Курс пластической хирургии

КУРС ПЛАСТИЧЕСКОИ ХИРУРГИИ в ДВУХ ТОМАХ

Общие вопросы Кожа и ее поражения Голова и шея Молочная железа Туловище и нижняя конечность Кисть и верхняя конечность

УД К 6 1 8. 1 9-089. 844 Б Б К 54.54 К93

Под редакцией К. П. Пшениснова

К93

Курс пластической хи рурги и : Руководство для врачей. В 2 т. / Под ред. К. П . П шен иснова. Я рославл ь; Рыби нск: И зд- во ода «Рыби нский дОМ печати)" 20 1 0 . т. 1: Общие вопрос ы . Кожа и ее пораже н и я . Голова и шея. 20 1 0. xxiv, 754, VI с. Т. 11: М олочная железа. Тулови ще и н ижняя конечность. Кисть и верхняя конеч ность. 20 1 0. xxi i , 665, УI с. I S B N 978-5-88697- 1 95-8 Руководство состоит и з 6 ЧClстеЙ. Часть «Общие BOI lPOCbI» содержит с ведения о б И СТОРIIИ, базовых принципах гuшс­ тической хирургии и заживле нии ран, соврем е н ных шовных материалах, ПРИНЦlfпах лоскугной пластики и транс­ плантатах. Освещены вопросы микронейрососудистой хирургии и особен н ости п рактики эстетической хирургии. В разделе « Кожа И ее поражения» представлены главы, посвященные лечению ожогов, сосудистых опухолей, пигментн ы х и злокачествен ных новообразований, а также с ведения по применению лазеров в дерматологии 11 хи­ рургии. В остальных главах освеще н ы современ н ы е да н н ы е по анатомии, эмбриологии, диагностике и лечению врожде н ной п атологии, опухолевых забол е ва ний, травм и их п оследствий областей голо в ы и шеи, молочной же­ лезы, тул овища и конеч н остей, относящиеся к ком петенции пластических хирургов. Также подробно описаны основ ные хирургические в мешатеЛЬСТВ . ) стал первым е вропе й це м , оп иса вш и м техн и ку за­ крытия дефектов носа, губ и ушей местн ы м и тка­ н я м и , которая в п р и н ц и пе не отл и чалась от той , ' IТO отраже на в к н и ге S Llsruta Samhita. П ри ::пом в допол н е н ие Ce lsLls испол ьзо вал наложе н ие гео­ метри ческой схе м ы на дефект с цел ью луt l ш е го его закрыти я . И м бьUl нап исан трактат из 8 томов под назва н и е м « Ое M edici na» , оди н том и з кото­ рого посвящен х ирур ги и . В I У ве ке в и за нт и й с к и й л е ка р ь Oribasills ( 3 2 5-40 3 ) в с воей м ед и ц и нской э н ци клопед и и «SYl1 agogLle М edicae» характе р и зо вал разл ич н ы е п роцедуры пластическо й хирурги и . Работа была оче l l Ь знач и м ой , так как он подробl l О оп исал на­ л оже н и е разгружа ю щ и х ш вов и не которые п р ие­ мы кос метической х и рург и и . В Еги пте уже в о времена и зобрете н и я паl l И ­ руса ( 1 600 год до н . э . ) хирурги заботил ись об зс­ тети ч е с к о м а с п е кте с в о и х о п е ра ц и й , п оэто м у можно п редположить, что в основу тех н и ки вме­ шател ьств, оп и сан н ых в ::пих п а п и русах, л е гл и бо­ лее дре вн и е знан и я , что дает l Ia M e l l le более ра н ­ I I ЮЮ дату для да н н ых методи к - около 3000 л ет до н . э. Еги птяне все гда оче н ь тщател ьно заUl и ва­ л и и обрабаты вали края ран на л и це. Кроме того, в Еги пте делал и и операци и по реконструкции носа, выраВl I и вая е го с помощью «двух смаза н н ы х ж и ром п олотн я н ы х затычек» . В Древнем Китае также умели восстанавл и ­ вать форму носа, о ч е м свидетел ьствуют довол ьно ран н ие за п ис и . Кита й с к и й Bpatl Бэн Кей ( У век до н. э . ) о п и с ы вал , как он лечил у ш и и глаза па­ циентов. Вместе с те м , развитие :пого НaJ l равле­ ния сдерживалось китайской традицие й , запре­ Iцавшей вскрытие tlеловеtlеского тела. Операци и ш и роко стал и делать п озднее, во BpeMel la ди нас­ ти и Тан ( 6 1 8 -907 н. э. ) , о tleM свидетел ьствуют обнаруже н н ы е на севере К итая мед и ци нские те к­ сты сереДИ I I Ы Х века н. э. В них О l l и с ы вались восстановител ь н ы е опера ц и и , напри мер, при « за­ я ч ьей губе» .

В 600-е годы н . э . Paolus Aegineta п редложил метод и ку леч е н и я п осттра вматических деформа­ ций носа. В е го работах впервые поя вил и с ь оп и ­ сан и я основ хирурги и лос кутов. В трудах Ави­ ц е н н а ил и И б н - С и н а ( 980- 1 03 7 ) и И б н Рошд ( 1 1 2 6- 1 1 98 ) б ыл и п редста вле l l Ы о п е ра ц и и п о и ссечен и ю и збытков кожи век, которы е п р и води ­ л и к УЛ уt l ш е н и ю зре н и я . Н е п гу d e M o ndev i l l e ( 1 260- 1 3 20) в с воей к н и ге « De Llxieme Traite des Plaies» вы ражал интерес к леч е н и ю кож н ы х ран l Ia л и це с точ ки зре н и я ::эстетичес кой хирурги и , чтобы м и н и м и зи ро вать образующи йся рубе ц. В последу юще м следовал бол ьшой п ереры в в сообще н и я х о пласти tlеских опера ц и я х , что объ­ яснялось «те м н ы м » Средневе ковье м . И тол ько в ХУ веке б ыл отмече l l п одъе м пластической х и ­ рурги и , в ос новном в И тал и и , где меди ц и н а н а ­ ходилась в т о вре м я н а особе н н о высоком уров­ не. О це н ка красоты человеческого тела соста вл я ­ ла часть кул ьтуры жителей этой стра н ы . П р и шло пон и м а l l и е всего ужаса обезобра ж и в а н и я л и ца . Такие л юди ста но вил и с ь объе ктом всеобще го вн и ман ия и l I асмешек. В Е вропе в пер вой половине ХУ века благо­ даря L I I И РОКОМУ п р и м е не н и ю и нди йского метода р и н о п л а ст и к и стал а з н а м е l l ИТОЙ с и ц и л и й с кая сем ья вое н н о го Bpat la Вга l1са. В 1 450 году е ю был и усове р ш е н ствова н ы ка к лос кут со л б а , так и из области lЦeK. С ы н В га пса Antol1io перв ы м п р и м е н ил д л я восста новл е н и я носа, губы и уха лос кут кож и , взяты й с плеч а . П р и мерно в это же вре м я эти м и с кусством владел и и братья Воуа l1У в Н е а п ол е , также и с п ол ьзуя кожу плеча. О н и даже совершал и турне п о Европе с цел ью п ро ве­ де н и я опера ц и й . Чле н ы семьи Vial1eo в Calabria также ш и роко и с п ол ьзова л и в с вое й п ра кти ке методы I lл асти tlеской хи рурги и . В те год ы тгу хирурги ю называл и с ll i ГLlгgiа decoratoria (декорати вная хирурги я ) , dегmаtорlаstiса ( кожная пласти ка ) е! aLltoplast ica (аутопласти ка ) . ОtlеВИДI IО, что В период с воего ста l lовления и раз­ вития ис кусство ри нопласти ки было зам кнуто в рамках касты ил и рода. Оно передавш юсь из по­ колен ия в поколе l l ие YCTI IO, а также « и з рук В руки» детя м и бл изким родстве н н и кам [ 36, 53 1 . Во второй п олови не Х У I века пластичес к и ­ м и о п ерац и я м и п росл а вился Gaspare Tagliacozzi ( 1 54 5 - 1 5 99 ) . В 1 5 65 году 20-летн и м Ю Н О l l l е й G . Tag l i acozzi п осту п ил в старе й ш и й у н и верс и ­ тет E B PO l l bI - Бол о н с к и й , где и зучал кл асс ичес­ кие труды Avicel1 n a , H i p pocrates, G a l e l1 . А н ато­ м и и чел о ве ка Tag l i acozzi обучался у з н а м е н итого итал ЬЯ I I С КОГО х и рурга и a l laTO M a G i Ll l i o Cesa re

Глава 1 . 1 . История пласти ческой хирургии Aranzio ( 1 5 30- 1 5 89 ) . П осл е окон ч а н и я у н и вер­ ситета G aspare Tagl iacozzi был и збран п р е п ода­ вател е м а н ато м и и в у н и верситете в Бол о н ье . Н а тот момент е го гл авн ы й У'l ител ь п р и обрел I I I И ­ рокую и з вестн ость как уч е н ы й -анатом . В 1 5 64 году G i Ll l i o A ra n z i o и зд ал с ра з у две к н и г и : « Ое Н шn а llО Faeto ОРLISСLl I LI П1 » , В которой о п и ­ сал артериал ь н ы й п рото к, п озд нее н е п ра в и л ь н о назва н н ы й боталловы м , а также « ОЬsгеvаt iОllеs А ll а t О П1 i саs» , где характе р и зо вал п е р е город к и сердца и узел к и п ол улун н ы х заслонок. П рофес ­ сор G . Агапziо тоже и м ел небол ь ш о й о п ы т в р и ­ нопласт и ке , но и з вестн ы х п убл и ка ц и й у н е го н а эту те м у не было. В этот период вре м е н и реко н ­ стру к ц и е й н оса также зан и м ал и с ь п рофессор G а Ь г i е l е Fa l l o p i Ll s ( 1 5 2 3 - 1 6 1 9 ) и з н а м е н и т ы й фра н цузс к и й х и ру р г A m b гo i se Pa l·e . В м е сте с тем , оба эти врача в ы с казы вал и с ь по " о воду ре­ зультатов кож н ы х пласти к носа вес ь м а п р е н е ­ брежител ьно. Gaspare Tagliacozzi, увлече н н ы й идеей усовер­ шенствования техн и ки пластики носа у пациентов, получ и вш и х увечье, и у пораже н н ых сифил исом , втайне открыл с вой врачеб н ы й прием в Болонье. В 1 576 году он стал членом Колледжа меди ци н ы и философ и и , получ и в ч и н колле гиал ьного доктора. При этом он действител ьно совершенствовал с вою собствен ную хи рургическую тех н и ку ринопласти­ ки , возможно, наблюдая за п ациента м и , п роопери­ рован н ы м и Vianeo, и п олучая и нфор маци 1 0 от п р и е з ж и х х и рурго в , в ч астност и , от Le ollardo Fioravallt i . Результаты е го работы становятся из­ вестн ы бол ьшому числу коллег. В 1 585 году знаме­ н итый врач и преподавател ь анатом и и профессор П адуа н с ко го у н и верситета G e гolamo М е ГС LI Гiаlis письменно обратился к Gaspare Tagliacozzi с прось­ бой ответить на ряд вопросов, касающихся рино­ пласти ки . В 1 587 году Geгolamo M e rcLlrialis опуб­ ли ковал текст этого п исьма как допол нение к с во­ ей кн и ге « Ое DecoratiOlle» . И тол ько В 1 597 году Gaspare Tagliacozzi завершил работу над с воей к н и ­ гой « Ое CLlrtorum Сhiгшgiа рег I llsitiОllеП1» « < Хи­ рургия дефектов всажи ванием» ) с описанием пла­ стики носа и губы лоскутом с плеча и 2 2 рисун ка­ м и , в том ч и сле с изображе н и я м и необходи м ы х хирурги ческих и н струме нтов ( закругл е н н ы х и гл , скал ьпеле й , щи п цов). По G. Tagliacozz i , о п ера ция восстановл е н и я носа п рои зводилась в 6 п риемов. П осле тщател ь­ ного изм ерен и я н а п ередней п оверхности плеча двумя п араллел ьн ы м и разреза м и очерч и вал и лос­ кут кожи и отслаи вал и е го от п одлежащей тка н и ( р и с . 1 . 1 -2 ) . П од н е го п одводил и кусок п олотна,

5

который м е н ял и ежедневно в теч е н и е 14 дн е й . Ч ерез 2 н едели периферическую ножку лоскута отрезал и , и он лежал с вободно н а П РОКСИ МaJ1 Ь­ ной ножке е ще 1 4 д не й , п роходя стад и ю детства ( pLlerit ia), юности (adolescentia) и старости (sellec­ tLIS ) . Когда лоскут начинал сморщиваться , е го пе­ ресаживали на освеже н н ы й дефект носа. При этом руку в течение 20 дней удерж и вали сложной косой повязкой со специальным макетом, помогающ и м придать носу задан ную форму. Затем лоскут отре­ зал и , а 'Iерез 1 4 дней формировал и крылья и пере­ городку носа.

Рис. 1 . 1 -2.

« И ТClл ья н с кClЯ»

l I oca н е с вобод н ы м Gaspare Tag l i acozzi

ПЛClстика

лос кутом с п л е ч Cl п о

G . Tagliacozzi впервые также подробно описал пласти ку губы из кожи плеча, п ри этом в под­ твержде н и е п ри водил рисунок с под ш ит ы м к губе лоскутом и фи кси рова н ной рукой. Он о п и с ы вал и ч асти ч н у ю пласт и ку уха, дл я которой кож н ы е лоскуты в ы кра и вал и позади ушной раковин ы . К н и га G . Tag l i acozzi стал а краеу гол ь н ы м камнем для развития совре м е н ной пластической х и рург и и , а метод восстановл е н и я носа лоскутом с внутре н н е й п о верхности плеча стал и звестен как итальянский способ пластики носа. П ри ж и з н и G . Tagliacozzi катол ичес кая цер­ ковь осуждала е го работы и характеР И ЗОВaJla их как неугод н ы е Богу. Вел и ки й х и рург был похо­ ронен на н еосвя щ е н н о й земле, за кл адб и ще н -

Уасть 1 Общие воп росы .

с ко й о градо й . В п оследстви и жител и Бол о н ьи , горд и вш иеся свои м земля ком , поставили ему па­ мятн и к: фи гуру, держащую в руке нос [ 39 1 . В месте с те м , не все поп ытки восстановле­ ния носа были ус пе ш н ы м и . И стория сообщает, что астроном TycllO B ralle носил золотой нос, п отеряв свой собстве н н ы й на дуэл и . П осле смер­ ти G. Tagl iacozzi пластические опера ц и и е ще Ка­ кое-то вре мя выпол нял и е го уче н и ки , но впослед­ ств и и итал ья нс к и й метод пласт и к и был п редан забве н и ю , так как катол ическая Ilер ковь отверга­ ла м ы сл ь о х и рургическом восста новл е н и и п ро­ вал и вш е гося в резул ьтате сифил иса носа. Н ел ьзя подробнее не упомя нуть об одном и з п е р в ы х фра н цу зс к и х х и ру р г о в Aтbroise Pare ( 1 5 1 6- 1 560) . Он зан и мает такое же место в исто­ рии хирурги и , как Vesalills в истории анато м и и . В о вре м я вой н 1 5 36- 1 569 годов А. Раге находился при войс ках М о нтэжо ( M ol1tejeall ) , а зате м Роа на ( Rohal1 ) в качестве полевого хирурга. О н разрабо­ тал методы лече н и я огнестрел ьн ы х ранен и й , ввел в п ра ктику мазевую повязку вместо п р иж и га н и я ран раскал е н н ы м железом ил и маслом , а также пере вязку (л и гатуру) круп н ых сосудов п р и крово­ течен иях, операциях и ам п утациях. В п ервые 0 1-1 опубл и ковал с вой сп особ леч е н и я ран в 1 545 году, когда ему было 35 лет. Также А. Раге за н и м ался разработкой м етодов л и н е й н о й хейлопласт и к и , когда освеже н н ые края расщел и н ы соед и н ял ись по пря мой л и н и и с помощью и гл ы , вокруг кото­ рой обматы валась воще ная н ить в виде вос ьмерки ( карлсбадская булавка ) . П р и мечател ьно, что А . Раге б ы л в м еди ц и н е самоуч ко й . О н н е п олуч ил не тол ько с п е циал ь­ н о го м еди ц и н с кого, н о и об ще го с и сте м н о го об­ раЗОВа Н И Я . Одн а ко это не п о м е ш ал о ему с ы грать знач ител ьную рол ь в п ре вра ще н и и х и рурги и и з рем есла в науч н у ю м еди ц и н с к у ю д и с ци пл и н у ( 1 4, 5 3 ] . J acqlles G ll i l le meall ( 1 550- 1 6 1 3 ) так же, как А. Раге , работая над врожде н н ы м и расщел и на м и верхне й губы , в главе свое й кн и ги « Les oellvres d e clli rll Гgie» реко м е ндовал дел ать рассл абл я ю щ и е разрезы на коже ще к. Есл и края ран ы был и в н а ­ тяжен и и , т о он и б ы л и п ро веден ы одной ил и дву­ мя карлсбадск и м и булавка м и . Это хорош о илл ю­ стри ровано в кн и ге Н. F. Le Огаl1 ( 1 749) (рис. 1 . 1 -3 ) (53 ] . Карлсбадские булавки также был и при­ м е н е н ы при наложен и и перво го сосудистого ш ва на плече вую артерию п р и краевом ее п оврежде­ н и и в 1 759 году а н гл и йс к и м врачом H a llowe l l , что стало п редпосыл кой дл я разв ития восстановител ь­ ных опера ц и й на сосудах ( 23 , 5 3 ] .

Рис. 1 . 1 -3. Способ закрытия дефекта верхней губы при ее расщелине карлсбадскими булавками, описан­ ный в книге Н . Р. Le Огап «Opeгations in Surgeгy» ( 1 749 )

С 1 744 года с деятел ьности ге рманского х и ­ рурга L. H e ister начала с вое планомер ное разви ­ тие пластическая х и рургия врожде н н ы х рас ще­ л и н л и ца. П е р вая операll И Я по п оводу врожден1l0Й расщеЛU1lЫ нёба п р и п и с ы вается фран цузскому зубному врачу Le M Ol1ier. Desso в 1 79 1 году впер­ вые устран ил двусторо н н ю ю рас щел и н у , усп е ш ­ но соеди н и в п рол ябиум с боковы м и фрагме нта­ ми верхней губ ы . Н а и более ран н и м и сообще н и я ­ м и о х и рургическом лече н и и врожде н н ы х рас ще­ л и н в Росс и и я вл я ются работ ы И . Ф. Б у ш а ( 1 807) и Х . Х . Соломона ( 1 840) ( 1 4] . В 1 79 2 году в х и рургическом учебн и ке Веег п оя вл я ются первые о п иса н и я корре кци и кожн ы х скл адок в области верх н и х в е к . П р и мерно с этого вре м е н и х и рургия век стала ус п е ш но разв и ваться и внедряться е вропейски м и с п е циал и ста м и . Сч итается, что особе н н ы й и нтерес к пластичес­ кой хирургии л и ца вновь возродился в Е вропе в 1 794 году. И м е н н о тогда в лондон ском журнале «Gel1tlema l1 's M agazil1e» поя вилась статья о пластике носа, произведе нной и ндийским операторо м , при этом статья была дополнена рисун ками (рис. 1 . 1 -4). В ней сообщалось об одном и нд и й це, которы й служил в англ ийско й арм и и в качестве погонщика скота и попал в плен к своему б ывшему хозяину.

7

Глава 1 . 1 . История пласти ческой хирургии

Т Н Е

", .

Gt:пtlеmаn's MagaZine : л N D

тпlitопса 1·п • 1

Cl1ronicle.

Гог the Y EAR M DCC XCI V. V O L U M E Г Л R Т

В,

S у 1...

LXIV.

Т Н Е . S E C O N D.

v А :\' С S

U Jt. В А N,

С,.,.

Рис. 1 . 1 -4. Обложка журнала «Gепtlеmап ' 5 M agaz ine»

В наказание за то, что он служил у врага, ему были отсеч е н ы нос и правая рука. В таком обезоб­ ражен ном виде е го вернул и а н гл и чанам. Жел ая восстановить свой нос, в Бомбее он обратился к члену касты гор ш еч н и ков, которы й за н и мал ся операция м и по пластике носа. П р и операции при­ сутствовал и также два англ ий с ки х врача. Вмеша­ тельство описано достаточ но правдоподобно. Сна­ чала оператор изготовил и з восковой пласти н ки форму носа, затем по ней обрисовал контуры бу­ дущего носа на лбу, а затем начал собственно пе­ ресадку лоскута кож и . По окончан и и операци и была наложена повязка с гли ной, которая увлаж­ нялась маслом. Ч ерез 5 дней повязку снял и , а рану пол и вал и растопл е н н ы м маслом. С 1 0-ro дня в но­ совые ходы стал и вводить полоск и матери и , п ро­ питанные маслом. С п устя 25 дней оператор отре­ зал оставшийся край лоскута. От операци и , оп и ­ санной в «АШ\fеdу» , этот с пособ отл ичался тем , что там рекомендовалось в ы краивать кожу со лба с по­ мощью листка расте н и я , таких же размеров, как нос, а в данном случае испол ьзовалась восковая nласти на по форме носа. В 1 8 1 4 году ан гл и йски й хирург J . С . Сагрие опубли ковал оп иса н ие двух таких операци й , которы е сам успеш но п роизвел , причем он укре плял л ос кут к дефе кту ш ва м и . С тех пор индийская методика пластики носа при­ вилась в Европе (рис. 1 . 1 -5 ).

Рис. 1 . 1 -5. Иллюстрация пластик и носа индийским способом из книги Н. Е. Fritze и О. Р. G . Reich « Die Plastislle Chirurgie»

П Е РИОД ФОРМ И РО ВА Н И Я О С Н О В ПЛАСТ И Ч ЕСКОЙ Х И РУРГ И И Эта п н ау ч н о го обос н ован и я пл асти ч е с к и х опера ц и й п р и ход ится н а начало X I X века и тес­ но с вя за н с и ме н а м и цел о й плеяды в ыдающи хся н е м е ц к и х х и рургов: С . уоп G raefe , J. Р. D i ffe n ­ bach и В . Lange nbeck. И звестн ы й немецкий хирург Carl Ferdinand von Graefe ( 1 787- 1 840) (рис. 1 . 1 -6, А ) бьUl бол ь ш и м поч итателем G . Tagliacozzi. В 1 8 1 6 году С . G raefe п редоставилась возможность сделать пластику на­ ружного носа из кожи области внутрен ней поверх­ ности плеча. П а ци ентом был солдат, у которого на дуэл и отсекл и нос сабл е й . С . G raefe в ы п ол н ил итал ья нскую пластику с н ебол ьшой собствен ной модифи кацией (рис. 1 . 1 -6 , Б). Он усовершен ство­ вал способ G . Tagliacozzi и создал кон куре н ц и ю и ндийской пластике. Согл асно методу С . Р . уоп G raefe , кожн ы й лоскут п одготавл и вал и н а внут­ ре н не й п оверх ности плеча, зате м отдел ял и е го п роксимал ьн ы й конец и оставлял и е го вися щ и м н а несколько недел ь. П р и этом п роисходило фиб­ розирова н и е лоскута, и в дал ь н е й ш е м носу не

Часть 1 . Общие вопросы требовалась костная основа. Затем л ос кут под ш и ­ вал и к дефекту носа с последующим отсече н ие м п итаю ще й ножки через 1 5 дне й .

