Гемангиомы печени

Полысалов В.Н.

ГЕМАНГИОМЫ ПЕЧЕНИ

Санкт-Петербург

2

1999 ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений Предисловие Частота заболевания Этиопатогенез Генетические маркеры Клинико-анатомическая оценка вариантов кровоснабжения гемангиом Клиника и диагностика Симптоматика Осложнения Классификация Лабораторные исследования Сонография Сцинтиграфия Ангиография Компьютерная томография Магнитно-резонансная томография Пункционная биопсия

Паллиативные вмешательства Эмболизация печеночной артерии Пункционное склерозирование Локальная ферромагнитная эмболизация и гипертермия Перевязка печеночной артерии

Резекция печени Показания и противопоказания Выбор оперативного доступа Технические особенности операции Тактические варианты Вопросы гемостаза Послеоперационные осложнения Отдаленные результаты

Комбинированные и сочетанные способы хирургического лечения Заключение

3

Библиографический список Список сокращений

АлАТ - аланинаминотрансфераза АсАТ - аспартатаминотрансфераза ГГТП - -глютамилтранспептидаза ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание КТ - компьютерная томография (рентгеновская) ЛПА - левая печеночная артерия МРТ - магнитно-резонансная томография ОПА - общая печеночная артерия ПА - печеночная артерия ППА - правая печеночная артерия РЭО - рентгеноэндоваскулярная окклюзия РФП - радиофармпрепарат СПА - собственная печеночная артерия СЦГ - сцинтиграфия УЗИ - ультразвуковое исследование ФМЭ - ферромагнитная эмболизация ЩФ - щелочная фосфатаза ЭПА - эмболизация печеночной артерии

4

ВВЕДЕНИЕ Более столетия прошло от первой операции, произведенной в 1893 г. G.Eiselberg, по поводу гемангиомы печени и первой успешной резекции печени при гемангиоме, выполненной в 1898 г. J.Pfannenstiel. За этот период хирургия в лечение гемангиом нашла сравнительно широкое клиническое применение, что обусловлено повышением уровня диагностики очаговых поражений, достижениями в изучении физиологии и разработкой технических аспектов операции на печени. Тем не менее, учитывая доброкачественную природу гемангиом печени, остаются недостаточно изученными вопросы хирургической тактики и

техники

вмешательств

при

этом

заболевании.

Многие

рассматривают резекции печени, как единственный

авторы

метод лечения

доброкачественных опухолей, обосновывая такой подход как профилактику различных осложнений, наиболее опасным из

которых представляется

спонтанный или посттравматический разрыв опухоли с внутрибрюшным кровотечением. В последние годы в качестве альтернативы резекционному способу лечения

в

ряде

наблюдений

приобрели

паллиативные

методы

рентгеноэндоваскулярной хирургии (интервенционной радиологии). В этом аспекте следует учесть, что при обширных гемангиомах

они являются

вынужденными, и, как правило, направлены на уменьшение притока крови к опухоли. Кроме того, при множественных гемангиомах печени, с учетом их локализации и распространенности, утрачивается доминирующее значение радикального удаления пораженных участков органа. С появлением высокоинформативных методов исследования возросла частота выявления гемангиом печени в доклинической стадии развития заболевания. В этой связи, несомненно, оправданным представляется использование таких способов лечения, которые сочетают в себе высокую

5

эффективность и малую травматичность. Так, внедрение в клиническую практику ультразвуковой эхографии в масштабе реального времени позволило с

высокой

точностью

и

избирательностью

производить

прицельные

чрескожные пункции очаговых образований внутренних органов с локальным введением лекарственных препаратов. Принимая

во внимание

как прогресс

в развитии чрескожной

тонкоигольной биопсии, так и активную роль интервенционной радиологии в лечении пациентов, странно сознавать тот факт, отмечает F.Burgener (1987), что внутриопухолевое введение лекарственных препаратов до сих пор не получило дальнейшего развития в качестве возможного варианта лечения новообразований. В то же время, при широком применении склерозирующих препаратов в лечении гемангиом мягких тканей, по мнению J.Govrin-Yehudain (1987), практически

не

достаточно

обсуждаются

возможности и результаты

склерозирующего лечения гемангиом печени. Использование этих технологий дает возможность расширить диапазон хирургического лечения гемангиом. Заслуживают

внимания

работы

А.С.Мавричева

(1991),

который

исследовал проблему бесконтактного управления положением дисперсных магнитных частиц в организме человека с помощью магнитного поля с целью достижения определенного медико-биологического эффекта. Применительно к сосудистым образованиям, в том числе гемангиомам, представляется оправданным дальнейшее изучение использования ферромагнетиков с целью локальной эмболизации и склерозирования этих структур. Перспективным представляется современное направление, связанное с применением

суспензий

крупнодисперсных

ферромагнитных

частиц,

вводимых селективно рентгеноэндоваскулярным или прямым пункционным способом в гемангиому в условиях внешнего магнитного поля для создания в

6

ней устойчивой структуры компактного пористого материала. Это

позволяет

в

дальнейшем

осуществлять

сеансы

локальной

управляемой гипертермии за счет направленной электромагнитной энергии высокочастотного

поля,

чем

достигается

окончательный

результат

-

асептический некроз и последующий лизис или фиброзирование гемангиомы (Granov A.M., 1992). Между тем, отсутствие единых дифференциально-диагностических и тактических критериев, определяющих подход к хирургическому лечению больных с кавернозными гемангиомами печени, как считает А.Г.Абдуллаев (1990), свидетельствуют о нерешенности и

актуальности этой проблемы.

Хотя еще в 1968 году E.Pantoja писал о том, что хирургические альтернативы оправдывают

усилия

на

проведение ранней диагностики, а сосудистая

природа и доброкачественный характер патологического образования влияют на выбор способов лечения. Показания к операции и консервативному лечению еще нуждаются в уточнении и детальной разработке в зависимости от формы гемангиоматоза печени, распространенности поражения органа, размеров и локализации опухолей, клинических симптомов и прогностической оценки течения заболевания в сравнении с риском и эффективностью предлагаемых способов лечения. В представленной монографии предпринята попытка дать определение диагностических

критериев

и

дифференцированного

подхода

в

хирургическом лечении гемангиоматоза печени в зависимости от формы заболевания, размеров, локализации и варианта кровоснабжения опухолей, объема и распространенности поражения органа с учетом соматического состояния пациента. Кроме того, отражены объективные предпосылки и в изучении генетических маркеров крови при гемангиоматозе печени для подтверждения

7

гипотезы генетической детерминации гемангиом и определения критериев отбора пациентов в группу риска для раннего выявления заболевания. Под новым углом зрения дается трактовка тромбоцитопении в рамках изучения синдрома Kasabacha-Merritta, что нашло отражение в выборе способа его лечения. Особая роль в оценке заболевания и планировании лечения отводится лучевым методам диагностики гемангиоматоза печени, а также предлагается клиническая классификация, выделяющая четыре формы заболевания, которые помимо размеров, локализации, количества опухолевых узлов и распространенности поражения печени, учитывают гистологический тип гемангиом и степень артериального их кровоснабжения. Важным в практическом отношении представляются, очерченные показания к резекции печени, а при ее выполнении предлагаются отдельные технические приемы, облегчающие удаление опухоли. В частности, рассматривается вариант оперативного доступа к печени, который, сочетая в себе невысокую травматичность, обеспечивает хороший обзор при локализации опухоли в VIIVIII сегментах с выходом на диафрагмальную поверхность органа. Из

паллиативных

вмешательств

рентгеноэндоваскулярная

эмболизация

собственной

артерии,

печеночной

с

нашла и

свое

хирургическая

учетом

формы

отражение перевязка

заболевания

и

дифференцированной оценки кровоснабжения гемангиом. При планировании эндоваскулярных результатов

вмешательств

непрямой

иллюстрируется

динамической

сравнительная

оценка

ангиогепатосцинтиграфии

и

артериогепатикографии. В дополнение к этому представлены технические аспекты и результаты пункционных склерозирующих способов лечения гемангиом печени с использованием новых технологий. Не претендуя на оригинальность, мы представляем эту монографию для врачей разного профиля с надеждой, что она поможет дать обобщающее

8

представление о клинике, современной диагностике и лечении гемангиом печени. Авторы считают своим долгом выразить благодарность и свою признательность всем сотрудникам Центрального научно-исследовательского рентгенорадиологического института Минздрава Российской Федерации, принимавших непосредственное участие в этой работе. ЧАСТОТА ЗАБОЛЕВАНИЯ Гемангиома является второй по частоте опухолью печени, уступая только печеночным метастазам (Moinuddin M., 1985). Поэтому, трудно согласиться с утверждением В.С.Шапкина и Ж.А.Гриненко (1987), что доброкачественные опухоли, в том числе гемангиомы, встречаются редко. Гемангиомы в большинстве случаев обнаруживаются в течение первых 3 мес после рождения, а в дальнейшем до 80% из них подвергается спонтанной регрессии (Пинаев С.К., 1992). По сообщению S.Henson (1956) в клинике Мayo с 1907 по 1954 г. было 35 больных гемангиомой печени, у 24 из них опухоль была

найдена случайно во время операции и только 11

больных оперировались по поводу опухоли печени. По статистике Ш.Г.Мурлага до 1951 г. было описано всего 74 каверномы печени. H.Wilson и W.Tyson к 1952 г. собрали данные о 84 больных гемангиомой печени. По данным П.М.Котлярова и М.Е.Семендяева частота очаговых поражений печени при скрининговом обследовании составляет 1,38-1,86%,

при этом в 25,6% наблюдений встречаются

доброкачественные опухоли (цит. по Н.А.Кузнецову, 1991). По данным L.Gandolfi (1991) в течение семи лет (1981-1987 г.г.) гемангиомы были обнаружены у 292 (1,4%) из 21280 пациентов, прошедших ультразвуковое обследование. A.Rolle (1996) при сонографии, КТ и МРТ выявили гемангиомы печени у 791 (2,5%) из 30566 человек. Анализ 252 КТисследований больных с поражением печени, выполненный B.Drudarski

9

(1988), показал, что в 9% случаев имелась гемангиома. Н.С.Никитаев (1991) при КТ печени из 6174 пациентов гемангиомы обнаружили у 131 (2,1%). В.С.Шапкин (1981) среди 137 больных с опухолями печени выявил

в

29

(21%)

гемангиомы

наблюдениях. Н.С.Епифановым (1973) среди 286

больных с очаговыми поражениями печени гемангиомы были обнаружены у 32 (11%) из них. По данным Г.И.Веронского (1994) доля гемангиом среди очаговых заболеваний печени растет. Из лечившихся в клинике больных с очаговыми заболеваниями печени гемангиомы в 1956-1972 г.г. составляли 0,8%, в 1973-1982 г.г. -

5%,

в 1983-1992 г.г. - 8%. В.Л.Ганнота (1991)

наблюдал 121 больного с опухолями печени, причем у 39 (32%) из них были диагностированы

гемангиомы.

М.Ш.Израелашвили

(1986)

выявил

гемангиомы печени у 33 (13,6%) из 243 больных с очаговыми образованиями печени, И.Х.Рабкин (1994)- у 46 (14,3%) из 321 больного. В наблюдениях А.А.Шалимова (1994) на 183 резекции

печени в 41 (22,4%) случае она

выполнялась по поводу гемангиомы. M.Sinanan (1989) кавернозная гемангиома была диагностирована у 12 из 60 больных (20%) отобранных для операции по поводу новообразований печени. T.Starzl (1980) 15 из 87 резекций печени выполнил по поводу кавернозных гемангиом. W.Krippaehne и R.Herr в 1963 г. высказали справедливую для того времени мысль: ”Каждый хирург в своей практике вряд ли встречал больше одного случая крупной гемангиомы”. Прошло всего 30 лет, и многие отечественные хирурги, отметил В.Д.Федоров (1995), имеют личные статистики достигающие 100 и более таких наблюдений. Частоту этого заболевания позволяют уточнить секционные данные. Е.И.Корнман (1913) считал, что гемангиомы встречаются в 6-10% всех вскрытий. P.Falappa (1986) указывает на частоту гемангиом печени

10

близкую к 7%. По данным J.Ochsner (1958) на 2400 аутопсий пациентов мужского пола гемангиомы печени были обнаружены у 55 (2,3%) из них. G.Adami (1910) обнаружил только 20 случаев кавернозной гемангиомы (1,4%) в ходе 1400 вскрытий (цит. по J.Ecker, 1969). В.С.Шапкиным к 1970 г. найдено свыше 400 описаний гемангиом печени, приведенных клиницистами и патологоанатомами, из этого числа около 280 больных были оперированы. В нашей клинике с 1983 г. до 1995 г. наблюдалось, обследовалось и лечилось 150 пациентов с гемангиоматозом печени. Динамика поступления Рис.1

этих больных по годам отражена на рис. 1. Отчетливая тенденция к возрастанию пациентов с гемангиоматозом печени по годам отражает ни только проявленный нами интерес в изучении указанного заболевания, но и большую частоту выявления опухолей печени, связанную с внедрением в клиническую практику высокоинформативных неинвазивных аппаратно-инструментальных методов исследования. Заметный перелом

просматривается

начиная

с

1988

г.,

когда

в

программу

поликлинического обследования пациентов с патологией печени включается эхографическое исследование (УЗИ). Это, в свою очередь, находит отражение на

достоверности

установления

характера

изменений

при

очаговых

поражениях. Так, до 1987 г. среди 14 первичных больных с гемангиомами печени правильный нозологический диагноз был поставлен только у 4 пациентов,

которым

выполнялись

ангиография,

лапароскопия

или

диагностическая лапаротомия. В остальных наблюдениях характер изменений в печени расценивался как очаговый, без достаточной детализации, необходимой для выбора способа лечения и определения прогноза заболевания.

С

1988

г.,

когда

появилась

техническая

возможность

неинвазивно верифицировать характер изменений в печени, стало заметно отношение числа пациентов с достоверно установленными гемангиомами Рис.2

11

печени к числу пациентов с первично диагностированными очаговыми поражениями без нозологической верификации (рис.2). С 1991 года практически каждый 2-3 больной направлялся в клинику с достоверным

диагнозом

поликлиническом улучшаться,

этапе

чему

гемангиоматоза обследования.

