А.А. Герасимов
РУКОВОДСТВО
к практическим занятиям по травматологии и ортопедии для студентов медицинских ВУЗов
Урал...
457 downloads
629 Views
3MB Size
Report
This content was uploaded by our users and we assume good faith they have the permission to share this book. If you own the copyright to this book and it is wrongfully on our website, we offer a simple DMCA procedure to remove your content from our site. Start by pressing the button below!
Report copyright / DMCA form
А.А. Герасимов
РУКОВОДСТВО
к практическим занятиям по травматологии и ортопедии для студентов медицинских ВУЗов
Уральская государственная медицинская академия
А.А. Герасимов, И.А. Обухов, К. А, Бердюгин, Ю. В. Антониади
РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ для студентов медицинских ВУЗов
Екатеринбург, 2008
УДК 617-001. «Руководство к практическим занятиям по травматологии и ортопедии» для студентов. А.А.Герасимов, И.А.Обухов, К. А. Бердюгин, Ю. В. Антониади Екатеринбург: Изд. ГОУ ВПО УГМА Росздрава, 2008. - 180с. 18ВН 5-89885-132-6. В руководстве изложены основные сведения по травматологии и ортопедии для усвоения материала практических занятий для студентов четвертого курса. Кратко изложены данные о современных принципах диагностики и лечения переломов конечностей, позвоночника и таза. Специальные главы посвящены основным, часто встречающимся ортопедическим заболеваниям. Руководство написано с учетом современных принципов лечения и концентрированно отражает данные литературы и учебный материал существующих учебников и руководств. Руководство для практических занятий разработано для усвоения и повторения практических манипуляций и навыков на практических занятиях, а также для подготовки к экзаменам. Материал по всем разделам травматологии и ортопедии дан в сжатой форме для быстрого усвоения. Материал хорошо иллюстрирован по всем разделам, даны вопросы к практическим заданиям, а также типичные ситуационные задачи ко всем занятиям с правильным решением. Руководство соответствует программе, утвержденной для медицинских ВУЗов и предназначен для студентов медицинских институтов.
Под редакцией профессора А.А. Герасимова
РЕЦЕНЗИЯ на учебное пособие «Руководство к практическим занятиям по травматологии и ортопедии» под редакцией профессора А.А.Герасимова Специальность «Травматология и ортопедия» динамично развивается и совершенствуется постоянно, как и все медицинские дисциплины. Основы травматологии постоянны и сохраняются со времен Гиппократа. В преподавании этой специальности требуется совместить в логичную последовательность древние правила лечения и современную технику выполнения операций. Это удалось авторам учебного пособия, а в доказательство они подобрали похожий иллюстративный материал древности и современных условий. Последние годы вышли в свет очень хорошие учебники для студентов разных авторских коллективов. Они отличаются фундаментальностью и исчерпывающим объемом информации. Однако для короткого курса студенческой программы такой объем информации затруднителен, особенно это чувствуется при подготовке к экзаменам. Поэтому авторы поставили две задачи: 1) изложить необходимый для занятий материал в краткой форме; 2) материал для студентов представлен для практического освоения и повторения. Учебное пособие не заменяет учебник по травматологии и ортопедии, а дополняет его и может помочь в освоении практических навыков. Представляют интерес первая глава «Методика обследования травматологического больного», которая является инструкцией по написанию истории болезни с иллюстрациями методов измерения конечностей и определения ведущих симптомов. Остальные главы посвящены основным вопросам лечения повреждений опорно-двигательной системы, методам их диагностики и лечения. В руководстве изложены все основные темы общей и частной травматологии в соответствии с программой для ВУЗов страны. Ортопедические заболевания разделены на детскую и приобретенную ортопедию и выделены в отдельные занятия. Во всех темах сконцентрирован материал, включающий патогенез, классификацию (с учетом европейской классификации АО), клинику, лечение консервативное и оперативное. Материал изложен в доступной форме с выделением важных для запоминания мест и ключевых слов. В конце каждой главы (занятия) приведены проверочные тестовые вопросы по темам. Рекомендую «Руководство к практическим занятиям по травматологии и ортопедии» под редакцией профессора А.А.Герасимова - завкафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии УГМА к изданию в качестве учебного пособия для студентов медицинских ВУЗов. Ректор, зав.каф. травматологии и ортопедии ФУВ и ПП Уральской гос.медицинской, академии, профессор
С.М.Кутепов
Глава 1 Проф. А.А.Герасимов
Методика обследования травматологического больного
СХЕМА НАПИСАНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ Без умения обследовать больного, правильно собрать анамнез, нельзя правильно поставить диагноз у пострадавшего, а, следовательно, и оказать ему необходимую помощь. Изучение больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата основывается на общих принципах исследования. Ортопедические больные требуют еще дополнительных приемов и методов изучения, свойственных только этим больным. Исследуя больного, нельзя забывать, что он может страдать несколькими заболеваниями одновременно. Многие патологические процессы протекают с осложнениями, которые утяжеляют состояние больного, иногда затрудняют диагностику основного заболевания. Поэтому, в ортопедии и травматологии патологию отдельного органа или системы организма нужно рассматривать не изолированно, а учитывая состояние других органов и систем. 9
Расспрос больного. Паспортные сведения: 1. Фамилия, имя, отчество. 2. Возраст. 3. Пол. 4. Место работы. 5. Домашний адрес. 6. Дата поступления. ЖАЛОБЫ.
Жалобы на момент курации. Иногда больного боль не беспокоит, но жалобой может быть вынужденное положение в постели (на скелетном вытяжении). Овладение приемами расспроса, общего осмотра больных с повреждениями опорно-двигательной системы имеет свои сложности. Это связано с тем, что человек часто не помнит механизма травмы из-за быстроты травмирующей силы, психологически подавлен из-за того, что посреди полного здоровья за несколько секунд травмы он становится недееспособным, часто не подвижным. ANAMNESIS MORBI (ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ТРАВМЫ).
Указать механизм травмы по возможности подробнее (падение с высоты, сбит машиной, подвернул ногу, выяснить направление смещения; если падение на руку, узнать в каком положении она была, с упором на какую часть). Механизм травмы важен для постановки диагноза и последующей репозиции перелома, так как репозиция (вправление) производится в обратном направлении механизму травмы. Указать время травмы, через какое время доставлен, догоспитальное ведение (шинирован или ходил), в какие лечебные учреждения доставлялся.
(ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ЖИЗНИ).
