Основы профилактической медицины и первая медицинская помощь: Учебное пособие

3

КАЛИНИНГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

ОСНОВЫ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ И ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

Калининград 1996

4

КАЛИНИНГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

ОСНОВЫ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ И ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

Учебное пособие

Калининград 1996

5

Основы профилактической медицины и первая медицинская помощь: Учебное пособие / Л.В.Высочина, В.Н.Клейменов, А.И.Синюшкин и др.; Под общ. ред. М.Г.Романцова. Калинингр. ун-т. - Калининрад, 1996. - 103 с. ISBN 5-88874-036-5. В учебном пособии представлены данные по разделу "Профилактическая медицина", включающие основы валеологии, эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней. Ряд глав посвящен часто встречающимся заболеваниям. Большое внимание уделено вопросам оказания первой доврачебной медицинской помощи. Учебное пособие составлено согласно программе ГК РФ по высшему образованию. Иллюстрировано 11 таблицами и 23 рисунками. Рекомендуется студентам университетов, изучающих специальный медицинский курс. Авторский коллектив: Л.В.Высочина, канд.мед.наук; В.Н.Клейменов, канд.мед.наук; А.Г.Гончаров, канд.мед.наук; Р.Ю.Ариненко; Н.Н.Черкес; И.Г.Пискарев; А.И.Синюшкин. Общая редакция - М.Г.Романцова, доктора мед. наук, чл.-кор. Академии Естествознания, профессора Калининградского государственного университета. Рецензент: В.В.Ботвиньева, доктор мед. наук, профессор НИИ педиатрии РАМН.

Печатается по решению редакционно-издательского Совета Калининградского государственного университета.

ISBN 5-88874-036-5

© Калининградский государственный университет, 1996

6

Основы профилактической медицины и первая медицинская помощь Учебное пособие Под общей редакцией Михаила Григорьевича Романцова Лицензия №020345 от 27.12.1991 г. Редактор Н.Н. Мартынюк. Технический редактор Н.Н. Николаева. Корректор Л.Г. Ванцева. Оригинал-макет подготовлен И.А. Хрусталевым Подписано в печать 10.04.96 г. Формат 60х90 1/16. Бум. для множит. аппаратов. Усл. печ. л. 6,4. Уч.-изд. л. 5,5. Тираж 150 экз. Заказ .

7 Калининградский государственный университет, 236041, Калининград обл., ул. А.Невского, 14.

Раздел 1. ОСНОВЫ ВАЛЕОЛОГИИ Медицина будущего - это не только наука о причинах болезней, их диагностике и лечении. В XXI веке медицина болезней должна быть дополнена медициной здоровья. Это особенно важно для России, так как состояние здоровья населения критическое - соединились два типа патологии - дегенеративный (склерозы, кардиореспираторные болезни, эндокринно-обменные болезни) и инфекционно-эпидемический (всплеск инфекционной заболеваемости ежегодно достигает 50 млн. человек). Здоровье как научная проблема Здоровье как научная проблема охватывает комплекс медикобиологических, психологических, физкультурно-оздоровительных, социальных наук. Для определения здоровья человека необходимо раскрыть: а) наследственность человека; б) психосоматическую конституцию человека; в) связь здоровья с окружающей средой; г) связь здоровья с образом жизни человека; д) зависимость здоровья человека от его отношения к своему здоровью. Валеология конституции человека Конституция человека - это генетический потенциал человека, продукт наследственности и среды, реализующий наследственный потенциал. Если посмотреть на весь спектр жизненных установок и доминант, то они детерминированы нашей конституцией: потребности, способности, интересы, желания имеют генетический компонент при всей значимости среды и воспитания. Предрасположенность к болезням конституционно детерминирована. Личные предпочтения в образе жизни, духовные установки, психический мир знаний, эмоций и воли, поведения, любовь и ненависть, сексуальный потенциал тоже предопределены до рождения. “Конституция человека - наша судьба” (Дж. Танделло). Конституция как наследственный потенциал дается человеку раз и навсегда, среда лишь модифицирует наш конституционный потенциал в рамках “нормы реакции”. Реальная конституция человека - это: а) рефлексивная конституция - биопамять организма, генетическая память; б) генетическая конституция - наследственный паспорт человека; в) фенотипическая конституция - это традиционное представление о конституции человека на основе наследственной структуры его костно-мышечного габитуса (внешнего вида); г) иммунная конституция - система клеточной и гуморальной защиты организма; факторов неспецифической резистентности; д) нейронная конституция - состояние неврологической активности определяет базисные основы эмоций и волевых процессов;

8

е) психологическая конституция определяет тип личности, характер, темперамент; ж) гормонально-половая конституция определяет существенный момент во всех поведенческих реакциях человека. Половое поведение определяется взаимодействием определенных мозговых структур с половыми гормонами; з) дермато-глифическая конституция - по дерматологической картине можно сделать предварительное заключение о генотипических возможностях человека; к) энерго-акупунктурная конституция - это опыт восточной медицины лежащий в основе видений человека через систему его энергоканальных связей, систему дыхания, питания и т.д. Валеология и демография семьи Семья выполняет основные жизненные функции - демографическую, экономическую, педагогическую, санитарно-гигиеническую. Семейный иммунитет - основная социально-педагогическая защитная функция от всех социальных пороков. Образ жизни и здоровье Если состояние всех факторов, определяющих здоровье, рассматривать по доле их влияния на здоровье, то они распределяются в процентном отношении так: а) человеческий - 25 (физическое здоровье - 10, психическое здоровье - 15); б) экологический - 25; в) социальный - 40 (образ жизни, условия труда и быта - 20, поведение, режим жизни, привычки - 25); г) медицинский - 10. Двигательная активность и физическое здоровье Роль физической культуры в здоровом развитии человека общеизвестна. К сожалению, лишь 6% семей в России начинают день с зарядки (в США - 78%, в Японии - 75%, в ФРГ - 68%). Здоровье человека определяется множеством факторов, но решающее значение принадлежит двигательной активности. Проблема питания и здоровья Питание как никакая другая проблема - вопрос исключительной индивидуальности, предпочтительности, вкусовых привычек. Нельзя всем рекомендовать одну и ту же диету. Рациональное питание - это не стандарт, а индивидуально подобранный пищевой портрет, соответствующий человеческому генотипу. Есть две основные доктрины здоровья: - западная (рационалистическая) - “человек познай себя”; - восточная (иррационалистическая) - “человек - сотвори себя”. Видимо, настало время сказать: “Человек, познай и сотвори себя сам”. Именно самосотворение есть главное в валеологии XXI века. (Более подробно по вопросам валеологии см.: Здоровье детей: биологические и социальные аспекты: Методическое пособие. Калининград, 1995.).

9

Раздел 2. ОСНОВЫ ЭПИДЕМИОЛОГИИ И ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ Зачатки знаний о закономерностях распространения инфекционных болезней можно встретить уже в трудах крупнейших ученых Древней Греции и Древнего Рима (Гиппократа, Лукреция, Цельсия), эпохи Возрождения (Фракастро, Сиденгама) и средних веков (Самойловича). Однако эпидемиология инфекционных болезней сравнительно молодая наука и как самостоятельная дисциплина сформирована трудами ученых Д.К.Заболотного, Л.В.Громашевского, В.А.Баженина, Е.Н.Павловского и других. Эпидемиология - это наука, изучающая причины возникновения и распространения инфекционных заболеваний в человеческом обществе и разрабатывающая меры их профилактики. Согласно литературным данным (Н.Ф.Гамалеи, И.В.Давыдовский, Л.В.Громашевский), под инфекцией следует понимать проникновение микроорганизма в макроорганизм и последующее их взаимоотношение при разных условиях, связанных как с самим микроорганизмом, с его экологией, жизнедеятельностью, продуктами обмена, так и со свойствами воспринявшего его организма на различных этапах его развития. Иногда термин “инфекция” употребляется для обозначения причины заболевания, заменяя слова “возбудитель”, “заразное начало”. В других случаях словом “инфекция” вместо слова “заражение” обозначают сам процесс проникновения возбудителя в макроорганизм. Под инфекционным процессом подразумевают совокупность физиологических защитных и патологических реакций, возникающих в определенных условиях внешней среды в ответ на воздействие патогенных микроорганизмов. Инфекционный процесс может проявляться двумя формами: а) в виде инфекционной болезни, проявляющейся самыми различными признаками и изменениями биологического, химического, клинического и эпидемического порядка; б) в виде бактерионосительства (вирусоносительства), при котором внешние проявления взаимодействия микро- и макроорганизма отсутствуют. Одна из форм инфекционного процесса может переходить в другую, т.е. это динамический процесс, развивающийся со сменой причин и следствий при тесном взаимодействии микроорганизма, макроорганизма и окружающей среды. Чем характеризуется инфекционная болезнь? Первой особенностью является то, что вызывается она определенным видом возбудителя (этиологический фактор), который сам активно участвует в формировании болезни, защищая “свои интересы”, живет, размножается, сохраняет свой вид, нападает, приспосабливается. Специфичность возбудителя детерминирует отличие клинической картины одного инфекционного заболевания от другого (корь, брюшной тиф, скарлатина).

10

Вторая особенность - заболевший организм становится источником заражения, иногда непосредственно, иногда опосредованно, через другие организмы, предметы ухода и быта. Третью особенность составляют иммунные процессы, в результате которых организм становится на определенный срок после заболевания невосприимчивым к данному этиологическому фактору. Четвертая особенность - в цикличности течения инфекционной болезни, с выраженными периодами (инкубационный; период предвестников, продромы; разгара, в котором есть нарастание и угасание симптомов болезни и период реконвалесценции). Проблема борьбы с инфекционными болезнями сохраняет актуальность. Так, по данным ВОЗ, в 1980-1990 гг. на земном шаре насчитывалось более 10 млн. больных проказой, 400 млн. - трахомой, 150 млн. малярией; острыми кишечными инфекциями ежегодно страдало около 500 млн. человек; от острых респираторных заболеваний ежегодно погибало около двух млн. человек; в последующие годы ведущее значение в инфекционной патологии приобретают так называемые эндогенные инфекции, вызываемые стрепто- и стафилоккоками, кишечной палочкой, а также многие формы сепсиса, косвенно обусловленные факторами техногенной среды и образом жизни современного человечества. Следует иметь в виду, что в отношении многих болезней, считавшихся ранее неинфекционными, нередко выявляется инфекционный этиологический агент, чаще вирусной природы. Так, можно считать доказанной вирусную природу рака шейки матки, который связывают с вирусом герпеса серотипа 2, лимфомы Беркетта и назофарингального рака, вызываемых вирусом Эпштейн-Барра; рака печени - с вирусом гепатита В. Таблица 1 Заболеваемость взрослых и подростков по основным классам заболеваний на 1000 населения* Ранг класса Инфекционные болезни Новообразования Болезни эндокринной системы, обмена веществ Болезни органов дыхания Болезни нервной системы Болезни системы кровообращения Травмы и отравления

1992 на 1000 34,6 23,1

1994 % 5,0 3,3

на 1000 40,4 23,7

% 5,7 3,4

23,7 159,6 74,9

3,4 23,1 10,8

22,7 157,5 86,5

3,2 22,4 12,3

80,2 57,1

11,6 8,3

76,1 58,4

10,8 8,3

* Здравоохранение Калининградской области в цифрах. Калининград, 1995.

11

Эпидемиология инфекционных болезней не только не достигла цели ликвидации инфекционных болезней, но круг стоящих перед ней задач постоянно расширяется. Понятие “охрана здоровья населения” включает в себя предупреждение всех заболеваний инфекционной природы. Состояние здоровья характеризуется уровнем смертности, который в мировом масштабе отличается четкой тенденцией к снижению, особенно в развитых странах. В структуре причин смерти во всех экономически развитых странах идет сокращение числа смертных случаев от инфекций и паразитарных болезней под влиянием значительного улучшения санитарных и бытовых условий жизни, питания населения, повышения общей и санитарной культуры, а также благодаря успехам медицинской науки и здравоохранения. Целью эпидемиологии инфекционных болезней являются выявление закономерностей возникновения, распространения и прекращение болезней человека и разработка на этой основе мер профилактики и борьбы с ними. Задачи, которые решает эта наука, следующие: - определение медицинской и социально-экономической значимости болезни и ее места в структуре патологии населения; - изучение закономерностей распространения болезни во времени (по годам, месяцам и т.д.), по территории и среди различных (возрастных, половых, профессиональных и т.д.) групп населения; - выявление причин и условий, определяющих наблюдаемый характер распространения болезни; - разработка рекомендаций по оптимизации профилактики и борьбы с данной болезнью; - разработка прогноза распространения изучаемой болезни. Для решения указанных задач эпидемиология использует ряд методов: 1. Эпидемиологическое обследование (эпиданамнез, осмотр очага, забор материала для диагностики), изучение документации и составление заключения, в котором устанавливаются причины возникновения инфекционного заболевания; факторы передачи возбудителя и намечается комплекс мероприятий по ликвидации очага. 2. Методы лабораторных исследований - бактериологические, вирусологические, серологические, иммунологические, генетические и ряд других. Так, микробиологический метод используется для изучения закономерности циркуляции микроорганизмов в человеческом обществе; иммунологический - для оценки роли иммунологической структуры коллектива, формирующейся под влиянием иммунизации в возникновении и угасании эпидемического процесса; биохимический и генетический - для изучения механизмов формирования иммуногенности, вирулентности, антибиотикорезистентности и других свойств патогенных микроорганизмов. 3. Метод энтомологического наблюдения, изучения видов насекомых, грызунов, диких животных. 4. Метод статистического и логического анализа.

12

5. Экспериментальный метод, без которого была бы невозможна разработка основ иммунопрофилактики. Таблица 2 Инфекционная заболеваемость населения Калининградской области на 100000 населения в 1994 г.* Инфекции Брюшной тиф Сальмонеллезы Дизентерия Вирусный гепатит А Вирусный гепатит В Дифтерия Скарлатина Ветряная оспа Инфекционный мононуклеоз Носители ВИЧ-инфекции ОРВИ Сифилис Гонорея

Все население 0,4 113,7 211,6 105,4 29,4 55,4 82,2 567,8 10,6 0,6 (5 человек) 15866,4 140,8 233,3

В том числе дети до 14 лет 1,0 254,1 597,1 239,7 8,3 161,7 345,6 2509,8 44,9 44212,3 3,6 10,8

* Здравоохранение Калининградской области в цифрах. Калининград, 1995. Таблица 3 Инфекционная заболеваемость взрослых и подростков на 1000 населения в 1994 году по области* Город / район Калининград Балтийск Советск Светлогорск Светлый Всего Багратионовский Гвардейский Гурьевский Гусевский Зеленоградский Краснознаменский Нестеровский Неманский

Инфекционная заболеваемость на 1000 населения 40,5 154,4 64,4 24,0 43,5 47,3 17,3 37,4 26,5 40,3 24,9 23,0 26,4 39,7

13 Озерский Полесский Правдинский

21,3 13,0 40,8 Окончание табл. 3 Город / район

Инфекционная заболеваемость на 1000 населения Славский 28,8 Черняховский 34,4 Всего по районам 29,6 Всего по области 40,4 Россия 36,8 * Здравоохранение Калининградской области в цифрах. Калининград, 1995.

2.1. ПОНЯТИЕ “ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ОЧАГ” И “ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС” Эпидемический очаг (по Л.В. Громашевскому) - это место пребывания источника инфекции (больной, носитель) с окружающей его территорией в тех пределах, в которых он может передать заразное начало. Эпидемический процесс - это непрерывная цепь последовательно возникающих и взаимосвязанных инфекционных состояний (больные и носители), проявляющихся в виде эпидемических очагов с одним или несколькими больными и бактерио-, вирусоносителями. Наиболее короткий отрезок эпидемического процесса включает три фактора: а) источник инфекции (больной человек, бактерио- и вирусоноситель или животное; б) механизм передачи возбудителя из зараженного в незараженный организм; в) восприимчивый организм. По интенсивности эпидемического процесса различают: 1. Спорадический уровень заболеваемости - единичные случаи, характерные для данной местности. 2. Групповые заболевания в коллективе - “эпидвспышки”. 3. Эпидемию - уровень заболеваемости, превосходящий спорадический. 4. Пандемию - эпидемия, охватывающая одну или несколько стран. Л.В. Громашевский считает, что под источником инфекции следует понимать объект, являющийся местом естественного пребывания и размножения возбудителей, в котором идет процесс естественного накопления заразного начала. В связи с паразитической природой возбудителей таким объектом может быть живой организм - человек или животное. Отсюда все инфекции подразделяются на антропонозы (источник - больной человек или бактерионоситель) и зоонозы (источник - животное).

14

Вполне очевидно, что традиционное понятие “эпидемический процесс” адекватно характеризует это явление только при антропонозах, возбудителем которых являются истинные паразиты. Именно для таких паразитических видов эпидемический процесс служит основным способом существования в природе, и непрерывное воспроизведение одним случаем заболевания другого является обязательным условием этого существования. Способом существования зоонозов является эпизоотический процесс. Заболевания людей этими инфекциями, как правило, не порождают непрерывной цепи инфекционных состояний. Эпидемический процесс в таких случаях представляет собой проявление способности возбудителей зоонозов к ложному паразитизму в человеческом организме. В 1969 году комитет экспертов ВОЗ по зоонозам в третьем докладе выделил группу сапронозов - болезней, возбудители которых имеют не только позвоночного хозяина. но и место развития или резервуар неживого происхождения (пища, почва, растение - это легионеллез, листериоз, актиномиккозы и ряд других). Следует отметить, что в последние десятилетия все большее развитие получает интегральная наука - социальная экология, или экология общества. Соцэкология изучает единую комплексную систему “природа - общество”, т.е. законы, механизмы и следствия взаимосвязи и взаимодействия социально организованного общества и его природной экологической среды в целях изыскания путей к оптимизации и гармонизации этого взаимодействия. Социальная экология рождается на стыке биологии, медицины и других наук. Центральным элементом этой науки является экология человека, которая изучает медикодемографические аспекты взаимодействия природы и общества в целях рационального управления динамикой здоровья населения, решения ряда эпидемиологических проблем. Экология - это культура страны, нравственность народа и совесть правительства. И если мы сталкиваемся с дефицитом культуры, нравственности и совести, то страна входит в полосу экоцидного кризиса, с чем мы имеем дело сегодня. Экология условно разделяется на экзоэкологию и эндоэкологию. Экзоэкология изучает влияние внешних экологических факторов (радиация, космос, гравитация, атмосфера) на здоровье человека. Эндоэкология - это состояние биологического потенциала, внутренней среды организма, его биоритмов. Это концепция “чистого организма”, проблема питания экологически чистыми продуктами, проблема очистки организма от шлаков. Особой проблемой экологии является проблема “здоровых городов, районов, сел”, вопросы поведения человека в экстремальных условиях. Россия сегодня - самая грязная часть планеты: 53 млрд. тонн загрязнений скопилось на ее территории, это 471 кг ксенобиотических масс на россиянина. Сегодня в России трудно найти здорового человека: 96 из 100 имеют патологические отклонения. Алкоголизм, токсикомания, наркотики губят россиян: 78% мужчин и 52% женщин ведут сегодня нездоровый образ жизни. Для возникновения эпидемического процесса недостаточно только источника инфекции. Возбудитель сохраняется как вид только при условии переме-

15

щения из одного организма в другой. Вот это перемещение и называется механизмом передачи возбудителя.

Эпидемиологическая значимость различных инфекционных болезней (Покровский В.И., 1993) 1. Болезни, в борьбе с которыми достигнуты существенные успехи: брюшной тиф, корь, коклюш, полиомиелит, сибирская язва, сыпной тиф, холера, дифтерия, натуральная оспа. 2. Болезни, сохраняющие существенную эпидемиологическую значимость: вирусные гепатиты, гельминтозы, грипп и ОРЗ, краснуха, малярия, эпидемический паротит. 3. Болезни, которые приобрели существенную эпидемиологическую значимость: аденовирусная, герпетическая инфекция, ВИЧ-инфекция, менингококковая, хламидийная инфекция, энтеровирусные инфекции, стафилококковые инфекции. Таблица 4 Ведущие детерминанты эпидемического процесса (Покровский В.И., 1993) Детерминанты 1. Социальные: демографические факторы санитарно-коммунальное благоустройство условия труда и быта особенности социального поведения медицинское обслуживание особенности организации питания 2. Биологические: экология хозяев и переносчиков иммунологическая структура населения 3. Природные: климатические факторы гидрогеологические факторы почвенные факторы космические факторы

Инфекции корь, дифтерия, ветряная оспа, эпидемический паротит брюшной тиф, холера, дизентерия, вирусный гепатит А бруцеллез, ОРВИ, грипп, туберкулез, сибирская язва и другие венерические болезни (гонорея, сифилис); ВИЧинфекция ВИЧ-инфекция, гепатиты В, С кишечные заболевания, дизентерия Зонне и другие зоонозы, тропические болезни, биогельминтозы корь, коклюш, дифтерия, полиомиелит, паротит кишечные инфекции, геогельминтозы лептоспироз, туляремия, легионеллез столбняк, клостридиозы легионеллезы не достаточно изучены

Различают три фазы перемещения:

16

- выделение возбудителя из зараженного организма (зависит от локализации возбудителя, периода болезни); - нахождение возбудителя во внешней среде (факторами передачи могут быть предметы ухода, воздух, почва, другие объекты, окружающие источник инфекции); - внедрение возбудителя в новый восприимчивый организм. Различают следующие пути передачи инфекционного процесса: а) фекально-оральный характерен для острых кишечных инфекций, вирусного гепатита А; б) воздушно-капельный характерен для респираторных инфекций и болезней бронхолегочной системы; в) контактно-бытовой путь характерен для инфекций кожных покровов, осуществляется через предметы ухода, обихода, при непосредственном контакте; г) половой путь передачи характерен для заболеваний, передающихся половым путем (ВИЧ-инфекция, гепатиты В, С; герпетическая инфекция, сифилис, гонорея); д) трансмиссивный путь передачи - через кровососущих насекомых, переливание инфицированной крови (малярия, гепатитная инфекция, ВИЧинфекция). Третий фактор эпидемического процесса - восприимчивый организм. Восприимчивость организма является обязательным условием для возникновения любого патологического процесса как инфекционного, так и неинфекционного. Неоднородность людей по восприимчивости и устойчивости к различным патогенным объектам любой природы общеизвестна и постоянно демонстрируется в виде различий в реакции отдельных индивидуумов на воздействие одного и того же агента в одной и той же дозировке и при одинаковой длительности воздействия на организм. 2.2. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ Успешная борьба с любой инфекционной болезнью возможна при условии комплексности противоэпидемических и санитарно-гигиенических мероприятий и при активном участии в этих мероприятиях самого населения (это задача медработников, СЭС, хозяйственных организаций и каждого человека). Высокий уровень образования и благосостояния еще не определяют необходимый уровень санитарной культуры людей и не всегда соответствуют гигиеническому поведению. Знания, навыки, поведение отдельного человека и целого коллектива может способствовать как развитию, так и затуханию эпидемического процесса. Основным принципом профилактики инфекционных болезней является воздействие на три фактора эпидемического процесса - источник инфекции, пути передачи и восприимчивый организм.

17

Источником инфекции может быть (больной и бактерио- и вирусоноситель), а также животные. Задача состоит в ранней диагностике, выявлении больного и/или бактерио- и вирусоносителя, их изоляции: 1) медицинские осмотры и обследование декретированных лиц (“пищевики” и к ним приравненные); 2) ветеринарный надзор за животными; 3) эпизоотический контроль за зоонозными инфекциями; 4) при выявлении источника - его изоляция с последующими действиями (лечение, санация человека и иммунизация: истребление грызунов, а также других животных как источников инфекции); 5) обследование и наблюдение за контактными в течение максимального инкубационного периода с целью раннего выявления нового источника; 6) санитарное просвещение населения и участие его в проведении мероприятий, предупреждающих или ограничивающих распространение инфекций. ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ФАКТОРЫ ПЕРЕДАЧИ 1. Содержание в хорошем санитарном состоянии придомовых территорий, участков и т.д., проведение профилактических дезинфекций (комплекс мероприятий, направленных на уничтожение болезнетворных микроорганизмов) санитарные дни в магазинах, на рынках. 2. Правильная организация централизованного водоснабжения. 3. Контроль за организацией коллективного, общественного питания. 4. Повышение уровня санитарно-гигиенической культуры населения, соблюдение личной гигиены. 5. Мероприятия в эпидемическом очаге (очаговая дезинфекция подразделяется на текущую - в присутствии больного, заключительную - после его удаления из очага). Методы - механический, химический - 1-3%-ный хлорамин, мыло, хлорная известь, т.д., физический (кипячение, дезкамеры, автоклавы, лампы УФО). ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ВОСПРИИМЧИВЫЙ ОРГАНИЗМ - ВОПРОСЫ ИММУНОПРОФИЛАКТИКИ Основной и ведущей мерой в профилактике некоторых инфекционных заболеваний является иммунопрофилактика. Так, многолетняя и повсеместная иммунопрофилактика натуральной оспы (по программе ВОЗ 1958 г.) привела в 1980 г. к полной ликвидации этой страшной болезни во всем мире и отказу от прививок против натуральной оспы. Иммунопрофилактика эффективна в основном при инфекциях с воздушно-капельным механизмом передачи - это дифтерия, корь, коклюш и т.д. Применяются различные виды биологических препаратов, главным из которых является вакцина и анатоксин (для создания у прививаемых детей активного иммунитета).