по

всей

печени, Этот

видимости,

установленным

показатель

на

продолжает

способствует

создание

специализированных хорошо оснащенных диагностических центров и лучшее знание врачами-диагностами рассматриваемой патологии.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ В происхождении сосудистых опухолей определенная роль отводится дисэмбриоплазии в форме отщеплений ангиобластических элементов, которые часто начинают пролиферировать еще в эмбриональном периоде или вскоре после рождения. В настоящее время нельзя исключить правомерность бытующего мнения о том, что сосудистые опухоли в большинстве своем занимают

промежуточное

положение

между

пороками

развития

и

бластомами. Из

всех

доброкачественных

опухолей

печени

наиболее

часто

встречаются гемангиомы. По данным J.Ochsner (1958), O.Ricci (1985) на аутопсии их находят в 0,7-7,3% случаев. Гемангиома - собирательный термин, включающий в себя несколько разновидностей сосудистых новообразований дисэмбриопластического и бластоматозного

характера.

Сюда

входят

доброкачественная

гемангиоэндотелиома, капиллярная, кавернозная, венозная, гроздевидная ангиомы. В свою очередь, отмечает Н.А.Краевский (1982), термином «кавернозная ангиома» обозначают разные процессы: пороки развития, телеангиоэктазии и собственно опухоли. Кавернозную гемангиому, или каверному печени, впервые описанную

12

G.Dupuytren в 1816 г., относят к доброкачественным

сосудистым

новообразованиям, но некоторые авторы считают их не истинными опухолями. По утверждению Н.И.Кондрашина (1963), С.А.Данильченко (1974), В.Г.Цуман (1987) вопрос о том, являются ли они опухолями или пороками развития сосудов, остается открытым. По утверждению R. McLean (1972) нет оснований предполагать, что в генезе этого заболевания важную роль играют генетические и семейные факторы. С другой стороны, R.Conter (1988) сообщалось о связи роста и рецидива гемангиом с полом, уровнем эндогенных эстрогенов во время беременности или приемом эстрогенов. В

наблюдениях

M.Sinanan

(1989)

пациентки

с

кавернозными

гемангиомами печени принимали эстрогены с заместительной целью после удаления придатков матки или с противозачаточной целью. Автором высказывается предположение о действие эстрогенов как тропного фактора для роста гемангиом, а блокада эстрогенных рецепторов специфическими антагонистами возможно могла бы замедлить рост опухоли. В литературе обсуждается роль женских гормонов в развитии и росте гемангиом печени (Ishak K., 1975). По утверждению H.Thompson (1983) у женщин наблюдается более частое возникновение доброкачественных опухолей печени (аденом, узловой гиперплазии и гемангиом). Преобладание этого пола, как отмечает Ph.Issa (1968), не является исключительным для человека, т.к. распространенные

гемангиомы печени часто встречаются у

крупного рогатого скота и, в частности, обнаруживаются у коров. J.Ochsner,

B.Helpert (1958) и другие высказывают мысль, что

гемангиома - это васкулярная гамартома, являющаяся не новообразованием, а пороком развития. М.Я.Меламуд (1983), В.Г.Цуман (1987) и др. относят гемангиомы

печени

внутриутробно.

к

дизонтогенетическим

опухолям,

возникающим

13

Согласно наиболее распространенной теории E.Malan и A.Puglionisi (1964, 1965), возникновение гемангиомы является результатом сложного нарушения

эмбриогенеза

сосудистой

системы.

Травмы,

инфекции

и

гормональные расстройства, по мнению Н.И.Краковского (1974) являются вторичными морфогенетическими факторами, способствующими развитию гемангиомы

в

период

внутриутробной

жизни

плода

или

в

уже

сформировавшемся организме. В.Г.Цуман (1987) считает, что отношение к гемангиомам как к опухолям и как к порокам развития обусловлено их клиническими и морфологическими особенностями.

С

одной

стороны,

гемангиомы,

представляя

доброкачественные разрастания, могут быть гормонозависимыми, обладать инвазивным ростом и рецидивировать после удаления; с другой стороны, гемангиомы возникают часто (а порой и множественно), что истинным опухолям гемангиом

не

свойственно.

к

Одним

неопластическим

из

доказательств принадлежности

процессам

является,

по

мнению

В.В.Шафранова (1987), возможность спонтанной регрессии некоторых гемангиом, что нехарактерно для диспластических процессов. J.Jensen (1976) считает, что гемангиомы - это эмбриональная секвестрация ангиобластных клеток. Эти сосудистые опухоли обычно имеют пещеристое строение (каверномы), исходят из венозных сосудов печени и по представлению Г.Г.Зеленова (1989) могут быть отнесены к ангиодисплазиям. А.Г.Абдулаев (1990) указывает на то, что субстратом развития гемангиом являются венозные сосуды печени. Внешний вид и консистенция гемангиом печени различны и зависят от строения опухоли, размеров и количества сосудистых пещер, наполнения их кровью, отсутствия или наличия тромбоза и, главным образом, от степени развития соединительной ткани. При

гемангиомах

нередко

встречаются

внутриопухолевые

14

кровоизлияния, которые приводят к скоплению жидкости в центральной части образования с последующей кистозной трансформацией и которые являются возможной причиной фиброза центральных отделов опухоли (Takayasu K., 1986). Достаточно

часто

отмечались

локальные

участки

гиалинового

перерождения, причем их размер изменялся от минимального процента до значительной части образования (Ochsner J., 1958). С точки зрения K.Riesener (1990) наличие свежих и застарелых тромбозов, а также гиалинизированных и склерозированных участков внутри больших гемангиом говорит все же за определенную внутреннюю динамику опухоли; ее течение (склерозирование, спонтанный разрыв) в отдельных случаях непредсказуемо. По

мнению

С.А.Данильченко

(1974)

капиллярная

гемангиома

образуется из рудиментов эмбриональной сосудистой сети, а кавернозные гемангиомы, в свою очередь, возникают вследствие объемного растяжения сосудов капиллярной гемангиомы. При этом сосуды капиллярной гемангиомы дифференцируются в сосуды венозного и артериального типа, повторяя в несколько искаженном виде дифференцировку сосудистой системы в онтогенезе. Гемангиомы поражают любые органы и ткани, но из всех внутренних органов чаще всего страдает печень. Величина гемангиом печени очень вариабельна. По данным K.Riesener (1990) в 7% найденных гемангиом встречаются так называемые гигантские опухоли (т.е. более 5 см). У P.Falappa (1986) этот показатель составил 10%. Y.Adam (1970) гигантские гемангиомы печени обнаружил у 22 из 106 больных. M.Montorsi (1988) в 8 (22%) из 36 случаев наблюдал гемангиомы печени, средний диаметр которых достигал 13,3 см. S.Henson (1956) указывает, что размер гемангиом бывает от 4 до 40 см, а в среднем он равен 15 см. Не столь редко встречаются опухоли весом от 300

15

до 1500 г. Описание наибольшей из удаленных гемангиом печени весом 5290 г принадлежит J.Pfannenstiel (1898). Точка зрения J.Ochsner (1958), M.Grieco (1978), M.Adson (1981) и др. состоит в том, что увеличение размеров гемангиом печени происходит скорее после кровоизлияния, внутриопухолевого тромбоза или из-за эктазии сосудистых лакун, нежели в результате роста новообразования. По утверждению F.Nichols (1989), когда такие патологические образования увеличиваются, то похоже, что рост происходит за счет прогрессирующей эктазии, а не гиперплазии или гипертрофии, при сохранении границы между опухолью и нормальной паренхимой печени. V.Trastek (1983) так же считает, что

кавернозная

гемангиома

увеличивается

за

счет

расширения

существующих сосудов и не обладает способностью к инфильтративному росту. В.Вирхов в 1863 г. выделил 3 основные группы гемангиом: простая, или капиллярная; кавернозная, или пещеристая и рацемозная. В.С.Шапкин (1970) разделяет гемангиомы печени на следующие группы: кавернозная гемангиома (кавернома), плотная гемангиома со значительно выраженным фиброзом или кальцинозом, гемангиоматоз печени без цирроза и с циррозом, смешанные гемангиомы печени. Опухоль чаще всего бывает одиночной, но иногда печень поражается 23 и более гемангиомами. Приблизительно в 10-15% случаев кавернозные гемангиомы представляются множественными (Bruneton J., 1983; Ishak K., 1975). В наблюдениях P.Falappa (1983) этот показатель достигает 27%. В обзоре литературы сделанным А.Г.Абдуллаевым (1990) указывается, что множественные гемангиомы печени встречались у 9-22% больных. Иногда вся печень или отдельные ее доли бывают поражены небольшими, от 2-3 мм до 2-4 см, опухолями - гемангиоматоз печени (Мельников А.В., 1956; Шапкин В.С., 1970; Wilson H., 1952; Brunchwig A., 1965; Graivier L. et al., 1966). Соотношение между гемангиоматозной и

16

непораженной тканью в таких случаях бывает различным. Мелкие гемангиомы могут быть разбросаны изредка или располагаться очень часто, и тогда от ткани собственно печени остается очень немного. На фоне диффузного

поражения всей печени или какой-либо ее доли мелкими

гемангиомами могут встречаться более или менее крупного размера одна или несколько отдельных опухолей (Шапкин В.С., 1970). В наблюдениях J.Ochsner (1958) из 55 пациентов с гемангиомами печени у 50 были обнаружены единичные образования, у остальных 5 множественные. По результатам комплексного обследования С.М.Водопалли (1990) было установлено, что у 29 пациентов гемангиома локализовалась в правой доле печени, у 23 - в левой, а у 6 узлы располагались в обеих долях. На более частую

локализацию

гемангиом

в

правой

доле

печени

указывает

Э.И.Гальперин (1984). В наблюдениях Y. Adam (1970) у 13 больных опухоли располагались в правой доле печени, у 3 в левой доле и у 6 были вовлечены обе доли печени, причем у 4 из них имелось диффузное поражение. Размер гемангиом варьировал от 6 до 45 см. В свою очередь H.Wilson (1952) отмечал более частое вовлечение левой доли печени, чем правой. Среди больных R.Andersson (1988) гемангиома была одиночной во всех случаях, располагаясь в правой доле у 7 и в левой - у 1 пациента. Размер опухолей варьировал от 5,0 до 15,0 см. По данным O. Ricci (1985) одиночные опухоли имелись в 20 случаях, множественные - в 8. Размер образований варьировал от 0,7 до 13,5 см. Среди пациентов с гемангиомами печени, оперированных M. Adson (1987) в равной степени были поражены и правая и левая доли печени. Размер большинства патологических образований был менее 3 см. L.Gandolfi (1991) описал 158 наблюдений за гемангиомами, 99 (62,6%)

17

имели размер менее 2 см, 40 (25,4%) - от 2 до 5 см, максимальный диаметр 19 (12,0%) превышал 5 см. У 75,6% пациентов имелись единичные поражения, у 21,2% было обнаружено по две опухоли, и только у 3,2% - три и более. В наблюдениях Sh.Iwatsuki (1990) у 25 из 114 пациентов гемангиомы имели множественный характер. Размер опухолей колебался от 4 до 41 см, составляя в среднем 12 см. В группе больных, оперированных С.М.Водопалли (1990), у 36 (66%) пациентов имелись одиночные гемангиомы, а у 18 (34%) - множественные. В основном опухоли располагались в VI, VII и VIII сегментах. Среди

131

пациента

с

гемангиомами

печени,

обследованных

Н.С.Никитаевым (1991), увеличение печени отмечено у 37,2% больных. В 67,4% случаев гемангиомы были единичные, в остальных - множественные. Опухоли чаще (60,4%) поражали правую долю, реже (23,3%) левую долю и у 16,3%

больных одновременно

обе

доли.

Большая

часть гемангиом

располагалась в одном сегменте (80,5%) и в 19,5% случаев в двух и более сегментах. Размер гемангиом колебался от 1,0 до 18,0 см. J.Taboury (1983) было обнаружено 37 гемангиом у 23 больных. В правой доле располагались 27 (73%) опухолей и в левой доле - 10 (27%). Размеры образований варьировали от 1,0 до 21,0 см. По данным В.А.Янченко (1995) у 52 больных с гемангиомами солитарные узлы располагались в правой доле печени, у 23 - в левой доле, у 2 - узел располагался в области ворот печени. Гемангиоматоз диагностирован у 7 пациентов, при этом в 5 случаях наблюдалось тотальное поражение печени гемангиоматозными узлами. Среди 20 новорожденных с гемангиоматозом печени, наблюдавшихся P.Stanley (1989) множественные опухоли выявили у 9 больных, единичные - у 11. По

данным

анализа

наших

исследований

диаметр

одиночных

18

гемангиом варьировал от 2,0 до 20,0 см (средний 7,3 см). Объем узлов колебался от 4,0 см3 до 4000 см3, при среднем значении 323,4 см3. В связи с тем, что опухолевые узлы ни всегда имели геометрическую форму шара, для оценки их первичных размеров и динамики изменения объемов нами введено понятие усредненного диаметра, под которым понимается среднее арифметическое из диаметров опухоли, измеренных в трех взаимно перпендикулярных плоскостях максимального ее сечения. Опухоль занимала один сегмент печени в 46 (50,6%) случаях, два сегмента в 29 (31,9%), три - в 12 (13,2%), четыре - в 3 (3,2%) и пять сегментов - в 1 (1,1%) случае. Размеры опухолей у пациентов при множественных узлах в печени варьировали от 1,0 до 30,0 см (средний - 4,2 см). Средний объем гемангиоматозных узлов составлял 192,6 см3. Суммарный объем опухолевой ткани варьировал от 5,0 см3 до 13562,0 см3, в среднем 436,0 см3. Количество опухолевых узлов при множественных гемангиомах варьировало от 2 до 15, при этом две опухоли были выявлены у 23 (39,7%) больных, три - у 18 (31,0%), четыре - у 10 (17,3%) и свыше четырех опухолей - у 7 (12,0%) больных. Поражение двух сегментов отмечено в 16 (27,6%) случаях, трех - в 19 (32,7%), четырех - в 15 (25,8%), пяти - в 5 (8,6%) и шести - в 3 (5,3%) случаях. Локализация опухолей по сегментам печени при солитарной и Рис.3

множественной форме гемангиоматоза представлена на рис.3. В наблюдениях V.Trastek (1983) 16 (33%) из 49 больных имели множественные опухоли, которые у 12 располагались в обеих долях. По утверждению автора, ни одна из кавернозных гемангиом не имела признаков озлокачествления на момент операции и не претерпела трансформации в злокачественную опухоль за время наблюдения среди не оперированных пациентов.

19

В более ранних публикациях гемангиомы рассматривались как пограничные

новообразования

злокачественными

опухолями.