Указать основные заболевания, предшествующие травме, аллергоанамнеза и гемотрансфузионного анамнеза, вредных привычек, социального статуса, что в целом может повлиять на выбор тактики лечения. Выясняется подробно сведения о перенесенных заболеваниях (в каком возрасте), методы лечения. Не было ли оперативных вмешательств (по поводу какого заболевания, в каком возрасте)? Лечился ли антибиотиками, гормонами? Как переносил? Были ли переливания крови и как их переносил? Условия жизни и работы. Наследственный анамнез. ТБС, вензаболевания в семье и у больного. Проводить по учебной схеме, принятой в академии. ОБЩИЙ ОСМОТР.
1. Осмотр в целом: соответствие внешнего вида возрасту, общее состояние, сознание, положение. 2. Осмотр по частям тела: голова, шея, пропорции грудной клетки, живот, конечности, рост, масса, телосложение, конституция. 3. Исследование «снаружи-внутрь»: кожа, слизистые, подкожно-жировая клетчатка, лимфатические железы, опорно-двигательный аппарат (исключая зону повреждения), термометрия. ИССЛЕДОВАНИЕ ПО СИСТЕМАМ.
1. Система органов дыхания. 1.1. Состояние верхних дыхательных путей. 1.2. Осмотр и пальпация грудной клетки: форма, тип, симметричность грудной клетки. Участие грудной клетки в акте дыхания: активное, симметричное, отстает - какая половина (?). Характеристика дыхания: - число дыхательных движение в 1 мин., - ритм - правильный, неправильный (вид нарушения), - глубина - поверхностное, средней глубины, глубокое, - тип дыхания - грудной, брюшной, смешанный, - соотношение вдоха и выдоха. Собственно пальпация грудной клетки: - болезненность при пальпации, наличие деформаций грудной клетки, определяемых пальпаторно, - эластичность грудной клетки, одинакова ли она с обеих сторон(?), - определение голосового дрожания (в надключичных, подключичных, под мышечных областях, над-, меж- и подлопаточных областях). 1.3. Перкуссия легких. Отмечается характер перкуторного звука - легочный, тимпанический, коробочный, притуплѐнный, тупой, притупленно-тимпанический, звук «треснувшего горшка», другой, 6
Топографическая перкуссия легких а) Определение границ легких (слабой перкуссией). б) Определение подвижности нижних легочных краев по срединноключичной, средней или задней подмышечной линиям в сантиметрах вниз на вдохе, вверх на выдохе. в) При выявлении асимметрии перкуторного звука попытаться определить границу патологического очага. 1.4. Аускулътация легких: - сухие хрипы - высокие (свистящие, пищащие), низкие (гудящие, жужжащие); - влажные хрипы - мелко-, средне-, крупнопузырчатые; звучные (консолидирующие), незвучные, - крепитация. - шум трения плевры. Выслушивание голоса и шепотной речи (бронхофония) - только при выявлении патологического процесса - в симметричных и соседних точках: бронхофония усилена, ослаблена, отсутствует, пекторилоквия («кавернозный» голос), эгофония. 2. Система органов кровообращения. 2.1. Осмотр и пальпация области сердца (деформация грудной клетки в области сердца (имеется - описать, отсутствует). Сердечный толчок: виден, пальпируется (локализация, свойства), нет. Нет ли дрожания над областью сердца? Если есть, определить - систолическое или диастолическое. Сосудистый пучок (2-е межреберье справа и слева у края грудины): пульсация, выбухание, дрожание. Эпигастральная пульсация: видна, нет, пальпируется, нет, положительная или отрицательная. 2.2. Аускультация сердца. 3. Система органов пищеварения. 3.1. Исследование живота. - Осмотр (стоя, лежа на спине, лежа на боку) и измерение живота. - Выслушивание перистальтики кишечника. 3.2. Исследование печени и желчного пузыря: - перкуссия печени и определение размеров абсолютной тупости. - пальпация желчного пузыря: прощупываемость, болезненность, болевые точки и зоны. 3.3. Исследование селезенки: осмотр, ориентировочная пальпация, толчкообразная пальпация, поверхностная скользящая пальпация при расслабленных мышцах, перкуссия - размеры селезенки по Курлову. 4. Исследование мочевыделительной системы. 4.1. Осмотр - сзади (в положении стоя) и сверху (в положении сидя): асимметрия, выбухание, покраснение. 4.2. Пальпация поясничных областей и поколачивание (симптом Пастернацкого). 4.3. Пальпация почек стоя и лежа. 7
4.5. Болезненность при пальпации мочеточниковых точек. 4.6. Исследование мочевого пузыря - осмотр и пальпация надлобковой области, перкуссия мочевого пузыря. 5. Исследование нервной системы, органов чувств, психического состояния, половой сферы по показаниям.
I. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТИ. 1. Общая характеристика. На момент курации охарактеризовать состояние конечности в процессе лечения (конечность находится в гипсовой повязке до средней трети плеча, конечность находится на скелетном вытяжении на шине Белера или зашинирована транспортной иммобилизацией лестничной шиной). 2. Описание оси конечности. Данные на момент поступления взять из истории болезни (при ее отсутствии не описывать). На момент курации оценить ось конечности в сравнении со здоровой и описать ее деформации в трех плоскостях: фронтальной, сагиттальной и ротационные изменения. Например: ось правой нижней конечности нарушена за счет валыусной деформации в средней трети голени под углом 180° и наружной ротации (стопы) под углом 30 . Другой вариант: ось конечности правильная.
Ось конечности - это линия, которая мысленно проводится через определенные костные ориентиры. На верхней конечности ось начинается от акромиального отростка, далее линия проходит через головки плечевой, лучевой и локтевой костей костей (правило трех головок) к III пальцу. На нижней конечности ось начинается от передне-верхней ости таза и проходит по прямой на первый межпальцевой промежуток. По пути следования она идет по внутреннему краю надколенника. Отклонение от этих линий на обоих конечностях бывает физиологическим.
