Избранные вопросы хирургии кисти

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ КИСТИ. Н.В. Губочкин, В.М. Шаповалов. Санкт-Петербург, 2000 1 Предисловие Данное пособие по...

Author: Губочкин Н.В. | Шаповалов В.М.

20 downloads 429 Views 2MB Size Report

This content was uploaded by our users and we assume good faith they have the permission to share this book. If you own the copyright to this book and it is wrongfully on our website, we offer a simple DMCA procedure to remove your content from our site. Start by pressing the button below!
Report copyright / DMCA form

DOWNLOAD PDF

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ КИСТИ. Н.В. Губочкин, В.М. Шаповалов. Санкт-Петербург, 2000

1

Предисловие Данное пособие подготовлено сотрудниками кафедры военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии, которые занимаются проблемами хирургии кисти как при травмах мирного времени, так и ранениями, полученными в результате ведения боевых действий. Обобщен и представлен в сравнительном плане опыт Великой Отечественной войны, боевых действий в Афганистане и Чеченской Республике. Представлены наиболее современные и высокоэффективные способы реконструктивновосстановительных операций на костях, сухожилиях, нервах и покровных тканях кисти и пальцев. Авторы описывают новые методики оперативных вмешательств, которые стали возможны при использовании средств оптического увеличения, специального инструментария и сверхтонкого шовного материала. Пособие предназначено для обучающихся факультетов подготовки врачей, факультетов последипломного образования, военных хирургов и травматологов, микрохирургов, ортопедов, специалистов по реабилитации.

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

ОГЛАВЛЕНИЕ

2

I. ВВЕДЕНИЕ II. ОБЩАЯ ЧАСТЬ Статистика боевых повреждений кисти Статистика заболеваний кисти III. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КИСТИ Виды схвата кисти Краткие сведения по кинематике пальцев кисти Кожа ладони Фасции ладонной поверхности кисти Фасциальные пространства Мышцы кисти Сосуды и нервы Нервы кисти IV. ОБЕЗДВИЖИВАНИЕ КИСТИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ V. МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ Регионарное обезболивание Анестезия плечевого сплетения Надключичная анестезия Техника надключичной анестезии (рис. 7) Подмышечная анестезия (рис. 8) Анестезия в области лучезапястного сустава Блокада срединного нерва (рис. 9) Блокада локтевого нерва (рис. 10) Блокада лучевого нерва (рис. 11) Анестезия пальцев (рис. 12) Внутривенная регионарная анестезия Внутрикостная анестезия VI. МИКРОТРАВМАТИЗМ Лечение микротравм кисти и пальцев Меры профилактики микротравм кисти и пальцев Меры профилактики гнойных осложнений микротравм кисти и пальцев Диагностика гнойных осложнений микротравм кисти Лечение острых гнойно-воспалительных заболеваний кисти Общие принципы Лечение отдельных форм панарициев и флегмон Панариций ногтя (паронихия, под- и периног-тевой панариций) Флегмоны кисти и предплечья VII. ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ КОСТЕЙ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ Переломы ногтевых фаланг Переломы средних фаланг пальцев Переломы основных фаланг пальцев Переломы пястных костей Внутрисуставные переломы Отдельные виды переломов Переломы костей запястья Переломы ладьевидной кости Вывихи пальцев кисти Вправление вывихов пальцев кисти Вывихи полулунной кости VIII. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ Организация лечения, оснащение

5 7 7 7 8 8 8 9 9 9 10 11 12 14 15 15 15 15 15 16 16 16 17 17 17 17 18 19 19 21 21 21 23 23 24 24 28 31 33 33 34 34 34 35 35 35 37 37 37 39 39

3

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ Обезболивание 41 Первичная хирургическая обработка (ПХО) ран кисти с повреждением сухожилий,сосудисто-нерв-ных образований и костей 41 Частные разделы 41 Повреждения сухожилий сгибателей пальцев 41 Операции при первичных повреждениях сухожилий сгибателей пальцев 42 Методика первичного шва сухожилий глубоких сгибателей 43 Восстановление повреждений сухожилий длинного сгибателя 1 пальца 52 Первичная сухожильная пластика 52 Пластика кольцевидных связок 53 Реконструктивно-восстановительные операции после огнестрельных повреждений и тяжелых травм сухожилий сгибателей пальцев 54 Двухэтапная сухожильная пластика 54 Анализ эффективности оперативных вмешательств 55 Повреждения сухожилий разгибателей пальцев и кисти 56 Консервативное лечение 57 Первичное восстановление сухожилий разги бателей пальцев 57 Повреждения сухожилий на у ровне связки разгибателей и нижней трети предплечья 59 Лечение застарелых повреждений сухожилий разгибателей пальцев 60 Травмы капсульно-связочного аппарата палъицев 61 Реабилитация при повреждении сухожилий 62 Лучелоктевой сустав 63 IX. ПОВРЕЖДЕНИЕ НЕРВОВ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ 64 Анатомия нервов кисти 64 Срединный нерв 64 Локтевой нерв 65 Виды повреждений нервов кисти 65 Диагностика 66 Методика исследования 66 Подготовка больного к операции 67 Доступы к нервам кисти 67 Осмотр раны и приемы ориентирования в ней 67 Послеоперационное лечение 68 Огнестрельные ранения нервов и их лечение 69 Общие положения. Статистика 69 Классификация 71 Основные механизмы регенерации нервов 71 Рациональная иммобилизация конечности при повреждении нервов 72 Показания к операции первичного шва нерва 74 Частные вопросы хирургии нервов 75 Частные вопросы хирургии периферических нервов 76 X. РЕПЛАНТАЦИЯ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ 77 Медицинская помощь пострадавшим на догоспитальном этапе и в предоперационном периоде (по А. Е. Белоусову, 1998) 77 Техника экстренных мероприятий 78 Первичная хирургическая обработка 78 Остеосинтез отломков 78 Восстановление сухожилий разгибателей пальцев 79 Шов сосудов 79 Шов нервов 80 Восстановление сухожилии сгибателей пальцев 80 Наложение швов на кожу 80 Послеоперационное ведение больных и оценка результатов реплантации 80 82 XI. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОКРОВНЫХ ТКАНЕЙ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ Общие сведения 82

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ Свободная пересадка кожи Техника взятия трансплантата Давящая повязка Кожная пластика местными тканями Лоскуты предплечья Перекрестный кожно-фасциальный лоскут с соседнего пальца Атипичное использование тыльного кож-но-фасциального лоскута II пальца Пересадка островкового лоскута пальца Паховый лоскут на ножке XII. РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ УТРАТЕ ФУНКЦИИ I ПАЛЬЦА КИСТИ XIII. КОНТРАКТУРА ДЮПЮИТРЕНА. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОЗИЦИЙ МИКРОХИРУРГИИ Техника операции Ретроспективный анализ результатов лечения Наиболее типичные ошибки Реабилитационное лечение после иссечения ладонного апоневроза XIV. ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ Сухожильный ганглий Гигрома Липомы Фибромы Хондромы и энхондромы Ложный сустав ладьевидной кости Погружной остеосинтез при ложном суставе ладьевидной кости ЛИТЕРАТУРА 4

82 82 83 83 87 89 89 90 92 93 95 97 98 99 100 102 102 102 103 103 103 104 105 106


I. ВВЕДЕНИЕ «...Нет ни одной части тела, в которой бы повреждения были так бесконечно разнообразны по виду, степени, осложнениям и последствиям, как рука и нижняя часть предплечья» Н. И. Пирогов. Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. М., Медгиз, 1952. — Т. 20. — С. 383

5

Хирургия кисти охватывает большой раздел хирургии. Этой проблемой занимаются специалисты разных направлений — хирурги, травматологи, ортопеды, сосудистые хирурги, нейрохирурги, пластические хирурги, инженеры-биомеханики, физиологи, специалисты по реабилитационному лечению и т. д. Прогресс общехирургической науки в целом и хирургии кисти в частности обусловил появление новых хирургических технологий, способов диагностики, лечения и реабилитации. Оснащение специалистов в хирургии кисти новыми видами шовных материалов, биоинертных имплантатов, в частности, протезов сухожилий, эндопротезов суставов пальцев и кисти обеспечило достижение наилучших результатов лечения. Ушли в прошлое и представляют лишь исторический интерес методики, которыми широко пользовались хирурги еще 8-10 лет назад. Успехи пластической хирургии последних десятилетий расширили диапазон органо-сохраняющих операций на кисти, а микрохирургия повреждений дала в руки специалистов новые высокоэффективные технологии реплантации или реваскуляризации безнадежно, казалось бы, утраченных пальцев, сегментов кисти и всей кисти в целом. В пособии кратко изложены современные направления хирургии кисти. Представленный анатомический обзор позволяет углубить знания хирургов травматологов по хирургической анатомии кисти. Предложенные способы обезболивания помогут читателю более полно представить данную проблему. Основное содержание пособия составляют частные вопросы хирургии сухожилий, нервов, сосудов, переломов костей и их сочетаний. Отдельно рассмотрены вопросы гнойной хирургии кисти, дегенеративно-дистрофических заболеваний и застарелых повреждений кисти. Пособие предназначено для слушателей и курсантов факультетов подготовки врачей, факультетов руководящего состава

медицинской службы, послевузовского и дополнительного образования Российской Военно-медицинской академии, студентов и начинающих специалистов по хирургии кисти вузов, поэтому авторы сочли необходимым уделить внимание микротравмам, способам их лечения и профилактики. Кисть является конечным звеном верхней конечности и играет огромную роль в жизни человека, позволяя ему познавать окружающее пространство и активно изменять его. Практически не существует вида человеческой деятельности, в котором так или иначе не участвовала бы рука. Кисть исключительно важна и при выражении человеком своих мыслей, когда он подчеркивает движениями пальцев то, что уже нельзя усилить просто словами. Внешний вид кисти имеет важную роль в создании индивидуального образа человека, а ее эстетическая роль вполне может конкурировать с другими функциями. С хирургической точки зрения, может быть дано следующее интегральное определение функций кисти. Функция кисти это активные движения чувствительных пальцев, координированное взаимодействие которых обеспечивает осязательное восприятие человеком окружающего мира, захват и перемещение объектов, участие в выражении человеком своих чувств и формировании индивидуального эстетического образа. Активные движения пальцев кисти предполагают наличие стабильного скелета, нормальную подвижность суставов и функционирование многочисленных кинематических цепей. Эти звенья (мышца сухожилие - точка фиксации) должны быть полноценными, а действие мышц-антагонистов - сбалансированным и отсутствие активных движений практически полностью исключает участие кисти (пальца) в реализации полезных функций. Чувствительность кожи делает пальцы и всю кисть «зрячими», позволяет при


6

прикосновении к предметам оценить качество их поверхности, температуру и т.д., контролирует силу сжатия пальцев при перемещении предметов. Все это возможно лишь при сохранении функции нервов и полноценной кожи. Отсутствие чувствительности делает кисть «слепой» и бесполезной. Координированные движения пальцев могут быть обеспечены лишь при точном взаимодействии абсолютного большинства длинных и коротких мышц кисти. Это придает функции сегмента новое качество. Утрата изолированных и координированных движений пальцев, характерных для повреждения сухожилий и периферических нервов, резко снижает функциональные возможности сегмента. Эстетический аспект функции кисти имеет огромную важность. Наше восприятие образа конкретного человека всегда формируется под действием в том числе и внешнего вида кисти, ее движений. Кисть открыта постороннему взгляду, поэтому даже такие небольшие дефекты, как деформация ногтевой пластинки или отсутствие дистальной фаланги, заметно изменяют образ человека. Активная роль кисти в деятельности человека определяет высокую частоту травм этого сегмента. Поданным М. А. Рогового, повреждения верхней конечности составляют 41,6% от всех травм опорно-двигательной системы человека Травмы кисти составляют 61,8% от травм руки и 25,4% от общего числа повреждений. По материалам опыта советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. огнестрельные ранения кисти составляют примерно 25% от всего числа ранений конечности. Поэтому квалифицированное лечение пациентов данной группы имеет огромное значение. Велики и потери трудоспособности вследствие травмы кисти. Инвалидность по трудовому увечью составляет 25-28% (Андрусон, 1981). На лечение травм кисти в США затрачивается более 300 тыс. долларов в каждом штате (А. Е. Белоусов, 1998). Знание хирургии кисти позволяет решить врачу главную задачу — восстановить функцию поврежденного сегмента. Это должно быть понятно, так как слово «хирургия» — «жизнеспасение рукой» произошло от греческого «cheiro». Знание хирургии кисти — тонкой и сложной ургии является свидетельством высокой

квалификации травматолога. Как самостоятельная область хирургия кисти выделилась после второй Мировой войны. Отцом ее называют Г. Беннеля, работа которого «Surgery of the hand» нашла признание во всем мире и считается основным руководством. В 1952 году был создан клуб хирургии кисти в Великобритании, позже, общества хирургии кисти в Скандинавии, Японии, Бразилии. Организация отделений хирургии кисти в России сложилась к середине 50-х годов в основном на базе НИИ травматологии и ортопедии, клиник институтов и наиболее крупных больниц. В настоящее время в России функционирует около 10 центров хирургии кисти. Кисть как орган составляет небольшую часть тела: 1% массы и 2% площади, но она участвует во всех видах человеческой деятельности больше других органов, поэтому чаще подвергается повреждениям. Наиболее частым видом повреждений являются микротравмы: ушибы, ссадины, мелкие раны, сдавления и их осложнения. Они составляют более половины обращений по поводу травм в медицинские пункты частей и соединений. Реже, в зависимости от механизма, среди травм кисти в мирное время можно выделить колотые, резаные, рубленые, рваные, рвано-ушибленные, раздавленные (сдавление кисти), отчленения полные и неполные. В зависимости от причин травмы могут быть следствием нарушения уставных взаимоотношений, воинской дисциплины, техники безопасности, профессиональной принадлежности и т. д. По тяжести травмы кисти разделяют на тяжелые, средней тяжести и легкие. В зависимости от локализации повреждения выделяют: травмы кончиков пальцев, ногтевых фаланг, фаланг пальцев и структур, входящих в палец; травмы кисти (ладонной и тыльной поверхностей, а также различные повреждения лучезапястного сустава).


II. ОБЩАЯ ЧАСТЬ

7

Статистика боевых повреждений кисти

Статистика заболеваний кисти

По данным В. К. Николенко (1994), в Республике Афганистан среди раненных в кисть пулевые ранения были отмечены у 25,6% , осколочные — у 15,8%, осколочно-взрывные — у 29,2% и взрывные — у 29,4% раненых. Изолированные ранения были зарегистрированы у 53,9%, множественные — у 25,6%, со-четанные — у 16,4% раненых. Ограниченные ранения были выявлены у 54,9%, обширные — у 34,2%, разрушения — у 8,5%, отрывы — у 2,4% раненых. Характерно, что 57,4% ранений было получено при ведении боевых действий, а 42,6% — при неосторожном обращении с боеприпасами. Чаще встречались изолированные повреждения, нанесенные пулями и осколками, которые при правильном лечении завершались выздоровлением 95% раненых. По данным В. М. Шаповалова (1989), среди подорвавшихся на противопехотных минах ранения кисти (кистей) наблюдались у 13,5% раненых. При этом преобладали осколочные ранения, реже — отрывы пальцев. Среди подорвавшихся в боевых машинах преобладали травмы кисти, полученные вследствие удара о механизмы. Чаще ранения кисти (кистей) наблюдались у военнослужащих при взрывах запалов в руках, при неосторожном обращении с крупнокалиберными патронами, детонаторами. При этом ограниченные повреждения кисти наблюдались у 26,4%, обширные повреждения кисти у 49,0%, разрушения кисти у 24,6% раненых. 41,3%) раненых нуждались в выполнении сложных реконструктивно-восстановительных операций. 76% раненых были признаны негодными к службе.

По данным А. М. Волковой (1991), больные с различными заболеваниями кисти составили 21,9% среди лечившихся в специализированном лечебном учреждении. Среди заболеваний наиболее часто встречались контрактура Дюпюитрена (39%), опухоли кисти (16%), аномалии развития врожденные (14%), заболевание сухожильносвязочного аппарата (9%)), заболевание костей и суставов (18%), прочие заболевания (4%). В настоящей работе будут рассмотрены отдельные виды патологии кисти, с которыми чаще всего встречается хирург, травматолог-ортопед.


III. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КИСТИ

8

Знание и понимание мельчайших деталей анатомии кисти имеет решающее значение для эффективного лечения самых тяжелых повреждений. Поверхностное представление об этом предмете - источник грубых тактических и технических ошибок, которые могут стать причиной инвалидности пациентов. Нормальная анатомия кисти исключительно сложна. В то же время без точного знания нормальной, вариантной и хирургической анатомии кисти ни один врач не может успешно заниматься лечением травм и заболеваний этого сегмента. Скелет кисти состоит из 29 костей (вместе с лучевой и локтевой костями). Кости объединены в одно целое 19 суставами, не считая лучелоктевых. Лучезапястный и запястный суставы функционируют как единое целое: возможны сгибание, разгибание и отведения - лучевое и локтевое. Пястно-запястный сустав I пальца функционирует отдельно, обеспечивая противопоставление. Движения пальцев обеспечивают 39 мышц, 19 из которых находятся непосредственно на кисти. Пястные кости имеют дуговидную форму и образуют продольный свод кисти. Имеются также 2 поперечных свода — один по ходу головок пястных костей, другой —по костям запястья. Пальцы кисти в биомеханическом плане представляют собой систему рычагов, управление которыми осуществляют мышцы: сгибатели и разгибатели. Некоторое значение имеет также межкостная мышца, обеспечивающая отведение пальца, в спокойном состоянии пальцы кисти слегка согнуты, большой палец обращен к указательному. Это основное физиологическое состояние кисти пальцев. Положение готовности к схвату — ускоренная экстензия кисти (около 30°), частичное раскрытие пальцев, большой палец находится в положении противопоставления остальным.

Рис. 1. Схват кончиками пальцев и грубый захват

Виды схвата кисти Существует несколько основных видов схвата кисти. 1. Схватывающий, или грубый захват. В нем кисть и пальцы как бы обнимают весь предмет (в норме: у мужчин — 40-70 кг, женщин — 15-40 кг) (рис. 1, б). 2. Схват кончиками пальцев (тонкий схват средней величины: у мужчин — 5,5 кг, женщин — 3,5 кг) (рис. 1, а). 3. Боковой схват (ножничный). В норме мужчин средние величины — 7 кг, у женщин — 4,7 кг. Классический пример бокового схвата — удержание ключа. Существует также несколько других, менее значимых видов схвата — щипковый, плоскостной и др.

Краткие сведения по кинематике пальцев кисти Функция кисти сложна и многообразна Движения кисти и пальцев представляют собой синтез одновременного сокращения и расслабления большого количества мышц. В сгибании кисти принимают участие лучевой сгибатель кисти, локтевой сгибатель кисти, длинная ладонная мышца. Превалирование той или иной мышцы вызывает локтевое или лучевое отведение. Плечелучевая мышца и мышца супинатор обеспечивают супинацию, а круглый и квадратный пронаторы - пронацию. Ещё более сложны взаимодействия мышц при движении пальцев. II-V пальцы сгибают глубокие и поверхностные сгибатели, и обеспечивает общий разгибатель, разгибатели II и V пальцев, адресованных движений отдельных мышц не существует. Для выполнения любого движения необходимо сложное взаимодействие не только кисти, но и предплечья. Объем движений кисти и пальцев также отличается и вариабельностью. Так в разгибании кисти участвуют длинный и глубокий лучевые разгибатели кисти; локтевой сгибатель кисти - синергист. Он усиливает лучевое отведение; межкостные мышцы (тыльные ладонные) управляют отведением II-V пальцев.


9

Червеобразные мышцы. Их функция — сгибание основных фаланг пальцев и разгибание средних Мышца, отводящая V палец, выполняет эту функцию самостоятельно, так же как и мышца — сгибатетель V пальца. Такая же специфическая функция у мышцы, противопоставляющей V палец первому. Отдельного внимания заслуживает строение пальца кисти. I палец — это трехсуставная, трехсегментная система костных рычагов. Главная функция — противопоставление. Она реализуется одномоментным действием мышц, выполняющих ладонное отведение, лучевое приведение, пронацию и сгибание. В выполнении этого движения участвуют сразу 9 мышц. Мышцы длинных сгибателей и разгибателей отогосуставных пальцев являются одновременно антагонистами и синергистами. Стабилизирующую роль играют мелкие мышцы кисти. Прикрепляясь к подвижным структурам, они уравновешивают, делают более точными и координированными движения сгибателей и разгибателей. Если рассматривать движение кисти и пальцев с позиций чистой механики — то на кисти мышц меньше, чем нужно для осуществления того или иного движения. Но организм и его часть – руки - настолько совершенная система, что кажущаяся избыточность в высшей степени рациональна и оправдана и даже необходима. Эта избыточность и есть тот запас прочности живой системы, который позволяет ей функционировать даже при владении функции отдельных ее частей, в данном случае мышц. Приспособительные возможности кисти очень велики и определяются как раз теми кажущимися избыточными, мышцами.

Кожа ладони Кожа кисти отличается от структур покровных тканей человека, а ладонная кожа кисти вообще не имеет сходного строения с другими участками кожного покрова. Она характеризуется необычным развитием всех слоев, имеющих более 100 рядов клеток. Основные отличия ладонной поверхности кисти человека:

—

большое количество нервных окончаний и чувствительных телец, с помощью которых кисть «видит» предметы, осязает их; — богатое кровоснабжение ладонной кожи кисти и пальцев. Сосуды располагаются в двух взаимно перпендикулярных плоскостях (вертикальные и горизонтальные сосуды); — в коже ладони отсутствуют пигментные клетки, сальные железы, волосяные мешочки; — кожа ладони богато снабжена потовыми железами; — жировая клетчатка имеет специфическое строение благодаря вертикальным тяжам, которые удерживают жировую клетчатку в определенном положении, позволяющем переносить значительные нагрузки при схвате и удержании тяжестей. Складки пальцев есть не что иное, как наиболее прочные вертикальные тяжи от кожи к апоневрозу. Кроме этих отличий, кожа ладоней имеет еще несколько специфических особенностей. К ним относятся нейтральные линии пальцев, комиссуральные (межпальцевые) складки, а также строго индивидуальный рисунок кожи ладони и пальцев. Фасции ладонной поверхности кисти Их две: поверхностная, расположенная под жировой клетчаткой, и глубокая, которая выстилает как бы «дно» кисти, отделяя межкостные мышцы и пястные кости от сухожилий сгибателей пальцев. Фасциальные пространства Различают: 1) срединное ладонное пространство (Канавеля). Находится между сухожилием сгибателей и глубокой фасцией; 2) подтенарное пространство. Располагается между межкостными мышцами и приводящими мышцами I пальца; 3) пространство Пирогова — Парона находится между квадратным пронатором предплечья и сгибателями пальцев. Со средним пространством ладони оно сообщается через карпальный канал;

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ 4) карпальный канал. Стенками его являются ладонная связка с одной стороны и выстилка глубокой фасции на капсуле кистевого сустава — с другой. Локтевой канал (канал Гюйона). Ограничен удерживателем сгибателей (retinaculum flexorum) и ладонной связкой запястья. Содержит локтевую артерию и локтевой нерв. Каналы разгибателей. Всего их 6, в них проходят одиннадцать сухожилий. Стенки каналов разгибателей образованы костями (лучевой и локтевой), а свод формируется разгибательной связкой запястья, имеющей отроги, которые участвуют в образовании перегородок (рис. 2).

