Причины и следствия травмоопасных производственных ситуаций: учебное пособие для вузов

Министерство образования и науки РФ Федеральное агентство по образованию Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования Алтайский государственный технический Университет им И.И. Ползунова

Авторы: Стуров Д.С., Панин В.Е., Бердников М.М.

ПРИЧИНЫ И СЛЕДСТВИЯ ТРАВМООПАСНЫХ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ СИТУАЦИЙ

Учебное пособие по дисциплине «Безопасность жизнедеятельности» для студентов вузов и техникумов под общей редакцией д.т.н., проф. АлтГТУ Мироненко В.Ф.

Барнаул 2009

УДК 658.382.3 (075.8) Стуров Д.С. Причины и следствия травмоопасных производственных ситуаций: учебное пособие для вузов / Стуров Д.С., Панин В.Е., Бердников М.М.; под общей ред. Мироненко В.Ф. – Барнаул: Изд-во АлтГТУ, 2009. – 300с.: ил. Рецензенты: Кафедра «Безопасность жизнедеятельности» Алтайского Аграрного Университета; Управление Алтайского края по труду и занятости населения. В учебном пособии, на основании фактического материала, рассмотрены и проанализированы травмоопасные производственные ситуации в различных отраслях экономики. Авторы учебного пособия предложили новый подход в оценке основных характеристик травматических происшествий, опирающийся на центральное положение в проблеме безопасности жизнедеятельности – фактор «опасность», обуславливающий причины и следствия производственных несчастных случаев. В работе предложен рисунок-схема – дерево событий несчастного случая. Это упрощает и совершенствует процесс изучения проблемы профилактики производственного травматизма. Книга будет полезна для студентов, изучающих дисциплину «Безопасность жизнедеятельности», а так же для тех производственников, которые занимаются безопасностью труда, сохраняя жизнь и здоровье работающих.

2

Содержание Предисловие

5

Раздел I – Опасности, их роль и значение в жизнедеятельности человека

6

Глава 1. Теоретические аспекты безопасности жизнедеятельности

6

1.1. Человек и техносфера

6

1.2. Номенклатура и классификация опасностей

6

1.3. Классификация опасных и вредных производственных факторов

8

1.4. Идентификация опасностей Глава 2. Виды производственных ситуаций и травмирующих факторов, учитываемые при расследовании несчастных случаев Глава 3. Рекомендуемый возможный перечень причин несчастных случаев на производстве Раздел II – Анализ травмоопасных производственных ситуаций с целью установления основных характеристик несчастных случаев Глава 4. Новые подходы к анализу производственных травматических происшествий Глава 5. Повреждения здоровья, связанное с воздействием транспортных средств

9

5.1. Травмирование при опрокидывании транспортного средства 5.1.1. Обобщение характеристик травматических происшествий при опрокидывании транспортных средств 5.2. Травмирование человека при наезде на него управляемым транспортным средством 5.2.1. Краткий комментарий травматических ситуаций при наезде на человека управляемым транспортным средством 5.3. Травмирование водителя при наезде на него собственного транспортного средства 5.3.1. Обобщающие характеристики происшествий травмирования водителей собственным транспортом Глава 6. Повреждения здоровья, связанные с падением пострадавших 6.1. Падение от воздействия внешних факторов 6.1.1. Краткий анализ основных характеристик несчастных случаев, связанных с падением от воздействия внешних факторов 6.2. Падение от собственной неосторожности 6.2.1. Краткий анализ основных характеристик несчастных случаев, связанных с падением от собственной неосторожности 6.3. Падение от болезненного или нетрезвого состояния 6.3.1. Краткий анализ основных характеристик несчастных случаев, связанных с падением от болезненного или нетрезвого состояния Глава 7. Повреждения здоровья, связанные с падающими предметами на человека 7.1. Краткий анализ основных характеристик повреждений человека падающими на него предметами Глава 8. Повреждения здоровья от воздействия движущихся и разлетающихся элементов (частей) технологического процесса и оборудования 8.1. Ударное столкновение человека с предметами под воздействием внешних сил

12 15 17 17 19 19 33 34 55 56 70 71 71 98 100 114 116 131 132 147 149 149

8.1.1. Краткий анализ основных характеристик несчастных случаев, связанных с 172

3

ударным столкновением человека с предметами под воздействием внешних сил 8.2. Травмирование отлетающими осколками от разрушающихся хрупких предметов под воздействием внешних сил 8.2.1. Краткий анализ основных характеристик несчастных случаев, связанных, с травмированием отлетающими осколками от разрушающихся хрупких предметов под воздействием внешних сил 8.3. Травмирование при попытке устранить неполадки без прерывания («на ходу») технологического процесса и оборудования 8.3.1. Краткий анализ основных характеристик травмоопасных ситуаций, связанных с повреждением здоровья при попытке устранить неполадки без прерывания («на ходу») технологического процесса и остановки оборудования 8.4. Травмирование рабочими органами исполнительных механизмов производственного оборудования Глава 9. Повреждения здоровья, возникшие от контакта с животными Глава 10. Повреждения здоровья, возникшие в результате противоправных действий других лиц Глава 11. Повреждения здоровья пострадавших, связанные с прочими воздействиями Литература

4

175 193 196 224 228 248 258 269 291

Предисловие Учебное пособие посвящается памяти тем, кто погиб или был искалечен на работе; назидание тем, кто трудится в цехах заводов, обрабатывает поля и растит хлеб, занимается реализацией продовольственной программы, тем, кто работает на транспорте, перемещая людей и грузы, кто строит дороги, дома, сооружения и т.д. Это пособие напоминает о том, что труд является источником богатства. Но труд это не игра и не забава, труд всегда и везде серьезен и тяжел, что труд постоянно связан с определенным риском для жизни и здоровья человека. Все, от начинающего молодого человека до заканчивающего трудится ветерана должны знать, что пока существует жизнь, будет существовать и труд, а вместе с ними опасности своего труда, и что всякая человеческая деятельность потенциально опасна! Помните об этом и не создавайте причин, позволяющих реализовать потенциальные опасности в реальную угрозу своему здоровью и своей жизни!

5

РАЗДЕЛ I Опасности, их роль и значение в жизнедеятельности человека ГЛАВА 1 – Теоретические аспекты безопасности Жизнедеятельности 1.1 – Человек и техносфера В процессе своей жизнедеятельности человек создал условия, которые его дальнейшие существование, при нынешних методах эксплуатации природных ресурсов, подвергают опасности воздействия загрязняющих веществ. Ранее существовавшее состояния, характеризующее биосферу превратилось в особую, искусственную среду обитания – техносферу: защищаясь от непогоды, строили дома, шили одежду и обувь; защищаясь от голода, развивали сельское хозяйство и его основу – сельхозтехнику; защищаясь от болезней – искали новые, более эффективные лекарства и методы лечения; защищаясь от действия электрического тока – придумали электробезопасность; защищаясь от опустошительных пожаров – разработали систему пожарной безопасности. Человек с самого своего появления на земле вынужден был бороться с внешними природными опасностями, создавая для этого свою техносферу: промышленность, транспорт, энергетику, коммуникации и т.д. Но у техносферы есть свои собственные законы развития, действие которых все чаще и чаще приводит к нежелательным результатам – к поражению людей и материальным потерям. Техносфера, первоначально созданная для защиты человека от внешних опасностей, сама более и более становится источником опасности. Для успешной борьбы с разнообразными опасностями техносферы создана современная теория, представленная в научной дисциплине «Безопасность жизнедеятельности» (БЖД), которая является теоретическим фундаментом «Охраны труда».

1.2 – Номенклатура и классификация опасностей Опасность – центральное понятие в науке БЖД, под которым подразумеваются любые явления, процессы, объекты, свойства предметов, способные в определенных условиях причинить ущерб здоровью и жизни человека. Опасность хранят все системы, имеющие энергию, химически или биологически активные компоненты, а так же свойства, несоответствующие условиям жизнедеятельности человека. Опасности носят потенциальный характер. Потенциальный – означает опасность возможная, скрытая, отложенная «на потом». Реализация опасности происходит при определенных условиях, именуемых причинами. Признаками, определяющими опасность, являются: • угроза для жизни человека; • возможность нанесения ущерба здоровью; • опасности, имеющие возможность вызывать нарушения нормального функционирования отдельных органов и систем организма человека; • опасности способные вызывать нештатное нарушение выполнения технологического процесса, потерю работоспособности конструкции или ее разрушение, что может вызвать аварию, взрыв и поражение людей. Опасность – понятие относительное.

6

Номенклатура опасностей Номенклатура – это система названий, терминов, употребляемых в какой-либо отрасли науки, техники. В теории БЖД можно выделить несколько уравнений номенклатуры: общую, локальную, отраслевую, местную (для отдельных объектов) и др. В общую номенклатуру в алфавитном порядке включаются все виды опасностей: а - алкоголь, аномальная температура воздуха, аномальная подвижность воздуха, аномальное барометрическое давление, аномальное освещение и т.д.; б - боль, брызги, брожение, буран, буря; в - взрыв, взрывчатые вещества, вибрация, вода, высота вращающиеся части машин, волнения эмоциональные; г - газы, гербициды, глубина, гиподинамия, гипокинезия, гололед, горы, горячие поверхности, гроза, гниль; д - динамические перегрузки, дождь, дым, движущиеся предметы, движение задним ходом; е - едкие вещества, ёмкость; з - заболевание, замкнутый объем, зажим частей тела, заражение, защемление, заусенцы; и - избыточное давление (газа, пара, жидкости), инфразвук, инфракрасное излучение, искры, износ, изгиб, извержение, инсульт, инфаркт, инерция; к - качка, коррозия, кручение, кинетическая энергия, крушение (поезда, самолета, корабля, мачты, здания), контузия, кровотечение, курения (табака, наркотиков); л - ледоход, листопад, лазерное излучение; м - магнитные поля, микробы, микроорганизмы, метеориты, медикаменты, молния, монотония; н - наводнение, накипь, недостаточная прочность, нарушение правил безопасности, нарушение требований охраны труда, неровные поверхности, неправильные действия персонала, неудобство рабочей позы, наезд машины, напор воды, ветра, несогласованность действий; о - огонь, огнеопасные вещества, оружие, острые кромки (грани), острые предметы, (колющие, режущие), отравления, ошибочные действия персонала, охлажденные поверхности (предметы, вещества), оглушение, ослепление, опьянения, обрыв; п - падение (без установленной причины), пар, перегруз (детали, механизма), перенапряжения анализаторов, пестициды пожар, психологическая несовместимость, пыль, пульсация светового потока; р - рабочая поза, радиация, резонанс, рана, разрыв, расстройство здоровья, реактивная отдача, работа оборудования без присмотра (без обслуживания), разгерметизация систем под давлением; с - снегопад, сбой в системе, скользкая поверхность, солнечный удар, статические перегрузки, статическое электричество, спуски, слабость, скорость, столкновение с предметом, стужа, самовключение, самовыключение; т - туман, тайфун, ток высокой частоты (напряжения); у - устранение неполадок «находу» машины, ультразвук, ударная волна, ультрафиолетовое излучение, умственное перенапряжение, ураган, ускорение, утомление, усталость, уклоны, угарный газ, утрата бдительности, внимания, ударное столкновение с предметом; ш - шум, штурм; э - эмоциональные перегрузки, электромагнитные поля, эмоциональный стресс; я - ядовитые вещества, яркость поверхности. Классификация опасностей в теории БЖД Опасности классифицируются: • по происхождению различают 6 групп опасностей: природные, техногенные, антропо-

7

генные, экологические, социальные, биологические; • по характеру воздействия на человека опасности делятся на 5 групп: механические, физические, химические, биологические, психофизиологические; • по времени проявления отрицательных последствий опасности делятся на: импульсивные и кумулятивные; • по локализации опасности бывают: связанные с литосферой, гидросферой, атмосферой и связанные с космосом; • по вызываемым последствиям: утопление, заболевание, травмирование, аварии, пожары, летальные исходы и т.д.; • по приносимому ущербу опасности могут вызывать ущерб: социальный, технический, экологический, экономический; • по сфере проявления опасности могут быть: бытовые, спортивные, дорожнотранспортные, производственные, военные и др.; • по структуре (строению) опасности делятся на: простые и производные, порождаемые взаимодействием простых; • по реализуемой энергии опасности делятся на: активные и пассивные. К пассивным относятся опасности, активизирующиеся за счет энергии, носителем которой является сам человек. Это острые (колющие и режущие) неподвижные элементы; неровности поверхности, по которой перемещается человек, уклоны, подъемы, скользкие поверхности и др. Опасности могут иметь признаки предвестников (например надвигающиеся гроза, наводнение; утечка газа – предвестник взрыва, утечка электротока – предвестник пожара и т.д.). Опасности также могут иметь признаки совершившейся потенциальной возможности, например, загорание от удара молнии, травма от падения сверху предмета на человека и т.п.

1.3 – Классификация опасных и вредных производственных факторов по ГОСТ 12.1.003-74 Опасные и вредные производственные факторы подразделяются по природе действия на следующие группы: 1 – физические 2 – химические 3 – биологические 4 – психофизиологические Группа физических опасных и вредных производственных факторов подразделяется на следующие подгруппы: - движущиеся машины и механизмы; незащищенные подвижные элементы производственного оборудования; передвигающиеся изделия, материалы, заготовки; - повышенная против нормы запыленность и загазованность воздуха рабочей зоны; - повышенная или пониженная температура поверхностей оборудования, материалов; - повышенная или пониженная против нормы температура воздуха рабочей зоны; - повышенный уровень шума на рабочее месте; - повышенный уровень вибрации; - повышенный уровень инфразвуковых колебаний; - повышенный уровень ультразвука; - повышенное или пониженное барометрическое давление в рабочей зоне и его резкое изменение; - повышенная или пониженная влажность воздуха; - повышенная или пониженная подвижность воздуха; - повышенная или пониженная ионизация воздуха; - повышенный уровень ионизирующих излучений в рабочей зоне; - опасный уровень напряжения в электрической цепи, замыкание которой может произойти через тело человека;

8

- повышенный уровень статического электричества; - повышенный уровень электромагнитных излучений; - повышенная напряженность электрического поля; - повышенная напряженность магнитного поля; - отсутствие или недостаток естественного света; - недостаточное освещение рабочей зоны; - повышенная яркость света; - пониженная контрастность; - прямая и отраженная блесткость; - повышенная пульсация светового потока; - повышенный уровень ультрафиолетовой радиации; - повышенный уровень инфракрасной радиации. Группа химических опасных и вредных производственных факторов подразделяется на следующие подгруппы: По характеру воздействия на организм человека: • общетоксические, • раздражающие, • сенсибилизирующие, • канцерогенные, • мутагенные, • влияющие на репродуктивную функцию. По пути проникновения в организм человека: • действующие через дыхательные пути, • действующие через пищеварительную систему, • действующие через кожный покров. Группа биологических опасных и вредных производственных факторов включает биологические объекты, воздействие которых на работающих вызывает травмы и заболевания: • микроорганизмы (бактерии, вирусы, риккетсии, спирохеты, грибы, микробы), • макроорганизмы (растения и животные). Группа психофизиологических опасных и вредных производственных факторов по характеру действия подразделяется на следующие подгруппы: • физические перегрузки, • нервно-психические перегрузки. Физические перегрузки подразделяются на: • статические, • динамические, • гиподинамию. Нервно-психические перегрузки подразделяются на: • умственное перенапряжение, • перенапряжение анализаторов, • монотонность труда, • эмоциональные перегрузки.

1.4 – Идентификация опасностей Опасности носят потенциальный, т.е. возможный, скрытый характер. Под идентификацией понимается процесс обнаружения и установления количественных, временных, пространственных и иных характеристик, необходимых и достаточных для разработки профилактических и оперативных мероприятий, направленных на обеспечение жизнедеятельности. В процессе идентификации выявляются номенклатура опасностей. Вероятность их проявления, пространственная локализация (координаты), возможный ущерб и другие параметры, необходимые для решения конкретной задачи. Главное в идентификации заключается в установлении возможных причин проявления опасностей.

9

Полностью идентифицировать опасность очень трудно. Например, причины некоторых аварий и катастроф остаются невыясненными долгие годы или же навсегда. Можно говорить о разной степени идентификации: более и менее полной, приближенной, ориентировочной и т.п. Условия, при которых реализуются потенциальные опасности, называются причинами. Причины характеризуют совокупность обстоятельств, благодаря которым опасности проявляются (реализуются) и вызывают те или иные нежелательные последствия (ущерб здоровью, потери и т.п.). Формы ущерба или нежелательные последствия разнообразны: травмы различной степени тяжести, заболевания, ущерб окружающей среде и др. Опасность → причины → следствия являются основными характеристиками таких событий, как несчастный случай, чрезвычайная ситуация, взрыв, пожар и т.д. Триада опасность → причины → нежелательные следствия – это логический процесс развития, реализующий потенциальную опасность в реальный ущерб (последствие). Как правило, этот процесс включает несколько причин, т.е. являются многопричинными. Одна и та же опасность может реализоваться в нежелательное событие (например, травма) через разные причины. В основе профилактики несчастных случаев по существу лежат опасности и причины, приведшие опасности к нежелательным последствиям, т.е. к несчастному случаю. В реальном мире, особенно в производственных условиях в пределах одного рабочего места возможно существование не только одной опасности, но и нескольких одновременно действующих опасностей. Например, станочник во время работы в зависимости от массовости выпуска деталей, в общем виде непосредственно контактирует: • с заготовками, оборудованием, режущим инструментом, приспособлениями, грузовой тарой, транспортными средствами (тележки, рольганги, конвейеры, склизы и т.п.); • с отходами обработки (стружка, металлоотходы); • со смазочно-охлаждающими жидкостями (СОЖ); • с цеховой средой (шум, освещение, загрязненность воздуха и т.п.). При взаимодействии с выше перечисленными объектами станочник подвергается следующим видам возможного воздействия (т.е. подвергается опасностям): а - механическое воздействие от движущихся частей и деталей станка, инструмента, заготовок, стружки, приспособлений, тары и т.д.; б - силовое воздействие от зажима деталей в приспособление и от сил резания. Во время обработки возможны разрывы заготовок, разрушение инструмента и приспособлений; в - гидропневматическое воздействие от СОЖ и сжатого воздуха при зажиме в приспособлении; г - термическое воздействие от нагретых трением инструмента, заготовок и приспособления; д - электрическое воздействие от утечек электротока и замыкания электропроводки на корпус станка или приспособления; е - акустическое воздействие – это шум от работающего оборудования, и от самого процесса обработки деталей методом снятия стружки; ж - вибрационное воздействие – это вибрация станка, инструмента, рабочего места; з - физическое – это физическая усталость от работы по поднятию заготовок с пола до уровня зажимного приспособления, зажим вручную и обратные действия после окончания операций обработки. Кроме того, возможны многочисленные наклоны туловища и перемещения на рабочем месте; и - нервно-психическое напряжение от того, что станочник напряженно следит за процессом обработки, за качеством работы. Станочник всегда в напряженном ожидании сбоя в работе и готов в любую секунду выключить станок; к - воздействие от вредных химических веществ – это сырость одежды, рук, тела станочника от СОЖ. Выделение пыли от обработки, особенно хрупких материалов таких как,

10

чугун, цветметаллы, пластмассы, дерева. Выделение паров СОЖ и смазок в атмосферу рабочей зоны; л - социально-экономические факторы воздействия – это подготовленность работника к работе, т.е. квалификация, обеспеченность средствами защиты, уровень зарплаты, возможность профессионального и материального роста. Таким образом, сколько возможных воздействий, столько же может быть и потенциальных опасностей. Каждая опасность, или в их совокупности может, при определенных обстоятельствах привести к несчастному случаю. В разделе II буден дан анализ около сотни травмоопасных производственных ситуаций в целях выявления опасностей и причин, приводящих к несчастным случаям. Профилактическая работа на предприятиях и организациях Российской Федерации по безопасности жизнедеятельности должна строится исходя именно из анализа опасностей, причин и их следствий, учитывая не одну, а весь возможный комплекс опасностей и причины несчастных случаев на производстве.

11

ГЛАВА 2 – Виды производственных ситуаций и травмирующих факторов, учитываемые при расследовании несчастных случаев При расследовании несчастных случаев на производстве в акте формы Н-1 должен указываться «вид происшествия», вытекающий из анализа обстоятельств случившегося и рекомендаций федеральной инспекции труда. По этому показателю травмоопасные ситуации в рекомендациях подразделяются на следующие виды происшествий: 1. Транспортные происшествия: 1.1. на железнодорожном (рельсовом) транспорте; 1.2. на водном транспорте; 1.3. на воздушном транспорте; 1.4. на наземном транспорте; 1.5. в пути на работу (с работы) на транспортном средстве работодателя (или сторонней организации на основании договора с работодателем); 1.6. во время служебных поездок (в т.ч. в пути следования в служебную командировку на общественном транспорте); 1.7. во время служебных поездок на личном транспорте; 1.8. во время пешеходного передвижения к месту работы. 2. Падение пострадавшего с высоты: 2.1. падение на ровной поверхности одного уровня включая: 2.1.1. падение на скользкой поверхности, в т.ч. покрытой снегом, или льдом, пролитым маслом, краской, СОЖ и т.п.; 2.1.2. падение на поверхности одного уровня в результате проскальзывания, ложного шага, или спотыкания от неровностей, трещин, выбоин и т.п.; 2.2. падение при разности уровней высоты (с деревьев, мебели, со ступеней, приставных лестниц, строительных лесов, зданий, оборудования, транспортных средств и т.д.). 3. Падение предметов, материалов на человека, обрушение, обвалы земли, стен, строений на человека, в том числе: 3.1. обрушение и осыпь земляных масс, скал, камней, снега и др.; 3.2. обвалы зданий, стен, строительных конструкций, лесов, лестниц, штабелей материалов и товаров и др.; 3.3. ударное воздействие падающими предметами и деталями (включая их осколки и частицы) при работе (обращении) с ними; 3.4. удары случайными падающими предметами. 4. Воздействие движущихся, вращающихся деталей, машин, разлетающихся предметов и т.д., в том числе: 4.1. контактные удары (ушибы) при столкновении с движущимися предметами, деталями и машинами (за исключением случае падения предметов и деталей), в т.ч. в результате взрыва; 4.2. контактные удары (ушибы) при столкновении с неподвижными предметами, деталями и машинами, в т.ч. в результате взрыва; 4.3. защемление между неподвижными и движущимися предметами, деталями и машинами (или между ними); 4.4. защемление между движущимися предметами, деталями и машинами (за исключением летящих или падающих предметов, деталей и машин); 4.5. прочие контакты (столкновения) с предметами, деталями и машинами (за исключением ударов (ушибов) от падающих предметов). 5. Попадание в тело человека инородного тела, в том числе: 5.1. через естественные отверстия в организме; 5.2. через кожу (край или обломок другого предмета, заноза и т.п.);

12

5.3. вдыхание и заглатывание пищи, либо инородного тела (предмета), приводящие к закупорке дыхательных путей. 6. Физические перегрузки и перенапряжения, в том числе: 6.1. чрезмерные физические усилия при подъеме предметов и деталей; 6.2. чрезмерные физические усилия при толкании или демонтировании предметов и деталей; 6.3. чрезмерные физические усилия при переноске или бросании предметов. 7. Воздействие электрического тока, в том числе: 7.1. природного электричества (молнии, статического электричества). 8. Воздействие ионизирующих и неионизирующих излучений. 9. Воздействие экстремальных температур и других природных факторов, в том числе: 9.1. воздействие повышенной температуры воздуха окружающей или рабочей среды; 9.2. воздействие пониженной температуры воздуха окружающей или рабочей среды; 9.3. соприкосновение с горячими и раскаленными частями оборудования, предметами или материалами, включая воздействие пара и горячей воды; 9.4. соприкосновение с чрезмерными холодными частями оборудования, предметами и материалами; 9.5. воздействие высокого или низкого атмосферного давления. 10. Воздействие дыма, огня, пламени, в том числе: 10.1. воздействие неконтролируемого огня (пожара) в здании или сооружении; 10.2. воздействие неконтролируемого огня (пожара) вне здании или сооружении, в т.ч. пламени от костра; 10.3. воздействие контролируемого огня в здании или сооружении (огня в камине и т.д.); 10.4. повреждения при возгорании легковоспламеняющихся веществ и одежды. 11. Воздействие вредных веществ, в том числе: 11.1. воздействие вредных веществ путем вдыхания, попадания внутрь или абсорбции в результате неправленого их применения, или обращения с ними; 11.2. воздействие вредных веществ (в т.ч. алкоголя, наркотических, токсических или иных психотропных средств) в результате передозировки или злоупотребления при их использовании; 12. Повреждения в результате нервно-психологических нагрузок и временных лишений (длительное отсутствие пищи, воды и т.д.). 13. Повреждения в результате контакта с растениями, животными, насекомыми и пресмыкающимися, в том числе: 13.1. укусы, удары и другие повреждения, нанесенные животными и пресмыкающимися; 13.2. укусы и ужаливания ядовитых насекомых, пресмыкающимися и животными; 13.3. повреждения в результате контакта с колючками и шипами колючих и ядовитых растений. 14. Утопление и погружение в воду, в том числе: 14.1. во время нахождения в естественном или искусственном водоем; 14.2. в результате падения в естественный или искусственный водоем; 15. Повреждения в результате противоправных действий других лиц. 16. Повреждения в результате преднамеренных действии по причинению вреда собственному здоровью (самоповреждение, самоубийство). 17. Повреждения при чрезвычайных ситуациях природного, техногенного, криминогенного и иного характера, в том числе: 17.1. в результате землетрясений, извержений вулканов, снежных обвалов, оползней и подвижек грунта, шторма, наводнений и др.; 17.2. в результате аварий, взрывов и катастроф техногенного характера; 17.3. в результате взрывов и разрушений криминогенного характера;

13

17.4. повреждения при ликвидации последствий стихийных бедствий, катастроф и других чрезвычайных ситуаций природного, техногенного, криминогенного и иного характера. 18. Воздействие других неклассифицированных травмирующих факторов.

14

ГЛАВА 3 – Рекомендуемый возможный перечень причин несчастных случаев на производстве При расследовании несчастных случаев на производстве в акте Н-1 обязательно должны быть указаны «причины несчастного случая», которые в результате тщательного анализа обстоятельств происшествия привели к несчастному случаю. В рекомендациях федеральной инспекции труда предлагается ориентировочный перечень возможных причин несчастных случаев. Перечень причин несчастных случаев с тяжелыми последствиями №№ п/п 1 1. 2. 3. 4.

Наименование причины 2 Конструктивные недостатки, недостаточная надежность, неудобства обслуживания машин, механизмов, оборудования. Несовершенство технологического процесса. Эксплуатация неисправных машин, оборудования, механизмов, приспособлений. Неудовлетворительное техническое состояние зданий, сооружений, территорий.

Код причины 3 01 02 03 04

5.

Нарушение технологического процесса.

05

6.

Нарушение требований безопасности при эксплуатации транспортных средств.

06

7.

Нарушение правил дорожного движения.

07

8.

Неудовлетворительная организация производства работ в том числе:

08

8.1. 8.2. 8.3. 9. 10. 10.1. 10.2. 11.

Отсутствие контроля за состоянием безопасности труда со стороны работодателя; Использование работников на работах имеющих медицинские противопоказания; Допуск работников к выполнению работ повышенной опасности без оформления «наряда - допуска». Неудовлетворительное содержание и недостатки в организации рабочих мест. Недостатки в организации и проведении подготовки работников по охране труда в том числе: Не проведение инструктажа по охране труда; Не проведение стажировки, обучения и проверки знаний по охране труда. Не применение работником средств индивидуальной защиты в том числе:

081 082 083 09 10 101 102 11

11.1

Вследствие не обеспеченности ими работодателем.

111

12.

Не применение средств коллективной защиты.

12

13. 13.1

Нарушение работником трудового распорядка и дисциплины труда в том числе: Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического и токсического опьянения;

15

13 131

13.2

Нахождение пострадавшего в состоянии нездоровом, усталости, нервнопсихического перенапряжения.

132

14.

Использование пострадавшего не по специальности.

14

15.

Прочие причины, квалифицированные по материалам расследования несчастных случаев.

15

16

РАЗДЕЛ II Анализ травмоопасных производственных ситуаций с целью установления основных характеристик несчастных случаев ГЛАВА 4 – Новые подходы к анализу производственных травматических происшествий Предметом анализа являются реальные производственные ситуации, которые привели конкретных лиц в конкретных организациях Алтайского края к несчастному случаю с тяжелыми последствиями при выполнении своих трудовых обязанностей. В книге рассматриваются около сотни несчастных случаев, произошедших в 2005 году в различных организациях с разной формой собственности и различными функциональными назначениями, независимо от численности работающих и масштабов производственной деятельности в разных отраслях экономики края. Все несчастные случаи расследованы Государственной инспекцией труда в Алтайском крае в соответствии с требованиями ТК РФ и положением «Об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях», утвержденным постановлением Минтруда и Соцразвития РФ от 24.10.2002 № 73 и оформлены актом формы Н-1. В отличие от общепринятого порядка оформления актов ф. Н-1 в данной работе введены дополнения к анализу травматизма: 1 – Веден новый пункт «Опасность. возникшая во время выполнения трудовых обязанностей», расположенный перед пунктом «причины несчастного случая»; 2 – Введен наглядный рисунок-схема – «Дерево событий несчастного случая», базирующийся на конкретную производственную ситуацию. Дерево событий содержит пять ветвей: I – ветвь сведений о пострадавшем; II – ветвь опасностей в работе, возникших перед несчастным случаем; III – ветвь причин несчастного случая; IV – ветвь виновных в нарушении требований безопасности труда; V – ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Ветвь сведений о пострадавшем включает: Фамилию и инициалы, профессию пострадавшего и его возраст; Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастных случай; Время (дата) проведения вводного инструктажа на рабочем месте; Дата проведения первичного (повторного, целевого) инструктажа на рабочем месте; Дата проведения стажировки; Сроки (дата) обучения по охране труда; Дата проведения проверки знаний по охране труда; Наличие алкогольного опьянения во время работы перед несчастным случаем.

Если в прямоугольниках №№ 3-7 мероприятия по подготовке работника к работе не проводились, то верхний правый угол прямоугольника будет зачерчен Если пострадавший во время несчастного случая находился в нетрезвом (опьяненном) состоянии, то прямоугольник № 8 в правом верхнем углу будет также зачерчен – . Возраст пострадавших на дереве событий маркируется буквами русского алфавита: возраст до 25 лет – на прямоугольнике № 1 сверху ставится буква «А»; до 40 лет (34%) – буква «Б»; более 40 лет (60%) – буква «В».

17

Стаж работы на дереве событий отражается буквами латинского алфавита, расположенными над прямоугольником № 2. Буква «К» означает стаж работы до 1-го месяца, в том числе и пострадавшие приступили к работе без стажа. Таких пострадавших насчитывается 16%. Буква «L» – показывает стаж работы до 1,5 года (27,4%). Буква «M» – стаж работы пострадавших – до 5-ти лет (21%). Буква «N» – стаж работы до 25 лет (28,4%). Буква «P» – стаж работы до 40 и более лет (7,2%) Возрастная статистика говорит о том, что 40% пострадавших – это люди еще молодые – до 40 лет и более 40% пострадавших имеют стаж работы до полутора лет, т.е. это люди не обладающие достаточным профессиональным опытом.. Введение в анализ травматизма ветви «Опасность» наглядно выявило зависимость несчастных случаев от техногенных факторов, внимание к которым в последнее время неоправданно снижено. Применение «Дерева событий» упрощает аналитический документ, делает его более наглядным и более эффективным при назначении профилактически мероприятий. Общеизвестно, что эффективность оказания первой доврачебной помощи зависит от правильности и своевременности ее применения. а так же от времени доставки в медучреждение и оказанной профессиональной медицинской помощи. Сохранение жизни и здоровья пострадавших на производстве людей напрямую связано с этими показателями. Немало пострадавших оказались инвалидами или погибшими из-за несвоевременности оказания качественной помощи. Но этот важный момент в расследовании несчастных случаев освещается поверхностно, без каких-либо временных и элементных показателей. В материалах расследования не отмечается групповая ответственность за несчастный случай, произошедший со своим коллегой из-за его неправильных действий по охране труда. Во многих несчастных случаях при анализе причин усматриваются (и это правильно) только организационные причины – нарушение работниками и должностными лицами конкретных пунктов, норм, правил, инструкций и статей трудового кодекса РФ. Нередко наблюдается недооценка к требованиям безопасности оборудования, транспортных средств, сооружений, т.е. к техносфере. Введение нового пункта «Опасность, возникшая при выполнении трудовых обязанностей» поможет выявить более полный комплекс опасностей, причин и мероприятий по предупреждению травматизма.

18

ГЛАВА 5 – Повреждения здоровья, связанные с воздействием транспортных средств 5.1 – Травмирование при опрокидывании транспортного средства Краткое содержание обстоятельств происшествий. № 35/191-05. Опрокидывание трактора К-701 произошло на скользкой после дождя дороге с уклоном 43º. Неуправляемый, без тормозов прицеп с грузом столкнул трактор юзом в придорожный кювет. При опрокидывании травмирован водитель. № 43/199-05. Опрокидывание «на крышу» трактора К-700 произошло при трамбовке силосной массы в траншее нетрезвым водителем, допустившим смещение трактора на боковину бурта с уклоном более 15º. Пострадавший был придавлен кабиной и погиб на месте. № 48/204-05. Опрокидывание дорожного катка и травмирование машиниста произошло на уклоне дороги в момент, когда машина не стала подчиняться управлению, набирала скорость под уклон и опрокинулась на спрыгнувшего с нее водителя. № 50/706-05. Опрокидывание трактора ДТ-75 и травмирование водителя произошло в сенажной яме на трамбовке сенажной массы из-за алкогольного опьянения механизатора, допустившего нарушение правил трамбовки и управления машиной. № 68/224-05. Легковой автомобиль Тайота Каролла слетела на скорости в кювет и опрокинулась из-за того, что водитель уснул за рулем от монотонности пути и усталости после трудового дня. № 79/238-05. Автомобиль ГАЗ 3110 «Такси» на превышающей скорости влетел на повороте на трамвайные пути и перевернулся, при этом водитель от полученных травм погиб на месте, а пассажиры получили тяжелые травмы. Подробности указанных происшествий изложены в прилагаемых материалах расследования производственных ситуаций.

19

Производственная ситуация № 35/191-05 в организации ГУП дорожного хозяйства Алтайского края «Заринское ДСУ-2» г. Заринска 4 августа 2005 г. в 9 ч. 30 мин., которая привела машиниста К-701 С.М.В. в возрасте 30 лет к несчастному случаю с тяжелым исходом. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Место ДТП находится на трассе «Бийск – Мартыново – Кузедеево» на территории Ельцовского района Алтайского края, на 151 километре. - Метеоусловия: пасмурно, после дождя. - Дорога: ширина проезжей части – 6,5 м; уклон пути – 43º; покрытие – асфальт, на асфальте сырая глина; состояние дорожного покрытия – мокрое. Обстоятельства несчастного случая: 3 августа 2005 г. Машинист К-701, М.В., получил задание от механика А.А. перевезти бытовой вагончик в с. Последниково. В соответствии с инструкцией № 63 «О перевозке крупногабаритных грузов» механик по выпуску машин – В.И. провел дополнительный инструктаж по инструкции № 40 по технике безопасности и безопасности движения и указал маршрут движения. Также механик В.И. произвел осмотр транспортного средства. Тормоза и светотехника были в исправном состоянии. В 14 ч. В.М. выехал с территории ДСУ-2. В пути до с. Ельцовка он останавливался два раза для приема пищи. В с. Ельцовка он сделал остановку в 24 ч. И отдыхал до 5 утра 4 августа. Всю ночь с 3 августа на 4 августа шел дождь. В 9 ч. 30 мин. 4 августа, следуя с грузом по трассе «Бийск – Мартыново – Кузедеево» на 151 км в условиях скользкой дороги на спуске трактор стало заносить в сторону. При попытке выровнять трактор сзади его накатил прицеп и он съехал в кювет и опрокинулся. М.В. не справился с управлением и допустил аварию. Трактор перевернулся через кабину и травмировал машиниста. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Закрытый перелом IV-VII ребер слева, гемопневмоторакс слева II степени. Дерево событий несчастного случая приведено на рисунке 5.1.

I – Ветвь сведений о пострадавшем:

20

1 – Профессия – Машинист К-701, возраст 30 лет; 2 – Стаж работы – 5 месяцев; 3 – Вводный инструктаж – проведен; 4 – Инструктаж на рабочем месте – проведен; 5 – Стажировка – проходил; 6 – Обучение по охране труда – проходил; 7 – Проверка знаний по охране труда – проходил; 8 – Алкогольное опьянение – нет. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Дорога после длительного дождя скользкая; 2 – Дорога на этом участке ремонтировалась и была покрыта глиной; 3 – Движение под уклон 43º; 4 – Отсутствие тормозов в прицепной системе. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Неуправляемый накат тяжелого прицепа под уклон; 2 – Скользкая от дождя и глины дорога; 3 – Несоблюдение скоростного режима в сложных условиях. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Машинист трактора К-701 не справился с управлением; 2 – Механик не обнаружил перед рейсом ненадежность прицепного устройства; V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Усилить контроль за эксплуатацией АТС; 2 – Провести внеплановый инструктаж. Рисунок 5.1 – Дерево событий несчастного случая

21

Производственная травмоопасная ситуация № 43/199-05 случилась в организации ООО «Кадниковское» Мамонтовского района Алтайского края, которая 20 августа 2005 года в 17 ч. 30 мин. привела рабочего-тракториста Е.А.Г. в возрасте 44 лет к смертельному исходу. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Сенажный бурт на территории сенобазы бригады № 1. Бурт по виду сверху овальной формы размером 12×15 м. Высота бурта 2 м. Уклон боковых скатов около 15º. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Трактор К-700 1981 года выпуска. Обстоятельства несчастного случая: 20 августа 2005 г. На укладке сенажа работало механизированное звено в составе двух тракторов Т-4 на уплотнении сенажной массы и трактора К-700 с бульдозерной навеской для подачи на бурт сенажа. Тракторист Е., управляя трактором К-700 в состоянии алкогольного опьянения (2,8 промилле в крови по акту судебно-медицинской экспертизы) при подаче очередной массы сенажа, не справившись с управлением трактора, отклонился от центра бурта на боковую сторону и перевернулся через левую сторону, лег на крышу кабины. В результате деформации кабины тракторист Е. получил смертельную травму и скончался на месте. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Компрессионная асфикция вследствие сдавливания грудной клетки. Дерево событий данного несчастного случая дано на рисунке 5.2.

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Тракторист, возраст 44 года; 2 – Стаж работы – 23 года 8 месяцев; 3 – Вводный инструктаж – дата не установлена; 4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен; 5 – Стажировка – не проходил; 6 – Обучение по охране труда – не проходил;

22

7 – Проверка знаний по охране труда – не проходил; 8 – Алкогольное опьянение – было. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Нетрезвое состояние пострадавшего; 2 – Работа на колесном тракторе на поверхности с большим уклоном; 3 – Зыбкая нетвердая наклонная поверхность, на которой работал колесный трактор с высоким центром тяжести. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Работа трактора на уклоне более 9º; 2 – Алкогольное опьянение пострадавшего; 3 – Недостаточная прочность кабины, придавившая пострадавшего. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Зав. складом не организовал контроль за работой трактора; 2 – Тракторист находился в нетрезвом состоянии; 3 – Главный инженер нарушил запрет применять колесные тракторы для трамбовки силоса. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Провести внеплановый инструктаж; 2 – Запретить использование колесных тракторов на уклоне более 9º; 3 – Отстранять от работы нетрезвых работников. Рисунок 5.2 – Дерево событий несчастного случая

23

Травмоопасная производственная ситуация (№ 48/204-05) произошла в ОАО ДСУ-1 г. Бийска 20 августа 2005 г. В 19 ч. 30 мин., которая привела машиниста катка С.Н.В. в возрасте 51 года к несчастному случаю с тяжелым исходом. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Несчастный случай произошел на 27 километре автодороги «Бийск – Белокуриха», при производстве работ по уплотнению дорожного покрытия, состоящего из асфальтобетонной смеси. Ширина проезжей части 7,4 м, правой обочины со стороны г. Бийска 5 м, левой 4,8 м. Н.В. управлял катком дорожным самоходным с гладкими вальцами массой 5,6 тонн – ДУ 47 Б-1, изготовлен на Рыбинском заводе дорожных машин. Находился в исправном техническом состоянии. Обстоятельства несчастного случая: 20 августа 2005 года в 19 ч. 30 мин. по распоряжению мастера участка, машинист выполнял работы по уплотнению асфальтобетонной смеси на пересечении автодороги «Бийск – Белокуриха» и съезда на свалку с. Смоленское, находящееся на ПК 31-65 на 27 километре данной автомобильной дороги. Выполнив работы по уплотнению съезда на свалку села Смоленского, Н.В, приступил к прокатыванию продольного шва примыкания съезда к автомобильной дороге, которая имеет уклон 10º. Двигаясь задним ходом по продольному шву (правая сторона автодороги), Н.В., выключив муфту сцепления, начал производить переключение передачи. Включить другую передачу Н.В. не смог и каток, набирая скорость, покатился под уклон. Избегая столкновения с припаркованной на обочине поливочной машиной ЗИЛ-130, Н.В. с края автомобильной дороги выехал на середину. Пытаясь не допустить столкновения с идущим на встречу со стороны города Бийска автомобилем ВАЗ-2106, Н.В. вырулил на левую обочину дороги, но под вальцы попал гравий, каток закрутило, и он начал опрокидываться под откос. Н.В. спрыгнул из катка в сторону крена. Самоходный моторный каток перевернулся и придавил Н.В. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Множественные переломы костей таза, разрыв мочевого пузыря, тяжелый травматический шок. Квалификация и учет несчастного случая: Комиссия, проводившая расследование, пришла к заключению, что несчастный случай с Н.В. произошел на производстве и в соответствии со ст. 230 ТК РФ подлежит учету и регистрации в ОАО «Дорожно-строительное управление № 1». Дерево событий данного происшествия приведено на рисунке 5.3.

24

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Машинист моторного катка, возраст 51 год; 2 – Стаж работы – 3 месяца; 3 – Вводный инструктаж – сведений не сохранилось; 4 – Инструктаж на рабочем месте – проведен; 5 – Стажировка – не проходил; 6 – Обучение по охране труда – не проходил; 7 – Проверка знаний по охране труда – проходил; 8 – Алкогольное опьянение – было. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Переключение скорости движения на спусках и подъемах; 2 – Неуправляемое движение катка под уклон; 3 – Неисправность тормозов катка. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Недостатки в организации проведения и подготовки работников по охране труда; 2 – Нарушение требований безопасности при эксплуатации транспортных средств; 3 – Нетрезвое состояние. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Мастер, допустивший пострадавшего без стажировки к управлению транспортным средством; 2 – Мастер участка ОАО ДСУ-1, допустивший к работе пострадавшего без стажировки; 3 – Пострадавший находился в нетрезвом состоянии. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Провести внеплановый инструктаж; 2 – При переводах из одного подразделения в другое проводить стажировку на рабочем месте. Рисунок 5.3 – Дерево событий несчастного случая

25

Тяжелый несчастный случай № 50/206-05 произошел с рабочим С.А.М. в ООО Агрофирме «Маяк» Павловского района Алтайского края 18 августа 2005 г. в 1 ч. 20 мин. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: С. Жуковка, отделение № 1 ООО Агрофирмы «Маяк». Сенажная яма, ширина траншеи 19 м, ширина насыпи, образовавшейся после очистки траншеи, 15 м от левого края траншеи. Уклон правого края насыпи 45º, высота насыпи в месте падения трактора – 1,4 м. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Трактор ДТ-75 2001 выпуска. Схема несчастного случая приведена на рисунке 5.4.

Рисунок 5.4 – Схема места несчастного случая, происшедшего в ООО Агрофирме «Маяк» 18 августа 2005 г. с трактористом С.А.М. Обстоятельства несчастного случая: 17 августа 2005 года для качественной заготовки сенажа возникла необходимость ее трамбовки в две смены. Для выполнения этой работы управляющим отделения П.Н.Н., по согласованию с главным зоотехником С.Ф.А., механизатору С.А.М. было дано задание на трамбовку сенажной массы во вторую смену с 20 ч. до 6 ч. В 20 ч., получив путевой лист, А.М. приступил к выполнению задания. В 1 ч. 20 мин. он, нарушив порядок трамбовки, спустился задним ходом с сенажной траншеи и наехал на край земляной насыпи, образовавшейся после зачистки траншеи, и находящийся на расстоянии 8 м от нее. При переключении скорости коробки передач для движения вперед, А.М. нажал по ошибке педаль трактора правого фрикциона. Трактор развернуло на несколько градусов по отношению к оси движения, и он медленно опрокинулся на правый бок, придавив ноги А.М. На место происшествия, услышав крики о помощи, пришли ночной сторож С.А.Г. и К.В.А. Они сообщили о случившемся главному зоотехнику С.П.А. и сыну С.А.М. – С.А.А., приехавшему на место несчастного случая на тракторе. Освободив пострадавшего из под трактора, его доставили на автомобиле, принадле-

26

жавшем сыну, домой, куда вызвали машину скорой помощи, на которой он был доставлен в больницу. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Открытый внутрисуставной перелом нижней трети левой большеберцовой кости и нижней трети малоберцовой кости, травматический шок 1 степени. По заключению данная травма относится к категории тяжелых. Более полные сведения о происшедшем случае приведены на рисунке 5.5 в виде дерева событий.

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Механизатор, возраст 54 года; 2 – Стаж работы – 30 лет; 3 – Вводный инструктаж – проведен; 4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен; 5 – Стажировка – не требовалась; 6 – Обучение по охране труда – не проходил; 7 – Проверка знаний по охране труда – не проходил; 8 – Алкогольное опьянение – было. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Работа трактора на наклонной поверхности; 2 – Нетрезвое состояние пострадавшего; 3 – Ошибочное действие оператора органами управления; 4 – Нервно-психическое перенапряжение машиниста, работающего в ночное время. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Отсутствие контроля за состоянием условий труда при заготовке сенажа (нарушение ст. 212 ТК РФ); 2 – Недостатки в системе контроля техпроцессами в животноводстве; 3 – Работа в нетрезвом состоянии.

27

IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Главный зоотехник не обеспечил систему контроля за работой; 2 – Управляющий отделением не обеспечил общий контроль; 3 – Нетрезвое состояния пострадавшего. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Провести внеплановый инструктаж; 2 – Контролировать соблюдение трудовой и технологической дисциплины. Рисунок 5.5 – Дерево событий несчастного случая

28

Производственная ситуация № 68/224-05 произошла 16 сентября 2005 г. в 21 ч. 00 мин. в организации ООО «Пром Рост» в г. Барнауле в отрасли мясопереработка с инженером-технологом Г.Е.Н., которая привела его к несчастному случаю с тяжелым исходом. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Автотрасса «Барнаул – Заринск», одиннадцатый километр. Погода ясная, видимость не ограничена. Продольный профиль пути – горизонтальная поверхность. Ширина проезжей части – 8,8 м. Покрытие дороги асфальтовое. Состояние дорожного покрытия – сухое. Дефекты дорожного покрытия отсутствуют. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Легковой автомобиль японского производства: Тайота Каролла. Обстоятельства несчастного случая: 16 сентября 2005 г. В 12 ч. Г.Е.Н. с согласия своего непосредственного руководителя – начальника отдела продаж К.С.В. для установления контактов с клиентами по реализации продукции ООО «Пром Рост» на личном автомобиле знакомого Х.А.Н. в качестве пассажира, выехал в г. Заринск. К концу дня 16 сентября, закончив дела, Е.Н. и А.Н. выехали в г. Барнаул. В 9 ч. Вечера, не доезжая 10 км ло пересечения трассы «Барнаул - Новосибирск», А.Н. не справился с управлением, допустил съезд автомобиля с трассы в кювет с его опрокидыванием. При этом Е.Н. получил тяжелые травмы. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Ушиб головного мозга, закрытые переломы IV-VIII ребер справа, закрытый перелом левой ключицы, тупая травма живота, разрыв правой доли печени, гемопневмоторакс, травматический разрыв почки. Согласно схеме определения тяжести производственных травм, утвержденной Приказом № 160 Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.02.2005 г., указанные повреждения относятся к числу тяжелых производственных травм.

29

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Менеджер по продажам, возраст 28 лет; 2 – Стаж работы – 4 года 4 месяца; 3 – Вводный инструктаж – проведен 27.05.2005 г.; 4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – не требуется; 5 – Стажировка – не требуется; 6 – Обучение по охране труда – не требуется; 7 – Проверка знаний по охране труда – не требуется; 8 – Алкогольное опьянение – не было. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Движущиеся машины; 2 – Монотонность труда водителя при движении по трассе; 3 – Усталость, волнения после трудового дня; 4 – Нервно-психическая перегрузка после трудового дня. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Нервно-психическое перенапряжение водителя; 2 – Движение на машине в ночное время; 3 – Сон от усталости; 4 – Потеря бдительности. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Водитель Х.А.Н., находясь в утомленном состоянии уснул за рулем, что и привело к ДТП. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Запретить всем работникам ООО «Пром Рост» пользоваться услугами посторонних лиц; 2 – Работникам ООО «Пром Рост» пользоваться своим транспортом; 3 – Обсудить несчастный случай на собрании коллектива. Рисунок 5.6 – Дерево событий несчастного случая

30

Производственная ситуация № 79/238-05 в организации ООО «Барнаульская служба такси», которая возникла 3 октября 2005 г. в 0 ч. 30 мин. и привела Р.В.Р., 28 лет к несчастному случаю со смертельным исходом. Обстоятельства несчастного случая: 3 октября в 0 ч. 10 мин. водитель Р.В.Р. выехал по адресу ул. Новосибирская, взял пассажиров. На пересечении улиц Попова и А. Петрова водитель не справился с управлением, допустил выезд на трамвайное полотно с последующим опрокидыванием, в результате чего пострадали пассажиры Ч.Н.Ю., Г.А.В., а водитель от полученных повреждений скончался в городской больнице № 11 г. Барнаула. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Открытый перелом костей черепа с повреждением вещества головного мозга. Дополнительные сведения о происшедшем случае даны на рисунке-схеме 5.7 – Дерево событий несчастного случая.

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Водитель такси, возраст 28 лет; 2 – Стаж работы – 1 месяц; 3 – Вводный инструктаж – проведен 02.09.2005 г.; 4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен 02.09.2005 г.; 5 – Стажировка – со 02.09.2005 г. по 12.09.05 г.; 6 – Обучение по охране труда – не проводилось; 7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилось; 8 – Алкогольное опьянение – не определялось. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Движущаяся машина на большой скорости; 2 – Столкновение с опрокидыванием движущегося объекта с не движущимся; 3 – Нарушение правил дорожного движения.

31

III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Езда по встречной полосе с превышением скорости движения, создающая опасность для движения транспортных средств; 2 – Нарушение ПДД п.1.5 ч.1; п.9.9 «Запрещается движение по встречной полосе». IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Водитель такси Р. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Провести внеплановый инструктаж по охране труда и правилам дорожного движения (ПДД) со всеми водителями. Рисунок 5.7 – Дерево событий несчастного случая

32

5.1.1 – Обобщение характеристик травматических происшествий при опрокидывании транспортных средств Основная опасность в ситуации № 35/191-05, предвещавшая аварию является скользкая с большим уклоном дорога после длительного дождя и отсутствие тормозов в прицепной системе. Опасность реализовалась в занос и опрокидывание агрегата из-за неуправляемого наката тяжелого прицепа при несоблюдении скоростного режима в сложных условиях. Кабины транспортных средств по требованиям безопасности должны проектироваться достаточной прочности при опрокидывании во избежание травмирования водителя. В мероприятиях по предупреждению травматизма недостатки техносферы остались незамеченными. Каждый из четырех опасных факторов мог привести к аварии, а уж в сочетании тем более. В ситуации № 43/199-05 опасностью, предсказывающую негативные следствия, является использование на трамбовке сенажа колесных тракторов с высоким центром тяжести. Зыбкая, сенажная поверхность, на которой работал трактор К-700, усиливала вероятность его опрокидывания при малейших отклонениях от центра тяжести. И даже нетрезвое состояние водителя не оправдывает тех, кто послал пострадавшего на очень рискованную работу. При опрокидывании трактора кабина не должна деформироваться настолько, чтобы травмировать водителя. Каждая из трех опасностей могла закончиться аварией. В ситуации № 48/204-05 опасностью является техническое несовершенство управления дорожной машиной. Отсутствие тормозов и автоблокировки при переключении скорости движения на уклонах обрекает водителя на неизбежную аварию. В мероприятиях по профилактике травматизма нет и намека на недостатки техносферы. В ситуации № 50/206-05 опрокидывание трактора произошло вследствие ошибочного действия тракториста, видимо из-за нетрезвого состояния и нервно-психического перенапряжения при работе в ночное время. Одной из причин несчастного случая могли быть и медицинские противопоказания здоровья пострадавшего, не позволяющие эффективно и безопасно работать в ночное время. Но такой проверки здоровья проведено не было. В ситуации № 68/224-05 – главная опасность – это движущаяся машина, управляемая уставшим водителем. В пути, по дороге, водитель от монотонности работы мотора, мелькания придорожных объектов в ночи, уснул за рулем и улетел в кювет. Во избежание подобных случаев, водители должны проходить предрейсовый медосмотр и не подвергать себя риску в пути в ночное время после нервно-психического трудового дня.

33

5.2 – Травмирование человека при наезде на него транспортным средством Краткое содержание обстоятельств происшествий. № 11/166-05. Пострадавший скончался на месте от наезда на него комбайна СКД при движении задним ходом. Оба, и пострадавший, и маневрировавший были в сильном алкогольном опьянении. № 21/177-05. От наезда, проходившего мимо груженого МАЗа, пострадавший скончался на месте. Время было ночное, плохая видимость. Пострадавший оказался на проезжей части дороги между двумя гружеными машинами, идущими навстречу друг другу. № 45/201-05. Уборщик мусора трамвайных путей оказался под трамваем из-за несогласованности действий уборщика и водителя трамвая, к тому же уборщик был в нетрезвом состоянии. № 52/208-05. Маляр вагонного депо при обслуживании вагонов с полотна железной дороги была травмирована наездом вагона в ночное время из-за плохой видимости и не внимательности к опасностям своего труда. № 55/211-05. Групповой несчастный случай произошел из-за наезда отцепившегося от трактора груженого автоприцепа. № 63/219-05. Пострадавшего придавил к раме автокрана двигающийся задним ходом КАМАЗ из-за несогласованности действий совместно работающих рабочих. № 76/235-05. Наезд со смертельным исходом трактора К-701 на спящего в поле работника. № 93/254-05. Наезд ГАЗЕЛИ на водителя ЗИЛа, оказавшегося на дороге в дымовом облаке. Подробности указанных происшествий приведены в материалах расследования соответствующих несчастных случаев.

34

Травмоопасная производственная ситуация № 11/166-05 возникла в организации СПК «Колхоз Путь к коммунизму» Петропавловского района Алтайского края, которая 10 июля 2005 г. в 10 ч. 45 мин. завершилась для К.А.Ф. 49 лет несчастным случаем со смертельным исходом. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Комбайн СКД 1987 г. выпуска. Обстоятельства несчастного случая: 10 июля 2005 г. в 8 ч. 15 мин. дня бригадир С.В.Е. выдал задание полеводческой бригаде № 5 на скашивание травы. В начале рабочей смены механизаторы А.Н.А. и К.А.Ф. находились в трезвом виде. Прибыв на полевой стан, они стали распивать спиртные напитки. Около 10 ч. 40 мин. Н.А. завел комбайн, чтобы выехать в поле и начал движение задним ходом. В это время А.Ф., находившийся с левой стороны комбайна, стал обходить комбайн сзади. Н.А. не увидел А.Ф. и, продолжая движение, совершил на него наезд. От травм, полученных в результате ДТП, А.Ф. скончался. Характер полученных повреждений, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Перелом костей свода и основания черепа с разрушением вещества головного мозга.

Рисунок 5.8 – Рабочая ситуация перед наездом Дополнительная информация о происшествии представлена на рисунке 5.9.

I – Ветвь сведений о пострадавшем:

35

1 – Профессия – Тракторист, возраст 49 лет; 2 – Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай – 20 лет и 1 месяц; 3 – Вводный инструктаж – проведен 22.06.1987 г.; 4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – 25.06.2005 г.; 5 – Стажировка – не проводилась; 6 – Проверка знаний по охране труда – проведена 24.04.2005 г.; 7 – Обучение по охране труда – проведено 24.04.2005 г.; 8 – Алкогольное опьянение – да, алкоголь в крови 4,7 промилле. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Алкогольное опьянение; 2 – Движение машины задним ходом без предупреждения; 3 – Несогласованность действий комбайнеров А и К. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Нарушение правил дорожного движения, п.8.12; 2 – Неудовлетворительная организация производства работ; 3 – Отсутствие сигнализации; 4 – Нетрезвые комбайнеры А.и К. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – А.Н.А. – механизатор, не проследил за безопасностью маневра при движении задним ходом, нарушил п.8.12 ПДД; 2 – С.В.Е. – бригадир, не обеспечил трудовую дисциплину, нарушил п.3.3.10 ПОТ РО 97300-01-95. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Усилить контроль за трудовой дисциплиной; 2 – Провести внеплановый инструктаж; 3 – Организовать сигнализацию на машинах. Рисунок 5.9 – Дерево событий несчастного случая

36

Травмоопасная ситуация № 21/177-05 возникшая в организации ЗАО «БМК» (Барнаульский молочный комбинат) в 23 ч. 00 мин. 26 июля 2005 г., которая привела водителя КАМАЗа Ч.А.М. 36 лет к несчастному случаю со смертельным исходом. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Несчастный случай произошел на участке дороги, расположенном на 9 км трассы «Алейск – Усть-Калманка». Покрытие дороги на участке асфальтированное, без выбоин и ухабов, ровное, без уклонов. Никаких ограничительных или запрещающих знаков не установлено. Ширина проезжей части – 7,6 м. Ширина правой обочины – 2,8 м. На правой обочине по ходу движения в сторону г. Алейска напротив съезда с дороги в колее стоит МАЗ 5432, гос. номер Х034КО.22 с полуприцепом-цистерной, гос. номер АК 2095. Далее по ходу движения в сторону г. Алейска на середине проезжей части стоит автомобиль МАЗ 6303, гос. номер Т772ВН.54 с прицепом, гос. номер НК 5842.54. Автомобиль МАЗ 6303 и прицеп загружены мешками с мукой. Его повреждения: правый борт вырван из своего крепления. Правый борт прицепа также вырван из своего крепления. Автомобиль МАЗ 5432 имеет повреждения: левое наружное зеркало заднего вида разбито, его стойка погнута, погнуто левое крыло. Полуприцеп АК 2095 имеет повреждения: разбит левый задний габаритный фонарь, цистерна-емкость для молока имеет вмятину и трещину, из которой вытекает молоко наружу. Вся правая часть проезжей части по ходу движения засыпана мукой и мешками с мукой. На левом краю проезжей части по ходу движения на расстоянии 1,9 м от оси левого переднего колеса автомобиля МАЗ 5432 лежит труп Ч.А.М., присыпанный мукой. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Автомобиль МАЗ 6303, гос. номер Т772ВН.54 и бортовой прицеп, гос. номер НК 5842. Обстоятельства несчастного случая: 26 июля 2005 г. в 9 ч. 45 мин. водитель-экспедитор Ч.А.М. получил автомобиль МАЗ 5432, гос. номер Х034КО, с прицепленным к нему полуприцепом-цистерной, со стоянки ЗАО «Барнаульский молочный комбинат». В 10 ч. 00 мин. Ч.А.М. совместно с механиком транспортного цеха М.Ю.П. провели технический осмотр автомобиля. Неисправностей обнаружено не было. Затем Ч.А.М. пошел в здравпункт комбината, где прошел предрейсовый медицинский осмотр. Установлено, что по состоянию здоровья Ч.А.М. может управлять транспортным средством. В 11 ч. 38 мин. Ч.А.М. выехал с контрольно-пропускного пункта территории ЗАЛ «БМК» в село Маралиха с целью вывоза молока. В 15 ч. 30 мин. Ч.А.М. прибыл в село Маралиха и поставил автомобиль на закачку молоком. В 19 ч. 30 мин. Ч.А.М. выехал из приемного пункта села Маралиха на ЗАО «Барнаульский молочный комбинат». Примерно в 23 ч. 00 мин. водитель Ч.А.М. остановился на 9 километре трассы «Алейск – Усть-Калманка» по ходу движения в сторону г. Алейск, включив приборы аварийной остановки. 26 июля 2005 г. около 23 ч. 00 мин. водитель ЧП «Лавренко» В.С.Я., управляя технически исправным автомобилем МАЗ 6303, гос. номер Т772ВН, 54 регион, с прицепленным к нему бортовым прицепом, гос. номер НК 5842, 54 регион, принадлежащим ЗАО «СЛК АВТО», двигался по трассе «Алейск – Чарышское» в направлении г. Алейска со скоростью 5560 км/час, направляясь в г. Новокузнецк Кемеровской области, с грузом – мука (27 тонн) с включенным дальним светом фар. Продолжая движение автомобиля, В.С.Я., приближаясь к указанному месту, увидев следующие во встречном направлении автомобили, переключил дальний свет на ближний, и в условиях недостаточной видимости, сместившись к правой обочине, продолжил движение с прежней скоростью. Режим избранной скорости в темное время суток при сближении со встречным автомобилем с включенным светом фар, не позволил В.С.Я. вовремя обнаружить

37

стоявший на обочине грузовой автомобиль и находившегося рядом с ним на краю проезжей части водителя Ч.А.М. и принять меры во избежание опасности движения, в результате чего В.С.Я. допустил наезд на водителя Ч.А.М. Схема несчастного случая приведена на рисунке 5.10

1 – Трасса «Алейск – Усть-Калманка»; 2 – Левая обочина; 3 – Правая обочина; 4 – Пострадавший во время остановки до происшествия; 5 – Автомобиль № Х034КО, 22 пострадавшего на остановке; 6 – Автомобиль МАЗ № Т772ВН, 54 свернул вправо, пропуская встречную машину; 7 – Пострадавший после наезда; 8 – Выход из аварийного столкновения автомобиля № Т772ВН, 54. Рисунок 5.10 – Схема несчастного случая Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Смерть Ч.А.М. наступила от сочетаний травмы грудной клетки, живота, таза и левой нижней конечности с множественными переломами костей скелета, повреждениями внутренних органов, грудной и брюшной полостей, вызвавших развитие обильной кровопотери. Более подробные сведения о происшедшем даны схематично на рисунке 5.11.

38

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Водитель-экспедитор, возраст 36 лет; 2 – Стаж работы – 4 года и 4 месяца, в данной организации – 6 месяцев, 26 дней; 3 – Вводный инструктаж – проведен; 4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен; 5 – Стажировка – не требуется; 6 – Обучение по охране труда – не проводилось; 7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилось; 8 – Алкогольное опьянение – не было. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Движущиеся машины при плохой видимости ночью; 2 – Повышенная скорость движения ночью; 3 – Столкновение движущегося автомобиля с неподвижным. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Нарушение скоростного режима движения в ночное время; 2 – Нахождение пострадавшего на проезжей части трассы в ночное время при плохой видимости; 3 – Неудачно выбранная стоянка автомобиля на краю дороги. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Водитель МАЗа В.С.Я. нарушил ПДД п.1.5.; 1.9; 10.1; 2 – Пострадавший Ч.А.М. неправильно выбрал остановку на оживленной трассе. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Провести внеплановый инструктаж с водителями по охране труда; 2 – Провести внеплановый инструктаж с водителями по основам безопасного движения в ночное время. Рисунок 5.11 – Дерево событий несчастного случая

39

Производственная ситуация № 45/201-05 в организации МУП «Горэлектротранспорт» (МУП ГЭТ) в г. Барнауле, которая 19 августа 2005 г. в 15 ч. 40 мин. привела рабочего К.А.О. в возрасте 41 года к несчастному случаю с тяжелым исходом. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: г. Барнаул, ул. Кулагина, остановочный пункт трамвая № 3 «ТЭЦ-1». Схема несчастного случая приведена на рисунке 5.12. Обстоятельства несчастного случая: 19 августа 2005 года в 12 ч. 45 мин. мастер Б.Ю.А. дал указание монтерам пути К.А.О. и О.А.Ю. подмести трамвайные пути на остановках «Станкостроительный завод» и «ТЭЦ-1». Прибыв на остановку «Станкостроительный завод», К.А.О. и О.А. Ю. выставили дорожные знаки и приступили к выполнению задания. В 15 ч. 15 мин. по окончании работ на остановке «Станкостроительный завод» О.А.Ю., отправился на базар по личной надобности, а К.А.О., оставив дорожные знаки на остановке «Станкостроительный завод», отправился на остановку «ТЭЦ-1» и приступил к уборке. В 15 ч. 40 мин. со стороны кольца к остановке «ТЭЦ-1» подъехал трамвайный вагон 1093 Т-3 под управлением водителя И.С.А. Подъезжая к остановке «ТЭЦ-1», водитель И.С.А. увидела работающего монтера пути К.А.О., подала звуковой сигнал, после чего К.А.О. перешел в междупутье встречного пути. По окончании посадки и высадки пассажиров водитель И.С.А. закрыла двери и тронулась, совершив наезд на находившегося вне зоны видимости монтера пути К.А.О., который собирал мусор в межпутевом пространстве перед стоящим на остановке трамвайным вагоном 1093 Т-3 непосредственно под передним отбойным брусом присев на корточки. Пришедшая скорая помощь доставила пострадавшего К.А.О. в отделение травмы кисти МУЗ Городская больница № 1.

