Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 1
Схемы лечения Инфекции
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 2
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 3
Схемы лечения Инфекции Под редакцией С. В. Яковлева
Москва Издательство «Литтерра» 2005
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 4
УДК 616.9808 ББК 55.14 C92 Редакторсоставитель Николаев А. П. Схемы лечения. Инфекции / Под ред. С. В. Яковле C92 ва. — М.: Литтерра, 2005. — 288 с. — (Серия «Схе мы лечения»). ISBN 5982160342 Настоящее издание представляет собой компактный справочник серии «Схемы лечения» для практикующих врачей по современной антимикробной терапии. Редактор книги — один из крупнейших отечественных специалис тов в этой области — профессор С. В. Яковлев. Справочник содержит общие принципы и современ ные схемы лечения наиболее распространенных заболева ний, требующих проведения антимикробной терапии. Все заболевания расположены в алфавитном порядке. Прос тота изложения материала способствует удобству исполь зования справочника на практике при выборе схемы лече ния конкретного заболевания. Cправочник предназначен для врачей общей практи ки, терапевтов, педиатров, а также студентов и орди наторов медицинских вузов.
УДК 616.9808 ББК 55.14
ISBN 5982160342 © Оформление, оригиналмакет. ЗАО «Издательство «Литтерра», 2005.
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 5
Содержание О справочнике ............................................................... 15 Аборт. Инфекционные осложнения.......................... Абсцессы .......................................................................... Абсцесс мозга бактериальный .................................. Амебиаз............................................................................
17 18 19 22
Амебиаз кишечный инвазивный ......................................... Амебный абсцесс печени..................................................... Цистоносительство.................................................................
23 23 23
Артрит инфекционный .................................................. 24 Артрит гонококковый ........................................................... Артрит инфекционный хронический ................................ Артрит негонококковый (гнойный) .....................................
24 25 25
Артрит кандидозный ..................................................... 26 Аспергиллез аллергический бронхолегочный........ 27 Аспергиллез инвазивный.............................................. 27 Аспергиллез головного мозга инвазивный ..................... Аспергиллез легких, придаточных пазух носа инвазивный.....................................................................
28 28
Аспергиллез легких хронический некротизирующий ................................. 31 Аспергиллома ................................................................. 31 Блефариты ....................................................................... 33 Блефарит демодекозный ...................................................... Блефарит язвенный ................................................................
33 34
Бронхит острый .............................................................. 35 Бронхит хронический. Обострение хронического бронхита....................... 36 5
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 6
Осложненный хронический бронхит................................. Простой хронический бронхит........................................... Хроническая бронхиальная инфекция (тяжелый хронический бронхит)............................................................
37 38 39
Бруцеллез......................................................................... 42 Бурсит инфекционный................................................... 44 Воспалительные заболевания органов малого таза.................................................... 45 Вульвовагинит кандидозный........................................ 47 Вульвовагинит кандидозный острый и хронический рецидивирующий кандидозный вульвовагинит в период обострения ............................................................ Вульвовагинит кандидозный острый у беременных......
48 49
Геликобактериальная инфекция (заболевания, вызываемые Helicobacter pylori ) .... 51 Гельминтозы..................................................................... 54 Аскаридоз................................................................................. Дифиллоботриоз..................................................................... Трихинеллез.............................................................................. Энтеробиоз ..............................................................................
54 55 56 57
Схемы лечения. Инфекции
Гепатиты вирусные......................................................... 58
6
Гепатит Гепатит Гепатит Гепатит Гепатит Гепатит Гепатит Гепатит
А острый вирусный ................................................ В острый вирусный ............................................... В хронический ........................................................ С острый вирусный ............................................... С хронический ......................................................... B + D острый вирусный ...................................... D хронический ....................................................... Е острый вирусный ...............................................
58 59 59 60 61 61 61 62
Гидраденит ....................................................................... 62 Грипп и другие ОРВИ................................................... 64
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 7
Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения ................................. Дифтерия .......................................................................... Инфекции абдоминальные хирургические.............. Инфекции абдоминальные хирургические, неосложненные............................................................... Абсцесс печени (бактериальной этиологии) ................... Аппендицит острый (без перитонита) ............................... Дивертикулит толстой кишки, требующий оперативного вмешательства ...................... Повреждение толстой кишки .............................................. Ранения брюшной полости проникающие (в первые 12 часов после травмы) ................................... Холецистит/холангит острый ............................................... Язвы прободные гастродуоденальные (в первые 6 часов после прободения).............................
69 70 71 72 72 73 74 75 76 76 77
Инфекции абдоминальные хирургические, осложненные ................................................................... 81 Панкреонекроза стерильные и инфицированные формы, панкреатогенный абсцесс .................................... Перитонит/абсцесс распространенный ........................
81 83
Инфекции герпетические ............................................. 86 Инфекции раневые........................................................ 89 91 94
Инфекции, связанные с катетеризацией сосудов (ИСКС) .............................................................. 95 Инфекционные заболевания наружных половых органов и влагалища (вульвовагинальная инфекция) .................................... 97
Содержание
Послеоперационные гнойные раны мягких тканей ........................................................................... Посттравматические гнойные раны мягких тканей ...........................................................................
7
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 8
Бактериальный вагиноз ........................................................ 97 Кандидозный вульвовагинит (КВ) ........................................ 98 Трихомонадный вульвовагинит............................................ 100
Инфекция гонококковая ............................................... 101 Гонорея аноректальная........................................................ Гонорея нижних отделов мочеполового тракта без осложнений ...................................................................... Гонорея нижних отделов мочеполового тракта с осложнениями, гонорея органов малого таза и других мочеполовых органов, диссеминированная гонококковая инфекция ................. Инфекция глаз гонококковая .............................................. Фарингит гонококковый .......................................................
101 102
102 103 103
Инфекция менингококковая ........................................ 105 Инфекция протезированного сустава ..................... 106 Инфекция цитомегаловирусная.................................. 107 Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз.................................... 111 Кандидоз инвазивный ................................................... 113
Схемы лечения. Инфекции
Антифунгальная профилактика........................................... 114 Эмпирическая антифунгальная терапия .......................... 115
8
Кандидоз кожи................................................................ 117 Кандидоз кожи и слизистых оболочек хронический..................................................................... 118 Кандидоз мочевыводящих путей................................ 118 Бессимптомная кандидурия у пациентов без факторов риска развития острого диссеминированного кандидоза........................ 119
Кандидоз пищевода ...................................................... 119 Кандидоз полости рта.................................................. 120
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 9
Кандидоз хронический диссеминированный (гепатолиенальный) ........................................................ 122 Кератит бактериальный ............................................... 123 Язва роговицы, вызванная синегнойной палочкой....... 123 Язва роговицы, вызванная гонококком............................ 123 Язва роговицы, вызванная стафилококком..................... 124
Кератит герпетический................................................. 125 Кератиты грибковые (кератомикозы)........................ 126 Конъюнктивиты бактериальные.................................. 127 Острый конъюнктивит, вызванный синегнойной палочкой..................................... 128
Конъюнктивиты вирусные............................................. 129 Конъюнктивиты хламидийные...................................... 131 Хламидийный конъюнктивит взрослых (паратрахома).. 131 Хламидийный конъюнктивит новорожденных.................. 132 Эпидемический хламидийный конъюнктивит ................... 132
Криптококкоз................................................................... 133
Лейшманиоз висцеральный ........................................ 137 Лептоспироз .................................................................... 137 Лимфаденит ..................................................................... 138 Лимфангиит...................................................................... 139 Липома нагноившаяся.................................................. 140 Листериоз ........................................................................ 141 Лишай отрубевидный.................................................... 142 Лямблиоз .......................................................................... 142 Малярия............................................................................ 145
Содержание
Внелегочный, неменингеальный криптококкоз ............... 133 Менингит криптококковый.................................................... 134 Пневмония криптококковая ................................................. 135
9
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 10
Мастит............................................................................... 149 Абсцедирующая форма........................................................ 149 Инфекция, вызванная оксациллинорезистентными стафилококками ...................................................................... 150 Серозная и инфильтративная формы .............................. 150
Менингит бактериальный ............................................ 151 Эмпирическая антимикробная терапия ........................... Этиотропная антибиотикотерапия .................................... Сопутствующее лечение....................................................... Профилактика бактериальных менингитов .....................
152 154 159 159
Менингит кандидозный................................................. 161 Менингиты вирусные..................................................... 162 Энтеровирусная инфекция (ЭВ) .......................................... 162 Эпидемический паротит (ЭП) .............................................. 163
Схемы лечения. Инфекции
Менингоэнцефалиты вирусные................................... 163 Микоз волосистой части головы ............................... 164 Микоз гладкой кожи, кистей и стоп......................... 165 Онихомикоз..................................................................... 167 Онихомикоз кандидозный ........................................... 168 Остеомиелит ................................................................... 169 Вторичный остеомиелит у пациентов без сосудистых поражений.................................................. Вторичный остеомиелит у пациентов с поражениями сосудов ....................................................... Гематогенный остеомиелит (включая остеомиелит позвоночника)............................... Хронический остеомиелит....................................................
169 170 170 172
Остеомиелит кандидозный.......................................... 172 Отит наружный............................................................... 173
10
Наружный диффузный отит ................................................. 173 Наружный ограниченный отит............................................ 174
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 11
Отит острый средний ................................................... 175 Панариций ....................................................................... 179 Парапроктит ................................................................... 180 Паратифы А и В ............................................................ 182 Паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс ...... 182 Паронихия кандидозная .............................................. 184 Перитонит кандидозный............................................... 184 Пиелонефрит острый гнойный ................................... 185 Пиелонефрит хронический.......................................... 186 Внебольничное обострение хронического пиелонефрита (амбулаторные больные).......................... Внебольничное обострение хронического пиелонефрита (госпитализированные больные, тяжелое течение) .................................................................... Госпитальный пиелонефрит ................................................. Особенности антибактериальной терапии обострения хронического пиелонефрита у беременных................... Пиелонефрит, развившийся в отделении интенсивной терапии.............................................................
188 189 189 190 190
Пневмония внебольничная.......................................... 191 192 193 194 194 195 197
Пневмония госпитальная ............................................. 198 Аспирационная пневмония .................................................. 199
Содержание
Нетяжелая пневмония у пациентов до 65 лет без сопутствующих заболеваний....................................... Нетяжелая пневмония у пациентов старше 65 лет и/или с сопутствующими заболеваниями ....................... Внебольничная пневмония у беременных....................... Нетяжелая пневмония ........................................................... Осложненная внебольничная пневмония (деструкция, абсцедирование, эмпиема) .......................... Тяжелая пневмония ................................................................
11
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 12
В ОРИТ пневмония на фоне искусственной вентиляции легких или риск P. aeruginosa ............................................ 200 Вне ОРИТ пневмония у пациентов, не получавших антибиотики................................................ 201 Вне ОРИТ пневмония у пациентов, получавших антибиотики...................................................... 202
Пневмония кандидозная .............................................. 202 Первичная кандидозная пневмония.................................. 202 Вторичная пневмония вследствие гематогенной диссеминации........................................................................... 203
Пневмоцистоз ................................................................. 203 Пролежни......................................................................... 204 Простатит бактериальный........................................... 207 Острый бактериальный простатит .................................... 208 Хронический бактериальный простатит........................... 209
Ретинит, эндофтальмит кандидозный........................ 211 Рожа .................................................................................. 211 Неосложненная рожа ........................................................... 212 Тяжелая или осложненная рожа........................................ 212
Схемы лечения. Инфекции
Сибирская язва .............................................................. 215 Ингаляционная форма сибирской язвы (спорадические случаи)......................................................... 215 Кожная форма сибирской язвы (спорадические случаи)......................................................... 216 Легочная форма сибирской язвы (массовое заражение)........................................................... 217
Синусит ............................................................................. 218 Обострение хронического синусита ................................ 220 Острый синусит....................................................................... 221
Сифилис............................................................................ 222
12
Первичный сифилис ............................................................... 222 Вторичный и ранний скрытый сифилис ............................ 223
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 13
Третичный и скрытый поздний сифилис ........................... 223 Висцеральный сифилис ......................................................... 225 Нейросифилис ......................................................................... 225
Тиф брюшной ................................................................. 233 Тонзиллит и фарингит................................................... 234 Острый стрептококковый (БГСА) тонзиллит/фарингит ............................................................... 234 Рецидивирующий БГСАJтонзиллит/фарингит.................. 236
Трихомониаз урогенитальный .................................... 236 Рецидивирующая трихомонадная инфекция ................... 237
Туляремия ......................................................................... 238 Укусы, инфекционные осложнения............................ 239 Уретрит ............................................................................. 240 Герпетический уретрит.......................................................... Гонорейный уретрит .............................................................. Кандидозный уретрит ............................................................ Негонококковый уретрит, эмпирическая терапия ....... Хламидийный уретрит ............................................................
240 241 241 242 242
Флегмона ......................................................................... 245 Фурункулы, карбункулы ............................................... 247 Хламидиоз урогенитальный ......................................... 249 Холера .............................................................................. 250 Госпитальный острый цистит ............................................... 253 Острый цистит......................................................................... 254 Рецидивирующий цистит ....................................................... 255
Чума................................................................................... 257 Шигеллез.......................................................................... 259 Эндокардит инфекционный ......................................... 261
Содержание
Цистит ............................................................................... 253
13
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 14
Эндокардит, перикардит и флебит кандидозный ................................................. 267 Эндометрит послеродовый ......................................... 267 Эндофтальмиты............................................................... 268 Эризипелоид.................................................................... 269 Алфавитный указатель ................................................. 277
Реферативные обзоры
Схемы лечения. Инфекции
Зитролид — новый антибактериальный препарат в лечении обострений хронического обструктивного бронхита ................. 40 Сультасин......................................................................... 78 Место циклоферона в клинической практике....... 270
14
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 15
О справочнике Вы держите в руках первый справочник серии «Схемы лечения». Настоящее издание представляет собой компактный справочник для практикующих врачей по современной антимикробной терапии. Редактор книги — один из крупнейших отечественных специалистов в этой облас ти — профессор С. В. Яковлев. Отличительными особенностями справочника явля ются лаконичное изложение и широкий тематический охват. Справочник содержит общие принципы и совре менные схемы лечения наиболее распространенных забо леваний, требующих проведения антимикробной тера пии. Все заболевания расположены в алфавитном поряд ке. Простота изложения материала способствует удоб ству использования справочника на практике при выборе схемы лечения конкретного заболевания. В конце спра вочника имеется алфавитный указатель заболеваний. Справочник не ставит перед собой цель навязывать какиелибо советы лечащим врачам и наставлять их, они сами определяют приемлемый подход к лечению. Однако нередко возникают ситуации, когда типичные подходы не «работают» и приходится использовать аль тернативные схемы лечения. В таких случаях справоч ник будет служить хорошим подспорьем для врача. Тем не менее, в сложных ситуациях книга не заменит кон сультацию опытного профессионала, специалиста в ан тимикробной терапии. Данный справочник будет полезен врачам общей практики, терапевтам, педиатрам, а также студентам и ординаторам медицинских вузов. В настоящее время к печати готовятся еще два спра вочника этой серии: «Схемы лечения. Ревматология» и «Схемы лечения. Пищеварение». 15
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 16
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 17
А Аборт. Инфекционные осложнения Общие принципы лечения Длительность антибактериальной терапии составляет не менее 7 дней; при тяжелых формах — до 14 дней. По мимо проводимой антибактериальной терапии во всех случаях показан кюретаж матки с целью удаления ос татков плодного яйца. При выявлении C. perfringens назначается бензилпе нициллин в больших дозах — 18–24 млн ЕД в сутки (6 введений). Гистерэктомиия показана при: ● неэффективности проводимой терапии; ● перфорации матки; ● наличии абсцессов в малом тазу; ● некротическом миометрите (обусловленном Clostri dium perfringens).
ЛС выбор1 Амоксициллин/ клавуланат
1
в/в по 1,2 г 3–4 р/сут или Ампициллин/сульбак там по 3 г 4 р/сут + Доксициклин в/в или внутрь по 100 мг 2 р/сут
Через 24–48 часов после клинического улучшения возможен пе реход на пероральный прием препаратов.
17
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Ампициллин/ сульбактам1 Пиперациллин/ тазобактам Имипенем Меропенем
Page 18
в/в по 3 г 4 р/сут + Доксициклин в/в или внутрь по 100 мг 2 р/сут по 3,375 г 4 р/сут (или 4,5 г 3 р/сут) + Доксициклин в/в или внутрь по 100 мг 2 р/сут или Тикарциллин/клавуланат по 3,2 г 3–4 р/сут по 0,5 г 3–4 р/сут или + Доксициклин в/в или внутрь по 100 мг 2 р/сут по 0,5 г 3–4 р/сут + Доксициклин в/в или внутрь по 100 мг 2 р/сут
Альтернативные ЛС2 Цефуроксим
Гентамицин Метронидазол
в/в по 1,5 г 3 р/сут или Цефтриаксон в/в по 2 г 1 р/сут или Цефотаксим в/в по 2 г 3 р/сут + Док сициклин в/в или внутрь по 100 мг 2 р/сут + Мет ронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут в/в или в/м 5–6 мг/кг 1 р/сут + Клиндамицин в/в по 900 мг 3 р/сут в/в по 500 мг 3 р/сут + Офлоксацин в/в по 400 мг 2 р/сут
Абсцессы Схемы лечения. Инфекции
Общие принципы лечения При подкожных и внутримышечных абсцессах анти микробная терапия назначается эмпирически. Длительность антимикробной терапии при локаль ном гнойном процессе составляет 3–5 дней (при усло вии хирургического лечения), а при осложненном тече нии может составлять более 5 дней.
18
Для ампициллина/сульбактама — при улучшении состояния воз можен переход на в/м введение. 2 Через 24–48 часов после клинического улучшения возможен пе реход на пероральный прием препаратов. 1
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 19
ЛС выбора Амоксициллин/ клавуланат Ампициллин/ сульбактам Оксациллин Цефазолин
в/в по 1,2 г или внутрь по 625 мг 3 р/сут или 1000 мг 2 р/сут в/в или в/м по 1,5–3 г 3–4 р/сут в/в или в/м по 1 г 4 р/сут в/в или в/м по 1 г 2–3 р/сут
Альтернативные ЛС Клиндамицин Линкомицин
внутрь по 0,3 г 4 р/сут или в/в, в/м по 0,45–0,6 г 3 р/сут внутрь по 0,5 г 3 р/сут или в/в, в/м по 0,6 г 3 р/сут
При выделении метициллинорезистентных стафилококков Ванкомицин Линезолид
в/в по 1 г 2 р/сут 7–10 дн внутрь по 0,6 г 2 р/сут 7–10 сут
Абсцесс мозга бактериальный
А
Эмпирическая антимикробная терапия Должна начинаться сразу после диагностики абсцесса в зависимости от его предполагаемого источника.
Средний отит или мастоидит Бензилпенициллин1 в/в 24 млн ЕД/сут каждые 4 ч + Метронидазол 30 мг/кг/сут каждые 6 ч
1
Вне отделений реанимации и интенсивной терапии.
19
Infekcii.qxd
28.11.2006
Цефотаксим1
10:53
Page 20
в/в 12 г/сут каждые 4–6 ч или Цефтриаксон в/в 4 г в сутки, разделенные на 2 введения, или Цефе пим в/в 6 г в сутки, разделенные на 3 введения + Метронидазол 30 мг/кг/сут каждые 6 ч
Синусит Цефотаксим
Цефепим Меропенем
в/в 12 г/сут каждые 4–6 ч или Цефтриаксон в/в 4 г в сутки каждые 12 ч) + Ванкомицин в/в 2 г каждые 2 ч + Метронидазол 30 мг/кг/сут каждые 6 ч в/в 6 г/cут каждые 8 ч + Ванкомицин в/в 2 г каж дые 2 ч + Метронидазол 30 мг/кг/сут каждые 6 ч в/в 6 г/сут каждые 8 ч + Ванкомицин в/в 2 г каж дые 2 ч
Одонтогенный сепсис Бензилпенициллин2 в/в 24 млн ЕД/сут каждые 4 ч + Метронидазол 30 мг/кг/сут через 6 ч в/в 6 г/cут каждые 8 ч + Метронидазол Цефепим1 30 мг/кг/сут каждые 6 ч Меропенем1 в/в 6 г/сут каждые 8 ч
Схемы лечения. Инфекции
Врожденные заболевания сердца
20
Бензилпенициллин2 Цефепим1 Цефотаксим1 Цефтриаксон1
в/в 24 млн ЕД/сут каждые 4 ч в/в 6 г/сут каждые 8 ч в/в 12 г/сут каждые 4–6 ч в/в 4 г/сут каждые 12 ч
Бактериальный эндокардит Ванкомицин
1 2
в/в 2 г/сут каждые 12 ч. (+/– эндолюмбально 5– 20 мг каждые 24 ч) +/– Гентамицин 7,5 мг/к/сут каждые 8 ч
Как вне, так и в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Вне отделений реанимации и интенсивной терапии.
Infekcii.qxd
28.11.2006
Оксациллин
10:53
Page 21
в/в 12 г/сут каждые 4 ч +/– Ампициллин в/в 12 г/сут каждые 4 ч +/– Гентамицин 7,5 мг/к/сут каждые 8 ч
Абсцесс легкого, эмпиема плевры, бронхоэктазы Бензилпенициллин1 в/в 24 млн ЕД/cут каждые 4 ч + Метронидазол 30 мг/кг/cут каждые 6 ч + Котримоксазол в/в 10 мг/кг/сут (по триметоприму) каждые 12 ч в/в 12 г/сут каждые 4–6 ч или Цефтриаксон в/в Цефотаксим2 4 г/сут каждые 12 ч, разделенные на 2 введения, или Цефепим в/в 6 г/сут каждые 8 ч + Метронидазол 30 мг/кг/сут каждые 6 ч + Котримоксазол в/в 10 мг/кг/сут (по тримето приму) каждые 12 ч
Этиотропная терапия Этиотропная терапия абсцесса головного мозга осущес твляется по тем же принципам, что и бактериального менингита. Большинству больных требуется хирургическое ле чение — аспирация абсцессов с помощью стереотакси ческой техники под контролем КТ.
Продолжительность антимикробной терапии Антибиотики вводят парентерально в течение 4–6 не дель, затем (при необходимости) — внутрь. После хи рургического лечения абсцессов продолжительность антибиотикотерапии может быть меньше (3–4 неде ли). При абсцессах, вызванные Nocardia spp., необходи мо применение антибиотиков в течение 3–12 месяцев.
1 2
Вне отделений реанимации и интенсивной терапии. Как вне, так и в отделениях реанимации и интенсивной терапии.
21
А
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 22
Nocardia asteroids ЛС выбора Ко–тримоксазол
в/в или внутрь 800 мг (по триметоприму) 2–3 р/сут
Альтернативные ЛС Амикацин
Амикацин
Амикацин
в/в 7,5 мг/кг каждые 12 ч (+/– эндолюмбально 5–7,5 мг каждые 24 ч) + Котримоксазол в/в по 1 г каждые 12 ч в/в 7,5 мг/кг каждые 12 ч (+/– эндолюмбально 5–7,5 мг каждые 24 ч) + Цефтриаксон в/в 2 г каждые 12 ч в/в 7,5 мг/кг каждые 12 ч (+/– эндолюмбально 5–7,5 мг каждые 24 ч) + Меропенем в/в 2 г каж дые 8 ч
Амебиаз
Схемы лечения. Инфекции
Общие принципы лечения Все ЛС, применяемые для лечения амебиаза, можно разделить на две группы: «просветные» амебоциды (воздействуют на просветные формы амеб) и системные тканевые амебоциды. Для лечения неинвазивного аме биаза (бессимптомных «носителей») используют про светные амебоциды; их также назначают после завер шения терапии тканевыми амебоцидами для элимина ции просветных форм амеб, способных привести к раз витию рецидива заболевания. При инвазивном кишеч ном амебиазе и абсцессах любой локализации назнача ют системные тканевые амебоциды.
22
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 23
Амебиаз кишечный инвазивный ЛС выбора Метронидазол
внутрь по 10 мг/кг 3 р/сут 5–10 сут
Альтернативные ЛС Орнидазол Тинидазол Тетрациклин Дегидроэметин
внутрь 30 мг/кг 1 р/сут 3 сут внутрь 30 мг/кг 1 р/сут 3 сут внутрь по 250 мг 4 р/сут 15 сут в/м или п/к 1–1,5 мг/кг/сут (не более 90 мг) 5 сут
Амебный абсцесс печени ЛС выбора Метронидазол
внутрь по 10 мг/кг 3 р/сут 8–10 сут
Альтернативные ЛС Дегидроэметин Хлорохина фосфат
в/м или п/к 1–1,5 мг/кг/сут (не более 90 мг) 5 сут + Тинидазол внутрь 30 мг/кг 1 р/сут 5–10 сут внутрь по 600 мг/сут — 2 сут, затем по 300 мг/сут — 14 сут
А
Цистоносительство ЛС выбора Дилоксанида фуроат внутрь по 500 мг 3 р/сут 10 сут Паромомицин внутрь по 10 мг/кг 3 р/сут 10 сут
Альтернативные ЛС Этофамид Метронидазол Тетрациклин
внутрь по 10 мг/кг 2 р/сут 5–7 сут внутрь по 10 мг/кг 3 р/сут 5–10 сут внутрь по 250 мг 4 р/сут 5–10 сут
23
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 24
Хирургическое лечение Показания к аспирации (или чрескожному дренирова нию) абсцесса печени: ● размеры > 5 см; ● локализации в левой доле или высоко в правой до ле печени; ● сильная боль в животе и напряжение передней брюшной стенки; ● угроза разрыва абсцесса; ● отсутствие эффекта от химиотерапии в течение 48 ч.
Артрит инфекционный
Схемы лечения. Инфекции
Общие принципы лечения Тактика заключается в проведении антимикробной те рапии, симптоматическом лечении, дренаже внутри суставной жидкости и физиотерапии. Антибиотики сначала выбирают исходя из данных о предположи тельной этиологии заболевания в определенной возра стной группе, а в дальнейшем — в соответствии с ре зультатами определения чувствительности выделенно го возбудителя к антимикробным препаратам.
Артрит гонококковый
24
ЛС выбора Цефотаксим Цефтриаксон
в/в по 1 г 3 р/сут (детям с массой тела менее 50 кг 50–180 мг/кг/сут) 7–10 сут в/в по 1 г 1 сут (детям 50 мг/кг/сут) 7–10 сут
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 25
Альтернативные ЛС1 Спектиномицин
в/м по 2 г 2 р/сут (детям 40 мг/кг/сут)
Артрит инфекционный хронический Необходимо проведение специфической противотубер кулезной или противогрибковой терапии. Немедикаментозное лечение включает снижение ве совой нагрузки на сустав, но иммобилизация сустава должна быть ограничена пределами симптоматики. Показаниями к оперативному вмешательству (вскрытие сустава) являются: ● медленный ответ на антимикробную терапию; ● неэффективность повторных аспираций внутри суставной жидкости иглой или невозможность дренирования сустава иглой; ● инфекция протезированного сустава; ● прогрессирование заболевания и некроз хрящевой ткани; ● инфекция, вызванная грамотрицательными аэ робными бактериями.
Артрит негонококковый (гнойный) Новорожденные до 3 месяцев Ванкомицин
Оксациллин
Цефуроксим
1
в/в 40–60 мг/кг/сут в 4 введения или Оксацил лин 50–100 мг/кг/сут в 4 введения + Гентамицин по 2,5 мг/кг 3 р/сут 50–100 мг/кг/сут в 4 введения + Цефотаксим 50 мг/кг каждые 6 ч или Цефтри аксон 50– 75 мг/кг в/в по 150 мг/кг 2 р/сут в 3 введения
При аллергии на цефалоспорины.
25
А
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 26
Дети до 14 лет Ванкомицин
в/в 40 мг/кг/сут в 2 введения, но не более 2 г/сут или Оксациллин в/в по 25 мг/кг 4 р/сут) + Цефтриаксон в/в 50 мг/кг, но не более 2 г/сут 14– 21 сут
Возраст 15–40 лет Ванкомицин Оксациллин
в/в по 1 г 2 р/сут 3–4 нед в/в по 2 г 4–6 р/сут 3–4 нед
Возраст старше 40 лет Оксациллин
в/в по 2 г 4–6 р/сут + Цефтриаксон по 1– 2 г 2 р/сут или Ципрофлок сацин в/в по 0,4 г 2 р/сут
Артрит кандидозный
Схемы лечения. Инфекции
Общие принципы лечения Внутрисуставное введение амфотерицина В не рекомен дуется. Обязательными являются хирургическое уда ление пораженных тканей, удаление протеза, адекват ное дренирование пораженного сустава.
26
ЛС выбора Амфотерицин В Амфотерицин В Вориконазол
Каспофунгин Флуконазол
0,5–1 мг/кг/сут 2–3 нед, затем Флуконазол по 6 мг/кг/сут 6–12 мес 0,5–1 мг/кг/сут 6–10 нед в/в 6 мг/кг в 1е сут, затем по 4 мг/кг или перо рально по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или 400 мг/сут (масса тела > 40 кг) каждые 12 ч по 70 мг в 1е сут, затем по 50 мг/сут каждые 12 ч 6 мг/кг/сут каждые 12 ч 6–12 мес
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 27
Аспергиллез аллергический бронхолегочный Общие принципы лечения Купирование и профилактика БОС и эозинофильных пневмонитов проводятся с помощью глюкокортикосте роидов. Применение антимикотиков (итраконазол) позволяет уменьшить дозу и длительность применения глюкокортикостероидов.
ЛС выбора Итраконазол Преднизолон
по 200–400 мг/сут 2–4 мес после купирования БОС по 0,5 мг/кг/сут до купирования БОС и исчезно вения инфильтративных изменений в легких при рентгенографии, затем снижение дозы и прием ЛС через день 3–6 мес
А
Аспергиллез инвазивный Общие принципы лечения ЛС выбора для лечения инвазивного аспергиллеза яв ляются амфотерицин В и вориконазол. Итраконазол обычно назначается после стабилизации состояния па циента, амфотерицин B липосомальный — при нали чии показаний (см. раздел «Кандидемия и острый дис семинированный кандидоз», с. 111). 27
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 28
Антифунгальную терапию продолжают до исчезно вения клинических признаков заболевания, эрадика ции возбудителя из очага инфекции, купирования или стабилизации радиологических признаков, а также за вершения периода нейтропении.
Аспергиллез головного мозга инвазивный ЛС выбора Амфотерицин B липосомальный Вориконазол
по 5 мг/кг/сут в/в 6 мг/кг в 1е сут, затем по 4 мг/кг или перо рально по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или 400 мг/сут (масса тела > 40 кг) каждые 12 ч
Альтернативные ЛС Итраконазол1 Каспофунгин2
по 600 мг/сут 4 сут, затем по 400 мг/сут 2–6 мес по 70 мг в 1е сут, затем по 50 мг/сут
Схемы лечения. Инфекции
Показано также хирургическое удаление поражен ных тканей.
Аспергиллез легких, придаточных пазух носа инвазивный
28
ЛС выбора Амфотерицин В 1 2
по 1–1,5 мг/кг/сут до суммарной дозы 2–4 г
У клинически стабильных пациентов. При неэффективности или непереносимости перечисленных анти микотиков.
Infekcii.qxd
28.11.2006
Амфотерицин В
Амфотерицин B липосомальный Вориконазол
10:53
Page 29
по 1–1,5 мг/кг/сут до стабилизации состояния пациента, затем Итраконазол по 400 мг/сут 2– 6 мес по 3–5 мг/кг/сут в/в 6 мг/кг в 1е сут, затем по 4 мг/кг или перо рально по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или 400 мг/сут (масса тела > 40 кг) каждые 12 ч
Альтернативные ЛС Итраконазол1 Каспофунгин2
по 600 мг/сут 4 сут, затем по 400 мг/сут 2–6 мес по 70 мг в 1е сут, затем по 50 мг/сут
Показано также хирургическое удаление поражен ных тканей.
Профилактика Важными условиями снижения летальности от инва зивного аспергиллеза являются антифунгальная про филактика рецидива и эмпирическая антифунгальная терапия. Эффективность первичной антифунгальной профилактики не доказана. Профилактика рецидива проводится после достижения ремиссии при каждом последующем курсе цитостатической терапии.
ЛС выбора Амфотерицин B Итраконазол
1 2
по 1 мг/кг через сут с начала до завершения пе риода нейтропении (> 1 109/л) По 400 мг/сут с начала цитостатической химио терапии до завершения периода нейтропении (> 1 109/л)
У клинически стабильных пациентов. При неэффективности или непереносимости перечисленных анти микотиков.
29
А
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 30
Гранулоцитарный С начала до завершения периода нейтропении или гранулоцитарно (> 1,0 109/л) макрофагальный колониестиму лирующие факторы
Показано также хирургическое удаление одиноч ных очагов поражения.
Эмпирическая антифунгальная терапия Проводится при лихорадке неясной этиологии, резис тентной к адекватной терапии антибиотиками широ кого спектра действия, продолжительностью более 4–6 суток у пациента с агранулоцитозом (нейтрофилы < 0,5 109/л). Эмпирическая антифунгальная терапия может быть прекращена через семь дней после нормализации тем пературы тела, а также при завершении периода нейт ропении (> 1,0 109/л).
ЛС выбора
Схемы лечения. Инфекции
Амфотерицин B Вориконазол
30
Амфотерицин B липосомальный
по 0,6–0,7 мг/кг/сут в/в 6 мг/кг в 1е, затем по 4 мг/кг или перорально по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или 400 мг/сут (масса тела > 40 кг) каждые 12 ч по 1–3 мг/кг/сут
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 31
Аспергиллез легких хронический некротизирующий ЛС выбора Итраконазол
по 200–400 мг/сут 3–6 мес с повторными курса ми лечения в дальнейшем
Альтернативные ЛС Амфотерицин В Вориконазол
в/в по 0,6–1 мг/кг до суммарной дозы 1,5–2,5 г с повторными курсами лечения в дальнейшем в/в 6 мг/кг в 1е сут, затем по 4 мг/кг или перо рально по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или 400 мг/сут (масса тела > 40 кг) каждые 12 ч
Показаны также хирургическое удаление очагов по ражения, коррекция иммунного дефекта.
А
Аспергиллома Общие принципы лечения При бессимптомной аспергилломе показано наблюде ние. При развитии или высоком риске осложнений (пов торное кровохарканье, легочное кровотечение, инва зивный рост при иммуносупрессии и пр.) рекомендует ся хирургическое удаление аспергилломы с приемом амфотерицина В в периоде удаления аспергилломы (5–10 суток). 31
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 32
ЛС выбора Амфотерицин В
по 0,5–0,7 мг/кг/сут
Альтернативные ЛС
Схемы лечения. Инфекции
Амфотерицин В Итраконазол
32
по 10–20 мг в 10–20 мл дистиллированной воды по 200 мг/сут 3 мес
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 33
Б Блефариты Общие принципы лечения Используют комплексные ЛС, содержащие противовос палительные и антибактериальные ЛС (кортикостеро ид + антибиотик). Предпочтение отдается глазным ма зям. Выбор лекарственной терапии и тактики лечения зависят от клинической формы блефарита.
Блефарит демодекозный Основная цель лечения — снизить уровень поражения клещами до субклинического и устранить сопутствую щие проявления бактериального блефарита, мейбоми та, конъюнктивита.
Гигиенический уход за веками Натрия хлорид, 0,9% рр
разбавляют в детском шампуне или в растворе 70% этилового спирта с эфиром, протирание там поном 2 р/сут
Смазывание краев век глазной мазью. В случае мейбомита целесообразно до обработки век проводить массаж век.
33
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 34
ЛС выбора1 Гидрокортизон, мазь 2,5% Дексаметазон
2 р/сут 2 нед 1 мг/г + Неомицин 3,5 мг/г + Полимиксин В 6000 ЕД/г (мазь) 2 р/сут 2 нед
При стафилококковой инфекции Фузидиевая кислота 2 р/сут 2 нед 1% (гель)
Блефарит язвенный Тщательная гигиена век. Корочки и отделяемое удаля ют влажным ватным тампоном. При грубых корках их предварительно размягчают влажной примочкой или смазыванием краев век мазью. Комплексная мазь на носится на края век пальцем или стеклянной палочкой.
ЛС выбора
Схемы лечения. Инфекции
Дексаметазон 0,1% 2 р/сут, 2–3 нед + Гентамицин 0,3% 2 р/сут, 2– 3 нед Дексаметазон 1 мг/г 2 р/сут, 2–3 нед + Неомицин 3,5 мг/г 2 р/сут, 2–3 нед + Полимиксин В 6000 ЕД/г 2 р/сут, 2–3 нед
При явлениях конъюнктивита или краевого кератита дополнительно Фузидиевая кислота 1%
2 р/сут 2 нед
При роговичной эпителиопатии или изъязвлении роговицы дополнительно назначают глазные капли с репаративным действием.
34
1
Важно, чтобы перед сном края век были обильно покрыты мазью или гелем, это нарушает жизненный цикл клещей.
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 35
Бронхит острый Общие принципы лечения Основными инфекционными агентами, вызывающими острый бронхит, являются вирусы гриппа (тип А и Б), парагриппа, риновирусы, коронавирусы, респиратор носинтициальный вирус. В большинстве случаев при неосложненном течении острого бронхита антимикроб ная терапия не показана. Эффективность назначения антибиотиков с целью предупреждения бактериальной инфекции больным острым бронхитом в настоящее вре мя остается недоказанной. Проводится лишь симпто матическое лечение. У некоторых категорий больных острым бронхи том возможно назначение антибиотиков. К ним отно сятся лица пожилого возраста с серьезной сопутству ющей патологией и дети первых лет жизни. У этих пациентов повышен риск развития осложнений в ви де пневмонии и обострений хронических заболева ний.
У лиц пожилого возраста и детей первых лет жизни ЛС выбора ЛС Амоксициллин
Схема для взрослых внутрь 500 мг 3 р/сут
Схема для детей внутрь 20 мг/кг 3 р/сут
Альтернативные ЛС Цефаклор Цефуроксим аксетил
внутрь 500 мг 3 р/сут внутрь 500 мг 2 р/сут
внутрь 20 мг/кг 3 р/сут внутрь 15–20 мг/кг 2 р/сут
35
Б
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 36
Подозрение на микоплазменную этиологию острого бронхита ЛС выбора ЛС Азитромицин
Джозамицин Кларитромицин Мидекамицин Рокситромицин Спирамицин Эритромицин
Схема для взрослых внутрь в 1е сутки 500 мг, затем 250 мг 1 р/сут в течение 5–7 дн внутрь 500 мг 3 р/сут в течение 5–7 дн внутрь 500 мг 1–2 р/сут в течение 5–7 дн внутрь 400 мг 3 р/сут в течение 5–7 дн внутрь 150 мг 2 р/сут в течение 5–7 дн внутрь 3 млн МЕ 2 р/сут в течение 5–7 дн внутрь 500 мг 4 р/сут в течение 5–7 дн
Схема для детей внутрь 10 мг/кг в 1е сутки, затем 5 мг/кг 1 р/сут в течение 5–7 дн внутрь 10–15 мг/кг 3 р/сут в течение 5–7 дн внутрь детям 7,5 мг/кг 2 р/сут в течение 5–7 дн внутрь 10 мг/кг 3 р/сут в течение 5–7 дн внутрь 3–4 мг/кг 2 р/сут в течение 5–7 дн внутрь 375–750 тыс МЕ 2 р/сут в течение 5–7 дн внутрь 15 мг/кг 3 р/сут в течение 5–7 дн
Альтернативные ЛС
Схемы лечения. Инфекции
Доксициклин
внутрь 100 мг 2 р/сут
Бронхит хронический. Обострение хронического бронхита Общие принципы лечения
Основная цель антибактериальной терапии при обост рении ХБ заключается в эрадикации возбудителя (воз будителей), этиологически ассоциированного с обостре нием заболевания. 36
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 37
В большинстве случаев лечение обострений ХБ прово дится амбулаторно. Показаниями для госпитализации больных с обострением ХБ являются: ● пожилой возраст; ● выраженная дыхательная недостаточность; ● декомпенсация сопутствующей патологии; ● невозможность проведения адекватного амбула торного лечения. Выбор антибактериального препарата для лечения обострения ХБ осуществляется в большинстве случа ев эмпирически. Обосновать выбор первоначального антибиотика позволяет клиническая ситуация с уче том факторов риска, возраста больных, функциональ ных показателей, свойств антибактериального препа рата.
Осложненный хронический бронхит ● ● ●
● ● ● ●
Возраст старше 65 лет. Частота обострений более 4 раз в год. Увеличение объема и преобладание гнойной мок роты при обострениях. ОФВ1 менее 50% от нормы. Частая сопутствующая патология. Более выраженные симптомы обострения. Основные этиологически значимые микроорга низмы: H. influenzae (возможна резистентность к аминопенициллинам), S. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae spp. (E. coli, K. pneumoniae и др.).
ЛС выбора Амоксициллин/ клавуланат
внутрь 625 мг 3 р/сут или 1 г 2 р/сут 5–10 дн
37
Б
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Гатифлоксацин1 Левофлоксацин1 Моксифлоксацин1 Цефуроксим аксетил
Page 38
внутрь 400 мг 1 р/сут 5–10 дн внутрь 500 мг 1 р/сут 5–10 дн внутрь 400 мг 1 р/сут 5–10 дн внутрь 500 мг 2 р/сут 5–10 дн
Альтернативные ЛС Доксициклин2 Цефаклор3 Цефиксим4 Цефотаксим Цефтриаксон
внутрь 100 мг 2 р/сут 10 дн внутрь 500 мг 3 р/сут 10 дн внутрь 400 мг 1 р/сут 10 дн в/в или в/м 1 г 3 р/сут 7–10 дн в/в или в/м 1 г 1 р/сут 7–10 дн
Простой хронический бронхит ● ● ●
●
Схемы лечения. Инфекции
●
38
Возраст пациентов менее 65 лет. Частота обострений менее 4 раз в год. Увеличение объема и преобладание гнойной мок роты при обострениях. ОФВ1 более 50% от нормы. Основные этиологически значимые микроорга низмы: H. influenzae (резистентность к аминопе нициллинам маловероятна), S. pneumoniae, M. ca tarrhalis.
ЛС выбора Амоксициллин Амоксициллин/ клавуланат
внутрь 500 мг 3 р/сут 7–10 дн внутрь 625 мг 3 р/сут или 1 г 2р/сут 7–10 дн
Показана эффективность новых фторхинолонов в течение 5 дн. Следует учитывать возросшую устойчивость пневмококков. 3 Слабая активность против гемофильной палочки. 4 Слабая активность против стафилококков. 1 2
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 39
При аллергии к бетаJлактамам Азитромицин1 Гатифлоксацин1 Кларитромицин1 Левофлоксацин1 Моксифлоксацин1
внутрь 500 мг в 1е сутки, затем 250 мг 1 р/сут 5–10 дн внутрь 400 мг 1 р/сут 5–10 дн внутрь 500 мг 2 р/сут 5–10 дн внутрь 500 мг 1 р/сут 5–10 дн внутрь 400 мг 1 р/сут 5–10 дн
Альтернативные ЛС Доксициклин внутрь 100 мг 2 р/сут 7–10 дн Цефуроксим аксетил внутрь 500 мг 2 р/сут 7–10 дн Джозамицин внутрь 500 мг 3р/сут 5–10 дн
Хроническая бронхиальная инфекция (тяжелый хронический бронхит) ● ● ● ● ● ●
●
Возраст любой. Постоянное выделение гнойной мокроты. Частая сопутствующая патология. Частое наличие бронхоэктазов. ОФВ1 менее 50% от нормы Тяжелая симптоматика обострения, нередко с раз витием острой дыхательной недостаточности. Основные этиологически значимые микроорга низмы: H. influenzae, Enterobacteriaceae, P. aerugi nosa, S. aureus.
