Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области Рук. для врачей

ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНОЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ

Под редакцией профессора А.И.Неробеева и профессора Н.А.Плотникова

Москва "Медицина" 1997

УДК 617.52-018.6-089.844 ББК 54.5 В76

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ: АРЖАНЦЕВ П.З., д-р мед. наук; ВИССАРИОНОВ В.А„ проф.; ДАВЫДОВ Б. Н., проф.; КРУЧИНСКИЙ Г. В., проф.; ЛИМБЕРГА.А., д-р мед. наук; МАЛАХОВСКАЯ В. И., канд. мед. наук; МАТЯКИН Е. Г., проф.; | НАУМОВ П. В. |, проф.; НЕРОБЕЕВ А. И., проф.; | НОВОСЕЛОВ Р. Д. |, проф.; ПЛОТНИКОВ Н.А., проф.: ТИТОВА А. Т., проф.: ФРИШБЕРГ И. И., канд. мед. наук; ШУРГАЯ Ц.М„ д-р мед. паук.

Рецензент проф. Т. Г. Робустова

Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно- лицевой области. Руководство для врачей/П. 3. Ар-жанцев, В.А.Виссарионов, Б.Н.Давыдов и др.; Под ред. А. И. Неробеева, Н.А. Плотникова. М.: Медицина, 1997.-288 с. I5ВN 5-225-01065-2 В руководстве отражены научные достижения в восстановительной хирургии челюстно-лицевой области за последние годы, принципы планирования, методы пластических операций на мягких тканях лица. полости рта, глотки местными тканями, использование филатовского стебля, лоскутов с регионарным кровотоком и с наложением микрососудистых анастомозов. Впервые изложены современные возможности восстановления движений лица при поражении мимической мускулатуры, описаны варианты пластики верхней губы и носа при расщелинах. основы пластических операций после удаления злокачественных опухолей, принципы эстетической хирургии. Для челюстно-лицевых хирургов, стоматологов, оториноларииголо-гов, офтальмологов и врачей, занимающихся пластической хирургией. ББК 54.5 I8ВN 5-225-01065-2 © Коллектив авторов, 1997

ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие Глава 1. Пластическая и реконструктивная хирургия. Понятие, задачи, достижения, нерешенные вопросы. А. И. Неробеев Глава 2. Принципы планирования пластических операций на лице и шее. Особенности техники проведения операций на мягких тканях. А. И. Неробеев, Н. А. Глава 3. Местная пластика. А.Т.Титова 3.1. Местная пластика встречными треугольными лоскутами 3.2. Местная пластика ротационными лоскутами 3.3. Местная пластика лоскутом на сосудистой ножке 3.4. Местная пластика лоскутом на одной ножке Глава 4. Пересадка тканей с сохранением сосудистых связей. А. И. Неробеев 4.1. Кровообращение в тканях с осевым строением сосудов 4.2. Общие положения проведения пересадки сложного лоскута с использованием микрохирургической техники 4.3. Аутотрансплантация торакодорсального лоскута 4.4. Аутотрансплантация лоскута с волосистой части головы 4.5. Формирование поперечного шейного лоскута 4.6. Формирование лоскута с тыла стопы 4.7. Формирование сложного лоскута с предплечья 4.8. Пластика дельтопекторальным лоскутом 4.9. Формирование плечегрудного лоскута 4.10. Перемещение височной мышцы и височной фасции 4.11. Пластика сложным лоскутом с включением большой грудной мышцы 4.12. Формирование лоскута с включением трапециевидной мышцы 4.13. Пластика сложным лоскутом с включением грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы Глава 5. Пластика стебельчатым лоскутом. 77. В. Наумов Глава 6. Свободная пересадка кожи. А. А. Лимберг 6.1. Свободная пересадка кожи во всю толщу 6.2. Свободная пересадка расщепленной кожи 6.3. Двухэтапный погружной способ свободной пересадки расщепленных лоскутов кожи Глава 7. Трансплантация мягких тканей без сохранения кровотбка .... 7.1. Заимствование свободных трансплантатов фасции и жировой клетчатки А. Т. Титова 7.1. Свободная пересадка сложных трансплантатов Г. В. Кручин-ский Глава 8. Устранение дефектов височной области, лба, бровей, глазницы. А. И. Неробеев Глава 9. Устранение дефектов средней зоны лица. П.З. Аржанцев, В. И. Малаховская, П.В. Наумов, А. И. Неробеев 9.1. Устранение сквозных дефектов 9.2. Устранение несквозных дефектов 9.3. Устранение дефектов носа 9.3.1. Устранение тотальных и субтотальных дефектов носа 9.3.2. Устранение несквозных дефектов носа Глава 10. Устранение дефектов ушной раковины. Г. В. Кручинский, А. И. Неробеев Глава 11. Устранение дефектов и деформаций нижней зоны лица. А. И. Неробеев Глава 12. Восстановительные операции на тканях шеи. П.З. Аржинцев,Н.А. Плотников 12.1. Пластическое устранение оростом 12.2. Пластические операции при фарингостоме Глава 13. Устранение дефектов и деформаций, возникающих после онкологических операций. Е. Г. Матякин 13.1. Показания к пластическим операциям 13.2. Виды пластических операций в зависимости от категории дефектов и деформаций Глава 14. Первичная пластика при травме мягких тканей лица и шеи. П.В.Наумов Глава 15. Лечение больных с параличами мимических мышц. А. И. Неробеев,Ц.М.Шургая 15.1. Врожденные лицевые параличи 15.2. Приобретенные параличи 15.3. Диагностика 15.4. Консервативное лечение

15.5. Хирургическое лечение 15.5.1. Декомпрессия и невролиз лицевого нерва 15.5.2. Прямая нейрорафия 15.5.3. Замещение дефектов нервными аутовставками 15.5.4. Транспозиция ветвей лицевого нерва 15.5.5. Невротизация 15.5.6. Перекрестная трансплантация нервов . 15.5.7. Перекрестно-лицсвая трансплантация нервов (анастомоз VII х VII) 15.5.8. Транспозиция мышц 15.5.9. Свободная трансплантация мышц 15.5.10. Методы коррекции век 15.5.11. Статические методы коррекции лица 15.5.12. Операции на здоровой стороне лица Глава 16. Устранение врожденных расщелин верхней губы. Б.Н.Давыдов,Р.Д.Новоселов 16.1. Первичная хейлопластика 16.2. Первичная ринохейлопластика 16.3. Первичная ринохейлогнатопластика 16.4. Первичная пластика врожденных двусторонних расщелин верхней губы, альвеолярного отростка и неба 16.5. Первичная двусторонняя ринохейлогнатопластика Глава 17. Устранение послеоперационных деформаций губы и носа. В. А. Виссарионов 17.1. Возрастные показания к реконструктивной хейлоринопластике 17.2. Устранение деформаций верхней губы и носа после операций по поводу односторонней расщелины 17.3. Устранение деформаций верхней губы и носа после операций по поводу двусторонних расщелин 17.4. Ведение послеоперационного периода, возможные осложнения, их профилактика и лечение Глава 18. Лечение больных с врожденными расщелинами неба. Б. Н. Давыдов.Р. Д. Новоселов Глава 19. Эстетические операции в области лица. И. И. Фришберг Список основной литературы

ПРЕДИСЛОВИЕ

На протяжении многих лет восстановительными операциями в челюстно-лицевой области занимались хирурги-стоматологи. Челюстно-лицевые специалисты вынуждены были бороться с большим непониманием стоматологов, боявшихся отщепления данного раздела хирургии от их дисциплины, которые считали, что шея, нос, губы, лицо, ушные раковины относятся к их сфере деятельности. В 1995 г. все эти трудности были преодолены в связи с признанием че-люстно-лицевой хирургии в качестве самостоятельной специальности. Успехи челюстно-лицевой хирургии получили признание не только в нашей стране, но и за рубежом. Это позволило отечественным специалистам, занимающимся восстановительной челюстно-лицевой хирургией, вступить в члены Международной Ассоциации челюстнолицевых хирургов. После последнего издания монографии «Восстановительные операции в челюстно-лицевой области» Н.М. Михельсона (1932) прошло почти 60 лет. Она, естественно, не отражает последних достижений отечественных и зарубежных челюстно-лицевых хирургов, в связи с чем в настоящее время возникла необходимость в написании обобщающего руководства по челюстно-лицевой хирургии. В написании данного руководства приняли участие ведущие специалисты ряда учебных и научноисследовательских институтов Москвы, Санкт-Петербурга и Твери. Авторы стремились избежать повторения материала, изложенного в учебниках и монографиях. Вместе с тем отдельные разделы челюстно-лицевой хирургии изложены с современных позиций медицинской науки и практики. При написании руководства была использована новейшая отечественная и зарубежная литература. Некоторые вопросы, такие как восстановление естественных движений лица при повреждении мимики, освещены впервые. Большое внимание уделяется вопросам восстановительной микрососудистой хирургии при устранении дефектов и деформаций лица. По-новому освещаются вопросы устранения врожденных дефектов губы и неба, а также остаточных деформаций губы и носа и многие другие вопросы. Учитывая, что издание этого руководства является первым опытом в отечественной челюстно-лицевой хирургии, авторы с благодарностью примут все критические замечания и пожелания, касающиеся содержания и изложения данного издания. Настоящее руководство рассчитано на челюстно-лицевых хирургов, стоматологов, оториноларингологов и хирургов общего профиля, занимающихся челюстно-лицевой хирургией. Оно может быть использовано и для преподавания на курсах усовершенствования врачей по челюстно-лицевой хирургии, а также для углубленного изучения этих разделов студентами стоматологических институтов и факультетов.

ГЛАВА 1

ПЛАСТИЧЕСКАЯ И РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ. ПОНЯТИЕ, ЗАДАЧИ, ДОСТИЖЕНИЯ, НЕРЕШЕННЫЕ ВОПРОСЫ

Несмотря на то что термин «пластическая хирургия» используется чрезвычайно широко, за рубежом изданы многотомные руководства по пластической хирургии, издается большое количество журналов с этим названием, точного определения специальности пет. Больше всего под это название подходит следующее: пластическая хирургия-раздел хирургии, в котором основное место занимают операции на поверхностных тканях тела. Если дефекты кожных покровов туловища и конечностей можно скрыть под одеждой или повязками, то дефекты открытых частей лица скрыть значительно тяжелее, и поэтому исторически сложилось так, что первый опыт пластических операций связан с замещением дефектов лица. Принципы работы с тканями на лице были распространены и на другие отделы тела. Фактически пластическая хирургия стала формироваться в качестве самостоятельного раздела в XX в. после первой мировой войны и окончательно утвердилась в 50-х годах после второй мировой войны. Сложность же определения названия состоит в том, что если под пластикой понимать не только перемещение, но и восстановление ткани на месте дефекта, то очень многие манипуляции в общей хирургии подходят под это название, например реконструкция пищевода из тонкой кишки, операции на диафрагме, мочеточниках и др. Но, странным образом, восстановление проходимости глотки описывается в работах, в том числе руководствах по пластической хирургии, а пищевода-нет. Операция излагается в разделе торакальной хирургии. То же самое происходит с восстановлением полового члена-это пластическая хирургия, а восстановление мочеточников урология. Таким образом, следует допустить, что имеется в определенной степени искусственное выделение специальности «пластическая хирургия». К тому же рамки пластической хирургии раздвигаются чрезвычайно широко как в различных странах, так и в различных клиниках в одной стране. Объем выполняемых операций в большей степени зависит от широты научно-практических интересов руководителя клиники, чем от предписанных задач. В то же время необходимость выделения этого раздела хирургии в самостоятельную специальность совершенно очевидна. К настоящему времени в медицине, а точнее в хирургии, появилось огромное количество узких специальностей, и дробление все продолжается. В результате возникают так называемые мертвые зоны, которые формально не относятся к какой-либо специальности. В частности, окулисты значительно больше уделяют внимания лечению глаз и часто теряются при необходимости устранить дефекты век. Нейрохирурги проводят сложнейшие операции, начиная с оболочек мозга, но часто не в состоянии заместить дефект мягких тканей над покровными тканями черепа. Специалисты замыкаются на узких проблемах, добиваясь значительных достижений, но утрачивают ощущение широты охвата проблемы. Пластическую хирургию следует рассматривать в качестве объединяющей различные хирургические дисциплины. Широкие и сложные по конфигурации дефекты поверхностных тканей можно устранить только путем перемещения оставшихся тканей. Совершенно ясно, что главным положением, определяющим степень смещения, является сохранность кровообращения тканей. Пластическая хирургия на основе установленных закономерностей вариантов перемещения тканей предлагает рациональные пути их восстановления. Оформление пластической хирургии в качестве самостоятельной дисциплины проходило в основном в 40 50-е годы нашего столетия в Англии и США, хотя основные принципы ее были изложены в 20-е годы выдающимся английским хирургом О. ОПИа. Значительный вклад в пластическую хирургию внесли наши отечественные ученые. Так, В. П. Филатовым, офтальмологом по специальности, предложен не только метод свободной пластики роговицы, но и способ создания пластического материала, так называемого круглого стебля, формируемого из кожи больного, опубликованный им в 1917 г., и только в 1918 г. варианты применения которого описал С. ОпНч, не забыв отдать должное В. П. Филатову. Методика закрытия дефектов кожи самым «широким спросом» пользовалась во время Великой Отечественной войны, оказав неоценимую помощь при лечении десятков тысяч раненых воинов. Впервые у хирургов появилась возможность получать почти неограниченное количество пластического материала для воссоздания потерянных тканей путем формирования нескольких стеблей. В связи с тем что эти операции многоэтапны, требую! снеци4)ических расчетов и особенно аккуратной работы при ушивании ран, возникла потребность в хирургах, обладающих специальными навыками. Однако в бывшем СССР в силу ряда причин, зависящих от субъективных мнений руководителей медицины, в 30-х годах сложилось положение, по которому хирургию лица вверили врачам-стоматологам. Специальность «хирургическая стоматология» чрезвычайно широка и включает, кроме операций во рту (п кил тканей лица. а-внешний вид больного до лечения; б-после аутотрансплантации лоскута с теменно-височ-ной области.

подкожную жировую клетчатку, поверхностную пластинку фасции спины, выделяя передний край широчайшей мышцы спины и входящий в нее сосудисто-нервный пучок. Выделяют сосудистую ножку до верхних ее отделов. Затем отделяют широчейшую мышцу спины от подлежащих тканей снизу. Далее производят разрез по контуру кожной площадки лоскута и рассекают ткани до мышцы. Кожу лоскута фиксируют к подлежащей мышце несколькими швами из кетгута во избежание ее смещения. Отпрепаро-вывают кожу с подкожной жировой клетчаткой от мышцы по намеченному контуру и отсекают мышечную часть лоскута и питающие сосуды. Центральные концы сосудов лигируют прошиванием. Края мышечных фрагментов обшивают обвивным швом из кетгута. Рану послойно ушивают после мобилизации ее краев. Устанавливают активный дренаж. На третьем этапе лоскут помещают на дефект. Под операционным увеличением накладывают анастомозы между сосудами лоскута и реци-пиентными сосудами. После восстановления кровотока мышечную часть лоскута вводят в образовавшийся после препаровки кожи карман, фиксируя ее чрескожными швами на валиках в височной, подглазничной областях, в области верхней и нижней губы. Кожную площадку лоскута подшивают к краям раны полиамидной нитью.

119

Рис. 38. Гемиатрофия лица. а-внешний вил больной ло операции: б после аутогранснлан lannii.

9.3. УСТРАНЕНИЕ ДЕФЕКТОВ НОСА Классификация дефектов наружного носа. Дефекты наружного носа чаще всего бывают приобретенными в результате перенесенных заболеваний (сифилис, нома, волчанка), травмы, а также онера гивных вмешательств по поводу опухолей. При осуществлении пластических операций этиологический фактор имеет меньшее значение, чем величина дефекта и его форма. Этиологический фактор главным образом обусловливает сроки проведения пластических операций после излечения основного заболевания. В литературе приводится много классификаций дефектов наружного носа. Некоторые из этих классификаций очень громоздкие и включают повреждения различных анатомических частей. Наиболее полная характеристика дефектов носа дана в классификации Ф. М. Хитрова (1954) применительно к последствиям огнестрельного ранения. Все виды дефектов носа распределены на три группы. КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕФЕКТОВ НОСА Первая группа-обезображивания наружно! о носа: а) отрывы всего наружного носа (тотальные дефекты носа): б) односторонние отрывы костного и хряшепою отделен носа; в) полные отрывы костною и большей части хряшспою отдела носа (субтогальные лефсюы): 120

I) полные и1рывы хрящевою шдела носа при сохраненное™ костного отдела; д) частичные отрывы хрящевого отдела носа; е) различные обезображивания в пределах костного отдела носа при сохранности хрящевого отдела (проникающие и непроникающие); ж) комбинированные обезображивания, включающие разнообразные сочетания перечисленных выше повреждений наружного носа. Вторая группа-обезображивания носа, обусловленные повреждениями краев грушевидного отверстия, а также лобных отростков верхней челюсти, т.е. основания наружного носа: а) разрушения основания наружного носа на всем протяжении, вследствие чего наружный нос в распластанном виде втягивается рубцами в носовую полость; б) отрывы верхних границ основания наружного носа и лобных отростков верхней челюсти, вследствие чего хрящевой отдел наружного носа втягивается рубцами кверху и кзади; в) отрывы нижних границ основания наружного носа вместе с передним отделом твердого неба и верхней губы, вследствие чего хрящевой отдел носа втягивается рубцами в носовую полость; г) односторонние разрушения основания наружного носа с Рубцовым втяжением соответствующей половины носа в носовую полость. Третья группа- обезображивания наружного носа и краев грушевидного отверстия с одновременным обезображиванием окружающих участков лица: а) отрывы всего носа совместно с тканями передних отделов верхней челюсти (одно-и двусторонние) и отрывы верхней губы и твердого неба; б) отрывы всего носа совместно с тканями передних отделов верхней челюсти при сохранности верхней губы и твердого неба; в) односторонние отрывы тканей верхней челюсти с большим или меньшим отрывом наружного носа.

Предложенная Ф. М. Хитровым классификация сложна для клинического применения из-за своей раздробленности. Уточнение и приведение однообразных видов повреждений вряд ли оправдано и рационально с точки зрения выбора метода пластического лечения. Применительно к нашей классификации мы рассматриваем дефекты носа как сквозные и несквозные. К первым относятся тотальные, субтотальные и частичные сквозные дефекты носа. К несквозным относятся дефекты кожных покровов носа, опорных костных и хрящевых структур и слизистой оболочки полости носа. Соответственно этому делению дефектов будут рассмотрены хирургические методы. Планирование операций. Правильный анализ имеющегося дефекта, составление последовательного плана его устранения, выбор рационального метода пластики для конкретного случая являются основными условиями успешного лечения. При построении плана лечения проводят детальное уточнение размеров отсутствующих частей носа и прилежащих к нему отделов лица. Оценивают пластические качества окружающих дефект тканей и выявляют степень нарушения функции утраченного органа. В основу анализа дефектов и деформаций носа и прилежащих к нему участков лица положены данные средних антропометрических измерений нормального лица, предложенных Ф.М. Хитровым (1954), с учетом особенностей хирургической анатомии и топографии данной области. При полностью отсутствующем наружном носе основания для крыльев намечают в пределах хода вертикальных линий, опущенных от внутренних углов глаз; основание для кожной перегородки - по средней линии лица на 0,3-0,6 см ниже границ оснований крыльев носа. При взгляде на лицо

121

в профиль кожная перегородка носа по отношению к верхней губе образует с ней прямой, тупой или острый угол. Для определения размеров кожной ленты, необходимой для восстановления утраченных частей носа, целесообразно вылепить из воска отсутствующие ткани носа с формированием перегородки и внутренней выстилки крыльев носа. При этом учитывают индивидуальные антропологические особенности лицаудлиненную или укороченную среднюю зону, большой рот. Полученную восковую модель носа расправляют и, измерив вертикальные и горизонтальные размеры пластинки, определяют величину кожной площадки, необходимой для замещения дефекта наружных покровов и внутренней выстилки нижней трети носа. При устранении дефектов носа следует руководствоваться следующими принципами. 1. Ринопластика не может быть начата до устранения острых и хронических воспалительных процессов в мягких тканях, в околоносовых пазухах носа, слезоотводящих путях. 2. Синехии в области носовых ходов, затрудняющие носовое дыхание, необходимо устранить и создать широкие носовые ходы. 3. Прежде чем приступить к ринопластике, необходимо восстановить нормальную ширину и высоту грушевидного отверстия, размеры верхней губы. 4. При сквозном дефекте любого отдела наружного носа в плане должно быть предусмотрено образование не только недостающих наружных покровов носа, но обязательно и внутренней эпителиальной выстилки. 5. При использовании рубцово-измененных и деформированных остатков крыльев кончика и перегородки носа нужно помнить, что вследствие грубых анатомических изменений их тканей они чрезвычайно трудно поддаются мобилизации, после операции склонны возвращаться в прежнее положение. Кроме того, следует учитывать, что эстетически лучше воспринимается нос, восстановленный единым лоскутом, чем отдельными кусками тканей. 6. При выборе метода пластики у облученных больных следует учесть, что артериализированные лоскуты с автономным питанием дают хорошие результаты даже при атрофии тканей воспринимающего ложа.

9.3.1. Устранение тотальных и субтотальных дефектов носа

Традиционным отечественным методом пластики носа является ринопластика стебельчатым лоскутом, предложенная Ф.М.Хитровым в 1949 г. Ф. М. Хитров на основании измерений лица установил, что для целей тотальной ринопластики ширина кожной ленты после распластывания круглого стебля должна быть не менее 8 см, а длина-не менее 14 см. Учитывая, что после этапов перемещения стебля ткани его сокращаются. рекомендуется стебель готовить размером 10 х 24 см. Такой стебель може! быть заготовлен на животе или боковой поверхности грудной клетки. Через 14-16 дней после формирования стебля его дистальный конец перенося! в область первого межпястного промежутка или на область предплечья. На этот этап требуется в среднем 14-16 дней, после чего второй конец стебля переносят в область корня носа, где полулунным разрезом образуют воспринимающее ложе. Края кожи стебля должны быть сшиты с краями кожи раневой поверхности в области корня носа. Выступающая часть жировой клетчатки на конце стебля заполняет пространство под отсепа-

122

рованными краями кожи в области корня носа. На этом этапе пластики иногда наряду с выкраиванием полулунного лоскута приходится для увеличения окружности раневого ложа и создания соответствия с окружностью стебля проводить дополнительный разрез в верхней части раны в сторону лба. Заключительным этапом ринопластики является одномоментное формирование всех частей носа, что осуществляется на 18-21-й день после пришивания стебля к корню носа. Стебель отсекают от руки и оставляют необходимую длину его в соответствии с величиной дефекта и данных антропометрии лица больного. После этого на стебле иссекают продольный рубец, параллельными насечками рассекают жировую клетчатку, а затем иссекают ее до обнажения отчетливо заметной густой сети кровеносных сосудов. Жировую клетчатку рекомендуется иссекать не скальпелем, а острыми ножницами, с таким расчетом, чтобы ее толщина была одинаковой на всем протяжении ленты. Подготовленную кожную ленту перегибают на 180° и формируют дупликатуру. При этом на задней поверхности дупликатуры появляется продольная складка кожи и отчетливо вырисовываются контуры крыльев, кончика и перегородки. Из внутренней складки кожи путем дополнительного поперечного разреза формируется перегородка носа, а лишняя свисающая часть этой складки полностью отсекается. На среднюю часть кожной дупликатуры и образованной перегородки носа накладывают швы кетгутом. Затем по краям дефекта носа производят разрезы соответственно конфигурации носа и расслаивают края раны. К внутреннему краю пришивают внутренний листок кожной дупликатуры, а к наружному-наружный. Свободный конец сформированной перегородки носа вшивают на верхней губе. Для этого у основания носового отверстия на верхней губе выкраивают небольшой овальной формы языкообразный лоскут с основанием кверху. Однако следует заметить, что проведение дополнительного поперечного разреза для формирования перегородки носа не всегда заканчивается успешно. Мы наблюдали случаи частичного и полного омертвения стебельчатой перегородки, что, очевидно, явилось следствием значительного нарушения кровообращения. Поэтому мы предлагаем при тотальной ринопластике формировать перегородку носа дублированием кожных лоскутов без нанесения дополнительного поперечного разреза. Такое формирование перегородки в последующем предупреждает западение спинки носа, так как создается более мощная подпорка тканей внутри. Листки дупликатуры крепко спаиваются между собой, образуя плотный продольный рубец. Операцию заканчивают наложением фиксирующей повязки: в носовые ходы вводят резиновые трубки, обернутые йодоформной мерлей; на боковые скаты носа с обеих сторон укладывают плотные валики из марли, фиксируемые полосками лейкопластыря. Наш опыт этой методики операции был успешным, однако Ф. М. Хит-ров с целью предотвращения деформации носа рекомендует через 1,5-2 мес после последней операции произвести подсадку аллохряща. Через фигурный разрез по краю крыльев и кончика носа расслаивают кожную дупликатуру как в области крыльев, кончика, так и кожной перегородки. Затем вводят изогнутую пластинку хряща, которая создает изогнутость крыльев носа. Второй хрящ вводят в область спинки носа и сшивают кетгутом с изогнутым хрящом в области кончика носа. Третий хрящ вводят в толщу кожной перегородки носа с упором его заднего расширенного конца в носовую ость. Гарантией стойкого сохранения формы восстановленного носа является формирование перегородки носа без нанесения дополнитель-

123

ного поперечного разреза и более продолжительного введения в носовые ходы формирующих пластмассовых трубочек. Однако, несмотря на то что стебель обладает уникальными пластическими свойствами, операции с его использованием многоэтапны, мучительны для больных, сопровождаются частыми осложнениями у пациентов с дефектами после комбинированного лечения опухолей. Кроме того, ткани филатовского стебля резко отличаются от тканей лица не только по цвету, но и по текстуре, и добиться идентичности путем деэпидермизации практически невозможно. Этих недостатков позволяет избежать использование артериализиро-ванных лоскутов со лба, обеспечивающих надежное кровообращение, идентичность цвета и качества кожи, короткий срок реабилитации, отсутствие вынужденного положения пациентов на этапах операций. Метод ринопластики скальпированным лоскутом со лба, предложенный .1. Сопуегэ в 1942 г., позволяет свободно формировать концевой отдел носа после сложения вдвое дистального отдела кожной части лоскута (рис. 39). Большинство разрезов располагаются выше линии роста волос, поэтому послеоперационные рубцы незаметны. Использование метода Конверса при тотальных дефектах носа ограничено высотой лба. Соответственно средним антропометрическим данным Ф.М. Хитрова, длина носа колеблется от 4,7 до 6,7 см, следовательно, длина кожной части скальпированного лоскута должна быть не менее 6 см. Для определения размеров и формы носа перед операцией целесообразно изготовить восковой шаблон восстанавливаемого носа, соответственно которому проводят формирование лоскута. Операцию начинают с выкраивания и подъема кожной части лоскута в боковой области лба. Препаровку тканей проводят в кожно-фасциальном слое с сохранением лобной мышцы. Фасциальная пластинка, покрывающая лобную мышцу, достаточно тонка, а подкожная жировая клетчатка пронизана многочисленными фиброзными волокнами, образующими отдельные ячейки и обеспечивающими связь мышечного слоя с кожей. Тщательное сохранение кожно-фасциального единства позволяет уменьшить нарушение питания кожного сегмента. Целость лобной мышцы уменьшает вторичную деформацию лба за счет сохранения симметричности мимических сокращений. Для уменьшения кровотечения перед подъемом ножки лоскута проводят гидропрепаровку тканей раствором анестетика или изотоническим раствором хлорида натрия. Жидкость вводят в пространство между апоневрозом и надкостницей. Уменьшению кровотечения способствует также приподнятое положение головы по отношению к туловищу больного. Боковой разрез от кожной части лоскута продолжают в теменную область до линии, соединяющей слуховые проходы, после чего поворачивают его во фронтальной плоскости и проводят до верхнего края ушной раковины противоположной стороны. Ориентиром для выбора места проРис. 39. Схема устранения тотального дефекта носа срединным и скальпированным лоскутами со лба. а-проекции разрезов кожи; б-срединный лоскут откинут вниз, боковой-вверх; в-границы скальпированного лоскута; г-длина кожной площадки; д-сдваивание лоскута по центру; е, ж, з-формирование перегородки; и-формирование кончика носа: к-формирование носа; л-кожный трансплантат уложен на лоб; м-закрытие защитной губкой раневой поверхности лба и темени; н- отсечение питающей ножки; о- возвращение тканей на лоб; г - окончательные швы. 124

ОП

ведения разреза служит поверхностная височная артерия, определяемая пальпаторно по пульсации. Рассечение кожи проводят на 1 - 1,5 см кзади от места прохождения сосуда. Сдвигание скальпа вниз прекращают после того, как кожная площадка лобной части лоскута достигает уровня верхней губы или ротовой щели. Препаровку ножки лоскута проводят в слое рыхлой соединительной ткани, лежащей между апоневрозом и надкостницей. После формирования наружных покровов носа ножку лоскута складывают вдвое, закрывая тем самым часть открытой раневой поверхности. Оставшуюся раневую поверхность, за исключением лобной мышцы, оставляют под мазевой повязкой или укрывают гемостатической губкой, которая обладает хорошей адгезивностью. На раневую поверхность в области лба укладывают свободный кожный трансплантат. Для формирования внутренней выстилки при субтотальных дефектах носа используют опрокидывающийся лоскут, выкроенный в области сохранившихся отделов его. При тотальных дефектах носа формирование внутренней выстилки проводят срединным кожно-жировым лоскутом со лба, латеральный край которого является внутренней границей скальпированного лоскута. Для перегородки носа делают углообразный разрез в области основания верхней губы и формируют треугольный лоскут. Из концевого отдела скальпированного лоскута со лба формируют перегородку, крылья и кончик носа. Для этого два дистальных конца лоскута сшивают друг с другом хромированным кетгутом, складывая лоскут по продольной линии раневой поверхностью к раневой. Концы кетгутовой нити не срезают. Далее, определив высоту перегородки носа, концевой отдел лоскута складывают по поперечной линии и пришивают теми же нитями к внутренней поверхности лоскута. Созданную таким образом перегородку носа фиксируют полиамидной нитью к треугольному лоскуту, выкроенному ранее на верхней губе. Края кожной части лоскута со лба подшивают к наружным краям раны вокруг грушевидного отверстия. Тампонаду носовых ходов для прижатия внутренней выстилки и предотвращения образования гематомы проводят в течение 7 10 сут, в дальнейшем тампоны заменяют полыми пластмассовыми вкладышами. Вкладыши изготовляют индивидуально для каждого больного с целью правильного формирования носового хода и крыльев, а также для восстановления носового дыхания. С целью придания носу правильной формы на операционном столе накладывают формирующую повязку. Второй этап-пересечение питающей ножки лоскута-проводят через 30-45 дней в зависимости от возраста больного. Ножку лоскута возвращают на донорское место и заканчивают формирование спинки носа. Результат операции представлен на рис. 40. Наиболее часто частичные дефекты носа локализуются в его хрящевом отделе. Описанные в литературе многочисленные методы устранения этих дефектов имеют свои преимущества и недостатки, и каждый может явиться оптимальным при правильном выборе. Мы выделяем наиболее часто используемые методы пластического замещения частичных дефектов нижних отделов наружного носа: 1) пластика местными тканями; 2) пересадка свободных кожно-хрящевых трансплантатов из ушной раковины; 3) пластика лоскутом из носогубной складки;

126

Рис. 40. Тотальный дефект носа. а-внешний вид больного до операции; б-после восстановления носа лоскутами со лба.

4) пластика медиальным лоскутом со лба; 5) пластика тканями филатовского стебля. Местную пластику фигурами треугольных лоскутов проводят при небольших краевых дефектах крыльев носа (рис. 41). Метод основан на принципе взаимного перемещения тканей, при этом перемещаемый участок включается в один из треугольных лоскутов. При частичных сквозных дефектах крыла носа может быть применена свободная пересадка кожнохрящевого трансплантата из ушной раковины по методу Суслова. Было установлено, что при операции по Суслову размеры дефекта крыла носа не должны превышать в ширину 2 см (по свободному краю крыла), а в высоту- 1,5 см. При иссечении трансплантата из ушной раковины необходимо стремиться, чтобы хрящ несколько выступал по сравнению с кожей. Выстоящий конец хряща при вшивании должен углубиться в края раны на носу, и тем самым создаются более благоприятные условия для фиксации трансплантата и его послеоперационной васкуляризации. Полезно в послеоперационном периоде в течение 2- 3 дней применять охлаждение с целью уменьшить в трансплантате поглощение кислорода. Непременным условием успешного исхода является отсутствие грубых рубцовых изменений на сохранившемся участке крыла носа. Артериализированный лоскут из носогубной области является оптимальным у лиц с выраженными посогубными складками при устранении дефектов хрящевого отдела носа. Имея осевое строение, лоскут из носогубной складки получает питание

127

Рис. 41. Схема устранения краевого дефекта крыла носа фигурами треугольных лоскутов. а-дефект и линии разрезов; б-препаровка лоскута с медиальным основанием, мобилизация ткани из верхних отделов с островком кожи; в-формирование внутренней выстилки; г-швы на раны.

из верхней губной артерии, крыльные веточки которой широко анасто-мозируют с конечными веточками лицевой артерии, веточками поперечной артерии лица, подглазничной, клиновидно-небной и передней решетчатой артерий. Наличие такого артериального круга позволяет выкроить лоскут достаточно длинным с узкой питающей ножкой (до 0,5 см) без соблюдения соотношений длины и ширины. Операция заключается в выкраивании кожно-жирового лоскута в области носогубной складки соответственно форме и размерам дефекта с основанием в подглазничной области и в перемещении его к дефекту хрящевого отдела носа (рис. 42). При сквозных дефектах внутренняя выстилка может быть образована как путем использования местных тканей, так и тканями самого лоскута в результате сгибания концевого его отдела и создания дупликатуры. Рану в донорской области ушивают после широкой препаровки ее краев. На втором этапе через 3 нед ножку лоскута отсекают, возвращая ее на прежнее место, и заканчивают формирование

128

д

ж

Рис. 42. Схема устранения сквозного дефекта крыла носа лоскутами из носогубной складки и из перегородки носа. а-разрезы по слизистой оболочке перегородки; б-место отсечения хряща и слизистой оболочки; в-слизисто-хрящевой лоскут переброшен на крыло носа, образовав внутреннюю выстилку; г-разрезы для носогубного лоскута; д-лоскут поднят; е- подшивание лоскута к дефекту; ж-вид после отсечения питающей ножки на втором этапе. 129

Рис. 43. Схема устранения частичных дефектов верхней трети носа скользящими лоскутами со лба. а-дефект и места формирования лоскутов; б-препаровка лоскутов; в-ушивание раны.

восстанавливаемой части хрящевого отдела носа. В послеоперационном периоде желательно использование носовых вкладышей в течение 2-3 мес с целью формирования носовых ходов. Замещение частичных дефектов носа тканями филатовского стебля проводят по тем же принципам, что и полных дефектов. Лоскуты со лба при устранении частичных дефектов концевого отдела носа применяют редко, так как послеоперационные рубцы в послеоперационной зоне достаточно заметны. Однако эти лоскуты остаются методом выбора, когда другие способы пластики по тем или иным причинам неприменимы. Пластическое замещение сквозных дефектов верхней и средней трети носа при небольших размерах заключается в формировании внутренней выстилки опрокидывающимися лоскутами из окружающих тканей и пластики наружных покровов носа скользящими лоскутами со лба или щеки (рис. 43). В случаях ограниченного использования местных тканей в результате трофических изменений их или при размерах дефекта более 1,5 см в диаметре применение артериализированных тканей является более надежным. Двухлепестковый лоскут надбровной области, кровоснабжение которого в основном осуществляют надглазничные сосуды, обеспечивает пластический материал для создания внутренней выстилки дефекта и покровных тканей и не вызывает грубой деформации лба (рис. 44). В надброрной

130

Рис. 44. Схема устранения сквозного дефекта носа двухлепестковым лоскутом со лба. а-дефект и проекция разрезов; б-подготовка лоскута для внутренней выстилки; в- дублирование лоскутов; г-отсечение питающих ножек, швы на раны.

области отмечают размеры лепестков лоскута: ширину, равную ширине дефекта, и длину, соответствующую расстоянию от надглазничного отверстия до нижней границы дефекта. Подъем лоскута в дистальных отделах проводят над лобной мышцей, в области питающих ножек поднадкост-нично. Рассечение кожи до подкожной жировой клетчатки в области основания ножки лоскута ( в надпереносье) увеличивает мобильность лоскута. После полного подъема лоскут опрокидывают к дефекту. Раневую поверхность в лобной области закрывают после широкой мобилизации кожи лба. Далее проводят разрез, окаймляющий рубцовые края дефекта, и мобилизуют их. Проксимальный конец лоскута выворотными швами из хромированного кетгута подшивают к внутреннему краю дефекта, при этом кожная часть проксимального лоскута обращена в полость носа. Дис-тальную часть накладывают раневой поверхностью на второй лепесток. Затем кожные края дистального лепестка подшивают полиамидной нитью к кожным краям дефекта. Верхний носовой ход тампонируют йодоформной турундой. В послеоперационном периоде открытую раневую поверхность питающей ножки прикрывают мазевыми повязками.

131 Второй этап пластики проводят через 34 нед. По проекции верхнего края дефекта пересекают питающую ножку лоскута, удаляют грануля ционную ткань с ножки и ротируют ее на донорскую зону, лоску] подшивают к краям дефекта.

