Повышение эффективности реабилитации инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы, перенесших ампутации конечностей

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ Федеральное государственное учреждение «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ ВСЛЕДСТВИЕ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ И ВОЕННОЙ ТРАВМЫ, ПЕРЕНЕСШИХ АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ

Под редакцией Доктора медицинских наук С.Ф. Курдыбайло Доктора медицинских наук К.К. Щербины

Методическое пособие

Санкт-Петербург 2006

УДК 617-089.28: 616-036.8

Повышение эффективности реабилитации инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы, перенесших ампутации конечностей: Методическое пособие: / Под ред. д-р. мед. наук С.Ф. Курдыбайло, д-р. мед. наук К.К. Щербины; ФГУ «СПб НЦЭР им. Альбрехта Росздрава».- СПб.: Изд-во «Человек и здоровье», 2006. - 86 с. ISBN 5-902337-20-8 Авторы: Д-р мед. наук Курдыбайло С.Ф., д-р мед. наук Щербина К.К., канд. мед. наук Сусляев В.Г., Гусев М.Г., канд. мед. наук Аржанникова Е.Е., Малыхин А.С

Методическое пособие разработано на основе многолетнего опыта работы клинических и научных подразделений ФГУ «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной эк­ спертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта Федерального агентства по здра­ воохранению и социальному развитию». В методическом пособии представлены анатомо-функциональные особенности культей нижних конечностей вследствие огнестрельных и минно-взрывных ранений, консер­ вативная подготовка к первичному протезированию средствами лечебной физической культуры и физиоте­ рапии, первичное протезирование после ампутации нижних конечностей на различных уровнях, обучение ходьбе на протезах нижних конечностей и оценка результатов протезирования инвалидов вследствие бое­ вых действий и военной травмы, перенесших ампутации нижних конечностей. Методическое пособие создано в рамках выполнения подпрограммы «Социальная поддержка и реа­ билитация инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы» федеральной целевой программы «Социальная поддержка инвалидов на 2006-2010 годы» и рассчитано на специалистов протезно-орто­ педических предприятий, учреждений медико-социальной экспертизы, научно-практических центров и других учреждений, связанных по роду своей деятельности с решением вопросов лечения и реабилита­ ции инвалидов.

Рецензенты: д-р. мед. наук профессор С.А. Линник — заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и военнополевой хирургии с курсом стоматологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная меди­ цинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»; канд. мед наук доцент Р.В. Росков - заведующий кафедрой медико-социальной экспертизы, проте­ зирования и реабилитации при травмах и болезнях костно-мышечной системы ГОУ ДПО «СанктПетербургский институт усовершенствования врачей-экспертов Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

© Издательство "Человек и здоровье", 2006 © Коллектив авторов, 2006

СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ 1.

_.,

АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КУЛЬТЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ВСЛЕДСТВИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ И МИННО-ВЗРЫВНЫХ РАНЕНИЙ

2.

КОНСЕРВАТИВНАЯ ПОДГОТОВКА К ПЕРВИЧНОМУ ПРОТЕЗИРОВАНИЮ

3.

ПЕРВИЧНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ВСЛЕДСТВИЕ МИННО-ВЗРЫВНЫХ И ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ Показания и противопоказания к протезированию. Уровни двигательной активности. Термины и определения. Лечебно-тренировочное и первично-постоянное протезирование Первичное протезирование голени Первичное протезирование бедра Первичное протезирование после вычленения в тазобедренном суставе и межподвздошно-брюшной ампутации

3.1. 3.2. 3.3. 3.4.

4

6 16

21 27 32 40 50

4.

ОБУЧЕНИЕ ХОДЬБЕ НА ПРОТЕЗАХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

57

5.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ

62

ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение 1. Материалы и модули для изготовления лечебно-тренировочных протезов Приложение 2. Технологическая инструкция по изготовлению приемных гильз из листового полиэтилена вакуумным формованием Приложение 3. Рекомендации по формированию мобилизационного запаса материалов, полуфабрикатов, модулей и комплектующих для протезирования нижних конечностей в условиях особого периода Приложение 4. Перечень оборудования для организации участка первичного протезирования

76 79 81 83

ВВЕДЕНИЕ

Проблема реабилитации инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы является актуальной мировой медико-социальной проблемой. Так, в Российской Федерации на фоне уменьшения числа инва­ лидов Великой Отечественной войны, увеличивается контингент инвалидов молодого и среднего возраста вследствие военной травмы, нуждающихся в социальной защите, основополагающим нормативным актом которой является Федеральный закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» от 24 но­ ября 1995 года № 181-ФЗ. В структуре инвалидности вследствие военной травмы (Пузин С.Н., Гришина Л.П., Исаенко СИ., 2005) инвалиды вследствие травм опорно-двигательного аппарата занимают второе место (39,0%), незначитель­ но уступая по численности лишь инвалидам вследствие черепно-мозговой травмы (43,4%). Таким образом, данные виды травм и, особенно их сочетание, как результат применения современных видов огнестрельного оружия и минно-взрывных устройств, являются ведущими причинами стойких нарушений функций орга­ низма, ведущими к инвалидности. Среди травм опорно-двигательного аппарата преобладают повреждения нижних конечностей (60%), наиболее тяжелые из них - это типичные для минно-взрывных ранений разру­ шения и отрывы и, как следствие, ампутация нижней конечности. Немаловажным является и тот факт, что инвалидность устанавливается в трудоспособном возрасте, у людей, которые до полученной травмы имели достаточно высокое качество жизни, были социально востребованы и активны. Поэтому при проведении комплексной реабилитации инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы должны учитываться достаточно высокие их притязания на интеграцию в общество. Медицинская реабилитация является ведущим направлением комплексной реабилитации инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы, так как в ней нуждаются все. Особо среди мероприятий ме­ дицинской реабилитации инвалидов, перенесших ампутацию нижних конечностей, выделяется первичное протезирование - то есть протезирование, выполняемое инвалиду впервые. Трудно переоценить важность этого процесса. Здесь следует учитывать все его аспекты: организационно-методические, медицинские, ме­ дико-технические. Организационно-методические аспекты отражены в особенностях организации участка первично­ го протезирования. Так, в помощь специалистам, занимающимся медицинской реабилитацией инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы или планирующим участвовать в первых этапах протези­ рования, в пособии представлены перечень оборудования, инструментария и материалов для организации мастерской первичного протезирования, а также предложения по модулям протезов нижних конечностей, которые могут быть рекомендованы для создания мобилизационного запаса. Медицинские аспекты предполагают правильную оценку возможности восстановления двигательной активности; грамотное проведение различных видов восстановительного лечения с целью формирования культи и возможного устранения ее пороков и болезней, а также восстановления или компенсации утрачен­ ных функций; правильное назначение конструкции и выбор комплектации протеза для первичного проте­ зирования. Обязательное проведение комплекса восстановительного лечения при подготовке к протезированию инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы, перенесших ампутации нижних конечностей, диктуется анатомо-функциональными особенностями культей. Они, прежде всего, определяются характе­ ром современной военной травмы. Так, минно-взрывные ранения приводят к зональному повреждению кос­ тей, сосудов и нервов. Повреждение происходит не только на уровне полного и неполного анатомического дефекта вследствие дробящего воздействия сверхвысоких давлений взрывных газов, но и в вышележащих отделах нижней конечности за счет ушиба или сотрясения тканей сохраняющейся части поврежденного сег­ мента, а также смежных сегментов за счет действия ударной волны. Таким образом, хирург, выполняющий ампутацию при минно-взрывной травме, решает задачу спасения жизни пострадавшего, а не создания куль­ ти, пригодной к протезированию. Кроме того, он не может быть уверен, что выполняет усечение в пределах здоровых тканей, поэтому данное хирургическое пособие при минно-взрывной травме, как правило, носит предварительный характер. Именно это обстоятельство является причиной частого (до 70%) обнаружения у первично протезируемых пороков и болезней культей, осложняющих, а порой препятствующих проте­ зированию. В методическом пособии подробно рассматриваются анатомо-функциональные особенности культей вследствие огнестрельных и минно-взрывных ранений, их пороки и болезни, а также комплекс консервативной подготовки к первичному протезированию. Не менее важны медико-технические аспекты первичного протезирования - тщательное следование всем технологическим операциям при производстве протеза нижней конечности. Во многом успех проте-

4

зирования закладывается на первых этапах, связанных с проведением гипсо-слепочных работ. Грамотно выполненная приемная гильза протеза - основа успешного протезирования, именно поэтому в настоящем методическом пособии этим операциям уделено максимум внимания. Функциональность протезирования определяется правильно выбранной комплектацией основных модулей протеза. Направляющей в этом про­ цессе должно стать определение двигательной активности пациента. Если при повторном протезировании вывод о двигательной активности основывается на возможности инвалида преодолеть те или иные рассто­ яния, то при первичном протезировании требуется особый подход, который нашел отражение в методичес­ ком пособии. В пособии дана справочная таблица, где сосредоточены данные по комплектации основных модулей протеза в зависимости от уровня двигательной активности. Не менее ответственный этап первичного протезирования - обучение пользованию протезами нижних конечностей. На этом этапе важно научить инвалида управлять биомеханической системой «человек-про­ тез», в том числе, на основе знания инвалидом конструктивных и функциональных особенностей изготов­ ленного ему протезно-ортопедического изделия. Первичное протезирование должно завершаться оценкой его функциональных результатов, что воз­ можно как на основе клинического анализа ошибок протезирования, так и с применением специальных исследовательских биомеханических программно-аппаратных комплексов. Последние могут не только объ­ ективизировать полученный функциональный результат, но и применяться для отработки наиболее опти­ мального стереотипа ходьбы на искусственной конечности. Авторский коллектив методического пособия, которое разрабатывалось в рамках выполнения подпро­ граммы «Социальная поддержка и реабилитация инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы» федеральной целевой программы «Социальная поддержка инвалидов на 2006-2010 годы», в своей работе использовал многолетний опыт Ленинградского (Санкт-Петербургского) НИИ протезирования, а позднее - федерального государственного учреждения «Санкт-Петербургский научно-практический центр меди­ ко-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» - по оказанию протезно-ортопедической помо­ щи пострадавшим от огнестрельных и минно-взрывных ранений во время Великой Отечественной войны, Афганской кампании, контртеррористической операции в Чеченской республике.

5

1. АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЫНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КУЛЬТЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ВСЛЕДСТВИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ И МИННО-ВЗРЫВНЫХ РАНЕНИЙ

Опыт военных кампаний со времени Н.И. Пирогова до наших дней показал, что значительная часть ране­ ных после первичных ампутаций конечностей имела выраженные пороки культей, затруднявших протези­ рование. Еще профессор Г.А. Альбрехт в результате анализа опыта Первой мировой войны, отмечал, что культи, не соответствовавшие требованиям «идеаль­ ной» и опороспособной, относились к порочным и со­ ставляли до 85,5%. Анализ исходов протезирования сотен тысяч инвалидов, пострадавших от огнестрель­ ных и минно-взрывных ранений и поступивших в клинику Ленинградского научно-исследователь­ ского института протезирования (позднее СанктПетербургского НИИ протезирования им. проф. Г. А. Альбрехта и ФГУ «СПб НЦЭР им. Альбрехта Росздрава») во время Великой Отечественной войны, Афганской кампании, контртеррористической опе­ рации показал, что у подавляющего большинства из них также обнаруживались порочные культи конеч­ ностей. Если во время Великой Отечественной войны по данным ФГУ «СПб НЦЭР им. Альбрехта Росздрава» не менее 39 % нуждающихся в протезировании име­ ли болезни и пороки культи, препятствовавшие их снабжению, то во время войны в Афганистане их количество достигло уже 44%, а во время боевых действий в Чеченской Республике - 60-70%, то есть подавляющее большинство. Известно, что ампутация конечности призва­ на решать две основные задачи: сохранение жизни больному и формирование культи, обеспечивающей условия для пользования протезом с максимальным функциональным эффектом. Почему столь велико число военнослужащих, страдающих болезнями и пороками культей ниж­ них конечностей, и не свидетельствует ли это об ошибках хирургической тактики? Нет, это явля­ ется следствием единственно правильной хи­ рургической тактики при ампутациях по поводу минно-взрывной травмы, когда, как правило, усе­ чение конечности неизбежно носит предваритель­ ный характер, что предопределяет в дальнейшем реконструкцию культи, в том числе, реампута­ цию. Опыт Великой Отечественной войны пока­ зал необходимость различать предварительные и окончательные ампутации (Копылов Ф.А.,1945; Годунов С.Ф., 1951). Дело в том, что большая часть ампутаций по поводу огнестрельных ранений, так­ же как и тяжелых механических травм, вынужденно носит предварительный характер, а значит, предва­ рительные ампутации правомочны во всех слу­ чаях, когда окончательное формирование культи

6

безупречно пригодной для протезирования при первичной ампутации невозможно. Хирург, неуклонно следующий сберегательно­ му принципу, как правило, не имеет возможности безошибочно определить границу жизнеспособнос­ ти тканей. Поэтому при тяжелом состоянии пос­ традавшего, как правило, отягощенного шоком, а нередко и вследствие сложных условий военно-по­ левой и экстренной хирургической помощи, хирург лишен возможности выполнять все рекомендации по формированию функциональной культи, кото­ рые при других обстоятельствах, например при пла­ новой ампутации, обязательны к исполнению. Кроме того, при минно-взрывных ранениях наложение глухих швов, почти всегда, противопо­ казано. Хирург вынужденно воздерживается от пос­ лойного ушивания раны культи. Далеко не всегда хирург имеет также достаточно времени для пос­ ледовательной обработки нервных стволов и круп­ ных кожных нервов культи конечности. И в мирной жизни такое часто случается при ампутациях, про­ изводимых у пострадавших в результате тяжелой сочетанной травмы, сопровождающейся шоком. Уровень ампутации обычно определяется границей разрушения кости и жизнеспособности мягких тканей. При обширных повреждениях ко­ нечностей, при огнестрельных ранениях, когда оп­ ределены показания к ампутации, ее выполняют как завершающий этап первичной хирургической обра­ ботки раны. Предварительные ампутации оправданы как итог научно обоснованной хирургической тактики, позволяющей даже при крайне тяжелых поврежде­ ниях сохранять возможно большую длину конеч­ ности, снижая степень увечья. К месту сказать, история ампутаций знает пе­ риод, когда хирургам была навязана система ампу­ тационных схем, по которым следовало выполнять ампутацию исключительно в зонах, якобы благо­ приятных для протезирования. Идея подгонять культю под стандартный протез имела весьма нега­ тивные последствия и практически во всех странах оставлена после всесторонней критики. Было сформулировано важное понятие о признании правомочности предварительных ам­ путаций во всех случаях, когда окончательное формирование культи, безупречно пригодной для протезирования, при первичной ампутации невоз­ можно. Так, во время Второй мировой войны около 70-80 % всех ампутаций завершалось заживлением ран вторичным натяжением. В последующие годы ампутации конечностей при тяжелой множествен­ ной и сочетанной травмах стали выполнять с учетом

Рис.1. Классификация боевых повреждений из мо­ нографии «Минно-взрывная травма» (Нечаев Э.А. и др., 1994).

объективных прогностических критериев резистент­ ности организма к перенесенной травме (Кейер А.Н., Савельев М.С., Цибин Ю.Н., 1975;1981). Но не все ампутации при военной травме но­ сят предварительный характер. В ряде случаев (как правило, при плановой ампутации) хирургу удает­ ся завершить ампутацию конечности в один этап и при травме, сформировав культю вполне пригодную для протезирования, не нарушая при этом сберега­ тельного принципа, т.е. выполнить окончательную ампутацию. Чтобы понять, почему ампутация по поводу минно-взрывных и огнестрельных повреждений, как правило, носит предварительный характер, необхо­ димо кратко остановиться на особенностях военной травмы, следствием которой является ампутация конечностей. Для этого используем исследования военных медиков, проведенные в конце XX века, и изложенные Э.А. Нечаевым, А.И. Грицановым, Н.Ф. Фоминым и И.П. Миннуллиным в моногра­ фии «Минно-взрывная травма» (1994). В последние десятилетия доминируют взгля­ ды, в соответствии с которыми взрыв, как источ­ ник ранящих агентов, может наносить взрывную и типичную огнестрельную осколочную травму. Все определяется набором поражающих факторов и условиями взаимодействия с поражаемой целью (рис.1). Таким образом, выстрел и взрыв при совре­ менном развитии средств вооруженной борьбы потенциально обладают равными возможностями формирования повреждающих агентов. Это значит, что по тяжести последствий понятие «выстрел» мо­ жет стать вполне равносильным понятию «взрыв».

Все многообразие минно-взрывных травм, ее клинико-морфологических особенностей позволило выделить две группы, имеющие общие особенности патогенеза, но различающиеся по характеру преоб­ ладающих морфофункциональных нарушений: 1. Минно-взрывные ранения (МВР)- результат прямого взаимодействия человека с поражающим воздействием всех или основных факторов взрыва минного боеприпаса на открытой местности. При контактном подрыве наиболее характерно сочета­ ние взрывных отрывов и разрушений конечностей с преимущественно закрытой черепно-мозговой травмой, закрытыми повреждениями или ранения­ ми внутренних органов, туловища, головы. 2. Боевую сочетанную травму, возникающую у экранированного броней личного состава, нахо­ дящегося на или внутри боевой техники, целесооб­ разно именовать минно-взрывными повреждениями (МВП), поскольку под действием ведущего поража­ ющего фактора, каковым в таких случаях выступа­ ет импульс взрывной волны, возникают закрытые (преимущественно) и открытые повреждения опор­ но-двигательного аппарата (множественные оскольчатые переломы, ушибы, вывихи) и внутренних органов, сочетающиеся с общим контузионно-коммоционным синдромом. Все взрывные нарушения в конечности условно разделяются на три топографо-анатомических уров­ ня (зоны), отличающихся между собой качественны­ ми структурными характеристиками (рис. 2). I зона - о т р ы в а , р а з м о з ж е н и я и отсепаровки т к а н е й . Для этой зоны характерна полная дезинтеграция тканей, их дробление, распыление и разбрасывание с обра­ зованием абсолютного дефекта конечности за счет действия сверхвысоких давлений взрывных га­ зов (бризантность). II зона - к о н т у з и и тканей сохранившейся части разрушенного сегмента конечности. В основе

7.

IV уровень СОТРЯСЕНИЯ органов и тка­ ней смежных сегментов I I I уровень УШИБА тканей сохраняющей­ ся части пов­ режденного сегмента

II уровень ОТРЫВА, размозжения и распрепаровки тканей (неполного ана­ томического де­ фекта) I уровень взрывного РАС­ ПЫЛЕНИЯ тканей (полного анато­ мического де­ фекта)

Рис. 2. Топографоанатомические уровни поврежде­ ния тканей при контактном минно-взрывном отрыве конечности (из монографии «Минно-взрывная трав­ ма» (Нечаев Э.А. и др.,1994) патоморфологических изменений в данной зоне ле­ жат множественные очаговые микроразрывы мышц, а также стенок крупных и мелких сосудов, локальное взрывное раздробление костных структур с крошковидными осколками также вследствие действия газо-пылевого потока, в состав которого, наряду с продуктами взрывчатого разложения вещества, всег­ да входят частицы грунта и фрагменты разрушенных тканей нижележащей зоны, которые действуют как вторичные ранящие снаряды. 111 зона - к о м м о ц и и тканей смежного сег­ мента конечности и восходящих циркуляторных расстройств из-за способности взрыва разрушать окружающую среду ударной волной (фугасность) на всем протяжении вскрытых костно-фасциальных вместилищ. Отмечающиеся здесь структурные и функциональные нарушения характеризуются от­ рывом коллатералей от магистральных сосудов, гемоинфильтрацией основного сосудисто-нервного пучка, что предопределяет длительные нарушения макро- и микроциркуляции.

8

Таким образом, механогенез минно-взрывной травмы существенно отличается от других видов травм, как по набору поражающих факторов, так и по характеру воздействий и тяжести последс­ твий. Можно утверждать, что любая ампутация конечности при МВР не будет радикальной с точ­ ки зрения возможности выполнения ее в неизме­ ненных тканях. Множественные и сочетанные повреждения у пострадавших военнослужащих встречаются как правило, а не как исключение. Это обстоятельство необходимо учитывать при про­ тезно-ортопедическом обеспечении: протезируют пострадавшего, а не культю. Вернемся к анатомо-функциональным особен­ ностям культей в результате минно-взрывных и ог­ нестрельных повреждений. Среди наиболее важных и существенных особенностей культей, влияющих на возможность лечебно-тренировочного протези­ рования можно выделить следующие: • наличие цилиндрической или булавовидной формы культи за счет мягких тканей; ее отеч­ ность и, как следствие, сглаженность костных выступов и мышечных контуров; • снижение тургора и эластичности мягких тканей; • наличие рубцово-измененных покровов; малопод­ вижные, спаянные с подлежащими тканями рубцы; • снижение силы и тонуса мышц усеченной ко­ нечности; • повышенная болевая чувствительность покро­ вов; наличие контрактур в сохраненных суста­ вах; наличие инородных тел, осколков в мягких тканях культи. Отечность, сглаженность мышечных контуров и сниженный тонус мышц культи голени ухудшают фиксацию и управляемость протезом, увеличивают амплитуду поршнеобразных и ротационных движе­ ний культи при ходьбе. Подгонка культеприемника с излишним уплотнением, сужением его полости может привести к ухудшению кровоснабжения усе­ ченного сегмента. Наличие обширных рубцовоизмененных покровов и инородных тел в мягких тканях сегмента требуют установки в культеприемнике смягчающих эластичных элементов для пере­ распределения нагрузок, в том числе, силиконовых чехлов. Кроме того, для снижения поршнеобразных движений культи в приемной гильзе требуются до­ полнительные крепления протеза в виде эластич­ ных манжет, круговой уздечки к поясу. Наличие контрактур суставов существенно сни­ жают результаты протезирования. Предпосылками формирования сгибательной контрактуры колен­ ного сустава после ампутации голени служат: повреждения сустава, его связочного аппарата, про­ должительный болевой синдром; недостаточное по срокам или полное отсутствие иммобилизации сус­ тава в послеоперационном периоде. Наличие цилиндрической или булавовидной формы культи бедра с отечностью мягких тканей затрудняют подгонку культеприемника и надева­ ния протеза. Снижение силы и тонуса мышц культи бедра резко ограничивает возможность управления

а также на область ее прокси­ мального отдела (все эти зоны специалисты объединяют тер­ мином «посадочное кольцо»). В местах повышенного давления по «посадочному кольцу» и торцевой повер­ хности культи наблюдает­ ся гипертрофия всех слоев кожи, которая утолщается, огрубевает, становится менее растяжимой. Пониженная то­ лерантность кожи конечности в области диафиза к механи­ ческой нагрузке (по некоторым данным физиологически пе­ реносимая нагрузка не превы­ шает 400 г/см") побуждает при протезировании избегать со­ средоточенной локальной на­ Рис. 3. Результат минногрузки на культю в приемной взрывного ранения правой гильзе протеза. голени: общий вид конеч­ Подкожно-жировая клет­ ности в аппарате Илизарова и рентгенограммы правой чатка подвергается значитель­ голени с металлическими ос­ ной атрофии, особенно на торце колками в мягких и костных культи и в области «посадочно­ го кольца», вследствие чего кожа тканях становится излишне подвижной относительно более глубоко расположенных тканей. Покровы дистальных от­ делов культи по сравнению с соответствующим сегментом сохранившейся конеч­ протезом. Становится обязательным использова­ ности часто становятся бледно-синюшными и холод­ ние дополнительных элементов фиксации протеза ными на ощупь вследствие кислородного голодания бедра при помощи полного и неполного поясных тканей и недостаточности кровоснабжения. креплений, различных конструкций бандажа, помо­ чей. Крепление при помощи вакуумного клапана в Отсутствие функции мышц, пересеченных при приемной гильзе протеза не показано при выражен­ ампутации и утративших дистальные точки при­ ных признаках нарушения кровоснабжения тканей в крепления, вызывает мышечную атрофию. Жировая виде венозного застоя дистальной части культи, на­ ткань прорастает мышечную, которая постепенно личия длительно незаживающих ран, трофических уменьшается. В мышечной ткани культи отчетливо язв, при избытке мягких тканей на торце культи. регистрируются дегенеративно-дистрофические из­ менения и постепенное замещение мышечных воло­ Поскольку минно-взрывные и огнестрельные кон соединительной тканью. ранения часто имеют сочетанный характер, могут наблюдаться поражения сохранной конечности с Существенные изменения наблюдаются в со­ переломами костей, повреждения мягких тканей, судах и нервах усеченной конечности. В работах сосудов, нервов, связочного аппарата и наличие по изучению морфологии тканей культи описано инородных тел в тканях (рис. 3). утолщение внутренней и мышечной оболочек ар­ териальных сосудов, облитерация, эндоваскулиты, Кроме того, для пострадавших после миннопанартерииты и связанные с ними расстройства взрывных и огнестрельных ранений характерен кровообращения. Установлено, что после ампутации фантомно-болевой синдром различной тяжести, уменьшается общий объем кровеносных сосудов, требующий зачастую продолжительного консерва­ который компенсируется за счет развития коллате­ тивного или оперативного лечения. рального кровообращения. Пороки и болезни культей. Для отличия адап­ тационных и компенсаторных изменений культи от В более поздние сроки, с формированием так на­ патологических (пороков и болезней) необходимо зываемой «коллатеральной манжеты» на конце куль­ знать процесс ее формирования. ти количество раскрытых капилляров увеличивается, они расширены, имеют извитой ход, ток крови замед­ В протезе покровы усеченной конечности подвер­ лен. Причиной этого состояния является кислородное гаются значительной морфологической перестройке, голодание тканей культи и механические воздействия воспринимая давление на неприспособленные для на кожные покровы в приемной гильзе протеза. нагрузки боковые и концевую поверхности культи,

9

Сформировавшаяся культя вообще бедна кро­ веносными сосудами. Их относительно мало в пе­ риферической части плотной рубцовой ткани, под эпидермисом и в более глубоких участках тканей. Изменение сосудистой системы взаимосвяза­ но со сложным комплексом нейрогенных влияний, вызванных пересечением всех нервов конечности. Изменения нервной системы состоят в образова­ нии концевых невром, прорастании нервов в рубец, функциональных сдвигах вегетативной нервной системы, диффузных расстройствах всех видов чувствительности, особенно в дистальных отделах усеченной конечности, что ведет к снижению аффе­ рентной импульсации. Ампутация конечности вызывает сложную пе­ рестройку и в центральной нервной системе. После ампутации нередко длительное время сохраняются фантомные ощущения отсутствующего сегмента конечности. В некоторых случаях, наряду с фан­ томными ощущениями возникают проекционные фантомные боли различной интенсивности, подде­ рживаемые в центральной нервной системе очагами застойного возбуждения. После ампутации костномозговой канал, как правило, остается открытым. Заживление костной раны происходит в течение 1-3 месяцев путем обра­ зования тонкой замыкающей пластинки. Скелет культи подвергается своеобразной пе­ рестройке: постепенно происходит атрофия кор­ тикального слоя, его истончение (эксцентрическая атрофия). Вследствие нейротрофических нарушений развивается равномерный или пятнистый остеопороз, более выраженный в дистальной части культи. Кортикальный слой иногда приобретает слоистость. На опорных культях атрофические процессы кости выражены меньше. Рентгеноанатомические исследования струк­ туры дистальных отделов костных культей после обычных и костнопластических ампутаций выяв­ ляют преимущественно поперечное расположение костных пластинок. Преобладают поперечные тра­ ектории максимальных напряжений в приемной гильзе протеза, направленные на боковые стенки костных культей. Кроме того, закругление костного опила и наличие замыкающей пластинки костной культи объясняется действием продольных сил на ее конец от поршнеобразных движений в протезе по отношению к мягким тканям. Будет нелишним повторить, что многие болезни и пороки культи являются следствием, как правило, неизбежно предварительного характера ампутации при минно-взрывной травме. Порок- это стойкое анатомо-морфологическое изменение усеченной конечности, выходящее за пределы вариантов ее строения, формы и функции. Болезнь культи - это нарушение структуры и функции усеченной конечности под влиянием внешних и внутренних факторов и реактивной мо­ билизации компенсаторно-приспособительных ме­ ханизмов.

10

К порокам культи относят: стойкие, неподдающиеся разработке контрак­ туры суставов; • анкилоз сустава усеченной конечности; • нестабильность сустава усеченной конечности; • выстояние опила кости под кожей; • болезненные и спаянные рубцы; • избыток мягких тканей, короткие культи; • булавовидность или чрезмерную коничность культи; • прикрепление мышц к рубцу кожи; • вальгусное отклонение малоберцовой кости культи голени; • необработанный опил кости; • инородные тела, осколки в тканях культи. Различают болезни культи послеампутационные и в результате пользования протезом. К послеампутационным болезням культи относят: • остеофиты; • фантомные боли, препятствующие или затруд­ няющие протезирование; • неврит; • длительно гранулирующие и незаживающие раны, трофические язвы; • лигатурные свищи; • остеомиелит культи; В данном справочном пособии рассматривают­ ся проблемы первичного протезирования, поэтому болезни культи в результате пользования протезом перечисляются, но далее подробно не рассматрива­ ются. К болезням культи в результате пользования протезом относят: • опрелости и мацерации кожи; • пиодермию, лихенизацию; • экзему, аллергические проявления на кожных покровах; • хронический венозный застой; • мягкотканые валики, намины, травмоиды, по­ тертости; • гиперкератоз; • бурсит. Однако большое практическое значение имеет также понятие «порочность культи». Дело в том, что под «порочностью культи» специалисты понимают состояние культи, при котором невозможно проте­ зирование. Если при наличии одного или нескольких пороков или болезней культи возникают трудности при протезировании, они преодолеваются в результа­ те консервативного или оперативного лечения и пос­ ледующего индивидуального протезирования. При наличии «порочной культи» (что подразумевает сово­ купность проблем), исключается возможность поль­ зования протезом, при этом требуется длительное, преимущественно хирургическое лечение. Понятие «порочная культя», таким образом, отличается по со­ держанию от понятия «порок культи». Правильная и объективная оценка состояния культи имеет большое практическое значение для принятия экспертных ре­ шений и при определении прогноза лечения и проте­ зирования. К сожалению, иногда понятия «порочная культя» и «порок культи» смешивают. •

Таблица 1. Частота развития болезней и пороков культи после ампутации по поводу минно-взрывных и ог­ нестрельных повреждений Частота развития Виды пороков и болезней культи (%%) Пороки культи 6-26 Контрактуры суставов 3-22 Выстояние опила кости под кожей 21 - 2 6 Болезненные и спаянные рубцы 3-19 Избыток мягких тканей 6-7 Чрезмерно длинные или короткие культи 5-9 Булавовидные или чрезмерно конические культи 3-42 Прикрепление мышц к кожному рубцу 4 Вальгусное положение малоберцовой кости 6 Неправильный или необработанный опил кости 3 Анкилоз ближайшего к культе сустава 6 29 Болезни культи Остеофиты 4 - 19 (послеампутационные) Фантомные боли и/или ощущения 6-21 Болезненные невромы 7-21 Длительно гранулирующие и незаживающие раны 3-9 Лигатурные свищи 2-5 Остеомиелит торца костной культи 1 -6 Остеонекроз Частота развития пороков и болезней культи по нашим данным следующая (табл.1) Порочные рубцы (спаянные с костью, болезнен­ ные, изъязвляющиеся) могут быть расположены на участках культи, где действуют сосредоточенные нагрузки (рис. 4). Они легко травмируются стен­ кой приемной гильзы протеза, часто бывают спа­ яны с костью и болезненной невромой. При этом не всегда следует спешить с хирургическим лече­ нием. Как правило, лечение должно начинаться с консервативных мероприятий - физиотерапии, массажа, имеющих целью повысить эластичность рубца, сделать его более мягким, подвижным, вы­ носливым. Пользование лечебно-тренировочным протезом окончательно решает вопрос о необходи­ мости хирургического лечения. Применяются опе­ рации иссечения порочных рубцов, разновидности кожной пластики. Даже при необходимости хи­ рургического лечения желательно предваритель­ но изучить возможности лечебно-тренировочного протезирования, позволяющего ускорить атрофию мягких тканей, добиться подвижности кожных покровов и осуществить операцию в более благо­ приятных условиях. Выстояние опила костей под кожей не всегда является результатом неправильного выбора уров­ ня усечения кости по отношению к мягким тканям: мышцам и кожным покровам (рис. 5), а, как пра­ вило, является следствием предварительного ха­ рактера усечения при минно-взрывной травме. При этом кожные покровы или послеоперационный рубец подвергаются микротравмам, микротре­ щинам, что может приводить к воспалительным изменениям, появлению инфильтрата, отечности. Пользование протезом затруднено или невозмож­ но. Консервативное лечение дает временное улуч­ шение. В таких случаях после неудачных попыток протезирования показано хирургическое лечение экономная реампутация.

Рис. 4. Порочные короткие культи бедер в результате минно-взрывного ранения: рубцы, спаянные с окру­ жающими тканями

Рис. 6. Порочная культя голени в сред­ ней трети: избыток мягких тканей на конце культи

Рис. 5. Порочные культи бедер в верхней трети в ре­ зультате минно-взрывной травмы: выстояние костно­ го опила культи Избыток мягких тканей на конце культи (рис. 6), как правило, является следствием попытки сохранить резервы тканей для возможной в последу­ ющем реконструктивной операции или особеннос­ тей раскроя кожных лоскутов при предварительной ампутации. Избыток мягких тканей затрудняет подгонку приемной гильзы и ухудшает управление протезом. При изменении положения культи в приемной гильзе протеза (вследствие ат­ рофии мягких тканей) часто возникает нару­ шение кровообращения в виде хронической венозной недостаточности. Такие пациенты нуж­ даются в периодическом физиотерапевтическом лечении, массаже. При нарастании хронической ве­ нозной недостаточности, инфильтрации тканей, их склероза и изъязвлении покровов показано хирурги­ ческое лечение - иссечение избытка мягких тканей.