Рис. 2. Каналы разгибателей

10

Первый канал содержит 2 сухожилия — сухожилие длинной отводящей мышцы I пальца и сухожилие короткого разгибателя I пальца. Во втором канале проходят длинный и короткий лучевые разгибатели кисти. Третий канал изолированно от других содержит только длинный разгибатель I пальца. Четвертый — заполнен сухожилиями общего разгибателя пальцев и разгибателя II пальца. Пятый канал — место прохождения сухожилия разгибателя V пальца. Шестой канал отделяет сухожилия локтевого разгибателя кисти от других разгибателей.

Осуществление разгибания I пальца iij ходит за счет трех мышц: длинного разгибе (фиксируется к ногтевой фаланге и разгв ее), короткого разгибателя (прикрепляется новной фаланге), и длинной отводящей мьп прикрепляющейся к наружной поверхности стной кости. Их функция находится в тесной связи с л цами возвышения I пальца. Сложные взаимоотношения мышц, кос" сухожилий можно проследить по распилам ти на уровне лучезапястного сустава, косте пястья и пястных костей. На распиле на ур лучезапястного сустава видно, что все сух лия сгибателей и срединный нерв заключе тесном костно-фиброзном канале, ограш ном лучевой и локтевой костями, межкос мембраной и карпальной связкой (рис. 3~ уровне костей запястья сухожилия сгибап также идут в тесном контакте друг с другол нако принимают здесь более распласта расположение, определяемое формой ка] Сама форма зависит от анатомического с' ния основания ладони (рис. 4). На уровне ] ных костей сухожилия поверхностных и п ких сгибателей идут одни над другими, чт ределило их названия. Канал сгибателей на; не пястных костей имеет удлиненно-овал форму, включает в себя червеобразные мы (рис. 5).

Мышцы кисти Функцию кисти и пальцев осуществляв мышц (19 на кисти и 20 — на предплечье). Л цы сгибатели более сильные, чем их анта] сты — разгибатели, поэтому в покое пальць ти находятся в состоянии легкого сгибания роткие мышцы кисти участвуют в осуществт тонких и точных движений, а длинные мы Ладонный апоневроз Лучевой разгибатель кисти Локтевой сосудистонервный пучок Срединный нерв Сухожилия поверхностных и глубоких сгибателей пальцев Сухожилия разгибателей

Рис. 3. Распил на уровне лучезапястного сустава


Рис. 4. Распил на уровне костей запястья

11

Рис. 5. Распил на уровне пястных костей

предплечья — в формировании мощного схвата и удержания. Сухожилия мышц поверхностных .тибателей в карпальном канале располагаются ча 2 уровнях: проксимальнее — сухожилия поверхностных сгибателей III и IV пальцев, а под :ими — сгибатели II и V пальцев. Сухожилия глу~оких сгибателей на уровне карпального канала часто сращены друг с другом, поэтому изолированные движения соответствующих пальцев мо-: ут быть ограничены. Каждая фаланга пальца 1меет свой сгибатель. Так, основную фалангу :гибают червеобразные и межкостные мышцы, :реднюю — поверхностные сгибатели, ногтевую — глубокие сгибатели. Разгибатели также ;меют отдельные пучки на каждой из фаланг. Важное значение имеют вспомогательные струк"уры. С их участием происходит перемещение .ухожилий в костно-фиброзных каналах, питание самих сухожилий. Строение их сложное;

внутренняя, синовиальная часть, переходит в наружную, фиброзную. Синовиальная оболочка переходит на поверхность сухожилия и называется здесь эпитеноном. Отдельные тяжи эпитенона (мезотенон) содержат в себе питающие сосуды самих сухожилий (рис. 6). В зоне, где сухожильное влагалище заканчивается, покрытие сухожилия называется паратенон. Он также состоит из 2 слоев — подвижного и неподвижного. Через паратенон осуществляется питание большей части сухожилия.

Сосуды и нервы Питание кисти, как и предплечья, обеспечивается, в основном, 2 магистральными артериями — лучевой и локтевой. Некоторое значение имеют межкостные артерии. Лучевая артерия имеет наиболее важное значение. С уровня лучезапястного сустава ее считают уже артерией


Рис. 6. Сухожилия сгибателей, их влагалище и паратенон: 1 — сухожилие глубокого сгибателя пальца; 2 — сухожилие поверхностного сгибателя пальца; 3,4 — кольцевидные связки; 5 — брыжейка сухожилия с проходящими в них сосудами; 6 — взаимоотношения сухожилий в костно-фиброзном канале пальца

12

кисти, ибо здесь артерия делится на 2 неравных по диаметру ствола. Один, глубокий и более крупный, направляется по ладонной поверхности кисти, другой, поверхностный, через область «анатомической табакерки» уходит на тыльную поверхность кисти в первый межпястный промежуток. Глубокая ветвь анастомозирует на ладони с локтевой артерией, образуя поверхностную артериальную дугу. Ветвь лучевой артерии, огибающая I палец, участвует в формировании глубокой артериальной дуги вместе с ветвью локтевой артерии. Поверхностная артериальная дуга дает ветви в виде общих пальцевых артерий ко всем пальцам. Пальцевые артерии отдают по 3 дуги (по одной на уровне каждой из фаланг) — arteriae arcuatae, которые обеспечивают артериальный приток к пальцам. Кровоснабжение сухожилий — отдельный важный вопрос практической травматологии. Известно, что регенерация сухожилий непосредственно зависит от их кровоснабжения. Питание сухожилий в норме происходит из нескольких источников (рис. 6, 5): — сосудов, идущих по брыжейкам; — сосудов мышечного брюшка; — сосудов надкостницы.

Имеются также еще мелкие сосуды, даюш тонкие и короткие веточки к синовиальнь влагалищам, синовиальным оболочкам, г ратенону. В то же время существуют так называем: бессосудистые зоны сухожилий глубоких сги£ телей пальцев, где нет определенных, анатом чески различимых источников питания. Счи" ется, что эти участки сухожилий получают пи: ние из синовиальной жидкости. У лиц пожилого и старческого возраста беа судистые зоны расширяются вследствие уменьи ния количества синовиальной жидкости, скле^ за сосудов мелкого и среднего диаметра, снш ния эластичности сосудистой стенки.

Нервы кисти Выделяют 3 основных нервных провод! ка — лучевой, локтевой и срединный нервы. 1 которые авторы выделяют также межкостн: нерв и, отдельно, костную ладонную ветвь q динного нерва. Следует сразу оговориться — все эти нер смешанные и могут многократно анастомо: ровать на кисти между собой. Данные иннер: ции мышц А. М. Волковой (1991 г.) приведен] табл. 1.

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ Таблица 1 Ин н ерв ац и я мышц к и ст и и п редп леч ья

НЕРВЫ Лучевой

Локтевой

Срединный

ече-лучевая мышца •:нный лучевой разгибатель

Локтевой сгибатель кисти Глубокий сгибатель IV - V пальцев Короткий сгибатель I пальца (глубокая головка) Мышца, приводящая I палец III - IV червеобразные мышцы 3 ладонные межкостные мышцы 4 тыльные межкостные мышцы Мышца, противопоставляющая V палец Мышца, отводящая V палец Короткий сгибатель V пальца

Круглый пронатор Квадратный пронатор Лучевой сгибатель кисти Длинная ладонная мышца Поверхностный сгибатель II - V пальцев Глубокий сгибатель II - III пальцев Длинный сгибатель I пальца Короткий сгибатель I пальца (поверхностная головка) Мышца, противопоставляющая I палец Короткая отводящая мышца I пальца I - II червеобразные мышцы

711

- откий лучевой разгибатель 7И

-ий разгибатель II - V пальцев тевой разгибатель кисти :нная мышца, отводящая гюткий разгибатель I пальца •:нный разгибатель I пальца гибатель V пальца гибатель II пальца

13


IV. ОБЕЗДВИЖИВАНИЕ КИСТИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Повреждения анатомических структур кисти, равно как и оперативные вмешательства на них требуют обездвиживания. Обездвиживание кисти и пальцев осуществляют наложением гипсовой лонгетной повязки. Основные правила наложения повязок следующие: обездвиживают только поврежденные пальцы (интактные обездвиживают только при повреждении сухожильного аппарата на предплечье); положение кисти и предплечья должно быть функционально выгодным: для фаланг пальцев — сгибание до угла 45° во всех суставах, для лучезапястного сустава — 30-35° тыльного сгибания, для I пальца — умеренное отведение и потивопоставление.

14

Легкие активные движения пальцами разрешают начиная с 4-5 дня после травмы. Они способствуют уменьшению отека и восстановлению функции кисти. Важно отметить, что не более частой ошибкой иммобилизации предплечья является наложение гипсовой повязки уровня дистального межфалангового сустав. не до уровня дистальной ладонной складки. G не позволяет пациенту осуществлять ранние движения в пястнофаланговых суставах, в следствие чего развивается разгибательная контр тура этих суставов, требующая более длитеного лечения.


V. МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Регионарное обезболивание

15

Анестезия предполагает выключение восприятия путем воздействия на сегменты нервной системы ниже уровня головного мозга. Анестезия разделяется на поверхностную, инъекционную и регионарную. Регионарное обезболивание — это спинномозговая, эпидуральная, внутривенная (в том числе внутрикостная) и проводниковая анестезия. Проводниковая в зависимости от места воздействия анестетика может быть: стволовой, плексусной и ганглионарной. При выполнении проводниковой анестезии анестетик вводят эндоневрально или периневрально. Несмотря на успехи общей анестезии, под местным обезболиванием по-прежнему оперируют больных (Пащук А. Ю., 1987). Ключевым моментом для развития местной анестезии. было установление анестезирующего действия кокаина (Анреп В. К., 1879). В России проводниковую анестезию впервые применил А. И. Лукашевич (1896 г.). Синтез новокаина как заменившего кокаин осуществил A. Einhorn в 1905 году. Внутривенная анестезия конечностей с наложением жгута впервые была предложена A. Bier., а ее разновидность — внутривенная — разрабатывалась и внедрялась видными отечественными учеными (Аринкин М. И., 927; Лисицин М. С., 1928; Шуляк Г. М., 1952). Глубоко и детально этот вопрос был изучен в Военно-медицинской академии И. Л. Крупко, В. Воронцовым и С. С. Ткаченко. Книга, посвященная этому методу, издавалась дважды 1955,1969). В 1897 г. G. Grille впервые блокировал плечевое сплетение после его обнажения. Чрескожную анестезию плечевого сплетения в надключичной области предложил D. Kulenkampf в 1911 г. и анатомически обосновал Т. А. Ревенко 1954-1957). Подмышечная анестезия плечевого .плетения описана P.Burhham в 1958 г. и усовершенствована Е. ErikssonB 1969г. Пропагандистом открывателем ряда видов анестезии был русский ученый В. Ф. ВойноЯсенецкий (1915-1956).

В настоящем пособии приводятся краткие анатомические сведения и техника обезболивания на верхней конечности применительно к хирургии кисти и пальцев.

Анестезия плечевого сплетения Анестезия плечевого сплетения может выполняться из надключичного и подключичного доступов.

Надключичная анестезия Анатомия. Плечевое сплетение образовано передними ветвями 5-8 шейных и I грудного нервов. В межлестничном промежутке эти ветви объединяются в три ствола: верхний, средний и нижний. Между ключицей и I ребром они направляются в подкрыльцовую область. Экспериментально доказано, что для хорошего омывания стволов раствором анестетика необходимо ввести 40-50 мл из одного вкола или 30-40 мл из двух-трех вколов.

Техника надключичной анестезии (рис. 7) Положение больного на спине. Под головой и между лопаток укладывают подушки. Прощупывают I ребро и подключичную артерию. Ря-

Рис.7

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ дом с ней делают вкол иглы в направлении I ребра. Признаком правильного введения иглы служат ее колебания синхронно пульсу. После прокола фасциального влагалища сплетения перемещать иглу следует очень осторожно. При достижении парестезии вводят 20 мл анестетика. Если парестезии не возникает, иглу вытягивают, а затем вводят на 1-2 мм латеральнее и кзади от первоначального вкола по проекции I ребра. Раствор анестетика вводят только после наступления парестезии. Д о з а : 30-40 мл. 1,5%-ного тримекаина с адреналином 1:200000.

Подмышечная анестезия (рис. 8) Анатомия. Плечевое сплетение по отношению к подмышечной артерии на уровне щели плечевого сустава располагается в виде медиального, латерального и дорсального стволов. На уровне головки плечевой кости они делятся на длинные ветви, которые образуют срединный, локтевой, лучевой, подмышечный нервы. Их расположение вокруг артерии не носит определенного характера. Внутри фасциального влагалища имеются фасциальные перегородки, препятствующие распространению раствора анестетика. 16

Рис.8 Техника. Положение больного на спине с отведенной рукой, ротированной кнаружи. Жгут накладывают на уровне прикрепления к плечевой кости большой грудной мышцы. Точку вкола иглы определяют в подмышечной впадине по месту пульсации подмышечной артерии, над головкой плечевой кости. Здесь сплетение располагается поверхностно. После «проваливания» иглы необходимо получить парестезию. После проведения аспирационной пробы вводят 40-45 мл анестетика кпереди и кзади от подмышечной артерии. Жгут снимают через 5-8 минут после введения раствора.

Преимуществом доступа является отсутствие опасности развития пневмоторакса. Д о з а : 1,5%-ного раствора тримекаина 40-45 мл с адреналином 1:200000.

Анестезия в области лучезапястного сустава Анатомия. Срединный нерв выходит на переднюю область лучезапястного сустава из-под поверхностного сгибателя пальцев на 4-5 см выше дистальной кожной складки запястья. Здесь он располагается между сухожилиями длинной ладонной мышцы и лучевого сгибателя кисти или же под ними. Длинная ладонная мышца отсутствует у 13-16% людей Локтевой нерв в нижней трети предплечы располагается латеральнее сухожилия локтевого сгибателя кисти и медиально от локтевой артерии, на 2-3 см выше проксимальной складю запястья. Нерв делится на две ветви — волярнук и дорзальную. Тыльная ветвь полностью чувст вительная, под сухожилием локтевого сгибателе кисти выходит на тыльную часть последней Вторая ветвь, смешанная, идет до гороховидно! кисти, где разделяется на поверхностную и глу бокую ветви. Поверхностная ветвь иннервируе' область гипотенара, мизинец и часть безымян ного пальца. Глубокая ветвь дает моторнув ветвь к мышцам возвышения I пальца, обеспе чивающим противопоставление последнего. Лучевой нерв, точнее, его поверхностна: ветвь, в нижней трети предплечья проходит меж ду сухожилиями лучевого разгибателя кисти пле челучевой мышцы. Место выхода нерва находит ся на 3-4 см выше проксимальной складки запя стья. Далее нерв делится на несколько ветвей, ин нервирующих лучевую сторону тыла кисти. Пр им еч ан ие! Все три нерва на кисти в об ласти лучезапястного сустава и нижней трет] предплечья могут многократно анастомозиро вать между собой, что необходимо учитыват при выполнении анестезии и проверки ее ре зультатов.

Блокада срединного нерва (рис. 9) Техника. Для блокады срединного нерва точ ка вкола иглы находится в месте пересечени проксимальной складки запястья с локтевьн краем сухожилия лучевого сгибателя киста Вкол проводят короткой тонкой иглой на гл> бину 0,6-0,7 см. Веерообразно перемещая игл поперечно ходу нерва, добиваются получени парестезии, после чего вводят 3-5 мл 1,5%-ног раствора тримекаина с адреналином. При oi сутствии парестезии вводят до 10 мл раствор анестетика.


Рис.9

Рис. 10

Рис. 11

тиков, что требует осторожности в нагнетании жидкости. Не следует также оставлять турникет на пальце на длительное время (более 1,0-1,5 часа).

17

Блокада локтевого нерва (рис. 10) Для блокады локтевого нерва точка вкола иглы находится на пересечении проксимальной складки запястья с лучевым краем сухожилия Внутривенная регионарная анестезия локтевого сгибателя кисти. Направляя тонкую Метод простой в исполнении, доступен шикороткую иглу под сухожилие, стараются полу- рокому кругу врачей, дает возможность контакта чить парестезию, после чего вводят 4-5 мл рас- с больным в ходе операции и, кроме того, не твора анестетика. требует сложного специального оборудования и Дозы препаратов те же, что при блокаде сре- оснащения. После снятия жгута чувствительность восдинного нерва. станавливается быстро, что позволяет оценить функцию нервов и сухожилий непосредственно Блокада лучевого нерва (рис. 11) Лучевой нерв анестезируют в область «анато- на операционном столе. Техника. Проксимальные места оперативного мической табакерки» путем подкожной инфильтвмешательства на конечность накладывают рации 5-7 мл анестетика. пневматический жгут или манжету от аппарата Необходимо соблюдать осторожность, чтобы для измерения артериального давления. В перине повредить вены или глубокую ветвь лучевой ферическую вену вводят и фиксируют постоянартерии. ную иглу или поливиниловый катетер. Конечность обескровливают поднятием вверх на 1-2 Анестезия пальцев (рис. 12) минуты. После этого поднимается давление в Анатомия. Каждый палец иннервируется че- манжете до цифр на 50-60 мм рт. ст. выше систотырьмя нервами: двумя ладонными и двумя тыль- лического давления у данного пациента. Затем ными. Каждый из нервов проходит по соответствующему краю пальца. Техника. Вкол тонкой короткой иглой делают на границе боковой и тыльной поверхности пальца. Вначале обезболивают тыльную (примерно по 1,0-1,5 мл раствора), а затем ладонную ветвь нерва на стороне введения иглы (по 1,5-2,0 мл раствора анестетика). Ту же процедуру повторяют на противоположной стороне пальца. Д о з а : 5-6 мл 1-2%-ного раствора тримекаина или новокаина. Использование адреналина исключается. Пр е д у п р е ж д е н и е ! Воспаленные участки тканей менее чувствительны к растворам анесте-


Внутрикостная анестезия

Рис. 13

18

через постоянную иглу вводят раствор местного анестетика. Анестезия наступает через 10-12 минут и продолжается все время, пока не будет снят жгут. По окончании операции жгут снимают и чувствительность восстанавливается через 5-6 минут. Если операция была непродолжительной, не следует снимать жгут ранее 20-25 минут после введения анестетика (чтобы избежать токсического действия анестетика). Боль в области манжеты возникает через 40-50 минут после наложения, поэтому при длительных операциях лучше использовать две манжеты. Для получения продолжительной анестезии (более 1,5 часа) давление в манжете снижают, а потом, через несколько минут, восстанавливают и через постоянную иглу внутривенно вводят половину ранее примененной дозы анестетика. Таким приемом можно пользоваться несколько раз. Доза. Обычно используется 0,5%-ный раствор новокаина или тримекаина в количестве 40-60 мл при наложении жгута на плечо.

Внутрикостная анестезия является разновидностью внутривенной. При ней сосудистое русло конечности отделено жгутом от системы кровоснабжения, наполняется раствором анестетика через иглу, введенную в спонпюзную часть кости. Техника. Накануне операции вечером и за 40 минут до операции больному внутрь дают по 1 таблетке фенобарбитала и димедрола. Жгут накладывают в любом месте выше места повреждения. Перед его наложением конечность обескровливается эластичным жгутом или поднятием конечности вверх на 1-2 минуты. Иглу Кассирского или иглу для спинномозговых пункций вводят в дистальный мета-эпифиз лучевой кости (см. рис. 13) вращательно-поступательными движениями под углом 45° к длиннику предплечья. Перед ее введением кожу, подкожную клетчатку и надкостницу обезболивают 1%ным раствором анестетика в количестве 4-5 мл. Слегка потянув иглу назад, во избежание образования костной пробки на ее конце, вводя! необходимое количество анестезирующего раствора из расчета, выведенного эмпирический путем: удвоенное расстояние от кончика пальца до проксимального края жгута в сантиметрам дает необходимое для анестезии количестве 0.5%-ного раствора новокаина или тримекаина в миллилитрах. Косвенным признаком наступления анестезии является характерная мраморность кожных покровов вследствие выдавливания анестетиком крови из мельчайших вен кожи. Анестезия наступает практически сразу по еле введения последних 10 мл анестезирующей раствора.