Б

А А -

Рис. 1 . 1 -6. СШ'I FегdiПlll1d УОI1 G гаеГе (1787-1840 ) : его портрет: Б - его метод IIОДГОТО В К И лоскyrа дЛ Я P I I I IO­ IIластики

в 1 8 1 8 году С. F. УОI1 G raefe уже на собстве н ­ н о м материале н а п и сал труд п о р и н опласти ке, « Rh i l1oplast i k oder die K Ll l1st , del1 Verl Llst der N ase oгga l1 iscll Z LI e rsetze l1 » , ста в ш и й и з вестн ы м не тол ько в Е вроп е , но и в Росс и и . В с воей работе он крити ко вал совре м е н н ы е е м у методы пласти­ к и . Н едостатком и нд и й ского с п особа о н считал обезображ и вающие руб ц ы лба, ' l acToe осложне­ н ие рожи ст ы м вос пал е н и е м , а та кже рост волос на лос куте. К недостаткам итал ьянс кого метода он относил разн и цу в окраске кожи руки и л и ца , а та кже сл ожн ость у крепле н и я р у к и к голове и трудность для бол ьного п ереносить эту повя з ку в теч е н и е дол гого вре ме н и . З н а ч ителе н в кл ад С . G гaele и в х и рурги ю врожде н н ы х расщел и н л и ца , « вол ч ьей п асти» и «заяч ьей губ ы » . В 1 8 1 6 году он п редложил п ростое заш и вание расщепл е н ной губы после выпол не н и я овал ьн ы х разрезов. К сожал е н и ю , об этом редко упоми нают и стор и к и , отдавая пал ьму первенства его современ н и ку и соотечестве н н и ку Jolla11 Fried­ гich DiefТe l1bach . П о м и мо пласти ки носа С . G гaefe начал вы пол нять первые трансплантаци и в Гер­ ман и и , а также предложил цел ы й ряд Х И РУРГИ'lе­ ских а п п аратов и инструментов 1 6 ] . VОI1 G IClete впервые стал испол ьзовать в л итера­ туре термин «ринопластика» , а в 1 836 году в « Руко­ водстве по пластической хирургии» ( (главн ы й редактор - профессор К. П . П ше­ н иснов, Я рославл ь, с 1 999 года) и « Вопросы плас­ тической и реконструктивной хирурги и» ( главн ы й редактор - профессор В. Ф. Байтингер, Томск, с 200 1 года) . В 2003 году в Я рославле состоялась учреди­ тел ьная конференция «Общества кистевых хирур­ гов - кистевая груп па» . В июне 2007 года на XI I кон грессе Европейской конфедерации обществ хи­ рургии кисти FESSH Российское общество под ру­ ководством доктора медици нских наук И . О. Голу­ бева при нято в качестве пол ноправного члена этой орган изаци и . Все выше переч исле н ное создало науч но-ме­ тоди ческую основу дл я разработки образовател ь­ н ы х програм м и созда н и я курсов те матического усове р ш е н ствова н и я и п рофесс и о н ал ьной пе­ ре подготовки по пластическо й , рекон структив­ ной и эстетической хирурги и . Был и открыты со­ ответствующие кафедры в Росси йс кой меди ци н ­ ской акаде м и и п осл еди пл о м н ого образова н и я (заведующий кафедрой - профессор А. И . Н еро­ беев) , М А П О Санкт- П етербурга (заведующий ка­ федрой - профессор А. Ф. Малахов), в Росс и й ­ ском у н и верс итете дружбы народов ( п рофессор Л . Л . П а влюченко ) , в Урал ьской меди ци нской акаде м и и ( п рофессор С. А. Вас ил ье в) , созда н курс пласти ческой хирургии факул ьтета после-

ди плом ного образован ия Я рославской государ­ стве н ной медицинской акаде м и и М З РФ (заведу­ ющий курсом - профессор К. П . П ше н и снов) и други е. Н а настоя щий момент и нтерес к обуче­ н и ю пластической хирурги и оче н ь вел и к. Важ­ н ы м шагом в развитии пластической хирурги и в стране я вилось введе ние в 1 999 году штатн ы х «отдел е н и й реконструкти вно- пластической х и ­ рурги и » . С п устя 1 0 лет, 1 6 марта 2009 года, в п р и каз NQ 2 1 0н м и н истра здравоохранения и со­ циал ьного развития РФ о пересмотре существую­ щего перечня врачебн ы х специал ьносте й пласти­ ческая х и рургия была внесе на как дисци пл и на, требую щая допол н ител ьной углубленной подго­ товки врачей (рис. 1 . 1 -3 1 , 1 . 1 - 32).

Рис. 1 . 1 -3 1 . Место пластической хирургии в структуре подготовки с пе циалистов

Глава 1 . 1 . И стория пласти ческой хирургии

Рис. 1 . 1 -32. Пластическая хирургия и смежные хирурги­ ческие специал ьности , требующие дополн ительной под­ готовки

Таки м образо м , мы види м , что пластическая хирургия п редставл яет собой устойч и вую непре­ ходящую х и рургическую специал ьность и я вляет­ ся общепризнанной во всех стран ах м и ра [ 24] .

между н и жней губой и подбородком. Хорошие резул ьтаты был и получены после иссечения рака н ижней губы . Дан ная методика была повторно внедре на М. Karapal1dzic в 1 974 году. Как было оп исано выше, студенческая работа С. M anchot ( 1 866- 1 932) и исследования М . Salmol1 ( 1 936) не были по достои нству оценен ы их совре­ мен н и кам и . В 1 969 году s. Н . M ilton при изучении кровосн абже н и я кож н ы х лос кутов н а с в и н ья х стол кнулся с коп иями тезисов С . Mal1cllot в Страс­ бурге и перевел их, но не смог опубл и ковать. Эксперименты s. Н . M i lton и мел и бол ьшое значе­ н ие, поскол ьку опровергал и одно из старых пра­ вил , закреплен н ых за осевы м и лоскутами, - отно­ шение дл и н ы и ширины не являлось принципи­ ал ьн ы м , есл и в состав лоскута входила п итающая осевая артери я . П убл и кация работы С. M anchot произведена w. M orai l1 в 1 985 году. В 1 987 году G . 1 . Tay l o r и J . М . Раl т е г н а осн ове работы С . M al1chot дал и понятие ангиосома (рис. 1 . 1 -33), а в 1 988 году G. 1. Taylor и М . N . Tempest перевел и работу М . Salmol1 , добавив некоторые коммента­ рии и экспериментальные дан ные [45, 46] .

И СТОРИЧ ЕСКИ Е ПАРАЛЛ ЕЛ И : НОВОЕ КАК ХОРО Ш О ЗАБ ЫТО Е СТАРО Е Бол ь ш и н ство в ыдающи хся х и рургов совре­ менности отмечают, что все и х свершен ия поя­ вились благодаря тому, что он и «стоят на плечах ги гантов» своей специал ьности . Действител ьно, трудно представить какое -л и бо достижение со­ врем ен ной меди ц и н ы , которое н е было б ы в «эмбрионал ьном в иде» п редставл е н о в трудах уч.е н ы х п рошл ы х лет в виде идей , теорий ил и технологи й . П р и этом в истори и пласти ческой хирургии немало при меров, когда такие идеи и технологи и выдавал ись ил и был и открыты «зано­ во» н а ш и м и коллегам и , которые недостаточ но глубоко знал и истори ю свое й дисципл и н ы ил и надеял ись, что доступ н ы е и м сведе н и я останутся скрыты от остал ь н ы х . В 1 857 году У. B runs ( 1 8 1 2- 1 883) была описа­ на техн и ка хейлопластики, которая не теряет ак­ туальности и в настоящее время . Она закл ючалась в закрытии дефекта губы двумя выдвижн ы м и лос­ кутами от основания крыльев носа к углублению

Рис. 1 . 1 -33. Ангиосомы по \ G . 1 . Taylor и J . М . Palmer 1 46]

С цел ью реконструкци и молочной железы было п редложено испол ьзовать разл ичные вари­ анты л ос куто в . Одн и м из н и х я вл я ется кож­ но-м ы ш еч н ы й торакодорзал ьн ы й лоскут (лоскут ш ирочайшей м ы ш цы сп и н ы ) , которы й относится к гру п пе перемещенных лоскутов с осе вым крово­ током. Впервые этот метод п редложен 1. Tansi l1 i ( 1 855- 1 943) ДЛ Я устра н е н и я дефе ктов грудной сте н ки после мастэктом и и . Анатомическое оп иса­ ние и публ и кация осущестмены в 1 906 году (рис. 1 . 1 -34) [ 45 ] . Лоскут содержал ш и рочайшую м ы ш цу сп и н ы , а п итан ие производилось из артери и перфоранта подлопаточ ной артери и . В полной мере востребо-

31

Ч асть 1 Общие в о п росы .

Рис. 1 . 1 -34. Торакодорзальный лоскуг по 1 . Тапsiпi [53 ]

ван тол ько 7 0 лет спустя . В 1 97 1 году J . О. Des­ prez и сотр. использовал и такой сложный лоскут на двойной ножке для закрытия дефектов с п и н ­ номозго в ы х грыж. Н езав и с и м о д р у г о т друга N . Ol ivari ( 1 976) , а затем W. M LlhlbaLler, R. Olbrisll ( 1 977) дал и новое развитие техн и ке использования кожно-мы шечного торакодорзал ьного лоскута. Одн и м из последних достижен и й в коррек­ ции дефектов контуров и щадя щего увеличения объема ткани в эстетической и реконструктивной хирурги и я вляется испол ьзование в качестве мест­ ных и нъекци й аутологич ного жира. Для того что­ бы избежать рассасы вания и обеспеч ить макс и ­ мально длительн ы й эффект, S. R. Соlетап ( 1 997) систематизировал процедуру посредством пол ного центрифугирования жировой ткани и помещения небольших кол ичеств жировых клеток во м ноже­ ство слоев для увел и чения контакта между окружа­ ющи м и тканя м и и жировы м и клеткам и . Но пер­ во начал ьно идея подобного введе н и я жировой ткани при надлежала Еugеп Ноl lапdег ( 1 867- 1 932), которы й в 1 908 году в 2 случаях л и цевой атрофи и вводил местно смесь человеческого и баран ьего жира, сч итая ее залогом успеха и стабильного ре­ зультата. До- и послеоперацион н ые фотографи и поя в ил ис ь в обзоре, и зда н н ом в 1 9 1 2 году в « Н апdЬuсh der Kosmetik» « < Руководство космети ­ ческих операци й » ) М ах Joseph. Поп ытки транс­ плантации жировой ткани был и предпри няты и G . NeLlber в 1 893 году, и Е. Lexer в 1 9 1 0 году. В L 932 году австрийский хирург EГI1st Еitпег при умере н н о выраженной ги перплазии молоч ­ н ы х желез вы пол н ял операци ю периареолярной м а м м о пласт и к и без допол н ител ь н ы х горизон­ тал ьных и верти кал ьн ы х разрезов. Уменьшение

молоч н ы х желез было достигн уто з а счет резек­ ции железистой ткан и , подворач и вания верх него пол юса и поднятия сосково-ареоляр ного ком­ плекса. В 1 990 году, спустя почти 60 лет после Е. Еitпег, фран цузский хирург Louis Вепеlli опи­ сал подобную операцию, а для предотвраще н и я рас ш и ре н ия ареол ы п редложил наклады вать не­ п реры в н ы й нерассасы вающи йся шов, так назы­ вае м ы й « круговой блок» . В 1 934 году вен герский отоларинголог Аш' еl R ' etl-u ( 1 884- 1 976) описал и продемонстри ровал хирургический способ коррекции конч и ка носа. В конце операции он удалял часть колумеллы , что­ бы сделать дл и н н ы й нос короче, и часто резул ьтат оказы вался плохим, поэтому операция была забы­ та. Метод открытой ринопластики вновь стал при­ меняться тол ько через 40 лет, когда W. S. Good­ тап воссоздал и популяризировал эту техн ику. В 1 974 году О. R. M i l lard оп исал так называе­ м ы й точ но так же и имеют такую же проч ность, как и расщепленные трансплантаты . Хороших и обнадеживающих результатов для восстановления кожного покрова при глубоких ожогах добились учен ые в Н И И скорой помощи имени Н. В. Склифосовского И И нститута биоло­ гии развития и м . Н . К. Кол ьцова РА Н , при меняя ж и во й э к в и вал е нт кож и , фун к ц и о н ал ь н ы е и структурн ые характеристи ки которого несравнимо бл иже к нормальной коже. П редложен и разрабо­ тан метод, основан н ы й на испол ьзовании отечест­ ве н н ы х реакти вов, не требующ и й специал ь н ы х кл и н ических услови й и позволяющий сокращать сроки подготовки трансплантатов. Внедрение ме­ тода п оказало высокую эффекти вность кул ьтиви­ рования и трансплантации эп идермальных клеток при лече н и и глубоких ожогов [ 1 7 ] . В Н ауч но-исследовател ьском и нституте транс­ плантологи и и и с кусстве н н ы х орга н о в и м е н и В . И . Ш умакова ведется работа в рам ках п ро­ гра м м ы « Клеточ ная технология - медици не» по зада н и ю Российского здравоохра н е н и я по транс­ планта ц и и фибробластоподобн ы х мезенхи мал ь­ ных стромал ьных клеток из алло- и аутоге н ного костного мозга для пов ы ш е н и я эффекти вности лечен и я ожоговых ран и ускоре н ной реабилита­ ции ожоговых бол ь н ы х . Ускоре н ие тем п а заж и в­ ления ожоговы х ран под вл и я н ие м транспланти­ рованн ы х клеток дости гается за счет ослабления выраженности деструктивно-воспал ител ьной фа­ зы раневого процесса и активизации п рол ифера­ тивно-репарати вной фаз ы . Это сопровождается более быстры м те м пом разрастан ия сосудистой сети и форм ирован ия гранул я цион ной ткан и , а также акт и вацией крае вой э п ител и за ц и и [ 1 J ] . Одн ако этот метод я вляется дорогостоя щ и м и требует дал ьней шего изуч е н и я .

Х и рургическое л еч е н и е ожогов н а сп е ц и ср ических уча стках тела в остры й период В то время как общие п р и н ц и п ы хирургичес­ кого лечен и я касаются всех участков тела обо­ жжен ного, существуют особые анатом ические об­ ласти , которые требуют специализированного ле­ чения для достижен и я луч ш и х результатов обо­ жже н н ы х больных в остром периоде [44] .

Л ицо Кл ючевы м моментом в успеш ном лече н и и ожогов л и ца я вляется диагностика глуб и н ы пора­ жен и я . Если это поверхностн ы й ожог, тогда луч ­ ш и й способ - лечить его открыто с ежедневн ы м кварцеванием . Заживление п роисходит в течение 1 0- 1 2 дней , для перевязок можно использовать сульфадиази н серебра, аэрозол и с содержан ием облеп и хового масла либо бацитраци н . Есл и ожог глубоки й , следует применить тех­ н и ку тан ге н циал ьн ого иссеч е н и я п ораже н ного участка и после тщател ьного гемостаза закрыть его толст ы м ращепл е н н ы м ил и п ол н осло й н ы м трансплантатом , взятым с донорского участка со схож и м строен и е м и иденти ч н ы м цветом кожи ( в н утре н н я я поверхность плеча, н адкл юч и ч ная область) [ 40 ] . Его н ужно плотно фиксировать к раневому ложу с небол ь ш и м нахлестом на здоро­ вую ткан ь, что приведет к тон кому м я гкому руб­ цу по краю трансплантата. М ногие хирурги , чтобы убедиться, какие тка­ ни жизнеспособны, а какие необходимо иссечь, применяют местное лечение, ждут 7- 1 0 дней, а затем проводят операцию по иссечению и пласти­ ческому закрыти ю. Вместе с тем , ожидание дол ьше этого срока подвергает пациента риску длител ьно­ го отделения струпа, образования грануляций и ве­ дет к вторичному заживлен ию (рис. 2. 1 -8).

Рис. 2. 1 -8. В и д пациентки с последствиями ожога левой полови н ы л и ца после пла­ стики первым этапом верх­ него века полнослой н ы м и трансплантата м и . Созрева­ ющая рубцовая ткань при­ водит к ретракции н и жнего века, верхней губы и угла рта

Гла ва 2 . 1 . Ожоги к этому времен и п итан ие трансплантата идет уже через сформирован н ые сосудистые связи.

Далее это при водит к образова н и ю рубцовых деформаций и наруш е н и ю эстет и к и л и ца, что потребует в дальнейшем реконструктивных плас­ тических операц и й , особен н о у детей и жен щ и н . Иссечение глубокого ожога на л ице должно выполняться руч н ы м лезвием для иссечения или мал ы м электродерматомом. Нужно проводить уда­ ление тол ько нежизнеспособ н ы х ткане й до тех пор, пока не появится каппилярное кровотечение из раны . Небрежное глубокое иссечение приводит к деформациям и , возможно, - к поражен и ю л и ­ цевого нерва. Гемостаз, как и п р и л юбом другом иссечен и и , должен быть пол н ы м и аккуратн ы м . Если кровотечение трудно остановить, то следует наложить гемостатическую повязку. Спустя 24 часа пациента опять следует взять в операционную для смены повязки и пересадки кожи . П окрытие иссеченных ожоговых ран н а л и це должно проводиться един ы м трансплантатом. Пер­ форирован ную кожу применять не следует, по­ скольку эффект «бул ыжной мостовой» в дальней­ шем приведет к контракции трансплантата с обра­ зованием рубцовых деформаций (рис. 2. 1 -9). Есл и это вообще возможно, нужно постараться нало­ жить пол нослой н ы й трансплантат так, чтобы он совпадал с эстетически м и подзонами л и ца для достижен и я наилучшего резул ьтата. Если есть уве­ рен ность в приживлении, нет отека, болей и про­ п итывани я повязки отделяемы м , то первую пере­ вязку следует сделать л и ш ь на l O- 1 2- й день, т. к.

В еки и глаза В остром периоде, если у хирурга есть пол ная уверен ность в глубине поврежден и я кожи век, он может произвести некрэктомию с первич н ы м за­ крытием полнослойн ым трансплантатом, а также испол ьзовать лоскут со здорового века или с ви­ сочной области. Если полной уверенности в глуби ­ не поврежден и я нет, то применяется выжидател ь­ ная тактика до самостоятельного отторжения не­ крозов, образования островков эпителизации или гранул я ц и й . Дальнейшая хирургическая такти ка такая же, как при первич ном закрытии . Отек обожже н н ы х периорбитальных тканей может привести к в ы вороту века с покраснением конъюн ктив ы , что может п р и вести к патологи ­ ческ и м изменен иям глазного яблока . Лечением вы ворота века на фоне ран него отека я вляется наложе н и е мази ил и влажной повязк и , пока не спадет оте к и вы ворот сам не исправится . Если есть подозрен и е на ожог роговицы и кератит, развивающийся при нес м ы ка н и и глазной щел и ил и поврежден и и глазного яблока, участие в ле­ чен и и обязател ьно должен п р и н ять офтал ьмолог. П ри глубоком п оражен и и век н еобходимо как можно быстрее подготовить рану для пласти­ ческого закрытия, т. к. самостоятел ьное закр ы ­ т и е гранул и рующей ран ы при ведет к рубцовому

в

Б

А

г

r

Рис. 2. 1 -9. Рубцовая деформация л и ца после кожной аугопластики перфорированным расщеплен н ы м трансплантатом:

и нтраоп ерац и о н н ый с н и мок после самостоя­ состояни е п осле травм ы ; Б и н траопера ц и о н н ый с н имок п осле фикса ци и тел ь ного отхожде н ия струпа; В расщепленных перфорированных транс пла нтатов; Г рубц овая деформация л и ц а через 5 меся це в после опера ц и и

А

-

-

-

-

Часть 2. Кожа и ее п оражения в ывороту века. До операц и и вокруг открытого глаза нужно создать увлажненную среду. Возле глаза можно п оложить тон кую пле н ку и часто смач и вать ее физиологически сбалансирован н ы м электрол итн ы м раствором . Други м средством я в­ ляется использование большой склерал ьной л и н ­ зы , которая будет держаться под края м и остав­ шейся ткан и . Ч ерез склерал ьную л и н зу ле гко де­ лать п ро м ы вание глаза.

Уши Глубокие ожоги у ш н ы х раковин требуют ран ­ него агрессивного лечен и я для предотвращения перихондрита. Есл и при глубоком ожоге обнажа­ ется хря щевая тка н ь, вос пал е н и е может быть очень болезнен н ы м и способно при вести к потере хряща, которы й постепенно расплавляется . В ре­ зультате после заж и вания уш ная раковина стано­ вится деформированной, что требует в дальней­ шем сложной реконструктивной операци и . Перихондрит проя вляется болезнен н ы м опуха­ нием обожжен ного уха в первые несколько дней после ожога. Это происходит из-за колон изации м икроорган измов, и первое время из тканей уха непроизвольно может выделяться содержимое. Ле­ чением хондрита служат х ирургический дренаж и ш ирокое раскрытие ткан и для того, чтобы снять отек. Затем накладывают повязку с антибиотика­ м и , которая должна меняться каждые jJ,Ba дня до тех пор, пока не закроются ран ы . Если в процессе консервативного лечен ия обнаружи вается , что са­ мостоятел ьная реэп ител и зация невозможна, то прибегают к закрытию дефе кта пол нослой н ы м трансплантатом, взяты м с надкл юч и ч ной ил и па­ ховой области. Для реконструкции также могут быть полез н ы местн ые кожн ые лоскуты из за­ уш ной и предуш ной кожи. При этом использова­ ние лоскута из заушной области - это одноэтап ­ ная операция, а испол ьзование п редуш ного лоску­ та занимает два этапа, а и ме н но: пере мещен ие и через три недели - пересечение п итающей ножки . Не редки случаи испол ьзования тканевых экспан ­ деров для увеличения площади местн ых лоскутов.

Нос П р и тяжел ы х ожогах л и ца ч асто страдает нос, п р и этом повреждаются н е ж н ая кожа и хря щ, а также края ноздрей . Есл и пациента сразу не опери ровать, это может при вести к потере хряща и последующей деформац и и . Обычно п ро­ исходят потеря крыла носа, как следствие, нару­ ш е н и е дыха н и я и изменен и е внеш него в ида. Для п редотвращен и я такого глубокого п оврежде н и я

следует как можно с корее закрыть этот участок толстым расщепленным или полнослой н ы м транс­ плантато м .

В олосистая часть головы П ри глубоких ожогах кожи головы операти в­ ное лечен ие не п редставл яет особы х трудностей . Это ран ня я не крэктомия с первич ной пласти кой ил и местное лече н и е до образован и я грануляций с закрытием п ерфорирован н ы м трансплантатом . Возн и кающие впоследстви и алопеции можно лик­ види ровать путем экспандерной техники. Значительные трудности возн икают при ле­ ч е н и и глубок и х ожогов с обнаже н и е м косте й свода черепа, с части ч н ы м ил и пол н ы м повреж­ ден ием по глуби н е . П ри небол ь ш и х кож н ы х де­ фектах с обнаже н ие м косте й свода и нал и ч и и неповрежде н н ы х местн ы х тканей возможна плас­ тика местн ы м и ткан я м и с испол ьзован ием рота­ цион н ых кожно-жировых лоскутов ил и лоскутов на п итающей ножке . П р и остеонекрозах необхо­ димо как можно раньше удал ить нежизнеспособ­ н ые участки костей и , в зависи мости от обш ир­ ности дефекта, состояния окружающ и х покро­ вов, а также от возраста пострадавшего, можно испол ьзовать местную, свободную, ком б и н и ро­ ванную или несвободную пластику из отдален­ ных уч астков тела. П р и обш ирн ы х остеонекрозах ш и роко п р и меняется и м ногоэтап н ое х ирурги­ ческое лече н и е , когда необходимо удал е н ие не­ кроти з и рован н о й костной тка н и при п о мощи фрез, ди сковой п ил ы , желобоватого долота до кровоточащей поверхности и з костных каналов, веден и е ран под мазевы м и повязка м и , « восп ита­ н ие» грануляций и пластика расщеплен н ы м транс­ плантатом [ 3 1 ] . Эта методика продолжител ьна составляет от 4 до 6 недель. Для ускорения п роцесса роста грануляций на­ м и ( В . Н . Берези н ) разработан и внедрен комби­ н и рова н н ы й метод, которы й заключается в нане­ се н и и копьевидной фрезой в ш ах м атном поряд­ ке м н ожестве н н ы х остеонекрэкто м и й диаметром 0 , 5-0,8 см на расстоя н и и 1 - 1 , 5 см друг от дру­ га. Кон ическая форма фрезы позволяет избежать поврежден и я оболочек и ткани мозга при про­ хожде н и и все й тол щ и кост и . П р и п ораже н и и тол ько наружной корти кал ьной пласти нки, о чем можно судить по появлен ию окраше н н ы х кровью костных о пилков \'! капиллярного кровотече н ия из глубоких слое в, костная ткань между фрезевы­ ми отверстия м и выламы вается с помощью доло­ та, а не сбивается , поэтому не происходит закры­ тия просвета сосудов костн ы м и стружкам и [ 1 3 ] .