ЛС выбора Левофлоксацин Моксифлоксацин Ципрофлоксацин 1
внутрь 500 мг 1 р/сут 10–14 дн внутрь 400 мг 1 р/сут 10–14 дн внутрь 750 мг 2 р/сут 10–14 дн
В контролируемых исследованиях показана эффективность новых фторхинолонов и азитромицина в течение 5 дн.
39
Б
Infekcii.qxd
28.11.2006
Левофлоксацин Моксифлоксацин Цефепим Цефтазидим Ципрофлоксацин
10:53
Page 40
в/в 500 мг 1 р/сут 10–14 дн в/в 400 мг 1 р/сут 10–14 дн в/в 2 г 2 р/сут 10–14 дн в/в 2 г 3 р/сут 10–14 дн в/в 400 мг 2 р/сут 10–14 дн
Альтернативные ЛС Имипенем Меропенем
в/в 500 мг 3–4 р/сут 10–14 дн в/в 500 мг 3–4 р/сут 10–14 дн
Реферативный обзор Зитролид — новый антибактериальный препарат в лечении обострений хронического обструктивного бронхита Хронический обструктивный бронхит (ХОБ) занима ет лидирующее положение в структуре хронических обструктивных болезней легких (более 90%). Наибо лее частыми причинами обострения ХОБ являются инфекция трахеобронхиального дерева и воздушные поллютанты [1,2]. Антибактериальная терапия применяется только для лечения инфекционных обострений ХОБ. В настоящее время для лечения ХОБ, особенно у больных с нетяжелыми обострениями, применяются макролиды. Среди этой группы препаратов выделя ется азитромицин – безусловный лидер в ряду мак ролидов по способности проникновения в клетки. В настоящее время для клинического примене ния после государственной экспертизы разрешен но вый отечественный препарат Зитролид® ОАО «Отече ственные лекарства» (Щелковский витаминный за вод), выпускаемый в желатиновых капсулах, содер 40
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 41
жащих 0,25 или 0,5 г азитромицина. Тест на биоэк вивалентность Зитролида® оригинальному препара ту Сумамед проведен в лаборатории фармакокинети ки НТЦ «Лекбиотех». Полученные значения относи тельной биодоступности двух тестируемых препара тов позволяют сделать вывод о биоэквивалентности капсул Зитролид оригинальному препарату. Специалистами Казанского Государственного Ме дицинского Университета (пульмонологический центр г. Казани) под руководством профессора Р.Ф. Хамитова проводилось клиническое изучение препа рата Зитролид в терапии обострений ХОБ. В условиях стационарного отделения городской клинической больницы наблюдались 25 пациентов с неосложненным обострением ХОБ среднетяжелого течения. Зитролид назначался в качестве первичного анти бактериального препарата у 10 пациентов, тогда как у 15 – в качестве продолжения ранее неэффективной ан тимикробной терапии. Режим дозирования состоял из однократного перорального приема 500 мг препарата в 1й день и по 250 мг/сут в последующие 4 дня. К кон цу этого периода у всех нормализовалась температура, не было пациентов, у которых сохранялись бы силь ная выраженность кашля и одышки. Отмечалась дос товерная динамика характера отделения мокроты: частота слизистогнойной мокроты уменьшилась в 4,5 раза, у основной части трансформировавшись в сли зистую. В 2 раза уменьшилось число пациентов с уме ренной одышкой за счет снижения ее выраженности Если перед началом лечения 70% больных расце нивали свое состояние как неудовлетворительное, то спустя 5 дней лечения 18 пациентов сообщали об удовлетворительном самочувствии и 7 – трактовали его как хорошее. 41
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 42
Побочные эффекты в виде небольшого диском форта в животе отмечали 3 пациента. Данные прояв ления не послужили поводом для отмены лечения и прошли самостоятельно по завершению терапии. Таким образом, Зитролид может эффективно ис пользоваться в качестве антимикробного препарата в виде монотерапии при нетяжелых обострениях ХОБ. С учетом его режима дозирования и благоприятных ценовых характеристик, обеспечивающих высокую комплаентность в сравнении с зарубежными анало гами, препарат особенно привлекателен для амбула торнополиклинической сети.
Литература 1. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких / Пер. с англ. под ред. Чучалина А.Г. – М.: Издательство «Атмосфера», 2003. – 96 с. 2. Cтрачунский Л.С., Козлов С.Н. Макролиды в сов ременной клинической практике. – Смоленск: «Ру сич», 1998. – С. 166–197. 3. Хамитов Р.Ф. Антибактериальная терапия хро нического обструктивного бронхита. РМЖ. Т. 10, № 23, 2002.
Бруцеллез Общие принципы лечения Принципы и методы терапии зависят от клинической формы бруцеллеза. 42
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 43
Антимикробная терапия наиболее эффективна при остросептической форме бруцеллеза. При хронических формах основное значение имеет вакцинотерапия, антибиотики играют второстепенную роль. При первичнолатентных формах лечение не прово дится.
Профилактика ●
●
●
Борьба с бруцеллезом сельскохозяйственных жи вотных. Соблюдение мер профилактики при уходе за жи вотными. Вакцинация и ревакцинация живой противобру целлезной вакциной лиц, входящих в группу рис ка по бруцеллезу.
ЛС выбора Доксициклин Доксициклин
внутрь по 100 мг 2 р/сут 1,5 мес + Стрептомицин в/м по 1 г/сут первые 15 дней 1,5 мес внутрь по 100 мг 2 р/сут 1,5 мес + Рифампицин внутрь 600–900 мг/cут в 1–2 приема 1,5 мес
Б
Альтернативные ЛС Котримоксазол
внутрь по 960 мг 2 р/сут 1,5 мес + Рифампицин внутрь по 10–20 мг/кг/сут (но не более 600 мг/сут) или Стрептомицин в/м по 1,0 г/сут 1,5 мес
Ошибки и необоснованные назначения ●
● ●
Проведение коротких (менее 1,5 мес) или преры вистых курсов антибактериальной терапии. Проведение монотерапии. Проведение антибактериальной терапии при лате нтных формах. 43
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 44
Бурсит инфекционный
Схемы лечения. Инфекции
Общие принципы лечения При остром бурсите в ранней стадии рекомендуется покой, давящая повязка, согревающие компрессы. При гнойном ИБ применяют лечение пункциями, а в случае прогресси рования процесса прибегают к вскрытию сумки и удале нию гноя; гнойную рану лечат по общим правилам. Для ускорения рассасывания экссудата широко применяются физиотерапевтические процедуры. Пациентам, ослабленным сопутствующими заболе ваниями (сахарный диабет, новообразования, ревма тизм, болезни почек), нуждающимся в стероидной те рапии, имеющим целлюлит с общими проявлениями (лихорадка), а также страдающим подтвержденной рентгенологически длительной суставной аномалией, необходима госпитализация и проведение парентераль ной антимикробной терапии. Пациентам с легким течением заболевания (локали зованное воспаление бурсы при отсутствии целлюлита, лихорадки) можно назначать ЛС внутрь, если обеспе чен адекватный дренаж экссудата. При хроническом бурсите чаще прибегают к проко лу сумки с удалением экссудата и последующим про мывание полости растворами антисептиков.
44
ЛС выбора Амоксициллин/ клавуланат Ампициллин/ сульбактам Ванкомицин Оксациллин Цефазолин Ципрофлоксацин
в/в по 1,2 г 3 р/сут не менее 3 нед в/в по 1,5–3 г 4 р/сут не менее 3 нед в/в капельно по 1 г 2 р/сут не менее 3 нед в/в по 2 г 4–6 р/сут не менее 3 нед в/в по 2 г 3 р/сут не менее 3 нед в/в по 0,4 г 2 р/сут + Рифампицин внутрь по 0,3 г 2 р/сут не менее 3 нед
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 45
В Воспалительные заболевания органов малого таза Общие принципы лечения Эмпирические схемы терапии ВЗОМТ должны обеспе чивать эрадикацию широкого спектра возможных воз будителей, включая N. gonorrhoeae, C. trachomatis, эн теробактерии, грамположительные кокки, неспорооб разующие облигатные анаэробы и т.д. В стационарных условиях антибактериальные препараты применяют парентерально, в амбулаторных — перорально. Госпи тализация показана при следующих ситуациях: ● тяжелое состояние, тошнота, рвота, Т 38 °С; ● тубоовариальный абсцесс; ● неэффективность или невозможность амбулатор ного лечения; ● беременность; ● иммунодефицит (ВИЧинфекция, иммуносупрес сивная терапия и т.д.); ● невозможность исключения острой хирургичес кой патологии (внематочная беременность, аппен дицит и т.д.).
45
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 46
Амбулаторные больные Целесообразно назначение пероральных антибиотиков. Длительность лечения обычно составляет 14 дней.
ЛС выбора Амоксициллин/ клавуланат Офлоксацин Цефтриаксон
внутрь по 625 мг 3р/сут (или по 1000 мг 2 р/сут) 14 дней + Доксициклин внутрь по 100 мг 2 р/сут 14 дней внутрь по 400 мг 2 р/сут + Метронидазол внутрь по 500 мг 2 р/сут в/м 250 мг однократно или Цефотаксим в/м 500 мг однократно + Доксициклин внутрь по 100 мг 2 р/сут
Госпитализированные больные
Схемы лечения. Инфекции
Предпочтительнее начинать лечение с парентеральных препаратов. Через 24–48 часов при достижении клини ческого эффекта можно перейти на пероральную тера пию, которую следует продолжить до 14 дней. При наличии тубоовариального абсцесса предпочте ние отдается защищенным пенициллинам или линко замидам, т.к. они обладают активностью против анаэ робных микроорганизмов.
46
ЛС выбора1 Амоксициллин/ клавуланат
Клиндамицин
1
в/в по 1,2 г 3 р/сут или Ампициллин/сульбактам в/в по 3 г 4 р/сут + Доксициклин в/в или перорально по 100 мг 2 р/сут по 900 мг 3 р/сут + Гентамицин в/в или в/м 5–6 мг/кг 1 р/сут
Парентеральное лечение может быть прекращено через 24–48 часов после клинического улучшения (Т < 37,5 °С, лейкоциты 10 109/л).
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 47
Альтернативные ЛС Метронидазол Доксициклин
по 500 мг 3 р/сут + Офлоксацин1 по 400 мг 2 р/сут в/в или внутрь по 100 мг 2 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут + Цефтриаксон в/в по 2 г 1 р/сут или Цефотак сим в/в по 2 г 3 р/сут
В отсутствие признаков клинического улучшения в течение 72 часов от начала лечения показано проведе ние дополнительных исследований, направленных на уточнение диагноза, и парентеральное введение анти бактериальных препаратов. Половые партнеры больных с ВЗОМТ (имевшие с ними половые контакты в течение 60 дней, предшеству ющих развитию клинической картины заболевания) нуждаются в соответствующем обследовании и лече нии, т.к. риск выявления у них гонококкового или хла мидийного уретрита достаточно высок. Показана эффективность и безопасность вагиналь ных суппозиториев хлоргексидина биглюконата для лечения инфекций нижних отделов урогенитального тракта у беременных женщин.
Вульвовагинит кандидозный Общие принципы лечения Лечение проводится на фоне устранения или снижения выраженности факторов риска. 1
В случае замены офлоксацина на ципрофлоксацин к проводимой терапии необходимо добавить доксициклин, т.к. ципрофлокса цин слабо активен в отношении C. trachomatis.
47
В
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 48
Вульвовагинит кандидозный острый и хронический рецидивирующий кандидозный вульвовагинит в период обострения ЛС выбора Флуконазол
150 мг однократно
Альтернативные ЛС
Схемы лечения. Инфекции
Итраконазол Итраконазол Кетоконазол Бутаконазол Изоконазол Клотримазол Миконазол Натамицин Нистатин Омоконазол Эконазол
внутрь 400 мг/сут однократно внутрь по 200 мг/сут 3 дн внутрь 400 мг/сут 5–10 дн интравагинально 6–14 дн интравагинально 6–14 дн интравагинально 6–14 дн интравагинально 6–14 дн интравагинально 6–14 дн интравагинально 6–14 дн интравагинально 6–14 дн интравагинально 6–14 дн
C. glabrata, C. krusei и др. виды грибов, малочувствительных к азольным антимикотикам Натамицин Нистатин
интравагинально 6–14 дн интравагинально 6–14 дн
Профилактика рецидива Проводится в течение шести месяцев после купирова ния обострения.
48
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 49
ЛС выбора Флуконазол
перорально по 150 мг 1 р/нед
Альтернативные ЛС Итраконазол Кетоконазол Бифоназол Изоконазол Кетоконазол Клотримазол Миконазол Натамицин Нафтифин Нистатин Оксиназол Циклопирокс Эконазол
по 100 мг через сутки по 100 мг ежедневно интравагинально интравагинально интравагинально интравагинально интравагинально интравагинально интравагинально интравагинально интравагинально интравагинально интравагинально
Вульвовагинит кандидозный острый у беременных
В
Схема для применения на любом сроке беременности: Леворин Натамицин Нистатин
внутрь 6–14 дн внутрь 6–14 дн внутрь 6–14 дн
Схема для применения со II триместра беременности Бутаконазол Изоконазол
внутрь 6–14 дн внутрь 6–14 дн
49
Infekcii.qxd
28.11.2006
Схемы лечения. Инфекции
Клотримазол Миконазол Омоконазол Эконазол
50
10:53
Page 50
внутрь 6–14 дн внутрь 6–14 дн внутрь 6–14 дн внутрь 6–14 дн
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 51
Г Геликобактериальная инфекция (заболевания, вызываемые Helicobacter pylori) H. pylori вызывает: ● активный хронический антральный гастрит (ти па В); ● язвенную болезнь желудка; ● язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. H. pylori считается основным фактором риска развития: ● MALT (Mucosa associated lymphoid tissue) лимфомы; ● рака желудка. Роль H. pylori в развитии функциональной диспеп сии и желудочнопищеводного рефлюкса не доказана.
Общие принципы лечения Согласно мнению экспертов из Европейской группы по изучению H. pylori, терапия, направленная на излече ние данной инфекции, показана: ● при язвенной болезни желудка и двенадцатипер стной кишки (в стадии обострения или ремиссии, включая осложненную язвенную болезнь); ● при MALT лимфоме и атрофическом гастрите; 51
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 52
больным, перенесшим резекцию желудка по пово ду рака, и их ближайшим родственникам. Терапия, направленная на излечение инфекции H. py lori, целесообразна: ● при функциональной диспепсии и на фоне приема нестероидных противовоспалительных средств; ● при желудочнопищеводном рефлюксе. В отсутствие излечения инфекции H. pylori рецидив язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки в течение 1 года отмечается у 80% больных, в противном случае частота рецидивирования не превы шает 20%. Несмотря на то, что in vitro H. pylori чувствительна ко многим антимикробным ЛС, монотерапия любым из них не обеспечивает достаточно полного излечения ин фекции. Это может быть обусловлено снижением ак тивности многих ЛС в кислой среде, их недостаточным проникновением в желудочную слизь, а также медлен ным ростом возбудителя. В результате проведения кли нических испытаний были определены эффективные комбинированные схемы лечения. Помимо антимикробных ЛС, при заболеваниях, вы званных H. pylori, показано применение лекарственных средств, снижающих секрецию соляной кислоты (инги биторы протонной помпы (ингибиторы H+/K+АТФазы), блокаторы Н2рецепторов) и обладающих обволакиваю щим и гастропротективным действием (препараты вис мута). Это способствует заживлению очагов поражения и повышению эффективности антибактериальной терапии.
Схемы лечения. Инфекции
●
52
ЛС выбора Омепразол
Схема 1 внутрь по 20 мг 1–2 р/сут 14 дн или Препарат висмута (субцитрат или субсалицилат) внутрь по 120 мг 4 р/сут 14 дн или Ранитидин внутрь по 400 мг 2 р/сут 14 дн
Infekcii.qxd
28.11.2006
Амоксициллин
Ингибитор протонной помпы: Лансопразол
Кларитромицин Амоксициллин
10:53
Page 53
внутрь по 1 г 2 р/сут 14 дн или Кларитромицин внутрь по 500 мг 2 р/сут 14 дн
Схема 2 внутрь по 30 мг 2 р/сут 7 или 14 дн или Омепра зол внутрь по 20 мг 1–2 р/сут 7 или 14 дн или Ра бепразол внутрь по 10–20 мг 1 р/сут 7 или 14 дн или Ранитидина висмута цитрат внутрь по 400 мг 2 р/сут 7 или 14 дн внутрь по 500 мг 2 р/сут 7 или 14 дн внутрь по 1 г 2 р/сут 7 или 14 дн или Метронида зол внутрь по 500 мг 2–3 р/сут 7 или 14 дн
Альтернативные ЛС Схема 1 Амоксициллин Кларитромицин Препарат висмута (субцитрат или субсалицилат)
внутрь по 1 г 2 р/сут 14 дн внутрь по 0,5 г 2 р/сут 14 дн внутрь по 120 мг 4 р/сут 14 дн
Амоксициллин Препарат висмута (субцитрат или субсалицилат) Фуразолидон
внутрь по 1 г 2 р/сут 14 дн внутрь по 120 мг 4 р/сут 14 дн
Г
Схема 2
Ингибитор протонной помпы: лансопразол Метронидазол Препарат висмута (субцитрат или субсалицилат) Тетрациклин
внутрь по 100 мг 4 р/сут 14 дн
Схема 3 внутрь по 30 мг 2 р/сут 14 дн или Омепразол по 20 мг 1–2 р/сут или Рабепразол по 10–20 мг 1 раз/сут внутрь по 500 мг 2–3 р/сут 14 дн внутрь по 120 мг 4 р/сут 14 дн
внутрь по 500 мг 4 р/сут 14 дн
53
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 54
Выбор препарата, снижающего секрецию соляной кислоты или обладающего обволакивающим и гастроп ротективным действием, как правило, зависит от его переносимости и стоимости. В недавно опубликованном исследовании было показано, что схемы лечения, включающие ингибиторы протонной помпы, более эф фективны.
Гельминтозы Общие принципы лечения
Аскаридоз Профилактика Осуществляется санитарное благоустройство населен ных пунктов, садовых участков, а также дегельминти зация инвазированных лиц.
Схемы лечения. Инфекции
ЛС выбора
54
Пирантел
внутрь 10 мг/кг/сут однократно
После приема пирантела слабительное не назначают.
Альтернативные ЛС ЛС Артезунат Левамизол
Схема для взрослых внутрь 50 мг 2 р/сут (5 доз) однократно внутрь 150 мг однократно
Схема для детей внутрь 50 мг 2 р/сут (5 доз) однократно внутрь 2,5 мг/кг однократно
Infekcii.qxd
28.11.2006
Мебендазол
Пиперазина адипинат
10:53
Page 55
внутрь 100 мг 2 р/сут 3 сут однократно
внутрь 25–50 мг/сут (в возрасте 2–10 лет) 3 сут однократно внутрь 1,5–2 г/сут за 1 ч в возрасте до 1 года — до или через 0,5–1 ч внутрь 200 мг за 1 ч до после еды 2 сут или через 0,5–1 ч после еды (на 1 прием) 2 сут; в возрасте 2–3 лет — внутрь 300 мг за 1 ч до или через 0,5–1 ч после еды (на 1 прием) 2 сут; в возрасте 4–5 лет — внутрь 0,5 г за 1 ч до или через 0,5–1 ч после еды (на 1 прием) 2 сут; в возрасте 6–8 лет — внутрь 0,75 г за 1 ч до или через 0,5–1 ч после еды (на 1 прием) 2 сут; в возрасте 9–13 лет — внутрь 1 г за 1 ч до или через 0,5–1 ч после еды (на 1 прием) 2 сут; в возрасте 13–15 лет — внутрь 1,5 г за 1 ч до или через 0,5–1 ч после еды (на 1 прием) 2 сут.
Г
Дифиллоботриоз Профилактика ● ●
●
Охрана водоемов от фекального загрязнения. Плановое обследование работников рыбоперераба тывающей промышленности, рыбаков, плавсоста ва речных судов в эндемичных регионах. Употребление в пищу рыбы только после тщатель ного прожаривания, проваривания или длитель ного посола. 55
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 56
ЛС выбора Празиквантел
внутрь 60–75 мг/кг/сут в 1–3 приема каждые 4–6 ч во время еды (таблетки не разжевывают) 1 сут
Альтернативные ЛС Феносал
внутрь 2 г вечером (через 3 ч после ужина) и 1 г на следующее утро (натощак, завтрак должен быть через 2 ч после приема препарата)
Трихинеллез Профилактика Проводится тщательная термическая обработка мяса медведей, кабанов, барсуков, а также микроскопичес кое исследование свинины для обнаружения личинок трихинелл (чаще исследуют ножки диафрагмы). Пора женное мясо уничтожают или направляют на техничес кую утилизацию. Более эффективно раннее начало терапии.
ЛС выбора Схемы лечения. Инфекции
ЛС
56
Мебендазол
Схема для взрослых внутрь 100 мг 3 р/сут 7–14 сут
Схема для детей от 2 до 10 лет внутрь 25–50 мг 3 р/сут 7–14 сут
Альтернативные ЛС Альбендазол
внутрь 10 мг/кг/сут в 3 приема 7–14 сут
При резко выраженных аллергических реакциях Преднизолон
40–60 мг/сут 7–14 дней
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 57
При миокардите Преднизолон
40–60 мг/сут 2–3 нед
Энтеробиоз Профилактика Предусматривается плановое обследование детей и обслуживающего персонала 2 раза в год и при не обходимости проведение дегельминтизации. ● Профилактика предполагает соблюдение личной гигиены (ежедневное купание детей, мытье рук перед едой и после дефекации). ● Обязательным является выявление и лечение ин вазированных членов семьи. Важным условием является одновременное лечение всех членов семьи или коллектива. ●
ЛС выбора Пирантел
Г
внутрь 10 мг/кг однократно
Альтернативные ЛС ЛС Мебендазол
Схема для взрослых внутрь 100 мг однократно
Схема для детей в возрасте до 2 лет пре парат противопоказан в возрасте 2–10 лет — внутрь 25–50 мг однок ратно в возрасте старше 10 лет — внутрь 100 мг однократно
При повторном заражении через 2–4 недели прово дят повторное лечение. 57
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 58
Гепатиты вирусные Общие принципы лечения
Схемы лечения. Инфекции
Гепатит А острый вирусный Возбудитель — безоболочечный РНКсодержащий ви рус из группы Picornaviridae диаметром 27–30 нм. Лечение обычно не требуется. Неспецифические меры профилактики включают изоляцию пациентов и контактировавших с ними на протяжении 2 недель преджелтушного и 1 недели жел тушного периода, мытье рук, дезинфекцию предметов, которыми пользуется пациент, обработку пищи. Вакцинацию инактивированной HAVвакциной проводят тотально в областях с высоким уровнем забо леваемости, в остальных случаях — только в группах риска. У взрослых обычно применяют двухэтапную вакцинацию по 1440 Elisa Units (EU) с перерывом 6–12 месяцев. Детям старше 2 лет вакцинацию проводят с использованием трехэтапного режима — 360 EU с пере рывом в 1 и 6–12 месяцев или двухэтапного — 720 EU с перерывом в 6–12 месяцев. Профилактическая эффек тивность — 95–100%, иммунитет сохраняется в тече ние 5–10 лет. Пассивная иммунизация сывороточным иммуног лобулином показана лицам, контактировавшим с больным ОВГ А. Режим дозирования: 0,02 мл/кг им муноглобулина вводят в дельтовидную мышцу не позднее 14го дня после контакта с больным. Эффек тивность — 100% при введении до контакта и 80–90% при введении в течение 6 дней после контакта. Воз можна комбинация активной и пассивной иммуниза ции.
58
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 59
Гепатит В острый вирусный Возбудитель — ДНКсодержащий вирус диаметром 42 нм из семейства Hepadnaviridae. Липопротеидная оболоч ка содержит поверхностный антиген (HВsAg), в струк туру нуклеокапсида входят ДНК, ДНКполимераза, протеинкиназа, ядерный антиген (HВcAg) и его секре тируемая субъединица HВeAg.
Иммунопрофилактика Рекомбинантная дрожжевая вакцина содержит HВsAg; эффективность вакцинации составляет 85–95%. Перед вакцинацией обязательно исследование маркеров HBV. Вакцина вводится в дельтовидную мышцу в дозе 10– 20 мкг для взрослых и 2,5–10 мкг для детей. Вакцина цию проводят в три этапа с интервалом в 1 и 6 месяцев. При сохранении высокого риска инфицирования ревак цинацию осуществляют каждые 5–7 лет. Лицам, контактировавшим с больным, а также ново рожденным от матерейносителей рекомендуется соче танное введение вакцины и антиHBVиммуноглобулина (сывороточный иммуноглобулин с повышенным тит ром антиHBs). Защитный эффект комбинации превы шает 95%. Режим дозирования: для взрослых — 0,04– 0,07 мг/кг иммуноглобулина в дельтовидную мышцу, одномоментно вакцинация по стандартной схеме; для новорожденных — 0,5 мл иммуноглобулина в переднебо ковую часть бедра, вакцина вводится контралатерально.
Гепатит В хронический Цели лечения: нормализация уровня сывороточных трансаминаз; элиминация сывороточной HBV ДНК; 59
Г
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 60
сероконверсия HВeAg антиHBe; улучшение гистологической картины печени; предотвращение осложнений (цирроз, рак печени); снижение смертности.
ЛС выбора Интерферональфа
Ламивудин
5–6 МЕ 1 р/сут (или 10 МЕ 3 р/нед) 4 мес (при ин фицировании HВeAgпозитивным вирусом) и 6 МЕ 3 р/нед 6 мес (при инфицировании HВeAgнега тивным вирусом) 100 мг 1 р/сут 12 мес
Возможна комбинация указанных ЛС, хотя имею щихся данных недостаточно для суждения о реальном повышении эффективности лечения. К прогностическим факторам хорошего ответа на интерферонотерапию относятся: высокий уровень АЛТ, низкая вирусная нагрузка, гистологическая кар тина активного гепатита, женский пол, инфицирова ние в зрелом возрасте, отсутствие коинфекции HCV, HDV и ВИЧ.
Схемы лечения. Инфекции
Гепатит С острый вирусный Возбудитель — РНКсодержащий вирус диаметром 55 нм, покрытый оболочкой, относящийся к семейству Flaviviridae. Вирус характеризуется высокой частотой мутаций участков генома, кодирующих белки Е1 и Е2/NS1, что обусловливает значительную изменчи вость HCV и возможность одновременного инфицирова ния разными типами вируса.
Иммунопрофилактика Вакцина против HCV находится в стадии разработки.
60
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 61
Гепатит С хронический Лечение направлено на элиминацию HCV РНК, норма лизацию трансаминаз и улучшение гистологической картины печени. В настоящее время общепринятой схемой лечения ХГ С считается комбинация интерферонаальфы и рибави рина. Дозировка препаратов зависит от генотипа HCV и массы тела пациента. Возможно подключение третьего противовирусного препарата (амантадин, римантадин). В последние годы используются также пролонгиро ванные формы aинтерферона (пегинтерфероны), обыч но также в комбинации с рибавирином. Подробнее о при менении указанных ЛС см. соответствующие разделы.
Гепатит B + D острый вирусный HDV — неполный РНКсодержащий вирус, для прояв ления патогенности которому требуется хелперная функция HBV. Гепатотропность вируса создается при помощи оболочки, состоящей из HВsAg. Репликация HDV происходит только в гепатоцитах.
Иммунопрофилактика Сводится к предупреждению инфицирования HBV.
Гепатит D хронический Единственное эффективное ЛС при ХГ D — aинтерфе рон, назначаемый в высокой дозе длительными курса ми (10 МЕ 3 раза в неделю по 12 месяцев). Частота реци дивов может превышать 90%, однако у большинства пациентов удается существенно улучшить биохимиче ские и гистологические показатели. 61
Г
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 62
Гепатит Е острый вирусный Возбудитель — РНКсодержащий вирус. В состав ви русной частицы входят структурные белки, РНКполи мераза, геликаза, цистеинпротеаза, метилтрансфераза. Репликация происходит только в гепатоцитах.
Профилактика Заключается в основном в предотвращении загрязне ния питьевых источников. Иммунопрофилактика не разработана.
Гидраденит Общие принципы лечения
Схемы лечения. Инфекции
Только в начальной фазе, когда формируется небольшая инфильтрация тканей с вовлечением одной потовой же лезы, возможно лечение консервативными методами: Димефосфон рр 15% Мази на полиэтиленглинолевой (ПЭГ) основе (ле восин, иодопироновая мазь) Повязки с 1% спиртовым рром эвкалимина Повязки с иодофорами (повидониод 1%, иодопирон 1%, иодовидон) Спиртовая настойка календулы Используются также физиотерапевтические методы (УФО, УВЧ). Антимикробная терапия назначается при сохране нии или прогрессировании симптоматики.
62
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 63
При осложненном гидрадените с нарастанием ин токсикации показана госпитализация пациента для оперативного лечения. Операцию выполняют обязательно под общим обез боливанием, т. к. только в этом случае возможно пол ное удаление всей инфильтрированной клетчатки. Операцию заканчивают введением тампонов с мазя ми на ПЭГ основе: Диоксиколь Иодопироновая мазь 1% Левомеколь Левосин либо мазь: Банеоцин (цинкбацитрацин + неомицина сульфат) При правильно выполненной операции и адекват ной антимикробной терапии исход заболевания благо получный, рецидивов не возникает.
ЛС выбора Цефадроксил Цефалексин
Г
внутрь по 1 г 2 р/сут 3–5 сут внутрь по 500 мг 4 р/сут 3–5 сут
Альтернативные ЛС Амоксициллин/ клавуланат Ампициллин/ сульбактам Клиндамицин Линкомицин Фузидиевая кислота Цефуроксим аксетил Цефазолин Мупироцин 2% (кожная мазь)
внутрь по 625 мг 3 р/сут или 1000 мг 2 р/сут 3– 5 сут в/в или в/м по 1,5 г 3 р/сут 3–5 сут внутрь по 300 мг 4 р/сут 3–5 сут внутрь по 500 мг 3 р/сут 3–5 сут внутрь по 0,5 г 3 р/сут 3–5 сут внутрь по 500 мг 2 р/сут 3–5 сут в/в или в/м по 1 г 2–3 р/сут 3–5 сут местно 2 р/сут 3–5 сут
63
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 64
Грипп и другие ОРВИ Общие принципы лечения гриппа Лечение необходимо начинать в течение первых двух суток после появления клинических симптомов заболе вания. Наиболее эффективна противовирусная тера пия, начатая в первые часы от начала заболевания. При гриппе типа А ЛС выбора является римантадин в связи с его высокой активностью (эффективность подтверж дена в контролируемых исследованиях) и хорошей пе реносимостью. В последние годы показана эффектив ность нового противовирусного ЛС озельтамивир. Показания к госпитализации: тяжелые сопутствую щие заболевания, дыхательная и сердечнососудистая недостаточность, гипертермия выше 40°С, нарушение сознания, рвота, судорожный и геморрагический синд ромы, менингеальные признаки.
Грипп, вызванный вирусом А ЛС выбора
Схемы лечения. Инфекции
ЛС Римантадин
64
Схема для взрослых по 0,1 г 2 р/сут 5 дн 1внутрь
Схема для детей по 5 мг/кг/сут (не более 0,15 г) в 2 приема 5 дн 2внутрь
Альтернативные ЛС ЛС Амантадин
1 2
Схема для взрослых по 0,1г 2 р/сут 5 дн 1внутрь
Лицам старше 65 лет — не более 0,1 г/сут. Детям старше 1 года.
Схема для детей по 5 мг/кг/сут (не более 0,15 г) в 2 приема 5 дн 2внутрь
Infekcii.qxd
28.11.2006
Озельтамивир
10:53
Page 65
внутрь по 0,075–0,15 г 2 р/сут 5 дн
1внутрь
по 0,075– 0,15 г 2 р/сут 5 дн
Грипп, вызванный вирусами А и В ЛС Озельтамивир
Схема для взрослых внутрь по 0,075–0,15 г 2 р/сут 5 дн
Схема для детей по 0,075– 0,15 г 2 р/сут 5 дн
1внутрь
Профилактика гриппа Эффективность иммунопрофилактики при гриппе до казана многолетним мировым опытом. Для других ОРВИ этот метод не имеет серьезных перспектив в свя зи с полиэтиологичностью возбудителей. В список при вивок МЗ РФ, проводимых по эпидпоказаниям, вклю чены лица с высоким риском развития гриппа, его ос ложненного течения или летального исхода: ● старше 60 лет; ● дети дошкольного возраста и школьники, страда ющие хроническими соматическими заболевания ми, часто болеющие ОРЗ; ● медицинские работники; ● работники сферы обслуживания, транспорта, учебных заведений; ● военнослужащие. Вакцинацию против гриппа рекомендуют и как средство индивидуальной защиты от заболевания. У привитых заболевание протекает в более легкой форме с низким риском осложнений. Вакцинация формирует типоспецифичный иммунитет, который вырабатыва ется через 10–14 суток и сохраняется 6–12 месяцев. Поскольку в России зарегистрированы только субъе
1
Детям старше 12 лет.
65
Г
Схемы лечения. Инфекции
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 66
диничные и сплитвакцины, прививку необходимо повторять ежегодно. Профилактическая эффектив ность составляет 70–90%. У детей и пожилых людей степень защиты ниже, чем у взрослых. При заражении иммунизированных лиц другими разновидностями ви руса гриппа заболевание протекает в более легкой фор ме. У привитых против гриппа детей отмечено сниже ние частоты ОРВИ. ВОЗ рекомендует применение живых ослабленных вакцин в форме аэрозолей, которые, по данным Кохра новского метаанализа, значительно превосходят по эф фективности другие вакцины, что, возможно, связано со стимуляцией не только системного, но и местного иммунитета слизистой оболочки. Химиопрофилактику проводят лицам, тесно кон тактирующим с больным (включая членов семьи и ме дицинских работников), лицам с факторами риска (воз раст старше 65 лет, тяжелые сопутствующие заболева ния), детям, длительно, получавшим ацетилсалицило вую кислоту (риск синдрома Рейя). Химиопрофилакти ка не заменяет вакцинации. Пациентам с факторами риска рекомендуется сочетанное проведение вакцина ции и химиопрофилактики. Продолжительность хими опрофилактики у иммунизированных лиц — 14 суток. Химиопрофилактика наиболее эффективна в случае, когда ее проводят на протяжении всего периода эпиде мии гриппа.
66
ЛС выбора ЛС Римантадин1
1
Схема для взрослых внутрь по 0,1 г 2 р/сут не менее 14 дн (лицам старше 65 лет — не более 0,1 г/сут)
Детям старше 1 года.
Схема для детей внутрь по 5 мг/кг/сут (не более 0,15 г) в 2 приема не менее 14 дн
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 67
Альтернативные ЛС ЛС Амантадин1
Озельтамивир2
Схема для взрослых (до 65 лет) внутрь по 0,1 г 2 р/сут не менее 10 дн
внутрь по 0,075–0,15 г 2 р/сут 5 дн
Схема для детей внутрь по 5 мг/кг/сут (не более 0,15 г) в 2 приема не менее 10 дн внутрь по 0,075–0,15 г 2 р/сут 4–6 нед
Лечение других ОРВИ Тяжелые формы респираторносинтициальной инфек ции у детей
ЛС выбора Рибавирин
ингаляционно (через небулайзер) по 20 мг/мл/сут (6 г в 300 мл стерильной воды) в течение 18 ч 3–7 дн
При других ОРВИ — лечение симптоматическое.
Г
1 2
Детям старше 1 года. Детям старше 12 лет.
67
Схемы лечения. Инфекции
Infekcii.qxd
68
28.11.2006
10:53
Page 68
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 69
Д Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения Общие принципы лечения При «водянистой» диарее, протекающей без признаков генерализации процесса: ● антимикробная терапия не показана; ● целесообразно назначение лоперамида, других симптоматических средств.
При «водянистой» диарее с признаками генерализации процесса и при дизентериеподобной диарее ЛС выбора Норфлоксацин Офлоксацин Ципрофлоксацин
внутрь 0,4 г 2 р/сут 3–5 дней внутрь 0,4 г 2 р/сут 3–5 дней внутрь 0,5 г 2 р/сут 3–5 дней
69
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 70
Альтернативные ЛС Котримоксазол Цефтриаксон
внутрь 0,96 г 2 р/сут 3–5 дней в/в или в/м 1–2 г 1 р/сут 5–7 дней
При кампилобактериозе Эритромицин
внутрь 0,5 г 4 р/сут 5 дней
Дифтерия Общие принципы лечения
Схемы лечения. Инфекции
Профилактика Основным способом профилактики дифтерии являются прививки дифтерийным анатоксином. При эпидемическом неблагополучии в организованных коллективах проводят дополнительные мероприятия: ● госпитализация больных; ● бактериологическое обследование всех контактных; ● санация носителей токсигенных коринебактерий. Терапевтические мероприятия при дифтерии долж ны начинаться немедленно и осуществляться по всем правилам неотложной помощи и интенсивной терапии. Наряду с антибактериальной терапией в обязательном порядке применяют противодифтерийную сыворотку.
70
ЛС выбора Бензилпенициллин
в/м 2 млн ЕД 6 р/сут
Альтернативные ЛС Рифампицин Эритромицин
внутрь 300 мг 2 р/сут 5 сут в/в 20–25 мг/кг/сут или внутрь по 250–500 мг 3 р/сут 5 дней
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 71
И Инфекции абдоминальные хирургические Общие принципы лечения Определяющим является хирургическое лечение: лик видация очага инфекции и/или деструкции, хирурги ческая деконтаминация и детоксикация, а также про филактика (ре)инфицирования. Обязательным допол нением к проводимому хирургическому вмешательству является антимикробная терапия. Абсолютными показаниями к проведению антимик& робной терапии являются следующие заболевания: ● перитонит; ● деструктивный аппендицит; ● деструктивный холецистит; ● холангит; ● инфицированные формы панкреонекроза; ● прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки с давностью заболевания более 6 часов; ● перфорация или некроз тонкой или толстой киш ки любой этиологии.
71
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 72
Инфекции абдоминальные хирургические, неосложненные Абсцесс печени (бактериальной этиологии) Длительность терапии при отсутствии факторов риска и симптомов СВР — 3–5 дн. Проведение интраопераци онной профилактики обязательно.
ЛС выбора Амоксициллин/ клавуланат Ампициллин/ сульбактам Ампициллин
Схемы лечения. Инфекции
Цефоперазон
72
Цефотаксим Цефтриаксон
в/в по 1,2 г 3–4 р/сут (ИП: в/в 1,2 г за 30–40 мин до разреза) в/в, в/м по 1,5 г 4 р/сут (ИП: в/в 1,5 г за 30– 40 мин до разреза) в/в по 1 г 4 р/сут + Аминогликозид (Гентамицин в/в 3–5 мг/кг/сут в 1 введение + Тобрамицин в/в 3–5мг/кг/сут в 1 введение + Нетилмицин в/в 4–7,5 мг/кг/сут в 1 введение) + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут в/в, в/м по 2 г 2–3 р/сут + Метронидазол в/м в/в по 500 мг 3 р/сут в/в, в/м по 2 г 3 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут в/в, в/м 2 г 1 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут
Альтернативные ЛС Левофлоксацин Пефлоксацин
в/в по 500 мг 1–2 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут в/в по 400 мг 2 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут
Infekcii.qxd
28.11.2006
Ципрофлоксацин Цефепим Цефоперазон/ сульбактам
10:53
Page 73
в/в по 400 мг 2 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут в/в, в/м по 2 г 2 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут в/в, в/м по 4 г 2 р/сут
Аппендицит острый (без перитонита) Катаральный аппендицит ЛС выбора Амоксициллин/ клавуланат Ампициллин/ сульбактам
в/в, при ИП — за 30–40 мин до разреза 1,2 г (ИП: 1,2 г) в/в, в/м при ИП — за 30–40 мин до разреза 1,5 г (ИП: 1,5 г)
Альтернативные ЛС Цефуроксим
в/в, в/м, при ИП — за 30–40 мин до разреза 1,5 г (ИП: 1,5 г)
И
Деструктивный аппендицит Длительность терапии до полного регресса симптомов СВР (обычно 3–5 дн). Проведение интраоперационной профилактики обязательно.
ЛС выбора Амоксициллин/ клавуланат Ампициллин/ сульбактам Цефотаксим
в/в, при ИП — за 30–40 мин до разреза по 1,2 г 3–4 р/сут (ИП: 1,2 г) в/в, в/м при ИП — за 30–40 мин до разреза по 1,5 г 4 р/сут (ИП: 1,5 г) в/в, в/м по 2 г 3 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут
73
Infekcii.qxd
28.11.2006
Цефтриаксон Цефуроксим
10:53
Page 74
в/в, в/м 2 г 1 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут в/в, в/м по 1,5 г 3 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут
Альтернативные ЛС Ампициллин
Левофлоксацин Цефоперазон/ сульбактам
в/в, в/м по 1г 4 р/сут + Аминогликозид (Гента мицин в/в 3–5 мг/кг/сут в 1 введение, Тобрами цин в/в 3–5мг/кг/сут в 1 введение, Нетилмицин в/в 4–7,5 мг/кг/сут в 1 введение) + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут в/в по 500 мг 1 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут в/в, в/м по 2–4 г 2 р/сут
Схемы лечения. Инфекции
Дивертикулит толстой кишки, требующий оперативного вмешательства При дивертикулите парентеральное введение антибио тиков целесообразно сочетать с селективной деконта минацией кишечника: фторхинолоны перорально (если для парентерального введения используют другие пре параты) или комбинацию аминогликозида с полимик сином (внутрь, при парентеральном применение фтор хинолонов). Обязательное проведение интраоперационной про филактики за 30–40 мин до разреза с последующим проведением терапии до 5–7 дн.