8
Фронтальная плоскость. Деформация конечности с углом, открытым внутрь, называется вару сом, кнаружи - вальгусом. Сагиттальная плоскость. Угол открытый кпереди, называется рекурвацией, кзади - антекурвацией. Ротационные изменения: наружная и внутренняя ротация измеряются по положению стопы (от вертикали) или кисти. Степень углообразной деформации измеряется угломером. 3. Осмотр. Описать отек, локализацию, наличие ран, п/операционных швов, ссадин, эпидермальных пузырей, контурирование костных отломков под кожей. 4. Пальпация. Описать плотность отека, костные выступы, наличие крепитации, болезненность пальпации разных участков кости, патологическую подвижность. 5. Перкуссия и аускультация имеют меньшее значение при диагностике переломов. Перкуссия может использоваться при диагностике переломов: укорочение перкуторного звука свидетельствует о переломе кости. 6. Специальные симптомы бывают достоверными и вероятными. Достоверные симптомы: патологическая подвижность, крепитация, выстояние отломков в рану. Эти симптомы могут быть не выявлены, особенно в процессе лечения и фиксации отломков. Вероятные симптомы: отек, деформация, болезненность при осевой нагрузке, ограничение движенид в суставе. Эти симптомы требуют обязательного подтверждения рентгенографией. 7. Измерение длины конечности. Произвести абсолютное и относительное измерение укорочения. Измерения производят симметрично (на поврежденной и здоровой конечности сантиметровой лентой).
9
Различают следующие виды укорочений конечности и их измерений. Относительное укорочение бывает при вывихах, внутрисуставных переломах со смещением, а также переломах сегментов костей со смещением. На верхней конечности измерение проводят от акромиального отростка до шиловидного отростка лучевой кости. На нижней конечности измерение проводят от передне-верхней ости до вершины наружной лодыжки.
Рис. 4. г - измерение относительной длины верхней конечности; д - измерение абсолютной длины плеча; е - измерение абсолютной длины предплечья. Конечность, находящуюся на вытяжении на шине Белера измеряют по прямой от этих точек. Для сравнения здоровую ногу сгибают под теми же углами как на вытяжении, поддерживая ее, измеряют от тех же точек. Абсолютное укорочение бывает при переломах длинных трубчатых костей со смещением отломков и захождением их друг за друга. Абсолютная длина каждой кости измеряется посегментно от одного ее конца до другого. На каждой кости есть стандартные выступающие под кожей участки, от которых проводят измерение. Рис.5. Измерение Бедро: от вершины б/вертела до щели коленного относительной сустава (до в/полюса надколенника). Голень: от щели коленного сустава (от нижнего полюса надколенника) длины на до в/лодыжки. Плечо: от скелетном большого бугорка до вытяжении. наружного надмыщелка. Предплечье: от локтевого отростка до шиловидного отростка. Рис.6. Кажущееся Кажущееся (проекционное) укорочение. укорочение обусловлено порочной установкой конечности в 10
результате контрактуры в суставе. Такое укорочение мешает при ходьбе, нарушает функцию позвоночника и суставов. Измерять не надо. Ортопедическое (функциональное) укорочение - это результат кажущегося и относительного укорочения, ухудшает функцию ходьбы, требует лечения. Измерять только стоя с выравниванием таза и позвоночника (смотреть рисунок 7). Измерение длины окружности производится на больной и здоровой конечности в верхней, средней и нижней трети сегмента. Студентам рекомендуется производить замер на уровне повреждения и точно в том же месте здоровой конечности. Измерения занести в таблицу. Длина конечности Относит.длина н/конечности Относительная длина бедра Относительная длина голени Длина окружности бедра (17 см от большого вертела)
Правая 98 46 38 42
Левая 96 44 38 48
Разница 22 6
прочение является важным симптомом перелома. 8. Состояние суставов поврежденной конечности. Описание деформации, изменений контуров. Наличие движений в суставе (активные, пассивные), болезненность движений, объем движений с измерением максимального сгибания и разгибания, приведения и отведения. При невозможности изучить функцию суставов (скелетное вытяжение, гипсовая повязка), измерить углы сгибания во всех суставах, оценить физиологичность положения для каждого сустава. Угломер устанавливат в соответствии с рисунком, бранил угломера направляют вдоль костей или оси тела. Измерение проводят в градусах. ) Активные движения - те движения, которые больной производит самостоятельно. Пассивные движения производятся с посторонней помощью. Обследование при вывихах. При подозрении на вывих или подвывих в суставе - подробно осматривают контуры соответствующего сустава и уточняют характер повреждения (травматический, врожденный, патологический, паралитический). Описывается изменение объема сустава или сегмента, состояние мягких тканей на уровне патологии. Пальпация должна всегда дополнять зрительные впечатления, полученные при сравнительном осмотре. Диагностика некоторых заболеваний основывается в ряде случаев на 11
пальпаторных симптомах (крепитирующий и стенозирующий тендовагинит, "щелкающий" сустав и т.д.). Пальпируя суставы, врач ориентируется на костные выступы, их взаимное расположение. Так, например, при пальпации плечевого сустава в норме головка плечевой кости пальпируется под акроминальным отростком. При вывихах плеча на месте головки определяется западение При пальпации локтевого сустава обращают внимание на расположение трех костных выступов (надмыщелков плеча и локтевого отростка локтевой кости). В норме - в разогнутом положении предплечья эти три опознавательных костных выступа расположены на прямой линии, а локтевой отросток делит эту линию (линию Гютера) посередине. В положении сгибания предплечья три указанных костных выступа образуют равнобедренный треугольник (Гютера). О норме в локтевом суставе говорит и линия Маркса (длинная ось плеча перпендикулярна линии, соединяющей надмыщелки). Рис.9. Линия и треугольник . Гютера.
Виды ограничений движений в суставах. Анкилоз - это отсутствие движения в суставе. Бывают костные (сращение костей), фиброзные (рубцовое спаяние костей) и внесуставные. Различают анкилозы в.функционально выгодном положении и невыгодном. Ригидность сустава - наличие качательных движений в пределах 5 . Контрактура сустава - это ограничение движений в суставе. По характеру структурных изменений разных тканей выделяют: артрогенные 12
(капсула сустава), десмогенные (связки, фасции), миогенные (дегенерация мышц), неврогенные (повреждены нервы), психогенные (истерические), смешанные. По характеру ограничений движения различают: сгибательные (сгибание полное, разгибание ограничено), разгибательные (разогнуть может, сгибание неполное), приводящие, отводящие, чаще комбинированные. Избыточная подвижность - увеличение амплитуды движений (может быть врожденной или патологической при повреждении связок). Для тазобедренного сустава (вывих, перелом шейки бедра) требуется дополнительные измерения: Рис.11.Измерение определение линии Розер-Нилатона и Шемахера, ротации оси треугольника Бриана (см.рис.) сегмента по стопе Оценка состояния кровообращения и иннервации. (вертикальная На нижней конечности определяют пульсацию артерии линия определяет стопы (I межплюсневой промежуток, артерии сзади нормальное внутренней лодыжки), на лучевой артерии - верхней положение). конечности. При наличии гипсовой повязки оценить кровообращение по выстоящим пальцам: теплые, нормального цвета, малотечные, активные движения и чувствительность сохранены.