между

доброкачественными

Некоторыми

авторами

и

наблюдалось

прорастание гемангиом в окружающие ткани, метастазирование в легкие и другие органы (Петров Н.Н., 1931; Berman C., 1951), а также злокачественное перерождение гемангиом печени (Шапкин В.С., 1970; Шойхет Я.Н., 1994). В последующих наблюдениях отсутствуют какие-либо свидетельства злокачественного перерождения гемангиом. В серии наблюдений L.Gandolfi (1991) ни в одном из случаев заболевание не приняло злокачественного течения. P.Bornman (1987) так же считает, что гемангиомы не несут в себе опасности злокачественного перерождения. По мнению Н.А.Краевского (1982), неоднозначная трактовка характера заболевания и его прогноза может быть объяснена тем, что под термином “гемангиома”

долгое

время

обозначали

несколько

разновидностей

сосудистых новообразований дисэмбриопластического и бластоматозного характера.

Сюда

включали

доброкачественную

гемангиоэндотелиому,

капиллярную, кавернозную, венозную, гроздевидную ангиомы. В основе такой гистологической классификации, по утверждению В.Г.Цуман (1987), лежит степень дифференцировки сосудов и возможность морфологической идентификации их. В публикациях V.Trastek (1983), R.Ishak (1976) кавернозная гемангиома и детская печеночная гемангиоэндотелиома рассматриваются как схожие опухоли. По мнению K.Hobbs (1990), из-за структуры

и

клинического

разновидностями,

они

течения

могут

между

считаться

различий гистологической взрослой обособленными

и

детской формами

заболевания. S.Schwartz (1987) гемангиоэндотелиомы у детей считает совершенно другой патологией, как по доминирующей симптоматике (сердечная недостаточность), так и по прогнозу и способам лечения

20

(гормонотерапия). Первичными опухолями печени, которые могут напоминать кавернозную гемангиому являются эпителиоидная гемангиоэндотелиома, младенческая гемангиоэндотелиома 1 и 2 типа, саркома Kaposi и ангиосаркома (Weiss S., 1986). Сочетание гемангиомы печени с гемангиомами других локализаций отмечено у ряда больных. Так, среди 20 новорожденных с гемангиоматозом печени в наблюдениях P.Stanley (1989) у 7 пациентов имелись гемангиомы других

локализаций (кожи - 7, трахеи - 1, легких - 1, кишечника - 1,

внутричерепная - 1). R.Cohen (1986) обнаружил сочетание гемангиом печени с кожными и висцеральными (легкие, щитовидная железа) гемангиомами у 4 из 12 детей. Гемангиомы были также обнаружены в лимфоузлах, селезенке, вилочковой железе, желудочно-кишечном тракте, легких, мочевом пузыре, поджелудочной железе, перстневидном хряще, мозжечке, твердой мозговой оболочке, черепе, надпочечнике, позвоночнике и других костях (Burman D., 1967; Holden K., 1970; McLean R., 1972). В заключение, следует отметить, что общепризнанной точкой зрения, подчеркивает Н.А.Краевский (1982), является оценка капиллярной и кавернозной гемангиом, как образований с доброкачественным течением, не рецидивирующих и не метастазирующих, а за отдельными сообщениями Я.Н.Шойхет (1994) и др., допускающими возможность озлокачествления гемангиом,

по

всей

видимости,

скрываются

другие

разновидности

заболевания.

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ Исследование гемангиоматозом

групповой

печени

принадлежности

основывалось

на

крови

больных

общности эмбрионального

происхождения клеток крови и кровеносных сосудов из мезенхимы,

21

являющейся одним из эмбриональных зачатков и представляющей в основной своей массе разрыхленную часть среднего зародышевого листка - мезодермы. Кроме

того,

групповые

антигены

каждой

системы

являются

нормальными врожденными признаками крови индивида, они не изменяются в течение его жизни и передаются по наследству. Групповая принадлежность не является свойством только крови. Групповые антигены АВО присутствуют почти во всех тканях и органах человека, а так же в клетках доброкачественных и злокачественных опухолей. В качестве генетических маркеров крови были изучены групповые факторы эритроцитов в системе АВО у 137 пациентов с гемангиоматозом печени, а также в двух контрольных группах с помощью стандартного набора диагностических сывороток. Первую контрольную группу составляли 1000 человек, поступивших в клинику на обследование с заболеваниями легких, почек, мочевого пузыря, желудка, кишечника, желчного пузыря, печени (циррозы, хронические гепатиты, кисты, рак), молочных желез, матки с придатками и т.п., у которых отсутствовали

признаки

гемангиоматозного

поражения

печени.

В

контрольную группу отбор больных производился методом случайной выборки при том же соотношении больных по половому признаку, что и в основной группе (мужчины : женщины = 1:2,7). Вторая контрольная группа включала 82 пациента с сосудистыми мальформациями головного мозга, из них мужчин было 39, женщин 43. Все полученные результаты исследований были внесены в базу данных, составленную в программной среде “Fox Pro 2.5” (Microsoft Corp.) в соответствии с рекомендациями А.А.Попова (1994), обработаны с помощью общепринятых

методов

вариационной

статистики

по

стандартным

программам вычисления средних величин и среднеквадратичных отклонений (Венчиков А.И., Венчиков В.А., 1974). Достоверность различных показателей

22

определяли с помощью t-критерия Фишера-Стъюдента. В

результате

исследования

оказалось,

что

среди

больных

гемангиоматозом печени группа крови О(I) встретилась у 30 человек (21,9%), А(II) - у 70 (51,1%), В(III) - у 24 (17,5%), АВ(IV) - у 13 человек (9,5%). В первой контрольной группе пациентов Р1 (с другими заболеваниями) группа крови О(I) встретилась у 359 человек (35,9%), А(II) - у 367 (36,7%), В(III) - у 227 (22,7%), АВ(IV) - у 47 (4,7%). Во

второй

мальформациями

контрольной головного

группе

мозга)

пациентов

Р2 (с

сосудистыми

соотношение

групп

крови

было

следующим: О(I) - у 34 (41,1%) человек, А(II) - у 25 (30,5%), В(III) - у 18 (22,0%), АВ(IV) - у 5 (6,1%). Распределение групп крови системы АВО среди населения по данным различных авторов представлены в табл. 1, результаты наших исследований Рис.4

на рис. 4. Таблица 1 Распределение групп крови системы АВО Группа крови, % Город

Количество

0(I) A(II) B(III) AB(IV)

обследованных Москва

31896

Автор и год обследования

33.5

37.8

20.5

8.2

М.А.Умнова и соавт.*, 1964 г.

С.-Петербург

54447

35.0

36.8

20.2

8.0

Т.Г.Соловьева*, 1964 г.

Казань

6445

41.7

28.2

22.5

7.6

В.Г.Садыков и соавт.*, 1961 г.

*БМЭ, под ред. Б.В.Петровского. М.: Медицина, 1977. Т.6 С. 494.

Сравнение частоты наблюдений с группой крови А(II) среди пациентов с гемангиоматозом печени (51,1%) и у пациентов с другими соматическими

23

заболеваниями (36,7%) показало высокую достоверность различий по этому показателю (Р 0,002). У больных с сосудистыми мальформациями головного мозга частота наблюдений группы крови А(II) была на уровне 30,5%, что было

достоверно

(Р

0,002)

ниже

аналогичного

показателя

при

гемангиоматозе печени. Между контрольными группами пациентов различия в

частотном

распределении

групп

крови

оказались

статистически

недостоверными (Р 0,1). Сравнение распределения групп крови у пациентов с гемангиоматозом печени и среди населения С-Петербурга по опубликованным данным Т.Г.Соловьевой (1964) выявило высокую достоверность различий частоты группы крови А(II) (Р 0,001). Таким образом, результаты исследования генетических маркеров крови опосредованно подтверждают возможность генетической детерминации гемангиоматоза печени и позволяют определить критерии отбора пациентов в группу риска с целью раннего выявления заболевания.

КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ВАРИАНТОВ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ГЕМАНГИОМ Для оценки вариантов анатомической структуры сосудистой системы гемангиом печени нами изучались коррозионные препараты приготовленные по

методике,

рекомендованной

Б.М.Ярославцевым

(1961).

Исходным

материалом служили операционные препараты, в которых тщательно выделялась афферентная сосудистая ножка, состоящая из долевой или сегментарной печеночной артерии и ветви воротной вены, и печеночные вены, дренирующие удаленный участок печени с гемангиомой. Указанные сосуды канюлировались и промывались от крови. Для наливки сосудов использовался водный раствор синтетического каучука (севанит) или метилметакрилат

(АКР-100).

Артерии

заполнялись

полимеризующейся

24

массой предварительно подкрашенной в оранжевый цвет суданом III. Наливка воротной вены и ее разветвлений проводилась составом, окрашенным в синий цвет берлинской лазурью. Для печеночных вен наполнитель окрашивался бриллиантовым зеленым. Наливку сосудов препарата печени и опухоли начинали с артериального русла, затем заполняли портальную систему. В последнюю очередь - печеночные вены. По завершению наливки все

канюлированные

сосуды перевязывались нитью из полимерного

материала и орган погружался в 70-80% раствор азотной кислоты для коррозии. Продолжительность коррозирования мягких тканей зависела от массы и объема удаленного участка печени с опухолью. Она варьировала от 1,5 до 3,0 мес Через указанный интервал препарат извлекался из раствора с кислотой и тщательно промывался от коррозирующего раствора и обрывков тканей струей воды. Для лучшего отделения остатков мягких тканей от образовавшегося слепка сосудистого дерева последний на несколько суток погружался в ванну с 20-40% раствором едкого калия. Затем производилась повторная промывка и сушка слепка сосудистого дерева. В результате было отмечено, что, начиная с уровня артерий 5 порядка, концевые отделы сосудов претерпевают гемангиоматозную трансформацию, расширяясь и одновременно сливаясь в структуры, диаметром от 3.0 мм до Рис.5

8,0 мм, напоминая ягоду морошку (рис. 5). Эти изменения преимущественно располагаясь в периферических отделах опухоли, как правило, имеют сливной характер, отражая строение «пульпы» гемангиомы. Ветви

воротной

вены так же

претерпевают гемангиоматозную

трансформацию, однако отмеченные изменения носят несколько иной характер. Во-первых, по протяжению сосудистого дерева они наблюдаются раньше, начиная с сегментарных ветвей. Во-вторых, отмеченные изменения в большей степени затрагивают основные венозные стволы, а не концевые разветвления.

Рис.6

Стенка

вены

приобретает

бухтообразные

«выросты»,

25

мешотчатые или веретенообразные расширения, размеры которых варьируют от 10,0 мм до 50,0 мм. Такие сосудистые полости имеют довольно узкое (до 12 мм) сообщение с просветом «несущей» их вены (рис. 6). Указанные изменения

преимущественно

располагаются

в

центральных

отделах

опухолевых узлов. В отличие от системы воротной вены, в исследованных коррозионных препаратах мы не обнаружили каких-либо значимых изменений со стороны Рис.7

дренирующих опухоль печеночных вен (рис 7). По всей видимости, гемангиоматозная трансформация не затрагивает это звено сосудистой системы печени или эти изменения не могут быть зафиксированы при данной методике приготовления коррозионных препаратов. Особенности артериального кровоснабжения гемангиом печени были изучены так же по данным 69 ангиографий, выполненных у больных при первичном их поступлении в клинику. Варианты артериального кровотока или, другими словами, артериальный компонент в общем кровоснабжении гемангиом оценивался нами по 3-х балльной шкале. Критериями для такого подразделения служили диаметр собственной ПА, скорость линейного кровотока, количество и распределение артериальных сосудов и сосудистых лакун по площади изображения опухоли. При оценке в 1 балл собственная ПА имела нормальный или уменьшенный диаметр ( 4,0 мм), скорость линейного кровотока была сниженной ( 10,0 см/сек), сосудистый рисунок в проекции изображения опухоли обеднен, имелись единичные сосудистые

Рис.7а

лакуны преимущественно в периферических отделах опухоли (рис.8 а). При оценке в 3 балла собственная ПА была расширена ( 5,0 мм), скорость линейного кровотока значительно повышена (> 15,0 см/сек), имелось большое количество артериальных разветвлений и сосудистых лакун с ранним их заполнением контрастным веществом и длительным его депонированием (более 30 сек) по всей площади изображения опухоли (рис.8

26 Рис.8б Рис.8в

б). При оценке в 2 балла (рис.8 в)эти показатели имели промежуточные значения между двумя описанными крайними вариантами (табл. 2). Таблица 2 Критерии оценки артериального кровотока в кровоснабжении гемангиом Оценка, Диаметр

Скорость линейного Сосудистый

баллы СПА, мм кровотока, см/сек

Количество и

рисунок опухоли

расположение сосудистых лакун

1

≤ 4,0

< 10,0

обеднен

единичные по периферии опухоли

2

3

> 4,0

> 10,0 (< 15,0)

> 5,0

> 15,0

умеренно

небольшое количество

выражен

во всех отделах

значительно

множество по всей

усилен

площади изображения опухоли

Результаты

оценки

артериального

компонента

кровоснабжения

гемангиом печени приведены в табл. 3. Таблица 3 Распределение пациентов по степени артериального компонента в кровоснабжении гемангиом Артериальный вклад, баллы

Число наблюдений

Частота случаев, %

1

32

46.4

2

25

36.2

3

12

17.4

Всего:

69

100.0

Оценка артериального кровоснабжения гемангиом производилась нами так же с помощью динамической непрямой ангиогепатосцинтиграфии с 99mTcпертехнетатом в 73 наблюдениях. По полученным результатам больные были разделены на 3 группы в соответствии с трехстепенной градацией

27

артериального вклада в суммарном кровоснабжении опухолей (табл. 4). Таблица 4 Оценка артериального вклада по данным ангиогепатосцинтиграфии Артериальный вклад

Границы

Количество

Частота

показателя, %

наблюдений

наблюдений, %

понижен или нормальный

до 33

39

53.4

умеренно повышен

от 34 до 50

16

22.0

значительно повышен

свыше 51

18

24.6

Всего:

73

100.0

Зависимость

оценок

артериального

компонента

(вклада)

в

кровоснабжении гемангиом, полученных при непрямой динамической Рис.9

ангиогепатосцинтиграфии

и

артериографии

печени

у

41

пациента

представлена на рис. 9. При гемангиом

определении двумя

артериального

компонента

кровоснабжения

рассмотренными методами исследования,

по мере

возрастания бальной оценки (ангиографически), отмечалось увеличение уровня артериального вклада, полученного при сцинтиграфии. Причем, в группах с двумя крайними оценками артериального кровотока (1 и 3 балла) средние показатели динамической ангиогепатосцинтиграфии достоверно различались между собой (Р< 0,05). КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА Симптоматика Гемангиомы печени встречаются у людей от первых дней жизни и до глубокой старости, причем случайное обнаружение гемангиом, по данным F.Nichols (1989) наиболее часто имеет место у

пациентов на третьем,

четвертом и пятом десятке жизни, а средний возраст больных колеблется от 44 до 53 лет, причем у

женщин они наблюдаются гораздо чаще, чем у

мужчин (Слепуха А.Г., 1964; Водопалли С.М., 1990; Ricci O., 1985; Falappa P.,

28

1986; Belli L., 1992). По данным R.McLean (1972) заболевание отмечалось в 2 раза чаще у девочек, чем у мальчиков. S.Henson (1956) соотношение женщин к мужчинам среди общего числа больных определил как 5:1, а в группе с клиническими проявлениями как 10:1. По сводным данным В.С.Шапкина (1970) на 340 наблюдений женщин было 253, мужчин 87, т.е. соотношение между женщинами и мужчинами равно 3:1. Аналогичные данные приводятся в публикациях Y.Kawarada (1984), M.Moinuddin (1985), L.Gandolfi (1991). Среди наших пациентов возраст больных варьировал от 21 до 78 лет, в среднем составляя 52,4 года, из них мужчин было 40, женщин - 110. Соотношение по полу составляло 1:2,75. Одиночные опухоли имели место у 91 (60%) человека (70 женщин, 21 мужчина), множественные опухоли - у 58 (40%) человек (39 женщин, 19 мужчин). В одном случае характер изменений в печени был определен нами как диффузно-распространенный гемангиоматоз. Таким образом, у женщин определялось относительное преобладание одиночных гемангиом печени. Клинические проявления этого заболевания, как отмечают В.С.Шапкин (1970), Э.И.Гальперин (1984) и др., зависят, прежде всего, от размера опухоли, локализации и стадии ее развития, степени разрушения паренхимы печени, присоединившихся осложнений. Между тем, по утверждению А.Г.Абдуллаева (1990), в клинической картине гемангиом печени нет ни одного патогномоничного признака, характерного только для данного заболевания; в зависимости от локализации, величины и количества узлов опухоли могут проявляться разными симптомами. А.Г.Слепуха (1964) клиническое течение гемангиом печени делит на 3 периода: первый характеризуется отсутствием субъективных ощущений, второй - начальными проявлениями опухоли и третий - развернутой картиной заболевания.