VI. МИКРОТРАВМАТИЗМ

19

Под микротравмами понимают поверхностные открытые или закрытые повреждения, не требующие хирургической обработки и вызывающие иногда частичную или временную потерю трудоспособности на срок не более трех суток. Микротравмы составляют большую часть всех повреждений у военнослужащих, а также являются причиной более чем половины трудо-потерь. Различают острую и хроническую микротравму. К острой относят колотые, резаные, ушибленные раны, занозы, ссадины, царапины, ушибы, сдавления, к хронической — трещины, заусеницы, омозолелости и т. п. Такие факторы, как переохлаждение, перегревание, работа с поверхностно-активными, едкими или агрессивными жидкостями могут быть отнесены к хроническим микротравмирующим агентам. Микротравмы возникают незаметно, но последствия их существенно влияют на здоровье военнослужащих. Так, до 90% воспалительных заболеваний кисти и пальцев первопричиной имели микротравмы. Возникновению осложнений после микротравм способствует поздняя обращаемость. Причинами микротравм являются нарушения техники безопасности, неподготовленность рабочих мест, инвентаря, техники и приспособлений, плохая организация занятий и работ, допуск к работе неподготовленных людей, недостатки инструктажа и другие. Подавляющее большинство повреждений отмечается на коже кистей и пальцах. Диагностика строится с учетом как возможных, так и имеющихся повреждающих факторов. Необязательно это должна быть прямая травма. Способствовать возникновению повреждений может длительное пребывание рук в воде или какихлибо других жидкостях и средах, плохое санитарно- гигиеническое содержание рук, работа с неисправным инструментом или просто несоблюдение командирами и начальниками режима

труда и отдыха военнослужащих, занятых любыми видами деятельности. При обращении военнослужащего за медицинской помощью, прежде всего следует принять во внимание чистоту рук и их содержание (короткая стрижка ногтей, отсутствие инфильтраций, омозолостей). При предъявлении военнослужащим жалоб необходимо установить, что предшествовало появлению этих жалоб. Иногда для установки диагноза достаточно опроса военнослужащего и его беглого осмотра. В ряде случаев микротравмы выявляются даже без предъявления со стороны военнослужащего жалоб. Незначительные участки гиперемии кожи, потертости на фалангах пальцев выявляются при осмотре. Необходимо учитывать, что военнослужащие могут не обращать внимания на легкие травмы и не обращаться за медицинской помощью. В других случаях младшие командиры не придают значения этим фактам и не направляют военнослужащих на прием к врачу. Это нередко приводит к более тяжелым заболеваниям и гнойным осложнениям. Врач части и его подчиненные могут выявлять таких больных путем активного опроса на построениях подразделений, внимательном осмотре лиц, заступающих в наряды, на боевое дежурство и т. п. Особо тщательно следует осматривать дежурные смены пищеблоков, продовольственных складов, хранилищ, заготовительных команд, подсобных хозяйств воинских частей. Добросовестное отношение должностных лиц к своим обязанностям в воинских коллективах может значительно уменьшить количество обращений за медицинской помощью по поводу микротравм.

Лечение микротравм кисти и пальцев Военнослужащий при получении травмы. в том числе и микротравмы, должен быть уверен, что своевременно получит первую медицинскую помощь и она будет оказана правильно. Первая помощь оказывается с целью профилактики более тяжелых осложнений


Рис. 14. Этапы оказания помощи при напряженной подногтевой гематоме

20

На это необходимо обращать внимание при проведении санитарно-просветительной работы. Помощь должна быть оказана сразу же или при первой возможности. Для лечения микротравм применяют пленкообразующие и аэрозольные жидкости, клеи, антисептические средства, пластыри и т. д. Этого часто бывает достаточно, чтобы предотвратить гнойные осложнения. Так, после получения любой микротравмы следует вымыть руки теплой водой с мылом, высушить их полотенцем. Поврежденную руку (палец) обрабатывают раствором аммиака 0,5%, затем 3%-ным спиртовым раствором йода. Кровоточащие раны обрабатывают 3%-ным раствором перекиси водорода. После этого наилучшим средством является наложение бактерицидного пластыря или пленкообразующей бактерицидной жидкости. Пленка быстро твердеет и сохраняется до 3-5 дней, если защищена от воздействия воды или механических повреждений. На тыльную поверхность кисти пленкообразующую жидкость наносят в положении сгибания пальцев, на ладонную — в положении разгибания. При ранах ладонной поверхности кисти нависающую часть эпидермиса необходимо срезать. При колотых ранах, независимо от величины повреждающего предмета, кисть моют водой с мылом, затем обрабатывают спиртовым раствором йода 3%; при этом желательно выдавить каплю крови из раны для очищения последней. Если повреждающий предмет остался в ране, его необходимо удалить и только после этого наложить асептическую повязку. При поверхностных ранах любого происхождения, кроме ожогов, может быть применен

прием склеивания краев раны липким пластырем. Не рекомендуется липкопластырный шов при наличии гиперемии, инфильтрации краев раны. В таком случае необходима спиртовая повязка. В случаях продолжающегося кровотечения применяют тампон с 3%-ным раствором перекиси водорода. Если кровотечение после этого не останавливается, рану закрывают давящей повязкой. При повреждении ногтевого ложа, сопровождающегося образованием напряженной гематомы, ногтевая пластинка подлежит перфорации раскаленным кончиком скрепки или иглы. Раскалить их можно в пламени 2-3 спичек, зажигалки или спиртовой горелки. После удаления крови накладывают спиртовую повязку или выполняют бинтование, обработав кожу аэрозольным антисептиком. При ушибах, сдавлениях и т.п. кожа подлежит охлаждению с помощью холодного компресса или струи холодной воды, хлорэтила. Допустимо использование аэрозольных баллонов «Оксициклозоль» с этой же целью, так как струя фреона охлаждает кожу. Если имеется рана, то после обработки, ее закрывают спиртовой повязкой. В зависимости от вида и тяжести микротравмы военнослужащие находятся под наблюдением медицинских работников 3-7 суток. Они же рекомендуют командиру частичное или полное освобождение военнослужащего от выполнения служебных обязанностей на этот срок. При правильном лечении микротравм срок лечения не превышает 5-7 дней.


21

Меры профилактики микротравм кисти и пальцев Универсальных рекомендаций по профилактике микротравматизма в войсках дать невозможно. Слишком велика разница в специфике воинского труда в каждом виде войск, роде Вооруженных Сил. Однако профилактические меры общего плана заключаются в соблюдении известных норм и правил. Эти общие положения могут быть приняты к исполнению в любой части. К ним можно отнести: — неукоснительное выполнение требований ст. 77 Устава внутренней службы ВС РФ; — регулярное проведение инструктажей по технике безопасности перед проведением работ, требующих ручного труда; — обеспечение личного состава защитной одеждой и рукавицами; — применение только исправных инструментов и приспособлений; — исправные рабочие места — залог безопасной работы на них; — своевременный технический надзор и устранение недостатков, возникающих на объектах и боевой (транспортной) технике; — механизация (автоматизация) ручного труда; — инструкторско-методическая работа с личным составом медицинской службы частей, подразделений и кораблей; — регулярный медицинский контроль за санитарно-техническим, санитарно-гигиеническим состоянием всех военных объектов и сооружений; — передача информации командирам от начальника медицинской службы части о структуре и количестве травм в части; — учет и регистрация микротравм в медицинском пункте части; — внесение в программы ежегодных военноврачебных конференций вопросов профилактики травматизма и микротравматизма; — включение в планы работ начальников медицинских служб частей вопросов по профилактике травматизма и микротравматизма; — привлечение к вопросам профилактики травматизма комиссий по борьбе с травматизмом (согласно пр. МО РФ № 400 - 1994 г.). Меры профилактики гнойных осложнений микротравм кисти и пальцев Они включают: обучение военнослужащих правилам само- и взаимопомощи при микротравмах; организацию дежурств медработников (фельд-

шеров, санинструкторов) в парках боевых машин, автопарках в период ремонта и обслуживания техники; оборудование в парках, цехах, мастерских умывальников, душевых с достаточным количеством воды и мыла, а также других моющих средств; обязательное оснащение всех травмоопасных объектов и техники аптечками первой помощи; постоянный контроль за соблюдением личной гигиены военнослужащих в казармах, банях, на рабочих местах; выявление причин гнойно-воспалительных заболеваний кисти и принятие мер к их устранению; систематическую санитарно-профилактическую работу.

Диагностика гнойных осложнений микротравм кисти Своевременное установление диагноза основано на тщательном выяснении связи заболевания с предшествующими травмами, характерных жалобах больного, проведении исчерпывающего объективного исследования и правильной оценке полученных данных. Первым и постоянным симптомом является внезапная спонтанная боль, послужившая причиной обращения к врачу. Сильная, распирающая, пульсирующая боль становится нестерпимой в ночное время. Усиление болевого синдрома происходит в положении, когда рука опущена, поэтому больные приходят к врачу с поднятой рукой. Стихание боли после бессонных ночей отнюдь не означает выздоровление. Скорее всего, это свидетельствует о прорыве процесса в сухожильные влагалища или о переходе его на тыл кисти. Внимательный осмотр позволяет установить припухлость, которая бывает при любом панариции. При этом всегда следует помнить, что место наибольшей припухлости может не соответствовать истинной локализации очага воспаления. Прочные вертикальные соединительнотканные пучки ладонной поверхности, отграничивающие очаг, являются причиной частого перехода отека на тыльную сторону. Целесообразно проводить сравнительный осмотр здоровой и больной руки, при этом полезно пользоваться лупой, позволяющей выявить причину воспаления (рану, инородное тело). Достаточно часто приходится наблюдать вовлечение в процесс лимфатической системы в виде регионарного лимфаденита и лим-t фангита. -А Надавливание приводит к резкому усилению боли. Именно поэтому воспаленный участок не следует подвергать пальпации. Для определе-


Рис. 15. Исследование пальца с помощью зонда

22

ния места наибольшей чувствительности (болезненности) в обязательном порядке должен быть использован неострый инструмент с ограниченной площадью воздействия. Наиболее подходящим для этих целей является пуговчатый зонд. Исследование с его помощью начинают проводить на границе здорового и воспаленного участков, без спешки (рис. 15). Не причиняя пациенту значительных неудобств, можно выявить очаг по месту наибольшей чувствительности. Следует помнить, что именно этот критерий, а не место наибольшей припухлости, покраснение или свищ, определяет локализацию патологического очага. В качестве дополнительного метода уточнения локализации" очага воспаления может быть проведено исследование в проходящем свете (диафаноскопия). Покраснение кожи как один из классических признаков воспаления при глубоких формах воспалительного процесса часто отсутствует или появляется гораздо позже. Флюктуация свидетельствует об инкапсуляции воспалительного очага. При глубоких панарициях выявить этот признак удается крайне редко, но его отсутствие не может отрицать наличие гнойника. Очень важно оценить положение пальцев и кисти в целом. Больные пытаются удерживать руку в приподнятом положении, пальцы занимают полусогнутое положение, что позволяет хотя бы немного уменьшить интенсивность болевого синдрома. Опускание руки ведет к увеличению притока крови к сегменту, создает напряжение в воспаленных тканях, что приводит к усилению боли. Конкретный вид панарициев распознают по характерному положению пальцев. Так, при локализации воспаления в сухожильных влагалищах

палец находится в полусогнутом состоянии Попытка изменить его положение даже п. путем приводит к усилению боли. В с глубоких форм поверхностные панарншш не приводят к столь выраженному- нарушеник функции. Разведенные пальцы больной кист:.; могут указывать на комиссуральную флегмон} Местное повышение температуры, как правило. выявляется несколько позже и наиболее выражено при распространении очага воспаления на тыльную поверхность или в межпальцевые промежутки. Как любой очаг воспаления панариций вызывает общую реакцию организма, проявляющуюся гипертермией (обычно субфебрилитет, но в отдельных случаях при глубоких формах или генерализации инфекции — до 39,0° и выше), изменением картины крови (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ). При длительно протекающем гнойном процессе на кисти (более 10 дней), особенно при наличии свищей или отсутствии эффекта от оперативного лечения, показано рентгенологическое исследование «мягкими» лучами. Целью его является выявление ранних признаков поражения костной ткани фаланг, характера уже имеющихся деструктивных изменений кости, локализации процесса в мягких тканях на основании таких признаков, как уплотнение тени, ячеи-стость, утолщение кожи. По характеру, локализации и особенностям течения процесса гнойно-воспалительные заболевания кисти классифицируют следующим образом: 1. Воспалительные процессы эпидермиса: кожный панариций; панариций ногтя; паронихия; околоногтевой панариций; подногтевой панариций; 2. Воспаление подкожной клетчатки: подкожный панариций. 3. Гнойное воспаление сухожильных влагалищ: сухожильный панариций; сухожильный панариций 2-4 пальцев; флегмона синовиальной сумки; Y-образная флегмона. 4. Костный панариций. 5. Суставной панариций. 6. Гнойные воспаления ладони: мозольный абсцесс; межпальцевая флегмона; поверхностная и глубокая флегмона ладони; флегмона области тенара; флегмона области гипотенара. 7. Флегмона предплечья. 8. Гнойные воспаления тыла кисти. 9. Особые виды панариция: пандактилит; гангренозный панариций.


Лечение острых гнойно-воспалительных заболеваний кисти Общие принципы

23

Необходимо отметить, что чем раньше начато лечение гнойных осложнений микротравм кисти, тем меньше будет условий для распространения процесса и возникновения необратимых изменений. К лечению каждой формы панариция следует подходить серьезно, поскольку любой гнойный очаг может привести к серьезным осложнениям, в частности, потере фаланги, пальца или даже всей кисти. Известны случаи летальных исходов в результате генерализации инфекции. Анатомические изменения, неизбежно возникающие в результате воспалительного процесса, ведут к развитию серьезных функциональных нарушений вследствие сращения, сморщивания скользящих поверхностей костей, расстройств периферического кровообращения и иннервации. Ответственным моментом является проведение консервативного лечения проявлений первых симптомов панариция. Оно проводится, как правило, в течение первых — вторых суток от начала заболевания и носит комплексный характер. Одним из распространенных методов лечения является грамотное применение спиртовых ванночек (20-30 минут 2-3 раза в сутки), влажно- высыхающих повязок с растворами антисептиков (димексид, хлоргексидин). Показано назначение физиопроцедур (УВЧ, УФО). Все виды панарициев, кроме кожного, требуют проведения антибиотикотерапии. Пути введения антибиотиков могут быть различными: инфильтрация по Рожкову-Дерябину (1 г антибиотика широкого спектра действия, 10 тыс. ЕД контрикала, 0,5%-ный раствор новокаина), внутривенно, эндолимфатически, внутрикостно. Необходимо помнить, что все методы лечения предполагают иммобилизацию кисти. Проведение консервативной терапии без иммобилизации считается серьезной ошибкой. Нецелесообразно и даже ошибочно продолжение консервативного лечения панариция, если оно не дало положительного эффекта в первые 1-2 суток, при этом сохраняются местная воспалительная реакция, пульсирующая и распирающая боль. Обусловлено это тем, что лимфатические сосуды подкожной клетчатки непосредственно связаны с сухожильными влагалищами и надкостницей. Вследствие этого воспалительный процесс быстро распространяется вглубь, так как толстая кожа препятствует прорыву гноя наружу. Ожидание «созревания» панариция способствует увели-

чению зоны некроза тканей и сроков лечения. Поэтому оперативное вмешательство должно быть своевременным и радикальным. Целью оперативного вмешательства является широкое раскрытие воспалительного очага и обеспечение оттока гноя. Операция на кисти требует соблюдения ряда условий, пренебрежение которыми чревато весьма тяжелыми последствиями. Естественно, на первый план выходит уровень специальной подготовки хирурга, его глубокие знания хирургической анатомии кисти. Соответствующим должно быть и оборудование операционной. Оперативное вмешательство проводят в условиях строгой асептики, при достаточном освещении и наличии ассистента, в качестве которого может быть привлечен средний медицинский работник. Его проводят при адекватном обезболивании и обескровливании. Хирургическое вмешательство должно быть радикальным. Повторные операции обычно указывают на слабую подготовку хирурга в вопросах гнойной хирургии. Вскрытие гнойника должно обеспечить не только достаточный отток гноя, но и исключить повреждения сосудов и нервов кисти, предотвратить образование грубых рубцов и контрактур. Очень важен функциональный результат вмешательства. В ходе проведения операции в обязательном порядке следует пересечь фиброзные тяжи, проходящие вертикально к надкостнице и сухожильным влагалищам. Выполнив эту манипуляцию атравматично при помощи острого скальпеля, хирург создает необходимые условия для оттока гноя, уменьшения напряжения тканей и распространения некроза. Следует считать грубой ошибкой применение в практике хирургов небольших «экономичных» разрезов, которые ограничивают обзор, препятствуют необходимым манипуляциям и не обеспечивают адекватного оттока отделяемого. Оставшиеся некротические ткани поддерживают воспалительный процесс. Широкий разрез предусматривает полноценное дренирование. В качестве дренажей используют марлевые полоски, турунды, перчаточную резину, ПХВ трубки, а также турунды, пропитанные ферментами. Для повышения осмотических свойств применяют гипертонические растворы хлорида натрия, водорастворимые мази. Благоприятное действие на некротические ткани оказывает использование протеолитических ферментов.


24

При развитии «запущенных» форм панариция (сухожильный, костный, суставной, пандактилит) после вскрытия очага необходимо применение антибиотиков (полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов) с учетом высеянной микробной флоры. Хирургическое вмешательство необходимо дополнять полноценным физиотерапевтическим лечением. С целью купирования воспалительных явлений проводят фонофорез протеолитических ферментов, УВЧ терапию, ультрафиолетовое облучение ран. Начальные (серозно-инфильтративные) формы панариция позволяют использовать электрофорез трипсина. Его применение в начальных стадиях воспаления способствует быстрому обратному развитию процесса и, зачастую, предупреждает переход воспаления в гнойно-некротическую стадию. На весь период лечения вплоть до стихания воспалительных явлений сегмент конечности обездвиживают гипсовой лонгетной повязкой в функционально удобном положении: тыльная флексия в лучезапястном суставе - 20°, локтевая девиация - 5°, сгибание в пястно-фаланговых суставах - 45°, в проксимальных межфаланговых 70°, дистальных межфаланговых суставах - 30°, оппозиция I пальца. Обездвиживая сегмент, необходимо уделять внимание раннему началу активных дви-

Рис. 16. Кожный панариций

Рис. 17. Панариций в виде «запонки»

жений интактных пальцев кисти. Период иммобилизации соответствует отграничению воспалительного процесса, после ликвидации его на пораженный сегмент накладывают удобную повязку, не сковывающую движений, и начинают лечебную гимнастику с целью предотвращения тугоподвижности в суставах и спаечного процесса в сухожильных влагалищах. Перспективы проведенного лечения зависят от степени поражения важных анатомических образований. Так, при некрозе сухожилий либо обширных участков покровных тканей, разрушении суставов следует заранее предупредить больного о функционально-косметических дефектах. Таким образом, лечение гнойных заболеваний кисти представляет собой серьезную проблему, а глубокие или осложненные формы требуют вмешательства специалистов в области хирургии кисти.

Лечение отдельных форм панарициев и флегмон Кожный панариций (рис. 16,17) является наиболее простым видом гнойного воспалительного процесса и представляет собой субэпидермальный внутрикожный абсцесс, характеризующийся отслойкой эпидермиса от сосочково-го слоя. Плоский гнойный пузырь, окруженный ободком гиперемии, нередко вызывает явления лимфангита и лимфаденита. Лечение кожного панариция простое: удаляют отслоенный эпидермис и накладывают защитную повязку. Однако, если под удаленным некротизированным эпидермисом обнаруживается точечное отверстие, из которого при надавливании выделяется гной, то в данном случае речь идет о панариции в виде «запонки». Вскрытие . его производят через обнаруженное отверстие при адекватном обезболивании. Дальнейшее лечение проводят так же, как при подкожном панариции.

Панариций ногтя (паронихия, под-и периногтевой панариций) Паронихия — воспаление околоногтевого валика, возникающее как осложнение заусениц, микротравм околоногтевых тканей в виде поверхностных уколов, царапин (рис. 18). Проявляется паронихия болезненной припухлостью околоногтевого валика и гиперемией окружающих тканей. Пораженные ткани нависают над ногтевой пластинкой, достаточно болезненны при пальпации. Скопившийся в толще валика гной приподнимает эпонихию, значительно истончает ее. На-


25

ступившее самопроизвольное вскрытие гнойника несколько улучшает самочувствие больного, что служит причиной задержки оперативного вмешательства. Недостаточное опорожнение гнойной полости способствует дальнейшему развитию воспалительного процесса и распространению его в окружающих тканях. При этом он располагается по краям ногтя и в более глубоких слоях. При переходе процесса на подкожные ткани следует говорить об около- или периногтевом па нариции (рис. 19). ь Прорыв гнойного экссудата под ногтевую пластину с отслаиванием ее на всем протяжении ведет к возникновению подногтевого панариция (рис.20). Диагностика подногтевого панариция не вы зывает значительных затруднений. Помутневшая ногтевая пластинка утрачивает связь с ложем на отдельных участках или на всем протяжении, сквозь нее просвечивается скопившийся гнойный экссудат. Больные предъявляют жалобы на интен сивную пульсирующую боль в области ногтевой фаланги. п oxt -дат ••.-::i Поверхностные формы околоногтевого панариция требуют такого же лечения, как кожные панариции: иссекают некротизированный эпидермис, чем исключают подногтевое распространение процесса. Рану дренируют. Наличие более глубоких процессов является показанием для вскрытия гнойника. Дугообразным разрезом, идущим параллельно краю ногтя, гнойник вскрывают. Допустимо применение Побразных, а также парных боковых разрезов по тыльной поверхности ногтевой фаланги. Для эвакуации гноя, скопившегося под ногтевой пластинкой, резецируют лишь отслоенный экссудатом край ногтя; зону прочной его фиксации к ложу оставляют нетронутой. Полное отслаивание ногтевой пластинки является показанием для ее удаления, что позволяет адекватно опорожнить очаг и проводить местное лечение антибактериальными препаратами. к: Подкожный панариций — наиболее часто встречающаяся форма гнойного воспаления кисти, развивающаяся вследствие уколов, ушибов, мелких ран (рис. 21). Он характеризуется постепенно нарастающей пульсирующей болью в месте возникновения гнойного очага. Осмотр пальца позволяет выявить напряжение тканей, сглаженность межфаланговых борозд, умеренно выраженную гиперемию кожных покровов. Последовательная и методическая пальпация пуговчатым зондом позволяет точно локализовать зону наибольшей болезненности, что соответствует расположению гнойного фокуса. Палец принимает

Рис. 18. Паронихия

Рис. 19. Периногтевой панариций

Рис. 20. Подногтевой панариций

Рис. 21. Подкожный панариций

полусогнутое положение, попытки его разгибания вызывают усиление боли. Нерациональное лечение подкожного панариция грозит пациенту развитием глубоких гнойно-некротических процессов в кости, сухожильных влагалищах, суставах. Отходящие'от кожи вглубь сегмента фиброзные пучки препятствуют распространению гноя

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ по горизонтали, но являются «проводниками» воспаления вглубь. Вскрытие подкожного панариция ногтевой фаланги производят широким фронтальным разрезом с пересечением фиброзных тканей и обеспечением свободного оттока гнойного отделяемого. Так называемый клюшкообразный разрез позволяет максимально осмотреть рану, иссечь нежизнеспособные ткани. Он не нарушает чувствительности кожи и, после заживления раны, оставляет тонкие рубцы, не нарушающие функцию пальца. Панариции средних и основных фаланг вскрывают среднелатеральными, односторонними или парными разрезами. До сих пор спорным является вопрос о проведении контрлатерального разреза, формирующего кожный мостик с обедненным кровоснабжением. Он повышает опасность поврежде-