Рис.12. Измерения треугольника БрианаДнорма)
Рис.13. Линия Розер-Нилатона в норме. При патологии б/вертел обычно смешается выше линии.
Измерения при патологии тазобедренного сустава.
Рис. 14. Линия Шемакера (в норме - выше пупка). Справа - вывих бедра.
Рис.15. Линия лонного сочленения проходит через б/вертела. Линия биспиналис, битрохантерика перпендикулярны оси тела 13
При повреждении нервов происходит выпадение трех функций; движения, чувствительности, трофической. Отметить сохранение этих функций. Оценка функции конечности. Для верхней конечности важной является функция захвата кисти (6 видов захвата), разгибания и движений в суставах, Для нижней конечности важна функция опоры и передвижения: наличие хромоты, необходимости опоры (трость, костыли), описать изменение походки. II. ПЕРЕЛОМЫ ТАЗА. 1. Положение больного на момент курации (на щите, с валиком под коленями, на скелетном вытяжении, в аппарате внешней фиксации). 2. Описание контуров таза. На момент поступления (при наличии данных). На момент курации описать линию биспиналис (через передние ости) и битрохантерика, которые перпендикулярны средней линии тела, симметричные точки таза в норме бывают на одном уровне, а контуры больших вертелов симметричны. 3. Осмотр. Отек, гематомы в промежности, ссадины, следы крови на мочеиспускательном канале, 4. Пальпация проводится одновременно с определением специальных симптомов: - разведение крыльев таза - симптом Ларрея; - сдавливание крыльев таза - симптом Вернеля;
14
- пальпация всех костей таза по очереди: лонных (справа, слева), подвздошных, седалищных, б/вертелов и крестцово-подвздошных сочленений; - активное поднятие прямой ноги лежа (симптом Гориневской или «прилипшей пятки» при его отсутствии); - отсутствие пассивных движений в тазобедренном суставе; - западение при пальпации лонного сочленения. 5. Перкуссия. Производят перкуссию в отлогих местах живота, отмечают границы тупости (жидкость или предбрюшинная гематома). 6. Измерения. Измеряют расстояние от мечевидного отростка до передне-верхних остей (по Андрушко), оценивают симметрию. 7. Состояние суставов. Описание движений и их измерение (см. в разделе I «переломы костей конечностей» пункт 8). 8. Оценка состояния кровообращения и иннервации (см. в разделе I, п.10). 9. Проверка функции тазовых органов. III. ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНОЧНИКА. 1. Положение больного (на гамаке, реклинирующей подушке, на щите, с вытяжением). 2. Описание оси позвоночника, его физиологических изгибов (усиление кифоза, сглаженность лордоза). 3. Осмотр. Выстояние остистых отростков позвонков, напряжение мышц.
а - сутулая, б - круглая, в - нормальная спина.
4. Пальпация. Краем ладони выявляют выстояние отдельных остистых отростков, отек этой области, пальпация позвонков по остистым отросткам и паравертебральным областям. 5. Перкуссия остистых отростков резко болезненны в области перелома. 6. Специальные симптомы: - осевая нагрузка (на голову или поколачивание по пяткам);
15
- напряжение паравертебральных мышц; - выстояние и болезненность остистых отростков позвонков; - покашливание вызывает боль; - приведение головы к груди болезненно; - поднятие выпрямленных ног невозможно из-за боли (симптом Казакевича); - симптом Силина: к предыдущему симптому добавляется пальпация остистых отростков {точно выявляется сломанный позвонок); - неврологические расстройства; - тазовые нарушения. 7. Оценка функции Рис.22. Скелетотопия повреждения спинного мозга позвонков. определяется по сохранению трофики чувствительности и движений конечностей. Больного не присаживать! Осматривать только лежа. Можно осторожно повернуть его на бок для осмотра позвоночника. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Устанавливается на основании выявленных клинических и анамнестических симптомов (перечислить их все). Диагноз содержит подтверждение перелома и его локализацию и возможность смещения отломков. Диагноз не может быть точным, исчерпывающим, т.к. нет рентгенологического обследования. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.
Процесс дифференциальной диагностики необходимо начать с правильного выбора заболеваний, имеющих сходную клиническую картину. Следует учитывать наличие общих признаков между различными заболеваниями и признаков, на основании которых можно их различать. Дифференциальная диагностика проводится по клиническим симптомам с патологией в рядом расположенных костях или суставах. Примеры для нижних конечностей. Перелом шейки бедр® дифференцируют с вертельным переломом, вывихом бедра. Перелом в средней трети бедра дифференцируют с переломом в верхней трети и нижней трети бедра (разная степень отведения проксимального отломка бедра). Перелом мыщелков бедра или большеберцовой кости дифференцируют с переломом надколенника, повреждением связок коленного сустава. Перелом диафиза голени дифференцируют с эпиметафизарным переломом, переломами лодыжек или малоберцовой кости. Примеры на верхних конечностях. Перелом ключицы дифференцируют с разрывом акромиально-ключичного сочленения, вывихом плеча. Перелом плеча дифференцируют с рядом лежащими внутрисуставными переломами и вывихами.
1о
Перелом лучевой кости дифференцируют по виду (Колеса или Смита) и с локтевой костью. Данные для дифференциальной диагностики студент берет из учебной литературы сам. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. РЕНТГЕНОГРАФИЯ. Обязательным исследованием в диагностике переломов костей является рентгенография. 1. Следует изучить рентгенограммы, срисовать их в свою историю болезни, так называемые скиаграммы (обрисовать на негатоскопе контуры рентгена костей и места перелома на бумаге). Сделать скиаграммы при поступлении в двух проекциях и на момент курации (если была репозиция или операция). При отдельных локализациях допустима одна проекция (ключица, плечевая кость и тазобедренный сустав). 2. Описать рентгенограммы в двух проекциях. В описании последовательно отметить следующие моменты: - наличие перелома и характера перелома (главными признаками перелома являются нарушение непрерывности кортикального слоя кости и линия перелома); - характер (линия) перелома; - локализация перелома: диафиз (верхней трети, средней трети, нижней трети), метафиз, эпифиз; - наличие смещения: по ширине, под углом, по длине, по периферии (ротация); - изменения, произошедшие после репозиции (операции). 3. Пример описания. На рентгенограммах костей правой голени от 17.03.07 г. определяются косые переломы в нижней трети большеберцовой кости и средней трети малоберцовой кости. Имеется смещение дистального отломка по ширине на 1/3 кзади, под углом открытым кзади и равным 160° и захождением отломков друг за друга на 12 мм. Заключение: косой перелом Рис.23. Описать вид смещения отломков правой голени нижней т ети с0 (один или несколько). Р смещением. После репозиции от 18.03.07 г. рентгенограмма в гипсовой повязке. Устранено смещение по длине и под углом. Сохраняется смещение по ширине на толщину кортикального слоя (4 мм). Положение отломков улучшилось.