29

Неосложненные

гемангиомы

с

различными

клиническими

проявлениями составляют самую большую группу доброкачественных опухолей. Жалобы у большинства больных немногочисленны, скудны и часто выявляются

только после целенаправленного опроса. W.Park (1970)

обследовал 89 пациентов с кавернозными

гемангиомами и обнаружил

симптомы, наличие которых могло быть отнесено на счет опухоли, только у 12 из них (13%). В наблюдениях M.Montorsi (1988) у 28 (77%) из 36 пациентов отсутствовали симптомы заболевания (средний размер опухоли не превышал большие

4,5 см). При сохранении части печени интактной, даже очень гемангиомы,

сопровождаются

поражающие

нарушением

более

половины

печеночных функций.

печени,

не

По утверждению

Л.Г.Двали (1957) возможны случаи самоизлечения гемангиом печени путем тромбирования с последующей организацией и обызвествлением. До внедрения в клинику высокоинформативных неинвазивных методов исследования

наиболее

частым

проявлением

клинически

значимой

гемангиомы являлась пальпируемая опухоль в надчревной области, и большинство пациентов (от 33% до 67%) первоначально обращалось из-за наличия опухоли (Shumacker H., 1942; Израелашвили М.Ш. и Комов Д.В., 1990). По мнению И.П.Прохоровой (1991) важным симптомом является тот факт, что со дня на день объем опухоли может варьировать (в соответствии с режимом кровообращения в малом кругу). Клинические

симптомы,

включающие

в

себя

вздутие

живота,

новообразование брюшной полости, гепатомегалию, внезапную боль в верхних отделах живота, а также симптоматику связанную со сдавлением окружающих органов, присутствуют только у отдельных больных с гемангиомами больших размеров, что подтверждают K.Ishak (1975), M.Grieco (1978), V.Trastek (1983), P.Bornman (1987), J.Scatarige (1987); Y.Adam (1970) и др. В серии наблюдений

L.Gandolfi (1991) у 6,5% пациентов во время

30

первичного осмотра присутствовали симптомы, напрямую связанные с наличием опухоли. Большинство больных предъявляет жалобы на тупые постоянные боли, чувство полноты и тяжести в правом подреберье и эпигастрии. Значительно реже бывают постоянные или наступающие временами боли, которые иногда носят характер приступообразных, с локализацией в правом подреберье и правой поясничной области (Гектин Ф.Л. и Маркин П.Я., 1959). Боли, возникающие при ходьбе, движении или после физической нагрузки, отмечали М.Д.Поликарпова (1955), Л.Г.Двали (1957), В.С.Шапкин (1970). Среди 24 больных обследованных L.Belli (1992) наиболее частыми симптомами были боли в животе (75%), дискомфорт (16%), ощущение переполнения и чувство распирания (12%). У одной трети определялось увеличение печени с прощупываемой опухолью. P.Aseni (1987) у 21 пациента с гемангиомами печени боли отмечал в 75% случаев, диспепсию в 50%, увеличение печени в 25%, анемию и тромбоцитопению в 17%. По утверждению C.Buffer (1982) гепатомегалия встречается при этом заболевании примерно в 40% случаев. R.C.Cohen (1986) обследовал 12 детей с гемангиомами печени. У 10 пациентов отмечалось увеличение печени, при этом у 9 из них имелась застойная сердечная недостаточность, у 4 детей - желтуха и у 5 тромбоцитопения. Боль в правом

верхнем

квадранте, по мнению T.Spoor (1977),

возникает в силу кровоизлияния и тромбоза в опухоли. Среди 114 пациентов с кавернозными гемангиомами Sh.Iwatsuki (1990) в 22 случаях имело место спонтанное кровоизлияние в центр гемангиом огромных размеров. Пациенты с таким осложнением испытывали приступы сильной боли в животе, сопровождавшиеся увеличением новообразования в брюшной полости или гепатомегалией.

31

У ряда больных наблюдаются различные диспепсические расстройства: плохой аппетит, отрыжка, реже тошнота и рвота. Изредка пациенты предъявляют жалобы на одышку, затруднение дыхания, периодическое вздутие живота и склонность к умеренному похуданию. Т.М.Николаева (1957), Л.И.Васильев (1963), H.Shumacker (1942) считают, что большинство этих жалоб обусловлено механическим давлением опухоли на органы брюшной полости. При физикальном осмотре Y.Adam (1970) обнаружил опухоли в эпигастрии или в правом верхнем квадранте живота у 12 (54,5%) из 22 больных. Опухоли, расположенные в дорсальной части и на верхне-задней диафрагмальной поверхности органа, пальпации недоступны. При достаточно большой величине таких опухолей пальпируется оттесненная книзу и увеличенная печень. В обзоре японских авторов, опубликованном M.Kato в 1975 г. у 51% пациентов определялась опухоль в животе, 24% больных отмечали боль в животе и 20% из них испытывали ощущение наполнения желудка. Желтуха имела место в 7 из 55 наблюдений, в 5 из которых она явилась причиной смерти. Среди больных, описанных V.Trastek (1983) симптомы заболевания имелись в 20 (41%) случаях. Дискомфорт, боли или ощущение переполнения были от слабых до умеренно выраженных. У 6 (12%) больных имелась лихорадка и умеренная анемия. По

данным

В.А.Янченко

с

соавт.(1995)

у

63,4%

больных

с

гемангиомами печени наблюдался той или иной степени выраженности болевой синдром, у 20,4% отмечалась гепатомегалия или пальпировалось опухолевидное образование в проекции печени, диспепсический синдром выявлен у 37,1% больных. Хотя симптомы гемангиомы зависят от размера последней, согласно

32

данным K. Ishak и L.Rabin (1975) наиболее вероятно, что ощущения дискомфорта возникают при наличии опухолей в IV и V сегментах. Поскольку к этому участку прилежат желчный пузырь и желчные протоки, симптомы могут проявляться даже в тех случаях, когда гемангиомы

сравнительно

невелики. С.М.Водопалли (1990) отмечены симптомы заболевания у 56 (65%) из 86 больных с гемангиомами печени, причем у 20 (23%) пациентов пальпировалась опухоль. A.Chevokin (1995) наблюдал 166 больных с гемангиомами печени. Основные жалобы на боль, ознобы и повышение температуры тела имели место в 62% случаев. С другой стороны, B.Martin (1986) ставит под сомнение роль гемангиом в

клинических проявлениях, о которых рассказывают больные. По его

мнению чаще всего они связаны с функциональными нарушениями со стороны толстой кишки или даже с конкрементами в желчном пузыре. Это подтверждается также отсутствием эффекта после эмболизации гемангиомы несмотря на уменьшение ее размеров. Более категоричен в своем утверждении K.Hobbs (1990), считая, что печеночные гемангиомы спонтанно не разрываются, так же как не озлокачествляются. В литературе описаны такие характерные для гемангиомы печени симптомы, как уменьшение размеров мягкой опухоли при сдавлении, сосудистые шумы, «шум волчка» при аускультации опухоли (Ломовицкий П.А., 1931; Васильев Л.И., 1963; Pettinari V., 1959). По мнению Ph.Issa (1968) шум при аускультации слышен редко; он говорит о природе патологического изменения, но не характерен для данного заболевания, т.к. любая опухоль сдавливающая крупную артерию может давать аналогичный шум. По

утверждению

R.McLean

(1972)

пациенты,

страдающие

33

многоузловым гемангиоматозом печени, клинически могут распознаваться классической триадой: застойной сердечной недостаточностью, увеличением печени и кожными гемангиомами. Кожные гемангиомы были отмечены в 87% наблюдаемых им случаев заболевания. Длительность заболевания практически установить невозможно. S.Henson (1956) считает, что средняя продолжительность симптомов 3,5 года,

а

наибольшая

20

лет.

По

данным

В.А.Янченко

(1995)

продолжительность заболевания варьировала от нескольких месяцев до 14 лет. В наблюдениях Y.Adam (1970) средняя продолжительность клинических проявлений составляла 4,1 года, наибольшая - 10 лет. Н.М.Блинничев (1976) описывает больную, у которой жалобы связанные с кавернозной гемангиомой печени отмечались на протяжении 15 лет. Темп роста гемангиом печени может быть различным. Многие опухоли длительное время сохраняют свой размер, часть из низ регрессирует, но еще большая

часть

прогрессивно

растет.

J.Yoshida

(1991) опубликовал

наблюдение за пациентом, у которого в течение 10 лет произошло одиннадцатикратное увеличение в объеме гемангиомы печени, что было подтверждено КТ. За указанное время диаметр опухоли изменился от 7,5 см до 17,0 см, а ее объем со 123 см 3 до 1343 см 3. V.Trastek (1983), H.Takagi (1984) до 15 лет (в среднем 5,5 лет) наблюдали за пациентами с гемангиомами превышающими 4 см в диаметре и не отметили какого-либо ощутимого увеличения их размеров и клинических проявлений. P.Aseni (1987) свыше 4 лет наблюдал за 10 не оперированными пациентами с бессимптомными гемангиомами печени и не отметил какоголибо ухудшения. R.Gibney (1987) в среднем течении 38 мес (13-71 мес) отслеживал течение заболевания у 47 больных. За этот период, по данным УЗИ, 56 (82%) образований полностью остались неизменными, 7 изменили свою эхоструктуру, 3 исчезли, 1 уменьшилась и 1 увеличилась. A.Weimann

34

(1995) за период наблюдения от 7 до 132 мес (в среднем 32 мес) отметил увеличение размеров гемангиом у 11, появление дополнительных симптомов заболевания у 6 и уменьшение размеров опухолей у 7 из 104 больных с этим заболеванием. N.Reading (1988) до 5 лет (в среднем 2 года) изучал спонтанное течение заболевания у 11 пациентов: все они чувствовали себя хорошо, а размер опухолей не изменился. Судя по обобщенным сведениям из литературных источников следует отметить,

что

клинические

проявления

заболевания

у пациентов

с

гемангиоматозом печени не имеют специфического характера. Однако весь спектр жалоб больных может быть объединен в четыре клинических синдрома: болевой, синдром инородного тела, диспепсический, общего недомогания. Анализируя с этих позиций наши наблюдения, мы считаем целесообразным ограничить их совокупностью характеристик. Так, при синдроме инородного тела пациенты испытывают ощущения тяжести и распирания в верхних отделах живота. Под диспепсическим синдромом подразумевается наличие у пациентов изжоги, отрыжки, горечи во рту, тошноты, снижения аппетита, вздутия живота, нарушений стула. При синдроме общего недомогания больные испытывают слабость, потливость, повышенную

утомляемость,

снижение

работоспособности.

Нередко

отмечается сочетание указанных синдромов у одних и тех же больных. Доминирующим клиническим синдромом являлся болевой, который присутствовал у 2/3 наших пациентов. Диспепсический синдром наблюдался у каждого четвертого, синдром общего недомогания у каждого пятого пациента. Кроме того, снижение веса отмечалось в 18 (12,0%) случаях, повышение температуры тела в 6 (4,0%), одышка в 3 (2,0%), желтуха в 2 (1,3%) и увеличение объема живота в 1 (0,6%). Следует заметить, что жалобы отсутствовали у 15,3% больных. У этой

35

категории пациентов объем одиночных опухолей варьировал от 4,0 см3 до см3

842,0

(средний

241,8

см3).

Суммарный

объем

опухолей

при

множественных гемангиомах был в пределах от 42,0 см3 до 668,0 см3 (средний 182,2 см3). Общее состояние больных при поступлении расценивалось как средней тяжести

в

9

наблюдениях,

удовлетворительное

в

141.

Количество

сопутствующих хронических соматических заболеваний у обследованных варьировало от 1 до 6 (в среднем до 2). Анамнестически злокачественные опухоли других локализаций отмечались у 6 больных, травмы живота у 5, инфекционный гепатит у 10. В прошлом 69 пациентов перенесли от 1 до 4 операций. Результаты осмотра и физикального обследования представлены в табл. 5. Таблица 5 Частота основных клинических признаков Признаки заболевания

Число наблюдений

Частота признака, %

Увеличение печени

49

32.9

Болезненность в проекции печени

47

31.3

Кожные гемангиомы

42

28.0

Пальпируемая опухоль

16

10.6

Осложненное течение

9

6.0

Среди осложнений портальная гипертензия встретилась у 5 больных (в том числе с выраженной спленомегалией и асцитом у 2), желтуха у 2, разрыв опухоли с внутрибрюшным кровотечением и непроходимость выходного отдела желудка по 1 наблюдению. По утвердившемуся мнению одним из показаний для хирургического лечения пациентов с гемангиоматозом печени является наличие симптомов заболевания.