74
ЛС выбора Амоксициллин/ клавуланат Ампициллин/ сульбактам
в/в, при ИП — за 30–40 мин до разреза по 1,2 г 3–4 р/сут (ИП: 1,2 г) в/в, в/м при ИП — за 30–40 мин до разреза по 1,5 г 4 р/сут (ИП: 1,5 г)
Infekcii.qxd
28.11.2006
Левофлоксацин Офлоксацин Пефлоксацин Ципрофлоксацин Цефоперазон Цефотаксим Цефтриаксон Цефуроксим
10:53
Page 75
в/в по 500 мг 1 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут в/в по 400 мг 2 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут в/в по 400 мг 2 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут в/в по 400 мг 2 р/сут + Метронидазол в/в 500 мг 3 р/сут в/в, в/м по 2 г 2–3 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут в/в, в/м по 2 г 3 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут в/в, в/м 2 г 1 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут в/в, в/м по 1,5 г 3 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут (ИП: 1,5 г за 30–40 мин до разре за, при оперативном вмешательстве дольше 3 час — повторно через 4 час)
Альтернативные ЛС Ампициллин
Цефепим
в/в, в/м по 1 г 4 р/сут + Аминогликозид (Гента мицин в/в 3–5 мг/кг/сут в 1 введение + Тобра мицин в/в 3–5мг/кг/сут в 1 введение + Нетил мицин в/в 4–7,5 мг/кг/сут в 1 введение ) + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут в/в по 2 г 2 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут
И
Повреждение толстой кишки Длительность терапии при отсутствии факторов риска и симптомов СВР — 1–2 дн. Проведение интраопераци онной профилактики обязательно.
ЛС выбора Амоксициллин/ клавуланат
в/в, при ИП — за 30–40 мин до разреза по 1,2 г 3–4 р/сут (ИП: 1,2 г)
75
Infekcii.qxd
28.11.2006
Ампициллин/ сульбактам Цефоперазон/ сульбактам Цефтриаксон
10:53
Page 76
в/в, при ИП — за 30–40 мин до разреза в/в по 1,5 г 4 р/сут (ИП: 1,5 г) в/в, в/м по 2 г 2 р/сут в/в, в/м 2 г 1 р/сут + Метронидазол в/в по 7,5 мг/кг 3 р/сут
Альтернативные ЛС Ампициллин
в/в, в/м по 1 г 4 р/сут + Аминогликозид (Гента мицин в/в 3–5 мг/кг/сут в 1 введение + Нетил мицин в/в 4–7,5 мг/кг/сут в 1 введение + Тобра мицин в/в 3–5мг/кг/сут в 1 введение) + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут
Ранения брюшной полости проникающие (в первые 12 часов после травмы) ЛС выбора
Схемы лечения. Инфекции
Амоксициллин/ клавуланат Ампициллин/ сульбактам Цефуроксим
в/в, при ИП — за 30–40 мин до разреза по 1,2 г 3–4 р/сут (ИП: 1,2 г) в/в, в/м при ИП — за 30–40 мин до разреза по 1,5 г 4 р/сут (ИП: 1,5 г) в/в, в/м 3 р/сут, при ИП — за 30–40 мин до раз реза, при оперативном вмешательстве дольше 3 час — повторно через 4 час по 1,5 г (ИП: 1,5 г)
Холецистит/холангит острый Длительность терапии при отсутствии факторов риска и симптомов СВР — 48–72 ч.; при холангите — в зави симости от клиниколабораторной симптоматики (до регресса признаков воспалительного процесса). Прове дение интраоперационной профилактики обязательно.
76
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 77
ЛС выбора Амоксициллин/ клавуланат Ампициллин/ сульбактам Цефоперазон/ сульбактам Цефотаксим Цефтриаксон Цефуроксим
в/в, при ИП — за 30–40 мин до разреза по 1,2 г 3–4 р/сут (ИП: 1,2 г) в/в, в/м при ИП — за 30–40 мин до разреза по 1,5 г 4 р/сут (ИП: 1,5 г) в/в, в/м по 2–4 г 2 р/сут в/в, в/м по 2 г 2–3 р/сут +/– Метронидазол в/в, в/м по 500 мг 3 р/сут в/в, в/м 2 г 1 р/сут +/– Метронидазол в/в, в/м по 500 мг 3 р/сут в/в, в/м по 1,5 г 3 р/сут (ИП: в/в 1,5 г за 30–40 мин до разреза, при оперативном вмешательстве дольше 3 час — повторно через 4 час) +/– Мет ронидазол в/в, в/м по 500 мг 3 р/сут
Альтернативные ЛС Ампициллин
Левофлоксацин Пефлоксацин Цефепим Цефоперазон/ сульбактам Ципрофлоксацин
в/в, в/м по 1г 4 р/сут + Гентамицин в/в 240 мг/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут в/в 500 мг 1 р/сут в/в по 400 мг 2 р/сут +/– Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут в/в, в/м по 2 г 2 р/сут +/– Метронидазол в/в по 7,5 мг/кг 3 р/сут в/в, в/м по 2–4 г 2 р/сут
И
в/в по 400 мг 2 р/сут +/– Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут
Язвы прободные гастродуоденальные (в первые 6 часов после прободения) Длительность терапии при отсутствии факторов риска и проявлений СВР — 2–3 дня. При наличии факторов риска инфекционных осложнений, в зависимости от 77
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 78
конкретной клинической ситуации, применение анти микробных ЛС следует продлить.
ЛС выбора Цефазолин
Амоксициллин/ клавуланат Ампициллин/ сульбактам Цефуроксим
в/в, в/м 3 р/сут, при ИП — за 30–40 мин до раз реза, при оперативном вмешательстве дольше 3 час — повторно через 4 час по 1–2 г (ИП: 2 г) в/в, при ИП — за 30–40 мин до разреза по 1,2 г 3–4 р/сут (ИП: 1,2 г) в/в, в/м при ИП — за 30–40 мин до разреза по 1,5 г 4 р/сут (ИП: 1,5 г) в/в, в/м 3 р/сут, при ИП — за 30–40 мин до раз реза, при оперативном вмешательстве дольше 3 час — повторно через 4 час по 1,5 г (ИП: 1,5 г)
Альтернативные ЛС Ампициллин/ сульбактам Ампициллин Цефотаксим Цефтриаксон
в/в, при ИП — за 30–40 мин до разреза по 1,5 г 4 р/сут (ИП: 1,5 г) в/в, в/м по 1 г 4 р/сут + Гентамицин в/в, в/м в/в 240 мг/сут в/в, в/м по 1–2 г 3 р/сут в/в, в/м 2 г 1 р/сут
Реферативный обзор Сультасин СУЛЬТАСИН — ингибиторзащищенный пеницил лин широкого спектра действия, из всех «защищен ных» пенициллинов только он может вводиться и внутривенно, и внутримышечно. Представляет собой смесь ампициллина натриевой соли и сульбактама натрия в соотношении 2:1. Выпускается во флаконах по 0,75 (=0,5 + 0,25) г и по 1,5 (=1 + 0,5) г. В России выпускает только ОАО «Синтез» (г. Курган) на основе субстанции ампициллина собственного производства. 78
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 79
Спектр антимикробной активности комбинации ампициллина и сульбактама — шире, чем у самого ампициллина. Сульбактам — необратимый ингиби тор плазмидных беталактамаз, выработка которых ведет к устойчивости многих бактерий к ампицилли ну. Прибавление сульбактама защищает ампицил лин от разрушения беталактамазами стафилокок ков, грамотрицательных бактерий и анаэробов, в ре зультате чего бактерицидное действие этой комбина ции значительно выше, чем одного ампициллина. СУЛЬТАСИН активен в отношении большинства грамположительных аэробов (Staphylococcus spp., включая S. aureus, и Streptococcus spp., в т. ч. пнев мококка, многих штаммов Enterococcus faecalis), грамотрицательных микроорганизмов (Haemophilus ifluenzae, H. parainfluenzae, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningi tidis, Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus mira bilis, Proteus vulgaris, Citrobacter spp., Enterobacter spp.) и анаэробных бактерий (Bacteroides spp. (в т.ч. Bacteroides fragilis), Clostridium spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.). Неактивен в отноше нии всех штаммов Pseudomonas aeruginosa. После в/м и в/в введения в крови достигаются бак терицидные концентрации ампициллина и сульбак тама. Оба вещества хорошо проникают практически во все ткани (в т.ч. легкие, почки, кожа, придаточные пазухи носа и пр.) и жидкости организма (в т.ч. пери тонеальную, плевральную), а также через гематоэн цефалический барьер (проницаемость резко возраста ет при менингите). T1/2 ампициллина и сульбактама одинаковы — около 1 ч, выведение преимущественно с мочой (75–85%) и частично с желчью. С учетом широты спектра антимикробной актив ности СУЛЬТАСИН в первую очередь показан взрос 79
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 80
лым и детям любого возраста при лечении бактери альных инфекций, вызванных ассоциациями аэроб ных и анаэробных возбудителей (особенно бактерои дов) и сопровождающихся абсцедированием: в абдо минальной хирургии (при перитоните, холангите, холецистите), при лечении ран (особенно загрязнен ных почвой) и инфекций кожи и подкожной клетчат ки, в колопроктологии, при острых инфекциях в акушерстве и гинекологии (эндометрит), при лече нии острых пиелонефрита, пневмонии, плеврита, эм пиемы плевры, абсцесса легкого, в ЛОРпрактике — в лечении синуситов и отитов. СУЛЬТАСИН успешно применяется при периопе рационной антибиотикопрофилактике инфекций при операциях на органах брюшной полости (в т.ч. на желчевыводящих путях и толстом кишечнике) и малого таза. Вводится в/м или в/в (капельно со скоростью 60–80 кап/мин, струйномедленно, в течение 3–5 мин). В/в вводят обычно в течение 5–7 дней, затем при необходимости продолжения лечения переходят на в/м введение. Ниже указаны суммарные дозы ам пициллина и сульбактама (в соотношении 2:1). Взрослым при легком течении инфекции назначают по 0,75–1,5 г 2–3 р/сут (1,5–4,5 г/сут); при средне тяжелом течении — по 1,5 г 3–4 р/сут (4,5–6 г/сут); при тяжелом течении — по 1,5–3 г 4 раза в сутки (6–12 г/сут). Детям — 150 мг/кг/cут в 3–4 введения. Для профилактики хирургических инфекций — в/в 1,5 г во время вводного наркоза (за 30–40 минут до операции) и в течение 24 ч после операции — в той же дозе каждые 6–8 ч. При эмпирической терапии тяжелых инфекций высоким синергизмом активности обладает комби нация СУЛЬТАСИНА с аминогликозидами 3го по 80
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 81
коления (амикацин, нетилмицин). Возможна комби нация с фторхинолоном. СУЛЬТАСИН с успехом применяется в ведущих лечебных учреждениях России (ГВКГ им. Бурденко, 3 ЦВКГ, НИИ скорой помощи им. Склифосовского и Джанелидзе и мн. др.).
Инфекции абдоминальные хирургические, осложненные Панкреонекроза стерильные и инфицированные формы, панкреатогенный абсцесс ЛС выбора Имипенем Меропенем Цефепим
в/в по 0,5–1 г 3 р/сут в/в по 0,5–1 г 3 р/сут в/в по 2 г 2 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут
Альтернативные ЛС Пефлоксацин Пиперациллин/ тазобактам Тикарциллин/ клавуланат Цефоперазон/ сульбактам
в/в по 400 мг 2 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут в/в по 4,5 г 3 р/сут в/в по 3,2 г 3–4 р/сут в/в по 4 г 2 р/сут
81
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 82
Антимикробная профилактика при стерильном панкреонекрозе А также антимикробная терапия при инфицирован& ных формах панкреонекроза, включая панкреатоген ный абсцесс и инфицированный перитонит, проводится с учетом степени тяжести состояния пациента по шка лам APACHE II. При APACHE II менее 15 баллов допустимо назначе ние любой из указанных схем терапии. При APACHE II 15 баллов и более наибольший эффект следует ожидать при назначении одного из следующих режимов анти бактериальной терапии.
APACHE II более 15 баллов
Схемы лечения. Инфекции
Имипенем Меропенем Цефепим
в/в по 0,5–1 г 3 р/сут в/в по 0,5–1 г 3 р/сут в/в по 2 г 2 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут
При распространенных стерильных и инфициро& ванных формах панкреонекроза, а также в условиях многоэтапного хирургического лечения продолжитель ность антимикробной профилактики и терапии может составлять 3–4 недели. При панкреонекрозе частота интраабдоминального кандидоза достигает 30%, что является показанием к проведению антифунгальной терапии. Показания к профилактическому (упреждающему) назначению антимикотических ЛС: ● панкреонекроз и оперативные вмешательства на поджелудочной железе; ● перфорация толстой кишки; ● несостоятельность анастомозов ЖКТ; ● постспленэктомический синдром.
82
Флуконазол
в/в или внутрь 400 мг 1 р/сут
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 83
Перитонит/абсцесс распространенный Первичный перитонит ЛС выбора Амоксициллин/ клавуланат Ампициллин/ сульбактам Цефуроксим
в/в, при ИП — за 30–40 мин до разреза по 1,2 г 3–4 р/сут (ИП: 1,2 г) в/в, в/м при ИП — за 30–40 мин до разреза по 1,5–3 г 3–4 р/сут (ИП: 1,5 г) в/в, в/м по 1,5 г 3 р/сут + Аминогликозид (Гента мицин в/в 3–5 мг/кг/сут в 1 введение + Тобра мицин в/в 3–5 мг/кг/сут в 1 введение + Нетил мицин в/в 4–7,5 мг/кг/сут в 1 введение)
Альтернативные ЛС1 Левофлоксацин Офлоксацин Пефлоксацин Пиперациллин/ тазобактам Тикарциллин/ клавуланат Ципрофлоксацин Цефотаксим
1
в/в по 500 мг 1 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут в/в по 200–400 мг 2 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут в/в по 400 мг 2 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут в/в по 2,25–4,5 г 3 р/сут
И
в/в по 3,2 г 3–4 р/сут в/в по 400 мг 2 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут в/в, в/м по 2 г 3 р/сут + Аминогликозид (Гента мицин в/в 3–5 мг/кг/сут в 1 введение, Тобрами цин в/в 3–5 мг/кг/сут в 1 введение, Нетилмицин в/в 4–7,5 мг/кг/сут в 1 введение)
При выделении грибов рода Candida: флуконазол или амфотери цин В.
83
Infekcii.qxd
28.11.2006
Цефтриаксон
10:53
Page 84
в/в, в/м 2 г 1 р/сут + Аминогликозид (Гентами цин в/в 3–5 мг/кг/сут в 1 введение, Тобрамицин в/в 3–5 мг/кг/сут в 1 введение, Нетилмицин в/в 4–7,5 мг/кг/сут в 1 введение)
Вторичный перитонит (кроме послеоперационного) ЛС выбора Ампициллин
Клиндамицин
Тикарциллин/ клавуланат Цефотаксим
в/в, в/м по 1г 4 р/сут + Аминогликозид (Гента мицин в/в 3–5 мг/кг/сут в 1 введение + Тобра мицин в/в 3–5 мг/кг сут в 1 введение + Нетилми цин в/в 4–7,5 мг/кг/сут в 1 введение) + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут в/в, в/м по 0,6–0,9 г 3 р/сут + Аминоглико зид (Гентамицин в/в 3–5 мг/кг/сут в 1 введение, Тобрамицин в/в 3–5 мг/кг/сут в 1 введение + Нетилмицин в/в 4–7,5 мг/кг/сут в 1 введение + Амикацин в/в 15 мг/кг/сут в 1 введение) в/в по 3,2 г 3–4 р/ сут в/в, в/м по 2 г 3–4 р/сут или Цефтриаксон в/в, в/м по 2 г 1 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут
Альтернативные ЛС Схемы лечения. Инфекции
Левофлоксацин
84
Офлоксацин Пефлоксацин Цефепим Ципрофлоксацин Эртапенем Цефоперазон/ сульбактам
в/в по 500 мг 1 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут в/в по 400 мг 2 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут в/в по 400 мг 2 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут в/в по 2 г 2 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут в/в по 400 мг 2 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут в/в по 1 г 1 р/сут в/в, в/м по 4 г 2 р/сут
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 85
Послеоперационный перитонит ЛС выбора Имипенем Меропенем Цефепим Цефоперазон/ сульбактам
в/в по 0,5 г 3–4 р/сут в/в по 0,5 г 3–4 р/сут в/в по 2 г 2 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут в/в по 4 г 2 р/сут
Альтернативные ЛС Левофлоксацин Офлоксацин Пефлоксацин Пиперациллин/ тазобактам Тикарциллин/ клавуланат Цефоперазон Цефтазидим Ципрофлоксацин
в/в по 500 мг 1–2 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут в/в по 400 мг 2 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут в/в по 400 мг 2 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут в/в по 4,5 г 3 р/сут +/– Аминогликозид в/в по 3,2 г 3–4 р/сут +/– Аминогликозид в/в по 2 г 3 р/сут + Метронидазол по 500 мг 3 р/сут в/в по 2 г 3 р/сут + Метронидазол по 500 мг 3 р/сут в/в по 400 мг 2 р/сут + Метронидазол по 500 мг 3 р/сут
И
Третичный перитонит ЛС выбора Имипенем Меропенем Цефепим
1
в/в по 0,5–1 г 3–4 р/сут в/в по 0,5–1 г 3 р/сут в/в по 2 г 2 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут
Сочетать со всеми ЛС. Другие аминогликозиды можно назначать только при документированной чувствительности возбудителя.
85
Infekcii.qxd
28.11.2006
Цефоперазон/ сульбактам
10:53
Page 86
в/в по 4 г 2 р/сут
Альтернативные ЛС Офлоксацин Пефлоксацин Тикарциллин/ клавуланат Ципрофлоксацин
в/в по 400 мг 2 р/сут + Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут в/в по 400 мг 2 р/сут + Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут в/в по 3,2 г 3–4 р/сут + Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут в/в по 400–600 мг 2 р/сут + Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут
При выделении метициллинорезистентных стафилококков Ванкомицин Линезолид Рифампицин
в/в капельно по 1 г 2 р/сут в/в по 0,6 г 2 р/сут в/в по 0,3–0,45 г 2 р/сут + Ципрофлоксацин в/в по 400 мг 2 р/сут
При выделении P. aeruginosa
Схемы лечения. Инфекции
Меропенем Цефтазидим Цефепим Амикацин1
в/в по 1 г 3 р/сут в/в по 2 г 3 р/сут в/в по 2 г 2 р/сут в/в 15 мг/кг 1 р/сут
Инфекции герпетические Общие принципы лечения Эффективность лечения во многом определяется своев ременностью диагностики. В частности, успех терапии при генитальном герпесе зависит от раннего выявления инфекционных агентов, вызывающих урогенитальные заболевания.
86
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 87
Несмотря на достаточно большое количество специ фических противовирусных препаратов, герпетические заболевания остаются плохо контролируемыми, причи ны этого: ● разнообразие клинических поражений; ● отсутствие радикальных способов терапии (невоз можность полного удаления вируса из организма); ● вариабельность чувствительности больных к ис пользуемым препаратам; ● развитие резистентности вируса к лекарственным средствам; ● выработка механизмов, способствующих собствен ному выживанию ВГ путем модификации эффек тивности иммунного ответа хозяина (молекуляр ная мимикрия, т.е. общие антигены вируса и тка ней хозяина). Чувствительность ВГ к противовирусным препара там представлена в таблице 1. Максимальная эффек тивность антигерпетической терапии достигается при предварительном выявлении индивидуальной чувстви тельности лейкоцитов пациента к химиотерапевтичес ким средствам с помощью определения интерфероново го и цитокинового статуса. Штаммы, устойчивые к ацикловиру, также устойчивы к валацикловиру и фам цикловиру, поэтому в этом случае следует использовать фоскарнет натрий. В комплексной терапии иногда применяют индукто ры интерферона и другие иммуномодуляторы, однако их эффективность не доказана в клинических исследо ваниях.
87
И
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 88
Т а б л и ц а 1 . Чувствительность ВГ к противовирусным химиопрепаратам ТК вирусов/ ЛС/трифосфатные формы соответствующих ЛС (ФФФ) ДНК поли мераза Ацикловир/ Пенцикло Ганцикло Сориву Фоскарнет ФФФ вир/ФФФ вир/ФФФ дин/ФФФ натрий/ ФФФ ВПГ1 –/+ +/+ –/+ +/– +/+ ВПГ–2 –/+ –/+ +/– –/– +/+ ВЗВ –/+ –/+ –/– +/+ +/+ ЦМВ –/+ –/– –/+ – // +/+ ВЭБ –/+ –/– – // – // +/+
Простой герпес (ВПГ I и II) Первичный клинический эпизод Ацикловир1 Фамцикловир1 Валацикловир1
внутрь по 200 мг 5 р/сут 5 дн внутрь по 250 мг 3 р/сут 5 дн внутрь по 500 мг 2 р/сут 7 дн
Рецидивирующий герпес
Схемы лечения. Инфекции
Ацикловир Валацикловир Фамцикловир
88
внутрь по 200 мг 5 р/сут 10 дн внутрь по 500 мг 2 р/сут 10 дн внутрь по 125 мг 2 р/сут 5 дн
Профилактическое лечение2 Ацикловир Валацикловир Фамцикловир
внутрь по 400 мг 2 р/сут внутрь по 500 мг 1 р/сут внутрь по 250 мг 2 р/сут
При тяжелом течении длительность лечения может быть увеличе на до 10 дней. 2 Длительность терапии определяется индивидуально. 1
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 89
Наружная терапия при простом герпесе в любой клинической стадии Ацикловир (крем 3% и 5%) Пенцикловир
5 р/сут 5–10 дн каждые 2 ч днем 4 дн
Инфекции, вызванные вирусом Varicella zoster При инфекциях, вызываемых вирусом Varicella zoster (в том числе боли при острой и постгерпетической невралгии) — опоясывающий лишай, ветряная оспа Валацикловир Фамцикловир
внутрь по 1000 мг 3 р/сут 7 дн внутрь по 250 мг (при постгерпетической неврал гии — по 500 мг) 3 р/сут 7 дн
Инфекции раневые
И
Общие принципы лечения Независимо от происхождения раневого процесса, ви дового состава микрофлоры ран основным методом ле& чения является хирургическое, направленное на устра нение дефекта тканей, предупреждение нагноения или активное комплексное воздействие на гнойный про цесс. Хирургическая тактика включает: ● широкое рассечение тканей гнойного очага, вскры тие всех карманов и затеков, иссечение нежизнес пособных тканей, удаление инородных тел; ● использование дополнительных методов обработ ки раны; 89
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 90
дренирование послеоперационной раны с последу ющим ее промыванием антисептиками; ● лечение послеоперационных ран под повязкой с препаратами для 1 или 2 фазы раневого процесса; ● лечение ран в условиях абактериальной среды; ● раннее закрытие раны с помощью наложения швов или кожной пластики. Между хирургической обработкой «свежей» и гной ной раны есть некоторые различия, т.к. обработка пос ледней производится при уже развившейся инфекции с целью лечения, а не профилактики. Исход заболевания во многом предопределяется не только своевременностью активного хирургического вмешательства на гнойном очаге, но и адекватной сис& темной и местной антимикробной терапией, которая чаще всего начинается после выполнения хирургичес кого вмешательства и основывается на данных бактери ологических исследований. В/в, в/м и внутрь применя ют антимикробные (в т.ч. противогрибковые) средства, местно — мази на полиэтиленгликолевой (ПЭГ) основе, антисептические растворы (йодофоры и мирамистин), аэрозоли, раневые покрытия, масла. Для профилакти ки дисбактериоза в некоторых случаях назначают про биотики. Схемы лечения. Инфекции
●
Местная антимикробная фармакотерапия После хирургической обработки гнойного очага систем ная антимикробная терапия дополняется местным ле чением под повязками с ЛС, соответствующими фазе раневого процесса, обладающими антимикробной ак тивностью: ● антисептики: йодофоры (комплексные соедине ния йода с поливинилпирролидоном), на актив
90
Infekcii.qxd
●
●
●
28.11.2006
10:53
Page 91
ность которых не влияет присутствие крови, гной ного отделяемого или некротических тканей, ми рамистин (антисептик из класса поверхностноак тивных веществ); мази на ПЭГ&основе — левомеколь, левосин, диок сиколь, 1% йодопироновая мазь, 10% мазь мафе нида ацетата, нитацид, стрептонитол, лавендула и др., — применяют под повязками для лечения об ширных и глубоких ран с гнойным процессом в первой фазе раневого процесса; биологически активные дренирующие сорбенты с гелевином, диоксидином, протеолитическими ферментами (террилитин, коллагеназа); ферментные препараты.
Послеоперационные гнойные раны мягких тканей Раневые инфекции без признаков сепсиса
И
ЛС выбора Амоксициллин/ клавуланат Ампициллин/ сульбактам Цефазолин
в/в по 1,2 г 3 р/сут в/в по 1,5 г 3–4 р/сут в/в по 2 г 2–3 р/сут + Гентамицин 5 мг/кг 1 р/сут или Нетилмицин 6 мг/кг 1 р/сут или Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут
Мази Лавендула Левомеколь Левосин Протогентин
местно местно местно местно
91
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 92
Растворы Йодофоры Мирамистин 0,01%
местно местно
Альтернативные ЛС Клиндамицин
Офлоксацин Цефоперазон/ сульбактам Цефотаксим Цефтриаксон Ципрофлоксацин
в/в по 0,6 г 3–4 р/сут + Гентамицин 5 мг/кг 1 р/сут или Нетилмицин 6 мг/кг 1 р/сут или Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут в/в по 400 мг 2 р/сут +/– Метронидазол 500 мг 3 р/сут в/в по 4 г 2 р/сут в/в 2 г 3–4 р/сут +/– Метронидазол 500 мг 3 р/сут в/в 2 г 1 р/сут +/– Метронидазол 500 мг 3 р/сут в/в по 400 мг 2 р/сут +/– Метронидазол 500 мг 3 р/сут
Схемы лечения. Инфекции
Мази Диоксидиновая 5% Диоксиколь Йодопироновая 1% Метилдиоксилин Нитацид Банеоцин мазь Стрептонитол Фузидиновый гель 2%
местно местно местно местно местно местно местно местно
Раневые инфекции с признаками сепсиса
92
ЛС выбора Пиперациллин/ тазобактам Тикарциллин/ клавуланат Цефепим
в/в по 4,5 г 3 р/сут +/– Нетилмицин 6 мг/кг 1 р/сут или Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут в/в по 3,2 г 3–4 р/сут +/– Нетилмицин 6 мг/кг 1 р/сут или Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут в/в по 2 г 2 р/сут + Метронидазол 500 мг 3 р/сут
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 93
Альтернативные ЛС Имипенем Меропенем
в/в по 0,5 г 3–4 р/сут в/в по 0,5 г 3–4 р/сут
Хронические гнойные заболевания мягких тканей (диабетическая стопа) Нетяжелое течение без сепсиса Амоксициллин/ клавуланат Ампициллин/ сульбактам Клиндамицин
Офлоксацин Ципрофлоксацин
в/в по 1,2 г 3 р/сут в/в, в/м по 1,5 г 3–4 р/сут в/в по 600 мг 3 р/сут + Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут или Нетилмицин 6 мг/кг 1 р/сут в/в по 400 мг 2 р/сут + Метронидазол 500 мг 3 р/сут в/в по 400 мг 2 р/сут + Метронидазол 500 мг 3 р/сут
Мази Лавендула Левомеколь Левосин Протогентин
И
местно местно местно местно
Растворы Йодофоры Мирамистин 0,01%
местно местно
Тяжелое течение с признаками сепсиса Имипенем Меропенем Цефепим
в/в по 0,5 г 3–4 р/сут в/в по 0,5 г 3–4 р/сут в/в по 2 г 2 р/сут + Метронидазол 500 мг 3 р/сут
93
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 94
Посттравматические гнойные раны мягких тканей ЛС выбора Амоксициллин/ клавуланат Ампициллин/ сульбактам Цефазолин Цефуроксим Левомеколь Левосин Нитацид Йодофоры Мирамистин 0,01%
в/в по 1,2 г 3 р/сут в/в по 1,5–3 г 3–4 р/сут или в/м 1,5 г 3–4 р/сут в/в по 2 г 2–3 р/сут + Нетилмицин 6 мг/кг 1 р/сут или Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут в/в по 1,5 г 3 р/сут местно местно местно местно местно
Альтернативные ЛС Клиндамицин
Схемы лечения. Инфекции
Левофлоксацин Офлоксацин
94
Пиперациллин/ тазобактам Тикарциллин/ клавуланат Цефепим Цефотаксим Ципрофлоксацин Диоксидиновая 5% Диоксиколь Банеоцин мазь Йодопироновая 1%
в/в по 600 мг 3 р/сут + Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут или Нетилмицин 6 мг/кг 1 р/сут в/в по 500 мг 1–2 р/сут в/в по 400 мг 2 р/сут +/– Метронидазол 500 мг 3 р/сут в/в по 4,5 г 3 р/сут в/в по 3,2 г 3 р/сут в/в по 2 г 2 р/сут +/– Метронидазол 500 мг 3 р/сут в/в по 2 г 3 /сут или Цефтриаксон 2 г 1 р/сут +/– Метронидазол 500 мг 3 р/сут в/в по 400 мг 2 р/сут +/– Метронидазол 500 мг 3 р/сут местно местно местно местно
Infekcii.qxd
28.11.2006
Лавендула Мафенида ацетата 10% Метилдиоксилин Протогентин Стрептонитол Фузидиновый гель 2%
10:53
Page 95
местно местно местно местно местно местно
Инфекции, связанные с катетеризацией сосудов (ИСКС) Общие принципы лечения При подозрении на ИСКС необходимо: ● провести посев крови из периферической вены и катетера (количественное определение); ● удалить катетер; ● при наличии показаний (инфильтрат в области туннеля катетера, гнойное отделяемое из раны) провести хирургическую обработку и дренирова ние гнойного очага; ● провести ультразвуковое исследование проходи мости вены, в которой находился катетер, для вы явления инфицированных пристеночных тром бов; ● выбрать адекватный режим эмпирической анти микробной терапии, основанный на предполагае мой этиологии и уровне резистентности возбудите лей по принципам лечения эндокардита. 95
И
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 96
В стационарах с невысоким уровнем оксациллинрезистентных стафилококков ЛС выбора Оксациллин
в/в по 2 г 4–6 р/сут
Альтернативные ЛС Ванкомицин Цефазолин
в/в капельно по 1 г 2 р/сут в/в по 2 г 3 р/сут
В стационарах с высоким уровнем оксациллинрезистентных стафилококков ЛС выбора Ванкомицин
в/в капельно по 1 г 2 р/сут
Альтернативные ЛС
Схемы лечения. Инфекции
Линезолид Рифампицин
в/в по 0,6 г 2 р/сут в/в по 0,3 г 2 р/сут + Ципрофлоксацин в/в по 0,4 г 2 р/сут
После выделения возбудителя из крови при необ ходимости проводят коррекцию антимикробной тера пии на основании результатов изучения чувствитель ности выделенных штаммов. При отрицательных ре зультатах микробиологического исследования и отсу тствии положительного эффекта терапии в течение 2–3 дней (и удаленном катетере) к ванкомицину сле дует присоединить антимикробное ЛС, активное в от ношении грамотрицательных микроорганизмов (це фалоспорин III–IV поколения, карбапенем или ами ногликозид). Продолжительность антимикробной терапии можно варьировать:
96
Infekcii.qxd
●
●
28.11.2006
10:53
Page 97
при неосложненных катетерных инфекциях — 3–5 суток после удаления катетера; при развитии ангиогенного катетерного сепси& са — 7–14 суток.
Инфекционные заболевания наружных половых органов и влагалища (вульвовагинальная инфекция) Общие принципы лечения
И
Бактериальный вагиноз При отсутствии клинической симптоматики лечение БВ необязательно, исключение составляют беремен ность, патология шейки матки и предстоящие гинеко логические операции. В перечисленных случаях БВ да же при бессимптомном характере течения существенно увеличивает риск преждевременных родов, цервикаль ных дисплазий и воспалительных заболеваний органов малого таза. Лечение беременных проводят по обычным схемам. Рецидивы БВ встречаются довольно часто — 10–15%, т.к. проводимая терапия не устраняет непосре дственную причину заболевания — дисбактериоз. При 97
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 98
сочетании БВ и ВК необходимо дополнительное назна чение антимикотиков. Рутинное лечение половых партнеров не рекоменду ется, поскольку не влияет ни на успех проводимой у женщины терапии, ни на частоту рецидивов.
ЛС выбора Метронидазол1
внутрь по 0,5 г 2 р/сут 7 дней
Альтернативные ЛС Клиндамицин2 Метронидазол Метронидазол Клиндамицин
2% вагинальный крем 5 г 1 р/сут 7 дней 0,75% вагинальный гель по 5 г 2 р/сут 5 дней внутрь 2 г однократно внутрь по 0,3 г 2 р/сут 7 дней
Кандидозный вульвовагинит (КВ) КВ не передается половым путем, поэтому рутинное ле чение половых партнеров не требуется, за исключением случаев рецидивирующего КВ.
Схемы лечения. Инфекции
Местная терапия
98
Клотримазол3 Миконазол3 Клотримазол Миконазол Эконазол
500 мг (вагинальные таблетки) однократно 1,2 г (вагинальные свечи) однократно 200 мг (вагинальные свечи) 3 дня 200 мг (вагинальные свечи) 3 дня 150 мг (вагинальные свечи) 3 дня
Во время лечения нельзя употреблять спиртные напитки. Крем изготовлен на масляной основе и может повредить структу ру латексных презервативов и диафрагм. 3 Во время беременности применяют местную терапию азоловыми препаратами не менее семи дней. 1 2
Infekcii.qxd
28.11.2006
Клотримазол Миконазол Нистатин
10:53
Page 99
100 мг (вагинальные свечи), 1% крем, 5 г 7 дней 100 мг (вагинальные свечи), 2% крем, 5 г 7 дней 100 000 ЕД (вагинальные свечи) 14 дней
Пероральная терапия ЛС выбора Флуконазол
150 мг однократно
Альтернативные ЛС Итраконазол Кетоконазол
по 200 мг 2 р/сут 1 день или по 200 мг 1 р/сут 3 дня по 200 мг 1 р/сут 3 дня или по 200 мг 2 р/сут 3–5 дней
Осложненный КВ Клинические признаки: ● выделение не albicans Candida spp. ● рецидивирующий КВ в анамнезе, ● тяжелое течение КВ, ● беременность или сопутствующие заболевания (например, сахарный диабет). Длительность местной терапии составляет 7–14 дней. При выделении нe albicans Candida spp. возможно сочетание антифунгальной терапии с интравагиналь ным введением борной кислоты по 600 мг/сут в течение 14 дней.
Рецидивирующий КВ 4 эпизодов cимптоматического вульвовагинального кандидоза в год. Факторы риска: диабет, иммуносупрессия, массив ная антимикробная терапия. 99
И
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 100
Оптимальная схема лечения не установлена. Обыч но рекомендуется интенсивная первоначальная схема в течение 10–14 дней с последующим переходом на под держивающую терапию. Длительность терапии может составлять до 6 месяцев.
ЛС выбора Клотримазол Флуконазол Клотримазол1
Интравагинально по 500 мг 1р/нед Внутрь по 100 мг 1 р/нед В виде крема 2 р/сут 7 дней или Миконазол в ви де крема 2 р/сут 7 дней
Трихомонадный вульвовагинит Лечение половых партнеров обязательно.
ЛС выбора Метронидазол
Внутрь по 0,5 г 2 р/сут 7 дней или Метронида зол2 внутрь 2 г однократно
Альтернативные ЛС
Схемы лечения. Инфекции
Орнидазол
100
Тинидазол Метронидазол3 Тинидазол
Внутрь 2 г однократно или по 0,25 г 2 р/сут 5 дней Внутрь 2 г однократно Внутрь по 2–4 г/сут 10–14 дней Внутрь по 4 г 1 р/сут 3 дня
Лечение полового партнера при выявлении у него симптомов ба ланита. 2 Дозировка для беременных. Терапия ударными дозами менее эф фективна, чем семидневный курс, и чаще дает рецидивы, однако в этом случае меньше риск отрицательного влияния на организм плода. 3 При неэффективности терапии целесообразно определение чув ствительности T. vaginalis к метронидазолу и увеличение дозы препаратов. 1
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 101
Инфекция гонококковая Общие принципы лечения Основное направление лечения — применение анти микробных препаратов, активных в отношении N. go norrhoeae. До проведения антибактериального лечения гоно реи следует рекомендовать обследование на сифилис и Chlamydia trachomatis. При невозможности обследова ния на C. trachomatis с целью профилактики сопутству ющей хламидийной инфекции все нижеуказанные схе мы лечения необходимо дополнить одним из следую щих антибиотиков: Азитромицин Доксициклин
внутрь 1 г однократно внутрь по 100 мг каждые 12 ч 7 дней
При одновременном выявлении N. gonorrhoeae, T. vaginalis указанные схемы антибактериальной тера пии следует дополнять назначением противопротозой ных препаратов. Половые партнеры, с которыми больной гонореей с симптомами имел половые контакты в последние 14 су ток, подлежат обследованию и лечению. При отсутствии симптомов у больного гонореей обследованию и лечению подлежат все его половые партнеры за последние 90 суток. До проведения контрольного обследования при всех формах половых контактов рекомендуется использо вать презерватив.
Гонорея аноректальная Применяют схемы лечения, указанные в разделе «Ле чение неосложненной гонореи нижних отделов мочепо лового тракта». 101
И
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 102
Гонорея нижних отделов мочеполового тракта без осложнений ЛС выбора Цефтриаксон Ципрофлоксацин
в/м 250 мг однократно внутрь 500 мг однократно
Альтернативные ЛС Офлоксацин Спектиномицин
внутрь 400 мг однократно в/м 2 г однократно
Гонорея нижних отделов мочеполового тракта с осложнениями, гонорея органов малого таза и других мочеполовых органов, диссеминированная гонококковая инфекция ЛС выбора Схемы лечения. Инфекции
Цефтриаксон
102
в/м или в/в 1 г 1 р/сут
Альтернативные ЛС1 Спектиномицин Цефотаксим Ципрофлоксацин 1
в/м 2 г 2 р/сут в/в 1 г 3 р/сут в/в 500 мг 2 р/сут
Внутривенное или внутримышечное введение основного или од ного из альтернативных препаратов рекомендуется проводить в стационаре и продолжать в течение 24–48 часов после разреше ния клинической симптоматики (не менее 7 cут), после чего про водится пероральная терапия.
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 103
Пероральная терапия Офлоксацин Ципрофлоксацин
внутрь 400 мг 2 р/сут внутрь 500 мг 2 р/сут
Инфекция глаз гонококковая Цефтриаксон
в/м 1 г однократно
Фарингит гонококковый Применяют схемы лечения, указанные в разделе «Ле чение неосложненной гонореи нижних отделов мочепо лового тракта».
Лечение беременных Лечение беременных осуществляется на любом сроке в соответствии с установленным диагнозом. Препаратами выбора являются цефалоспорины (цефтриаксон, цефо таксим), макролиды (эритромицин — с учетом определе ния чувствительности), спектиномицин. Противопока заны тетрациклины, фторхинолоны, аминогликозиды.
ЛС выбора Цефтриаксон
в/м 250 мг однократно
Альтернативные ЛС1 Амоксициллин Спектиномицин
1
внутрь 1 г 3 р/сут 1 дн в/м 2 г однократно
С учетом определения чувствительности к пенициллину, для иск лючения наличия пенициллиназопродуцирующих штаммов N. gonorrhoeae.
103
И
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 104
Лечение детей Лечение новорожденных ЛС выбора Цефотаксим Цефтриаксон Раствор NaCl 0,9%
в/м 100 мг/кг массы тела однократно в/м или в/в 25–50 мг/кг массы тела (не более 125 мг) однократно местно многократное промывание конъюнктивы
Профилактика новорожденных ЛС выбора Нитрат серебра по 2–3 капли в каждый глаз однократно водный раствор 1%
Осложнение неонатальной гонококковой инфекции ЛС выбора Цефтриаксон
в/м или в/в 25–50 мг/кг массы тела 1 р/сут 7 дней (при менингите — не менее 10–14 дней)
Схемы лечения. Инфекции
Альтернативные ЛС Цефотаксим
в/м или в/в 25 мг/кг массы тела 2 р/сут 7 дней (при менингите — не менее 10–14 дней)
Профилактическое лечение новорожденных, родившихся от матерей, больных гонореей
104
ЛС выбора Цефтриаксон
в/м 25–50 мг/кг массы тела (не более 125 мг) однократно
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 105
Лечение гонококковой инфекции у детей (при массе тела менее 45 кг) ЛС выбора Цефтриаксон
в/м 125 мг однократно
Альтернативные ЛС Спектиномицин
в/м 40 мг/кг массы тела не более 2 г однократно
У детей с массой тела более 45 кг ЛС выбора Цефтриаксон
в/м или в/в 25–50 мг/кг массы тела 1 р/сут 7 дней (при менингите — не менее 10–14 дней)
Альтернативные ЛС Цефотаксим
в/м или в/в 25 мг/кг массы тела 2 р/сут 7 дней (при менингите — не менее 10–14 дней)
И
Инфекция менингококковая Общие принципы лечения Профилактика С целью выявления и изоляции носителей проводятся: ● противоэпидемические мероприятия в очагах ин фекции; ● вакцинация в группах риска. 105
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 106
При подозрении на менингококковый менингит неотложно (на догоспитальном этапе) Бензилпенициллин
в/в 5 млн ЕД
Этиотропная терапия генерализованных форм ЛС Ампициллин
Схема для взрослых
Бензилпенициллин в/в или в/м 4–5 млн ЕД/сут 6 р/сут 10 дн Хлорамфеникол в/в или в/м до 3,5 г/сут в 3 введения 10 дн Рифампицин в/в по 0,3 г 2 р/сут 6–10 дн Цефтриаксон в/в или в/м по 2 г 2 р/сут 5–7 дн
Схема для детей в/в или в/м по 3 г 4 р/сут 10 дн
в/в или в/м детям 100 мг/кг/сут, но не более 4 г 5–7 сут
Обязателен контроль СМЖ.
Профилактика менингококковой инфекции
Схемы лечения. Инфекции
Рифампицин
внутрь 0,6 г 1 р/сут 4 дн
Инфекция протезированного сустава Общие принципы фармакотерапии Выполняется одноэтапная артропластика, во время кото рой инфицированные участки иссекают, удаляют загряз нения из операционной области и немедленно устанавли
106
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 107
вают новый протез. Есть другой вариант: хирургическим путем удаляются все инородные тела, загрязненные участки кости и мягких тканей, после чего минимум 4 не дели проводят парентеральную антимикробную тера пию. Реконструкцию протеза выполняют, в зависимости от характера инфекции, через 3 месяца или через год.
ЛС выбора Ванкомицин
Ванкомицин
Ванкомицин Оксациллин Линезолид Ципрофлоксацин
в/в капельно по 1 г 2 р/сут + Амикацин 15 мг/кг/сут (или Нетилмицин 6– 7,5 мг/кг/сут) в/в 4–6 нед в/в капельно 1 г 2 р/сут + Цефепим по 2 г 2 р/сут (или Цефоперазон по 2 г 2–3 р/сут, или Цефтазидим по 2 г 3 р/сут) в/в 4–6 нед в/в капельно 1 г 2 р/сут + Ципрофлоксацин в/в по 0,4 г 2 р/сут 4–6 нед в/в по 2 г 4–6 р/ сут + Рифампицин в/в 0,6– 0,9 г/сут 4–6 нед в/в по 0,6 г 2 р/сут + Ципрофлоксацин в/в по 0,4 г 2 р/сут 4–6 нед по 0,4 г 2 р/сут + Рифампицин в/в 0,6–0,9 г/сут в/в 4–6 нед
После завершения парентеральной терапии Ципрофлоксацин
внутрь по 0,5–0,75 г 2 р/сут 3–6 мес
Инфекция цитомегаловирусная Общие принципы лечения Такие проявления ЦМВИ, как гепатит, эзофагит, ко лит успешно поддаются лечению. Исход лечения в зна 107
И
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 108
чительной степени зависит от своевременности диаг ностики и назначения адекватной терапии. Для лечения цитомегаловирусного ретинита, коли та, эзофагита, пневмонии и других поражений внутрен них органов или тяжелой системной ЦМВИ без выяв ленных поражений внутренних органов используют ганцикловир и фоскарнет.