9.3.2. Устранение несквозных дефектов носа Выбор метода пластики при устранении несквозных дефектов кожные покровов носа зависит в основном от клинических характеристик дефекта размеров, локализации, глубины и технических возможностей хирурга, Возможно использование любых вариантов кожной пластики: от пересадки свободных кожных трансплантатов до аутотранснлантации кожно-фас-циальных лоскутов. Часть из них изложена в руководствах и учебниках. По нашему мнению, следует руководствоваться правилом Ю. К. Шиманов-ского, которое гласит, что самый простой и нежный способ следует предпочитать более сложным способам. Поэтому неглубокие кожные дефекты лучше закрывать свободным кожным трансплантатом, взятым в заушной области или на внутренней поверхности плеча, в зависимости от площади дефекта. При

значительной глубине дефекта с обнажением хрящей и костей носа использование кожно-жировых лоскутов предпочтительнее. Местно-пластические операции. Использование местных тканей за счет их широкой мобилизации или формирования ротационных лоскутов резко ограничено из-за анатомических особенностей области. Несквозной дефект спинки верхней трети носа можно заместить прямым смещением скользящего лоскута со лба. Лоскут выкраивают непосредственно над верхним краем дефекта. Длина и ширина лоскута соответствуют размерам дефекта. Широко мобилизуют кожу лба. В медиальной части надбровных областей, по бокам от лоскута, симметрично справа и слева иссекают треугольные кожно-жировые лоскуты. Таким образом, получают эффект скольжения. Высота иссеченных треугольных лоскутов соответствует вертикальным размерам дефекта, т.е. длине скольжения лоскута. Примечательным при выполнении этой операции является то, что у лиц с горизонтальными кожными складками в лобной области последние одномоментно устраняются. Высота лба не изменяется. При гладкой коже лба высота лба в центральной ее части уменьшается на величину скольжения лоскута. Положительным при выполнении этой операции являются скрытые послеоперационные рубцы в надбровных областях. Несквозной дефект боковой поверхности верхней трети носа устраняют боковым скольжением лоскута со лба. Устранение несквозных дефектов средней трети носа проводят скользящим лоскутом со щеки. Транспозиционный лоскут со щеки используют при устранении небольших дефектов средней трети носа. Методика операции. Непосредственно у латерального края дефекта выкраивают кожно-жировой островок, повторяющий форму и размеры дефекта. Очерчивая кожно-жировой лоскут по наружному краю, рассекают только кожу до подкожной жировой клечатки. Определяют наиболее Рис. 45. Схема формирования внутренней выстилки носа реваскуляризованным фасциальным аутотрансплантатом. а-обнажение височных сосудов, подсадка расщепленной кожи; б-изъятие готового лоскута; в-лоскут перед введением в нос; г-анастомозы сосудов, лоскут вводится в нос; л-границы лоскута, рана ушита. 132

удобное направление скольжения лоскута и по нему формируют подкожно-жировую ножку лоскута. Лоскут смещают на дефект и фиксируют к его краям швами. Вторичный дефект на щеке закрывают путем широкой мобилизации окружающих тканей. Пластика лоскутами из отдаленных тканей. При утрате покровных тканей большей или всей поверхности носа можно использовать артериа-лизированные лоскуты со лба или свободный перенос кожно-фасциального лоскута с предплечья с последующей реваскуляризацией его на лице. Описанный впервые К. 5оп§ и соавт. (1982) лоскут с предплечья нашел широкое использование в пластике лица, так как является одним из наиболее тонких лоскутов с высокой степенью надежности [еЬвег Н. К., КоЬшаоп О. ЛУ., 1995]. Операция заключается в подъеме лоскута, соответствующего дефекту по форме и размерам, на сосудистой ножке, включающей лучевую артерию и вены длиной, равной расстоянию от края дефекта до реципиентных лицевых сосудов. Выделение их проводят через разрез в поднижнечелюстной области. Сформированный лоскут переносят на дефект, фиксируя к его краям. Ножку лоскута проводят через туннель, сформированный под кожей боковой поверхности лица между краем дефекта и раной в поднижнечелюстной области. После наложения анастомозов между сосудами лоскута и реципиентными сосудами и восстановления кровотока лоскут подшивают к краям дефекта. Как правило, цвет кожи лоскута не соответствует коже лица, поэтому в последующем требуется коррекция путем дермоабразии. Традиционными способами устранения дефекта внутренней выстилки носа являются срединный лоскут со лба и лоскут из носогубных складок. Срединный лоскут со лба после выкраивания опрокидывают раневой поверхностью кверху и вводят в полость носа через сквозной разрез на спинке носа в области переносья, где фиксируют к раневой поверхности, образованной после иссечения рубцов со стороны полости носа. Лоскут из носогубной области вводят в полость носа через разрез на боковой поверхности спинки носа. При тотальных дефектах слизистой оболочки полости носа выкраивают два лоскута из носогубных складок противоположных сторон. Отрицательным моментом при использовании известных лоскутов является образование дополнительных рубцов на лице. Для предотвращения образования дополнительных рубцов на лице дефект слизистой оболочки носа можно устранить свободным реваску-ляризированным эпителизированным трансплантатом височной фасции. Послеоперационные рубцы в донорской зоне незаметны, так как скрыты волосами. В отличие от традиционных способов операция технически сложна, хирурги должны владеть микрохирургической техникой. Способ пластики осуществляют в два этапа (рис. 45). Методика операции. На первом этапе под местной анестезией на волосистой части височной области выкраивают П-образный лоскут с основанием, обращенным в сторону затылка. Обнажают поверхностную пластинку височной фасции и дублируют ее свободным расщепленным кожным трансплантатом, взятым дерматомом с передней поверхности бедра. Кожно-жировой лоскут с волосистой части височной области укладывают на место, фиксируют швами. Через 10-12 дней после приживления трансплантата проводят второй этап пластики. По носогубной складке проводят разрез длиной 2-3 см. Выделяют артерию и вену верхней губы. Через носовые ходы со стороны полости носа иссекают рубцы, создавая раневую поверхность и устраняя деформацию

наружных кожных покровов. Из раны по носогубной складке проводят подкожный туннель в полость носа. Далее по рубцам в височной области обнажают эпителизированную височную фасцию, выкраивают фасциаль-ный трансплантат на сосудистой ножке, включающей поверхностные височные сосуды. Кожнофасциальный трансплантат проводят через подкожный туннель в полость носа раневой поверхностью, обращенной к раневой поверхности носа. Затем накладывают микрососудистые анастомозы между донорскими и реципиентными сосудами. Введенный в полость носа эпителизированный трансплантат фиксируют к раневой внутренней поверхности турундой, введенной в полость носа через носовые ходы. Отсутствие опорных структур носа-костей и хрящей - приводит к его деформации, выражающейся в западении спинки носа. Для восстановления контуров носа применяют силиконовые, титановые имплантаты, аллохрящ и аутокость. Операция с использованием силиконовых имплантатов и ал-лохряща заключается в предварительном их моделировании и введении под мобилизованные ткани: подкожно и поднадкостнично через эндоназальный разрез или разрез по Рауэру. В качестве опоры пластически восстановленного носа применяют аллохрящ и в последнее время- тонкие титановые перфорированные пластины, которые изгибают по форме носа и помещают между внутренней выстилкой и покровными тканями носа с опорой в области сохранившихся костей носа или у краев грушевидного отверстия. Также получил широкое распространение метод контурной пластики носа кортикальной пластинкой костей черепа, преимущественно теменной.

ГЛАВА 10

УСТРАНЕНИЕ ДЕФЕКТОВ УШНОЙ РАКОВИНЫ

Несмотря на несомненные успехи в этой проблеме, полная реконструкция ушной раковины остается очень трудной и сложной задачей даже в лучших клиниках мира. Исходы пластики ушной раковины остаются недостаточно стабильными. Здесь имеется еще ряд до конца не решенных задач. Решая вопрос о показаниях к оперативному лечению аномалий ушной раковины, следует прежде всего различать многочисленные варианты индивидуального развития ушной раковины, которые обычно не привлекают внимания окружающих в отличие от аномалий, бросающихся в глаза своим косметическим недостатком, отклонением от обычной формы уха. Прямыми показаниями к оперативному лечению могут явиться эстетические или функциональные недостатки. При полном отсутствии ушной раковины, а также при ее недоразвитии, резко бросающемся в глаза, необходимость оперативного лечения очевидна. Здесь, определяя показания, необходимо иметь в виду не только фрому, но также функцию слуха, которая при анотии и микротии II и III степени, как правило, нарушена. Вопрос об очередности вмешательства сложен и окончательно еще не решен. В связи с недостаточной надежностью и эффективностью слухоулуч-шающих операций большинство специалистов обязательно рекомендуют вмешательства при двусторонних пороках в случаях значительного понижения слуха. При односторонних аномалиях, когда на здоровой стороне слух сохранен, операции по восстановлению слуха практикуются редко. По логике вещей вначале следовало бы восстановить функцию, этого мнения придерживается большинство оториноларингологов. Однако после этих операций остаются рубцы, которые значительно затрудняют последующие пластические операции. При определении показаний к слухоулучшающим операциям рекомендуется руководствоваться следующими положениями. 1. Причиной психических страданий ребенка и его родителей при односторонней микротии является отнюдь не тугоухость, к которой больные легко приспосабливаются, а внешнее обезображивание. 2. Улучшение слуха после операции бывает не так заметным и стойким, чтобы требовалось проведение таких обширных вмешательств в каждом случае односторонней микротии. 3. Костные изменения в области сосцевидного отростка вынуждают иногда создавать наружный слуховой проход так высоко и близко к границе волос, что не остается места и кожи для реконструкции ушной раковины. Соображения эти, несомненно, убедительны. У детей и подростков при односторонней микротии II и III степени вопрос о слухоулучшающих операциях необходимо решать с отохирургом. В определении показаний к пластике ушной раковины немаловажную роль играет возрастной фактор. Согласно мнению большинства авторов, ушная раковина у 6-летнего ребенка достигает размеров взрослого человека, и на этом основании считается правильным начало проведения отопластических операций в возрасте 6- 7 лет, т. е. до поступления ребенка в школу. Положение это в общем правильно. Однако здесь не следует быть очень 136

категоричным. Если ребенок спокойно относится к имеющемуся недостатку, адаптировался к окружающей обстановке и не испытывает каких-либо существенных переживаний, то целесообразнее с операцией подождать и провести ее позже, при полном сознании самим носителем аномалии необходимости данного вмешательства. При некоторых деформациях ушных раковин, например увеличенных ушных раковинах, оперативное вмешательство мы не рекомендуем до окончания роста всего организма, так как кажущиеся в детском возрасте большие ушные раковины с ростом всего организма могут стать пропорциональными остальным чертам лица. В этих случаях можно не считаться с желанием родителей, объяснив им ситуацию и преимущества выжидательной тактики. Еще в большей степени это положение относится к детям с тяжелыми пороками-микротиями II и III степени. Приходится принимать во внимание многоэтапность и сложность восстановительных операций, возможность осложнений и др. Ряд авторов сознательно откладывают начало пластических операций у детей до 9-10 лет в связи с тем, что у младших детей грудная клетка развита недостаточно и хрящевой блок ребер, из которого моделируется каркас, оказывается малым [Вагтка, 1979, 1983]. Вопрос о сроках начала восстановительных операций у детей с пороками ушной раковины должен решаться индивидуально. Мы такие операции начинаем обычно с 7-8 лет. В случаях сочетания аномалий ушной раковины с заметным недоразвитием костей лицевого скелета (синдром I и II жаберных дуг, ушнолицевой дизостоз) теперь считается более правильным вначале осуществлять кост-но-пластические операции на нижней челюсти и только после этого-пластику ушной раковины. Пластика ушной раковины при микротни III степени и анотии. Пластика ушной раковины включает три основных этапа: подсадку хрящевого каркаса на месте дефекта уха с максимальным использованием кожи рудиментов и тщательным моделированием хрящевого каркаса. Спустя 3-4 мес формируется внутренняя поверхность ушной раковины и перемещается мочка в правильное положение. Третий этап заключается в формировании козелка и углубления ушной раковины. Размеры и очертания будущей ушной раковины определяют предварительно по сохранившемуся уху с помощью проволочного шаблона, изготовленного из алюминиевой проволоки толщиной 2-3 мм. Шаблон выгибают по форме завитка здоровой ушной раковины с таким расчетом, чтобы наружны край шаблона на 2-3 мм по окружности отступал внутрь, т.е. был меньше завитка примерно на толщину кожи и подкожной жировой клетчатки, покрывающих завиток здоровой ушной раковины. Шаблон выгибают, начиная от ножки восходящей части завитка и далее, повторяя его форму вплоть до хвоста завитка (рис. 46). Такой шаблон изготавливают для каждого больного накануне операции и стерилизуют, как другие инструменты. Операцию делают под общим интратрахеальным обезболиванием. Обычно одновременно работают две пары хирургов. Одна намечает и подготавливает место в области дефекта уха, удаляет рудиментарные хрящи, моделирует и подсаживает под кожу хрящевой каркас. Вторая пара работает на грудной клетке: берет реберный хрящ, подсаживает под кожу грудной клетки кусочек рудиментарного хряща, который в последующем используется для формирования козелка, и зашивает рану на грудной клетке.

Рис. 46. Общий вид нормальной ушной раковины и проволочного шаблона, согнутого соответственно очертаниям завитка. Пунктиром показано, что очертание шаблона должно быть меньше завитка (а). Отдельно изображен проволочный шаблон (б). Ниже-схема элементов, выкраиваемых из удаленного ребра для формирования ушного каркаса: плоские и широкие пластинки для основания каркаса (в); толстая слегка изогнутая пластинка для формирования углубления (г); пластинка для завитка (д); расщепленная пластинка для противо-завитка (е).

Ход первого этапа следующий. Краской, ориентируясь на надбровную и козелково-глазничную линии, а также вертикальную линию, соответствующую заднему краю ветви нижней челюсти на коже, приложив проволочный шаблон, намечают очертания будущей ушной раковины. Вертикальный разрез кожи делают по передней складке рудиментов длиной 2,5-3 см. Кожу мобилизуют над рудиментами, а также во все стороны гораздо шире намеченных границ будущего уха. После этого мобилизуют и полностью удаляют хрящевые рудименты. Один из наиболее подходящих для будущего козелка кусочек передают второй бригаде хирургов для подсадки под кожу грудной клетки. Обширный подкожный карман, созданный для пересадки ушного каркаса, разрушив отдельные перемычки, временно туго тампонируют влаж-

ными марлевыми тампонами. Тампонада способствует растяжению кожи, и запас ее несколько увеличивается, а также обеспечивает гемостаз. Одновременно вторая бригада по возможности поднадхрящнично берет всю хрящевую часть VII, а при необходимости VIII ребра, обычно на той стороне, где расположен дефект уха. Принцип нашего способа можно изложить следующим образом: с целью получения лучших косметических результатов и возможности более раннего начала восстановительных операций используется вся хрящевая часть одного VII ребра, основные элементы каркаса располагают в виде двух последовательных ступенек в горизонтальной, вертикальной и сагиттальной плоскостях, подобно тому, как эти элементы располагаются в хряще нормального уха. Для осуществления этого формируют плоское основание каркаса из широких, тонких пластинок, сверху плоского основания располагают тонкую, узкую пластинку, напоминающую завиток и противо-завиток с его ножками, а снизу к плоскому основанию помещают изогнутую толстую хрящевую пластинку до углубления восстановленного уха. Все хрящевые структуры фиксируют между собой с помощью скобок из тонкой (0,1 мм), инертной проволоки (хромоникель или тантал). Для придания каркасу формы, близкой к здоровому уху, используют проволочный шаблон. Детали операции представлены ниже. Из всей хрящевой части VII ребра, которая является самой длинной по сравнению с другими ребрами, вырезают несколько пластинок различного назначения. Так, вдоль наружного края на всем протяжении выкраивают узкую (толщиной 5-6 мм) и длинную пластинку хряща для будущего завитка (рис. 47). Края пластинки закругляют и в отдельных местах осторожно истончают с тем, чтобы пластинка свободно сгибалась по форме шаблона. На широком конце оставшейся части хряща ребра по плоскости выкраивают три тонкие, плоские, длиной 3-3,5 см пластинки, которые будут использованы для формирования плоского основания каркаса. Из остающейся части хряща выкраивают тонкую, расщепленную на конце пластинку, с помощью которой будут сформированы противозавиток и его ножки, а также-толстую (1 см или больше), слегка изогнутую пластинку для углубления. Если хряща оказывается мало, т. е. не хватает для формирования толстой пластинки, то берут дополнительный кусочек VI ребра. Затем с учетом формы шаблона из перечисленных выше пластинок формируют хрящевой каркас, содержащий элементы, расположенные в виде двух последовательных ступенек в вертикальной и горизонтальной плоскостях, как в нормальном ухе. Для этого широкие, плоские пластинки укладывают последовательно так, чтобы они плотно прилегали друг к другу, на них располагают пластинку для завитка согласно форме шаблона и фиксируют их между собой. Имеет значение, как располагать плоские пластинки с тем, чтобы при деформации они не уменьшали углубление каркаса. Оказывается, что плоская пластинка имеет тенденцию выгибаться в сторону неповрежденной поверхности, и наоборот. Поэтому в центре каркаса поперек располагают две пластинки с сохранившейся одной целой поверхностью, и обязательно ею она должна быть расположена внутри каркаса, а третью, образованную с обеих сторон, кладут в верхней части каркаса. В таком случае при дальнейшей неизбежной деформации пластинок они будут выгибаться в сторону подлежащих тканей и вогнутая часть каркаса будет сохранять свою глубину. 139

д

Рис. 47. Схема формирования плоского основания каркаса и завитка при помощи проволочного шаблона (а) и металлических скобок (б). Общий вид каркаса со стороны внутренней поверхности (в) и помещенной на свое место пластинки для углубления. Отдельно изображены пластинка для углубления (г) и схема поперечного сечения через

каркас (д), где видно расположение основных элементов его в виде двух ступенек.

Первую пластинку, которая фактически удерживает завиток в нужном положении, фиксируют металлическими скобками, остальные - полиамидной нитью. Так оказывается сформированной плоская часть каркаса, содержащая контур завитка, близкого по очертаниям к здоровому уху. Затем каркас поворачивают выпуклой (внутренней для ушной раковины) поверхностью и припасовывают к ней изогнутую пластинку для углубления. Пластинка эта должна быть толстой и по возможности широкой, Рядом на схеме (см. рис. 47) изображена эта же пластинка отдельно, а также поперечное сечение каркаса, где видно, что элементы каркаса (завиток, плоское основание, пластинка для углубления) расположены в вертикальной и горизонтальной плоскостях в виде двух последовательных ступенек. 140

Далее каркас снова поворачивают и расщепленную пластинку для противозавитка располагают на наружной (вогнутой) поверхности каркаса и вместе с пластинкой углубления прочно фиксируют металлическими скобками к плоскому основанию и между собой. Готовый каркас проверяют: сглаживают края, иссекают избытки хряща, тщательно загибают концы скобок, повернутых в сторону внутренней (выпуклой) поверхности. Из кожного кармана на месте будущего уха удаляют тампоны и туда помещают каркас. Располагают каркас с учетом рисунка на коже и фиксируют к подлежащим тканям отдельными швами из кетгута. Рану зашивают, оставляя дренаж, а кожу распределяют так, чтобы она покрывала выступающие и выстилала согнутые элементы рельефа ушной раковины и углубления. Кожу придавливают влажными валиками. Местно назначают, чередуя каждые полчаса, холод, ночью делают перерыв. В целом благодаря такой конструкции каркаса создается прочное плоское основание, на котором формируются завиток, противозавиток и углубление, располагающиеся в горизонтальной и вертикальной плоскостях в виде двух последовательных ступенек, как в хряще нормального уха. Обстоятельство это очень важное, обеспечивает устойчивость формы и лучшие косметические результаты пластики ушной раковины. Помимо этого, при такой конструкции отпадает необходимость заимствовать блок реберных хрящей, что упрощает операцию и позволяет приступить к пластике уха раньше, у детей 7-8 лет. Второй этап пластики состоит в частичном отделении сформированной ушной раковины и перемещении мочки в правильное положение. Рану закрывают свободным кожным трансплантатом во всю толщу, взятым на грудной клетке, рядом с местом, где заимствовали хрящ ребра. Третий этап заключается в формировании углубления и козелка ушной раковины. Для этого на месте будущего углубления выкраивают кожный лоскут с питающей ножкой, обращенной кпереди, где должен располагаться козелок. В глубине иссекают рубцовую и хрящевую ткань от плоского основания. Для образования выступа козелка кожный лоскут дублируют, формируют из него складку, "напоминающую козелок, в толщу ее помещают плоский кусочек рудиментарного хряща, сохранявшегося под кожей грудной клетки. Из свободного кожного трансплантата выкраивают клиновидные кусочки для того, чтобы он свободно выстилал дно и боковые стенки углубления. Таким образом, создаются достаточно глубокое и широкое углубление слуховой ямки и выступ козелка. Более успешная пластика уха возможна, если на месте уха сохранились большие по размеру рудименты, например, в виде кожно-хрящевого валика, когда хватает кожи покрыть высокий каркас. При недостатке кожи, если, например, сохранена только мочка, объемный каркас использовать не удается, подсаживают только плоскую его часть, т.е. лишенную толстой пластинки для углубления. Иногда требуются дополнительные корригирующие операции для улучшения очертаний завитка, особенно по его заднему краю, формы козелка, возникает необходимость удаления неестественных складок кожи на внутренней поверхности ушной раковины. В целом весь процесс пластики ушной раковины занимает около года с перерывом между каждой операцией 3-4 мес, После восстановления заушной области (второй этап) больному рекомендуется массаж восстанавливаемого уха с тем, чтобы постепенно оно 141

Рис. 48. Микротия III степени. Внешний вид больного после операции.

стало мягче, и для того, чтобы предупредить обратное прираста-ние уха к голове. Надо заметить, что далеко не всегда этого удается добиться, и нередко с этой целью приходится делать дополнительную операцию. Результат пластики ушной раковины при микротии III степени представлен на рис. 48. Эта методика используется также при анотии или когда на месте уха сохранена только мочка, либо после попыток слухо-улучшающих операций, т. е. в случаях, когда имеется выраженный дефицит кожи. Однако в этих ситуациях при формировании каркаса не используется пластинка для углубления. Методика испытана временем, достаточно надежна и сравнительно проста и поэтому доступна более широкому кругу хирургов. Восстановление полной ушной раковины после травматических повреждений. Кроме врожденного отсутствия ушной раковины, встречаются случаи ее травматической ампутации. В отдельную группу следует выделить тотальные дефекты после ожога. Обсуждая варианты хирургического восстановления ушной раковины, следует иметь в виду принципиальные отличия в технике • операции в зависимости от состояния окружающих дефект тканей. Наиболее благоприятны для восстановительных операций врожденное ее отсутствие, когда окружающие ткани не повреждены и хирург может использовать их в качестве пластического материала. Самыми тяжелыми являются послеожоговые дефекты. В этих случаях реконструкция может идти только за счет привлечения тканей из других участков тела. Одним из главных условий проведения восстановительной операции является знание площади необходимого пластического материала. Ушная раковина-объемное образование со сложным рельефом, и площадь ее кожного покрова, очевидно, превышает кажущуюся, если исходить только из измерения горизонтального и вертикального размеров. После многочисленных измерений этих соотношений у лиц с нормальными ушными раковинами и математической обработки полученных результатов мы установили, что в среднем площадь кожного покрова ее передней поверхности в 2 раза превышает кажущиеся размеры, если использовать только горизонтальное и вертикальное измерение. Недостаток кожной поверхности приводит к деформированию плоской ушной раковины. В случаях врожденных дефектов местные ткани практически всегда используют для формирования передней поверхности раковины. Наши измерения показали, что более чем у 50% людей граница роста волос не позволяет сформи142

ровать раковину без включения в нее волосяного покрова. В последующем многим пациентам, оперированным по данному методу, приходится прибегать к эпиляции. В результате механической или огнестрельной травмы нарушается целость мягких тканей, окружающих раковину. Очень редко отрыв происходит по типу гильотинной ампутации, чаще на месте повреждения остаются многочисленные рубцы, препятствующие использованию кожи околоушной области в качестве пластического материала. В этих случаях лучше всего формировать раковину из височно-теменного васкуляризированного фасциального лоскута. Между двумя пластинками височной фасции находится клетчаточное пространство, в котором проходят поверхностная височная артерия с сопровождающей веной. Область их разветвления достаточно широка и включает весь регион площадью около 100 см2. Толщина лоскута до 3-4 мм, сосуды входят снизу практически рядом. Это обстоятельство позволяет сформировать лоскут на крайне узкой питающей ножке, шириной 1-1,5 см, что обеспечивает чрезвычайную его мобильность, в том числе опрокидывание на 180°. Форма фасциального лоскута зависит от формы черепа. При долихоцефалическом типе лоскут удлинен в передне-заднем направлении, при брахицефалическом форма приближается к квадрату. Формирование реберного каркаса подробно описано ранее, однако у взрослых пациентов предпочтительнее его выкраивать из цельного хряща, используя реберную дугу. Сочетание хрящевого каркаса, васкуляризированного фасциального лоскута, покрываемого расщепленным кожным трансплантатом, позволяет проводить восстановление раковины в один этап, несмотря на неблагоприятное состояние местных тканей. Метод формирования фасциального лоскута (рис. 49). Доступ к височно-теменному фасциальному лоскуту осуществляют через У-образ-ный разрез, проводимый вертикально в височной области, отступя на 1-1,5 см кзади от сосудистого пучка (см. рис. 16). Нижней границей разреза служит точка основания завитка планируемой к созданию ушной раковины и найденная по антропометрическим ориентирам (линии профиля носа). Вертикальный разрез проводят до верхней границы височной мышцы, определяемой в предоперационном периоде пальпаторно при сомкнутых с усилием зубах. Отсюда линии разреза ведут в лобную и затылочную области под тупым углом на расстоянии 4-5 см в обе стороны. Разрез проводят на глубину волосяных фолликулов. Первоначальный поиск сосудов бывает затруднен, поэтому особое внимание уделяют тому, чтобы не повредить ни волосяные фолликулы, ни подлежащие поверхностные височные сосуды. Оголив всю височно-теменную фасциальную поверхность, располагают на ней шаблон для забора необходимой площади и формы лоскута по ранее проведенным расчетам с учетом того, что большая половина фасциального лоскута расположена кзади от основных сосудов. Далее окаймляющим разрезом выкраивают лоскут, отделение которого от подлежащей височной фасции осуществляется гораздо легче, чем от подкожной жировой клетчатки. Сформированный височно-теменной фасциальный лоскут на питающей ножке опрокидывают вниз, рану в донорской зоне ушивают и дренируют. Одновременно второй бригадой осуществляют забор реберного хряща по известной методике. С противоположной от дефекта ушной раковины стороны по реберному краю на уровне VI- VII ребер делают разрез длиной 143

Рис. 49. Схема одномоментного формирования ушной раковины фасциальным аутотрансплантатом. 1-расщепленная кожа; 2-реберный хрящ; 3-фасция; 4-сосудистые анастомозы.

7-8 см. Острым путем дойдя до хряща, с помощью распатора оголяют достаточную поверхность, определяемую по контурам модели каркаса. Тщательно отслаивают париетальную плевру в зоне резекции хряща во избежание возникновения пневмоторакса. Резекцию хрящевого комплекса производят с максимальным сохранением надхрящницы, как более восприимчивой к мягкотканному покрытию. Из хряща по модели выкраивают цельный каркас, избегая ударов и сжатий, травмирующих хрящевую ткань. Рану в донорской зоне послойно ушивают кетгутом и полиамидной нитью, дренируют. Хрящевой каркас помещают в изотонический раствор хлорида натрия с антибиотиками, избегая его высыхания. В зоне дефекта ушной раковины иссекают непригодные ткани и форми144

руют ложе для каркаса с учетом анатомических границ будущей ушной раковины. Хрящевой каркас устанавливают в правильное положение и фиксируют к надкостнице лавсаном или полиамидной нитью. Основой для фиксации может служить преднамеренно сохраненная часть хрящевого рудимента при микротии. Хрящевой каркас перед фиксацией в ране обрабатывают 1% спиртовым раствором йода. Каркас с обеих сторон покрывают височно-теменным фасциальным лоскутом так, чтобы питающая ножка лоскута располагалась спереди, формируя собой основание ножки завитка, а качество ткани лоскута позволяло в большей степени отразить элементы трехмерности каркаса путем обволакивания нежной тканью лоскута всех образований опорно-удерживающего каркаса. Листки фасциального лоскута иногда, по необходимости, фиксируют между собой и в области крепления каркаса к боковой поверхности черепа в нескольких местах и к подлежащим тканям кетгутом. Важно избегать натяжения ткани лоскута в области контакта с завитком каркаса, так как нарушение микроциркуляции в этой зоне может привести к некрозу участка лоскута. Свободный расщепленный кожный лоскут для наружной выстилки получают с помощью дерматома. Размеры его соответствуют размерам лоскута, покрывающего каркас. Оптимальной донорской зоной служит боковая поверхность ягодицы, где рубец легко скрывается под плавками. Свободный кожный трансплантат располагают по всей поверхности фасциального лоскута и не фиксируют. При этом трансплантату придают все контуры реконструируемой ушной раковины. Раневую поверхность в донорской зоне укрывают мазевой повязкой. На передней поверхности фиксируют формирующие валики, которые в дальнейшем заменяют на мелкие марлевые шарики, слабо смоченные смесью каратолина и мази Вишневского (в равных пропорциях), по линиям естественных углублений с учетом послеоперационного отека. Ушную раковину обкладывают салфетками или покрывают контрштампом из поролона, формируя правильное положение. Накладывают фиксирующую повязку из бинта. В послеоперационном периоде целесообразно переливание реополиглю-кина для улучшения микроциркуляции. Дренирование раны выполняют в течение 2-3 сут, формирующие валики сохраняют до 10 сут. На 2-3-и сутки после операции появляется отек сформированной ушной раковины, который держится в течение 8-10 сут. В этот период следует избегать чрезмерного сдавления послеоперационной раны повязкой. Фасциальный лоскут можно применить и при частичных дефектах раковины в случае повреждения окружающих тканей. Размер хрящевого каркаса и величины лоскута зависит от характера и величины дефекта. Квалифицированный хирург легко сделает соответствующие расчеты на основании описанной методики. Формирование ушной раковины при послеожоговых дефектах. Степень повреждения окружающих тканей может быть различна, но йисочную фасцию при данном виде дефекта применить не удается. Кроме непосредственного поражения ожогом височной области и алопеции, возможно серьезное нарушение кровообращения при не измененных на первый взгляд тканях. Если в результате ожога произошел некроз ушной раковины, то за счет высокой температуры почти наверняка возникла облитерация поверхностной височной вены. Ситуация осложняется тем, что на фоне истонченных тканей может определяться пульсация артерии и у врача может 145 10-1164

создаться впечатление о полной сохранности сосудистого пучка. В действительности, однако, вена страдает почти всегда, предварительно обнаружить ее отсутствие невозможно, и лоскут, лишенный венозного оттока, либо некротизируется, либо будет серьезно «болеть» с постепенной потерей части лоскута, обнажением хрящевого каркаса и т. д. Поэтому всегда лучше заимствовать ткани из заведомо здоровых участков. Кожа боковых отделов шеи нередко остается сохранной, но формирование большого лоскута на шее сопряжено с образованием грубого деформирующего рубца. Ткани можно растянуть с помощью эспандера, имплантируемого над грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Достаточен эспандер объемом 150 мл, предпочтительно овальной формы. Время растяжения-1,5 мес. Получив достаточный избыток тканей, подсекают кожу по периметру эспандера с сохранением питающей ножки у верхних и задних отделов шеи (по границе волос). Затем извлекают эспандер и ротируют лоскут вверх, укрывая им хрящевой каркас. К недостаткам метода относятся длительный период растяжения кожи и сложность установления раковины в правильное положение, так как не всегда размеры лоскута позволяют свободно им манипулировать. Иногда на втором этапе ушная раковина оказывается откинутой назад, и необходим еще один корригирующий этап. Аутотранс-плантация тонкого лоскута с микрососудистой техникой лишена указанных недостатков. Кожнофасциальный лоскут с предплечья более остальных подходит для реконструкции ушной раковины благодаря тонкому кожно-жировому слою и длинным сосудам. Анастомозы могут быть выполнены с любыми сосудами шеи как поврежденной, так и противоположной стороны. Тем не менее и этот метод не лишен недостатков. Во избежание нарушения кровообращения хрящевой каркас нельзя поместить непосредственно под кожу, так как в этом случае нужно расслоить лоскут. Хрящ нужно обернуть лоскутом, однако его толщина в 3-3,5 мм мешает проявиться контурам хряща. Наиболее удачный способ воссоздания ушной раковины при после-ожоговых дефектах - префабрикация лоскута. Проведя необходимые замеры и расчеты на первом этапе операции, формируют хрящевой каркас и подсаживают через маленький разрез под кожу предплечья таким образом, чтобы при изъятии лоскута с лучевыми сосудами он мог быть установлен в правильном положении на голове. Первую операцию выполняют на грудной клетке и предплечье. Во время второй, через 4 6 мес после появления под кожей четких контуров ушной раковины, поднимают лучевой лоскут по общим правилам с выделением лучевых сосудов. Хрящевой каркас находится в самых поверхностных слоях лоскута, кровообращение здесь адаптировано к новым условиям, и дополнительных повреждений во время выделения лоскута не происходит. Лоскут с раковиной сразу укладывают на нужное место; распрепаровав местные ткани, накладывают микрососудистые анастомозы с сосудами шеи. На заднюю поверхность лоскута укладывают расщепленную кожу. Возможно и одномоментное формирование ушной раковины за счет «укутывания» хрящевого каркаса тонким фасциальным лоскутом (например, окололопаточной фасцией). Снаружи фасцию после выполнения микрососудистых анастомозов покрывают расщепленной кожей. Пластика малой ушной раковины. С целью более рационального использования тканей ушной раковины при пластике ушной раковины мы предложили одномоментно выкраивать фигурный трансплантат. Такой кожно-хрящевой трансплантат, помимо основного клина, содержит два дополнительных, поперечно направленных треугольных выступа. Он вклю146

чает часть завитка, ладьевидной ямки, противозавитка и углубления раковины. Место выкраивания трансплантата определяется в зависимости от стоящей перед хирургом задачи. Если необходимо увеличить ушную раковину в верхнем отделе и расширить ее, то выкраивать трансплантат следует в верхненаружном отделе донорского уха. В случае необходимости дополнить ушную раковину в средней ее части трансплантат берут из здорового уха в аналогичном месте. Тогда вершина основного клина должна достигать наружного слухового прохода. Ширина фигурного трансплантата зависит от величины недостатка, размеров донорского уха. Этот метод особенно показан в случаях, когда необходимо не только удлинить завиток, но также расширить среднюю часть уха, т.е. в случаях, когда укорочен завиток, слабо выражена ладьевидная борозда и ухо сужено в средней своей части. Фигурный трансплантат за счет дополнительных выступов дает возможность удлинить завиток и расширить среднюю часть уха. Существенное значение имеет определение размеров трансплантата и его элементов в целях обеспечения после взятия трансплантата симметрии ушных раковин и сохранения формы донорского уха. Размер трансплантата определяют следующим образом: а) измеряют протяженность здоровой и недоразвитой ушной раковины. Следует выбрать одинаковые и хорошо выраженные на обеих ушных раковинах точки, между которыми проводят измерения (например, конец мочки и конец ножки завитка). Измерения необходимо проводить в одинаковых условиях: например, по краю завитка; б) определяют разницу в длине здоровой и недоразвитой ушной раковины. Заимствуя часть здоровой ушной раковины, мы тем самым ее уменьшаем и, наоборот, увеличиваем на этот отрезок недоразвитую. Если полученную разницу в длине здорового и недоразвитого уха разделить пополам, то это и будет размер трансплантата, который даст возможность в равной степени уменьшить здоровую и увеличить недоразвитую ушную раковину. Однако возможности заимствования тканей ушной раковины ограничены. Опыт показывает, что из ушной раковины средней величины без какого-либо риска заметно нарушить форму здорового уха можно выкраивать трансплантат шириной по ходу завитка 1-1,5 см (не больше), а из большой ушной раковины1,5-2,5 см. Между тем определением величины трансплантата на завитке задача не исчерпывается. Следует еще рисовать его форму на донорском ухе, определить место и размеры дополнительных выступов. Для этого по краю завитка вначале намечают точками размеры основного клина трансплантата. На обеих сторонах общего клина следует наметить два дополнительных выступа. Здесь тоже имеются определенные закономерности. Располагать выступы необходимо на разном уровне: передний - выше в ладьевидной борозде, а задний- ниже в пределах противозавитка и задней стенки углубления раковины. Основание каждого из выступов должно соответствовать половине длины трансплантата по завитку. Выступы по отношению к общему клину располагаются под разными углами, которые определяются индивидуально и зависят от формы ушной раковины. Практически передний выступ располагается в ладьевидной борозде и соответствует ее направлению, а задний захватывает внутреннюю половину ската противозавитка и граничащую с ним часть углубления раковины, принимая 147

их направление. Угол, под которым следует располагать дополнительные выступы, зависит от направления между осью основного клина, ходом ладьевидной борозды и противозавитка. Высота выступов должна быть всегда гораздо больше основания, не менее чем в 2 раза. Перед операцией следует тщательно определять величину элементов фигурного трансплантата, так как в случае выкраивания всего клина и дополнительных выступов больше дозволенной величины возникают серьезные затруднения при зашивании донорского уха. С другой стороны, слишком экономное рассечение ведет в дальнейшем к напрасной потере тканей ввиду необходимости иссечения их при пластике донорского уха. Стремление к строгому соответствию между формой трансплантата и воспринимающей поверхностью диктуется также необходимостью лучшего прилегания их между собой, отчего в свою очередь зависит приживле-ние трансплантата. Отсюда совершенно ясна необходимость по возможности более точного выкраивания раневой поверхности для трансплантата. Помимо точного прилегания трансплантата, это ведет к увеличению поверхности соприкосновения между ними и большей надежности пересадки. Некоторые хирурги с этой целью выкраивали трансплантат наискось, другие пытались создавать различной формы «замки» из тканей. Однако практически осуществить такие разрезы на всем протяжении далеко не простая задача. Кроме того, возникают трудности при зашивании донорского уха. Мы не считаем возможным использовать эти приемы, усложняющие саму операцию. С нашей точки зрения, это компенсируется самой формой трансплантата, содержащего несколько выступов. Края трансплантата в момент выкраивания стремились сделать строго отвесными. Имеется еще одно отличие нашего способа от известных ранее. Так, общепринято в первую очередь формировать воспринимающую раневую поверхность, а затем брать и пересаживать туда трансплантат. Стремясь, однако, максимально сохранить форму ушной раковины, мы вначале выкраивали фигурный трансплантат с таким расчетом, чтобы это не отразилось на форме донорского уха. Такая последовательность удобна еще и тем, что, имея перед собой трансплантат, учитывая сложность его формы, представляется возможным еще раз проверить свои расчеты, приложив его к месту пересадки и только после этого наметить точно места для формирования ложа на недоразвитом ухе. Очередность взятия трансплантата, как мы убедились, отрицательного влияния на приживление не оказывает, позволяет избежать ошибок, добиться полного соответствия между трансплантатом и воспринимающей почвой, оптимальных условий для его приживления, тем более что создание раневой поверхности для трансплантата, состоящей в нанесении всего нескольких разрезов, занимает очень немного времени. Пересадка сложного трансплантата включает два этапа: взятие самого трансплантата и пластика недоразвитой ушной раковины. Вначале хирургу удобнее находиться с той стороны, с которой предполагается взять трансплантат. Непосредственно перед самой операцией целесообразно несколько минут массировать ушную раковину между пальцами, увеличивая таким образом ее кровенаполнение. Трансплантат чаще берут в верхнезаднем отделе ушной раковины. Размеры и форму кожно-хрящевого трансплантата намечают краской. Важно, чтобы после выкраивания он имел с обеих сторон одинаковую форму. Однако это не так просто сделать, видя в момент выкраивания только одну сторону. Малейшие изменения, положения ушной раковины, направления режущего инструмента влекут за 148