18

Вакцины бывают трех видов: живые, но ослабленные (туберкулезная, полиомиелитная и т.д.); убитые микроорганизмы (коклюш, брюшной тиф); химические вакцины (ассоциированные - состоящие из нескольких моновакцин). Иммуноглобулины (препараты, содержащие антитела - коревый иммуноглобулин, противогриппозный иммуноглобулин и др.) вводят с целью лечения конкретных заболеваний и с целью экстренной профилактики в эпидемических очагах. Пути введения препаратов различные: подкожно, внутрикожно, внутримышечно, а также через рот, нос. Таблица 5 Календарь профилактических прививок * Вид прививок Против туберкулеза Против полиомиелита Против дифтерии, коклюша, столбняка Против дифтерии, столбняка

Вакцинации I на 5-7 день жизни в 3 месяца 3кратно через 1,5 месяца

7 лет

с 1 до 2 лет 2-кратно через 1,5 месяца в 3 месяца через 12-18 через 1,5 ме- месяцев посяца 3-кратно сле вакцинации в 3 и 4,5 мечерез 9-12 сяцев месяцев поАДС-М сле вакцинации АДС-М

Против дифтерии Против кори

в 12 месяцев

Против эпидпаротита

в 15-18 месяцев

6 лет (серонегативным) -

Ревакцинации II III 12 лет 17 лет с 2 до 3 лет 2-кратно через 1,5 месяца

6-7 лет АДС-М

-

IV 23 года

7-8 лет

15-16 лет

-

16-17 лет АДС-М

11-12 лет АДС-М

-

-

-

-

-

-

-

* См.: Приложение к приказу МЗ России Госкомсанэпиднадзора России от 02.11.94 г. № 235/130.

Показания и противопоказания к проведению профилактических прививок постоянно изменяются и совершенствуются, что связано с результатами иммунологических исследований и эпидемиологической ситуации в регионе. Все прививки должны проводиться в прививочных кабинетах во избежании осложнений.

19

Возможны физиологические реакции на вакцинацию в виде повышения температуры, нарушения самочувствия, снижения аппетита (общая реакция), а также болезненного инфильтрата диаметром до 2 см и исчезающего в первые 2-3 дня (местная реакция). Повышение температуры до 39° С и выше встречается лишь в 1% случаев. При неправильной оценке здоровья ребенка перед прививкой или при наличии скрытых противопоказаний возможны необычные (патологические) реакции на прививку в виде судорог, аллергических сыпей, местного аллергического отека и других. Такие состояния требуют экстренной медицинской помощи. ПОСТОЯННЫЕ И ВРЕМЕННЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОТВОДЫ ОТ ПРИВИВОК Постоянными противопоказаниями являются болезни почек (хроническая почечная недостаточность, врожденная нефропатия), болезни печени и поджелудочной железы (цирроз печени, хронический гепатит), болезни крови (лейкозы, лимфогрануламатоз, апластическая анемия, гемофилия, болезнь Верльгофа, конституционная дисгаммаглобулинемия), геморрагический васкулит (капилляротоксикоз); злокачественные новообразования, коллагенозы, болезни эндокринной системы (сахарный диабет), тяжелые формы тиреотоксикоза, недостаточности и / или дисфункции надпочечников, микседема, врожденные ферментопатии; неспецифический язвенный колит. ВРЕМЕННЫЕ МЕДОТВОДЫ ОТ ПРИВИВОК 1. Острые вирусные и неинфекционные заболевания - 2 месяца. 2. Вирусный гепатит (инфекционный гепатит) - 6 месяцев; парентеральный гепатит - 12 месяцев. 3. Хронический тонзиллит, аденоидит - 2 месяца. 4. Менингококковая инфекция (без менингита, генерализованная форма) - 6 месяцев. При наличии любой патологии ребенок требует консультации и обследования у специалиста для решения вопроса о прививках. “ГРУППА РИСКА” Детей с различными, отягчающими анамнез факторами следует относить к “группе риска” по возможности развития поствакцинальных осложнений. Вакцинация этого контингента детей должна проводиться щадящим методом после консультации у специалиста - иммунолога. В зависимости от данных анамнеза и результатов обследования следует выделять несколько “групп риска”. В первую “группу риска” относят детей, у которых подозревается поражение центральной нервной системы (ЦНС):

20

- дети с вероятным перинатальным повреждением нервной системы, детским церебральным параличем (ДЦП), органическими заболеваниями центральной нервной системы; - дети, перенесшие различные формы острых нейроинфекций; - дети, имевшие в анамнезе судорожные приступы различного характера. Во вторую “группу риска” входят дети, склонные к различным аллергическим реакциям, имевшие в анамнезе аллергические заболевания кожи или респираторного тракта; аллергические высыпания, аллергодерматозы, отек Квинке, различные формы респираторного аллергоза. Третью “группу риска” составляют дети, многократно болеющие инфекциями верхних и нижних дыхательных путей, имеющие длительный субфебрилитет, остановку или недостаточную прибавку массы тела, транзиторные патологические изменения в моче и другие. К этой же группе следует отнести детей, получавших иммунодепрессивную терапию. Четвертую “группу риска” составляют дети с местными, общими патологическими реакциями на прививки и поствакцинальными осложнениями в анамезе. Патологические реакции могут быть токсическими, аллергическими, связанными с поражением нервной системы, или носить смешанный характер, когда в клинической картине осложнения присутствуют несколько видов указанных изменений одновременно. Для предотвращения у таких детей поствакцинальных осложнений за несколько (5-7) дней до и после прививки назначаются антигистаминные препараты, витамины А, С, Е по показаниям, а прививают их щадящим методом. Пример: необходима вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, для этой цели применяется вакцина АКДС, для вакцинации щадящим методом будет использован АДС-М. Вакцинация детей, относящихся к группам риска, должна проводиться после консультативного осмотра врача-педиатра, врача-иммунолога, заведующего отделением поликлиники.

Раздел 3. ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ ЭКЗАНТЕМОЙ Из большой группы детских инфекционных болезней - корь, краснуха, скарлатина, ветряная оспа протекают с экзантемой, т. е. с кожной сыпью. “Экзантематозные” инфекции “повзрослели” и поражают лиц 18-20 лет и старше, что, вероятно, связано со снижением иммунитета и протекают относительно тяжелее. 3.1. ХАРАКТЕР СЫПЕЙ Высыпания на коже и слизистых оболочках наблюдаются при многих инфекционных заболеваниях. Сыпь может представлять собой результат непосред-

21

ственной инокуляции возбудителя в кожу (например, сибирская язва), гематогенного распространения его (например, при менингококковой инфекции) или распространяется по контакту из прилежащих участков (стрептодермия). Сыпь может быть проявлением действия токсина (скарлатина), реакцией антигенантитело (ревматические повреждения) или гиперчувствительности повышенного типа (узловатая эритема). Сыпь на коже называется экзантемой, а высыпания на слизистых оболочках - энантемой. Экзантемы делятся на первичные и вторичные. К первичным относятся розеола, пятно, эритема, геморрагии, папула, бугорок, узелок, везикула, пузырек, волдырь; к вторичным - чешуйка, корочка, пигментация, язва, рубец. Розеола - пятнышко бледно-розового, красного, пурпурно-красного цвета диаметром 1-5 мм, не выступающее над уровнем кожи, исчезающее при растяжении кожи. Множественные розеолы размером до 1 мм обычно характеризуются как точечная сыпь (скарлатина). Пятно имеет такую же окраску, как и розеола, но большего диаметра (5-20 мм), не выступает над уровнем кожи, не отличается от нее по консистенции, чаще бывает неправильной формы. По размерам элементов различают мелкопятнистую (5-10 мм) и крупнопятнистую (более 10 мм) сыпь (краснуха, корь). Эритема - обширные участки гиперемированной кожи красного, пурпурного цвета, образуется при слиянии крупных пятен (корь, скарлатина). Геморрагии - кровоизлияния в кожу в результате диапедеза или деструкции сосудов кожи. Цвет зависит от времени их появления: красный, синефиолетовый, зеленый, желтый. Геморрагии бывают в виде точек или пятнышек различной величины и формы, не исчезают при растяжении кожи. Папула (узелок) - более или менее плотный бесполостной элемент (1-2 мм в диаметре, возвышающийся над уровнем кожи). При надавливании папула бледнеет, но полностью не исчезает. Разрушается папула без образования рубца, иногда оставляя после себя пигментацию или депигментацию (корь). Бугорок - бесполостной элемент, отличающийся от папулы наличием плотного образования в коже, часто изъявляется, образуя рубец. Везикула (пузырек) - имеет полость с прозрачным содержимым (1-5 мм). Булла (пузырь) - имеет полость размером от 8 до 10-15 мм. Экссудативный полостной элемент с мутным содержимым. Пустула (гнойничок) - имеет полость размером 10-15 мм. При обратном развитии образуется гнойная корочка с формированием в последующем рубца. Чешуйка - отторгнувшаяся роговая пластинка эпидермиса. Цвет чешуек разный: белый, серый, желтый, буроватый. Различают отрубевидное шелушение - мельчайшие чешуйки (корь), пластинчатые - диаметр чешуек от 1 до 3 мм (скарлатина) и листовидные - диаметр чешуек более 5 мм (на ладонях и подошвах больных скарлатиной). Пигментация - изменение окраски кожи на месте сыпи вследствие усиленного отложения пигмента меланина после разрешения первичных элементов.

22

3.2. КОРЬ Корь - острое вирусное заболевание, характеризующееся тремя периодами: а) инкубационный (скрытый - 9-21 день); б) продромальный, при котором появляются энантема (пятна ФилатоваКоплика), сыпь на слизистой оболочек щек и десен; в) период разгара характеризуется появлением сыпи на коже (начиная с лица и через 3-4 дня достигает конечностей). Этиология и эпидхарактеристика. Возбудитель РНК-вирус, антигенная структура известных штаммов вируса однородна, разновидностей не обнаружено, что является благоприятным для создания эффективной вакцины. Источником инфекции является больной человек с последнего дня инкубационного периода до 5 дня высыпания, а при наличии осложнений - до 10 дня высыпания. Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем (вирус нестоек, летуч и быстро распространяется в закрытом помещении). Новорожденные иммунитет получают от матери (если она перенесла корь), который сохраняется до 9-12 месяцев. Переболевшие корью иммунитет сохраняют пожизненно. Повторные случаи заболевания очень редки (в 0,5-3% случаев) и зависят, вероятно, от тяжести ранее перенесенной инфекции, состояния иммунной системы. Клиника. По истечении инкубационного периода (9-21 день) появляются первые клинические симптомы катарального периода: повышение температуры до 37,5-37,8° С, кашель, насморк, явления конъюнктивита (вирус проникает и через слизистые глаз). Кашель грубый, сухой, хриплый с чувством ссаднения за грудиной. Конъюнктивит сопровождается светобоязнью до блефороспазма и слезоточением. Нередко в первые дни - проявления общей интоксикации: головная боль, рвота, боли в животе, жидкий стул. К третьему дню болезни - на слизистой щек, десен, нёба в 71% появляется энантема в виде серовато-белых пятнышек размером с песчинку, окруженных красноватым ободком (пятна Филатова-Коплика), в некоторых случаях приобретают геморрагический характер. К 4-5 дню болезни катаральные симптомы усиливаются, температура повышается до 38-40° С, и на одутловатом лице появляется пятнисто-папулезная сыпь, она быстро распространяется на туловище, конечности в течение 3-5 дней. Зачастую сыпь может быть с геморрагическим компонентом, ее элементы сливаются, чередуясь с физиологически окрашенными участками кожи. К моменту появления сыпи на нижних конечностях на лице она “отцветает”, оставляя после себя пигментные пятна и шелушение. При отсутствии осложнений к 5-6 дню высыпания (9-10-й день болезни) температура нормализуется, исчезает кашель, конъюнктивит, самочувствие значительно улучшается, наступает выздоровление. Мелкое, отрубевидное шелушение прекращается через неделю, пигментация может держаться до двух недель.

23

Даже после относительно легкого течения заболевания корью у пациентов длительно сохраняется слабость, утомляемость, снижение сопротивляемости организма. В общем анализе крови снижено или на нижней границе нормы (в 44% случаев) количество лейкоцитов. Клинические формы. По тяжести: тяжелая, среднетяжелая и легкая. По выраженности клинических проявлений: атипичная, митигированная, геморрагическая, токсическая. Осложнения. До 29% составляют следующие осложнения: отит, воспаление легких, обострение хронического тонзиллита, ангины. Наиболее серьезным осложнением может быть энцефалит (ранний и поздний), энцефаломиелит (1-2 на 1000 больных). Причем соответствия осложнений со стороны нервной системы с тяжестью кори не отмечено. Миокардит при кори - не часто встречающееся осложнение, но весьма серьезное. Профилактика. Всем здоровым детям в возрасте 12 месяцев проводится вакцинация (вакцина приготовлена из живого, ослабленного вируса), а в 6-7 лет повторяется тем, у кого в крови нет антител к вирусу кори или их титр ниже защитного. Больной изолируется на 4-10 дней от момента высыпания. В очаге выявляются восприимчивые лица: не болевшим и не привитым детям до 1 года вводится противокоревой иммуноглобулин; до 3 лет (если дети здоровы, то они вакцинируются, если есть противопоказания, то вводится противокоревой иммуноглобулин. При возникновении вспышек инфекции в детских садах, школах, ПТУ, других учебных заведениях осуществляется срочная вакцинация всех контактных, у которых нет сведений о прививках. В течение максимального инкубационного периода (21 день) за контактными лицами ведется клиническое наблюдение врача и соблюдаются карантинные мероприятия. Лечение на дому. Режим - постельный 7-10 дней. Диета - молочнорастительная, щадящая, обильное питье - чай, морсы, разведенные соки. Туалет глаз, носа, полости рта. Этиотропная терапия отсутствует. В качестве специфической терапии вводится внутримышечно иммуноглобулин 1,5-3,0 мл. Симптоматическая терапия конъюнктивита, отхаркивающие средства. Назначение антибиотиков проводится детям до двух лет при подозрении на осложнения. В течение месяца после заболевания не рекомендуется посещение детского учреждения, так как значительно снижается иммунная защита и ребенок очень восприимчив к бактериальным и вирусным инфекциям. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ КОРИ У ВЗРОСЛЫХ Корь у взрослых характеризуется типичными симптомами: высокой лихорадкой, интоксикацией, катаральным синдромом, этапным появлением сыпи.

24

Возможны осложнения: со стороны центральной нервной системы, тонзиллит, отит, различные бактериальные процессы. 3.3. КРАСНУХА Заболевание вирусной природы, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся увеличением затылочных и заднешейных лимфоузлов, макулопапулезной сыпью и умеренной интоксикацией. Вирус краснухи нестоек во внешней среде, термолабилен, летуч. Эпидхарактеристика. Источником инфекции является больной человек до 7 дня с момента высыпания, причем вирусемия после контакта с больным может наступить через 5-24 дня, и в конце инкубации больной заразен. Особенно опасно это заболевание для беременных. Так, в 1964-1965 гг. в США была крупная эпидемия краснухи, во время которой переболело 50000 беременных, что привело к рождению 20000 детей с врожденными уродствами. После болезни остается пожизненный иммунитет. Основная заболеваемость регистрируется среди детей 3-9 лет. К 20 годам у 80-95% населения обнаруживаются антитела к вирусу краснухи. Клиника. Инкубационный период - 11-24 дня (в среднем 16 дней). Начинается с незначительного повышения температуры, покашливания. Эти симптомы могут пройти незамеченными для пациента. Через 1-2 дня повышается температура до 38° С и появляется сыпь на лице, за ушами и тут же в течение нескольких часов - по всему телу. Сыпь бывает мономорфной, мелкопятнистой, бледнорозовой, не возвышается над уровнем кожи, реже - папулезная. Преимущественная локализация - разгибательные поверхности конечностей, живот, спина, ягодицы. Одномоментно отмечается увеличение лимфатических узлов по ходу грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, ниже сосцевидного отростка, на затылке. Нередко при краснухе до появления сыпи на коже, на слизистой твердого нёба и рта появляются четко очерченные красные пятнышки диаметром 1-4 мм (энантема). Сыпь краснушная через 1-2 дня исчезает, не оставляя после себя пигментации и шелушения. В анализе крови плазматические клетки до 10-20%. Заболевание протекает с клинически выраженной формой, или инаппаратно без осложнений. Лечение. Как правило, не требуется. После заболевания пожизненный иммунитет. Профилактика. Заболевшие краснухой подлежат изоляции до пятого дня от общавщихся с ними лиц, ограничительных мер не предусмотрено. Контакт с краснушным больным беременной является показанием для прерывания беременности (решают этот вопрос врачи-гинекологи). По вопросу вакцинопрофилактики у медиков многих стран нет единого мнения: в Англии, Италии, Швейцарии вакцинируют девочек 8-14 лет; в Бельгии, Финляндии - всех детей старше 15 месяцев, в Исландии, Франции прово-

25

дится серологический контроль девушек и при отрицательном результате их вакцинируют. В России прививки против краснухи не проводят.

3.4. ВЕТРЯНАЯ ОСПА Характеризуется лихорадкой, умеренной интоксикацией и генерализованной пятнисто-везикулезной сыпью. Возбудителем является вирус, нестойкий в окружающей среде, летучий. Эпидхарактеристика. Источником инфекции является больной ветряной оспой с последнего дня инкубации до 5 дня после последнего свежего элемента сыпи (около 10 дней от момента высыпания), а также больной опоясывающим герпесом (оба эти возбудителя являются мутантами одного вируса). Передача инфекции - воздушно-капельным путем через слизистые оболочки верхних дыхательных путей; через третье лицо заболевание не передается, но контактный путь исключить нельзя. Вспышки отмечаются с января по май. Восприимчивы к заболеванию люди всех возрастов, но ”детской” она является потому, что первая встреча ребенка с источником инфекции приводит к заражению и манифестной форме болезни. До 80% детей переносят ветрянку до 7 лет. После перенесенного заболевания остается пожизненный иммунитет. Клиника. Инкубационный период составляет 9-21 день. У 4% детей может быть продрома в виде мелкоточечной скарлатиноподобной сыпи на туловище, конечностях при температуре тела в 37,1-37,2° С, которая держится несколько часов. У большинства больных начало заболевания связано с появлением ветряной сыпи на волосистой части головы, лице и повсеместно, включая слизистые полости рта, половых органов. Температура повышается до 38° С и выше и держится все 5 дней высыпания, отмечается зуд кожи. Сыпь при ветряной оспе характерна: сначала появляются папулы, на них однокамерные везикулы, кожа у основания с ободком гиперемии. Затем везикула увеличивается, а содержимое мутнеет - образуется пустула, которая подсыхает, превращаясь в корочку. Если не присоединяются осложнения, корочка после отпадания следов не оставляет. Свежие начальные элементы ветряной оспы появляются в течение 3-5 дней, поэтому у одного и того же больного можно увидеть папулы, пустулы, корочки (полиморфизм сыпи). Клинические формы: 1) абортивная (без везикул); 2) пустулезная (протекает тяжелее, при температуре 39-40° С); 3) буллезная (чаще у детей до 2 лет, образуются крупные, дряблые пузыри); 4) геморрагическая (содержимое везикул и пустул с форменными элементами крови);

26

5) гангренозная (некротические струпы, язвы с глубоким дном). Осложнения: 1) вторичные ларингиты при высыпаниях на слизистой голосовых связок; 2) присоединение вторичной бактериальной инфекции - абсцессы, рожа, стоматиты, отиты, воспаления легких, стрептодермии. Диагноз ставится клинически. Лечение проводится симптоматически: обработка элементов сыпи раствором бриллиантовой зелени, марганцово-кислым калием, слизистые обрабатываются 2%-ным раствором соды питьевой, 1/5000 раствором фурациллина; седативные средства по назначению врача, правильный тщательный уход за больным. Антибиотики, сульфаниламидные препараты назначаются только для лечения осложнений. Профилактика. Больной изолируется до отпадения корочек (до 5 дня от последнего свежего элемента сыпи) = 9-10 дней. Контактных (восприимчивых, т.е. не болевших детей до 3 лет) разобщают на 21 день. Если есть в дошкольном коллективе 3-5 случаев заболевания, то это считается эпидвспышкой. Эпиднадзор за ветряной оспой в практику здравоохранения не внедряется из-за легкого клинического течения, отсутствия тяжелых осложнений и летальных исходов. 3.5. СКАРЛАТИНА Острое инфекционное заболевание, вызываемое β-гемолитическим стрептококком из группы А, характеризующееся лихорадкой, выраженной интоксикацией, ангиной и мелкоточечной сыпью. Возбудитель скарлатины имеет до 80 серотипов тех или иных типоспецифических антигенов. Общим для всех серотипов является эритрогенный токсин и аллерген. Эпидхарактеристика. Источником инфекции является только человек, больной стрептококковой инфекцией: скарлатиной до 23 дня болезни, ангиной, рожистым воспалением и здоровый бактерионоситель. Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем (основной путь). Заражение может быть и через инфицированные вещи, предметы, пищу, так как возбудитель некоторое время сохраняет жизнеспособность вне организма. Восприимчивость организма зависит от вирулентности возбудителя, его количества, длительности контакта (в среднем 40 из 100 контактных заболевают). После перенесенной инфекции остается антитоксический и типоспецифический антимикробный иммунитет. Поэтому человек может болеть скарлатиной несколько раз в жизни, но тяжелой с выраженной сыпью - один раз, так как сохраняется антитоксический иммунитет. Клиника. Инкубационный период 2-7 дней (может быть от 1 до 12 дней). Начало внезапное с ангины, головной боли, повышения температуры до 38-39° С. При осмотре можно увидеть в зеве ангину (катаральная, фолликулярная, лакунарная), пальпируются увеличенные углочелюстные лимфатические узлы.

27

На вторые сутки (или в конце суток) распространяется мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне кожи, сгущающаяся в местах естественных складок (подмышечные, паховые области, шея и т.д.). Сыпи не бывает на носогубном треугольнике и подбородке. Обложенный в первые дни белым налетом язык к третьему дню болезни начинает очищаться с краев, появляется ярко малиновая окраска и сыпь угасает, более длительно оставаясь в складках, оставляя после себя (к 9-10 дню сыпи) пластинчатое шелушение. Конечно же, страдают органы и системы (нервная, сердечно-сосудистая), проявления их может определить специалист. При экстрабукальной скарлатине (раневая, ожоговая, послеродовая) инкубационный период короче, клиника та же, но отсутствует признак ангины. Осложнения. Ранние и поздние: лимфадениты, аденофлегмоны, отит, миокардит, бронхит, пневмония, пиелонефрит. Ранние осложнения - результат интоксикации, вирулентности возбудителя, поздние - чаще результат аллергической перестройки организма. Лечение по назначению врача с применением антибиотиков (пенициллин), постельным режимом не менее 10 дней и обязательным лабораторным контролем. Профилактика: 1) больной изолируется в бокс на 10 дней, а затем еще на 13 дней - на дому; 2) заключительная дизинфекция в очаге (после госпитализации) или текущая (если больной оставлен дома) с применением 0,5-1%-ного раствора хлорной извести и/или хлорамина; 3) карантинные мероприятия проводятся в детских дошкольных учреждениях и в начальных классах школы: наблюдение врача за контактными в течение 12 дней. При появлении среди контактных лиц больного с ангиной он изолируется на 17 дней. Ангину считают аналогом скарлатины. Специфической профилактики скарлатины нет.

Раздел 4. ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ Разбирая инфекции, передающиеся половым путем, надо сказать, что все они имеют много общего в эпидемиологической характеристике, а значит, и профилактике. 4.1. ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ До 1974 года мы знали заболевание под названием “болезнь Боткина” - острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусами и характеризующееся преимущественным поражением печени. Именно в 1974 году по решению ВОЗ в связи с уточнением этиологии и выделением вирусов гепатитов А и В “болезнь Боткина” переименовали в вирусный гепатит инфекционный и сывороточный.

28

В настоящее время известно, что эта инфекция может быть вызвана вирусами А, В, С, Д, Е, в стадии изучения вирус F. Все они различаются по своей морфологии и свойствам и сходны между собой по путям передачи, нахождения в организме человека.

