Колоректальная хирургия

A Companion to Specialist Surgical Practice Third Edition Series Editors 0. James Garden Simon Paterson-Brown

Colorectal Surgery Third Edition Edited by Robin K.S. Phillips Professor of Colorectal Surgery Imperial College London and Consultant Surgeon and Clinical Director St Mark’s Hospital Harrow, Middlesex

Руководства для специалистов хирургической практики

Редакторы серии Джеймс Гарден Саймон Патерсон-Браун

Колоректальная хирургия Под редакцией Робина К.С. Филлипса Перевод с английского под редакцией акад. РАМН Г.И. Воробьева

Москва И З Д А ТЕ Л Ь С К А Я ГРУППА

«ГЭОТАР-Медиа» 2009

У Д К 616.3-089(035.3) Б Б К 54.13+54.54 К61

К61

Колоректальная хирургия / под ред. Р. К . С. Ф и л л и п са ; пер. с англ. под ред. Г. И . Воробьева. — М. : Г Э О Т А Р-М едиа, 2009. — 352 с. — (С ер и я «Руководства дл я сп ец и ал и сто в хирургической практики»). ISB N 978-5-9704-1350-0 (рус.) В руководстве детально описаны наиболее актуальные проблемы колоректальной хирургии: хирургические вме­ шательства и манипуляции. Руководство иллюстрировано схемами операций. Доступно излагаются материалы, осно­ ванные на доказательной медицине. В конце каждой главы представлены основные положения, которые кратко обобщают содержание главы. Подробно освещены новейшие достижения хирургии толстой кишки. При создании книги авторы опирались на современные источники, в том числе и основанные на принципах до­ казательной медицины. Издание станет незаменимым спутником проктологов, хирургов, а также всех врачей, интересующихся данной проблемой.

У Д К 616.3-089(035.3) Б Б К 54.13+54.54

Знания и подходы к лечению в этой области постоянно меняются. По мере появления новых данных в ходе науч­ ных исследований и клинических наблюдений, расширяющих знания, возникает необходимость изменить практические подходы, методы лечения и лекарственной терапии. Читателям следует проверять последние данные, касающиеся пред­ лагаемых манипуляций, и инструкции производителей по каждому назначаемому препарату, что позволит им убедиться в адекватности рекомендуемых доз и состава препарата, способа и продолжительности применения, а также противопо­ казаний. Ответственность за постановку диагноза, определение оптимальной дозы и выбор наилучшего метода лечения для каждого пациента, а также за соблюдение всех мер предосторожности возлагается на врача и зависит от его знаний и клинического опыта. В соответствии с законодательством ни издательство, ни автор не несут ответственности за нанесе­ ние травм или причинение вреда людям или собственности в связи с любым использованием материала, содержащегося в этой книге.

This edition o f «Colorectal surgery», 3rd edition, by Robin K.S. Phillips (ed.) is published by arrangement with Elsevier Limited. Данное издание, «Колоректальная хирургия», под редакцией Робина К. С. Филлипса опубликовано по согласованию с «Elsevier Limited». О О О И Г «ГЭ О Т А Р-М едиа» и «Elsevier Ltd.» не гарантирую т качества реклам и руем ы х товаров и услуг.

ISBN 978-5-9704-1350-0 (рус.) ISBN 978-0-7020-2732-1 (англ.)

© 2005, Elsevier Lim ited. All rights reserved © О О О И здательская группа «ГЭ О Т А Р-М едиа», п еревод на русский язы к , 2009

Оглавление Предисловие к изданию на русском языке.......................................................................... 6 Предисловие.................................................................................................................................... 7 Авторский коллектив...................................................................................................................8 Доказательная медицина в хирургии................................................................................... 10 Список сокращений...................................................................................................................11 Глава 1. Методы исследования заднего прохода и прямой кишки...........................13 Глава 2. Наследственный рак кишечника.......................................................................... 33 Глава 3. Рак ободочной кишки..............................................................................................49 Глава 4. Рак прямой киш ки....................................................................................................75 Глава 5. Адъювантная терапия при раке толстой кишки............................................. 91 Глава 6. Рак анального канала.............................................................................................103 Глава 7. Дивертикулярная болезнь.....................................................................................115 Глава 8. Язвенный колит....................................................................................................... 133 Глава 9. Болезнь К рона......................................................................................................... 165 Глава 10. Выпадение прямой кишки................................................................................. 195 Глава 11. Недержание кала....................................................................................................213 Глава 12. Функциональные нарушения и их лечение.................................................231 Глава 13. Анальный свищ: обследование и ведение.................................................... 241 Глава 14. Малая проктология............................................................................................... 263 Глава 15. Заболевания, передающиеся половым путем, и поражения аноректальной области................................................................................ 281 Глава 16. Малоинвазивные вмешательства в колопроктологии.............................. 303 Глава 17. Кишечная недостаточность................................................................................319 Предметный указатель............................................................................................................336

Предисловие к изданию на русском языке

П роблем ы колоп роктол оги и продолж аю т п р и вл е­ кать вн и м ан и е м н огих специалистов: колоп рокто л о гов, хирургов, онкологов, гастроэн терологов и др. — и з-за продолж аю щ егося роста п рак ти ч ески всех за ­ болеваний толстой ки ш ки . О собенн о это зам етн о в связи с ростом заболеваем ости раком толстой к и ш ­ ки, язвен н ы м колитом и дивертикулезом . Результа­ ты л еч ен и я этих заболеваний не всегда удовлетво­ рительны и часто сопровож даю тся и н вал ид и зац и ей пац и ентов, преж де всего и з-за ухудш ения эвакуаторной ф ун к ц и и толстой к и ш к и и наруш ени я ан а л ьн о ­ го держ ания. С оздан ие врем енн ого или п о ст о я н н о ­ го искусственн ого заднего прохода остается часты м атрибутом хирургии. У силия колоп роктологов всего м и ра нап равл ен ы н а излечение больны х и сохранени е вы сокого к ач е­ ства ж и зн и пациентов. И м ен н о с этих п ози ц и й , п о ­ зи ц и й и спользования органосберегаю щ их и ф у н к ­ ц и онально щ адящ их методов л еч ен и я практи ч ески всех заболеваний толстой ки ш к и и ан альн ого кан ала, н ап и сан а предлагаем ая росси й ском у читателю м о н о ­ граф ия. Ее авторам и являю тся видны е специали сты , работаю щ ие, в о сн овн ом , в Госпитале св. М ар ка в Л он дон е, чей богатый опы т л еч ен и я колоп рокто л о гических больны х хорош о известен во всём м ире. В России п р оф есси он ал ьн ая колоп роктол о ги я усп еш но развивается на протяж ен и и последних д е­ сятилетий. Вы пущ ены м н огоч и слен н ы е м о н ограф и и и руководства по всем трем осн овн ы м частям к о л о ­ проктологии: колоректальной хирургии, к о л о р е к ­ тальной он кологи и и колоректальной терап и и (га­ строэнтерология). О днако это обстоятельство л и ш ь усиливает интерес к и н остран н ом у опыту, особ ен н о к опы ту учреж дения, являю щ егося о сн о в о п о л о ж н и ­ ком к олопроктологии к а к отдельной специальности . В предлагаемом руководстве содерж ится 17 глав, посвящ енны х осн овны м , наиболее распространенны м заболеваниям толстой киш ки: раку толстой ки ш ки , дивертикулярной болезни, язвенном у колиту, болезни К рона, вы падению прям ой ки ш ки , недерж анию кала, геморрою , м алой проктологии киш ечн ой н епроходи­

мости. Зн аком ство с последним и дости ж ен и ям и ве­ дущ их зарубежных специалистов будет, н есом ненно, способствовать р асш и рен и ю кругозора отечественных колопроктологов и других специалистов в области за­ болеваний толстой ки ш ки , соверш енствованию м е­ тодики поведенческой терап и и п ри ф ункциональны х заболеваниях ан оректальной области. О собого вн и м а­ ния (и не только колопроктологов, н о скорее сп ец и а­ листов по и н тен си вн о й терапии) заслуж ивает раздел, п о свящ ен н ы й ки ш ечн ой недостаточности. Ф унда­ м ентальны й п р и н ц и п лечения п ациентов с ки ш ечной недостаточностью — м н огоп роф и льн ы й подход, к о ­ торы й, к ак подчеркиваю т авторы , долж ен вклю чать совм естное участие колопроктологов — хирургов, га­ строэнтерологов и нутриологов. Заслуж ивает больш ого вн и м ан и я о п и сан и е со ­ врем ен н ы х м етодов и ссл ед о ван и й , п р и м ен яем ы х для ди агн о сти к и коло п р о кто л о ги чески х заболеван и й . Ц ен н ы м явл яется и зл о ж ен и е не то л ько хорош о и з ­ вестны х м етоди чески х п ри ем ов ди агн о сти к и и л еч е­ н и я, но и ори ги н ал ьн ы х разр аб о то к, о сн о в ан н ы х на л и ч н о м опы те авторов, буквально в каж дом разделе м он ограф и и . К н и га хорош о и л л ю стр и р о ван а о р и ги н ал ьн ы м и ф о то гр аф и ям и и р и су н к ам и , безуп речн ы м и в ди аг­ н о сти ческ о м и такти ческом отн ош ен и и . К а к п р и н ято в зарубеж ны х и здан и ях, п о л н о пред­ ставлены литературн ы е и сто ч н и к и по всем разделам коло п р о к то л о ги и , что уже сам о по себе мож ет пред­ ставлять больш ой ин терес для отечествен н ого чи та­ теля. Н ет со м н ен и й , что д ан н о е руководство будет п о ­ л езн ы м д о п о л н ен и ем к р у сск о язы ч н ы м и зд ан и ям по коло п р о к то л о ги и , послуж ит хорош и м стимулом для д альн ей ш его совер ш ество ван и я п роф есси о н ал ьн о го м астерства не то л ько сп ец и ал и сто в-ко л о п р о к то л о го в, но и хирургов, он к о ло го в и гастроэнтерологов.

А кад. Р А М Н

Предисловие Я хот ел бы поблагодарить моего личного ассистента, Марию Ган, за усердную работ у по организации работы группы великолепных ассистентов и мою жену, Янину, за воодушевление и поддержку. Р .К .С . Ф и лли п с

С ерия «Руководства для сп ец и али стов хирургиче­ ской практики» бы ла разраб отан а, чтобы п овы сить квалиф икацию хирургов и п рактикую щ их кон сул ь­ тантов, стрем ящ ихся получить соврем енную , о с н о ­ ванную на доказательствах и н ф орм ац и ю по узкой специальности, которую м ож но п ри м ен и ть к хирур­ гической практике. П ы таясь достичь этой цели, мы понимаем, что кн и ги д ан н о й серии не будут таким и же всеобъем лю щ им и, как больш ие сп равочны е п о ­ собия по хирургии. О днако, несм отря на больш ие размеры, последние редко содерж ат всю сов р ем ен ­ ную и н ф орм ац и ю к м ом енту их публикации . П ервое издание этой серии бы ло оп убликовано в 1997 г., второе — в 2001 г. В этом , третьем и зд ан и и , мы п о ­ старались собрать необходим ую сп еци али стам совре­ менную и н ф орм ац и ю , к оторая, по н аш ем у м н ен и ю и м н ен ию вы пускаю щ их редакторов, необходим а практикую щ им хирургам узкого п роф и ля. В каж дой главе, где возм ож но, вы делены клю чевы е р ек о м ен ­ дации, о сн ован н ы е на доказательствах. И х следует интерпретировать с пом ощ ью резю м е руководства «Д оказательная м ед и ци н а в хирургии», которое сл е­ дует далее. Мы очень благодарны всем редакторам руковод­ ства за их вклад в третье издание. Это благодар­ ность за энтузиазм и тяж елы й труд, п роделанны й за короткие интервалы врем ен и между вы пускам и издания, благодаря чем у появи л ась возм ож ность донести до читателя самую точную и соврем енную инф орм ацию . М ы все чрезвы чай но опечалены в н е­ запной трагической см ертью п р о ф ессора Д ж она Ф арн дона, которы й редактировал первое и второе издание книг «Т оракальная хирургия» и «Э н д окри н ­ ная хирургия». П р и зн ав ая, что он бы л ун и кал ьн ой и талантливой л ичн остью , м ы рады приветствовать редакторов М айка Д и к со н а и Т ом а Л еннард а, вн ес­

ш их свой вклад в это издан и е. М ы такж е благодарны «Elsevier Ltd.» за п оддерж ку и н адеем ся, что н аш а цель — п р одви ж ен и е соврем ен н ы х и доступ н ы х тек ­ стов по хирургии — бы ла достигнута и для всех ч и т а­ телей, к а к п овы ш аю щ и х к вал и ф и к ац и ю , та к и к о н ­ сультирую щ их, д ан н о е руководство стан ет ц ен н ы м и сто чн и к о м и н ф о р м ац и и . К о л о р ектал ьн ая хирургия зн ачи тел ьн о и зм ен и лась за п оследние четы ре года. П ретер п ел и и зм ен ен и е и п редставлен и я о раке п р ям о й к и ш к и благодаря т о н ­ ко сл о й н о й м агн и тн о -р езо н а н сн о й то м о гр аф и и , а такж е том у, что у п р ости лось п р и н яти е р еш ен и й о т­ н о си тельно адъ ю ван тн ой р ад и отерап и и . И сп о л ьзу ет­ ся м нож ество н овы х подходов к леч ен и ю забо л ева­ н и й гем оррои дальн ой области. Р ан ее не о п и сан н ы й для п о л и п о зо в рец есси вн ы й ген M Y H объ ясн яет к о ­ личество п ац и ен то в с F A P -ген н егати вн ы м п о л и п о зом. В третьем и зд ан и и им отведен о м есто в д о п о л ­ н и тельн ой главе о ф у н к ц и о н ал ьн ы х расстройствах и в главах, п олн остью п ер еп и сан н ы х н овы м и , со в р е­ м ен н ы м и авторам и. О. Джеймс Гарден, BSC, MB, ChB, M D, FRCS (Glasg.), FRCS (ed.), FRCP (ed.), королевский профессор клини­ ческой хирургии, клинической и хирургической наук (хирургия), университет Эдинбурга, почетный консуль­ тирующий хирург Королевской клиники Эдинбурга. Саймон Патерсон-Браун, MB, BS, MPhil, M S, FRCS (ed.), FRCS, почетный старш ий лектор клинической и хирургической наук (хирургия), университет Эдинбурга, консультант по общей высокой желудочно-киш ечной хирургии, Королевская клиника Эдинбурга. Робин К.С. Филлипс, MB, BS, FRCS, профессор по ко ­ лоректальной хирургии, Императорский колледж Л он ­ дона, консультирующий хирург и клинический дирек­ тор, Госпиталь святой М арии, Харроу, Мидлсекс.

Авторский коллектив

Дэвид Е. Бек, MD FACS FASCRS

Минг Хаеи Кам, MB BS MRCS MMed (хирург)

П редседатель, Д еп артам ент к и ш е ч н о й и ректал ьн о й хирургии К л и н и ч еское и сследование О ш н ера Н овы й О рлеан, JIA, С Ш А

О р ди н атор, Д еп ар там ен т к о ло р ектал ьн о й хирургии Ц ен тр ал ьн ы й госп и таль С и н гапура С ингапур

Сью Кларк, MD FRCS (общий хирург) К он сультант по к олоректальной хирургии К оролевский госпиталь Л он д он а Л ондон, В еликобритан ия

Сэр Ара Дарзи, КВЕ MD MD FRCS FRCSI FACS FRCPSG FMedSci П р оф ессор хирургии и руководитель отд елен ия х и ­ рургии, ан естези и и и н тен си вн о й терап и и И м п ераторский колледж Л он д он а Л о н д о н , В ели кобри тани я

Зигмунт X. Круковски, MB ChB PhD FRCS (ed.) Hoh FRCS (Glasg.) FRCP П р о ф ессо р к л и н и ч ес к о й хирургии А берди н ского универси тета К он сультан т п о хирургии А бер ди н ско й кор о левско й бо л ьн и ц ы А бердин, В ел и ко б р и тан и я

Питер Ж. Луннисс, BSc MS FRCS (общий хирург) С тар ш и й л ек то р и п о четн ы й кон су л ьтан т ц ен тр а при А кадем ии хирургии К о р о л евск и е л о н д о н с к и й и хам ер то н ски й госпитали Л о н д о н , В ел и ко б р и тан и я

Пол Дерди, MD FRCS К онсультирую щ ий хирург К о ролевская больн иц а, Б ристоль Б ристоль, В еликобритани я

Нейл Дж. МакСи Мортенсен, MB ChB MD FRCS П р о ф ессо р ко л о р ектал ьн о й хирургии Госп и таль Д ж о н а Р ед к л и ф ф а О ксф о р д, В ели коб ри тан и я

Антон В. Эммануэль, BSc MD FRCP С тарш ий л ектор и консультант по вопросам ф и зи о ­ логи и ж ел удочно-киш ечного тракта Госпиталь святого М арка Харроу, М идлсекс, В еликоб ритан ия

Пол Хэтфилд, BSc MB ChB MRCP FRCR С п ециалист-ординатор п о к ли нической онкологи и Р аковы й центр Л идса Госпиталь К укридж а Л идс, В еликобритания

Александр Дж. Хэриот, МА MD FRCS (общий хирург) FRCS (ed.) К онсультант по к олоректал ьн ой хирургии Госпиталь святой М ари и Л он д он, В ели кобри тани я

Р. Джон Николс, МА BChir FRCS FRCS (Giasg.) П р о ф ессо р к о ло р ектал ьн о й хирургии И м п ер ато р ск и й колледж Л о н д о н а К он сультан т п о хирургии Г оспиталь святого М ар ка Х арроу, М и д лсекс, В ел и ко б р и тан и я

Робин К.С. Филлипс, MB BS FRCS П р о ф ессо р к о ло р ектал ьн о й хирургии И м п ер ато р ск и й колледж Л о н д о н а К он сультан т п о хирургии и к л и н и ч ес к и й р уководи ­ тель Госп и таль святого М ар ка Х арроу, М и длсекс, В ел и ко б р и тан и я

Авторский коллектив • 9

Джон X. Сколфилд, M B ChB M D FRCS П роф ессор хирургии К оролевский м ед и ц и н ски й центр У ниверситетский госпиталь Н оттингем , В ели кобри тания Дэвид Себаг-Монтефьер, FRCP FRCR Консультант по кли н и ч еско й он к ологии Раковы й центр Л идса Госпиталь К окри дж а Лидс, В еликобритания Аша Сенапати, PhD FRCS Консультант по к олоректальной хирургии К оролевский алексан д ровски й госпиталь П ортсмут, В еликобритани я Фрэнсис Сеу-Чен, M B BS FRCS (ed.) FAMS, FRES С тарш ий консультан т по хирургии К олоректальн ы й центр С ео -Ч о ен С ингапур Роберт Д ж .С . Стил, M D FRCS (ed.) FRCS FCSHK П роф ессор хирургии и руководитель Д еп артам ен та хирургии и м олекулярн ой он к ологии У ниверситет при м ед и ц и н ско й ш коле, Д анди Н аинвеллсский госпиталь Д анди, В еликобритания Перис П. Теккис, M D FRCS (общий хирург) С тарш ий лектор И м ператорский колледж Л он д он а Консультант по колоректал ьн ой хирургии Госпиталь святой М арии Л ондон, В еликобритани я

Марк В. Томпсон-Ф осетт, M B ChB FRACS С тар ш и й л ектор и ко ло р ектал ьн ы й хирург У ниверси тет О таго Д ан еди н , Н о вая Зелан ди я Джаред Торкинггон, M S FRCS (общий хирург) К он сультан т п о хирургии Г оспиталь Л и ан до П ен ар с, В ели кобри тан и я Чарлз Б. Уитлоу, M D FACS FASCRS П р о гр ам м н ы й ди р екто р ординатуры по ки ш еч н о й и ректал ьн о й хирургии, ш татн ы й ко ло р ектал ьн ы й хирург О ш н ер о вская к л и н и к а Н о вы й О рлеан, ЛА, С Ш А Эндрю Б. Уильямс, M S FRCS (общий хирург) К он сультан т по хирургии, д и ректор, отделение т а ­ зового дн а Г оспиталь святого Т ом аса Л о н д о н , В ел и ко б р и тан и я Алестейр С.Дж. Виндзор, M D FRCS FRCS (ed.) К он сультан т п о к о ло р ектал ьн о й хирургии Г оспиталь святого М арка Х арроу, М идлсекс, В ели коб ри тан и я

Доказательная медицина в хирургии

В третьем и зд ан и и серии «Руководства для с п е­ ц и алистов хирургической практики» м ы попы тались, по возм ож ности , осветить дан н ы е, о сн о в ан н ы е на п р и н ц и п ах д оказательной м ед и ци н ы , что н аш ло о т­ раж ение в тексте и соответствую щ их ссы лках. П о д ­ робная глава по д оказательной м ед и ци н е в хирургии, н ап и сан н ая К етрин Р игби и Д ж он атан ом М ай клсом , бы ла вклю чен а в том «К лю чевы е тем ы общ ей и эк стр ен н о й хирургии» (C ore Topics in G eneral and Em ergency Surgery), к котором у м ож н о обратиться за дал ьн ей ш ей и н ф о р м ац и ей об оц ен к е уровней д о к а ­ зательности. М ы благодарны им за то, что о н и вн ес­ ли это резю м е в каж ды й том. К ритическую оц ен ку р азви ти я д оказательной м е ­ д и ц и н ы м ож но получить из разли ч н ы х источн и ко в, наиболее надеж ны м и из которы х явл яю тся р ан д о ­ м и зи рован н ы е контролируем ы е кл и н и ч ески е и сс л е­ д о ван и я, си стем атизирован ны е обзоры литературы , м етаанализы и к л и н и ч ески е наблю дения. Д л я п р а к ­ тических целей использую тся три уровня доказател ь­ ности по аналоги и с уровн ям и доказательн ости , и с ­ пользуем ы м и в суде. 1. Высокий (не вы зы ваю щ ий сом н ен и й ). Д о к а за ­ тельство получено на о сн ов ан и и вы сококачествен н ы х р ан дом изи рован н ы х контролируем ы х и сследован и й , си стем атических обзоров или вы сококачествен н ы х м етаанализов, таких, к ак ан ал и з р еш ен и й , ан али з рентабельности, и ли результатов крупны х обзорн ы х и сследований. Д ан н ы е долж ны бы ть н еп осред ствен ­ но при м ен им ы к п оп ул яц и и , а такж е им еть чисты е результаты. У ровень анал оги ч ен обязательном у д о к а ­ зательству в уголовном суде и м ож ет рассм атриваться как соответствую щ ий обы чном у стандарту д о к а за­ тельств в м ед и ц и н ской литературе (т.е. Р

j j j

•

По крайней мере, 3 родственника с ННКР-связанным раком (ко­ лоректальным, эндометриальным, тонкой кишки, мочеточника, лоханки почек), один из которых должен быть первой степени род­ ства по отношению к двум другим

•

Должны быть поражены как минимум 2 последовательных поко­ ления

•

По крайней мере, в 1 случае рак должен быть диагностирован в возрасте младше 50 лет

•

Должен быть исключен САП

•

Опухоли должны быть верифицированы при осмотре патологом

1

Воспроизведено с разреш ения Американской гастроэнтероло­ гической ассоциации из Vasen H.F.A, W atson R., Mecklin J.-P. et al. New clinical criteria for hereditary nonpolyposis colorectal cancer (H N PC C , Lynch syndrome) proposed by the International Collaborative Group on H N PC C / / Gastroenterology. — 1999. — Vol. 116. - P. 1453-1456.

Наследственный неполипозный колоректальный рак • 37

Генетическое исследование дорогостоящ е и требу­ ет времени. О бстоятельства, при которы х его п р о ­ водят, различаю тся в зависим ости от центра, но, в общем, пациенты с Н Н К Р -с в я за н н ы м раком из се­ мей, полностью подпадаю щ их под ам стердам ские критерии I и II, долж ны подвергаться исследованию . В семьях, в которы х р и ск Н Н К Р не доп од ли н н о вы ­ сок, но остаю тся кли н и ч ески е п одозрен и я, анализ опухолевой тк ан и мож ет дать дополнительную п о ­ лезную инф орм ацию .

Анализ опухолевой ткани Референс-панель из 5 м аркеров м икросателлитов применяют для обнаруж ения Н М С ; если 2 м арк е­ ра показывают нестабильность, опухоль о б о зн а­ чается как «высокая Н М С ». Т олько в 25% случаев колоректальный р ак им еет вы сокую Н М С , но л и ш ь малая часть будет у п ац иен тов с Н Н К Р . Ц енн ость исследования Н М С заклю чается в том , что Н Н К Р возникает и з-за м утации У О С О и п оэтом у ф акти ч е­ ски все опухоли, возникаю щ ие в результате Н Н К Р , будут иметь вы сокую Н М С . Р еком ен дации Бетесда [13] (блок 2-3) указы ваю т, следует л и проверять оп у ­ холевую ткань, полученную от пац иен та, на наличие НМС. Их цель — обеспечить точны е реком ен д аци и, которые будут вклю чать почти все случаи Н Н К Р ассоциированного колоректального рака, а такж е многие «спорадические случаи рака», и при м ен ять исследование Н М С дл я и склю чения тех пац иен тов, которые лиш ены вы сокой Н М С , и м аловероятно, что рак у них вы зван Н Н К Р . П ац и ен ты , оп ределен­ ные как имею щ ие вы сокую Н М С , могут бы ть затем обследованы с п ри м ен ен и ем им м ун огистохим ии и генетического исследования. И спол ьзован и е такого подхода позволяет и ден тиф иц ировать приблизитель­ но 95% случаев п аци ентов с колоректальны м раком из-за ННКР. Блок 2-3. Критерии Бетесда для определения необходимости исследова­

ния на нестабильность микросателлитов ткани опухоли, полученные от пациента с колоректальным раком • Пациенты с колоректальным раком, диагностированным в возрас­ те 50 лет • Пациенты с множественным колоректальными или другими ННКРассоциированными опухолями, возникшими либо одновременно (синхронные), либо позже (метахронные) • Пациенты с колоректальным раком, диагностированным в воз­ расте младше 60 лет, у которых опухоль имеет микроскопические признаки НМС • Пациенты, имеющие одного или более родственников первой сте­ пени родства с диагностированной в возрасте 50 лет и младше ННКР-связанной опухолью • Пациенты, имеющие двух и более родственников первой или вто­ рой степени родства с диагностированной ННКР-связанной опухо­ лью в любом возрасте

И сследование Н М С дорогостоящ е, требует э к с ­ тр акц и и Д Н К и является сравн и тельн о недоступной [14] технологией. Более простой подход, которы й м ож н о п р и м ен ять рути н н о в о тн о ш ен и и всех о бр аз­ цов колоректальны х опухолей, заклю чается в п р и ­ м ен ен и и стандартного им м уногистохи м и ческого м е­ тода оп ределен и я белков У О С О [9, 15]. Результаты йм муногй'стохим ии, если их сообщ аю т в стандартной ги стопатологической, ф орм е будут такж е служ ить н а ­ п о м и н ан и ем хирургам о каж дой возм ож н ости Н Н К Р и сущ ественности ген ети ческого исследован и я. Р е­ зультаты следует интерп рети ровать с осторож ностью , п оскольку патологи чески й белок У О С О , которы й о краш и вается в н орм е, н о не ф у н к ц и он и рует, мож ет бы ть представлен при Н Н К Р .

Генетическое исследование Р еш ен и е о вы п о л н ен и и генетического исследова­ н и я л и н и и клеток в образце крови , п олученном от л и ц , им ею щ их р и ск, и ли больны х, осн овы вается н а при зн аках, и м ею щ ихся у п ац и ен та, сем ьи и опухоли. Т ак о й о сторож н ы й подход в н астоящ ее врем я о б о с­ н ован по п р и чи н е стои м ости , п оскольку ген ети че­ ское и сследование генов У О С О у п ервого член а се­ м ьи (обнаруж ение м утации) в н астоящ ее врем я стоит о ко ло 1000 ф унтов стерлингов. Л оги сти чески е м оде­ л и о ц ен к и вероятн ости м утации ген а У О С О , о сн о ­ ван н ы е н а ам стердам ских кри тери ях I, в среднем возрасте ди агн о сти ки колоректальн ого р ак а в семье и п ри н ал и ч и и эндом етри альн ого р ак а разработаны для вы работки стратегии м олекулярн ого анализа. Т ам , где вероятность о бн аруж ен и я м утации п р ев ы ­ ш ает 20%, реком ендую т исследован и е л и н и и к л е­ ток; где м ен ьш е 20% — реком ендую т ан ал и з Н М С н а основе п р и н ц и п а «цена—эф ф екти вн ость» [16]. К ак только у одного члена сем ьи обнаруж иваю т му­ тац и ю , исследован и е других членов сем ьи н а п р ед­ мет носительства п атологического гена (п р ед сказа­ тельное исследован и е) — более п рям ое и п озволяет и склю чи ть родствен н и ков, не им ею щ их м утации, из дальн ей ш его наблю дения. К а к и при других синдром ах, оп и сы ваем ы х в этой главе, и сследование следует проводить только после проведен и я соответствую щ их разъ ясн ен и й п ац и ен ­ ту и п олучения от него и н ф о р м и р о ван н о го согла­ сия. П роц есс п олучения согласи я долж ен вклю чать п и сьм ен н ую и н ф о р м ац и ю , содерж ащ ую откровен н ое обсуж дение п реим ущ еств и р и ск о в (н ап р и м ер , в о т­ н о ш ен и и работы , страхования) ген етического и ссл е­ дован и я. И деально подходят м н о го п р о ф и л ьн ы е к л и ­ н и к и , где доступны кон сультац и и разли чн ы х сп ец и а­ листов [7, 17]. О днако не каж ды й п ац и ен т согласится н а генетическое исследование. Зн ачи м ы е предвест­ н и к и п о н и м ан и я см ы сла и сследован и я п ац и ен там и вклю чаю т у си лен н ое во сп ри яти е р и ска, больш ую веру в сп особн ость справи ться с н еб лагоп ри ятн ы м и

38 • Глава 2. Наследственный рак кишечника

новостям и, более частые м ы сли о раке и, по крайней мере, одна п еренесен ная к олон оскоп и я [18]. Генетическое исследование клеточной л и н и и м о ­ ж ет им еть несколько исходов (блок 2-4), а результа­ ты долж ны быть переданы в м н огопроф ильную к л и ­ нику, где доступна консультация [19]. Блок 2 -4 . Исходы генетического исследования при наследственном не-

полипозном колоректальном раке М у та ц и я обнаруж ена

•

Исследование членов семьи с повышенным риском (предсказа­ тельное исследование): при положительном результате наблюде­ ние и/или другое лечение (например, хирургическое); при отрица­ тельном результате наблюдение не требуется

М у та ц и я не об н ар уж е на

•

Оставить всех членов семьи с повышенным риском под наблюде­ нием (в настоящее время метод исследования имеет чувствитель­ ность примерно 80%)

Сущ ествую т обоснованн ы е слож ности и н тер ­ претац ии результатов (бессм ы сленны е мута­ ци и, генетическая гетерогенность, о гр ан и ­ ч ен н ая доступность точ н ого хим ического анали за) [20]. Б еспорядочное проведение генетического иссле­ дован и я по поводу ри ск а возн и к н овен и я р ака п р и ­ водит к ош ибкам и побочны м эф ф ектам [21], что обосновы вает дополнительную поддерж ку в пользу необходим ости осм ы сл ен н ой орган и зац и и системы , вклю чаю щ ей генетическое исследование н а пред­ мет воспри им чивости к раку. Н еспособн ость о б н а­ ружить м утацию мож ет возни кать и з-за различны х ф акторов: в некоторы х случаях м утации регулятор­ ны х генов могут возн икать скорее, чем в генах УО СО самих по себе; могут бы ть вовлечены другие ещ е не иден ти ф и ц и рован н ы е гены; мож ет возни кать техн и ­ ческая невозм ож н ость и ден ти ф и кац и и и м ею щ ейся м утации; сем ейн ы й ан ам н ез на сам ом деле мож ет бы ть представлен спорадическим и опухолям и. К огда такое происходит, следует продолж ать проверку чл е­ н ов семей с п овы ш енн ы м риском .

Наблюдение П олучены обоснованны е данны е о том , что регулярная к олон оскоп и я сущ ественно с н и ­ ж ает р и ск колоректального рак а у паци ен тов с Н Н К Р до уровня ниж е 80% [22]. К о л о н о с к о п и я дол ж н а бы ть тщ ател ьн о й , п о ­ ск ол ьк у р ак овая опухоль м ож ет бы ть о чен ь м ал ен ь ­ кой [23]. Т аки м образом , п ац и ен там с п о вы ш ен н ы м р и ск о м Н Н К Р реком ендую т проводить к о л о н о ско п ию каж ды е 2 года, н ач и н ая с 25 лет (и ли 5 года­ м и ран ьш е, чем сам ы й м ладш и й возраст пораж ен и я ро д ств ен н и ка, н ас к о л ь к о бы он ни бы л р ан н и м ). Н аблю дение следует продолж ать до 75 лет или до

м ом ен та, когда п р и ч и н н а я м утац и я будет и скл ю че­ н а в этой сем ье [5]. Р и ск вн етолстоки ш ечн ого р ака зави си т от того, како й ген У О С О мутировал, составляя прим ерно 50% для н осителей м утации h M S H 2 и п р и м ер н о 10% для носителей м утации h M L H l [7]. Д оступен ск р и ­ н и н г для вн етолстоки ш ечн ого р ак а, н о в настоящ ее врем я им еется м ало веских дан н ы х его п реи м ущ е­ ства. Р еком ендации от разн ы х ц ентров различаю тся, но, в общ ем , советую т проводить наблю дение там, где им еется сем ей н ы й ан ам н ез р ак а с редкой л о к а ­ л и зац и ей . В блоке 2-5 п о казан ы м етоды наблю дения для внетолстоки ш ечн ы х опухолей. Б л ок 2 -5 . Наблюдение в отношении внетолстокишечных опухолей при

наследственном неполипозном колоректальном раке •

Ежегодное проведение трансвагинального УЗИ ± цветная доппле­ рография ± биопсия эндометрия

•

Ежегодное измерение уровня брюшная полость)

•

Эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ каждые 2 года

СА125 и клинический осмотр (таз и

•

Ежегодный общий анализ мочи/цитология

•

Ежегодное УЗИ органов брюшной полости/мочевыводящих путей, таза, поджелудочной железы

•

Ежегодное проведение функциональных проб печени, циноэмбрионального антигена

СА19-9, кар-

Вмешательство Хирургическое Профилактика Н аблю дая н оси телей м утации, следует отдавать п редпочтение п р о ф и л ак ти ч еско й к о лэк то м и и в о т­ л и чи е от ко л о н о ско п и и , п о скольку п ац и ен ты и м е­ ют вы сокий р и ск колоректальн ого рака. В подобны х случаях п р о ф и л акти ч еская ги стерэктом и я и двусто­ р о н н яя о о ф о р эк то м и я одн о вр ем ен н о с ко лэкто м и ей подходят ж ен щ и н ам , им ею щ и м детей. К олэктом и я мож ет бы ть субтотальной с илеоректальны м ан астом озом (И Р А ) и ли в виде р азн о ви д ­ ности Р П К . Р и ск м етахронного р ак а в оставш ейся части п рям ой к и ш к и о ц ен и ваю т п р и м ер н о в 12% к 12 годам [24]. Вне зави си м ости от вы п о л н яем о й о п е­ рац и и регулярную эн д о ско п и ю через задни й проход нуж но проводить в п о сл ео п ер ац и о н н о м периоде с интервалом не более 12 мес, в зави си м ости от о б ­ наруж енны х и зм ен ен и й . И сп ользован и е м одели а н а­ л и за р еш ен и й показы вает значи тельн ое увеличение ож идаем ой продолж ительности ж и зн и у носителей м утации Н Н К Р , когда п редп ри н и м ается к ако е-л и бо вмеш ательство. П реим ущ ества определялись, как 13,5 года для наблю ден и я, 15,6 года для п р о к то ко л ­ эктом и и и 15,3 года для субтотальной к о лэк то м и и в сравн ен и и с отсутствием вм еш ательства [25]. Регули­

Семейный аденоматозный полипоз • 39

рование качества ж и зн и показало, что наблю дение приводит к наиболее регулированной п о качеству ожидаемой продолж ительности ж изни. Это исследо­ вание обеспечило только м атем атически обо сн о ван ­ ное указание преим ущ ества: индивидуальны е обсто ­ ятельства необходим о внедрять в процесс п ри н яти я решения при ф орм и рован и и реком ендаций . Лечение Риск м етахронны х опухолей толстой ки ш ки составляет 45% (уровень док азательн ости 2) [26]. Для пациентов с опухолям и толстой ки ш к и к о л э к ­ томия с илеоректальны м анастом озом — п р о ф и л ак ­ тический элем ент, п ри этом толстую к и ш к у удаляю т полностью, отсутствуют дополнительн ы е о сл о ж н е­ ния проктэктомии. П р о ктокол эк том и я (с или без илеоанальной рек онструкции , которая зави си т от высоты располож ения опухоли, возраста и общ его состояния пациента, а такж е состоян и я сф и н ктер а заднего прохода) — предпочтительны й м етод у п ац и ­ ентов с раком п рям ой киш ки.

Лекарственная терапия Исследования in vitro колоректального рак а с и с ­ пользованием клеток с недостаточностью генов УОСО показали, что Н М С ум еньш ается в клетках, подвергшихся воздействию нестероидны х п р о ти в о ­ воспалительных п репаратов (Н П В П ) [27]. Это о б е­ спечивает некоторую теоретическую осн ову для и с ­ следования П П К А 2 (п рограм м а п р о ф и л ак ти к и ко ­ лоректальной ад ен о м ы /к ар ц и н о м ы 2), идущ ей п о л ­ ным ходом в настоящ ее врем я у п аци ентов с Н Н К Р , с использованием асп и ри н а и устойчивого крахмала как хим иопрофилактических агентов. К настоящ ем у моменту, однако, отсутствую т убедительны е дан н ы е в поддержку п ри м ен ен и я как о го -л и б о л ек ар ствен ­ ного средства в леч ен и и Н Н К Р . П реим ущ ество ц и тотоксической хим иотерапии при раке в условиях ННКР остается спорн ы м , а и м ею щ и еся данны е — противоречивыми. Н екоторы е препараты (особен н о фторурацил) действую т, повреж дая Д Н К , что п р и ­ водит к апоптозу. Б елки У О С О считаю тся частично участвующими в си гнализаци и н али чия необ рати м о­ го повреждения Д Н К и и н и ц и ац и и апоп тоза, что о т­ сутствует при этих опухолях.

и, возм ож н о, н аи м ен о в ан и е будет зам ен ен о н а «син­ дром наследствен н ой н ед остаточности во сстан овле­ н и я о ш и б о к сп ар и ван и я нуклеотидов» (С Н Н В О С Р ) [29]. П о ка колоректальн ы е хирурги и другие врачи не о зн ако м ятся с м олекулярн ы м и осн овам и д и агн о ­ сти ки , С Н Н В О С Р не будет легк и м в п о н и м ан и и или кли н и ч ески я сн ы м акрон и м ом . Если н еп о н и м ан и е этого со сто ян и я кем -л и б о будет п р и м ен яться в о т­ н о ш ен и и наследственного р ак а к и ш еч н и к а в целом , это такж е п риведет к ухудш ению вы ж иваем ости п а ­ ц и ентов, что в н астоящ ее время несет р и с к судебном ед и ци н ски х п оследствий [30].

СЕМЕЙНЫЙ АДЕНОМАТОЗНЫЙ ПОЛИПОЗ М енее часты й, чем Н Н К Р , п атологи чески й п р о ­ цесс; р и ск разви ти я колоректальн ого р ака у п ац и ­ ен тов с СА П составляет п очти 100%. С А П обы чно характеризуется: • со тн ям и к олоректальн ы х аден ом атозн ы х п олипов в м олодом возрасте (20—30 лет); • ад ен ом атозн ы м и п о ли п ам и двен адц ати п ерстн ой киш ки; • м н ож ествен н ы м и вн еки ш ечн ы м и п роявлен и ям и (блок 2-6); • м утацией в опухолевом гене-супрессоре ад ен о м а­ тозн ого п оли п оза толстой к и ш к и (А П Т К ) в хро­ м осом е 5q; • наследован и ем по аутосо м н о -д о м и н ан тн о м у типу (п отом ки пораж ен н ы х болезнью им ею т один из двух ш ан со в унаследовать С А П ). Б л ок 2 -6 . Внекишечные признаки семейного аденоматозного полипоза П р о и з в од н ы е эктод ерм ы

•

Эпидермоидные кисты

•

Пиломатриксома

•

Опухоли ЦНС

•

Врожденная гипертрофия пигментного эпителия сетчатки

П р о и з в од н ы е м езод ерм ы

•

Соединительная ткань: десмоидные опухоли, чрезмерное образо­ вание спаек

•

Костная ткань: остеома, экзостоз, склероз

•

Зубы: кисты, содержащие зубы; одонтома, добавочный зуб, непрорезавшийся зуб

Развитие в будущем

П рои зв од н ы е эндодерм ы

Скрининг, наблю дение и лечени е могут бы ть б о ­ лее индивидуальными в будущ ем, ввиду лучш его понимания взаим одействия геноти па и ф ен о ти п а [28]. Генная терапия при Н Н К Р (как и при других синдромах врож денного рак а к и ш ечн и к а) остается в центре вним ания исследователей. Н Н К Р пока ещ е может подвергнуться и зм ен ен и ям в ном енклатуре,

•

Аденомы и карциномы двенадцатиперстной кишки, желудка, тон­ кой кишки, желчных протоков, щитовидной железы, коры надпо­ чечников

•

Полипы фундальных желез

•

Гепатобластома

40 • Глава 2. Наследственный рак кишечника

Диагностика СА П п ервоначальн о оп ределяли к а к н аличие более 100 колоректальны х аденом . Это к л и ­ ническое определение остается до сих пор п ри м ен и м ы м , п оскольку м утация гена А П Т К м ож ет бы ть и д ен ти ф и ц и рован а только у 80% п ораж енны х болезнью . Б ольш и н ство новы х случаев возн и кает в семьях с известн ы м се­ м ей ны м ан ам н езом заболеван ия, но могут возникать затруднения, поскольку 20% во з­ н икаю т и з-за новоп ри об ретен н ой м утации [31]. В таких обстоятельствах будет отсут­ ствовать сем ейны й анам н ез колоректального рак а в м олодом возрасте или м нож ественны х п олипов. Д оп ол н и тел ьн ы й возм ож н ы й и с ­ т о ч н и к затрудн ени й — хорош о задокум ен ти ­ р ован н ое сущ ествование средней ф орм ы со ­ стоян и я, известное к а к аттенуи рован н ы й СА П [32]. Н еадекватная к о л о н о ско п и я м ож ет при води ть к л ож н ой ди агн остике аттенуации — ош и бке, которой м ож но избеж ать с пом ощ ью п ри м ен ен и я о к р аш и ­ ваю щ его сп рея [33]. П ри этом методе и н д и гокарм и н или разведенны е чернила распы ляю т катетером в биоп си й н ом канале к олон оскоп а, доб авл яя контраста просвечиваю щ ей поверхности слизистой оболочки и таким образом вы деляя контур м елких п оли п ов, которы е иначе бы ли бы пропущ ены . Д оп о л н и тел ь­ н ы й ф акт, о котором следует пом нить, заклю чается в том , что некоторы е п аци енты с Н Н К Р им ею т о п р е­ деленн ое число аденом атозны х полипов. В случае если диагноз требует подтверж дения, полезн о, к ак и исследование н а Н М С , и им м уногистохим ия опухо­ л и , прим ен ен и е о к раш и ван и я и биоп си й наугад для определени я м и кроаденом (характерны й п р и зн ак С А П , не наблю даем ы й при Н Н К Р ).

Генетическое исследование Результат генетического и сследован ия — хорош ий прим ер, вы деляю щ ий ф ундам ентальную роль, к о то ­ рую играю т регистры . В ы явление членов сем ей с вы ­ соки м риском возн и к н о вен и я заболеван и я, которы м м ож но предлож ить генетическое исследование, стр о ­ го обязательно и обы чн о вы полняется с пом ощ ью всестороннего сопоставлени я сем ей н ой родослов­ ной, которую такие регистры ед ин ственн ы м образом устанавливаю т для п олучения и о бн овл ен и я [34]. К ак только исследование проведено, результаты н еобхо­ ди м о довести до свед ен ия пациента. Н ек он тр о л и р у е­ м ы й подход к и сследованию и оглаш ение результатов п риводят к н еправи льном у обсуж дению и п редостав­ л ен и ю неверн ой и н ф о р м ац и и п ациенту [35]. Ч ленов пораж енны х сем ей следует обследовать в первую очередь. М утации могут бы ть устан овле­ н ы п р и м ерн о у 80% п аци ентов с заболеванием . К ак

только м утация вы явлена, член ам семьи с вы соким р и ск о м м ож н о предлож ить исследование. Е сли у п а­ ци ен та и з сем ьи с вы соки м р и ск о м не н ай д ен а и з­ вестная м утация, его м ож н о и склю чить и з чи сла н а ­ блю даемы х [36], н о предупредить, что у него остается тот ж е р и ск сп оради ческого колоректальн ого рака, к ак и у лю бого член а общ ей поп уляц и и . Т ак о й п од­ ход устран яет н ен уж ны е осм отры толстой ки ш к и и и м еет м еньш ую , чем тр ади ц и о н н ы й кли н и ч ески й ск р и н и н г, стоим ость [37].

Взаимосвязь генотипа и фенотипа М есто м утации в гене А П Т К м ож ет влиять на эк сп р есси ю СА П [38]. Т акую взаи м освязь ген оти п а и ф ен о ти п а н аблю ­ даю т в сочетан и и меж ду оп ред ел ен н ы м и м утациям и и тяж елы м СА П (п лотн ы й к олоректальн ы й п оли п оз со сравн и тельн о р ан н и м разви ти ем колоректальн ого рака) и между другим и м утациям и и м енее тяж елы м СА П (аттен уи рован н ы й п оли п оз) [39]. О днако у п а ­ ц и ен тов с и ден ти ч н ы м и м утациям и возм ож н ы р азли ­ чи я в ф ен о ти п и ческ о й эксп р есси и , указы ваю щ ие на другие м о ди ф и ц и рую щ и е гены и роль окруж аю щ ей среды в тяж ести и вы раж ен н ости заболеван и я [40]. Т ем не м енее и м ею тся дан н ы е н а м олекулярн ом уровне в поддерж ку сущ ествования аттен уи рован ­ ного вар и ан та СА П ; о н и о сн овы ваю тся на том , что ген н ы й продукт при аттен уи рован н ом СА П то л ь­ ко слабо п ересекается с эксп р есси ей гена А П Т К в ср авн ен и и с ген н ы м продуктом , образую щ им ся при тяж елом С А П (код он 1309) [41]. Н екоторы е из м н о ­ ж ественны х вн етолстоки ш ечн ы х п р о явл ен и й САП (см. блок 2-6) [42], к ак, н ап ри м ер, десм о и дн ая б о ­ л езнь, такж е п оказы ваю т н екоторую взаи м освязь с м естом м утации; другие, в осо б ен н о сти п ол и п о з две­ н ад ц ати п ерстн ой к и ш к и и зл о к ачествен н ы е н о во о б ­ р азо ван и я, — ее не показы ваю т. Э ти ген оти п и чески е и ф ен о ти п и ческ и е взаи м о свя­ зи дем онстрирую т, что находки м олекулярн ого а н а ­ л и за могут служ ить осн ован и ем для реж и м ов лечен и я и н аблю ден и я [39, 43, 44]. В аж но подчеркнуть, что в н астоящ ее врем я п р о ф и л ак ти ч еская к о лэк то м и я или п р о к то ко л эк то м и я (п очти всегда с ф о р м и рован и ем карм ан а) остаю тся предпочти тельн ы м и м етодам и л е­ чен и я для всех п ац и ен то в с п одтверж денны м САП (степ ен ь до к азательн ости 2).

Наблюдение Е сли сем ей н ая м утация известн а, член ам семьи с п о вы ш ен н ы м р и ск о м о бы чн о предлагаю т п р о гн о ­ стическое генетическое исследован и е в р ан н ем п од­ ростковом возрасте. Е сли это н евозм ож н о, требуется кли н и ч еско е наблю дение. К р ай н е редко ко ло р ек­ тальны е поли п ы развиваю тся ран ее подросткового

Семейный аденоматозный полипоз • 41 ■1СОКИМ

и у па;на и з;ла н а ­ л ае тся ) рака, й п одш ки и геский

возраста, тогда как раковы е опухоли, описы ваем ы е в этой возрастной группе, исклю чительн о редки. Если пациент им еет сим птом ы со стороны толстой кишки (анемия, ректальное кровотечен и е или и з­ менение характера стула), следует вы п ол н и ть курс колоноскопий. Д ругим вариан том служ ит еж егодная гибкая сигм оскопия с 13—15 лет. Е сли п оли п ы не обнаруживают, колон оскоп и ю следует н ачи н ать в возрасте приблизительно 20 лет, п оп ерем ен н о с ги б­ кой сигмоскопией, так, чтобы оди н или другой метод обследования вы п олнялся еж егодно.

Колоректальные полипы ять на

Хирургическое лечение аблю диями липоз [ЬНОГО

селым у п а>азли,ие н а ющей 40]. [рном ован[, что тольТК в I при м н оСА П 3 бо13Ь с двею об)СВЯ-

ан а5НИЯ [ТО В ИЛИ 1ием

I ле:а п

м ьи ною д:тся >екю го

Профилактика Как только диагноз установлен л и бо с п ом ощ ью прогностического генетического исследован и я, л и бо в результате вы явления аденом атозн ого п о л и п о за во время наблю дения член а сем ьи с п овы ш ен н ы м р и ­ ском, целью л ечения стан овится п редлож ение п р о ­ филактического хирургического вм еш ательства до развития рака. Е сли ди агн оз установлен н а о сн о в а­ нии данных, полученны х с пом ощ ью ги бкой сигм оскопии, следует вы полни ть к о лон оскоп и ю дл я о ц ен ­ ки тяжести полипозного п ораж ен и я толстой ки ш ки . Если у пациента есть ж алобы л и б о п лотны е или крупные полипы, хирургическое вм еш ательство сле­ дует выполнить, к ак только возм ож но. В других слу­ чаях обычно хирургическое вм еш ательство задерж и ­ вают до того м ом ента, когда социальны е п оследствия и ущерб образованиию могут бы ть м и н и м и зи р о ван ы , обычно во время длительны х летних к аникул и ли п о ­ сле окончания ш колы . Поскольку количество вариантов хирургического вмешательства увеличивается, возн и каю т сп о р ы по поводу выбора варианта вм еш ательства. Все более доступной становится л ап ароск оп и ческ ая оп ерац и я; в группе больных, которы м проводят таки е о п ер а­ ции, хороший косм етический результат более вер о я­ тен. Доступные операции: • колэктомия и ИРА; • РПК с анастомозом между карм аном п одвздош ­ ной кишки и задним проходом ; • тотальная п роктокол эктом и я и кон ц евая и лео сто ­ мия (почти всегда вы п олняю т в случаях «низкого» рака прямой ки ш ки). Большинство молодых лю дей предпочитаю т п р о ­ филактическую колэктом и ю , ж елая избеж ать п о сто ­ янной илеостомы, поэтом у вы бор ф акти ч ески леж ит между первыми двум я вариантам и. П реим ущ ество РПК заключается в том , что ободочную ки ш к у уда­ ляют полностью, и поэтом у не возн икает р и ск а р а з ­ вития полипов или рак а в оставш ейся п рям о й к и ш ­ ке. Однако это не совсем верно, п оскольку остается

участок сли зи сто й о болочки п р ям о й ки ш к и , если ан астом оз вы п о л н яю т с п ом ощ ью сш и ваю щ его а п ­ парата; им ею тся со о б щ ен и я о раке в этом м есте [45]. Во вр ем я оп ер ац и и долж но бы ть вы п о л н ен о удаление сл и зи сто й о болочки в этой области и вы п олн ен руч­ н о й ан астом оз меж ду кар м ан о м п одвздош н ой ки ш ки и задн и м проходом , но это техн и чески более слож ная м етодика, которая, вероятн о, такж е приведет к к р а й ­ не плохому ф у н к ц и о н ал ьн о м у исходу. К ром е того, исслед о ван и я с дли тельн ы м наблю ден и ем п о к азы ва­ ют образован и е аденом ы в и л еоан альном карм ане, поэтом у сущ ествует п редп олож ен и е, что с течением врем ен и возм ож н о разви ти е и н вази вн о го рака [46]. П реи м ущ ества И Р А заклю чаю тся в том , что о п е ­ р ац и я — о дн о этап н о е вм еш ательство (тогда как Р П К часто вклю чает врем енную ф ун кц и он и рую щ ую илеостом у) с н и зк о й частотой осл о ж н ен и й и леталь­ ностью . Ф у н к ц и о н ал ьн ы е результаты в отн о ш ен и и частоты стула и п о дтек ан и я в ц елом н еско л ько луч­ ш е, чем после Р П К , хотя трудно оц ен и ть, н асколько сущ ественны эти разли чи я. П р о ктэкто м и я м ож ет ухудш ать сексуальную и репродуктивную ф у н кц и и . И м еется н ебольш ой , но досто вер н ы й р и ск эр ек ти л ьн о й и эяку л ято р н о й д и с ­ ф у н к ц и и у м уж чин, подвергш ихся п р о к тэкто м и и , а недавн и е и сследован и я п оказали , что Р П К п ри СА П [47] и язв ен н о м колите действует н а ф ерти льн ость у ж ен щ и н . О тн оси тельн о здоровы м м олоды м лю дям , подвергаю щ и м ся хирургическом у вм еш ательству с п ро ф и л акти ч еско й , а не леч еб н ой целью , слож но см и ри ться с эти м и п о тен ц и ал ьн ы м и о слож н ен и ям и . И звестн о , что некоторы е п ац и ен ты им ею т вы со ­ ки й р и ск разви ти я р ак а п р ям о й к и ш к и после ИРА: н ап р и м ер , больны е с м н о го ч и сл ен н ы м и п оли п ам и п р ям о й к и ш к и , н оси тели оп ред елен н ой м утации с м ан и ф естац и ей забо л еван и я в возрасте старш е 25—30 лет. И сто р и ч ески е дан н ы е п оказы ваю т р и ск разви ти я р ак а п р ям о й к и ш к и (до 30%) к 60 годам и частоту п ро веден и я им п р о ктэкто м и и впоследствии (30%). Следует учесть, что в то вр ем я, когда п ац и ­ ентам вы п олн и ли И РА , Р П К бы ла недоступна. И РА рассм атри вали то л ько к ак способ и збеж ать п о ст о ян ­ н о й илеостом ы и, таки м образом , вы п о л н ял и п ри о б ­ стоятельствах, когда этого делать н е реком ендуется. В отдельны х случаях р и ск разви ти я р ак а п р я ­ м ой ки ш к и — н и зк и й , и И Р А считаю т о бо ­ сн о в ан н ы м м етодом л еч ен и я [48]. М н оги е п ац и ен ты будут им еть п редставление об одн о й или обеих оп ерац и ях по р ассказам других уже оп ер и р о ван н ы х член ов сем ьи, что м ож ет воздей ство­ вать н а их вы бор. Т аки х п ац и ен то в необходим о и н ­ ф орм и р о вать о преим ущ ествах и недостатках обеих оп ерац и й , а такж е о п ри частн ости их ген оти п а (если и ден ти ф и ц и р о в ан о ), так чтобы реш ен и е им и п р и н и ­ м алось при н ал и ч и и н аиболее п о л н о й и н ф орм ац и и .

42 • Глава 2. Наследственный рак кишечника

Лечение П ри н аличии рак а толстой к и ш к и хирургическая тактика, по сути, такая ж е, к ак и п ри п р о ф и л ак ти ­ ческом вм еш ательстве. У пац и ен то в с тяж елы м поли п озом толстой к и ш к и , у носи телей м утации кодо­ на 1309 гена А П Т К и ли в возрасте старш е 25—30 лет р и ск последую щ его разви ти я н екон троли руем ого пол и п оза прям ой к и ш к и , требую щ его заверш ен и я п рок тэктом и и , или рак а п рям ой к и ш к и сам ого по себе является вы соки м и превосходит недостатки Р П К . У м олоды х п аци ентов, тех, кто им еет н еско л ь­ ко п олипов п рям ой к и ш к и с и сти н н ы м аттен уи ро­ ванн ы м ф ен оти п ом , И Р А м ож ет бы ть наилучш им м етодом леч ен и я. Т аки м образом , остается п р о и н ­ ф орм ировать п ац и ен та дл я п р и н яти я им р еш ен и я. П ри н али чии р ак а п рям ой к и ш к и вы бираю т м еж ­ ду Р П К и п рок токол эк том и ей и илеостом ией. К ак и в лю бом случае рак а п рям ой к и ш к и , н и зк о р а с ­ п олож енны е опухоли исклю чаю т возм ож н ость р е­ конструкции . Д оп олн и тельн ы е ф акто р ы , которы е необходим о учитывать: лучевая тер ап и я области таза до или после ф ор м и р о ван и я илеоан ального ан асто ­ м оза приводи т к д и сф у н к ц и и заднего прохода или карм ан а, п оэтом у ее следует избегать, если это во з­ м ож но, с точ ки зрен и я п р и н ц и п о в он кологи и . Т о ч ­ ное определение м естной стадии разви ти я опухоли и л ечение при участии врачей разны х сп ециальностей считаю т клю чевы м в этих случаях.

Наблюдение после хирургического вмешательства Д лительное наблю дение требуется после всех о п е­ р ац ий. П осле И Р А или Р П К пальцевое исследование и осм отр гибким эн доскоп ом обязательн ы с и н тер ва­ л ом до 12 м ес в зависим ости от результатов каж дого и з обследований. Н П В П сулин дак п ри м ен яю т для устранения аденом п рям ой к и ш к и и аденом к арм ан а [50]. Н едавнее и сследование п р и м ен ен и я и зб и р а­ тельного и н ги битора ц и кло о кси ген азы -2 (Ц О Г-2) ц ел екок си б а показало ум ерен н ое сн иж ени е частоты возн и к н о вен и я п оли п ов толстой к и ш к и у п аци ентов, подвергш ихся л ечени ю [51], н о этот преп арат нуж но п р и ­ м ен ять с осторож ностью в свете соо б щ ен и й о ран н ем раке, несм отря н а х и м и о п р о ф и лак ти ­ ку (с пом ощ ью сулиндака), и в этих условиях необходим о проводить наблю дение. П осле к олэктом и и основн ы е п р и чи н ы л етал ьн о ­ сти и осл ож н ен и й — р ак двен адцати п ерстн ой ки ш ки , десм ои дны е опухоли; у тех, кто подвергся И РА , — р ак п рям ой ки ш ки . Зн ан и е возм ож ны х вариантов развития о сл ож н ен и й влияет н а послео п ер ац и о н н о е ведение п ац и ен тов [34].

Полипы верхних отделов желудочнокишечного тракта Н еаден ом атозн ы е п оли п ы ж елудка (п оли п ы фундальны х ж елез) во зн и каю т п ри м ер н о у 50% п ац и ен ­ тов с СА П . В озм ож ность их озлокачествлен и я к р ай ­ не н и зка, н о не исклю чается [52]. А деном ы двен адц ати п ерстн ой ки ш ки возн и ­ каю т почти у всех п ац и ен то в с СА П , но т я ­ ж елое течение отм ечаю т только у 10%, п р и ­ чем злокачествен н ы е и зм ен ен и я обнаруж и­ вают у 5% больны х [53].

Наблюдение за верхними отделами желудочно-кишечного тракта Н аблю дение обы чн о начи н аю т в 3-й декаде ж и з­ ни (у «бессимптомны х» п ациентов) с интервалам и между эн до ско п и ч ески м и исследован и ям и от 6 мес до 3 лет в зави си м ости от степ ен и тяж ести полипоза двен адц ати п ерстн ой ки ш ки [54]. Разработана класси ­ ф и к ац и я стадий п о л и п о за двен адц ати п ерстн ой к и ш ­ ки (табл. 2-2), позволяю щ ая при наблю дении строго учиты вать тяж есть болезн и и вы являть п ациентов с вы соки м ри ском развития злокачествен н ы х и зм ен е­ н и й [55]. Э н д о ско п и ческо е исследование верхних отделов ж елудо ч н о -ки ш еч н о го тракта (Ж К Т ) со п р о ­ вож дается получением у м ерен н ой ож идаем ой п р о ­ долж и тельн ости ж и зн и [56]. Д олж н а бы ть осм отрена пери ам п улярн ая область, п оскольку в этой области р и ск во зн и к н о вен и я о бразован и я вы сок, вследствие чего при осм отре следует и спользовать эн доскоп с боковой и ко н ц ево й кам ерой [57]. 2 - 2 . Классификация тяжести полипоза двенадцатиперст­ ной кишки при семейных аденоматозных полипозах по Шпигельману (Spigelman)

Та б л и ц а

Р а сп ре д е л ен и е п о балл ам 1

2

3

Количество полипов

1-4

5-20

>20

Размер полипов, мм

1-4

5-10

>10

Гистологический тип

Тубулярный

Тубулярно­

Ворсинчатый

ворсинчатый Степень дисплазии

Легкая

О б щ е е ко личества б алл ов

0

Стадия 0

1-4

Стадия I

5-6

Стадия II

7-8

Стадия III

9-12

Стадия IV

Средняя

Тяжелая

Семейный аденоматозный полипоз • 43

Лечение полипоза двенадцатиперстной кишки Л ечение тяж елого п ол и п оза двенадцатип ерст­ ной ки ш к и слож ное. Н екоторы е п реим ущ е­ ства им еет х и м и оп роф и лак ти ка [58, 59]. Вмешательства, как, н ап рим ер, эн доскоп и ч еско е удаление или откры тая дуоденотом ия, сопровож да­ ются высокой частотой во зн и к н о вен и я рецидивов [60]. Риска и н дуцированной эн д о ско п и ей п ер ф о р а­ ции двенадцатиперстной к и ш к и м ож н о избеж ать, используя ар гон ово-п л азм ен н ы й коагулятор [61]. Современные эн доскоп и ч ески е м етодики, часто п р о ­ водимые под общ ей анестезией, в н астоящ ее врем я исследуют у п ац иен тов со III стадией заболевани я по классификации Ш пигельм ана. В то врем я к ак панкреатодуоден оэктом и ю или панкреатодуоден оэктом и ю с сохран ен и ­ ем п ри вратн и ка оп исы ваю т с хорош и м и р е­ зультатами [53, 60], о н и сопровож даю тся су­ щ ественной частотой о сл ож н ен и й и леталь­ ности. О днако плохой п рогн оз п ри н ал и ч и и инвазивного характера заболевани я и вы со ­ кая частота прогрессии в р а к п р и сущ ествен­ ном полипозе (36% в одном исследовани и ) означает, что такой агрессивны й подход о б о ­ снован в некоторы х случаях заболеван и я (при IV стадии по Ш пигельм ану). Р и с к р аз­ вития рака и, соответственно, необходим ость вмеш ательства м ин им альны у пац и ен тов со 0—II стадиям и заболевания.

Десмоидные опухоли Десмоидные опухоли — ф и б ром атозн ы е о б р а­ зования, состоящ ие из к лон ал ьн ой п рол и ф ерац и и миофибробластов [62]. О н и возн и каю т п ри м ерн о у 15% пациентов с С А П с частотой л етальности около 10% [63, 64]. О днако больш инство п роявляю щ и хся циклов роста и разреш ен и я, несм отря н а то что вы ­ зывают ди ском ф орт и вы глядят уродливо, не п р и ­ водят к сущ ественны м проблем ам . Б ольш ин ство десмоидных опухолей, сопровож даю щ их СА П , во з­ никает внутрибрю ш инно (обы чно в бры ж ей ке то н ­ кой киш ки) или в брю ш ной стенке, хотя о н и могут образовываться и в к он еч ностях или туловищ е. Эти опухоли гистологически д об рокач ествен н ы , н о, н а ­ ходясь в области ж ивота, могут вы зы вать обструкцию тонкой киш ки и м очеточн иков, иш ем ию к и ш еч н и к а или перфорацию — каж ды й и з этих п роцессов м ож ет быть фатален. М одель разви ти я десм ои дн ой опухоли основана на появлен ии предш ествую щ их б л я ш к о п о ­ добных образований, предоставляю щ их возм ож ность для профилактики [65]. Этиология десм оидны х опухолей м н огоф акто р ­ на с участием травм ы (н априм ер, оп ер ац и о н н о й ),

эстроген ов, сп ец и ф и ч еск и х м утаций ген а А П Т К и м оди ф и ц и рую щ и х генов. В н астоящ ее врем я сч и та­ ю т, что оба аллеля ген а А П Т К долж н ы м утировать и ли бы ть утрачены , о д н а м утац и я/у тр ата им еется в З'-кодон е 1444. С ем ьи, в которы х такая З'-м утация н аследуется в л и н и и клеток, им ею т вы сокую частоту десм ои дн ы х опухолей.

Лечение П р о бл ем а в леч ен и и этих опухолей заклю чается в вы явл ен и и опухолей, бы стро и н еум оли м о п ро гр ес­ сирую щ их, которы х м ен ьш и н ство, и «спокойны х» опухолей, которы х больш и н ство, и агрессивное л е ­ чен и е п р и н ал и ч и и таки х опухолей м ож ет п р и чи н и ть вред, чего необходим о избегать. О бструкция м о че­ то ч н и ка во зн и к ает н ередко и, п о скольку п оследствия устран яю т стен ти рован и ем , благоразум но регулярно вы п олн ять визуализирую щ ие и сслед о ван и я м очевы ­ водящ их путей у п ац и ен тов, получаю щ их к о н сер в а­ ти вн ое лечение. К Т о бесп ечи вает наилучш ую ви зуали зац и ю с уче­ том разм ер а и взаи м о о тн о ш ен и й с при леж ащ и м и структурам и, н о Т 2-у си л ен н ая М Р Т м ож ет обеспечить п олезн ую и н ф о р м ац и ю о н асы щ ен н о сти к леткам и и п о тен ц и але п р о гресси рован и я. У З И м о ж н о и сп о л ь­ зовать дл я м о н и то р и р о ван и я со сто ян и я почек. М етоды л еч ен и я вклю чаю т Н П В П , ан ти эстр о ­ гены , хирургическое и ссеч ен и е и ц и тотоксическую хим иотерапию . Д о во л ьн о часто результат такого л е ­ ч е н и я — н еси стем ати чески е благопри ятн ы е исходы п р и р азли чн ы х м етодах с п р и м ен ен и ем Н П В П и а н ­ ти эстроген ов (н ап ри м ер, только сули н дак 150—200 мг дваж ды в д ен ь или в к о м б и н ац и и с там о к си ф ен о м , п о 80—120 м г еж едн евн о), хотя убедительны х дан н ы х об эф ф екти вн о сти , осн о ван н ы х н а п р осп екти вн ы х исследован и ях больш ого чи сла п ац и ен тов, н ед оста­ точно. О ц ен ке этих м етодов л еч ен и я д оп олн и тельн о препятствует патогенез десм ои дн ы х опухолей, к о то ­ ры е, что д о п о д л и н н о и звестн о, м огут регрессировать сп о н тан н о и дем он стри ровать уп о р н ы й рост только у н еб о л ьш о го чи сла п ац и ен тов. Д анны е 2 степени доказательности поддерж ива­ ют прим енение хирургического лечения как лечения первого ряда при десмоидны х опухолях брю ш ной п о ­ лости и стенок тела, хотя частота рецидивов высока. Отсутствуют данны е в поддержку м нения, что частота рецидивов мож ет увеличиваться п ри прим ен ен и и про­ тезных материалов для ликвидации лю бых дефектов. Хирургических методов следует избегать в лю бом воз­ м ож ном случае при внутрибрю ш ных десм оидны х опу­ холях, поскольку он и сопровождаю тся вы сокой леталь­ ностью и частотой ослож нений, требую щ их длитель­ ного парентерального питания. О днако перф орация с перитонитом , полная киш ечная непроходимость или эрози я через стенку тела и з-за изъязвления поверхно­ сти может вынуждать хирурга действовать.

44 • Глава 2. Наследственный рак кишечника

СИНДРОМ ПЕЙТЦА-ЕГЕРСА С и ндром П ей тц а—Егерса — со сто ян и е, н асл е­ дуем ое по ауто со м н о -д о м и н ан тн о м у типу, которое впервы е бы ло о п и сан о П ей тц ем в 1921 г. у датско й сем ьи, а оп и сан и е бы ло д о п о л н е н о д о п о л н и т ел ьн ы ­ ми случаям и, п редставленны м и Е герсом в 1942 г. С о сто ян и е характери зуется п и гм ен тац и ей сли зи сты х обол оч ек и кож и (рис. 2-1 и в к л ей к а 1 перед главой) вм есте с м н ож ествен н ы м и ж ел у д о ч н о -к и ш еч н ы м и гам артом атозн ы м и поли п ам и . У н екоторы х п а ц и е н ­ тов за в о зн и к н о вен и е патологии отвечает ген ST K 11 ( L K BI ) в хром осом е 19р13, хотя и сущ ествую т д о к а ­ зательства ген етической гетерогенности , п о ск о л ьк у м утация в этом месте бы ла и ск л ю ч ен а в некоторы х семьях.

78-летнее наблю дение за о п и сан н о й П ей тц ем се­ м ьей п оучительно [66]. Б ы ло обнаруж ено, что вы­ ж и ваем ость у п ораж енны х членов сем ьи 'сн и ж ал ась в результате н еп роходим ости к и ш еч н и к а и развития разли чн ы х видов рака.

Кишечная непроходимость Н аиболее частое связан н о е с п о л и п ам и ослож не­ ние — ки ш ечн ая н епроходим ость, часто вызываемая и н ваги н ац и ей с поли п ом в области верхуш ки. П о ­ вторны е эп и зо д ы п ри водят к услож нению прове­ д ен и я лап аротом и и и потере к и ш ечн и к а по длине. Ч астота последую щ их н еп роходи м остей мож ет быть сн и ж ен а с п ом ощ ью адекватн ой оп ер ати вн о й эн те­ ро ск о п и и , п озволяю щ ей вы яви ть и удалить все по­ ли п ы во врем я п ервой лап ар о то м и и [67].