Нами

изучены

особенности

клинических

проявлений

гемангиоматоза печени в зависимости от объема опухолей, их локализации и

36

количества сегментов, занятых опухолью. Так, рассматривая влияние локализации опухолей при одиночных гемангиомах на частоту симптомов заболевания, следует отметить некоторый параллелизм

отдельных

клинических

проявлений.

Доминирующим

синдромом при всех локализациях являлся болевой. Частота диспепсического синдрома в среднем была на уровне 30%. Синдром инородного тела с большей частотой отмечался при локализации опухолей в левой половине печени и в V сегменте, что отчасти может быть связано с нарушениями моторно-эвакуаторной функции рядом расположенных полых органов (желудок, двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь). Изучение особенностей клинических проявлений заболевания при одиночных гемангиомах от количества сегментов, занятых опухолями, выявило нарастание частоты синдрома инородного тела и диспепсического при поражении более трех сегментов. Частота же болевого синдрома несколько снижалась, что может объясняться изменением порога болевой чувствительности при длительном анамнезе заболевания. При множественных гемангиомах зависимость частоты симптомов заболевания имела аналогичную тенденцию, что и при одиночных опухолях. Однако устойчивое повышение частоты признаков отмечалось, когда опухоли располагались более, чем в 4 сегментах. Такая изменчивость частоты симптомов, по-видимому может объясняться меньшим суммарным объемом опухолевых узлов при множественно-очаговой форме гемангиоматоза (182,2 см3), чем при солитарной (241,8 см3). Следует отметить возрастание частоты всех основных клинических синдромов при одиночных гемангиомах, когда опухолевые узлы достигали объема 500,0 см3. Доминирующими в клинической картине заболевания являлись синдром инородного тела и болевой при превышении этими образованиями объема в 800,0 см3.

37

Размеры опухолей, их локализация и распространенность поражения печени влияли ни только на частоту проявления различных симптомов заболевания, но и на мозаику клинической картины (продолжительность и остроту восприятия болей, периодичность их возникновения, варианты иррадиации, устойчивость к проводимой медикаментозной терапии и т.д.).

Осложнения Процент осложнений у взрослых пациентов с диагнозом «гемангиома» варьирует от 4,5% до 19,7%. При этом основной риск связан с разрывом, сопровождающимся с внутрибрюшным кровотечением, который является смертельным в 75% случаев, однако происходит достаточно редко, если опухоль не превышает 10 см (Sewell J., 1961; Taylor C., 1981; Ishak K., 1975). По утверждению A.Rohner (1986) частота спонтанного разрыва гемангиомы при своевременно поставленном диагнозе и адекватном

лечении не

превышает 5%. В этом отношении особую опасность представляют субкапсулярно расположенные опухоли. С.М.Водопалли (1990) отмечал осложненное течение гемангиом печени в 3 (3,5%) из 87 наблюдений. Спонтанный

разрыв

опухоли

с

обильным

внутрибрюшным

кровотечением - наиболее частое и грозное осложнение гемангиом печени. J.Fritzsh (1957) собрал сведения о 12 больных с разрывами гемангиом печени. Из низ только 2 перенесли операцию и выздоровели. В литературе, по нашим сведениям, приведено 36 описаний гемангиом печени, осложненных разрывом с внутрибрюшным кровотечением. Из числа оперированных больных 8 выздоровели, 26 умерли, а в 2 случаях исход остался неизвестным. K.Riesener (1990)

собрал в мировой литературе 34 случая спонтанных

разрывов гемангиом. По его мнению эти наблюдения указывают на прямую зависимость частоты разрывов от величины опухоли; среди них в 70%

38

гемангиомы превышали 5 см в диаметре. F.Niemann и W.Penitschka (1957) указывают, что из 12 секционных наблюдений гемангиом печени 6 больных умерли

от

разрыва

опухоли

и

кровотечения.

Разрыв

гемангиом,

расположенных в толще печени, протекает по типу центрального разрыва при закрытых повреждениях. Такие разрывы сопровождаются желудочнокишечными

кровотечениями

вследствие

гемобилии

или

завершаются

внутрипеченочной гематомой с возможным двухфазным разрывом печени. Следует отметить справедливым замечание Th.Mewes (1989) о том, что поскольку гемангиомы не содержат гладкомышечных клеток, они не восприимчивы

к

вазоактивным

веществам

и

предрасположены

к

неконтролируемому кровотечению. Z.Plaitakis (1995) среди 22 пациентов с гемангиомами печени оперировал 2 больных с массивным внутрибрюшным кровотечением вследствие разрыва опухоли, один из которых умер в раннем послеоперационном периоде. В наблюдении A.Behar (1963) описывается случай внутрибрюшного кровотечения из разрыва кавернозной гемангиомы, занимавшей всю правую половину печени, и возникшем на фоне гипофибриногенемии и повышенного фибринолиза.

Пациентка

скончалась

на

3

сутки

после

экстренной

лапаротомии, во время которой в брюшной полости было обнаружено 3 литра крови. В.С.Шапкин (1981) у 2 (6,8%) больных с гемангиомой печени наблюдал разрыв опухоли и внутрибрюшное кровотечение, у 1 - гемобилию, и у 1 - перекручивание опухоли на ножке. Автор обращает внимание на то, что эти осложнения имели место при размерах опухолей до 3,0-4,0 см. С учетом желтухи, сердечно-сосудистой недостаточности и гемангиоматозной дегенерации печени частота осложненного течения заболевания достигала 13,7%. По данным E.Gonzalez (1988) опасные для жизни осложнения могут развиться у 10% больных. V.Vishnevsky (1995) приводит по 3 случая

39

гемобилии и нагноения гемангиом среди наблюдавшихся 155 пациентов. В.З.Маховский (1990) описал разрыв ткани печени над гемангиомой с внутрибрюшным кровотечением у пациента, находившегося в клинике по поводу калькулезного холецистита. Аналогичные наблюдения с летальными исходами приводятся в литературе другими авторами (Левицкий Э.О., 1971). М.Ш.Израелашвили (1990) разрыв гемангиомы и внутрибрюшное кровотечение

диагностировано

у

2

больных,

гемобилия

-

у 2

и

перекручивание опухоли на ножке у 1 пациента на 41 случай заболевания. F.Niemann и W.Penitschka (1957) отметили 70% смертность пациентов с разрывами гемангиомы. Sh.Iwatsuki (1990) на 114 больных с кавернозными гемангиомами печени

наблюдал

2

случая

разрыва

опухоли

с

внутрибрюшным

кровотечением и гемобилией. Изучение кавернозных гемангиом больших размеров привело этого автора к следующему выводу: гемангиомы более 10 см в диаметре кровоизлияния.

и с центральным некрозом связаны с риском разрыва и Данный

тип

гемангиом

требует

хирургического

вмешательства до возникновения серьезных осложнений. Гемангиомы печени могут подвергаться тромбозу, который охватывает всю

опухоль

или

отдельные

ее

части.

Возможно

инфицирование

свежетромбированных гемангиом с развитием типичной клиники абсцесса печени. В других случаях тромбоз гемангиомы сопровождается последующей организацией

тромба

с

развитием

соединительной

ткани,

иногда

обызвествлением и самоизлечением. P.Bornman (1987) приводит диагностическую триаду, которая по мнению автора, должна насторожить врача на возможность осложненной печеночной гемангиомы: клинические признаки острого воспалительного процесса в печени (ознобы, повышение температуры тела, болезненность в правом верхнем квадранте живота с или без увеличения печени) при

40

нормальном

количестве

лейкоцитов

и

неизмененных

печеночных

функциональных тестах. Отдельная группа больных может быть выделена благодаря так называемому

синдрому

тромбоцитопенией,

Kasabach-Merritt,

связанной

с

который

единичными

или

характеризуется множественными

гемангиомами (Kasabach H., 1940). Изучение свертывания крови у пациентов с

подобным

заболеванием

часто

выявляет

признаки

аналогичные

диссеминированному внутрисосудистому свертыванию (Inceman S., 1969; Straub P., 1972). Этот синдром представляет особый клинический интерес, поскольку полная

ликвидация опухоли при помощи хирургического

вмешательства или облучения устраняет коагулопатию (Shim W., 1969; Hill G., 1962). В наблюдениях Y.Kawarada (1984) за двумя больными с большими кавернозными гемангиомами печени, осложненных синдромом KasabachMerritt, было отмечено

быстрое восстановление показателей коагуляции

крови после хирургического удаления опухолей. M.Weinblatt (1984) утверждает, что при отсутствии лечения возможно возникновение кровотечения, приводящего к летальному исходу. W.Shim (1968) собрал сведения о 74 случаях с общим показателем смертности 21%. Синдром, как указывает R.Warrell (1985), представляется уникальным с той точки зрения, что коагулопатия при нем является проявлением свертывания и фибринолиза

в

гемангиоме

и

может

рассматриваться

скорее

как

локализованная, а не диссеминированная внутрисосудистая коагуляция. При этом потребление тромбоцитов в гемангиоме происходит как активный процесс, а не является лишь следствием кровоснабжения опухоли. Сообщение о гемангиоме и тромбоцитопении без сопутствующей коагулопатии

позволило

W.Shim (1969)

сделать

предположение,

что

потребление факторов свертывающей системы крови и тромбоцитов в рамках данного синдрома может возникнуть независимо.

41

По мнению A.Ibrahim (1979) гепарин стал лучшим средством лечения данного

осложнения.

Его

применение

в

терапевтических

дозах

предотвращает преобразование протромбина в тромбин и, таким образом, приостанавливает внутрисосудистую коагуляцию. В случае, описанном Th.Mewes (1989), внутривенное введение гепарина в дозах от 5000 до 15000 единиц в дополнение к свежезамороженной плазме, концентратам тромбоцитов и эритроцитов успешно устранило нарушения свертывающей системы крови.

Классификация Проблема

классификации

и

морфологической

идентификации

гемангиом еще далека от полного разрешения (Шафранов Несмотря

на

ряд

клинических

и

морфологических

В.В., 1987). исследований,

положивших в основу классификации клинико-морфологические и клиникоангиографические параллели, вплоть до настоящего времени под термином гемангиомы понимают совершенно различные нозологические формы, порою только

внешне

сходные

между

собой.

Несмотря

на

кажущуюся

«одинаковость» лечения, они требуют дифференцированного подхода. К.В.Даниель-Бек (1976), давая характеристику гистологических типов опухолей мягких тканей в соответствии с классификацией ВОЗ (1974), подразделяет опухоли и опухолеподобные образования кровеносных сосудов на следующие группы: А. Доброкачественные I. Гемангиома 1. доброкачественная гемангиоэндотелиома 2. капиллярная гемангиома (ювенильная) 3. кавернозная гемангиома 4. венозная гемангиома

42

5. рацемозная (гроздевидная) гемангиома (артериальная, венозная, артерио-венозная) II. Интрамускулярная гемангиома (капиллярная, кавернозная или артерио-венозная) III. Системный гемангиоматоз IV. Гемангиоматоз с врожденной артерио-венозной фистулой или без нее V. Доброкачественная гемангиоперицитома VI. Гломусная опухоль (гломангиома) VII. Ангиомиома (сосудистая лейомиома) VIII. «Гемангиома» грануляционно-тканного типа (пиогенная гранулема) В. Злокачественные I. Злокачественная гемангиоэндотелиома (ангиосаркома) II. Злокачественная гемангиоперицитома

В.С.Шапкин

(1970)

предложил

клиническую

классификацию

гемангиом печени: 1. Бессимптомные гемангиомы. 2. Неосложненные, но клинически проявляющиеся гемангиомы. 3. Осложненные гемангиомы: а) разрыв опухоли и внутрибрюшное кровотечение; б) гемобилия и кровоизлияние в соседние органы; в) цирроз печени с печеночной недостаточностью; г) желтуха и асцит; д) сердечная недостаточность; ж) злокачественное перерождение; з) прорастание и метастазирование; и) перекручивание ножки; к) тромбоз и воспаление опухоли. 4. Атипичные, маскированные формы.

Н.И.Краковский

и

В.А.Таранович

(1974)

все

гемангиомы

дифференцируют на две группы с подгруппами: I. Опухоли, состоящие из патологически измененных кровеносных сосудов: 1. капиллярная (простая) гемангиома, 2. артерио-венозная кавернозная гемангиома (с гипоактивными артериальными

43

анастомозами), 3.артерио-венозная кавернозная гемангиома (с гиперактивными артериальными анастомозами), 4. артерио-венозная рацемозная гемангиома (с гиперактивными артериальными анастомозами), 5. смешанная форма гемангиомы, 6. генерализованная. II. Опухоли, состоящие из патологически измененных кровеносных сосудов и других тканей, пораженных бластоматозным процессом: гемолимфангиома, ангиолипома, ангиофиброма.

В классификации оттенена большая роль гипо- и гиперактивного артериального и венозного компонента сосудистой системы, что особенно важно учитывать при выборе методов и средств лечения. По нашим наблюдениям наиболее частым гистологическим типом опухоли был кавернозный, который встретился в 95 (63%) случаях. У 13 (9%) пациентов определялся капиллярный тип опухоли и у 42 (28%) - смешанный. По характеру изменений в печени и с учетом необходимости дифференцированного подхода в выборе объема и последовательности хирургического пособия, мы сочли целесообразным выделить 4 формы гемангиоматоза печени: солитарную, множественно-очаговую, диффузноочаговую и диффузно-распространенную (табл. 6). Распределение больных в зависимости от формы гемангиоматоза печени и гистологического типа опухоли представлено в табл. 7. Таблица 6 Классификация гемангиоматоза печени Форма

Гистологический Характер артериального

Вариант

гемангиоматоза

тип гемангиомы кровоснабжения опухоли клинического течения

1) солитарная

1) капиллярный

1) снижено или

1) бессимптомный

нормальное (оценка арт.

2) с наличием

44

2) множественно-

2) кавернозный

очаговая

3) смешанный

3) диффузноочаговая

вклада в 1 балл или до

симптомов заболевания

33%)

3) с развитием

2) умеренно повышенное

осложнений

(оценка арт. вклада в 2

(портальная

балла или от 34 до 50%)

гипертензия, желтуха,

3) значительно повышено разрыв опухоли с

4) диффузно-

(оценка арт. вклада в 3 распространенная

кровотечением и т.п.)