Эпидемиологическая характеристика Вирусный гепатит А (инфекционный гепатит) вызывается вирусом гепатита А (ВГА), который имеет один специфический антиген белковой природы, обладающий высокой иммуногенностью. ВГА устойчив в окружающей среде, при низких температурах сохраняется несколько месяцев (годы), при комнатной температуре - несколько недель. Обработка очищенных препаратов вируса свободным хлором в дозе 0,5-1,5 мл/л при рН=7 недостаточна для его инактивации, что определяет поступление ВГА в водопроводную воду. Источником инфекционного гепатита является больной человек с конца инкубационного периода (за 12-14 дней до появления желтухи находят антиген ВГА в фекалиях заболевшего), весь преджелтушный период массивное выделение вируса до 3 недель периода разгара (желтушного периода). Не отмечено существенных различий в частоте обнаружения антигена ВГА в фекалиях больных желтушными, безжелтушными и бессимптомными формами гепатита А. Длительность инкубационного периода при вирусном гепатите А составляет 15-50 дней (в зависимости от дозы возбудителя, состояния макроорганизма). Передача инфекции осуществляется фекально-оральным механизмом (пути: водный, пищевой, контактно-бытовой). Ведущая роль в распространении гепатита А принадлежит водному пути, что и обусловливает высокую заболеваемость на территории с неудовлетворительным водоснабжением населения, плохой очисткой сточных вод, обеззараживанием и удаление нечистот. После перенесенной инфекции остается пожизненный иммунитет. Среди возрастных групп чаще болеют подростки и молодые люди 15-30 лет. Отмечаются сезонные подъемы заболеваемости (август, сентябрь) одновременно с другими кишечными инфекциями (причины сезонности - миграция людей в период отпусков, снижение кислотности желудочного сока, скученность в организованных коллективах, нарушение санитарно-гигиенических норм). Близок по эпидемиологической характеристике к вирусному гепатиту А вирусный гепатит Е. Тоже с фекально-оральным механизмом заражения. Заболевание эпидемично для среднеазиатского региона, крупные водные эпидемии зарегистрированы в Индии, Бирме, Алжире... Вирус по строению напоминает ВГА. Источником инфекции является больной человек, но заражение бытовым путем происходит редко. Эпидвспышки гепатита Е (ГЕ) связаны с употреблением интенсивно загрязненных грунтовых вод, причем в этих случаях нет повышения заболеваемости другими кишечными инфекциями (гидрогеологический аспект ГЕ). По сравнению с ВГА восприимчивость ГЕ большая и разрешающая доза возбудителя значительно пре-

29

вышает таковую при ВГА. Перекрестного иммунитета с ВГА нет, инкубационный период такой же: 17-50 дней. 4.2. ОСОБЕННОСТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО (ВИРУСНОГО) ГЕПАТИТА В ДЕТСКИХ КОЛЛЕКТИВАХ Среди детей, посещающих детские дошкольные учреждения, заболевание вирусным гепатитом А встречается чаще, чем среди детей, находящихся в семьях. Это объясняется тем, что с ребенком - источником инфекций, - появившемся в детском коллективе, общается большое число здоровых детей, а в семье число общавшихся с больным всегда несравнимо меньше. Различные детские коллективы поражаются вирусным гепатитом А неодинаково: больше страдают дети, посещающие детские сады и школьники. В течение года случаи заболеваний вирусным гепатитом А регистрируются постоянно. Наиболее высокая заболеваемость - осенью и зимой. Этим гепатит А отличается от других кишечных инфекций, например от дизентерии. Источником инфекции при заболевании гепатитом А в детском коллективе в большинстве случаев служит больной, у которого болезнь протекает в трудно распознаваемой безжелтушной форме. Нередко после заноса инфекции распространение заболевания в коллективе идет по следующему типу: в одной группе или классе поражается 50 процентов детей и более, и тогда речь идет об эпидемической вспышке; по 1-2 заболеваний и более регистрируется в разных группах и классах, причем эти группы или классы могут быть соседними с карантинной группой, но иногда и изолированными от нее (другой подъезд, этаж и т.д.). Реже заболевания могут возникнуть в разных группах или классах почти одновременно, с интервалом в несколько дней. В таких случаях можно предполагать несколько заносов инфекции сразу в один детский коллектив, или длительное общение с одним общим источником - детьми из разных групп и классов. Дети, профилактически привитые иммуноглобулином до возникновения очага инфекционного гепатита, заболевают этой инфекцией в 3-4 раза реже, чем непривитые. 4.3. ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ГЕПАТИТЕ Профилактика вирусного гепатита А. Прежде всего разделим все мероприятия на профилактические, предупреждающие возникновение первых случаев заболеваний вирусными гепатитами среди детей и взрослых и тем самым снижающих возможность заноса инфекции в детские коллективы, и противоэпидемические, осуществляемые уже в эпидемиологических очагах. К широким профилактическим мероприятиям относятся следующие: - улучшение коммунального благоустройства города и села; - проведение массовых прививок детей иммуноглобулином в период, предшествующий сезонному подъему заболевае-

30

мости гепатитом А; - медицинские наблюдения за лицами, перенесшими вирусный гепатит. Кроме этого, в детских коллективах осуществляются мероприятия по предупреждению заноса инфекций, в том числе и вирусного гепатита. Одним из важнейших мероприятий является опрос и осмотр детей при приеме в детское дошкольное учреждение. Во время приема выявляются дети с недомоганием, повышением температуры и другими жалобами и нарушениями состояния здоровья. Больных детей не допускают в коллектив до полного выздоровления. В детском саду утренний прием детей проводят воспитатели. Если имеются сомнения, здоров ли ребенок, то воспитатель сообщает об этом медсестре детсада или комбината для дальнейшего наблюдения за ним. Родители в этом случае должны обратиться к врачу и не допускать заболевшего в коллектив, чтобы не нанести вред как своему ребенку, так и детскому коллективу в целом. Важным мероприятием в деле профилактики всех кишечных инфекций, в том числе и вирусного гепатита А, является соблюдение личной гигиены детей и персонала. Соблюдение гигиены - понятие широкое, требующее труда, терпения и знаний. Например, как правильно мыть руки? Удалить видимое загрязнение это еще не все. Нужно помнить о болезнетворных микробах. А как моет руки ребенок детского сада и персонал? В лучшем случае, намыливая их один раз и моментально смывая пену. Иногда проходилось наблюдать, как за 2-3 минуты, имея 2-3 крана, “успевали” помыть руки перед едой 20-25 детей. О каком же значении этого постоянного профилактического мероприятия может идти речь? Ведь известно, что при однократном применении мыла с быстрым (5-10 с) смыванием с кожи удаляется не более 10% имеющихся на ней микробов. Перед едой и после посещения туалета необходимо приучить себя и детей делать эту процедуру не спеша, 2-3 раза намыливая и смывая мыло. Такой простой прием, а как трудно он усваивается! В детском учреждении должен быть составлен план противоэпидемических мероприятий на тот случай, когда гепатит А уже зарегистрирован среди детей или персонала. В него включаются несложные приемы, направленные на выявление источников инфекции, прерывание путей передачи возбудителей (вирусов) болезни от больного к окружающим его здоровым лицам, а также на повышение коллективного иммунитета. Больные гепатитом А подлежат госпитализации. Проведение иммуноглобулинопрофилактики назначается врачами-педиатрами. После того как в детское учреждение поступает сообщение о том, что зарегистрирован гепатит А, немедленно, до приезда работников санэпидемстанции, необходимо начать проводить мероприятия одновременно в двух направлениях. Первая группа мер направлена на прерывание путей передачи инфекции, которая могла остаться после заболевшего, или же на случай, если в учреждении есть еще больные в скрытой форме. В этих целях следует обратить особое внимание на соблюдение личной гигиены детей и персонала. Часть предметов и вещей, которыми мог пользоваться больной, изымаются из употребления (игруш-

31

ки, постельные принадлежности заболевшего) для заключительной дезинфекции, проводимой дезинфектором санэпидстанции. Те предметы, которые нужны для дальнейшего использования, например, посуда, должны быть подвергнуты кипячению в течение 10-15 минут или дезинфекции хлоросодержащими растворами (0,5%) в течение 90 минут в закрытой емкости, после чего тщательно прополосканы от дезраствора и только тогда использованы. В помещении группы проводится влажная уборка, причем в туалете - с применением дезсредств. В заключительной дезинфекции, которая должна проводиться в отсутствии детей, персонал группы должен принимать активное участие. В течение всего карантина (35 дней) по указанию медицинского работника проводится текущая дезинфекция - влажная уборка с применением дезсредств, кипячение посуды, уборочного мягкого инвентаря, дезинфекция в туалете. Вторая группа мероприятий, проводимых с целью выявления источников инфекции (больных), включает в себя организацию наблюдения за лицами, общавшимися с первым заболевшим. Основная роль в организации активного выявления больных в очаге гепатита А принадлежит всему персоналу детского учреждения, в первую очередь - медикам. Без участия родителей в этом вопросе обойтись тоже нельзя. Внимательно наблюдать за состоянием ребенка должны родители, которых необходимо информировать о возникновении очага гепатита А и об усилении внимания к здоровью детей. При наблюдении за детьми, общавшимися с больным, необходимо установить систематический контроль за цветом глаз, мочи, стула. Появление легкой желтушности белков глаз, потемнение мочи, светлый до белого цвета стул являются признаками заболевания вирусным гепатитом. Все эти симптомы у лиц, находящихся в очаге, - сигнал к действию. В каждом случае при выявлении даже легкой желтушности необходима изоляция заболевших, обращение к врачу и дальнейшее обследование в условиях поликлиники или в инфекционном отделении. В течение 35 дней наблюдения в обязательном порядке прекращается перевод детей из карантинной группы в другие группы и учреждения, а также проведение общих мероприятий (утренники в праздничные дни, музыкальные занятия в общем зале). Если часть группы не изолирована, то границы очага расширяются. В этих случаях должно действовать такое правило: если есть общение между детьми разных групп, значит, есть вероятность появления заболевания в любой из них; следовательно, и мероприятия, о которых шла речь выше, должны проводиться во всех этих группах. Это особенно важно, когда прием детей нескольких групп происходит в общем помещении, когда нет раздельной лестничной площадки и территории для прогулок. Обязательным мероприятием являются профилактические прививки иммуноглобулина, которые проводятся всем детям, общавшимся с заболевшим гепатитом А. Причем, чем раньше вводится иммуноглобулин, тем он эффективнее. При применении этого препарата в группе в первые 7-10 дней контакта с заболевшим последующее число заболеваний снижается примерно в два раза. Соблюдение элементарных и несложных приемов, изложенных выше, при их систематическом выполнении позволит раньше выявить заболевание, эффек-

32

тивнее начать лечение больного и уменьшить как риск осложнений после болезни, так и число заражений окружающих. 4.4. ЭПИДХАРАКТЕРИСТИКА ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ В, С Δ-(дельта) - гепатит В, С - все они с перентальным механизмом передачи. Вирус гепатита В (частица Дейна) сложноорганизованный. Известны три его вирусоспецифических антигена: НВsАg - поверхностный антиген (высокий уровень носительства этого антигена у людей с различными заболеваниями, в основе которых тимусзависимый иммунодефицит. Он определяется в сыворотке крови, реже в слюне, моче, сперме. НВcАg - сердцевидный антиген, который находится во внутренней части частицы Дейна, его роль важна в репликации вируса. При инфекционном процессе выявляется только в ядрах гепатоцитов. НВeАg локализуется в сердцевине частиц Дейна и может циркулировать в крови в свободном виде или в соединении с иммуноглобулином. Наличие его в сыворотке коррелирует с высотой титра НВsАg, поэтому НВeАg определяют как антиген инфекциозности. Вирус ГВ устойчив во внешней среде: в холодильнике - до 6 месяцев, в комнате - 3 месяца, в замороженном виде - несколько лет. Потеря антигенной активности наблюдается при прогревании в течение 60 мин при температуре 85° С, а при 100° С - 5 мин. Вирус теряет инфекциозность при автоклавировании (120° С - 40 мин), стерилизации сухим жаром (180° С - 60 мин) или кипячении в течение 30 мин. Нечувствителен к кислым значениям рН, разрушается в щелочной среде. Губительно на ВГВ действует перекись водорода, УФО, хлорамин, формалин. Источником инфекции является больной человек с конца инкубации (через 4-6 недель после заражения НВsАg обнаруживается у большинства больных задолго до биохимических изменений и клинических проявлений). Источником заболевания могут быть вирусоносители (основные источники), больные хронической формой ГВ (особенно в периоды обострения). Инкубационный период - 45-180 дней (в среднем 60-90 дней). Механизмы передачи ВГВ парентеральный, половой, вертикальный (от матери к плоду). Хотя НВsАg обнаруживается во всех биологических жидкостях организма, передача происходит в основном через кровь и сперму. К парентальным относятся кровяной путь (переливание инфицированной крови; ее препаратов), введение иммуноглобулиновых препаратов, альбуминов фибринолизина. Инструментальный путь предполагает использование нестерильного инструментария (80-90% всех заражений ВГВ приходится на этот путь): в акушерско-гинекологической, стоматологической, терапевтической, хирургической практиках и т.д. Заражение может происходить в результате нанесения татуировок, прокола мочек ушей, использование загрязненных игл при введении наркотиков наркоманами и т.д.; по вертикальному пути - от матери - носительницы НВsАg и с

33

большей вероятностью НВеАg - плоду, инфицируется до 90% детей. Иммунитет длительный, возможно пожизненный. Вирусный гепатит С - тоже с парентеральным механизмом передачи возбудителя. Это антропонозная инфекция (хотя удается эксперимент на шимпанзе). Источником инфекции является больной за одну или несколько недель до начала болезни и далее до выздоровления, а при формировании хронического вирусоносительства - длительное время. Уточнено, что чаще ВГС распространяется при переливании крови и ее компонентов и препаратов плазмы. Наиболее опасны плазмодериваты, но подвергающиеся термической обработке: фибриноген, антигемофильный фактор и т.д. Инкубационный период ВГС от 4-14 дней до 5 месяцев. Течение ВГС в основном благоприятное, но возможно формирование хронического гепатита, который приводит к развитию цирроза печени с доброкачественным течением. Вирусный гепатит Δ (дельта) вызывается Δ-дефектным вирусом, который состоит из внутреннего антигена (дельта-антиген) и наружной оболочки, которая является не чем иным, как поверхностным антигеном ВГВ (НВsАg). Дельтаантиген является белком, устойчивым к действию нагревания, кислот, нуклеаз. Денатурация достигается обработкой щелочами и протеазами. Основной источник этой инфекции - хронические носители НВsАg, инфицированные вирусом гепатита дельта. Инкубационный период (1,5-6 месяцев), как при ГВ. Механизм передачи - парентеральный, факторы передачи - кровь, биологические жидкости организма. Лица, имеющие в крови анти-НВs-антитела, резистентны к ВГ-дельта. Лабораторная диагностика осуществляется путем обнаружения серологических маркеров этого вируса, включая: НВsАg, антиген и антитела к вирусу дельта. По истечении инкубационного периода заболевание начинается с появления следующих синдромов: диспептического (отсутствие аппетита, тошнота, рвота, жидкий стул), гриппоподобного (повышение температуры, боли в суставах, ломота во всем теле, головная боль, у 10% больных скарлатиноподобная или кореподобная сыпь), астеновегетативного (слабость, недомогание, повышенная утомляемость, сонливость и т.д.). Чаще у больных присутствуют признаки нескольких синдромов, уже в начальном периоде появляется чувство тяжести в правом подреберье, в эпигастральной области, боли там же (за счет увеличения печени). Преджелтушный (начальный) период короче при ВГА (5-7 дней), чем при ВГВ (до двух месяцев). Для первого чаще характерен диспептический вариант, для второго - артралгический, с присоединением зуда кожных покровов. С появлением желтушной окраски слизистых, мочи, а затем и кожи заболевание переходит в период разгара. Инфекция может протекать и без желтухи (безжелтушный вариант), когда нет нарушений пигментного обмена. Первая неделя этого периода характеризуется нарастанием симптомов интоксикации, увеличением печени (боли в ее области), усилением желтухи (при ВГА симптомы интоксикации через 2-3 дня после появления желтухи уменьшаются).

34

В 80-85% желчные пигменты в моче появляются за несколько дней до желтухи. Уже в начальном периоде при ВГВ можно определить НВsАg; биохимически при всех гепатитах определяются повышенная активность ферментов гепатоцитов (трансаминаз), уровень которых в крови соответствует степени повреждения печеночных клеток, и нарушения функции их мембран. По тяжести вирусный гепатит различают легкий, среднетяжелый и тяжелый (по совокупности симптомов и биохимических тестов); по длительности - острый гепатит (до 2 месяцев), затяжной (до 6 месяцев) и хронический (свыше 6 месяцев). Длительность периода разгара при ВГА короче (при легком течении может быть и неделя), чем при ВГВ: самочувствие улучшается, появляется хороший аппетит, сон, светлеет моча, изчезает желтуха, наступает выздоровление. Не всегда гладко протекает период разгара, вероятны периоды некоторого улучшения или ухудшения общего состояния; возможен переход в гепатодистрофию: ухудшение самочувствия, отказ от пищи, рвота, сонливость днем и бессоница ночью, возбуждение, появляются геморрагический синдром (подкожные кровоизлияния в местах инъекции, рвота кофейной гущей, носовые и маточные кровотечения), двигательное беспокойство до судорог и потеря сознания (кома). Осложнения. Помимо комы возможны присоединения вторичных осложнений в виде пневмонии, отитов, воспаления желчевыводящей системы и т.д. Исходы: 1. Выздоровление (полное и с остаточными явлениями в виде астеновегетативного синдрома, дискинезии желчевыводящих путей, гепатомегалии). 2. Переход в хронический гепатит, который может формировать цирроз печени, первичный рак печени. 3. Острый массивный некроз печени с летальным исходом. Лечение всех гепатитов только стационарно. Специфического лечения нет. Профилактика. Зная эпидемиологическую характеристику этого заболевания, можно сказать, что профилактические мероприятия должны учитывать фекально-оральный путь ВГА и ВГЕ, парентеральный и половой пути ВГВ, ВГС и дельта: 1) общегосударственные мероприятия по улучшению водоснабжения населения; устранение недостатков в снабжении населения недоброкачественной водой, хорошее состояние канализации в населенных пунктах, действенного обеззараживания сточных вод, необходимый уровень санитарной очистки территорий, а также повышение санитарной культуры населения; 2) мероприятия в очаге. Больной госпитализируется и выписывается по выздоровлении с двумя нормальными биохимическими анализами; контактные наблюдаются в течение 35 дней с еженедельным осмотром врача, биохимическим обследованием по показаниям. В очаге вирусного гепатита А проводится заключительная дезинфекция с применением 3%-ного раствора хлорамина или хлорной извести, камерной обработки мягкого инвентаря. Всем контактным детям до 14 лет и беременным проводится иммуноглобулинопрофилактика в первые 5-7 дней контакта. В течение двух месяцев после

35

последнего случая в коллективе ВГА не должны проводиться плановые прививки; 3) мероприятия по профилактике ВГВ и других гепатитов с парентеральным механизмом передачи рекомендованы ВОЗ: а) элиминация ГВ как причины посттрансфузионных гепатитов (это тщательное обследование доноров, снижение активности инструментальных способов передачи ВГВ - правильная обработка инструментов и отсутствие его дефицита, а также одноразовые системы и шприцы); б) проведение пассивной и активной иммунизации; в) элиминация персистенции ВГВ, внедрение в службу крови высокочувствительных методов определения НВsАg; выпуск, использование одноразового мединструментария, охват всех лечебно-профилактических учреждений централизованными стерилизационными. Важно глубокое понимание медицинским персоналом опасности распространения ВГВ (работа с кровью в перчатках, правильная обработка инструментария). 4.5. ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ Вызывается группой герпес-вирусов, к которым относятся Herpeshominis, Cytomegalovirus hominis, вирус ветряной оспы, опоясывающего лишая и вирус Эпштейн-Бара. Заболевания, вызываемые простым герпесом, проявляются не только поражением кожи и слизистых оболочек, но и тяжелыми поражениями ЦНС, глаз и внутренних органов. Относятся к воздушно-капельным антропонозам. Источником инфекции является человек, заболевание передается кроме воздушно-капельного контактным путем, половым и транспланцентарно. У взрослых людей антитела к вирусу герпеса обнаруживаются в 80-90% случаев. Особенно тяжело эта инфекция протекает у новорожденных (у 80 % этих больных инфекция вызывается вирусом второго типа - генитальным герпесом, у 20% - вирусом первого типа). Заражение происходит от инфицированной матери преимущественно при прохождении через родовые пути. Клинические проявления. Инкубационный период составляет 2-12 дней. Только в исключительных случаях развивается вирусемия, инфекция распространяется по многим органам, в том числе и на ЦНС. На коже изменения выглядят, как тонкостенные пузырьки с “воспаленным” основанием. Через 5-7 дней они лопаются и подсыхают, отпадают корочки, оставляя иногда легкую пигментацию. Пузырьки могут инфицироваться. Локализуются высыпания чаще на границе кожи и слизистых. Первичная инфекция в отдельных случаях может проявляться генерализованными высыпаниями, что обязывает дифференцировать заболевание с ветряной оспой. Вирус герпеса может проникать через поврежденную кожу, что наблюдается у медработников, борцов на месте набольших царапин и потертостей. Поражения обычно бывают глубокими и болезненными, заживают 2-3 недели. У де-

36

тей 1-3 лет нередко первичная инфекция проявляется гингивостоматитом: боли во рту, слюнотечение, запах изо рта, повышение температуры до 40° С. На слизистой оболочке рта множественные пузырьки, которые лопаются с образованием язвочек диаметром 2-10 мм. Герпес в области наружных половых органов чаще встречается у подростков, юношей. Вызывается вирусом второго типа и только у 5-10% - первого типа. Заражение происходит половым путем. При отсутствии антител к вирусу (в 30%) наблюдаются и общие нарушения: повышение температуры тела, дизурические явления, регионарный лимфаденит. У женщин в процесс вовлекается влагалище, вульва, шейка матки. У мужчин герпетические пузырьки локализуются на головке полового члена. Инфицированные герпесом новорожденные рождаются у молодых первородящих женщин, у большинства которых отсутствуют внешние признаки генитального герпеса во время родов. Клинические проявления развиваются в течение первых двух недель; характерно поражение кожи, заторможенность, кровоточивость. Диагноз генерализованной герпетической инфекции у новорожденного выставляется с учетом анамнеза жизни и течения беременности матери, а также положительного результата вирусологического обследования матери и ребенка методом ИФА и методом флюресцирующих антител. Вирус простого герпеса нейротропен, что и объясняет повреждение ЦНС у новорожденных одновременно с поражением внутренних органов - легких, печени, сердца и других. При ряде заболеваний, сопровождающихся выраженными иммунными нарушениями, возможны генерализованные формы герпеса (атопический дерматит, ВИЧ-инфицированные и больные и т.д.). Лечение. При однократном эпизоде простого герпеса ограничиваются местным лечением (смазывание анилиновыми красками; 3%-ной оксолиновой, 5%ной дерматоловой мазями 2-3 раза в день). При поражении слизистой рта - полоскание и промывание 0,25%-ным раствором сульфата цинка. При распространенных формах лечение с применением препаратов с противовирусной активностью (индукторы интерферона, рекомбинантные интерфероны). Опоясывающий герпес характеризуется высыпаниями в виде пузырьков и невралгиями в определенных кожных сегментах, иннервируемых чувствительными нервами. Заболевание передается от больного (в том числе от больного ветряной оспой) воздушно-капельным или контактным путем. Чаще болеют люди 40-60 лет с ослабленной иммунологической реактивностью. В клинике на первый план выступают нейротропные свойства вируса зостер. Инкубационный период при опоясывающем лишае может длиться многие годы. Начинается опоясывающий герпес с болей и уплотнения на участке кожи, иннервируемой одним из сегментов нервных окончаний, повышается температура тела, нарушается самочувствие. На месте уплотнений (папул) появляются пузырьки с прозрачным содержимым, которые быстро мутнеют. Сыпь бледнеет. Весь цикл изменения сыпи сопровождается невралгиями. При поражении V пары черепных нервов (тройничный) в процесс вовлекается одна или несколько

37

его ветвей (отсюда сыпь может быть и на волосистой части головы, лице, слизистых глаз и т.д.). Тяжелые формы болезни редки, чаще у ослабленных, с наличием иммунодефицитного состояния. Лечение. Такое же, как при простом герпесе: специфические противовирусные препараты, дезинтоксикационное, местное и симптоматическое лечение. Цитомегаловирусная инфекция - заражение происходит незамеченным и инфицирование наблюдается до рождения, во время родов. Вирусспецифический агент по своим физикохимическим и электронномикроскопическим свойствам близок к вирусу герпеса. Частота врожденной инфекции колеблется от 0,4 до 7,4%. Цитомегаловирус от человека к человеку передается при тесном контакте. Если заболевает один член семьи, то заболевают все восприимчивые лица, хотя нередко без клинических проявлений. Вирус у больных содержится в слюне, бронхиальном секрете, сперме, молоке, моче, кале, в лейкоцитах крови. Чаще всего инфекция встречается у лиц, ведущих беспорядочную половую жизнь. Активные формы цитомегалии возникают у больных, получающих иммунодепрессивную терапию по поводу трансплантации почек (вирус находится в почке донора). Клиника. Врожденная инфекция - у 90% новорожденных заболевание протекает бессимптомно. В остальных случаях тяжесть варьирует: у детей регистрируется микроцефалия, увеличенная печень, селезенка, кальцификация мозга, глухота, косолапость, пороки сердца и основное - нарушение функции ЦНС (от незначительного снижения интеллекта до выраженного повреждения мозга). При инфицировании в первые 3 месяца беременности возможны гибель плода, самопроизвольные аборты за счет тератогенного действия цитомегаловируса. Приобретенная цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция протекает обычно бессимптомно, а если проявляется, то в виде инфекционного мононуклеоза (нарушение функции печени, недомогание, миалгии, головные боли, боли в животе, увеличение печени и селезенки, сонливость, ознобы и ежедневные повышения температуры до 40° С до 2 недель). Профилактика затруднена: вакцины против цитомегаловируса нет. Инфекционный мононуклеоз вызывается вирусом Эпштейн-Барра из группы герпетинформных. Вирус проникает в эпиталиальные клетки глотки, а затем инфицируются В-лимфоциты и разносятся по всем органам, пока не становятся объектом внимания активированных Т-лимфоцитов. Заболевают в любом возрасте, реже до 2 лет и взрослые старше 40 лет, так как многие из них уже иммунны. Заражение происходит через игрушки, загрязненные слюной больного, при поцелуях, вирус выделяется со слюной в разгар болезни и в течение 6 месяцев после выздоровления. Клинические формы: 1) ангинозная; 2) железистая; 3) висцеральная по преобладанию симптомов. Инкубационный период от недели до 50 дней. Основные симптомы: слабость, головные боли, отсутствие аппетита, боли в горле при глотании, температура тела повышается до 37,8° С, иногда до 40° С. У больного при осмотре выявляются обострение тонзиллита (катарального, ла-