Другие синдромы наследственного колоректального рака • 45

Риск рака П ац иен ты с си н д р о м о м П е й т ц а —Е герса им ею т п о в ы ш е н н ы й р и с к в о зн и к н о в е н и я зл ок ач ествен н ы х н о в о о б р а зо в а н и й Ж К Т , в том числе р и с к р азви ти я к о л о р е к т ал ь н о го рака в теч ен и е ж и зн и — о к о л о 20% и р ак а ж елудка — около 5%. Д ругие области тела с повы ш енны м ри ском — м олочны е железы (ж енщ ины ), я и ч н и к и , ш ей ка м атки , п одж е­ лудочная ж елеза и я и ч к и [68].

Наблюдение и лечение Современные протоколы наблю дения лучш е все­ го получать с пом ощ ью дан н ы х местны х регистров. Большинство вклю чает еж егодное наблю дение с ф и зикальным осм отром и изм ерен ием гем оглобина. Э н ­ доскопическое исследование верхних и ни ж н и х отде­ лов ЖКТ (с п ол ипэктом ией) и рентгенологическим исследованием с полны м прохож дением бария или капсульную эн доскоп и ю то н к о й ки ш к и вы полн яю т каждые 2—3 года до обн аруж ен ия предзлокачественных полипов и ли раннего рака. Е сли в тон кой кишке обнаруживаю т полипы или сим птом ы , у к а­ зывающие на наличие п ериод ической ки ш еч н о й н е­ проходимости, или если п олипы то н к о й ки ш к и со ­ провождаются ан ем и ей , реком ендуется лапаротом и я с одновременной эн тероск оп и ей и поли п эктом и ей для очищ ения тон кой ки ш к и от п оли п ов и предот­ вращения полной непроходим ости. Поскольку рассматривают злокачественны е опухоли и других локализаций, при которых программы наблю ­ дения показаны, как прим еним ы е для общ ей популя­ ции, то их следует использовать. М ож но и нф орм и ро­ вать пациентов о самостоятельном осмотре молочных желез и яичек, а также важно подчеркнуть, что ж ен ­ щинам следует осматривать ш ейную область на пред­ мет наличия пятен и проводить стандартны й скрининг молочных желез. О днако целесообразность проведения УЗИ яичников и поджелудочной железы более спорна, поскольку информативность сомнительна.

ЮВЕНИЛЬНЫЙ ПОЛИПОЗ Обнаружение и золи рован н ого ю вени льного п о л и ­ па, который им еет н и зк и й потенциал озлокачествления, не долж но ставить врача в тупик. Ю венильны й полипоз — аутосом н о-д ом и н ан тн ое состоян и е, при котором возн икаю т характерны е м нож ественны е гамартоматозные ю венильны е полипы , главны м о бр а­ зом в толстой ки ш ке, н о такж е и в верхних отделах ЖКТ и тонкой киш ке. И ногда сопровож дается дру­ гими признакам и — м акроц еф али ей и врож денны м и пороками сердца. Н екоторы е п ораж енны е пациенты имеют мутацию л и н и и клеток в гене SM AD 4 [69], тогда как другие — в гене BMPR1A.

И м еется р и ск развития р ака Ж К Т , превы ш аю щ и й 50%, п р ед п и сы ваю щ и й регулярны е эн до ско п и ч ески е осм отры [70]. О бязательна регулярная эзоф агогастродуоденоскопия с п оли п эктом и ей при крупных полипах; иногда мож ет иметь смысл п р о ф и л ак ти ч е­ ская колэктом и я.

БОЛЕЗНЬ КОУДЕНА Ген P T E N в хром осом е 10q22 со п ровож д ает этот си н д р о м , которы й заклю чается в ж елудочн оки ш ечн ы х гам артом ах и раке, а такж е вы соком р и ­ ске в о зн и к н о в е н и я р ак а м олочн ы х ж елез, щ и то ви д ­ ной ж елезы , м атки и ш ей ки м атки , д о б р о к ач ествен ­ н ой ф и б р о зн о -к и ст о зн о й бо л езн и м олочн ы х ж елез, н ето кси ч еск о го зоб а и разли ч н ы х д о б р о к ач ествен ­ ны х сл и зи сто -к о ж н ы х н о во о б р азо в ан и й , о со б ен н о тр и хи лем м ом . Н ац ел ен н ы й с к р и н и н г каж ется э ф ­ ф е к ти в н ы м , но им еется м ало д ан н ы х в поддерж ку этого.

ДРУГИЕ СИНДРОМЫ НАСЛЕДСТВЕННОГО КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА М н о ж ествен н ы е ги п ер п л асти ч ески е полипы , и м ею щ и е ад ен о м ато зн ы е п р и зн а к и (см еш ан н ы е п о л и п о зн ы е си н д р о м ы ) соп р о во ж д аю тся вы соки м р и ск о м в о зн и к н о в е н и я к о л о р ектал ьн о го р ак а [71] (ги ган тск и й ги п ер п л асти ч ески й п о л и п о з). О ба с о ­ сто ян и я м огут бы ть наследуем ы м и . М огут бы ть н е ­ о бходим ы эн д о с к о п и я и даж е св о евр ем ен н ая к о л э к ­ том и я. Разн ови дн ость м утации гена А П Т К в хром осом е 5q (E1317Q ) сопровож дается п о вы ш ен и ем р и ск а р аз­ вития колоректальн ого рака без о п и сы ваем ы х выш е си н дром ов, о собен н о в п оп у л яц и и евреев аш кен ази [72]. И сследован и е в п одобной популяции о бесп еч и ­ ло получение убедительны х дан н ы х о сущ ествовании другого гена восп ри и м чи вости к колоректальном у раку в хром осом е 15q [73]. П оэтом у следует п р о яв­ лять осторож н ость при и скл ю чен и и кровн ы х р о д­ ствен н и ко в евреев аш кен ази на основе и сследования гена Н Н К Р , п о скольку в этой поп уляц и и могут п р и ­ сутствовать м утации других генов колоректального р ака [74]. С тало известн о, что биаллельная м утация гена M Y H сопровож дается м н ож ествен н ы м и ко ло р ек­ тальны м и аден ом ам и [75], в н екоторы х случаях н а ­ считы вая более 100 образован и й . И м ен н о поэтом у в кон тексте наследствен н ого рака ки ш ечн и к а в первую очередь оп и сы вается аутосом н о -р ец есси вн о е насле­ дован и е, хотя гетерозиготны е пациенты не п о к азы ­ вают увеличения риска.

46 • Глава 2. Наследственный рак кишечника

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

9.

Н едостаточная и зученность наследствен н ого р ака к и ш еч н и к а в сочетании с бы стры м приобретен и ем новы х зн ан и й [66—70] усиливает необходим ость д о ­ ступности опы та, и н ф о р м ац и и и обн овл ен и я взгл я­ дов в области ди агн ости ки и л еч ен и я. О тдельны е хирурги редко знаю все необходим ое. П ац и ен то в и их сем ьи лучш е всего лечи ть при нал и ч и и хорош его взаим одействия меж ду леч ащ и м и врачам и, к л и н и к а ­ м и сем ейного рак а и регистрам и.

10.

11.

12.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ • Генетические ф акторы вн осят сущ ественны й вклад в колоректальны й рак. • С ем ьи с вы соким р и ск ом следует нап равлять в спец иальны е регистры и генетические отделения. • Н Н К Р и С А П — основны е аутосом н о-д о м и н ан тн о наследуем ы е состояния. • П о н и м ан и е м ехан изм а разви ти я этих со стоян и й требуется для их расп озн аван и я и диагн ости ки . • П аци енты с эти м и состоян и ям и им ею т вы соки й р и ск в о зн и к н о вен и я ш ирокого ряда внеки ш ечн ы х опухолей, п оэтом у о н и нуж даю тся в сп ец и ал и зи ­ рован н ом долгосрочном наблю дении.

13.

14. 15.

16.

17.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1.

Fuchs C.S., Giovannucci E.L., Colditz G.A. et al. A pro­ spective study o f family history and the risk o f colorec­ tal cancer / / N. Engl. J. Med. — 1994. — Vol. 331. — P. 1669-1674. Houlston R.S., Murday V., Harocopos C. et al. Screen­ ing and genetic counselling for relatives o f patients with Icolorectal cancer in a family cancer clinic / / Br. Med. J. — 1990. - Vol. 301. - P. 366-368. Lichtenstein P., Holm N.V., Verkasalo P.K. et al. Envi­ ronmental and heritable factors in the causation o f cancer: analyses o f cohorts of twins from Sweden, Denmark and Finland / / N. Engl. J. Med. — 2000. — Vol. 343. — P. 78— 85. Lips C.J.M. Registers for patients with familial tumours: from controversial areas to common guidelines / / Br. J. Surg. - 1998. -r Vol,. 85. - РЛ ?16-1318.,, * ^ Dunlop M.G. Guidance on large bowel surveillance for people with two first deiree'Telatives with colo rectal cancer or one first degree relative diagnosed with colorectal cancer under 45 years / / Gut. — 2002. — Vol. 51(Suppl. V). — P. 17-20. Dunlop M .G., Campbell H. Screening for people with a family history of colorectal cancer / / Br. Med. J. — 1997. — Vol. 314. - P. 1779-1780. Thorson A.G., Knezetic J.A., Lynch H.T. A century o f progress in hereditary nonpolyposis colorectal cancer (Lynch syndrome) / / Dis. Colon Rectum. — 1999. — Vol. 42. — P. 1-9. Aamio М., Sankila R., Pukkala E. et al. Cancer risk in mutation carriers o f DNA-mismatch repair genes / / Int. J. Cancer. - 1999. - Vol. 81. - P. 214-218.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

Frayling I.M. Microsatellite instability / / Gut. — 1999. — Vol. 45. - P. 1 -4. Park J.G., Park Y.J., Wijnen J.T., Vasen H.E. Gene- en­ vironment interaction in hereditary nonpolyposis colorectal cancer with implications for diagnosis and genetic testing / / Int. J. Cancer. - 1999. - Vol. 82. - P. 516-519. Simmang C.L. et al. and the Standards Committee o f the American Society o f Colon and Rectal Surgeons. Practice parameters for detection o f colorectal neoplasms / / Dis. Colon Rectum. - 1999. - Vol. 42. - P. 1123-1129. Vasen H.F.A., Watson P., Mecklin J.—P. et al. New clini­ cal criteria for hereditary nonpolyposis colo rectal cancer (HNPCC, Lynch syndrome) proposed by the International Collaborative Group on HNPCC / / Gastroenterology. — 1999. - Vol. 116. - P. 1453-1456. Umar A., Boland C.R., Terdiman J.P. et al. Revised Bethesda Guidelines for hereditary nonpolyposis colorectal cancer (Lynch syndrome) and micro-sateliite instability / / J. Nat. Cancer Inst. - 2004. - Vol. 96. - P. 261-268. Talbot I.C. Mismatch repair deficit: a gain for diagnostic histopathology / / Gut. — 1999. — Vol. 45. — P. 324—326. Cawkwell L., Gray S., Murgatroyd H. et al. Choice o f man­ agement strategy for colorectal cancer based on a diagnostic immunohistochemical test for defective mismatch repair / / Gut. - 1999. - Vol. 45. - P. 409-415. Wijnen J.T., Vasen H.F.A., Khan P.M. et al. Clinical find­ ings with implications for genetic testing in families with clustering o f colorectal cancer / / N. Engl. J. Med. — 1998. — Vol. 339. - P. 511-518. Scholefield J.H., Johnson A.G., Shorthouse A.J. Current surgical practice in screening for colorectal cancer based on family history criteria / / Br. J. Surg. — 1998. — Vol. 85. — P. 1543-1546. Esplen M.J., Madlensky L., Butler K. et al. Motivations and psychosocial impact o f genetic testing for HNPCC / / Am. J. Med. Genet. - 2001. - Vol. 103. - P. 9 -1 5 . Burke W., Petersen G., Lynch P. et al. Recommen dations for follow-up care of individuals with an inherited predispo­ sition to cancer: I. Hereditary non polyposis colon cancer / / JAMA. - 1997. - Vol. 277. - P. 915-919. Syngal S., Fox E.A., Li C. et al. Interpretation o f genetic test results for hereditary nonpolyposis colorectal cancer: implications for clinical pre disposition testing / / JAMA. — 1999. - Vol. 282. - P. 247-253. Neergaard L. Unregulated gene tests can cause life altering errors / / Associated Press. — 20 September 1999. — Avail­ able at http://www.nandotimes.com. Jarvinen H.J., Aamio М., Mustonen H. et al. Controlled 15-year trial on screening for colorectal cancer in families with hereditary nonpolyposis colorectal cancer / / Gastroen­ terology. - 2000. - Vol. 118. - P. 829-834. Church J. Hereditary colon cancers can be tiny: a caution­ ary case report o f the results o f colonoscopic surveillance / / Am. J. Gastroenterol. — 1998. — Vol. 93. — P. 22892290. Rodriguez-Bigas M.A., Vasen H.F., Mecklin J .-P . et al. Rectal cancer risk in hereditary nonpolyposis colorectal cancer after abdominal colectomy / / Ann. Surg. — 1997. — Vol. 225. - P. 202-207. Syngal S., Weeks J.C., Schrag D. et al. Benefits o f colono­ scopic surveillance and prophylactic colectomy in patients with hereditary nonpolyposis colorectal cancer mutations / / Ann. Intern. Med. - 1998. - Vol. 129. - P. 787-796.

Список литературы • 47

Fitzsimmon R.J. Jr., Lynch H .T., Stanislav G.V. et al. R ec­ ognition and treatm ent o f patients with hereditary non p o ly ­ posis colorectal cancer (L ynch syndrom es I and II) / / Ann. Surg. - 1987. - Vol. 206. - P. 2 8 9 -2 9 4 . Ruschoff J., W allinger S., D ietm aier W. et al. A spirin sup­ presses the m utator phenotype associated with hereditary nonpolvposis colorectal cancer by genetic selection / / Proc. Natl. Acad. Sci. USA. - 1998. - Vol. 95. - P. 1130111306. Bell J. The hum an genom e / / In: M arinker М ., Peckham M. (eds.) C linical futures. — L ondon: BM J Books. — 1998. - P. 20 -4 2 . Jass J.R. Diagnosis o f hereditary non-polyposis colorectal cancer / / Histopathology. — 1998. — Vol. 32. — P. 491 — 497. 30 , Lynch H.T. C ancer family history and genetic testing: are malpractice adjudications waiting to happen? / / Am. J. Gastroenterol. - 2000. - Vol. 97. - P. 5 1 8 -5 2 0 . Bisgaard M .L., Fenger K., Bulow S. et al. Fam ilial ad en o m ­ atous polyposis (FA P): frequency, penetrance and m utation irate / / Hum. M utat. — 1994. — Vol. 3. — P. 121-125. Hernegger G.S., M oore H .G ., G uillem J.G . A ttenuated fa­ milial adenom atous polyposis: an evolving and poorly u n d e r­ stood entity / / Dis. C olon Rectum . — 2002. — Vol. 45. — P. 127-134. Wallace M .H ., Frayling 1.М., C lark S.K. et al. A ttenuated adenomatous polyposis coli: the role o f ascertainm ent bias through failure to dye-spray at colonoscopy / / Dis. C olon Rectum. - 1999. - Vol. 42. - P. 1078-1080. Vasen H.F.A., Bulow S. and the Leeds C astle Polyposis Group. Guidelines for the surveillance and m anage m en t o f familial adenom atous polyposis (FA P): a w orld wide survey among 41 registries / / C olorectal Dis. — 1999. — Vol. 1. — P. 214-221. Giardiello F.M ., B rensinger J.D ., Petersen G .M . et al. The use and interpretation o f com m ercial A P C gene testing for fa­ milial adenom atous polyposis / / N. Engl. J. M ed. — 1997. — Vol. 336. - P. 8 2 3-827. Berk Т., C ohen Z., Bapat B., G allinger S. Negative ge­ netic test results in familial adenom atous polyposis: clinical screening im plications / / Dis. C olon Rectum . — 1999. — Vol. 42. - P. 3 0 7-310. Bapat B., N oorani H., C ohen Z. et al. C ost com parison of predictive genetic testing versus conventional clinical screening for familial adenom atous polyposis / / G ut. — 1999. - Vol. 44. - P. 6 9 8 -7 0 3 . Wu J.S., Paul P., M e G a n n o n E.A., C hurch J.M . A P C gen­ otype, polyp num ber, and surgical options in familial a d ­ enomatous polyposis / / A nn. Surg. — 1998. — Vol. 227. — P. 57-62. Vasen H.F.A., van der Luijt R.B., Slors J.F .M . et al. M o ­ lecular genetic tests as a guide to surgical m anagem ent of familial adenom atous polyposis / / L ancet. — 1996. — Vol. 348. - P. 43 3 -4 3 5 . 40 . Crabtree M .D ., T om linson I.P .М ., H odgson S.V. et al. Ex­ plaining variation in familial adenom atous polyposis: rela­ tionship between genotype and phenotype and evidence for modifier genes / / G ut. — 2002. — Vol. 51. — P. 420—423. Dihlmann S., G ebert J., Sierm ann A. et al. D om inant nega­ tive effect o f the A PC 1309 m utation: a possible explana­ tion for genotype-phenotype correlations in familial a d e­

42.

43.

44.

45.

46.

47.

50.

53.

54.

55.

56.

nomatous polyposis / / Cancer Res. — 1999. — Vol. 59. — P. 1857-1860. Brett M.C.A., Hershman M.J., Glazer G. Other mani­ festations o f familial adenomatous polyposis / / In: Phil­ lips R.K.S., Spigelman A.D., Thomson J.P.S. (eds.). — Familial adenomatous polyposis and other polyposis syn­ dromes. — London: Edward Arnold. — 1994. — P. 142— 158. Soravia C., Berk Т., Madlensky L. et al. Genotype- pheno­ type correlations in attenuated adenomatous polyposis coli / / Am. J. Hum. Genet. - 1998. - Vol. 62. - P. 1290-1301. Bertario L., Russo A., Radice P. et al. Genotype and pheno­ type factors as determinants for rectal stump cancer in pa­ tients with familial adenomatous polyposis / / Ann. Surg. — 2000. - Vol. 231. - P. 538-543. Van Duijvendijk P., Vasen H.A., Bertario L. et al. Cumula­ tive risk o f developing polyps or malig nancy at the ileal pouch-anal anastomosis in patients with familial adenoma­ tous polyposis / / J. Gastrointest. Surg. — 1999. — Vol. 3. — P. 325-330. Parc Y.R., Olschwang S., Desaint B. et al. Familial ad­ enomatous polyposis: prevalence o f adenomas in the ileal pouch after restorative proctocolectomy / / Ann. Surg. — 2001. - Vol. 233. - P. 360-364. Olsen K.O., Juul S., Bulow S. et al. Female fecundity before and after operation for familial adenomatous polyposis / / Br. J. Surg. - 2003. - Vol. 90. - P. 227-231. Church J., Burke C., Me Gannon E. et al. Risk of rectal cancer after colectomy and ileorectal anastomosis for famili ial adenomatous polyposis: a function o f available options / / Dis. Colon Rectum. — 2003. — Vol. 46. — P. 1175—1181. Giardiello F.M., Offerhaus J.A., Tersmette A.C. et al. Sulindac induced regression o f colorectal adenomas in familial adenomatous polyposis: evaluation o f predictive factors / / Gut. - 1996. - Vol. 38. - P. 578-581. Ho J.W.C., Yuen S.Т., Chung L.P., So H.C., Kwan K.Y.M. The role of sulindac in familial adenomatous polyposis pa­ tients with ileal pouch polyposis / / Aust. N.Z. J. Surg. — 1999. - Vol. 69. - P. 756-758. Steinbach L.T., Lynch P., Phillips R.K.S. et al. The ef­ fect o f celecoxib, a cyclo-oxygenase inhibitor, in familial i adenomatous polyposis / / N. Engl. J. Med. — 2000. — Vol. 342. - P. 1946-1958. Hofgartner W.T., Thorp М., Ramus M.C. et al. Gastric ad­ enocarcinoma associated with fundic gland polyps in a pa­ tient with attenuated familial adenomatous polyposis / / Am. J. Gastroenterol. - 1999. - Vol. 94. - P. 2275-2281. Groves C.J., Saunders B.P., Spigelman A.D., Phillips R.K.S. Duodenal cancer in patients with familial adenomatous i polyposis (FAP): results o f a 10 year prospective study / / Gut. - 2002. - Vol. 50. - P. 636-641. Burke C.A., Beck G.J., Church J.M., van Stolk R.U. The natural history o f untreated duodenal and ampullary adenomas in patients with familial adenomatous polyposis followed in an endoscopic surveillance program / / Gastrointest. Endosc. — 1999. — Vol. 49. — P. 358-364. Spigelman A.D., Williams C.B., Talbot I.C. et al. Upper gastrointestinal cancer in patients with familial adenomatous polyposis / / Lancet. — 1989. — Vol. 783. — P. 5. Vasen H.F.A., Biilow S., Nyrhoj T. et al. Decision analysis in the management of duodenal adenomatosis in familial adenomatous polyposis / / Gut. — 1997. — Vol. 40. — P. 716-719.

48 • Глава 2. Наследственный рак кишечника

57. Wallace М.Н., Phillips R.K.S. Upper gastrointestinal disease in patients with familial adenomatous polyposis / / Br. J. Surg. - 1998. - Vol. 85. - P. 742-750. 58. Phillips R.K.S., Wallace M.H., Lynch P.M. et al. A A randomised, double blind, placebo controlled study /f Л of celecoxib, a selective cyclooxygenase 2 inhibitor, on ifr duodenal polyposis in familial adenomatous polyposis / / Gut. - 2002. - Vol. 50. - P. 857-860. 59. Seow-ChoenF., VijayanV., KengV. Prospective randomized A study o f sulindac versus calcium and calciferol for upper Ш ) gastrointestinal polyps in familial adenomatous polyposis / / I T Br. J. Surg. - 1996. - Vol. 83. - P. 1763-1766. 60. Penna C., Bataille N., Balladur P. et al. Surgical treatment A of severe duodenal polyposis in familial adenomatous polyflg^posis / / Br. J. Surg. — 1998. — Vol. 85. — P. 665—668.

67. Edwards D.P., Khosraviani K., Stafiferton R., Phillips R.K.S. Long-term results o f polyp clearance by intraoperative ent­ eroscopy in the Peutz-Jeghers syndrome / / Dis. Colon Rec­ tum. - 2003. - Vol. 46. - P. 48-50. Giardello F.M., Bresinger J.D., Tersmette A.C. et al. Very high risk of cancer in familial Peutz-Jeghers syndrome / / Gastroenterology. — 2000. — Vol. 119. — P. 1447—1453.

70.

71. 61. Grund K.E., Storek D., Farin G. Endoscopic argon plasma coagulation (APC). First clinical experiences in flexible endoscopy / / Endosc. Surg. Allied. Technol. — 1994. — Vol. 2. - P. 42-46. 62. Middleton S.B., Frayling I.М., Phillips R.K. Desmoids in familial adenomatous polyposis are monoclonal prolifera­ tions / / Br. J. Cancer. — 2000. — Vol. 82. — P. 827—832. 63. Clark S.K., Neale K.F., Landgrebe J.C., Phillips R.K.S. Desmoid tumours complicating familial adenomatous poly­ posis / / Br. J. Surg. — 1999. — Vol. 86. — P. 1185-1189. 64. Church J.M., Me Gannon E., Ozuner G. The clinical course of intra-abdominal desmoid tumours in patients with famil­ ial adenomatous polyposis / / Colorectal Dis. — 1999. — Vol. 1. - P. 168-173. 65. Clark S.K., Smith T.G., Katz D.E. et al. Identification and progression o f a desmoid precursor lesion in patients with familial adenomatous polyposis / / Br. J. Surg. — 1998. — Vol. 85. - P. 970-973. 66. Westerman A.M., Entius M.M., de Baar E. et al. PeutzJeghers syndrome: 78-year follow-up o f the original family / / Lancet. - 1999. - Vol. 353. - P. 1211-1215.

72.

73.

74.

75.

Friedl W., Kruse R., Uhlhaas S. et al. Frequent 4-bp deletion in exon 9 o f the SMAD4/MADH4 gene in familial juvenile polyposis patients / / Genes Chrom. Cancer. — 1999. — Vol. 25. - P. 403-406. Howe J.R., Mitros F.A., Summers R.W. The risk o f gastro­ intestinal carcinoma in familial juvenile polyposis / / Ann. Surg. Oncol. - 1998. - Vol. 5. - P. 751-756. Ilyas М., Straub J., Tomlinson I.P.M., Bodmer W.F. Ge­ netic pathways in colorectal and other cancers / / Eur. J. Cancer. - 1999. - Vol. 35. - P. 335-351. Lamlum H., Al Tassan N ., Jaeger E. et al. Germline APC variants in patients with multiple colorectal adenomas, with evidence for the particular importance o f E l317Q / / Hum. Mol. Genet. - 2000. - Vol. 9. - P. 2215-2221. Tomlinson I., Rahman N ., Frayling 1. et al. Inherited sus­ ceptibility to colorectal adenomas and carcinomas: evidence for a new predisposition gene on 15ql4-q22 / / Gastroentero­ logy. - 1999. - Vol. 116. - P. 789-795. Yuan Z.Q., Wong N ., Foulkes W.D. et al. A missense mu­ tation in both hMSH2 and APC in an Ashkenazi Jewish HNPCC kindred: implications for clinical screening / / J. Med. Genet. - 1999. - Vol. 36. - P. 793-794. Sieber O.M., Lipton L., Crabtree M. et al. Multiple col­ orectal adenomas, classic adenomatous poly posis and germline mutations in MYH / / N. Engl. J. Med. — 2003. — Vol. 348. - P. 791-799.

Ps

Роб

BBE Ко ох р а ь вторе onyxc в 200 35 ты к и со то л с т м уж ч м ой к у ж ен н ас то чи тел 1971В ления о п и сь м есто К И Ш к

III К[ хи рур ки ш к; ны й к (К К В в пре, ги дн о орган] Возмо пераш брыже зн ако! Эти причи не по; вторы; следоо уста не Э то ва ния с

ГЛАВА

Рак ободочной киш ки

Роберт Дж. С. Стил

ВВЕДЕНИЕ

ЕСТЕСТВЕННОЕ РАЗВИТИЕ

Колоректальный рак — главная проблем а зд раво­ охранения на Западе. В В еликобритании он является второй по частоте причиной см ерти среди раковы х опухолей, составив около 16 ты с. летальны х исходов в 2003 г. В 1999 г. бы ло зарегистрировано п ри м ерн о 35 тыс. новых случаев, из которы х р ак прям ой к и ш ­ ки составил 13 ты с., а толстой — 22 тыс. [1]. Х отя рак толстой кишки встречается оди н аково часто как у мужчин, так и у ж ен щ и н , заболеваем ость рак ом п р я ­ мой кишки выше у муж чин, а раком толстой ки ш к и — у женщин. О тносительная 5-летняя вы ж иваем ость в настоящее время составляет п ри м ерн о 45% и н е зн а ­ чительно повысилась за последние 30 лет с 30% в 1971-1975 гг. [2]. В настоящее время нет общ еп ри н ятого опред е­ ления рака ободочной ки ш ки . У чебники анатом ии описывают верхнюю границу п рям ой к и ш к и как место, где заканчивается бры ж ей ка сигм ови дной кишки, или как часть толстой ки ш к и на уровне 111 крестцового п озвонка [3]. С другой стороны , хирурги считают прям ой к и ш к ой сегм ент толстой кишки в пределах малого таза [4]. К о о р д и н ац и о н ­ ный комитет В еликобритании по исследованию рака (ККВИР) определил р ак п рям ой ки ш к и как опухоль в пределах 15 см от края заднего прохода при р и ­ гидной сигмоскопии [4], тогда как соответствую щ ая организация в СШ А — в пределах 11 или 12 см [5]. Возможно наиболее простое определение — интраопсрационная идентиф икация слиян ия двух противобрыжеечных лент в области, не им ею щ ей точны х п р и ­ знаков, где начинается истинная прям ая киш ка. Эти разграничения важ ны по двум практически м причинам. Во-первых, адъю вантная лучевая терапи я не подходит для опухолей ободочной ки ш к и и, вовторых, сравнения между исходам и в различны х и с­ следованиях невозмож ны до тех пор, п о к а не будут установлены ясны е и общ еп ри н яты е определения. Это важная задача, которая все ещ е требует р азреш е­ ния с похгощью меж дународного соглаш ения.

В толстой ки ш ке око ло 50% раковы х опухолей во зн и кает с левой сторон ы и 25% с правой (см. рис. 3-1); в 4—5% случаев им ею тся си н х р о н н ы е оп у ­ холи [6, 7]. В н асто ящ ее врем я об щ еп р и н ято , что больш и н ство раковы х опухолей толстой ки ш к и во з­ ни кает из предш ествую щ их ад ен ом атозн ы х п олипов, и это подтверж дается следую щ им и ф актам и. 1. П реобладан и е аденом хорош о коррелирует с п р е­ обладан и ем кар ц и н о м , средн и й возраст п ац и ен тов с ад ен ом ам и п р и м ер н о на 5 лет м ен ьш е, чем п а­ циен тов с к ар ц и н о м ам и [8, 9].

Ри с . 3 -1 . Частота анатомического распределения колоректального рака.

Основано на данных исследования Королевского колледжа хирургов в области Трент и Уэльсе(Великобритания).

50 • Глава 3. Рак ободочной кишки

2. А деном атозны е тк ан и часто сопровож даю т р ак , и редко м ож н о обнаруж ить м ален ьки е раковы е оп у ­ холи без прилегаю щ ей ад ен ом атозн ой тк ан и [10]. 3. С порадические аденом ы гистологически и дентич­ ны аденом ам при С А П , а это состояние определен ­ но предш ествует злокачественной опухоли [11]. 4. В крупны х аденом ах с больш ей вероятн остью о б ­ наруж иваю т клеточную атипи ю и генетические наруш ен ия, чем в м аленьких опухолях [8, 12]. 5. Р аспределение аденом в толстой к и ш к е подобно таковом у у к арц и н ом [13]. 6. А деном ы обнаруж иваю т более чем в трети всех о б ­ разц ов, полученны х при резекц и и по поводу к о л о ­ ректальн ого рак а [14, 15]. 7. П о к азан о сни ж ен и е заболеваем ости ко ло р ектал ь­ ны м раком н а ф он е програм м ы долгосрочного ск р и н и н га с п ри м ен ен и ем ко ло н о ско п и и и п о ли п эк то м и и [16]. Следует п ризнать, что хотя больш инство аденом , диагностируем ы х в Западны х странах, являю тся поли п ои д н ы м и или эк зо ф и тн ы м и , в н астоящ ее вр е­ м я общ еп р и зн ан о сущ ествование п л оск ой аденом ы (определяется к ак аденом а, у к оторой глубина д и спласти ческой тк ан и не более чем в 2 раза п р ев о с­ ходит тол щ и н у сли зистой оболочки) [17]. П олучены точны е дан н ы е, что эти опухоли предш ествую т раку и могут обладать больш ей склон н остью к о зл о качествлению , чем п оли п ои дн ы е аденом ы . И х трудно най ти , но они могут составлять до 40% всех аденом [17]. Д ля устан овл ен и я надеж ного ди агн оза требую т­ ся опы тны й ко л о н о ско п и ст и п ри м ен ен и е о к р аш и ­ ван и я распы лением над слизистой обол о ч ко й то л ­ стой ки ш к и для вы деления контуров п атологически изм ен ен н о й ткани. П р и п рорастан ии р ак толстой к и ш к и м ож ет р а с ­ простран яться напрям ую и через ли м ф ати ч ески е узлы, кровь и по брю ш ине.

Прямое распространение П рям ое расп ростран ени е опухоли происходит в продольном , п оп еречн ом и радиальном н ап р а вл ен и ­ ях. А декватное удаление опухоли в прокси м ал ьн о м и дистальном направл ен и ях техни чески осущ ествим о, леч ен и е при радиальном р асп ростран ен и и н аиболее важ но. П ри забрю ш и н н ом расп ро стр ан ен и и , п р о р ас­ тая в радиальном нап равл ен и и , опухоль мож ет во­ влекать м очеточник, двенадцатип ерстную ки ш к у и м ы ш ц ы задней стен ки брю ш н ой полости; внутрибрю ш и н н ая опухоль м ож ет вовлекать тонкую киш ку, ж елудок, тазовы е органы или передню ю брю ш ную стенку.

Лимфогенное метастазирование В общ ем л и м ф оген н ое м етастазирован и е р ака толстой ки ш к и происходит из ок олотолстоки ш ечн ы х

л и м ф ати ч ески х узлов по о сн о вн ы м сосудам толстой к и ш к и в узлы, соп ровож даю щ и е сосуды , идущ ие в к р ан и ал ьн о м или каудальном н ап р авл ен и и , в к о н еч ­ н о м счете дости гая парааортальны х ли м ф ати чески х у зло в."Так ой п о р яд о к р асп р о стр ан ен и я возн и кает не всегда — в 30% случаев п о р аж ен и я лим ф ати чески х узлов, н ап рям ую связан ны х с опухолью , не п р о и с­ ходит [18]. В отличие от опухоли п р ям о й ки ш ки , при р аке о бодочн ой к и ш к и редко во зн и кает деф ект м ы ш еч н ой стен ки , через которы й м огут бы ть видны м етастазы в л и м ф ати ч ески е узлы [18] (п р и м ер н о в 15% случаев опухолей, огр ан и ч ен н ы х стен кой к и ш ­ ки, им ею тся м етастазы в л и м ф ати ч ески е узлы).

Гематогенное метастазирование Н аиболее частое м есто гем атогенного м етастазир о ван и я к о лоректальн ого р ак а — печень, м етастазы в которую п опадаю т п р ед п олож и тельн о по систем е во ­ р о тн ой вены . К м ом енту о п ер ац и и д о 37% пац и ен тов могут им еть обнаруж иваем ы е м етастазы в печен ь и п р и м ер н о у 50% м ож ет ож идаться развитие м етаста­ зов через н екоторое врем я [19]1Д егкие — следую щ ий по частоте орган, п ораж аем ы й м етастазам и; п р и м ер ­ но у 10% п ац и ен то в разви ваю тся м етастазы в легких на к ак о й -л и б о стадии; кром е того есть со о б щ ен и я о метастазах в я и ч н и к и , н ад п очечн и ки , к ости , м озг и почки.

Распространение по брюшной полости Р ак ободочн ой ки ш к и м ож ет р асп р о стр ан яться по бр ю ш и н е как по су бп ери тон еальн ы м л и м ф ати чески м сосудам, так и путем и м п лан тац ии ж и зн есп особн ы х опухолевых клеток, слущ иваю щ ихся с серозн ой п о ­ верхности опухоли, вы зы вая злокач ествен н ы й асц и т, которы й во зн и кает сравн и тельн о редко [20].

ЭТИОЛОГИЯ ^

_

______

З н а н и я м олекулярн ой ген ети ки спорадического ко лоректальн ого р ак а бы стро н акап ли ваю тся в п о ­ следние годы, н о п р и чи н ы , п ри вод ящ и е к к ан ц ер о ­ генны м и зм ен ен и ям , все ещ е не п он ятн ы . В этом разделе после обсуж дения эти ологи чески х ф акторов будут кратко р ассм отрен ы генетические осн овы к о ­ л о ректальн ого рака.

Генетические факторы Генетические и зм ен ен и я, соп ровож даю щ и е к о л о ­ ректальн ы й р ак, ш и р о ко и сследованы ; м олекулярн ой основе н аследствен н ого к о лоректальн ого рака п о ­ свящ ен а глава 2. С читаю т, что м утации гена А П Т К (А Р С ), которы й участвует в клеточн ой адгезии, во з­ н и каю т р ан о, п оскольку их обнаруж иваю т в 60% всех аденом и к ар ц и н о м [21]. М утации гена K-ras, к оторы й, вероятн о, стимулирует рост клетки путем

Этиология • 51

активации передачи си гнала ф актора роста, о д и н а­ ково часто происходят при к арц и н ом ах и аденомах. Однако, они, по-видим ом у, возн и каю т н а поздних стадиях, поскольку чащ е встречаю тся при крупны х аденомах, чем при м елких [12, 22]. П ри колоректал ь­ ном раке отсутствует ген (D C C ), к оторы й является опухоль-супрессорным геном , и, возм ож но, отвечает за взаимодействие между клеткам и или клеткой и м а ­ триксом [23], а его отсутствие м ож ет им еть значен ие при дальнейшем п рогресси рован и и в зл ок ач ествен ­ ную опухоль. М утация гена р 53 — частая при чи н а при инвазивном раке толстой к и ш к и , но о н а редка при аденомах, поэтом у предполагаю т, что м утация возникает поздно, сопровож дая развитие и н в а зи в н о ­ го фенотипа [24]. Это важ но, п оскольку белок р53 играет роль в репарации Д Н К и индукц ии ап оп тоза [25, 26]. Последствия мутаций, оп и сан н ы х вы ш е, и зо б р а­ жены на рис. 3-2, но следует подчеркнуть, что это иллюстрация м ногоэтап ного проц есса; на сам ом деле отсутствуют убедительны е дан н ы е, что м ута­ ции генов K-ras и р53 к рай не ред ко п оявляю тся в одной и той же опухоли, указы вая на альтерн ати в­ ные пути канцерогенеза [27]. П р и спорадическом колоректальном раке наблю даю т м ногие другие ге­ нетические и зм енен ия, и во всех случаях рак а видят не одно изм енение, поэтом у ряд м утаций, и н ак ти ­ ваций и делеций ш и рок и к ак ая-л и б о одна модель развития неприм еним а ко всем опухолям . Т ем не м е­ нее знания сп ециф ических генетических и зм ен ен и й , возникающих при колоректальн ом канц ероген езе,

Рис. 3-2. Возможные последствия генетиче­ ских изменений в развитии колоректальных полипов и инвазивного рака.

хорош и для ди агн о за, п р огн оза и в о со б ен н о сти для ген н ой терап и и . Н ап р и м ер , в н асто ящ ее врем я п о ­ лучены дан н ы е, что м утации гена K-ras со п р о во ж д а­ ю т н е только п озд н и е стадии в м о м ен т п р о явл ен и я, но такж е озн ачаю т плохой п р о гн о з дл я адъю вантной х и м и о тер ап и и (аХТ) в случае отри ц ательн ы х дан н ы х исслед о ван и я л и м ф ати ч ески х сосудов у отдельны х пац и ен то в с р ан н ей стадией заболеван и я.

Питание Ш и р о к о р асп р о стр ан ен о м н ен и е, что отсутствие во л о ко н в диете — важ н ы й ф акто р вы со ко й р а с ­ п р о стр ан ен н о сти к о лоректальн ого р ака в Западны х странах. Б ерки тт (B urkitt) [29] указал, что путем у м ен ьш ен и я врем ен и п рохож дения п и щ евого ко м ка п о ки ш ечн и ку , действуя к ак разбавитель, пищ евы е во л о к н а могут сн и ж ать врем я воздей стви я н а сл и зи ­ стую оболочку к и ш еч н и к а п отен ц и альн ы х к ан ц ер о ­ генов. Гипотеза, получи вш ая поддерж ку эп и д ем и о л о ­ гических и сследован и й [30], и дей стви е п ш ен и чн ы х вол о ко н н а о бн о вл ен и е клето к сли зи сто й оболочки [31], а такж е два недавно оп убл и ко ван н ы х о п росн ы х и сслед ован и я диеты п оказы ваю т связь меж ду п о тр е­ блен и ем п и щ евы х волокон и сн и ж ен и ем р и ск а к о л о ­ р ектальн ого р ак а или ад еном ы [32, 33]. Д ругой д и ети ч ески й ф акто р — ж и вотн ы е ж иры . У казы ваю т, что ди ета богатая ж и во тн ы м и ж и р ам и , не то л ько вы зы вает увели чен и е э к ск р ец и и солей ж елчны х ки сл о т с калом , н о такж е усиливает рост бактери й , что м ож ет при води ть к разруш ен и ю солей ж елчны х ки сл о т с о бр азо ван и ем к ан ц ер о ген о в [30].

52 • Глава 3. Рак ободочной кишки

Такж е достоверн о установлено, что отсутствие в п и та­ н и и овощ ей сопровож дается к олоректальн ы м раком [29, 34], а такж е им ею тся достоверн ы е дан н ы е, что изоти оц и ан аты в овощ ах сем ейства крестоцветны х (н ап рим ер, брокколи) могут оказы вать п ротективное действие за счет усиления эксп р есси и ф ерм ен тов, м етаболизирую щ их к ан цероген ы , и индуц и рован и я апоптоза в неопластических клетках [35].

Другие факторы, связанные с образом жизни К другим ф акторам , связан ны м с образом ж и зн и , отн осят ф и зи ческую активность, курение и уп отре­ бление алкоголя. И м еется устойчивая обратная взаи ­ м освязь между уп раж н ен и ям и и риском рака толстой к и ш к и , отм ечаем ая во всех исследованиях, хотя их действие считается более вы раж енны м у муж чин, чем у ж ен щ и н [36]; такж е важ но избегать избы точной массы тела. Н есм отря на то что р ан н и е исследования не установили четкой взаи м освязи между курением и раком толстой к и ш к и , более соврем енн ы е работы показы ваю т, что у кури льщ иков с больш им стаж ем более вы сок р и ск по отн ош ен и ю к ср авн и тел ьн о ­ му риску (от 1,5 до 3,0) [37]. Н акон ец, употребление алкоголя такж е мож ет бы ть св язан о с заболеванием , однако данны е противоречивы и п ока ещ е не сдела­ но окон чательного заклю ч ен и я [38].

Желчные кислоты П олучены достоверны е дан н ы е, что ж елчны е к и с ­ лоты могут действовать, как к ан цероген ы [39, 40], что мож ет бы ть связан о с потреблением кальц и я. К ал ь ­ ций связы вается ж елчн ы м и кислотам и, поэтом у д о ­ полнительное потребление м и нерала м ож ет сниж ать р и ск реци ди ва аденом толстой ки ш к и [41]. Следует такж е отм етить, что вторичная секрец и я ж елчны х кислот увеличивается после хол еци стэктом и и , а та к ­ же есть некоторы е дан н ы е, что эта оп ерац и я может увеличивать р и ск колоректального рака [42].

Бактерии Д о недавнего врем ени роль м и кроф л ор ы толстой ки ш к и в этиологии рака привлекала м ало вн и м ан и я. О днако в недавних исследованиях обнаруж ено, что у больш и нства п ациентов с аденом ам и и к ар ц и н о м ам и есть интраэп и тел и альн о Escherichia coli, но редко м и ­ кроорган и зм ы присутствую т у лю дей с н орм альной слизистой оболочкой [43]. Эта интересная находка откры вает новую область исследований.

Предрасполагающие заболевания Д лительно протекаю щ и е В ЗК , язв ен н ы й ко ли т и болезнь К рон а увеличиваю т р и ск колоректального

рака, что обсуждается в главах 8 и 9. П редш ествую ­ щ ее хирургическое вм еш ательство н а ж елудке также мож ет о казы вать вли ян и е [44, 45] и хотя связь сп о р ­ на, р и ск м ож ет увеличиваться в 2 раза. И зм ен ен и е м етаболи зм а ж елчны х кислот такж е м ож ет играть роль в этом проц ессе к а к после гастр экто м и и [44], так и после ваготом ии [46]. Т акж е п р и зн ан р и с к п о ­ сле ф о р м и р о ван и я ан астом оза между м очеточником и си гм ови дн ой к и ш к о й , хотя эта о п ер ац и я в н а­ стоящ ее врем я в больш инстве вы тесн ен а отведени­ ем м очи с п ом ощ ью искусствен н ого м очеточн и ка из п одвздош ной ки ш ки .

Б 01

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Рак толстой ки ш ки м ож ет проявляться как остр ы ­ ми, так и х р о н и чески м и си м п том ам и , которы е хоро­ ш о расп о зн аю тся [47]. П раво сто р о н н и й р ак типично проявляется ан ем и ей , п оскольку ж и д к и й характер каловы х м асс и ш и р о ки й п росвет толстой киш ки делаю т си м п том ы , н еп оср ед ствен н о связан н ы е с опухолью , редким и. Когда опухоль располагается в н исходящ ей ободочной или си гм ови дн ой киш ках, и зм ен ен и я характера стула, к о ли к о о бр азн ая боль в ж ивоте и кровь в кале — наиболее частые си м п то ­ мы. Редко п ац и ен т м ож ет сам указы вать на наличие опухолевидного о бр азо ван и я и ещ е реж е первыми си м п том ам и могут стать ж алобы , указы ваю щ ие на ф о р м и р о ван и е сви щ а. Рак си гм ови дн ой к и ш к и м о­ ж ет вы зы вать п невм атурию и и н ф е к ц и ю м очевы во­ дящ их путей и з-за ф о р м и р о ван и я сви щ а в мочевом пузы ре, а ж елудо ч н о -то лсто ки ш еч н ы й сви ш может вы зы вать каловую рвоту или тяж елую ди арею и по­ терю массы тела. К сож алению , м ногие из этих си м п том ов часто встречаю тся при разли чн ы х заболеван и ях и не я в л я­ ются сп ец и ф и ч н ы м и , одн ако н а о сн о в ан и и недавних исследован и й из м нож ества си м п том ов бы ли вы де­ лен ы те, которы е в той или и н ой степ ен и являю тся п о к азан и ям и к проведению углубленного обследо­ ван и я. Были р азработан н ы р еком ен д ац и и для вы яв­ л ен и я паци ен тов с вы соким ри ском р азви ти я рака ободочной ки ш к и , нуж даю щ ихся в экстр ен н о м об­ следован и и , п о к азан и ям и к котором у являю тся и з­ м ен ен и е характера стула, ректальное кровотечение в отсутствии си м п том ов со стороны заднего прохо­ да, пальп и руем ое образован и е в брю ш н ой полости или п р ям о й ки ш ке, а такж е ан ем и я (блок 3-1) [48]. О днако, эти рек о м ен д ац и и не являю тся точ н ы м и , и балльны е оц ен о ч н ы е ш калы могут бы ть более досто­ верн ы м и [49].

Hi

т on

И1

* Bi 6 0 Л1

I., 1 of b 327.

ME К вод; брат пии П

ВЫГУ и ли р азр к аче ТИШ -

мети телы со о т ласт] разд(

Методы исследования • 53 Блок 3-1. Критерии Департамента здравоохранения Великобритании для определения низкого и высокого риска колоректального рака Высокий риск

• Ректальное кровотечение с изменением характера стула (жидкий стул) или увеличением частоты дефекации, сохраняющиеся более 6 нед (любой возраст) • Изменение характера стула, как описано выше, без ректально­ го кровотечения, сохраняющееся более 6 нед (пациенты старше 60 лет) • Упорное ректальное кровотечение без симптомов со стороны зад­ него прохода* (пациенты старше 60 лет) • Пальпируемое с правой стороны брюшной полости опухолевидное образование (любой возраст) • Пальпируемое опухолевидное образование в прямой кишке (нета­ з о в о го происхождения) (любой возраст) • Железодефицитная анемия неясной этиологии (любой возраст) Низкий риск

Пациенты без железодефицитной анемии, пальпируемого опухолевидного образования в прямой кишке или в брюшной полости и со следующими симптомами: • Ректальное кровотечение с симптомами со стороны заднего прохо­ да и без устойчивого изменения характера стула (любой возраст) • Ректальное кровотечение с очевидной внешней причиной, напри­ мер трещиной заднего прохода (любой возраст) • Изменение характера стула без ректального кровотечения (младше 60 лет) • П р е х о д я щ и е изменения характера стула, в особенности затрудне­ ние ил и уменьшение частоты дефекации (любой возраст) • Б ол ь в брюшной полости как единственный симптом без призна­ ков и симптомов кишечной непроходимости (любой возраст)

• Болезненность, дискомфорт, зуд. припухлость, пролапс или боль. Воспроизведено с разреш ения из Thompson M.R., Heath I.. Ellis B.C. ct al. Identifying and managing patients at low risk of bowel cancer in general practice / / Br. Med. J. — 2 0 0 3 . — Vol. 327. -

P. 2 6 3 - 2 6 5 .

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Когда реш ение об обследован ии п ац и ен та по п о ­ воду колоректального рака прин ято, необходим о вы ­ брать между сочетанием и рри госкоп и и и сигм оскопии, колоноскопией или К Т -кол он ограф и ей . При ирригоскопии рак ободочной к и ш к и обы чн о выглядит как неровное полипообразн ое образован и е или как стриктура в ф орм е «сердцевины яблока» с разрушением контура слизистой оболочки; д об р о ­ качественные полипы могут такж е вы глядеть как типичные дефекты н ап ол н ен и я. О днако следует о т­ метить, что лож нополож ительны е и л о ж н о о тр и ц а­ тельные результаты могут возни кать в 1 и 7% случаев соответственно, а ош и бки обы чно возни каю т в о б ­ ласти сигмовидной и слепой ки ш к и [50]. Их м ож но разделить:

•

на ош и бки во сп р и яти я, где о р и ги н ал ьн ы й сн и м ок, н есо м н ен н о , п оказы вает пораж ен и е, но р ен тген о ­ лог не способен его увидеть; • техн и чески е о ш и бк и , как, н ап р и м ер , сли ш ком м ал ен ьки й сн и м о к , недостаток воздуш ного к о н ­ траста и избы точн ое н ап о л н ен и е барием ; • собствен н ы е огр ан и ч ен и я рентген ологи ческого и сследован и я с барием , в о со б ен н о сти в о тн о ­ ш ении отображ ен и я м елких опухолей, обы чн о в слепой, си гм ови дн ой (осо б ен н о п ри н ал и ч и и д и ­ вертикулярной болезн и ) и п рям ой ки ш к е, когда ки ш ки плохо подготовлены . Х отя ж есткая си гм о ск о п и я часто сп о со бн а о б е­ спечить ад екватны й обзор прям ой к и ш к и , гибкая си гм о ско п и я после очи сти тельн ой клизм ы п ред п о ­ чтительна. П оследн и й м етод будет обесп ечи вать п о ­ лезную дополн и тельн ую и н ф о р м ац и ю , а н о во о б р азо ­ вание м ож ет бы ть обнаруж ен о в си гм ови дн ой ки ш ке в 25% случаев при «норм альной» и р р и го ск о п и и , о со ­ бен н о при сопутствую щ ей ди вер ти ку л яр н о й болезни [51, 52]. И м ен н о поэтом у м ож н о аргум ен ти рован н о утверждать, что к о л о н о ско п и я долж н а бы ть п р ед п о ­ чтительны м методом и сслед ован и я, одн ако сущ е­ ствует р и ск п ер ф о р ац и и (н ам н ого больш и й , чем при и р р и го ск о п и и ) и даж е оп ы тн ы м врачом в 10% случа­ ев н евозм ож н о полностью осм отреть толстую киш ку [53]. К том у же, точн ое р асп олож ен и е опухоли, в и ­ ди м ой при ко л о н о ско п и и , слож н о определить, п о ­ скольку надеж ны е ори ен ти р ы есть только в области заднего прохода и терм и н ал ьн о го отдела п одвздош ­ ной ки ш ки [54]. В В ели кобри тан и и вы бор между и рри госкоп и ей и к о ло н о ско п и ей о бы чн о зави си т от доступ н ости и нали чи я квал и ф и ц и р о ван н о го врача в к о н к р е т­ ном госпитале, но если п ри м ен яю т р ен тген о л о ги ­ ческое и сследование, п р ям ая к и ш к а долж н а быть визуали зи рована эн до ско п и ч ески , п оскольку он а плохо видна на рентген ограм м е [55]. Если на ф он е продолж аю щ егося п о явл ен и я п одозрительны х си м ­ птом ов и р р и го ско п и я в норм е, обязательн а гибкая си гм о ск о п и я или к о ло н о ско п и я. Более того, если п ри п ер ви чн о й к о л о н о ско п и и не удалось добиться п о лн ой визуали зац и и толстой ки ш к и , следует п р о ­ вести заверш аю щ ую ирри госкоп и ю . П ри о ди н аковой доступности м етодов к о л о н о ск о п и я предп очти тель­ нее при н аличии ж алоб, указы ваю щ и х на патологию сли зи стой о болочки (н ап р и м ер , кровотечен и е или сем ей н ы й ан ам н ез п о л и п о в /р а к а ), тогда как и р р и ­ госкоп и я будет п оказан а при ф у н к ц и о н ал ьн ы х си м ­ птомах н аруш ения характера стула, при образован и и сви щ а или п одозрен и и на м егаколон и заворот си г­ м овидной ки ш ки . В идеале дол ж н о проводи ться п ред о п ер ац и о н н о е гистологическое подтверж дение рака толстой к и ш ­ ки, но этого м ож но дости чь только п ри в ы п о л н е­ н ии к о л о н о ско п и и для каж дого пациента. Если при

54 • Глава 3. Рак ободочной кишки

ирри госкоп и и обнаруж иваю т ясн ы е п р и зн а к и к ар ­ ци н ом ы , би оп си я м ож ет считаться н енуж н ой , но в случае сом н ен и й относительн о природы стриктуры или другого заболевани я обязател ьн о вы п ол н яю т э н ­ доскоп ическую визуализацию и биопсию . И ногда п ри и рр и го ск о п и и и к о л о н о ско п и и п о ­ лучаю т неудовлетворительны е результаты л и бо и з-за плохой подготовки к и ш ок , л и бо и з-за н есп о со б н о сти к удерж анию к он траста или воздуха, о соб ен н о у п о ­ ж илы х пациентов. В таких условиях м ож ет бы ть п о ­ л езн а сп и ральн ая К Т брю ш н ой полости [56]. К Т та к ­ ж е п ривлекает интерес, п оскольку п р и соответствую ­ щ ем п рограм м н ом обеспечении возм ож но проводить К Т -голограф и ю и ли виртуальную к олон о ско п и ю , которы е эф ф екти вн ы п ри п ол ипои дны х обр азо ван и ­ ях м енее 6 мм в диам етре [57]. Н есм отря н а н ед о ­ ступность в В еликобритан ии, эта технология бы стро стан овится стандартны м м етодом исслед ован и я и, н есом н ен н о, зам ени т и рри госкоп и ю к ак более п р ед­ почтительное рен тгенологическое исследование. М ногие хирурги считаю т К Т чувствительной п ри м етастазах в печень и легкие. П ац и ен ты с м етастаза­ м и в печень, подготовленны е к оп ер ац и и , могут бы ть при годны для акти вн ого л еч ен и я, тогда к а к пож илы е п ациенты со сравни тельно скудной п ерви чн о й си м ­ п том атикой и п ри зн акам и ш и рокой ди ссем и н ац и и могут избеж ать резекц ии. П ри п о р аж ен и и легких наиболее подходящ им м етодом явл яется о бзо р н ая рентгенограм м а грудной клетки; при вовлечен и и п е ­ чени, хотя и п ри м ен яется повсем естно, п р ед о п ер а­ ци он н ое У ЗИ не всегда достигает 85% точн ости [58, 59]. П о этим п ри чинам в последн ие годы п р и м ен яю т и н траоп ерац и он н ое У З И , а н ескол ько и сследован и й в настоящ ее время п оказы ваю т его превосходство над п ред оп ерац и он н ы м осм отром и и н трао п ер ац и о н н о й к л и н и ч еской оц ен к о й [60]. К Т в целом рассм атриваю т к а к м етод, превосходя­ щ ий предоперац и он н ое У ЗИ [59], он точ н ей при вы ­ явл ен и и м етастазов в печень более 1,5 см в диам етре [61]. К Т такж е обесп ечи вает и н ф о р м ац и ю о м естн ом расп ростран ени и и возм ож ном вовлечен и и м очеточ­ ника. Д о недавнего врем ен и М Р Т рассм атри вали к ак м енее пригодны й метод, п оскольку дли тельн ое вр е­ м я п олучения и зоб раж ен ия приводи т к артеф актам дви ж ен и я при ультрабы стром скан и р о в ан и и , одн ако М Р Т все же м ож ет бы ть предпочтительны м м етодом исследования к ак для отдаленны х м етастазов, так и дл я исследовани я м естного расп ро стр ан ен и я опуход и [62]. Р утинная п ред оп ерац и он н ая вн утри вен н ая урограф и я, о соб ен н о п ри опухолях левой части о б о ­ дочной к и ш к и , до оп ред еленного м ом ента считалась важ ны м м етодом и сследования [63], но этот взгляд изм ен и лся, и в настоящ ее врем я н ем ноги е вы п о л ­ няю т ее к ак рутинн ое исследован ие [64, 65]. О днако при определенны х обстоятельствах, о соб ен н о при

н ал и ч и и п одтверж денной обструкции мочеточника по д ан н ы м К Т и ли У ЗИ , вн утри вен н ая урография м ож ет все ещ е оставаться необходим ой.

СКРИНИНГ

_

__________

Р ак ободочн ой ки ш к и каж ется к р ай н е подходя­ щ и м к ан дидатом для ск р и н и н га. П р о гн о з после ле­ ч ен и я н ам н ого лучш е н а р ан н е й стадии болезни, а п оследовательность «п оли п -карц и н ом а» (см. выше) предлагается к ак благо пр и ятн ая возм ож н ость для п р о ф и л ак ти к и р ака путем л еч ен и я п редракового за­ болевани я. И деальн ы й ск р и н и н го вы й м етод иссле­ д о в ан и я долж ен вы являть больш и н ство опухолей при отсутствии больш ого числа лож н ополож итель­ ных результатов, т.е. метод долж ен им еть высокую чувствительность и сп ец и ф и чн ость. К том у же он долж ен бы ть безоп асн ы м и доп усти м ы м в популя­ ц и и , которую предлагается подвергнуть скринингу. П р и к о л о р ек тал ь н о м р аке н аи б о л ее ш и р о ко ис­ п о л ьзу ем ы й м етод — а н а л и з н а С К К (Haemoccult), о с н о в а н н ы й н а гваяко в о й к и сл о те (ан ал и з, который обн аруж и вает п ер о к си д азо п о д о б н у ю ак ти в н о сть гем ати н а в кале). П о ск о л ьк у эта ак ти в н о сть опреде­ л яется в е л и ч и н о й п р о х о ж д ен и я гем о гл о б и н а через Ж К Т [66], к р о во теч ен и я из верхних отделов будут о бн ар у ж и ваться с м ен ь ш ей вер о ятн о стью , чем кро­ во теч ен и я и з о бо д о ч н о й к и ш к и . С другой стороны, л о ж н о п о л о ж и тел ьн ы е результаты могут бы ть вы­ зван ы п о тр еб л ен и ем ж и в о тн о го гем о гл о б и н а или о во щ ей , сод ерж ащ и х п ер о кси д азу , и диетические о гр ан и ч ен и я н еоб ходи м ы дл я п о дтвер ж ден и я м и­ н и м ал ьн о п о л о ж и тел ьн ы х результатов [67]. К тому же и з-за п ер и о д и ч е ск о й п р и р о ды к р о во теч ен и я из опухоли чувстви тельн о сть м етода составл яет только 5 0 -7 0 % [68]. О бн аруж иваем ы е при скр и н и н ге опухоли с боль­ ш ей вероятн остью находятся н а р ан н ей стадии, чем уже п р о явл яю щ и еся си м п то м ам и , но это не доказы ­ вает того, что ск р и н и н г полезен. Д аж е улучшение вы ж иваем ости у п ац и ен то в, опухоли у которы х об­ наруж или с пом ощ ью ск р и н и н га, н еубедительно, по­ том у что ск р и н и н гу о бязательн о присущ и системные о ш и бки . Э ти о ш и бк и им ею т три составляю щ их — отбор, дли тельн ость и задержку. О ш и бка отбора во зн и к ает и з-за тен ден ц и и лю­ дей , соглаш аю щ ихся н а ск р и н и н г, о созн авать себя в чрезвы чай ной степ ен и здоровы м и , таки м образом, ати п и чн ая п оп у л яц и я восп р и н и м ается к ак целое. О ш и бки дли тельн ости п оказы ваю т тен ден ц и ю скри­ н и н га вы являть н есоразм ерн ое число раковы х опу­ холей с м едлен н ы м ростом , которы е поэтом у имеют хорош и й прогноз. О ш и б к а задерж ки возн и кает из-за врем ени между пери одом обн аруж ен и я р ак а с пом о­ щ ью ск р и н и н га и пери одом , когда ди агн о з устанав­ ли вается у п ац и ен та, не п одвергавш егося ск р и н и н ­

Наблюдение в группах высокого риска • 55

эчника раф ия

[ходятс ле>ни, а :ыше) ; > для j о за- : ссле:олей гельэкую е он улягу. и с■Ult), ры й ге;д е:рез 'дут ро[ы , зы1ЛИ сие 1И -

му из ко ьм

гу. Поскольку вы ж иваемость отм еряется от м ом ента установления диагноза, ск р и н и н г прибли ж ает м о ­ мент, когда диагноз установлен, п оэтом у врем я вы ­ живаемости удлиняется без обязательного и зм ен ен и я момента наступления см ертельного исхода. л Из-за этих си стем н ы х о ш и б о к эф ф е к т и в i ^ ность может бы ть о ц ен е н а тол ько путем Ш сравнения летальн ости от бол езн и в п оп ул я™ ции, подвергаю щ ейся ск р и н и н гу , с и д е н ­ тичной п оп уляц ией , не п о двергавш ей ся скринингу. Это бы ло сдел ан о в виде хорош о продуманных р ан д о м и зи р о ван н ы х к о н тр о ­ лируемых иссл ед ован и й , а д л я к о л о р е к тал ь ­ ного рака в трех и ссл ед ован и ях с и сп о л ь зо ­ ванием анализа на С К К сооб щ ал и о д ан н ы х летальности [69—71]. Первое из них бы ло проведено в М и н н е со ­ те [69] и показало сущ ественное в 33% с н и ­ жение связанной с колоректальны м раком с ежегодным анали зом на С К К и сущ ествен ­ ным в 21% сниж ени ем в группе со с к р и н и н ­ гом раз в два года. О днако это исследование было проведено н а волонтерах, так что он о не является исти н н ы м п о п ул яц и он н ы м и с­ следованием. К ром е того, для ан ал и за и с ­ пользовали реги дратированны й H aem occult, который не является к рай н е сп ец и ф и чн ы м , что привело к больш ом у числу паци ентов, подвергшихся к о л он оскоп и и с отрицатель­ ным результатом. Ноттингемское строгое п оп ул яц и он н ое р а н ­ домизированное исследование вклю чало 150 251 человек в возрасте 45—74 лет и п р о ­ водилось с 1981 по 1991 г. [70]. Н а первом этапе анализ был вы слан 75 253 паци ентам , из которых 53,4% его провели. А нализ был положительным у 906 (2,1% ), а из них у 104 (11%) была обнаруж ена к ар ц и н о м а (46%, уровень доказательности А). Тем , кто вы п ол ­ нил анализ, был предлож ен доп олн и тельн ы й скрининг с 2-летним интервалом , и бы ло об ­ наружено ещ е 132 случая рака (37%, уровень доказательности А). В целом бы ло д и агн о сти ­ ровано 893 раковы х опухоли в исследуем ой группе, из которых 26% бы ли обнаруж ены с помощью скрин инга, 28% п рояви ли сь через некоторое время, а 46% возн и к л о у п ац и е н ­ тов, которые отвергли ан али з. П ри среднем времени наблю дения 7,8 года, 360 пац и ен тов в исследуемой группе ум ерли от колоректал ь­ ного рака (в сравнении с 420 в к онтрольной). Это показывает сущ ественное (на 15%) с н и ­ жение совокупной летальности (отнош ен ие вероятностей 0,85, 95% довери тельн ы й и н ­ тервал 0,74—0,98). П очти идентичное и ссле­ дование было проведено в Ф унен е, Д ан и я , и

по казало к рай н е схож ие результаты — с н и ­ ж ен и е л етальн ости н а 18% [71]. П р ак ти ч еск и н ет со м н ен и й , что ск р и н и н г н а С К К м ож ет сн и зи ть летальн ость от к о л о ­ р ектальн ого рака, хотя и н езн ач и тел ьн о при п р оведен и и в общ ей п о п у л яц и и , в будущ ем необходим о по увеличить к о м п л аен тн о сть и п овы си ть чувствительность и сп ец и ф и ч н о сть ск р и н и н го во го метода. П о ско л ьку 70% раковы х опухолей и круп н ы х аде­ н о м находят в пределах дистальны х 60 см толстой к и ш к и [72], ги бкая си гм о ск о п и я предлагается к ак ск р и н и н го вы й метод. Т акж е получены убедительны е дан н ы е, что это более чувствительны й метод, чем ан ал и з н а С К К [73]. В м н о го ц ен тр о во м р ан д о м и зи ­ р о ван н о м и сслед ован и и И м п ер и ал ьн ы й ф о н д и ссл е­ д о в ан и я р ак а (В ел и ко бр и тан и я) изучал возм ож н ость и сп о л ьзо ван и я ги бкой си гм о ск о п и и в качестве ск р и ­ н и н гового м етода [74], н о к о р р ел яц и я результатов м етода и летальн ости до сих пор неи звестн а. Д ругим подходом для п о вы ш ен и я качества ск р и н и н га служ ит и сследован и е стула н а м утации Д Н К , отн оси тельн о которы х известн о, что о н и п о явл яю тся при к о л о р ек ­ тальн ом раке. Это бы ло бы вы со к о сп ец и ф и ч н ы м , но н еобходим о, чтобы ан ал и з бы л сп особен определять м утации в н екотором числе генов, п о ск о л ьк у отсут­ ствует еди н ствен н ая ген ети ческая м утац и я, общ ая для всех видов рака. О дн ако исследователям удалось установить м утации в генах А РС [75], K-ras [76], р 5 3 [77] в образцах кала, п олученны х от п ац и ен тов с к олоректальн ы м рако м , п оэтом у и сслед о ван и я н е ­ скольки х соответствую щ их генетических м утаций о бразц а кала не так уж н евозм ож ны .

НАБЛЮДЕНИЕ В ГРУППАХ ВЫСОКОГО РИСКА П ац и ен ты с вы соки м р и ск о м р ак а ободочн ой к и ш к и не подходят для стратегий п о п у л яц и о н н о го ск р и н и н га, о п и сы ваем ы х вы ш е, п о скольку ан али зы не обладаю т до статочн ой чувствительностью . Н а ­ блю дение п ац и ен то в с В З К обсуж дается в главах 8 и 9, а п ац и ен то в с сем ей н ы м ан ам н езо м р ак а ободоч­ ной к и ш к и — в главе 2. О дн ако другая важ н ая груп­ па, вклю чаю щ ая больны х, им ею щ их ад ен ом атозн ы е п о ли п ы , сущ ествен н о осп ар и вает п р и м ен ен и е к о л о ­ н о ск о п и и . Н а о сн о в ан и и этих п р и ч и н реком ендую т класси ф и ц и р о вать п ац и ен то в к ак и м ею щ и х 'н и зк и й , средн и й или вы со к и й р и ск рец и д и ва ад еном ы [78]. В категории н и зк о го р и ск а (те, кто им ею т одну или две ад еном ы м енее 1 см в ди ам етре) не р ек о м ен ­ дую т д и сп ан сер н о е н аблю дение и ли реком ендую т к о ло н о ско п и ю раз в 5 лет; в группе среднего р и ск а ( 3 - 4 ад еном ы более 1 см в ди ам етре) — к о л о н о с к о ­ п ию каж ды е 3 года; в группе вы сокого р и ск а (5 или

56 • Глава 3. Рак ободочной кишки

более м елких аденом или 3 и более, п о край н ей мере, одн а из которы х более 1 см в диам етре) пациентам следует проводить ко л о н о ско п и ю через год. П о ка что эти реком ен д ац и и осн овы ваю тся н а н е о чен ь у беди ­ тельны х данны х, одн ако о н и представляю т крайне благоразум ны й подход и ш и роко п ри н яты в В ели ко­ британии.

ПЛАНОВОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Ф акт, что для п ац и ен тов, пригодны х для хирурги ­ ческой оп ерац и и и не им ею щ их опухоли на поздней стадии или ди ссем и н ац и и , резекц и я рака ободочной ки ш ки — един ствен н ы й соответствую щ ий п ер в и ч ­ ны й метод леч ен и я. В аж но заостри ть вн и м ан и е на том , что хирургическое вм еш ательство предлагает реальную надежду на излечени е от болезни, п о ск о л ь ­ ку две трети п ац иентов после рад и кальн ой резекц и и будут переж ивать 5-летни й срок [79], а рецидивы к райне редки после 4-летнего безрец идивн ого п е ­ риода [80]. П ри раке ободочной к и ш к и аХ Т мож ет иметь цен ность, чему п освящ ен а глава 5.

Подготовка к операции П ри оритетно получение и н ф ор м и р о ван н о го со ­ гласия п ациента, хирург ж е долж ен бы ть готов к обсуж дению ри ск а см ерти, о сл ож н ен и й (недостаточ­ ность анастом оза, вен озн ая тром боэм бол и я, раневая и н ф ек ц и я), а такж е реци дива опухоли. К ром е того, следует оценить готовность п ац и ен та к оп ерации. Это подразум евает сбор ан ам н еза и осм отр, п о л н о ­ ц ен ное исследование крови , м очи и электролитов, такж е при п оказаниях необходим а Э К Г. К ром е того, следует вы полни ть исследовани я для исклю чен и я д и ссем и н ац и и , как оп и сан о выш е.

Переливание компонентов крови У п ац и ен та необходим о взять кровь н а п ер екр ест­ ную совм естим ость, н о объем требую щ ейся к р о ­ ви будет зависеть от к он кретн ой оп ерации . Т олько определение группы и запас крови будут соответ­ ствую щ им и для больш и нства случаев п рав о сто р о н ­ ней гем и колэктом ии , тогда к ак для других типов к олэктом и и в зависи м ости от вида оп ерац и и будет благоразум ны м им еть в запасе, по к рай н ей м ере, две единиц ы крови [81]. Все ещ е продолж аю тся споры отн оси тел ьн о э ф ­ ф екта перели вани я крови при прогнозе коло р ектал ь­ ного рака. Н ач и н ая с сооб щ ен и я Бурроуза и Т арттера (Burrow s and T artter)[82], что п ереливани е крови м ож ет сопровож даться увеличением вероятн ости р е ­ цидива, есть м н огоч и слен н ы е публи кации, до п у ск а­ ющ ие см еш ан н ы е случаи, и м ею щ и е противоречи вы е выводы [83].

В настоящ ее врем я, о дн ако, р ан д ом изи рован ­ ное исследован и е, в котором ср авн и ли при­ м ен ен и е заран ее зап асен н о й аутологичной и аллогенной крови у п ац и ен тов, подвергш их­ ся р езек ц и и при к олоректальн ом раке, пока­ зало отсутствие разли чи й в о тн о ш ен и и про­ гн оза [84]. П о этой п р и чи н е наблюдаемые эф ф екты перели ван и я крови долж ны рассм а­ три ваться с осторож ностью .