собой отклонения в форме трансплантата на второй стороне. Для того чтобы избежать этого, во-первых, рисунок трансплантата на донорском ухе должен быть четким, особенно углы, во-вторых, при выкраивании трансплантата, не говоря уже о необходимости внимания, точности движений, употребления узкого и острого инструмента, нам кажется важным соблюдение еще некоторых, простых, но полезных приемов, обеспечивающих успешное выполнение первой половины операции. В момент выкраивания хирург удерживает трансплантат между пальцами посередине, не закрывая намеченных границ. Переднюю часть завитка и нижнюю часть ушной раковины для временной остановки кровотечения сжимает пальцами ассистент. Хирургу следует фиксировать ухо строго в горизонтальной плоскости, не сгибая и не меняя положения до полного отсечения трансплантата. Узким скальпелем, идущим строго вертикально, насквозь рассекают завиток с обеих сторон до ближайших точек. Далее, повернув скальпель спинкой к очередной точке, делают в ней сквозной прокол и разрезают ткани уха до соединения с разрезом в предыдущей точке. Так последовательно разрезы производят с каждой стороны, приближаясь к последней точке в углублении раковины. Трансплантат почти одномоментно отделяют от уха. Очень важно, чтобы лезвие скальпеля точно доходило до каждой точки, не оставляя кожных перемычек на невидимой стороне, которые препятствуют одномоментному отделению трансплантата и нарушают четкий ритм работы. Одинаковой формы трансплантат с обеих сторон получается только при соблюдении строго перпендикулярного положения лезвия скальпеля по отношению к наружной поверхности уха на протяжении всего процесса. Лезвие можно немножко отклонять к центру трансплантата, но ни в коем случае не кнаружи, ибо тогда тканей будет иссечено гораздо больше, чем это нужно, и это затруднит зашивание донорского уха. На внутренней своей стороне трансплантат в области срединного выступа, соответствующего дну углубления раковины, по понятным причинам кожного покрытия не имеет. Остановив кровотечение на месте взятия трансплантата, хирург переходит на сторону недоразвитой ушной раковины и приступает к выполнению второй части операции. Воспринимающее ложе формируют на основании имеющегося трансплантата. Примеряют и выбирают наиболее выгодное направление основной его оси. Обычно это косая линия, идущая сверху вниз и сзади наперед, почти совпадающая с направлением, в котором взят сам трансплантат. В принципе трансплантат стремятся поместить более вертикально, таким образом, чтобы максимально приподнять уровень завитка и по возможности расширить ушную раковину. Трансплантат до пересадки сохраняется завернутым в салфетку, увлажненную холодным (14°С) изотоническим раствором хлорида натрия. Основную продольную линию, соответствующую оси большого клина, намечают краской, затем от нее в зависимости от направления имеющихся выступов проводят боковые линии. Недоразвитую ушную раковину рассекают насквозь по намеченным линиям от завитка до края углубления раковины, а также вверху и внизу. Возникающая при этом рана принимает звездчатую форму, а границы ушной раковины раздвигаются кверху и в ширину. Фигурный трансплантат помещают в созданное ложе и пришивают. Мобилизация краев кожи на трансплантате не производится. Первые швы накладывают на завитке, строго сопоставляя края у вершин и основания выступов. При соблюдении правил взятия трансплантата и формирования ложа они в достаточной степени соответствуют друг другу, и особой припасовки не требуется. 149-

Правда, иногда оказывается недостаточно места боковым выступам, в таких случаях следует удлинить боковые разрезы. Кроме того, иногда могут оказаться избыточными кое-где острые края хряща- их экономно иссекают, но не на трансплантате. Не следует допускать, чтобы трансплантат надвигался на края хрящей воспринимающего ложа. Их необходимо иссекать, в основном материнскую почву. В большинстве случаев после небольшой коррекции края трансплантата хорошо прилегают, плотно контактируют с ложем и после наложения швов не нуждаются в какой-либо дополнительной фиксации. На хрящ швы обычно не накладывают. В последнюю очередь зашивают рану донорского уха. Кожу донорской ушной раковины с обеих сторон широко мобилизуют (1-1,5 см). Края хрящей сопоставляют в правильном положении и в отдельных местах соединяют кетгутом. Если в области противозавитка отмечается чрезмерная упругость тканей, сшивание может быть затруднено. В этих случаях следует шире мобилизовать кожу, иссечь полоску хряща под противозавитком на большем протяжении. Форму восстановленного донорского уха фиксируют с помощью валиков и матрацных швов на месте и к коже волосистой части головы. В послеоперационном периоде на сторону пересадки назначают местно холод. Особого ухода трансплантат не требует, в случае застойных явлений и образования пузырьков на коже немедленно наносят несколько насечек. Швы снимают на 8-10-й день. На донорском ухе валики периодически увлажняют и удаляют не раньше 8-10 дней. В последующем, на увеличенном ухе, как правило, требуются дополнительные операции - создание козелка, углубления раковины, исправление других недостатков. В некоторых наиболее выраженных случаях порока пересадка фигурного трансплантата является первым этапом, в дальнейшем дополнительно используют местные ткани в виде лоскута на ножке. Такая комбинация оказывается рациональной. Способ пересадки фигурных кожно-хрящевых трансплантатов, как показывает наш опыт, не уступает известным ранее и не имеет недостатков и при правильном определении показаний и технике выполнения операций дает гораздо лучшие косметические результаты. Способ вполне оправдал себя в многолетней практике. Пластика свернутой ушной раковины. Аномалии этой группы бывают выражены в различной степени. Общим для них является однотипное недоразвитие тканей верхней половины ушной раковины. Мы наблюдали несколько десятков больных с разными формами упомянутых аномалий. Различия между формами столь существенны, что требуют раздельного подхода и тактики при их исправлении. Возникло твердое убеждение в целесообразности и выделения их как самостоятельных форм аномалий. Основным мотивом для такого деления явилось стремление уточнить и систематизировать методы корригирующих операций. Учитывая особенности клинической картины, степень выраженности деформации, считаем целесообразным выделить три самостоятельные формы, присвоив им соответственно русские названия, а именно: свернутая, согнутая и плоская ушная раковина. Характерными для свернутой ушной раковины являются заметное недоразвитие и деформация верхней половины уха. Сохранившаяся часть ушной раковины выглядит как бы свернутой, в результате чего ножка завитка оказывается сращенной с козелком, край заметно недоразвитого уха свисает над углублением раковины. Мы считаем поэтому, что название «свернутая ушная раковина» является наиболее соответствующим и точно характеризующим внешний вид аномалии. 150

Иногда деформированная ушная раковина расположена гораздо ниже и кпереди по сравнению со здоровой стороной (дистопия). Слуховой проход сужен, недоразвит и смещен, слух на больной стороне обычно резко понижен или вовсе отсутствует. Такие аномалии часто сопровождаются дисплазией костей лицевого скелета и другими симптомами, известными под названием синдрома I жаберной дуги. Вопрос оперативного исправления свернутой ушной раковины является весьма сложным и почти не разработанным. Достаточно сказать, что в мировой литературе имеется всего несколько сообщений по этому поводу. Н.О. ОПИея и О. К. МП1агс1 (1957) в своей монографии описывают метод, состоящий в том, что сохранившуюся часть ушной раковины рассекали на две половины, из которых по возможности формировали завиток и его ножку, а из остальной- противозавиток. Недостающую часть уха создавали из тканей круглого стебля. При свернутом ухе также пользуются тканями круглого стебля, но для создания основы используют аутохрящ, выкроенный из основания здоровой ушной раковины. Н. М. Михельсон (1962) в таких случаях ограничивался перемещением деформированных тканей уха путем пластики встречными треугольниками. Мы в течение длительного времени пользовались этим принципом. Сохранившуюся часть ушной раковины расправляли, перемещали в правильное положение, а затем с помощью разных приемов создавали недостающую верхнюю часть ушной раковины. Однако лечение оказалось многоэтапным и трудным. Технически проще создать средний отдел ушной раковины, так как он имеет более простое строение, чем верхний. Кожный лоскут заимствуют из заушной и отчасти внутренней поверхности ушной раковины на нижней питающей ножке. Затем деформированное ухо рассекают поперек на две части-верхнюю (большую) и нижнюю вместе с мочкой меньшую. Образовавшийся дефект замещается с помощью полоски хряща и кожного лоскута, перемещаемого кпереди. Мы неизменно вот уже более 10 лет пользуемся этим способом пластики, им довольны и считаем его на данном этапе наиболее предпочтительным. Пластика мочки ушной раковины. Вторую группу нашей классификации составляют две формы аномалий-врожденные дефекты мочки и приросшая мочка. Это в общем небольшие аномалии, с которыми многие больные мирятся или просто их не замечают, если недостаток двусторонний. Приросшую мочку можно даже отнести к варианту нормальной мочки. При односторонней аномалии она бросается в глаза. Ввиду того что врожденные односторонние дефекты встречаются исключительно редко, проблема эта не столь актуальна. Специальных способов пластики почти нет. Только сравнительно недавно был описан способ замещения врожденного дефекта мочки. Его привел индийский хирург 8аЬЬа-Као (1968), применив сочетанную пластику местными тканями со свободным кожным трансплантатом. Недостатками этого, равно как и других способов пластики мочки, применяемых для замещения травматических дефектов, являются наличие рубцов, многоэтапность и, что самое главное, нестойкость результатов. Созданная мочка постепенно, но неуклонно сморщивается и почти исчезает. Нами предложен и применен в клинике при врожденных дефектах мочки новый способ, принципиально отличающийся от применявшихся ранее. Состоит он в свободной пересадке части мочки здоровой ушной раковины 151

в виде фигурного трансплантата. Соответствие трансплантата тканям мочки в таких случаях идеальное. Второй положительной стороной этого способа является то, что трансплантат, взятый из мочки, после приживления не сокращается и мочка имеет стойкую естественную форму. Рубцы на мочке после взятия трансплантата и на месте его пересадки через некоторое время становятся незаметными. Помимо этого, восстановление мочки в отличие от других способов можно осуществлять в один этап. Наконец, пропорциональное уменьшение здоровой и увеличение на такой же отрезок недоразвитой мочки обеспечивает необходимую симметрию. Методика операции. Измеряя и сравнивая со здоровой стороной, определяют протяженность дефекта мочки по свободному ее краю. Величину эту делят пополам-это и будет необходимая в пределах свободного края мочки ширина трансплантата. Трансплантат целесообразно брать в средней части донорской мочки, где намечают границу будущего трансплантата в виде клина, снабженного на концах с одной стороны выступом, а с другой-углублением. С какой стороны удобнее формировать выступ или углубление, решают в зависимости от характера дефекта мочки. По краю дефекта мочки, освежая его, иссекают узкую полоску тканей. Если на одном из концов дефекта имеется хотя бы небольшое выбухание тканей, то, следовательно, с этой стороны создают выступ, а на другой- углубление. При выкраивании трансплантата на нем должны быть соответственно сформированы по свободному краю мочки такой же выступ и углубление, но в обратном направлении. В зависимости от характера дефекта один из краев клина может быть длиннее или короче. Чтобы не ошибиться, целесообразно предварительно вырезать из марли или другого материала шаблон, повторяющий форму и размеры необходимого трансплантата, проверить с его помощью свои расчеты, точность совпадения между собой выступов, углублений и только после этого приступать к моделированию самого трансплантата из донорской мочки. Перед началом операции мочку донорского уха слегка массируют до легкого покраснения. Разрезы следует производить насквозь, держа скальпель строго перпендикулярно к поверхности мочки. Выкроенный трансплантат сразу переносят в область дефекта и фиксируют швами из волоса, вначале по свободному краю, соответственно совмещая выступы с углублениями, накладывая по одному-два шва на подкожную жировую клетчатку, а затем остальные швы на кожу. В конце зашивают рану донорского уха. Результаты пластики мочки сложным трансплантатом прослежены в течение 4 лет. Восстановленная мочка хорошо сохраняет свою форму и размеры. В последующем были произведены подобные операции с неизменным успехом. Это дает основание сделать вывод о том, что способ пластики сложным трансплантатом из мочки является оптимальным. Что касается целой группы врожденных деформаций ушной раковины, то они не требуют реконструкции и в данном руководстве на них нет нужды останавливаться. Устранение дефектов верхнего края завитка (рис. 50, 51). С целью образования основы при частичных дефектах верхнего края завитка уха вначале подсаживают под кожу в нужном месте кусочек аутохря-ща, выкроенного из углубления раковины, затем при помощи свободной пересадки кожи или местными тканями восстанавливают край завитка. Однако лучшие косметические результаты, как показал опыт, могут быть достигнуты путем пересадки тканей из второго, здорового, уха. 152

Рис. 50. Схема воссоздания верхней части ушной раковины. а-подготовка дефекта; б-фигурный трансплантат из здоровой ушной раковины; в-фиксация трансплантата.

Рис. 51. Дефект верхней части ушной раковины. а-внешний вид больного до операции; бпосле операции.

153

Рис. 52. Схема замещения дефекта заднего края ушной раковины. а-сквозные разрезы (заштрихованный участок иссекают); б-подготовка ушной раковины к приему трансплантата; в-сформированная раковина.

Рис. 53. Дефект ушной раковины. а-внешний вид больного до операции; б-после операции.

Имеется методика замещения дефекта верхней части завитка с помощью непропорционального клиновидного сложного трансплантата, взятого из второй ушной раковины. Из здоровой ушной раковины на месте самого большого выстояния завитка выкраивают сложный трансплантат, в котором передняя сторона гораздо короче задней. 154

Донорское ухо после дополнительного иссечения небольшого клиновидного участка принимает нормальную форму, но оказывается меньше размером. В области дефекта со стороны задней его части также удаляют аналогичный клиновидный участок, достигающий углубления раковины, в результате поврежденное ухо уменьшается в размере. Сам дефект края завитка, ставший меньше, восполняют сложным трансплантатом, выкроенным в начале операции. Устранение дефекта заднего края уха (рис. 52, 53). Нами предложен также способ замещения средней части ушной раковины при помощи сложного кожно-хрящевого трансплантата в сочетании с рациональным использованием тканей средней части ушной раковины, когда отсутствует нисходящий отдел завитка, а также часто противозавитка и даже мочки. Размеры такого дефекта могут достигать 3-4 см в длину, и восполнить его с помощью одного свободного трансплантата невозможно. Поэтому, кроме трансплантата, были использованы края дефекта. При этом, естественно, предусматривается пропорциональное уменьшение обеих ушных раковин. Вначале следует измерить протяженность дефекта с учетом выпуклости средней зоны ушной раковины. Затем на основании осмотра и измерения здоровой ушной раковины определяют величину трансплантата, который может выкроить из уха, не допустив заметного нарушения его формы, Трансплантат по ходу завитка берут в 2 раза меньше, чем величина дефекта, вместе с основным клином по обе стороны он содержит два треугольных выступа. Боковые выступы содержат все слои ушной раковины, средний выступ-только кожу и хрящ углубления. Края кожи на донорском ухе мобилизуют и сшивают между собой, при этом ушная раковина становится меньшей по размеру, сохраняется в целом ее форма. С помощью сравнительно небольшого фигурного трансплантата, применяя новые направления разрезов и перемещая с их помощью края дефекта, можно заместить дефект ушной раковины длиной 4-6 см. Длина и направление разрезов при формировании воспринимающего ложа на месте дефекта зависят от величины и формы сложного трансплантата. Особенно важны правильный выбор места, направления и расчет длины разрезов по краям дефекта уха.'Для этого на месте дефекта краской делают пометки, предварительно проведя измерение выкроенного фигурного трансплантата. В средней части дефекта намечают клин, размеры которого по ходу завитка и в глубину должны быть в 2 раза больше выкроенного трансплантата. После удаления срединного клина и проведения соответствующих разрезов кзади помещают два прямоугольных лоскута, с помощью которых образуется часть отсутствующего завитка уха. В целом оставшийся после этого дефект очень близок по форме и размерам к кожно-хрящевому трансплантату. Трансплантат помещают в область дефекта и фиксируют швами. Вначале пришивают по краю завитка с обеих сторон, затем в области уступов и в конце-на месте основного клина. После пластики наблюдаются хорошие эстетические результаты. Требуется, как правило, небольшая корригирующая операция, состоящая в иссечении выступов тканей по краям бывшего дефекта. Способ может служить методом выбора при замещении распространенных дефектов и заднего отдела ушной раковины. 155

ГЛАВА 1 1

УСТРАНЕНИЕ ДЕФЕКТОВ И ДЕФОРМАЦИЙ НИЖНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

Понятие нижняя зона лица достаточно условное, включает различные анатомические образования- губы, щеки, мягкие и костные ткани подбородка, преддверие и дно полости рта, а также язык. Комплекс мягкотканных образований кпереди от верхней и нижней челюстей объединяют в понятие «приротовая область». Анатомическое строение мягких тканей соответствует главным функциям-пережевыванию пищи, речеобразованию. Благодаря эластичности, высокой растяжимости и мышечным футлярам все окружающие полость рта мягкотканные структуры активно участвуют в пережевывании нищи. Эластичная стенка из губ спереди в сочетании со щеками с боков и языком изнутри помогает возвращаться пищевому комку на жевательные поверхности зубов. Процесс пережевывания пищи происходи! при замкнутой полости рта и повышенном давлении, нарушение герметичности за счет изъяна губы или щеки приводит к выпадению пищевой массы в образовавшийся дефект. Глубина преддверия полости рта, в особенности нижнего отдела, также имеет значение для акта жевания. В глубоком преддверии, лишенном эластичных стенок, может скапливаться пища. Подобные явления усугубляются в случаях недостаточной подвижности кончика языка. При мелком преддверии полости рта, сочетающемся с укорочением высоты подбородка и нижней губы, пища и слюна будут легко выходить из полости рта, так как исчезает естественное препятствие в виде гребня альвеолярного отростка и фронтальных зубов. Еще более затруднена эвакуация пищевой массы при нарушении эластичности и высоты расположения дна полости рта. Дефекты и деформации этой области, как правило, связаны с ограничением движений языка. Если хирург сформирует глубокое дно полости рта, обо будет напоминать «пеликаний зоб», в котором начнет скапливаться пища. Следует также учесть отсутствие тактильной чувствительности во вновь образованных тканях, в результате чего пациент не может постоянно контролировать скопление пищи в полости рта. Выделяя при-ротовую область в самостоятельное анатомофункционалыюе образование, Ю.Н.Сергеев (1981) изучил топографическое строение мягких тканей, взаимоотношение слоев и их толщину в норме. Красная кайма характеризуется отсутствием зернистого слоя, а роговой слой истончен, что в совокупности и объясняет ее цвет за счет просвечивания густой широкопетлистой сосудистой сети. Толщина кожи губ колеблется в пределах 1,8-2,6 мм. Жировая клетка представлена неравномерно в области губного желобка и углов рта и часто отсутствует. Под кожей губ толщина ее не превышает 3,2 мм, т.е. равна толщине кожи. Клетчатку пронизывают связанные с кожей многочисленные мышечные пучки, прободающие слаборазвитую фасциальную пластинку. Круговая мышца рта, выполняющая основную функциональную нагрузку, состоит из двух частей краевой и губной. Волокна губной части расположены всртака.иъпо, сплетаясь с другими мышцами приротовой области (опускающих и поднимающих губы и углы рта, мышцы смеха, большой и малой скуловых). Краевая часть 156

круговой мышцы рта состоит из волокон, расположенных концентрически и нависающих под углом 30-45° над губной частью. Эта часть мышцы определяет форму губ. В боковых отделах круговая мышца связана с щечной мышцей, обеспечивающей напряжение щек, толщина мышечного слоя неоднородна и колеблется от 7 мм в центральном участке нижней губы до 11 мм у углов рта. Слизистая оболочка вместе с подслизистой основой достигают толщины 3 мм. Между мышцами и слизистой оболочкой находятся жировая и рыхлая соединительные ткани, небольшое количество слюнных желез. В этом слое нет мышечных волокон, поэтому слизистую оболочку легко отделить от остальных тканей и переместить на новое место. Таким образом, точные анатомические расчеты, выполненные Ю. Н. Сергеевым, подтверждают положение о том, что основную массу ткани губ составляют мышцы. Дефекты и деформации губ делят на врожденные и приобретенные. Среди врожденных деформаций губ чаще других встречается двойная губа, представленная увеличением в размерах слизистой оболочки и подслизистой основы, преимущественно на верхней губе, тотчас за красной каймой. В спокойном состоянии, при сомкнутых губах, деформация не видна. Во время разговора, особенно смеха, сопровождающегося напряжением и растяжением круговой мышцы рта, подслизистая основа, разделенная уздечкой на две половины, выступает под красной каймой, создавая впечатление укороченной губы. Излишки тканей убирают двумя параллельными разрезами вдоль губы, не затрагивая круговую мышцу рта. Во избежание подворачивания красной каймы внутрь и истончения линии губы гипертрофированные ткани подслизистой основы, включающие слюнные железы, иссекают более широко, чем слизистую оболочку, небольшой оставшийся избыток которой быстро подтягивается рубцами. Определяя истинную причину возникновения двойной губы, следует исключить наличие лимфан-гиомы, нейрофибромы, а также врожденное укорочение верхней губы. Констатировав опухоль, выбирают адекватный метод хирургического лечения-иссечение, эмболизацию, укороченную губу удлиняют, . Приобретенные дефекты тканей приротовой области в зависимости от вида повреждения существенно отличаются друг от друга. В отдельные группы выделяют рубцовые деформации после ожогов, травм и онкологических операций. Каждая из групп имеет свои анатомо-топографические особенности, предопределяющие специфику восстановительных операций. Послеожоговые рубцы встречаются в виде тяжей, перепонок, рубцового массива. Ю.Н.Сергеев (1981) разработал классификацию Рубцовых деформаций приротовой области. I. По локализации и размерам поражения рубцами: а) изолированные деформации-губы, углов рта, щек, подбородка, которые подразделяются на частичные и полные; б) сочетанные деформации одной или обеих губ с повреждениями прилегающих участков щек, носа, верхних отделов шеи. 11. По глубине поражения рубцами-кожи, кожи и подкожной жировой клетчатки, промежуточных слоев в сочетании с поражением кожи или слизистой оболочки, всей толщи мягких тканей.

Клинические проявления рубцов связаны со сроками, прошедшими после ожога. Вначале, в стадии набухания, рубцы гиперемированные, болезненные, выступают над окружающей кожей. Пальпаторно трудно установить глубину повреждения из-за вовлечения в реактивный воспалительный процесс мышечных структур. Сроки окончательного созревания 157

рубцов оценивают по-разному, но наиболее принятыми считаются 12-18 мес [Александров Н. М., Аржанцев П. 3., 198 б]. За это время может полностью измениться первоначальная клиническая картина: рубцы уплощаются, приобретают эластичность, бледнеют, исчезает болезненность. Планируя пластическую операцию, следует по возможности прогнозировать исход рубцевания у конкретного пациента. Электроожоги, прямое воздействие огня вызывают глубокий некроз ткани, вторичная деформация всегда значительна, мало меняется за период наблюдения. После других видов термических поражений вероятно обратное развитие процесса. В связи с этим операции начинают обычно по окончании периода рубцевания, за исключением тех случаев, когда нарастающая деформация вызывает страдания пациентов. Характерной особенностью заживления ран приротовой области является формирование концентрических рубцов, которые суживают ротовое отверстие. Вывороты губ и углов рта сопровождаются слюнотечением из-за нарушенного герметизма. Уменьшается высота губ, обнажаются зубы. В углах рта образуются эпикантусы, открывание рта ограничивается. Рубцовые поражения приротовой области, переходящие на щеки и верхние отделы носогубных складок, вызывают появление продольных тканей при открывании рта. Эти рубцовые тяжи идут от подбородка до верхней границы ожога вплоть до века и проявляются только при смещении вниз челюсти, т. е. при перерастяжении. В спокойном состоянии они не видны. Келоидные рубцы характеризуются неравномерной толщиной, наличием кратерообразных углублений наряду с выступавшей в виде валиков тканью. В этих углублениях часто сокращается нормальная кожа или ее поверхностные структуры-сальные железы, волосяные фолликулы, которые после неполного иссечения и укрытия пластическим материалом могут вызывать дермоидные и эпителиальные кисты. .1. Сопуегк (1977) разделяет дефекты губ на поверхностные, дефекты всех слоев и полное отсутствие одной или обеих губ, дополнительно выделяя поражения бокового и срединного отделов. Если исходить из этой классификации, то следует отнести большинство послеожоговых деформаций к первой группе. Операция заключается в иссечении рубцовой ткани на всю грубину, освобождении круговой мышцы рта, низведении красной каймы в нормальное положение (на 2- 3 мм перекрывая края резцов) и замещении раневой поверхности полнослойным кожным трансплантатом. Вместо поэтапного устранения сочетанных деформаций Ю. Н. Сергеев (1981) использует единый для обеих губ дермотрансплантат, который, по его мнению, является наиболее полноценным по своим функциональным и косметическим свойствам для пластики приротовой области. С целью улучшения условий приживления используют погружной метод свободной кожной пластики. Четырьмя симметричными разрезами, проведенными от углов рта в стороны под прямым углом друг к другу и 45° к линии смыкания зубов, рассекают концентрические рубцы и эпикантусы углов рта. Освобожденные от стяжения нормальные ткани губы устанавливают в правильном положении. Для создания неподвижности губ в предоперационном периоде изготавливают назубную каппу, с выступающим изо рта козырьком, к которому фиксируют губы. Рану укрывают кожным трансплантатом, края которого заводят под отпрепарированную рубцовую ткань, укладывая ее сверху на кожу и фиксируя кетгутом. Автор отмечает, что в условиях частичного погружения дерматотрансплантат лучше срастается с дном раны. Через 16 сут под местной анестезией иссекают ткани над лоскутом, тщательно адаптируют края, на 7-10 сут закрывают повязкой с рыбьим 158

Рис. 54. Обширная гемангиома нижней зоны лица. а-внешний вид больного до операции; б-после отсроченной кожной пластики. Проведена также аутотрансплантация височного лоскута для восстановления формы усов.

жиром или караголином. Результат данной операции наглядно виден на рис. 54. Устранение сквозных дефектов губ. Губы чрезвычайно эластичны и при относительно небольших дефектах, занимающих менее половины площади, сравнительно легко устраняются за счет перемещения местных тканей. Если дефект локализуется в центральном отделе, то проводят горизонтальные разрезы но подбородочной складке через всю толщу тканей и после сближения фрагментов послойно ушивают рану. Для предотвращения хоботкового выступания верхней губы, а также более надежного формирования нижней используют перемещение участка верхней губы в дефект нижней на питающей ножке, которой'является красная кайма (метод Абби). Операция двухэтапная, но позволяет получить хорошие эстетические результаты. Дефекты боковых отделов устраняют также за счет растяжения сохранившегося участка губы и создания угла рта из кожно-мышечного лоскута боковых отделов верхней губы. В этом случае питающая ножка красной каймы всегда расположена с медиальной стороны, формируя угол рта, поэтому операцию производят в один этап. П.В. Наумов (1973) устраняет полные дефекты нижней губы комбинацией методов. Вначале создают слизистую оболочку губы, проводя два 159

горизонтальных разреза длиной 3-4 см от угла рта и на уровне переходш складки. Лоскуты отслаивают в подслизистой основе и сшивают меяц собой. Для уменьшения натяжения тканей в верхних отделах основан! лоскутов на 1 см вертикально рассекают слизистую оболочку- разрез тш

«кочерга». Кожную часть формируют кожно-жировыми лоскутами со щек. Ширина лоскутов зависит от величины дефекта, но не превышает 3 см, длина около 5 см. При этом методе не повреждаются ветви лицевого нерва и верхняя губа, а также углы рта сохраняют подвижность. Дефекты половины губы устраняют аналогичным способом, но все этапы операции проводят с одной стороны. Ширина слизистого лоскута соответствует дефекту; кожный лоскут формируют прямоугольной формы, ровный по всей длине, шириной в 4-4,5 см. Прямой участок периферической части лоскута сшивают с сохранившейся половиной губы. Автор сообщает, что описанные способы помогают добиться хороших эстетических результатов. Аутотрансплантация реваскуляризированных тканей для восстановления дна полости рта находит в последние годы все более частое применение. Сложные кожные лоскуты небольшой толщины отличаются высокой пластичностью, легко приобретают задаваемую форму, мало подвержены последующей деформации в результате рубцевания. Этим требованиям отвечают лоскуты с тыла стопы, внутренней поверхности предплечья, плеча, дельтовидной области. Имеются сообщения о хороших результатах восстановления дна полости рта лоскутом с тыла стопы, который при необходимости частично деэпидермизируют, складывают под углом 180°, образуя сразу наружную и внутреннюю эпителиальные выстилки дна полости рта. Установленные нами функциональные и косметические нарушения, возникающие у ряда больных в донорской зоне [Неробеев А. И., 1988], по нашему мнению,-слишком высокая плата за скорость восстановительного периода. Более целесообразна аутотрансплантация кожнофасциального лоскута с предплечья. !. Мау и Ъ. (ЗЮяоп (1983), выполнив 60 подобных операций у больных в возрасте от 54 до 85 лет, у 90% пациентов констатировали полное приживление и только в 6 случаях отметили некроз лоскута. Авторы отмечают, что столь сложное и длительное оперативное вмешательство у лиц старшей возрастной группы на фоне предварительной лучевой терапии не увеличивает степени риска анестезиологического обеспечения и число хирургических неудач. Отдельные авторы предпочитают трансплантировать лоскуты большей толщины-паховый, торакодорсальный,-которые постепенно подвергаются атрофии и создают избыток тканей дна полости рта, позволяющий сформировать кожно-фиброзный валик по проекции альвеолярного гребня. Создавая дно полости рта вместе с фронтальным отделом нижней челюсти, чаще всего за счет аутотрансплантации пахового лоскута вместе с подвздошным гребнем, причем выполняя раздельное сшивание сосудор из поверхностной и глубокой систем артерий, огибающих подвздошную кость, мы считаем, что точный подбор формы лоскута и правильное расположение костного фрагмента облегчают глотание и предотвращают аспирацию (рис. 55). Подобные дефекты закрывают также комбинированным лоскутом с предплечья, включающим половину реваскуляризируемой лучевой кости. В попытке воссоздать естественную слизистую оболочку полости рта применяют аутотрансплантацию с немедленной реваскуляризацией участка тощей кишки. Гистологические исследования пересаженного лоскута в отдаленном послеоперационном периоде доказывают сохранность структуры новообразованной слизистой оболочки. Этот вид пластики проводят и для одномо-ментного возмещения утраченных тканей ротоглотки и верхних отделов глотки, отмечая при контрастной рентгенографии возобновление перистальтических движений в новообразованном отделе пищепроводного пути. 161 11 1164

Предоперационное и послеоперационное облучение, по мнению цитируемых авторов, не оказывает отрицательного влияния на характер при-живления и последующего функционирования трансплантата. П. Г. Сысолятин (1986) разработал способ восстановления дна полости рта артериализированными лоскутами со слизистых оболочек щек. На внутренних поверхностях щек от верхней переходной складки до нижней выкраивают слизистые лоскуты, в которые включают щечную мышцу и расположенные под ней лицевые артерию и вену. С целью придания лоскуту большей мобильности тканевую ножку истончают, иссекая все образования, кроме сосудов. Удаляют нижний премоляр или накладывают в теле челюсти сквозное отверстие, через которое проводят слизисто-мы-шечный лоскут в подъязычное пространство. Сосудистая ножка лоскута остается в костном отверстии, лоскут расправляют на ширину раны и сшивают с аналогичным лоскутом противоположной стороны. Раны на щеках ушивают в продольном направлении, благодаря чему удается избежать развития рубцовой контрактуры. Теоретически существует возможность заращения отверстия в кости и передавливание сосудов, однако это происходит в поздние сроки, после полного приживления перемещенной слизистой оболочки и ее адаптации к новым условиям, что не оказывает влияния на ее жизнеспособность. Для получения многослойной тканевой выстилки формируют кожно-мышечные лоскуты в носогубных складках. Эти толстые кожно-мышечные лоскуты, выкроенные на лицевых сосудах, за счет сохранения тканевого единства отличаются очень устойчивым кровообращением, позволяют поднять высоту дна полости рта и получить хорошую подвижность кончика языка. Устранение тотальных дефектов подбородка и дна полости рта. При тотальных дефектах подбородка, нижней губы и дна полости рта язык лежит на передней поверхности шеи. Пациенты не могут разговаривать, пищу получают только из поильника, лежа на спине, но, как правило, пользуются желудочным зондом. Кожа подлежащих областей всегда ма-церирована вытекающей слюной. В боковых отделах дефекта выступают, как правило, обнаженные костные фрагменты нижней челюсти, окруженные гипертрофическими грануляциями. Если не проведено ранней фиксации остатков нижней челюсти (а у поступивших к нам пациентов со сформированным дефектом этого не было сделано ни разу), то наступает вторичная деформация челюстей. Фрагменты нижней челюсти жевательными мышцами подтягиваются кверху и при наличии зубов упираются в ткани щечной области кнаружи от альвеолярного отростка верхней челюсти, вызывая пролежни. Если зубы на нижней челюсти отсутствуют, то альвеолярные концы фрагментов определяются под краем скуловых костей, оставшиеся фрагменты ветвей нижней челюсти выворачиваются. Верхняя челюсть вследствие нарушения мышечного равновесия в лицевом скелете, потери зубов-антагонистов и рубцового давления с боков быстро суживается. Небо становится глубоким, альвеолярный отросток приобретает треугольную форму. Сохранившаяся слизистая оболочка полости рта на 1,5-2 см по краям дефекта истончена, также со следами воспаления. Язык отечен. Совокупность перечисленных факторов позволяет отнести эти дефекты лица к одним из наиболее тяжелых. Для преодоления неблагоприятных местных условий необходимо удалить все значительно измененные мягкие ткани, инфицированные участки нижней челюсти и надежно закрыть их. Но задача восстановительного лечения состоит не только в реконструкции утраченных анатомических 162

образований и воссоздании физиологического смыкания полости рта. Не менее важны контуры нового подбородка, упругость его, соответствие по форме и цвету остальным отделам лица. Поскольку вопросы последующей костной пластики, особенно у онкологических больных, достаточно проблематичны, мы стремимся уже на первом этапе сформировать упругий подбородок, не подверженный рубцовому сморщиванию даже при невозможности по каким-либо причинам восстановить непрерывность нижней челюсти. Для обеспечения этих целей должна быть создана прочная двойная эпителиальная выстилка и по проекции самого подбородка между эпителиальными слоями сформирован каркас из избытка мягких тканей, который приобретает твердость при их рубцевании. В настоящее время эти дефекты закрывают с помощью двух филатов-ских стеблей по способу, предложенному Ф.М. Хитровым в 1954 г. После сложных, многоэтапных операций удается создать полноценный подбородок, но длительность восстановительного периода, многочисленность промежуточных операций и необходимость пересаживать стебли в края раны, т.е. в условиях пониженного кровоснабжения, существенно сдерживает широкое распространение метода. Хорошие результаты получаются только у самых опытных пластических хирургов. Пытаясь облегчить и по возможности стандартизировать методы пластических операций, мы разработали способы ускоренного восстановления этой зоны лица отдельно для женщин и мужчин. У женщин, а также у мужчин с редкими волосами на голове и лице дно полости рта, нижнюю губу и подбородок создают за счет формирования сложного лоскута с большой грудной мышцей и дельтопекторального лоскута. Кожно-мышечным лоскутом восстанавливают ткани дна полости рта и за счет мышцы получают избыток ткани в области подбородка. Дельтопекторальным лоскутом создают кожную часть нижней губы, наружные отделы подбородка и подподбородочной области. По стандартной методике выкраивают кожно-жировую ленту на грудной клетке от середины дельтовидной мышцы до наружного края грудины и отводят ее к центру. Обнажается передняя поверхность большой грудной мышцы. Нижний край кожно-жировой раны, образовавшейся в результате формирования дельтопекторального лоскута, является одновременно верхней границей кожно-жировой площадки лоскута, включающего большую грудную мышцу. Способ иссечения и подъема второго сложного лоскута из мышцы размером 10 х 14 см стандартен, но в данном случае дополнительно облегчен за счет широкого обнажения ее передней поверхности. Оба лоскута имеют разные источники кровоснабжения, которые сохраняются и при одновременном их формировании. Вначале к остаткам слизистой оболочки дна полости рта подшивают верхний участок кожно-мышечного лоскута, ориентируя его вдоль сагиттальной плоскости. Предварительно по общепринятому способу создают воспринимающую раневую поверхность вокруг дефекта, удаляют измененные участки нижней челюсти. В нижний отдел раны на лице выводят кожно-мышечную площадку через туннель под кожей шеи. Швы между кожей и слизистой оболочкой дна полости рта накладывают с трех сторон-под языком и в боковых отделах. Во время подшивания лоскута последовательно сгибают его периферический отдел кверху, стараясь повторить естественные формы дна полости рта и переход их в нижнюю губу. Выстоящие костные фрагменты челюсти укрывают мышечным слоем лоскута. К оставшемуся свободным переднему краю грудного лоскута подши163

Рис. 56. Тотальный дефект подбородка. а-внешний вид больного до операции; б-после восстановления нижней зоны лица.

вают дельтопекторальныи лоскут, который укладывают также вдоль сагиттальной плоскости на нижнюю раневую поверхность грудного лоскута. Остальную часть кожно-жировой ленты сворачивают в трубку. Рану на грудной клетке удается ушить без дополнительных трудностей, которые, на первый взгляд, может вызвать формирование сразу двух лоскутов на одной стороне грудной клетки. У женщин раневая поверхность хорошо закрывается после перемещения кнутри и кверху молочной железы, у мужчин после широкого препарирования нижнего края раны и приведения предплечья к передней стенке живота. В дальнейшем отсекают ножку дельто-пекторального лоскута и создают из нее ткани подподбородочной области. Красную кайму нижней губы моделируют из сохранившихся остатков ее или за счет перемещения лоскута из верхней губы. Для восстановления подбородка у мужчин ранее использовали забра-ловидный способ Лексера, заключающийся в перемещении на подбородок теменного кожно-жирового лоскута на двух питающих ножках, включающих поверхностные височные артерии. В настоящее время данный способ применяют редко из-за сложности образования внутренней выстилки. Предложения формировать выстилку из кожи шеи себя не оправдали, так как кожа шеи тонка, существует вероятность ее некроза при выкраивании большого лоскута на относительно узкой питающей ножке. Кроме того, передняя поверхность шеи нередко деформирована рубцами, образовавшимися после травмы, а у больных, перенесших удаление злокачественной опухоли с иссечением шейных лимфатических узлов, полностью не164

пригодна для использования. Проблему можно решить, используя комбинацию большого грудного и забраловидного лоскутов. После освежения краев раны на передней поверхности грудной клетки с центром на уровне V ребра выкраивают овальной или прямоугольной формы лоскут кожи с подкожной жировой клетчаткой необходимых размеров (8 х 10 см, 12 х 14 см). Подъем лоскута выполняют снизу, рассекая большую грудную мышцу. Из горизонтального разреза над верхним краем ключицы той же стороны создают туннель под кожей шеи до переднего края дефекта в подъязычной области. Кожно-жировой лоскут с подлежащим участком мышцы поднимают на мышечно-сосудистой ножке, перебрасывают через ключицу и проводят через туннель на шее. Кожную часть лоскута подшивают к остаткам слизистой оболочки дна полости рта кожей внутрь, а мышечную ножку укладывают вдоль сосудистого пучка шеи. Рану на грудной клетке ушивают после препаровки тканей. На волосистой части головы выкраивают над апоневрозом кожный лоскут шириной около 10 см с ножками, расположенными вдоль поверхностных височных артерий с обеих сторон. После освобождения от подлежащих тканей лоскут смещают на подбородок и укладывают на раневую поверхность лоскута, перемещенного с грудной клетки, формируя наружную выстилку. Лоскуты послойно сшивают между собой. Через 4-5 нед отсекают ножки и возвращают на височно-теменную область. Результат операции по данной методике представлен на рис. 56. При планировании операции на первом этапе очень важно сразу определить точные взаимоотношения между лоскутом и грудной клеткой, слизистой оболочкой щек и наружным забраловидным лоскутом. Если грудной лоскут подшить слишком глубоко под язык с образованием вогнутой поверхности дна полости рта, то длины его может не хватить для формирования нижней губы. Наружный лоскут в этом случае сшивают с краем внутреннего, и линия роста волос оказывается тотчас по краю ротовой щели. Это обстоятельство причиняет в последующем много неудобств из-за попадания волос в рот, увлажнения их. Борода приобретает неряшливый вид. Кроме того, при глубоком дне полости рта под языком задерживается пища. Для предотвращения указанных осложнений следует формировать прямое дно полости рта с максимальным выведением грудного лоскута изо рта. На уровне проекции предполагаемой красной каймы периферический отдел грудного лоскута сгибают книзу под прямым углом, накладывая погружные швы на подкожную жировую клетчатку. Забраловидный лоскут подшивают по краю грудного ниже участка перегиба. На втором этапе операции горизонтальную площадку сгибают по центру кверху под прямым углом, формируя одномоментно нижнюю губу. Линия роста волос при этом проходит на 2 см ниже ротовой щели, создаются естественные контуры бороды.