Рисунок 5.12 – Схема несчастного случая Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Открытый оскольчатый перелом лучевой кости в нижней части со смещением отломков, закрытый отрыв шиловидного отростка, локтевой кости левого предплечья. Рвано ушибленная рана велярной поверхности левого предплечья в средней и нижней трети с размозжением мягких тканей и дефектов кожных покровов. Ушиб, ссадина тыльной поверхности левой кисти. Ссадины боковых поверхностей грудной клетки. Дополнительные сведения о происшедшем несчастном случае приведены на рисунке

40

5.13 в виде дерева событий.

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Монтер пути, возраст 41 год; 2 – Стаж работы – 1 год и 6 месяцев; 3 – Вводный инструктаж – проведен; 4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен; 5 – Стажировка – проведена; 6 – Обучение по охране труда – проведено; 7 – Проверка знаний по охране труда – проведена; 8 – Алкогольное опьянение – да. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Нахождение на трамвайных путях в нетрезвом виде; 2 – Столкновение с движущимся трамваем; 3 – Несогласованность действий персонала – водителя трамвая и уборщика; 4 – Потеря бдительности водителем трамвая. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Нарушение монтером К. инструкции по безопасности; 2 – Грубая неосторожность пострадавшего К. (нетрезвое состояние); 3 – Неосторожность водителя трамвая при трогании с места. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Монтер пути К. нарушил инструкцию по безопасности; 2 – Водитель трамвая начал движение, не убедившись в безопасности. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Провести внеплановый инструктаж; 2 – Рассмотреть данный случай в коллективе. Рисунок 5.13 – Дерево событий несчастного случая

41

Травмоопасная производственная ситуация № 52/208-05 в ОАО «Алтайвагон» г. Новоалтайска Алтайского края возникла 27 августа 2005 г. в 3 ч. 40 мин. и привела К.О.А. в возрасте 46 лет к тяжелому несчастному случаю. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Обшивочно-малярный цех, участок окраски и сдачи вагонов. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Конвейер тяговый № 16227.16360 1981 г. выпуска, Алтайский вагоностроительный завод, г. Новоалтайск Алтайского края. Схема места происшествия приведена на рисунке 5.14. Обстоятельства несчастного случая: 26 августа 2005 г. маляр К.О.А. работала в третью смену. По заданию мастера Л.А.Ю. маляр К.О.А. окрашивала кистью отличительные места вагона: концевые краны, головки соединительных рукавов, разобщительный кран. В 3 ч. 20 мин. на табло загорелась световая сигнализация готовности всех позиций к перекатке вагонов. Мастер Л.А.Ю., убедившись, что на позициях первого потока рабочих нет, включил движение первого потока, при этом сработала звуковая сигнализация. В 3 ч. 40 мин. маляр К.О.А., не дождавшись возвращения конвейера № 16227.16360 инв. № 3728 первого потока в исходное положение (назад) после перекатки вагона на позицию нанесения трафаретов и сообщения мастера об окончании перекатки вагона, залезла под вагон и начала окраску разобщительного крана. Окрасив его, она, вылезая из под вагона, зацепилась левой ногой за отключающую линейку тягового конвейера, который автоматически двигался назад в исходное положение. Отключающая линейка тягового конвейера потянула левую ногу К.О.А. под тележку вагона. Мастер Л.А.Ю., услышав крик, аварийным выключателем, который находится на позиции нанесения трафаретов, остановил движение конвейера и помог К.О.А. освободить зажатую ногу. Пострадавшая была госпитализирована в Новоалтайскую городскую больницу, где 31 августа 2005 г. ей был поставлен диагноз: вывих левого бедра, перелом головки левого бедра. Перелом левой малоберцовой кости в в\з. Разрыв связок левого коленного сустава. Обширные ссадины левого бедра и голени.

Рисунок 5.14 – Схема места происшествия

42

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Вывих левого бедра, перелом головки левого бедра. Перелом левой малоберцовой кости в в/з. Разрыв связок левого коленного сустава. Обширные ссадины левого бедра и голени. На рисунке 5.15 дополнительные сведения о происшедшем случае даны в виде дерева событий.

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Маляр, работающий с эмалевыми красками; 2 – Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай – 11 месяцев; 3 – Вводный инструктаж – проведен; 4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен; 5 – Стажировка – проведена; 6 – Обучение по охране труда – проведено; 7 – Проверка знаний по охране труда – проведена; 8 – Алкогольное опьянение – нет. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Потеря внимания, бдительности в ночное время; 2 – Неудобство рабочей позы (покраска под вагоном); 3 – Стесненные условия труда (в полусогнутом состоянии). III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Нарушение технологического процесса; 2 – Недостаточное освещение; 3 – Нервно-психическое перенапряжение (работа ночью). IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Л.А.Ю. – мастер участка, нарушил должностную инструкцию; 2 – Пострадавшая К.О.А. нарушила инструкцию по охране труда. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Провести внеплановый инструктаж; 2 – Провести внеочередную проверку знаний по охране труда мастеру Л.А.Ю. Рисунок 5.15 – Дерево событий несчастного случая

43

Производственная ситуация № 55/211-05 возникшая 2 сентября 2005 года в 9 часов 40 минут на муниципальном унитарном предприятии (МУП) производственного железно-эксплутационного треста «Северный» (ПЖЭТ «Северный») в городе Рубцовске, которая привела к групповому несчастному случаю с тяжелыми последствиями. Сведения о пострадавших

Ф.И.О. и дата рождения

1. Алымова Н.И. 01.02.1957 г.р.

Стаж работы, ИнструкВводный при которой таж на ра- СтажиПрофессия инструкбочем ровка произошел таж несчастный месте случай Рабочая, ПовторНе уборщик 1 год, Провоный про- провотерритории 4 месяца дился водился дилась 1 разряд

2. Байбородова Н.В. 08.03.1960. г.р.

Рабочая, уборщик территории 1 разряд

3. Назарова А.И. 25.02.1942 г.р. 4. Раковская Э.А. 01.10.1954 г.р.

Обучение и проверка знаний по охране труда Не предусмотрено

1 год, 11 месяцев

Проводился

Повторный проводился

Не проводилась

Не предусмотрено

Рабочая, уборщик территории 1 разряд

3 года

Проводился

Повторный проводился

Не проводилась

Не предусмотрено

Рабочая, уборщик территории 1 разряд

2 года, 1 месяц

Проводился

Повторный проводился

Не проводилась

Не предусмотрено

Краткая характеристика места происшествия: Несчастный случай произошел на участке проезжей части ул. Октябрская в районе дома №143. Дорожное покрытие: асфальт сухой, ровный, неровностей и дефектов нет. Дорожная разметка отсутствует, ограничения по краям (бордюры) отсутствуют. Дорога на этом участке односторонняя. Ширина дороги 9 м, ширина правой обочины 3,3 м. За обочиной идет тротуар шириной 3,4 м и оградка металлическая высотой 1,2 м. На расстоянии 6,6 м от нее расположен дом №143. На правой обочине расположен прицеп 2-ПТС-4 гос. номер АА8184, принадлежащий Рубцовскому машиностроительному техникуму. Не вдалеке от прицепа на тротуаре расположен трактор МТЗ-82 гос. номер 1700АТ. Рядом на проезжей части дороги находится трактор МТЗ-82 гос. номер 9709АМ с тракторным прицепом принадлежащий МУП ПЖЭТ «Северный». Схема происшествия приведена на рисунке 5.16.

44

В точке А произошло расцепление ПТС-4 гос. номер АА8184 с трактором МТЗ-82 гос. Номер1700АТ. Рисунок 5.16 – Схема места происшествия Оборудование использование, которого привело к несчастному случаю: Тракторный прицеп 2-ПТС-4 гос. номер АА8184. Обстоятельства несчастного случая: 02.09.2005 года мастер ЖЭУ-2 МУП ПЖЭТ «Северный» Горбатовская И.Г. вывела бригаду уборщиков территории на очистку прибордюрной зоны по ул. Октябрская. Рабочие бригады, одетые в сигнальные жилеты стояли около цветочной вазы, находившейся между проезжей частью дороги и тротуаром по ул. Октябрской около станции скорой помощи. Для уборки мусора рабочим был выдан трактор с прицепом, который стоял у края проезжей части дороги. В этот момент по ул. Октябрской шёл другой трактор с прицепом, принадлежащий машиностроительному техникуму. При объезде трактора с прицепом, принадлежащего МУП ПЖЭТ «Северный» произошло рассоединение прицепа от трактора. Трактор продолжал движение, а когда в зеркало заднего вида тракторист Борисенко Е.Г. увидел, что прицеп повернул в сторону работающих людей и совершил наезд, он остановился и подбежал к группе травмированных работниц. Всю эту картину наблюдали врачи скорой помощи и немедленно стали оказывать первую помощь пострадавшим. В результате наезда отцепившегося прицепа рабочие МУП ПЖЭТ «Северный» получили травмы: - Алымова Н.И. - закрытый поперечный перелом н/з левого бедра со смещением отломков, травматический шок I - II степени (тяжелая); - Байбородова Н.В. - обширная рваная подколенной области справа с отслойкой коленного лоскута и частичным повреждением мышц (не тяжелая); - Назарова А.И. - закрытый перелом лонной и седалищной костей слева со смещением отломков, травматический шок I - II степени (тяжелая); - Раковская Э.А. - закрытый перелом VII ребра слева без смещения, ушиб, гематома правой кисти (не тяжелая). Нахождение пострадавших в состоянии алкогольного или наркотического опьянения нет.

45

Опасность, возникшая во время работы уборщиц территории: 1. Неуправляемое движение транспортного средства в рабочей зоне уборщиков территории; 2. Движущиеся машины, предметы. Причины несчастного случая: 1. Не исправность прицепно-фиксирующего устройства (отсутствие шплинта на штоке прицепного устройства, не закреплен страховочный трос, отсутствовали пружины, поддерживающие сцепную петлю дышла); 2. Нарушение требований безопасности при эксплуатации транспортных средств (п.п. 2.1.1., 2.1.13 ПОТ РМ 008-99; п.п. 6.2.7., 6.2.8. ПОТ РМ 027-2003; п. 1.6. приложения основных положений по допуску транспортных средств к эксплуатации и обязанностей должностных лиц по обеспечению безопасности дорожного движения ПДД). Лица, допустившие нарушение требований охраны труда на предприятии: 1. Зам. директора по УПР ГОУ СПО «РМТ», выпустил на линию тракторный прицеп, не проверив правильность сцепки трактора и прицепа, чем нарушил п.п. 2.1.1., 2.1.13., 4.1.12., 4.1.18., ПОТ РМ - 008-99. 2. Тракторист Борисенко Е.Г. ГОУ СПО «РМТ» - нарушил правила буксировки прицепа, перед началом движения не закрепил страховочный трос сцепного устройства, что привело к самопроизвольному расцеплению прицепа и трактора во время движения, чем нарушил п. 7.6. приложения и п.3. основных положений по допуску транспортных средств к эксплуатации и обязанностей должностных лиц по обеспечению безопасности дорожного движения ПДД, п. 2.3.1. ПДД РФ. Мероприятия по устранению причин несчастного случая: 1. Провести обучение безопасным приемам работы водителей всех транспортных средств ГОУ СПО «РМТ» и МУП ПЖЭТ «Северный», срок IV квартал 2005 года; 2. Провести внеплановый инструктаж по безопасности труда со всеми работниками ГОУ СПО «РМТ» и МУП ПЖЭТ «Северный».

46

Травмоопасная производственная ситуация № 63/219-05 случилась 5 мая 2005 года в 15 часов 00 минут в муниципальном унитарном предприятии (МУП) «Центральный рынок» города Рубцовска, которая привела Старухина В.В. 1952 года рождения к несчастному случаю с тяжелыми последствиями. Краткая характеристика места происшествия: Место происшествия - проезжая часть дороги около дома № 5 по улице Куйбышева в городе Рубцовске. С левой стороны дороги по направлению с юга на север расположены три гаража. Юго-западней гаражей лежат три железно-бетонных блока. Грунт на месте происшествии является песчаным, на поверхности которого видны отпечатки шин грузовых автомобилей. На проезжей части ул. Куйбышева, напротив стопки железно-бетонных блоков установлен автокран КС-35715 (принадлежащий МУП «Центральный рынок») кабиной на север, южнее автокрана установлен грузовой автомобиль КАМАЗ – 5410 (принадлежащий ЗАО «Транспортник») с платформой 3,2 м * 8 м, загруженной железобетонными стеновыми панелями 3 м * 2,5 м, кабиной на юг. Схема места происшествия приведена на рисунке 5.17.

1 – дом № 5; 2 – место складирования плит; 3 – автокран КС-35715; 4 – место нахождения Дегтярёва В.В.; 5 – место нахождения пострадавшего Старухина В.В.; 6 – пульт управления опорами автокрана; 7 – КАМАЗ – 5410. Рисунок 5.17 – Схема места происшествия Оборудование использование, которого привело к несчастному случаю: Грузовой автомобиль КАМАЗ – 5410 регистрационный номер №У673-ВА, год выпуска 1988.

47

Обстоятельства несчастного случая: 5 мая 2005 года утром частное лицо Дегтярёв В.В. заказал в МУП «Центральный рынок» автокран КС-35715 и автомобиль КАМАЗ – 5410 в ЗАО «Транспортник» для вывоза железобетонных плит (стеновых панелей), приобретенных им с территории садоводческого товарищества № 17 городе Рубцовске. К месту погрузки Дегтярёв В.В. уехал на личном транспорте. Автомобиль КАМАЗ (водитель Беседин А.Н.) и автокран (крановщик Старухин В.В.) прибыли к месту погрузки панелей к 10 часам утра. Под руководством Дегтярёва В.В. была произведена погрузка трех железобетонных стеновых панелей на платформу автомобиля КАМАЗ (строповку панелей производил Дегтярёв В.В., помогал ему Литвинов А.Н., не обученные и не аттестованные по профессии стропальщика) и доставка к месту разгрузки площадка напротив дома по адресу ул. Куйбышева, 5. Затем была произведена разгрузка плит. Позже был произведен второй рейс вывоза плит. После обеда в саду № 17 произвели погрузку третьей партии плит. К месту разгрузки прибыли около 15 часов. Старухин В.В. установил автокран в конце ул. Куйбышева кабиной на север (двигатель не заглушил), вышел из кабины и приступил к установке опорных лап. Помогал ему Дегтярёв В.В.. Беседин А.Н. на автомобиле КАМАЗ – 5410 прибыл к месту разгрузки чуть позже, развернулся кабиной на юг. Вышел из кабины, посмотрел, что у пульта управления опорами крана автокрановщика нет, вернулся в кабину автомобиля и начал приближаться к автокрану задним ходом. Дегтярёв В.В. и Старухин В.В. находились у задней левой опоры автокрана. Дегтярёв В.В. отошел в сторону на запад от автокрана, чтобы убедиться в правильности установки опоры и в этот момент оглянулся и увидел, что задней частью платформы автомобиля КАМАЗ придавило Старухина В.В. к раме автокрана. Дегтярёв В.В. закричал Беседину А.Н., чтобы он отъехал вперед. Беседин А.Н., услышав крик, резко затормозил и отъехал от крана. Затем Дегтярёв В.В. вызвал скорую помощь и ГИБДД. Характер полученных повреждений, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Тяжелая травма головы с повреждением лицевого и мозгового отделов в виде: закрытых переломов правой скуловой кости, носовых костей, верхней челюсти, переломов основания черепа в передней и средней черепных ямках справа с повреждением решетчатых пазух, пирамиды височной кости, разрывом барабанной перепонки, ушиба головного мозга тяжелой степени, субарахноидального кровоизлияния (под мягкие мозговые оболочки), с развитием пареза отводящего нерва справа, правосторонней глухоты.

48

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Старухин В.В. 1952 года рождения, профессия – водитель автокрана; 2 – Стаж работы при выполнений которой произошел несчастный случай – 4 года, 6 месяцев; 3 – Вводный инструктаж – не проводился; 4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) по профессии – 01.04.05 г.; 5 – Стажировка – не проводилась; 6 – Обучение по охране труда – проведено; 7 – Проверка знаний по охране труда – проведена; 8 – Алкогольное опьянение – не было. II – Ветвь опасностей в работе: 1 – Движение машины задним ходом без предупреждения обслуживающего персонала; 2 – Несогласованность действий обслуживающего персонала; 3 – Защемление между бортами двух машин. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Неудовлетворительная организация производства погрузочно-разгрузочных работ с использованием автокрана: отсутствие технологической карты, аттестованных стропальщиков (п.п. 9.4.14., 9.5.13.а., б., и ., 9.5.18.е. ПБ 10-382-00 «Правила устройства и безопасности эксплуатации грузоподъемных кранов»: п.2.4.3.2. ПОТ РМ 027-2003 «Правила по охране труда на автомобильном транспорте»); 2 – Недостатки в обучении безопасным приемам труда: допуск к работе водителя автомобиля без проведения обучения по охране труда, водитель автокрана допущен к работе без проведения вводного инструктажа, стажировки, очередная проверка знаний проведена комиссией, в которой не все члены комиссии прошли очередную проверку знаний в Ростехнадзоре (п.п. 4.1., 4.2., 4.5., 4.7., 7.1.5., 7.2.5. ГОСТ 12.0.004-90 «Организация обучения безопасности труда»; п.п. 9.4.2.в., 9.4.7., 9.4.10., 9.4.19. ПБ 10-382-00; п.10.1. ПОТ РМ 0272003); 3 – Нарушение требований безопасности при эксплуатации транспортных средств: перед началом движения задним ходом водитель не убедился в отсутствии людей поблизости, не подал звуковой сигнал (п.2.3.1.35. ПОТ РМ 027-2003). IV –Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: 1 – Лобач Петр Александрович - механик МУП «Центральный рынок» (ответственный за безопасное производство работ кранами), не разработал технологическую карту на производство погрузочно-разгрузочных работ автокраном, допустил к управлению автокраном водителя без прохождения вводного инструктажа, стажировки, чем нарушил пп. 9.4.14., 9.5.13.а.,б.,и., 9.5.18.е. ПБ 10-382-00; пп. 7.1.1., 7.1.5., 7.2.5. ГОСТ 12.0.004-90; п.5. приказа №20 от 01.03.05 г. по МУП «Центральный рынок»; 2 – Мазурок Виктор Васильевич - ответственный по надзору за безопасной эксплуатацией грузоподъемных кранов МУП «Центральный рынок», не организовал проведение очередной проверки знаний членам квалификационной комиссии, чем нарушил пп. 9.4.2.в., 9.4.7. ПБ 10-382-00: п.3. приказа №20 от 01.03.05 г. по МУП «Центральный рынок»; п.1.9. Должностной инструкции. 3 – Николаенко Николай Владимирович - главный инженер ЗАО «Транспортник», не организовал проведение обучения по охране труда водителям, чем нарушил пп. 4.1.,. 4.2. ГОСТ 12.0.004-90: п.10.1. ПОТ РМ 027-2003: п.2.5. Инструкции №2 о функциональных обязанностях главного инженера ЗАО «Транспортник»; 4 – Беседин Александр Николаевич - водитель ЗАО «Транспортник», перед началом движения задним ходом не убедился в отсутствии людей поблизости, не подал звуковой сигнал, чем нарушил пп. 2.3.1.35. ПОТ РМ 027-2003. V – Мероприятия по устранению причин несчастного случая:

49

1 – Запретить производство погрузочно-разгрузочных работ без ознакомления крановщиков и стропальщиков с утвержденной технологической картой производства работ (с 06.08.05 г.); 2 – Разработать технологическую карту на производство погрузки, разгрузки железобетонных плит, стеновых панелей с использованием автокрана (25.08.05 г.); 3 – Организовать очередную проверку знаний председателю квалификационной комиссии МУП «Центральный рынок» (25.08.05 г.); 4 – Организовать обучение по охране труда водителям ЗАО «Транспортник» (25.08.05 г.); 5 – Провести внеплановый инструктаж рабочим всех профессий, занятым на погрузочно-разгрузочных работах (15.08.05 г.). Рисунок 5.18 – Дерево событий несчастного случая

50

Травмоопасная ситуация № 76/235-05 возникшая в организации СПК «Знамя Родины» Поспелихинского района Алтайского края, которая привела рабочего Лысенко А.В. к несчастному случаю со смертельным исходом 2 октября 2005 года в 17 часов 00 минут. Краткая характеристика места происшествия: Земельный участок № 64 на 9-м км на юго-запад от села «Калмыцкие Мысы», имеется технологическая дорога шириной 4 м. Вдоль дороги лесополоса из низкорослых деревьев. Оборудование использование, которого привело к несчастному случаю: Трактор К-701 1986 года выпуска, завод-изготовитель город Киров. Обстоятельства несчастного случая: 2 октября 2005 года бригадиром комплексной бригады №1 Чепуриным А.Н. был выдан наряд на вспашку зяби на участке №64 трактористу Бутакову Е.В., Лысенко А.В. и Фирсову Ю.А.. Около 11 часов дня механизаторы приступили выполнять полевые работы. В это время неизвестные люди недалеко от вспашки зяби грузили тракторную тележку соломой. Лысенко А.В. решил узнать, на каком основании производится погрузка соломы. Погрузив тележку, люди уехали. Механизаторы: Бутаков Е.В., Лысенко А.В. и Фирсов Ю.А. продолжали вспашку зяби на своих тракторах. Около 14 часов неизвестный, увозивший солому, приехал на мотоцикле и привез спиртное, которое передал Лысенко А.В. Бутаков Е.В. и Лысенко А.В. выпили спиртное, после этого Бутаков Е.В. продолжил вспашку зяби, а Лысенко А.В. лег в траву около проселочной дороги. При очередном развороте трактора Бутаков Е.В. не заметил в траве Лысенко А.В. и совершил на него наезд. От полученных травм Лысенко А.В. скончался. Тело погибшего было обнаружено механизатором Фирсовым Ю.А., который сообщил о случившимся администрации СПК. Характер полученных повреждений, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Открытый перелом костей свода и основания черепа с разрушением вещества головного мозга.

51

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Лысенко Александр Васильевич 1955 года рождения, профессия – тракторист; 2 – Стаж работы по профессии – 17 лет, 1 месяц; 3 – Вводный инструктаж – 22.08.1998 г.; 4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) по профессии – 08.08.05 г.; 5 – Стажировка – с 11.01.05. по 17.01.05 г.; 6 – Обучение по охране труда – с 13.10.04 г. по 13.10.04 г.; 7 – Проверка знаний по охране труда – 13.10.04 г. протокол № 2. II – Ветвь опасностей в работе: 1 – Алкогольное опьянение механизаторов во время работы; 2 – Необозначенное знаками место отдыха в открытом поле; 3 – Движущиеся машины по полю; 4 – Наезд машины на спящего человека. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся в отсутствии контроля за соблюдением инструкций по охране труда, трудовой и технологической дисциплины, тем самым нарушено требование: ст. 76 и 212 Трудового кодекса РФ; п.2 распоряжения №1 от 04.01.2005 г. «О возложении ответственности за организацию работы по охране труда, пожарной безопасности, гигиены труда и безопасную эксплуатацию транспортных средств»; 2 – Нарушение трудовой и производственной дисциплины, выразившейся в том, что рабочие в момент несчастного случая находились в состоянии алкогольного опьянения. Нарушены п. 35 главы 8 правил внутреннего трудового распорядка. IV – Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: 1 – Чепурин А.Н. – бригадир комплексной бригады № 1 СПК «Знамя Родины», который не проконтролировал соблюдение инструкции по охране труда, трудовой и технологической дисциплины за рабочими. Нарушил требование: ст. 76 и 212 ТК РФ; п. 2 распоряжения №1 от 04.01.2005 г. «О возложении ответственности за организацию работы по охране труда, пожарной безопасности, гигиены труда и безопасную эксплуатацию транспортных средств»; 2 – Бутаков Е.В. – тракторист СПК «Знамя Родины» находился на рабочем месте в состоянии алкогольного опьянения, тем самым нарушил: п. 1.13., 1.14. инструкция № 3 по охране труда для тракториста-машиниста; п. 35 гл. 8 правил внутреннего трудового распорядка; 3 – Лысенко А.В. – тракторист СПК «Знамя Родины» в момент несчастного случая находился в состоянии сильного алкогольного опьянения, тем самым нарушил: п. 1.13., 1.14., инструкция № 3 по охране труда для тракториста-машиниста; п. 35 гл. 8 правил внутреннего трудового распорядка. V – Мероприятия по устранению причин несчастного случая: 1 – Обеспечить постоянный контроль за соблюдением инструкций по охране труда; 2 – Провести внеплановый инструктаж по охране труда во всех производственных подразделениях. Рисунок 5.19 – Дерево событий несчастного случая

52

Производственная ситуация № 93/254-05 возникшая 24 октября 2005 года в 12 часов 30 минут в организации ОАО ПХ «Троицкое» с. Зеленая поляна Троицкого района Алтайского рая, которая привела к несчастному случаю со смертельным исходом Суровцева Сергея Ивановича 1952 года рождения 2 октября. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Несчастный случай произошел на федеральной трассе Новосибирск - Бийск - Ташанта 294 км при переходе через нее в зоне плохой видимости. Оборудование использование, которого привело к несчастному случаю: Автомобиль ГАЗ 322131 «Газель». Обстоятельства несчастного случая: 24 октября 2005 года водитель Суровцев С.И. попросил у заведующего гаражом ОАО ПХ «Троицкое» Шнайдер А.Э. автомобиль, на котором он сам работал, для того, чтобы привести уголь из Троицкого района под заработную плату. Заведующий гаражом Шнайдер А.Э., документально оформив, дал разрешение на выезд. Дорогой по пути в с. Троицкое он остановился и остановил навстречу идущий автомобиль «КАМАЗ» для выяснения стоят ли работники ОГИБДД на посту и начал переходить дорогу. При переходе федеральной трассы водитель Суровцев С.И. недостаточно убедился в том, что с правой стороны есть помеха (движущаяся Газель) и был смертельно травмирован. Плохой видимости сопутствовало начало движения автомобиля КАМАЗ с прицепом и выхлопные газы, выходившие из данного автомобиля. Схема несчастного случая приведена на рисунке 5.19. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: смертельный.

1 – пострадавший до происшествия; 2 – остановленный пострадавшим КАМАЗ с прицепом; 3 – пострадавший в момент несчастного случая; 4 – остановленный ЗИЛ пострадавшего; 5 – газель, совершившая наезд на пострадавшего из-за газового облака КАМАЗа; 6 – проезжая часть дороги; 7 – путь пострадавшего к своей машине. Рисунок 5.20 – Схема несчастного случая

53

На рисунке 5.21 в виде схемы дерева событий приведены дополнительные сведения о происшедшем.

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Суровцев Сергей Иванович 1952 года рождения 2 октября, профессия – водитель автомобиля; 2 – Стаж работы – 21 год, 3 месяца, в том числе в данной организации – 18 лет, 10 месяцев; 3 – Вводный инструктаж – проведен; 4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – не было; 5 – Стажировка – нет данных; 6 – Обучение по охране труда – проведено; 7 – Проверка знаний – проведена; 8 – Алкогольное опьянение – нет. II – Ветвь опасностей перед происшествием: 1 – Движущиеся машины; 2 – Утрата бдительности; 3 – Столкновение (наезд) с движущийся машиной; 4 – Переход дороги. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Нарушение правил дорожного движения, п.4.5., 4.6. и п. 7. инструкции № 31 по технике безопасности ОАО ПХ «Троицкое»; 2 – Плохая видимость из-за дымового облака от КАМАЗа. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Пострадавший Суровцев Сергей Иванович - водитель не оценил дорожную обстановку, нарушил п.4.5., 4.6. и п. 7. инструкции № 31 по технике безопасности ОАО ПХ «Троицкое»; 2 – Водитель Газели – не проявил осторожности при виде газового облака на пути следования, не снизил скорость. V – Ветвь мероприятия по устранению причин несчастного случая: 1 – Провести внеплановый инструктаж с водителями по охране труда; 2 – Провести внеплановый инструктаж с водителями об основах безопасности движения автотранспорта. Рисунок 5.21 – Дерево событий несчастного случая

54

5.2.1 – Краткий комментарий травматических ситуаций при наезде на человека управляемым транспортным средством В ситуации № 11/166-05 главная опасность – несогласованность действий вместе работающих людей при сильном алкогольном опьянении обоих механизаторов, особенно при маневрировании задним ходом в отсутствии сигнализации. В ситуации № 21/177-05 – авария и несчастный случай были предопределены плохой видимостью ночью, когда встречные машины вынудили одну из них уклониться в сторону стоящей на краю дороги Мишины, а рядом с ней на дороге находился ее водитель. Если бы стоявшая машина полностью заняла обочину и не занимала бы часть дороги, столкновения бы не произошли. Всему виной неправильная парковка на дороге. Мало того, что была неудачная парковка, еще и нахождение водителя было в опасной зоне – на проезжей части дороги. В ситуации № 45/201-05 – несчастный случай возник из-за несогласованности и невнимательности водителя трамвая и уборщика пути. Усугубило ситуацию нетрезвое состояние уборщика. В ситуации № 52/208-05 положение осложняла работа в опасной зоне в ночное время в стесненных условиях. Каждый из 4-х опасных факторов усиливал вероятность несчастного случая. Несчастный случай № 63/210-05 обязан несогласованности действий обслуживающего персонала при маневрах перемещения машины задним ходом без сигнализации. Несчастный случай № 76/235-05 один из самых глупых и неоправданных. Существует элементарное правило: место отдыха в поле обозначить вешками. Это говорит всем о том, что в этом месте находятся люди на отдыхе. Возникновение несчастного случая было обусловлено алкогольным опьянением и незнанием элементарных правил работы в поле. В результате произошел наезд трактора на спящего в траве человека. В случае № 93/254-05 наезд на водителя произошел нелепым образом, при утрате бдительности во время перехода им дороги. Дорога – всегда и везде опасный фактор! Дорога – это объект повышенной опасности!

55

5.3 – Травмирование водителя при наезде на него собственного транспортного средства Краткое содержание обстоятельств происшествий. № 7/162-05. Комбайнер Г. погиб от наезда собственного комбайна, выпав при сильном опьянении из кабины под колеса движущейся машины. № 8/163-05. Машинист автогрейдера Г. оказался под колесами своей машины при попытке на ходу влезть в кабину движущегося грейдера вследствие самовключения КПП при запуске двигателя с пола. № 51/207-05. Водитель КАМАЗа был травмирован своим автомобилем из-за неисправности коробки передач. Во время устранения неполадки в стартере машина завелась и наехала на лежащего под ней водителя. № 62/218-05. Тракторист И. был смертельно травмирован наездом прицепа во время попытки остановить самопроизвольно движущийся агрегат. № 90/251-05. Тракторист Б. оказался под гусеницами своего трактора из-за наезда во время запуска двигателя. № 96/257-05. Грузчик-транспортировщик оказался травмированным своей электротележкой. При попытке остановить неисправную тележку, неожиданно попал под нее. Подробности в материалах расследования соответствующих несчастных случаев.

56

Производственная ситуация № 7/162-05 в организации СПК «Быковский» Шипуновского района Алтайского края, которая 3 июля 2005 г. в 16 ч. 30 мин. завершилась несчастным случаем со смертельным исходом с трактористом Г.А.И. в возрасте 29 лет. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Поле многолетних трав в пойме левого берега реки Алей. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Комбайн СК-5 «Нива», гос. номер 93333-АТ-22. Обстоятельства несчастного случая: 3 июля 2005 г. управляющим отделения «Калиновское» Б. А.Н. было дано задание комбайнерам М.А.Ф., М.Н.А., Ц.Е.И., Г.А.И., П.С.В. на скашивание естественных многолетних трав в пойме реки Алей на участке «Мякотное». После обеденного перерыва, во время которого тракторист-машинист Г.А.И. употреблял спиртное, трактористы-машинисты М.Н.А., П.С.В., Г.А.И. переехали на другой участок, где продолжали работу по скашиванию участка в 15 га. В 14 ч. М.Н.А. и П.С.В. переехали на третий участок «Бучило», а Г.А.И. вернулся на первый участок, где трава была скошена, и где он простоял без движения около двух часов, никому не сообщив о причине простоя. В 16 ч. 15 мин. тракторист К.П.С., ремонтировавший косилку КДП-2.1, на расстоянии примерно 300 м от комбайна Г.А.И., увидел, что его комбайн начал движение. В это время, закончив ремонт комбайна М.А.Ф., к К.П.С. подъехал механик Г.В.В. на передвижной ремонтной мастерской, оставил сварщика Ц.А.В. устранять неисправность у косилки К.П.С., а сам пошел к комбайну Г.А.И., который двигался на поле по кругу. Дойдя до движущегося комбайна, он поднялся на лестницу мостика. Не увидев никого в кабине, он оглянулся и обнаружил Г.А.И., лежащего в колее комбайна. Затем Г.В.В. поднялся в кабину, остановил комбайн и заглушил двигатель. Спустившись на землю, он убедился, что Г.А.И. мертв и сообщил об этом управляющему отделением. По неустановленной причине (сильное алкогольное опьянение, ухудшение здоровья) Г.А.И. покинул кабину комбайна, движущегося на первой пониженной передаче со скоростью 1 км/ч, после чего оказался на земле, о чем свидетельствует один его ботинок, найденный на расстоянии 30 метров от места несчастного случая. После чего, пытаясь вернуться в кабину, попал под колеса движущегося по кругу трактора, в результате чего получил смертельную травму. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Размозжение черепа с полным разрушением вещества головного мозга. Дополнительные сведения приведены на рисунке 5.22 – Дерево событий несчастного случая.

57

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Тракторист-машинист; возраст 29 лет; 2 – Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай – 5 лет 7 месяцев, в т.ч. в данной организации 5 лет 7 месяцев; 3 – Вводный инструктаж – проведен; 4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен; 5 – Стажировка – проведена; 6 – Обучение по охране труда – проведено; 7 – Проверка знаний по охране труда – проведена; 8 – Алкогольное опьянение – да. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Воздействие движущихся машин, механизмов; 2 – Устранение неполадок машины на ходу; 3 – Алкогольное опьянение. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Невменяемое состояние от алкогольного опьянения, из-за чего произошел наезд; 2 – Недостатки в организации труда, нарушение ст. 212 ТК РФ, п.1 и п.3 обязанностей руководителей по охране труда; 3 – Отсутствие надзора со стороны руководителей и равнодушие коллег по работе. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Механик отделения «Калиновское» не отстранил пьяного работника о работы, нарушение ч.1 ст.76 ТК РФ и инструкции по технике безопасности; 2 – Управляющий отделением неудовлетворительно контролировал работу, нарушение ч.8 ст. 212 ТК РФ и инструкции по технике безопасности п.1; 3 – Пострадавший Г.А.И. на работе был в нетрезвом состоянии. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Обеспечить постоянный контроль за соблюдением требований по охране труда; 2 – Отстранять от работы нетрезвых работников; 3 – Провести внеплановый инструктаж с механизаторами. Рисунок 5.22 – Дерево событий несчастного случая

58

Производственная ситуация № 8/163-05 в организации ГУП ДХ АК «Рубцовское ДСУ-6» ГУП «Алтайавтодор» г. Рубцовска Алтайского края, которая 4 июля 2005 г. в 16 ч. 30 мин. завершилась несчастным случаем со смертельным исходом для Г.П.А. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Участок территории ГУП «Рубцовское ДСУ-6» – место стоянки дорожно-строительной техники и автомобилей, на которой нанесена горизонтальная разметка для стоянки автомобилей и дорожно-строительных механизмов. На месте стоянки автогрейдера ДЗ122А-2 находились противооткатные упоры в количестве двух штук, фляга из-под дизельного масла, сельхозшина. По обе стороны от места происшествия стояли два автогрейдера: ДЗ-180 с левой стороны, ДЗ-99 с правой стороны. Место стоянки автогрейдера находилось на расстоянии 35 м от угла здания диспетчерской, 25 м от угла бокса № 10. На момент осмотра места несчастного случая автогрейдер ДЗ122А-2 находился на расстоянии 12,5 м от угла диспетчерской и 15 м от угла бокса № 10. Автогрейдер стоял с опущенным передним отвалом, который врезался в землю. Два передних и среднее правое колесо спущены. Место получения травмы (пятна крови на асфальте) находилось от места стоянки автогрейдера на расстоянии 16,6 м. Место остановки автогрейдера от места получения травмы на расстоянии 18,4 м. На асфальте от места стоянки автогрейдера ДЗ122А-2 до места остановки четко видна полоса белого цвета, полученная при движении автогрейдера от опущенного переднего отвала длиной 35 м. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Автогрейдер ДЗ122А-2 Орловского производственного объединения «Дормашина» зав. № 668177 1987 года выпуска. Обстоятельства несчастного случая: Автогрейдер ДЗ122А-2 находился в нерабочем состоянии в течении пяти лет, но в связи с производственной необходимостью администрацией было решено начать его восстановление. Закрепили автогрейдер согласно приказа № 58-К от 01.06.2005 г. за Г.П.А., который начал заниматься его ремонтом с 3 июля 2005 г. В этот же день зав. ремонтно-механических мастерских (РММ) Ш.О.А. вместе с Г.П.А. при осмотре машины определили, какие запчасти необходимо приобрести для ремонта. Заведующим РММ Ш.О.А. был разработан график капитального ремонта автогрейдера. В связи с тем, что полный комплект запчастей еще не был приобретен 4 июля 2005 г. Ш.О.А. дал задание Г.П.А. продолжать заниматься протяжкой узлов и агрегатов, чем он и занимался до 15 ч. В 15 ч. 10 мин. в присутствии тракториста Н.В.А. Ш.О.А. дал задание Г.П.А. и М.В.В. провести антикоррозийную обработку корзин комбинированных дорожных машин (КДМ) мазутом. Закончив обработку корзин КДМ, Г.П.А. помыл руки и сказал М.В.В., что пойдет собирать инструмент возле грейдера. Это было около 16 ч. 30 мин. подойдя к автогрейдеру, он произвел запуск двигателя, не убедившись, что рычаг коробки передач находится в нейтральном положении. Запуск двигателя производился с земли с помощью пускового двигателя, так как автогрейдер еще не был укомплектован стартером. Защитные ограждения колес отсутствовали. После запуска двигателя автогрейдер начал движение. Г.П.А. побежал за ним с целью остановить машину. Пытаясь попасть в кабину, он попал под левые задние колеса и был травмирован. Автогрейдер продолжал движение еще 35 м пока не уперся в автомобиль ГАЗ-24 «Волга» и сдвинул его с места, после чего двигатель заглох. О случившимся немедленно было сообщено зам. начальника по строительству Б.В.Г., который сразу же вызвал скорую помощь. Она прибыла через 15-20 минут. По дороге в больницу Г.П.А. скончался. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Тупая сочетанная травма головы, груди с переломом костей свода и основания черепа,

59

ушибом головного мозга, повреждением легкого и переломом ребер.

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Машинист автогрейдера; возраст 37 лет; 2 – Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай – 1 месяц; 3 – Вводный инструктаж – проведен 02.06.05 г.; 4 – Инструктаж на рабочем месте – проведен 3.06.05 г.; 5 – Стажировка – проведена с 03.06.05 г. по 10.06.05 г.; 6 – Обучение по охране труда – проведено с 02.06.05 г. по 03.06.05 г.; 7 – Проверка знаний по охране труда – проведена 03.06.05 г.; 8 – Алкогольное опьянение – нет. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Неуправляемое движение агрегата; 2 – Самовключение КПП; 3 – Несовершенство конструкции, позволяющее запуск двигателя при включенной передаче. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Неудовлетворительная организация производства ремонтных работ; 2 – Отсутствие ограждения колес; 3 – Наезд при попытке остановить агрегат на ходу. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Заведующий РММ не обеспечил контроль за безопасностью работ (п.11.1; 3; 11.1; 6); 2 – Механик Б. не обеспечил безопасность ремонтных работ; 3 – Главный механик не обеспечил разработку тех. документа по безопасности труда; 4 – Главный инженер не обеспечил руководство по вопросам безопасности труда. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Разработать тех. документ на производство ремонтных работ; 2 – Ужесточить контроль за безопасностью труда; 3 – Провести внеплановый инструктаж и проверку знаний по охране труда руководителей. Рисунок 5.23 – Дерево событий несчастного случая

60

Травмоопасная производственная ситуация № 51/207-05 возникла 29 августа 2005 г. в 14 ч. в организации КФХ «Ротнов» Шипуновского района Алтайского края, и привела водителя КАМАЗа Ч.А.Д. в возрасте 45 лет к несчастному случаю с тяжелым исходом. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Поле № 7 находится в 500 м в западу от мехтока ООО «Метель». С восточной стороны поля к нему примыкает пшеничное поле. На нем видны следы колес автомобиля КАМАЗ. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Автомобиль КАМАЗ-55102, самосвал 1987 г. выпуска. Обстоятельства несчастного случая: Ч.А.Д. 29 августа 2005 г., проверив техническое состояние автомобиля, находящегося на площадке мехтока, выехал в поле вывозить сенаж. Во второй половине дня во время работы двигатель автомобиля заглох. При осмотре машины Ч.А.Д. обнаружил порыв топливопровода перед фильтром тонкой очистки. После устранения этой неисправности двигатель завелся, но услышав шелест бендикса стартера, решил устранить эту неисправность, для чего он включил первую передачу, нажал педаль тормоза и отпустил педаль сцепления, заглушил двигатель, рычаг переключения скоростей поставил в нейтральное положение, выключил массу, снял реле стартера и разомкнул контакты. Поставив реле на место Ч.А.Д., открыл капот, перемкнул клеммы реле стартера, но двигатель не завелся. После этого Ч.А.Д. не убедился в том, что автомобиль заторможен стояночным тормозом, с целью запуска двигателя перемкнул отверткой клеммы стартера, при этом водитель находился под автомобилем, двигатель завелся и автомобиль тронулся с места. В результате автомобиль редуктором заднего моста совершил наезд на Ч.А.Д., который при этом получил телесные повреждения. Проезжавший мимо тракторист М.В.Ю., увидел движущийся на малой скорости КАМАЗ без водителя и остановил его. Ч.А.Д. обнаружили лежащего без сознания в борозде от колес автомобиля. В 14 ч. 40 мин. пострадавшего забрала скорая помощь, и он был доставлен в районную больницу. При техническом осмотре КПП оказалась неисправна – первая передача не выключалась рычагом переключения скоростей. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Разрыв симриза костей таза, перелом VIII-XI ребер слева, перелом внутреннем лодыжки правой голени – это тяжелая травма. На рисунке 5.24 «Дерево событий» даны дополнительные сведения о происшествии.

61

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Водитель КАМАЗа; 2 – Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай – 12 лет (5 месяцев в данной организации); 3 – Вводный инструктаж – проведен; 4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен; 5 – Стажировка – не проводилась; 6 – Обучение по охране труда – не проводилась; 7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилась; 8 – Алкогольное опьянение – нет. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Неисправность электрооборудования и КПП; 2 – Неудобство рабочей позы (лежа под машиной); 3 – Самовключение автомобиля при запуске двигателя. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Неудовлетворительная организация производства работ; 2 – Эксплуатация неисправной машины; 3 – Неприменение средств защиты (стояночный тормоз не был включен). IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Инженер-механик К.А.Ф. не обеспечил надлежащую организацию и контроль за техническим состоянием машины; 2 – Пострадавший Ч.А.Д. нарушил требования безопасности; V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Провести обучение и проверку знаний специалистов по охране труда; 2 – Провести внеплановый инструктаж работников хозяйства; 3 – Осуществлять постоянный контроль выполнения сменных заданий; 4 – Провести обучение и проверку знаний по безопасности труда; 5 – Проводить более тщательную проверку технического состояния автотранспорта. Рисунок 5.24 – Дерево событий несчастного случая

62

Производственная ситуация № 62/218-05, которая возникла 12 сентября 2005 г. в 15 ч. 40 мин. в организации «Сельскохозяйственный производственный кооператив (СПК) ордена Ленина» колхоз им. И.Я. Шумакова в с. Барановка Змеиногорского района Алтайского края с рабочим И.А.В. в возрасте 57 лет и привела его к несчастному случаю со смертельным исходом. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Несчастный случай произошел у весовой МТФ № 3 СПК «Колхоз им. И.Я. Шумакова», расположенный в 250 м на восток от с. Гальцовка Змеиногорского района. Данный qip3,5 м) с уклоном примерно 12 градусов. Через 43,8 м съезд соединяется с полевой дорогой, которая расположена с востока на запад. В 50 м от весовой на запад расположена куча грунта высотой 1 м, с севера от которой расположен трактор МТЗ-80л с прицепом 2-ПТС-4 (с металлической емкостью 45 куб. м), загруженным соломой. Трактор находится в направлении с северо-востока на юго-запад и лежит на левом боку. Схема места происшествия дана на рисунке 5.25. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Трактор колесный МТЗ-80л (Минский тракторный завод, 1985 г. выпуска), прицеп тракторный 2-ПТС-4 (Россельхозтехника, 1986 г. выпуска) с емкостью 45 куб. м (не прошедший технический осмотр). Обстоятельства несчастного случая: 12 сентября 2005 г. согласно распоряжения « 322-л от 12.09.05 г. тракторист И.А.В. был направлен в звено на вывозку соломы с поля на сеновал МТФ № 3. В 8 ч. Тракторист пришел на работу, получил путевку, произвел сцепку трактора МТЗ-80л с прицепом тракторным 2ПТС-4, поехал на погрузку соломы. Примерно в 15 ч. И.А.В. подъехал на весовую в четвертый раз, весы были заняты, тракторист остановился перед весовой. Весовщик Б.Л.Д. вышла из помещения весовой и махнула рукой И.А.В., чтобы он проезжал мимо весовой на разгрузку. Но И.А.В. объехал весовую с севера и поставил трактор с прицепом на весы по направлению на запад, вышел из кабины (не заглушив двигатель трактора) и зашел в помещение весовой. Затем тракторист и весовщик в окно увидели, что трактор начал самопроизвольное движение под уклон. И.А.В. покинул весовую, догнал трактор, обежал его спереди и попытался вскочить в кабину с левой стороны, но был сбит задним левым колесом трактора и попал под колеса тракторного прицепа. Затем трактор, проехав еще 28 м, уперся в кучу с землей и повалился на левый бок. Тракторист М.В.Н., ставший свидетелем происшествия, вызвал скорую помощь. В результате полученных травм И.А.В. скончался.

63

1 – трактор МТЗ-80л; 2 – прицеп; 3 – место наезда трактора на пострадавшего; 4 – движение трактора к весам; 5 – самопроизвольное движение трактора; 6 – весы; 7 – весовая. Рисунок 5.25 – Схема места происшествия Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Открытая черепно-мозговая травма с переломом костей черепа, с разрушением вещества головного мозга. На рисунке 5.26 в виде схемы «дерево событий» происшествия даны дополнительные сведения, которые всегда рассматриваются экспертами при расследовании несчастных случаев.

64

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Тракторист-машинист, возраст 57 лет; 2 – Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай – 7 месяцев (в том числе в данной организации 7 месяцев); 3 – Вводный инструктаж – проведен; 4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен; 5 – Стажировка – проведена; 6 – Обучение по охране труда – не проводилась; 7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилась; 8 – Алкогольное опьянение – нет. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Движущиеся машины, механизмы; 2 – Самовключение ходовой части трактора; 3 – Работающий трактор, оставленный без присмотра. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Нарушение требований безопасности при эксплуатации тракторов (п.12.8 ПДД), п.3.5 инструкции № 18 по охране труда; 2 – Эксплуатация неисправного прицепа (п.2.2.6 ПОТ РМ-008-99); 3 – Недостатки в обучении и допуске к самостоятельной работе (п.4.4, 4.8 ПКТ 12.0.004-90, п.8.3 ПОТ РМ-00-99; 4 – Устранение неполадок на ходу трактора. IV – Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: 1 – Механик отделения № 1 СПК «Колхоз им. Шумакова» нарушил п.2.2.6 ПОТ РМ-00899, п.15 распоряжения № 1 по СПК; 2 – Управляющий отделением № 1 СПК нарушил п.4.1, 4.5 ГОСТ 120.004-90; 3 – Главный инженер СПК нарушил п.8.3 ПОТ РМ-008-99; 4 – Председатель СПК нарушил ст.212 ТК РФ; 5 – Пострадавший И. нарушил п.12.8 ПДД. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Оборудовать весы отбойным брусом или упорами, препятствующими самопроизвольному ходу машины; 2 – Провести обучение и проверку знаний трактористов по безопасности труда; 3 – Провести внеплановый инструктаж трактористов. Рисунок 5.26 – Дерево событий несчастного случая

65

Производственная ситуация № 90/251-05, возникшая в организации ОАО «Алейский маслосыркомбинат» г. Алейска Алтайского края 18 октября 2005 г. в 9 ч, которая привела к несчастному случаю со смертельным исходом Б.В.А. в возрасте 50 лет. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Гаражный бокс, расположен на территории ОАО «Алейский маслосыркомбинат». Длина гаража 25 м, ширина 15 м, высота 5 м. В гараже имеется 3 оконных и 2 дверных проема. Вход осуществляется с восточной стороны. У правой стены гаража, вплотную прижатый к стене задней частью стоит трактор ДТ-75 с навеской ПБ-35, 1991 года выпуска. Расстояние от ближайшего левого угла до края трактора около 2 м 80 см. Кабина трактора, двигатель опечатан (бумажная лента) оттиском круглой печати «Для пакетов Алейская межрайонная прокуратура Алтайского края». Целостность бумажной ленты с оттисками печати не нарушена. На грунте, на расстоянии около 2 м от ковша в противоположную от него сторону имеется след волочения ковша. С правой стороны (по ходу трактора вперед) у передней части гусеницы имеется насыпь грунта высотой около 45 см, шириной около 65 см. Сама гусеница до половины передней своей части находится в углублении размером от 3 до 10 см. При осмотре двигателя установлено, что отсоединен провод от магнето пускового двигателя. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Трактор ДТ-75 с навеской ПБ-35, 1991 года выпуска, заводской номер 645010, двигатель номер 183225. Обстоятельства несчастного случая: Б.В.А. работал на ОАО «Алейский МСК» трактористом транспортного цеха с 19 апреля 2005 г. За ним был закреплен трактор ДТ-75 с навеской ПБ-35. 18 октября, в день происшедшего несчастного случая, Б.В.А. пришел в диспетчерскую для получения путевого листа и производственного задания в 8 ч. Пройдя предрейсовый осмотр, Б.В.А. вместе с трактористом К.Н.Ю. взяли путевые листы и пошли в тракторный гараж. К.Н.Ю. завел трактор МТЗ и выехал в котельную грузить уголь. Около 9 ч. грузчики Г.А.П. и Г.В.Д. пришли в тракторный гараж наточить лопаты для зачистки железнодорожной линии. Они увидели, что мехлопата (трактор ДТ-75 с навеской ПБ-35) работает на больших оборотах, упершись о заднюю стену гаража, вокруг клубы пыли и выхлопного газа, в гараже никого не было. Грузчик Г.А.П. сообщил об увиденном начальнику транспортного цеха М.В.В., который сразу прибежал в тракторный гараж и заглушил двигатель трактора ДТ-75 с навеской ПБ-35. После чего позвал Б.В.А., но никто не откликался. Затем М.В.В. произвел осмотр трактора (мехлопаты), где обнаружил, что под левой гусеницей лежит труп Б.В.А. М.В.В. вызвал бригаду скорой помощи, милицию и сообщил о несчастном случае руководителю. В соответствии с заключением экспертизы, проведенной экспертом Алтайской краевой общественной организации специалистов судебно-технической экспертизы, следует, что все механизмы трактора исправны, кроме блокировки запуска пускового двигателя при включенной скорости. Блокировка запуска пускового двигателя была отключена (был отсоединен провод от магнето пускового двигателя), произошел запуск пускового, а затем и основного двигателя при включенной задней скорости коробки передач. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Явились множественные переломы костей скелета с разрушением вещества головного мозга, внутренних органов. Согласно акта судебно-химического исследования № 10010 от 01.11.05 г. в мышце трупа метилового, этилового, пропилового спиртов не обнаружено.

66

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Тракторист; 2 – Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай – 5 лет 1 месяц; 3 – Вводный инструктаж – проведен 18.04.05 г.; 4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен 04.10.05 г.; 5 – Стажировка – проведена с 19.04.05 г. по 29.04.05 г.; 6 – Обучение по охране труда – не требуется; 7 – Проверка знаний по охране труда – не требуется; 8 – Алкогольное опьянение – нет. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Неисправность пусковой системы трактора; 2 – Отсутствие чувства опасности при запуске двигателя; 3 – Движущиеся машины. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Неудовлетворительная организация производства работ; 2 – Нарушение требований безопасности при эксплуатации транспортных средств в неисправном состоянии. IV – Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: 1 – Начальник транспортного цеха не обеспечил безопасную эксплуатацию трактора; нарушена ст. 212 ТК РФ; и п.п.16.2, 16.3 СТП по БТ в организации; 2 – Пострадавший Б. не проверил блокировку запуска двигателя. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Провести внеплановый инструктаж в подразделениях; 2 – Не допускать к эксплуатации ТС без блокировки запуска двигателя. Рисунок 5.27 – Дерево событий несчастного случая

67

Травматическая ситуация № 96/257-05, возникшая в организации ОАО Алтайский приборостроительный завод (АПЗ) «Ротор» г. Барнаула 19 октября 2005 г. в 15 ч. 45 мин., которая привела К.Б.И. 54 лет к несчастному случаю с тяжелым исходом. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Территория ОАО Алтайский приборостроительный завод «Ротор» 656906 г. Барнаул. Зарядный участок электрокар, цех № 21. Оборудование, использование которого привело к травме: Электротележка марки ЭК-2Б зав. № 784250, инв. № 42286, год выпуска 1988. Обстоятельства несчастного случая: 19 октября 2005 г. по окончании работы в 15 ч. 45 мин. грузчик-транспортировщик К.Б.И. на электротележке ЭК-2Б подъехал к электрокарному участку цеха № 21 для постановки тележки на стоянку и подзарядки аккумуляторных батарей. При заезде в помещение участка задним ходом из рычага управления контроллером вылетела шпонка, что помешало К.Б.И. установить контроллер в нейтральное положение. К.Б.И. растерялся и вместо того, чтобы отпустить педаль тормоза (при отпускании педали тормоза срабатывает механический тормоз и отключается подача напряжения на ходовой электродвигатель. Раздел IV п.3 инструкции по эксплуатации на электротележку ЭК-2Б), он еще сильнее начал давить на педаль. Движение тележки было направлено на электроподъемник ЭКП-750. Тогда К.Б.И. попытался спрыгнуть с электротележки, но неудачно и его правая нога попала между тележкой и противовесом подъемника. На крик К.Б.И. прибежал водитель П.В.А., который позвал Т.Г.С. и У.А.А. Все вместе они откатили электротележку и освободили пострадавшего. Далее его доставили в травмпункт. Пришедшая скорая медицинская помощь доставила К.Б.И. в отделение травматологии МУЗ Городская больница № 1. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Открытый перелом правой большеберцовой кости на границе средней и нижней третей со смещением отломков. На рисунке 5.28 указаны дополнительно важные сведения о происшедшем несчастном случае.

68

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Грузчик-транспортировщик; 2 – Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай – 34 года 4 месяца; 3 – Вводный инструктаж – проведен 11.01.1984 г.; 4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен 05.10.05 г.; 5 – Стажировка – не проводилась; 6 – Обучение по охране труда – не проводилось; 7 – Проверка знаний по охране труда – проводилось 27.07.05 г.; 8 – Алкогольное опьянение – нет. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Неисправность оборудования; 2 – Ошибочные действия пострадавшего; 3 – Аварийная ситуация – разрушилось тормозное устройство; 4 – Психическое расстройство при аварийной ситуации. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Отсутствие контроля за техническим состоянием электрокары; 2 – Низкий уровень профессиональной подготовки пострадавшего; 3 – Неадекватные действия оператора в аварийной ситуации. IV – Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: 1 – Начальник цеха 3 не обеспечил организацию контроля за техническим состоянием электротележки (нарушены межотраслевые правила п.4.1.12); 2 – Ошибочные действия пострадавшего. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Провести внеплановый инструктаж с водителями электротранспорта; 2 – Обсудить детально на собрании несчастный случай. Рисунок 5.28 – Дерево событий несчастного случая

69

5.3.1 – Обобщающие характеристики происшествий травмирования водителей собственным транспортом В происшествии № 7/162-05 тракторист-машинист предпринял попытку на ходу движущегося комбайна влезть в кабину, но из-за алкогольного опьянения выполнить это не смог и попал под колеса машины. Не ясно, по какой причине он оказался вне кабины при работающем комбайне. В происшествии № 8/163-05 сложилась похожая ситуация – наезд собственного грейдера и дело кончилось смертельным исходом при попытке на ходу влезть в кабину. Движение грейдер начал самопроизвольно в момент запуска двигателя. Несовершенство конструкции позволяет запуск двигателя при самовключении КПП. В ситуации № 51/207-05 из-за неисправности электрооборудования и коробки перемены передач (КПП), водитель, устраняя неисправность и находясь под машиной, был травмирован самопроизвольно начавшей движение собственной машиной. Данный случай указывает на конструктивные недостатки машины. При устранении этих недостатков возникает травмирование. В ситуации № 62/218-05 гибель тракториста от собственной машины показывает несовершенство наших машин. В мероприятиях рекомендуется поставить отбойный брус от «самохода». Но это решение не является кардинальным. Смертельный несчастный случай № 90/251-05 так же напоминает о неисправности пусковой системы трактора, приведшей к гибели работника. Тяжелый несчастный случай № 96/257-05 также обусловлен неисправностью производственного оборудования.

70

ГЛАВА 6 – Повреждения здоровья, связанное с падением пострадавших 6.1 – Падение от воздействия внешних факторов Краткое содержание обстоятельств происшествий. № 6/161-05. Животновод К. 34-х лет получил тяжелую травму от падения с груженого сеном тракторного прицепа из-за нетрезвого состояния и помех при укладке стогометом сена в прицеп. № 14/169-05. Кондуктор М. автобуса была травмирована на своем рабочем месте при резком торможении. № 16/171-05. Монтажник строительных конструкций А. получил тяжелую травму из-за падения с высоты вместе с приставной лестницей. № 17/172-05. Электросварщик Т. Занимался сваркой арматуры на высоте с приставной лестницы. Случайно взялся рукой за заземленную арматуру и от удара электротока упал на бетонный пол. № 19/174-05. Электромонтер Б. 6-го разряда после выполнения задания стал убирать электропровода временного освещения и в условиях плохой видимости упал в незащищенную яму. № 31/187-05. Электромонтер М. получил тяжелую травму от падения с приставного стола, когда он менял перегоревшую электролампочку. № 32/188-05. Дорожный рабочий К. был тяжело травмирован при прыжке из машины на ходу. № 34/190-05. При падении с гусеницы экскаватора от реактивной отдачи получил тяжелую травму экскаваторщик С. № 38/194-05. Ученик электрика М. при демонтаже неработающей электролинии получил тяжелую травму от падения вместе со столбом. № 64/220-05. Бетонщик Л. со страху от возможного столкновения с опускаемым на него бетонным блоком, прыгнул с высоты 2 м и получил серьезные повреждения здоровья. № 73/230-05. Студент Д. 18 лет погиб при опрокидывании подъемного устройства. Подробности происшедших событий описаны в материалах расследования этих несчастных случаев.

71

Производственная ситуация № 6/161-05 в организации ОАО «им. Гастелло» Хабарского р-на Алтайского края, которая 1 июля 2005 г. в 19 ч. 30 мин. Завершилась тяжелым несчастным случаем для К.С.И. Краткая характеристика места, где произошел несчастный случай: Местом несчастного случая является участок поля, расположенный в 5 км от с. Мичуринское. В направлении на северо-восток находится полевая дорога, по которой производится транспортировка сена к месту складирования. Погрузка сена производилась стогометателем на базе трактора МТЗ-50. Транспортировка осуществлялась тракторным прицепом 2 ПТС-4 в сцепке с трактором МТЗ-80. Тракторный прицеп имеет размеры в плане 2,2×4,1 м, а так же нарощенные борта высотой 2,4 м. Падение пострадавшего произошло с высоты 4,75 м. Погода в момент несчастного случая была безветренная и сухая. Схема места происшествия показана на рисунке 6.1.

1 – стогометатель; 2 – прицеп с сеном; 3 – расположение пострадавшего до падения; 4 – место падения; 5 – трактор; 6 – направление движения стогомета; 7 – полевая дорога; 8 – кучи сена (стожки). Рисунок 6.1 – Схема места происшествия Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Тракторный прицеп 2 ПТС-4. Обстоятельства несчастного случая: 1 июля 2005 г. после разнарядки от управляющего Мичуринским отд. О.А.Ю. и по устному распоряжению бригадира К.Н.И. скотник К.С.И. должен был выполнять работы по равномерной раскладке сена при его погрузке стогометом в тракторный прицеп 2 ПТС-4. Обучение по данному виду работ с последующей проверкой знаний с ним не проводилась. Стажировки перед допуском к работе не было. Таким образом К.С.И. в этот день проработал до вечера. Сено подавалось на тракторный прицеп стогометом на базе трактора МТЗ-50, управлял которым З.А.И. Тракторный прицеп отвозился трактором МТЗ-80, которым управлял тракторист П.А.А. В 18 ч. 30 мин. На поле подъехал бригадир тракторной бригады К.Н.И., который привез полевые обеды. Увидев в это время, что К.С.И. спит под копной, он

72

подошел и разбудил его. Отъехав от этого места и вернувшись через 15 мин. Назад, он сказал К.С.И., чтобы он садился в кузов грузовой машины и ехал с ним назад в село. Но К.С.И. не послушался, не сев в машину, стал извиняться перед бригадиром. Уезжая К.Н.И. наказал К.С.И., чтобы тот не влезал в прицеп трактора. После этого К.С.И. влез на тракторный прицеп, чтобы раскладывать подаваемое стогометом сено. Подав в очередной раз сено, тракторист З.А.И. положил его на передний правый угол. Сено развалилось, сдвинуло К.С.И. к правому борту и тот, не удержавшись, упал с высоты 4,75 м и получил тяжелую травму. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Компрессионный перелом тел Th11 и Th12. Рабочая ситуация показана на рисунке 6.2.