Начальная терапия Ганцикловир Фоскарнет1
в/в инфузионно (в течение 1 ч с постоянной ско ростью) по 5 мг/кг 2 р/сут 14–21 дн в/в инфузионно (в течение 30 мин) 60 мг/кг (в 5% рре глюкозы или 0,9% рре NaCl) 3 р/сут, затем по 90–120 мг/кг в качестве поддерживающей терапии
Поддерживающая терапия
Схемы лечения. Инфекции
Ганцикловир
в/в инфузионно (в течение 1 ч с постоянной ско ростью) по 6 мг/кг 5 р/нед или по 5 мг/кг 1 р/сут ежедневно
При цитомегаловирусном ретините комбинирован ное лечение ганцикловиром и фоскарнетом позволяет продлить ремиссию заболевания. Более эффективно внутриорбитальное введение ганцикловира и/или фос карнета. Однако внутриорбитальное введение может приводить к серьезным осложнениям — отслойке сет чатки или инфицированию другого глаза, поэтому местную терапию нужно сочетать с систематическим внутривенным назначением ганцикловира и/или фос карнета. В клинических испытаниях показана высокая эффективность валганцикловира у больных с цитомега ловирусным ретинитом на фоне СПИДа.
108
1
Фоскарнет инфузионно вводят в центральные вены по 24 мг/мл или в периферические вены по 12 мг/мл.
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 109
Пациентам с ослабленным иммунитетом Ганцикловир
в/в инфузионно (в течение 1 ч с постоянной ско ростью) по 1 г 3 р/сут или по 0,5 г 6 р/сут
Пациенты, перенесшие трансплантацию Лечение пациентов, перенесших трансплантацию солид ного органа или костного мозга, следует начинать в слу чае положительной ПЦР в двух последовательно взятых клинических образцах или выявлении > 5/100 000 ан тигенположительных клеток. Несмотря на лечение, бо лее 2/3 больных после трансплантации органов умира ют от пневмонии, поэтому обсуждаются новые подходы к лечению, в частности, проведение коротких курсов, снижающих риск развития резистентности и токсичес кого действия лекарственных препаратов.У пациентов после аллогенной трансплантации костного мозга эф фективность профилактического назначения противо вирусных препаратов не доказана. Ганцикловир позво ляет уменьшить частоту и тяжесть осложнений, выз ванных ЦМВ, в раннем периоде после трансплантации костного мозга, однако он не влияет на продолжитель ность жизни у этих пациентов, что может быть частично связано с увеличением частоты суперинфекций (бакте риальной, грибковой). Для профилактики и лечения ЦМВИ у лиц с имму носупрессией эффективен новый противовирусный препарат валганцикловир. Во многих медицинских центрах мира стала станда ртной пассивная иммунопрофилактика ЦМВИ с по мощью иммуноглобулинов. В настоящее время обсуж дается эффективность профилактического назначения иммуноглобулина у пациентов после трансплантации. Вакцина против ЦМВ до сих пор не создана. В ста дии разработки находится субъединичная вакцина из белка вирусной оболочки gB. 109
И
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 110
Схемы лечения. Инфекции
В комплексной терапии ЦМВИ применяют индукто ры интерферона и другие иммуномодуляторы.
110
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 111
К Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз Общие принципы фармакотерапии Рекомендуются применение антимикотиков и устране ние или снижение выраженности факторов риска (уда ление всех внутрисосудистых катетеров, купирование нейтропении и пр.). Выбор антимикотика зависит от вида возбудителя и его чувствительности к противог рибковым ЛС, а также от клинического состояния па циента. Если пациент до развития заболевания получал антифунгальную профилактику азольными ЛС, назна чается амфотерицин В. Продолжительность лечения должна составлять не менее 2 недель после исчезновения всех клинических признаков и последнего выявления Candida spp. из кро ви (очага поражения). После завершения лечения пока зано наблюдение в течение не менее двух месяцев для исключения возникновения поздних очагов гематоген ной диссеминации.
C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis Амфотерицин В
в/в 0,6 мг/кг/сут
111
Infekcii.qxd
28.11.2006
Вориконазол
Каспофунгин Флуконазол
10:53
Page 112
в/в 6 мг/кг в 1е сут, затем по 4 мг/кг или перо рально по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или 400 мг/сут (масса тела > 40 кг) каждые 12 ч в/в 70 мг в 1е сут, затем по 50 мг/сут 1 р/сут в/в 6 мг/кг/сут
C. glabrata Амфотерицин В Вориконазол
Каспофунгин Флуконазол
в/в 0,8–1,0 мг/кг/сут в/в 6 мг/кг в 1е сут, затем по 4 мг/кг или перо рально по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или 400 мг/сут (масса тела > 40 кг) в/в 70 мг в 1е сут, затем по 50 мг/сут в/в 12 мг/кг/сут
C. krusei Амфотерицин В Вориконазол
Каспофунгин
в/в 1,0 мг/кг/сут в/в 6 мг/кг в 1е сут, затем по 4 мг/кг или перо рально по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или 400 мг/сут (масса тела > 40 кг) в/в 70 мг в 1е сут, затем по 50 мг/сут
C. lusitaniae, С. guilliermondii
Схемы лечения. Инфекции
Каспофунгин Вориконазол
112
Флуконазол
в/в 70 мг в 1е сут, затем по 50 мг/сут в/в 6 мг/кг на 1е сут, затем по 4 мг/кг или перо рально по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или 400 мг/сут (масса тела > 40 кг) в/в 6 мг/кг/сут
Возбудитель не определен Амфотерицин В Вориконазол1
1
в/в 1,0 мг/кг/сут в/в 6 мг/кг на 1е сут, затем по 4 мг/кг или перо рально по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или 400 мг/сут (масса тела > 40 кг)
По показаниям амфотерицин В заменяют липосомальным амфоте рицином В по 3 мг/кг/сут. После стабилизации состояния пациента и определения вида возбудителя амфотерицин В или амфотерицин B липосомальный могут быть заменены флуконазолом.
Infekcii.qxd
28.11.2006
Каспофунгин1
10:53
Page 113
в/в 70 мг в 1е сут, затем по 50 мг/сут
Состояние пациента нестабильно (шок, полиорганная недостаточность): Амфотерицин В1 Вориконазол
Каспофунгин
в/в 0,6 мг/кг/сут в/в 6 мг/кг на 1е сут, затем по 4 мг/кг или перо рально по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или 400 мг/сут (масса тела > 40 кг) в/в 70 мг в 1е сут, затем по 50 мг/сут
Кандидоз инвазивный Общие принципы фармакотерапии Адекватность антимикотической терапии у пациентов с инвазивным кандидозом имеет особое значение, пос кольку это заболевание характеризуется тяжестью клинических проявлений и высокой летальностью (30–70%). Основными антимикотиками для лечения инвазив ного кандидоза являются амфотерицин В, флуконазол, вориконазол и каспофунгин. Если пациент до развития заболевания получал антифунгальную профилактику азольными ЛС, назначается амфотерицин В. Роль дру гих системных азольных ЛС (кетоконазол и итракона зол) менее значима в связи с их вариабельной биодос 1
По показаниям амфотерицин В заменяют липосомальным амфоте рицином В по 3 мг/кг/сут. После стабилизации состояния пациента и определения вида возбудителя амфотерицин В или амфотерицин B липосомальный могут быть заменены флуконазолом.
113
К
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 114
тупностью при пероральном приеме и относительно не большом опыте в лечении различных вариантов инва зивного кандидоза. Применение вместо амфотерицина В его липосомальных ЛС рекомендуется при наличии у пациента: ● почечной недостаточности (концентрация креати нина в сыворотке крови 221 мкмоль/л для взрос лых и 133 мкмоль/л для детей или клиренс кре атинина < 25 мл/мин); ● неэффективности амфотерицина В после его при менения в суммарной дозе 7 мг/кг веса; ● проявлений нефротоксичности амфотерицина В; ● некупируемых премедикацией выраженных ин фузионных реакциях при инфузии амфотерици на В. При назначении лечения следует учитывать вид воз будителя и его чувствительность к антимикотикам. Вид Candida spp. весьма четко коррелирует с чувстви тельностью к антимикотикам.
Схемы лечения. Инфекции
Антифунгальная профилактика Реципиенты трансплантатов кроветворных стволовых клеток
114
● ●
аллогенная ТКСК; аутологичная ТКСК у пациентов с гемобластоза ми, с риском продолжительного агранулоцитоза и/или мукозита, а также у получавших флудара бин или 2хлородеоксиаденозин.
ЛС выбора Флуконазол
в/в 400 мг/сут с момента ТКСК до завершения периода нейтропении
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 115
Реципиенты трансплантатов печени ЛС выбора Амфотерицин B липосомальный Флуконазол
в/в 1 мг/кг/сут 5 дн в/в 400 мг/сут 10 нед
Эмпирическая антифунгальная терапия Эмпирическая антифунгальная терапия у пациентов с резистентной к антибиотикам фебрильной нейтропенией ●
●
агранулоцитоз (количество палочкоядерных и сег ментоядерных нейтрофильных гранулоцитов в пе риферической крови менее 0,5 109/л); лихорадка неясной этиологии, резистентная к адекватной терапии антибиотиками широкого спектра действия, продолжительностью более 4–6 суток.
ЛС выбора* Амфотерицин В Амфотерицин B липосомальный Вориконазол
в/в 0,6–0,7 мг/кг/сут в/в 1–3 мг/кг/сут в/в 6 мг/кг в 1е сут, затем 4 мг/кг или перораль но 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или 400 мг/сут (масса тела > 40 кг)
*Продолжительность лечения — не менее семи дней после норма лизации температуры тела, а также до завершения периода нейт ропении (> 1,0 109/л).
115
К
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 116
Альтернативные ЛС Флуконазол
в/в 6 мг/кг/сут
Эмпирическая антифунгальная терапия при высоком риске развития острого диссеминированного кандидоза у пациентов без нейтропении ●
●
●
лихорадка неясной этиологии продолжитель ностью более 4–6 суток, резистентная к адекват ной терапии антибиотиками широкого спектра действия; распространенная ( двух локализаций) колони зация Candida spp.; наличие двух и более факторов риска развития острого диссеминированного кандидоза.
ЛС выбора1 Флуконазол
в/в 6 мг/кг/сут
Схемы лечения. Инфекции
Альтернативные ЛС Амфотерицин В Амфотерицин B липосомальный
в/в 0,6–0,7 мг/кг/сут в/в 1–3 мг/кг/сут
Профилактика после хирургических операций
116
●
1
повторные перфорации ЖКТ.
Продолжительность лечения — не менее пяти дней после норма лизации температуры тела.
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 117
ЛС выбора Флуконазол
в/в 400 мг/сут до стойкой стабилизации состоя ния пациента
Кандидоз кожи Общие принципы лечения Лечение проводится на фоне устранения или снижения выраженности факторов риска, гигиенических мероп риятий.
ЛС выбора Амфотерицин В Бифоназол Изоконазол Кетоконазол Клотримазол Миконазол Нистатин Натамицин Нафтифин Оксиназол Циклопирокс Эконазол
местно 7–14 дн местно 7–14 дн местно 7–14 дн местно 7–14 дн местно 7–14 дн местно 7–14 дн местно 7–14 дн местно 7–14 дн местно 7–14 дн местно 7–14 дн местно 7–14 дн местно 7–14 дн
К
Альтернативные ЛС Кетоконазол Флуконазол
внутрь 400 мг/сут 7–14 дн внутрь 150 мг 1 р/нед 14 дн
117
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 118
Кандидоз кожи и слизистых оболочек хронический Общие принципы лечения Необходимы длительное повторное применение анти микотиков и коррекция иммунного дефекта. Использо вание антифунгальных ЛС для наружного применения обычно неэффективно.
ЛС выбора Флуконазол
внутрь 3 мг/кг/сут ежедневно 2–6 мес
Альтернативные ЛС Итраконазол
внутрь 3–6 мг/кг/сут ежедневно 2–6 мес
Схемы лечения. Инфекции
Кандидоз мочевыводящих путей Общие принципы лечения Применение антимикотиков показано только при нали чии клинических признаков инфекции или высоком риске развития инвазивного кандидоза. Важным усло вием успешного лечения является устранение факторов риска (удаление или замена мочевых катетеров и пр.).
118
ЛС выбора Флуконазол
внутрь 3 мг/кг/сут 7–14 дн
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 119
Альтернативные ЛС Амфотерицин В1
в/в 0,3–1,0 мг/кг/сут 1–7 дн
Промывание мочевого пузыря амфотерицином В (50–200 мкг/мл) обычно сопровождается временным прекращением кандидурии, однако этот метод лечения неэффективен при поражении вышележащих отделов мочевыделительной системы.
Бессимптомная кандидурия у пациентов без факторов риска развития острого диссеминированного кандидоза Применение антимикотиков не рекомендуется. Показа но устранение или снижение факторов риска (удаление или замена мочевого катетера, оптимизация антимик робной терапии, коррекция сахарного диабета и т.д.).
Кандидоз пищевода Общие принципы лечения Используются системные противогрибковые ЛС; при менение неабсорбируемых антимикотиков (нистатин, натамицин, леворин) обычно неэффективно. 1
При рефрактерности к лечению флуконазолом.
119
К
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 120
ЛС выбора Флуконазол
в/в по 100–200 мг/сут 2–4 нед
Альтернативные ЛС Итраконазол Кетоконазол Флуконазол Амфотерицин В1
внутрь по 200–400 мг/сут 2–4 нед внутрь по 200–400 мг/сут 2–4 нед внутрь по 100–200 мг/сут 2–4 нед в/в по 0,3–0,7 мг/кг/сут 2–4 нед
Кандидоз полости рта Общие принципы лечения Острый кандидоз полости рта ЛС выбора
Схемы лечения. Инфекции
Флуконазол
120
внутрь 100 мг/сут 3–14 дн
Альтернативные ЛС Амфотерицин В суспензия 100 мг/мл Клотримазол, рр 1% Леворина суспензия 20 000 ЕД/мл
1
местно по 1 мл 4 р/сут 7–14 дн
местно по 1 мл 4 р/сут 7–14 дн местно по 10–20 мл 3–4 р/сут 7–14 дн
При кандидозе, рефрактерном к другим антимикотикам.
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 121
Натамицина местно по 1 мл 4–6 р/сут 7–14 дн суспензия 2,5% Нистатина местно по 5–10 мл 4 р/сут 7–14 дн суспензия 100 000 ЕД/мл Гексетидин (раствор местно 7–14 дн 0,1%, спрей 0,2%)
При неэффективности лечения стандартными дозами флуконазола Итраконазол Флуконазол Амфотерицин В Натамицин Нистатин
внутрь 200–400 мг/сут 3–14 дн внутрь 200 мг/сут 3–14 дн местно 200–400мг/ дн местно 200–400мг/ дн местно 200–400мг/ дн
При резистентном к другим антимикотикам кандидозе Амфотерицин В
в/в по 0,3 мг/кг/сут 3–7 дн
Антимикотики используют на фоне устранения или снижения выраженности факторов риска, например, коррекции нейтропении, тщательной дезинфекции зубных протезов и пр.
Часто повторяющиеся или осложненные рецидивы При обострении назначают азольные антимикотики внутрь или местно в течение 7–14 дней с учетом вида и чувствительности к антимикотикам. Необходимо уст ранение или снижение выраженности факторов риска. После достижения ремиссии проводится противоре цидивная терапия системными антимикотиками или ЛС для местного применения. 121
К
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 122
Кандидоз хронический диссеминированный (гепатолиенальный) Общие принципы фармакотерапии Важными условиями успешного лечения являются длительное (3–6 месяцев) применение антимикотиков, а также антифунгальная профилактика рецидива после достижения ремиссии.
ЛС выбора Амфотерицин В Амфотерицин В Флуконазол
в/в 0,6–0,7 мг/кг/сут 1–3 нед, затем Флукона зол по 6 мг/кг/сут 3–6 мес в/в 0,6–0,7 мг/кг/сут 3–6 мес в/в 6 мг/кг/сут 3–6 мес
В период каждого последующего курса цитостати ческой или иммуносупрессивной терапии проводится обязательная профилактика рецидива.
Схемы лечения. Инфекции
ЛС выбора
122
Флуконазол
в/в 6 мг/кг/сут или Амфотерицин В по 0,6– 0,7 мг/кг/сут
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 123
Кератит бактериальный Общие принципы лечения
Язва роговицы, вызванная синегнойной палочкой ЛС выбора Ломефлоксацин, капли глазные 0,3% Тобрамицин, капли глазные 0,3% Ципрофлоксацин, капли глазные 0,3%
местно 14–36 дн местно 14–36 дн местно 14–36 дн
Лечение необходимо начинать немедленно. Анти микробные ЛС используют по методике форсированной терапии: первые 2 ч каждые 15 мин, затем до конца су ток каждый час, последующий день каждые 2 ч, в даль нейшем каждые 3 ч. При одновременном использова нии тобрамицина и ломефлоксацина эффективность те рапии повышается.
Альтернативные ЛС Тобрамицин Цефтазидим
субконъюнктивально (парабульбарно) 20 мг 1 р/сут 10–20 дн субконъюнктивально (парабульбарно) 100 мг 1 р/сут 10–20 дн
Язва роговицы, вызванная гонококком Местное и системное лечение начинается немедленно при подозрении на гонококковый характер поражения глаз. 123
К
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 124
При раздвинутых веках конъюнктивальный мешок обильно промывается Борная кта 2% рр Ломефлоксацин, капли глазные 0,3% Офлоксацин, глазные капли 0,3% Ципрофлоксацин, глазные капли 0,3%
1 р/сут местно 6–8 р/сут 7–21 дн местно 6–8 р/сут 7–21 дн местно 6–8 р/сут 7–21 дн
Антиаллергическая терапия Антазолин
0,5 мг/мл + Тетризолин 0,4 мг/мл глазные кап ли, инстилляции 2 р/сут
При появлении язвы роговицы — глазные капли ре паранты.
Язва роговицы, вызванная стафилококком
Схемы лечения. Инфекции
ЛС выбора
124
Ванкомицин, 4–6 р/сут капли глазные 1% Фузидиевая кислота, 2 р/сут гель глазной 1% Ципрофлоксацин, 4–6 р/сут капли глазные 0,3%
Альтернативные ЛС Гентамицин, 4–5 р/сут капли глазные 0,3% Сульфацил натрий, 4–5 р/сут капли глазные 20% Хлорамфеникол, 4–5 р/сут капли глазные 0,2%
Infekcii.qxd
28.11.2006
Тетрациклин, мазь глазная 1% Эритромицин, мазь глазная 1%
10:53
Page 125
3–4 р/сут 3–4 р/сут
При тяжелом течении язвы — инъекция субконъ юнктивальная (парабульбарная). Ванкомицин Оксациллин Цефазолин
25 мг 100 мг 100 мг
Кератит герпетический Общие принципы лечения После заражения ВПГ остается пожизненная персис тенция вируса в организме, и ни одно ЛС из известных в настоящее время не способно элиминировать вирус из организма, однако может предупредить рецидив. Лечение следует начинать по возможности немед ленно — задержка на 1–2 дня может привести к значи тельной потере зрения или к гибели глаза. В плане фар макотерапии следует учитывать, что клиническая кар тина герпетических поражений глаз нередко осложня ется сопутствующей инфекцией и метаболическим по ражением тканей глаза, повышением внутриглазного давления и вторичной глаукомой, нарушениями проз рачности хрусталика и развитием катаракты. Предпочтение следует отдать селективным противо герпетическим ЛС. При местной терапии ацикловиром и интерфероном противовирусный эффект усиливает 125
К
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 126
ся. При среднетяжелых и тяжелых формах необходимо лечение в стационаре.
ЛС выбора Ацикловир, мазь глазная 3% Идоксуридин, капли глазные 0,1% Интерферон человеческий лейкоцитарный
5 р/сут 7–36 дн 4–5 р/сут 7–36 дн 8000 ЕД/фл, разводится в 1 мл дистиллирован ной воды, инстилляции 6–8 р/сут 7–36 дн
Альтернативные ЛС Интерферон человеческий лейкоцитарный Полиаденилуриди новая кислота Флуоренонил глиоксал, мазь глазная 0,5%
500 мкг/фл, разводится в 1 мл дистиллирован ной воды, инстилляции 6–8 р/сут инстилляции 6–8 р/сут 5 р/сут
Схемы лечения. Инфекции
В случаях глазной гипертензии (вторичная глаукома) Бетоксалол, капли глазные Бринзоламид, капли глазные
2 р/сут 2 р/сут
Кератиты грибковые (кератомикозы) Общие принципы лечения Длительное, обычно системное и местное.
126
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 127
ЛС выбора Борная кта 2% рр Кетоконазол, суспензия глазная Миконазол, мазь глазная
промывание конъюнктивального мешка местно 3–4 р/сут местно 3–4 р/сут местно 3–4 р/сут
При остром течении Антазолин
0,5 мг/мл + Тетризолин 0,4 мг/мл, глазные кап ли 2 р/сут 7 дн
При подостром течении Кромогликат натрия, 2 р/сут 14 дн капли глазные 2% Лодоксамид, 2 р/сут 14 дн капли глазные 0,1%
Противовоспалительная терапия Диклофенак, капли глазные 0,1%
2–3 р/сут 14 дн
К
Конъюнктивиты бактериальные Общие принципы лечения ЛС выбора Ломефлоксацин, 3–4 р/сут капли глазные 0,3% Пиклоксидин, 2–4 р/сут капли глазные 0,05% Сульфацил натрия, 3–4 р/сут капли глазные 10–20%
127
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 128
Тобрамицин, 3–4 р/сут капли глазные 0,3% Фузидиевая кислота, 2 р/сут гель глазной 1%
При отсутствии признаков улучшения в первые пять дней ЛС следует сменить.
Альтернативные ЛС Борная кислота, 2–3 р/сут капли глазные 2% Гентамицин, 3–4 р/сут капли глазные 0,3% Хлорамфеникол, 3–4 р/сут капли глазные 0,25%
Антиаллергические ЛС Кромогликат натрия, 2 р/сут капли глазные 2% Лодоксамид, 2 р/сут капли глазные 0,1%
Схемы лечения. Инфекции
Острый конъюнктивит, вызванный синегнойной палочкой Необходима срочная и интенсивная антимикробная те рапия, поскольку промедление на 1–2 дня может при вести к развитию язвы роговицы и глаза.
128
ЛС выбора Ломефлоксацин, капли глазные 0,3% Тобрамицин, капли глазные 0,3% Ципрофлоксацин, капли глазные 0,3%
местно 5–6 р/сут 2–3 нед местно 5–6 р/сут 2–3 нед местно 5–6 р/сут 2–3 нед
Infekcii.qxd
28.11.2006
Тобрамицин
10:53
Page 129
местно 5–6 р/сут 2–3 нед + Ломефлоксацин 3 р/сут
Альтернативные ЛС Гентамицин, капли глазные 0,3% Офлоксацин, капли глазные 0,3%
5–6 р/сут 5–6 р/сут
При угрозе распространения на роговицу: Левофлоксацин внутрь 0,5 г 1 р/сут Тобрамицин, пара по 20 мг/сут бульбарные инъекции Цефтазидим, пара по 100 мг/сут бульбарные инъекции
Антиаллергические ЛС Антазолин
0,5 мг/мл + Тетразолин 0,4 мг/мл капли глазные 2 р/сут 7 дн
При уменьшении воспалительной реакции
К
Кромогликат натрия, 2 р/сут капли глазные Лодоксамид, 2 р/сут капли глазные 0,1%
Конъюнктивиты вирусные Общие принципы лечения ●
Осмотр глаз каждого пациента в день госпитализа ции для предупреждения заноса инфекции в ста ционар. 129
Infekcii.qxd
●
●
●
28.11.2006
10:53
Page 130
Раннее выявление случаев заболеваний в стацио наре. Изоляция при единичных заболеваниях или ка рантин при вспышках, противоэпидемические ме роприятия. Санитарнопросветительная работа.
ЛС выбора Интерферон челове ческий лейкоцитар ный 200 мкг/фл Интерферон челове ческий лейкоцитар ный 8000 ЕД/фл
по 1–2 капли 6–8 р/сут 14–21 сут (АВК), 21– 28 дн (ЭКК) по 1–2 капли 6–8 р/сут 14–21 сут (АВК), 21– 28 дн (ЭКК)
Альтернативные ЛС Парааминобензой ная кта, капли глазные 0,007% Полиаденилури диновая кислота
6–8 р/сут
по 1–2 капли 6–8 р/сут
Антиаллергические ЛС
Схемы лечения. Инфекции
Антазолин
130
0,5 мг/мл 10–14 сут + Тетризолин 0,4 мг/мл, инстилляция 2 р/сут 10–14 дн
При нарушениях слезной пленки Слеза натуральная, капли глазные Офтагель, гель глазной
4–6 р/сут
2–3 р/сут
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 131
Конъюнктивиты хламидийные Хламидийный конъюнктивит взрослых (паратрахома) Хламидийные конъюнктивиты составляют от 10 до 30% среди выявленных инфекций. Заражение проис ходит обычно в возрасте 20–30 лет. Причем женщины болеют в 2–3 раза чаще мужчин. Конъюнктивиты раз виваются главным образом на фоне урогенитальной хламидийной инфекции (уретрит, цервицит, эрозия шейки матки), которые могут протекать бессимптомно, не беспокоя пациента.
ЛС выбора Ломефлоксацин, капли глазные 0,3% Офлоксацин, капли глазные 0,3% Тетрациклин
местно 5 р/сут местно 5 р/сут 5 мг местно 5 р/сут + Хлорамфеникол 10 мг мест но 5 р/сут + Колистиметат натрий 180000 МЕ, мазь глазная местно 5 р/сут
Альтернативные ЛС Тетрациклин, 4 р/сут мазь глазная 1% Эритромицин, мазь 4 р/сут глазная 10 тыс ЕД/г
131
К
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 132
Хламидийный конъюнктивит новорожденных Заболевание имеет тесную эпидемиологическую связь с урогенитальной инфекцией. Среди новорожденных, ро дившихся от инфицированной матери, хламидийный конъюнктивит обнаруживают в 20–50%.
ЛС выбора Тетрациклин, глазная мазь 1% Эритромицин, глазная мазь 0,5%
местно 4 р/сут 21–28 дней местно 4 р/сут 21–28 дней
Эпидемический хламидийный конъюнктивит Все конъюнктивальные явления могут претерпевать обратное развитие и без лечения через 3–4 недели.
Схемы лечения. Инфекции
ЛС выбора
132
Глазные капли ломефлоксацина или офлоксацина Тетрациклиновая глазная мазь 1% Эритромициновая глазная мазь, 10000 ЕД/г
местно 6 р/сут 14–21 дн
местно 4 р/сут 14–21 дн местно 4 р/сут 14–21 дн
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 133
Криптококкоз Общие принципы лечения Выбор и продолжительность применения антимикоти ков определяются состоянием пациента и локализаци ей процесса. Кроме ранней диагностики и антифунгаль ной терапии обязательными условиями успешного ле чения криптококкового менингита являются снижение внутричерепного давления (повторные люмбальные пункции, шунтирование), антифунгальная профилак тика рецидива, а также устранение или снижение вы раженности факторов риска, например, высокоактив ная антиретровирусная терапия (ВААРТ) при СПИДе.
Внелегочный, неменингеальный криптококкоз Продолжительность лечения зависит от выраженности заболевания. Хирургическое лечение может быть пока зано при поражении костей, абсцессах головного мозга и пр.
ЛС выбора Флуконазол
в/в или внутрь 200–400 мг/сут
Альтернативные ЛС Амфотерицин В Итраконазол
в/в 0,3–0,6 мг/кг/сут внутрь по 200–400 мг/сут
133
К
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 134
Менингит криптококковый Пациенты без иммунодефицита ЛС выбора Амфотерицин В Амфотерицин В
в/в 0,7–1,0 мг/кг/сут 2 нед, затем Флуконазол по 400 мг/сут не менее 10 нед в/в 0,7–1,0 мг/кг/сут 6–10 нед
Альтернативные ЛС1 Амфотерицин B липосомальный
в/в 3–6 мг/кг/сут 6–10 нед
Пациенты со СПИДом ЛС выбора Амфотерицин В Амфотерицин В Амфотерицин B липосомальный Флуконазол
в/в 0,7–1,0 мг/кг/сут 6–10 нед в/в 0,7–1,0 мг/кг/сут 2 нед, затем Флуконазол по 400 мг/сут не менее 10 нед в/в 3–6 мг/кг/сут 2 нед, затем Флуконазол по 400 мг/сут 10 нед в/в 400–800 мг/сут 10–12 нед
Схемы лечения. Инфекции
Альтернативные ЛС
134
Амфотерицин B липосомальный1 Итраконазол
1
в/в 3–6 мг/кг/сут 6–10 нед, затем Флуконазол по 400 мг/сут 10 нед внутрь 400 мг/сут 10–12 нед
При наличии показаний — см. раздел «Кандидемия и острый дис семинированный кандидоз».
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 135
Пневмония криптококковая Пациенты без иммунодефицита ЛС выбора Флуконазол
в/в или внутрь 200–400 мг/сут 3–12 мес1
Альтернативные ЛС Амфотерицин В Итраконазол
в/в 0,5–1,0 мг/кг/сут до суммарной дозы 1–2 г внутрь 200–400 мг/сут 3–12 мес1
Иммунокомпрометированные пациенты Антифунгальная терапия может быть прекращена при эффективной в течение шести месяцев ВААРТ (количе ство СD4+ Тлимфоцитов > 100–200 кл/мкл).
ЛС выбора Флуконазол
в/в или внутрь 200–400 мг/сут пожизненно1
К
Альтернативные ЛС Итраконазол
в/в или внутрь 200–400 мг/сут пожизненно1
Профилактика Рутинная первичная антифунгальная профилактика у ВИЧинфицированных пациентов не рекомендуется. Профилактика рецидива проводится пожизненно после достижения ремиссии. Она может быть отменена при эффективной в течение шести месяцев ВААРТ (ко 1
Продолжительность лечения зависит от выраженности заболева ния.
135
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 136
личество СD4+ Тлимфоцитов > 100–200 кл/мкл) и во зобновлена при снижении количества СD4+ Тлимфоци тов < 100–200 кл/мкл.
ЛС выбора Флуконазол
внутрь 3–6 мг/кг/сут
Альтернативные ЛС
Схемы лечения. Инфекции
Амфотерицин В Итраконазол
136
в/в 1 мг/кг/сут 1–3 р/нед внутрь 2–5 мг/кг/сут
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 137
Л Лейшманиоз висцеральный Общие принципы лечения ЛС выбора1 Меглумина антимонат
в/м 60–100 мг/кг/сут 15 дней: 25% дозы — 1е сут; 50% дозы — 2е сут; 50% дозы — 3е сут; полная доза — с 4х сут
Альтернативные ЛС Амбизом (липосомальный амфотерицин В) Пентамидин
в/в капельно 3 мг/кг 1 р/сут — в 1–5е и 10е сут (суммарная доза 18 мг/кг) 10 дней внутримышечно 4 мг/кг 1 р/сут 10–15 дней
Лептоспироз Общие принципы лечения Профилактика Проводится вакцинация групп риска и санитарная ох рана водоемов. 1
При необходимости лечение повторяют через 4–6 недель.
137
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 138
ЛС выбора Ампициллин Бензилпенициллин Амоксициллин
в/в или в/м 1,5–2 г 4 р/сут 7 дн в/в или в/м 3 млн ЕД/сут в 4–6 р/сут, при менин гите — 24–30 млн ЕД/сут 7 дн внутрь по 500 мг 3 р/сут 7 дн
Альтернативные ЛС Доксициклин
внутрь по 100 мг 2 р/сут 7 дн
Лимфаденит
Схемы лечения. Инфекции
Общие принципы лечения Выбор метода лечения зависит от стадии воспаления. При начальных проявлениях наряду с активным лече нием основного очага инфекции возможно консерва& тивное лечение лимфаденита физиотерапевтическим воздействием на область узлов (УВЧ, кварц), а также повязки с мазями из ПЭГ основе. При выявлении гнойного очага в области узла пока зано оперативное лечение — хирургическая обработка, тщательное удаление расплавленных гноем тканей, тампонада с мазями на ПЭГ основе. Лечение специфического лимфаденита (проявление туберкулеза, сифилиса, актиномикоза, туляремии и других инфекционных заболеваний) должно начинать ся с лечения основного заболевания.
138
ЛС выбора Амоксициллин/ клавуланат Ампициллин/ сульбактам
внутрь по 625 мг 3 р/сут или 1000 мг 2 р/сут 3– 5 дн в/в или в/м по 1,5 г 3 р/сут 3–5 дн
Infekcii.qxd
28.11.2006
Цефадроксил Цефазолин
10:53
Page 139
внутрь по 1 г 2 р/сут 3–5 дн в/в или в/м по 1 г 2 р/сут 3–5 дн
Альтернативные ЛС Клиндамицин Линкомицин
внутрь по 0,3 г 4 р/сут или в/в, в/м по 0,45–0,6 г 3 р/сут 3–5 дн внутрь по 0,5 г 3 р/сут или в/в, в/м по 0,6 г 3 р/сут 3–5 дн
Лимфангиит При нетяжелой инфекции ЛС выбора Амоксициллин/ клавуланат Ампициллин/ сульбактам Цефадроксил Цефалексин
внутрь по 625 мг 3 р/сут или 1000 мг 2 р/сут 3– 5 дн в/в или в/м по 1,5–3 г 3 р/сут 3–5 дн внутрь по 1 г 2 р/сут 3–5 дн внутрь по 500 мг 4 р/сут 3–5 дн
Л
Альтернативные ЛС Клиндамицин Кларитромицин Рокситромицин Цефуроксим аксетил
внутрь по 300 мг 4 р/сут 3–5 дн внутрь по 500 мг 2 р/сут 3–5 дн внутрь по 150 мг 2 р/сут 3–5 дн внутрь по 500 мг 2 р/сут 3–5 дн
При тяжелой инфекции Местно при инфильтративной форме лимфангиита при меняются компрессы на всю конечность с мазями на ПЭГ основе: Левомеколь Левосин 139
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 140
Нитацид Хинифурил 0,5% либо мазь: Банеоцин (цинкбацитрацин + неомицина сульфат)
ЛС выбора Амоксициллин/ клавуланат Ампициллин/ сульбактам Клиндамицин Линкомицин Цефуроксим
в/в 1,2 г 3 р/сут 5–7 дн в/в или в/м по 1,5–3 г 3–4 р/сут 5–7 дн в/в или в/м по 300–450 мг 3–4 р/сут 5–7 дн в/в или в/м по 600 мг 3 р/сут 5–7 дн в/в или в/м по 750 мг 3 р/сут 5–7 дн
Липома нагноившаяся Схемы лечения. Инфекции
Общие принципы лечения Системная антимикробная терапия при своевременном и радикальном хирургическом лечении не требуется.
140
При невозможности проведения адекватного хирургического лечения Амоксициллин/ клавуланат Ампициллин/ сульбактам Клиндамицин Цефадроксил Цефуроксим аксетил
внутрь по 625 мг 3 р/сут или 1000 мг 2 р/сут 3– 5 дн в/в или в/м по 1,5 г 3 р/сут 3–5 дн внутрь по 300 мг 4 р/сут 3–5 дн внутрь по 1 г 2 р/сут 3–5 дн внутрь по 500 мг 2 р/сут 3–5 дн
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 141
Листериоз Общие принципы лечения Профилактика В профилактических целях проводится: ● термическая обработка пищевых продуктов; ● борьба с листериозом животных; ● обследование женщин, планирующих беремен ность. Специфические методы профилактики листериоза не разработаны.
При нервной форме листериоза ЛС Амикацин
Амоксициллин/ клавуланат Ампициллин/ сульбактам Бензилпени циллина натриевая соль Линезолид Меропенем
Схема для взрослых в/в или в/м 10– 15 мг/кг/сут в 2–3 введения в/в или в/м по 1,2 г 3 р/сут в/в или в/м 1,5 г 4 р/сут в/в или в/м не менее 40 млн ЕД/сут в 4–6 введений в/в по 0,6 г 2 р/сут в/в по 2 г 3 р/сут
Схема для детей
в/в или в/м 30 мг/кг/сут в/в или в/м 150 мг/кг/сут
Длительность терапии определяется динамикой сос тояния и эрадикацией возбудителя из СМЖ; терапия бензилпенициллином проводится не менее 21 дня. При других формах заболевания назначаются те же препараты с коррекцией доз.
141
Л
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 142
Лишай отрубевидный Общие принципы лечения Для лечения обычно используются противогрибковые ЛС для наружного применения. Системные антимико тики показаны при резистентном течении заболевания.
ЛС выбора Бифоназол Изоконазол Кетоконазол Клотримазол Миконазол Нафтифин Оксиконазол Тербинафин Эконазол
местно 7–14 дн, затем 1 р/мес 6 мес местно 7–14 дн, затем 1 р/мес 6 мес местно 7–14 дн, затем 1 р/мес 6 мес местно 7–14 дн, затем 1 р/мес 6 мес местно 7–14 дн, затем 1 р/мес 6 мес местно 7–14 дн, затем 1 р/мес 6 мес местно 7–14 дн, затем 1 р/мес 6 мес местно 7–14 дн, затем 1 р/мес 6 мес местно 7–14 дн, затем 1 р/мес 6 мес
Схемы лечения. Инфекции
Альтернативные ЛС Итраконазол Кетоконазол Флуконазол
внутрь 200–400 мг 3–7 дн внутрь 200 мг 5–10 дн внутрь 400 мг однократно
Лямблиоз Общие принципы лечения Специфическое лечение назначают при лабораторном обнаружении лямблий и наличии клинических призна ков заболевания.
142
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 143
ЛС выбора Тинидазол Метронидазол
внутрь 2 г однократно внутрь по 400 мг 3 р/сут 5 –7 дн
Альтернативные ЛС Макмирор Фуразолидон
внутрь по 400 мг 2–3 р/сут 7 дн внутрь по 100 мг 4 р/сут 7 дн
Л
143
Схемы лечения. Инфекции
Infekcii.qxd
144
28.11.2006
10:53
Page 144
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 145
М Малярия Общие принципы лечения Лечение больных малярией должно быть направлено на прерывание эритроцитарной шизогонии (купиро вание острых приступов заболевания), уничтожение гаметоцитов (прекращение передачи инфекции) и гипнозоитов (профилактика отдаленных рецидивов трехдневной малярии и малярии, вызванной P. ovale). Этиотропное лечение больных малярией начинают немедленно после установления диагноза и взятия кро ви для паразитологического исследования.
Трехдневная малярия, вызванная P. vivax и P. ovale Купирование малярийных приступов Хлорохин (основание)
внутрь 10 мг/кг, затем 5 мг/кг через 4–6 ч — 1е сут, 5 мг/кг 1 р/сут — 2е и 3е сут
Радикальное лечение Примахин
внутрь 0,25 мг/кг 1 р/сут 14 дн
145
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 146
Четырехдневная малярия Купирование малярийных приступов Хлорохин (основание)
внутрь 10 мг/кг, затем 5 мг/кг через 4–6 ч — 1е сут, мг/кг 1 р/сут — 2е и 3е сут
Радикальное лечение Хлорохин (основание)
внутрь 10 мг/кг, затем 5 мг/кг через 4–6 ч — 1е сут, 5 мг/кг 1 р/сут — 2е — 5е сут
Тропическая малярия неосложненная (при наличии чувствительности к хлорохину) ЛС выбора Хлорохин (основание)
внутрь 10 мг/кг 1 р/сут — 1е и 2е сут, 5 мг/кг 1 р/сут — 3е сут
Гаметоцитоносительство Примахин (основание)
внутрь 0,5 мг/кг 1 р/сут 2–3 дн
Схемы лечения. Инфекции
Тропическая малярия в районах с Р. falciparum, резистентным к хлорохину Мефлохин Фансидар (пириметамин + сульфадоксин)
внутрь 15 мг/кг однократно внутрь 1575 мг (3 таб) однократно
Тропическая малярия в районах с P. falciparum, устойчивым к хлорохину и сочетанию сульфаниламидов с пириметамином
146
ЛС выбора Мефлохин
внутрь по 15–25 мг/кг 1–2 р/сут (с интервалом 6 ч) 1 день
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 147
Альтернативные ЛС Доксициклин внутрь 100 мг 1 р/сут 7 дн (одновременно или после окончания лечения хинином) Хинин внутрь по 10 мг/кг 3 р/сут 7 дн (солянокислый или сернокислый)
Тропическая малярия в районах с P. falciparum, обладающим поливалентной устойчивостью к химиопрепаратам ЛС выбора Артесунат Артесунат
внутрь 4 мг/кг 1 р/сут 3 сут + Мефлохин 15 мг/кг однократно (в 1е сут) внутрь 200 мг 1 р/сут — 1е сут, 100 мг 1 р/сут — 2–7е сут
Альтернативные ЛС Галофантрин Хинин
внутрь по 8 мг/кг 3 р/сут (каждые 6 ч) 1 день внутрь по 10 мг/кг 3 р/сут в сочетании с Докси циклином (см. выше) 7 дн
Тяжелая тропическая малярия ЛС выбора Хинин (в 5% раство в/в капельно 10 мг/кг 4 ч, далее — по 10 мг/кг ре глюкозы или изо каждые 8 ч с последующим переводом на перо тоническом растворе) ральную форму препарата
Альтернативные ЛС Артеметер Артесунат Ректальная форма Артесуната (свечи)
в/м 160 мг/сут — 1е сут, 80 мг/сут — 2—7е сут в/м по 50 мг 2 р/сут 7 дн ректально
147
М
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 148
Личная химиопрофилактика малярии ЛС выбора Доксициклин
Мефлохин
Хлорохин (основание)
внутрь 100 мг 1 р/сут за 2 нед до отъезда, весь срок пребывания в очаге малярии, 4 нед после возвращения внутрь 250 мг 1 р/нед за 2 нед до отъезда, весь срок пребывания в очаге малярии, 4 нед после возвращения внутрь 300 мг 1 р/нед за 2 нед до отъезда, весь срок пребывания в очаге малярии, 4 нед после возвращения
Особенности применения противомалярийных препаратов
Схемы лечения. Инфекции
Монотерапия хинином не обеспечивает радикального излечения (т.к. он быстро выводится из организма, а его длительное применение часто приводит к развитию побочных реакций). Поэтому после улучшения состоя ния больного проводят курс лечения хлорохином, а при подозрении на наличие устойчивости к данному ЛС — фансидаром, мефлохином или тетрациклином. Если через 30 минут (и менее) после приема проти вомалярийного ЛС возникает рвота, повторно назнача ют ту же дозу ЛС; если с момента первого приема прош ло 30–60 минут, дозу увеличивают на 50%.