Гла в а 2 . 1 . Ожоги Также гистологически доказано, что не травмиру­ ются стенки сосудов, они зияют, в резул ьтате чего ускоряется акти вный рост грануляций под мазе­ выми повязками. Дан ная методика позволяет уже через 2 недел и вы пол н ить аутодермопластику на гранулирующую рану (рис. 2. 1 - 1 0) . Однако это не обеспечивает пол ноце н ного кожного покрова, та­ кая кожа часто травм ируется , изъязвляется.

П р и этом решается и эстетическая задача - вос­ становление волося ного покрова (рис. 2 . 1 - 1 1 ) .

А

Б

Рис. 2. 1 - 1 0. Сравнител ьная картина после различ­ ного вида остеонекрэкто м и й на своде черепа: А - сразу после выполнения; Б - резул ьтат через 7 дней, виден рост грануляций н а месте применения методики «выламывания» (между 12 и 3 часами циферблата)

П ри п ол но м сквозном дефе кте возможн ы гно й н ы е осложн е н и я со сторон ы головного моз­ га ( м е н и н гоэн цефал ит, отек головного мозга, об­ разование мозговой гры ж и , э п и - и субдурал ь н ы е абсцессы и гем атомы ) . В таких с итуациях необ­ ходима акти вная хирургическая тактика: вскры ­ тие, дре н ирова н ие и после стабил и зац и и ранево­ го п роцесса закрытие дефекта кожно- м ы шеч н ы м лоскутом на сосудистой ножке ил и свобод н ы м сложносостав н ы м трансплантатом с наложен и е м м и крососудистых ан асто м озов с п р и м е н е н и е м мощной антибактериальной тера п и и . П р и глад­ ком тече н и и раневого п роцесса возможно закры­ тие дефекта п утем э кспандерной дер матензи и .

А

Б

в

г

д

Е

Рис. 2. 1 - 1 1 . Этапы лечения электроожога свода че­ репа rv степени методом экспандерной дерматензии и закрытие костного дефекта п ротокрилом : А - состоя н ие до операти вного лечеН ИiI ; Б - экспандер­

ная дерматензия; В - замеще н и е дефекта свода черепа протокрилом; Г - б-е сyrки после перемещения лоскутов; Д, Е вид 'Iерез 3 месяца с восстановл е н н ы м волосяным покровом. Н аблюде н и е В. Н . Берези на -

Кисть П ри задержке операции и несвоевременном закрыти и ожоговых ран кисти возникает угроза возни кновения воспаления и фиброза, что знач и ­ тел ьно ухудшает резул ьтат лечения этого фун кци­ онального органа. Кроме того, тяжелообожжен ­ н ы м руки будут нуж н ы бол ьше всего в п роцессе адаптации к работе и к социальной ж изн и . Ран нее иссеч е н и е и закрытие п оказано не тол ько п р и глубоком ожоге к и сте й , н о и п ри об­ ш и рном п оверхностном l l lA сте п е н и ожоге , ко­ торы й будет зажи вать долго и нередко с образо­ ван ие м грубого ги пертрофического рубца с по-

Часть 2 . Кожа и ее поражен ия следующи м н арушен и е м фун к ци й , что потребу­ ет в дал ьн е й ш е м операти вной корре кци и . И ссе­ ч е н и е н а кисти при я вно глубоких ожогах дл я сокраще н и я кровопотери п ро изводится п од жгу­ том . П ри огран ичен н ы х поверхностн ы х ожогах I I I A сте п е н и их иссекают тан ге н циал ьно, ж гут н еобязател е н , п ос кол ьку необход и м о добиться диффузного кровотече н и я и з ран . П осле тща­ тел ьного гем остаза на рану наклад ы вают п ол ­ нослой н ы й ил и расщепл е н н ы й толст ы й транс­ плантат кож и . П ерфорированные трансплантаты н е должн ы применяться при закрытии иссечен н ы х ожогов на кисти, т. к. заживление в ячейках идет за счет кра­ евой эп ителизации с возможным образованием ги ­ пертрофических рубцов, что приведет к снижен и ю косметического результата. П р и ожогах с обнаже н ие м глубоких анато­ м и ческих структур необход и мо выпол н ять плас­ тику лоскутом на п итающей ножке. Ч аще всего испол ьзуют п ахов ы й лоскут. Дл ител ьность лече­ ния при лоскутной пластике сокращается, т. к. п редупреждаются такие грозн ы е ослож н е н и я , как нагноение и некрозы сухожил и й , капсул , кост­ н ы х образован и й . Ш и н и рование важно для обеспече н и я п ра­ вильного положен и я во время заж и вления кистей, обожжен ная поверхность которых была иссечена и покрыта коже й . М ожно при менять легкие ги псовые ил и плас­ тиковые повязки, однако при обш ирной пересадке кожи создаются неблагоприятн ы е условия для приживления трансплантата за счет давления и ги­ пертер м и и под повязками. Спицы Кирш нера помогают придать правиль­ ное положен ие пястно-межфаланговым и межфа­ ланговым суставам после иссечен ия. Спицы могут применяться л ибо под углом поперек одного сус­ тава, либо продольно, есл и нужно зафиксировать больше одного сустава. Концы должны быть дл и н ­ ными для того, чтобы и х было легко удал ить. Спи­ цы можно оставить до пол ного приживления транс­ плантатов без осложнен и й . П осле операции необходимо придать конеч­ ности возвы шен ное положен ие, подвеш и вая ее в сетчатом би нте к надкроватной раме, а на 5-7-й ден ь начать пассивные движе н и я .

Стопа Характерной особен ностью ожога стоп я вля­ ется вовлечение в ожого в ы й п роцесс глубоких структур, что знач ител ьно утя желяет работу хи­ рурга.

Основной п роблемой , п реп ятствующей хоро­ шему приживлению трансплантатов на н и жней конеч ност и , я вляется повы ш е н н ое гидростати ­ ческое давл е н и е , которое нарушает аде кватное п итание. Есл и в п ро цесс вовлечена л и м фати ч ес кая с и сте ма, то набл юдаются дл ител ьн ы е оте к и , бо­ л и и увел и ч и ваются сроки созреван и я рубцов. Основная задача х ирургического лечения в ост­ рый период закл ючается в п редупрежден и и этих проблем. Ткан ь на местах глубоких ожогов стоп дол ­ жна быть сразу иссечена с закрытием кожей для того, чтобы в будущем стопы снова стал и фун к­ ционал ьн ы м и . П ри этом п оказано танген циаль­ ное иссечение. Тех н и ка такого иссечен ия позво­ ляет аккуратно определ ить глубину поврежден и я . Н е медлен ное закрытие ран , временное аллокожей ил и постоя н ное расщеплен н ы м трансплантатом я вл яется здесь п равилом , пос кольку л и ше н н ые сосудов структуры типа сухожили й и связок могут быть обнажен ы во время иссечен и я . П окрытие расщеплен н ы м трансплантатом возможно тол ько тех поверхностей , где нет опор ы . Все опорные по­ верхности должны быть закрыты толсты м и рас­ щепле н н ы м и ил и пол нослой н ы м и трансплантата­ м и л ибо, если есть возможность, кожно-фасци­ ально-жировы м и лоскутами, т. к. В итоге транс­ плантаты не вьщержат нагрузки и на их месте об­ разуются трофические язвы . В послеоперацион н ы й пер иод п осле иссече­ н и я тканей и покрытия их кожей важно непо­ движно заф и ксировать стопу на 5-7 дне й . Это м о ж н о сдел ать, п р и м е н я я в н е ш н ю ю ш и н у и внутрен н и е с п и ц ы Кирш нера, п роведен ны е че­ рез пальцы сто п ы к пл юсневым суставам .

Грудь и молоч ные железы Особ ы й подход п р и оперативном леч е н и и требуется п р и глубоких ожогах груди и молоч н ы х желез, особен н о у девочек. Это связано с тем , что зажи вление в этой области нередко сопро­ вождается грубы м рубцеван и е м , деформация м и , нарушен и е м эстетики и , в итоге, негати вн ы м и эмоци я м и , псих ически м и переж и ван и я м и . Такое случается при обш ирн ы х ожогах, когда перед х и ­ рургом н а п ервом месте стоит цел ь спасе н и я жизн и , а также при неправил ьном план и рован и и о перативного лече н и я (дл ительное консерватив­ ное лечен и е , недостаточ но активная х и рургичес­ кая такт и ка, пластика марками или ш и роко пер­ фори рова н н ы м и тон к и м и кож н ы м и транспланта­ там и ) . Кроме того, п р и обш и р н ы х грубы х рубцах

.-

Глава 2 . 1 . Ожоги развиваются нарушения фун кции легких, сердеч ­ но-сосудистой систе м ы . Во время х ирургического лече н и я у девочек до полового созре ван ия важ но осторожно иссе­ кать обожженную кожу на груд и . Есл и эта об­ ласть хирургически иссечена ил и поврежде на, то в будущем у девоч ки молоч ная железа разви вать­ ся не будет. П ри иссеч е н и и обожже н н ы х тканей грудной стенки нужно п ри менять тан ген циал ьную тех н и ­ ку для того, чтобы оставить как можно бол ьше ткани и сохран ить очерта н и я . Во вре мя иссече­ ния ожоговой ран ы на молоч н ых железах у же н ­ щин и на п редполагаемом месте и х развития у девочек важно оставить ткань вокруг соска, т. к. эп ител иал ьн ы е п ротоки обладают достаточной регенеративной способностью.

Промежность и половые органы Н аружные половые орган ы и п ромежности представляют собой особо трудную область для ле­ чения ожогов. Ее часто оставляют без вн имания, когда проводится активное хирургическое лечен ие остал ьн ых участков. Вследствие этого образуются рубцы, деформации и функционал ьные контракту­ ры, которые требуют вторичных реконструктивн ых операци й . П осле иссече н и я и пересадки кожи п ромеж­ ности и половых органов нужно особо следить за те м , чтобы пересаже н н ы е лоскуты не сдви ну­ л и сь. Упругая ш и на между колен помогает удер­ жать пациента в положе н и и «ля гушки» В после­ операцион ном периоде . В некоторы х, хотя не во всех случаях, следует испол ьзовать мочевой кате­ тер Фолея. Что касается фекал ь н ы х масс, то вре­ менной колостом и и не требуется , и она может даже нанести вред, есл и ожоги расположе н ы на п ередней брюш ной сте н ке . Для избежан ия и н ­ ф и цирова н и я п ересаже н н ы х тра н с плантатов в области п ромежности перед операцией следует сделать дважды оч истительную кл изму и после операци и не корм ить пациента твердой п и щей в течение двух суток, назначить настой ку о п и я , а в п ря мую ки ш ку установить газоотводную трубку н а двое суток. Н ормал ьное энтерал ьное п итан ие следует начать на третьи сутки после операци и . П ациенты обы ч н о легко переносят вынужде н н ое голодание при услови и сохранения нормал ьного к ол и ч ества у п отребл я е м о й ж идкост и . С п устя 4-5 дней после операц и и трансплантаты обы ч но п р иживают настол ько, что п роти востоят и нфек­ ц и и , даже есл и есть сильное заражен и е фе кал ь­ н ы м и масса м и . IО

Курс плаСТllческоi1 Х�1РУРГНИ, ТОМ 1

Кл и н ическая оце н ка последств и й ожогов П ри обследован и и больных, перенесших ожо­ ги , следует оп редел ить следующее [49] . 1 . Характер рубцов, а и менно их зрелость, вид рубцов (нормотрофически й , гипо- ил и ги пертро­ фически й , келлоидн ы й ) , дефицит тка н и , которы й и обусловл и вает контрактуру сустава ил и стя ги ва­ ющую деформ ацию поверхности тела. 2 . Степен ь функционал ь н ы х наруше н и й , вы­ ражен ности контрактур суставо в, в зависимости от которой и будет выбрана дальнейшая тактика операти вного лече н и я . 3. Вы раженность эстетического дефекта. Кри ­ терии оце н ки - субъекти вные и качестве н н ые. Здесь и меет значение, я вляется ли зона рубцева­ н и я открытой ил и закрытой. Планируя оператив­ ное лечение, следует исходить из двух пози ций функционал ьной и эстетической реабил итац и и . Какую из н их ставить на первое место, зависит от области деформаци и , открытости зон ы пораже­ н и я , пола и возраста пациента. И сходя из этого выбирают такой вид операти вного леч е н и я , ко­ торы й бы устранял не тол ько контрактуру, но и деформацию с дефицитом ткане й , а также вос­ становил кож н ы й покров, бл изки й к естестве н ­ ному. 4. Состоя н ие подкожной клетчатки. Дефи цит ил и западение в области рубца чаще всего обу­ словл е н ы дефектом рубцово-измененной клет­ чатки . П оэтому нужно помн ить, что в ряде сл у­ чаев утрач енную фун кци ю можно восстановить тол ько при восстановл е н и и подкожно-жировой клетчатки . От этого будет зависеть и метод опе­ ративного леч е н и я . 5 . Состоя н и е сосудов. П роходимость артерий и вен , состоя н и е притока и оттока крови я вл я ­ ются существе н н ы м м ом е нто м , оказы вающим вл и я н ие на тактику лече н и я и оперативного вме­ шател ьства. Н еобходимо знать состоя н и е сосу­ дистого русла не только в зоне иссечения, но и в месте забора лоскутов. 6. Состоя н и е сухожил и й . Н а и более ч асто встречаются укороче ние сухожил и й и и м моб ил и ­ зация сухожил и й рубцам и . Ч аще всего для удл и ­ н е н и я сухож ил и й применяется одн омоментная Z-пласти ка, а при мобил изации сухожил и й из рубцов образова в ш и йся дефе кт кож и должен быть закрыт искл юч ител ьно лос кута м и . 7 . Состоя н и е м ы ш ц. И з вестно, что п р и по­ слеожоговых деформаци я х п роисходит атрофия м ы ш ц под м естом поврежде н и я , поэтому неред-

Ч асть 2 . Кожа и ее поражения ко для восстановления фун кции приходится ис­ секать не тол ько рубцовые деформаци и , но и ат­ рофичес к и измене н н ы е м ы ш ц ы до поя вл е н и я здоровой м ы ш цы макроскоп ического волокнис­ того строен и я с хорош и м кап илл я рн ы м крово­ снабже н и е м . 8 . П оврежде ние косте й . П ослеожоговая пере­ стро й ка костной тка н и сп особствует образова­ н и ю разл и ч н ых оссифи катов и э кзостозов, кото­ рые в итоге при водят к нару ше н и ю опорной и двигател ьной фун кц и й и должн ы б ыть скорре к­ тирова н ы х ирургическим путе м . 9 . С и ндактил и и . Сраще н ие пал ьцев сто п ы и кисти в послеожоговом периоде с видетел ьствует о неквал и ф и ц и рова н н о м п одходе п р и п рофи­ лакти ке дан н ы х осложне н и й . Лечение хирурги­ ческое .

Х и рургическая реа б ил ита ция бол ьн ы х с последствия м и ожо гов Основ н ы м методом устранения послеожого­ вых деформ ац и й и контрактур я вляется кожная пластика [ 47 ] . В каждом кон кретном случае в зависимости от выраже нности деформаци и , степени контрактуры , состоя н и я окружающих тканей , локал и заци и , а также возраста, пола больного, его согласия выби­ рается тот или и ной метод оперативного вмеша­ тел ьства. Сам ы м н адеж н ы м , просты м и эффекти в н ы м методом устра н е н и я дефе ктов п осл'е ожоговой травм ы я вляется местная пластика - пластика встреч н ы м и треугол ьн ы м и , тра п е ц и е видн ы м и , В-образн ы м и , ротацион н ы м и , П -образн ы м и и други м и лоскута м и . Однако она показана тол ько при легких контрактурах 1 -2 - й степен и , м я гких, легко смещающихся рубцах и подвижной окру­ жающе й ткан и с тон ки м слоем подкожно-жиро­ вой клетчатки и адекватн ы м кровоснабже н и е м . Разрез необходимо п рои зводить, учитывая распо­ ложение силовых л и н и й . Операцион н ы й шов не должен располагаться вдол ь л и н и и сустава, т. к. это может при вести к рецид и ву стяже н и я . П ри этом нел ьзя с ш и вать лоскуты с натяже н и е м , а также испол ьзовать рубцово- изменен н ы е ткан и , т . к . может произойти и х краевой не кроз. Для увел и ч е н и я площади смеж н ы х донорских участ­ ков покровн ы х тканей , сходн ы х по цвету, тол ­ щине, чувствител ьности , бол ьшое рас п ростране­ н ие получ ила экспандерная тех н и ка [ 4 1 ] .

Ш ирокое применение в операти вном лечении послеожоговых контрактур и деформаций полу­ ч ил и метод свободной кожной пластики толсты­ ми расщеплен н ы м и ( не тон ьше 0 ,4-0, 5 м м ) и пол нослой н ы м и трансплантатам и . П ри этом необ­ ходимо учиты вать схожесть по структуре и цвету кожи донорского места и рец и пиентноro ложа. При правил ьном планирован и и в ходе операции (тщател ьн ы й гемостаз, плотное сопри косновение трансплантата с раневым ложем - давящая по­ вязка) и послеоперацион ном веде н и и (ежедневное смач и вание повязки 0,25% - н ы м раствором азот­ нокислого серебра; первая перевязка, есл и нет других показан и й , - на 9- I O- й день) приживле­ ние трансплантата практически гарантировано. П ол носл о й н ы е трансплантаты не подверже­ н ы сморщива н и ю и перерожде н и ю. В отл и ч ие от расщепл е н н ы х , он и подвижн ы , в н и х восстанав­ л и вается боле вая чувствител ьность и знач ител ьно лучше фун кционал ь н ы й и кос м ети ческий эф­ фект. При испол ьзова н и и в качестве донорского места кожи жи вота ( между лобком и пуп ком ) , внутре н не й поверхности бедра, плеча, боковой п оверхности груди пол нослой н ые трансплантаты могут дости гать бол ь ш и х размеров (25х 1 5 см) с перви ч н ы м ш вом донорского места, что позвол я ­ е т через 3-4 меся ца вновь испол ьзовать и х в ка­ честве донорского участка с иссече н ие м после­ операционного рубца.

Комбинированная кожная пластика Испол ьзова н и е ком б и н а ц и и кожной пласти­ ки и местной позвол яет рас ш и рить объем опе­ ративн ого вмешател ьства п р и более в ы раже н ­ н ы х дефор м а ц и я х и контра ктура х . П р и этом важ н ы е в фун к ционал ьном отноше н и и участки п осл е и ссеч е н и я н еобход и м о закры вать кож­ но-ж и ро в ы м и лос кута м и (обнаже н н ы е кост и , сухожил и я , суставы , сосудисто-нервн ы е образо­ ван и я ) . Остал ьную раневую поверхность закры вают толстым расщеплен н ы м трансплантатом или , есл и есть возможн ость, п ол нослоЙ н ы м . Лоскуты из местн ы х тканей могут быть различ ной формы треугол ьн ые , трапециевидн ые, П -образные. Самое главное - при выкраива н и и и пере­ меще н и и необходимо сохран ить их адекватное кровоснабжен ие. Таким образо м , при комби н и рован ной плас­ тике улуч шаются фун кционал ьн ые и косметичес­ кие результаты , тем сам ы м умен ьшается кол и ­ чество операти вных вмешател ьств и сокращают­ ся сроки лече н и я .

Глава 2 . 1 . Ожоги Пластика КОЖНЫ МИ лоскутами на питающей ножке В арсенале пластического хирурга в настоя­ щее время м ного разл и ч н ы х модифи каци й плас­ тики на п итающей ножке при грубых деформаци­ ях и выраже н н ы х контрактурах, когда в патологи­ ческий п роцесс вовлече н ы суставы, кости, сухо­ жилия, которые при оперативном вмешател ьстве нет возможности закрыть местн ы м и ткан я м и . Это индийская и итальянская пластики, пластика фи­ латовским стеблем, пластика по А. К. Тычинки­ ной И многие другие. Существе н н ы м недостатком пластики лоскутом на временной п итающей нож­ ке я вляется е го м ногоэтап ность, вы нужде н н ая фиксация и дл ительное по времени неподвижное положен ие бол ьного. И ногда неадекватность по толщине требует в дальней шем повторн ы х опе­ ративны х вмешател ьств. Пластика филатовским стеблем в этом отноше н и и и м еет некоторые пре­ имущества, т. к. уже на этапе распласт ы ва н и я можно модел и ровать его тол щ и ну з а счет хороше­ го кровообращен и я . Наиболее надежн ы м является лоскут с осевы м типом кровоснабжения: кожно-подкож н ы й , кож­ но-фасциальн ы й , кожно- м ы ш еч н ы Й . З ная топо­ графию и зон ы адекватного кровоснабжения п ита­ ющего сосуда, можно форм ировать лоскуты бол ь­ шей площади. Длина его в нескол ько раз может превышать ш ир и ну, а испол ьзование кожно- м ы ­ шеЧН blХ лоскутов возможно не тол ько в рекон­ структивной х и рурги и последстви й ожогов, но и при острой ожоговой травме, т. к. м ы шцы обла­ дают высокой резорбцион ной способностью, по­ зволяют закры вать раневую поверхность с бактери­ альной загрязнен ностью. Кроме того, м ышеч н ы й лоскут устойчив к и нфекц и и , дает возможность восстановления фун кции утрачен н ых м ы ш ц.