26

Рис. 22. Схема дренирования сухожильного влагалища глубокого сгибателя

ния сухожильных влагалищ, сосудисто-нервных образований. После иссечения очага некроза в рану вводят растворы антисептиков, ферментные препараты. Такое лечение в сочетании с иммобилизацией и назначением физиопроцедур быстро приводит к стиханию воспалительного процесса. Если перечисленные формы панариция подлежат лечению в МПП, гарнизонном госпитале, то сухожильный, костный, суставной панариции, а тем более флегмоны необходимо лечить только в специализированных стационарах. Сухожильный панариций или гнойный тендовагинит развивается как вследствие прямых повреждений (колотые, ушибленные, размозженные раны, укусы), так и в результате распространения подкожного, костного или суставного панариция. Развивающийся в закрытом сухожильном влагалище нагноительный процесс быстро приводит к повышению давления в нем, критически нарушая кровоснабжение сухожилия из-за сдавления и тромбоза сосудов паратенона. Это приводит к потере скользящих свойств сухожилий, его некрозу и секвестрации в считанные дни. Установить диагноз сухожильного панариция не всегда просто. В начальной его стадии при локализации процесса в пределах одной фаланги клинические проявления схожи с подкожным панарицием. Основные симптомы гнойного тендовагинита — интенсивная боль при надавливании по ходу сухожилия, равномерный отек тканей со сглаженностью межфаланговых борозд (вид «сосиски»), легкое сгибание пальца и резкая болезненность при попытках разогнуть его. Сухожильный панариций — серьезное заболевание! Прогноз его находится в прямой зависимости от сроков вскрытия и правильности выполненных разрезов. Хорошие результаты при лечении гнойных тендовагинитов дает односторонний среднелатеральный разрез в сочетании с ладонным дугообразным разрезом Буннеля (рис. 22, а). Таким способом вскрывают и дистальный, и проксимальный отделы сухожильного влагалища. После этого проводят его многократные промывания растворами антисептиков с помощью двух канюль (рис. 22, б). Дренирование раны продолжают до тех пор, пока выделяемая жидкость не станет прозрачной и не будет содержать нитей фибрина. Отсутствие своевременного или достаточно широкого вскрытия сухожильного панариция способствует распространению процесса на околосухожильные образования с образованием


Рис. 23. Рациональные разрезы при гнойно-воспалительных процессах сухожильных влагалищ

27

поверхностных или глубоких флегмон, гнойному расправлению сухожилия и потере функции пальца. При локализации сухожильного панариция в области большого пальца или мизинца следует исключить вовлечение в процесс лучевой и локтевой синовиальных сумок. Гнойный процесс протекает с выраженными клиническими проявлениями как местного, так и общего характера: потрясающие ознобы, интенсивная боль, отек тыла кисти и выраженная припухлость в проекции синовиальной сумки, боль при пассивных движениях пальцев, гипертермия. Если в гнойный процесс вовлекаются обе синовиальные сумки, то речь идет об Vобразной флегмоне. При этом определяется выраженная припухлость всей кисти (ладонной и тыльной поверхности, пальцы находятся в положении сгибания). Рациональные разрезы при гнойно-воспалительных процессах сухожильных влагалищ и синовиальных сумок представлены на рис. 23. Костный панариций. Основная причина его развития — запущенные либо нерадикально вскрытые подкожные панариции (вторичный костный панариций) (рис. 24). Вместе с тем нельзя исключить возможность первичного инфицирования надкостницы в момент травмы или лимфогенного заноса инфекции без повреждения надкостницы (рис. 25). Если развитие костного панариция происходит на фоне лечения подкожного гнойника, то, как правило, за кратковременным периодом мнимого улучшения общего состояния, спадения отека и стихания боли закрытия раны не происходит. Она выполняется вялыми, тусклыми грануляциями. В скудном отделяемом зачастую обна! Для лечения костного панариция применяют те же разрезы, что и при подкожной локализации процесса. Однако сроки местного применения

руживают мелкие фрагменты разрушающейся кости. Функция кисти страдает вследствие сохраняющейся болезненности и булавовидного утолщения пальца. Рентгенологическое исследование наиболее информативно к концу 2-й, началу 3-й недели. Ранним рентгенологическим признаком является стертость контуров кости. В дальнейшем определяют краевую деструкцию, изъеденность контуров. Данные признаки служат показанием к проведению повторного хирургического вмешательства с тщательной ревизией кости и иссечением поддерживающих воспаление тканей.

Рис. 24. Вторичный костный панариций

Рис. 25. Первичный (гематогенный) костный панариций

ферментативных препаратов, растворов антибиотиков значительно удлиняются.


28

Участки пораженной кости удаляют острой ложечкой. Иммобилизацию продолжают до появления рентгенологических признаков восстановления костной ткани. Благоприятное действие на восстановление костной ткани оказывает узкопучковая рентгенотерапия. Суставной панариций. Как правило, возникает вследствие повреждения сустава в момент травмы. Это объяснимо и с анатомической точки зрения, так как капсула межфаланговых и пястно-фаланговых суставов с тыльной поверхности покрыта лишь тонким слоем мягких тканей и находится непосредственно под кожей. Помимо прямого пути существует опасность перехода воспаления на сустав с пораженной надкостной клетчатки, кости или сухожильного влагалища. Клинически пораженный сустав приобретает веретенообразную форму, контуры его сглаживаются. Сгибательно-разгибательные движения вызывают интенсивную боль. Надавливание пуговчатым зондом выявляет болезненность по ходу суставной щели. Характерно усиление боли в ночное время. Температура тела повышена, нередки ознобы, работоспособность снижена. Подтвердить диагноз можно с помощью пункции сустава, при этом может быть получено небольшое количество мутной жидкости (рис. 26). Однако диагностическая ценность пункции мелких суставов кисти часто бывает малоинформативной. В стадии серозного выпота может быть предпринята попытка консервативного лечения, ко-

Рис. 26. Пункция межфалангового сустава

торое заключается в удалении содержимого сустава путем пункции с введением в полость его антибиотиков, шинировании пальца и иммобилизации руки косыночной повязкой. При несвоевременном лечении прогноз 'суставного панариция неблагоприятный. В стадии гнойного выпота неизбежна артротомия. Она должна обеспечить широкий доступ к полости сустава и создать хорошие условия для оттока. Введение дренажей или тампонов нежелательно из-за угрозы повреждения суставных поверхностей и торможения процессов регенерации. При разрушении суставных поверхностей выполняют резекцию сустава. Пандактилит характеризуется поражением всех тканей: подкожной клетчатки, костей, суставов и сухожильных влагалищ пальца. Особенно часто его развитие происходит на фоне сухожильного или суставного панариция, с явлениями выраженной интоксикации. Отмечается резкое утолщение пальца, кожа красноватосинюшного оттенка, поражена очагами некрозов, подлежащие ткани имбибированы гноем, который через множественные перфоративные отверстия истекает наружу. Нередко в данной ситуации операцией выбора является ампутация пальца. Мозольный абсцесс развивается под мозолью и располагается обычно на уровне головок пястных костей. Микробное заражение происходит через трещины в омозолелости или после вскрытия кожного пузыря. В этом случае абсцесс протекает по типу «запонки».

Флегмоны кисти и предплечья На ладонной поверхности кисти диффузное гнойное поражение подкожной клетчатки приводит к развитию флегмон. Вне зависимости от локализации они имеют общие локальные симптомы: отек и гиперемия кожи, местная гипертермия, болезненность при пальпации, в той или иной степени выраженное нарушение функции кисти. Различают флегмоны возвышения I пальца, возвышения V пальца, комиссуральную флегмону, флегмону срединного ладонного пространства, перекрестную (U-образную) флегмону.


29

Флегмона области тенора. Чаще всего возникает как дальнейшее распространение флегмоны срединного пространства ладони. В области тенара появляется напряженная шарообразная припухлость; I палец отведен и полусогнут. Выраженный отек тыла кисти и общая реакция в виде повышения температуры до 39° С. Лечение хирургическое. Вскрытие проводят разрезом, параллельным ладонной складке тенара. Допустимо применение сквозного разреза с выходом на тыл кисти. В этом случае необходимо помнить о «запретной зоне» кисти, где проходит моторная ветвь срединного нерва. Она соответствует небольшой зоне в месте пересечения линии, проведенной от локтевой стороны III пальца к поперечной складке лучезапястного сустава, с линией, идущей от I межпальцевого промежутка к гороховидной кости, и продольной бороздой возвышения большого пальца. Флегмона области гипотепара. Локализуется между фасцией, покрывающей мышцу возвышения мизинца, и V пястной костью. При осмотре определяется припухлость и напряжение тканей в области гипотенара, гиперемия, ограничение движений V пальца, особенно отведения. Лечение оперативное. Вскрытие флегмоны проводится продольным разрезом по лучевому краю гипотенара. В дальнейшем дренирование, иммобилизацию, антибиотикотерапию проводят по общим правилам. Флегмона тыла кисти. Различают надфасци-альную, или подкожную, и межфасциальную флегмону тыла кисти. Диагностика флегмоны не вызывает затруднений, хотя расположение гноя до вскрытия определить сложно. Вскрытие флегмоны проводят продольно над местом. Перекрестная (V-образная) флегмона. Возникает как осложнение сухожильного панариция или тенобурсита I или V пальца. В случае перехода гнойного процесса из одной сумки в другую (чаще из лучевой процесс переходит в локтевую), припухлость возвышений ладони выражена отчетливо, движения пальцами невозможны. Общее состояние тяжелое, имеются признаки общей интоксикации. Лечение хирургическое. Выполняют продольные разрезы с последующим дренированием, промыванием ран.

Флегмона нижней трети предплечья. Возникает при прорыве гноя из области кисти в пространство Пирогова как осложнение флегмон срединного пространства ладони, флегмон области тенара и гипотенара. Общее состояние тяжелое, выраженные признаки интоксикации. Температура тела поднимается до 39° С. Лечение хирургическое. Разрез делают по ладонной поверхности предплечья на 2 см выше головки локтевой кости по ее внутреннему краю вверх на 10 см (рис. 27). Обнажается локтевая кость и фасция локтевого сгибателя кисти. Фасцию рас секают у гребня локтевой кости в верхнем углу раны. Сухожилие локтевого сгибателя кисти оттягивают вместе с локтевым сосудисто-нервным пучком. Вводят корнцанг между глубокими сгибателями пальцев и квадратным пронатором. Инструмент проводят в лучевую сторону, где разрез 6-8 см. Удаляют гной, промывают пространство Пирогова раствором антисептиков, тампонируют рыхло салфетками с раствором ферментов, дренируют трубками. Распространение флегмон на предплечье предопределяет более трудоемкое лечение. Оно включает инфузионную терапию, антибиотикотерапию, стимуляцию защитных сил организма. Скапливающийся в срединном ладонном пространстве гнойный очаг может локализоваться между ладонным апоневрозом и тонкой фасциальной пластинкой, прикрывающей сухожилия сгибателей пальцев. В этом случае формируется подапоневротическая флегмона. Скопление гноя между фасцией, выстилающей с ладонной поверхности межкостные мышцы, и задней поверхностью сухожилий сгибателей приводит к развитию подсухожильной флегмоны. Поскольку эти состояния трудно дифференцировать, то гнойновоспалительные заболевания в центре ладони называют флегмонами срединного ладонного пространства (рис. 28).


Рис. 28. Флегмона срединного ладонного пространства Рис. 27. Схема вскрытия флегмоны пространства Пирогова

Нерадикальное или несвоевременно начатое лечение приводит к распространению гноя в область возвышения большого пальца или по каналам червеобразных мышц на тыл кисти.

30

Поверхностные и глубокие флегмоны срединного ладонного пространства вскрывают разрезами по ладонным складкам в центральной части ладони. Следует учесть, что после рассечения ладонного апоневроза все последующие действия следует проводить тупым путем, избегая повреждения сосудистонервных образований кисти. Комиссуралъная (межпальцевая) флегмона возникает как осложнение мозольного абсцесса, а так же трещин и ссадин кожи, пальцы в этом случае полусогнуты, разведены в пястнофаланговых суставах. Имеется припухлость и небольшая гиперемия в области гнойника, отек тыла кисти. Лечение оперативное. Разрез продольный или дугообразный в области межкостного промежутка, без рассечения комиссуры. Удаляют гной, иссекают некротизированные ткани. Дренирование осуществляют резиновой полоской либо влажно-отсасывающей повязкой. Необходима иммобилизация кисти.

Распространение флегмоны срединного ладонного пространства на предплечье в пространство Пирогова предопределяет применение зигзагообразного разреза и более трудоемкого послеоперационного лечения, включающего инфузионную терапию с целью дезинтоксикации, целенаправленную антибиотикотерапию, стимуляцию защитных сил организма и полноценную иммобилизацию


VII. ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ КОСТЕЙ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ Скелет кисти включает 27 костей. Переломы костей возникают под действием внешнего насилия, превышающего прочность кости. Следует иметь в виду, что кости кисти отличаются большой прочностью, особенно в диафизарной части. Если увеличить среднюю фалангу до размеров бедренной кости, то при сравнении можно увидеть, что ее корковый слой значительно толще, чем у бедренной. Запас прочности костей определяется функциональной нагрузкой. Известно более 50 видов переломов костей кисти и пальцев. Еще больше их сочетаний. Каждый перелом характеризуется своими особенностями, которые необходимо учитывать. Сочетание переломов с повреждениями мягкотканных структур усложняет выбор методов лечения. Самыми тяжелыми, безусловно, являются огнестрельные переломы. Они, как правило, сочета

31

Рис. 29. Виды переломов фаланг пальцев

Такие повреждения представляют исключительную сложность для хирурга, поэтому лечением их должны заниматься врачи, прошедшие специальную подготовку по хирургии кисти. Менее тяжелыми, но не менее сложными для лечения являются раздробленные переломы. Нарушение каркасности кисти или ее лучей оказывает неблагоприятное влияние на качество восстановления сухожилий. Основной задачей хирурга является восстановление длины и оси сломанной фаланги или пястной кости. Эта задача в большинстве наблюдений решается выполнением закрытой ручной репозиции и иммобилизации сегмента в функционально выгодном положении. Однако в ряде случаев удержать отломки в правильном положении не представляется возможным. Возникает необходимость прибегать к выполнению оперативных вмешательств с фиксацией отломков внешними либо погружными конструкциями. Внешние фиксаторы являются наиболее распространенным способом фиксации переломов костей кисти и пальцев (до 70%). К ним относят гипсовые лонгеты, лонгеты из поливика, вспененного полиуретана, вакуум-

Рис. 30. Схема репозиции и иммобилизации при переломе проксимальной фаланги

Рис. 31. Схема накостного остеосинтеза фаланг пластиной

ные и металлические шины. Они позволяют хирургу быстро и просто фиксировать отломки в правильном положении. Шины могут быть использованы в качестве транспортной 32 (на несколько часов), лечебно-транспортной (несколько дней) и лечебной иммобилизации (на весь срок сращения костей) (рис. 30).

Рис. 32. Схемы остеосинтеза фаланги 1 пальца спицей

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ Чаще для обездвиживания отломков костей кисти и пальцев используют спицы Киршнера диаметром 1,2 мм. Материал — нержавеющая сталь, титан, нержавеющая сталь с напылением оксида титана. Проведение спиц не требует специального инструментария, кроме ручной или электрической минидрели. Одним из самых ценных свойств спиц является возможность проводить их с учетом прохождения сухожилий, нервов и артериальных стволов, избегая нежелательного контакта со скользящими структурами. Спицы можно вводить параллельно, перпендикулярно и под углом, обеспечивая нужный вариант стабилизации отломков. Недостатков при применении спиц практически нет, если хирург строго соблюдает правила асептики. Аппараты внешней фиксации разработаны с целью фиксации отломков без вмешательства на очаге повреждения. Модификации аппаратов позволяют сочетать фиксацию отломков с движениями в суставах. Различают одноплоскостные, двухплоскостные и шарнирно-дистракционные аппараты. Применение аппаратов требует определенных навыков хирурга. Табельного комплекта миниаппаратов для внеочаговой фиксации на снабжении армии в настоящее время нет. Погружные конструкции представляют собой мини-пластины различной формы и винты. Материал — нержавеющая сталь, титан или виталлит. Применение конструкций предполагает наличие специального инструментария. Погружные конструкции применяют для стабилизации оскольчатых переломов костей, для устранения ригидных деформаций под углом или по оси, а также при застарелых переломах с неустраненным смещением отломков. Основная область применения — пястные кости, реже — основные фаланги пальцев. Недостатками погружных конструкций являются: 1. Необходимость выполнения повторной операции для их удаления. 2. Ограниченность применения их на отдельных костях кисти. 3. Возможность повреждения скользящих структур кисти и пальцев, артериальных стволов и нервов.


Рис. 33. Варианты переломов ногтевой фаланги

4. Относительно высокая стоимость. 5. Необходимость специализации хирурга по технологии применения погружных конструкций.

33

Переломы ногтевых фаланг Механизм травмы чаще всего прямой — ушиб, сдавление, размозжение. Клинические симптомы закрытого перелома ногтевой фаланги, несложны — боль, отек, подногтевая гематома. Рентгенологически уточняют характер перелома: отрыв бугристости, перелом тела ногтевой фаланги, продольный перелом ногтевой фаланги, разрушение фаланги (встречается при распиливании тела фаланги пилой). Лечение. Иммобилизация гипсовой повязкой в положении умеренного сгибания пальца на срок до 3 недель. За этот период времени истинного сращения отломков не наступает, но исчезает болевой синдром, патологическая подвижность отломков вследствие образования рубцовой ткани. Восстановление костной структуры происходит в течение 3-3,5 месяцев. При наличии открытого перелома, даже с размозжением мягких тканей, следует ограничиться обезболиванием, туалетом раны (лучше мыть в мыльном растворе) и остановкой кровотечения. Практика показывает, что через 2-3 дня в тканях улучшится кровоток, что позволит достигнуть последующего заживления. Отношение к ногтевой пластинке должно быть бережным. Даже отслоенную пластинку следует уложить на место и фиксировать 1-2 швами к мягким тканям (рис. 34).

ного. Рентгеновское исследование выполняют до и после репозиции отломков. Лечение: закрытая репозиция — тяга за палец с одновременным надавливанием на костные выступы. Для удержания отломков пальцу придают положение умеренного сгибания в суставах. Иммобилизация: алюминиевая шина, гипсовые лонгеты или циркулярная гипсовая повязка. Иногда допустимо фиксировать сломанный палец к здоровому с помощью липкого пластыря (догоспитальная помощь). Неудержимые переломы фиксируют прове дением одной или двух спиц. Первые признаки сращения наступают через 3-4 недели. Рубцы обездвиживают отломки, при этом исчезает боль. Окрепшая костная мозоль формируется через 2-2,5 месяца. Ограничение движений в суставах пальца может продолжаться до 6-8 месяцев.

Переломы средних фаланг пальцев Механизм травмы, как правило, прямой. Типичное смещение отломков, а именно, с углом, открытым в тыльную сторону определяет тяга ножек поверхностного сгибателя. В некоторых случаях смещение отломков отличается от типич-

Рис. 34. Методы рефиксации ногтевой пластинки


РИС.35.

Схема смещения отломков и принцип иммобилизации перелома основной фаланги

Переломы основных фаланг пальцев

34

Механизм травмы чаще прямой. Смещение отломков определяет направление тяги червеобразных и межкостных мышц, которые стремятся сблизить отломки, поэтому типичное смещение — под углом, открытым в тыльную сторону. Основные фаланги на 3/4 своей окружности заключены в тесный футляр, образованный сухожилиями. Лечение зачастую сопровождается ограничением движений в следствие рубцового

спаяния сухожилий с костной мозолью. Смещение отломков в ладонную сторону возможно в редких случаях. Лечение. Закрытую репозицию выполняют тракционным способом (рис. 35). При этом иногда приходится прикладывать значительные усилия, чтобы растянуть отломки и сопоставить их в правильном положении. Известно, что отклонение оси пальца на 5° ведет к перекресту пальцев при их сгибании. Поэтому важным элементом репозиции является устранение ротационных и осевых смещений. Лучшим способом удержания отломков является проведение 2-х взаимно перекрещивающихся спиц через линию перелома с помощью низковольтной малооборотной дрели. Спицы удаляются через 3-4 недели, дальнейшую иммобилизацию осуществляют гипсовой повязкой без фиксации ногтевой фаланги. Это необходимо для профилактики сращения сухожилий с окружающими тканями и костной мозолью.

Переломы пястных костей Механизм травмы чаще всего прямой. Нередко наблюдается повреждение покровных тканей. Угол, образованный отломками, обычно открыт в ладонную сторону (следствие тяги мышц). Сложных видов смещения не бывает, так как кости кисти многократно соединены между собой связками, межсухожильными растяжениями, сращениями капсулы соседних суставов и т. д. Диагностика не сложна, репозиция достигается надавливанием большого пальца хирурга на выступающие отломки. Для удержания отломков применяют гипсовую повязку, спицы, титановые пластины и винты. Спицы вводят продольно, поперечно, под углом, интрамедуллярно. Не следует вводить спицы параоссально, ибо при этом возможно вторичное смещение отломков. Напротив, прочная фиксация отломков спицами позволяет рано начать движения пальцев. Срок иммобилизации, в среднем, 4 недели (рис. 36).

Внутрисуставные переломы

Рис. 36. Схема смещения отломков, принципы репозиции и иммобилизации при переломах пястной кости

Механизм травмы: прямой удар, взрывные переломы, удар кулаком о твердое препятствие, повреждающее усилие на изгиб в лучевую или локтевую сторону. Чаще наблюдают внутрисуставные переломы головки У пястной кости, реже — II, III пястных костей. Откалывание одной из двух суставных фасеток — также часто встречающийся вид переломов (рис. 37). РепозицияЪтломков в этих случаях часто сопровождается смещением отломков в гипсовой

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ повязке. Поэтому после репозиции предпочтение должно отдаваться фиксации тонкими спицами. Смещение фасеток может потребовать сложного оперативного вмешательства. Удаление одной из суставных фасеток фаланги приводит к боковой нестабильности сустава, поэтому отношение к удалению таких фрагментов должно быть очень осторожным. По возможности они должны быть сохранены. Продолжительность иммобилизации 4—6 недель. Сокращение сроков обездвиживания может привести к выраженному болевому синдрому.