Рисунок 6.2 – Рабочая ситуация

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Животновод; 2 – Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай – 1 день; 3 – Вводный инструктаж – проведен 27.11.02 г.; 4 – Инструктаж на рабочем месте (первичный) – проведен 28.06.05 г.; 5 – Стажировка – не проводилась;

73

6 – Обучение по охране труда – не проводилось; 7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилась; 8 – Алкогольное опьянение – было. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Нетрезвое состояние; 2 – Рабочее место на высоте; 3 – Отсутствие ограждений бортов прицепа от падения сверху. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Отсутствие вокруг прицепа положенной подстилки; 2 – Отсутствие опыта работы на высоте; 3 – Алкогольное опьянение. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Бригадир К. не организовал стажировку пострадавшему, не отстранил от работы нетрезвого работника; 2 – Управляющий отделением О. не организовал разработку безопасной работы; 3 – Пострадавший был в нетрезвом виде, не внял требованиям руководителя. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Провести обучение скирдоправов; 2 – Провести стажировку работников; 3 – Провести внеочередное обучение руководителей работ; 4 – Обеспечить скирдоправов средствами сигнализации; 5 – Провести внеплановый инструктаж всех работников. Рисунок 6.3 – Дерево событий несчастного случая

74

Травмоопасная ситуация № 14/169-05 в организации ООО «Виадук» г. Барнаула (отрасль: перевозка пассажиров), которая 08 июля 2005 г. в 7 ч. привела к несчастному случаю с тяжелым исходом кондуктора М.О.В. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Салон автобуса Мерседес Бенц гос. № АА 477. Схема места происшествия указана на рисунке 6.4. Обстоятельства несчастного случая: 8 июля 2005 г. в 6 ч. 40 мин. кондуктор М.О.В. на автобусе марки Мерседес Бенц гос. № АА 477 под управлением водителя Ш.В.К. выехала на работу по маршруту № 1. В 7 ч. автобус, отъезжая от остановки «Больница Трансмаш» по улице Петра Сухова двигался с ускорением. Проезжая мимо школы, где на проезжей части установлена искусственная неровность («лежачий полицейский»), водитель Ш.В.К. не рассчитал скорость, и автобус ударился о препятствие, после чего Ш.В.К. был вынужден произвести резкое торможение. В это время кондуктор М.О.В. находилась в середине салона автобуса спиной к направлению движения и обилечивала вошедших на остановке пассажиров. В результате удара и резкого торможения автобуса, кондуктор М.О.В. потеряла равновесие и, пролетев до передней площадки автобуса, ударилась спиной о стойку, отделявшую сиденье водителя от салона, и упала на лестницу передних дверей автобуса. Вызванная пассажирами скорая помощь доставила М.О.В. в ТОО МУЗ Городская больница № 11. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Закрытый компрессионный перелом L1 позвонка II степени.

1 – места для пассажиров; 2 – место водителя; 3 – передние двери (вход и выход); 4 – задние двери (вход и выход); 5 – место нахождения кондуктора до падения; 6 – место удара кондуктора о стойку автобуса; 7 – место нахождения пострадавшей после удара о стойку; 8 – автобус. Рисунок 6.4 – Схема пассажирского салона автобуса и место травмирования кондуктора Дополнительные сведения при расследовании данного несчастного случая приведены

75

на рисунке 6.5 в виде дерева событий.

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Кондуктор автобуса; 2 – Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай – 2 месяца; 3 – Вводный инструктаж – проведен 29.04.05 г.; 4 – Инструктаж на рабочем месте (первичный) – проведен 29.04.05 г.; 5 – Стажировка – проводилась с 26.04.05 г. по 28.04.05 г.; 6 – Обучение по охране труда – не проводилось; 7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилась; 8 – Алкогольное опьянение – не определялось. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Резкое торможение движущегося транспорта; 2 – Сила инерции при торможении; 3 – Столкновение движущегося предмета со стойкой при торможении. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Неосмотрительность (невнимательность) водителя на дороге; 2 – Непрофессиональное поведение водителя; 3 – Нарушение правил дорожного движения водителем. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Водитель автобуса Ш. нарушил ПДД п. 10.1; 2 – Дорожники установили «лежачего полицейского» без указания знака «Осторожно». V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Провести внеплановый инструктаж по охране труда; 2 – Ознакомить с несчастным случаем на собрании коллектива. Рисунок 6.5 – Дерево событий несчастного случая

76

Травмоопасная ситуация № 16/171-05 возникла в организации ОАО «Алтайсибстальконструкция» в г. Барнауле в 13 ч. 10 мин. 18 июля 2005 г., которая привела к несчастному случаю с тяжелым исходом А.Л.Е. в возрасте 57 лет. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Несчастный случай произошел в гараже ООО «Алтайсибстальконструкция» около сварочного цеха. Необходимо было загнуть штыри, на которых были смонтированы трубы отопления, расположенные на стене на высоте 3,6 м от пола. Внизу под штырями на полу стоит металлический ящик на котором лежит металлическая лестница. На лестнице лежат шланги с резаком. На металлический ящик сверху приварен металлический штырь размером (100×40×20) мм. Пол, где была установлена лестница, ровный, бетонный, сухой. Освещение нормальное. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Лестница, год выпуска и организация-изготовитель не известны. Схема места происшествия приведена на рисунке 6.6. Обстоятельства несчастного случая: Звено в составе: Б.Г.В. – слесарь сантехник, Г.А.И. – электрогазосварщик, А.Л.Е. – монтажник по монтажу стальных и железобетонных конструкций под руководством энергетика Ш.Г.А. выполняли устройство труб отопления в гараже. 18 июля 2005 г. к ним присоединился после обеда электросварщик ручной сварки Б.В.Н. Энергетик Ш.Г.А. не знал, что Б.В.Н. будет направлен к нему на работу, поэтому в этот день не провел ему первичный инструктаж по охране труда на рабочем месте. Всех остальных работников, принимающих участие в устройстве труб теплосети по стенам гаража, Ш.Г.А. проинструктировал по инструкции по охране труда для слесаря-сантехника. В данной инструкции ничего не говорится о безопасности труда при работе с приставных лестниц. В устной форме Ш.Г.А. сказал, чтобы при работе с приставной лестницей работа производилась в паре: один работает на лестнице, другой страхует снизу. От скольжения опорных частей лестницы использовать резиновые коврики. При работе цепляться монтажным поясом за соответствующие трубы отопления с помощью страховочного троса. А.Л.Е. отрицает, что энергетик Ш.Г.А. говорил ему о применении резиновых ковриков для предотвращения скольжения опорных частей лестниц, документально этот инструктаж не подтверждается. После обеда в этот же день, А.Л.Е., взяв с собой в помощники Б.В.Н., решил загнуть штыри, на которых были смонтированы трубы отопления. Взяв резак для нагрева штырей, трубу, чтобы потом загнуть штыри, он стал подниматься по лестнице вверх к месту работы. Лестница была установлена на бетонный пол без устройств для предотвращения скольжения по полу, никто его также не страховал внизу: сам А.Л.Е. не сказал, а Б.В.Н. не знал этого. Кроме того монтажным поясом А.Л.Е. также не смог застраховаться, так как трубы, за которые надо цепляться в этом месте и за которые говорил цепляться Ш.Г.А. были на такой высоте, что пристегнувшись страховочным канатом за них, нельзя было достать до места, где были установлены штыри. Поднявшись к месту работы, А.Л.Е. решил зажечь резак и полез за зажигалкой в карман. В этот момент под тяжестью веса А.Л.Е. лестница начала скользить по полу назад, ударилась об установленную внизу трубу и рухнула вниз. Б.В.Н. пытался остановить скользящую лестницу, но не сумел этого сделать. А.Л.Е. вместе с лестницей упал на стоящий под местом работы металлический штырь, приваренный к металлическому ящику. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Закрытый оскольчатый перелом 6-8 ребер справа. Гемопневмоторакс. Ушиб правого

77

легкого. Травма с тяжелым исходом.

1 – лестница до несчастного случая; 2 – лестница в момент несчастного случая; 3 – пострадавший до несчастного случая; 4 – резак; 5 – шланги; 6 – ящик металлический; 7 – пострадавший после падения; 8 – труба отопительная; 9 – опорный стрежень; 10 – крюк. Рисунок 6.6 – Схема места происшествия На рисунке 6.7 представлено дерево событий несчастного случая.

78

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Монтажник по монтажу стальных и железобетонных конструкций; 2 – Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай – нет; 3 – Вводный инструктаж – проведен 11.05.05 г.; 4 – Инструктаж на рабочем месте (первичный) – проведен 04.07.05 г.; 5 – Стажировка – не проводилась; 6 – Обучение по охране труда – не проводилось; 7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилась; 8 – Алкогольное опьянение – не было. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Работа на высоте; 2 – Неподготовленность работника к работе; 3 – Использование нестандартных приставных лестниц для работы на высоте; 4 – Падение с высоты вместе с лестницей. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Применение приставных лестниц без страховки от скольжения; 2 – Работа на высоте без защиты от падения; 3 – Пострадавший не прошел целевой инструктаж; 4 – Большой угол наклона приставной лестницы. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Энергетик Ш. не организовал безопасную работу, чем нарушил п. 7.4 СНиП 12.03.2001 и п. 4.20 этого стандарта, нарушил п. 9.7 ПОТ РМ 012 – 2000 г.; 2 – Пострадавший нарушил правила безопасной работы с приставной лестницы. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Провести внеплановый инструктаж; 2 – Провести переаттестацию энергетика; 3 – Оснастить работников, связанных с работой на высоте, стандартизированными лестницами и подмостями. Рисунок 6.7 – Дерево событий несчастного случая

79

Травмоопасная ситуация № 17/172-05 случилась 8 июля 2005 г. в 10 ч. 30 мин. В организации ООО «ЭКАТЭ» г. Бийска Алтайского края которая завершилась несчастным случаем с тяжелым исходом для Т.Е.А. в возрасте 50 лет. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: На строительстве гостиницы на 100 мест в г. Белокуриха к возводимой бетонной монолитной стене, высота которой на момент несчастного случая составляла 3,2 м, была приставлена деревянная лестница длиной 4 м. Т.Е.А. вел электросварочные работы с приставной лестницы по армированию стены. Сварочный трансформатор ТДМ стоял на первом этаже, находился в технически исправном состоянии. Заземляющий кабель трансформатора был присоединен к арматуре монолитной стены. Схема происшествия несчастного случая показана на рисунке 6.8. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Сварочный трансформатор ТДМ и деревянная приставная лестница длиной l = 4 м. Обстоятельства несчастного случая: 8 июля 2005 г. электросварщик Т.Е.А. занимался производством электросварочный работ по армированию бетонной монолитной стены. К стене была приставлена лестница, с которой он работал. Сварочный трансформатор стоял на первом этаже. Для производства работ Т.Е.А. было необходимо переставлять лестницу и постоянно подниматься на нее со сварочным кабелем, находящимся под напряжением. В 10 ч. 30 мин., поднимаясь в очередной раз по лестнице с перекинутым через плечо сварочным кабелем с электродержателем, он случайно взялся рукой за заземленную арматуру и попал под электрическое напряжение 60 Вольт сварочного трансформатора. Находящиеся рядом рабочие, увидевшие это происшествие, закричали о случившемся, и электросварщик Ю.А.Г. отключил сварочный трансформатор. Притягивающее Т.Е.А. напряжение исчезло, он отцепился от арматуры и упал вниз на бетонный пол с высоты 2,4 м, так как работал без монтажного пояса. В результате падения Т.Е.А. получил тяжелую травму. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Сочетанная травма: повреждение электрическим током, закрытый перелом зубовидного отростка С II, ушиб грудной клетки слева.

80

1 – стена монолитная СТМ-2; 2 – арматура; 3 – лестница приставная; 4 – кабель сварочный; 5 – пострадавший перед падением; 6 – пострадавший после падения. Рисунок 6.8 – Схема места происшествия Дополнительные сведения о происшедшем даны на рисунке 6.9.

81

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Электросварщик; 2 – Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай – 3 года; 3 – Вводный инструктаж – проведен 01.04.05 г.; 4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен 02.07.05 г.; 5 – Стажировка – не проводилась; 6 – Обучение по охране труда – не проводилось; 7 – Проверка знаний по охране труда – проведена 24.01.05 г.; 8 – Алкогольное опьянение – не было. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Работа на высоте; 2 – Действие электротока; 3 – Прикосновение к открытым токоведущим частям; 4 – Стесненные условия труда. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Неудовлетворительная организация рабочего места; 2 – Нарушение правил безопасности (кабель под напряжением на плече); 3 – Неприменение средств защиты. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Л.В.А. – начальник участка ООО «ЭКАТЭ», не организовавший должным образом рабочее место электросварщика Т.Е.А., нарушен п. 6.2.16 СНиП 12-03-2001; 2 – Т.Е.А. – электросварщик поднимался по лестнице с перекинутым через плечо сварочным кабелем, находящимся под напряжением, нарушен п. 1.5 «Инструкции по охране труда электросварщика». V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Организовать рабочие места на строительных площадках в соответствии с проектом производства работ; 2 – Не допускать к работе неподготовленных рабочих; 3 – Вести строгий контроль за соблюдением рабочими правил безопасности труда; 4 – Провести внеплановый инструктаж. Рисунок 6.9 – Дерево событий несчастного случая

82

Опасная ситуация № 19/174-05 возникла 20 июля 2005 г. в 14 ч. 30 мин. в организации ОАО «АСМ-запчасть» г. Рубцовска Алтайского края, которая завершилась несчастным случаем с тяжелым исходом для Б.И.Я. в возрасте 71 года. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Несчастный случай произошел в помещении бывшего литейного цеха на участке по изготовлению стержней в технологическом приямке первых смешивающих бегунов. От центрального прохода, разделяющего 2 отделения: смесеприготовительное и стержневое, бегуны расположены на расстоянии 3-х метров. Габаритные размеры приямка для обслуживания и ремонта бегунов: ширина 700 мм, длина 1000 мм, глубина 500 мм. Временное ограждение установлено не было. Схема места происшествия показана на рисунке 6.10.

Рисунок 6.10 – Схема происшествия Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Технологический приямок по ремонту и обслуживанию бегунов модели 15104М Волковысского завода литейного оборудования, зав. № 38 1976 г. выпуска. Обстоятельства несчастного случая: Для создания новых рабочих мест администрация предприятия приняла решение запустить литейный участок на площади бывшего литейного цеха. С 1 мая начали подготовительные работы (уборку мусора, земли и т.д.) в литейном цехе. 20 июля 2005 г. в 7 ч. 10 мин. электромонтер Б.И.Я. получил задание от и.о. энергетика Т.В.А. установить временное переносное освещение в начале смены, а в конце смены убрать провода для предотвращения их хищения. Получив задание, электромонтер по ремонту и обслуживанию оборудования Б.И.Я. приступил к его выполнению. Механик З.А.Н. в тот же день и время дал задание слесарю-ремонтнику Д.Д.В. прочистить приямок для ремонта и обслуживания бегунов модели 15104М. В 14 ч. 25 мин., выполнив задание, Д.Д.В. пошел доложить об этом механику З.А.Н., при этом не закрыв приямок щитом. В 14 ч. 30 мин. Б.И.Я., отключив временное освещение, стал убирать провода, оступился и из-за отсутствия ограждения и слабой освещенности, упал в открытый приямок бегунов. Звук падения услышал слесарь-ремонтник М.Е.Л., который увидел лежащего в приямке Б.И.Я. и помог ему выбраться из приямка, затем пошел в основной корпус, расположенный на расстоянии 120 м за помощью, где сообщил старшей табельщице Ш.С.А. о случившемся. Она вызвала скорую помощь и на ней Б.И.Я. был отправлен в гор. больницу № 1. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга легкой степени тяжести. Ушиб мягких тканей затылочной области.

83

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Электромонтер 6-го разряда; 2 – Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай – 49 лет; 3 – Вводный инструктаж – проведен 08.01.03 г.; 4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен 06.07.05 г.; 5 – Стажировка – проводилась на предыдущем месте работы; 6 – Обучение по охране труда – проводилось с 10.05.05 г. по 11.05.05 г.; 7 – Проверка знаний по охране труда – проведена 11.05.05 г.; 8 – Алкогольное опьянение – не было. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Приямок в зоне обслуживания; 2 – Недостаточное освещение рабочей зоны; 3 – Отсутствие ограждений опасных мест. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Неудовлетворительная организация производства работ; 2 – Отсутствие указателя опасной зоны; 3 – Отсутствие предохранительного щита. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – З.А.Н. – механик ОАО «АСМ-запчасть», который не обеспечил технический надзор при ремонте и очистке приямка бегунов, чем нарушил: должностную инструкцию для механика № 122 и п. 5.1.14; Правила по охране труда при выполнении кузнечно-прессовых работ (ПОТ РМ-003-97); 2 – Т.В.А. – и.о. энергетика ОАО «АСМ-запчасть», который не обеспечил должный контроль за состоянием условий труда на рабочем месте при подключении кабеля переносного освещения, чем нарушил ч. 8 ст. 212 ТК РФ; 3 – С.Н.В. – гл. инженер ОАО «АСМ-запчасть», который не осуществил контроль за соблюдением правил и норм по охране труда в подчиненных подразделениях, чем нарушил должностную инструкцию гл. инженера и ч. 1 ст. 212 ТК РФ. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Запретить работы в приямках, колодцах, траншеях и т.п. без использования ограждений; 2 – Закрыть все приямки предохранительными щитами; 3 – Провести внеплановый инструктаж; 4 – Руководителям всех служб проработать данный несчастный случай в своих коллективах; 5 – Довести освещение до санитарных норм в зонах обслуживания. Рисунок 6.11 – Дерево событий несчастного случая

84

Производственная ситуация № 31/187-05 в организации МУП ЖЭУ-47 «Строитель» в г. Барнауле возникла 12 июля 2005 г. в 14 ч. 30 мин., которая привела рабочего М.Г.И. к несчастному случаю с тяжелым исходом. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: несчастный случай М.Г.И. произошел в подвале жилого пятиэтажного дома, построенного по типовому проекту. Подвал запирается металлической дверью на замок. Вход в подвал осуществляется по железобетонному лестничному маршу. Пол в подвале бетонный. Помещение подвала не имеет окон, искусственное освещение отсутствует. На высоте двух метров расположены трубопроводы водопроводно-канализационной системы. Схема места происшествия показана на рисунке 6.12. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Не использовалось. Обстоятельства несчастного случая: 30 июня 2005 г. М.Г.И. был принят на работу в МУП ЖЭУ-47 «Строитель» электромонтером по ремонту и обслуживанию электрооборудования. Без обязательной проверки знаний по электробезопасности и стажировки М.Г.И. был допущен к самостоятельной работе в электроустановках жилого фонда, находящегося на обслуживании МУП ЖЭУ-47 «Строитель». Энергетик М.А.А. не обеспечил М.Г.И. основными электрозащитными средствами. 12 июля 2005 г. М.Г.И. получил задание от энергетика М.А.А. и и.о. начальника участка № 2 МУП ЖЭУ-47 «Строитель» М.В.Н. провести монтаж и подключение осветительных сетей по временной схеме в подвале жилого дома по адресу ул. Советсткой армии 50-а, корп. 1. Так как подвал не был оборудован окнами, то для работы в темноте М.Г.И. был выдан электрический фонраь, но лестницы или стремянки для работы ему не выдали. Для монтажа электрического патрона, находящегося на высоте 2,2 м М.Г.И. встал на находящийся в подвале пришедший в негодность стол, который разрушился под ним. При падении М.Г.И. получил травму. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Закрытый компрессионный перелом 1-го и 6-го позвонков 2 степени.

1 – электропатрон; 2 – пострадавший; 3 – стол; 4 – подвал жилого дома. Рисунок 6.12 – Место несчастного случая

85

На рисунке 6.12 даны необходимые сведения о происшествии.

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Электромонтер; 2 – Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай – 33 года 4 месяца; 3 – Вводный инструктаж – проведен; 4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен; 5 – Стажировка – не проводилась; 6 – Обучение по охране труда – не проводилось; 7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилась; 8 – Алкогольное опьянение – нет. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Работа на высоте; 2 – Работа в стесненных условиях; 3 – Использование подручных средств в работе на высоте. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Неудовлетворительное содержание и организация рабочего места; 2 – Недостатки в организации и проведении подготовки работников по охране труда; 3 – Выполнение работы в стесненных условиях без страховочных средств и в одиночку. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Энергетик МУП ЖЭУ-47 «Строитель» не создал безопасные условия труда; 2 – И.о. начальника участка № 2 допустил М. до работы без необходимых приспособлений; 3 – Неосмотрительность пострадавшего. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Обеспечить электриков приспособлениями для работы на высоте; 2 – Организовать проверку знаний по электробезопасности у электроперсонала. Рисунок 6.13 – Дерево событий несчастного случая

86

Производственная ситуация № 32/188-05, возникшая 9 августа 2005 г. в 15 ч. 50 мин. В организации МУП дорожного хозяйства «Хабарское ДРСУ» с. Хабары Алтайского края, которая привела рабочего К.В.М. в возрасте 43-х лет к несчастному случаю с тяжелым исходом. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Несчастный случай произошел на участке автомобильной дороги «Хабары – Н.Ильинка» на 2,65 км. Дорога имеет ровное асфальтобетонное горизонтальное покрытие, шириной 5,5 м. С обеих сторон имеются обочины шириной 3 м, поросшие травой. На правой обочине (по ходу движения в сторону с. Н.-Ильинка) имеется видимый след (колея) от съехавшего в кювет автомобиля, который по кривой траектории переходит под углом 90 градусов в кювет. Глубина кювета составляет 2,5 м. Погода в момент происшествия была сухая и безветренная. Схема несчастного случая приведена на рисунке 6.14. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Автомобиль МАЗ 5551, рег. № 9965; завод изготовитель – Минский автомобильный завод, 1993 года выпуска.

1 – дорога; 2 – автомобиль МАЗ; 3 – рабочий К.В.М. справа от водителя М.Г.Н.; 4 – пострадавший К.В.М. выпрыгнул на ходу машины в кювет; 5 – машина МАЗ после аварии. Рисунок 6.14 – Схема возникновения несчастного случая Обстоятельства несчастного случая: 9 августа 2005 г. дорожный мастер Н.Г.В. дал задание звену дорожных – К.В.М., С.Р.В., Ф.М.Ю., и водителю автомобиля МАЗ М.Г.Н. произвести ямочный ремонт на участках автодороги «Хабары – Славгород», «Хабары – Н.-Ильинка». Отремонтировав дорожное полотно на участке «Хабары – Славгород» во второй половине дня, рабочие собрались проехать до с. Н.-Ильинка, чтобы оттуда начать ремонт дороги. Рабочий К.В.М. сел в автомобиль МАЗ к водителю М.Г.Н. и они поехали к месту работ. Повернув с автодороги «Хабары – Славгород» на автодорогу «Хабары – Н.-Ильинка», и проехав 2,5 км, М.Г.Н. почувствовал, что автомобиль начало тянуть в правую сторону. Он начал торможение, но автомобиль начал съезжать в кювет. Тогда он резко, двумя руками вывернул рулевое колесо вправо, чтобы избежать опрокидывания автомобиля и съехать в кювет под углом 90 градусов. В это время, сидевший на пассажирском месте К.В.М., открыл дверь, и на ходу выпрыгнул из автомобиля на откос кювета. М.Г.Н. остановил автомобиль на откосе кювета и увидел лежащего рядом К.В.М. На попутной машине он был отправлен в лечебное учреждение с. Хабары. Осмотрев механизм рулевого управления, М.Г.Н. обнаружил отсутст-

87

вие ремня привода гидроусилителя. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Перелом правой берцовой кости с подвывихом стопы, со смещением.

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Дорожный рабочий; 2 – Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай – 3 года 3 месяца; 3 – Вводный инструктаж – не проводился; 4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен; 5 – Стажировка – не требовалась; 6 – Обучение по охране труда – проведено; 7 – Проверка знаний по охране труда – проведена; 8 – Алкогольное опьянение – нет. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Неисправность машины; 2 – Неуправляемое движение; 3 – Падение с высоты (прыжок с высоты). III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Низкая надежность ременной передачи провода гидроусилителя механизма управления; 2 – Психическая неуравновешенность пострадавшего; 3 – Несоответствующий сложившейся ситуации скоростной режим движения машины. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Механик ГУП ДХ «Хабарское ДРСУ» не проверил исправность рулевого механизма; 2 – Водитель несвоевременно заметил неисправность рулевого механизма. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Дополнить инструкцию по охране труда дорожного рабочего запретом выпрыгивания на ходу; 2 – Усилить контроль за техническим состоянием АТС перед выпуском на линию; 3 – Организовать перемещение рабочих к месту работы на спецтранспорте; 4 – Провести внеплановый инструктаж. Рисунок 6.15 – Дерево событий несчастного случая

88

Производственная ситуация № 34/190-05 возникла 3 августа 2005 г. в 11 ч. 00 мин. в организации ООО «Спецдорстрой» в г. Горно-Алтайске Республики Алтай, которая привела рабочего С.В.С. в возрасте 46 лет к несчастному случаю с тяжелым исходом. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: несчастный случай произошел на площадке строительного объекта, расположенного на территории завода ОАО «Алтай-кокс». Площадка представляет собой открытое место. Покрытие площадки грунтовое. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Экскаватор ЭО-4225А, год выпуска 1995, Ковровский завод спецтехники. Обстоятельства несчастного случая: 3 августа 2005 г. машинист экскаватора С.В.С. проводил ремонт гидросистемы экскаватора ЭО 4225 с заменой масла. По окончании ремонта, заведя двигатель, С.В.С. обнаружил утечку масла из под гайки шланга высокого давления в корневой части стрелы. Заглушив двигатель, находясь на гусеничной ленте экскаватора, он начал затягивать ключом резьбовое соединение шланга. Ключ сорвался и С.В.С. упал с гусеничной ленты на землю, травмировав ногу. Находившийся поблизости машинист бульдозера К.В.А., по просьбе С.В.С. принес находившийся у него в кабине экскаватора сотовый телефон, по которому С.В.С. сообщил о случившемся прорабу Б.В.В. Б.В.В. вызвал скорую помощь, которая доставила пострадавшего С.В.С. в травматологическое отделение МУЗ «Заринская ЦРБ». Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Закрытый перелом шейки правого бедра без смещения.

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Машинист экскаватора; 2 – Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай – 14 лет 6 месяцев; 3 – Вводный инструктаж – проведен;

89

4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен; 5 – Стажировка – не проводилась; 6 – Обучение по охране труда – не проводилось; 7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилась; 8 – Алкогольное опьянение – нет. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Неудобство рабочей позы; 2 – Стесненные условия труда; 3 – Реактивная отдача при затяжке резьбы; 4 – Падение с высоты. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Неисправный инструмент; 2 – Неосмотрительность пострадавшего; 3 – Недостаточная подготовленность рабочего места. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Прораб, допустивший работника к работам повышенной опасности без достаточной подготовки. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Провести внеплановый инструктаж; 2 – Усилить контроль за работой ремонтников. Рисунок 6.16 – Дерево событий несчастного случая

90

Травмоопасная ситуация № 38/194-05 в организации СПК им. Чапаева возникла 5 августа 2005 г. в 12 ч. 00 мин., повлекшая за собой несчастный случай с тяжелыми последствиями у рабочего М.В.Ы. в возрасте 31 года. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Двухпроводная линия электропередач (ЛЭП), проходящая по территории «стройучастка». Деревянные столбы длиной 8,2 м прикреплены к железобетонным пасынкам двумя проволочными бандажами. Высота пасынков от уровня земли – 1,6 м. Общая высота опоры 9,6 м. Расстояние между опорами 50 м. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Не применялось.

1 – обвязка; 2 – столб (опора № 1); 3 – необрезанные провода; 4 – пасынок; 5 – опора № 2; 6 – пострадавший до травмирования; 7 – обрезанные провода; 8 – опора № 3; 9 – падение пострадавшего и его травмирование; 10 – обвязка (бандаж) на полу. Рисунок 6.17 – Схема возникновения несчастного случая Обстоятельства несчастного случая: 5 августа 2005 г. главный инженер СПК им. Чапаева П.А.А. дал задание электрику М.Н.Г. и ученику электрика М.В.В. демонтировать трехпроводную ЛЭП, идущую к складу на территории МТМ, и снятым с ЛЭП проводом произвести монтаж новой ЛЭП по столбам, установленным вдоль территории МТМ. Вместо этого электрик М.Н.Г. и ученик электрика М.В.В. начали демонтировать ЛЭП, проходящую по территории строительного участка. Электрик М.Н.Г., обрезав электропровода на опоре № 1, обесточил тупиковую линию. Ученик электрика М.В.В., поднявшись на опору № 2 (не придав значения, что опора скреплена с пасынком одним верхним проволочным бандажом, а нижний лежит на земле у основания пасынка) обрезал провода, идущие к опоре № 3. После обрезки проводов столб стал наклоняться и упал вершиной на землю вместе с М.В.В., который при падении был травмирован. Схема травмирования указана на рисунке 6.17.

91

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Разрыв почки; относится к числу тяжелых производственных травм.

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Ученик электрика; 2 – Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай – 6 месяцев; 3 – Вводный инструктаж – проведен; 4 – Инструктаж на рабочем месте (первичный) – не проводился; 5 – Стажировка – не проводилась; 6 – Обучение по охране труда – не проводилось; 7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилась; 8 – Алкогольное опьянение – нет. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Работа на высоте; 2 – Пренебрежение мерами безопасности при работе на высоте; 3 – Натяжение проводов, опрокидывающее столб. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Отсутствие контроля за работами повышенной опасности; 2 – Допуск к работе на высоте работника, не прошедшего подготовку по охране труда; 3 – Работа повышенной опасности должна выполняться по наряду допуску. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Главный инженер допустил к работе лицо, не прошедшее инструктаж и обучение по охране труда; 2 – Пренебрежение пострадавшего к мерам безопасности. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Провести внеплановый инструктаж; 2 – Запретить работы повышенной опасности без оформления наряда допуска; 3 – К работе на опорах ЛЭП допускать электриков, имеющих группу допуска; 4 – Подъем на опору и работа с ней только после проверки ее устойчивости и прочности. Рисунок 6.18 – Дерево событий несчастного случая

92

Травмоопасная производственная ситуация № 64/220-05 произошла 7 июня 2005 г. в 14 ч. 00 мин. в г. Барнауле в организации СПП ОАО «Стройгаз» в структурном подразделении СУ-3, которая привела рабочего Л.А.И. в возрасте 44 лет к несчастному случаю с тяжелыми последствиями. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Несчастный случай произошел на строительном объекте, расположенном по адресу г. Барнаул, ул. Папанинцев, 119. Рабочее место располагалось на фундаментных блоках, шириной 60 см, на высоте 1,8 м от бетонного основания. Опасный производственный фактор – расположение рабочего места ближе 2 м от не огражденных перепадов высот 1,3 м и выше. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Не применялось. Обстоятельства несчастного случая: 7 июня 2005 г. на строительном объекте по адресу ул. Папанинцев, 199 по заданию прораба Б.В.В. и старшего прораба Б.В.А. звено в составе плотников-бетонщиков Л.А.И., Б.В.М., под руководством монтажника С.К.В. вели монтаж фундаментных блоков. После обеда, ориентировочно в 14 ч., плотник-бетонщик Л.А.И. расстилал раствор для укладки очередного фундаментного блока, стоя на смонтированных блоках. В это время машинист крана П.Ю.Г. подвел зацепленный фундаментный блок к месту, где работал Л.А.И. и остановил движение стрелы. С.К.В. голосом предупредил Л.А.И., что к нему движется фундаментный блок. Л.А.И. обернулся на крик, увидел рядом с собой бетонный блок, испугался, что может быть сбит им, и прыгнул вниз, в результате чего был травмирован. Схема происшествия Л.А.И. показана на рисунке 6.19. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Закрытый перелом обеих пяточных костей без смещения обломков.

1 – рабочее место пострадавшего; 2 – лестница приставная; 3 – место падения пострадавшего. Рисунок 6.19 – Схема места происшествия

93

Дополнительные сведения, полученные при расследовании данного несчастного случая, даны на рисунке 6.20.

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Плотник-бетонщик 2-го разряда; 2 – Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай – нет; 3 – Вводный инструктаж – проведен 21.01.05 г.; 4 – Инструктаж на рабочем месте (первичный) – проведен 18.04.05 г.; 5 – Стажировка – проведена с 26.01.05 г. по 09.02.05 г.; 6 – Обучение по охране труда – не проводилось; 7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилась; 8 – Алкогольное опьянение – нет. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Нахождение на высоте смонтированных бетонных блоков без СИЗ; 2 – Неустойчивое психологическое состояние потерпевшего; 3 – Неадекватное поведение в опасной ситуации. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Падение с высоты (добровольный прыжок со страху); 2 – Неудовлетворительное организация работ – пострадавший должен был находиться не на блоках, а на средствах подмащивания (п. 6.2.1 ПОТ РМ – 012-2000); 3 – Пострадавший не прошел обучение по охране труда, нарушен раздел 4 ГОСТ 12.0.004-90. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Прораб Б. нарушил п. 6.2.1 ПОТ РМ – 012-2000 – допустил монтаж блоков без средств подмащивания; нарушил раздел 4 ГОСТ 12.0.004-90, допустил к работе без обучения и проверки знаний; 2 – Начальник СУ-3 Ч. – неудовлетворительно организовал работу, разрешил работу без средств подмащивания, разрешил работать без обучения и проверки знаний по охране труда. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Провести внеочередную проверку знаний по охране труда руководителей СУ-3. Срок исполнения – 17.10.2005 г.; 2 – Проверить соответствие выполнения монтажных работ в СУ-3 технологическим картам в проектах производства работ. Срок исполнения – 17.10.2005 г. Рисунок 6.20 – Дерево событий несчастного случая

94

Травмоопасная производственная ситуация № 73/230-05, возникшая 14 сентября 2005 г. в 16 ч. 30 мин. в г. Рубцовске в организации ООО «Жилсервис», которая привела студента Д.В.О. к несчастному случаю со смертельным исходом. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Несчастный случай произошел на плоской крыше (размерами 12,5×97 м) покрытой мягкой кровлей, жилого многоквартирного дома по адресу ул. Алтайская, 187. Высота здания 15 м. Защитные ограждения по периметру крыши установлены не были. У северной кромки крыши была установлена самодельная консоль из деревянного бруса размерами 50×200×3000 мм с металлическим шкивом диаметром 200 мм на конце. В качестве противовеса использовались мешки с песком. Шкив выступал на 400 мм от кромки крыши и над поверхностью крыши на 1200 мм. Подъем грузов осуществлялся вручную с поверхности земли капроновым канатом диаметром 10 мм с монтажным карабином. Пострадавший при работе на кровле не был обеспечен монтажным поясом. Схема установки грузоподъемного устройства приведена на рисунке 6.21. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Самодельная не механизированная консоль для подъема грузов, изготовлена в 2004 г. Обстоятельства несчастного случая: По заданию директора ООО «Жилсервис» В.С.М. бригада в составе 7 человек 14 сентября 2005 г. с 8 ч. производила заделку межпанельных швов жилого дома по адресу ул. Алтайская, 187. Подсобный рабочий Д.В.О. постоянно находился на крыше и мелкими партиями от 5 до 10 л замешивал раствор из песка и цемента, который в ведре на веревке спускал штукатурам. Стройматериалы были предварительно подняты на крышу. Раствор готовился для трех штукатуров, остальные занимались запениванием и окраской швов. С 12 до 13 ч. бригада находилась на обеденном перерыве и после обеда продолжила работу. Около 16 ч. К.П.И. и С.В.В. закончили заделку швов цементным раствором на своих спусках и спустились на землю. Д.В.О., увидев их на земле, сообщил, что закончился цемент. К.П.И. и С.В.В. сели в машину, съездили в магазин Лесстройторга, находящийся в 200 м, купили мешок цемента и привезли к дому. Д.В.О. через шкив спустил веревку с карабином с крыши. К.П.И. и С.В.В. закрепили веревкой мешок на двойную удавку. В это время через люк на крышу поднялся М.В.А. с альпинистским снаряжением. К.П.И. и С.В.В. начали подъем мешка с цементом после сигнала Д.В.О. М.В.А., положив снаряжение направился к Д.В.О., чтобы ем помочь. Не доходя 5 м, М.В.А. увидел, что конец консоли начал подниматься и Д.В.О. пытался удержать ее. Консоль опрокинулась и увлекла его за собой. С.В.В. по сотовому телефону вызвал скорую помощь, которая прибыла через 10-15 мин. Прибывшие медработники констатировали смерть Д.В.О. При расследовании установлено: - техническая документация на выполнение работ (ППР) не была разработана; - пострадавший приступил к работе без предварительного медицинского осмотра; - руководитель предприятия не прошел обучение и проверку знаний по охране труда. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Умер.

95

1 – место падения пострадавшего; 2 – груз (мешок цемента); 3 – ролик; 4 – подъемное устройство; 5 – крыша дома; 6 – противовесы (мешки с песком). Рисунок 6.21 – Схема установки подъемного устройства и место падения пострадавшего

96

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Подсобный рабочий; 2 – Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай – нет; 3 – Вводный инструктаж – не проводился; 4 – Инструктаж на рабочем месте (первичный) – не проводился; 5 – Стажировка – не проводилась; 6 – Обучение по охране труда – не проводилось; 7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилась; 8 – Алкогольное опьянение – нет. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Работа на высоте без средств защиты; 2 – Неподготовленность работника к работе. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Применение самодельного немеханизированного грузоподъемного механизма для подъема стройматериалов на крышу. Нарушены: ч. 1,2 ст. 212 ТК РФ и п.п. 7.1.1, 8.2.4 СНиП 12-03-2001; 2 – Недостатки в обучении безопасным приемам труда, выразившиеся в допуске к самостоятельной работе пострадавшего без обучения и проверки знаний по охране труда. Нарушены: ч. 7 ст. 212 ТК РФ и п.п. 7.1.1, 7.2.1, 7.2.4, 7.2.5 ГОСТ 12.0.004-90; 3 – Неприменение временных защитных ограждений и средств индивидуальной защиты (монтажного пояса) при работе на крыше. Нарушены: п.п. 6.4.24, 6.4.25 ПОТ РМ 0122000 «Межотраслевые правила по охране труда при работе на высоте». IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – В.С.М. – директор ООО «Жилсервис» не обеспечил безопасное производство работ, из-за неприменения безопасных средств механизации для подъема материалов, временных защитных ограждений и средств защиты (монтажного пояса); допустил пострадавшего к самостоятельной работе без обучения и проверки знаний по охране труда. Нарушил: ч. 1 и 7 ст. 212 ТК РФ, п.п. 7.1.1, 8.2.4 СНиП 12-03-2001, п.п. 7.1.1, 7.2.1, 7.2.4, 7.2.5 ГОСТ 12.0.004-90, п.п. 6.4.24, 6.4.25. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Подъем стройматериалов на крышу самодельной консолью запретить. Ответственный: В.С.М. Срок выполнения: с получением акта; 2 – Обеспечить подъем стройматериалов средствами механизации, соответствующими требованиям безопасности. Ответственный: В.С.М. Срок выполнения: с получением акта; 3 – Запретить работы на крыше без применения временных защитных ограждений и монтажных поясов. Ответственный: В.С.М. Срок выполнения: с получением акта; 4 – Ремонтные работы проводить при наличии проекта производства работ. Ответственный: В.С.М. Срок выполнения: постоянно; 5 – Проводить допуск к самостоятельной работе после стажировки, обучения и проверки знаний по охране труда. Ответственный: В.С.М. Срок выполнения: постоянно; 6 – Прием на работу осуществлять после прохождения медицинского осмотра. Ответственный: В.С.М. Срок выполнения: постоянно; 7 – При приеме на работу заключать трудовые договора в письменной форме. Ответственный: В.С.М. Срок выполнения: постоянно; 8 – Руководителю предприятия и руководителям подразделений пройти обучение и проверку знаний по охране труда. Ответственный: В.С.М. Срок выполнения: 15.11.2005 г.; 9 – Провести внеплановый инструктаж с работниками стройбригады и проверку знаний по охране труда. Ответственный: В.С.М. Срок выполнения: с получением акта; Рисунок 6.22 – Дерево событий несчастного случая

97

6.1.1 – Краткий анализ основных характеристик несчастных случаев, связанных с падением от воздействия внешних факторов В ситуации № 6/161-05 травмирование пострадавшего К. предопределено было стечением трех травмоопасных факторов: нетрезвое состояние, рабочее место на высоте на неустойчивой зыбкой поверхности, отсутствие ограждений на бортах прицепной тележки. Действовал еще один неучтенный опасный фактор – контакт с охапкой сена, подаваемой стогометом. Он-то и довершил трагедию падения с высоты. Подстилка вокруг тележки, рекомендованная в инструкции не выполняется рабочими, потому что эта мера не эффективна. В мероприятиях по предотвращению подобных случаев не предлагается кардинального решения проблемы погрузки сенажа. В ситуации № 14/169-05 пострадавших могло быть и больше, так как резкое торможение и вертикальный толчок способны выбросить с места кого угодно. Непрофессиональные действия водителя, его невнимательность и нарушение правил дорожного движения всегда приводят к авариям и травмам пострадавших. Падение пострадавшего А. в случае № 16/171-05 обусловлено сочетанием опасных факторов: работа на высоте, использование нестандартных приставных лестниц, скольжение лестницы от большого угла наклона и неприменения резиновых подкладок к опорам лестницы вызвало скольжение под тяжестью пострадавшего. Горизонтальная составляющая силы тяжести превышала вертикальную. Поэтому лестница поехала вниз. Этому способствовало неопытность пострадавшего – стаж его работы отсутствовал. Несчастный случай № 17/172-05 обусловлен одновременным действием всех четырех опасных факторов (см. дерево событий). Но в происшествии есть и вина самого пострадавшего – он каждый раз поднимался на стену по приставной лестнице с перекинутым через плечо сварочным кабелем, находящимся под напряжением. Руководитель работ должен был предостеречь Т. Об опасности такого метода выполнения задания, тем более, что пострадавший не проходил стажировку и обучение по охране труда. В событии № 19/174-05 пострадавший оказался травмированным вследствие недостаточного освещения помещения и отсутствия ограждения опасной зоны. Непосредственные руководители работ не позаботились обеспечить безопасность труда Б., который от этого и получил тяжелую травму. Всем известно, что открытые колодцы, приямки, траншеи, ямы и т.п. представляют реальную опасность и должны быть ограждены. В ситуации № 31/187-05 электромонтер М. при выполнении ремонта патрона электролампочки в подвальном помещении жилого дома для подставки взял непроверенный на прочность, выброшенный жильцами дома стол. Стол не выдержал массы пострадавшего и развалился. Работник должен был знать, что работа на высоте (со стола) – опасный фактор; стесненные условия в подвале – нет освещения и не т окон, это тоже опасный фактор; использование непроверенных подручных средств – запрещено инструкциями. В данном случае опасные факторы оказались и причинами несчастного случая. В ситуации № 32/188-05 дорожный рабочий К. видя, что машина, в которой он ехал в кабине вместе с водителем М., стала уходить с дороги в кювет, неожиданно принял решение выпрыгнуть из кабины. Но умелыми действиями водителя М. машина не перевернулась, а благополучно сошла с дороги в кювет и остановилась. В результате опасными факторами происшествия явились: неисправность машины в ее системе управления; прыжок с высоты посадочного места в кабине МАЗа; причинами следует считать: низкая надежность привода гидроусилителя механизма управления; психическая неуравновешенность пострадавшего и несоответствующий скоростной режим сложившейся ситуации. Виновным частично можно считать и самого пострадавшего, принявшего решение выпрыгнуть раньше времени. В ситуации 34/190-05 опасными факторами были стесненные условия труда; неудобство рабочей позы, высота. Эти опасные факторы реализовались в негативное следствие из-за применения неисправного инструмента (или не соответствующего назначения), неосторожного приема затяжки болтов, сказалась также и неподготовленность работника к работе (прямоугольники 5,6,7 зачерчены на дереве событий).

98

В ситуации № 38/194-05 пострадавший М. не прошел подготовку по безопасности труда. Пренебрег мерами безопасности при работе на высоте. Не учел, что провода имеют давление на опору, и если произвести обрезку проводов с одной стороны, то столб может упасть от натяжения проводов в другую сторону. Так и случилось, тем более, что бандаж был только один. Нижний бандаж лежал внизу и никакой несущей роли не играл. Основная причина несчастного случая: допуск к работе на высоте работника, не прошедшего подготовку по охране труда; подобная работа должна была выполняться по наряду-допуску. В ситуации № 64/220-05 плотник-бетонщик Л. испугался приближающегося груза к его рабочему месту, преувеличил опасность столкновения, спрыгнул с высоты 1,8 м и получил тяжелую травму. Опасные факторы в работе пострадавшего: работа на высоте; неустойчивое психическое состояние. Причины несчастного случая: добровольный прыжок со страху; отсутствие стандартных мест подмащивания; не обучен по охране труда. Виновные в происшествии – непосредственные руководители работ, не обеспечили безопасность труда работника. В ситуации № 73/230-05 виновными в гибели молодого неопытного работника без подготовки по охране труда и не имеющего никакого трудового стажа следует считать непосредственных руководителей работ и бригаду взрослых опытных людей, которые поручили самому молодому и неопытному рабочему выполнять опасную работу на высоте 15 м без средств защиты.

99

6.2 – Падение от собственной неосторожности Краткое содержание обстоятельств происшествий. № 10/165-05. Слесарь 5-го разряда З. от падения с крыши при подаче трубы вниз получил тяжелую травму из-за собственной неосторожности. № 12/167-05. При спуске с ограды вниз рабочий Г. поскользнулся и упал на торчащий угол бетонной плиты, получил смертельную травму головы. № 71/228-05. Подсобный рабочий К. укатывал ручным катком асфальт на крыше здания. Находясь спиной к краю крыши, он не заметил, как оказался на кромке крыши и упал с нее. № 80/239-05. Электрогазосварщик Ч. при спуске с моста на железобетонную опору поскользнулся и упал с высоты 3,5 м. № 81/241-05. Электросварщик В. Находясь на высоте 3,2 м и опираясь на ребра швеллера № 16 пытался продвинуть трубу, но поскользнулся и упал, получив переломы позвоночника. Вышеуказанные ситуации детально отражены в материалах расследования соответствующих несчастных случаев.

100

Травмоопасная ситуация № 10/165-05 в организации ООО «Стройэнерго» г. Бийска Алтайского края, которая 7 июля 2005 г. в 12 ч. 15 мин. завершилась для З.Ю.Г. в возрасте 44 лет несчастным случаем с тяжелым исходом. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Складское помещение размером 3×6 м высотой 2,7 м с крыши которого пострадавший подавал трубы Ф 60 мм длиной 3 м, крыша помещения – площадка 3×6 м без перил и ограждений. Схема места происшествия показана на рисунке 6.23. Обстоятельства несчастного случая: Бригада рабочих выполняла работы по замене компенсатора электрофильтра на котлоагрегате ст. № 15 ООО «Бийскэнерго» по промежуточному наряду № 18 к общему наряду № 806 с 24 июня 2005 г. Руководитель работ: мастер М.Н.П., производитель работ: слесарь 5-го разряда З.Ю.Г., члены бригады: газоэлектросварщик С.С.Р., слесарь Г.А.И. Работы проводились через газоход «А», где был установлен настил силами бригады «лесовиков». Работы, проводимые через газоход «А», подходили к завершению. Далее бригада должна была перейти для производства работ в газоходе «Б», в котором настил еще не был сооружен. 7 июля для ускорения работ по установке настила бригадой «лесовиков», производитель работ Зверев, без указаний руководителя работ решил принести две трубы б/у (Ф 60 мм длиной 3 м) к газоходу «Б». В 12 ч. З.Ю.Г. влез на крышу складского помещения высотой 2,7 м, на которой были складированы трубы и стал подавать трубы, принимавшему внизу Г.А.И., стоя на расстоянии 30-40 см от края крыши. Первую трубу спустили благополучно. Когда З.Ю.Г. стал спускать вторую трубу, он споткнулся, труба перевесила с крыши вниз, зацепив приваренной к ней металлической пластиной З.Ю.Г. за рукав куртки. Так как не было ни ограждения, ни страховочного пояса, З.Ю.Г. упал с крыши, приземлившись на пятку правой ноги и получил тяжелую травму ноги. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Согласно медицинского заключения З.Ю.Г. получил закрытый осколочный перелом правой пяточной кости, травма относится к тяжелым.

Рисунок 6.23 – Рабочая ситуация

101

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Слесарь 5-го разряда; 2 – Стаж работы по профессии – 9 лет 6 месяцев; 3 – Вводный инструктаж – проведен 08.01.03 г.; 4 – Инструктаж на рабочем месте (целевой) – проведен 24.06.05 г.; 5 – Стажировка – проведена с 08.01.03 г. по 15.01.03 г.; 6 – Обучение по охране труда – проведено с 20.01.05 г. по 24.01.05 г.; 7 – Проверка знаний по охране труда – проведена 24.01.05 г.; 8 – Алкогольное опьянение – нет. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Работа на высоте; 2 – Неразрешенная (самовольная) работа; 3 – Работа повышенной опасности без технологической подготовки; 4 – Неприменение средств защиты. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Выполнение работы, не предусмотренной нарядом-допуском; 2 – Опасная работа без средств защиты; 3 – Нарушение правил складирования труб; 4 – Нарушение правил переноски тяжестей. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – З.Ю.Г. – производитель работ по наряду-допуску, выполнял работу без получения задания руководителя и без средств защиты, чем нарушил п. 3.2.3 «Положения о СУОТ ООО «Стройэнерго»»; п. 4.2.5 РД34-03.201-01; 2 – М.Н.П. – мастер, не обеспечил достаточный контроль за действиями подчиненного персонала, чем нарушил п. 2.6.1; п. 2.6.6 Положения о СУОТ ООО «Стройэнерго». V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Проработать обстоятельства данного несчастного случая с ремонтниками; 2 – Работу на высоте производить с применением средств защиты; 3 – Запретить складирование длинномерных материалов на крыше зданий. Рисунок 6.24 – Дерево событий несчастного случая

102

Травмоопасная ситуация № 12/167-05 в организации СПК (колхоз) Песчанский Бурлинского района Алтайского края, которая 8 июля 2005 г. в 11 ч. 00 мин. завершилась для Г.Е.В. в возрасте 29 лет несчастным случаем со смертельным исходом. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Летняя дойка животноводческого комплекса № 2 расположена с южной стороны с. Новопесчанное. Комплекс состоит из открытого загона размером 20×25 м, и крытой летней дойки размером 17×7 м. Высота ее с одной стороны составляет 2,5 м и уходит с уклоном до 2 м. Конструкция состоит из деревянных столбов, на которых лежат деревянные балки и обрешетка, покрытие – асбестоцементный шифер. На полу железобетонные плиты размером 1,2×3 м. Место, откуда произошло падение пострадавшего, представляет собой перегородку из продольных жердей диаметром 80-90 мм, расстояние от пола до верхней – 0,95 м, между жердями 0,4 и 0,3 м соответственно. На расстоянии 1 м от стены сооружения (ширина калитки) установлен деревянный столб диаметром 100 мм, нижняя и верхняя жерди закреплены, средняя отсутствует. На расстоянии 1,7 м от этого столба установлены доильные станки, на расстоянии 2 м в сторону входа – металлический бак из-под корма. На полу стык из четырех плит имеет неплотное примыкание, из-за чего угол одной из них имеет незначительный выступ от поверхности пола. Схема происшествия дана на рисунке 6.25. Обстоятельства несчастного случая: 7 июля 2005 г. Г.Е.В. – водитель автопарка был переведен рабочим животноводческого комплекса № 2 согласно его личного заявления. 8 июля 2005 г. в 8 ч. начальником животноводческого комплекса № 2 Ш.М.П. был дан наряд Г.Е.В. на получение строительного материала (цемента, извести) и на изготовление загона новорожденным телятам на летней дойке. Разгрузив цемент и известь в склад, Г.Е.В. с трактористом А.В.И. погрузили на тракторную тележку два деревянных щита, металлическую калитку, жердь на столб. На летней дойке все это разгрузили, и Г.Е.В. приступил к выполнению наряда. Инструктаж на рабочем месте на новый вид работы начальником комплекса животноводства № 2 Ш.М.П. проведен не был. Г.Е.В., установив деревянные щиты и столб из жердняка, стал закреплять внизу его гвоздями к существующему ограждению, состоящему из двух жердей. Затем по этим жердям поднялся на высоту 0,95 м, и закрепил столб вверху к существующей балке, начальник животноводческого комплекса Ш.М.П. в это время держал столб. Во время спуска вниз, он уперся ногой в нижнюю жердь, в результате чего нога соскользнула, и он упал на левую сторону тела, ударившись головой об угол выступающей железобетонной плиты. Пострадавший был обут в домашние туфли. После этого была вызвана медсестра, которая организовала первую медицинскую помощь, и пострадавший был отправлен в больницу с. Бурла. От полученных травм Г.Е.В. умер. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Открытая черепно-мозговая травма, гематома, ушиб головного мозга.

103

1 – балка перекрытия летней дойки; 2 – столб деревянный; 3 – пострадавший до падения; 4 – пострадавший в момент падения; 5 – жерди строительные; 6 – место травмирования головы от падения; 7 – железобетонная плита; 8 – железобетонная плита с угловым выступом. Рисунок 6.25 – Схема места происшествия

104

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Рабочий животноводческого комплекса; 2 – Стаж работы по профессии – 4 дня; 3 – Вводный инструктаж – проведен 18.06.01 г.; 4 – Инструктаж на рабочем месте (первичный) – не проводился; 5 – Стажировка – не проводилась; 6 – Обучение по охране труда по профессии – не проводилось; 7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилась; 8 – Алкогольное опьянение – нет. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Работа на высоте; 2 – Утрата бдительности (осторожности); 3 – Неблагоустроенный пол; 4 – Отсутствие средств защиты от падения с высоты. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Неудовлетворительное содержание и недостатки в организации рабочих мест, что выразилось в выполнении работ на высоте 0,95 м, без средств подмащивания, оборудованными лестницами для безопасного подъема и спуска на них. Нарушение требований п. 1.26, 2.1.17, 2.2.11, 2.2.46 ПОТ РМ 012-2000 «Межотраслевые правила по охране труда при работе на высоте»; 2 – Падение от нарушения равновесия; 3 – Не проведение инструктажа на рабочем месте с работниками перед допуском его к работе. Нарушение требований п. 7.2.1, 7.2.4 ГОСТ 12.0.004-90 «Организация обучения безопасности труда». IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Ш.М.П. – начальник животноводческого комплекса № 2 СПК (колхоз) Песчанский: а) допустил рабочего Г.Е.В. к выполнению работы на высоте 0,95 м без подмостей оборудованных лестницами для безопасного подъема и спуска, чем нарушил п. 1.26, 2.1.17, 2.2.46 ПОТ РМ 012-2000 «Межотраслевые правила по охране труда при работе на высоте» п. 1, 2, 4 Должностных обязанностей начальника животноводческого комплекса; б) не провел первичный инструктаж на рабочем месте с последующей стажировкой рабочему Г.Е.В., чем нарушил п. 7.2.1, 7.2.4 ГОСТ 12.0.004-90 п.7 Должностных обязанностей начальника животноводческого комплекса; 2 – С.Л.Н. – главный зоотехник СПК (колхоз) Песчанский: а) не организовала постоянного контроля за соблюдением работниками правил безопасности при проведении работы на высоте 0,95 м, чем нарушила ст. 212 ТК РФ; п. 2.3 Должностных обязанностей главного зоотехника; б) не осуществила контроль за своевременностью проведения инструктажа на рабочем месте, чем нарушила п. 2.24 Должностных обязанностей главного зоотехника. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Обеспечить работников, занятых на ремонтных работах подмостями и приспособлениями. Срок: 01.08.05 г.; 2 – Провести обучение в комиссии предприятия рабочим, выполняющим строительные и ремонтные работы. Срок: 10.08.05 г.; 3 – Провести внеочередное обучение и проверку знаний по охране труда специалистов среднего звена. Срок: 10.08.05 г.; 4 – Провести внеплановый инструктаж во всех подразделениях предприятия. Срок: 01.08.05 г.; 5 – Обсудить данный несчастный случай на собрании трудового коллектива. Срок: 01.08.05 г. Рисунок 6.26 – Дерево событий несчастного случая

105

Травмоопасная ситуация № 71/228-05 Случившаяся 6 сентября 2005 г. в 09 ч. 45 мин. в организации ООО «Экспрессстрой» г. Рубцовска, которая привела рабочего К.С.Н. в возрасте 32 лет к несчастному случаю с тяжелым исходом. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Кирпичное трехэтажное здание реагентной станции на территории ООО «Сибирьполиметаллы» с. Потеряевка, Рубцовского района. Кровля здания плоская с уклонами от центра к краям 10º. Высота от нулевой отметки 9 м. При укладке второго слоя мягкой кровли «бикрост», рабочие протирали, используя тряпки, уложенный ранее первый слой. Кровля была влажная, после дождя. Рабочий К.С.Н., двигаясь задом к краю кровли, потерял равновесие и упал с крыши. Временные ограждения устроены не были, чем нарушен п. 1.12 Межотраслевых правил по охране труда при работе на высоте (ПОТ РМ 012-2000). Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Не использовалось. Обстоятельства несчастного случая: 6 сентября 2005 г. на утренней разнонарядке мастер К.А.С. выдал задание работникам, занятым на строительстве реагентной станции ждать дальнейших распоряжений от прораба Т.В.И., так как ночью прошел дождь и работы по устройству мягкой кровли были невозможны. По личной инициативе члены бригады приняли решение протереть влагу с кровли тряпками (согнать воду с крыши) и продолжить работу по укладке второго слоя кровли типа «бикрост». Подсобный рабочий К.С.Н. взял тряпку и, двигаясь задом от центра к краю крыши, снял воду. Оказавшись на краю крыши, К.С.Н. потерял равновесие и упал с высоты 9 м. Временные ограждения на южной и северной соронах крыши установлены не были. Проект производства работ на устройство мягкой кровли отсутствует. При падении К.С.Н. получил тяжелые травмы. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Закрытый оскольчатый перелом левой лучевой кости и шиловидного отростка локтевой кости со смещением. Закрытый внутрисуставный оскольчатый перелом внутренней лодыжки большой берцовой кости. Травматический шок II степени. Вывих левого надколенника.

106

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Подсобный рабочий; 2 – Стаж работы по профессии – 1 месяц; 3 – Вводный инструктаж – проведен 16.08.05 г.; 4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен 18.02.05 г.; 5 – Стажировка – не проводилась; 6 – Обучение по охране труда – не проводилось; 7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилась; 8 – Алкогольное опьянение – нет. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Нахождение рабочего места на высоте; 2 – Отсутствие средств защиты от падения; 3 – Пренебрежение опасностью. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Неприменение средств коллективной защиты – временных ограждений и средств индивидуальной защиты (монтажный страховочный пояс) при работе на плоской крыше, чем нарушены п. 6.4.24, 6.4.25 Межотраслевых правил по охране труда при работе на высоте (ПОТ РМ – 012-2000); 2 – Неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся в отсутствии проекта производства работ на устройство мягкой кровли на плоских крышах, чем нарушены п. 4.18 СНиП 12-03-2001 «Безопасность труда в строительстве. Общие требования». IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – К.А.С. – мастер ООО «Экспрессстрой», который обеспечил безопасное производство работ при работе на высоте, чем нарушил п.п. 6.4.24, 6.4.25 ПОТ РМ 012-2000 и п. 2.1 ст. 212 ТК РФ; 2 – Т.В.И. – прораб ООО «Экспрессстрой», который не обеспечил безопасное производство работ при работе на высоте, чем нарушил п.п. 6.4.24, 6.4.25 ПОТ РМ 012-2000 и п. 4.18 СНиП 12.03-2001 . V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Провести внеплановый инструктаж с работниками строительного участка с отметкой в журнале. Срок исполнения 24.10.05 г. Исполнитель прораб Т.В.И.; 2 – Выполнение общестроительных работ без оформления проекта производства ра-

107

бот, технологических карт и нарядов-допусков запретить. Срок исполнения с 21.10.05 г. Исполнитель главный инженер И.Ю.Г. Рисунок 6.27 – Дерево событий несчастного случая

108

Травмоопасная ситуация № 80/239-05 в организации ОАО «Моторостроительное управление № 30» г. Бийск Алтайского края, которая возникла 28 марта 2005 г. в 8 ч. 15 мин. и привела рабочего Ч.А.Ю. в возрасте 43 лет к несчастному случаю с тяжелым исходом. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: На участке № 1 на месте строительства моста через реку Катунь в с. Октябрьское УстьКоксинского района Республики Алтай. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Смотровой ход шириной 0,8 м, длиной 42 м. Обстоятельства несчастного случая: Ч.Ю.А. обваривал стойки перильного ограждения на смотровом ходу балок пролетного строения. Чтобы не мешать монтажникам устанавливать металлоконструкции, начал спускаться на железобетонную опору моста. При спуске он поскользнулся и упал на землю с высоты 3,5 м и был травмирован. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Перелом левой бедренной кости.

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Электрогазосварщик; 2 – Стаж работы по профессии – 17 лет 8 месяцев; 3 – Вводный инструктаж – проведен 03.11.04 г.; 4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен 02.03.05 г.; 5 – Стажировка – не проводилась; 6 – Обучение по охране труда – не проводилось; 7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилась; 8 – Алкогольное опьянение – нет. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Нахождение на высоте;

109

2 – Самовольная не разрешенная работа; 3 – Психическая неуравновешенность; 4 – Не подготовленная поверхность опоры или не соответствующая обувь. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Неподготовленность к работе (не обучен, не аттестован); 2 – Неприменение СИЗ; 3 – Неиспользование приспособлений (лестниц) для спуска. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Прораб Г.С.Ф. – не обеспечил безопасность работ. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Провести внеплановый инструктаж с работниками монтажниками металлоконструкций моста. Рисунок 6.28 – Дерево событий несчастного случая

110

Травматическое происшествие № 81/241-05, Возникло 16 октября 2005 г. в 15 ч. 00 мин. в организации ООО «Горизонт» г. Бийска с рабочим В.П.С. в возрасте 58 лет, квалифицируется как несчастный случай с тяжелым исходом. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Несчастный случай произошел на строящемся объекте в г. Бийске Алтайского края при строительстве торгового комплекса по пер. Коммунарскому, западнее жилого дома № 16/1 с восточной стороны, на пересечении осей Б-11. По периметру здания установлены колонны, на которых с внешней стороны на высоте 3,2 м закреплен ригель (швеллер № 16), в котором лежат две трубы диаметром 76 мм длиной 23 м каждая. Расстояние между трубами в осях Б-7 составляет 0,5 м. Уклоны на пересечении осей Б-11. Стоит будка для инструмента строителей высотой 2 м. Рядом, опираясь на ригель, установлена переносная лестница. В полу с внутренней стороны рядом с колоннами имеется лоток шириной 900 мм и глубиной 400 мм, в котором уложены трубы отопления. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Не использовалось. Обстоятельства несчастного случая: В г. Бийск 3 октября 2005 г. была направлена бригада слесарей-сантехников для производства сантехнических работ на строящемся здании по переулку Коммунарскому. 6 октября 2005 г. В.П.С. и А.А.А. должны были уложить в ригель трубу диаметром 76 мм и длиной 23 м. Ригель – это швеллер № 16, закрепленный на колоннах с наружной стороны здания на высоте 3,2 м. При помощи крана труба была уложена в ригель. Уложенную трубу необходимо было сварить с другой трубой, уложенной ранее. Эту работу они сделать не могли, так как расстояние между трубами было 1 м. Соединить трубы при помощи крана не смоги (длина стрелы крана не позволяла это сделать), тогда они решили соединить трубы вручную. Для этой цели А.А.А. поднялся на строительную будку и протолкнул трубу насколько смог, но трубы не соединились. Тогда В.П.С. без предохранительного пояса по приставной лестнице поднялся на ригель, встал на его ребра и обеими руками взялся за край трубы. Приподнял трубу и стал ее продвигать. В этот момент у него соскользнула нога с ригеля, и он упал на пол в лоток. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Компрессионный перелом тел 5-6-го шейных позвонков, остистого отростка 2-го позвонка.

111

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Электросварщик; 2 – Стаж работы по профессии – 11 лет; 3 – Вводный инструктаж – проведен 26.10.04 г.; 4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен 26.07.05 г.; 5 – Стажировка – не требуется; 6 – Обучение по охране труда – не проводилось; 7 – Проверка знаний по охране труда – проведена 27.07.05 г.; 8 – Алкогольное опьянение – не определялось. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Работа на высоте без средств защиты; 2 – Неудобство рабочей позы; 3 – Стесненные условия труда. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Неприменение средств индивидуальной защиты В.П.С. при работе на высоте. Нарушены п. 2.1.13 СНиП 12-03-2001. Безопасность труда в строительстве. Часть I «Общие требования. Раздел 2 – Требования безопасности к рабочему месту, месту производства работ на высоте»; 2 – Неудовлетворительная организация производства работ. Допуск персонала к работе без средств защиты. Нарушены п. 2.13 Должностной инструкции со стороны мастера П.В.И. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – В.П.С. – электросварщик – производил работы на высоте 3,2 м без применения средств индивидуальной защиты (предохранительного пояса). Нарушены п. 2.1.13 СНиП 1203-2001 г. «Безопасность труда в строительстве. Часть I «Общие требования. Раздел 2 – Требования безопасности к рабочему месту, месту производства работ на высоте»; 2 – П.В.И., мастер – не обеспечил безопасную организацию производства работ. Допуск к работе персонала без средств индивидуальной защиты. Нарушение п.2.13 Должностной инструкции мастера. В результате расследования комиссия определила грубую неосторожность со стороны электросварщика В.П.С. – неприменение средств индивидуальной защиты (предохранительного пояса) при работе на высоте и определила степень его вины в размере 20%.