Свободная пересадка сложных лоскутов с микрососудистыми анастомозами Внедрен ие м и крососудистой тех н и к и в ре­ конструктивную хирурги ю последствий ожогов, а также п р и лечен и и глубоких огран и ч е н н ы х ожогов в фун кционально знач и м ы х областях зна­ чител ьно расш и рило возможности пластической хирургии [ 1 4 ] . Одномоментно можно перенести ком плекс ткан е й ( кож н о - п одкож н ы й , кож но-фасциал ь­ н ы й , кожно-м ы шеч н ы й , кожно- м ы шеч но-кост­ ный) из отдален н ы х участков тела на пораже н ­ н ы й участок, тем самы м улучш ить его кровоснаб­ же н и е , сохран ить ж и з н е с п особ ность глубок и х 10*

Б

в

Рис. 2. 1 - 1 2. В ид пациента Ч . после ожогов I V степени вольтовой дуг ой: А - рана в теменной области; Б - рана правой дельтовид­ ной области на 5-е сyrки после травмы; В - внешний ВИД 'Jерез 8 месяцев после подострой некрэктомии с одномо­ ментной Jlластикой островковым торакодорзал ь н ы м лоску­ том на руке и свободным лучевым лоскyrом на голове. Н абл юде н ие В . К. М и наченко и В. Н. Берези на

структур, фун кционал ьн ые резул ьтаты , избежать ампутации, сократить сроки стационарной реаби­ л итаци и (рис. 2 . 1 - 1 2) [ 34, 35 ] . Этот метод приме няется , когда и меет место поврежде н и е глубоких структур (суставы , сухо­ ж ил и я , кост и ) , нет возможн ости в ы краиван и я лоскутов и з окружающих ткане й . Однако недо­ статками способа м и крохирургической трансплан­ тац и и тканей я вляются длительность оператив­ ного вмешател ьства, дороговизна оснащен ности операцион ной, трудоем кость послеоперацион но­ го ведения бол ьного. Возможн ые осложнения ( не­ состоятел ьность и тромбозы анастомозов и др. ) могут п р и водить К неудовлетворител ь н ы м ре­ зул ьтатам . П оэтому в каждом конкретном случае и нди­ в идуал ьно разрабаты вается план о п еративного леч е н и я в зависимости от характера окружающих тка н е й , площади раневого дефекта после иссе­ ч е н и я , возраста и психологического состоя н и я бол ьного. Эффе кти вность реабил ита ц и и во м н огом определяется услови я м и , в которых она п рово­ ДИТС Я , квал и ф и кацией и оп ытом медицинского персонала, своеврем е н н остью начала и настой ­ ч и востью п роведе н и я всего ко м плекса п рофи -

Ч асть 2 . Кожа и ее п оражения в 2, 5-3 см под здоровую кожу головы над сухо­ жильным шлемом после форм ирования ложа ря­ дом с дефектом устанавли вают латекс н ы й или си­ л и конов ы й баллон, в которы й через специальный порт на операц и и вводят физиологически й рас­ твор. Ч ерез 6-7 дней после операци и 2-3 раза в недел ю продолжают запол нение баллона в зави­ си мости от его объема и субъективн ых ощущений пациента. П р и обш ирных поражен и я х дерматен­ зия зан и мает дл ител ьное время - от 1 ,5 до 2 ме­ ся цев. Для ускоре н ия сроков можно использовать 2-3 баллона в зоне вокруг аллопец и и . П ри дости­ же н и и необход и мого размера балл он удал я ют, лоскут подн и мают и уклады вают на заранее под­ готовлен н ы й дефект (рис. 2. 1 - 1 3) . Так и м образом удается закрыть об ш и рные дефекты иденти ч н ы м и покровам и и обеспеч ить рост волос в зоне поврежде н и я . П р и незнач ител ьн ы х дефе ктах м о ж н о и с ­ пол ьзовать разл и ч н ые виды перемеще н и й мест­ н ы х ткан е й , в том ч и сле и с осевым кровос наб­ же н ием (рис. 2 . 1 - 1 4, 2 . 1 - 1 5 ) .

лактических и лечеб н ы х мероприяти й , а самое главное, упорством и дисци пл и н и рован н остью сам и х пацие нтов.

А натом ически обоснова н ная реконструкция ра зл ич н ых участков тела Скальп Основ н ы м и причи нам и , вынуждающими па­ циента обращаться к реконструктивному хирургу за помощью, я вл я ются послеожоговая аллопе­ ция, а также с итуаци и , ко гда после глубоких ожогов трансплантаты тесно спая н ы с подлежа­ щ и м и ткан я м и , особен но с костью, неподвижны и часто травми руются с образованием дл ител ьно незаж и вающих ран . В арсенале хи рурга для ре­ шения этой проблемы существует ряд методик в зави симости от площади пораже н и я [46] . Самая простая и расп ространенная тех н и ка это баллонная дермопластика [ 1 2] . Ч ерез разрез

В

д

r

Е

А

Б

Рис. 2. 1 - 1 3. Схема и этапы баллон ной дермопластики при дефекте волосистой части головы: А

схема размещени и экспандера; Б - схема перемещении лоскyrа; В послеожоговая аллопеция; r 1 месяц после начала вид пациентки через 5 ме­ дерматензи и ; Д - фото на операции после иссечения зон ы аллопеции и мобилизации лоскугов; Е сяцев после операции. Н аблюдение В . Н. Березина -

-

-

-

Глава 2 . 1 . Ожоги

д

д

Б

Рис. 2. 1 - 14. Схема закрытия дефекта с помощью двух ро­ тационных лоскутов из неповрежденной кожи скал ьпа: Д - выкраи вание лоскутов; Б - после их ротации

в

д

Б

\ .

г

д

Е

ж

в Рис. 2. 1 - 1 S. Л ечение пациента с лучевым ожогом ро­ тацион н ы м способом:

д - до операции ; Б - выкроены два ротационных КОЖ­ НО-ЖИРОВЫХ лоскута; В - результат через 4 месяца. Наблю­ дение В. Н. Березина

Для закрытия дефектов кожи головы могут быть испол ьзова н ы с вобод н ы е кожно -фас ц и ­ ал ьн ые, кожно- м ы шеч н ые, м ы ше ч н ы е лоскуты (с предплечья, торакодорзал ьн ы й , окололопаточ­ н ы й и др. ) лересаженные с м и крохирургической техникой (рис. 2. 1 - 1 6) . В некоторых случаях при ходится заме щать не тол ько мягкие ткан и головы, но и поврежде н ­ н ы е костные сегменты .

Рис. 2 . 1 - 1 6. Наблюдение пациента Г. 1 0 лет с после­ ожоговой рубцовой деформацией левой половины л и ца и волосистой части головы, костным дефектом височно-теменной области : д , Б - внешний вид до операци и ; В - рентгенограмма с замещением дефекта черепа п ротокрилом после м и кро­ хирургической пересадки торакодорзал ьного м ышечного лос кута со свободной кожной пласти кой ; Г, Д - этап ы замещения дефекта титановой пластиной; Е, Ж вид па­ циента через 8 лет после первой реконструкци и . Наблюдение В. Н. Берези на и К. П . П шениснова -

Часть 2. Кожа и ее п оражения Операция п реследует две цел и : защиту го­ ло вного м озга и эстетичес ку ю реконструкцию с вода черепа. В данном случае испол ьзуются: аутокостная пластика; разл и ч н ы е ре м одел и р у ю щ и е тита н о в ы е пласт и н ы с и х закр ытием мя гки м и ткан я м и ; м ет ил м ета крил ат, п ро и зводн ы е фосфата кал ьция ( гидроксиапатиты ) . •

•

•

Реконструкция лба И звестно, что образовавш и еся ран ы п осле иссеч е н и я дефектов кожи диаметром до 3 с м в лобной области и меют склонность к самостоя­ тел ьному заж и вл е н и ю без образова н и я обезобра­ живающих рубцов. Существует нескол ько видов поврежде н и й лба, требующих реконструкци и . Первый тип. Мал ы е дефекты лба в диаметре менее 4 с м . для закрытия таких дефектов с хоро­ ш и м эстетическим резул ьтатом испол ьзуют раз­ л и ч н ые методики пластики местн ы м и ткан я м и , также возможно применение пол нослойного транс­ плантата. Второй тип. Знач ител ьн ы е кожн ы е дефекты с площадью поражен и я менее 50 % поверхности кожи лба. для их закрытия практически невоз­ можно испол ьзовать пластику местн ы м и ткан я м и по прич и н е недостатка пласти ческого материала и малой подвижности мягких тканей , связанных с апоне вротичес к и м шл е м о м . П оэтому сам ы м опти мал ьн ы м методом закрытия таких дефектов будет экспандерная дермоте нзия с испол ьзова н и ­ ем одного ил и нескол ьких баллонов, также воз­ мож н ы повторные дермотензи и . Альтернативой да н н ому методу может сл ужить п е ре м е ще н и е больших кожно-фасциальных лос кутов, таких как темен но-височ н ы й фасциальн ы й лоскут в комби­ наци и с расщеплен н ы м трансплантатом, апонев­ ротический лоскут волосистой части головы с по­ следующи м закрытием расщепле н н ы м трансплан­ тато м . П р и н е возмож н ости в ы п ол н е н и я д вух предыду щ и х метод и к испол ьзуют стандартную аутопластику с испол ьзованием пол нослой н ы х и расщеплен н ы х толстых трансплантатов. П о пока­ заниям испол ьзуются свободные лоскуты , такие как торакодорзал ьн ы й , подлопаточ н ы й , с и х под­ ш и ванием к поверхностн ы м височ н ы м сосудам . Третий тип. З нач ител ь н ы й кож н ы й дефект с площадью поврежде н и я более 50 % . В дан ном случае дефи цит местнопластиче­ ского материала очевиде н , дермотензия также не­ возм ожна. Первым этапом по возможности вос­ станавл и вают весь кож н ы й покров ил и е го часть с помощью с вобод н ы х лоскутов. Вторы м этапом

можно испол ьзовать баллон ную дерматоэкстен ­ з и ю с цел ью увел и ч е н и я площади свободного лоскута после его пол ного приживл е н и я . Альтер­ нативой может служить закрытие дефекта зара­ нее растя н уты м свободн ы м лоскутом на донор­ ском ложе , также допускается закрытие пол но­ слой н ы м трансплантатом . Возможно испол ьзова­ н ие апоневротического лоскута головы с после­ дующей кож ной пласти кой после перемещения апоневротического шле ма. Четвертый тип. Кож н ы й дефект с вовлече­ нием в процесс кости, твердой мозговой оболоч­ к и , гол о в н о го м озга. Этот т и п п о врежде н и й встречается крайне редко. О н требует от пласти­ ческого х и рурга особых знан и й и уме н и й . Дан­ н ы й вид травм ы опасен дл я жизни и долже н быть оперирован в остры й период. Этот тип по­ врежде н и й подразделяется на три подкласса. 1 . В дефе кт в ы стоит от крытая , но ж и вая кость. Наиболее опти мал ьн ы м сч итается исполь­ зован ие местной кожной пластики. Также воз­ можно перемещение апоневротического лоскута волосистой части головы или теменно-височ ного фасциал ьн ого лоскута с посл едующе й кожной пласти кой . Альтернативой этих методов я вляется пересадка с вобод н ы х лоскутов. М ожно удал ить п о верхност ную корти кал ьн у ю пласт и н ку , до­ ждаться роста гран уляций и пересадить транс­ плантаты на гранул ирующую рану, но эти покро­ вы не будут стабильн ы м и и их вид не будет отл и ­ чаться эстетич ностью. 2. В дефект выстоит деваскуляризированная кость. В дан ной ситуаци и эту кость можно ис­ пол ьзовать как костн ы й трансплантат, если ее по­ врежде н ие не глубоко, ил и эта кость подлежит удале н и ю , есл и п роизошло ее поврежде н и е на всю тол щу. Если удается сохран ить часть кости, то под контролем глаза удаля ют нежизнеспособ­ ную кость и дефект закры вают л ибо местн ы м и ткан я м и , л и бо с вободн ы м л оскуто м . Есл и же кость сохран ить не удается , то ее полностью уда­ ляют и дефект закры вают костн ы м транспланта­ том и местной пласти кой либо свободн ы м лоску­ том . Возможна и отсрочен ная костная пластика. 3 . Открытый и поврежде н н ы й фронтал ьный с и нус. В этом случае могут разви ваться такие осложнения, как рециди вирующий си нусит, остео­ м иелит, мукоцеле, мукоп иоцеле, мен и н гит, энце­ фал ит, абсцесс головного мозга. Все эти осложне­ ния смертел ьно опасн ы , и поэтому должны вес­ тись, как перелом стенки лобного си нуса, с иссе­ чением поврежденных мягких тканей и удалением нежизнеспособн ы х костн ы х стенок с одномомент-

Глава 2 . 1 . Ожоги ной или отсроченной костной пластикой и закры­ тием дефекта м я гких тканей методам и местной пласти ки или свободн ы м лоскугом.

Реконструкция бровей Реконструкция бровей в целом зан и мает да­ леко не первое место в п риоритете реконструк­ тивн ых операци й при дефектах л и ца и поэтому н икогда не п роводится в остры й период. Глав­ ным принципом, не завися щ и м от метода фор­ мирова н и я бров и , я вл яется размеще н ие новой брови на 0,5 см медиал ьнее и нем ного н и же , чем на здоровой стороне ил и в норме, для того чтобы избежать неестествен ного «удивлен ного» взгляда при неизбежном смеще н и и брови рубцом . Кроме того, корри ги ровать н и з ко расположе н ную бровь проще, чем расположенную высоко, и з-за риска получ ить в ы ворот верхнего ве ка. Основные метод и ки восстановления брове й . 1 . Сам ы м часто испол ьзуем ы м методом я вля­ ется пересадка полосок трансплантатов с сохра­ нен н ы м и волосян ы м и фолли кулами. Донорским местом является л юбой участок волосистой части головы, направление роста волос на котором при­ близительно совпадает с направлением роста волос бровей. Не стоит брать трансплантат из височной зоны , т. к. можно повредить поверхностн ые височ ­ ные сосуды , которые могуг испол ьзоватся в дал ь­ нейшем для взятия височного лоскуга в случае ги­ бели трансплантата. П ри этом трансплантат не должен быть шире 5 мм, иначе возможен его не­ кроз. Далее готовят восприн имающее ложе пугем разреза, а не иссечения кожи. Глубина ложа дол­ жна быть равна высоте взятого трансплантата для избежания эффекта «ступеньки» . Далее трансплан ­ тат размещают с учетом направлен ия роста волос и фиксируют узловыми ш вами (рис 2. 1 - 1 7) .

Рис. 2. 1 - 1 7. Схема пересадки трансплантата кожи с затылочной области для реконструкции брови

2. Вторы м по частоте встречаемости я вл яется способ пересадки волося н ых фолл и кулов, когда с помощью п рецизион ной тех н и ки забирают м и ­ н и -трансплантаты и каждый волося ной фолл и кул перемещают н а вос п р и н и м ающее ложе п о от­ дел ьности. Глав н ы м преимуществом такой опе­ рац и и я вл я ется то, что волосы п е ресаж и вают в нужном направле н и и и под нуж н ы м углом. Н е·­ достаток - в необходимости специал ьного обо­ рудован и я . 3. И спользование островковых височн ы х КОЖ­ но-фасциал ь н ы х лоскугов на в ыделен ной сосу­ дистой ножке . Лоскуг перемещают под кожей ме­ тодом и нтерполяци и (рис. 2. 1 - 1 8) .

А

Б

Рис. 2. 1 - 1 8. Схема взятия и перемещения островкового лоскута на височн ы х сосудах для реконструкции брови: А забор островкового лоскуга; Б дуга перемещения и фик­ -

-

сация лоскуга

Реконструкция периорбитальной области Классификация послеожоговых деформаций век основана на характере и степен и вовлечения в рубцовы й п роцесс анатом ических зон периор­ б итал ьной области. Такая класси ф и кация позволяет выработать общие х и рургические п одходы для корре к ц и и этих деформац и й . 1 . Деформа ц и и передней пластинки ( кожи) века: • э ктро п и о н ( в ы ворот вер х н е го , н и ж н е го ве ка ) ; • дефект ткани века (частич н ая или пол ная потеря ткан и ) . 2. Деформация края ве ка: блефаростеноз (суже н и е глазной щел и ) ; • краевой дефект века; • потеря рес н и ц; • стеноз отверстия слезного п ротока. 3 . Деформация задней пластинки (сл изистой ) века: • энтроп ион (заворот века) ;

Ч асть 2 . Кожа и ее поражения • симблефарон (прил ипание века к глазному яблоку с облитерацией конъюн ктивального ме­ ш ка). 4. Поврежден и е угла глаза медиального, латерал ьного. 5 . П оврежден ие брови: • неправил ьная ориентация волос брови; • дефект волося ного п окрова брови ( части ч ­ н ы й , пол н ы й ) .

�eTOДЫ реконструкции при эктропионе

1 . П ри вывороте н ижнего века используют ме­ тодику послабля ющего разреза на 2-3 мм н иже его края. П р и этом рекомендуется делать разрез с 1 5-градус н ы м наклоном в области медиал ьного и латерал ьного кон цов разреза, что в дальнейшем позвол ит и збежать види мого рубца. Закрытие образовавшегося дефекта производят полнослой­ ным трансплантатом, взяты м и з зауш ной области . Трансплантат фиксируют узловы м и ш ва м и , дл и н ­ н ы м и кон цами которых также удобно фи ксиро­ вать давя щую повязку (рис. 2. 1 - 1 9) . П овязку сни мают на 5-7-е сутки после опе­ рац и и , затем убирают вре мен ную фиксацию н иж­ него века и рану ведут как при пересадке пол но­ слой н ы х трансплантатов (рис. 2. 1 -20). 2. И спол ьзован ие носо- губного лоскута. Дан ­ ная метод и ка хороша при изол и рован н ых дефек­ тах н ижнего ве ка. Н осо- губной кож н ы й лоскут незам е н и м и при вы вороте его внутрен н е го угла. Кровосн абжается он ретроградно за счет угловой артери и . Основан ие лоскута должно соответство­ вать медиал ьному краю послабляющего разреза, дл и н а лоскута должна нем ного превышать вел и ­ ч и ну послабляющего разреза. П осле выделения лоскута е го ротируют на образовавш и йся дефект и подши вают узловыми ш ва м и , кон ц ы которых испол ьзуются для ф и ксац и и давя щей п овязки. Н и жнее веко также фи ксируют по вы шеописа н ­ н о й методике . Дефект донорс кого места заш и ва­ ют наглухо, и он скры вается носо-губной склад­ кой (рис. 2. 1 -2 1 ) . 3. Для корре кции вы ворота века с преи му­ ществен ной локал изацией п о н аружному у глу глаза испол ьзуют кож н ы й лоскут, взяты й с верх­ него века (рис. 2 . 1 -22). Технология такой опера ц и и п роста . Кож­ н ы й лоскут в ы краи вают п о размеру дефекта н иж н е го века и роти руют в эту зону, п од ш и ва­ ют узло в ы м и ш вам и . Дефект верхн е го ве ка за­ ш и вают н а гл ухо. Но дан н ы й способ хорош п р и в ы раже н н о й кож н о й с кл адке верх н е го в е к а (рис. 2. 1 -23).

Рис. 2. 1 - 1 9. Схема коррекции вы ворота н ижнего века с помощью полнослойного трансплантата кожи

�' .'

)

. '>

Б

в Рис. 2. 1 -20. Способы временной фи ксации восстановительных операци й :

А

-

век

после

способ схема наложен и я внугридермальных швов век; Б тарзорафи и ; В метод фиксации н ижнего века -

-

Рис. 2. 1 -2 1 .

Использование носо-губного лоскута ДЛЯ устранения эктропиона

Глава 2 . 1 . Ожоги

� ,

'0 / .

' 11 \ '

'

,

Рис. 2 . 1 -22. Схема использования лоскута верхнего века ДЛЯ устранения вы ворота нижнего века

Рис. 2. 1 -24. Схема пластики кожи при вы вороте верхнего века

Восстановление утраченных тканей век А

в

Б

Рис. 2. 1 -23. Вы ворот нижних век после ожогов л и ца и результат пластики лоскутом верхнего века: А до операТИВI-IОГО лечения; Б 'Iерез 7 дней поеле операци и; В через 6 месяцев. Н аблюдеl-lие К. п . П ше­ -

-

-

И И С I-Iова

Коррекция ла roфгальма П р и дан н ой метод и ке послабл я ющ и й разрез проводят по л и н и и т и п и ч н о й блефаропласти к и , т . е. на 8 м м выше края верхнего ве ка. Разрез долже н быть п родлен на 5 - 1 0 мм на внутре н ­ н и й и наруж н ы й угл ы глаза . В не которых случа­ ях для получ е н и я о пти мал ьн ы х резул ьтатов не­ обход и м о выдел е н и е круговой м ы ш ц ы гл аза и м ы ш ц ы , под н и мающей верхнее веко. В ре­ зультате разреза образуется дефект, которы й за­ кры вают п ол н ослой н ы м тра н с плантато м , взя ­ т ы м и з зау ш н о й о бл аст и . В о з м о ж н о взятие трансплантата с волосистой части головы, зад­ ней поверхн ости ш е и , медиал ьной поверхности плеча и п редплечья . Этот трансплантат ф и кс и ­ руют узлов ы м и ш ва м и и повязко й , верхнее ве ко и м м об ил и зуют п р и веде н н ы м в ы ш е с п особо м . П овязки и ф и ксаци ю с н и м ают н а 5 - е сутки и рану ведут стандартно (рис. 2 . 1 -24).

В случае, есл и утраче н ы ткани тол ько одного из век, испол ьзуются вышепереч исленные мето­ ди ки дл я коррекци и вы ворота верхнего и н ижне­ го век. Есл и утрач е н ы ил и резко контрагирова н ы тка н и обоих ве к , т о п р и м е н я ются следующие методики. 1 . И з рубцов, которые пол н остью удаля ют, производят выделение и нтактной конъюн кти вы обоих век. П осле этого оба л и стка сшивают вмес­ те, на одном из концов оставляют отверстие для оттока слезы . П оверх с ш итой конъю н ктивы по все й п о верхности у кл ад ы вают п ол н ослой н ы й трансплантат, которы й покры вают давящей по­ вязкой, фиксирован ной дл и н н ы м и кон цами узло­ вых ш вов. Н еобходимо вни мател ьно проследить, чтобы не осталось ни одной ресн ицы, в против­ ном случае они могут подвернуться и раздражать рогови цу. Повязку удаля ют через 5 дней, а разде­ ление ве к п рои зводят через 2-3 меся ца после операции. Закономерно, что при дан ной опера­ ции фун кция век не будет идеальной и существу­ ет вероятность повторной рубцовой деформаци и . Основной задачей операции я вляется сохранение глазного яблока (рис. 2. 1 -25). 2. В случаях, когда происходит утрата ткане й ве к и глазн ого яблока, испол ьзуется аутокожа для закрытия дефекта и фор м и рова н и я адекват­ ного ложа для протеза. 3. Среди н н ы й лоскут лба, носо-губной, супра­ орбитал ь н ы й ил и щеч н ы й лоскуты испол ьзуют при услови и , что эти донорские зон ы не повреж­ ден ы . П ре и муществом дан ной методики я вляется то, что не происходит повторная контрактура. 4. Свобод н ы й лучевой лоскут хорошо подхо­ дит по цвету, тол щ и н е и эластичности для вос-

Часть 2. Кожа и ее поражения Реконструкция при утрате ресниц Возможно пересаживание волос с фолл и кула­ м и ил и м и кротранспланатов, но эти методи ки бы вают малоэффективны и з-за н едостаточ ного кровоснабжен и я перемеще н н ы х трансплантатов. Оптимал ь н ы м в ыходом в дан ной с итуации я вляется использован ие макияжа ил и татуировки .

Восстановление выводного протока слезной железы

Рис. 2. 1 -25. Сохранение глазного нблока за счет с ш и ва­ ния конъюнктивы век

становления утрачен н ы х тканей век. П р и этой метод и ке приходится уменьш ать лоскут, заново формировать глазную щел ь, а на более позд н и х этапах - и создавать угл ы глаза. 5. Для восстановления конъюн ктив ы исполь­ зуют сл изистые рта и носа, но такие п ациенты дол ж н ы опери роваться в с п е ц и ал и з и ро ван н ы х кл и н и ках.

Реконструкция при блефаростенозе Ч аще всего сужен и е глазной щел и п роисхо­ дит за счет сраще н и я передн и х пластинок наруж­ ного или внутрен не го у гла глаза. П р и этом кож­ н ы й покров остается сохран н ы м . Для коррекции блефаросте н оза в ы п ол н я ют разрез срос ш е й с я в углу глаза кожи с разделен ием е е тол щи попо­ лам и лос кут н и жн е го ве ка заворач и вают во­ внутрь, а лоскут верхнего века заворач и вают «на себя» кнаружи с ф и ксац и е й узловы м и ш ва м и (рис. 2. 1 -26).

Если обнаружи вается стенозирова н н ы й вы­ водной проток слезной железы, то его необходи­ мо временно стентировать с помощью эластичной трубки. Если выводной п роток поврежден , то ДЛЯ дрен и рования необходимо наложить конъюн кти ­ во-дакрио-ри ностому.

Реконструкция при энтропионе Основ н ы м ослож н е н и е м дан но й патологи и я вляется то, что ввернутые внутрь рес н и ц ы посто­ я н н о раздражают конъюнктиву и роговицу, в ито­ ге при водя к их хрон ическому воспалению. Есл и внутрь ввернуто несколько ресниц, то проблема может быть решена с помощью эпил я ции . Если же их ввернуто бол ьшое коли чество, то прибегают к операции попереч ной тарзотом и и , суть которой сводится к тому, что выпол н я ют сквозной разрез на 2-3 м м н иже ввернутого рес н и ч ного края, его вы ворач и вают кнаружи и фи ксируют в нужном положен и и ш вами (рис. 2. 1 -27) .