влия ст о м буду] ш ая ПОЗД]

ч то J то в ю

Про

Подготовка кишечника Н еп осред ствен н о перед хирургическим вмеш атель­ ством больш и н ство хирургов считает необходимым подвергать п ац и ен тов к ак и м -л и б о видам механиче­ ско й п одготовки ки ш ечн и ка. П р и м ен яется ш ирокий ряд п р о м ы ван и й , клизм и слабительны х, но один из н аиболее п оп улярн ы х м етодов — использование пи ко лакса (н атри я пикосульф ата). Э тот препарат сочетает составляю щ ую сенны (10 мг н атри я п ико­ сульф ата), которая активируется бактер и ям и толстой ки ш к и и вы зы вает сущ ественное со к р ащ ен и е, с ци­ тратом м агн и я, которы й сни ж ает р еабсорбш п о воды и н атр и я, так что больш ое количество гиперосмолярной ж идкости поступает в слепую киш ку. Препарат обы чн о назн ачаю т утром и дн ем в ден ь перед опе­ рац и ей , о дн ако , н есм отря на то что преп арат легко п ри н ять, он часто вы зы вает д и ск о м ф о р т в ж ивоте и мож ет привести к деги дратац и и , за исклю чен и ем на­ зн ачен и я больш ого количества ж и дкости внутрь или вн утри вен н о [85]. П о п у л яр н ы й ал ьтерн ати вн ы й п репарат — раствор соли п о л и эти л ен гл и ко л я, которы й обесп ечи вает под­ готовку в течен и е 3 ч, и и м ен н о его предпочитаю т п ац и ен ты [86]. О дн ако п р и м ен ен и е этого препарата вынуж дает н азн ач ен и е внутрь 4—5 л ж и дкости , а у некоторы х п ож илы х п ац и ен то в это слож н о осущ е­ ствить. П олн ое н азогастральное п ро м ы ван и е ки­ ш еч н и ка раствором электроли тов достигает превос­ ходны х результатов, но п ац и ен ты находят этот метод н еп р и ятн ы м [87]. К акой бы сп особ ни был вы бран , не следует пы­ таться провести п редоп ерац и он н ую подготовку ки­ ш еч н и ка при н али чи и н епроходим ости. Если па­ ци ен т исп ы ты вает и н тен си вн ую боль или вздутие ж ивота во врем я п одготовки , ее следует прекратить. В таких случаях следует рассм отреть п р и м ен ен и е интр ао п ер ац и о н н о й подготовки (см. ниж е). Н ак о н ец , точн о не определено, что подготов­ ка к и ш еч н и к а обязательн а для предотвращ ения п о дтекан и я ан астом оза [88] или его последствий. В о сн о вн о м недостаточность ан асто м о за вы зы вает­ ся техн и чески м и о ш и бкам и (как, н ап ри м ер, плохо завязан н ы е узлы или плохо н алож ен н ы е ш вы или сли ш ком сильн ое натяж ен и е) или биологической н еэф ф ек ти вн о стью (обы чн о и з-за и ш ем и и ), но ни на одну из этих п ри чи н п одготовка к и ш е ч н и к а не

Пр крове орган бор. I в.:им; пацие ствам с мен зан н ь Др; оп ред в веде КОМ П| Н Ы , Ч(

ны, к иссле, комщ ты во: А нтк

Вы' ю тся ( НИИ г

м етр о сочетс стви я, киш е1

Плановое хирургическое лечение • 57

влияет. О слож нения ран ней н едостаточности а н а ­ стомоза (обычно и з-за плохой техн и ки ), вероятно, будут устраняться подготовкой к и ш еч н и к а, но бо л ь­ шая часть несостоятельностей ан астом оза возникает поздно, после возоб н овлени я п и тания через рот, так что любые преим ущ ества п ред оп ерац и он н ой п одго­ товки киш ечника утрачиваю тся.

Профилактика тромбоэмболии Хотя отсутствуют и сслед ован ия, о гр ан и ч ен ­ ные пациентам и с колоректальн ы м раком , метаанализ соответствую щ их р ан д о м и зи р о ­ ванных и сследован ий показал, что частота тромбоза глубоких вен, легоч ной эм боли и и смерти и з-за легочной эм боли и м ож ет быть сущ ественно сн и ж ен а с пом ощ ью п р и м ен е­ ния гепарина подкож но у общ ехирургических пациентов [89]. Преимущества возмещ аются проблемой усиления кровотечения, особенно при вы полнении операции на органах малого таза, так что у хирургов остается вы ­ бор. Низкомолекулярные гепарины недавно привлекли внимание, а крупное рандом изированное исследование пациентов, подвергшихся оперативны м вмеш атель­ ствам на органах брю ш ной полости, показало, что они с меньшей вероятностью вызывают ослож нения, свя­ занные с кровотечением, чем обы чны й гепарин [90]. Другие меры вклю чаю т ком прессионн ы е чулки с определенной величиной давления, внутривенное введение декстранов и периодическая пневм атическая компрессия голеней. О днако чулки м енее эф ф екти в­ ны, чем другие методы, а декстраны не так эф ф екти в­ ны, как гепарин, но им еется, по крайней мере, одно исследование, показы ваю щ ее, что периодическая компрессия равнозначна гепарину в сни ж ен и и часто­ ты возникновения тром боза глубоких вен [91].

Антибиотикопрофилактика Все пациенты долж ны получать ан ти би оти копрофилактику, п оскольку получены убеди­ тельные данн ы е нескольких р ан д о м и зи р о ­ ванных исследований, что систем н ое введе­ ние антибиоти ков сни ж ает р и ск н агн оен и я после колоректальны х оп ерац и й [92]. Выбор антибиотика и путь введения все ещ е оста­ ются открытыми для обсуж дения, но в В еликобри та­ нии предпочитают внутривен ны й путь п ри м ен ен и я метронидазола для п роф и л ак ти к и Bacteroides fragilis в сочетании с антибиотикам и ш ирокого сп ектра д е й ­ ствия, действующими на все ан аэробн ы е бактерии кишечника [92]. Однократное введение одн ой дозы ц еф ал о спорина с м етронидазолом н астолько же э ф ­ фективно, как и трех доз для п р о ф и л ак ти к и раневой и н ф екц и и [93].

Если во время о п ерац и и происходит зн ачи тельн ая ко н там и н ац и я, тогда м ож но продлить ан ти би о ти к о п роф и лакти ку до 3—5 дней. К ако й бы реж им ни п р и ­ м ен ял и , важ но, чтобы ан ти би о ти ки вводили н е п о ­ средствен н о до п оп адан и я бактери й в рану, идеаль­ н ое время — м ом ент сразу после введения в наркоз.

Катетеризация мочевого пузыря Эту м ан и п уляц и ю о бы чн о вы п олн яю т после введения больн ого в н ар ко з в п орядке м о н и ­ тор и н га диуреза во врем я и после оп ерации. Н аи более часто использую т уретральны й путь, хотя есть убедительны е дан н ы е, что н адлобковая к атетери зац и я мож ет бы ть пред­ п очти тельн ой [94].

Резекция Р ад и к а л ь н о е и сс еч ен и е оп ухоли о б о д о ч н о й к и ш ­ ки вм есте с со о тветству ю щ ей частью б р ы ж е й к и с со су дам и и со п р о в о ж д аю щ и м и л и м ф а т и ч е с к и м и со су д ам и и у зл ам и я в л я е тс я н аи б о л ее п о дх о д ящ ей о п е р а ц и е й для л о к а л ь н о г о у с т р а н е н и я опухоли [95]. И н о гд а к р ай н е о г р а н и ч е н н а я р е зе к ц и я м ож ет бы ть со о тветству ю щ ей у н еп р и го д н ы х для о п е р а ­ ц и и п а ц и е н то в или п ри ш и р о к о р а с п р о с т р а н е н н о й опухоли. П ри класси ческой р езек ц и и удаляю тся л и м ф а ти ­ ческие сосуды , леж ащ и е вдоль п итаю щ их участок к и ш к и артерий, что сопровож дается иш ем ией то л ­ стой ки ш ки , поэтом у п ри п равосторон н ей гем и колэк то м и и удаляю тся п о двздо ш н о -о бо д о чн ая и п р а­ вая ободочная артери и , при удалении п о п ер еч н о ­ ободочной к и ш к и удаляется ср едн яя о бод очн ая ар те­ р и я, а п р и лево сто р о н н ей гем и ко л эк то м и и удаляется левая ободочная артерия. О дн ако резекц и я п о п ереч­ ной ободочн ой ки ш к и не реком ендуется и з-за того, что недостаточн ость ан асто м о за при н ей н еп р и ­ ем лем о вы сока [96], а вы бор между лево сто р о н н ей гем и ко л эк то м и ей и р езек ц и ей си гм ови дн ой ки ш ки неум естен, учиты вая п р и н ц и п р ад и кальн ого удале­ н и я опухоли вместе с питаю щ ей сосудистой нож кой. Т аким образом , м ногие хирурги в н астоящ ее время при держ и ваю тся м н ен и я, что реш ен и е о ти п е о п ер а­ ц и и находится между п равосторон н ей и л ев о сто р о н ­ ней к о лэк то м и ей с увеличением объем а р езек ц и и в зави си м ости от л о кал и зац и и опухоли. С тан д артн ая п р аво сто р о н н яя гем и ко л эк то м и я вклю чает п ересечение п о двздо ш н о -о бо д о чн о й и п равой обод о чн о й артери й в месте их отхож дения в верхней бры ж еечн ой ар тери и (рис. 3-3). Краевую а р ­ терию или правую ветвь средн ей ободочной артери и такж е необходим о пересечь для полной сосудистой и зо л яц и и . П ри опухолях н и сходящ ей ободочной к и ш к и и си гм о ви дн о й к и ш к и о бщ еп р и н ятая л ев о ­ сто р о н н яя гем и ко л эк то м и я вклю чает пересечение

58 • Глава 3. Рак ободочной кишки

м о с ть п вн е зав н и й , чт хирурги

Опухо

Ри с . 3 -3 . Альтернативные места пересечения сосудов при правосторон­

ней гемиколэктомии.

ниж ней бры ж еечной артерии в м есте ее отхож дения от аорты (рис. 3-4).

Карцинома селезеночного (левого) изгиба ободочной кишки О сновны е сп оры возн и каю т при опухолях в о б л а­ сти левого селезен очного (левого) изгиба, при этом возм ож ны два варианта. П ри первом опухоль р а с ­ см атривается к ак л ев осторон н яя, вы п олн яю т л ев о ­ сторонню ю гем иколэктом ию , пересекается н и ж н яя бры ж еечная артерия в месте ее отхож дения, а такж е п ересекаю тся левая ветвь средней ободочной арте­ рии. Более к он сервати вн ы й подход к этой оп ерац и и заклю чается в сохран ени и ствола н и ж н ей бры ж ееч­ ной артерии, но это, по сущ еству, является сегм ен ­ тарной резекц и ей . Д ругой подход заклю чается в в ы ­ п олн ен и и р асш и рен н ой правосторон н ей гем и к о л эк ­ том ии, пересекаю тся средн яя ободочная артери я и ни сходящ ая ветвь левой ободочн ой артерии. М нен ия эксп ертов о том , к ак о й подход выбрать, разделяю тся, но л ев о сто р о н н яя гем и кол эк том и я н е ­ избеж но повлечет за собой необходим ость ф о р м и р о ­ вания ан астом оза между правой частью ободочной к и ш ки и п рям ой ки ш к ой , что у некоторы х п ац и е н ­ тов мож ет бы ть слож но вы полни ть без натяж ения.

Ри с. 3 -4 . Альтернативные места пересечения сосудов при левосторонней гемиколэктомии.

К ром е того, крово сн абж ен и е ободочн ой к и ш к и не­ п осто ян н о . В 6% случаев л евая о бод очн ая артерия отсутствует, кро во сн абж ен и е селезен очн ого изги­ ба осущ ествляется из средней ободочн ой артерии. В 22% случаев средняя о бод очн ая ар тери я отсут­ ствует, а крово сн абж ен и е селезен очн ого и згиба осу­ щ ествляется из левой и правой ободочны х артерий. О п ерац и я по поводу р ака вклю чает удаление опухоли вместе с дрен и рую щ и м и ее л и м ф ати ч ески м и сосуда­ м и, а п о скольку л и м ф ати ч ески е сосуды сопровожда­ ют питаю щ ие артери и , то им еет см ы сл лигировать правую , средню ю и левую ободочны е артерии, что сделает необходим ой п р ав осторон н ю ю гем иколэкто­ м ию [97]. П о эти м п р и чи н ам я п редпочитаю расширенную п р авосторон н ю ю гем и ко л экто м и ю с анастомозом между си гм ови дн ой к и ш к о й и мобилизированной, хорош о васку л яр и зи р о ван н о й подвздош н ой киш­ кой. О дн ако следует заостри ть вн и м ан и е н а том, что идеальная о п ер ац и я диктуется индивидуальной ан ато м и ей , н аиболее важ ны й кри тери й — отсутствие натяж ен и я и хорош ее кро во сн абж ен и е, о чем сви­ детельствую т ож и вл ен н о е кровотечен и е и хороший цвет обрезан н ы х к о н ц о в ки ш ки . П рограм м а «рак толстой ки ш ки » вы яви ла высо­ кую частоту м естного рец и ди ва и плохую выживае­

П ри ещ е ост н о й ре: прилеж ; м очеточ селезен ; ку [Руп К ли вле] р астаю т ции Д ы би ваетс: будут ш [99], е й причиш ооф орэ! ком. У naL ободочн а н а ст о м ронней ч а с т и of н ее к о л стой ки то т ал ь н ;

Опера Правое

Я пре зекциях прои схо, к о всем Д л я п ра д в е трет! б и л и за щ Е сл и з ободочн< ней л и т н о м кан; к и ш к и Д< вх о д ят в н и к р асе д ы д о ТО1 ободочне затем о т е ст и меж, ки и зад р ассекаю нож ниц,

Плановое хирургическое лечение • 59

мость пациентов при к арц и н ом е селезен очного угла, вне зависимости от стадии и к л и н и ч ески х п р о явл е­ ний, что может отражать неадекватность перви чн ого хирургического лечения.

Опухоли на поздних стадиях При наличии м естного прорастан ия опухоли все еще остается возм ож ность для дости ж ен и я рад и к ал ь­ ной резекции, если хирург подготовит к резекц и и прилежащие вовлеченны е органы , как , н ап ри м ер, мочеточник, двенадцатиперстную киш ку, желудок, селезенку, тонкую киш ку, м очевой пузы рь и м ат­ ку |Руперт Тю рнболл (R upert T urnbull) из к л и н и к и Кливленда классиф ицирует опухоли, которы е п р о ­ растают другие органы , к ак стадия Д по к л а сс и ф и к а­ ции Дьюка, при которы х он в некоторы х случаях д о ­ бивается излечения]. К ром е того, около 5% ж ен щ и н будут иметь м акроскоп и чески е м етастазы в яи ч н и ки [99], еще 2% — м и кроскоп и ч ески е [100]. П о этой причине некоторы е хирурги вы п ол н яю т рутинную оофорэктомию у всех ж ен щ и н с к олоректальн ы м р а­ ком. У пациентов с и сти н н о неоп ерабельн ой опухолью ободочной ки ш ки п од в зд ош н о-об од очн о-к и ш ечн ы й анастомоз может бы ть подходящ им при п р аво сто ­ ронней опухоли, тогда к ак для опухолей дистальн ой части ободочной к и ш к и мож ет бы ть предпочтитель­ нее колостома. П ри м нож ественны х опухолях то л ­ стой кишки следует рассм отреть субтотальную или тотальную колэктом ию .

Оперативная техника Правосторонняя гемиколэктомия Я предпочитаю среди н н ы й разрез при лю бы х р е­ зекциях ободочной к и ш к и , п оскольку при этом не происходит повреж дения м ы ш ц и достигается доступ ко всем частям брю ш ной полости и полости таза. Для правосторонней гем и колэктом ии лучш е, чтобы две трети разреза бы ли вы ш е пуп ка для лучш ей м о­ билизации печеночного изгиба. Если хирург стоит слева от п ац иен та, правую часть ободочной ки ш ки оттягиваю т по н ап равл ен и ю к сред­ ней линии и рассекаю т брю ш и ну в правом л атераль­ ном канале. Разрез продолж ается от купола слепой кишки до печеночного изгиба, дистальнее этой точки входят в полость м алого сал ьн и к а, а больш ой саль­ ник рассекается ниж е ж елудоч н о-сал ьн и ковой ар к а­ ды до точки, где нам ечается пересечение п оп ер ечн о ­ ободочной киш ки. П равая часть ободочной к и ш к и затем отводится до средней л и н и и , и тк ан и в п л о ск о ­ сти между бры ж ейкой п оп еречн о-обод очн ой к и ш ­ ки и задней стенкой б рю ш н ой полости тщ ательно рассекаются с пом ощ ью диатерм окоагулятора или ножниц, следует соблю дать осторож ность, чтобы не

повредить двен адц ати п ерстн ую киш ку. Если это вы ­ п о л н ен о , м о чето чн и к и сосуды половы х органов сл е­ дует отвести в сторону, не повредив их. Затем остается пересечь соответствую щ ие сосуды ободочн ой к и ш к и , к ак о п и сан о вы ш е, их вы делению мож ет сп особствовать п росвеч и ван и е бры ж ей ки . К ак только это вы п о л н ен о , стенку ки ш к и вы деляю т и в местах п ер есечен и я ки ш ки н аклады ваю т по одном у раздавли ваю щ ем у зажиму. М ягки е к и ш ечн ы е заж и ­ мы могут бы ть налож ен ы п рокси м ал ьн ее р аздавли ва­ ю щ его н а тон кую ки ш к у и ди стальн ее н а ободочную , ки ш к у пересекаю т по раздавли ваю щ и м заж им ам , о ставляя их н а резец и руем ой ки ш ке.

Левосторонняя гемиколэктомия П ри всех лево сто р о н н и х р езек ц и ях ободочн ой к и ш к и реком ендуется уклады вать п ац и ен та в п о л о ­ ж ен и и Л л о й д а—Д эви са, п оскольку п олож ен и е асси ­ стента между н о г п ац и ен та вы годно, а такж е п о зво ­ ляет оперирую щ ем у хирургу получить превосходны й доступ к селезен очн ом у изгибу. (В госпитале святого М арка даж е п ри оп ерац и ях на правой части толстой к и ш к и п ац и ен то в уклады ваю т в п олож ен и е для л и тотом и и Т ренделенбурга, не только для р асстан овки хирурга, асси стен тов и о п ер ац и о н н о й м едсестры во ­ круг о п ер ац и о н н о го стола, но такж е потому, что при п равосторон н и х опухолях и л и болезн и К р о н а м о ­ ж ет бы ть о бн аруж ен о вовлечение п рям ой ки ш ки . — Примеч. ред.) П р и м ен яю т дл и н н ы й р азрез по ср ед ­ н ей л и н и и , н ач и н аю щ и й ся вы ш е п уп ка и п родол­ ж аю щ и й ся д о л о бкового сочлен ен и я. О перирую щ ий хирург встает с левой сто р о н ы от п ац и ен та и один асси стен т отводит сигм овидную ки ш ку м едиально, п о к а другой оттягивает кн и зу левую часть передней брю ш н ой стенки. Б р ю ш и н а латеральнее си гм о ви дн о й и н исходящ ей ободочной к и ш к и рассекается вблизи «белой ли н и и » с л и ян и я с пом ощ ью ди атерм окоагулятора или ск аль­ пелем. Затем стан ови тся возм ож н ы м увидеть область м ежду бры ж ей кой и структурам и забрю ш и н н ого п ростран ства, для лучш ей визуали зац и и следует со ­ четать тр акц и ю к и ш к и в м едиальном н ап р авл ен и и , осущ ествляем ую асси стен том , и давлени е на забрю ш и н н о е п ростран ство к о р н ц ан го м или заж им ом , осущ ествляем ое опери рую щ и м хирургом. Этот прием будет гарантировать, что м очеточн и к и сосуды внутрен н и х половы х орган ов отведены в сто ­ рону. Следует вним ательн о оп ределить гипогастраль­ н ы й н ерв и отсеп ари ровать его от бры ж ей ки , иначе он м ож ет бы ть повреж ден п р и подготовке прям ой ки ш к и для ф о р м и р о ван и я анастом оза. Затем следует м оби ли зовать сел езен о чн ы й изгиб, а это лучш е все­ го вы п олн яется путем о тсечен и я больш ого сал ьн и ка от п о п ер ечн о -о бо д о чн о й к и ш к и и продолж ая л ат е­ ральн о по н ап р авл ен и ю к изгибу. О дн ако если оп у ­ холь расп олагается в области селезен очн ого изгиба,

60 • Глава 3. Рак ободочной кишки

реком ендуется рассечь ж елудочн о-толстоки ш ечн ую связку и взять биопсию сальника. П ри лю бом сп о ­ собе есть р и ск разры ва селезенки при тракц и и за ее перитонеальны е сращ ени я, и, несм отря на край н ю ю осторож ность, иногда м ож ет понадобиться сп л ен эктом ия. П ри м ален ьких разры вах, однако, эф ф е к т и в ­ н а ап п л и к ац и я гем остатического препарата, н а п р и ­ м ер оксицеллю лозы . К а к только левая часть ободочной к и ш к и м о б и л и ­ зована, идентиф иц ирую т м есто отхож дения н и ж н ей бры ж еечной артерии путем рассечен ия брю ш ины над аортой вблизи нисходящ ей части д в ен адц ати ­ перстной к и ш к и , лигирую т и пересекаю т. Д ля д о ­ стиж ения п олной м оби льности необходим о пересечь ни ж н ю ю бры ж еечную артерию чуть ниж е н и ж н ей границы подж елудочной ж елезы . Затем п ересекаю т ободочную ки ш ку, как оп и сан о для п равосторон н ей гем иколэктом ии, в подходящ их местах п о п ер е ч н о ­ ободочной ки ш к и и ректоси гм оидного соеди н ен и я.

Бесконтактная техника П риводят аргум енты , что ранн ее ли ги рован и е со ­ судов до м оби ли зац и и опухоли (иногда даж е п о д ­ крепленн ое прим ен ен и ем п рокси м альн ы х и д и с ­ тальны х окклю зирую ш их перевязей вокруг ки ш ки ) предотвращ ает эм бол и зац и ю опухолевы м и клеткам и и улучш ает вы ж иваем ость. а М етодика бы ла п опул яри зи рован а Рупертом ^ Т ю рнболлом (R upert T urnbull) из кли н и к и \ к |/ К ливленда [101], но недавнее ран д ом и зи р о Е* ванное контролируем ое к ли н и ч еское и ссле­ дован ие, проведенное в Н идерландах, д о к а ­ зало отсутствие преим ущ еств по вы ж и ваем о ­ сти [102].

J

Анастомоз Д ля ан астом озов после р езек ц и и рака ободочн ой к и ш к и я предпочитаю п р и м ен ять ручной ш ов, н е ­ см отря на п ри зн ан ие того, что аппаратн ы й ш ов м о­ ж ет обеспечивать превосходны е результаты. Анастомоз с сопоставлением серозного и подслизистого слоев Э тот метод, п ервон ачально оп и сан н ы й М этью соном и соавт. (M atheson et al.), [103], подразум евает п ри м ен ен и е однорядного узлового ш ва плетеной п о ­ л и ам идной нитью 3/0. Д ля м обильны х анастом озов (обы чно подвздош но-ободочны х) первы й этап — обеспечение равного ди ам етра к он цов ан асто м о зи руемых петель к и ш ечн и к а. Этого достигаю т, делая разрез по п ротивобры ж еечном у краю то н к о й к и ш к и , хотя некоторы е хирурги предпочитаю т использовать м етодику анастом оза «конец-в-бок». О дна сторон а анастом оза образуется с серозной стороны ки ш к и между бры ж еечны м и п ротивобры ж еечны м краям и , разм ещ ая ш вы с интервалом в 4 мм и на 4 мм в глуби-

Серозная оболочка Мышечный слой Подслизистый слой Слизистый слой Р и с . 3 -5 . Размещение сопоставляющих серозно-подслизистых швов.

ну, гарантируя, что м ы ш ечн ы й и п одсли зи сты й слои, н о не сл и зи стая, будут п рош иты (рис. 3-5). Д о тех п ор, п ока не будут н алож ен ы все ш вы , их оставляю т н езавязан н ы м и (рис. 3-6), затем каж дый узел затя­ гиваю т рукам и, о бесп ечи вая достаточное натяж ение, но избегая п еретяги ван и я. Н ап олови н у законченны й ан асто м о з затем возвращ аю т в брю ш ную полость, а п роц есс повторяю т. М езен тери альн ы й д еф ект не уш иваю т. П р и к олоректальн ом или подвздош ноободочном анастом озе задн и й ряд ш вов н акла­ ды ваю т первы м , удерж ивая каж ды й специальны м ш овн ы м заж и м ом или н аклады вая на каж ды й шов отдельны й сосудисты й заж им . Если использую тся артериальны е заж и м ы , их следует н ан и зать на удерж иватель заж им ов, чтобы избеж ать перепуты вания. И сн о ва ш вы затягиваю т вручную после прош ивания всех ш вов, узлы долж н ы затягиваться н а просветной стороне ан астом оза, после того как проксим альны й ко н ец к и ш к и будет спущ ен вн и з вдоль ш вов к верх­ ней части п р ям о й ки ш к и (рис. 3-7). У сики узлов за­ тем срезаю т так, чтобы они п р и кр ы л и сь обрезанным краем н еп р о ш и то й сли зи стой . П о завер ш ен и и ф ор­ м и р о ван и я ан асто м о за по задней стороне выполняю т передню ю его часть подобны м образом , но затяги­ вая узлы н а вн еп росветн ой стороне. Ф орм ирование этого ти п а ан асто м о за сущ ественно облегчается при и сп о л ьзо ван и и изогнутого иглодерж ателя «Хини», у станавливая иглу вогнутой сторон ой от выпуклой стороны бран ш ей иглодерж ателя.

Ри с. 3 -6 . Подвздошно-ободочный анастомоз. Швы остаются незавязан­

ными до тех пор, пока не будут наложены все швы.

Плановое хирургическое лечение • 61

Рис. 3-7. Колоректальный анастомоз. Каждый шов удерживается от­ дельным зажимом, а ободочная кишка плавно спускается вниз к прямой кишке до завязывания узлов.

Анастомоз, формируемый с помощью сшивающего аппарата После п равосторонней гем и кол эктом и и н аи б о ­ лее широко п ри м еняем ы й аппаратн ы й ан астом оз — «функциональный анастом оз ко н ец -в-к о н ец » . П ри этом концы ободочной и подвздош ной к и ш о к сш и ­ вают степлером (сш иваю щ им аппаратом ) в м ом ент удаления опухоли, а такж е делаю т два м аленьких энтеротомических отверстия, позволяю щ и х вставить в концы киш ок л и н ей н ы й реж ущ е-сш и ваю щ и й а п ­ парат. Затем вы полняю т анастом оз путем см ы кан и я рабочих поверхностей степлера, осторож но, что ­ бы в бранши не попала бры ж ейка (рис. 3-8), и п о ­ сле проверки ли н и и ш ва на предм ет к ровотечен и я оставшийся деф ект уш иваю т с пом ощ ью л и н е й н о ­ го степлера. П осле л ев осторон ней гем иколэктом и и

Ри с . 3 -9 . Колоректальный анастомоз «конец-в-конец» с использованием

циркулярного сшивающего аппарата.

и сти н н ы й ан астом оз « к о н ец -в-к о н ец » м ож ет быть сф о р м и р о ван с п ом ощ ью ц и ркулярн ого степлера для ф о р м и р о ван и я ан астом оза, введенного через задн и й проход (рис. 3-9), хотя у н екоторы х м уж чин и н тактная прям ая к и ш к а мож ет бы ть труднопроходим а. Результаты различных методик формирования ана­ стомоза У зловой сер о зн о -м ы ш еч н ы й ан асто м о з р ек о м ен ­ дую т и з-за его удобства при лю бом анастом озе с уча­ стием ободочн ой к и ш к и , кром е того, при налож ен и и такого ан астом оза, по дан н ы м крупны х исследова­ н и й , наблю даю тся наилучш ие результаты (частота н есостоятельн ости 0,5—3%) [104, 105]. А ппаратны й ш ов ср авн и вали с ручны м в н е ­ скольки х ран д о м и зи р о ван н ы х и сследованиях [106—110]. Х отя результаты варьи ровали , со з­ дается впечатление, что р азн и ц ы (по частоте н есостоятельности) между эти м и м етодам и нет. В одном и сслед ован и и бы ли получены убедитель­ ные дан н ы е, что рец и д и вы опухоли во зн и к аю т реж е в группе ап п аратн ого ш ва, но при этом не бы ло сде­ л ан о р азделен и я меж ду р езек ц и ям и п р ям о й и о б о ­ д о ч н о й к и ш к и [111].

Дренирование Рис. 3-8. Функциональный «конец-в-вконец» подвздошно-ободочный анастом оз.

П осле того к ак ан астом оз сф о р м и р о ван , м ногие хирурги оставляю т дрен аж в брю ш н ой п олости как

62 • Глава 3. Рак ободочной кишки

для м и н и м и зац и и последствий п одтекан и я ан асто ­ моза, так и дл я п редотвращ ен ия ск о п л ен и я ж и д к о ­ сти, которая м ож ет и н ф и ц и роваться. Н ет данны х, подтверж даю щ их эту практику, а в трех ран д ом изи рован н ы х исследован и ях п оказан о отсутствие преим ущ ества, со п р о во ­ ждаю щ его д р ен и рован и е при то л сто ки ш еч­ ном или колоректальном ан астом озе [112— 114].

Ведение и осложнения в послеоперационном периоде Ведение п ослеоп ерац и он н ого п ери ода после р е ­ зекции ободочной к и ш к и п одобно таковом у у п а ­ циентов после лю бы х других объем ны х оперативны х вм еш ательств на органах брю ш н ой полости. О п и ­ атны е анальгетики лучш е всего вводить с пом ощ ью контролируем ы х п ациентом систем , и обы чн о они требую тся в течение первых двух-трех дн ей п о ­ слеоп ерац и он н ого периода. П риветствуется р ан н я я м обилизаци я пац и ен та, а м очевой катетер следует удалить, к ак только п ациент см ож ет сам остоятельн о м очиться, за исклю чением случаев н аличи я проблем с балансом ж идкости. В течени е н ескольки х первы х дн ей п оступле­ ние ж идкости поддерж ивается с п ом ощ ью внутри ­ венной и н ф узии, но п ациенту даю т пить с первого дня н еослож нен ного посл еоп ерац и он н ого периода, и это является м оей такти кой , п озволяю щ ей п а ц и ­ енту сам ом у регулировать поступление ж и дкости в организм . О днако м ногие хирурги все ещ е п р и дер ­ ж иваю тся такти ки ож идания п оявл ен и я киш ечны х ш умов и пассаж а к и ш ечн ого содерж им ого, преж де чем позволить пациенту п ри н и м ать ж и дкость сам о ­ стоятельно, п оэтап н о увеличивая объем. Т аки м же образом назогастральную ин туба­ цию часто сохраняю т д о п оявл ен и я п р и зн а­ ков активности к и ш ечн и к а, хотя получены достоверны е дан н ы е в рандом изи р о ван н ы х исследованиях, что этот подход им еет п р еи ­ м ущ ество при плановы х оп ераци ях на к о л о ­ ректальн ом отделе к и ш еч н и к а [115]. М оей тактикой является избегать рути н н о й н азогастральной интубации после р езек ц и и ободочной ки ш ки.

Несостоятельность анастомоза Хотя пациенты , подвергаю щ иеся р езек ц и и о б о ­ дочной ки ш к и , м огут испы ты вать лю бы е о сл о ж н е­ ни я, связан ны е с объем ны м оп еративны м вм еш а­ тельством на органах брю ш ной полости, главны й источник осл ож н ен и й , сп ец и ф и ч н ы й для этого ти п а оп ераций, — н есостоятельность анастом оза. С убклини чески е п одтекан и я возни каю т более часто, чем к л и н и ч ески явны е п одтекан ия [116], одн ако после

р езек ц и и опухолей ободочн ой ки ш ки общ ая частота несостоятельн ости ан асто м о за в н астоящ ее время со­ ставляет всего п р и м ер н о 4% [6]. Н есостоятельность анастом оза мож ет проявляться разли чн ы м и способам и, а начало мож ет быть абсо­ лю тн о бессим птом ны м . П ри зн аки опасности — лихо­ радка, учащ ение пульса и вздутие ж ивота и з-за пара­ литического илеуса. Затем у пациента мож ет развить­ ся м естны й или расп ростран енн ы й перитонит или каловы й свищ , обы чно проходящ ий через рану. Редко у пациентов развиваю тся внезапны й распространен­ н ы й перитонит и сеп тицем ический ш ок как результат бы строй к он там и н ац и и калом брю ш ной полости. И з-за гетерогенной при роды си м п том ов несо­ стоятельность ан асто м о за следует подозревать у всех п ац и ен то в, у которы х не происходит улучше­ н и я воп реки о ж и д ан и ям , вклю чая п ац и ен тов с не­ со м н ен н ы м и о сл о ж н ен и ям и со сторон ы сердечно­ сосудистой системы . И ссл едо ван и я, которы е могут оказаться п ол езн ы м и в трудны х случаях, включают по л н ы й ан ал и з клеточного состава крови, рентгено­ граф ию орган о в грудной клетки и брю ш н ой поло­ сти, и р р и го ск о п и ю с водорастворим ы м контрастом и КТ. Ч и сло л ей к о ц и то в о бы чн о возрастает, но это необязательн о. Н а о бзорн ой рен тген о гр аф и и часто обнаруж иваю тся расш и р ен н ы е петли кишечника, такж е м ож ет бы ть виден газ под ди аф р агм о й , что, однако, в обоих случаях м ож ет наблю даться после лю бой л ап ар о то м и и в отсутствие несостоятельности. Х ирурги часто рассм атри ваю т и рр и го ско п и ю с водо­ раствори м ы м контрастом к ак наиболее пригодный м етод и сследован и я, но м ногие рентген ологи пред­ почитаю т КТ. Л ечен и е несостоятельн ости ан астом оза зависит от ее сп ец и ф и ческ и х п ро явл ен и й . У п ац и ен та с рас­ пр о стр ан ен н ы м п ер и тон и том требуется лапаротомия после соответствую щ ей и н тен си вн о й терапии. Ана­ стом оз следует убрать, а кон ц ы ки ш о к , если можно, освеж ить; п ерви чн ая рек о н стр у кц и я ан астом оза об­ речен а на провал и не следует п р ед п ри н и м ать даже п о п ы то к этого. П осле завер ш ен и я этапа, связанного с ан асто м о зо м , долж н о бы ть вы п о л н ен о тщательное п р ом ы ван и е б р ю ш н о й полости с использованием больш их количеств теплого ф и зи о л о ги ческо го рас­ твора (м ож н о с ан ти би о ти к ам и ), а п ац и ен т остается, по край н ей м ере в течение пяти дн ей , на внутривен­ ной ан ти би оти котерап и и . У п ац и ен то в с м естны м п ери тон и том , остающихся в отн оси тельн о хорош ем со сто ян и и , м ож н о приме­ н и ть кон сер вати вн ы й подход с внутри вен н ы м введе­ н и ем ан ти би о ти к о в, хотя при м алейш ем ухудшении не следует м едлить с лап аротом и ей . К аловы й свищ лечи тся такж е к о н сервати вн о, но следует с внима­ нием отн ести сь к окруж аю щ ей кож е, такж е может потребоваться и скусственное пи тан и е, если свиш остается н а дли тельн ое время.

Jlai j. обо, зна< ные ски: тр у / слех и aj а да­ ви л ! же 1 при ан ас ческ ции. щ ее га в Хотя оп и с греи ск о м Вт СТИ )

для 3 разре ной < тале ] ции ] ДОСТР

Ре ческ* тря I в зав! что ч стен к ческ и щ его д о л го ваем о вов, с стой j п р и чу и ссле, иссле; доват( панск 3 -9 л котор< роско] ном у < воспрс POCKOI

р а к е с' ду т до.

Экстренное лечение • 63

Лапароскопические вмешательства лапароскопические вм еш ательства по поводу рака ободочной киш ки в последни е годы привлекаю т значительный интерес, одн ако сущ ествую т серьез­ ные проблемы, касаю щ иеся этого типа хирургиче­ ских вмешательств [117]. В о-первы х, он и технически трудны. Как и при откры том вм еш ательстве, следует следить за соблю дением важ ны х п р и н ц и п о в тракц и и и аккуратного и ссечения в п равильной п роек ц и и , а для этого необходим ы адекватны й обзор и п р а­ вильный угол. И нтракорп оральны й анастом оз так ­ же неудобно форм ировать, а больш инство хирургов при возможности использую т экстракорпоральны й анастомоз. Для облегчения слож ности л ап ароск о п и ­ ческих вмешательств возникла идея ручной ассистенции. Для этого используется специальное изолирую ­ щее устройство, которое позволяет ввести руки хирур­ га в брюшную полость через м аленький разрез [118]. Хотя это и помогает преодолеть некоторы е проблемы , описанные выше, при этом нивелирую тся некоторы е преимущества м иним ального доступа при хирургиче­ ском вмешательстве на ободочной киш ке [119]. Вторая проблема — выведение из брю ш ной п оло­ сти удаляемых тканей, а при раке ободочной ки ш ки для этого необходимо сделать сравнительно крупный разрез. Преимущества в отнош ен ии п осл еоп ерац и он ­ ной боли и продолж ительности пребы вания в госпи­ тале после лапароскопической колоректальной о п ера­ ции в настоящее время мало отличаю тся от таковых, достигаемых при открытом вмеш ательстве [117]. Рецидив опухоли в месте установки л а п а р о ск о п и ­ ческих портов — такж е крупная проблем а; н есм о ­ тря на то что его частота варьирует от 1,5 до 21% в зависимости от исследования [117], м аловероятн о, что частота рецидивов в области передней брю ш ной стенки превышает 1% при тради ц и он н ы х хирурги­ ческих вмешательствах [120]. К лю чевы м и для буду­ щего лапароскопической хирургии являю тся дан н ы е долгосрочных наблю дений, которы е покаж ут вы ж и ­ ваемость и частоту отдаленны х и м естны х р ец и д и ­ вов, ожидаемых после резекц и и по поводу рака то л ­ стой кишки лап ароскоп и чески м способом . П о этой причине проводят ран д ом изи рован н ы е к ли н и ч ески е исследования, а в В еликобри тании ждут результатов исследования, спонсируем ого М еди ц и н ски м и ссле­ довательским советом [121]. В настоящ ее время и с­ панская группа сообщ ает о наблю дении в течение 3-9 лет в ходе р ан д ом изи рован н ого и сслед ован и я, которое показало сущ ественны е преи м ущ ества л а п а ­ роскопических вм еш ательств по п оказателю , св яза н ­ ному с выж иваемостью [122]. Е сли эти дан н ы е будут воспроизводимы другим и исслед ован и ям и , л а п а ­ роскопические вм еш ательства при колоректальном раке станут п ри м енять и далее, а колопроктологи бу­ дут должны освоить эту методику.

ЭКСТРЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ В В ели кобри тан и и п р и м ер н о у 20% п ац и ен тов с раком о бодочн ой к и ш к и болезн ь п роявляется остро, тогда к а к у 16% будет н еп роходим ость [5]. К ро во теч е­ ние и п ер ф о р ац и я — м енее часты е варианты острого п р о явл ен и я заболеван и я; п ер ф о р ац и я, как правило, во зн и к ает в слеп ой к и ш к е к ак результат дистальн ой н еп роходим ости при н ал и ч и и п о л н о ц ен н о ф у н к ц и о ­ нирую щ его и леоц екальн ого клапана. Т аки м образом , неп роходи м ость — н аиболее вероятн ая п р и ч и н а э к с ­ тр ен н о й го сп и тали зац и и или оп ерации.

Методы исследования П ац и ен т с н епроходим остью о бы чн о и спы ты вает к о ли кообразн ую боль в ж ивоте и вздутие ж и вота с р азли ч н о й степенью вы раж ен н ости , рвотой и и зм е­ н ен и я м и характера стула. П арадоксальн о, но п ац и ­ ент с обструкц и ей м ож ет предъявлять ж алобы и на ж и д к и й стул. П ервы м сп ец и ф и чн ы м и сследованием в этом случае будет о б зо р н ая р ен тген о гр аф и я о рга­ н о в брю ш н ой п олости, которая п окаж ет ти п и ч н ы е п р и зн а к и то л сто ки ш ечн о й или, в случае обструкции опухолью слеп ой к и ш к и , то н к о к и ш еч н о й н еп р о х о ­ дим ости. О собен н ое вн и м ан и е следует уделить разм еру сл е­ пой к и ш к и н а рен тген ограм м е, а такж е тому, и м еет­ ся л и газ в петлях то н к о й к и ш к и . Е сли слепая ки ш ка им еет 12 см и более в диам етре в отсутствие д е к о м ­ п р есси и через тонкую ки ш ку, сущ ествует р и ск п ер ­ ф о р ац и и толстой к и ш к и и требуется эк стр ен н о е хи­ рургическое вм еш ательство, о со б ен н о при н аличии м естн ой болезн ен н ости . О дн ако до проведен и я лап ар о то м и и важ но и д ен ­ ти ф и ц и р о в ать м есто н еп роходи м ости , п о скольку то л сто ки ш ечн ая псевдон еп роходи м ость м ож ет и м и ­ ти ровать кли н и ч ески е и р ен тген ологи ч ески е п р и зн а­ ки м ехан и ческой н епроходим ости. И м ен н о поэтом у каж дом у п ациенту следует п роводить си гм оскоп и ю , по край н ей мере для и скл ю чен и я п атологии п рям ой к и ш к и , а затем и р р и го ск о п и ю с водорастворим ы м контрастом [123]. Н е следует и сп ользовать барий, п оскольку он м ож ет ско п и ться в сегменте ободочной к и ш к и ди стальн ее м еста неп роходи м ости , а при н а ­ л и ч и и п ер ф о р ац и и п р о н и к н у ть в брю ш ную полость с губительны ми последствиям и.

Лечение непроходимости К ак то л ько н еп роходим ость ди агн о сти р о ван а, а п ациенту проведен а п р ед о п ер ац и о н н ая подготовка, следует приступ и ть к лап ар о то м и и с участием о п ы т­ н ого хи рургического и ан естези ологи ческого п ер со ­ нала, п ред почтительно в дн евн ы е часы . П ервая з а ­ дача при л ап ар о то м и и — д ек о м п р есси я растянутой газом толстой ки ш к и , что достигается введением в просвет ки ш ки через ближ айш ую ленту толстой

64 • Глава 3. Рак ободочной кишки

ки ш ки иглы разм ера 19G (белы й п ави льон ), п р и ­ соеди н ен н ой к отсосу. Если требуется крупн ая труб­ ка для эвакуации больш ого объем а ж ид ких каловых м асс, ее следует ввести в слепую к и ш к у через эн теротом и ческое отверстие в терм и н альн ом отделе п од­ вздош ной киш ки. К огда киш ка м ож ет бы ть береж но ощ уп ан а, н ео б ­ ходим о п ри нять реш ение, какой тип оп ерац и и тр е­ буется. Если непроходим ость возникла и з-за п о р а­ ж ени я правой части толстой к и ш к и , обы чн о легко и безопасн о вы п олняется стан дартная гем иколэктом и я справа. О днако, если раковая опухоль находится с левой стороны , возм ож но нескол ько вариантов. Т р а­ д и ц и о н н о рак левой части ободочной к и ш к и , вы зы ­ ваю щ ий непроходим ость, лечили с пом ощ ью трехэ­ тапной о п ерац и и , н ач и н ая с налож ения колостом ы с отклю чен н ой петлей с последую щ ей р езек ц и ей и анастом озом и затем закры тием ф ун кц и он и рую щ ей стомы . Т акой подход п о степ ен н о уступил м есто двух­ этапной оп ерац и и с п ервичной резекц и ей опухоли в виде оп ерац и и Г артм анна, при которой п р о к си м ал ь­ ную ободочную киш ку вы водят в виде колостом ы , а дистальны й сегм ент л ибо уш иваю т, л ибо вы водят в виде слизистого свищ а [124]. О днако в настоящ ее врем я предпочитаю т о д н о ­ этапную операцию , при этом вы бор находится между субтотальной колэктом и ей с подвздош н о-обо д о чн ы м анастом озом или И РА и л ев осторонней гем и ко л эк том ией после и н траоп ерац и он ного п р ом ы ван и я то л ­

стой к и ш к и [125]. Д ля опухолей в области селезе­ н о чн о го и згиба п ервы й и з о п и сан н ы х подходов часто более благоразум ен, о со б ен н о при н ал и ч и и сом не­ н ий о тн оси тельн о ж и зн есп о со бн о сти слеп ой кишки. Такж е есть довод в пользу субтотальной кол­ эктом и и для опухолей, располож енны х в бо­ лее дистальной части толстой ки ш ки , но в не­ давних ран дом изированны х исследованиях, в которых сравнивали обе стратегии, обнаружи­ ли , что пациенты , подвергш иеся левосторон­ ней гем и колэктом и и , имею т более удовлетво­ рительную ф ун кц и ю ки ш ечн и ка [126]. Если п р и н ято реш ен и е о вы п о л н ен и и левосто­ р о н н ей гем и ко л экто м и и , ободочную ки ш ку проксим альнее м еста н еп роходим ости следует пром ы ть, ис­ пользуя м етодику, п ервон ачальн о оп и сан н у ю Дудли и соавт. (D udley et al.) [127], для того чтобы создать идеальны е услови я дл я ф о р м и р о ван и я анастомоза. К олотом и ческое отверстие н аклады ваю т чуть прокси м альнее опухоли, осторож н о, чтобы не пролить содерж им ое к и ш к и , вводят трубку анестези ологи че­ ского отсоса, которая ф и кси р у ется толстой ш елко­ вой нитью вокруг стенки к и ш к и . К о н ец этой трубки завязы ваю т в больш ой п ласти ковы й м еш ок, который пом ещ аю т в ведро н а полу. Затем крупнопросветны й катетер Ф о л ея вводят в слепую киш ку посредством эн теротом и и в области ап п ен д и к са или терм и н аль­ н о й части п одвздош н ой к и ш к и , а баллон раздувают (рис. 3-10). Затем око ло 3—4 л теплого ф изиологи-

ческ< рую т кусо1 в пр( пор, С тан, б ы ть Не дуаль пытат ж елог тов в р езею лучин стом а с т е н т! СТОЙ 1

б о л ьш ц ел ь ю ч а . cm с поел зе к ц и е

Лече1 Пре, которы результ дим ост то м и я I р о ватьс брю ш и] н о резе. н е толы ж е и сто тр у д н о , будет тр

ЛЕЧЕЬ П ри обы чно сем инац пы татьо обходн о! МОЖНО Д|

дал ен н ьи

ОПЕРА

Рис. 3-10. шечника.

Интраоперационное промывание ки­

Р езеки рака в н а ещ е п р о д Р е зе к ц и я м и зи р о в а и сследова д л я и сто р

Операбельные метастазы • 65

ческого раствора вливают в слепую к и ш к у и м асси ­ руют ободочную киш ку по н ап равл ен и ю к трубке, кусочки твердых каловых м асс береж но разм алы ваю т в просвете кишки. Этот п роцесс продолж аю т д о тех пор, пока изливающаяся ж идкость не станет чистой. Стандартная резекция и анастом оз после этого могут быть выполнены безопасно. Несомненно, выбор оп ерации зави си т от и н д и в и ­ дуальных обстоятельств, и н ем ногие хирурги будут пытаться сформировать анастом оз при н ал и ч и и т я ­ желого внутрибрюшного н агн о ен и я или у п ац и е н ­ тов в тяжелом состоянии. В этих случаях прием лем а резекция Гартманна, а в некоторы х ситуациях н а и ­ лучшим вариантом может бы ть ф ун кц и он и рую щ ая стома. Все чаще растягиваю щ иеся м еталлические стенты используют при л евосторон н и х опухолях то л ­ стой кишки, вызываю щ их непроходим ость. Х отя в большинстве случаев их п ри м ен яю т с п ал л и ативн ой целью, большинство опухолей в настоящ ее врем я л е ­ чат способом, позволяю щ им провести деком п ресси ю с последующей подготовкой к и ш о к и п лан овой р е­ зекцией опухоли [128].

Лечение перфорации Предпочтительный способ л ечен ия пациентов, у которых обнаруживают перф орацию слепой ки ш к и в результате дистального рака, вызываю щ его непрохо­ димость, — расш иренная правосторонняя гем и кол эк­ томия или субтотальная колэктом ия. Будет л и ф о р м и ­ роваться анастомоз, зависит от степени контам и нац и и брюшины. В случае первичной перф орации рака важ ­ но резецировать опухоль саму по себе для устранения не только злокачественного новообразовани я, но так ­ же источника инфекции. Это мож ет бы ть технически трудно, а при левосторонних опухолях почти всегда будет требоваться операция Гартманна.

ЛЕЧЕНИЕ НА ПОЗДНИХ С ТА Д И Я Х При раке ободочной к и ш к и м естны й рец и д и в обычно возникает по л и н и и ш ва и, в отсутствие д и с ­ семинации злокачественной опухоли, следует п о ­ пытаться повторить резекц ию , хотя п ал лиативны й обходной анастомоз может бы ть еди н ствен н ы м , чего можно добиться в данной ситуации. У п ац и ен та с о т­ даленными метастазами возн и каю т проблем ы .

ОПЕРАБЕЛЬНЫЕ М Е ТА С ТА З Ы Резекция печени при м етастазах к олоректального рака в настоящее время ш и роко п рактикуется, но все еше продолжаются споры отн оси тельн о ее ценн ости . Резекция печени никогда не служ ила тем ой р ан д о ­ мизированных исследований, а все сравни тельн ы е исследования используют ретросп ективн ы е данн ы е для исторического контроля [129].

Т ем не м енее п ри тщ ательн ом отборе п ац и е н ­ тов геп атэктом и я по поводу м етастазов к о л о ­ р ектальн ого р ак а м ож ет сопровож даться 5 -летн ей вы ж иваем остью око ло 30% [130]. Н есм отря на то что н аиболее ш и р о ко п р и ­ н яты м кри тери ем для р езек ц и и служ ит от одн ого до трех резектабельны х м етастазов в одн ой доле п еч ен и , м н оги е хирурги в н ас то я­ щ ее врем я р асш и р яю т для нее показан и я. В озм ож н о, н аиболее убедительны й аргум ент в пользу геп атэкто м и и п о яви л ся благодаря регистру п ечен очн ы х м етастазов в С Ш А [131]. В м н о го ц ен ­ тровом долгосрочн ом и сслед ован и и эта группа о б ­ наруж ила, что после р езек ц и и колоректальны х п е ­ чен очн ы х м етастазов р ец и ди вы бы ли к р ай н е редко после 3-летнего б езрец и ди вн ого п ериода, указы вая, что п р и м ер н о 30% подвергш ихся р езек ц и и п ац и е н ­ тов эф ф е к т и в н о и злечиваю тся. О дн ако в настоящ ее врем я это наблю ден и е бы ло осп о р ен о п р о сп екти в­ ны м и сследован и ем группы по ан али зу опухолей Ж К Т , которое п о к азало продолж аю щ ееся сн и ж ен и е частоты вы ж иваем ости в течен и е 5 лет после о п ер а­ ц и и [132]. Вы бор вр ем ен и р езек ц и и п еч ен и такж е обсу ж д а­ ется. Х отя н ек о то р ы е хирурги вы ступаю т в защ иту п р о вед ен и я о п ер а ц и и н езам ед ли тел ьн о , о со б ен н о , к огд а м етастазы о бн ар у ж и ваю т о д н о в р ем ен н о с п е р ­ ви ч н о й опухолью , ведущ ие автори теты указы ваю т, что о тк л ад ы ван и е о п ер а ц и и н а 3—4 мес с и н т е н с и в ­ н ы м о бсл ед о ван и ем д л я п о вто р н о й о ц ен к и стади и и п р о вед ен и е ее по и стеч ен и и этого ср о к а вп олн е п р и ем л ем о [133]. П р и тако м подходе п ац и ен ты с бы стро п р о гр есси р у ю щ и м заб о л ев ан и ем , у которы х м ал о вер о ятн ы п р еи м у щ ества р езек ц и и , будут о б е р е­ гаться от бесп л о д н о го о б ъ ем н о го о п ер ати вн о го в м е ­ ш ательства. У части п ац и е н то в с п о р аж ен и ем п еч е­ н и , н еу стр ан и м ы м р ез ек ц и ей , м ож ет п р и м ен ять ся а б л яц и я in situ с и сп о л ь зо в а н и ем к р и о тер ап и и или р ад и о ч асто тн о й э н ер ги и [134]. Э то м ож ет продли ть вы ж и ваем о сть, н о все ещ е о тн о с и тся к п ал л и а ти в ­ н ы м м ерам . М етастазы в легки е такж е м ож н о устранить с п о ­ м ощ ью резек ц и и , но п о скольку только у 10% п а ц и ­ ен тов во зн и к аю т таки е м етастазы и только у 10% из них м етастазы о гр ан и чи ваю тся л егк и м и , к рай н е м алое чи сл о п ац и ен то в будет подходить для р ез ек ­ ции. Н есм отря н а это сегм ен тарн ая р езек ц и я л егк о ­ го м ож ет сопровож даться 5-летней вы ж иваем остью 2 0 -4 0 % [135].

Неоперабельная диссеминированная опухоль У п ац и ен то в с ш и р о ко р асп р о стр ан ен н о й оп ухо­ лью хи м и о тер ап и я, состоящ ая и з ф торурац и ла, я в л я ­ ется ед и н ствен н ы м уп рочи вш и м ся терап евти ч ески м сп особом л еч ен и я, но его м ож н о рассм атривать

66 • Глава 3. Рак ободочной кишки

только к ак палли ативны й. В н ескольких и сследо­ ваниях сравн ивалась хим иотерап ия с п ри м ен ен и ем только си м птом атической терапии , и преим ущ ества по вы ж иваем ости, считавш иеся сущ ествен н ы м и , оказали сь небольш им и. Тем не менее ф олиновая кислота (Ф К ) и ф то р ­ урацил (свободны е летучие ж ирны е к и сло­ ты — С Л Ж К ) в настоящ ее время рассм атрива­ ются к ак стандартная паллиативная терапия, которую м ож но назначать в виде инъекций (способ введения клин ики М ейо), а такж е в виде преры вистой (способ де Грамонта) или п остоянной инф узии (способ Л окича). И ссле­ дования показали, что и н ф узи онная методика более эф ф екти вн а и м енее токсична, чем сп о ­ соб введения кли н и ки М ейо [136]. Д ля п ац и ­ ентов, у которы х лечение ф торурацилом о к а­ залось н еэф ф екти вн ы м , существует препарат второго ряда — новы й ингибитор топ оизом еразы 1 — иринотекан. В ран дом изированном исследовании сравнения и ринотекан а с н аи ­ лучш ей сим птом атической терапией такие п а­ циенты им ели сущ ественное улучш ение вы ­ ж иваем ости и качества ж и зн и при назн ачении активного л ечения [137]. К ом бин ирован н ая терапия первого ряда с С Л Ж К и и ри н отеканом такж е сравнивалась с изолированны м н а ­ значением С Л Ж К и показала повы ш ение уровня вы ж иваем ости, однако токси чески й эф ф ект при этом увеличивался [138, 139]. У пациентов с распространением болезни, огр ан и ­ ченном печенью , регион арн ая перф узия хим иотера­ певтических препаратов предполагает доставку вы со­ ких кон цен траций препаратов в пораж енны й орган в сочетании со сравнительно н и зкой систем ной то к ­ сичностью . О днако, несмотря на данны е, что частота ответа выш е, чем при систем ной хим иотерапии [140], улучш ение вы ж иваем ости является скром ны м , а п р е­ имущ ества внутриартериальной п еченочной хи м и оте­ рапии невелирую тся техническим и слож ностями.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ ОПУХОЛИ

^

Т очное, детальное и последовательное п атологи ­ ческое опи сан и е при колоректальном раке важ но для оц ен к и п рогноза и п л ан и рован и я дальн ейш его л е ­ чен и я на основе адъю вантной терапии (см. главу 5). К а к м ак роск оп и ческ и е, так и ги стологи чески е п р и ­ зн ак и долж ны бы ть о п и сан ы в м алейш их деталях, а последую щ ая и н ф о р м ац и я долж н а бы ть доступна. • Макроскопическое описание 1. Р азм ер опухоли (наибольш и й). 2. Л окал и зац и я опухоли по о тн ош ен и ю к краю р е ­ зекц ии. 3. Л ю бы е ф оновы е патологи чески е и зм ен ен и я ки ш ки.

•

Микроскопическое описание 1. Г и стологи чески й тип. 2. Д и ф ф е р ен ц и р о в к а опухоли н а о сн о в ан и и пре­ обладаю щ ей степ ен и и зм ен ен и й в опухоли [141]. 3. М акси м альн ое п рор астан и е в /ч ер е з стенку к и ш к и (п одсли зистая, м ы ш еч н ы й слой, экстрам урально). 4. П ро р астан и е сер о зн о й обо л о ч ки опухолью, если им еется [142]. 5. П о л н о ц ен н о сть и ссеч ен н ы х краев (вклю чая «пончик», получаю щ и й ся в результате см ы ка­ н и я р еж ущ е-сш и ваю щ его ц и р к у ляр н о го ап п а­ рата). 6. К оли чество о см отрен н ы х л и м ф ати ч ески х узлов, коли чество содерж ащ их м етастазы и является л и вовлеченны м ап и к ал ьн ы й узел. 7. Э кстрам уральн ое п р о растан и е сосудов, если им еется [143]. 8. П атологи ческая стадия опухоли в соответствии с к л асси ф и к ац и ей Д ю к са (D ukes) [144]. К л асси ф и к ац и я Д ю к са п роста, восп р о и зво д и м а и ш и роко п р и зн ан а, ее следует п р и м ен ять всегда, как и к л асси ф и кац и ю T N M (опухоль — Tumor, ли м ф а­ ти ч ески е узлы — Nodulus\ м етастазы — Metastasis', блок 3-2). Н еко то р ы е п атологи использую т класси­ ф и к ац и ю Д ж есса (Jass) [145], хотя ее прим еним ость м ож ет бы ть о гр ан и ч ен а р азн о гл аси ям и между иссле­ дователям и по степ ен и л и м ф о ц и тар н о й и н ф и льтра­ ц и и п ереднего края опухоли (о ди н из четы рех пара­ м етров, составляю щ и х к л асси ф и кац и ю ), а такж е по­ том у, что ее п р о гн о сти ч еская ц ен н о сть ограничена опухолям и п р ям о й ки ш ки . Б л ок 3 -2 . Клинико-патологическое определение стадии колоректаль­

ного рака Кл асси ф и к ац и я Д ю к с а (основывается на гистологическом

исследовании, резецированного А

Инвазивная карцинома, не прорастающая

В

Инвазивная карцинома, прорастающая

мышечный слой

мышечный слой, но без поражения регионарных лимфатических узлов С,

узла) Инвазивная карцинома с вовлечением регионарных лимфатических узлов (поражение апикального узла) П р и м еч а н и е. Стадия D по Дюксу означает наличие отдаленных

метастазов. Кл асси ф и к ац и я T N M

Т — первичная опухоль

!

Тх

I

Первичная опухоль не может быть оценена

в друг напри кишкь N — р

N, Г N, n2

N3 М — 07 М, П ос п о к азь выж ив; р а к а тс и для следовг эф ф ект д и и за£ ческо гс

РЕКО ПРАК'

Инвазивная карцинома с вовлечением регионарных лимфатических узлов (без поражения апикального

С2

Прим 1

Реко; соб ой { дительн Ш о тл ан н о й сет] о п и сы вг киш ки [ • Мето, 1. П а ил г

Рекомендации для наилучшей практики • 67 Бл ок 3 -2 .

Т,

Нет признаков первичной опухоли

Т(1

Карцинома in situ

Окончание

Т,

Опухоль, прорастающая подслизистую оболочку

Тг

Опухоль, прорастающая мышечную оболочку

Т,

Опухоль прорастает мышечную оболочку, в субсерозную ткань или в непокрытые брюшиной околотолстокишечные или параректальные ткани

Т,

Опухоль прорастает висцеральную брюшину или напрямую прорастает в другие органы или структуры

Примечание. Прямое прорастание на стадии Т4 включает прорастание в другие сегменты толстой и прямой кишки через серозную оболочку, например прорастание сигмовидной кишки карциномой слепой кишки. N — регионарные лимфатические узлы N

Регионарные лимфатические узлы не могут быть

N,

В регионарных лимфатических узлах нет

Н,

Метастазы в 1-3 околотолстокишечных или

N,

Метастазы в 4 и более околотолстокишечных или

оценены

метастазов

околопрямокишечных лимфатических узлах

околопрямокишечных лимфатических узлах N3

Метастазы в любых лимфатических узлах по ходу соответствующего сосудистого ствола

М — отдаленные метастазы М,

Отдаленных метастазов нет

М,

Отдаленные метастазы

После радикальной резекции данны е регистра рака показывают, что упорядоченная п о возрасту 5-летняя выживаемость при стадии А по класси ф и кац и и Д ю кса рака толстой киш ки составляет 85%, стадии В — 67% и для стадии С — 37%. П о данн ы м некоторы х и с ­ следований, эти результаты могут быть лучш е [146], а эффект Уилла Роджерса (разн ица в определении ста­ дии заболевания в зависим ости от качества патологи­ ческого заключения) может этому способствовать.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ НАИЛУЧШ ЕЙ ПРАКТИКИ^ _________________________ Рекомендации, даю щ иеся здесь, представляю т собой резюме реком ендаций, осн ован н ы х н а убе­ дительных данных А ссоц и ац и и колоп роктол о ги и Шотландской м еж университетской реком ен д атель­ ной сети для лечения колоректального рака, к ак о н и описываются прим енительно к опухолям ободочн ой кишки (147, 148]. • Методы исследования 1. Пациентов с подозрительн ы м и сим птом ам и или подтвержденным колоректальны м раком

следует обследовать с п р и м ен ен и ем эн д о с к о ­ п и ческ о й ви зуали зац и и всей п р ям о й к и ш к и и в ы со к о качествен н о й и р р и го ск о п и и с барием с дв о й н ы м к о н тр асти р о ван и ем и ли то тальн ой ко л о н о ск о п и и . Д оп олн и тельн ую гибкую э н д о с к о ­ п и ю следует п роводить во всех случаях, когда н ево зм о ж н о с п о л н о й уверен н остью и склю чить н о во о б р азо ван и е при и р р и го ско п и и . 2. В п р ед о п ер ац и о н н о м периоде всем п ац и ен там п ровод ят п о л н ы й подсчет клеток к р о ви и а н а ­ л и з м очи , а такж е электроли тов, за и ск л ю ч ен и ­ ем случаев, когда это не м ож ет п овл и ять н а л е ­ чен и е, ск р и н и н го вы е и сследован и я н а н аличие м етастазов в легки х и п ечен и п ровод ят с п о м о ­ щ ью р ен тген о гр аф и и орган ов грудной клетки и К Т и ли У ЗИ . • Подготовка к операции 1. Все п ац и ен ты , подвергаю щ и еся хи рурги ческо­ му вм еш ательству по поводу к олоректальн ого р ак а, д о л ж н ы дать и н ф о р м и р о ван н о е согласие. Э то п редполагает предоставлен и е и н ф о р м ац и и о вероятны х преим ущ ествах и ри сках л еч ен и я, а такж е детали лю бы х других альтернативны х вариантов. 2. Н е следует воздерж и ваться от п ер ел и ван и я к р о ­ ви; если есть кл и н и ч ески е п о к азан и я, кровь переливаю т; п одготови тельн ы е дей стви я для п ер ел и ван и я крови следует проводи ть у всех п ац и ен то в, подвергаю щ ихся хи рургической о п ер ац и и п о поводу к о лоректальн ого рака, за и скл ю чен и ем случаев л и ч н о го о тк аза п ац и ен та от п ерели ван и я. 3. М ехан и ч еская подготовка к и ш еч н и к а, п р ед ш е­ ствую щ ая о п ер ац и и , реком ендуется. 4. П о дкож н ое введение геп ар и н а и ли п ер и о д и ч е­ скую к о м п р есси ю н азн ач аю т с целью п р о ф и ­ лак ти к и тр о м бо эм бо л и и в хирургии к о л о р е к ­ тальн ого рака, за и склю чен и ем случаев с п е ц и ­ ф и ч ески х п р о ти во п о к азан и й . 5. В сем п ац и ен там , п о двергаю щ и м ся хи рурги че­ ском у леч ен и ю коло р ектал ьн о го рака, следует н азн ачать ан ти б и о ти к о п р о ф и л ак ти к у . Э то не м ож ет бы ть до гм о й в о тн о ш ен и и точн ого р еж и ­ м а введен и я, н о о д н о к р атн ая доза соответству­ ю щ его ан ти б и о ти к а вн утри вен н о эф ф екти вн а. • Плановое хирургическое лечение 1. Л ю бы е опухоли, ди стал ьн ы й край которы х при р и ги дн о й си гм о ск о п и и н аходится ближ е 15 см от ан ал ьн о го кр ая, класси ф и ц и рую т к ак п р я м о ­ к и ш ечн ы е. 2. Н есм отря на то что нет о п ред елен н ы х р ек о м ен ­ д а ц и й о тн оси тельн о того, как вы п олн ять а н а­ стом оз, ф о р м и р о ван и е ан асто м о за с пом ощ ью узловы х сер о зн о -п о дсли зи сты х ш вов адаптиру­ ется для всех тол сто ки ш ечн ы х ан астом озов и

68 • Глава 3. Рак ободочной кишки

им еет наи м еньш ую сообщ аем ую частоту н ес о ­ стоятельности в литературе. 3. Л ап ар о ско п и ч ески е вм еш ательства по поводу к олоректального рака следует вы полн ять толь­ ко опы тном у л ап ар о ск о п и ч еск о м у хирургу, к о ­ торы й подготовлен в колоректал ьн о й хирургии и к оторы й готов провести тщ ательную п роверку результатов операци и. • Экстренное лечение 1. Э к стрен ное оп еративн ое вм еш ательство д о л ж ­ но проводиться в дневное врем я, к а к м ож н о бы стрее, опы тн ы м хирургом и анестезиологом . 2. У п ац иен тов с непроходим остью до оп ер ац и и следует исклю чить псевдонепроходим ость. 3. Ф о р м и рован и е стомы следует п роводить только в интересах п ац иен та, а не в результате отсут­ ствия опы тн ого хирургического персонала. 4. О бщ ая летальность для экстрен н ы х/урген тн ы х оп ераци и долж на бы ть 20% и м енее. • Адъювантная терапия П ац и ен там со стадией С рака толстой ки ш ки , которы е подходят с м ед и ц и н ской и п си х о л о ­ гической точ ки зрен и я, следует предлагать ф торураиилсодерж ащ ую аХТ. • Лечение опухоли на поздних стадиях 1. Н а поздней стадии болезни о сн овн о й целью паллиативного л еч ен и я является о бесп ечен и е оп ти м ал ьн о возм ож н ого качества ж изни. 2. Следует рассм атривать п аллиативную х и м и о те­ рапию у пац и ен тов с м естн орасп ростр ан ен н о й и м етастатической опухолью. Т аким образом , пациенты с опухолью на поздней стадии, и м ею ­ щ ие хорош ее общ ее состоян и е, долж н ы им еть возм ож ность обсудить возм ож ны е п р еи м у щ е­ ства паллиати вн ого л еч ен и я с онкологом . 3. Т акж е следует рассм отреть хирургическое л еч е­ ние у отдельны х пац и ен тов с м естн ор асп р о стр а­ нен н о й опухолью и м етастазам и. В частн ости , у пац и ен тов с огран и ч ен н ы м п ораж ени ем п ечен и следует рассм отреть частичную гепатэктом и ю , которую вы п ол н и т оп ы тн ы й в хирургии п ечени врач. • Исходы Х ирургам следует тщ ательно проверять исходы проведенны х им и оп ераци й по поводу к олоректаль­ ного рака. 1. О ни долж ны ож идать дости ж ен и я о п ер а ц и о н ­ ной летальности менее 20% при экстрен н ы х оп ерац и ях и 5% при п лановы х колоректальны х операциях. 2. Ч астота ран евой и н ф екц и и после оп ер ац и и по поводу к олоректальн ого рак а долж н а бы ть м е­ нее 10%. 3. Х ирургам следует ож идать дости ж ен и я общ ей частоты несостоятельности анастом о за ниж е 4% для резекц и й ободочной киш ки.

4. Х ирургам следует тщ ательно и сследовать свою п р акти ку с то ч ки зр ен и я дости ж ен и я или улуч­ ш ен и я целевы х зн ач ен и й , определяем ы х на­ ц и о н ал ьн о й долгоср о чн о й стати сти кой леталь­ ности. • Патология Все р езец и р о ван н ы е колоректальн ы е опухоли сле­ дует подвергать гистологи ческом у исследованию . Д л я этого п олезн о, чтобы заклю чен и е соответствова­ л о п р и н ято м у стандарту, о бесп ечи вая инф орм ацию , которая при годи тся для о ц ен к и п рогн оза, п ри пла­ н и р о ван и и л еч ен и я и п р о веден и и о ц ен к и лечения.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ •

•

•

•

•

•

В н астоящ ее врем я п р и н ято , что больш инство, если не все, раковы х опухолей ободочн ой кишки во зн и к аю т из предш ествую щ их ад ен ом атозн ы х по­ л и п ов. О дн ако при зн аю т, что п лоская аденом а, ко­ торую слож н о обнаруж ить эн д о ск о п и ч еск и , может бы ть зн ачи м ы м заболеван и ем -п редш ествен н и ком . Генети чески й ф о н , н есо м н ен н о , явл яется важным в эти ологи и рака, одн ако в н астоящ ее врем я из­ вестно, что образ ж и зн и такж е играет нем аловаж ­ ную роль. Д и ета вн оси т вклад в колоректальны й рак, а и м ен н о б ар ан и н а и говяди н а являю тся ф ак­ торам и р и ск а, а зелен ь и во л о к н а о казы ваю т протекти вн ое действие. Т акж е получены дан н ы е, что уп раж н ен и я и н о р м ал ьн ая м асса тела — важные п ротекти вн ы е ф акторы . К о л о н о ск о п и я — «золотой» стандарт, но получе­ но все больш е свед ен и й , что К Т -го ло гр аф и я будет играть важ ную роль в будущем. В н астоящ ее врем я устан овлен о, что ск р и н и н ­ говое и сследован и е на С К К м ож ет уменьш ать см ертность от р ака обод о чн о й ки ш ки . Ожидаются д ан н ы е в поддерж ку п р и м ен ен и я дл я скрининга гибкой си гм о ск о п и и . Х ирургическая о п ер ац и я — ед и н ствен н ы й о к о н ­ чательно и зл еч и ваю щ и й сп о со б для больш инства случаев р ак а обод о чн о й к и ш к и , а техн и ка важна д л я обесп ечен и я хорош его исхода. Б ы стро н ака­ пливаю тся дан н ы е о п р и м ен ен и и л ап ар о ск о п и ч е­ ских м етодов дл я л еч ен и я р ака о бодочн ой киш ки, и это м ож ет стать важ ны м сп о со бо м л еч ен и я в будущем. Б о льш и н ство случаев р ак а ободочн ой к и ш к и , про­ являю щ и хся остро, обусловлены ки ш еч н о й н еп ро­ ходим остью . Важ но, чтобы эти п ац и ен ты попада­ ли в руки спец и али стов; кром е того, все большую роль играет рен тген ологи ч еское стен ти рован и е.