112

V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Начальнику сантехнического участка Б.А.А.: • принять меры по недопущению работ на высоте без средств защиты (страховочного пояса); • провести внеплановый инструктаж по охране труда со всеми работниками участка, работающими на высоте. Рисунок 6.29 – Дерево событий несчастного случая

113

6.2.1 – Краткий анализ основных характеристик несчастных случаев, связанных с падением от собственной неосторожности В ситуации № 10/165-05 производитель работ З.Ю.Г., желая ускорить плановые работы по установлению настила, без указания руководителя работ решил принести две трубы Ф 60 мм длиной 3 м. Трубы были складированы на крыше складского помещения высотой 2,7 м. З.Ю.Г. залез на крышу и стал подавать трубы вниз, принимающему Г.А.И. При спуске вниз второй трубы, он споткнулся от тяжести трубы, которая потянула его вниз, зацепившись за его рукав приваренной пластиной, так как никакого ограждения не было, не было и страховочного пояса, З.Ю.Г. упал с крыши вместе с трубой и получил тяжелую травму. Опасные факторы в работе З.Ю.Г.: работа на высоте с тяжелыми и крупногабаритными предметами без средств защиты и в спешном порядке. Причинами несчастного случая явились: работа по спуску с крыши труб должна была выполняться по наряду-допуску с учетом мер повышенной опасности. Трубы надо было опускать вдвоем на веревке. Тогда бы не возникло неожиданного захвата за одежду и перевеса тела за край крыши. Виновным оказался сам пострадавший, нарушил требования безопасности при выполнении подобных работ без средств защиты. Важной мерой, упреждающей подобные случаи, является запрет на складирование тяжелых, крупногабаритных изделий на крыше здания. В действительности получилось так, как гласит пословица – «Поспешишь – людей насмешишь!». Несчастный случай в ситуации № 12/167-05 возник по стечению невероятных обстоятельств. Рабочий Г. выполнял задание – делал загон для телят на летней дойке. Загон был из жердей высотой 0,95 м (см. рисунок 2.25). Закончив крепление столба к существующей балке, рабочий Г. начал спускаться сверху (высоте 0,95 м) вниз. Во время спуска он уперся ногой в нижнюю жердь, но неожиданно нога соскользнула с опоры, и он упал на левую сторону тела, ударившись головой об выступающий угол железобетонной плиты. В результате получил открытую черепно-мозговую травму и ушиб головного мозга. Пострадавший после оказания первой помощи был отправлен в районную больницу. От полученных травм Г. через 2 недели умер в хирургическом отделении ЦРБ. Что же повлияло на гибель рабочего?!: это работа на высоте без средств подмащивания (опасный фактор); неблагоустроенный пол: стыки железобетонных плит были на разных уровнях и представляли опасность травмирования. Причины, позволившие реализоваться опасностям своего труда в негативное следствие – в тяжелое травмирование. Среди причин несчастного случая наиболее важными являются: 1. Работа на высоте без средств защиты от падения; 2. У рабочего не было спец. обуви, которая избавила бы от скольжения; 3. Выступающие углы железобетонных плит; 4. Пострадавший не был подготовлен к работе по охране труда, и имел всего-то четырехдневный стаж работы по своей профессии. Возможно, что имело место неэффективное лечение, так как умер пострадавший спустя 14 дней после травмирования. В мероприятиях не все причины приняты к устранению. В ситуации № 71/228-05 бригада выполняла работы по устройству мягкой кровли здания. После ночного дождя бригада, не дожидаясь погоды и распоряжений от прораба Т., приступила к дальнейшей работе, предварительно устранив сырость на крыше протиркой ее тряпками. Тогда можно будет приступить к укладке второго окончательного слоя. Подсобный рабочий К. имел всего 1 месяц трудового стажа по профессии, взял тряпку и, двигаясь задом к карнизу, сгонял влагу с крыши. Оказавшись на краю крыши, К. потерял равновесие и упал с высоты 9 м. Ограждений на крыше не было. При падении К. получил тяжелые травмы. Опасные факторы в работе бригады и рабочего К.: 1. Работа на высоте; 2. Отсутствие средств защиты от падения; 3. Пренебрежение опасностью и, возможно, несоответствие здоровья пострадавшего

114

работе на высоте. Все опасные факторы реализовались в негативное следствие из-за: 1. Неподготовленности рабочего к работе по охране труда; 2. Нарушены бригадой требования безопасности в строительстве; 3. Работа должна была выполняться по наряду-допуску. В происшествии № 80/239-05 падение электросварщика Ч. с высоты 3,5 м обусловлено: опасностью работы на высоте, несогласованное действие при спуске, психическая неуравновешенность, не обучен безопасности труда и несоответствующая обувь, не защищающая от скольжения; не использование специальных приспособлений при спуске. В мероприятиях следует предусмотреть внеочередной медицинский осмотр и использование специальной обуви, предотвращающей от скольжения. В ситуации № 81/241-05 электросварщик В., желая соединить две трубы вручную (кран не мог это сделать – не позволяла длина стрелы), поднялся по приставной лестнице на ригель высотой от пола 3,2 м, встал на него ногами и обеими руками начал подтягивать одну трубу к другой для выполнения сварочного стыка. Но в этот момент его нога соскользнула с ригеля, и он упал на пол. Опасными факторами в работе были: 1. Работа на высоте без страховки и средств защиты от падения; 2. Неудобство рабочей позы; 3. Стесненные условия труда. Эти опасности реализовались в негативное следствие из-за: 1. Выполнялась тяжелая физическая работа по перемещению тяжелой трубы; 2. Неустойчивая и ненадежная опорная поверхность под ногами; 3. От горизонтально направленной силы произошло скольжение ноги и это привело к падению с высоты при условии отсутствия средств защиты. В этом есть вина самого пострадавшего, который должен был знать правила безопасности при работе на высоте.

115

6.3 – Падение от болезненного или нетрезвого состояния Краткое содержание обстоятельств происшествий. № 28/184-05. Во время ремонта крыши теплицы стекольщик Д. упал с высоты от потери равновесия из-за нездорового состояния. № 60/216-05. Монтажник К., находясь в нетрезвом состоянии, упал с высоты 12 м и разбился. № 77/236-05. Находясь в бессознательном состоянии, оператор химических реагентов Б. упал в открытый бассейн и получил тяжелую травму. № 92/253-05. Выполняя работу на высоте по наряду-допуску, слесарь-ремонтник при спуске по лестнице вниз потерял равновесие от головокружения, упал и покалечился. № 95/256-05. Начальник главной радиорелейной станции Б. от приступа эпилепсии упал на ровном месте и разбился. Подробности происшедших событий с указанием всех опасностей, причин травмирования и мер по предотвращению подобных случаев, описаны в соответствующих инцидентах.

116

Травмоопасная обстановка № 28/184-05 в организации Государственное краевое унитарное предприятия (ГКУП) тепличный комбинат «Спутник» в стройцехе г. Барнаула возникла 28 июля 2005 г. в 9 ч. 40 мин., которая привела Д.С.Г. в возрасте 50 лет к тяжелому несчастному случаю. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Пленочная теплица № 7 расположена в общем ряду теплиц цеха № 1. Площадь теплицы 750 м2, ширина 10 м, длина 75 м. Каркас металлический сварной с продольными деревянными брусками, закрепленными на металлических трубах. Высота теплицы 3,5 м. Земляное основание покрыто древесными опилками, толщиной более 20 см. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Пленочная теплица № 7, длительность эксплуатации – 9 лет. Схема места происшествия показана на рисунке 6.30. Обстоятельства несчастного случая: 28 июля 2005 г. по заданию главного инженера по строительству М.О.Н. бригаде стекольщиков в составе Д.С.Г., Я.В.Г., Ш.В.С. определено задание на демонтаж деревянных брусков, крепящих пленочное покрытие теплицы. При снятии пленки использовались гвоздодеры. Стекольщик Д.С.Г. выполнял работу по снятию пленки въездных ворот теплицы. Примерно в 9 ч. 40 мин., при снятии очередного бруска, Д.С.Г. потерял равновесие и упал на земляной пол теплицы. Работники бригады стекольщиков, обнаружив пострадавшего Д.С.Г. на полу теплицы, сообщили в здравпункт ТК «Спутник». Заведующий здравпунктом Г.К.В. оказала доврачебную помощь Д.С.Г. и сообщила в скорую помощь. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Закрытый компрессионный перелом тела одиннадцатого грудного позвонка третьей степени компрессии.

1 – арка теплицы; 2 – пострадавший до падения; 3 – брусок 50×80 и прогоны (труба Ф 40); 4 – пострадавший после падения; 5 – слой опилок 200 мм. Рисунок 6.30 – Схема места несчастного случая

117

Другие необходимые сведения о несчастном случае приведены на рисунке 6.31.

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Стекольщик; 2 – Стаж работы по профессии – 31 год 5 месяцев; 3 – Вводный инструктаж – проведен; 4 – Инструктаж на рабочем месте – проведен; 5 – Стажировка – проведена; 6 – Обучение по охране труда – проведено; 7 – Проверка знаний по охране труда – проведена; 8 – Алкогольное опьянение – нет. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Работа на высоте; 2 – Отсутствие средств защиты от падения с высоты; 3 – Нездоровое состояние пострадавшего. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Отсутствие контроля за проведением работ; 2 – Потеря равновесия из-за заболевания «дискуляторная инцифалипатия»; 3 – Пренебрежение страховочными приспособлениями. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Главный инженер ГКУП ТК «Спутник» – не выполнил своих должностных обязанностей. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Запретить использование работников на высоте по заболеванию; 2 – Установить контроль ремонтных работ на теплицах; 3 – Провести внеплановый инструктаж. Рисунок 6.31 – Дерево событий несчастного случая

118

Травмоопасная ситуация № 60/216-05, cлучившаяся 10 сентября 2005 г. в 11 ч. 40 мин. в г. Барнауле в организации ООО «Нефтехиммонтаж» с К.В.Е. в возрасте 36 лет, которая привела к несчастному случаю со смертельным исходом. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Переходная площадка от фильтра № 1 к фильтру № 2 на отметке + 36 м. Размер площадки: длина 6400 мм, ширина – 1350 мм. Листы – просечки на горизонтальный настил, состоящий из двутавровых балок, не уложены. Место производства работ обозначено ограждениями, вывешены знаки безопасности: «Опасная зона. Проход запрещен». На рабочем месте установлено леерное ограждение. На отметке + 24 м находится труп мужчины (К.В.Е.). Труп лежит на спине. На поясе трупа имеется страховочный пояс желто-оранжевого цвета, спереди на поясе на металлической части закреплена металлическая цепь. Карабин цепи закреплен слева на поясе от трупа (на уровне головы) на расстоянии 50-60 см находится лист просечки: длина – 2170 мм, ширина – 1000 мм, вес – 30 кг. На расстоянии 150 см от трупа лежит каска. Обстоятельства несчастного случая: 7 сентября 2005 г. на основании Распоряжения № 65 от 06.09.2005 г. монтажник 5 разряда К.В.Е. был командирован руководителем ООО «Нефтехиммонтаж» в ООО «Промтепломонтаж» в связи с производственной необходимостью для оказания помощи по установке технологического оборудования. 8 сентября 2005 г. К.В.Е., прибыв в г. Новокузнецк, обратился к производителю работ ООО «Промтепломонтаж» К.Ю.Г. с просьбой поселить его в гостинице на время командировки и оформить пропуск на территорию ОАО «Новокузнецкий КМК». 9 сентября 2005 г. в 16 ч. 30 мин. после оформления пропуска на территорию ОАО «Новокузнецкий КМК» К.Ю.Г. провел К.В.Е. по рабочему месту, ознакомил со всеми видами работ, которые проводились ООО «Промтепломонтаж». Из всех предложенных работ К.В.Е, он согласился заниматься монтажом переходной площадки на отметке + 36 м, мотивируя тем, что у него есть опыт работы по монтажу железобетонных и стальных конструкций и что эту работу выполняют его знакомые монтажники. В этот же день К.Ю.Г. провел для К.В.Е. первичный инструктаж на рабочем месте, о чем сделана запись в журнале; выдал ему предохранительный пояс и каску. Так как рабочее время подходило к концу, конкретного задания на выполнение работ выдано не было. 10 сентября 2005 г. в 8 ч. бригада в количестве 4-х человек (монтажники Л.С.Г., С.А.С., Т.И.Н. и газоэлектросварщик П.А.Ю.) по наряду были допущены на рабочее место для монтажа переходной площадки от фильтра № 1 к фильтру № 2 на высоте 36 м. Непосредственно на рабочем месте К.Ю.Г. провел целевой инструктаж членам бригады о повышенной опасности работ на высоте, показал приемы безопасного ведения работ по монтажу переходной площадки на высоте. Члены бригады расписались за инструктаж в наряде-допуске и приступили к работе. К.В.Е. во время инструктажа не было на рабочем месте, поэтому в состав бригады он включен не был, в наряд-допуск не записан. К.Ю.Г. в 8 ч. 30 мин. отлучился с рабочего места на производственную планерку, оставив за себя сварщика П.А.Ю. К.В.Е. на рабочем месте появился в 9 ч. 30 мин., о своем прибытии производителю работ К.Ю.Г. не сообщил и самостоятельно приступил к работе в составе бригады. На К.В.Е. по прибытии были одеты средства индивидуальной защиты (пояс предохранительный, каска). До 11 ч. 30 мин. К.В.Е., С.А.С., Т.И.Н. занимались подготовкой и заготовкой материалов для монтажа переходной площадки. Потом приступили к укладке просечки на прогоны из швеллера. С.А.Е. и К.В.Е. взяли лист просечки и понесли к месту его укладки на прогоны. Лист несли в вертикальном положении до короба, закрывающего концы труб с кабелями. Подойдя к коробу, остановились, положили лист на короб в горизонтальном положении. К.В.Е. должен был пристегнуться карабином страховочного пояса к леерному ограждению,

119

обойти короб и продолжить перемещение листа просечки на прогоны С.А.Е. напомнил К.В.Е., чтобы тот пристегнулся к ограждению, а сам повернулся в сторону Т.И.Н. и позвал его оказать помощь в укладке листа. Когда С.А.Е. обернулся в сторону К.В.Е., то увидел, что его и листа просечки нет, посмотрел вниз и там увидел К.В.Е., лежащего на отметке 24 м, о чем сразу же сообщил газоэлектросварщику П.А.Ю., который распорядился вызвать скорую медицинскую помощь, спустился на отметку 24 м к пострадавшему. К.В.Е. лежал без признаков жизни. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Тяжелая сочетанная травма головы, туловища и конечностей в виде переломов костей скелета с повреждениями внутренних органов.

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Монтажник металлоконструкций и трубопроводов; 2 – Стаж работы по профессии – 7 лет 3 месяца; 3 – Вводный инструктаж – проводился; 4 – Инструктаж на рабочем месте (первичный) – проводился; 5 – Стажировка – проводилась; 6 – Обучение по охране труда по профессии – проводилось; 7 – Проверка знаний по охране труда – проводилась; 8 – Алкогольное опьянение – да. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Работа на высоте; 2 – Нетрезвое состояние монтажника К.В.Е.; 3 – Неприменение СИЗ. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Неудовлетворительная организация производства работ (не отстранение от работы нетрезвого работника, ст. 76 ТК РФ); 2 – Нарушение работником дисциплины труда; 3 – Неприменение страховочного приспособления. IV – Ветвь виновных в происшествии:

120

1 – Производитель работ К.Ю.Г. не выполнил требование ст. 76 ТК РФ – не отстранил нетрезвого работника; 2 – Монтажник К.В.Е. не воспользовался предохранительным поясом, нарушил инструкцию по охране труда, нарушил дисциплину труда – явился на работу в нетрезвом состоянии. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Провести внеочередной инструктаж; 2 – Провести собрание трудового коллектива с подробным анализом причин несчастного случая. Рисунок 6.32 – Дерево событий несчастного случая

121

Травмоопасная производственная ситуация № 77/236-05, возникла в организации ОАО «Алтайкровля» г. Новоалтайска 4 октября 2005 г. в 17 ч. 15 мин., которая привела рабочего Б.Е.Н. в возрасте 24 лет к тяжелому несчастному случаю. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Несчастный случай произошел в цехе по производству картона и бумаги ОАО «Алтайкровля» в подсеточной ванне на картоноделательной машине «Farma», которая состоит из бассейна и сборников оборотной воды. Бассейн имеет в плане размеры 3,0×3,0×3 м. Выполнен из бетона, облицован керамической плиткой, защитного ограждения перепадов высот со стороны сборников оборотных вод нет. Бассейн соприкасается со сборниками оборотной воды, которые выполнены из бетона и облицованы керамической плиткой. Высота стен сборников оборотной воды 1,6 м. Сеткоправильный вал расположен в начале подсеточной ванны. Освещение сеткоправильного вала искусственное – нормальное, сборник оборотной воды, ведущий к бассейнам, затемнен, так как дополнительного освещения не требовалось. Сборник оборотной воды на выход освещен естественным и искусственным освещением. Вентиляция находится в исправном рабочем состоянии. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Нет. Обстоятельства несчастного случая: 4 октября 2005 г. в смену с 8 до 20 ч. для проведения планово-предупредительного ремонта картоно-делательной машины (КДМ) звену в составе Б.Е.Н., П.В.А., Т.В.П. и Э.В.А. начальником смены Е.С.Н. был проведен целевой инструктаж по охране труда и выдан наряд-допуск на работы по очистке бассейнов, а также подсеточной ванны и сеткоправильного вала. Ответственным исполнителем и наблюдателем был назначен Э.В.А. Очистив бассейн и сборники оборотной воды, П.В.А. и Б.Е.Н. с 15 ч. приступили к чистке сеткоправильного вала: П.В.А. со стороны приводной части. Б.Е.Н. с лицевой части сеточного стола, стоя на полу сборников оборотной воды подсеточной ванны. До 16 ч. в соответствии с нарядом-допуском за ними наблюдал Э.В.А., а с 16 ч. он передал наблюдение начальнику смены Е.С.Н., так как ему нужно было выполнять другую работу. Перед окончанием работы по чистке вала начальник смены находился со стороны приводной части сеточного стола, наблюдая за работой Б.Е.Н. и П.В.А. В 17 ч. 15 мин. П.В.А. доложил об окончании работы начальнику смены, и он вывел его с рабочего места. Каких-либо распоряжений Б.Е.Н. Е.С.Н. дать не мог, так как в машинном зале было шумно (работали сушильные агрегаты). В это время Б.Е.Н., находясь без наблюдения со стороны наблюдателя, направился в сторону бассейна, который находится в 8 м от подсеточного вала и упал в него. Свои действия он не может объяснить в связи с потерей памяти после полученной травмы, кроме того, никто не видел момент его падения, поэтому комиссия не установила истинных причин, по которым Б.Е.Н. направился в сторону бассейна. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Закрытая черепно-мозговая травма, контузия головного мозга, субарокноидальное кровоизлияние. Правосторонний легкий гемипорез, синдром внутричерепной гипертензии. Травма с тяжелым исходом.

122

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Оператор по приготовлению хим. реагентов; 2 – Стаж работы по профессии – 3 года 11 месяцев; 3 – Вводный инструктаж – проведен 19.11.01 г.; 4 – Инструктаж на рабочем месте (целевой) – проведен 04.10.05 г.; 5 – Стажировка – документы не сохранились; 6 – Обучение по охране труда – проводилось 18.07.05 г.; 7 – Проверка знаний по охране труда – проводилась 18.07.05 г.; 8 – Алкогольное опьянение – нет. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Нахождение на краю глубокой ванны; 2 – Невменяемое состояние; 3 – Потеря ориентировки; 4 – Самовольный уход с рабочего места. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Неудовлетворительная организация производства работ, проявившаяся в том, что работник после окончания работы с повышенной опасностью покинул рабочее место без разрешения ответственного руководителя данного вида работ повышенной опасности, чем нарушен п. 2.6 Инструкции по организации и производству работ повышенной опасности, утвержденной руководством организации 01.03.05 г.; 2 – Допущено нахождение на рабочем месте пострадавшего без надзора со стороны ответственного руководителя работ, который был в этот момент наблюдателем за проведением работ повышенной опасности, чем нарушил п. 2.5 инструкции по организации и производству работ повышенной опасности. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Оператор Б.Е.Н. после окончания работы с повышенной опасностью покинул рабочее место без разрешения ответственного исполнителя работ на момент несчастного случая, который являлся наблюдателем, чем нарушил п. 2.6 Инструкции по организации и производству работ повышенной опасности. Степень вины пострадавшего составляет 50%; 2 – И.о. начальника смены Е.С.Н. допустил нахождение на рабочем месте пострадавшего без надзора со стороны ответственного руководителя работ и наблюдателя, которыми на момент несчастного случая являлся, чем нарушил Инструкцию (п. 2.5), утвержденную руководством организации.

123

V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Провести внеочередную проверку знаний работников и руководителей цеха по производству картона; 2 – Провести внеплановый инструктаж. Рисунок 6.33 – Дерево событий несчастного случая

124

Производственная ситуация № 92/253-05, возникшая 16 октября 2005 г. в 9 ч. 40 мин. в организации ООО «Алтайский тракторный завод - Запчасть» (ООО «АТЗ-Запчасть») в г. Рубцовске Алтайского края, которая привела Х.А.И. в возрасте 50 лет к несчастному случаю с тяжелым исходом. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Несчастный случай произошел в термообрубном корпусе сталелитейного цеха ООО «АТЗ-Запчасть» при спуске пострадавшего по лестнице на пол помещения. Внутри термообрубного корпуса на участке по обработке траков были установлены подмости высотой 5 м, изготовленные из дерева хвойных пород, сорт дерева не определялся. Настил подмостей размером 2×4 м располагается на расстоянии 0,2 м от стены внутреннего помещения цеха, 0,3 м от металлической балки и 0,6 м от наружной стены здания. Настил имел ограждение высотой 1 м, опоры настила подмостей жестко скреплены перекладинами и раскосами. На расстоянии 0,3 м от настила установлена лестница длиной 5 м, верхний конец которой закреплен к балке, проходящей на высоте 4,5 м. Нижним концом лестница опиралась о стол высотой 0,85 м, изготовленном из листового металла и прочно закрепленном в пол помещения. Со стороны лестницы сломана верхняя перекладина, соединяющая опорные стойки подмостей. Место падения пострадавшего ровное, сухое. Пострадавший находился на полу на левом боку, головой к стене, ногами к лестнице, лицом к центральному проходу. Акт приемки подмостей в эксплуатацию и индивидуальный проект изготовления не представлены. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Подмости индивидуального изготовления. Обстоятельства несчастного случая: 14 октября 2005 г. механик цеха И.В.И. с целью устранения угрозы падения профнастила кровли, пришедшего частично в негодность, дал задание старшему мастеру Б.И.П. о проведении ремонтных работ по усилению профнастила над траковым участком термообрубного корпуса. Для производства работ под руководством старшего мастера Б.И.П. была организована бригада в составе слесарей-ремонтников Х.А.И., С.С.В., Б.А.И., выписан наряд-допуск на производство работ, проведен целевой инструктаж. 16 октября 2005 г. старший мастер Б.И.П. со слесарями-ремонтниками С.С.В. и Х.А.И. поднялись по деревянной приставной лестнице на подмости, с которых произвели очистку от пыли и ржавчины балки, поддерживающей профнастил. Для дальнейшего производства работ необходимо было подготовить металлический уголок для укрепления профнастила. С этой елью бригада стала спускаться по лестнице на пол помещения. Лестницу снизу придерживал слесарь-ремонтник Б.А.И. Первым спустился Б.И.П., за ним С.С.В. При спуске по лестнице у Х.А.И. закружилась голова и он, потеряв равновесие, стал падать, при этом ухватился за первую от настила подмостей перекладину, но перекладина сломалась и пострадавший упал вниз. В ходе расследования комиссия установила: 1. Подмости изготовлены при отсутствии проекта, акт приемки в эксплуатацию отсутствует. 2. В конструкции подмостей был применен материал со скрытым дефектом, сорт породы дерева не определялся, прочность не определялась. 3. Пострадавший был допущен к работе на высоте без медицинского осмотра. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Закрытая травма грудной клетки. Переломы 2-3-4-5 ребер справа, 3-4-5-6-7 ребер слева, правосторонний пневмоторакс, компрессионный перелом тела 4-го поясничного позвонка IIIII степени.

125

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Слесарь-ремонтник; 2 – Стаж работы по профессии – 12 лет 3 месяцев; 3 – Вводный инструктаж – проведен 03.08.99 г.; 4 – Инструктаж на рабочем месте (целевой) – проведен 16.10.05 г.; 5 – Стажировка – проводилась с 10.08.05 г. по 14.08.05 г.; 6 – Обучение по охране труда – проводилось с 05.04.00 г. по 29.06.00 г.; 7 – Проверка знаний по охране труда – проводилась 06.09.05 г.; 8 – Алкогольное опьянение – нет. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Работа на высоте; 2 – Неисправность или ненадежность средств защиты; 3 – Психическое расстройство работника; 4 – Медицинские противопоказания. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Неисправность средств подмащивания, чем нарушены требования межотраслевых правил ПОТ РМ 12-2000 и СНиП 12-03-2001; 2 – Неудовлетворительная организация производства работ, допуск к работам на высоте без присмотра ПОТ РМ 012-2000, ч. 13 ст. 212 ТК РФ. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Генеральный директор ООО «АТЗ-Запчасть» Х.М.Ш., который не обеспечил безопасное производство работ на высоте и прохождение медицинских осмотров работающих, чем нарушил требование ч. 1,2,3,13 ст. 212 ТК РФ и п.п. 2.2.2, 2.2.3, 2.2.8, 2.2.19, 2.2.32, 9.1 Межотраслевых правил по охране труда при работе на высоте, ПОТ РМ 12-2000, п. 7.4.14 СНиП 12-03-2001 Безопасность труда в строительстве; ч. 1 «Общие требования», п. 2.1 ГОСТ 24258-88 «Средства подмащивания». V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Запретить использование средств подмащивания без акта приемки в эксплуатацию, без исполнительской конструкторской документации. Срок: с 07.11.05 г.; 2 – Запретить производство работ на высоте без медицинского осмотра работников. Срок: с 07.11.05 г.; 3 – Разработать положение о функциональных обязанностях руководителей и специалистов по охране труда в ООО «АТЗ-Запчасть». Срок: 01.01.06 г. Рисунок 6.34 – Дерево событий несчастного случая

126

Производственная ситуация № 95/256-05, возникшая 25 октября 2005 г. в 16 ч. 07 мин. в организации «Алтайский краевой радиотелевизионный передающий центр» г. Барнаула, при которой произошел несчастный случай тяжелым исходом для Б.В.П. в возрасте 56 лет. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Помещение рабочего кабинета Б.В.П. площадью 8,4 м2. Из имеющегося оснащения кабинета потенциально вредным является компьютер, который был включен в момент происшествия, но в этот момент пострадавший был в 2-х метрах от него. Как отмечено в протоколе осмотра места несчастного случая от 02.11.05 г. рабочий стол, столик, сейф и подоконник завалены рабочими бумагами, литературой и прочими предметами, а находящиеся на сейфе даже могут упасть от сотрясения. Пол бетонный, ровный. На столе у компьютера кружка с чаем. Следов или признаков борьбы и других внешних физических факторов, воздействующих на Б.В.П., не обнаружено. Никаких следов сопротивления падению от неудобства, подскальзывания или спотыкания не обнаружено, хотя обстановка в кабинете достаточно стесненная из-за проводимой перепланировки. Обстоятельства несчастного случая: Накануне дня несчастного случая 24 октября 2005 г. Б.В.П. обратился к зав. Медпунктом Алтайского КРТПЦ П.Л.А., взять ему в больнице ФГУ «СОМНЦ Росздрава» направление на обследование УЗИ печени и щитовидной железы после обеда этого дня направление ему дано на 25 октября 2005 г. Б.В.П. находился на учете в больнице с диагнозом: сахарный диабет, впервые выявленный при периодическом медосмотре 28 февраля 2005 г., гипертоническая болезнь II ст., риск III, ДУЗ (диффузно-узловой зоб). Эти заболевания указаны в справке-выписке от 3 ноября 2005 г. 25 октября 2005 г. Б.В.П. не пошел на обследование, сославшись на занятость, и занимался производственными вопросами. В течение дня внешне выглядел нормально и жалоб на плохое самочувствие не было. В 16 ч. 00 мин. 25 октября 2005 г. Б.В.П. вскипятил воду, заварил чай и сел за стол пить. Последующее Б.В.П. не помнит. 25 октября 2005 г. в 16 ч. 07 мин., ополаскивая кружку в умывальнике, инженер по качеству К.С.В. услышал глухой удар, как будто что-то упало. Выйдя в коридор, встретился с инженером по ОТ Ф.В.А., выходящим из своего кабинета и они услышали громкий храп из под двери кабинета Б.В.П. Удивившись, приоткрыли дверь кабинета, полностью она не открывалась, т.к. мешало тело Б.В.П. Протиснувшись внутрь кабинет, К.С.В. и Ф.В.А. увидели лежащего на спине головой в угол около двери Б.В.П., издающего хрипящие звуки при дыхании. Они начали оказывать первую помощь: К.С.В. приподнял голову Б.В.П. с бетонного пола и слегка повернул налево на бок, обезопасив от западания языка и захлебывания, а Ф.В.А. свернул брюки, снятые с вешалки и т.к. вдвоем из-за тесноты не подойти, подал К.С.В. подложил под голову. Хрипы стали несколько тише, но Б.В.П. оставался без сознания. Ф.В.А. вышел из кабинета, сбегал в медпункт за медиком и вызвал «скорую». Подошедшая зав. мед. пунктом П.Л.А. протерла нашатырным спиртом виски, дала понюхать его, сбрызнула водой и открыла окно. После этого Б.В.П. пришел в себя, открыл глаза, но ничего не понимал, задышал ровно и просил не трогать его. В 16 ч. 25 мин. подъехала «скорая помощь». Вначале врачи посадили Б.В.П. на пол, прислонив к стене и стали задавать вопросы (фамилию, имя, адрес и т.п.), но он отвечал очень тихо и не мог вспомнить. Далее врачи усадили Б.В.П. в его рабочее кресло, осмотрели голову, смерили давление и предложили ему поехать с ними в больницу. Б.В.П. отказался от госпитализации, сказав, что у него ничего не болит. Диагноз, установленный врачами «скорой помощи» в сопроводительном листе от 25 октября 2005 г. – «Ушиб мягких тканей головы. Закрытая ЧМТ, эписиндром». Совместными усилиями Ф.В.А., П.Л.А. и врачей «скорой» удалось уговорить Б.В.П. поехать в больницу. В 16 ч. 35 мин. усадили Б.В.П. в «скорую» и доставили в 1-ю городскую больницу, где

127

ему был установлен диагноз, указанный в медицинском заключении о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести: «Ушиб головного мозга легкой степени. Линейный перелом теменной и височной кости слева S 06.2. Травма тяжелая». Собранные в ходе расследования материалы говорят о том, что никакие внешние опасные физические факторы на Б.В.П. не действовали, а падение, и, как следствие, тяжелая травма, произошли из-за резкого неожиданного ухудшения здоровья и потери сознания. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Ушиб головного мозга легкой степени. Линейный перелом теменной и височной кости слева S 06.2. Повреждение относится к категории тяжелое.

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Начальник главной радиорелейной станции; 2 – Стаж работы по профессии – 6 лет 6 месяцев; 3 – Вводный инструктаж – проведен 13.06.73 г.; 4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – не требуется; 5 – Стажировка – нет данных; 6 – Обучение по охране труда – проводилось с 03.01.05 г. по 17.01.05 г.; 7 – Проверка знаний по охране труда – проведена 17.01.05 г.; 8 – Алкогольное опьянение – нет. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Нездоровое состояние с потерей сознания; 2 – Падение на ровной поверхности вследствие потери сознания; 3 – Падение в результате эпилептического припадка. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Резкое неожиданное ухудшение здоровья с потерей сознания. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Нарушений требований законодательных нормативных и локальных нормативных актов нет. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Провести внеплановый инструктаж;

128

2 – Направить пострадавшего на внеочередной медосмотр. Рисунок 6.35 – Дерево событий несчастного случая Два члена комиссии по расследованию несчастного случая Т.С.М. и С.В.Н. выразили свое особое мнение по поводу признания данного несчастного случая непроизводственным. Текст особого мнения прилагается.

129

Приложение к акту расследования и акту ф. Н-1 В комиссию по расследованию несчастного случая с тяжелым исходом, происшедшего 25.10.2005 г. с работником ФГУП «РТРС» «Алтайский КРТПЦ» Б.В.П. Особое мнение На основании расследования данного случая комиссией, ознакомления с представленными документами считаем необходимым, обратить внимание председателя и членов комиссии на следующее. Согласно п. 3 «Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях», утвержденного постановлением Министерства труда и социального развития РФ № 73 от 24 октября 2002 г. следует, что «расследованию в порядке, установленном статьями 228 и 229 Кодекса и настоящим Положением ..., подлежат события, в результате которых работниками или другими лицами, участвующими в производственной деятельности работодателя, были получены увечья или иные телесные повреждения (травмы) ... и иные повреждения здоровья, обусловленные воздействием на пострадавшего опасных факторов, повлекших за собой необходимость его перевода на другую работу, временную или стойкую утрату им трудоспособности либо его смерть... Расследуются в установленном порядке, квалифицируются, оформляются и учитываются в соответствии с требованиями статьи 230 Кодекса и настоящего Положения как связанные с производством несчастные случаи, происшедшие с работниками или другими лицами, участвующими в производственной деятельности работодателя, при исполнении ими трудовых обязанностей или работ по заданию работодателя (его представителя), а также осуществлении иных правомерных действий, обусловленных трудовыми отношениями с работодателем либо совершаемых в его интересах (далее - несчастные случаи на производстве.)» Как следует из материалов расследования, повреждение здоровья Б.В.II. произошло в период кратковременного перерыва в работе при употреблении чая в результате эпилептического припадка, т. е. при данных обстоятельствах отсутствует причинно-следственная связь между полученными повреждениями здоровья и условиями исполнения пострадавшим своих трудовых обязанностей по трудовому договору. В связи с тем, что причиной повреждения здоровья Б. В.П. ушиб головного мозга легкой степени, линейный перелом теменной и височной кости слева – явилось его падение в результате эпилептического припадка, проявления общего заболевания Б.В.П., а не следствием воздействия на пострадавшего опасного производственною фактора, как первопричины его падения, то на основании ст. 229 Трудового кодекса РФ и п.п. 3 и 23 «Положения . . . » , данный несчастный случай не может быть квалифицирован, как «связанный с производством», не подлежит оформлению актом ф. Н-1 и учету на ФГУП «РТРС» «Алтайский КРТПЦ».

Консультант ГУ - АРО ФСС

С.М. Тананушко

Гл. инженер ФГУП «РТРС» «Алтайский КРТПЦ»

130

В.Н.Светов

6.3.1 – Краткий анализ основных характеристик несчастных случаев, связанных с падением от болезненного или нетрезвого состояния Из обстоятельств несчастного случая № 28/184-05 известно, что стекольщик Д., выполняя работу по снятию пленки с въездных ворот теплицы, при демонтаже очередного опорного бруска, потерял равновесие и упал на земляной пол теплицы с высоты 3,5 м, получив серьезные повреждения здоровья. Опасные факторы, которые реализовались в нежелательное событие при стечении возникших обстоятельств: 1 – работа на высоте; 2 – отсутствие средств защиты от падения; 3 – нездоровое состояние пострадавшего. Эти же факторы стали и причинами несчастного случая. Пренебрежение страховочными средствами, т.е. средствами защиты, позволили опасным факторам реализоваться в трагический результат. Среди виновных в происшествии следовало бы указать и самого пострадавшего. Он-то хорошо знал о своем диагнозе болезни, когда падение может возникнуть на ровном месте – при кратковременной потере памяти (сознания). В ситуации № 60/216-05 гибель монтажника К. явилась следствием опасных факторов: 1 – работа на высоте; 2 – нетрезвое состояние. Как будто монтажник специально напился, чтобы погибнуть при падении с высоты. Имел необходимые средства защиты, но не воспользовался ими. Был хорошо обучен безопасным приемам работы по профессии. Удивляет одно важное обстоятельство: появление на опасной работе нетрезвого члена бригады не вызвала у них опасений за его жизнь! Странно, что непосредственный напарник С. не видел и не подстраховал коллегу. Почему погибший сорвался вниз, а этого никто не видел?! Почему отсутствовала коллективная ответственность в бригаде монтажников?! В производственной ситуации № 77/236-05 травматическое происшествие произошло из-за того, что оператор Б., после выполнения задания по наряду-допуску направился в сторону бассейна по непонятным причинам и упал в него. Свои действия оператор Б. не мог объяснить, почему он туда пошел и почему упал в бассейн, он уверял, что это произошло по причине потери памятки после полученной травмы. Вероятно, потеря памяти наступила до травмирования, потому что этот маршрут мог только привести к падению в бассейн. Опасным факторами в данном случае можно считать: 1 – невменяемое состояние; 2 – потеря ориентировки; 3 – самовольный (без сопровождения) уход с опасного рабочего места. Причиной несчастного случая стало неудовлетворительная организация производства работ, когда после окончания работы с повышенной опасностью работник покинул рабочее место без разрешения ответственного руководителя работ. Виновными следует считать не только начальника смены, но и самого пострадавшего, он не должен был так поступать по требованиям инструкции. В производственной ситуации № 92/253-05 тяжелая травма у слесаря-ремонтника Х. возникла при падении с лестницы, по которой он спускался вместе с другими слесарями. При спуске по лестнице у Х. закружилась голова и он, потеряв равновесие, стал падать, при этом ухватился за перекладину подмостей, но она сломалась и не смогла предотвратить падение. Опасные факторы: 1 – нахождение на высоте; 2 – ненадежность средств защиты; 3 – психическое расстройство работника. Основные причины происшествия: 1 – ненадежность средств защиты; 2 – медицинское противопоказание нахождения на высоте. Производственная ситуация № 95/256-05 характерна тем, что травмирование получил руководитель организации Б., который не был связан непосредственно с выполнением какого-либо производственного процесса. Пострадавший Б. упал со своего стула во время обеда вследствие резкого ухудшения здоровья и потери сознания.

131

ГЛАВА 7 - Повреждения здоровья, связанные с падающими предметами на человека Краткое содержание обстоятельств травмирования. № 1/155-05. При установке коробки перемены передач на грейдер, произошёл обрыв грузового троса и падающим грузом p = 450 кг травмировало машиниста автогрейдера К. № 41/197-05. Во время валки леса отлетевшим тяжелым паленом убило обрубщика сучьев К. № 66/222-05. При попытке устранить неисправность своими силами, сорвавшаяся с мест крепления тяжелая рама автопогрузчика придавила руку грузчику Т. № 74/231-05. Во время обеденного перерыва группа лесорубов расположилась на отдых возле крупного дерева. Порывом ветра с дерева сорвался тяжелый надломленный сук и убил К. № 78/237-05. При разгрузки тяжелой металлической бухты кран-балкой произошло непредвиденное падение бухты на слесаря З. и тяжело травмировало его. Подробности смотрите в материалах расследования соответствующих несчастных случаев, помещенных в этой главе.

132

Травмоопасная ситуация № 1/155-05 возникшая в организации ГУП ДХ АК «Косихинское ДРСУ» Алтайского края в 15 часов 00 минут 27 июня 2005 года, которая привела к несчастному случаю с тяжелым исходом гр. Кондратенко О.И. в возрасте 21 год. Краткая характеристика места (объекта), где произошёл несчастный случай: Местом происшествия является открытая площадка для стоянки и хранения дорожностроительных машин на территории производственной базы Косихинского ДРСУ. Покрытие земляное, ровное, сухое. Освещение естественное, дневное. На площадке стоит автогрейдер ДЗ-180 зав. номер 950062, гос. номер 2410АБ, завод-изготовитель АО «Брянский арсенал» 1995 года выпуска. Под грейдером на земле лежит коробка передач (КПП). За монтажные петли коробки закреплена цепь. Рядом лежит самодельный крючок с обрывком троса. Обрывок троса завязан петлей для крепления крючка и имеет обрыв на расстояний примерно 1 см от петли. На полу кабины автогрейдера находится самодельное грузоподъемное приспособление (труба с намотанным на нее тросом диаметром 6 мм), свисающий конец троса оборван. На концах трубы проделаны отверстия для установки в них монтажных ломиков (монтировок). Страхующие (фиксирующие) устройства и приспособления отсутствуют. Рабочая ситуация показана на рисунке 7.1.

Рисунок 7.1 Оборудование использование, которого привело к несчастному случаю: Самодельное грузоподъемное приспособление без номера, представляющие собой железную трубу диаметром 60 мм, с намотанным на нее тросом диаметром 6 мм. На концах трубы проделаны отверстия для установки в них монтажных ломиков (монтировок). Обстоятельства несчастного случая: Утром 27.06.2005 года механик Козлов С.М. дал задание автогрейдеристу Кондратенко О.И. установить коробку перемены передач (КПП) к днищу автогрейдера. Для оказания помощи в установке КПП механик направил в расположение Кондратенко О.И. слесаря Кудрина А.А., а затем тракториста Фишер А.В. Для обеспечения работы Козлов С.М. изготовил и установил на грейдер самодельное подъемное устройство, состоящее из железной трубы с намотанным на нее тросом от машинной лебедки диаметром 6 мм. Подготовительные работы растянулись до обеда. После обеда, около 15 часов дня Кондратенко О.И., Кудрин А.А. и Фишер А.В. начали устанавливать КПП на грейдер. Непосредственно перед началом работ, по установке КПП на грейдер, механик рассказал Кондратенко О.И. порядок выполнения

133

монтажа и ушел в контору ДРСУ для выполнения других своих обязанностей. В процессе работы Фишер А.В. и Кудрин А.А. находясь по обе стороны кабины автогрейдера, при помощи монтажек вращали трубу и прикрепленным к ней тросом, поднимали КПП. Подняв коробку на необходимую высоту, Кудрин А.А. и Фишер А.В. при помощи монтажек стали удерживать её в этом положении. Кондратенко О.И., находившийся во время подъема под грейдером в полусогнутом положении спиной к двигателю, стал устанавливать коробку на раму грейдера и пытался зафиксировать её при помощи болтов. В это время трос оборвался, и коробка упала вниз. Падающей коробкой Кондратенко О.И. оттолкнуло на землю под двигатель грейдера и придавило ему правую ногу. Фишер А.В. и Кудрин А.А. освободили ногу пострадавшего от КПП и вызвали скорую помощь. Характер полученных повреждений, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: закрытый перелом обеих костей правой голени.

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Кондратенко О.И. – машинист автогрейдера; 2 – Стаж работы по профессии – 2 месяца; 3 – Вводный инструктаж – проведен 01.12.03 г.; 4 – Инструктаж на рабочем месте (первичный) – 01.12.03 г.; 5 – Повторный инструктаж на рабочем месте – 11.04.05 г.; 6 – Стажировка – с 11.04.05 по 11.05.05 г.; 7 – Обучение по охране труда по профессии – с 28.03.05 по 14.05.05 г., проверка знаний – 14.05.05 г.; 8 – Алкогольное опьянение – не было. II – Ветвь опасностей в работе: 1 – Поднятие тяжести; 2 – Стесненные условия труда (под машиной в полусогнутом состоянии); 3 – Перегруз подъемной конструкции; 4 – Падение груза при обрыве троса; 5 – Нахождение работника в опасной зоне (под поднимающимся грузом). III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Неудовлетворительная организация работ; 2 – Использование самодельного грузоподъемного устройства; 3 – Допуск к сложной работе неквалифицированного персонала.

134

IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Гл. механик Козлов С.М. не выполнил требования ст. 212 п.2 ТК РФ; Раздел 2 должностной инструкции; п.2.1.1.18 ПОТ РМ - 027 - 2003 г. Правило на автотранспорт п.7.1.7; 9.1.7. НиП 12.03.2001 – Безопасность труда в строительстве. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Оснастить посты ремонта стандартными грузоподъемниками; 2 – Разработать технологические карты на ремонт машин; 3 – Провести внеплановый инструктаж. Рисунок 7.2 Дерево событий несчастного случая

135

Производственная ситуация № 41/197-05 возникла в ФГУ «Барнаульский лесхоз» Агентства Лесного хозяйства по Алтайскому краю и республике Алтай г. Барнаула в 10 часов 15 минут 15 августа 2005 года, которая привела рабочего Кукарцева Г.Г. 26-и лет к несчастному случаю со смертельным исходом. Краткая характеристика места (объекта), где произошёл несчастный случай: Черёмновское лесничество, леса Государственного Лесного Фонда ФГУ «Барнаульский лесхоз», квартал № 57, деляна № 1, проведение рубок ухода, вид рубки - переформирование, площадь лесосеки 28 га, смешанное сосново-берёзовое насаждение с преобладанием сосны обыкновенной, подлесок представлен кустарником - акация. Рельеф ровный, местами грядово-холмистый, непосредственное место происшествия несчастного случая представлено ровной горизонтальной площадкой. Опасные производственные факторы: Вершина сухостойного дерева породы берёза, длина которого 18,9 метра, оставшийся пень высотой 4,7 метра с диаметром на высоте 1,3 метра - 26 сантиметров, стоящая в 4 метрах от продольной оси спиленного дерева породы сосна, и в 14 метрах от пня спиленной сосны. Диаметр спиленной сосны на высоте 1,3 метра - 69 сантиметров, длина 22,5 метра. Схема возникновения несчастного случая приведена на рисунке 7.3.

А – положение деревьев и пострадавшего перед началом валки сосны; Б – положение деревьев и пострадавшего в момент удара по голове разлетевшей на куски (части) сухой берёзы. 1 – пострадавший до валки сосны; 2 – сосна; 3 – берёза сухостойная; 4 – падающая спиленная сосна; 5 – согнутая берёза падающей сосной; 6 – упругий возвратный изгиб берёзы после освобождения её падающей сосной; 7 – удар по голове обломком разлетевшей на куски берёзы. Рисунок 7.3 Схема возникновения несчастного случая Обстоятельства несчастного случая: Согласно лесорубочного билета № 126 от 09.08.2005 года и технологической карты мало-комплексная лесозаготовительная бригада Черёмновского лесничества с 10.08.2005 г. в

136

составе пяти человек проводила разработку лесосеки в первой деляне 57 квартала Черёмновского лесничества. Разработка лесосеки проводилась под руководством бригадира Тимашкова А.М. Валку леса производил вальщик Ильин А.В. 15 августа 2005 г. в 8 часов утра бригада прибыла в лесосеку в составе трёх обрубщиков сучьев: Ладайкина Ю.И., Ладайкина А.И. и Кукарцева Г.Г. Вальщик леса Ильин А.В. не вышел на работу по причине получения бытовой травмы 14 августа 2005 г. Бригадир Тимашков А.М. в 8 часов утра выехал в лесничество из с. Стуково в с. Черёмное на планёрку. Ладайкин Ю.И. на тракторе МТЗ-82 из лесосеки выехал в с. Стуково для заправки трактора топливом. В лесосеке остались Ладайкин А.И. и Кукарцев Г.Г. В разрабатываемой лесосеки лежали не обрубленные деревья общим объемом - 40 кубических метров. Кукарцев Г.Г. подготовил бензопилу «Хускварна - 262» к работе (заправил топливом, наточил пильную цепь) сказал Ладайкину А.И., что он пойдёт валить лес. На что Ладайкин А.И. предложил ему дождаться бригадира. Однако Кукарцев Г.Г. отправился валить лес. Ладайкин А.И. занялся сбором порубочных остатков в 100-150 метрах от места работы Кукарцева Г.Г. Через некоторое время Ладайкин А.И. услышал, что Кукарцев Г.Г. свалил первое дерево. По прошествии 15-20 минут Ладайкину А.И. показалось странным, что бензопила Кукарцева Г.Г. работает монотонно, на холостых оборотах. Ладайкин А.И. направился к Кукарцеву Г.Г. и увидел, что Кукарцев Г.Г. лежит на спине в 1 м 20 см от пня спиленного дерева - сосна, диаметр которого 69 см. Верхние конечности раскинуты в стороны, правая нога согнута в коленном суставе, голень правой ноги вытянута вдоль обломка берёзы. Левая нога согнута в коленном суставе и находится под левым бедром трупа. Голова трупа слегка повернута в левую сторону, из ушных раковин, носа, рта имеется вещество бурого цвета в виде потёков. Справа от пострадавшего лежала защитная каска, а слева стояла работающая на холостых оборотах бензопила. Ладайкин А.И. по мобильному телефону сообщил о происшедшем в лесничество. Прибывшая на место несчастного случая врач констатировала смерть пострадавшего Кукарцева Г.Г., труп которого был отправлен в морг Топчихинского отделения краевого бюро СМЭ При осмотре места несчастного случая, установлено, что несчастный случай произошёл в результате валки дерева в сторону сухостойной берёзы. При падении сосны берёза была согнута, а при возвращении продолжила движение в сторону Кукарцева Г.Г., обломилась на высоте 4,7 метра и вершинной частью длинною 18,8 м обрушилась на него, ударив по левой стороне каски, при этом смертельно травмировало его. Медицинским свидетельством о смерти № 204 от 16 августа 2005 г. причиной смерти Кукарцева Г.Г. явился закрытый перелом костей свода и основания черепа с ушибом ствола мозга от удара падающим деревом. Согласно акта судебно-химического исследования № 7765 от 19.08.05 г. в крови трупа обнаружен этиловый спирт - 0,5 промилле, в моче - этиловый спирт - 0,4 промилле.

137

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – обрубщик сучьев; 2 – Стаж работы – нет; 3 – Вводный инструктаж – нет; 4 – Инструктаж на рабочем месте – нет; 5 – Стажировка – нет; 6 – Обучение по охране труда – проведено; 7 – Проверка знаний по охране труда – проведена; 8 – Алкогольное опьянение – было. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Нетрезвое состояние пострадавшего; 2 – Неразрешенная, самовольная работа; 3 – Неубранный сухостой. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Нарушение пострадавшим дисциплины труда; 2 – Неудовлетворительная организация производства работ; 3 – Неподготовленность работника к работе повышенной опасности. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Пострадавший самовольно выполнял работу, которую он не должен был выполнять; 2 – Бригадир не организовал подготовительную работу; 3 – Лесничий не обеспечил безопасность работников при разработке лесосеки. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Подготовку лесосек проводить до начала рубки; 2 – Исключить производство работ без надзора мастера; 3 – Обеспечить работников проведение инструктажей и стажировок; 4 – Провести внеочередной инструктаж; 5 – Всем лесничим до начала разработки лесосек проводить контроль за подготовкой лесосек; 6 – Со всеми лесозаготовителями провести стажировку. Рисунок 7.4 Дерево событий несчастного случая

138

Травмоопасная ситуация № 66/222-05 в организации ОАО «Производственное объединение Алтайский моторный завод» г. Барнаул, которая 13 сентября 2005 г. в 16 часов 05 минут привела работника по трудовому договору Третьякова П.К. 48 лет к несчастному случаю с тяжелыми последствиями. Краткая характеристика места, где произошёл несчастный случай: Ремонтно-восстановительный участок Складского цеха. Автопогрузчик ДВ 1792.45 заводской номер 88510120896 РЕКОРД ПЛОВДИВ - Болгария - 2004. На защитном покрытии впередистоящего погрузчика лежит несущая балка с обломленной проушиной. На сиденье лежит болт крепления гидравлического цилиндра к несущей балке. Обломленная проушина с обломленным болтом находится на полу погрузчика. Рядом с погрузчиком лежит кусок проволоки диаметром 8 мм. Протокол осмотра места несчастного случая от 14.09.2005 года. Схема места происшествия приведена на рисунке 7.5.

1 – несущая балка; 2 – проушина балки (2 шт.); 3 – балка подвижной рамы; 4 – балка неподвижной рамы; 5 – вилы погрузчика; × – место травмирования руки пострадавшего. Рисунок 7.5 Схема места происшествия Оборудование использование, которого привело к несчастному случаю: Балка подвижной рамы автопогрузчика ДВ 1792.45 заводской номер 88510120896 РЕКОРД ПЛОВДИВ – Болгария – 2004. Обстоятельства несчастного случая: 13.09.2005 года в 14 часов 30 минут грузчик Третьяков П.К., допущенный к управлению электро- и автопогрузчиками, получил задание от и.о. начальника смены Виноградова А.В. перегнать опрокинувшийся автопогрузчик ДВ 1792.45 заводской номер 88510120896 на ремонтно-восстановительный участок складского цеха. После того, как монтажники ремонтно-механической службы подняли погрузчик на колеса, Третьяков П.К., совместно с и.о. начальника смены Виноградовым А.В. осмотрели его. При осмотре ими было выявлено: ходовая часть и рулевое управление - исправны; обломлено крепление несущей балки подъемного устройства; недостаточный уровень масла в гидроусилителе. Третьяков П.К. и Виноградов

139

А.В. закрепили подвижную раму грузоподъемного устройства к неподвижной раме стальной проволокой диаметром 8 мм и долили масла в гидроусилитель. После запуска двигателя ими было принято решение о транспортировке автопогрузчика на ремонтно-восстановительный участок своим ходом. Третьяков П.К., доехав до ремонтно-восстановительного участка, самостоятельно, не поставив в известность руководство цеха, приступил к замене несущей балки подъемного устройства. Опустив клыки вил на находящийся на ремонтновосстановительном участке погрузчик, Третьяков П.К. заменил несущую балку. Подведя проушины несущей балки под подвижную раму, Третьяков П.К. поднял подвижную раму в верхние положение и попытался зафиксировать гидравлический цилиндр к несущей балке болтом. При выполнении этой операции подвижная рама сорвалась с проушин несущей балки и резко опустилась вниз, зажав правую руку Третьякова П.К. между поперечных балок неподвижной и подвижной рам. (Действия Третьякова П.К. реконструированы в результате эксперимента, проведенного 27 сентября 2005 года). В 16 часов 10 минут, находящийся в раздевалке, грузчик Красоткин К.Ю., услышав крик и сигнал погрузчика, спустился вниз и, увидел случившееся, начал освобождать руку Третьякова П.К. при помощи монтажки и лома. Во время оказания помощи Красоткин К.Ю. ногой задел переключатель хода погрузчика, погрузчик двинулся назад, но Третьяков П.К. левой рукой поставил переключатель в нейтральное положение. Освободив руку, Третьяков П.К. и Красоткин К.Ю. поднялись в кабинет начальника смены и сообщили о случившемся, находящемуся там, заместителю начальника цеха Глущенко Г.И., который вызвал медицинского работника заводского здравпункта. После оказания медицинской помощи Третьяков П.К. был отправлен в отделение травмы кисти МУЗ городской больницы № 1, где 16.09.2005 г. ему был установлен диагноз: открытый перелом правой плечевой кости со смещением, закрытый перелом локтевой кости в н/з без смещения правого предплечья. Указанное повреждение относится к категории тяжелых. В момент несчастного случая Третьяков П.К. был трезв.

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия Третьякова П.К. – грузчик; 2 – Стаж работы по профессии – 4 года 2 месяца; 3 – Вводный инструктаж – проходил 25.05.01 г.; 4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – 03.07.05 г.; 5 – Стажировка – с 26.06.05 г. по 05.07.05 г.; 6 – Обучение по охране труда – проведено с 21.10.04 по 22.10.04 г.; 7 – Проверка знаний по охране труда по профессии – проведена 25.10.04 г.; 8 – Алкогольное опьянение – не было. II – Ветвь опасностей в работе:

140

1 – Неразрешенная, самовольная работа; 2 – Выполнение работы не по профессии; 3 – Нахождение рук пострадавшего в опасной зоне. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Нарушение работником трудового распорядка и дисциплины труда. Нарушены п.1.8. ИОТ 019-96 «Инструкция по охране труда для водителей электро и автопогрузчиков» п.п. 4.1.6. а, д, е.; 4.1.12 а Межотраслевых правил по охране труда при эксплуатации промышленного транспорта (напольный, безрельсовой, колесный транспорт) ПОТ РМ 008-99; 2 – Нарушение технологического процесса. Нарушен п. 40 раздела «Требования по технике безопасности при эксплуатации и техническом обслуживании автопогрузчиков»; инструкцию по эксплуатации и ремонту. IV – Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: 1 – Третьяков П.К. – грузчик, нарушил п.1.8. ИОТ 019-96 «Инструкция по охране труда для водителей электро и автопогрузчиков» (Не выполняйте работу, которую не поручал мастер); п.40 раздела «Требования по технике безопасности при эксплуатации и техническом обслуживании автопогрузчиков» Инструкции по эксплуатации и ремонту. (Запрещается производить техническое обслуживание и ремонт под поднятом подъемном устройстве без принятия необходимых мер предохранения от произвольного его опускания); 2 – Глущенко Г.И. – зам. начальника складского цеха, нарушил п.4.1.6. а, д, е Межотраслевых правил по охране труда при эксплуатации промышленного транспорта (напольный, безрельсовой, колесный транспорт) ПОТ РМ 008-99 (Руководители транспортных цехов и других структурных подразделений, имеющих транспортные средства, обеспечивают: а) организацию содержания транспортных средств и выпуск их на линию в технически исправном состоянии и укомплектованными в соответствии с требованиями раздела Основные положения по допуску транспортных средств к эксплуатации и обязанностей должностных лиц по обеспечению безопасности дорожного движения Правил дорожного движения Российской Федерации (медицинской аптечкой, огнетушителем, знаком аварийной остановки, противооткатными упорами, запасным колесом, буксирным тросом), что должно подтверждаться подписью в путевом листе лица, ответственного за выпуск транспортного средства на линию; д) проведение постоянного надзора и контроля за соблюдением правил технической эксплуатации и ремонта транспортных средств, за состоянием условий и охраны труда с устранением выявленных нарушений и отклонений; е) контроль за выполнением работниками инструкций по охране и безопасности труда); 3 – Крат В.Я. – нач. участка, нарушил п.4.1.12. д Межотраслевых правил по охране труда при эксплуатации промышленного транспорта (напольный, безрельсовой, колесный транспорт) ПОТ РМ 008-99 (Работник, ответственный за техническое состояние транспортных средств:) д) обеспечивает подготовку транспортных средств к техническому осмотру и их представление на технический осмотр. Транспортные средства, не прошедшие технический осмотр в определенные сроки, считаются неисправными и их эксплуатация не допускается. Эксплуатация таких транспортных средств может быть возобновлена после прохождения технического осмотра). V – Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки: 1 – Направить на внеочередную проверку знаний требований охраны труда Глущенко Г.И. - зам. начальника цеха, Крат В.Я. - начальника участка - срок 30.10.05 г.; Третьякова П.К. - грузчика, срок по выходу на работу; 2 – Провести внеплановый инструктаж с работниками Складского цеха, срок 15.10.05 г. Рисунок 7.6 Дерево событий несчастного случая

141

Производственная ситуация № 74/231-05 возникшая в организации ООО «Лес» Михайловского района Алтайского края, которая 28 сентября 2005 года в 12 часов привела к смертельному несчастному случаю Кабакова Я.И. в возрасте 37-и лет. Краткая характеристика места, где произошёл несчастный случай: Несчастный случай произошёл в деляне № 1 Бор - Форпостовского лесничества, Степно - Михайловского Лесхоза в 11 км от с. Бор - Форпост в дневное время. На месте происшествия редколесье, подроста не было. Надломленный сук диаметром 80 мм, длиной 1200 мм, которым был травмирован пострадавший находился на высоте 14 м. Согласно метеосводке был порывистый ветер до 8 м/с. Обстоятельства несчастного случая: Утром 28.09.2005 г. Кабаков Я.И. выехал в лесосеку в составе бригады из 7 человек. По приезде в лесосеку разделились на 2 звена и приступили к работе. Бригадир Алешин А.С. валил деревья и обрезал сучья. Кабаков Я.И., Надуров Д.И., Федоткин Д.В. убирали хвою и стаскивали сучья в кучи для сжигания в не пожароопасный период. В 12 часов Алешин А.С.свалил очередное дерево, которое при падении, задело рядом стоящее дерево и надломило сучек. Звено Алешина А.С. собралось в 4-х метрах от стоящего дерева с надломленными сучьями на перерыв для отдыха и сняли каски. В этот момент порывом ветра оторвало надломленный сук диаметром 80 мм и длиной 1200 мм, который при падении ударил по голове Кабакова Я.И. В результате Кабаков Я.И. получил тяжелую черепно-мозговую травму. Пострадавший был доставлен в больницу, где на операционном столе умер. При расследовании было установлено: - пострадавший ежегодно проходил обучение и проверку знаний по охране труда; - в лесосеке не было лица, ответственного за производство работ; - отсутствовала оперативная связь с администрацией предприятия; - в момент несчастного случая в лесосеке не было автомобильного автотранспорта. Характер полученных повреждений – умер.

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия гр. Кабакова Я.И. – помощник вальщика;

142

2 – Стаж работы по профессии – 10 лет; 3 – Вводный инструктаж – проведен 26.07.05 г.; 4 – Инструктаж на рабочем месте (первичный) – 26.07.05 г.; 5 – Стажировка – была, но дата не установлена; 6 – Обучение по охране труда по профессии – проведено с 23.01.05 по 24.01.05 г.; 7 – Проверка знаний по охране труда – 25.01.05 г. Протокол №7; 8 – Алкогольное опьянение – не было. II – Ветвь опасностей в работе: 1 – Падение с высоты 14 м тяжелого сучка под действием порыва ветра; 2 – Нахождение рабочих в опасной зоне под кроной дерева, поврежденного падающим после рубки деревом; 3 – Пренебрежение использованием СИЗ (касок) в зоне падения сучьев сверху стоявшего дерева. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Недостаточный контроль за производством работ из-за отсутствия ответственного лица в лесосеке, чем нарушены ст. 212 части 1 и 2 ТК РФ пункт 8.1.3. ПОТ РМ 00197 «Правила по охране труда в лесозаготовительном производстве»; 2 – Неприменение средств индивидуальной защиты при нахождение в лесосеке, чем нарушен п. 3.1 инструкции № 1 по охране труда для вальщика леса и лесоруба. IV – Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: 1 – Шмидт П.А. – директор ООО «Лес» не назначил ответственного лица за производство работ в лесосеке, чем нарушил ст. 212 части 1 и 2 ТК РФ; п.8.1.3. ПОТ РМ 001-97; 2 – Кабаков Я.И. – не использовал каску при нахождении в лесосеке, чем нарушил п. 3.1 инструкции № 1 по охране труда для вальщика леса и лесоруба. V – Мероприятия по устранению причин несчастного случая: 1 – Утвердить приказом и обеспечить нахождение ответственного лица за безопасное производство работ в лесосеке; 2 – Данный несчастный случай рассмотреть на совещании с руководителями и специалистами; 3 – Провести внеплановый инструктаж; 4 – Обеспечить наличие мобильной связи и автотранспортом рабочих в лесосеке. Рисунок 7.7 Дерево событий несчастного случая

143

Производственная ситуация № 78/237-05 в организации ОАО «Производственное объединение Алтайский моторный завод» г. Барнаул, которая возникла 4 октября 2005 г. в 7 часов 55 минут и привела Зелепукина С.В. 39-и лет к тяжелому несчастному случаю. Краткая характеристика места происшествия: Холодный склад металла. Пол склада бетонный, покрыт щебнем. Склад оборудован исправной кран-балкой инв. № 12194 грузоподъемностью 2 т. Проведено частичное техническое освидетельствование 15.03.05 г. съемное грузозахватное приспособление (строподноветьевой) соответствует грузоподъемности и исправен. На стене склада вывешены схемы строповки грузов. Схема несчастного случая показана на рисунке 7.8.