балла или свыше 51%)

Таблица 7 Распределение больных по форме заболевания и гистологическому типу опухоли Форма гемангиоматоза печени

Гистологический тип опухоли Кавернозный Капиллярный Смешанный Всего

Солитарная

77

5

4

86

Множественно-очаговая

18

5

34

57

Диффузно-очаговая

-

2

4

6

Диффузно-распространенная

-

1

-

1

95

13

42

150

Всего:

Как видно, солитарная форма была представлена 86 (57,3%) случаями одиночных гемангиом печени, множественно-очаговая встретилась в 57 (38%) случаях, когда количество определяемых опухолевых узлов было ни менее 2. Диффузно-распространенная форма представляла собой тотальное поражение

органа,

морфологически

соответствующее

капиллярному

гемангиоматозу с диффузным или узелковым (диаметром менее 10 мм) характером распределения этих изменений в паренхиме (1 наблюдение). При диффузно-очаговой форме, встречавшейся у 6 (4%) пациентов, вышеперечисленные изменения сочетались с наличием одного и более узлов опухоли (диаметром свыше 10 мм) капиллярного или кавернозного типа.

45

Лабораторные исследования Информация об изменениях показателей клинических и биохимических исследований крови у больных с гемангиомами печени чрезвычайно противоречива и по определению S.Schwartz (1987) не позволяет ни предполагать, ни поставить диагноз. В наблюдениях Y.Adam (1970) у 22 пациентов с так называемыми «гигантскими» гемангиомами печени лабораторные тесты, включающие подсчет клеток крови и печеночные функциональные тесты, не выходили за пределы нормальных показателей. T.Starzl (1980) так же не выявил изменений гематологических

показателей, включая количество тромбоцитов, у 15

пациентов с кавернозными гемангиомами. T.Spoor (1977) считает наличие обширного образования печени у пациента с нормальными результатами функциональных печеночных тестов достаточно явным признаком существования кавернозной гемангиомы. По

данным

L.Belli

(1990)

лабораторные

тесты,

включая

функциональные печеночные параметры и содержание тромбоцитов, были нормальными у всех 24 больных за исключением 2, у которых имелась умеренная тромбоцитопения (менее 120·109/л). У 10 пациентов отмечалась небольшая, а у 2 выраженная анемия с уровнем гемоглобина менее 80 г/л. По утверждению автора, анемия и тромбоцитопения исчезали после удаления опухолей печени. В наблюдении A.Shockman (1963) у больного с диффузно-очаговым гемангиоматозом печени отмечалось снижение протромбинового времени до 45-60%. По мнению N.Okazaki (1977) сочетание лейкопении, тромбоцитопении и гипофибриногенемии нередко сопровождает этот патологический процесс в печени.

46

Нельзя исключить, что дефицит фибриногена у этой категории больных оказывается

результатом

отложения

фибрина

в

сосудистых

лакунах

гемангиомы. Это состояние влечет за собой потребление большого количества фибриногена со скоростью, которая

превышает скорость его

образования и, следовательно, может привести к

«дефибринированию»

крови. По

мнению

Н.И.Краковского

(1974)

преобладание

процессов

фибринолиза и повышение свободного гепарина у больных с обширными гемангиомами можно расценивать как защитную реакцию организма от тромбообразования

в

условиях

замедления

скорости

кровотока

в

гемангиоматозных полостях. Степень гипокоагуляции крови у больных с гемангиомами зависит

от размеров гемангиоматозных образований:

обширные гемангиомы, как правило, сопровождаются резкими изменениями в свертывающих механизмах крови в сторону гипокоагуляции. Изучая

показатели

лабораторных

исследований

у

больных

гемангиомами печени в нашей клинике, мы получили развернутую их картину, представленную в табл. 8. Полученные

результаты

демонстрируют

снижение

количества

тромбоцитов периферической крови в исследованной группе пациентов до 167,174,72.109/л. Причем, выраженная тромбоцитопения (ниже 80.109/л) наблюдалась у 3 больных. Для контроля содержания тромбоцитов в периферической крови было проведено 134 исследования у 100 пациентов с хроническими гастритами, колитами, холециститами, аднекситами, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка. В контрольной группе этот показатель составил 202,154,70.109/л (Р0,001). Таблица 8 Цитологические и биохимические показатели крови у больных гемангиоматозом печени

47

Показатель

Число

Единицы

исследований

M

m



измерения

Эритроциты

296

3.97.1012

0.03.1012

0.51.1012

на литр

Лейкоциты

297

5.04.109

0.10.109

1.72.109

на литр

Тромбоциты

172

167.17.109

4.72.109 61.95.109

на литр

Цветной показатель

288

0.90

0.003

0.05

усл. ед.

167

128.71

2.68

34.69

сек

к гепарину

168

6.56

0.18

2.37

мин

Протромбиновый индекс

176

89.68

0.67

8.84

%

Тромботест

168

4.71

0.07

0.95

усл. ед.

Фибриноген

175

4.14

0.104

1.36

г/л

Глюкоза

170

4.91

0.14

1.77

ммоль/л

Мочевина

193

6.26

0.13

1.82

ммоль/л

Креатинин

186

0.083

0.001

0.019

ммоль/л

АлАТ

180

0.62

0.02

0.21

ммоль(ч.л.)

АсАТ

70

0.33

0.01

0.12

ммоль(ч.л.)

Щелочная фосфатаза

135

6.52

0.26

3.02

ммоль(ч.л.)

-амилаза

139

28.60

0.57

6.71

г(ч.л.)

-глютамилтранспептидаза

151

6.17

0.40

4.95

ммоль(ч.л.)

Билирубин

203

13.30

0.35

Протеин

100

75.59

0.70

Время рекальцификации плазмы Толерантность плазмы

4.97 7.00

мкмоль/л г/л

Остальные средние показатели были в границах существующей физиологической нормы. Снижение количества эритроцитов (ниже 3,4.109/л) имело место у 8 больных, лейкоцитов (ниже 3,3.109/л) - у 10 пациентов. Повышение содержания билирубина в пределах от 25 до 40 мкмоль/л (за счет свободной его фракции) было отмечено в 8 случаях. Происхождение этих изменений у 5 больных нами связывается с избыточным гемолизом эритроцитов в сосудистых лакунах опухоли, у 2 - с сопутствующим

48

хронических гепатитом и у 1 пациентки (149,0 мкмоль/л) с билиарным циррозом печени. АлАТ была повышена от 0,84 ммоль(ч.л.) до 1,54 ммоль(ч.л.) в 28 случаях. Повышение ЩФ в пределах 13,0-21,0 ммоль(ч.л.) выявлено у 4 больных, -амилазы от 36,0 до 51,0 г(ч.л.) - у 12, ГГТП от 25,0 до 37,0 ммоль(ч.л.) - у 3, глюкозы от 7,5 до 19,2 ммоль/л - у 2, мочевины от 10,3 до 18,0 ммоль/л - у 6, креатинина от 0,145 до 0,161 ммоль/л - у 5 больных. Отмеченные отклонения показателей у ряда больных были обусловлены ни столько изменениями за счет гемангиоматоза печени, сколько сопутствующими

заболеваниями

(хронический

гепатит,

панкреатит,

хронический калькулезный холецистит, хронический пиелонефрит, сахарный диабет и т.п.). Среди показателей свертывающей системы крови обращало на себя внимание удлинение времени рекальцификации плазмы (N= 60-120 сек.) и снижение толерантности плазмы к гепарину (N= 4,3-6,3 мин.). Причем, удлинение времени рекальцификации плазмы свыше 160 сек отмечено в 11 наблюдениях, а снижение толерантности плазмы к гепарину (показатель выше 9,0 минут) - в 14. Результаты исследований гемостаза свидетельствуют об изменении свертывающей системы крови (наряду с тромбоцитопенией) в сторону гипокоагуляции. Для оценки тромбоцитопении в рамках изучения происхождения синдрома Kasabacha-Merritta определялось содержание тромбоцитов в периферической крови у больных с гемангиомами в зависимости от объема Рис.10

опухолевых узлов. Эти данные в графическом виде представлены на рис. 10. Как следует из представленной диаграммы, отсутствует прямая или обратная зависимость содержания тромбоцитов в периферической крови от размеров гемангиоматозных узлов. С

этой

же

целью

исследовано

содержание

тромбоцитов

в

периферической крови у 19 пациентов после резекции печени в сроки от 4 до

49

60 месяцев (в среднем 18,9 мес). После удаления опухолей уровень тромбоцитов

незначительно

увеличивался

со

154,469,15.109/л

до

177,619,94.109/л (Р0,05), но оставался существенно ниже этого показателя в контрольной группе - 202,154,70.109/л (Р0,05). Таким

образом,

лабораторные

исследования

крови

у

больных

гемангиоматозом печени, исходя из приведенных сведений, не позволяют определить их закономерность и специфичность в постановке диагноза за исключением акцента на некоторые нюансы, свойственные особенностям течения этого заболевания в отдельных наблюдениях, в том числе, когда оно сопровождается так называемым синдромом Kasabach-Merritt.

Сонография По утверждению М.А.Алиева (1990) гемангиомы печени в типичных случаях имеют характерную эхокартину двух типов. При первом типе определяется эхогенное образование с ровными контурами, плотность которого незначительно превышает плотность печени. Второй тип гемангиом характеризуется, как эхонегативное образование неправильно округлой формы, не имеющее капсулы. Внутренний контур его неровный, а в структуре визуализируются тонкие перегородки. H.Григоров (1989) обследовал 81 пациента со 104 гемангиомами печени и выявил 4 варианта эхоструктуры образований. Чувствительность УЗИ при этом заболевании не превышала 60%. Структура

гемангиом

была

гиперэхогенной

в

84,8%

случаев,

гипоэхогенной в 1,8% случаев, смешанную эхоструктуру имели 13,4% поражений (Gandolfi L., 1991). По данным O.Ricci (1985) гиперэхогенная структура гемангиом определялась в 85% случаев, гипоэхогенная в 6,2%, смешанная в 8,8%. П.М.Котляров (1990) при УЗИ среди 80 очаговых образований печени в 28 (35%) случаях выявил гемангиомы, из которых 83%

50

имели гиперэхогенную структуру, 10% гипоэхогенную и 7% смешанную. Среди 37 кавернозных гемангиом обследованных J.Тaboury (1983) наиболее частым эхографическим изображением была гиперэхогенная, гомогенная, округлая, хорошо отграниченная опухоль с задним усилением. Автор считает наличие заднего усиления у гиперэхогенных опухолей при УЗИ признаком повышенной васкуляризации. По мнению L.Solbiati (1985), когда при УЗИ имеются небольшие, множественные, гиперэхогенные образования или, когда определяются гомогенные или гетерогенные гиперэхогенные узлы более 3,0 см в диаметре, дифференциальный

диагноз

гемангиомы

печени

от

первичной

или

вторичной злокачественной опухоли представляется очень трудным. Ультразвук

может

определить

довольно

мелкие

патологические

изменения печени, но эхографические признаки кавернозной гемангиомы довольно

изменчивы.

Ультразвуковая

структура

19

патологических

образований у 11 пациентов, о которых сообщали S.Wiener и S.Parulekar (1979), была представлена гипоэхогенной в 9 образованиях, смешанной в 3 и гиперэхогенной в 7 наблюдениях. Ультразвуковые вариации совпадали с теми характеристиками, которые описывались при злокачественных опухолях. Самыми частыми гиперваскулярными метастазами в печени, с которыми

приходится

почечноклеточная

дифференцировать

карцинома,

гемангиомы,

карциноид,

оказываются

хорионэпителиома,

переходноклеточная, островковоклеточная и папиллярноклеточная карцинома поджелудочной железы,

печеночноклеточная карцинома, аденома печени,

фокальная узловая гиперплазия (Taboury J., 1983; Bree R., 1983; Falappa P., 1983). Обнаружение периферического гипоэхогенного кольца, окружающего гемангиому, оказывается редкой находкой, однако встречается в 50% печеночно-клеточных карцином. В наблюдении K.Takayasu (1986) указанный

51

феномен был обусловлен образованием тонкой фиброзной псевдокапсулы вокруг гемангиомы. Чувствительность эхографии для диагностики гемангиом печени не превышает 77-84% всех случаев, для образований более 1,0 см в диаметре около 90% (Riesener K., 1990). По данным K.Taylor (1983) чувствительность сонографии

при

очаговых

образованиях

печени

достигает

90%,

а

специфичность 96%. По утверждению Ю.И.Патютко (1992) точность диагностики УЗИ при опухолях печени составила 83%, В.А.Вишневского (1990) - 78%, С.М.Водопалли (1990) - 98%, В.С.Помелова (1994) - 81-85%. Ультрасонография у наших больных проводилась на аппаратах «Toshiba SSH-60A» и «Aloka-650» (Япония), работающих по принципу серой шкалы в режиме реального времени. Использовались электронные конвексный 3,5 МГц и линейный 5 МГц датчики или механический секторный датчик 3,5 МГц. Исследование проводили в положении пациента на спине и на левом боку, при нормальном дыхании и глубоком вдохе, из подреберья и сквозь межреберные промежутки при различной ориентации датчика. Осмотр печени начинали с латерального отдела левой доли, затем датчик продвигали к воротам печени и заканчивали правой долей. При этом оценивалась эхогенность паренхимы, наличие или отсутствие неровности краев печени, сдавления и смещения сосудов. Исследование позволяло определить локализацию опухолевых узлов, их отношение к воротной и нижней полой венам. С помощью ультрасонографии удавалось проследить во времени изменение эхоструктуры, размеров и количества гемангиоматозных узлов в печени, выявить сопутствующие заболевания желчного пузыря и протоков. При первичном обследовании больных сонография (УЗИ) печени была выполнена в 133 (88,6%) наблюдениях. Очаговый характер изменений был установлен у всех больных, а правильный нозологический диагноз у 71 (53%)

52

пациента.

Кроме

того,

для

оценки

динамики

спонтанного

течения

заболевания и достигнутых результатов лечения это исследование применяли в 220 наблюдениях. Обычно гемангиомы проявлялись как овальные, округлые, реже неправильной формы образования в толще печеночной паренхимы. В большинстве наблюдений они имели четкие, ровные контуры, что являлось Рис.11

признаком отрицающим инфильтративный рост (рис.11). Тесное прилежание опухолей к сосудам обусловливало их смещение и сдавление без прорастания стенок и образования тромбов. При больших размерах и расположении около поверхности печени они выступали за контуры органа, оттесняя желудок,

Рис.12

двенадцатиперстную кишку, желчный пузырь, поперечно-ободочную кишку (рис.12). Структура гемангиом имела повышенную эхогенность в 77,6% случаев, пониженную в 15%, была изоэхогенна в 7,4% случаев. Одной из основных черт гемангиом при сонографии являлась неоднородность эхоструктуры. Зоны пониженной эхогенности свидетельствовали о наличии каверн с венозным

Рис.13

кровоснабжением.