12

Рис. 7. Порочная культя левого бедра в резуль­ тате огнестрельного ранения: лигатурный свищ

Лигатурные свищи - одно из частых ос­ ложнений ампутации, возникающие вследствие применения для перевязки сосудов лигатур из нерассасывающихся материалов, чаще всего- шелка или лавсана (рис. 7). Они возникают вскоре после заживления послеоперационной раны или в про­ цессе пользования лечебно-тренировочным проте­ зом. На конце культи, по ходу послеоперационного рубца появляется болезненность, припухлость, уп­ лотнение и открывается точечный свищ с умерен­ ным гнойным отделяемым. Физиотерапевтическое лечение, прекращение пользованием протезом дает временное улучшение. Проведение фистулографии позволяет определить ход свища, исключить конце­ вой остеомиелит. При невозможности извлечения лигатуры без операции производится хирургическое лечение - иссечение свищевого хода, удаление лига­ туры. Профилактикой лигатурных свищей служит применение при ампутации для перевязки сосудов кетгута и других рассасывающихся материалов. Протезирование может быть затруднено, если при ампутации допускаются ошибки при перепиливании кости. Так, косые опилы, выполненные не перпендикулярно длинной оси костей, не сбитые гребень конца большеберцовой кости и наружного края малоберцовой создают условия, осложняющие способность покровов культи переносить сосредо­ точенную нагрузку в протезе. При окончательных ампутациях гребень боль­ шеберцовой кости необходимо сбивать долотом, не вскрывая костномозговой канал. Малоберцовая кость перепиливается на 2 см проксимальнее большебер­ цовой, а наружный ее край сглаживается рашпилем. Однако, следует еще раз напомнить, что при тяже­ лой минно-взрывной травме, осложненной шоком, отрывах конечности, перепиливание кости может не выполняться. Хирург занимается спасением жизни больного, а не созданием культи, пригодной для про­ тезирования. Рана обрабатывается по типу первичной хирургической обработки, создание «идеального» костного опила вполне закономерно переносится на этап последующей окончательной ампутации. Отклонение культи малоберцовой кости кна­ ружи нередко является результатом повреждения межкостной мембраны. Особенно часто эта пробле­ ма возникает после ампутации голени в верхней тре­ ти под влиянием тракции двуглавой мышцы бедра и маиссиатова тракта. Межкостная связка (мембрана) в верхней трети голени почти отсутствует, вследс­ твие чего нет препятствий вальгусному отклонению культи малоберцовой кости. Отклонение дистального конца малоберцовой кости кнаружи придает «вальгусной» культе голени булавовидную форму, затрудняющую протезиро­ вание. Однако спешить с хирургическим лечени­ ем - дефибуляцией не следует, так как после этой операции возникают болезненные явления при на­ грузке в протезе неровной поверхности наружного мыщелка большеберцовой кости и от сдавления об­ щего малоберцового нерва и его ветвей. Умеренное отклонение культи малоберцовой кости (в пределах

1-2 см) не препятствует протезированию, поскольку под нагрузкой в приемной гильзе протеза культя ма­ лоберцовой кости занимает положение приведения к оси. Даже при значительном отклонении остатка малоберцовой кости, если нет болезненных ощуще­ ний, можно использовать протез с глубокой посад­ кой с частичной нагрузкой на малоберцовую кость. Операцию «дефибуляции» предпринимают при выраженной деформации, болях и бурсах, препятс­ твующих протезированию; выполняют ее при от­ сутствии инфекции в сочетании с резекцией общего малоберцового нерва и его ветвей. Булавовидные, цилиндрической формы (на уров­ не диафиза) и чрезмерно конические культи также могут затруднять первичное протезирование. Если булавовидная форма культи является следствием из­ бытка мягких тканей, то последовательное и интен­ сивное применение физиотерапевтического лечения, массажа, эластичного бинтования, а главное - поль­ зование лечебно-тренировочным протезом со смен­ ной приемной гильзой приводит к формированию через несколько месяцев цилиндрической или уме­ ренно-конической культи, не вызывающей трудно­ стей при протезировании. Булавовидные культи после вычленения в суста­ вах или ампутаций на эпиметафизарном уровне явля­ ются опорными и достаточно функциональными. Если цилиндрическая форма культи зависит от костных сращений между парными костями, она затрудняет протезирование. Нередко такая форма культи появляется после костнопластической ампу­ тации голени по Виру. Для улучшения протезирова­ ния приходится удалять костный блок. Это приводит к конвергенции парных костей за счет приведения малоберцовой кости и формированию умеренно ко­ нической формы, более приемлемой для получения полного контакта в приемной гильзе протеза. Контрактуры суставов усеченной конечности возникают после вынужденного длительного поло­ жения культи из-за воспалительного и болевого син­ дрома и погрешностей иммобилизации. Условием, способствующим их появлению и нарастанию, явля­ ется нарушение мышечного равновесия вследствие ампутации. При лечении контрактур применяют последовательно следующие методы: ЛФК, массаж, физиолечение, этапные редрессации, лечебно-тре­ нировочное протезирование, оперативное лечение. Приемную гильзу лечебно-тренировочного протеза устанавливают с учетом контрактуры со сменой гильзы через 2-3 месяца по мере уменьше­ ния деформации. Анкилоз и нестабильность суставов усеченной конечности. При анкилозе под небольшим углом к длинной оси конечности особых трудностей для проте­ зирования может не возникнуть. Значительные слож­ ности появляются, если анкилоз сустава наступил под большим углом сгибания или при отклонении культи во фронтальной плоскости. При неудовлетворитель­ ных функциональных и косметических результатах первичного протезирования показана остеотомия для исправления оси конечности или реампутация.

13

При нестабильности сустава вследствие недо­ статочности связочного аппарата назначают шар­ ниры и манжету на вышерасположенный сегмент усеченной конечности, а также протезы с замковы­ ми коленными модулями. При хорошем тонусе и силе мышц и умеренной недостаточности связочно­ го аппарата возможно назначение протезов с глубо­ кой посадкой. Искривление оси усеченной конечности, напри­ мер, после неправильно сросшегося перелома, ведет к деформации, которая требует изменения схемы построения протеза во фронтальной или сагитталь­ ной плоскостях (при отклонении не более 20°). При значительных деформациях показано оперативное лечение. Длительно незаживающие раны на культях конечностей препятствуют первичному протези­ рованию и требуют интенсивного консервативного и нередко хирургического лечения. Длительному процессу заживления ран и последующему форми­ рованию трофических язв способствуют рубцовые изменения окружающих тканей, нейрогенные фак­ торы, вызывающие изменения трофики тканей, нару­ шения кровообращения, механические факторы- от воздействия стенки приемной гильзы протеза или неправильного опила выстоящей кости, остеофита. В большинстве случаев происхождение длительно незаживающих ран или трофических язв зависит от сочетания нейрогенного и сосудистого компонентов. Длительно незаживающие раны или трофические язвы, как правило, располагаются на конце культи, имеют округлую форму, покрыты вялыми грануля­ циями с серым налетом, края их малоподвижны и спаяны с подлежащими тканями и костью. Лечение длительно незаживающих ран и трофи­ ческих язв следует начать с методов консервативной терапии. Необходимо принять меры, способству­ ющие ликвидации воспалительных явлений: дре­ нирование, устранение патогенной микрофлоры, стимуляция регенеративных возможностей тканей, а также другие общепринятые методы хирурги­ ческого лечения. После стихания воспалительно­ го процесса для развития грануляционной ткани и ускорения эпителизации используют общепри­ нятые мазевые повязки. Медикаментозное лечение необходимо сочетать с активным физиолечением. В большинстве случаев устранить факторы, обуслав­ ливающие длительное незаживление раны или язвы без хирургического лечения невозможно. Поэтому после появления жизнеспособных грануляций при­ меняют различные виды кожной пластики. Для закрытия гранулирующей раны культи применяют дерматомную пластику. После успеш­ ного приживления лоскутов можно приступить к первичному протезированию, при этом следует до­ зировать нагрузку и внимательно наблюдать за со­ стоянием покровных тканей культи. Болезненные невромы усеченной конечности у части инвалидов проявляются сразу после ампу­ тации, а у большинства лишь при пользовании ис­ кусственной конечностью. Болезненные ощущения

14

в области проекций невром возникают после за­ живления послеоперационной раны, если невромы оказываются в сращениях с рубцом в измененных тканях. Локальная нагрузка, микротравматизация тканей культи вызывают местное воспаление, что проявляется болевыми ощущениями, затрудняю­ щими протезирование. Болезненные невромы могут возникать после иссечения не только крупных не­ рвных стволов, но и кожных нервов. На первом этапе начинают с физиотерапевти­ ческого лечения. При уменьшении болевых ощу­ щений осуществляют первичное протезирование, которое помогает решить вопрос о плане дальней­ шего лечения. При невозможности пользования про­ тезом вследствие болевого синдрома осуществляют операцию - резекцию болезненных невром. Фантомные боли, в особенности каузалгии в виде режущих, сдавливающих, колющих, обжига­ ющих болей нередко ограничивают пользование протезом. Фантомные боли имеют сложное проис­ хождение и связаны с очагами застойного возбужде­ ния в центральной нервной системе. При фантомных болях, сочетающихся с местными - вследствие бо­ лезненных невром, операции иссечения невром поз­ воляют создать условия для пользования протезом, что, в свою очередь, улучшает самочувствие паци­ ентов и снижает беспокойство от фантомных ощу­ щений. Нарушения трофики и кровообращения культи. Костно-мышечная атрофия, остеопороз, снижение эластичности кожных покровов - эти изменения тка­ ней усеченной конечности неизбежно наблюдаются в процессе формирования нового органа опоры и обус­ ловлены изменением функции, иннервации и крово­ обращения. Однако при нерациональном первичном протезировании, при пользовании протезом с плохо подогнанным культеприемником быстро возникают явления декомпенсации кровообращения, костномышечная атрофия и продолжает нарастать остеопо­ роз. Одной из основных причин нарушения трофики мягких тканей на конце культи вплоть до изъязвле­ ния является перегрузка этого участка вследствие сосредоточенного давления, потертостей. Под вли­ янием постоянной нагрузки на конец культи кожа опорной поверхности вначале реагирует компенса­ торными изменениями такими как гипертрофия эпидермального слоя, гиперкератоз и утолщение дермы. В дальнейшем возникают явления декомпенсации: гипертрофия кожи сменяется атрофией, которая не­ редко ведет к образованию язв. Нарушение кровообращения усеченной конеч­ ности особенно часто наблюдается при пользовании лечебно-тренировочными протезами, в приемной гильзе которых отсутствует равномерная нагрузка по всей поверхности культи. Остеофиты. У значительной части пациентов при рентгенологическом обследовании и при паль­ пации выявляются остеофиты различной формы и расположения. Остеофиты, глубоко расположен­ ные в мягких тканях, как правило, не вызывают болезненных явлений и не препятствуют протези-

рованию. Окончательное решение о необходимости хирургического лечения дает функциональная про­ ба- возможность пользования лечебно-трениро­ вочным протезом. При остеофитах, затрудняющих пользование протезом, производится их хирур­ гическое удаление вместе с окружающей бурсой. Если остеофиты носят множественный характер, то производится экономная реампутация. Для профи­ лактики образования остеофитов рекомендуется бе­ режное отношение к надкостнице при ампутациях. Остеофиты реже возникают после заживления раны первичным натяжением. Остеонекроз конца костной культи, как прави­ ло, зависит от характера травмы и обработки конца кости во время ампутации. Если от надкостницы освобождается конец кости на протяжении 5-10 мм с целью профилактики остеофитов, то образуется концевой венечный секвестр, хорошо определяемый на рентгенограмме. Асептическое воспаление при­ водит к отеку конца культи, болезненным явлениям и ограничивает пользование протезом. В таких слу­ чаях показано хирургическое лечение - удаление секвестра, обработка опила кости. Остеомиелит конца костной культи. Наблюдается острый (после ампутации по поводу тяжелой инфекции) или хронический остеомиелит. У большинства пациентов выявляется секвестрация в проекции гранулирующей раны торцевой поверх­

ности культи. Клинико-рентгенологические данные (температурная реакция, изменение показателей крови, фистулография) позволяют достаточно точно определить диагноз и оценить характер и динамику процесса. Перед операцией проводится дезинтоксикационная терапия, антибиотикотерапия, промывание свищей антисептиками, физиотерапевтическое ле­ чение. После уменьшения отека тканей, болевого синдрома, уменьшения гнойного отделяемого осу­ ществляется хирургическое лечение: секвестрэктомия, санация гнойного очага. При соответствующих условиях применяют мышечную и кожную пласти­ ку для лечения остеомиелитического очага и заме­ щения дефектов кожных покровов Таким образом, функционально-анатомические особенности культей после огнестрельных и минновзрывных ранений неизбежно обусловлены предва­ рительным характером ампутации после ранения и, как следствие, высокой частотой болезней и пороков культи. Именно поэтому первичное и, в частности, лечебно-тренировочное протезирование пострадав­ ших в результате огнестрельных и минно-взрывных ранений всегда относится к сложному и атипично­ му. Этап лечебно-тренировочного протезирования для данного контингента инвалидов должен стать правилом, а первично-постоянное (минуя лечебнотренировочное) все же исключением.

15

2. КОНСЕРВАТИВНАЯ ПОДГОТОВКА К ПЕРВИЧНОМУ ПРОТЕЗИРОВАНИЮ

Консервативные методы являются составной час­ тью комплексного восстановительного лечения и медицинской реабилитации и решают следующие задачи: устранение или уменьшение функциональных нарушений; лечение пороков и болезней культей; профилактика других неблагоприятных факто­ ров. Консервативные методы лечения включают: средства лечебной физкультуры (ЛФК) - лечеб­ ную гимнастику, массаж, лечебную гимнастику в воде; физиотерапевтические процедуры - электро- и светолечение, водо- и грязелечение, души, лазеробаро- и магнитотерапию и другие виды лечения. Последовательное и целенаправленное исполь­ зование физических методов лечения позволяет максимально активизировать пациентов, наиболее полно подготовить к протезированию и обучить пользованию протезно-ортопедическими изделия­ ми. Одно из ведущих мест в системе восстанови­ тельного лечения занимает лечебная физическая культура. В период подготовки к протезированию средства ЛФК применяются в соответствии с клини­ ческими и анатомо-функциональными особенностя­ ми усеченной конечности, двигательным статусом пациента. В подготовительный период, независимо от уровня ампутации, решаются следующие основ­ ные задачи: 1. Определение уровня двигательной активности 2. Повышение общего тонуса организма. 3. Улучшение крово- и лимфообращения в культе. 4. Развитие силы усеченных мышц культи и мышц вышерасположенных сегментов конечности. 5. Устранение контрактур и тугоподвижности в сус­ тавах усеченной конечности. 6. Развитие силы мышц туловища и плечевого по­ яса. 7. Тренировка равновесия и вестибулярной функ­ ции. 8. Развитие координационных способностей. 9. Совершенствование опорной функции рук. 10. Развитие силы мышц сохраненной конечности после односторонних ампутаций. Функциональные пробы. Для объективной оценки реакции сердечно-сосудистой системы, выбора уровня двигательной активности су­ щественное значение имеют функциональные пробы. Роль и значение функциональных проб определяется, с одной стороны, их простотой и доступностью выполнения, с другой стороны,

16

получением информации о функциональном со­ стоянии аппарата кровообращения и регуляторных механизмах. Вместе с этим их применение помогает оценить резервные возможности орга­ низма. Функциональные пробы показаны практи­ чески всем инвалидам вследствие боевых дейс­ твий и военной травмы, перенесшим ампутации нижних конечностей, в связи с особенностями механогенеза минно-взрывных и огнестрельных ранений, а также преимущественным сочетани­ ем травмы нижней конечности с черепно-мозго­ вой травмой. Методика выполнения функциональных проб стандартная: они проводятся утром, на­ тощак или же в дневное время, но не ранее чем через два часа после приема пищи. Не допус­ кается выполнение проб после проведения фи­ зиотерапевтических процедур, занятий ЛФК. Непосредственно перед выполнением пробы па­ циент отдыхает 15-20 минут в положении лежа. После этого производится регистрация частоты сердечных сокращений (ЧСС) и измеряется ар­ териальное давление (АД). После завершения пробы в первые 10 секунд подсчитывается ЧСС. определяется АД. В течение восстановительногс периода на 3, 6 и т.д. минутах вновь проводится регистрация ЧСС и АД, до полного их возвраще­ ния к исходным величинам. Наиболее простой и представляющей мини­ мальную физическую нагрузку, является проба «сесть - лечь», предложенная Игнатовским. Эта проба проводится при постельном режиме для определения адаптации сердечно-сосудистой системы к положению «сидя» и возможности расширения двигательной активности. Пациенп 10 раз за 60 секунд садится в постели с частич­ ной опорой на руки и снова ложится. При этой нижние конечности удерживаются на уровне бе­ дер или голеней, в зависимости от уровня ампу­ тации. Ортостатическая проба проводится при ре­ шении вопроса о возможности вставания и обу­ чения ходьбе на костылях после односторонне ампутаций, расширения методики ЛФК, двига­ тельной активности. При выполнении этой про­ бы после длительной гипокинезии, постельногс режима может наблюдаться ортостатический об морок. При первом вставании после проведен но го оперативного лечения у многих инвалидов эт; проба выполняется с трудом. Может отмечатьо головокружение, трудно удерживать равнове сие, быстро наступает утомление сохраненное

конечности. Поэтому длительность проведения пробы (пребывание в положении стоя) не долж­ на превышать 5 минут, при этом разрешается до­ полнительная опора на спинку кровати или стула. В процессе выполнения пробы на 1 и 5 минутах произ­ водится регистрация ЧСС и измеряется АД. Вместе с этим оценивается общее состояние пациента. В формировании реакции на ортостатическую пробу большое значение имеет состояние вегетативной нервной системы. При нормальной возбудимости симпатического отдела проис­ ходит увеличение ЧСС на 18 - 21% от исходной величины. Более значительное увеличение ЧСС может свидетельствовать о повышенной возбу­ димости симпатического отдела или наличии атипической реакции сердечно-сосудистой сис­ темы. В период обучения ходьбе на протезах, осо­ бенно на начальном этапе, проводится функци­ ональная проба - «ходьба в произвольном темпе 50 метров». Эта проба выполняется для оценки адаптации сердечно-сосудистой системы к фи­ зической нагрузке, связанной с ходьбой на про­ тезах, возможности расширения двигательного режима, расширения методики ЛФК. Пациент должен пройти на протезе 50 метров по ровной поверхности, в свободном темпе. Регистрируется время выполнения пробы. Функциональная проба «степ-тест», заклю­ чается в подъеме по ступеньке высотой 20 см и спуском с нее 12 раз за 1 минуту. Эта проба явля­ ется наиболее значимой по нагрузке, проводит­ ся для оценки возможности обучения ходьбе по лестнице, на большие расстояния, расширения двигательной активности. В процессе выполне­ ния пробы регистрируются данные визуальных наблюдений и изменения субъективных ощуще­ ний обследуемого. Для унификации оценки результатов про­ ведения функциональных проб выделяются следующие типы реакции (по С П . Летунову и Р.Е. Мотылянской): Нормотоническнй тип. Данный тип харак­ теризуется небольшим учащением пульса-на 1015 ударов в минуту, увеличением систолического артериального давления на 8- Юммртст, диастолическое артериальное давление не изменяется или незначительно понижается. Разница между систолическим и диастолическим давлением не­ значительно увеличивается. Восстановительный период не превышает 3 минут. Общее самочувс­ твие пациента остается удовлетворительным, жалобы отсутствуют. Астенический тип. Этот тип реакции характеризуется значительным увеличением ЧСС. Систолическое артериальное давление увеличивается на 5 - 10 мм рт ст или не изме­ няется, диастолическое артериальное давление незначительно повышается. Пульсовое давление уменьшается, восстановительный период уве­ личивается и может достигать 9-15 минут. При

резко выраженной реакции могут появиться жа­ лобы на слабость, головокружение. Данный тип реакции свидетельствует, что энергообеспече­ ние осуществляется неэкономичным путем, пре­ имущественно за счет хронотропной функции сердца. Гипертопический тип. Для этого типа реак­ ции характерно значительное увеличение ЧСС, по­ вышение систолического артериального давления до 180 - 200 мм рт ст и выше, диастолическое арте­ риальное давление - не изменяется или умеренно повышается. Пульсовое давление увеличивается, однако его повышение не всегда свидетельству­ ет об увеличении систолического выброса; зна­ чительное повышение систолического давления может быть обусловлено увеличением перифери­ ческого сопротивления, которое в свою очередь определяется проходимостью прекапиллярного русла. Восстановительный период увеличивается. Выполнение пробы может сопровождаться жалоба­ ми на слабость, боль в области сердца, головокру­ жение. Гипертонический тип характерен для лиц, страдающих гипертензией или склонных к прессорным реакциям на стресс-воздействия. Дистонический тип. Этот тип реакции про­ является резким учащением пульса, умеренным или значительным повышением систолического артериального давления (до 180 - 200 мм рт ст) и резким снижением диастолического давления (иногда вплоть до 0). Восстановительный период увеличивается до 10 - 15 минут. Резкое снижение диастолического артериального давления (появ­ ление феномена «бесконечного тона») обычно связывают с изменением сосудистого тонуса, что может наблюдаться при различных острых и хронических заболеваниях. Реакция со «ступенчатым» подъемом систолического артериального давления в восстановительном периоде. Этот тип встреча­ ется относительно редко, он характеризуется значительным учащением пульса, постепенным увеличением систолического давления на 2-ой, 3-ей минутах после завершения пробы и, соот­ ветственно, резким удлинением периода восста­ новления. Такой тип реакции может развиваться при ухудшении приспособительных реакций ап­ парата кровообращения, нарушении функци­ онального состояния и заболеваниях системы кровообращения. При выявлении нормотонического, уме­ ренно выраженных астенического и гиперто­ нического типов реакции (в тех случаях, когда восстановительный период не превышает 6 ми­ нут) результаты функциональных проб расце­ ниваются как благоприятные. В этих случаях возможно расширение двигательной активнос­ ти, расширение методики ЛФК, использование других средств физической реабилитации, обу­ чение ходьбе на костылях или протезах. Однако в первые дни целесообразно осуществление контроля ЧСС и АД.

17

При выявлении выраженного астеническо­ го, гипертонического, дистонического типов ре­ акции сердечно-сосудистой системы, а также со «ступенчатым» подъемом систолического арте­ риального давления расширение двигательного режима, физические нагрузки, обучение ходьбе противопоказаны. Надо отметить, что иногда может встречать­ ся смешанный тип реакции, при котором прояв­ ляются изменения (по отдельным компонентам) характерные для различных типов реакции. У инвалидов, перенесших черепно-мозговые травмы или контузии для исследования и оценки координационной функции нервной системы ис­ пользуются специальные координационные пробы. Статическая координация оценивается по устой­ чивости стояния в позе Ромберга. При проведении простой пробы Ромберга (при соединенных стопах с вытянутыми вперед руками и закрытыми глазами) на нарушение координационной функции указывают покачивание, потеря равновесия и (в меньшей степе­ ни) дрожание пальцев рук и век. При усложненной пробе Ромберга (стояние на одной ноге с касанием пяткой другой ноги коленного сустава опорной ноги, руки вытянуты вперед, глаза закрыты) учитывают­ ся не только степень устойчивости и наличие дро­ жания пальцев рук и век, но и время устойчивости. Статическая координация оценивается как хорошая, если пациент сохраняет устойчивость позы (не пока­ чивается) более чем 15 с, нет дрожания пальцев рук и век; в противном случае статическая координация оценивается как неудовлетворительная. Для оценки динамической координации исполь­ зуется пальценосовая проба: при закрытых глазах необходимо указательным пальцем дотронуться до кончика носа. Неуверенные движения и дрожание кисти свидетельствуют о нарушении динамической координации. Более точно изучить устойчивость тела в нор­ мальных условиях и в усложненных позах можно с помощью стабилографии, а дрожание тела и от­ дельных его частей — с помощью треморографии. Количественный анализ записанных кривых поз­ воляет установить число колебаний в единицу вре­ мени, период каждого колебания, направление и амплитуду колебательных движений и другие по­ казатели координационной функции нервной систе­ мы. Лечебная гимнастика. Гимнастические уп­ ражнения являются наиболее распространенной формой лечебной физической культуры, обладают наиболее широким спектром воздействия на орга­ низм человека в зависимости от клинического со­ стояния. К специальным упражнениям относится фантомно-импульсивная гимнастика, упражнения для укрепления мышц коленного и тазобедренно­ го суставов, для развития координации движений и функции равновесия. Выполнение специальных упражнений направ­ лено на развитие способности к дифференцированию

18

мышечных усилий и произвольному расслаблению мышц. При выполнении упражнений важно учас­ тие отдельных мышечных групп в одном движении. Упражнения выполняются в статическом и динами­ ческом режимах. После ампутации на уровне бедра необходимы упражнения, обеспечивающие воздейс­ твие на разгибатели тазобедренного сустава, после ампутации голени - разгибатели коленного сустава, после ампутации стопы - разгибатели стопы. Фантомно-импульсивная гимнастика являет­ ся одним из немногих видов тренировки, направ­ ленных на повышение функции усеченных мышц культи. Освоение этого вида гимнастических уп­ ражнений требует сочетания напряжения мышц культи с движениями в сохраненных суставах. Фантомно-импульсивная гимнастика - изометри­ ческое напряжение мышц культи путем мыслен­ ного воспроизведения движений отсутствующим сегментом конечности. В процессе обучения на­ пряжение мышц культи может сопровождаться сги­ банием и разгибанием в соответствующем суставе сохраненной конечности. Фантомно-импульсивная гимнастика улучшает крово- и лимфообращение в усеченных мышцах, повышает обменные процессы, укрепляет мышцы культи. Напряжение усеченных мышц должно быть дозировано по усилию и ско­ рости. Пациент должен добиваться максимального напряжения, удерживать его 1-2 сек, после этого следует максимальное расслабление. Необходимо осваивать напряжение то одной, то другой мышеч­ ной группы, например, сгибателей и разгибателей, напрягать усеченные мышцы культи в сочетании с выполнением движений всей конечностью в разных направлениях и, в случае необходимости, удержи­ вать напряжение при фиксированном положении конечности под разными углами по отношению к туловищу. После ампутации на уровне бедра напряжение усеченных мышц его задней поверхности должно сочетаться с разгибанием культи в тазобедренном суставе. Чтобы вовлечь приводящие усеченные мышцы и усилить разгибательный момент, разги­ бание следует выполнять с небольшой внутренней ротацией культи и приведением. Напряжение усе­ ченных мышц должно быть дозировано по усилию и скорости движения культи. Разгибание культи при напряжении усеченных мышц с разной скоростью и силой особенно важно, так как помогает в последу­ ющем освоить ходьбу на протезе. Фантомно-импульсивная гимнастика прово­ дится в течение пяти-десяти минут. Первые занятия проводятся индивидуально, затем в группах. Упражнения для мышц сохранившейся конеч­ ности. На сохранившуюся конечность приходится более высокая нагрузка, чем до ампутации, поэтому к ее мышечно-связочному аппарату предъявляются повышенные требования. Отсутствие целенаправ­ ленной подготовки сохранившейся конечности и увеличивающаяся нагрузка негативно сказываются на ее функциональном состоянии. Появляются боли в суставах, излишне напрягаются мышцы голени при

ходьбе, перегружается опорная поверхность стопы. В связи с этим используются специальные упражне­ ния для укрепления мышечно-связочного аппарата, для профилактики плоскостопия. Обращается вни­ мание на развитие возможности произвольного рас­ слабления мышечных групп, которому необходимо обучать в различных исходных положениях: лежа, сидя, при ходьбе на костылях. Расслабление тех или иных мышечных групп достигается при помощи потряхиваний, маховых упражнений и упражнений на растяжение мышц. Следует добиваться произ­ вольного расслабления сохранившейся конечности при ходьбе на костылях и в дальнейшем на проте­ зе, а также свободного, ненапряженного положения стопы. Дополнительное легкое подошвенное сги­ бание стопы способствует уменьшению напряже­ ния ее мышц. Эти упражнения особенно показаны при последствиях перенесенной черепно-мозговой травмы, контузии. Особенно важны специальные активные упражнения, направленные на диффе­ ренцированное овладение всей гаммой мышечной деятельности. Сюда относится обучение минималь­ ным мышечным напряжениям, восстановление уме­ ния дозировать мышечное напряжение, скорость движения, амплитуду движения, время переклю­ чения и другие физические величины движения. Большое внимание уделяют активному зрительно­ му, проприоцептивному, слуховому и другим видам контроля со стороны больного. В комплекс упражнений включают обучение целенаправленным двигательным актам. Каждое действие проводят вначале пассивно, под зритель­ ным контролем больного, затем активно 3—4 раза на здоровой конечности. Далее активное движение выполняют одновременно в обеих конечностях с коррекцией движения в пораженной конечности. После этого заданное движение совершают толь­ ко пораженной конечностью. В ряде случаев легче делать движения не одновременно в обеих конеч­ ностях, а попеременно в здоровой и пораженной. Легкие действия чередуют с более сложными. При невозможности выполнить сразу весь двигательный акт больного обучают отдельным элементам это­ го действия, затем «связкам» между элементами и всему акту. Если выполнение какого-либо действия затруднено из-за органических очаговых поражений мозга, то больному предлагают движения и дейст­ вия компенсаторного типа, направленно замещаю­ щие утраченный двигательный акт. Обучение ходьбе — сложный процесс, успеш­ ность которого во многом зависит от правильного поэтапного подбора упражнений, строго специ­ фичных для клинической двигательной картины у конкретного больного. Применяют специальные уп­ ражнения для ликвидации нарушений координации движений. К ним относится тренировка сочетанных действий в различных суставах рук, ног и туловища при выполнении таких важных двигательных актов, как ходьба, повороты на месте и в движении, пере­ движение по пересеченной плоскости (неровность опоры, спуск и подъем по лестнице, уменьшенная

плоскость опоры и т. д.), выполнение бытовых и трудовых целенаправленных действий. Используют упражнения для восстановления и укрепления функций равновесия, специальную вестибулярную гимнастику, тренировку устойчивости к различным «сбивающим» функцию влияниям. При восстановительном лечении следует учи­ тывать состояние психики больных. На первых эта­ пах длительно сниженная психическая активность, малая контактность или неконтактность больных, быстрая истощаемость вынуждают применять пас­ сивные и полуактивные методы лечения, искать обходные пути при восстановительной терапии. Применяют упражнения с использованием шейнотонических и рецинрокных рефлекторных связей, сочетающиеся с пассивными и полупассивными движениями, лечение положением. Постепенное восстановление психической и психологической активности позволяет увеличить объем и разнообразить лечебную нагрузку. Особых приемов восстановительного обучения и переобу­ чения требуют нарушения некоторых высших кор­ ковых функций — апраксия, афферентные парезы, акинезия. Специфическим является и сочетание приемов, которые применяют для лечения как спас­ тических, так и вялых парезов. В более поздние периоды при обучении стоянию и ходьбе применяют комбинированные методы, не­ обходимые для лечения и компенсации пирамидной, экстрапирамидной и мозжечковой недостаточности. Обучение попеременному напряжению мышц-анта­ гонистов и восстановление правильного рисунка шага при пирамидной патологии, изменение темпа и ритма ходьбы, восстановление естественных синкинезий и динамическая поддержка головы петлей Глиссона при экстрапирамидной патологии, вестибулярная и противоатактическая гимнастика при мозжечковой патологии — все эти методы восстановительно-ком­ пенсаторного лечения используют в различных соче­ таниях, объеме и последовательности. Упражнения для тренировки силы мышц туло­ вища и плечевого пояса. Для профилактики наруше­ ний осанки, устранения наклона таза во фронтальной плоскости применяются специальные упражнения, направленные на развитие силы ослабленных мы­ шечных групп - это повороты верхней и нижней по­ ловины туловища в сторону усеченной конечности. Упражнения для поясничных м ы ш ц - наклоны таза вперед, вправо, влево. Уделяется внимание развитию опорной функ­ ции рук, что необходимо для обеспечения опоры на костыли или трости. Упражнения для развития координационных способностей. Эти упражнения также имеют боль­ шое значение для инвалидов, перенесших череп­ но-мозговую травму. Их выполнение способствует восстановлению координации движений сохранив­ шейся конечности и культи, согласованности дви­ жений различных звеньев опорно-двигательного аппарата. Упражнения выполняются в различных исходных положениях, с предметами (гантели, на-

19

бивные мячи, гимнастические палки) и без них. Может использоваться имитация ходьбы в положе­ нии «лежа на спине», «сидя» с движениями рук. Упражнения для улучшения функционального состояния культи, развития динамической и стати­ ческой силы. Эти упражнения проводятся в различ­ ных исходных положениях: лежа, сидя, стоя (после ампутации одной конечности), лежа и с и д я - после ампутации обеих конечностей. После ампутации на уровне бедра внимание акцентируется на развитии силы разгибателей культи и приводящих мышц. Важно одновременное участие этих мышечных групп в выполнении движений, так как это облег­ чает в дальнейшем пользование протезом. Наиболее интенсивное воздействие на эти мышечные группы необходимо осуществлять после ампутации обоих бедер, сочетая разгибание с приведением и внут­ ренней ротацией бедра. После ампутации на уровне голени необходимо укреплять разгибатели и сгиба­ тели коленного сустава. Внимание акцентируется на тех движениях, которые необходимы при ходьбе на протезе. Например, после ампутации обеих голеней рекомендуется имитация ходьбы лежа или сидя. При разгибании в коленном суставе произвольно увели­ чивают напряжение сгибателей голени и расслабле­ ние икроножной мышцы; при сгибании в коленном суставе производят сокращение икроножной мыш­ цы. Движения выполняют поочередно каждой куль­ тей. При выполнении упражнений максимальное сокращение мышц следует чередовать с их расслаб­ лением. При наличии трофических язв, выстоянии костных образований исключаются упражнения с опорой на культю во избежание ее травматизации.

Рис. 8. Направление усилий при редрессации тазо­ бедренного сустава

Рис. 9. Направление усилий при редрессации ко­ ленного сустава в положении лежа на животе

Одновременно с гимнастическими упражнени­ ями проводится устранение контрактур и тугоподвижности в суставах. Для этого используется метод ручной редрессации, массаж. Ручная редрессация при выраженных сгибательных контрактурах та­ зобедренного сустава осуществляется в положении лежа на спине, при этом сохраненная конечность согнута в тазобедренном суставе; отводящих конт­ рактур- в положении лежа на боку на стороне со­ храненной конечности. При сгибательно-отводящих контрактурах пациент лежит на спине, редрессирующее движение направлено назад и внутрь, при этом методист удерживает таз пациента от смещения. При незначительном или умеренном ограничении разгибания в тазобедренном суставе редрессации можно проводить в положении лежа на животе. При этом одной рукой методист прижимает таз пациента к поверхности кушетки, другой охватывает снизу дистальный отдел культи и осуществляет макси­ мальное разгибание в тазобедренном суставе (рис. 8). Проведение ручной редрессации культи требует значительных физических усилий и времени. В палате пациент должен спать на жесткой пос­ тели, чаще лежать на животе, в положении на спине должен стараться прижимать культю бедра к матра­ цу самостоятельно или использовать дополнитель­ ный вес.

20

Рис. 10. Тренировка мышц культи бедра с использо­ ванием метода биологической обратной связи

Рис. 1 1 . Этапы эластичного бинтования культи голе­ ни (слева направо) При контрактурах коленных суставов наряду с гимнастическими упражнениями также проводятся ручные редрессации, которые выполняются в раз­ личных исходных положениях - лежа на животе, на спине (рис. 9). После их завершения целесообразно достигнутый результат зафиксировать с помощью различных ортезов. Лечение контрактур наиболее эффективно в сочетании с физиотерапией, в част­ ности, тепловыми процедурами. В настоящее время в практике восстановитель­ ного лечения широкое распространение получил метод биологической обратной связи (БОС), как способ объективного контроля и коррекции нару­ шенных двигательных функций. Метод основан на произвольном волевом управлении двигательными функциями и их коррекции при помощи электрон­ ных приборов, регистрирующих и преобразующих информацию о состоянии опорно-двигательной сис­ темы в доступные зрительные и слуховые сигналы. Метод БОС направлен на активизацию резервных возможностей организма, развитие самоконтроля. Он позволяет учитывать индивидуальные особен­ ности личности, дозированно подбирать каждому пациенту нагрузку для тренировки и контролиро­ вать эффективность ее выполнения, а также, исполь­ зуя игровые возможности компьютерной технологии БОС, обеспечить высокую эмоциональную заинте­ ресованность и нестандартность проведения лечеб­ ных процедур. Одним из направлений использования данного метода является электромиографическая биологи­ ческая обратная связь (ЭМГ БОС). При произвольном

Рис. 12. Этапы эластичного бинтования культи бедра

сокращении отдельной мышцы или группы мышц возникают биопотенциалы, которые усиливаются и преобразуются в сигналы искусственной внешней об­ ратной связи (световой или звуковой). Воспринимая эти сигналы, пациент может произвольно управлять мышечными сокращениями (рис. 10). В процессе подготовки к протезированию могут применяться специальные методы, направленные на уменьшение отечности и ускорение формирования культи. К ним относится применение эластичных чехлов и эластичное бинтование. Для бинтования используются широкие эластичные бинты ши­ риной 10-12 см. Приемы эластичного бинтования предусматривают меры профилактики сдавления магистральных сосудов и венозного застоя на конце культи. Бинтование начинается с дистального отде­ ла, сначала подтягиваются мягкие ткани конца куль­ ти, затем циркулярными турами бинта подтягивают ткани ее диафизарной части, последними турами фиксируют бинт. Таким образом, наибольшая ком­ прессия достигается в дистальном отделе и посте­ пенно уменьшается в проксимальном направлении. Натяжение бинта должно быть равномерным, не допускается его усиление в проксимальном отделе культи. Схемы наложения эластичной повязки на культи голени и бедра представлены на рис. 11, 12 (Баумгартнер Р., Бота П., 2002). Массаж. Из многочисленных видов массажа в лечении и реабилитации инвалидов преобладает использование лечебного массажа. Вместе с ним мо­ жет применяться точечный, сегментарный, вибра­ ционный или гидромассаж. Физиотерапевтическое лечение иа этапе подготовки к первичному протезированию. В практической работе широко используются природные (минеральные воды и лечебные грязи) и искусственные (электро- свето- магнитолазеротерапия) лечебные физические факторы. Это обусловлено, прежде всего тем, что физические факторы являются для организма человека естественными, физиологи­ ческими раздражителями. Как правило, консерватив­ ное лечение носит комплексный характер, физические факторы применяются в сочетании с лечебной физи­ ческой культурой, спортивными играми, плаванием и другими средствами кинезотерапии. При использовании физиотера­ певтических процедур соблюдают­ ся принципы последовательности, преемственности, комплексности и многоэтапности лечения, что обес­ печивает достижение максимально возможной эффективности и сокра­ щения сроков лечения и первично­ го протезирования. Применение физиотерапии может быть условно разделено на следующие основные этапы: первичное формирование культи; лечение пороков и болез­ (слева направо) ней усеченной конечности; оздо­ ровление культи.