Рис. 2. 1 -27. Схема операции при энтропионе Рис. 2 . 1 -26. Схема реконструкции при блефаростенозе

Реконструкция при краевом дефекте века Ч аще всего колобом а я вл яется результатом краевого некроза века с п оврежде нием тарзал ь­ ной пласти н ки , поэтому необходимо иссеч ь не­ кротизированную пласти н ку, а образовав ш и й ся дефект закрыть одни м из способов, описа н н ы х п р и реконструкции эктроп иона.

Реконструкция yrлов глаза Основной тех н и ко й для иссече н и я рубцов углов глаза и и х удл и не н и я служат модификации Z- пласти к и . Коррекцию деформации внутре н не­ го угла глаза п роводят с использованием двой ной Z- пласт и ки и м етодом трапециевидн ы х лоскутов (рис. 2. 1 -28). Для пластики наружного угла глаза применя­ ют ротацион н ы й лоскут (рис. 2. 1 -29).

Глава 2 . 1 . Ожоги

Рис. 2 . 1 -28. Схемы операций пласти ки внутреннего угла глаза треУГОЛ Ы-l Ы М И лоскутами в двух вариантах

Рис. 2. 1 -30. Схема коррекции при м икростомии

Рис. 2. 1 -29. Коррекция наружного угла глаза

Реконструкция губ П ри ожоговой травме губ заживление обыч н о сопровождается образован ием г и пертрофических рубцов. Это связано с тем , что п роисходит посто­ я н н ы й контакт ран ы с п и щей, с ферментам и и с м и крофлорой ротовой полости [45] . Обычно у взрослы х реконструкцию дефекта рото вой щел и п роводят через 6 - 1 2 м е с я ц е в . Так ил и и наче, все ожоговые поврежде н и я губ за­ кан ч и ваются образовани е м м и кросто м и и , кото­ рая , с одной сторон ы , я вляется результатом мас­ си вного поврежден и я тканей во время ожога, а с другой сторон ы , служит следствием контракци и раны и контрактуры рубцам и . Основ н ы м принци­ пом коррекции м и кростом и и я вляется испол ьзо­ вание местн ы х мягких тканей для восстановления фун кци и и эстетического ком понента. Самы м часто испол ьзуе м ы м методом Яl3JlЯется метод Wood-Smith, когда иссекают контрагирую­ щую рубцовую ткань, комиссуру рассекают в про­ дольном направлен и и и образовавшиеся лоскуты подгибают кнаружи так, что слизистая щеки обра­ зует красную кайму губ (рис. 2. 1 -30, 2. ] -3 1 ). Ч асто для восстановления дефекта губы с де­ ф и ц итом красной кайм ы испол ьзуется я зы ч н ы й лоскут. Это позволяет более рад и кально иссекать рубцовую ткань. Кроме того, в состав этого лос­ кута может б ыть включена м ы ш ца, за счет кото­ рой возможн а коррекция бол ь ш и х дефектов обе­ их губ. П осле выделения лоскут п од ш и вают к

А

Б

в Рис. 2. 1 -3 1 . Оперативное лечение двусторон ней М ИК­ ростом ии ИЗ слизистых щечной области (см. рис. 2. 1 -9): А - до операции; Б - и нтраоперационн ы й с н имок, выде­ лена слизистая полости рта; В - 'Iерез 5 дней после операции. Н аблюден ие В. Н. Березина

более дистал ьному концу дефекта (рис. 2 . 1 -32). Ч ерез 3 недели его п итающую ножку пересекают и оставшуюся часть лоскута фи ксируют к более п рокс и мал ьному концу дефекта.

Часть 2 . Кожа и ее поражения Известен щеч н ы й м ы шеч но-сли зисты й лос­ на основе л и цевой артери и . Этот лоскут мо­ жет быть испол ьзован для реконструкци и как губ, так и красной кайм ы . П р и вомечен и и в рубцовы й процесс всей пе­ риоральной области с дефи цитом пластического местного материала испол ьзуется пластика встреч­ ными лоскутами, а также послабл яющие разрезы (рис. 2. 1 -34) с закрытием дефектов полнослойн ы м трансплантатом , которы й забирают из заушной , надкл ючичной областей , с медиальной поверхно­ сти плеча ил и предплечья. куг

о

Рис. 2 . 1 -32. Схема испол ьзования лоскуга с языка для коррекции красной кайм ы губ

Большие дефекты н ижней губы с хорошим эс­ тетическим эффектом могут быть закрыты носо­ губным лоскугом. Этот метод хорош и ДIlЯ коррек­ ции вы ворота н ижней губы (рис. 2. L -33).

Рис. 2. 1 -34. Места тип и ч н ы х послабляющих разрезов в периареолярной области

Для восстановления кожного покрова верхней, н ижней губ и подбородоч ной области также мож­ но испол ьзовать забраловидный лоскуг на основе поверхностн ых височ н ых сосудов (рис. 2. L -35).

Рис. 2 . 1 -35. Л оскут на основе двух височ н ы х сосудов А

Б

Рис. 2. 1 -33. Схема испол ьзован и я носо-губных лоскугов для коррекции н ижней губы : А

-

разметка; Б

-

расположение лоскугов после и х перемеще­ ния

Также ДIlЯ коррекци и вы ворота н ижней губы с успехом применяют послабляющий дугообраз­ н ы й разрез по краю контрагирующего рубца с за­ крытием образовавшегося дефекта полнослой н ы м трансплантатом, забран н ы м с обы ч н ых для л и ца донорских мест.

Реконструкция носа Классификация деформаци й носа. 1 . П ослеожоговая деформация носа без поте­ ри ткан и . Этот ти п я вляется сам ы м распростра­ не н н ы м , соп ровождается образован ием тон ки х полосок гипертрофических рубцов и корректиру­ ется местны м и тканя м и ил и лазерной шл ифовкой и дермабразией. 2. Вы ворот носа. Дан ная патология сч итается типичной и обусловлена дефектом хрящевой арки и потерей м я гких тканей носа. По мере созрева-

Гла в а 2 . 1 . Ожоги ния рубца происходит вы ворот ноздрей и подтя ­ гивание конч и ка носа кверху. В дан ном случае приоритет при реконструкц и и отдается местн ы м лоскутам и полнослой н ы м трансплантатам. 3 . Субтотал ьная потеря мягких тканей носа. При этом имеется дефект не тол ько кончика, но и всех мягких тканей носа. для коррекции испол ь­ зуются локальные лоскуты л ибо и ндийская мето­ дика. В некоторых случаях субтотал ьн ы й дефект тканей носа может быть переведен в пол н ы й для удобства тотал ьной ринопластики и с цел ью полу­ чен ия более приемлемого эстети ческого резул ьтата. 4. П ол ная п отеря тканей носа. Для коррек­ ции испол ьзуется тотал ьная реконструкция. 5 . Стеноз ноздрей с затруднением внешнего дыхан ия. Дан н ы й тип патологии может быть вы­ зван потерей хря щей крыла носа и контрагирую­ щи м и рубцами с ОККJlюзией ноздре й (рис. 2. 1 -36).

рать и поверхн остную фасц и ю для сохранения адекватного кровоснабжен и я дан ного лоскута. 2. Есл и при дефекте ноздри отсутствует хря щ, то донорским местом может стать уш ная ракови­ на. По ее краю вы краи вают трансплантат по Су­ слову, идентич н ы й форме дефекта, и под ш и вают к краям дефекта ноздри . Этот трансплантат оче н ь капризн ы й и требует тщател ьного ухода и веде­ н и я (рис. 2 . 1 -37).

А

Б

А

Б

А Б

Рис. 2. 1 -36. Наблюден ие пациентки В. 3 лет с последствиями ожогов лица пламенем: А - стеноз носовых ходов; Б - ближайший результат ре­ конструкции лоскугам и из тканей верхней губы с замеще­ н ие м дефекта полнослойным тран сплантатом с передней брюшной стенки. Н аблюден ие к. п. П ше н ис нова, В . Н. Березина и С . Н. Бессонова

Основн ые п р и н ц и п ы реконструкц и и носа. 1 . Создан ие адекватного каркаса носа. 2. Воссоздан и е естестве н но го кож н о го п о­ крова. 3. Восстановление сл изистой п олости носа. При дефи ците кожи с сохранен ием п равиль­ ной пространствен ной ориентации носа хорошо зарекоме ндовало себя испол ьзование пол нослой­ ного трансплантата. При деф и ците м я гк и х ткане й ноздрей воз­ можны следующие варианты реконструкц и и . 1 . И с п ол ьзова н и е л о кал ьн ого носо-губ н о го лоскута. Есл и этот участок также вовлечен в руб­ цовый процесс, то кроме кожи необходимо заби -

Рис. 2. 1 -37. Формиро вание крыла носа: А - схемы донорских мест; Б - варианты пластики

3. для тотал ьной реконструкции носа самой доступ ной я вл я ется обще и з вест н ая и нд и й с кая методи ка, основан ная на осевом парамедиан ном лоскуте лба (рис. 2. 1 -38) .

�1 . r; 'c 1 ' -, : : \: ,: , "

А

Б

. ..

.

в Рис. 2.2-2. Схема А

-

и нъекции водного раствора уретан­ хинина в гемангиому: вид сбоку; Б, В

-

вид сверху

В практической деятел ьности при геман гио­ 2 мах площадью до 5 см испол ьзовал и схему обка­ л ы ва н и я из одного вкола ( и з одного прокола кожи склерозирующее вещество доставляется в разные участки опухол и путем веерообразного пе­ ремещения и гл ы ) . Таким путем можно полностью и нфил ьтри ровать опухол ь склерозирующ и м ве­ ществом , избежать кровотечен и я , возможного при введен и и п репарата из нескол ьких вколов. В качестве склерозирующего вещества, поми­ мо 700 -ного с п и рта, испол ьзуют 2 % - н ы й энто­ ксисклерол , которы й , как показал и исследован и я , я вился наиболее «мя гким» и щадящим по отно­ ше н и ю к здоровы м тканя м , окружающи м геман-

Гла в а 2 . 2 . Сосудистые о пухол и кожи гиому, препаратом . И з более дорогостоящих пре­ паратов хорош и м склерозирующим эффе ктом за­ рекоме ндовал себя 0 , 5 % - н ы й и 3 % - н ы й раствор Фибро- ВеЙна. Та к и м образо м , скл ероз и рующая терап и я , при собл юде н и и определен н ы х требован и й , я вля­ ется методом выбора при лече н и и ге мангиом л ю­ бого вида и локал изации [ 1 8 ] . Развивающи йся воспал ител ьн ы й процесс спо­ собствует рубце ван и ю опухол и и может при вести к пол ному ее перерожде н и ю и исчезнове н и ю . Применение би нтования п р и дан ном способе ле­ чения я вляется крайне желател ьн ы м , если позво­ ляет локализаци я . П р и введе н и и раствора рекоме ндуется и н ­ фильтрировать ткань опухол и на глубине 2 - 3 м м от ее поверхности , чтобы предотвратить возмож­ ность не кроза кожи ил и сл и зисто й оболоч к и . Некроз кожи п роисходит чаще всего в резул ьтате попадан ия склерозирующего вещества (уретан-хи­ нина, 700 -ного этилового спирта и др. ) в крове­ носные сосуды кожи. Склерозирующая терапия таит в себе опас­ ность всасывания склерозирующего вещества и возможность попадания его в кровеносное русло, особен но при обкал ы ван и и геман гиом сложной локализаци и , что может привести к тяжел ы м по­ следствия м . для предотвращения такого рода осложнений мы использовал и собствен н ы й метод защиты от всасывания склерозирующего вещества и назвал и описан н ы й метод «хи м ическим жгутом». Суть ме­ тода состоит в том , что перед введен ием склеро­ зирующего ве щества м ы обкал ы вае м о пухол ь 0,25-0,5%-ным раствором новокаина с О, l %-ным раствором адреналина ( 1 капля адренал ина на 5 мл анестетика). Адренал и н вызы вает спазм сосудов здоровых тканей, окружающих опухоль. Как пока­ зали наши исследования, данная методика пол нос­ тью исключает и некроз тканей. Вместо адренали на можно испол ьзовать лед или снег: больные в процессе обкал ы вания заж и ­ мают в левую ладонь кусочек л ьда ил и комок сне­ га, что вызы вает спазм здоровых сосудов. Однако мы в своей работе отдаем п редпочтение «хи м и ­ ческому ЖГУТУ» как более надежному способу.

Криотерапия Криотера п ия (заморажи ван ие) - метод ло­ кального криогенного воздействия на биологичес­ кую ткань с целью ее разрушения в заданном объ­ еме. Эффект замораж и вания геман гиом закл юча­ ется в первич ном поврежден и и тканевых элемен-

тов И вторичном ответе , обусловлен ном действи ­ ем энергетического фактора, - низкой темпера­ туры [ 25 ] . Диапазон отри цател ьной тем пературы, используе м ы й в медицине, следующи й : умеренная тем пература, позволя ющая дос­ ти гнуть эффекта ги потерм и и (до О ОС) ; • н изкая температура, при которой осущест­ вляется частичная криодеструкция (до -78 ОС); криодеструкт и в н ая те м п е ратура ( - 240-78 ОС). П олучение н изкой тем пературы дости га­ ется разными способами: О ос - льдом; -2 1 ос с м е с ь ю н атр и я хл орида со л ьдо м ; -50 ос смесью кальция хлорида со льдом ; -78 ос - дрос­ сел ирован ием жидкой углекислоты из баллонов; - 1 1 0 ос - смесью снегоугол ьной кислоты с эти ­ ловым спиртом ; от -30 до - 1 96 о с - жидки м азо­ том ; н иже - 1 96 ос - холодил ьными маш и нами «Фил и п с» , работающи м и по обратному цикл у Стерл и н га. М етод и ка: п родолжител ьность возде й ствия при геман гиомах кожи - 20-40 секунд, при ге­ ман гиомах сл изистой - 7- 1 5 секунд. Сразу после прекращения криодеструкци и в зоне ее воздей ­ ствия образуется ледя ная площадка с восстанов­ лением исходного вида через 1 -2 м и нуты . Ч ерез 2-5 часов возни кает пузырек с серозно-геморра­ гическим содержи м ы м и перифокал ьная инфил ь­ трация . В течение 3-5 суток происходит обра­ зова н и е стру п а с п оследу ю щ и м отторж е н и е м спустя 2-4 недели . Первоначальный рубец розо­ вого цвета постепенно бледнеет и через 4-5 ме­ сяцев происходит форм ирован ие нежного и плос­ кого рубца, не отл ичающегося по цвету от сосед­ . н и х участков. Крuодеструкцuu капиллярных гемангuом. П р и п роведе н и и криодеструкции с помощью руч ного криоа п пл и катора продолжител ьность п роцедуры составляет 20 секунд для геман гиом кожи и 1 0 се­ кунд для геман гиом слизистых оболочек. П р и ис­ пол ьзова н и и криоа п парата « И не й » э кспоз и ц и я криовоздей ствия для одн омоментного п ол н о го разруше н и я опухол и составл яет 45-75 се кунд. Оттаивание замороженного участка происходит за счет теплопритока из окружающих тканей. Н а участке быстрого оттаиван ия, обусловлен ного на­ л и ч ием круп ного п итающего сосуда, необходимо повторить криовоздействие ил и ввести в глубь ткан и гемангиомы 0,2 мл этанола л ибо уретан-хи­ н и на. Для повторного замораживания, как п рави­ ло, требуется экспозиция на 25-30% меньше, что объясняется повышением теплопроводности био­ логи ческой ткани после первого цикла криозамо­ раживания и оттаи ван ия. •

•

Ч асть 2. Кожа и ее п оражения Крuодеструкцuя кавернозных гемангиом. Воз­ м ожность сдавл и ва н и я каверноз н ы х ге ман гиом кожно-подкожной (слизисто-подсл изистой ) лока­ л изации и, следовател ьно, уменьшение тол щ и н ы опухол и позвол я ют п р и и х криодеструкции п р и ­ менять сравнител ьно непродолжительное криовоз­ действие. П р и и с п ол ьзован и и криоа п п арата « И н е й » (те м пература криозонда J 8 0 - J 6 0 О С ) э кспо­ зиция первого криоцикла может составлять 90J 20 секунд, п р и повторн ы х криоциклах - 6090 секунд. Криох и рургия как самостоятел ьн ы й способ лечен и я в ряде случаев позволяет одномоментно заморозить всю кавернозную геман гиому и дос­ ти гнуть кли н ического выздоровления во м ногих случаях с хорош и м косметическим резул ьтатом . Образующийся после криодеструкции рубец соот­ ветствует размерам заморожен ной опухол и и мо­ жет в последующем потребовать косметической коррекци и . П ри сохранении после криодеструк­ ции опухол и п итающих ее сосудов в отдален н ы й период (через 2-4 месяца) может возни кнуть ре­ цидив геман гиом ы . -

Хорошие результаты дости гаются в основном после электрокоагуляции звездчатых ан гиом (рис. 2.2-3) и ангиом незнач ительных размеров, когда бывает достаточно одной или , в редких случаях, двух электропун ктур на глуби ну 1 -4 мм.

-

Электрокоаryляция гемаигиом Электрическое лечение при гемангиомах про­ водится тока м и вы сокой ч астоты с помощью электрохирургических ап паратов. Электрокоагуля­ ция вызы вает в тканях соответствующие измене­ н и я - высу ш и ва н и е , свар и ван ие, обугл и ва н и е и л и сгоран ие. П осле электрокоагул я ц и и н абл юдаются три зоны измене н и й . Первая - зона вокруг электрода, так называемый ожоговы й струп , которы й пред­ ставляет собой гомоге н ную бесструкгурную массу. Далее расположена зона деструкци и , в которой от­ мечается резко выражен ное изменение п ротоплаз­ мы клеток, сморщивание ядер и резкое набухание коллагеновых волокон. Капилляры гемангиомы в этой зоне запустевш ие, структура их нарушена, а более крупные сосуды расшире н ы и перепол не н ы кровью. И меется много участков разрыва тканей и полостей , возникших в резул ьтате взрыва дара. Зона деструкци и переходит в третью зону зону реакци и , где наблюдается резко выраженная л е й коцитарн ая и н ф ил ьтраци я , рас ш и ре н и е ка­ п илляров и перепол не н ие их кровью. В некото­ рых местах так же , как и во второй зоне, встреча­ ются полости и разрывы ткан и . П осле рассасы ва­ ния и отторжения некротических масс геман гио­ ма п рорастает соединител ьной тканью, т. е. п ро­ исходит ее рубцевание.

Рис. 2.2-3. Электрокоа­ гуляция звездчатых ге­ мангиом

Для электрокоагуляции ге ман гиом диаметром до J см испол ьзуют следующую методику. Берут предметное стекло, и меющее на одном краю отверстие до 2 м м в диаметре. П ри надавл и­ ван и и стеклом окраска ан гиом исчезает, за ис­ кл ючен ием мест расположен и я наиболее крупн ы х сосудов. Стекло передви гают и располагают от­ верстие над одн и м из этих сосудов. Ч ерез отверстие в стекле проводят анестези ю, а затем к и гле, которой п роводилась анестези я , не выни мая ее из тканей, прикладывают активн ы й электрод и осуществляют электрокоагуляцию. Да­ лее стекло перемещают и коагул ируют следующи й сосуд. П осле лечения ангиомы регрессируют и че­ рез определен н ы й период исчезают. Таким образом , электрокоагуляция я вляется незам е н и мой при звездчатых ан гиомах л юбых ло­ кал изаци й и ан гиомах, расположен н ы х в области век, носа, у ш н ы х раков и н . П р и ан гиомах бол ь­ ш и х размеров электрокоагуляция может при ме­ няться как м етод выбора.

Л учевая терапия Н аи более расп ространен н ы м и м етодам и лу­ ч е во й терап и и в н астоя щее вре м я сч итаютс я : радиевая терап и я , рентгенотерап и я , Букки -тера­ п и я , лече н ие радиоактивн ы м и и зотопам и Пр и БОсо. М еханизм воздействия некоторых видов ра­ диоактивного и зл учения состоит в следующе м . Радиотерап ия основана на эле ктивном действи и луч и стой энерги и на кровенос н ые сосуды, осо­ бе н но на эндотели й новообразован н ы х сосудов, отл ичающихся высокой радиочувствител ьностью. П од вл и я н ием радиевых лучей происходит посте­ пенное п рогресси рующее запустевание сосудов, обл итерация их.

Гла в а 2 . 2 . Сосудистые опухоли кожи Однако после радиевой тера п и и возмож н ы ожоги с последующим изъязвлен ием, изменением окраски кожи в результате рубцевания ил и деп и г­ ментаци и . Лечение зан имает длител ьн ы й промежу­ ток времен и , обладает н изкой эффективностью по отношен и ю к плоским и глубоко расположенным кавернозны м гемангиомам, особен но у взрослых. В основе действия рентгеновского облуч е н и я , как и применения радия, лежит повреждающее вл ияние лучей на эндотел иальные клетки и сосу­ дистую стен ку со всем и последующи м и измене­ ниями - тромбозом, облитерацией сосудов и руб­ цеванием [ 2 1 ] . Н едостатком методики я вляется трудность в получе н и и равномерного облучения неровн ы х по­ верхностей , необходимость сохра н е н и я п ол ной неподвижности бол ь ного во вре м я облуче н и я . И меют место деп и гментация , телеан гиоэктази и , недоразвитие, атрофи я и склеротические и змене­ ния облуче н н ы х п олей. Лечение изотопами 32 р эффективно только у груд н ы х дете й п р и кап илл я р н ы х ге м а н гиомах кожи. У взрослы х его п рименение часто не дает положител ьного результата. Радиоактив н ы й изотоп БОСо применяется для л и квидации кавернозных ге­ мангиом. Лечение и м проводится , как и изотопом 32р, методом а п пл и ка ц и и в нескол ько курсов, дробно, чтобы получить луч ш и й косметически й эффект. Эти способы приемлем ы л и ш ь в раннем детском периоде и малоэффективны для взрослых. Н и зкофокусная рентгенотерап ия геман гиом наруж н ы х покровов у детей осуществляется при постоя н ном напряже н и и 40 кВ, фил ьтра ц и и че­ рез 0,5- 1 ,0 мм, АС и с иле тока 5- 1 0 мА. Разо­ вая доза 550-650 Р. Общая доза 2500 Р. Схема расположен и я полей облуче н и я представлена на рис. 2 . 2-4.

Рис. 2.2-4. Схема расположения полей облучения : А

-

на волосистой части головы; Б на лице ( цифрами обозначена последовательность облучен ия) -

И нтервалы между облучениями вначале со­ ставляют 1 -2 дня, затем переходят н а 4-недель­ н ы е п ромежутки . Основан ием для этого служит необходимость н аблюдения за ходом исчезнове­ н и я геман гиомы . Так, через нескол ько дней после однократного облучения нач и налось заметное по­ бледн е н и е и уплоще н и е ге ман гиом ы , которое продолжалось в течение последующих 4 недел ь. Увел и чение перерывов между облуч е н и я м и (более 4 недел ь) и ногда п р и водило к возобновл е н и ю роста геман гиомы .