Библиотека УГМА
поперечн
ко
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ, ЭНМГ, РГ. Не выполнялись. АНАЛИЗЫ КРОВИ, МОЧИ. Указать отклонение от нормальных величин. Описывать анализы не требуется, т.к. они не нужны в постановке основного диагноза. Нормальные величины клинических и биохимических исследований даны в приложении. КЛИНИЧЕСКИЙ (ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ) ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ. В разделе перечислить на основании каких жалоб, анамнеза, клинических симптомов и данных рентгенограмм Вы ставите диагноз. Сопутствующие заболевания. Пример. Сгибательный компрессионный стабильный, неосложненный перелом тела L1 позвонка. Пример. Винтообразный перелом правой большеберцовой кости в средней трети со смещением, подголовчатый перелом малоберцовой кости. Пример. Открытый оскольчатый перелом дистального метаэпифиза левого бедра со смещением, 1-А по Каплану. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ. Кратко (на 1 стр.) перечислить все методы консервативного и оперативного лечения данного перелома, известные Вам из литературных источников, лекций, интернета (можно с иллюстрациями). Примеры часто применяемых оперативных методов лечения даны в приложении. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО. Обосновать тактику лечения данного больного и последовательность методов лечения. Кратко описать методику операции. Пример. Больному с переломом лодыжек при поступлении применен фиксационный метод лечения: закрытая ручная репозиция и фиксация циркулярной гипсовой повязкой. В последующем возник посттравматический отек, гипсовая повязка рассечена. По уменьшению отека на 10-е сутки повторная попытка репозиции не привела к успеху. Вероятно, была интерпозиция мягких тканей или рубцов между отломками. Отсутствие эффекта от консервативных методов является показанием к оперативному лечению. Наилучшим методом оперативного лечения со стабильной фиксацией отломков лодыжек является методика накостной фиксации по АО. Операция остеосинтеза наружной лодыжки пластиной, а внутренней - 8-образной проволочной петлей. (Нарисовать схему операции, если нет рентгенограмм). ПРОГНОЗ. Последовательно отметить срок сращения перелома, срок трудоспособности, возможна ли инвалидность у данного больного или ограничения трудоспособности. 18
Дополнение к измерению суставов
Рис. 24. Измерение движений в суставах. Объем движений в суставах.
19
Основные виды оперативного лечение
Рис.25. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез со статическим блокированием.
Рис.26. Накостный остеосинтез пластиной.
Рис.27. Погружной остеосинтез сложными конструкциями Перечень вопросов, на кото[
Рис.28. Внеочаговый компрессионно дистракционный остеосинтез аппаратами. 20
Перечень вопросов, на которые должны ответить студенты. 1. Чем отличается история болезни травматологического и ортопедического больного от истории болезни обще-хирургического больного? 2. Роль анамнеза травмы (механизма ее) и жизни в уточнении диагноза у травматологического и ортопедического больного? 3. Какими методами пользуется травматолог-ортопед при обследовании больного с травмой.или ортопедическими заболеваниями? 4. Что такое нормальная ось конечности? Какова она для верхней и нижней конечности? 5. Симптомы, характерные для диафизарных и внутрисуставных повреждений (конкретно - в тазобедренном, коленном, голеностопном, плечевом, локтевом суставах и в диафизарных отделах любой локализации)? 6. Виды укорочений (истинное, кажущееся, абсолютное, относительное, функциональное) и как они измеряются? 7. Что такое контрактура и какие виды еѐ Вы знаете? 8. Дополнительные методы исследования в травматологии и ортопедии? Перечень практических навыков. 1. Освоение методов исследования переломов (пальпация, проверка движений в суставах угломером, измерение длины сегментов сантиметровой лентой). 2. Освоить схему заполнения истории болезни на травматологического и ортопедического больного. 3. Научиться читать Р-снимки при простых видах переломов костей. Список литературы: 1. Шаповалов В.М. Травматология и ортопедия. СПб.: «Фолиант», 2004. - 50 экз. 2. Краснов А.Ф., Котельников Г.П., Иванова К.А. Ортопедия: Учебник для врачей последипломной подготовки и студентов старших курсов. - Самара: Самар. Дом Печати, 1998.-С. 45-57. 3. Травматология и ортопедия: Учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. Н.В. Корнилова.- СПб.: Гиппократ, 2001.- С.39-50. 4. Маркс «Исследование ортопедического больного», 1968 г. 5. «Руководство по травматологии и ортопедии» (трехтомное), 1998 г. 6. А.М.Каплан «Закрытые повреждения костей и суставов», 1967, 1972 гг.
2!
Тестовые вопросы для проверки знаний. 1. Относительное укорочение нижней конечности измеряют: а) от большого вертела до наружной лодыжки * б) от передне-верхней ости таза до внутренней лодыжки в) от передне-верхней ости таза до I пальца г) от щели тазобедренного сустава до щели голеностопного сустава д) от ягодичной складки до пятки 2. Абсолютное укорочение указывает на: * а) перелом диафиза кости со смещением б) перелом по типу зеленой веточки в) вывих кости г) эпифизарный перелом д) остеоартроз с деформацией сустава 3. Фиброзный анкилоз сустава —это: а) ограничение движений в суставе б) сращение прилежащих к суставу костей в) подвижность в суставе в пределах 5° * г) отсутствие движений в суставе, при нагрузке болезненность д) отсутствуют активные, ограничены пассивные движения 4. Ось верхней конечности - это линия: а) идущая строго в проекции костей б) идущая по центру суставов в) идущая от головки плеча до III пальца * г) идущая от акромиального отростка до III пальца д) идущая от большого бугорка плеча через наружный мыщелок и шиловидный отросток локтевой кости 5. Лордозом поясничного отдела является: а) изгиб позвоночника во фронтальной плоскости б) торзионное изменение поясничного отдела позвоночника * в) изгиб кпереди поясничного отдела г) изгиб кзади поясничного отдела д) патологическое смещение позвонков кпереди
22
Глава 2 Проф. А.А.Герасимов
Клиника и диагностика переломов костей конечностей
. Шультес. 1665 г. Нью-Йоркская академия медицины.