38

кунарного или язвенно-некротичесого), лимфоденопатия, чаще увеличиваются углочелюстные и заднешейные, реже - другие группы. Могут быть боли в животе, увеличенная печень и легкая желтушность кожных покровов. Гепатоспленомегалия появляется с 3-5 дня болезни и держится до 4 недель и более, в 4-15% случаев возможна пятнистопапулезная сыпь. Выраженная клиническая симптоматика держится 2-3 недели, после чего состояние больных постепенно улучшается. Слабость, утомляемость, снижение работоспособности сохраняются еще в течение нескольких месяцев. Прогноз благоприятный, если не разовьются осложнения: разрыв селезенки, невриты, полирадикулоневриты, пневмония, микардиты и т.д. Диагноз основывается на клинико-лабораторных данных (появление в общем анализе крови атипичных-мононуклеаров, нарастание титров антител к вирусу. Возбудитель инфекционного мононуклеоза представляет собой один из факторов, способствующих развитию лимфомы Беркетта (ЛБ) в странах Африки и носоглоточной карциномы (НГК) в Китае. Чаще всего ЛБ поражает ткани нижней челюсти у детей до пяти лет. Носоглоточная карцинома развивается у взрослых Юго-Восточной Азии и у эскимосов. Введение вируса Эпштен-Барра некоторым видам обезьян индуцирует развитие лимфомы. ДНК вируса ЭпштенБарра выявлена в опухолях и в опухолевых клетках больных после пересадки органов. Все это указывает на онкогенную активность вируса Эпштен-Барра (Эпстайна-Барра). Лечение. Специфического нет, профилактические мероприятия не разработаны, в очаге - не проводятся. 4.6. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ (СПИД) Инфекционная болезнь, вызываемая вирусом, передающаяся преимущественно половым путем, характеризующаяся в клиническом выражении развитием иммунодефицита с присоединением оппортунистических инфекций. Характеризуется многолетней персистенцией вируса, вызывающей нарушение иммунной и нервной регуляции организма, которые приводят к гибели больного от поражения вторичного порядка. Заболевание распространяется быстро с 5 случаев в Калифорнии в 1981 году до 611589 человек на 31.12.92 года. По прогнозу экспертов ВОЗ, число больных может увеличиться в 10-20 раз до пандемии. Эпидпроцесс в России характеризуется тем, что среди больных преобладают лица из групп риска, наличие крупных очагов инфекции среди детей. Среди взрослых, больных СПИДом, значительное число с “завозной” инфекцией (3,8 на 100 тыс. обследованных), ВИЧ-инфицированные из городов с крупными морскими портами (в 1993 году в России зарегистрировано 697 ВИЧинфицированных, доля детей - 30%). В Калининградской области выявлены трое больных и 18 человек вирусоносителей.

39

ВИЧ-представитель семейства Retroviridae. Вирус легко внедряется в генетический аппарат “хозяина”, длительное время персистирует, не проявляя своих патогенных свойств. Вирусы этого семейства содержат в своем составе уникальный фермент - обратную транскриптазу (РНК-зависимая, ДНК-полимераза, ревертаза), с помощью которой синтезируется ДНК на матрице РНК. Вирус, вызывающий СПИД, выделен независимо друг от друга учеными Монтанье в 1983 году и Галло в 1984 году из культуры лимфоцитов, полученных от больных. Особенность вируса СПИДа в изменчивости - его антигенной структуры, так что вирусы, выделенные из одного и того же больного с интервалом в несколько месяцев, уже различны. ВИЧ поражает Т-лимфоциты с хелперной активностью, макрофаги, нейтрофилы. Он длительное время может находиться с защитными силами организма в равновесии, в связи с чем последний в течение многих лет остается источником заражения. Единственный источник - инфицированный ВИЧ человек (больной и носитель). Передается при прямом контакте “кровь-кровь” или “сперма-кровь”. Не установлено заражение с участием слюны, слез, пота. Достаточная доза заражения 0,1 мл крови. Пути пердачи: 1) переливание инфицираванной крови и ее препаратов; 2) использование мединструментария, обработанного с нарушением правил (Элиста, Волгоград, Ростов); 3) по вертикали - через плаценту при родах передают вирус 50% инфицированных женщин. Вирус можно выделить из семенной жидкости, секрета шейки матки, спинномозговой жидкости, слез, мочи, материнского молока. Реально же инфицирующим материалом является кровь, сперма и, возможно, секрет шейки матки. Группы риска: 1) реципиенты крови; 2) больные гемофилией; 3) доноры; 4) мужчины и женщины, ведущие беспорядочную половую жизнь; 5) проститутки; 6) гомосексуалисты - сперма содержит много клеток-мишеней (макрофаги, лимфоциты), имеет факторы, понижающие иммунитет. Опасен СПИД и для медработников, которые могут инфицироваться при ранении иглой (после больного), при попадании на поврежденные слизистые, кожу и в кровь инфицированного материала. Быстрее заболевают СПИДом больные сифилисом, герпетической инфекцией, гепатитом и лица, получавшие массивные дозы вируса при переливании крови и плазмы. Вирус сравнивают с многоглавым драконом, каждая голова которого разит свою жертву - иммунитет, что способствует развитию вторичных инфекций, опухолевому росту. Инкубационный период от двух недель до нескольких лет. Классификация ВИЧ-инфекции по В.И.Покровскому (1989 г.):

40

I. Инкубационный период (латентный) серонегативный. II. Стадия первичных проявлений: а) острая лихорадочная стадия, лимфоаденопатия, мононуклеозоподобный синдром, энцефалиты; б) бессимптомная фаза; в) персистирующая генерализованная лимфоаденопатия (серопозитивная). III. Стадия вторичных проявлений: 1. Потеря массы тела не менее 10%, поверхностные грибковые заболевания, вирусные, бактериальные поражения кожи, слизистых (фарингит, опоясывающий лишай, генитальный герпес, синуситы и т.д.). 2. Прогрессирующая потеря массы тела более 10%, необъяснимая диаррея или лихорадка более 1 месяца, туберкулез легких, глубокие поражения кожи, слизистых, повторные стойкие бактериально-вирусные, протозойные поражения внутренних органов, локализованная саркома Капоши. 3. Генерализованные бактериальные, грибковые, вирусные, протозойные и паразитарные заболевания. Пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, антипичный микобактериоз, внелегочный туберкулез, кахексия (СПИДассоциированный комплекс). IV. Терминальная фаза, специфическое поражение нервной системы (собственно СПИД). Стадия острых проявлений наступает у 1/3 больных, протекает с повышением температуры, катаральной или герпетической ангиной, может быть увеличена печень и селезенка, плохо поддающиеся лечению. Возможно только повышение температуры и увеличение лимфатических узлов. Антитела в этой стадии не определяются и соотношение Т-лимфоцитов в норме. Антитела появляются через 8-12 недель. Стадия генерализованной лимфоаденопатии возникает спустя 3-5 лет и более. Самочувствие больных не нарушено, клинически опредеяются чаще симметрично увеличенные лимфоузлы 1-1,5 см, которые могут контурироваться, не спаяны с подлежащей тканью - чаще увеличены заднешейные, подключичные и другие группы. Лабораторно выявляется некоторое снижение субпопуляций Т-лимфоцитов и соотношение СД4+ к СД8+ - лимфоцитов. В эту фазу обнаруживаются антитела к вирусу ВИЧ. Со временем соотношение СД4+ / СД8+ снижается, нарастает иммунодефицит клеточного типа (< 1,0). При таком явном снижении иммунитета возникают “барьерные” болезни кожи и слизистых, появляется лихорадка с ознобами во второй половине дня (пиодермия, экзема, рецидивирующая герпетическая инфекция необычной локализации - генитальная, анальная). Поражается язык (волосатый язык) - появление локализованной саркомы Капоши. Поражаются органы дыхания (бронхиты, пневмонии), желудочно-кишечного тракта (диаррея свыше 1 месяца, потеря в весе свыше 10%). Со стороны ЦНС - у 2/3 больных энцефалопатия сопровождается деменцией; энцефалиты, лимфомы головного мозга.

41

Заключительная стадия возникает в среднем через 52 месяца от момента заражения. В этой фазе иммунная система “разваливается”, генерализуется инфекция, интенсивно растут опухоли. Лечение стационарное: в последние годы, благодаря применению ретровира (азидотимидина) и других противовирусных препаратов, жизнь больных удается продлить. У детей, больных СПИДом, чаще поражается ЦНС (гидроцефалия, отставание в физическом и психическом развитии), при более позднем проявлении заболевания теряются уже сложившиеся навыки. В остальном - клинические проявления те же, что у взрослых. Особенно затруднена диагностика начального периода. У лиц групп риска можно заподозрить, но не успокаиваться при однократном отрицательном анилизе крови на ВИЧ-инфекцию. Требуется контроль не ранее 3 месяцев. Профилактика: 1. Санитарное просвещение. 2. Правильная обработка мединструментария (честность и добросовестность медработников, достаточное количество шприцев). 3. Контроль за донорской кровью (подбор и обследование доноров). 4. Термическая обработка препаратов крови. 5. Соблюдение мер безопасности медицинскими работниками. 6. Снижение риска заражения за счет уменьшения числа препаратов крови. 7. Снижение риска за счет уменьшения числа сексуальных партнеров. 8. Использование презервативов (контрацептивов). 9. Использование наркоманами индивидуальных шприцев. 10. Обследование на ВИЧ-инфекцию всех беременных, групп риска. 11. Решение вопроса о прерывании беременности серопозитивных женщин. 12. Запрещение кормления грудью серопозитивными матерями. Рекомендации по предупреждению ВИЧ-инфекции (СПИДа) и других болезней, передающихся половым путем (рекомендации Комитета по профилактической медицине США.JАМА. 1987, 258.814) Наиболее эффективными мерами по снижению риска заражения СПИДом или другими заболеваниями, передающимися половым путем, являются либо воздержание от половых связей, либо взаимное поддержание моногамных половых отношений с неинфицированным партнером. Применение презервативов; целесообразно вместе с презервативами использовать вещества, разрушающие сперматазоиды, как средство снижения риска заболевания, поскольку презервативы не всегда являются оптимальным средством защиты. Дополнительные меры, снижающие риск заболевания: отказ от внутривенного введения наркотических средств, отказ от использования нестерильных игл, шприцев. Таблица 6 Показатели инфицированности ВИЧ-населения Северо-Западного региона России (данные на май 1995 года)

42 Территория

Показатель инфицированности на 100000 человек Архангельская область 3,8 Вологодская область 0,0 Калининградская область 14,6 Республика Коми 4,1 Ленинградская область 5,3 Мурманская область 18,3 Новгородская область 4,0 Псковская область 2,4 Таблица 7 Распорстранение ВИЧ-инфицированных по полу и возрасту (Северо-Запад России, 1988-1994 гг., данные на май 1995 г.) Возраст, годы 16-20 21-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 старше 50

Количество инфицированных М Ж 1 1 8 3 7 4 6 0 14 3 9 0 3 1 0 0 Таблица 8

Пути передачи ВИЧ-инфекции (Северо-Запад России)* Пути передачи Гетеросексуальный Бисексуальный Гомосексуальный Нет данных

Количество лиц 33 10 10 7 Таблица 9

Факторы риска заражения (Северо-Западный регион)* Факторы Многочисленные половые контакты Сексуальные контакты с иностранцами Наличие у партнера заболеваний с половым путем передачи Гетеросексуальные контакты с ВИЧ-инфицированным партнером Гомосексуальные контакты с ВИЧ-инфицированным партнером

Число больных 14 38 11 10 10

* данные Северо-Западного Центра по борьбе с ВИЧ/СПИД на май 1995 г.

43

Вирус иммунодефицита неустойчив во внешней среде. Вирус СПИДа не передается: - при рукопожатии или прикосновениях; - при поцелуе; - при использовании столовых приборов и посуды; - через слезы, слюну и при чихании. - через пищу или воду; - при контактах во время работы; - при пользовании общественным туалетом; - при совместном купании в бассейнах; - комары и другие насекомые, а также домашние животные не переносят вирус.

Раздел 5. ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Инфекционные болезни с поражением органов дыхания - ОРВИ - являются одной из основных причин заболеваемости и смертности во всем мире (по данным даклада ВОЗ). В Петербурге ОРВИ - частые заболевания; у умерших детей в 18% случаев - диагноз ОРВИ на вскрытии был основным. По Калининградской области болезни органов дыхания занимают первое место и составляют 67% в структуре всей заболеваемости (на 31.12.94 г.). Возбудитель с воздухом (аэрогенный путь) попадает в проксимальный отдел дыхательной системы - в носоглотку. Вначале здесь устанавливается равновесие между микро- и макроорганизмом - вирусоносительство. При нарушении этого равновесия (баланса) в результате охлаждения, сопутствующих заболеваний, действия различных других факторов происходит накопление микроорганизмов в носоглотке и распространение их в респираторные отделы с развитием там воспалительного процесса. Респираторные инфекции - большая этиологически неоднородная группа вирусных заболеваний. Виновниками, помимо вирусов гриппа А, В, С, является более 200 вирусов и их серотипов, которые включают риновирусы, аденовирусы, короновирусы, энтеровирусы, парагриппозные и РС-вирусы. Важный аспект респираторных заболеваний - смешанная инфекция, сочетание может быть самым разнообразным. Определяющее значение в течении смешанной вирусной инфекции имеют три фактора - биологические свойства возбудителя, защитные свойства макроорганизма “хозяина”, социальные факторы. Источник заболеваний - больной человек, вирусоноситель. Пути передачи воздушно-капельный, контактно-бытовой, фекально-оральный. Патогенез. Для того, чтобы начать заражение и вызвать заболевание, вирус должен проникнуть в организм “хозяина” и вступить в контакт с чувствительными клетками. В результате происходит репликация вируса и повреждаются клетки, что лежит в основе клинического проявления болезни, вызываемой риспираторными вирусами.

44

Вирус - частица, состоящая из ядра, окружена белковой оболочкой. Ядро состоит из ДНК (РНК), где содержится генетический материал. Защита организма против вирусов затруднена, ряд вирусов имеет серотипы, различающиеся по антигенной структуре. Стадии вирусного патогенеза: - проникновение вируса в организм “хозяина”; - репликация вируса (синтез вирусных молекул); - повреждение клеток; - защитные факторы макроорганизма и иммунный ответ; - персистенция вируса в организме. Защита организма: кожа и слизистые оболочки являются механическим препятствием для возбудителей (бактерицидные вещества типа лизоцима, муциновое покрытие слизистой, мерцательный эпителий). Местная защита обеспечивается секреторной формой иммуноглобулина А (ИГА), синтез которого осуществляется в эпителии дыхательных путей. Соединение вируса с секреторным ИГА способствует его выведению из организма в воротах инфекции. Почему местные защитные механизмы бывают неэффективными? Это связано с повреждением слизистой оболочки при различных обстоятельствах действие табачного дыма, вредных паров, различных сопутствующих заболеваний, что создает предпосылки для проникновения возбудителя в нижние дыхательные пути. Другие формы защиты организма: а) повышение температуры тела; б) выработка эндогенного интерферона; в) фагоцитоз пораженных вирусом “клеток-мишеней”; г) ограничение внутриклеточной репродукции вируса происходит благодаря системе интерферона - альфа-типа, продукция которого индуцируется на ранних сроках заболевания. Помимо этого, при формировании иммунного ответа интерферон действует на вирусные антигены, вызывая устойчивость чувствительных к ним клеток. Эффективную цитотоксическую роль при формировании иммунного ответа в защите от вирусных инфекций играют нейтрофилы, осуществляя свое действие, благодаря фагоцитозу и лизису клеток-мишеней. Поглощение вирусов и клетокмишеней системой мононуклеарных фагоцитов за счет ферментных систем макрофагов. Инактивируют и лизируют инфицированные клетки цитотоксические лимфоциты при условии распознавания Т-лимфоцитами антигенов вирусов. Клиническая диагностика ОРВИ основывается на выявлении двух основных синдромов - интоксикационного и катарального. Синдромы интоксикации различны по тяжести - от легкого недомогания и субфебрильной температуры до значительных нарушений общего состояния при гриппе с сильной головной болью, высокой лихорадкой, рвотой, бредом, помрачнением сознания, судорогами. Для гриппа характерен геморрагический синдром в виде носовых кровотечений

45

и единичных кровоизлияний (петехий) на коже в области шеи и передней поверхности груди. Катаральный синдром проявляется в виде насморка, заложенности носа, кашля. Выделения из носа в начале заболевания серозные или серознослизистые, затем слизисто-гнойные, после присоединения бактериальных инфекций. Кашель обычно отмечается с первых дней заболевания - вначале сухой, затем влажный. Лечение на дому. Режим постельный до стойкого улучшения состояния, но не менее 3-5 дней. Молочно-растительная диета, обильное питье морсов, отваров трав с потогонным и жаропонижающим действием. Полезно в пищу использовать лук, чеснок. Для лечения применяются препараты, которые назначаются врачом (см. табл. 10). Таблица 10 Вид терапии Лечение

Грипп Ремантадин Дейтифорин Полирем Цитовир-3 Чигаин

ОРЗ

Для профилактики можно применять:

дибазол, курантил, продигиозан, аскорбиновую кислоту, препараты интерферона - реальдирон (реаферон), виферон

Рибамидил Цитовир-3 Реальдирон Виферон Чигаин

Основной принцип применения этих препаратов - подавление репродукции вируса без нарушения жизненных функций клеток и систем макроорганизма в целом. Антибактериальная терапия назначается только при осложненных формах гриппа и ОРЗ. Симптоматическая терапия - общеукрепляющие препараты - настойка аралии, жень-шеня, элеутерококка; витамины А, С, Е. 5.1. ДИФТЕРИЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ Эпидемическое благополучие в отношении дифтерии, наблюдавшееся в 6070 гг., сменилось в 80-х г. подъемом заболеваемости как среди взрослых, так и среди детей. За последние годы накопилось много данных по вопросам биологии, патогенеза, клиники дифтерийных инфекций. Получены новые данные о природе структурного гена дифтерийного токсина; показано, что антитоксический иммунитет не препятствует возникновению носительства токсигенных и нетоксигенных штаммов коринебактерий дифтерии; с проблемой носительства тесно связано изучение не только антитоксического, но и антибактериального иммунитета;

46

разработана система эпидемиологического надзора за дифтерийной инфекцией, предусматривающая максимальное выявление больных дифтерией. В дифтерийной инфекции остается много и неясных вопросов: - оптимизация схем вакцинации детей; - дифференциальный подход с учетом конкретных иммунологических показаний детей при их ревакцинации; - создание новых вакцинных препаратов с уменьшенной дозой антигенной нагрузки; - конструирование принципиально новых препаратов для лечения бактерионосительства (анатоксин + микробный компонент) и безопасных сывороток для лечения (моноспецифические иммуноглобулины); - разработка надежных систем экспресс-диагностики для выявления возбудителя или токсина. Возбудители дифтерии - коринебактерии - были обнаружены Клебсом в 1883 году в срезах дифтерийных пленок. В 1884 году Лефлер выделил возбудителя в чистой культуре. По способности ферментировать крахмал коринебактерии дифтерии подразделяются на два варианта: gravis и mittis. Коринебактерии продуцируют во внешнюю среду значительное количество различных белков и ферментов. Важнейшим из них является дифтерийный экзотоксин, ферменты каталаза, цистиназа, нейраминидаза и др. Все штаммы коринебактерий расщепляют цистеин или цистин с образованием сероводорода, который в присутствии тиосульфата (или свинца) образует сульфиды, что проявляется коричневым облаком в столбике соответствующей среды - проба Пизу. Это является дифференциальным признаком для различных видов коринебактерий и других дифтероидов. Дифтерийные бактерии обладают значительной устойчивостью к действию факторов окружающей среды: могут сохраняться на предметах до 15 дней, в молоке, воде - от 6 до 20 дней; в трупе - до 2 недель. Выживаемость бактерий на предметах окружающей среды в осенневесенний сезон достигает 5,5 месяцев и не сопровождается утратой или снижением патогенных свойств. Неблагоприятные факторы для дифтерийных бактерий: - солнечные лучи; -высокая температура; -химические агенты. При температуре 100° С коринебактерии погибают в течение одной минуты, при воздействии 10%-ного раствора перекиси водорода гибнут через три минуты, в 1%-ном растворе сулемы, 5%-ном растворе карболовой кислоты, 5060%-ном растворе алкоголя - через минуту. Эпидемиологическая характеристика. Источником инфекции является больной человек (типичной или антипичной формами) и здоровый бактерионоситель. Возбудитель находится у источников инфекции преимущественно в носоглотке и в верхних дыхательных путях и передается воздушно-капельным путем. При недостаточном антитоксическом иммунитете (особенно при охлажде-

47

нии организма, действии другой микрофлоры) инфицирование приводит к опасности заболевания. Надо подчеркнуть, что носительство токсигенных дифтерийных бактерий в сотни раз превышает количество больных (до 10% от числа здоровых в очагах). Различают транзиторное носительство, когда токсигенные дифтерийные микробы выделяются во внешнюю среду в течение 1-7 дней, средней прдолжительности - 15-30 дней и затяжное - более 1 месяца. Сезонные подъемы заболеваемости приходятся на осенне-зимний период. Вопросы патогенеза. Дифтерийные микробы, проникнув в организм человека, остаются в месте входных ворот на слизистой верхних дыхательных путей. Клинические проявления дифтерии обусловлены воздействием на организм экзотоксина, состоящего из четырех фракций. Первая его фракция - некротоксин, под воздействием которого некротизируется поверхностный эпителий, появляется повышенная проницаемость сосудов, замедляется кровоток, сосуды становятся ломкими. Фибриноген, содержащийся в вышедшей из сосудов плазме, при контакте с тромбопластином некротического эпителия переходит в фибрин (выпадает в виде фиброзной пленки). Слизистая ротоглотки покрыта плоским многослойным эпителием, образующаяся фиброзная пленка спаяна с подлежащими тканями. Действием некротоксина обусловлены снижение болевой чувствительности, отек тканей в месте входных ворот, в области регионарных лимфатических желез и подкожной клетчатки шеи. Вторая фракция дифтерийного токсина - истинный токсин, который по своей биологической структуре сходен с ферментом, учавствующим в процессах клеточного дыхания, блокирует его и ведет к гибели клетки, таким образом нарушаются функции клеток различных органов: нервной, сердечно-сосудистой системы, выделительной и других. Третья фракция токсина - гиалуронидаза - способствует повышению проницаемости сосудов и других тканей, усугубляя развитие их отека. Четвертая фракция токсина является гемолизирующим фактором и обусловливает развитие геморрагического синдрома при дифтерии. В ответ на воздействие дифтерийного токсина вырабатываются антитоксины. Эта иммунная реакция в комплексе с другими защитными механизмами обеспечивает уменьшение интоксикации и клинических проявлений заболевания, обусловливая развитие антитоксического иммунитета. Клинические проявления инфекции. Инкубационный период 2-10 дней. Классификация по преимущественной локализации: 1. Дифтерия зева: 1) локализованная форма (катаральная, островчатая и пленчатая); 2) распространненая; 3) токсическая. 2. Дифтерия гортани (первичная и вторичная), трахеи и бронхов. 3. Дифтерия носа. 4. Дифтерия глаз, кожи, наружных половых органов. 1. Дифтерия зева встречается часто (85-90% от всех больных). Клиническая картина дифтерии зева характеризуется температурной реакцией, симптомами интоксикации, местными воспалительными изменениями нёбных миндалин.