У

двух

пациентов

отмечались

участки

обызвествления в гемангиомах (рис.13). Наряду с очаговыми образованиями печени

были

диагностированы

признаки

желчно-каменной

болезни,

хронического калькулезного холецистита у 6 и мешотчатой аневризмы селезеночной артерии у 1 больной. В целом следует подчеркнуть, что УЗИ представляет собой наиболее распространенную неинвазивную методику исследования, позволяющую с высоко

степенью

вероятности

диагностировать

гемангиомы

печени,

определяя их топографическое расположение по сегментам, объем поражения паренхимы, отношение к сосудистым структурам и границам прилежащих органов. С учетом этих позиций УЗИ оказывает неоценимую услугу в процессе динамического наблюдения за больными с гемангиоматозом печени.

53

Сцинтиграфия Классическими признаками кавернозной гемангиомы печени по данным сцинтиграфии, первоначально описанными в 1972 г. E.Lubin и Z.Lewitus, являются «холодный» участок при исследовании с коллоидом сульфата

технеция и участки повышенной активности по сравнению с

нормальной тканью печени на изображениях депо крови, полученных после введения

113m

In

в качестве метки трансферрина in vivo. Для оценки

сосудистого характера поражения печени также использовались 99m

TC pertechnetate,

99m

Tc albumin,

99m

RBC,

113m

In-хлорид (Приходько А.П., 1986; Good

L., 1978; Front D., 1981; Engel M., 1983). P.Sondel (1984) и R.Warrell (1983) для диагностики и контроля лечения выраженного синдрома Kasabach-Merritt использовали тромбоциты меченые

111m

In. Н.С.Епифанов (1973) оценивает

точность гепатосканирования в дифференциальной и топической диагностике доброкачественных и злокачественных очаговых заболеваний печени на уровне 70%. СЦГ с коллоидным

99m

Тс просто указывает на

наличие очагового

изменения в печени, но не позволяет дифференцировать эти изменения. По мнению В.С.Помелова (1994) частота ложноположительных заключений при этом исследовании составляет 10-18%. Автор считает, что основное значение радионуклидное

исследование

имеет в оценке

объема и состояния

непораженной функционирующей паренхимы печени. Чтобы преодолеть эти ограничения было апробировано сочетание методов исследования,

включая

динамическую радиоизотопную СЦГ,

получение изображения кровяного депо и с цитратом галлия (Taylor R., 1976). Однако гемангиомы демонстрируют различные степени васкуляризации, поэтому эти исследования, по утверждению L.Good (1978) могут дать как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты.

54

Отсроченные изображения кровяного пула меченного

99m

Тс по данным

H.Takagi (1985), G.Ugolotti (1988), K.Riesener (1990) демонстрировали высокую

специфичность

(90-100%)

и

чувствительность

(70-90%)

в

дифференциальной диагностике гемангиом от других опухолей. Рост соотношения между активностью гемангиомы и активностью окружающей печени при исследовании депо крови через различные интервалы времени в течение 1 - 2 часов является диагностической особенностью гемангиомы (Weiner S., 1979; Good L., 1978; Front D., 1981). По утверждению M.Moinuddin (1985), исключения из правил возникают при обследовании тромбированных или фиброзированных гемангиом. Активность такого рода образований будет оставаться одинаковой на протяжении всего обследования или вообще будет отсутствовать. Кроме того, в некоторые моменты времени только часть гемангиомы может быть тромбированной или фиброзированной; при этом будет наблюдаться гетерогенное поглощение радиоизотопов в гемангиоме. По данным Н.С.Епифанова (1973) при сочетании гепатосцинтиграфии с селективной

ангиографией

ветвей

брюшной

аорты

точность

дифференциальной и топической диагностики очаговых образований печени составила 89%-91% соответственно. Среди радиоизотопных методов важное место в нашей клинике отводилось полипозиционной статической сцинтиграфии печени и селезенки. Это исследование позволяло определить размеры этих органов, оценить характер распределения

радиофармпрепарата,

локализацию,

размер и

количество опухолевых узлов, распространенность поражения и степень викарной гиперплазии непораженных отделов печени. Статическая сцинтиграфия печени выполнялась на аппарате ОМ-110 с вычислительным комплексом ОМ-160, болюсной техникой с использованием изотопов 99mTc-пертехнетата,

113m

In-пертехнетата или хлорида, 98mAu-коллоида

55

активностью 130-250 мБк (3,5-5,0 мКп). После внутривенного введения радиофармпрепарата исследование осуществлялось по общепринятой методике в передней прямой, правой боковой под углом 900 и задней прямой позициях. По этой методике обследовано 103 первичных больных. Для оценки достигнутых результатов лечения статическая гепатосцинтиграфия использовалась в 73 наблюдениях. Динамическая ангиогепатосцинтиграфия или непрямая радионуклидная ангиография печени выполнялась при первичном поступлении у 73 больных. Для оценки результатов лечения ее применяли в 52 случаях. Целью такого исследования

являлось

определение

соотношения

артериального

и

портального вкладов в кровоснабжении печени и гемангиом. Динамическая ангиогепатосцинтиграфия выполнялось в положении лежа, непосредственно после

статической

использовались изотопы

сцинтиграфии.

Для

99m

Tc-пертехнетат или

внутривенного

введения

113m

In-хлорид активностью от

400 до 600 мБк (10-15 мКп). Время выполнения исследования 90-120 сек при скорости записи 2-10 кадров в секунду. При этом исследовании получали кривые, в которых начальная часть ее отражала кровоток в печеночной Рис.14

артерии, последующая часть - кровоток в системе портальной вены (рис. 14). Наличие

очаговых

изменений

было

установлено

в

86

(84%)

наблюдениях. Размеры печени оценивались по Курлову с дополнительным измерением

поперечного

размера

изображения

органа

в

плоскости

наибольшего сечения. Увеличение печени (изменение двух из четырех размеров) выявлено у 38 (36,9%) пациентов, селезенки - у 11 (10,7%). Так как данный метод исследования лишен нозологической специфичности, то этот показатель нами не оценивался.

Ангиография До настоящего времени ангиография остается одной из самых

56

чувствительных и специфичных процедур в диагностике гемангиом печени (Takagi H., 1985). В прошлом, как отмечали J.Pollard (1966), E.Pantoja (1968), R.Abrams (1969), M.McLoughlin (1971), она была известна как «золотой стандарт» в диагностике кавернозных гемангиом. S.Levine (1957) опубликовал случай успешной диагностики гемангиомы печени у ребенка с использованием спленопортографии. J.Rosch (1958) на спленопортограммах наблюдал очаговые скопления контраста в зоне опухоли (сосудистые лакуны). Поскольку в образовании гемангиом участвуют в основном венозные сосуды, наибольшие изменения на ангиограммах, по мнению Л.Д.Линденбратена (1980) и J.Pollard (1966), наблюдаются при контрастировании воротной системы, что может служить признаком для дифференциального

диагноза

от

рака

печени.

На

целесообразность

использования трансумбиликальной портографии в диагностике гемангиом печени указывают М.Я.Меламуд и А.В.Фишбейн (1983). Первыми описали характерные ангиографические признаки печеночной гемангиомы A.Shockman (1963) и J.Pollard (1966). Сосуды нормального диаметра, смещены в сторону от патологического образования и постепенно сужаются.

Отсутствует

артериовенозный

шунт.

Воротная

вена

не

расширяется, а значительные лакуны, содержащие контрастное вещество хорошо сохраняющееся в венозной фазе, располагаются в виде колец или Sобразных фигур (Abrams R., 1969; Olmsted W., 1975). В ряде последующих исследований этот метод диагностики получил дальнейшее развитие (Крылов А.Л., 1994). Исследование E.Pantoja (1968) показало, что разветвления печеночной артерии до диаметра 1 мм остаются не измененными. С этого уровня несколько

веточек

становятся

скрученными

и

контрастируются

множественные сосудистые участки вдоль их пути. Контрастированные «озера», округлые или овальные, изолированные или образующие скопления,

57

располагаются вдоль питающего сосуда. По мнению J.Jensen (1976) накопление контраста в сосудистых лакунах опухоли начинается в поздней артериальной фазе и продолжается до 30 сек. На появление многочисленных небольших кровяных «депо» контрастного вещества начиная с поздней артериальной и до поздней венозной фазы указывали N.Okazaki (1977), H.Takagi (1985). Специфичность метода по данным M.Montorsi (1988) составила 89%. В наблюдениях Н.С.Епифанова (1973) точность определения характера

очагового

поражения

печени

при

помощи

селективной

висцеральной артериографии была на уровне 86%, топической диагностики 84%. А.Л.Крылов и А.А.Орешин (1994) точность ангиографического исследования при гемангиомах оценивают в 78%. В некоторых случаях ангиография дает нетипичные результаты, демонстрируя артериопортальный анастомоз (Winograd J., 1977) или интенсивное диффузное контрастное усиление печени (Mikulis D., 1985). У 2 из 22 больных обследованных N.Reading (1988) так же были получены нетипичные ангиограммы. W.Davis (1990) приводит описание 3 случаев кавернозной гемангиомы печени с нормальных ангиограммах.

клиническими проявлениями при

Автор объясняет отсутствие характерного

контрастирования опухолей резко замедленным кровотоком в сосудистых лакунах образования, обусловливающим феномен разведения введенного контрастного препарата. Отличить гемангиому от хорошо кровоснабжаемых опухолей печени, таких как гепатома и метастатические опухоли (рака почки, рака щитовидной железы,

рака

поджелудочной

железы

(аппудом),

карциноида

и

хорионкарциномы), возможно в большинстве случаев по типу образования новых сосудов и длительного скопления контрастного вещества до венозной фазы. Ангиография может выявить очень маленькие патологические изменения диаметром 0,5 см, и считается самым специфическим и надежным

58

исследованием при определении гемангиомы (McLoughlin M., 1971). Этот же автор, в статье содержащей обзор ангиографических исследований 12 пациентов, утверждает, что обширные гемангиомы могут быть ошибочно приняты за гепатомы. Кроме того, в одном из рассмотренных случаев, при артериографии не были получены специфические сосудистые изменения, возможно из-за фиброза внутри гемангиомы. Диагноз был поставлен лишь на основании кальцификации в пораженном участке, которая рассматривалась в качестве характерной черты гемангиомы. Слабовыраженная васкуляризация центральных участков гемангиомы с периферическим контрастированием в форме кольца на ангиограммах объясняется фиброзом в центральной части опухоли (Takayasu K., 1986). Другими возможными объяснениями не контрастированных участков являются тромбозы или каким-либо иным образом окклюзированные сосуды с уменьшением локального кровообращения; кавернозные компоненты в гемангиоме, создающие большие депо застойной крови, которые трудно законтрастировать (Pantoja E., 1968). Артериография

может

дать

информацию

о

патологических

особенностях опухоли, ее резектабельности и об анатомии кровеносных сосудов. Эта информация позволяет выработать подход к проведению операции и, по мнению H.Thompson (1983), очень важна в диагностике анатомических аномалий. P.Bornman (1987) придерживается той точки зрения, что ангиография необходима в тех случаях, когда рассматривается вопрос о проведении резекции, поскольку именно этот вид обследования дает хирургу информацию анатомического характера об особенностях кровоснабжения печени. По утверждению Ю.И.Патютко (1992) ангиография, помимо определения отношения опухоли

к магистральным сосудам, важна и для

выявления аномалий печеночной артерии, которые имелись в 15% случаев. В наблюдениях P.Falappa (1983) у 18% пациентов с гемангиомой печени общая

59

печеночная артерия брала начало от верхней брыжеечной артерии. При аутопсиях такой вариант отхождения общей печеночной артерии выявлен лишь в 2,5% случаев. Эту особенность следует учитывать в ходе хирургического вмешательства или рентгеноэндоваскулярного лечения. По мнению Y.Kawarada (1984), если результаты ультразвуковой эхографии и компьютерной томографии указывают на наличие солидного образования,

необходимо

васкуляризации

опухоли,

выполнить поскольку

в

ангиографию большинстве

для

оценки

случаев

диагноз

«кавернозная гемангиома» с точностью может быть поставлен с помощью ангиографии, в то время как первые две упомянутые процедуры недостаточно специфичны для данного заболевания. T.Starzl (1980) сообщает, что артериография печени используется для диагностики все реже и реже. При гемангиоме печени M.Kato (1975) указывает на пользу применения комбинированного метода диагностики, состоящего из селективной артериографии печени и лапароскопии. Некоторые гемангиомы по утверждению E.Pantoja (1968) могут не выявляться даже при самой изощренной ангиографической технике. Это имеет место, когда сосуды опухоли сопоставимы с просветом капилляров. В нашей клинике артериография производилась в передне-задней проекции

при

горизонтальном

положении

больного

на

столе

ангиографического комплекса «Gigantos» или «Multistar» фирмы «Siemens» (Германия).

Введение

контрастного

вещества

осуществлялось

автоматическим шприцем «Contrac-3E» или «Angiomat-6000». Условия рентгенографии были следующими: напряжение на трубке 90-100 Кв, сила тока 240-320 мА, выдержка 0,12 с. Расстояние «фокус-пленка» составляло 100 см. Сериография включала в себя 8 ангиограмм: по 1 снимку на 1, 2, 3, 4, 6, 8, 10 и 12 секундах, что позволяло получить

информацию

во

все фазы

прохождения контрастного вещества. В качестве рентгеноконтрастного

60

вещества использовался 76% или 60% верографин, 40% омнипак. При целиакографии на одну инъекцию расходовали 35-60 мл контрастного вещества, скорость введения составляла 10-14 мл/сек. При суперселективной ангиографии бассейна общей печеночной артерии вводилось 25-35 мл контраста со скоростью 8-12 мл/сек, в зависимости от диаметра сосуда и скорости кровотока в нем, определяемых при пробной инъекции 2-3 мл верографина. При аортографии доза контрастного вещества составляла 50-60 мл

при

скорости

введения

20-25

мл/сек.

Катетеризация

сосудов

осуществлялась по методике Сельдингера чресбедренным или левым подмышечным доступом. Артериография печени была выполнена 69 пациентам при первичном поступлении их в клинику и 21 - при повторном для оценки достигнутого результата лечения. Кроме того, артериография дистального русла гемангиомы через катетер установленный в печеночной артерии

во

время

операции

производилась

в

6

наблюдениях,

веногепатография - в 3, чрескожно-чреспеченочная портогепатография - в 3, трансумбиликальная

портогепатография

-

в

9.

Общее

количество

ангиографических исследований составляло 111. Правильная трактовка результатов исследования была дана в 65 (94,0%) наблюдениях. В 4 (6,0%) случаях выявленные изменения не расценивались как гемангиоматозные. Предполагалось наличие первичной злокачественной опухоли, метастатического поражения, кисты печени. У 1 больной, наряду с множественными гемангиомами, выявлен рак печени. Общее количество рентгеноэндоваскулярных вмешательств с учетом как первичных, так и повторных ангиографических процедур, выполненных с лечебной целью и для контроля достигнутых результатов лечения, составило 90. При этом, в 6 (6,6%) случаях наблюдались местные осложнения в виде пристеночного тромбоза пунктированной артерии после трех процедур и 3 больших гематом мягких тканей.