Список литературы • 69

СПИСОК Л И ТЕРАТУРЫ ____ 1.

Cancer Research UK. Statistics o n colorectal cancer. http://w ww.cancerresearchuk.org/ abo u tc an c e r/sta tistics/ statstables/colorectalcancer 2. ISD Scotland. Key health topics. C olorectal cancer, h ttp :// www.show.scot.nhs.uk/isd/ c ancer/facts_figures/types/ colorectal.htm 3. Williams P. L., W arwick R. G ra y ’s anatom y. — E dinburgh: Churchill Livingstone. — 1980. — P. 1356. 4. United Kingdom C oordinating C o m m ittee on C an cer Research (U K C C C R ). H andbook for th e clinicopathological assessment and staging o f colorectal cancer. — London: UKCCCR. - 1989. 5. Bass B.L., Enker W .E., Lightdale C.J. A dvances in colorectal carcinoma surgery. — N ew York: W orld M edical Press. — 1993. - P. 37. 6. Mella J., Biffin A., Radcliffe A .G ., Stam atakis J.D ., Steele R.J.C. P opulation-based audit o f colorectal cancer management in two U K health regions / / Br. J. Surg. — 1997. - Vol. 84. - P. 1731-1736. 7. Wessex Audit o f Colorectal C a n ce r M anagem ent (T hom pson М., personal com m unication, 2000). 8. Muto Т., Bussey H.J., M orson B.C. T he evolution o f cancer of the colon and rectum / / C ancer. — 1975. — Vol. 36. — P. 2251-2270. 9. Winawer S.J., Z auber A., D iaz B. T em poral sequence o f evolving colorectal cancer from the norm al colon (abstract) / / Gastrointest. Endosc. — 1987. — Vol. 33. — P. 167. 10. Morson B.C. Factors influencing the prognosis o f early cancer of the rectum / / Proc. R. Soc. M ed. — 1966. — Vol. 59. - P. 607-608. 11. Bussey H.J. Familial polyposis coli. — B altim ore: Johns Hopkins University Press. — 1975. 12. Vogelstein B., Fearon E .R ., H am ilto n S.R. et al. G enetic f\ alterations during colorectal-tu m o u r developm ent / / N. / [ л Engl. J. Med. - 1988. - Vol. 319. - P. 5 2 5 -5 3 2 . 'gf Э та с т а т ь я обозначила идею р азви ти я кол оректал ьн ого рака к а к результата п остеп ен н ого н а к о п л ен и я ген ети ­ ч е ск и х мутаций, ф ен о ти п и ч еск и эксп ресси руем ы х в виде последовательности а д е н о м а -к а р ц и н о м а . 13. Granqvist S. D istribution o f polyps in the large bowel in relation to age. A colonoscopic study / / Scand. J. Gastroenterol. - 1981. - Vol. 16. - P. 1025-1031. 14. Chu D.Z., G lacco G ., M artin R .G ., G uinee V .F. T he sig­ nificance of synchronous carcinom a and polyps in the colon and rectum / / Cancer. — 1986. — Vol. 57. — P. 4 4 5 -4 5 0 . 15. Eide T.J. Prevalence and m orphological features o f ad e ­ nomas of the large intestine w ith and w ithout colorectal carcinoma/ / J. H istopathol. — 1986. — Vol. 10. — P. I l l — 118. 16. Mandel J.S., C hurch T .R ., Bond J.H . et al. T he effect o f fecal occult-blood screening o n the incidence o f c olorec­ tal cancer / / N. Engl. J. M ed. — 2000. — Vol. 343. — P. 1603-1607. 17. Rembacken B.J.. Fujii Т ., C airns A. et al. F lat and d e ­ pressed colonic neoplasm s: a prospective study o f 1000 colonoscopies in the U K / / L ancet. — 2000. — Vol. 355. — P. 1211-1214. 18. Jinnai D. Incidence and pathology o f c arcinom a o f the c o ­ lon and rectum / / G oligher J.C . (ed.) Surgery o f the anus, rectum and colon, 4th edn. — L ondon: Bailliere T indall. — 1982. - P. 447.

19. Cedermark B.J., Shultz S.S., Bakshi S. et al. The value of liver scan in the follow-up study of patients with adeno­ carcinoma of the colon and rectum / / Surg. Gynecol. Ob­ stet. - 1977. - Vol. 144. - P. 745-748. 20. Moore G.E., Sako K., Kondo T. et al. Assessment o f the exfoliation of tumour cells into the body cavities / / Surg. Gynecol. Obstet. — 1961. — Vol. 112. — P. 469. 21. Powell S.М., Zilz N., Beazer-Barclay Y. et al. APC muta­ tions occur early during colorectal tumori- genesis / / Na­ ture. - 1992. - Vol. 359. - P. 235-237. 22. Scott N „ Bell S.M., Sagar P. , Blair G.E., Dixon M.F., Quirke P. p53 expression and K-ras mutation in colorectal adenomas / / Gut. — 1993. — Vol. 34. — P. 621—624. 23. Fearon E.R., Cho K.R., Nigro J.M. et al. Identification o f a chromosome 18q gene that is altered in colo rectal cancers / / Science. — 1990. — Vol. 247. — P. 49—56. 24. Kikuchi-Yanoshita R., Konishi М., Ito S. et al. Genetic changes o f both p53 alleles associated with the conver­ sion from colorectal adenoma to early carcinoma in famil­ ial adenomatous polyposis and non-familial adenomatous polyposis patients / / Cancer Res. — 1992. — Vol. 52. — P. 3965-3971. 25. Kastan M.B., Onyekwere O., Sidransky D. et al. Participa­ tion o f p53 protein in the cellular response to D NA damage / / Cancer Res. - 1991. - Vol. 51. - P. 6304-6311. 26. Shaw P. , Bovey R., Tardy S., Sahli R., Sordat B., Costa J. Induction o f apoptosis by wild-type p53 in a human colon tumour-derived cell line / / Proc. Natl. Acad. Sci. USA. — 1992. - Vol. 89. - P. 4495-4499. 27. Smith G., Carey F.A., Beattie J. et al. Mutations in APC, Kirsten-ras, and p53: alternative genetic path ways to col­ orectal cancer / / Proc. Natl. Acad. Sci. USA. — 2002. — Vol. 99. - P. 9433-9438. 28. Font A., Abad A., Monzo M. et al. Prognostic value of K-ras mutations and allelic imbalance on chromosome 18q in patients with resected colo rectal cancer / / Dis. Colon Rectum. - 2001. - Vol. 44. - P. 549-557. 29. Burkitt D.P. Epidemiology o f cancer o f the colon and rec­ tum / / Cancer. — 1971. — Vol. 28. — P. 3—13. 30. Modan B., Bareli V., Lubin F. et al. Low fibre intake as an aetiological factor in cancer of the colon / / J. Natl. Cancer Inst. - 1975. - Vol. 55. - P. 15-18. 31. Rooney P. S., Hunt L., Clarke P. A. Wheat fibre, lactulose and rectal mucosal proliferation in indi viduals with a fam­ ily history of colorectal cancer / / Br. J. Surg. — 1994. — Vol. 81. - P. 1792-1794. 32. Bingham S.A., Day N.E., Luben R. et al. Dietary fibre in food and protection against colorectal cancer. The Euro­ pean Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC): an observational study / / Lancet. — 2003. — Vol. 361. - P. 1496-1501. 33. Peters U., Sinha R., Chatterjee N. et al. Dietary fibre and colorectal adenoma in a colorectal cancer detection pro­ gramme / / Lancet. — 2003. — Vol. 361. — P. 1491 —1495. 34. Bjelke E. Epidemiologie studies of cancer o f the stomach, colon and rectum with special emphasis on the role o f diets / / vols I-IV. — Thesis, University o f Minnesota. — 1973. 35. Thomalley P. More good things in vegetables than you ever f imagined 11 Biochemist. — 1999. — Vol. 21. — P. 19-23. / I Л В обзоре о п и сан ы би охи м и ч ески е проц ессы , леж ащ ие if f в основе п ротек ти вн ого эф ф ек т а о вощ ей при к о л о р ек ­ тал ьн ом раке.

70 • Глава 3. Рак ободочной кишки

36. IA R C W orking G ro u p o n the E valuation o f C a n ce r P reven­ tive Agents. W eight control and physical activity. — Lyon: Intern atio n al Agency for R esearch o n C ancer. — 2002. 37. G iovannucci E. A n u p d ated review o f th e ep idem io- logical evidence th a t cigarette sm oking increases risk o f colorectal c a n c e r / / C an cer E pidem iol. Biom arkers Prev. — 2001. — Vol. 10. - P. 7 2 5 -7 3 1 . 38. C orrao G ., B agnardi V., Z am bon A., A rico S. E xploring the dose-response relationship betw een alcohol c onsum p­ tion a n d the risk o f several alco h o l-related conditions: a m eta-analysis //A d d ic tio n . — 1999. — Vol. 94. — P. 1551— 1573. 39. R ainey J.B ., M aeda М ., W illiam s C ., W illiam son R .C .N . The co-carcinogenic effect o f in trarectal deoxy- cholate in rats is reduced by oral m etronidazole / / Br. J. C ancer. — 1984. - Vol. 49. - P. 6 3 1 -6 3 6 . 40. Im ray C .H .E ., R adley S., Davis A. et al. Biliary bile acid profiles in patients w ith colorectal c an cer o r polyps / / G ut. - 1992. - Vol. 33. - P. 1239-1245. 41. B aron J.A ., B each М ., M andel J.S. e t al. C alcium supple­ m ents for the prevention o f colorectal a d en o m a / / N . Engl. J. M ed. - 1999. - Vol. 340. - P. 101-107. 42. Schottenfeld D ., W inaw er S.J. C holecystectom y and c o lo ­ rectal c an cer (editorial) / / G astroenterology. — 1983. — Vol. 85. - P. 9 6 6 -9 7 0 . 43. Swidsinski A., K hilkin М ., K erjaschki D . et al. A ssociation betw een intraepithelial E scherichia coli and colorectal c a n ­ cer / / G astroenterology. — 1998. — Vol. 115. — P. 281— 286. 44. B undred N .J., W hitfield B .C .S., S tanton E., Prescott R .J., Davies G .C ., K ingsnorth A .N . G astric surgery a n d the risk o f subsequent colorectal c an cer / / Br. J. Surg. — 1985. — Vol. 72. - P. 6 1 8 -6 1 9 . 45. Caygill C .P. J., Hill M .J., H all C .N ., K irkham J.S ., N o rth field T .C . Increased risk o f c an cer at m ultiple sites after gas­ tric surgery for peptic u lcer / / G ut. — 1987. — Vol. 28. — P. 9 2 4 -9 2 8 . 46. M ullan F .J., W ilson H .K ., M ajury C.W . Bile acids a n d the increased risk o f colorectal tum ours after tru n ca l vagotom y / / Br. J. Surg. - 1990. - Vol. 77. - P. 1085-1090. 47. Keddie N ., H argreaves A. Sym ptom s o f carcin o m a o f the colon and rectu m / / L ancet. — 1968. — Vol. ii. — P. 7 4 9 750. 48. T hom pson M .R ., H eath I., Ellis B .G ., Sw arbrick E .T ., W ood L .F ., A tkin W .S. Identifying and m anaging patients at low risk o f bowel cancer in general practice / / Br. M ed. J. - 2003. - Vol. 327. - P. 2 6 3 -2 6 5 . 49. Selvachandran S .N ., H odder R .J., Ballal M .S., Jones P., C ade D. P rediction o f colorectal c an c er by a p a tie n t consul­ tatio n questionnaire and scoring system: a prospective study / / Lancet. - 2002. - Vol. 360. - P. 2 7 8 -2 8 3 . 50. A nderson N ., C ook H .B ., C oates R. C olonoscopically d e ­ tected colorectal c an cer m issed o n barium enem a / / G astrointest. Radiol. — 1991. — Vol. 16. — P. 1 2 3-127. 51. Farrands P.A., V ellacott J.D ., A m ar S.S., B alfour T.W ., H ardcastle J.D . Flexible fibreoptic sigm oidoscopy and d o u ­ ble contrast barium enem a exam ination in the identification o f adenom as a n d c arcinom a o f the co lo n / / Dis. C olon R ectum . - 1983. - Vol. 26. - P. 7 2 5 -7 2 7 . 52. Boulos P.B., K aram anolis D .G ., Salm on P .R ,, C larke C .G . Is colonoscopy necessary in diverticular disease? / / L an ­ cet. - 1984. - Vol. i. - P. 9 5 -9 6 .

53. Williams C.B. Colonoscopy / / Curr. Opin. Gastroente­ rol. - 1985. - Vol. 1. - P. 54-59. 54. Cotton P. B., Williams C.B. Practical gastrointestinal en­ doscopy, 3rd edn. — Oxford: Blackwell Scientific Publica­ tions. — 1990. 55. Reeders J.W.A.J., Bakker A.J., Rosenbusch G. Con tempo­ rary radiological examination of the lower gastrointestinal tract / / Baillieres Clin. Gastroenterol. — 1995. — Vol. 9. P. 701-728. 56. Amin Z., Boulos P. B., Lees W.R. Spiral CT pneumocolon for suspected colonic neoplasm / / Clin. Radiol. — 1996. Vol. 51. - P. 56-61. 57. Kuwayama H., Imiuro М ., Kitazumi Y., Luk G. Virtual endoscopy: current perspectives / / J. Gastroenterol. 2002. - Vol. 37(suppl. 13) . - P. 100-105. 58. Lamb G., Taylor I. An assessment of ultrasound scanning in the recognition o f colorectal liver metastases / / Ann. R. Coll. Surg. Engl. - 1982. - Vol. 64. - P. 391-393. 59. Williams N .S., Durdey P. , Quirk P. Pre-operative staging of rectal neoplasm and its impact on clinical management // Br. J. Surg. - 1985. - Vol. 72. - P. 868-874. 60. Stone M .D., Kane R., Bothe A. et al, Intraoperative ultra­ sound imaging of the liver at the time o f colo rectal cancer resection / / Arch, Surg. — 1994. — Vol. 129. — P. 431435. 61. Levitt R.G., Dagel S.S., Stanley R.J., Jost R.G. Accuracy o f computed tomography o f the liver and biliary tract // Radiology. - 1977. - Vol. 124. - P. 123-128. 62. DeLange E.E. Cross-sectional imaging o f the liver / / Bail­ lieres Clin Gastroenterol. — 1995. — Vol. 9. — P. 97-120. 63. Cameron A. Left colon resection / / Br. J. Hosp. Med. 1977. - Vol. 17. - P. 281-289. 64. Phillips R., Hittinger R., Saunder V. et al. Pre- operative urography in large bowel cancer: a useless investigation // Br. J. Surg. - 1983. - Vol. 70. - P. 425-427. 65. Kettlewell M.G.W. Neoplasm: present surgical treat ment // Curr. Opin. Gastroenterol. — 1988. — Vol. 4. — P. 19-27. 66. Burton R.M., Landreth K.S., Barrows G.H. et al. Appear­ ance, properties and origin o f altered human haemoglobin in faeces / / Lab. Invest. — 1976. — Vol. 35. — P. 111—115. 67. Robinson M.H.E., Thomas W.M., Pye G. et al. Is dietary restriction always necessary in Haemoccult screening for colorectal neoplasia? / / Eur. J. Surg. Oncol. — 1993. Vol. 19. - P. 539-542. 68. Bennett D .H ., Hardcastle J.D. Early diagnosis and screen­ ing. In: Williams NS (ed.) Colorectal cancer. — Clinical surgery international. — Vol, 20. — Edinburgh: Churchill Livingstone. — 1996, — P. 21-37. 69. Mandel J.S., Church T.R., Ederer F., Bond J.H. Colo rectal / cancer mortality: effectiveness of biennial screening for fecal (la ) occult blood / / J. Natl. Cancer Inst. — 1999. — Vol. 91. Ж P. 434-437. 70. Hardcastle J.D., Robinson M.H.E., Moss S.M. et al. Ran­ domised controlled trial o f faecal occult blood screening for colorectal cancer / / Lancet. — 1996. — Vol. 348. P. 472-477. 71. Kronborg O., Fenger C., Olsen J. et al. A randomized study /I o f screening for colorectal cancer with fecal occult blood test ({.hat Funen in Denmark / / Lancet. — 1996. - Vol. 348. I P , 1467-1471. Эти три рандомизированных исследования (69—71) го­ ворят о том, что специфическая, связанная с болезнью летальность может быть снижена с помощью скринин­

Список литературы • 71

72.

73.

74.

75.

76.

77.

78.

79.

80.

81.

82.

83.

84.

85.

86.

87.

га на СКК для колоректального рака и образует основу для обсуждения введения национальных скрининговых программ в нескольких странах. Kronborg О., Fenger С., Olsen J. et al. Repeated screening for colorectal cancer with faecal occult blood test / / Scand. J. Gastroenterol. — 1989. — Vol. 24. — P. 599-606, Wherry D.C., Thomas W.M. The yield o f flexible fibreoptic sigmoidoscopy for the detection o f asymptomatic colorectal neoplasia / / Surg. Endosc. — 1994. — Vol. 8. — P. 393— 395. UK Flexible Sigmoidoscopy Screening Trial Investigators. Single flexible sigmoidoscopy screening to prevent colorectal cancer: baseline findings of a UK multicentre randomised trial// Lancet. - 2002. - Vol. 359. - P. 1291-1300. Deuter R., Muller O. Detection o f APC mutations in stool DNA of patients with colorectal cancer by FID-PCR / / Hum. Mutat. 1998. - Vol. 11. — P. 84-89. Villa E., Dugani A., Rebecchi A.M. et al. Identification of subjects at risk for colorectal carcinoma through a test based on K-ras determination in the stool / / Gastroenterology. — 1996. - Vol. 110. - P. 1346-1353. Eguchi S., Kohara N ., Komuta K., Kanematsu T. Muta­ tions of the p53 gene in the stool o f patients with resect­ able colorectal cancer / / Cancer. — 1996. — Vol. 77. — P. 1707-1710. Atkin W.S., Saunders B.P. Surveillance guidelines after re­ moval of colorectal adenomatous polyps / / Gut. — 2002. — Vol. 51 (suppl. V). — v6—v9. Gordon N.M.L., Dawson A.A., Bennett B. et al. Out come in colorectal adenocarcinoma: two seven-year studies of a population / / Br. Med. J. — 1993. — Vol. 307. — P. 7 0 7 710. Berge Т., Ekelund C., Mellner B.P. Carcinoma o f the co­ lon and rectum in a defined population: an epidemiological, clinical and post-mortem investigation of colorectal can­ cer and co-existing benign polyps in Malmo. / / Acta Chir. Scand. - 1973. - Vol. 438. - P. 1-86. Harrison S., Steele R.J.C., Johnston A.K., Jones J.A., Mor­ ris D.L, Hardcastle J.D. Predeposit autologous blood trans­ fusion in patients with colorectal cancer: a feasibility study / / Br. J. Surg. - 1992. - Vol. 79. - P. 355-357. Burrows L., Tartter P. Effect of blood transfusions on colonic malignancy recurrence rate / / Lancet. — 1982. — Vol. ii. - P. 662. Bentzen S.М., Balsev I., Pedersen M. et al. Blood transfu­ sion and prognosis in Dukes' В and С colorectal cancer / / Eur. J. Cancer. - 1990. - Vol. 26. - P. 457-463. Busch O.R.C., Hop W.C.J., Hoynck van Papendrecht M.A.W., Marquet R.L., Jeekel J. Blood transfusions and prognosis in colorectal cancer / / N. Engl. J. Med. — 1993. - Vol. 328. - P. 1372-1376. Takada H., Ambrose N.S., Galbraith K. et al. Quantita­ tive appraisal of Picolax (sodium picosulphate/magnesium citrate) in the preparation o f the large bowel for elective sur­ gery / / Dis. Colon Rectum. — 1989. — Vol. 33. — P. 679— 683. Ambrose N.S., Hohnson М., Burdon D.W., Keighley M.R.B. A physiological appraisal of polyethylene glycol and a balanced electrolyte solution as a bowel preparation / / Br. J. Surg. - 1983. - Vol. 70. - P. 428-430. Downing R., Dorricott N.J., Keighley M.R.B. et al. Whole gut irrigation: a survey o f patient opinion / / Br. J. Surg. — 1979. - Vol. 66. - P. 201-202.

Irving A .D ., Scrim geour D . M echanical bowel preparation for colonic resection and anastom osis / / Br. J. Surg. — 1987. - Vol. 74. - P. 5 8 0 -5 8 1 . C ollins R., Scrim geour A., Y u su fS ., Peto R. R eduction in fatal pulm onary em bolism and venous throm bosis by p e ­ rioperative ad m inistration o f subcutaneous h eparin / / N . Engl. J. M ed. - 1988. - Vol. 318. - P. 1162-1173. Э тот м егаан ал и з подтвердил п р и м ен ен и е н и зки х доз геп ари н а п од кож н о в качестве п р о ф и л ак ти ч еск о й м еры в аб дом и н ал ьн ой хирургии. 90. K akkar V.V., C ohen А .Т., E dm onson R.A. et al. Low m olecular weight versus standard heparin for prevention o f venous throm boem bolism after m ajor abdom inal surgery / / L ancet. - 1993. - Vol. 341. - P. 2 5 9 -2 6 5 . 91. Persson A.V., Davis R .J., Villavicencio J.L . D eep venous throm bosis and pulm onary em bolism / / Surg. C lin. N o rth Am. - 1991. - Vol. 71. - P. 1195-1199. 92. Keighley M .R .B . Sepsis a n d the use o f antibiotic cover in Д colorectal surgery / / Keighley M .R .B ., W illiam s N .S . (eds) ftsN Surgery o f the anus, rectum and colon. — Philadelphia: Ж W .B. Saunders. - 1993. - P. 6 6 -1 0 1 . 93. R ow e-Jones D .C ., Peel A .L .G ., K ingston R .D ., Shaw /1 J.F .L ., T easdale C ., C ole D.S. Single dose cefotaxim e m ^ p l u s m etronidazole versus three dose cefotaxim e plus if r m etronidazole as prophylaxis against w ound infection in colorectal surgery: m ulticentre prospective random ised study / / Br. M ed. J. - 1990. - Vol. 300. - P. 1 8 -2 2 . В результате н еск ол ьки х и ссл едован и й м есто ан ти б и о ти к о п р о ф и л ак т и к и в н асто ящ ее врем я достоверн о о пределено, а второе и з при веден н ы х вы ш е п уб ли ка­ ци й (92, 93) дает важ ную и н ф о р м ац и ю о том , что о д н о ­ к ратн ая до за так ж е эф ф ек т и в н а , к а к и м н огок ратн ы е. O'K elly T .J., M athew A., Ross S., M unro A. O ptim um m ethod for urinary drainage in m ajor abdom inal surgery: a prospective random ised trial o f suprapubic versus urethral c atheterization / / Br. J. Surg. — 1995. — Vol. 82. — P. 1367-1368. 95. E nker W .E. E xtent o f operations for large bowel c an cer / / D eC osse J.J. (ed.) Large bowel cancer. C linical surgery international. — Vol. 1. — Edinburgh: C hurchill Living­ stone. - 1981. - P. 7 8 -9 3 . 96. Bouwm an D L, W eaver DW . C olon cancer: surgical therapy. G astroenterol C lin. N o rth Am. 1988; 17:859-72. 97. G riffiths J.D . Surgical anatom y o f the blood supply o f the distal colon / / A nn. R. Coll. Surg. Engl. — 1956. — Vol. 19. - P. 2 4 1 -2 5 6 . 98. Aldridge M .C ., Phillips R .K .S ., H ittinger R., Fry J .S ., F ield­ ing L.P. Influence o f tu m o u r site on p resentation, m a n ­ agem ent and subsequent outcom e in large bowel c an cer / / Br. J. Surg. - 1986. - Vol. 73. - P. 6 6 3 -6 7 0 . 99. Blarney S., M c D e rm o tt F., Pihl E. et al. O varian involve­ m ent in adenocarcinom a o f the colon a n d rectum / / Surg. G ynecol. O bstet. — 1981. — Vol. 153. — P. 42. 100. M acK eigan J.M ., Ferguson I .A. Prophylactic o o p h o r- ectom y and colorectal c an c er in pre-m enopausal patients / / Dis. C olon R ectum . — 1979. — Vol. 22. — P. 401. 101. T urnbull R.B., Kyle K., W atson F .R ., Spratt J. C a n c e r o f th e f colon: the influence o f the n o -to u c h technique on survival П ») rates / / Ann. Surg. — 1967. — Vol. 166. — P. 4 2 0 -4 2 7 . 102. Wiggers Т., Jeebel J., A rends J.W . et al. N o -to u c h isolation P\ technique in colon cancer: a co ntrolled prospective trial 11 ( t e j Br. J. Surg. - 1988. - Vol. 75. - P. 4 0 9 -4 1 5 .

72 • Глава 3. Рак ободочной кишки

Matheson N.A., McIntosh С.А., Krukowski Z.H. Continuing experience with single layer appositional anastomosis in the large bowel / / Br. J. Surg. — 1985. — Vol. 72. — P. 104— 106. Э то в н асто ящ и й м ом ен т лучш и й результат, убедитель­ но говорящ и й в пользу ф о р м и р о в а н и я ан астом оза с п о ­ м ощ ью серозн о-п од сл и зи сты х ш вов.

104. Carty N.J., Keating J., Campbell J., Karanjia N., Heald R.J. Prospective audit o f an extramucosal technique for intestinal anastomosis / / Br. J. Surg. — 1991. — Vol. 78. — P. 1439-1441. 105. Leslie A., Steele R.J.C. The interrupted serosubmucosal anastomosis: still the gold standard. / / Colorectal Dis. — 2003. - Vol. 5. - P. 362-366. Beart R.W., Kelly K.A. Randomised prospective evaluation of the EEA stapler for colorectal anastomoses / / Am. J. Surg. - 1981. - Vol. 141. - P. 143-147. 107. Brennan S.S., Pickford I.R., Evans М., Pollok A.V. Staples f or sutures for colonic anastomoses: a controlled clinical trial ( t | ) / / Br. J. Surg. - 1982. - Vol. 69. - P. 722-724. 108. Everett W.G., Friend P.J., Forty J. Comparison of stapling and hand suture for left-sided large bowel anastomosis / / | Br. J. Surg. - 1986. - Vol. 73. - P. 345-348. . McGinn F.P., Gartell P.C., Clifford P.C., Brunton F.J. Staples or sutures for low colorectal anastomoses: a (prospective randomised trial / / Br. J. Surg. — 1985. — Vol. 72. - P. 603-605. 110. West o f Scotland and Highland Anastomosis Study GrouP. Stapling or suturing in gastrointestinal surgery: a prospective (randomised study / / Br. J. Surg. — 1991. — Vol. 78. — P. 337-341. 111. Docherty J.G., McGregorJ.R., AkyolA.M. etal. Comparison of manually constructed and stapled anastomoses in colorectal surgery / / Ann. Surg. — 1995. — Vol. 221. — P. 176-184. 112. Hoffmann J., Shoukouh-Amiri M.H., Damm P. et al. A prospective, controlled study o f prophylactic drainage af­ ter colonic anastomoses / / Dis. Colon Rectum. — 1987. — Vol. 30. - P. 449-452. 113. Johnson C.D., Lamont P. М., Orr N., Lennox M. Is a drain necessary after colonic anastomosis? / / J. R. Soc. Med. — 1989. - Vol. 82. - P. 661-664. 114. Sagar P. М., Couse N., Kerin M. et al. Randomised trial of f\ drainage o f colorectal anastomosis / / Br. J. Surg. — 1993. — щЛ Vol. 80. - P. 769-771. 115. Olesen K.L., Birth М., Bardram L., Burcharth F. Value of nasogastric tube after colorectal surgery / / Acta Chir. (Scand. — 1984. - Vol. 150. - P. 251-253. 116. Goligher J.C., Graham N .G ., De Dombal F.T. et al. Anas­ tomotic dihiscence after anterior resection or rectum and colon / / Br. J. Surg. - 1970. - Vol. 57. - P. 109-118. 117. Teoh T.A., Wexner S.D. Laparoscopic surgery in colorectal cancer / / Williams N.S. (ed.) Colorectal cancer. Clinical surgery international . — Vol. 20. — Edinburgh: Churchill Livingstone. — 1996. — P. 103-121. 118. Southern Surgeons’ Study GrouP. Handoscopic surgery: a prospective multicentre trial of a minimal invasive technique

for com plex abdom inal surgery / / A rch. Surg. — 1999. Vol. 134. - P. 4 7 7 -4 8 5 . 119. Psaila J., Bulley S .H ., Ewings P. et al. O utcom e folio» ing laparoscopic resection for colorectal c an cer / / Br. J. Surg. - 1998. - Vol. 85. - P. 6 6 2 -6 6 4 . 120. H ughes S.E ., M c D e rm o tt F.T ., Proligase A .I., Johnson W .R. T u m o u r recurrence in abdom inal wall scar after large bowel c an cer surgery / / Dis. C o lo n R ectum . — 1983. Vol. 26. - P. 5 7 1 -5 7 2 . G uillou P. J. L aparoscopic surgery for diseases of the co lo n a n d rectum : quo vadis? / / Surg. Endosc. — 1994. Vol. 8. - P. 6 6 9 -6 7 1 . Результаты и с сл едован и я л ап ар о с к о п и ч ес к и х вмеша­ тельств п р и кол ор ек тал ьн о м р аке могут и м еть большое в л и ян и е на о тн о ш ен и е к этом у подходу. 122. Lacy A .M ., G arcia-V aldecasas J.C ., D elgado S. et al. L aparoscopy-assisted colectom y versus open colectom y for trea tm e n t o f n o n -m etastatic colon cancer: a randomised trial / / L ancet. - 2002. - Vol. 359. - P. 2224-2229. 123. K oruth N .M ., K oruth A., M atheson N .A . T he place o f contrast enem a in the m an agem ent o f large bowel o b s tr u c tio n //J . R. Coll. Surg. E dinb. — 1985. — Vol. 30. P. 2 5 8 -2 6 0 . 124. R othenberger D .A ., M ayoral J., D een K. Obstruction a n d perforation / / W illiam s N .S. (ed.) C olorectal cancer. C linical surgery international. — Vol. 20. — Edinburgh: C hurchill Livingstone. — 1996. — P. 123-133. 125. K o ru th N .M ., K rukow ski Z .H ., Y oungson G .G . et al. In tra-operative colonic irrigation in the m anage m ent of left-sided large bowel em ergencies / / Br. J. Surg. — 1985. Vol. 72. - P. 7 0 8 -7 1 1 . SC O T IA Study G rouP . Single-state treatm en t for malignant left-sided colonic obstruction: a prospec tive randomised trial com paring subtotal colectom y w ith segm ental resection follow ing intraoperative irrigation / / Br. J. Surg. — 1996. Vol. 82. - P. 1622-1627. О дно и з н ем н оги х р а н д о м и зи р о в ан н ы х исследований хирургических м етоди к в эк с тр е н н о й хирургии ободоч­ н ой к и ш ки . Э то иссл едован и е п оказы вает, что сегмен­ т арн ая р езек ц и я вы зы ваю щ его неп роходи м ость рака о бод очн ой к и ш к и обесп еч ивает лучш и й долгосрочный результат, чем субтотальная ко л эк то м и я. 127. D udley H .A .F ., Radcliffe A .G ., M c G e eh a n D . In tra- opera­ tive irrigation o f th e colon to p erm it p rim ary anastom osis // Br. J. Surg. - 1980. - Vol. 67. - P. 80. 128. M ain ar A., D e G regorio A riza M .A ., T ejero E. et al. Acute colorectal obstruction: trea tm e n t w ith self- expandable me­ tallic stents before scheduled surgery. Results o f a multi­ c en ter study / / Radiology. — 1999. — Vol. 10. — P. 6569. Barr L .C ., Skene A .I., M eirion T hom as J. M etastasectom y // Br. J. Surg. - 1992. - Vol. 79. - P. 1268-1274. G eoghegan J.G ., Scheele J. T reatm en t o f liver m etastases // Br. J. Surg. - 1999. - Vol. 86. - P. 158-169. С татья оп и сы в ает о п ти м альн ое л еч ен и е м етастазов в п ечен и , а такж е разви ти е н е оад ъ ю ван тн ой терапии. 131. H ughes K.S. for the Registry o f H epatic Metastases. R esection o f the liver for colorectal c an cer metastases: a m ulti-in stitu tio n al study o f indications for resection // Surgery. - 1988. - Vol. 103. - P. 2 7 8 -2 8 8 . 132. B abineau T .J., Steele G . T reatm en t o f colorectal liver m etastases //W illia m s N .S. (ed.) C olorectal cancer. Clinical

Список литературы • 73

surgery international. — Vol. 20. — E dinburgh: C hurchill Livingstone. — 1996. — P. 173—183. H., C astaing D., T raynor O. Surgery for 133. Bismuth synchronous hepatic m etastases o f colorectal c an c er / / Scand. J. G astroenterol. Suppl. — 1988. — Vol. 149. — P. 144-149. 134 Yoon S.S., Tanabe K .K . Surgical treatm en t a n d o th er regional treatm ents for colorectal c an cer liver m etastases / / Oncologist. - 1999. - Vol. 4. - P. 197-208. 135 Pahlman L. Surveillance and recurrence / / W illiam s N .S. (ed.) Colorectal cancer. Clinical surgery international. — Vol. 20. — Edinburgh: C hurchill Livingstone. — 1996. — P. 159-172. 136, Meta-analysis group in cancer. Efficacy o f intra venous Г\ infusion of fluorouracil com pared w ith bolus adm inistration in advanced colorectal c an cer / / J. C lin. O ncol. — 1998. — Vol. 16. - P. 3 0 1-308. D., Pyrhonen S., Jam es R .D . et al. 137 Cunningham Randomised trial o f irinotecan and supportive care after fluorouracil failure for patients w ith m etastatic colorectal cancer / / Lancet. — 1998. — Vol. 352. — P. 1413-1418. Э т о исследование опи сы вает эф ф ек т и в н о с ть новы х х и ­ миотерапевтических преп аратов при колоректальном раке. 138 Salz L.B., Сох J.V., Bianke С. et al. Irinotecan plus fluo­ rouracil and leucovorin for m etastatic colo rectal cancer. Irinotecan Study G roup / / N . Engl. J. M ed. — 2000. — Vol. 343. - P. 9 0 5-914. 139 . Doullard J.Y., C unningham D ., R oth A .D . et al. Irin o te ­ can combined with fluorouracil com pared w ith fluorouracil alone as first-line treatm en t for m etastatic colorectal c a n ­ cer: a multicentre random ised trial / / Lancet. — 2000. — Vol. 355. - P. 1041-1047.

140. H am antas A., R otstein L .E ., L anger B. R egional versus system ic c hem otherapy in the trea tm e n t o f colorectal c arcinom a m etastatic to the liver. Is there a survival difference? M eta-analysis o f the published literature / / C ancer. - 1996. - Vol. 78. - P. 1639-1645. 141. H alvorsen T .B ., Seim E. D egree o f differentiation in colorectal adenocarcinom as: a m ultivariate analysis o f the influence on survival / / J. Clin. Pathol. — 1988. — Vol. 41. - P. 5 3 2 -5 3 7 . 142. S hepherd N .A ., B axter K .J., Love S.B. Influence o f local p eritoneal involvem ent on pelvic recurrence and prognosis in rectal c an c er / / J. Clin. Pathol. — 1995. — Vol. 48. — P. 8 4 9 -8 5 5 . 143. T albot I.C ., Ritchie S., Leighton М ., H ughes A.O ., Bussey H .J.R ., M orson B.C. Invasion o f veins by c arcinom a o f the rectum : m eth o d o f d etection, histo- logical features and significance / / H istopathology. — 1981. — Vol. 5. — P. 1 4 1-163. 144. D ukes C .E ., Bussey H .J.R . T he spread o f rectal c an c er an d its effect on prognosis / / Br. J. C ancer. — 1958. — Vol. 12. - P. 3 0 9 -3 2 0 . 145. Jass J.R ., Love S.B., N o rth o v e r J.M .A . A new prognostic classification o f rectal c a n c e r / / Lancet. — 1987. — Vol. i. — P. 1303-1306. 146. Haw ley P.R . T reatm en t o f c arcinom a o f the colon / / G oligher J.C . (ed.) Surgery o f the anus, rectum a n d colon, 4 th edn. — L ondon: Bailliere Tindall. — 1984. — P. 549. 147. A ssociation o f C oloproctology o f G re at B ritain a n d Ireland. G uidelines for the m anagem ent o f colorectal cancer. — L ondon: A C P G B I. - 2001. 148. Scottish Intercollegiate G uidelines N etw ork. G uide lines for the m anagem ent o f colorectal cancer. — E dinburgh: S IG N . - 2003.

ГЛАВА

4

Рак прямой киш ки

Робин К. С. Ф иллипс

ВВЕДЕНИЕ С точки зрения хирурга, п рям ая к и ш к а н ач и н ает­ ся там, где две ленты противобры ж еечного края си г­ мовидной кишки сливаю тся вместе. Это происходит примерно на уровне м ы са к рестц а и м ож ет бы ть на расстоянии порядка 15 см от заднего прохода. Рак прямой киш ки на м ом ент п роявл ен и я м о ­ жет быть истинно л окал и зо ван н ы м (локальнорегионарным) или распространяться, обы чн о в п е ­ чень. Предоперационное обследовани е и и н траоп ераиионная пальпация не всегда могут вы явить м ел ­ кие скрытые метастазы в п ечени , но если м етастазы есть они будут причинам и летальн ого исхода в теч е­ ние следующих пяти лет [1J.

РОЛЬ ПАТОГИСТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

__

Патогистологическое исследовани е б и о п си й н ого материала позволяет легко оц ен и ть лю бы е скры ты е печеночные метастазы, уже и м ею щ иеся в печени на момент вероятной радикальной резекц и и . Ш ан с уве­ личивается с глубиной п рорастани я перви чн ой оп у ­ холи, стадией и состоянием л и м ф ати ч ески х узлов. Глубину прорастания п ервичной опухоли м ож н о очень точно оценить с пом ощ ью эн доан ал ьн ого У ЗИ (2), но оценка стадии и з-за разли ч и я между и сп о л ­ нителями исследования [3] и п ол и м орф ности сам ой опутали не является точной [4]. П ред оп ерац и он н ая биопсия может не вы явить н и зк о д и ф ф е р ен ц и р о в ан ­ ный рак прямой киш ки, но изучение затем р езец и ­ рованной опухоли может вы явить н еобнаруж енн ы е ранее области низкой д и ф ф ер ен ц и р о вк и внутри оп у ­ холи. Невозможно на основании и н ф о р м ац и и о глуби­ не прорастания первичной опухоли и стадии сделать вывод о состоянии лим ф атических узлов. Э то важ но, поскольку глубина и стадия (см. вы ш е) могут бы ть определены в предоперационном периоде более то ч ­ но, чем состояние лим ф атических узлов. Тем не м е­

н ее о ц ен к а со сто ян и я ли м ф ати ч ески х узлов до сих п ор зан и м ает ц ен тральное м есто во всех к л а сс и ф и к а­ ц и ях стадий р ака п р ям о й к и ш к и [5, 6, 7].

ЦЕЛИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ П ац и ен та с л о кал ьн о й опухолью м ож но излечить с пом ощ ью адекватн ой л о кал ьн о -р еги о н ар н о й т е ­ р ап и и ; п ри этом несоответствую щ ая тер ап и я будет при води ть к м естном у рецидиву. О пухоль, которая уже р асп р о стр ан и л ась в печен ь, будет и нкурабельн о й при и сп о л ьзо ван и и только хирургических м ето­ дов. Н е им еет зн ач ен и я , вы п о л н яется ли б р ю ш н о ­ п ром еж н остн ая р езек ц и я п р ям о й ки ш к и или, н а­ п ротив, п ер едн яя р езекц и я, скры ты е печен очн ы е м етастазы все равн о будут продолж ать убивать боль­ ного. Т аки м ж е образом при н ал и ч и и п еченочны х м етастазов не и м еет зн ач ен и я , проводи лась или нет п р ед о п ер ац и о н н ая или п о сл ео п ер ац и о н н ая лучевая тер ап и я, п ац и ен т все равн о умирает. В ремя от вр ем ен и устанавливаю т, что п р ед о п ер а­ ц и о н н ая лучевая терап и я м ож ет ум еньш ать стадию п ерви чн о й опухоли, но такое сн и ж ен и е стадии сл е­ дует и н терп рети ровать с осторож н остью . П ер в о н а­ чальное гистологи ческое и сследован и е обесп ечи вает о ц ен ку вероятн ости скры ты х м етастазов, уже и м ею ­ щ ихся в п ечени н а м ом ент резекц и и ; п ри м ен ен и е лучевой терап и и не и зм ен яет эту первоначальную о ц ен ку, даж е если с п ом ощ ью лучевой терап и и п е р ­ ви ч н ая опухоль у м ен ьш и лась (или полн остью и сч ез­ ла) и исчезли и зм ен ен и я в л и м ф ати ч ески х узлах. Т а ­ к и м о бразом , следует с осторож н остью о тн оси ться к о ц ен к е вероятн ого исхода, о сн о в ан н о й на гистопатол оги ческо м и сследован и и предвари тельн о облучен ­ н ой р аковой опухоли п р ям о й к и ш к и . Т акой вывод м ож н о сделать потом у, что н ет кри тери ев, которы м и м о ж н о бы ло бы и зм ер и ть вероятн ость скры ты х п е ­ чен очн ы х м етастазов, о сн о ван н ы х н а патологи и о б ­ л ученны х раковы х опухолей п р ям о й ки ш ки .

76 • Глава 4. Рак прямой кишки

И з вы ш еприведенн ого м ож ет быть видно, что до л ­ госрочная вы ж иваем ость по м ногим п ричин ам н ахо­ дится вне сф еры действий хирурга, сп ец и ал и зи р у ю ­ щ егося на раке прям ой ки ш к и , будучи зави си м ой от наличия или отсутствия скры ты х печеночны х м ета­ стазов на м ом ент проявлен ия. О днако хирург м ож ет контроли ровать госпитальную летальность, м естны й репидив и качество ж изни.

СТАЦИОНАРНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ На см ертность в больни це влияю т ф акторы со стороны пациента, опухоли и ф акторы , связан ны е с деятельностью хирурга. О чевидно, что у пож илых паци ентов с опухолям и, вы зы ваю щ им и н еп роходи ­ мость, риск см ерти нам н ого вы ш е, чем у м олоды х больны х, подвергаю щ ихся плановой оп ерац и и . О б­ щая внутригоспитальная летальность при п лановой операции в возрасте м ладш е 80 лет составляет 8% в сравн ени и с 16% у пац иен тов в возрасте старш е 80 лет. О дин из трех пож илых п аци ентов в возрасте старш е 80 лет с толстокиш ечн ой непроходим остью , вы званной зл окачественной опухолью , ум ирает в больнице 18]. Т аким же образом внутригоспитальная летальность выш е при наличии несостоятельности анастом оза, чем в ее отсутствие [9]. Т аки м о б р а зо м , для о п ы тн о го хирурга су щ еству ­ ют б ол ьш и е во зм о ж н о сти для су щ е ств ен н о го и з ­ м ен ен и я в н у тр и го сп и тал ь н ы х исходов у п ац и е н то в с раком п рям ой к и ш к и . Ч астота н ес о ст о я те л ь н о ст и ан а сто м о за за в и си т от хирурга. В н асто ящ ее время до б и ваю тся о р ган и за ц и и л еч ен и я э к с тр е н н ы х сл у ­ чаен is д н е в н о е врем я стар ш и м и хи рургам и . В ре­ мя от врем ен и на р еш ен и е о п р и н я ти и ч а сти ч н о го полхола (н а п р и м е р , части ч н о е и сс еч ен и е , т р а н с ан а л ь н а я эн д о с к о п и ч е с к а я м и крохи рурги я |Т Э М Х ] и.и; лаж е м естн ая лучевая те р а п и я ) будет вли ять (нанне вероятн ой сто и м о сти и э ф ф е к т и в н о с т и а л ь ­ тер н ати в ы (ч асти ч н о е и ссеч ен и е опухоли, о г р а н и ­ ч ен н ой стен к о й п р ям о й к и ш к и , и м еет п р и м ер н о 15% вер о ятн о сти о став л е н и я п о р аж ен н ы х л и м ф а т ч е с к и .х узлов в с р а в н е н и и с п р и м ер н о 16% л е ­ тал ьн ости при р ад и к ал ьн о й о п е р а ц и и у п ац и е н то в с lapuie 80 л ет).

М Е С Т Н Ы Й РЕЦИДИВ М естны й рецидив возни кает по одной из следую ­ щих причин. 1. Разры в п ервичн ой опухоли по к ак о й -л и б о п р и ч и ­ не во время п ервоначальной операции. 2. М естное иссечение опухоли бы ло неадекватны м . 3. Ж и зн есп особн ы е слуш енны е клетки и м п лан ти р о ­ вались в р ан е/л о ж е оп ухоли /м есге введения л а п а ­ р оскопического п орта/анастом оза.

Разрыв опухоли Н есо м н ен н о , рассечен и е п ер ви чн о й опухоли во врем я ее м о би л и зац и и будет н ести к р ай н е высокий р и ск р ассеи ван и я ж и зн есп о со бн ы х р аковы х клеток. В озм ож н ости , когда это мож ет п р о и зо й ти при опе­ рац и и по поводу рака п рям ой к и ш к и , вклю чаю т сле­ дую щ ие ситуации. 1. К огда сп а я н н ая петля ки ш к и считается спаянной с опухолью «воспалительны м и» сп ай кам и . Петлю следует резец и ровать еди н ы м блоком с первичной опухолью , а не пересекать между заж им ам и [10]. 2. П осредством р ассечен и я бр ю ш и н ы п р ям о й киш­ ки. Х эльд (H eald) сделал больш е, чем кто-либо другой, для р азъ ясн ен и я важ ности поддержания целостн ости бр ю ш и н н о го п о к р о ва п р ям о й кишки [11, 12]. У тверж даю т, что грубая тр акц и я, тупое разделение и м енее чем п олн ое и ссечен и е брюши­ ны п р ям о й ки ш к и п ри вод ят к разры ву брю ш ин­ ного п окрова, ко то р ы й при удалении будет вы­ глядеть н ер о вн ы м и и ск р о м сан н ы м . Аккуратная хирургическая тех н и ка с и сп о л ьзо ван и ем скальпе­ ля или д и атерм окоагуляц и и под к он тролем зрения пом ож ет и збеж ать этой проблем ы . 3. Н еобдум анная р еви зи я через п ер едн и й доступ у м уж чин при п р о р астан и и опухоли вперед.

Прорастание опухоли в переднем направлении у мужчин Рак п р ям о й ки ш ки редко п рорастает апоневроз Д ен о н ви лл ье с пораж ен и ем сем ен н ы х пузырьков, простаты или о сн о в ан и я м очевого пузы ря. Однако у всех хирургов бы ли случаи, где это и м ело место. П одобн ой проблем ы не бы вает у ж ен щ и н , посколь­ ку влагалищ е действует к ак барьер, ограничиваю щ ий п рорастан и е в м очевой пузы рь, а хирурги выполняют ги стерэктом и ю при п о р аж ен и и м атк и /за д н е й стенки влагалищ а. В В ели коб ри тан и и сп ец и ал и зи р о в ан н о е об­ следован и е с п р и м ен ен и ем М Р Т изменило п р ед о п ер ац и о н н о е обследован и е при раке п рям ой ки ш ки . П р о ф есси о н ал ьн ы й хирург [13, 14] м ож ет по­ лучить сн и м к и вы сокого качества, которы е проде­ м он стри рую т м езоректальную оболочку и позволят о ц ен и ть ц и р ку ляр н ы й край р езек ц и и (рис. 4-1). Хотя эн до ан ал ьн о е У ЗИ дает возм ож н ость п ровести мест­ ную о ц ен к у глубины п ро р астан и я и м ож ет помочь предсказать случаи, подходящ ие для л о кал ьн о го ис­ сечен и я, с п ом ощ ью М Р Т исследую т границу, что п ом огает врачу отобрать тех п ац и ен тов, которым н аиболее вероятн о будет п олезн а предоперационная х и м и о тер ап и я, или тех м уж чин, у которы х при про­ растан и и опухоли в переднем н ап р авл ен и и реком ен­ дую т первичную эк зен терац и ю . В п рош лом хирурги часто стал ки вал и сь с проблем ой непредвиденного

Рис. 4 -1 . Г

направлен

п ер е д н е Е стеств( одновре блоком п у зы р я тивно с х и р у р ги 1 вер ы мн о б л асти . держ ива сечен и я к и могут п у зы р я . Т акая в и и , что д е н стан исследоЕ М Р Т . Б) к и е зага р азу м н ы Л учш е о во й тер а сп у с тя В] п о зв о л и т н и я в дрз ж д ат ь 3 \ л о д и бе: н его м о я та за. Т а к ш ес тво в а проводит и урологт

Местный рецидив • 77

переднего прорастания опухоли во врем я оп ерац и и . Естественное неж елание врачей начинать ненуж ное одновременное удаление м очевого пузы ря одним блоком с ф орм ированием искусственного м очевого пузыря из подвздош ной ки ш к и приводит к о б ъ ек ­ тивно скромным результатам такого р асш и рен н о го хирургического вм еш ательства [15] и отсутствию веры многих хирургов в собственны е ум ения в этой области. Естественным в этой ситуации бы ло п р и ­ держиваться обы чного п ереднего н ап равл ен и я р ас­ сечения в надежде, что опухоль и сем ен ны е пузы рь­ ки могут быть отсечены кзади от п ростаты /м оч ево го пузыря. Такая ситуация больш е не возн и к ает при у сл о ­ вии, что во всех случаях рака п рям ой к и ш к и п р о в е­ ден стандартный набор предоп ерац и он н ы х методов исследования (блок 4-1), вклю чая в первую очередь МРТ. Будем надеяться, что в настоящ ее врем я та­ кие загадки станут для хирурга редкостью . Будет разумным сделать паузу и оц ен и ть ситуацию заново. Лучше остановить операцию , н азн ач ить курс л уче­ вой терапии и затем снова прибегнуть к оп ер ац и и спустя время с надеж дой, что ум еньш ение опухоли позволит найти плоскость и ссеч ен и я без п рор аста­ ния в другие органы. (В таких условиях реком ен дую т ждать 3 мес; см. ниж е.) Е сли п ац и ен т достаточн о м о ­ лод и без тяжелых сопутствую щ их заболеван и й , для него можно рассмотреть возм ож н ость эк зен тер ац и и таза. Такой операции во всех случаях дол ж н а пред­ шествовать хим иотерапия, а саму оп ерац ию долж ны проводить две команды хирургов — колоректальн ы е и урологи.

Бл ок 4 - 1 . С т а н д а р т н ы е п р е д о п е р а ц и о н н ы е и с с л е д о в а н и я п ри ра ке п р я ­ мой киш ки •

П о д с ч е т в се х к л е т о к к р о в и , э л е к т р о л и т ы , Ф П П

•

С ы в о р о т о ч н ы й к а р ц и н о э м б р и о н а л ь н ы й а н ти ге н (н е о б я з а т е л ь н о )

•

Г р уп п а к р о в и и а н ти те л а (АВО и р е з у с - ф а к т о р )

•

Колоноскопия

.

М РТ

•

Т р а н с р е к т а л ь н о е У З И (е с л и р а с с м а т р и в а е т с я л о к а л ь н о е л е ч е н и е )

•

Р е н т г е н о г р а м м а о р га н о в г р у д н о й к л е тк и

•

У З И п е ч е ни

•

О б с у ж д е н и е п е р е д о п е р а ц и е й с у ч а с т и е м в ра ч е й р а з л и ч н ы х с п е ц и ­ альностей

Неадекватное местное иссечение опухоли Н аско л ько долж н о бы ть радикальны м удаление ткан ей полости таза в стандартном случае р ака п р я­ мой ки ш ки ? Н а этот вопрос отвечаю т: тотальное м езоректальн ое и ссечение, р асш и р ен н ая тазовая л и м ф ад ен экто м и я (16, 17J и вы сокое или н и зкое л и ­ гирован и е сосудов (с или без п редаортального скел ети р о ван и я) [18, 19J. Д о п о л н и тел ьн о необходим о рассм отреть роль м естного и ссечения.

Тотальная мезоректумэктомия И стория хирургии р ак а ж елудка знает период ож и влен н ы х дебатов о том , всегда ли долж н о вы п о л ­ няться тотальн ое удаление ж елудка или только, ког­ да это дей стви тельн о необходим о 120]. Суть д и ск у с­

78 • Глава 4. Рак прямой кишки

сии сводилась к следую щ ему полож ению : тотальной gastrectomie de principale против тотальн ой gastrectomie de necessitaire. Д и скусси я отн оси тельн о м езоректального иссечения и дентична. Сущ ествую т два м н ен и я, что м езоректальное и ссечение следует п р и м ен ять только в определенны х обстоятельствах и тотальное м езоректальн ое и ссечени е дол ж н о п ри м ен яться всег­ да и во всех случаях рака прям ой к и ш к и . Н ем н огие хирурги в настоящ ее врем я будут испы ты вать со м н е­ н ия относи тельно целесообразности тотальн ого м езоректального и ссеч ен и я, оп ери руя случаи н и зко го или среднего рака п рям ой к и ш к и . Д и скусси я со ср е­ дотачивается вокруг рак а п рям ой к и ш к и с л о к а л и за­ цией в верхней трети. В о-первы х, им еется недостаток ясны х связан ны х с раком данны х, когда им ею т дело с раком верхней трети прям ой киш ки. Х эльд п оказал, что в н ек о то ­ рых случаях сателлитны е депозиты рака, не всегда в лим ф ати ч ески х узлах, м огут присутствовать в б р ы ­ ж ейке п рям ой к и ш к и ди стальн ее н и ж н его п ал ьп и р у ­ ем ого края опухоли [11]. П ри м ен и м о л и это в случае рака верхней части прям ой к и ш к и ? К ак часто? И н а ­ сколько ниж е н и ж н ей п альп ируем ой гран и ц ы опухо­ ли могут бы ть найдены некоторы е из этих депозитов? О тветы на эти вопросы , приводим ы е в литературе, недостаточно ясны . В одном недавнем и сследован и и указы вается, что распростран ени е по бры ж ей ке п р я ­ мой ки ш ки мож ет бы ть на 3 см ниж е дистального края опухоли [21], тогда как Х эльд оп исы вал их р ас­ простран ени е на 4 см ниж е [11]. Э кстраполи руя эти дан ны е, каж ется р езон н ы м в он кологи ч еско й п р а к ­ тике вы полнять м езоректальн ое и ссечени е н а 5 см ниже опухоли, п ри раке верхней части прям о й к и ш ­ ки эти тк ан и не всегда будут вовлекаться в тотальное м езоректальн ое иссечение. М ож ет бы ть аргум ентирован о, что хорош и е резуль­ таты тотальн ой м езоректум эктом ии делаю т эти во­ просы и зл и ш н и м и , но на п ракти ке ф ун к ц и о н ал ьн ая способность при отсутствии п о двздош н о-ки ш ечн о го резервуара (см. ниж е) или короткого остатка п рям ой ки ш к и [22[ хуже, если вы п ол н ен о тотальное м езо ­ ректальное иссечение, а осл ож н ен и я оп ер ац и и б о ­ лее часты [23], что делает необходим ой врем енную стому. Н а этом ф оне м ногие хирурги, при раке верхней части п рям ой к и ш к и , будут вы п олн ять чуть м ен ь ­ ш е, чем тотальное м езоректальн ое иссечен и е. Тем не м енее все они будут делать до н ек отор о й степ е­ ни расш иренную дистальную резек ц и ю бры ж ей ки , по край н ей мере, на 5 см, ф орм ируя свой ан асто ­ м оз п ри м ерн о в области перехода средней в н и ж н ю ю треть прям ой киш ки.

Расширенная тазовая лимфаденэктомия Н ет со м н ен и й , по к рай н ей мере, в яп о н с к о й л и те­ ратуре, что л и м ф ати ч ески е узлы п ораж ен ы в случаях

р ака п р ям о й к и ш к и по ходу внутренних подвздошных сосудов. Эти п ораж ен н ы е л и м ф ати ч ески е узлы лежат снаруж и гран и ц тр ади ц и о н н о го тотального мезенте­ р и альн ого и ссечен и я и п оэтом у вы зы ваю т местный р ец и д и в в случаях, когда он и не бы ли удалены. Н ап р и м ер , одн а яп о н с к а я п убли кац и я показыва­ ет, что эти л и м ф ати ч ески е узлы п ораж аю тся в 18% всех случаев и в 36% случаев с раком стадии С по к л а сс и ф и к а ц и и Д ю ка. К ром е того, в 6% случаев по­ раж аю тся л и м ф ати ч ески е узлы латер ал ьн о й стенки таза. Д ругим и словам и, если не бы ла вы п о л н ен а рас­ ш и р ен н ая тазовая п ри стен оч н ая лимф аденэктомия, то эти случаи следует рассм атри вать как стадию А и В по к л асси ф и к ац и и Д ю ка [17]. О сн о вы ваясь на этих дан н ы х, би о логи ческая частота м естного рецидива п р и тотальн ом м езор ектал ьн о м иссечен и и должна бы ть о к о ло 18%, но сто р о н н и кам и м етода заявляется к ак 3—5%. К аковы возм ож ны е о б ъ ясн ен и я этих раз­ ли чи й ? В о-первы х, яп о н с к а я ли тература не объясн яет, в больш и н стве л и из этих случаев им еется поражение л и м ф ати ч ески х узлов п о ходу о сн о вн о го ствола вну­ тр ен н и х п одвздош ны х сосудов (в этом случае они могут быть, н есо м н ен н о , оставлены в ходе тотально­ го м езоректальн ого и ссеч ен и я) или он и фактически находятся побли зости от л атеральн ой св язк и , где, возм ож н о, м огут бы ть удалены в ходе тотального ме­ зоректальн ого и ссечен и я. В о-вторы х, п о см ертн ы е исследован и я четко иден­ ти ф и ц и р у ю т прим еры м естного рец и ди ва в терми­ н альны х случаях, не р асп о зн ан н ы е при ж и зн и , по­ скольку не вы зы вали кли н и ч ески х си м п то м о в [24]. Т аки м образом , п ац и ен ты с ди ссем и н и рован н ой опухолью м огут им еть н ер асп о зн ан н ы й рец и ди в в п ри стен о ч н ы х тазовы х ли м ф ати ч ески х узлах: кли н и ­ ческ ая частота м естн ого рец и д и ва будет неизбежно н ам н о го ни ж е, чем би оло ги ч еская частота. Т ам , где тяж есть болезн и ч р езм ер н а и п ац и ен т обречен в лю ­ бом случае, п р и стен о ч н ы е тазовы е лим ф атические узлы могут бы ть п о р аж ен ы , н о их удаление в этих обстоятельствах не будет вли ять на зави си м ы й от рак а исход. В -третьих, больш ое зн ачен и е м ож ет им еть отбор п ац и ен тов. В ероятно, случаи, опери руем ы е тем и , кто им еет низкую частоту рец и д и ва, не являю тся р еп ре­ зен тати вн ы м и для остальны х. Я считаю этот фактор незн ач и тел ьн ы м , п о скольку о н является кр ай н и м ва­ р и ан то м о бъ ясн ен и я. И м еется все больш е данны х, что хирурги, которы е п р и м ен яю т тотальн ое м езо­ р ектальн ое и ссеч ен и е, доби ваю тся сущ ественного сн и ж ен и я частоты рецидивов; н езави си м ы й обзор Х эльда не вы явил зн ачи м о сти отбора п ац и ен тов как разум н ого о бъ ясн ен и я для этих хорош их результатов [ 12 ].

М аловероятн о, что расш и р ен н ая тазовая л и м ф а­ д ен эк то м и я станет п о п улярн ой на Западе в о сн о в­

HON

за : и сс исс обо ни one а к] цие н ие кат I поз рас ден зул] лак Ср

сос 1 сеч! лиг нен гир> КОТ'

вы я вы с Б апи пац апи ров! пре: ния с ра пра: p ac i мия раж лим лоп лим удас Г обш n p ei обо; м ов степ НИТ(

стви рая ист обоI

Местный рецидив • 79

ном из-за плохого ф ун к ц и о н ал ьн о го результата и и зза хороших результатов тотального м езоректальн ого иссечения. В половине случаев, оп и сан н ы х в одном исследовании, вы полн ени е тако й о п ер ац и и бы ло н е ­ обоснованным, п оскольку у больн ы х не обнаруж или ни одного метастаза в л и м ф ати ч ески е узлы. В ремя операции было увеличено, в среднем дости гая 5,5 ч, а кровопотеря чрезм ерная (в среднем 1,5 л). Все п а ­ циенты имели сексуальны е расстройства и н ар у ш е­ ние мочеиспускания, 10% п онадоби лась п о сто ян н ая катетеризация м очевого пузы ря [17]. Разработаны оп ерац и и с сохран ен и ем нервов, что позволяет сочетать п отен ц и ал ьн ы е преим ущ ества расширенной л и м ф ад ен экто м и и с м ен ьш и м п о вр еж ­ дением нервов [25]. Т ем не м енее превосходны е р е­ зультаты тотального м езоректального и ссеч ен и я д е ­ лают такие оп ерации н еп оп улярны м и .

Сравнение высокого и низкого лигирования сосудов Нижняя бры ж еечная артерия м ож ет бы ть п ер е­ сечена как в месте отхож дения от аорты (вы сокое лигирование), так и н а уровне м ы са к рестц а с сохра­ нением левой то л стоки ш ечн ой артери и (н и зко е л и ­ гирование). П роведено д остаточно исслед о ван и й , в которых сравнивали эти два подхода п о показателям выживаемости, и не бы ло обнаруж ено преим ущ еств высокого л и ги р о ван и я [18, 26]. Будет излечиваться около 20% случаев п о р аж ен и я апикального л и м ф ати ч еского узла. В ероятн о, все пациенты, у которы х кровосн абж ен и е п ораж ен н ого апикального л и м ф ати ч еского узла н е будет л и ги ровано, умрут. В озм ож ное о б ъ ясн ен и е недостатка преимущества в исследовани ях вы сокого л и ги р о ва­ ния заклю чается в том , что оп ер ац и я не сочеталась с расширением иссеч ен и я тк ан ей в л атеральн ом н а ­ правлении, т.е. не бы ла вы п о л н ен а одн овр ем ен н ая расширенная тазовая п р и стен оч н ая л и м ф ад ен экто мия. По всей ви дим ости, п р и расп ро стр ан ен н о м п о ­ ражении лим ф ати ч ески х узлов од н ой группы другие лимфатические узлы будут такж е вовлечены в п ато ­ логический п роцесс, поэтом у, оставляя одну группу лимфатических узлов, удалив остальны е, вряд л и удастся добиться полож ительны х результатов. При вы п ол н ен и и ан астом оза с задн и м проходом общий взгляд н а п роблем у заклю чается в том , что преимущественно следует использовать нисходящ ую ободочную киш ку, а не сигм овидную . Н е только си г­ мовидная к и ш к а м ож ет образовы вать в достаточн ой степени вы сокое давл ен и е, к оторое п ри вод и т к ср ав­ нительно плохой ф ун к ц и и , н о более важ н о отсут­ ствие краевой артерии в си гм ови д н ой к и ш к е, к о то ­ рая таким образом пред расп олож ен а к и ш ем и и , если используется для анастом оза. О дн ако н исходящ ая ободочная к и ш к а не будет доставать зад н и й проход

д о тех пор, п о к а во всех случаях н е будет м о б и л и ­ зо ван сел езен о чн ы й изгиб, а здесь и м еется тесн ая связь н и ж н ей м езен тер и ал ьн о й ар тери и с аортой, л е ­ вая о бод очн ая ар тери я сл и ш к о м к о р о ткая и не будет п о зво л ять н и сход ящ ей о бод очн ой к и ш к е достигать заднего прохода, если вы п о л н яется сохран яю щ ее л е­ вую толстоки ш ечн ую артерию н и зк о е л и ги рован и е. С ледовательн о, н и зк и й ан астом оз будет всегда тр е­ бовать вы со ко го л и ги р о ван и я, н о п о тех н и чески м , а не сп е ц и ф и ч еск и м для р ак а п ри чи н ам . В ы соки й а н а ­ стом оз о д и н ако в о легко вы п о л н яется п ри вы соком или н и зк о м ли ги р о ван и и . В м еж дународном р ан д о м и зи р о ван н о м и ссл е­ до в ан и и ср а в н е н и я то л сто ки ш ечн о го резервуара с п р ям ы м к о ло ан ал ьн ы м ан астом озом си гм ови дн ая к и ш к а и сп ользовалась в 42% , и не бы ло п о казан о ф у н к ц и о н ал ьн ы х н едостатков и ли увели чен и я ч а­ стоты о сл о ж н ен и й [27]. В идим о, и з п ракти ч ески х со о б р аж ен и й ин огда во зм о ж н о воздерж аться от и с ­ п о л ьзо в ан и я н и сходящ ей о бо д о чн о й к и ш к и для со зд ан и я ан асто м о за, к а к это бы ло п р и н ято ранее: там , где сел езен о чн ы й и зги б легко м оби ли зуется, по всей вероятн ости , все ж е более п р ав и л ьн о п р и м ен ять ан асто м о з с н и сх о д ящ ей о бод очн ой к и ш к о й ; одн ако п р и вы со к о р асп о л о ж ен н о м и тех н и чески слож ном н и звед ен и и селезен очн ого и зги ба си гм о ви дн ая к и ш ­ к а м ож ет бы ть н аи л у ч ш и м вы бором , п озво л яю щ и м избеж ать слож ную м оби ли зац и ю .

Кровоснабжение селезеночного изгиба П р и п одготовке ан асто м о за с лево й частью о б о ­ д о ч н о й к и ш к и и м еется другой важ н ы й м о м ен т — н е ­ н адеж н ость к р о во сн аб ж ен и я и з краево й артери и в области селезен очн ого и зги ба (точка Г ри ф ф и та) [28]. М еж ду двум я тер м и н ал ьн ы м и ветвям и л ев о й о бодоч­ н о й артери и к р аевая ар тер и я м ож ет бы ть очен ь т о н ­ к о й (рис. 4-2). В аж но п р и м о б и л и зац и и сохранить к р о во сн аб ж ен и е сел езен о чн о го угла и з эти х двух вет­ вей в качестве п одд ерж ки д л я к р аево й ар тери и в этой точке.

Роль местного иссечения П р и опухоли, о гр ан и ч ен н о й стен к о й к и ш к и , су­ щ ествует 1 5 -2 0 % вер о ятн о сти п о р аж ен и я л и м ф ати ­ чески х узлов [29, 30], тогда к а к п р и опухоли, п р о ­ р астаю щ ей н а всю толщ у стен к и к и ш к и , око ло 40%. К ром е того, вер о ятн о сть, что хорош о д и ф ф ер е н ц и ­ р о в а н н ая опухоль и м еет м етастазы в л и м ф ати ч ески е узлы , составляет 25% , тогда к ак плохо д и ф ф ер е н ц и ­ р о ван н ы е опухоли — более 50%. Т ак и м образом , при хорош о д и ф ф ер ен ц и р о ван н ы х , о гр ан и ч ен н ы х стен ­ к о й к и ш к и о бр азо ван и ях вероятн ость н ал и ч и я м ета­ стазов в л и м ф ати ч ески е узлы н и зк ая. П р и ан али зе 151 зло кач ествен н о го п о л и п а бы ло п о к азан о , что п о л и п ы н а н о ж к е не им ею т р и ск а м е­

80 • Глава 4. Рак прямой кишки

бое резе эксп роят ду с сф ш они чени Сс ПОСЛ1

Р и с . 4 -2 . При мобилизации сосудов селезеночного угла

важно не пересекать две терминальные ветви левой толстокишечной артерии и оставить их поддерживаю­ щими краевую артерию в области селезеночного угла, где может иметься несостоятельность, а взамен пере­ сечь основной ствол левой толстокишечной артерии, как показано. Часто нижнюю брыжеечную вену также необходимо пересечь снова по нижнему краю поджелу­ дочной железы, для того чтобы высвободить дополни­ тельную длину кишки.