Противопоказания к применению противомалярийных препаратов
148
Мефлохин — дети < 2 лет или с массой тела < 15 кг, беременность. Примахин — беременность, период лактации. Сульфаниламиды в сочетании с пириметамином — беременность, период лактации. Тетрациклин — беременность, период лактации, де ти < 8 лет.
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 149
Мастит Общие принципы лечения Тактика лечения определяется формой заболевания.
Абсцедирующая форма При абсцедирующей форме мастита лечение проводит ся только в хирургическом стационаре, поскольку не обходима радикальная операция под общим обезболи ванием. Такая тактика абсолютно показана и при флег монозной и гангренозной фазах мастита. Недопустимо лечение мастита пункционным методом или с помощью небольших разрезов, т. к. это не позволяет правильно оценить состояние тканей и объем поражения гнойным процессом. Операция должна заканчиваться введением тампонов с мазями на ПЭГ основе: Диоксидиновая мазь 5% Диоксиколь Левосин Нитацид либо мазь: Банеоцин (цинкбацитрацин + неомицина сульфат)
М
ЛС выбора Амоксициллин/ клавуланат Ампициллин/ сульбактам Линкомицин Цефазолин
в/в по 1,2 г 3 р/сут 7–10 дн в/в по 1,5–3 г 3 р/сут 7–10 дн в/в по 600 мг 3 р/сут 7–10 дн в/в по 1 г 3 р/сут 7–10 дн + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут 7–10 дн
149
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 150
При неэффективности стартовой терапии, при гангренозной форме мастита, симптомах сепсиса Имипенем Меропенем Тикарциллин/ клавуланат
в/в по 0,5 г 3 р/сут 7–10 дн в/в по 0,5 г 3 р/сут 7–10 дн в/в по 3,2 г 3 р/сут 7–10 дн
Инфекция, вызванная оксациллинорезистентными стафилококками При серозной и инфильтративных формах мастита кормление грудью следует продолжить, при абсцедиру ющей или флегмонозной — прекратить.
ЛС выбора
Схемы лечения. Инфекции
Ванкомицин Линезолид Фузидиевая кислота
в/в капельно 1 г 2 р/сут 7–10 дн внутрь по 600 мг 2 р/сут 7–10 дн внутрь по 1 г 3 р/сут 7–10 дн
Серозная и инфильтративная формы
150
ЛС выбора Амоксициллин/ клавуланат Ампициллин/ сульбактам Оксациллин
внутрь по 625 мг 3 р/сут или 1000 мг 2 р/сут 5–7 дн в/м по 1,5 г 3 р/сут 5–7 дн внутрь по 1 г 4 р/сут 5–7 дн
Infekcii.qxd
28.11.2006
Цефадроксил Цефуроксим аксетил Цефазолин
10:53
Page 151
внутрь по 1 г 2 р/сут 5–7 дн внутрь по 500 мг 2 р/сут 5–7 сут или Цефуроксим в/м по 750 мг в/м или в/в по 1 г 2 р/сут 5–7 дн
Альтернативные ЛС1 Клиндамицин Линкомицин
внутрь по 300 мг 4 р/сут или в/м по 450 мг 3 р/сут 5–7 дн внутрь по 500 мг 3 р/сут или в/м по 600 мг 3 р/сут 5–7 дн
Возможно дополнительно применение 2% мази му пироцина на область соска.
Менингит бактериальный Общие принципы лечения Первый шаг — люмбальная пункция (ЛП) для сниже ния ВЧД и выявления цитоза СМЖ. При гнойном ме нингите эмпирическую антимикробную терапию выби рают на основании окраски мазков ликвора по Граму и методов экспрессдиагностики. Однако если возбуди тель не будет выявлен этими методами, или они не мо гут быть проведены в течение получаса после ЛП, эмпи рическая антимикробная терапия начинается неотлож но и определяется на основании возраста пациента и со путствующих заболеваний.
1
При аллергии к беталактамам.
151
М
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 152
Эмпирическая антимикробная терапия Возраст 0–4 недели Ампициллин Ампициллин Ампициллин
Ампициллин
в/в 200–300 мг/кг/сут каждые 6 ч + Цефотак сим в/в мг/кг/сут каждые 6–8 ч в/в 200–300 мг/кг/сут каждые 6 ч + Амикацин в/в 20–30 мг/кг/сут каждые 8 ч в/в и эндолюмбально в/в 200–300 мг/кг/сут каждые 6 ч + Гентамицин в/в и эндолюмбально в/в 7,5 мг/кг/сут каждые 8 ч ± Гентамицин эндо люмбально 4–8 мг каждые 24 ч в/в и эндолюмбально в/в 200–300 мг/кг/сут каждые 6 ч + Тобрамицин в/в и эндолюмбально в/в 7,5 мг/кг/сут каждые 8 ч ± Тобрамицин эндо люмбально 4–8 мг каждые 24 ч
Возраст 4–12 недель Ампициллин Ампициллин
в/в 200–300 мг/кг/сут каждые 6 ч + Цефотак сим в/в 200 мг/кг/сут каждые 6–8 ч в/в 200–300 мг/кг/сут каждые 6 ч + Цефтриак сон в/в 80–100 мг/кг/сут каждые 12 ч
Схемы лечения. Инфекции
Возраст 3 месяца–18 лет
152
Цефотаксим Цефтриаксон Ампициллин
в/в 200 мг/кг/сут каждые 6–8 ч (старше 14 лет — 2 г/сут каждые 6–8 ч) в/в 80–100 мг/кг/сут (старше 14 лет — 4 г/сут), в/в 200–300 мг/кг/сут (старше 12 лет — 12 г/сут) каждые 6 ч + Хлорамфеникол в/в 75– 100 мг/кг/сут каждые 6 ч
Возраст 18–50 лет Цефотаксим Цефтриаксон
в/в 2 г 6 р/сут в/в 2 г 2 р/сут
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 153
Возраст старше 50 лет Ампициллин Цефтриаксон
в/в 2 г 6 р/сут + Цефотаксим в/в 2 г 6 р/сут в/в 2 г 2 р/сут
Пациенты с нарушениями иммунитета Ванкомицин
в/в капельно 2–4 г/cут, разделенные на 2–4 введения + Ванкомицин эндолюмбально 5– 20 мг 1 р/сут + Цефтазидим в/в 2 г 3 р/сут + Ам пициллин в/в 2 г 6 р/сут
При менингите, связанном с переломом основания черепа Цефотаксим Цефтриаксон
в/в 2 г 4–6 р/сут в/в 2 г 2 р/сут
При менингитах вследствие открытой ЧМТ, нейрохирургических операций или цереброспинального шунта Ванкомицин
в/в 1 г 2 р/сут + Ванкомицин эндолюмбально 5–20 мг 1 р/сут ± Рифампицин в/в 0,3–0,45 г 2 р/сут
При выявленном или предполагаемом инфицировании синегнойной палочкой Ванкомицин
Ванкомицин
в/в 1 г 2 р/сут + Ванкомицин эндолюмбально 5–20 мг 1 р/сут + Цефтазидим в/в 2 г 3 р/сут ± Рифампицин в/в 0,3–0,45 г 2 р/сут в/в 1 г 2 р/сут + Ванкомицин эндолюмбально 5–20 мг 1 р/сут + Меропенем в/в 2 г 3 р/сут
При менингитах вследствие сепсиса Ванкомицин
в/в 1 г 2 р/сут + Ванкомицин эндолюмбально 5–20 мг 1 р/cут + Цефтазидим в/в 2 г 3 р/сут ± Рифампицин в/в 0,3–0,45 г 2 р/сут
153
М
Infekcii.qxd
28.11.2006
Ванкомицин
Ванкомицин
10:53
Page 154
в/в 1 г 2 р/сут + Ванкомицин эндолюмбально 5–20 мг 1 р/cут + Цефепим в/в 2 г 3 р/сут ± Ри фампицин в/в 0,3–0,45 г 2 р/сут в/в 1 г 2 р/сут + Ванкомицин эндолюмбально 5–20 мг 1 р/cут + Цефепим в/в 2 г 3 р/сут ± Ри фампицин в/в 0,3–0,45 г 2 р/сут
При отсутствии подозрения на синегнойную инфекцию Ванкомицин Ванкомицин
в/в 1 г 2 р/сут + Ванкомицин эндолюмбально 5–20 мг 1 р/cут + Цефтриаксон в/в 2 г 2 р/сут в/в 1 г 2 р/сут + Ванкомицин эндолюмбально 5–20 мг 1 р/cут + Цефотаксим в/в 2 г 6 р/сут ± Рифампицин в/в 0,3–0,45 г 2 р/сут
Схемы лечения. Инфекции
Этиотропная антибиотикотерапия Продолжительность лечения определяется индивидуаль но. При менингококковом менингите — в среднем 7 дней; пневмококковом — 10–14 дней; листериозном, стрепто кокковом, стафилококковом — 14–21 день; при менинги те, вызванном грамотрицательной флорой, — до трех не дель. Критерии прекращения антибиотикотерапии: кли нические признаки выздоровления, продолжительность стационарного лечения не менее шести суток; нормаль ная температура тела в течение 24–48 часов; отсутствие неврологических нарушений, судорожной активности, необходимости внутривенного введения жидкостей.
Haemophilus influenzae При выявлении штаммов, чувствительных к ампициллину
154
ЛС выбора Ампициллин
в/в 2 г 6 р/сут
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 155
Альтернативные ЛС Хлорамфеникол Цефепим Цефотаксим Цефтриаксон
в/в 1–1,5 г 4 р/сут в/в 2 г 3 р/сут в/в 2 г 4–6 р/сут в/в 2 г 2 р/сут
При выявлении штаммов, устойчивых к ампициллину ЛС выбора Цефотаксим Цефтриаксон
в/в 2 г 6 р/сут в/в 2 г 2 р/сут
Альтернативные ЛС Меропенем Хлорамфеникол Цефепим
в/в 2 г 3 р/сут в/в 1–1,5 г 4 р/сут в/в 2 г 3 р/сут
N. meningitidis ЛС выбора Бензилпенициллин
М
в/в 4 млн ЕД 6 р/сут
Альтернативные ЛС Хлорамфеникол Цефотаксим Цефтриаксон
в/в 1–1,5 г 4 р/сут в/в 2 г 4–6 р/сут в/в 2 г 2 р/сут
S. pneumoniae Пенициллиночувствительные штаммы ЛС выбора Ампициллин Бензилпенициллин
в/в 2 г 6 р/сут в/в 4 млн ЕД 6 р/сут
155
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 156
Альтернативные ЛС Хлорамфеникол Цефотаксим Цефтриаксон
в/в 1–1,5 г 4 р/сут в/в 2 г 4–6 р/сут в/в 2 г 2 р/сут
Штаммы с промежуточной резистентностью к пенициллину ЛС выбора Цефотаксим Цефтриаксон
в/в 2 г 6 р/сут в/в 2 г 2 р/сут
Альтернативные ЛС Ванкомицин Меропенем
в/в 1 г 2 р/сут ± Ванкомицин эндолюмбально 5–20 мг 1 р/сут в/в 2 г 3 р/сут
Штаммы с высокой резистентностью к пенициллину ЛС выбора
Схемы лечения. Инфекции
Ванкомицин
156
Ванкомицин
в/в 1 г 2 р/сут ± Ванкомицин эндолюмбально 5–20 мг 1 р/сут + Цефотаксим 2 г 6 р/сут в/в капельно 2–4 г/сут, разделенные на 2–4 вве дения ± Ванкомицин эндолюмбально 5–20 мг 1 р/сут + Цефтриаксон 2 г 2 р/сут
Альтернативные ЛС Ванкомицин
Линезолид
в/в 1 г 2 р/сут ± Ванкомицин эндолюмбально 5–20 мг 1 р/сут + Меропенем в/в 2 г 3 р/сут ± Рифампицин в/в 0,3–0,45 г 2 р/сут в/в 0,6 г 2 р/сут
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 157
Listeria monocytogenes ЛС выбора Ампициллин Бензилпенициллин
в/в 2 г 6 р/сут в/в 4 млн ЕД 6 р/сут
Альтернативные ЛС Котримоксазол
в/в 10 мг/кг/сут (по триметоприму) каждые 12 ч
Streptococcus agalactiae ЛС выбора Ампициллин Бензилпенициллин
в/в 2 г 6 р/сут в/в 4 млн ЕД 6 р/сут
Альтернативные ЛС Ванкомицин Цефотаксим Цефтриаксон
в/в 1 г 2 р/сут (при аллергии на беталактамы) в/в 2 г 4–6 р/сут в/в 2 г 2 р/сут
М
Enterobacteriaceae ЛС выбора Цефепим Цефотаксим Цефтриаксон
в/в 2 г 3 р/сут в/в 2 г 6 р/сут в/в 2 г 2 р/сут
Альтернативные ЛС Котримоксазол Меропенем
в/в 10 мг/кг/сут (по триметоприму) каждые 12 ч в/в 2 г 3 р/сут
Pseudomonas aeruginosa ЛС выбора Цефтазидим
в/в 2 г 3 р/сут
157
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 158
Альтернативные ЛС Меропенем Цефепим
в/в 2 г 3 р/сут в/в 2 г 3 р/сут
Staphylococcus aureus Метициллинчувствительные штаммы ЛС выбора Оксациллин
в/в 2 г 6 р/сут
Альтернативные ЛС Ванкомицин
в/в 1 г 2 р/сут (+ эндолюмбально 5–20 мг 1 р/сут)
Метициллинрезистентные штаммы ЛС выбора Ванкомицин
в/в 1 г 2 р/сут (+ эндолюмбально 5–20 мг 1 р/сут)
Альтернативные ЛС Ванкомицин
Схемы лечения. Инфекции
Линезолид
в/в 1 г 2 р/сут + Рифампицин в/в 0,3–0,45 г 2 р/сут в/в 0,6 г 2 р/сут
Bacteroides fragilis
158
ЛС выбора Метронидазол
в/в 30 мг/кг/сут каждые 6 ч
Альтернативные ЛС Котримоксазол Хлорамфеникол
в/в 10 мг/кг/сут (по триметоприму) каждые 12 ч в/в 1–1,5 г 4 р/сут
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 159
Сопутствующее лечение Бактериальные менингиты, вызванные H. influenzae type b ЛС Дексаметазон
Взрослые Не рекомендуется
Дети1 По 0,15 мг/кг каждые 6 ч 4 дн
Пациентам с менингитами другой этиологии декса метазон не рекомендуется, за исключением случаев на рушения сознания, отека мозга, высокой внутричереп ной гипертензии. Применение дексаметазона нежела тельно больным, получающим ванкомицин, изза сни жения концентрации ванкомицина в СМЖ. Снижение ВЧД — гиперосмолярные растворы (ман нитол); кортикостероиды; пероральный прием глице рина; гипервентиляция с уровнем PaCO2 27–30 мм рт.ст. При неэффективности указанных методов лече ния могут применяться высокие дозы барбитуратов.
М
Профилактика бактериальных менингитов Haemophilus influenzae Химиопрофилактика (ХП) В отсутствие ХП риск инфекции повышен в течение од ного месяца после контакта с больным. Он наиболее вы сок у детей младше двух лет. Препаратом выбора для взрослых и детей младше двух лет, не посещающих 1
У вакцинированных больных эффективность кортикостероидов может быть снижена.
159
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 160
детские дошкольные учреждения, является рифампи цин (20 мг/кг/сут, максимальная доза 600 мг в течение четырех дней). ХП не рекомендуется детям двух лет и старше при контакте в яслях, если возникает не более двух случаев заболевания в течение 60 дней. Для детей младше двух лет вопрос о ХП решается индивидуально. Рифампицин не рекомендуется применять беременным женщинам при контакте с инфицированными детьми, т. к. влияние ХП на плод не исследовано.
Иммунопрофилактика Вакцинацию детей старше 60 месяцев конъюгированной вакциной против H. influenzae type b следует проводить при асплении, серповидноклеточной анемии, онкологи ческих заболеваниях, иммуносупрессивной терапии.
Схемы лечения. Инфекции
Neisseria meningitidi Химиопрофилактика ХП рекомендуется лицам, контактировавшим с больны ми генерализованной инфекцией в быту, а также в детс ких учреждениях и организованных коллективах. ХП может потребоваться при выписке из стационара, т. к. антимикробные препараты (высокие дозы пенициллина или хлорамфеникола) не приводят к эрадикации менин гококков из носоглотки колонизованных пациентов.
160
ЛС выбора Рифампицин
взрослым — 600 мг; новорожденным — 10 мг/кг; детям старше одного месяца — 5 мг/кг каждые 12 ч 2 сут
Альтернативные ЛС Цефтриаксон Ципрофлоксацин
250 мг в/м взрослым, 125 мг детям только взрослым однократно 500 или 750 мг
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 161
Иммунопрофилактика Вакцинацию четырехвалентной менингококковой вак циной (против серогрупп A, C, Y и W135) проводят до полнительно к ХП при дефиците терминальных компо нентов комплемента и пропердина, асплении, перед по ездкой в эндемичные или эпидемические очаги, новоб ранцам.
S. pneumoniae Иммунопрофилактика 23валентную пневмококковую вакцину назначают с профилактической целью пациентам старше двух лет с высоким риском пневмококкового сепсиса; пациентам старше 65 лет; больным сахарным диабетом, сердечной недостаточностью; лицам с заболеваниями печени и по чек, тяжелыми заболеваниями сердца и легких, алко голизмом, аспленией, множественной миеломой, лик вореей, инфицированным ВИЧ.
М
Менингит кандидозный Общие принципы фармакотерапии Продолжительность применения антимикотиков — не менее четырех недель после исчезновения всех призна ков инфекции. Обязательным условием лечения явля ются удаление катетеров, шунтов и т.п. и коррекция внутричерепного давления. 161
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 162
ЛС выбора Амфотерицин В
в/в по 0,7–1 мг/кг/сут
Альтернативные ЛС Амфотерицин B липосомальный Вориконазол
в/в по 3–5 мг/кг/сут в/в 6 мг/кг на 1е сут, затем по 4 мг/кг или перо рально по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или 400 мг/сут (масса тела > 40 кг)
После стабилизации состояния пациента и при выявлении чувствительного возбудителя Флуконазол
в/в 6–12 мг/кг/сут
Менингиты вирусные Общие принципы лечения Схемы лечения. Инфекции
В структуре вирусных менингитов ведущее место зани мают вирусы эпидемического паротита и энтеровирусы.
Энтеровирусная инфекция (ЭВ) Профилактика Специфической профилактики нет. Осуществляется изо ляция больных и контактных в течение 2 недель. Прово дятся противоэпидемические мероприятия в очагах. Этиотропная терапия не проводится. Симптоматическое лечение:
162
Infekcii.qxd
● ●
28.11.2006
10:53
Page 163
назначение по показаниям кортикостероидов; умеренная дегидратация при менингите.
Эпидемический паротит (ЭП) Профилактика В профилактических целях в детском возрасте прово дят вакцинацию. Этиотропное лечение не проводится. Симптоматическое лечение: назначение по показа ниям кортикостероидов и умеренная дегидратация при менингите.
Менингоэнцефалиты вирусные Общие принципы лечения Профилактика ●
●
Изоляция и ограничение контактов с больными ма нифестными формами герпетической инфекции. Обследование и лечение женщин, планирующих беременность.
ВПГJменингоэнцефалиты и менингоэнцефалиты, вызываемые Varicella zoster1 Ацикловир Видарабин 1
в/в капельно 30–45 мг/кг/сут в 3 введения 14 дн в/в 15 мг/кг/сут в 2 введения 10 дн
Схема «ацикловир + видарабин» с введением каждого препарата через день.
163
М
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 164
ЦМВJменингоэнцефалиты Ганцикловир1 Фоскарнет2 Цитотект3
в/в 10–15 мг/кг/сут в 3 введения 2–3 нед, затем внутрь 6 мг/кг/сут 5 дн/нед несколько мес 20 мг/кг/сут в 3 введения 2–3 нед 2 мл/кг (100 ЕД IgGантител к вирусу ЦМВ) через день (до клинического улучшения)
Микоз волосистой части головы Общие принципы лечения Идентификация возбудителя имеет клиническое значе ние, поскольку в случае M. canis показано более дли тельное применение антимикотиков. Проводится меха ническая эпиляция пораженных волос. Использование противогрибковых ЛС для наружного применения (например, кетоконазола) снижает вероятность зараже ния окружающих.
Схемы лечения. Инфекции
ЛС выбора
164
Тербинафин
по 62,5 мг/сут (масса тела < 20 кг), 125 мг/сут (масса тела 20–40 кг), 250 мг/сут (масса тела > 40 кг) 4–8 нед в зависимости от возбудителя4
В педиатрической практике не используется. Лекарственная форма препарата для внутривенного введения в России не зарегистрирована. В педиатрической практике не ис пользуется. 3 Назначение антибиотиков показано только при документирован& ной бактериальной суперинфекции. 4 Trichophyton spp. — 4 нед, Microsporum spp. — 8 нед. 1 2
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 165
Альтернативные ЛС Гризеофульвин Итраконазол Флуконазол
по 10–20 мг/кг/сут 6–12 нед по 5 мг/кг/сут 4 нед по 6 мг/кг 1 р/нед 8–12 нед в зависимости от возбудителя1
Микоз гладкой кожи, кистей и стоп Общие принципы лечения При ограниченном поражении ЛС выбора Бифоназол Изоконазол Кетоконазол Клотримазол Миконазол Натамицин Нафтифин Оксиконазол Тербинафин Эконазол
местно 2–3 нед местно 2–3 нед местно 2–3 нед местно 2–3 нед местно 2–3 нед местно 2–3 нед местно 2–3 нед местно 2–3 нед местно 2–3 нед местно 2–3 нед
М
При распространенном поражении ЛС выбора Тербинафин Флуконазол 1
внутрь 250 мг/сут 2 нед внутрь 150 мг в неделю 2–4 нед
Trichophyton spp. — 8 нед, Microsporum spp. — 12 нед.
165
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 166
Альтернативные ЛС
Схемы лечения. Инфекции
Гризеофульвин Итраконазол
166
внутрь 500 мг/сут 4–6 нед внутрь 200 мг/сут 2–4 нед
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 167
O Онихомикоз Общие принципы лечения Наиболее эффективным методом лечения онихомикоза является применение системных антимикотиков. Про тивогрибковые ЛС для наружного применения эффек тивны лишь при начальных проявлениях заболевания. Хирургическое удаление ногтей в настоящее время обычно не применяется; оно может быть показано при невозможности использования системных антимикоти ков или резистентном возбудителе онихомикоза.
Поражение кистей Противогрибковые ЛС для наружного применения не достаточно эффективны.
ЛС выбора Тербинафин Флуконазол
внутрь по 250 мг/сут 6 нед внутрь по 150 мг/нед 3–6 мес
Альтернативные ЛС Итраконазол Итраконазол
внутрь по 400 мг/сут 1 нед, затем трехнедельный перерыв, два курса внутрь по 200 мг/сут 3 мес
167
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 168
Поражение стоп Противогрибковые ЛС для наружного применения не достаточно эффективны.
ЛС выбора Тербинафин Флуконазол
внутрь по 250 мг/сут 12 нед внутрь по 150 мг/нед 6–12 мес
Альтернативные ЛС Итраконазол Итраконазол
внутрь по 400 мг/сут 1 нед, затем трехнедельный перерыв, 3–4 курса внутрь по 200 мг/сут 3–4 мес
Онихомикоз кандидозный Схемы лечения. Инфекции
Общие принципы лечения Для лечения используются системные противогрибко вые ЛС; применение ЛС для наружного применения обычно неэффективно.
168
ЛС выбора Флуконазол
внутрь по 150 мг 1 р/нед 3–6 мес
Альтернативные ЛС Итраконазол
внутрь по 400 мг/сут 1 нед, затем 1–2 повторных курса через 3 нед
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 169
Остеомиелит Общие принципы лечения Лечение должно быть комплексным — хирургические методы дополняются антимикробной терапией. Принципы применения антибиотиков при ОМ: ● парентеральное введение препаратов в высоких дозах (концентрация их в кости должна превы шать МПК для возбудителя); ● уровень антибиотика в пораженной кости должен быть выше нормы (проникновение препарата в кость зависит от степени ее васкуляризации); ● монотерапия, за исключением обоснованных си туаций (например, синегнойная инфекция); ● смена антибиотика при отсутствии положитель ной динамики в течение 2–3 сут; ● ступенчатая терапия (чаще фторхинолонами в высо ких дозах) при отсутствии противопоказаний1 и уста новленном возбудителе (его сохраняют для монито ринга бактерицидной активности сыворотки крови); ● сроки лечения при острой форме ОМ — 4–6 недель, при хронической форме ОМ — не менее 3 месяцев.
Вторичный остеомиелит у пациентов без сосудистых поражений ЛС выбора Ванкомицин
1
в/в капельно по 1 г 2 р/сут + Цефепим по 2 г 2 р/сут или Цефоперазон по 2 г 2–3 р/сут, или Цефтазидим по 2 г 3 р/сут
Сопутствующие заболевания, снижение иммунитета, выделение грамотрицательных бактерий, детский возраст, беременность и кормление грудью.
169
O
Infekcii.qxd
28.11.2006
Оксациллин
10:53
Page 170
в/в по 2 г 4–6 р/сут + Ципрофлоксацин по 0,4–0,6 г 2 р/сут или внутрь по 0,75 г 2 р/сут
Вторичный остеомиелит у пациентов с поражениями сосудов Нетяжелое течение ЛС выбора Амоксициллин/ клавуланат Амоксициллин/ клавуланат Ампициллин/ сульбактам Ампициллин/ сульбактам
в/в по 1,2 г 3 р/сут внутрь по 0,625 г 3 р/сут в/в по 3 г 4 р/сут в/м 1,5 г 4 р/сут
Тяжелое течение ЛС выбора
Схемы лечения. Инфекции
Имипенем Меропенем
в/в по 0,5–1 г 3 р/сут в/в по 0,5–1 г 3 р/сут
Гематогенный остеомиелит (включая остеомиелит позвоночника)
170
ЛС выбора Ванкомицин Оксациллин Цефазолин
в/в капельно по 1 г 2 р/сут (детям 40 мг/кг/сут в 2–4 введения, но не более 2 г/сут) 4–6 нед в/в по 2 г 4–6 р/сут (детям с массой тела до 40 кг по 25 мг/кг каждые 6 ч) 4–6 нед в/в по 2 г 3 р/сут ( детям 40 мг/кг/сут в 2–3 вве дения) 4–6 нед
Infekcii.qxd
28.11.2006
Цефтриаксон Ципрофлоксацин
10:53
Page 171
в/в 2 г/сут (детям 50–75 мг/кг, но не более 2 г/сут) 4–6 нед в/в по 0,4–0,6 г 2 р/сут + Рифампицин в/в по 0,6 г 2 р/сут 4–6 нед
При ступенчатой терапии Ципрофлоксацин
внутрь по 0,75 г 2 р/сут + Рифампицин внутрь по 0,6 г 2 р/сут
Детям до 6 лет Цефуроксим
в/в или в/м 30–100 мг/кг/сут в 3–4 введения
При аллергии на пенициллины и цефалоспорины ЛС Клиндамицин
Схема для взрослых в/в или в/м по 0,6 г 3–4 р/сут
Линезолид
в/в или внутрь по 0,6 г 2 р/сут в/в или в/м по 0,6 г 3 р/сут
Линкомицин
Схема для детей новорожденным 15–20 мг/кг/сут, детям старше 1 мес — 20–40 мг/кг/сут внутрь по 10 мг/кг 2 р/сут 10–20 мг/кг каждые 8–12 ч
При грибковой этиологии ЛС Амфотерицин В
Схема для взрослых в/в 0,6–1 мг/кг/сут (максимальная доза для взрослых 50 мг/сут) 2 р/нед
Схема для детей в/в 0,6–1 мг/кг/сут (максимальная доза для детей — 1 мг/кг/сут) 2 р/нед
При кандидозной инфекции ЛС Флуконазол
Схема для взрослых в/в 0,4–0,8 г/сут
Схема для детей в/в 6–12 мг/кг/сут
При ступенчатой терапии: Флуконазол
внутрь 0,1–0,2 г/сут 6–12 мес
171
O
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 172
Остеомиелит у наркоманов или вследствие гемодиализа ЛС выбора Амоксициллин/ клавуланат Ампициллин/ сульбактам Ванкомицин Оксациллин
в/в по 1,2 г 3 р/сут в/в по 1,5–3 г 3–4 р/cут в/в капельно по 1,0 г 2 р/сут в/в по 2,0 г 4 р/сут + Ципрофлоксацин в/в по 0,4–0,6 г 2 р/сут
Хронический остеомиелит
Схемы лечения. Инфекции
ЛС назначают на основе результатов бактериологичес ких исследований. При туберкулезной этиологии процесса проводят специфическую противотуберкулезную терапию, а по показаниям — хирургическое лечение. При грибковой этиологии ОМ проводят антигрибко вую терапию.
Остеомиелит кандидозный Общие принципы лечения Внутрисуставное введение амфотерицина В не рекомен дуется. Обязательными являются хирургическое уда ление пораженных тканей, удаление протеза, адекват ное дренирование пораженного сустава.
172
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 173
ЛС выбора Амфотерицин В Амфотерицин В Вориконазол
Каспофунгин Флуконазол
в/в по 0,5–1,0 мг/кг/сут 2–3 нед, затем Флуко назол по 6 мг/кг/сут 6–12 мес в/в по 0,5–1,0 мг/кг/сут 6–10 нед в/в 6 мг/кг в 1е сут, затем по 4 мг/кг или перо рально по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или 400 мг/сут (масса тела > 40 кг) в/в по 70 мг в 1е сут, затем по 50 мг/сут в/в 6 мг/кг/сут 6–12 мес
Отит наружный Общие принципы лечения Жаропонижающие и болеутоляющие средства — при необходимости в стандартных дозах. Важное значение имеет общеукрепляющее лечение. Хирургическое вскрытие проводят при: ● созревании фурункула (обычно на 4й день заболе вания); ● усилении болевого синдрома; ● возникновении опасности нагноения лимфатичес ких узлов. Разрез делают под кратковременным наркозом в месте наибольшего выстояния фурункула, затем удаля ют стержень и гной, а образовавшуюся полость обраба тывают 5% йодной настойкой. Слуховой проход осуша ют и с целью дренажа вводят тампон, смоченный спир том или гипертоническим раствором.
Наружный диффузный отит ● ● ●
зуд кожи гнилостные выделения из уха болезненность при надавливании на козелок 173
O
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 174
При выделениях из уха назначают: Мирамистин 0,01% рр
промывание слухового прохода теплым раство ром с последующим тщательным высушиванием и припудриванием порошком борной кислоты
При аллергическом характере заболевания Десенсибилизирующая терапия.
При зуде назначают местно: Капли 1% раствора ментола в персико вом масле Сульфатиазоловая мазь 2% Серебра нитрата 2–3% рр (ляпис)
местно
местно или Желтая ртутная мазь 1–2% или Бриллиантовый зеленый 1–2% спиртовой рр смазывание слухового прохода
При склонности к рецидивирующему течению Амоксициллин/ клавуланат Левофлоксацин Ципрофлоксацин
внутрь по 625 мг 3 р/сут или 1 г 2 р/сут в тече ние 7–10 дней внутрь по 500 мг 1 р/сут в течение 7–10 дней внутрь по 500 мг 2 р/сут в течение 7–10 дней
Схемы лечения. Инфекции
При хроническом течении заболевания Витамины групп A, В, С, D, E
Наружный ограниченный отит
174
ЛС выбора Амоксициллин/ клавуланат Цефалексин
внутрь по 375 мг 3 р/сут в течение 5 дней внутрь по 250 мг 4 р/сут за 1 час до еды в тече ние 5 дней
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 175
Цефадроксил
внутрь по 500 мг 2 р/сут независимо от приема пищи в течение 5 дней Мупироцин в форме местно 2% кожной мази Цинк бацитрацин + местно неомицина сульфат Борный спирт + местно 1:1, турунду, пропитанную раствором, глицерол вводят в наружный слуховой проход
Отит острый средний Общие принципы лечения На каждой стадии необходим индивидуальный подход к терапии. Важное значение придается лечению заболе ваний, приведших к тубарной дисфункции (острый на зофарингит и обострение хронического назофарингита, синусит, острый ринит и т. д.). Вопрос о целесообразности применения системной антибактериальной терапии при остром среднем отите остается дискутабельным. Применение антибактери альных препаратов обязательно в случае: ● тяжелой общей симптоматики отита (выраженная общая интоксикация, признаки поражения ушно го лабиринта или начинающийся мастоидит); ● наличия у больного тяжелой соматической патоло гии (сахарный диабет, заболевания почек и крови); ● осложненного течения отита; ● возраста детей менее 3 лет. Большинство специалистов ввиду опасности воз никновения тяжелых осложнений рекомендуют сис темное применение антибиотиков в детской практике. 175
O
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 176
Оптимальный выбор антибактериального препарата основывается на результатах исследования отделяемо го из уха с определением возбудителей и их чувстви тельности к антибиотикам. Однако проведение подоб ного исследования не всегда возможно, кроме того, час то необходимо проведение немедленной антибактери альной терапии. Поэтому антибактериальная терапия является преимущественно эмпирической.
ЛС выбора ЛС Амоксициллин1
Амоксициллин/ клавуланат
Цефуроксим аксетил Цефтриаксон
Схема для взрослых внутрь по 500 мг 3 р/сут в течение 5–7 дн
Схема для детей внутрь по 40 мг/кг в сутки в 3 приема в течение 5–7 дн внутрь по 625 мг 3 р/сут внутрь 40 мг/кг в сутки или 1 г 2 р/сут (по амоксициллину) в в течение 5–7 дн 3 приема в течение 5–7 дн внутрь по 0,5 г 2 р/сут внутрь по 30 мг/кг в течение 5–7 дн в сутки в 2 приема в течение 5–7 дн в/м 1 г 1 р/сут в/м 50 мг/кг 1 р/сут в течение 3 дн в течение 3 дн
Схемы лечения. Инфекции
При аллергии к бетаJлактамным антибиотикам
176
Азитромицин Левофлоксацин2 Кларитромицин Джозамицин
внутрь 0,5 г 1 р/сут в течение 5 дн внутрь 0,5 г 1 р/сут в течение 5 дн внутрь по 0,5 г 2 р/сут в течение 5 дн внутрь по 0,5 г 3 р/сут в течение 5–7 дн
У часто болеющих и получающих антибиотики детей, возрастает риск инфекции, вызванной беталактамазопродуцирующими штам мами H. influenzae, поэтому использование амоксициллина нежела тельно, показана терапия амоксициллином/клавуланатом. 2 Левофлоксацин противопоказан детям. 1
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 177
При тяжелом или осложненном течении Амоксициллин/ клавуланат Тикарциллин/ клавуланат
в/в по 1,2 г 3 р/сут в течение 2–5 дн (с последу ющим переходом на прием внутрь Амоксицил лин/клавуланата 625 мг 3 р/сут или 1 г 2 р/сут) в/в по 1,6 г 3 р/сут в течение 2–5 дн (с последу ющим переходом на прием внутрь Амоксицил лин/клавуланата 625 мг 3 р/сут или 1 г 2 р/сут)
O
177
Схемы лечения. Инфекции
Infekcii.qxd
178
28.11.2006
10:53
Page 178
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 179
П Панариций Общие принципы лечения Лечение панариция только оперативное. Исключение составляет неосложненная паронихия, когда в первые сутки можно ликвидировать воспалительный процесс повязками с мазями на ПЭГ основе, физиотерапевти ческими процедурами. При других формах панариция выжидательная, консервативная тактика чаще всего приводит к распространению гнойного процесса на другие отделы кисти, предплечье, формированию костного или костносуставного панариция. В резуль тате неправильного лечения панариция возможно раз витие сепсиса. Большое значение имеет оперативный доступ, позволяющий достаточно полно удалить нек ротические ткани, оценить состояние тканей в глубине раны, степень распространения гноя по сухожилиям, установить дренаж в наиболее функционально выгод ном месте. Можно считать необоснованным применение уста ревших антисептиков и ЛС для местного лечения пана риция (линимент по А.В. Вишневскому, ихтиоловая мазь, гипертонический раствор хлорида натрия, раст вор фурацилина и др.), поскольку в последние 15–20 лет в клиническую практику внедрены более эффектив ные ЛС. 179
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 180
ЛС выбора Амоксициллин/ клавуланат Ампициллин/ сульбактам Клиндамицин Линкомицин Цефазолин Иодопироновая мазь 1% Левомеколь Левосин Банеоцин Хинифурил мазь 0,5% Иодопирон 1% Повидониод 1%
внутрь по 625 мг 3 р/сут или 1000 мг 2 р/сут 3–5 дн в/в или в/м по 1,5 г 3 р/сут 3–5 дн внутрь по 300 мг 3–4 р/сут 3–5 дн внутрь по 500 мг 3 р/сут 3–5 дн в/м по 1 г 2 р/сут 3–5 дн местно местно местно местно местно или Иодовидон местно
Парапроктит Схемы лечения. Инфекции
Общие принципы лечения Лечение только оперативное, в стационарных услови ях, под общим обезболиванием. Все современные методы хирургического лечения парапроктита направлены на ликвидацию острого гной нонекротического процесса и предупреждение форми рования свищей прямой кишки. После вскрытия гнойного очага, удаления некроти ческих тканей, обработки 3% раствором перекиси водо рода операционную рану рыхло тампонируют с мазями на ПЭГ основе. В связи с участием анаэробных микро организмов в этиологии парапроктита необходимо ис пользовать:
180
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 181
Мафенида ацетата мазь 10% Мази, содержащие диоксидин (5% диоксидиновая мазь, диоксиколь) Мази, содержащие нитазол (нитацид, стрептонитол) Для санации прямой кишки и обработки множест венных гнойных свищей показан пенообразующий аэ розоль (нитазол). Местное лечение парапроктита с использованием линимента по А.В. Вишневскому, ихтиоловой мази, 10% раствора хлорида натрия нецелесообразно. После ликвидации острого воспалительного процес са показано введение в прямую кишку тампонов с мас лом милиацил. Высокий риск распространения гнойного процесса на близлежащие ткани и генерализации инфекции застав ляет назначать антибиотики до хирургического лечения, сразу после установления диагноза, и продолжать их применение в течение нескольких дней после операции.
ЛС выбора Амоксициллин/ клавуланат Ампициллин/ сульбактам Цефотаксим
П
в/в по 1,2 г 3 р/сут 7–10 дн в/в по 1,5–3 г 3 р/сут 7–10 дн в/в по 2 г 3 р/сут 7–10 дн или Цефтриаксон 2 г 1 р/сут + Метронидазол по 500 мг 3 р/сут
Альтернативные ЛС Клиндамицин Ципрофлоксацин
в/в по 600 мг 4 р/сут 7–10 дн + Гентамицин 5 мг/кг 1 р/сут в/в по 400 мг 2 р/сут 7–10 дн + Метронидазол по 500 мг 3 р/сут
Своевременно выполненная операция, целенаправ ленная общая и местная антимикробная терапия в 181
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 182
настоящее время в большинстве случаев позволяют улучшить прогноз, быстро ликвидировать острый гнойный процесс и предупредить осложнения заболе вания.
Паратифы А и В Общие принципы лечения ЛС выбора1 Офлоксацин Ципрофлоксацин
в/в и внутрь 0,4 г 2 р/сут в/в 0,4 г, внутрь 0,5 г 2 р/сут
Альтернативные ЛС1
Схемы лечения. Инфекции
Цефтриаксон
в/в 2 г 1 р/сут
Паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс Общие принципы лечения Лечение паратонзиллита проводится в стационаре. Ос новными лекарственными препаратами являются сис темные антибиотики. С учетом резкой боли при глота
182
1
Назначаются до 10го дня после нормализации температуры тела.
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 183
нии или невозможности глотания антибиотики следу ет вводить парентерально или проводить ступенчатую терапию. В составе комплексной терапии целесообразно при менение антигистаминных ЛС. При паратонзиллярном абсцессе рекомендуется ак тивное хирургическое вмешательство: ● вскрытие абсцесса в месте наибольшего выбуха ния; ● срочная абсцесстонзиллэктомия (при рецидиви рующем абсцессе или дальнейшем распростране нии воспаления по клетчатке шеи). При дальнейшем распространении гнойного процес са на клетчатку шеи, средостения необходимо срочное хирургическое вмешательство; при необходимости — продолжение лечения в отделении реанимации и ин тенсивной терапии, проведение активной дезинтокси кационной терапии.
ЛС выбора Амоксициллин/ клавуланат Ампициллин/ сульбактам Цефтриаксон Цефотаксим Цефуроксим
в/в по 1,2 г 3 р/сут в течение 7–10 дней в/в, в/м по 1,5 г 3–4 р/cут в течение 7–10 дней в/в, в/м 1–2 г 1 р/сут в течение 7–10 дней в/в по 1 г 3 р/сут в течение 7–10 дней в/в по 1,5 г 3 р/сут в течение 7–10 дней
Альтернативные ЛС Клиндамицин
в/в по 0,6–0,9 г 3 р/сут
183
П
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 184
Паронихия кандидозная Общие принципы лечения Лечение проводится на фоне дренирования и обработки очага поражения антисептиками.
ЛС выбора Флуконазол
внутрь по 150 мг 1 р/нед 2–4 нед
Альтернативные ЛС Итраконазол Кетоконазол
внутрь по 200 мг/сут 1–2 нед внутрь по 200–400 мг/сут 2 нед
Схемы лечения. Инфекции
Перитонит кандидозный Общие принципы лечения Интраперитонеальное введение амфотерицина В не ре комендуется в связи с высокой вероятностью развития химического перитонита. Обязательно хирургическое лечение с дренированием брюшной полости, удаление катетера для перитонеального диализа.
184
ЛС выбора Амфотерицин В
в/в по 0,6–1,0 мг/кг/сут 2–4 нед
Infekcii.qxd
28.11.2006
Амфотерицин B липосомальный Вориконазол
Каспофунгин Флуконазол
10:53
Page 185
в/в по 3–5 мг/кг/сут 2–6 мес в/в 6 мг/кг в 1е сут, затем по 4 мг/кг или перо рально по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или 400 мг/сут (масса тела > 40 кг) в/в по 70 мг в 1е сут, затем по 50 мг/сут в/в 6 мг/кг/сут 2–4 нед
Пиелонефрит острый гнойный Общие принципы фармакотерапии Апостематозный пиелонефрит, карбункул почки и абс цесс почки являются абсолютными показаниями для экстренного оперативного вмешательства (люмбото мия, декапсуляция почки, крестообразное рассечение или иссечение карбункула или абсцесса почки и дрени рование паранефральной клетчатки), направленного на вскрытие и дренирование гнойнонекротического оча га. Параллельно с хирургическим вмешательством про водится антибактериальная терапия.