48

Особенностью лихорадочных реакций является их кратковременный характер (3-4 дня), синдром интоксикации проявляется вялостью, адинамией, сонливостью, головной болью, бледностью кожных покровов, ознобом. Своеобразные изменения в зеве держатся довольно долго. Локализованная дифтерия может быть катаральной, островчатой и пленчатой. Первыми признаками дифтерии являются повышение температуры до 37,338,5° С, нерезкие боли в горле при глотании, увеличение углочелюстных лимфоузлов до 0,5-1,0 см. Самочувствие больных относительно удовлетворительное. В зеве - гиперемия, гипертрофия лимфоидной ткани (увеличение нёбных миндалин), которая сохраняется и после снижения температуры. Через 3-5 дней у большинства больных наблюдается самоизлечение, и только в единичных случаях катаральная форма переходит в более манифестную - островчатую дифтерию зева. Для островчатой формы характерно постепенное начало заболевания, небольшая слабость, повышение температуры до 37,5-37,8° С, нерезкая головная боль и боль (иногда чувство помехи) при глотании. При осмотре слизистая зева умеренно гиперемированна (слегка цианотичная), на увеличенных миндалинах единичные и множественные островки налетов, которые легко снимаются без кровоточивости. Но на месте снятого налета через несколько часов появляется выпот более плотный, а через 20-24 часа уже возвышается над уровнем слизистой, с трудом снимается шпателем и кровоточит. Углочелюстные лимфоузлы увеличиваются до 1 см и более, при пальпации болезненности почти нет. Пленчатая форма дифтерии характеризуется более острым началом заболевания: температура тела 38-39° С, головная боль, вялость, умеренные боли в горле, усиливающиеся при глотании. В зеве неяркая застойная гиперемия (цианотичный цвет), на миндалинах видны белесоватые налеты с перламутровым блеском. К третьему дню болезни они становятся тусклыми и приобретают серобелую грязную окраску. Углочелюстные лимфоузлы увеличены до 1,5-2 см в диаметре, малоболезненны. 2. Рапространенная форма дифтерии может развиться из локализованной. Температура - до 39° С, слабость, головная боль, адинамия, иногда рвота, отказ от еды. На миндалинах такие же изменения, как при локализованной форме, но появляется отечность миндалин, а через 1-2 дня налеты распространяются за пределы миндалин (на дужку язычка, заднюю стенку глотки). При этой форме ярче и более продолжительно выражены симптомы общей интоксикации, чем при локализованной форме. Налеты при распространенной форме носят типичный характер: серо-беловатые, массивные, плотные (резиновые на ощупь, тонут в воде), плохо снимаются и оставляют кровоточащую поверхность. Углочелюстные лимфоузлы увеличиваются до 2-3 см, болезненные при пальпации. 3. В течение нескольких часов распространенная форма переходит в токсическую: температура 39-40° С, ярко выражены симптомы интоксикации, появляется отек шейной подкожной клетчатки, безболезненный при пальпации, тестоватой консистенции, надавливание в области отека следа не оставляет, цвет кожи над отечностью сохраняет нормальную окраску. При токсической дифтерии I

49

степени отек доходит до первой шейной складки, при II степени - до ключицы и при III степени - ниже ключицы. Редко отек распространяестя на заднюю поверхность шеи и лицо. В первые дни заболевания у больных появляется болевой тризм, изо рта больных токсической дифтерией II-III степени появляется приторно-сладковатый запах, язык обложен, сухой, на губах трещины. Симптомы интоксикации проявляются в виде цианоза губ, учащения пульса, снижения артериального давления, а при нарастании отека - затруднение дыхания. При токсической дифтерии часто наблюдается поражение носоглотки, иногда из носа появляются обильные серозные или серозно-геморрагические выделения, раздражение кожи под носом (мацерация). Клиницисты в последнее время ввели термин “дифтерия носоглотки” для уточнения локализации процесса. 4. Возможна и гипертоксическая форма дифтерии с внезапным началом, высокой температурой, быстрым и резким нарастанием симптомов интоксикации (ухудшение самочувствия, резкая бледность, цианоз вокруг рта, многократная рвота, судороги), затем развивается инфекционно-токсический шок (ИТШ) III степени (резкая бледность, мраморность кожи, холодные конечности, одышка, тахикардия, олигурия). Затем переход в ИТШ III степени с геморрагическим синдромом, который и является непосредственной причиной смерти. 5. Дифтерия гортани (истинный круп) может быть первичным, но чаще вторичным, после перехода воспалительного процесса из глотки в гортань. Дифтерия гортани у взрослых регистрируется сейчас чаще и имеет свои особенности. Классические симптомы крупа такие, как сиплый голос, грубый лающий кашель, болезненность при пальпации гортани, шумное стенотическое дыхание, афония. Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, втяжение при вдохе податливых участков грудной клетки нередко отсутствует. Единственным подчас симптомом поражения гортани является осиплость голоса (даже при нисходящем крупе). О развитии дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности можно предполагать по бледности кожи, цианозу носогубного треугольника, ослаблению дыхания, тахикардии и эксрасистолии. 6. Дифтерия носа протекает как локализованная форма заболевания в двух формах: катаральной (наиболее трудная для диагностики) и катаральнопленчатой. На фоне вполне удовлетворительного состояния появляется затруднение носового дыхания, слизисто-гнойные выделения из носа, реже - сукровичные. При пленчатой форме дифтерии носа на носовой перегородке и нижних носовых раковинах, помимо разрыхленности и кровоточивости слизистой, видны фибринозные пленчатые наложения. Характерна склонность к длительному течению. Как правило, дифтерия носа не сопровождается выраженными симптомами интоксикации. Особенности современной дифтерии. У взрослых - большое количество токсических форм и крупа (у лиц 30-35 лет и старше). У детей существенное различие течения болезни в зависимости от их привитости. У непривитых большое число токсической дифтерии ротоглотки II-III степени, преобладают комби-

50

нированные формы. Круп и летальные исходы наблюдаются значительно чаще у детей, чем у взрослых. 5.2. ОСЛОЖНЕНИЯ ДИФТЕРИИ Сердечно-сосудистые осложнения. При гипертоксической и токсической дифтерии II-III степени на 2-5-й дни болезни, вследствие поражения ЦНС, надпочечников, коронарных сосудов, может развиться ИТШ (инфекционнотоксический шок). При токсической дифтерии в связи с поражением сердечной мышцы с 4-5 дня болезни может наблюдаться развитие раннего миокардита: ухудшение общего состояния, расширение границ сердца, глухость сердечных тонов, тахикардия, нарушение ритма сердца. Чем больше выражены при ЭКГ-исследовании растройства проводимости, тем скорее нарастают симптомы сердечной недостаточности, и смерть может наступить внезапно при попытке сесть, встать или попытке переменить положение тела. Поражение сердечной мышцы наступает не только в первые дни заболевания, но и в конце 2-3 недели от начала болезни. В случае выздоровления обратное развитие признаков миокардита намечается через 2-3-й недели от начала осложнения, но в целом длительность поражения сердечной мышцы - 4-6 месяцев. Легкие формы миокардитов диагностируются главным образом при ЭКГ-исследовании. При тяжелых формах дифтерии отмечаются пораженние почек по типу токсического нефроза: боли в пояснице, в моче - белок, гиалиновые и зернистые цилиндры, эритроциты, лейкоциты. Удельный вес мочи повышается. Чаще эти изменения изчезают через 3-4 недели. Дифтерийные полиневриты. Они развиваются вследствие токсического поражения периферических нервов и корешков, что проявляется вялыми парезами и параличами с атрофией мышц, ослаблением сухожильных рефлексов, расстройством чувствительности к корешковым болям. Двигательные нарушения чаще в стадии пареза. К легким формам полиневрита (у больных без лечения противодифтерийной сывороткой) относятся поражения одного или двух черепно-мозговых нервов (паралич мягкого нёба на 2-й неделе, реже паралич или парез аккомодации, косоглазие, парез лицевого нерва и т.д.). Одновременно отмечаются корешковые боли и боли по ходу нервных стволов. Позже могут возникнуть парезы мышц шеи, спины, грудной клетки, гортани, глотки, диафрагмы. Вторая фаза полиневритов появляется на 35-40-й день болезни. Нарастание симптомов происходит в течение 5-10 дней, а длительность обратного клинического развития составляет 2-3 месяца. Тяжелые полиневриты или полирадикулоневриты развиваются на 5-6-й неделе заболевания, преимущественно у больных, у которых имелось поражение черепно-мозговых нервов. Поражение мышц конечностей носит форму типичного периферического неврита (ослабление или угасание сухожильных рефлексов, расстройство координации движений, парастезии). Особенно опасны парезы мышц гортани: пропадает голос (афония), кашель беззвучный, неподвижность

51

грудной клетки при вдохе и выдохе вследствие паралича диафрагмы и дыхательной мускулатуры. В этот период возможен летальный исход. Лечение всех форм дифтерии стационарное. Одной из главных задач при проведении лечебных мероприятий является нейтрализация дифтерийного токсина антитоксической противодифтерийной (ПДС) сывороткой. Используется высокоочищенная лошадиная гипериммунная сыворотка “Диаферм”. Схема иммунизации против дифтерии, коклюша и столбняка приведена в табл. 5. В комплексное лечение входит и назначение антибиотиков, неспецифической дезинтоксикационной терапии (внутривенное введение жидкостей), правильный уход и соблюдение режима, а также другая симптоматическая терапия. Выписка реконвалесцентов после перенесенной дифтерии и бактерионосителей проводится после полного выздоровления и получения двух отрицательных результатов анализов бактериологического исследования на дифтерию. За реконвалесцентами ведется наблюдение, целью которого является проведение врачебного контроля, своевременного выявления, а также предупреждения поздних осложнений и их лечение и осуществление контроля за сопутствующими заболеваниями (консультация врача-кардиолога, невропатолога и отоларинголога). Сроки диспансеризации зависят от клинической формы перенесенного заболевания (от 3 до 6 месяцев и более). Вопросы иммунопрофилактики. Показания и противопоказания к проведению профилактических прививок постоянно изменяются и совершенствуются, что связано с результатами иммунологических исследований, а также с эпидемиологической ситуацией в стране и отдельных регионах. При этом имеется тенденция к сокращению противопоказаний к вакцинации. Необходимо обратить особое внимание на проведение активной противодифтерийной иммунизации взрослых, особенно медицинских работников, относящихся к группе риска (табл. 5).

Раздел 6. ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ (ДОВРАЧЕБНОЙ) ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ И ПОСТРАДАВШИМ 6.1. ОСОБЕННОСТИ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ОЧАГЕ ПОРАЖЕНИЯ Первая медицинская помощь - комплекс простейших мероприятий, направленных на облегчение страданий пораженных и спасение их жизни. Цель помощи - предупредить и уменьшить тяжелые последствия травм и возникновение осложнений. При организации оказания первой медицинской помощи необходимо учитывать: - возможность одномоментного появления большого числа пораженных; - возникновение в очагах поражения значительных разрушений жилищ, зданий, различных сооружений с многочисленными завалами и пожарами. Подчеркивая значение первой медицинской помощи, необходимо учитывать, что население не всегда может быть обеспечено стандартными средствами,

52

необходимыми для оказания первой медицинской помощи, и поэтому все рекомендации в этом плане должны быть предельно простыми, общедоступными, требующими минимальных затрат и времени и учитывающими широкое использование подручных (нестандартных) средств. 6.2. ЗАДАЧИ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ В ОЧАГЕ ПОРАЖЕНИЯ Правильно выполненная первая помощь - важнейшее условие сокращения числа смертельных (летальных) исходов, эффективный путь предупреждения тяжелой кровопотери, травматического шока, перехода его в необратимое состояние. Первая медицинская помощь включает в себя: - первичную медицинскую ориентацию в характере и локализации имеющихся у пострадавших повреждений, а также в их общем состоянии; - реализацию мероприятий по прекращению действия травмирующих факторов; - восстановление нарушенного дыхания и сердечной деятельности; - временную остановку нарушенного кровотечения; - борьбу с болью; - защиту ран от вторичного инфицирования; - обеззараживание травмированных участков тела подручными средствами; - “функциональная укладка больного (пострадавшего)”, т.е. придание больному максимально удобного положения; - быстрая и бережная транспортировка больного (пострадавшего) в медицинское учреждение. В задачи первичной медицинской ориентации входят определение характера поражения и оценка тяжести общего состояния пострадавшего. При определении характера поражения следует учитывать: а) локализацию повреждений голова, шея, грудь, живот, позвоночник, конечности; б) характер значительно определяющих повреждений: раны, переломы, вывихи, ожоги, кровотечения и т.д.; в) тяжесть общего состояния - сознание сохранено, отсутствует; дыхание не нарушено, одышка, отсутствует; сердцебиение - определяется или не определяется. Первичная медицинская ориентация осуществляется следующими методами: - опрос пострадавшего или очевидцев; - осмотр пострадавшего; - осмотр травмированного участка тела; - зрительная оценка дыхания по движениям грудной клетки; - определение сердцебиения и пульса; - оценка сознания и реакции на окружающее. 6.3. ПЕРВИЧНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ Все травмы, представляющие опасность для жизни пострадавших, можно разделить на три категории:

53

Первая - травма относительно жизнеопасная - повреждения, которые при своевременном оказании необходимой помощи не представляют непосредственной опасности для жизни пострадавшего, но могут привести к смерти в результате неостановленного кровотечения, прогрессирования травматического шока, осложнений (отек легких, отек мозга и т.д.). Вторая - травма жизнеопасная - повреждение жизненно важных органов и систем, восстановленные хирургическим путем, но требующие для предотвращения смертельного исхода неотложного квалифицированного хирургического вмешательства. Третье - травма смертельная - повреждение жизненно важных органов и систем, не восстановленные хирургическим путем: а) ушибы головного мозга; б) переломы свода и основания черепа; в) ранения сердца; г) политравма с одним жизнеопасным повреждением. Таблица 11 Рабочая схема первичной медицинской помощи при травмах Последствия травм Наружные кровотечения Остановка сердечной деятельности Остановка дыхания Ранения Боли Потеря способности к самостоятельному передвижению

Мероприятия Временная остановка кровотечения Непрямой массаж сердца Устранение причин остановки дыхания, обеспечение свободы дыхательных движений, искусственная вентиляция легких Асептическая повязка Использование всех доступных болеутоляющих средств Эвакуация на этап врачебной помощи

6.4. ДОВРАЧЕБНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ Доврачебная медицинская помощь заключается в следующем: - временная остановка кровотечения в случаях, когда давящие повязки или жгуты оказываются несостоятельными; - мероприятия по восстановлению прекратившегося самостоятельного дыхания и сердечной деятельности; - введение медикаментозных средств, поддерживающих сердечную деятельность; - проверка герметичности повязок при проникающих ранениях; - удаление жгутов и давящих повязок, когда они наложены без показаний; - исправление и подбинтовывание плохо наложенных повязок; - замена импровизированных обездвиживающих средств стандартными шинами и обеспечение функциональной укладки пострадавшего; - организация быстрой эвакуации на этап врачебной помощи. Таким образом, объем доврачебной помощи отличается от первой медицинской помощи большей подготовленностью оказывающих помощь и применением в качестве пособий лекарственных средств, направленных на борьбу с

54

болью, снятие эмоционального напряжения, нормализацию функций дыхания и кровообращения. 6.5. ВИДЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Первая помощь представляет собой простейшие целесообразные мероприятия для спасения жизни человека. В настоящее время при оказании первой помощи исходят уже не из одних только гуманных побуждений, но из ее социальной сущности и осознанного общественного значения. Само собой разумеющейся обязанностью каждого человека является оказание им, в соответствии с его возможностями, такой помощи, которая бы способствовала быстрейшему выздоровлению пострадавшего от травмы или внезапно заболевшего. Ее значение и задачи велики не только во время войны, роль первой помощи чрезвычайно важна и в мирное время в деле охраны здоровья человека и в оздоровлении его жизненной среды. В соответствии с требованиями по охране здоровья человека необходимо, чтобы первая помощь была правильно оказана в каждой семье, в школе и на каждом предприятии, так как травмы наблюдаются всюду и их последствия отражаются не только на самих пострадавших, но и всем нашем обществе. Предпосылкой к усвоению принципов оказания первой помощи является знание деятельности человеческого тела. Это первостепенное условие для ее успешной и последовательной реализации и правильного оказания в конкретных условиях. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ Первая помощь - это совокупность простых, целесообразных мер по охране здоровья и жизни пострадавшего от травмы или внезапно заболевшего человека. Правильно оказанная первая помощь сокращает время специального лечения, способствует быстрейшему заживлению ран и часто является решающим моментом при спасении жизни пострадавшего. Первая помощь должна оказываться сразу же на месте происшествия быстро и умело еще до прихода врача или до транспортировки пострадавшего в больницу. Каждый человек должен уметь оказать первую помощь в меру своих способностей и возможностей. В соответствии с этим первая помощь делится на дилетантскую (неквалифицированную), санитарную и специальную. Жизнь и здоровье пострадавшего человека обычно зависят от оказания первой помощи лицами без специального медицинского образования - дилетантами; в связи с этим необходимо, чтобы каждому гражданину были известны сущность, принципы, правила и последовательность оказания первой помощи. Это необходимо еще и потому, что бывают случаи, когда пострадавшему приходится оказывать первую помощь самому себе; это так называемая “самопомощь”. Сущность первой помощи заключается в прекращении воздействия травмирующих факторов, проведении простейших мероприятий и в обеспечении скорейшей транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение. Ее задача предупредить опасные последствия травм, кровотечений, инфекции и шока.

55

При оказании первой помощи необходимо: 1. Вынести пострадавшего с места происшествия. 2. Обработать поврежденные участки тела и остановить кровотечение. 3. Иммобилизировать переломы и предотвратить травматический шок. 4. Доставить или же обеспечить транспортировку пострадавшего в лечебное учреждение. При оказании первой помощи следует руководствоваться следующими принципами: - правильность и целесообразность; - быстрота; - обдуманность, решительность и спокойствие. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ПРИ ОКАЗАНИИ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ При оказании первой помощи необходимо придерживаться определенной последовательности, требующей быстрой и правильной оценки состояния пострадавшего. Сначала нужно выяснить обстоятельства, при которых произошла травма и которые повлияли на ее возникновение и характер. Это особенно важно в тех случаях, когда пострадавший находится без сознания и внешне выглядит мертвым. Выясненные данные могут позднее помочь врачу при оказании квалифицированной помощи. Прежде всего необходимо установить: 1. Обстоятельства, при которых произошла травма. 2. Время возникновения травмы. 3. Место возникновения травмы. При осмотре пострадавшего устанавливают: 1. Вид и тяжесть травмы. 2. Способ обработки. 3. Необходимые средства первой помощи взависимости от данных возможностей и обстоятельств. В тяжелых случаях (артериальное кровотечение, бессознательное состояние, удушье) первую помощь нужно оказывать немедленно. Если в распоряжении оказывающего помощь нет необходимых средств, то их ему должен помочь найти кто-либо иной, призванный на помощь. Первая помощь должна оказываться быстро, но таким образом, чтобы это не отразилось на ее качестве. ОБРАЩЕНИЕ С ПОСТРАДАВШИМ При оказании первой помощи много значит уметь верно обращаться с ранеными, в частности - правильно снять одежду с пострадавшего. Это особенно важно при переломах, сильных кровотечениях, при потере сознания, при термических и химических ожогах. Пострадавшего необходимо правильно приподнять, а в случае необходимости и перенести на другое место. Приподнимать раненого следует осторожно, поддерживая снизу. Для этого нередко требуется участие двух или трех человек.

56

Если пострадавший в сознании, то он должен обнять оказывающего помощь за шею. При оказании первой помощи, особенно в случае значительных термических и химических ожогов, пострадавшего необходимо раздеть. При повреждении верхней конечности, одежду сначала снимают со здоровой руки, затем - с поврежденной, поддерживая при этом всю руку снизу. Подобным образом снимают и брюки. Если снять одежду с пострадавшего трудно, то ее распарывают по швам. При кровотечении в большинстве случаев достаточно просто разрезать одежду выше места кровотечения. При ожогах, когда одежда прилипает или даже припекается к коже, материю следует обрезать вокруг места ожога, ни в коем случае нельзя ее отрывать. Повязка накладывается поверх обоженных участков. Правильное обращение с пострадавшим является весьма важным фактором в комплексе первой помощи. СРЕДСТВА ПЕРВОЙ ПОМОЩИ При оказании первой помощи нельзя обойтись без перевязочного материала. В соответствии с требованиями первой помощи налажено производство средств первой помощи: аптечек, шкафчиков, санитарных сумок - которые должны быть в каждой семье, в школах, в мастерских, в автомашинах. Однако бывают такие случаи, когда вместо стандартных средств приходится применять средства, имеющиеся в распоряжении в данный момент. Речь идет о так называемых импровизированных, временных средствах. Аптечки (шкафчики) первой помощи оснащены стандартными, фабричного производства средствами первой помощи: перевязочным материалом, лекарственными препаратами, дезинфицирующими средствами и несложными инструментами. Среди перевязочных средств особенно удобны карманные, индивидуальные повязки. При срочном оказании первой помощи в быту, в поле, на автострадах, приходится применять импровизированные временные средства. К ним можно отнести чистый носовой платок, простыню, полотенце и различное белье. Для иммобилизации переломов могут служить палки, доски, зонтики, линейки и так далее. Из лыж, санок, веток деревьев можно приготовить импровизированные носилки. Необходимо способствовать более широкому использованию стандартных средств первой помощи, которые для этих целей являются самыми совершенными и эффективным и средствами. МЕРТВ ЛИ ПОСТРАДАВШИЙ? Этот вопрос весьма важен при тяжелых травмах, когда пострадавший не подает никаких признаков жизни. Дело в том, что при обнаружении хотя бы минимальных признаков жизни необходимо немедленно приступить к оживлению раненого. Если нет времени для решения этого вопроса, то следует сразу же предпринять меры по оживлению, чтобы по небрежности не допустить смерти еще живого человека.