21

Лечебное действие любого физического фак­ тора определяется сочетанием развивающихся под его действием эффектов. В формировании лечебных эффектов выделяют местные, рефлекторно-сегментарные и общие (генерализованные) реакции орга­ низма. Применение физиотерапевтических методов осуществляется с учетом функционального состоя­ ния сердечно-сосудистой и центральной нервной сис­ темы, наличия пороков и болезней культей, а также сопутствующих заболеваний. Физиотерапевтические процедуры применяются местно на болезненный очаг, кожный метамер, имеющий те же регуляторные связи, что и область поражения или симметричный участок сохраненной конечности, а также в виде об­ щего воздействия в зависимости от состояния культи и организма в целом. Первичное формирование культи. В послеопе­ рационном периоде все усилия направлены на уст­ ранение болевого синдрома, отека и воспалительной реакции, борьбу с гнойно-некротическими осложне­ ниями, а после снятия швов - на укрепление после­ операционного рубца. При послеоперационных отеках широко ис­ пользуются воздействия магнитным полем, УВЧ- и СВЧ-терапия. Магнитотерапия оказывает противо­ воспалительное, противоотечное, обезболивающее и трофическое действие. Низкочастотное магнитное поле способствует усилению тормозных процессов в центральной нервной системе, улучшает кровос­ набжение тканей, ускоряет эпителизацию язвенных поверхностей, репаративную регенерацию и васкуляризацию, заживление ран. Лечение магнитным полем начинается на 2-3 день после ампутации дли­ тельностью 15-20 минут, на курс лечения- 15-20 процедур. Электрическое поле УВЧ в послеоперационном периоде оказывает противоболевое и противовоспа­ лительное действие, стимулирует регенеративный процесс, способствует формированию полноценной замыкающей костной пластинки. УВЧ-терапия при­ меняется местно или сегментарно, в течение 5-10 мин., на курс - 6-15 процедур, ежедневно или через день, методика поперечная или продольная. СВЧ-терапия обладает противовоспали­ тельным, бактериостатическим, болеутоляющим действием, улучшает трофику, стимулирует регене­ ративные процессы. Под влиянием микроволн уси­ ливается капиллярное кровообращение, повышается проницаемость капилляров, что усиливает обмен­ ные процессы в тканях, повышает синтез гормонов надпочечников. Мощность и длительность проце­ дуры, курс лечения определяются в зависимости от местного статуса (как правило, доза слаботепловая, по 10-15 мин., 6-15 процедур). При послеоперационных гематомах, инфиль­ трации мягких тканей на большой протяженности используются УВЧ- и СВЧ-терапия по вышепри­ веденной методике, а также электрофорез лекарс­ твенных препаратов. Гальванический ток оказывает положительное влияние на функциональное состо­

22

яние важнейших систем организма, является сти­ мулятором его биологических, физиологических функций. Под его воздействием в тканях, располо­ женных между электродами и рефлекторно, в тка­ нях одного и того же метамера и во всем организме (в зависимости от расположения электродов) усили­ вается крово- и лимфообращение, стимулируются обменно-трофические процессы, повышается функ­ ция желез внутренней секреции, проявляется боле­ утоляющее действие. Механизм его действия заключается в том, что частицы лекарственного раствора под действием тока проникают в толщу кожи и образуют в ней так называемое ионное депо, из которого постепенно вымываются лимфой и кровью. При этом методе лечения на организм действуют одновременно как сам гальванический ток - активный биологический фактор, так и лекарственный препарат. Особенности метода электрофореза состоят не только в медлен­ ном и длительном поступлении лекарственного пре­ парата из ионного депо в ткани и органы, но и в том, что оно поступает в электрически активном состо­ янии и действует на фоне, активированном гальва­ ническим током, что повышает фармакологическую активность при малом количестве лекарственных веществ в тканях. Кроме того, лекарственный элек­ трофорез дает возможность при соответствующих показаниях и методике сосредоточить препарат на ограниченном участке тела. Электрофорез осуществляется 2-3% раствором йодистого калия, на курс лечения- 8-10 процедур, сила т о к а - 15-20 т А , время процедуры - 10-20 ми­ нут. При длительно удерживающихся отеках (пастозности тканей) с успехом применяются электрофорез, импульсные токи низкой частоты, ультрафонофорез, лазеротерапия. Электрофорез местно-анестезирующих веществ проводится по методике Парфенова (100 см' 0,25% раствора новокаина с 1 мл адренали­ на в разведении 1:1000). Кальций-электрофорез или 5% раствором хлористого кальция - 8-10 процедур с целью укрепления сосудистой стенки и стимуляции обменных процессов. Импульсные токи низкой частоты, которые оказывают выраженное болеутоляющее, сосудо­ расширяющее действие, способствуют повыше­ нию трофической функции вегетативной нервной системы. Весьма эффективно применение ультразву­ ка. Под влиянием ультразвука, особенно фонофореза лекарственных препаратов, проявляется болеутоляющее, сосудорасширяющее, противовос­ палительное, спазмолитическое, рассасывающее, десенсибилизирующее действие. Активизируется крово- и лимфообращение, особенно в зоне воздейс­ твия, повышается фагоцитоз, уменьшаются в раз­ мерах или рассасываются рубцы и спайки. Вместе с этим ускоряются процессы регенерации и репара­ ции нервных клеток, хрящевой ткани, эпителия. Ультрафонофорез или фонофорез различных лекарственных препаратов (трилона Б, анальгина,

картена -1,2, хинофурила и др.) проводится в им­ пульсном или непрерывном режиме на культю и 2 сегментарно, интенсивностью 0,2-0,6 Вт/см по 3-5 мин., 12-15 процедур. Лазеротерапия. В основе механизма действия лазера лежит поглощение световой энергии тка­ нями, клетками, внутриклеточными структурами с превращением ее в тепловую, акустическую, ме­ ханическую, электрохимическую энергию фото­ химических процессов. Это оказывает влияние на биофизические свойства и биохимические процес­ сы в организме, что, в свою очередь, отражается на функциональном состоянии той или иной сис­ темы или всего организма в целом. Лазеротерапия способствует сокращению продолжительности воспалительного процесса путем ускорения смены его фаз, благодаря усилению тканевого дыхания, увеличению интенсивности обменных процессов, нормализации проницаемости сосудисто-тканевых барьеров, усилению пролиферативных процессов в соединительной ткани, повышению защитно-при­ способительных реакций организма. Лазеротерапия осуществляется воздействием на очаг- 1-2 мин., расфокусированным лучом на рефлексогенную зону паравертебрально длитель­ ностью от 30 секунд до 1 мин. на поле; 10-20 проце­ дур на курс лечения. Очень часто в раннем послеоперационном пе­ риоде после проведенной ампутации встречаются неокрепшие послеоперационные рубцы. В этой свя­ зи после снятия послеоперационных швов прово­ дится курс УФ-облучения полями (с 1/2 - 1,0 б/д по 2 поля, увеличивая дозу на 50% через день до 2-3 б/д). УФ-облучение вызывает утолщение рогового слоя кожи, стимулирует обменные процессы, оказывает десенсибилизирующее и бактерицидное действие. Эффективно использование УФ-облучения в соче­ тании с последующим применением средств ЛФК. В этот период лечения используются озокери­ товые аппликации с температурой 48-53°С по 30-60 мин., 10-15 процедур, или грязевые аппликации с температурой 38-40°С по 15-30 мин., 12-18 проце­ дур на курс лечения в сочетании с массажем культи, лечебной гимнастикой. Комплексное лечение обес­ печивает улучшение кровообращения, уменьшение или исчезновение болей, повышение биоэлектричес­ кой активности мышц. Большое значение в профилактике болезней культи, имеет водолечение, озокеритолечение в со­ четании с ЛФК, что укрепляет мышечно-связочный аппарат, оказывает тонизирующее и укрепляю­ щее действие. Применяются следующие лечебные методики: душ Шарко с давлением воды от 1,5 до 3,0 атмосфер, длительностью от 1-2 до 3-5 мин., ежедневно, всего 10-20 процедур. Подводный душмассаж с давлением от 1,0 до 3,0 атмосфер по 5-15 мин., 10-15 процедур. Ванны: ароматические - соляно-хвойные (100 мл жидкого экстракта и 2 кг морс­ кой соли), скипидарные ванны с белой эмульсией по Олиференко (550 мл дистиллированной воды, 0,75 г салициловой кислоты, 30 г детского мыла, 500 мл

живичного скипидара). На курс лечения- 10-12-15 процедур. Минеральные ванны - йодобромные - по 12-15 процедур на курс лечения и радоновые ванны с дозой 3000 беккерелей, на курс лечения - 12-15 процедур. Газовые ванны - жемчужные и углекис­ лые, 12-15 процедур на курс лечения в сочетании с лечебной физкультурой. В комплексе с вышеуказанными методами фи­ зиотерапии используется электростимуляция мышц усеченной конечности, под влиянием которой про­ исходит улучшение кровообращения, обменных процессов, увеличивается их биоэлектрическая ак­ тивность. Повышая силу мышц, электростимуляция препятствует развитию контрактур, возникающих вследствие нарушения мышечного равновесия. Лечение болезней и пороков культей Болевой синдром, как отмечалось выше, часто проявляется в форме местных болей и иррадиирующих невралгий, доходящих до каузалгического типа и, наконец, фантомных, которые нередко со­ четаются с местными. Наиболее эффективными являются: электрофорез местноанестизирующих средств; УВЧ-терапия местно и сегментарно в олиготермической дозе по 8-10 мин., ежедневно, 6-12 процедур; СВЧ-терапия в слаботепловой дозе по местной и сегментарной методике, ежедневно, 6-8 процедур; фонофорез лекарственных препаратов в импульсном режиме на культю и сегментарно, интенсивностью 0,2-0,6 Вт/см , по 3-5-8 минут, 1215 процедур на рану после перевязки, перемещая электрод по поверхности бинта. Воздействие прово­ дят в день перевязок при малой или средней мощ­ ности; импульсные токи низкой частоты, которые оказывают выраженное антиспастическое и болеу­ толяющее действие, способствуют повышению тро­ фической функции вегетативной нервной системы; магнитотерапия - переменное магнитное поле на­ пряженностью 200-400 эрстед, курс - 20 процедур, по 15 минут каждая; УФ-облучение сегментарно и на культю (гиперэритемные дозы) 2-3 тура, с пред­ варительным определением биодозы каждого паци­ ента индивидуально; парафиновые, озокеритовые и грязевые аппликации сегментарно и на культю по вышеуказанной методике- 10-15 процедур; лазеро­ терапия на болевые точки культи по 1-2 мин. на поле и сегментарно-паравертебрально по 30 секунд - 2 минуты, 10-15-20 процедур. Кроме того, применяются водные процедуры: душ Шарко с давлением воды 2-3 атмосферы, цирку­ лярный душ, подводный душ-массаж (давление - 23 атмосферы), соляно-хвойные ванны, скипидарные ванны с температурой 36-37°С по 10 минут, 10-15 процедур; жемчужные и радоновые ванны - также 10-15 процедур. Раны и язвы. Для их лечения применяются различные средства, улучшающие трофику культи и воздействующие на реактивность и иммунологи­ ческие процессы организма. Среди них: УВЧ-тера­ пия, которая ускоряет отторжение некротических тканей и переход в регенеративную фазу. Методика

23

приведена выше, на курс лечения — 6-8-12 процедур. СВЧ-терапия в слаботепловой дозировке по местной и сегментарной методике, по 8-10 мин., ежедневно, 6-8 процедур. Для повышения защитных сил орга­ низма, а также учитывая бактерицидное действие, назначают УФ-облучение области ран и язв, стиму­ лирующее рост эпителия, повышающее жизнеспо­ собность грануляций (1/2 б/д + 1/2 б/д, через день до 3-4 б/д) и общее УФ-облучение по ускоренной схеме (1/2 б/д + 1/2 б/д, до 3 б/д). Для санации ран и язв применяется электрофорез антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры, на курс лечения - 810 процедур. Для усиления роста грануляций мож­ но применять электрофорез серы из 5% раствора гипосульфита натрия (на курс лечения - 6-8-10 про­ цедур); 1% раствора сульфата цинка, сила тока - до 5-6 мА, по 10-20 минут, через день, 5-6 процедур на курс лечения (в день перевязок). При замедленном заживлении раны или язвы хорошее действие ока­ зывают импульсы высокочастотного тока. При лечении ран и язв дарсонвализация активи­ зирует тканевый иммунитет, снимает боли, угнетает развитие местной инфекции, стимулирует рост гра­ нуляционной ткани, ускоряет эпителизацию и реге­ нерацию. Заживление идет обычно без образования струпа, края постепенно сближаются, образуется мягкий, эластичный рубец. При дарсонвализации вид электрода зависит от размера кожного дефекта. Если рана закрыта повязкой, то процедуру прово­ дят после перевязки, перемещая электрод по повер­ хности бинта. Рекомендуется малая или средняя мощности воздействия, 10-12 минут, на курс - 10-15 процедур. Франклинизация. Воздействие франклинизации может осуществляться с применением лекарст­ венных веществ (аэроионофорез). Лекарственным раствором (экстракт алоэ, аскорбиновая кислота, масло шиповника или облепихи) смачивают мар­ левую салфетку и закрывают ею поверхность раны или язвы, а затем устанавливают электроды. Если процедура проводится с помощью аппарата «АФ2», то можно применять лекарственные вещества любой полярности, так как в этом аппарате есть переключатель полюсов. Бактерицидное действие обусловлено образованием пероксидов и озонидов при взаимодействии озона, атомарного кислорода, водорода с секретом раны или язвы. Парафино-масляные аппликации. Парафиномасляная смесь Лепского используется для ле­ чения длительно незаживающих ран и язв и применяется в виде долгосрочных аппликаций. Продолжительность процедуры определяется со­ стоянием пациента. Ультразвуковая терапия с гидрокортизоном, алоэ, трилоном Б, химотрипсином (режим непре­ рывный, контакт полный, доза - 0,4-0,6 Вт/см2, в те­ чение 3-5 минут на курс лечения, 12-25 процедур). Под влиянием ультразвука в малых дозировках ак­ тивизируется крово- и лимфообращение, особенно в зоне воздействия, повышается фагоцитоз, ускоря­ ются процессы регенерации и репарации.

24

Имеется положительный эффект от примене­ ния гелий-неонового лазера с длиной волны генери­ руемого излучения 6328 А и выходной мощностью 20 мВт с расстояния 80 см. Оксигенобаротерапия. Местная баротерапия может осуществляться с помощью барокамеры Кравченко по индивидуальной схеме, в зависи­ мости от общего состояния пациента. Степень разрежения воздуха может изменяться от 700 до 1500 метров по высотометру; величина перепа­ да давления — от 300 до 500 метров; количество кислорода для дыхания через открытую маску по индикатору кислорода составляет 1-2 л/мин; про­ должительность сеанса- 15-30 мин.; частота сеан­ сов - ежедневно или через день; общее количество процедур - 15-30. Среди современных методов лечения сущест­ венное значение имеет КВЧ-терапия, представля­ ющая собой строго дозированное воздействие на организм человека слабого электромагнитного поля крайне высокочастотного диапазона при точно оп­ ределенных длинах волн. Этот метод стимулирует процессы регенерации различных биологических тканей и систему иммунитета. Лечение проводится сочетанным воздействием волн длиной 7,1 и 5,6 мм в режиме модуляции по нижнему краю грудины, на затылок и по периметру раны или язвы (по краю здоровой кожи). В течение первой недели воздействие оказывается на нижний край грудины - длиной волны 7,1 мм по 15 минут, на затылок -длиной волны 5,6 мм, 10 минут; 2 неделя на нижний край грудины - длиной волны 7,1 мм, 10 мин, на затылок- длиной волны 5,6 м м - 10 мин, сканирование по краю раны - длиной волны 5,6 мм, 10 мин. Можно проводить несколько 2-недельных курсов с недельным перерывом. Остеомиелит культи. Рекомендуется примене­ ние следующих видов лечения: Электрическое поле УВЧ в олиготермической дозе, методика попереч­ ная, продолжительностью 12-15 мин., 12-15 проце­ дур. СВЧ-терапия, магнитотерапия. УФ-облучение области очага поражения (4-5 биодоз с захватом здо­ рового участка кожи, постепенно повышая дозиров­ ку до 8-10 биодоз, всего 12-15 процедур). Особенно показано УФ-облучение при наличии мацерации кожных покровов вокруг свища. Индуктотермия на область очага поражения (электрод-кабель, 160200 мА, 12-15 мин., 12-15 процедур). Озокерита-, грязе-, парафиновые аппликации на пораженную область (температура- 50-55°С, 30-40-60 мин., че­ рез день, всего 15-20 процедур). Терапевтическое действие теплоносителей (грязи, озокерита, парафина) складывается из влия­ ния температурного, механического и химического факторов. Под их влиянием расширяются сосуды и ускоряется кровоток. Активация крово- и лимфооб­ ращения способствует улучшению трофики тканей, повышению окислительно-восстановительных про­ цессов. Создаются условия для улучшения оттока, обеспечивается рассасывающее и противовоспали­ тельное действие.

Таблица 2. Физиотерапевтические методы лечения пороков и болезней культей конечностей Пороки и болезни культей Болевой синдром

Раны и язвы

Остеомиелит

Болезненные и спаянные рубцы

Контрактуры суставов

Лигатурные свищи

Избыток мягких тканей и хронический венозный застой

Виды лечения УВЧ-терапия СВЧ-терапия Магнитотерапия Электрофорез УФ облучение Душ Шарко Соляно-хвойные и скипидарные ванны Фонофорез Лазеротерапия УВЧ-терапия СВЧ-терапия КВЧ-терапия УФ облучение Электрофорез Дарсонвал изация Франклинизация Парафино-масляные аппликации Ультразвуковая терапия Лазеротерапия Оксигенобаротерапия УВЧ-терапия СВЧ-терапия КВЧ-терапия УФ облучение Индуктотермия Озокерит Грязелечение Парафиновые аппликации Парафиновые аппликации Озокерит Грязелечение Электрофорез Диадинамотерапия Диадинамофорез Дарсон вализация Ультразвуковая терапия Парафиновые аппликации Озокерит Грязелечение Торфяные аппликации Водолечение Индуктотермия УВЧ-терапия СВЧ-терапия УФ-облучение Электрофорез Диадинамофорез Электрофорез Индуктотермия Парафиновые аппликации, озокеритои грязелечение Массаж УВЧ-терапия Магнитотерапия Души: Шарко, подводный душ-массаж Ванны: жемчужные, углекислые, радоновые

Количество процедур 6-12 6-8 20 10 10-15 10-15 10-15 12-15 10-20 6-12 6-8 8-12 8-12 8-10 10-15 10-15 8-12 12-25 8-12 15-30 10-15 10-15 10-15 12-15 12-15 15-20 15-20 15-20 15-25 15-25 15-25 15-30 10-12 10-12 10-12 10-12 12-20 15-20 15-20 15-20 10-18 10-15 10-15 6-8 8-12 8-12 8-12 8-12 10-12 15-20 15-20 10-15 15-30 10-15 12-15

25

КВЧ-терапия по местной и общей методике, 1015 процедур. Длина волны - 5,6 и 7,1 мм, в режиме модуляции воздействие производится поочередно на область раны и грудины. Болезненные и спаянные рубцы. Они обра­ зуются, как правило, вследствие вторичного за­ живления ран. Задачей физиотерапии является размягчение, уплощение и рассасывание рубца. На область рубцов могут применяться: парафиновые, озокеритовые, грязевые аппликации или парафино-масляная смесь при температуре 45-50°С, в те­ чение 30-60 мин., на курс лечения - 15-25 процедур в сочетании с массажем (с касторовым маслом). Электрофорез ронидазы, лидазы, трипсина, 3-5% раствора йодистого калия, 0,25-0,5% раствора но­ вокаина (по методике Парфенова), на к у р с - 15-30 процедур. Диадинамотерапия, диадинамофорез анестезирующих веществ: 0,25% или 0,5% раствор новокаина, 10% раствор анальгина и 5% раствор йо­ дистого калия, 10-12 процедур. Ультразвуковая те­ рапия, фонофорез лекарственных веществ - лидазы, гидрокортизона, анальгина, трилона-Б; режим не­ прерывный, методика лабильная, контакт прямой, интенсивность- 0,4-0,6 Вт/кв.см, через день, 10-12 минут, всего 10-12 процедур. Местная дарсонвали­ зация по общепринятой методике, 10-12 процедур на курс лечения. Контрактуры. При контрактурах суставов не­ обходимо энергичное тепловое воздействие (пара­ фин, озокерит, грязь, торф, водолечение, световые ванны, соллюкс, индуктотермия) с последующим применением средств лечебной физкультуры, мас­ сажа. Лигатурные свищи. Они могут появиться спус­ тя длительное время после ампутации и после за­ живления раны первичным натяжением. В этом

26

случае необходимо применять следующее физиоле­ чение: электрическое поле УВЧ в олиготермической дозе по 10-15 мин., методика поперечная, ежедневно, курс лечения - 10-15 процедур. СВЧ-терапия в сла­ ботепловой дозе по 10 мин., 6-8 процедур. Обычно эти процедуры снимают воспалитель­ ные явления. В комплексе с вышеуказанными факто­ рами можно применять УФ-облучение в эритемных дозах, 4-5 процедур, через день, электрофорез анти­ биотиков с учетом чувствительности микрофлоры. Избыток мягких тканей и хронический венозный застой. Физиотерапевтические процедуры включа­ ют: диадинамофорез 0,25-0,5% раствора новокаина, 8-12 процедур на курс лечения или амплипульстерапию с введением местноанастезируюих веществ, на курс лечения 8-10 процедур. Электрофорез 0,250,5 % новокаина, 5% йодистого калия, хлорис­ того кальция, 8-12 процедур. Индуктотермия на область поясничных симпатических узлов (Д |0 -Ь 4 ). Электрофорез-диском, 150-200 мА, 15-20 мин, чере­ дуется с воздействием на культю, 10-12 процедур. Парафинотерапия, озокерито- и грязелечение в со­ четании с массажем, 15-20 процедур. Электрическое поле УВЧ на поясничные симпа­ тические узлы в олиготермической зоне, 7-10 мин, 10-15 процедур, чередуется с воздействием на куль­ тю. Микроволновая терапия сегментарной области (Д | 2 -Ц) и местно на культю, курс 8-12 процедур. Магнитотерапия местно и сегментарно, 15-30 проце­ дур. Оксигенобаротерапия, 20-30 процедур на курс лечения. Души: Шарко, подводный душ-массаж, 1015 процедур. Ванны: жемчужные, углекислые, радо­ новые, 12-15 процедур. В таблице 2 приведены рекомендуемые физио­ терапевтические процедуры при различных болез­ нях и пороках культей.

3. ПЕРВИЧНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ВСЛЕДСТВИЕ МИННО-ВЗРЫВНЫХ И ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ

3.1. Показания и противопоказания к протезированию. Уровни двигательной активности. Термины и определения. Лечебно-тренировочное и первичнопостоянное протезирование. Показания к назначению протезно-ортопе­ дических изделий. Федеральный Закон «О социальной защите ин­ валидов в Российской Федерации» от 24 ноября 1995 года № 181-ФЗ провозгласил доктрину государства и закрепил основные пути ее реализации в области реабилитации пострадавших, в том числе и в резуль­ тате боевых действий, в частности, минно-взрывных и огнестрельных ранений. Впервые в новейшей истории России на государственном уровне сдела­ на попытка комплексного решения многогранных проблем инвалидности и реабилитации инвалидов. В частности, Законодатель различает медицинские показания (и противопоказания) к обеспечению тех­ нических средств реабилитации (TCP), а также со­ циальные критерии к их назначению. По медицинским показаниям устанавливается необходимость предоставления TCP, обеспечиваю­ щих компенсацию или устранение стойких ограниче­ ний жизнедеятельности инвалида. Иными словами, при отсутствии противопоказаний, сам факт отсутс­ твия конечности оформленный в виде справки ле­ чебно-профилактического учреждения или записи в индивидуальной программе реабилитации, является медицинским показанием к протезированию. Противопоказания к протезированию быва­ ют абсолютными и относительными. Абсолютные противопоказания к протезированию встречают­ ся редко. Как правило, они обусловлены резким ухудшением общего состояния, когда, например, в результате декомпенсации сопутствующей сомати­ ческой патологии инвалиду предписан постельный режим или при наличии психических заболеваний в стадии обострения. Гораздо чаще приходится стал­ киваться с противопоказаниями относительными, когда острые и хронические заболевания централь­ ной нервной системы, сердечно-сосудистой, эндок­ ринной систем, органов дыхания, мочевыведения существенно ограничивают возможности пользо­ вания протезно-ортопедическими изделиями. В таких случаях правильно говорить о режиме поль­ зования протезно-ортопедическим изделием. Он оп­ ределяется в зависимости от группы двигательной активности, тяжести сопутствующей соматической патологии под обязательным врачебным контролем. Назначение дополнительных (кроме основного, назначенного по медицинским показаниям изделия)

протезно-ортопедических изделии, предназначен­ ных для восстановления прежних или приобрете­ ния новых профессиональных знаний, навыков и умений, социальной адаптации, занятий физичес­ кой культурой и спортом, удовлетворения духовных потребностей, досуга должно осуществляться на ос­ новании социальных критериев. Под социальными критериями следует пони­ мать определенные условия (совокупность условий), которые должны приниматься во внимание (в допол­ нение к установленным медицинским показаниям) при назначении конкретных технических средств реабилитации в целях повышения эффективности восстановления способностей инвалидов к само­ обслуживанию, самостоятельному передвижению, ориентированию, общению, обучению и трудовой деятельности (Пузин С.Н. с соавт., 2006). При назначении конкретного вида протезно-ор­ топедического изделия необходимо учитывать сле­ дующие основные социальные критерии: • социалъно-средовой - наличие развитой струк­ туры жизнеобеспечения человека (город, село, малообжитая местность, наличие транспортных путей и их качественная характеристика, систем энергообеспечения и связи, сервисных структур); • материальный — возможность нести бремя за­ трат, связанных с пользованием техническим средством реабилитации; • социально-бытовой — микросоциальное ок­ ружение инвалида , условия его проживания (обеспеченность жильем, проживание в семье или одинокое проживание,обеспечение безо­ пасности для жизни, социальный статус); • индивидуальный объективный - интеллекту­ ально-образовательный и профессиональный уровень, социальная активность, коммуника­ бельность, состояние здоровья (с точки зрения прогноза течения заболевания, общие физичес­ кие возможности с точки зрения возможности занятия физической культурой и спортом, на­ личие вредных привычек, возраст); • индивидуальный субъективный - уровень при­ тязаний на обеспечение техническими средс­ твами реабилитации. Уровни двигательной активности первичнопротезируемых инвалидов. В отличие от повторно протезируемых пациен­ тов, при первичном протезировании уместно гово­ рить лишь о потенциальном уровне двигательной активности. Уровни потенциальной двигательной активности первично-протезируемых и определе­ ние принадлежности к той или иной группе представленны в таблицах 3 и 4.

27

Таблица 3. Уровни потенциальной двигательной активности при первичном протезировании Уровень потенциальной Прогнозируемая возможность передвижения на протезе двигательной активности Низкий С посторонней помощью на короткие расстояния (до 800 мет­ ров*) в пределах помещения, квартиры, вокруг дома с неболь­ шой частотой и продолжительностью прогулок по времени. С помощью костылей или трости, без посторонней помощи, по Сниженный ровной поверхности до 1 500 м в сутки;

Средний

Без дополнительной опоры по ровной поверхности до 3 200 м в сутки, с умеренными физическими нагрузками,

Количество баллов 6-9

10- 15

16-27

* В процессе первичного протезирования расстояние может быть измерено при помощи электронных шагоме­ ров (для этого количество шагов умножают на среднюю длину шага) Термины и определения. Различают следующие виды протезирования: типовое, сложное и атипичное, а также первич­ ное и повторное. Первичное протезирование - вы­ полняемое впервые - всегда является сложным или атипичным и осуществляется в виде лечебно-тре­ нировочного или первично-постоянного. В свою очередь повторное протезирование может быть ти­ повым или сложным и атипичным. Типовое (простое) протезирование — выпол­ няется в соответствии с типовым технологическим процессом и использованием традиционно приме­ няемых материалов и модулей. Типовое протези­ рование выполняется поточно-пооперационным (конвейерным) методом и может осуществлять­ ся амбулаторно. Типовое протезирование может осуществляться в упрощенной форме, когда культеприемники изготавливаются не по слепку, а ис­ пользуются приемные гильзы типоразмерного ряда (максимальной готовности). Обучение пользованию протезом осуществляется по типовым методикам Сложное протезирование - выполняется в со­ ответствии с индивидуальным технологическим процессом и использованием традиционно приме­ няемых материалов и модулей. Индивидуальный технологический процесс отличается от типового нестандартной методикой снятия слепка, изготовле­ нием промежуточной (пробной) приемной гильзы, приемной гильзы особой формы, использованием индивидуально изготовленных или модифициро­ ванных модулей, дополнительными этапами про­ бной носки с многократной регулировкой протеза. Сложное протезирование осуществляется инди­ видуально-бригадным методом в условиях стационара, осуществляющего хирургическую и консервативную подготовку к протезированию. Обучение пользова­ нию протезами осуществляется на основе учета инди­ видуальных особенностей пациента. Показания к сложному протезированию под­ разделяются на медицинские (обусловленные как общим состоянием, так и состоянием культи), меди­ ко-социальные и медико-технические. Атипичное протезирование — разновидность сложного протезирования, требующее наряду с индивидуальным технологическим процессом, мо­ дификации типовых или изготовления индивиду­ альных модулей.

28

Среди этапов медико-социальной реабилитации инвалидов первичное протезирование стоит отде­ льной, но весьма важной и значимой задачей. Это обус­ ловлено не только тем обстоятельством, что первичное протезирование логически заканчивает цепочку ме­ роприятий восстановительного лечения, реконструк­ тивной хирургии (всего того, что объединяют под понятием медицинской реабилитации), но и открыва­ ет широкую дорогу реабилитации социальной. Поэтому, роль первичного протезирования на ранних этапах реабилитации инвалидов с ампу­ тационными дефектами конечностей вследствие боевой и военной травмы трудно переоценить. В подавляющем большинстве случаев именно при первичном протезировании закладываются основы дальнейших этапов реабилитации. Именно первичное протезирование позволяет уточнить план и мероприятия оперативного и кон­ сервативного пособий, определить их взаимный порядок, в ряде случаев, уточнить показания, вид и объем операции, а также показания к назначению того или иного вида протезно-ортопедического из­ делия. В клинической практике подготовки к проте­ зированию встречаются случаи, когда в результате лечебно-тренировочного протезирования удается избежать необходимости реконструктивной хирур­ гии даже при наличии выраженных болезней и по­ роков культи, которые, на первый взгляд, делают снабжение искусственной конечностью невозмож­ ным. С другой стороны, небольшой, но болезнен­ ный рубец на опорной поверхности культи зачастую делает пользование протезом невозможным, вынуж­ дая прибегнуть к оперативному пособию. Таким образом, лечебно-тренировочное проте­ зирование является тем мероприятием, в процессе которого уточняется тактика подготовки и последу­ ющего постоянного протезирования. На этапах первичного протезирования решают­ ся следующие задачи: 1. определение готовности тканей культи к посто­ янному протезированию; 2. уточнение показаний к оперативному лечению, направленному на устранение не всех имеющихся болезней и пороков культи, а именно тех, которые препятствуют протезированию;

Таблица 4. Определение принадлежности первично-протезируемого инвалида к потенциальной группе дви­ гательной активности Характер течения основного заболевания, приведшего к ампутации Травма Основное заболевание: • в стадии регрессии • стабилизации • медленного прогрессирования • быстрого прогрессирования Уровень физического состояния (т.н. «костыльная проба») Ходьба на костылях в течение более 3-х часов в день Ходьба на костылях в течение менее 3-х часов в день Ходьба на костылях не более 10 метров, ходьба с ходунками Перемещение только на инвалидной коляске Уровень ампутации сегмента конечности Нижняя треть Средняя треть Верхняя треть, вычленение в ТБС, МБА Ограничение способности к передвижению Незначительные ограничения способности к передвижению (большая затрата времени, дробное выполнение) Умеренные ограничения способности к передвижению (периодическая помощь других лиц) Выраженные ограничения способности к передвижению (только с посторонней помощью) Сопутствующие заболевания дыхательной, сердечно-сосудистой, эндокринной системы, опорно-двигательного аппарата Нет В стадии регрессии В стадии стабилизации В стадии медленного прогрессирования В стадии быстрого прогрессирования с наличием осложнений (инфаркт, инсульт в анамнезе и т.д.) Возраст до 30 лет 30- 50 лет старше 50 лет Масса тела до 80 кг 80-100 кг 100 кг и выше Экономическая самостоятельность Имеет родственников на иждивении Экономически независим Частично зависим Полностью зависим Социально-бытовой статус Проживает в труднодоступном районе Проживает в сельской местности Проживает за городом ИТОГО:

4 3 2 1 0 4 3 2 1 3 2 1 3 2

1

4 '3 2 1 0

3 2 1 3 2 1 3 2 1 0 3 2 1

29

3. уточнение времени, вида и объема оперативно­ го пособия; 4. уточнение взаимного порядка мероприятий консервативной и оперативной подготовки к проте­ зированию; 5. восстановление опороспособности утраченной конечности; 6. восстановление или приобретение нового сте­ реотипа передвижения с помощью искусственной конечности. Первичное протезирование военнослужащих должно осуществляться исключительно стационар­ но в условиях: 1. военного госпиталя Министерства обороны; 2. клиники реабилитационного центра Министерства обороны; 3. клиники научно-практического центра меди­ ко-социальной экспертизы, протезирования и реа­ билитации инвалидов Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию; 4. протезно-ортопедического предприятия Федерального агентства по здравоохранению и со­ циальному развитию, имеющего стационар сложно­ го протезирования; 5. клиники Федерального бюро медико-социаль­ ной экспертизы; 6. стационара лечебно-профилактического уч­ реждения. При этом расходы по изготовлению протезноортопедического изделия до признания лица в уста­ новленном порядке инвалидом оплачивает военное ведомство. Как было отмечено выше, у пострадавших в ре­ зультате минно-взрывных и огнестрельных ранений первичное протезирование может осуществляться в виде лечебно-тренировочного и первично-постоян­ ного протезирования. В некоторых случаях, при наличии культи, при­ годной к протезированию, при отсутствии болезней и пороков культи или наличии таковых, но не пре­ пятствующих или не влияющих в существенной сте­ пени на функциональный результат протезирования, возможно прибегнуть к первично-постоянному про­ тезированию, минуя этап лечебно-тренировочного. Однако подчеркнем, лечебно-тренировочное проте­ зирование пострадавших в результате огнестрель­ ных и минно-взрывных ранений является правилом, а первично-постоянное - все же исключением. Лечебно-тренировочное и первично-постоян­ ное протезирование. Первично-постоянное протезирование - это протезирование, осущевляемое пациентам, имею­ щим культю без пороков и болезней, осложняющих протезирование, и сохранившим двигательный сте­ реотип. Лечебно-тренировочное протезирование (ЛТП) - протезирование, осуществляемое на ранних эта­ пах реабилитации при наличии пороков или болез­ ней культи, осложняющих протезирование, утрате стереотипа передвижения, в связи с поздним пер­

30

вичным обращением за протезно-ортопедической помощью или наличии сопутствующей патологии. Цели ЛТП: 1. определение готовности тканей культи к посто­ янному протезированию; 2. уточнение показаний к оперативному лечению, устранению не всех имеющихся болезней и пороков культи, а именно тех, которые препятствуют проте­ зированию; 3. быстрое формирование культи и заживление раны; 4. облегчение фантомно-болевого синдрома; 5. ускорение процесса реабилитации, сокращение срока протезирования; 6. уточнение времени, вида и объема оперативно­ го пособия; 7. уточнение взаимного порядка мероприятий консервативной и оперативной подготовки к проте­ зированию; 8. восстановление опороспособности утраченной конечности; 9. восстановление или приобретение нового сте­ реотипа передвижения с помощью искусственной конечности; 10. уточнение группы двигательной активности пострадавшего. Лечебно-тренировочное протезирование мо­ жет проводиться с применением недорогих и тех­ нологичных термопластов, таких как полиэтилен высокого давления низкой прочности (ПЭВД) или полиэтилен низкого давления высокой прочности (ПЭНД), полипропилен, а также с использованием специальных модулей приемных гильз для лечебнотренировочного протезирования. Приемную гильзу из термопластов (полиэти­ лен, полипропилен) блокуют по позитиву методом вакуумформования вместе с эластичными вкладны­ ми элементами. Преимуществами культеприемников из термопластов являются: 1. высокая технологичность изготовления: термо­ пласты нетрудоемки в работе, доступны, не требу­ ют сложного оборудования и оснастки; 2. соответствие технологии вакуумформования жестким экологическим требованиям: термопласты не требуют особых и специальных условий труда и средств защиты, экологичны в утилизации; 3. относительная дешевизна материала по сравне­ нию, например, с акриловыми смолами холодного отверждения; 4. удобство культеприемника в подгонке на эта­ пе пробной носки за счет термопластичности мате­ риала; 5. соответствие всем санитарно-гигиеническим требованиям. В процессе носки протеза, по мере атрофии культи, нужно использовать дополнительные чех­ лы, а при необходимости, изготовить новую гильзу. В противном случае нагрузка на торец культи может превысить допустимую, что приводит к различным патологическим состояниям со стороны кожных покровов. Поэтому при ходьбе на лечебно-трениро-

вочном протезе, как правило, используется дополни­ тельное крепление, так как по мере атрофии мягких тканей культи ухудшается фиксация протеза. К пос­ тоянному протезированию можно приступать через 2-3 месяца после начала ходьбы на лечебно-трениро­ вочном или первично-постоянном протезе. Лечебно-тренировочное протезирование с ис­ пользованием специальных модульных наборов. Возможность применения при лечебно-тре­ нировочном протезировании готовых модульных наборов позволяет существенно снизить сроки изготовления первичных протезов. Модульные наборы с пневматической манжетой имеют значи­ тельное преимущество при ЛТП, так как быстро формируют культю и способствуют заживлению раны в ранние послеоперационные сроки. Они обеспечивают равномерное сжатие культи с помо­ щью регулируемой компрессии тканей для про­ филактики отека, венозного застоя и улучшения кровообращения. Приемные гильзы из термоплас­ тов, как правило, не в полной мере удовлетворяют данным требованиям. Для пациентов с культей голени и бедра длиной до 48 см может быть показан Саарбрюккенский про­ тез (рис. 13) для ЛТП или аналогичный («Джобст», США, «Vessa ppam», Англия). Данный протез не нуждается в сложной индивидуальной подгонке, обеспечивает равномерное нагружение культи и терапевтический эффект, может быть использован многократно. С целью быстрого получения пригодной для использования приемной гильзы голени возможно использование наборов для ЛТП по типу протеза Хальмштадта («Отто Бокк»), включающего в себя комплектующие для изготовления индивидуальной гильзы из термопластичной заготовки. Для ЛТП культи бедра возможно использова­ ние приемных гильз максимальной готовности с возможностью термоподгонки. Такие культеприемники могут быть использованы неоднократно и под­ гоняться по мере процесса формирования культи (рис. 14). Отечественные производители также выпус­ кают жесткие приемные гильзы голени и бедра по типоразмерному ряду максимальной готовности, которые при чрезвычайных обстоятельствах могут быть использованы для ЛТП. однако, в обычных ус­ ловиях предпочтение должно быть отдано изготов­ лению приемной гильзы по слепку. Необходимо отметить, что многие произво­ дители модулей протезов нижних конечностей не выпускают искусственные стопы и коленные шар­ ниры специально в целях ЛТП. Однако, учитывая сниженные резервы организма при проведении ле­ чебно-тренировочного протезирования необходимо обеспечить максимальную безопасность и энер­ госбережение при ходьбе. По мере формирования культи и восстановления соматического здоровья необходим переход на более функциональные конс­ трукции.