тастазов в ли м ф ати ч ески е узлы , когда прорастан и е зл окач ествен н ой опухолью огран и ч ен о головкой, ш ейкой или н ож к ой полипа, н о составляла 27% при наличи и п р орастан и я достигаю щ его о сн о в ан и я п о ­ л и п а (однако число бы ло м алы м , 3 из 11 им ели м ета­ стазы в л и м ф ати ч ески е узлы). П ац и ен ты с п о л и п ам и на ш и роком о сн о в ан и и («сидячие») им ею т 10% веро­ ятности м етастазов в ли м ф ати ч ески е узлы [31]. М аленькие (м енее 3 см в диам етре) н и зк и е р а к о ­ вы е опухоли п рям ой к и ш к и , у которы х при би о п си и обнаруж ивается хорош ая д и ф ф ер ен ц и р о вк а, п о тен ­ ци ал ьн о подходят для м естного иссеч ен и я с п о м о ­ щ ью Т Э М Х или тр ади ц и он н ы м тр ан сан ал ьн ы м с п о ­ собом . К ак бы ло указан о ранее, п ред оп ер ац и о н н ая би оп си я мож ет не бы ть и сти н н о реп резен тативн ой при гистологи ческом и сследован ии, пока не будет получена вся и ссеч ен н ая опухоль, но это о б щ еп р и ­ нято. П ечально и звестна н енадеж ность о ц ен к и глубины п рорастан ия перви чн ой опухоли с пом ощ ью р екталь­ ного исследован ия. Р ектальное У ЗИ к р ай н е точн о [2], но не все хирурги им ею т доступ к этом у методу. В качестве альтернативы м ож н о считать и ссечение образца к ак крупную б и оп си ю и позволи ть патологу сообщ ить о глубине п рорастан и я перви чн о й опухоли

и п олноте и ссеч ен и я, а такж е оп редели ть в конце стадию опухоли. И сп ользуя этот подход, хирург мо­ ж ет затем п р и н ять р еш ен и е, о сн о вы ваясь н а полном ги стологическом закл ю ч ен и и , п родолж ить операцию к ак м естное и ссеч ен и е и ли реком ен д овать пациенту дал ьн ей ш ее более р ади кальн ое лечение. О п убли кован ы обн о вл ен н ы е результаты местного и ссеч ен и я и з госпиталя С вятого М арка. И з 152 па­ ц иен тов с опухолям и, о гр ан и ч ен н ы м и стен к о й киш­ ки, 11% ум ерли от р ака [32]. Н а этом ф о н е трудно советовать м олоды м и п ри годн ы м к о п ер ац и и паци­ ентам огр ан и ч и ться м естны м иссечен и ем . Однако у п ож илы х и м енее п р и го дн ы х к о п ер ац и и пациентов такая м етоди ка каж ется все ж е о б о сн о ван н о й . Кроме того, м естное и ссечен и е не требует и ссеч ен и я тканей таза со всем и сопутствую щ им и р и ск ам и дл я эрек­ ц и и , эяк у л яц и и и ф у н к ц и и мочевого пузы ря. Функ­ ц и я к и ш еч н и к а такж е сущ ествен н о лучш е, чем после п рям ого к о ло ан ал ьн о го анастом оза. П о эти м причи­ нам некоторы е м олоды е п ац и ен ты , которы е, буду­ чи ад екватн о и н ф о р м и р о ван ы , могут, тем не менее, п редпочесть о тказаться от тр ади ц и о н н о го хирургиче­ ского л еч ен и я и вы брать м естное иссечен и е. Этому вопросу бы ло п о свящ ен о недавн ее исследование с п ри м ен ен и ем ан ал и за р еш ен и й , где уделялось осо­

рацИ' [35] 1 [37]. к акие л и б; и фу киш к ется ( п одхо ной п отсутс л ал П( м енее л у ч е Вс ш ат ь эф ф ек бен н о! хирур1

Импи РоЛ 1 сторон ТОМ , Ч".

в прос ляю т к С друге хирурп ц и и пр тичесю операщ тр а д и ц ! Р ак о ки при ве тст в у 1 н е толь проник ан а ст о м часты й В эксп е эф ф екта р и д о м р' ги е вещ О днако цетрим и, чтож ени]

Местный рецидив • 81

бое внимание сравнению б р ю ш н о-п ром еж н остн о й резекции с местным и ссечением [33]. П оскольку экспертные колоректальные хирурги с больш ей ве­ роятностью, чем общ ие хирурги, им ею т вы бор м еж ­ ду сфинктерсохраняющим м естны м иссечением и сфинктерсохраняющей рад и кальн ой оп ерац и ей [34], они могут принять реш ение в пользу м естного и ссе­ чения при раннем н и зком колоректальн ом раке. Согласно принятой в В еликобритании практи ке, после местного иссечения не при м ен яю т п о сл ео п е­ рационную лучевую терапию , в отличие от Ф р ан ц и и [35] и США [36] или иногда лучевой и хим иотерап и и [37]. Это обусловлено м нен ием хирургов о том , что какие-либо метастазы в л и м ф атически х узлах вряд ли будут устранены с пом ощ ью лучевой терап и и и функциональное состояние облученной п р ям о й кишки может пострадать, а таким образом устран я­ ется одно из специф ических преим ущ еств м естного подхода. Наконец, обнаруж ение рец и д и ва в облучен­ ной полости таза может бы ть более слож ны м , чем в отсутствие послеоперационной лучевой терап и и , д е ­ лая потенциальное спасение при нал и ч и и рецидива менее вероятным. Тем не м енее, несм отря н а то что лучевая терапия в целом будет, н есо м н ен н о , ухуд­ шать функцию [38], но в то ж е врем я увеличивать эффективность лечения [36]. Л учевая терап и я в о со ­ бенности может прим еняться у п аци ентов с вы соким хирургическим риском [39].

Имплантация опухолевых клеток Роль имплантации остается спорной. С одной стороны, получены эксп ери м ентальны е дан н ы е о том, что клетки колоректального рака слущ иваю тся в просвет кишки, они ж изн есп особн ы и представ­ ляют клон клеток, способны х к и м п лан тац и и [40]. Сдругой стороны, больш инство североам ерикан ски х хирургов игнорируют р и ск при тради ц и он н ой о п ер а­ ции при том, что все хирурги игнорирую т р и ск (ф ак ­ тически они не могут избеж ать его) при вы п ол н ен и и операции трансанального л окальн ого иссеч ен и я либо традиционным способом или с пом ощ ью ТЭМ Х . Раковые клетки, присутствую щ ие в просвете к и ш ­ ки при колоректальном раке, п ри отсутствии со о т­ ветствующего лечения способны вы зы вать рец и ди в не только в области анастом оза, он и такж е могут проникать через герм етичны й вод он еп рон и ц аем ы й анастомоз, таким образом вы зы вая н ам н ого более частый локально-регионарны й рецидив [41, 42]. В экспериментальных условиях атипичны е клетки эффективно уничтожаются п ови д он -й од ом , перхлоридом ртути и хлоргексидином /ц етрим иди ном . Д ру­ гие вещества, наприм ер вода, н еэф ф ек ти вн ы [43]. Однако кровь делает п о ви д он -й од и х л о р гек си д и н / цетримидин намного м енее эф ф екти вн ы м и в у н и ­ чтожении клеток колоректального рак а [44].

Б ольш и н ство б р и тан ски х хирургов даю т к о н к р ет­ н ы е р ек о м ен д ац и и дл я предотвращ ен и я и м п л ан ­ тации. П р и м ен ен и е п рокси м альн ы х и дистальны х лигатур, к ак считает Коул [45], уже не реком ен ду­ ется, но прям оугольн ы й заж им следует н аклады вать п о п ер ек к и ш к и только ди стальнее опухоли, а киш ку затем п ром ы ть ни ж е заж им а. Это означает, что н е ­ защ и щ ен н о е п ересечение и сш и ван и е ни ж е н и зк о й р аковой опухоли п р ям о й к и ш к и хирургам и в В ели­ ко бр и тан и и считается неж елательны м . Вм есто это ­ го прям оугольн ы й заж им следует ввести первы м , а п ересечен и е и сш и ван и е вы п о л н ять позади заж им а после п р о м ы ван и я ж идкостью , содерж ащ ей у н и что­ ж аю щ ее раковы е клетки вещ ество. О дн ако сущ ествую т обстоятельства, п ри которы х просто н ево зм о ж н о налож и ть прям оугольн ы й заж им ди стальнее р ак о во й опухоли п р ям о й к и ш к и , а затем использовать р еж ущ е-сш и ваю щ и й ап п арат н иж е за ­ ж им а. Ч то тогда делать хирургу? Т акж е бы ваю т с и ­ туац и и , в которы х я зы ч о к опухоли р асп р о стр ан я­ ется в н и з п о н ап равлен и ю к зубчатой л и н и и , тогда тр ан сан альн ое пересечен и е к и ш к и и внутреннего сф и н ктер а н а этом уровне п озволи т вы п олн и ть р е­ конструктивную о п ерац и ю (рис. 4-3), н о только если заж им не наклады ваю т ни ж е опухоли. Н екоторы е хирурги утверждаю т, что в этих усло­ виях не следует пы таться вы п олн и ть р ек о н стр у к ­ тивную оп ерац и ю , п редпочтительнее бр ю ш н о ­ п ро м еж н о стн ая резек ц и я. Д ругие считаю т, что п р я ­ м оугольны й заж и м следует н аклады вать, а задн и й проход пром ы вать н иж е заж им а до п роводим ого за ­ тем рассечен и я ки ш еч н о й трубки вы ш е или ни ж е и ф о р м и р о ван и я к о лоан альн ого анастом оза. О д н а к о бы ваю т си ту ац и и , когд а р е к о н с т р у к т и в ­ н а я о п е р а ц и я те х н и ч е ск и во зм о ж н а , но н ал о ж ен и е д и с та л ьн о го заж и м а и п р о м ы в а н и е н и ж е его н е в о з ­ м о ж н о . В эти х у сл о в и ях я (и други е [46]) дум аю , что о б о с н о в а н н о п р о д о л ж и ть р ек о н стр у к ти в н у ю о п ер а ц и ю , н есм о тр я н а то что р азр у ш аю щ и е к л е т ­ к и п р еп ар аты вв о д ятся п о сл е у д ал ен и я опухоли и д о ф о р м и р о в а н и я ан а ст о м о за . Т ак и м о б р азо м , п р и м е н е н и е д и с та л ьн о го заж и м а б е з п р о м ы в а ­ н и я н и ж е его , к а к п р ед ст ав л яе тс я, о тн о си тел ь н о . О б о с н о в а н и е м , ск о р ее о тн о с и тел ь н о й , чем а б с о ­ л ю тн о й п р и р о д ы это го в ы б о р а, я в л я е тс я о ч е в и д ­ н о е п р еи м у щ ество р е к о н с т р у к т и в н о й о п е р а ц и и по ср а в н е н и ю с п о с т о я н н о й ст о м о й , ф а к т то го , что м н о ги е хи р у р ги , о с о б е н н о в С Ш А , сч и таю т, что р и с к и м п л а н т а ц и и м етастазо в п р еу в ел и ч ен , и ф а к т то го , что б р и т ан с к и е х и рурги н еи с то в о убеж даю т в п р еи м у щ естве защ и ты л и н и и ан а ст о м о за от в о з­ д е й ст в и я ж и з н есп о с о б н ы х о п ухолевы х к л е то к , а такж е все ещ е и сп о л ь зу ем о го в о п р ед ел е н н ы х о б ­ сто ятел ьствах м естн о го и с с е ч е н и я , где все и з эти х п о те н ц и ал ьн ы х р и с к о в п р и м ен и м ы .

82 • Глава 4. Рак прямой кишки

ве] ва,

Bfc ют да пр< на] Р и с . 4 -3 . В некоторой степени мелкая, хорошо дифференцированная

опухоль, располагающаяся близко к заднему проходу, может иметь поверхностное распространение на верхнюю часть заднего прохода. Трансанальное рассечение на всю толщу заднего прохода и подле­ жащего внутреннего сфинктера на уровне зубчатой линии позволю войти в межсфинктерное пространство и может помочь завершить попытку ультранизкой реконструктивной операции. Однако в эти* обстоятельствах невозможно одновременно добиться необходимого доступа к заднему проходу и наложить прямоугольный зажим ниже опухоли, чтобы промыть кишку ниже зажима жидкостью, содержа­ щей уничтожающее опухолевые клетки вещество.

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ В опросы качества ж и зн и при хирургическом л еч е­ н и и рака прям ой ки ш к и вклю чаю т сохранение удер­ ж ани я кала и соответствую щ ей частоты стула и п р е­ дотвращ ение, наскол ько возм ож но, н аруш ен и й со стороны сексуальной ф у н к ц и и и м очеисп ускан и я.

Сохранение способности к удержанию кала П ри чи н ы дл я б р ю ш н о-п ром еж н остн о й резекц и и следующ ие. 1. Р аковая опухоль прорастает в сф и н ктер или н а ­ ходится н астолько бли зко, что п опы тки сохранить его н еоправданны . 2. Ф у н к ц и он ал ьн ы й результат рекон структи вн ого вм еш ательства, вероятно, н астолько плох, что кол остом и я будет преим ущ еством . 3. П отенц иальны е ослож нен ия поп ы то к во сстан о ­ вить н еп реры вн ость ки ш ечн и к а не стоят риска, особ ен н о у ослабленны х и пож илы х пациентов.

Дистальный край резекции И з литературны х и сточн и ков не всегда ясн о , что им еется в виду под ди стальны м краем. Расстоян и е 5 см при ри ги дной сигм оскоп и и в ж и зн и мож ет увеличиваться до 8 см после м оби л и зац и и п рям ой к и ш к и и ум еньш аться до 3 см после удаления оп у ­ холи просто и з-за со к ращ ен и я м ы ш ц п родольного м ы ш ечного слоя. Если затем попы таться приколоть удаляем ы й участок, край м ож ет бы ть на 4,5 см после ф и к сац и и , но без при кал ы ван и я в кон ц е кр ай м ож ет быть дл и н ой только 2 см [47].

К рай н е редко при раке п рям ой ки ш ки опухоль рас­ пространяется более чем на 1,5 см ниж е дистального пальпируем ого края, и только в случае н и зко диффе­ р ен ц и рован н ой опухоли этот параметр может состав­ лять до 4,5 см, что бы вает крайне редко [48]. Конечно, п редоперационная биопсия не так точна, как окон­ чательное гистологическое исследование опухоли, но, учитывая данны е предварительной биопсии, при низ­ ко ди ф ф ерен ц и рован н ы х опухолях дистальная грани­ ца резекц и и составляла 5 см от пальпируемого края, тогда к ак в других случаях 2 см. Н а п р акти ке в н астоящ ее врем я в большинстве случаев р ака п р ям о й к и ш к и д и стальн ы й край не вли­ яет н а величину удаляем ой части к и ш к и , поскольку объем операц и и в больш ей степени определяется м етод и кой тотального м езоректальн ого иссечения, а не учетом дистальн ого кр ая р езекц и и . К ром е того, это м н ен и е п р и м ен и м о к раку н и ж н ей трети прямой к и ш к и , когда вопрос об адекватности иссечен и я при н алож ен и и п рям оугольного заж и м а ниж е нижнего края при н и зко д и ф ф ер ен ц и р о ван н о й опухоли оста­ ется сп орн ы м [49]. Время от врем ени в гистологическом заключении будет оп и сы ваться опухоль, гран и ч ащ ая с дисталь­ н ы м краем (т.е. в пределах 1 см или м енее от края), н о не прорастаю щ ая его. И сследован и я резециро­ ванны х образцов п оказы ваю т, что от дли н ы чистого кр ая р и ск р ец и ди ва не увеличивается [49, 50], что, в свою очередь, подтверж дает дости ж и м ость адекват­ ности р езек ц и и п о латеральном у краю . С о стороны н еоп ы тн ы х хирургов им еется тен ден ц и я придавать ди стальн ом у краю р езек ц и и ф орм у конуса, таким образом оставляя некоторую часть бры ж ей ки прямой ки ш ки позади боковы х стен ок таза. Т акая практика,

ЛИ] KOI

ход тал зуб вой пол ско HON

лит I чен ХОЛ1 ЛИ 1

ват! пер< б ез опу; чате НИВ!

сто я х ар а онн


Таблица 5-5. Рандомизированные исследования, оценивавшие эффективность послеоперационной сочетанной химиорадиотерапии

1ИЯ

Исследование

GITSG 7175 [61]

К о л и ч ес тв о

227

ва ь.

Только хирургическое

5-летняя выживаемость: ЛТОТ + MF 59%,

MF

контроль 43% (Р -

Фторурацил + ЛТОТ / фторурацил + фторурацил

Инфузия превосходит болюс фторурацила

(болюс в сравнении с инфузией фторурацила) й

Норвегия [65]

й

144

Хирургическое

Местный рецидив: 32% в сравнении с 11%

(Р P 23.

24.

1 L ec la P; to

nz 25.

G

rei

26.

ca P. Pa pli

Su 27.

28.

29.

30.

31.

32. 33.

Jei afti am Vo: Gr< cer clir P. ‘ Gre epic Obs Nig: ther Dis. Jarrn in tl Br. J Pa pi Verk Gree thera P. 15

Список литературы • 113

21. Pintor М .P., N orthover J.M ., N icholls J. et al. Squam ous cell carcinoma o f the anus at one hospital from 1948 to 1984 / / Br. J. Surg. - 1989. - Vol. 76. - P. 8 0 6 -8 1 0 . 22. Nelson R., Prasad М ., A bcarian H . et al. Anal carcinom a presenting as a perirectal abscess o r fistula / / A rch. Surg. — 1985. - Vol. 120. - P. 6 3 2 -6 3 5 . 23. U1CC. T N M classification o f m alignant tum ours, 4th edn. — Geneva: W orld H ealth O rganization, Springer-V erlag, 1985. 24. Papillon J., M ayer М ., M ou n tb ero n J. et al. A new approach to the m anagem ent o f epiderm oid carcinom a o f the anal c a ­ nal / / Cancer. - 1987. - Vol. 51. — P. 1830-1837. 25. Goldman S., N orm ing U ., Svenson C. et al. T rans- a n o ­ rectal ultrasonography in the staging o f anal epiderm oid carcinoma / / Int. J. C olorectal Dis. — 1991. — Vol. 6. — P. 152-157. 26 . Paradis P., Douglass H .J., H oylake E. et al. T he clinical im ­ plications o f a staging system for carcinom a o f the anus / / Surg. Gynecol. Obstet. — 1975. — Vol. 141. — P. 411—416. 27 . Jensen S., H agen K., H arling H . et al. Long term prognosis after radical treatm ent for squam ous call carcinom a o f the anal canal and anal m argin / / Dis. C olon R ectum . — 1988. — Vol. 31. - P. 273-278. 28. Greenall М ., Q uan S., S team s M . et al. E piderm oid can ­ cer of the anal m argin. Pathologic features, trea tm e n t and clinical results / / Am . J. Surg. — 1985. — Vol. 149. — P. 95-101. 29 . Greenall М., Q uan S., U rm ach er C. et al. T reatm ent o f epidermoid carcinom a o f the anal canal / / Surg. G ynecol. Obstet. - 1985. - Vol. 161. - P. 5 0 9 -5 1 7 . 30 . Nigro N., Vaitkevicius V., C onsidine B.Jr. et al. C om bined therapy for cancer o f the anal canal. A prelim inary report / / Dis. Colon Rectum . - 1974. - Vol. 27. - P. 35 4 -3 5 6 . 31. James R., P ointon R., M artin S. et al. Local radio therapy in the m anagem ent o f squam ous carcinom a o f the anus / / Br. J. Surg. - 1985. - Vol. 72. - P. 28 2 -2 8 5 . 32. Papillon J. Rectal and anal cancers. — Berlin: SpringerVerlag, 1982. 33 . Green J., Schaupp W ., C antrill S. et al. Anal carcinom a: therapeutic concepts / / A m . J. Surg. — 1980. — Vol. 140. — P. 151-155.

34.

35.

36.

37. ( ш ) is

38.

39.

40. 41.

42.

43.

44.

45.

N igro N . An evaluation o f com bined therapy for squam ous cell c an c er in the anal c a n a l//D is . C olon R ectum . — 1984. — Vol. 27. - P. 7 6 3 -7 6 6 . C um m ings B., K eane Т., O ’Sullivan B. et al. Epiderm oid anal cancer: treatm en t by radiation alone o r by 5-fluorouracil with or w ithout m itom ycin С / / Radiat. O ncol. — 1991. — Vol. 21. - P. 1115-1125. C um m ings B., K eane Т ., O'Sullivan B. et al. M itom ycin in anal canal c arcinom a / / Oncology. — 1993. — Vol. 50 (suppl. 1). — P. 6 3 -6 9 . U K C C C R Anal C an cer Trial W orking Party. E piderm oid anal cancer: results from the U K C C C R random ised trial o f radiotherapy alone versus radio therapy, 5-fluorouracil, and m itom ycin / / Lancet. — 1996. — Vol. 348. — P. 1049— 1054. К руп н ое, хорош о п роведенное ран до м и зи р о в ан н о е и с ­ следование, которое и зм ен и л о леч ен ие этого рака в В ели кобритан ии. Klas J.V ., R othenberger D.A., W ong W .D ., M adoff R.D . M alignant tum ours o f the anal canal / / C ancer. — 1999. — Vol. 85. - P. 1686-1693. Salm on R., Z afrani B., H abib A. et al. Prognosis o f cloacogenic a n d squam ous cancers o f the anal canal / / Dis. C olon R ectum . - 1986. — Vol. 29. - P. 3 3 6 -3 4 0 . N orthover J. T he п оп -surgical m anagem ent o f anal cancer / / Br. J. Radiol. - 1988. - Vol. 61. - P. 755. N ilsson P.J., Svensson C ., G o ld m an S., G lim elius B. Salvage abdom inoperineal resection in anal epider m oid cancer / / Br. J. Surg. - 2002. - Vol. 89. - P. 1425-1429. Scholefield J.H ., Jo h n so n J., H itchcock A. et al. G uide lines for anal cytology: to m ake cytological diagnosis and follow up m uch m ore reliable / / C vtopathologv. — 1998. — Vol. 9. - P. 15-22. C orona R. System atic review o f im iquim od for the tre a t­ m ent o f genital warts: al! th at glitters is not gold / / Arch. D erm atol. - 2002. - Vol. 138. — P. 1599-1601. M artin-H irsch P.L., W hitehurst C., Buckley C .H . et al. P ho­ todynam ic treatm ent for lower genital tract intra-epithelial neoplasia / / Lancet. — 1998. — Vol. 351. — P. 1403-1404. Q uan S. Anal cancers. Squam ous and m elanom a / / C a n ­ cer. - 1992. - Vol. 70 (suppl. 5). - P. 1384-1389.

ГЛАВА

7

Дивертикулярная болезнь

Зигмунт X. Круковски

ВВЕДЕНИЕ Хотя правосторонн ие дивертикулы толстой к и ш ­ ки являются часты м и н а В остоке [1], в западном обществе преобладаю т левосторон н и е ди вертикулы , и в особенности диверти кулы си гм ови дн ой ки ш ки . Дивертикулярная болезн ь си гм овидной к и ш к и — сравнительно частое состоян и е, превалирует в 60% случаев среди л и ц старш е 70 л ет [2], в то врем я как симптоматические осл ож н ен и я возн и каю т у 10—30% пациентов [3—5]. В свете п реоб лад ани я п ож илы х пациентов в западной попул яц и и удивительно, что сравнительно редко п ац и ен ты поступаю т с во сп ал и ­ тельными осл ож н ен и ям и этого частого заболевания. Точное докум ентирование величины кли н и ч еско й проблемы мож ет бы ть скры то благодаря отсутствию продолжительных и определен ны х п оп ы то к п р о ­ спективно ф и к си ровать исходы [6]. В д оп о л н ен и е к основным проблем ам сущ ествует и проблем а в о т­ ношении планового л еч ен и я пац и ен тов с си м п то м а­ тической ди вертикулярной болезн ью [7] и вы здорав­ ливающих после эп и зод а н агн о ен и я, п отребовавш его госпитализации. Частота осл ож н ен и й и летальны х исходов при дивертикулите связан а со степенью н агн о ен и я в м о ­ мент проявления заболеван и я, с сопутствую щ им и дегенеративными забол еван и ям и и возрастом п а ц и ­ ентов. Летальность мож ет бы ть сн и ж ен а, н о н а деле ее нельзя устранить с пом ощ ью оп ти м альн ого о п ер а­ тивного лечени я и и н тен си вн о й терап и и в круп н ой смешанной попул яц и и пац иен тов. В состо ян и и , при котором больш инству п ац и ен тов не требуется хирур­ гическое лечение, цель такти ки ведения — св оевре­ менное определение тех больны х, которы м будет п о ­ лезна операция. Э тим не только сниж ается частота ненужных и несоответствую щ их вм еш ательств, но также и ослож нения, и летальность, которы е могут последовать после р езек ц и и толстой ки ш ки . Т р ад и ­ ционный характер эк стр ен н о й хирургии п ред п очи та­

ет дей стви е, но н ео п ы тн о е п р и н яти е р еш ен и я м ож ет привести к о сл о ж н ен и ям и з-за плохого хирургиче­ ско го вм еш ательства, п ревосходящ ие таковы е и з-за ко н сер вати вн о го л еч ен и я. В эк стр ен н о й ситуации кон сер вати вн ы й подход к о п ер ац и и предпочтителен. Б есп о р ядо ч н ы й п ер ен о с это й такти ки н а план овое л еч ен и е д и в ер ти к у л яр н о й болезн и м ож ет о тр и ц ать­ ся п ац и ен там и с п р одолж аю щ ей ся си м п то м ати ко й или тем и, у кого им еется р и с к рец и д и ва н агн о ен и я с соответствую щ ей о п ер ац и ей [8, 9]. Ф акто р ы , о т­ л и чн ы е от кли н и ч ески х , могут вли ять н а лечен и е. Борьба за недостаточн ы е ресурсы , во зн и к аю щ ая и зза п о л и ти к и п р ед п о чтен и я л еч ен и я злокачествен н ы х н о во о б р азо ван и й , м ож ет п ри вести к сущ ествен н ы м р азли чи ям в частоте и ти п е о к азы ваем о й хирургиче­ ск о й п о м о щ и при д и в ер ти к у л яр н о й бо л езн и между странам и. Р азл и чи я в п р и м ен ен и и л ап а р о ск о п и ч е­ ской хирургии в леч ен и и ди вер ти ку л яр н о й болезн и между В ели коб ри тан и ей , С Ш А и н еко то р ы м и ев р о ­ п ей ски м и стран ам и иллю стрирую т этот м ом ент. Н е ­ см отря н а это сущ ествую т две о сн о в н ы е п роблем ы в леч ен и и ди вер ти ку л яр н о й болезни: п одлеж ит л и о н а п лан овом у или эк стр ен н о м у л еч ен и ю , затем остается вы брать вид соответствую щ ей оп ерац и и .

ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ БАЗА В ХИРУРГИИ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНИ Н есм отря на то что сущ ествует м н ого литературы по этом у вопросу, качество ее оставляет ж елать луч­ ш его [10]. Есть то л ько два оп у бл и ко ван н ы х р ан д о м и зи ­ р о ван н ы х кон троли руем ы х и сслед о ван и я л е ­ ч ен и я о сл о ж н ен н о го ди в ерти кули та [11, 12] и д ва согласительны х докум ен та А м ер и кан ск о ­ го общ ества колоректальны х хирургов [13] и Е вр о п ей ск о й ассо ц и ац и и хи рурго в-эн до ско п и стов [14].

4

116 • Глава 7. Дивертикулярная болезнь

О днако п оследний осн ован на эк сп ер тн о й о ц ен ке незави си м о от д оказательн ой базы. Х отя п оявляется все больш е и больш е п росп ективны х исследован и й , подавляю щ ее больш инство статей опубли кован н ы х между 1965 и 2003 гг. ретроспективны е (рис. 7-1).

ния ляю в пр НИЧ(

лент п ал у зы в а восп цесс м оче редк та , с разл! обил пери тери; П] возн ;

350 ■S

300 -

S

1

250 —

=

200

Ы

150 -

с; N O о со

т

—

S

|

100 50 -

КИШ1 1++

1+

1-

2++

2+

2-

3

4

Уровень доказательности* Рис. 7-1. Качество опубликованных данных о дивертикулите сигмовид­ ной кишки. * Уровень доказательности определен согласно Шотланд­ ской межуниверситетской рекомендательной сети.

ПАТОЛОГИЯ Этиология П атогенез толстокиш ечн ы х дивертикулов — тема недавнего всесторон него обзора [15], которы й схо­ дится во м н ен и и с идеей, что п ри обретен н ая д и в ер ­ ти кулярн ая болезнь си гм овидной ки ш к и — след­ ствие недостаточности растительны х волокон в п и ­ тании [1]. С труктурны е и зм ен е н и я стенки, л о лстой ки ш ки — ги п ерэд асдш [16], п овреж дение структуры коллагена [17], связан н ое с возрастом , и наруш ение м оторики — все это предрасполагаю щ ие ф акторы . А ктивны й стиль ж и зн и и сн и ж ен и е внутрипросветного давл ени я, связан ное с употреблением п и щ и с больш им содерж ан ием во л о к о в, вместе сниж аю т расп ростран енн ость ди верти кул ярн ой болезни [18]. С егм ентац ия узкопросветной сигм овидной ки ш ки предрасполагает к вы соком у внутрипросветн ом у д а в ­ л ен и ю (закон Л апласа) с характерны м вы п ячи ван и ем слизистой толстой ки ш ки . В ы п ячиван ие появляется в слабых местах, где терм и н ал ьн ы е ветви артери й п р о ­ бодаю т ц и рк улярн ы й м ы ш ечны й слой, п рилеж ащ и й к тени и. Н али чие полного слоя продольны х м ы ш ц и больш ой диам етр, возм ож но, п риводят к редкости дивертикулов в п рям ой киш ке. Т ол стоки ш еч н ы е д и ­ вертикулы вклю чаю т слизистую и серозную о б о л о ч­ ки , за исклю чением бры ж ейки ободочн ой к и ш к и , когда он и такж е могут окруж аться ж ировой клетчат­ кой (рис. 7-2).

Р и с . 7 - 2 . Схематичное поперечное изображение толстой кишки, демон­

стрирующее места образования дивертикула.

Осложнения Б олевой си н дром при н ео сл о ж н ен н о й дивер­ ти к у л яр н о й болезн и обусловлен напряжени­ ем стен к и и давлени ем в просвете толстой к и ш к и , кром е того, он д о п о л н и тел ьн о усили­ вается и з-за ги п ерчувствительности внутрен­ н и х орган о в [7]. О сн овн ы е о сл о ж н ен и е ди вер ти ку л яр н о й болезни си гм ови дн ой ки ш к и — следствия бактери альн ой ин­ ф екц и и с м естны м или рас п р о с т р а н е ш ш м на гное нием. П оследую щ ий ф и б р о з ослож няетсдлщ едш ествую щ им м ы ш ечн ы м со к р ащ ен и ем , а утолщ ение^тёнки м ож ет вы звать образован и е стриктуры _и непроходи­ мость. В озм ож но образован и е св и щ а между сигмо­ видной к и ш к о й и лю бы м и со сед н и м и структурами, Н ечасто м ож ет возн и кн уть проф узн ое кровотечение и з дивертикула. К урение [19] и уп отребление НПВП [20] — усугубляю щ ие ф акто р ы в разви ти и осложнен­ ного ди вертикулита. Р едко кли н и ч ески й ди агн оз мо­ ж ет бы ть н ея сн ы м и з-за сопутствую щ ей патологии. Н ап ри м ер, ган грен озн ы й си гм ои ди т, ко то р ы й рас­ см атри ваю т как следствие дли тельн ого мышечного сп азм а, мож ет отраж ать закуп орку сосудов, а ВЗК могут сопутствовать д и в ер ти к у л яр н о й болезни. Закуп орка отверстия ди верти кула способствует п р о л и ф ер ац и и бактери й в закры том пространстве, что соп ровож дается р и ск о м о бр азо ван и я абсцесса. Н езн ачи тел ьн ая закуп орка с окруж аю щ им целлюли­ том м ож ет сам оогран и чи ваться, н о прогрессирова­ ние во зн и к ает в н еи звестн ом числе случаев. И нфек­ ция м ож ет вовлекать к и ш е ч н и к н а всем протяжении и р асп ростран яться в окруж аю щ ие ткан и , вызывая воспалительную ф легм ону. Ч астота прогрессирова­

ВОДЯ]

С5ы> разр! фора в 6pi ВОЗН1

стен* сопут прич] Т ака; рацш м у дл НИЯ X 3hj

ц есс являк м ож е' ж ет I экссу ску д н прояв ный п при п каюгц! о гр аш ж и д кс Tepnaj ж е об] извест тальнс удалит литель что ос

Патология « 1 1 7

ния нагноения и л окал и зац и я дивертикула оп р ед е­ ляют степень о гр ан и ч ен н ости процесса; дивертикул в пределах бры ж ейки ободочной к и ш к и более о гра­ ниченный, чем по противобры ж еечном у краю . М е д ­ ленное развитие и н ф е к ц и и позволяет- благодаря в о с ­ палительному сп аи ван и ю п рилеж ащ и х структур, вы ­ зываемому ф и б р и н о зн ы м экссудатом , огран и чи вать воспаление брю ш ины . Хуже, когда в гн ой н ы й п р о ­ цесс вовлекаю тся ободочная к и ш к а, тон к ая ки ш ка, мочевой пузы рь, м атка, я и ч н и к и , м аточны е трубы и, редко, м очеточник. Р асп ростран ен н ость п ер и то н и ­ та, сопровож даю щ его ди верти кулярн ы й инф и льтрат, различна, несм отря на то что могут присутствовать обильный ф и б р и н о зн ы й экссудат и воспали тельн ая перитонеальная ж идкость, содерж ащ и е н ем н ого б а к ­ терий. При разры ве н евосп ален н ого дивертикула м ож ет возникать п рям ое сооб щ ен и е с просветом ободочной кишки, однако такая свободн ая п ер ф о р ац и я, п р и ­ водящая к каловом у перитониту, случается редко. Обычно гн ойны й п еритонит возн и к ает вследствие разрыва преж де возн и к ш его абсцесса. К рупны е п ер ­ форации иногда при водят к вы бросу кала н апрям ую в брюшную полость, н о чащ е к аловы й п ери тон и т возникает и з-за и зъ язвлен и я, вследствие н екр о за стенки ки ш к и от давл ени я содерж им ого. Н аско л ько сопутствующая д и вертикулярная болезн ь является причиной п одоб н ой п ерф орац и и — сп орн ы й вопрос. Такая же карти н а возн и кает при оди н о ч н о й п ер ф о ­ рации и з-за калового к ам н я в толстой к и ш ке, п о это ­ му для последую щ его ан ал и за п ри чи н этого со сто я­ ния хирург долж ен исклю чить дивертикулез. Значительно варьирую щ ий восп али тельн ы й п р о ­ цесс и расп ростран енн ость загрязн ен и я брю ш и н ы , являющейся характерны м п ри зн ако м ди вертикулита может приводить к н еточности класси ф и кац и и . М о ­ жет присутствовать значи тельн ы й восп али тельн ы й экссудат, которы й при окраске по Граму покаж ет скудное бактериальн ое загрязн ен и е. В то вр ем я как проявления заболевания драм атичны , такой р еак ти в­ ный пери тон ит им еет п рогноз, отличны й от такового при гной ном р асп ростран ен н ом п ери тон и те, в о зн и ­ кающем и з-за разры ва преж де сф орм и ровавш его ся ограниченного абсцесса, при этом п ери тон еальн ая жидкость будет си льно загрязн ен а м и лл и он ам и б а к ­ териальных клеток н а м и ллилитр ж идкости. Т аки м же образом , несм отря н а то что п ери тон и т печальн о известен соп ровож даю щ ей его к райн е вы со ко й л е­ тальностью, р ан н ее вм еш ательство м ож ет п озволить удалить плотны е каловы е м ассы д о разви ти я в о с п а­ лительных и зм ен ен и й брю ш и ны . Это будет озн ачать, что остаточная к о н там и н ац и я после туалета бр ю ш ­

н о й п олости незн ачительн а. О днако, когда лечение задерж ивается, загр язн ен и е калом больш ей части б р ю ш н о й полости летально. И н о гд а болезн ь К рон а ди агностирую т в сочетании с ди вер ти ку л яр н о й болезнью си гм о ви дн о й ки ш ки . Н а это м ож ет указы вать п р ед о п ер ац и о н н ая ирри го ско п и я, п оказы ваю щ ая диверти кул си гм ови дн ой к и ш к и и о ди н или более свищ евы х хода, которы е ч а­ сто идут по ходу к и ш ечн и к а, или н али чи е гранулем а­ тозн ы х и зм ен ен и й при ги стологическом и сслед ова­ н и и си гм ови дн ой к и ш к и , р езец и р о ван н о й по поводу дивертикула. В то врем я как, н есо м н ен н о , возм ож н о сочетан и е двух ср авн и тел ьн о часты х болезней, п о ­ лучены д ан н ы е, что гранулем атозная р еак ц и я , ги ­ стологи чески сходная с таковой при болезн и К р о ­ на, м ож ет во зн и к ать в сочетан и и с ди вер ти ку л яр н о й болезнью , о гр ан и ч ен н о й си гм о ви дн о й к и ш к о й , при этом отсутствует связь с другим и одн овр ем ен н ы м и или последую щ им и п р о явл ен и ям и болезни К рон а (гран улем атозн ы й си гм ои ди т) [21, 22].

Классификация контаминации С р авн ен и е исходов восп али тельн ы х о сл ож н ен и й ди верти кулеза провести сло ж н о и з-за р азн о р о д н о ­ сти данны х. К л а сс и ф и к а ц и я К и л л и н гб эк а до п у ск а­ ет точн ое определен и е (блок 7-1) [23, 24]. В аж ность о п р ед ел ен и я характера и р асп р о стр ан ен н о сти во с­ п алительного п р о ц есса хорош о п рои ллю стри рован а Х аглундом и соавт. (H aglund et al.) [25]. И з 392 п а­ ц и ентов, п оступивш их с остры м ди верти кули том , 97 (25%) подверглись эк стр ен н о й оп ерац и и . В группе оп ер и р о ван н ы х у 31 п ац и ен та и м елось ф л егм о н о з­ ное восп ал ен и е без п р и зн ак о в н агн о ен и я и ли п ер ­ ф о р ац и и , л етальн ость состави ла 3%. Н ап роти в, у 66 п ац и ен то в с п р и зн акам и п ер ф о р ац и и летальность состави ла 33%. Зн ачи м о сть этого н аб лю ден и я за ­ к лю чается в том , что если п о к азан и я дл я о п ер ац и и р асш и р яю тся за счет п ац и ен то в с легко й степенью тяж ести бо л езн и и, по сути, хорош им п р огн озом , то возм ож н о будет сообщ аться ф альш и вая н и зк ая л е ­ тальность для хирургического л еч ен и я п ер ф о р ац и и . О бщ ее чи сл о экстр ен н ы х п о сту п лен и й , число под­ вергш ихся хирургическом у леч ен и ю и точн ая к лас­ си ф и к а ц и я р асп р о стр ан ен н о сти н агн о ен и я долж ны ф и к си р о ваться в лю бом си стем ати ческом анализе исхода л еч ен и я острой ди вер ти ку л яр н о й болезни. К ром е того, убы ваю щ ая частота аутопсий в В ели ­ ко бри тан и и долж н а озн ачать, что некоторы е п о ж и ­ лы е п ац и ен ты , ум ерш ие с д и агн о зо м «перитонит», у которы х хирургическое вм еш ательство р ассм атр и ­ валось н есоответствую щ им , и м ели п ер ф орати вн ы й дивертикулит.

118 • Глава 7. Дивертикулярная болезнь Блок 7-1. Классификация патологии «острого диверткулита» Абсцесс

•

Перидивертикулярный

•

Мезентериальный

•

Околотолстокишечный (тазовый)

П ерф орация

•

Свободная

•

Прикрытая (непрямая)

Га н гр е н о з н ы й сигм оид ит П е ри тон и т

•

Серозный, гнойный и каловый

•

Локальный, тазовый или распространенный (диффузный)

Воспроизводится с разрешения из Killingback М. M anagement o f perforated diverticulitis / / Surg. Clin. N orth Am. — 1983. — Vol. 63. - P. 97-115.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА С п ектр патологических и зм ен ен и й , встречаемы х при ди верти кулярн ой болезн и си гм ови дн ой ки ш ки , приводит к ш и роко и зм ен яю щ и м ся кли н и ч ески м проявлени ям .

Хронические проявления У м ногих п ациентов с бол ям и в н и ж н ей части ж и ­ вота, растяж ени ем и расстройством стула обн аруж и ­ ваю т ди вертикулярную болезн ь во врем я и склю чен и я злокачественного н о вооб разован и я с пом ощ ью э н д о ­ скоп и ческого и контрастного рентгенологического и сследований. Б ольш ин ству пац и ен тов р ек ом ен д у ­ ют увеличить в п и тан и и содерж ание волокон, после чего достаточно удостовериться в вы п ол н ен и и р е к о ­ м ендации. Н еэф ф ек ти вн ость л ек ар ствен н о й терап и и с продолж ением си м птом ов в течение н ескольки х лет м ож ет служ ить осн ован и ем для хирургического вм еш ательства в отсутствие других спец и ф и чески х осл ож нени й диверти кул ярн ой болезни. В и сслед ова­ н и и 261 пац и ен та с рентген ол оги ч ески м ди агн о зо м ди вертикулярной болезни только 6,5% в последую ­ щ ем потребовались ан ти б и оти к и и з-за п ред полагае­ м ого дивертикулита, хотя 36% и сп ы тали р ец и д и ви р у ­ ю щ ие болевы е приступы [26]. К сож алению , п л ан о ­ вая р езек ц и я толстой ки ш к и не облегчает боли у всех этих п аци ентов [27], п оэтом у м ож но сделать вывод, что в дан н ом случае боль возн икает и з-за упорного ф у н к ц и он ал ьн ого н аруш ения работы к и ш ечн и к а.

Острые проявления Острый дивертикулит Т и п ичное проявление острого диверти кули та — уси ли ваю щ аяся в течен ие н ескольких д н ей боль,

ло кал и зу ю щ аяся в п р авой п одвздо ш н о й ям ке [28], п ер ем ен н о соп ровож д аем ая то ш н о то й , изменением стула и р аздраж ен и ем тазовы х органов. Однако в зави си м ости от р асп о л о ж ен и я си гм о ви дн о й кишки боль и б о л езн ен н о сть бы ваю т м акси м ал ьн ы правее средн ей л и н и и , что м ож ет бы ть л о ву ш ко й с после­ дую щ им и оп р о м етч и вы м и вы водами. У бо льш и н ства п р и зн ак и со сторон ы левой под­ взд ош н ой ям к и указы ваю т на раб о чи й д и агн о з остро­ го диверти кули та, хотя им еется диф ференциальны й ди агн о з, ко то р ы й вклю чает п р о ц ессы , поражающие толстую и тонкую к и ш ку, м очеполовую систему, круп н ы е артерии и брю ш ную стенку. Первичная к л и н и ч еская о ц ен к а р асп р о стр ан ен н о сти воспаления бр ю ш и н ы м ож ет бы ть ош и бо ч н о й . К а к только бес­ п о к о й ство п ац и ен та у м ен ьш ается после интенсив­ н о й терап и и и ан алгези и , яв н о д и ф ф у зн ы й процесс часто стан ови тся более л о кал и зо ван н ы м . У меньшей части п ац и ен то в им ею тся четкие и упорны е призна­ ки ген ер ал и зо ван н о го п ер и то н и та и си стем н ого вос­ п ал ен и я, и это озн ачает, что п о к аза н и я к операции бессп о р н ы и дальн ей ш ее о бслед ован и е неуместно. О дн ако у больш ей части п ац и ен то в первоначально п о п ы тк а эн ер ги ч н о й к о н сер вати вн о й терап и и более ум естна.

Свищ В озм ож но о бр азо ван и е сви щ а меж ду воспален­ н ы м ди вертикулом и лю бы м гр ан и чащ и м с ним вн утрен н и м органом . Н есм о тр я на то что описыва­ ю тся сви щ и меж ду толстой к и ш к о й и аппендиксом, м ато ч н о й трубой, м атк о й , м о чето чн и к о м , кожей, толстой и то н к о й к и ш к о й , н аи б олее часто возни­ каю т то л сто ки ш еч н о -п у зы р н ы е и толстокиш ечно­ влагали щ н ы е сви щ и [29]. П о сл едн и й м ож ет чаще во зн и к ать после ги стер экто м и и [30]. П р и возникно­ вен и и п ар ако л и ч еско го абсцесса, о бы чн о в области петли си гм о ви дн о й к и ш к и , он сп аи вается, а затем п р оры вается в п олость м очевого п узы ря с образо­ ван и ем о б о д о чн о -п у зы р н о го сви щ а -6—тигш аными си м п то м ам и и н ф е к ц и о н н о го п о р аж ен и я м оче выво­ д ящ и х путей и пн евм атури ей . В этих условиях диа­ гн о сти чески е уси ли я н ап р авл ен ы н а определен и е ме­ ста соед и н ен и я и вы звавш ей его патологи и . Дивер­ ти к у л яр н ая б о л езн ь си гм о ви дн о й к и ш к и — наиболее вероятн ая п р и чи н а, но болезн ь К р о н а, р ак толстой к и ш к и и даж е р ак м очевого пузы ря такж е должны бы ть исклю чены .

Абсцесс У п ац и ен то в с п ар аки ш ечн ы м , тазовы м абсцес­ сом и л и абсц ессом бр ы ж ей ки о бод очн ой кишки, обусловлен н ы м ди вер ти ку л яр н о й болезн ью , обыч­ н о абсцесс п роявляется п ри зн акам и отгран и чен н о­ го н агн о ен и я в н и ж н ей части б р ю ш н о й полости и си стем н ы м расстрой ством . Х отя класси ч еск и й тазо­

в ы й а( „прямо, больш паю го; У нею ходит( тр о с п е

Крове K poi болезн< и ст о ч и чение ] е т с я вь то гд а к; часто ' к р о во те м о гу т т тран сф }

Непро: П ац и с т о й ки н о й кии с таковь р азви ва! чение п л е н и я т] гр ам м е с уровня 1 н о м исс кач естве м о ж е т о< ках, но ( ц и и , осм логи ческ

Обследование * 1 1 9

вый абсие£.с,_пальш фуемый через передню ю стенку .прямой к и ш к и , м о ж е т бы ть к л и н и ч ески очевиден,

большинство дивертикулярны х абсц ессов обн аруж и ­ ваются при н ррш Ъ скош ш (рис. 7-3). У ЗИ или КТ. У некоторых п ациентов развитие аб сц есса п р о и с­ ходит более скры то, и он обнаруж ивается тол ько р е ­ троспективно при ам булаторной и рри госкоп и и .

Кишечная непроходимость также возникает из-за спаивания петель тонкой кишки с воспалительным инфильтратом в тазу и иногда признаки непроходи­ мости тонкой кишки выражены больше, чем началь­ ная толстокишечная патология [32].

ОБСЛЕДОВАНИЕ

Кровотечение Кровотечение при ди верти кул ярн ой болезн и без­ болезненное и оби льное, окр аска зави си т от уровня источника к ровотечени я в толстой киш ке. К р о в о те­ чение из левого отдела ободочной киш ки" п р о яв л я­ ется выделением яр к о -к р ас н о й крови со сгусткам и, тогда как при кровотечени и из п равого отдела к ровь часто темная, сливового цвета. Т олстоки ш ечны е кровотечения редко ведут к обескровливан ию , хотя могут повторяться и ли бы ть дл и тельны м и , требуя трансфузии или, в к он еч н ом счете, оп ерац и и [31].

Непроходимость Пациенты с непроходим остью левой части то л ­ стой кишки и з-за ф и б розн ы х стриктур в си гм ови д­ ной кишке им ею т сходные к ли н и ч ески е п роявл ен и я с таковыми при прогрессирую щ ей н епроходим ости, развивающейся при карц и н ом е. О бследование и л е ­ чение по сущ еству и денти чны и зави сят от п р о я в ­ ления типичных п р и зн аков н а обзорн ой рен тген о ­ грамме органов брю ш ной полости с подтверж дением уровня непроходим ости при эк стрен н ом к он траст­ ном исследовании. Д и ф ф ер ен ц и р о вк а меж ду зл о ­ качественными и доброкач ествен н ы м и стриктурам и может основы ваться н а рентгенологически х п р и зн а ­ ках. но обы чно подтверж дается только после р езек ­ ции, осмотра вскры той к и ш к и последую щ его ги сто­ логического исследования.

Острый дивертикулит/абсцесс Никогда нельзя недооценивать ценность тщатель­ ного сбора анамнеза и физикального исследования. Клинические признаки у пациентов с легкой сте­ пенью заболевания могут в существенной степени определять лечение с минимальным обследованием [33, 34]. Обзорная рентгенография органов брюшной полости и грудной клетки часто обеспечивает непря­ мые признаки серьезного воспаления, наиболее оче­ видно наличие пневмоперитонеума. Однако наличие незначительного количества газа под диафрагмой, традиционного признака распространенного перито­ нита, не является абсолютным показанием к опера­ ции, а лечение должно основываться на клинической оценке пациента^ а не рентгенологических исследо­ ваний: Иногда изменения мягких тканей, включая признаки непроходимости, утолщение стенки кишки и внепросветное опухолевидное образование, указы­ вают на острый дивертикулит. Пальцевое исследование прямой кишки, но не сигмоскопия, является главным до экстренного кон­ трастного исследования. Однако сигмоскопия обя­ зательна до лапаротомии, а дискомфорт у пациента минимизируется, если процедура выполняется под общей анестезией до вскрытия брюшной полости. Сигмоскопия обязательна для исключения тех забо­ леваний аноректальной области, которые могут по­

Р и с . 7 - 3 . Ирригоскопия, показывающая крупный

абсцесс (А) с уровнем газ-жидкость, вторичный к дивертикулярной болезни.

120 • Глава 7. Дивертикулярная болезнь

влиять на предлагаемую оп ерацию , наиболее важ ное из которы х — сопутствую щ ее н овооб разо ван и е п р я ­ м ой ки ш к и или деф ект сф и н ктер а заднего прохода. Когда, согласно к л и н и ч ески м п ри зн акам , не тр е­ буется нем едленная л ап аротом и я, н еобходим о п о д ­ твердить предварительны й ди агн оз острого дивертикулита и исклю чить альтернативны е ди агн озы , чтобы избеж ать п родолж ен и я проведени я н есоответ­ ствую щ его леч ен и я. Ц елесообразно вы п о л н ять с п и ­ ральную КТ с к онтрастирован ием к и ш еч н и к а при

обследован и и по поводу возм ож н ого острого дивертикулита (рис. 7-4 и 7-5). л А ргум енты в пользу п редп о чтен и я КТ над 1 . У ЗИ и ли о дн о к р атн о й и р р и го ск о п и ей убедиШ у тельны [35], н есм о тр я н а увели чен и е време~ ни возд ей стви я и о н и зи рую щ его излучения, осо б ен н о если п р и м ен яется «рано и часто» [36]. Эта п р о бл ем а касается качества сним­ ков и их в л и ян и я н а лечение.

Р и с . 7 - 4 . Компьютерная томограмма таза, пока­

зывающая наличие контраста в просвете толстой кишки и дивертикуле сигмовидной кишки.

Р и с . 7 - 5 . Компьютерная томограмма, показываю­

щая крупный абсцесс (А), вторичный к дивертику­ лярной болезни сигмовидной кишки (D).

Обследование • 121

Если доступ к сп и рал ьн ой К Т огран и ч ен , п р ак ти ­ ческой альтернативой остается ирри госкоп и я с вод о­ растворимым контрастом . Н есм отря н а то что р а з­ веденный барий обеспечивает превосходную оц енку состояния слизистой, его п ри м ен ен и е неж елательно, если возможна перф орац и я, кроме того, его труднее удалить из просвета ки ш к и во время операц ии. И р ­ ригоскопия может дем онстрировать утолщ ение, отек слизистой, нерегулярность и иногда выход контраста за пределы киш ечной стенки. М ож ет такж е наблю ­ даться свободная перф орац и я в брю ш ную полость. Исследование долж но ограничиваться подтверж де­ нием диагноза, а возм ож ная сопутствую щ ая п атоло­ гия должна впоследствии исклю чаться с пом ощ ью обычной колоноскопии или и рр и го ск о п и и в период выздоровления. В аж но п ом ни ть, что и н ф орм ац и я, полученная при экстрен н ой ирри госкоп и и , несм отря на ценность в установлении л еч ен и я, не мож ет р ас­ сматриваться к ак окон чательн ая. В озм ож ность к ар ­ циномы, сопутствую щ ей воспалительном у и н ф и л ь ­ трату, или в другом отделе толстой ки ш к и долж на быть исключена после разреш ен и я острого процесса (рис. 7-6). Более того, когда левая часть ободочной кишки резецируется во время эк стрен н ой операции по поводу ди вертикулярной болезни , рак толстой кишки может бы ть обнаруж ен в инф ильтрате в 20— 25% случаев [24]. Большая доступность КТ в С еверной А м ерике в течение длительного врем ени сделала это иссле­ дование более популярны м способом для обследо­ вания при остром ж ивоте. В то время как имею тся преимущества над одн ократн ой ирри госкоп и ей при выявлении внепросветны х и зм ен ен и й , вторичны х к острой дивертикулярной болезни , а такж е альтерн а­

ти вн о го ди агн оза, ясн о, что п о к азан и я к КТ вар ьи ­ рует. П одозрен и е на ди агн о з острого ди верти кули та подтверж дался только в 43% (64 из 150 п ациентов) в одном и сследован и и [36], тогда как более д и ф ф е ­ р ен ц и р о ван н о е п р и м ен ен и е в других и сследованиях п оказы вало заболевание у 66—77% п ац и ен тов [37, 38]. С п ец и ф и ч н о сть К Т вы сокая, более 97% в бо л ь­ ш инстве исследован и й [35, 36], кром е того, мож ет бы ть вы явлен а альтерн ати вн ая п атология, что делает спиральную К Т в настоящ ее время при п о казан и ях к визуализирую щ ем у исследован и ю п ервоочередны м . Р ентгенологи не р азреш и ли вопрос отн оси тельн о сравн и тельн ы х до стои н ств ректальн ого или перорального введения контраста. П ервы й мож ет бы ть прим енен бы стро и будет подтверж дать экстравазац и ю , тогда как последн и й требует 48-часовой за ­ держ ки, но п р и н о си т больш е и н ф о р м ац и и , п о ск о л ь­ ку контрастирует тон кую киш ку. В то врем я к ак улучш ение качества визуализирую ­ щих и сследований и ди агн ости ки при п р и м ен ен и и КТ, является преим ущ еством в о тн о ш ен и и у стан о в­ л ен и я ди агн оза, вли ян и е на раннее леч ен и е может не показы вать такого ош елом ляю щ его результата. Д ем о н стр ац и я выхода к он траста как при и р р и го ск о ­ пии [39], так и при К Т [40] увеличивает вероятность, что во время эк стр ен н о го поступ лен и я потребуется о п ер ац и я, но это не является абсолю тны м п о к аза­ нием к оп ерац и и . В п ериод с 1990 по 1999 г. первым рутинны м исследован и ем в наш ем отделении бы ла и р р и го ск о п и я с водорастворим ы м контрастом , КТ резерви ровалась для п ац и ен тов, у которы х такти ка не бы ла адекватн о оп ределена: общ ая частота о п е­ р ац и й составила 15% (рис. 7-7). Этот п оказатель в н еко то р о й степени м еньш е 24%, сообщ аем ы х при

122 • Глава 7. Дивертикулярная болезнь

рутинном п ри м ен ен и и К Т [35], и ли среднего н ац и о ­ н ального п оказателя 23% дл я А нглии и У эльса [41]. С пом ощ ью К Т диагностируется больш е абсцессов, н еж ели чем другим способом , н о только м алое число из них потребует вм еш ательства [40]. У ЗИ эф ф ек ти вн о используется в некоторы х ц е н ­ трах, но вариабельность ин терп ретац и и и за в и си ­ мость от опы та вы полн яю щ его исследование сн и ж а­ ет его общ ую п ри м ен и м ость к ак первого м етода и с ­ следования. П ри обучении хирургического п ерсон ала м етодике вы п ол н ен и я У З И сущ ественно улучш ается д и агн остич еская точность [42]. У ЗИ играет роль в м он и торинге прогресси рован и я диагн ости рован н о го абсцесса или инф ильтрата. И рр и го ск о п и я, К Т и У З И рассм атриваю т к ак отдельны е м етоды со свои м и особ ен н остям и при остром дивертикулите. И р р и го ск о п и я п окаж ет внутри п росветны е и зм ен ен и я и п росачи ван и е к о н тр а­ ста, но м ож ет н ед ооц ени вать внутристеночн ое п о р а­ ж ение; даж е учиты вая это, чувствительность вы сока (п р и м ерн о 90% ) [35, 43]. К Т и У З И лучш е, чем и р р и ­ госкопия, дем онстрирую т утолщ ен ие стен ки к и ш к и , н есообщ аю щ иеся абсцессы и вн епросветны е п р о ­ я вл ен и я заболевани я. Т ем не м енее общ ее вли ян и е н а тактику веден ия п ац и ен та у них п ри м ерн о о д и ­ н аково; вы бор м етода и сслед ован и я м ож ет отраж ать м естны е условия (наличи е сп ец и али стов и оборудо­ ван и я). Все визуализирую щ ие и сследовани я долж ны и н терпрети роваться в соответствии с к ли н и ч ески м со стоян и ем п ац и ен та дл я м и н и м и зац и и возм ож н о ­ сти н еоп равд ан н ого вм еш ательства.

Непроходимость П ри подозрен и и н а левосторон н ю ю то л сто к и ш еч ­ ную н епроходим ость на о сн о в ан и и обзорн ой р ен т­ ген ограф и и орган ов брю ш н ой полости одн ократн ая и р р и го ск о п и я п ом ож ет определить уровень н еп ро х о ­ ди м ости и и склю чи ть псевдонепроходим ость.

Свищ И р р и го ск о п и я часто, до стато ч н а для диагностики п ато л о ги й у п ац и ен то в с то л сто ки ш еч н о -п узырным сви щ ом , хотя для и скл ю чен и я кар ц и н о м ы может по­ требоваться би о п си я, для которой необходим ы гиб­ кая эн д о ско п и я и ц и сто ск о п и я. Все чащ е К Т приме­ няется как первое и сследован и е, п ри этом могут выявл ятся некоторы е редки е сви щ и . Толстокишечнов л а щ ш щ н ы й „йвищ более—чает, о со б ен н о если у п ац и ен тк и ран ее бы ла п р о веден а гистерэктомия, влагали щ н ая ф и стулограф и я в этой ситуации может им еть больш ую чувствительность [30].

Кровотечение П родолж аю щ ийся или повторны й эпизод кровоте­ чения требует экстренной м езентериальной ангиогра­ ф и и , которая долж на вклю чать визуализацию бассейна как верхней, так и ниж ней брыжеечной артерии. Вы­ явление источника кровотечения (рис. 7-8) позволяет выполнить прицельную резекцию [31], ограниченную одной половиной толстой киш ки, а не слепую субтотальную колэктом ию . Когда с помощ ью ангиографии не удается вы явить источник кровотечения или невоз­ м ож но установить его до операции, с пом ощ ью интраоперационного пром ы вания киш ечника с колоноскопией м ож но установить источник и избежать субтоталь­ ной колэктом ии. П роведение колоноскопа через анус и продвижение к слепой- киш ке производят напрямую, когда брю ш ная полость открыта. Кроме того, просве­ чивание толстой киш ки может показать характерные признаки ангиодисплазии. У ослабленны х пациентов, непригодны х к резекции, в некоторых случаях может играть роль эндоскопический гемостаз, но только если кровоточащ ий дивертикул может быть выявлен [44]. Эм болизация кровоточащ его толстокиш ечного обра­ зования несет р и ск инф аркта стенки толстой кишки, поэтому процедура вызывает у меня недоверие.

Р и с . 7 - 8 . Вен)

Отмечена во свет топстой ласти селезе

ЛЕЧЕН1 Л ечен а в и в ать ся, подход к рапия и з те л ьн о м у т у а ц и и .В поведени: т е р в ен ц ш н о в ы х , та л я р н о й б( н о — бла 1 сто ту леч< н езначите о тн о ш е н а сутствует р а пацие? т а к , хиру] сл у ч аи за( ч и е от то ги ч е ск о е ел е устан п ац и ен ты к и ш к и н> н и ц а меж н ет, нечет слож но, т Не

Лечение • 123

десять п ац и ен тов с о сл о ж н ен н о й ди вер ти ку­ л яр н о й болезн ью п оступили в каж дое отделе­ н ие в течен и е четырех л ет [6]. И м е н н о поэтом у м аловероятн о, что к каждому консультирую щ ем у общ ем у хирургу поступит более двух или трех п ац и ен тов с наиболее тяж елой ф орм ой острого ди верти кули та в год. Н ак ап л и вать и поддер­ ж и вать оп ы т трудно к ак обучаю щ им ся, так и к о н ­ сультирую щ им хирургам.

Плановое лечение

Рис.7-8. Венозная фаза ангиографии нижней мезентериальной артерии. Отмечена воротная вена (PV), имеется экстравазация контраста в про­ свет толстой кишки (Е), вторичная к кровотечению из дивертикула в об­ ласти селезеночного изгиба.

ЛЕЧЕНИЕ Лечение острого дивертикулита продолж ает р аз­ виваться, сущ ествует более ди ф ф ер ен ц и р о ван н ы й подход к оп ерации, улучш илась поддерж иваю щ ая те­ рапия и усилилось доверие к одн оэтап н ом у о к о н ч а­ тельному хирургическому л ечен ию в эк стр ен н о й с и ­ туации. Вчераш няя ересь становится сегодня н орм о й поведения. Сущ ествует м нож ество вл и ян и й на и н ­ тервенционную и операцион ную тактику к ак в п л а­ новых, так и экстренн ы х ситуациях п ри ди верти ку ­ лярной болезни. Ч астн ы й и общ ий интерес, возм ож ­ но— благосостояние, могут пози ти вн о влиять н а ч а­ стоту лечения. Н апротив, отсутствие ресурсов м ож ет незначительно отрицательно влиять на акти вн ость в отношении этого д об рокач ественного состоян и я. О т­ сутствует согласие отн осительно оптим ального отбо­ ра пациентов и времени п роведени я вм еш ательства, так, хирурги в различн ы х соотн ош ен и ях оперирую т случаи заболевания эк стр ен н о или планово. В о тл и ­ чие от толстокиш ечного рака, при котором хирур­ гическое вм еш ательство автом ати чески следует п о ­ сле установления диагноза, сравн и тельн о н ем ногие пациенты с ди вертикулярной болезнью сигм ови дной кишки нуждаются в хирургическом леч ен и и , а гра­ ница между тем и, кто нуж дается в оп ерации и кто нет, нечеткая. Это означает, что при н яти е реш ения сложно, требует опы та и рассудительности. л Н есмотря на то что дивертикулярн ая болезнь 1 . часто воспри ним ается как частая, недавнее \Ш проспективное исследован ие в 30 бри тански х ® больницах показало, что в среднем только

В отсутствие предш ествую щ их экстр ен н ы х го сп и ­ тал и зац и й с о сл о ж н ен и ям и п лановое хирургическое л ечен и е резервируется для случаев так н азы ваем ой н еэф ф ек ти вн о й л ек ар ствен н о й терапии. О днако тщ ательное наблю дение после план овой резекции по поводу н ео сл о ж н ен н о й ди вер ти ку л яр н о й б о л ез­ ни си гм ови дн ой ки ш ки вы яви ло п родолж ение си м ­ п то м ати ки у четверти п ац и ен то в [27], что, вероятно, отраж ает другие п роблем ы в м оторике ки ш ечн и ка, тогда к ак диверти кул си гм ови дн ой ки ш к и был п р о ­ сто н аиболее легко дем он стри руем ы м п атологи че­ ск и м проявлен и ем . Т акая возм ож н ость п осл ео п ер а­ ц и о н н ы х си м п том ов долж н а о бъ ясн яться пациентам перед о п ерац и ей . В еличина р езек ц и и зави си т от р асп р о стр ан ен н о сти д и в ер ти к у л яр н о й болезн и , но долж н а бы ть н е м енее чем о бы чн ая си гм ои дэктом и я с ан астом озом между ободочной к и ш к о й и верхней частью п рям ой . Д и стальная р езек ц и я долж н а вклю ­ чать всю п ораж енную ободочную к и ш к у дл я того, чтобы частота р ец и д и ва болезн и не бы ла н еп р и ем ­ лем о вы сокой . Р езекц и я всей левой части толстой к и ш к и требуется, когда о н а зн ачи тел ьн о вовлечена в п атологи чески й п р оц есс, но иногда ди вертикул, р а с ­ полагаю щ и й ся п р о к си м ал ьн ее, м ож но не п ри н и м ать во вн и м ан и е. К огда им еется пораж ен и е д и вер ти к у ­ л я р н о й болезнью всей толстой к и ш к и , эти ологи я о т­ ли чается от п ри о бр етен н о й ди вер ти ку л яр н о й б о л ез­ ни си гм ови дн ой ки ш ки , и о сн о в ан и я для о п ер ац и и долж н ы бы ть четки м и . Более того, субтотальная колэктом и я с п о д в зд о ш н о -п р ям о ки ш еч н ы м ан асто м о ­ зом при ди вер ти ку л яр н о й болезн и р сд ко.п оказан а. О п ер ац и я по поводу толстоки ш ечН о-п узы рн ого св и щ а обосн овы вается п ер си стен ц и ей сви щ а у п а ­ ци ента, п р и годн ого к объем н ом у о п ерати вн ом у вм е­ ш ательству. У пож илы х и ослаблен ны х п ац и ен тов п о п ы тк а кон сер вати вн о го л еч ен и я мож ет оказаться усп еш н ой и п озволи т полн остью избеж ать хи рур­ гического леч ен и я. Р езекц и я п о р аж ен н о й о бодоч­ ной к и ш к и — о сн о вн о й метод, следует такж е нож ку больш ого сал ьн и к а улож ить между колоректальн ы м ан астом озом и деф ектом м очевого пузы ря. С ви щ в стен ке м очевого пузы ря о бы чн о н астолько м ал ен ь­ ки й , что не всегда необходим о его уш и ван и е, д р е н и ­ рован и е катетером , — и это все, что требуется в д а н ­ ной ситуации. Р ец и ди в сви щ а во зн и кает редко, за

124 • Глава 7. Дивертикулярная болезнь

исклю чением случаев, когда си гм ови дная к и ш к а не резецируется, а просто отделена от сви щ а с п л асти ­ кой устья свищ а, в этом случае им еется неприем лем о вы сокая частота рецидива, составляю щ ая при м ерн о 3 0 -5 0 % .

Экстренное лечение Х ирургическое лечение острого ди вертикулита п р и м еняется для устранения н агн о ен и я брю ш и н ы , если оно сильно расп ростран ено, или при отсутствии эф ф екта от самого лучш его лекарствен н ого л еч ен и я (блок 7-2). Э к стренн ое л ечен ие м ож но сум м ировать, ответив на три вопроса: когда оперировать, когда проводить резекцию и когда ф орм ировать ан асто ­ моз? Б л ок 7 - 2 . Хирургические методы лечения при перфорационном дивер-

тикулите К он сер вати вны й

•

Ушивание перфорации, с или без дренирования, с или без стомы поперечно-ободочной кишки

Экстериоризац ия Рад и кал ьны й

•

Резекция без анастомоза

•

Резекция с анастомозом

•

Резекция с анастомозом и колостомией

Печатается с разрешения, из KrukowskiZ.H., M athesonN.A . Em er­ gency surgery for diverticular disease complicated by generalized and faecal peritonitis: a review / / Br. J . Surg. — 1984. — Vol. 71. —

P. 921-927.

Когда оперировать? Это наиболее слож ны й из трех вопросов. К огда абдом инальны е сим п том ы огран ичены левы м н и ж ­ ним квадрантом , а си стем ны е п роявл ен и я м и н и ­ м альны , н ем н огие будут стор о н н и кам и эк стр ен н о й о п ерации. С другой стороны , в ситуации, когда есть п ризнаки расп ростран енн ого п ери тон и та и свобод­ н ы й газ, п ок азан а эк стрен н ая оп ер ац и я по поводу р асп ространенного перитонита н ея сн о й этиологи и . Д ля оставш ейся части больны х п оказан ы такти ка эн ерги ч ной и н тен си вн ой терапии и ан ти би оти ко тер апия. П орази тельно, к а к бы стро при таком л еч е­ н ии мож ет улучш аться состоян ие п аци ентов иногда с явн о вы раж ен ны м и п ри зн акам и к о н там и н ац и и б р ю ­ ш ины . М ы им еем случаи успеш ного л еч ен и я п а ц и ­ ентов с рен тгенологическим и п р и зн акам и свободной п ерф орации без оп ерац и и л и бо потом у, что бы стро п рои зош ло улучш ение к л и н и ч еского состоян и я, либо потом у, что р и ск хирургического вм еш ательства был очень вы соким . О птим альная такти ка ведения п ац и ен та требует п о стоян ны х осм отров, в идеале — одним и тем же

вр ачо м . П о п ы тка кон сер вати вн о го л ечен и я требу­ ет готовн ости к пересм отру такти ческого решения о бой ти сь без о п ер ац и и в свете развиваю щ егося кли­ н и ческо го ответа. В м оем отделен ии п о п ы тк а консер­ вативного л еч ен и я позволи тельн а в течение 3 дней до о кон чательн ого хирургического вмешательства. Н ап роти в, в п р ак ти к е север о ам ер и к ан ски х врачей абсц ессы редко дрен и рую тся чр еско ж н о , большин­ ство из которы х м енее 5 см в диам етре, рассасыва­ ю тся с пом ощ ью кон сервати вн ы х м ер оп ри яти й [40]. Э к стравазац и я кон тр аста увеличивает вероятность хирургического вм еш ательства во врем я экстренно­ го поступ лен и я, н о сам а по себе не является абсо­ лю тн ы м п о к азан и ем д л я эк стр ен н о й операц и и [39, 40]. Л а п ар о с к о п и я о п и сы вается п ри диагностике и леч ен и и острого ди вертикулита. Х отя мы диагности­ руем ф л егм о н о зн о е восп ален и е си гм о ви дн о й кишки во время ди агн о сти ч еско й л ап ар о ск о п и и п о поводу п одозрен и я на ап п ен ди ц и т, каж ется и зли ш н и м при­ м ен ен и е и н вази вн о й м етодики при дивертикулите, когда леч ен и е м ож ет бы ть устан овлен о с помощью альтерн ати вн ы х м етодов. Т ак ая кон сер вати вн ая так­ ти к а при вела к сущ ествен н ом у сн и ж ен и ю частоты экстрен н ы х о п ер ац и й по поводу дивертикулярной б олезни си гм о ви дн о й к и ш к и за п о следн и е 25 лет без видим ого ущ ерба (см. рис. 7-7).