57

Подобные случаи наблюдаются при падении с больших высот, при транспортных, железнодорожных авариях, обвалах, при удушении, утоплении, когда пострадавший находится в глубоком бессознательном состоянии. Чаще всего это встречается при ранениях черепа, при сдавлении грудной клетки или области живота, когда пострадавший лежит без движения и при внешнем осмотре не удается обнаружить никаких признаков травмы. Жив ли он еще или уже мертв? Сначала необходимо искать признаки жизни. ПРИЗНАКИ ЖИЗНИ Определение сердцебиения рукой или на слух слева, ниже соска является первым явным признаком того, что пострадавший еще жив. Пульс определяется на шее, где проходит самая крупная - сонная - артерия, или на внутренней части предплечья. Дыхание устанавливается по движениям грудной клетки, по увлажнению зеркала, приложенного к носу пострадавшего, или по движению ваты, поднесенной к носовым отверстиям. При резком освещении глаз карманным фонариком наблюдается сужение зрачков; подобную реакцию можно видеть в том случае, если открытый глаз пострадавшего заслонить рукой, а затем руку быстро отвести в сторону. Однако при глубокой потере сознания реакция на свет отсутствует. Признаки жизни являются безошибочным доказательством того, что немедленное оказание помощи еще может принести успех. ПРИЗНАКИ СМЕРТИ При прекращении работы сердца и остановки дыхания наступает смерть. Организму не хватает кислорода; недостаток кислорода приводит к отмиранию мозговых клеток. В связи с этим при проведении реанимационных мер основное внимание следует сосредоточить на деятельность сердца и легких. Смерть состоит из двух фаз - клинической и биологической. Во время клинической смерти, длящейся пять-семь минут, человек уже не дышит, сердце перестает биться, однако необратимые явления в тканях еще отсутствуют. В этот период, пока еще не произошло тяжелых нарушений мозга, сердца и легких, организм можно реанимировать. По истечении 8-10 минут наступает биологическая смерть; в этой фазе спасти пострадавшему жизнь невозможно. При установлении, жив ли еще пострадавший или уже мертв, исходят из проявлений клинической и биологической смерти, из так называемых сомнительных и явных трупных признаков. Сомнительные признаки смерти. Пострадавший не дышит, биение сердца не определяется, отсутствует реакция на укол иглой, реакция зрачков на сильный свет отрицательная. До тех пор, пока нет полной уверенности в смерти пострадавшего, мы обязаны оказывать ему помощь в полном объеме. Явные трупные признаки. Одним из первых признаков является помутнение роговицы глаза и ее высыхание. При сдавливании глаза с боков пальцами зрачок суживается и напоминает кошачий глаз. Трупное окоченение начинается с головы - через 2-4 часа после смерти. Охлаждение тела происходит постепенно; появляются трупные синеватые пятна,

58

возникающие в нижних частях тела. У трупа, лежащего на спине, трупные пятна наблюдаются на пояснице, ягодицах и на лопатках. При положении на животе пятна обнаруживаются на лице, груди и на соответствующих частях конечностей. РАНЕНИЯ И ТРАВМЫ Насильное повреждение организма, обусловленное внешними воздействиями, в результате чего нарушается здоровье, называется травмой. Внезапные нарушения здоровья, вызванные травмой, называются ранениями. Виды травм. В зависимости от их вида различаются травмы: 1. Производственные, промышленные - на заводах, фабриках. 2. Сельскохозяйственные - на полях, в скотных дворах. 3. Бытовые - в домашних условиях, во дворах. 4. Транспортные - обусловленные транспортными средствами. 5. Спортивные - в спортзалах, на спортплощадках. 6. Детские - все травмы детей до 14-летнего возраста. 7. Военные - возникающие во время войны. В зависимости от вида деятельности пострадавшего травмы делятся на непрофессиональные и профессиональные. Виды ранений. Ранения возникают различным способом, в соответствии с чем делятся на: 1) механические - обусловленные действием тупого или острого предмета или инструмента; 2) физические - обусловленные действием холода и тепла; 3) химические - обусловленные действием щелочей и кислот; 4) биологические - обусловленные бактериями и их ядовитыми выделениями; 5) психические - возникающие в результате раздражения нервной системы и психической деятельности чувством постоянного страха, угрозы. В зависимости от степени тяжести ранения делятся на: - легкие - рваные раны, растяжения; - средней тяжести - вывихи, переломы пальцев; - тяжелые - сотрясения мозга, переломы бедра, сильные кровотечения. РАНЫ Рана - это нарушение целости кожи, слизистой оболочки или органов тела. Рана относится к числу повреждений, наблюдаемых у человека наиболее часто. Она образуют одну пятую всех травм. Характерными признаками каждой раны являются кровотечения, боль, повреждения ткани. По объему раны, по ее виду, по состоянию краев и по глубине можно часто определить способ ее возникновения даже без показаний самого пострадавшего. Раны делятся на: - поверхностные - неглубокие, когда повреждается только одна кожа;

59

- глубокие - захватывающие подкожные ткани, мышцы, кости. В зависимости от величины раны бывают малые, средние и обширные. По способу возникновения различаются раны: 1) резаные - нанесенные острым предметом, чаще всего ножом, бритвой, стеклом и т. д; они характеризуются ровными краями и умеренно или сильно кровоточат; 2) рубленые - наносятся опускающимся предметом с острым краем; по своему внешнему виду напоминают резаные раны, но отличаются большей глубиной; 3) колотые - наносятся ножом, кинжалом, гвоздем,вилами или иными острыми предметами; это узкие глубокие раны; 4) ушибленные - возникают под действием давления, при ударе тупым предметом, при падении или сдавлении тела; края раны неровные, кровотечения слабые; 5) рваные - возникают в результате разрыва кожи при ее натяжении; края таких ран неровные, кровотечения слабые, отмечается значительная болезненность; 6) укушенные раны - по внешнему виду напоминают ушибленные или рваные раны; нередко вместе со слюной бешеных животных в них попадает инфекция; 7) огнестрельные - обусловливаются пулями и осколками снарядов; эти раны характеризуются наличием небольшого округлого входного отверстия - места входа пули и большого выходного отверстия - места выхода пули. Если пуля проникает через тело и имеет два отверстия, то в таком случае говорят о сквозной ране; при застревании пули в теле, говорят о слепой ране. ОСЛОЖНЕНИЯ РАН При любой ране самая большая опасность таится в кровотечении и инфекции. Значение немедленной первой помощи велико потому, что ее задача - остановить кровотечение и предотвратить заражение раны. Кровотечение. В тех случаях, когда кровь из раны вытекает наружу, речь идет о н а р у ж н о м кровотечении, особенно значительном при рубленных, и глубоких резаных ранах. При колотых и огнестрельных ранах, а также ранах внутренних органов, возникающих при ударе тупым предметом, наблюдаются разрывы печени, селезенки, почек и крупных сосудов. В таких случаях происходит в н у т р е н н е е кровотечение, под которым подразумевается кровотечение в полости тела. Инфекция. Чаще всего рана инфицируется гноеродными бактериями. На поверхности кожи находятся миллионы бактерий; их количество на один кв.мм немытой кожи достигает 200 миллионов. При внезапном ранении кожи камнем, ножом, иглой, занозой в рану проникают миллиарды бактерий, которые затем вызывают гнойный воспалительный процесс, осложняющий лечение при заживлении раны; в таких случаях раны заживают обезображивающими рубцами. При неправильной обработке раны, да еще немытыми руками, или при использова-

60

нии загрязненного перевязочного материала заражение раны микробами еще более возрастает. Как правило, рана инфицируется гноеродными бактериями, но бывают случаи заражения и иными бактериями. Чрезвычайно опасно инфицирование раны палочками столбняка, попадающими в рану из земли, пыли и помета. В таких случаях возникает заболевание столбняк, проявляющееся мышешчными стягиваниями шеи, в связи с чем наблюдаются трудности при жевании и глотании, сведением околоротовых, спинных мышц и, наконец, судорогами дыхательной мускулатуры и удушьем. При подозрении на столбняк следует немедленно начать лечение - иначе неизбежно наступает смерть пострадавшего. Чаще всего столбняк возникает при сельскохозяйственных и транспортных травмах. Эффективным средством борьбы с этим заболеванием является профилактическая прививка противостолбнячной сыворотки. Газовая гангрена. Возникает при заражении раны микробами, размножающимися в инфицированных ранах без доступа воздуха. При сдавливании области раны слышится крепитация (скрип), обусловливаемая образующимися пузырьками газа. Пораженная кожа красного цвета; у больного - высокая температура. Отсутствие правильной и своевременной обработки раны может стать для пострадавшего роковым. ОБРАБОТКА РАНЫ Поскольку раны составляет большую часть при повреждениях тела, их обработка является как бы основой первой помощи при травмах. Эта весьма несложная процедура, поэтому при изучении мер первой помощи ее усвоение стоит на первом месте. Правильная обработка раны препятствует возникновению ее осложнений и почти в три раза сокращает время заживления. Для обработки раны необходима марля, вата, бинт и какое-либо дезинфицирующее средство. Само собой разумеется, что перевязку ран следует производить чистыми, вымытыми руками. Если рана очень сильно кровоточит, то сначала надо остановить кровотечение. Затем начинают перевязку раны. При отсутствии дезинфицирующего раствора рану достаточно просто сверху прикрыть стерильной марлей, затем наложить слой ваты и перевязать рану бинтом. Если в распоряжении имеется какое-либо дезинфицирующее средство бензин, йодная настойка, перекись водорода, - то кожу вокруг раны дважды или трижды протирают марлей или ватой, смоченной дезинфицирующим раствором. Такая обработка является более эффективной в борьбе с проникновением бактерий в рану из окружающих участков кожи. В крайнем случае, когда нет ни марли, ни бинта, поверхностную рану можно прикрыть и перевязать чистым носовым платком. Ссадины обмывают перекисью водорода и перевязывают. Рану нельзя ополаскивать водой, а тем более спиртом или йодной настойкой.

61

Рану нельзя засыпать никакими порошками, а также нельзя на нее накладывать никакую мазь; точно также запрещается класть непосредственно на рану вату. Если из раны выступают наружу какие-либо ткани - мозг, кишечник,- то их прикрывают чистой марлей, но ни в коем случае не вправляют. При любой сравнительно глубокой ране необходимо проведение квалифицированной хирургической обработки. В связи с этим оказывающий помощь должен обеспечить транспортировку пострадавшего в лечебное учреждение. КРОВОТЕЧЕНИЕ

62 Рис. 1. Кровотечение

Кровотечение - это истечение крови из сосудов, наступающее чаще всего в результате их повреждения. При этом речь идет о травматическом кровотечении. Кровотечение может также возникнуть при разъедании сосуда болезненным очагом (туберкулезным, раковым, язвенным), тогда возникает нетравматическое кровотечение. Травматическое кровотечение является одним из основных признаков каждой раны. Удар, разрез, укол нарушают стенки сосудов, в результате чего из них вытекает кровь. Свертывание крови. Кровь обладает важным защитным свойством - свертываемостью; благодаря способности крови свертываться, происходит спонтанная остановка любого небольшого, главным образом капиллярного кровотечения. Сгусток свернувшейся крови закупоривает возникшее при ранении отверстие сосуда. В некоторых случаях кровотечение останавливается в результате сжатия сосуда. Кровоточивость. При недостаточной свертываемости, возникает кровоточивость. Лица, страдающие этим заболеванием, могут потерять значительное количество крови при кровотечении из мелких сосудов, малых ран. Последствия кровотечений. При кровотечениях главная опасность связана с возникновением острого недостаточного кровоснабжения тканей, потери крови, что приводит к недостаточному снабжению органов кислородом, вызывая нарушение их деятельности; в первую очередь, это касается мозга, сердца и легких. Виды кровотечений. Кровотечения, при которых кровь вытекает из раны или же естественных отверстий тела наружу, принято называть н а р у ж н ы м и кровотечениями. Кровотечения, при которых кровь скапливается в полостях тела, называются в н у т р е н н и м и кровотечениями. Среди наружных кровотечений чаще всего наблюдаются кровотечения из ран, а именно: 1) к а п и л л я р н о е - возникает при поверхностных ранах; кровь из раны вытекает по каплям; 2) в е н о з н о е - возникает при более глубоких ранах, например резаных, колотых; при этом виде кровотечения происходит обильное вытекание крови темно-красного цвета; 3) а р т е р и а л ь н о е - возникает при глубоких рубленых, колотых ранах; артериальная кровь ярко красного цвета бьет струей из поврежденных артерий, в которых она находится под большим давлением; 4) с м е ш а н н о е кровотечение возникает в тех случаях, когда в ране кровоточат одновременно вены и артерии; чаще всего такое кровотечение бывает при более глубоких ранах.

63

ОСТАНОВКА КАПИЛЛЯРНОГО И ВЕНОЗНОГО КРОВОТЕЧЕНИЙ Первой задачей при обработке любой значительно кровоточащей раны является остановка кровотечения. Действовать при этом следует быстро и целенаправленно, так как большая потеря крови при травме обессиливает пострадавшего и представляет угрозу для его жизни. Если удастся предотвратить кровопотерю, то это намного облегчит обработку раны и специальное лечение пострадавшего, уменьшит последствия травм и ранения. ОСТАНОВКА КАПИЛЛЯРНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ При капиллярном кровотечении потеря крови сравнительно небольшая. Такое кровотечение можно быстро остановить, наложив на кровоточащий участок чистую марлю. Поверх кладут слой ваты и рану перевязывают.Если в распоряжении нет ни марли, ни бинта, то кровоточащее место можно перевязать чистым носовым платком. Накладывать прямо на рану мохнатую ткань нельзя, так как на ее ворсинках находится большое количество бактерий, которые вызывают заражение раны. По этой же причине непосредственно на открытую рану нельзя накладывать и вату (рис. 2).

Рис. 2. Остановка капиллярного кровотечения

ОСТАНОВКА ВЕНОЗНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ Опасным моментом венозного кровотечения, наряду со значительным объемом потерянной крови, является то, что при ранениях вен, особенно шейных, может произойти всасывание воздуха в сосуды через поврежденные места. Про-

64

никший в сосуд воздух может затем попасть в сердце. В таких случаях возникает смертельное состояние - воздушная эмболия. Венозное кровотечение лучше всего останавливается давящей повязкой. На кровоточащий участок накладывают чистую марлю, поверх нее неразвернутый бинт или сложенную в несколько раз марлю, в крайнем случае - сложенный чистый носовой платок. Примененные подобным образом средства действуют в качестве давящего фактора, который прижимает зияющие концы поврежденных сосудов. При прижатии бинтом раны просветы сосудов сдавливаются, и кровотечение прекращается (рис. 3). Если у оказывающего помощь нет под рукой бинта, то кровоточащее место надо сразу же прижать пальцами. При кровотечении из вены верхней конечности в некоторых случаях достаточно просто поднять ее вверх. В обоих случаях после этого на рану следует наложить давящую повязку. Наиболее удобной для этих целей является карманная давящая повязка, индивидуальный пакет, который продается в аптеках.

Рис. 3. Остановка венозного кровотечения

ОСТАНОВКА АРТЕРИАЛЬНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ Артериальное кровотечение является самым опасным из всех видов кровотечений, так как при нем может быстро наступить полное обескровливание пострадавшего. При кровотечениях из сонной, бедренной или подмышечной артерий пострадавший может погибнуть через три или даже через две с половиной минуты. Артериальное кровотечение точно так же, как и венозное, можно остановить при помощи давящей повязки.

65

При кровотечении из крупной артерии следует немедленно остановить приток крови к раненому участку, придавив артерию пальцем выше места ранения. Однако эта мера является только временной. Артерию прижимают пальцем до тех пор, пока не подготовят и не наложат давящую повязку. При кровотечении из бедренной артерии наложение одной только давящей повязки иногда оказывается недостаточным. В таких случаях приходится накладывать жгут или же импровизированный жгут. Если у оказывающего помощь под рукой нет ни стандартной петли, ни жгута, то вместо них можно применить косынку, носовой платок, галстук, подтяжки. Для этих целей очень удобна карманная повязка (индивидуальный пакет), исполняющий одновременно роль как покровной, так и давящей повязок. Наложенный жгут полностью прекращает приток крови в конечность, но если петлю или жгут оставить на длительное время, то может даже произойти ее отмирание. Поэтому для остановки кровотечений их применяют только в исключительных случаях - на плече и бедре (при отрыве части конечности, при ампутациях).

66

Рис. 4. Остановка артериального кровотечения

При наложении петли или жгута пострадавшего в течение двух часов в обязательном порядке следует доставить в лечебное учреждение для специальной хирургической обработки. Кровотечение верхней конечности можно остановить при помощи пакетика бинта, вложенного в локтевой сгиб или в подмышечную впадину, при одновременном стягивании конечности жгутом. Подобным образом поступают при кровотечениях нижней конечности, вкладывая в подколенную ямку клин. Правда, такой метод остановки кровотечения применяется лишь реже. При кровотечении из главной шейной артерии - сонной - следует немедленно сдавить рану пальцами или же кулаком; после этого рану набивают большим количеством стерильной марли. Этот способ остановки кровотечения называется тампонированием. После перевязки кровоточащих сосудов пострадавшего следует напоить какими-либо безалкогольными напитками и как можно скорее доставить в лечебное учреждение. ИНЫЕ ВНЕШНИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Первую помощь приходится оказывать не только при кровотечениях из ран, но и при иных видах наружных кровотечений, часть из которых также относятся к числу травматических. Кровотечение из носа. Такое кровотечение возникает при ударе в нос, при сильном сморкании или даже чихании, при тяжелых травмах черепа, а также при некоторых заболеваниях, например гриппе. Пострадавшего укладывают на спину с несколько приподнятой головой, на переносицу, шею и область сердца кладут холодные компрессы или же лед. При носовом кровотечении нельзя сморкаться и промывать нос водой. Кровь, стекающую в носоглотку, пострадавший должен выплевывать. Кровотечение после удаления зуба. При этом виде кровотечений достаточно положить на место удаленного зуба комочек марли, который больной затем зажимает зубами. Кровотечение из уха. Кровотечение из уха наблюдается при ранениях внешнего слухового прохода и при переломах черепа. На раненое ухо наклады-

67

вают чистую марлю, а затем его перевязывают. Пострадавший лежит с несколько приподнятой головой на здоровом боку (ухе). Делать промывание уха нельзя. Кровотечение из легких. При сильных ударах в грудную клетку, переломах ребер, туберкулезе, когда очаг заболевания разъедает какой-либо легочный сосуд, возникает легочное кровотечение. Пострадавший откашливает яркокрасную вспененную кровь; дыхание затруднено. Пострадавшего укладывают в полусидячем положении, под спину ему подкладывают валик, на который он может опереться. На открытую грудь кладут холодный компресс. Больному запрещают говорить и двигаться. Кровотечение из пищеварительного тракта. Кровотечение из пищевода возникает при его ранении или разрыве его вен, расширенных при некоторых заболеваниях печени. Кровотечение желудка возникает при желудочной язве или опухоли, которые разъедают сосуды, проходящие в стенках желудка, а также при травмах желудка. Наблюдается рвота; рвотные массы представляют собой темно-красную и даже свернувшуюся кровь. Пострадавшего укладывают в полусидячем положении с согнутыми в коленях ногами. На брюшную полость кладут холодный компресс. Необходим полный покой. Пострадавшему нельзя давать ни пить, ни есть. Оба вида кровотечений требуют немедленного хирургического вмешательства. ВНУТРЕННИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Кровотечение в брюшную полость. Такое кровотечение возникает при ударе в живот; в большинстве случаев при этом происходит разрыв печени и селезенки. У женщин внутрибрюшное кровотечение бывает при внематочной беременности. Оно характеризуется сильными болями в области живота. Пострадавший впадает в шоковое состояние или теряет сознание. Его укладывают в полусидячем положении с согнутыми в коленях ногами, на область живота кладут холодный компресс. Больному нельзя давать ни пить, ни есть. Необходимо обеспечить его немедленную транспортировку в лечебное учреждение. Кровотечение в плевральную полость. Кровотечение такого типа возникает при ударе, повреждении грудной клетки. Кровь скапливается в плевральной полости и в пораженной половине сдавливает легкие, тем самым препятствуя их нормальной деятельности. Пострадавший дышит с трудом, при значительном кровотечении даже задыхается. Его укладывают в полусидячем положении с согнутыми нижними конечностями, на грудную клетку кладут холодный компресс. Необходимо обеспечить немедленную транспортировку пострадавшего в лечебное учреждение. ОСТРОЕ МАЛОКРОВИЕ ПРИ ПОТЕРЕ КРОВИ

68

Острое малокровие наблюдается при потере организмом значительного количества крови. Потеря даже полутора литров крови представляет большую опасность для жизни пострадавшего. При остром малокровии больной жалуется на слабость, отмечается бледность, запавшие глаза, пульс слабый и учащенный, пострадавший выглядит осунувшимся, апатичным, на лбу у него выступает холодный пот. Иногда происходит непроизвольное моче- и калоиспускание. Одним словом, возникает шок изза острого малокровия, вызванного потерей крови. Наконец больной падает в обморок и теряет сознание. ЧТО ЖЕ ПРОИСХОДИТ В ОРГАНИЗМЕ ЧЕЛОВЕКА ПРИ ЗНАЧИТЕЛЬНОЙ КРОВОПОТЕРЕ? В результате уменьшения объема крови в кровеносной системе органы тела страдают из-за недостаточного снабжения организма кислородом; больше всего это отражается на деятельности мозга и на общем обмене веществ. Несмотря на целый ряд адаптационных защитных механизмов, мозг и гормональная система не в состоянии уравновесить патологические перемены, происходящие в организме. Если в этой фазе пострадавшему не будет оказана соответствующая помощь, то в результате паралича расположенных в продолговатом мозгу дыхательного и кровеносного центров, вызванного недостатком кислорода, наступает смерть больного. Первая помощь. Больного, потерявшего значительное количество крови, можно спасти, но для этого необходимо срочно принять меры первой помощи. Прежде всего необходимо остановить кровотечение, если еще не произошло его спонтанного прекращения в результате потери сосудами тонуса, что наблюдается при значительных кровопотерях. Даже если кровотечение прекратилось, тем не менее на рану следует наложить давящую повязку. Затем пострадавшему расстегивают платье, воротник; при сохранении сознания и отсутствии ранений пищеварительного тракта больного следует напоить чаем. Давать черный кофе в таких случаях не рекомендуется. Затем пострадавшего кладут на спину с несколько опущенной головой, руки и ноги приподнимают и даже подвешивают. Такое положение способствует кровонаполнению мозга и тем самым поддерживает его деятельность. После этого пострадавшего необходимо срочно транспортировать в лечебное учреждение. РАСТЯЖЕНИЕ СВЯЗОК И ВЫВИХ Болезненные повреждения тканей в области сустава обусловливаются двумя видами травм - растяжением связок и вывихом.

69

РАСТЯЖЕНИЕ СВЯЗОК Растяжение связок, наряду с ранами, относится к числу наиболее часто встречающихся травм. Растяжение связок получают, неловко ступив, споткнувшись или поскользнувшись. Чаще всего при этом поражаются голеностопный и коленный суставы. В суставе происходит надрыв связок и разрыв сосудов. Область сустава опухает, через кожу синевой просвечивает кровоподтек. Раненое место болезненно при ощупывании и особенно при движении; тем не менее пострадавший, несмотря на растяжение в суставе, может передвигаться. Первая помощь. При каждом растяжении связок необходимо оказать первую помощь, задача которой - уменьшение боли. Прежде всего раненый сустав необходимо иммобилизировать; для этой цели при небольшой опухоли можно применить эластичный бинт. Если есть жидкость Бурова, то ее можно использовать для приготовления компресса, так как этот препарат уменьшает опухоль. При любом растяжении необходимо обратиться к врачу, так как при таком повреждении не исключается трещина кости. ВЫВИХ Вывихи встречаются реже, чем растяжения, но, с другой стороны, они более тяжелые и болезненные травмы. Вывихи возникают при падении, ударе; при этом происходит полное смещение костей, так что их концы перестают соприкасаться, связки и суставная сумка разрываются, и одна из костей выступает из сустава. Наиболее часто встречаются вывихи в плечевом суставе. Обычно он возникает при падении на вытянутую руку. Вывихи легко определяются по изменению внешнего вида сустава. Пострадавший может немного двигать вывихнутой конечностью, но с большим напряжением, причем каждое движение чрезвычайно болезненно. Сустав опухает. Первая помощь. Вывихнутая конечность требует очень осторожного обращения. Ее иммобилизируют в том положении, какое она приняла после травмы. На вывихнутый сустав накладывают компресс с бурковской жидкостью, если этот препарат имеется в распоряжении. Нельзя самим предпринимать никаких попыток к вправлению вывиха, поскольку любое движение причиняет сильную боль и нет гарантии в отсутствии перелома кости. Надо обратиться за помощью к врачу. ПЕРЕЛОМЫ Перелом - это нарушение целости костей. Кость хотя и является наиболее твердой из всех тканей организма, тем не менее ее прочность также имеет определенные пределы.

70

Переломы чаще всего возникают при ударе, толчке, падении или же при попадании в кость какого-либо брошенного предмета. Таким путем обычно возникают переломы нижних конечностей и черепа. При непрямом ударе, наблюдаемом при падении, спотыкании, при падении на улице во время гололедицы, возникают переломы предплечья. При падении со значительной высоты происходят переломы черепа и позвоночника. В результате сдавления возникают переломы черепа, грудной клетки и таза. Закрытым переломом считается такое повреждение кости, при котором не происходит нарушения целостности кожи. Типичным симптомом закрытого перелома является опухоль, в некоторых случаях - изменение внешнего вида поврежденного участка тела - искривление, особенно характерного для больших переломов конечностей. Движения в соседних суставах сопровождаются значительной болью в месте перелома. В тех случаях, когда травмирующая сила воздействует на тело очень интенсивно и резко, переломанная кость проникает через кожу на поверхность тела; такие переломы называются открытыми.

71

Рис. 5. Переломы

Первая помощь. Перелом кости является тяжелым ранением и требует немедленного оказания первой помощи. За переломанную конечность нельзя тянуть или переворачивать. Одним из симптомов перелома является хруст (крепитация) в месте перелома. Проверять этот симптом, надавливая на переломанные кости, нельзя. Боль при переломе обусловливается ранением надкостницы, весьма богатой нервными волокнами и тельцами, чувствительными к боли. Открытый перелом сначала обрабатывают по принципу обработки ран, а затем уже как перелом. На место закрытого перелома накладывается компресс с жидкостью Бурова или препарат уксуснокислого алюминия; после этого переломанную конечность или часть тела иммобилизируют. Если пострадавший жалуется на жажду, то его следует напоить, причем лучше всего минеральной водой. После тщательной иммобилизации перелома пострадавшего следует доставить в лечебное учреждение для хирургической обработки. При переломах костей, если немедленно не оказывается первая помощь, направленная на уменьшение боли, на надежную иммобилизацию и организацию удобной, щадящей транспортировки в лечебное учреждение, у пострадавшего может возникнуть шок. ИММОБИЛИЗАЦИЯ Основной лечебной мерой при ранении костей и суставов является покой поврежденного участка тела. Состояние покоя создается иммобилизацией, служащей средством защиты от расширения инфекции в ране и основной лечебной мерой в борьбе с болью как профилактическим противошоковым мероприятием. Особенно велико значение иммобилизации при ранениях костей и суставов. Иммобилизация фиксирует отломки костей в месте перелома, удерживает их в состоянии соприкосновения, что в значительной мере облегчает специальную хирургическую обработку и в конечном итоге способствует скорейшему заживанию перелома. Иммобилизация перелома действует щадящим образом на надкостницу, окружающую мускулатуру, нервы и сосуды, предохраняет от ранений отломками костей и предупреждает развитие шока.

72

Перелом, правильно иммобилизированный уже при оказании первой помощи, заживает в два раза быстрее, чем перелом, обработанный без иммобилизации. Следовательно, иммобилизация является основным условием специального лечения переломов, вывихов и растяжений связок. В качестве средств иммобилизации в большинстве случаев применяются плоские узкие предметы, прикрепляемые к раненому участку тела при помощи бинта, веревки или косынки. Эти средства называются шинами. Различаются шины стандартные, фабричного изготовления, деревянные и проволочные “лестничные” шины Крамера; в последнее время стали применяться надувные шины, изготовляемые из резины или пластических материалов. При отсутствии стандартных шин в случае необходимости можно применить для иммобилизации “импровизированные шины”, палки, доски, линейки, зонтики, прутья. Чтобы избежать давления на ткани тела, шины перед употреблением выстилают слоем ваты. Для подвешивания поврежденной руки на перевязь применяются треугольные косынки, для иммобилизации переломов ребер и при вывихах используются лейкопластыри и эластичные бинты.