ГЛАВА 12 ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ТКАНЯХ ШЕИ

У больных с проникающими дефектами в полости рта (оростома-ми), в глотку (фарингостомами), в верхний отдел пищевода (эзофарин-гостомами), с губовидными свищами шейной части пищевода хирург всегда испытывает трудности при планировании и выборе методики операции. В большинстве случаев применяют существующие схемы операций или модификаций традиционных способов. Устранение оростомы осуществляют тканями круглого стебля, кожно-мышечными лоскутами. Фаринго-стомы замещают также филатовским стеблем, кожно-жировыми и кожно-мышечными лоскутами. Восстановление пищевода выполняют с помощью филатовского стебля, кожно-мышечных лоскутов, где для внутренней выстилки пищевода используют свободные лоскуты слизистой оболочки нижней губы. Возможности пластической хирургии резко увеличились в связи с применением кожно-мышечных лоскутов большой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины [Неробеев А. И., 1984; Матякин Е.Г„ 1986; ОНуоп, 1976, 1979; Мс0га\у. 1977, и др.]. Для увеличения площади пластического материала и удлинения круглого стебля до 50-60 см производят формирование филатовского стебля с включением в него широчайшей мышцы спины [Аржанцев П. 3., Горбу-ленко В, Б., 1986, 1988]. Перемещение нижней ножки стебля осуществляют непосредственно к дефекту. Это дает возможность сократить один этап операции и освободить больного от мучительных неудобств, т.е. от вживления ножки стебля в кисть или предплечье и вынужденной иммобилизации рук. Независимо от имеющегося значительного арсенала способов восстановительной хирургии на шее планируются в основном щадящие схемы операции, используя кожные и кожно-жировые лоскуты, реже кожно-мы-шечные лоскуты мышц груди, спины, шеи и т. д., памятуя, что и их стягивающие рубцы, несомненно, влияют на функции органа и организма в целом. Образование проникающих дефектов в ротоглотку и пищевод после комбинированного лечения, обусловливающих большой объем оперативного вмешательства, связано с предшествующей лучевой терапией и некротически-воспалительными процессами в ране. Наблюдения нашей клиники также подтверждают расхождение швов при восстановительных операциях в данном случае. Установлено, что рубцово-измененная ткань с приобретенными кожными уплотнениями и фиброзно-атрофичными изменениями не обладает необходимой эластичностью и ограничивает возможность дальнейшего проведения операций реконструктивного характера. Для придания жизнеустойчивости и мобильности тканям, окружающим дефект, проводилась деэпидермизация круглого стебля перемещаемых лоскутов на 1-3 см. Лоскуты вшивались в расслоенные ткани края дефекта с фиксацией чрескожными швами из полиамидной нити и кожными швами волосом или тонкой жилкой. Богатая кровеносная и капиллярная система кожи филатовского стебля, вшитой по 166

окружности дефекта, срастаясь между измененными тканями, обогащает кровоснабжение последних, создает оптимальные условия для регенерации и проведения дальнейших корригирующих операций. 12.1. ПЛАСТИЧЕСКОЕ УСТРАНЕНИЕ ОРОСТОМ

Оростомы образуются при огнестрельных повреждениях нижней зоны лица или преднамеренно формируются при хирургической обработке ран в случаях значительной потери тканей в надподъязычной области, а также при оперативных вмешательствах по поводу удаления одним блоком опухоли дна полости рта, языка и расщепленного, пораженного опухолью фрагмента нижней челюсти при сохранении ее непрерывности. Необходимость формирования оростомы при вышеуказанных операциях вызвана тем, что местные ткани используют не для устранения проникающего послеоперационного дефекта, а для закрытия со стороны язычной поверхности оголившейся расщепленной нижней челюсти. С этой целью кожу поднижнечелюстной области вворачивают в дефект и сшивают со слизистой оболочкой преддверия полости рта над расщепленным участком нижней челюсти. Раны дна полости рта и корня языка закрывают с помощью лоскутов грудино-ключично-сосцевидной мышцы. У большинства больных оростомы формируются, приобретая округлую форму. Округлую форму дефекта устраняют филатовским стеблем, располагающимся по всей окружности в два этапа (рис. 57). Методика операции. На первом этапе под местной анастезией 1% раствором новокаина производят отделение нижней ножки филатовского стебля. Верхняя ножка предварительно вживлена в ткани дна полости рта и кожу шеи. Хорошая кровоточивость культи после отсечения от материнской почвы свидетельствует о созревании пластической ткани. Двумя параллельными разрезами иссекают рубец на всем протяжении филатовского стебля. Затем производят рассечение кожи и слизистой оболочки на месте их сращения по окружности всей оростомы. Щадяще отслаивают кожу и слизистую оболочку, не повреждая надкостницу нижней челюсти. Раневые поверхности подбородка и стебля стыкуют на всем протяжении окружности с наложением швов на кожу стебля и подбородка лавсаном. Слизистую оболочку полости рта и кожу стебля ушивают хромированным кетгутом. Через 2 нед после заживления раны производят следующий (второй) этап операции. Осуществляют рассечение стебля по внутренней окружности, что дает возможность закрыть раны со стороны шеи и полости рта. Эстетический и функциональный результат расценены как удовлетворительные. 12.2. ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ФАРИНГОСТОМЕ

При огнестрельных ранениях верхних отделов шеи и дна полости рта, расширенной экстирпации гортани с удалением корня языка, верхнефутлярном иссечении лимфатических узлов (операция Крайла), кожи и тканей дна полости рта у некоторых больных остаются сообщения полости рта и глотки с проникающими дефектами в поднижнечелюстной области и на шее. При первичной обработке ран в случаях огнестрельных дефектов дна полости рта, языка и глотки, а также у больных с послеоперационными дефектами при одновременном удалении гортани, корня языка и части 167

168

глотки рассчитывать на заживление раны первичным натяжением не приходится ввиду отсутствия условий для использования местных тканей с целью закрытия образовавшегося дефекта. У такой категории больных в плановом порядке формируют орофарингостому. Операции по закрытию дефектов глотки и пищевода необходимы для восстановления глоточно-пищеводного пути, создания условий для обучения громкой речи и достижения функционально-эстетического эффекта. Вопросам закрытия орофарингостомы и верхнего отдела пищевода посвящены работы многих отечественных челюстно-лицевых хирургов и оториноларингологов. Авторы высказывают свою точку зрения на причины возникновения дефектов и предлагают различные методики их устранения. Опыт пластического закрытия фарингостомы и дефектов верхнего отдела пищевода показывает, что при составлении плана реконструктивной операции необходимо прежде всего оценить возможность использования тканей, расположенных вблизи дефекта. Лишь при больших дефектах и неудавшейся операции при дефиците местных тканей прибегают к пластике кожными и кожно-мышечными лоскутами или филатовским стеблем. Для создания пищевода следует максимально использовать оставшиеся боковые и задние отделы слизистой оболочки. На образовавшуюся раневую поверхность после сшивания слизистой оболочки глотки и пищевода перемещают выкроенные по соседству кожные или пекторальный лоскуты. Несмотря на типичный характер подобных проникающих дефектов, как правило, пластические операции не похожи одна на другую; имеют много индивидуальных особенностей, связанных с локализацией, размером дефекта, характером деформаций, общим состоянием больного и т.д. В предоперационном периоде тщательно изучают все особенности дефекта, его форму, размер и состояние окружающих тканей. Если ткани подвергались ранее лучевой терапии или имеют волосяной покров, то они мало пригодны для пластических операций. Совершенно исключается использование кожных покровов, пораженных экзематозным дерматитом или гнойничковыми заболеваниями. Ф.М. Хитров (1985) при проведении операции рекомендует создать просвет глотки в поперечнике не менее 1,5-2 см при ширине оставшейся заднебоковой стенки глотки у больных с зияющим дефектом не менее 5-6 см. Необходимо также убедиться в достаточной растяжимости вертикальных складок слизистой оболочки глотки в горизонтальном направлении. При хорошо подвижной слизистой оболочке удается надежно соединить стенки вновь образованного пищевода, что способствует благоприятному исходу заживления раны.

Рис. 57. Проникающий дефект глотки и шейной части пищевода с подшитым филатовским стеблем для закрытия дефекта. а-внешний вид больного; б-схема подготовки раневой площадки для распластывания филатовского стебля; в-схема закрытия раневой поверхности деэпителизированного участка кожи на шее и дефекта верхней ножкой филатовского стебля.

169

ГЛАВА 13 УСТРАНЕНИЕ ДЕФЕКТОВ И ДЕФОРМАЦИЙ, ВОЗНИКАЮЩИХ ПОСЛЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

13.1. ПОКАЗАНИЯ К ПЛАСТИЧЕСКИМ ОПЕРАЦИЯМ

В настоящее время при лечении злокачественных опухолей челюстно-лицевой области общепринятым является комбинированный метод. Он включает в себя лучевую терапию, чаще всего выполняемую перед операцией, и хирургическое вмешательство. Анатомические особенности органов лица и шеи являются причиной того, что даже небольшие по объему опухолевые процессы вынуждают хирургов к проведению объемных и тяжелых оперативных вмешательств. Между тем 60-70% больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области начинают специальное лечение в III-IV стадии заболевания. У этой категории больных оперативные вмешательства носят, как правило, комбинированный расширенный характер. Это предполагает удаление опухоли в пределах не менее трех анатомических областей лица и шеи в сочетании с радикальной операцией на регионарных лимфатических путях шеи. Выполнение операций такого объема приводит к образованию обширных дефектов мягких тканей лица и шеи и нижней челюсти. Особенно велики дефекты, возникающие после расширенно-комбинированных операций по поводу рака гортани и горта-ноглотки. Они являются тяжелыми для пластического замещения. Эстетические и функциональные нарушения после подобных операций вызывают тяжелые страдания у больных. Нарушение функций жевания, акта глотания, речи, дыхания лишает больного возможности не только трудиться, но часто, вообще находиться в обществе. Использование для дыхания трахеотомической трубки, для питания - носопищеводного зонда ограничивает общение больного с окружающими, а постоянное вытекание слюны, ношение сложных повязок делают больных, перенесших подобные вмешательства, «социальными калеками». Больные боятся, что в результате обезображивания они не будут нужны семье, друзьям [Герасимен-ко В.Н., 1977]. Основным показателем успешно проведенного лечения злокачественных опухолей принято считать сроки жизни после операций. Внедрение в клинику новых вариантов комбинированных операций при местно-распрост-раненных злокачественных опухолях полости рта и ротоглотки позволило улучшить пятилетнюю выживаемость от 23,8-32 до 51,8% [Любаев В. Л., 1985]. У радикально леченных больных раком языка с использованием различных методов лечения пятилетняя выживаемость, по нашим данным, составляет 62,3%. Таким образом, создаются предпосылки для получения устойчивых результатов лечения даже у больных раком наиболее неблагоприятно текущих локализаций челюстно-лицевой области. Между тем проблемам условий жизни больных после онкологических операций уделяется меньше внимания. В настоящее время имеется реальная возможность оценивать не только срок жизни пациента после излечения от опухоли, но и «качество» его 170

дальнейшей жизни. Это особенно актуально у больных с онкологическими заболеваниями в области головы и шеи, у которых возникают грубые функциональные и косметические нарушения. Ускоренное восстановительное лечение этой группы больных имеет не только морально-этическое, но и народнохозяйственное значение, так как до последнего времени на это часто уходили годы. Большинство авторов при удалении злокачественных опухолей считают целесообразным выполнение одномоментных либо отсроченных на незначительное время пластических операций. Принципы первичного замещения дефектов после удаления злокачественных опухолей были впервые сформулированы Н.Н. Блохиным в 1950-1955 гг. С внедрением в клиническую практику кожно-жировых и кожно-мышечных лоскутов с осевым сосудистым рисунком этот принцип получил свое дальнейшее развитие. Применение для этой цели отсроченной на значительный срок пластики стеблем Филатова имеет ряд существенных недостатков. Последние связаны с необходимостью длительных перерывов между этапами миграции ножек стебля. Кроме того, особенности кровоснабжения стебля зачастую приводят к тому, что на последнем этапе миграции- подведении его к краю дефекта-происходит частичный или полный некроз ножки стебля и, как следствие этого, отторжение его. Это увеличивает сроки нахождения больных в стационаре, которые при данном виде пластики составляют в среднем 200 койко/дней, доходя у части больных до 240 [Матякин Е. Г., Неро-беевА.И., 1978]. Перерывы в лечении приводят к значительному удлинению периода реабилитации, который длится при сложных комбинированных дефектах до 23 лет. Выжидание с началом пластических операций в течение 4-5 лет, рекомендуемое рядом онкологов и пластических хирургов, неизбежно приводит к длительной инвалидности пациента, растягивая период от начала болезни до окончательного излечения до 8- 9 лет. В настоящее время определенно доказано, что частота рецидивов опухолей после операций, выполненных с одномоментной реконструкцией дефектов, не выше, а в части случаев даже ниже, чем тогда, когда первичная пластика не проводится. Иллюстрацией к сказанному могут служить данные, полученные при лечении больных с местно-распространенными опухолями полости рта, рото- и гортаноглотки, где частота рецидивов, по нашим данным, не превышает 22-30%. В случаях, где первичная пластика не производилась, этот показатель равен 30-45%. Это вполне объяснимо. Ведь при использовании современных способов одномоментной пластики во время деструктивных онкологических операций хирург свободен от мысли о том, что расширение границ удаления тканей обязательно повлечет за собой невозможность замещения дефекта. Кроме того, использование для пластики хорошо васкуляризированных лоскутов резко снижает вероятность некроза тканей, а следовательно, и процент образования послеоперационных дефектов. Так как большинство пациентов с опухолями челюстно-лицевой области в нашей стране подвергаются до операции лучевому лечению,.условия для заживления послеоперационных ран крайне неблагоприятны. Использование на этом фоне для замещения дефектов хорошо артериализированных трансплантатов, взятых вне зон облучения, оказывает несомненно положительное воздействие, улучшая процессы репарации. Это в свою очередь позволяет значительно сократить сроки лечения. Средние сроки пребывания больных в стационаре сократились при использовании лоскутов с осевым сосудистым рисунком до 35-60 дней. Применение одномоментной пластики позволяет получить хорошие функциональные и кос171

метические результаты. Это в свою очередь дает возможность части больных возвратиться к трудовой деятельности, которой они занимались до начала заболевания. Исследованиями последних лет доказано, что применение первичных восстановительных операций дает возможность расширить показания к операциям у больных, ранее считавшихся инкурабельными. В этих случаях хирург имеет возможность полноценно заместить дефект практически любой величины и локализации. Использование современных методов пластики позволяет «укрыть» перемещенными первично трансплантатами такие зоны, как область сонных артерий, дефекты черепа и т. д. с гарантией полного заживления и избежания осложнений. 13.2. ВИДЫ ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КАТЕГОРИИ ДЕФЕКТОВ И ДЕФОРМАЦИЙ

Немедленное восстановление формы и функции утраченного органа представляется идеальным вариантом в реконструктивной хирургии. Однако характер и качество восстановительных операций после удаления злокачественных опухолей определяются многими показателями. К таковым относятся: 1) размеры и конфигурация дефектов; 2) доза ранее проведенной лучевой терапии и сроки ее окончания до момента реконструктивной операции; 3) локализация дефектов; 4) пол, возраст, соматическое состояние больного, а также наличие сопутствующих заболеваний; 5) степень надежности выбранного метода; 6) расположение донорской зоны в косметически благоприятных участках поверхности тела. С целью унификации восстановительного лечения и учитывая сроки выполнения пластических операций, А. И. Неробеев (1983) делит все виды дефектов на три категории (табл. 2). 1. Дефекты, немедленное закрытие которых обязательно по жизненным показателям. 2. Дефекты, при которых восстановительные операции необходимы по функциональным и эстетическим показаниям, но могут быть отодвинуты на некоторое время. 3. Дефекты, при которых восстановительные операции не обязательны, но могут являться методом выбора. Мы считаем необходимым выделить дефекты у больных, которым пластическая операция вовсе не обязательна, и замещение дефекта у них может быть выполнено с помощью эктопротезирования. К первой категории относятся дефекты костей мозгового черепа с окружающими мягкими тканями и дефекты поверхностных тканей в области боковых отделов шеи, сопровождающиеся обнажением сосудисто-нервного пучка. Возможность одномоментного закрытия дефекта многослойным кожножировым или кожно-мышечным лоскутом позволяет расширить операбельность этой группы больных. К этой категории больных относятся пациенты с распространенным раком языка, которым выполняют субтотальную резекцию его с сохранением целостности нижней челюсти. Применение одномоментной пластики в этих случаях позволяет выполнить операцию такого объема при одновременной функциональной и косметиче172

Таблица 2. Виды дефектов, способы и сроки их устранения Тип дефекта

Способ одномоментной пластики

Первично-отсроченная пластика. Способ за

Операция как метод выбора

Эктопротезирование

мещения дефекта

При невозможност и пластики местным и тканями То же Тотальный дефект ниж- При возможности ней губы использования местных тканей Тотальный дефект верх- То же ней губы Отсутствие половины обеих губ с прилежащими тканями щеки Тотальное отсутствие щеки Тотальное отсутствие наружного носа

Кожножировой лоскут на поверхностной височной артерии То же Кожножировой лоскут со лба

173

Отсутствие боковых отделов носа Отсутствие боковых отделов носа, верхней челюсти, медиального участка скуловой области, нижнего века, тканей подглазничной области

Кожно-жировой лоскут из носогуб-ной складки При удалении стенки глазницы создание опоры для глазного яблока. Пластика раневой поверхности мягких тканей

Сквозной дефект Создание скуловой области опоры для Сквозной дефект глазного яблока скуловой и подглазничной области с Кожно-жировые отсутствием и кожноглазного яблока мышечные Дефект лоскуты околоушно-жеКожновательной области мышечный Дефект бокового лоскут с отдела языка, дна включением подкожной полости рта, мышцы шеи слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти, ретромолярной области

При невозможности выполнения пластичес кой операции То же Эктопроте зирование

То же У сомати- » » чески тяжелобол ьных

Продолжение табл.2 Тип дефекта

Способ одномоментной пластики

Первично-отсроченная пластика. Способ за мещения дефекта

Операция как метод выбора

Эктопротезирование

Тотальный дефект передних отделов языка, дна полости рта, нижней Кожно-мышечные челюсти лоскуты с включением Отсутствие трапециевидной, переднего и/или большой грудной бокового отдела дна полости рта и мышцы прилегающего участка челюсти

Кожно-жировые У соматичес-или кожноТотальный дефект мышеч- ки ослабленные лоскуты ных больных подподбородочной области и Кожно-жировые, То же передних отделов кожно-мышечные дна полости рта лоскуты, комбиниОтсутствие рованная пластика боковых отделов Различные виды ротоглотки, крыкожно-мышечных лочелюстной лоскутов складки, слизистой оболочки дистальных отделов Кожно-мышечные щеки с лоскуты с прилегающими участками челюсти включением грудино-клюи языка чичноОтсутствие сосцевидной, половины корня подкожной и языка, боковой трапециевидной стенки глотки при мышц сохранении передних отделор Кожномышечный языка лоскут с включением передних Субтотальный дефект языка и дна длинных мышц полости рта при шеи сохранении При возможности Через 3-5 Эктопротецелостности использовать мест- лет зирование ные ткани нижней челюсти Пластика местными При Дефекты твердого тоталь-тканями ном дефекте неба Различные виды пластических Дефекты мягкого операций неба Дефекты мягких тканей лобной, теменной, заты-

Кожио-мышечные лоскуты

174

ской реабилитации больных, которые в противном случае обречены на тяжелые и длительные восстановительные операции. Получаемый при такого рода деструктивной операции дефект тканей ранее нередко вынуждал врачей отказаться от оперативного вмешательства и проводить паллиативную терапию. Утрата функций жевания, глотания, речи, будучи тяжелым нарушением, сама по себе еще не является абсолютным показанием к немедленной реконструктивной операции. Определяющими факторами здесь выступают состояние пациента, размер дефекта и степень необходимого дополнительного оперативного вмешательства. Вместе с тем мероприятия, направленные на сохранение функции, должны быть проведены немедленно, откладывание их способствует безвозвратным функциональным нарушениям. Так, при удалении нижней стенки глазницы необходимо тут же восстановить опору для глазного яблока, в противном случае могут возникнуть необратимые изменения, ведущие к его потере. Целесообразно немедленное проведение реконструктивной операции и в тех случаях, когда при сравнительно небольшом объеме дополнительного вмешательства можно сохранить важные в функциональном отношении образования. Например, при операдии по поводу рака слизистой оболочки дна полости рта и языка нередко приходится резецировать прилежащие участки нижней челюсти не потому, что существует опасность субклинического распространения опухолевого процесса на кость, а вследствие неизбежного возникновения остеомиелита в не прикрытой слизистой оболочкой нижней челюсти. Перемещение в эту зону некоторых видов кожно-мышеч-ных лоскутов, которыми укрывается кость, позволяет сохранить нижнюю челюсть и, следовательно, уменьшить количество удаляемых тканей. Наиболее тяжелой задачей для хирурга является определение оптимального времени начала восстановительных операций у пациентов второй категории. В пользу одномоментной пластики, однако, свидетельствует много факторов: быстрая реабилитация больного, отсутствие необходимости формирования раневой поверхности в области дефекта, избежание появления вторичных рубцовых изменений окружающих тканей. К этому следует добавить, что кожа по краям дефекта полости рта или глотки еще не мацерйрована постоянно истекающей слюной, инфицирование раны на этом этапе не всегда происходит. Кроме того, одномоментное проведение реконструктивной операции оказывает благоприятное действие на психику больного, способствует его решимости на проведение операции. Восстановительные операции обязательны при сквозных дефектах дна полости рта, ротоглотки, т. е. при невозможности для больного самостоятельного естественного приема пищи. Дополнительное зондовое питание не полностью обеспечивает организм необходимым количеством белков, жиров и углеводов.. Играет роль и социальный фактор у данной группы больных. Раздражительность, «психическая депрессия» немедленно исчезают после удачно проведенной пластической операции. Первичная пластика необходима при деструктивных операциях, ведущих к уменьшению объема полости рта. Полное или частичное отсутствие губ, тканей угла рта и щеки, приводящее к невозможности смыкания ротовой щели, также является абсолютным показанием к операции, которая при противопоказаниях может быть отсроченной на некоторый срок. Наконец, при замещении дефектов третьей группы, где операция является методом выбора, показания должны быть строго индивидуализированы. Эту группу в отличие от двух первых составляют больные с разнообразными дефектами, преимущественно средней зоны лица. Одномоментная плас175

тика при этом, с одной стороны, технически очень сложна, а нередко и невыполнима, а с другойнецелесообразна. Последнее объясняется частым появлением в этой зоне рецидива опухоли, поэтому необходимо наблюдение за зоной операционного поля, особенно в первые 3-5 лет. Вопросы, касающиеся замещения каждого из вида дефектов тканей этой группы, как и двух первых, будут изложены в последней части главы. Взяв за основу классификацию дефектов тканей, предложенную А. И. Не-робеевым (1983), мы в 1990 г. модифицировали ее, внеся ряд дополнений не только в классификацию дефектов, но и в способы восстановительных операций. Разбор методов замещения дефектов будем проводить в порядке их изложения. Тотальное отсутствие нижней губы возникает после ее резекции по поводу распространенного рака. Наиболее широкое распространение получили методы Брунса и Диффенбаха, неоднократно описанные в различных руководствах. С нашей точки зрения, наиболее приемлемой методикой пластики у больных раком нижней губы является способ, описанный Н. Н. Блохиным в 1941 г. (рис. 58). В отличие от методики Диффенбаха этот способ позволяет заместить тотальный дефект нижней губы без натяжения тканей, чему способствует выкраивание четырех треугольных лоскутов. Отсутствие натяжения тканей в послеоперационном периоде приводит к меньшей деформации сформированной нижней губы и лучшему косметическому эффекту. Таким же оптимальным способом замещения дефектов нижней губы является методика Бернара- Шапкина в модификации Сидорова (рис. 59). Особенностью этого способа является то, что для большей мобилизации тканей авторы предлагают значительное рассечение тканей в полости рта, вплоть до отсечения жевательной мышцы от места прикрепления ее к нижней челюсти. Для замещения тотального дефекта верхней губы, встречающегося значительно реже, чем дефект нижней, можно использовать способы Се-дийо, Брунса. Одним из наиболее сложных для замещения дефектов тканей является отсутствие части верхней и нижней губ вместе с углом рта и прилежащими тканями щеки. У онкологических больных такой вид дефектов возникает чаще всего при рецидивных опухолях, по поводу чего они получали ранее неоднократные курсы лучевой терапии, а также подвергались оперативным вмешательствам. Применение филатовского стебля в этих условиях почти всегда малоэффективно. Наиболее оптимальным методом закрытия дефекта является пластика лобно-теменно-височным лоскутом на поверхностной височной артерии. Замещение дефекта осуществляют одномоментно с иссечением первичной опухоли, а на втором этапе через 4-6 нед выполняют формирование тканей верхней и нижней губ, щеки. Оставшийся значительный участок этого лоскута возвращают на место и укрывают им материнское ложе. Последнее в значительной степени уменьшает деформацию тканей в области донорского ложа. Изложенная методика применима и при тотальных дефектах шеи. Помимо описанного способа, обширные дефекты щеки. можно замещать кожно-мышечным лоскутом с включением большой грудной мышцы при условии создания внутренней выстилки свободным кожным лоскутом. Показания к замещению тотального дефекта наружного носа должны ставиться дифференцирование. При опухолевом процессе, не распространяющемся на верхнечелюстные пазухи и клетки решетчатого лабиринта и при уверенности в абластичности операции целесообразно первичное замещение дефекта кожно-жировым лоскутом со лба. Эта методика (индийский спо176

Рис. 58. Формирование нижней губы по способу Блохина. а-сквозные разрезы. Заштрихованы подлежащие иссечению треугольные избытки кожи; б-окончательный вид губы.

Рис. 59. Схема формирования нижней губы в модификации Сидорова. а- сквозные разрезы тканей - сплошные линии. Пунктиром указана зона препаровки слизистой оболочки; б-лицо после восстановления.

соб) получила достаточное распространение и широко известна [Втю-рин Б.М.и др., 1981; Неробеев А. И., 1988]. Вместе с тем при распространении опухоли на околоносовые пазухи носа и выполнении расширенной деструктивной операции одномоментное замещение дефекта нецелесообразно по нескольким причинам. Вопервых, даже при абластичном удалении опухоли не исключена возможность рецидива ее, который, как правило, локализуется в глубжележащих тканях. Во-вторых, электрорезекция органа, осуществляемая при таких процессах, приводит к образованию в дальнейшем секвестрации участков кости, которая может происходить в течение 6- 8 мес. Замещение дефекта тканей во время операции нарушает контроль за операционной раной и в случае секвестрации участков кости приводит к воспалительным процессам, возникающим под трансплантатом, и последующей деформации сформированного органа. Наиболее оптимальным 177 1164

здесь является применение эктопротезов. И лишь по прошествии 3-5 лет-сроков, в течение которых реализуются рецидивы, при настойчивом желании больного можно приступить к замещению дефекта по методике Хитрова. Мы специально подчеркиваем тезис о желании больного перенести отсроченную операцию по поводу указанного дефекта: большинство пациентов с подобными дефектами постоянно пользуются эктопротезами, не прибегая к восстановительным операциям. Дефекты боковых отделов носа и крыла его возникают после лечения базалиом, реже плоскоклеточных раков кожи. Эта группа больных ранее, как правило, подвергается различным видам лечения (лучевая терапия, криодеструкция опухоли, реже,- иссечение ее). Невозможность выполнения перечисленных методов вызывает необходимость иссечения боковых отделов носа с образованием подобных дефектов. Наиболее приемлемая методика при этом-одном оментная пластика кожно-жировым лоскутом из носогубной складки. Этот вид пластики обеспечивает хороший косметический и функциональный эффект. В случае использования у больного этого вида пластики на более ранних этапах лечения и наличия рубцовых изменений в донорской зоне показана отсроченная пластика с использованием филатовского стебля, При распространенных злокачественных опухолях верхнечелюстной пазухи и верхней челюсти после электрорезекции последней образуется дефект тканей, включающий верхнюю челюсть, боковые отделы носа, медиальные участки скуловой области, нижнее веко и мягкие ткани подглазничной области. Первичная пластика в этих случаях нецелесообразна по причинам, изложенным при описании дефектов наружного носа. Наиболее оптимальным является закрытие этих дефектов с помощью эндопротезов. Эти дефекты нередко совмещаются с дефектами твердого неба, которые также не требуют одпомоментной пластики и эффективно устраняются эндопро-тезами. Значительные сложности возникают при сохранении глазного яблока в случае удаления нижней стенки глазницы. Это ведет к «подвешиванию» глазного яблока на сосудисто-нервном пучке и к последующим осложнениям. Для сохранения глазного яблока имеются два пути. Первый-восстановление дна глазницы по Кенигу, второй восстановление нижней стенки глазницы по методике Неробеева. При первом способе для опоры глазного яблока используют височную мышцу. После обнаружения переднего края нижней челюсти идентифицируют ее венечный отросток и место прикрепления к последнему височной мышцы. Обнажив с помощью распатора кость. щипцами Листона отсекают венечный отросток, после чего мобилизую! височную мышцу. Для мобилизации мышцы расслаивают сухожилия в толще ее. Волокна мышцы вместе с венечным отростком укладывают на место удаленного дна глазницы. Отсеченный венечный отросток скрепляют с остатками лобного отростка верхней челюсти или, при его удалении, с носовой частью лобной кости. В последующем рубцово-измененная мышца удерживает глазное яблоко, предотвращая провисание последнего. При наличии указанного или меньшего дефекта тканей в случае сохранения мягких тканей подглазничной области остается значительная раневая поверхность, обращенная в сторону дефекта. Это приводит к мацерации. инфицированию клетчатки, а впоследствии и к рубцовой деформации подглазничной области. Во избежание подобных осложнений целесообразна пластика расщепленным кожным лоскутом тканей подглазничной области по методике, предложенной Н.М. Александровым (1978). Последняя заключается в следующем. Расщепленный кожный трансплантат укладыва178

ют на всю раневую поверхность подглазничного кожно-жирового лоскута, а в дистальном отделе раны-на мышечные ткани. Им укрывают также перемещенную на место нижней стенки глазницы височную мышцу. По краям раны производят подшивание этого трансплантата к подлежащим тканям таким образом, чтобы оставалась полоска раневой поверхности на подглазничном кожно-жировом трансплантате в тех отделах, которые будут прилегать к линии разреза вдоль нижнего века и по боковой поверхности носа. Рану туго тампонируют йодоформным тампоном, в результате чего кожный трансплантат прижимается к ране. Используя повязку по Микуличу, можно не накладывать матрацных швов. Удаление внутреннего тампона, смоченного в вазелиновом масле, производят на 7-8-е сутки, заменяя его на другой, более рыхлый тампон. Наружную салфетку повязки Микулича удаляют через 2 нед, после полного приживле-ния лоскута. Применение методики закрытия раневой поверхности этой области, предложенной нами [Ермолаев И. И., Матякин Е. Г., 1968], нецелесообразно по нескольким причинам. Во-первых, донорский участок располагается на шее и после закрытия дефекта приходится формировать оростому. Во-вторых, кожножировой трансплантат, будучи менее мобилен и меньших размеров, не всегда полностью закрывает раневую поверхность. И, наконец, образующийся рубец подчас настолько сильно выражен, что затрудняет последующее обследование больного и может прикрывать рецидив опухоли. Так было у одного из наших больных при возникновении рецидива остеогенной саркомы в подвисочной ямке. В случае сквозного дефекта скуловой области при сохраненном глазном яблоке показано одномоментное формирование поддерживающего ложа по описанным выше методикам. При сквозном дефекте скуловой и подглазничной областей с отсутствием глазного яблока наиболее целесообразным является создание эктопротеза, фиксируемого на оправе для очков. Дефекты тканей околоушной области чаще всего бывают при распространенных опухолях околоушной слюнной железы с поражением кожи, метастазах в околоушную область, рецидивных раках кожи этой области. Закрытие дефекта этой области не представляет значительных трудностей и выполняется одномоментно. Чаще всего используют кожно-жировой лоскут с боковой поверхности шеи. На боковой поверхности шеи основанием к сосцевидному отростку выкраивают кожно-жировой лоскут шириной 5-7 см и длиной 10-12 см (рис. 60, 61). Проекция этого лоскута проводится по ходу грудиноключич-но-сосцевидной мышцы. После выкраивания его и мобилизации до основания сохраняют ветви затылочной артерии. Учитывая особенности кровоснабжения, целесообразно включать в лоскут подкожную мышцу шеи. Лоскут поворачивают на 120-160° и укладывают на раневую поверхность околоушной области, а затем подшивают к краям раны. Указанная методика проста, атравматична и ненамного удлиняет оперативное вмешательство. Косметический результат, получаемый при этом, вполне удовлетворительный. Однако применение данной методики целесообразно лишь при дефектах мягких тканей околоушной области. При одновременном удалении ветви нижней челюсти, скуловой кости деформация тканей этой области значительно увеличивается. Для замещения подобных дефектов целесообразно использовать кожно-мышечный лоскут с включением большой грудной мышцы. Наиболее трудными для замещения являются дефекты тканей полости рта и ротоглотки. Это обусловлено сложным рельефом слизистой оболочки 179 12*

Рис. 60. Схема выкраивания кожного лоскута с шеи. Рис. 61. Возможность миграции лоскута.

полости рта, сращением мягких тканей и костных структур, наличие инфекции в полости рта, постоянным смачиванием раневой поверхност слюной, а также предшествующим облучением. Осложняет планирован» пластических операций и отсутствие так называемых стандартных дефе! тов. Практически в каждом отдельном случае имеются индивидуальны особенности деструктивных операций, которые влекут за собой разнообра: ные дефекты. Вместе с тем и при хирургическом лечении рака полости рт следует стремиться к унификации дефекта. Одним из немногих типичных дефектов этой зоны является отсутстви половины языка и дна полости рта после резекции их по поводу рака. Пр локализации первичной опухоли на нижней поверхности боковых отделе языка или в области дна полости рта производят резекцию слизисто оболочки альвеолярного отростка, а в некоторых случаях-плоскостную резекцию нижней челюсти. При этом остается обнаженным фрагмен нижней челюсти. Закрытие кости местными тканями, включая лоску с языка либо со слизистой оболочки щеки, малоэффективно. Эта попытк чаще всего при наличии известного натяжения тканей с измененной поел лучевой терапии васкуляризацией приводит к расхождению тканей и обна жению кости. В последующем наступает секвестрация участка кости с дли тельным отторжением секвестра. Применение в этих случаях пластик] значительно уменьшает вероятность подобных осложнений. Предложенна: ранее для замещения подобного дефекта методика пластики кожно-жиро вым лоскутом с шеи [Ермолаев И. И., 1973; Матякин Е. Г., 1977] обладае-одним нед остатком - двухэтапностью. При пластике шейным лоскуто необходимо формирование оростомы с последующим закрытием ее поел' приживления трансплантата. Наиболее оптимальной для замещения указанных дефектов является пластика кожно-мышечным лоскутом с включением подкожной мышць шеи. Указанная методика предложена .1. Ри1ге11 (1978), в дальнейше\ усовершенствована ]. Со1етап (1983), К. Соп1ге11 (1983), в отечественно! литературе опубликована нами совместно с А. А. Уваровым (1986). Под кожная мышца шеи берет начало у ключицы, идя далее по боковой 180

поверхности шеи вверх, где она оканчивается несколько выше края нижней челюсти, в боковых отделах нижней зоны лица, «вплетаясь» в мимические мышцы. Кровоснабжение этой тонкой мышцы осуществляется ветвями лицевой, верхней щитовидной артерий и щитошейного ствола. Последние две ветви пересекаются при формировании лоскута. На 0,5см выше ключицы, а при длинной шее-на 3-5 см намечают границы кожного фрагмента лоскута, имеющего овоидную форму. После этого наносят линии разреза кожи (рис. 62). Кожу с подкожной жировой клетчаткой рассекают до подкожной мышцы, и после отсепаровки кожно-жировых лоскутов образуется автономный островок кожи размером 10 х х 3 см. При отсепаровке кожных лоскутов важно не нанести травму тонкой подкожной мышце, поэтому целесообразно оставлять на ней даже фрагменты клетчатки. После надсечения у нижнего края кожного фрагмента и фиксации мышцы к последнему осуществляют мобилизацию лоскута по нижней поверхности подкожной мышцы до края нижней челюсти. Особое внимание следует уделять тщательному гемостазу на мышце, так как наличие гематомы является наиболее частой причиной гибели трансплантата. Лицевые артерию и вену перевязывают под трансплантатом, у места вхождения в поднижнечелюстную слюнную железу. Следует по возможности сохранить подподбородочную артерию и включить ее в основание трансплантата. Лоскут по окончании его формирования представляет собой кожно-жировой трансплантат с островным кожно-жировым фрагментом на мышечной ножке с основанием в мягких тканях нижней зоны лица (рис, 63). После мобилизации данного лоскута его отводят вверх, а на шее выполняют радикальную операцию (фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи либо операция Крайла). После ушивания раны на шее производят операцию в полости рта необходимого объема. Затем через туннель в поднижнечелюстной области, созданный путем рассечения челюстно-подъязычной мышцы, трансплантат проводят в полость рта. При подведении лоскута к краям дефекта осуществляют ротацию его на 180°, после чего кожный фрагмент фиксируют к краям раны тонкими капроновыми швами. На шею накладывают легкую марлевую повязку, с тем чтобы не передавить основание лоскута. С этой целью больному в течение 2- 3 нед рекомендуется спать на противоположной стороне. Швы снимают на 10-е сутки после операции. Указанная методика атравматична и при определенной хирургической технике несложна для выполнения. Противопоказанием для ее применения служит доза лучевой терапии свыше 40-45 Гр. В этих случаях почти всегда наступает некроз кожного фрагмента лоскута, хотя оставшаяся мышечная часть трансплантата прикрывает участок кости. Рана при этом заживает вторичным натяжением. Неблагоприятным фактором является также применение ее у женщин, подкожная мышца шеи у которых выражена незначительно. В этих случаях причиной некроза являются конституциональные особенности. Наиболее трудным для замещения из всех отделов полости рта является тотальный дефект передних отделов языка, дна полости рта нижней челюсти. При удалении такого объема тканей без применения первичной пластики у больного отмечается выраженная деформация нижней зоны лица, так называемое птичье лицо. При данной локализации процесса с целью соблюдения принципов абластики, даже при небольшого размера опухолях дна полости рта, необходима резекция дна полости рта, нижней поверхности языка, нижней челюсти. При большем распространении про181

Рис. 62. Планируемые размеры лоскута с подкожной мышцей шеи.