Когда выполнять резекцию? П оказан и е к о п ер ац и и — ген ерали зован н ы й или к аловы й п ер и то н и т или, более часто, невозможность р азр еш ен и я п р о ц есса кон сер вати вн ы м и мерами. П р и хирургическом вм еш ательстве стрем ятся устра­ н и ть н агн оен и е в б р ю ш н о й п олости путем удаления его и сточн и ка. К ри ти чески й ан ал и з опубликованных дан н ы х подтверж дает увеличение частоты выжива­ н и я при тяж елы х гн ой н ы х процессах, если предпри­ н и м алась эк стр ен н ая р езек ц и я к а к п ротивовес бо­ лее к о н сер вати вн о й о п ер ац и и без резекции_толстой к и ш к и , п ри ко то р о й исход зависел от дренирования и п р о к си м ал ьн о й ко ло сто м и и [24] (рис.~7^9)Г~Это о бъ ясн яет, почем у реком ендую т резец и ровать сиг­ м овидную киш ку. Более п р о блем ати чн а си туац и я, когда операцию вы п олн яю т преж деврем ен н о или когда ди агн оз яв­ л яется н еож и дан н ы м ; п о сл едн яя ситуация возникает обы чн о и з-за ош и бо ч н о й ди агн о сти к и н агн о ен и я ги­ н ек о л о ги ческ о й или ап п ен д и к у л яр н о й природы . Од­ нако все в больш ей степ ен и с р асп р о стр ан ен и ем при­ м ен ен и я л ап ар о ск о п и и в ди агн о сти ке острого живо­ та м ож ет бы ть обн аруж ен а во сп ал ен н ая левая часть толстой к и ш к и с р азли ч н о й степ ен ью выраженности воспали тельн ого ответа брю ш и н ы . В этих условиях о бо сн о ван н о избеж ать р езек ц и и и полож иться на п о сл ео п ер ац и о н н о е введение ан ти би о ти ко в. Необхо­ дим ость в этом во зн и к ает редко, н о п о сто ян н о при­ водит к бы стром у разр еш ен и ю без п овторн ой опера­

ции. А д р е н и pi р а я хи[ р е зе к ц г П ож ил] длитель

и часто за т ь с я I эта one л ет ал ь н м ож нос рованш э т и х с л; И спс э к стр е н в о зм о ж н о не ет ред к консерЕ обы чно

Когда К ак ] ровать ] формир тельное н и я без Х артма! н и я ЭКС' к и . Без ан а ст о м несосто; СИТ CBOi

ф орм ир! н ал ожег ц и ей ку та к о г о ; формир< стоятель н ак л ад ы

Лечение • 125

Дренирование Колостомия Экстериоризация Резекция - анастомоз Резекция + анастомоз Резекция + анастомоз + колостомия

i

~ i - - - - - - - - - - - - - - - 1- - - - - - - - - - - - - - - 1- - - - - - - - - - - - - - - I

5

10

15 Процент

20

ции. А льтернативный вы бор ф орм и рован и я стомы , дренирование или резек ц и я н еоправд анны . Н ек о то ­ рая хирургическая догм атичность м ож ет диктовать резекцию для устранения и сточн и к а перитонита. Пожилые или ослабленны е пац и ен ты подвергаю тся длительной процедуре с объем ной резек ц и ей к и ш к и и часто ф орм ированием стом ы , которая м ож ет о к а ­ заться постоянной. Н есм отря н а то что н екоторы м и эта операция восприн им ается к ак ж изн есп асаю щ ая, летальность и частота осл ож н ен и й , неудобство и во з­ можность второй объем н ой лап аротом и и для ф о р м и ­ рования анастом оза делает м оим п редпочтен ием в этих случаях н ер езек ц и о н н ы й подход. Используя тактику консервати вн ого л еч ен и я с экстренным обследованием всяк ий раз, когда это возможно, проблем а оп ери рован и я на восп ал ен н о й , но не п ерф орированной толстой к и ш к е во зн и к а­ ет редко. Каж ды й хирург долж ен знать, что такая консервативная м етодика не тол ько возм ож н а, н о и обычно предпочтительна.

Когда формировать анастомоз? Как и данны е выш е реком ен д ац и и , когда о п ер и ­ ровать и вы полнять резекци ю , для реш ен и я, когда формировать анастом оз, требую тся опы т и рассуди ­ тельность. В последней четверти XX века сооб раж е­ ния безопасности при вел и к пропаган де оп ерац и и Хартманна как н аиболее безопасного сп особа л еч е­ ния экстренных состоян и й левой части толстой к и ш ­ ки. Безотлагательная резекц и я без ф орм и рован и я анастомоза устраняет и сто ч н и к н агн оен и я без ри ска несостоятельности анастом оза. О днако это п р и н о ­ сит свой сп ец и ф и ч еск и й набор проблем . О тказ от формирования анастом оза означает, что потребуется наложение стомы с уш иванием или эк стери ори зацией культи п рям ой ки ш ки . Этот м етод потребует такого же уровня технических навы ков, к ак и для формирования анастом оза в н еб лагоп ри ятн ы х о б ­ стоятельствах. К олостом а в левой подвздош ной ям ке накладывается с натяж ением , сп особн ы м привести к

25

30

Рис. 7-9. Смертность после консервативных и радикальных хирургических вмешательств по поводу распространенного и калового перитонита. Приводится с разрешения из Krukowski Z.H., Matheson N.A. Emergency surgery for diverticular disease complicated by generalized and faecal peritonitis: a re­ view // Br. J. Surg. — 1984. — Vol. 71. — P. 921-927.

о сл о ж н ен и ям , н асто л ько же п роблем ати ч н ы м , к ак и плохой анастом оз. Р асхож дение л и н и и ш вов н а куль­ те п р ям о й к и ш к и мож ет п ривести к серьезном у п е ­ р и тониту, осо б ен н о если вн у тр и бр ю ш и н н ая п о р ц и я к и ш к и д л и н н ая и содерж ит кал. Ш и рокое р асп р о стр ан ен и е оп ы та ф о р м и р о ван и я ан астом оза н еп о сред ствен н о после р езек ц и и по п о ­ воду н еп роходи м ости толстой к и ш к и п ри вело к уве­ л и чен и ю п р и м ен ен и я этого м етода у п ац и ен то в после р езек ц и и по поводу п ер ф о р ати вн о го ди верти кули та с н и зк и м р и ск о м н есостоятельн ости анастом оза. А н а­ стом оз долж ен ф о р м и р о ваться только у полностью п одготовленного п ац и ен та с до статочн ой анестезией и только оп ы тн ы м хирургом. Х орош ие п осл ео п ер а­ ц и о н н ы й уход и наблю ден и е п озво л яю т предугадать р азвитие и лечи ть сердечно-сосудистую н естаби ль­ н ость и ги п оксем и ю , что способствует заж и влен и ю анастом оза. В других обстоятельствах соображ ен и я безоп асн о сти долж н ы перевеш ивать хирургический энтузиазм , а ф о р м и р о ван и е ан асто м о за следует о т­ лож ить.

Кровотечение В п ред о п ер ац и о н н о м периоде следует эн ер ги ч н о пы таться установить и сто ч н и к крово течен и я л и б о с п ом ощ ью ан ги о гр аф и и , если им еется акти вн ое к р о ­ вотечение, или с п ом ощ ью сц и н ти гр аф и и с м еч ен ы ­ м и эр и тр о ц и там и , если кровотечен и е м енее острое. Е сли эти м етоды н еэф ф ек ти вн ы , следует п опы таться устан ови ть м есто крово течен и я с пом ощ ью и н тр ао п ер ац и о н н о й ко ло н о ско п и и . Е сли и сто чн и к к р овотече­ н и я все ещ е не удается н айти и п оэтом у п ри ц ельн ая р езек ц и я н ево зм о ж н а, долж н а вы п о л н яться «слепая» субтотальная к о лэкто м и я. К огда это н еобходим о, со ­ сто ян и е п ац и ен та о бы чн о тяж елое и н еб лагоразум но ф о р м и р о вать п о д в зд о ш н о -п р ям о ки ш еч н ы й ан а сто ­ м оз [31]. Заверш ен и е о п ер ац и и с п ом ощ ью и леостом ы и уш и ван и е культи п р ям о й к и ш к и — благоразум ­ н ы й способ. В озм ож ность во сстан о вл ен и я н еп р е­ ры вн ости к и ш еч н и к а м о ж н о рассм отреть позж е.

126 • Глава 7. Дивертикулярная болезнь

РЕКОМЕНДАЦИИ Консервативное лечение Быстрое разреш ен ие явн о расп ростран енн ой к о н ­ там и н ац и и брю ш ной полости после эн ерги ч н ой к о н ­ сервативной терапии с и н ф узи он н ой терап ией, соот­ ветствую щ им м онитори нгом и си стем ны м н азн ач е­ нием ан тиби отиков п остоян н о происходит у боль­ ш инства пациен тов в п ракти ке м оего отделения. Н е ­ см отря на то что отдельны й ан ти би оти к м ож ет быть н астолько же эф ф екти вен , как и их к о м б и н ац и я, нет данны х о преим ущ ествах п ри м ен ен и я к ак ого-л и бо из них, а больш инство являю тся дорогим и. В тече­ ние многих лет стойкий ответ на введение п реп ара­ та, отраж аю щ ий степень ко н там и н ац и и , доказы вает успеш ность этого лечен ия. С очетан ие м етрон и д азо­ ла внутрь и ф и м ето п р и м а является эф ф екти вн ы м в о тн о ш ен и и как аэробны х, так и ан аэробн ы х м и к р о ­ орган и зм ов и п ри м еняется при м енее тяж елы х слу­ чаях. Д ля больш инства н агн оен и й ком б и н и рован н ая терапия предпочтительна: ген там и ц и н (7 м г /к г вн у­ три вен н о, раз в день) для бы строй бактери ц и д н ой акти вн ости в о тн ош ен и и грам отрицательной к и ш еч ­ ной м и кроф лоры и м етронидазол (500 мг вн утри вен ­ но 3 раза в день) для ан аэробн ы х м и кроорган изм ов. Т ребования в отнош ен ии акти вн ости проти в эн те­ ро к о кк о в и при м ен ен и е производны х п ен и ц и л л и н а остаю тся неубедительны м и и не являю тся обязатель­ ны м и для первоочередного леч ен и я. л П ригодны е альтернативны е к о м б и н ац и и i вклю чаю т м етронидазол и ц еф у р о к си м /ц еф отаксим или оди н оч н ы й препарат, ан ало® гичны й ам оксиклаву, им и п и н ем у или ц еф о к ситину [28]. Н есмотря на то что ан ти б и оти к и — осн ова к о н сер ­ вативной терапи и, о н и долж ны всегда назначаться перед операцией: сущ ественное вли ян и е систем ны х ан ти би отиков на сни ж ен и е ж и зн есп особн ости б а к ­ тери альн ой популяци и при п ери тон и те достоверн о установлено [45].

Оперативная стратегия П одготовка п ац иен та, подвергаю щ егося лап аротом ии по поводу вы раж енн ого внутрибрю ш ного гн о й ­ н ого процесса, требует исчерпы ваю щ ей кли н и ч еской о ц ен к и , и н ф узи он н ой терапии и н азн ач ен и я ан т и ­ би оти ков, поддерж иваем ы х соответствую щ им м о н и ­ торингом , которы е долж ны продолж аться в течение всего п осл еоп ерац и он н ого периода.

Доступ С реди нны й разрез используется и з-за своей п р о ­ стоты, возм ож ности надеж ного уш и ван и я и н и зк ой частоты раневой и н ф ек ц и и [46]. П редпочтитель­ но вы полнять разрез кож и правее пупка, п о ск о л ь ­

ку так он не п ересекается с лю бой левосторонней стом ой. М еханические м еры п редосторож ности, ко­ торы е сводят к м иним ум у загр язн ен и е краев раны брю ш н ой стенки и н ф и ц и р о ван н ы м внутрибрюшным м атери алом , вклю чаю т обклады ван и е ран ы полотен­ цам и, п ластиковое кольцо, ран евой протектор и при­ м ен ен и е м етод и ки «красного п олотен ц а опасности». З агр язн ен и е ран ы стен ки брю ш н ой полости должно м и н и м и зи р о ваться путем элевац и и брю ш н ой стенки, асп и р ац и и гноя и ко н там и н и р о ван н о й перитонеаль­ ной ж и дкости через м ален ьки й разрез в брю ш ине, до того к ак о н а просочи тся вверх и загр я зн и т рану. В этой ситуации у м ален ького разреза имеются только недостатки, из которы х нем аловаж н ы м яв­ ляется то, что разрез не позволяет то ч н о оценить р асп р о стр ан ен н о сть п ораж ен и я брю ш и н ы и толстой ки ш ки . О гран и чен н ое о бн аж ен и е и доступ приво­ дят к н еадекватн ой оп ер ац и и с н еп олн ы м туалетом и п ром ы ван и ем брю ш н ой полости и ограничением м о би л и зац и и толстой к и ш к и . П олн ы й доступ ко всем квадрантам ж и вота п озволяет точн о оценить и к л асси ф и ц и р о вать кон там и н ац и ю . Неопытность, ж елание оправдать реш ен и е оп ери ровать и ожидание н еб л агоп ри ятн ого исхода часто вы зы ваю т завыш ения тяж ести гн о й н о го п о раж ен и я брю ш и н ы . Н есм отря на то что о п ер ац и я п ровод и тся по по­ воду доброкач ествен н о го заболеван и я, им еется мало осн о в ан и й для кли н о ви дн о го и ссеч ен и я нескольких сан ти м етров си гм о ви дн о й ки ш ки . М о б и ли зац и я ле­ вой части толстой ки ш к и долж н а соответствовать ра­ ди кальн о й о п ер ац и и по поводу р ак а с р у ти н н ой (хотя не всегда) м о би л и зац и ей селезен очн ого изгиба, для того чтобы м ож н о бы ло налож ить стому или сфор­ м и ровать ан асто м о з без н атяж ен и я. О бъем резекции толстой ки ш к и диктуется р асп р о стр ан ен н о стью вос­ п ал ен и я и адекватностью ар тери альн ой пульсации в точке пересечен и я. Е сли в просвете толстой к и ш к и им еется много каловы х м асс, их следует эвакуи ровать, даж е когда вы п олн яется о п ер ац и я Х артм ан н а, для того чтобы избеж ать п ер ф о р ац и и каловы м кам н ем и непроходи­ м ости п рокси м ал ьн ее стомы . Д оступ к п р ям о й киш ­ ке требуется при экстр ен н ы х вм еш ательствах н а ле­ вой части ободочн ой ки ш ки . П рям ую ки ш ку следует о бязательн о п ром ы вать через задн и й проход в каче­ стве п р о ф и л ак ти ч еско й меры для сн и ж ен и я риска н есостоятельн ости уш итой культи п р ям о й ки ш к и и в случае н ео со зн ан н о резец и руем ого рака.

Операция Хартманна Если услови я исклю чаю т безо п асн о е ф о р м и р о ­ вание ан астом оза, п ересечение левой части ободоч­ ной к и ш к и вы п о л н яю т через тр еп ан ац и о н н у ю рану в левом н и ж н ем квадранте, вы бирая п л о ск и й уча­ сток ж ивота и п редпочитая прои зводи ть разрез че­ р ез прям ую м ы ш цу ж ивота. Т аким образом , м ож но

с н и з и т ь вере у ш и в а н и я л£ о п ер а ц и ю , т преры вн ости к и ш к и може сш и ваю щ его (в к л ю ч ая уш т а л ь н о й кол: п р и у ш и ваш ш в о в . О днор ш о в м оноф и и л и 3 /0 укре: щ и м и с я шва: в будущ ем и.

Анастомоз резекции Х отя нео т о л с т о й киш н о й достигав б о л е е эс^ети н е доказана, т е р м и н а л ьн ь ю тся катетер п р и е м н о го у г и ч е ск и й 1ш с и м ал ь н ее п о б л а с т и и п] н ы й гофрир< ф о н н о м у эф> К И Ш К И

К

LUJ

Э т о предотв{ 16G в шланг зы в аю ш его с П реимущ е ся в т о м ,ч т о о б р азо ван и е у с т р ан е н о , а ф ор м и р о ван ! м ы в а н и я и П1 к р е с тц а и д н н и я проксим ю т колоректг м о щ ь ю откр ш ва, выполн н ал о ж ен и и а м е с т а для на.

Правила нг В течение н и е брю ш но тетрац и кли н ! тр и б р ю ш н о й соответствую ц и к л и н а вын п р еп а р ат для

Обсуждение • 127

снизить вероятность грыжи ок о ло стомы . И збегание ушивания латерального пространства упрощ ает как операцию, так и последую щ ее восстан овлен ие н е­ прерывности ки ш ечника. У ш ивание культи п рям ой кишки может быть вы полн ено с пом ощ ью реж ущ есшивающего аппарата или уш и ван и я, хотя м ой оп ы т (включая уш ивание культи п рям ой к и ш к и после то ­ тальной колэктом ии по поводу В ЗК ) указы вает, что при ушивании редко наблю дается несостоятельность швов. Однорядный серозн о-сл и зи сты й н еп реры вн ы й шов монофиламентной рассасы ваю щ ей ся нитью 2 /0 или 3/0 укрепляется двумя д л и н н ы м и нерассасы ваю шимися швами у латеральны х к он ц ов для облегчения в будущем и дентиф икации культи прям ой киш ки .

Анастомоз непосредственно после резекции Хотя необходимость м ехани ческой подготовки толстой киш ки сп орн а, ее п ром ы вание в о п ер а ц и о н ­ ной достигает почти идеального о чи щ ен и я и явл яется более эстетичной, хотя к л и н и ч еская эф ф екти вн о сть не доказана. А ппендикс или, при его отсутствии, терминальный отдел подвздош ной ки ш ки интубируются катетером Ф олея. В отсутствие изготовленн ого приемного устройства гоф ри рован н ы й ан естези о л о ­ гический ш ланг вставляю т в толстую ки ш ку п р о к симальнее п ораж енной патологи ческим процессом области и привязы ваю т нейл он овой нитью . Р и ги д­ ный гофрированный ш ланг м ож ет приводить к с и ­ фонному эф ф екту с присасы ванием стен ки толстой кишки к ш лангу, когда вы п олн яется пром ы вание. Это предотвращается путем вставления иглы разм ера 16G в шланг для устран ени я н и зк ого давл ени я, вы ­ зывающего си ф он н ы й эф ф ект. Преимущества радикальной резекц и и заклю чаю т­ ся в том, что непредвиденное злокач ествен н ое н о в о ­ образование мож ет бы ть соответствую щ им образом устранено, а здоровая ки ш ка будет получена для формирования возм ож ного анастом оза. П осле п р о ­ мывания и пересечения прям ой ки ш к и между м ы сом крестца и дном к арм ан а брю ш ины и после пересече­ ния проксимальной части толстой ки ш ки ф орм и р у ­ ют колоректальный анастом оз « к о н ец -в-к он ец» с п о ­ мощью открытого однорядн ого серозн о-сл и зи сто го шва, выполняемого узловы м и ш вам и нитью 3/0. П ри наложении ан астом оза на этом уровне, видим о, нет места для налож ения «разгрузочной» стомы.

Правила назначения антибиотиков В течение м ногих лет п ракти ковалось п р о м ы ва­ ние брюшной полости и стен о к ран ы раствором с тетрациклином и з-за н изкой частоты раневой и внутрибрюшной и н ф екц и и [46]. С лож н ость получения соответствующей парен терал ьн ой подготовки тетр а­ циклина вынудило см ени ть его на ц еф отакси м к ак препарат для л аваж а (1 м г/м л 0,9% раствора натри я

хлорида). Э тот раствор используется в течение м н о ­ гих лет дл я м естного п р и м ен ен и я в педиатри ческой п р акти ке со ср авн и м ы м и результатам и, а п ро до л ж а­ ю щ аяся п р о вер ка подтверж дает его экви вален тн о сть у взрослы х. С р еди н н ы й р азрез уш и вается н еп р е­ ры вн ы м ш вом нитью и з 1-п о л и д и о ксан о н а, а затем п ром ы вается п о дко ж н о е п р о стран ство, предш ествуя п ерви чн ом у ш ву к о ж н о й ран ы . Э та м етоди ка даж е в тако й «грязной» хирургии соп ровож дается н и зк о й ч а ­ стотой р ан ево й и н ф е к ц и и , а п ер ви ч н о -о тл о ж ен н ы й ш ов не требуется после п ервой л ап ар о то м и и . П о сл е­ о п ер ац и о н н о е введение ан ти б и о ти к о в продолж аю т в течен и е только 3 дн ей , о бесп ечи вая эл и м и н ац и ю загр я зн ен и я брю ш и н ы . К о н ц ен тр ац и ю ген там и ц и н а проверяю т р аз в ден ь, и даж е если систем н ое во с­ пален и е удерж ивается в течен и е 3 дн ей , уже будут доступ н ы дан н ы е п осева м атериала, взятого во врем я о п ер ац и и , на культуру и чувствительность для см ены ан ти би оти ков.

ОБСУЖДЕНИЕ Время экстренного вмешательства Если бы всем пациентам с ди вертикулярной б о ­ лезнью си гм овидной ки ш к и бы ла нуж на оп ерац и я, проводились бы р ан н и е п лановы е вм еш ательства с предпочтением одн о этап н о й о п ерац и и во время э к с ­ трен н ого поступления. О днако экстрен н ая операция требуется менее чем четверти пациентам , а бол ьш и н ­ ство пац и ен тов без «тяжелого дивертикулита» не и с­ пы ты ваю т сущ ественны х рецидивны х ослож н ен и й в течение следую щ их десяти лет [47]. Ч резм ерн о акти в­ ны й подход, порож даем ы й энтузиазм ом или н ео п ы т­ ностью , может приводить к н ако п л ен и ю больш ого числа наблю дений пациентов, получивш их хирур­ гическое лечение с н и зк о й летальностью и частотой ослож нений и вы сокой частотой одн оэтап н ы х вм е­ ш ательств. В ероятно, значительное число пациентов с ум еренны м дивертикулитом подвергаю тся операции исходя из убеж дения, хотя и неум естного, что это сп а­ сет им ж изнь. В таких условиях дан н ы е могут свиде­ тельствовать в поддерж ку консервативной хирургии в леч ен и и ослож н ен н ого дивертикулита, н о соврем ен ­ ные представления предполагаю т, что непроведение о п ерац и и мож ет бы ть столь же эф ф екти вн о . Больш ое количество п ациентов, не подвергш ихся хирургиче­ ском у лечению за период исследования, будет сп о ­ собствовать объ ясн ен и ю этого м нения.

Радикальная операция в сравнении с консервативной Х отя ко свен н ы е дан н ы е поддерж иваю т к о н ц е п ­ ц и ю , что устран ен и е и сто ч н и к а гн о й н о го во сп ал е­ н и я (путем р езек ц и и ) в бо льш и н стве тяж елы х ф орм

128 • Глава 7. Дивертикулярная болезнь

перитонита сопровож дается н и зк ой летальностью [24], два ран д ом изированны х исследован и я, в к о то ­ рых сравни валась первичная резекц ия с ф о р м и р о в а­ нием проксим альной стомы и д р ен и ро ван и ем , п о к а ­ зали низкую летальность в группе кон сер вати вн о го хирургического л ечени я [11, 12]. И это заслуж ивает вни м ан и я.

Первичный анастомоз П ервичн ая резек ц и я и налож ение ан асто м о за во время экстрен н ого поступления все чаш е предлагает­ ся как метод л еч ен и я, даж е п ри наличии ди ф ф узн ого или калового перитонита [48]. Т акая такти ка о стает­ ся сп орной и мож ет при м ен яться и зби рательн о, но только когда обстоятельства благоприятствую т.

Последующее плановое хирургическое лечение М нения относи тельно необходим ости хирургиче­ ского вм еш ательства после к он сервати вн ого л ечен и я острого эпизод а ди вертикулита разделяю тся. А мброзетти (A m brosetti) детали зи ровал д о к а ­ зательство, дем онстрирую щ ее взаи м о о тн о ­ ш ения между сем идесятью эп и зо д ам и , п од­ тверж ден ны м и дан н ы м и КТ, и р и ском о т ­ сроченны х ослож н ен и й . П ац иен ты о ц ен и в а­ л и сь как «легкие», им ея р и ск рец и д и ва э п и ­ зода 14%, тогда как образую щ ие группу «тя­ желых» имели р и ск 39% [40, 47]. О днако вывод из этого п олезн ого наблю дения заклю чается в том , что больш и н ство п ац и ен то в не страдает от доп ол н и тел ьн ого приступа. Н еобходи ­ м ость проведения последую щ ей к олэк то м и и при этом уровне ри ска остается спорн ы м вопросом . Р аз­ нообразие проявлений острого заболеван и я и ш и р о ­ кий спектр пациентов не позволяю т делать катего­ ричн ы е утверж дения и такти ка л еч ен и я определяется индивидуально. Н априм ер, пож илы е и ослабленны е пациенты с ум еренны м приступом , бы стро р азр еш а­ ю щ им ся под влияни ем ан ти би оти ков, долж н ы п р о ­ сто находиться под н аблю дением , так как р ец и д и в м аловероятен. Существует согласованная позиция, что р и ск р е­ цидива у более молодых пациентов (младш е 40 или 50 лет) составляет порядка 25%, н о эта ц и ф ра и н ­ терпретируется по-разном у, с одной стороны , как подтверж даю щ ая необходим ость элективного хирур­ гического лечения [8] или, с другой стороны , п о к а­ зы ваю щ ая, что больш инству пациентов не требуется проведение операции и всем необходим а только к о н ­ сервативная терапия [49]. А мброзетти сообщ ает, что

частота рецидива составляет 60% для молодых паци­ ентов с первоначально тяж елы м эпизодом нагноения, и даже легкая ф орм а несет р и ск 23% дополнительны! ослож нений [40]. Н есмотря на такой высокий риск рецидива, он не является универсальны м , а тяжесть им ею щ егося эпизода может бы ть более важна, чем возраст [50], имеется ф орм ирую щ ееся согласие, что лю бы м пациентам в возрасте младш е 50 лет, поступа­ ю щ им с тяж елы м эпизодом дивертикулита, который купировался, следует предлагать плановую резекцию. Л ю бы е п ац и ен ты , п о сту п аю щ и е во второй разе остры м н агн о ен и ем , даж е если его распространен­ н ость о гр ан и ч ен а, д о л ж н ы рассм атриваться для о п ер а ц и и , учи ты вая соп утствую щ и е факторы ри­ ска. П л ан о во е вм еш ател ьство у м олоды х пациентов явл яется н асто л ь к о же б л аго п р и я тн ы м , как и обо­ сн о в ан н ы м , н о, п о м н ен и ю б о л ьш и н ства, предпо­ чти тельн а о п ер а ц и я п о сле о д н о к р атн о го приступа. П олучен ы н ек о то р ы е д ан н ы е, что длительное на­ зн ач ен и е плохо всасы ваю щ и х ся ан ти би о ти ко в и меса л ази н а м ож ет сн и ж ать частоту и тяж есть эпизо­ дов во с п ал ен и я ди в ер ти к у л а [51], а это может быть м етодом , р ассм атр и ваем ы м у п ац и е н то в с высоким р и ск о м о п ер ац и и . Т аки м же образом увеличилась частота п о сту п л ен и я п ац и ен то в, принимающих нпвп, что п р ед п о л агает кр и ти ческу ю переоценку их н еоб ходи м ости у пож илы х.

Роль лапароскопической хирургии Л ап ар о ско п и я реком ендуется при диагностике и леч ен и и острого ди верти кули та [52], но аргументы за и п ротив остаю тся о сн о в ан н ы м и н а единичных случаях. Реш ить вопрос д о л ж н о исследование срав­ нен и я л ап ар о ск о п и ч еск и х и откры ты х операций. Н ак о п л ен о больш ое число о п у бли кован н ы х данных, подтверж даю щ их п р и м ен и м о сть лапароскопическиасси си ти р о ван н ы х м етоди к для п лан овой резекции (табл. 7-1). Н есм отря на некоторы е публикации, по­ свящ ен н ы е ср авн и тельн ой стои м ости лапароскопи­ ческих вм еш ательств при ди вер ти ку л яр н о й болезни, нет со вр ем ен н о го эпидемиолого-экономического ан али за в поддерж ку или проти в всеобщ его перехода н а этот подход. К ром е того, п убли кац и и могут пока­ зать более предпочтительную карти н у лапароскопи­ ческой хирургии в о тн о ш ен и и частоты осложнений и частоты перехода на откры тое вмеш ательство, чем в дей стви тельн ости . Тем не м енее при успешности, л ап ар о ск о п и ч еск ая р езек ц и я по поводу дивертику­ л яр н о й болезни си гм ови дн ой ки ш к и и м еет преиму­ щ ества в со к р ащ ен и и ср о ко в го сп и тали зац и и и вы­ здоровлен и я.

Список литературы • 129 Таблица 7-1. Лапароскопические вмешательства по поводу дивертикулярной болезни сигмовидной кишки: обзор исследований, содержащих более 50 операций Ав то р

Го д

Двиведи и д р. [53]

2002

Вуиппо и др. [5 4 ]

2002

Чи сло

П е р е хо д

Ум ерло

66

1 3 ( 1 9 ,7 % )

0

179

2 5 ( 1 3 ,9 % )

0

Сенегаоре и д р . [5 5 ]

2002

61

4 ( 6 ,4 % )

0

Требуше и д р. [5 6 ]

2002

170

7 ( 4 .1 % )

0

Туэш и др. [57]

2001

77

1 3 ( 1 6 ,8 % )

0

Варгас и др. [58]

2000

69

1 8 ( 2 6 ,1 % )

0

Буржель и д р. [59]

2000

56

8 ( 1 4 ,3 % )

0

Кокерлинг и д р. [6 0 ]

1999

304

2 2 ( 7 ,2 % )

3 ( 1 ,0 % )

Шлякта и др. [61]

1999

92

6 ( 6 ,5 % )

0

Синизер [62]

1999

65

3 ( 4 ,6 % )

0

Смаджа и др. [63]

1999

54

5 ( 9 ,2 % )

0

Берту и Ш а р б о н н э [6 4 ]

1999

110

9 ( 8 ,2 % )

0

Петропулос и д р . [6 5 ]

1998

1 71

1 8 ( 1 0 ,5 % )

1 ( 0 ,6 % )

Шидек и др. [66]

1998

Общее число

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Лечение ослож н енн ого острого дивертикулита требует вдумчивой к ли нической о ц ен к и , соответ­ ствующих визуализирую щ их исследован ий и хирур­ гической стратегии, сочетаю щ ей консерватизм до операции и радикальны й подход в случае необходи­ мости достижения низкой летальн ости и сн иж ени я рвня осложнений.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ • Дивертикулярная болезн ь си гм овидной ки ш ки я в ­ ляется частой. • Экстренные поступления редки. • КТ с контрастом — наилучш ий эк стрен н ы й метод исследования. • Экстренная операция требуется м енее чем в 25% поступлений. • Абсцессы менее 5 см в диам етре разреш аю тся с помощью антибиотиков. • Если требуется о п ерац и я, резекц и я — наилучш ий способ. » Первичный анастом оз безопасен в отдельны х слу­ чаях. • Плановая резекция долж на предлагаться п ац и е н ­ там в возрасте младш е 50 лет после одн ократного экстренного поступления и после двух поступле­ ний в возрасте старш е 50 лет.

57

8 ( 1 4 ,0 % )

1 ( 1 ,8 % )

1531

1 5 9 ( 1 0 ,4 % )

5 ( 0 .3 % )

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Cilia J.C j. W ilde С .С.. Ngoi S.S., G o h P.M . Ung C.L. T rends o f diverticular disease o f the large bowel in a new ­ ly developed c o untry / / Dis. C olon R ectum . — 1991. — Vol. 34. - P. 4 9 8 -5 0 1 . P ainter N .S., B urkitt D .P. D iverticular disease o f the colon, a 20th century problem / / C lin. G astroenterol. — 1975. — Vol. 4. - P. 3 -2 2 . Pohlm an T. D iverticulitis / / G astrointest C lin. N orth Am. - 1988. - Vol. 17. - P. 3 5 7 -3 8 5 . Almy T .P ., Howell D.A. D iverticular disease o f th e colon / / N. Engl. J. M ed. - 1980. - Vol. 302. - P. 3 2 5 -3 3 1 . Parks T .G . N atural history o f diverticular disease o f the colon / / Clin. G astroenterol. — 1975. — Vol. 4. — P. 5 3 -6 9 . T u d o r R .G ., Farm akis N ., Keighley M .R .B . N ational audit o f com plicated diverticular disease: analysis o f index cases i / / Br. L Surg. - 1994. - Vol. 8 1 , - P. 7 3 0 -7 3 2 . Sim pson J., Scholefield J.H ., Spiller R.C. O rigin o f sym p­ tom s in diverticular disease / / Br. J. Surg. — 2003. — I Vol. 90. - P. 8 9 9 -9 0 8 . Х орош ий обзор. 8. Farm akis N ., T u d o r R .G ., Keighley M .R .B . T he 5-year n a tu ­ ral history o f com plicated diverticular disease / / Br. J . Surg. — 1994. - Vol. 81. - P. 7 3 3 -7 3 5 . 9. Schoetz D .J. U ncom plicated diverticulitis: indi cations for surgery and surgical m anagem ent / / Surg. Clin. N orth. Am. - 1993. - Vol. 73. - P. 9 6 5 -9 7 4 . 10. O 'K elly T .J.. Krukowski Z .H . A cute diverticulitis. N o n ­ operative m anagem ent / / Schein М ., Wise L. (eds). C rucial controversies in surgerv. — Basel: Karger Landes Svstems. — 1999. - Vol. 3. - P. 109—116.

130 • Глава 7. Дивертикулярная болезнь

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22. 23. 24.

25.

26.

K ronborg О. T reatm ent o f perforated sigm oid diver ticulitis: a prospective random ised trial / / Br. J. Surg. — 1993. — | Vol. 80. - P. 5 0 5 -5 0 7 . П ервое ран д о м и зи р о в ан н о е и сследование с н е к о то р ы ­ ми м етодол оги чески м и проблем ам и. Z eitoun G ., L aurent A., Rouffet F. et al. M ulticentre, ran dom ized clinical trial o f prim ary versus secondary sigm oid | resection in generalized p eritonitis com pli eating sigm oid diverticulitis / / Br. J. Surg. —2000. — Vol. 87. — P. 1366— 1374. Второе ран д о м и зи р о в ан н о е и сследование, п о к азы в аю ­ щ ее сн и ж ен и е частоты осл о ж н ен и й п ри п ерв и ч н о й резекции . W ong W .D ., W exner S .D ., Lowry A. et al. P ractice p aram ­ eters for the trea tm e n t o f sigm oid diverti culitis: supporting Id o cu m en tatio n / / Dis. C olon R ectum . — 2000. — Vol. 43. — P. 2 9 0 -2 9 7 . С евероам ери к ан ск и й согласительны й докум ент, обн о в л ен н ы й в 2000 г. K ohler L, Sauerland S, N eugebauer E. Diagnosis and treatm ent o f d iverticular disease: results o f a consensus developIm ent conference / / Surg. Endosc. — 1999. — Vol. 13. — P. 4 3 0 -4 3 6 . Sim pson J., Scholefield J.H ., Spiller R .C . Pathogenesis o f colonic diverticula / / Br. J. Surg. — 2002. — Vol. 89. — P. 5 4 6 -5 5 4 . W hiteway J., M orson B.C. Elastosis in diverticular dis­ ease o f the sigm oid colon / / G ut. — 1985. — Vol. 26. — P. 2 5 8 -2 6 6 . Wess L., E astw ood M .A ., Wess T .J., Busuttil A., M iller A. Cross linkage o f collagen is increased in colonic diverticulosis / / G ut. - 1995. - Vol. 37. - P. 9 1 -9 4 . A ldoori W .H ., G iovannucci E .L ., R im m E.B. et al. Prospective study o f physical activity and the risk o f sym ptom atic diverticular disease in m en / / G ut. — 1995. — Vol. 36,— P. 2 7 6 -2 8 2 . Papagrigoriadis S., M acey L., B ourantas N ., R ennie N. Sm oking m ay be associated w ith com plications o f diverticular disease / / Br. J . Surg. — 1999. — Vol. 86,— P. 923—926. Cam pbell K., Steele R.J. N on-steroidal an ti-inflam m atory drugs and com plicated diverticular disease: a case control study / / Br. J. Surg. - 1991. - Vol. 78. - P. 190-191. Burroughs S.H ., Bowrey D .J., M o rris-S tiff G .J., W illiam s G .T . G ranulom atous inflam m ation in sigm oid diverticu­ litis: tw o diseases or one? / / H istopathology. — 1998. — Vol. 33. - P. 3 4 9 -3 5 3 . G ledhill A., D ixon M .F. C ro h n ’s-like reaction in diverticu­ lar disease / / G ut. - 1998. - Vol. 42. - P. 3 9 2 -3 9 5 . Killingback M. M anagem ent o f perforated diver ticulitis / / Surg. C lin. N orth Am. - 1983. - Vol. 63. - P. 9 7 -1 1 5 . Krukowski Z .H ., M atheson N.A. Em ergency surgery for diverticular disease com plicated by generalized a n d faecal Iperitonitis: a review / / Br. J. Surg. — 1984. — Vol. 71. — P. 9 2 1 -9 2 7 . И стори ческ ая осн ов а для реком ен д ац и и п редпоч тени я радикальны х хирургических вм еш ательств к о н с ер в а ­ тивны м при тяж елом дивертикулите. H aglund U., H ellberg R., Johnsen С., H ulten L. C om pli­ cated diverticular disease o f the sigm oid colon: an analysis o f short and long term o utcom e in 392 patients / / Ann. C hir. G ynaecol. — 1979. — Vol. 68. — P. 41—46. Sim pson J., N eal K .R., Scholefield J.H ., Spiller R.C. P a t­ terns o f pain in diverticular disease and the influence o f

a c u te

d iv e r t ic u lit is

//

E u r. J.

G a s t r o e n t e r o l.

H e p a t o l. -

2003. 27.

28. f Лs в

V o l . 15. - P . 1005-1010. M u n s o n K . D . , H e n s ie n M . A . , J a c o b L . N . , R o b in s o n A .M , L i s t o n W . A . D iv e r t i c u l i t is : a c o m p r e h e n s iv e f o llo w - u p //

D is . C o lo n K e llu m J .M p r o s p e c t iv e ) d a m y c in in C lin . T h e r .

R e c t u m . — 1996. — V o l . 39. — P . 318—322. . , S u g e r m a n H . J . , C o p p a J . F . e t a l. R a n d o m iz e d c o m p a r is o n o f c e f o x it in a n d g e n t a m ic in / c lin t h e t r e a t m e n t o f a c u t e c o lo n ic d iv e r t ic u lit is // 1992. - V o l . 14. - P . 376-384.

Р ан д о м и зи р о в ан н о е и ссл едован и е, показы ваю щ ее, что оди н ан ти б и о т и к эк в и в а л ен те н ко м б и н ац и и .

С.А., B e l l i v e a u P . , T r u d e l J . L . , S t e i n B .L . , G o r d o n B . H . F i s t u l a s c o m p l i c a t i n g d i v e r t i c u l i t i s / / I n t . J.

29. V a s i l e v s k y

C o lo r e c t a l D is . -

1998. -

V o l.

13. -

P.

57-60.

30. T a n c e r M . L . , V e r i d i a n o N . P . G e n i t a l f i s t u l a s c a u s e d by d i v e r t i c u l a r d i s e a s e o f t h e s i g m o i d c o l o n / / A m . J . O b s te t. G y n e c o l . - 1996. - V o l . 174. - P . 1547-1550. M c G u i r e H . H . B l e e d i n g c o l o n i c d i v e r t i c u l a . A r e a p p r a is a l o f n a t u r a l h i s t o r y a n d m a n a g e m e n t / / A r m . S u r g . — 1994. -

31. ( ( b | V o l . 220. - P . 653-656. 1 Х орош и й м н о го ст о р о н н и й обзор дивертикулярных кровотечен и й . 32. K i m A . Y . , B e n n e t t G . L . , B a s h i s t В. e t a l . S m a l l b o w e l o b ­ s t r u c t io n

33. 34.

a s s o c ia t e d

w it h

s ig m o id

d iv e r t ic u lit is / /

A m . J.

R o e n t g e n o l . - 1998. - V o l . 170. - P . 1311-1313. R e g e R . V . , N a h r w o ld D . L . D i v e r t i c u l a r d is e a s e / / C u n . P r o b l . S u r g . - 1989. - V o l . 26. - P . 128-132. T h o m p s o n D . A . , B a i l e y H . R . M a n a g e m e n t o f a c u t e d i­ v e r t ic u lit is w it h a b s c e s s / / S e m in . C o l o n R e c t a l. S u rg . -

1990. -

V o l.

1. -

P.

74-80.

35. A m b r o s e t t i P., B e c k e r P . , T e r r i e r F . C o l o n i c d i v e r t ic u lit is : f i m p a c t o f i m a g i n g o n s u r g i c a l m a n a g e m e n t . A p r o s p e c t iv e /(я J s t u d y o f 542 p a t i e n t s / / E u r . R a d i o l . — 2002. — V o l . 12. I P. 1145-1149. О тличн ое сообщ ен и е из лиди рую щ его ц ен тра о влия­ нии визуализи рую щ их м етодов и с сл едован и я н а хирур­ гическое лечен ие. R a o P . M . СТ o f d i v e r t i c u l i t i s a n d a l t e r n a t i v e c o n d i t i o n s / / S e m i n U l t r a s o u n d C T M R . — 1999. — V o l . 20. — P . 86-93.

Eggesbo H.B., Jacobsen Т., Kolmannskog F. et al. Diagno­ sis o f acute left sided colonic diverticulitis by three radio­ logical modalities / / Acta Radiol. — 1998. — Vol. 39. P. 315-321. 38. Brengman M .L., Otchy D.P. Tim ing o f computed tomogra­ phy in acute diverticulitis / / Dis. Colon Rectum. — 1998. Vol. 41. - P. 1023-1028. 39. Kourtesis G .L., W illiam s R.A., W ilson S.E. Acute diverticu­ litis. Safety and value o f contrast studies in predicting need for operation / / Aust. N .Z . J. Surg. — 1988. — Vol. 58. P. 801-804. Ambrosetti P. D iverticulitis o f the left colon / / Taylor I.. Johnson C.D. (eds). Recent advances in surgery. — Ed­ inburgh: Churchill Livingstone. — 1997. — Vol. 20. — P. 145-60. Kang J.Y., Hoare J., T into A. et al. D iverticular disease of the colon on the rise: a study o f hospital admissions in Eng­ land between 1989/1990 and 1999/2000 / / Alim ent. Phar­ macol. Ther. - 2003. - Vol. 17. - P. 1189-1195. 42. Schwerk W .B., Schwarz S., Rothm und M . Sonography in acute colonic diverticulitis: a prospective study / / Dis. Co­ lon Rectum. — 1992. — Vol. 35. — P. 1077—1084.

Список литературы • 131 43. S m it h T . R . , C h o К . С . , M o r e h o u s e Н . Т . , K r a t k a P . S . C o m ­ p a r is o n o f c o m p u t e d t o m o g r a p h y a n d c o n t r a s t e n e m a e v a l u ­ a t io n o f d i v e r t i c u l i t i s / / D i s . C o l o n R e c t u m . — 1 9 9 0 . — V o l. 3 3 . - P . 1 - 6 . 44. P r a k a s h C . , C h o k s h i H . , W a i d e n D . T . , A l b e r t i G. E n d o ­ s c o p ic h e m o s t a s i s i n a c u t e d i v e r t i c u l a r b l e e d i n g / / E n d o s ­ co p y. - 1 9 9 9 . - V o l. 3 1 . - P . 4 6 0 - 4 6 3 . 45. K r u k o w s k i Z . H . , A l S a y e r H . M . , R e i d T . M . S . , M a t h e so n N . A . E f f e c t o f t o p ic a l a n d s y s t e m ic a n t i b io t ic s o n b a c ­ t e r ia l g r o w t h k i n e s i s i n g e n e r a l i z e d p e r i t o n i t i s i n m a n / / B r . J. S u r g . - 1 9 8 7 . - V o l . 7 4 . - P . 3 0 3 - 3 0 6 . 46. K r u k o w s k i Z . H . , M a t h e s o n N . A . A t e n - y e a r c o m p u t e r i s e d a u d it o f i n f e c t i o n a f t e r a b d o m i n a l s u r g e r y / / B r . J . S u r g . — 1988. - V o l. 7 5 . - P . 8 5 7 - 8 6 1 . 47. C h a u t e m s R . C . , A m b r o s e t t i P . , L u d w i g A . e t a l. L o n g t e r m

Л follow-up a f t e r f i r s t a c u t e e p i s o d e o f s i g m o i d d i v e r t i c u l i t i s : ( l ih i s s u r g e r y m a n d a t o r y ? A p r o s p e c t i v e s t u d y o f 1 1 8 p a t i e n t s / / 0 D is . C o l o n R e c t u m . — 2 0 0 2 . — V o l . 4 5 . — P . 9 6 2 — 9 6 6 . Когортное исследование, определяю щ ее р и с к поздних осложнений и необходи м ость хирургического в м еш а­ тельства после успеш н ого к он серв ати вн ого л еч ен и я острого дивертикулита. 48. S c h i l l i n g М . К . , M a u r e r С . A . , K o l l m a r О . , B u c h l e r M . W .

f P r im a r y v s . s e c o n d a r y a n a s t o m o s is a f t e r s ig m o id c o l o n ( j. \ r e s e c t io n f o r p e r f o r a t e d d i v e r t ic u l i t i s ( H i n c h e y S t a g e I I I a n d В IV ): a p r o s p e c t iv e o u t c o m e a n d c o s t a n a ly s is / / D is . C o l o n R e ctu m . - 2 0 0 1 . V o l. 4 4 . - P . 6 9 9 - 7 0 3 . Н ерандом изированное ср авн ен и е, подтверж даю щ ее сравнительную безоп асн ость одн оэтап н о го л еч ен и я. 49. V i g n a t i V . , W e l c h J . P . , C o h e n . J L . L o n g - t e r m m a n a g e m e n t o f d iv e r t ic u lit is in y o u n g p a t ie n t s / / D is . C o l o n R e c t u m . — 1995. - V o l. 3 8 . - P . 6 2 7 - 6 2 9 . 50. B io n d o S . , P a r e s D . , M a r t i R a g u e J . e t a l. A c u t e c o l o n i c d iv e r t ic u lit is in p a t ie n t s u n d e r 5 0 y e a r s o f a g e . / / B r . J . S u rg . - 2 0 0 2 . - V o l . 8 9 . - P . 1 1 3 7 - 1 1 4 1 . 51. T u r s i A . , B r a n d i m a r t e

G.,

D a f f in a R . L o n g - t e r m

tre a tm e n t

w it h m e s a l a z i n e a n d r i f a x i m i n v e r s u s r i f a x i m i n a l o n e f o r p a t ie n t s w i t h r e c u r r e n t a t t a c k s o f a c u t e d i v e r t i c u l i t i s o f c o ­ lo n / / D i g e s t . L i v e r D i s . — 2 0 0 2 . — V o l . 3 4 . — P . 5 1 0 - 5 1 5 . 52. F r a n k l i n M . E . , D o r m a n J . P . , J a c o b s М . , P l a s e n c i a G. I s la p a r o s c o p ic s u r g e r y a p p l ic a b l e t o c o m p l ic a t e d c o l o n i c d i ­ v e r t ic u la r d is e a s e ? / / S u r g . E n d o s c . — 1 9 9 7 . — V o l . 1 1 . — P. 1 0 2 1 - 1 0 2 5 . 53. D w i v e d i A . , C h a h i n F . , A g r a w a l S . e t a l. L a p a r o s c o p i c c o le c t o m y v s o p e n c o l e c t o m y f o r s ig m o id d i v e r t ic u l a r d is e a s e / / D i s . C o l o n R e c t u m . — 2 0 0 2 . — V o l . 4 5 . — P. 1 3 0 9 - 1 3 1 4 .

54. B ouillot J.L ., B erthou J.C ., C ham pault G . et al. Elective laparoscopic colonic resection for diver tic u lar disease: re­ sults o f a m u ltice n ter study in 179 patients / / Surg. E n ­ dosc. - 2002. - Vol. 16. - P. 1320-1323. 55. Senagore A .J., D uepree H .J., D elaney C .P. et al. Cost structure o f laparoscopic a n d open sigm oid colectom y for diverticular disease: sim ilarities and differences / / Dis. C o ­ lon R ectum . — 2002. — Vol. 45. — P. 4 8 5 -4 9 0 . 56. T rebuchet G ., L echaux D ., Lecalve J.L. L aparoscopic left colon resection for diverticular disease / / Surg. E ndosc. — 2002. - Vol. 16. - P. 1 8 -2 1 . 57. T uech J.J., R egenet N ., H ennekinne S. et al. L aparoscopic colectom y for diverticulitis in obese and n o n-obese patients: a prospective com parative study / / Surg. E ndosc. — 2001. — Vol. 15. - P. 1427-1430. 58. Vargas H .D ., R am irez R .T ., H offm an G .C . et al. D efin ­ ing the role o f laparoscopic-assisted sigm oid colectom y for diverticulitis / / Dis. C olon R ectum . — 2000. — Vol. 43. — P. 1726-1731. 59. Burgel J.S., N avarro F., L em oine M .C. et al. Elective laparoscopic-assisted sigm oidectom y for diver ticulitis. Prospective study o f 56 cases / / A nn. C hirurg. — 2000. — Vol. 125. - P. 2 3 1 -2 3 7 . 60. K ockerling F., S chneider C ., R eym ond M.A. et al. L ap­ aroscopic resection o f sigm oid diverticulitis. Results o f a m ulticen ter study / / Surg. Endosc. — 1999. — Vol. 13. — P. 5 6 7 -5 7 1 . 61. S chlachta C .M ., M am azza J., Poulin E.C. L aparoscopic sigm oid resection for acute and c hronic diverticulitis. A n outcom es com parison w ith laparoscopic resection for n ondiverticular disease / / Surg. E ndosc. — 1999. — Vol. 13. — P. 6 4 9 -6 5 3 . 62. Siniser F. L aparoscopic assisted colectom y for diver ticular sigm oiditis. A single-surgeon prospective study o f 65 p a ­ tien ts / / Surg. E ndosc. — 1999. — Vol. 13. — P. 8 1 1 -8 1 3 . 63. Sm adja C ., Sbai Idrissi М ., T ahrat M . et al. Elective lap­ aroscopic sigm oid colectom y for diverticulitis. Results o f a prospective study / / Surg. E ndosc. — 1999. — Vol. 13. — P. 6 4 5 -6 4 8 . 64. B erthou J.C ., C harbonneau P. Elective laparoscopic m anage­ m ent o f sigmoid diverticulitis. Results in a series o f 110 p a ­ tients / / Surg. Endosc. — 1999. — Vol. 13. — P. 4 5 7 -4 6 0 . 65. Petropoulos P., N assiopoulos K., C hanson C. L aparoscop­ ic therapy o f diverticulitis / / Z entralbl. C hir. — 1998. — Vol. 123. - P. 1390-1393. 66. Schiedeck Т.Н., S chw ander O., B ruch H .P . L aparoscopic sigm oid resection in diverticulitis / / Chirurg. — 1998. — Vol. 69. - P. 8 4 6 -8 5 3 .

ГЛАВА

Язвенный колит

Р. Джон Н иколс и П ери с П. Теккис

ВВЕДЕНИЕ Язвенный колит — болезнь н еустановлен ной э ти о ­ логии, пораж аю щ ая толстую киш ку. О н а харак тер и ­ зуется воспалением слизистой оболочки со сп е ц и ф и ­ ческой гистологической картиной . В больш инстве случаев язвен ны й колит поддается м ед и кам ен то зн о ­ му лечению, одн ако в 30% случаев необходим о х и ­ рургическое вм еш ательство. К ри тери и , о п ред ел яю ­ щие тактику ведения острой или хрон и ческой ф о р ­ мы заболевания, разработаны недостаточно.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ЭТИОЛОГИЯ Э тиологи я язв ен н о го колита д о п о д л и н н о н е и з­ вестна, хотя п редполагается со ч етан н ое вли ян и е н а ­ следствен н ости и ф акто р о в вн еш н ей среды.

Наследственность

Язвенный коли т пораж ает лю дей м олодого во з­ раста, независим о от пола. Это заболевание о тн о ­ сительно редко встречается в троп и ч ески х странах. Заболеваемость представлена в табл. 8-1, и з к о то ­ рой видно, что частота заболевани я в первой декаде жизни у мужчин и ж ен щ и н оди н аковая. С во зр ас­ том заболеваемость у ж ен щ и н сниж ается, в то время как у мужчин она остается на п остоян н ом уровне. На практике п олезн о п ом н и ть, что частота язвен н о го колита и болезни К р о н а составляет всего 10 и 5 н а 100 ООО населен ия, соответственно. Заболеваем ость язвенным колитом м ало изм еняется у лю дей старш е 30 лет, в то врем я к а к для болезни К р о н а она увел и ­ чивается в 5 раз, хотя в настоящ ее врем я, благода­ ря достигнутым успехам в л еч ен и и , этот показатель, возможно, будет сниж ен. Таблица 8-1. Ежегодная заболеваемость язвенным колитом и болезнью Крона 8 Европе, человек на 100 000 населения М уж чины

) Возраст, л е т

Р асп р о стр ан ен н о сть язв ен н о го колита со став­ л яет 160 на 100 ООО н асел ен и я (для болезни К рон а ок о ло 50, соответствен н о). О тсю да следует, что я з ­ вен н ы м колитом в В ели коб ри тан и и страдаю т более 100 000 человек. Заболеваем ость вы ш е среди евреев и индусов, эм и гр и р о вавш и х в В ели кобри тан и ю [1,2].

Ж е н щ и ны

1 5 -4 4

4 5 -6 4

65+

1 5 -4 4

4 5 -6 4

65+

| Я зв е н н ы й к о л и т

1 1 ,2

1 2 ,1

1 0 ,8

1 0 ,7

6 ,4

5 ,3

(Бо лезнь К р о н а

6 ,0

3 ,2

2 ,9

7 ,7

3 ,0

2 ,0

Перепечатано с разреш ения из Guidelines in Gastroenterology. Inflammatory Bowel Disease. London-. British Society of G astroen­ terology, September.

К и р сн ер (K irsner) и С п ен сер (Spencer) [3] обсуж ­ даю т возм ож н ость того, что В ЗК могут им еть н асл ед­ ствен н ы й характер. Эти взгляды базирую тся на более вы со ко й р асп р о стр ан ен н о сти В ЗК у евреев А ш кен а­ зи по ср авн ен и ю с Ш еф ард, а такж е больш ой частоте сем ейны х случаев у представителей других н ац и о н ал ь­ ностей. От 10 до 20% заболевш их имею т родствен ­ н и ко в первой л и н и и , страдаю щ их В ЗК [5, 6]. Д ля б ли зки х р о д ствен н и ко в п робан да р и ск заболеван и я В ЗК увеличивается в 10—20 раз [7]. П равда, такие к о р р ел яц и и сам и по себе ещ е не доказы ваю т, что за ­ болеваем ость связан а с ген ети чески м и в л и ян и ям и , а не с воздействием окруж аю щ ей среды. Д ан н ы е, п од­ тверж даю щ ие генетическую при роду болезн и , бы ли получены в более поздних и сследованиях, п о к азав­ ш их тесную связь увели чен и я заболеваем ости с п р и ­ н адлеж ностью к еврей ски м сем ьям , низкую частоту заболеваем ости у супругов и отсутствие заболеваем о­ сти В З К в сем ьях, где п р обан д был усы н овлен [7]. П ри и зучении б л и зн ец о в в Ш вец и и не бы ло в ы я вл е­ н о случая забо л еван и я язвен н ы м коли том двух б л и з­ н ец о в в п аре для 20 пар гетерозиготны х бли зн ец о в, и имел м есто 1 случай среди 26 изученны х пар м он озиготн ы х бл и зн ец о в [8]. Эта к о р р ел яц и я весьма н е ­ надеж ная, о со б ен н о по ср авн ен и ю с д ан н ы м и , п олу­ чен н ы м и для болезн и К р о н а, где п арн ое заболевание

134 • Глава 8. Язвенный колит

бы ло обнаруж ено у 1 из 20 гетерозиготны х и у 8 из 18 м онозиготны х близнец овы х пар [8]. П р и ан к ети р о ва­ ни и 150 бл изнецовы х пар, совпадени е бы ло вы явл е­ н о у 5 и з 25 м онозиготны х и 3 и з 46 гетерозиготны х двоен по болезни К р о н а и у 6 из 38 м он ози готн ы х и 1 из 34 гетерозиготны х пар близн ец ов по язвен н о м у колиту [9]. В лю бом случае н аследование язвен н о го колита не н осит м енделевского характера. Б олезн ь К р о н а и я зв ен н ы й колит могут встречаться в одн ой семье и им еть см еш анную си м птом ати ку (н ео п р ед ел ен н ы й колит) в 10—15% случаев. В проц ессе н аблю ден и я оди н ди агн оз н а другой м еняется в 10% случаев, что служ ит косвен н ы м доказательством их ген ети ческой н еоднородности. П р и н ято считать, что обе болезни им ею т как общ ие ген етические локусы , так и и н д и ­ видуальны е гены , которы е и определяю т ко н еч н о е состояни е. Заслуж ивает в н и м ан и я тот ф акт, что нет со об щ ен и й о н ал и ч и и язв ен н о го коли та и болезн и К р о н а в одной паре м онозиготн ы х близнецов. С ы вороточны е п еринуклеарны е ан ти н ей тр о ф и льн ы е ц и топ лазм ати чески е антитела (p-A N C A ) гораздо чащ е обнаруж иваю т при язв ен н о м колите, чем при бол езн и К р о н а [11]. Такж е для язвен н о го колита им еется п олож ительн ая к о ррел яц и я с H L A D R2 антигеном (H L A — человеческий л ей к о ц и та р ­ н ы й антиген) и отриц ательн ая — с H L A -D R 4 [12]. Тем не м енее бл и зн ец овы й метод не вы яви л н ал и ч и я p-A N C A у здоровы х близн ецов, им ею щ и х p-A N C A п озитивного пробанда. В некиш ечн ы е п р о явл ен и я, вклю чая ан ки л ози рую щ и й сп онд или т и п ерви чн ы й склерози рую щ ий холангит, более характерн ы для родствен н и ков п ервой л и н и и , им ею щ их H LA -B 27 или H LA -B8 анти ген ы [5]. Я звен н ы й колит больш е расп ростран ен среди б е­ л ого н асел ен и я, чем среди негров или арабов [5]. О днако н ельзя одн о зн ач н о говорить, что я зв ен н ы й колит определяется л и ш ь генам и. Т ак, это забо л ева­ ние м ало р асп ростран ено в эк о н о м и ч еск и слабо р а з ­ виты х странах, но его частота увеличивается по мере роста б л агосостоян ия в них.

Влияние факторов внешней среды Э п и дем иологи предполагаю т, что в ближ айш ее врем я частота язвен н ого коли та превы си т частоту болезн и К р о н а [13]. Э ти явлен и е связан о с и зм ен е­ ни ем вн еш н и х условий. Н П В П обладаю т п рям ы м ц и тотокси ческ и м д е й ­ ствием и ведут к повы ш ен и ю п р о н и ц аем о сти сл и зи ­ стой оболочки. О чевидно, что Н П В П вы зы ваю т В ЗК [14]. Б ы ло отм ечен о, что м ногие пац и ен ты с я зв е н ­ н ы м колитом в п рош лом п еренесли и н ф е к ц и о н н ы й проктосигм ои дит [15]. У курящ их язв ен н ы й коли т р азвивается н еско л ько реж е [16], чего н ельзя сказать о болезни К рон а, п ри которой курение п овы ш ает ч а­ стоту рец и д и вов [17]. П р ек ращ ен и е курен и я увел и ­

чивает р и с к р азви ти я язв ен н о го колита, а у пациен­ тов с р ем и сси ей — увеличивает р и ск обострения. Это сп раведли во и для терм и н ал ьн о го и леита [18]. Д ан н ы е по н егати вн ом у вли ян и ю оральных кон­ трац еп ти во в в о сн о в н о м о тн осят к болезни Крона. Н е вы явлен к ак о й -л и б о п р и ч и н н ы й диетический ф акто р , способствую щ и й разви ти ю язвенного колита у человека. Т ем не м енее л ак то зн ая непереносимость м ож ет соп ровож дать я зв ен н ы й колит, хотя это встре­ чается редко.

Патогенез В просвете толстой к и ш к и содерж ится большое к оли чество п о тен ц и ал ьн о вредны х и повреждающих агентов, таких к ак бактери и , бактериальны е аген­ ты и п и щ евы е ан ти ген ы . П р о н и ц аем о сть слизистой оболочки оп ределяется по чрессли зи стом у пассажу эти ленд и ам и н тетрауксусн ой ки слоты (ЭДТА) или п о л и эти л ен гл и ко л я. О на п о вы ш ен а при воспалении и н о р м ал ьн ая, если восп ал ен и я нет [19]. Повышен­ н ая п р о н и ц аем о сть м ож ет бы ть связан а с патологией эп и тели я, вы зван н о й повреж даю щ и м действием ле­ к арственн ы х вещ еств или бактери й (см. выше) или ген ети ческой предрасп олож ен н остью . Прохождение в п росвет к и ш е ч н и к а п р о восп али тельн ы х молекул че­ рез эп и тели ал ьн ы й барьер вы зы вает воспалительный ответ, п р о явл яю щ и й ся м и грац и ей полиморфноядер­ ных н ей тр о ф и л о в, ак ти вац и ей В- и Т-лимфоцитов, П ри н аруш ен и и подавлен и я им м ун н ого ответа вос­ п ален и е продолж ает нарастать и идет повреждение тк ан ей . В н о р м ал ьн о м со сто ян и и макромолекулы всасы ваю тся через столбчаты й эп и тели й и транспор­ тирую тся каем чаты м и эп и тели о ц и там и (М-клетки). М -к л етк и взаим одействую т с м акроф агам и и лим­ ф о ц и там и в подлеж ащ ей соб ствен н ой пластинке. П р и язв ен н о м колите в эп и тели оц и тах происходит эк сп р ес си я генов больш ого к о м п л ек са гистосовме­ стим ости класса II, которы е представляю т антиге­ н ы С 0 4 +Т -л и м ф о ц и там лучш е, чем C D 8 + [20], что ведет к н ару ш ен и ю м еж клеточн ого взаимодействия. Т акж е, судя по всему, м о н он уклеарн ы е макрофаги утрачиваю т тол ер ан тн о сть к аутоантигенам нормаль­ н о й сл и зи сто й о болочки [21]. П ри изучении уровня ц и то к и н о в, образую щ ихся в сл и зи сто й , бы ло обна­ руж ено п реобладан и е ответа по T h2 типу [22]. Од­ н ак о в других работах [23] указы вается на нормаль­ н ы й уровен ь И Л -4 (и н тер л ей к и н а-4 ), образующего­ ся в и зо л и р о ван н о й со б ствен н о й п ластинке CD4' Т -л и м ф о ц и та м и п ри язв ен н о м колите. В н асто ящ ее врем я остается н еи звестн ы м , являет­ ся л и язв ен н ы й колит п ер ви чн о и м м унны м наруше­ н и ем у ген ети чески п р едрасп олож ен н ы х лю дей или п ерви чн ая п атология находится вне систем ы имму­ н и тета и только л и ш ь вы зы вает чрезм ерн ы й иммун­ н ы й ответ. В озм ож н о, при этом заболеван и и реали­ зую тся оба м еханизм а.

Клинические проявления • 135

Изменения в сли зи стой оболочке толстой ки ш ки обнаруживаются и при язв ен н о м колите [24], и в р е­ зервуаре из подвздош н ой к и ш к и [25], н о их зн ачен ие остается до к о н ц а не изученны м . В озм ож но, эти и з­ менения играю т роль в н аруш ени и м етаболи зм а к о ­ роткоцепочечных ж и рны х кислот [26]. Т ерм и н ал ьн ы й илеит у больных, и зн ачальн о заболевш их язвен н ы м колитом, развивается редко, а у больны х с СА П — почти всегда. Т ерм и н ал ьн ы й илеит предлагается в качестве м одели для п росп екти вн ого исследован и я ВЗК у человека. И м еет л и он сходны й с я зв ен н ы м колитом м еханизм воспалени я или нет, доп о д л и н н о не известно. Т ем не м енее есть м нож ество сходных моментов в разви ти и терм и н ал ьн ого илеита и я зв е н ­ ного колита.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Толстая к и ш к а состоит из ободочной ки ш ки , п р я ­ мой киш ки и анального канала. С лизисты й столб­ чатый ж елезисты й эп и тели й прости рается внутри анального к анала до ан альн ой переходной зон ы , ш и ­ рина которой колеблется от н ескол ьки х м илли м етров

Рис. 8 -1 . Возможная протяженность заболевания.

до сан ти м етра и более [27]. А н атом и чески я зв ен н ы й коли т м ож ет л о кал и зо ваться от ан ал ьн о го к ан ала по п рям ой ки ш ке (п рокти т) или п рокси м ал ьн ее по о б о ­ д о ч н о й к и ш к е (п р октоколи т). П р ям ая к и ш к а почти всегда вовлечена, хотя иногда и м ож ет оставаться и н тактн о й , если п ац и ен т получает м естную п р о ти в о ­ воспалительную терапию . С огласн о им ею щ и м ся дан н ы м , п ри м ерн о в 50% случаев я зв ен н ы й коли т огр ан и ч ен п рям ой ки ш к о й , в 30% восп ал ен и е р асп р о стр ан яется на сигм овидную и нисходящ ую к и ш к у (п роктоси гм ои ди т). В о став­ ш ихся 20% в заболеван и е вовлечена п оп еречн ая о б о ­ до ч н ая к и ш к а (р асп р о стр ан ен н ы й колит) (рис. 8-1). П ри чем степень вовлечен н ости п р о кси м ал ьн ы х о т­ делов толстой к и ш к и колеблется от восп ал ен и я ли ш ь селезен очн ого угла до тотальн ого п о р аж ен и я вплоть до и л ео ц екал ьн о го со еди н ен и я. С л и зи стая оболочка полн остью пораж ен а, без со ­ хран ен и я н еп овреж ден ны х участков. С ох р ан н ая п р я ­ м ая к и ш ка, без у к азан и й на проводим ую местную проти вовосп алительн ую терапию , скорее указы вает н а болезн ь К рона. Т ер м и н ал ьн ы й и леи т всегда л о к а ­ ли зуется в области и леоц екальн ого со еди н ен и я, в то

136 • Глава 8. Язвенный колит

время как язв ен н ы й коли т проявляется и м ен н о как заболевание анальной области и является п ричин ой 10% всех проводим ы х п роктокол эктом и й . П овреж де­ ния при язвен н ом колите обы чн о н ебольш ие, таки е, н ап ри м ер, как ни зки й свищ или ан альная трещ ин а. П роявлением язвен н ого колита м ож ет бы ть и ректовагинальны й свищ . К м естным сим птом ам заболевания могут п р и ­ соединяться и систем ны е проявления. Тяж есть си м ­ птомов и отдаленны й прогноз в основном зависят от анатом ической протяж енности пораж енного участка.

Проктит Заболевание локали зуется в прям ой киш ке. В р е­ зультате воспален ия возникает кровотечение и у си ­ лен н о е образование слизи. У некоторы х паци ентов могут возникать запоры , хотя гораздо чащ е п о явл я­ ется учащ енная деф екац ия. С истем ны е п роявлен ия незн ачительны . Развитие пациентов не страдает. Н аруш ени я за пределами Ж К Т или м ал и гн и зац и я возникаю т очен ь редко. О д­ н ако с течением врем ени проктит имеет тенденци ю расп ростран яться на п роксим альны е отделы к и ш еч ­ ника.

Проктоколит Расп ростран ени е пораж ения на прокси м альны е отделы усугубляет и л окальную , и общ ую си м п то м а­ тику. Ч астые д еф екац и и с неудерж анием сочетаю т­ ся с кровян исты м стулом, что п атогн ом он и чн о для воспаления толстой ки ш ки . Н едерж ание — н аи б о ­ лее серьезны й , ведущ ий к инвалид и зац и и локал ьн ы й сим птом . В тяж елы х случаях неудерж им ы е позы вы возникаю т у п ац и ен та л и ш ь за н ескол ько секунд до сам ого п роц есса деф екац и и . В результате происходит н еконтролируем ое и сп раж н ен и е. Н едерж ание ст ан о ­ вится дом ини рую щ им сим птом ом , серьезно влияя на трудовую деятельность и сем ейную ж и зн ь пациента. П отеря белка и крови приводит к м альнутриции с ум еньш ением м ы ш ечной массы и развитию анем ии. Задерж ка роста у детей — характерны й сим птом р ас­ п р остраненного язвен н ого колита. П ри остром тече­ нии заболевания возм ож на потеря воды и эл ек тр о ­ литов, что п риводит к гиповолем и и, а наруш ение барьерны х ф ун кц и й сли зи стой оболочки мож ет вы ­ звать и н токси кацию . Т ечение заболевани я волнооб разное, с обостр е­ н иям и и затуханиям и. О бострения могут п р о в о ц и р о ­ ваться стрессом или тревогой, но чащ е при чи н н ы й ф акто р остается н ерасп озн ан н ы м . Э пи зоды острого восп алени я могут чередоваться с периодам и п о л н о ­ го вы здоровления. А льтернативны м является хр о н и ­ ческое персистирую щ ее течение заболеван и я, при котором острое воспален ие заканчи вается л и ш ь ча­ стичны м вы здоровлением .

У п ац и ен тов с р асп р о стр ан ен н о й ф о р м о й язвен­ ного колита чащ е бы ваю т вн еки ш ечн ы е проявления заболеван и я и гораздо выш е р и ск м алигнизации. Эти о сл о ж н ен и я могут возн и кн уть и у п ациентов с по­ раж ен и ем нисходящ ей ободочн ой к и ш к и , но гораздо чащ е они бы ваю т при во сп ален и и ки ш ечн и к а прок­ си м альнее селезен очн ого угла.

ОСТРОЕ ВОСПАЛЕНИЕ У 5—10% п ац и ен тов восп ален и е носит острый характер. П ац и ен ты страдаю т от тяж елы х местных си м п том ов, потери массы тела, ан о р екси и и деги­ дратации. И н тен си вн о е п роти вовоспалительное ле­ чение в больш инстве случаев при води т к развитию рем и сси и , хотя в 30% случаев возн и кает потребность в неотлож н ом хирургическом вм еш ательстве. О стры й язвен н ы й колит мож ет ослож ниться раз­ витием то к си ч еско й ди латаци и и перф орац и ей . Для ди агн ости ки д ан н о го со сто ян и я п р и м ен яю т рентге­ н о граф и ю , на которой видно р асш и р ен и е ободочной ки ш к и более чем на 6 см в диам етре. П ри пальпации ж ивота определяю тся л о кал ьн ая бол езн ен н о сть и ри­ гидность. В дальн ей ш ем и з-за ко н так та брюшины с восп ален н ой к и ш к о й или и з-за во зн и кш ей перфора­ ции возн и кает огр ан и ч ен н ы й перитонит. У п ац и ен тов с тяж елой ф орм ой заболевания, по­ лучаю щ их вы сокие дозы го рм он альн ы х препаратов, могут бы ть л и ш ь о ди н -д ва си м п том а, хотя обычно, в конце кон ц ов, разворачи вается п олн ая карти н а рас­ п ростран ен н ого пери тон и та. П ер ф о р ац и я кишечни­ ка — грозное осл о ж н ен и е, закан чи ваю щ ееся леталь­ но в 40% случаев даж е при адекватн ом хирургическом вм еш ательстве и хорош о н алаж ен н ой интенсивной терап и и . К ровотечен и е — более редкое показание для оп ер ати вн о го леч ен и я. О бы чно его источником стан ови тся язва в п рям ой ки ш ке. В такой ситуации стан дартн ая оп ерац и я к о лэкто м и и до п о л н яется пла­ сти кой п рям ой ки ш ки .

ВНЕКИШЕЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ От четвертой части до одной трети всех пациен­ тов, страдаю щ их язв ен н ы м коли том , с течением вре­ м ени приобретаю т вн еки ш ечн ы е о сл о ж н ен и я забо­ л еван и я. Их м ож но разделить на те, которы е связаны с акти вн остью процесса, и те, которы е от активности восп ален и я не зависят. Н екоторы е из них, такие, как ам и лои доз или ги п ертроф и ческая остеоартропатия, связан ы с длительностью сущ ествую щ его хрониче­ ского заболеван и я.

Артропатия А ртропатия — частое вн ски ш ечн о е проявление язвен н о го колита. О на м ож ет во зн и кать в трех груп­ пах суставов.

Артропати! воспалите!

В озникает н а д л я расп] вн еки ш ечн о! ю тс я крупнь н ы е . Воспал ас и м м е т р и ч 1 о б ы ч н о ПОЛ! во е п ал и те ль п р о к т о КОЛЗ*

Анкилози[ П роявляе тропатия с в л е н е н и й од! т а к и е паци( ну. Э то заб л и т а и не о о с н о в е леж:

Бессимпт Заболева п о д в зд о ш н О н о ветре с п о н д и л и т; к о л и т а.

Поражен С о ч етай ж е н и я выя рактерны , ж е н и я . На О н м ож ет л е н и е , мат стер о и д н ы к л и н и ч ес к разви ти е j геп а ти та \ в е с ти к ра П ер ви ч л е е харак' л е з н и Крс процесс 4 ч е го возн] Д и агн о ст! п ической и ли М РТ ст ь ю забс ны е, ч т о ; холангитс ч а ст о та р; Л ечет и л и анти

Раковые опухоли • 137

Артропатия, связанная с активностью воспалительного процесса Возникает у 20% п ац иен тов и более характер­ на для распространенны х ф орм колита. Это частое внекишечное п роявление, при котором повреж да­ ются крупные суставы конечностей, обы чно к о л ен ­ ные. Воспаление суставов н оси т летучий характер, асимметрично и связан о с акти вн остью колита. О но обычно полностью проходит при усп еш ном п роти во­ воспалительном лечени и язвен н ого колита или после проктоколэктомии.

Анкилозирующий спондилит Проявляется у 5% пац иен тов. Это акси ал ьн ая ар ­ тропатия с вовлечением к рестцово-подвздош ны х с о ч ­ ленений одного или нескольких п озвонков. О бы чно такие пациенты полож ительны по H LA -B 27 ан ти ге­ ну. Это заболевание не связан о с активностью к о ­ лита и не отвечает на колэктом ию . В озм ож но, в его основе лежит генетическая предрасполож енность.

Бессимптомный сакроилеит Заболевание, огран и ч ен н ое л и ш ь крестцовоподвздошным сочленением , H LA -B27 негативное. Оно встречается гораздо чащ е анкилози рую щ его спондилита и тож е не отвечает н а леч ен и е язвен н ого колита.

Поражения печени Сочетанные п еченочн ы е и н еп ечен очн ы е п ора­ жения выявляю тся в 5% случаев. О соб ен н о о н и ха­ рактерны для колитов с больш ой площ адью п о р а­ жения. Н аиболее часто возн икает ж и ровой гепатоз. Он может во зни кать к ак ответ на хрони ческое в о сп а­ ление, мальнутрицию или к ак осл ож н ен и е терап и и стероидными горм онам и. Ж и ровой гепатоз не им еет клинически значи м ы х п роявл ен и й . В озм ож но такж е развитие ди ф ф узны х заболеваний п еч ен и, п о типу гепатита и ц ирроза, что м ож ет в дал ьн ей ш ем п р и ­ вести к развитию п ортальной гипертен зи и. Первичный склерозирую ш ий холангит такж е б о ­ лее характерен для язв ен н о го колита, чем дл я б о ­ лезни Крона. П ри этом заболевании активизируется процесс ф иброза в ж елчевы водящ их протоках, и з-за чего возникает их стен оз и наруш ается отток желчи. Диагностируется это состоян и е с пом ощ ью эн д о с к о ­ пической ретроградной холангиоп ан креатограф и и или МРТ. Не установлен а связь между д л и тел ьн о­ стью заболевания и его активностью . Н о есть д а н ­ ные, что у п ац и ен тов с п ерви чн ы м склерози рую щ им холангитом после к олэк том и и в последую щ ем выше частота развития терм и н альн ого илеита [28]. Лечение стероидны м и горм он ам и , к о лэк то м и я или антибиотикотерапия обы чн о безрезультатны и

заболевание п ечен и н еи збеж н о прогрессирует. Д ля таких п ац и ен то в долж ен бы ть рассм отрен воп рос о возм ож н ости пересадки печени. Х о л ан ги о кар ц и н о м а р ед ко разви вается п ри я зв е н ­ н ом колите. О на м ож ет во зн и кать после долгого п е ­ риода болезн и , и р и с к ее во зн и к н о в е н и я сохраняется даж е после п р о кто ко л экто м и и .

Поражения кожи У зловатая эри тем а — одно из сам ы х часты х п р о я в ­ л ен и й В ЗК . О на чащ е во зн и к ает п ри болезн и К рон а, чем при язв ен н о м колите. Э то со сто ян и е св язан о с акти вн остью во сп али тельн ого п р о ц есса и часто во з­ н и кает совм естно с поли артроп ати ей . Г ангренозная п и одерм и я чащ е встречается при язв ен н о м колите, чем при болезн и К рона. О н а п оявляется на н и ж н и х кон еч н о стях и им еет вид о гр ан и ч ен н о й эри тем ы с язв о й в центре. П о р аж ен и я могут бы ть м н о ж ествен ­ ные и в тяж елы х случаях о чен ь вы р аж ен н ы е, р ас п р о ­ стран яю тся н а другие участки тела, вклю чая лицо. П р и м ер н о в 50% случаев п р о к то ко л эк то м и я ведет к вы здоровлен и ю , которое дли тся от н еско л ьки х н е ­ дель до н еско л ьки х м есяцев.

Поражения глаз У веит разви вается достаточн о редко и не связан с акти вн остью восп али тельн ого процесса. О н м ож ет привести к грубому рубцеванию и, к а к следствие, ухудш ению зрен и я. В тако й ситуац и и необходим о оп ер ати вн о е л ечен и е. Э п и скл ер и т связан с ак ти в­ ностью во сп ален и я и чащ е встречается п ри болезн и К р о н а, чем при язв ен н о м колите. О бы чно о н не вы ­ зы вает стой ки х и зм ен ен и й .

РАКОВЫЕ ОПУХОЛИ^

_

Б ольш ое коли чество литературы п о свящ ен о во­ просам м ал и гн и зац и и при язв ен н о м колите. Случаи р ак о во й тр ан сф о р м ац и и бы ли о п и сан ы о чен ь давн о, но только в 1967 г. бы ло д о к азан о , что д и сп л ази я является ги стологи чески м м аркером возм ож н ой или уже н ач авш ей ся м ал и гн и зац и и [29]. В недрение в п р ак ти к у ко ло н о ско п и и сделало возм ож ны м ги сто­ логи ческо е м о н и то р и р о ван и е со сто ян и я всей то л ­ стой киш ки. Я звен н ы й ко ли т редко сочетается с п ерви чн ы м раком толстой к и ш к и , но у каж дого п ац и ен та м о ло ­ дого возраста необходим о п ровод и ть дообследован и е с целью и скл ю чен и я ад ен о кар ц и н о м ы . В ероятность разви ти я р ак а у п ац и ен то в с я зв е н ­ ны м колитом п р ям о п р о п о р ц и о н ал ьн а стаж у заболе­ ван и я. О на п р ак ти ч ески р авн а нулю в первы е 10 лет заболеван и я, увеличивается до 10—15% во второй декаде болезн и и п ревы ш ает 20% в третьей. В и с­ следован и ях Л ен н ар д а Д ж о н са (L en n ard Jones) с со-

138 • Глава 8. Язвенный колит

авт. [30] зареги стрированы более н и зк и е показатели: около нуля — в первы е 10 лет заболеван и я, 5% — к 20 годам и 9% — к 25 годам болезни. В ообщ е в груп­ пах при длительном наблю дении р ак развивался в 10—25% случаев [31—33]. В недрение в практи ку к о л о н о ско п и и позволи ло проводить м и кроскоп и ч еское вы явлен ие дисп лази и . В ы работаны п атанатом ические к ри тери и дл я ее д и а ­ гностики [34]. Н аличие ди сп л ази и вы сокой степен и , равн о к ак и ди сп л ази и н и зк ой степени (54 и 67% вы явленны х случаев, соответственн о) связан о с уже сф о р м и ровавш и м ся раком [35]. П редлож ена п р о ­ грамма, определяю щ ая целесообразность хирурги ­ ческого вм еш ательства при различны х уровн ях д и с ­ плазии [36].

ОБСЛЕДОВАНИЯ О бследования проводят с целью подтверж ден и я д и агн оза и о ц ен к и степен и тяж ести заболеван ия.

Диагностика К л асси ф и кац и я В З К представлена в блоке 8-1. В тропи ческих странах больш ая часть всех случаев В ЗК — и н ф е кц и о н н ы е заболеван и я, н о в регионах средней полосы они встречаю тся редко. Блок 8-1. Классификация воспалительных заболеваний кишечника Инф екционны е Ви русны е

•

ЦМВ

Бактериальные •

Кампилобактер

•

Кишечная палочка

•

Шигелла

•

Клостридия диффициле

•

Хламидии

•

Гонококк

П ротоз ой н ы е

•

Амебы

•

Криптоспоридии*

•

Гардия*

Н еинф екци онны е

•

Язвенный колит

•

Болезнь Крона

•

Лучевой энтерит

•

Лекарственный

* Особенно характерны для пациентов с иммунодефицитом.

Т ем не м енее гипотеза и н ф е к ц и о н н о го во сп ал е­ ния долж на бы ть рассм отрен а и исклю чена.

Д и агн о з В ЗК вы ставляю т на осн о в ан и и жалоб и ан ам н еза, кли н и ч еско го осм отра и подтверж даю т эн­ д о ск о п и ей с би оп си ей .

Эндоскопия Р ан н и й п р и зн ак п ораж ен и я сл и зи сто й — обедне­ н ие сосудистого рисунка. Это явл ен и е связан о с оте­ ком сл и зи стой , и з-за которого сосуды видны плохо. О тек эп и тели я при м ак р о ск о п и ческ о м исследовании вы глядит как м ел ко зер н и сты е гран уляц и и . Более се­ рьезн ы е и зм ен ен и я проявляю тся эри тем ой , контакт­ н ы м к р овотечен и ем и и ногда собствен н о язвами. Если ран ьш е уже бы ли случаи острого воспаления, н а сли зи сто й м о ж н о увидеть грубые узлы регенера­ ции или сф о р м и р о вавш и еся псевдоп оли п ы . Псев­ д о п о л и п ы образую тся из отслои вш и хся при остром во сп ален и и лоскутов, которы е продолж аю т болтаться и после стихания во сп ален и я. О см отр ректоскопом п озволяет оц ен и ть со сто ян и е только п рям ой кишки. К о л о н о с к о п и я дает возм ож н ость вы явить распро­ стр ан ен н о сть процесса.

Бактериологическое исследование Н еобходим о в о бязательн ом п орядке осуществлять забор образц ов стула для б актери ологи ческого иссле­ д о ван и я. П ри п о до зр ен и и на ам еби аз образец должен бы ть доставлен в л аб оратори ю в течен и е нескольких часов. К р о м е того, для п одтверж дения или исклю­ чен и я ам еби аза необходим забор б и о п си и с после­ дую щ им ц и тологи чески м исследован и ем . Другими часты м и п р и чи н ам и и н ф е к ц и о н н о го проктоколита явл яю тся Shigella и Campylobacter. П о следн и й явля­ ется весьм а р асп р о стр ан ен н о й п р и ч и н о й колита на Б ри тан ски х островах. К ам п и л о б актер п очти всегда вы деляется и при язв ен н о м колите. Д ля вы деления и ти п и р о ван и я этих м и кр о о р ган и зм о в п р и м ен яю т спе­ ц и альн ы е м и кр о б и о ло ги ч ески е техн и ки . Б актериаль­ ную д и зен тер и ю , в первую очередь ш игеллез, тоже н еобходим о исклю чить. П севдо м ем б р ан о зн ы й коли т — специф ическая ф орм а и н ф е к ц и о н н о го колита. О н во зн и к ает у го­ сп итальны х п ац и ен тов, получаю щ их массивную ан ти би о ти ко тер ап и ю . П севдо м ем б р ан о зн ы й колит встречается редко, но его следует зап одозри ть в слу­ чае тяж елой ди ареи , р азви вш ей ся после обш ирного вм еш ательства на толстой ки ш ке. П ри эндоскопии обнаруж иваю т беловаты е п севдом ем бран ы , пред­ ставляю щ и е собой углубления в сл и зи стой , запол­ нен н ы е н ек р о ти ч ески м и м ассам и и экссудатом . Для подтверж ден и я ди агн о за необходим о прим енение сп ец и альн ы х м и кр о б и о ло ги ч ески х м етодов, с пом о­ щ ью которы х обнаруж иваю т Clostridium difficile или их токси н ы . П р о к т и т м ож ет бы ть п р о я в л е н и е м такж е го н о ­ р е й н о й и ли х л ам и д и о зн о й и н ф е к ц и и . К атаральн ое

воспаленж тем о й слиз П ораж ение нескольки? верстия. П р е й н ы й ил п о р я д к е со н о и и з ур ц и и н ео б х с следован ия стать прич ц и т о м (прг р о д ы ). П р 1 являю тся ц a viu m -in tra c г л а в у 15).

Рентгено Рентгено. х о д и МО ТОЛ] ст р а н я е т с я , ж е т б ы ть ос Б о л ь ш и н ст г к и р ас п р о ст с к о п и ю , но п р и го д н ы й , м ето д отлич и н те р п р ета ь п р о во д и тся е в о й взвесьн р и я негатиы п р и м ен ен и е н е м о ж ет бы н о , к р о м е тс б и о п с и ю . За х о р о ш для у м и ч е с к о го р; П р и рент] с я н е только и с т е п е н ь по п р о в о д и тся в л е н и й и на сгл аж ен ы , а ту р ы дл я эт< у к азы в ать на

Г истологи Г ИСТОЛОГИ1 л еж ат в o c h o i

Заб ор биог З а б о р бис осущ ествляп Е с л и провод

Обследования • 139

воспаление при этих с о с то я н и я х п р о я в л я е тс я э р и ­ темой слизисты х и н ал и ч и ем г н о й н о го о тд ел яем о го . Поражение реж е р а с п р о с т р а н я е т с я п р о к си м ал ьн е е нескольких са н ти м етр о в от гран и ц ы а н а л ь н о го о т ­ верстия. П ри в о зн и к н о в е н и и п о д о зр ен и й н а г о н о ­ рейный или х л ам и д и й н ы й п р о к ти т в о б я зател ьн о м порядке соскоб берут не то л ь к о из п р я м о й к и ш к и , но и из уретры и вл агал и щ а. С н о в а в этой си ту а­ ции необходимо п р о вести м и к р о б и о л о ги ч е с к и е и с ­ следования. О п п о р ту н и ст и ч е ск ая и н ф е к ц и я м ож ет стать причиной ко ли та у л ю дей с и м м у н о д е ф и ­ цитом (при В И Ч -и н ф е к ц и и или я тр о ге н н о й п р и ­ роды). П ри м ерам и та к и х и н ф е к ц и о н н ы х аген то в являются ц и том егал ови русы (Ц М В ), M ycobacterium avium-intracellulare и к р и п то сп о р и д и и (см . такж е главу 15).

Рентгенологические методы Рентгенологическое исследование бы вает н ео б­ ходимо только в случаях, когда восп алени е р ас п р о ­ страняется далеко за пределы области, которая м о ­ жет быть осм отрена с п ом ощ ью ректором ан оско п и и . Большинство исследователей предпочитает для о ц е н ­ ки распространенности п роц есса использовать эн д о ­ скопию, но при си гм ограф и и получается сн и м о к , пригодный для длительного хран ени я. П ри этом сам метод отличается простотой вы п ол н ен и я и легкостью интерпретации. В больш инстве к л и н и к сигм ограф и я проводится при тугом н ап ол н ен и и к и ш еч н и к а б а р и ­ евой взвесью. Хотя нет дан н ы х о том , что сульф ат ба­ рия негативно сказы вается н а здоровье пациента, его применение не очень удобно: ам булаторны й п ац и ен т не может быть направлен на обследовани е н ем едлен ­ но, кроме того, после бариевой кли зм ы нельзя взять биопсию. Зато при последую щ их визитах этот м етод хорош для устан овлени я ди агн оза и изуч ен и я ан а то ­ мического располож ения. При рентгенологическом и сследован ии вы я сн яе т­ ся не только п роксим альны й уровень п ораж ен и я, но и степень повреж дения сл и зи стой (рис. 8-2). О ц ен ка проводится по степен и грануляций , глубине и зъ яз­ влений и наличию псевдополип ов. Гаустры обы чн о сглажены, а просвет к и ш еч н и к а р езко суж ен. С т р и к ­ туры для этого заболевани я нехарактерны и могут указывать на процесс м алигн изаци и.

Гистологические исследования Гистологические исследования биоптатов слизистой лежат в основе всего диагностического процесса.

Забор биопсии Забор б и оп тата о б язател ен , и лучш е всего его осуществлять при в ы п о л н ен и и р ек то р о м ан о с к о п и и . Если проводится к о л о н о с к о п и я , забор м ож н о сде-

Р и с . 8 -2 . Б а р и е в а я к л и з м а , в ы п о л н е н н а я б е з п о д г о т о в к и п а ц и е н т у с р а с ­ п р о с т р а н е н н ы м к о л и т о м . О б р а ти т е в н и м а н и е на н е д о с т а т о ч н у ю га у с т р а ц и ю с у ж е н н о г о о тд е л а к и ш к и .

л ать с н еско л ьки х р азн ы х у частков. П о тен ц и ал ьн о п ри заборе б и о п с и и во зм о ж н о в о зн и к н о в е н и е т а ­ ких о сл о ж н ен и й , к а к кр о во теч ен и е и п ер ф о р ац и я. П ер ед п р о вед ен и ем б и о п с и и у п ац и е н та н еобхо­ д и м о вы я сн и ть , п р и н и м а ет л и он ан ти ко агу л ян ты и л и п р еп ар аты , п о давл яю щ и е и м м ун и тет. Б и о п си я берется х и р у р ги ч еск и м и щ и п ц ам и с закр у гл ен н ы м и к о н ц ам и , что о гр ан и ч и вает степ ен ь п р о н и к н о в ен и я . О п ти м ал ьн ы м м есто м дл я забора б и о п с и и явл яется зад н яя стен к а п р ям о й к и ш к и н а глубине о к о л о 7 см от ан ал ьн о го к ольц а. В зятие б и о п си и п р о во д ят под зр и тел ьн ы м ко н тр о л ем . Б р ан ш и щ и п ц о в п л о тн о см ы к аю тся, захваты вая сл и зи сты й и п о дсл и зи сты й слои . П осле взяти я б и о п с и и н ео б х о ди м о п р овести р ев и зи ю , чтобы удо сто вер и ться в о тсутстви и к р о ­ во теч ен и я. В случае н ео б х о ди м о сти м есто к р о в о те­ ч е н и я обр абаты ваю т раство р о м ад р ен а л и н а в р азв е­ д е н и и 1:1000. Е сли сущ ествует о п ас н о ст ь р ец и д и ва к р о в о те ч е н и я, п р о во д ят п о вто р н ы й о см о тр через 20 м и н . Б и о п си й н ы й м атери ал н ео б х о ди м о р а з м е ­ сти ть н а стекле и за ф и к с и р о в ат ь п р еп ар ат 10% р а с ­ тво р о м ф о р м ал и н а.

140 • Глава 8. Язвенный колит

Гистологическая картина П ораж ение ограничивается слизистой при ф ульм и н ан тном течении колита, но иногда воспаление распространяется и на м ы ш ечны е сосочки. Забол е­ вание может находиться в острой ф азе или на стадии рем иссии. П ри ф ульм инантном колите картина со ­ ответствует острейш ем у воспалению .

Активная фаза В активной фазе заболевания (рис. 8-3) слизистая отечна и инф ильтрирована плазм атическим и клетка­ ми и лим ф оцитам и, м игрировавш им и из собственной пластинки. Кроме того, там обнаруж иваю тся нейтрофилы , эозин оф и лы и тучные клетки. М уцин, о бр а­ зую щ ийся в бокаловидны х клетках, становится менее концентрированны м , поэтому он меньш е виден или вообще незаметен. Степень ней троф илы ю й и н ф и л ь­ трации — главный гистологический м аркер тяжести воспалительного процесса. П ри легком воспалении нейтрофилы распределены в пределах собственной пластинки. Если их обнаруж иваю т в глубине крипт, м ожно говорить о наличии абсцесса внутри крипты. Число абсцессов в криптах прям о пропорционально тяжести воспаления. При вскры тии абсцессов целост­ ность слизистого слоя наруш ается, возникает изъ­ язвление. Участки остатков эпителия между язвами выглядят как псевдополипы . П овреж дение базального эпителия ведет к потере крипт. Участки регенерации могут быть приняты за дисплазию , но наличие боль­

шого количества норм альны х клеток в просвете по­ зволяет отдиф еренцировать это состояние.

Фульминантный колит

Б л о к 8 -2 . М о р ф о

М акроскопичеи

У силение всех п еречи слен н ы х и зм ен ен и й проис­ ходит при разви ти и ф у л ьм и н ан тн о го колита. Изъ­ язвлен и я могут бы ть о чен ь м асси вн ы м и , оставляя больш ие участки собствен н ой п ласти н ки прикры­ ты ми л и ш ь гр ан уляц и он н ой тканью . Это может со­ провож даться истон чен и ем м ы ш ечн ого слоя, дилатацией ки ш ечн и к а. П ри траисм уральн ом воспалении возм ож н о образован и е свиш ей.

Распространен

Фаза ремиссии

Вовлеченность

В ф азе рем иссии в образце видно наруш ение ар­ хи тектон и ки и у м ен ьш ен и е крипт. К летки слизистых восстан авли ваю т свою ф у н кц и ю , и в бокаловидных клетках снова н ачи н ает оп ределяться м уцин. Клет­ ки, характерны е для хрон и ческого во сп ален и я, могут бы ть обнаруж ены в соб ствен н ой пласти н ке и в фазе рем и сси и , хотя их количество незн ачительн о. Метапл ази р о ван н ы е клетки П ан ета указы ваю т на пред­ ш ествую щ ие эпизоды обо стр ен и я колита.

Язвенный колит или болезнь Крона Д и ф ф ер ен ц и ал ь н ая ди агн о сти к а язв ен н о го колита и болезни К рона слож на и часто дли тся в течение н ескольки х лет. Д и агн о сти чески е кри тери и пред­ ставлены в блоке 8-2.

Рис. 8-3. М и к р о с к о п и ч е с к и е п р о я в л е н и я о с т р о г о к о л и та . О б р а ти т е в н и м а н и е на и н ф и л ь т р а ц и ю л е й к о ц и т а м и с о б с т в е н н о й п л а с т и н к и с л и з и с т о й < л о ч к и , у м е н ь ш е н и е к о л и ч е с т в а б о к а л о в и д н ы х к л е то к , с к о п л е н и е гн о я в кр и п та х.

П р я м а я киш ка П а т о л о г и я анал Р и с к о зл о к а ч е с К и ш е ч н ы е свии С т р и к т у р ы (нео

М и кр оск оп и ч ес

Гранулемы С л и з и с т а я секр

С вищ еобразов; А б с ц е с с ы крип

Неопреде

В некотс зн а ч и м ы х п с т о их знач ат и п и ч н а . I заболевани: т а , с указа? л и т а или б сл у ч аев па н е н н ы м ди. Н еопред р е а л ь н о с; С к о р е е это в р е м я пат( с к о й картт д и а г н о з. О о б р а зц о в в т е л ь н ы е эл м у колиту, П ервы м л е м м ы явх д л я гистол вы полняет' ц е н н ы й пр с т и к и приг О бнаруж ет чередую щ т тверж дает д ал ьн ей ш е н и й в анал

П р и coi с к о г о осмс н о пациен К р о н а или

Тактика ведения • 141 Блок 8 -2 . М о р ф о л о г и ч е с к и е р а зл и ч и я м е ж д у я з в е н н ы м к о л и т о м и б о л е з н ь ю К р о н а Язв енны й колит

Б о л ез н ь Кр он а

Макроскопические признаки Распространенность

О бодочная киш ка и прямая киш ка

Прямая киш ка

В овлечена

Ч а ст о и н та к тн а

Патология а н а л ь н о й з о н ы

Редко

Х а р а к те р н а

В есь Ж К Т

Риск о зло кач е ств ле ни я

10% в те ч е н и е 2 0 л е т

В е р о я т н о , та ка я ж е (д ля в се х б о л е з н е й т о л с т о й к и ш к и )

Кишечные св и щ и

Н и к о гд а не б ы в а ю т

Характерны

Стриктуры (н е о п у х о л е в ы е )

Редко

Характерны

Микроскопические признаки Вовлеченность к и ш е ч н о й сте н к и

С л и з и с т ы й и п о д с л и з и с т ы й сл о й

В ся т о л щ и н а

Гранулемы

Н ет

6 0 -7 0 %

Слизистая с е кр е ц и я

С н и ж е н а и з -з а у м е н ь ш е н и я ч и с л а б о к а л о в и д н ы х

Н есколько сниж ена

к л е то к Свищеобразование

О тс у т с т в у е т

Характерно

Абсцессы крипт

Характерны

Редки

Неопределенный колит В некоторых случаях количество диагностически значимых п р и зн аков недостаточно, или же им еет м е­ сто их значительны й перекрест, или к арти н а просто атипична. В таких случаях невозм ож но различи ть два заболевания. С тавят диагноз неопределенного к оли ­ та, с указанием больш ей вероятности язвен н ого к о ­ лита или болезни К рона. О днако при м ерн о и 10% случаев патологоанатом ы ограничиваю тся неуточненным диагнозом [37J. Неопределенный колит необязательно отдельная реально сущ ествую щ ая нозологическая единица. Скорее это ярл ы к, показы ваю щ и й , что в настоящ ее время патологоанатом на осн ован и и гистологиче­ ской картины не может вы ставить ок ончательны й диагноз. О бы чно проблем ы возн икаю т при заборе образцов в острую фазу, во время которой во сп ал и ­ тельные элем енты могут соответствовать и я зв е н н о ­ му колиту, и болезни Крона. Первым ш агом в реш ени и ди агн ости ч еской д и ­ леммы является забор больш его количества ткани д л я гистологического исследования. Если больном у выполняется к олэктом и я, исследую т м атериал, полу­ ченный при операции . Н а следую щ ем этапе д и а гн о ­ стики прим еняю т эн доскоп и ю или рен тгенограф ию . Обнаружение участков н еп овреж денной слизистой , чередующихся с патологическим и сегм ентам и, п о д ­ тверждает наличие болезни К рона. Э тот ди агн оз в дальнейшем подтверж даю т присутствием повреж де­ ний в анальной области и тон кой киш ке. При совм естном рассм отрении дан н ы х к л и н и ч е­ ского осмотра, эн доскоп и и и рен тген ограф и и о бы ч­ но пациенту м ож ет бы ть вы ставлен ди агн оз болезни Крона или язвен н ого колита. Если полученны х д а н ­

ных н едостаточно, обы чн о с течением врем ени п од­ тверж дается ди агн о з язвен н о го колита [381.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ Основное Л ечен и е В ЗК обы чн о требует сотрудничества сп ец и али стов разны х п роф и лей . В н астоящ ее вр е­ мя долгосрочн ое ведение п ац и ен тов осущ ествляется бригадой сп ец и али стов, в состав которой входят га­ строэн терологи . медсестры , диетологи. П си х о со ц и ­ альны е последствия ВЗК могут бы ть разруш итель­ ными для пациента. С оц и альн ы й раб о тн и к может оказать поддерж ку пациенту и членам его семьи и пом очь адаптироваться к учебе и на работе. С оздание сп ец и ал и зи р о ван н ы х бригад позволи ло зн ачи тельн о улучш ить результаты л еч ен и я ВЗК. Н еобходим о те с­ ное сотрудничество гастроэнтеролога и хирурга. При грам отном распределен и и о б язан н о стей п ац и ен т п о ­ лучает своеврем енную ам булаторную кон сультац и ю и воврем я н аправляется на хирургическое лечение при о бострен и и заболевания.

Оценка степени тяжести Т акти ка ведения определяется степ ен ью тяж ести заболеван и я, которая, в свою очередь, коррелирует с р асп р о стр ан ен н о стью п роцесса, оп ределяем ой при эн до ско п и ч еско м и рен тген ологи ческом исследова­ нии. Р ек то р о м ан о ск о п и я п озволяет оц ен и ть п о р аж е­ ния, о гр ан и ч ен н ы е п рям ой к и ш к о й , но исследова­ ние п рокси м альн ы х отделов толстой к и ш к и в лю бом случае обязательно. Т яж есть и м ею щ ейся си м п то м а­ тики и наличие вн еки ш ечн ы х п ораж ений и таких со ­

142 • Глава 8. Язвенный колит

стоян и й , как м альнутри ция и ан ем и я, долж ны бы ть обязательно учтены.

ЛЕЧЕНИЕ С огласно к лассиф и кации Трулав (Truelove) [39], по степени тяж ести выделяю т легкое, среднетяж елое и тяж елое течение заболевания. Эти группы грубо с о ­ ответствуют распространенности процесса и по ним м ож но определять лечебную тактику. О днако н а се­ годняш ний ден ь при нято с тактической целью вы де­ лять п ациентов с дистальны м пораж ением ки ш ечн и ка и с проксим альны м распространением процесса.

Дистальное поражение Заболевание огран и ч ен о прям ой к и ш к о й или д и с ­ тальной частью сигм овидной к и ш к и , что п о дтверж ­ ден о эн доскоп и ей с биоп сией. П очти всегда п р о ­ водят м едикам ентозное лечение. О но п редставлено к ом б ин аци ей стероидны х горм он ов с препаратам и 5 -ам и н осали ц и л овой кислоты . Ц ель терап и и — и н ­ дукция и поддерж ание рем и сси и. С терои дн ы е гор­ м оны м ож но п ри м ен ять м естно в виде су п п о зи то ­ р иев (5 мг в пересчете на п ред н и золон ) или клизм . С уппозитории эф ф екти вн ы при восп ал ен и и н и ж н и х и средних отделов прям ой ки ш к и , в то врем я к ак клизм ы п р он и к аю т вы ш е, достигая нисходящ ей о б о ­ дочной ки ш ки. Т акой стероидны й горм он , к а к будесон ид, мало всасы вается, что ум еньш ает си стем ­ ное воздействие. П ерорально обязател ьн о добавляю т препараты 5-ам и н осали ц и л овой кислоты . С тартовы м препаратом о бы чн о является салазоп и ри н в силу его деш еви зны и хорош ей перен оси м ости больш и н ством пациентов, хотя 20% п рекращ аю т терап и ю и з-за тош н оты , головной боли и ли вы сы п ан и й на коже. К ром е того, возм ож н ы осл ож нени я в виде угнетения гем оп оэза и оли госп ерм и и. С редняя терап евти ческая доза составляет 500—1000 м г 3 раза в день. С у л ь ф он ам и д-асп и ри н овая связь в сал азо п и р и н е защ ищ ает ацети лсалици ловую ки слоту от р азр у ш е­ ния в верхних отделах ки ш ечн и ка. В слепой ки ш ке эта связь разруш ается ф ерм ентам и м и кр о ф л о р ы , и ац ети лсалици ловая к ислота вы свобож дается. Т о к ­ сические эф ф екты сульф осалазин а обусловлены в о сн овн ом сульф онам и дны м к ом п он ен то м . С о в р е­ м ен ны е 5-ам и н осали ц и л аты (асакол, п ен таза, ди пентум) его не содерж ат, для них разработан другой при н ц и п защ иты ацети л сал и ц и ловой кислоты от п р е­ ж деврем енной деградаци и до поступ лен ия в толстую киш ку. Н е сущ ествует кли н и ч ески подтверж денны х р еком ен д ац и й по дл и тельности проведен и я терап и и 5-ам и н осали ц и л атам и . С читается, что леч ен и е д о л ж ­ но бы ть н еоп ределенн о долгим . Н екоторы е п ациенты не отвечаю т н а терапию , проктит носит реф рак терн ы й характер. Д ругие п р е ­ параты , вклю чая соли висмута, н и к о ти н и лещ и н у

вирдж и н скую , такж е п ри м ен яю т для л ечен и я язвен­ ного колита. О н и являю тся сущ ествен н ы м допол­ н ен и ем к терап и и 5 -ам и н о сали ц и л атам и и зачастую о казы ваю тся эф ф екти вн ы м и . Д ля бол ьш и н ства п ац и ен то в с дистальны м по­ р аж ен и ем к и ш еч н и к а такое леч ен и е дает результат, н о в некоторы х случаях восп ален и е продолжает на­ растать, что влечет за собой п р о гресси вн ое усиление си м п том ати ки .

Проксимальное поражение М едикам ентозное лечение в этих случаях включаете себя противовоспалительную терапию , нормализацию пищ евого статуса, симптоматическую и психотерапев­ тическую терапию . С целью индукции ремиссии ис­ пользуют глю кокортикоидны е гормоны , а для ее под­ держ ания — препараты 5-ам иносалициловой кислоты. Д ля больш инства пациентов, исклю чая неболь­ шую группу с остры м тяж елы м колитом (см. ниже), п редн и золон назначаю т в начальной дозе 30 мг. По­ сле достиж ения рем иссии д ози ровка постепенно сниж ается в течение н ескольких недель. Азотиопрш м ож ет служ ить альтернативой при рефрактерности к терап и и стероидам и или для осущ ествления перерыва п ри долгосрочном лечен и и глю кокортикоидам и для предупреж дения развития зависим ости. Циклоспо­ р и н м ож ет бы ть эф ф екти вен для ин дукц и и ремиссии при остром тяж елом колите, н о его использование при хроническом течении заболеван и я не изучено. Н еобходим о контролировать пищ евой статус. Нет сп ециальной диеты , которая бы влияла на интенсив­ ность воспалительного процесса, но рекомендуются потребление вы соком олекулярны х протеи н ов и по­ вы ш ен н ы й калораж рац и он а. И ногда необходимы специальны е пищ евы е добавки, нап ри м ер железо А нтидиарейны е средства, такие, как кодеина фосфат или лоперам ид, обы чн о эф ф екти вн о сниж аю т частоту стула и лечат недерж ание кала. М аксим альны е дози­ ровки составляю т 60 мг 4 раза в день и 8 мг 4 раза в ден ь соответственно. Л ом отил (ко м би н ац и я атропи­ на и диф ен окси лата) иногда эф ф екти вен , если на вы­ ш еп еречисленны е препараты ответ недостаточный.

ТЯЖЕЛЫЙ ОСТРЫЙ

Мо ]\ улу1 с а ,' но при Н ес миь сту; кой в н осм CTOS

н ей тою моя н ео1 кот< кии брк чич чие брк рай н ем

колит

П ац и ен ты с тяж елы м о стры м коли том нуждаются в го сп и тали зац и и . Н ачи н аю т леч ен и е с медикаментоз­ н ой тер ап и и , но п р и м ер н о в 30% случаев приходится п рибегать к хирургическом у лечен и ю . Абсолютные п о к азан и я к хирургическом у леч ен и ю — острая ток­ си ч еская ди латаци я и п ер ф о р ац и я.

ЛЕЧЕНИЕ

Рис. J

Л ечен и е вклю чает в себя м о н и то р и р о ван и е и соб­ ствен н о лечение.

отсут

ч еско

тени I

Лечение • 143

Мониторирование

Медикаментозное лечение

Мониторирование позволяет дать заклю чение об улучшении или ухудш ении состояния. Ч астота пуль­ са, температура и кровяное давление долж ны регуляр­ но регистрироваться. П ациента необходим о взвесить при поступлении и в дальнейш ем дваж ды в неделю. Необходимо определить уровень гем оглобина, альбу­ мина и электролитов в крови. О бязателен контроль стула. Регистрируется каж дый акт деф екац ии с о ц ен ­ кой объема и консистенци и каловых м асс и наличия в них примесей крови. П ац и ен т долж ен регулярно осматриваться для оц енки общ его состояни я и со ­ стояния брю ш ной полости. Вздутие ж ивота — важ­ нейший ф изикальны й п ризнак возм ож ного разви ти я токсической дилатации. Заподозрить это состояние можно клинически, но для подтверж дения диагноза необходимо рентгенологическое обследование, при котором вы является увеличение диам етра толстой кишки (рис. 8-4). Развитие нап ряж ения и ригидности брюшной стенки свидетельствует о появлении огра­ ниченного или расп ространенного перитонита. Н ал и ­ чие интрамурального газа на рентгенограм м е органов брюшной полости — п ризнак надвигаю щ ейся п ер ф о ­ рации, поэтому этот сим птом служит п оказан и ем к немедленному оперативном у вмешательству.

Л ечен и е предусм атривает соблю дение п о стел ьн о ­ го реж и м а и н о р м ал и зац и ю во д н о -эл ектр о л и тн о го балан са путем вн утри вен н ы х и н ф узи й . П ри тяж елой ан ем и и осущ ествляю т гем отрансф узию . Е сли нет п о к аза н и й дл я эк стр ен н о го хирургического вм еш а­ тельства, реком ен дуется в ы со к о кал о р и й н ая диета с п о вы ш ен н ы м содерж ан и ем протеи н ов. Н утритивны е ф акто р ы п ац и ен там с вы р аж ен н о й м альнутрицией м ож н о вводить и внутри вен н о. Р еш ение о необхо­ ди м о сти п арен теральн ого п и тан и я вы н о сят на о сн о ­ ван и и н ал и ч и я д е ф и ц и та м ассы тела и гипоальбум инем и и . В н астоящ ее врем я дан н ы е, подтверж даю щ ие благо п р и ятн о е дей стви е н а во сп али тельн ы й процесс «отдыха к и ш ечн и ка» с о д н о в р ем ен н ы м п ар ен тер ал ь­ н ы м п и тан и ем , отсутствую т. С п ротивовоспалительной целью внутривенно вво­ дят преднизолон в дозе 60 мг в день. Э ф ф ективность 5-ам и н осали ц и латов при острой ф азе заболевания со ­ м нительна. Н екоторы е гастроэнтерологи реком ендую т для п р о ф и л акти ки о бразован и я язв в верхних отделах Ж К Т прим енять антогонисты Н 2-рецепторов или и н ­ гибиторов п ротон овой пом пы . Ц и кл о сп о р и н сп особ­ ствовал и н дукции рем и сси и в 50% случаев, р еф р ак ­ терны х к терапии стероидны м и горм онам и, но после этого часто развивались р ан н и е рецидивы [40].

Хирургическое лечение Показания Х ирургическое л ечен и е играет больш ую роль в терап и и острого колита. Н аиболее частые п о к аза­ н ия для хирургического вм еш ательства перечислены в табл. 8-2. О стры й коли т им еет м есто у 10% всех больны х язв ен н ы м колитом и у 30% п ац и ен то в с его дебю том [41]. Т а б л и ц а 8 -2 . Н е о т л о ж н ы е х и р у р г и ч е с к и е в м е ш а т е л ь с т в а п р и я з в е н н о м к о л и те ( 1 9 7 6 - 1 9 9 0 гг.)

О с н о в н о е п ок аз ан и е к операции

Н е э ф ф е к т и в н о с т ь м е д и к а м е н т о з н о й т е р а п и и при

Ко л и ч е с тв о п ац и ентов 71

т я ж е л о м о с т р о м к о л и те Т оксическая дилатация Перф орация

9

Кровотечение

2

Д р у го е

В с е го

Рис. 8 -4 . О б з о н а я р е н т г е н о г р а м м а о р га н о в б р ю ш н о й п о л о с т и п ри т о к с и ­ ческом р а сш и р е н и и . О б р а ти т е в н и м а н и е на д и а м е т р к и ш к и (б о л е е 6 с м ), отсутствие т е н и к а л о в о го с о д е р ж и м о г о с л е п о й к и ш к и и р а с ш и р е н и е тени киш е ч н о й сте н к и (н и ж н я я л е в а я с тр е л к а ).

23

1 106

П ерепечатано с разреш ения из Melville D.M ., Ritchie J.K., Nicholls R.J. et al. Surgery for ulcerative colitis in the area of the pouch: the St Mark's Hospital experience / / Gut. — 1994. — Vol. 35. - P. 1076-1080.

144 • Глава 8. Язвенный колит

Н еэф ф ек ти вн ость м ед и кам ен тозн ой терап и и долж на бы ть р асп о зн ан а н а ран н и х этапах лечен и я. Е ж едневно гастроэнтеролог совм естно с хирургом долж ны реш ать, наблю даю тся л и н а ф он е п р о во ­ дим ой терапи и улучш ение, стаб и лизац и я или ухуд­ ш ение. Ухудш ение состоян и я в ответ на адекватно проводим ое лечени е — п о к азан и е к хирургической оп ерации. С табильное состоян и е без тен ден ц и и к улучш ению в течени е н ескольких дн ей тож е я в л я ­ ется п оказан и ем к операци и. В расчет надо п р и н и ­ мать и то, первая это атака забол еван и я или же бы ли преды дущ ие обострения. К л ин ически е сим птом ы при п оступлении , у к а­ зы ваю щ ие на необходим ость хи рургического л е ч е ­ ни я, — частота стула более 10 раз в сутки и н аличие в кале п рим есей крови. Н и зк и й уровень альбум ина, ан ем и я и д еф и ц и т м ассы тела более 10% увеличи ва­ ют р и ск хирургического вм еш ательства. Н еобходим о учесть количество и тяж есть преды дущ их атак. Ч а­ стые тяж елы е обострен и я язв ен н о го колита ук азы ва­ ют на н еэф ф ек ти вн ость поддерж иваю щ ей терапии. В такой ситуации ц елесообразно раннее хирургиче­ ское вмеш ательство во время настоящ его обострения. П отребность в хирургическом лечении наиболее вы со­ ка в первы й год после начала заболевания (рис. 8-5). М егаколон — ещ е одно п о к азан и е для хирургиче­ ского вм еш ательства. Если есть си м птом ы п ер и т о н и ­ та, о п ерац ию проводят п о эк стр ен н ы м п оказан и ям .

П ер ф о р ац и я — см ертельн о оп асн о е ослож нение, ле­ тальн ость при нем составляет 40%. П ерф орац и я мо­ ж ет п ротекать бесси м п то м н о , если бо л ьн о й получает вы соки е дозы глю кокорти кои дов. Т огда надежным сп особом ди агн о сти к и стан ови тся рентгенография, при которой вы являю т свобод н ы й газ в брюшной полости. Если хирургическое вм еш ательство осу­ щ ествлен о до разви ти я п ер ф о р ац и и , летальность сн и ж ается до 2 -8 % [42]. П ер ф о р ац и я обы чн о связа­ н а с то к си ч ески м колитом и ли м егаколон ом или яв­ л яется о сл о ж н ен и ем эн до ско п и ч еско го исследования [43]. П ри м егаколон е п ер ф о р ац и я случается редко, но при болезн и К р о н а ее вероятн ость увеличивает­ ся [44]. К и ш е ч н а я неп роходи м ость чаш е развивается при болезн и К рон а. Е сли ж е о н а р азви лась при яз­ вен н ом коли те, следует зап одозри ть малигнизацию. Ж ел у д о ч н о -к и ш еч н о е к ровотечен и е — осложнение д остаточн о редкое. Тем не м енее и м ен н о он о явля­ ется п р и ч и н о й п р и м ер н о 10% всех экстрен н ы х колэкто м и й [45, 46].

Выбор оперативной техники О п ерац и ей вы бора является к о л эк то м и я с наложе­ н и ем илеостом ы и со хран ен и ем культи п рям ой киш­ ки. П р о к то к о л эк то м и и вы п о л н яю т в неотложных ситуациях. В н астоящ ее врем я н ач и н ает внедряться о п ер ац и я п ласти ческо й п р о к то ко л эк то м и и , которая п озволяет избеж ать н ал о ж ен и я илеостом ы .

Основны O chobhi

ч а ю тс я в с. П ол ож а Д л я пап Д е в и с а (L1 к и ш к е . Mi ет ся. И леостс Е сл и в С Т О М Ы , OTI

брю ш ной М О Й ХОД Ч( П О Л О С Т Ь Д1

б у д ет см ег Р ассече Р ассеч е н я я ст ен к с я д л я фс н е. П ар ам м еньш е. I те л ь н у ю л нипуляцж по П ф ане КОЛЭКТО!

и сохран П ри ВЫ казан и ям , латации, i д л я предо н о й п оло р о ж н о , чт киш ечник рассечени М обил] СТО Й

Рис. 8-5. Ч а ст о т а в ы п о л н е н и я к о л э к т о м и и в различные г о д ы п о с л е о б н а р у ж е н и я я з в е н н о го к о л и та .

КИ Ш

с л ед у ет вь х и р у р гу В] р о в а т ь на' н исходящ хранение л е зе н о ч н ь сп азм ов и У р о вен нап равлен за ц и я д о / киш ки, 1 к у л ь тю , с чен и е на д о л ж н о П] о трезок к поверхнос ш в а , а та Н И И п рям

Лечение • 145

Основные технические аспекты Основные п р и н ц и п ы о п ерати вн ой техники закл ю ­ чаются в следующем. Положение пациента Для пациента реком ендуется п олож ение Л л о й д а Девиса (Lloyd—Davies), которое дает доступ к прям ой кишке. М очевой пузы рь обязательн о катетери зи ру­ ется. Илеостома Если в план оп ерац и и входит н алож ение илеостомы, отверстие для нее ф орм ируется до вскры ти я брюшной полости. Это п озволяет сф орм и ровать п р я ­ мой ход через передню ю стенку ж ивота в брю ш ную полость до того, как н орм альн ое п олож ение слоев будет смещ ено и з-за рассечен ия. Рассечение Рассечение проводят по среди н н ой л и н и и . П ер ед ­ няя стенка брю ш ной полости при этом сохран яет­ ся для ф орм и рован и я илеостом ы на лю бой сто р о ­ не. П арамедианный разрез в этом см ы сле подходит меньше. Н екоторы е хирурги использую т всп о м о га­ тельную лапароскопическую технику, н ап ри м ер м а­ нипуляционный щ уп, которы й вводят через разрез по Пфаненштилю.

Колэктомия с наложением илеостомы прямой кишки

и сохранением

Р и с . 8 -6 . Э к с т р е н н о е у д а л е н и е о б о д о ч н о й к и ш к и : у р о в е н ь о т д е л е н и я

При вы полнении к олэктом и и по эк стрен н ы м п о ­ казаниям, особ ен н о при развитии то к си ч еско й ди латации, п олезно ввести рек тоскоп в просвет ки ш ки для предотвращения ее спадания. В скры тие б р ю ш ­ ной полости необходим о проводить к рай н е о сто ­ рожно, чтобы не вы звать перф орацию . Если между кишечником и брю ш ин ой образовались сп ай к и , их рассечение п роводят позж е. Мобилизацию н ачинаю т с п равой полови ны то л ­ пой кишки. П еред д ал ьн ей ш и м и м ан и п у л яц и ям и следует выделить и л еоцекальн ы й угол. Это позволит хирургу вручную обследовать препарат и к о н тр о л и ­ ровать натяж ение и л еоцекальны х сосудов и сосудов нисходящей ободочной ки ш ки . Н е до к азан о , что со ­ хранение больш ого сал ьн и к а предпочтительно. С е ­ лезеночный угол о б ы чн о м оби лизуется легко и з-за спазмов и сокращ ен и й , возн и кавш и х и з-за болезни. Уровень м оби ли зац и и к и ш еч н и к а в дистальн ом направлении играет сущ ественную роль. М о б и л и ­ зация должна проводиться до уровня сигм ови дн ой кишки, что п озволяет ф орм и ровать дистальную культю, откры тую или слепую (рис. 8-6). П ер есе­ чение на уровне п ери тонеального изгиба не всегда должно прим еняться. П ри этом остается дистальн ы й отрезок киш ки, сли ш ком к оротки й для вывода на поверхность тела, в редких случаях при расхож дении шва, а также создаю щ ий проблем ы при о п ред ел е­ нии прямой ки ш к и в случае последую щ их операц и й .

си гм о в и д н о й

киш ки, обеспечиваю щ ий

адекватную

подвиж ность

п ри

в ы в е д е н и и о р га н а н а р у ж у .

В связи с этим долж н а бы ть сф о р м и р о ван а до стато ч­ но д л и н н ая культя п р ям о й к и ш к и . Н о эти р ек о м ен ­ д а ц и и нельзя вы п о л н и ть в случае н ал и ч и я кр о во то ­ чащ ей язвы п р ям о й к и ш к и . В такой ситуац и и р езек ­ цию следует вы п о л н и ть н астолько н и зк о , н аско л ько это необходим о дл я удаления и сто ч н и к а к р овотече­ н и я. С ф и н к тер о ан ал ьн ы й к о м п л ек с сохран яю т для того, чтобы в дал ьн ей ш ем , при ж ел ан и и п ац и ен та, сф ор м и р о вать и лео ан ал ьн ы й ан асто м о з [47]. Будет ли сф орм и рован а слепая культя или вы веде­ н а наружу в виде губовидного свищ а, реш аю т по р е­ зультатам и н траоп ерац и он ной ревизии. П ри изучении 147 случаев летальность составила только 3% и л и ш ь в 2% бы ла несостоятельность ш вов культи [48]. Тем не менее при тяж елом состоян и и пац и ен та или при значительном п овреж дении стенки ки ш ечн и ка, д е­ лаю щ и м невозм ож ны м налож ение ш вов или клипсов, вы ведение губчатого сви щ а обязательно. П р и вы пол­ н ен и и операции необходим о добиться достаточной удаленности илеостом ы и свищ а друг от друга. Бы ли изучены результаты ф о р м и р о ван и я п о дк о ж ­ н ой закры той культи п рям ой к и ш к и после эк стр ен ­ ной к о лэк то м и и у 31 п ац и ен та с В ЗК [49]. О сл о ж ­ нен и я, потребовавш и е п овто р н о го хирургического вм еш ательства, р азви л и сь в 22% случаев. Культю

146 • Глава 8. Язвенный колит

п рям ой ки ш к и в последую щ ем и спользовали для пластической операц ии. Случаев н егерм ети чн ости культи не зарегистрировано. О продолж аю щ ем ся п рям оки ш ечн ом кр о во тече­ н и и сообщ ено в 0—12% случаев [46]. В больш инстве случаев п ац и ен тов вели к он сервати вн о, для л еч ен и я и спользовали там понаду прям ой ки ш ки раствором адрен алин а [45].

Послеоперационное ведение Н епосредственно после оп ерац и и очен ь важ но наладить адекватное д рен и рован и е культи п рям ой к и ш к и , о соб ен н о если культя закры тая, для этого еж едневно в просвет к и ш к и вводят ректоскоп . К п о ­ слеоп ерац и он н ы м осл ож н ен и ям отн осят киш ечную н епроходим ость и сепсис. О ни обы чн о развиваю тся внезапно. С епсис мож ет развиться за счет ск о п л е­ н ия вн утрибрю ш и нного вы пота или н егерм ети чн о ­ сти культи п рям ой киш ки. В этом случае необходим о провести реоп ерац и ю и вы полни ть, по возм ож н ости , эк стерн ал и зац и ю дистального отдела к и ш ечн и к а. И ногда приходится прибегать к эк стери ор и зац и и п рям ой к и ш к и , сохран яя л и ш ь ан альн ы й ком плекс. В одном из и сследовани й летальность после о п е­ р ац ий, вы полнен ны х по н еотлож ны м п ок азан и ям , составила 3 и з 106 п р о оп ери рован н ы х (3%) [50]. Р е­ ц и дивы возн и к аю т в период от нескол ьки х недель до двух м есяцев на ф он е п остепен ного сн и ж ен и я дозы глю кокортикоидов. И ногда воспалени е культи носит н астолько тяж елы й и упорны й характер, что п р и х о ­ дится прибегать к эксти рп ац и и п рям ой киш ки .

ХРОНИЧЕСКИЙ КОЛИТ

диктуется сам ой п ри родой болезн и . В случае же хро­ н и ческого течен и я н ем аловаж ную роль играю т взгля­ ды и убеж дения п ац и ен та. Д ол ж н о бы ть тесное взаи­ м одействие между хирургом и гастроэнтерологом. К категории «устойчивость к медикаментозному лечению » могут бы ть условн о отн есен ы следующие ситуации.

Персистирующее течение заболевания П ац и ен т на ф о н е адекватн ого медикаментозного л еч ен и я продолж ает страдать от л о кал ьн ы х и систем­ ны х п р о явл ен и й заболеван и я. Х р о н и ч еск ая анемия, соп ро во ж д аю щ аяся общ ей слабостью , вялостью, ам ен ореей и вн еки ш еч н ы м и п р о явл ен и ям и , может п ри вести к н аруш ен и ю п овсед н евн о й деятельности человека. Ч асты е госп и тал и зац и и , утрата трудоспо­ соб н о сти , н ар у ш ен и я в сем ей н о й ж и зн и и другие соц и ал ьн ы е п оследствия м огут ин и ц и и ровать об­ р ащ ен и е больн ого за хирурги ческой пом ощ ью . Та­ ким образом , в дан н ую группу вклю чаю т пациентов, у которы х н и когда н а ф о н е л еч ен и я не развивалась п олн ая р ем и сси я.

Глюкокортикоидная зависимость Э ф ф ек т от гл ю ко к о р ти к о и до в им еет м есто только при их н еп реры вн ом п р и м ен ен и и . П р и прекраще­ н и и их п ри ем а наблю даю т си м п том отм ены . В случае если зам ен у глю ко ко р ти ко и до в на иммуносупрессирую щ ие п репараты по к ак и м -л и б о п р и ч и н ам прове­ сти н ево зм о ж н о , п риходится п рибегать к хирургиче­ ском у л еч ен и ю , если о н о не п р о ти во п о казан о . Риск о п ер ати вн о го вм еш ательства не долж ен превышать р и ск до лгосрочн ой стерои д н ой терап и и . Н уж но обя­ зательно п роводить ден си то м етр и ю к о стн о й ткани, если вы бор все же будет сделан в пользу длительной го р м он альн ой терапии.

Рецидивирующие обострения

Относительные показания к оперативному вмешательству Х ирургическое леч ен и е п ок азан о больш инству п ац иен тов с р асп ростран енн ы м процессом . У них обы чн о гораздо тяж елее сим п том ы и больш е вы р а­ ж ены внеки ш ечны е п ро явл ен и я, чем у больны х с о гран и ч ен н ы м колитом . В таких случаях вы сок р и ск развития тяж елого острого колита или м ал и гн и за­ ц и и , а такж е сильнее вы раж ены расстрой ства п и та­ н и я. О чень редко оп ерати вном у леч ен и ю п одверга­ ются п ациенты с л окал ьн ы м дистальны м колитом . О бы чно это связан о с тяж елой м естной си м п то м ати ­ кой. П о к а зан и я к оп ерати вн ом у лечению : • устойчивость к м ед и кам ен тозн ой терапии; • задерж ка роста и развития у детей; • м ал игнизац ия.

Устойчивость к медикаментозной терапии Т очно определить д ан н ое п онятие слож но, о б ы ч ­ но исходят из ко н кр етн о й к л и н и ч еской ситуации. В случае с остры м колитом необходим ость оп ер ац и и

У пац и ен тов, которы е перен если остры й колит, поддавш и й ся м ед и кам ен тозн ом у л ечен и ю , высок р и ск рец и ди ва. Р еш ен и е о хирурги ческом лечении п р и н и м ается н а о сн о в ан и и тяж ести повторяющих­ ся атак и их частоты . Н еобходим о п о м н и ть, что хи­ рургическое вм еш ательство в м о м ен т обострения о бы чн о заклю чается в к о л эк то м и и с илеостомией и сохран ен и ем п р ям о ки ш еч н о й культи. Е сли же опе­ рацию п роводить во врем я р ем и сси и , пластическую п р о к то ко л эк то м и ю м о ж н о вы п о л н и ть п ри первом же вм еш ательстве.

Внек Не I прям ой н ы е по] н а при н е кото] зу л ьтат

Задер Расп задерж ] в ы х пр роидам что, в с Т акие специа н е е , ча п уберт; к илео(

Озпои Нал] диспла показа! в о вре к и , хот только удален.

Выбо • • • •

Разр Кол: киш Кол: О бы янн< П ла р езе

Тяжелая симптоматика О бщ ее со сто ян и е п ац и ен та м ож ет бы ть вполне у довлетвори тельн ы м , н о при этом он м ож ет тяжело страдать от часты х деф екац и й и н ед ер ж ан и я кала. Все это м ож ет п ри вести даж е к разви ти ю инвалидности. Н ед ерж ание кала — о сн о в н о й си м п том проктоколита, во зн и к аю щ и й и з-за тяж елого во сп ален и я, кото­ рое п ри води т к п о вы ш ен н о й раздраж и м ости прямой ки ш к и и у м ен ьш ен и ю ее ем кости . Безрезультатность м еди кам ен то зн о го л еч ен и я этого со сто ян и я является п оказан и ем к оп ер ати вн о м у лечению .

Р и с . 8 -7 .

Святого I

Хронический колит • 147

Внекишечные проявления Не все сим птом ы редуцирую тся после удаления прямой кишки, наприм ер сакроилеит или п еч ен оч­ ные поражения. Тем не м енее колэктом ия эф ф екти в­ на при связанной с активностью полиартропатии, в некоторых случаях гангренозной пиодерм ии, хотя ре­ зультат может быть отсрочен на несколько м есяцев.

Задержка роста и развития Распространенный язв ен н ы й колит приводи т к задержке роста и ф о р м и рован и ю вторичны х п о л о ­ вых признаков. К ром е того, дл ительная терап и я сте­ роидами вызывает ги п оф изарную недостаточность, что. в свою очередь, ведет к разви тию карликовости. Такие пациенты обы чно наблю даю тся у педиатров, специализирующихся н а вопросах роста. Т ем не м е­ нее, часто хирургическое лечен ие отклады вается до пубертатного возраста и з-за негативного о тн ош ен и я к илеостоме педиатров и сам их пациентов.

Озлокачествление Наличие н и зк о- или вы со к о д и ф ф ер ен ц и р о ван н о й дисплазии или вы явление и н в ази вн о й опухоли — показания для оп еративного л еч ен и я. Н еобходим о во время оп ерации соблю дать п р и н ц и п ы абластики, хотя окончательны й ответ м ож ет бы ть получен только при изучении гистологического м атери ала из удаленной киш ки.

Выбор операции: общие принципы Разработаны четыре оперативны е м етодики. • Колэктомия с илеостом ией и сохран ен ием п рям ой кишки. > Колэктомия с налож ением ИРА. < Обычная п рок токол эк том и я с н алож ени ем п о сто ­ янной илеостомы. • Пластическая п р о к то ко л эк то м и я и ф орм и рован и е резервуара из п одвздош н ой ки ш ки .

Илеоанальный (POUCH) анастомоз 4 ____ Илеоректоанастомоз 17 Колэктомия+илеотомия 3,

Т р ад и ц и о н н ая п р о к то ко л эк то м и я в н астоящ ее врем я вы п о л н яется редко. О н а заклю чается в удале­ н и и п р ям о й и ободочн ой к и ш к и с сохран ен и ем д и а ­ ф рагм ы таза и ан ал ьн о го к ом п лекса. О п ер ац и я ч а­ сто при води т к разви ти ю тазового восп ал ен и я и з-за плохого др ен аж а через и н тактн ы й сф и н ктер . К ром е того, и лео ан ал ьн о е и згн ан и е осущ ествляется со зн а ­ чи тельн ы м и трудн остям и и з-за н и зк о го уровня п ер е­ сечен и я ки ш еч н о й трубки [51]. Е сли п ац и ен ту н ал о ж ен а п о сто ян н ая илеостом а, во зм о ж н о ф о р м и р о ван и е сум ки К о к к а (см. ниж е). Все эти о п ер ац и и св язан ы с п о л н ы м удалением то л ­ стой ки ш к и . Н и ко гд а не проводи тся части чн ая к о л ­ эк то м и я , даж е если правы е отделы толстой к и ш к и не п ораж ены . Это связан о с вы сокой частотой р ец и д и ­ вов в сох р ан ен н о м участке о бод очн ой к и ш к и . Выбор операц и и проводится исходя и з м еди ци н ­ ских п о казан и й и ж елан и я пациента. П роводят иссле­ дование ф у н к ц и и п рям ой ки ш к и , рентгенологическое и эн доскоп и ческое обследование. Это пом огает п р и ­ н ять р еш ение, могут ли быть сохранены п р ям ая ки ш ка и анус. К о л экто м и я с И РА возм ож на только в случае м и н и м альн ого воспаления п рям ой к и ш к и с сохране­ н ием ее эластичности и при отсутствии п ри зн аков ди сп лази и на всем протяж ен и и толстой ки ш ки . Б о ль­ ш и нство п ациентов этим кри тери ям не соответству­ ют. В таком случае альтернативой становится класси ­ ческая или пластическая проктоколэктом и я. П ослед­ н яя, однако, не м ож ет быть вы п олн ен а п ри наличии анатом ических или ф ун кц и он альн ы х повреж дений ануса. М ногое зависит от м н ен и я пациента. П оэтом у кли н и ц и ст обязан подробно рассказать о травм ати ч­ ное™ , ф ун кц и он альн ости , поздних ослож нениях при различны х оп ерациях и последую щ ей длительности л ечения. Н еобходим ы консультация спец и али ста по стомам и работа группы поддерж ки пациента. О бы ч­ н о вы бор останавливается на пластической п р о к то ко ­ л экто м и и [52], и эта оп ерац и я становится все более р асп ростран енн ой [50] (рис. 8-7).

Илеоанальный (POUCH) анастомоз 76 Илеоректоанастомоз 14 Реконструктивная проктоколэктомия 9

Тотальная проктоколэктомия 36 1976-1980 60 пациентов

Колэктомия+ илеотомия 17

Тотальная проктоколэктомия 30

1986-1990 146 пациентов

Рис. 8-7. Изменение списка рекомендуемых операций при язвенном колите за пятилетний период (с 1976 по 1980 г. и с 1986 по 1990 г.) в госпитале Святого Марка.

148 • Глава 8. Язвенный колит

Колэктомия с илеостомией и сохранением прямой кишки Эта о п ерац и я, обы чн о вы п ол н яем ая при тяж елом остром коли те, относится к резервны м м етодам л е ­ ч ен и я. И н огда пац иен ты с хрон ическим колитом или горм оноп отребн остью могут бы ть прооп ери рован ы таким образом (в случае, если п ац и ен т настаивает). Часто пациенты , ставш ие ин валидам и и з-за частого или неконтроли руем ого и сп раж н ен и я, теряю т веру в себя. В таком случае лучш е вы п олнить к олэк том и ю с н алож ением илеостом ы и сохранением культи п р я ­ м ой киш ки . П реим ущ ествам и этого м етода являю тся хорош ая перен оси м ость и н и зк ая летальность, во з­ м ож ность полного восстан овлен ия здоровья и п р е­ кращ ени е п рием а м едикам ентов. П ац и ен т мож ет вернуться к обы чной ж и зн и через н ескол ько недель. О пы т ж и зн и с колостом ой н еоц ен и м для п р и н яти я р еш ен ий о дальн ей ш и х оперативны х вмеш ательствах. В случае, если ди агн оз язвен н ого колита является н еокончательны м , в результате к олэктом и и п ато л о ­ ги получаю т достаточное количество м атери ала для дополни тельны х и сследований и п р и н яти я о к о н ч а­ тельного реш ен ия. К недостаткам метода относи тся необходим ость последую щ их рек он структивны х о п е­ р ац и й. О днако с последую щ им и о п ер ац и ям и м ож н о и не торопиться. Д и сп л ази я при язв ен н о м колите в ближ айш ие 10 лет развивается к рай не редко. П о это ­ му и н и ц и ати ва по ран н ем у проведению второй о п е ­ рац и и обы чн о исходит от сам ого пациента.

Колэктомия с илеоректальным анастомозом Показания П рям ая ки ш ка долж н а сохранять ф у н к ц и ю р езер ­ вуара. Если п ри эн д о ско п и и вы является достаточная эластичность сли зи стой оболочки при вдувании во з­ духа и проктограф и я подтверж дает эти результаты , а ф у н кц и я сф и н ктер а сохранена и он не пораж ен д и с ­ п лази ей , м ож но вы п олнить к олэктом и ю с н ал о ж е­ нием ИРА. В оспаление, обнаруж ен ное лю бы м м ето­ дом исследовани я, является п р оти вопок азан и ем для сохранения п рям ой ки ш ки . П ац и ен та такж е следует предупредить, что сущ ествует р и ск м ал и гн и зац и и в п р ям оки ш ечн ой культе. В связи с этим после о п ер а­

ц и и необходим о п роводить еж егодную ректоскопию с забором м атериала для гистологи ческого исследо­ ван и я. Е сли это условие не м ож ет бы ть выполнено, от этой о п ер ац и и лучш е воздерж аться. Р ан ьш е п о к аза н и я для п л асти ч еск о й проктокол­ э к то м и и вы ставл ял и сь в 10—90% случаев. Столь вы­ со к а я вар и аб ел ьн о сть в больш ей м ере объясняется п р ед п о ч тен и ям и хирурга. В о зм о ж н о , и м ен н о боязнь р азви ти я о н к о л о ги ч ес к о го п р о ц ес са в культе пря­ м ой к и ш к и служ ит п р и ч и н о й того, что некоторые хирурги р ек о м ен д у ю т п л асти ческ у ю проктоколэктом ию совсем н еб о л ьш о м у чи слу п ац и е н то в [53, 54]. Д ругие же вы п о л н яю т эту о п ер а ц и ю п очти во всех случаях [55]. Т ак или и н аче, но вы бор в пользу пластической п р о к то ко л эк то м и и , к о лэк то м и и с И РА делается все реж е и реж е (см. рис. 8-7). Тем не м енее эти опера­ ц ии все ещ е достаточн о п о п у л яр н ы в силу простоты вы п о л н ен и я, нечасты х о сл о ж н ен и й и, при правиль­ ном отборе п ац и ен то в, хорош их долгосрочны х ре­ зультатов. Техника Т ехн и чески о п ерац и я сн ачала вы п олн яется анало­ ги чн о к о лэкто м и и с и л еостом и ей , затем выделяется культя п р ям о й к и ш к и и вы п о л н яется ее элевация. А настом оз хорош о доступен для о бзора и манипуля­ ц и й , поэтом у н ет необходим ости п рибегать к какимли бо сп ец и ал ьн ы м техн и кам . Н алож ен и е кишечных скоб, которы е так лю бят и сп ользовать некоторые хирурги, явл яется весьм а дор о го сто ящ и м методом. К ли н и ч ески м и н абл ю ден и ям и до сих п ор не дока­ зан о п реим ущ ество дан н о го сп о со ба перед обычным налож ен и ем ш вов вручную . Результаты К о л эк то м и я с н алож ен и ем И РА — компромисс­ н ая о п ер ац и я. О статочное восп ален и е в прямой к и ш к е м ож ет стать п р и ч и н о й безусп еш н ого лечения. В о-первы х, и з-за него наруш ается ф у н к ц и я прямой ки ш ки . В о дн ом из и ссл ед о ван и й у 20% пациентов частота стула бы ла 6 раз в сутки и более [56]. Вовторых, п ерсистирую щ ее восп ал ен и е м ож ет стать п р и чи н о й м али гн и зац и и . Результаты п яти крупных и сслед ован и й (табл. 8-3) дем он стри рую т н и зки й уро­ вен ь л етальн ости и и н вал и д н о сти , но даю т проти­ воречивы е дан н ы е о частоте неудач в лечении, по­

Та б л и ц а 8 -3 . Исходы колэктомии с наложением илеоректального анастомоза

Н еуд ов л етв ори тел ьн ы й

О зл о ка че ствл ен и е с

Ч а с т о т а испражнений

ре з ул ь та т

летальны м исход ом

в сутки

10(5)

11

22(12)

[ |

-(6 )

40

-

I

N

Л е та л ь н о с ть

Бейкер (Baker) с соавт. (1978) [57]

384

Грунер (Gruner) с соавт. (1975) [58]

57

И сточ н и к

Гейвли (Hawley) (1985) [59]

125

ОН

26

4(1)

4,2

0укли(0ак1еу) с соавт. (1985) [60]

145

0(3)

23

5(2)

4,3

I

в л е к ш и х за с озлокачествл< о х вати вш ем . ч а я разви ти я о тд ал е н н о м т П ац и ен ты в е р га ю тс я по т и р п а ц и я пр: и л ео сто м ы и у с л о в и и , что или тазо во е,

Классичес с наложен! Р азработк с т о м и и [61] ц ед у р о й прт м е н и , пока к о л э к то м и я . и зл е ч е н и е я л о ж е н и я по! Покамни, Э т о вмеи п р я м а я кии с к и х onepai ст и ч е с к о й основании 1 е н т а . Во вр ц и е н т а нада ас с о ц и и р о в требовать i у в е л и ч и ть Э т о уравно в о го се п сж н а л ь н о го и. Техника О тверстт т о г о , к ак f н и к а м обю к и ш к и выб н о м ы или с е ч е н и е пр чением и П р я м у ю KI п о в р е д и ть с к о г о пере л и т ь , н е в( э т о т спосс ч е ст в о по] н ев ел и к о , м о чеи сп ус н е м енее б ы л о полу м еж д у осл с е ч е н и я 1< е т п р овод

Хронический колит • 149

влекших за собой удаление прям ой ки ш ки . Частота озлокачествления н евы сока, хотя в и сследовани и, охватившем 384 п ациента, зареги стрирован о 22 слу­ чая развития рака, ставш его п ричи ной 12 см ертей в отдаленном периоде [57]. Пациенты с плохим и результатам и л еч ен и я п о д ­ вергаются повторной операци и. Э то м ож ет бы ть э к с ­ тирпация прям ой ки ш к и с н алож ен ием п о стоян н ой илеостомы или ж е п ластическая п рок тэктом и я при условии, что опухоль не проросл а в анал ьн ое кольц о или тазовое дн о и что нет ди ссем и н ац и и .