Отдельные виды переломов

35

Перелом основания 1 пальца и перелом Беннета Оба перелома возникают в результате действия силы по оси 1 пальца. При этом возникает либо поперечный перелом основания 1 пястной кости со смещением дистального отломка, либо откалывание части суставной поверхности. Неотколовшаяся часть смещается за пределы суставной поверхности многоугольной кости. Поэтому данный вид внутрисуставного перелома следует более точно называть как «перелом-вывих Беннета». В обоих случаях диагноз устанавливают после выполнения рентгенографии. Лечение направлено на точное сопоставление отломков и восстановление правильных соотношений суставных поверхностей. Репозицию выполняют вытяжением по длине с отведением пальца. Для удержания отломков при внутрисуставных переломах целесообразно проведение спицы Киршнера через седловидный сустав под контролем электронно-оптического преобразователя. Дополнительную иммобилизацию осуществляют гипсовой повязкой. Спицу удаляют через 4 недели. Гипсовую повязку снимают через 6-8 недель (рис. 38, 39).

Рис. 37. Схема внутрисуставных переломов фаланг

Рис. 38. Механизм образования и принципы иммобилизации при переломе Беннета

Переломы костей запястья Кости лучезапястного сустава подвергаются различного рода деформациям и нагрузкам даже в условиях повседневной деятельности человека. При возникновении повреждающих нагрузок чаще переломам подвергается ладьевидная кость (на 1-м месте); затем по частоте — полулунная кость и другие кости.

Переломы ладьевидной кости Они составляют до 50% всех переломов костей запястья. Основной механизм перелома — падение с упором на ладонную поверхность кисти. При этом шиловидный отросток раскалывает ладьевидную кость. Клинически перелом проявляется болью при осевой нагрузке на 1-2 пальцы,

Рис. 39. Схемы фиксации перелома Беннета спицами

надавливании на область анатомической табакерки, при тыльном сгибании кисти. Диагноз уточняют с помощью рентгенографии обязательно в трех проекциях — прямой, боковой и три четверти. При наличии клинической картины и нечеткой рентгенологической целесообразно повторить исследование через 10-20 дней. К этому времени происходит резорбция костной ткани в зоне перелома, и линия перелома становится различимой (рис. 40).


Рис. 40. Виды переломов ладьевидной кости

36

Лечение. Репозиция отломков не требуется. Поскольку кровоснабжение ладьевидной кости осуществляется только через бугорок, то дистальный отломок* при переломах нередко подвергается асептическому некрозу. Чаще при отсутствии лечения формируется ложный сустав ладьевидной кости. Существуют консервативные и оперативные методы лечения переломов и ложных суставов ладьевидной кости. При только что полученных переломах накладывают гипсовую повязку от головок пястных костей до средней трети предплечья на срок до 3-4 мес. В свежих случаях у лиц молодого возраста за этот срок можно достичь сращения отломков. При этом первый палец выводят в положение максимального отведения, а кисти придают положение лучевой девиации и тыльного сгибания. Ногтевую фалангу первого пальца оставляют свободной для движения (профилактика рубцовых сращений сухожилий) (рис. 41). При формировании ложного сустава рассматривают следующие варианты лечения: — артродез проксимального ряда костей запястья; — удаление некротизировавшегося фрагмента ладьевидной кости;

— удаление шиловидного отростка лучевой кости; — наложение компрессионно-дистракционного аппарата в режиме дистракции с целью растяжения капсулы лучезапястного сустава и костей запястья; — остеосинтез отломков винтом по С. С. Ткаченко; — остеосинтез костным штифтом; — имплантация кровоснабжаемого костного фрагмента в зону ложного сустава или в специальный подготовленный канал в отломках; — эндопротезирование ладьевидной кости протезом из пластмассы. Оптимальные результаты лечения были по лучены при применении компрессирующего винта, внешнего дистракционного остеосинтеза, а также при имплантации кровоснабжаемого участка костной ткани в зону ложного сустава ладьевидной кости. Техника микрохирургической имплантации кровоснабжаемого фрагмента кости в межотломковое пространство ложного сустава ладьевидной кости. Тыльным доступом обнажают отломки. Острой ложечкой удаляют рубцовые ткани из зоны ложного сустава. После этого острым изогнутым долотом, установленным в дистальном направлении, срубают бугорок Листера вместе с покрывающими его мягкими тканями. Костный фрагмент переворачивают на 180° и вклинивают между отломками ладьевидной кости; при этом мягкотканный мостик, соединяющийся с метаэпифизом лучевой кости, остается неповрежденным. Относительным недостатком методики является короткая мягкотканная ножка, однако при небольшом тыльном сгибании кисти кровоснабжение остается достаточным. Помещенный в межотломковую зону или в специальный канал кровоснабжаемый костный фрагмент яв-

Рис. 41. Иммобилизация при переломах ладьевидной кости * Дистальным, учитывая кровоснабжение, называется отломок, находящийся ближе к локтевой стороне КИСТИ.

Рис. 42. Схема операции при ложном суставе ладьевидной кости. Объяснения в тексте

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ ляется стимулятором остеорепарации. Необходимыми условиями для оперативного лечения являются: отсутствие признаков артроза сустава; сохранение формы, структуры и жизнеспособности отломков; согласие больного на длительный срок иммобилизации; контрольные рентгенограммы в послеоперационном периоде выполняются через каждые 1,5-2 мес. до появления достоверных признаков сращения.

Вывихи пальцев кисти Вывихи классифицируют по сместившейся периферической части. По времени различают: свежий, несвежий, застарелый вывих (рис. 43 а, б, в). Общие симптомы вывихов пальцев кисти: увеличение сустава в объеме, деформация, уменьшение длины, выраженное ограничение движений, рентгенологически — полное разъединение суставных поверхностей с типичным смещением фаланги в тыльную сторону.

Вправление вывихов пальцев кисти

37

В свежих случаях вправление достигают вытяжением по оси (рис. 44). Сила тяги требуется достаточная. Тракцию не следует дополнять ротационными движениями, ибо это может привести к дополнительной травме капсульно-связочного аппарата и вывихам сухожилий. При вправлении вывихов возможны отрывы сухожилий, особенно центральной порции сухожильного разгибательного аппарата пальца от средней фаланги. Вправленный вывих пальца требует иммобилизации в течение 4-5 недель для формирования рубца в зоне разрыва капсулы. Восстановление боковых связок также происходит за счет образования рубцов. В дальнейшем больные часто предъявляют жалобы на болезненность при сгибании и при боковых отклонениях пальца. В редких случаях при ущемлении сухожилия требуется оперативное лечение. Методика. Штыковидный тыльный доступ. Полость сустава освобождают от инородных тел, рубцов, сгустков крови и пр. Вправление выполняют тракционным способом под контролем зрения. Накладывают швы на разорванную капсулу. Гипсовую иммобилизацию накладывают в положении умеренного сгибания пальца на срок 3-4 недели. В отдельных случаях (неудержимые вывихи) оправданным считается трансартикулярное проведение спицы Киршнера.

Рис. 43. Схема вывиха средней фаланги: I — в ладонную сторону; II — в тыльную сторону

перилунарного вывиха. Однако последствия вправленного вывиха полулунной кости, особенно полного, зачастую бывают гораздо более серьезными, чем последствия вправленных перилунарных вывихов. Полный вывих полулунной кости сопровождается разрывом связок, через которые осуществляется питание кости, что зачастую приводит к асептическому некрозу и деструкции кости, упорному болевому синдрому с нарушением функции лучезапястного сустава. Лечение. Вправление вывиха выполняют под проводниковой или внутрикостной анестезией тракционным способом. На фоне вытяжения хирург большими пальцами рук прижимает выступающую полулунную кость, стремясь

Вывихи полулунной кости Некоторые авторы считают, что механизм вывиха полулунной кости похож на механизм

Рис. 44. Этапы вправления вывиха средней фаланги

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ погрузить ее на место. Иммобилизацию осуществляют гипсовой повязкой сроком на 3 недели. В застарелых случаях закрытое вправление не удается, и прибегают к открытому вправлению. Из ладонного доступа при волярном смещении и тыльного — при дорзальном кость устанавливают на место, восстанавливают разорванные связки. К сожалению, дополнительная травма кости очень часто приводит к асептическому некрозу.

38

При развитии асептического некроза полулунной кости большинство специалистов склоняются к выполнению артродеза лучезапястного сустава — полного или частичного. В результате операции болевой синдром проходит, сила кисти восстанавливается, однако подвижность в кистевом суставе на 3/4 уменьшается.


VIII. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

39

Статистика повреждений скользящего аппарата кисти свидетельствует о том, что чаще повреждениям подвергаются сухожилия сгибателей, затем сухожилия сгибателей в сочетании с повреждениями нервов, далее повреждения разгибателей и т. д. Локализация повреждений сухожилий сгибателей пальцев возможна на любом уровне. С анатомической точки зрения структура сухожилия одинакова на всем протяжении. На разных пальцах она отличается, в основном, площадью поперечного сечения и на отдельных участках формой этого сечения. Вместе с тем хирургическое восстановление сухожилий на разных уровнях кисти имеет отличительные особенности. Опыт практической работы пластических хирургов показал, что в зависимости от особенностей техники восстановления сухожилий сгибателей и послеоперационного реабилитационного лечения целесообразно выделять 5 зон повреждения (табл. 2, рис. 45). При повреждениях сухожилий разгибателей с практической точки зрения выделяют 3 зоны (табл. 3). Лечение изолированных повреждений сухожилий сгибателей кисти и пальцев в сочетании с повреждением сосудисто-нервного пучка — сложная проблема хирургии кисти. Однако наиболее сложным видом повреждения считают сочетание переломов костей с повреждением всех мягкотканных структур. Неполным отчленением считают повреждение пальца (пальцев) или кисти бо-

Рис. 45. Схема деления сухожилий сгибателей на зоны

лее чем на половину поперечного сечения с перерывом сосудов и нервов, а также отчленение, при котором сохраняется любая связь поврежденной части сегмента с самим сегментом; полным, — когда отчлененная часть сегмента не имеет связи с остальной.

Организация лечения, оснащение Лечение пострадавших с повреждением сухожилий, сосудисто-нервных пучков, особенно

Таблица 2 Зоны повреждений сухо жилий сгибателей

Зона повреждения

Протяженность повреждения

1

ногтевая — средняя фаланга

2 3

средняя фаланга — дистальная ладонная складка дистальная ладонная складка — дистальный край карпального

4

зона карпального канала проксимальныи край карпальнои связки — переход сухожилия брюшко соответствующей мышцы

5

канала в мышечное

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ Таблица 3 Зоны повреждений сухожи лий разгибателей

Зона повреждения

Протяженность повреждения

1 2

уровень пальцев на протяжении кисти и кистевого сустава

3

отрезок сухожилий на предплечье

в сочетании с переломами костей кисти, должно проводиться только в специализированных лечебных учреждениях, травматологических отделениях окружных военных госпиталей и, как исключение, в гарнизонном, при наличии подготовленного специалиста, специального оборудования и оснащения. Перечень минимально необходимого оборудования должен включать:

40

1. Операционный стол. 2. Приставной столик для операций на верхней конечности. 3. Бестеневая лампа и боковой осветитель. , 4. Операционный микроскоп. 5. Лупа бинокулярная налобная с волоконным осветителем. 6. Стулья с регулировкой высоты сиденья. 7. Стерильное белье в достаточном количестве. 8. Диатермокоагулятор биполярный с нако нечниками. 9. Микрокоагулятор для мелких сосудов. 10. Пневматические манжеты с манометром для регулировки давления. В перечень необходимого оснащения помимо общехирургического инструментария должны входить: 1. Скальпели одноразовые стерильные с ручками. 2. Пинцеты анатомические, хирургические, микрохирургические. 3. Крючки малого и среднего размера. 4. Зонды пуговчатые, желобоватые, с петлей. 5. Распаторы прямые и желобоватые разных размеров. 6. Долота малых размеров. 7. Кусачки костные малых размеров. 8. Молоток 50 г с ручкой. 9. Дрель ручная безынерционная малых размеров с набором сверл. 10. Спицы Киршнера. 11. Проволока титановая в мотках. 12. Иглы атравматические разных размеров. 13. Шовный материал от № 5 до № 10/0 (мононити, плетеные, рассасывающиеся и т. д.).

14. Сверхтонкая пленка из тетрафторэтилена толщиной 25-40 микрон. 15. Комплект инструментов для операций на сухожилиях (Розова). 16. Набор микроинструментов для операций на мелких сосудах и нервах диаметром до 3 мм. Наилучших анатомических и функциональных результатов лечения больных с тяжелыми повреждениями кисти может достигнуть только хирург, специализирующийся в области хирургии кисти, имеющий достаточный опыт по^ добных операций и постоянно направленный на повышение мастерства, не отстающий от стремительного прогресса хирургических технологий. Таким специалистом может стать травматолог с хорошей общехирургической подготовкой, прошедший специализацию (не менее 5 мес.) в Центрах хирургии кисти либо в Военно-медицинской академии. Специалист при лечении больных с тяжелы ми повреждениями кисти, должен учитывать следующее: а) механизм повреждения; б) зону и уровень повреждений в) характер раны (степень механического и микробного загрязнения); г) профессию и возраст больного; д) уровень интеллектуального развития по страдавшего. Роль специалиста в хирургии кисти существенно вырастает при оказании специализированной медицинской помощи раненным в кисть, а также при выполнении реконструктивных операций в отдаленные сроки. Такие операции, помимо мастерства, требуют нестандартного мышления и напряжения профессиональных сил. Специалист в хирургии кисти должен владеть техникой микрохирургических манипуляций, подчас многочасовых, поэтому определенные требования предъявляются к его здоровью, трудолюбию, увлеченности, постоянной тренировке профессиональных навыков.


Обезболивание При выполнении оперативных вмешательств на кисти общее обезболивание применяют редко. Как показал опыт, даже при оказании помощи пострадавшим в локальных военных конфликтах, анестезиологическое пособие в 70% случаев оказывают сами травматологи, используя различные методики местного и проводникового обезболивания (см. гл. 3 "Методы обезболивания"). По нашему мнению, травматолог должен владеть одной из методик проводниковой анестезии. Вне зависимости от метода анестезии, она должна отвечать следующим требованиям: а) обеспечивать достаточную продолжительность и глубину; б) создать возможность хирургу контактировать с пострадавшим, т. е. не выключать сознание; в) не вызывать общих и местных осложнений.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) ран кисти с повреждением сухожилий,сосудисто-нерв-ных образований и костей 41

Различают раннюю (выполняемую в сроки до 24 час.), отсроченную (до 48 час.) и позднюю (более 48 час.) ПХО. Как правило, она показана пострадавшим с открытыми переломами, вывихами и дефектами костей, глубокими рвано-ушибленными ранами и дефектами мягких тканей, а также при неполных и полных отчленениях пальцев (кисти). Требования к ПХО ран кисти: атравматичность; предельная экономность; разумная радикальность; максимальное сохранение сегмента. Для хирурга, не прошедшего специализацию в хирургии кисти, допустимой следует считать тактику, когда при поступлении пострадавшего он ограничивается туалетом раны, остановкой наружного кровотечения, наложением швов (только на резаную рану) и иммобилизацией сегмента. В этом случае больной должен быть направлен в специализированный стационар. При невыполнении этого требования поврежденные сухожилия смещаются в своих каналах и фиксируются рубцовой тканью. Восстановление функции становится проблематичным или невозможным. Современный уровень развития хирургии кисти предполагает наряду с ПХО выполнить весь комплекс реконструктивно-восстановительных операций. Что нужно сделать при первичной хирургической обработке ран кисти и пальцев? Во-первых, следует превратить рваную рану в резаную (цель — первичное заживление раны). Во-вторых, необходимо рассечь рану для проведения исчерпывающей диагностики повреждений. Затем требуется восстановить все поврежденные структу-

ры (кости, сосуды, нервы, сухожилия) и выпол нить пластические оперативные вмешательства, если это необходимо. Это мероприятия первой очереди. После за живления ран главным содержанием лечения яв ляется индивидуальная программа, направлен ная на восстановление утраченной в результате травмы функции кисти. Первичная хирургиче ская обработка, проведенная опытным специа листом, закладывает надежную основу для эф фективного восстановительного лечения.

Частные разделы Повреждения сухожилий сгибателей пальцев Разнообразие повреждающих факторов, высокая плотность важных анатомических образований, определяют сложность диагностики, хирургических операций, реабилитации. Поиски рациональных методик восстановления функции поврежденных сухожилий продолжаются более 100 лет. Эмоционально-правдивая оценка трудности восстановительного лечения сухожилий принадлежит А. М. Волковой (1991). «Пожалуй, ни в одном разделе хирургии не встречается столько разочарований неудовлетворительными функциональными результатами, как в хирургии сухожилий сгибателей пальцев кисти». Высокая частота неудовлетворительных результатов вызвана следующими факторами: — значительная плотность и теснота стенок костно-фиброзных каналов; — сложность формы костно-фиброзных каналов; — значительная подвижность сухожилий, обеспечивающая функцию пальцев; — неизбежное, биологически закономерное образование рубцовых сращений сухожилий при любом повреждении. Диагностика повреждений глубоких и поверхностных сгибателей пальцев не представляет затруднений (рис. 46, 47). Первичное восстановление поврежденных сухожилий сгибателей пальцев возможно при выполнении ряда условий: 1. Пострадавший должен быть госпитализирован в специализированное лечебное учреждение, где могут быть выполнены реконструктивная операция и восстановительное лечение. 2. Лечебное учреждение должно иметь соответствующее оснащение и оборудование (см. выше). 3. Специалист лечебного учреждения, должен отвечать требованиям:

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ чебной комиссии на предмет определения степени годности к военной службе по окончательным результатам лечения. 4. Пациент обязан строго и точно выполнять все врачебные назначения. Успех лечения возможен только при совместных усилиях врача и пациента. 5. Командование должно быть поставлено в известность, что процесс лечения больного с повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти, в среднем, составляет 3-4 месяца при неосложненном течении процесса. Рис. 46. Диагностика повреждения сухожилия глубокого сгибателя

42 Рис. 47. Диагностика повреждения сухожилия поверхностного сгибателя

Рис. 48. Схема кожных разрезов при операциях на сухожилиях сгибателей

а) детально разбираться в нормальной, вариантной и патологической анатомии кисти; б) знать и уметь выполнять несколько вариантов каждой конкретной реконструктивно-восстановительной операции; в) наблюдать больного до исхода и представить результат лечения на заключение военно-вра-

Операции при первичных повреждениях сухожилий сгибателей пальцев Восстановление поврежденного сухожилия сгибателя пальца не следует откладывать. При необходимости проводят ПХО с целью создания условий для первичного сухожильного шва. Общие правила наложения сухожильного, шва на сгибатели пальцев: 1. Избегать продольных разрезов на пальцах, которые приводят к дополнительным повреждениям поддерживающих "' связок сухожилий сгибателей (рис. 48). 1 2. Проксимальные концы следует выделять через дополнительный поперечный доступ по линии дистальной ладонной складки. 3. Минимально травмировать костно-фиброзный канал; доступ к зоне шва сухожилия расширять за счет «клапанных» лоскутов костно-фиброзного канала, которые в конце операции восстанавливают. ^ 4. Шов выполнять тонкой прочной нитью с наименьшим коэффициентом линейного растяжения (лавсан № 4 и его аналоги). Дополнительная адаптация краев сухожилия тонкой рассасывающейся нитью обязательна (нити типа «Дексон» № 6, «РDS II» № 5,6 и т. п.). 5. Требования к сухожильному шву: а) шов должен быть простым и легким в исполнении; б) концы сшитого сухожилия должны сопоставляться без сборок, перекручивания и деформаций; в) прочно фиксировать концы сухожилия, не допускать рубцового диастаза между концами сухожилия; г) сохранение скользящей поверхности сухожилия; д) сохранение внутриствольного кровообращения в сухожилии и, по возможности, в паратеноне;


43

е) шов не должен вызывать реакцию сухожильной ткани или ее разволокнение; ; ж) удерживающий шов выполняется неудаляемой нитью с погружением узлов в толщу сухожилия. Известно более 70 видов сухожильного шва. Такое количество свидетельствует не о совершенстве, а о том, что ни один из предложенных до сих пор швов не лишен серьезных недостатков. Рекомендуемый нами вид шва — спиральный (пространственно ротированный) шов Кюнео. Он отвечает всем требованиям, предъявляемым к шву сухожилия. Относительным недостатком этого вида шва является тщательность его наложения. Небрежно выполненный шов Кюнео ведет к грубому рубцеванию и сращению стенок костно-фиброзного канала со сшитыми концами сухожилия. Выбору шовной нити должно быть уделено самое серьезное внимание. В последние годы появилось большое количество атравматического шовного материала, в том числе и для шва сухожилий. Среди наиболее часто употребляемых нитей импортного производства для наложения удерживающего шва рекомендуют: этилон № 2/0, мерсилк № о, мерсилен № 2. Отечественный шовный материал более доступен, намного дешевле, и при правильном подборе по прочности фиксации, отсутствию нежелательных свойств не уступает импортному. Этим требованиям отвечает лавсан плетеный № 4. Необходимо предостеречь травматологов от использования отечественного шовного материала нейлона. Он имеет высокий коэффициент линейного растяжения и не может быть использован для соединения концов поврежденных сухожилий.

Рис. 49. Вариант фиксации сухожилия параоссально с обратным проведением нити через ногтевую пластинку ;

ного межфалангового сустава. Как правило, конец сухожилия находится вблизи этого уровня, так как его удерживает от дальнейшего смещения питающая структура — брыжейка, исходящая из сухожилия поверхностного сгибателя. Сухожилие прошивают одним из способов: по Фришу, Розову, Кюнео или Беннелю, и нити посредством проволочной петли проводят в дистальном направлении. Далее в ногтевой фаланге наносят 1-2 канала, через которые нить выводят на ногтевую пластинку и завязывают с натяжением. Швы на кожу. Повязка. Движения пальцем начинают с 5-6-го дня. Через 4-5 недель пуговицу срезают, больному рекомендуют разработку движений с нагрузкой (мячи, эспандеры) (табл. 4).