I – положение бухты до столкновения (удара) с пострадавшим; II – положение бухты в момент ослабления грузового троса и удара пострадавшего. Рисунок 7.8 Схема несчастного случая Оборудование использование, которого привело к несчастному случаю: Кран-балка № 12194 грузоподъемностью 2 т. Марка - 2А, изготовитель - Забайкальский завод ПТО, 1968 год выпуска. Обстоятельства несчастного случая: 4 октября 2005 года в 7 часов 30 минут утра механик Узлов А.В. выдал задание (под роспись), не прошедшим обучение и проверку знаний по работе с грузоподъемными механизмами, управляемыми с пола, слесарям-ремонтникам Зелепукину С.В. и Якунину А.В. достать из холодного склада бухту металлической ленты. Узлов А.В. предупредил Зелепукина С.В. и Якунина А.В. о том, что будет автопогрузчик для транспортировки бухты и подойдет он сам. Зелепукин С.В. и Якунин А.В., не дождавшись Узлова А.В. решили сами подогнать бухту для дальнейшей транспортировки. Застропив бухту, в соответствии со схемой строповки, висящей на стене склада, Якунин А.В. переместил её кран-балкой к дверям склада. Опустив груз на неподготовленную площадку и не закрепив его, Якунин А.В. нажатием кнопки ослабил натяжение стропа. Перед опусканием бухты Якунин А.В. предупредил Зеле-

144

пукина С.В., чтобы он отошел на безопасное расстояние от груза, но Зелепукин С.В. этого не сделал. Бухта, находящаяся в неустойчивом положении, резко наклонилась, придавив Зелепукина С.В. к дверному проему. Якунин А.В. увидев происшедшие, поднял кран-балкой бухту и освободил Зелепукина С.В. О случившемся Якунин А.В. сообщил Узлову А.В., который вызвал скорую помощь. После оказания первой медицинской помощи Зелепукин С.В. был госпитализирован в ортопедотравматическое отделение МУЗ горбольницы № 11. А 5 октября 2005 года ему был установлен диагноз. Характер полученных повреждений, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Закрытый перелом лонной седалищной костей с обеих сторон со смещением. Разрыв крестцово-подвздошного сочленения справа. Травматический шок II. S 32.7. Указанное повреждение относится к категории тяжелых.

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия гр. Зелепукина С.В. – слесарь-ремонтник 4-го разряда; 2 – Стаж работы по профессии – 14 лет, 7 месяцев; 3 – Вводный инструктаж – проведен 17.06.05 г.; 4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) по профессии – 03.10.05 г.; 5 – Стажировка – не проводилась; 6 – Обучение по охране труда по профессии – не проводилось; 7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилась; 8 – Алкогольное опьянение – не было. II – Ветвь опасностей в работе: 1 – Самовольная работа по строповке и перемещению грузов; 2 – Несогласованность действий двух грузчиков; 3 – Отсутствие бдительности у пострадавшего; 4 – Нахождение пострадавшего в опасной зоне. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Не проведено обучение и проверка знаний по охране труда. Нарушены: п. 8.15 «Межотраслевых правил по охране труда при погрузочно-разгрузочных работах и размещении грузов» ПОТ РМ - 007-98; п.п. 10.9.5., 10.10. «Правил по охране труда на предприятиях и в организациях машиностроения» ПОТ РО 14000-001-98; п. 5 Приказа по ОАО «ПО АМЗ» от

145

25.03.05 г. № 150-0; п. 2 раздела XV Приказа по ОАО «ПО АМЗ» от 27.01.04 г. № 33-0. IV – Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: 1 – Карпов А.М. – нач. цеха, не организовал проведение стажировки, обучение и проверку знаний по охране труда работников; допустил к погрузочно-разгрузочным работам с применением грузоподъемных машин работников, не прошедших стажировку, обучение, аттестацию и не получивших удостоверение на право производства этих работ, чем нарушил п. 8.15 «Межотраслевых правил по охране труда при погрузочно-разгрузочных работах и размещении грузов» ПОТ РМ - 007-98; п.п. 10.9.5., 10.10. «Правил по охране труда на предприятиях и в организациях машиностроения» ПОТ РО 14000-001-98; п. 5 Приказа по ОАО «ПО АМЗ» от 25.03.05 г. № 150-0; п. 2 раздела XV Приказа по ОАО «ПО АМЗ» от 27.01.04 г. № 33-0. 2 – Узлов А.В. – механик, допустил к производству погрузочно-разгрузочных работ работников, не имеющих удостоверений на право выполнения этих работ, чем нарушил п. 8.15 «Межотраслевых правил по охране труда при погрузочно-разгрузочных работах и размещении грузов» ПОТ РМ - 007-98. V – Мероприятия по устранению причин несчастного случая: 1 – Нач. цеха Карпова А.М и механика Узлова А.В. направить на внеочередную проверку знаний требований охраны труда; 2 – Провести внеплановый инструктаж с работниками цеха. 3 – Провести обучение и проверку знаний требований охраны труда слесарейремонтников Якунина А.В. и Зелепукина С.В. Рисунок 7.9 Дерево событий несчастного случая

146

7.1 - Краткий анализ основных характеристик повреждений человека падающими на него предметами Производственная ситуация № 1/155-05 складывалась таким образом, что травмирование машиниста автогрейдера К. становилось неизбежным. Потому что условия, при которых устанавливалась КПП весом более 400 кг вручную с применением подручных средств, таили в себе большую опасность травмирования. Во-первых, поднятие тяжести в полусогнутом состоянии под грузом; во-вторых, подъемное приспособление не проверенное на прочность. В третьих - нахождение человека в опасной зоне, где могут действовать опасные факторы - падение груза на человека. Бригада рабочих К., Ф. и К. не приняла мер безопасности при выполнении задания. По всем правилам, такая работа должна была выполняться по нарядудопуску и более квалифицированным персоналом. В ситуации № 41/197-05 установлено, что несчастный случай произошёл в результате валки дерева в сторону сухостой берёзы, что запрещено правилами. При падении спиленной сосны, берёза была согнута кроной спиленного дерева, но затем стала распрямляться и начала гнуться в обратную сторону - на рабочего К. При этом произошёл облом её вершиной части длиной 19 м и падение на лесоруба К. Тяжелый и крупный обломок молниеносно ударил пострадавшего по голове и убил его. Опасные факторы в этой ситуации: 1 - нетрезвое состояние пострадавшего; 2 - самовольная работа не подготовленного к такой работе работника; 3 - направление валки дерева на сухостой. Все три потенциальных опасных фактора «не простили» не опытному, не обученному обрубщику сучьев К. пренебрежения ими. В ситуации № 66/222-05 опасные факторы привели к несчастному случаю Т., потому что сам виноват - «не лезь не в свое дело». В ситуации № 74/231-05 произошёл нелепый, но роковой смертельный несчастный случай с помощником вальщика дерева. Во время перерыва в работе звено лесорубов собралось в 4-х метрах от стоящего дерева с надломленными сучьями на отдых. Все сняли каски. Но в этот момент порывом ветра оторвало надломленный сук диаметром 80 мм и длиной 1,2 м от дерева. При падении обломок угодил по незащищенной голове К. В результате он получил смертельную травму головы и на операционном столе в больнице умер. Наводит на размышление о случившемся следующие факторы: 1 - пострадавший ежегодно проходил обучение и проверку знаний по охране труда; 2 - был дисциплинированным работником; 3 - в лесосеке на этот раз не было человека ответственного за производство работ; 4 - отсутствовала оперативная связь с администрацией; 5 - в момент несчастного случая в лесосеке не было автотранспорта для экстренной доставки пострадавшего в медучреждение. Опасные факторы в лесосеке: 1 - падение сверху тяжелых сучьев, надломанных валкой деревьев; 2 - нахождение в опасной зоне под кроной дерева с надломленными сучьями; 3 - пренебрежение средствами защиты. Пострадавший сам виноват, что пренебрег защитной каской. Но если бы пострадавшему была оказана экстренная медицинская помощь, он мог бы остаться живым. Производственная ситуация № 78/237-05, которая привела слесаря-ремонтника З. к тяжелому несчастному случаю складывалась неожиданно. Рабочие Я. и З. должны были достать со склада бухту (рулон) ленточного материала для работы. Рабочие не были обучены на использовании грузоподъемных механизмов, поэтому механик предупредил их, что операции по погрузке и транспортировке будут выполнять другие люди, в том числе и он сам. На рабочие Я. и З. не дождавшись этих людей и самого отсутствующего механика решили сами выполнить доставку со склада рулона с помощью кран-балки. Сделали строповку по схеме и один из них Я. стал управлять кран-балкой, а другого З. предупредил об осторожности при транспортировки бухты. Но З. этого не сделал, и в момент опускания на землю рулона, произошло его придавливание. Опасные факторы во время работы:

147

1 - самовольная работа не по своей квалификации; 2 - несогласованность действий рабочих; 3 - нахождение пострадавшего в опасной зоне. Причины несчастного случая: 1 - неподготовленность к такой работе; 2 - самовольность. Виновными можно считать и самих рабочих, так как они нарушили, указание механика и самостоятельно приступили к погрузке кран-балкой, работать на которой права не имели.

148

ГЛАВА 8 – Повреждения здоровья от воздействия движущихся и разлетающихся элементов (частей) технологического процесса и оборудования 8.1 – Ударное столкновение человека с предметами под воздействием внешних сил Краткое содержание обстоятельств производственных происшествий. № 5/160-05. Водитель грузовика Г. при замене шин получил тяжелую травму отлетевшим диском колеса. № 9/164-05. Крановщица С., пытаясь понять, что происходит с поднимаемым грузом, сместилась со своего рабочего места. В этот момент внезапно произошёл рывок кабины, при котором инерционной силой её отбросило назад и ударило головой о торчащий предмет. № 23/180-05. При кантовке тяжелого железнодорожного рельса произошло ударное столкновение с ломом в руках пострадавшего П. № 42/198-05. Токарь П. получил тяжелую травму лица от столкновения с отлетающим предметом при обработке на токарном станке. № 54/210-05. Вулканизаторщик Б. во время ремонта колеса был тяжело ранен в голову отлетающим полудиском. № 82/242-05. Водитель К. при ремонте своего ГАЗ-53А лишился глаза от удара отлетающим концом проволоки. № 84/244-05. Слесарь 6-го разряда Н. был тяжело травмирован отлетающими электропроводами от столкновения тягача со столбом. № 87/248-05. Слесарь - сантехник В. получил ударное столкновение со строительной балкой, в результате возникло обширное отслоение сетчатки левого глаза. № 94/255-05. Станочник Е. производил распиловку досок электропилой. При столкновении цепного привода с гвоздем цепь слетела и ударила в грудь потерпевшего. Подробности происшедших событий смотрите в материалах расследования этих несчастных случаев.

149

Производственная ситуация № 5/160-05 в организации Унитарное муниципальное предприятие (УМП) «Ремонтно-строительное управление г. Барнаула», которая 26 марта 2005 года в 9 часов 30 минут завершилась тяжелым несчастным случаем для Глушкова А.Б. в возрасте 42-х лет. Краткая характеристика места, где произошёл несчастный случай: Несчастный случай с Глушковым А.Б. произошёл на территории УМП «РСУ г. Барнаула», территория асфальтирована, имеет ровную поверхность, огорожена и охраняется. Место несчастного случая не сохранено. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Автомобиль КАМАЗ 5320, гос. номер ВО12МР, год выпуска 1989, изготовитель - Камский автозавод. Обстоятельства несчастного случая: 25 марта 2005 года водитель грузового автомобиля КАМАЗ 5320 гос. номер ВО12МР Глушков А.Б. получил устное задание от главного инженера УМП «РСУ г. Барнаула» Радионова С.Е., в субботний день 26.03.2005 г. произвести замену шин передних колес на автомобиле КАМАЗ. Около 9 часов 30 минут 26.03.2005 г. Глушков А.Б. приступил к выполнению задания. Он вывесил автомобиль домкратами, подставил под него два козелка. После демонтажа правого, по ходу автомобиля, переднего колеса. Глушков А.Б. принялся откручивать гайки клиньев левого колеса. После откручивания последней гайки, замковое кольцо диска колеса, в результате изношенности, самопроизвольно вышло из паза и в полете травмировало ногу Глушкова А.Б. Момент травмирования показан на рисунке 8.1.

Рисунок 8.1 – Рабочая ситуация Характер полученных повреждений, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Открытый раздробленный перелом обеих костей правой голени в нижней трети со смещением обломков.

150

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия гр. Глушкова А.Б. – водитель грузового автомобиля; 2 – Стаж работы по профессии – 9 лет; 3 – Вводный инструктаж – проведен 28.10.04 г.; 4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – 12.01.05 г.; 5 – Стажировка – не проводилась; 6 – Обучение по охране труда по профессии – не проведено; 7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилась; 8 – Алкогольное опьянение – не было. II – Ветвь опасностей в работе: 1 – Упругая отдача замочного кольца; 2 – Демонтаж шины колеса в неприспособленных и необорудованных условиях; 3 – Пренебрежение правил безопасности; 4 – Неисправность машин, механизмов, узла. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Эксплуатация неисправных машин, механизмов, оборудования. Нарушены требования п.п. 2.1.11.16; 6.1.4 – межотраслевых правил по охране труда на автомобильном транспорте ПОТ РМ - 027 - 2003; 2 – Неудовлетворительная организация производства работ. Нарушены требования п.п. 2.1.11.1; 2.1.11.4; 2.1.11.10 ПОТ РМ - 027 - 2003. IV – Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: 1 – Радионов С.Е. – главный инженер, выполняющий обязанности механика, ответственного за техническое состояние автотранспортных средств УМП «РСУ г. Барнаула». Нарушил требования п.п. 2.1.11.16; 2.1.11.4; 2.1.11.10; 2.1.11.1; 6.1.4 ПОТ РМ - 027 - 2003. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Провести ревизию и заменить изношенные замковые кольца и диски на грузовых автомобилях УМП «РСУ г. Барнаула»; 2 – Оснастить участок шиномонтажных работ необходимым оборудованием; 3 – Провести внеплановый инструктаж. Рисунок 8.2 – Дерево событий несчастного случая

151

Травмоопасная ситуация № 9/164-05 в организации ОАО «КЖБИ – 1» г. Барнаула, которая 01 июля 2005 года в 13 часов 00 минут привела Северскую М.Е. в возрасте 31 года к несчастному случаю с тяжелым исходом. Краткая характеристика места, где произошёл несчастный случай: Мостовой кран МК-5 зав. номер 461434, год выпуска 1981 г., завод-изготовитель: ПО «Подъемник» г. Ташкент. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Замочная скоба на дверце распределительного устройства в кабине крана. Схема места происшествия показана на рисунке 8.3.

1 – лестница входа в кабину крана; 2 – контроллер хода крана; 3 – контроллер грузовой; 4 – кресло машиниста крана; 5 – контроллер хода каретки крана; 6 – скоба (место травмирования головы пострадавшей); 7 – распределительное устройство; 8 – пульт управления краном. Рисунок 8.3 – Схема место происшествия

152

Обстоятельства несчастного случая: В формовочном цехе № 1. 2-ой пролет, работая на мостовом кране МК-5 рег. № 4067 выполняла работу по перемещению сборного ж/бетона из пропарочной камеры на место складирования. Подъехав на кране к пропарочной камере для того, чтобы снять крышку с камеры, опустила стропы по центру пропарочной камеры, зацепщик Климов С.А. зацепил крюки за петли пропарочной камеры подал сигнал к пробному подъему, машинист крана Северская М.Е. сделала пробный подъем на высоту 300 мм от уровня верха пропарочной камеры, при этом оборвалась одна ветвь стропа, от этого произошёл незначительный рывок кабины крана. В момент рывка машинист крана приподнялась с места и выглянула в окно кабины крана вниз, что бы посмотреть, что случилось. Несколькими секундами позже оборвались ещё две ветви стропа одновременно. Крышка осталась висеть на одной ветви стропа, накренившись на верх пропарочной камеры. В это время произошёл ещё один рывок большей силы кабины крана. Оторванные части ветвей разлетелись в разные стороны. В этот же момент отлетели в разные стороны по одному звену цепи от каждой ветви стропа, двигаясь маятником. От неожиданного реактивного толчка, машинист крана резко отпрянула назад. В результате получила травму головы о замочную скобу на дверце распределительного устройства в кабине крана. Характер полученных повреждений, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Травма относится к числу тяжелых ОЧМТ, ушиб головного мозга, острый период, ушибленные раны телесной области слева.

Рабочая ситуация

153

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия гр. Северской М.Е. – машинист мостового крана; 2 – Стаж работы по профессии при возникновении несчастного случая – 1 год 9 месяцев; 3 – Вводный инструктаж – проведен 26.11.02 г.; 4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) по профессии – 16.06.05 г.; 5 – Стажировка – с 01.10.03 г. по 15.10.03 г.; 6 – Обучение по охране труда по профессии – с 01.02.05 г. по 22.02.05 г.; 7 – Проверка знаний по охране труда по профессии – 16.02.05 г. протокол № 3; 8 – Алкогольное опьянение – не было. II – Ветвь опасностей в работе: 1 – Неисправность оборудования (стропов); 2 – Торчащие или выступающие элементы конструкции в кабине мостового крана; 3 – Инерционная отдача при обрыве строп (ударное столкновение оператора крана с элементами его конструкции в кабине); 4 – Торчащие или выступающие элементы конструкции в кабине крана. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Непроизвольное резкое движение головой назад – реакционная отдача при обрыве троса от перегруза; 2 – Недостаточный обзор происходящих событий при перемещении грузов кранами; 3 – Проектировщиками не предусмотрена защита крановщика от сил инерции при обрыве строп от перегруза. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Нач. формовочного цеха № 1 – нарушил п. 2.5 должностной инструкции и требований ГОСТ 12.2.003-91 п. 2.1.7.; 2 – Зам. нач. цеха Е. нарушил п. 2.5 должностной инструкции; 3 – Механик цеха П. нарушил п. 2.5 должностной инструкции. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Применить дисциплинарное взыскание к руководителям цеха № 1; 2 – Провести комиссионное обследование кабин кранов для выявления травмирующих факторов; 3 – Провести внеплановый инструктаж. Рисунок 8.4 – Дерево событий несчастного случая

154

Травмоопасная производственная ситуация № 23/180-05 случилась 27 июля 2005 г. в 17 часов 00 минут в организации ООО ПМК № 2 «Сибэнергострой» в г. Барнауле, которая привела к несчастному случаю с тяжелым исходом Погожева Е.П., в возрасте 54 года. Краткая характеристика места, где произошёл несчастный случай: Участок подготовительных работ к распиловке рельс для пути-перекатки трансформаторов. Площадка ровная, покрытие грунтовое, твердое, сухое. На площадке находятся 19 рельс длиной 12,5 м, сложенные без подкладок и прокладок, ровные, за исключением одной имеющей незначительный изгиб по профилю. Схема возникновения несчастного случая приведена на рисунке 8.5.

1 – пострадавший П.; 2 – место удара лома в лицо пострадавшего; 3 – рельс; 4 – лом (рычаг поворота рельса); 5 – направление приложенного усилия на рельс; 6 – направление обратной упругой отдачи. Рисунок 8.5 – Схема возникновения несчастного случая Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Металлический лом размерами: длина 1300 мм, диаметр - 45 мм. Обстоятельства несчастного случая: 27 июля 2005 г. прорабом Волковым И.А. после устного инструктажа была поставлена задача водителю Погожеву Е.П. и экскаваторщику Кондратьеву В.П. на подготовку к перемещению рельс кранами и дальнейшей их распиловки для изготовления путей - перекатки трансформаторов. По окончанию одного из перерывов в работе, не дожидаясь напарника Кондратьева В.П., Погожев Е.П. решил самостоятельно перевернуть одну из лежащих на боку рельс на основание, для удобства закрепления стропа. Для этого, вставив лом в одно из крайних отверстий рельсы, начал переворачивать её, приложив усилие на себя. Рельса сыграла на изгиб, усилие передалось на лом, в противоположную сторону, приложенной силы работником. В результате чего ломом был нанесен удар в область лица Погожева Е.П. с левой стороны. О произошедшем несчастном случае стало известно бригадиру соседней брига-

155

ды Птицину В.М. и прорабу Волкову И.А., которые организовали транспорт и отправку пострадавшего в Горбольницу № 5 г. Барнаула. В больнице после осмотра и оказания первой медицинской помощи был установлен диагноз: перелом скуловой кости слева SO2.4. Указанное повреждение относится к числу тяжелых травм. Объективные данные об алкогольном или ином опьянении - отсутствуют. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Перелом скуловой кости слева SO2.4. Указанное повреждение относится к числу тяжелых травм.

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия гр. Погожева Е.П. – водитель; 2 – Стаж работы при которой возник несчастный случай – нет (0); 3 – Вводный инструктаж – проходил 01.11.04 г.; 4 – Инструктаж на рабочем месте (первичный) – 17.06.05 г. и целевой 27.07.05 г.; 5 – Стажировка – с 20.11.04 г. по 12.11.04 г; 6 – Обучение по охране труда по профессии при которой возник несчастный случай – не требуется; 7 – Проверка знаний по охране труда по профессии – не требуется; 8 – Алкогольное опьянение – не было. II – Ветвь опасностей в работе: 1 – Упругая деформация рельса; 2 – Реактивная отдача упругого тела; 3 – Ударное столкновение предмета труда (лома) с работником; 4 – Тяжелая работа для одного работника. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Недостатки в организации и проведении подготовки работников по охране труда, выразившиеся в не ознакомлении работников с проектом производства работ, технологической картой на выполнение отдельных видов работ на данном рабочем месте П.4.18 СНиП 12-03-2001. Безопасность труда в строительстве. Часть 1. Общие требования; 2 – Неудовлетворительное содержание и недостатки в организации рабочего места, выразившиеся в складировании черных прокатных материалов (рельсы) с нарушением тре-

156

бований п.6.3.3. СНиП 12-03-2001. Безопасность труда в строительстве. Часть 1. Общие требования - черные прокатные материалы (листовая сталь, швеллеры, двутавровые балки, сортовая сталь) должны укладываться в штабель высотой до 1,5 м на подкладках и прокладках. IV – Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: 1 – Прораб Волков И.А. не выполнил требования п. 5.10. СНиП 12-03-2001. Безопасность труда в строительстве. Часть 1. Общие требования. п. 2.4., Должностная инструкция производителя работ (прораба). В ходе расследования факта грубой неосторожности со стороны водителя Погожева Е.П., содействовавшей возникновению или увеличению размера вреда, причиненного здоровью комиссией по расследованию несчастного случая не установлено, степень вины пострадавшего не определяется. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Разработать технологические карты (с использованием соответствующей типовой документации) на выполнение отдельных видов работ, с указанием: требований по подготовке рабочего места и выполнению предшествующих мероприятий, обеспечивающих необходимый фронт и безопасные условия выполнения работ: методов и последовательности производства работ. Срок выполнения – 30.08.2005 г.; 2 – Привести в соответствие с требованиями СНиП 12.03-2001 Безопасность труда в строительстве – складирование черных прокатных металлов. Срок - 20.08.2005 г.; 3 – Провести внеплановый инструктаж. Рисунок 8.6 – Дерево событий несчастного случая

157

Производственная ситуация № 42/198-05 в организации ООО «Инструмент Сервис» г. Барнаула, которая привела рабочего Паршина В.Н. в возрасте 65 лет 17 августа 2005 г. в 8 часов 30 минут к тяжелому несчастному случаю. Краткая характеристика места (объекта), где произошёл несчастный случай: Производственное помещение. Токарный станок с ЧПУ 16К20ФЗС32 инв. № 3275. На центральном проходе возле станка лежит половина детали пресса (вкладыш). Блокировка защитного ограждения неисправна. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Токарный станок с ЧПУ инв. № 3275, 1988 года выпуска, завод-изготовитель - Московский станкостроительный завод «Красный пролетарий». Схема места происшествия показана на рисунке 8.7.

1 – защитный экран; 2 – шпиндель станка; 3 – вкладыш в шпинделе; 4 – резцедержатель; 5 – станок; 6 – задняя бабка; 7 – травмирующая половина вкладыша; 8 – местоположение пострадавшего; 9 – траектория поражения деталью пострадавшего. Рисунок 8.7 – Схема места происшествия Обстоятельства несчастного случая: 17 августа в 7 часов токарь Паршин В.Н. получил задание от исполнительного директора Литвиненко Г.А на токарную обработку детали пресса (вкладыш № КК2134-31-203), состоящей из двух одинаковых половинок диаметром 360 мм. Паршин В.Н. установил деталь в патрон и задал вращение шпинделя с помощью клавиатуры на пульте управления 175 об/мин. Блокировка ограждения рабочей зоны находилась в неисправном состоянии и при

158

открытом (транспортном) состоянии ограждения рабочей зоны он включил станок. Шпиндель начал вращение со скоростью более 175 об/мин., так как произошёл сбой системы ЧПУ в блоке управления. Паршин В.Н. решил остановить вращение шпинделя с помощью клавиатуры и в этот момент получил удар половиной детали по левой руке. Вторая половина детали упала в станину под заднюю бабку. Паршин В.Н. получил тяжелую травму, открытый оскольчатый перелом левой лучевой кости в нижней и средней трети со смещением, закрытый перелом шиловидного отростка левой локтевой кости со смещением. Обширная рваноушибленная рана тыльной поверхности левого предплечья в средней трети с повреждением сухожилий лучевых разгибателей кисти и пальцев.

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – токарь; 2 – Стаж работы – 29 лет 11 месяцев; 3 – Вводный инструктаж – проведен; 4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен; 5 – Стажировка – проведена; 6 – Обучение по охране труда – нет сведений; 7 – Проверка знаний – проведено; 8 – Алкогольное опьянение – не было. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Неисправность оборудования (отсутствие ограждения); 2 – Вращающиеся части станка (шпиндель с заготовкой); 3 – Сбой в системе управления (ЧПУ) станка, создавшее саморазгон шпинделя. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Эксплуатация неисправного стана; 2 – Ненадежное закрепление детали в патроне; 3 – Ненадежная технология обработки двух половинок. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Директор ООО «Инструмент Сервис» не обеспечил безопасность; 2 – Гл. технолог применил ненадежную технологию; 3 – Пострадавший ненадежно закрепил деталь. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Восстановить блокировку ограждения рабочей зоны; 2 – Произвести ремонт блока системы управления ЧПУ; 3 – Провести внеплановый инструктаж. Рисунок 8.8 – Дерево событий несчастного случая

159

Производственная ситуация № 54/210-05 возникшая 4 сентября 2005 года в 21 час 45 минут в г. Рубцовске у Частного Предпринимателя Дорониной Л.Ф., которая привела рабочего Бражникова В.В. 32-х лет к несчастному случаю с тяжелыми последствиями. Краткая характеристика места происшествия: Мастерская шиномонтажных работ – помещение размером 4 на 2,5 м. В помещении расположены два стенда шиномонтажа для разбортовки и забортовки автомобильных колес. На стенде 3, стеллаже 2 и лежаке 4 оказались не использованные, хотя по инструкции должны быть в работе шайба и металлическая гайка - фиксатор диаметром 120 мм, предназначенная для закрепления колеса на стенде, а также три болта из применяемого комплекта в шесть штук болтов для крепления двух полудисков колеса при накачивании его воздухом. План помещения и расположение оборудования дано на рисунке 8.9.

1 – стеллаж с инструментом; 2 – станок шероховки; 3 – лежак; 4 – стенд шиномонтажа; 5 – скамья; 6 – стол-верстак; 7 – местонахождение пострадавшего; 8 – ванна с водой. Рисунок 8.9 – Помещение шиномонтажа Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Стенд для разбортовки колес. Обстоятельства несчастного случая:

160

Шиномонтажник Бражников В.В. 04.09.05 к 8 часам пришёл на работу в шиноремонтную мастерскую. До 20 часов он работал с напарником Шлейкер А.А. Примерно в 20 часов клиент Зуев подъехал на автопогрузчике Тойота к шиноремонтной мастерской, чтобы отремонтировать колесо автопогрузчика. Через некоторое время Бражников В.В. разбортовал колесо автопогрузчика на стенде, обнаружил прокол в камере и начал ремонт. После того как закончил ремонт колеса Бражников В.В. положил его на стенд, забортовал, наживулил три из шести болтов крепления полудисков и начал накачивать компрессором колесо. Клиент Зуев с улицы в окно увидел, что процесс ремонта близится к концу решил пойти в мастерскую, чтобы рассчитаться за работу и забрать колесо. В этот момент раздался звук взрыва и Зуева волной отбросило от входа в мастерскую в тамбур. Когда Зуев забежал в мастерскую, то увидел лежащего на полу окровавленного Бражникова В.В. Он был ранен в голову. Зуев отключил компрессор и побежал в рядом расположенную АЗС, вызвал скорую помощь и вернулся к пострадавшему. На рисунке 8.10 показано начало возникновения критической ситуации, повлекшей несчастный случай.

1 – стенд разбортовки-сборки; 2 – шайба (отсутствовала); 3 – гайка (отсутствовала); 4 – отлетевший полудиск; 5 – болты крепления (три болта не были установлены); 6 – колесо. Рисунок 8.10 – Начало возникновения критической ситуации Характер полученных повреждений: Открытый проникающий много – оскольчатый перелом лобной и теменных костей с ушибом и размозжением лобной доли справа.

161

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия гр. Бражникова В.В. – вулканизаторщик-шинномонтажник; 2 – Стаж работы при которой возник несчастный случай – 1 год; 3 – Вводный инструктаж – проводился; 4 – Инструктаж на рабочем месте – проводился; 5 – Стажировка – не проходил; 6 – Обучение по охране труда – не было; 7 – Проверка знаний – не было; 8 – Алкогольное опьянение – не было. II – Ветвь опасностей в работе: 1 – Перегруз 3-х вместо 6-и положенных болтов крепления полудисков; 2 – Отсутствие гайки фиксатора в момент накачивания колеса; 3 – Давление сжатого воздуха. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Небрежное выполнение рабочего процесса шиномонтажа, нарушен п. 2.1.11.10 правил по охране труда на автотранспорте ПОТ РМ -027-2003, нарушен п.4.5. инструкции по ТБ при работе на стенде; 2 – Низкая квалификация работника; 3 – Незнание правил охраны труда и ТБ. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Шиномонтажник Бражников В.В. нарушил п. 2.1.11.10 ПОТ РМ -027-2003 и п. 4, п. 5 инструкции по ТБ; 2 – Доронина Л.Ф. – частный предприниматель допустил к работе рабочего без обучения, чем нарушил п.10.15 ПОТ РМ - 027 - 2003. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Запретить выполнение работ на стенде с нарушением правил по ТБ; 2 – Организовать обучение по охране труда и ТБ; 3 – Провести внеплановый инструктаж. Рисунок 8.11 – Дерево событий несчастного случая

162

Травматическое происшествие № 82/242-05 возникло 21 октября 2005 г. в 15 ч. 20 мин. в организации МУП «Каменьтеплоэнерго» г. Камень-на-Оби с рабочим К.Б.Н. 37 лет и квалифицируется как несчастный случай с тяжелым исходом. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Несчастный случай произошел при ремонте двигателя ГАЗ-53 А, принадлежащего МУП «Каменьтеплоэнерго». Данный автомобиль находился в ремонтном боксе гаража предприятия. Ремонтный бокс имеет в плане размеры 8,5×5,5 м. Пол в боксе бетонный, ровный. Автомобиль установлен над осмотровой канавой. Над разобранным двигателем находился свисающий с потолка светильник. В кузове было сумрачно, плохая видимость предметов. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Нет. Обстоятельства несчастного случая: 20 октября 2005 года при выезде из гаража водитель К.Б.Н. определил, что двигатель его автомобиля не исправен. С разрешения начальника автопарка Г.Б.Г., он загнал свой автомобиль в бокс на ремонт. Начальник автопарка определил объем ремонтных работ, которые должен был выполнить К.Б.Н., в данный объем работ входила необходимость полностью удалить охлаждающую жидкость двигателя. Перед началом ремонта двигателя К.Б.Н. через патрубок радиатора спустил охлаждающую жидкость из двигателя, а затем вместе со слесарем начал разбирать двигатель автомобиля. Работу они начали 20 октября 2005 г. и закончили разборку на следующий день, то есть 21 октября 2005 г. Разобрав двигатель, К.Б.Н. увидел, что в блоке двигателя еще осталась вода, и тогда он решил слить оставшуюся воду через сливной кран блока двигателя. К.Б.Н. не смог выполнить эту операцию, так как кран засорился, и его необходимо было прочистить. Перед проведение работ по ремонту двигателя, начальников автопарка Г.Б.Г. не оговаривался вопрос – какое приспособление или устройство применять для чистки сливного крана блока двигателя, если он засорился, хотя иногда это случалось. Для чистки сливного крана, если такое случалось, другие водители автомобилей использовали подсобные средства, что первое попадалось под руку. Поэтому для изготовления приспособления для чистки К.Б.Н. решил использовать проволоку, находящуюся у него в кузове. Подтянувшись в кузов, он нашел проволоку и потянул ее на себя за видимый конец. Кузов был недостаточно совещен, поэтому К.Б.Н. не видел, что второй конец проволоки был чем-то защемлен. От сильного рывка второй конец проволоки освободился и ударил по левому глазу К.Б.Н. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Проникающее роговичное ранение левого глаза.

163

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Водитель автомобиля; 2 – Стаж работы по профессии – 15 лет 9 месяцев; 3 – Вводный инструктаж – проведен 26.04.05 г.; 4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен 03.10.05 г.; 5 – Стажировка – проведена с 12.09.05 г. по 13.09.05 г.; 6 – Обучение по охране труда – не требуется; 7 – Проверка знаний по охране труда – не требуется; 8 – Алкогольное опьянение – нет. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Недостаточное освещение рабочей зоны; 2 – Защемление упругого предмета (проволоки); 3 – Ударное столкновение упругого предмета с телом человека под воздействием внешних сил. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся в необеспечении необходимыми устройствами при проведении ремонтных работ, чем нарушены п. 2.1.1.2 ПОТ РМ – 027-2003 и п. 2.9 должностной инструкции; 2 – Недостатки в подготовке к работе пострадавшего, нарушен приказ директора предприятия № 218-П от 16.09.05 г. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Начальник автопарка Г. неудовлетворительно организовал производство работ по ремонту автомобиля; 2 – Директор предприятия не обеспечил контроль по допуску к работе работников, не прошедших проверку знаний по охране труда. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Провести проверку знаний по охране труда работников гаража; 2 – Ознакомить рабочих под роспись о применяемых приспособлениях при ремонте машин. Рисунок 8.12 – Дерево событий несчастного случая

164

Травматическое происшествие № 84/244-05 возникло 6 октября 2005 г. в 2 ч. 00 мин. в организации ООО «Алтайсибстальконструкция» г. Барнаула, которое привело Н.Г.П. в возрасте 50 лет к несчастному случаю с тяжелым исходом. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Несчастный случай произошел при перевозке крана СКГ 63/100 зав. № 58 из поселка Украинский в поселок Гордеево. Место стоянки тягача «Ураган» БАЗ 6944 с полуприцепом представляет собой проезжую часть асфальтированной дороги шириной 5 м. С левой стороны расположен жилой одноэтажный дом (ул. Школьная, 10). С правой стороны автобусная остановка, расположенная в 1 м от кромки дороги, железобетонные столбы. Сбитый железобетонный столб с оборванными проводами лежит на обочине дороги. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Тягач «Ураган» БАЗ 6944 с полуприцепом, год выпуска 1987, завод-изготовитель – Брянский автомобильный завод. Обстоятельства несчастного случая: В ночь с 5 на 6 октября 2005 г. производилась перевозка крана СКГ 63/100 из поселка Украинский в поселок Гордеево на тягаче «Ураган» БАЗ 6944 с полуприцепом под руководством главного механика У.А.Д., сопровождающего груз механика О.Г.М., ответственного за транспорт М.В.В., бригадой в составе: слесаря 6-го разряда Н.Г.П., машиниста автокрана Х.Е.М. Управление тягачом с прицепом осуществлял Х.Е.М. Ночью около 2 ч. тягач с полуприцепом выехал с проселочной дороги на ул. Школьную, пос. Украинский и остановился напротив жилого дома № 10. У.А.Д. вместе с Х.Е.М. и Н.Г.П. осмотрели тягач и определили, что необходимо подкачать колеса. Так как тягач с полуприцепом стоял на проезжей части с крупногабаритным грузом, У.А.Д. дал указание Х.Е.М. убрать тягач с проезжей части на находящуюся впереди площадку для проведения работ. Х.Е.М. чел за управление тягача и тронулся с места. На улице Школьной не было освещения и было темно. Водитель тягача Х.Е.М. не убедился в отсутствии препятствий, мешающих движению. Справа от тягача на обочине находились столбы недействующей линии электропередачи. Находящиеся сзади тягача У.А.Д. и Н.Г.П. увидели, что выступающие за габариты гусеницы крана СКГ 63/100, находящегося на полуприцепе тягача, могут задеть за стоящий впереди столб, и решили предупредить Х.Е.М. У.А.Д. побежал с левой стороны, а Н.Г.П. с правой стороны, где находились столбы. В это время гусеница крана сбивает стоящий на обочине столб и оборвавшимися проводами травмирует Н.Г.П., находящегося в это время у столба. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Электротравма. Травматическая левосторонняя брахноплексопатия, тромбоз левой подключичной артерии.

165

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Слесарь 6-го разряда; 2 – Стаж работы по профессии – 3 года; 3 – Вводный инструктаж – проведен 02.10.02 г.; 4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен 03.10.05 г.; 5 – Стажировка – не проводилась; 6 – Обучение по охране труда – проводилось с 03.07.05 г. по 03.08.05 г.; 7 – Проверка знаний по охране труда – проводилась 17.05.05 г.; 8 – Алкогольное опьянение – нет. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Отсутствие освещения на пути перемещения крупногабаритного груза; 2 – Перемещение крупногабаритного груза; 3 – Несогласованность действий персонала; 4 – Отсутствие наряда-допуска и целевого инструктажа при выполнении опасных работ; 5 – Ударное столкновение движущегося объекта с препятствием. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Нарушение п. 10.1 ПДД; 2 – Неудовлетворительная организация производства работ при перевозке крупногабаритных грузов, нарушены п.п. 4.7, 8.1 (а, д) инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов автотранспортом по дорогам РФ. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Х.Е.М. – машинист автокрана, не предотвратил возникшую опасность столкновения со столбом; 2 – Механик М. не обеспечил безопасность при перевозке крупногабаритных грузов; 3 – Главный механик У.А.Д. не обеспечил безопасность при перевозке грузов. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Разработать инструкцию по перевозке крупногабаритных грузов; 2 – Обсудить в коллективе данное происшествие; 3 – Провести внеплановый инструктаж. Рисунок 8.13 – Дерево событий несчастного случая

166

Травматическое происшествие № 87/248-05 произошло 28 сентября 2005 г. в 10 ч. 00 мин. в организации Муниципальное учреждение здравоохранения «Городская больница № 5» г. Барнаула, которое привело к несчастному случаю с тяжелым исходом В.В.В. в возрасте 46 лет. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Технический этаж семиэтажного корпуса больницы № 5. По всей площади этажа на расстоянии 6 м друг от друга имеются железобетонные балки перекрытия. Высота этажа от пола и до балки 1,4 м. Искусственная система освещения корпуса АБ неисправна. Схема места происшествия показана на рисунке 8.14.

1 – насыпной пол; 2 – железобетонная балка; 3 – плиты перекрытия; 4 – плита. Рисунок 8.14 – Схема места несчастного случая Обстоятельства несчастного случая: 12 сентября 2005 г. В.В.В. был принял в МУЗ «Городская больница № 5» слесаремсантехником. Без проведения первичного инструктажа на рабочем месте, обучения безопасным методам труда и стажировки, В.В.В. был допущен начальником отдела Д.Л.И. к самостоятельной работе. До приема на работу в МУЗ «Городская больница № 5» стажа работы слесарем-сантехником у В.В.В. не было. 28 сентября 2005 г. Д.Л.И. дал задание бригаде слесарей-сантехников З.Н.В. и В.В.В. провести работу по запуску водяного отопления корпуса АБ больницы. В начале рабочего дня В.В.В. и З.Н.В. приступили к выполнению задания. Поэтапно проводя работы по запуску системы водяного отопления в работу, З.Н.В. и В.В.В. поднялись на технический этаж корпуса больницы, и принялись устранять воздушные пробки в трубопроводах, открывая вентили-спускники. Около 10 ч. В.В.В., переходя из одной секции в другую, ударился головой о железобетонную балку, расположенную на высоте 1,4 м от пола перекрытия и был травмирован. Электрическое освещение технического этажа на момент проведения сантехнических работ находилось в неисправном состоянии. Защитных касок для работы в условиях повышенной опасности Д.Л.И. рабочим не выдал. После полученной травмы В.В.В. продолжал работать до конца рабочей смены. Однако 29.09.05 г. он обратился к окулисту МУЗ «Городская больница № 5» с жалобой на боли в левом глазу, который дал направление на обследование и лечение глаза в Городскую больницу № 8. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, меди-

167

цинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Посттравматическая обширная отслойка сетчатки левого глаза – травма тяжёлая.

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Слесарь-сантехник; 2 – Стаж работы по профессии – нет; 3 – Вводный инструктаж – проведен 12.09.05 г.; 4 – Инструктаж на рабочем месте – не проводился; 5 – Стажировка – не проводилась; 6 – Обучение по охране труда – не проводилось; 7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилась; 8 – Алкогольное опьянение – нет. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Плохое освещение чердака; 2 – Стесненные условия работы (высота до железобетонных балок 1,4 м); 3 – Ударное столкновение головы с железобетонной балкой. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Неприменение работником средств индивидуальной защиты из-за необеспеченности ими. Нарушены требования п. 1.1 ГОСТ 13.3.002-75 «Процессы производственные. Общие требования безопасности», п. 3 должностной инструкции начальника технического отдела административно-хозяйственной части МУЗ «Городская больница № 5»; 2 – Недостатки в организации проведения подготовки работников по охране труда: непроведение инструктажа, обучения и стажировки по охране труда. Нарушены требования п. 2.8.3 ГОСТ 12.3.002-75, п.п. 7.2.4, 4.1 ГОСТ 12.0.004-90, п. 18 должностной инструкции начальника технического отдела. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Д.Л.И. – начальник технического отдела МУЗ «Городская больница № 5», не обеспечил В.В.В. защитной каской для работ с повышенной опасностью, чем нарушил требования п. 1.1 ГОСТ 12.3.002-75, п. 3 должностной инструкции начальника отдела. Допустил к работе без надлежащего инструктажа, обучения и стажировки В.В.В., чем нарушил требования п. 2.8.3 ГОСТ 12.3.002-75, п.п. 7.2, 7.2.4, 4.1 ГОСТ 12.0.004-90, п. 18 должностной инструкции начальника отдела. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:

168

1 – Организовать выдачу средств индивидуальной защиты рабочим при выполнении работ повышенной опасности; 2 – Организовать проведения инструктажей и обучение безопасным методам труда слесарям-сантехникам; 3 – Восстановить систему искусственного освещения на техническом этаже корпуса АБ. Рисунок 8.15 – Дерево событий несчастного случая

169

Производственная ситуация № 94/255-05 возникла 7 июня 2005 г. в 16 ч. 30 мин. в организации ООО «Спец Торг» г. Барнаула, которая привела Е.Л.Л. 53 лет к несчастному случаю с тяжелым исходом. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Внутренне помещение деревянного строения. Пол деревянный, ровный. На нижней доске (нащельнике) характерный запил доски. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Электрическая ручная пила «Парма» тип KZ1-400, 2003 года выпуска. Производство республики Латвия. Обстоятельства несчастного случая: 7 июня 2005 г. работники ООО «Спец Торг» Е.Л.Л. и С.А.М. производили работу по строительству бытового помещения с использованием электропилы «Парма». В 16 ч. 30 мин. Е.Л.Л. производил отпиливание нижнего нащельника на досках внутренней стены помещения. Не имея практических навыков производства работ электропилой, Е.Л.Л. при произведении распила в результате попадания цепи электропилы на гвоздь, слетевшей цепью был травмирован. На автомобиле скорой помощи Е.Л.Л. был доставлен в МУЗ «Городская больница № 1». При проведении судебно-технической экспертизы технического состояния ручной электропилы установлено, что при соприкосновении верхней частью конца пилы с твердым предметом, произошел резкий скачок пилы вверх и назад. При этом электропила неконтролируемо с высокой энергией была отброшена в направлении работающего, а так как предохранительное устройство (тормоз цепи), исключающее прикосновение человека к цепи, было не исправно, мгновенной остановки цепи не произошло, в результате чего работающий был травмирован. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Рваная рана передней поверхности грудной клетки и шеи справа с повреждением внутренней яремной вены. Травматическая брахноплексопатия слева с повреждением первичного нервного пучка.

170

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Станочник; 2 – Стаж работы по профессии – 13 дней; 3 – Вводный инструктаж – не проводился; 4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен 06.05.05 г.; 5 – Стажировка – проводилась с 06.05.05 г. по 12.05.05 г.; 6 – Обучение по охране труда – не проводилось; 7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилась; 8 – Алкогольное опьянение – нет. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Неподготовленность работника к работе (не обучен, не аттестован, не имеет трудовых навыков); 2 – Ударное столкновение движущегося предмета (цепи) с гвоздем; 3 – Использование неисправного ручного механизированного инструмента; 4 – Неразрешенное использование неисправного инструмента. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся в эксплуатации неисправного ручного электрического инструмента. Нарушение п. 3.2 ГОСТ 12.2.01391 «Машины электрические. Общие требования безопасности и методы испытаний»; 2 – Неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся в допуске к работе ручным электрическим инструментом без проведения производственного обучения, не обеспечение безопасности работника. Нарушение п. 1 ГОСТ 12.2.013.0-91, ст. 212 ТК РФ и п.п. 3.14, 5.6 должностной инструкции мастера производственного участка. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – К.А.Д., мастер участка не осуществил контроль за соблюдением работником требований безопасности, допустил эксплуатацию неисправного ручного электроинструмента. Нарушение п.п. 3.14, 5.6 должностной инструкции мастера производственного участка, п.п. 1, 3.2 ГОСТ 12.2.013.0-91«Машины электрические. Общие требования безопасности и методы испытаний»; 2 – П.В.А. – директор ООО «Спец Торг» не обеспечил безопасность работника, допустил эксплуатацию неисправного ручного электроинструмента необученным работником. Нарушение ст. 212 ТК РФ и п.п. 1, 3.2 ГОСТ 12.2.013.0-91«Машины электрические. Общие требования безопасности и методы испытаний». V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Провести обучение работников практическим навыкам работы с ручным электрическим инструментом. Срок до 10.11.05 г.; 2 – Обсудить на общем собрании коллектива причины, приведшие к несчастному случаю. Срок до 18.11.05 г.; 3 – Провести с работниками внеплановый инструктаж. Срок до 10.11.05 г. Рисунок 8.16 – Дерево событий несчастного случая

171

8.1.1 – Краткий анализ основных характеристик несчастных случаев, связанных с ударным столкновением человека с предметами под воздействием внешних сил В ситуации № 5/160-05 водитель грузовика Г. получил устное указание главного инженера произвести замену шин передних колес. При откручивании гаек левого переднего колеса, замковое кольцо диска колеса самопроизвольно вышло из паза и в полете травмировало ногу Г. Какие опасные факторы сопутствовали несчастному случаю: 1 – упругая отдача замочного кольца при демонтаже; 2 – пренебрежение правил безопасности; 3 – работа в неприспособленных и необорудованных приспособлениями условиях. Основная причина, способствовавшая реализации опасностей – неудовлетворительная организация производства работ, т.е. были нарушены требования охраны труда. Виновными, кроме механика Р., следует считать и самого пострадавшего, который нарушил правила безопасности при демонтаже колес. В ситуации № 9/164-05 травмирование крановщицы С. произошло при соблюдении ею всех норм охраны труда. Тогда что же произошло такого необычного, когда несчастный случай возник на рабочем месте в кабине крановщицы?! Во время подъема краном крышки пропарочной камеры неожиданно оборвалась одна ветвь стропа. От этого обрыва произошел незначительный рывок кабины крана. В момент рывка машинист крана С. приподнялась со своего места, чтобы поглядеть в окно кабины вниз, что там произошло. Но через несколько секунд следом оборвались еще две ветви стропа одновременно. В это время произошел еще один рывок кабины крана, но гораздо большей силы. По законам механики рывок кабины был направлен в противоположную сторону обрыва строп. Масса тела крановщицы С. резко отпрянула назад. В результате получила травму головы при ударном столкновении с замочной скобой, торчащей на дверце распределительного устройства. Опасные факторы при инциденте: 1 – ненадежность (изношенность) стропов; 2 – торчащие и выступающие части на рабочем месте; 3 – инерционная отдача при обрыве строп. Основная причина несчастного случая: Проектировщиками кабин кранов не предусмотрена защита от неожиданного рывка (упругой отдачи). Видимо, в мероприятиях следует указать не только о недопустимости торчащих элементов в конструкции кабин, но и необходимо предусматривать привязные ремни безопасности, наподобие ремней безопасности в автомобилях. В производственном инциденте № 23/180-05 П.Е.П. получил удар по своему лицу ломом из своих же рук. Травмирование возникло непредвиденным способом. После инструктажа прораб В. дал задание водителю П. и экскаваторщику К. подготовить рельсы к погрузке кранами и перевозки их автотранспортом в другое место. Для того, чтобы можно было вставить стропы, рельс надо было повернуть на основание. С этой целью П. ломом без напарника стал один кантовать рельс, прикладывания большие усилия на себя (см. рисунок 8.5). Каждый рельс при изготовлении на заводе имеет на концах по три отверстия. Прикладываемый к рельсу крутящий момент создает деформацию кручения в металле. Деформация (угол закручивания) пропорциональна приложенной силе и длине рельса. По мере поворота рельса усилие на рычаг возрастает, но в тот момент, когда рельс окончательно устанавливается на свое место, упругая сила закручивания дает резкий рывок в обратном направлении, которого никак не ожидал рабочий. Опасные факторы, возникшие при выполнении задания: 1 – упругая деформация рельса; 2 – реактивная отдача упругого тела; 3 – ударное столкновение предмета труда (лома) с лицом работника;

172

4 – тяжелая работа для одного рабочего. Основная причина несчастного случая: Водитель П. проявил инициативу, без ведома прораба один, а должно быть двое, стал кантовать рельсы. Вторая причина – рельсы были уложены с нарушением правил. На деле получилось так: «Хотели как лучше, а получилось как всегда». Инициатива некомпетентного человека становится опасным фактором. В ситуации № 42/198-05 токарь П. получил тяжелую травму, вырвавшимся из патрона вкладышем. В момент несчастного случая действовали опасные факторы: 1 – отсутствие ограждения опасной зоны; 2 – ненадежное крепление заготовки во вращающемся шпинделе станка; 3 – сбой в системе управления станка, создавшие саморазгон шпинделя. Основные причины травмирования: 1 – эксплуатация неисправного станка; 2 – ненадежная технология обработки двух половинок одной детали. Среди виновных следует считать и самого пострадавшего П., который ненадежно закрепил деталь в патроне. В производственном инциденте № 54/210-05 шиномонтажник Б. получил тяжелую травму в голову отлетевшим полудиском колеса при шиноремонте колеса на специализированном стенде. Основные причины несчастного случая: 1 – пренебрежение правилами рабочего процесса шиномонтажа; 2 – незнание основ охраны труда. Опасные факторы, которые реализовались благодаря причинам и привели к травмированию: 1 – перегруз 3-х вместо 6-и положенных болтов крепления полудисков; 2 – высокое давление сжатого воздуха. Виновным следует считать и самого пострадавшего Б, который нарушил инструкцию по ТБ. В ситуации № 82/242-05 водитель К. занимался ремонтом двигателя своей машины. При спуске охлаждающей жидкости обнаружилось засорение сливного крана. по этой причине часть жидкости оставалась в двигателе и не проходила наружу. Желая прочистить кран, водитель К. решил использовать подручный материал – проволоку, которая находилась у него в кузове. Поднявшись в кузов, он потянул проволоку за конец. Но проволока была чем-то защемлена, и только при сильном рывке второй конец ее резко освободился и ударил по левому глазу К. В результате произошло проникающее роговичное ранение глаза. Какие опасные факторы действовали в период ремонта двигателя: 1 – недостаточное освещение кузова, не позволившее рассмотреть защемление проволоки; 2 – упругая деформация проволоки реализовалась в ударное столкновение с лицом человека. Основной причиной травмирования глаза у К. явилось неудовлетворительная организация производства ремонтных работ, выразившаяся в необеспечении необходимыми устройствами и приспособлениями ремонтников. Среди виновных в данном несчастном случае можно считать самого пострадавшего, который не мог не знать, какая таится опасность в защемленной проволоке. От рывка защемленный конец проволоки неизбежно ударит того, кто ее так небрежно рванул. В ситуации № 84/244-05 несчастный случай был как будто запланирован организаторами перевозки крана СКГ 63/100 из пункта А в пункт Б темной октябрьской ночью. Перевозчики считали, что перевозить крупногабаритный кран надо ночью, чтобы не мешать дневному потоку машин на оживленной дороге. Получилось все так, как гласит пословица: «Хотели как лучше, а получилось как всегда». Водитель тягача, перевозившего крупногабаритный груз, не убедился в отсутствии препятствий, мешающих движению, в то время как на обочине по ходе движения находились

173

столбы линии электропередач. Когда сопровождающие груз У. и Н.заметили возможное столкновение полуприцепа тягача со столбом – было уже поздно – они не успели предупредить водителя. Выступающая гусеница крана за габарит дороги сбивает столб у дороги и оборвавшимися проводами травмирует сопровождавшего Н., оказавшегося в это время у столба. Опасные факторы в этом происшествии: 1 – отсутствие освещения дороги – плохая видимость; 2 – перемещение крупногабаритного груза ночью; 3 – несогласованность действий обслуживающего персонала; 4 – отсутствие наряда-допуска на выполнение опасного задания; 5 – ударное столкновение движущегося объекта с препятствием. Основные причины несчастного случая: 1 – нарушение правил дорожного движения; 2 – неудовлетворительная организация производства работ; 3 – отсутствовала инструкция по перевозке крупногабаритных грузов. В ситуации № 87/248-05 несчастный случай произошел по неосторожности и неопытности пострадавшего В. Начальник технического отдела Д. допустил к самостоятельной работе слесаря-сантехника В. без инструктажа и стажировки, без какого-либо стажа по профессии. Задание было провести работу по запуску водяного отопления лечебного корпуса больницы. Поэтапно проводя работы по запуску системы водяного отопления, слесарисантехники В. и З. поднялись на технический этаж корпуса и принялись устранять воздушные пробки в системе отопления. Около 10 ч. утра слесарь В., переходя из одной секции в другую. ударился головой (см. рисунок 8.14) о железобетонную балку, расположенную на высоте 1,4 м от пола перекрытия, и был травмирован. В период проведения работ освещение технического этажа было неисправно и не работало. Защитных касок для работы в условиях повышенной опасности не было выдано. Опасные факторы в работе слесаря-сантехника В.: 1 – плохое освещение места работы; 2 – стесненные условия работы (низко расположенные балки – 1,4 м); 3 – ударное столкновение головой о железобетонную балку. Основные причины, реализовавшие потенциальные опасности: 1 – неприменение средств защиты; 2 – неподготовленность работника к работе (стаж по профессии равен 0). Виновником данного несчастного случая является начальник технического отдела больницы Д. – не обеспечил слесарей защитными касками для работы с повышенной опасностью. Допустил к работе В. без надлежащего инструктажа, обучения и стажировки. В ситуации № 94/255-05 станочник Е. производил отпиливание нижнего нащельника на досках внутренней стены помещения. Не имея практических навыков производства работ электропилой, Е. при выполнении распила в результате попадания цепи пилы на встретившийся в доске гвоздь, цепь слетела со своих направляющий и при ударном столкновении с телом, травмировала Е. Предохранительное устройство (тормоз цепи) было неисправно. Опасные факторы в работе: 1 – неподготовленность работника по охране труда; 2 – использование неисправного инструмента; 3 – ударное столкновение цеп с гвоздем и с телом человека. Основные причины, которые реализовали потенциальную опасность в травмирование работника: 1 – неудовлетворительная организация производства работ (применение неисправного инструмента); 2 – допуск к работе необученного работника.

174

8.2 – Травмирование отлетающими осколками от разрушающихся хрупких предметов под воздействием внешних сил Краткое содержание обстоятельств производственных несчастий. № 2/156-05. При съеме подшипника с вала закаленное кольцо разрушилось на куски и отлетающим осколком ранило глаз пострадавшего К. № 4/159-05. От удара молотком по закаленной стальной детали от нее отлетел осколок металла и травмировал незащищенные глаза пострадавшему Ю. № 15/170-05. Отлетающей из трубы окалиной под действием сжатого воздуха травмировало незащищенные глаза пострадавшему К. № 30/186-05. От удара о бетонный пол защитное стекло светильника разлетелось на куски во все стороны. При этом один из осколков нанес тяжелую травму Д. № 53/209-05. Электромонтер Д., находясь на высоте 2,78 м, выполнял задание по прокладке электропровода громкоговорящей связи. Двигаясь по стене с проводом он неожиданно правой ногой коснулся разъединителя, находящегося под напряжением. От электроудара он упал с высоты 2,78 м на железный пол, в результате чего получил тяжелую травму. № 65/221-05. При ударе молотком по стальной закаленной оправке от нее отлетел осколок и поранил глаз рядом стоящему М. № 75/234-05. Ударный метод съема втулки молотком и зубилом вызвал отделение осколка от втулки и ранение незащищенного глаза рабочего. Все подробности происшествий приведены в материалах расследований соответствующих несчастных случаев.

175

Опасная ситуация № 2/156-05 возникла в федеральном государственном учреждении (ФГУ) исправительной колонии (ИК-5) УФСИН России по Алтайскому краю в г. Рубцовске 26 июня 2005 г. в 13 ч. 00 мин., которая закончилась несчастным случаем с тяжелым исходом для осужденного К.С.С. в возрасте 21 года. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Участок отдела главного механика, расположенный в одноэтажном задний размером 28,5×12 м и высотой 7 м. В западной стене здания имеются транспортные ворота размером 3,8×3 м и два оконных проёма размером 1,8×2 м. Освещение на участке смешанное. От входа (транспортных ворот) по диагонали влево на расстоянии 5,6 м установлен гидравлический пресс. На рабочем месте прессовщика обнаружены осколки внешней обоймы и шарики подшипника № 306, а также вал ротора электродвигателя с оставшейся на месте посадки внутренней обоймой подшипника. При осмотре вала остаточных явлений от воздействия пресса не обнаружено (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержатся в протоколе осмотра места несчастного случая). Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Гидравлический пресс 11- 437, изготовлен Оренбургским государственным заводом штамповочных и гидравлических прессов в 1962 году, находится в исправном состоянии. Обстоятельства несчастного случая: 26 июня 2005 года в 8 ч. К.С.С. в составе бригады электромонтёров согласно графика вывода на работу осужденных в электроцех на июнь, утверждённого директором предприятия, был выведен на работу. Главным энергетиком Т.С.Г. 24 июня 2005 года старшему бригады электромонтёров М.Н.В. было дано задание провести 26 июня ремонт электродвигателя для вытяжной вентиляции заточного участка. М.Н.В. поручил ремонт электродвигателя осужденным К.А.Н. и К.С.С. В 12 ч. 30 мин. К.А.Н. был вызван в цех бетонных изделий для подключения электродвигателя на бетономешалку, в это время М.В.Н. находился на складе, подбирал крышки на электродвигатель. Для ремонта электродвигателя необходимо было заменить подшипник на валу ротора. На участке электроцеха имеются стационарное и переносное устройства с ручным приводом, предназначенные для выпрессовки подшипников, однако оставшийся один в электроцехе К. С.С. не воспользовался ими. Он без разрешения администрации учреждения взял вал и пошел на участок отдела главного механика, где имелся гидравлический пресс, и попытался на нём выпрессоватъ подшипник. Для этого К.С.С. установил упоры под нижнюю часть внешней обоймы подшипника и не воспользовавшись защитными очками, которые имелись в электроцехе, стал производить работу на гидравлическом прессе. В результате воздействия штока гидравлического пресса на торец вала ротора (схема травмирования дана на рисунке 8.17) внешняя обойма подшипника лопнула и разлетающимися осколками ему травмировало правый глаз. К.С.С. о происшествии сообщил дежурному по промышленной зоне Л.В.П. В медицинской части учреждения пострадавшему оказали первую медицинскую помощь, после чего доставили в городскую боль лицу № 3 г. Рубцовска, где ему была оказана квалифицированная медицинская помощь. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Проникающее роговично-склеральное ранение правого глаза с ущемлением радужки.

176

1 – гидропресс; 2 – шток; 3 – вал ротора; 4 – траектория осколка подшипника, ранившего глаз; 5 – пострадавший. Рисунок 8.17 – Схема травмирования глаза

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Электромонтер 2-го разряда;

177

2 – Стаж работы по профессии – 5 дней; 3 – Вводный инструктаж – проведен 20.06.05 г.; 4 – Инструктаж на рабочем месте (первичный) – проведен 20.06.05 г.; 5 – Стажировка – проведена с 20.06.05 г. по 22.06.05 г.; 6 – Обучение по охране труда – не проводилось; 7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилась; 8 – Алкогольное опьянение – нет. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Самовольная, неразрешенная работа на оборудовании повышенной опасности; 2 – Хрупкое разрушение подшипника под воздействием внешних сил; 3 – Отлетающие осколки при разрушении хрупких (закаленных) деталей; 4 – Использование оборудования не по назначению. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Недостатки в работе администрации по охране труда; 2 – Отсутствие контроля за самовольным перемещением осужденных; 3 – Нарушение должностных обязанностей главным инженером. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Т.С.Г. – главный энергетик предприятия ФГУ ИК-5 УФСИН России по Алтайскому краю, допустивший к самостоятельной работе с повышенной опасностью лицо, не прошедшее в установленном порядке обучение и аттестацию по охране труда, чем нарушены п.п. 4.1, 4.3, 4.4 ГОСТ 12.0.004-90 «Организация обучения безопасности труда» и Должностная инструкция главного энергетика предприятия учреждения УБ 14/5; 2 – Л.В.П. – дежурный по промышленной зоне, не осуществивший контроль за самовольным передвижением осужденных и использованием не по назначению производственного оборудования, чем нарушена инструкция дежурного по промышленной зоне; 3 – К.В.Н. – главный инженер предприятия ФГУ ИК-5 УФСИН России по Алтайскому краю, который слабо осуществлял контроль за соблюдением правил и норм охраны труда, техники безопасности и не обеспечил создание благоприятных и безопасных условий труда на производстве, чем нарушена должностная инструкция главного инженера предприятия. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Запретить допуск к самостоятельной работе по выполнению работ повышенной опасности: без обучения, периодической проверки знаний по охране труда. Срок: немедленно и постоянно; 2 – Переработать инструкцию по охране труда № 37 для электромонтера по ремонту и обслуживанию электрооборудования. Срок: до 15.07.05 г.; 3 – Разработать программы обучения по охране труда для работ с повышенной опасностью. Срок: до 29.07.05 г.; 4 – Провести внеплановый инструктаж со всеми работающими. Срок: до 08.07.05 г.; 5 – Привлечь к дисциплинарной ответственности лиц, допустивших нарушения законодательства о труде по данному несчастному случаю. Срок: до 06.07.05 г. Рисунок 8.18 – Дерево событий несчастного случая

178

Травмоопасная ситуация № 4/159-05 возникла 27 января 2005 г. в 11 ч. 30 мин. в организации ЗАО «Гея» Алтайского района Алтайского края, которая завершилась для Ю.И.А. в возрасте 44 лет несчастным случаем с тяжелым исходом. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Скотный двор животноводческой фермы № 1 ЗАО «Гея» под наклонным ленточным конвейером. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Проводилась запрессовка пальца гидроцилиндра поворота мехлопаты трактора ДТ-75 2001 года выпуска. Схема происшествия дана на рисунке 8.19. Обстоятельства несчастного случая: 27 января 2005 г. на животноводческой ферме № 1 ЗАО «Гея» возникла необходимость удаления навоза на скотном дворе под ленточным транспортером (конвейером). Учетчица фермы О.Е.А. сделала заявку бригадиру мараловодов Т.А.С. о направлении на ферму № 1 трактора с мехлопатой, чтобы столкнуть навоз от ленточного конвейера. Т.А.С. направил на ферму № 1 тракториста Ю.М.А. на тракторе ДТ-75 с навесной мехлопатой. Путевого листа в этот день у Ю.М.А. не было. Проверку исправности трактора Ю.М.А. в тот день не производил. О.Е.А. объяснила Ю.М.А., где необходимо произвести уборку навоза. Тот стал мехлопатой убирать от ленточного конвейера навоз. Но в тот день стоял мороз 35º С. Навоз смерзся, поэтому убрать его было невозможно. Несколько раз Ю.М.А. мехлопатой толкнул мерзлый навоз. При этом из гнезда крепления гидроцилиндра поворота лопаты выскочил палец (вместо которого применялась полуось с конической шестерней). Ю.М.А. стал молотком забивать полуось в гнездо. От удара молотком от шестерни отскочил осколок металла и травмировал ему левый глаз. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Проникающее роговичное ранение левого глаза, инородное тело в левом глазу.