23
КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ Анатомо-функциональные особенности строения костей конечностей. Все кости организма делятся на трубчатые и плоские. Для диагностики лечения большое значение имеют длинные трубчатые кости: плечо, предплечье, голень, бедро. Эти кости имеют типичное строение: в центре расположен диафиз, отличающийся особой прочностью и состоящий из компактного вещества с костно-мозговым каналом. По краям от диафиза расположены дистальный и проксимальный метафизы, состоящие из губчатой кости. Метафизарные отделы переходят в эпифизы, которые входят внутрь сустава, границей между ними является суставная капсула, у детей - зона роста. Кость снаружи покрыта надкостницей или периостом, из полости костномозгового канала выстилается эндостом. Эндост покрывает костные трабекулы губчатой кости. Периост и эндост являются основными источниками сращения костей. Сращение костей зависит от кровоснабжения кости. Источниками кровоснабжения периоста являются мышцы. В местах прикрепления мышц подходят сосуды, питающие периост. В местах костей, где мало мышц хуже кровоснабжение, что ведет к замедлению сращения. Источником кровоснабжения эндоста являются а.пи1пс1а, которые питают костный мозг и эндост. При переломах со смещением эта артерия повреждается, и сращение происходит медленнее. Эпифшарные отделы костей, входящие в сустав имеют ограниченное кровоснабжение за счет сосудов, идущих из метафиза и артерий, питающих капсулу сустава. При повреждении этих сосудов нарушается питание эпифизов, сращение замедляется. Примером является перелом шейки бедра. Единственная артерия, расположенная в центре шейки и головки бедра, повреждается. Вся головка остается без питания и если не произвести операцию с надежной фиксацией костей, сращение не происходит. Такое же односторонее кровоснабжение имеет таранная кость, ладьевидная кость. Нарушение питания ведет к гибели кости - к асептическому некрозу и гибели гиалинового хряща, что влечет за собой боль, потерю функции сустава и инвалидность. Регенерация костной ткани. Общие и местные факторы, влияющие на процесс и сроки сращения переломов. Заживление костного перелома называется репаративной регенерацией кости. Первичная мозоль состоит из наружного слоя (периостальной мозоли), внутреннего слоя (эндостальной мозоли) и промежуточного слоя (интермедиальной мозоли). Основные стадии восстановления костной ткани после перелома следующие. I фаза - образование мезенхимальной ткани. 24
II фаза — дифференциация клеточных элементов и образование волокнистых структур. III фаза - выпадение остеоида. IV фаза - образование и обызвествление остеоидной ткани. V фаза - перестройка костной мозоли и адаптация статикодинамическим условиям.
к
Рис. 29. Стадии регенерации кости. Процесс восстановления кости после перелома зависит от ряда местных и общих факторов. Среди общих факторов следует отметить: возраст больного, его физическое и нервно-психическое состояние, конституцию, функции эндокринной системы, обмена веществ, наличие отягощающих хронических заболеваний (диабет, остеопороз, туберкулез, сифилис, ревматизм и т.д.). К местным факторам относятся: кровоснабжение отломков костей, состояние мягких тканей, окружающих костные отломки, состояние трофической функции нервов, стояние (сопоставление) и стабильность фиксации костных отломков, интерпозиция тканей, инфицированность области перелома, площадь линии перелома и т.д. Внутрисуставные переломы срастаются медленнее за счет вымывания сгустка крови синовиальной жидкостью. Классификация переломов костей конечностей. 1) Открытые - с нарушением кожного покрова (раной) в области поврежденного костного сегмента. По А.В.Каплану-Марковой выделяются переломы «проникающие», то есть сообщающиеся с раной мягких тканей и «непроникающие» - не сообщающиеся с кожной раной. По величине раны на коже и степени повреждения мягких тканей можно прогнозировать жизнеспособность конечности. Классификация подразумевает определенные виды того или иного хирургического лечения. Степень повреждения мягких тканей А. Колотые раны Б. Ушибленные раны В. Размозженные раны
Размер раны в см точечная до 2 см 1А
от 2 - 9 см
свыше 10 см
крайне большая
ШВ
1УВ
ПБ
25
2) Закрытые - не сопровождающиеся нарушением целости кожных покровов в области поврежденного сегмента. По локализации: 1. Переломы диафиза а) верхняя; б) средняя; в) нижняя трети. 2. Эпиметафизарные а) внесуставные; б) внутрисуставные. По линии перелома: а) косые; б) винтообразные; в) поперечные; г) оскольчатые; д) косо-поперечные; е) дырчатые; ж) продольные; з) полные и неполные. По виду смещения костных отломков: а) без смещения, со смещением; б) по ширине; в) по длине; г) по периферии (по оси); д) под углом к оси; е) с диастазом; ж) вколоченные (или сколоченные). По Рис. 30. Виды смещения костных отломков. повреждения усилия:а) вращения; е) перелом от сгибания; б) перелом от сдвига; г) перелом компрессии по оси; ж) от прямого удара. По механизму смещения отломков костей: а) сгибательный (флексионный); б) разгибательный (эксплензионный); в) абдукционный; г) аддукционный; д) торзионный; е) супинационный; ж) пронационный. Основные клинические симптомы переломов костей конечностей. Клиническое исследование при переломах дает достаточный комплекс симптомов, позволяющий в большинстве случаев не только распознать перелом, но и получить представление о структуре его. Клинические признаки переломов делятся на: 1 Достоверные (абсолютные или безусловные); наличие которых позволяет безошибочно диагностировать перелом: а) патологическая подвижность; б) крепитация костных отломков.; в) наличие видимых отломков в ране. 2) Недостоверные (вероятные) признаки могут быть выявлены далеко не при всех переломах. К числу вероятных клинических признаков перелома относятся: а) отек и кровоизлияние в ткани; • б) деформация на месте перелома; в) локальная болезненность; г) нарушение функции конечности; д) болезненность при нагрузке по оси конечности. 26
механизму перелом
от