61

Компьютерная томография В 1976 г. D.Stephens опубликована первая работа по КТ-диагностике гемангиом печени. В соответствии с публикациями в последующие годы P.Freeny (1979), R.Parienty (1980), Y.Itai (1980), C.Johnson (1981), B.Drudarski (1988) смогли отметить, что компьютерная томография способна выявлять различия между кавернозной гемангиомой и другими новообразованиями печени более чем в 90% случаев. С другой стороны P.Barnett (1980) утверждается, что метастазы и гепатомы могут проявлять черты сходные с гемангиомами. В серии наблюдений M.Moinuddin (1985) кавернозные гемангиомы печени были правильно диагностированы с помощью КТ только у 4 из 12 пациентов. Чтобы избежать диагностических ошибок, пациента необходимо обследовать как с применением, так и без применения контрастного вещества с получением отсроченных и поздних сканограмм пораженного участка. В 16% случаев при рентгеновской компьютерной томографии печени описывались участки кальцификации в проекции гемангиомы (Рабкин И.Х., 1994), которые иногда определялись и на обзорных рентгенограммах печени (Behar A., 1963). По Ф.И.Тодуа (1990) и Н.С.Никитаеву (1991, 1994) одними из

главных признаков гемангиом является четкость контуров (87,5%) и

наличие центрально расположенной «гиалиновой щели» (30,5%) в узлах, превышающих 6 см в диаметре. Другой патогномоничной особенностью является

характер накопления контрастного вещества в опухоли. При

внутривенном введении рентгеноконтрастного вещества в паренхиме печени оно появляется на 30 сек., в то время как в гемангиоме на 2-3 мин. При снижении содержания рентгеноконтрастного вещества в паренхиме печени, содержание

его в гемангиоме

продолжает повышаться.

В крупных

гемангиомах накопление идет от периферии к центру в виде «языков»,

62

постепенно сливающихся между собой. Изменения в заполнении и распределении контрастного вещества позволяют диагностировать кавернозную гемангиому на

контрастной

усиленной компьютерной томографии точно также, как это бывает при ангиографии.

При

кавернозной

гемангиоме

КТ

показывает

раннее

периферическое усиление в области опухоли, позднее контрастирование в центральной части и устойчивость контрастного усиления (Васильев Н.А., 1995; Freeny P., 1979; Itai Y., 1980; Barnet P., 1980). В исследованиях Ю.В.Грушина (1990) динамическая КТ с болюсным введением контрастного вещества позволяла в течение 7-10 минут проследить характерные стадии контрастирования гемангиомы: «фазу радужки», полного исчезновения очагового образования на фоне печени и появления вновь через достаточно длительный промежуток времени. В отдельных случаях не наблюдалось позднего контрастирования в его центральной части. K.Takayasu (1986), C.Johnson (1981) указывают на следующие причины в качестве обоснования отсутствия усиления контрастирования гемангиомы: медленный кровоток в сосудистых лакунах центральных участков, кровоизлияние, тромбоз или фиброз в этой области. В серии Y.Itai (1980) из 12 наблюдений существенными признаками оказались скопления быстро введенного контрастного вещества на периферии патологического образования и четкое уменьшение участка низкой плотности на

поздней

сканограмме.

ангиографическими

Эти

результатами.

признаки Было

хорошо

отмечено

сочетаются

с

продолжительное

накопление контраста до венозной фазы обычно в периферических участках, отражая медленную скорость кровотока в патологическом образовании (Pollard J., 1966; Pantoja E., 1968; Abrams R., 1968). Часто в более крупных опухолях центральные участки претерпевают фиброзные, миксоматозные изменения и обызвествления, тогда как более мелкие опухоли состоят в

63

основном из сосудистой ткани. По данным M.Moinuddin (1985) из 12 пациентов при исследовании на КТ у 4 были отмечены характерные признаки или высказано предположение о кавернозной гемангиоме; 6 пациентам были поставлены такие диагнозы как метастазы, гепатома, лимфома, лейкемия или жировая инфильтрация. В одном случае опухоль не обнаружена, в другом - при наличие опухоли, диагноз оставался неопределенным (чувствительность метода - 91%, специфичность - 33%). M.Montorsi (1988) определяет специфичность этого метода исследования в 65%. Ю.И.Патютко (1992) оценивает точность КТ в 91,5%, В.А.Вишневский (1990) - 85%, В.С.Помелов (1994) - 92-96%, И.Х.Рабкин (1994) - 70%. Н.С.Никитаев с соавт.(1993) с целью повышения разрешающей способности КТ применили компьютерно-томографическую артериографию (КТА), которая заключалась в селективном введении контраста в общую печеночную артерию или чревный ствол, что

приводило

к

двух-

четырехкратному повышению плотности паренхимы печени и усилению контрастности между ней и патологическими очагами. Использование КТА позволило улучшить диагностику очаговых поражений печени на 27%. Если динамическая КТ оказывается неинформативна у пациента со случайно выявленным новообразованием, J.Cronan (1988) рекомендует тщательное наблюдение за ним в течение 4-6 мес или проведение чрескожной биопсии. Компьютерную томографию выполняли на томографе «Somatom-CR», фирмы «Siemens» (Германия) при стандартных условиях (125 kV, 450 mA, 5 сек.), после перорального контрастирования полых органов. Этот метод использовался у 45 пациентов при первичном поступлении в клинику. Методика исследования с внутривенным болюсным введение контрастного вещества применялась у 12 больных. Повторные компьютерные томографии

64

для оценки результатов лечения были выполнены в 20 случаях. На

томограммах

денситометрическую

обращали плотность

внимание печени.

на

форму,

Оценивали

размеры

и

расположение

гемангиомы, ее соотношение с крупными сосудами печени и, в случаях подкапсульной локализации, величину и форму экстраорганного компонента. Отмечали

характер

контуров

и

структуру

образования,

его

денситометрическую плотность. Особое внимание уделяли наличию или отсутствию компрессии желчевыводящих путей и сосудов печени. При внутривенном контрастировании (40-60 мл Omnipaque-240) прослеживали за характером накопления контрастного вещества в ткани гемангиомы. После рентгеноэндоваскулярных вмешательств с внутриартериальным введением препаратов (Spongostan, Ivalon, спирали Gianturco) обращали внимание на расположение спиральных эмболов в просвете сосудов и на изменение размеров и структуры гемангиом. При первичном обследовании у 45 пациентов очаговые образования печени выявлены во всех наблюдениях. Гемангиоматозный характер изменений был установлен у 25 (56%) больных. Основными чертами Рис.15

гемангиом

были

образований,

(рис.15)

пониженная

неоднородность

преимущественное

накопление

структуры,

денситометрическая неровные,

контрастного

плотность

четкие

вещества,

контуры,

после

его

внутривенного болюсного введения, в периферических отделах опухоли.

Магнитно-резонансная томография По заключению G.Glazer et al. (1985) магнитно-резонансная томография (МРТ) является исключительно чувствительной процедурой в выявлении кавернозные гемангиом печени. Фактически данный метод обследования обнаруживает

гемангиомы

с большей частотой, чем КТ с контрастным

усилением, УЗИ или ангиография. Специфичность метода составляет 86%.

65

По мнению D.Stark (1985) МРТ позволяет отличать кавернозную гемангиому от рака печени; при этом чувствительность метода достигает 90%, а специфичность - 92%. На такие же показатели чувствительности и специфичности указывает L.Belli (1992). В наблюдениях M.Montorsi (1988) показатель

специфичности

не

превышал

86%.

М.Г.Бойцова

(1995)

чувствительность метода при гемангиомах печени оценивает в 94%, специфичность - 96%. C другой стороны, C.Li King (1988), исследовавший с помощью МРТ 24 кавернозных гемангиомы и 91 метастаз печени, не получил достоверных различий между этими образованиями. По его заключению, гиповаскулярные метастазы рака толстой кишки более часто (97%) дифференцируются от гемангиом, чем гиперваскулярные (67%). Это указывает на зависимость характера изображения от гистологического вида опухоли. По

мнению

М.Г.Бойцовой

(1995),

капиллярные

гемангиомы

визуализируются в виде гомогенных образований, округлой формы, с четкими волнистыми контурами, гиперинтенсивных на томограммах взвешенных по Т2 и умеренно интенсивных по Т1. Кавернозные гемангиомы определяются как гиперинтенсивные образования неправильной формы, содержащие гипои изоинтенсивные зоны в центре. По заключению L.Belli et al. (1992), если образование в печени имеет классический или близкий к этому внешний вид гемангиомы при комбинации двух и более методов исследования, диагноз считается установленным и не требуется продолжения обследования. С другой стороны, применение комплексных методов

исследования

позволило

М.Ш.Израелашвили

и

Д.В.Комову (1990) установить точный диагноз, выявить объем поражения и место расположения гемангиомы до операции только у 29 (70,1%) из 41 пациента. Знание

степени

поражения

органа,

расположения

и

природы

66

патологического образования может помочь в планировании резекции, а некоторых больных избавит от ненужной операции (E.Pantoja, 1968). В ряде случаев для оценки резектабельности опухоли все же бывает необходима лапаротомия (J.Fortner, 1979; P.Bornman, 1987). Ю.И.Патютко (1984), проведя сравнительный анализ информативности различных методов исследования у 302 больных с опухолями печени, пришел к заключению, что наибольшей информативностью обладает операция и ее следует рассматривать как завершающее звено диагностического поиска. По некоторым публикациям В.А.Янченко (1995), Г.А.Шатверян с соавт. (1995) уровень диагностических лапаротомий при гемангиомах печени достигает 7 15%. В нашей клинике магнитно-резонансная томография выполнялась на аппаратах «Magnaview» фирмы «Инструментариум» (Финляндия) с низкой напряженностью магнитного поля (0,04 Тл) или на Magnetom «Vision» фирмы «Siemens» (Германия) с высокой напряженностью магнитного поля (1,5 Тл) с использованием поверхностной катушки «Body». Томографию проводили в трех плоскостях сканирования: фронтальной (корональной), сагиттальной и аксиальной (трансверзальной). Толщина среза составляла 7-10 мм. Поле зрения варьировало от 100 до 200% в зависимости от массы тела пациента и размеров печени. Во всех случаях для диагностики гемангиом печени выполняли томограммы, взвешенные по Т1 и Т2. При этом значения времени повторения (TR) и времени эхо (TE) последовательно изменяли Рис.16

в

пределах 1200-125/60-35 мсек.

По указанной методике

обследовано 20 первичных больных (рис. 16). Для оценки результатов лечения ее использовали в 9 наблюдениях. Чувствительность метода составила 94%, специфичность - 96%. Диагностические заключения основывались не только на результатах отдельно взятого исследования, но и на основании совокупности признаков,

67

выявленных при УЗИ, КТ и МРТ. Сравнительная оценка лучевых методов исследования представлена в табл. 9. Таким образом, не утратила диагностической значимости с присущей ей высокой специфичностью артериография печени. Из современных методов исследования

высокую

информативность

при

гемангиоматозе

печени

показала МРТ. Таблица 9 Сравнительная оценка эффективности лучевых методов исследования при гемангиомах печени Метод

Количество

Чувствительность, % Специфичность, %

исследований СЦГ

103

84

-

УЗИ

133

100

53

КТ

45

100

56

АГ

74

100

88

МРТ

20

94

96

Следует

заметить,

что

если

на

показатель

чувствительности

исследования в большей степени влияют технические характеристики используемой аппаратуры, то уровень специфичности того или иного метода во многом зависит от применяемых методик исследования и личного опыта врача-диагноста

Пункционная биопсия Отсутствие 100% достоверности в установлении нозологического диагноза при любом из рассмотренных ранее способов диагностики заставляет в некоторых случаях прибегать к пункционной биопсии очаговых образований печени с целью их морфологической верификации. M.Losowsky (1982) в своем обзоре подробно остановился на истории

68

вопроса применения пункционной биопсии в клинической и научной практике, показаниях и противопоказаниях, возможных осложнениях, побочных

эффектах,

разрешающих

возможностях

метода,

методики

выполнения. Наличие гемангиом печени долгое время рассматривалось как противопоказание к применению биопсии из-за высокого риска кровотечения (Freeny P., 1979; Sandler M., 1981; Mewes Th., 1989). Сообщалось о нескольких летальных исходах после применения иглы Menghini (Zamcheck N., 1953; Kato M., 1975; Haaga J., 1979;). B. Terriff (1990) описывает случай с летальным исходом в результате продолжающегося кровотечения после аспирационной биопсии кавернозной гемангиомы. Кровотечение в брюшную полость является самым опасным осложнением биопсии. По данным K. Riesener (1990) насчитывается

21 наблюдение

такого осложнения вследствие

диагностических пункций или биопсий. Значительное кровотечение может быть следствием того, что пациент двигался или дышал во время нахождения иглы в печени, как результат замедленной свертываемости крови, пункции артерии или прямой биопсии большой гемангиомы. В серии наблюдений T. Starzl (1980) двум больным была

выполнена резекция печени из-за обширного кровотечения после

открытой или чрескожной пункционной биопсии. L.Good (1978) описал случай рецидивирующего внутрибрюшного кровотечения после пункционной биопсии гемангиомы с использованием иглы Klatskin, когда больному дважды выполнялась лапаротомия с перевязкой правой печеночной артерии и 10 мин.

пережатием воротной вены с целью остановки кровотечения из

места пункции. У

8

пациентов

из

группы

оперированных

S.Iwatsuki

кровотечение возникло после нерационального применения пункционной или открытой биопсии.

(1988)

чрескожной

69

В случае, описанном A.Shockman (1963), у больного с кавернозной гемангиомой печени после нескольких тонкоигольных чрескожных биопсий опухоли отмечались признаки внутрибрюшного кровотечения, с которым удалось справиться консервативными мероприятиями. J.Pagani (1983), K.Takayasu (1986, 1987) и др. фактически было заявлено,

что

когда

существует

вероятность

наличия

кавернозной

гемангиомы, следует избегать проведения пункционной биопсии. По мнению K.Hobbs (1990), «необходимо сопротивляться искушению выполнять биопсию гемангиом». K.Riesener (1990) отвергает тонкоигольную биопсию из-за недостаточной

информативности

(частота

положительных находок не

превышает 30%), а также остающегося риска последующего кровотечения. Позднее тонкоигольная аспирационная биопсия (FNAB) и ее широкое использование не смогли, несмотря на меньший диаметр игл (