Рисунок 8.19 – Схема несчастного случая

179

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Тракторист; 2 – Стаж работы по профессии – 22 года 2 месяца; 3 – Вводный инструктаж – проведен 25.03.03 г.; 4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен 22.11.04 г.; 5 – Стажировка – не проводилась; 6 – Обучение по охране труда – не проводилось; 7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилась; 8 – Алкогольное опьянение – нет. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Ударное воздействие на закаленную стальную деталь; 2 – Ударное разрушение хрупких (закаленных) деталей; 3 – Ударное соединение «ось-втулка»; 4 – Эксплуатация неисправных машин; 5 – Ремонт в стесненных или неприспособленных условиях. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Эксплуатация неисправных машин, механизмов, оборудования, нарушен п. 3.3.11 ПОТ РО – 97300-01-95; 2 – Непроведение обучения и проверки знаний по охране труда, нарушены п.п. 3.1, 7.2.4 ГОСТ 12.0.004-90. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Т.А.С. – бригадир мараловодства, допустивший эксплуатацию трактора с пальцем крепления гидроцилиндра не заводского изготовления, чем нарушил п.п. 3.3.11 ПОТ РО – 97300-01-95; и допустил к самостоятельной работе недостаточно обученного безопасности труда тракториста Ю.М.А., чем нарушил п.п. 3.1, 7.2.4 ГОСТ 12.0.004-90. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Исключить допуск к самостоятельной работе недостаточно обученных безопасным приемам труда рабочих. Данный несчастный случай был расследован комиссией не надлежащего состава, поэтому дополнительно расследовался государственным инспектором охраны труда Яскиным П.В. Рисунок 8.20 – Дерево событий несчастного случая

180

Травмоопасная ситуация № 15/170-05 возникла в организации ПК «Сибэнергомаш» ОАО Энергомашкорпорация в г. Барнауле, которая 15 июля 2005 г. в 15 ч. 15 мин. привела к несчастному случаю с тяжелым исходом К.Ю.Б. в возрасте 46 лет. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Машина контактно-стыковой сварки ЦСТ-200 М находится на третьем пролете участка № 9 котельного производства. Сама установки и прилагающиеся к ней рольганги находятся на огражденной по периметру территории, высота ограждения которой составляет 2 м, двери закрыты, на них нанесена предупреждающая надпись «Стой! идет сварка». На рольгангах находятся трубы длиной 11 м, на удалении 4 м от рольганга находится дополнительный защитный экран от брызг окалины. Ловушка для технологического шара лежит на полу. Протокол осмотра рабочего места несчастного случая от 16.07.05 г. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Контактно-стыковая машина ЦСТ-200 М НПО «ЦНИИТМАШ» 1968 года выпуска. Схема места происшествия показана на рисунке 8.21.

Рисунок 8.21 – Схема происшествия Обстоятельства несчастного случая: 15 июля 2005 г. К.Ю.Б. по заданию мастера С.В.Н. выполнял работу по гибке плетей черт. 03.2850.208. После 14 ч. К.Ю.Б. помогал наносить чертёж на плаз разметчице. Закончив чертёж, он увидел, что, капающей с крыши водой может размыть мел на плазе (крышный фонарь был частично разобран для последующего ремонта остекления). Для сохранения чертежа К.Ю.Б. решил закрыть его листами металла. Не доложив мастеру, С.В.Н., который отошел для дачи указаний стропальщику, К.Ю.Б. в поисках дополнительных листов решил зайти па участок контактной сварки, зная, что там лежали листы тонкого железа. Участок контактной сварки огорожен, доступ на чего запрещён всем, кроме работающих там сварщиков и мастера. В процессе работы двери на участке закрыты, на них имеется предупреждающая надпись «Стой! Идёт сварка». К.Ю.Б. самовольно зашёл на участок контактно-стыковой сварки, прошёл за спиной у сварщика В.В.А. и поднырнул под рольганг, продвигаясь к концу плетей под ним. Второй помощник сварщика А.С.И. увидел его. Второпях закрутив ловушку для технологического шара, А.С.И. побежал сообщить В.В.А. о присутствии постороннего на участке. В.В.А. из-за технологического шума в цехе не расслышал крик А.С.И. и, приняв его за сигнал готовности, дал команду на подачу воздуха. К.Ю.Б., зная, что находится в опасной зоне, не принял меры по уходу из нее. Воздушной струёй и шаром не до конца затянутую ловушку сбросило с трубы и отскочившая окалина попала в глаз К.Ю.Б. А.С.И. сообщил о случившемся мастеру С.В.Н., который организовал доставку пострадавшего в травмпункт городской больницы №8. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Проникающее корнеосклеральное ранение правого глаза с выпадением оболочек и со-

181

держимого глаза. Согласно схеме определения степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве, указанная травма относится к категории – тяжёлая.

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Гибщик; 2 – Стаж работы по профессии – 21 год 1 месяц; 3 – Вводный инструктаж – проведен 11.05.83 г.; 4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен 04.07.05 г.; 5 – Стажировка – проведена с 12.05.83 г. по 26.05.83 г.; 6 – Обучение по охране труда – не требуется; 7 – Проверка знаний по охране труда – не требуется; 8 – Алкогольное опьянение – нет. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Неразрешенная, самовольная работа; 2 – Нахождение в опасной зоне без средств защиты; 3 – Отлетающие под давлением продукты обработки труб (окалина); 4 – Несогласованность действий персонала. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Нарушение работником распорядка и дисциплины труда, чем нарушен п. 1 раздела «Во время работы» инструкции № 139; 2 – Неудовлетворительная организация производства работ, чем нарушены п. 1.20 «Правил по охране труда на предприятии и в организациях машиностроения» ПОТ РО – 14000-001-98; п. 1 дополнения к разделу «Во время работы» инструкция № 165; п. 18 раздела «Во время работы» инструкции № 139; п. 3.7.2 «Правил по охране труда при производстве котельных работ и металлических конструкций» ПОТ РО – 14000-003-98. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – К.Ю.Б. – гибщик, нарушил п. 1 раздела «Во время работы» инструкции № 139; 2 – С.В.Н. – мастер, нарушил п. 18 раздела «Во время работы» инструкции № 139; п. 1.20 «Правил по охране труда на предприятии и в организациях машиностроения» ПОТ РО – 14000-001-98; 3 – В.В.А., сварщик на машинах контактной сварки, нарушил п.1 дополнения к разделу «Во время работы» инструкции № 165; 4 – К.С.В. – главный менеджер по производству КП, нарушил п. 3.7.2 «Правил по охра-

182

не труда при производстве котельных работ и металлических конструкций» ПОТ РО – 14000-003-98 и п. 1.20 «Правил по охране труда на предприятии и в организациях машиностроения» ПОТ РО – 14000-001-98 . V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – По результатам расследования несчастного случая провести внеплановый инструктаж с работниками котельного производства; 2 – Переработать инструкцию № 165 по охране труда для сварщиков и их подручных, работающих на контактно-стыковой машине. Рисунок 8.22 – Дерево событий несчастного случая

183

Травмоопасная ситуация № 30/186-05 возникла в организации ЗАО «Сибирская компания» в г. Бийске 20 мая 2005 г. в 15 ч. 00 мин., которая привела Д.В.В. 47 лет к несчастному случаю с тяжелым исходом. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Несчастный случай произошел в цехе № 2 ЗАО «Сибирская компания» при замене лампы в светильнике типа «Кобра», смонтированного на стене на высоте 5 м. Работа производилась с приставной деревянной лестницы длиной 5 м. Пострадавший был травмирован осколком защитного стекла светильника «Кобра», упавшего с высоты 5 м. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Светильник типа «Кобра». Схема места происшествия показана на рисунке 8.23.

1 – стена; 2 – светильник; 3 – электрик; 4 – лестница; 5 – пострадавший; 6 – бетонный пол. Рисунок 8.23 – Схема места происшествия Обстоятельства несчастного случая: В складском помещении цеха № 2 перегорела лампа светильника «Кобра». Начальником цеха Ш.С.Н. был вызван электрик ОГМ А.В.Н. для замены электролампы. К стене, на которой смонтирован светильник, была приставлена деревянная лестница, которая стояла неустойчиво, поэтому ее снизу поддерживали оператор Б.Д.С. и наладчик Д.В.В. Рядом находились мастер Щ.А.А. и начальник цеха Ш.С.Н. Поднявшись по лестнице к светильнику, А.В.Н. снял защитное стекло со светильника, но не смог удержать его в руках – уронил на бетонный пол с высоты 5 м. Стекло разбилось и один из осколков, попав в правую ногу Д.В.В., травмировал его.

184

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Резаная рана правой голени с повреждением ахиллова сухожилия.

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Наладчик; 2 – Стаж работы по профессии – 4 года 1 месяц; 3 – Вводный инструктаж – проведен; 4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен; 5 – Стажировка – не проводилась; 6 – Обучение по охране труда – не проводилось; 7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилась; 8 – Алкогольное опьянение – нет. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Падение предмета с высоты в рабочую зону; 2 – Разлетающиеся осколки разбившегося стекла светильника; 3 – Стесненные условия при замене лампы на высоте 5 м. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Отсутствие средств защиты при работе на высоте; 2 – Неопытность рабочего, уронившего защитное стекло в зону нахождения людей; 3 – Нарушение выбора монтажа светильника с бьющимся стеклом над головой людей. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Начальник цеха не обеспечил безопасность работ; 2 – Помощники электрика находились в опасной зоне под светильником во время замены лампы, чего не должно быть; 3 – Нарушен п. 2.1.4 ПОТ РМ – 012-2000 . V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Провести внеплановый инструктаж; 2 – Запретить работу на высоте 5 м с приставных лестниц; 3 – Провести переобучение и проверку знаний охраны труда начальником цеха. Рисунок 8.24 – Дерево событий несчастного случая

185

Производственная ситуация № 53/209-05, возникшая в организации МУП «Южная тепловая станция» в г. Рубцовске Алтайского края, которая 31 августа 2005 г. в 13 ч. 30 мин. привела Д.А.С. в возрасте 22-х лет к несчастному случаю с тяжелым исходом. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Несчастный случай произошел в помещении распределительного пункта № 8 (РП № 8) в распределительном устройстве – 6 кВ (РУ 6 кВ) секция № 2. Помещение кирпичное, полы токопроводящие из металлического листа, освещенность 150 лк искусственного освещения. В помещении РУ 6 кВ расположены 28 камер КСО-2 УМ, предназначенные для обеспечения электроснабжения основного и вспомогательного оборудования котельного цеха тепловой станции. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Секционная ячейка № 26 типа КСО-2 УМ, 1963 года выпуска, зав. № 162, Кемеровского рудоремонтного завода, РСФСР. Обстоятельства несчастного случая: 31 августа 2005 г. в 9 ч. 30 мин. по наряду-допуску № 15 от 31.08.05 г. (выдал энергетик К.И.С., группа допуска по электробезопасности V) электромонтер Д.А.С. (производитель работ, группа допуска по электробезопасности III) с электромонтером связи Л.В.Д., членом бригады (группы допуска не имеет), приступили к прокладке двужильного провода громкоговорящей связи по помещению распределительного устройства (РУ – 6 кВ; РУ – 0,4 кВ) распределительного пункта (РП № 8). Допускающий – электромонтер 6-го разряда, V группа по электробезопасности – Ш.С.В. При монтаже провода из помещения РУ – 0,4 кВ в помещение РУ – 6 кВ необходимо было проложить провод через технологическое отверстие в кирпичной стене и поднять его над ячейками К.С.О. – 2 УМ, с последующим креплением к стене над вышеуказанными ячейками. Д.А.С. при помощи приставной деревянной лестницы поднялся на ячейку (на высоту 2,78 м), извлек провод громкоговорящей связи из технологического отверстия и вытянул его для последующей раскладки и монтажа. При этом он находился лицом к стене, где пробито технологическое отверстие. При движении задом, держа провод в правой руке, правой ногой он приблизился к подвижным ножам разъединителя 6 – кВ ячейки № 26, фидер № 19, находящимся под напряжением. Держась правой рукой за обесточенный и заземленный шинопровод, Д.А.С. был поражен электрическим током и упал с высоты 2,78 м на металлический пол, в результате чего получил тяжелую травму. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Комбинированная травма. Осложненная спинномозговая травма: сцепившийся вывих С-6 позвонка с ушибом и сдавлением спинного мозга; верхний парапарез, нижняя параплегия. поражение электротоком, электроожоги левой кисти, правой стопы. В ходе расследования комиссией установлено: - энергетиком К.И.С. (выдающий наряд) неправильно определен качественный и количественный состав бригады и назначен ответственный за безопасное производство работ по наряду № 15 от 31.08.05 г., чем нарушил п. 2.1.3 ПОТ РМ – 016-2001. - допускающий, электромонтер Ш.С.В. (V гр. по электробезопасности) не принял достаточных мер по проведению целевого инструктажа (конкретно – не открыл двери ячейки № 26 и не указал, какие токопроводящие части находятся под напряжением), чем нарушил п. 2.1.6 ПОТ РМ – 016-2001.

186

- производитель работ, электромонтер Д.А.С. с электромонтером связи Л.В.Д. приняли решение продолжить провод над ячейками выше шинного моста, чем нарушил п. 2.1.11, таблица № 2.1 ПОТ РМ – 016-2001 (производителю работ не допускается выполнять работы члена бригады). - электромонтер связи Л.В.Д. допущен к работе в качестве члена бригады в электроустановках свыше 1000 В без соответствующей группы по электробезопасности. - электромонтер Д.А.С. допущен к работе в электроустановках свыше 1000 В в качестве производителя работ, не имея IV группы по электробезопасности. Схема места происшествия приведена на рисунке 8.25.

1 – место монтажа провода и поражения пострадавшего электрическим током; 2 – пострадавший; 3 – технологическое отверстие; 4 – деревянная лестница; 5 – траектория падения пострадавшего; 6 – токопроводящий пол из металлического листа. Рисунок 8.25 – Схема места происшествия

187

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Электромонтер по ремонту электрооборудования 4 разряда; 2 – Стаж работы по профессии – 1 год 6 месяцев; 3 – Вводный инструктаж – не проводился; 4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен; 5 – Стажировка – проведена; 6 – Обучение по охране труда – проведено; 7 – Проверка знаний по охране труда – проведена; 8 – Алкогольное опьянение – нет. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Действие электротока; 2 – Работа на высоте; 3 – Отсутствие средств защиты от электротока; 4 – Потеря бдительности, утрата осторожности; 5 – Недостаточная квалификация. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Неудовлетворительная организация производства работ; 2 – Неприменение средств индивидуальной защиты; 3 – Недостатки в организации рабочего места. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Энергетик К.И.С. – ненадлежащее обеспечение безопасности труда; 2 – Электромонтер Ш.С.В. – не провел целевого инструктажа; 3 – Главный инженер МУП «Южная тепловая станция» не обеспечил охрану труда электроперсонала. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Провести занятия по безопасности работ в электроустановках; 2 – Всему электроперсоналу пройти внеочередное обучение по охране труда; 3 – Руководителям МУП «ЮТС» пройти внеочередную проверку знаний в Ростехнадзоре. Рисунок 8.26 – Дерево событий несчастного случая

188

Травмоопасная ситуация № 65/221-05 возникла в организации ООО «Сибмашсервис» в г. Барнауле 12 сентября 2005 г. в 14 ч. 10 мин. и привела рабочего М.Д.В. 30 лет к несчастному случаю с тяжелыми последствиями. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Производственное помещение ООО «Сибмашсервис». Тяжелый участок, горизонтально-расточный станок. В шпиндель станка вставлена оправка с инструментом. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Горизонтально-расточный станок Chkoda W-200 инв. № 303, год выпуска 1981, странаизготовитель – Чехословакия, оправка инструмента ст. 45 тв. HRC 35-37 ед. Обстоятельства несчастного случая: 12 сентября 2005 г. токарь-расточник 6 разряда Ф.В.Г. получил задание от мастера Б.Г.В. на расточную операцию детали (корпус двери) на горизонтально-расточном станке с показом рабочего процесса закрепленным за ним ученикам – Ф.В.В. и М.Д.В. Во время этой работы возникла необходимость поменять инструмент в станке и Ф.В.Г. поручил эту несложную операцию ученикам, а сам пошел в заточное отделение. Ученик токаря-расточника Ф.В.В. взял оправку с инструментом и, вставив ее в шпиндель станка, начал подбивать молотком для более жесткого крепежа. М.Д.В. находился на расстоянии вытянутой руки от шпинделя возле пульта управления. После первого удара молотком по оправке М.Д.В. получил ранение в правой глаз инородным телом. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Проникающее склеральное ранение ОД с инородным телом внутри глаза (металл), гемофтальм.

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Ученик токаря-расточника; 2 – Стаж работы по профессии – 11 дней; 3 – Вводный инструктаж – проведен 29.08.05 г.; 4 – Инструктаж на рабочем месте (первичный) – проведен 01.09.05 г.;

189

5 – Стажировка – не проводилась; 6 – Обучение по охране труда – не проводилось; 7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилась; 8 – Алкогольное опьянение – нет. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Отлетающие осколки инструмента; 2 – Ударное разрушение хрупких (закаленных) стальных деталей; 3 – Низкая квалификация (неподготовленность) работника. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Неисправный инструмент; 2 – Неприменение защитных очков из-за необеспеченности работодателем. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Исполнительный директор Л. не обеспечил работника защитными очками, чем нарушил ст. 221, 212 ТК РФ; 2 – Начальник цеха – не обеспечил контроль за применением СИЗ. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Обеспечить работника защитными очками и контролировать их применение. Срок 26.09.05 г. и постоянно; 2 – Внеплановый инструктаж по применению СИЗ. Срок 26.09.05 г. Рисунок 8.27 – Дерево событий несчастного случая

190

Производственная ситуация № 75/234-05 произошла в организации ОАО «Труд» Тогульского района Алтайского края, которая привела 10 сентября 2005 г. в 16 ч. Е.В.Н. 55 лет к тяжелому несчастному случаю. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Поле № 21 площадью 65 га – посев кукурузы в полеводческой бригаде № 1. Расстояние до центральной усадьбы – 22 км. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Кормоуборочный комбайн Е-281 «Марал» 1992 года выпуска СП «Кировец - ЛАНТТЕХНИК», г. Санкт-Петербург. Обстоятельства несчастного случая: 10 сентября 2005 г. бригадиром полеводческой бригады К.П.Ф. было определено задание трактористу-машинисту Е.В.Н. на уборку зеленой массы кукурузы поле № 21 Уксунайского отделения ОАО «Труд». Во второй половине дня Е.В.Н. производил ремонт привода ходового колеса путем сбивания соединительной втулки со шлицевого вала. При очередном ударе молотка по зубилу, отлетевшим металлическим осколком был поврежден правый глаз Е.В.Н. При доставке Е.В.Н. в центральную больницу района, ему была оказана первая медицинская помощь с последующим направлением в городскую больницу № 8 г. Барнаула. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Проникающее склеральное ранение правого глаза с металлическим инородным телом в глазу, гифема гемофтальм.

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Тракторист-машинист; 2 – Стаж работы по профессии – 32 года 8 месяцев; 3 – Вводный инструктаж – проведен 28.12.71 г.; 4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен 15.04.05 г.; 5 – Стажировка – не проводилась;

191

6 – Обучение по охране труда – не проводилось; 7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилась; 8 – Алкогольное опьянение – нет. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Неисправность уборочного агрегата и устранение неисправности в полевых условиях; 2 – Неприменение средств защиты; 3 – Ударный метод съема втулки связан с отлетающими осколками металла. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся в отсутствии применения защитных очков и специальных приспособлений п.п. 10.47, 10.56 «Правил охраны труда при ремонте и техническом обслуживании сельхозтехники», ПОТ РО – 973011-97; 2 – Отсутствие контроля по созданию безопасных условий труда бригадиром полеводческой бригады. Нарушены требования ст. 212 ТК РФ. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – К.П.Ф. – бригадир полеводческой бригады № 1 допустил нарушение п.п. 10.47, 10.56 «Правил охраны труда при ремонте и техническом обслуживании сельхозтехники»; 2 – Главный инженер – неудовлетворительная организация производства работ. Ст. 212 ТК РФ – отсутствие контроля по созданию безопасных условий труда. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – При ремонте сельхозтехники использовать средства индивидуальной защиты и специальные приспособления; 2 – Установить контроль по выполнению ремонтных работ сельхозтехники; 3 – Провести внеплановый инструктаж. Рисунок 8.28 – Дерево событий несчастного случая

192

8.2.1 – Краткий анализ основных характеристик несчастных случаев, связанных с травмированием отлетающими осколками от разрушающихся хрупких предметов под воздействием внешних сил В производственной ситуации № 2/156-05 осужденный пострадавший К. должен был по заданию администрации произвести ремонт электродвигателя для вытяжной вентиляции заточного участка цеха. При ремонте необходимо было заменить подшипники на валу ротора. На участке электроцеха, где работал К., имелись все необходимые устройства и приспособления для выпрессовки подшипников. Однако К. не воспользовался ими и без разрешения администрации взял вал и пошел на участок отдела главного механика, где имелся гидравлический пресс, и попытался на нем выпрессовать подшипники (см. рисунок 8.17). под действием усилия штока гидропресса на торец вала ротора, защемленная внешняя обойма подшипника, воспринявшая все усилия на себя, разрушилась и разлетающимися осколками ему травмировало глаз. Опасные факторы в работе: 1 – самовольная, неразрешенная работа на оборудовании повышенной опасности; 2 – хрупкое разрушение подшипника под воздействием внешних сил; 3 – отлетающие осколки при разрушении хрупких (закаленных) стальных деталей; 4 – использование оборудования не по назначению. Основные причины случившегося: 1 – отсутствие контроля за самовольным передвижением осужденных во время работы на заводе; 2 – недостатки в обучении по охране труда. Перечень лиц, допустивших нарушение требований охраны труда, приведены под рисунком 8.18. В ситуации № 4/159-05 тракторист Ю. в возрасте 44 лет работал 27 января 2005 г. на животноводческой ферме по уборке навоза от ленточного конвейера трактором ДТ-75 с навесной мехлопатой. В этот день стоял сильный мороз – 35º С. Навоз смерзся, поэтому сдвигу лопатой не поддавался. Тракторист сделал несколько попыток сдвинуть навоз, но все было напрасно, при этом из гнезда крепления гидроцилиндра механизма поворота лопаты выпал палец, вместо которого в данном случае применялась полуось с конической шестерней из углеродистой закаленной стали. Ю. стал молотком забивать полуось в гнездо. От удара молотком от шестерни отлетел осколок металла и травмировал ему левый глаз. Опасные факторы в работе тракториста Ю.: 1 – ударное воздействие на закаленную стальную деталь; 2 – эксплуатация неисправных машин, механизмов; 3 – ремонт в стесненных, неприспособленных условиях. Причинами травмирования тракториста Ю. явились: 1 – эксплуатация неисправных машин и оборудования; 2 – неподготовленность пострадавшего по охране труда; 3 – отсутствие средств защиты. Среди виновных есть вина и самого пострадавшего – он работал без защитных очков в сильный мороз, когда закаленные стальные детали становятся очень хрупкими и при жестком ударе разлетаются на куски. Производственная ситуация № 15/170-05 в организации ПК «Сибэнергомаш» возникла изначально на нарушении правил безопасности рабочим К. Рабочий К. выполнял работу по гибке труб на гибочной машине. Крышный фонарь над ним был частично разобран для ремонта, и во время дождя на него падали капли воды. Он решил закрыть проем листом железа. Не доложив мастеру о своем решении, К. пошел на участок контактной сварки зная, что там нужные листы железа имеются. Но доступ на участок посторонних лиц запрещен по соображениям безопасности. Однако К. самовольно зашел на участок контактно-стыковой сварки, прошел незаметно за спинами сварщиков и оказался в опасной зоне, где под большим давлением сжатого воздуха очищают трубы изнутри с

193

помощью стального шара-ловушки сваренные стыки труб. В момент пуска сжатого воздуха из трубы выскочил шар и окалина, которая травмировала глаз К. Пуск сжатого воздуха можно было предотвратить, но из-за шума сварщики предупреждения об опасности не расслышали. Опасные факторы в данной ситуации: 1 – неразрешенная, самовольная работа; 2 – нахождение в опасной зоне без средств защиты; 3 – отлетающие продукты обработки труб – окалина; 4 – несогласованность действий персонала сварщиков. Основные причины, которые способствовали реализации опасностей: 1 – нарушение правил трудового распорядка; 2 – неудовлетворительная организация производства работ. К лицам, допустившим нарушение требований охраны труда относится сам пострадавший, который самовольно покинул свое рабочее место и, нарушая запрет, без уведомления оказался в опасной зоне. Тяжелая травма в организации «Сибирская компания» (ситуация № 30/186-05) случилась при замене перегоревшей лампочки у настенного светильника, установленного на высоте 5 м от пола. Для замены лампы к стене приставили лестницу, которая стояла неустойчиво, поэтому ее снизу поддерживали оператор Б. и наладчик Д. Рядом находились мастер Щ. и начальник цеха Ш. Электрик А., поднявшись по лестнице к светильнику, снял защитное стекло (рассеиватель) со светильника, но удержать его в руках не смог – уронил на бетонный пол (см. рисунок 8.23). Стекло разбилось от удара и один из осколков, отлетая, травмировал ногу наладчика Д. Опасные факторы при замене лампы: 1 – падение хрупкого предмета с высоты; 2 – разлетающиеся осколки разбившегося стекла; 3 – стесненные условия при замене лампы на высоте 5 м привели к падению защитного стекла. Причинами, которые привели к реализации опасных факторов, стали: 1 – отсутствие специализированных приставных лестниц; 2 – неопытность рабочего-электрика, уронившего защитное стекло в зону нахождения людей с высоты 5 м. Внизу стояли четыре человека, наблюдали за развитием событий и никто не предупредил электрика об осторожности съема стекла и замены лампы. Тяжелая травма (№ 53/209-05) произошла в организации МУП «Южная тепловая станция» г. Рубцовска с электромонтером Д., который при прокладке электропровода на стене попал под напряжение (см. рисунок 8.25) и упал с высоту 2,78 м, получив тяжелую травму. Опасные факторы при выполнении задания: 1 – работа на высоте в стесненных условиях; 2 – электроток. Недостаточная квалификация при работе с электротоком; 3 – утрата осторожности. Основные причины: 1 – неприменение средств защиты от электротока; 2 – неудовлетворительная организация производства работ. Тяжелый несчастный случай (№ 65/221-05) возник в организации ООО «Сибмашсервис» г. Барнаула с учеником токаря М. в возрасте 30 лет, который никакой работы сам не выполнял, а лишь стоял рядом у станка и смотрел, как работают опытные станочники. Во время смены инструмента ученик токаря Ф., вставив в шпиндель станка новую оправку с инструментом, начал ее подбивать молотком, чтобы она надежнее была закреплена. Но в этот момент отлетел осколок оправки и поранил глаз стоящему рядом ученику токаря М. Опасные факторы в этой ситуации были: 1 – ударное соединение оправки со шпинделем станка. Это жесткий удар по хрупкому

194

закаленному3 стальному предмету, в результате которого возможно разрушение с разлетом осколков в разные стороны; 2 – низкая квалификация работника. Основные причины несчастного случая: 1 – неприменение защитных очков из-за необеспеченности работодателем; 2 – неисправный инструмент (оправка), которая без ударов не входила в свое место. Пострадавший был учеником токаря, не прошел необходимую подготовку по охране труда, поэтому не случайно «поймал в глаз» отлетающий осколок металла. В ситуации № 75/234-05 тяжелая травма возникла при обивании молотком закаленной втулки со шлицевого вала. Отлетевший осколок металла поранил глаз трактористу Е., когда он производил ремонт ходового колеса на своей машине – кормоуборочном комбайне. Опасные факторы в работе: 1 – неисправность уборочного агрегата, устранение неисправности в полевых условиях; 2 – ударный метод съема втулки связан с отлетающими осколками металла; 3 – неприменение средств защиты. Основные причины несчастного случая: 1 – неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся в отсутствии применения защитных средств и специальных приспособлений; 2 – недостаточная подготовленность пострадавшего по охране труда. К числу лиц, допустивших нарушение требований охраны труда, можно причислить и пострадавшего. Е. работает на тракторах и комбайнах более тридцати лет, прошел десятки инструктажей. Он не мог не знать, что в работе надо применять защитные средства, однако позволил пренебречь ими на свою беду.

195

8.3 – Травмирование при попытке устранить неполадки «на ходу» технологического процесса и оборудования Краткое содержание обстоятельств производственных несчастий: № 13/168-05. Рабочий льноконоплемялки К. при подаче очередной порции пакли в мяльную часть машины решил «на ходу» поправить часть пакли в подающие валки вручную. Свои действия не рассчитал, и его рука попала между вращающимися валками. № 26/182-05. Оператор выдувной машины З. при попытке устранить неисправность в технологическом процессе прессования изделий «на ходу», его рука попала между половинками пресс-формы и была изуродована. № 33/189-05. Несчастный случай со смертельным исходом произошел в поле на кормоуборочном комбайне КСК-100 при устранении неполадок «на ходу», т.е. на работающей жатке. № 44/200-05. В 2 ч. ночи при попытке левой рукой поправить полипропиленовое полотно со второго на третий вал работающего агрегата у аппаратчика С. затянуло руку между этими валами и тяжело травмировало. № 49/205-05. Рабочий стройучастка С. работал на деревообрабатывающем станке. При обработке тесины рука неожиданно попала на ножевой вал и ампутировало 2 пальца правой кисти. № 56/212-05. Во время ремонта режущего аппарата жатки при работающем двигателе комбайна произошло Самовключение жатки и режущего аппарата, при этом комбайнер В. получил смертельную травму. № 58/214-05. оператор термопластавтомата Б. из-за неисправности машины вручную вытаскивала детали из штампового пространства. Неожиданно она случайно нажала кнопку «пуск», когда ее рука находилась в штампе. Произошло прижатие и отчленение левой кисти. № 59/215-05. Повар Е. пыталась «на ходу» электромясорубки вытащить рукой шнек. В результате шнеком затянуло руку и ампутировало все пять пальцев правой кисти. № 69/225-05. Тракторист-машинист Ш. допустил грубую неосторожность при заправке шпагата в иглу пресс-подборщика. Не выключив привод, пострадавшего затянуло в прессовочную камеру и переломало кости правой ноги. № 85/245-05. Несчастный случай с механиком К. произошел при попытке «на ходу» устранить неполадки в технологическом процессе увлажнения табака на табачной фабрике. Подробности возникших происшествий изложены в материалах расследования этих несчастных случаев.

196

Травмоопасная ситуация № 13/168-05 в организации СПК «Искра» Локтевского района Алтайского края, которая 17 сентября 2005 г. в 15 ч. 00 мин. привела к несчастному случаю с тяжелым исходом К.С.Г. 28 лет. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Несчастный случай произошел в строительном цехе (льноперерабатывающий участок), расположенном в 300 м от п. Масальский на юго-восток. Льноперерабатывающий участок имеет площадь 12×12 м и расположен в кирпичном здании, пол бетонный, ровный. В северозападной стене входные проемы (2 шт.) без дверей шириной 4 м.В северо-восточной и югозападной стенах расположены оконные проемы (1,2×1,2 м) без оконных рам. Напротив северо-восточного оконного проема и вдоль юго-восточной стены на расстоянии 1,5 м установлены последовательно льноконоплемялка МЛКУ-6А и льнотрепальная машина. Вдоль югозападной стены на расстоянии 1,5 м установлена молотилка-веялка. Под северо-восточным оконным проемом расположена куча льняной тресты (2×3 м). В северном углу складированы столярные изделия (4×3×1,2 м). Льноконоплемялка МЛКУ-6А стационарная, предназначена для разрушения и частичного отделения костры в льняной и конопляной тресте с одновременным транспортированием. Льноконоплемялка состоит из: станины; стола подачи (1,5×0,8 м), на столе подачи вход в мяльную часть огражден металлической воронкой (0,6×0,8×0,4 м), зауженной у входа; мяльной части (состоящей из шести пар рифленых вальцов, установленных попарно один над другим), закрытой сверху металлическим кожухом; транспортера (1,6×1,0 м); механизм привода рабочих органов (ценные передачи не имеют защитного ограждения, ременная передача ограждена металлическим листом 1,4×0,8 м). Схема места происшествия приведена на рисунке 8.28.

1 – льнотрепальная машины; 2 – молотилка-веялка; 3 – столярные изделия; 4 – льноконоплемялка МЛКУ-6А; 5 – куча льняной тресты; 6 – стол подачи;

7 – ограждение мяльной части машины; 8 – мяльная часть машины; 9 – транспортер; 10 – лист ограждения привода; 11 – привод рабочих органов машины; 12 – место нахождения пострадавшего.

Рисунок 8.29 – Схема места происшествия Обстоятельства несчастного случая: 17 сентября 2005 года бригада рабочих строительного цеха пришла на работу к зданию столярного цеха к 8 ч. Инженер-строитель С.В.И. распределил рабочих по объектам. Пять человек были направлены на ремонт кровли в МТФ (в том числе и рабочий К.К.Г.); два чело-

197

века (столяр Б.А.В. и рабочий В.Е.С.) производили обработку досок для пола на круглопильном станке. После обеда в 14 ч. К.С.Г. был направлен С.В.И. на льноперерабатывающий участок столярного цеха, на обработку пакли на льноконоплемялке, в помощники ему был направлен рабочий В.Е.С. (для подачи пакли вручную из кучи, находящейся вне здания к станку). Столяр Б.А.В. и рабочий Г.И.Г. выносили обработанные доски из столярного цеха к месту погрузки в автомобиль. Примерно в 15 ч. К.С.Г. при подаче очередной порции пакли на мяльную часть льноконоплемялки МЛКУ-6А решил поправить подаваемую часть пакли в левом углу входа и в этот момент пальцы попали под вращающиеся вальцы, рабочий закричал. В.Е.С. и Б.А.В., услышав крик К.С.Г., подбежали к нему и увидели, что кисть правой руки защемлена между вальцами. Столяр отключил подачу электроэнергии на станок, помог рабочему освободить руку, затем позвонил руководителю участка С.В.И. и сообщил о случившемся. В это время рабочие, используя бинт из аптечки, забинтовали травмированную кисть К.С.Г. Через несколько минут подъехал С.В.И., доставил пострадавшего в ФАН, а после оказания первой медицинской помощи – в Локтевскую ЦРБ. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Травматическая ампутация I-IV пальцев правой кисти на уровне дистальных головок. V – на уровне основной фаланги.

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Рабочий строительной бригады; 2 – Стаж работы по профессии – 3 года 5 месяцев; 3 – Вводный инструктаж – дата не установлена; 4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен 04.07.05 г.; 5 – Стажировка – не проводилась; 6 – Обучение по охране труда – не проводилось; 7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилась; 8 – Алкогольное опьянение – нет. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Вращающиеся рабочие органы (вальцы) станка; 2 – Ручная подача материала во вращающиеся вальцы; 3 – Нахождение руки в опасной зоне станка;

198

4 – Устранение «неполадок» во время работы станка. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Недостатки в обучении безопасным приемам труда: к эксплуатации льноконоплемялки допущен рабочий без профессиональной подготовки, без прохождения обучения по охране труда, стажировки на рабочем месте (п.п. 4.1-4.4, 7.2.4 ГОСТ 12.0.004-90 «Организация обучения безопасности труда»); 2 – Нарушение требований инструкции по охране труда для работающих на станке по изготовлению пакли (с ручной подачей) (ч. 2 ст. 21 ТК РВ; п.1 раздела III инструкции № 10 по технике безопасности для работающих на станке по изготовлению пакли (с ручной подачей)); 3 – Конструктивные недостатки станка. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – П.П.А. – главный инженер СПК «Искра», не организовал проведение специального обучения по безопасности труда и проверку знаний рабочим, эксплуатирующим льноконоплемялку, чем нарушил п.п. 3.3, 3.3.6 Временного положения об организации работ по охране труда на предприятиях и в организациях АПК РФ; п.п. 4.1-4.4 ГОСТ 12.0.004-90; ч.3 распоряжения № 1 от 04.01.05 г. по СПК «Искра»; 2 – С.В.И. – инженер-строитель СПК «Искра», допустил к эксплуатации льноконоплемялки рабочего без профессиональной подготовки, без проведения специального обучения по безопасности труда, стажировки на рабочем месте, чем нарушил п.п. 3.4, 3.4.5 Временного положения об организации работ по охране труда на предприятиях и в организациях АПК РФ; п.п.4.4, 7.2.4 ГОСТ 12.0.004-90; ч.26 распоряжения № 1 от 04.01.05 г. по СПК «Искра»; 3 – К.С.Г. – рабочий строительной бригады СПК «Искра», не использовал деревянный толкатель при работе на льноконоплемялке, чем нарушил ч.2 ст.21 ТК РФ; п.1 раздела III инструкции № 10 по технике безопасности для работающих на станке по изготовлению пакли (с ручной подачей). V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Организовать обучение рабочих по охране труда; 2 – Проводить стажировку на рабочем месте; 3 – Провести внеплановый инструктаж; 4 – Решить вопрос механизации подачи пакли в валки станка. Рисунок 8.30 – Дерево событий несчастного случая

199

Травмоопасная ситуация № 26/182-05 возникла 30 июля 2005 г. в 15 ч. 30 мин. в организации ООО «Сибирский Сок» г. Бийска, которая привела З.Н.Г. в возрасте 51 года к несчастному случаю с тяжелыми последствиями. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Несчастный случай с З.Н.Г. произошел в цехе № 1 ООО «Сибирский Сок», в котором производятся безалкогольные газированные напитки. Введен в эксплуатацию в 1995 году. Производилась наладка выдувной машины итальянского производства «Sipa» 1995 годы выпуска. Обстоятельства несчастного случая: С 1 июня 2005 г. идет реорганизация ЗАО «Сибирская компания» в ООО «Сибирский Сок». З.Н.Г. 1 июня 2005 г. был принят переводом на работу в ООО «Сибирский Сок» оператором, а 8 июня 2005 г. переведен наладчиком выдувной машины. В его обязанности входит механическая наладка выдувной машины. 30 июля 2005 г. в 15 ч. возникла необходимость перехода на выдувной машине с прессформы «Эталон» с пресс-формы «АТФ». З.Н.Г. произвел механическую переналадку и занимался отработкой режима работы машины. Увидев, что в пресс-форме осталось горлышко от бутылки, он решил удалить его рукой без остановки выдувной машины. Оператор выдувной машины М.М.А. предупредил З.Н.Г. об опасности, но тот сказал, что успеет до закрытия пресс-формы. Нагнувшись, З.Н.Г. зашел за защитное ограждение, и взял рукой горлышко испорченной бутылки. В это время в пресс-форму вошли пресс-формы «АТФ». Две половины пресс-формы под давлением сошлись, и З.Н.Г. был травмирован. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Размозжение правой кисти с ампутацией III-IV-V пальцев. Квалификация и учет несчастного случая: Комиссия, проводившая расследование, пришла к заключению, что несчастный случай с З.Н.Г. произошел на производстве и в соответствии со ст. 230 ТК РФ подлежит учету и регистрации в ООО «Сибирский Сок».

200

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Наладчик; 2 – Стаж работы по профессии – 1 месяц; 3 – Вводный инструктаж – проведен; 4 – Инструктаж на рабочем месте – проведен; 5 – Стажировка – не проводилась; 6 – Обучение по охране труда – не проводилось; 7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилась; 8 – Алкогольное опьянение – нет. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Отладка машины «на ходу»; 2 – Нахождение рук в опасной зоне; 3 – Пренебрежение к опасности травмирования рук. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Неподготовленность к работе; 2 – Проникновение внутрь машины без остановки; 3 – Случайное включение на закрытие штампа (пресс-формы). IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Начальник цеха, допустивший к работе недостаточно обученного (подготовленного) работника; 2 – Пострадавший З., нарушивший инструкцию по безопасности труда. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Исключить случаи допуска к работе неподготовленных работников; 2 – Провести внеплановый инструктаж. Рисунок 8.31 – Дерево событий несчастного случая

201

Травмоопасная производственная ситуация № 33/189-05 произошла 3 августа 2005 г. в 9 ч. 30 мин. в организации СПК «Степной» с. Каип Ключевского района Алтайского края, которая привела рабочего И.А.А. 29 лет к несчастному случаю со смертельным исходом. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Несчастный случай произошел на поле площадью 36 га, принадлежащего СПК «Степной», расположенного в 6 км северо-западнее с. Каип, на кормоуборочном комбайне КСК100 «Нива». Это поле, поросшее просом, подсолнечником, осотом и другими растениями. Высота растений достигает 1 м. Скошенный участок длиной около 150 м и шириной 4 м. Высота стерни 10 см. С правой стороны укоса на земле имеется след длиной 100 м, от опорной лапы жатки. На расстоянии промежутками через 15-20 м на борозде образовались небольшие бугры земли, смешанные с растительностью. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Кормоуборочный комбайн КСК-100 «Нива» 1987 года выпуска, «Гомельсельмаш», г. Гомель. Схема места происшествия показана на рисунке 8.31.

1 – комбайн КСК-100; 2 – жатка; 3 – пострадавший И.А.А. Рисунок 8.32 – Схема происшествия Обстоятельства несчастного случая: 3 августа 2005 г. в 9 ч. главный агроном СПК «Степной» З.Д.И. направил механизатора И.А.А. на кормоуборочном комбайне КСК-100 «Нива» и водителя КАМАЗа П.Н.В. на скос травы для подкормки крупного рогатого скота (КРС) в поле № 7, находящееся в 6 км от с. Каип. Получив задание и пройдя медицинский контроль, И.А.А. направился в поле, предварительно договорившись с П.Н.В., что тот подъедет в поле минут на 20-30 позднее, когда он настроит комбайн и начнет косить. Когда через некоторое время П.Н.В. на автомобиле подъехал к комбайну, тот работал, мотовило вращалось, а И.А.А. около комбайна не было, в кабине его тоже не оказалось. П.Н.В. стал обходить комбайн со стороны жатки и увидел И.А.А., находящегося в рабочем механизме жатки. Он быстро заглушил двигатель комбайна, освободил пострадавшего, усадил его в кабину КАМАЗа и отвез в больницу с. Каип. Фельдшер М.Н.И. оказала пострадавшему первую помощь и на КАМАЗе его отвезли в районную

202

больницу с. Ключи, где 4 августа 2005 г. он скончался. С правой стороны укоса на земле виден след от опорной лапы жатки длиной около 100 м. На борозде в промежутках 15-20 м имеются бугры земли, смешанные с растительностью. Можно предположить, что что-то попало под опорную лапу жатки, и И.А.А. прекратил движение комбайна, подол его назад. Не выключив двигатель и жатку, решил посмотреть, почему опорная лапа бороздит, вышел из кабины, подошел близко к жатке, и при неосторожном движении его затянуло мотовилом в жатку. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Травматический шок. Сочетанная травма головы, туловища, конечностей с повреждением мягких тканей и костей скелета.

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Механизатор; 2 – Стаж работы по профессии – 9 лет 3 месяца; 3 – Вводный инструктаж – проведен; 4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен; 5 – Стажировка – не проводилась; 6 – Обучение по охране труда – проводилось; 7 – Проверка знаний по охране труда – проводилась; 8 – Алкогольное опьянение – нет. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Открытые вращающиеся части агрегата; 2 – Очистка жатки во время работы главного двигателя и жатки; 3 – Неисправность агрегата, допущенного к работе. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Неудовлетворительная организация производства работ; 2 – Нарушение технологического процесса при устранении технических или технологических отказов; 3 – Пренебрежение опасности быть втянутым в жатку. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Председатель СПК «Степной» не обеспечил безопасность труда согласно ст. 22

203

ТК РФ; 2 – Главным агроном не контролировал условия труда в поле; 3 – Главный инженер не обеспечил безопасность труда на рабочем месте. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Обсудить несчастный случай в коллективе СПК; 2 – Обеспечить контроль за состоянием условий труда; 3 – Провести внеочередную проверку знаний механизаторам СПК; 4 – Провести внеплановый инструктаж. Рисунок 8.33 – Дерево событий несчастного случая

204

Производственная ситуация № 44/200-05 в ООО «Энергоподряд» г. Барнаула, которая привела С.Ю.В. в возрасте 26 лет 18 августа 2005 г. в 2 ч. 00 мин к несчастному случаю с тяжелым исходом. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Несчастный случай произошел на территории базы ООО «Энергоподряд» в г. Барнауле. Линия по производству одноразовой посуды расположена в административном здании рядом с цехом по производству металлоизделий. В составе линии имеются три рядом расположенные вала подачи пленки. Валы расположены за панелью, имеющей проем размером 400×700 мм. Предназначение данного проема в переведенной на русский язык документации не выяснено. около проема лежит деревянная лопатка. В технологической документации ограждения данных валов нет. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Линия по выпуску одноразовой посуды, год выпуска 2005 , завод-изготовитель – Шаньгоу, Минкфэ Машинери К.О., КНР. Схема несчастного случая приведена на рисунке 8.34.

1 – выключение электропитания; 2 – кнопка аварийной остановки; 3 – второй вал подачи п/п пленки; 4 – третий вал подачи п/п пленки; 5 – полипропиленовое полотно;

6 – узел 1; 7 – валы формирования и подачи п/п полотна; 8 – место прижатия пленки к нижней точке второго вала; 9 – место зажатия руки.

Рисунок 8.34 – Схема происшествия

205

Обстоятельства несчастного случая: Линия по производству одноразовой посуды была приобретена предприятием в КНР. Вся эксплуатационная документация была выполнена на китайском языке и на момент несчастного случая до конца не переведена. Разделы описания спецификаций оснастки инструмента и приспособлений, обеспечивающий безопасное выполнение всех предусмотренных работ при вводе в эксплуатацию и при эксплуатации, регламенты технического обслуживания и приемы его безопасного выполнения не были переведены на русский язык. Работники, проводившие пусконаладочные работы, не были ознакомлены с конкретными приемами безопасного выполнения данных работ на этой линии, так как не были составлены технологические карты при выполнении операций, не разработаны инструкции по охране труда при работе на данной линии. Обучение работников проводили иностранные специалисты, производившие монтаж оборудования. После обучения не была проведена проверка знаний работников по безопасному выполнению работ. 17 августа 2005 г. по приказу № 1296 исполняющего обязанности директора Ш.Д.Ю. аппаратчики С.Ю.В. и П.К.Н. вышли на работу в ночное время и проводили пусконаладочные работы на экструдере по производству полипропиленового полотна. В 2 ч. ночи 18 августа 2005 г. при попытке левой рукой направить полипропиленовое полотно со второго на третий вал, у С.Ю.В. затянуло руку в эти валы и тяжело травмировало. Объективных данных об алкогольном опьянении нет. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Сдавление левой кисти со смещением. Множественные рвано-размозженные раны левой кисти с размозжением собственного тыльного нерва 3-го пальца. Квалификация и учет несчастного случая: На основании ст. 230 ТК РФ и п.п. 2,3 Положения… комиссия квалифицирует данный несчастный случай, как связанный с производством и подлежащий регистрации и учету в ООО «Энергоподряд».

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Аппаратчик; 2 – Стаж работы по профессии – нет; 3 – Вводный инструктаж – не проводился;

206

4 – Инструктаж на рабочем месте (первичный) – проведен; 5 – Стажировка – не проводилась; 6 – Обучение по охране труда – не проводилось; 7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилась; 8 – Алкогольное опьянение – нет. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Открытые вращающиеся части станка (линии); 2 – Отсутствие ограждений опасной зоны на рабочем месте; 3 – Вмешательство в рабочий процесс линии «на ходу». III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Пострадавший не был ознакомлен с эксплуатационной документацией; 2 – Отсутствие эксплуатационной документации; 3 – Неподготовленность работника к безопасному труду. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Директор не организовал нормальную подготовку рабочих по охране труда; 2 – Неосторожность пострадавшего. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Разработать эксплуатационную документацию; 2 – Разработать технологические карты и инструкции по охране труда; 3 – Провести обучение и проверку знаний по охране труда работников, обслуживающих автолинию. Рисунок 8.35 – Дерево событий несчастного случая

207

Травмоопасная производственная ситуация № 49/205-05 произошла 19 августа 2005 г. в 17 ч. 20 мин. в организации СПК «Колхоз Новиковский» Бийского района Алтайского края, которая привела рабочего С.А.А. в возрасте 44 лет к несчастному случаю с тяжелым исходом. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Пилорама состоит из закрытого помещения и навеса. Несчастный случай произошел под навесом, где установлен самодельный циркулярно-строгальный станок. Рабочая зона рубанка и циркулярной пилы открыты, защитные кожухи отсутствуют. Несчастный случай произошел при обработке теса длиной 3,5 м, шириной 20 см, толщиной 3 см. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Самодельный циркулярно-строгальный станок. Обстоятельства несчастного случая: 19 августа 2005 г. в течении дня рабочие стройучастка С.А.А. и К.П.В. обрабатывали пиломатериал на самодельном циркулярно-строгальном станке, установленном на пилораме. Около 17 ч. 20 мин. С.А.А. и К.П.В. взяли тесину длиной 3,5 м, толщиной 3 см и шириной 20 см и стали доводить ее в размер на строгальной части станка. С.А.А. стоял на подаче тесины, держа руки поверх тесины, в матерчатых перчатках. К.П.В. принимал пиломатериал. В конце обработки в режущую часть тесины попал сучок, тесину повело в сторону, и правая кисть С.А.А. попала в ножевой вал станка, что привело к ампутации 1-2 пальцев правой кисти. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Травматическая ампутация 1-2 пальцев правой кисти на уровне основных фаланг. Квалификация и учет несчастного случая: Комиссия, проводившая расследование, пришла к заключению, что несчастный случай, произошедший с С.А.А. в соответствии со ст. 227, 230 ТК РФ и п.п. 2г, 3а, 2з, 2в Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях, подлежит оформлению и учету как несчастный случай на производстве СПК «Колхоз Новиковский».

208

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Рабочий стройучастка; 2 – Стаж работы по профессии – 5 месяцев; 3 – Вводный инструктаж – проведен; 4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен; 5 – Стажировка – не проводилась; 6 – Обучение по охране труда – проводилось; 7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилась; 8 – Алкогольное опьянение – нет. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Не огражденная опасная зона; 2 – Ручная подача заготовок в опасную зону; 3 – Использование нестандартного (самодельного) оборудования. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Эксплуатация оборудования не соответствующего безопасности; 2 – Неосторожность пострадавшего; 3 – Отсутствие приспособлений (захватов), устраняющих травмирование. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Мастер – допустил работу на самодельном станке, не отвечающем требованиям безопасности по ГОСТ 12.2.026.0-93; 2 – Директор СПК – не обеспечил безопасность эксплуатируемого станка. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Провести внеплановый инструктаж; 2 – Привести самодельный станок в соответствие с требованиями ГОСТ 12.2.026.093. Рисунок 8.36 – Дерево событий несчастного случая

209

Производственная ситуация № 56/212-05 произошла 3 сентября 2005 г. в 17 ч. крестьянском хозяйстве «Чуликова А.В.» с. Плотава Алейского района Алтайского края, которая привела тракториста В.В.В. в возрасте 34 лет к несчастному случаю со смертельным исходом. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Несчастный случай произошел на зерновом поле, расположенном в трех км от с. Плотава. Вдоль поля с юго-запада на северо-восток пролегает полевая дорога и рядом с ней идет лесополоса. На этой полевой дороге около лесополосы расположен комбайн СК-5. заводской номер 34566, стоящий по ходу движения на северо-восток. Комбайн находится в неудовлетворительном состоянии, может быть допущен к эксплуатации только после проведения капитального ремонта. Схема места происшествия приведена на рисунке 8.37.

1 – зерновой комбайн СК-5; 2 – местоположение пострадавшего после травмирования; 3 – местоположение пострадавшего в момент травмирования; 4 – лесополоса; 5 – полевая дорога в с. Ветелки; 6 – полевая дорога из с. Плотава. Рисунок 8.37 – Схема места происшествия Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Зерновой комбайн СК-5 1977 года выпуска завода Ростсельмаш. Обстоятельства несчастного случая: 3 сентября 2005 г. в 8 ч. В.В.В. член крестьянского хозяйства «Чуликов А.В.» по согласованию с главой крестьянского хозяйства Ч.А.И. на комбайне СК-5 поехал в поле косить

210

овес. В 13 ч. 20 мин. дети Ч.А.М. на мотоцикле отвезли ему на поле обед и вернулись домой в 13 ч. 40 мин. Во время ремонта режущего аппарата жатки при работающем двигателе комбайна произошло самовольное включение в работу жатки и режущего аппарата из-за неисправной предохранительной муфты верхнего вала транспортера жатки и В.В.В. получил травму. После травмирования режущим аппаратом пострадавший отполз за комбайн, где умер от большой кровопотери. В 17 ч. глава к/х «Беликов А.А.» Б.А.А., проезжая на грузовике, обратил внимание на то, что комбайн В.В.В. стоит на дороге с включенной жаткой ЖВН4, а самого его не видно. Остановив машину. Б.А.А. пошел к комбайну и увидел В.В.В. лежащим на земле напротив заднего левого колеса мертвым. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Смерть наступила в результате кровопотери от ушиблено-рваной раны левого бедра с повреждением бедренных артерий и вен. Квалификация и учет несчастного случая: Комиссия, проводившая расследование, пришла к заключению, что несчастный случай, произошедший с С.А.А. в соответствии со ст. 227, 230 ТК РФ и п.п. 2г, 3а, 2з, 2в Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях, подлежит оформлению и учету как несчастный случай на производстве СПК «Колхоз Новиковский».

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Рабочий, тракторист; 2 – Стаж работы по профессии – 6 лет 1 месяц; 3 – Вводный инструктаж – данные не сохранились; 4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен 10.08.05 г.; 5 – Стажировка – проведена с 10.08.05 г. по 20.08.05 г.; 6 – Обучение по охране труда – не проводилось; 7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилась; 8 – Алкогольное опьянение – нет. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Работа на неисправном агрегате;

211

2 – Устранение неполадок при работающей жатке; 3 – Ремонт во время работы двигателя. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Самовключение жатки во время ремонтных работ при работающем двигателе комбайна СК-5; 2 – Допуск к работе В. без обучения и проверки знаний требований охраны труда; 3 – Допуск к работе на неисправном зерновом комбайне СК-5. По п.п. 2 и 3 причин нарушены требования п. 2 и 8 ст. 212 ТК РФ, что позволило допустить нарушение требований п. 3.8 инструкции по охране труда для тракториста-машиниста сельскохозяйственного производства № 1. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Ч.А.М. – глава к/х, допустила нарушение требований п.п. 2 и 8 ст. 212 ТК РФ; 2 – В.В.В. – тракторист, допустил нарушение требований п. 3.8 инструкции по охране труда для тракториста-машиниста № 1. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Главе к/х Ч.А.М. пройти обучение по охране труда в учебном центре; 2 – Запретить допуск к работе без обучения и проверки знаний требований охраны труда; 3 – Запретить эксплуатацию неисправной техники до устранения выявленных недостатков. Рисунок 8.38 – Дерево событий несчастного случая

212

Травмоопасная производственная ситуация № 58/214-05 произошла 8 сентября 2005 г. в 13 ч. 00 мин. в г. Барнауле в организации ЗАО «Бионт» по производству изделий из пластмасс, которая обусловила возникновение тяжелого несчастного случая с рабочей Б.Н.А. 1965 г.р. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: В производственном помещении, принадлежащем ЗАО «Сибспецэнерго», ЗАО «Бионт» на праве аренды согласно договора от 20 июня 2005 г., установлена машина для литья под давлением пластичных материалов с числовым программным управлением мод. ДЗ/32-250П (термопластавтомат), не имеющая исправного защитного ограждения в виде двери без смотрового стекла, механизма запирания для запирания и удерживания инструмента (пунсона и матрицы) в сомкнутом состоянии. Дверь без смотрового стекла в закрытом состоянии сблокирована с работой термопластавтомата в автоматическом режиме, и не закрывает доступ к движущимся частям механизма запирания. Режим работы выталкивателя изделий из матрицы – неисправен. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Машина однопозиционная для литья под давлением пластических материалов с числовым программным управлением мод. ДЗ/32-250П, изготовлена ПО «Прессмаш» г. Одесса, 1992 года выпуска. Обстоятельства несчастного случая: 8 сентября 2005 г. оператор термопластавтоматов Б.Н.А., не имеющая профессиональной подготовки по профессии и разряда, не прошедшая полноценного инструктажа и стажировки на рабочем месте, а так же обучения безопасным приемам труда, получила задание от инженера-наладчика Ж.А.В. на выполнение работы по изготовлению пластмассового ведра на термопластавтомате. Наладчиком Ж.А.В. была произведена наладка автомата на изготовление пластмассового ведра в автоматическом режиме, при котором двери защитного ограждения постоянны закрыты, и установлен временной промежуток времени такой, что когда при полном раскрытии штампового пространства (механизм запирания штампового пространства), должно срабатывать выталкивающее устройство и изделие должно выталкиваться за пределы матрицы и машины. Во время работы оператора Б.Н.А. функция удаления изделия машиной не работала. Поэтому при автоматическом цикле раскрытия штампового пространства Б.Н.А. левой рукой вынуждена была вытаскивать отштампованное ведро из матрицы через дверь, не имеющую защитного стекла. Но при нахождении руки в штамповом пространстве она случайно нажала кнопку «сжатие» (т.е. прессование), при этом она не успела вытащить ведро, как началось закрытие пресс-формы. Ведро от сжатия деформировалось, а рука ее получила повреждение в виде неполного отчленения левой кисти на уровне лучезапястного сустава. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Неполное отчленение левой руки на уровне лучезапястного сустава.

213

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Оператор термопластавтоматов; 2 – Стаж работы по профессии – 10 дней; 3 – Вводный инструктаж – не проводился; 4 – Инструктаж на рабочем месте (первичный) – проведен своевременно; 5 – Стажировка – не проводилась; 6 – Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай – не проводилось; 7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилась; 8 – Алкогольное опьянение – нет. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Отсутствие ограждения опасной зоны при изготовлении изделий на термопластавтомате; 2 – Неисправность автомата (выталкивание изделия из матрицы и удаление его за пределы штампового пространства не работало); 3 – Удаление изделий вручную из опасной зоны. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Ошибочное включение термопластавтомата на сжатие пресс-формы, когда руки оператора находятся в опасной зоне машины; 2 – Нахождение рук в опасной зоне работающей машины; 3 – Эксплуатация неисправной машины однопозиционной для литья под давлением (термопластавтомат) без исправного ограждения ст. 212 ТК РФ: п. 2.1.5; п. 2.4.3 ГОСТ 12.2.003-91 ССБТ «Оборудование производственное. Общие требования безопасности»; п. 6.14 Эксплуатационная документация на машину мод. ДЗ/32-250П, стр. 86-87; 4 – Допуск к самостоятельной работе на термопласт автомате работника, не прошедшего в установленном порядке профессиональной подготовки по профессии оператора, а также без проведения инструктажа и стажировки на рабочем месте по охране труда, ст. 212 ТК РФ; ст. 225 ТК РФ; п. 2.8.3 ГОСТ 12.3.002-75 ССБТ «Процессы производственные. Общие требования безопасности»; п. 15.1.9 Эксплуатационная документация ДЗ/32250П, стр.266. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Б.А.А. – директор ЗАО «Бионт» не обеспечил безопасную эксплуатацию производственного оборудования и не проконтролировал исправное состояние термопластавтома-

214

та. Допустил к самостоятельной работе на термопластавтомате работника, не прошедшего в установленном порядке профессиональной подготовки по профессии оператора, а также без проведения инструктажа и стажировки на рабочем месте по охране труда, чем нарушил ст. 212, 225 ТК РФ, п.2.1.5; п. 2.4.3 ГОСТ 12.2.003-91 ССБТ «Оборудование производственное. Общие требования безопасности»; п. 2.8.3 ГОСТ 12.3.002-75 ССБТ «Процессы производственные. Общие требования безопасности»; п.п. 15.1.9, 6.14 Эксплуатационная документация на машину мод. ДЗ/32-250П, стр.86,87,266. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Восстановить стекло в двери защитного ограждения. Срок – немедленно; 2 – Разработать инструкцию по охране труда для операторов термопластавтоматов, технологическую инструкцию, отвечающую требованиям нормативных правовых актов по охране труда и эксплуатационной документации. Срок до 30.09.05 г. Рисунок 8.39 – Дерево событий несчастного случая

215

Травмоопасная ситуация № 59/215-05 возникла 9 сентября 2005 г. в 11 ч. 00 мин. в г. Барнауле в организации МУП «Комбинат школьного питания» и привела к несчастному случаю с тяжелыми последствиями повара Е.Е.В. 1984 г.р. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Варочный цех столовой школы № 110. В помещении пол ровный, сырой, освещение естественное и искусственное. По периметру помещения и в центре установлено торговотехнологическое оборудование. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Мясорубка МИМ-500 производственного объединения «Беларусьторгмаш» Барановичского завода торгового машиностроения. Обстоятельства несчастного случая: 9 сентября 2005 г. в 7 ч. повар Е.Е.В. в соответствии с трудовым договором приступила к работе в школьной столовой № 110. В ее обязанности входило приготовление пищи, чистка оборудования и отпуск готовой продукции. Повар О.Е.Г. после работы на мясорубке поручила ее санитарную обработку (частичную разборку, чистку, мытье, сборку) ученице из училища Ж.О.В., проходившей практику, но она не смогла ее разобрать, попросила повара Е.Е.В. помочь. Е.Е.В. сняла загрузочную тарелку, отдала Ж.О.В., чтобы она отнесла ее на мойку. Сама стала толкачом выталкивать шнек, но он не выходил из горловины мясорубки. Мясорубка в это время не была укомплектована рукояткой для выталкивания шнека и Е.Е.В. включила мясорубку, чтобы шнек можно было вытолкнуть, и через несколько секунд выключила ее, так как он не выходил из горловины. Е.Е.В. стала выдвигать шнек рукой, и в это время произошло непроизвольное включение мясорубки, и шнек стал затягивать пальцы правой кисти в мясорубку. Она почувствовала сильную боль и левой рукой попыталась выключить машину. Машина остановилась. Она освободила поврежденную руку и закричала. На крик прибежали работники столовой, перевязали руку полотенцем и вызвали школьного врача, который оказал пострадавшей первую помощь. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Травматическая ампутация 1, 2, 3, 4, 5 пальцев правой кисти, рвано-размозженная рана.