Рис. 63. Лоскут на мышечной ножке. 182

цесса резекции подлежат вся подвижная часть языка, дно полости рта и нижняя челюсть на уровне 616 либо углов ее. У больных после подобных вмешательств, помимо косметических, происходят значительные функциональные нарушения. Нарушается акт глотания, речи, западение языка вызывает затруднение дыхания, особенно в положении лежа, что приводит к длительному, а иногда и постоянному пользованию трахеотомической трубкой. Показания к первичной пластике у этих больных, не являясь абсолютно необходимыми, тем не менее крайне желательны. Одномоментную пластику при этих дефектах осуществляют с помощью кожно-мышечных лоскутов, включающих грудино-ключично-сосцевидную, трапециевидную либо большую грудную мышцы. Собственный опыт в пластике анализируемых дефектов убеждает нас в целесообразности применения для этой цели двух видов лоскутов: включающих трапециевидную либо большую грудную мышцы. От использования лоскута с включением грудино-ключично-сосцевидной мышцы мы отказались по следующим причинам: 1) косметический и функциональный результат при замещении дефектов передних отделов дна полости рта этим трансплантатом менее эффективен вследствие меньших размеров мышечной ткани; 2) перегиб ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы при замещении этой зоны нередко приводит к частичному некрозу тканей в связи с нарушением питания; 3) выкраивание трансплантата на путях лимфооттока затрудняет последующее наблюдение за состоянием регионарных лимфатических узлов, вероятность поражения которых метастазами при раке передних отделов дна полости рта велика. Применение лоскутов, включающих трапециевидную и большую грудную мышцы, дает хороший косметический и функциональный эффект и способствует быстрой реабилитации больных. Сформированные передние отделы дна полости рта являются хорошим ложем для протезирования. Последнее возможно осуществить через 3-4 мес после операции. Деформация тканей лица при дефектах переднебоковых или боковых отделов полости рта в функциональном отношении менее травматична, в то время как косметически достаточно выражена. Однако при невозможности осуществления одномоментной пластики, чаще всего вызываемой общим состоянием больного, может сформироваться значительная деформация тканей с образованием орофарингостомы. Использование одномоментной пластики у такого контингента больных, перенесших лучевую терапию, может предотвратить образование свища и значительно уменьшить деформацию тканей. Тотальный дефект подбородочной области и передних отделов дна полости рта чаще всего возникает при распространенном рецидивном раке нижней губы с поражением нижней челюсти либо злокачественных опухолях дна полости рта, нижней челюсти, прорастающих кожу данной области. Замещение их производят с помощью нескольких методов пластики. Наиболее простым является использование дельтопекторального лоскута. Однако при его применении необходимо выполнить несколько этапов пластики. Одним из методов выбора является пластика фартучным лоскутом с передней поверхности шеи, описанная А. И. Неробеевым (1986). В нашей работе мы чаще используем сочетание двух видов лоскутов. С помощью кожно-мышечного лоскута, включающего большую грудную мышцу, формируем передние отделы дна полости рта и контуры подбородка, а с помощью кожно-жировых лоскутов с шей-замещаем дефект кожи подбородочной области. 183

При опухолях, исходящих из малых слюнных желез корня языка и ротоглотки (цистаденоидная карцинома, мукоэпидермоидная опухоль, ацинозно-клеточный рак), обладающих малой чувствительностью к ионизирующему облучению, наиболее оптимальным методом является оперативное вмешательство, чаще всего осуществляемое через боковую или срединную фаринготомию. Дефект тканей, образующийся при этом, имеет следующий объем: отсутствие половины, а иногда и з корня языка, боковой стенки глотки при сохранении подвижной части языка. Замещение подобных дефектов является необходимым, так как при удалении указанных образований между надгортанником и подвижной частью языка образуется обширный дефект тканей. Для замещения подобных дефектов лоскут с включением большой грудной мышцы является непригодным вследствие его обширных размеров. Трансплантат с включением трапециевидной мышцы более оптимален для замещения дефектов этой области, однако только у лиц, имеющих крупные размеры этих органов. У субтильных пациентов при применении этого, достаточно толстого, трансплантата в тесном пространстве, ограниченном углом нижней челюсти, подъязычной костью, надгортанником и подвижной частью языка, вследствие сдавления может наступить нарушение кровообращения, ведущее к гибели трансплантата. Наиболее оптимальными для замещения дефектов этой области являются лоскуты с включением грудино-ключично-сосцевидной мышцы противоположной стороны и подкожной мышцы шеи с гомолатеральной стороны. Первый вид трансплантата применяют при более обширных дефектах, второйпри более ограниченных и преимущественно локализующихся на боковой поверхности глотки, в области передней небной дужки и задних отделов дна полости рта. При местно-распространенных раках языка, когда опухолевый инфильтрат локализуется в мышцах языка, поражая большую часть его, перед врачом, определяющим план лечения, стоит сложная задача. Лучевая терапия в самостоятельном плане при таком распространении процесса неэффективна. Хирургическое вмешательство включает удаление всего подвижного отдела .языка и большей части корня его. Дефект тканей, образующийся при этом, достаточно труден для замещения. Поэтому чаще всего хирурги отказываются от операции при таком распространении процесса или, выполняя субтотальную резекцию языка, вынуждены удалять весь фрагмент тела нижней челюсти. Выживаемость больных при подобном распространении процесса, соответствующем Т4, низкая и не превышает 4-6% при сроках наблюдения один-два года. Изолированное поражение языка встречается не часто. Опухолевая инфильтрация при таком распространении, как правило, захватывает собственные мышцы языка и мышцы, идущие к языку, поражая чаще те из них, которые идут от подъязычной кости. Поэтому при тотальной резекции подвижной части языка с субтотальным удалением корня его целесообразно отсечение челюстно-подъязычной и подъязычноязычной мышц в месте отхождения их от подъязычной кости. Наиболее оптимальным доступом при этом является срединный, путем рассечения и разведения в стороны фрагментов нижней челюсти. Этот подход дает широкий доступ к языку и осуществляется путем рассечения нижней челюсти по средней линии с последующим разведением фрагментов в стороны. Дефект тканей, образующийся после субтотальной резекции языка, включает собственно язычные мышцы, а также те из них, которые вплета184

Рис. 64. Схема формирования лоскута на шеи. Объяснение в тексте.

передней поверхности

ются в мышцы языка, отходя от других анатомических образований: подбородочно-язычную, челюстноподъязычную, подъязычно-язычную. При этом остается обнаженной нижняя челюсть, фрагменты которой после резекции сводятся вместе. Замещение такого дефекта кож-номышечными лоскутами, включающими крупные мышцы (грудиноключично-сосцевидную, трапециевидную, большую грудную), затруднительно, так как объем лоскутов такого типа не позволяет их разместить в пространстве, ограниченном дугой нижней челюсти. Применение кожно-жировых лоскутов также трудновыполнимо, так как обязательно требует формирования оростомы, что в этих условиях крайне нежелательно. Вместе с тем имеется способ пластики, позволяющий заместить подобный дефект тканей без формирования оростомы. В 1980 г. ап@ Нопе-8Ы и 5Ьеп .Пт-ЛУеп описали методику замещения дефектов челюстно-лицевой области с использованием кожно-мышечного лоскута с включением мышц, лежащих ниже подъязычной кости. У 3 больных ими была выполнена субтотальная резекция языка. В 1984 г. эти авторы сообщили о 112 случаях подобной пластики, выполненной с целью замещения дефектов различных отделов челюстнолицевой области у 108 больных. Авторы моделировали кожно-мышечный лоскут размером 10 х х 6 см на передней поверхности шеи прямо над яремной вырезкой грудины. После отсечения грудино-подъязычной и щитоподъязычной мышц выделяли и изолировали артериальные и венозные стволы, питающие данный лоскут и отходящие от верхних щитовидных артерий и вены. Идентифицировали веточку нерва, идущую от петли подъязычного нерва. Выделение сосудов и нервов чаще всего осуществляли с двух сторон шеи. В верхнем отделе мышцы отсекали соответственно от подъязычной кости и щитовидного хряща, кожномышечный лоскут, автономно связанный с сосудисто-нервными пучками, переносили в полость рта. Верхние отделы его подшивали к остаткам корня языка, а нижние к передним отделам дна полости рта. Авторы отметили хорошие функциональные результаты при применении данной методики. Нами несколько модифицирована методика замещения субтотальных дефектов языка [Матякин Е. Г., 1988]. Производят разрез нижней губы по средней линии, который далее продолжается в подбородочную и поднижне-челюстную области (рис. 64). Второй разрез ведут перпендикулярно к первому до ключицы. Кожные лоскуты отсепаровывают в стороны. На стороне шеи, гомолатеральной поражению языка, выполняют фасциально-футляр-ное иссечение клетчатки шеи, а при показаниях операцию Крайла. При этом 185

Рис. 65. Схема удаления языка с одномо-ментной пластикой. Резецирован подбородочный отдел нижней челюсти, пунктиром показано планируемое иссечение тканей языка, заготовлен кожно-мышечный лоскут.

перевязывают наружную сонную или изолированно язычную артерии. После выполнения этого этапа производят перевязку наружной сонной артерии на противоположной стороне шеи. Методика выкраивания лоскута отличается от той, которую предложили китайские специалисты. На передней поверхности шеи сразу над яремной вырезкой грудины выкраивают кожный фрагмент размером 5х3 см, от верхнего полюса которого разрез продолжают к разрезу в подбородочной области. Далее над грудиной пересекают грудино-подъязычные мышцы и фрагмент кожи, лежащий над ними, подшивают к последним с тем, чтобы во время мобилизации не отслоить его от мышц. Мобилизуют кожно-мы-шечный лоскут до уровня подъязычной кости, при этом целесообразно по возможности сохранить артериальный и венозный сосуды, питающие эти мышцы, а также ветку нерва, отходящего от дуги подъязычного нерва. После мобилизации лоскута до подъязычной кости его на время укладывают на место. Производят остеотомию нижней челюсти между 111 зубами. Фрагменты ее разводят в стороны и осуществляют резекцию языка и дна полости рта в границах, необходимых для абластичного удаления опухоли (рис. 65). В зависимости от поражения выполняют либо тотальное удаление языка вместе с корнем, либо чаще оставляют участок корня и задней трети языка со здоровой стороны, из которого формируют культю языка, играющую значительную роль в акте глотания. Слизистую оболочку дна полости рта иссекают в необходимых границах, так как кожно-мышечный лоскут можно подшивать и к слизистой оболочке альвеолярного отростка нижней челюсти. Иссекают обе подбородочно-язычные мышцы, а на стороне поражения-подбородочно-подъязычную, подъязычно-язычную и челюстно-подъ-язычную мышцы. Последнюю иссекают дважды: у • подъязычной кости и у места прикрепления к нижней челюсти, а затем она включается в блок удаляемых тканей. После резекции тканей лоскут с передней поверхности шеи поворачивают по оси подъязычной кости на 180° и переносят в область дефекта полости рта. Верхнюю часть кожного фрагмента подшивают к остаткам корня языка, а при его отсутствии-к слизистой оболочке надгортанника или его ямкам. Боковые фрагменты подшивают к слизистой оболочке дна 186

полости рта или альвеолярного отростка нижней челюсти. После приведения фрагментов нижней челюсти в обычное положение накладывают костный шов в среднем отделе ее, осуществив который, подшивают нижний участок кожного лоскута к слизистой оболочке альвеолярного отростка передних отделов нижней челюсти. Этот этап операции наиболее труден и требует тщательного укрывания линии резекции с целью предупреждения остеомиелита нижней челюсти. Дефект кожи передней поверхности шеи, где выкраивался кожно-мышечный лоскут, восстанавливают сближением краев раны. Производят верхнюю трахеотомию. Для питания вводят носопище-вой зонд. Следует отметить, что операции такого объема выполняют редко, так как при подобном распространении опухоли не часто можно встретить отсутствие поражения нижней челюсти или слизистой оболочки, покрывающей ее. Однако собственный опыт, включающий операции у 11 больных, позволяет рекомендовать подобные операции. Сохранение нижней челюсти не изменяет контуры лица больных. При прослеженности больных от 0,5 года до 3 лет рецидивов и метастазов не выявлено. Все они свободно питаются и разговаривают, в том числе и по телефону. Пятеро работают по прежней специальности. Частичные некрозы, имевшие место у 7 больных, не привели к остеомиелиту нижней челюсти, а также образованию свищей. Вместе с тем у 4 из них был остеомиелит нижней челюсти в подбородочной области, у места наложения костного шва. Однако он носил ограниченный характер и не вызвал деформацию лица. Подробное изложение данной методики объясняется тем, что она лишь недавно описана в литературе и не получила широкого распространения. Сроки нахождения больных в стационаре после этих операций составили от 35 до 70 дней. Изолированные дефекты твердого неба встречаются не часто и возникают после удаления опухолей малых слюнных желез, разрушающих небную пластику. Реже они являются следствием операций по поводу рака слизистой оболочки твердого неба. Однако наиболее часто эти дефекты охватывают половину твердого неба и сочетаются с отсутствием альвеолярного отростка, а также других отделов верхней челюсти. Тактика устранения этих видов дефектов изложена в начале главы. При ограниченном поражении твердого неба применение одномоментной пластики целесообразно. При невозможности проведения пластики местными тканями выполнение других видов восстановительных операций связано с техническими трудностями, обусловленными анатомическими особенностями расположения дефекта. Кроме того, восстановление твердого неба затрудняет контроль за участками верхнечелюстной пазухи и верхней челюсти, где чаще всего локализуется рецидив опухоли. Дефекты мягкого неба появляются крайне редко. Замещение их сложная задача, которая должна быть выполнена в максимально короткие сроки любыми доступными пластическими способами. Зияющие дефекты глотки и шейной части пищевода, не входящие анатомически в челюстно-лицевую область, всегда были объектом внимания пластических хирургов. Достаточно вспомнить классические работы, посвященные этому вопросу, Ф.М.Хитрова (1963), И.М.Молчановой (1970). Способы закрытия этих дефектов с помощью филатовского стебля разработаны этими авторами достаточно подробно. У онкологических больных, подвергающихся облучению, закрытие фарингоэзофагостом с помощью филатовского стебля является нелегкой задачей. Здесь так же, как и в челюстно-лицевой области, наиболее тяжелым этапом является мигра187

ция ножки к краю дефекта, а затем и закрытие дефекта. Рубцово-изменен-ные ткани в области краев раны с нарушением питания после лучевой терапии являются значительной преградой на пути успешного завершения восстановительных операций. В этих условиях особенно важным является хорошее кровоснабжение донорского участка. Этим в полной мере обладают кожно-мышечные лоскуты, позволяющие заместить подобные дефекты в один этап. Сформулированные в этой главе рекомендации и подходы к использованию различных способов первичной, отсроченной пластики, а в некоторых случаях и отказа от последней определяются локализацией и величиной дефектов в области головы и шеи. Они отражают современные данные о пластической хирургии у этой группы онкологических больных. С развитием исследований в указанной проблеме взгляды будут меняться. Неизменным останется одно: при выборе оптимального способа пластики можно достичь удовлетворительных косметических и функциональных результатов в кратчайшее время.

ГЛАВА 14

ПЕРВИЧНАЯ ПЛАСТИКА ПРИ ТРАВМЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА И ШЕИ

Мягкие ткани лица имеют ряд особенностей, обеспечивающих более благоприятное течение раневого процесса, способствующих не только быстрому заживлению раны, но и дающих возможность успешного осуществления первичных пластических операций. Эти особенности обусловлены богатством кровоснабжения, иннервации и наличием в приротовой области значительного количества соединительной ткани с низкодифференцированными клеточными элементами, являющимися, по выражению И. В. Давыдовского, «потенциалом регенерации тканей». Кровоснабжение лица способствует развитию значительного отека тканей вскоре же после нанесения ранения. Развившийся отек заметно нарушает соотношение поврежденных тканей, затрудняет речь и прием пищи. При ранениях мягких тканей лица возникает выраженное зияние краев раны, особенно губ, что создает видимость большой потери тканей, так называемый ложный дефект. Это объясняется анатомическими особенностями мышечного слоя губ. Ранения лица, особенно его бокового отдела, могут сопровождаться повреждением лицевого нерва, что ведет к значительному искажению общего впечатления о характере повреждения. При параличе мимических мышц появляется ряд дополнительных нарушений со стороны органа зрения и общего смещения парализованных тканей, что значительно затрудняет анализ дефекта. Сроки проведения первичных и вторичных пластических операций, их объем и характер тесно связаны с периодами раневого процесса. В первые 48 ч после ранения в ране наблюдается травматический отек без выраженных процессов воспаления инфекционного происхождения. По механизму повреждения тканей в области раны различают зону прямого действия ранящего снаряда (раневой дефект), зону контузии (ушиба) и зону коммоции-сотрясения. Морфологические изменения в этих зонах постепенно уменьшаются и исчезают по мере удаления от раны. Исходя из общего состояния больного, этот период является наиболее выгодным для осуществления первичной хирургической обработки и проведения пластических операций. Второй период течения раневого процесса начинается на лице примерно через 48 ч после ранения. Он характеризуется наличием выраженных воспалительных процессов с явлениями инфильтрации окружающих тканей, нагноением, появлением некротизированных участков тканей. Этот период в зависимости от общего состояния больного длится около 2-2,5 нед и заканчивается отторжением некротизированных участков ткани. В этот период проведение каких-либо активных хирургических вмешательств, в том числе и пластических операций, противопоказано. Основная задача лечения сводится к ограничению воспалительного процесса и ускорению отторжения некротизированных тканей. После отторжения их и стихания воспалительных явлений начинается третий период течения раневого процессаобразование грануляций. Этот период может быть использован для проведения вторичных пластических операций (свободная пересадка кожи). Заключительным периодом раневого процесса являются эпителизация и 189

рубцевание раны. С целью предупреждения грубого рубцевания и деформации окружающих тканей, сопровождающихся смещением органов лица, этот период следует использовать для осуществления основных пластических операций по замещению дефектов лица. Оперативное лечение является основным методом лечения ран. Оно включает хирургическую обработку- первичную, вторичную (повторную) и замещение дефектов с использованием пластических операций. Цель первичной хирургической обработки сводится к профилактике раневой инфекции и созданию наиболее благоприятных условий для заживления раны. При первичной обработке ран мягких тканей лица, учитывая их обильное кровоснабжение, производят щадящее иссечение краев раны с удалением только заведомо нежизнеспособных тканей, наложением глухих швов, если нет значительной потери ткани. В тех случаях, когда потеря тканей слишком велика, необходимо там, где возможно, наложить кожно-слизистые швы, чтобы предупредить развитие рубцовой контрактуры. При наличии сопутствующего ранения костного скелета первоначально следует произвести обработку костной раны, которая сводится к экономной резекции выступающих острых краев кости и покрытию оставшихся отломков мягкими тканями. Инородные тела, расположенные в ране околоносовых пазух или около крупных сосудов, подлежат удалению. Удалению инородных тел должно предшествовать тщательное клинико-рентгенологическое обследование. Для предупреждения раневой инфекции первичную хирургическую обработку сочетают с использованием антибиотиков, которые вводят в виде раствора непосредственно в рану и окружающие ткани и путем внутримышечных инъекций. При оказании помощи раненному в лицо необходимо стремиться, уже начиная с первичной хирургической обработки, делать все возможное для уменьшения обезображивания, зияния раны и для восстановления функции речи, дыхания, приема пищи. Оценивая состояние раны, ее краев и окружающих тканей, необходимо решить вопрос о возможности рационального перемещения местных тканей путем сближения краев раны, использования послабляющих разрезов, лоскутов на ножке, перемещения треугольных лоскутов, свободной пересадки кожи. Наиболее простым и одновременно распространенным способом местной пластики являются мобилизация краев раны и их сближение. Метод применим там, где имеются значительные запасы мягких тканей с хорошей растяжимостью кожи. При этом следует учитывать направление наибольшего натяжения тканей и возможность смещения соседних органов лица. Это особенно важно, когда дефект расположен вблизи крыльев носа, угла, рта, век. Послабляющие разрезы, как правило, с успехом могут быть применены при ранениях верхней и нижней губы, когда имеется дефект в размере не более Уз органа. В этих случаях проводят разрезы параллельно свободному краю органа на уровне дна раны и углов рта. Мобилизованные лоскуты смещают к центру с наложением прерывистых швов на слизистую оболочку, мышцы и кожу. При значительном отрыве нижнего века с сохранением глазного яблока и других окружающих тканей можно с успехом применить сквозную блефаропластику. В данном случае кожно-жировой лоскут на одной питающей ножке может быть заимствован с височной области или щеки. Внутреннюю выстилку кожножирового лоскута создают путем свободной пересадки трансплантата из слизистой оболочки щеки. Приступая к первичным 190

местно-пластическим операциям на лице, необходимо тщательно изучить величину дефекта и состояние окружающих тканей. Следует иметь в виду, что ткани лица после ранения теряют натяжение, широко расходятся, в результате чего образуется ложный дефект, создающий впечатление невозможности его замещения путем перераспределения местных тканей. Оценка растяжимости и сократимости кожи при осуществлении первичных пластических операций также важна и необходима, как сам способ перемещения тканей. В этом отношении при перемещении встречных треугольных лоскутов фактор растяжимости и сократимости может быть использован с большей пластической эффективностью. Выбор схемы фигур, их расположение, длина разрезов, величина углов, направление диагонали сужения должны быть четко скоординированы с величиной дефекта, его локализацией и состоянием окружающих тканей. В противном случае выбор фигур будет затруднен в результате зияния раны и весь расчет пойдет на величину ложного дефекта, что в дальнейшем приведет к неправильному перераспределению тканей и образованию натяжения. Из различных вариантов фигур встречных треугольных лоскутов практическое применение при первичных пластических операциях имеют следующие. 1. Пластика встречным перемещением двух треугольных лоскутов при наложении линии среднего разреза на край дефекта, 2. Пластика встречным перемещением двух треугольных лоскутов при наложении бокового разреза на край дефекта. 3. Множественное сочетание фигур встречных треугольных лоскутов. Пластику фигурами встречных треугольных лоскутов на расстоянии от краев дефекта мы считаем непригодной вследствие незначительного заместительного эффекта, с одной стороны, и нанесения ненужных дополнительных разрезов на неповрежденных участках кожи лица-с другой. Замещение дефекта перемещением двух треугольных лоскутов при наложении среднего разреза на дефект также малоэффективно. Однако практически этот вид пластики может быть использован при небольшой потере тканей, где желательно рассредоточить края дефекта или создать более благоприятные условия для правильного соприкосновения неровных краев дефекта. В практическом отношении наиболее целесообразно при осуществлении первичной пластики замещение дефекта произвести перемещением двух треугольных лоскутов при наложении линии бокового разреза на край дефекта. При таком взаимоотношении фигур и краев дефекта производится только два разреза, очерчивающих форму малого треугольника, который в основном и обеспечивает при перемещении закрытие дефекта. Второй боковой разрез соответствует краю дефекта и мысленно контурирует одну из сторон второго, менее подвижного, треугольника. В плане операции необходимо точно наметить положение и длину второго бокового разреза. Полученный прирост длины в направлении среднего разреза уменьшит натяжение тканей и облегчит сближение краев дефекта. Такое соотношение фигур обеспечивает лучший заместительный эффект. Заместительная пластика встречными треугольными лоскутами является основным видом первичных местно-пластических операций, дающим возможность более рационально использовать окружающие неповрежденные ткани. Возможность точного предварительного планирования операций с учетом растяжимости и сократимости тканей в большинстве случаев обеспечивает успех заместительной пластики. При поверхностных ранах лица, когда в основном речь идет об отрывах 191

Рис. 66. Пациент со скальпированной раной верхней губы. а-до операции; б-после операции.

кожной поверхности, показана первичная пластика свободными кожными трансплантатами. Применение первичной кожной пластики предохраняет рану от высыхания, инфицирования, грубого рубцевания. В этих случаях свободный кожный трансплантат является лучшей биологической повязкой для раны (рис. 66), Свободная пересадка кожи при поверхностных повреждениях лица должна стать завершающим моментом первичной хирургической обработки раны. В качестве первичной пластики при сквозных дефектах крыльев носа возможно применение свободной пересадки кожно-хрящевых (сложных) трансплантатов из ушной раковины. Для успеха такой операции большое значение имеет время, прошедшее после ранения. Чем раньше произведена операция, тем больше шансов на успех. Оптимальным для пересадки сложных трансплантатов являются свежие раны с давностью не более суток. Немаловажное значение для исхода первичной пластики имеют размер дефекта крыла носа и состояние окружающих тканей. На основании анализа литературы и собственных клинических наблюдений кожнохрящевой трансплантат, особенно при первичной пластике, не должен превышать размер 2 х 1,5 см. Важным моментом операции является подготовка раневого ложа. Прежде всего из раны удаляют сгустки крови, рану очищают от загрязнений, после чего тщательно осматривают ее края. Обработку краев раны производят щадящим методом, и сводится она к выравниванию краев дефекта. Иссечению подлежат только размозженные ткани, висящие на узкой ножке и заведомо нежизнеспособные. Края раны расслаивают на глубину 2 мм, чем создается углубление для свободного края хряща 192

трансплантата. Затем обычным способом производят забор кожно-хряще-вого трансплантата из ушной раковины. На раневой поверхности трансплантата удаляют кожный покров с целью обнажения свободного края хряща, примерно на 2 мм. Трансплантат укладывают в раневое ложе крыла носа и фиксируют швами. Полость носа тампонируют. Нос покрывают легкой повязкой. В послеоперационном периоде в течение 2-3 дней применяют гипотермию. Если первичная пластика не произведена вскоре после ранения, то в дальнейшем замещение дефекта крыла носа следует отложить на 10-12 мес. Первичная пластика сложными трансплантатами из ушной раковины противопоказана при очень больших сквозных дефектах крыла носа и значительном повреждении окружающих тканей носа. Преимущественно сложные трансплантаты в качестве первичной пластики следует использовать у молодых лиц. Первичные пластические операции, применяемые при повреждениях мягких тканей лица, значительно укорачивают сроки лечения больных и предупреждают в дальнейшем от развития грубых рубцов. Первичная обработка при повреждениях области шеи должна проводиться так же экономно, как и на лице. Однако показания для применения первичных пластических операций на шее довольно ограничены. Учитывая хорошую растяжимость и эластичность кожи шеи, в основном первичные пластические операции сводятся или к наложению швов на мобилизованные края раны, или к взаимному перемещению треугольных лоскутов. При осуществлении пластики встречными треугольными лоскутами следует учитывать, что запасы кожи в вертикальном направлении передней поверхности шеи выражены меньше, чем в горизонтальном, причем на участке между телом нижней челюсти и уровнем щитовидных хрящей гортани растяжимость кожи значительно больше, чем в нижнем отделе. При ранениях шеи, сопровождающихся повреждением крупных сосудов и глубоких органов шеи, основное внимание должно быть уделено рациональной первичной хирургической обработке, остановке кровотечения и восстановлению функции поврежденного органа.

13 ИМ

ГЛАВА 15 ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПАРАЛИЧАМИ МИМИЧЕСКИХ МЫШЦ

Для обозначения процессов, вызванных поражениями лицевого нерва, в классификации ВОЗ принят термин «паралич Белла»-по имени автора СЬ. Ве11, описавшего клиническую картину паралича мимических мышц периферического и центрального генеза в 1836 г. В практической медицине этим термином обозначается типичный туннельный синдром, вызванный компрессией нерва в узком лицевом канале (фаллопиев канал) после его воспалительного отека. «Паралич лицевого нерва»-неверный термин, так как паралич-это процесс, происходящий в мышце, а не в нерве. Более правильными и современными терминами являются «прозоплегия» и «прозопарез» (греч, рговброп-лицо + греч. р1ё§ё-удар, поражение). Лицевой паралич является полиэтиологичным заболеванием и встречается в результате врожденной патологии или повреждения лицевого нерва при оперативных вмешательствах, различных травмах, воспалительных процессах, опухолях, сосудистых заболеваниях и др. Встречаются также и идиопатические лицевые параличи, этиологию которых установить не удается. 15.1. ВРОЖДЕННЫЕ ЛИЦЕВЫЕ ПАРАЛИЧИ

По нашим клиническим данным, врожденные параличи встречаются в 8% случаев от общего числа больных с данной патологией. Изолированное врожденное нарушение мимики лица отмечается редко, В большинстве случаев данный симптом является частью различных полиневропатий, иногда в сочетании с другими пороками развития частей тела. Самой тяжелой формой врожденной полиневропатий является синдром Мебиуса. Он был описан в 1892 г. немецким невропатологом Р. Л. МоеЬшв. Типичный вариант этого синдрома характеризуется следующими симптомами: тотальным двусторонним параличом лица, отсутствием боковых движений глазных яблок и симптомом Белла, затруднением конвергенции, двусторонним тригеминальным параличом, выражающимся атрофией жевательных мышц, тотальным парезом или параличом языка, центральной дизартрией, сходящимся косоглазием, аплазией пальцев, брахидактилией или синдактилией, умственной отсталостью. Этиология синдрома Мебиуса неизвестна, но доказано, что он является комбинацией центральных надъядерных и периферических расстройств иннервации. Не менее тяжелой формой врожденных полиневропатий является синдром Миллера-Гублера, который характеризуется альтернирующей геми-плегией, контралатеральным спастическим параличом конечностей, тотальным односторонним параличом лица, тотальным парезом мимических мышц на другой стороне лица с полным рефлекторным гемиспазмом. В большинстве случаев врожденные лицевые параличи сочетаются с различными дефектами ушных раковин и с нарушением слуха. 194

15.2. ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПАРАЛИЧИ

По нашим данным, 92% лицевых параличей являются приобретенными и в большинстве случаев являются результатом различных травм. Различают несколько форм повреждения нерва: сотрясение, ушиб, раз-мозжение, растяжение, сдавление с наличием или отсутствием разрыва нервного ствола. Независимо от вышеперечисленных форм, выделяют пять степеней повреждения нерва [8. 8ипс1ег1апс1, 1978]. I степень-блок нервной проводимости при полной сохранности анатомии и свойств нервных пучков. После латентного периода нервная проводимость возобновляется и восстанавливается функция пораженного сегмента. Такие повреждения нерва клинически проявляются кратковременным парезом или проходят без клинических симптомов. Подобные повреждения можно назвать термином «нейропраксия». II степень-повреждается часть аксонов, но эндоневрий остается интакт-ным, после чего аксоны восстанавливаются, но уменьшается их диаметр за счет сужения эндоневральной трубки. III степень-характеризуется нарушением целости нервного пучка, однако остается интактным периневрий. При восстановлении аксоны уже не связаны со своими первоначальными эндоневральными оболочками. Подобного рода восстановление называют ложной или перекрестной регенерацией. Клинически это проявляется остаточным парезом мышц с отдельными синкинезиями. IV степень-целость пучка нарушена, но сохранена целость нервного ствола за счет эпиневрия. В случаях регенерации аксоны покидают эндо-невральные трубки и восстанавливаются перекрестно. Клинически при этом имеется полный рефлекторный гемиспазм. Повреждения II, III, IV степени обозначают термином «Аксонотмезис». V степень- полностью потеряна целость ствола нерва, отделены друг от друга медиальные и дистальные отрезки. Эта степень повреждения обозначается термином «Нейротмезис», и клинически при этом имеется тотальный, необратимый паралич мимических мышц. В 70% случаев причиной травматических параличей является операционная травма. Это связано с тем, что за последние годы значительно увеличилось число клиник, занимающихся хирургией околоушной железы, среднего уха, эстетическими операциями. Лицевой нерв может быть поврежден при следующих операциях: при вмешательстве на околоушной железе, удалении неврином преддвер-но-улиткового нерва, удалении гемангиом в зоне лицевого нерва, вмешательстве на среднем ухе по поводу воспалительных и опухолевых заболеваниях, реконструктивных операциях по поводу деформации челюстей и височно-нижнечелюстного сустава, удалении базальных опухолей, при эстетических операциях. Такие травматические факторы, как огнестрельное ранение, автокатастрофа, механическая травма, могут сопровождаться более тяжелым повреждением лицевого нерва с потерей его сегментов и даже мимических мышц. Наиболее распространенной формой инфекционного неврита является паралич Белла. Хотя до настоящего времени продолжается дискуссия о причине паралича Белла, наличие вирусного продрома (за 13 нед до начала двигательных нарушений лица отмечаются воспаление верхних дыхательных путей, горла, боль в мышцах, тошнота, рвота или диарея, онемение половины головы, лица, уха, шеи, языка, потеря чувствитель195 13*

ности роговицы) у 60% больных подтверждает мнение, что он является вирусно-воспалительным иммунным нарушением. М. Мау (1979), используя интраоперационную электронейронографию, изучил механизм паралича Белла и сообщил, что у 94% больных процесс располагается в слуховом канале, а именно у его входа. Это самое узкое место канала, и при отеке нерва происходит сдавление нервных волокон, наподобие «бутылочной шейки». Первыми сдавлению подвергаются чувствительные волокна нерва, затем в процесс вовлекаются двигательные волокна. Перечисленные выше клинические признаки доказывают, что паралич Белла является полиневропатией. Помимо лицевого нерва, в процесс вовлечены также тройничный, языкоглоточный и блуждающий нервы. Более тяжелой формой инфекционных лицевых параличей является синдром Рамзая Ханта. Причиной данной патологии является герпес зостер отикус. Характерные симптомы-острые и сильные боли внутри и вокруг уха; гиперакузия; сенсорно-невральная потеря слуха; шум в ушах; головокружение; герпетические высыпания вокруг ушной раковины, во внутреннем слуховом проходе и в самой ушной раковине, возможно, и в областа мягкого неба. При данной патологии процесс расположен между коленчатым узлом и отверстием слухового канала. 15.3. ДИАГНОСТИКА

Точная диагностика лицевых параличей с определением степени и уровня повреждения нерва является предпосылкой успешного лечения. Степень повреждения нерва определяется уровнем дисфункции мимических мышц, для оценки которого используют субъективные и объективные методы исследования. Первым визуальным признаком лицевого паралича является асимметрия лица, и определение ее степени является очень важным как для оценки состояния мышц, так и послеоперационных результатов. Степень асимметрии лица определяют следующим образом: намечают контрольные точки на лице (эти точки показаны на рис. 67), между которыми измеряют расстояния как на парализованной, так и на здоровой стороне лица. Далее вычисляют сумму расстояния между всеми точками каждой стороны. Разницу между ними считают степенью асимметрии лица. При парезах мимических мышц или острых параличах показатели степени асимметрии лица варьируют от 0,5 до 2,5 см. Эти показатели соответствуют легкой степени асимметрии. При параличах большой давности, особенно у лиц преклонного возраста, цифровые показатели асимметрии составляют 2,5-4,5 см. Такого рода асимметрия считается средней тяжести. Тяжелая форма асимметрии, когда степень превышает 4,5 см, наблюдается редко и сопровождается выворотом нижнего века и наличием патологической складки в нижних отделах щечной области. Изучение местного статуса начинают с определения состояния тонуса кожи, далее просят больного улыбнуться; закрыть глаза; наморщить лоб, нос; поднять брови, нахмурить их; показать зубы, набрать воздух во рту, собрать губы в трубку. Для определения состояния глазодвигательных мышц оценивают симптом Белла (при закрывании глаза глазное яблоко закатывается латерально, медиально или кверху) и определяют степень паралитического лагофтальма. При самых ранних признаках развивающегося поражения лицевых 196

Рис.

67.

Схема

определения

степени

асимметрии лица.