ЛС выбора Амоксициллин/ клавуланат Цефазолин Цефотаксим Цефуроксим
в/в по 1,2 г 3 р/сут +/– Гентамицин по 3–5 мг/кг 1 р/сут 10–14 дн в/в по 2 г 3 р/сут + Гентамицин 3–5 мг/кг 1 р/сут 10–14 дн в/в по 2 г 3 р/сут 10–14 дн в/в по 1,5 г 3 р/сут +/– Гентамицин 3–5 мг/кг 1 р/сут 10–14 дн
185
П
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 186
Альтернативные ЛС Имипенем Левофлоксацин Меропенем Офлоксацин Пефлоксацин Цефепим Ципрофлоксацин
в/в по 500 мг 3 р/сут 10–14 дн в/в 500 мг 1 р/сут 10–14 дн в/в по 500 мг 3 р/сут 10–14 дн в/в по 400 мг 2 р/сут 10–14 дн в/в по 400 мг 2 р/сут 10–14 дн в/в по 2 г 2 р/сут 10–14 дн в/в по 400 мг 2 р/сут 10–14 дн
При неэффективности указанных режимов терапии к лечению может быть присоединен ванкомицин в/в в дозе 1 г 2 р/сут. Длительность антибиотикотерапии определяется клиниколабораторной картиной. В 1е 5–7 дней обяза тельно парентеральное введение антибиотиков, затем возможен переход на прием внутрь.
Пиелонефрит хронический Схемы лечения. Инфекции
Общие принципы лечения Лечение пиелонефрита должно быть комплексным, включающим следующие обязательные мероприятия: ● устранение причин, вызывающих нарушение пас сажа мочи или почечного кровообращения (арте риального или венозного); ● антибактериальную терапию (эмпирическую и этиотропную); ● лечение нарушений коагуляции; ● симптоматическую терапию; ● профилактику рецидивов и обострений.
186
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 187
Основная роль в лечении пиелонефрита принадлежит антибактериальным средствам (см. ниже). Однако при менение антибиотиков без восстановления пассажа мочи обычно не дает устойчивого эффекта. Отток мочи восста навливается хирургическим путем. Нередко восстановле ние пассажа мочи позволяет получить стойкую ремиссию заболевания без длительной антибактериальной терапии. В случае развития гнойного пиелонефрита и клини ческой картины уросепсиса необходимо корректиро вать коагуляционные нарушения и гиповолемию: Гепарин (подкожно 10 000–20 000 ЕД/сут) + де загреганты (Пентоксифиллин в/в 100–200 мг 1–2 р/сут, Тиклопидин внутрь 250 мг 1–2 р/сут) Кристаллоидные и коллоидные растворы (изото нический раствор натрия хлорида, полиглюкин) в/в инфузионно под контролем центрального веноз ного давления При развитии гипотонии (АД < 90/60 мм рт. ст.): Допамин (2–10 мкг/кг/мин) или Добутамин (2–10 мкг/кг/мин) в/в инфузионно под контролем АД и параметров центральной гемодинамики При появлении кровоточивости, развитии острой по чечной недостаточности, выраженной интоксикации: Свежезамороженная плазма (струйно, не менее 0,5 л) Важное значение в лечении пиелонефрита принад лежит применению противовоспалительных средств, немедикаментозным мероприятиям — ограничению двигательной активности в острый период, поддержа нию достаточного питьевого режима. Антимикробная фармакотерапия при пиелонефрите должна быть этиотропной, т. е. основываться на резуль татах микробиологического исследования и чувстви 187
П
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 188
тельности выделенного возбудителя к антибиотикам. Учитывая постоянную доступность материала для мик робиологического исследования и возможность выделе ния ведущего возбудителя, эмпирический выбор анти биотиков следует признать адекватным только на на чальном этапе терапии. При получении результатов микробиологического исследования терапия должна быть откорректирована.
Внебольничное обострение хронического пиелонефрита (амбулаторные больные) ЛС выбора
Схемы лечения. Инфекции
Амоксициллин/ клавуланат Левофлоксацин Ломефлоксацин Моксифлоксацин Офлоксацин Цефиксим Цефтибутен Ципрофлоксацин
188
внутрь по 625 мг 3 р/сут или 1г 2р/сут 10–14 дн внутрь 500 мг 1 р/сут 10–14 дн внутрь по 400 мг 1–2 р/сут 10–14 дн внутрь 400 мг 1 р/сут 10–14 дн внутрь по 200 мг 2 р/сут 10–14 дн внутрь 400 мг 1 р/сут 10–14 дн внутрь по 400 мг 1 р/сут 10–14 дн внутрь по 500 мг 2 р/сут 10–14 дн
Альтернативные ЛС Котримоксазол1 внутрь по 960 мг 2 р/сут 10–14 дн Хлорамфеникол2 внутрь по 500 мг 4 р/сут 10–14 дн Цефуроксим аксетил внутрь по 500 мг 2 р/cут 10–14 дн
В двойном слепом исследовании показано, что котримоксазол ус тупает по клинической и бактериологической эффективности ципрофлоксацину. 2 Хлорамфеникол потенциально токсичен, назначение оправдано только при недоступности других антибиотиков. 1
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 189
Внебольничное обострение хронического пиелонефрита (госпитализированные больные, тяжелое течение) ЛС выбора Амоксициллин/ клавуланат Левофлоксацин Моксифлоксацин Офлоксацин Цефотаксим Цефтриаксон Ципрофлоксацин
в/в по 1,2 г 3 р/сут 10–14 дн в/в 500 мг 1 р/сут 10–14 дн в/в 400 мг 1 р/сут 10–14 дн в/в по 400 мг 2 р/сут 10–14 дн в/в по 1–2 г 3 р/сут 10–14 дн в/в 1–2 г 1 р/сут 10–14 дн в/в по 200– 400 мг 2 р/сут 10–14 дн
Альтернативные ЛС Гентамицин Эртапенем
в/в 240 мг 1 р/сут 10–14 дн в/в 1 г 1 р/сут 10–14 дн
Через 3–4 дня терапии после нормализации темпе ратуры целесообразен перевод пациента на долечива ние пероральными антибиотиками. При этом гентами цин можно заменить фторхинолоном или цефиксимом, эртапенем — фторхинолоном, цефтриаксон, цефотак сим — цефиксимом.
Госпитальный пиелонефрит ЛС выбора Офлоксацин Цефотаксим Цефтриаксон Ципрофлоксацин
в/в по 400 мг 2 р/сут 10–14 дн в/в по 2 г 3 р/сут 10–14 дн в/в 2 г 1 р/сут 10–14 дн в/в по 400 мг 2 р/сут 10–14 дн
189
П
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 190
Альтернативные ЛС Гентамицин Левофлоксацин Моксифлоксацин Нетилмицин Эртапенем
в/в 35 мг/кг 1 р/сут 10–14 дн в/в 500 мг 1 р/сут 10–14 дн в/в 400 мг 1 р/сут 10–14 дн в/в 3 мг/кг 1 р/сут 10–14 дн в/в 1 г 1 р/сут 10–14 дн
Через 3–4 дня терапии после нормализации темпе ратуры целесообразен перевод пациента на долечива ние пероральными антибиотиками. При этом цефотак сим и цефтриаксон могут быть заменены цефиксимом или цефтибутеном, аминогликозид — фторхинолоном или цефиксимом, эртапенем — фторхинолоном. Дли тельность терапии может быть увеличена до трех не дель при персистировании возбудителя в моче.
Особенности антибактериальной терапии обострения хронического пиелонефрита у беременных
Схемы лечения. Инфекции
Беременным противопоказаны фторхинолоны, котри моксазол и хлорамфеникол. Схемы, содержащие ами ногликозиды, следует назначать с особой осторожностью ввиду потенциального токсического действия на плод.
Пиелонефрит, развившийся в отделении интенсивной терапии
190
ЛС выбора1 Цефепим 1
в/в по 1–2 г 2 р сутки 10–14 дн
Терапия может быть увеличена до трех недель при персистирова нии возбудителя в моче.
Infekcii.qxd
28.11.2006
Цефтазидим
10:53
Page 191
в/в по 2 г 3 р/сут +/– Ципрофлоксацин по 400 мг 2 р/сут 10–14 дн
Альтернативные ЛС1 Имипенем Меропенем Цефоперазон
в/в по 500 мг 3 р/сут 10–14 дн в/в по 500 мг 3 р/сут 10–14 дн в/в по 2 г 23 р/сут 10–14 дн
Пневмония внебольничная Общие принципы лечения Установление диагноза пневмонии является безусловным показанием к назначению антибактериальной терапии. В подавляющем большинстве случаев антибактериальная терапия проводится на эмпирической основе, учитывая сложности уточнения этиологии заболевания в конкрет ной клинической ситуации. Планирование эмпирической терапии основывается на вероятной этиологии заболева ния в зависимости от клинической ситуации, тяжести пневмонии и наличия осложнений, а также данных об эф фективности антибактериальных препаратов, получен ных в контролируемых клинических исследованиях. В амбулаторной практике предпочтение следует от давать назначению антибактериальных препаратов внутрь. Препаратами выбора являются пероральные пенициллины или цефалоспорины 2го поколения. Па рентеральное введение антибиотиков оправдано только в случае невозможности приема лекарства внутрь. 1
Терапия может быть увеличена до трех недель при персистирова нии возбудителя в моче.
191
П
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 192
У госпитализированных больных подразумевается более тяжелое течение пневмонии, поэтому целесооб разно начинать терапию с парентеральных антибио тиков. Через 3–4 дня лечения при достижении кли нического эффекта (нормализация температуры, уменьшение выраженности интоксикации и других симптомов заболевания), возможен переход с парен терального на пероральный способ применения анти биотика до завершения полного курса антибактери альной терапии. При легком течении пневмонии у госпитализированных больных допускается начинать терапию с перорального приема антибактериальных препаратов.
Амбулаторные больные Нетяжелая пневмония у пациентов до 65 лет без сопутствующих заболеваний Схемы лечения. Инфекции
ЛС выбора
192
Амоксициллин внутрь 500 мг 3 р/сут 7–10 дн Амоксициллин/ внутрь 625 мг 3 р/сут или 1 г 2 р/сут 7–10 дн клавуланат Цефуроксим аксетил внутрь 500 мг 2 р/сут 7–10 дн
Альтернативные ЛС1 Доксициклин Кларитромицин
1
внутрь 100 мг 2 р/сут 7–10 дн внутрь 500 мг 2 р/сут 7–10 дн
Особенно при подозрении на атипичную этиологию.
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Мидекамицин Рокситромицин Спирамицин Азитромицин Эритромицин Гатифлоксацин Левофлоксацин Моксифлоксацин Джозамицин
Page 193
внутрь 400 мг 3 р/сут 7–10 дн внутрь 150 мг 2 р/сут 7–10 дн внутрь 3 млн МЕ 2 р/сут 7–10 дн внутрь 500 мг в 1е сутки, затем 250 мг 1 р/сут в течение 5 дн внутрь 500 мг 4 р/сут 7–10 дн внутрь 400 мг 1 р/сут 5–7 дн внутрь 500 мг 1 р/сут 5–7 дн внутрь 400 мг 1 р/сут 5–7 дн внутрь 500 мг 3 р/сут 7–10 дн
Нетяжелая пневмония у пациентов старше 65 лет и/или с сопутствующими заболеваниями ● ● ● ●
тяжелая сердечная недостаточность; сахарный диабет; хроническая почечная недостаточность; цирроз печени.
П
ЛС выбора Амоксициллин/ клавуланат Гатифлоксацин Левофлоксацин Моксифлоксацин Цефуроксим аксетил
внутрь 625 мг 3 р/сут или 1 г 2 р/сут 5–10 дн внутрь 400 мг 1 р/сут 5–10 дн внутрь 500 мг 1 р/сут 5–10 дн внутрь 400 мг 1 р/сут 5–10 дн внутрь 500 мг 2 р/сут 5–10 дн
Альтернативные ЛС Доксициклин Цефаклор
внутрь 100 мг 2 р/сут 7–10 дн внутрь 500 мг 3 р/сут 7–10 дн
193
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 194
Госпитализированные больные Внебольничная пневмония у беременных ЛС выбора Амоксициллин Амоксициллин/ клавуланат Ампициллин Цефотаксим Цефтриаксон Цефуроксим Цефуроксим аксетил
внутрь 500 мг 3 р/сут внутрь 625 мг 3 р/сут или 1 г 2 р/сут или в/в 1,2 г 3 р/сут в/в или в/м 1 г 4 р/сут в/в или в/м 1 г 3 р/сут в/в или в/м 1 г 1 р/сут в/в или в/м 1,5 г 3 р/сут внутрь 500 мг 2 р/сут
При аллергии к бетаJлактамам Спирамицин
внутрь 3 млн МЕ 2 р/сут или в/в 1,5 млн МЕ 3 р/сут
Схемы лечения. Инфекции
Нетяжелая пневмония
194
ЛС выбора Амоксициллин/ клавуланат Ампициллин Цефуроксим
в/в 1,2 г 3 р/сут 7–10 дн, возможен последу ющий переход на прием Амоксициллина/клаву ланата внутрь 625 мг 3 р/сут или 1 г 2 р/сут в/в или в/м 1 г 4 р/сут 7–10 дн в/в или в/м 1,5 г 3 р/сут 7–10 дн
Альтернативные ЛС Цефотаксим Цефтриаксон
в/в или в/м 1 г 3 р/сут 7–10 дн в/в или в/м 1–2 г 1 р/сут 7–10 дн
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 195
При неэффективности стартовой терапии в течение 48 часов добавить макролидный антибиотик: Кларитромицин Спирамицин Эритромицин
в/в 500 мг 2 р/сут в виде медленной инфузии 5–7 дн в/в 1,5 млн МЕ 3 р/сут в виде медленной инфу зии 5–7 дн в/в 600 мг 3 р/сут в виде медленной инфузии 5–7 дн
При легкой пневмонии допускается следующее назначение: Азитромицин Кларитромицин Мидекамицин Рокситромицин Спирамицин
внутрь 500 мг в первые сутки, затем 250 мг 1 р/сут 5 дн внутрь 500 мг 1–2 р/сут 5–7 дн внутрь 400 мг 3 р/сут 5–7 дн внутрь 150 мг 2 р/сут 5–7 дн внутрь 3 млн МЕ 2 р/сут 5–7 дн
Осложненная внебольничная пневмония (деструкция, абсцедирование, эмпиема)
П
ЛС выбора Тикарциллин/ клавуланат Цефотаксим
Цефтриаксон
в/в 3,2 г 3 р/сут 14–21 дн в/в 2 г 3 р/сут + Линкомицин 600 мг 3 р/сут (или Клиндамицин 500 мг 4 р/сут) 14–21 дн в/в 2 г 1 р/сут + Линкомицин 600 мг 3 р/сут (или Клиндамицин 500 мг 4 р/сут) 14–21 дн
Альтернативные ЛС Амоксициллин/ клавуланат
в/в 1,2 г 3 р/сут 14–21 дн
195
Infekcii.qxd
28.11.2006
Левофлоксацин Моксифлоксацин Офлоксацин Хлорамфеникол Ципрофлоксацин Эртапенем
10:53
Page 196
в/в 500 мг 1 р/сут + Метронидазол 500 мг 3 р/сут 14–21 дн в/в 400 мг 1 р/сут 14–21 дн в/в 400 мг 2 р/сут + Метронидазол 500 мг 3 р/сут 14–21 дн в/в 500 мг 4 р/сут + Гентамицин 5 мг/кг 1 р/сут 14–21 дн в/в 400 мг 2 р/сут + Метронидазол 500 мг 3 р/сут 14–21 дн в/в 1 г 1 р/сут 14–21 дн
Второй этап антимикробной терапии (при неэффективности стартового режима) Имипенем Меропенем Цефепим
в/в 500 мг 3–4 р/сут 14–21 дн в/в 500 мг 3–4 р/сут 14–21 дн в/в 2 г 2 р/сут + Метронидазол 500 мг 3 р/сут 14–21 дн
При развитии эмпиемы плевры
Схемы лечения. Инфекции
Наряду с адекватной антимикробной терапией не обходимо своевременно начать хирургическое лече ние.
196
Имипенем Меропенем Цефепим
в/в 0,5–1 г 3–4 р/сут 14–21 дн в/в 0,5–1 г 3–4 р/сут 14–21 дн в/в 2 г 2 р/сут + Метронидазол 500 мг 3 р/сут +/– Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут 14–21 дн
Альтернативные ЛС Пиперациллин/ тазобактам Ципрофлоксацин Цефотаксим
в/в 4,5 г 3 р/сут + Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут 14–21 дн в/в 400 мг 2–3 р/сут + Клиндамицин 500 мг 4 р/сут 14–21 дн в/в 2 г 4 р/сут + Клиндамицин 500 мг 4 р/сут + Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут 14–21 дн
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 197
Тяжелая пневмония ЛС выбора Цефепим
Цефотаксим
Цефтриаксон
в/в 2 г 2 р/сут + Кларитромицин 500 мг 2 р/сут или Спирами цин 1,5 млн МЕ 3 р/сут или Эритромицин 600 мг 3–4 р/сут 7–10 дн 2 г 3 р/сут + Кларитромицин 500 мг 2 р/сут или Спирами цин 1,5 млн МЕ 3 р/сут или Эритромицин 600 мг 3–4 р/сут 7–10 дн 2 г 1 р/сут + Кларитромицин 500 мг 2 р/сут или Спирами цин 1,5 млн МЕ 3 р/сут или Эритромицин 600 мг 3–4 р/сут 7–10 дн
Альтернативные ЛС Левофлоксацин Моксифлоксацин
в/в 500 мг 1–2 р/сут 7–10 дн в/в 400 мг 1 р/сут 7–10 дн
Этиотропная терапия
П
S. pneumoniae, чувствительный к пенициллину Бензилпенициллин Амоксициллин
в/в или в/м 1 млн ЕД 6 р/сут 5–7 дн внутрь 0,5 г 3 р/сут 5–7 дн
S. pneumoniae, устойчивый к пенициллину Ванкомицин Гатифлоксацин Левофлоксацин Моксифлоксацин Цефепим
в/в капельно 1 г 2 р/сут 5–7 дн внутрь 400 мг 1 р/сут 5–7 дн в/в или внутрь 500 мг 1 р/сут 5–7 дн в/в или внутрь 400 мг 1 р/сут 5–7 дн в/в 2 г 2 р/сут 5–7 дн
S. aureus, чувствительный к оксациллину Амоксициллин/ клавуланат
в/в 1,2 г 3 р/сут 10–14 дн
197
Infekcii.qxd
28.11.2006
Клиндамицин Линкомицин Оксациллин Цефазолин Цефуроксим
10:53
Page 198
в/в или в/м 500 мг 4 р/сут 10–14 дн в/в или в/м 600 мг 3 р/сут 10–14 дн в/в 2 г 4 р/сут 10–14 дн в/в или в/м 1–2 г 2–3 р/сут 10–14 дн в/в 1,5 г 3 р/сут 10–14 дн
S. aureus, устойчивый к оксациллину Ванкомицин Линезолид
в/в капельно 1 г 2 р/сут 10–14 дн внутрь или в/в 600 мг 2 р/сут 10–14 дн
K. pneumoniae Левофлоксацин Моксифлоксацин Цефепим Цефотаксим Цефтриаксон Ципрофлоксацин
в/в 500 мг 1 р/сут 7–10 дн в/в 400 мг 1 р/сут 7–10 дн в/в 2 г 2 р/сут 7–10 дн в/в или в/м 2 г 3 р/сут 7–10 дн в/в или в/м 2 г 1 р/сут 7–10 дн в/в 400 мг 2 р/сут 7–10 дн
L. pneumophila Рифампицин
Схемы лечения. Инфекции
Рифампицин
в/в 300 мг 2 р/сут + Эритромицин в/в 0,6 г 3 р/сут или Кларитроми цин в/в 0,5 г 2 р/сут 21 дн в/в 300 мг 2 р/сут + Ципрофлоксацин в/в 400 мг 2 р/сут или Ле вофлоксацин в/в 500 мг 1 р/сут 21 день
Пневмония госпитальная Общие принципы лечения Рекомендации по эмпирической терапии госпитальных пневмоний являются в значительной степени условны
198
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 199
ми, планирование такой терапии должно основываться на локальных данных об этиологической структуре гос питальных инфекций и частоте распространения анти биотикорезистентных штаммов в лечебных отделениях стационара. С практических позиций тактику эмпири ческой терапии госпитальной пневмонии следует пла нировать с учетом следующих ситуаций, которые могут влиять на спектр доминирующих возбудителей и их чувствительность к антибактериальным препаратам: ● предшествующее применение антибиотиков ши рокого спектра; ● наличие у пациента факторов риска инфекции, вызванной P. aeruginosa; ● предшествующая аспирация; ● возникновение пневмонии на ИВЛ.
Аспирационная пневмония Пациенты, находящиеся вне ОРИТ (хирургия, невро логия).
ЛС выбора Амоксициллин/ клавуланат Левофлоксацин Офлоксацин Пефлоксацин Тикарциллин/ клавуланат Цефепим Цефотаксим Цефоперазон/ сульбактам
в/в 1,2 г 3 р/сут 7–14 дн в/в 500 мг 1 р/сут + Метронидазол 500 мг 3 р/сут 7–14 дн в/в 400 мг 2 р/сут + Метронидазол 500 мг 3 р/сут 7–14 дн в/в 400 мг 2 р/сут + Метронидазол 500 мг 3 р/сут 7–14 дн в/в 3,2 г 3 р/сут 7–14 дн в/в 2 г 2 р/сут + Метронидазол 500 мг 3 р/сут 7–14 дн в/в 2 г 3 р/сут + Метронидазол 500 мг 3 р/сут 7–14 дн в/в 4 г 2 р/сут 7–14 дн
199
П
Infekcii.qxd
28.11.2006
Цефтриаксон Ципрофлоксацин
10:53
Page 200
в/в 2 г 1 р/сут + Метронидазол 500 мг 3 р/сут 7–14 дн в/в 400 мг 2 р/сут + Метронидазол 500 мг 3 р/сут 7–14 дн
Альтернативные ЛС Имипенем Меропенем Эртапенем
в/в 500 мг 3–4 р/сут 7–14 дн в/в 500 мг 3–4 р/сут 7–14 дн в/в 1 г 1 р/сут 7–14 дн
При пневмонии у пациентов, находящихся на ИВЛ Цефепим Цефоперазон/ сульбактам Цефтазидим
2 г 2 р/сут + Метронидазол 500 мг 3 р/сут 4 г 2 р/сут 2 г 3 р/сут + Метронидазол 500 мг 3 р/сут
Альтернативные ЛС
Схемы лечения. Инфекции
Имипенем Меропенем
500 мг 3–4 р/сут 500 мг 3–4 р/сут
В ОРИТ пневмония на фоне искусственной вентиляции легких или риск P. aeruginosa
200
ЛС выбора Цефепим Цефоперазон Цефоперазон/ сульбактам Цефтазидим Ципрофлоксацин
в/в 2 г 2 р/сут 7–14 дн в/в 2–3 г 3 р/сут 7–14 дн в/в 4 г 2 р/сут 7–14 дн в/в 2 г 3 р/сут 7–14 дн в/в 400 мг 2–3 р/сут 7–14 дн
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 201
Альтернативные ЛС При неэффективности стартовой терапии + Амикацин Имипенем Меропенем
15 мг/кг 1 р/сут к любой предшествующей схеме терапии 500 мг 3–4 р/сут 500 мг 3–4 р/сут
При неэффективности второго этапа терапии и отсутствии данных микробиологического исследования + Ванкомицин
в/в капельно 1 г 2 р/сут или Рифампицин в/в 300–450 мг 2 р/сут (для усиления воздействия на грамположительные бактерии)
При неэффективности третьего этапа терапии Флуконазол
в/в 400 мг 1 р/сут
Вне ОРИТ пневмония у пациентов, не получавших антибиотики
П
ЛС выбора Тикарциллин/ клавуланат Цефотаксим Цефтриаксон
в/в 3,2 г 3 р/сут 7–14 дн в/в 2 г 3 р/сут 7–14 дн в/в 2 г 1 р/сут 7–14 дн
Альтернативные ЛС Левофлоксацин Моксифлоксацин Офлоксацин Пефлоксацин
в/в 500 мг 1 р/сут 7–14 дн в/в 400 мг 1 р/сут 7–14 дн в/в 400 мг 2 р/сут 7–14 дн в/в 400 мг 2 р/сут 7–14 дн
201
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 202
Резервные ЛС1 Имипенем Меропенем Цефепим Эртапенем
в/в 500 мг 3–4 р/сут 7–14 дн в/в 500 мг 3–4 р/сут 7–14 дн в/в 2 г 2 р/сут 7–14 дн в/в 1 г 1 р/сут 7–14 дн
Вне ОРИТ пневмония у пациентов, получавших антибиотики ЛС выбора Цефепим Цефоперазон/ сульбактам Эртапенем
в/в 2 г 2 р/сут 7–14 дн в/в 4 г 2 р/сут 7–14 дн в/в 1 г 1 р/сут 7–14 дн
Альтернативные ЛС
Схемы лечения. Инфекции
Имипенем Меропенем Ципрофлоксацин
500 мг 3–4 р/сут 500 мг 3–4 р/сут 400 мг 2 р/сут
Пневмония кандидозная Первичная кандидозная пневмония
202
ЛС выбора Амфотерицин В
1
в/в по 0,6–1,0 мг/кг/сут не менее двух нед после исчезновения клинических и рентгенологических признаков инфекции, эрадикации возбудителя
При неэффективности стартовой терапии.
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 203
Вторичная пневмония вследствие гематогенной диссеминации Амфотерицин В Вориконазол1
Каспофунгин1 Флуконазол
в/в по 1 мг/кг/сут в/в 6 мг/кг на 1е сут, затем по 4 мг/кг или перо рально по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или 400 мг/сут (масса тела > 40 кг) в/в по 70 мг в 1е сут, затем по 50 мг/сут в/в по 6 мг/кг/сут
Пневмоцистоз Общие принципы лечения ЛС выбора Котримоксазол
в/в в 3–4 введения 14–21 дн (лучше 2–3 нед) по 15–20 мг/кг/сут (расчет дозы по триметоприму)
Альтернативные ЛС Пентамидин Примахин Триметоприм Преднизолон1
по 4 мг/кг/сут 2–3 нед по 30 мг/сут + Клиндамицин по 2400 мг/сут 3 нед по 3–4 мг/кг 3–4 р/сут + Дапсон по 100 мг/сут 3 нед по 80 мг/сут
Профилактика ●
1
СПИД (количество СD4+ Тлимфоцитов < 200 кл/мкл или наличие кандидоза полости рта); Следует добавлять при тяжелой дыхательной недостаточности (рО2 < 70 мм рт. ст.).
203
П
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 204
дети, родившиеся у ВИЧинфицированных мате рей (начиная с возраста 4–6 недель); ● злокачественная неходжкинская лимфома; ● аллогенная или аутологичная трансплантация костного мозга. Вторичная профилактика (профилактика рецидива) проводится после достижения ремиссии острого пнев моцистоза. Первичная и вторичная профилактика могут быть отменены при эффективной в течение трех месяцев ВААРТ (количество СD4+ Тлимфоцитов > 200 кл/мкл) и возобновлены при снижении количества СD4+ Тлим фоцитов < 200 кл/мкл и/или рецидиве пневмоцистоза у пациентов с количеством СD4+ Тлимфоцитов > 200 кл/мкл. ●
ЛС выбора Котримоксазол
по 0,96 г 3 р/нед или по 0,48 г ежедневно
Альтернативные ЛС
Схемы лечения. Инфекции
Дапсон Пентамидин аэрозоль
по 100 мг/сут по 300 мг/сут ингаляции с помощью небулайзера
Пролежни Общие принципы лечения Успех лечения пролежней в самом начале предопреде лен профилактическими мероприятиями, направлен ными на предупреждение как формирования новых пролежней, так и их нагноения.
204
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 205
Прежде всего, необходимо устранять постоянное давление на определенные точки тела путем многок ратного переворачивания пациента. Его необходимо укладывать на абсолютно ровную жестковатую пове рхность, покрытую тщательно расправленными прос тынями. Не следует подкладывать клеенки, резиновые на дувные круги, т. к. все это вызывает сдавление тканей, нарушает микроциркуляцию. Хороший клинический эффект достигается при ис пользовании специальных противопролежневых мат расов. Кожные покровы крестца и копчика, лопаток, поз воночника, локтей, пяток, области бугров пяточных костей, наружного затылочного выступа, области ло дыжек, мыщелков большого и малого вертелов (проб лемные точки пациента) ежедневно обрабатывают кам форным спиртом. Гиперемированные участки обрабатывают следую щими растворами иодофоров, хорошо проникающи ми через кожу в подкожную клетчатку и подавляю щими рост патогенных микроорганизмов в глубине тканей: Иодовидон Иодопирон 1% Повидониод 1%
2 р/сут 2 р/сут 2 р/сут
При отсутствии клинических признаков сепсиса Ампициллин/ сульбактам Амоксициллин/ клавуланат Тикарциллин/ клавуланат Цефотаксим
в/в, в/м по 1,5 г 3–4 р/сут 5–10 дн сначала в/в по 1,2 г, затем внутрь по 625 мг 3 р/сут или 1000 мг 2 р/сут 5–10 дн в/в по 3,2 г 3 р/сут 5–10 дн в/в по 2 г 3 р/сут 5–10 дн + Метронидазол в/в или внутрь по 500 мг 3 р/сут
205
П
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 206
При развитии сепсиса Имипенем Меропенем Цефепим Цефоперазон/ сульбактам Цефтазидим Ципрофлоксацин
в/в по 0,5 г 3 р/сут 7–14 дн в/в по 0,5 г 3 р/сут 7–14 дн в/в по 2 г 2 р/сут 7–14 дн + Метронидазол по 0,5 г 3 р/сут в/в по 4 г 2 р/сут 7–14 дн по 1–2 г 3 р/сут 7–14 дн + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут в/в по 400 мг 2–3 р/сут, затем внутрь по 750 мг 2 р/сут 7–14 дн + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут
Для местного лечения пролежней необходимо ис пользовать мази с высокой осмотической активностью, широким антимикробным спектром, направленным как на аэробные, так и на анаэробные микроорганизмы: Диоксидиновая мазь 5% Диоксиколь мазь Иодопироновая мазь 1% (повидониод мазь) Мафенида ацетата мазь 10% Нитацид мазь
Схемы лечения. Инфекции
При обнаружении трудноотделяемых некротичес ких тканей показано использование повязок с фермент ными мазями: Лавендула Протегентин Применение мазей, кремов на жировой основе (сол косериловая мазь, метилурациловая мазь 10%, лини мент по А. А. Вишневскому, синтомициновая, стрепто цидовая, эритромициновая мази) не оправдано, т. к. все эти ЛС не соответствуют требованиям лечения первой фазы раневого процесса. После отторжения некротических тканей для уско рения заполнения дефекта грануляциями полости про
206
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 207
лежня необходимо использовать современные ЛС, уси ливающие регенераторный процесс: Мази с невысокой осмотической активностью (стрептонитол, метилдиоксилин) — раневые пок рытия (альгимаф, гентацикол, альгиколАКФ, кол лахитФА) Пенообразующие аэрозоли (диоксизоль, гентазоль, нитазол) Масла (мелиацил)
Простатит бактериальный Общие принципы лечения Терапия любых форм бактериальных простатитов должна быть комплексной и включать в себя следую щие компоненты: 1. Антибактериальная терапия (ведущий метод те рапии). 2. Обеспечение оттока гнойновоспалительного от деляемого из выводных протоков ацинусов предс тательной железы (массаж предстательной желе зы при хроническом простатите). 3. Физические методы воздействия с целью улучше ния кровообращения в предстательной железе (лазеротерапия, различные модификации физио терапии, теплые микроклизмы с фитопрепарата ми: ромашкой, шалфеем и т.д.). 4. Седативная терапия. 5. Диета — исключение алкоголя, острой пищи. 207
П
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 208
Выбор антибиотика для лечения простатитов опре деляется его фармакокинетическими свойствами, зак лючающимися в первую очередь в проникновении его в ткань предстательной железы и создании там бактери цидных концентраций для микроорганизмов. Данны ми характеристиками обладают фторхинолоны и ко тримоксазол. Беталактамы хуже проникают в ткань предстательной железы и их концентрации обычно ни же терапевтических. Использование беталактамов до пустимо только при остром простатите, так как при вы раженном воспалении проникновение препаратов в ткань предстательной железы лучше.
Острый бактериальный простатит При данной форме заболевания необходима госпитали зация.
Тяжелая, генерализованная форма ЛС выбора
Схемы лечения. Инфекции
Левофлоксацин Офлоксацин Ципрофлоксацин
в/в по 500 мг 1–2 р/сут 3–4 нед в/в по 400 мг 2 р/сут 3–4 нед в/в по 400 мг 2 р/сут 3–4 нед
Альтернативные ЛС Цефотаксим Цефтриаксон Котримоксазол
в/в 2 г 3 р/сут + Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут 3–4 нед в/в 2 г 1 р/сут + Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут 3–4 нед в/в 960 мг 2 р/сут + Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут 3–4 нед
По достижении клинического эффекта возможна ступенчатая терапия.
208
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 209
Менее тяжелая форма ЛС выбора Левофлоксацин Ломефлоксацин Моксифлоксацин Офлоксацин Спарфлоксацин Ципрофлоксацин
внутрь 500 мг 1 р/сут 2–3 нед внутрь по 400 мг 2 р/сут 2–3 нед внутрь 400 мг 1 р/сут 2–3 нед внутрь по 400 мг 2 р/сут 2–3 нед внутрь 400 мг 1 р/сут 2–3 нед внутрь по 750 мг 2 р/сут 2–3 нед
Альтернативные ЛС Котримоксазол Доксициклин
внутрь по 960 мг 2 р/сут 3–4 нед внутрь по 100 мг 2 р/сут 3–4 нед
Хронический бактериальный простатит Лечение данной формы обычно проводится в амбула торных условиях.
ЛС выбора Левофлоксацин Ломефлоксацин Моксифлоксацин Офлоксацин Ципрофлоксацин
внутрь 500 мг 1–2 р/сут 3–4 нед внутрь по 400 мг 2 р/сут 3–4 нед внутрь 400 мг 1 р/сут 3–4 нед внутрь по 400 мг 2 р/сут 3–4 нед внутрь по 750 мг 2 р/сут 3–4 нед
Альтернативные ЛС Котримоксазол Пефлоксацин Спарфлоксацин
внутрь по 960 мг 2 р/сут 1,5–2 мес внутрь по 400 мг 2 р/сут 3–4 нед внутрь 400 мг 1 р/сут 3–4 нед
209
П
Схемы лечения. Инфекции
Infekcii.qxd
210
28.11.2006
10:53
Page 210
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 211
Р Ретинит, эндофтальмит кандидозный Общие принципы лечения Эффективность введения противогрибковых ЛС внутрь стекловидного тела не определена. Может быть эффек тивно хирургическое лечение.
ЛС выбора Амфотерицин В Амфотерицин B липосомальный Вориконазол
Каспофунгин Флуконазол
в/в по 0,8–1,0 мг/кг/сут 6–12 нед в/в 3–5 мг/кг/сут 2–6 мес в/в 6 мг/кг в 1е сут, затем по 4 мг/кг или перо рально по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или 400 мг/сут (масса тела > 40 кг) в/в по 70 мг в 1е сут, затем по 50 мг/сут в/в 6–12 мг/кг/сут 6–12 нед
Рожа Общие принципы лечения Лечение рожи комплексное, с учетом формы заболева ния, рецидивности, выраженности интоксикации, а также возраста пациента. 211
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 212
Большинству пациентов с рожистыми заболевания ми показано лечение в стационарных условиях. Это от носится в первую очередь к пациентам с эритематозно буллезной, эритематозногеморрагической и буллезно геморрагической рожей, а также к детям и пациентам пожилого возраста.
Неосложненная рожа ЛС выбора Бензатин пенициллин Бензилпенициллин Феноксиметил пенициллин
в/м 2,4 млн ЕД 1 р/2 нед в/м или в/в по 1–2 млн ЕД 4 р/сут 10–14 дн внутрь по 0,5 г 4 р/сут 10–14 дн
Альтернативные ЛС1
Схемы лечения. Инфекции
Азитромицин Кларитромицин Клиндамицин Рокситромицин Эритромицин Линкомицин
внутрь 250 мг 1 р/сут 10–14 дн внутрь по 250 мг 2 р/сут 10–14 дн внутрь по 300 мг 3–4 р/сут 10–14 дн внутрь по 150 мг 2 р/сут 10–14 дн внутрь по 250–500 мг 4 р/сут 10–14 дн внутрь или в/в, в/м по 600 мг 3 р/сут 10–14 дн
Тяжелая или осложненная рожа
212
ЛС выбора Амоксициллин/ клавуланат Ампициллин/ сульбактам Цефотаксим
1
в/в по 1,2 г, затем внутрь по 625 мг 3 р/сут или 1000 мг 2 р/сут 14 дн и более в/в по 1,5–3 г 3 р/сут, при улучшении состояния переходят на в/м введение — курс 14 дн и более в/в по 1 г 3 р/сут 14 дн и более +/– Метронида зол по 500 мг 3 р/сут
При аллергии к беталактамам.
Infekcii.qxd
28.11.2006
Цефепим Цефтриаксон
10:53
Page 213
в/в по 1–2 г 2 р/сут 14 дн и более +/– Метрони дазол по 500 мг 3 р/сут в/в 1–2 г 1 р/сут 14 дн и более +/– Метронида зол по 500 мг 3 р/сут
Местно: Иодовидон Иодопирон 1% Повидониод При буллезнонекротической форме рожи часто об разуются обширные дефекты кожного покрова, и созда ется опасность генерализации инфекции. С лечебной и профилактической целью делают перевязки с мазями на ПЭГ основе. Не утратили значения различные физиотерапевти ческие методы, хотя достоверных данных об их влия нии на инфекцию нет. К ним относятся УФО, апплика ции озокерита, парафиновые аппликации, лазеротера пия. После лечения буллезнонекротической рожи часто остаются различной величины дефекты кожи. Для ус корения эпителизации целесообразно продолжить ле чение под повязками с маслами (милиацил), пенообра зующими аэрозолями (диоксизоль, гентазоль) и ране выми покрытиями (альгимаф, гентацикол)
213
Р
Схемы лечения. Инфекции
Infekcii.qxd
214
28.11.2006
10:53
Page 214
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 215
С Сибирская язва Общие принципы лечения Профилактика Вакцинопрофилактика проводится в плановом или экстренном порядке. Химиопрофилактика проводится по схеме лечения легочной формы сибирской язвы в те чение 5 суток.
Ингаляционная форма сибирской язвы (спорадические случаи) ЛС выбора1 ЛС Доксициклин
1
Схема для взрослых в/в по 100 мг 2 р/сут 60 дней
Схема для детей внутрь > 8 лет и >45 кг — по 0,1 г; >8 лет и 45 кг — по 2,2 мг/кг; 8 лет — по 2,2 мг/кг каждые 12 ч 60 дн
Дополнительно один из следующих препаратов: рифампицин, ванкомицин, пенициллин, хлорамфеникол, амоксициллин, ими пенем, клиндамицин, кларитромицин.
215
Infekcii.qxd
28.11.2006
Ципрофлоксацин
10:53
Page 216
в/в по 400 мг 2 р/сут 60 дней
внутрь по 10–15 мг/кг (максимальная доза не более 1 г/сут) каждые 12 ч 60 дн
Альтернативные ЛС ЛС Доксициклин Ципрофлоксацин
Схема для взрослых Внутрь по 100 мг 2 р/сут 60 дн Внутрь по 500 мг 2 р/сут 60 дн
Кожная форма сибирской язвы (спорадические случаи) ЛС выбора Амоксициллин Доксициклин Ципрофлоксацин
внутрь по 500 мг 3 р/сут 7–10 дн внутрь по 100 мг 2 р/сут 7–10 дн внутрь по 500 мг 2 р/сут 7–10 дн
Альтернативные ЛС
Схемы лечения. Инфекции
Бензилпенициллин
216
в/м по 600 000 ЕД 4 р/сут 7–10 дн
В условиях применения в качестве биологического оружия ЛС Доксициклин
1
Схема для взрослых внутрь по 100 мг 2 р/сут 60 дн
Схема для детей1 внутрь (>8 лет и >45 кг — по 100 мг, >8 лет и 45 кг — по 2,2 мг/кг, 8 лет — по 2,2 мг/кг) каждые 12 ч 60 дн
Высокий риск смерти от инфекции превышает опасность ослож нений при применении антибиотиков.
Infekcii.qxd
28.11.2006
Ципрофлоксацин
10:53
Page 217
внутрь по 500 мг 2 р/сут 60 дн
внутрь по 10–15 мг/кг (максимальная доза не более 1 г/сут) каждые 12 ч 60 дн
Беременные1 Доксициклин Ципрофлоксацин
внутрь по 100 мг 2 р/сут 7–14 дн в первые 6 мес беременности внутрь по 500 мг 2 р/сут 60 дн
При выраженном поражении, распространенном отеке, локализации поражения на лице или шее ис пользуется комбинация ципрофлоксацина или докси циклина с одним из антимикробных препаратов, к ко торым чувствительны природные штаммы сибиреяз венной палочки (препараты вводятся внутривенно).
После улучшения состояния ЛС Амоксициллин
Схема для взрослых внутрь по 500 мг 3 р/cут
Схема для детей внутрь по 80 мг/кг 3 р/cут
С
Легочная форма сибирской язвы (массовое заражение) ЛС выбора ЛС
Схема Схема Схема для взрослых для беременных для детей Ципрофлок внутрь по 500 г внутрь по 500 мг внутрь по 30 мг/кг/сут сацин 2 р/сут 60 дн 2 р/сут 60 дн каждые 12 ч 60 дн (максимальная доза не более 1 г/сут) 1
Высокий риск смерти от инфекции превышает опасность ослож нений при применении антибиотиков.
217
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 218
Альтернативные ЛС ЛС Амоксициллин
Схема для взрослых внутрь по 500 мг 3 р/cут 60 дн
Доксициклин
внутрь по 100 мг 2 р/сут 60 дн
Схема для детей внутрь при массе тела 20 кг — 0,5 г; при массе тела < 20 кг — 40 мг/кг 3 р/сут 6 дней
Альтернативные ЛС Амоксициллин
внутрь по 500 мг 3 р/сут 60 дн
Переход на пероральный прием препаратов осущес твляется по мере улучшения состояния пациента.
Синусит Схемы лечения. Инфекции
Общие принципы лечения
218
Комплексное лечение синуситов включает в себя: ● немедикаментозные мероприятия — лечебные пункции пазух (при остром гаймороэтмоидите и остром гнойном фронтите); беспункционную аспи рацию содержимого пазух с помощью синускате тера «ЯМИК» (в случае упорного блока естествен ного соустья возможно введение в просвет пазухи двух пункционных игл); использование метода на зального душа ● лекарственную терапию — сосудосуживающие капли в нос; системная антибактериальная тера пия; системная десенсибилизирующая терапия
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 219
(антигистаминные препараты 2го поколения); муколитические средства (группы карбоцистеина и ацетилцистеина).
Лечебные пункции Диоксидин 0,5–1% рр Калия перманганат слабый рр Мирамистин 0,01% рр Гидрокортизон сусп.1 Трипсин рр1 Химотрипсин рр1
через день через день через день
В случае упорного блока естественного соустья воз можно введение в просвет пазухи двух пункционных игл. Лобную пазуху промывают ежедневно через специ альную канюлю, установленную во время трепанопунк ции.