Методика первичного шва сухожилий глубоких сгибателей При повреждениях сухожилий выделяют 5 зон. На уровне каждой из них методика восстановления имеет свои особенности и различия, которые оказывают существенное влияние на окончательный результат. Рассмотрим конкретные клинические примеры. Зона 1. Вариант 1. Исходные данные: резаная рана в поперечном направлении, с отсечением сухожилия практически от места прикрепления к ногтевой фаланге. Благоприятный вариант повреждения. Оперативное вмешательство заключается в реинсер-ции сухожилия (рис. 50 а, б, в). Методика. Проксимальный конец сухожилия выдавливают в рану при сгибании кисти и пальцев. Если этот прием не удается, следует сделать поперечный доступ (1 см) на уровне проксимальРис. 50. Схема реинсерции сухожилия глубокого сгибателя трансоссальным швом

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ Таблица 4 Возм о жные ошибки и не жел ательн ые последствия. Их у с т р а н е н и е Разрез превратить в углообразный, согнуть палец в 1 . Сухожилие не находится на данном уровне пястно-фаланговом суставе 2. Сухожилие не проходит в костно-фиброзный канал

Применить для его введения стрипер или 2 сухожильных распатора, которые а виде желобов направят сухожилие в нужный вам канал

3. Повреждена связка А1

На этом уровне поддерживающая связка не восстанавливается

4. После проведения канала шилом нить выходит под ноготь или сбоку от него 5. Сохраняется диастаз 1-3 мм между концом сухожилия и ногтевой фалангой

Изменить направление канала на центр ногтевой пластинки Устранить диастаз натяжением нити. Убедиться в контакте сухожилия и надкостницы фаланги Слишком дистально выбрано место вкола шилом. Перенести его на уровень, когда вкол отстоит от суставной поверхности не более чем на 1-2 мм

6. После натяжения нити ногтевая фаланга приходит в положение сгибания

Зона 1. Вариант 2. Исходные данные: резаная рана в поперечном направлении на уровне средней фаланги. Длина дистального отрезка СУХОЖИЛИЯ 0,5-1 СМ.

Методика. В данном случае наиболее оправданной является методика внутриствольного шва 44

Рис. 51. Схема внутриствольного шва сухожилия

(рис. 51). Она заключается в следующем: центральный конец поврежденного сухожилия обнаруживают и выводят в рану, затем прошивают по Кюнео, Фришу или Ланге. Главное, чтобы при проверке на прочность шов не скользил и не деформировал сухожилие. Далее сухожилие проводят в канал, обе нити с помощью прямой сухожильной иглы вводят в периферический отрезок и выводят на подушечку пальца. Через тот же выкол их переводят на ногтевую фалангу через канал, сделанный шилом. Нить фиксируют на пуговице. В отдельных случаях фиксация сухожилия к ногтевой фаланге путем чрескостного проведения нити невыполнима или нерациональна. Для этого предложен способ фиксации, не предполагающий нанесение канала в ногтевой фаланге. Заключается он в следующем. Штыкообразным доступом обнажают сухожилие сгибателя, оторванное от ногтевой фаланги. Стараясь не повредить скользящие поверхности, сухожилие прошивают по Фришу, Кюнео или Ланге; после этого оба свободных конца нити заряжают в прямую толстую сухожильную иглу. Сделав вкол иглы у основания ногтевой фаланги параллельно последней, иглу проводят под ногтевой матрицей на кончик пальца. Обратным вко-лом поочередно проводят обе нити на поверхность ногтевой фаланги, где их фиксируют узловым швом на 4 недели (рис. 49). Зона 1. Вариант 3. Исходные данные: резаная рана в области проксимального межфалангового, сустава, длина периферического отрезка более 1 см.


Рис. 53. Схема сухожильного шва по Кюнео с адаптирующим швом по Клейнерту

45

Рис. 52. Схема шва сухожилия сгибателя на уровне средней фаланги В данном случае выполнить фиксацию сухожилия к ногтевой фаланге не представляется возможным. Проведенные через периферический отрезок; сухожилия нити могут прорезывать ткань сухожилия и повреждать стенки костно-фиброзного канала. Неизбежное воспаление усилит процесс рубцевания. В этом случае рану расширяют в стороны.,

выполняют ревизию с целью проследить целостность ножек поверхностного сгибателя, нервов и терминальных ветвей пальцевых артерий. Сухожильные концы прошивают по Кюнео, сводят, в этом положении нити завязывают. Внутриствольный шов заканчивают наложением об-вивного адаптирующего шва по Клейнерту нитью 5/0-6/0 Supramid, Etylon или Dexon 4/0, Dexon II Рlus (рис. 52, 53, табл. 5). Зона 2. Наиболее сложная для восстановления сухожилий. Синонимы: «ничейная зона», «no man’s land» («ничья земля»), «проклятая зона» и т. д. Сложность обусловлена особенностями анатомического строения, большой амплитудой смещения глубокого сухожилия, значительными нагрузками, которые приходятся на данный уровень. Границы зоны: средняя треть средней фаланги — проксимальный край первой кольцевидной связки пальца (рис. 45). На этом уровне тонкопластинчатая сухожильная полутрубка (так выглядит сухожилие Таблица 5

В о з м о ж н ы е о ш и б к и и их у с т р а н е н и е Возможные ошибки и нежелательные последствия Их устранение

1. При первичной хирургической обработке иссечена часть Ограниченная фенестрация допустима и не требует костно-фиброзного канала. пластики стенки костно-фиброзного канала 2. При прошивании нити сухожилие деформировалось 3. При завязывании узлов возник «валик» на границе стыка поврежденных концов сухожилия.

4. Восстановленное сухожилие при сгибании пальца упирается в кольцевидную связку. Имеется ограничение хода сухожилия

Нить необходимо удалить, провести шов по Кюнео более тщательно Ослабить фиксирующую нить, устранить деформацию. При невозможности сделать это — попытаться устранить деформацию обвивным швом. Если деформация сохраняется — повторить попытку сшивания, удалив все нити Допустимо иссечение части кольцевидной связки, но не более 1/2 ее ширины

5. Восстановленное сухожилие уходит под кольцевидную связку при разгибании (сгибании) пальца

Допустимое состояние. Следить за отсутствием деформации восстановленного сухожилия. В реабилитационном периоде требует особого внимания

6. Имеется повреждение надкостницы фаланги (дорзальной части костно-фиброзного канала)

Не требует Восстановления


46

поверхностного сгибателя) делится на 2 ножки, ножек с выведением нитей на боковые поверхкоторые прикрепляются к боковым частям средней ности средней фаланги (рис. 54), где их фиксирофаланги. Через эту полутрубку проходит ци- вали на пуговицах. В подавляющем большинстве линдрической формы сухожилие глубокого сги- случаев уровень повреждения сухожилия глубателя. Завершает анатомический ансамбль бокого сгибателя оказывается смещенным на кольцевидная связка, тесно прилегающая к обоим 0,5-1,0 см и более в центральном или периферисухожилиям. ческом направлениях (следствие положения На этом уровне возникают несколько вариантов пальцев в момент травмы). В связи с этим после повреждений. Рассмотрим наиболее типичные из внутриствольного шва процесс рубцевания не них. влияет на сухожилие поверхностного сгибателя. Вариант 1. Глубокий сгибатель пересечен на Разумеется, нужны продуманные рекомендации в удалении 1,5 см от ногтевой фаланги, поверхно- течение всего периода реабилитации, в первую стный сохранен. очередь по двигательному режиму. Решение здесь простое, как и само повреждеВариант 3. Повреждены оба сгибателя, причем ние: внутриствольный погружной шов. В этом поверхностный — на уровне сухожильного случае иссекать поверхностный сгибатель не сле- перекреста (chiazma tendinum), а глубокий — дует. вблизи от него. Вариант 2. Глубокий сгибатель поврежден на Решение. Сухожилие поверхностного сгибателя уровне 1,5 см от места прикрепления к ногтевой подлежит иссечению. Это вынужденная мера, но фаланге, ножки поверхностного пересечены (одна к ней необходимо прибегнуть, иначе оба или обе). сухожилия срастутся вместе, и объем движений Решение. Повреждение относится к разряду будет определять сухожилие поверхностного сложных. В большинстве случаев в такой ситуа- сгибателя (в лучшем .случае). В худшем — ции прибегают к иссечению поверхностного сги- движений не будет. Отсечение сухожилия побателя, так как считают, что он мешает экскурсиям верхностного сгибателя следует выполнять из сросшегося сухожилия глубокого сгибателя. Но небольшого дополнительного разреза на ладони, это не так. который проводят по одной из ладонных На долю сухожилия поверхностного сгибателя складок (лучше — по дистальной). Вместе с поприходится 60% сгибательного усилия пальца верхностным в эту рану выводят и сухожилие (Губочкин Н. Г., 1987), поэтому роль сохранения глубокого сгибателя, где можно легче осущестего велика. В этой ситуации мы прибегали к шву вить его прошивание.. Периферический отрезок прошивается или при согнутом пальце, когда сухожилие как бы «рождается» из костно-фиброзного канала, или из расширенного доступа (линейный разрез 1-2 см по ладонно-боковой поверхности пальца)! Следующим этапом с помощью проволочного проводника центральный конец сухожилия глубокого сгибателя проводят в костно-фиброзный канал до уровня повреждения, где и сшивают (шов по Кюнео + обвивной шов). При необходимости восстанавливают кольцевидные связки. Подобным образом восстанавливают сухожилие глубокого сгибателя и на более проксимальном уровне, включая кольцевидную связку у основания пальца (связка А!). Поскольку нет правил без исключений, есть они и здесь. В некоторых случаях ножки сухожилия поверхностного сгибателя начинаются почти от уровня основания пальца, что является благоприятным условием для восстановления обоих сухожилий (2 ножек поверхностного и глубокого). Для шва ножек при таком варианте предпочтителен шов по Ланге, Фришу или Розову Рис. 54. Схема восстановления обоих сухожилий (табл. 6). [_ сгибателей

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ Таблица 6 В о з м о ж н ы е о ш и б к и и их у с т р а н е н и е Возможные ошибки, осложнения и нежелательные ситуации

Их устранение

1 Рана осаднена, отечна, из канала — серозно- геморрагическое отделяемое

2 Реконструктивная операция противопоказана. Сроки, прошедшие после травмы, нуждаются в уточнении

Деформация сшитого сухожилия глубокого сгибателя

Повторное, более тщательное наложение внутриствольного шва. Дополнить затем обвивным швом

Сшивание ножек сухожилия поверхностного сгибателя произошло с перекосом в одну сторону

Недопустимое состояние. Ослабить натяжение нитей или повторить наложение внутриствольного шва Прошить нескользящим швом (Казакова, Прудникова, Вильямса) на более проксимальном уровне

Нить соскальзывает с ножек сухожилия поверхностного сгибателя Сшитое сухожилие глубокого сгибателя уходит под кольцевидную связку

Допустимое состояние. Требует особого внимания в реабилитационном периоде

Сшитое сухожилие глубокого сгибателя уходит под кольцевидную связку со «щелчком»

Нежелательное состояние. Возможные варианты решения: 1 . Частичная резекция связки по ширине 2. Повторить наложение внутриствольного шва, более тщательно соблюдая правила его выполнения 3. Рассечь связку как можно более дорзально и фиксировать вновь в слегка ослабленном (на 1,5-2,0 мм) состоянии

47

Клапан, образованный при выполнении доступа к Фиксировать углы клапана тонкими рассасысухожилиям, не закрывает сухожилие полностью, при вающимися нитями без натяжения к окружающим попытке натянуть — рвется мягким тканям. Допустимо оставлять щель до 1,5-2,5 мм, которая не приведет к массированному рубцеванию Возможные варианты: 1. Провести второй обвивной Обвивной шов не позволяет устранить всех дефектов шов по уже выполненному 2. Выполнить обвивной внутриствольного шва сухожилия шов более толстой нитью, устранив дефекты

Зона 3. Границы — проксимальный край кольцевидной связки А 1 — периферический край связки лучезапястного сустава (карпальной). Особенности зоны. Сухожилия находятся в тесной связи с сосудисто-нервными пучками общих пальцевых нервов и общих пальцевых артерий. Поверхностная артериальная дуга. У лиц пожилого возраста возможны отклонения в анатомии 3-й зоны кисти в связи с Рубцовыми изменениями ладонного апоневроза (болезнь Дюпюитрена) или предшествующими травмами, воспалительными заболеваниями и т. п.

Поверхностное расположение срединного нерва на выходе из карпальной связки. Quadratus morti у основания ладони и 1 луча. Зона характеризуется частым повреждением сразу нескольких сухожилий 2 и более пальцев. Более частыми бывают сопутствующие повреждения нервов, артерий. В практике встречается несколько вариантов повреждения сухожилий сгибателей в этой зоне. Вариант 1. Изолированное повреждение сухожилий сгибателей одного пальца на уровне центральной части ладони.

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ Р е ш е н и е . Накладывают внутриствольный шов прочной нитью на каждое из сухожилий. В послеоперационном периоде — ранние движения, поздняя нагрузка. Вариант 2. Повреждение 3-4 сгибателей на 2-3 пальцах в центре ладони. Р е ш е н и е. Каждое из сухожилий подлежит восстановлению посредством наложения прочного внутриствольного погружного шва в расчете на раннюю дозированную нагрузку. Допустимо использовать в качестве прокгкщки между сухожилиями жировую ткань, часть стенки костно-фиброзного канала или сухожильного влагалища. Вариант 3. Повреждение 2-3 сухожилий сгибателей у основания ладони. Р ешен и е. Восстановлению подлежат все сухожилия посредством наложения прочного внутриствольного погружного шва. В случае сшивания

поверхностных и глубоких сгибателей одновременно крайне желательно использовать короткие мышцы ладони (червеобразные) в качестве прокладки. Для этого мышцу перемещают с минимальной травматизацией под поверхностный сгибатель и фиксируют 2-3 рассасывающимися швами. В этом случае становится возможным достижение максимального результата в виде полного восстановления функции пальцев (табл. 7). Зона 4. Границы зоны практически зависит от ширины карпальной связки + 0,5-1 см проксимальнее и дистальнее ее. Особенности зоны. Сухожилия соприкасаются тесным пучком в стенках канала. Вместе со стволом срединного нерва, внешне не отличающимся от сухожилий. С этим связаны многочисленные примеры ошибочного сшивания концов нерва с концами тех или иных сухожилий. Таблица 7

В о з м о ж н ы е о ш и б к и и их у с т р а н е н и е Возможные ошибки, осложнения, нежелательные ситуации Пути устранения

1 48

2 Восстановление сухожильного влагалища не представляется Допустимо не восстанавливать при достаточности возможным мягких тканей для закрытия раны Одно из сшитых сухожилий деформировалось при восстановлении

Наложить внутриствольный шов повторно .

Деформации подверглись оба сухожилия

Оба сухожилия подлежат повторному сшиванию, наложению обвивного шва, мышечной изоляции

Оба повреждения находятся на одном уровне. Велик риск Изоляция обязательна. Допустимо использование их рубцового сращения в послеоперационном периоде сверхтонкой тефлоновой пленки, как листовой прокладки, фиксированной к неподвижным структурам ладони (связки, надкостница, апоневротические тяжи и т. п.) Восстановленные сухожилия плохо перемещаются в канале, нет полного сгибания пальца

Сшитые сухожилия при активном сгибании упираются в карпальную связку. Нет полного сгибания пальца (пальцев)

1. Вами выполнено сшивание разноименных концов сухожилий 2. Вы сшили сухожилие глубокого сгибателя с поврежденным концом срединного нерва 3. Вы сшили сухожилие поверхностного сгибателя с поврежденным центральным концом срединного нерва 4. Произошло перекручивание центральных или периферических концов сухожилий перед сшиванием 5. Сшитые сухожилия цепляются друг за друга вследствие отсутствия гладких скользящих поверхностей контактов Частичная (до 1 ,5 см) резекция карпальной связки по ширине. В случае недостаточности — резекция карпальной связки на всю ширину. Не допускайте повреждения срединного нерва

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ Таблица 8 В о з м о ж н ы е о ш и б к и и их у с т р а н е н и е Возможные ошибки, осложнения, нежелательные ситуации

Пути устранения

При выходе из наркоза больной не может согнуть один Вы сшили сухожилие данного пальца со срединным из пальцев нервом. Показана срочная ревизия зоны шва

49

При попытке согнуть один палец сгибаются все остальные

Грубая техника. Сухожилие цепляется неровностями за другие сухожилия и вызывает сгибание других пальцев. Показано повторное, более тщательное наложение внутриствольного по-гружного шва сухожилия

Сгибание пальцев неполное

Вы резецировали карпальную связку на недостаточном протяжении. Увеличить протяженность резекции

Разгибание пальцев неполное

Выполнить резекцию проксимальной части карпальной связки

Повреждения сухожилий на этом уровне, к счастью, редкие. Восстановление поврежденных в результате травмы сухожилий здесь практически не отличается по технике от восстановления их в 3-й зоне. Особенностью планирования операции является обязательное выполнение резекции карпальной связки на всем ее протяжении, так как срастающиеся сухожилия неизбежно увеличиваются в поперечнике и могут блокировать Рубцовыми сращениями функцию всех остальных сухожилий, идущих в непосредственной близости от сшитого сухожилия. Нельзя ограничиваться только рассечением связки. В этом случае вновь образующиеся рубцы сформируют канал более тесным, чем до травмы, увеличивая давление на сухожилия, как удавкой. В результате возможно нарушение функции всех сухожилий (табл. 8). Зона 5. Границы: проксимальный край карпальной связки — переход сухожилий в мышечные брюшки. Сухожилия сгибателей пальцев кисти дополняют сухожилия сгибателей собственно кисти. Кроме того, проходят магистральные артерии—лучевая и локтевая, а также локтевой и срединный нервы с сопровождающими их венами. Особенности зоны: 1) наличие пространства Пирогова; 2) наличие магистральных артерий, вен и нервных стволов относительно крупного сечения; 3) отсутствие сухожильных влагалищ и костнофиброзных каналов. Отмеченные выше особенности существенным образом влияют как на характер поврежде-

нии и их тяжесть, так и на подход к восстановлению поврежденных сухожилий. Так, ульнарные повреждения нижней трети предплечья наряду с повреждением сухожилий часто сопровождаются пересечением локтевого сосудисто-нервного пучка. В свете современных представлений, все элементы нуждаются в обязательном восстановлении. В этом случае проблема с сухожилиями решается легче наложением любого из многочисленных внутристволь-ных швов. Восстановление сосуда и нерва требует от специалиста-травматолога особых навыков и умения. Если на уровне 5-й зоны имеет место повреждение нескольких сухожилий, проблема также не представляется сложной — на концы сухожилий накладывают внутриствольные швы. Сложным является вопрос идентификации одноименных сухожилий. Существуют приемы, с помощью которых это можно сделать. Так, на входе в канал сгиба телей сухожилия поверхностных и глубоких сги бателей располагаются в определенном поряд ке, зная который, можно идентифицировать концы сухожилий. Одним из ориентиров может быть типичное расположение локтевой артерии с нервом (ниже их проходит только сухожилие локтевого сгибателя кисти), лучевой артерии (выше нее — место прохождения лучевого сгибателя кисти и сухожилия длинного сгибателя 1 пальца). Таким образом, остаются 8 сухожилий П-У пальцев. Но и здесь есть некоторые ориентиры. Как правило, при расширенном доступе к поврежденным сухожилиям сгибателей в нижней трети пред-


50

плечья удается разделить все сухожилия на две группы — поверхностных и глубоких сгибателей. Несколько сложнее это сделать у субъектов-брахицефалов, т.е. людей приземистых, с короткими толстыми руками, проще — у долихоцефалов. Разделение на группы осуществляют исходя из следующих признаков: мышцы сухожилий поверхностных сгибателей располагаются тотчас под собственной фасцией предплечья, а глубоких — под ними; дном глубоких является межкостная мембрана (пространство Пирогова). Следующим этапом идентификации является определение сухожилий сгибателей V пальца (мы рассматриваем случай полного пересечения всех структур велярной поверхности предплечья до межкостной мембраны). Ориентиры: эти сухожилия более тонкие, при этом настолько, что отличаются от остальных, располагаются тотчас над локтевым сосудисто-нервным пучком ближе к средней линии предплечья. Остаются сухожилия сгибателей П-Ш-ГУ пальцев. Идентифицировать сухожилия II пальца поможет опять же их расположение — они идут рядом с лучевой артерией, чуть ближе к средней линии предплечья, чем лучевая артерия. Не следует путать эти сухожилия с сухожилием длинного сгибателя 1 пальца. На этом следует остановиться отдельно. Сухожилие длинного сгибателя 1 пальца, несмотря на свое название, имеет более короткую сухожильную часть: после выхода из канала сгибателей оно идет глубже всех и косо, имея общее направление в сторону нижней трети локтевой кости. Кроме того, мышечное брюшко в некоторых случаях начинается на удалении 3-4 см от карпальной связки и служит отличным ориентиром для идентификации. Не следует его путать с поперечно расположенными волокнами квадратного пронатора кисти. Что касается сухожилий 3-4 пальцев, то практическим хирургам и для них могут быть рекомендованы некоторые нюансы идентификации. Так, поверхностные сгибатели IV и V пальцев нередко срастаются вместе и идут единым пластинчатым тяжем. Та же картина нередко характерна и для сухожилий глубоких сгибателей IV и V пальцев. Отличительные особенности сухожилий поверхностных и глубоких сгибателей уже оговаривали. Остаются сухожилия сгибателей III пальца. Если нет других ориентиров, то их определяют по остаточному принципу. В других случаях некоторую помощь может оказать соседство сухожилий поверхностных сгибателей со срединным нервом. Необходимо быть внимательным и не допустить шва одного из концов нерва с сухо-

жилием III пальца. С помощью операционной лупы удается рассмотреть детали, присущие только нерву: мелкие извитые сосуды на поверхности, внутриствольную артерию на срезе, которая кровит, если удалить тромб из просвета артерии влажным тампоном, смоченным в растворе гепарина. Кроме того, нерв имеет более выраженный тенистый рисунок, меньше блестит, чем сухожилие, особенно у молодых людей. Кроме того, при легкой тракции за центральный отрезок нерва мышцы не смещаются, за периферический — пальцы, в первую очередь III, не сгибаются. Можно упростить идентификацию периферических концов сухожилий сгибателей проведением простой тракции за соответствующее сухожилие. Все вышеперечисленное в большей степени касается, конечно же, центральных концов сухожилий. Проверкой правильности идентификации является точное совпадение срезов сухожилий после наложения внутриствольного шва. Разумеется, речь идет, прежде всего, о таких повреждениях, как резаные раны. Восстановление сухожилий, нервов, артерий предплечья — трудоемкая и длительная процедура. Некоторые специалисты позволяют себе раздельно восстанавливать только сухожилия глубоких сгибателей, а поверхностные сшивают единым блоком. Мы категорически возражаем против такой методики восстановления и являемся убежденными сторонниками селективного восстановления сухожилий. Иначе говоря, сшиванию подлежит каждое сухожилие в отдельности, несмотря на угрозу рубцевания всех сшитых сухожилий в единый блок. Для профилактики такого исхода в реабилитационном периоде рекомендуем раздельные движения каждым пальцем в отдельности, начиная с 4-5 суток после операции. При таком подходе выраженность рубцов бывает меньше, они не блокируют соседние сухожилия, а в отдаленном периоде результаты превосходят все ожидания. Ввиду большого количества поврежденных структур возникает вопрос очередности восстановления. Естественно, что при декомпенсации артериального кровотока в первую очередь сшивают артерию. Выбор в пользу восстановления той или другой артерии решается просто: восстанавливают более крупную артерию. Это, как правило, лучевая, но бывает и наоборот. В то же время, хирург, восстановив артерию, усложняет процесс восстановления сухожилия длинного сгибателя 1 пальца. Оно расположено под

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ артерией, если рассматривать уровень на 4-5 см выше карпальной связки. Таким образом, целесообразно в первую очередь сшить это сухожилие, а затем приступить к восстановлению артерии. Много времени сухожильный шов одного сухожилия не занимает, поэтому запредельная ишемия наступить не может. Такая тактика более предпочтительна, поскольку хирург не травмирует артерию и не наступает ее тромбоза. Вторым этапом восстанавливаются остальные сухожилия глубокой группы. Последовательность восстановления решающего значения не имеет. Главное — не допустить перенатяжения какого-либо из сухожилий, что неприятным образом может отразиться на положении пальцев кисти в отдаленном периоде: тот или иной палец будет либо отвисать, либо, наоборот, иметь ограничение разгибания. Меньшее значение это имеет для сухожилий поверхностных сгибателей, но и здесь тщательность наложения сухожильного шва является определяющей для успеха операции в целом (табл. 9).