мышц и при остаточных явлениях применяют следующие диагностические тесты. 1. Тест мигания: на стороне пареза глаза мигают асинхронно, медленнее и реже. 2. Тест вибрации век: если прикоснуться кончиком пальцев к наружным углам глаз и слегка оттянуть их назад, то на стороне пареза вибрация век уменьшена по сравнению со здоровой стороной. 3. Тест исследования подкожной мышцы шеи: больному предлагают широко открыть рот и согнуть голову вперед, касаясь подбородком груди. Если оказывать препятствие этому движению, то при этом обнаруживается слабость подкожной мышцы шеи на стороне поражения. 4. Тест «надутых» щек»: больного просят надуть щеки. При одновременном толчкообразном сдавливании щек воздух вырывается через угол рта пораженной стороны. 5. Симптом «ресниц»: больного просят зажмурить как можно сильнее глаза. На стороне поражения выступают ресницы. 6. Симптом Ревийо (симптом раздельного зажмуривания глаз): больной не может отдельно зажмурить глаз на стороне поражения. 7. Симптом Негро: больного просят посмотреть вверх. На стороне поражения глазное яблоко как будто поднимается выше, чем на здоровой; при этом открывается более широкая полоска склеры между нижним веком и роговицей, а зрачок на стороне паралича кажется выше. 8. Симптом Дюпюи-Дютана: больного просят опустить веки и в этом положении крепко зажмурить глаза, при этом здоровый глаз закрывается, на пораженной стороне веко поднимается вверх. 9. Симптом Бордье-Френкеля: на стороне поражения глазное яблоко как бы выпячивается кверху., 10. Симптом Русецкого: при поднимании пальцами уголков рта на парализованной стороне угол рта может быть поднят выше. 11. Симптом Брикнера. При параличе лица резкое слуховое раздражение не вызывает закрытия век. 12. Симптом Коле: при быстром повторном закрывании и открывании глаз несколько раз подряд глазная щель на пораженной стороне становится шире. 13. Симптом Говерса: при выворачивании нижней губы мышцы лица на парализованной стороне не сокращаются. Если после повреждения лицевого нерва происходит регенерация аксонов по перекрестному типу, то возникают синкинезии. Для их выявления используют следующие симптомы. Симптом Богорода (симптом «крокодиловых слез», или «ресторанный 197

симптом»): спонтанная лакримация во время еды, больше на стороне поражения. 2. Симптом Гюе: больного просят сильно зажмурить глаза. На стороне поражения крыло носа отходит вверх и кнаружи. 3. Симптом Гунна-Хармана: больного просят сильно открыть рот. При этом поднимается верхнее веко; при зажмуривании глаз поднимается угол рта. 4. Синдром Ама (мигательно-жевательный синдром): сидящего с открытыми глазами больного просят производить жевательные движения, которые при положительном симптоме сопровождаются закрытием глаз. Второй этап диагностики-это определение уровня повреждения нерва, которое проводят с помощью топографических тестов. Признаками повреждения нерва на уровне основного ствола являются полное отсутствие движений соответствующей стороны лица, лагофтальм, патологическое слезотечение (за счет нарушения дренажа слезы), симптом Белла, возможно нарушение дыхания. При повреждении нерва выше отхождения барабанной струны (в пирамиде височной кости) к вышеперечисленным признакам присоединяются ксеростомия, нарушение вкусовой чувствительности языка. Повреждение нерва выше отхождения стременного нерва характеризуется всеми перечисленными признаками в дополнении с гиперакузией. При повреждении нерва на уровне коленчатого узла ко всем перечисленным признакам присоединяется ксерофтальмия (за счет нарушения продукции слезы), возможно, и хронический конъюнктивит. При повреждении нерва на уровне мостомозжечкового угла перечисленные сенсорные и секреторные нарушения отсутствуют и имеют место лишь двигательный дефицит лица, нарушение слуха и равновесия. Поражение нерва на том же уровне врожденного генеза может сопровождаться различными дефектами ушных раковин и нарушением слуха. Поражение нерва на ядерном уровне характеризуется двусторонним двигательным дефицитом лица по периферическому типу. В зависимости от обширности процесса возможны нарушения со стороны других черепных нервов: тригеминальный паралич, офтальмоплегия, отсутствие симптома Белла, центральная моторная дизартрия, пороки развития пальцев рук и ног. Повреждение нерва на самом центральном уровне на уровне моторного центра коры большого мозгахарактеризуется нарушением движений нижней зоны лица на противоположной стороне. Вкусовую чувствительность языка определяют с помощью сахара-на кончике языка, лимона-на боковых поверхностях и в центре и горьких продуктов-на корне языка. При ксеростомии (сухость во рту) выясняют функцию поднижнечелюст-ных и подъязычных слюнных желез путем катетеризации и количественного анализа полученной слюны на здоровой и парализованной стороне в процентных соотношениях. При ксерофтальмии (сухость глаза) для оценки состояния функции слезных желез используют тест Ширнера. Тест проводят путем наложения промокательных бумажных полосок длиной 3 см к нижнему краю конъюнк- | тивы каждого глаза, а затем стимулируют назолакримальный рефлекс | аммониевым спиртом. Полоски оставляют до полного промокания одной из них. Результаты оценивают по разнице промокания бумаг на здоровой и пораженной стороне в процентном отношении. При 25% тест считается | 198 ;

аномальным, а при отсутствии слезы на пораженной стороне в течение 3 мин диагностируют «сухой глаз». Для оценки состояния стременной мышцы и слухового нерва изучают характер нарушения слуха (гиперакузия- болезненное восприятие звуков; гипоакузия-снижение слуха и анакузия-отсутствие слуха). С хирургической точки зрения при необходимости проводится также и оценка состояния других возможных донорских нервов: большого ушного (чувствительность нижней половины ушной раковины) и икроножного (чувствительность латеральной поверхности стопы). Из объективных методов диагностики используют электрические тесты ЭМГ, тест максимальной стимуляции нерва и электронейронографию. Электромиография с записью вызванных потенциалов позволяет определить уровень денервации мышц только через 10-14 дней после начала паралича (время начала дегенеративных изменений периферического отрезка нерва). Суммарную электроактивность мышц изучают в трех состоя-ниях: в покое, при тонических реакциях и при активном сокращении. Запись электрической активности проводят с обеих сторон. Об уровне патологических изменений судят по степени разницы формы, амплитуды и длительности потенциалов действия одноименных мышц на здоровой и парализованной стороне. Снижение амплитуды интерферренционной ЭМГ означает аксональное поражение нерва. При центральных поражениях лицевого нерва наблюдаются редкие колебания и резкое снижение амплитуды, что свидетельствует об уменьшении числа функционирующих мышечных волокон. При полных параличах мышц наблюдается «электрическое молчание», что свидетельствует о функциональном блоке передачи нервных импульсов (до одного года после начала паралича) или полной атрофии мимических мышц (при параличах давностью более одного года). Тест максимальной стимуляции проводят с помощью стимулирующего зонда, который располагается в зоне нерва. Чтобы определить максимальную стимуляцию, постепенно увеличивают силу тока до 5 мА или до тех пор, пока больной не будет отмечать дискомфорт. Реакцию на пораженной стороне сравнивают с таковой на нормальной стороне. Минимальное снижение реакции означает, что на стороне паралича подергивание мышц значительйо меньше или снижено на 50% по сравнению с нормальной стороной. Значительно сниженная реакция означает, что подергивание на стороне паралича на 25% меньше, чем на нормальной стороне. Электронейронография позволяет получить количественную информацию о дегенерированных нервных аксонах при условии ежедневного ее проведения начиная с первого дня от получения травмы. Для проведения электронейронографии используют электрический миограф с прямой записью. Измеряют амплитуду вызванных суммированных потенциалов обеих сторон от пика до пика. Количество дегенерируемых волокон определяют по различию амплитуд измеряемых суммарных потенциалов на нормальной и пораженной стороне. При параличе Белла'и синдроме Рамзая Ханта очень важным объективным методом является анализ крови на присутствие антител (С, М, В или вируса герпеса). 15.4. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Консервативно лечат травматические параличи, при которых отсутствуют явные признаки повреждения лицевого нерва, а электрические тесты под199

тверждают его сохранность, а также инфекционные, идиопатические, ише-мические и токсические параличи со сроком заболевания до 6 мес. Целью консервативной терапии является следующее. 1. Снятие отека нерва и околонервных тканей. При травматических параличах это достигается применением физиологических методов лечения (магнитотерапия, лазерная терапия). При больших отеках назначают ди-уретики (фуросемид 40 мг 1 раз в день). При инфекционных параличах применяют лазикс по 20-30 мг внутримышечно. 2. Предупреждение образования внутринервных и параневральных рубцов. В зависимости от тяжести процесса назначают стекловидное тело по 2 мл 1 раз подкожно в зоне нерва; электрофорез лидазы или кололизина, кеналог 40 мг (разводят в 0,5% новокаине в пропорции 1:3 и обкалывают рубцовую зону при травматических параличах или зону выхода лицевого нерва из черепа при параличе Белла), Буки-терапию. 3. Стимуляция нерва и мышечных тканей. Для этих целей вводят 1 мл 0,05% раствора прозерина подкожно, 1 мл витамина В,д 1 раз в день внутримышечно, 1 мл 1% раствора никотиновой кислоты подкожно, витамин С в любой форме около 1 г в день. Медикаментозное лечение паралича Белла и других инфекционных параличей имеет свою специфику. Речь идет о вирусе, который, пройдя через мозговой барьер, поражает нервную систему (нейроинфекция). Это сопровождается серьезными изменениями крови с образованием специфических антител. В связи с этим, помимо перечисленных препаратов, в лечение включают реополиглюкин, гемодез, преднизолон и проводят его инфузионным методом в течение 10 дней. Только после снятия отека нерва (когда появляются первые движения лица) начинают его стимуляцию. 15.5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургические методы лечения применяют в тех случаях, когда необратимость лицевого паралича не вызывает сомнения: например, в таких ситуациях, когда возникают проникающие ранения лица в зоне нерва; непроникающие раны с повреждением околоушной железы и ее протока; проникающие ранения среднего уха; ранения в области сосцевидного отростка; ранения с наличием инородных тел в зоне нерва; поперечные или продольные переломы височной кости; удаление околоушной железы вместе с фрагментом лицевого нерва; удаление неврином слухового или лицевого нерва; удаление отогенных и базальных опухолей, мастоидэктомия по поводу воспалительных заболеваний среднего уха; паралич Белла со сроком заболевания более 6 мес и все параличи давностью более чем 1 год и др. Существующие хирургические методы лечения, направленные на коррекцию функциональных и косметических нарушений при лицевых параличах, могут быть разделены на статические и динамические. Окончательной целью динамических методов коррекции является восстановление синхронных, симметричных и непроизвольных движений лица. Эти методы сложнее, чем статические, и требуют больше времени для достижения окончательных результатов. Существующие методы лечения очень разнообразны (см. схему). Такое разнообразие хирургических методов лечения объясняется множеством вариантов повреждения нерва, связанным со степенью, уровнем и характером, а также сроком обращения больных в хирургическую клинику. С внедрением операционного микроскопа в практику хирургии лице200

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Восстановление Анастом оз конец целости нерва в конец Перекрещивание нервов 1 Пересадк Транспозиция а нервов ветвей нерва Декомпр Нееротизация ессия

Трансплантация тканей Имплантация Иссечение тканей Транспозиция тканей

- Малая грудная г Миотомия ГМиоэктомия

Реиннервац • Височная Невроли Жевательная ионные • Лобная з вмешательс • Грудино- Подъязычн ключич-нотва сосцевидная ый Двубрюшная Имплантаци Скуловая я Добавочны • Ушная Транспозиц • Подкожная й мышца шеи ия' мышц Малая грудная Трансплант Диафрагма ация мышц льный Н - Тонкая -

- Широчайшая мышца спины

Языкоглото чный

- Передняя зубчатая

- Прямая

Жевательн ый

мышца живота

- Прямая

- Язычный

мышца бедра

- Длинный большого

разгибатель пальца

- Ушной

вого нерва ряд методов (сшивание лицевого нерва с добавочным, диаф-рагмальным; транспозиция двубрюшной мышцы, и др.) потерял свое значение, так как стало возможным осуществление более эффективных методов реиннервации и динамической коррекции лица при параличах большой давности (перекрестно-лицевая трансплантация нервов-анастомоз VII х VII, аутотрансплантация свободных фрагментов скелетных мышц с немедленной реиннервацией и реваскуляризацией). В зависимости от выбора метода хирургического лечения все больные с необратимыми лицевыми параличами могут быть разделены на две основные группы-со сроком заболевания до 1 года (когда мимические мышцы еще сохранены и целью применения методов является их реиннер-вация) и сроком более чем 1 год (когда мышцы уже атрофированы и необходимо их замещение другими функционирующими мышечными единицами). Все хирургические методы, которые применяют в первом случае, направлены на восстановление целости системы лицевого нерва. 15.5.1. Декомпрессия и невролиз лицевого нерва Декомпрессию лицевого нерва проводят при необратимых параличах Белла (когда в течение 6 мес медикаментозное лечение не дает эффекта) и означает это освобождение нерва в слуховом канале путем остеотомии. Невролиз-это освобождение нерва от околоневральных мягкотканных рубцов. Участок сдавления нерва определяют после его ревизии под оптическим увеличением. 201

Рис. 68. Схема операции идентификации лицевого нерва. . а-линия разреза; б-расположение лицевого нерва по отношению к сосцевидному отростку, околоушной железе и грудино-ключичнососцевидной мышце; в-определение точки выхода нерва из черепа; г-выделение лицевого нерва: 1-сосцевидный отросток, 2-место прикреп» ления двубрюшной мышцы, 3- шиловидный отросток, 4- двубрюшная мышца, 5- заниж-нечелюстная вена, 6- грудиноключично-сосцевидная мышца, 7-наружная яремная вена, 8- большой ушной нерв.

202

Доступ к лицевому нерву осуществляют предушным разрезом (рис, 68), который проходит под мочкой уха до бугра сосцевидного отростка. Далее разрез опускают вниз по переднему краю грудино-ключичнососцевидной мышцы до уровня угла нижней челюсти. Освобождают задний полюс околоушной железы, хрящевую часть слухового прохода и заднее брюшко двубрюшной мышцы. Пальцем прощупывают сосцевидный отросток височной кости и отверстие лицевого канала. После выделения основного ствола нерва прослеживают его конечные веточки в толще околоушной железы. Основными моментами невролиза являются рассечение эпиневрия на уровне повреждения и осмотр нервных пучков под микроскопом с оценкой цвета, формы и консистенции нервной ткани. Интраоперационную стимуляцию нерва проводят для окончательной оценки передачи нервных импульсов без нагрузки больного миорелаксантами. Операцию ограничивают лишь невролизом только в том случае, если не обнаруживаются признаки патологических изменений нервных тканей и инграоперациопная стимуляция показывает сохранность нервной проводимости. 15.5.2. Прямая нейрорафия

Если при ревизии нерва обнаруживают нарушение его целости без потери сегмента нерва, выполняют прямую нейрорафию. Т. ВгивЬоП (1980) и А. М1еЫ1се (1981) считают оптимальным сроком для восстановления целости нерва 20-21-й день после травмы. Рубцовая ткань, нарушенные анатомические соотношения и атрофия нервных элементов могут привести к значительным трудностям при более поздних сроках, Основным требованием нейрорафии является соединение нервных концов без каких-либо натяжений. Если после иссечения невромы и освежения нервных концов сближение их не представляется возможным (остается дефект до 2 см), проводят мобилизацию отрезков нервов и соединяют их более коротким путем. Нейрорафию проводят способом конец в конец нитями 9/0, 10/0 и в зависимости от участка травмы используют разные ее варианты (рис. 69). На уровне основного ствола нерва лучше использовать эпиневральные швы. На средних участках нерва используют эпиневральные швы. На более дисталь-ных участках нервные концы соединяют фасцикулярными швами. Фас-цикулы сшивают традиционным, или «полярным», способом. Нейрорафию выполняют с возможно минимальным количеством швов, так как вокруг даже самых тонких нейлоновых швов наблюдается ответная воспалительная реакция. Большое число нервных швов может привести к повторному образованию рубцовой ткани и блоку нервной передачи. 15.5.3. Замещение дефектов нервными аутовставками

В тех случаях, когда после иссечения невромы и освежения сохранившихся нервных концов в пределах здоровых тканей образовываются дефекты размером 2- 7 см, целость нерва восстанавливают с помощью нервных аутовставок. В зависимости от характера дефекта трансплантаты забирают с терминальными ветвями или без их (рис. 70). В качестве донорских в основном используют два нерва - большой ушной и икроножный. Забор большого ушного нерва проводят путем продлевания разреза под мочкой уха. Техника забора икроножного нерва описана ниже. Последний используют в случаях потери большого ушного нерва в результате травмы или 203

Рис. 69. Основные виды нейрорафии. а-эпиневральный шов; б, в-периневральный шов; г-полярный шов; д, е--фасцикулярный шов по принципу циферблата часов.

204

Рис. 70. Возможные варианты восстановления целости лицевого нерва нервными аутовставками. 1-большой ушной нерв; 2-лобная ветвь; 3-скуловая ветвь; 4-щечная ветвь; 5-краевая ветвь; 6-шейная ветвь; 7-икроножный нерв.

205

Рис. 71. Схема операции транспозиции веточек лицевого нерва. 1-лобная ветвь; 2-скуловая ветвь; 3-щечная ветвь; 4-краевая ветвь; 5шейная ветвь.

при необходимости замещения множественных дефектов нерва с общей длиной более чем 7 см. Функциональные результаты после сшивания нервных концов способом конец в конец и восстановление его целости нервными аутовставками зависят от точности соединения нервных волокон; от длины дефекта нерва; от расстояния между участком повреждения и телом нервной клетки; от длительности времени между моментом травмы и операции; от степени сопутствующих травм; от возраста больных и от уровня хирургической техники. 15.5.4. Транспозиция ветвей лицевого нерва

Данная методика имеет крайне ограниченные показания и применяется в случаях изолированного повреждения ветвей лицевого нерва, скуловой или краевой. Суть методики заключается в перекрещивании интактных ветвей нерва, имеющих менее важную функцию для мимики лица, с поврежденными, являющимися более важными (рис. 71). Как сообщают А. М1еЫк:е (1979) и В. Ргеетап (1979), пожертвование частью веточек лобной и шейной ветвей не вызывает серьезных функциональных нарушений. Методика является альтернативной в отношении замещения дефектов нервными аутовставками, но когда имеет место повреждение именно перечисленных ветвей, ей отдается предпочтение. Это объясняется тем, что при транспозиции ветвей нерва нервным аксонам приходится прорасти через один нервный анастомоз, а при пересечении нервной вставкичерез два, тем самым число их уменьшается на 15-20% (примерно столько аксонов теряется при переходе их через нервный шок). 206

15.5.5. Невротизация

Невротизация-это реиннервация мышц с помощью формированных новых конечных моторных пластинок, что достигается за счет аксонов рассеченного нерва (нервная невротизация) или прорастания аксонов от соседней иннервированной мышцы (мышечная невротизация). Реиннервация мышц после сшивания нерва не называется невротизацией, так как в таком случае восстанавливаются первоначальные конечные моторные пластины моторных нервов. Эффективность метода мышечной невротизации (мионевротизация) весьма сомнительна, так как при параличе круговой мышцы и языка с одной стороны не происходит восстановления их функций за счет здоровой стороны. При невротизации аксоны проксимальной культи перерезанного моторного нерва в результате своего роста образуют новые моторные волокна. Для этого используют нервные трансплантаты, расщепленные концы которых имплантируют внутрь денервированной мышцы. Операция показана в случаях потери периферических отрезков нерва в результате грубого рубцевания или при наличии множественных инородных тел в зоне нерва (подобное наблюдается при огнестрельных ранах из охотничьего оружия). Используя данную методику, нам удалось получить хорошие функциональные результаты как при нейроневротизации мимических мышц, так и языка. 15.5.6. Перекрестная трансплантация нервов

При повреждении нерва на внутричерепном уровне применение перечисленных выше методов реиннервации невозможно, хотя в мире имеются единичные клиники, проводящие сшивание нерва внутри черепа. В данной ситуации используют перекрестную трансплантацию лицевого нерва неповрежденной стороны или других нервов. В первом случае рассекают интактный моторный нерв и соединяют его центральный конец с периферическим концом пораженного лицевого нерва (мы не приводим подробное описание техники операции, так как в литературе имеются множественные сообщения, освещающие технику и результаты данной методики). В качестве донорских можно использовать подъязычный и добавочный нервы. Сшивание с подъязычным нервом не показано пациентам, которые в силу своей профессиональной занятости нуждаются в хорошей речи, из-за ухудшения функций языка. Недостатками при использовании подъязычного и добавочного нервов являются несинхронность полученных движений лица, отсутствие селективности движения, необходимость жертвования моторной функцией языка. 15.5.7. Перекрестно-лицевая трансплантация нервов (анастомоз VII х VII)

Преимуществом этого метода является то, что моторные импульсы поступают из интактного лицевого нерва с контралатеральной стороны лица и полученные движения являются синхронными. Методика осуществляется посредством соединения волокон пораженного лицевого нерва с волокнами интактного лицевого нерва с помощью 207

Рис. 72. Возможные варианты наложения 1-икроножный нерв.

анастомоза VII х VII.

длинных аутотрансплантатов икроножных нервов (рис. 72). Автором методики является Ъ. 8сагате11а (1970). Она основана на исследованиях, которые доказали, что в результате повреждения отдельных ветвей здорового лицевого нерва не возникает серьезных изменений мимики. Техника забора икроножного нерва (рис. 73) проста. Первый разрез длиной около 3-4 см проводят по заднему краю латеральной лодыжки, идентифицируют икроножный нерв, берут его на держалку, отсекают периферический конец. Помещают нерв внутрь специального инструмента («стрипер», или «обдиратель») и вращательными движениями продвигаются максимально далеко в центральном направлении. При затруднении движения вверх рассекают кожу, обнажают головку стрипера и выводят через этот разрез нерв. Далее в этот же разрез снова вставляют стрипер и продолжают выделение нерва. Подобная техника позволяет получить нервный трансплантат длиной до 40 см через небольшие разрезы. После забора нерва эстетические и функциональные нарушения донорского участка минимальные и ограничиваются незаметными рубцами и нарушением чувствительности небольшого участка латеральной поверхности стопы. Трансплантат переносят на лицо и его концы, соединяют с отобранными веточками лицевых нервов (см. рис. 72). Появление первых признаков оживления парализованной стороны лица зависит от длины нервного трансплантата (как известно, нервные аксоны регенерируют со скоростью 1-3 мм в сутки, и еще 1 мес необходим для прохождения через каждый нервный анастомоз). Как показали наши собственные наблюдения по результатам данной методики, она позволяет получить синхронные движения лица с минимальными утратами функции донорских зон. 15.5.8. Транспозиция мышц При сроках лицевого паралича более чем 1 год мимические мышцы атрофируются и замещаются фиброзными и жировыми тканями. Даже если электрические тесты выявляют некоторую сохранность мышечной ткани, за данный период денервации страдает «генетическая память» мышцы и реиннервационные методы лечения оказываются неэффективными. Рис. 73. Схема забора трансплантата икроножного нерва. а- анатомия нерва: 1- латеральный тыльный кожный нерв, 2- медиальный кожный нерв икры, 3-малая подкожная вена ноги; б-локализация первого разреза; в-локализация следующего разреза (уровень бифуркации нерва), определяется сложностями продвижения инструмента «стриппер»; г- завершающий этап забора нерва.

208

и ч с-

Рис. 74. Схема транспозиции височной мышцы. а-на нижней ножке; б-на верхней ножке: 1височная мышца.

Для динамической коррекции при лицевых параличах большой давности становится необходимым замещение атрофированной мимической мускулатуры другими функционирующими мышечными единицами. Это достигается транспозицией регионарных мышц или свободной трансплантацией скелетных мышц с немедленной реваскуляризацией и реиннервацией. Транспозиция височной мышцы. Используется для оживления брови, нижнего века, щеки и угла рта. Височная мышца-достаточно сильная моторная мышца, легко доступна через разрез в области волосистой части головы и имеет сухожильный конец на уровне венечного отростка нижней челюсти, однако экскурсия мышцы не очень велика [,]. Р. Мюо1а1, 1985]. Лоскуты из височной мышцы могут быть взяты на каудальной (рис. 74, а) или на краниальной ножке (рис. 74, б). В основном используется вся мышца на каудальной ножке. Для увеличения экскурсии мышцы разные авторы использовали способы отпиливания венечного отростка, удлинения мышцы сухожилиями или фасциальными полосками. В дальнейшем практика показала, что после такого удлинения эффективность сокращения мышцы уменьшается. Хотя методика транспозиции височной мышцы применяется до настоящего времени [Мау М., Огис1сег С., 1993], она критиковалась еще в середине нашего столетия [СЬатрюп, 1958; 8гт1:Ь, 1977] и многие авторы отказались от ее применения. Транспозиция жевательной мышцы. Жевательную мышцу легко переместить к губам и углу рта. 1ппе8 (1981) считает, что эта мышца обеспечивает более эффективную динамическую коррекцию, чем височная. Для транспозиции используют всю мышцу или часть ее (рис. 75, а, б). Расщепление мышцы сопровождается риском повреждения иннервирующей системы, так как при расщеплении мышцы на несколько фрагментов невозможно определить, имеет ли каждый фрагмент достаточную иннервацию. Для предотвращения нарушения иннервации нужно закончить рассечение мышцы на расстоянии 1,8-2 см от скуловой дуги. 210

Рис. 75. Схема транспозиции жевательной мышцы и мышц лица. а-транспозиция целой жевательной мышцы; б-транспозиция передней порции жевательной мышцы; в-транспозиция медиальной порции лобной мышцы; г-транспозиция височной мышцы по Фрейлингеру: 1-жевательная мышца, 2-лобная мышца, 3-височная мышца, 4-икроножный нерв.

211 14*

При коротких лоскутах их удлиняют в основном фасциальными полосками. Ценность транспозиции жевательной мышцы, однако, весьма относительна, так как восстановленные движения парализованной стороны лица являются несинхронными (мышца остается иннервированной тройничным нервом) и возникают лишь при приеме пищи и сжимании зубов. Для получения относительно удовлетворительных функциональных результатов необходимо научить больных пользоваться мышечным трансплантатом с помощью определенного комплекса ЛФК. Движения все же остаются несимметричными, так как часть мышцы остается в своем первоначальном ложе и направление линии ее сокращения не совпадает с направлением движения здоровой стороны лица при улыбке. Транспозиция грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Используется в основном у больных с синдромом Мебиуса в тех случаях, когда имеется атрофия регионарных жевательных мышц. Для транспозиции используют грудинную порцию мышцы, конец которой раздваивают и подшивают к тканям угла рта. Транспозиция лобной мышцы. Используется для оживления парализованной брови и подъема верхнего века. Методика заключается в транспозиции части лобной мышцы со здоровой стороны на парализованную (рис. 75, в). Другие методы. Помимо перечисленных мышц, в мировой практике были использованы и другие мышцы с целью оживления различных частей парализованного лица. Двубрюшная мышца была использована для замещения мышц, опускающих нижнюю губу и угол рта. Использовали и подкожную мышцу шеи при лечении больных с синдромом Мебиуса и др. Главными недостатками методики транспозиции регионарных мышц являются несинхронность и несимметричность полученных движений, возможность повреждения нерва при формировании лоскута и, следовательно, неудачный исход операции. В 1976 гг. О. РгеПт§ег попытался частично решить эту проблему -достичь синхронности движений мышечного трансплантата. С этой целью он проводил предварительную денервацию донорской мышцы путем пересечения моторных нервов. На этом же этапе операции он выполнял перекрестно-лицевую' трансплантацию икроножного нерва, дистальный конец которого оставлял свободным на парализованной стороне лица. На втором этапе операции проводили транспозицию мышцы и ее нейроневро-тизацию с помощью ранее пересаженного нервного трансплантата (рис. 75, г). Как показала практика самого автора и других авторов, использовавших его методику, поставленная цель достигается не всегда, так как после пересечения даже двух-трех моторных нервов мышца все равно остается иннервированной своим первоначальным тройничным нервом, который и управляет ее движениями. С целью достижения более выраженных функциональных результатов с помощью регионарных мышц нами была предложена методика двойной транспозиции жевательной мышцы. Операцию проводят в два этапа. На первом этапе операции осуществляют транспозицию нижнего конца жевательной мышцы к углу рта и пере-крестно-лицевую трансплантацию икроножного нерва, дистальный конец которого остается свободным на парализованной стороне лица. Второй этап операции проводят после полной регенерации нервного трансплантата, что проверяется продвижением реверсного симптома Хофмана-Тинеля (перкуссия по ходу нервного трансплантата позволяет по ощущениям 212

Рис. 76. Схема двойной транспозиции жевательной мышцы, 1 - жевательная мышца; 2-икроножный нерв; 3жевательный нерв.

пациента определить степень прорастания трансплантата),- примерно через 6-8 мес. Этап заключается в транспозиции верхнего конца мышцы (при этом достигается полная денервация мышцы) и сшивании жевательного нерва с нервным трансплантатом (рис. 76). Синхронность движения при данной методике обеспечивается тем, что мышца получает нервные импульсы от здорового лицевого нерва, а симметричность- тем, что концы мышечного трансплантата оказываются фиксированными в желаемых точках. Полученные нами клинические результаты доказали преимущество данного метода по сравнению с предыдущими. 15.5.9. Свободная трансплантация мышц

После того как в 1976 г. К-. Нагп предложил методику свободной трансплантации фрагмента тонкой мышцы с немедленной реваскуляризацией и реиннервацией, была начата новая эра в хирургии лицевого нерва. В настоящее время методика свободной трансплантации скелетных мышц является самой перспективной для лечения больных с лицевыми параличами большой давности. Она позволяет получить синхронные и симметричные движения лица, иногда в один операционный этап, без жертвования регионарных мышц с минимальными функциональными и косметическими нарушениями донорских участков. Аутотрансплантацию фрагмента тонкой мышцы по методике Харии осуществляют в два этапа. Первый этап операции заключается в ауто-трансплантации свободного икроножного нерва, один конец которого соединяют с веточками здорового лицевого нерва, иннервирующими крыло носа. Другой конец нервного трансплантата проводят подкожно и оставляют свободно на здоровой стороне лица после маркировки цветным нерассасывающимся шовным материалом (рис. 77, а). Второй этап операции проводят после продвижения симптома Хофмана-Тинеля до конца 213

Рис. 77. Схема трансплантации тонкой мышцы. а-возможные варианты первого -папа операции- трансн-иппацин икроножною нерва: б-второй этап операции: 1-икроножный нерв, 2 попсрхностные височные прюрия и вена. 3 сосудистый пучок тонкой мышцы, 4-тонкая мышца. 5 нерп. о [холящий к тонкой мышце.

нервного трансплантата (через 6-8 мое), что свидетельствует о регенерации нервных аксонов, и заключается он в аутотрансплантации фрагмента гонкой мышцы, длина которого соответствует расстоянию между углом рта и скуловой ду1 ой здоровой стороны лица (7 9 см). Мышцу забирают на верхней нервно-сосудистой ножке, так как на 'лом участке она имеет наиболее адекватную фасцикулярную площадку (наибольшее число нервных аксонов на 1 см2 мышцы). Мышцу укладывают в подкожный туннель между углом рта и скуловой дугой на парализованной стороне лица таким образом, что нервно-сосудистая ножка оказывается на ее поверхности. Это позволяет наблюдать за пульсацией сосудов в ближайшем послеоперационном периоде. Нижний конец мышцы расщепляют на две част и, фиксируют к тканям губ и угла рта. Реваскуляризацию мышцы проводят за счет височных сосудов, а нерв сшивают с нервным трансплантатом (рис. 77, б). Помимо чистого варианта данного метода, в практике применяют и различные модификации. Одна из них проведение операции в один ')тап. Этот вариант был применен ]. М1со1а1 (1985). А. Nе1•оЬеуеV и Тк. СИешауа (1995). Реиннервацию мышцы при данной методике проводят за счет подъязычного нерва, а реваскуляризацию лицевыми сосудами. Перекрестие-лицевой трансплантат используют для цейроневротизации мышцы с целью получения синхронности движения. Целость донорского подъязычного нерва восстанавливают соединением его дисталыюго конца с нисходящей ветвью подъязычного нерва (рис. 78). На рис. 79 показаны функциональные результаты данного метода. Помимо тонкой мышцы, в мировой практике в качестве донорской были использованы и другие-малая грудная, передняя зубчатая, широчайшая мышца спины. Последняя имеет определенные преимущества: она технически доступна, имеет достаточную длину сосудистой ножки, длина мы214

Рис. 78. Схема одноэтапной трансплантации

тонкой мышцы.

1-щечная ветвь лицевого нерва; 2-икроножный нерв; шейная петля; 5-лицевые артерия и вена; 6-нерв, мышце; 7-сосудистый пучок тонкой мышцы; 8-тонкая

3-подъязычный нерв; 4отходящий к тонкой мышца.

шечного нерва (до 12-14 см) позволяет веточками щечной ветви здорового противоположной стороне лица в один

соединить его с лицевого нерва на этап.

15.5.10. Методы коррекции век

В мировой практике были использованы различные варианты методов коррекции век, установление сложной танталовой сетчатой структуры внутрь верхнего века, имплантация грузиков в верхнее веко из свинца и золота, имплантация спирали, ножки которой соединены по типу латинской буквы , имплантация силиконовой резинки и проволок из различных металлов. При анализе результатов установлено, что полного смыкания век удается достичь не во всех случаях: металлические проволочки и пружинки со временем теряют эластичность, иногда смещаются с места прикрепления; вокруг металлических грузиков и проволок образовываются фиброзные капсулы, которые могут привести к грубым деформациям век; проволоки могут прорезаться сквозь тонкие ткани век и др. С современной точки зрения, статические методы коррекции нижнего века дают лучшие результаты, чем любые динамические методы коррекции верхнего века, так как доказано, что закрывание глаза на 85% обеспечивается верхним веком и на 15%-нижним. Поэтому статическое подвешивание нижнего века на фасциальной полоске оказывается достаточным для полного смыкания глазной щели. 15.5.11. Статические методы коррекции лица

Статические методы коррекции применяют в тех случаях, когда по определенным причинам (тяжелая сопутствующая патология, старческий возраст пациентов, влияющий на регенерацию нерва и мышц и др.) не показано лечение динамическими методами. Статические методы применяют также для устранения остаточной асимметрии при парезах мышц и после неудачных исходов других операций. Выполнение обычной операции устранения морщин даже с использованием подвешивания на поверхностной фасции лица у больных с лицевыми параличами малоэффективно. Это объясняется тем, что в связи с частичной атрофией подкожной мышцы шеи нарушается ее единство с фасцией. 215

Рис. 79. Паралич Белла. а улыбка пациента до операции; б-улыбка через Х мое после операции: и - амплитуда сокращения мышечного трансплантата; г-степень гемиатрофии языка.

216

Проведение подобной операции имеет смысл лишь у больных с парезами или частичными параличами лица. Наиболее распространенным методом статической коррекции парализованного лица является подвешивание его отдельных частей с помощью сухожильных или фасциальных полосок. Считается, что при хорошей фиксации сухожильные трансплантаты меньше растягиваются, чем фас-циальные. Однако в клинической практике наиболее часто применяют трансплантаты бедренной фасции, так как она технически доступна и ее размеры позволяют провести подвешивание угла рта, брови и нижнего века одновременно. При подвешивании угла рта и тканей губ выполняют два разреза: в предушной области- по типу операции «устранение морщин» и в области носогубной складки. Один конец фасции фиксируют к надкостнице скуловой дуги, а другой расщепляют на две части и под нужным натяжением фиксируют к тканям угла рта и губ. Избытки тканей на уровне носогубной складки, в височноскуловой и предушных областях иссекают. При подвешивании нижнего века выполняют два разреза длиной 0,5-1 см на уровне наружного края глазницы и боковой поверхности основания носа. Образуют подкожный туннель по краю нижнего века и соединяют разрезы. В туннель помещают фасцию и ее концы фиксируют к надкостнице под нужным натяжением. Подвешивание брови проводят через разрез по ее верхней границе. Затем фиксируют две-три фасциальные полоски к надкостнице лобной кости на уровне брови и бугра лба. 15.5.12. Операции на здоровой стороне лица

В ряде случаев хирургическая коррекция лицевого паралича необходима не только на парализованной, но и на здоровой стороне лица. Асимметрия лица может быть нивелирована путем уменьшения мышечной активности на здоровой стороне лица. После выявления наиболее активных мышц на здоровой стороне они могут быть рассечены (миотомия) или могут быть пересечены моторные нервы (невротомия). Для уменьшения вероятности регенерации лучше резецировать часть мышцы (миоэктомия) или нерва (нервэктомия). Нервы также могут быть инфильтрированы спиртом. Перечисленные операции обычно выполняют под местной анестезией внутриротовым доступом.