Лечение химическими веществами, вводимыми путем электрофореза В связи с болезненностью и нъекций склерози­ рующих веществ в область гемангиомы с лечебной цел ью проводится ионогал ьванизация с хлористы м кал ьцием ил и сал и цилатом натрия . В качестве электродов п р и м ен ял ись сви н цовые пластинки. П асси вный электрод был размером 7 х 7 см, а ак­ тивн ы й по площади соответствовал размеру геман­ ГИОМ Ы . Акти вный электрод с гидрофильной про­ кладкой смазьmают 1 0% - н ы м раствором кальция хлорида или 20% - H ы M раствором натрия сали цила­ та. Хлорид кальция вводят в гемангиому с анода, сал и ц илат натрия - с катода. Средняя при ме­ няемая плотность тока на активном электроде 2 0,0 1 -0,03 MAjCM • П родолжительность п роцедуры 1 5-25 м и нут. П осле процедуры ан гиомы обычно становятся значительно плотнее, ригиднее, н абуха­ ют и при н имают отечный вид. и х ярко-красный цвет становится синюш н ы м . Через 3-4 месяца по­ сле п роведен ного лечен и я гемангиомы в ыглядят плоскими, бледными, мягки м и и сморщиваются.

Лазерная диссекция и фотокоагуляция гемангиом Н аряду с давно известн ы м и методами l.скле­ рози рование, х ирургически й , криодеструкция) в последние годы ш ирокое распростран е н ие п олу­ ч ило применение углекислотного лазера (СО 2 ла­ зер «Скал ьпель- l » ) . Его положительные свойства (абластичность, способность коагул и ровать сосу­ дистую ткань) позвол ил и достич ь хоро ш и х ре­ зул ьтатов п р и лече н и и кап илл я р н ы х гем а н гиом , 2 сосудистых невусов площадью до 5 с м • П о казан ием для испол ьзова н и я СО 2 лазера в лечен и и сосудистых опухолей послужило его свойство л о кал ь н о коагул и ро вать о пухол е вую ткань за счет передачи энергии когерентного из­ л уч е н ия б и оло г и ч ескому объекту [ 1 , 20, 2 2 ] . О пределение сроков н ачала лече н и я СО2 лазе­ ром , по дан н ы м л итературы , разноре ч и во. Этот вопрос решал и и нди видуал ьно, исходя из осо-

Ч асть 2 . Кожа и ее поражения бен ности ге мангио м ы , и мея в виду при этом не­ однородность структуры и возможность перехода кап иллярной ге мангиомы в кап илл я рно-кавер­ нозную, кавернозную и т. д. Для лечения СО2 ла­ зером наиболее показа н ы кап илл я р н ы е ге манги­ о м ы . Целесообразно нач и н ать лече н ие в грудном возрасте , когда геман гиом ы чаще все го и диаг­ ностируются. Ран нее лечен ие более эффективно, менее травматично, дает луч ш ие косметические резул ьтаты . М етодика лазеродеструкции сосудистых опу­ хол е й неслож н а . Обе збол и ва н и е о п редел я ется размерами опухол и , ее локализацией и т. д. Ге­ мангиомы слож ной локал изаци и требуют общего обезбол и ва н и я , в качестве местного анестетика применяют 0,25% - н ы й ил и 0 , 5 % - н ы й растворы новокаина. Коагул я ц и ю ге ман гиом п рои зводят с ка н и ру­ ющим ил и плав н ы м и равномерн ы м пере меще­ н и е м л уча С О2 лазера диаметром 2-2,5 см и мощностыо и зл уч е н и я , составл я ющей 20-40 % от 25 Вт. Коагул я ц и ю нач и н ают, отсту пая на 2-2,5 м м от види мой гра н и ц ы опухол и , перехо­ дя посте п е н н о на тка н ь оп ухол и . Раствор ново­ каи н а ( п о м и м о обезбол и ва н и я ) и с п ол ьзуется дл я фотогидропре l l аровки, которая I l ре l l ятствует образова н и ю гл убо ких терм ических Ilораже н и й кож и . Рана покры вается нежно й , легко с н и м ае ­ м о й при соп р и кос нове н и и с марлевым та м п о­ ном пле н ко й золотистого цвета . В момент л азе­ родеструкци и наступает одноврем е н но и ге мо­ стаз ( коагуля ция крови) в сосудах . П ри лазеродеструкци и капиллярных ге манги­ ом и сосудистых невусов луч лазера не всегда од­ номоментно коагул ировал более круп ные сосуд ы , п итающие опухоль, и гас в потоке крови, истека­ ющей из травмированного сосуда. Дл я гем остаза и с п ол ьзовал и с ь сл едующие прие м ы : там п о н и рова н и е места коагул я ц и и с по­ следу ющей деструкцие й ; допол н ител ьное введе ние анестетика; • повторное возде йствие луча более высокой мощности (68-50%) и другие метод ы . Описан ные трудности ИСllол ьзования лазеро­ деструкци и оказы вают вл и я н и е на заж и вление ран ы , ухудшая косметически й эффект. П ри травме сосудов малого диаметра возмож­ ны кровотечения (при проведе н и и операции под ' местн ы м обезбол и ванием): кри к и беспокой ное поведе ние ребен ка могут привести к смеще н и ю тромба, закры вающего просвет коагулированного сосуда. •

•

Гормонал ьная терапия Основн ы м и критерия м и , которы м и руковод­ ствуются врачи в подборе бол ь н ы х для корти­ костероидной тера п и и , я вля ются сложность ло­ кал изации и об ш и рность ге мангиом, их быстрый рост, сочетан ное поражение разл и ч н ы х анатоми­ ческих образова н и й [ 26 ] . М етодики применения следующие. 1 . Ежедне в н ы й прием преднизолона в дозе 4-5 м г/кг массы бол ьного в течение 2 недел ь с постепен н ы м сн иже н ием дозы. Н а курс больной получает 470-900 мг предн изолона ил и предни­ зон а. Курс лече н и я при н еобходимости может быть повторен через 4-8 недел ь. В первые дни применения корти костероидов геман гиома уме нь­ ш ается в объе м е , отмеч ается побл ед н е н и е ее окраски вплоть до поя вления бел ы х островков. В дальней шем происходит остановка роста сосу­ дистого образования и его фиброзирован ие. 2. И нъе к ц и о н н ы й с п особ п редус м атри вает введение триам ци нолона в разовой дозе от J до 1 0 мг (не более 1 5 и нъекци й ) . П осле уменьшения гемангиомы до 1 /3 первоначального объема и нъ­ екции проводят раз в 2 недел и , а зате м дозу по­ степенно снижают до пол ного прекращения. Кор­ ти костероиды могут при меняться и местно путем наложен и я на изъязвлен н ые участки ге ман гиом повязок с мазя м и ил и раствором их. Корти косте­ роидная тера п и я у детей чре вата разл и ч н ы м и осложнен и я м и , и ее проведе н ие возможно тол ько в условиях стационара.

Лечение гемангиом ул ьтразвуком Для ультразвуковой терапии испол ьзуются ап­ параты УЗУ- I , YTC- I и др. Озвуч ивание при ста­ бил ьном методе проводят 3 м и нуты , а при лабиль­ ном - 5-6 м и нут, сеансы озвуч ивания повторяют через де н ь и на курс лечения в среднем назначают 5-6 сеансов. Контактным веществом, в качестве которого применяют вазел и новое масло, рыби й жир ил и гл и цери н , смазы вают кожу над ан гиомой , а за­ тем к месту поражен ия плотно приклады вают виб­ ратор. В ан гиомах после озвуч и вания разви вается альтернативно-экссудати вное воспаление. К концу лечения они обычно становятся знач ител ьно плот­ нее, ри гиднее и приобретают более соч н ы й , отеч­ н ы й вид. Цвет же из ярко-красного становится си­ нюшным. Кровеносные сосуды расш иряются, пе­ реполня ются кровью, эндотел и й набухает, местами десквами руется, встречаются точеч н ые кровоизлия­ н ия. Через 1 ,5-2 года после лечения исчезают про­ стые ги пертрофические геман гиом ы , находя щиеся в регрессивной ил и стационарной стадии.

Глава 2 . 2 . Сосудистые опухоли кожи Зрел ые геман гиом ы (п ятнистые, кавернозные и др.) с помощью ультразвука излечить п ракти­ чески невозможно.

Облучение геманrиом С ВЧ-полем Испол ьзование криоге н ной тех н и ки не всег­ да дает хорошие результаты , т. к. гибнет поверх­ ностная часть опухол и , а глубокая нач и н ает рас­ ти . И с пользован ие С В Ч - поля знач ител ьно уси­ ливает криодеструкци ю [2, 25] . М ехан изм воздей ­ ствия С В Ч состоит в ТО М , что о н о де йствует н а связан ную воду и дестабил изирует е е структуру. Дан н ы е морфологических исследован и й показа­ л и , что в зоне комб и н и рован ного возде йствия нет жизнеспособ н ы х элеме нтов. М етодика лечен и я : область геман гиом ы облу­ чается С В Ч -полем в физиотерапевтическом режи ­ м е с плотностью потока мощностыо в среднем 1 ,2 вт/см 2 в течение 4-5 м и нут с последующей криодеструкцией в течение 1 ,5-2 м и нут. На мес­ те геман гиом образуется м я гкий де п и гментиро­ ван н ы й ги потрофически й рубец, а через 4-6 ме­ сяцев после лече ния участок криодеструкци и от­ ли чается от окружающей тка н и л и ш ь незнач и­ тельной п и гме нтациеЙ. П одкожная часть опухол и подвергается рубцеванию.

Хи рургическое лечение Рцдиоволновая хирургия Радиохирургия - современ н ы й метод лече­ ния . С ее помощью можно очен ь аккуратно уда­ лять ткань с превосход н ы м косметически м ре­ зультатом . Установив нужную фор му вол н ы и мощность излучения, можно прои звести разрез, иссечение, коагуляцию ил и фургул я ци и . Достоинством техники радиохирургии я вляют­ ся такие особен ности, как быстрота лечения, бес­ кровность поля в зоне воздействия, м и н и мальная послеоперацион ная бол ь и ускоре нное заживление [ 1 3] . Для адекватного обезбол и вания практически всегда достаточ но местной анестези и . Вместо за­ земляющей пласти н ы дЛЯ фокусирования радио­ вол н используется антен ная пластина. В отличие от электрохирургических приборов, этой пластине не нужно сопри касаться с кожей пацие нта, ее дос­ таточно тол ько разместить под пациентом вблизи операцион ного поля. Высокочастотная хирургия кон це нтри руется на кончике электрода, и хотя сам электрод не нагревается, сильно с ко н це нтрирова н н ая энер­ гия повышает образован ие молекулярной энер-

гии внутри каждой клетки, которые разрушает, вызы вая нагревание ткан и , и фактически испа­ ряет клетки. Техника радиохирурги и испол ьзуется дЛ Я ле­ чения разл и ч н ы х новообразова н и й на коже и сл и­ зистой оболоч ке, в том числе телеан гиоэктази Й . Специал ьно для этой процедуры фирма- произво­ дитель разработала электроды с тон кой изол иро­ ва н н о й и глой . Каждая м а н и пул я ц и я зан и м ает дол и секунды. Как правило, анестези и не требует­ ся. Сосуды перфори руют с и нтервалом 1 м м . Та­ ким же образом леч ится и звездчатая геман гиома, однако в случае более круп н ы х пораже н и й может потребоваться реканал изация п итающего сосуда и гол ьчатым электродом . В своей работе м ы использовал и режи м «коа­ гул я ция» И тол ько В редк их случаях - реж и м «разрез плюс коагуляция» . Во всех случаях полу­ чали хорош и й косметический эффект.

II еревязка приводя � сосудов Данная методика чаще применяется в качестве предшествующего этапа при удал е н и и больших сильно кровоточащих гемангиом ил и как этап с последующим проведением скерозирующего ил и другого вида консервати вного лечения. Перевязка наружной сон ной артери и , общей сон ной артерии дает л и ш ь времен ное уменьшение опухол и и не­ редко приводит к серьезн ы м осложнениям, осо­ бен н о из-за грубого нарушения кровообращения в головном мозге. Несмотря на это, есть единичные публ и кации, в которых описан ы случаи полного регресса гемангиом после прошивания при водя­ щих сосудов.

Обшивание и прошивание опухоли Обш и ван ие геман гиом примен яется чаще как профилакти ческая мера, чтобы избежать кровоте­ чения во время операции по поводу обш и рных богатых кровью ангиом. Состоит она в наложе­ н и и вокруг сосудистой опухоли в п ределах здоро­ вой ткан и , отступая от опухол и на 0,5- 1 ,5 с м , ряда глубоких матрацных ил и непреры вных вре­ мен н ы х ш вов. Ш вы обычно наклады вают из пле­ теного нерассасы вающегося материала, туго завя­ зывая, после чего опухол ь становится как бы изо­ лирован ной от сети окружающих ее и п итающих сосудов. С таким предварител ьным обшиванием можно при операции свести кровопотерю до м и ­ ни мума. К кон цу вмешател ьства времен н ые ш в ы , на­ ложе н н ые дЛЯ уме н ьшения кровотечен ия опера­ ц и и , удаля ют.

Часть 2 . Кожа и ее п оражения Существует множество методик прош и вания геман гиом (рис. 2. 2-5-2.2-7), но суть и х одна уменьшение крове напол нения опухол и и сниже­ ние кровопотери при хирургических вмешател ь­ ствах.

П рош и вание ан гиом отл ичается от обш и ва­ н и я те м , LIТO вместо ш вов вокруг опухол и в п ре­ делах здоровых тканей они наклады ваются непо­ средстве н н о через массу опухол и . П о литературн ы м дан н ы м , обш и вание и про­ ш и вание производят иногда в сочетании с други­ ми консервативн ы м и методам и лечен и я . П редставл е н н ы е выше методы п рош и вани я и м еют ряд недостатков: сохраняется опасность вторичного кровоте­ чения; рост сосудистой опухол и может п родол ­ жаться; дол го сохраняющиеся н ити могут привести к местн ы м воспал ител ьным изменениям и нагно­ ениям; большинство вмешател ьств сопровождается негати вн ы м и реакция м и со сторон ы ребен ка. П оэтому обш и вание геман гиом следует рас­ сматри вать не как самостоятел ьный метод их ле­ чения, а как метод вспомогательн ы й , при меняе­ мый в комби наци и с други м и средствам и консер­ вати вной терап и и , такими как склерозирование, эл ектро коагул я ция, лазеродеструкция . •

•

•

Рис. 2.2-5. Прошивание гемангиомы погружными ш вами

Рис. 2.2-6.

П ро ш и ва l- l ие l'ема I l ГИОМЫ ш вами

l IараллеJl Ы-I Ы М И

А

в Рис. 2.2-7. Схемы п ро ш и вания гемангиом

•

М етоди ка консер вати в н о - хирургического лечения об ш и рн ых гем а н гиом ч ел юстно -л и цевой области Этот метод включает в себя обш и вание и про ш и вание ге мангиомы в сочетан и и со склеро­ зирующей терапией (рис. 2 . 2 - 8 ) . Обш и вание блокирует систему при водя щих и отводя щих сосудов ан гиом ы , что способствует за­ держке склерозирующего ве щества в оп ухол и , усил и вая его действие. Вместе с тем сводится до м и н и мума вы нос склерози рующего ве щества в общи й кровоток, что знач ител ьно уменьшает об­ щерезорбтивное действие. Кроме того, ги поксия опухол и активи рует пролиферацию соедин ител ь­ ной ткан и . Для лечения обш ирных гемангиом н а первом этапе создают барьер на пути распространен ия опухол и путем ее обш ивания по периферии на гран и це со здоровы м и ткан я м и погруж н ы м и ш ва­ м и рассасы вающи мся шовн ы м материалом. Ч ерез 7-8 дней после л и квидации воспал ител ьн ы х я в­ лений опухоль обкал ы вают по окружности скле­ розирующим веществом (2-3 сеанса с интервалом 3-4 дня ) . Н а втором этапе лечен ия опухоль через всю тол щ и ну ее «простегивают», как ватное одея -

Гла в а 2 . 2 . Сосудистые о пухоли кожи

�. .,

...- . ('

.

А

Б

вой инструмент. Рабочая часть и н струмента вы­ полнена в виде параллелеп и п еда, на торце кото­ рого расположено 1 5 и гл , составля ющих единое целое с инструментом . Кл и н и чески установлено, что бел ы й цвет сульфата бария перекры вает цвет геМ(iН ГИОМ Ы , создавая впол не приемле м ы й косме­ тический эффект. Космети ческий эффект закра­ ш и вания дости гается за счет того, что сульфат ба­ рия перекры вает ге ман гиому в виде отдел ь н ы х вкраплен и й на расстоя н и и друг от друга в преде­ лах 0,5- 1 м м .

И ссечение гемангиом в

,

I -

,

i -I -

Г

-1 +- h�

�� _ 1 -:-

'/

- �

2.2-9, 2.2- 1 О).

д

ж

Вопрос об объе ме х и рургичес кого вмеша­ тельства в каждом отдел ьном случае необходимо решать и нди видуал ьно, учитывая размеры , лока­ л и за цию ге ман гиом и возрастные особен ности . Кл и н ически гемангиомы целесообразно дел ить на мел кие, размеры которых варьируют от точеч н ы х 2 2 д о 1 см , средние - от 1 ,5 до 10 см , круп н ы е (об­ 2 ш ирн ые) - свы ше 1 0 см • Объем хирургического вмешател ьства будет в основном зависеть от раз­ меров опухол и . Растущие гемангиом ы небол ьш и х размеров, есл и позволяет локал изаци я , удаля ются ради кал ьно в п ределах здоро в ы х тканей (рис.

з

Рис. 2.2·8. Схема проведения комби н и рованного лечения ан гиом ы :

в

варианты прошивания гемангиомы; Д - введен ие скле­ розирующего вещества по квадрантам; Е-З - I l рошивание со­ судистых образован и й разл ичной локализации: щеки, верхней губы, ilЗыка

Рис. 2.2-9. Схема проведения нитей шовного материала при удал е н и и обильно кровоснабжаем ых поверхностных гемангиом:

А- Г -

ло, таки м и же ш вами в продол ьном и попереч ном направлен и ях и тем сам ы м разделя ют на отдел ь­ н ые ячейки. Образовавш иеся небольшие изол иро­ . ван ные полости с рубцующи м ися сте н ка м и легко устраняются склерозированием.

А-

до п роведе н и я разрезов; Б, В - затягивание н ити после ис­ се'lен и я опухоли

� етодика хирургической татуировки плоских гемангиом Хирургическая татуировка сульфатом бария способ устра н е н и я ц ветового н есоответств и я плоских гемангиом. Для введе н ия красителя в кожу используется н изкочастотн ы й ультразвуко-

. . . -

.

_

-

:-. - - - - - ­

:

- ..

. � -_ .

.. ..

-

�-

__ ..

-= .. -

-

-

- .

Рис. 2.2- 1 0. Наложение ш вов после удаления гемангиомы

Часть 2 . Кожа и ее п оражения И ссече н и е ге мангиом небол ьш и х размеров может проводиться в л юбом возрасте, даже у но­ ворожден н ых. Удаление более обш ирных геман­ гиом соп ровождается знач ительным кровотечен и­ ем, которое может быть настол ько сильн ы м , что возни кает опасность для жизн и бол ьного. С цел ы о у м е н ь ш е н и я кровоп оте ри можно проводить поэтап ное удаление опухол и , начи ная с одного края. П осле отделения небольшой ее части сразу наклады ваются 1 -2 ш ва через всю тол щу тканей краев ран ы . Затем разрез по обе сторон ы гемангиомы продолжают н а несколько санти мет­ ров и снова накладывают несколько ш вов, и т. Д. до пол ного ее удаления. Незнач ител ьного умень­ шения кровотечен ия можно добиться при сдавле­ нии рукам и окружающих ан гиому тканей. Это воз­ можно при расположен и и гемангиом над твердой костной основой. В некоторых случаях удаление обш ирных гемангиом проводится после предвари­ тел ьного их обш и ван ия, прош ивания ил и перевяз­ ки круп н ых сосудов. Знач ител ьного уменьшения кровотечения мож­ но добиться, есл и с гемостатической цел ыо про­ водить местную анестезию смесью О,5%-ного раст­ вора новокаина с сы вороткой крови в соотноше­ нии 1 : 1 . При таком и нфил ьтрирова н и и тканей кровотече ние из кап илляров и сосудов небольшо­ го кал ибра знач ител ьно уме н ьшается, но оно не уменьшается из более круп н ы х сосудов и кавер­ нозн ы х полостей . Таким образом , кровотече н ие , несмотря н а все существующие методы борьбы с н и м , до на­ стоя щего вре ме н и остается одн и м и з гл аВII Ы Х препятствий при хирургичес ких вмешател ьствах по поводу обш и р н ы х ге мангиом.

Методика лечения обширных гемангиом комбинированным способом : гипертермия С ВЧ - полем + эмболизация М етодика и нтраоперационной эмбол и зац и и состоит в следующем: под общим обезбол и ванием тради цион н ы м доступом выделяется бифуркация общей СОННОй артерии на стороне поражения, да­ лее наружную сон н ую артерию перевязы вают у основания для избежания тромбо-эмбол и ческих осложнен и й . Выше перевязки артерию пун ктируют тефлоновым катетером и про водят эмбол изацию гидрогелем до прекращения кровотока в ней. По­ сле окончан ия эмбол изации на месте пун кци и ар­ терию перевязы вают повторно. Рану заш и вают по­ слойно наглухо. Локал ьная ги пертермия С В Ч -по­ лем проводится после завершения внутрисосуди­ стой эмболизации от 1 до 3 раз.

В ы соки й эффект эмбол и зац и и трансфемо­ ральным доступом возможен тол ько при «осевом» вариа нте кровос набже н и я , когда артериал ьн ы й ствол нач и нает дел иться в тол ще геман гиом ы . И меются сообще н и я о нал и ч и и техн ических устройств, способ н ы х оккл юзи ровать не тол ько магистрал ьн ые сосуды, но и мел кие ветви с по­ мощью эмболизирующих агентов при пол ном от­ сутствии возможности обратной дислокации эм­ болов.

К о м би н и рова н ное лече н и е гем а н гиом И сследования показал и , что и нъекцион н ы й метод лечения геман гиом , как самостоятельный, так и в сочетан и и с хирургическим вмешатель­ ством, является наиболее эффекти вным при об­ ш ирных, распространен н ых на нескол ько анато­ мических областей л и ца и шеи ( губа + шея, ниж­ нее веко + щека, нос + лоб и т. д.) кавернозн ых и капиллярно-кавернозных гемангиомах [4] . Хирургическому вмешательству п редшествует склерозирован ие основной массы ил и всей опухо­ л и , и операция сводится к удален и ю рубцово- из­ менен н ы х ткане й , приводя щему к косметическим дефектам . Для достиже н ия пол ного успеха п р и лечен и и геман гиом, особе нно сложной локал изаци и , один метод может не ре ш ить всех проблем. П оэтому в практи ческой работе часто испол ьзуют методы комби н и рован ного лечения. П ри лечен и и кап ил ­ лярно-кавернозных ге ман гиом терапию проводи­ л и двумя разл и ч н ы м и способам и , при объедине­ н и и которых дости гается хорош и й лечеб н ы й ре­ зул ьтат. Кажд ы й из этих способов в отдел ьности малоэффекти вен : лечение кавернозной и кап ил ­ лярной частей кап иллярно-кавернозной ге манги­ омы процесс очень длительн ы й , хотя в конеч ном итоге наступает стой кое выздоровление. Фотокоа­ гуляция СО2 лазером ограничена тем , что луч ла­ зерного скал ьпеля пригоден для коагуляции по­ ве рхностно рас п оложе н н ой кап илля рной части опухол и . В то же время глубоко расположен ная в тканях кавернозная часть лазерному лучу недо­ ступ на. Кроме того, луч лазера быстро гаснет при кровотечен и и из круп н ы х сосудов, п итающих ка­ вернозную часть ге ман гиом ы . Объединение поло­ житеЛ Ы·I Ы Х качеств двух методов дает эффектив­ н ы й комбинирован н ы й метод лечения капилляр­ но-кавернозных геман гиом [ 4, 1 5 ] . для контроля эффективности лече ния целесообразно ис пол ьзо­ вать :ХЖК.

