грозит серьезными послеоперационными осложнениями в виде непроходимости пищеводного соустья. 4. Перед выпиской из стационара всем больным с формированием шва соустья никелидтитановыми имплантатами необходимо провести рентгенологическое исследование с целью контроля отхождения компрессионного устройства и для того, чтобы убедиться в адекватной проходимости соустья.

16

Рис 1. Пищевод подшит к отводящей петле. Произведена эзофаго- и энтеротомия. Внедрен никелидтитановый имплантат.

Рис. 2. Перитонизация компрессионного пищеводно-кишечного анастомоза.

17

Рис. 3. Схема окончательного этапа операции гастрэктомии

Рис. 4. Окончательная схема операции экстирпации культи желудка

18

Рис. 5. Окончательная схема операции проксимальной резекции желудка

19

С П И С О К Л И Т Е Р А ТУ Р Ы 1. А.С. № 118699. СССР. Способ создания анастомозов / Зиганьшин Р.В., Макаров А.И., Бородин Н.А., Гюнтер В.Э., Дударев Е.Ф.// Бюл. изобр. и откр.- 1985., С. 165. 2. Гудков О.С. Гастрэктомия с пищеводно-резервуарным соустьем: Дисс. … канд. мед. наук.- Пермь, 1996. 3. Гюнтер В.И. Сплавы и конструкции с памятью формы в медицине: Дисс. … докт.тех.наук.- Томск, 1989.- С. 356. 4. Давыдов М.И., Неред С.Н., Морхов Ю.К. Применение сшивающих аппаратов в онкологической торакальной клинике. Механический шов в хирургии // Мат. Всесоюзного симпозиума.- М., 1991.- С. 29-30. 5. Зиганьшин Р.В., Гюнтер В.Э., Гинковер А.Г., Гиберт Б.К. и др. Компрессионные анастомозы в желудочно-кишечной хирургии выполненные при помощи устройства из сплава с "памятью" формы // Хирургия.- 1990.- № 8.С. 115-127. 6. Карякин А.М., Иванов М.А. Результаты использования различных вариантов пищеводно-кишечных анастомозов при гастрэктомии // Вест. хир.1997.- № 2.- С. 27-29. 7. Клименков А.А., Бондарь Г.В., Звездин В.П., Интин А.Б. и др. Опыт использования пищеводно-тонкокишечного анастомоза при гастрэктомии по поводу рака // Хирургия.- 1989.- № 5.- С. 109-112. 8. Кузин Н.М., Шкроб О.С., Успенский Л.В., Харнас С.С. Использование сшивающих аппаратов при гастрэктомии // Мех. шов в хирурги. Мат . Всесоюзного симпозиума.- М., 1991.- С. 55-56. 9. Петров В.П., Рожков А.Г., Михалкин М.П. Хирургическое лечение рака желудка // Вопр. онкол.- 1994.- Т. 7, № 12.- С. 337-341. 10. Попович А.Ю. Хирургическое лечение гастроэзофагиального рака: Дисс. … канд. мед. наук .- Донецк, 1990.- С. 131.

20

11. Странадко

Е.Ф.

Причины

несостоятельности

пищеводно-

кишечного и пищеводно-желудочного анастомоза ( обзор литературы ) // Хирургия.- 1980.- № 7.- С. 95-101. 12. Черноусов А.В., Киладзе М.А. Современные подходы к хирургическому лечению рака кардиоэзофагеальной области. // Хирургия.-1995. - № 2.-С.6-9. 13. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии.- М., 1955.- С. 263.