Беспункционная аспирация содержимого околоносовых пазух проводят при помощи синускатетера «ЯМИК» по методу В. С. Козлова и Г. И. Маркова. Метод беспункционной аспирации позволяет удалить патологический секрет из всех околоносовых пазух (прежде всего — решетчатых клеток) и ввести в па зухи препараты (с диагностической и лечебной целью)
Метод назального душа заключается в эвакуации патологического содержимо го околоносовых пазух при помощи системы перелива ния крови («капельницы» старого образца). 1
В случае возникновения полного или частичного блока соустья при промывании пазухи.
219
С
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 220
Обострение хронического синусита В некоторых случаях требуются более длительные кур сы антибактериальной терапии — до 4–6 недель. При упорном рецидивирующем течении показано хирурги ческое лечение. Показания к госпитализации: ● тяжелое клиническое течение острого синусита; ● подозрение на осложнение или его развитие (флег мона орбиты, риногенный менингит, сепсис); ● острый синусит на фоне тяжелой сопутствующей патологии или иммунодефицита; ● невозможность проведения в амбулаторных усло виях специальных инвазивных манипуляций.
ЛС выбора Амоксициллин/ клавуланат Левофлоксацин Моксифлоксацин
внутрь по 625 мг 3 р/сут или 1 г 2 р/сут в течение 10–14 дн внутрь 0,5 г 1 р/сут в течение 10–14 дн внутрь 0,4 г 1 р/сут в течение 10–14 дн
Схемы лечения. Инфекции
При тяжелом течении обострения хронического синусита антибиотики назначаются парентерально (возможна ступенчатая терапия)
220
Амоксициллин/ клавуланат Левофлоксацин Моксифлоксацин Тикарциллин/ клавуланат Цефотаксим
в/в 1,2 г 3 р/сут в течение 2–4 дн, затем внутрь 0,625 мг 3 р/сут или 1 г 2 р/сут в течение 2–3 нед в/в 0,5 г 1 р/сут в течение 2–4 дн, затем внутрь 0,5 г 1 р/сут в течение 2–3 нед в/в 0,4 г 1 р/сут в течение 2–4 дн, затем внутрь 0,4 г 1 р/сут в течение 2–3 нед в/в 3,2 г 3 р/сут в течение 2–4 дн, затем Амокси циллин/клавуланат внутрь 0,625 мг 3 р/сут или 1 г 2 р/сут в течение 2–3 нед в/в или в/м 1 г 3–4 р/сут + Метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут в течение 2–4 дн, затем Цефиксим внутрь 0,4 г 1 р/сут + Метронидазол внутрь 0,5 г 3 р/сут в течение 2–3 нед
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 221
Острый синусит ЛС выбора Амоксициллин/ внутрь по 0,625 г 3 р/сут или 1 г 2р/сут в течение клавуланат 7–10 дн Цефуроксим аксетил внутрь по 0,5 г 2 р/сут в течение 7–10 дн
Альтернативные ЛС Амоксициллин
внутрь по 0,5 г 3 р/сут в течение 7–10 дн
При аллергии к бетаJлактамным антибиотикам: Левофлоксацин Моксифлоксацин Азитромицин Кларитромицин Джозамицин
внутрь по 0,5 г 1 р/сут в течение 5–7 дн внутрь 0,4 г 1 р/сут в течение 5–7 дн внутрь 0,5 г 1 р/сут в течение 5–7 дн внутрь по 0,5 г 2 р/сут в течение 7–10 дн внутрь по 0,5 г 3 р/сут в течение 7–10 дн
При тяжелом течении — антибиотики парентерально (возможна ступенчатая терапия) Амоксициллин/ клавуланат Тикарциллин/ клавуланат Цефотаксим
в/в по 1,2 г 3 р/сут в течение 2–4 дн, затем внутрь по 0,625 мг 3 р/сут или 1 г 2 р/сут в течение 7–10 дн по 3,2 г 3 р/сут в течение 2–4 дн, затем Амокси циллин/клавуланат внутрь по 0,625 мг 3 р/сут или 1 г 2 р/сут в течение 7–10 дн в/в или в/м по 1 г 3–4 р/сут (или Цефтриаксон в/в или в/м 1 г 1 р/сут) в течение 2–4 дн, затем Цефиксим внутрь 0,4 г 1 р/сут в течение 7–10 дн
При нетяжелом остром инфекционном риносинуси те возможно применение местных антибактериальных средств, в частности, фюзафюнжина (по 4 ингаляции в каждый носовой ход 4 р/сут в течение 7 дней). Приме нение местных средств не исключает системные анти биотики. 221
С
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 222
При остром синусите, возникшем в стационаре (как правило, у пациентов в ОРИТ, подвергнутых назонастральной или назотрахеальной интубации) Имипенем Меропенем Цефепим Цефтазидим
в/в по 0,5 г 3 р/сут в течение 5–7 дн в/в по 0,5 г 3 р/сут в течение 5–7 дн в/в по 2 г 2 р/сут в течение 5–7 дн в/в по 2 г 3 р/сут в течение 5–7 дн
Сифилис Превентивное лечение ЛС выбора
Схемы лечения. Инфекции
Бензатинпеницил 2,4 млн ЕД (1 инъекция) лин или Бициллин1 Бициллин3 1,8 млн ЕД или Бициллин5 1,5 млн ЕД (2 инъек ции) 2 р/нед Прокаинбензил 1,2 млн ЕД 1 р/сут 7 дн или Новокаиновая соль пенициллин пенициллина по 600 000 ЕД 2 р/сут 7 дн
Первичный сифилис
222
ЛС выбора Бензилпенициллин Бензатин пенициллин Бициллин3 Прокаин пенициллин
в/м по 1 млн ЕД 4 р/сут 10 дней по 2,4 млн ЕД каждые 7 дней (2 инъекции) или Бициллин1 по 2,4 млн ЕД 1 раз в 5 дней (3 инъ екции) 2 р/нед, всего 5 инъекций 1,8 млн ЕД или Бициллин5 в разовой дозе 1,5 млн ЕД в/м в разовой дозе 1,2 млн ЕД ежедневно или по 600 000 ЕД 2 р/cут 10 дн
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 223
Вторичный и ранний скрытый сифилис ЛС выбора Бензатин пенициллин1 Бензилпенициллин Бициллин3
Прокаинбензил пенициллин
в/м 2,4 млн ЕД 1 р/нед (3 инъекции) или Бицил лин1 в/м 2,4 млн ЕД 1 раз в 5 дней (6 инъекций) в/м 1 млн ЕД 4 р/сут 20 дней в/м 1,8 млн ЕД 2 р/нед, всего 10 инъекций или Бициллин5 в/м 1,5 млн ЕД 2 р/нед, всего 10 инъекций в/м 1,2 млн ЕД 1 р/сут или 600 000 ЕД 2 р/сут 20 дн
Третичный и скрытый поздний сифилис Лечение больных третичным сифилисом при наличии специфических поражений внутренних органов прово дится по методике, рекомендованной для висцерально го сифилиса. В отсутствие сопутствующих висцеральных пораже ний при позднем скрытом сифилисе применяют следу ющие схемы: После двухнедельного перерыва следует 2й курс ле чения в тех же дозах длительностью в 2 нед.
ЛС выбора2 Бензилпенициллин
в/м 1 млн ЕД 4 р/сут 28 сут или Новокаиновая соль пенициллина по 600 000 ЕД 2 р/сут 28 сут
При давности инфекции более 6 мес лечение бензатинпеницилли ном менее эффективно, поэтому целесообразно назначение прока инпенициллина (амбулаторно) или бензилпенициллина натрие вой соли (в стационаре). 2 Применяются при непереносимости бензилпенициллина. 1
223
С
Infekcii.qxd
28.11.2006
Прокаинбензил пенициллин Оксациллин* Доксициклин Тетрациклин
10:53
Page 224
1,2 млн ЕД 1 р/сут 20 дней в/м 1 г 4 р/cут 10 дней или Ампициллин в/м 1 г 4 р/cут 10 дней внутрь 0,1 г 2 р/cут внутрь 0,5 г 4 р/сут
Превентивное лечение1 ЛС выбора Цефтриаксон
в/м 0,25 г/сут 5 дней
Первичный сифилис2 ЛС выбора Цефтриаксон
0,25 г/сут 10 дней
Вторичный и ранний скрытый сифилис3 ЛС выбора Цефтриаксон
0,5 г/сут 10 дней
Поздний скрытый и нейросифилис Схемы лечения. Инфекции
ЛС выбора Цефтриаксон
1–2 г/сут 14 дней
Сифилитический менингоэнцефалит, острый генерализованный менингит
224
ЛС выбора Цефтриаксон
в/м или в/в 2 г 2р/сут
Длительность лечения — 10 дней. Длительность лечения — 14 дней. 3 Длительность лечения — 28 дней. 1 2
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 225
У беременных при непереносимости бетаJлактамов ЛС выбора Эритромицин1
в/в 0,5 г 4 р/сут
Висцеральный сифилис При ранних висцеральных поражениях лечение прово дится так же, как и при вторичном и скрытом сифили се давностью свыше 6 мес. Лечение больных поздним висцеральным сифили сом начинают с двухнедельной подготовки антибиоти ками широкого спектра действия. После двухнедельного перерыва проводят второй курс по аналогичной схеме длительностью 14 дней. Тетрациклин
по 0,5 г 4 р/сут или Эритромицином по 0,5 г 4 р/сут, затем Бензилпенициллин в/м по 400 000 ЕД 8 р/сут 28 дней
Нейросифилис Ранний нейросифилис ЛС выбора Бензилпенициллин
1
в/в капельно по 10–12 млн ЕД 2 р/сут 14 дн или Бензилпенициллин в/в струйно по 2–4 млн ЕД 6 р/сут (суточная доза 12–24 млн ЕД) 14 дн
Принимают в течение 15 дней при первичном и 30 дней — при вто ричном и скрытом сифилисе.
225
С
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 226
Поздний нейросифилис Лечение проводится по тем же схемам, но не одним, а двумя курсами с интервалом в 2 нед. Через 6 мес осуще ствляют ликворологический контроль; при отсутствии санации ликвора проводится еще один курс лечения.
Лечение беременных Лечение беременных, больных первичным сифилисом ЛС выбора Бензилпенициллин Прокаинбензил пенициллин Новокаиновая соль пенициллина1
в/м 1 млн ЕД 4 р/сут 10 дн в/м 1,2 млн ЕД 1 р/сут 10 дн в/м 600 000 ЕД 2 р/сут 10 дн
Лечение беременных, больных вторичным и скрытым ранним сифилисом
Схемы лечения. Инфекции
ЛС выбора Бензилпенициллин Прокаинбензил пенициллина1 Новокаиновая соль пенициллина1
в/м 1 млн ЕД 4 р/сут 20 дн в/м 1,2 млн ЕД 1 р/сут 20 дн в/м 600 000 ЕД 2 р/сут 20 дн
Профилактическое лечение беременных
226
Бензилпенициллин 1
в/м 1 млн ЕД 4 р/сут 10 дн
При непереносимости пенициллина показано применение ампи циллина, оксациллина, цефтриаксона или эритромицина.
Infekcii.qxd
28.11.2006
Прокаинбензил пенициллин Новокаиновая соль пенициллина1
10:53
Page 227
в/м 1,2 млн ЕД 1 р/сут 10 дн в/м 600 000 ЕД 2 р/сут 10 дн
Лечение детей2 Профилактика врожденного сифилиса ● ●
●
Отсутствие лечения матери во время беременности. Поздно начатое (после 32 недели беременности) лечение. Неполноценное лечение матери.
ЛС выбора Бензатин пенициллин Бензилпенициллин
Цефтриаксон3
в разовой дозе 50 000 ЕД/кг 1 р/нед (2 инъек ции) в/м 100 000 ЕД/кг/сут 10 дней (суточная доза делится на 6 инъекций) или Прокаинбензилпени циллин в/м 50000 ЕД/кг/сут (1 инъекция ежед невно) или Новокаиновая соль пенициллина в/м 5000. ЕД/кг/сут 10 дней (суточная доза делится на 1–2 инъекции каждые 12 ч) в/м 50 мг/кг 1 р/сут ежедневно 10 дней
Лечение при отсутствии патологии в ликворе4 ЛС выбора Бензатин пенициллин
В/м 50 000 ЕД/кг массы тела 1 р/нед (3 инъек ции; каждая доза делится пополам и вводится в две ягодицы)
При непереносимости пенициллина показано применение ампи циллина, оксациллина, цефтриаксона или эритромицина. 2 Тетрациклиновый ряд не применяется у детей до 8 лет. 3 У детей с непереносимостью пенициллина. 4 У доношенных детей массой тела не менее 2 кг. 1
227
С
Infekcii.qxd
28.11.2006
Бензилпенициллин
10:53
Page 228
В/м 100 000 ЕД/кг/сут каждые 4 ч 14 дней или Прокаин пенициллин в/м 50000 ЕД/кг/сут (1 инъекция ежедневно) или Новокаиновая соль пенициллина в той же суточной дозе, разделен ной на 2 инъекции, 14 дней
Лечение при наличии патологии в ликворе или без ликворологического обследования ЛС выбора Бензилпенициллин
Цефтриаксон
в/м 100 000 ЕД/кг/сут каждые 4 ч 14 дней или Прокаин пенициллин в/м 50000 ЕД/кг/сут (1 инъекция ежедневно) или Новокаиновая соль пенициллина в той же суточной дозе, разделен ной на 2 инъекции, 14 дней в/м 1 р/cут 80–50 мг/кг 14 дней
Лечение позднего врожденного сифилиса ЛС выбора Бензилпенициллин
Схемы лечения. Инфекции
Прокаин бензилпенициллин
50000 ЕД/кг/сут (6 инъекций) 28 дней. Через 2 нед — повторный курс 14 дней в/м 50000 ЕД/кг/сут (но не более 1200 000 ЕД/сут) 1 р/сут 28 дней. Через 2 нед — повтор ный курс 14 дней
Превентивное лечение детей
228
ЛС выбора Бензатинпенициллин 2,4 млн ЕД (1 инъекция) или Бициллин11 Бициллин31 1,8 млн ЕД или Бициллин51 1,5 млн ЕД (2 инъек ции) 2 р/нед
1
Не применяется у детей до 2 лет.
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Прокаин бензилпенициллин
Page 229
1,2 млн ЕД 1 р/сут 7 сут или Новокаиновая соль пенициллина по 600 000 ЕД 2 р/сут 7 сут
Контроль лечения Превентивное лечение и первичный серонегативный сифилис — однократное клиникосерологическое обс ледование через 3 месяца после лечения. Ранние формы сифилиса (положительные результа ты КСР РМП до лечения) — клиникосерологический контроль 1 раз в 3 месяца до получения отрицательных результатов этих тестов и затем еще 6 месяцев, в тече ние которых проводятся два обследования. Поздние формы сифилиса — 3летний срок клини косерологического контроля. В процессе контрольного наблюдения КСР (РМП) исследуют 1 раз в 3 месяца в те чение первого и 1 раз в 6 месяцев в течение второго и третьего годов. Специфические серореакции (РИТ, ИФА, РПГА, РИТ) исследуют 1 раз в год. Решение о снятии с учета или продлении контроля принимается индивидуально. Нейросифилис — наблюдение в течение 3 лет, неза висимо от стадии. Результаты лечения контролируют ся с помощью серологических исследований сыворотки крови в сроки, указанные выше, а также обязательным ликворологическим обследованием через 6 мес; при от сутствии санации ликвора проводится еще один курс лечения. Дальнейший контроль СМЖ проводится 1 раз в 6 месяцев. Стойкая нормализация ликвора является показанием к снятию с учета. Лица с серорезистентностью находятся на клинико серологическом контроле 3 года. Дети, родившиеся от матерей, больных сифилисом, но не болевшие врожденным сифилисом, подлежат клиникосерологическому контролю в течение одного года. Первое клиникосерологическое обследование 229
С
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 230
проводится в возрасте 3 месяцев — КСР (РМП), РИТ, РИФ; повторное обследование проводят в возрасте 1 го да, перед снятием с учета. Если в 3месячном возрасте отмечена позитивность серологических тестов, повтор ное обследование проводят в 6, 9 и 12месячном воз расте. Дети, получившие лечение по поводу как раннего, так и позднего врожденного сифилиса, проходят кли никосерологический контроль по тому же принципу, что и взрослые, но не менее одного года. Детям, полу чившим лечение по поводу приобретенного сифилиса, клиникосерологический контроль проводят так же, как и взрослым.
Схемы лечения. Инфекции
Серорезистентность и дополнительное лечение Серорезистентность — это сохранение стойкой пози тивности КСР (МРП) после лечения на ранних стадиях сифилиса. Она устанавливается в тех случаях, когда в течение года после окончания терапии результаты РСК с трепонемным и кардиолипиновым антигенами либо результаты МРП положительны без тенденции к снижению титра реагинов. В этих случаях назначает ся дополнительное лечение. Если через год после лече ния негативация РСК (МРП) не наступила, но отмеча ется снижение титра реагинов (по меньшей мере в 4 раза) или снижение степени позитивности РСК от рез ко положительной до слабо положительной, то эти случаи рассматривают как замедленную негативацию серореакций, и наблюдение продолжают еще 6 меся цев. Если в течение этого времени продолжается сни жение позитивности РСК (МРП), то наблюдение мож но продлить еще на 6 месяцев. При отсутствии даль нейшего снижения позитивности РСК (МРП) прово дят ликворологическое обследование и дополнитель
230
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 231
ное лечение. Таким образом, дополнительное лечение проводится с учетом динамики КСР (МРП) в сроки от 1 года до 2 лет после первого лечения, как правило, од нократно.
ЛС выбора1 Бензилпенициллин Прокаин бензилпенициллин Новокаиновая соль пенициллина Цефтриаксон
в/м 1 млн ЕД 6 р/сут 20 дней (в стационаре) в/м 1,2 млн ЕД 1 р/сут (амбулаторно) 600 000 ЕД 2 р/сут 20 дней (в стационаре) в/м 1 г 1 р/сут 10 дней
Критерии излеченности: ● ●
●
●
●
1
полноценность проведенного лечения; данные клинического обследования (осмотр кож ных покровов и слизистых, при показаниях — ис следование внутренних органов и нервной систе мы); результаты лабораторного (серологического, при показаниях — ликворологического) исследования; к работе в детских учреждениях, на предприятиях общественного питания больные сифилисом, по лучившие стационарное лечение, допускаются после выписки из стационара, а получающие ам булаторное лечение — после регресса клиничес ких симптомов заболевания; дети, получающие амбулаторное лечение по пово ду приобретенного сифилиса, могут посещать детское учреждение после исчезновения клини ческих проявлений. При обнаружении патологии в ликворе лечение проводится по схемам раннего нейросифилиса.
231
С
Схемы лечения. Инфекции
Infekcii.qxd
232
28.11.2006
10:53
Page 232
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 233
Т Тиф брюшной Общие принципы лечения Этиотропная терапия: ● занимает ведущее место в комплексном лечении; ● назначается всем больным брюшным тифом, пара тифами А и В; ● продолжительность курса — до 10го дня после нормализации температуры тела вне зависимости от тяжести течения и быстроты клинического выз доровления больного; ● предпочтительнее проведение ступенчатой тера пии (сначала парентеральное введение антибиоти ков, затем — внутрь); ● при отсутствии существенного улучшения в тече ние 4–5 дней проводят смену антибактериального препарата; ● для лечения рецидивов проводят повторный курс антибактериальной терапии со сменой антибакте риального препарата. При этом необходимо учи тывать антибиотикограмму аутокультуры (при ус ловии ее выделения).
ЛС выбора1 Офлоксацин Ципрофлоксацин 1
в/в и внутрь 0,4 г 2 р/сут в/в 0,4 г, внутрь 0,5 г 2 р/сут
Назначаются до 10го дня после нормализации температуры тела.
233
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 234
Альтернативные ЛС1 Цефтриаксон
в/в 2 г 1 р/сут
Тонзиллит и фарингит Общие принципы лечения
Схемы лечения. Инфекции
Лечение острого вирусного фарингита симптоматичес кое (анальгетики — антипиретики, полоскания и инга ляции антисептиков и др.). Системная антибактериаль ная терапия не применяется. При фолликулярном фарингите улучшение симпто матики происходит быстрее при применении местной ан тибиотикотерапии, позволяющей адекватно воздейство вать на слизистую оболочку ротоглотки. С этой целью назначают фузафунжин в форме аэрозоля (по 4 ингаля ции 4 р/сут). Схемы антибактериальной терапии стрепто коккового тонзиллита/фарингита представлены ниже.
Острый стрептококковый (БГСА)2 тонзиллит/фарингит Бензатинпенициллин в/м целесообразно назначать при: ● сомнительной исполнительности больного в соб людении режима применения антибиотика ● ревматической лихорадке в анамнезе у больного или ближайших родственников
234
1 2
Назначаются до 10го дня после нормализации температуры тела. БГСА — бетагемолитический стрептококк группы А (Streptoco ccus pyogenes).
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 235
неблагоприятных социальнобытовых условиях вспышках БГСАинфекции в детских дошколь ных учреждениях, школах, интернатах, учили щах, воинских частях и т.п. Феноксиметилпенициллин внутрь, учитывая нали чие лекарственной формы в виде суспензии, рекомен дуется преимущественно детям раннего возраста в соот ветствующих дозах. ● ●
ЛС выбора Бензатин пенициллин Амоксициллин Цефадроксил Феноксиметил пенициллин
в/м 2,4 млн ЕД однократно внутрь по 0,5 г 3 р/сут или 1 г 2 р/сут в течение 10 дней внутрь по 0,5 г 2 р/сут в течение 10 дней внутрь по 0,5 г 3 р/сут за 1 час до еды в течение 10 дней
Альтернативные ЛС1 Азитромицин Кларитромицин Мидекамицин Рокситромицин Спирамицин Эритромицин2 Клиндамицин3 Линкомицин3 Джозамицин
внутрь 0,5 г 1 р/сут в 1й день, затем 0,25 г 1 р/сут за 1 час до еды в течение 4 дней внутрь по 0,25 г 2 р/сут в течение 10 дней внутрь по 0,4 г 3 р/сут за 1 час до еды в течение 10 дней внутрь по 0,15 г 2 р/сут в течение 10 дней внутрь по 3 млн МЕ 2 р/сут в течение 10 дней внутрь по 0,5 г 3 р/сут за 1 час до еды в течение 10 дней внутрь по 0,15 г 4 р/сут в течение 10 дней внутрь по 0,5 г 3 р/сут за 1–2 часа до еды в тече ние 10 дней внутрь по 0,5 г 3р/сут в течение 10 дней
При непереносимости беталактамных антибиотиков. Эритромицин при пероральном приеме чаще других макролидов вызывает побочные реакции, особенно со стороны ЖКТ. 3 При непереносимости беталактамных антибиотиков и макроли дов. 1 2
235
Т
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 236
Рецидивирующий БГСАJтонзиллит/фарингит ЛС выбора Амоксициллин/ клавуланат Цефуроксим аксетил
внутрь по 0,625 г 3 р/сут или 1 г 2 р/сут в тече ние 10 дней внутрь по 0,25 г 2 р/сут (сразу после еды) в тече ние 10 дней
Альтернативные ЛС1 Клиндамицин Линкомицин
внутрь по 0,15 г 4 р/сут в течение 10 дней внутрь по 0,5 г 3 р/сут за 1–2 часа до еды в тече ние 10 дней
Трихомониаз урогенитальный Общие принципы лечения
Схемы лечения. Инфекции
Лечение трихомониаза основано на пероральном при менении препаратов из группы нитроимидазолов.
236
ЛС выбора Метронидазол2 Метронидазол2
внутрь 2 г однократно внутрь 500 мг 2 р/сут 7 дней
Альтернативные ЛС Орнидазол Секнидазол 1 2
внутрь 500 мг 2 р/сут 5 дней внутрь 2 г однократно
При непереносимости беталактамных антибиотиков. При назначении метронидазола следует предупредить пациентов об исключении алкоголя.
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 237
Рецидивирующая трихомонадная инфекция ЛС выбора Метронидазол Метронидазол
внутрь 2 г 1 р/сут 3–5 дней 400–500 мг 2 р/сут 7 дней
При сочетанной или осложненной трихомонадной инфекции лечение может быть дополнено назначением антибактериальных препаратов (эритромицин, амокси циллин).
Лечение беременных ЛС выбора Метронидазол Клотримазол1
внутрь 2 г однократно (со 2го триместра бере менности) 100 мг (вагинальные таблетки) 1 раз на ночь 7 дней (с последующим назначением Метронида зола внутрь со 2го триместра)
Лечение детей ЛС выбора Метронидазол2
внутрь 250 мг 7 дней: в возрасте 1–5 лет: 1/3 таблетки 2–3 р/сут в возрасте 6–7 лет: 125 мг 2 р/сут в возрасте 11–15 лет: 250 мг 2 р/сут
В 1м триместре беременности при клинически выраженных фор мах трихомониаза. 2 При наличии указаний в анамнезе на аллергию к метронидазолу проводится десенсибилизирующая терапия (альтернативные мет ронидазолу препараты для лечения трихомониаза отсутствуют). 1
237
Т
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 238
Туляремия Общие принципы лечения Профилактика Работники, подвергающиеся риску инфицирования, должны соблюдать правила техники безопасности, а также ограничивать контакты с грызунами. По эпидемиологическим показаниям проводят пла новую вакцинацию живой противотуляремийной вак циной (детей вакцинировать можно с семи лет, ревак цинация — каждые пять лет). Продолжительность курса антимикробной терапии составляет 7–10 дней.
ЛС выбора Гентамицин Стрептомицин
в/в по 1,7 мг/кг 3 р/сут в/м по 7,5–10 мг/кг 2 р/сут
Альтернативные ЛС
Схемы лечения. Инфекции
Тетрациклин Хлорамфеникол
238
внутрь по 500 мг 4 р/сут 7–10 дн внутрь по 500–750 мг 4 р/сут 7–10 дн
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 239
У Укусы, инфекционные осложнения Общие принципы лечения Необходима местная хирургическая обработка раны. Профилактика столбняка. При укусе собаки — мероприятия по профилактике бешенства. Антимикробная терапия показана во всех случаях после укуса в возможно более ранние сроки для профи лактики инфекционных осложнений и обязательна при укусах в области головы/шеи.
ЛС выбора Амоксициллин/ клавуланат
внутрь по 625 мг 3 р/сут или 1000 мг 2 р/сут или в/в по 1,2 г 3 р/сут 5 дн
Альтернативные ЛС После укуса кошки Доксициклин
внутрь по 100 мг 2 р/сут 5 дн
После укуса собаки ЛС Клиндамицин
Схема для взрослых внутрь по 300 мг 4 р/сут
Схема для детей в/м или внутрь по
239
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 240
5 дн + Ципрофлоксацин по 500 мг 2 р/сут или Офлоксацин по 400 мг 2 р/сут
5 мг/кг 3 р/сут 5 дн + Котримоксазол внутрь по 4 мг/кг (по тримето приму) 2 р/сут
После укуса крысы Доксициклин
внутрь по 100 мг 2 р/сут 5 дн
После укуса человеком Клиндамицин Левофлоксацин Ципрофлоксацин
внутрь по 300 мг 4 р/сут 5 дн внутрь 500 мг 1 р/сут 5 дн внутрь по 500 мг 2 р/сут 5 дн
Уретрит
Схемы лечения. Инфекции
Общие принципы лечения При осуществлении антибактериальной терапии раз ных форм уретритов необходимо проводить также лече ние полового партнера, так как уретрит относится к бо лезням, передаваемым половым путем. В период остро го процесса рекомендуется воздержаться от половых контактов. Схемы антибактериальной терапии разных форм уретритов представлены ниже.
Герпетический уретрит
240
ЛС выбора Ацикловир Валацикловир Фамцикловир
внутрь по 400 мг 3 р/сут или по 200 мг 5 р/сут в течение 10 дн внутрь по 1 г 2 р/сут в течение 10 дн внутрь 250 мг 3 р/сут 5–10 дн
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 241
Гонорейный уретрит ЛС выбора Цефиксим Цефотаксим Цефтриаксон
внутрь 400 мг однократно в/м 500 мг однократно в/м 250 мг однократно
Альтернативные ЛС Амоксициллин/ клавуланат Ломефлоксацин Левофлоксацин Норфлоксацин Офлоксацин Ципрофлоксацин Спектиномицин
внутрь 625 мг однократно внутрь 600 мг однократно внутрь 500 мг однократно внутрь 800 мг однократно внутрь 400 мг однократно внутрь 500 мг однократно в/м 2 г однократно
В настоящее время гонорейная инфекция часто ассоциирована с хламидийной, поэтому при невозможности обследования для исключения C. trachomatis в схемы лечения следует включить один из следующих антибиотиков: Азитромицин Доксициклин Кларитромицин
У
внутрь 1 г однократно внутрь по 100 мг 2 р/сут 7 дн по 500 мг 2 р/сут 7 дн
Кандидозный уретрит ЛС выбора Флуконазол
внутрь 200 мг в 1e сутки, затем 100 мг 1 р/сут 4 дн
241
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 242
Негонококковый уретрит, эмпирическая терапия ЛС выбора Азитромицин Доксициклин
внутрь 1 г однократно внутрь 100 мг 2 р/сут 7 дн
Альтернативные ЛС Кларитромицин Левофлоксацин Моксифлоксацин Офлоксацин Рокситромицин Эритромицин
внутрь по 500 мг 2 р/сут 7 дн внутрь 500 мг 1 р/сут 7 дн внутрь 400 мг 1 р/сут 7 дн внутрь по 200 мг 2 р/сут 7 дн внутрь по 150 мг 2 р/сут 7 дн внутрь по 500 мг 4 р/сут 7 дн
Хламидийный уретрит ЛС выбора Азитромицин Доксициклин
внутрь 1 г однократно внутрь по 100 мг по 2 р/сут 7 дн
Схемы лечения. Инфекции
Альтернативные ЛС
242
Кларитромицин Левофлоксацин Мидекамицин Моксифлоксацин Офлоксацин Рокситромицин Спирамицин Эритромицин
внутрь по 500 мг 2 р/сут 7 дн внутрь 500 мг 1 р/сут 7 дн внутрь по 400 мг 3 р/сут 7 дн внутрь 400 мг 1 р/сут 7 дн внутрь по 200 мг 2 р/сут 7 дн внутрь по 150 мг 2 р/cут 7 дн внутрь по 3 млн МЕ 2 р/сут 7 дн внутрь по 500 мг 4 р/сут 7 дн
Лечение хламидийного уретрита у беременных женщин Рокситромицин
внутрь 150 мг 2 р/сут 7 дн
Infekcii.qxd
28.11.2006
Спирамицин Эритромицин
10:53
Page 243
внутрь 3 млн МЕ 2 р/сут 7 дн внутрь 500 мг 4 р/сут 7 дн
Уретрит, вызванный Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum Доксициклин Левофлоксацин Моксифлоксацин Мидекамицин
внутрь по 100 мг 2 р/сут 7 дн внутрь 500 мг 1 р/сут 7 дн внутрь 400 мг 1 р/сут 7 дн внутрь по 400 мг 3 р/сут 7 дн
Уретрит, вызванный Trichomonas vaginalis Метронидазол Орнидазол Секнидазол Тинидазол
внутрь 500 мг 2 р/сут 7 дн внутрь 500 мг 2 р/сут 5 дн внутрь 2 г однократно внутрь 2 г однократно
У
243
Схемы лечения. Инфекции
Infekcii.qxd
244
28.11.2006
10:53
Page 244
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 245
Ф Флегмона Общие принципы лечения При тяжелом течении, прогрессировании флегмоны по казана госпитализация в хирургический стационар для экстренного оперативного лечения. Цель госпитализации: ● проведение комплексной терапии, направленной на предупреждение генерализации инфекции; ● радикальное оперативное вмешательство под адекватным обезболиванием; ● тщательная санация полости флегмоны. Дренирование послеоперационной раны перчаточ ной резиной или марлевым тампоном с гипертоничес ким раствором хлорида натрия в подобной клиничес кой ситуации недопустимо ввиду неэффективности. За полнение полости флегмоны растворами с антибиоти ками также нерационально, поскольку быстро нараста ет устойчивость к антибиотикам, а клиническая эффек тивность такого лечения сомнительна. При флегмонах на плече и на голени в результате высокого внутритканевого давления в замкнутом фас циальном пространстве возможно поражение нервов вследствие сдавления. В этих случаях показана фасци отомия для декомпрессии фасциального ложа. При флегмонах необходима экстренная операция, по этому антимикробную терапию в первые 2–3 сут назнача 245
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 246
ют эмпирически, а в последующем корректируют лечение в соответствии с данными бактериологического исследо вания материала из гнойного очага и чувствительности выделенных микроорганизмов к антимикробным ЛС.
Локальный гнойный процесс Амоксициллин/ клавуланат Ампициллин/ сульбактам Цефотаксим
внутрь по 625 мг 3 р/сут или 1000 мг 2 р/сут или в/в по 1,2 г 3 р/сут 35 дн в/в, в/м по 1,5 г 3–4 р/сут 3–5 дн в/в, в/м по 2 г 3–4 р/сут 3–5 дн
Осложненное течение флегмоны Офлоксацин Пефлоксацин Тикарциллин/ клавуланат Ципрофлоксацин
в/в по 400 мг 2 р/сут 5–10 дн (после — внутрь в той же дозе) +/– Метронидазол по 500 мг 3 р/сут в/в по 400мг 2 р/сут 5–10 дн (после — внутрь в той же дозе) +/– Метронидазол по 500 мг 3 р/сут в/в по 3,2 г 3 р/сут 5–10 дн в/в по 400 мг 2 р/сут 5–10 дн (после — внутрь по 750 мг 2 р/сут) +/– Метронидазол по 500 мг 3 р/сут
Схемы лечения. Инфекции
При неэффективности лечения и прогрессировании гнойноJвоспалительного процесса
246
Имипенем Меропенем
в/в 0,5 г 3 р/сут в/в 0,5 г 3 р/сут
При выявлении P. aeruginosa1 Цефепим Цефоперазон Цефтазидим 1
в/в 2 г 2 р/сут в/в 2 г 3 р/сут +/– Амикацин в/в 15 мг/кг/сут в/в 2 г 3 р/сут +/– Амикацин в/в 15 мг/кг/сут
Присоединение к фторхинолонам аминогликозидов с учетом чувствительности или назначение антипсевдомонадных цефалос поринов.
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 247
Местная терапия Тампонада послеоперационной раны с мазями на ПЭГ основе. При процессе, вызванном аэробными грамположи тельными или грамотрицательными микроорганизмами: Диоксиколь Иодопироновая мазь 1% Левомеколь Левосин Повидониод мазь При процессе, вызванном неклостридиальной анаэ робной инфекцией: Диоксидиновая мазь 5% Нитацид мазь Стрептонитол мазь Антисептики: Диоксидин 1% Иодопирон 1%, иодовидон Мирамистин 0,01% Повидониод 1% При своевременном оперативном вмешательстве, дополненном адекватной общей и местной антимикроб ной терапией, исход заболевания благоприятный.
Фурункулы, карбункулы Общие принципы лечения Фурункул, карбункул в начальной стадии можно ле чить консервативными методами. Путем частого туши рования воспалительного процесса 5% спиртовой нас 247
Ф
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 248
тойкой йода можно добиться асептического некроза «головки» фурункула. В начальной фазе заболевания можно использовать УФО в субэритемных и эритемных дозах. В случае формирования воспалительного процесса кожи и подкожной клетчатки целесообразны повязки с мазями на ПЭГ основе: Диоксиколь Иодопироновая мазь 1% Левомеколь Левосин Хинифурил мазь 0,5% При легком течении системная антимикробная те рапия нецелесообразна. Возможно местное применение мази Мупироцин 2% либо мази Банеоцин (цинкбацит рацин + неомицина сульфат). При локализации фурункула/карбункула на лице или генерализации инфекции системные антибиотики обязательны:
Схемы лечения. Инфекции
ЛС выбора
248
Амоксициллин/ клавуланат Ампициллин/ сульбактам Оксациллин Цефазолин
в/в по 1,2 г 3 р/сут 5–7 дн в/в по 1,5–3 г 3–4 р/сут 5–7 дн в/в по 2 г 4 р/сут 5–7 дн в/в или в/м по 1 г 3 р/сут 5–7 дн
Альтернативные ЛС Клиндамицин Линкомицин
в/м или внутрь по 300–600 мг 4 р/сут 5–7 дн в/в или в/в по 600 мг 3 р/сут 5–7 дн
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 249
Х Хламидиоз урогенитальный Общие принципы лечения Лечение урогенитального хламидиоза предупреждает серьезные осложнения и инфицирование половых партнеров и новорожденных. Основное направление те рапии — назначение антимикробных препаратов, ак тивных в отношении C.trachomatis.
Лечение взрослых, подростков и детей старше 8 лет с массой тела более 45 кг ЛС выбора Азитромицин Доксициклин
внутрь 1 г однократно внутрь 0,1 г каждые 12 ч 7 дн
Альтернативные ЛС Кларитромицин Офлоксацин Рокситромицин Эритромицин (основание) Джозамицин
внутрь 250 мг каждые 12 ч 7 дн внутрь 200 мг каждые 12 ч 7 дн внутрь 150 мг каждые 12 ч 7 дн внутрь 500 мг каждые 6 ч 7 дн внутрь 500 мг каждые 8 ч 7 дн
249
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 250
Лечение беременных ЛС выбора Джозамицин Эритромицин (этилсукцинат) Эритромицин Эритромицин (основание)
внутрь 500 мг каждые 8 ч 7 дн внутрь 800 мг каждые 6 ч 7 дн внутрь 500 мг каждые 6 ч 7 дн или Азитромицин 1 г однократно 250 мг каждые 6 ч 14 дн
Лечение детей с массой тела менее 45 кг ЛС выбора Эритромицин
внутрь 50 мг/кг (в 4 приема) 10–14 дней
Холера Общие принципы лечения восстановление объема циркулирующей крови; восстановление электролитного состава клеток и тканей; ● антимикробная терапия (вспомогательное лече ние). Антимикробная терапия позволяет сократить про должительность клинических проявлений заболевания и ускорить эрадикацию вибрионов. ●
Схемы лечения. Инфекции
●
250
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 251
Взрослые ЛС выбора Доксициклин Норфлоксацин Ципрофлоксацин
внутрь 0,3 г однократно внутрь 0,4 г 2 р/сут 3 дня внутрь 1 г однократно
Альтернативные ЛС Котримоксазол Фуразолидон
внутрь 0,96 г 2 р/сут 3 дня внутрь 0,1 г 4 р/сут 3–5 дней
Дети Котримоксазол
по 5 мг/кг (по триметоприму) 2 р/сут 3 дня
Вибриононосителям проводят пятидневный курс антимикробной терапии.
Х
251
Схемы лечения. Инфекции
Infekcii.qxd
252
28.11.2006
10:53
Page 252
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 253
Ц Цистит Общие принципы лечения Лечение острого цистита основано прежде всего на при еме достаточного количества жидкости (>1,5 л/сут) и избегании половых контактов 5–7 сут. Заболевание мо жет регрессировать спонтанно.
Госпитальный острый цистит Чувствительность госпитальных штаммов E. coli и дру гих патогенных микроорганизмов к антибиотикам ме нее предсказуема, чем внебольничных штаммов, поэто му эффективность антибактериальных препаратов при остром цистите, развившемся в стационаре вследствие катетеризации мочевого пузыря или диагностических манипуляций, прогнозировать сложно.
ЛС выбора Левофлоксацин Ломефлоксацин Моксифлоксацин Нитрофурантоин Норфлоксацин Офлоксацин Фуразидин
внутрь 250 мг 1 р/сут 5–7 дн внутрь 400 мг 1 р/сут 5–7 дн внутрь 400 мг 1 р/сут 5–7 дн внутрь по 100 мг 4 р/сут 5–7 дн внутрь по 400 мг 2 р/сут 5–7 дн внутрь по 200 мг 2 р/сут 5–7 дн внутрь по 100 мг 3 р/сут 5–7 дн
253
Infekcii.qxd
28.11.2006
Цефиксим Ципрофлоксацин Гентамицин Цефотаксим Цефтриаксон
10:53
Page 254
внутрь 400 мг 1 р/сут 5–7 дн внутрь по 250 мг 2 р/сут 5–7 дн в/м 3 мг/кг 1 р/сут 5–7 дн в/м по 1 г 3 р/сут 5–7 дн в/м 1 г 1 р/сут 5–7 дн
При неэффективности эмпирической терапии назна чение антибиотиков следует проводить с учетом дан ных микробиологического исследования и чувстви тельности выделенного возбудителя.
Острый цистит ЛС выбора
Схемы лечения. Инфекции
Фосфомицин трометамол Котримоксазол Левофлоксацин Ломефлоксацин Нитрофурантоин Норфлоксацин Офлоксацин Ципрофлоксацин Фуразидин
внутрь 3 г однократно внутрь по 480 мг 2 р/сут 3 дн внутрь 250 мг 1 р/сут 3 дн внутрь 400 мг 1 р/сут 3 дн внутрь по 100 мг 4 р/сут 5 дн внутрь по 400 мг 2 р/сут 3 дн внутрь по 200 мг 2 р/сут 5 дн внутрь по 250 мг 2 р/сут 5 дн внутрь по 100 мг 3 р/сут 5 дн
Альтернативные ЛС Налидиксовая кислота Пипемидовая кислота Триметоприм Цефиксим
внутрь по 500 мг 3 р/сут 5 дн внутрь по 400 мг 2 р/сут 5 дн внутрь по 100 мг 2 р/сут 5 дн внутрь 400 мг 1 р/сут 5 дн
Длительные (семидневные) курсы антибиотикотера пии показаны больным с факторами риска рецидива инфекции (пожилой возраст, сахарный диабет) и бере&
254
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 255
менным женщинам (противопоказаны фторхинолоны, котримоксазол, тетрациклины).
Рецидивирующий цистит У женщин в постменопаузе частота рецидивов цистита может значительно снизиться при периуретральном и интравагинальном введении на ночь эстрогенсодержа щих кремов (0,5 мг/г). В течение 2 нед кремы применя ют ежедневно, затем 2 р/нед на протяжении 8 мес.
ЛС выбора Левофлоксацин Ломефлоксацин Моксифлоксацин Нитрофурантоин Норфлоксацин Офлоксацин Фуразидин Ципрофлоксацин
внутрь 250 мг 1 р/сут 7 дн внутрь 400 мг 1 р/сут 7 дн внутрь 400 мг 1 р/сут 7 дн внутрь 100 мг 4 р/сут 7 дн внутрь 400 мг 2 р/сут 7 дн внутрь 200 мг 2 р/сут 7 дн внутрь 100 мг 3 р/сут 7 дн внутрь 250 мг 2 р/сут 7 дн
Ц
Альтернативные ЛС Налидиксовая кислота Пипемидовая кислота Триметоприм Цефиксим
внутрь по 500 мг 3 р/сут 7 дн внутрь по 400 мг 2 р/сут 7 дн внутрь по 100 мг 2 р/сут 7 дн внутрь 400 мг 1 р/сут 7 дн
Пациентам с рецидивирующими эпизодами цистита, связанными с сексуальными отношениями1 Котримоксазол 1
внутрь 480 мг однократно
Пациентам рекомендуется опорожнение мочевого пузыря сразу после полового акта; при недостаточной эффективности — однок ратный прием внутрь препаратов.