ГЛАВА 16 УСТРАНЕНИЕ ВРОЖДЕННЫХ РАСЩЕЛИН ВЕРХНЕЙ ГУБЫ

Врожденные расщелины лица составляли в СССР от 7,8 до 12,3% [Була-товскаяБ.Я., 1964; БлохинаС.И., 1981] от всех уродств человека. За последние 50 лет в большинстве регионов страны рождение детей с расщелинами верхней губы и неба остается стабильным и достигает соотношения 1:800- 1:1000 родившихся. В ряде стран (Дания, Чехия, Польша, Венгрия и др.) за эти годы появилась тенденция к увеличению рождаемости детей с врожденными расщелинами лица, в пределах 1:500- 1:600. Врожденные расщелины верхней губы и неба, сопутствующие им деформации носа встречаются в виде различных форм и вариантов. При классификации клинических форм расщелин верхней губы и альвеолярного отростка следует учитывать их эмбриопатогенез. Расщелины твердого и мягкого неба относятся к патологии развития вторичного неба, которое формируется в иные сроки, чем первичное небо. Как в эмбриологическом, так и в клиническом отношении возможны сочетания этих двух патологий, разграниченных временем возникновения и различием анатомо-топогра-фических областей. Основываясь на новых данных о патологической анатомии расщелин верхней губы, альвеолярного отростка верхней челюсти и неба, на представлениях об эмбриогенезе и патоэмбриогенезе врожденных расщелин лица, мы предлагаем классифицировать расщелины верхней губы и неба по эмбриопатогенетическому принципу, выделив три группы. К первой эмбриопатогенетической группе отнесены одно- и двусторонние расщелины верхней губы, альвеолярного отростка с деформациями носа. По степени расщепления расщелины губы делят на скрытые, неполные и полные. Скрытая расщелина верхней губы сопровождается выемкой на красной кайме и втянутой линейной бороздкой на коже губы, расщеплением на стороне расщелины верхних пучков глубокого слоя круговой мышцы рта, образованием клиновидного дефекта подносового края грушевидного отверстия или бороздки на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка и аномалиями формы, положения и числа бокового резца, деформацией крыльных хрящей. К неполным расщелинам относят все расщелины, не переходящие порог ноздри. Расщепление верхней губы на стороне расщелины достигает верхней трети. Расщелина альвеолярного отростка может быть неполной, дефект имеет треугольную форму с вершиной, обращенной к гребню альвеолярного отростка, а основанием-к подносовому краю. Может быть расщепление круговой мышцы рта на всем протяжении, деформация носа в пределах всего хрящевого остова. При скрытых и неполных односторонних расщелинах верхней губы деформация носа выражена меньше, чем при полных. Изменения верхней челюсти при этом усугубляют деформацию носа, но не являются первопричиной ее развития. Например, при скрытых расщелинах верхней губы деформация возникает во всем хрящевом скелете носа, а костные изменения 218

со стороны верхней челюсти могут быть незначительными. Изменения в хрящевом скелете носа находятся в прямой зависимости от выраженности дисфункции мышц носа и приротовой области. При полных расщелинах расщепляется верхняя губа по всей высоте. Расщепление альвеолярного отростка достигает резцового отверстия. Прилежащие к расщелине участки кости недоразвиты. Полное расщепление круговой мышцы рта сочетается с асимметричным расположением на кости начала носовой мышцы. Деформация носа- в пределах всего хрящевого и костного остова. При двусторонних расщелинах верхней губы расщепление круговой мышцы рта, альвеолярного отростка и деформация хрящей носа аналогичны с двух сторон, а в зависимости от степени изменений симметричны или асимметричны. Деформации носа по их выраженности разделены на три степени. К деформациям носа I степени при односторонних или асимметричных двусторонних расщелинах верхней губы и альвеолярного отростка относятся деформации, выражающиеся односторонним уплощением купола кончика носа, смещением оси спинки носа в пределах 1-4° от передней носовой ости и основания кожной перегородки от срединной плоскости до 4 мм. К деформациям носа II степени относятся деформации с уплощением крыла, укорочением кожной перегородки и западением основания крыла на стороне расщелины. Отклонение спинки носа от срединной плоскости не превышает 8°, а смещение носовой ости и основания кожной перегородки не более 8 мм. При деформациях носа III степени крыло на стороне расщелины растягивается, полностью теряет форму, основание его смещено кзади, носовые кости уплощены. Ось спинки носа отклоняется от срединной плоскости более чем на 8°, а передняя носовая ость более 8 мм. При двусторонних расщелинах верхней губы и альвеолярного отростка деформации носа I степени характеризуются двусторонним уплощением купола кончика носа, увеличением носогубного угла; II степени-уплощением крыльев носа с двух сторон, укорочением и расширением кожно-хря-щевой перегородки; III степени-двусторонним уплощением крыльев носа, резким расширением и укорочением кожно-хрящевой перегородки. Ко второй эмбриопатогенетйческой группе отнесены два вида срединных расщелин: мягкого неба и мягкого и твердого неба. Расщелины мягкого неба делят на скрытые-с подслизистым расщеплением мышц мягкого неба и язычка, неполные- не достигающие твердого неба и полные-достигающие твердого неба. Второй вид-расщелины мягкого и твердого неба. Они также делятся на скрытые-по дслизистое расщепление мышц, небных отростков и язычка, неполные-не доходящие до резцового отверстия и полныедостигающие резцового отверстия. К третьей, смешанной эмбриопатогенетйческой, группе отнесены одно-и двусторонние расщелины губы, альвеолярного отростка с деформацией носа, сочетающиеся со срединными расщелинами мягкого и частично твердого неба или расщелинами мягкого и твердого неба. Одно- и двусторонние расщелины альвеолярного отростка и неба разделены также на три степени по размеру недоразвития альвеолярного базиса, определяемого разницей ширины расщелины на уровне апикального базиса и гребня альвеолярного отростка. При односторонних расщелинах губы, альвеолярного отростка и неба I степени недоразвитие апикального базиса не превышает 4 мм. Как правило, это больные с неполной расщелиной губы. При расщелинах II 219

степени недоразвитие кости составляет от 4 до 7 мм, при III степени-превышает 7 мм. При двусторонних расщелинах верхней губы, альвеолярного отростка и неба степень расщелины определяется по двум параметрам: по степени смещения межчелюстной кости (определяют расстояние от линии, соединяющей края малых фрагментов, до резцового сосочка межчелюстной кости) и суммарному дефекту костной ткани по краям расщелины. При I степени выстояние межчелюстной кости и дефект не превышают 7 мм, при II степени-в пределах 7-14 мм, при III степени - превышают 14 мм. Классификация позволяет четко диагностировать и дифференцировать все клинические формы расщелин верхней губы, альвеолярного отростка и неба. Пластические операции при врожденных расщелинах верхней губы, альвеолярного отростка и неба показаны всем детям, родившимся в срок, имеющим общее состояние организма, позволяющее произвести оперативное вмешательство. Противопоказаниями к операции являются сочетанные пороки развития жизненно важных органов (головной мозг, сердце, внутренние органы), родовые травмы (череп, кости лица), приобретенные заболевания, препятствующие операции (часто пневмония и др.), физиологическая желтуха и другие нарушения физиологических функций ребенка раннего возраста. Противопоказания носят в основном относительный характер. После соответствующей подготовки, правильного выбора возрастного срока операция может быть проведена. Оптимальными считаются два возраста: первые 2-12 дней [Давыдов Б.Н., 1984; Вернадский Ю. И., 1985, и др.] и 6-8 мес. Вмешательство в возрасте 2-12 дней способствует более благоприятному развитию верхней губы и носа, уменьшению психической травмы родителей (сохранение семьи и т.д.). Однако оперативное вмешательство в этот срок связано с рядом трудностей, обусловленных высокой чувствительностью ребенка к кровопотере, малыми анатомическими деталями верхней губы, несовершенством терморегуляции. В 6-8 мес жизни ребенка стабилизируется темп развития анатомических образований в средней зоне лица, уменьшается риск повреждения ростковых зон, хрящей носа, прорезываются центральные резцы верхней и нижней челюстей (создается естественный «замок», препятствующий микрогнатии верхней челюсти), состояние развития ребенка позволяет выполнить в полном объеме корригирующие вмешательства для устранения врожденных деформаций средней зоны лица. Согласно современным представлениям о механизме возникновения деформаций в средней зоне лица при врожденных расщелинах верхней губы, альвеолярного отростка и неба, хирургическое лечение должно быть направлено на восстановление анатомической целостности верхней губы и одномоментное устранение врожденных деформаций носа и дефектов лица, на создание благоприятных условий правильной роста и формирования средней зоны лица в течение всего периода детства. Для этого необходимо решить следующие задачи. 1. Устранение дефекта верхней губы с одномоментным удлинением ее медиального фрагмента и созданием правильной формы красной каймы («лука Купидона»). 2. Восстановление непрерывности всех слоев расщепленной круговой мышцы рта с одномоментным устранением порочного прикрепления ее 220

верхних пучков к ножке крыльного хряща со стороны расщелины, восстановление симметричного начала носовой мышцы на стороне расщелины. 3. Коррекция формы и положения хрящей носа. 4. Восстановление непрерывности альвеолярного отростка для создания условий воздействия хряща перегородки носа на верхнюю челюсть (малый фрагмент) со стороны расщелины с целью стимуляции шовного роста лицевых костей. В зависимости от вида врожденной расщелины верхней губы, альвеолярного отростка и неба, формы сопутствующих деформаций хрящевого и костного остова носа и объема вмешательства первичную пластику подразделяют на хейлопластику, ринохейлопластику и ринохейлогнато-пластику. 16.1. ПЕРВИЧНАЯ ХЕЙЛОПЛАСТИКА

Первичная хейлопластика ограничивается восстановлением анатомически правильной формы верхней губы (устранение дефекта, удлинение внутреннего фрагмента, соединение культей круговой мышцы рта, перемещение основания крыла носа, формирование красной каймы). Этот упрощенный вид операции, показанный при скрытых и неполных расщелинах в ранние сроки, когда деформация носа незначительна, решает только одну задачу и может быть при определенных показаниях проведен на 2 12-й день жизни ребенка (в условиях родильного дома или специализированного отделения). Для успешного восстановления формы верхней губы следует учитывать ее анатомическую форму и некоторые особенности, присущие детям раннего возраста. Верхняя губа у детей более резко выступает, чем у взрослых, анатомические детали более мелкие, очерченность их менее четкая. Высота губы, толщина, ширина фильтра, цвет красной каймы, форма профиля подвержены значительным индивидуальным колебаниям. Однако отсутствие или изменение ряда анатомических деталей резко нарушает вид и форму губы. В то же время, восстанавливая анатомические детали, необходимо провести тщательное восстановление послойного расположения тканей губы - кожи и слизистой оболочки преддверия, мышечных пучков круговой мышцы рта, иначе не удается достигнуть правильной формы губы. Верхняя губа в норме состоит из пяти анатомических элементов. В идеально правильной губе эти элементы в гармоничном соотношении обусловливают эстетическую красоту: фильтр расширяется книзу, колонки фильтра выражены, изгибы дуги Купидона плавные, срединный бугорок хорошо выражен, красная кайма такой же ширины, как и на нижней губе. При пластике врожденных расщелин лица получить идеальную форму верхней губы представляет большие трудности, тем не менее хирург должен стремиться к ней, добиваясь сохранения анатомических деталей нормальной губы. Предложено много различных методов хейлопластики у детей в раннем возрасте, однако в свете современных требований практическое значение и наиболее частое применение как в России, так и за рубежом имеют методы Теннисона и Обуховой. Общим и характерным признаком этих методик является использование треугольного лоскута в нижней трети наружного фрагмента верхней губы для удлинения внутреннего. При чрезмерном удлинении наружного фрагмента К. Вгаиег и Ь. Уо!е (1978) рекомендуют его укорочение. При односторонних расщелинах верхней губы операцию производят по 221

Рис. 80. Первичная хейлопластика. а, б, в "этапы операции. Объяснение в тексте.

заранее намеченному плану (рис. 80). На внутреннем фрагменте находят три точки: точка 1 по средней линии (на месте бугорка верхней губы), точка 2 сбоку на месте верхнего изгиба пограничной линии и соответственно боковой колонке губного желобка, точка 3 отмечается на одинаковом расстоянии от центральной точки, соответственно положению боковой точки 2. Точка 4-на дне преддверия носа, соответственно окончанию колонки губного желобка здоровой стороны. Точка 5 наносится в плоскости основания столбика перегородки носа после его выпрямления в среднем положении в месте перехода в кожно-слизистое соединение и на таком же расстоянии, как на здоровой стороне от порога носа. Точка б располагается на середине губного желобка и является окончанием линии 3-6, равной стороне равностороннего треугольника наружного фрагмента и проведенной под прямым углом к линии 5-3, Длина линии З-б равна разности между расстояниями 4-2 и 5-3, т.е. величине укорочения края внутреннего фрагмента губы. На наружном фрагменте губы точка 7 ставится на расстоянии от наружной поверхности завитка крыла носа, равном такому же расстоянию на здоровой стороне. Точка 8 помещается в такое же соотношение к внутренней поверхности завитка крыла носа стороны расщелины, как и на здоровой стороне точка 4. Точка 9 подбирается на длину линии 3-6, в таком положении расстояние между точками 7 и 9 будет основанием равностороннего треугольника, вершина которого совпадает с точкой 10, а линии 7-10 и 10- 9 равны между собой и основанием треугольного лоскута 7-10-9. При чрезмерном удлинении наружного фрагмента губы под основанием крыла носа иссекают треугольный лоскут, такой же, как и в нижней трети с вершиной в сторону завитка носа. После нанесения и соединения точек 6-3-5 и 7-10-9-8 на красной кайме проводят линии из точек 3 и 7 под углом 45°. При проведении анестезии в каждую из точек производят вкол иглы и вводят небольшое количество анестетика, а затем, не вынимая иглы, ткани инфильтрируют по направлению к линии разреза. Рассечение тканей лучше начинать с внутреннего фрагмента. При освежении края расщелины рассечение кожи следует вести, несколько отступя от границы красной каймы (во избежание возможной интерпозиции ткани красной каймы в послеоперационный рубец с возрастом ребенка). Одновременно иссекают (до слизистой оболочки полости рта) незадействованную ткань (штриховая часть) в области вершины расщелины и выкраивают треугольный лоскут на наружном фрагменте. Кожные края после разрезов тщательно отсепаро222

Рис. 81. Односторонняя неполная расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и деформация носа I степени у ребенка 4 мес. а-до операции; б-через 3 нед после первичной хейлопластики.

вывают. Треугольный лоскут 7-10-9, состоящий из кожно-подкожной части, не должен быть толстым. Разрез 6- 3 проникает до слизистой оболочки с рассечением ее по краю для получения полного отведения книзу бугорка красной каймы и достижения удлинения фрагмента. Во время рассечения для уменьшения кровотечения необходимо, чтобы ассистент, удерживая губу, захватил ее между большим и указательным пальцами. Культи круговой мышцы рта отсепаровывают, ткани под основанием крыла носа со стороны расщелины отслаивают от кости верхней челюсти. Пластиночный шов под основаниями крыльев носа не накладывают. На края операционной раны послойно накладывают швы: на слизистую оболочку преддверия рта, начиная с вершины расщелины, кетгутом; на мышцы-погружные швы тонким хромированным кетгутом или лавсаном и по ходу мышечных волокон; на кожу- тонким лавсаном или конским волосом. Наложение кожного шва начинают с фиксации треугольного лоскута, перемещенного в раскрывшийся разрез для удлинения внутреннего фрагмента. При этом проверяют степень опускания бугорка и удлинение внутреннего фрагмента губы. Далее выравнивают «лук Купидона» и формируют красную кайму. При первичной хейлопластике, показанной в основном по чрезвычайным обстоятельствам (рис. 81,а), достигаются закрытие дефекта и создание полноценной верхней губы в анатомическом, функциональном и эстетическом плане (рис. 81,6). Наряду с этим не исправляется деформация хрящей носа, не устраняется дисфункция мышц приротовой области и носа, дефект альвеолярного отростка, не формируется дно преддверия носа. Остаточные деформации хрящевого остова носа, формирующиеся в послеоперационном периоде, носят типичный характер и представляют 223

собой врожденные деформации носа, сопутствующие расщелинам верхней губы до операции. Данные осложнения закономерны. При проведении хейлопластики в ранние сроки не представляется возможным выполнить одномоментно в полном объеме коррекцию хрящей носа и порочного положения мышц приротовой области и носа. Одномоментное их устранение с учетом механизма возникновения возможно в более старшем возрасте и на основе нового подхода к методике операции, с включением новых элементов вмешательства на хрящах и мышцах. Соответственно с изменением назначения операции вводят новый термин в ее обозначение, отражающий основные элементы вмешательства,- «первичная ринохейлопластика». 18.2. ПЕРВИЧНАЯ РИНОХЕЙЛОПЛАСТИКА

По сравнению с первичной хейлопластикой первичная ринохейлопластика является более сложным видом оперативного вмешательства, при котором, кроме задачи восстановления непрерывности верхней губы, решаются еще две задачи-коррекция хрящей носа и устранение порочного положения мышц приротовой области и носа. При этом учитывают механизм смещения крыльных хрящей, где ведущее значение отводят дисфункции верхних пучков круговой мышцы рта. При всех односторонних расщелинах верхней губы, по нашим данным, в связи с расщеплением круговой мышцы рта верхний пучок, идущий со здоровой стороны, прикрепляется к внутренней ножке крыльного хряща со стороны расщелины, а верхний пучок на стороне расщелины-к основанию деформированного крыла носа. Возникающая дисфункция верхних пучков круговой мышцы рта обусловливает смещение внутренней ножки крыльного хряща на стороне расщелины и основания перегородки носа в здоровую сторону, уплощение наружной ножки крыльного хряща и смещение основания крыла носа кзади и книзу. Первичная ринохейлопластика показана при более тяжелых формах порока развития, деформациях носа и дефектах скелета лица как при неполных, так и полных расщелинах верхней губы, альвеолярного отростка и неба. Деформация носа и эстетические нарушения в средней зоне лица, возникающие при скрытых неполных и особенно полных расщелинах верхней губы, альвеолярного отростка и неба, издавна привлекали внимание хирургов, побуждая к изысканию патогенетичных оперативных приемов для их устранения во время первичной пластики. Метод Лимберга. В 1925 г. А. А. Лимберг предложил эффективный в то время способ хейлопластики, основанный на сочетании перемещения основания крыла носа с пластикой дна преддверия носа треугольным лоскутом и красной каймы - лоскутом Миро (рис. 82). В 1948 г. им были внесены дополнения в методику-тупая расслойка внутренних ножек крыльных хрящей и разрез «кочерга» в верхнем преддверии рта на стороне расщелины. Это фактически была ринохейлопластика, хотя так автором не называлась. Методика Лимберга построена в основном на эмпирических оперативных приемах, не учитывает механизм деформации хрящей носа, в частности его ведущего элемента- дисфункции верхних пучков круговой мышцы рта. Просто тупое расслаивание внутренних ножек крыльных хрящей или перемещение крыла носа при односторонних расщелинах верхней губы, без отсечения верхнего пучка, прикрепляющегося к основанию крыла носа со 224

Рис. 82. Первичная хейлопластика (ринохейлопластика) по Лимбергу при односторонних расщелинах верхней губы. а, б-этапы операции; в-разрез «кочерга».

стороны расщелины, приводит к рецидиву деформации кончика и основания перегородки носа, к уплощению и смещению основания крыла носа. Метод Милларда. В зарубежных клиниках получил распространение метод, предложенный К. МШагс! (1958-1964), включающий как элементы коррекции хрящей носа, так и пластическое восстановление непрерывности верхней губы. Этот способ отличается наибольшей анатомичностью по сравнению с другими, эффективно снимает натяжение в верхней трети губы и в области дна преддверия носа [Совтап В.М., СгАеЫг О. Р., 1965]. Метод Милларда включает следующие этапы (рис. 83). 1. Удлинение внутреннего фрагмента верхней губы с помощью дугообразного разреза с одновременным формированием красной каймы лоскутом типа Миро, но с обратным направлением его вершины. 2. Удлинение кожной части перегородки носа и перемещение внутренней ножки и крыльного хряща на стороне расщелины в сторону кончика носа. 3. Для восполнения дефекта тканей под основанием кожной части перегородки носа после перемещения лоскута для удлинения края перегородки и поддержания перемещенной внутренней ножки крыльного хряща на стороне расщелины и пластики дна преддверия носа выкраивают лоскут АВС на наружном фрагменте губы под основанием крыла носа. 225 15-11И

Рис. 83. Первичная хейлопластика (ринохейлопластика) по МилЛарду. а, б-этапы операции; в-направление послеоперационных рубцов.

4. Основание крыла носа на стороне расщелины отслаивают от верхней челюсти и перемещают к основанию перегородки носа, отсепаровывают завиток крыла носа и культи круговой мышцы рта для последующего наложения погружных мышечных швов по ходу волокон мышцы. При широких полных расщелинах дополнительно рассекают слизистую оболочку по краю грушевидного отверстия. Для устранения уплощения хряща крыла носа иссекают серповидный участок кожи в области купола уплощенной ноздри, большой крыльный хрящ отслаивают от кожи и фиксируют к здоровому крыльному хрящу и перегородке носа двумя швами. 5. Накладывают послойно швы на рану и в последний момент формируют красную кайму путем наложения шелковых швов. При возникающих трудностях формирования губы со стороны преддверия рта используют зет-пластику. Однако при применении методики Милларда остается деформация кончика носа, возникают тракция линейного рубца верхней губы, уплощение завитка носа на стороне расщелины. В этой методике так же, как и в предыдущих, применяют эмпирические приемы коррекции хрящей носа, не учитывают механизм деформации носа и дисфункции мышц носа и приротовой области. Метод Новоселова. Для достижения стойких результатов устранения деформаций носа и создания благоприятных условий для-развития среднего отдела лица в детском возрасте мы считаем необходимым одномоментно с первичной пластикой устранить деформацию хрящей носа и дисфункцию 226

Рис. 84. Первичная ринохейлопластика по Новоселову. а, б-этапы операции. Объяснение в тексте.

мышц приротовой области обязательно на основе механизма их возникновения. Предпосылками к этому могут послужить наши исследования морфологических и топографо-анатомических особенностей структур среднего отдела лица, обоснование механизма развития деформаций носа. С учетом этих данных наиболее целесообразным и эффективным способом оперативного восстановления верхней губы с одномоментным устранением деформаций носа является разработанная нами первичная ринохейлопластика. Способ включает наряду с закрытием щелевого дефекта губы и удлинением ее медиального фрагмента коррекцию порочного расположения мышц носовых отверстий и ротовой щели, исправление формы хрящей носа с учетом зон роста по методу, предложенному Р.Д. Новоселовым (1971). Изучение эмбриогенеза и первой фазы постнатального развития хрящей носа показало, что зоны их роста располагаются на концевых участках и внутренних поверхностях (со стороны купола, свода крыла преддверия носа). При оперативном вмешательстве в момент мобилизации хрящей от мягких тканей следует избегать отслаивать и выделять хрящи по внутренней поверхности, надсекать, рассекать или иссекать внутренние или наружные ножки большого хряща крыла носа, особенно по заднему краю, и накладывать пластиночный шов из-за опасности повреждения зон роста и последующего недоразвития. Методика операции. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз. Оптимальный возраст 6-8 мес. После подготовки операционного поля наносят схему предстоящего разреза 1 % спиртовым раствором бриллиантового зеленого (рис. 84). Далее выделяют следующие этапы. 1. На внутреннем фрагменте верхней губы намечают точки (1, 2, 3), контурирующие изгиб «лука Купидона» пограничной кожно-слизистой линии. На наружном фрагменте губы ставят точку 4 соответственно изгибу пограничной линии (более заметному во время сокращения круговой мышцы рта) и расстоянию от крыла носа. 2. От точки 3 проводят линию по краю расщелины (не заходя на пограничную линию красной каймы) до боковой поверхности основания кожной части перегородки носа и далее через преддверие носа до точки 5 вершины расщелины. Затем от точки 5 линия разреза (длиной 6-8 мм) 227

идет по стенке перегородки носа, на границе кожи и слизистой оболочки. От конца этого разреза (с целью удлинения края перегородки) под прямым углом в направлении внутрь ноздри намечают разрез длиной до 4 мм. От точки 3 под прямым углом к линии по краю расщелины намечают линию до точки 6, равную разнице колонок губного желобка длиной в среднем в пределах 4 мм. У основания деформированного края перегородки носа для его удлинения и формирования порога носа очерчивают лоскут А (7-8-5) линией, идущей от точки 7 на середине основания перегородки до точки 8, соответствующей середине расстояния между точками 3 и 5. От точки 3 под углом в 45" наносят линию через красную кайму, 3. На наружном фрагменте верхней губы от точки 4 рисуют равносторонний треугольный лоскут В (410-9) со сторонами, равными длине линии 3-6 (в пределах 4 мм). Далее от точки 9 откладывают линию, равную длине нормальной колонки губного желобка или линии внутреннего фрагмента 3-8-7, и рисуют лоскут С (9-11-12) со стороной от точек 11 и 12, проведенной под углом 45", и длиной, равном расстоянию от точки 7 до точки 8 внутреннего фрагмента. 4. Для формирования овала деформированного крыла носа, устранения складки слизистой оболочки в наружноверхнем квадранте свода крыла носа, увеличения выстилки слизистой оболочки со стороны полости рта при перекрытии дна преддверия носа рисуют треугольный лоскут 0(13-14-15). Основание треугольного лоскута отстоит от точки 11 в среднем на 0,5-0,6 см, стороны треугольника, равные 6-7 мм, направлены к вершине складки и краю крыла под углом 30". От точки 4 намечают разрез красной каймы, 5. В намеченные по схеме точки и по ходу предполагаемых разрезов делают вколы иглы и вводят обезболивающий раствор. Соответственно плану операции производят разрезы, вначале на внутреннем, затем на наружном фрагменте губы. Одновременно иссекают участки красной каймы и кожного покрова по краям расщелины на обоих фрагментах губы (заштрихованные участки). 6. На внутреннем фрагменте верхней губы тщательно отсепаровывают края кожи губы, слизистой оболочки преддверия рта и красной каймы. Полностью выделяют проксимальный участок культи круговой мышцы рта, вначале в нижней трети губы, затем в верхней трети. При этом отсекают верхний пучок глубокого слоя круговой мышцы рта от внутренней ножки хряща крыла носа па стороне расщелины. Этот важный прием позволяет устранить порочное воздействие верхнего пучка глубокого слоя круговой мышцы рта, идущего со здоровой стороны на внутреннюю ножку крыльного хряща на стороне расщелины, и предотвратить ее вторичное смещение. 7. Основание лоскута А вместе с краем перегородки носа тщательно мобилизуют в области передней носовой ости и передненижнего края хряща перегородки носа. Внутреннюю ножку большого хряща крыла носа на стороне расщелины тупо отслаивают от внутренней ножки здоровой стороны (плоским узким распатором). Далее через разрез «галочкой» на кончике носа отсепаровывают и откидывают фиброзную подушечку между интракруральными углами и полностью расслаивают внутренние ножки хряща крыла носа. Изогнутым торсионным зажимом («москит») отслаивают наружную ножку хряща крыла носа, насколько возможно. Внутреннюю ножку хряща крыла носа на стороне расщелины вместе с кожным краем перегородки носа легко смещают вверх и устанавливают в правильном положении, на интракруральные углы накладывают лавсановые швы. Заключительным этапом препаровки тканей на внутреннем фрагменте 228

являются выкраивание и формирование треугольного лоскута слизистой оболочки на выступающей части альвеолярного отростка верхней челюсти. 8. На наружном фрагменте верхней губы тщательно отсепаровывают края кожи и слизистой оболочки, мобилизуют кожный треугольный лоскут в нижней трети губы, треугольный лоскут С у основания крыла носа, треугольный лоскут О в наружноверхнем квадранте свода крыла носа (только слизистую оболочку носа, не касаясь внутренней поверхности заднего края наружной ножки крыльного хряща), а также кожный край основания крыла носа в области завитка. 9. Далее выделяют культю круговой мышцы рта, верхний пучок ее глубокого слоя отсекают от спайки с крыльной частью носовой мышцы. После этого отслаивают основание крыла носа от края грушевидного отверстия и отделяют от кости верхней челюсти начало поперечной и крыльной частей носовой мышцы. При полной расщелине верхней губы и широкой сквозной расщелине неба для мобилизации слизистой оболочки преддверия рта на стороне расщелины в области свода его чуть выше передней складки производят разрез «кочерги» с боковой стороной, равной половине щелевого дефекта между фрагментами альвеолярного отростка. 10. Ушивание раны начинают с наложения узловых швов кетгутом на вершины треугольных лоскутов слизистой оболочки, откинутых в сторону полости рта эпителизированной поверхностью: с наружноверхнего квадранта преддверия и свода крыла носа и с альвеолярного отростка верхней челюсти здоровой стороны. Затем накладывают швы на края слизистой оболочки преддверия рта и на нижний край треугольного лоскута слизистой оболочки носа-О и верхний край слизистой оболочки преддверия рта и один-два шва на край перемещенной слизистой оболочки в области разреза «кочерги». Далее накладывают швы «на себя» на край дефекта слизистой оболочки свода крыла носа, появившегося после перемещения треугольного лоскута О. 11. Следующий этап операции составляет сопоставление пучков глубокого слоя круговой мышцы рта, вначале нижнего, затем среднего и верхнего. В области верхнего пучка шов проводят под основанием перегородки носа и под основанием крыла носа на стороне расщелины. Следует иметь в виду, что этот шов в определенной степени регулирует ширину носового отверстия. 12. При формировании красной каймы верхней губы обращают внимание на выравнивание ширины каймы на фрагментах губы. Если требуется для цели нивелировки ширины красной каймы, то производят встречный обмен лоскутов слизистой оболочки со стороны преддверия рта по несимметричной или симметричной схемам. Далее накладывают шов на границе красной каймы, затем на вершину треугольного лоскута В и вершину раскрывшегося угла на внутреннем фрагменте верхней губы. Этот прием позволяет удлинить внутренний фрагмент губы и предупредить последующую тракцию линейного рубца губы. Последующими швами фиксируют лоскут С, выкроенный у основания крыла носа на стороне расщелины, его вшивают под основанием перегородки носа на место треугольного лоскута А, который перемещают вместе с краем перегородки носа и используют как для удлинения последнего, так и формирования порога носа. При этом происходит как бы встречный обмен треугольных лоскутов С и А. После перемещения края перегородки носа в сторону кончика носа накладывают несколько швов на границе кожной и слизистой части перегородки носа. Этим приемом закрепляют перемещение края перегородки носа вместе с внутренней ножкой крыльного хряща. После этого проверяют 229

щели и носовых отверстий и изменение симметричности их начала на кости верхней челюсти выделяются как один из ведущих факторов. Однако не менее важное значение имеют дисфункция жевательных мышц и языка и дискоррекция роста фрагментов расщепленной верхней челюсти и костного остова носа, обусловленная в основном нарушением симметричного стимулирующего воздействия «мезоэтмоидального центра роста» носовой перегородки [Давыдов Б. Н., 1967; Новоселов Р. Д., 1979; Каламка-ров Х.А. и др., 1981, и др.]. Все факторы, вызывающие деформацию, проявляются еще внутриутробно, они взаимосвязаны и взаимообусловлены. При сохранении 'их действия после хейлопластики они становятся причиной остаточных и вторичных деформаций. Поэтому наряду с одномоментным восстановлением непрерывности верхней губы, удлинением внутреннего фрагмента, устранением деформации хрящей носа и коррекцией порочного положения мышц приротовой области и носа, как при первичной ринохейлопластике, необходимо решить еще одну задачу-устранить дефекты альвеолярного отростка и участков недоразвития фронтального отдела верхней челюсти на стороне расщелины. Костно-пластическое замещение дефекта альвеолярного отростка в переднем отделе верхней челюсти позволит создать благоприятные условия для воздействия хряща перегородки носа на шовный рост лицевых костей, стимуляции развития малого фрагмента верхней челюсти на стороне расщелины, лишенного этого воздействия при расщеплении верхней челюсти. Подобную операцию целесообразно назвать первичной рино-хейлогнатопластикой (включающей корни греческих названий органов, на которых проводятся вмешательства). Впервые костную пластику альвеолярного отростка во время хейлопластики осуществили аутотрансплантатом наружной пластики ребра «внакладку» V. 5сЬгиаа1 и К. 51е11тасп (1958). Анализ наших наблюдений показал, что трансплантаты, подсаженные «внакладку», не удерживают фрагментов верхней челюсти и под влиянием тяги мышц восстановленной губы сближаются. На малую эффективность первичной костной пластики «внакладку» указывают также О. Кпепв (1968) и .1. Ое1а1ге и соавт. (1982). Первичная ринохейлогнатопластика при полных односторонних расщелинах верхней губы по Давыдову-Новоселову. Нами разработан и с 1977 г. применяется способ первичной ринохейлогнатопластики, при котором лиофилизированный костный трансплантат пересаживается «враспорку». На период перестройки или приживления трансплантата больным изготавливают модифицированные плавающие обтураторы с фиксирующим пелотом в нижнем отделе расщелины альвеолярного отростка. Для костной пластики используют лиофилизированную кость, которая способна активизировать остеопластические процессы тканей материнского ложа [Плотников Н.А., 1979]. Эта способность имеет важное значение при замещении недоразвитых участков кости. Мягкотканное ложе формируют из рото-носовой слизистой оболочки краев расщелины. Надкостничную выстилку создают из аутотрансплантатов надкостницы большеберцовой кости. Надкостница растущих костей обладает выраженной остеогенной способностью и в комбинации с аллокостью образует активно перестраивающийся с возрастом костный регенерат [Давыдов Б.Н., Соловьев В. А., 1981]. С помощью предлагаемой методики одномоментно восстанавливают непрерывность верхней губы, исправляют хрящевой остов носа, проводят коррекцию мышц приротовой области и носа, устраняют дефект и участки недоразвития фронтального отдела верхней челюсти. Операцию проводят 231

Рис. 86. Первичная ринохейлогнатопластика по Давыдову-Новоселову, а, б, в, г-этапы операции. Объяснение в тексте.

при соблюдении наименьшего травматизма. Мобилизацию хрящей носа осуществляют со стороны кожного покрова, чтобы не повредить активных зон роста хряща, расположенных со стороны слизистой оболочки [Новоселов Р. Д., 1972]. Непрерывность кости верхней челюсти восстанавливают не по всей высоте альвеолярного отростка, а в основном на уровне апикального базиса верхней челюсти, в месте наибольшей ширины дефекта и недоразвития костной ткани. По данным А. .юиПеуа (1972), \У.К. КоЬег@ (1973) и др., восстановление целости альвеолярного отростка по всей высоте в ряде случаев замедляет вертикальный рост альвеолярного отростка и ведет к образованию открытого прикуса. Метод Давыдова-Новоселова включает следующие этапы (рис. 86), 1. Определяют точки изгиба пограничной линии красной каймы. На большом фрагменте на 0,5 мм выше точки изгиба пограничной линии (1) делают разрез 1-2, который ведут по коже параллельно границе со слизистой оболочкой до точки 2, определяющей нижний край медиальной ножки крыльного хряща. Затем продолжают разрез под углом 90-100° вниз до заднего края альвеолярного отростка межчелюстной кости, образуя при этом лоскут слизистой оболочки В. Из точки 1 проводят второй дугообразный разрез 1-4 до середины основания подвижной части перегородки носа, выкраивают кожный лоскут А. Последний откидывают, отсекают прикрепление верхнего пучка круговой мышцы рта к медиальной ножке деформированного крыльного хряща. 2. Из точки 1 проводят разрез 1-5 длиной 3-4 мм перпендикулярно 232

к колонке губного желобка на здоровой стороне и разрез по красной кайме с образованием тупого угла с последующим рассечением слизистой оболочки до переходной складки (7). Лоскуты слизистой оболочки В и С опрокидывают в сторону расщелины. На малом фрагменте находят точку изгиба пограничной линии (8) и выкраивают равносторонний треугольный лоскут с длиной стороны не более 3-4 мм. Проводят кожный разрез (9-10) до основания крыла носа, который продолжают по слизистой оболочке внутреннего крыла носа до точки 12, определяющей выбухание конца латеральной ножки деформированного хряща. Из точки 12 проводят разрез (12-13) до переднего края нижней носовой раковины, выкраивая треугольный лоскут слизистой оболочки . Из точки 10 вдоль основания крыла проводят разрез 10-11, равный 1/ длины разреза 14. 3. При разрезе на красной кайме малого фрагмента верхней губы образуют треугольный лоскут слизистой оболочки по размерам углового разреза на большом фрагменте. Делают разрез по внутренней поверхности губы до точки 14, расположенной в 3-4 мм от края расщелины альвеолярного отростка на переходной складке, затем проводят разрез «кочерга» по переходной складке. Лоскуты слизистой оболочки Е и О отслаивают с подслизистой основой, опрокидывают в сторону расщелины и тщательно сшивают погружными швами с лоскутами В и С. Так формируют верхнезаднюю стенку мягкотканного ложа для саженца. 4. Из разреза «кочерга» отслаивают мягкие ткани щеки и основание крыла носа, не повреждая надкостницы. Малый фрагмент верхней губы мобилизуют, верхний край его слизистой оболочки отсепаровывают и смещают к средней линии до точки 7. Слизистую оболочку сшивают со слизистой оболочкой переходной складки и лоскутов С и Е. Ткани губы отсепаровывают, отсекают верхний пучок круговой мышцы рта на участке сплетения с крыловидной частью носовой мышцы на стороне деформированного крыла носа. 5. По краям дефекта альвеолярного отростка на уровне нижнего края грушевидного отверстия проводят разрезы надкостницы длиной 0,75-1 см. Образуют поднадкостничные карманы. На стороне расщелины надкостницу отслаивают в области участка недоразвития кости, отодвигают место прикрепления крыловидной и' поперечных частей носовой мышцы. По размерам дефекта формируют костный аллотрансплантат с распорочной частью и участком для восстановления недоразвитого края грушевидного отверстия. Используют лиофилизированное ребро или подвздошный гребень (16, 17, 18). 6. На одной из голеней больного на границе верхней и средней трети после соответствующей обработки проводят разрез кожи и подкожной жировой клетчатки длиной 3-4 см. Обнажают переднюю поверхность болыпеберцовой кости и берут полоску надкостницы шириной 0,75-1 см и длиной, равной двум размерам ширины костного дефекта альвеолярного отростка (обычно 4-6 см). Трансплантат аутонадкостницы разрезают на два равных кусочка, которые дополнительно в центре рассекают на тонкие полоски (1,5-2 мм) для улучшения условий васкуляризации" костного трансплантата. Надкостничный трансплантат переносят в костный дефект и подшивают его сзади к краям надкостницы альвеолярного отростка. В поднадкостничные карманы вводят костный трансплантат, а затем спереди поверх него подшивают второй надкостничный трансплантат. 7. Малый фрагмент верхней губы перемещают к средней линии, накладывают швы на слизистую оболочку до красной каймы, спереди трансплантат закрывают мышечной тканью. Первый шов на мышцы накладывают 233

Рис. 87. Правосторонняя полная расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и неба с деформацией носа III степени у ребенка 7 мес, а-до операции; б через 5 лет после операции.

лавсаном. Место сплетения крыловидной части носовой мышцы с верхним пучком круговой мышцы рта подтягивают швом к надкостнице передней носовой ости до правильного положения завитка деформированного крыла носа. Этот шов одновременно удерживает костный трансплантат от смещения вверх. Остальные участки круговой мышцы тщательно сопоставляют и ушивают. 8. На кончике носа проводят разрез кожи в виде галочки, тупо отслаивают деформированный хрящ крыла носа от кожи, отсепаровывают фиброзную «подушечку» между интракруральными углами, смещают деформированное крыло носа в правильное положение и накладывают на интракруральные углы один-два шва. На кожу кончика носа накладывают швы лавсаном. Операцию заканчивают перемещением треугольных лоску-тов кожи губы согласно схеме с последующим ушиванием кожной раны и красной каймы. Непосредственные наблюдения благоприятные. Отдаленные наблюдения за детьми до 5 лет показали, что ринохейло-гнатопластика значительно улучшает условия правильного роста верхней губы, носа и верхней челюсти (рис. 87). У всех больных восстанавливается непрерывность альвеолярного отростка верхней челюсти; зубочелюстные деформации снижаются с 63,5 (в контроле) до 34,8%. Очень хорошие (правильные) контуры носа составляют 32,6 ± 6,9%, хорошие- 52,26 ± 7,36%, удовлетворительные 15,2 ± 5,29%. Создается полноценная верхняя губа в анатомическом, функциональном и эстетическом плане. 16.4. ПЕРВИЧНАЯ ПЛАСТИКА ВРОЖДЕННЫХ ДВУСТОРОННИХ РАСЩЕЛИН ВЕРХНЕЙ ГУБЫ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НЕБА

Двусторонние неполные и полные расщелины верхней губы анатомически разделяют губу на три части, сопровождаются укорочением перегородки, уплощением и смещением кнаружи крыльев носа. Восстановление губы производят с учетом высоты средней части губы, степени смещения межчелюстной кости, деформации хрящевого остова носа. В тех случаях, когда 234

Рис. 88. Первичная двусторонняя ринохейлопластика по Давыдову-Новоселову. а, б-этапы операции. Объяснение в тексте.

средняя часть достаточна по высоте и межчелюстная кость смещена назначительно, пластику проводят одномоментно. При недостаточной высоте средней части губы и прикрепления ее иногда почти у самого кончика носа, значительном смещении межчелюстной кости кпереди, широких боковых щелевых дефектов операцию производят двухмоментно (второй этап через 1,5-2 мес). При двусторонних расщелинах верхней губы с достаточной по высоте средней частью и небольшим смещением межчелюстной кости целесообразным способом пластики является метод первичной хейлопластики, предложенный А. А. Лимбергом в 1925 г. Метод Лимберга заключается в применении двух перекидных лоскутов для дна преддверия носа и двух боковых лоскутов в нижней трети губы, сходящихся по средней линии, с образованием выпячивания в виде хоботка. При двусторонних симметричных расщелинах верхней губы для одномоментного удлинения укороченной средней части ряд авторов используют треугольные лоскуты по Обуховой, четырехугольные лоскуты с боковых частей губы по типу Мезюрье. Однако эти методики нередко приводят к избыточной высоте губы и не сопровождаются исправлением укорочения перегородки носа и уплощения хряща крыла носа. Первичная двусторонняя ринохейлопластика по Давыдову-Новоселову. Мы разработали этот метод [Давыдов Б. Н., Новоселов Р. Д., 1977] при двусторонних симметричных неполных и полных расщелинах верхней губы без значительного смещения межчелюстной кости и при небольших дефектах альвеолярного отростка. Способ основан на одномоментном выкраивании на боковых частях губы двух перекидных, с частью красной каймы лоскутов в форме трапеции, в расслаивании внутренних ножек и отслаивании от кожи наружных ножек большого хряща крыльев носа (рис. 88). Оптимальный возраст для операции 6-8 мес. Обезболивание-эндотра-хеальный наркоз. Наносят опознавательные точки. Далее выделяют следующие этапы. 1. Намечают линии разрезов, которые идут по краям боковых частей с некоторым отступлением от границы красной каймы и кожи с одновременным выкраиванием небольших треугольных лоскутов под основаниями крыльев носа со сторонами в пределах 3-4 мм и лоскутов в нижней трети боковых частей губы трапециевидной формы размером 1,5 х 4 х 3 мм. 2. Освежение средней части губы в боковых участках идет вертикально 235

Рис. 89. Двусторонняя асимметричная расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и неба с деформацией II степени у ребенка 6 мсс. а-до операции; б-чере:1 7 лет после операции.