Рис. 13. Саарбрюккенский ле­ чебно-тренировочный протез («Отто Бок к»)

Рис. 14. Система «MediPro» (Германия)

для

ЛТП

3.2. Первичное протезирование голени. Изготовлению гипсового негатива предшест­ вует снятие мерок (рис. 15). Снимают следующие показатели: длина культи голени от вершины внут­ реннего мыщелка бедра до костного опила, опре­ деляют уровень ампутации голени, как отношение длины культи к размеру "пол-колено" здоровой ноги, периметр в дисталыюй части культи, середи­ не культи (с указанием расстояния от конца культи), под коленом и на уровне колена, расстояние между вершинами мыщелков бедра, длина и объемные раз­ меры стопы. Но международной номенклатуре различают следующие конструкции культеприемников проте­ зов голени: Приемная гильза типа PTS (Prothese Tibiale Supracondyliennc) с глубокой посадкой. Верхний край этой гильзы захватывает надколенник, что предотвращает рекурвацию в коленном суставе, обеспечивает надежную фиксацию протеза и на­ грузку на сухожилие четырехглавой мышцы бедра. Для протезирования длинных культей голени гиль­ за PTS используется редко, поскольку охватываю­ щая надколенник сверху часть гильзы не позволяет, в большинстве случаев, ввести длинную культю в приемную гильзу протеза. Гильзы PTS чаще ис­ пользуются при протезировании i олени в верхней и средней трети.

Рис. 15. Измерение культи голени

32

Приемная гильза тина РТВ (Patella-TendonBearing) с глубокой посадкой, где нагрузка на культю сосредоточена преимущественно на собс­ твенную связку надколенника, передний край гиль­ зы не доходит до уровня середины надколенника. Протезы с гильзами РТВ широко используются при протезировании длинной культи голени. Приемная гильза типа КВМ (Kondylen-Bettung Munsler) с глубокой посадкой, отличается от РТВ тем, что гильза охватывает падмыщелки бедра с медиальной и латеральной сторон и, таким образом, фиксирует протез на культе. Передний край гильзы доходит до нижнего полюса надколенника. 11ротезы с гильзами КВМ также широко используются при протезировании длинных культей голени и в сред­ ней трети. Большинство культеприемников с глубокой по­ садкой изготавливаются в нолнокон т а к т о м вари­ анте, т.е. с контактно-опорным элементом на конце культи. Показания и противопоказания к назначению пол­ ноконтактных приемных гильз с глубокой посадкой. Показаниями к назначению полноконтактпых приемных гильз i олени являются: первичное протезирование после односторон­ ней и двусторонней ампутации i олени, длина культи большеберцовой кости от щели коленного сустава до костного опила должна быть не менее 3-4 см; максимальная длина кулы и опреде­ ляется конструктивными особенностями серийных модулей искусственной стопы. Относительные противопоказания: наличие незаживающих ран, 'трофические язвы, дерматиты, экземы: булавовидная форма кулы и; нестабильность коленного с\ става различной этиологии: - выраженная деформация кутьгн во фронтальной плоскости: при ватыусном отклонении культи не менее угла 165°, при варуеном отклонении - до 185°, с углом, открытым кнутри между продольными ося­ ми бедренной и большеберцовой кости; сгибательная контрактура ь коленном суставе более 30е'; отсутствие обеих верхних конечностей; наличие обширных рубцов, спаянных с подле­ жащими тканями и костью; выстояние опила кости или остеофитов под ко­ жей или рубцом; наличие болезненных невром, препятептующих протезированию. Особенности построения и изготовления при­ емных полноконтактных глпьз. 11олноконтактная приемная гильза с глубокой посадкой представляет собой конструкцию, обеспечивающую равномерный контакт со всей поверхностью культ и и областью ко­ ленного сустава (мыщелков бедра и надколенника), как в фазу опоры, так и переноса усеченной конеч­ ности при ходьбе на протезе, за счет минимальной амплитуды поршнеобразных движений и при от­ сутствии дополнительного крепления.

Полноконтактная приемная гильза протезов голени с глубокой посадкой состоит из следующих основных частей: - несущего каркаса с донышком, изготовленного из различных, применяемых в протезной промышлен­ ности материалов, допускающих моделирование особенностей культи на гипсовом слепке; - опорно-контактного элемента; - подрессоривающих прокладок в области проекции чувствительных к нагрузкам костных образований (головка малоберцовой кости, гребень и бугристость большеберцовой кости); - уплотнительного элемента по верхнему краю при­ емной гильзы, который за счет своей эластичности смягчает нагрузку на мыщелки бедра, обеспечивает удержание протеза на усеченной конечности и создает эффект кратковременного вакуума в фазе переноса; - вкладной гильзы из вспененного полиэтилена, педилина, показанной при наличии обширных рубцов кожных покровов не только торцевой, но и боковых поверхностей культи. Опорно-контактный элемент, подрессоривающие прокладки и уплотнительный элемент изготавли­ ваются из вспененного полиэтилена индивидуально для каждого инвалида моделированием по культе. Изготовление опорного элемента полноконтак­ тных приемных гильз протезов голени. И зготовлен ие полноконтактных приемных гильз начинается с из­ готовления контактно-опорного элемента. Он пред­ назначен для : - обеспечения частичной опоры конца культи (не бо­ лее 10% от массы тела) и, тем самым, более равно­ мерного распределения нагрузки на проксимальный и другие отделы культи; - уменьшения поршнеобразных движений культи; - создания массирующего эффекта мягких тканей конца культи, способствующего профилактике рас­ стройства кровообращения; - увеличения поверхности контакта в приемной гильзе, обеспечивающего «обратную связь» и уп­ равление протезом. Технологический процесс изготовления опор­ ного контактного элемента из листового пенополиэтилена типа ППЭ-3 (ТУ6-05-1806-77) толщиной 20 мм методом формования состоит из следующих операций: 1. Изготовление шаблонов из листового пенополиэтилена. С этой целью из листа пенополиэтилена вырезают две заготовки. Одна соответствует попе­ речному сечению дистальной части культи, вторая - на 5-6 см больше в диаметре. Края большей заготов­ ки срезают ножом на конус так, чтобы основание его соответствовало диаметру малой заготовки (рис. 16). Поверхности заготовок, обращенные друг к другу, обрабатывают наждачной бумагой на шарошечно-шлифовальном станке. Затем обе заготовки помещают в термошкаф раздельно друг от друга при температуре 140-150°С на 10-15 мин. При уве­ личении температуры и времени экспозиции раз­ рушается пористая структура пенополиэтилена, ухудшаются эластические свойства материала;

Рис. 16. Заготовка для изготовления кон­ тактно-опорного элемента. 2. Формование опорного контактного элемента. После разогрева заготовки совмещают обработан­ ными поверхностями. Формование опорного кон­ тактного элемента производят непосредственно по культе. Разогретые заготовки укладывают на торец культи таким образом, чтобы культя соприкасалась с большим диаметром заготовки. Помощник сразу же сверху натягивает капроновый чехол. При этом заготовка плотно обжимается по форме дистальной части культи руками техника с моделированием гребня большеберцовой кости с целью создания на­ грузки по его боковым поверхностям. Формование контактно-опорного элемента производят до полно­ го остывания заготовки (рис. 17). Изготовленный таким образом опорно-контак­ тный элемент подрезают циркулярно по верхнему краю в пределах его неровностей и дефектов, обра­ зовавшихся во время его формования. Затем ножом подрезают и обрабатываются на шарошечно-шлифовальном станке боковые стенки элемента до их истончения и плавного перехода на дистальную часть культи. Технология изготовления подрессоривающих прокладок. Их назначение: обеспечение подрессори­ вающего контакта между приемной гильзой и кост­ ными выступами. Для изготовления подрессоривающих прокла­ док из листа пенопо­ лиэтилена вырезаются заготовки толщиной 5-6 мм, соответствен­ но размерам головки малоберцовой кости, бугристости и гребня большеберцовой кос­ ти, области рубцов, подверженных травматизации. Заготовки помещают в термош­ каф и выдерживают в указанном выше ре­ жиме. После разогрева заготовки моделируют непосредственно по культе до полного ос- рис. 17. Формование контывания. тактно-опорного элемента.

33

Рис. 18. Разметка культи перед началом изготов­ ления негатива

Рис. 19. Наложение гипсовых бинтов

Рис. 20. Формирование пелота собственной связки надколенника и моделирование внутрен­ него мыщелка большеберцовой кости

Рис. 2 1 . Подрезка негатива в области сухожи­ лий сгибателей голени

34

Изготовленные прокладки обрабатывают на шарошечно-шлифовальном станке таким образом, чтобы края их имели плавный переход к поверхнос­ ти культи. Ниже излагается методика изготовления культеприемника типа PTS для лечебно-тренировочного протеза голени. Изготовление гипсового негатива. 1. Перед изготовлением негатива опорно-кон­ тактный элемент помещается под торец культи, под­ рессоривающие прокладки устанавливаются над костными выступами. Надевают и натягивают гон­ кий капроновый чехол, который инвалид во время изготовления негатива удерживает в натянутом со­ стоянии. При этом необходимо следить, чтобы про­ кладки не смещались с костных выступов. При изготовлении гипсового негатива усеченная конечность должна быть согнута в коленном суставе. Угол сгибания для длинных культей - 10°, для куль­ тей в средней трети - 15°, в верхней трети - 25°. При заданном таким образом угле сгибания собственная связка надколенника максимально расслабляется, что позволяет в ее области сформировать пелот. 2. Следующим этапом производят разметку увлажненного чехла, для чего химическим каран­ дашом обозначают края надколенника, собственной связки надколенника, головка малоберцовой и гре­ бень большеберцовой кости. Это необходимо для точного расположения подрессоривающих прокла­ док на гипсовом негативе при его примерке. Если прокладки не применяют, то разметка служит ори­ ентиром при обработке позитива (рис. 18). Далее на 3 см выше верхнего полюса надко­ ленника проводят линию, идущую над мыщелками бедра и соответствующую верхнему краю приемной гильзы. 3. Для изготовления негатива используют гипсовые бинты промышленного изготовления шириной 8-10 см, которые накладывают циркулярно в 4-5 слоев. Бинтование производится снизу вверх. Первоначально формируется дно негатива. Одновременно с наложением гипсового бинта про­ изводят моделирование негатива. Окончательно участки, наиболее выносливые к нагрузке (собствен­ ная связка надколенника и внутренний мыщелок бедренной кости), моделируют в момент схватыва­ ния гипса. Для этого большим пальцем руки, рас­ полагающимся с наружной части культи производят давление в области середины собственной связки надколенника с целью формирования опорной пло­ щадки на поверхности негатива. В таком положении рука удерживается до затвердевания гипса (рис. 19, 20). 4. Изготовленный таким образом негатив уда­ ляют с культи. Для этого в проекции сухожилий сгибателей голени с обеих сторон делают два линей­ ных разреза до уровня середины собственной связ­ ки надколенника (рис. 21). После чего свободный край чехла заворачивают на негатив. Для удаления негатива культю сгибают в коленном суставе до 90°, и инвалида просят расслабить мышцы усеченной

конечности. Осторожными вращательными дви­ жениями негатив снимают с культи. После снятия негатива на внутренней его поверхности химичес­ ким карандашом отмечают положение контактноопорного элемента и усиливаю! огпечатавшиися с культи контур костных выступов. Чехол вместе с прокладками удаляют. 5. Следующим этапом производят обработку не­ гатива. Для этого на уровне середины собственной связки надколенника по периметру негатива прово­ дят горизонтальную линию. Подрежу негатива но заднему краю и формирование отвала в подколен­ ной ямке производят, как показано на рис. 22 и 23. Основание отвала в подколенной ямке соот­ ветствует линии, проведенной через середину собс­ твенной связки надколенника. Предварительно делают насечки: одна в об­ ласти середины отвала и по две - в проекции су­ хожилий сгибателей (для формирования ложа). Высота отвала — от его основания в серединной части 10-15 мм. Для подготовки формирования еупрапателлярного пелота проводят два линейных разреза, иду­ щих от верхнею края приемной гильзы по боковым поверхностям надколенника до его нижнего полюса (рис. 24). 6. Для окончательного моделирования негатив изнутри обрабатываю! тальком, контактно-опор­ ный элемент в соответствии с разметкой вновь по­ мещают на место. Надевают тонкий сухой чехол, последний натягивают, на конце кулыи на чехол на­ носят губной помадой метку, и в положении сгиба­ ния па культю осторожно надевают негатив. После чего просят инвалида согнуть коленный сустав до 90° и опереться концом негатива в ногу техника, имитируя нагрузку в протезе. Края разрезов nei атива сближаются по форме супрапателлярпой об­ ласти и образующиеся при этом клинья удаляют (рис. 25). Сформированный таким образом еупрапателлярный пелот укрепляется небольшой гипсовой лонге той и формируется отвал (рис 26, 27). После «схватывания» гипсовой лонгеты, инвалид полно­ стью разгибает коленный сустав и производится окончательное моделирование супрапателлярного пелота на негативе (рис. 28). Негатив удаляют с кулыи в положении сгиба­ ния коленного сустава под углом 90°; проверяют, чтобы «метка» помадой с кулыи перешла на опор­ ный элемент, что свидетельствует о правильности изготовления негатива, после чего из него удаляется опорно-контактный элемент. Изготовленный таким образом негатив высушивают. При отсутствии соприкосновения конца культи с опорно-контактным элементом (о чем свидетель­ ствует отсутствие отпечатка помады на нем) про­ должают подгонку негатива и повторную примерку его до получения положительного результата. При неудовлетворительном результате (не появился кон­ такт культ и с опорным элементом) необходимо зано­ во изготовить негатив.

Рис. 22. Подрезка негатива в подколенной области

Рис. 23. Формирование отвала в подколенной области

Рис. 24. Подрезка негатива в области надколенника

Рис. 25. Удаление клиньев в супрапателлярной области

Рис. 26. Укрепление супрапателлярной области гипсовой лонгетой

35

Рис. 27. Формирование отвала супрапателлярного пелота

Рис. 28. Окончательное моделирование супрапателлярного пелота

Рис 29. Конструктивная схема гильзы голени из лис­ товых термопластов (в разрезе)

36

Изготовление гипсового позитива. Перед изго­ товлением позитива опорно-контактный элемент и подрессоривающие прокладки удаляют, подбирают металлический стержень, устанавливают его в цент­ ре негатива. Заливку гипсом производят по общепри­ нятой методике. После отверждения гипса негатив разрезают и извлекают изготовленный позитив. При обработке позитива в проекции собственной связки надколенника выбирают слой гипса толщиной 3-4 мм для усиления нагрузки по посадочному кольцу. Если при примерке негатива установлено, что он ве­ лик, то гипсовый позитив соответственно заужают преимущественно по задней поверхности и по по­ садочному кольцу. Нельзя заужать позитив в местах костных выступов (головка малоберцовой кости, гребень большеберцовой кости). Необходимо также нарастить позитив в проекции расположения сухо­ жилий сгибателей голени. При обработке позитива крупные неровнос­ ти необходимо сгладить при помощи рашпиля. На окончательном этапе обработки поверхность пози­ тива заглаживается металлической сеточкой. Перед изготовлением приемной гильзы позитив необходи­ мо полностью высушить. Изготовление приемной гильзы из термоплас­ тичных материалов. В первичном протезе прием­ ную гильзу изготавливают по гипсовому позитиву из листового полиэтилена высокого давления мето­ дом вакуумного формования. После изготовления гильзы ее примеряют, фиксируют длину протеза, схему сборки. Сборку производят с узлами серийного производства, ском­ плектованными в соответствии с потенциальной двигательной активностью пациента. При наличии выраженных костных выступов, обширных рубцов по боковым поверхностям культи, целесообразно изготавливать смягчающий вкладыш из пенополи­ этилена. Для этого берут листовой пенополиэтилен или педилин толщиной 3-5 мм и из него делают заго­ товку в виде трапеции. Нижнее основание трапеции должно быть равно периметру позитива в наиболее утолщенной его части - области коленного сустава. Верхнее основание трапеции должно быть мень­ ше периметра позитива на 2-3 см. Высота заготов­ ки должна быть на 3-4 см больше длины позитива. Края заготовки на шарошечно- шлифовальном стан­ ке сводят «на нет» и смазывают клеем БФ-88. Затем соединяют склеиваемые поверхности и выдержива­ ют при комнатной температуре в течение 20-30 мин. Полученная заготовка имеет форму усеченного ко­ нуса. После склеивания краев внутреннюю повер­ хность заготовки обсыпают тальком и разогревают в термошкафу при температуре 110°С в течение 3-5 мин. Следующим этапом разогретую заготовку на­ тягивают на позитив и сразу же обжимают руками. Блоковку несущей гильзы производят поверх вкладной из термопластичных материалов (поли­ этилена, полипропилена) в соответствии с техно­ логической инструкцией. Изготовленную гильзу обрабатывают на шарошечно-шлифовальном стан­ ке и примеряют пациенту. На примерке уточняется

схема построения, при необходимости осуществля­ ют корректировку приемной гильзы. Конструкция культеприемника голени представлена на рис. 29 Изготовление уплотнительного вкладыша при­ емной гильзы. Его изготавливают из вспененного полиэтилена по верхнему краю гильзы для обеспе­ чения герметизации приемной гильзы и смягчения ее верхнего края, а также фиксации протеза на усе­ ченной конечности за счет более плотного охвата коленного сустава над мыщелками бедра и в супрапателлярной области. Уплотнительный вкладыш из вспененного пенополиэтилена устанавливают по верхнему краю гильзы. К его изготовлению приступают после окончательной сборки протеза. Для этого из листа вспененного полиэтилена толщиной 1 см выреза­ ют заготовку шириной 3-4 см, равной периметру проксимального края гильзы за исключением дли­ ны подколенной части. Заготовку обрабатывают на шарошечно - шлифовальном станке таким образом, чтобы наибольшую толщину она имела в средней трети. По краям толщина ее должна плавно истон­ чаться. При формовании истонченные края заготов­ ки должны соответствовать боковым поверхностям приемной гильзы, более толстая средняя часть - супрапателлярной области. Обработанную заготовку помещают в термошкаф при температуре 140-150°С на 5-10 мин. После разогрева заготовку формуют вручную по верхнему краю гильзы. Изготовленный уплотнительный вкладыш дополнительно обраба­ тывают на шарошечно-шлифовальном станке и за­ тем вклеивают. Окончательную подгонку вкладыша производят в ходе примерки протеза. Приемная гильза протеза голени с глубокой по­ садкой должна отвечать следующим основным тре­ бованиям: - максимально соответствовать анатомо-функциональным особенностям культи голени и коленного сустава; - иметь дно, захватывать коленный сустав и быть герметичной; - обладать достаточной жесткостью, не деформиро­ ваться при сборке протеза; - после установки уплотнительного вкладыша удер­ живаться на культе без дополнительного крепления; - иметь гладкую внутреннюю поверхность; - не вызывать болезненных ощущений, потертостей, наминов при нагрузке. После изготовления гильзы ее примеряют. Для этого устанавливают опорно-контактный элемент, подрессоривающие прокладки. Во время примерки выясняют наличие болевых ощущений, распределе­ ние нагрузки, определяют высоту будущего протеза. При необходимости производят подгонку приемной гильзы. На следующем этапе гильзу устанавливают в узлах протеза с учетом анатомо-функциональных особенностей культи и уровня потенциальной дви­ гательной активности инвалида, и производят вто­ рую примерку, в ходе которой уточняют степень подгонки приемной гильзы, а также схему постро­

ения протеза. Первую и вторую примерки, оконча­ тельную сборку и облицовку протеза производят по традиционным технологиям. При правильно изготовленном и установленном вкладыше при ходьбе на протезе в приемную полость не должен поступать воздух, что определяется по характерному звуку, а в области мыщелков бедра не должно быть болезненных ощущений. Повышенное давление может ощущаться лишь в супрапателлярной области, которое по мере ходьбы на протезе перестает беспокоить пациента. Поршнеобразные движения культи практически отсутствуют. При ходьбе протез не спадает с культи. Таким образом, предлагаемая методика позво­ ляет учитывать все индивидуальные особенности усеченной конечности, моделируя гильзу и вклад­ ные элементы по культе с имитацией нагрузки, что позволяет отказаться от гильзы на бедро. Особенности протезирования после ампута­ ции голени на уровне нижней трети и по Пирогову. Протезирование после ампутации голени в нижней трети и костнопластического усечения по Пирогову представляет определенные трудности, вследствие незначительного укорочения культи, физиологичес­ кой варусности большеберцовой кости и булавовид­ ного утолщения ее дистального отдела. До настоящего времени протезирование, в большинстве случаев, осуществляется шинно-кожаными конструкциями, которые нередко не удовлет­ воряют потребности инвалидов из-за значительного веса протеза, недостаточной косметичности, а вы­ нужденное удлинение протезированной конечности приводит к перекосу таза, сколиотической установ­ ке позвоночника и повышенной утомляемости при ходьбе. Булавовидное утолщение конца культи, вы­ раженное уменьшение ее периметра на протяжении диафиза голени ограничивают применение наиболее функциональных протезов с жесткими приемными гильзами. По способам ампутаций голени, степени опороспособности, величине укорочения культи голени в нижней трети подразделяются на несколько групп. Первая группа- культи голени после ампута­ ции на уровне нижней трети. По форме такие культи подразделяются на цилиндрические, умеренно-ко­ нические, конические и булавовидные. Последняя форма культи чаще обусловлена избытком мягких тканей или послеоперационным отеком, который устраняется применением консервативных методов лечения в период подготовки к протезированию. Как правило, отмечается укорочение более 8 см, наличие лишь частичной опороспособности (в виде контак­ та), что позволяет использовать опорно-контактные элементы в полноконтактных приемных гильзах. Вторая группа культей голени, после ампу­ тации по Пирогову или Сайму и их модификации, характеризуется сохраняющейся длительное время полной опороспособностью за счет подошвенной кожи, расположенной на торце усеченной конечнос­ ти. Укорочение в 3-5 см позволяет инвалидам огра­ ниченное время, например, в домашних условиях

37

Рис. 30. Схема гильзы протеза голени по Пирогову А - вкладная гильза; Б - совмещенная гильза; 1- слой вспененного полиэтилена, выравниваю­ щий наружную поверхность вкладной гильзы; 2-несущая гильза из термопласта или литьевой смолы. ходить без протеза. Ввиду незначительного укороче­ ния и «костной» булавовидности дистальной части культи усложняется протезирование современными конструкциями, так как технически сложно распо­ ложить под приемной гильзой стопу и голеностоп­ ный модуль. Третью группу составляют культи годен и, сфор­ мированные перемещением пяточно-подошвенного или подошвенного лоскута на сосудисто-нервном пучке или с использованием микрохирургической техники. Данная группа объединяет различные модификации «высокой» ампутации по Пирогову. Культи голени характеризуются опороспособностью, наличием укорочения более 8 см. Булавовидность дистальной части культи выражена незначительно или отсутствует. Особенности моделирования гипсового негати­ ва и обработка позитива культи по Пирогову. Изготовление гипсового негатива после ампу­ тации по Пирогову отличается от традиционных способов моделирования ввиду анатомо-функциональных особенностей культи. Ввиду минимального укорочения культи опор­ но-контактный элемент в некоторых случаях не из­ готавливают и заменяют его опорным донышком из заготовки вспененного полиэтилена или педилина толщиной 3-5 мм. Производят измерение периметров культи в дистальной и проксимальной частях сантиметровой лентой, и отмечаются результаты через каждые 4-5 см. На культю надевают силоновый (капроновый) чехол или трикотажный рукав. По медиальной по­ верхности культи от дистальной части подколенной

38

ямки устанавливают капроновый шнур продольно по оси сегмента. Культя удерживается в согнутом положении под углом 10° без напряжения мышц. Бинтование начинают снизу вверх от дистальной части культи до уровня нижней границы надмыщелков бедренной кости в 4-5 слоев гипсовым бинтом. Тщательно моделируют донышко негатива и его часть выше утолщения дистального отдела культи. В проксимальной части не акцентируют нагрузку на собственную связку надколенника, имитируют давление на внутренний мыщелок большеберцовой кости, надмыщелки эпифиза бедренной кости. Отвердевший слепок размечают поперечными линиями и разрезают вертикально гипсовыми нож­ ницами по медиальной поверхности, одновременно натягивая шнур. Длина разреза негатива должна обеспечивать снятие слепка с выводом утолщен­ ной дистальной части культи. Негатив восстанав­ ливают по совпадению краев и линиям разметки. Восстановленная стенка негатива дополнительно укрепляется гипсовым бинтом. Гипсовый слепок просушивают, но примерку в статике не произво­ дят. При необходимости примерки слепка на одной из стенок его в дистальной части вырезают «окно» для прохождения булавовидного конца культи. Гипсовый позитив изготавливают по общепринятой методике, тщательно заглаживая неровности повер­ хности модели. Методика изготовления полноконтактных приемных гильз по слепку при данном уровне ампу­ тации голени отличается технологическими особен­ ностями. Полноконтактные гильзы для культи по Пирогову кроме перечисленных выше медикотехнических требований должны обеспечивать размещение булавовидной культи и фиксацию протеза непосредственно на усеченном сегменте. Конструкция культеприемника (рис.30) представ­ ляет собой совмещенную приемную гильзу, состоя­ щую из вкладной части(из вспененного полиэтилена или педилина) и несущей гильзы из термопластов. Для получения совмещенного культеприемни­ ка на позитиве блокуют вкладную гильзу из вспе­ ненного полиэтилена толщиной 3-5 мм. Заготовку вырезают в соответствии с размерами модели в дис­ тальной и проксимальной частях позитива и скле­ ивают, придавая листу вспененного полиэтилена форму трубки или конуса. Разогревают заготовку в термошкафу при температуре 110-130°С и натягива­ ют ее на позитив с ручным обжатием модели. Затем, по медиальной и латеральной сторонам выше про­ екции утолщения на вкладную гильзу натягивают и приклеивают дополнительные заготовки листового вспененного полиэтилена для выравнивания вне­ шних контуров вкладной гильзы. Таким образом, внешняя форма вкладной гиль­ зы трансформируется из булавовидной в цилинд­ рическую путем стачивания утолщенных стенок на шарошечно-шлифовальном станке. На дистальную часть позитива подклеивают донышко вкладной гильзы, моделированное но позитиву.

На следующем этапе поверх позитива с вклад­ ной гильзой изготавливается несущая гильза из термопластичных материалов методом глубокой ва­ куумной вытяжки. Несмотря на способность культи голени по Пирогову нести значительную осевую нагрузку (от 60 до 70% веса тела), показано изготовление проте­ зов с укороченной приемной гильзой, позволяющей разгрузить проксимальные отделы усеченной конеч­ ности. По форме полноконтактные гильзы должны быть приближены к конструкции РТВ, с частичной нагрузкой на собственную связку надколенника и участки мыщелков большеберцовой кости. Величина укорочения, измеряемая при примерке гильзы, опре­ деляет выбор конструкции стопы или модуля «щи­ колотка-стопа» после измерения расстояния от дна гильзы до поверхности опоры. При выраженной бу­ лавовидное™ культи эластичную гильзу рассекают продольно по внутренней или наружной поверхности на протяжении участка, препятствующего прохожде­ нию утолщения. Модули, рекомендуемые при протезировании длинной культи голени и по Пирогову. Одним из основных требований, предъявляемых к модульным узлам, используемым при протезиро­ вании длинных культей голени и после ампутации по Пирогову, является возможность их размеще­ ния и нормального функционирование при мини­ мальном расстоянии «культя-пол». В подавляющем большинстве случаев укорочение голени составляет 6 - 7 см и более. Если укорочение голени составляет 10 см и более, то могут быть использованы модули, выпускаемые РКК «Энергия» к протезу на длинную культю ПНЗ-Э2. Протез комплектуется стопой РКК «Энергия».

Использование в протезах после ампута­ ции голени по Пирогову чашек 113, 119, 119У, предназначенных для шинно-кожаных проте­ зов, затруднено по при­ чине отсутствия в них как элементов крепления стопы, так и передних или боковых шин. Эти полуфабрикаты не могут быть рекомендованы для изготовления протезов с полноконтактными при­ емными гильзами из тер­ мопластов. Наибольшие труд­ ности возникают при из­ готовлении протезов при укорочении в пределах 36 см. В этихслучаях долж­ но быть рекомендовано использование низкопро­ фильных конструкций стоп (рис.31,32,33).

Рис. 3 1 . Схема и вне­ шний вид протеза голени по Пирогову с использо­ ванием низкопрофиль­ ной стопы Обозначения: 1 - несу­ щая гильза; 2 - стопа; 3 - болт; 4 - гайка.

Рис. 32. Внешний вид РКК «Энергия» 9А035 культи голени

и

схема стопы для длинной

Рис. 33. Стопа SL Profile, ее внешний вид и косме­ тическая облицовка

39

3.3. Первичное протезирование бедра При снятии мерки необходим учет следующих анатомических параметров (рис. 34): размер "пол-колено", определяющий положе­ ние коленного узла в протезе, размер "пол-тубер", определяющий длину протеза, размер "пол-боль­ шой вертел", периметр голени в области икронож­ ной мышцы и лодыжек; длину и объемные размеры стопы. Виды культеприемников протеза бедра. Для диафизарной культи бедра различают два основных типа культеприемника по форме посадочного коль­ ца: поперечно-овальная (классическая) форма и про­ дольно-овальная (типа CAT-CAM). В культеприемнике с посадочным кольцом классической формы поперечный размер между стенками культеприемника превышает продоль­ ный. В вертикальном направлении в классической форме культеприемника выделяют зону посадоч­ ного кольца (поперечник до 5-6 см ниже площадки для седалищного бугра); зону регуляции (ниже по­ садочного кольца, приблизительно до 2/3 глубины приемной полости), зону конца культи (дистальная треть и охват конца культи). Для этой формы поса­ дочного кольца характерно моделирование площад­ ки для седалищного бугра, промежностный край гильзы опускают с отвалом кнаружи на 1-2 см ниже площадки седалищного бугра, передний край выше площадки на 1-4 см. Посадочная площадка седалищ­ ного бугра лежит горизонтально, а в передневнутренней части моделируют выборку под сухожилия приводящих мышц, которые вытесняются вовнутрь. Напротив площадки для седалищного бугра рас­ полагают передний пелот, край которого на 2,5 см выше уровня седалищного бугра.

Рис. 35. Наложение гипсовых бин­ тов на культю бедра

40

Рис. 34. Измерение культи бедра Продольно-овальная форма приемной гильзы отличается тем, что приемная полость в переднезаднем направлении овальная, расширяющаяся в переднем отделе. Посадочная площадка для седа­ лищного бугра погружена в полость гильзы и нагруз­ ка распределяется по всей поверхности культи, при этом долю нагрузки несет также дистальная часть культи. Задний край приемной гильзы охватывает ягодичную мышцу и латерально поднимается выше вертела. От наружной стенки кпереди край понижа­ ется так, что в положении сидя гильза не давит на подвздошную кость. Такая форма культеприемника чаще применяется при протезировании женщин при короткой культе бедра, а также пациентов с пораже­ нием мягких тканей ягодиц и последствиями травм седалищного бугра. Технология моделирования

Рис. 36. Моделирование площадки для седалищного бугра и посадоч­ ного кольца в момент отверждения гипсового бинта а - вид сзади, б- вид спереди.