Перечисленные признаки могут быть и при другом виде повреждения и требуют подтверждения специальными исследованиями (рентгенография, КТ). Диагностика переломов костей конечностей должна складываться из общепринятых компонентов: а) сбор анамнеза; б) данные клинического исследования; в) данные рентгенологического исследования. Необходимо соблюдать правила при рентгенографии костей конечности: а) правильная укладка больной конечности; б) рентгенография не менее, чем в 2-х, а иногда в трех проекциях; в) рентгенография с захватом ближайшего смежного сустава; г) при показаниях: сравнительная рентгенография, компьютерная томография, МРТ, денситометрия. Например: на рентгеновском снимке (дата) правой голени в 2-х проекциях виден винтообразный перелом обеих костей голени на границе средней и нижней трети диафиза со смещением костных отломков по ширине, по длине, под углом 150°. Диагноз складывается из описания основных классификационных элементов: повреждение Рис. 31. КТ-диагностика коленного сустава. кожи, характера перелома, локализации перелома, смещение отломков, наличие осложнений. Осложнения переломов костей конечностей. 1. Травматический шок (тяжесть шока при переломе зависит от локализации, вида перелома, сопутствующих повреждений, возраста и т.д.). 2. Кровопотеря при переломах костей является обязательным компонентом. Тяжелая кровопотеря зависит от вида, локализации перелома, сопутствующего повреждения крупных сосудов, размозжения мышц. 3. Инфицирование перелома (гнойная, анаэробная инфекции, столбняк). 4. Жировая эмболия. Это редкое, но тяжелое осложнение переломов, преимущественно длинных трубчатых костей. Она развивается в течение нескольких часов или суток с момента перелома в связи с нарушением реологических свойств крови из-за попадания костного жира в поврежденные костные вены и распространения по организму. Клинические признаки жировой эмболии: сильное возбуждение, чувство страха, одышка, давление в груди, дыхание учащено, поверхностно, цианоз, наличие капель жира в моче. Летальность от жировой эмболии достаточно высока. Лечебные мероприятия недостаточно эффективны. 27
К поздним осложнениям переломов относят: 1) замедленную консолидацию (или сращение), когда сращение наступает позже обычного срока, типичного для данного перелома; 2) псевдоартроз или ложный сустав формируется из замедленной консолидации, когда срок сращения в 2-3 раза превышает сроки нормальной консолидации; клиническими симптомами псевдоартроза являются отсутствие боли и отека, незначительная подвижность отломков, ограничение функции конечности и атрофия мышц;рентгенологическими Рис. 32. Остеомиелит. симп томами являются склероз смежных концов кости, замыкание костно-мозговых каналов, формирование суставных поверхностей; 3) неправильное сращение, когда заживление произошло с остаточной деформацией; 4) остеомиелит воспаление кости. Диагностические ошибки при переломах костей конечностей. 1. Недостаточное клиническое исследование: остаются не осмотренными сопутствующие повреждения связочного аппарата, сосудисто-нервных стволов. 2. Неправильно выполнено рентгеновское исследование: а) несовпадение рентгеновских снимков с уровнем перелома; б) неправильная укладка и проекция; в) нечеткость рентгеновского изображения. 3. Нарушение приемов клинического Рис. 33. «Тугой» и «болтаюобследования: осмотр через одежду или в щийся» ложные суставы кости. транспортной шине, в обуви, без сравнения со здоровой конечностью, слишком грубые* манипуляции и нанесение больному дополненных повреждений при перекладывании транспортной шины и т. д
23
Тестовые вопросы для проверки знаний. Источники репаративной регенерации: а) рядом расположенные мышцы; * б) надкостница; в) сосуды конечности; г) субхондральный слой кости; д) фасции в местах прикрепления. 2. Избыток костной мозоли разрушается: а) остеобластами; б) стволовыми клетками; в) ретикулоцитами; г) остеоцитами; * д) остеокластами. 3. Классификация открытых переломов предусматривает: а) размер раны и характер перелома; б) уровень перелома и характер перелома; * в) размер раны и степень повреждения мягких тканей; г) размер раны и вид оперативного лечения; д) размер раны и механизм травмы. 4. Достоверным симптомом перелома является: а) относительное укорочение; б) абсолютное укорочение; * в) крепитация отломков; г) боль при осевой нагрузке; д) деформация оси. 5. Ранние осложнения переломов костей: а) анаэробная инфекция; б) ложный сустав; в) неправильное сращение; г) остеомиелит; * д) жировая эмболия. #
Список литературы:
1. Котельников Г.П., Миронов СП., Мирошниченко В.Ф. «Травматология и ортопедия» учебник с компакт-диском,- М: ГЭОТАР - Медиа, 2006.-400с.:ил. 2. Каплан А.В. «Повреждения костей и суставов». - М., Медицина. 1979. -с.556. 3. Руководство по травматологии и ортопедии. 3 тома. - М., Медицина. 1997. -с.610. 29
Глава 3 Проф. А.А.Герасимов
Консервативное лечение переломов костей конечностей
Ф. Росси. 1540 г. «Перевод трудов Гиппократа». Париж. 30
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ. Основными принципами консервативного лечения больных с переломами костей конечностей являются последовательные мероприятия: 1) спасение жизни больного; 2) сохранение конечности; 3) восстановление анатомической формы конечности (репозиция); 4) сращение перелома; 5) восстановление функции конечности и трудоспособности больного. При множественных переломах начать профилактику и борьбу с шоком всеми известными средствами. Лечебные мероприятия по спасению конечности направлены на устранение опасности повреждения магистральных сосудов и сдавления тканей растущей гематомой, особенно при закрытых переломах. В случае достоверного распознавания повреждения магистрального сосуда показана экстренная операция - ревизия сосуда с восстановлением или перевязкой его с одновременной фиксацией перелома. В остальных случаях по выведении больного из шока избирается один из методов консервативного лечения. Идеалом явилось бы одновременное совмещение процессов восстановления формы и функции, что отражало бы направленность современных принципов лечения переломов. Для консервативного лечения практически нет противопоказаний, любой перелом, любой локализации может лечиться консервативными способами, однако, в ряде случаев, консервативное лечение может оказаться не эффективным, в этих случаях следует наиболее быстро решать вопрос о показаниях к оперативному лечению. Существуют три основных периода в лечении переломов костей конечностей: 1) период репозиции (вправление отломков); 2) период фиксации (на период сращения кости); 3) период реабилитации (восстановление функции конечности). Современным требованием медицины является совмещение этих периодов для сокращения сроков лечения, так как сращение костей является очень продолжительным для больного. Консервативное лечение является основным при лечении переломов, большинство больных лечится этими методами. Однако, последние годы все шире используют оперативные методы, которые стали менее травматичными. При этом проводят операции остеосинтеза костей с использованием стабильных металлических конструкций или аппаратов внешней фиксации. В
Рис, 34. Виды смещения отломков: а - по длине; б- по ширине; в - вколоченный перелом; г - под углом; д - ротационные 31
этих случаях больные пользуются конечностью после операции без дополнительной наружной фиксации гипсовой повязкой. Консервативное лечение переломов костей конечностей в травматологии принято делить на следующие способы: 1) фиксационный; 2) тракционный или функциональный или метод скелетного вытяжения; 3) тракционно-фиксационный. ФИКСАЦИОННЫЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ. Способ состоит из нескольких последовательных периодов. 1. Обезболивание. Может быть местным - в область перелома (в гематому) вводится от 10-40 мл 1-2% раствора новокаина. Наряду с положительными качествами этого способа обезболивания, есть и недостатки -невозможность достигнуть полного расслабления мышц. Из других способов обезболивания эффективны: внутрикостная анестезия, проводниковая блокада, внутривенный наркоз, масочный наркоз (комбинированный).