Для успешного восстановления скольжения всех сухожилий целесообразно применять прокладки между группой поверхностных и глубоких сухожилий, а, в отдельных случаях, и в пространстве Пирогова. Наиболее подходящим, по нашему опыту, материалом является сверхтонкая пленка толщиной 25-40 мкм из тетрафторэ-тилена. Уложенная между сухожилиями и фиксированная достаточным количеством отдельных швов она является отличным изолятором и применяется уже более 20 лет в клинике военной травматологии и ортопедии. Она не требует удаления, хорошо переносится больными, способствует формированию оптимальных рубцов на месте травмы сухожилий. Из других материалов можно рекомендовать выкраивание фасции из поверхностных сгибателей. Удается выкроить листок шириной 3-3,5 см, длиной до 8-10 см. Этого, как правило, достаточно для изоляции сухожилий. Недостатком этого материала является его рубцовое сращение со сшитыми сухожилиями; это уменьшает ценность фасции как Таблица 9

В о з м о ж н ы е о ш и б к и и их у с т р а н е н и е

5 зона

51

Возможные ошибки, осложнения и нежелательные реакции

Пути устранения

1. Имеется вывих сухожилий из-под карпальной связки в ладонную сторону

Карпальная связка подлежит тотальной резекции по ширине

2. Сухожильные концы погружены в катошон сухожильных влагалищ

Допустимо рассечение капюшона с одной стороны, восстановление сгибателя с последующим ушиванием влагалища сухожилия

3. Продолжается кровотечение из артерии срединного нерва

Допустима электрокоагуляция ствола артерии с помощью микрокоагулятора 4. При идентификации сухожилий одно из них оказалось Это сухожилие длинной ладонной мышцы. Ее лишним ориентиры — подкожное расположение по средней линии велярной поверхности предплечья. Значения не имеет, подлежит иссечению 5. Сухожилие лучевого (локтевого) сгибателя кисти имеет Наложить трансоссальный шов с погружением короткий периферический отрезок, на который фиксирующих нитей в культю периферического затруднено наложение внутриствольного шва отрезка 6. В глубине раны видны кости, к которым возможно припаивание сшитых сухожилий 7. В глубине сухожильной раны продолжающееся кровотечение умеренной интенсивности, останавливается прижатием мягких тканей к костям, после чего снова возобновляется

Отграничиться от кости путем транспозиции части квадратного пронатора

8. Повреждение сухожилий сгибателей сочетается с переломом одной или обеих костей предплечья

Восстановление сухожилий возможно после выполнения остеосинтеза. Предпочтительный вид фиксации — остеосинтез локтевой кости гвоздем, а лучевой — пластиной

Повреждена ладонная межкостная артерия. Может быть перевязана или коагулирована


него внутриствольный погружной неудаляемый шов. Оба конца нити прямой сухожильной иглой проводят в периферический отрезок сухожилия (не иссекать!) и фиксируют трансоссально на пуговице (рис. 56).

Рис. 55. Схема деления сухожилия сгибателя I пальца на зоны

изолятора сухожилий. Допустимо также использование отдельных мышц в качестве изоляторов, например, квадратного пронатора.

52

Восстановление повреждений сухожилий длинного сгибателя 1 пальца Границы зон 1 пальца несколько отличаются от границ зон для П-У пальцев, так как 1 палец состоит из двух фаланг, сгибает их одно сухожилие сгибателя (рис. 55). Поддерживающий аппарат также имеет некоторые отличия — связки более широкие, на уровне пястной кости сухожилие проходит в большом массиве мышц и имеет постоянное собственное синовиальное влагалище. Рассмотрим типичные варианты повреждений на всех уровнях, кроме уровня кисти (см. выше). Зона 1. Вариант 1. Резаная рана на уровне межфаланговой складки. Отсутствует активное сгибание ногтевой фаланги Рану расширяют штыкообразными дополнительными разрезами в обе стороны. Кисть сгибают, методом выдавливания обРис. 56. Схема восстановления сухожилий сгиба- наруживают центральный телей 1 пальца на уровне отрезок сухожилия. межфаланговой складки Накладывают на

Зона 2. Вариант 2. Резаная рана в области основания пальца. Выдавливанием обнаружить центральный конец сухожилия удается редко. Его выводят в рану через дополнительный доступ в основании ладони (продольный разрез 3-4 см в проекции метаэпифиза лучевой кости). Сухожилие находят по наличию кровоизлияния в синовиальное влагалище, просвечивающееся через него. Это один из основных отличительных признаков длинного сгибателя 1 пальца. Сухожилие прошивают и с помощью бужа или проводника из проволоки возвращают в канал, где сшивают с периферическим отрезком, предварительно прошитым таким же образом. При необходимости накладывают обвивной шов. Необходимо отметить, что центральный отрезок сухожилия может смещаться на довольно значительное расстояние в проксимальном направлении, иногда до уровня кистевого сустава. Об этом следует помнить, приступая к поиску конца сухожилия. Первичная сухожильная пластика В настоящее время нет единого мнения о необходимости выполнения данного вида реконструктивно-восстановительного лечения. Показанным оно может считаться при: — дефектах сухожилий сгибателей более 1 см; — вырывании в результате травмы сухожилий сгибателей из канала с отрывом их от мышц-моторов; — раздавливании сухожилия на протяжении. Противопоказания: 1. Дефект сухожилия менее 1 см. 2. Неустраненный дефект мягких тканей над сухожилиями. 3. Загрязненная или инфицированная рана. 4. Наличие одного сохранившегося сухожилия (поверхностного или глубокого, значения не имеет). Методика. После проведения первичной хирургической обработки и санации канала сгибателей из отдельных доступов забирают сухожильный трансплантат. Чаще всего — сухожилие длинной ладонной мышцы или сухожилие длинного разгибателя стопы. Один из концов трансплантата прошивают и посредством про-

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ водника вводят через доступ на предплечье в ка нал сгибателя. Предпочтительнее фиксация к ногтевой фаланге (трансоссальный шов). Проксимальный отрезок сухожилия «змейкой» про водят через мышцу и фиксируют к ней отдельны ми швами (способ Пульвертафта) (рис. 57). Сле дует предостеречь от использования коротких трансплантатов, особенно в пределах синовиаль ных влагалищ. Формирующиеся рубцы часто блокируют движения сухожилий и обрекают опе рацию на неуспех.

53

Пластика кольцевидных связок Поддерживающий аппарат пальца играет важнейшую роль в функционировании всей кинематической цепи: «кость — сухожилие — кость». Сухожилия сгибателей для их эффективной работы по сгибанию пальцев должны на всем протяжении располагаться вблизи фаланг пальцев. При травмах кольцевидных связок они начинают «провисать». Возникает феномен относительного удлинения сухожилий. Если учесть, что сократительная способность мышц-сгибателей имеет строго определенные пределы, то легко понять, что повреждение связки существенно ослабляет силу сгибания пальца. Восстановление кольцевидных связок имеет целью достижение нормальной кинематики пальца. ; Принципиально важным является вопрос о том, когда наиболее целесообразно восстанавливать кольцеобразные связки. По нашему мнению, в остром периоде травмы этого делать не следует. Задача данного этапа — восстановление сухожилий сгибателей. Одновременное восстановление кольцевидной связки приведет к грубому рубцеванию и блокированию движений сухожилий сгибателей. Через 1-2 месяца после восстановления подвижности сухожилий можно приступать к пластике кольцевидной связки. Наиболее оптимальные условия для этой операции складываются при двухэтапной операции. Первым этапом иссекают остатки поврежденных сухожилий сгибателей, на их место в костнофиброзный канал вводят полихлорвиниловые стержни или запаянную с обоих концов трубку. На этом этапе, восстановив кольцевидную связку, мы получаем время, когда связка срастается с окружающими тканями. Поверхность, которая обращена к протезу сухожилия, становится гладкой и, следовательно, сохраняет скользящие свойства. Второй этап — имплантация сухожилия — происходит почти в идеальных условиях, когда вшитое сухожилие скользит по гладкой поверхности восстановленной кольцевидной связки.

Рис. 57. Схема сухожильного шва по Пульвертафту

Техника операции. Обезболивание — проводниковая или внутрикостная анестезия. Доступ П-образный или фигурный. Удаляют остатки поврежденных сухожилий. Один из фрагментов оставляют в качестве пластического материала для связки. В зоне поврежденной связки иссекают рубцы. После этого с помощью специального инструмента или иглы Дешана формируют туннель вокруг фаланги пальца. Прошив заготовленный трансплантат прочной нитью, проводят его с помощью той же иглы в туннель. Оба конца сухожильного трансплантата сшивают отдельными узловыми швами по типу «бок в бок». Образуется достаточно широкая сухожильная лента, повторяющая форму утраченной связки. Зону шва смещают на боковую поверхность пальца поворотом сухожильного кольца вокруг фаланги на 90° (рис. 58). Важно, чтобы искусственная кольцевидная связка была прочной и избыточно не провисала, и чтобы введенный полихлорвиниловый имплантат слегка натягивал ее. Операцию заканчивают наложением швов на кожу и гипсовой лонгеты в положении умеренного сгибания пальца на срок 12-15 дней. Более длительная иммобилизация может вызвать тугоподвижность в суставах пальца.

Рис. 58. Схема восстановления кольцевидной связки

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ Реконструктивно-восстановительные операции после огнестрельных повреждений и тяжелых травм сухожилий сгибателей пальцев Это наиболее сложный вид специализированной помощи, поскольку хирург встречается с последствиями разнообразных комбинаций повреждений, в том числе первично-реконструктивные операции у военнослужащих, получивших огнестрельные ранения и травмы кисти. Анализ историй болезни военнослужащих, получивших ранения и травмы кисти, показал, что в структуре повреждений преобладают пулевые (27,9%) и осколочные (21,2%) ранения, взрывные повреждения составили 10,8%, нанесенные холодным оружием и стеклом (12,9%), прочие — 28,8%. Более детальное изучение характера повреждений (табл. 10) показало, что практически при всех вариантах их сочетаний наблюдались повреждения сухожилий.

На этом фоне восстановление сухожилий — далеко не первоочередная задача. Следует прежде всего восстановить скелет, затем покровные ткани и только после этого приступать к решению проблемы восстановления непрерывности сухожилия. Естественно, что к моменту консолидации переломов, восстановления покровных тканей в зоне прохождения сухожилия костно-фиброзный канал заполняется рубцовой тканью. Для лечения пострадавших с последствиями подобных повреждений в клинике разработан и с 1982 года с успехом применяется двухэтапный способ восстановления сухожилий. Двухэтапная сухожильная пластика На первом этапе путем осторожной препаровки рубцов с запаянными в них сосудами и нервами пальцев формируют канал. В него помещают тефлоновый стержень или трубку. На этом

Таблица 10 Структура сочетаний повреждений при ранениях и травмах кисти Сочетания повреждений

54

Количество случаев абс. число

%.

Сухожилие + кости

140

23

Сухожилие + нервы

296

48,5

Сухожилие + кости + нервы

104

17

Сухожилие + кости + нервы + мягкие ткани

71

11

Примечание. Представленная структура повреждений не является точным отражением боевой патологии. Анализ проведен по всему массиву данных о больных и раненых с повреждениями сухожилий. В ряде случаев это были пострадавшие, которым оперативное вмешательство выполнялось в отдаленные сроки после травмы (см. ниже).

Восстановление скользящего аппарата сухожилий у раненых задача более трудная, так как повреждения почти всегда сочетаются с ранением сосудов, нервов, костей, мягких и покровных тканей. Рассмотрим наиболее сложный для восстановления сухожилий вариант. Огнестрельное ранение: тяжелая травма кисти. Дефект покровных тканей, переломы костей, дефект сухожилия на протяжении 2-5 см, внутривлагалищная тендома, сращение концов сухожилия с окружающими тканями (самый неблагоприятный участок — на уровне основной фаланги пальца). Реконструктивное лечение у таких пострадавших представляет значительные сложности.

же этапе могут быть восстановлены мягкотканные структуры — нервы, сосуды, кольцевидные связки. Вторым этапом спустя 8 нед. при неосложненном течении репарационного процесса стержень заменяют аутотрансплантатом сухожилия. Новообразованные стенки канала при микроскопическом исследовании в этот период наиболее соответствуют требованиям, предъявляемым к сухожильному влагалищу. Оптимальным способом фиксации сухожильного трансплантата к ногтевой фаланге, с нашей точки зрения, является способ Беннеля (1942). На уровне предплечья сухожилие вплетают в культю сухожилия и прошивают отдельными узловыми швами (способ Пульвертафта). Второй этап решает задачу восстановления непрерывности сухожилия, что также не является главным в лечении. Решающее значение приобретает восстановительное лечение больного. Раннее перемещение сухожилий в костнофиброзном канале — наиболее простой и легко


55

доступный путь предотвращения образования прочных рубцовых спаек в послеоперационном периоде. Многие специалисты используют ранние активные движения, считая этот путь единственно правильным. Но движения могут оказать и нежелательный эффект в виде активизации фибропластических процессов (Маson М. L., Аllen М. Е.). При постоянной и интенсивной нагрузке активные движения к концу третьей недели, когда развиваются мощные рубцы, становятся невозможными. В клинике разработана и с успехом применяется эффективная методика разработки активных движений пальцев в послеоперационном периоде. Она сочетает преимущества покоя и достоинства движений и заключается в следующем. В течение первых 3-4 дней обеспечивают покой оперированной конечности. После спадения отека сухожилие перемещают на всю возможную амплитуду путем активного сгибания пальца (пальцев). Однократные перемещения сухожилия не вызывают активной альтеративно-экссудативной реакции со стороны стенок сухожильного влагалища. Через сутки сухожилие перемещают в противоположном направлении, также активным способом. Оба положения фиксируют съемными гипсовыми лонгетами. Методика направлена не на разрывание образующихся спаек между стенкой канала и сухожилием, а на их растяжение. К исходу третьей недели у большинства больных удается получить удовлетворительную амплитуду сгибания пальцев. Дальнейшую разработку движений проводят с применением эспандеров (поролоновых, резиновых, пружинных и т. п.). Окончательный результат учитывают не ранее 6-7 мес. после операции. Иногда прогресс увеличения амплитуды движений продолжается до 8-12 мес. Следует отметить, что характер пациента, его настойчивость и упорство имеют большое значение в достижении успеха. Данную методику можно дополнить физиотерапевтическим лечением. Однако существенной разницы в результатах мы не отметили. Анализ эффективности оперативных вмешательств В заключение остановимся на результатах реконструктивно-восстановительных операций у 268 раненых и больных с застарелыми повреждениями сухожилий сгибателей (сочетаний с другими повреждениями кисти), которые лечились в клинике ВТО за последние 10 лет. Подавляющее большинство оперативных вмешательств было выполнено в сроки: — до 1 мес. — 39(14,6%) — до 2 мес. — 21(7,8%) — до 6 мес. 69(25,8%)

— до 1 года— 58(21,6%) — свыше! года—81(30,2%) Поздние сроки выполнения оперативных вмешательств были обусловлены: — тяжестью травмы, исключавшей возможность раннего реконструктивно- восста новительного оперативного лечения (47,4%); — длительностью и неэффективным лечением в других военных лечебных учреждениях хирургами общего профиля (30,2 %); —— поздним обращением за медицинской помощью (7,8%). Изолированные повреждения кинематической цепи одного луча были зарегистрированы у 122 больных (45,5%), двух и более у 146 (54,5%). Более четверти пострадавших имели повреждения крупных нервов (локтевого и срединного), 116 пациентов (43,3%) — повреждения общих и собственных пальцевых нервов. У 105 пострадавших (39,2%) к моменту поступления в клинику сформировались стойкие артрогенные и десмогенные контрактуры пальцев, что потребовало проведения подготовительных и (или) повторных операций и не могло не сказаться на отрицательных результатах лечения, несмотря на все усилия специалистов. Применяли следующие методы оперативных вмешательств на сухожилиях: 1. Отсроченный или вторичный шов — 89 (33,2%) 2. Пластика одноэтапная — 62 (23,1%) 3. Пластика двухэтапная —53(19,8%) 4. Тенолиз —61(22,8%) 5. Повторный тенолиз —3(1,2%) 6. Транспозиция сухожилия — 3 (1,2%) Более половины пострадавших нуждались в пластике нервов. Атропластические операции были выполнены 16 пострадавшим, пластика дефектов покровных тканей — 19. 45 больным был выполнен тенолиз с использованием тефлоновой пленки в качестве изолятора сухожилия от окружающих тканей. Это улучшило результаты тенолиза с 40 (без изоляции) до 68 % (с изоляцией тефлоновой пленкой). Отдаленные результаты были изучены у 200 пострадавших. Срок наблюдения составил 0,55,5 лет. У 117 (58,5%) получены хорошие и отличные результаты, у 44 (22%) — удовлетворительные, у 39 (19,5%) — неудовлетворительные. Даже при достижении удовлетворительных результатов сухожильной реконструкции часть пострадавших предъявляли жалобу неврологического характера. 39 пострадавших (19,5%) были признаны инвалидами III или II группы.

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ Анализ неудовлетворительных результатов показал, что причинами их, в основном, были: — тяжесть травмы, исключавшая достижения желаемого результата; — выполнение оперативных вмешательств в поздние сроки; — нежелание больного активно участвовать в разработке движений пальцев (низкий ко эффициент интеллектуального развития); — нагноение операционной раны; ч — дегенерация и связанный с этим разрыв сухожильного трансплантата. Эффективность лечения, по нашим данным, снижается при неоправданной задержке больных в общехирургических стационарах, где чаще отмечены гиподиагностика, нерадикальная первичная и повторная хирургическая обработка, некачественный шов сухожилий и другие недостатки. Общий срок лечения у 161 обследованного составил: — до 4 месяцев — 85 чел (52,5%) — до 6-8 месяцев — 51 чел (31,5%) 5н —до 10-12 месяцев -- 25 чел (16%) н Таким образом, проблема лечения пострадавших с огнестрельными ранениями и тяжелы56

Рис. 59. Виды шин для иммобилизации и консервативного лечения закрытых повреждений сухожилий разгибателей

ми травмами кисти продолжает оставаться актуальной, несмотря на значительные успехи, достигнутые в этой области. Раннее специализированное хирургическое лечение в наибольшей степени отвечает требованиям, предъявляемым к восстановлению формы и функции пальцев. Оно возможно только на базе крупных специализированных центров, где сосредоточены основные силы и средства, накоплен достаточный опыт в лечении рассматриваемой категории пострадавших. Повреждения сухожилий разгибателей пальцев и кисти Этиология, патогенез. В воинских коллективах повреждения сухожилий разгибателей на том или ином уровне встречаются достаточно часто. Причинами служат резаные и колотые раны, размозжение мягких тканей тыла кисти и пальцев, огнестрельные ранения и т. д. Самопроизвольные (спонтанные) разрывы сухожилий у лиц молодого возраста встречаются крайне редко и связаны, чаще всего, с запредельными перегрузками или дегенеративно-дистрофическими заболеваниями. Диагностика доступна хирургу-травматологу любой квалификации. В качестве примера, остановимся на повреждении 8е§опсГа. Травма в области дистального межфалангового сустава сопровождается сгибанием ногтевой фаланги, отсутствием активного разгибания и стабилизации, мешает в быту. Для повреждений сухожилий разгибателей на уровне проксимального межфалангового сустава характерно положение, описанное как «лебединая шея», «двойная контрактура Вайнштейна» и т. п. Оно вызвано дискоординацией в сухожильно-апоневротическомразгибательном аппарате: при повреждении центральной порции разгибателя, боковые порции сгибают среднюю фалангу и разгибают ногтевую. Палец приобретает «грациозную осанку» в виде двух изгиг бов — в дистальном и проксимальном межфа-ланговых суставах. Повреждения на уровне ладони и запястья сопровождаются отвисанием пальца, который приобретает «унылый» вид. Исходный уровень тонуса сгибателей усиливает неприглядность внешнего вида поврежденного пальца. Повреждение разгибателей кисти (лучевого или локтевого) можно определить с первого взгляда по выпадению соответствующего вида движений кисти. Каждое из вышеописанных повреждений может быть ка"к закрытым, так и открытым. Лечение пострадавших с некоторыми видами за-

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ крытых повреждений может быть проведено в МПП части, с открытыми повреждениями — в специализированных стационарах. ч ии

57

Консервативное лечение При свежих закрытых разрывах сухожилий разгибателей пальцев выполняют наружную фиксацию с помощью шин (Фогта, Розова, Вайнштейна, Волковой, Усольцевой, Bunnell’a, Наinzl’a, Бойгаковской, фирмы W,Link и др.). Все они предполагают полное разгибание ногтевой фаланги и умеренное сгибание средней (для ослабления напряжения боковых порций разгибателя). Внешний вид некоторых из них представлен на рис. 59 и 60. Известен также способ ранней фиксации пальца спицей Киршнера в положении «писчего пера» (Рratt, 1952; Воhler, 1953; Коршунов, 1988 и др.). Эффективность способов консервативного лечения дистальных разрывов сухожилий разгибателей (как впрочем, и центральной порции разгибателя) не превышает 50%. ; Причинами низкой эффективности лечения являются: отсутствие удачных конструкций, невозможность удержания пальца в одном, строго определенном положении в течение 5-6 недель и запоздалое наложение фиксирующей повязки. Первичное восстановление сухожилий разги бателейпальцев Несмотря на относительную простоту мето дики восстановления сухожилий разгибателей, треть оперативных вмешательств заканчивается неудовлетворительными результатами. Рассмотрим основные методики восстановле ния поврежденных сухожилий разгибателей на всех уровнях. 1. Повреждение Segond’a. Отрыв части ногтевой фаланги вместе с разгибателем. Должен быть восстановлен в экстренном порядке реинсерцией сухожилия. Методика: штыкообразный или углообразный разрез в области ногтевой фаланги. Сухожилие разгибателя прошивают прочной нитью и чрескостно фиксируют либо на пуговицу к подушечке пальца, либо на ногтевую фалангу. Необходимо проследить, чтобы костный фрагмент занял свое место (рис. 63). 2. Разрыв на уровне дистального межфалангового сустава. Существует несколько методик для восстановления сухожилий разгибателей на этом уровне. Приведем лишь основные. Доступ для всех методик — Z-образный или штыкообразный тыльный разрез кожи.