Гла в а 2 . 2 . Сосудистые опухоли кожи Рационал ьное зер но метода закл юч ается в том , что, диагностируя стадию развития опухол и и места расположе н и я основной ее части , нач и ­ нают лече н и е с введе н и я склерозирующе го ве­ щества в кавернозную часть кап илл я рно-кавер­ нозной гемангио м ы . При этом основной объем склерозирующе го вещества (700 - н ы й этиловы й сп ирт, 2 % - н ы й раствор этокс исклерола, 5 % - н ы й раствор вар и коцида ил и х и н и н -урета н ) вводят в активную часть ге ман гиом ы , где чаще всего рас­ полагаются при водя щие сосуд ы . Схема введе н и я : первую и нъекц и ю делают после определения стадии развития опухол и , ее гра н и ц и акти вной зон ы , затем повторн ы е и нъек­ ции с и нтервалом в одну недел ю. П р и достиже­ н и и стабил изации роста и начала акти вной рег­ ресс и и , выя вл е н н ы х кл и н и чески и с помощью ХЖ К, продолжают лечение кап иллярно-каверноз­ ной гемангиом ы и ее кап иллярной части с по­ мощью СО2 лазера. Под местной и нфил ьтрацион­ ной анестезией сканирующим движением прово­ дят фотокоагуляцию кап иллярной части геманги­ ом ы . И ногда параллел ьно с лазеродеструкци е й , после анестези и вводят 1 , 5-2,0 мл склерозирую­ щего вещества в кавернозную часть опухол и с цел ью профилактики рециди ва. После лазеродеструкци и на рану наклады вают повязку с мазью левасин ил и левомекол ь на 2 дня . После этого обрабатывают рану кон центрирован­ ным раствором перман ганата кал ия ( в течение 2-3 дней). Дnя предохране н ия ран ы от травмы одеж­ дой (при открытом веде н и и ) следует пол ьзоваться специальной повязкой: из марл и толщиной в 6-8 слоев вырезают повязку с таким расчетом, чтобы она в 3-4 раза превышала площадь раневой по­ верхности. Повязку укрепляют, чтобы «окно» на­ ходилось строго над раной, не касаясь ее. Через «окно» проводят обработку раневой поверхности раствором марган цовокислого кал ия (в течение 2-3 дней , до образования плотного струпа) . П осле этого ребенок пере водится на обыч н ы й реж и м : разрешается его м ыть, добавляя в ван ну с теплой водой растворы фурацилл и на, К М I104 или настой череды. Через 2-3 недел и струп, как правило, от­ торгается , и на его месте остается нежн ы й рубец розового цвета. Дn ител ьное неотторжен ие струпа должно насторожить врача в плане формирования пролежней , что может привести в поздние сроки к образованию более грубого рубца и косметическо­ му дефекту. Дnя быстрого отторжен ия рубца на 9-е сутки после лазеродеструкц и и смазы вают по­ верхность рубца мазью фасти н - I ил и фасти н-2 (идентич н ы м и по составу), на 2-3-й день под их

действием струп размягчается и легко удаляется с раневой поверхности, оставляя после себя нежный розоватый рубец (рис. 2.2- 1 1 ) .

А

Б

Рис. 2.2- 1 1 . П ациентка Н . с кап иллярно-каверноз­ I IОЙ гемангиомой II ИЖ l lей губы и подбородка:

А

-

до лече н и я ; Б

-

через 3 года после

2 Есл и площадь геман гиомы дости гает 5 см и более ил и ге мангиома расположена в местах, до­ сту п н ы х травме ( щека, шея, подподбородоч н ая область) , при перевязках может возникнуть кап ил ­ лярное кровотечен ие, рана мокнет и не и меет тенде н ц и и к образован и ю струпа. В подобной си­ туац и и оп равдано применен ие повязок, состоя ­ щих из 3 слоев: первы й , обраще н н ы й в рану, про­ п иты вается 3 % - н ы м раствором перекиси водоро­ да, второй - мазью леваси н ил и левомекол ь, тре­ т и й густо п роп иты вается й одопероном. Сверху накладывают сухую салфетку. Такая повязка удер­ жи вается на раневой поверхности в течение 3-4 дне й . После ее удале н и я , как правило, прил и па­ ние к ране отсутствует. Впоследстви и накладыва­ ют оп исанную ранее повязку с «окном» И прово­ дят обработку ран ы растворами брилл иантовой зелени или К М I104.

Близкофокусная рентгенотерапия + эксцизия + фотокоагуляция 2 П р и гемангиомах площад� ю до 5 см , не име­

ющих сложной анатомической локал и зац и и , не обладающих бур н ы м прогресс и рую щ и м ростом , можно испол ьзовать хирургический метод, скле­ розирующую терапию, лазеродеструкцию и т. Д. Однако в тех случаях, когда площадь геманги ­ 2 омы более 5 см , а опухол ь и меет сложную анато­ м ическую локал изацию, проя вляет бурн ы й агрес­ сивный рост и не поддается тради ционной тера­ п и и , можно применять комбинированный способ лечения: бл изкофокусную рентгенотерап и ю в со-

Часть 2 . Кожа и ее п оражения четании с иссечением и лазеродеструкцией опухо­ ли. Такого подхода к лечению требуют в основном гемангиомы околоуш но-жевател ьной области , пе­ реходя щие на шею, опухол и , расположен н ые на лбу, расп ространяющиеся на верхние веки, а также гемангиомы ушных ракови н , переходя щие на око­ лоуш но-жевател ьную область. На первом этапе лече ния проводят рентгено­ терап ию. П осле получе н ного курса рентгенотера­ п и и в месте локал изаци и опухолевого процесса нередко остаются деформирован н ы е участки ко­ ж и , и меющие вид кап иллярной ан гиом ы . Таким больным на втором этапе лечения про­ водят иссечение деформ ированных участков, а в случае необходи мости - субтотал ьную резекцию околоу ш н ы х сл ю н н ы х желез. На третьем этапе проводится лазеродеструкция кап илля рной геман­ гиом ы , расположе н ной на поверхности кожи. Такая лечебная метод и ка не тол ько позвол я ­ е т остановить бур н ы й рост опухол и с помощью ре нтгенотера п и и , но и провести хирургическую коррекцию тканей челюстно-л и цевой области , ко­ торые ранее был и пораже н ы геман гиомой , а с помощью С02 лазера окончател ьно избавить бол ь­ ного от геман гиом, представля ющих собой и нъе­ цирование сосудов, телеан гиоэктази и ил и кап ил ­ лярную ан гиому. Таким образом, комбинированный метод ле­ чения (рентгенотерапия + эксцизия + лазеродест­ рукция) - это метод выбора при лечении быстро­ растущих гемангиом челюстно-л и цевой области . НllтерфеРОIl в лечеllUU быстрорастущих ге.м.аll­ гuо./И. И нтерферон был открыт в 1 957 году при из­ учен и и я вления и нтерференции ви русов как фак­ тор, оп ределяющий невоспри и м ч и вость клеток к повторной вирусной и нфекц и и . Одно из основ­ ных свойств и нтерферона - его антип рол ифера­ ти вное действие, особенно выраженное в отноше­ нии опухолевых клеток. Он тормозит рост in vitro как первичных культур опухолевых клеток, так и получен н ых из н и х клеточ н ы х л и н и й . Действие интерферона на опухолевые клетки скорее цито­ статическое, чем цитоцидное. П оскольку механ изм де йствия интерферона на геман гиому недостаточ но изуч е н , авторы не тол ько испол ьзовал и его в комбинации с други м и препаратам и , но и приме нял и. в лече н и и геманги­ ом со сложной локал изацией , распространен ием их на нескол ько анатом ических областе й и не поддающихся други м способам лече н и я . Лечение и нтерфероном я вляется дл ительным процессом . Он может быть испол ьзован в ком­ плексе с други м и методам и : гормонал ьной те-

рап ией , эмбол изацией сосудов, эксцизией и други­ м и . Особо следует отметить, что и нтерферон был испол ьзован при лечении гемангиом в случаях от­ сутствия эффекта от применения других средств. В связи с тем , что применение человеческого лей коцитарного интерферона запрещено для ВНУТ­ римы шеч ного введен ия и обкал ы вания , а и н галя ­ ц и и и капельное введение его через носовые ходы оказалось малоэффективн ы м , можно испол ьзовать метод применения интерферона с помощью элек­ трофореза на портати вном аппарате гал ьванизации « П оток- l » . Терапевтическая плотность тока ( в зависи­ 2 мости от возраста ребе н ка) 0 , 03-0 , 0 5 мА/с м , вре мя воздействия - 1 0- 1 5 м и н ут, дл ител ьность курса - 1 0 п роцедур. Повторн ы й курс нач и нает­ ся через I м еся ц. Перед процедурой в ем кость с пре паратом нал и вают дистилл ирова н ную воду до отметк и , соответствующей 2 мл , и осторож но взбалты вают до пол ного растворе н и я содержи мо­ го. Введе н и е интерферона п роводят с положи ­ тел ьного пол юса. Дети хорошо и спокойно пере­ носят процедуру. По дан н ы м л итературы , лече­ н ие и нтерфероном - п роцесс оче н ь дл ител ь н ы й , а п роводится о н о исключ ител ьно п р и гемангио­ мах со сложной а н атом и ческой локал и зац и е й , поэтому для ускоре н и я регресса опухол и стал и при мен ять электрофорез с и нтерфероном в ком ­ плексе с о склерози рующей тера п и е й . М етод и ка лече н ия закл ючается в том , что после курса электрофореза один раз в недел ю в оп ухол ь вводил и 700- н ы й этиловый с п и рт ИЛ И 2%-н ы й раствор этоксисклерола. Было замечено, что на фоне лечения и нтерфероном быстро насту­ пает стабил изация роста опухол и , затем п роисхо­ дит ее регресс и пол ное исчезновение.

П рошивание геманIИОМЫ + склерозирующая терапия лазеро-деструкция при лечении быстрорастущих капиллярно- кавернозныx гeMaнmOM +

П ри лече н и и кап иллярно-кавернозных геман­ гиом с акти вн ы м ростом опухол и испол ьзовал и следующий способ лечения: прош и вание + скле­ роз и рован ие + лазеродеструкци я . Следуя этой методике , лече ние бол ьн ы х начи нали с прош и ва­ н и я опухол и н итя м и плетеного шовного мате­ риала (по Васил ьеву ил и П етрову). Затем опухоль и нфил ьтрировал и 2%-ным этоксисклеролом ил и 700- н ы м сп иртом, накладывал и давящую повязку и через 3-4 дня повторно вводили в опухоль скле­ розирующее вещество. Границы опухол и , располо­ же ние приводя щих сосудов и стад и ю развития процесса определяли с помощью хжк. Этот метод

Глава 2 . 2 . Сосудистые о пухол и кожи контроля за динам и кой развития процесса исполь­ зовался на протяжении всего периода склерозиро­ вания опухоли. В течение 3-4 недел ь больной на­ блюдался в стационаре дневного пребыван ия. Если кл и н ически, по дан н ы м ХЖК и УЗ И , рост опухоли прогрессировал, то в конце 3-4-й недел и повторялось прошивание опухол и в соче­ тан и и со склерозирующей терап ией. Если рост опухол и стабил изировался, достаточ но было скле­ розирующей терап и и по схеме: 3 обкал ы вания в течение недел и . П осле пол ной стабилизации роста и начала активной регресси и кавернозной части капилляр­ но-кавернозной гемангиомы приступают к лазеро­ деструкции капиллярной части гемангиомы , пред­ варительно введя для профилактики склерозирую­ щее вещество в кавернозную часть геман гиомы . Этот метод я вляется вариантом выбора при леч е н и и быстрорастущих гемангиом и существен ­ н о допол няет арсенал лечебн ы х средств, включа­ ющи й рентгенотерап ию, гормонал ьную терапию и лечен ие и нтерфероном. Так и м образом, выбор метода лечен и я геман­ гиом ди ктуется и ндивидуал ь н ы м и особен ностям и заболеван ия у каждого кон кретного бол ьного.

ЗАКЛ Ю Ч Е Н И Е П роблема диагностики и леч е н и я пациентов с геман гиомами п родолжает оставаться актуал ь­ ной на фоне все возрастающего потока бол ь н ы х

с этой патологи е й , особе н н о детей первого года жизн и . Н есвоевремен ное начало лечен и я приво­ дит к быстрому росту новообразован ия и дефор­ маци и . Огром ную рол ь в достиже н и и положител ь­ н ых космети ческих резул ьтатов у детей с reM a l:! ­ гиомами и грают четкая орган изация работы спе­ циал и ста, дис пан серизация и методи чески об­ основан ное лечение. Врач , зан и мающи йся устра­ нением сосудистого образован и я , должен владеть 5-6 лечебн ы м и методиками и и меть п редставле­ н и е о бол ьш и нстве известн ы х методов лече н и я геман гиом . Н ередки случаи м ножестве н н ых со­ судистых образован и й , располагающи хся на л и це и других участках тела. П оэтому специалист обя­ зан уметь не тол ько леч ить гемангиомы разл и ч ­ ной локал и заци и , но и хорошо ориентироваться, с какой и з ангиом следует н ачать лечение. По окон ч а н и и курса лечен и я , независимо от его спо­ соба, бол ь н ы е должн ы п роходить осмотр оди н раз в меся ц. П р и отсутстви и призн аков рецидива в течение первого полугодия осмотр п роводится через 3-6 меся цев и далее - оди н раз в год. Та­ кой п одход позволяет оценить резул ьтаты лече­ н и я , выя вить рециди в ы и определить п оказа н и я к коррегирующ и м о пераци я м , если в этом есть необходимость. Таки м образом, использование современ н ы х консервативных и хирургических методов лечения гемангиом, а также своевременная диспансериза­ ция пациентов с сосудисты м и новообразова н и я м и п озвол я ют п ол уч ить хорошие эстетические ре­ зул ьтаты.

Б И БЛ ИО ГРАФ И Ч Е С К И Й С П И С О К 1.

2.

Брехов Е. И. u др. Л азеры в кожно-пластической и челюстно-л и цевой хирургии // Л азеры в хирурги и / Лод ред. о. К. С кобел к ина. - М . : Меди цина, 1 989. - С. 1 79-202.

5.

Буmорuна А. В. , Цыганов Д. и. , Шафранов В. В. u др. Криоге н ное и С В Ч - кр и о ге н н ое лече н и е

гемангиом наруж н ы х покровов у детей : П ра кт и ­ ч е с кое руководство для враче й . - М . , 2000. 1 7 1 с. 3 . Горбушuна И . М . Сосудистые новообразован и я л и ца, чел юстей и органов полости рта. - М . : Ме­ дици на, 1 978. 4. Давыдов Б . н . , Пеmрунuчев В . В. , Бессонов С. Н , Ива­ нова о. В. Отдаленные результаты лечения геман­ гиом челюстно-л ицевой области у детей // Н ауч­ ные основы формирования здоровья детского и взрослого населе н и я : М атериалы научн . сесс и и ,

6. 7. 8.

9.

посвященной 7О-летию ТГМА. - Тверь, 2006. С. 1 79- 1 83. Дьякова С. В. u др. Диагности ка и лечен ие круп­ н ы х и обш ирных геман гиом челюстно-ли цевой области у детей: Методические рекомендаци и . М . , 1 996. - 1 1 с. Колесов А . А . , Воробьев ю . и. , Каспарова Н Н . Н ово­ образова н ия мягких тканей и костей л и ца у детей и подростков. - М . : Меди цина, 1 989. Кондрашuн Н И Кл и н и ка и лечение геман гиом у детей . - М . : М едгиз, 1 963. Кучаков о. Б. Диагност и ка и лечение кру п н ы х гем а н гиом ч ел юстно-л и цевой области у детей : Автореф. дис . . . . канд. мед. наук. - М . , 1 994. 22 с . Лобuнцева Н М. Тактические подходы к диагности­ ке и лечен и ю гемангиом кожи у детей : Автореф.

Часть 2. Кожа и ее п оражения

1 0.

1 1.

1 2. 1 3.

1 4. 1 5. 1 6.

дис . . . . канд. мед. наук. - Ростов-на-Дону, 1 998. 22 с. Надточный А. г., Дьякова С. В. , ВаСШlмва М. А . , Да­ flШlычева Б. Б. Ультразвуковая диагностика заболе­ ван и й мягких тканей л и ца и шеи у детей: Методи­ ческие рекомендации М М С И . - М., 1 997. - 43 с. Оказание помощи детя м с сосудистыми опухоля­ м и : Учебное пособие / Под ред. Б. Н. Давыдова. Тверь: 000 « И здател ьство "Триада " » , 2006. 48 с. Пачес А. м. , Шепталь В. в., Птуха Т П. u др. Крио­ ген н ы й метод лечен ия опухолей головы и шеи. М . : Меди цина, 1 978. Передовые меди цинские технологи и . П рименение радиовол новой хирургии в стационаре и амбула­ тори и : М атериал ы конфере н ц и и . - М., 200 1 . 1 64 с. Персuн л. с. , Елизарова В. М. , Дьякова С. В. Стомато­ логия детского возраста. - М . : Меди цина, 2003. 640 с. Петрунuчев В. В . Ком плексное лечение сосудис­ т ы х н о вообразова н и й л и ца у дете й : Автореф. дис . . . . канд. мед. н аук. - М . , 1 999. - 20 с.

ческих заболева н и й у детей / П од ред. Давыдо­ ва Б. Н . - Тверь, 1 995. - С. 1 78- 1 80. 1 8.

1 9.

20. 21. 22. 23. 24. 25.

Петрунuчев В. В. , Лаврентьев А . А . , А врасин А. Л.

Модифицирован ная методика леч е н и я разл и ч н ых форм ге м а н гиом у детей // В о п росы частной он кологи и . - Тверь, 1 995. - С . 1 02- 1 04. 1 7.

ПетРУfluчев В. В. , Лаврентьев А. А . , Лаврент ьев П. А.

Кл и н и ка, диагностика и лечение гемангиом л и ца у детей // П рофилактика и лечение стоматологи-

26.

Петрунuчев В. В. , Лаврентьев А. А . , Лаврuков В. Т , Клюева Л. И. Кли н и ка, диагностика, лечение геман­

гиом л и ца у детей ран него возраста: Метод. реко­ мендации / Под ред. проф. Давыдова Б. Н . Тверь, 1 997. Петрунuчев В. В. , Новоселов Р. д , Горностаев В. Ф. Метод диагности ки геман гиом с помощью жид­ кокристалл ических термоиндикаторов // Вопросы физики формообразован ия и фазовых п ревраще­ н и й . - Кал и ни н , 1 988. - С. 99- 1 03. Плетнев С. Д Лазеры в кл и н и ческой медицине. М . : Медицина, 1 98 1 . Свистутова Т М. Н изковол ьтная рентгенотерапия гемангиом кожи у детей . - Л.: Меди ци на, 1 974. Скобелкuн О . К. Актуал ьн ые вопросы лазерной хи­ рурги и . - М . : Медици на, 1 982. Соловко А . Ю. , Воронцов И . М . Ге мангио м ы . Киев: Здоров'я, 1 980. Федореев Г. А . Ге мангиомы кожи у детей . - Л . : Меди цина, 1 97 1 . Цыганов Д и. , Буторuна А . В. , Архаров А . м. , Шафра­ нов В. В. U др. Теоретические и практические аспек­ ты новых технологи й крио-СВЧ-хирурги и геман­ гиом у детей: Методические рекомендации. - М . , 2002. - 32 с. Шафранов В. В. u др. Гормональное лечение об­ ш и рных гемангиом у детей : П рактическое руко­ водство для врачей. - М . , 1 999. - 95 с.

Гл а в а 2 . 3

К. п . П шенисн ов

и . л . М а ки н

п и гм Ентн ы
E О П УХОЛ И И М ЕЛА Н О МА КОЖИ

В В ЕДЕ Н И Е

r

М еЛ Ю-lOма кожи - это чрезвычайно злокаче­ ствен ная опухол ь, разви вающаяся из меланоци­ тов - п и гментн ы х клеток, продуцирующих спе­ цифический пол и пе птид мелан и н . Дан н ые клет­ ки я вля ются дер и вата м и нейрал ьной п олос к и , м и грирующей в эмбрионал ьном периоде в кожу, глаз и в це нтрал ьную нервную систе му. Первые упом и на н ия о «фатал ьной» черной опухол и с метастазам и и черной жидкостью в ее теле в европейской л итературе поя вил ись в ХУ I r веке , а сам те р м и н « мел анома» был впервые предложен R. Corwe ll в 1 88 8 году и нашел пол ­ ное признан ие. Этот тер м и н происходит от греческого melas, mеlапоs (тем н ы й , черн ы й ) . Однако встречаются и «бес п и гментн ые меланом ы » [ 1 , 1 3 ] . Хорошие резул ьтаты лечения напрямую зави ­ сят от своевре м е н ного в ы я вл е н и я меланом ы в ран них стадиях заболевания (так назы ваемая «ран­ няя меланома» ) [ 43] . В месте с тем , л и ш ь менее 1 /2 части кл и н и цистов, не специал изировавших­ ся в области дерматологи и и он кологии, могут верно поставить диагноз мелю-lO М Ы разл и ч ного типа [ 1 8 ] . Отмечено, что среди дерматологов эта цифра повышается до 64% . Согласно J . С. O ' Bri ­ е п ( 1 986), почти 2/3 врачей н е в состоя н и и диа­ гностировать диспластически й невус [46] . В этой связи Н . Н . Трапезн и ков с соавт. ( 1 976) совер­ шенно справедли во сч итал и меланому «главной нозологической формой по диагностической от­ ветствен ности врача» [ 1 2] . П оэтому в настоящее вре мя в некоторых странах (С ША, Австрал и и , Вел и кобрита н и и ) проводится ш и рокомасштабная программа по повы шен и ю квалифи кации в дан ­ ном направлен и и врачей как общего, так и спе­ циального профил я . Также проводится кам пания с испол ьзованием глобал ьной сети l NT E R N ET для рас ш и ре н и я осведомле н н ости населения и пациентов [ 6 ] .

ФАКТО РЫ Р И С КА В наш и д н и возде йствие ультрафиолетового спектра сол нечной радиац и и признается одн и м и з наи более важ н ы х экзоге н н ы х факторов, спо­ собствующих воз н и кнове н и ю меланом ы кож и . Решающее значение здесь и меет н е хрон ическое поврежде н и е кожи ул ьтрафиолетов ы м и лучам и , как это характерно для базал ьноклеточ ного и плоскоклеточ ного рака, а резкое и и нте нси вное, возможно, даже однократное, воздействие сол­ неч ной радиаци и . Это подтверждается тем , что меланома кожи чаще возн и кает на защ и ще н н ы х одеждой участках тела. Отмечено, что бол ьшое значение в возникновен и и опухол и и меют сол­ неч н ые ожоги, получен н ые в детском и юноше­ с ком возрасте [ 37] . Н аконец, выявлено, что ме­ ланомой кожи чаще заболевают те л юд и , кото­ рые в течение основного времени своей жизни находятся в помеще н и и , а отды хают на откры ­ том воздухе под сол н це м . Известно, что озонов ы й сло й , находя щи йся в стратосфере , задержи вает бол ь ш и н ство ультра­ фиолетовых л уче й , с которы м и ассо ц и и руется развитие меланомы кож и . Одной из известн ых экол о г и ч е с к и х п робл е м я вля ется у м е н ь ш е н и е озо н о во го сл оя . П редп ола гаетс я , что кажд ы й п ро цент потери этого слоя сопровождается по­ вышение м частоты поя вления меланом ы также на 1 % [ 27 ] . П о м н е н и ю бол ь ш и нства исследовател е й , на частоту возн и кнове н и я меланом ы кожи вл и я ют и этн ические факторы [ 1 8 , 46, 52] . Опухол ь чаще поражает л юдей со светлой кожей . Факт более редкой заболе ваемости негритя нского населения пока трудно поддается объяснению, так как из­ вест н о , что в э п идер м и се те м н о кожих кол и ­ чество меланоцитов п рактически н е отл ичается от такового у л юдей с белой коже й .