255
Infekcii.qxd
28.11.2006
Левофлоксацин Нитрофурантоин Норфлоксацин Офлоксацин Триметоприм Фуразидин Ципрофлоксацин
10:53
Page 256
внутрь 250 мг однократно внутрь 100 мг однократно внутрь 400 мг однократно внутрь 200 мг однократно внутрь 100 мг однократно внутрь 100 мг однократно внутрь 250 мг однократно
Пациентам с часто рецидивирующим циститом вне связи с половым актом
Схемы лечения. Инфекции
Котримоксазол Левофлоксацин Нитрофурантоин Норфлоксацин Офлоксацин Триметоприм Фуразидин Ципрофлоксацин
256
внутрь 480 мг на ночь внутрь 250 мг на ночь внутрь 100 мг на ночь внутрь 200 мг на ночь внутрь 200 мг на ночь внутрь 100 мг на ночь внутрь 100 мг на ночь внутрь 250 мг на ночь
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 257
Ч Чума Общие принципы лечения Профилактика Профилактика осуществляется противочумными и другими учреждениями здравоохранения и включает в себя следующие мероприятия: ● предупреждение заболеваний людей в природных очагах; ● предупреждение заболеваний лиц, работающих с заразным материалом; ● предупреждение завоза чумы на территорию стра ны изза рубежа. Мероприятия по предупрежде нию завоза чумы изза рубежа предусмотрены «Международными санитарными правилами».
Экстренная профилактика Доксициклин Тетрациклин Стрептомицин1 1
внутрь 0,1 г 2 р/сут 7 дн внутрь 0,5 г 2 р/сут 7 дн в/м 0,5 г 2 р/сут 7 дн
При непереносимости тетрациклина.
257
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 258
Профилактическая вакцинация Живая сухая вакцина
п/к в область дельтовидной мышцы по 0,1 мл
Этиотропная терапия При подозрении на чуму необходимо начинать как можно раньше, не дожидаясь бактериологического подтверждения диагноза. Это особенно важно при ле гочной форме чумы, когда больного можно спасти при условии, что антибактериальную терапию начинают в первые 15 часов болезни.
ЛС выбора Гентамицин Стрептомицин
в/в или в/м по 5 мг/кг/сут в 2–3 введения в соче тании с Ампициллином по 1 г 4–6 р/сут 7–10 дн в/в или в/м по 1 г 3 р/сут (при бубонной форме — 3 г/сут, при легочных и септических формах до 4–5 г/сут) 7–10 дн
Альтернативные ЛС
Схемы лечения. Инфекции
Доксициклин
258
Тетрациклин Ципрофлоксацин Ципрофлоксацин
внутрь по 0,1 г 2 р/сут (в 1е три дня), затем 0,1 г 1 р/сут в последующие дни, 7–10 дн внутрь 0,5–1,0 г 4 р/сут (максимум 6 г/сут) 7–10 дн внутрь по 0,5 г 2 р/сут 7–10 дн в/в по 0,4 г 2 р/сут 7–10 дн
При появлении симптомов менингита Хлорамфеникол
в/в 12,5–25 мг/кг 4 р/сут
При снижении температуры тела и улучшении самочувствия Стрептомицин Тетрациклин Хлорамфеникол
снизить до 2 г/сут снизить до 2 г/сут снизить до 3 г/сут
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 259
Ш Шигеллез Общие принципы лечения Лечение больных дизентерией комплексное и строго индивидуализированное в зависимости от: ● нозологической и клинической формы (варианта); ● тяжести и периода болезни; ● наличия осложнений и сопутствующих заболева ний (в том числе глистных и протозойных инва зий); ● индивидуальных особенностей больного (напри мер, переносимости отдельных ЛС). Выбор антимикробных средств проводится с учетом возбудителя конкретного клинического варианта, тя жести и периода болезни.
Взрослые ЛС выбора Норфлоксацин Офлоксацин Ципрофлоксацин
внутрь 0,4 г 2 р/сут 3–5 дней внутрь 0,4 г 2 р/сут 3–5 дней внутрь 0,5 г 2 р/сут 3–5 дней
Альтернативные ЛС Котримоксазол Нифуроксазид
внутрь 0,96 г 2 р/сут 3–5 дней внутрь 0,2 г 4 р/сут 3–5 дней
259
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 260
Дети ЛС выбора Котримоксазол
Схемы лечения. Инфекции
Налидиксовая кислота Нифуроксазид Цефтриаксон
260
внутрь 5 мг/кг (по триметоприму) 2 р/сут 3 дня (если возбудитель чувствителен) внутрь 55 мг/кг/сут 5 дней внутрь 0,2 г 4 р/сут 3 дня внутрь в/в или в/м 0,25–0,5 г/сут 3–5 дней
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 261
Э Эндокардит инфекционный Общие принципы лечения Для лечения эндокардита применяют бактерицидные антибиотики в высоких дозах на протяжении длитель ного времени. Выделенные у больных возбудители эндокардита ре комендуют хранить в течение нескольких месяцев для того, чтобы в случае низкой эффективности стартовой антимикробной терапии или развития осложнений можно было бы определить чувствительность к более широкому спектру антибактериальных ЛС. ● При тяжелом состоянии пациента требуется сроч ное эмпирическое назначение антибиотиков до по лучения результатов бактериологического иссле дования. Антимикробную терапию начинают пос ле 3 повторных заборов крови (в течение 1 ч). ● При подостром, хроническом течении или неха рактерной клинической картине рекомендуют эти отропную антибактериальную терапию. Лечение может быть отсрочено на 24–48 ч (до получения ре зультатов микробиологического исследования). ● Ниже представлены схемы фармакотерапии эндо кардита взрослых больных с нормальной функци ей почек. 261
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 262
Этиотропная фармакотерапия Группа S. viridans, S. bovis МПК пенициллина < 0,2 мкг/мл При высокой чувствительности зеленящих стрептококков Пенициллин Цефтриаксон
в/в по 2–3 млн ЕД 6 р/сут 4 нед в/в или в/м 2 г 1 р/сут 4 нед
Однократное введение в сутки позволяет использо вать цефтриаксон в амбулаторной практике. Двухне дельный курс комбинации цефтриаксона с нетилмици ном внутривенно 1 раз в сутки в клинических исследо ваниях был равен по эффективности двухнедельному курсу пенициллина и гентамицина. При высокой чувствительности стрептококков, про& должительности заболевания более трех месяцев или наличии осложнений пациентам без противопоказаний к применению аминогликозидов (относительное проти вопоказание — пожилой возраст, когда повышен риск почечной недостаточности, слуховых или вестибуляр ных расстройств). Схемы лечения. Инфекции
Бензилпенициллин
в/в по 2–3 млн ЕД 6 р/сут 2 недели + Гентами цин в/в по 1 мг/кг 3 р/сут , затем 2 нед только Пенициллин
При неосложненном эндокардите, высокой чувстви& тельности возбудителя пациентам без факторов риска токсических эффектов (противопоказания — шок, внутрисердечные абсцессы, внесердечные очаги инфек ции и длительность заболевания более 3 мес)
262
Бензилпенициллин
в/в по 2–3 млн ЕД 6 р/сут 2 нед + Гентамицин в/в по 1 мг/кг 3 р/сут 2 нед
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 263
МПК пенициллина 0,2–1 мкг/мл Ванкомицин Бензилпенициллин
в/в по 1 г 2 р/сут 4 нед в/в по 3–4 млн ЕД 6 р/сут 4 нед + Гентамицин в/в по 1 мг/кг 3 р/сут 4 нед
МПК пенициллина 1 мкг/мл и выше Ампициллин Ванкомицин Бензилпенициллин
в/в по 2 г 6 р/сут 4–6 нед + Гентамицин в/в по 1–1,5 мг/кг 3 р/ сут 4–6 нед в/в по 1 г 2 р/сут 4–6 нед + Гентамицин в/в по 1–1,5 мг/кг 3 р/сут 4–6 нед в/в по 4–5 млн ЕД 6 р/сут 4–6 нед + Гентамицин в/в по 1–1,5 мг/кг 3 р/ сут 4–6 нед
E. faecalis, чувствительный к ампициллину/пенициллину В случае позднего начала лечения (более 3 недель) проводят 6недельный курс лечения (пациентам со сни женной функцией почек необходима коррекция доз) Ампициллин Бензилпенициллин
в/в по 2 г 6 р/сут 4–6 нед в/в по 4–5 млн ЕД 6 р/сут 4–6 нед + Гентамицин в/в по 3 мг/кг 3 р/сут 4–6 нед
E. faecalis, устойчивый к ампициллину Ванкомицин
по 1 г 2 р/сут 4–6 нед + Гентамицин в/в по 1–1,5 мг/кг 3 р/сут 4–6 нед
Высок риск нефротоксичности: необходим монито ринг концентрации ЛС в крови и мониторинг функции почек.
E. faecalis, E. faecium, резистентные к пенициллину/ампициллину, аминогликозидам, ванкомицину Линезолид
в/в 600 мг 2 р/ сут 4–6 нед
263
Э
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 264
S. aureus, коагулазонегативные стафилококки Оксациллинчувствительный S. aureus Оксациллин Оксациллин
Цефазолин
в/в по 2 г 6 р/сут 4 нед в/в по 2 г 6 р/сут + Гентамицин в/в по 1 мг/кг 3 р/сут 3–5 дн, затем до 4–6 нед только Оксацил лин в/в по 2 г 3 р/сут + Гентамицин в/в по 1 мг/кг 3 р/сут 3–5 дн, затем до 4–6 нед только Цефазо лин
Имеющиеся данные об укорочении периода бакте риемии и степени разрушения клапанов при сочетан ном применении беталактамов и аминогликозидов не подтверждены в клинических исследованиях.
Оксациллинрезистентный S. Aureus Ванкомицин Линезолид
в/в по 1 г 2 р/сут 4–6 нед в/в по 600 мг 2 р/сут 4–6 нед
Схемы лечения. Инфекции
HACEK (Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella)
264
Цефтриаксон Ампициллин/ сульбактам
в/в или в/м 2 г 1 р/сут 4 нед в/в по 3 г 4 р/сут 4 нед + Гентамицин в/в по 1 мг/кг 3 р/сут 4 нед
Pseudomonas aeruginosa Цефепим
Цефтазидим
Меропенем
в/в по 2 г 3 р/сут 6 нед + Амикацин в/в по 15 мг/кг/сут или Тобрамицин в/в 5–8 мг/кг/сут в/в по 2 г 3 р/сут 6 нед + Амикацин в/в по 15 мг/кг/сут или Тобрамицин в/в 5–8 мг/кг/сут в/в по 1 г 3 р/сут 4–6 нед + Амикацин в/в по 15 мг/кг/сут
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 265
Эндокардит, вызванный грибами При грибковых эндокардитах в большинстве случаев показано раннее хирургическое лечение.
ЛС выбора Амфотерицин В
в/в 0,5 мг/кг 1 р/сут 14 дн, затем Флуконазол внутрь 400 мг 14 дн
Альтернативные ЛС Флуконазол
в/в 400 мг 1 р/сут 7 дн, затем Флуконазол внутрь 400 мг 14 дн
Общая продолжительность лечения зависит от дина мики эхокардиографических данных и повторных ис следований гемокультуры.
Эмпирическая терапия Острый инфекционный эндокардит Оксациллин
в/в по 2 г 6 р/сут или Цефазолин в/в по 2 г 3 р/сут 4–6 нед + Гентамицин в/в по 1 мг/кг 3 р/сут 3–5 дн
При подозрении на острый бактериальный эндокардит, вызванный резистентными стафилококками или энтерококками Ванкомицин Рифампицин1
1
в/в по 1 г 2 р/сут 4–6 нед + Гентамицин в/в по 1 мг/кг 3 р/сут 3–5 дн в/в по 300–450 мг 2 р/сут 4–6 нед
Больным с высоким риском нефротоксического эффекта вместо ванкомицина.
265
Э
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 266
Подострый инфекционный эндокардит (нативный клапан) Ампициллин
в/в по 2 г 6 р/сут 4 нед + Гентамицин в/в по 1 мг/кг 3 р/сут 4 нед
При нормализации температуры в течение недели после начала антимикробной терапии лечение следу ет продолжить в течение четырех недель. При неэф фективности лечения и/или сомнении в диагнозе не обходимо обсудить показания к хирургическому ле чению.
Подострый инфекционный эндокардит трикуспидального клапана (у внутривенных наркоманов) ЛС выбора Оксациллин
в/в по 2 г 6 р/сут 2–4 нед + Гентамицин в/в по 1 мг/кг 3 р/сут 2–4 нед
Альтернативные ЛС
Схемы лечения. Инфекции
Цефазолин Ванкомицин Линезолид
в/в по по 2 г 3 р/сут 2–4 нед + Гентамицин в/в по 1 мг/кг 3 р/сут 2–4 нед в/в по 1 г 2 р/сут 4 нед + Гентамицин в/в по 1 мг/кг 3 р/сут 4 нед в/в или внутрь по 0,6 г 2 р/сут 4 нед
Инфекционный эндокардит искусственного клапана
266
Ванкомицин
в/в по 1 г 2 р/сут 4–6 нед + Гентамицин в/в по 1 мг/кг 3 р/сут 4–6 нед + Рифампицин в/в или внутрь по 0,3–0,45 г 2 р/сут 4–6 нед
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 267
Эндокардит, перикардит и флебит кандидозный Общие принципы лечения Необходимы: раннее хирургическое удаление инфициро ванных клапанов сердца, резекция пораженных участ ков периферических вен и перикарда. При невозможнос ти удаления пораженных клапанов необходима пожиз ненная профилактика рецидива флуконазолом по 3 мг/кг/сут. После завершения лечения показано наблюде ние за пациентами как минимум в течение одного года.
ЛС выбора Амфотерицин В Амфотерицин B липосомальный Вориконазол
Каспофунгин Флуконазол
в/в 1–1,5 мг/кг/сут не менее 6 нед после хирур гического лечения в/в 3–5 мг/кг/сут 2–6 мес в/в 6 мг/кг в 1е сут, затем по 4 мг/кг или перо рально по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или 400 мг/сут (масса тела > 40 кг) в/в по 70 мг в 1е сут, затем по 50 мг/сут в/в 10–12 мг/кг/сут 2–6 мес
Эндометрит послеродовый Общие принципы лечения На первом этапе лечения необходимо назначение схем ан тибактериальной терапии широкого спектра с охватом 267
Э
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 268
всех потенциальных возбудителей (аэробные бактерии — стафилококки, стрептококки, энтерококки, энтеробакте рии, анаэробные бактерии — пептострептококки, бакте роиды, фузобактерии). Антимикробная терапия считает ся эффективной, если основные симптомы заболевания исчезают в течение 2–3 суток. Обычная продолжитель ность антибактериальной терапии составляет 7–10 дней.
ЛС выбора Амоксициллин/ клавуланат Ампициллин/ сульбактам1 Цефтриаксон
по 1,2 г 3–4 р/сут в/в по 1,5–3,0 г 4 р/сут в/в 2,0 г 1 р/сут или Цефотаксим в/в по 2,0 г 3 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут
Эндофтальмиты Общие принципы лечения Местная и системная антимикробная терапия Схемы лечения. Инфекции
Амикацин
268
Ванкомицин2 Тобрамицин Цефтазидим
субконъюнктивально 1 р/сут 14–21 дн субконъюнктивально 1 р/сут 14–21 дн субконъюнктивально 1 р/сут 14–21 дн субконъюнктивально 1 р/сут 14–21 дн
(парабульбарно) 20 мг (парабульбарно) 25 мг (парабульбарно) 20 мг (парабульбарно) 100 мг
Ампициллин/сульбактам — при улучшении состояния больного возможен переход на в/м введение. 2 Целесообразно сочетание ванкомицина с аминогликозидом или цефтазидимом (каждое ЛС в отдельном шприце). 1
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 269
ЛС выбора Амикацин Ванкомицин1 Цефтазидим
интравитреально 0,4 мг интравитреально 1 мг в 0,1 мл интравитреально 2,25 мг в 0,1 мл
Эризипелоид Общие принципы лечения Прежде всего, необходима защита рук от профессио нальных травм, особенно при обработке рыбы, мяса. Рану необходимо обработать 3% раствором переки си водорода, а затем наложить повязку с 1% раствором повидониода (1% иодопирон, иодовидон). Иммобили зация конечности по показаниям. В начальной фазе заболевания показано УФО в субэ ритемных и эритемных дозах. При развитии гнойного процесса, лимфангиита нак ладывают на всю пораженную конечность повязку с ма зями на ПЭГ основе: Диоксиколь Иодопироновая мазь 1% Левомеколь Левосин При своевременном лечении прогноз благоприятный.
ЛС выбора Бензилпенициллин
1
в/м по 1 млн ЕД 4 р/сут 10 дн
Целесообразно сочетание ванкомицина с аминогликозидом или цефтазидимом (каждый препарат в отдельном шприце).
269
Э
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 270
Альтернативные ЛС Имипенем Клиндамицин Меропенем Цефазолин Ципрофлоксацин
в/в по 0,5 г 3 р/сут 10 дн в/в по 450–600 мг 3 р/сут 10 дн в/в по 0,5 г 3 р/сут 10 дн в/в по 1 г 3 р/сут 10 дн в/в по 200 мг 2 р/сут 10 дн
При развитии эндокардита Бензилпенициллин
в/в по 3 млн ЕД 6 р/сут 3–4 нед
Реферативный обзор Место циклоферона в клинической практике1 2
Р№ 001049/03J2002 Р№ 001049/02J2002 Лицензия № 64/0139JЛ/03
CH3—N+H2—CH2—(CHOH)4—CH2OH МЕТИЛГЛЮКАМИНА АКРИДОНАЦЕТАТ М.Г. Романцов — доктор медицинских наук, профессор СанктПетер бургской Государственной медицинской академии им. И.И. Мечнико ва. 2 Разработчик и производитель препаратов циклоферона – научно технологическая фармацевтическая фирма «ПОЛИСАН», Санкт Петербург. 1
270
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 271
Циклоферон Достоинство препаратов циклоферона — их полифу нкциональность — сочетание широкого спектра био логических эффектов [циклоферон — как индуктор интерферона (стимуляция гена a/bинтерферона, обеспечивает специфичность действия препарата как индуктора I типа); циклоферон — как регулятор цито кинов и стимулятор образования дефектных частиц (ДИчастиц)], обеспечивая противовирусное, иммуно коррегирующее, противовоспалительное действие]. Препарат рекомендован для лечения и профилак тики вирусных инфекций и заболеваний с наруше ниями в системе иммунитета.
Вирусные гепатиты В терапии хронического гепатита применяются про тивовирусные препараты, нуклеозиды и ингибиторы протеаз, оказывая временный эффект. В этой связи оправдано применение циклоферона в комбиниро ванной терапии хронического гепатита. Его включе ние позволяет увеличить вирусологический ответ на терапию с уменьшением побочных эффектов. В терапии хронического гепатита С с реальдироном (в стандартных дозах), циклофероном (по 500 мг по ба зовой схеме), рибавирином (ежедневно по 800 мг/сут) полный ответ получен у 74%, стойкий — у 60% боль ных с минимальным количеством побочных эффектов.
Схема комбинированной терапии хронического гепатита С: Последовательное применение АльфаИФН — 3 млн МЕ на введение п/к 3 раза в не делю, длительность 2 нед, затем ЦИКЛОФЕРОН по 271
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 272
600 мг/сут, внутрь на 1е, 2е, 4е, 6е, 8е, 11е, 14е, 17е, 20е, 23и сут, затем 1 раз в 5 дн – длительность 12 нед (2—4 последовательных курса).
Сочетанное применение АльфаИФН 3 млн МЕ на введение п/к 3 р/нед, дли тельность 12 месяцев. ЦИКЛОФЕРОН 600 мг/сут внутрь 2 р/нед, дли тельность 12 месяцев.
Хронический гепатит С у детей Эффективность циклоферона в комбинации с интро ном А колебалась у 94–72% больных по критерию первичной ремиссии, и у 40–54% по критерию ста бильной ремиссии. Схемы введения препаратов: 12,5% раствор циклоферона (10 мг/кг массы) 1 р/сут с интервалом 48–72 часа, курсом 30 инъекций; таб летки назначаются 3 р/нед в течение 4 месяцев в до зах: детям до 7 лет — по 1 таблетке (150 мг); от 8 до 12 лет — по 300 мг; старше 12 лет — по 450 мг.
Эффективность терапии хронического гепатита В Эффективность комбинированной терапии с включе нием циклоферона отмечена у 47–61% больных; ста бильная ремиссия наблюдалась у 38–55,4%, полная у 29–44% детей. Рецидив отмечен у 5,6–18,2% боль ных. Сочетание с ламивудином обеспечивало эффект у 84–52% пациентов. Циклоферон в комбинации с вифероном у детей, инфицированных на первом году жизни, способству ет уменьшению (на 10–20%) хронизации процесса и установлению ремиссии в 44% при ХГВ и в 21,7% при ХГС. 272
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 273
Туберкулезная инфекция Способность возбудителя противостоять действию химиопрепаратов оправдывает целесообразность применения иммунотропных лекарственных средств. Циклоферон назначался в комплексной терапии по 600 мг в 1&й, 2&й, 4&й, 6&й, 8&й, 11&й, 14&й, 17&й, 20&й, 23&й дни и далее три раза в неделю на протяжении 2 месяцев. У получавших циклоферон, наблюдалась ранняя ликвидация интоксикации, абациллирование и закрытие полостей распада. Рентгенологически фор мирование остаточных изменений происходило в виде фиброза, а у пациентов, не получавших препарат фор мировалась туберкулома. Наблюдалось улучшение функции печени, минимизация ренгенологических проявлений, нормализация иммунных нарушений.
Хирургическая инфекция К причинам, влияющим на инфекционные осложне ния, относят нарушения в системе иммунитета. Цик лоферон, с целью профилактики осложнений, сни жает (в два раза) раневые и системные осложнения в послеоперационном периоде и повторные оператив ные вмешательства. Применение циклоферона — препарат вводится в первые сутки от оперативного вмешательства по 4 мл (500 мг) ежедневно один раз в сутки в течение 10–14 дней.
Профилактика инфекционных осложнений при остром нарушении мозгового кровообращения Для профилактики инфекционных осложнений обоснованным является применение иммунотроп ных препаратов. Применение циклоферона (в пер 273
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 274
вые 24–36 часов от момента развития заболевания) обеспечило: снижение на 30% вторичных гнойно септических осложнений в 2,5–3,6 раза на фоне нор мализации иммунологических показателей.
Схемы применения циклоферона При стабильном состоянии больных 4 таблетки цик лоферона (600 мг), 1 р/сут, за 30–60 минут до еды, с 1го по 21й день заболевания. При тяжелом течении инсульта раствор циклофе рона 12,5% по 4,0 мл, в/в, через день, на курс 10 инъекций.
Герпетическая инфекция Применение противовирусных препаратов снижает эффект за счет образования резистентных штаммов герпесвирусов. Поэтому предпочтительно использо вать сочетание нуклеозидов, цитокинов и циклофе рона. Эффективность применения циклоферона — 84,4%, а ацикловира — 66,6%. Клинический эф фект проявляется с 4–5го дня терапии. Отсутствие обострений наблюдается у 82,4% и сохраняется в те чение 7–8 месяцев. Снижение частоты обострений отмечено у 62,0% получавших циклоферон с ацик ловиром; в монотерапии циклофероном у 68,0%, в монотерапии ацикловиром у 50,0%. Схема терапии: применение таблеток циклоферо на 1 р/сут на 1е, 2е, 4е, 6е, 8е, 11е, 14е, 17е сут ки и ежедневно по 1 таблетке ацикловира 5 р/дн (8–10 дн). Целесообразно использовать противогерпетичес кую вакцину в сочетании с циклофероном. Рецидив установлен у 17,6% больных, против 40% пациен тов, получавших вакцину. Длительность ремиссии 274
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 275
увеличилась в 3,5–5 раз, а у пролеченных вакци ной — в 2,5 раза. Схема применения циклоферона — 4 таблетки (600 мг) 1 р/дн в течение недели с месячным переры вом. Необходимо 2–4 курса в год.
Нейроинфекции Снижение в 9 раз частоты осложнений (2,2 против 21,4%), сокращение длительности госпитализации на 4,9 дня, санация спинномозговой жидкости к 40му дню (64 против 120 клеток в 1 мкл спинномозговой жидкости). Схема 1. На фоне базовой терапии вводится 250 мг 12,5% раствора циклоферона в/м на 1е, 2е, 4е, 6е, 8е, 11е, 14е, 17е сутки терапии. Схема 2. Применение циклоферона по схеме 1 на фоне терапии виролексом (в/в по 250–500–750 мг 3 р/сут в течение 5–7 дней).
Применение циклоферона при смешанных урогенитальных инфекциях Схема 1. Одновременное применение раствора циклоферона по 2 мл (250 мг) в/м через сутки (5 инъ екций) и доксициклина (0,3 г в сутки, длительность приема 10 дней). Схема 2. Cм. схему 1 + прием зовиракса по 0,2 г 5 р/сут (10 дней). Схема 3. Интерферональфа по 2 млн МЕ (курсо вая доза 20 млн МЕ) в сочетании с зовираксом и цик лофероном по схеме 2. Циклоферон по 250 мг (2 мл) в/м через сутки 5 инъекций с одновременным назначением доксицик 275
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 276
лина (100 мг 3 р/сут) или рулида (150 мг 2 р/сут) в те чение 10 дней.
Респираторные заболевания и грипп Эпидемиологическая эффективность применения пре парата составила: по индексу эффективности — 2,9 (от 2,4 до 3,4), по показателю защиты — 62,8 (от 58,5 до 67,15), со снижением заболеваемости в 2,9 раза.
Рекомендуемая литература 1. Герпетическая инфекция: вопросы патогенеза, методические подходы к терапии / Под ред.Ф.И. Ер шова, М.Г. Романцова. — СПб., 1997. 2. Горячева Л.Г. Лечение детей, больных вирусным гепатитом В // Вестник СанктПетербургской Госу дарственной медицинской академии им. И.И. Меч никова. — 2002. — № 1–2. 3. Исаков В.А. Современная терапия герпесвирус ных инфекций. — СПб.; М., 2004. 4. Тихомирова О.В. Ротавирусная инфекция у де тей. — СПб., 2005. 5. Радченко В.Г. Оптимизация этиопатогенетической терапии хронического гепатита С. — СПб., 2004. 6. Романцов М.Г. Респираторные заболевания. — М., 2003.
276
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 277
Алфавитный указатель А
борт. Инфекционные осложнения................................................ 17 Абсцесс мозга бактериальный ........................................................ 19 Абсцесс печени амебный ................................................................. 23 Абсцесс печени (бактериальной этиологии) ................................. 72 Абсцессы ................................................................................................. 18 Амебиаз................................................................................................... 22 Амебиаз кишечный инвазивный ....................................................... 23 Антифунгальная профилактика......................................................... 114 Аппендицит острый (без перитонита) ............................................. 73 Артрит гонококковый........................................................................... 24 Артрит инфекционный ......................................................................... 24 Артрит инфекционный хронический ................................................ 25 Артрит кандидозный ............................................................................ 26 Артрит негонококковый (гнойный).................................................... 25 Аскаридоз ............................................................................................... 54 Аспергиллез аллергический бронхолегочный ............................... 27 Аспергиллез головного мозга инвазивный.................................... 28 Аспергиллез инвазивный .................................................................... 27 Аспергиллез легких хронический некротизирующий.................. 31 Аспергиллез легких, придаточных пазух носа инвазивный ...... 28 Аспергиллома ........................................................................................ 31
Бессимптомная кандидурия у пациентов
без факторов риска развития острого диссеминированного кандидоза ...................................... 119 Блефарит демодекозный..................................................................... 33 Блефарит язвенный .............................................................................. 34 Блефариты .............................................................................................. 33 Бронхиальная инфекция хроническая (тяжелый хронический бронхит) ........................................................ 39 Бронхит острый ..................................................................................... 35 Бронхит хронический осложненный ................................................ 37
277
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 278
Бронхит хронический простой .......................................................... Бронхит хронический. Обострение хронического бронхита ............................................. Бруцеллез................................................................................................ Бурсит инфекционный..........................................................................
38 36 42 44
Вагиноз бактериальный.....................................................................
97 Воспалительные заболевания органов малого таза........................................................................... 45 Вульвовагинальная инфекция ............................................................ 97 Вульвовагинит кандидозный............................................................... 47 Вульвовагинит кандидозный ............................................................. 98 Вульвовагинит кандидозный острый и хронический рецидивирующий кандидозный вульвовагинит в период обострения ..................... 48 Вульвовагинит кандидозный острый у беременных.................... 49 Вульвовагинит трихомонадный.......................................................... 100
Схемы лечения. Инфекции
Г
еликобактериальная инфекция (заболевания, вызываемые Helicobacter pylori) ........................... 51 Гельминтозы............................................................................................ 54 Гепатит А острый вирусный............................................................... 58 Гепатит В острый вирусный ............................................................... 59 Гепатит В хронический........................................................................ 59 Гепатит B + D острый вирусный ...................................................... 61 Гепатит С острый вирусный .............................................................. 60 Гепатит С хронический ....................................................................... 61 Гепатит D хронический ....................................................................... 61 Гепатит Е острый вирусный ............................................................... 62 Гепатиты вирусные ............................................................................... 58 Гидраденит.............................................................................................. 62 Гнойные раны мягких тканей послеоперационные..................... 91 Гнойные раны мягких тканей посттравматические ..................... 94 Гонококковая инфекция ...................................................................... 101 Гонококковая инфекция глаз ............................................................. 103 Гонорея аноректальная ...................................................................... 101 Гонорея нижних отделов мочеполового тракта без осложнений .................................................................................... 102
278
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 279
Гонорея нижних отделов мочеполового тракта с осложнениями, гонорея органов малого таза и других мочеполовых органов, диссеминированная гонококковая инфекция................................ 102 Грипп и другие ОРВИ ......................................................................... 64
Д
иарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения ........................................................ Дивертикулит толстой кишки, требующий оперативного вмешательства .................................... Дифиллоботриоз ................................................................................... Дифтерия.................................................................................................
69 74 55 70
Инфекции абдоминальные хирургические ...................................
71 Инфекции абдоминальные хирургические, неосложненные .... 72 Инфекции абдоминальные хирургические, осложненные......... 81 Инфекции герпетические .................................................................... 86 Инфекции раневые............................................................................... 89 Инфекции, связанные с катетеризацией сосудов (ИСКС)........ 95 Инфекционные заболевания наружных половых органов и влагалища (вульвовагинальная инфекция) ................................. 97 Инфекция, вызванная оксациллинорезистентными стафилококками .................................................................................... 150
Кандидоз инвазивный .......................................................................... 113 Кандидоз кожи....................................................................................... 117 Кандидоз кожи и слизистых оболочек хронический................... 118 Кандидоз мочевыводящих путей....................................................... 118 Кандидоз пищевода ............................................................................. 119 Кандидоз полости рта......................................................................... 120 Кандидоз хронический диссеминированный (гепатолиенальный) ............................................................................... 122 Кератит бактериальный ...................................................................... 123 Кератит герпетический........................................................................ 125 Кератиты грибковые (кератомикозы)............................................... 126 Конъюнктивит хламидийный взрослых (паратрахома)................ 131 Конъюнктивит хламидийный новорожденных................................ 132
Алфавитный указатель
Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз .............. 111
279
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 280
Конъюнктивит эпидемический хламидийный ................................ 132 Конъюнктивиты бактериальные......................................................... 127 Конъюнктивиты вирусные.................................................................... 129 Конъюнктивиты хламидийные............................................................. 131 Криптококкоз.......................................................................................... 133 Криптококкоз внелегочный, неменингеальный ............................ 133
Л
ейшманиоз висцеральный............................................................... 137 Лептоспироз........................................................................................... 137 Лимфаденит............................................................................................ 138 Лимфангиит............................................................................................. 139 Липома нагноившаяся......................................................................... 140 Листериоз ............................................................................................... 141 Лишай отрубевидный........................................................................... 142 Лямблиоз ................................................................................................. 142
Схемы лечения. Инфекции
Малярия ................................................................................................. 145
Мастит ..................................................................................................... 149 Мастит. Абсцедирующая форма...................................................... 149 Мастит. Серозная и инфильтративная формы ............................ 150 Менингит бактериальный ................................................................... 151 Менингит кандидозный........................................................................ 161 Менингит криптококковый .................................................................. 134 Менингиты вирусные............................................................................ 162 Менингококковая инфекция ............................................................... 105 Менингоэнцефалиты вирусные.......................................................... 163 Микоз волосистой части головы...................................................... 164 Микоз гладкой кожи, кистей и стоп................................................ 165
Нейросифилис...................................................................................... 225 Онихомикоз............................................................................................ 167
Онихомикоз кандидозный .................................................................. 168 Остеомиелит .......................................................................................... 169 Остеомиелит вторичный у пациентов без сосудистых поражений ....................................... 169 Остеомиелит вторичный у пациентов с поражениями сосудов...................................................................... 170
280
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 281
Остеомиелит гематогенный (включая остеомиелит позвоночника) ............................................. 170 Остеомиелит кандидозный................................................................. 172 Остеомиелит хронический ................................................................. 172 Острый конъюнктивит, вызванный синегнойной палочкой ................................................... 128 Отит наружный...................................................................................... 173 Отит наружный диффузный .............................................................. 173 Отит наружный ограниченный ........................................................ 174 Отит острый средний .......................................................................... 175 Панкреонекроза стерильные и инфицированные формы, панкреатогенный абсцесс.................................................................. 81 Парапроктит .......................................................................................... 180 Паратифы А и В ................................................................................... 182 Паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс ............................. 182 Паронихия кандидозная ..................................................................... 184 Перитонит кандидозный ..................................................................... 184 Перитонит/абсцесс распространенный ........................................ 83 Пиелонефрит госпитальный ............................................................. 189 Пиелонефрит острый гнойный .......................................................... 185 Пиелонефрит хронический................................................................. 186 Пиелонефрит, развившийся в отделении интенсивной терапии........................................................................... 190 Пиелонефрита хронического внебольничное обострение (госпитализированные больные, тяжелое течение)..................... 189 Пиелонефрита хронического внебольничное обострение (амбулаторные больные)..................................................................... 188 Пневмония аспирационная................................................................ 199 Пневмония в ОРИТ на фоне искусственной вентиляции легких или риск P. aeruginosa........................................................... 200 Пневмония вне ОРИТ у пациентов, не получавших антибиотики.............................................................. 201 Пневмония вне ОРИТ у пациентов, получавших антибиотики .................................................................... 202 Пневмония внебольничная................................................................. 191 Пневмония внебольничная у беременных..................................... 194
Алфавитный указатель
Панариций ............................................................................................ 179
281
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 282
Пневмония вторичная вследствие гематогенной диссеминации.............................................................. 203 Пневмония госпитальная .................................................................... 198 Пневмония кандидозная ..................................................................... 202 Пневмония криптококковая ............................................................... 135 Пневмония нетяжелая ......................................................................... 194 Пневмония нетяжелая у пациентов до 65 лет без сопутствующих заболеваний..................................................... 192 Пневмония нетяжелая у пациентов старше 65 лет и/или с сопутствующими заболеваниями...................................... 193 Пневмония осложненная внебольничная (деструкция, абсцедирование, эмпиема) ........................................ 195 Пневмония первичная кандидозная .............................................. 202 Пневмония тяжелая.............................................................................. 197 Пневмоцистоз ........................................................................................ 203 Повреждение толстой кишки ............................................................ 75 Пролежни................................................................................................ 204 Простатит бактериальный.................................................................. 207 Простатит острый бактериальный ................................................. 208 Простатит хронический бактериальный ....................................... 209 Протезированного сустава инфекция ............................................ 106
Схемы лечения. Инфекции
Р
анения брюшной полости проникающие (в первые 12 часов после травмы).................................................. 76 Ретинит, эндофтальмит кандидозный .............................................. 211 Рожа ......................................................................................................... 211 Рожа неосложненная ......................................................................... 212 Рожа тяжелая или осложненная ..................................................... 212
С
ибирская язва..................................................................................... 215 Сибирской язвы ингаляционная форма (спорадические случаи) ....................................................................... 215 Сибирской язвы кожная форма (спорадические случаи) ......... 216 Сибирской язвы легочная форма (массовое заражение) ........ 217 Синусит.................................................................................................... 218 Синусит острый ................................................................................... 221 Синусита хронического обострение............................................... 220 Сифилис................................................................................................... 222
282
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 283
Сифилис висцеральный ..................................................................... 225 Сифилис вторичный и ранний скрытый ............................................................................... 223 Сифилис первичный ............................................................................ 222 Сифилис третичный и скрытый поздний ....................................... 223
Т
иф брюшной ....................................................................................... 233 Тонзиллит и фарингит.......................................................................... 234 Тонзиллит/фарингит острый стрептококковый (БГСА) .............. 234 Тонзиллит/фарингит рецидивирующий ......................................... 236 Трихинеллез............................................................................................ 56 Трихомонадная инфекция рецидивирующая ................................. 237 Трихомониаз урогенитальный ........................................................... 237 Туляремия ................................................................................................ 238
У
кусы, инфекционные осложнения ................................................. 239 Уретрит .................................................................................................... 240 Уретрит герпетический ...................................................................... 240 Уретрит гонорейный ........................................................................... 241 Уретрит кандидозный .......................................................................... 241 Уретрит негонококковый, эмпирическая терапия........................ 242 Уретрит хламидийный ........................................................................ 242
Фарингит гонококковый .................................................................... 103
Флегмона ................................................................................................ 245 Фурункулы, карбункулы ...................................................................... 247
Цистит..................................................................................................... 253
Цистит острый ...................................................................................... 254 Цистит острый госпитальный............................................................. 253 Цистит рецидивирующий ................................................................... 255 Цистоносительство ............................................................................... 23 Цитомегаловирусная инфекция ........................................................ 107
Алфавитный указатель
Х
ламидиоз урогенитальный.............................................................. 249 Холера ..................................................................................................... 250 Холецистит/холангит острый ............................................................. 76 Хронического пиелонефрита обострения у беременных ......... 190
283
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 284
Чума........................................................................................................ 257 Шигеллез............................................................................................... 259 Эндокардит инфекционный ............................................................... 261
Эндокардит, перикардит и флебит кандидозный ........................ 267 Эндометрит послеродовый ................................................................ 267 Эндофтальмиты...................................................................................... 268 Энтеробиоз ............................................................................................ 57 Энтеровирусная инфекция (ЭВ) ........................................................ 162 Эпидемический паротит (ЭП) ............................................................ 163 Эризипелоид .......................................................................................... 269
Я
Схемы лечения. Инфекции
зва роговицы, вызванная бактериальной синегнойной палочкой ........................................................................ 123 Язва роговицы, вызванная гонококком .......................................... 123 Язва роговицы, вызванная стафилококком................................... 124 Язвы прободные гастродуоденальные (в первые 6 часов после прободения) ........................................... 77
284
28.11.2006
10:53
Page 285
Для заметок
Infekcii.qxd
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 286
Серия «Терапевтические справочники» 3 Необходимый объем информации. 3 Все наиболее распространенные во врачебной практике заболе вания. 3 Последние достижения медицины с учетом опыта зарубежных и российских экспертов, а также рекомендации специалистов и врачей общей практики. 3 Все рекомендации — объективный взгляд со стороны, который может помочь при принятии решения в выборе схемы лечения. 3 Каждый раздел книги посвящен отдельному заболеванию и пост роен по удобной для работы врача структуре. 3 Переиздание каждые 2—3 года, поэтому информация постоянно обновляется. 3 Небольшой «карманный» формат.
Вышли в 2004 г. Боль и аналгезия Справочник практикующего врача / M. Mashford Редакторы перевода: академик РАМН А.А. Бунятян, чл.корр. РАМН Е.Л. Насонов, д.м.н. В.В. Никода Неврология Справочник практикующего врача / JWG. Tiller Редактор перевода: проф. В.И. Скворцова Заболевания органов дыхания Справочник практикующего врача / C. Alderman Редакторы перевода: академик РАМН А.Г. Чучалин, проф. А.С. Белевский Психотропные средства Справочник практикующего врача / F. Bochner Редактор перевода: проф. Ю.А. Александровский
Вышли в 2005 г. Дерматология Справочник практикующего врача / ML. Mashford Редактор перевода: проф. Н.Н. Потекаев Эндокринология Справочник практикующего врача / G. Shenfield Редактор перевода: проф. Г.А. Мельниченко Справочники подготовлены на основе серии "Therapeutical Guidelines" (Австралия), издаваемой уже более 20 лет и получившей высокую оценку Всемирной Организации Здравоохранения. Книги переведены на русский язык и адаптированы под редакцией ведущих российских специалистов.
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 287
СЕРИЯ «РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ»
Том 1.
Вышли из печати: Основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии
Том 2.
Рациональная антимикробная фармакотерапия
Том 3.
Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний
Том 4.
Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения
Том 5.
Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания
Том 6.
Рациональная фармакотерапия сердечнососудистых заболеваний
Том 7.
Рациональная фармакотерапия в офтальмологии
Том 8.
Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем
Том 9.
Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии
Выходят в 2005—2006 гг.: Рациональная фармакотерапия стоматологических заболеваний Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ Рациональная фармакотерапия в урологии Рациональная фармакотерапия в нефрологии Рациональная фармакоанестезиология Рациональная противоопухолевая фармакотерапия Рациональная фармакотерапия критических состояний Рациональная фармакотерапия в неврологии Рациональная фармакотерапия психических расстройств Рациональная фармакотерапия детских заболеваний Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта
Infekcii.qxd
28.11.2006
10:53
Page 288
Издательство «Литтерра» (ГK «Бионика») Председатель Правления ГK «Бионика» — Ю. А. Крестинский Генеральный директор издательства «Литтерра» — В. А. Мефодовский Директор издательских проектов— О. В. Зимина Директор по развитию — Т. В. Кублицкая Отдел предпечатной подготовки — О. Ю. Румянцева
Коммерческий директор — Ю. И. Крылов Отдел маркетинга и продаж — С. А. Хомяков Отдел рекламы — О. А. Туралина
Справочное издание
Библиотека врача общей практики Серия «Схемы лечения»
Схемы лечения Инфекции Под редакцией С. В. Яковлева Редактор — Н. И. Меринова Корректор — Е. В Селиверстова Макет, компьютерная верстка — Л. А. Орешкина Менеджер по полиграфии — А. Г. Игошин Сдано в набор 14.09.05. Подписано в печать 15.11.05. Бумага офсетная. Формат 70х100/32. Гарнитура «SchoolBookC». Печать офсетная. Усл. печ. л. 11,7. Тираж 5000 экз. Заказ № ЗАО «Издательство «Литтерра». 117420, Москва, ул. Профсоюзная, д. 57 http://www.litterra.ru; email:
[email protected] Отпечатано в полном соответствии с оригиналмакетом в ООО «Чебоксарская типография № 1», 428019, г. Чебоксары, пр. И. Яковлева, д. 15