216

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Повар; 2 – Стаж работы по профессии – 3 года 5 месяцев; 3 – Вводный инструктаж – не проводился; 4 – Инструктаж на рабочем месте – не проводился; 5 – Стажировка – не проводилась; 6 – Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай – не требуется; 7 – Проверка знаний по охране труда – не требуется; 8 – Алкогольное опьянение – освидетельствование не проводилось. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Работа по отладке механизма при не выключенном электроприводе мясорубки; 2 – Нахождение рук в опасной зоне работающей мясорубки; 3 – Самопроизвольное включение машины. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Эксплуатация неисправных машин, механизмов, оборудования. Нарушение п.п. 4.2, 6.1.13, 6.1.32, 6.1.34, 6.1.41, 6.8.1, 6.16.5, 6.16.6 Межотраслевых правил по охране труда в общественном питании ПОТ РМ-011-200; 2 – Нарушение Р.1 п. 1.5, Р.2 п. 2.2, Р.3 п.п. 3.1, 3.2 Инструкции по технике безопасности при эксплуатации мясорубки МИМ-500; памятки… Руководства по эксплуатации мясорубки МИМ-500; ст. 22, 212 ТК РФ; 3 – Недостатки в организации и проведении подготовки работников по охране труда, не проведение обучения и проверки знаний по охране труда. Нарушение п.п. 5.2, 7.1.1, 7.1.3, 7.1.2, 7.1.4, 7.2.1, 7.2.2, 7.2.4, 7.2.5, 7.3.1, 7.3.2, 7.6 ГОСТ 12.0.004-90 ССБТ – Организация обучения безопасности труда. П.п. 1.5, 2.1.2, 2.1.3, 2.1.4, 2.3.1 Порядка обучения по охране труда. Приложение к постановлению Минтруда и Минобразования России от 13.01.2003 г. № 1/29. П.п. 5.1, 5.3, 5.4, 5.9, 5.10 Методических рекомендаций по разработке государственных нормативных требований охраны труда. Приложение к Постановлению Минтруда РФ от 17.12.2002 г. № 80. П.п. 2.3.8 ГОСТ 12.3.002-75 ССБТ – Процессы производственные. Общие требования безопасности. Ст. 212, 219, 225 ТК РФ. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – С.Е.А. – руководитель МП «КШП» не обеспечил: - безопасность работников при эксплуатации оборудования; - обучение безопасным методам и приемам выполнения работ по охране труда, инст-

217

руктаж по охране труда, стажировку на рабочем месте и проверку знаний требований охраны труда, безопасных приемов и методов выполнения работ; - недопущение к работе лиц, не прошедших в установленном порядке обучение, инструктаж по охране труда, стажировку и проверку знаний требований охраны труда; - организацию контроля за состоянием условий труда на рабочих местах; - допустил к работе заместителей руководителя П.Т.Б. и С.Н.Г., не прошедших в установленном порядке обучение и проверку знаний требований охраны труда, чем нарушил: - п.п. 4.2, 6.8.1 Межотраслевых правил по охране труда в общественном питании ПОТ РМ-011-200; - п.п. 5.2, 7.1.1, 7.1.3, 7.1.2, 7.1.4, 7.2.1, 7.2.2, 7.2.4, 7.2.5 ГОСТ 12.0.004-90 ССБТ; - Р.3, п. 3.1.1, Р.3.2, п.п. 3.2.1-3.2.7 Руководства по эксплуатации мясорубки МИМ-500; п.п. 1.5, 2.1.2, 2.3.1 Порядка обучения по охране труда; - п.5.4 Методических рекомендаций… Приложение к Постановлению Минтруда РФ № 80 от 17.12.2002 г. - п.п. 2.8.3 ГОСТ 12.3.002-75 ССБТ «Процессы производственные. Общие требования безопасности»; ст. 22, 212, 219, 225 ТК РФ. 2 – П.Т.Б. – заместитель руководителя допустила: - к эксплуатации неисправное оборудование электромясорубки МИМ-500; - к самостоятельной работе повара Е.Е.В. без проведения вводного инструктажа, первичного инструктажа на рабочем месте, стажировки, проверки знаний и приобретенных навыков безопасности труда, без оформления допуска, проведения повторных инструктажей в установленные сроки, чем нарушила п.п. 7.1.4, 7.2.2, 7.2.4, 7.2.5, 7.3.1, 7.3.2, 7.6 ГОСТ 12.0.004-90 ССБТ; - п.п. 6.1.13, 6.1.32, 6.1.34, 6.1.41, 6.16.5, 6.16.6 Межотраслевых правил по охране труда в общественном питании ПОТ РМ 01-2000; - п.п. 2.1.3, 2.1.4 Порядка обучения по охране труда… - п.п. 5.1, 5.3, 5.9, 5.10 Методических рекомендаций… Приложение к Постановлению Минтруда РФ № 8 от 17.12.2002г.; - п.п. 2.8.3 ГОСТ 12.3.002-75 ССБТ; - Р.1 п. 1.5, Р.2 п. 2.2, Р.3 п.п. 3.1, 3.2 Инструкции по ТБ при эксплуатации мясорубки МИМ-500; памятку по обращению с мясорубкой; Руководство по эксплуатации мясорубки. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Разработать программы проведения вводного инструктажа и первичного инструктажа на рабочем месте; 2 – Обеспечить стажировку вновь принятых на работу в установленном порядке; 3 – Разработать и утвердить инструкции по ОТ для всех профессий и видов работ; 4 – Обеспечить техническое обслуживание торгово-технологического оборудования в соответствии с Руководством по эксплуатации и Межотраслевыми правилами по охране труда в общественном питании; 5 - Отстранить от работы заместителя руководителя П.Т.Б. до прохождения ею обучения и проверки знаний охраны труда. Рисунок 8.40 – Дерево событий несчастного случая

218

Травмоопасная ситуация № 69/225-05 случилась 16 сентября 2005 г. в 17 ч. 00 мин. в организации ООО «Сибирские бычки» с . Прутское Павловского района Алтайского края, которая привела рабочего Ш.В.П. 47 лет к несчастному случаю с тяжелым исходом. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Поле «Крюшные луга», расположенные в пойме р. Оби на расстоянии 36 км от с. Прутское. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Пресс рулонный ПРП-1,6 1994 года выпуска Киргизсельхозмаш, г. Бишкек. Обстоятельства несчастного случая: 16 сентября 2005 г. по заданию главного агронома П.В.А. бригадиром полеводства К.В.С. звену механизаторов в составе Ш.В.П., П.А.П, М.В.А. было дано задание на прессование сена с рулонным пресподборщиком ПРП-1,6 № 1, работающим от вала отбора мощности (ВОМ) трактора. Механизаторы прошли предрейсовый медицинский осмотр и приступили к выполнению задания. В течение смены тракторист Ш.В.П. употреблял спиртное. Около 17 ч. трактористы остановились на перерыв. В 17 ч. 00 мин. Ш.В.П. подошел к находящемуся в сцепке с закрепленным за ним работающим трактором МТЗ-80 пресс-подборщику и, встав на подборщик, стал заправлять шпагат в вязальный аппарат. В это время, по объяснению пострадавшего, включился вал отбора мощности, и правую ногу затянуло в пресс под нижний валец. По заключению государственного инженера-инспектора гостехнадзора привод выключения ВОМ находился в исправном состоянии и его самопроизвольное включение исключено, из чего следует, что тракторист Ш.В.П., находясь в алкогольном опьянении, производил заправку шпагата в иглу пресс-подборщика не выключив ВОМ, и его работающим транспортером затянуло в приемную камеру. Услышав крик пострадавшего, к нему подбежал тракторист П.А.П., заглушил двигатель трактора и помог Ш.В.П. вытащить ногу. На дежурном автомобиле, находящимся на поле, пострадавший был доставлен в Павловскую районную больницу. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Закрытый перелом средней трети правого бедра. Открытый перелом средней трети костей правой голени. Закрытый перелом верхней трети большеберцовой кости.

219

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Тракторист-машинист; 2 – Стаж работы по профессии – 11 лет; 3 – Вводный инструктаж – проводился 13.04.04 г.; 4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проводился 13.06.05 г.; 5 – Стажировка – не требуется; 6 – Обучение по охране труда по профессии – проводилось с 14.04.03 г. по 16.04.03 г.; 7 – Проверка знаний по охране труда – проводилась 16.04.03 г.; 8 – Алкогольное опьянение – да, обнаружен этиловый спирт 1,9 промилле. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Самовключение привода пресс-подборщика; 2 – Наладка механизма увязки рулона во время его работы; 3 – Нахождение рабочего в опасной зоне работающей машины в нетрезвом состоянии. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Отсутствие должностного контроль со стороны администрации за соблюдением работающими трудовой и технологической дисциплины, чем нарушены требования ч. 8 ст. 212 ТК РФ и п. 2.4(в) Правил внутреннего трудового распорядка для работников ООО «Сибирские бычки»; 2 – Алкогольное опьянение пострадавшего. По результатам химикотоксикологического исследования обнаружен этиловый спирт в концентрации 1,9 промилле. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – К.В.С. – бригадир полеводства, не обеспечил должного контроля за соблюдением работающими трудовой и технологической дисциплины, чем нарушены требования п. 2.4(в) Правил внутреннего трудового распорядка для работников ООО «Сибирские бычки», выписка прилагается; 2 – П.В.А. – главный агроном не организовал надлежащий контроль за состоянием условий труда при прессовании сена механизаторами, чем нарушил требования ч. 8 ст. 212 ТК РФ; 3 – При расследовании несчастного случая с Ш.В.П. комиссия установила грубую неосторожность пострадавшего и с учетом мнения представительного органа ООО «Сибирская бычки» определила степень вины пострадавшего 25%. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Провести внеплановый инструктаж по охране труда со всеми механизаторами –

220

срок 20.09.05 г.; 2 – Не допускать (отстранять) от работы лиц, находящихся в нетрезвом состоянии – постоянно. Рисунок 8.41 – Дерево событий несчастного случая Квалификация и учет несчастного случая: На основании собранных материалов расследования комиссия установила обстоятельства и причины несчастного случая; лиц, допустивших нарушение государственных нормативных требований охраны труда, выработала мероприятия по устранению причин и предупреждение подобных несчастных случаев. Комиссия определила, что действия пострадавшего в момент несчастного случая обусловлены его трудовыми обязанностями на основании ст. 227, 228 ТК РФ и п.п. 2, 3 Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях Комиссия квалифицирует несчастный случай, как связанный с производством и подлежащий регистрации и учету в ООО «Сибирские бычки». При расследовании несчастного случая члены комиссии встречались с пострадавшим и его доверенным лицом П.А.П., им были разъяснены их законные права. Пострадавшему выделена материальная помощь в размере 10 т.р. За допущенные нарушения требований законодательства об охране труда, бригадир полеводства К.В.С. и главный агроном П.В.А. привлечены к административной ответственности. Они оштрафованы на 5 МРОТ каждый.

221

Травмоопасная ситуация № 85/245-05 произошла 11 октября 2005 г. в 12 ч. 15 мин. в организации ОАО «Бийская табачная фабрика», которая привела К.С.Н. 1963 г.р. к несчастному случаю с тяжелым исходом. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Несчастный случай с К.С.Н. произошел на участке восстановления табака. Пострадавший производил очистку натяжного барабана ленточного скребкового конвейера установкиувлажнителя (нестандартного оборудования). Установка изготовлена в 1996 г. Ленточный конвейер не имеет ограждений натяжного направляющего барабанов, отсутствует выключающее устройство для остановки конвейера в аварийных ситуациях. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Ванна увлажнения табачной жилки, ленточный конвейер установки увлажнения 1996 года выпуска. Обстоятельства несчастного случая: 1 сентября 2005 г. в связи с производственной необходимостью и распоряжением начальника производства К.Е.В. от 31.08.05 г. был переведен машинист-регулировщик сигаретного участка К.С.Н. в цех восстановленного табака слесарем по ремонту технологического оборудования. При его допуске к работе в цехе восстановленного табака К.С.Н. мастером Б.В.И. был проведен инструктаж по технике безопасности. В функциональные обязанности К.С.Н. входит ремонт технологического оборудования. В течении 1 декады октября 2005 г. К.С.Н., как следует из объяснений мастера Б.В.И., неоднократно вручную предпринимал попытки по очистке натяжного барабана ленточного конвейера от табачной пыли и грязи, которые пресекал мастер Б.В.И. Данная работа производится увлажняльщиком два раза в смену, перед обедом и в конце рабочей смены при полностью остановленном оборудовании. 11 октября 2005 г. в 12 ч. 25 мин. К.С.Н. увидел, что на натяжном барабане ленточного скребкового конвейера увлажнения жилки набилась пыль и грязь. Его руки были в хлопчатобумажных перчатках, поэтому его правую руку затянуло между барабаном и лентой. Ленточный скребковый конвейер не оборудован выключающим устройством для остановки конвейера в аварийной ситуации, поэтому К.С.Н. своевременно остановить его не смог. Мастер Б.В.И., увидев происходящее, попытался остановить К.С.Н., но не успел. Поэтому, подбежав, он отключил привод конвейера, остановив его. К.С.Н. получил травму руки, попавшую под барабан конвейера. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Закрытый перелом правой плечевой кости в средней части со смещением, открытый перелом правой локтевой кости, закрытый двойной перелом лучевой кости со смещением.

222

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Механик-регулировщик; 2 – Стаж работы по профессии – 8 лет 7 месяцев; 3 – Вводный инструктаж – проводился 01.07.96 г.; 4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проводился 03.10.05 г.; 5 – Стажировка – не проводилась; 6 – Обучение по охране труда по профессии – не проводилось; 7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилась; 8 – Алкогольное опьянение – нет. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Неисправность оборудования; 2 – Попадание руки в опасную зону оборудования; 3 – Конструктивные недостатки оборудования (отсутствие кнопки аварийной остановки). III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Эксплуатация неисправного оборудования, нарушены п.п. 3.1, 3.8 ГОСТ 12.2.022-80 «Конвейеры»; 2 – Нарушение правил безопасности, очистка барабана без его остановки. Нарушен п. 3.8 инструкции по охране труда. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Б.В.И. – мастер участка, допустивший эксплуатацию конвейера без защитных ограждений и тросика аварийного отключения, чем нарушены п.п. 3.1, 3.8 ГОСТ 12.2.002-80; 2 – К.С.Н. – машинист-регулировщик, производивший очистку барабана конвейера без его остановки, нарушен п. 3.8 инструкции по охране труда для машиниста-регулировщика. Степень вины пострадавшего – 10%. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Оборудовать ленточный конвейер защитным ограждением и тросиком аварийного отключения; 2 – Провести внеплановый инструктаж. Рисунок 8.42 – Дерево событий несчастного случая

223

8.3.1 – Краткий анализ основных характеристик травмоопасных ситуаций, связанных повреждением здоровья при попытке устранить неполадки «на ходу» технологического процесса и оборудования В ситуации №13/168-05 в организации СПК «Искра» рабочий строительной бригады К. после обеда 17 сентября 2005 г. был направлен на льноперерабатывающий участок столярного цеха на обработку пакли на льноконоплемялке. Примерно в 15 ч. К. при подаче очередной порции пакли на мяльную часть льноконоплемялки МЛКУ-6А, решил поправить руками подаваемую часть материала в левом углу входа, и в этот момент пальцы правой руки попали под вращающиеся вальцы и были ампутированы. Опасные факторы, возникшие в работе: 1 – вращающиеся рабочие органы станка (вальцы); 2 – ручная подача материала во вращающиеся вальцы; 3 – нахождение рук работающего в опасной зоне; 4 – устранение неполадок техпроцесса «на ходу» машины. Основные причины случившегося: 1 – недостатки в подготовке работника по охране труда; 2 – нарушение требований инструкции по охране труда для работающих на станке, запрещающая руками устранять неполадки техпроцесса; 3 – конструктивные недостатки станка. Среди лиц, допустивших нарушение требований охраны труда указан и сам пострадавший, который знал, что руками «подправлять» массу подаваемого материала нельзя. В мероприятиях правильно указано на решение вопроса механизации подачи пакли в рабочую зону станка. В травмоопасной ситуации № 26/182-05 в организации «Сибирский сок» наладчик З., работая всего 1 месяц, во время отработки режима работы выдувной машины из-за пренебрежения опасностью, не выключая станка, пытался руками удалить застрявшее горлышко бутылки в пресс-форме. Но не успел сделать этого, как две половины пресс-формы сомкнулись и З. был тяжело травмирован – получил размозжение кисти с ампутацией III-IV-V пальцев. Опасные факторы, которые привели к травмированию: 1 – отладка машины «на ходу»; 2 – нахождение рук в опасной зоне; 3 – пренебрежение к опасности травмирования рук. Основные причины, которые способствовали реализации потенциальных опасностей: 1 – недостаточная профессиональная подготовка работника, в том числе и по охране труда. 2 – проникновение в опасную зону без остановки машины; 3 – конструктивное несовершенство машины, допускающее нахождение в опасной зоне без блокировки главного привода. Ответственным за случившееся является сам пострадавший, так как знал о запрете «на ходу» устранять неполадки техпроцесса. В мероприятиях следовало бы рекомендовать установить блокировку главного привода в случаях попадания человека в опасную зону машины. В производственной ситуации № 33/189-05 в организации СПК «Степной» погиб на работе механизатор И., устраняя неполадки в техпроцессе «на ходу», то есть при не выключенном двигателе комбайна КСК-100. Свидетелей травмирования не было, и сам он, смертельно раненый жаткой не мог рассказать, как это случилось. Есть предположение, что что-то попало под опорную лапу жатки, и механизатор остановил свой агрегат. Не выключив двигатель и жатку, решил посмотреть, почему опорная лапа бороздит, он вышел из кабин, подошел близко к жатке, и при неосторожном движении его мотовилом затянуло в работающую жатку. Обнаружил пострадавшего его коллега по работе – водитель КАМАЗа, который должен был отвозить скошенную массу травы от комбайна. При работающем двигателе комбайна и работающей жатке пострадавший без сознания лежал в рабочем механизме жатки. Ему была

224

оказана первая помощь, и он был доставлен в районную больницу. Сколько времени на это ушло – неизвестно. На другой день пострадавший скончался от множественных ран и потери крови. Опасные факторы, приведшие к тяжелой травме: 1 – открытые вращающиеся и движущиеся возвратно-поступательно части агрегата; 2 – устранение неполадок «на ходу»; 3 – неисправность агрегата. Основные причины гибели механизатора: 1 – неосторожность потерпевшего при попытке устранить неполадки «на ходу»; 2 – неудовлетворительная организация производства работ. Тяжелая травма (№ 44/200-05) у аппаратчика С. 26 лет случилась на территории базы ООО «Энергоподряд» на линии по производству одноразовой посуды (см. рисунок 8.34) в ночное время. В 2 ч. ночи при попытке левой рукой направить полипропиленовое полотно со второго на третий вал у аппаратчика С. Затянуло руку в эти валы и тяжело травмировало кисть с пальцами. Опасные факторы во время работы: 1 – открыто вращающиеся валы станка (линии); 2 – отсутствие ограждений опасной зоны;3 – вмешательство в рабочий процесс «на ходу». Основные причины несчастного случая: 1 – пострадавший не был ознакомлен с эксплуатационной документацией на линию; 2 – пострадавший не имел опыта работы на линии и не имел подготовки по охране труда. Среди лиц, нарушивших охрану труда, следует считать и самого пострадавшего, так как в инструктаже на рабочем месте указывалось на недопустимость каких-либо вмешательств «на ходу». Тяжелый несчастный случай (№ 49/205-05) возник в СПК «колхоз Новиковский» во время исполнения трудовых обязанностей С. – рабочим строительного участка. При обработке тесины на самодельном циркулярно-строгальной станке, установленном на пилораме, в режущую часть тесины попал сучок, вследствие чего тесину повело в сторону, и правая кисть С. Попала в ножевой вал станка, что привело к ампутации 1, 2 пальцев правой кисти. Опасные факторы, приведшие к несчастью: 1 – не огражденная опасная зона станка; 2 – ручная подача заготовок в опасную зону; 3 – использование нестандартного (самодельного) оборудования. Причины несчастного случая: 1 – эксплуатация оборудования, не соответствующего требованиям безопасности; 2 – отсутствие приспособлений (захватов), устраняющих попадание рук в опасную зону станка; 3 – неосторожность пострадавшего. Согласно обстоятельств несчастного случая № 56/212-05 трактористу В. В крестьянском хозяйстве «Чуликова А.В.» во время ремонта режущего аппарата жатки комбайна СК-5 при работающем двигателе комбайна, получил смертельную травму из-за самопроизвольного включения в работу жатки и ее регулирующего аппарата. Смерть В. наступила в результате кровопотери от ушиблено-рваной раны левого бедра с повреждением бедренных артерий и вен. Время травмирования неизвестно. Вероятнее всего, это произошло около 14 ч. Мертвым пострадавшего обнаружили в 17 ч. Если бы пострадавшему в поле своевременно была оказана помощь – он был бы жив. В полевых условиях работники сельского хозяйства не имеют связи с управлением работ, то есть с диспетчерской. Опасные факторы, способствовавшие трагедии: 1 – работа на неисправном агрегате; 2 – устранение неисправности без выключения главного двигателя; 3 – ремонт в неприспособленных условиях.

225

Причины трагедии: 1 – самовключение жатки во время ремонта режущего аппарата при работающем главном двигателе; 2 – допуск к работе без обучения и проверки знаний требований охраны труда; 3 – допуск к работе на неисправном агрегате СК-5. Среди лиц, допустивших нарушение требований охраны труда, числится и сам пострадавший, который нарушил п.3.8 Инструкции по охране труда для трактористов-машинистов. В мероприятиях по предотвращению подобных несчастных случаев, следовало бы рекомендовать разработать систему связи полевого работника, особенно когда он один в поле, с диспетчерской хозяйства. Это давало бы возможность своевременно (мобильно) оказывать первую помощь пострадавшим в полевых условиях. Тяжелая травма левой кисти (№ 58/214-05) случилась у рабочей-оператора Б. в возрасте 40 лет во время удаления ею вручную из штампового пространства термопласт-автомата (подробности см. в описании обстоятельств несчастного случая) отштампованного изделия (ведро). Она случайно нажала кнопку «сжатие» (прессование) в тот момент, когда ее рука еще находилась в межштамповом пространстве, при этом Б. не успела вытащить застрявшее ведро, как началось закрытие пресс-формы (штампового пространства). В результате изделие помяло, а кисть левой руки получила неполное отчленение. Опасные факторы в работе оператора Б.: 1 – работа на неисправном автомате (автоматическое выталкивание изделий из прессформы и удаление его за пределы штампового пространства не работало); 2 – удаление изделий из опасной зоны вручную; 3 – отсутствие ограждения опасной зоны сблокированного с работой главного привода автомата. По требованиям безопасности в штамповочных машинах обязательно должно быть устройство, отключающее главный привод, если руки работника находятся в межштамповом пространстве. Другое не менее важное требование: если штамповочная машина работает одиночными ходами (не в автоматическом режиме) должно быть применено двурукое включение. Причины несчастного случая: 1 – ошибочное включение автомата, когда руки оператора находятся в опасной зоне; 2 – нахождение рук в опасной зоне работающей машины; 3 – эксплуатация неисправных машин; 4 – допуск к работе не подготовленного работника. В мероприятиях по предотвращению подобных несчастных случаев необходимо предусмотреть блокировку главного привода машины, когда руки находятся в межштамповом пространстве. У штамповщиков разных профилей (по металлу или по пластмассам) стереотипное движение рук в работе при нажатии кнопок «пуск» или «стоп» совершаются автоматически, порой не осознанно, при этом рефлекс опасного травмирования у человека отсутствует. Это психофизиологическая причина травмирования, защиты от которой может быть только в совершенствовании конструкции машин. Тяжелая травма у повара Е. в производственной ситуации № 59/215-05 возникла потому, что она руками стала вытаскивать застрявший шнек электромясорубки, не выключив ее из розетки. В этот момент произошло непроизвольное самовключение мясорубки и шнек затянул пальцы правой кисти в ее режущую часть. В результате произошла травматическая ампутация 1,2,3,4,5 пальцев правой кисти и ее рвано-размозженная рана. Осталось невыясненным, отчего произошло самовключение: или было ошибочное, скрытое включение оператором, или был неисправным пульт управления, или были изъяны в электропроводке? Ясно, что вины в этом пострадавшей нет. Перечень опасностей в работе пострадавшей Е. и причины несчастного случая указаны на рисунке-схеме 8.40 «Дерево событий несчастного случая». Тяжелая травма у нетрезвого тракториста-машиниста Ш. в организации ООО «Сибирские бычки» случилась в момент заправки шпагата в иглу вязального аппарата прессподборщика сенажа, работающего от вала отбора мощности (ВОМ) трактора МТЗ-80. По

226

объяснению пострадавшего, механизм пресс-подборщика включился самопроизвольно, и правую ногу Ш. затянуло в прессовочную камеру. Однако, по заключению технического инспектора Гостехнадзора, привод выключения ВОМ находился в исправном состоянии и его самопроизвольное включение исключено. Из этого следует, что тракторист Ш., находясь в алкогольном опьянении, производил заправку шпагата в иглу пресс-подборщика, не выключив ВОМ, и его работающим транспортером затянуло в приемную камеру. В результате Ш. получил закрытый перелом средней трети правого бедра, открытый перелом средней трети костей правой голени, закрытый перелом верхней трети большеберцовой кости. Опасные факторы, причины и виновные в несчастном случае приведены на рисункесхеме 8.41 «Дерево событий несчастного случая». При расследовании несчастного случая с Ш. комиссия установила грубую неосторожность пострадавшего и с учетом мнения представительного органа ООО «Сибирские бычки» определила степень вины пострадавшего в 25%. Грубой неосторожностью в охране труда считается такое нарушение требований охраны труда, о которых пострадавший знал, предупреждался неоднократно и о которых указано в инструкциях и в правилах трудового распорядка. Главным образом, это случаи нетрезвого состояния на работе, когда «грубая неосторожность» потерпевшего содействовала возникновению или увеличению вреда. Тяжелую травму руки получил механик-регулировщик К. при попытке вручную произвести очистку от пыли и грязи натяжного барабана работающего ленточного конвейера в организации ООО «Бийская табачная фабрика» (№ 85/245-05). В результате правую руку затянуло между лентой и барабаном. Кнопки аварийной остановки поблизости не было. Конвейер неумолимо затягивал и ломал ее кости. Все характеристики несчастного случая приведены на рисунке-схеме 8.42 «Дерево событий несчастного случая». Учитывая, что пострадавший неоднократно предупреждался о нарушении им безопасности труда, комиссия, проводившая расследование, определила степень его вины в 10%. На эту величину будет снижено возмещение вреда, причиненного пострадавшему несчастным случаем на производстве.

227

8.4 – Травмирование рабочими органами исполнительных механизмов технологического оборудования Краткое содержание обстоятельств производственных несчастий. № 20/176-05. Столяр К. при строгании на станке очередной заготовки получил тяжелую травму кисти левой руки из-за попадания руки на вращающийся ножевой вал станка. № 24/181-05. Из-за отсутствия на фуговальном станке ограждения опасной зоны столяр А. был травмирован вращающимся режущим инструментом станка. № 27/183-05. Несчастный случай с тяжелым исходом произошел на участке фасовки сыра. Фасовщице С. из-за отсутствия устройства аварийной остановки гильотины отрезало часть кисти с четырьмя пальцами. № 29/185-05. Тракторист Ч. от толчка был выброшен из кабины трактора под работающую прицепную сенокосилку и тяжело травмирован режущим аппаратом косилки. № 40/196-50. Строитель В. получил тяжелую травму (ампутация) руки из-за попадания ее в рабочую зону циркулярной пилы. № 57/213-05. Несчастный случай произошел при выгрузке цемента из железнодорожного вагона. При переходе через шнековый транспортер грузчик П. оступился, и его нога попала под шнек. № 61/217-05. Плотник столярного цеха С. получил травму правой кисти на деревообрабатывающем строгальном станке из-за того, что его рука соскользнула с заготовки в рабочую зону режущего инструмента. Полное содержание всех обстоятельств происшествий отражены в материалах расследования вышеперечисленных несчастных случаев и оформлены в виде дерева событий на рисунках-схемах 8.43…8.54.

228

Опасная ситуация № 20/176-05 возникла 22 июля 2005 г. в 14 ч. 10 мин. в организации ОАО «Водстрой» с. Михайловское Михайловского р-на Алтайского края, которая завершилась для К.В.В. 1963 г.р. тяжелым несчастным случаем. Краткая характеристика места, где произошел несчастный случай: Несчастный случай произошел в столярном цехе, находящимся на территории ОАО «Водстрой». Кирпичное здание размерами 11,4×11,7 м, пол бетонный ровным, освещение естественное и искусственное. Расстановка оборудования соответствует требованиям безопасности. На строительном станке не установлено защитное ограждение ножевого вала станка. Опасный фактор: открытый вращающийся ножевой вал станка (см. рисунок 8.43). Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Универсальный деревообрабатывающий станок К-25 изготовлен на станкостроительном заводе им. Дзержинского в 1982 г. Обстоятельства несчастного случая: 22 июля 2005 г. в 9 ч. гл. механик Б.П.Г. дал задание столяру К.В.В. изготовить деревянные планки на мотовило жаток комбайнов. Этой работой К.В.В. занимался до обеденного перерыва. После обеда в 14 ч. в столярный цех пришли трактористы К.С.Л. и К.А.И. и попросили К.В.В. изготовить ручки на молотки и кувалды. Он при них распустил березовую доску на заготовку. Когда трактористы ушли из цеха, К.В.В. стал строгать заготовки длиной 700 мм на станке. При строгании очередной заготовки, на которой оказался сучек, заготовку вырвало из рук К.В.В. и кисть его левой руки попала в ножевой вал строгального станка. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Травматическая ампутация 5-го пальца, ногтевых фаланг 3-го и 4-го пальцев, ушибленная рана 1-го пальца левой кисти.

Рисунок 8.43 – Рабочая ситуация

229

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Столяр; 2 – Стаж работы по профессии – 5 лет 9 месяцев; 3 – Вводный инструктаж – проведен 29.08.01 г.; 4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен 05.05.05 г.; 5 – Стажировка – не установлена; 6 – Обучение по охране труда – не проводилось; 7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилась; 8 – Алкогольное опьянение – нет. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Вращающиеся рабочие органы (ножевой вал) станка; 2 – Острые (режущие) ножи на вращающемся валу; 3 – Неосторожность рабочего при нахождении его рук в опасной зоне; 4 – Невнимательность рабочего при осмотре обрабатываемого материала. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Отсутствие ограждений опасной зоны станка; 2 – Отсутствие безопасной технологии при обработке сучковатых пиломатериалов; 3 – Отсутствие средств индивидуальной защиты рук; 4 – Недостаточная подготовленность рабочего к работам повышенной опасности. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Главный механик ОАО «Водстрой» Б.П.Г. – не обеспечил исправное техническое состояние деревообрабатывающего станка, чем нарушил: п. 3.1.2 ГОСТ 12.2.026.0-93; п. 8.7.14 ПОТ РМ 001-97; п. 3.1 должностной инструкции гл. механика; 2 – Директор ОАО «Бодстрой» Б.В.Р. не организовал руководство и контроль за безопасным производством работ в столярном цехе, тем самым не обеспечил безопасные условия труда. Нарушил ч. 1 и 2 ст. 212 ТК РФ. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Запретить работу станка без ограждения опасной зоны; 2 – Гл. инженеру и гл. механику пройти внеплановую проверку знаний по охране труда; 3 – Провести внеплановый инструктаж. Рисунок 8.44 – Дерево событий несчастного случая

230

Травмоопасная производственная ситуация № 24/181-05 возникла 27 июля 2005 г. в 15 ч. в селе Сидоровка Романовского района Алтайского края в организации ЗАО Народное предприятие «Сидоровское» в пилорамно-столярном цехе, которая привела рабочего А.А.В. 1979 г.р. к несчастному случаю с тяжелым исходом. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Помещение столярного цеха, здание кирпичное размером 8×15 м. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Фуговальный станок (паспортные данные отсутствуют). Обстоятельства несчастного случая: 27 июля 2005 г. А.А.В. на работу пришел к 8 ч. С утра занимались остеклением рам. После обеда в 15 ч., по заданию старшего прораба К.И.В., А.А.В. приступил к обработке доски длиной 1,5 м, шириной 40 см, толщиной 30 мм на фуговальном станке. При первом проходе доску вырвало из рук А.А.В. и отбросило на пол, а его рука по инерции попала в ножи станка (на фуговальном станке отсутствует защитное ограждение режущего инструмента). А.А.В. выключил станок и, обмотав руку полотенцем, направился в кабинет зав. цеха, где ему была оказана первая помощь (наложен жгут) и на попутном транспорте А.А.В. был отправлен в сельскую больницу. Схема возникновения несчастного случая представлена на рисунке 8.45.

1 – станок деревообрабатывающий; 2 – место травмирования руки рабочего; 3 – пострадавший; А – направление подачи доски; Б – направление силы резания фрезы; С – направление полета вырвавшейся доски; Д – направление силы прижатия доски руками. Рисунок 8.45 – Схема возникновения несчастного случая Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Травматическая ампутация 2-3-4-5 пальцев левой руки.

231

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Рабочий-столяр; 2 – Стаж работы по профессии – 8 месяцев; 3 – Вводный инструктаж – проведен 24.02.05 г.; 4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен 06.07.05 г.; 5 – Стажировка – не проводилась; 6 – Обучение по охране труда – не проводилось; 7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилась; 8 – Алкогольное опьянение – нет. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Вращающийся инструмент; 2 – Острые грани инструмента; 3 – Попадание рук рабочего в опасную зону станка; 4 – Неподготовленность рабочего к работе повышенной опасности. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Работа без защитного ограждения опасной зоны станка; 2 – Недостаточная подготовка к самостоятельной работе повышенной опасности; 3 – Отсутствие приспособления, предотвращающего прямой контакт с обрабатываемым материалом. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Старший прораб К.И.В., допустивший эксплуатацию фуговального станка без защитного ограждения режущего инструмента, чем нарушены требования ст. 212 ТК РФ; 2 – Заведующая пилорамно-столярным цехом Т.Н.Н., допустившая столяра А.А.В. к работе без обучения, стажировки и проверки знаний по охране труда, чем нарушены требования ст. 225 ТК РФ. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Не допускать работу станков без ограждений режущего инструмента; 2 – Не допускать к работе лиц, не подготовленных к самостоятельной работе; 3 – Провести внеплановый инструктаж. Рисунок 8.46 – Дерево событий несчастного случая

232

Травмоопасная ситуация № 27/183-05 возникла в организации ООО «Кипринский молочный завод» г. Барнаула на участке фасовки готовой продукции 29 июля 2005 г. в 9 ч. 40 мин., которая привела С.Л.И. 1954 г.р. к несчастному случаю с тяжелыми последствиями. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Несчастный случай с пострадавшей С.Л.И. произошел на участке фасовки сыра производственного корпуса здания молочного завода, построенного из кирпича. Длина помещения 5 м, ширина 2,5 м, высота 4,5 м. Помещение отделано пластиком, пол мозаичный, ровный. В помещении имеется окно, входные двери. Освещение комбинированное, днем естественное, в темное время суток электрическое, при помощи светильников дневного света. В соответствии с протоколом № 80 от 20.10.05 г. ЦГСЭН г. Барнаула освещение на рабочем месте фасовщицы соответствует установленной норме. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Гильотина для нарезки сыра, 2003 г. выпуска, изготовитель ООО «Кипринский молочный завод». Обстоятельства несчастного случая: 29 июля 2005 г. С.Л.И. пришла на работу к 8 ч. На состояние здоровья не жаловалась. Переоделась в санитарную одежду и получила задание от мастера участка фасовки Е.Т.В. по нарезке сыра. До 9 ч. 30 мин. выполняла свои должностные обязанности. В 9 час. 31 мин. С.Л.И. взяла головку сыра и положила ее на стол гильотины. Включила гильотину и разрезала головку сыра пополам. Одну половину убрала на подсобный стол, вторую положила под нож гильотины, подвинув ее правой рукой до упора, регулирующего толщину нарезки сыра. После этого приступила к нарезке сыра. Отодвинула нарезанный сыр к окну, ведущего в цех упаковки, по направлению к кнопке включения гильотины. Нарезанный кусок сыра, соскользнув со стола, упал на кнопку включения гильотины и вызвал непредвиденное включение гильотины. С.Л.И. посмотрела на нож гильотины и увидела, что кисть ее правой руки прижата ножом гильотины к сыру. Остановить работу гильотины С.Л.И. не могла, т.к. устройства аварийной остановки на гильотине не было. Когда часть кисти с 4 пальцами правой руки отрезало, она закричала с просьбой о помощи. Фасовщица В.В.П. оказала пострадавшей первую медицинскую помощь. Наладчик Б.Н.И., услышав крик пострадавшей С.Л.И., побежал в комнату мастеров и сообщил о произошедшем несчастном случае мастеру Е.Т.В. Е.Т.В. узнала о происшедшем несчастном случае и побежала на участок фасовки, в коридоре встретила пострадавшую С.Л.И., кисть правой руки которой была перевязана и окровавлена. Инспектор отдела кадров С.Ж.В. вызвала скорую помощь. Мастер Е.Т.В., не дожидаясь приезда бригады скорой помощи, организовала срочную доставку пострадавшей С.Л.И. в МУЗ «Городская больница № 1» на дежурной машине, куда она была помещена на лечение в отделение травмы кисти. Схема несчастного случая приведена на рисунке 8.47.

233

1 – санпропускник; 2 – дверь откатная; 3 – стеллаж; 4 – пострадавшая; 5 – кнопка включения гильотины; 6 – куски сыра;

7 – окно в цех упаковки; 8 – цех упаковки; 9 – нож гильотины; 10, 11 – гильотины; 12 – стол заготовок.

Рисунок 8.47 – Схема места несчастного случая Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: В соответствии с диагнозом заключения о тяжести производственной травмы, выданного МУП «Городская больница № 1» от 01.08.05 г., пострадавшая С.Л.И. получила полное травматическое отделение правой кисти на уровне средней ладонной борозды.

234

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Фасовщица; 2 – Стаж работы по профессии – 3 месяца; 3 – Вводный инструктаж – проведен 20.04.05 г.; 4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен 17.07.05 г.; 5 – Стажировка – проведена с 20.04.05 г. по 30.04.05 г.; 6 – Обучение по охране труда – проведено с 18.04.05 г. по 19.04.05 г.; 7 – Проверка знаний по охране труда – проведена 19.04.05 г.; 8 – Алкогольное опьянение – нет. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Самовключение гильотины; 2 – Отсутствие кнопки аварийного отключения; 3 – Нахождение рук в опасной зоне; 4 – Отсутствие двурукого включения. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Случайное непредвиденное включение гильотины; 2 – Отсутствие аварийного останова машины; 3 – Изготовление гильотины собственными силами без соблюдения требований ГОСТ 12.2.003-91. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Директор завода не обеспечил контроль за безопасным производством работ; 2 – Главный инженер завода допустил изготовление и эксплуатацию гильотины, не отвечающей требованиям безопасности труда. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Установить ограждение на кнопку включения; 2 – Не допускать эксплуатацию машины, не соответствующей требованиям стандартов; 3 – Изготавливать только в соответствии с требованиями стандартов; 4 – Провести внеплановый инструктаж. Рисунок 8.48 – Дерево событий несчастного случая

235

Травмоопасная ситуация № 29/185-05 в организации ЗАО «Красный партизан» Чарышского района Алтайского края возникла 30 июля 2005 г. в 11 ч. 00 мин. и привела Ч.В.В. 33-х лет к несчастному случаю с тяжелым исходом. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Несчастный случай произошел в урочище «Прямой лог», расположенном в 11 км от Центральной усадьбы хозяйства на сенокосе. Поле естественного сенокоса (площадью 24 га) представляет собой естественный склон сопки (уклон 12-15%) на северо-восток. Жаркая солнечная погода (30-32º С). Схема возникновения несчастного случая приведена на рисунке 8.49. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Гусеничный трактор модели ДТ-75М, гос. № 9651 АЮ 22 RUS, 1985 г. выпуска Павлодарского тракторного завода, р. Казахстан, техосмотр проведен в апреле 2005 г. К трактору прицеплена косилка 3-х брусная КТП-6, с шириной захвата 6 м.

1 – рабочее место Ч.В.В. до несчастного случая; 2 – трактор ДТ-75М; 3 – косилка прицепная КТП-6 3-х брусная; 4 – рабочее место прицепщика С.В.В.; 5 – брус первый; 6 – брус второй; 7 – место травмирования; 8 – брус третий. Рисунок 8.49 – Схема несчастного случая Обстоятельства несчастного случая: 30 июля 2005 г. В 9 ч. 30 мин. Бригадиром С.Н.А. было выдано задание на покое естественных сеноугодий в логу «Прямом» трактористу Ч.В.В. и прицепщику С.В.В. Данное поле представляет собой естественный уклон 10-15%. Погода в этот день была жаркой – 30-32º С. Для проветривания кабины Ч.В.В. привязал правую дверь в раскрытом положении к каби-

236

не трактора. К работе приступили в 10 ч. Для более удобного обзора работы сенокосилки КТП-6 тракторист Ч.В.В. сидел в развернутом положении, поставив правую ногу в проем правой двери. На кочке трактор качнуло, и его правая нога соскользнула на гусеницу движущегося трактора. Гусеничным пальцем произошел захват правой штанины брюк Ч.В.В., и его выбросило под работающую сенокосилку. На ноги он подняться не сумел и, чтобы предотвратить попадание под агрегат, путем перекатывания Ч.В.В. постарался избежать наезда на себя сенокосилки. От наезда двух брусьев ему удалось обезопасить себя, а под третий брус попал. Ножом сенокосилки ему были нанесены многочисленные травмы кистей рук и обеих стоп, в результате чего Ч.В.В. получил тяжелую травму. Прицепщик С.В.В. оттащил пострадавшего в сторону и остановил трактор. После чего побежал на стан и рассказал о случившемся бригадиру С.Н.А. и управляющему О.А.Н. Управляющий на своей машине УАЗ-456 доставил пострадавшего Ч.В.В. в районную больницу, где ему была оказала медицинская помощь. После этого его транспортом районной больницы доставили в г. Барнаул в городскую больницу № 1 в отделение хирургии кисти. В ходе расследования установлено: - трактористу Ч.В.В. не выдавались специальная одежда и обувь, чем нарушена ч. 2 ст. 212 ТК РФ; - трактористы Чарышской фермы в жаркое время года работают с открытыми дверями тракторов, чем нарушаются требования безопасности труда; - Ежегодная проверка знаний по охране труда тракториста Ч.В.В. не проводилась, чем нарушена ч. 6 ст. 212 ТК РФ.

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Тракторист; 2 – Стаж работы по профессии – 1 год 3 месяца; 3 – Вводный инструктаж – проведен; 4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен; 5 – Стажировка – проведена; 6 – Обучение по охране труда – не проводилось; 7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилась; 8 – Алкогольное опьянение – нет. II – Ветвь опасных факторов в работе:

237

1 – Движущийся агрегат; 2 – Отсутствие ограждения опасной зоны (над гусеницей) трактора; 3 – Пренебрежение опасностью движущегося агрегата по склону агрофона; 4 – Конструктивные недостатки прицепной косилки – нет аварийного отключения. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Открытая дверь движущегося агрегата; 2 – Большой уклон и неровности агрофона; 3 – Высокая температура окружающей среды (30-32º С); 4 – Отсутствие контрольного устройства, останавливающего трактор при отсутствии в кабине тракториста; 5 – Недостаточная подготовленность работника к работе. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Бригадир тракторно-полеводческой бригады допустил к работе без стажировки и обучения по охране труда; 2 – Управляющий не обеспечил качественное проведение инструктажей по охране труда; 3 – Ген. директор предприятия не обеспечил работников спецодеждой. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Организовать проверку знаний трактористов по безопасности труда; 2 – Обеспечить работников спецодеждой; 3 – Провести внеплановый инструктаж. Рисунок 8.50 – Дерево событий несчастного случая

238

Ситуация № 40/196-05 в организации СПК «Колхоз «Прогресс» Петропавловского района Алтайского края, случившаяся в 16 ч. 00 мин. 12 августа 2005 г., которая привела рабочего В.В.Н. в возрасте 46 лет к несчастному случаю с тяжелым исходом. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Несчастный случай произошел в столярной цехе СПК «Колхоз «Прогресс». Столярный цех имеет два помещения. Во втором помещении стоит самодельный циркулярный станок. Защитный кожух станка не соответствует требованиям техники безопасности, т.к. не закрывает зону обработки. Расклинивающий нож отсутствует. С правой части станка установлена регулировочная рейка. Несчастный случай произошел при обработке теса длиной 4,5 м, толщиной 3 см. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Самодельный циркулярный станок. Схема возникновения несчастного случая приведена на рисунке 8.51.

1 – станок; 2 – дисковая пила; 3 – тесина (доска); 4 – место нахождения пострадавшего В.В.Н.; 5 – место нахождения В.Н.П.; 6 – регулировочная рейка; А – положение работающих до несчастного случая; Б – положение работающий в момент несчастного случая; В – вид на станок сверху. Рисунок 8.51 – Схема возникновения несчастного случая

239

Обстоятельства несчастного случая: 12 августа 2005 г. около 15 ч. В.В.Н. и бригадир В.Н.П., находясь в столярном цехе СПК «Колхоз «Прогресс», по распоряжению прораба К.Е.Т. выполняли работу по опиловке тёса на самодельном циркулярном станке. В.В.Н. и В.Н.П. опилили одну сторону тесины длиной 4,5 м и толщиной 3 см. После этого В.Н.П. отошел назад и оттянул тесину, чтобы опились вторую сторону. В это время В.В.Н., который находился на приеме тесины, подошел к середине станка и стал правой рукой подвигать тесину к регулировочной рейке. Правая рука В.В.Н. соскользнула с тесины и попала в рабочую зону пилы, что привело к ампутации правой кисти. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Травматическая ампутация правого предплечья на уровне дистальной трети, геморрогический шок 1,2 степени. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения: Алкогольное опьянение 450 мл/л3.

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Строитель; 2 – Стаж работы по профессии – 8 лет 4 месяца; 3 – Вводный инструктаж – проведен; 4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен; 5 – Стажировка – не проводилась; 6 – Обучение по охране труда – не проводилось; 7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилась; 8 – Алкогольное опьянение – да. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Алкогольное опьянение; 2 – Вращающаяся пила; 3 – Отсутствие ограждений опасной зоны.

240

III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Эксплуатация неисправных машин, механизмов; 2 – Недостатки в подготовке работника по охране труда; 3 – Нарушение трудового распорядка – нахождение на работе в состоянии алкогольного опьянения. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Прораб допустил эксплуатацию самодельного циркулярного станка без средств защиты, не отстранил от работы нетрезвого работника; 2 – Председатель колхоза не организовал обучение и проверку знаний по охране труда; 3 – Строитель В.В.Н. находился на работе в нетрезвом виде. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Провести внеплановый инструктаж; 2 – Циркулярную пилу в цехе привести в соответствие с требованиями ГОСТ 12.2.026.0-93; 3 – Провести обучение и аттестацию персонала по охране труда. Рисунок 8.52 – Дерево событий несчастного случая

241

Производственная ситуация № 57/213-05, случившаяся 13 июля 2005 г. в 16 ч. 30 мин. в Егорьевском районе в ООО «Авангард», которая привела рабочего П.Д.В. 1980 г.р. к несчастному случаю с тяжелыми последствиями. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Несчастный случай произошел при выгрузке цемента из железнодорожного вагона в тупике, находящемся на территории ДСУ-6 в г. Рубцовске. Через люк вагона цемент ссыпался в короб с желобом, установленными на железнодорожном пути. Внутри желоба, примыкающего к коробу, изготовленного из металлических пластин шириной 930 мм, высотой 730 мм, вращался шнек Ф 300 мм, которым цемент подавался в бункер-накопитель размерами 3,74×2,65 м и глубиной 1,6 м. Верх бункера расположен на уровне железнодорожного полотна. Шнек, проходящий в желобе, не был закрыт защитным ограждением. Схема места происшествия показана на рисунке 8.53.

1 – железнодорожные пути; 2 – вагон с цементом; 3 – лестница на вагоне; 4 – бункер-накопитель; 5 – площадка для упорядочения работы скребками при разгрузке; 6 – пульт управления шнеком и вибратором; 7 – шнек; 8 – желоб; 9 – короб; 10 – электродвигатель (привод шнека). А – кратчайший маршрут пострадавшего к пульту управления через вращающийся шнек; Б – путь к пульту 6 через бункер-накопитель; В – путь к пульту самый длинный и безопасный; – место травмирования. Рисунок 8.53 – Схема места происшествия

242

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Падающее устройство (шнек). Обстоятельства несчастного случая: 13 июля 2005 г. мастер Е.Е.В. в начале смены дал задание грузчикам У.С.А. и П.Д.В. подготовить железнодорожный вагон к выгрузке цемента: установить короб и желоб на шнек бункера-накопителя и вибратор на вагон. Подготовив вагон в 9 ч. 30 мин., приступили к выгрузке цемента. Грузчики, находясь на площадках бункера, скребками направляли цемент к воронке бункера. До обеденного перерыва разгрузили цемент из 1-го люка. После перерыва в 13 ч. перекатили вагон и открыли над коробом 2-ой люк и продолжили выгрузку цемента. Цемент перестал сыпаться из люка в короб. П.Д.В. поднялся по лестнице на вагон и увидел через верхний люк зависший цемент у стены вагона. Спустившись с вагона, П.Д.В. пошел к пульту управления вибратора, который был установлен на стене вагона за желобом шнека. Подойдя к желобу, левой ногой он наступил внутрь желоба (опасная зона действия шнека), нога на цементе поскользнулась и попала в открытый вращающийся шнек, в результате чего П.Д.В. получил тяжелую травму. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Открытый первично-инфицированный перелом левой бедренной кости, нижняя треть с растяжением передней и задней группы мышц бедра с повреждением сосудистого нервного пучка. Открытый перелом обеих костей левой голени и стопы с повреждением мышц, травматический шок III степени.

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Грузчик; 2 – Стаж работы по профессии – 1 месяц; 3 – Вводный инструктаж – не проводился; 4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – не проводился; 5 – Стажировка – не проводилась; 6 – Обучение по охране труда – не проводилось; 7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилась;

243

8 – Алкогольное опьянение – нет. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Вращающийся шнек без защитного ограждения; 2 – Скользкая поверхность желоба, покрытая слоем пыли; 3 – Нахождение в опасной зоне; 4 – Переход через шнек; 5 – Столкновение ноги со шнеком. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Эксплуатация неисправного оборудования (отсутствие защитного ограждения шнека), нарушены п. 2.1.5 ГОСТ 12.2.003-91 «Оборудование производственное. Общие требования безопасности», ч. 1 и 2 ст. 212 ТК РФ «Обязанности работодателя по обеспечению безопасных условий труда»; 2 – Недостатки в обучении безопасным приемам труда, выразившиеся в допуске пострадавшего к самостоятельной работе без проведения инструктажей по охране труда, нарушены п.п. 7.1.1, 7.2.1 ГОСТ 12.0.004-90 «Организация обучения безопасности труда»; ч. 7 ст. 212 ТК РФ «Обязанности работодателя по обеспечению безопасных условий охраны труда». IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Директор ООО «Авангард» не обеспечил контроль за исправным состоянием оборудования, не организовал обучение работников по безопасности труда, чем нарушил ч. 1, 2 и 7 ст. 212 ТК РФ; п. 2.1.5 ГОСТ 12.2.003-91; п.п. 7.1.1, 7.1.2 ГОСТ 12.0.004-90. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Запретить эксплуатацию механизмов без защитного ограждения; 2 – Провести внеплановый инструктаж с грузчиками; 3 – Руководителю предприятия и подразделений пройти обучение и проверку знаний по охране труда; 4 – Обеспечить проведение всех видов инструктажа; 5 – Разработать, утвердить, довести до работников инструкцию по охране труда при выгрузке цемента из вагонов. Рисунок 8.54 – Дерево событий несчастного случая

244

Производственная ситуация № 61/217-05, возникшая 15 июня 2005 г. в 9 ч. 30 мин. на Поспелихинском молочном комбинате с. Поспелиха Алтайского края в столярном цехе, которая привела рабочего С.А.А. к несчастному случаю с тяжелыми последствиями. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Столярный цех Поспелихинского молочного комбината, площадью (10×6 м) 60 м2, высота 2,7 м, стены шлаколитые, пол бетонный, потолок, плиты перекрытия ЖБИ; освещение комбинированное – естественное с электрическим; вентиляция принудительная. В центре цеха установлен деревообрабатывающий строгальный станок. Защитное ограждение на рабочих органах станка отсутствует. Технического паспорта станка нет. Схема места происшествия показана на рисунке 8.55.

1 – строгальный станок; 2 – рейка; 3 – режущий инструмент; 4 – место травмирования. Рисунок 8.55 – Схема места происшествия Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Деревообрабатывающий строгальный станок, инвентарный номер 36, 1982 года выпуска. Обстоятельства несчастного случая: С.А.А. был принят на работу в ЗАО «Поспелихинский молочный комбинат» 1 сентября 2003 г., приказ № 347.

245

15 июня 2005 г. в 9 ч. по заданию мастера С.А.В. С.А.А. изготавливал бруски размером 50×30 мм. При очередной подаче заготовки (заготовка была с сучком) ее отбросила назад и правая рука попала под вращающийся нож. В результате С.А.А. был травмирован. Рядом с С.А.А. работал Л.И.В., который организовал отправку пострадавшего С.А.А. в больницу с. Поспелиха. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Культя I-II пальцев правой кисти, сгибательно-разгибательная контраптура правой кисти. Согласно схеме определения степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве указанное повреждение относится к категории тяжелая.

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Плотник; 2 – Стаж работы по профессии – 1 год 8 месяцев; 3 – Вводный инструктаж – проведен 01.09.03 г.; 4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен 27.03.05 г.; 5 – Стажировка – не проводилась; 6 – Обучение по охране труда – не проводилось; 7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилась; 8 – Алкогольное опьянение – нет. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Отсутствие ограждений опасной зоны; 2 – Вращающиеся (движущиеся) части режущего инструмента без ограждения опасной зоны. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Эксплуатация неисправного строгального станка, выразившаяся в отсутствии защитных ограждений рабочих органов, нарушены п.п. 1.2.8, 1.5, 2.1.5 ГОСТ 12.2.003-91 «Оборудование производственное. Общие требования безопасности»; 2 – Недостатки в обучении безопасным приемам труда. рабочий был допущен работе со строгальным станком без проведения обучения и стажировки, чем нарушены п.п. 7.2.4, 7.2.5 ГОСТ 12.0.004-90 «Организация обучения безопасности труда», ст. 225 ТК РФ.

246

IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – С.А.В. – мастер цеха ЗАО «Поспелихинский молочный комбинат» допустил эксплуатацию неисправного строгального станка, выразившуюся в отсутствии защитных ограждений, чем нарушил п.п. 1.2.8, 1.5, 2.1.5 ГОСТ 12.2.003-91 «Оборудование производственное. Общие требования безопасности». Допустил пострадавшего к работе на деревообрабатывающем строгальном станке без проведения стажировки и специального обучения, чем нарушил требования п.п. 1.3, 7.2.5, 7.2.4 ГОСТ 12.0.004-90 «Организация обучения безопасности труда», ст. 225 ТК РФ. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Запретить эксплуатацию неисправного деревообрабатывающего станка в столярном цехе; 2 – Запретить допуск к самостоятельной работе на деревообрабатывающих станках работников без специального обучения в учебном заведении; 3 – Провести внеплановый инструктаж по безопасным методам труда с работниками строительных специальностей. Рисунок 8.56 – дерево событий несчастного случая

247

ГЛАВА 9 – Повреждения здоровья, возникшие от контакта с животными Краткое содержание обстоятельств производственных несчастий. № 22/179-05. Скотник К. верхом на лошади пас коров. В спокойной обстановке К. отпустил поводья и наблюдал с лошади за стадом. Вдруг из травы выскочил заяц. Лошадь испугалась и побежала без управления, столкнулась со стадом коров и упала, придавив собой пастуха К. № 25/178-05. Скотник Ш. пас коров верхом на лошади. Неожиданно лошадь споткнулась на мокрой от дождя траве и упала, придавив собой пастуха Ш. № 39/195-05. Рабочий по уходу за животными Г., потеряв контроль над быкомпроизводителем, получил удар рогом в живот с тяжелыми последствиями. № 89/250-05. Конюх З., направляя табун коней в загон, пытался с помощью стального прутка ограничить пропуск на территорию загона, но ударом задних ног по прутку, конь травмировал конюха. Подробное описание этих происшествий дано в прилагаемых материалах расследования несчастных случаев.

248

Опасная ситуация № 22/179-05 возникла 15 июля 2005 г. в 13 ч. 30 мин. в организации ОАО «ПР Бурлинский» Бурлинского района Алтайского края, которая привела К.С.В. 33 лет к несчастному случаю с тяжелым исходом. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Территория выпасов расположена к востоку от поворота автодороги «Бурла – ГусинаяЛяга» на расстоянии 1200 м от угла дороги до места падения и на расстоянии 200 м к северу от колка, расположенного в центре территории выпасов. Поверхность представляет собой укатанное поле, на котором произрастает дикий житняк. Каких-либо углублений и возвышенностей на осматриваемом участке не имеется. Обстоятельства несчастного случая: 15 июля 2005 г. в 13 ч. 30 мин. К.С.В. выполнял обязанности скотника дойного гурта. Перегнал гурт к месту выпаса скота и, отпустив повод лошади, на которой находился, наблюдал за передвижением животных. В это время из травы выскочил заяц, испугавшись этого, лошадь побежала. К.С.В. не успел взять поводья и остановить ее. После того, как неуправляемая лошадь пробежала 150 м, она столкнулась со стадом пасущихся коров. от столкновения с коровой скотник К.С.В. был придавлен свалившейся лошадью, в результате чего получил тяжелую травму. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Закрытый перелом лонной кости таза слева, разрыв подвздошно-крестцевого сочленения слева.

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Скотник, 36 лет; 2 – Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай – 3 года 8 месяцев; 3 – Вводный инструктаж – проведен 03.01.02 г.; 4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен 20.05.05 г.;

249

5 – Стажировка – не требуется; 6 – Обучение по охране труда – проведено с 01.04.05 г. по 15.06.05 г.; 7 – Проверка знаний по охране труда – проведена 15.06.05 г.; 8 – Алкогольное опьянение – нет. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Контакт с домашними животными; 2 – Перемещение (езда) на животных (лошади); 3 – Неуправляемое поведение лошади с седоком. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Испуг лошади, возникший в результате воздействия внешнего фактора – выскочившего зайца; 2 – Отсутствие осторожности (бдительности) при работе с животными. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – В данной ситуации лиц, допустивших нарушение требований охраны труда комиссия не усматривает. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Провести внеплановый инструктаж; 2 – Обсудить данный несчастный случай в коллективе. Рисунок 9.1 – Дерево событий несчастного случая

250

Опасная ситуация № 25/178-05 возникла 23 июля 2005 г. в 15 ч. в организации ООО АПФ «Русь» Бийского района Алтайского края, которая завершилась тяжелым несчастным случаем для Ш.Н.А. 51 года. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Площадка, покрытая травой в 5 м от ворот загона летнего лагеря КРС молочнотоварной фермы № 3. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Конь Бу-бу, 5 лет не подкован, на коне было седло. Обстоятельства несчастного случая: Скотник Ш.Н.А. обслуживает стадо стельных коров в количестве 47 голов. Согласно распорядка дня в 4 часа стадо выгоняется на выпас, в 6 ч. 30 мин. коровы загоняются в загон. После пересмены скотников в 8 ч. 30 мин. КРС выгоняются на выпас. В 13 ч. Вновь загоняются в загон, где КРС отдыхают до 15 ч. 23 июля 2005 г. скотник Ш. в 15 ч. Выгонял стадо КРС на выпас. В пяти метрах от загона конь Бу-бу, верхом на котором Ш. пас коров, подскользнулся на мокрой траве и упал на правый бок. Ш. не успел спрыгнуть с коня, так как его ноги находились в стременах, и поэтому его правая нога оказалась прижатой упавшим конем к земле. В результате Ш. был травмирован. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Закрытый перелом, вывих в суставе лифранка правой стопы, многочисленные ушибы.

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Скотник; 2 – Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай – 9 лет 5 месяцев; 3 – Вводный инструктаж – проведен 23.07.1998 г.;

251

4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен 16.07.05 г.; 5 – Стажировка – не проводилась; 6 – Обучение по охране труда – не проводилось; 7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилась; 8 – Алкогольное опьянение – нет. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Контакт с животными (лошадью); 2 – Рабочее место на высоте (верхом на коне); 3 – Падение вместе с лошадью. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Падение коня вместе с седоком из-за мокрого и скользкого состояния травы на земле. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Ответственных должностных лиц в данном происшествии комиссия не усматривает; не виноват и пострадавший. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Провести внеплановый инструктаж со скотниками и конюхами. Рисунок 9.2 – Дерево событий несчастного случая

252

Травмоопасная ситуация № 39/195-05 в организации ОАО племпредприятие «Барнаульское», возникшая 11 августа 2005 г. в 9 ч., которое привело рабочего Г.В.В. 30 лет к тяжелому несчастному случаю. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Манеж для взятия биопродукции от быков-производителей находится в животноводческом помещении № 2. Основные параметры манежа 11×5 метров. Стены кирпичные, облицованные плиткой, пол бетонированный. Перекрытие железобетонное. В середине манежа установлен станок для фиксации животных. Впереди от станка имеются 3 островка безопасности – металлические трубы диаметром 0,001 м в количестве 15 штук, высотой 0,15 м, забетонированы в пол Вентиляция приточно-вытяжная. Освещение – 4 лампы ЛД-80 (люминесцентные), 3 оконных проема. Обстоятельства несчастного случая: 11 августа 2005 г. начальник лаборатории С.А.В. определил задание рабочему по уходу за племенными животными Г.В.В. по подготовке быков-производителей для взятия биопродукции в манеже № 4. В 9 часов освободив быка-производителя по кличке Иман с живой подставки (второго быка), Г.В.В. позвал зоотехника по взятии биопродукции Е.О.В., при этом сам находился вблизи от головы быка-производителя. Потеряв контроль над быком производителем, Г.В.В. получил удар рогом головы в живот. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Тупая травма живота. Разрыв брижейки тонкой кишки и сальника. Травма относится к тяжелым.

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Рабочий по уходу за животными; 2 – Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай – 2 года 4 месяца; 3 – Вводный инструктаж – проведен; 4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен; 5 – Стажировка – не проводилась;

253

6 – Обучение по охране труда – не проводилось; 7 – Проверка знаний по охране труда – проведено; 8 – Алкогольное опьянение – нет. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Работа с агрессивными животными; 2 – Пренебрежение мерами безопасности; 3 – Утрата бдительности. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Неудовлетворительная организация производства работ (нарушение инструкции по охране труда); 2 – Отсутствие контроля со стороны начальника лаборатории в период работы с быками производителями; 3 – Отсутствие средств защиты. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Начальник лаборатории биопродукции С.А.В., допустивший нарушение инструкции по охране труда; 2 – Пострадавший Г.В.В. пренебрег осторожностью. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – При взятии биопродукции от быков-производителей использовать двух скотников и техника; 2 – Установить постоянный контроль за выполнением требований по охране труда. Рисунок 9.3 – Дерево событий несчастного случая

254

Производственная ситуация № 89/205-05, возникшая в организации ООО «Восток» с. Георгиевка Локтевского района Алтайского края 21 августа 2005 г. в 11 ч., которая привела З.С.В. к несчастному случаю с тяжелым исходом. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Несчастный случай произошел на территории загона у здания лечебнопрофилактического санатория (ЛПС), расположенного западней с. Георгиевка. Загон расположен с западной стороны здания ЛПС. По центру загон разделен расколом, состоящим из двух ограждений высотой 1,7 м, изготовленных из пяти горизонтально расположенных металлических прутков диаметром 35 мм, закрепленных на вертикально расположенных столбах (труба диаметром 200 мм). Северное ограждение раскола установлено по прямой линии от западного ограждения загона до западной стены здания ЛПС. Южное ограждение раскола имеет изогнутую форму (предраскольную воронку), начинается на расстоянии 4 м от западного и в 4 м от северного ограждений раскола. На расстоянии 15 м от здания ЛПС ширина между северным и южным ограждениями раскола составляет 1 м. Вторая, третья и четвертая перекладина обоих ограждений раскола в зауженной части имеет металлические петли для фиксации поперечных перекладин. Схема места происшествия дана на рисунке 9.4.

1 – здание ДПС МТФ; 2 – территория загона; 3 – металлические ограждения раскола; 4 – предраскольная воронка; 5 – раскол; 6 – место нахождения лошади; 7 – место нахождения пострадавшего. Рисунок 9.4 – Схема места происшествия Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Металлический пруток (диаметр 35 мм, длина 2,5 м). Обстоятельства несчастного случая: 21 августа 2005 года скотник-конюх З.С.В. к 6 ч. пришел на конюшню и занялся убор-

255

кой навоза, получением со склада корма , раздачей его по кормушкам. Затем по заданию ветеринарного техника В.А.П. скотники З.С.В., Л.М.В, Ф.А.И., Д.В.А. пригнали табун к зданию ЛПС МТФ, где на территории загона для взятия крови прогоняли лошадей в зауженную часть раскола и фиксации животных с помощью поперечных перекладин (деревянных жердей диаметром 150 мм), вставляя их в металлические петли расположенные на горизонтальных перекладинах ограждений. Одна из лошадей, зафиксированная в расколе, ударом задних ног перебила поперечную перекладину. В.А.П, находясь в южной части загона, попросил З.С.В., который находился северней раскола, заменить поперечную перекладину металлическим прутком. Скотник взял у стены здания пруток длиной 2,5 м и диаметром 35 мм и, вставив его в петлю северного ограждения, попытался пропустить в петлю южного ограждения. В этот момент (примерно 11 ч.) лошадь задними ногами ударила по прутку, и З.С.В. получил удар свободным концом металлического прутка в область живота, после чего упал на землю. В.А.П. и Д.В.А помогли ему подняться и на автомобиле доставили домой, вызвав туда скорую помощь, которая сопроводила его в Локтевскую ЦРБ. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Тупая травма живота, разрыв правой доли печени.

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Скотник-конюх; 2 – Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай – 11 месяцев; 3 – Вводный инструктаж – проведен 05.07.05 г.; 4 – Инструктаж на рабочем месте (целевой) – проведен 21.08.05 г.; 5 – Стажировка – проведена с 05.07.05 г. по 12.07.05 г.; 6 – Обучение по охране труда – не проводилось; 7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилась; 8 – Алкогольное опьянение – нет. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Нахождение в опасной зоне (загон с животными); 2 – Контакт с животными (лошади); 3 – Утрата бдительности от возможного удара лошади.