ИММОБИЛИЗАЦИЯ ЧАСТЕЙ ТЕЛА

73

Голову иммобилизируют при помощи пращевидной повязки, которую укрепляют под подбородком и привязывают к носилкам. Если пострадавший находится в бессознательном состоянии и возникает опасность удушения запавшим языком, то голову следует фиксировать бинтами в положении на боку. Для этого вокруг головы и под подбородком накладывают повязку, концы которой крепко привязывают к ручкам носилок. Голову также можно фиксировать, обложив ее мешочками с песком. Нижнюю челюсть иммобилизируют наложением бинтовой повязки, ход которой идет вокруг головы и под подбородком. Переломы шейного отдела позвоночника иммобилизируют таким же образом, как и переломы головы. Раненого с переломом грудного отдела позвоночника укладывают на спину на доску и привязывают к ней. При отсутствии доски пострадавшего достаточно уложить на носилки и привязать его таким образом, чтобы при переноске его тело оставалось неподвижным. Если раненый находится в бессознательном состоянии, то его укладывают на живот, подложив под верхний отдел грудной клетки и лоб валики, чтобы не допустить удушения запавшим языком или вдыхания рвотных масс. В положении на животе транспортируют пострадавших и при переломах поясничного отдела позвоночника. При переломах таза пострадавшего укладывают на доску или прямо на носилки с согнутыми в коленях ногами, причем под колени подкладывают валик. При переломе ребер грудную клетку туго перевязывают бинтами или полотенцем. Наиболее часто приходится иммобилизировать конечности. При этом необходимо помнить, что имммобилизации подлежат два соседних сустава, располагающихся выше и ниже места перелома. Лишь при иммобилизации этих суставов может быть гарантирован полный покой сломанной конечности. Верхнюю конечность проще всего иммобилизировать, подвесив ее бинтами или же косынкой на перевязь, которая завязывается на шее. Нижнюю конечность можно иммобилизировать, связав вместе обе ноги. При переломе предплечья применяются две шины, которые накладываются с обеих - ладонной и тыльной - сторон предплечья. При иммобилизации голени и бедра шины накладываются с внутренней и внешней сторон раненой нижней конечности.

74

Наиболее удобной для иммобилизации является проволочная “лестничная” шина Крамера, которую можно изгибать и придать ей вид сломанной конечности, что особенно важно при открытых переломах. ОЖОГИ Ожоги возникают при воздействии высокой температуры (пламя, горячая или горящая жидкость, раскаленные предметы). Они вызываются также действием солнечных лучей, кварцевым и ионизирующим облучением. Хотя при ожогах поражается в основном кожа и подкожная ткань, тем не менее их воздействие отражается на всем организме. Различаются следующие степени тяжести ожога: 1) покраснение и отек кожи; 2) пузыри, наполненные желтоватой жидкостью - плазмой крови; 3) струпы - результат местного некроза (омертвения) тканей; 4) обугливание тканей. При обширных ожогах возникает шок. В обожженных местах образуются ядовитые продукты распада тканей, которые, проникая в кровь, разносятся по всему организму. На обожженные участки попадают бактерии, раны начинают гноиться. Кровь теряет плазму, сгущается и перестает в достаточной мере исполнять свою основную функцию - снабжение организма кислородом. При ожогах второй степени, захватывающих более половины поверхности тела, возникает серьезная опасность для жизни больного.

75

Рис. 7. Ожоги

Первая помощь. Прежде всего пострадавшего следует вынести из зоны действия источника высокой температуры, затем потушить горящие части одежды при помощи простыней, одеял, пальто или же воды. Обработка обожженных поверхностей тела должна проводиться в чистых условиях. Рот и нос оказывающего помощь и пострадавшего должны быть по возможности закрыты марлей или хотя бы чистым носовым платком, косынкой для того, чтобы при разговоре и дыхании на обожженные места не попадали болезнетворные бактерии, способные вызвать заражение. К обожженным местам нельзя прикасаться руками; не следует прокалывать пузыри, отрывать прилипшие к местам ожога части одежды. Обожженные места необходимо прикрыть стерильной марлей. При обширных ожогах для этих целей используют проглаженные простыни. В виде исключения вместо марли можно применить чистые носовые платки. Очень удобно для закрытия обожженных поверхностей применять специальные пакеты. Пострадавшего следует укутать в одеяло, но не перегревать его, затем напоить большим количеством жидкости - чаем, минеральными водами, после чего немедленно транспортировать в лечебное учреждение. При этом не следует забывать о необходимости принятия противошоковых мер. Обожженную поверхность нельзя смазывать никакими мазями и засыпать порошками. СОЛНЕЧНЫЙ УДАР - ТЕПЛОВОЙ УДАР - ПЕРЕГРЕВАНИЕ Солнечный удар возникает при воздействии на организм человека солнечных лучей; тепловой удар наблюдается у людей, работающих в переполненных, в душных и плохо проветриваемых помещениях. Сущность этих видов поражений заключается в неприспособленности системы кровообращения и всего организма к высокой температуре. Организм обладает способностью поддерживать температуру тела около 36,7 градусов Цель-

76

сия. Чрезмерное тепло удаляется в основном потением. Если организм не в состоянии удалить лишнее тепло, то при повышении температуры внешней среды возникает тепловой удар. Если при этом одновременно на непокрытую голову направлены солнечные лучи, то возникает солнечный удар. Солнечный удар проявляется прежде всего головной болью и приливом крови к голове, шумом в ушах, слабостью, тошнотой, головокружением и жаждой. Эти симптомы настораживают человека, предупреждают его о грозящей опасности, заставляют искать убежища в тени, пить холодные напитки и класть холодные компрессы на лоб и шею. Если воздействие солнечных лучей на человека не прекращается, причем он не обращается за помощью, то симптомы солнечного удара усиливаются; наблюдается изнуренность, поверхностное дыхание, ускоренный, слабый пульс. Пострадавший от солнечного удара чувствителен к свету, он жалуется на потемнение в глазах, на боли в животе; затем начинается понос. В очень тяжелых случаях возникают судороги, рвота, беспокойство, а часто - и потеря сознания. Кожа горячая и покрасневшая. Зрачки расширены. Температура тела поднимается до 40 градусов Цельсия и выше. При тепловом ударе симптомы развиваются быстрее, чем при солнечном ударе; нередко без каких-либо ярко выраженных предварительных симптомов пострадавший теряет сознание.

77

Рис. 8. Солнечный удар

Первая помощь. Первая помощь должна быть оказана немедленно. Пострадавшего следует уложить в тени или в холодном помещении, освободить шею и грудь от стесняющей одежды. Положить холодные компрессы на голову, шею и область груди. Если сознание не потеряно, то пострадавшего следует напоить холодными напитками, лучше всего какими-либо минеральными водами. Ни в коем случае нельзя давать пить алкогольные напитки. При потере сознания или прекращении дыхательной деятельности необходимо производить искусственное дыхание. Во всех случаях следует срочно вызвать врача. ОТМОРОЖЕНИЕ ИЛИ ОБЩЕЕ ЗАМЕРЗАНИЕ Отморожение возникает при местном действии холода на тело. Главную роль при этом играет мороз, однако возникновению отморожения в значительной мере способствуют влажный воздух и ветер. Холод, действуя на сосуды, вызывает их сужение; в результате этого происходит недостаточное кровоснабжение определенного участка тела, проявляющееся побледнением кожи. Если вовремя не будет оказана первая помощь, то может произойти отмирание тканей. В зависимости от объема поражения тела различаются три степени отморожения: 1) побледнение и покраснение кожи, вплоть до потери чувствительности; 2) образование пузырей; 3) омертвение (некроз) отмороженных участков тела.

78

Рис. 9. Отморожение

Главной задачей первой помощи является быстрое восстановление кровообращения. При отморожении первой степени рекомендуется делать ванны с водой комнатной температуры или же легкий массаж чистыми руками пораженных участков тела до их согревания. Отмороженные места нельзя растирать снегом, так как при растирании может быть повреждена кожа. После согревания отмороженных участков на них накладывают повязку с борной мазью или с вазелином. При отморожениях второй и третьей степени первую помощь пострадавшему оказывают в умеренно теплом помещении. Отмороженные участки тела моют водой комнатной температуры, затем на них накладывают марлю, намоченную в воде, которую постепенно согревают. После восстановления кровообращения пораженный участок покрывают чистой марлей и перевязывают. Пострадавшему дают пить теплые напитки. Затем следует позаботиться о его транспортировке в лечебное учреждение. ОБЩЕЕ ЗАМЕРЗАНИЕ Речь идет об общем поражении организма холодом, что чаще всего наблюдается у людей изнуренных, истощенных и у алкоголиков.

79

Сначала появляется чувство усталости, сонливости, человек теряет силы, а при падении температуры тела - и сознание. Первая помощь. Замерзшего человека укладывают в слабо натопленном помещении, затем его кладут в ванну с водой комнатной температуры. Если нет возможности приготовить ванну, пострадавшего моют водой, сначала холодной, а затем все более высокой температуры. После того, как наступит покраснение кожи и пройдет закоченение конечностей, сразу же приступают к оживлению пострадавшего. После возвращения сознания пострадавшего следует напоить чаем или черным кофе, укутать теплым одеялом и организовать его быструю транспортировку в лечебное учреждение. ОСОБЫЕ ВИДЫ ТРАВМ ПОРАЖЕНИЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКИМ ТОКОМ И МОЛНИЕЙ При поражении электрическим током или молнией возникают электротравмы, одна четверть которых кончается смертью пострадавшего. Поражение электрическим током вызывает изменения нервной системы - ее раздражение или паралич; возникают судорожные спазмы мышц. Принято говорить, что электрический ток “держит” человека. Пострадавший не в состоянии выпустить из рук предмета - источника электричества, происходит судорожный спазм диафрагмы - главной дыхательной мышцы в организме - и сердца. Это вызывает моментальную остановку дыхания и сердечной деятельности. Действие электрического тока на мозг вызывает потерю сознания. Электрический ток, соприкасаясь с телом человека, оказывает также и тепловое действие, причем в месте контакта возникают ожоги III степени. Постоянный ток является менее опасным, чем переменный. Переменный ток даже уже под напряжением в 220 вольт может привести к очень тяжелому поражению организма. Усугубляет действие электрического тока на человека промокшая обувь и мокрые руки. При поражении молнией на теле пострадавшего возникает древовидный рисунок синеватого цвета. Принято говорить, что молния оставила свое изображение. В действительности при ударе молнии происходит паралич подкожных сосудов.

80

Рис. 10. Травма электрическим током и молнией

Первая помощь. Поражение электрическим током или молнией часто вызывает мнимую смерть. В связи с этим необходимо срочно начать оживление пострадавшего. Если пострадавший все еще находится в зоне действия электрического тока, то есть на нем лежит провод или же провод или выключатель зажаты у него в руке, то необходимо выкрутить предохранительные пробки, вытянуть из розетки вилку, выключить рубильник или отбросить провод, по которому идет ток, от тела пострадавшего при помощи сухой палки, оттащить его от источника электроэнергии. При этом оказывающий помощь должен стоять на сухой деревянной доске или на толстой резине. Когда пострадавший после проведения искусственного дыхания придет в сознание, его следует напоить большим количеством жидкости, причем не алкогольными напитками и не черным кофе. Ожоговые поверхности обрабатываются так же, как и термические ожоги. Пострадавшего следует прикрыть одеялом и как можно скорее доставить в лечебное учреждение. ПОРАЖЕНИЕ ХИМИЧЕСКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ ОЖОГИ

81

Эти поражения возникают при действии на кожу и слизистые оболочки кислот и щелочей. Химические ожоги можно получить при неосторожном обращении с кислотами и щелочами в магазинах, на фабриках, в быту; бывают случаи, когда кислоты и щелочи по ошибке принимаются за алкогольные напитки или за воду. Действие кислот и щелочей зависит от их концентрации. При попадании в желудок высококонцентированных кислот и щелочей происходит прободение желудочной стенки. Механизм действия кислот и щелочей заключается в основном в их воздействии на клеточные белки. Под влиянием кислот на коже возникают сухие, остро ограниченные струпья желто-коричневого и даже черного цвета; щелочи вызывают образование сероватых мажущих струпьев, резко обрисованных. Знания внешней картины необходимы потому, что первая помощь при ожогах, обусловленных кислотами, отличается от первой помощи при ожогах, вызванных щелочами. Первая помощь. Сначала с пострадавшего снимают одежду и белье. При этом оказывающий помощь должен следить за тем, чтобы самому не обжечься кислотой и щелочью. Затем места, пораженные кислотой, обливают сильной струей воды, 3%-ным раствором питьевой соды или же мыльной водой. После обмывания ожоговые поверхности засыпают порошком питьевой соды и перевязывают чистой марлей или бинтом. Поверхности тела, пораженные щелочами, обмываются уксусной водой или лимонным соком. Затем их засыпают порошком лимонной кислоты и, наконец, перевязывают чистым бинтом. При ожогах гашеной известью пораженные места обливают водой в течение 5-10 минут. Затем их закрывают чистой марлей. В более серьезных случаях пострадавшего необходимо доставить в лечебное учреждение. УТОПЛЕНИЕ Купание, прыжки в воду в незнакомых местах, катание по тонкому льду связаны с опасностью особого вида - утоплением.

82

Рис. 11. Утопление

Утопление - это перекрытие дыхательных путей водой, илом или какойлибо иной жидкостью. Смерть от утопления из-за недостатка в организме кислорода наступает в течение 2-3 минут, причем при условии, если у пострадавшего было здоровое сердце. Однако бывают случаи мгновенной остановки сердечной деятельности. Это обычно происходит под влиянием внезапного действия холода при стремительном прыжке в воду или при попадании в верхние дыхательные пути небольшого количества воды. При утоплении различают две фазы смерти: клиническую и биологическую. Утонувший даже при быстром извлечении из воды по внешнему виду напоминает мертвого. Тем не менее его следует считать мнимо мертвым, находящимся в фазе клинической смерти, и поэтому необходимо немедленно принять меры по оживлению.

83

Рис. 12. Оживление

Первая помощь. Утопающего или же утонувшего следует как можно быстрее вытащить из воды, удалить изо рта и носа ил, грязь и песок, положить его на живот, затем обеими руками приподнять и потрясти для того, чтобы из желудка и дыхательных путей вылилась вода. При спасении утопающего нельзя терять времени, поэтому в некоторых случаях можно не проводить откачивания воды. Вычистив рот (предварительная мера), необходимо сразу же приступить к проведению искусственного дыхания. При этом дорога каждая минута! Как только у пострадавшего возобновиться дыхание, его следует напоить горячим чаем, укутать одеялом и доставить в лечебное учреждение.

84

Принципиально каждого утопленника следует считать только мнимо мертвым, и поэтому необходимо немедленно предпринять меры по его спасению и не прекращать их до тех пор, пока не появятся явные признаки жизни. СОТРЯСЕНИЕ МОЗГА Сотрясение мозга - это травматическое повреждение тканей и деятельности мозга, возникающее при падении с высоты на голову, при ударах или же ушибах головы. Несмотря на то, что в большинстве случаев внешних нарушений костей черепа, защищающих мозг, не наблюдается, тем не менее в результате травмы происходит поражение самого мозга. В мозгу возникают мелкие кровоизлияния, и мозговая ткань опухает. Сотрясение мозга проявляется м о м е н т а л ь н о й потерей сознания, которая может быть кратковременной или длиться в течение нескольких часов и даже дней; при этом нередко наблюдается нарушение дыхания и пульса. В том случае если сотрясение мозга не сопровождается каким-либо иным, более тяжелым повреждением, например переломом черепа, кровоизлиянием в мозг, то это состояние не относится к очень опасным травмам. Тем не менее бессознательное состояние, являющееся основным симптомом сотрясения мозга, создает весьма опасные моменты, которые могут привести к смерти. При потере сознания пострадавшему в первую очередь угрожает удушение запавшим языком; у человека, находящегося в бессознательном состоянии и лежащего на спине, язык западает и закрывает в носоглотке вход в дыхательные пути. Другим опасным моментом является попадание рвотных масс в дыхательные пути при рвоте, которая также является одним из симптомов сотрясения.

85

Рис. 13. Сотрясение мозга

Первая помощь. Для спасения жизни пострадавшего прежде всего необходимо поддерживать проходимость дыхательных путей. Человека, находящегося в бессознательном состоянии, укладывают на бок или же спину, причем голова должна быть повернута на бок; такое положение выгодно потому, что оно препятствует удушению пострадавшего запавшим языком или рвотными массами; на голову кладут холодные компрессы. При поверхностном, хрипящем или же прерывистом дыхании, проведение искусственного дыхания “рот в рот”. Пострадавшего, который потерял сознание, ни в коем случае нельзя пытаться напоить! Если человеку, находящемуся в бессознательном состоянии, наливают в рот жидкость, то она, затекая в бронхи и легкие, может “задушить” его. Каждого пострадавшего с сотрясением мозга следует быстро, но со всеми мерами предосторожности транспортировать в лечебное учреждение, причем с сопровождающим. При транспортировке, если раненый по-прежнему находится в бессознательном состоянии, в случае необходимости все время проводить искусственное дыхание и даже массаж сердца. РАНЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Виды ранений, последствия и первая помощь. При сдавлении грудной клетки возникают переломы ребер, их обломки могут ранить легкие. В плевральную полость попадает кровь. При повреждениях легочных альвеол и брон-

86

хов начинается кровотечение в эти образования; в таких случаях пострадавший отхаркивает кровь. Внезапное сильное давление, оказываемое на грудную клетку, может привести к разрыву бронхов. Первая помощь, которая должна быть оказана в таких случаях, описана в главе о кровотечении, а первая помощь, оказываемая при переломе ребер, - в главе о переломах. При сдавлении грудной клетки у пострадавшего возникает особое травматическое состояние: на голове, шее и верхней части грудной клетки образуются обширные кожные кровоподтеки. Кожа в этих местах натянута, темно-синего цвета. Такое явление наблюдается в результате накопления венозной крови, которая, благодаря повышенному давлению в грудной клетке, не может попасть ни в сердце, ни в легкие. Иногда при разрыве бронхов и лопании легочных альвеол, слышится хруст.В обоих случаях следует оказать первую помощь, аналогичную первой помощи при кровотечении из грудной клетки. При попадании воздуха под кожу грудную клетку следует туго перевязать бинтами. Тяжелой травмой является проникновение воздуха в плевральную полость при колотых и огнестрельных ранах, обусловливающее спадание легких. В таком случае пострадавшее легкое перестает функционировать; более того, оно оказывает давление на здоровое легкое неповрежденной половины грудной клетки. Такое состояние называется пневмоторакс (пневма - воздух, торакс грудная клетка). На открытую рану грудной клетки следует немедленно наложить давящую повязку с марлей, на которую наносится борная мазь. Если рана обширна, то ее можно затампонировать марлей, затем наложить давящую повязку с борной мазь. Марля с борной мазью прикрывает отверстие раны и тем самым препятствует дальнейшему проникновению воздуха в грудную клетку, что в данном случае является решающим требованием оказания первой помощи. Если при перевязке открытой раны грудной клетки применяется пакет первой помощи, то его упаковка может служить отличным закупоривающим средством для закрытия раны. Подобным образом для закрытия раны грудной клетки может быть использован и лейкопластырь, особенно при наличии марли с буровской мазью. Раненого укладывают в полусидячем положении с вытянутыми ногами, на грудную клетку кладут холодные компрессы и предпринимают противошоковые меры. Затем пострадавшего транспортируют в больницу. РАНЕНИЯ ЖИВОТА Острые предметы, пули, ушибы, удары и падения чаще всего являются причинами травм живота, которые делятся на открытые и закрытые. ОТКРЫТЫЕ РАНЕНИЯ

87

Открытые ранения живота - это глубокие раны, проникающие через брюшную стенку и вызывающие повреждения органов брюшной полости, главным образом кишечника. Бывают случаи, когда при обширных ранах через раневое отверстие выступают внутренности - кишки. В таких случаях у раненых быстро развивается шок. При оказании первой помощи, несмотря на то, что вид вываливающихся из раны кишок может вызвать у присутствующих чувство беспомощности, необходимо действовать быстро и решительно. При ранении одного только живота рану следует обработать соответственно общим принципам обработки ран. Если из раны наружу вываливаются брюшные органы, то их ни в коем случае нельзя вправлять обратно в рану; их прикрывают стерильной марлей, на которую накладывают толстый слой ваты. Обработанную таким образом рану перевязывают. Нужно принять противошоковые меры, но ни в коем случае не давать пострадавшим пить! Необходимо срочно транспортировать раненого в больницу; он должен лежать с согнутыми в коленях ногами. ЗАКРЫТЫЕ РАНЕНИЯ Закрытые ранения живота возникают в результате прямого воздействия травмирующей силы, главным образом - при падении животом на твердый предмет, при ударе кулаком, при пинке в живот. Часто при этом возникает внутреннее кровотечение из лопнувших брюшных сосудов, из разорванной печени, селезенки или почек. При разрыве кишок или желудка возникает воспаление брюшины. В большинстве случаев при таких ранениях развивается шок. У пострадавшего наблюдаются сильные боли в животе, тошнота, живот твердый, напряженный. Пострадавший бледен и не может стоять. Первая помощь. Первая помощь при таких ранениях должна быть оказана быстро для предотвращения последствий, обусловливаемых кровотечением и воспалением брюшины. Пострадавшего нельзя ни поить, ни кормить! Его укладывают в постель или на носилки в полусидячем положении с согнутыми в коленях ногами, на живот кладут холодные компрессы; предпринимаются противошоковые меры и обеспечивается быстрая транспортировка раненого в больницу. РАНЕНИЯ, НАНЕСЕННЫЕ ЖИВОТНЫМИ УКУСЫ НАСЕКОМЫХ Колющие органы насекомых снабжены ядовитыми веществами, вызывающими отек на месте укуса, а позднее - под влиянием бактерий - и инфекцию. Если человека ужалит оса, пчела или шершень, то прежде всего следует удалить жало, а затем пальцами выдавить из ранки яд. Укушенные места протирают

88

йодной настойкой или разбавленным нашатырным спиртом. Если не удается удалить из ранки жало, то эту процедуру оставляют врачу. Места укуса комарами, мухами, оводами протирают нашатырным спиртом или же смачивают мылом. При отеке места укуса к нему прикладывают компрессы с буровской жидкостью. При укусе пчелы в язык он распухает и в результате удушения может наступить смерть. В таких случаях пострадавшему кладут в рот куски льда, дают есть мороженое или хотя бы велят ополаскивать полость рта холодной водой. УКУСЫ ЗМЕЙ Одной из самых опасных ядовитых змей является гадюка обычная. Случаи укусов гадюкой не столь уж редки. В местах укуса, чаще всего в области лодыжки, видны две маленькие кровавые точки. Это следы от зубов гадюки. У гадюки над двумя передними зубами располагается мешочек с ядом; при укусе этот яд проникает в рану, далее распространяется по направлению к сердцу и по всему организму. Ужаленную змеей конечность перетягивают косынкой или ремнем выше места укуса. Благодаря этому замедляется проникновение яда в кровь. Из раны и окружающих участков стремятся выдавить как можно больше крови или же ранку обмывают раствором марганцовокислого калия. Рану перевязывают. Пострадавшему следует дать побольше жидкости, а если есть возможность - и черный кофе. Затем необходимо быстро обратиться за помощью к врачу. УКУСЫ ЖИВОТНЫХ Последствия и первая помощь. Раны от укусов животных обрабатываются в соответствии с общими принципами, но при этом их всегда следует считать ранами инфицированными. При укусах животными, главным образом дикими кошками и лисицами, а иногда и незнакомыми, подозрительно агрессивными собаками, особенно в полевых условиях, возникает подозрение на бешенство. В таких случаях рану следует обработать так же, как и при укусе гадюки. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА Инородные тела причиняют боль, вносят в рану инфекцию. Чаще всего речь идет о занозах, колючках, стекле, осколках металла. Первая помощь. Из ссадин песок и пыль лучше и быстрее всего удаляются при закапывании в рану 3-процентной перекиси водорода. Занозы, иглы и другие небольшие предметы вытягиваются при помощи пинцета, в случае необходимости - прямо пальцами. Удаление инородного тела, попавшего в рану, входит в обязанности врача.