слепка и позитива является более сложной, чем при классической форме культеприемника. Изготовление гипсового негатива для клас­ сической формы культеприемника рассмотрим на примере культи бедра в средней трети. Перед изго­ товлением слепка пациент принимает вертикальное положение с дополнительной поддержкой в виде брусьев, опорных стоек. Культю следует располагать свободно даже при наличии контрактур тазобедренного сустава, в положении не вызывающем болезненных явле­ ний и увеличения лордоза позвоночника. На куль­ тю надевают предохранительный чехол с помощью фиксации натяжением и при помощи подтяжек или помочей. Натяжение чехла способствует уплотне­ нию мягких тканей, отчетливому выделению кост­ ных выступов. Подготовленные гипсовые бинты смачивают в тазу с водой и накладывают сверху вниз циркулярно с захватом промежности, паховой области и нижне­ го края ягодичных мышц. Бинты накладывают в 4-5 слоев турами сверху вниз (рис. 35). Моделирование посадочного кольца с формированием площадки для седалищного бугра производится под нагруз­ кой, в основном на руки техника . При моделирова­ нии негатива ладонь одной руки устанавливают на заднюю поверхность культи, под ягодичную склад­ ку с опорой седалищного бугра на пальцы. Большой палец этой руки направляют к вертелу, а остальные прижимают под тубером, охватывая кончиками пальцев промежность - внутреннюю поверхность негатива (рис. 36 а). Ладонью другой руки придер­ живают переднюю часть посадочного кольца нега­ тива (передний пелот), а пальцами, согнутыми под прямым углом, моделируют место расположения приводящих мышц (рис. 36 б). Положение рук удерживают в течение 2-5 ми­ нут, пока не затвердеет негатив. Когда гипсовый не-

Рис. 39. Примерка полиэтиленово­ го посадочного кольца по подбору

Рис. 37. Примерочные посадочные кольца бедра из полиэтилена

Рис. 38. Примерочная стойка с установленным поса­ дочным кольцом бедра для примерки

Рис. 40. Бинтование и моделиро­ вание негатива с посадочным коль­ цом

Рис. 4 1 . Вид негатива с посадоч­ ным кольцом по подбору

41

гатив затвердеет, его осторожно снимают е культи вмесге с чехлом. Ножом или гипсовыми ножницами производят подрезку негатива, при этом пахово-промежпостпый край негатива подрезается с насечками и отвалом кнаружи. Перед примеркой негатива наружную стенку наращивают изнутри для уплотнения контакта с покровами культи при последующей примерке. Изготовление слепка по коронке типоразмерного ряди посадочных колец. Для упрощения изготовления культеприемника бедра может быть использована технология с применением типоразмерного ряда посадочных колец. Для этого измеряют периметр культи на уровне пахово-промсжностной складки, из набора полиэтиленовых посадочных колец (рис. 37) подби­ рают соответствующий размер кольца (или на 2 см меньше периметра культи), которое устанавливают в примерочной стойке (рис. 38). Затем на культю на­ тягивают предохранительный чехол и подобранное посадочное кольцо, которое фиксируют помочами. Пациент устанавливает культю бедра в закреплен­ ное посадочное кольцо, и производятся измерения периметров культи каждые три—пять сантиметров ниже посадочного кольца и расстояние до торцевой части культи. При имитации нагрузки в посадочном кольце уточняют прилегание покровов культи, а также учитываются жалобы, субъективные ощуще­ ния пациента (рис 39). Бинтование гипсовыми бинтами выполняют сверху вниз от посадочного кольца до дисгальной части культи (рис.40). После отвердения слепка его осторожно снимают вместе с посадочным кольцом, просушивают и готовят к заливке позитива (рис 41). Для образования у позитива технологическо­ го припуска пегагив наращивают в проксимальной части 2-3'слоями размоченного гипсового б и т а . Гипсовый позитив изготавли­ вают по общепринятой методике. Полученную гипсовую модель на­ ращивают в дисгальной части для размещения культи, а также по прок­ симально-внутреннему краю для расположения сухожилий приводя­ щих мышц. Особенности первичного про­ тезирования после вычленения в коленном суставе. Результат протезирования после вычленения в коленном суставе не всегда является удовлетворитель­ ным, так как значительная длина и булавовидная форма культи затруд­ няют подгонку приемной гильзы, препятствуют размещению колен­ ного механизма на уровне коленного сустава сохранившейся конечности. Особенности изготовле­ ния полноконтактных силы пос­ ле вычленения в коленном суставе. Протезирование после вычленения

42

в коленном суставе треоует тщательной подгонки приемной гильзы ввиду булавовидности дисгальной части культи. При наличии полноценных покровов торцевой поверхности и возможности концевой на­ грузки целесообразно изготавливать укороченные (на 2-4 см ниже промежности) приемные гильзы без посадки на седалищный бугор. Полноконтактная приемная гильза протеза бед­ ра включает следующие элементы: несущую гильзу с донышком, изготовленную из различных полимерных материалов; контактно-опорный элемент; вкладную гильзу. Изготовление гипсового негатива и позитива. Снятию гипсового слепка предшествует измерение периметров культи и ее диаметра (штангенциркулем с удлиненными губками) вдистальном и проксималь­ ном отделах, а также изготовление контактно-опорно­ го элемента. Контактно-опорный элемент получают путем моделирования непосредственно по культе ра­ зогретой заготовки из пенополиэтилеиа типа ГПГЭ-З толщиной 5-6 мм. Пациент стоит, опираясь торцом культи на горизонтальную площадку приготовлен­ ного штатива или стула с регулируемой высотой сиденья. Правильность положения контролирует­ ся по гребням подвздошных костей. Затем пациен­ та усаживают на стул или укладывают на кушетку, устанавливают контактно-опорный элемент на гор­ це культи (рис. 42 а). Из гипсовых бинтов в 2-3 слоя формируют лонгеты достаточной длины, чтобы ее концы достигали проксимального края будущего негатива. Накладывают лонгеты по передне-задней и боковым поверхностям культи (рис. 42 б). Снизу вверх производят бинтование, формируется дно нега­ тива. Тщательно моделируют межмыЩелковую ямку, заднюю поверхность мыщелков, контуры надколен­ ника (рис. 42 в). Пациента переводят в вертикальное

положение, устанавливают торец культи на опорную площадку, завершают моделирование проксимальното края негатива (рис. 42 г). В нижней трети ладонями формируют падмышелковые углубления по наружной и внутренней поверхностям негатива. При необходимости изго­ товление заканчивают моделированием посадочного кольца в проксимальной части. По мере отвердевания слепка пациента усаживают на стул, по передней по­ верхности наносят горизонтальные метки, негатив рассекают продольно по оси бедра от проксимально­ го края до наибольшего периметра дистальной части. Затем негатив удаляют с культи, восстанавливают по меткам и обрабатывают тальком. Перед изготовлением позитива удаляют кон­ тактно-опорный элемент из полости негатива, ус­ танавливают металлический стержень и заливают густым гипсовым раствором. По мере отвердевания через 20-30 мину! негатив разрезаю!, полученный позитив обрабатывают' с моделированием рельефов мыщелков и надколенника. Позитив устанавливают в сушильный шкаф до полного высыхания и готов­ ности к блоковке приемной гильзы. Относительные противопоказания для назначе­ ния полноконтактпых культеприемников протезов бедра такие же, как и в случае протеза голени Изготовление полноконтактпых приемных гильз производят из термопластичных материалов технологией вакуумформования. Особенности за­ ключаются в из! отовленин совмещенных приемных гильз, состоящих из внутренней - выполненной из педилипа, пепопопиэтилена толщиной 3-4 мм и вне­ шней (несущей)- каркаеною типа. Предварительно по гипсовому позитиву блокутот внутреннюю при­ емную гильзу. Поверх вкладной гильзы блокуют несущуя гильзу каркасного типа с использованием термопластичных материалов (полипропилен). При показаниях, возможно скелетирование гильзы «ок­ нами». Совмещенная конструкция i ильзы сочетает гибкость, эластичность внутренней гильзы и доста­ точную жесткость за счет несущего каркаса.

Рис. 43. Уровни усечения бедренной кости относи­ тельно седалищного бугра. 1 - чрезмерно короткая культя бедра; 2 - короткая культя бедра; 3 - культя бедра в верхней трети; с - седалищный бугор; ф функциональная длина культи

Высота заготовки из педилина для вкладной гильзы должна быть па 3-4ем больше длины пози­ тива. Края заготовки на шарошечно-шлифовальном стайке сводятся «па нет» и смазываются клеем БФ88. После ггого они соединяются и выдерживаются при комнатной температуре в течение 2 0 - 30 мин. Полученная заготовка имеет- форму усеченного ко­ нуса. После склеивания краев внутреннюю поверх­ ность заготовки обсыпают тальком и разогревают в термошкафу при температуре 110°С в течение 5 - 10 мин. После этого разогретую заготовку натягивают на позитив и обжимают руками. Вкладная гильза должна быть длиннее несущей на 1-2 ем, обеспечивая эластичность проксимально­ го края несущей гильзы. Внешняя поверхность вкладной гильзы из пе­ дилина должна иметь цилиндрическую форму и входить в несущую приемную. Для -этого устраняют неровное! и и внешние поднутрения вкладной гильзы за счет наклейки и обработки накладок из пеионолиэтилена, предварительно разогретых в термошкафу. Вкладные гильзы с опорным элементом в дистальной части способствуют более равномерному распределе­ нию нагрузок по всей поверхности культ и. Вкладные гильзы позволяют расширит!, показания к примене­ нию полноконтактпых приемных гильз пациентам с длинной культей бедра, при наличии рубцов и учас­ тков кожных покровов культи, склонных клравмализацип при пользовании протезом. При протезировании пациентов с длинной культей бедра следует' стремиться располагать ко­ нец культи по возможности ближе к оси вращения коленнсп о модуля. Размещение моноцентрического колейного модуля не всегда осуществимо и фупкциопалыю-коемет ическис показатели протезирова­ ния, как правило, невысокие. Опыт протезирования диафизарных культей бедра позволяет- рекомендовать использование поли­ центрических коленных модулей. Установка полицеплрических коленных модулей, обеспечивающих укорочение длины протеза (в фазе переноса) до 1,5 см, позволяет повысить функциональные качества протезов за счел стабильности в фазе опоры и об­ легчения контроля в фазе переноса конечности, уве­ личения амплитуды сгибания. При сборке протеза узлы холенною модуля устанавливаются в « т л е н ­ ной» части, «удлинение» бедра в положении сидя не превышает 2,5-3 см, что вполне коемел ично Особенности первичного протечировшшя бедра после ампутации на уровне верхней тре­ ти. У подавляющего большинства инвалидов (86%) после ампутации бедра па этом уровне выявляются пороки культи, среди которых превалируют сгибателыю-отводящие контрактуры в тазобедренном суставе, обширные рубцы. Вследствие этого проте­ зирование после ампутации бедра в верхней трети не всегда бывает удовлетворительным. К культе бедра в верхней трети относят (рис. 43): 1 - чрезмерно короткую культю бедра; в этом случае костный опил расположен на уровне се­ далищного бугра и выше его. Протезирование

43

возможно только протезом на вычленение в тазо­ бедренном суставе. 2 - короткую культю бедра. Костный опил рас­ полагается ниже уровня седалищного бугра при­ мерно на 6-8 см. В данном случае имеется костный рычаг, который можно разместить в полноконтак­ тной приемной гильзе с погружением седалищно­ го бугра и части ягодичных мышц в ее полость и использовать для управления протезом. При такой длине культи назначают протез бедра с дополни­ тельным замковым шарниром, располагаемым под приемной гильзой; в положении «стоя» он замы­ кается, а при сидении замок открыт. Наличие до­ полнительного сгибания под гильзой в положении «сидя» обеспечивает удобное положение культи в а б ней, а также препятствует выскальзыванию из при­ Рис. 44. Общий вид пациента в чехле - «шта­ емника. нишках»: а - вид спереди, б - вид сзади 3 - культю бедра верхней трети диафиза бедренной кости. Для этих культей характерно наличие достаточно длинного костного рычага и объема мягких тканей. Конструкция протеза в данном случае не отличается от типового протеза бедра, хотя имеются некоторые особенности. Например, целесообразно использован, коленные модули с функцией торможения под нагрузкой, а также полицентрические модули, которые обеспечивают высокую подкосоустойчивость и безопасность пе­ редвижения. Особенности изготовления гипсового негатива культи бедра в верхней трети. Так как во время снятия слепка обычный перлоновый чехол соскальзывает, лучше использовать колготки или заранее при­ а б в готовленные «штанишки» с вырезом для Рис. 45. Линии разметки культи перед снятием негатива: а - вид ноги и вместилищем для культи. Одевают спереди, б - вид сзади, в - вид сбоку; О - ость подвздошной кос­ «штанишки», фиксируя степень натяже­ ти; В - вертел бедренной кости; П - паховая складка; С - седа­ ния помочью через плечо (рис. 44 а, б). лищный бугор; Я - ягодичная складка Перед наложением гипсового бинта увлажняют чехол, хи­ мическим карандашом очерчивают контуры большого вертела, седалищного бугра, проводят линию че­ рез паховую складку, отмечают передневерхнюю ость гребня подвздошной кости. Далее проводится ли­ ния, проходящая на 2,5-3 см выше паховой складки, идущая к пе­ редне-верхней ости, за вертельную область, очерчивая край будуа б в г щей приемной гильзы Рис 46 . Этапы изготовления гипсового негатива: а - расположение гипсового нега- (рис. 45 а, б, в). В дальтива по наружной и внутренней поверхности культи; б, в - передне-задняя лонгета; нейшем эти линии г - фиксация лонгет восьмиобразным туром гипсового бинта

44

послужат ориентиром при подрезке негатива и обра­ ботке позитива. Затем измеряют расстояния: 1. От гребня подвздошной кости до промежнос­ ти через торцовую часть культи. 2. От паховой складки (выше ее на 4 см) через торец культи до 2/3 ягодичных мышц. По полученной длине готовят гипсовые лон­ геты из 4 слоев бинта. Смачивают первую лонгету, растирают гипс и накладывают на культю по на­ ружной и внутренней поверхностям (рис. 46 а); мо­ делируют область промежности, большого вертела. Далее накладывают вторую лонгету в переднезаднем направлении (рис. 46 б, в). При этом, тщатель­ но втирают гипс, особенно по передне-внутренней поверхности, создавая ложе для сухожилия длин­ ной приводящей мышцы, латеральной поверхности, области седалищного бугра. Фиксируют лонгеты двумя восьмиобразными ту­ рами бинта, проходящими через поясничную область и кости таза на стороне сохраненной конечности (рис. 46 г). Циркулярными турами спускаются вниз, закры­ вая оставшуюся часть негатива. Моделирование посадочного кольца должно производят под нагрузкой. Пациент переносит вес тела на сторону усеченной конечности (в основном на руки техника формирующего область седалищ­ ного бугра), а культя частично касается концом опорной площадки балансировочного устройства. В момент начала схватывания гипса производят окончательное формирование зон преимуществен­ ных нагрузок (рис. 47), путем моделирования всего негатива, особенно участков в проекции седалищ­ ного бугра, большого вертела. Вместе с этим, зоны культи, чувствительные к давлению— сухожилия приводящих мышц, про­ екцию сосудисто-нервного пучка в «скарповском треугольнике» не следует подвергать значительно­ му давлению. Когда гипсовая повязка полностью затвердеет, разрезают фиксирующие туры бинта и снимают слепок с культи вместе с чехлом. Снятый гипсовый негатив представляет собой копию культи за исключением тех мест, где выделялись преиму­ щественные зоны нагрузки. Затем удаляют чехол, производят подрезку негатива по линии, нанесен­ ной на культе и отпечатавшейся на внутренней его поверхности (рис. 48 а, б). В паховой области, пред­ варительно сделав вертикальные насечки, произво­ дят отвал стенки негатива. После изготовления гипсовый слепок нужда­ ется в дальнейшей доработке: заужении приемной полости при помощи густого гипсового раствора. Внутренняя полость негатива по периметру прокси­ мального края в сравнении с периметром культи на том же уровне должна быть заужена в среднем на 4-6%. Это обеспечивает плотную посадку и отсутс­ твие «карманов». Окончательно степень заужения негатива уточняют при его примерке. У пациентов с дряблой мускулатурой и выраженной подкож­ но-жировой клетчаткой степень заужения должна быть большей. После нанесения слоя гипса и его от-

Рис. 47. Формирование зон преимущест­ венных нагрузок

Рис. 48. Общий вид негатива:а - на па­ циенте, б, - вид внутренней поверхности с разметкой: В - вертел, С - седалищный бугор, Д - дно негатива, Пр - область про­ межности верждения внутреннюю поверхность негатива обра­ батывают «сеткой» для придания гладкости. Преимущественно наращивают наружную стенку гильзы, обеспечивая давление в подвертельной и надвертельной областях. Общепринятой горизонтальной посадочной площадки, как в тради­ ционной приемной гильзе бедра, здесь нет. Седалищный бугор располагается на наклон­ ной задней стенке и оказывается «заклиненным» вместе с частью ягодичных мышц в приемной гиль­ зе. Для этого углубление на задней стенке негати­ ва (от давления на седалищный бугор при снятии слепка) должно быть заполнено густым гипсовым раствором. Внутреннюю стенку слегка наращивают, созда­ вая ложе для лонной кости с минимальной нагрузкой на нее. С наружной поверхности слепка утолщают переднюю и заднюю стенки. После наложения гипса края негатива должны иметь достаточную толщину. Это позволяет сфор­ мировать плавные отвалы по краям негатива. Для контроля плотности контакта культи со стенками негатива слепок перфорируют.

45

На примерке обращают внимание на посад­ ку культи, которая должна приходиться на тубер и быть безболезненной, и определяют плотность подгонки, возможность герметизации полости со­ зданием вакуума. При наличии недостатков посад­ ки за счет утолщенных краев негатива при помощи гипсообрабатывающих инструментов легко можно вносить необходимые коррективы. При правильно изготовленном негативе посад­ ка культи безболезненна, имеется незначительная герметизация полости вакуумом, удерживающим негатив на культе, отсутствуют признаки венозного застоя дистального отдела культи. Особенности построения и изготовления культеприемников при короткой культе бедра. Полноконтактная приемная гильза с глубокой по­ садкой для короткой культи бедра, используемая для первичного протезирования представляет конс­ трукцию, обеспечивающую равномерный контакт со всей поверхностью культи, областью седалищ­ ного бугра, частью ягодичных мышц (рис. 49 а, б). Передняя ее стенка располагается на 2-3 см выше паховой складки, образуя пелот, препятствующий выскальзыванию культи из приемной гильзы в пе­ реносную фазу шага, не вызывая дискомфорта в по­ ложении «сидя». Задняя стенка располагается проксимальнее се­ далищного бугра так, что он находится внутри при­ емника вместе с частью ягодичных мышц, создавая стабильность в передне-заднем направлении. Латеральная стенка идет несколько наклон­ но, доходя до передне-верхней ости подвздошной кости, охватывает большой вертел и завертельную область, обеспечивая боковую и ротационную ста­ бильность в поперечной плоскости. Верхний край медиальной стенки располагается в промежности таким образом, чтобы ветви лонной кости находи­ лись внутри приемной гильзы, испытывая частич­ ную нагрузку; для сухожилия длинной приводящей мышцы образуется специальное ложе. В верхней части приемная полость широкая, так как необхо­ димо вместить большую группу ягодичных мышц. Гильза плотно охватывает костные образования, со­ здавая жесткий блок, что облегчает управление про­ тезом. Торец культи касается дна приемной гильзы в момент нагрузки. Форма приемной полости занимает промежу­ точное положение между поперечно- и продольноовальной: с расположением седалищного бугра с частью ягодичных мышц в ней. Полноконтактная приемная гильза на короткую культю бедра состоит из основных и дополнитель­ ных элементов. Основные элементы: -жесткая вкладная приемная гильза, изготовленная по позитиву из термопластичных материалов, уста­ навливаемая с учетом контрактуры в тазобедренном суставе; -несущая приемная гильза, служащая для связи вкладной гильзы с модулем протеза, располагаемая по технологической линии построения схемы.

46

Рис. 49. Схематическое изображение полнокон­ тактной приемной гильзы а - вид сбоку, б - свер­ ху: 1 - вакуумный клапан, 2 - проекция большого вертела, 3 - промежность, 4 - область седалищно­ го бугра, 5 - паховая область, 6 - опорно-контак­ тный элемент Дополнительные элементы, устанавливаемые по показаниям: -смягчающая вкладная гильза из пенополиэтилена или пенополиуретана, изготавливается по аналогии со смягчающими гильзами для протезов голени; -эластичная вкладная гильза из полиэтилена высо­ кого давления; -контактный элемент из пенополиэтилена; -подрессоривающие прокладки в области проекции чувствительных к нагрузкам костных образований (седалищный бугор, область промежности); -уплотнительный элемент по верхнему контуру пе­ редней стенки гильзы в области отвала над паховой складкой. Чаще используют три первых элемента: жест­ кую, смягчающую вкладную гильзу и несущую. Назначение вкладной эластичной гильзы: -равномерное распределение нагрузки на культю (полноконтактная приемная гильза); -улучшение управляемости протезом; -увеличение функциональной длины культи за счет толщины дистальной части бесшовной эластичной гильзы и глубокой посадки культи в проксимальной части культеприемника; -обеспечение комфорта больным с несостоятельны­ ми покровами культи (рубцово-измененные ткани); -изменение конфигурации при ходьбе и сидении в протезе благодаря зарессоренному контакту с мяг­ кими тканями культи. Бесшовная эластичная вкладная гильза раз­ мещается внутри жесткого несущего каркаса та­ ким образом, чтобы боковая поверхность стенок эластичной гильзы повторяла формообразующую внутреннюю поверхность жесткого каркаса. Высота жесткого несущего каркаса выбирается в зависи­ мости от конструкции протеза и анатомических параметров, а высота эластичной вкладной гильзы определяется с учетом длины культи.

Назначение контактного элемента и подрессо­ ривающих элементов в полноконтактной приемной гильзе с глубокой посадкой протезов бедра заклю­ чается в: -обеспечении контакта конца культи и более равно­ мерном распределении нагрузки на нее; -восполнении дефекта культи и удлинении рычага для управления протезом; -профилактике трофических расстройств и крово­ обращения дистального отдела культи; -формировании и улучшении проприоцептивной связи между культей и приемной гильзой протеза; -рациональном распределении нагрузки в области седалищного бугра и промежности. Технология изготовление контактного элемен­ та и подрессоривающих прокладок аналогична та­ ковой для протезов голени с глубокой посадкой. При изготовлении приемной гильзы протеза рекомендуются методы вакуумного формования из листовых термопластов: сополимера пропилена 22015-30 (Россия); сополимера пропилена 904012; 904013, фирмы «Blatchford» (Англия); сэндвичблоки из листов ПЭВД 10803-20 и ПЭНД 276-73 (Россия). Особенности сборки протеза при короткой культе бедра с дополнительным шарниром под культеприемником. С целью повышения функци­ ональности протезирования можно использовать дополнительный шарнир, располагаемый под при­ емной гильзой. Он обеспечивает удобное положе­ ние для культи в положении «сидя», а в положении «стоя» автоматически фиксируется. В качестве «дополнительного шарнира» приме­ няются узлы от протеза на вычленение в тазобед­ ренном суставе: узел ЮФПЛ МПО «Металлист» или тазобедренный модуль 6А 002 с полицентрическим или одноосным замковым коленным модулем РКК «Энергия». Приемную гильзу бедра располагают с учетом контрактуры в тазобедренном суставе и не­ посредственно под ней устанавливают тазобедрен­ ный шарнир. Кроме того, возможно применение комбинации узлов РКК «Энергия»: 4-х звенного полицентричес­ кого коленного модуля с юстировкой, позволяюще­ го производить корректировку схемы протеза, а в качестве дополнительного шарнира под приемной гильзой используют замковый одноосный коленный модуль с фиксатором РКК «Энергия» или «ОТТО БОКК», развернутый на 180° (рис. 50). Полноконтактная приемная гильза с глубокой посадкой устанавливается на контрактуру, а ниже­ лежащие узлы располагаются по линии биомехани­ ческой нагрузки нижней конечности. При пользовании таким протезом отпадает необходимость в нерациональной компенсации по­ рочной установки культи за счет изменения осанки. Достигается устойчивость в статике и при ходьбе, исчезают боли в пояснице и в культе, связанные с локальным давлением неправильно установленной гильзы, обеспечивается комфортность в положении «сидя».

Применяют различные способы крепления протеза: вакуумное, ременное, с задним резиновым клапаном, вертлугом «мягкой лапкой», подбедренником, а также модификацией бандажа Шлезиера, крепление Шувалова, эластичный бандаж. Однако, в связи с малым костным рычагом, и большим верхним диаметром приемной гильзы, включающим значительный объем мягких тканей, вакуумное крепление недостаточно удерживает ее на культе, поэтому обязательно должно использо­ ваться дополнительное крепление. При изготовлении протеза с дополнительным шарниром под приемной гильзой ролик для подбедренника должен быть выносным, а не крепиться непосредственно на приемной гильзе. Ролик монти­ руется на опоре (шина от корсета или аппарата), ко­ торая крепится либо к несущей трубке бедра, либо к приемной гильзе. Медицинские показания и противопоказания к назначению протезов голени и бедра с силико­ новым чехлом. В последнее десятилетие, как за ру­ бежом, так и в нашей стране при протезировании нижних конечностей, в том числе при первичном протезировании, все активнее применяют новые технологии, связанные с использованием смягчаю­ щих силиконовых чехлов. При использовании си­ ликоновых чехлов достигаются лучшие результаты протезирования, при сравнительно меньших трудо­ затратах. В результате фиксация протезов на культе становится надежнее, защищаются кожные покровы при ходьбе и улучшаются косметические свойства протезно-ортопедического изделия. При использовании протезов с силиконовы­ ми чехлами у инвалидов с последствиями минно-взрывных и огнестрельных ранений актуально определение показаний и противопоказаний к их использованию. Это, прежде всего, связано со зна­ чительным числом пороков и болезней культей у данного контингента первично протезируемых.

Рис. 50. Протез для короткой культи бедра с до­ полнительным шарниром под приемной гильзой

47

Показания к назначению силиконовых чехлов: короткие культи голени и бедра; рубцовые деформации кожных покровов куль­ ти, в том числе, обширные рубцы, спаянные с кожными покровами, рубцы после термических поражений; выраженная гипотрофия мягких тканей культи с подкожным выстоянием костных структур; выраженные поршнеобразные движения куль­ ти в протезах традиционных конструкций; недостаточная фиксация культи в протезах тра­ диционных конструкций. К относительным противопоказаниям к назна­ чению силиконовых чехлов относят: длительно незаживающие гранулирующие раны и трофические язвы культи; гнойно-воспалительные заболевания костных тканей культи (остеомиелит, остеонекроз) в стадии обострения; воспалительные процессы кожных покровов и мягких тканей культи в стадии обострения; нейропатия, с нарушением чувствительности кожи; выраженные изменения объемных размеров культи в течение суток; наличие болезненных костных выступов под кожей; невозможность обеспечить необходимый гиги­ енический уход за чехлом и культей. К относительным противопоказаниям также можно отнести ослабленное зрение и ампутации верхних конечностей на уровне плеча и плечевого пояса. При коротких культях голени наиболее часто возникает проблема фиксации приемной гильзы на усеченном сегменте. Поэтому использование сили­ коновых чехлов с замковым устройством нередко является единственным выбором среди методов протезирования. Однако, при сгибательной контрак­ туре коленного сустава усеченной конечности более 20°, в большинстве случаев, показано использова­ ние беззамковых конструкций силиконовых чехлов, поскольку при таком угле инвалиду затруднитель­ но фиксировать чехол в замковом устройстве. При длинных культях голени также целесообразнее при­ менять беззамковые силиконовые чехлы, поскольку для размещения замкового устройства необходимо расстояние от пола до торца культи не менее 14 см. В настоящее время выпускается большое разно­ образие силиконовых чехлов. Весь их ассортимент

можно условно разделить на группы по строению стенки чехла и ее толщине, наличию или отсутствию тканевого армирования чехла, по способу фиксации. Толщина стенок силиконовых чехлов варьирует от 1,5 мм до 9 мм. По строению стенки чехлы могут быть как из обычного силикона, так и с наличием внутрен­ него смягчающего слоя силиконового геля. Ряд фирм выпускают чехлы с возможностью индивидуальной подгонки по позитиву путем термоформования. По способу фиксации различают чехлы с замковыми устройствами (фиксирующие) и беззамковые (смяг­ чающие). Замковые устройства, в свою очередь, мо­ гут быть с ручной фиксацией, осуществляемой при помощи специального ключа, и с автоматической фиксацией (ступенчатой или бесступенчатой). Реже используется фиксация с помощью шнурового креп­ ления, с протяжкой чехла (например, при избытке мягких тканей культи). Также существуют силиконо­ вые чехлы с вакуумной фиксацией. Выбор конструкции силиконового чехла для каж­ дого пациента производится индивидуально, с учетом уровня его двигательной активности, анатомо-функциональных особенностей культи и уровня ампу­ тации. При низком уровне активности, как правило, применяются тонкостенные силиконовые чехлы с мяг­ ким силиконом. Инвалидам со средним уровнем ак­ тивности показаны чехлы с толщиной стенки 4-6 мм, с внутренним слоем силиконового геля для улучшения амортизации и повышения комфорта при длительной ходьбе. При значительной гипотрофии мягких тканей культи и подкожном выстоянии костного опила це­ лесообразно назначать силиконовые гелевые чехлы с толщиной стенки 6-9 мм. При избытке мягких тканей предпочтительно использовать силиконовые чехлы с плотным силиконом для стабилизации мягких тканей. Для инвалидов с высоким уровнем активности пока­ зано назначение силиконовых чехлов с тканевым ар­ мированием, которые обладают большей прочностью и устойчивостью к нагрузкам. Подбор и примерка силиконового чехла. Выбор типоразмера силиконового чехла производят по результатам измерения периметра культи на рас­ стоянии 4-6 см выше ее торца (рис. 51). Уровень из­ мерения зависит от рекомендации производителя чехла. При отсутствии соответствующего типораз­ мера чехла, необходимо выбрать чехол на 0,5-1 см меньше. Для контроля правильности подбора чехла по типоразмеру его следует надеть на культю и за­ винтить в гнездо чехла соединительный стержень.

Рис. 5 1 . Пример измерения периметра культи голени и подбора чехла

48

Надевание чехла на культю производят в следу­ ющей последовательности: вначале чехол выворачивают внутренней стен­ кой кнаружи и зажимают пальцами рук у основания; внутренняя поверхность чехла должна быть сухой и чистой, без смазки какими - либо мазями или ло­ сьонами; для облегчения надевания силиконовых чехлов без тканевого армирования допускается ис­ пользование силиконовой смазки, поставляемой в комплекте с чехлом; - затем донышко вывернутого чехла приставляют к тор­ цу культи и накатывают чехол на культю в проксималь­ ном направлении. Накатывание чехла выполняют с легким дав­ лением, чтобы не образовывалось воздушных карманов. При накатывании следят за тем, чтобы чехол и, особенно, его внутренняя поверхность, не была повреждена ногтями и соединительным стержнем. Критерием правильности надевания чехла является расположение замкового стержня по оси культи. Кроме того, при натяжении чехла за стержень с усилием примерно 10 кг смещение стержня должно быть не более 0,5-2 см. Это так­ же свидетельствует о правильно выбранном раз­ мере конструкции. При конической форме культи или значительной гипотрофии тканей усеченного сегмента на дистальный отдел культи предвари­ тельно подбирают по типоразмерному ряду сили­ коновый колпачок. Необходимый размер колпачка определяют по периметру культи, измеренному на расстоянии 4-6 см от ее торца. После этого произ­ водят измерение периметра культи на расстоянии 4-6 см выше донышка колпачка и подбирают раз­ мер силиконового чехла. При наличии в дистальной части культи втянутых рубцов, дефект ткани заполняют силиконовыми подушками, вкладыва­ емыми на дно чехла. При выраженной атрофии культи в период пользования силиконовыми чех­ лами, с целью компенсации объемных размеров могут быть использованы защитные гелевые чех­ лы, типа Skin Reliever («ALPS») или Derma Seal («OTTO БОК К»). Особенности изготовления негатива и позити­ ва культи голени с силиконовым чехлом При изготовлении гипсового негатива повтор­ но проверяют правильность подбора силиконового чехла. После этого надевают силиконовый чехол на культю и привинчивают к нему соединитель­ ный стержень, на который надевают предохрани­ тельный колпачок. К соединительному стержню привязывают шнур с петлей для натяжения чехла. Силиконовый чехол на культе оборачивают тонкой (упаковочной) полиэтиленовой пленкой, не пере­ тягивая мягкие ткани; поверх пленки надевают тонкий эластичный чехол. Далее химическим ка­ рандашом проводят разметку проекции собствен­ ной связки надколенника, головки малоберцовой кости и болезненных участков культи; от проекции собственной связки надколенника в дистальном на­ правлении через каждые 2 см отмечают периметры культи (рис. 52).

Рис. 52. Разметка культи голени перед изготов­ лением слепка

Рис. 53. Изготовление слепка культи голени с по­ мощью установки Ice Cast После этого на дистальную часть культи на­ кладывают четырехслойную гипсовую лонгету, в котором предварительно создают отверстие для соединительного стержня. От торца культи в прок­ симальном направлении выполняют 5-6 циркуляр­ ных туров гипсового бинта и разглаживают их без образования складок. После этого слепок модели­ руют с умеренным давлением большими пальцами рук в проекции собственной связки надколенника. По задней поверхности культи пальцами обеих рук проводят поджатие икроножной мышцы. Во время бинтования культя удерживается в согнутом по­ ложении: при культе голени в средней трети - под углом 10-15°, при культе голени в верхней трети - под углом 15-20°. После начального отверждения гипса, по задней поверхности негатива в проекции сухожилий сгибателей голени ножницами выполня­ ют вертикальные насечки, и в положении сгибания культи в коленном суставе вращательными движе­ ниями осторожно снимают негатив. На полученном негативе по заднему верхнему краю делают верти­ кальные насечки ножом с формированием отвалов кнаружи. Обрезают края гипсового негатива по форме приемной гильзы, опустив заднюю стенку на 1,5-2 см ниже собственной связки надколенника. Негатив просушивают, затем заливают гипсовым раствором с установкой арматурного стержня. При застывании гипсового позитива негатив разрезают виброрезаком и удаляют. Полученный позитив в проксимальной части уменьшают в объеме на 3-5%; в дистальной части объемные параметры сохраня-

49

ют. В проекции гребня болыпеберцовой кости, го­ ловки малоберцовой кости и болезненных участков культи проводят небольшое наращивание, с равно­ мерным разглаживанием. Позитив высушивают в термошкафу и далее готовят для установки шаблона замкового устройства. Альтернативой ручному изготовлению гипсо­ вых негативов культи может быть использование компактных устройств для снятия слепка под давле­ нием (например, установка Ice Cast фирмы «Ossur»), которые значительно облегчают и упрощают про­ цесс изготовления слепка, создавая равномерное давление на культю в процессе затвердевания гипса (рис. 53). Тем самым уменьшается необходимость в дополнительном моделировании позитивной моде­ ли культи.

3.4. Первичное протезирование после вычленения в тазобедренном суставе и межподвздошно-брюшной ампутации Протезирование после вычленения конечнос­ ти в тазобедренном суставе (ТБС) является одной из сложнейших медико-технических проблем, что обусловлено отсутствием функциональной длины культи и всех естественных суставов нижней ко­ нечности. Таким образом, протез приобретает вид многозвенного свободно качающегося маятника, который управляется и выносится импульсообразным движением таза. Протезирование по типу вычленения в ТБС применяют и при чрезмерно-ко­ роткой и короткой культей бедра в случаях, когда протезирование протезом бедра не возможно или носит низко функциональный характер, такие си­ туации чаще всего встречаются при минимальной функциональной длине костного фрагмента, стой­ ких сгибательно-отводящих контрактурах, поро­ ках и болезнях культи. Еще более сложные задачи возникают после межподвздошно-брюшной ампу­ тации (МБА), когда отсутствие значительной части костей таза, в первую очередь седалищной кости, не позволяет дать нагрузку на культю в приемной гильзе протеза. Особым по сложности случаем сле­ дует считать протезирование после двустороннего вычленения в тазобедренном суставе, таким инва­ лидам возможно изготовление сдвоенных подвиж­ ных полукорсетов с возможностью выполнения раздельных шагов. В биомеханическом и эргономическом аспектах наиболее трудно решить проблемы одновременного управления движениями в тазобедренном и колен­ ном шарнирах, компенсации ротации таза при ходь­ бе, кроме того, после вычленения в тазобедренном суставе шарнир, расположенный на передней стенке полукорсета, приводит к смещению кпереди бед­ ренной части протеза, что доставляет неудобства в транспорте при сидении. Все эти моменты вызы­ вают энергетические перегрузки сохранившейся конечности, которые по косвенным оценкам состав­ ляют 100 — 160% от нормы. Пациентам после МБА дополнительно к про­ тезу необходимо изготавливать функциональнокосметический полукорсет (бандаж) для сидения, который обеспечивает возможность равновесия сидя без перекоса таза и позвоночника, что чрезвычайно важно для предупреждения вторичных деформаций опорно-двигательного аппарата. Конструктивные особенности снятия слеп­ ка, материалы и технология изготовления по­ лукорсетов протезов после вычленения в ТБС и после МБА. Снятие мерки при первичном протезировании производится для воссоздания анатомического со­ ответствия с сохранной конечностью, для чего при данном уровне ампутации уточняются размеры

50

«колено-пол», «тубер-пол», длина стопы, объемные размеры стопы, а также периметры голени и бедра. Снятие слепка после вычленения бедра проводится под нагрузкой на седалищный бугор на опорной пло­ щадке (рис. 54) с одновременным формированием посадочной области для тазобедренного шарнира. С этой целью используются два формовочных клина с углом в 45 ° и высотой 10-12см. При использовании шарниров с передним расположением, передним клином следует задать внешний разворот площадки до 5°. При снятии слепка обычно используют тех­ нику трех пелотов, обычно два пелота располагают симметрично гребню подвздошной кости и по воз­ можности точно и глубоко моделируют на талии. Третий пелот используют для формирования вы­ стилки CAT-CAM для моделирования седалищного бугра с восходящей ветвью седалищной кости. Это требование не всегда выполнимо при первичном протезировании, однако может быть использовано по мере формирования культи при первично-посто­ янном протезировании. Выстилка CAT-CAM улуч­ шает медиолатеральную устойчивость на протезе и улучшает крепление намного больше, чем моде­ лирование по типу площадки седалищного бугра. Через полученные пелоты, по возможности, туго укладывают неэластичные гипсовые бинты. Через концевой отдел производится тяга по направлению сзади вперед. Выбор правильной конструкции, тщательное моделирование и подгонка полукорсета решающим образом влияют на успех протезирования после вы­ членения в ТБС. На сегодняшний день применяется несколько различных модификаций полукорсетов, позволяющих добиться значительного косметичес­ кого эффекта. Для инвалидов после вычленения в ТБС могут быть назначены классические канадский (рис. 55), диагональный, а также заниженные вари­ анты тазовой корзины. После вычленения в ТБС при первичном проте­ зировании назначают полукорсет, охватывающий тазовый пояс так, чтобы его верхний край на стороне ампутации располагался на 3,0-3,5 см выше гребня подвздошной кости, а седалищный бугор- на 1,02,0 см от края гильзы в промежности. В полукорсе­ те должны помещаться все мягкие ткани культи и плотно прилегать в области крестца и ягодичных мышц. Верхний край полукорсета выполняется криволинейным. Передняя и задняя стенки плавно опускаются к средней линии тела и заканчиваются на стороне сохранившейся конечности на 3,0-5,0 см ниже уровня гребня подвздошной кости. Нижний край полукорсета не должен препятствовать сгиба­ нию сохранившейся конечности в тазобедренном суставе. Разъем полукорсета выполняется на пе­ редней стенке вдоль средней линии тела. На седа­ лищную поверхность у первично протезируемых следует уложить слой пенопласта или пластозота с гладкой верхней поверхностью толщиной 5 мм, чтобы при ожидаемой атрофии мышц оставалось достаточного резервного объема для наполнения.