Рис. 60. Внешний вид фиксатора на пальце

Рис. 61. Фиксация сухожилия разгибателя спицей

Рис. 62. Кожные разрезы при операциях на сухожилиях разгибателей

Рис. 63. Фиксация сухожилия разгибателя к ногтевой фаланге.

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ Уровень ногтевой фаланги а) Внутриствольный погружной шов типа Ланге Отличается простотой наложения, хорошими функциональными результатами. Относительный недостаток — разрывы при разработке движений в раннем послеоперационном периоде; б) Внутриствольный сквозной шов Беннеля с динамической тягой. | Надежный шов для повреждений сухожилия с коротким периферическим отрезком. Позволяет применять динамическую нагрузку. Недоста ток — пролежни мягких тканей подушечки паль ца от бусинки (пуговицы);

Рис. 64

58

Рис. 65

Рис. 66. Припосаживающий шов

в) Внутриствольный сквозной шов с фикса цией к ногтевой фаланге (рис. 64). Оптимальный способ шва для разгибателей. Позволяет проводить лгечение без внешней иммобилизации с ранней нагрузкой, дает хорошие результаты. Недостаток — требует определенного навыка в наложении. Необходимо бережное обращение с ногтевой фалангой, чтобы избежать раскалывания е«. г) Внутриствольный шов с поперечной фиксацией к ногтевой фаланге (рис. 65). Преимущества шва — сохранение ногтевой матрицы, отсутствие деформации ногтя в будущем. Особенность — требует определенных навыков в наложении; кроме того, требуется нить значительной прочности. Уровень средней фаланги а) Простой Внутриствольный шов. Оба конца сухожилий разгибателей прошивают по Казакову, Фришу. Концы нитей завязывают по боковым поверхностям разгибателя. б) Припосаживающий шов при повреждении центральной порции сухожилий , разгибателей (Волкова А. М., 1991) (рис. 66). Центральную порцию сухожилий разгибателей сшивают непрерывным швом. Нити не отсекают, свободными концами их подшивают боковые порции, тыльный апоневроз и возвращают нить к центральному пучку, где завязывают на месте начала шва. Один из самых эффективных способов восстановления разгибателей. Позволяет рано начать разработку движений. в) Изолированное восстановление всех трех 1 т порций сухожилий разгибателей (рис. 67). При тяжелых травмах тыльной поверхности пальцев повреждаются все три порции. Как правило, такая травма сухожилий не бывает изолированной и сочетается с повреждением сустава или костей, образующих сустав. Восстановлению подлежат все три порции. При наложении сухожильного шва следует тщательно следить за тем, чтобы нить не выходила на скользящую поверхность фаланги или капсулы сустава. Узлы завязывают снаружи, если нет возможности их погрузить внутрь сухожильного ствола. Рекомендуемая нить — Mersilene 2/0 или лавсан № 3 и их аналоги. Способ дает хорошие результаты только при правильном проведении реабилитационно-восстановительного лечения и разумной методике восстановления двигательной активности.


Рис. 68

6Н

Рис. 67. Изолированный шов трех порций сухожилия разгибателя

К недостаткам способа относят: 1) ухудшение прогноза при наличии переломов костей; 2) массивные рубцы, блокирующие движения; 3) длительные сроки реабилитационно-восстановительного лечения. Уровень основной фаланги и пястных костей: а) Повреждение центральной порции сухожи59 лий разгибателей (рис. 68). Простой вид травмы. Восстановление осуществляют наложением внутриствольного сухожильного шва (рис. 69). В том случае, когда рана располагается над суставом, часто наблюдаются дефекты удерживающих межсухожильных соединений и капсулы сустава. Все эти структуры подлежат обязательному восстановлению (шов, пластика), в противном случае возможны вывихи сухожилий при попытке согнуть пальцы. б) Повреждение боковой порции сухожилий разгибателей. Восстановление сложности не представляет, но в случае отказа от восстановления неизбежно возникает дискоординация разгибательного движения. Результаты первичного восстановления повреждений всегда лучше, чем застарелых.

Повреждения сухожилий на у ровне связки разгибателей и нижней трети предплечья Изолированные повреждения сухожилий в канале разгибателей наблюдаются редко. Тесное расположение их приводит к множественным повреждениям сухожилий в результате травмы. Для

достижения благоприятного функционального результата необходимо рассекать связку разгибателей, а затем восстанавливать ее с удлинением. В противном случае формирующиеся рубцы не позволят добиться восстановления подвижности всех сухожилий. Каждое из поврежденных сухожилий после идентификации концов подлежит восстановле нию. Накладывают прочный неудаляемый шов нитями лавсан № 4 или МегзПепе № 2, либо их аналогами. Отдельно следует рассмотреть повреждения разгибателей 1 пальца и длинной отводящей мышцы. Их легко обнаруживают в ране, так как концы сухожилия неспособны сместиться на значительное расстояние благодаря особенностям

Рис. 70. Зоны сухожилий разгибателей I пальца


60

анатомии костно-фиброзных каналов, строению шов, то для лечения застарелых повреждений капсулы и связок пястно-фалангового и межфа- сухожилий единого подхода нет. Достаточно высокий процент (до 30) неудовлангового суставов. Сухожильный шов не отличается от шва на летворительных функциональных результатов других уровнях. К особенностям следует отнести первичного шва переводит повреждение в разряд необходимость широкого вскрытия I и III каналов застарелых. Чаще причиной застарелых поразгибателей (во II канале проходят сухожилия вреждений сухожилий разгибателей являются длинных и коротких лучевых разгибателей первоочередные операции по лечению перелокисти, которые тоже могут быть повреждены при мов, восстановлению дефектов покровных тканей, сухожилий сгибателей и поддерживающих тяжелых травмах). На заключительном этапе операции восста- структур. При тяжелых повреждениях кисти и пальцев прогрессируют деформации вторичного новление каналов разгибателей не требуется. Иммобилизация зависит от прочности сухо- генеза: — «пружинящая» сгибательная контрактура жильного шва — от нескольких дней до 3^4 недистальной фаланги (при повреждении дель. В отдельных случаях целесообразно прибег- сухожилия разгибателя на уровне дистальной нуть к первичной сухожильной пластике длинного фаланги). У данного вида деформации есть и разгибателя 1 пальца. Особенно это считается другое, более образное обозначение — «палецпоказанным при повреждениях с дефектом сухо- молоточек»; жильной ткани. В этом случае кожный покров — повреждение тензора — отрыв сухожилия может быть восстановлен перемещением кожно- разгибателя с костным фрагментом ногтевой фасциального лоскута, а сухожилие разгибателя фаланги с последующим заполнением дефекта — перемещением одного из двух сухожилий рубцовой тканью; «и — «лебединая шея» разгибателей II пальца одноименной кисти (опе- — после повреждения инкги,- сухожилия рация 81гепс1е1Га). Методика достаточно проста, разгибателя на уровне средней фаланги травматичность минимальная, а эффект доста- сохранившиеся пучки придают пальцу точно высокий. Все это делает данную операцию характерное положение. Для отсроченного очень полезной в арсенале специалиста в хирургии восстановления сухожилий разгибателей кисти. предложено несколько способов. Условно их Техника операции. Из двух коротких попереч- можно разделить на следующие ных разрезов (первый — вблизи головки I пястГруппы: ной кости, второй — на уровне дистальной лаа) чрескостная фиксация (для лечения повредонной складки) выделяют и выводят в прокси- ждений, тенодез отдельных суставов и т. п.); мальный разрез сухожилие разгибателя II пальца. б) шов «конец в конец» после иссечения рубПоследнее прошивают прочной тонкой нитью цов; (Лавсан № 3, № 4, Меш1епе 0, ЕгуЬош! 2). в) заместительное восстановление за счет Остатки центрального конца длинного разги соседних пучков сухожилия разгибателя; бателя 1 пальца иссекают. На его место с помо г) восстановление за счет дубликатуры регещью проводника для сухожилия помещают сухо нератов, сосбаривание рубцов) способ Фоулера жилие разгибателя II пальца. Фиксация: к ногте (замещение дефекта сухожилия разгибателя вой фаланге — на пуговицу, а при достаточно петлей из трансплантата); длинном периферическом отрезке — «конец в ко е) восстановление нормального анатомиченец». На уровне запястья культю длинного разги ского строения разгибательного аппарата бателя фиксируют 1-2 швами к перемещенному за счет трансплантатов, проведенных сухожильному трансплантату. Для этой же цели подкожно. можно использовать сухожилие лучевого разги При всем многообразии способов восстанобателя кисти. вительного лечения, ряд авторов рекомендует выполнять артродез суставов, потерявших свои Лечение застарелых повреждений сухожилий «моторы» (Капк, 1953; 81агке1,1962; РАЫег К. Е1 разгибателей пальцев а!., 1969). Косвенным образом это указывает на Проблема лечения застарелых повреждений то, что существующие методики операций далеки сухожилий разгибателей пальцев относится к одной от совершенства. В связи с этим проблема лечения из самых трудноразрешимых. Если при ост-. рых застарелых повреждений сухожилий разповреждениях общепринятым способом восстановления сухожилий является первичный

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ гибателей остается актуальной и поиск рациональных методов восстановления продолжается. Наряду с проведением «традиционных» оперативных вмешательств по Е. Паневой-Холевич, С. Беннелю, В. Г. Вайнштейну, А. М. Волковой, В. М. Гришкевичу и т. д., описанных во всех руководствах и учебниках по хирургии кисти, нами разработан и успешно применяется в клинической практике собственный метод восстановления сухожильного разгибательного аппарата. Он основан на детальном изучении анатомии и внутрикожного кровотока на тыле пальцев, и, кроме того, на использовании политетрафторэтилена в качестве материала для имплантатов.

61

Способ восстановления сухожильного разгибательного аппарата по методике клиники Под проводниковой анестезией после обескровливания пневматической манжетой на уровне средней трети предплечья продольным разрезом по боковой поверхности пальца препарируют тыльный кожно-жировой лоскут. Минимально травмируя сосуды и нервы, выполняют ревизию разгибательного аппарата. Рубцовоизменен-ные, функционально непригодные центральные и боковые пучки сухожилий иссекают. Из второго разреза в контралатеральном межпальцевом промежутке выполняют ревизию противоположного бокового пучка сухожилий до межкостных мышц. После примерки концы имплантата укорачивают до уровня неизмененных отрезков сухожилий разгибателей и подшивают к ним. Имплантат по форме повторяет анатомическое строение неповрежденного сухожильного разгибательного аппарата пальца и размещается таким образом, чтобы место расхождения его боковых ответвлений располагалось несколько дистальнее проксимального межфалангового сустава. Через 8-10 недель выполняют второй этап пластики. В межоперационный период проводят профилактику контрактур, добиваются восстановления полного объема движений в межфаланговых суставах. При проведении второго этапа операции используют прежние методы анестезии и обескровливания. Оперативное вмешательство включает три основных момента: а) Удаление имплантата. Мобилизованный из разрезов в местах сшивания с сухожилием имплантат удаляют из дополнительного поперечного разреза в области основания средней фаланги. б) Взятие трансплантата. В качестве трансплантата наиболее подходящим по форме является, по нашему мнению, одно из сухо-

жилий длинных разгибателей 2-5-Ро паль цев стопы. Забор проводят по общепринятой методике из отдельных разрезов на стопе и голени Установка трансплантата. Трансплантат проводят в канал из разреза на основании средней фаланги в проксимальном на правлении; дистальный конец фиксируем к основанию средней фаланги чрескостным швом. На уровне мобилизованного проксимального конца сухожилия обще го разгибателя пересекаем трансплантат и сшиваем их внутриствольным швом. Так восстанавливают центральную пор цию сухожилия. Оставшуюся часть трансплантата складывают вдвое и проводят за центр из разреза на основании средней фа ланги к основанию ногтевой фаланги, где фиксируют чрескостным швом. Свободные концы проводят в боковые каналы и фик сируются к мобилизованным сухожилиям червеобразных и межкостных мышц. Опе рационные раны ушиваются отдельными швами нитью 4/0-5/0 Рго1епе. Описанная методика отвечает самым высоким требо-. ваниям к реконструкции сложной биомеханической системы пальца, обеспечивает комплексное восстановление разгиба тельного аппарата с сохранением под вижности сухожилий и моторной функции всех мышц кисти.

Травмы капсульно-связочного аппарата палъицев Травмы удерживающего аппарата кисти возникают при травме компрессионного характера или прямом насилии, ведущие к его разрыву. Различают полный и частичный разрыв связок. Термин «растяжение связок», широко рас пространенный среди специалистов амбулаторно-поликлинического звена, не отражает сути анатомических изменений, происходящих при травме связочного аппарата кисти. Связки — специализированная ткань, которая удерживает те или иные структуры от смещения. Если бы связки растягивались, они не смогли бы выполнять своей функции. Связки всегда рвутся, а не растягиваются. Малосущественно, что они могут рваться как на макроскопическом, так и на микроскопическом уровне. Это всегда по сути своей разрыв тканей. Капсулы суставов пальцев имеют хорошо развитые связки, которые удерживают фаланги пальцев от нежелательных смещений. Они сложно устроены, особенно капсульно-связочный аппарат проксимального межфалангового сус-


62

гава. Основные симптомы при повреждении — боль, нарушение функции. Рентгенография мо жет помочь в диагностике (расширение той или иной части щели сустава). Лечение, как правило, консервативное. Иммобилизация накладывается на весь срок формирования полноценного рубца — т. е. на 3 недели. В последующем возможно сохранение болевого синдрома. Сложной проблемой являются открытые повреждения тыльной части капсульно-связочного аппарата пястно-фаланговых суставов. Проблема заключается в том, что капсульно-связочный аппарат этих суставов неразрывно связан с сухожилиями разгибателей. Связочный аппарат сустава охватывает здесь сухожилие, проходящее в костной ложбинке, образованной пястной костью и основной фалангой. Связка удерживает сухожилия разгибателей от вывихивания. При повреждении этой связки функция пальца нарушается. Выход — в восстановлении связки оперативным путем; зачастую приходится восстанавливать ее вместе с покровными тканями. Лучезапястный сустав. Разрывы связок капсульно-связочного аппарата приводят к вывихам костей, составляющих лучезапястный сустав. Например полулунная кость существует до тех пор, пока не разорваны или иным способом не повреждены ее связки. Повреждение нескольких связок сразу вызывает полные или частичные вывихи в кистевом суставе. Вывихи в области лучезапястного сустава кисти — тяжелое страдание, последствия которого пациенты ощущают на протяжении всей жизни. Основные из них — болевой синдром и ограничение подвижности в суставе. Реабилитация при повреждении сухожилий Она делится на предоперационную и послеоперационную. При этом необходимо знать, что предоперационная реабилитация важна не меньше, чем послеоперационная, поскольку закладывает основу для успеха лечения в целом. Содержание предоперационной подготовки: — лечебная физкультура как поврежденных, так и здоровых лучей, сегмента в целом; — парафиновые аппликации; — лечебная гимнастика синергистов и поврежденных мышц; — восстановление пассивной подвижности суставов, приводимых в движение поврежденным сухожилием; — подготовка кожи к операции. Сохранение пассивной подвижности суставов — одно из важнейших условий, без которого

нет смысла восстанавливать сухожилие. Самый эффективный способ не допустить артрогенной контрактуры — шинирование поврежденного пальца соседним здоровым с помощью колец из лейкопластыря. Более сложно восстановить пассивную подвижность пальца при уже имеющейся контрактуре. Здесь на первый план выходят занятия пассивной лечебной гимнастикой. Она проводится по 20-30 минут несколько раз в день с интенсивностью, исключающей появление боли. Содержание послеоперационных мероприятий В послеоперационном периоде четко разли чают несколько временных отрезков, на протя жении которых реабилитационные воздействия резко отличаются друг от друга. ;, 1. Период иммобилизации. Сшитое сухожилие позволяет рекомендовать активные движения с 34-го дня, после спадения послеоперационного отека. Но частота, интенсивность и сила движений, равно как и сами движения, контролируются оперировавшим хирургом. Болевой синдром не может служить критерием, когда движения ограничиваются или прекращаются. Это важно, так как от этого периода зачастую зависит весь объем возможных движений. Продолжительность периода в среднем 3 недели. В течение указанного срока применяется методика однократного перемещения сухожилия в канале с полной амплитудой. Приводим методику однократного (на протяжении суток) перемещения сухожилия в костно-фиброзном канале с полной амплитудой. Методика предложена для восстановительного лечения больных со сшитыми сухожилиями сгибателей пальцев. После спадения отека на оперированный луч (лучи) накладывается ладонная гипсовая лонгета в положении выпрямления пальца и сгибания в лучезапястном суставе под углом 30-35 градусов. Через сутки лонгета меняется на тыльную, которая фиксирует сгибание пальца во всех суставах при разгибании в лучезапястном суставе на 30 градусов. Обязательным условием является полное активное сгибание пальца, выполненное больным самостоятельно. Через 10-12 дней смену лонгет можно проводить чаще. Окончание периода смены лонгет — 21-й день с момента операции. 2. Ранний послеоперационный период. В конце 3-й недели происходит сращение сухожилия (его отрезков) как между собой, так и с окружающими тканями. Рубцы еще непрочны и возможны разрывы сухожильного шва. Начальные движения должны быть легкими. Любые резкие движения противопоказаны. Предпочтение при

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ сшитых сухожилиях сгибателей отдается флексионным движениям, при сшитых разгибателях — экстензионным движениям. Частота движений в течение всего периода с 21-го по 35-й день после операции возрастает и к концу достигает 500-600 движений в сутки. 3. Период усиленной разработки. Лечение больного в этом периоде, продолжительность которого определяется лишь эффективностью разработки активных движений, может длиться от 1 до 5-6 месяцев. В течение всего этого периода больной должен находиться под врачебным наблюдением. Эта рекомендация наиболее часто нарушается, и впоследствии с сожалением приходится констатировать неполное восстановление движений. Врач-хирург или врач-реабилитолог определяют постепенное увеличение нагрузки, подключение силовых приспособлений и надоб•

63

ность в электро- и физиотерапевтических, а также других дополнительных процедур. Успех возможен только в том случае, если врач-хирург, больной и врач-реабилитолог объединены в одно целое для достижения конечного результата. Интеллект больного, его упорство и настойчивость в достижении цели имеют первостепенное значение.

Лучелоктевой сустав Разрыв радиоульнарного соединения — относительно редкая патология. Больные жалуются на нарушение функции руки, локальную болезненность. Диагноз устанавливается по клиническим и рентгенологическим признакам. Лечение оперативное. Восстановлению подлежит и ладонная, и тыльная связки.


IX. ПОВРЕЖДЕНИЕ НЕРВОВ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ Хирург-травматолог, специализирующийся в хирургии кисти, должен знать основы хирургии периферических нервов и обладать навыками микрохирурга. Знание деталей анатомии нервов кисти, правил наложения неврального шва повышает рейтинг хирурга, позволяет ему более свободно ориентироваться в сложных ситуациях, когда наряду с повреждением костей и сухожилий кисти имеются повреждение нервов.

Анатомия нервов кисти

64

Кисть иннервируют 2 основных многопучковых смешанных нерва и несколько мелких, преимущественно чувствительных нервов. К первой группе относят срединный и локтевой нервы, ко второй — поверхностную ветвь лучевого нерва, кожную ветвь срединного нерва, тыльную ветвь локтевого нерва. Такое деление в значительной степени условное и носит сугубо практический характер. Лечение травм кисти или их последствий с повреждением нервных проводников, предполагает восстановление срединного и (или) локтевого нервов. Они определяют моторную и сенсорную составляющие функции кисти, от их целостности зависит эффективность хирургического лечения. Восстановления кожных ветвей нер-

вов II группы, как правило, не требуется. Напротив, они могут быть использованы как нервы- доноры для пластики дефектов на протяжении срединного или лучевого нервов.

Срединный нерв Срединный нерв в нижней трети предплечья проецируется между сухожилиями длинной ладонной мышцы и лучевого сгибателя кисти. Проходит он под карпальной связкой вместе с сухожилиями сгибателей кисти и пальцев. До входа в карпальный канал срединный нерв отдает кожную ветвь, которая иннервирует кожу средней части основания ладони. После выхода из канала сгибателей срединный нерв отдает моторные ветви к мышцам основания I пальца, червеобразным и межкостным мышцам. Чувствительные кожные ветви I пальца отходят от срединного нерва у основания возвышения I пальца в так называемом «квадрате смерти» I пальца (

Избранные вопросы хирургии кисти

Recommend Documents