89

Рис. 14. Инородные тела

ГЛАЗА Для удаления песчинок, сажи, мушек, попавших в коньюктивальный мешок, верхнее или нижнее веко оттягивают или же выворачивают, а затем кончиком чистого носового платка, марли удаляют инородное тело. Его также можно удалить закапывая в глаз чистую воду (рис. 14). НОС Дети засовывают в нос фасоль, горох, пуговицы, шарики; при дыхании эти предметы попадают из носа в гортань и вызывают удушье. Пострадавшему зажимают пальцем свободное носовое отверстие, после чего он должен постараться резко высморкать инородное тело. Если при этом инородный предмет не уда-

90

стся удалить, то пострадавшему велят дышать только ртом и немедленно доставляют его в лечебное учреждение (рис. 14). УХО Попадание инородного тела - гороха, фасоли, шариков, насекомых - в ухо наблюдается в основном у детей. Насекомых удаляют закапывая в ухо растительное масло, песок - промывая ухо перекисью водорода, горох, фасоль - закапывая глицерин (рис. 14). Ни в коем случае нельзя пытаться удалить из уха инородное тело шпильками, иголками, спичками. ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ Инородные тела, попавшие в дыхательные пути, вызывают их закупорку и ведут к удушью. В гортань попадают рыбьи или иные мелкие косточки, фасоль, горох, монеты. Инородное тело проникает в гортань, главным образом в тех случаях, когда человек разговаривает при еде, что обусловливает недостаточное закрытие гортани надгортанником. Более мелкие инородные тела иногда из гортани проскальзывают через трахею вплоть до бронхов. Инородное тело, попадая в дыхательные пути, раздражает их, вызывает кашель, носящий защитный характер. Однако если при кашле не происходит удаление инородного тела из гортани, то могут возникнуть судороги голосовых связок, а при крупных инородных телах происходит даже полная закупорка гортани. В таком случае возникает прямая опасность удушья.

91

Рис. 15. Оказание первой помощи при попадании инородных тел в дыхательные пути

Первая помощь. Пострадавшему велят, если это вообще возможно, сильно и резко откашляться. Если он не может кашлять, то его укладывают навзничь на стол с сильно запрокинутой назад головой; через открытый рот производят осмотр гортани, стараясь найти инородное тело; при обнаружении его пытаются осторожно освободить и удалить. Пострадавшего можно также согнуть через колено и несколько раз ударить по спине. Маленьких детей поднимают за ноги вниз головой и не сильно ударяют по спине. Если эти меры не помогают, то пострадавшего следует немедленно транспортировать в лечебное учреждение. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫЕ ОРГАНЫ Попадание тел и последствия. При попадании в пищеварительные органы инородных тел острые предметы ранят стенки пищевода, желудка и сосудов; мелкие инородные тела проходят по пищеварительному тракту без каких-либо осложнений. Более крупные предметы, попав в кишечник, могут вызывать его непроходимость. Задача первой помощи - ускорить прохождение инородного тела по пищеварительному тракту. Пострадавшего кормят картофельным пюре, капустой, мякотью свежего хлеба. Нельзя давать слабительные средства! При возникновении болей в животе после проглатывания инородного тела пострадавшего следует немедленно доставить в лечебное учреждение. УДУШЬЕ Удушье возникает из-за невозможности проникновения воздуха в легкие. Оно может быть вызвано попаданием инородного тела, судорожными спазмами

92

голосовых связок с закрытием голосовой щели в гортани или же повреждением верхних дыхательных путей.

Рис. 16. Удушье

Удушье, в связи с недостатком кислорода, представляет собой непосредственную опасность для жизни пострадавшего. Из-за имеющегося препятствия воздух при выходе не может попасть в легкие и далее в кровь, в связи с чем организму не хватает кислорода. Однако не всегда причиной удушья является препятствие в дыхательных путях. Оно может возникнуть и при сдавлении грудной клетки развалинами дома, при обвалах земли, автомобильных авариях, когда травмируется главный дыхательный орган - легкие. Причиной удушья могут

93

быть сердечная слабость, нарушение деятельности продолговатого мозга, где располагаются управляющие центры дыхания и кровообращения. Удушья такого рода возникают при отравлении, а также при кровоизлиянии в мозг. Нередко удушье связано и с другим опасным болезненным состоянием: с потерей сознания, когда у пострадавшего может произойти западание языка или же вдыхание рвотных масс в легкие. Первая помощь. Необходимо быстро обнаружить причину удушья и устранить ее. Оказывая пострадавшему первую помощь, прежде всего нужно позаботиться о доступе свежего воздуха. Как только будет обеспечен его доступ, следует срочно приступить к реанимации. ОТРАВЛЕНИЯ Отравления возникают при приеме внутрь ядовитых веществ или вдыхании ядовитых газов. Яд - это вредное вещество, действующее губительным образом на деятельность организма, нарушающее его обмен веществ. Известны отравления газами, химическими веществами, продуктами питания, наркотическими средствами и лекарственными препаратами. Задача первой помощи - предупредить дальнейшее воздействие яда, ускорить его выведение из тела, обезвредить остатки яда и поддержать деятельность поврежденных органов.

94

Рис. 17. Отравления и первая помощь при отравлениях

ОТРАВЛЕНИЕ ГАЗАМИ ОКИСЬ УГЛЕРОДА Отравление окисью углерода наступает при отапливании помещения углем, преждевременном закрытии печной заслонки, отравлениях газом, а также в закрытых гаражах. Газ попадает в организм при его вдыхании и быстро проникает в красные кровяные тельца, тем самым препятствуя поступлению в них кислорода. Отравление окисью углерода проявляется головными болями, слабостью, головокружением, шумом в ушах, тошнотой и рвотой, потерей сознания и наконец смертью. Первая помощь. Пострадавшего следует немедленно вынести на свежий воздух, расстегнуть одежду и сразу же начать проводить искусственное дыхание. При отравлении газом в закрытом помещении вечером или ночью нельзя зажигать ни спичек, ни света. Освещать помещение можно только карманным фонариком. Зажигание спички или даже включение и выключение света может вызвать взрыв накопившегося в помещении газа.

95

УГЛЕКИСЛЫЙ ГАЗ Опасность отравления этим газом возникает при горении, брожении в винодельческих подвалах, в колодцах; отравление углекислым газом проявляется сердцебиением, шумом в ушах, чувством давления на грудную клетку. Пострадавшего следует вынести на свежий воздух и немедленно приступить к реанимации. ОТРАВЛЕНИЕ ХИМИЧЕСКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ КИСЛОТЫ И ЩЕЛОЧИ Эти едкие яды иногда случайно принимают внутрь. Кислоты и щелочи, разъедая слизистую оболочку ротовой полости, пищевода и желудка, могут вызвать их прободение. При таких отравлениях глотание чрезвычайно болезненно, голос у пострадавшего становится хриплым, наблюдается резкий и болезненный кашель, рвота, в области за грудинной костью пострадавший испытывает жгучую боль. Позднее может наступить шок. Первая помощь. При отсутствии симптомов, свидетельствующих о прободении пищевода или желудка, в случае отравления кислотой пострадавшего следует напоить раствором питьевой соды, молоком или просто водой. При отравлении щелочью пострадавшего поят водой, лимонным соком, молоком, и его следует немедленно транспортировать в лечебное учреждение. БЕНЗИН Бензин всасывается в тело через кожу; токсическое действие при вдыхании оказывают также его пары. Бензин нарушает процесс функционирования красных кровяных телец. Отравление им вызывает головные боли, головокружение, слабость, тошноту, рвоту, кровавый стул, судороги, ослабление дыхания, причем изо рта чувствуется запах бензина. Первая помощь. Пострадавшего следует немедленно вынести на свежий воздух; если дыхание ослаблено, необходимо делать искусственное дыхание. Целесообразно вызвать у пострадавшего рвоту. РАСТВОРИТЕЛИ При приеме внутрь эти вещества оказывают токсическое воздействие на почки и печень. Сначала они вызывают чувство опьянения, затем головокружение, рвоту, позднее потерю сознания. Первая помощь. При оказании первой помощи следует сразу же вызвать рвоту, напоить отравленного молоком и как можно скорее доставить его в лечебное учреждение. РТУТЬ При контакте с ртутью возникают отравления, проявляющиеся в повреждении печени, почек, кишечника. Пострадавший испытывает в желудке жгучую боль, наблюдается рвота, интенсивный кровавый понос, выделение мочи уменьшается. Отравленному дают активированный уголь, сырой яичный белок, молоко и транспортируют его в лечебное учреждение. ОТРАВЛЕНИЕ ПИЩЕВЫМИ ПРОДУКТАМИ ГРИБЫ

96

В быту чаще всего наблюдаются отравления грибами. Токсическое действие ядовитых грибов в зависимости от их вида различно. Наиболее сильное отравляющее действие оказывает бледная поганка. Признаки отравления проявляются уже через полчаса, самое позднее через 4 часа в виде слабости, тошноты, рвоты, желудочных болей и поноса. На печень и почки токсическое действие оказывает зеленая и бледная поганки. Симптомы отравления наступают через 6 часов после их употребления. Сначала появляются боли в животе, понос, слабость, чувство полного изнеможения. Поражение нервной системы происходит при отравлении мухомором красным или пантерным (тигровидным). Уже через полчаса после их употребления в пищу появляются головные боли, шум в ушах, приливы жара к лицу, возбуждение, многословие и наконец потеря сознания.

Рис. 18. Отравление пищевыми продуктами и первая помощь при этих отравлениях

97

Первая помощь. Все виды отравления грибами требуют немедленного оказания помощи. Необходимо сразу же вызвать скорую помощь. МЯСНОЙ ЯД В старых мясных консервах, в испорченных копченостях и мясе возникает мясной яд, называемый ботулотоксином. Признаки отравления проявляются после употребления в пищу некачественных продуктов в виде рвоты, поноса, головных болей, нарушения зрительного восприятия, глотательного акта, паралича конечностей. Смерть наступает из-за ослабления сердечной деятельности и паралича дыхательного центра. Первая помощь. При отравлении ботулотоксином следует немедленно вызвать рвоту, напоить отравленного молоком, дать ему активированный уголь и сразу же вызвать скорую помощь. ОТРАВЛЕНИЕ АЛКОГОЛЕМ И НИКОТИНОМ Неумеренное курение и употребление спиртных напитков ведет к отравлению организма. В этих случаях речь идет о распространенном способе раздражения и торможения нервной системы и всего организма, называемом в специальной литературе наркомания (narkos - сон, mania - привычка). Употребление спиртных напитков оказывает на человека мнимо возбуждающее действие; курение, наоборот, действует мнимо успокаивающим образом. АЛКОГОЛЬ Этиловый спирт. Признаки отравления и последствия. Смертельная доза этилового спирта - 7-8 г на 1 кг веса. Однако отравление этиловым спиртом происходит и при более низких дозах. Основное действие спирт оказывает на мозг. Человек, находящийся в тяжелой стадии опьянения, засыпает; сон переходит в бессознательное состояние и в результате паралича центров дыхания и кровообращения наступает смерть. Метиловый спирт. Признаки и последствия. 10 мл метилового спирта может оказаться смертельной дозой. Через 10-12 часов после его употребления возникают головные боли, головокружение, боли в животе, в глазах и рвота. Зрение нарушается, и наступает слепота. Далее происходит потеря сознания и смерть. Первая помощь. Отравленного алкоголем следует вынести на свежий воздух, вызвать у него рвоту; при прекращении дыхательной деятельности надо производить искусственное дыхание. Если сознание сохранено, то благоприятное действие оказывает черный кофе.

98

НИКОТИН Никотин - это яд, содержащийся в табачных листьях и воздействующий на мозг. Смертельная разовая доза составляет 1/20 грамма. Курение значительного количества сигарет может привести к отравлению не только начинающих, но и заядлых курильщиков; оно проявляется слабостью, слюнотечением, тошнотой, рвотой; зрачки сужены, пульс замедлен. Пострадавшего следует напоить черным кофе; рекомендуется обеспечить доступ свежего воздуха. ОТРАВЛЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ Почти половина всех случаев отравления детей - это результаты приема внутрь различных видов лекарственных препаратов. Чаще всего это происходит из-за того, что лекарства находятся в доступных местах; иногда бывают случаи, когда взрослые дают детям лекарственные препараты для игры. ШОК При тяжелых травмах, ранениях возникает много факторов, оказывающих пагубное влияние на организм, например боль, потеря крови, образование в пораженных тканях вредных продуктов. Эти факторы неблагоприятным образом воздействуют на мозг, железы внутренней секреции. Сначала эти органы, благодаря своим защитным механизмам - сужению сосудов, ускорению пульса для поддержания в норме кровяного давления, дыхания и обмена веществ - противодействуют этим влияниям. Однако продолжительное, непрерывное воздействие отрицательных факторов в конце-концов истощает защитный потенциал организма и возникают нарушения кровообращения, дыхания и обмена веществ, объединяемые одним названием - шок - бесчувствие (по-английски shock - удар, сотрясение). Таким образом, шок - это серьезная реакция на ранение, представляющая большую опасность для жизни пострадавшего. Иногда шок возникает сразу же, иногда - через 2-4 часа после травмы. Признаки и последствия. Пострадавший, находящийся в состоянии шока, бледен, не воспринимает окружающее, лоб покрывается холодным потом, зрачки расширены, дыхание и пульс ускорены; кровяное давление падает. У раненого, находящегося в тяжелом шоке, появляются рвота, жажда, цвет лица становится пепельным, губы, мочки ушей и кончики пальцев синеют. Иногда происходит самопроизвольное кало- и мочеиспускание. Такое состояние позднее переходит в потерю сознания и заканчивается смертью.

99

Рис. 19. Шок и средства первой помощи

Первая помощь. Скорая и эффективная первая помощь, оказываемая при любом тяжелом ранении, предупреждает возникновение шока. Однако если у раненого уже развился шок, то ему необходимо оказать помощь, соответствующую прежде всего виду ранения, - остановить кровотечение, иммобилизировать перелом и т.д. Затем раненого укутывают в одеяло, укладывают в горизонтальном положении с несколько опущенной головой. Если раненый испытывает жажду и нет подозрения на повреждение брюшных органов, то ему дают пить минеральные воды. Все меры, препятствующие возникновению шока, объединяются в пять принципов. Это - тишина, тепло (но не перегревание), уменьшение болей, жид-

100

кости (только при кровопотерях и ожогах, но ни в коем случае не при ранениях пищеварительного тракта) и транспортировка. ОБМОРОК У людей с повышенной чувствительностью при психологическом возбуждении, раздражении или даже при небольших травмах наблюдается кратковременное бессознательное состояние, называемое обмороком. Сущность обморока заключается во внезапной недостаточности кровонаполнения мозга, возникающей в результате возбуждения, боли или же просто изза недостатка свежего воздуха, перегрева тела. В начальной фазе обморок проявляется зеванием, побледнением лица, холодным потом, выступающим на лбу, ускоренным дыханием. Затем человек, потеряв сознание, внезапно падает на пол. Иногда потеря сознания наступает без предшествующих признаков.

101

Рис. 20. Обморок и средства первой помощи

Первая помощь. Обморок длится короткое время, тем не менее при обмороке необходимо оказать быструю первую помощь. Сначала пострадавшему следует несколько приподнять нижние конечности, для того, чтобы улучшить кровонаполнение мозга, или вынести его на свежий воздух, уложить на спину с несколько запрокинутой назад головой. Рубашку и одежду расстегивают для того, чтобы шея и грудь не были стянуты. Обычно упавший в обморок быстро приходит в себя. Этому можно способствовать, если пострадавшего похлопать по щекам, побрызгать холодной водой или дать понюхать ему какое-либо вещество с резким запахом. Если пострадавший начинает дышать с храпом или вообще перестает дышать, то следует определить, не произошло ли западание языка. При остановке дыхания и пульса, что может быть симптомом тяжелого болезненного состояния сердца или мозга, предпринимают меры по реанимации. ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯ Потеря сознания - это такое состояние, при котором пострадавший лежит без движений, не отвечает на вопросы, не воспринимает окружающее. В таком случае речь идет о нарушении нервной деятельности, сопровождающемся прекращением или же значительным снижением реакции организма на внешнее раздражение и на восприятие ощущений собственного тела. Потеря сознания возникает по различным причинам. Тем не менее все они связаны одной общей чертой - поражением центра сознания - мозга. Повреждение мозга может возникнуть как в результате прямого воздействия - травмы головы, кровоизлияния, электротравмы, отравления (в том числе и алкоголем), так и непрямого воздействия - недостаточного притока крови из-за кровотечения, обморока, шока, сердечных заболеваний или торможения центра, управляющего кровообращением и находящегося в продолговатом мозгу, в результате его ранения. Потеря сознания может быть вызвана также недостатком кислорода в крови при удушье, отравлениях, при нарушених обмена веществ, например при лихорадке, диабете. Потеря сознания проявляется весьма широкой шкалой симптомов, начиная от шока, обморока и кончая состоянием клинической смерти. Большую непосредственную опасность для жизни пострадавшего при потере сознания пред-

102

ставляет запавший язык, закупоривающий просвет дыхательных путей, и вдыхание рвотных масс.

Рис. 21. Потеря сознания

Первая помощь. При оказании первой помощи прежде всего необходимо вынести пострадавшего из зоны действия электрического тока, из помещения,

103

наполненного газом и т.д. Затем нужно освободить дыхательные пути. Для этого пострадавшего следует уложить в правильном положении на боку, в случае необходимости вычистить полость рта. При остановке дыхания и прекращении сердечной деятельности немедленно приступить к оживлению пострадавшего. Сразу же после восстановления дыхания и ритмической деятельности сердца пострадавшего следует доставить в лечебное учреждение, при этом необходимо, чтобы его обязательно кто-либо сопровождал. Лучшим положение для человека, потерявшего сознание, является так называемое стабилизированное, фиксированное положение на боку. ОЖИВЛЕНИЕ Оживление складывается из проведения двух основных процедур: мер по восстановлению дыхания - искусственного дыхания и по восстановлению сердечной деятельности - массажа сердца. ИСКУССТВЕННОЕ ДЫХАНИЕ

104

Рис. 22

Сущность искусственного дыхания состоит в искусственном введении воздуха в легкие. Оно проводится во всех случаях остановки дыхательной деятельности, а также при неправильном дыхании. Основным условием успешного его проведения является свободная проходимость дыхательных путей и свежий воздух. Наиболее эффективный способ дыхания - дыхание “из легких в легкие”, проводимое обычно по способу “изо рта в рот”. При оживлении по этому методу в легкие пострадавшего вводится до полутора литров воздуха, что составляет объем одного глубокого вдоха. Раненого укладывают на спину. Оказывающий помощь становится с правой стороны пострадавшего и, подложив под шею правую руку, приподнимает ему шею. Благодаря этому голова раненого запрокидывается назад и его дыхательные пути, до этого закупоренные запавшим языком, открываются. Затем оказывающий помощь ребром левой ладони оказывает давление на лоб раненого, помогая тем самым удерживать его голову в запрокинутом положении; одновременно большим и указательным пальцами он зажимает ему нос. После этого оказывающий помощь вытаскивает правую руку из-под шеи пострадавшего и, нажимая на подбородок, открывает ему рот. Затем оказывающий помощь делает глубокий вдох и все содержимое легких вдыхает раненому в рот. О поступлении воздуха в легкие свидетельствует расширение грудной клетки раненого. У маленьких детей искусственное дыхание можно производить, вдыхая воздух одновременно в рот и в нос. Дыхание должно быть ритмическим - 16-19 раз в минуту. Искусственное дыхание можно делать также “изо рта в нос”. Основное положение такое же, как при способе “изо рта в рот”. Но при этом рот пострадавшего должен быть закрыт. В том случае, когда у пострадавшего повреждено лицо и производить искусственное дыхание “из легких в легкие” невозможно, следует применить метод сжатия и расширения грудной клетки, складывая и прижимая руки раненого к грудной клетке с их последующим разведение в стороны. Пострадавший при этом лежит на спине, причем под лопатки ему подкладывают валик, голова его несколько запрокинута назад.

105

МАССАЖ СЕРДЦА Нередко искусственное дыхание не дает результата и пострадавший, несмотря на его проведение, погибает. Это наблюдается в тех случаях, когда оказывающий помощь забывает о сердце и о пульсе, являющихся главными показателями деятельности организма. Остановка сердечной деятельности происходит при прямом ударе в область сердца, при утоплении, удушении, отравлениях газами, при поражении электрическим током, при торможении управляющего кровообращением центра, расположенного в продолговатом мозгу, при некоторых сердечных заболевания, главным образом при инфаркте миокарда, при длительном недостаточном дыхании. Остановка сердечной деятельности наблюдается также при тепловом ударе, кровопотерях, ожогах и замерзаниях. В связи с остановкой сердца происходит прекращение кровообращения, в результате чего наступает клиническая смерть. В таком случае единственной возможностью спасти пострадавшему жизнь является массаж сердца.

106

Рис. 23. Массаж сердца

Сердечная деятельность заключается в сокращении мышцы сердца. При остановке сердца необходимо вызвать его сердечную деятельность искусственным путем. Это осуществляется следующим образом: пострадавшему, уложенному на что-либо твердое, 60 раз в минуту сдавливают грудную клетку (грудина нижняя треть), давление производят внутренней стороной запястья одной руки, лучше всего левой, на которую дополнительно оказывают давление наложенной правой рукой. В грудной клетке, приблизительно под нижней частью грудной кости располагается сердце, на которое воздействуют давлением, оказываемым руками. Давление через грудную кость переносится на сердце, оно сдавливается между грудиной и позвоночником. Давление необходимо оказывать с такой силой, чтобы грудная кость смещалась по направлению к позвоночнику на 5-6 см. Оказанием такого давления вызывают искусственное сокращение сердца, а прекращением давления - его расслабление. Таким путем возобновляют деятельность сердца, которое по истечении времени начинает работать самостоятельно. Массаж сердца является действенной мерой оживления при его сочетании с искусственным дыханием. Проводить искусственное дыхание необходимо, поскольку при остановке сердца у человека прекращается и дыхательная деятельность. Если оживление пострадавшего проводит только один человек,то он обязан делать и массаж сердца, и искусственное дыхание. На 15 сдавлений грудной клетки производится 3 искусственных вдоха. Массаж сердца требует большой осторожности, поэтому к нему прибегают только в случаях крайней необходимости и делать его должен опытный человек. Заключение Знания и навыки по оказанию первой медицинской помощи необходимы вам, ибо несчастный случай или острое заболевание могут произойти в любое время дома, на улице, на производстве, и т.д. От того, насколько своевременно оказана помощь пострадавшему, зависит его жизнь и, как правило, успех оказания последующей медицинской помощи и лечения. Вот почему каждый человек должен знать мероприятия первой помощи и уметь правильно их выполнить, так как неумелое оказание помощи может явиться причиной различных осложнений. Указанные мероприятия не подменяют помощи медицинского работника, их следует выполнять лишь до прибытия скорой (неотложной) медицинской помощи.

107

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Ботвиньева В.В. Актуальные вопросы частой респираторной заболеваемости. М., 1989. 2. Покровский В.И. Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней. М., 1993. 3. Покровский В.И. Руководство по инфекционным болезням. М., 1994. 4. Самарина В.Н., Сорокина О.А. Детские инфекционные болезни. СПб., 1994. 5. Рыбасов В.А. Само- и взаимопомощь. М., 1976. 6. Методические рекомендации (Первая медицинская помощь при травмах). Л., 1984. 7. Методические рекомендации (Первая медицинская помощь при массовых поражениях). Чита, 1979. 8. Великорецкий А.Н. Первая помощь до прихода врача. М., 1972. 9. Васильев В.С. Практика инфекциониста. Минск, 1994. 10. Берман Р.Е., Коган В.К. Педиатрия: Руководство // Инфекционные болезни. М., 1992. Т. 3. 11. Мартин Я. Ю. Атлас по оказанию первой медицинской помощи. Изд-во Освета, 1974.

108

Оглавление Раздел 1. Основы валеологии ................................................................... Раздел 2. Основы эпидемиологии и принципы профилактики инфекционных болезней ..................................................................................... 2.1. Понятия “эпидемический очаг” и “эпидемический процесс” ........... 2.2. Основные принципы профилактики инфекционных болезней ......... Раздел 3. Детские инфекционные болезни, сопровождающиеся экзантемой .......................................................................................................... 3.1. Характеристика сыпей ........................................................................ 3.2. Корь ..................................................................................................... 3.3. Краснуха .............................................................................................. 3.4. Ветряная оспа ...................................................................................... 3.5. Скарлатина .......................................................................................... Раздел 4. Инфекционные заболевания передающиеся половым путем .. 4.1. Вирусный гепатит ............................................................................... 4.2. Особенности распространения инфекционного (вирусного) гепатита в детских коллективах ....................................................................... 4.3. Профилактические мероприятия при гепатите ................................. 4.4. Эпидхарактеристика вирусных гепатитов В, С ................................. 4.5. Герпетическая инфекция ..................................................................... 4.6. ВИЧ-инфекция (СПИД) ...................................................................... Раздел 5. Заболевания верхних дыхательных путей ................................ 5.1. Дифтерийная инфекция ...................................................................... 5.2. Осложнения дифтерии ........................................................................ Раздел 6. Оказание первой медицинской (доврачебной) помощи больным и пострадавшим ................................................................................. 6.1. Особенности первой медицинской помощи в очаге поражения ....... 6.2. Задачи первой медицинской помощи в очаге поражения ................. 6.3. Первичная помощь при травмах ........................................................ 6.4. Доврачебная медицинская помощь при неотложных состояниях .... 6.5. Виды оказания медицинской помощи ............................................... Рекомендуемая литература .......................................................................

3 5 9 12 16 16 18 20 21 22 23 23 25 25 28 31 34 39 41 45 47 47 48 48 49 49 102