Рис. 54. Снятие гипсового слепка

Рис. 55. Внешний вид полукорсета Для обеспечения прочностных характеристик изделия материалом выбора для полукорсетов про­ тезов после вычленения в ТБС и МБА являются ак­ риловые смолы холодного отверждения (ортокрил, акрилон), в крайнем случае допускается замена на жесткий термопласт - полипропилен. Полукорсеты, жесткая часть которых выпол­ нена из марлеполиамида, полиэтилена или ком­ позита на основе ортокрила, а часть со стороны сохранившейся конечности- из кожи (юфть, чеп­ рак) не соответствуют современным медико-тех­ ническим требованиям. Некоторые технологии предусматривают выполнение всего полукорсета из ортокрилового композита, более жесткого на сторо­ не ампутации и мягкого на стороне сохранившейся конечности. При примерке и пробной ходьбе оценивается степень фиксации полукорсета на теле пациента, производится визуальный анализ кожных покровов культи после нагрузочной пробы (ходьба в брусьях) на предмет наличия перегрузок культи (рис. 56). Для разгрузки зон, не способных переносить нагрузку, возможно применение вкладных пелотов. В случае протезирования коротких и чрезмерно-коротких

51

Рис. 56. Участки возможной нагрузки в об­ ласти таза (серый цвет - частичная нагрузка, черный - полная, белый - зоны неспособные переносить нагрузку)

Рис. 57. Справа - модуль с нижним располо­ жением шарнира; слева - с передним;

культей бедра с порочным костным опилом или на­ личием остеофитов, болезненных рубцов возможно выполнение скелетирования гильзы или использо­ вание комбинированных жестких несущих гильз из углепластика и мягких вкладных гильз. Протез И.М.Беляева после межподвздошно-брюшной ампутации. Предлагаемые инвали­ дам, перенесшим МБА, протезы на вычленение в тазобедренном суставе предполагали изготовление высокого жесткого корсета с опорой на грудную клетку или на подмышечную область. Жесткий корсет лишает пациента подвижности в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночни­ ка, стесняет движение грудной клетки, затрудняет дыхание. Снижение подвижности позвоночника су­ щественно нарушает координацию движений при ходьбе, что приводит к дополнительному повыше­ нию энергозатрат, кроме того, нарушение коорди­ нации требует назначения коленного шарнира с замком, что также снижает функциональный и кос­ метический эффект протезирования.

52

Протез после МБА конструкции И.М. Беляева принципиально отличается от известных конструк­ ций тем, что вес пациента при опоре на протез пе­ редается через несущий кронштейн и специальную гильзу бедра на седалищный бугор на стороне со­ хранившейся конечности. В протезе беззамковый тазобедренный шарнир расположен симметрично сохранившемуся тазобед­ ренному суставу (а не спереди и снизу от приемной гильзы как в протезе после вычленения в тазобед­ ренном суставе), что способствует биомеханически правильным шаговым движениям, устраняет эф­ фект удлинения протеза при переносе и решает про­ блему удобного сидения в протезе. Отсутствие высокого жесткого корсета, охва­ тывающего область таза, живота и части грудной клетки, обеспечивает высокие функциональные характеристики, создает оптимальные условия для передвижения. Показания к назначению различных конс­ трукций протезов после вычленения в ТБС. При назначении протеза необходимо учитывать возраст, характер профессиональной деятельности, личностные особенности пациента, общее состоя­ ние здоровья, сопутствующие дефекты и заболева­ ния опорно-двигательного аппарата. При выборе модулей есть ряд особенностей. Имеет особенности выбор тазобедренных шарни­ ров (ТБШ). Все существующие современные виды ТБШ разделяются на две подгруппы: с нижним и передним расположением шарнира (рис. 57). ТБШ с передним расположением имеют косметические преимущества, исключают перекос таза при сиде­ нии, однако обладают большей функциональной длиной и потому сложны для освоения беззамковой ходьбы лицами со сниженной двигательной актив­ ностью. ТБШ с нижним расположением позволяют добиться более высоких функциональных результа­ тов протезирования за счет меньшего выноса шар­ нира вперед (в среднем на 10 мм). Такие узлы могут быть использованы за счет наличия дорзального противоупора и повышенной прочности на излом у инвалидов с высоким весом и объемной мышеч­ ной культей. За счет возможности отгиба переднего лепестка закладной пластины их можно располо­ жить с соблюдением принципа построения протеза в саггитальной плоскости с выносом оси вращения вперед от базовой оси не более 30-40 мм. У таких модулей легко выполняется юстировка в горизон­ тальной плоскости, что упрощает процедуру снятия слепка и обработки позитива. Основными рекомендациями к назначению раз­ личных конструкций протезов после вычленения в ТБС при первичном протезировании являются сле­ дующие : 1. для инвалидов, имеющих потенциально низ­ кий уровень двигательной активности, показаны протезы, содержащие в своем составе замковые тазобедренные модули с передним расположением шарнира, замковые облегченные моноцентрические

коленные шарниры, безшарнирные стопы с мягкой пяткой, укорочение схемы до 1 см; 2. для инвалидов, имеющих потенциально сни­ женный уровень двигательной активности, показа­ ны протезы, содержащие в своем составе замковые тазобедренные модули с передним расположением шарнира, замковые моноцентрические коленные шарниры с голенооткидным устройством, шарнир­ ные одноосные стопы, укорочение схемы до 1 см; 3. для инвалидов, имеющих потенциально сред­ ний уровень двигательной активности и последс­ твия черепно-мозговой травмы, показаны протезы, содержащие в своем составе беззамковые тугоподвижные тазобедренные модули с нижним располо­ жением шарнира, коленные шарниры с функцией торможения под нагрузкой, шарнирные одноосные стопы, укорочение схемы до 5 мм; 4. для инвалидов, имеющих потенциально сред­ ний уровень двигательной активности, показаны протезы, содержащие в своем составе беззамковые тазобедренные модули с нижним расположением шарнира, полицентрические коленные шарниры с возможностью регулировки скоростей фаз сгибания и разгибания, одноосные шарнирные стопы, рота­ ционный адаптер, равнодлинная схема; Полукорсет (корсет) после МБА. Пациент после межподвздошно-брюшной ампутации имеет неопороспособную мягкокостную культю. Под пок­ ровами культи непосредственно подлежат органы брюшной полости и таза. Отсутствуют седалищная, лонная, а часто и подвздошная кости на стороне ам­ путации. Поэтому использование полукорсета, анало­ гичного применяемому в составе протеза после вы­ членения в ТБС, невозможно. Полу корсет в составе протеза после вычленения в ТБС либо выполняется с дополнительными пелотами, обеспечивающими нагрузку на подреберье, либо заменяется жестким корсетом, охватывающим таз и нижнюю часть груд­ ной клетки. В таком корсете используются дополни­ тельные участки опоры: заднебоковая поверхность грудной клетки, область крестца, ягодичная область со стороны сохранившейся конечности. Если после МБА сохранена часть крыла подвздошной кости с го­ ризонтальным фрагментом верхне-боковой ости, то при моделировании гипсового негатива рекоменду­ ется сформировать над ней опорный пелот, который позволит воспринять вес протеза в фазе переноса, что предотвратит его сползание и освободит от при­ менения поддерживающего чресплечного ремня. При протезировании протезом И.М. Беляева (рис. 58) внешние границы полукорсета такие же, как при изготовлении протеза после вычленения в ТБС. Материалы для полу корсета (корсета) после МБА рекомендуются те же, что и применяемые в корсетах после вычленения в ТБС. Всем пациентам после МБА дополнительно к протезу должен быть назначен и изготовлен фун­ кционально - косметический полукорсет (бандаж) для сидения, восполняющий по высоте дефицит

отсутствующего седалищного бугра, обеспечива­ ющий анатомически правильное положение таза и позвоночника при сидении и предупреждающий развитие заболеваний и деформаций в поясничном отделе. При изготовлении функционально -косме­ тического полукорсета рекомендуются материалы и особенности конструкции, описанные выше, но функционально -косметический полукорсет не не­ сет нагрузку при ходьбе, поэтому может быть вы­ полнен с тонкими стенками и достаточно легким. С наружной стороны функционально -косметический полукорсет оклеивается вспененным полиэтиленом и обрабатывается так, чтобы восполнить космети­ ческий дефект тела после МБА.

а б Рис. 58. Протез после межподвздошно-брюшной ам­ путации конструкции И.М. Беляева: а - вид спереди; б - вид сбоку; 1- модуль стопы; 2 - модуль стойки голени; 3 - модуль стойки бедра; 4 - модуль коленного шарнира; 5 - модуль тазобедренного шарнира; 6, 15 - косметическая облицовка протеза; 7 - опорная гильза бедра; 8 - модуль несущего кронштейна; 9, 10 - культеприемник; 11, 13, 14 - крепление культеприемника; 12 - вертлуг; А-А - ось вращения тазобедренного сустава и тазо­ бедренного шарнира протеза.

53

Особенности схемы построения протезов. После вычленения в тазобедренном суставе мес­ тоположение вертлужной впадины закрыто мягкими тканями культи, поэтому размещение тазобедренных шарниров известных конструкций на месте сустава невозможно. Все современные ТБШ используют ка­ надский принцип построения, где ось вращения шар­ нира смещена вперед и вниз по отношению к базовой линии нагружения. С увеличением параметра выно­ са оси вращения растут энергозатраты при ходьбе, затрудняется фаза переноса протеза, в положении «сидя» бедренная часть протеза существенно высту­ пает вперед. Поэтому уже на этапе снятия негатива с культи нужно стремиться уменьшить этот параметр (XI) до 30-45 мм. Увеличение же параметра выноса более 50 мм существенно затрудняет отработку схе­ мы протеза с необходимой подкосоустойчивостью. В протезах после МБА, при отсутствии седалищной и лонной костей, шарниры, тем не менее, следует размещать с выносом вперед от вертикальной оси полукорсета на 10-20 мм, что обеспечивает подкосоустойчивость. Основные параметры и обозначения представлены на рисунке 59. Важным показателем является значение dL, определяющее динамичность схемопостроения. Если в протезах используется беззамковый коленный шарнир, то ось его должна быть отнесена назад от линии нагружения на 16-20 мм (параметр Х2), что также способствует подкосоустойчивости. При использовании коленных узлов с автоматической фиксацией и полицентрических коленных модулей ось вращения следует распола­ гать на линии нагружения. Такое расположение обес­ печивает наилучшие условия переноса протеза. В проекции на горизонтальную плоскость схема сбор­ ки протезов после вычленения в ТБС и после МБА должна обеспечивать разворот оси тазобедренного шарнира наружу. Такой разворот компенсирует ро­ тацию таза при ходьбе. Правильность схемы сборки протеза в горизонтальной плоскости проверяется при сидении пациента в протезе. При правильной сбор­ ке бедро протеза слегка развернуто наружу, а голень стоит вертикально.

рекомендуемые параметры настройки представле­ ны в таблице 5. Особенности протезирования при двусторон­ нем вычленении в тазобедренном суставе. Протезирование инвалидов после двусторонней ампутации в области тазобедренного сустава до на­ стоящего времени остается нерешенной проблемой, так как не удается достигнуть достаточно приемле­ мых функциональных результатов. Данный вид ампутаций в большинстве случа­ ев выполняется по поводу тяжелой военной трав­ мы. Ранее известные методы протезирования при

Корректировка схемы сборки для устранения валкости во фронтальной и сагиттальной плоскос­ тях осуществляется обычными приемами. Основные

Линия нагружения

Рис. 59. Схема построения протеза после вычленения и МБА

Таблица 5. Основные параметры схемы построения протеза после вычленения в тазобедренном суставе в зависимости от уровня двигательной активности инвалида Уровень двигательной активности: Низкий

Сниженный

Средний

54

Основные потребности инвалида

Параметры схемы протеза

максимальная безопасность

Дивергенция, увеличение dL до 30-40 мм, смягчение пяточного буфера

высокая безопасность

Дивергенция, увеличение dL до 20-30 мм, смягчение пяточного буфера

Косметичность, динамичность, контролируемая безопасность

Конвергенция, уменьшение dL до 15-20 мм, усиление пяточного буфера

данной патологии предусматривали обязательное наличие замков как в обоих тазобедренных, так и в коленных шарнирах, а также общего приемного по­ лукорсета, что полностью исключало возможность выполнения раздельного шага протезами и вынуж­ дало использовать в качестве основной опоры два обычных костыля. Данные обстоятельства немину­ емо приводили к значительным затратам энергии на передвижение, результатом которых являлись быстрая утомляемость и значительное ограничение длительности ходьбы. При протезировании данной категории инва­ лидов целесообразно использовать специальный сдвоенный полукорсет, обеспечивающий легкость управления конструкцией и дающий возможность инвалидам осуществление раздельного, поочеред­ ного шага искусственными конечностями со значи­ тельным снижением энергозатрат на передвижение. Протезы с осуществлением раздельных шагов обеспечивают возможность независимого выноса протезов при передвижении с поочередным перене­ сением веса пациента с одного протеза на другой, с частичной опорой на трости или костыли с подло­ котниками. Конструктивно протезы выполнены с наличием следующих основных элементов (рис. 60): -приемная часть - сдвоенный низкий, изготовлен­ ный по слепку полукорсет, охватывающий тазовый пояс пациента. Для удобства пользования протезами полукорсет выполнен из двух симметричных поло­ вин, упруго связанных в дорсальной части, а с фрон­ тальной стороны обе половины плотно стягиваются ремнями крепления с вертлужными пряжками и застежками на ленте "велкро", что обеспечивает хо­ рошую адаптацию приемной части протеза с телом пациента. -в комплектации протезов предусмотрено приме­ нение различных видов как тазобедренных, так и коленных модулей. Так, если пациенту выполнена двухсторонняя экзартикуляция в тазобедренных суставах, слева рекомендуется применение тазо­ бедренного модуля типа 10 ПЛ конструкции МПО «Металлист», позволяющая совершить угловое перемещение стойки бедра порядка 18-20° при за­ крытом положении ТБ замка, а с другой стороны - беззамкового тазобедренного модуля типа 6А-002 РКК «Энергия» с беззамковым полицентрическим коленным модулем. Одновременное использование беззамкового и замкового тазобедренных модулей обеспечивает возможность выполнения раздельного шага одного протеза относительно другого с обеспечением до­ статочной подкосоустойчивости (рис. 61), с допол­ нительной опорой на две трости с подлокотниками. При наличии чрезмерно коротких культей бе­ дер (порядка 4-5 см от промежности), на стороне, где большая по размеру или менее болезненная культя - устанавливается замковый модуль типа 7Е5 «ОТТО БОКК», а с другой стороны - беззамковый модуль 6А-002 РКК «Энергия». С целью облегчения управления протезами применяется балансировка

протезов на уровне голеней путем установки балан­ сировочных грузов. В качестве стоп рекомендуется использование модулей типа "Sach" 9H-006 РКК "Энергия" или аналогичных по техническим харак­ теристикам. Успешное управление сдвоенным протезом с осуществлением раздельного шага искусственных конечностей требует от пациента достаточной вы­ носливости и тренировки мышц спины и брюшного пресса. Кроме того, очень важным является наличие определенного навыка пространственной коорди­ нации и четкой реакции на перемещение протезов. Для успешного выполнения раздельного шага на протезах наибольшее значение имеет способность пациента осуществлять достаточно энергичные ро­ тационные движения тазовым поясом относительно тела, преимущественно в саггитальной, а также и во фронтальной плоскостях. Способность длитель­ ного и многократно повторяющегося выполнения этих движений зависит от степени гибкости позво­ ночника, преимущественно в поясничном отделе и, особенно, от мышц, обеспечивающих эти движения. Большое значение при выполнении выноса вперед каждого протеза имеет, как амплитуда возможной ротации, так и энергичность толчка. Степень энер­ гонасыщенности управляющего движения таза во многом зависит от тренировки пациента, способ­ ности выполнить желаемые движения протезом с минимальной затратой усилий, что достигается сис­ тематической повседневной тренировкой в овладе­ нии навыками ходьбы.

Рис. 60. Схематическое изображение протеза на двустороннее вычленение в ТБС со сдвоенным полукорсетом

Рис. 6 1 . Результат протезирования протезом после вычленения в ТБС со сдвоенным полукорсетом

55

Полноценная передача управляющих силовых импульсов к протезам, в первую очередь, зависит от тщательности изготовления и подгонки прием­ ной части протеза - сдвоенного полукорсета (рис. 62), который должен обеспечить полную сопряжен­ ность, контакт внутренней поверхности с тазовым поясом, а также обеспечить удобное положение тела в полукорсете и исключение возможности ритмич­ ного проскальзывания контактирующих поверхнос­ тей, что может привести к потертостям и другим повреждениям кожных покровов. Во избежание атрофии мягких тканей и патологии кожных пок­ ровов под туберами, опорные участки поверхнос­ ти полукорсета должны обеспечивать равномерное распределение весовой нагрузки, что приводит к значительному снижению удельного давления на поверхность тела.

Рис. 62. Внешний вид упруго-эластичного креп­ ления половин сдвоенного полукорсета

56

Нарушение или несоблюдение плотного кон­ такта опорного корсета с телом приводит к резкому нарушению передачи на протезы силовых управля­ ющих импульсов тела, что значительно затрудняет пользование протезами, приводит к большой затра­ те сил и крайне низким функциональным результа­ там протезирования.

4. ОБУЧЕНИЕ ХОДЬБЕ НА ПРОТЕЗАХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Обучение ходьбе начинается после осуществления комплекса подготовительных мероприятий, направ­ ленных на повышение общего тонуса организма, тренировку усеченных мышц культи и ослабленных мышечных групп, профилактику и устранение тугоподвижности и контрактур в суставах усеченной конечности, тренировку функции равновесия и вес­ тибулярного аппарата, координации движений. Основной задачей обучения пользованию искус­ ственной конечностью является выработка нового двигательного стереотипа. Он вырабатывается в ре­ зультате образования условно-рефлекторных связей, путем тренировки двигательных функций. В процес­ се обучения пациент должен освоить элементы шага, выработать координированную, устойчивую походку, закрепить приобретенные навыки ходьбы на протезе. Обучению ходьбе должно предшествовать ознаком­ ление инвалида с функциональными возможностями составляющих протез модулей. Пациент обязан чет­ ко знать принцип функционирования протеза, работу отдельных его элементов. При использовании слож­ ных коленных узлов (с торможением под нагрузкой, с возможностью регулировки скоростей фаз сгибания и разгибания) техник-протезист должен объяснить инвалиду доступные для него самостоятельные регу­ лировки и их влияние на процесс ходьбы. В процессе обучения ходьбе на протезе голени осваиваются специальные приемы сокращения ик­ роножной мышцы в фазе переноса и расслабления ее в фазе опоры на протезированную конечность. Кроме этого в фазе опоры обучают сокращению сги­ бателей коленного сустава. Сокращение икроножной мышцы в фазе переноса способствует правильному удержанию протеза на культе, расслабление в фазе опоры- улучшению кровообращения культи. При обучении ходьбе на протезе голени разделение на этапы, как это делается после ампутации на уровне бедра, не имеет четких границ. На первом же заня­ тии пациент может обучаться параллельно стоянию и ходьбе, так как сохранен коленный сустав, что придает большую устойчивость, уверенность в сво­ их возможностях, позволяет легко и быстро освоить управление протезом. Освоение ходьбы на протезе голени возможно в течение нескольких дней. Обучение пользованию протезом бедра и после вычленения в тазобедренном суставе условно мож­ но разделить на три этапа: на первом этапе основ­ ное внимание уделяется обучению стоянию; второй этап - переходный от стояния к ходьбе (разучивание и закрепление элементов шага, обучение управле­ нию протезом); на третьем этапе основное внима­ ние уделяется обучению координированной ходьбе, приближающейся к ходьбе здорового человека.

Каждому из перечисленных этапов соответс­ твует группа основных упражнений, способству­ ющих выполнению главной задачи этапа и группа упражнений дополнительных, которые повторяют­ ся на всех этапах. Сочетание основных и дополни­ тельных упражнений характеризуют каждый этап обучения. При вычленении бедра проводятся только те упражнения, которые возможно выполнить, исхо­ дя из высокого уровня ампутации.. Первый этап. Начинается со дня получения протеза. Задачи этапа: адаптация тканей культи к приемной гильзе в положении «стоя», обучение стоянию с равномерным распределением массы тела на обе конечности, обучение переносу массы тела с одной конечности на другую, выработка ус­ тойчивости на протезированной конечности, тре­ нировка мышц таза и культи в статике, устранение контрактур и тугоподвижности в тазобедренном суставе. Для решения задач первого этапа применяются следующие упражнения. 1. Стояние с равномерной опорой на обе нижние ко­ нечности. 2. Перенос массы тела с одной конечности на дру­ гую, постепенно увеличивая расстояние между сто­ пами. 3. Перенос массы тела с одной конечности на дру­ гую с одновременным отведением неопорной конеч­ ности. 4. Ходьба вправо и влево приставными шагами, с постепенно увеличивающейся шириной шага. 5. Повороты, наклоны туловища с одновременным переносом веса тела соответственно повороту. Движения выполняются при различном положе­ нии рук. 6. Стояние на протезированной конечности, сги­ бание сохраненной конечности в коленном и та­ зобедренном суставах. Упражнение выполняется сначала с опорой на трость или у гимнастической стенки, в последующем - без дополнительной опо­ ры. Постепенно время стояния увеличивается. 7. Маховые движения сохранившейся конечностью вперед, назад. Упражнение выполняется с дополни­ тельной опорой. При вычленении бедра- отработка маха протезом путем импульсного сгибания таза. 8. Поднимание половины таза на стороне сохранив­ шейся конечности, удерживая равновесие на проте­ зированной конечности. 9. Броски и ловля мячей различного веса. Игра с мячом в положении «стоя». В момент броска или ловли мяча сохранившаяся конечность сгибается, туловище удерживается в вертикальном положении. Внимание акцентируется на разгибании культи.

57

10. Статическое напряжение разгибателей культи и ягодичных мышц ( 3 - 8 сек) выполняется стоя спи­ ной к стенке, пятка искусственной стопы прижата к стенке. 11. Упражнения на преодоление веса протеза выполня­ ются с разной амплитудой и скоростью, в различных исходных положениях. Протезированную конечность удерживать максимально разогнутой 2-3 сек. 12. Мах протезированной конечностью с целью выра­ ботки точных движений. Игры с мячом. Отбивание мяча протезированной конечностью в различных направлениях. 13. Упражнения, укрепляющие разгибатели культи и направленные на устранение сгибательно-приводящей контрактуры. 14. Упражнения для тренировки вестибулярного аппарата, сочетающиеся с упражнениями на равно­ весие (повороты, наклоны, вращения головы и туло­ вища) выполняются в исходных положениях «сидя» и «стоя». Критерием перехода ко второму этапу обуче­ ния является способность удерживать равновесие на протезированной конечности (при сохранении правильной осанки) в течение 2-3 сек. Длительность первого этапа колеблется от трех до семи дней. Второй этап. Задачи этого этапа: дальней­ шая адаптация тканей культи к приемной гильзе, выработка равновесия в одно- и двуопорной фазах шага, укрепление мышц таза и культи в движении, обучение элементам шага, выработка координиро­ ванных движений верхних и нижних конечностей. Упражнения, направленные на выполнение этих за­ дач, применяются в различной последовательности, в зависимости от индивидуальных особенностей каждого пациента. Освоение элементов шага начинается на фоне упражнений первого этапа. Элементы шага вклю­ чают: сгибание коленного шарнира, вынос протеза вперед, опору на пятку искусственной стопы, пере­ кат с пятки на носок с одновременным переносом массы тела на протез. Четырем элементам шага со­ ответствуют четыре фазы шага. В первой фазе сги­ бание в коленном шарнире достигается движением культи вперед. Вторая фаза осуществляется за счет дальнейшего выноса культи вперед и достигается полное разгибание коленного шарнира. Переходя к третьей фазе, необходимо опереться на пятку ис­ кусственной стопы и при этом выполнить движение культей назад, нажимая на заднюю стенку прием­ ной гильзы. В четвертой фазе шага, продолжая опи­ раться культей на заднюю стенку приемной гильзы, следует перенести массу тела на протез, совершая одновременно перекат с пятки на носок. Для решения задач второго этапа используются следующие упражнения. 1. Обучение сгибанию и разгибанию в коленном шарнире, в сочетании с движениями в тазобедрен­ ном суставе, выполняют стоя на сохранившейся конечности. При вычленении выработка силы и ско­ рости сгибания тазом, при котором возможно сгиба­ ние в коленном шарнире протеза.

58

2. Обучение выносу протезированной конечности вперед. Пятку искусственной стопы ставят на опору одновременно с разгибанием в коленном шарнире. При вычленении - отработка момента начального сгибания в коленном шарнире при выставленной вперед сохранной конечности. 3. Обучение перекату с пятки на носок и обратно (при стоянии на обеих ногах). Внимание фиксиру­ ется на разгибании культи при перекате в обоих на­ правлениях. 4. Имитируется ходьба на месте. Поочередно произ­ водится сгибание в коленном шарнире и коленном суставе, поднимая пятку, не отрывая носка от пола. Масса тела переносится на опорную конечность. Сначала упражнение выполняется медленно, затем быстрее. 5. Исходное положение- «одна нога впереди дру­ гой» (сначала впереди протезированная конечность, затем - сохранившаяся). Масса тела равномерно распределяется на обе конечности. Пациент покачи­ вается вперед и назад, перенося массу тела с одной ноги на другую. Впереди стоящую ногу нагружают с пятки, а сзади стоящую - с носка. Культя прижата к задней стенке приемной гильзы. 6. Исходное положение - стоя. Шаг сохраненной конечностью вперед. Внимание акцентируется на сохранении равновесия в момент опоры на протези­ рованную конечность. Постепенно сохранившую­ ся конечность отставляют все дальше назад. Затем делают шаг протезированной конечностью вперед и назад; при этом необходимо обращать внимание на осанку и координацию движений верхних конеч­ ностей. Упражнение повторяют 15-20 раз, сначала с дополнительной опорой, позже - без нее. 7. Исходное положение - стоя. Соединение двух шагов: шага сохраненной и протезированной конеч­ ностей. Следует обращать внимание на правильное положение туловища, головы, координацию движе­ ний рук. Длительность второго этапа примерно пятьсемь дней. Критерием возможности перехода к тре­ тьему этапу обучения является координированное выполнение шаговых движений обеими ногами при сохранении равновесия, правильной осанки и пра­ вильного положения таза. Третий этап. Выработка ритмичной, коор­ динированной, устойчивой ходьбы. Задачи этапа: адаптация тканей культи к меняющейся при ходь­ бе нагрузке, продолжение тренировки равновесия при ходьбе, обучение ритмичной ходьбе, ходьбе по лестнице, преодолению препятствий, приемам са­ моконтроля при ходьбе. Используются упражнения, способствующие решению перечисленных задач, а также упражнения предыдущих этапов. 1. Ходьба приставными шагами вперед, назад, в стороны, по диагонали. Шаги вперед начинаются с сохранившейся конечности, назад - с протезирован­ ной. Постепенно длина шагов увеличивается. 2. Ходьба приставными шагами вперед: первый шаг сохранившейся конечностью, второй - протезиро­ ванной, выставленной впереди здоровой на 'Л, '/г, 3А

длины стопы. Шаг протезированной конечностью следует делать меньше шага сохранившейся, так как время выноса протеза больше, а управление движе­ нием в коленном шарнире освоено еще недостаточ­ но. Постепенно длину шагов увеличивают. 3. Ходьба под музыку с меняющейся по команде ме­ тодиста длиной шагов. Следует обращать внимание на плавность движений, правильную осанку, коор­ динацию движений рук. 4. Ходьба, имитирующая поступательные движения медленного вальса. Сочетание удлиненных шагов с короткими тренирует разгибатели культи, способс­ твует лучшему освоению управления протезом. 5. Ходьба с координированными движениями верх­ них и нижних конечностей. Такая ходьба помогает устранить излишнее напряжение мышц плечевого пояса, туловища. Ходьба с легкой ротацией плечево­ го пояса и туловища с поднятыми руками, опущен­ ными руками, с обычными движениями рук. 6. Ходьба с поднятыми вверх руками, в которых на­ ходится палка, мяч. Напряжение мышц туловища препятствует наклону назад, в стороны. 7. Ходьба скрестным шагом вперед, назад, в сторо­ ну. Ходьбу скрестным шагом сочетают с обычной ходьбой. Различные комбинации шаговых движе­ ний улучшают управление протезом, укрепляют мышцы культи и туловища. 8. Ходьба с преодолением препятствий. 9. Ходьба в ограниченном по ширине пространстве. Разновидностью этого упражнения является ходьба по прямой с закрытыми глазами. Ходьба по дорож­ кам специальной учебно-тренировочной площадки. 10. Ходьба по наклонной плоскости: при спуске протезированная конечность впереди, при подъ­ еме - сзади. Начинать обучение следует с малень­ ких шагов. 11. Ходьба по лестнице приставными шагами. Движение вниз начинается с протезированной ко­ нечности, вверх - с сохранившейся. 12. Повороты на месте, при ходьбе приставным ша­ гом с опорой на носок одной ноги и пятку другой. 13. Прыжки на сохранившейся конечности, проте­ зированная - отведена вперед и в сторону. Прыжки пружинящие. 14. Ходьба по пересеченной местности. Для облег­ чения можно пользоваться тростью, особенно при ходьбе на большие расстояния. 15. Обучение элементам самоконтроля при ходьбе. Применяются такие приемы как зрительный конт­ роль с помощью зеркал, различные зрительные ори­ ентиры, ходьба в брусьях с использованием бруса для контроля за отклонением туловища во фрон­ тальной плоскости. 16. Обучение приемам самостраховки. При ходьбе используются упражнения с внезапной остановкой по сигналу методиста, ходьба в различных направ­ лениях, обучение спотыканию протезированной ко­ нечностью с последующим пружинящим прыжком на сохранившейся конечности, падению. При угрозе падения вперед руки вытянуть перед собой и упасть на руки. При угрозе падения назад попытаться на­

клониться вперед, опустить голову, сохранить рав­ новесие или попытаться перевести падение на бок. Упражнения выполняются на матах или другой мяг­ кой основе. Обучение ходьбе считается законченным, когда пациент может пройти на протезе без отдыха 1 - 2 км, без выраженных признаков утомления и какихлибо изменений со стороны культи. Длительность третьего этапа зависит от общего состояния паци­ ента, его возраста, качества изготовления протеза, тренированности. Чаще всего он занимает две-три недели. Деление обучения ходьбе на этапы условно. При хорошей тренированности мышц культи и фи­ зической подготовленности, особенно в молодом возрасте, во время занятий могут быть использо­ ваны упражнения разных этапов, направленные на разрешение той или иной задачи, сроки освоения протеза могут быть сокращены. Обучение ходьбе с аппаратным контролем. В процессе обучения ходьбе наиболее сложным и длительным этапом является этап установления четких условно-рефлекторных связей (стереотипа передвижения) между процессами, воздействую­ щими на культю и опорно-двигательный аппарат в целом, и реакциями опоры, влияющими на про­ тез через искусственную стопу. Низкий уровень проприоцептивной чувствительности, еще более снижающийся при высоких ампутациях, является главным негативным механизмом, затрудняющим процесс обучения ходьбе при первичном протезиро­ вании. Как показывает практический опыт, четкая выработка стереотипа передвижения устанавлива­ ется только к 3-4 месяцам после начала пользова­ ния протезом. Немаловажным моментом является и резкое повышение энерготрат во время обучения ходьбе, что зачастую ведет к формированию патоло­ гической ходьбы и некосметичной походки даже при адекватном протезировании. Сокращение этапа формирования начального стереотипа передвижения возможно за счет аппа­ ратных средств, позволяющих объективно предста­ вить процесс шага протезированной и сохранной конечностью посредством передачи инвалиду дан­ ных о давлении под стопой. С этой целью возможно использование динамоплантографических методов, в том числе, программно-аппаратного комплекса (ПАК) «ДиаСлед» (рис. 63), который имеется в поль­ зовании у большинства предприятий протезно-ор­ топедической отрасли. Данный метод позволяет: • сократить время выработки начального стерео­ типа передвижения; • обучить инвалида основным элементам шага без зрительной компенсации (без взгляда под ноги); • объективно связать давление на культю с фаза­ ми опоры и переноса протеза; • объективно контролировать косметичность своей походки;

59

Рис. 63. Изменение траектории миграции общего центра масс при аппаратном обучении ходьбе на протезе. Верхний рисунок - ходьба инвалида на протезе после вычле­ нения бедра (слева) до обучения с аппаратным контролем. Нижний рисунок - после 2 сеансов обуче­ ния: походка более уверенная, рит­ мичная; значительно уменьшилась хромота на протезированную ко­ нечность, увеличилась длина шага протезом.

•

научиться максимально разгружать сохранную конечность при ходьбе; • провести переобучение ходьбе при выраженной патологической походке. На подготовительном этапе в обувь по­ мещаются измерительные стельки комплекса «ДиаСлед», проводятся соединения проводов с носимым блоком, в программе «ДиаСлед» уста­ навливается режим постоянной передачи данных с измерительных стелек на экран компьютера, последний устанавливается вдоль оси движения инвалида так, чтобы он был хорошо виден. В про­ цессе обучения отрабатываются следующие эле­ менты: 1. стопы установлены параллельно друг другу, инвалид производит раскачивания туловищем, пе­ ренося нагрузку с одной конечности на другую, а также с пяток на носки, при этом отмечая характер отклонения общего центра давления на мониторе и распределение давления по топокарте; 2. сохранная стопа выставлена вперед, инвалид производит раскачивания туловищем, перенося на­ грузку с пятки сохранной конечности к носку про­ теза, при этом отмечая характер отклонения общего центра давления на мониторе и распределение дав­ ления по топокарте; 3. из положения «2» производится шаг протези­ рованной конечностью, инвалид отмечает характер отклонения общего центра давления на мониторе, распределение давления по топокарте, характер пе­ реката; 4. ходьба в медленном и среднем темпе, инвалид отмечает характер отклонения общего центра дав­ ления на мониторе, распределение давления по то­ покарте, характер переката, характер траектории миграции общего центра давления; Обучение ходьбе с параллельным аппаратным контролем проводится у пациентов, освоивших ба­ зовые элементы шага и передвигающихся с дополни­ тельной опорой (или без нее) по ровной поверхности 1-3 раза по 10-15 минут в день, до установления чет­ кого контроля за процессом шага и формирования косметичной ходьбы.