Классическая проктоколэктомия с наложением постоянной илеостомы Разработка м етодики н ал ож ен и я наруж ной ил еостомии [61] сделала эту оп ерацию стан д артной п р о ­ цедурой при язв ен н о м колите вплоть до того вре­ мени, пока не бы ла о п и са н а п ласти ческая п р о к то ­ колэктомия. П ри к лассической п рок токол эк том и и излечение язвен н ого колита достигается ценой н а­ ложения п остоянн ой илеостом ы . Показания Это вмеш ательство вы полняю т в случае, если ни прямая киш ка, ни анус непри год н ы дл я п л асти че­ ских операций. Выбор между классической и п л а­ стической п рок токол эк том и ей осущ ествляется на основании м еди цин ских п оказан и й и ж елан ий п а ц и ­ ента. Во время обсуж дения вариантов оп ерац и и па­ циента надо п рои н ф орм и ровать о возм ож ны х стом аассоциированных ослож нен иях, которы е м огут п о ­ требовать повторны х оп еративны х вм еш ательств и увеличить время заж и влен и я пром еж ностн ы х ран. Это уравновешивается возм ож ностью разви ти я тазо ­ вого сепсиса и отдаленны х осл ож н ен и й ти па тер м и ­ нального илеита после пластических операци й. Техника

Отверстие для илеостом ы ф орм и руется всегда до того, как будет п роизведен среди н н ы й разрез. Т ех­ ника мобилизации и п ерем ещ ен и я толстой и прям ой кишки выбирается в зави сим ости от наличи я к ар ц и ­ номы или дисплази и. Если о н и присутствую т, р а с ­ сечение проводят, как при лю бой к арц и н ом е, с и ссе­ чением и вы сокой перевязкой ли ф ати чески х путей. Прямую киш ку отделяю т от fascia propria, стараясь не повредить пресакральн ы е нервы . Если н еоп л асти ч е­ ского перерождения нет, прям ую к и ш к у м ож н о уда­ лить, не вскры вая перим ускулярны е оболоч ки . Х отя этот способ нечасто при м ен яю т н а прак ти к е, к о л и ­ чество повреж дений тазовы х н ервов при нем очень невелико. Т акие повреж дени я ведут к наруш ен ию мочеиспускания и половы м расстрой ствам [62]. Тем не менее в н еран дом и зи рован н ом и сследовании не было получено статистически достоверны х различий между ослож нениям и закры того и к лассического и с ­ сечения [63]. В лю бом случае рассечен и е не следу­ ет проводить в области латеральной связк и п рям ой

к и ш к и , так как здесь чащ е всего проходит ав то н о м ­ ный тазовы й нерв. У п ац и ен то в с ди сп л ази ей или п одтверж денной кар ц и н о м о й толстой к и ш к и р ассе­ чен и е следует проводить м езоректально. Если в н и ж н и х отделах ан оректал ьн о го сегм ен та к ар ц и н о м а не обн аруж ен а, вы п олн яю т рассечен и е п р о м еж н ости с и сп о л ьзо ван и ем чр ессф и н к тер н о го доступа [64]. К ож н ы м покровом ан ал ьн о й области закры ваю т отверстие и ф орм и рую т п лоскость между наруж ны м и внутрен н и м сф и н ктер ам и . П р о м еж ­ н о стн ая р ан а уш ивается, в ней оставляется д р е н аж ­ ная трубка, через которую отводится отделяем ое из н и ж н его этаж а брю ш н ой полости. П равильное налож ение илеостом ы позволяет и з­ бежать ряда ослож нений. П еред рассечен и ем илео­ цекального соеди н ен и я необходим о лигировать п од­ вздош ноободочны е сосуды на уровне 5 см от стенки п одвздош ной к и ш к и , оставив для пи тан и я тон кой ки ш ки л и ш ь м аргинальны е сосуды (рис. 8-8). Это п о ­ м ож ет вывести стому с образованием м и ним ального количества складок на бры ж ейке. К и ш ка выводится через сф орм и рован н ое отверстие, и бры ж ей ка под­ ш ивается к перитон еальн ой брю ш и н е на передней брю ш ной стенке в сагиттальной плоскости на 5—10 см выш е отверстия. С том а закры вается слизисты м слоем с налож ением подслизисты х ш вов. С лизистая оболоч­ ка сам опроизвольно несколько вы ворачивается, при этом в идеале форм ируется выступ около 2,5 см. Результаты Н еп роходи м ость и тазовое восп ален и е — н аиболее часты е о сл о ж н ен и я в р ан н ем п о сл ео п ер ац и о н н о м периоде. Н еп роходи м ость иногда требует повторн ого оп ер ати вн о го вм еш ательства, но чащ е разреш ается сам о п р о и зво л ьн о . И ногда о н а бы вает обусловлена то н к о к и ш еч н о й гры ж ей, которая ф о р м и р у ется сбоку от стомы . М ож ет н агн аи ваться гем атом а в п озади п р ям о ки ш еч н о м п ространстве. Д р ен и р о в ан и е мож ет оказаться н еэф ф ек ти вн ы м в бр ю ш и н н ы х синусах. Все это мож ет п отребовать п о вторн ого хирурги ­ ческого вм еш ательства с кю ретаж ем , а в наиболее слож ны х случаях даж е п л асти ки с п ом ощ ью п р о м еж ­ н о стн о го м ы ш еч н о -к о ж н о го лоскута. О тсрочен н ое до 6 мес заж и влен и е п ром еж н остн ой ран ы наблю да­ ют в 20—50% случаев [65, 66]. Ф илли п с (Phillips) и соавт. [51] сделали обзор долгосрочны х результатов п роктоколэктом и и н а базе одного и з госпиталей и вы явили значительное число ослож нений. Н аиболее часты м и оказали сь ослож н е­ н и я, связан ны е с илеостом ой. С уж ение отверстия, вы ­ пячи ван и е или втягивание наруш аю т стомы. Возмож ­ но такж е образование парастом альны х грыж. К оррек­ тирую щ ее хирургическое вм еш ательство с ревизией илеостомы в течение 5 лет проводят у 25% пациентов. И ногда удается обойтись м естной ревизией, но в н е­ которы х случаях, нап ри м ер при образован и и гры ж и, приходится полностью заново ф орм ировать стому.

150 • Глава 8. Язвенный колит

Катете

Континентальная илеостомия Э та оп ер ац и я разраб отана и н азван а та к К о кко м (K ock) [67]. О н а заклю чается в том , что и з то н к о й к и ш к и ф орм ируется резервуар около 30 см и и н в а ­ ги нац и ей дистального участка п одвздош ной к и ш к и (около 15 см ), которая образует сосочк овы й к лап ан (рис. 8-9). У п ац и ен тов без н аруш ен и я ц ел о стн о ­ сти тазового д н а эту оп ерац и ю м ож н о зам ен и ть н а пластическую п роктокол эктом и ю . К о н ти н ен тал ьн ая илеостом и я не п р оти вопок азан а больны м с болезн ью К рон а. Д есяти летн и е н аб лю дени я за 49 п ац и ен там и , 48% из которы х страдали болезнью К р о н а, п о к аза­ л и , что и ссечен ие резервуара потребовалось только в 8 случаях [48]. Б рю ш ная полость вскры вается, н а первом этапе рассекаю тся все сп ай к и то н к о й к и ш к и . О тм еряю т 45 см ди стального отдела к и ш еч н и к а и на два п р о к ­ сим альны х 15-сантим етровы х отрезка наклады ваю т ш вы с ф о р м и р ован и ем U -образн ого сегм ента, к о то ­ ры й затем вскры ваю т. Н аи вы сш ая точ ка вскры той петли ф и кси руется к ак осн ован и е будущ его р езер ­

вуара. П еред тем , к ак сш и ть стен к и , проксимальные две трети тер м и н ал ьн о го 15-сантим етрового отрезка и н ваги н и рую т в резервуар и ф и кси р у ю т четырьмя рядам и п родольн ы х ш вов. Б р ы ж ей ка, попадающая в и н ваги н ац и ю , о тсеп аровы вается от брюшины, и ряды ш вов н аклад ы ваю т н асто л ько бл и зко к сосоч­ ковом у клап ан у, н аско л ько это во зм о ж н о с каждой сторон ы бры ж ей ки . П осле закры ти я резервуара тер­ м и н ал ьн ы й участок п одвздо ш н о й к и ш к и выводят через отверстие в передней брю ш н ой стен ке наружу н а 5 см вы ш е серед и н ы паховой св язк и , ниже ли­ н и и б и к и н и . О тдельны е узловы е нерассасывающиеся ш вы н аклад ы ваю т между резервуаром и передней б р ю ш н о й стен к о й вокруг и н ваги н ац и и . Тестируется состоятельность к л ап ан а и в резервуар через стому вводится больш ой катетер (M ed in a), которы й остав­ ляю т н а 2—3 нед. П осле о п ер ац и и п ац и ен та учат про­ водить п реры вистую катетер и зац и ю каж ды е 10 дней. Р ан н и е о сл о ж н ен и я вклю чаю т в себя подтекание резервуара, что вы зы вает п ер и то н и т или свищеобразован и е. О дно и з важ н ей ш и х о сл о ж н ен и й — под­ вы вих со со чко во го клап ан а. И з-за этого возникает

н ед ер ж к атетег н о й ре полны ют в Г чина ] в Ю -: н а баз 2001 г. 87 и 7 неопр* ву ар у ны х. ( чем в развш рации 40, на м алиг Ко] доват] ские I фуню св о е ] ст и В ! н еу д а ч то н пац и (

Пла< с фс ПОДЕ

Та хран
12

Мак-Рае и соавт. (MacRae etai) (1997) [119]

Д оля неудачных, вмешательств, % ; 9,9

Фоули и соавт. (Foley et al.) (1995) [118]

Корсген и Кейли (Korsgen & Keighley) (1997) [120]**

Другие н ар уш ен и я

7

3,5

>30

49

10,5

>24

23

17,2

Мигер и соавт. (Meagher et al.) (1998) [121]

24-180 (77)

84

50

10

Тульчински и соавт. (Tulchinsky et al.) (2003) [99]**

36-288 (85)

41

20

9,7

1-228 (49)

38

39

4,1

Фазио и соавт. (Fazio et al.) (2003) [103]

* Число в скобках указывает среднее значение. ** Только пациенты с язвенным колитом.

Хронический колит • 155

Рис. 8-12. Отсроченные неуспешные результаты после восстановительной проктоколэктомии.

зывается неудовлетворительным. В исследова­ нии, проводивш ем ся в период с 1983 по 2001 г. и охватившем 1965 пациентов, бы ло вы явлено четыре ф актора, связанны х с неудачей при ф орм ировании подвздош ного резервуара. Каждому из этих ф акторов в результате мультиф акторного анализа бы ла п рисвоена балль­ ная оценка, что позволяет определить степень риска для каж дого конкретного пациента. Риск неудачи при ф орм ировании подвздош ­ ного резервуара в период от 1,5 до 10 лет пред­ ставлен в табл. 8-6 [103]. Удаление то н к о ки ш еч н о го резервуара — тр авм а­ тичная операция. О на увеличивает время заж и вл е­ ния промежностной ран ы у 30% пац и ен тов [123]. Осложнения. Ч астота со об щ ен и й об увеличении времени нетрудоспособности колеблется от 20 до 50% (табл. 8-7). Н екоторы е осл о ж н ен и я разр еш аю т­ ся самостоятельно, но и н ы е требую т акти вн о го м е­ дицинского вм еш ательства. Н аиболее серьезн ы м из них является тазовая и н ф е к ц и я, возн и к аю щ ая или из-за наруш ений и л еоан ального ан астом оза, и ли и зза воспаления гем атом ы , или и з-за того и другого одновременно. А вторы могут им еть весьм а р азл и ч ­ ные критерии ди агн ости к и тазовой и н ф е к ц и и , что объясняет значи тельны е разбеж ки ц и ф р в со о б щ е­ ниях об этом виде о сл ож н ен и й (от м енее чем 5 до 20%). К линически д ан н о е состоян и е характеризуется лихорадкой, которая разви вается через н есколько дней после оп ерац и и . П ри пальцевом и сследован и и прямой ки ш ки вы является ан атом и ческ и й деф ект или опухоль, которая указы вает н а н аличи е гем ато­ мы. Выделение свеж ей к р о ви очень характерн о для этой патологии. И сследован и е необходим о вы п о л ­ нять под ан естези ей и после очистки просвета п р я ­ мой кишки.

Время после закрытия илеостомы (мес)

Стриктура анастомоза требует активного вмеш атель­ ства. В 5—20% случаев развивается киш ечная обструк­ ция, требую щ ая хирургического лечения, хотя в боль­ ш инстве случаев разреш ение происходит спонтанно. Р езер ву ар н о -ваги н ал ьн ы й свищ (у м уж чин во з­ м о ж н о ф о р м и р о ван и е р езер ву ар н о -п р о м еж н о стн о го сви щ а) ф орм ируется в 5“ 10% случаев (от общ его количества п ро о п ер и р о ван н ы х ж ен щ и н ). О н мож ет стать главн ой п р и ч и н о й н еэф ф ек ти вн о сти л еч ен и я. П р и м аш табн ом ан к ети р о ван и и п ац и ен то в свищ и бы ли вы явлен ы у 7,5% [129]. О со б ен н о плохие п р о ­ гнозы им ею т п ац и ен тки с н ео п р едел ен н ы м колитом и болезн ью К р о н а (в ср авн ен и и с язвен н ы м к о л и ­ том р и с к разви ти я сви щ а в 1,4 и 2,2 раза больш е, соответствен н о). П редш ествую щ ая патологи я ануса тож е увели чи вает р и с к разви ти я ф истулы между р е­ зервуаром и влагалищ ем . С ущ ествован и е п ери ан альн ого аб сц есса или ан ал ьн о го сви щ а д о ф о р м и р о ва­ н и я то н к о ки ш еч н о го резервуара ассо ц и и р о в ан ы с 3,7- и 6 -кр атн ы м увели чен и ем р и ск а во зн и к н о вен и я р езер ву ар н о -ваги н ал ьн о й ф истулы . В одном из сообш ен и й у казы вается, что сви щ и разви ваю тся п р и ­ м ерно через 8 м ес после закры ти я илеостом ы [130]. Ф ункциональный результ ат . Ч астота деф ек ац и и к олеблется от 4 д о 7 раз в сутки, но у 20—30% п ац и ­ ен тов частота стула составляет 8 и более. Н ео ж и дан ­ н о , что больш и н ство п ац и ен то в считаю т такие р е­ зультаты вполн е п ри ем лем ы м и , так как н ед ерж ание кала у них разви вается не более чем в 5% случаев. П отребн ость в п р и м ен ен и и ан ти ди арей н ы х п р еп а­ ратов во зн и к ает у 20—50% пац и ен тов. С о временем этот асп ект ф у н к ц и о н и р о в ан и я улучш ается 1107, 121, 124, 125, 127, 128].

Долгосрочные результаты Общее. П р и отсутствии хронических осл о ж н ен и й , таких, к ак и н ф е к ц и о н н о е восп ален и е, общ ее со сто я-

156 • Глава 8. Язвенный колит Та б л и ц а 8 -6 . А — Факторы риска неудачного формирования резервуа­

ра; Б — шкала оценки вероятности неудачи при выполнении пластиче­ ской проктоколэктомии Ба л л ы Д о ол е рац и он н ы е ф а ктор ы риска Д и а гн о з

САП

0

Язвенный или неопределенный колит

1

Болезнь Крона

1,5

С о п утств ую щ а я п а то л о ги я

Нет

0

Одно сопутствующее заболевание

0,5

Два и более сопутствующих заболевания

1,0

П р ед ш ес тв ую щ а я п а т о л о ги я ана л ь ной зоны

Нет

0

Есть

1

М а н о м е тр и я а н а л ь н о го сф инктера

Нормальный результат

0

Патологический результат

1

П остоп е рац и он н ы е ф акторы риска Н есо стоятел ь н о сть ан а с то м о з а

Нет

0

Есть

1

С тр и к тур а ан а с то м о з а

Нет или бессимптомная

0

Есть

1

Т а з о в а я инф екция

Нет

0

Один эпизод

1

Два и более эпизодов тазовой инфекции

2

Ф и стул о о б р а з о в а н и е

Нет

0

Резервуарно-промежностный свищ Резервуарно-вагинальный свищ

2

Б . С ум м а б ал л ов

Д л и те л ь н ость (го д ы )

0

0,1%

0,4%

0,8%

1

0,3%

1,1%

2,0%

2

0,8%

2,9%

5,0%

3

2,0%

7,2%

12,3%

4

5,0%

17,4%

28,5%

5

12,4%

38,7%

57,7%

6

28,7%

71,5%

89,0%

Перепечатано с разреш ения Fazio V.W., Tekkis P R ., Remzi F. et al. Quantification of risk for pouch failure after ileal pouch anal anasto­ mosis surgery / / Ann. Surg. — 2003. — Vol. 238. — P. 605-614.

ние здоровья хорош ее. Д еф и ц и т ж елеза и витамина В 12 спустя 2—3 года обнаруж иваю т м енее чем в 10% случаев, при этих со сто ян и ях возм ож н а манифеста­ ц и я анем ии. М орфологические изменения резервуара. Строение сл и зи сто й о бо л о ч ки то н к о й к и ш к и при формирова­ н и и резервуара и зм ен яется. Б о льш и н ство ворсинча­ ты х клето к атроф ируется. Это св язан о с критическим п о вы ш ен и ем бактер и ал ьн о й н агрузки в резервуаре. В н орм е содерж ан и е бактери й в терм инальном от­ деле п о двздош н ой к и ш к и составляет 104—106 ко­ лон и ео б р азу ю щ и х ед и н и ц н а грам м каловы х масс. В п одвздош н ом резервуаре содерж ан и е бактерий уве­ л и чи вается до 1010—1012 с п р еобладан и ем анаэробов. Резервуарный илеит. У н екоторы х пациентов раз­ вивается острое во сп ал ен и е, которое сопровождает­ ся частой д еф екац и ей , п о н о со м , недерж анием кала и вн еки ш еч н ы м и п р о явл ен и ям и . Т о ч н ая этиология н еи звестн а, н о р езервуарн ы й и леи т связан с первич­ н ы м заболеван и ем . О н разви вается при язвенном коли те, н о к р ай н е ред ко п ри С А П (fam ilial adenoma­ tous polyposis — FA P) [131]. Его чаш е диагностируют у н ек у р ящ и х п ац и ен то в [18] и при н ал и ч и и склерозирую щ его холан ги та [28]. С п ец и ф и ч еск и й микроб­ н ы й возбудитель не обн аруж ен , но положительный ответ н а ан ти б и о ти к о тер ап и ю и при ем пробиотиков указы вает н а м и кроб н ую эти ологи ю дан н о го ослож­ н ен и я у во сп р и и м ч и вы х л и ц . Это м о ж н о доказать, in vivo изучая м и грац и ю п о л и м о р ф н о яд ер н ы х лейкоци­ тов [132]. Д и агн о з ставят н а о сн о в ан и и кли н и ч ески х , ми­ кроби ологи чески х и п ато м о р ф о л о ги чески х исследо­ ван и й . П о сл едн и е долж н ы проводи ться обязательно и подтверж дать н ал и ч и е острого во сп ален и я. Тече­ ни е, к ак и в случае язв ен н о го коли та, в некоторых случаях проходит с эп и зо д ам и о б о стр ен и й , а в других случаях н о си т п ерси сти рую щ и й характер. В послед­ нем случае эф ф ек ти вн о сть м ед и ц и н ско го лечения н езн ач ительн а, но, к счастью , персистирую щ ее те­ чен и е н аблю даю т то л ько в 5% случаев проведенных п ласти чески х п р о к то ко л эк то м и й . Р азработан а клас­ си ф и к а ц и я степ ен ей тяж ести восп ал ен и я [131, 133. 134]. О чеви дн о, что р езервуарн ы й илеит развивается вскоре после закр ы ти я и леостом ы [135, 136]. Нали­ чие острого восп ал ен и я м ож ет при води ть через не­ ско л ько лет к во зн и к н о вен и ю д и сп л ази и . О на была о бн аруж ен а у 3 и з 87 п ац и ен то в, наблю давш ихся в течен и е 6 лет [137]. Б олее дл и тельн ы е исследования в течен и е 12 и более лет п о к азали , что в отдаленном пери оде д и сп л ази я во зн и к ает редко. Т ем не менее в течен и е пяти лет после оп ер ац и и реком ендуется ре­ гулярн ая эн д о ск о п и я с б и о п си ей [76]. Л ечен и е сводится к п р и м ен ен и ю антибиотиков и ли п роти во во сп ал и тел ьн ы х препаратов. Н еоспори­ м а роль 5 -ам и н о сали ц и л ато в и глю кокортикоидов. И н ги б и то р ы к сан ти н о л о кси д азы (аллопуринол) и

Таблица

Шуц (S( Пембер Никле и Орслан; Вакснер

Кейли (I

к о р о тк ю т, н о аЛЪНЫС

сацин в 80% ,

П ри ской ц ного п введен] ком енл ской ш Н ео( ву а р а е С т еп е й во с п а/к н и е м р< Карц м ож н ос пластик с в яза н о ниям и] и зм ен е! и з коте В озник р е , он о продол>

Сохра* П ри ; и н ф екц ] н о испо. нальн ы е ны с щ

Хронический колит • 157 Таблица 8-7. Болезненность после пластической проктоколэктомии И сточ н и к

Коли­

Операционная

Тазовая

С те н о з

Т о н кок и ш еч н ая

ч ество

л е та л ь н ость

инф екци я

(%)

неп ро ход и м ость (в с е го /п о в то р н ы х

(%)

операц и й)

Шуц (Schoetz) и соавт. (1986) [124]

104

0

11 (11)

3(3)

Пембертон (Pemberton) и соавт (1987) [125]

390

1

10(3)

- (86/50)

Никле и Любовски (Nicholls & Lubowski) (1987) [107]

152

1

26 (17)

-(1 8 )

НИ/19 6/6

Орсланд (Oresland) и соавт. (1989) [126]

100

0

10(10)

4(4)

Вакснер (Wexner) и соавт. (1989) [127]

180

-

7(4)

Не изучено/

Кейли (Keighley) и соавт. (1993) [128]

168

0

21 (12,5)

25/21

Не изучено

короткоцепочечных ж и рны х ки слот такж е п р и м ен я ­ ют, но их эф ф екти вн ость не доказан а. А н ти б ак тер и ­ альные средства, вклю чая м етрон идазол, ц и п р о ф л о к сацин и аугментин*, п риводят к и н дукци и рем исси и в 80% случаев. И спользование еж едневно п роби оти ка VSL3 в течение 9 м ес приводит к улучш ению у 85% пациентов по сравн ен и ю с группой контроля (0%) [139, 140]. П равда, после п р ек ращ ен и я терапии бы стро возникает обострение. Прием пробиотиков полезен и с п р о ф и л ак ти ч е­ ской целью [141]. П ри н еэф ф ек ти вн о сти перорального приема м етронидазола п ок азан о его м естное введение. Д лительны й прием м етрон ид азола не р е­ комендуется и з-за опасности разви ти я п ер и ф ер и ч е­ ской нейропатии. Необходимость в удалении воспал ен н ого р езер ­ вуара возникает редко, п ри м ерн о в 1—2% случаев. Степень ди сф ун кц и и не связан а с и н тен сивностью воспаления. П осле удалени я пораж ен н ого во сп ал е­ нием резервуара на его м есте ф орм ирую т новы й. Карцинома. Есть н ескол ько сооб щ ен и й о во з­ можности развития к арц и н ом ы после вы п о л н ен и я пластической п рок токол эк том и и . В озм ож но, это связано с сущ ествовавш им и п ред раковы м и и зм ен е­ ниями в п рям ой к и ш к е [142] или н аличием ракового изменения в слизистой оболочке к и ш еч н и к а [143], из которых сф ор м и р о ван илеоан ал ьны й анастом оз. Возникновение рака возм ож н о и в сам ом резервуа­ ре, оно описано у пяти п ац иен тов [144]. Н еобходим о продолжить изучение д а н н о й проблем ы .

Сохранение подвздошного резервуара

31/14

том числе эв аку ац и о н н о й р езервуарограф и и , ан ал ь­ н о й м ан ом етри и , р езервуарн ой волю м м етри и , М Р Т и гистологи ческого и сследован и я м атериала. Д ал ь­ н ей ш и е дей стви я будут зави сеть от устан овлен н ого д и агн о за (бл о к 8-3). Б л ок 8 -3 . Дифференциальная диагностика нарушения функций после

пластической проктоколэктомии Ин ф е кц и о н н ы е

•

Хронический тазовый абсцесс

•

Свищ между резервуаром и брюшной полостью

•

Резервуарно-вагинальный (промежностный) свищ

М еха н и ч еск и е

•

•

Частичная кишечная непроходимость •

Перекрут в области илеостомы

•

Непроходимость над резервуаром

•

Другая локализация

Нарушение эвакуации из резервуара •

Илеоанальная стриктура

•

В дистальном сегменте S-образного резервуара

•

Задержка в дистальном участке прямой кишки

•

Слабость сфинктера

•

Маленький объем резервуара

Восп ал и те л ь н ы е

•

Резервуарный илеит

•

Воспаление сохраненного дистального участка прямой кишки

•

Болезнь Крона

Ф ун к ц и о н ал ь н ы е

При угрозе неудачи л еч ен и я по п ри ч и н е разви ти я инфекции или плохого ф у н к ц и о н и р о в ан и я во зм о ж ­ но использование сохраняю щ их о п ерац и й . Ф у н к ц и о ­ нальные н аруш ен ия долж ны бы ть тщ ательно изуче­ ны с прим енением кон трастн ой р ен тген ограф и и , в

25/15

•

Мальабсорбция

•

Усиление моторики

•

Синдром короткого кишечника

158 • Глава 8. Язвенный колит

Тазовая и н ф екц ия с ф орм ированием абдом иналь­ ных фистул или без них мож ет бы ть успеш но излечена в 80% случаев [145, 146], правда в других сообщ ениях говорится, что удовлетворительный результат дости га­ ется только в 50% или менее [93, 122, 147, 148]. Р езервуарно-вагин альн ы е свищ и следует п ы таться лечить с последую щ им восстан овлен и ем ф ункц и и . Д оступ обы чно п роизводят чрезректально или чрезвагинально. Б лагополучны й исход оп ерац и и им еет м есто в 60%, н езависим о от вы б ран ной техники [149, 150], хотя иногда бы вает необходим о и повторное вмеш ательство. Если ф истула расп олож ен а п р о к си ­ м ально (обы чно такое наблю дается п ри ф о р м и р о ­ вании илеоанального ан астом оза с пом ощ ью скоб) внутрибрю ш ное перем ещ ени е ан астом оза с и ссеч е­ нием слизистой дает хорош ий результат в 70% [146, 151|. Р езервуарн о-п ром еж н остн ы е сви щ и , обы чн о возн и каю щ и е у муж чин, закры ваю тся с трудом и для их лечения обы чн о при м ен яю т н алож ен ие лигатуры . М еханическая обструкция мож ет п ривести к н е ­ обходим ости аб дом и нальной ревизии. Об удовлет­ ворительны х результатах сообщ аю т в 70—90% таких случаев [99, 152—154]. Сущ ествует н есколько сооб щ ен и й об оп ерац и ях по увеличению объем а резервуара путем п ревращ е­ ния его в W -образн ы й у п яти п ац и ен тов [155].

•

•

•

•

•

•

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

ность м ед и кам ен то зн о й тер ап и и , задерж ка роста и разви ти я у м олоды х лю дей и раковое перерож­ дение. П ласти ческая п р о к то ко л эк то м и я является опера­ цией вы бора для бо льш и н ства больны х язвенным колитом . П р о ти во п о к азан и я к п ласти ческо й проктоколэк­ то м и и — болезн ь К р о н а, н ео п ределен н ы й колит с п р еобладан и ем п р и зн ак о в болезни К рон а, недо­ статочность сф и н к те р а и вы бор пациента. Выбор разн ы х ти п о в подвздош н ого резервуара (J или W) или р азн ы е сп особы ф о р м и р о ван и я ана­ стом оза (н алож ен и е ш вов вручную или степлером) им ею т оди н ако вы е п о сто п ер ац и о н н ы е результаты и не влияю т н а ф у н к ц и ю к и ш ечн и к а. П р и м ер н о у одн ой трети п ац и ен то в, перенесших пластическую п р о к то ко л эк то м и ю , развивается как о е-л и б о о слож н ен и е. Н аи более часты е ослож­ н ен и я — н есостоятельн ость ш вов анастомоза, об­ разо ван и е сви щ ей , неп роходи м ость то н ко й киш­ ки , к ровотечен и е и р езервуарн ы й илеит. Н еудачи в л еч ен и и , требую щ ие удаления сформи­ ро ван н о го резервуара, составляю т 5—10% в тече­ ние 10 лет с м ом ен та вы п о л н ен и я пластической п р о к то ко л эк то м и и . Р езервуарсохран яю щ и е хи рургические вмешатель­ ства при р азви ти и о сл о ж н ен и й эф ф екти вн ы в 80% случаев.

•

Р аспростран енн ость язв ен н о го колита составляет 160 на 100 000 населения, а болезни К рон а 50 на

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

100 0 00 .

1.

•

В 50% болезнь ограничена п рям ой к и ш к ой , в 30% процесс локал и зован на левой полови н е ки ш ки , в оставш ихся 20% случаев расп ростран яется выш е селезеночн ого угла. У 25% пациентов в проц ессе болезн и развивается, по м еньш ей мере, одно внеки ш ечн ое ослож нени е, такое как артропатия, п ервичны й склерозирую щ ий холангит, узловатая эри тем а или увеит. В течение первых 10 лет с м ом ента первой атаки я з ­ венного колита р и ск м алигн изаци и составляет 0%, 10—15% во время второй декады и свы ш е 20% — во время третьей. Д и агн остика язвен н ого колита осн овы вается на ги стологическом и сследовании. Д ля л ечения острого колита и зн ачальн о п р и м е н я ­ ют м едикам ентозную терапию , но в 30% п ри х о ­ дится прибегать к хирургическом у лечению . А бсо ­ лю тн ы м и п о к азан и ям и к хирургическом у л ечени ю являю тся токси ч еская ди латаци я и п ерф орац и я. О перацией вы бора при остром язв ен н о м колите является субтотальная колэк том и я с н алож ением илеостомы и сохранени ем культи п р ям о й ки ш ки . Ф акультативны м и п о к аза н и ям и для оп ерати вн ого леч ен и я язвен н ого колита являю тся н еэ ф ф ек ти в ­

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Probert C .S .J., Jayanthi V., P inder D. et al. Epidemiologi­ cal study o f ulcerative proctocolitis in Indian m igrants and the indigenous population o f L eicester / / G ut. — 1992. Vol. 33. - P. 6 8 7 -6 9 3 . G uidelines in G astroenterology. Inflam m atory Bowel Dis­ ease. — L ondon: British Society o f G astroenterology. 1996. K irsner J.B ., S pencer J.A. Fam ily occurrences o f ulcer ative colitis, regional enteritis and ileocolitis / / A nn. Intern. M ed. - 1963. - Vol. 59. - P. 133-144. R oth M .P ., Petersen G .M ., M cE lree C. et al. Geographic origins o f Jewish patients w ith inflam m atory bowel disease // G astroenterology. — 1989. — Vol. 97. — P. 900—904. C alkins B .M ., M endeloff A.I. E pidem iology o f inflamma­ tory bow el disease / / E pidem iol. Rev. — 1986. — Vol. 8. P. 6 0 -9 1 . M onsen U ., B ernell O ., Johansson C. et al. Prevalence o f inflam m atory bowel disease am ong relatives o f patients w ith C ro h n ’s disease / / Scand. J. G astroenterol. — 1991. — Vol. 26. - P. 3 0 2 -3 0 6 . Satsangi J., Jewell D .P ., Rosenberg W .M .C . et al. Genetics o f inflam m atory bowel disease / / G ut. — 1994. — Vol. 35. — P. 6 9 6 -7 0 0 . Tysk C ., L inkberg E., Jarnesot G . et al. U lcerative colitis and C ro h n 's disease in a n unselected p opulation o f mo­ nozygotic a n d dizygotic twins: a study o f heritability and the influence o f sm oking / / G ut. — 1988. — Vol. 29. — P. 9 9 0 -9 9 6 .

T h o m p so ics versu results of V ol. 312. 10 . O rh o lm occurrenc M ed. 1 1 . Y ang H., nozygotic 1995. 12 . Y ang H., geneticall C lass II) bodies) n P. 108013. C alkins 1 p a th ic in: B .G . (ed: m ore: Wi 14. B jorson I inflam m a C a n . J. С 15. Pow ell S tis / / Gu 16. C alkins ] inflam ma V ol. 34. ■ 17. Sutherlar cigarette troentero 18. M errett f ing may proctocol V ol. 38. ■ 19. A lm et S., o f polyet ulcerative 2 0 . M ayer L class II r Differenc ease / / С 2 1 . Duchm ai towards l flammatc 1995. 2 2 . Sartor R. iological 1994. 23. Fuss I., : lam ina p flammatc Vol. 157. 24. Chapmar oxygenati o f quiesci P. 73-76 25. Shepherd colectom cal study 1987. — 26. Roediger sulphur с

С п и с о к лите ра тур ы • 159

9. Thompson N .P ., D riscoll R., P o u n d e r R.E. et al. G e n e t­ ics versus environm ent in inflam m atory bowel disease: results of a British tw in study / / Br. M ed. J. — 1996. — Vol. 312. - P. 9 5 -9 6 . 10 . Orholm М., M unkholm P., L ongholz E. et al. Fam ilial occurrence o f inflam m atory bowel diseasy / / N . Engl. J. Med. - 1991. - Vol. 324. - P. 8 4 -8 8 . 11. Yang H., Jarnerot G ., D anielsson D. et al. p -A N C A in m o­ nozygotic twins w ith inflam m atory bowel disease / / G u t. — 1995. - Vol. 36. - P. 8 8 7 -8 9 0 . 12. Yang H., R otter J.I., T oyoda H. et al. U lcerative colitis: a genetically heterogeneous disorder defined by genetic (H L A Class II) and subclinical (a n ti-n eu tro p h il cytoplasm ic a n ti­ bodies) m arkers / / J . C lin. Invest. — 1993. — Vol. 92. — P. 1080-1084. 13 . Calkins B.M ., M endeloff A.I. T he epidem iology o f id io ­ pathic inflam m atory bow el disease / / K irsner J.B ., Shorter B.G. (eds). Inflam m atory bowel disease, 4th edn. — B alti­ more: Williams and W ilkins. — 1995. 14. Bjorson I., M acpherson A .J.S., T eahon K. N onsteroidal a n ti­ inflammatory drugs and inflam e m atory bowel disease / / Can. J. G astroenterol. — 1993. — Vol. 7. — P. 160—169. 15. Powell S.J., W ilm ont A.J. U lcerative post-dysenteric c o li­ tis / / Gut. - 1966. - Vol. 7. - P. 4 3 8 -4 4 3 . 16. Calkins B.M. A m eta-analysis o f the role o f sm oking in inflammatory bowel disease / / Dig. Dis. Sci. — 1989. — Vol. 34. - P. 1841-1854. 17 . Sutherland L.R., R am charan S., B ryant H. et al. Effect o f cigarette sm oking in recurrence o f C ro h n ’s disease / / G as­ troenterology. — 1990. — Vol. 98. — P. 1123-1128. 18 . Merrett M .N ., M ortensen N .J., K ettlew ell M. et al. Sm ok­ ing may prevent pouchitis in patients w ith restorative proctocolectomy for ulcerative colitis / / G ut. — 1996. — Vol. 38. - P. 36 2 -3 6 4 . 19 . Altnet S., Frauzen L., Olaison G . et al. Increased absorption of polyethylene glycol 600 deposited in the colon in active ulcerative colitis / / G ut. — 1993. — Vol. 34. — P. 507—513. 20. Mayer L., E isenhardt D ., Salom on P. et al. E xpression o f class II m olecules on intestinal epithelial cells in hum ans. Differences betw een norm al a n d inflam e m atory bowel dis­ ease / / G astroenterology. — 1991. — Vol. 100. — P. 3—12. 21. Duchmann R., K aiser I., H erm an n E. et al. T olerance exists towards resident intestinal flora b u t is broken in active in ­ flammatory bowel disease (IB D ) / / C lin. Exp. Im m unol. — 1995. - Vol. 102. - P. 4 4 8 -4 5 5 . 22. Sartor R. B. C ytokines in intestinal inflam m ation: path o p h y s­ iological and clinical considerations / / G astroenterology. — 1994. - Vol. 106. - P. 5 3 3 -5 3 9 . 23 . Fuss I., N eurath М ., B oirivant M . et al. D isparate C D 4 + Iamina propria (L P ) lym phokine secretion profiles in in ­ flammatory bowel disease / / J. Im m unol. — 1996. — Vol. 157. - P. 1261-1270. 24. Chapman M .A., G ra h n M .F ., Boyle M.A. et al. B utyrate oxygenation is im paired in the colonic m ucosa o f sufferers of quiescent ulcerative colitis / / G ut. — 1994. — Vol. 35. — P. 73-76. 25. Shepherd N .A ., Jass J.R ., D uvall I. et al. R estorative roctocolectomy w ith ileal reservoir: pathological and histochem ical study o f m ucosal biopsy specim ens / / J. C lin. Pathol. — 1987. - Vol. 40. - P. 6 0 1 -6 0 7 . 16. Roediger W .E ., D u n c an A., K apaniris O. et al. Reducing sulphur com pounds o f the colon im pair colonocyte n u tri­

27.

28.

29. 30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41. 42. 43.

44.

tion: im plications for ulcerative colitis / / G a stro en te ro l­ ogy. - 1993. - Vol. 104. - P. 8 0 2 -8 0 9 . T h o m so n -F aw cett M .W ., M ortensen N .J. A nal transitional zone and co lu m n ar cu ff in restorative proctocolectom v / / Br. J. Surg. - 1996. - Vol. 83. - P. 1047-1055. Penna C., D ozois R .R .. T rem aine W. et al. Pouchitis after ileal p o u c h anal anastom osis for ulcerative colitis occurs w ith increased frequency in patients w ith associated p ri­ m ary sclerosing cholangitis / / G ut. — 1996. — Vol. 38. — P. 2 3 4 -2 3 9 . M orson B.C., Pang L.S.C. Rectal biopsy as an aid to cancer control / / G u t. - 1967. - Vol. 8. - P. 4 2 3 -4 3 4 . L ennard Jones J.E ., M elville D .M ., M orsom B.C. et al. P re -ca n c er and c an c er in extensive ulcerative colitis: find­ ings am ong 401 patients over 22 years / / G ut. — 1990. — Vol. 31. — P. 8 0 0 -8 0 6 . Edw ards F.C ., Truelove S.C. C ourse and prognosis o f ul­ cerative colitis. Part IV. C a n ce r o f the colon / / G ut. — 1964. - Vol. 5. - P. 15 -2 2 . G reenstein A.J., Sachar D.B., Sm ith H. et al. C an cer in uni­ versal and left sided ulcerative colitis: factors determ ining risk / / G astroenterology. — 1979. — Vol. 77. — P. 290—294. B rostom O., Loftberg, O st A. et al. C an cer surveil lance o f patients with long-standing ulcerative colitis: a clinical, endoscopical and histological study / / G ut. — 1986. — Vol. 27. - P. 1408-1413. R iddell R .H ., G o ld m an H., R a nsohoff D .F. et al. D ys­ plasia in inflam m atory bowel disease: standardised clas­ sification with provisional clinical applications / / H um . Pathol. - 1983. - Vol. 4. - P. 9 3 1 -9 6 8 . C onnell W .R ., L ennard Jones J.E ., W illiam s C.B. et al. F ac­ tors affecting the outcom e o f endoscopic surveil lance for c an cer in ulcerative colitis / / G astroenterology. — 1994. — Vol. 107. - P. 9 3 4 -9 4 4 . Provenzale D., Kow dlev K.V., Asora S. et al. P rophylac­ tic colectom y o r surveillance for ch ro n ic ulcerative coli­ tis: a decision analysis / / G astroenterology. — 1995. — Vol. 109. - P. 1188-1196. Price A.B. Overlap in the spectrum o f non-specific inflam ­ m atory bowel disease: ‘colitis in d ete rm in ate ’ / / J. Clin. Pathol. - 1978. - Vol. 31. — P. 5 6 7 -5 7 7 . W ells A .D ., M cM illan I., Price A.B. et al. N atural history o f in determ inate colitis / / Br. J. Surg. — 1991. — Vol. 78. — P. 179-181. Truelove S.C. System ic a n d local corticosteroid therapy in ulcerative colitis / / Br. M ed. J. — 1960. — Vol. 1. — P. 4 6 4 -4 6 7 . Treen W .R., C ohen J., Davis P.M . et al. C yclosporine for the treatm ent o f fulm inant ulcerative colitis in children. Im m edi­ ate response, long-term results and im pact on surgery / / Dis. C olon Rectum . - 1995. - Vol. 38. - P. 47 4 -4 7 9 . Roy M.A. Inflam m atory bowel disease / / Surg. Clin. N orth Am . — 1997. - Vol. 77. - P. 1419-1431. S heth S.G ., L aM ont J.T. Toxic m egacolon / / Lancet. — 1998. - Vol. 351. - P. 5 0 9 -5 1 2 . Keighley M .R .B . A cute fulm inating colitis and em ergency colectom y / / Keighley M .R .B ., W illiam s N.S. (eds). S ur­ gery o f the anus, rectum and colon. — L ondon: W B S aun­ ders. - 1993. - P. 1379-1397. N icholls R .J., D ozois R.R. Surgery for ulcerative colitis, C ro h n 's disease / / N icholls R .J., D ozois R.R. (eds). Sur­ gery o f the colon a n d rectum . — N ew York: C hurchill Liv­ ingstone. - 1997. - P. 5 9 3 -6 4 4 .

160 • Глава 8. Язвенный колит

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56. 57.

58.

59. 60.

61. 62. 63.

64. 65.

Parc R., Roger V., P enna С. M anagem ent o f hem orrhage / / M ichelassi F., M ilsom J.W . (eds). O perative strategies in inflam m atory bowel disease. — N ew York: SpringerVertag. - 1999. - P. 2 2 9 -2 3 3 . Robert J.H ., S achar D .B ., Aufses A .H .J. et al. M anagem ent o f severe hem orrhage in ulcerative colitis / / Am . J. Surg. — 1990. - Vol. 159. - P. 5 5 0 -5 5 5 . T jandra J.J. Toxic colitis and perforation / / M ichelassi F ., M ilsom J.W . (eds). O perative strategies in inflam m atory bowel disease. — N ew York: Springer-V erlag. — 1999. W ojdem ann М ., W eltergren A., Hartvigsen A. et al. C losure o f rectal stum p after colectom y for acute colitis / / Int. J. C olorectal Dis. - 1995. — Vol. 10. - P. 197-199. Ng R .L., Davies A .H ., G race R .H . et al. Subcutaneous re c ­ tal stum p closure after em ergency subtotal colectom y / / Br. J. Surg. - 1992. - Vol. 79. - P. 7 0 1 -7 0 3 . Melville D .M .. Ritchie J.K ., N icholls R.J. et al. S ur­ gery for ulcerative colitis in the era o f the pouch: th e St M ark’s H ospital experience / / G ut. — 1994. — Vol. 35. — P. 1076-1080. Phillips R.K.S., Ritchie J.K ., Hawley P.R. Procto- colectom y with ileostom y for ulcerative colitis: the longer term story / / J. R. Soc. M ed. - 1989. - Vol. 82. - P. 3 8 6-387. Parks A .G ., N icholls R.J. Proctocolectom y w ithout ileostom y for ulcerative colitis / / Br. M ed. J. — 1978. — Vol. 2. - P. 8 5 -8 8 . Adson M.A., C ooperm an A .M ., Farrow G .M . Ileorectostom y for ulcerative disease o f the co lo n / / A rch. Surg. — 1972. - Vol. 104. - P. 4 2 4 -4 2 8 . G oligher J.C . Procedures conserving continence in the su r­ gical m anagem ent o f ulcerative colitis / / Surg. C lin. N orth Am. - 1983. - Vol. 63. - P. 4 9 -6 0 . Aylett S.O. Diffuse ulcerative colitis and its treatm ent by ileorectal anastom osis / / A nn. R. Coll. Surg. Engl. — 1960. - Vol. 27. - P. 160-165. Baker W .N.W . Results o f ileorectal anastom osis at St M ark ’s H ospital / / G ut. - 1970. - Vol. 11. - P. 2 3 5 -2 3 9 . Baker W .N .W ., Glass R .E., R itchie J.K . et al. C a n ce r o f the rectum following colectom y and ileorectal anastom osis for ulcerative colitis / / Br. J. Surg. — 1978. — Vol. 65. — P. 8 6 2 -8 6 8 . G ru n e r O .P .N ., F latm ark A., M aas R. et al. Ileorectal anastom osis in ulcerative colitis / / Scand. J. G astroenterol. — 1975. - Vol. 10. - P. 6 4 1 -6 4 6 . Hawley P.R. Ileorectal anastom osis / / Br. J. Surg. — 1985. - Vol. 72 (suppl.). - P. 5 7 5 -5 8 2 . Oakley J.R ., Jagelm an D .G ., Fazio V.W. et al. C om plications and quality o f life after ileorectal anastom osis for ulcerative colitis / / Am. J. Surg. - 1985. - Vol. 149. - P. 2 3 -3 0 . Brooke B. T he outcom e o f surgery for ulcerative colitis / / Lancet. - 1956. - Vol. 2. - P. 5 3 2 -5 3 6 . Lee E .C .G ., Truelove S.C. P roctocolectom y for ulcerative colitis / / W orld J. Surg. - 1980. - Vol. 4. - P. 195-201. Lindsey I., G eorge B.D ., Kettlewell M .G . et al. Im potence after m esorectal and close rectal dissection for inflam m atory bowel disease / / Dis. C o lon Rectum . — 2001. — Vol. 44. — P. 83 1 -8 3 5 . Lyttle J.A ., Parks A .G . Intersphincteric excision o f the recturn / / Br. J. Surg. — 1977. — Vol. 64. — P. 4 1 3 -4 1 6 . Lee E .C .G ., Dow ling B.L. Perim uscular excision o f the re c ­ tum for C ro h n ’s disease and ulcerative colitis: a conservative technique / / Br. J. Surg. — 1972. — Vol. 59. — P. 2 9 -3 2 .

66.

67.

68. 69.

70.

71.

72.

73.

74.

75.

76.

77.

78.

79.

80.

81.

82.

83.

84.

R itchie J.K . Ileostom y a n d excisional surgery for chronic inflam m atory disease o f the colon: a survey o f one hospital region / / B r' M ed. J. - 1971. - Vol. 1. - P. 264-268. K ock N .G . Intra-ab d o m in al ‘reservoir’ in patients with per­ m an en t ileostom y / / Arch. Surg. — 1969. — Vol. 99. P. 2 2 3 -2 3 1 . M yrvold H. T he c o n tin e n t ileostom y / / W orld J. Surg. 1987. - Vol. 11. - P. 7 2 0 -7 2 6 . Fazio V.W ., C hurch J.M . C om plications and function of the co n tin e n t ileostom y at the Cleveland C linic / / World J. Surg. - 1988. - Vol. 12. - P. 148-154. K ock N .G ., N ilsson L .O ., Philipson B.M . C o ntinent ileo­ stom y: an a cco u n t o f 314 patients / / A cta C hir. Scand. 1981. - Vol. 147. - P. 6 7 -7 2 . D ozois R .R ., Kelly K.A., Beart R.W. et al. Im proved re­ sults w ith c o n tin e n t ileostom y / / A nn. Surg. — 1980. Vol. 192. - P. 3 1 9 -3 2 4 . N essar G ., Fazio V.W ., Tekkis P.P. et al. L ong-term out­ com es o f quality o f life after c o n tin e n t ileostom y / / Arm. Surg. — 2004 (in press). Jarvinen H .J., M akitie A ., Sivala A. Long term results of co n tin e n t ileostom y / / Int. J. C olorectal Dis. — 1986. Vol. 1. - P. 4 0 -4 3 . D u ff S.E ., O ’D w yer S.Т., H ulten L. et al. Dysplasia in the ileoanal pouch / / C olorectal Dis. — 2002. — Vol. 4. P. 4 2 0 -4 2 9 . H ulten L., W illen R., N ilsson O. et al. M ucosal assessment for dysplasia a n d c a n c e r in the ileal p o u c h m ucosa in pa­ tien ts o p e rated on for ulcerative colitis: a 3 0-year followup study / / Dis. C o lo n R ectum . — 2002. — Vol. 45. P. 4 4 8 -4 5 2 . C ox C .L ., Butts D .R ., R oberts M .P. et al. D evelopm ent of an invasive ad en o carcin o m a in a long-standing K ock con­ tin en t ileostom y: report o f a case / / Dis. C olon Rectum. 1997. - Vol. 40. - P. 5 0 0 -5 0 3 . Ravitch M .M ., Sabiston D .C . A nal ileostom y w ith preserva­ tion o f the sp h in cter / / Surg. G ynecol. Obstet. — 1947. Vol. 84. - P. 1095-1109. Valiente M.A., Bacon H.E. C onstruction o f pouch using pan­ taloon technique for pull-through ileum following total colec­ tom y / / Am. J. Surg. - 1955. - Vol. 90. - P. 742-750. M artin L.W ., Le C outre C., S chubert W .K. T otal colectomy and m ucosal pro ctecto m y w ith preservation o f continence in ulcerative colitis / / A nn. Surg. — 1977. — Vol. 186. P. 4 7 7 -4 8 0 . H eppel J., Kelly K.A., Phillips S.F. et al. Physiologic as­ pects o f co n tin en ce after colectom y, m ucosal proctecto­ my and ileo-anal anastom osis / / A nn. Surg. — 1982. — Vol. 195. - P. 4 3 5 -4 4 3 . N icholls R .J., Pezim M .E. R estorative p roctocolectom y with ileal reservoir for ulcerative colitis and familial adenom a­ tous polyposis: a com parison o f three reservoir designs // Br. J. Surg. - 1985. - Vol. 72. - P. 4 7 0 -4 7 4 . L azorthes F., Fages P., C hiotasso P. et al. R esection o f the rectu m w ith con stru ctio n o f c olonic reservoir a n d coloanal anastom osis for carcinom a o f the rectum / / Br. J. Surg. — 1986. - Vol. 73. - P. 1 3 6-138. H alverson A .L., Hull T .L ., R em zi F. et al. Perioperative resting pressure predicts long-term postoperative func­ tion after ileal p o u ch -an al anastom osis / / J. Gastrointest. Surg. - 2002. - Vol. 6. - P. 3 1 6 -3 2 0 . L indquist K. Anal m anom etry w ith m icrotransducer tech­ nique before and after restorative proctocolectom y. Sphinc­

te r funct turn. — 1 85. M orgado a n al anas o f p O S tO f turn. — 1 86 . A lexande in 151 pei J. Pediati 87. R obb B.' proctocol young pal Surg. - ; 88 . R intala F ileo-anal 20 02 .

89.

92.

93.

94.

95.

96.

97.

98

99.

-

1

Odigwe L nal anasti surgical r fam ilial p' tive analy Vol. 6. D elaney ( age-relate I a n d qualit Surg. - 2 Farouk R. after ileal ] l tis / / Ann. О писано ческую п со средкп ж ан и я бы лож енньн язвенном Lewis W.( ative proct m osis in p Vol. 34. Galanduik anal anasti cations / / . D eutsch A pelvic pou< Dis. Colon Haym an N quences of Dis. Colon G robler S. storative pi suggestive с P. 1384-1: Panis Y., 1 anastomosi: 347. - P. f Regimbeau o f ileal poui / / Dis. Cole Tulchinsky after reston A nn. Surg. Описывает ш ее 634 па:

4

Список литературы • 161

ter function a n d clinical c o r relations / / Dis. C olon R ec­ tum. - 1990. - Vol. 33. - P. 9 1 -9 7 . Morgado P.J.J., W exner S .D ., Jam es K. et al. Ileal po u ch anal anastomosis: is preoperative anal m anom etry predictive of postoperative functional outcom e? / / Dis. C olon R ec­ tum. - 1996. - Vol. 37. - P. 2 2 4 -2 2 8 . 8 6 . Alexander F., Sarigol S., D ifiore J. et al. F ate o f the pouch in 151 pediatric patients after ileal p ouch anal anastom osis / / J. Pediatr. Surg. - 2003. - Vol. 38. - P. 7 8 -8 2 . Robb B.W., G ang G .I., H ershko D .D . et al. R estorative proctocolectomy w ith ileal p o u c h -an a l anasto m osis in very young patients w ith refractory ulcerative colitis / / J. Pediatr. Surg. - 2003. - Vol. 38. - P. 8 6 3 -8 6 7 . 88. Rintala R.J., L indahl H .G . Proctocolectom y a n d J-p o u c h ileo-anal anastom osis in c hildren / / J. Pediatr. Surg. — 2002. - Vol. 37. - P. 6 6 -7 0 . Odigwe L., S herm an P .M ., Filler R. et al. Straight ileoa­ nal anastom osis and ileal p o u ch -an al anasto m osis in the surgical m anagem ent o f idiopathic ulcerative colitis and familial polyposis coli in children: follow -up a n d co m p a ra ­ tive analysis / / J. Pediatr. G astroenterol. N utr. — 1987. — Vol. 6. - P. 4 2 6 -4 2 9 . Delaney C .P., Fazio V.W ., R em zi F .H . et al. Prospective, age-related analysis o f surgical results, functional outcom e, and quality o f life after ileal p o u ch -an al anastom osis / / Ann. Surg. - 2003. - Vol. 238. - P. 2 2 1 -2 2 8 . Farouk R., Pem berton J., W olff B. et al. Functional outcom es after ileal pouch-anal anastom osis for chronic ulcerative coli­ tis / / Ann. Surg. - 2000. - Vol. 231. - P. 9 1 9 -926. Описано изучение 1386 п ац и ен тов, п ерен есш и х п л а сти ­ ческую п р о ктоколэктом и ю в п ери од с 1981 п о 1994 г., со средним сроком н аблю дени я 8 лет. Ч астота недер­ жания бы ла гораздо вы ш е у пож илы х п ац и ен то в с н а ­ ложенным резер в у ар н о -ан ал ьн ы м а н астом озом при язвенном колите. Lewis W .G ., Sagar P .M ., H oldsw orth P.J. et al. R estor­ ative proctocolectom y w ith e n d to end p o u c h -an a l an asto ­ mosis in patients over the age o f fifty / / G ut. — 1993. — Vol. 34. - P. 9 4 8 -9 5 2 . Galanduik S., Scott N .A , D ozois R.R. et al. Ileal p o u c h anal anastom osis. R e-o p eratio n for p o u ch -related c o m p li­ cations / / A nn. Surg. — 1990. — Vol. 212. — P. 4 4 6 -4 5 4 . Deutsch A.A., M cL eod R .S., C ullan J. et al. R esults o f the pelvic pouch procedure in patients w ith C ro h n ’s disease / / Dis. C olon R ectum . — 1991. — Vol. 34. — P. 475—457. Hayman N .H ., Fazio V.W., T uckson W .B. et al. The conse­ quences o f ileal pouch-anal anastom osis for C ro h n ’s disease / / Dis. Colon Rectum . — 1991. — Vol. 34. — P. 653—657. Grobler S., H osie K.B., Affice E. et al. O utcom e o f re ­ storative proctocolectom y in p atients w hen the diagnosis is suggestive o f C ro h n ’s disease / / G ut. — 1993. — Vol. 34. — P. 1384-1388. 9 7 . Panis Y., P oupard B., N em eth J. et al. Ileal p o u ch -an al anastomosis for C ro h n ’s disease / / Lancet. — 1996. — Vol. 347. - P. 8 5 4 -8 5 7 . 98 , Regimbeau J.M ., Panis Y., Pocard M. et al. L ong-term results of ileal pouch-anal anastom osis for colorectal C rohn’s disease / / Dis. Colon Rectum . - 2001. - Vol. 44. - P. 769-778. Tulchinsky H., H aw ley P .R ., N icholls J. L ong-term failure after restorative proctocolectom y for ulcer- ative colitis / / Ann. Surg. - 2003. - Vol. 238. - P. 2 2 9 -2 3 4 . Описывается м он оц ен тровое иссл едование, в к л ю чи в ­ шее 634 п ациента, подвергш ихся п л асти ч еской прокто-

к о л эк то м и и в связи с я зв е н н ы м колитом в пери од с 1976 п о 1997 г., с последую щ им наблю дени ем в течени е 85 мес. Н еудачи л еч ен и я п р о яв л ял и сь в течени е 5 лет у 9% п ац и ен то в , а в теч ен и е 10 л ет — у 13%. Н аиболее часты м и о с л о ж н е н и ям и стали тазовы е и н ф ек ц и и и н а ­ руш ен и я ф ун к ц и и . Yu С .S., P em berton J.H ., Larson D. Ileal pou ch -an al anastom osis in patients w ith in determ inate colitis: long­ term results / / Dis. C olon R ectum . — 2000. — Vol. 43. — P. 1487-1496. D elaney C .P ., R em zi F .H ., G ram lich T. et al. Equivalent function, quality o f life a n d p o u c h survival rates after ileal p o u c h -an a l anastom osis for indeterm inate a n d ulcerative colitis / / A nn. Surg. — 2002. — Vol. 236. — P. 43—48, 102. R ichard C.S, C ohen Z ., S tem H .S. et al. O utcom e o f the pel­ vic pouch procedure in patients w ith prior perianal disease / / Dis. C olon Rectum . — 1997. — Vol. 40. — P. 6 4 7 -6 5 2 . 103. Fazio V.W ., Tekkis P .P ., R em zi F. et al. Q uantification /1 o f risk for p o u c h failure after ileal p o u c h anal anastom osis d p surgery / / A nn. Surg. — 2003. — Vol. 238. — P. 6 0 5 -6 1 4 . Тз О п и сан о м он оц ен тр о в о е и ссл едован и е, охвативш ее 1965 п ац и ен тов , под вергш ихся в п ери од с 1983 п о 2001 г. п ер в и ч н о й п ласти ч еск ой п р о к то к о л эк то м и и . С редн и й с р о к набл ю ден и я составил 4,1 года. Б ы л и вы явлены ч е ­ ты ре п р ед о п ер ац и о н н ы х и четы ре п осто п ер ац и о н н ы х ф ак тора, указы ваю щ и х н а н еб л аго п р и ятн ы й прогн оз п ри ф о р м и р о в а н и и п од вздош н ого резервуара. 104. O lsen К .О ., Juul S., Bulow S. et al. Fem ale fecundity before ( and after op eratio n for fam ilial a denom atous polyposis / / (У )В г . J. Surg. - 2003. - Vol. 90. - P. 2 2 7 -2 3 1 . 105. O lsen K .O ., Joelsson М ., L aurberg S et al. Fertility after ileal p o u c h -an a l anastom osis in w om en w ith ulcerative colitis / / Br. J. Surg. - 1999. - Vol. 86. - P. 4 9 3 -4 9 5 . Э п и д ем и ол оги ч еское иссл едован и е п о св ящ ен о в о п р о ­ с ам ф ер ти льн о сти у ж ен щ и н д о и после д и агн о сти р о ­ в ан и я язв е н н о го к о л и та и после его хирургического леч ен и я. П л асти ч еск ая п р о к т о к о л э к то м и я с н и ж ает ф ер ти л ь­ ность более чем н а 50% п о ср ав н ен и ю с так и м и же п ац и е н т к ам и до хирургич еского вм еш ательства. 106. U tsunom iya J., Iw am a Т ., Im ago М . et al. T otal colectom y, m ucosal pro ctecto m y a n d ileo-anal anastom osis / / Dis. C o ­ lon. R ectum . - 1980. - Vol. 23. - P. 4 5 9 -4 6 6 . 107. N icholls R .J., Lubowski D .Z . Restorative proctocolectom y: th e four loop W reservoir / / Br. J. Surg. — 1987. — Vol. 74. - P. 5 6 4 -5 4 6 . 108. H allgren Т ., Fasth S., N ordgren S. et al. T he stapled ileal I p o u c h -an a l anastom osis. A random ised study com paring r t j ) t w o different p o u ch designs / / Scand. J. G astroenterol. — Ж 1990. - Vol. 25. - P. 1161-1168. Seow C hoen P., T sunoda A., N icholls R.J. Prospective ran­ dom ised trial com paring anal function after hand sewn ileoa­ nal anastom osis w ith m ucosectom y versus stapled ileoanal anastom osis w ithout m ucosectom y in restorative proctocolec­ tom y / / Br. J. Surg. — 1991. — Vol. 78. — P. 4 3 0 -4 3 4 . 32 п ац и ен та в р а н д о м и зи р о в ан н о м и ссл ед ов ан и и бы ли подвергнуты н ал о ж ен и ю и л е оан ал ьн ого ан астом оза с п ом ощ ью ручны х ш вов с м ук озэктом и ей . Результаты срав н и вал и с результатам и н ал о ж ен и я ш вов степлером без м у к о зэк то м и и при п ласти ч еской п р о к т о к о л э к то ­ м и и , в теч ен и е 11 мес п роводи л ась о ц е н к а частоты о с л о ж н ен и й и н ар у ш е н и я ф у н к ц и и . В обеих группах бы ли получены сходны е результаты .

162 • Глава 8. Язвенный колит

110. B rough W .A., Schofield P .F . A n im proved technique o f J pouch construction and ileoanal anastom osis / / Br. J. Surg. - 1989. - Vol. 76. - P. 3 5 0 -3 5 1 . 111. Lavery I.C ., Sirim arco M .T ., Ziv Y. et al. A nal canal in ­ flam m ation after ileal p o u c h -an a l anastom osis. The need for treatm en t / / Dis. C olon R ectum . — 1995. — Vol. 38. — P. 80 3 -8 0 6 . 112. T hom pson-F aw cett M .W ., M ortensen N .J., W arren B.F. «Cuffitis» and inflam m atory changes in th e co lu m n ar cuff, anal transitional zone, and ileal reservoir after stapled pou ch -an al anastom osis / / Dis. C olon Rectum . — 1999. — Vol. 42. - P. 3 4 8 -3 5 5 . 113. Ziv Y., Fazio V.W ., Sirm arco M .T. et al. Incidence risk factors and treatm en t o f dysplasia in the anal transitional zone after ileal p o u c h -an a l anastom osis / / Dis. C olon R ec­ tum . - 1994. - Vol. 3 7 , - P. 1281-1285. 114. Tekkis P.P., Fazio V.W ., R em zi F .H . et al. Evaluation o f the learning curve in ileal pou ch -an al anastom osis su r­ gery / / A nn. Surg. — 2004 (in press). 115. E verett W .G ., Pollard S.G . Restorative proctocolectom y w ithout tem porary ileostom y / / Br. J. Surg. — 1990. — Vol. 77. - P. 6 2 1 -6 2 2 . 116. G robler S.P., H osie K.B., Keighley M .R .B . R andom ised trial o f loop ileostom y in restorative proctocolectom y / / Br. J. Surg. - 1992. - Vol. 79. - P. 9 0 3 -9 0 6 . 117. G em lo B.T., W ong W .D ., R othenberger D.A. et al. Ileal pou ch -an al anastom osis. Patterns o f failure / / A rch. Surg. — 1992. - Vol. 127. - P. 7 8 4 -7 8 6 , discussion 787. 118. Foley E .F ., Schoetz D .J.J., R oberts P.L. et al. Reversion after ileal pou ch -an al anastom osis. C auses o f failures and predictors o f subsequent p ouch salvage / / Dis. C olon R ec­ tum . - 1995. - Vol. 38. - P. 7 9 3 -7 9 8 . 119. M acR ae H .M ., M cL eod R.S., C ohen Z. et al. Risk factors for pelvic pouch failure / / Dis. C olon R ectum . — 1997. — Vol. 40. - P. 2 5 7 -2 6 2 . 120. Korsgen S., Keighley M .R . C auses o f failure a n d life ex­ pectancy o f the ileoanal p ouch / / Int. J. C olorectal. Dis. — 1997. - Vol. 12. - P. 4 - 8 . 121. M eagher A .P., F arouk R., D ozois R.R. et al. J ileal pouchanal anastom osis for chronic ulcerative colitis: com plica­ tions and long term outcom e in 1310 patients / / Br. J. Surg. - 1998. - Vol. 85. - P. 8 0 0 -8 0 3 . 122. H euschen U.A., A llem eyer E .H ., Flinz U. et al. O utcom e f after septic com plications in J pouch procedures / / Br. J. f l j ) Surg. - 2002. - Vol. XX. - P. 194-200. бГ Д олгосрочное и сследование бы ло п осв ящ ен о изучению частоты р азви ти я ра н н и х и н ф ек ц и о н н ы х ослож н ен и й после пласти ч еской п ро к то ко л экто м и и . О слож н ен ие развивалось, по м ен ьш ей м ере, в три раза чащ е, чем в общ ей поп уляц ии. 123. K aroui М., C ohen C .R .G ., N icholls R.J. Results o f surgical rem oval o f the pouch after failed restorative p ro cto co lec­ tom y / / Dis. C olon R ectum . — 2004 (in press). 124. Schoetz D .J., C oller J.A ., V eidenheim er M .C . Ileoanal res­ ervoir for ulcerative colitis and fam ilial polyposis / / Arch. S u r g .- 1986. - Vol. 121. - P. 4 0 4 -4 0 9 . 125. P em berton J.H ., Kelly K.A., Beart R.W. et al. Ileal pouchanal anastom osis for chronic ulcerative colitis. L ong term results / / A nn. Surg. — 1987. — Vol. 206. — P. 504—513. 126. O resland Т., Fasth S., N ordgren S. et al. T he clinical and functional outcom e after restorative proctocolectom y. A prospective study in 100 patients / / Int. J. C olorectal Dis. - 1989. - Vol. 4. - P. 5 0 -5 6 .

127. W exner S.D ., Jensen L., R othenberger D.A. et al. Long term functional analysis o f the ileoanal reservoir /,' Dis. C olon R ectum . - 1989. - Vol. 32. - P. 275-281. 128. Keighley M .R .B ., G ro b ler S., B ain I. An audit of restor­ ative p roctocolectom y / / G ut. — 1993. — Vol. 34. P. 6 8 0 -6 8 4 . 129. W exner S .D ., R othenberger D .A., Jensen L. et al. Ileal pouchvaginal fistulas: incidence, aetiology and management // Dis. C olon Rectum . - 1989. - Vol. 32. - P. 460-465. 130. G ro o m J.S ., N ich o lls R .J., H aw ley P.R . et al. Pouch-vag­ inal fistula / / Br. J. Surg. - 1993. - Vol. 80. - P. 936340. 131. M oskow itz R.L., S hepherd N .A ., N icholls R.J. An assess­ m en t o f in flam m ation in the reservoir after restorative proc­ tocolectom y w ith ileoanal ileal reservoir / / Int. J. Colorec­ tal. Dis. - 1986. - Vol. 1. - P. 1 6 7 -1 7 4 . 132. K m iot W .A., H esslew ood S.R., S m ith N . et al. Evaluation of the inflam m atory infiltrate in pouchitis w ith 111 In-labeled granulocytes / / G astroenterology. — 1993. — Vol. 104. P. 9 8 1 -9 8 8 . 133. Shen B., A chkar J.P ., C o n n o r J.T . et al. M odified pouchitis disease activity index: a sim plified a pproach to the diagnosis o f pouchitis / / Dis. C olon R ectum . — 2003. — Vol. 46. P. 7 4 8 -7 5 3 . 134. Sandborn W .J., T rem aine W .J., Batts K .P. et al. Pouchi­ tis after ileal p o u ch -an al anastom osis: a Pouchitis Disease Activity Index / / M ayo C lin. Proc. — 1994. — Vol. 69,P. 4 0 9 -4 1 5 . 135. Apel R., C ohen Z ., Andrew s C.W . et al. Prospective evalu­ atio n o f early m orphological changes in pelvic pouches // G astroenterology. — 1994. — Vol. 107. — P. 4 35 -443. 136. Setti C arraro P., T albot I.C ., N icholls R.J. A longterm appraisal o f the histological appearances o f the ileal reser­ voir m ucosa after restorative p roctocolectom y for ulcerative colitis / / G ut. - 1994. - Vol. 35. - P. 1721-1727. 137.V erres B., R einholt F .P ., Linquist K. et al. Mucosal adap­ tio n in the ileal reservoir after restorative proctocolectomy. A long term follow -up / / A nn. C hir. — 1992. — Vol. 46. P. 1 0 -1 8 . 138. T h o m p so n -F aw cett M .W ., M arcus V., R edston M. et al. Risk o f dysplasia in long-term ileal pouches and pouches w ith chronic pouchitis / / G astroenterology. — 2001. —Vol. 121. - P. 2 7 5 -2 8 1 . 139. M im ura Т., Rizzello F ., Helwig U. et al. O nce daily high f dose probiotic therapy (VSL3) for m aintaining remission o j ) i n recurrent o r refractory pouchitis / / G ut. — 2004. I T Vol. 53. - P. 108-114. 140. G io n ch etti P., R izzello F ., V enturi A. et al. Oral bacteriof therapy as m ain ten an ce treatm en t in patients with chronic ш ) pouchitis: a double-blind, placeb o -co n tro lled trial / / GasщГ troenterology. — 2000. — Vol. 119. — P. 305—309. Н аблю дались со р о к п а ц и ен тов с кл и н и ч еск о й и эндо­ с к о п и ч еско й рем и сси ей . О н и бы ли разделены на две р а н д о м и зи р о в ан н ы е группы , в од н ой из которых пе­ р о ральн о получали п р о б и о ти к (VSL3), а во второй плацебо. В теч ен и е 9 мес обострени е в группе, полу­ чавш ей п роб и о ти ч ески й преп арат, рец и ди в развился; 3 п ац и ен тов (15% ), а в группе п лацебо — у 20 (100%) ( Р CD О р сг н 'З ' А » g Л U W ю 'С