256

III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Недостатки в обучении, выразившиеся в отсутствии производственного обучения у скотника-конюха; 2 – Проведение стажировки на рабочем месте в течении одной смены (п. 2.50 Правил по охране труда в животноводстве ПОТ РО-006-2003). IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – К.В.М. – главный ветврач ООО «Восток» не организовал проведение производственного обучения рабочих, обслуживающих лошадей, чем нарушил п. 2.50 ПОТ РО-006-2003; п.п.3.3, 3.3.6 Временного положения об организации работ по охране труда на предприятиях и в организациях АПК РФ; п. 1б приказа № 9 от 01.01.2005 г. по ООО «Восток»; 2 – К.В.Н. – главный зоотехник не организовала проведение стажировки на рабочем месте в течение 2÷14 смен, чем нарушила п. 2.50 ПОТ РО-006-2003 г.; п.3.3, 3.3.5 Временного положения об организации работ по охране труда на предприятиях и в организациях АПК РФ; п. 1а приказа № 9 от 01.01.2005 г. по ООО «Восток». V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Обеспечить проведение производственного обучения всем рабочим, занятым на обслуживании лошадей; 2 – Обеспечить проведение стажировки на рабочем месте в животноводстве в течение 2÷14 смен; 3 – Провести внеплановый инструктаж всех рабочих, занятых обслуживанием животных. Рисунок 9.5 – Дерево событий несчастного случая

257

ГЛАВА 10 – Повреждения здоровья, возникшие в результате противоправных действий других лиц Краткое содержание обстоятельств производственных несчастий. № 36/192-05. Несчастный случай произошел в г. Рубцовске в результате подрыва взрывного устройства, изготовленного кустарным способом. При взрыве от тяжелого ранения погиб стрелок – водитель спец. ВОХР Л. № 67/223-05. Сторож ночной М. в летнем лагере для крупного рогатого скота не пришел дежурить в свою смену. На другой день утром его труп был обнаружен в траве на территории лагеря с множественными ранами на голове и животе. № 83/243-05. Школьный сторож во время ночного дежурства был убит с целью грабежа школьных компьютеров. № 88/249-05. В целях ограбления АЗС в 4 ч. ночи была убита оператор А. № 91/252-05. Учитель начальных классов Э. краевого государственного специального образовательного учреждения для слабослышащих была убита в лесу во время планового экскурсионного занятия своим учеником Г. Подробности этих происшествий описаны далее в материалах расследования несчастных случаев.

258

Производственная ситуация № 36/192-05 в организации «Отдел вневедомственной охраны» при УВД г. Рубцовска в отряде спец. ВОХР возникла 7 августа 2005 г. в 3 ч. 22 мин., которая привела Л.Ю.Ф. к несчастному случаю со смертельным исходом. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Несчастный случай произошел в западной части г. Рубцовска по адресу ул. Р. Зорге 69 с юго-западной стороны в результате подрыва взрывного устройства, изготовленного кустарным способом. В качестве корпуса взрывного устройства использован корпус углекислотного огнетушителя (предположительно марка О.У. 5) объемом около 5 литров. Взрывное вещество самодельное на основе алюминиевого порошка и аммиачной селитры; поражающий элемент в виде рубленой проволоки диаметром от 6,5 до 7 мм, длиной от 60 до 80 мм. Взрывное устройство было приведено в действие на расстоянии 70 м от места взрыва с помощью полевого телефонного кабеля, электровоспламенителем являлась электрическая лампочка напряжением 5 Вольт. В момент взрыва автомобиль «Жигули» 2107, 2002 г. выпуска, находился в 2-х метрах от взрывного устройства. При взрыве автомобилю нанесены следующие повреждения: разбиты стекла, за исключением заднего правого стекла, и множественные пробоины в кузове автомобиля по левой стороне по ходу движения. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Самодельное взрывное устройство. Обстоятельства несчастного случая: 6 августа 2005 г. экипаж АП 355 в составе старшего группы задержания – старшины милиции Д.Д.Ю. и стрелка-водителя Л.Ю.Ф. заступил на суточное дежурство согласно графика. В 8 ч. 10 мин. получили спецсредства (каски, бронежилеты, оружие). После проведения развода и инструктажа ответственным дежурным М.Н.Н., экипаж в 9 ч. вышел на маршрут патрулирования. За исключением времени отдыха, экипаж постоянно находится на маршруте. В 3 ч. 20 мин. 7 августа 2005 г. помощник дежурного С.А.Н. передал по рации, что поступил сигнал «Тревога» с отделения связи № 19 по улице Р. Зорге 55. Не доезжая до отделения связи (170 м), у дома № 69 старший группы Д.Д.Ю. услышал хлопок и в салон автомобиля посыпались стекла. Д.Д.Ю. выскочил из остановившегося автомобиля, лег на землю, приготовился к обороне и дал команду Л.Ю.Ф. лечь на землю и занять оборону. Д.Д.Ю. спросил у Л.Ю.Ф., что с ним, тот ответил, что ранен. Д.Д.Ю. по рации автомобиля, думая, что их обстреляли, попросил помощи у других экипажей и вызвать скорую помощь в связи с ранением водителя. Находившийся в экипаже АП 53 ответственный дежурный М.Н.Н. прибыл на место происшествия через 3 мин. Обнаружив резкое ухудшение состояния здоровья водителя Л.Ю.Ф., не дожидаясь скорой помощи, они доставили пострадавшего на патрульном автомобиле АП 53 в находящуюся рядом (около 200 м) горбольницу № 1, в приемном отделении которой Л.Ю.Ф. скончался. Старший группы задержания Д.Д.Ю. в результате взрыва был контужен. По данному несчастному случаю возбуждено уголовное дело. При расследовании выявлено: в отделе не назначен освобожденный специалист по охране труда.

259

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Стрелок-водитель отряда спец. ВОХР; 2 – Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай – 1 год 11 месяцев; 3 – Вводный инструктаж – проведен; 4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен; 5 – Стажировка – не проводилась; 6 – Обучение по охране труда – проведено; 7 – Проверка знаний по охране труда – проведена; 8 – Алкогольное опьянение – нет. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Взрыв спец. устройства с целью поражения людей; 2 – Разлетающие осколки при подрыве взрывного устройства. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Преступные действия неизвестных лиц. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Комиссия, проводившая расследование, вину администрации отдела в данной случае не установила. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Данный несчастный случай обсудить с личным составом; 2 – Разобрать мероприятия на случай обнаружения подозрительных предметов; 3 – Ввести штатную единицу специалиста по охране труда. Рисунок 10.1 – Дерево событий несчастного случая

260

Травмоопасная ситуация № 67/223-05 возникла в организации ЗАО «Табунское» с. Табуны Алтайского края Министерства сельского хозяйства в отделении животноводства 15 сентября 2005 г. в 20 ч. 30 мин., которая привела рабочего М.М.М. к несчастному случаю со смертельным исходом. Сведения о пострадавшем: - М.М.М., 1954 г.р.; - профессия – сторож; - стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай – 7 месяцев, в том числе в данной организации 7 месяцев; - вводный инструктаж прошел 18.03.2005 г.; - инструктаж на рабочем месте (первичный) – не проводился; - стажировка – не проводилась; - обучение и проверка знаний по охране труда – не проводилась. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Летний лагерь фермы крупного рогатого скота (КРС), находящийся в 500 м от села Табуны к востоку. Помещение выполнено из белого кирпича, одноэтажное, перекрытое железобетонными плитами. Размер помещения 10×4 м. С западной стороны под навесом из рифленого шифера оборудовано преддоильное помещение размером 4×12 м. С южной стороны преддоильное помещение обшито листовым шифером, железом и другим подручным материалом. Тело пострадавшего находилось на земле у стены с восточной стороны пристройки, заложенное свежим бурьяном. Схема места нахождения трупа М.М.М. дана на рисунке 10.2.

1 – загон для коров; 2 – доильное помещение; 3 – помещение для сторожей; 4 – молочный блок; 5 – красный уголок; 6 – место нахождения трупа М.М.М.; 7 – мойка доильных аппаратов. Рисунок 10.2 – Схема места происшествия

261

Обстоятельства несчастного случая: 14 сентября 2005 года на дежурство по охране животных на летнем лагере с 20 ч заступили три человека – все работники ЗАО «Табунское»: М.М.М. – ночной сторож, М.Ю.В. и С.Н.Г. – скотники в летнем лагере для КРС. Все трое поставили свои подписи в журнале приёмасдачи смены 14 сентября 2005 г. в 20 ч. 15 сентября 2005 г. в 5 ч. бригадир животноводства М.В.А. пришел в летний лагерь для крупного рогатого скота. На смене находился один М.Ю.В. па вопрос бригадира: «Где М.М.М. и С.Н.Г.?», – ответил, что они ушли ещё в 1 ч. ночи в неизвестном направлении и не вернулись. Прождав до 7 ч. 45 мин. бригадир М.В.А. уехал в расположение животноводческой бригады так и не дождавшись М.М.М. и С.Н.Г., чтобы взять с М.М.М. объяснение по поводу кражи лошадей, происшедшей несколько дней раньше в смене М.М.М. В течение всего дня 15 сентября работники М.М.М. и С.Н.Г. на работе не появлялись. Вечером этого же дня выяснилось, что забился слив канализации из родильного отделения. Зоотехником ЗАО «Табунское» А.О.А. был организован поиск проволоки для прочистки канализации. В 20 ч. 20 мин. скотником К. и слесарем Р. на территории летнего лагеря у стены пристройки преддоильного помещения было найдено тело сторожа М.М.М. со множественными ранами на голове и животе, присыпанного свежим бурьяном. А.О.А. сообщила об этом по телефону органам МВД и руководству ЗАО «Табунское». С.Н.Г., по его словам, на работе после 20 ч. 14 сентября 2005 г. не находился, а был дома. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Открытая черепно-мозговая травма с переломами костей свода и основания черепа, с кровоизлияниями в оболочки и желудочки мозга и ушибами головного мозга. В крови обнаружен этиловый спирт – 2,4 промилле, в моче этиловый спирт – 2,8 промилле. Опасность, возникшая во время работы М.М.М., комиссией по расследованию несчастного случая не установлена. Условно опасностью можно считать самовольное отлучение с рабочего места ночью в неизвестном направлении. Причины несчастного случая (прочие): нанесение телесных повреждений, повлекших за собой смерть. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: В данном несчастном случае комиссия по расследованию несчастного случая лиц, допустивших нарушение требований охраны труда со стороны работодателя, не усматривает. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки: 1. Провести внеплановый инструктаж во всех отделениях животноводства с записью в журнале регистрации инструктажа на рабочем месте. Ответственное лицо: директор ЗАО Ч.А.Ф.; срок исполнения: с получением акта. 2. На период содержания скота в летнем лагере установить телефонную связь в бытовой помещении для сторожа. Ответственное лицо: директор ЗАО Ч.А.Ф.; срок исполнения: на период содержания скота в летнем лагере. 3. Сдачу и прием смены в отделениях производить в присутствии ответственных лиц из числа специалистов животноводства. Ответственное лицо: директор ЗАО Ч.А.Ф.; срок исполнения: с получением акта. 4. Составить и утвердить руководителем ЗАО четкий график и время передачи скота по смене. Ответственное лицо: директор ЗАО Ч.А.Ф.; срок исполнения: с получением акта.

262

Травматическое происшествие – несчастный случай № 83/243-05 со смертельным исходом – возникло 7 октября 2005 г. в 2 ч. В организации Муниципальное образовательное учреждение «Средняя общеобразовательная школа № 11» (МОУ «СОШ № 11») г. Рубцовска Алтайского края. Сведения о погибшем: - Г.С.В., 1952 г.р.; - Профессиональный статус – рабочий; - Профессия (должность) – сторож; - Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай – 2 года 3 месяца, в том числе в данной организации – 2 года 3 месяца. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда: - вводный инструктаж – проведен 26.08.2005 г.; - Инструктаж на рабочем месте (первичный) по профессии или в виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай – не предусмотрено; - Проверка знаний по охране труда по профессии или в виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай – не предусмотрена. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: В здании МОУ «СОШ № 11» в холле перед актовым залом у входа на лестничный марш, расположенный в юго-западном углу холла, обнаружен труп сторожа Г.С.В., лежащий на спине, головой к лестнице с множественными повреждениями черепа. На полу под головой у трупа, южнее в сторону к лестнице, лужа крови. В области ног и головы трупа на полу лежат щепки и фрагменты реек, брусков. От лужи крови вокруг трупа имеются множественные бурого цвета следы обуви, которые направлены в южную рекреацию через центральную площадку холла в актовый зал, на северную и южную лестницы, ведущие на второй этаж. Обстоятельства несчастного случая: С 26 августа 2005 г. Г.С.В. (работник ПЖЭТ «Северный») временно по совместительству был принят в МОУ «СОШ № 11» сторожем на время болезни сторожа Ш.И.М. (приказ № 45 от 01.09.2005 г.), а с 10 сентября по 7 октября 2005 г. Г.С.В. был принял на время ежегодного отпуска сторожа Ш.И.М. (приказ № 46 от 12.09.2005 г.). 6 октября 2005 г. Г.С.В. в 19 ч. заступил на дежурство до 7 ч. 7 октября 2005 г. Примерно в 23 ч. школу покинул плотник Г.Г.Е., за ним закрыл дверь сторож Г.С.В. затем в 1 ч. сторожу по телефону звонила жена, так как в микрорайоне отключили свет и просила быть осторожней. В 7 ч. Г.С.В. должен был сменить охранник из фирмы «Щит». 7 октября 2005 г. в 7 ч. 15 мин. плотник Г.Г.Е. пришел на работу. У центрального входа школы находились две технички, которые сообщили, что центральный вход здания закрыт и на стук сторож, находящийся внутри школы, не реагирует. Плотник обошел вокруг школы и в восточной ее части обнаружил, что окно в кабинете № 14 на первом этаже разбито, осколки стекла лежат на асфальте под окном. Г.Г.Е. вернулся к центральному входу и сообщил об увиденном директору школы М.А.В., которая попросила плотника забраться внутрь здания школы через разбитое окно и открыть входную дверь. Когда Г.Г.Е. забрался через окно в кабинет № 14, он обнаружил там беспорядок. Затем плотник направился к актовому залу, где в холле обнаружил Г.С.В. в луже крови без признаков жизни (к месту подходить не стал). Г.Г.Е направился к входной двери, открыл ее и сообщил об увиденном директору школы, которая вызвала милицию. После осмотра места происшествия было обнаружено, что из школы похищено два компьютера, четыре телефонных аппарата и шторы. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о причинах смерти: Открытая черепно-мозговая травма с переломом костей свода основания черепа, уши-

263

бом вещества головного мозга. Алкогольного опьянения не выявлено. Опасность, возникшая во время дежурства сторожа: Нападение преступников. Причины несчастного случая: Преступные действия посторонних лиц. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: Комиссия вины администрации учреждения не усматривает. Мероприятия по устранению причин несчастного случая: - Провести внеплановый инструктаж со сторожами образовательных учреждений; - Обсудить данный случай на совещании с директорами образовательных учреждений города Рубцовска.

264

Травматическая ситуация № 88/249-05, возникшая в организации ИП Ефремова Г.Г. г. Славгорода Алтайского края 24 октября 2005 г. в 4 ч., которая привела к несчастному случаю со смертельным исходом. Сведения о погибшем: - А.Н.В., 1969 г.р.; - Профессия – оператор АЗС; - Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай – 2 года 2 месяца, в том числе в данной организации – 2 года 2 месяца; Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда: - Вводный инструктаж – проведен 08.07.2003 г.; - Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен 03.10.2005 г. - Стажировка – не проводилась; - Обучение по охране труда – проведено с 23.06 по 27.06 2003 г.; - Проверка знаний по охране труда – проведена 27.06.2003 г. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Автозаправочная станция «Автобар» расположена в западной части от с. Панкрушиха. Прилегающая в АЗС площадь заасфальтирована. На АЗС имеются четыре бензоколонки под общим навесом и четыре емкости (заглубленные) для хранения топлива. Помещение АЗС выполнено из кирпича, покрыто пластиковым отделочным материалом белого цвета, крыша плоская, покрыта шифером. Помещение АЗС размером 5×6 м, разделено на четыре помещения: тамбур, туалетная комната, комната отдыха, операторская. Вход в АЗС осуществляется с восточной стороны через одностворчатую металлическую дверь, закрывающуюся на гаражный накладной замок с внутренней стороны и металлический засов. Со всех сторон помещения АЗС имеются оконные проемы, которые укреплены металлическими решетками. В операторской комнате установлены: стол оператора, на котором установлен кассовый аппарат, тревожная кнопка в ОВД, рядом стул, диван и сейф. На полу, на стенах и других вещах имеются бурые пятна, похожие на кровь. В помещении имеется телефонная связь. Обстоятельства несчастного случая: 23 октября 2005 г. в 9 ч. А.Н.В. – оператор АЗС «Автобар» в с. Панкрушиха, приняла смену в соответствии с графиком у Г.Е.В., оператора АЗС. Смена А.Н.В. должна была продолжаться до 9 ч. утра 24 октября 2005 г. В предыдущую смену у Г.Е.В. была проведена проверка сигнализации органами ведомственной охраны – сигнализация была исправна. Около 4 ч. 30 мин. житель с. Панкрушиха М.Ю.П. на автомобиле ГАЗ-53 приехал на АЗС «Автобар», чтобы заправиться, подошел к окну оператора, освещения в операторской не было, оператора не было видно на своем месте. М.Ю.П. подошел к входной двери, дверь оказалась открытой. Он зашел в помещение и увидел сидящую на полу, прислонившуюся к батарее, женщину. Пол возле нее был в крови. М.Ю.П. опознал в ней А.Н.В., вызвал скорую помощь, так как женщина еще была жива, и позвонил в отделение милиции. Пострадавшую отправили в ЦРБ с. Панкрушиха, но спасти ее не удалось. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Открытый фрагментарно-осколочный перелом свода черепа с повреждением головного мозга (акт № 501 от 24.10.2005 г.). Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения: нет. Опасность, возникшая в процессе труда:

265

1 – Нападение грабителей; 2 – Работа в ночное время; 3 – Возможность наживы грабительским методом. Причины, вызвавшие несчастный случай: Нанесение телесных повреждений другими лицом, повлекших за собой смерть пострадавшей. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: комиссия по расследованию несчастного случая нарушений требований охраны труда в данной ситуации не усматривает. Мероприятия по устранению причин несчастного случая: 1 – Провести внеплановый инструктаж по охране труда всем операторам АЗС «Автобар»; 2 – Доработать должностные инструкции операторов АЗС, включив пункт о приемосдаче смены и состоянии средств связи, запорных устройств, решеток; 3 – Обстоятельства и причины несчастного случая обсудить в трудовых коллективах АЗС.

266

Производственная ситуация № 91/252-05, возникшая 30 сентября 2005 г в 12 ч. 30 мин. в организации Краевое Государственное специальное образовательное учреждение для слабослышащих детей в с. Озерки Алтайского края, которая привела к несчастному случаю со смертельным исходом. Сведения о пострадавшем: - Э.Т.С. 1960 г.р.; - Профессия – учитель начальных классов; - Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай – 19 лет 11 месяцев, в том числе в данной организации 17 лет. Сведения о проведении инструктажей и обучении по охране труда: - Вводный инструктаж – сведения не сохранились; - Инструктаж на рабочем месте (повторный) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай – проведен 29.08.2005 г.; - Стажировка – не требуется; - Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай – не требуется; - Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай – не требуется. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Участок леса возле дороги в 100 м от школы-интерната. Обстоятельства несчастного случая: 30 сентября 2005 г. Э.Т.С. – учитель начальных классов школы-интерната приступила к работе в соответствии с трудовым договором и расписанием уроков, утвержденным директором школы. В ее обязанности входило проведение пяти уроков в 8 «в» классе с последующей передачей воспитанников предметнику – учителю класса. Пятый урок – природоведение – Э.Т.С. проводила с учащимися в лесу. По окончании занятий учитель собрала учащихся возле дороги, чтобы вместе возвращаться в школу, при этом она нагнулась убрать листья с обуви. В 12 ч. 30 мин. учащийся Г.Р.Р. без видимых причин нанес ей удары ножом в спину и голову. тело пострадавшей было спрятано в кустах, о случившемся никто из учащихся не сообщил руководителям школы. В виду отсутствия Э.Т.С. на следующий день на работе, ее поиском занялись родственники с милицией. Труп пострадавшей был найден. Дальнейшая работа проводилась прокуратурой Тальменского района. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о причинах смерти: Проникающее колото-резаное ранение грудной клетки справа, с повреждением легкого. Нахождение пострадавшей в состоянии алкогольного или наркотического опьянения: нет. Очевидцы несчастного случая: Ученики 5-го класса. Опасность, возникшая во время исполнения трудовых обязанностей: Агрессивное нападение с целью убийства. Причины несчастного случая: Нападение лица с применением холодного оружия (ножа), повлекшее телесные повреж-

267

дения и смерть пострадавшей. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: Г.Р.Р. – учащийся, совершивший нападение с применением холодного оружия (ножа), повлекшее телесные повреждения и смерть Э.Т.С. Мероприятия по устранению причин несчастного случая: Не требуются.

268

ГЛАВА 11 – Повреждения здоровья пострадавших, связанные с прочими воздействиями Краткое содержание обстоятельств производственных несчастий. № 3/158-05. Проводились плановые тренировки по рукопашному бою среди инкассаторов. Инкассатор Г. при проведении приема рукопашного боя (бросок через бедро) с водителем-инкассатором П. не удержал равновесие и упал на лежащего на полу П. В результате они столкнулись головами и П. получил тяжелую травму головы. № 18/173-05. От неосторожности при курении отравился угарным газом сторож Р. в результате возгорания матраца, на котором он лежал спящим. № 46/202-05. Несчастный случай произошел при строительстве станций технического обслуживания автомобилей марки «Мерседес». Из-за ошибочных действий крановщика произошло опрокидывание стрелы. Прицепленным грузом тяжело травмировано стропальщика К. № 47/203-05. Несчастный случай произошел с механизатором Д. из-за того, что он не имел права вести сварочные работы и взялся приваривать ступеньку лестницы к бензобаку трактора К-700 А. Во время сварки произошел взрыв бензобака и от большого ожога Д. скончался в больнице. № 70/227-05. На Бийском олеумном заводе при перекачке азотной кислоты в хранилище обнаружилась разгерметизация одного из фланцевых соединений трубопроводов и облило кислотой аппаратчицу К. № 72/229-05. В водопроводном колодце производилось сверление отверстий при помощи пневматической сверлильной машины, для привода которой использовался кислород из кислородного баллона, предназначенного для сварочных работ вместо сжатого воздуха. При сверлении третьего отверстия слесарь Х., почувствовал, что загорелось нижнее белье и волосы на затылке. Ожог повредил около 50% тела пострадавшего. № 86/246-05. Машинист котельной М. из-за несогласованности действий со своим помощником получил травматический ожог III-IV степени правой ноги горячим паром. Подробное описание всех инцидентов в материалах расследования несчастных случаев.

269

Опасная ситуация № 3/158-05 возникла в организации ОАО Алтайский банк Сбербанка России г. Барнаула в 12 ч. 50 мин. 25 мая 2005 г., которая привела к несчастному случаю с тяжелым исходом П.А.Н. 1969 г.р. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: спортивный зал Управления кассовых операций и инкассации, оборудованный необходимым инвентарем для проведения занятий по рукопашному бою. Обстоятельства несчастного случая: 25 мая 2005 г. проводились плановые занятия по рукопашному бою под руководством старшего инкассатора С.И.Е., имеющего специальную подготовку. Инкассатор Г.С.В. при проведении приема рукопашного боя (бросок через бедро) с водителем-инкассатором П.А.Н., не удержал равновесие и упал на лежащего на полу П.А.Н.. В результате они столкнулись головами и П.А.Н. получил тяжелую травму, после чего П.А.Н. был госпитализирован в больницу. Вид происшествия: Травма, полученная в результате неосторожных действия при проведении спортивных занятий. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Перелом скуловой дуги справа со смещением.

А и В – партнеры тренировочного рукопашного боя. В – пострадавший. Рисунок 11.1 – Схема несчастного случая

270

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Водитель-инкассатор; 2 – Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай – 1 года 1 месяц; 3 – Вводный инструктаж – проведен 01.08.03г.; 4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен 28.02.05 г.; 5 – Стажировка – не установлена; 6 – Обучение по охране труда – не проводилось; 7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилась; 8 – Алкогольное опьянение – нет. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Потеря равновесия партнера; 2 – Падение от нарушения равновесия; 3 – Отсутствие средств защиты при выполнении тренировочных занятий; 4 – Преодоление сопротивления при физической борьбе. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Применение приемов рукопашного боя без страховки партнера. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Г.С.В. – инкассатор СБ РФ при проведении приема рукопашного боя не обеспечил страховку партнера и допустил падение на него, чем нарушил п. 6(б) Требований безопасности при проведении спортивных мероприятий, утвержденных Первым Заместителем Председателя банка. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Провести внеплановый инструктаж; 2 – Обсудить случившееся в коллективе инкассаторов. Рисунок 11.2 – Дерево событий несчастного случая

271

Опасная ситуация № 18/173-05 возникла в организации АКХ «Ануйское» Петропавловского района Алтайского края в 0 ч. 30 мин. 21 июля 2005 г., которая завершилась несчастным случаем со смертельным исходом для Р.М.М. 1959 г.р. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Кирпичное здание 1983 года постройки, состоит из 3-х комнат площадью 20 и 12 м2. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Пострадавший находился во второй комнате, лежал на железной кровати, покрытой матрацем. Обстоятельства несчастного случая: 20 июля 2005 г. в 8 ч. утра на машинном дворе бригады «Николаевский» произошла смена сторожей. Вместо М.В.В. заступил на дежурство Р.М.М., который, по словам М.В.В., находился в состоянии алкогольного опьянения. Поэтому он ушел домой спать, а вместо него в течение дня дежурила его жена З.Г.И. Обнаруживший это механик бригады, Т.В.И., не смог найти замены и разрешил отдежурить З.Г.И. до вечера. В 20 ч. Т.В.И. проверял работу механизаторов и сторожа машинного двора. На дежурстве уже был Р.М.М. Видимых признаков алкогольного опьянения Т.В.И. у Р.М.М. не заметил. В 22 ч. Т.В.И. повторно проверил работу сторожа, тот находился на рабочем месте. Утром 21.07.2005 г. в 8 ч. М.В.В. пришел на смену Р.М.М. Из закрытой сторожки шел дым. Он открыл дверь и позвал Р.М.М. но тот не откликался. С подошедшими Т.В.И. и Д.В.П. он обнаружил в сторожке погибшего Р.М.М., смерть которого наступила от острого отравления угарным газом в результате возгорания матраца от неосторожности при курении. Вид происшествия: Воздействие дыма, огня и пламени. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Острое отравление окисью углерода (угарный газ).

272

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Сторож; 2 – Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай – 1 год 5 месяцев; 3 – Вводный инструктаж – проведен 27.05.03 г.; 4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен 14.07.05 г.; 5 – Стажировка – не проводилась; 6 – Обучение по охране труда – не проводилось; 7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилось; 8 – Алкогольное опьянение – нет. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Курение в постели перед сном; 2 – Неконтролируемое горение постели от папиросы; 3 – Загазованность помещения окисью углерода. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Нарушение правил ночного дежурства, нарушен п. 25 Правил пожарной безопасности 01-03; 2 – Нарушение трудового распорядка – курение в неразрешенных местах. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Пострадавший Р.М.М., куривший в постели перед сном, нарушил п. 25 ППБ 01-03. Правила пожарной безопасности РФ. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Провести внеплановый инструктаж с рабочими-сторожами; 2 – Обсудить данный несчастный случай в коллективе. Рисунок 11.3 – Дерево событий несчастного случая

273

Производственная ситуация № 72/229, которая случилась 25 сентября 2005 г. в 13 ч. 50 мин. в организации Муниципальное унитарное предприятие (МУП) «Водоканал» г. Рубцовска в цехе водопроводноканализационных сетей (ВКС) и привела Х.С.И. 1968 г.р. к несчастному случаю с тяжелым исходом. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Водопроводный колодец расположен по ул. Пролетарской 306, выполнен из кирпича. Размер колодца: глубина 2300 мм, диаметр в нижней части 1200 мм, в верхней части металлический люк диаметром 600 мм. В колодце проложена водопроводная труба диаметром 400 мм, в которую врезаны пожарный гидрант и труба диаметром 50 мм, на которую установлена задвижка для подачи воды в частный жилой сектор. Производилось сверление отверстий при помощи пневматической сверлильной машины, для привода которой использовался кислород (из кислородного баллона, предназначенного для сварочных работ) взамен сжатого воздуха. Схема расположения рабочего места приведена на рисунке 11.4.

1 – место расположения пострадавшего; 2 – пожарный гидрант; 3 – пневмодрель; 4 – патрубок для отвода воды в жилой сектор; 5 – питающая труба; 6 – шланг, соединяющий дверь с кислородным баллоном. Рисунок 11.4 – Схема расположения рабочего места в водопроводном колодце Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Пневматическая сверлильная машина, модель, год выпуска, завод изготовитель не установлены. Обстоятельства несчастного случая: 25 сентября 2005 года (в воскресенье) бригада аварийно-восстановительных работ цеха ВКС с утра получила задание на производство работ. Руководителем работ в бригаде был

274

назначен слесарь АВР – А.И.А.. Была запланирована врезка в центральный правый водовод по ул. Пролетарской возле дома № 306 водопровода на частные жилые дома. Перекрыв воду в колодцах до обеда для снижения давления на участке врезки, открыли люк на колодце для проветривания. После обеда, убедившись в отсутствии газа в колодце, приступили к работе. Электрогазосварщик В.Д.В. спустился в колодец и к центральной трубе водовода диаметром 400 мм приварил фланец диаметром 50 мм длинной 150 мм с резьбовым концом для установки вентиля. После этого слесарь Х.С.И. при помощи кислородного шланга присоединил пневматическую дрель к кислородному баллону и спустился в колодец, где просверлил 2 отверстия диаметром 10 мм. В них забил деревянные заглушки «чопики», чтобы остановить поступление воды. В трубе диаметром 400 мм, несмотря на закрытие задвижек, сохранялось избыточное давление и в колодце, из просверленных отверстий, скопилось много воды. Х.С.И. попросил членов бригады опустить шланг для откачки воды при помощи тракторной насосной установки и одновременно сообщил о слабом давлении в кислородном баллоне (дрель под нагрузкой плохо работала). После откачки воды и замены кислородного баллона на новый, Х.С.И. продолжил сверление и просверлил третье отверстие. Забил «чопик» и преступил к сверлению четвертого отверстия. При сверлении Х.С.И. почувствовал, что на затылке загорелись волосы, а на теле нижняя одежда (футболка). Он быстро вылез из колодца, где члены бригады сняли с него тлеющую одежду, усадили в машину и сообщили о случившемся по рации диспетчеру (объяснение Х.С.И. прилагается). На автомобиле скорой помощи пострадавший был доставлен в реанимационное отделение Рубцовской горбольницы № 1. В ходе расследования установлено: в соответствии с постановлением об отказе в возбуждении уголовного дела территориального отдела Госпожнадзора причиной пожара (загорания) послужило возгорание футболки из синтетики от разряда статического электричества. Образовавшегося при трении синтетики о волосяной покров тела. (Копия постановления прилагается). Ручная пневматическая сверлильная машина появилась в аварийном автомобиле более одного года и в случаях, когда прожигание отверстий при помощи газосварки было невозможно, из-за наличия в водопроводах остаточного давления воды, использовалась пневматическая сверлильная машина с приведением ее в действие при помощи рабочего давления кислорода из баллона, предназначенного для сварочных работ. Эта операция проводилась без ведома администрации цеха по личной инициативе работников бригады в нарушение требований технологической карты № 39 от 24.01.04 г. Вид происшествия: Воздействие экстремальных температур от возгорания при разряде зарядов статического электричества. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Термический ожог пламенем туловища, конечностей, головы, ягодиц II-III степени до 45-50% поверхности тела.

275

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Слесарь аварийно-восстановительных работ 4-го разряда; 2 – Стаж работы – 7 лет 9 месяцев; 3 – Вводный инструктаж – проведен 01.12.1997 г.; 4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен 08.08.05 г.; 5 – Стажировка – проведена с 03.12.1997 г. по 17.12.1997 г.; 6 – Обучение по охране труда – не требуется; 7 – Проверка знаний по охране труда – проведена 10.05.04 г.; 8 – Алкогольное опьянение – нет. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Статическое электричество, появившееся от трения одежды о тело человека; 2 – Избыточное присутствие кислорода в колодце при сверлении; 3 – Работа в стесненных условиях при отсутствии нормального воздухообмена на рабочем месте. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Нарушение технологического процесса при производстве ремонтных работ в водопроводном колодце, выразившееся в применении сверления отверстий при помощи пневматической сверлильной машины с ручным приводом давления кислорода из баллона, взамен сварки, чем нарушены: а) п. 1.3 ГОСТ 12.2.052-81 «Оборудование, работающее с газообразным кислородом. Общие требования безопасности»; б) Операция № 6 «Технологической карты на производство врезки в существующий стальной трубопровод»; 2 – Отсутствие должного надзора и контроля за безопасным производством работ со стороны администрации цеха ВКС МУП «Водоканал», чем нарушена ч.1 ст.212 ТК РФ. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – С.В.Н. – мастер цеха ВКС МУП «Водоканал», который не обеспечил контроль за безопасным производством работ, как ответственный за соблюдением техники безопасности, чем нарушил ч.1 ст. 212 ТК РФ и п.3.12 своих должностных обязанностей, утвержденных директором МУП «Водоканал»; 2 – Х.В.И. – начальник участка цеха ВКС МУП «Водоканал» - не обеспечил выполнение работниками требований безопасности при работе в колодце, чем нарушил ч.1 ст. 212 ТК РФ и п. 3.7, 5.4 своих должностных обязанностей, утвержденных директором МУП «Водоканал»;

276

3 – Н.Г.С., зам. начальника цеха ВКС МУП «Водоканал» - не обеспечил контроль за соблюдением работниками правил и норм охраны труда при работе в колодце, чем науршил ч.1 ст.212 ТК РФ и п.3.16 своих должностных обязанностей, утвержденных директором МУП «Водоканал»; 4 – О.А.Н., начальник цеха ВКС МУП «Водоканал» - не обеспечил выполнение работниками безопасных приемов работ при работе в колодцах, чем нарушил ч.1 ст.212 ТК РФ и п. 5.4 своих должностных обязанностей, утвержденных директором МУП «Водоканал». V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Провести внеплановый инструктаж с отметками в журналах по охране труда со всеми работниками цеха ВКС. Срок исполнения 20.10.2005 г. Исполнитель О.А.Н.; 2 – Переработать инструкцию № 57-00 с включением пункта о запрещении использования кислорода для привода пневматического инструмента. Срок исполнения 31.10.2005 г. Исполнитель О.А.Н.; 3 – Разработать мероприятия по безопасному производству работ в колодцах при врезке в водопровод. Срок исполнения 31.10.2005 г. Исполнитель О.А.Н. Рисунок 11.5 – Дерево событий несчастного случая

277

Травмоопасная ситуация № 70/227-05, случившаяся 16 сентября 2005 г. в 10 ч. 15 мин. в организации ФГУП «Бийский олеумный завод» г. Бийск Алтайского края в цехе № 3, которая закончилась для работника К.Н.И. несчастным случаем с тяжелыми последствиями. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Площадка обслуживания запорной арматуры хранилищ крепкой азотной кислоты №№ 1-8 участка № 1 цеха № 3 в районе хранилища № 1 инв. № 43262. Вредным производственным фактором является наличие крепкой азотной кислоты в хранилищах и коммуникациях. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Нет. Обстоятельства несчастного случая: 16 сентября 2005 г. и.о. начальника участка К.Р.В. дал устное задание мастеру участка Ж.В.Н. перекачать крепкую азотную кислоту из хранилищ наружного склада здания 255в в хранилища зд. 255. Мастер Ж.В.Н. дала задание аппаратчикам К.Н.И. и А.И.П. перекачать азотную кислоту из хранилища № 1 в хранилище № 117. Аппаратчики подготовили линию перекачки: открыли вентиль на сифоне хранилища № 1 и закрыли вентиль на общей линии заполнения хранилищ зд. 255в. Так как вентиль закрывался с трудом, К.Н.И. использовала монтажку, но до конца закрыть вентиль не смогла. Затем, включив насос № 10, они попытались заполнить сифон хранилища № 1 кислотой из хранилища № 2, но кислота на насос не пошла, т.к. линия опорожнения хранилища № 2 до насоса № 10 и коллектор линии опорожнения хранилищ зд. 255в через сифоны были зашламованы. Тогда Ж.В.Н. дала указание аппаратчику А.И.П. включить насос № 1/1 и подать кислоту из хранилища № 105 зд. 255 в сифон хранилища № 1 зд. 255в. Аппаратчик К.Н.И. в это время находилась на площадке обслуживания хранилища № 1 для того, чтобы убедиться в поступлении кислоты в сифон. После включения насоса № 1/1 и подачи им кислоты в линию, Ж.В.Н. и К.Н.И. увидели, что в некоторые прокладки фланцевых соединений линии перекачки и линии заполнения хранилищ №№ 1-8 начала подтекать кислота. Мастер Ж.В.Н. дала команду К.Н.И. уходить с площадки обслуживания и пошла к аппаратчику А.И.П., чтобы дать команду выключить насос № 1/1. В это время кислотой выдавило часть прокладки из фланцевого соединения между вентилем и линией наполнения хранилища № 1 зд. 255в и облило уходящую К.Н.И. со стороны спины. При этом К.Н.И. была одета в костюм лавсановый, безрукавку суконную, сапоги резиновые, белье нательное х/б, рукавицы КР. При себе имела противогаз. Головной убор на пострадавшей отсутствовал. К.Н.И. побежала в расположенную рядом электромастерскую, где ей была оказана первая помощь. Далее машиной скорой помощи она была отправлена в МУЗ ГБ № 2. Вид происшествия: Воздействие вредных веществ (азотная кислота). Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Химический (азотной кислоты) ожог III АБ степени головы, предплечий и кистей, левого плеча, левой голени, коньюктивы и роговицы OS II степени. Площадь 6%.

278

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Аппаратчик приготовления кислотных смесей; 2 – Стаж работы, при выполнении которой возник несчастный случай – 5 лет 5 месяцев; 3 – Вводный инструктаж – проведен 10.10.1983 г.; 4 – Инструктаж на рабочем месте (внеплановый) – проведен 16.09.05 г.; 5 – Стажировка – проведена с 01.04.04 г. по 22.04.04 г.; 6 – Обучение по охране труда – проведено с 24.01.05 г. по 24.04.05 г.; 7 – Проверка знаний по охране труда – проведена 09.06.05 г.; 8 – Алкогольное опьянение – нет. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Превышение рабочего давление в системе перекачки кислоты; 2 – Отсутствие сигнализирующих средств в системе, работающей под давлением; 3 – Нарушение герметизации системы под давлением (разгерметизация). III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Неприменение работником средств индивидуальной защиты; 2 – Отсутствие надзора и контроля за эксплуатацией системы перекачки кислоты; 3 – Неудовлетворительная организация производства работ. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – К.Р.В. – и.о. начальника участка № 1 цеха № 3 – п. 2.2, 2.25, 2.28, 2.33, 2.34, 2.55, 4 должностной инструкции начальника участка основных цехов и части обеспечения безопасных условий труда на участке; 2 – Ж.В.Н. – мастер участка № 1 цеха № 3 – п. 2.2, 2.4, 2.8, 2.20, 2.22, 2.29, 2.32, 2.33, 4 должностной инструкции мастера участка основных цехов в части обеспечения соблюдения требований технологического процесса, правильной эксплуатации оборудования; 3 – М.А.С. – мастер по ремонту технологического оборудования – п. 2.4, 2.17, 4 должностной инструкции мастера по ремонту технологического оборудования в части обеспечения исправного технического состояния оборудования и ограждающих устройств; 4 – К.Н.И. – аппаратчик приготовления кислотных смесей – п. 3.2.2 инструкции по охране труда аппаратчиков участка № 1 (зд. 255, 255б, 255в) № 17-5-97 и п. 3.1.6 инструкции по охране труда аппаратчика приготовления смесей 5 и 6 разрядов № 17-7-97 в части правильной эксплуатации оборудования (запорной арматуры) и применения средств индивидуальной защиты (головного убора). Факт грубой неосторожности не установлен. Организация (работодатель), работни-

279

ками которой являются данные лица, ФГУП «Бийский олеумный завод», г. Бийск Алтайского края. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Аппаратурное оформление и технологическую схему хранения и перекачивания кислоты в зд. 255, 255в привести в соответствие с проектом 21491ТХ. Срок исполнения – 01.11.05 г.; 2 – Провести ревизию всех ограждающих устройств на участке № 1 цеха № 3 и привести их в соответствие с проектной документацией. Срок исполнения – 15.10.05 г.; 3 – Провести ревизию фланцевых соединений линий нагнетания кислоты в зд. 255, 255в с установкой фторопластовых прокладок. Срок исполнения – 15.11.05 г.; 4 – В инструкции по охране труда более полно описать операцию по перекачиванию кислот из хранилищ зд. 255в на участке № 1 цеха № 3. 5 – Провести внеплановый инструктаж технологического персонала участка № 1 цеха № 3. Срок исполнения – 01.10.05 г. Рисунок 11.6 – Дерево событий несчастного случая Квалификация и учет несчастного случая: Комиссия, проводившая расследование, считает, что несчастный случай с К.Н.И. произошел при выполнении пострадавшей своих трудовых обязанностей и связан с производством. В соответствии со ст. 227 ТК РФ несчастный случай с К.Н.И. подлежит регистрации и учету на ФГУП «Бийский олеумный завод».

280

Производственная травмоопасная ситуация № 47/203-05 в СПК «Луковский» Панкрушихинского района Алтайского края возникла 25 августа 2005 г. в 9 ч. 30 мин., которая привела рабочего Д.И.С. в возрасте 40 лет к несчастному случаю со смертельным исходом. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Несчастный случай произошел на территории Машинотракторной мастерской (МТМ), принадлежащей СПК «Луковский». Трактор К-700А находился в сцепке с плугом. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Трактор К-700А с навесным сельскохозяйственным агрегатом плугом Кировский тракторный завод 1988 года выпуска инвентарный номер 29 госномер 62-25АВ сварочный аппарат передвижной (данных нет). Обстоятельства несчастного случая: 23.08.2005 г. гл. инженером СПК «Луковский» К.Г.К. было дано задание механизатору Д.И.С. провести техуход трактору К-700А и подготовить плуг к вспашке зяби. 24 августа Д.И.С. с 16 ч. был отстранен от работы гл. инженером т.к. находился в алкогольном опьянении. 25 августа к 8 ч. Д.И.С. на ежедневную разнарядку не пришел. В начале рабочего дня К.Г.К. выдал ему болты для крепления лемеха. После разнарядки к механизатору О.П.М. подошел Д.И.С. и попросил подвести к К-700А передвижной сварочный аппарат, работающий от вала отбора мощности трактора МТЗ-80, чтобы срезать болт на отвале плуга. О.П.М. подвез сварочный аппарат и привел его в рабочее состояние. Гл.инженер К.Г.К. в это время на территории МТМ не присутствовал, т.к. отлучился домой по личным вопросам. Д.И.С., не имея допуска к электросварочным работам, взял держатель и отрезал болт на отвале плуга, затем решил приварить ступеньку лестницы подъема в кабину к топливному баку трактора. Для этого он попросил О.П.М. прижать оторванную подножку к баку, а сам начал производить сварку. После того как он произвел прихватку, О.П.М. отошел в сторону на расстояние примерно около 5 м, в это время раздался хлопок. О.П.М. обдало пламенем и на нем загорелась болоньевая куртка. Он снял с себя куртку и затушил ее. Потом, услышан крик Д.И.С. о помощи, стал сбивать с него пламя. После того как удалось погасить пламя на одежде Д.И.С. подбежавшие работники сообщили по телефону в скорую медицинскую помощь и в правление СПК «Луковский». В 8 ч. 40 мин. подъехал К.Г.К. и пострадавшего на автомобиле отправили в хирургическое отделение ЦРБ с. Панкрушиха, где ему был установлен диагноз: Термический ожог тела общей площадью 95%, ожоги дыхательных путей, ожоговый шок тяжелой степени. 4 сентября 2005 года в Панкрушихинской НРБ Д.И.С. скончался. По заключению медицинского свидетельства о смерти № 132 от 05.09.2005 года причиной смерти явилось: ожоговая болезнь, термический ожог пламенем тела площадью 95% и дыхательных путей 2, 3 и 4 степени.

281

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Механизатор; 2 – Стаж работы, при выполнении которой возник несчастный случай – 1 год 2 месяца; 3 – Вводный инструктаж – проведен; 4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен; 5 – Стажировка – не проводилась; 6 – Обучение по охране труда – не проводилось; 7 – Проверка знаний по охране труда – не проводилась; 8 – Алкогольное опьянение – нет. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Неразрешенная, самовольная работа; 2 – Неподготовленность к сварочным работам; 3 – Взрыв бензобака от теплового воздействия сварки. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Неудовлетворительная организация производства работ; 2 – Нарушение технологии при ремонте техники; 3 – Отсутствие контроля за работой при ремонте. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Главный инженер не осуществил контроль за состоянием безопасности труда; 2 – Механизатор (пострадавший) нарушил инструкцию по безопасности труда. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Обсудить обстоятельства и причины несчастного случая в коллективе; 2 – Провести внеплановый инструктаж; 3 – Усилить контроль за правилами эксплуатации и ремонтом техники; 4 – Провести обучение и проверку знаний по охране труда механизаторов. Рисунок 11.7 – Дерево событий несчастного случая Квалификация и учет несчастного случая: На основании собранных материалов расследования согласно статьи 23 «Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях» № 73 от 24.10.2002 г. комиссия установила причины и обстоятельства несчастного случая, а также лиц, допустивших нарушения государственных нормативных требований охраны труда и определила, что действия пострадавшего Д.И.С. в момент несчастного

282

случая обусловлены трудовыми отношениями с СПК «Луковский» и направлены в интересах предприятия. Руководствуясь пунктом 2 и 3 настоящего Положения комиссия квалифицирует несчастный случай, как несчастный случай на производстве подлежащим регистрации и учету в СПК «Луковский». Прилагаемые документы и материалы расследования: 1. Извещение о несчастном случае на производстве 2. Акт расследования тяжелого несчастного случая на производстве со смертельным исходом 3. Акт формы Н-1 4. Свидетельство о смерти 5. Медицинское свидетельство о смерти 6. Заключение о степени тяжести. 7. Приказ о создании комиссии по расследованию несчастного случая на производстве. 8. Протокол опроса К.Т.К. 9. Протокол опроса О.П.М. 10. Протокол опроса Т.Е.Н. 11. Объяснительная Д.И.С. 12. Протокол осмотра места происшествия. 13. Схема места происшествия. 14. Фотографии трактора К-700А 15. Выписка из приказа № 1. 16. Доверенность родственников пострадавшего. 17. Выписка из журнала проведения инструктажа на рабочем месте. 18. Выписка из инструкции № 22 по охране труда. 19. Копия трудовой книжки. 20. Копия трудового договора 21. Копия справки о составе семьи. 22. Копия справки о среднем заработке за 12 мес. 23. Копия приказа закрепления сельхозтехники. 24. Копия табеля учета рабочего времени. 25. Копия свидетельства о браке. 26. Выписка из нормативных документов на которые имеются ссылки в материалах расследования.

283

Производственная травмоопасная ситуация № 46/202-05 в организации ООО «Алтайснабстальконструкция» г. Барнаула, которая 22 августа 2005 г. в 13 ч. 40 мин. привела рабочего К.В.А. в возрасте 28 лет к несчастному случаю с тяжелым исходом. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Несчастный случай произошел при строительстве производственного здания СТО «Мерседес» по адресу г. Барнаул, ул. Павловский тракт 249в. Для монтажа конструкций использовался кран СКГ 40/63 в башенно-стреловом исполнении со стрелой 25м, минимальный вылет 10 м. Место установки крана СКГ 40/63 представляет собой открытую строительную площадку, расположенную в подвале здания СТО на отметке минус 3,8 м (в пролете Б-В между осями 6-7 на расстоянии 8,5 м от стенки по оси Г). С противоположной стороны здания в пролете Б-В на расстоянии 5 м от оси установлен кран КС 4372. С 1-ой по 5-ю ось, строящегося здания были смонтированы прогоны и плиты перекрытия на нулевой отметке, а также металлические фермы на отметке 4,2 м со 2-ой до 4-ой оси. Площадка стоянки крана покрыта дорожными плитами (4 плиты) размером 2×6 м. Кран стоит с небольшим уклоном назад. Гусеницы не имеют отрыва от плоскости площадки, уклон площадки составляет менее одного градуса. Стрела с маневровым клювом запрокинута назад за кабину крана, средней частью лежит на фермах строящегося здания и деформирована. Треугольник маневрового клюва распоркой пробил плиту перекрытия у третьей оси, крюковая подвеска пробила плиту перекрытия, застряв в ней у 5-ой оси. Маневровый клюв, переломившись на ферме 2-ой оси, соскользнув по стреле крана КС 4372 оголовком, находится на кабине машиниста крана. В результате опрокидывания стрелы были деформированы пята стрелы, пята гуська, упор. Балка Ф 10 верхним концом опирается на машинное отделение передней части крана, нижний конец балки упирается в землю между дорожными плитами, на которых установлен кран под углом 76 º. Балка Ф 11 лежит на дорожной плите перед краном. Два двухпетлевых подстропника (диаметр каната 17,5 мм) находятся с правой стороны крана на расстоянии 1,5 метров. Один строп длиной 4 м находится на перекрытии в районе 4-ой оси, второй строп находится на земле в районе 5-ой оси. Место установки крана достаточно освещено естественным освещением. Произведен осмотр места аварии, произведены замеры, сделаны фотографии. Кран в период с 24.05.05 г. по 20.07.05 г. подвергался экспертизе промышленной безопасности, выполненной ООО АДЦ «АРДЭК», имеющей лицензию Госгортехнадзора РФ № 00-ДЭ-003233 (КП) от 04.08.04 г. По результатам экспертизы состояние крана работоспособное, очередной срок обследования назначен на 01.07.07 г. К паспорту прилагается акт экспертизы № 63-ТУ00794-2005 от 20.07.05 г. В паспорте отсутствует запись Госинспектора Алтайского межрегионального управления по технологическому и экологическому надзору о разрешении работы крана. 26.07.05 г. главный механик У.А.Д. и и.т.р. по надзору за безопасной эксплуатацией грузоподъемных кранов ООО «Алтайснабстальконструкция» Х.О.Б. разрешили его дальнейшую эксплуатацию с записью в вахтенном журнале крана. Ситуационный план аварии крана СКГ 40/63 и схема потери устойчивости стрелы приведены на рисунках 11.8, 11.9.

284

Рисунок 11.8 – Ситуационный план аварии крана СКГ 40/63

а – предельно допустимое положение стрелы; б – положение стрелы в момент начала запрокидывания. Рисунок 11.9 – Схема потери устойчивости стрелы крана СКГ 40/63 Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Монтажный гусеничный кран СКГ 40/63, рег. № 1554, зав. № 193, год выпуска 1978 Раменского механического завода. Обстоятельства несчастного случая: В 8 ч. 22 августа 2005 г. прораб ООО «Орбита-Строй» Б.Е.Н. и прораб ООО «Алтайсибстальконструкция» М.В.С. обговорили между собой последовательность работы крана

285

СКГ 40/63 в течение рабочего дня. Прораб Б.Е.Н. попросил срочно убрать металлические балки, находящиеся в районе 7-8 оси строящегося здания, с целью последующей завозки в этот район песка для выравнивания площадки. В 8 ч. машинист крана Л.В.В. произвел осмотр узлов и механизмов крана и сделал запись в вахтенном журнале крана: «Кран технически исправен». Прораб Б.Е.Н. в вахтенном журнале крана записал: «Установку крана проверил, работу разрешаю». В 8 ч. 30 мин. прораб М.В.С. дал задание стропальщику К.В.А. и машинисту крана Л.В.В. на уборку металлических балок и руководил их работой. В 13 ч. прораб М.В.С. уехал с объекта в офис ООО «Алтайсибстальконструкция» для решения производственных вопросов. До 13 ч. с помощью крана были поданы с площадки между 7-8 осями на перекрытие нулевого цикла в районе 5-ой оси 12 балок и производилась подача раствора и кирпича строителям ООО «Орбита-Строй». В 13 ч. 30 мин. прораб Б.Е.Н. обратился к К.В.А. и Л.В.В., чтобы они ускорили освобождение площадки от оставшихся балок. Стропальщик К.В.А. попросил электрогазосварщика П.И.В. (не аттестованного в качестве стропальщика) помочь ему в работе. К.В.А. и П.И.В. с помощью двух петлевых подстропников (Ф 17,5 мм) произвели строповку двух балок Ф 10 и Ф 11 (общий вес – 312 кг). Данные балки были расположены на расстоянии 9,3 м от оси вращения крана (наименьший вылет маневрового клюва 10 м). Балки должны быть перемещены в общий пакет металлоконструкций, который был расположен на расстоянии 7,5 м от оси вращения крана. Примененная схема строповки не соответствовала требованиям типовой схемы строповки (подстропники имели большой диаметр каната, не были подложены деревянные подкладки под стропы, груз не был застроплен на «удавку»). Пакет металлоконструкций, состоящий из 20 балок должен быть погружен в кузов автомобиля К.В.А. произвел строповку двух балок со своей стороны, предварительно подняв краном груз на 0,5 м. Затем он помог П.И.В. застропить балки с его стороны. После этого П.И.В. направился в сторону пакета металлоконструкций. Стропальщик К.В.А. дал команду машинисту крана на подъем груза, оставаясь при этом у застропованного груза, придерживая его руками от раскачивания, сопровождая груз при его перемещении. Осуществив подъем груза лебедкой примерно на 0,5 м для уменьшения вылета стрелы, поскольку расстояние 7,5 м до места складирования груза меньше минимального вылета 10 м. Машинист крана Л.В.В. стреловой лебедкой произвел движение стрелой «назад», зная, что у него есть запас хода стрелы до срабатывания концевого выключателя ВК-200А. Он выполнял эту операцию с уверенностью, что в предельном положении концевой выключатель отключит стреловую лебедку. Однако, концевой выключатель не отключил лебедку, так как был не исправен. В результате этого продолжалось затягивание стрелы с грузом «назад». После прохождения стрелой с «клювом» центра тяжести, конструкция башенного типа, потеряв устойчивость, резко запрокинулась назад за кабину крана и рухнула на металлоконструкции строящегося здания. При этом стропальщик К.В.А. был тяжело травмирован. В городской больнице № 1 был поставлен диагноз: Тяжелая сочетанная травма: ОЧМТ, открытый вдавленный перелом вилочной кости. Ушиб головного мозга. Открытый перелом правой голени верхней трети. Вид происшествия: Повреждение здоровья стропальщика возникло при аварии крана, вызванного ошибочными действиями крановщика. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного опьянения: Объективных данных алкогольного опьянения нет.

286

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Стропальщик; 2 – Стаж работы, при выполнении которой возник несчастный случай – 8 месяцев; 3 – Вводный инструктаж – проведен; 4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен; 5 – Стажировка – документов не сохранились; 6 – Обучение по охране труда – проводилось; 7 – Проверка знаний по охране труда – проводилась; 8 – Алкогольное опьянение – нет. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Неисправность прибора, ограничивающего минимальный вылет стрелы крана; 2 – Смещение центра масс в положение опрокидывания из-за ошибочных действий крановщика; 3 – Запредельное положение вылета стрелы крана. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Нарушение правил эксплуатации; 2 – Эксплуатация неисправного конечного выключателя перемещения стрелы крана; 3 – Не разработан в полном объеме проект производства работ; 4 – Нарушены правила обследования кранов с истекшим сроком. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Машинист крана использовал неисправный прибор в качестве рабочего органа; 2 – Главный механик – допустил к работе кран с неисправными приборами безопасности; 3 – Главный инженер не должным образом осуществлял производственный контроль за кранами; 4 – Директор организации недостаточно проводил производственный контроль за соблюдением промышленной безопасности; 5 – Производитель работ допустил работу крана без плана производства работ. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Провести проверку приборов безопасности; 2 – Провести внеочередное полное техническое освидетельствование крана; 3 – Провести внеочередную аттестацию инженерно-технического персонала на знание закона о промышленной безопасности; 4 – Провести внеочередную проверку знаний обслуживающего персонала;

287

5 – Доработать проект производства работ (ППР); 6 – Провести обучение и аттестацию наладчика приборов безопасности; 7 – Провести внеплановый инструктаж со строителями объекта. Рисунок 11.10 – Дерево событий несчастного случая

288

Травматическое происшествие № 86/246-05 несчастный случай с тяжелым исходом, возникшее 8 октября 2005 г. в 0 ч. 30 мин. в организации ООО «Агросиб-раздолье» г. Барнаула с пострадавшим М.С.С. 1958 г.р. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай: Помещение котельной размером 6×8 м, в которой установлены два паровых котла. Гребенка питательной линии котлов расположена в углу на стене за котлами, на высоте 1,5 м от пола (четыре шаровых крана и два механических фильтра для воды). Около гребенки в полу отверстие дренажной системы отвода воды с пола котельной расположено дальше вдоль стены в полуметре от гребенке прикрыто пластиной 220 мм в диаметре. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю: Паровой котел Е 1/9 рег. № 3146, 3147. Обстоятельства несчастного случая: М.С.С. пришел на работу 7 октября 2005 г. в 20 ч. Вместе со стажером Н.И.В. По устному распоряжению энергетика З.Н.К. М.С.С. должен был наблюдать за действиями стажера и, если он не справляется со своими обязанностями, вмешиваться в работу стажера. Около 24 ч. стажер Н.И.В. продул котел с левой стороны. М.С.С., направляясь в бытовку подошел к механическим фильтрам и решил их прочистить. Когда М.С.С. открыл воду, промывая трубу, он отступил в сторону, чтобы не облиться, наступив на отверстие дренажа, в этот момент стажер Н.И.В. начал продувку котла с правой стороны. От продувочного вентиля фильтры не были видны. Пар пошел из дренажного отверстия и обжег ногу М.С.С. Вид происшествия: Воздействие пара и горячей воды. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: Травматический ожог III-IV степени правой голени, ступни, голеностопного сустава до 2 % общей площади (это тяжелая травма).

I – Ветвь сведений о пострадавшем: 1 – Профессия – Машинист котельной;

289

2 – Стаж работы, при выполнении которой возник несчастный случай – 9 месяцев; 3 – Вводный инструктаж – проведен 18.01.05 г.; 4 – Инструктаж на рабочем месте (повторный) – проведен 3.10.05 г.; 5 – Стажировка – проводилась с 18.01.05 г. по 24.01.05 г.; 6 – Обучение по охране труда – проводилось с 28.03.05 г. по 3.06.05 г.; 7 – Проверка знаний по охране труда по профессии – проводилась 31.05.05 г.; 8 – Алкогольное опьянение – да, опьянение средней тяжести. II – Ветвь опасных факторов в работе: 1 – Несогласованность действий персонала; 2 – Алкогольное опьянение; 3 – Нахождение в опасной зоне без средств защиты; 4 – Отсутствие защиты рабочего места от опасного фактора; 5 – Высокая температура воды и пара. III – Ветвь причин несчастного случая: 1 – Неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся в слабом контроле за производством работ, чем нарушены требования ст. 212 ТК РФ и п. 9.1.5 ПБ 10-574-03 «Правила устройства и безопасной эксплуатации паровых и водогрейных котлов»; 2 – Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного опьянения, чем нарушены требования п.3.3.1 Инструкции по охране труда для операторов (машинистов) котельной № 3-ОК. IV – Ветвь виновных в происшествии: 1 – Энергетик З.М.Г. – не организовавший надлежащий контроль за производством работ, чем нарушены требования ст. 212 ТК РФ и п. 9.1.5 ПБ 10-574-03 «Правила устройства и безопасной эксплуатации паровых водогрейных котлов», что позволило машинисту котельной М.С.С. находиться на спине в состоянии алкогольного опьянения, нарушая требования п. 3.3.1 инструкции по охране труда; 2 – Машинист котельной М.С.С. – допустивший грубую неосторожность, находясь на смене в состоянии алкогольного опьянения, чем нарушены требования п. 3.3.1 инструкции по охране труда для операторов котельной № 3-ОК, вина пострадавшего 20% по заключению совета трудового коллектива № 3 от 24.10.05 г. V – Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая: 1 – Провести внеплановую проверку знаний персонала котельной; 2 – Осуществлять постоянный контроль за производством работ; 3 – Провести внеплановый инструктаж по охране труда всех работников. Рисунок 11.11 – Дерево событий несчастного случая

290

Литература 1. Трудовой кодекс Российской Федерации. – Барнаул: Алтайский краевой центр Охраны труда, 2007 – 212 с. 2. Русак, О.Н. Безопасность жизнедеятельности: учебное пособие. 10-е изд., стер. / О.Н. Русак, К.Р. Малаян, Н.Г. Занько; под ред. О.Н. Русака. – СПб.: Лань, М.: ОМеГА – Л, 2006. – 448 с.: ил. 3. Стуров, Д.С. Приоритеты безопасности человека в производственной сфере: учебное пособие для вузов / Д.С. Стуров, В.И. Гасилин; под ред В.Ф. Мироненко. – Барнаул: Акимирка, 2006. – 240 с. 4. Справочник домашней медсестры / сост. В.И. Рыженко, К.В. Солертовская. – М.: ООО Гамма Пресс 2000, 2001. – 416.: ил. 5. Безопасность жизнедеятельности: учебник для вузов / С.В. Белов [и др.]; под общ. ред. С.В. Белова. – 3-е изд., испр. и доп. – М.: Высш. шк., 2001. – 485 с.: ил. 6. Положение об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях: Постановление Министерства труда и социального развития Российской Федерации № 73 от 24.10.2002 г. 7. Федеральный закон РФ № 125-ФЗ от 24.07.1998 г. «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний». 8. Занько, Н.Г. Безопасность жизнедеятельности: учебное пособие по курсу БЖД для студ. всех специальностей / Н.Г. Занько, Г.А. Корсаков, К.Р. Малоян; под ред. О.Н. Русака. – СПб.: ЛТА.1997. 9. Еремин, В.Г. Обеспечение жизнедеятельности в машиностроении: учеб. Пособ. Для вузов / В.Г. Еремин, В.В. Сафронов, А.Г. Схиртладзе, Г.А. Харламов. – М.: Машиностроение, 2000. – 420 с.: ил. 10. Методы и средства обеспечения безопасности труда в машиностроении: учебник для вузов / Г.В. Еремин [и др.]; под ред. Ю.М. Соломенцева. – М.: Высш. шк., 2000. - 450 с.: ил. 11. Оборудование производственное. Общие требования безопасности. ССБТ ГОСТ 12.2.003-91. 12. Титова, Н.Г. Сборник производственных ситуаций и деловых игр по курсу Охрана труда: учебное пособие для вузов / Н.Г. Титова. – Л.: Химия, 1988, - 216 с. : ил. 13. Безопасность производственных процессов: Справочник / под ред. С.В. Белова, М.: Машиностроение, 1985. – 448 с.: ил. 14. Власов, А.Ф. Безопасность труда при обработке металлов резанием / А.Ф. Власов. – М.: Машиностроение, 1984. – 88 с.: ил. 15. Алексеев, С.В. Гигиена труда / С.В. Алексеев, В.Р. Усенко. – М.: Медицина, 1988. – 576 с.: ил. 16. Котик, М.А. Психология и безопасность / М.А. Котик. – Таллин: Валгус, 1981. 17. Научно-технический прогресс и безопасность труда: социально-экономические, организационно-технические и психофизиологические проблемы / А.Ф. Власов [и др.]; под ред. А.Н. Гржегоржевского. – М.: Машиностроение, 1979. – 240 с.: ил. 18. ГОСТ 12.3.002-75, ССБТ. Процессы производственные. Общие требования безопасности. 19. Охрана труда в машиностроении: учебник для машиностроительных вузов / Е.Я. Юдин [и др.]; под ред. Е.Я. Юдина, С.В. Белова. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Машиностроение, 1983. – 432 с.: ил.

291