60

Искусственное обучение ходьбе, коррекция па­ тологического стереотипа походки. Ослабление мускулатуры культи бедра и голе­ ни зачастую приводит к невозможности освоения качественной ходьбы на протезе, в результате чего формируется патологическая ходьба ( хромота, из­ быточные компенсаторные движения туловищем). У инвалидов вследствие боевой травмы, поступающих для первичного протезирования, может наблюдать­ ся потеря стереотипа ходьбы в результате тяжелых осложнений, в том числе, последствий черепно-моз­ говой травмы. У лиц данной категории наблюдается активный и пассивный дефицит мышечной функ­ ции (ДМФ). Использование перспективной медицинской технологии, направленной на программируемую стимуляцию ослабленной мускулатуры, позволяет существенно повысить результат протезирования. Для проведения лечения могут быть использова­ ны такие комплексы как «МБН-Стимул», «АкордМиостим» и другие. Искусственная коррекция движений (ИКД) в сочетании с обучением ходьбе с аппаратным контролем позволяет скорректировать патологическую установку за счет: • включения электростимуляции (ЭС) в опреде­ ленные фазы локомоторного цикла, соответс­ твующие фазам естественного возбуждения и сокращения мышц; • достижения тренировочного эффекта за счет использования средних физиологических на­ пряжений мышц; • стимуляции не отдельной мышцы, а многих мышц конечностей и туловища; • усиления функции ослабленных мышц и кор­ рекции неправильно выполняемых движений, что приводит к постепенному формированию нормального двигательного стереотипа по­ ходки; • работы локомоторных центров нервной систе­ мы, которая лежит в основе коррекции. В зависимости от уровня ампутации нижней конечности возникает дефицит функций различных мышц. При ходьбе на протезе голени отмечается не­ достаточность функции трех основных мышц ниж­ ней конечности: усеченной икроножной мышцы,

четырехглавой мышцы бедра и большой ягодичной мышцы. ДМФ икроножной мышцы обусловливает неполную динамическую адаптацию культи к при­ емной гильзе протеза, что ухудшает опороспособность протезированной конечности и затрудняет ее перенос. ДМФ четырехглавой мышцы бедра и боль­ шой ягодичной мышцы уменьшает подкосоустойчивость нижней конечности. Поэтому, при ходьбе на протезе голени показана ЭС усеченной икроножной мышцы, а также мышц-разгибателей голени и бед­ ра. При этом наиболее существенной является ЭС первой из них. При ходьбе на протезе бедра наблюдается не­ достаточность функции большой и средней ягодич­ ных мышц, задней и передней групп мышц бедра. ДМФ ягодичных мышц проявляется при ходьбе уве­ личением раскачивания туловища относительно са­ гиттальной и фронтальной плоскостей, снижением подкосоустойчивости протезированной конечности, малым углом разгибания в тазобедренном суставе (ТБС), асимметрией движений в сочленениях обе­

их ног, ослаблением опорной и толчковой функций протезированной конечности. ДМФ задней груп­ пы мышц бедра характеризуется ухудшением ди­ намической адаптации культи к приемной гильзе протеза, усилением поршневых движений культи, недостаточной подкосоустойчивостью протезиро­ ванной конечности, малым углом разгибания в ТБС, кинематической и динамической асимметрией ходь­ бы. ЭС ягодичных мышц и задней группы мышц бедра показана всем инвалидам с культей бедра, в то же время ЭС передней группы мышц бедра лишь тем инвалидам, у которых затруднен перенос проте­ за над опорной поверхностью. Кроме того, при силь­ ных раскачиваниях туловища некоторым инвалидам может быть рекомендована ЭС крестцово-остистых мышц, а в период обучения ходьбе на протезе при медленной передаче нагрузки с сохранившейся ко­ нечности на протезированную - ЭС трехглавой мышцы голени сохранившейся нижней конечности для ускорения этой передачи. В целом необходимо провести 10-15 сеансов ИКД по 30-60минут.

61

5. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ

Повышение эффективности восстановительного ле­ чения и протезирования после ампутации нижних ко­ нечное гей неразрывно связано с совершенствованием методов объективного контроля, анализа ошибок и коррекции выявленных недостатков. Своевременное выявление дефектов протезирования, подгонки при­ емной полости, схемы построения протеза, недоста­ точного освоения навыков управления протезом и их устранение могут рассматриваться не только как основа совершенствования процесса протезирова­ ния, но и как предпосылки успешной медицинской и социальной реабилитации. Клинический анализ ошибок протезирования. Оценка результатов протезирования осуществляется в статике и динамике. В статическом положении оце­ ниваются внешние характеристики изготовленного протеза, его соответствие анатомо-функциональным особенностям усеченной конечности. Исследуется качество и расположение креплений протеза, осо­ бое внимание должно быть уделено определению соответствия размеров здоровой и искусственной конечностей, отсутствию перекоса газового и пле­ чевого поясов и т.д. В динамике основное внимание уделяется оценке характера ходьбы, выработке пра­ вильного навыка управления протезом, выявлению и исправлению ошибок протезирования. Следует от­ метить, что осмотр больного с целью оценки и анали­ за ходьбы и особенностей схемы построения протеза должны проводиться совместно врачом и инженером или техником-протезистом. В пом случае можно обеспечить оперативную коррекцию схемы построе­ ния протеза, быстро устранить замеченные недостат­ ки подгонки изделия и содействовать правильному освоению протеза и пользованию им. Приступать к оценке и анализу ходьбы на протезе следует после овладения пациентом навыками управления искусст­ венной конечное [ыо. Па ходьбу могут влиять следую­ щие основные факторы: уровень и способ ампутации конечности, степень сохранившихся двигательных возможностей, общее состояние пациента, качество подгонки и конструкция протеза, окружающая среда. Таким образом, можно выделить две основные груп­ пы причин, влияющих на ходьбу: - зависящие от самого пациента; - зависящие от протеза. Можно отметить, что абсолютно точно выде­ лить конкретные причины ошибок зачастую очень трудно, поскольку они могут проявляться в похожих нарушениях ходьбы. Основные ошибки при ходьбе на протезе проявляются не изолированно, но связа­ ны через другие компоненты движения с отклоне­ ниями в походке.

62

Особенности ходьбы и ошибки протезирова­ ния после ампутации голени. В начальной фазе опоры па искусственную стопу после ампутации голени пациент в период переднего толчка допускает чрезмерное сгибание коленного сустава. При этом про тез и культя смеща­ ются кпереди (рис. 64), а осевая нагрузка веса тела концентрируется на переднем отделе искусственной стопы. Функциональная длина протезированной ко­ нечности относительно здоровой уменьшаемся, вре­ мя переноса здоровой конечности над плоскостью опоры сокращается. Нарушения ходьбы могут быть связаны с на­ личием сгибателыюй контрактуры коленного и тазобедренного суставов. При тгом пациент, ста­ раясь сохранить положение равновесия при ходьбе, совершает компенсаторные движения, направлен­ ные на опускание ОЦМ тела. Кроме того, причина­ ми неполного разгибания коленного сустава могут быть сниженный тонус мышц разгибателей голени, повышенная чувствительность кожных покровов и болевые ощущения по передней поверхности дистальной части культи. Среди причин, затрудняющих передвижение на протезе, - погрешности в схеме сборки про теза: чрез­ мерный наклон гильзы кпереди, смещение стопы протеза назад по отношению к гильзе, недостаточ­ ная фиксация прочеза на культе, излишне жесткий пяточный клин в сочленении стопы с узлом голени, вызывающий необходимость включить механизм амортизации за счет сгибания коленного сустава.

Рис. 64. в тексте).

(пояснения

Рис. 65. в тексте).

(пояснения

Чрезмерно быстрое, неконтролируемое сгидаиие коленного сустава в конце фазы опоры в период заднего пнпчка (рис. 65). Такая ситуация вызывает необходимость для сохранения равнове­ сия выполнить быстрый шаг вперед сохранившей­ ся конечностью и удлинить продолжительность опоры на нее, что ведет к изменению ритма ходь­ бы. Среди причин такого явления могут быть выделены: сгибательная контрактура коленного сустава усеченной конечности, повреждения свя­ зочного аппарата и нестабильность коленного сус­ тава, атрофия мышц - сгибателей бедра, снижение проприоцептивпой чувствительности мышц и кожных покровов, боли в диетальной части куль­ ти. При ходьбе отмечается отсутствие движения туловищем вперед вследствие неполноценного заднего толчка, пациенту протез представляется чрезмерно тяжелым. Определенные недостатки ходьбы обнаружива­ ются из-за неправильной сборки протеза: большое смещение гильзы вперед, недостаточное сгибание в голеностопном сочленении, размер стопы меньше необходимого, стопа по отношению к гильзе чрез­ мерно наклонена ("пяточное положение") или вы­ брана излишне " м я г к о й " для пациента. Для устранения л и х дефектов может оказаться достаточным осуществить замену стоны с подходя­ щим размером и жесткостью, соответствующими весу пациента. Требуемая коррекция схемы протеза осуществляется регулировкой в котировочных со­ единениях путем смещения гильзы назад и умень­ шением утла наклона стопы но отношению к оси голени. Отсутствие или недостаточное сгибание ко­ ленного сустава в фазе переката с пятки к опоре на всю стопу протеза (рис. 66). 11ри педос гат очном сгибании колейного сустава в ([газе переката с пятки к опоре на всю стопу коленный сустав оказывает­ ся в разогнутом состоянии. Происходит удлинение периода полного контакта искусственной стоны с опорной поверхностью, н а ц и с т пытается удержи­ вать равновесие при ходьбе посредством приведения бедра. Иногда равновесие поддерживается дополни­ тельной опорой па пальцы стопы сохранившейся конечности, при л о м уменьшаются ротационные движения позвоночника. Среди причин, влияющих на походку, следует упомянуть болезненность культ и в дисталыюй час­ ти на передней поверхности, пониженный тонус че­ тырехглавой мышцы бедра, наплыв мягких тканей с образованием мягкот канною валика в подколенной ямке, сниженная проприоцептивпая чувствитель­ ность, укороченная длина шага протезированной конечностью из-за боязни непроизвольного подги­ бания коленного сустава. Причинами отсутствия или недостаточного сгибания в коленном суставе при перекате с пятки к опоре на вею стону могут быть следующие дефек­ ты протеза: недостаточная высота, смещенная кзади гильза, мягкая пяточная часть стопы или излишний наклон ее в подошвенную сторону.

В таких случаях пациенту следует продолжать занятия ЛФК по обучению ходьбе и лечебные проце­ дуры, направленные на устранение болевых ощуще­ ний в культе при пользовании протезом. Для устранения недостатков протеза необхо­ димо провести соответствующую коррекцию его высоты, выбрать стопу с более жесткой пяточной частью или выполнить подъем ее носка. Замедленное сгибание в коленном суставе усе­ ченной конечности в конце фазы опоры (рис. 67). Замедленное сгибание колейного сустава в кон­ це фазы опоры приводит к тому, что пациент для удержания равновесия выполняет укороченный шаг сохранившейся конечностью и быстро шагает с наклоном туловища вперед. Причинами изменен­ ной ходьбы, зависящими от инвалида, могут' быть: низкий тонус мускулатуры бедра, наличие болей в дорзалыто-дистальной части культи, отсутствие движения таза вперед. Кроме того, увеличение вре­ мени нагрузки па протез повышает момент разгиба­ ния в коленном суставе, а активное разгибателыюе движение в суставе вызывает подъем пятки стопы. Среди причин замедленного сгибания коленно­ го сустава, зависящих от протеза, можно отметить излишнюю жесткость стопы или ее избыточный подошвенный наклон, смещение гильзы протеза назад, затрудняющие перекат через передний отдел искусственной стопы. Для устранения причин замедленного сгибания в колейном суставе усеченной конечности в конце фазы опоры должны проводиться лечебные мероп­ риятия, направленные на укрепление сгибательной мускулатуры бедра, ликвидацию болевых ощущений кулыи. При сборке схемы протеза осуществляют коррекцию положения стопы и гильзы. Клинические наблюдения свидетельствуют, что часто при обучении ходьбе на протезе голени отмечается отклонение пятки искусственной сто­ пы в медиальном или латеральном направлении в

Рис. 66. в тексте).

(пояснения

Рис. 67. в тексте).

(пояснения

63

начале фазы переноса. Другими словами, в начале фазы переноса протез поднимается и пятка стоны поворачивается кнаружи или вовнутрь, а в фазе опо­ ры на пролез снова выравнивается. ")то обусловлено наружной ротацией бедра с вращением туловища и, следовательно, вызывает вращение пятки в ме­ диальном направлении, при ротации бедра внутрь пятка стопы смещается латерально. Время опоры на сохранившуюся конечность увеличивается. При обследовании пациента могут быть обна­ ружены следующие причины: низкий тонус мышц внутренних ротаторов бедра (при этом движение осуществляется вращением туловища), нестабиль­ ность коленного сустава, недостаточное движение таза вперед при ходьбе. В протезе причинами измененного рисунка ходьбы могут служить ошибки в форме приемной гильзы, недостатки крепления протеза, отсутствие центрирования шарниров в протезе голени с гиль­ зой на бедро, чрезмерная жесткость переднего отде­ ла стоны. В процессе восстановительного лечения долж­ ны быть использованы все средства ЛФК, физиоте­ рапии, направленные на укрепление мускулатуры бедра и связочного аппарата коленного сустава, в сочетании с обучением правильным навыкам ходь­ бы на протезе. В протезе осуществляют коррекцию формы или замену приемной гильзы, подгонку креп­ лений, изменение положения стопы или центровку шарниров протеза голени с манжеткой на бедро. Чрезмерное смещение таза в латеральном направлении а вниз при опоре на протез еоленн "валкость" кнарулен (рис. 68). Смещение таза в ла­ теральном направлении и вниз в фазе опоры сопро­ вождается давлением медиальной слепки и верхнего края гильзы протеза на культю, латеральная стенка гильзы отходит от культи. При этом наблюдается ходьба широко расставленными ногами.

Причинами такой ходьбы может быть непра­ вильный навык ходьбы, заключающийся в непра­ вильном переносе веса тела на протез,болезненность культи в дисталыюй части, слабость или поврежде­ ние боковых связок колейного сустава. При оценке протеза следует обращать внимание на схему построения, при которой стопа может быть сдвинутой в медиальном направлении, гильза про­ теза может быть излишне широкой или смещенной слишком далеко в латеральном направлении. Недостаточная нагрузка при опоре на протез (рис. 69) характеризуется изменением рисун­ ка ходьбы, при котором пациент отводит протез и пользуется тростью, снижая тем самым нагрузку на протезированную конечность ('"валкость" кпутри). Сокращается фаза опоры па протез, а фаза опо­ ры на сохраненную конечность удлиняется. Причинами измененной ходьбы у пациента мо­ гут быть: боли в культе или повышенная болевая чувствительность кожных покровов медиальной по­ верхности культи, сниженный тонус четырехглавой мышцы бедра, чрезмерно короткая длина культи, нестабильность коленного сустава из-за поврежде­ ния связочного аппарата, неконтролируемое подги­ бание коленного сустава. В протезе могут быть обнаружены недостатки в форме приемной гильзы, мелкая посадка культи голени, отсутствие опорно-кон такт пого элемента и недостаточная сопряженность поиерхпости культ и и приемной гильзы. В процессе лечения должны быть проведены мероприятия, направленные на устранение болей в культе, повышение тонуса четырехглавой мышцы бедра, обучение ходьбе без дополнительной опоры. В протезе следует устранить дефекты гильзы, показано изготовление протеза голени по тину PTS с глубокой посадкой и опорно-контактным элемен­ том, с полноконтактпой приемной гильзой, с погру­ жением надколенника в полость кулыеприемника или с высоким захватом мыщелков бедра. Освоенности ходьбы и ошибки протежирова­ после ампутации бедра. При протезировании после ампутации па уров­ не бедра следует рассмотрен, наиболее типичные ошибки при ходьбе, причины их возникновения и некоторые способы устранения. Ходьба на протезе с отведением культа в сто­ рону (рис. 70). Такая ходьба характерна для пациен­ тов, которые удерживают протез латерально в фазе переноса и фазе опоры. При этом увеличивается длительность шаг а протезированной конечностью. Такая ходьба может быть обусловлена сле­ дующими причинами: отечность мягких тканей культи бедра, отводящей контрактурой газобедрен­ ного сустава, ослаблением мышц тазового пояса и мускулатуры культи, наличием болей в культе или повышенной болевой чувствительностью кожных покровов пахово-промежностной складки или ла­ теральной поверхности дисталыюй части культи. Неправильно надетый протез, отсутствие подкосонии

Рис. 68. в тексте).

64

(пояснения

Рис. 69. в тексте).

(пояснения

устойчивости в коленном шарнире и трудно конт­ ролируемое пациентом равновесие также изменяют ходьбу. Изменения в картине ходьбы с отведением про­ теза латерально могут быть вызваны недостатками гильзы и схемы сборки протеза, отсутствием до­ статочно эффективного крепления протеза. Среди дефектов схемы протеза может быть выявлена его излишняя длина, гильза обнаруживается чрезмерно узкой или широкой, медиальный край гильзы завы­ шен, утрачен контакт кожного покрова культи и ла­ теральной стенки гильзы. Пациенту должны быть назначены соответс­ твующие лечебные процедуры, направленные на устранение контрактуры тазобедренного сустава, уменьшение отека мягких тканей и болей в куль­ те с учетом причин их возникновения. Инвалида обучают и контролируют правильность надевания протеза, размещение и использование элементов крепления, проводятся целенаправленные занятия ЛФК по выработке равновесия и координации дви­ жений. Необходимость конструктивных изменений в гильзе протеза бедра определяют при осмотре пациента с правильно надетым протезом. Однако мероприятия по подгонке культеприемника в макси­ мальном объеме должны быть проведены до сборки протеза и примерки гильзы в условиях статической нагрузки. Также следует дополнительно провести коррекцию высоты и схемы сборки. Ходьба на протезе бедра с "круговыми" дви­ жениями конечности (рис. 71). При ходьбе пациент выносит протез вперед полукруговым движением, ширина шага во время контакта стопы с поверхнос­ тью опоры сохраняется на уровне нормального сле­ да. Такая ходьба характерна для инвалидов с очень

Рис. 70. в тексте).

(пояснения

Рис. 7 1 . в тексте).

(пояснения

короткой культей бедра, при наличии поршнеоб­ разных движений культи в гильзе из-за дряблости мягких тканей, отводящей контрактуры тазобед­ ренного сустава, низком тонусе приводящих мышц бедра или болезненности в передней дисгальнои части культи. Кроме того, характерно удлинение фазы опоры на сохранившуюся конечность и неуме­ ние активно управлять коленным механизмом. При осмотре протеза обнаруживается его из­ лишняя длина, "жесткость" голенооткидного уст­ ройства коленного механизма, гильза может быть чрезвычайно широкой, ось коленного шарнира от­ клонена, стопа имеет значительную плантарную флексию с затрудненным перекатом через жесткий передний отдел. Пациенту показаны лечебные процедуры, на­ правленные на устранение контрактуры тазобедрен­ ного сустава, повышение тонуса приводящих мышц и сгибателей бедра, устранение болевых ощуще­ ний в дисгальнои части культи. Показаны занятия ЛФК с целенаправленным обучением управлению коленным механизмом протеза бедра. Задачи тех­ ника-протезиста заключаются в коррекции высоты протеза, регулировке голенооткидного устройства или изменении положения коленного узла. По пока­ заниям осуществляется тыльная флексия стопы или ее замена на менее жесткую, подгонка приемной гильзы или коррекция формы культеприемника. У значительной части инвалидов при ходьбе на протезе отмечается наклон туловища в сторону протезированной конечности в фазе опоры и вы­ прямление в фазе переноса конечности ("валкость" кнаружи) (рис. 72). При такой ходьбе ширина шага может сохраняться равномерной. Причинами из­ менения походки могут служить: короткая культя бедра, низкий тонус отводящих мышц культи, на­ личие болей в проекции приводящих мышц или дистально-латерал ыюго участка культи, а также ускорение темпа ходь­ бы ввиду значительного смещения ОЦМ тела в сторону сохраненной ко­ нечности. Кроме того, у пациента может быть сни­ жена проприоцептивная чувствительность культи, низкий навык управления протезом.

Рис. 72. в тексте).

Другие причины на­ клона туловища при ходь­ бе на протезе связаны с дефектами конструкции: протез короткий, меди­ альный верхний край гильзы слишком высок или имеется чрезмерное давление на мягкие тка(пояснения ни дистальной части латеральной поверхности

65

культи. Подобное изменение походки возникает и при наличии широкой гильзы с недостаточным кон­ тактом поверхности культи с латеральной стенкой или установкой гильзы с наклоном внутрь и недо­ статочным креплением протеза. Пациентам но показаниям назначают лечебные процедуры с целью разработки контрактуры тазо­ бедренного сустава, устранения болевых ощущений в культе, формирования устойчивого стереотипа корректной ходьбы на протезе. Задачи техника-протезиста заключаются, в зависимости от обнаруженных дефектов протеза, в корректировке схемы сборки протеза и подгонке креплений, снижении высоты медиального верхне­ го края гильзы, сужении культеприемпика в дисталыюй части. Наклон туловища вперед в фазе опоры на прощезированную конечность (рис. 73). Часто при ходьбе наблюдается наклон туловища вперед в фазе опоры, при переходе от фазы опоры на всю стопу к задне­ му толчку. При л о м происходит перенос ОЦМ тела вперед. Время опоры на сохранившуюся конечность сокращается, длина шага протезированной конеч­ ностью укорачивается. Это происходи! при наличии сгибателыюй контрактуры тазобедренного сустава, низком тонусе мышц - разгибателей бедра, повы­ шенной болевой чувствительности мягких тканей в области седалищного бугра, сниженной проприоцептивной чувствительности культи. Изменения в ходьбе в виде наклона туловища вперед весьма характерны для ослабленных пациентов, когда ин­ валиды визуально контролирую! контакт стопы с опорой путем наклона головы, имеются нарушения функции равновесия, отсутствует или снижен объ­ ем компенсаторных движений позвоночника.

Рис. 73. в тексте).

66

(пояснения

Рис. 74. в тексте).

(пояснения

Зависящие от протеза причины измененной ходьбы заключаются в отсутствии нодкосоуегойчивост'и или нестабильности коленного механиз­ ма. Следует обратить внимание на правильность надевания протеза: крепление может быть недо­ статочно надежным пли бандаж для фиксации протеза чрезмерно затянут и 01рапичиваст движе­ ния. Целесообразно дополнительно оценить соот­ ветствие гильзы параметрам культи, осуществить коррекцию угла наклона гильзы с учетом угла кон­ трактуры при помощи дополнительных котировоч­ ных элементов. Пациенту показаны лечебные мероприя шя, направленные на устранение болевых ощущений в культе, разработку контрактуры тазобедренного сустава, должны быть приложены усилия по обу­ чению ходьбе и тренировке правильного надевания протеза. В соответствии с обнаруженными недостат­ ками протеза осуществляют подгонку креплений, приемной гильзы и схемы сборки. Изменения в ходьбе на протезе бедра при на тчип лордоза поясничного отдела потоночника (рис. 74). Изменения в ходьбе характеризуются наклоном туловища вперед при опоре на пятку искусственной стопы, т.е. пациент компенсирует положение тела разгибанием поясничного отдела позвоночника с целью удержания равновесия при опоре на протез. Причинами такого изменения ходьбы, зависящими от пациента., являются: сгпбательная контрактура тазобедренного сустава п снижение силы мышц разгибателей бедра, наличие короткой культи бед­ ра, артроз тазобедренного сустава, боли в проекции с е д а л и щ н о т бугра, тучность с большой подкожной жировой складкой по передней брюшной стенке. Для таких инвалидов характерна короткая длина шага, а перенос протезированной конечности над опорой сопровождается значительными компенса­ торными движениями туловища. Некоторые причины обусловлены недоеппками протеза, например: излишний вес конструкции, недостаточный наклон гильзы при наличии ci ибагелыюй контрактуры тазобедренного сустава, недо­ статочно эффективные основное и дополнительное крепления, отсутствие пли низкая подкосоуетойчивость коленного узла. Для улучшения р е з у л ы а ю ь про1езировапия пациентам показаны занятия лечебной физкульту­ рой с целью увеличения объема движений в тазо­ бедренном суставе, укрепления мышц культи остра, спины и брюшного пресса. В конструкцию протеза необходимо вносить изменения для снижения веса, оеущеетвшь подгон­ ку креплений, установи и> гильзу с оптимальным углом наклона в соответствии с контрактурой та­ зобедренного сустава. С целью повышения подкосоустойчивости коленной) узла показано смещение гильзы кпереди но отношению к коленному модулю и стопе. Отклонение пятки в медиальном ти латераль­ ном направлении с, начале фазы переноса протезы-

роваиной конечности (рис. 75). В начальной фазе движения протезированной конечности при подъ­ еме стопы пятка отклоняется медиально или латерально и возвращается в середине фазы переноса в исходное положение. Среди причин, зависящих от пациента, могут иметь место избыток мягких тканей дистальной части культи, сгибателыго-отводящая или приводя­ щая контрактуры тазобедренного сустава, слабость внутренних ротаторов бедра. Кроме того, отклоне­ ние пятки происходит при неправильном надевании протеза, ошибочном креплении бандажом или при интенсивном отталкивании культей бедра для об­ легчения переноса протеза. К изменениям положений стопы при переносе протеза над опорой приводят неправильная юсти­ ровка оси коленного модуля, чрезмерная ротация гильзы внутрь или наружу, горизонтальное смеще­ ние по отношению к опоре, несбалансированный пе­ рекат через передний отдел стопы, а также ошибки, допущенные при моделировании приемной гильзы, в сочетании с дефектами профилирования мышц и посадочного кольца. Часто наблюдаются изменения ходьбы, когда после опоры на пятку искусственной стопы про­ исходит ротация кнарулси переднего отдела до полного контакта ее с опорой и остается в период фазы опоры в положении наружной ротации (рис. 76). Причинами такого изменения ходьбы, завися­ щими от пациента, являются: порочная культя бедра с избытком мягких тканей, контрактура или резкое ослабление мышц внутренних ротаторов бедра и из­ быточное движение культей. В конструкции протеза могут быть выявле­ ны следующие недостатки: ошибки в схеме сборки протеза со смещением гильзы назад или установка

стопы в положении наружной ротации, некачест­ венное профилирование мышц при моделировании приемной гильзы, чрезмерно жесткий пяточный амортизатор. Неправильная схема сборки протеза и установка стопы приводят к смещению проекции линии нагрузки к опоре и ротации переднего отдела стопы. Пациенту показаны лечебные процедуры, на­ правленные на устранение пороков культи и форми­ рование навыков правильной ходьбы. Протез бедра нуждается в корректировке в за­ висимости от имеющихся дефектов: при изменении схемы сборки со смещением культеприемника кпе­ реди, смене положения стопы или ее замене, подгон­ ке приемной гильзы или ее замене. Нестабильность коленного шарнира при пе­ реходе с опоры на пятку до полного контакта с опорой (рис. 77). Такое изменение ходьбы наблю­ дается достаточно часто после ампутации на уров­ не бедра. Недостаточное выпрямление культи или отсутствие этого движения при опоре на пятку искусственной стопы снижает подкосоуегойчивость коленного шарнира, или наблюдается при­ жатие стопы к опорной поверхности посредством сгибания бедра. При этом ОЦМ тела и осевая ли­ ния нагрузки остаются за коленным шарниром и вызываю! тем самым подкашивание со сгибани­ ем коленного узла. Среди причин отсутствия или недостаточной подкосоустойчивости, зависящих от пациента, можно выделить: короткую культю бедра, сгибательную контрактуру тазобедренно­ го сустава, слабость мышц - разгибателей бедра, повышенную болевую чувствительность культи, снижение проприоцептивной чувствительности, нарушения функции равновесия и координации движений. I !еконгролируемое и од г и ба н и е коленного узла при ходьбе па проте­ зе может происходить изза дефектов конструкции: коленный модуль смещен кпереди, а линия нагрузки проецируется на опорную поверхность за узлом, что приводит к нестабиль­ ности и подкашиванию. Кроме этого, гильза проте­ за может быть установле­ на с излишним наклоном. Аналогичная ситуация возникает при чрезмерно жесткой пяточной части стопы или смещении сто­ пы назад, что сокращает рычаг переднего отдела.

Рис. 75. в тексте).

(пояснения

Рис. 76. в тексте).

(пояснения

Рис. е

77.

_ _->

В период подготовки к протезированию необ­ ходима разработка копт(пояснения рактуры тазобедренного сустава, устранение боле-

67

вых ощущений в культе и тренировка координации движений при ходьбе на протезе. В протезе бедра при необходимости осущест­ вляют корректировку схемы с устранением наклона гильзы и ее смещения кпереди относительно колен­ ного узла, смещают стопу кпереди или заменяют ее на менее жесткую. При неэффективности применя­ емых мероприятий но повышению нодкосоустойчивости в коленном шарнире целесообразно заменить конструкцию коленного модуля на узел с тормозным механизмом или другие варианты более устойчивых систем. Ходьба на протезах бедра с боковым отклоне­ нием пятки кнаружи (рис. 78). Ходьба с боковым от­ клонением пятки кнаружи может наблюдаться после отталкивания передним отделом стопы, что проис­ ходит по нескольким причинам. Например, при на­ личии сгибательнои контрактуры тазобедренного сустава и сниженном тонусе разгибателей бедра, от­ сутствии или сниженной нагрузке на седалищный бугор, интенсивном сгибании бедра в начале фазы переноса протеза и неравномерном ритме шагов. Боковой подъем пятки может происходить изза конструктивных недостатков протеза: ось колен­ ного шарнира расположена высоко, узел замкнут фиксатором, ослаблен толкатель или голенооткидное устройство коленного шарнира, действующее как ограничитель движения. Такие же изменения в ходьбе наблюдаются при жесткой отдаче замыкания коленного шарнира в конце фазы переноса, т.е. когда движение гильзы протеза быстро замыкает колен­ ный шарнир. Пациенту показаны занятия лечебной физ­ культурой, направленные на разработку контрак­ туры тазобедренного сустава, обучение ходьбе на протезе.

Рис. 78. в тексте).

68

(пояснения

Рис. 79. в тексте).

(пояснения

Протез бедра, в зависимости от имеющихся не­ достатков, нуждается в изменении схемы сборки, регулировке голенооткидного устройства, сниже­ нии оси коленного шарнира, замене фиксатора или тормозного элемента. Неспособность управлять сгибанием коленного шарнира протеза (рис. 79). Эта особенность ходьбы встречается часто у ослабленных пациентов пожи­ лого возраста. Характерной является ситуация, ког­ да коленный шарнир в конце фазы опоры остается в разогнутом состоянии, а основная нагрузка перено­ сится на седалищный бугор. Центр тяжести и осевая линия нагрузки располагаются кпереди от коленно­ го шарнира, что затрудняет сгибание бедра и блоки­ рует сгибание коленного узла. Основными причинами неспособности сгибать коленный шарнир являются: короткий рычаг культи с низким тонусом мышц - сгибателей бедра, коксартроз и повышенная болевая чувствительность кожных пок­ ровов передне-дистальной поверхности культи. Такая же картина наблюдается при сниженной проприоцептивной чувствительности культи, недостаточном движении таза после отталкивания передним отделом стопы и отсутствии переноса весовой нагрузки на вы­ несенную вперед конечность. Зависящие от конструкции протеза причины заключаются в наличии широкой гильзы протеза, тугом сгибании коленного шарнира, смещении оси вращения коленного узла в проксимальном направ­ лении, излишнем выдвижении стопы вперед. Пациентам показаны занятия лечебной физ­ культурой, направленные на укрепление мышеч­ ного аппарата культи бедра и увеличение объема движений тазобедренного сустава, а также обуче­ ние ходьбе на протезе. Задачи техника-протезиста определяются не­ обходимостью подгонки приемной гильзы, ослаб­ ления голенооткидных элементов, коррекции схемы сборки протеза со смещением стопы назад. Отсутствие сгибания в коленном шарнире про­ теза бедра может происходить из-за опоры на пальцы сохранившейся конечности с приподниманием пят­ ки, когда пациент избегает использования коленного механизма. Необходимость опоры на пальцы сохра­ нившейся конечности возникает для беспрепятствен­ ного переноса протеза над поверхностью опоры. Такая ходьба характерна для молодых активных пациентов, которые при быстром темпе движений не используют функциональные возможности коленно­ го узла в полном объеме. Однако при замедлении тем­ па ходьбы происходят положительные изменения. Ходьба с опорой на пальцы сохранившейся конечности с приподниманием пятки. Такой вид ходьбы характерен при короткой культе бедра, по­ вышенной болевой чувствительности покровов пе­ редне-дистальной поверхности культи. У ослабленных пациентов такой рисунок ходьбы возникает из-за боязни споткнуться протезом об опо­ ру, излишнего веса конструкции, артроза тазобедрен­ ного сустава, остеохондроза со сниженной ротацией позвоночника.

Среди причин изменения ходьбы, обусловлен­ ных протезом, можно выделить излишнюю длину протезированной конечности, чрезмерное стибание стопы с наклоном нереднето отдела, недостаточное крепление протеза или широкую приемную гильзу, свободное, увеличенное вращение в коленном шар­ нире, смещение оси вращения кзади. Основные лечебные мероприятия заключаются в устранении болевых ощущений культи, обучении правильному надеванию протеза, обучении ходьбе на протезе, лечении сопутствующих заболеваний. В соответствии с обнаруженными недостатка­ ми протеза техник-протезист должен уменьшить его высоту, опустить пяточный отдел стопы или заме­ нить его, выполнить корректировку кулыеприемника и схемы протеза. Нередко пациент при ходьбе на протезе, под­ нимая таз на стороне усеченной конечности, осу­ ществляет перенос протеза без сгибания коленного шарнира. Движения с подъемом таза происходят при короткой культе бедра, сгибателыюй контрак­ туре тазобедренного сустава, болезненности передне-дисталыюй поверхности культи, сниженной ироприоцептивной чувствительности. Для ослаб­ ленных инвалидов характерны маятникообразные движения протезом, пациенты часто обращаются с жалобами на большой вес протеза. Задачи техника-протезиста заключаются в сни­ жении высоты и веса конструкции,дополнительной регулировке жесткости вращения в коленном шар­ нире, корректировке наклона гильзы и увеличении линейного смещения кулыеприемника кпереди. Следует также осуществить подгонку креплений. У пациентов с низкой двигательной активнос­ тью снижены функциональные возможности и объ­ ем компенсаторных движений, продолжительная ходьба па протезе для многих из них утомительна. П о т о м у остаются актуальными проблемы обуче­ ния навыкам самообслуживания, самостоятельного надевания протеза и ходьбе с дополнительной опо­ рой или без опоры, регулировке креплений без пос­ торонней помощи. В таких случаях целесообразно назначать об­ легченные конструкции протезов из материалов, имеющих высокие прочностные 'эксплуатационные характеристики и низкий вес, дополняя назначение эффективными и упрощенными системами крепле­ ний в виде пояса.

Аппаратная настройка схем протезов ниж­ них конечностей. Грамотно настроенный протез -- по залог успешного результата протезирования, профилактика патологического стереотипа передви­ жения, пороков и болезней культи, а также обеспече­ ние возможности последующего перехода инвалида на более высокий уровень двигательной активнос­ ти. Проблемы настройки схем протезов разрабаты­ вались во многих профильных научных центрах, авторами были предложены различные варианты схем протезов в зависимости от уровня ампутации и методы их индивидуальной настройки. Схема построения протеза должна учитывать множество факторов от «субъективных» - потреб­ ности инвалида в характере передвижения, до «объ­ ективных» - физико-кинематического характера функционирования протеза. Поэтому оптимизация схемы построения протеза нижних конечностей - сложнейшая медико-техническая проблема. Ге сложность состоит в том, что не существует одно­ значного пути решения, а имеется только возмож­ ность, путем вносимых изменений и комбинаций найти индивидуальный оптимум, причем в процессе настройки приходится иметь дело с совокупностью взаимосвязанных и взаимозависимых параметров. При первичном протезировании, когда идет речь о процессе обучения ходьбе и отсутствии сфор­ мировавшегося стереотипа передвижения, копт роль за качеством настройки протеза становится наибо­ лее важной задачей. Оценка ходьбы, проводимая при клиничес­ ком анализе, позволяет скорректирован, «грубые» ошибки протезирования. Менее выраженные дефек­ ты протезирования могут не вносить существенных нарушений во внешний характер ходьбы, что за­ трудняет их диагностику, однако они имеют значи­ тельное влияние па функцию сохранной конечности и энерготраты при ходьбе. Аппаратная диагностика, которая разрабатыва­ лась в отделе биомеханических исследований ФГУ «СПб ПЦЭР им. Альбрехта Росздрава» (Смирнова Л.М., 1999), основана на многолетнем опыте веду­ щих специалистов отрасли и позволяет выявить дефекты протезирования, недоступные для анали­ за визуальным методом, путем оценки параметров схемы протеза через их влияние на статико-динамическую функцию (табл.6). Таким образом, возможна динамическая корректировка схемы в соответствии с потребностями инвалида.