Рис.35. Два противопо ложнонаправленных механизма репозиции при переломе шейки плеча Абдукционный
Аддукционный
Разгибательный
Сгибательный
Рис. 36. Варианты перелома дистального эпиметафиза плечевой кости (учитывать при репозиции перелома)
32
2. Одномоментная репозиция костных отломков (она может быть одно-, двух-, трех-кратной, при этом следует помнить об опасности грубых повторных манипуляций). Репозиция может осуществляться или при помощи известных аппаратов (Свердлова, Соколовского и др.), чаще выполняется руками и тогда называется ручной репозицией. Репозиция является сложной манипуляцией. Во все времена она приравнивалась к высокому уровню мастерства и мануальных способностей. Одномоментная репозиция и фиксация гипсовой повязкой может быть непоказанной в следующих случаях: а) если по характеру перелома или локализации его, нет надежды на эффективное выполнение репозиции или в дальнейшем невозможно будет удержать отломки в гипсовой повязке; б) временное противопоказание по состоянию кожных покровов (эпидермальные пузыри, ссадины, пролежни, дерматит, выраженный отек конечности); в) хронические заболевания кожи и тяжелые нервно-сосудистые расстройства (варикозные язвы, облитерующий эндартериит, сирингомиелия, псориаз и др.), а также преклонный возраст, сопутствующие хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, легких и т.д. Все способы репозиции проводятся с учетом механизма травмы, тяги мышц и механизма смещения отломков и многих других моментов. Существуют два «золотых» правила репозиции. 1. Механизм репозиции противоположен механизму травмы и направлен на уравновешивание функции мышц антагонистов и синнергистов 2. Дистальныи отломок всегда вправляют по проксимальному, но не наоборот! Приводим несколько типичных примеров: а) абдукционный (отводящий) перелом плеча - репозицию производят путем приведения дистального отломка кнутри; аддукциопный (приводящий) перелом плечеой кости - репозицию проводят путем отведения дистального отломка кнаружи; б) сгибательный чрезмыщелковый перелом плеча (при падении на локоть) - репозицию проводят путем тракции и разгибания в локтевом суставе; разгибательный такой же перелом (при падении с упором на кисть) репозицию проводят путем тракции и сгибания в суставе; в) переломы костей предплечья репонируют с учетом тяги мышц пронаторов и супинаторов; при переломах в проксимальном отделе создают положении супинации, переломы в дистальных отделах репонируют в положении пронации, в средних отделах - в положении в среднем между пронацией и супинацией; г) переломы в верхней трети бедра принимают форму галифеобразной деформации, дистальныи отломок максимально отводят и сгибают в соответствии с осью проксимального конца; при переломах в средней трети бедра проксимальный отломок находится в положении отведения в меньшей степени (частично уравновешены отводящие и приводящие мышцы), дистальныи отломок также ориентируют в соответствии с осью
а
проксимального. Репозицию переломов бедра обычно проводят на скелетном вытяжении.
перелом в верхней трети бедра
перелом в средней трети бедра
перелом в нижней трети бедра
Рис. 37. Смещение отломков бедра при переломах на разных уровнях (учитывать при репозиции) Закрытая репозиция может оказаться неэффективной, если между отломками произошло вклинение (интерпозиция) мягких тканей. В этом случае производят открытую репозицию, удаляют интерпонирующие ткани или костные отломки и точно их сопоставляют и прочно скрепляют металлическими конструкциями. Перелом лучевой кости в типичном месте. Чаще встречается разгибателъный механизм перелома (Колеса), реже - сгибателъный механизм (Смита). Репозицию проводят с учетом механизма травмы, поэтому существуют две различные методики впраления. Техника репозиции разгибательного перелома Колеса: после обезболивания места перелома тракция по оси конечности двумя руками за первый и три следующие пальца в положении сидя за столом, кисть в положении пронации таким образом, чтобы кисть свисала с края стола, обязательно Рис. 38. Вколоченные осуществляют противотягу за плечо; манипуляции переломы являются производятся кистью вместе с дистальным концом показанием к фиксации кости в определенных направлениях; сначала тяга сочетается со сгибанием в лучезапястном суставе, а 34
Рис. 39. Разгибательный перелом Колеса
Рис. 40. Сгибательный перелом Смита
Рис.41 Разгибательный перелом Колеса на рентгенограмме.
Рис.42. Сгибательный перелом Смита на рентгенограмме.
Рис.43. Типичная штыкообразная деформация предплечья при переломе Колеса
Рис.44. Репозиция лучевой кости 35
Рис.45. Аппарат Соколовского
затем локтевое приведение кисти; в этом положении накладывается гипсовая лонгета. Техника репозиции сгибательпого перелома Смита. После обезболивания места перелома предплечье и кисть укладывают на стол в положение супинации; проводят тягу по оси предплечья с последующим осуществлением разгибания в лучезапястном суставе и локтевого приведения кисти. Эти движения устраняют смещение отломка лучевой кости. 3. Фиксация перелома после репозиции проводится чаще всего гипсовой повязкой. Преимущества ее в дешевизне, отсутствии трудностей в наложении и снятии. При правильном наложении гипс надежно удерживает костные отломки, не вызывает мацераций, адсорбирует на себе пот и т.д. При наложении гипсовой повязки следует соблюдать правила: 1) фиксация не менее 2-х смежных суставов; 2) желательно соблюдать средне-физиологическое положение; 3) повязку накладывают плотно на кожу (кроме детей); 4) для контроля кровообращения оставляют открытыми пальцы. Различают два основных вида гипсовых повязок: циркулярного и лонгетного типа. Лонгетная повязка накладывается с трех сторон. Циркулярные повязки в зависимости от места наложения бывают торакобрахеальные, кокситные (тазобедренные), корсетные, цервикокраниальные. По форме они могут быть мостовидными, У-образными, окончатыми и т.д.
Рис. 46. Типовые циркулярные гипсовые повязки: а - на нижнюю конечность; б - тазобедренная (кокситная); в - торакобрахиальная; г - корсет; д - корсет с головодержателем.