в пределах кожной границы и заканчивается небольшим разрезом по внутреннему краю основания перегородки носа с обеих сторон. Освежение в нижней части производят по типу грани шестигранника, равной по величине длинной стороне трапециевидного лоскута. Слизистую оболочку по краям средней части рассекают по граням и откидывают внутрь, ткани отсепаровывают с выделением мышечных волокон, отслаивают в области основания перегородки носа, но не отслаивают от прикрепления к межчелюстной кости. Внутренние ножки расслаивают до кончика и одновременно изогнутым «москитом» отслаивают наружные ножки большого хряща крыла носа от кожного покрова. 3. Тщательно отсепаровывают ткани боковых частей губы, выделяют культи круговой мышцы рта и берут на держалку, отсекают верхние пучки круговой мышцы рта от крыльных частей мышц носа. Отслаивают основание крыльев носа по краям грушевидного отверстия и в области Клыковых ямок. При необходимости снятия натяжения делают освобождающие разрезы типа «кочерга» но сводам верхнего преддверия рта. 4. Наложение швов начинают со слизистой оболочки преддверия рта кетгутом. На культи круговой мышцы рта вначале накладывают П-образ-ный шов хромированным кетгутом или лавсаном с проведением нитей шва между тканью средней части губы и поверхностью межчелюстной кости. Затем накладывают узловые швы на края мышечных культей и среднюю часть губы. Формируют красную кайму из боковых участков отсечением избытка под углом 45°, при этом уделяют внимание глубине преддверия рта. Затем накладывают швы на границе красной каймы и кожи, участки короткой стороны трапециевидных лоскутов и на кожу выше их. У основания 236

перегородки носа вшивают треугольные кожные лоскуты и формируют дно преддверия носа. На выделенные крылья носа накладывают матрацные швы. 5. В носовые отверстия вводят резиновые трубочки, обернутые йодо-формной турундой. Швы снимают на 5-6-й день. Матрацные швы снимают на 12- 14-й день. Под давлением восстановленной верхней губы межчелюстная кость заметно смещается кзади к 12-14-му дню. Отдаленные результаты благоприятные (рис. 89). 16.5. ПЕРВИЧНАЯ ДВУСТОРОННЯЯ РИНОХЕЙЛОГНАТОПЛАСТИКА

Восстановление верхней губы при симметричных двусторонних расщелинах верхней губы, альвеолярного отростка и неба представляет трудности из-за недоразвития мягких тканей, особенно в средней части губы, наличия расщепления и дефекта альвеолярного отростка, недоразвития бокового и подносового края грушевидного отверстия, смещения межчелюстной кости кпереди. Впервые методику костно-пластического закрытия дефекта переднего отдела верхней челюсти и альвеолярного отростка с одномоментной пластикой верхней губы и удлинением кожной части перегородки носа разработал в нашей стране Г. И. Семенченко (1967). Удлинение перегородки носа производят за счет кожных участков средней части губы и пересечения четырехугольного хряща. Костную пластику дефектов переднего отдела верхней челюсти и альвеолярного отростка производят ауто-или аллотрансплантатами. Однако методика не получила распространения в связи с ее травматичностью и последующим сужением верхней губы из-за использования средней части для восстановления перегородки носа. В целях уменьшения травматичности операции, одномоментного устранения деформации хрящей носа, костно-пластического восстановления дефектов верхней челюсти, коррекции начала носовой мышцы мы разработали методику ринохейлогнатопластики двусторонних неполных и полных расщелин верхней губы, альвеолярного отростка и неба. Ринохейлогнатопластика неполных и полных двусторонних расщелин верхней губы по ДавыдовуНовоселову. Метод включает следующие моменты. 1. Оптимальный возраст для операции-6 мес. Обезболивание-эндо-трахеальный метод. 2. Ринохейлогнатопластику при врожденных двусторонних полных расщелинах верхней губы, альвеолярного отростка проводят дифференцирование с учетом степени расщелины. У больных с незначительным и умеренным выступанием межчелюстной кости (до 10-15 мм-1 степень и частично II степень расщелин) ринохейлогнатопластику проводят одномоментно с двух сторон. При более выраженном выстоянии межчелюстной кости (III степень) при резко недоразвитом центральном фрагменте верхней губы ринохейлогнатопластику проводят в два этапа. При чрезмерно широких расщелинах, небольшом центральном фрагменте верхней губы 'и небольшой межчелюстной кости, в которой находятся лишь центральные резцы, когда не удаетя сформировать полноценное мягкотканное ложе, производят двухэтапную первичную ринохейлогнатопластику. Костную пластику откладывают до 6-7-летнего возраста и проводят ее при осуществлении первого этапа закрытия расщелин твердого неба по Хитрову. Первичная ринохейлогнатопластика при полных двусторонних расщелинах верхней губы, сочетающихся с полной расщелиной альвеолярного 237

Рис. 90. Первичная двусторонняя ринохейлогнатопластика по Давыдову- Новоселову. а, б, в, г-этапы операции. Объяснение в тексте.

отростка или альвеолярного отростка и неба, в определенной степени сходна с пластикой неполных двусторонних расщелин верхней губы и альвеолярного отростка. Различия заключаются лишь в этапах формирования мягкотканного ложа для костных саженцев и в коррекции хрящей носа. Операцию проводят идентично при одномоментном и при двухэтапном ее выполнении (рис. 90). 3. Двустороннюю ринохейлогнатопластику начинают с проведения кожного разреза 1-4 на центральном фрагменте верхней губы. Точка 1 - нижняя точка колонки губного желобка, точка 4- центр основания кожной перегородки. Проводят разрезы 1-2 вдоль границы кожи и слизистой оболочки по краю губного желобка до основания внутренней ножки крыльного хряща и разрез 1-5, переходящий на слизистую оболочку противоположной стороны (точка 5 - центральная точка «лука Купидона»). Отслаивают кожный лоскут, а слизистую оболочку бокового отдела фильтрума и межчелюстной кости опрокидывают в сторону расщелины (лоскут В). Подвижность этого лоскута увеличивается за счет разреза по заднему краю межчелюстной кости вниз длиной 4-5 мм. Ткани центрального фрагмента губы отпрепаровывают, но очень аккуратно, чтобы не отслоить его прикрепление к межчелюстной кости. Если это происходит, наступает резкая деформация носа, так как ткани соскальзывают с межчелюстной кости.

4. На боковом фрагменте находят боковую точку изгиба пограничной каймы (6) и, отступя от нее на коже 0,5-1 мм, проводят разрез вдоль границ слизистой оболочки (6-7) до внутреннего края основания крыла носа. На линии разреза от точки 6 отмеряют отрезок, равный 1 — 5 = 6 — 11 и разрезом по слизистой оболочке верхней губы формируют кожно-слизисто-мы-шечный лоскут для создания срединного бугорка верхней губы. Из точки 7 проводят разрез под основанием крыла, равный 1/ длины стороны лоскута А. Разрез из точки 7 продолжают по слизистой оболочке внутренней поверхности крыла, отступя от нижнего края на 5 мм, до края латеральной ножки крыльного хряща 9, а затем до переднего края нижненосовой раковины, выкроив лоскут слизистой оболочки О. Слизистую оболочку лоскутов О и Е опрокидывают в сторону расщелины и сшивают между собой. После формирования задневерхней стенки мягкотканного ложа латеральный фрагмент верхней губы мобилизуют, проведя разрез «кочерга», отслаивают мягкие ткани щеки. Фрагмент губы смещают и сшивают его слизистую оболочку с лоскутом слизистой оболочки губного желобка. По краям костного дефекта делают разрезы надкостницы длиной 5- 7 мм, переходящие на боковую поверхность межчелюстной кости у места ее сужения на уровне передней носовой ости. На межчелюстной кости создают карман надкостницы на глубину 5-7 мм. По краям грушевидного отверстия отслаивают надкостницу в области участка недоразвитой кости вместе с прикреплением к ней носовых мышц. 5. Описанным ранее способом берут надкостницу большеберцовой кости, рассекают на полоски, подшивают к краям отслоенной надкостницы краев дефекта, создавая надкостничную выстилку сформированного мягкотканного ложа. Трансплантаты лиофилизированного ребра формируют для устранения недоразвитого участка края грушевидного отверстия и замещения 1/ ширины дефекта альвеолярного отростка. Надкостница перекрывает дефект альвеолярного отростка на всем протяжении. Такой вид комбинированного костно-надкостничного трансплантата не препятствует восстановленной верхней губе смещать межчелюстную кость в правильное положение. Костный регенерат образуется через 1,5-2 мес и закрепляет правильное положение межчелюстной кости. Избыточное послеоперационное смещение предупреждает «плавающий» обтуратор. 6. В момент операции проводят коррекцию положения и прикрепления мимических мышц. Разъединяют сплетение верхнего пучка круговой мышцы рта с крыльной частью носовой мышцы. При одномоментной операции верхние пучки у основания перегородки сшивают матрацным швом, что позволяет сместить вперед носовую перегородку и сместить к средней линии крылья носа. Срезанные пучки круговой мышцы рта сшивают с тканями губного желобка. Слизисто-мышечные лоскуты, сформированные в нижней трети губы, сшивают между собой и нижней поверхностью губного желобка. Такое восстановление круговой мышцы рта улучшает внешний вид среднего фрагмента верхней губы. Губной желобок после операции не выглядит безмышечным, амимичным участком верхней губы. 7. Операцию заканчивают коррекцией крыльных хрящей. Из разреза на кончике носа тупо отслаивают кожу от крыльных хрящей. Отсепаровывают клетчатку, располагающуюся между медиальными ножками крыльных хрящей. На интракруральные углы накладывают сближающий матрацный шов. Для устранения типичных складок носовой слизистой оболочки мобилизованные крылья носа прошивают одним-двумя матрацными швами. Форму крыльев носа формируют йодоформной марлей, введенной на резиновых трубочках в носовые ходы. 239

ГЛАВА 17 УСТРАНЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ДЕФОРМАЦИЙ ГУБЫ И НОСА

Чрезвычайную важность в хирургическом лечении врожденных расщелин лица представляет устранение деформаций верхней губы и носа, которые возникают почти у всех больных, независимо от качества первичной хейлопластики. Особую трудность для коррекции представляют деформации концевого отдела носа. Многообразие их клинических проявлений связано с особенностями взаимодействия развивающихся тканей, влияния на этот процесс различных внешних факторов, в том числе лечебного характера, неполным устранением отдельных элементов деформаций во время первичной операции, а также с локализацией поражения. Деформации верхней губы и носа в каждом конкретном случае имеют определенные, так называемые типичные признаки, характерные для двух основных видов- односторонних и двусторонних. В свою очередь двусторонние деформации могут быть. разделены на симметричные и асимметричные по выраженности составляющих их элементов в связи с различной глубиной расщепления обеих половин губы и неба. Нами предложена систематизация клинических проявлений деформаций после пластики одно- и двусторонних расщелин верхней губы по анатомо-функциональным признакам, имеющим принципиальное значение для планирования реконструктивной хейлоринопластики [Виссарионов В. А., 1987]. Названия соответствующих органов и их частей, согласованные с Международной анатомической номенклатурой 1980 г., обозначают буквами, а степень деформации и дефекта тканей- цифрами. Ее окончательный вариант выглядит следующим образом: Деформация верхней губы (Ь) По стороне поражения: - двусторонняя (Ь); - правосторонняя (а); - левосторонняя (а). По степени выраженности деформации: О степень - деформация практически отсутствует-сохранены все элементы губы, рубцы малозаметны; I степень - отмечается деформация губы за счет выраженных рубцов, нарушения конфигурации «линии Купидона», элементы губы (губной желобок) сохранены, запас тканей достаточный; II степень - ограничение запаса тканей губы с дефектом кожи центрального или боковых отделов, круговая мышца рта выражена хорошо; III степень - резко выраженная деформация губы с полнослойным дефектом тканей. 240

Деформации носа По локализации: - деформация кончика носа (А); - деформация носовой перегородки (8); - деформация спинки носа (О). По степени выраженности клинических проявлений: деформация кончика носа, крыльев: О степень - кончик носа сформирован правильно, I степень - одно- или двустороннее уплощение крыла (крыльев) с уплощением кончика без деформации крыльев, II степень - уплощение концевого отдела носа с деформацией крыльев в виде «гребней» со стороны выстилки носовых ходов с одной или двух сторон; деформация носовой перегородки: О степень - правильное расположение носовой перегородки без нарушения функции, I степень - искривление носовой перегородки без нарушения дыхания, II степень - искривление носовой перегородки с нарушением носового дыхания; деформация спинки носа: О степень - спинка носа прямая, I степень - незначительное искривление спинки носа в хрящевом отделе, II степень - выраженное искривление костно-хрящевой спинки носа, как правило, сопровождающееся нарушением дыхания. При асимметричной расщелине верхней губы степень деформации губы, носовой перегородки и спинки носа выражается теми же знаками, как и при одно- и двустороннем симметричном поражении. Но при оценке степени асимметрии крыльев и кончика носа указывают степень деформации каждого крыла в отдельности. Например: Ъ , А,, 8ц, О)-деформация верхней губы после устранения левосторонней расщелины с ограниченным запасом тканей и дефектом кожи на стороне расщелины, уплощение крыла носа слева без его деформации, искривление носовой перегородки с нарушением дыхания и искривлением хрящевого отдела спинки носа. Ь,, , Ац, 5), Оо-деформация верхней губы и носа после устранения двусторонней симметричной расщелины с полнослойным дефектом тканей губы, уплощением крыльев носа с деформацией хрящей и образованием «гребней» со стороны выстилки носовых ходов, искривлением носовой перегородки без нарушения функции, спинка носа прямая. Ь,, Ч-Ад + 8ц0[-деформация верхней губы и носа после устранения двусторонней' асимметричной расщелины в виде выраженной рубцовой деформации губы с нарушением конфигурации «лука Купидона», с сохранением ее элементов и достаточным запасом тканей; деформация носа в виде уплощения крыла носа слева, уплощения крыла с деформацией в виде «гребня» справа, искривление носовой перегородки с нарушением дыхания, спинка носа искривлена в хрящевом отделе. Независимо от степени имеющейся деформации само ее наличие может рассматриваться прямым показанием к выполнению реконструктивной хейлоринопластики. План реконструкции концевого отдела носа при деформациях, связан241 16-1164

ных с врожденными расщелинами верхней губы, предусматривает перемещение уплощенного крыла носа до уровня здоровой стороны при односторонних и всего срединного отдела кончика носа-при двусторонних поражениях. Обязательным условием проведения ринопластики и профилактики рецидива деформации концевого отдела носа является восполнение скрытого дефекта тканей основания носа, который наиболее полно выявляется после перемещения дистопированных структур в правильное положение. Для профилактики послеоперационного расширения основания крыльев носа особенное внимание следует обращать на устранение разобщенности пучков круговой мышцы рта в верхней трети. При односторонних деформациях пучки латерального фрагмента губы необходимо фиксировать ближе к носовой ости, а при двусторонних расщелинах сшить друг с другом и подшить к носовой ости, отсекая их от основания крыльев, чтобы последние установить свободно в необходимом положении. Более того, частично перемещенные под основания крыльев носа мобилизованные пучки круговой мышцы рта разобщают подлежащую костную платформу и основания крыльев, способствуя устранению их западения и позволяя избежать необходимости аллопластики краев грушевидного отверстия. Целесообразно во всех случаях в качестве основного этапа восстановительного лечения (при планировании двух-трех этапов) проведение одно-моментной хейлоринопластики с заимствованием жизнеспособных рубцо-во-кожных лоскутов верхней губы для восполнения дефекта прилежащих тканей основания носа. 17.1. ВОЗРАСТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХЕЙЛОРИНОПЛАСТИКЕ

Вопрос о выборе сроков хирургического устранения деформаций верхней губы и носа после пластики врожденных расщелин до настоящего времени не может быть решен однозначно. Большинство хирургов считает наиболее приемлемым возраст больных 16-18 лет [Козин И. А., 1969; Каспаро-ваН.Н., 1970; КосачевА.Н., 1972; Апйга А., 1976; Ое1аие 3., 1983, и др.]. К этому времени завершается в основном процесс роста и развития лица. Нельзя забывать и о травматичности операции, особенно в области концевого отдела носа, обращая внимание на возможность повреждения ростковых зон хрящевых пластинок крыльев носа, располагающихся со стороны слизистой оболочки. Однако имеются все основания полагать, что использование способов оперативных вмешательств без выделения крыльных хрящей, в частности перемещение «скользящего» и «раздвоенного» лоскутов, позволит расширить показания к более ранним срокам хирургического лечения с учетом его социальной значимости и пожелания больного. 17.2. УСТРАНЕНИЕ ДЕФОРМАЦИЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НОСА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ ОДНОСТОРОННЕЙ РАСЩЕЛИНЫ

Реконструкцию верхней губы и концевого отдела носа можно проводить раздельно, т.е. в два этапа, или одномоментно, используя рубцово-изме-ненные ткани верхней губы для восполнения дефектов выстилки преддверия полости носа. 242

Оперативное вмешательство в области верхней губы должно предусматривать восстановление всех ее элементов (губной желобок, «лук Купидона») с соединением волокон круговой мышцы рта в анатомически правильном положении, определяющем оптимальный функциональный результат. Как правило, у взрослых пациентов линии разрезов на губе повторяют схематическое изображение способов первичной хейлопластики. Однако наиболее приемлемым в эстетическом отношении все же является способ Милларда, позволяющий оставлять на губе только один дугообразный рубец в проекции колонки губного желобка. Операция заключается в следующем: дугообразным разрезом под основанием кожной перегородки носа к наивысшей точке «лука Купидона» на стороне расщелины симметрично колонке губного желобка противоположной стороны выкраивают лоскут, включающий в себя часть губного желобка и «лука Купидона», и лоскут, участвующий в формировании порога преддверия полости носа и содержащий фрагмент основания подвижной части перегородки носа. С помощью углообразного разреза под завитком крыла носа на латеральном фрагменте губы выкраивают третий лоскут. Введение его в дефект под основанием кожной перегородки, возникший после низведения и поворота медиальной части губы, способствует сужению основания крыла носа пораженной стороны, а также удерживает ткани губы в правильном положении. С целью разобщения кожной части и красной каймы в области белого валика по краям расщелины на латеральном фрагменте губы автор предлагает выкраивать маленький лоскут шириной 1 мм и вшивать его по ходу валика на медиальном фрагменте губы с образованием «замка», что позволяет избежать сокращения дугообразного рубца. Под понятием ринопластики при односторонних расщелинах верхней губы большинство хирургов подразумевают устранение асимметрии концевого отдела носа. Разница использующихся для этого способов местно-пластических операций заключается преимущественно в оперативном доступе. Можно выделить две их основные группы: способы перемещения внутренней части уплощенного крыла носа [ЛимбергА., 1953; Наумов П. В., 1953; Новоселов Р. Д., 1963; Знаменский В. И., 1971; Сопуегв .1. М., 1964] и способы укрепления латеральной ножки уплощенного большого хряща крыла [Кислых Ф.И., 1971; МН1ага О. К., 1976; 51еп51г6т 5., 1977]. В основу операции Лимберга-Наумова (1953) положен принцип перемещения внутреннего края носового отверстия с хрящом кпереди и кверху в виде полукольца. Для мобилизации этих тканей проводят разрезы позади медиальной ножки большого хряща крыла и по колумелле. Иссекают появляющийся после этого небольшой избыток кожи в области кончика носа в виде конуса. Р.Д. Новоселов (1963) выделяет рубцово-кожный лоскут верхней губы в виде полоски, а затем внутренний разрез переводит на колумеллу. Разрезом через перегородку мобилизуют ткани между медиальными ножками и недоразвитых хрящей крыльев носа, а деформированный хрящ отделяют от кожи и перемещают до уровня хрящевой пластинки здоровой стороны, в результате чего рубцово-кожный лоскут губы возмещает возникающий дефект у основания колумеллы. Участок кожи в области нависающего ободка крыла носа иссекают в соответствии с уровнем расположения вершины здоровой ноздри. Рациональное сочетание наружного и эндоназального разрезов для перемещения уплощенного крыла носа предлагает В. И. Знаменский (1971). При этом разрез проводят по внутренней поверхности крыла между латеральной ножкой большого хряща и латеральным хрящом, а также 243

позади медиальной ножки крыльного хряща. Иссекают небольшие участки выстилки с краев разреза по ходу крыла у его основания и свода. Через разрез кожи кончика носа в виде «птички» мобилизуют большой хрящ крыла от покрывающей кожи и перемещают до уровня хряща здоровой стороны. Несмотря на широкую мобилизацию тканей в связи с недостаточным восполнением дефицита выстилки носового хода в послеоперационном периоде возможен рецидив деформации, особенно при выраженном дооперационном уплощении крыла носа. Учитывая укорочение медиальной ножки уплощенного большого хряща крыла носа, .1. М. Сопуегв (1964) рекомендует перемещение внутренней части крыла в виде слизисто-хрящевого комплекса, состоящего из медиальной ножки, арки и внутренней трети латеральной ножки большого хряща крыла. Дефект выстилки дна преддверия полости носа восполняют кожным лоскутом из заушной области. Однако сохранение связи выделенного комплекса с укороченной колумеллой ограничивает возможности его перемещения при выраженной степени деформации. Среди способов операций второй группы наибольший интерес для хирургов представляют оперативные вмешательства, основной целью которых является статическое подвешивание уплощенного большого хряща носа на нитях к хрящам здоровой стороны, латеральному хрящу или к носовой кости на стороне расщелины [Кислых Ф. И., 1971; 8 А + А) проводят крылонебное рассечение и кост-но-пластическое удлинение небных отростков без костной пластики расщелины неба (рис. 99). Для лучшего сближения дистальных отделов мягкого неба разрезы Лангенбека продолжают на крылочелюстные складки. Рассекают их на 1/- Уз их Длины, выделяют переднее окологлоточное пространство. Слизистую оболочку носовой поверхности ушивают на протяжении лишь мягкого неба (1). Смещенные кзади и кнутри костные фрагменты вместе с мышцами мягкого неба фиксируют костными аллотрансплантатами. Клиновидной формы трансплантат (2) вводят между буграми верхней челюсти и внутренними пластинками крыловидных отростков, четырехугольные костные пластинки помещают в распорку между краями остеотомии горизонтальных пластинок небных костей (3). Костные трансплантаты от сообщения с носовой полостью изолируют смещением к средней линии слизистой оболочки носовой поверхности небных отростков, которые фиксируют матрацными швами к ротовым слизисто-надкостничным лоскутам. При расщелинах, когда ротовые сли-зисто-надкостничные лоскуты с трудом или неполностью перекрывают 266

Рис. 99. Схема уранопластики при широкой расщелине. а-расщелина, места проведения разрезов; б-топографическая анатомия; в-локализация костных трансплантатов; г- вид расщелины после ушивания раны. Объяснение в тексте.

267

расщелину твердого неба, имеется опасность возникновения послеоперационных боковых дефектов, ротовые лоскуты дополнительно фиксируют швами к небным отросткам. Шов проводят через отверстие 11,5 мм в диаметре, образованное на краю небного отростка вращательными движениями остроконечного скальпеля. Дефект слизистой оболочки над крыловидными отростками закрывают перемещением треугольных лоскутов слизистой оболочки, выкроенных на щеке и переходной складке в области бугров верхней челюсти (4). Операцию заканчивают введением йодоформной марли в окологлоточные пространства через нижние отделы разрезов по крылочелюстным складкам (5). При индексе расщелины более 1,5 и укорочении неба менее 10 мм крылонебное рассечение не проводят. Удлинение неба достигают отслойкой ротовых и носовых слизисто-надкостничных лоскутов, выделением сосудисто-нервных пучков, восстановлением неба и нормальных размеров •твердого неба костным аллотрансплантатом. Костные рассечения исключаются (рис. 100), Мягкое небо, смещенное кзади, фиксируют фигурным, смоделированным по форме расщелины костным или хрящевым аллотрансплантатом (1). Трансплантат моделируют с учетом необходимого удлинения твердого неба в форме «запонки», который надевается расщепленными краями на медиальные и задние края небных отростков. Непосредственно перед операцией, используя размеры укорочения твердого неба, форму расщелины, в стерильных условиях готовят «вчерне» костные трансплантаты. Возрастные показания для уранопластики. Современные способы радикальной уранопластики применяют у детей в возрасте от 3 до 5 лет. В 3- 5 лет оперируют больных с несквозными расщелинами неба. В возрасте 5-6 лет-сквозные одно- и двусторонние расщелины. Проведение подобных операций в более раннем возрасте может повлечь замедление роста верхней челюсти. В возрасте до 2 лет применяют щадящие способы уранопластики, ограничивающие отслойку надкостницы и исключающие вмешательства на кости. В 1951 г. БсЬууескюшиск: предложил оперировать расщелины неба в два этапа. На первом этапе в возрасте 1 года проводят пластику мягкого неба (велопластику), на втором этапе в возрасте 6 лет закрывают расщелину твердого неба. У больных с одно- и двусторонними расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и неба хейлопластику и велопластику проводят одномоментно. Оригинальный способ щадящей пластики расщелин мягкого неба с сужением небно-глоточного кольца разработан Л.Е. Фроловой (1977). Эта методика заключается в следующем. Делают разрез сначала от вершины расщелины до границы твердого и мягкого неба, далее по носовой поверхности мягкого неба косо вниз по боковой стенке глотки на уровне верхнего полюса небно-глоточной дужки. За ней разрез продолжают по боковой стенке глотки. В зависимости от величины глоточного кольца разрез по боковой стенке глотки заканчивают на уровне середины небно-глоточной дужки или продолжают до уровня нижнего ее полюса. Ткани рассекают с таким расчетом, чтобы лоскуты для назофарингеального отдела и ротовой области содержали слизисто-мышечные слои. После ушивания противоположных лоскутов образуется слизисто-мышечный жом на всем протяжении. В последнюю очередь производят пластику язычка. Расщелину твердого неба закрывают на втором этапе. 268

Рис. 100. Схема уранопластики при индексе расщелины более 1,5. а-г-то же, что на рис. 99. Объяснение в тексте.

Э.Л. Махкамов (1981) предложил уранопластику у детей в возрасте 2 лет заканчивать в один этап. Расщелину неба закрывают перемещением или опрокидыванием слизисто-надкостничных лоскутов твердого неба. Для уменьшения травматичности вмешательства лоскуты выкраивают по форме имеющегося врожденного дефекта твердого неба, пластику мягкого неба проводят по Фроловой. Л. В. Хорьков (1987) применяет щадящий метод ураностафилопластики, при котором для пластики расщелины твердого неба также выкраивают один скользящий слизисто-надкостничный лоскут с большого фрагмента расщепленной верхней челюсти. Ретротранспозиция достигается пересечением сосудистонервных пучков и освобождением небных лоскутов от крючка и медиальной поверхности внутренней пластинки крыловидного отростка клиновидной кости. А. Э. Гуцан (1982) в раннем детском возрасте проводит пластику расщепленного твердого и мягкого неба взаимоперемещением слизисто-над-костничными и слизисто-мышечными лоскутами. Богатый опыт хирургического лечения расщелин неба в первые 2 года жизни имеют страны Западной Европы. Анализ отдаленных результатов сверхранней уранопластики показывает несостоятельность широко распространенного утверждения, что восстановление целости мягкого неба и устранение расщелины твердого неба в раннем возрасте обязательно обеспечивают восстановление правильной речи. " По данным \У. КоЬег@ (1973), Н. Могла (1975), С. Кгаиве (1977), Н. Поспадет (1977), А. ВГОЛУП и соавт. (1983), у больных, оперированных до 2 лет способами, предусматривающими удлинение неба, полноценно речь восстанавливается у 60-66% больных; при пластике расщелин без удлинения неба (модификацииоперации Лангенбека) речь восстановлена лишь у 50-56% больных. Для улучшения результатов лечения у детей старшего возраста широко практикуется дополнительная операция - фарингофикса-ция. Эти данные еще раз подтверждают правильность общего подхода к совершенствованию уранопластики: независимо от возраста больного способ операции должен включать оперативные приемы, удлиняющие небо, обеспечивающие сужение среднего отдела глотки и правильное восстановление анатомических взаимоотношений и функции мягкого неба. До уранопластики больному целесообразно носить «плавающий» обтуратор, который способствует правильному вскармливанию, нормализации дыхания, становлению речи. За 2 нед до операции на небе обтуратор снимают. Послеоперационный период. Профилактика осложнений. После операции больным назначают постельный режим на 2-3 дня, питание протертой пищей, обильное щелочное питье. В течение 5-7 дней вводят антибиотики широкого спектра действия парентерально. Для уменьшения послеоперационного отека тканей неба, глотки и гортани назначают парентерально 1 % раствор димедрола 2- 3 раза в день, 5% раствор хлорида кальция внутрь, аскорбиновую кислоту, поливитамины. В нижние носовые ходы закапывают фурацилин (1:5000) по 5-10 капель, 2% раствор эфедрина по 5 капель 4 раза в день. При болях назначают 50% раствор анальгина по 0,1 мл на 10 кг массы тела. В первые сутки-горчичники или круговые банки, дыхательная гимнастика. Тщательный уход за полостью рта: до еды и после еды ирригация слабым раствором перманганата калия 4- 5 раз в день, надувание воздушных шариков, глотание жидкости малыми порциями. При костно-пластическом восстановлении расщелины свод твердого 270

неба формируется одномоментно на операции, однако отдельные поверхности в области переднего отдела неба и купол мягкого неба необходимо выравнивать наслойкой термопластической массы. Наслойки на формирующую пластинку начинают проводить с 14-го дня. Очень аккуратно надо проводить наслойки в области твердого неба, чтобы не вызвать пролежня слизистой оболочки в области трансплантата. В связи с этим рекомендуется ежедневный осмотр твердого и мягкого неба. С 14-го дня проводят пальцевой массаж мягкого неба, логопедические упражнения. Больных, имеющих возможность продолжать квалифицированное наблюдение в условиях поликлиники, выписывают из стационара на 3-й неделе. Больных из сельской местности выписывают на 21-28-й день. За это время у них закрепляются навыки ЛФК, массажа неба, дыхательных упражнений. После выписки больных направляют на логопедическое лечение и под наблюдение ортодонтов областного центра диспансеризации больных с врожденными пороками лица. Результаты лечения. Оценивают их по анатомическим и функциональным исходам. Оценка анатомического исхода складывается из результата сращения краев щели и возможности пассивного замыкания небно-глоточ-ного кольца. Полное восстановление анатомической целости неба при способе уранопластики с коррекцией мышц мягкого неба и костной пластикой расщелины имеет место у 98,4% больных. Основным же показателем эффективности хирургического лечения расщелин неба является функциональный исход, Непосредственно после операции результат оценивают по наличию активного и рефлекторного небно-глоточного замыкания, отдаленный исход- по полноте восстановления разговорной речи. По данным нашей клиники, активное и рефлекторное полное небно-глоточное замыкание на 21-й день после операции достигается соответственно у 71,6 и 84,2% больных, после радикальной уранопластики по Лимбергу-у 35,1 и 45,2% больных. Столь заметное улучшение функциональных результатов достигается в основном за счет ограничения применения мезофарингоконстрикции. У больных, которым не проводится мезофарингоконстрикция, подвижность неба восстанавливается сразу же на операции. Хирургическая коррекция мышц мягкого неба и глотки приближает восстановленное мягкое небо к норме и в момент функции. После радикальной уранопластики мягкое небо при замыкании касается задним краем-превалирует тяга небно-глоточных мышц. Мягкое небо, восстановленное с коррекцией положения мышц, поднимающих небную занавеску, при произношении звука «а» прогибается на границе средней и задней его трети, смыкаясь с нижним краем валика Пассавана или выше его к задней стенке глотки, подобно движению мягкого неба у здорового ребенка. Полное удовлетворительное восстановление речи после пластики неба, по данным литературы и нашим данным, наблюдается у 70-90 больных. Успех во многом зависит от эффективности до и после операционной логопедии. С целью профилактики и устранения деформаций верхней челюсти и прикуса дети по показаниям должны наблюдаться и лечиться ортодонтом. Комплексное логопедическое, ортодонтическое, хирургическое лечение детей с врожденными расщелинами неба в дошкольном возрасте дает возможность больным детям своевременно начать занятия в школе наравне со здоровыми сверстниками. 271

ГЛАВА 19

ЭСТЕТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ ЛИЦА

Особенностью отбора пациентов для эстетических операций является не только определение возможности выполнения вмешательства данному человеку, но и выявление людей, для которых операция станет источником страданий. При наличии очевидного грубого дефекта внешности у людей с развитым эстетическим чувством не остается сомнений в необходимости проведения хирургического лечения и хороших результатов. Основную же проблему отбора для косметических операций представляют так называемые малые дефекты. Не следует производить операции пациентам, находящимся в состоянии временного душевного напряжения или угнетания, связанного с психологическими травмами (смерть родственников, серьезные неприятности на работе или в семье). Это не означает, что хирургическое лечение им противопоказано вообще; скорее речь идет о временной отсрочке вмешательства до того момента, когда внутреннее состояние пациента стабилизируется. По общему мнению, нельзя производить косметические операции пациентам, приносящим с собой фотографии артистов, знаменитых людей с просбами сделать их похожими на них. Даже если они и правы по-своему, т.е. имеют все основания желать улучшения своей внешности, они не сознают в полной мере того, что изменение внешности имеет пределы. Хирург прежде всего должен разобраться в мотивировке жалоб пациента. Истинное желание оперироваться должно быть всегда обоснованным и реальным. Здесь важно наличие собственного желания оперироваться у самого пациента. Нецелесообразно проводить лечение лицам, у которых нет такого твердого решения, которые приходят к врачу по чьему-то совету. Среди типичных мотивировок обращения к врачу встречается желание нравиться другим людям. Нередко родители, заботящиеся о будущем своих детей, заставляют их изменить свою внешность (чаще всего нос), особенно если мать или отец сами перенесли подобное лечение с хорошим результатом. Риск лечения при несогласии родственников с желаниями пациента особенно увеличивается в средней возрастной группе. Возможные нежелательные исходы хирургического лечения значительно легче переносятся в юношеском возрасте. Возраст пациентов сам по себе не является противопоказанием для эстетических операций при хорошем состоянии здоровья. Косметические операции на лице следует проводить у лиц в возрасте 17-18 лет и старше, когда все отделы лица достигают полного развития. Исключение составляют пациенты с врожденными деформациями ушных раковин (торчащие уши), хирургическое лечение которым должно производиться в 6-7 лет перед поступлением в школу. Возраст пациентов, подлежащих операциям натяжения стареющей кожи лица и шеи, не ограничивается при состоянии общего здоровья и тканей лица, позволяющих проводить хирургическое лечение с положительным эффектом. 272

Устранение деформаций наружного носа. Операции в области носа являются одними из самых популярных и самых трудных эстетических вмешательств. Оптимальным возрастом для проведения эстетической ринопластики является 17-25 лет. При анализе деформаций носа обращают внимание на анатомические особенности (степень утолщения костей, выраженность надпереносья, строение перегородки носа и др.). Например, чрезмерно утолщенный перегородочный хрящ как следствие травмы или врожденный признак будет препятствовать эффективному сужению боковых скатов пирамидки носа. Обязательным является осмотр полости носа, во время которого обращают внимание на состояние слизистой оболочки, размер раковин, положение перегородки. Желательно оценить функцию обоняния, чтобы не допустить ошибок, когда пациент в послеоперационном периоде будет ставить в вину хирургу нарушение функционального состояния. Пациента следует информировать о расположении операционных разрезов, основных этапах вмешательства, о типе повязки и времени ее ношения, об отеках и кровоизлияниях и сроках их существования и др. Наружные оперативные доступы (у основания носа, на спинке, ноздрях) используют в настоящее время при асимметриях кончика носа или явных избытках кожи, возникающих при укорочениях его. Эндоназальные (внутренние) доступы получили самое широкое распространение для коррекции не только концевого отдела, но и других отделов носа. Их различают по местоположению: передний доступ (идет сразу за краем ноздри и вдоль него), чресхрящевой (приблизительно по середине латеральной ножки большого крыльного хряща), межхрящевой (между крыльными и верхним боковым хрящом), трансфиксационный, или промежуточный (между ди-стальным краем перегородочного хряща и верхним краем медиальных ножек крыльного хряща по фиброзной мембране), Уменьшение и сужение спинки носа (рис. 101). Проводят разрезы слизистой оболочки с обеих сторон и осуществляют отслойку скальпелем или остроконечными ножницами на протяжении крыльных хрящей, а затем распатором поднадкостнично до корня носа. Уменьшение высоты спинки носа проводят в один или два этапа. Во втором случае сначала делают коррекцию хрящевой части, а затем костной. По линии спинки носа скальпелем рассекают слизистую оболочку и верхние боковые хрящи, иссекают полоску из перегородочного хряща и узкие полоски по переднему краю крыльных хрящей. Спинка носа после этого имеет два возвышения: в области горба и кончика носа. Костный горб удаляют с помощью остеотома, спил обрабатывают рашпилем, удаляют костные опилки, сгустки крови, обрывки надкостницы. Уменьшить высоту спинки носа можно единым костно-хрящевым блоком с помощью остеотома. После удаления горба необходимо провести небольшую резекцию слизистой оболочки вдоль спинки носа, чтобы в дальнейшем в этой области не образовался утолщенный рубец-частая причина повторных вмешательств. Для большей мобильности костей носа часто необходима не только боковая, но и срединная остеотомия." Боковую остеотомию проводят изогнутыми долотами, а сама линия разделения костей должна идти достаточно низко, чтобы полностью отделить носовой отросток верхней челюсти. Направление линии остеотомии соответствует линии, идущей от корня носа к его основанию. После остеотомии спинку носа сжимают пальцами, надламывают и сближают. Сужение спинки носа восстанавливает треугольную форму сечения носа, но одновременно уменьшает ее высоту. Поэтому удаление горба носа 273 18 1164

Рис. 101. Горбатый нос. а-внешний вид больной до операции; б-резекция горба долотом; в-шлифовка костных краев; г- остеотомия боковых участков носовых костей; д- внешний вид больной после операции.

следует проводить немного тем выше линии его основания, и чем шире горб, удалять. меньшую часть следует , асимметрии вследствие неправильно разви-после Неровности спинки носа удаления горбов носа предупреждают (вдавление вающейся костной мозоли с спинки носа). Проводят промежу-хрящ перегородки с помощью метода Руденко одной стороны. Затем, носа, двумя разрезами хряща точный разрез, отслаивают до слизистой горизонтальную полоску шириной 0,4-1 отступя на 0,5 см от свода см. оболочки иссекают из него 274

Рис. 102. Удлиненный нос. а-внешний вид пациентки до операции; б-после операции.

Далее проводят боковую остеотомию с получением единого костно-хря-щевого блока, который раскачивают пальцами и вдавливают в верхнюю челюсть так, чтобы сомкнулись края дефекта в перегородке, а пирамидка носа сместилась под основание лобных отростков верхней челюсти. Травматические горбы, особенно при наличии деформированной перегородки, не подлежат такой коррекции, и их следует удалять описанным выше способом. Укорочение носа (рис. 102). Укорочение носа можно производить путем резекции дистального отдела перегородочного хряща или укорочения боковой спинки носа, состоящей из верхних и нижних боковых хрящей. После проведения промежуточного разреза слизистой оболочки выделяют перегородочный хрящ, дистальный отдел которого частично иссекают вместе со слизистой оболочкой. Однако этот прием оправдан только при истинной гипертрофии хряща, что встречается относительно редко. В большинстве же случаев при укорочении носа небольшого «нанизывания» кончика носа на хрящ перегородки после расслоения медиальных ножек вполне достаточно. Следует оставлять ость верхней челюсти интактной как основную опору для кончика носа и правильного положения колумеллы и верхней губы. Для подчеркивания носогубного угла предложена коррекция ости с оставлением ее на месте [51о1с51е