Таблица 6. Влияние основных параметров схемы на функционирование модулей протеза Параметр схемы Смешение вперед о г базовой линии

Искусственная стопа Момент переката через пятку уменьшается, подкосоустойчивостьколена увеличивается, перекат затрудняется, момент пе­ реката через носок увели­ чивается, задний толчок уменьшается, энерготра­ ты увеличиваются

Коленный шарнир

Тазобедренный шарнир

Подкосоустойчивость уменьшается, инициация коленного сгибания лег­ кая

Подкосоустойчивость увеличивается, перенос затрудняется, шерготраты на перенос увеличи­ ваются, функциональная длина увеличивается

69

Параметр схемы Смещение назад от базовой линии

Искусственная стопа Подкосоустойчивость колена уменьшается, пя­ точный момент переката увеличивается, процесс переката облегчается, мо­ мент переката через носок уменьшается, энерготра­ ты уменьшаются Конвергенция от базо­ Шаг становится уже, кру­ вой оси тящий момент наружу увеличивается, перекат имеет косолатеральную или центральную струк­ туру Дивергенция от базо­ Шаг становится шире, вой оси крутящий момент внутрь, перекат имеет косомедиальную структуру Подошвенное сгиба­ ние стопы

Тыльное сгибание (разгибание)стопы

Задний буфер стопы жесткий Задний буфер стопы мягкий Ротация внутрь

Ротация наружу

Момент переката через пятку уменьшается, под­ косоустойчивость колена увеличивается, перекат затрудняется, момент пе­ реката через носок увели­ чивается, задний толчок уменьшается, энерготра­ ты увеличиваются Подкосоустойчивость колена уменьшается, пя­ точный момент переката увеличивается, процесс переката облегчается, мо­ мент переката через носок уменьшается, энерготра­ ты уменьшаются Пяточный момент умень­ шается Пяточный момент увели­ чивается Перекат укорачивается, площадь опоры уменьша­ ется, перекат косолатеральный Перекат удлиняется, пло­ щадь опоры увеличивает­ ся, перекат косомедиальный или центральный

Коленный шарнир Подкосоустойчивость увеличивается, инициа­ ция коленного сгибания затруднена

Тазобедренный шарнир Подкосоустойчивость уменьшается, перенос за­ трудняется, энерготраты на перенос уменьшаются, функциональная длина уменьшается

Не влияет на функциони­ рование

Не влияет на функциони­ рование

Не влияет на функцио­ нирование, снижает срок службы

Не влияет на функцио­ нирование, снижает срок службы

-

-

-

-

Зависит от смещения от базовой линии Зависит от смещения от базовой линии Подвижность в шарнире уменьшается, ширина шага уменьшается

Подвижность в шарнире уменьшается, ширина шага уменьшается

Подвижность в шарнире увеличивается, ширина шага увеличивается

Подвижность в шарнире увеличивается, ширина шага увеличивается

-

Процесс настройки схемы протеза с использо­ ванием методов аппаратного контроля состоит из четырех основных этапов: • статическая оценка схемы протеза; • динамическая оценка схемы протеза; • корректировка схемы протеза; • сравнительная оценка проведенной корректи­ ровки.

70

Статическая оценка схемы протеза. Для проведения статической оценки схемы протеза может быть использована методика раздельнопольного (четырехпольного) взвешивания. Для этого применимы стандартные механические или электронные бытовые весы. Возможно объединение весов на платформе для удобства переноски и повы­ шения их устойчивости (рис. 80). Использование данного метода позволяет полу­ чить представление о распределении давления под стопами в носочных и пяточных областях искусст­ венной и сохранной стопы. Полученные данные о величине давления под отделами стоп записывают­ ся в протокол исследования и далее представляются в графической форме с расчетом процентного соот­ ношения давления под отделами и величины межконечностной асимметрии (рис. 81).

Рис. 80. Внешний вид весов на платформе, крас­ ным контуром обозначены области для постанов­ ки стоп пациента при проведении измерений.

При анализе данных раздельнопольного взве­ шивания необходимо рассматривать компенсатор­ ную роль сохранной конечности. Как правило, при первичном протезировании у инвалидов с невыработанным стереотипом передвижения наблюдается значительная вариабельность показателей давления под изучаемыми отделами, поэтому при обработке данных следует выделить зоны максимально выра­ женного давления. Следует учитывать, что нормаль­ ным распределением давления под протезной стопой является пяточное преобладание с коэффициентом носок/пятка = 1:1,8. Изменение этого соотношения в сторону смещения давления к носку или чрезмер­ ного увеличения давления под пяткой вплоть до 1:2,5-3 наблюдается при таких вариантах построе­ ния схемы как чрезмерное подошвенное сгибание и тыльное разгибание стопы. При этих состояниях со­ хранение близкого к нормативному распределения давления под сохранной стопой невозможно. Показатель межконечностной асимметрии за­ висит от построения протеза на конвергенцию или дивергенцию, равномерное распределение давле­ ния может быть достигнуто только при соблюдении конвергенции протеза во фронтальной плоскости. Данный показатель также зависит от степени ис­ пользования протеза как опоры, при первичном протезировании он может рассматриваться как по­ казатель выработки начального стереотипа пользо­ вания протезом. Диагональный перекос опоры, в большинстве случаев, является положительной реакцией опор­ но-двигательной системы на изменившуюся фун­ кцию в результате протезирования конечности. Диагональный перекос давления позволяет рас­ ширить опорный контур инвалида, повышая его стабильность и устойчивость. При оценке влияния диагонального перекоса давления важен учет его выраженности путем расчета коэффициента, в боль­ шинстве случаев он не должен выходить за рамки значений в 1:1 -1:1,3. В таблице 7 представлены ос­ новные виды распределения давления в опорной системе в зависимости от варианта схемы протеза, где красным цветом обозначен протез, а зеленым сохранная конечность. При обнаружении несоответствия распределе­ ния давления требуемой схеме необходима юсти­ ровка в одном (или нескольких) из регулировочно -соединительных узлов протеза. Определение требу­ емых мест юстировки проводится путем «ревизии» схемы. После проведения регулировки необходим повторный контроль.

Рис. 8 1 . Вид протокола исследования по мето­ дике раздельнопольного взвешивания (справа протезированная конечность, слева - сохранная) Наблюдается смещение нагрузки к носку протеза и диагональный перекос опоры.

Динамическая оценка схемы протеза В регуляции позы после ампутации нижних конечностей значительную роль играют компенса­ торные движения, выражающиеся в виде наклонов туловища в сагиттальной и фронтальной плоскос­ тях, вследствие чего наблюдается увеличение ам­ плитуды периодического смещения ОЦМ тела и нарушение плавности различных биомеханических характеристик. Особенно большие компенсаторные

71

Таблица 7. Зависимость распределения давления в опорной системе от параметров схемы Распределение давления в опорной системе

Варианты схемы

Функциональная характеристика схемы

Смещение назад от базовой линии

Подкосоустойчивость колена уменьша­ ется, пяточный момент переката увели­ чивается, процесс переката облегчается, момент переката через носок уменьша­ ется, энерготраты уменьшаются

Подошвенное сгибание стопы

Подкосоустойчивость колена увеличи­ вается, момент переката через пятку уменьшается, перекат затрудняется, момент переката через носок увеличива­ ется, задний толчок уменьшается, энер­ готраты увеличиваются

Смещение вперед от базовой линии

Подкосоустойчивость колена увеличи­ вается, момент переката через пятку уменьшается, перекат затрудняется, момент переката через носок увеличива­ ется, задний толчок уменьшается, энер­ готраты увеличиваются

Тыльное сгибание (разгибание) стопы

Подкосоустойчивость колена уменьша­ ется, пяточный момент переката увели­ чивается, процесс переката облегчается, момент переката через носок уменьша­ ется, энерготраты уменьшаются

Схема сборки близкая к нулевой

движения при ходьбе наблюдаются в случае неудов­ летворительных результатов протезирования, т.к. они направлены на компенсацию нарушения рав­ новесия, вызванного дефектами протеза: нерацио­ нальной функциональностью его узлов, дефектами схемы.

72

Оценка характера ходьбы во взаимосвязи со схемой протеза может быть проведена путем иссле­ дования динамики топографии давления по плантарной поверхности стоп, миграции центра давления в опорном контуре стопы, фазо-временных отноше­ ний опоры-переноса в шаге, а также зональных фазовременных и силовых отношений в перекате через стопу при помощи комплекса «ДиаСлед».

Анализ процесса переката: Процесс переката через искусственную стопу может быть оценен путем анализа данных о мигра­ ции центра давления вмнемоконтурестопы протеза. При анализе данных следует учитывать протяжен­ ность траектории центра давления, его направлен­ ность. Ограничение или увеличение траектории за счет переднего или заднего отделов свидетель­ ствует о степени выраженности крутящего мо­ мента, воздействующего на голеностопный сустав искусственной стопы в момент переката, и может рассматриваться как показатель функциональной характеристики схемы протеза. Косомедиальный и косолатеральный наклон траектории позволяет оце­ нить степень юстировки протеза во фронтальной плоскости, а также исключить дефекты установки стопы (табл. 8). Анализ энергопотребления и косметичности походки: Косвенный анализ энергоемкости ходьбы и косметичности походки может быть проведен пу­ тем изучения траектории миграции общего цент­ ра давления. Траектория миграции общего центра давления (ТОЦД) - это интегральный показатель симметричности ходьбы. Деформация траекто­ рии наблюдается при наличии хромоты на одну из конечностей, нарушении процесса переката через стопы, наличии компенсаторных движений конечностями и туловищем, нарушении фазо-временных соотношений процессов переноса и опоры (рис. 82). Анализ ТОЦД позволяет сформировать карти­ ну перемещения инвалида в пространстве, понять скрытые особенности походки. После проведения юстировки улучшение симметризации ТОЦД сви­ детельствует о косметичности и энергосбережении при ходьбе (рис. 83).

Корректировка схемы построения, сравни­ тельная оценка результатов При проведении настройки в реальном времени с одновременным аппаратным контролем необхо­ дим поэтапный контроль изменений схемы протеза. Хорошим результатом следует считать достижение требуемых параметров схемы, которым соответс­ твуют биомеханические показатели функциониро­ вания опорно-двигательной системы (рис. 85). При проведении настроечных (юстировочных) работ возможно нарушение статодинамической устой­ чивости инвалида, что связано с нарушением ба­ зовых параметров схемы. Следует учитывать, что зачастую довольно сложно определить необходимое место юстировки, при этом следует придерживаться конкретного алгоритма действий с использованием мерного инструмента. Все манипуляции, прово­ димые с регулировочными винтами модулей РСУ, нуждаются в протоколировании. В ситуациях, когда конкретное место нарушения не выявлено, следует придерживаться дистального подхода к юстировке. В некоторых ситуациях проведение настройки од­ них параметров в последствии требует корректиров­ ки других, в связи с непосредственным влиянием их

Анализ динамического нагружения протеза: Рис. 82. Вид траектории миграции общего цент­ Графики суммарной (интегральной нагрузки) позволяют оценить степень использования про­ ра давления здорового человека (слева). Хромота теза как динамической опоры, проанализировать на протез (справа): наблюдается «накат» на со­ внутреннюю структуру переката, амортизацион­ хранную конечность (справа). ный компонент шага, а также оце­ нить фазо-временные характеристики опорных и переносных периодов ко­ нечностей (рис. 84). При анализе учитываются следу­ ющие характеристики: • выраженность дефицита динами­ ческой опоры; • выраженность демпферного про­ вала; • выраженность переднего толчка; • выраженность заднего толчка; • временные показатели фазы пере­ носа, степень симметричности; • временные показатели фазы опо­ ры, степень симметричности; Рис. 83. Слева - до настройки (чрезмерное смещение схемы вперед от базовой линии); Справа - после устранения дефекта

73

Таблица 8. Зависимость траектории центра давления под искусственной стопой от параметров схемы Траектория центра давле­ ния

74

Варианты схемы

Функциональная характеристика схемы

Смещение вперед от базовой линии

Момент переката через пятку уменьша­ ется, подкосоустойчивость колена увели­ чивается, перекат затрудняется, момент переката через носок увеличивается, задний толчок уменьшается, энерготраты увеличиваются

Смещение назад от базовой линии

Подкосоустойчивость колена уменьша­ ется, пяточный момент переката увели­ чивается, процесс переката облегчается, момент переката через носок уменьшается, энерготраты уменьшаются

Дивергенция от базовой оси

Шаг становится шире, крутящий момент внутрь, перекат имеет косомедиальную структуру

Конвергенция от базовой оси

Шаг становится уже, крутящий момент на­ ружу увеличивается, перекат имеет косолатеральную или центральную структуру

друг на друга. Описанный алгоритм действий имеет большие потенциальные возможности улучшения результата протезирования, однако необходимо отметить достаточную сложность и трудоемкость этой процедуры. Это усугубляется и тем, что боль­ шие временные затраты при настройке схемы, не­ избежно сопровождаются усталостью инвалида, в особенности первично-протезируемого, что может являться весьма значимой помехой для объективной оценки параметров.

Рис. 84. А- ходьба на протезе бедра до настройки Б- после первой юстировки (смещение назад от линии нагружения) В- после второй юстировки (смещение назад от линии нагружения)

Рис. 85. Слева - начальный вариант юстировки, в центре - промежуточный, справа - окончательный; Произведена установка протеза на дополнительную конвергенцию.

75

5. ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение 1 Материалы и модули для изготовления лечебно-тренировочных протезов

В качестве материалов для изготовления культеприемников предпочтение отдается листовым тер­ мопластичным материалам (листовой полиэтилен, полипропилен). Использование термопластов поз­ воляет изготовить протез с минимальными финан­ совыми и временными затратами. Рекомендуемые виды термопластичных материалов представлены в таблице 1.

В настоящее время производители протезной техники, полуфабрикатов и комплектующих не выпускают какие-либо специальные модули для лечебно-тренировочных протезов, кроме культеприемников. Учитывая это обстоятельство модульные конструкции лечебно-тренировочных протезов при­ ближены к постоянным и должны комплектоваться исходя из уровня потенциальной двигательной ак­ тивности пациента (табл. 2).

Таблица 1. Термопластические материалы для лечебно-тренировочного протезирования Материалы Пенополиэтилен, педилин, пластозот Особенности тех­ Выбирается толщина Пенополиэтилен (ППЭ-Зм) Выбирается лист термо­ нологического про­ блока для изготовления пласта толщиной 10-15 мм Педилин 617S3 («Отто цесса приемной гильзы методом для изготовления методом Бокк») вакуумного формования вакуумного формования Пластозот 617S7 («Отто при t- 140-150° С при при t - 230° С Бокк») Листовой полиэтилен

Производитель или поставщик

Нелидовский завод «Пластмасс»

Полипропилен

ЗАО «Триада-Орто» «ОТТО БОКК» " Вита-Орто"

Разогрев заготовки в тер­ мошкафу при при t - 140150° С ЗАО «Триада-Орто» «ОТТО БОКК» "Вита-Орто"

Таблица 2. Модули протезов нижних конечностей, рекомендованных к применению для первичного проте­ зирования в зависимости от уровня потенциальной двигательной активности ПОТЕНЦИАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ НИЗКИЙ: Рекомендованные к использованию модули регулировочно-соединительных устройств Модули, обогащенные дополнительными Модули без дополнительных функциональными возможностями функциональных возможностей с возможностью ротации с возможностью дополнительной юстировки нет ЗА002, 7А001, 8А002 нет 2R50, 2R3, 4R41, 4R42 4R104, 4R103 4R57. 4R39 нет 189310, 409031-32 нет Рекомендованные к использованию модули искусственной стопы SACH Мультифлекс / Одноосные Энергосберегающие гериартрические общего углепластиковые стопы (облегченные) назначения нет НЕТ нет 9А003, 9А007 9А001 не рекомендуются 1G5, 1G9 1S66.1S37.1S49 не рекомендуются 1А30, 1Н38 не рекомендуются НЕТ не рекомендуются 529101 -529114 519119-519136

76

Рекомендованные к использованию модули искусственного колена Модули, обогащенные дополнительными Модули без дополнительных функциональными возможностями функциональных возможностей с гидравлическим с микропроцессорным с пневматическим С замком без замка управлением цилиндром цилиндром не рекоменду­ нет 5А012, 5А014 нет нет ются не рекомендуются не рекомендуются 3R40, 3R33, 3R17 3R15, 3R49 не рекомендуются 019161, 019267, не рекоменду­ не рекомендуются не рекомендуются не рекомендуются 019155 ются Рекомендованные к использованию модули искусственного тазобедренного сустава Модули ТБШ с замковой функцией Модули ТБШ без замковой функции нет не рекомендуются 7Е5, 7Е4 не рекомендуются не рекомендуются нет

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ СНИЖЕННЫЙ: Рекомендованные к использованию модули регулировочно-соединительных устройств Модули, обогащенные дополнительными функциональными возможностями Модули без дополнительных функциональных возможностей с возможностью дополнительной с возможностью ротации юстировки ЗА002, 7А001, 8А002, 4А014 нет нет 4R104,4R103 2R3, 4R41, 4R42, 2R38 4R57 нет 189310, 409125-409127 нет Рекомендованные к использованию модули искусственной стопы SACH гериартрические (облегченные) нет 1G5, 1G9 нет

общего назначе­ ния 9А003, 9А007 1S66.1S37.1S49 529101-529114

Одноосные

Энергосберегающие

Мультифлекс / углепластиковые стопы

9А001 1А30, 1Н38 519119-519136

нет 1D10.1D11 529120 - 529137

нет не рекомендуются не рекомендуются

Рекомендованные к использованию модули искусственного колена Модули, обогащенные дополнительными Модули без дополнительных функциональными возможностями функциональных возможностей с микропроцессорным с пневматическим с гидравлическим с замком без замка цилиндром управлением цилиндром 5А012, 5А014 нет нет 5А034, 5А039 нет 3R40, 3R33, не рекомендуются 3R15, 3R49, 3R90 3R92 не рекомендуются 3R17 019161, 019267, не рекомендуются не рекомендуются не рекомендуются 019353 019155 Рекомендованные к использованию модули искусственного тазобедренного сустава Модули ТБШ без замковой функции Модули ТБШ с замковой функцией не рекомендуются нет не рекомендуются 7Е5, 7Е4 не рекомендуются нет

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ СРЕДНИЙ: Рекомендованные к использованию модули регулировочно-соединительных устройств Модули без дополнитель­ ных функциональных возможностей 9А003, 9А007 1S66.1S37,1S49 529101 -529114

Модули с дополнительными функциональными возможностями с возможностью рота­ ции нет 4R57 нет

с возможностью допол­ с возможностью амортиза­ ции, демпфирования нительной юстировки нет нет 4R104, 4R103 4R40, 4R39 нет нет

Рекомендованные к использованию модули искусственной стопы Мультифлекс / SACH Энергосберегающие Одноосные углепластиковые стопы 9А003, 9А007 нет 9А001 нет 1С40, стопы Springlite 1S66.1S37.1S49 1А30, 1Н38 1D10.1D11, 1D35 529101 - 529114 519119 - 519136 529120 - 529137 Рекомендованные к использованию модули искусственного колена Модули, обогащенные дополнительными Модули без дополнительных функцио­ функциональными возможностями нальных возможностей с гидравличес­ с микропроцессорным с пневматическим управлением цилиндром ким цилиндром с замком без замка 5А017, 5А035, нет не рекомедуются нет нет 5А019 3R72, 3R70, 3R92, не рекоменду­ 3R20, 3R36, не рекомендуются не рекомедуются 3R21. 3R90 ются 3R106, 3R105 не рекоменду­ не рекомендуются не рекомедуются 019353 019954, 019960 ются Рекомендованные к использованию модули искусственного тазобедренного сустава Модули ТБШ с замковой функцией Модули ТБШ без замковой функции НЕТ 6А002 7Е4 7Е7, 7Е7=1 НЕТ 019222 (E4BHD) • "нет" - модули отсутствует в номенклатуре данного производителя ПОИ; • "не рекомендуются" - модули есть в номенклатуре производителя ПОИ, но не показаны для использо­ вания при данном уровне^цвнгательной активности; • жирным выделены модули пригодные для пациентов с массой тела до 125 кг;

78

Приложение 2 Технологическая инструкция по изготовлению приемных гильз из листового полиэтилена вакуумным формованием (разработана канд. техн. наук СЕ. Соболевым) Изготовление приемных гильз протезов ниж­ них конечностей из листов полиэтилена состоит из следующих операций: 1. Подготовка гипсового позитива. 2. Подготовка блока из листов полиэтилена. 3. Разогрев блока из листов полиэтилена. 4. Вакуумное формование заготовки приемной гильзы. 5. Обработка приемной гильзы. Подготовка гипсового позитива. Высушить изготовленный гипсовый позитив в электрошкафу при температуре 100-110°С в течение 2 - 3 часов. Обработать поверхность гипсового позитива шли­ фовальной шкуркой. Подготовка блока из листов полиэтилена. Выбрать толщину блока из листов полиэтилена в соответствии с уровнем ампутации: - в нижней трети голени - от 20,0 до 21,0 мм; - в средней трети голени - от 16,0 до 20,0 мм; - в верхней трети голени - от 12,0 до 16,0 мм; - для бедра всех уровней ампутации - от 24,0 до 26,0 мм. Вырезать из листа полиэтилена заготовки в виде квадрата размером 370 х 370 мм в таком коли­ честве, чтобы их суммарная толщина была не менее выбранной толщины блока, приведенной выше. Разогревблокаизлистовполиэтилена. Разогреть термостол до температуры 150°С. Открыть крышку термостола. Загрузить блок из листов полиэтиле­ на, закрыть крышку, прогреть блок до прозрачного состояния по всему объему. Загрузка блока листов полиэтилена в термостол показана на рис. 1. После окончания разогрева блока выключить термостол.

Вакуумное формование заготовки приемной гильзы. Собрать формующий стол из комплекта для вакуумного формования и закрепить стол на кронш­ тейне установки вакуумного формования; подклю­ чить формующий стол с помощью гибкого шланга к пульту управления установки вакуумного формо­ вания. Вырезать из поролоновой облицовки 11А002 прокладку в форме цилиндра с высотой 2-3 см и диаметром основания на 1-2 см больше диаметра проксимальной части позитива. Вырезать в центре прокладки сквозное от­ верстие с диаметром, равным диаметру отверстия формующего стола, в которое вставляется штырь позитива. Положить прокладку на формующий стол, сов­ местив отверстия стола и прокладки. Разогреть позитив в электрошкафу сушильном при температуре 100-110°С в течение 20-30 мин. Установить на формующем столе разогретый позитив, опустив штырь позитива в отверстие про­ кладки и стола. Натянуть чехол предохранительный ЧП - 5 на позитив и на прокладку. Изготовить из заготовки трикотажной Ц-100з чехол предохранительный (при отсутствии чехла ЧП-5) следующим образом: отмерить и отрезать кусок заготовки длиной, превышающей высоту по­ зитива на 10 - 15 см; перевязать ниткой один конец куска заготовки на расстоянии 1,5 - 2,0 см от края; вывернуть полученный чехол наизнанку и выпол­ нить операции, описанные в предыдущем пункте. Установить вакуум для формования заготовки приемной гильзы равный 0,4 - 0,6 кг/см2

Рис. 1. Размещение блока листов полиэтилена в тер­ мостоле

Рис. 2. Разогретый блок листов полиэтилена зажи­ мают в формовочные кольца

79

Рис. З. Зажатый в формовочных кольцах разогретый блок полиэтилена в термошкафу Разомкнуть формующие кольца, разместить их на рабочей поверхности термостола. Работу выпол­ нять в термоизолирующих перчатках. Поместить разогретый блок из листов поли­ этилена между формующими кольцами и свести их винтами, зажав блок до исчезновения зазора между поверхностями блока и кольцами. Выполнение этой операции показано на рис. 2. Установить разогретый блок в кольцах в термошкафу с температурой 140150°С до провисания в виде «капли» (рис. 3). Сориентировать центр зажатого в кольцах ра­ зогретого блока из листов полиэтилена над центром дистальной части позитива и, опуская медленно, без рывков вниз кольца, натянуть разогретый блок на позитив до момента прилипания полиэтилена к боковой поверхности формующего стола и далее опустить кольца на расстояние 1 - 2 см ниже уровня стола.

Удерживать фор­ мующие кольца в по­ ложении, описанном выше и поддерживать величину вакуума 0,4 2 0,6 кг/см до окончания формования заготовки гильзы. Отрезать кусок ра­ зогретого до прозрач­ ности полиэтилена из облоя материала, вы­ ступающего за преде­ лы формующих колец, сформовать из него с помощью ножа полоску Рис. 4. Подрезание кра­ толщиной 0,5 - 1,0 см, ев заготовки формуемой шириной 1,5 - 2,0 см, длиной равной перимет­ гильзы ру проксимальной части заготовки гильзы. Наложить разогретую до прозрачности полос­ ку полиэтилена, сформованную, как описано в пре­ дыдущем пункте, на разогретую до прозрачности поверхность заготовки гильзы по всему периметру посадочного кольца заготовки гильзы. Прижать наложенную полоску полиэтилена к заготовке гильзы таким образом, чтобы образовался монолитный слой полиэтилена. Продолжить вакуумирование заготовки до остывания. Вырезать виброрезаком заготовку приемной гильзы по контуру у основания позитива (рис. 4). Выдержать заготовку приемной гильзы на пози­ тиве при комнатной температуре в течение 2 часов. Очистить формующий стол и кольца от остат­ ков термопластичного полимерного материала. Схема вакуумного формования приемных гильз протезов нижних конечностей показана на рис. 5. Обработка приемной гильзы. Удалить гипсовый позитив из заго­ товки приемной гильзы. Вымыть при­ емную гильзу теплой мыльной водой. Обработать края проксимальной части гильзы на шарошечном станке.

Рис. 5. Схема вакуумного формования приемных гильз Обозначения: 1 - гипсовый позитив; 2 - приемная гильза; 3 - заготовка; 4 - формующие кольца (верхнее и ниж­ нее); 5 - вакуумный стол; 6 - отходы термопластичного материала; h - высо­ та позитива; гд - условный радиус дис­ тальной части позитива; г - условный радиус проксимальной части позитива; гк - радиус формующего кольца; tr - за­ данная толщина стенки гильзы.

Приложение 3. Рекомендации по формированию мобилизационного запаса материалов, полуфабрикатов, модулей и комплектующих для протезирования нижних конечностей в условиях особого периода Анализ деятельности медицинской службы во время крупномасштабных войн двадцатого столе­ тия показал необходимость создания мобилизацион­ ного запаса материалов, модулей и комплектующих для изготовления протезов и ортезов военнослужа­ щим и гражданскому населению, пострадавшим во время боевых действий. Во время ведения военных действий потребность в протезно-ортопедических изделиях многократно увеличивается. Оказание протезно-ортопедической помощи в условиях спе­ циализированных учреждений будет затруднено или невозможно, ввиду разрушения их или соот­ ветствующей инфраструктуры. С точки зрения организации протезно-орто­ педической помощи пострадавшим особый период (период ведения крупномасштабных военных дейс­ твий или чрезвычайных ситуаций) может характе­ ризоваться следующими особенностями: 1. Массовым поступлением раненых, в том чис­ ле нуждающихся в протезировании конечностей. У подавляющего большинства из них ампутация бу­ дет вынужденно носить предварительный характер, поэтому первоочередной потребностью для них на этапах ранней реабилитации будет необходимость в лечебно-тренировочном протезировании.

2. Резким снижением производственных мощ­ ностей, выпускающих материалы, полуфабрикаты, модули и комплектующие для изготовления про­ тезно-ортопедических изделий, как вследствие их разрушения противником, так и в результате пе­ репрофилирования для нужд обороны. При этом далеко не все материалы и модули, выпускаемые в мирное время, будут применимы для обеспечения пострадавших в условиях войны. 3. Невозможностью применения многих «граж­ данских» технологий изготовления протезно-орто­ педических изделий, как в полевых условиях, так и в неприспособленных помещениях 4. Дефицитом кадров высококвалифицированных ортопедов - протезистов, особенно специалистов сложного и атипичного протезирования. Определены следующие требования к матери­ алам и модулям, рекомендуемым для включения в перечень мобилизационного запаса: 1. Материалы, полуфабрикаты, модули и комп­ лектующие должны быть только отечественного производства. 2. Материалы и модули, используемые исключи­ тельно для нужд лечебно-тренировочного протезиро­ вания, должны быть функционально и технологически

Таблица 1. Материалы для изготовления лечебно-тренировочных протезов, рекомендуемые для включения в мобилизационный запаСх Назначение

Материалы для изготов­ ления культеприемников протезов голе­ ни и бедра

! Название

Изготовитель

Шифр, артикул, ГОСТ, ТУ ТУ9393-00118289001-2002 ТУ9393-00100284753-95 ТУ 5744-0031168205-98

Примечание Выпускается во влагозащищенной упаковке

Гипсовые бинты

ООО «Инвент-Групп», г. Рошаль.

Гипс медицин­ ский

ООО «КНАУФ»

Полиэтилен

«Нелидовский завод плас­ тмасс» г. Нелидово.

ТУ6-49-3-88

Выпускается в листах

Полипропилен

ЗАО «Триада-Орто»

ТУ 6-49-3-88

Выпускается в листах

Пенополиэтилен (ППЭ-3) Гильзы макси­ мальной готов­ ности Уздечка для крепления про­ теза голени Пояс узкий Пояс широкий Вертлуг двойной

ЗАО «Триада-Орто» ФГУП «Брянское ПрОП» Росздрава; МПО «Металлист», г. Москва ФГУП «Протезно - орто­ педическое предприятие» Росздрава

Влагозащитная упаковка по 30 кг.

ТУ 6-05-1806-77 Выпускается в листах

ГСЛИ 716151.004 780 655 756 656

Полиамидные, металли­ ческие, акрилатные по типоразмерному ряду Изготавливается на про­ тезно-ортопедическом предприятии, располо­ женном в каждом субъек­ те Федерации

81

Таблица 2. Модули для изготовления лечебно-тренировочных протезов, рекомендуемые для включения в мобилизационный запас Назначение

Название

Модули искус­ стопы мужские ственной стопы Модули ис­ кусственного колена Модули та­ зобедренного шарнира Регулировочносоединительные устройства

Изготовитель

МПО «Металлист»

узел колено-голень

МПО «Металлист»

комплект полуфабрика­ тов для протеза после вычленения бедра

МПО «Металлист»

щиколотка, узел юстироМПО «Металлист» вочный

упрощены, не должны требовать длительной специаль­ ной подготовки персонала и/или навыков длительной работы с ними. Косметическая облицовка лечебнотренировочного протеза не производится. 3. Материалы и технологии для изготовления культеприемников должны быть ориентированы на возможность их применения в полевых условиях или в неприспособленных помещениях в условиях дефицита или отсутствия таких ресурсов как элект­ роэнергия и вода. 4. Материалы, полуфабрикаты, комплектующие и модули должны выдерживать длительное хранение в складских условиях. С учетом изложенных требований представля­ ется целесообразным создание тяобилизационного запаса из отечественных полуфабрикатов, узлов и комплектующих, выпускаемых МПО «Металлист»,

82

Шифр, артикул, ГОСТ, ТУ 9012БП (Л) 9013БП (Л) 9014БП (Л) 9015БП (Л) 7ПЛ 16ПЛ 16Ф(ПЛ)

Примечание стопы металличес­ кие без замка без замка с замком

10П (Л) без замка 10Ф (ПЛ) с замком 5260 5260М 23П универсальный

которые могут использоваться в непроизводствен­ ных, в том числе полевых условиях. Культеприемник может быть как максимальной готовности, так и изготовленным из гипса или термопластов по слеп­ ку или по коронке. При изготовлении из гипса роль культеприемника выполняет гипсовый слепок, ко­ торый перед сборкой протеза укрепляют гипсовыми бинтами. Таким образом, отсутствует необходимость в этапе изготовления позитива, сокращаются сроки протезирования. Для придания гидрофобных свойств гипсовый культеприемник покрывают лаком. Ниже приводится перечень основных мате­ риалов, необходимых для изготовления протез­ но-ортопедических изделий и рекомендуемых для включения в мобилизационный запас (табл. 1), а также перечень основных модулей для изготовле­ ния протезно-ортопедических изделий (табл. 2).

Приложение 4 Перечень оборудования для организации участка первичного протезирования *

Расшифровка оборудования для протезной мастерской

1 4 7 8 9 10

2 -* j 5 6

Оборудование для снятия слепков 2.5 стол стойка для снятия слепков крутящийся табурет раковина гипсоотстойник емкость для гипса Оборудование для примерочной 2.6 и смотровой 2.7 стол стул посетителя брусья зеркало

1 1а 3 4 5 6 7 8 9

Оборудование для обработки слепков 3 2 стол для слепков угловая рамка с решеткой емкость для мусора короб для песка термошкаф с окном коробка для гипса стеллаж раковина гипсоотстойник

Оборудование для изготовления гильз 3.3 стол для ламинирования вентиляционная установка вакуумная установка контейнер для мусора электронные весы установка для покраски с вытяжкой Оборудование для механического участка 3.4 1 верстак металлические решетки 3 4 шкаф 8 точильный станок 9 токарный станок 10 сверлильный станок 11 шкаф для инструмента 12 шлифовальный станок 13 стол 18 вентиляционная установка

1 4 7 9 10 15

Оборудование для механического участка обра­ ботки дерева 3.5 1а вытяжка измельчитель За примерочный аппарат 5 12 система сборки пыли Оборудование для бандажного участка 3.7 1 рабочий стол установка раскроя обуви 2 швейная установка 3 4 шкаф крутящееся кресло 6

* Примерный план и перечень оборудования для мастерской первичного протезирования любезно предо­ ставлены фирмой «ОТТО БОКК»

84

Рекомендуемая литература

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 11. 12.

Баумгартнер Р., Бота П. Ампутация и протезирование нижних конечностей.- М.: Медицина, 2002.- 486 с. Грицанов А.И., Мусса М., Миннуллин И.П., Рохмах М. Взрывная травма. - Кабул: изд-во МОРА, 1987. - 165 с. Дедушкин B.C., Артемьев А.А., Шаповалов В.М., Белоусов А.Е. Особенности техники ампутации при минно-взрывных ранениях голени/Вестник хирургии. 1990, №7. - с.156-157. Кейер А.Н. Об ампутациях при травмах конечностей в связи с особенностями протезирования // Ортопедия. Травматология. 1991, №2. - с. 1-6. Коррекция ходьбы больных с различной патологией опорно-двигательного аппарата посредством многоканальной программируемой электростимуляции мышц: Методические рекомендации / А.С. Витензон, A.M. Буровой, К.А. Петрушанская, Е.М. Миронов и др.- М.: ЦНИИПП, 2000.- 77 с. Косачев И.Д., Ткаченко С.С., Дедушкин B.C., Шаповалов В.М. Взрывные повреждения (обзор литерату­ ры) // Военно-мед.журнал. -1991, №8. - с.12-18. Куплэнд Робин М. Ампутации при боевых ранениях. - Женева: МККК. 1993. -30 с. Курдыбайло С.Ф., Герасимова Г.В. Лечебная физическая культура после ампутации конечностей и при заболеваниях опорно-двигательной системы. - СПб, 2004. -268 с. Немытин Ю.В., Кудрявцев Б.П., Миронов Г.М., Коновалов В.А. Реабилитация раненых с культями ко­ нечностей // Военно-мед.журнал. 1992, №4-5. - с.54-56. Нечаев Э.Н., Грицанов А.И., Фомин Н.Ф., Миннуллин И.П. Минно-взрывная травма. -СПб.: Альд, 1994. -487 с. Смирнова Л.М. Биомеханические методы оценки результатов протезирования нижних конечностей // Руководство по протезированию и ортезированию .- СПб.: Из-во «Крисмас+», 1999.- С. 516- 540. Шаповалов В.М., Грицанов А.И., Сорокин А. А., Большаков О.В. Взрывные поражения при техногенных катастрофах и террористических актах. МОРСАР АВ СПб, 2001. - 224 с Шапошников Ю.Г., Кукин Н.Н., Низовой А.В. Ампутация конечностей в военно-полевых условиях. - М.: Медицина, 1980. - 150 с.

85

Методическое пособие ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ ВСЛЕДСТВИЕ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ И ВОЕННОЙ ТРАВМЫ, ПЕРЕНЕСШИХ АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ Д-р мед наук Курдыбайло С.Ф., д-р мед. наук Щербина К.К., канд. мед. наук Сусляев В.Г., Гусев М.Г., канд. мед. наук Аржанникова Е.Е., Малыхин А.С

Издательство "Человек и здоровье", 194044, Санкт-Петербург, Б. Сампсониевский пр., 1 Тел./факс: +7 (812) 541-88-93, 542-72-91, 327-24-97 E-mail: [email protected] Дизайн, верстка: Альков А.С. Корректор: Жигулина Р.Б. Подписано в печать 17.11.2006 Формат 60x84 1/8. Усл. п. л. - 6 Гарнитура "Тайме Нью Роман" Бумага мелованная Печать офсетная. Тираж 450 экз. Отпечатано в типографии ЗАО "Электронстандарт-принт" Адрес: 196143, Санкт-Петербург, пл. Победы, 2 Тел./факс: +7 (812) 373-45-11, 373-82-08 О Издательство "Человек и здоровье", составление, оформление, 2006 © Коллектив авторов, 2006