Часть 2. Кожа и ее п оражения В настоящее время установлено, что наруше­ н ие п и гментации орган изма и , как следствие это­ го, неадекватная реакция кожи на ультрафиолето­ вую радиацию и грают важную рол ь в этиологи и меланом ы . Об уровне п и гментаци и орган изма че­ ловека можно судить на основан и и цвета кожи, волос, глаз, в зависи мости от нал и ч и я бол ьшого ч исла п и гментн ы х невусов, а также веснушек, особенно в области л и ца. Отмечено, что мелано­ ма, как правило, поражает л юдей со слабой п и г­ ментацией кожи и с повы шенной ее чувствител ь­ ностью к ультрафиолетовой радиаци и . Ч аще забо­ левают л юди, не склонные к загару, у которых при воздействи и ультрафиолетовой радиаци и воз­ н и кают ожоги. «Ти п ич н ы й» пациент с меланомой имеет соломенные ил и рыжеватые волосы , голу­ бые глаза и светлую ( как сметана) кожу [46] . Риск развития меланом ы , исходя из цвета кожи и во­ лос, повышается в 1 ,6 раза ДЛ Я блондинов, в 2 ра­ за - для л юдей со светлой коже й , в 3 раза - для рыжеволосых [ 1 8 ] . П и гментация кожи в ответ на повы шение ультрафиолетовой нагрузки регул и ру­ ется действием альфа меланоцит-стимули рующего гормона через его рецептор М C R I (рецептор ме­ ланокортина 1 ) . Этот гормон способствует защит­ ному повы ше н и ю меланина в коже. П ол и мор­ физм M C R I предупреждает ил и умен ьшает акти в­ ность этого рецептора, что сопровождается с н и ­ жением выработки мелан ина и тем сам ы м способ­ ствует мал и гн изации [ 4 1 ] . М ногие работы последн и х лет посвя щен ы изу­ чен и ю рол и наследственного фактора в этиоло­ гии меланом . Установлено, что некоторые семьи, член ы которы х страдают от так назы ваемого син­ дрома ати п ического (диспластического) родимого пятна (A M S - Atypical M ole SYl1drome) , и меют высокую возможность развития меланом ы кожи. Этот си ндром состоит в том , что у родстве н н и ков на коже в течен ие жизни разви вается знач ител ь­ ное кол ичество (более 50) ати п ических роди нок (диспластических невусов), которые отл ичаются .от обы ч н ы х приобрете н н ы х невусов тем , что и ме­ ют не которые характеристи ки зл окачестве н н о й меЛaIЮМ Ы кожи (см. далее п равило «A B C D» и др.). ДrIя ати п ических родинок характерно злока­ чествен ное перерождение, поэтому они считаются сам ы м неблагоприятн ы м фактором , способствую­ щим возникнове н и ю меланом ы кожи. Заболева­ н ие наследуется по аутосом но-доми нантному ти­ пу. Н аследствен ная меланома, в отл ич ие от не­ наследствен ной, ассоци и руется с более молоды м возрастом возни кновения. В этой связи при выяв­ лении л юбого пациента с меланомой кожи край не

желател ьно и меть анамнестические сведен и я обо всех членах его семьи [ 1 , 40] . Семей ная меланома в настоящее время ассоциируется с мутациями ге на C D K N 2 , регул и рующего клеточ н ы й ц и кл. Этот дефект и нактивирует 2 гена, р 1 6 I N K и p 1 6 A F R , которые я вл я ются о пухолевы м и суп рес­ сорами, что и н и ци ирует развитие меланом ы . ДrIя несемей н ы х меланом в 20-50% случаев и меют значение мутации гена PT E N . В последние годы также выявлены мутации в гене B- Raf, которые объясняют патологическую п рол иферацию мела­ ноцитов с трансформацией невусов в метастати­ ческую меланому [ 4 1 ] . П о Ф и цпатри ку , выделя ют м немоничес кое п равило «ДО КТО Р», предназначенное для повы­ шения насторожен н ости врачей и больных в от­ ноше н и и меланом ы . Каждая буква этого слова означает оди н из факторов риска меланом ы кожи: Д - диспластические невусы (бол ьше 5 ) ; О - обил ие род и м ы х пятен (больше 50) ; К - кожа светлая (светочувствител ьность 1 и 1 1 типов, по Ф и цп атри ку) ; т - тяжел ы е сол неч н ы е ожоги до 1 4 лет; О - отя гоще н н ы й се мей н ы й анамнез (мела­ нома у родстве н н и ков); р - р ы ж и е волосы и вес н у ш ки (род и м ы е пятна у таких л юдей обы ч но отсутствуют ил и и х нем ного) [ L ] .

Р ол ь н е вусо в в этиологи и м ел а ном кожи Сам факт наличия у человека невусов пред­ ставляет определен н ы й риск возн и кнове н ия мела­ номы кож и . И звестно, что при мерно от 30 до 66,5% меланом разви ваются из п редшествующего п и гментного образования [ 5 , 8 ] . Установлено, что у л юдей с м ножестве н н ы м и небол ьш и м и по раз­ меру п и гментн ы м и невусам и этот риск оказался выше, чем в общей популяции. Кл и н и ко-генеало­ гические исследования показал и , что мален ькие п и гментн ы е невусы чаще наблюдаются в сем ьях, характеризующихся аутосом но-доми нантн ы м ти­ пом наследова н ия с непол ной пенетрантностью гена. Также замечено, что к факторам риска воз­ н и кновения меланомы относятся бол ьшое ч исло невусов кожи и наличие экзофитн ы х невусов [ 57] . В науч ной л итературе неоднократно описаны сл учаи воз н и кнове н и я м ел а н о м ы кожи п осле травм ы п и гментн ы х невусов. Среди однократн ы х травм п реобладал и у ш и б ы , ссад и н ы и порезы не­ вусов. Хрон и ч ес кое поврежде н и е п и гм е нтн ы х невусов обы ч но оп ределяется постоя н ной трав-

Гла в а 2 . 3 . П и гментные о пухоли и мел а н о м а кожи матизацией послед н и х одеждой ил и обувью. П р и этом можно сч итать установлен н ы м , что частота мал и гн изац и и невусов находится в прямой зави ­ си мости от и х размеров п о плоскости [ 5 7] . К группе меланомонеоnасных невусов и ненево­ идных образова н и й относят внутридермал ь н ы й п игментны й невус (обы кновен ное родимое пятно, рис. 2.3- 1 ) , фиброэп ителиальны й невус, папилло­ матозный и веррукозн ы й (в том ч исле волося ной, рис. 2.3-2) невусы, « монгольское пятно», галоне­ вус (невус Сеттона) и некоторые другие заболева­ н и я кожи (себорей ную кератому, гемангиому, те­ леан гиэктатическую гранулему, гистиоцитому) .

Кл и ни ч еск и м и призн акам и дuсnластuческux невусов я вл я ются : • бол ь ш и й размер п о сравн е н и ю с обыч н ы ­ м и ( п риобрете н н ы м и ) невусам и - диаметр более 0,5 с м ; неправил ь ная (овоидная) форма; раз м ы т ы й кра й , н е я с н ы е очерта н и я без четких грани ц ; • как п равило, плоская поверхность; • ш ирокие вариаци и цвета, разл и ч н ые опен ­ ки черного, рыжего, розового цветов; неравно­ мерная п и гментация (центр невуса одного цвета, края - другого) [ 8] . Н ачальная картина заболевания в случае роста из невуса п ротекает следующим образом. Родимое пятно в разные периоды жизни носителя после п редшествующей травмы или без видимых причи н нач и н ает увеличиваться, изменять окраску и пре­ вращается в экзофитную опухоль, которая иногда возни кает эксцентрично на одном из участков п иг­ ментного образования [ 8 , 1 8, 46] (рис. 2.3-3). • •

Рис. 2.3- 1 . Врожденный невоклеточный невус тьта стопы с однородной пигментацией и ровны м и краями

Рис. 2.3-3. П ерерождение приобретенного невуса зад­ негрудной области в поверхностно-распространяющу­ юся меланому (коричневая папула с неровными краям и по верхнему краю невуса)

Рис. 2.3-2. Волосатый врожден н ы й гиперп игменти­ рова н н ы й невус щечной области у 1 5-летней девуш­ ки и результат эллипсовидного иссечения через 1 год. Н аблюдение проф. К. п . П ш е ниснова

Меланомооnаснымu невусами и п ораже н и я м и кожи с читают погра н и чн ы й п игментный н е вус, синий н е вус, н е вус Опа, гигантс к и й п и гмент­ ный н е вус и ограни ч е н н ый п редраковый меланоз Дюбрея [ 8, 1 2 , 13 ] . Существуют два н а иболее опас н ых типа н е ­ вусов: диспластические и врожде н н ые . Первые развиваются п р и диспласт ическом с индроме и озлокачествля ются в 1 00% случаев [ 1 8 ] .

Врожденные невусы (рис. 2. 3-4) встречаются у 1 % всех н оворожден ных. О н и и меют значитель­ ные размеры и более тем ну ю окраску п о сравне­ н и ю с приобрете н н ы м и н е вусами .

Рис. 2.3-4. Небольшой пигментны й невус треуголь­ н о й формы с пропорционал ь н ы м ростом у здорового ребенка

239

Часть 2 . Кожа и ее п оражения

Рис. 2.3-5. Врожден н ы й гигантский волосатый пиг­ ментный невус правой половины лица, ушной ракови­ ны и волосистой части головы у 8-месячной де воч к и . Н абл юден и е К. П . П шениснова и В . Н . Березина

П ри невусе диаметром более 2 см риск озло­ качествления составляет 5-20 % . Особен н о опас­ н ы невусы на л и це (рис. 2.3-5) [ 8] . Ч еловек, и меющий более 20 невусов, подвер­ гается трехкратному риску возн и кнове н и я мела­ ном ы [ 1 8] . П оэтому все мел кие врожден н ые не­ воклеточ н ы е невусы п одлежат удалению до дос­ тиже н ия ребен ком 1 2 лет. И з-за рис ка мелано­ м ы , которы й высок даже в первые 3-5 лет жиз­ н и , ги гантские невусы следует удалять как можно ран ьше (рис. 2 . 3 -6) [ 1 ] . И з вестно, что невусы размером 20 см и более увел и ч и вают риск забо­ леван ия меланомой в течение жизни в 1 000 раз [ 50, 56 ] . Так и м образо м , в н астоящее вре мя обще­ признан н ы м я вл я ется факт развития меланомы кожи и з не вусов. Однако кл и н ические и морфо­ логические н абл юде н и я м ногих специалистов не п озволяют утверждать , что н е вусы я вл яются ис­ точ н и ка м и возн и кнове н ия абсол ютно всех мела­ ном кожи . Н е редко м еланома воз н и кает в здо­ ровой на вид коже. Это меланома de nОУО. По н абл юден и я м А. И . П ачеса ( 2000 ) , такие мела­ ном ы составл я ют 20% от общего ч и сла злока­ честве н н ы х п и гм е нтны х опухол е й кожи [ 8] .

П редра ко в ы е за бол е ва н ия А

Б

в

г

д

Е

Рис. 2.3-6. Гигантский волосатый ггигментны й невус заднегрудной области и шеи у I I -летнеro мальчика: А, Б - до о п ераци и ; В , Г фото н а этап ах баллонной дермотензии; д, Е резул ьтаты пласти ки через 1 , 5 года. Наблюдение В . Н. Березина и проф. К . П. П шениснова -

-

Пuг.меnтnая "серодерма, или злокачествен­ н ы й эфил идоз, п редставляет собой наследствен­ н ы й фотодерматоз. Заболеван ие выражается в на­ л и ч и и м ножестве н н ы х п и гментн ы х пятен кожи, возн и кающих вскоре п осле рожден и я преи муще­ ственно на открытых частях тела. Очень часто у этих пациентов к периоду полового созревания уже возникают множественные си нхронн ые и ме­ тахронные злокачествен н ые опухоли кож и , в том ч исле и меланом ы . Заболеван ие разви вается в ре­ зультате дефекта репарации Д Н К, отл ичается по­ вышенной светочувствител ьностью и характеризу­ ется рецесс и в н ы м типом наследован и я . Весьма незнач ител ьное ч и сло пациентов с этим заболева­ н ие м достигают зрелого возраста. П и гме нтная ксеродерма п редставляет особен но бол ьшой риск для возн и кнове н ия меланом ы кожи. Таким обра­ зом , ее можно рассматри вать как обл и гатн ы й предрак для меланомы кожи [ 8 ] . Мелапоз Дюбрея о п и с ы вается в л итературе под н азва н и е м л е нт и го , старчес кое ленти го , а также м ел а н от и ч е с кая вес н у ш ка Хатч и н сона. Кл и н и ч ес к и забол е ва н и е п редста вл я ет собой с воеобразн ы е участки п и гм е нтации кожи у лю­ дей среднего и пожилого возраста. Наиболее час-

Гла в а 2 . 3 . П и гментн ые опухоли и мела нома кожи то меланоз Дюбрея локал изуется на л и це , но мо­ жет встречаться и в других анатом ических обла­ стях тела. Е го основ н ы м и признакам и я вля ются неравномерность окраски ( п и гментации) пятна и неровность краев по типу географической карты. Такое п и гментное образование с возрастом мо­ жет дости гать весьма знач ител ь н ы х размеров до 5 и даже 1 О см в диаметре. Гистологически данное поражение бл изко к погранич ному невусу. Меланоз Дюбрея , как и п и гментную ксеродерму, можно рассматривать как обл и гатн ы й п редрак. Однако, в отл ичие от ксеродерм ы , п рактически все опухол и , возникающие на фоне меланоза Дюб­ рея , явля ются меланомам и (перерождаются в 80% случаев) [ 5 , 8 ] .

Э П И Д Е М И ОЛ О Г И Я Заболеваемость меланомой растет в течение последних нескол ьких десятилетий и составляет 2,5- 1 0% всех вновь выявляемых опухолей кожи. Частота случаев возн и кновения злокачествен ной меланом ы возрастает в 2 раза каждые 1 0 лет [ 1 3 ] . Так, в начале столетия меланомой болел 1 из 1 ,5 тыс. амери канцев. В 1 992 году от этого недуга страдал уже I из 1 28 человек [ 57 ] . С 1 950 по 2000 год рост заболеваемости меланомой составил 600% [4 1 ] . За последнее десятилетие количество случаев возросло на 90% . По прогнозам специал истов, в 20 1 0 году заболеваемость предположител ьно соста­ вит 1 случай уже на 50 человек [ 1 , 48 ] . По дан н ы м А . и . Пачеса (2000), в России фиксируется 3 све­ жих случая на 1 00 тыс. населения ежегодно [ 8 ] . Меланомой чаще всего страдают л и ца в возрасте от 30 до 50 лет. В пожилом возрасте опухоль с одинаковой частотой встречается у мужч ин и жен ­ щ и н . Риск возни кновения новой первич ной мела­ ном ы у л и ц, уже и меющих меланому кожи, со­ ставляет 1 2% . По дан н ы м и . В. Решетова (2000), в группе пациентов с меланомой кожи полинеопла­ зия выявлена в 30,5% у мужч и н и в 69,5% у жен ­ щ и н [ 1 0] . М еланома я вл яется самой частой п р и ч и ной смерти из всех заболева н и й кожи и зан и м ает второе место в структуре смертности от злока­ честве н н ы х новообразован и й у мужч и н старше 65 лет. В то же время меланома - одна из сам ы х распространен н ы х злокачестве н н ы х опухолей сре­ ди молодых л юде й , причем смерть от нее насту­ пает в более ран н и е сроки , чем от других ново­ образован и й [ 1 ] . 12

Курс пластическоil Х�IРУРПНI, ТОМ 1

В ЫЖ И ВА Е М ОСТЬ Анализ эп иде миологических дан н ых , прове­ де н н ы х зарубеж н ы м и исследовател я м и , показыва­ ет знач ител ьное повы шение 5 -летне й выживае­ мости пациентов за последн ие годы по следую­ щим критериям: • среди первично выявле н н ых на 1 стади и заболевания - с 56 до 78%; • все стад и и меланомы - выжи ваемость по­ высилась с 49 до 80%; • нал ичие тол ько локал ьных проявл е н и й с 7 1 д о 90 % ; • при сутствие регионал ьн ы х метастазов с 33 до 5 2 % ; • при сутствие отдал е н н ы х метастазов - с 5 до 1 2 % [ 20 , 24 ] . Эти дан н ые указы вают на повы ш е н н ы й и н ­ терес специал и стов к проблеме и , следовател ьно, отражают общее стре мление к более ран ней ди­ агностике мелано м ы . Тол ько ран няя диагностика способна п редотвратить метастазирование и с н и ­ зить смертн ость у эти х бол ь н ы х .

КЛ И Н И КА Ран нее выявлен ие злокачественной мелано­ м ы , в том ч исле меланомы областей головы и ш е и , п режде всего зависит от знан и й врача и осведомлен ности пациента. Н апример, в Австра­ л и и п р и н ята п рограмма, согласно которой с и м ­ птомы злокачестве н н ы х опухолей кожи изучают­ ся в общеобразовател ьных и профессионал ы-/ ых ш колах. В ходе этой п рогра м м ы удалось повы­ сить 5 -летнlOЮ выжи ваемость при меланомах го­ ловы и шеи до 8 1 %. Ран н ему выявл е н и ю мела­ ном также способствует биопсия «неясн ых» обра­ зован и й [ 8 , 54] . В связи с тем , что меланома происходит из п и гментообразующих клеток (меланоцитов), она может встречаться практически во всех органах и тканях. Однако показател ь количества меланоци­ тов в коже, а также более редкая вероятность их гетеротоп ического распространения подтверждают, что наиболее часто п и гментн ые злокачественные опухол и наблюдаются и менно в коже. Известно, что Д)lЯ бел ы х мужч ин наиболее часты м и локал и­ зациями меланомы я вля ются спина и верхние ко­ неч ности, а Д)lЯ женщин - спина и голен и . для негроидной расы и азиатов - это подошвы, сл и­ зистые, ладон и , ногтевые ложа [ 1 ] .

241

Ч асть 2 . Кожа и е е п оражения Н еобходимо также учиты вать некоторые осо­ бе н ности кл и н ических проя вл е н и й в завис имос­ ти от возможной локал изации меланом ы : 1 . П одноrrе вые меланом ы . П ервы м и приз­ наками я вля ются парон ихи и , гнойные заболева­ ния пальцев, появляющиеся на фоне п и гмента­ ции прокси мал ыюй складки ногтя (сим птом Хат­ ч и нсона). 2. М ел а н о м ы сл и з и ст ы х обол о ч е к . М о гут быть неокрашен н ы м и ил и и меть разл и ч н ы й цвет. Они локал изуются в конъюнктиве, носовой по­ лости , влагал и ще, в ротовой полости, в сл изистой пря мой кишки. 3 . Ги гантские невусы волосистой части голо­ вы оче н ь редко подвергаются озлокачествл е н и ю , поэтому о меланоме дан но й локал и заци и следует думать в последнюю очередь [ 8 , 1 8 , 54] . Вряд л и существует еще одна опухоль, харак­ теризующаяся стол ь высокой вариабел ьностыо кл и н и ческой карти н ы , гистологического строен и я и биологически обусловленного разнообразия те­ чения, как мелю-юма. В связи с частотой возни кновения меланом из доброкачественных п и гментн ых образован и й необ­ ходимо знание кл ин ических проя вл е н и й их ма­ лигнизаци и . К таковы м относятся: рост невуса, его уплотнение ил и изъязмение; изменение окраски (усиление ил и ослабление); поя мение гиперемии ил и застой ного ореола вокруг его основан ия; раз­ витие луч истых разрастаний пи гментного ил и не­ п и гментного характера вокруг первич ного образо­ ван ия; возн и кновение экзофитного компонента на поверхности невуса; частые кровотечения; нал ичие увел и ч е н н ы х регионар н ы х л и мфатических узлов независимо от степени и характера измене н и й п и гментного п ятна; образование вбл изи невуса п и гментированных ил и непи гментированных до­ черн их узел ков-сателлитов. В ы я вл е н и е нескол ь к и х из переч и сл е н н ы х с и м птомов позвол яет кл и н и чески с большей до­ лей вероятности установить п равил ьн ы й ди агноз. При этом отдел ь н ы е п роя вл е н и я акти визаци и н е вуса ( п о вы ш е н и е п рол ифераци и , д и с плази и клеток) и меют разное диагностическое знач е н и е . Так, увел и чение л и мфоузлов и поя вление сател ­ л итов указы вают не тол ько на озлокачествление, но и н а ге нерал изацию опухолевого п роцесса. Это я вляется бесс порн ы м доказател ьством н асту­ п и вшего перерожде н и я . Нал и ч ие тол ько одн ого п ризнака мал и гн изации недостаточ н о дл я поста­ новки диагноза, так как первые признаки озло­ качествления нередко трудноотл и ч и м ы от обы ч ­ н ы х вос палител ьных изменен и й .

М ел а н о м ы кожи и м еют разн ы е вел и ч и ну, форму, поверхность, консисте н ц и ю и окраску. Величина опухол и может быть н ичтожной . В ран­ них стадиях диаметр опухоли обычно не превыша­ ет 1 -2 см, в поздних стадиях возможно образова­ ние круп н ы х опухолевых узлов. Существует так наз ы ваемое « п равило злокачественности А ВС О» (рис. 2.3-7):

А

в

Рис. 2.3-7. « П равило злокачественности АВСО,> [ 52, 54] : А - (asymmetry): ас имметрия - одна сторона не ВЫГЮlДит похожей на ДРУI'УЮ; В (boгcler irreguJarity): нсровный край -

(бордюр); С - (color): цвет (колор) - черный или намного тсмнсе, чем у боЛЬНЫХ с другим и пигментн ы м и образовани­ ями, часто с вкл юченисм участков красного, бслого или СИ НСI-О цвета; D - (diameter): диаметр более 6 мм. Некото­ рыс авторы добавляют признак Е (еlеvаtiоп), т. е. поднятие ОПУХОЛИ над окружающей кожей

Гла в а 2 . 3 . П игментн ые о пухоли и мела н о м а кожи Также существует м н е м о н и ч ес кое п равило «Ф И ГА РО» , в соответстви и с которы м : Ф - форма выпуклая , при поднятая над уров­ нем кожи , что луч ше всего видно при боковом освеще н и и . М еланома in situ и акрал ьная ленти­ ги нозная меланома бы вают плоски м и ; И - изменение размеров, ускоре ние роста оди н из сам ы х важн ы х признаков меланом ы ; Г - границы неправил ь н ы е , опухол ь и меет «изрезан н ы е края » ; А - ас и м метрия , одна половина опухол и не похожа на другую; Р - размеры круп н ые, диаметр опухол и обыч­ но превышает 6 мм; О - окраска неравномерная , беспорядоч но расположен н ы е коричневые, серые, розовые и бел ые участки [ 1 ] . Меланома может выглядеть как плоское п и г­ ментное пятно, образовывать легкое выпяч и вание, приобретать вид п а п илломатозн ы х разраста н и й , иметь грибовидную форму, располагаться н а нож­ ке, на широком основан и и и т. Д. (рис. 2.3-8).

Рис. 2.3-8. М еланома в в иде бля ш ки черного цвета с кор и ч н е в ы м ободком и неровной п о верхностью н а руке 65-летне го мужч и н ы

Встречаются опухоли круглой, овал ьной , по­ л и гонал ьной ил и л юбой н е п равильной форм ы . Чаще обнаружи ваеТС51 одиноч ная опухол ь. И ногда вблизи нее образуются допол н ительные очаги , ко­ торые ил и сли ваются с перви ч н ы м образован и­ ем - мультицентричная форма, ил и располагаются попеременно с участками здоровой на вид кожи. Поверхность меланом ы бы вает гладкой, блес­ тящей, как бы зеркал ьной . П озже возни кают не­ ровности, мел кие и зъя звл е н и я , кровоточ и вость при малейшей травме. По мере роста опухол и не­ редко набл юдаются и нфил ьтрация подлежащих тканей и распад о пухолевого узла с образованием поверхности , напом и нающей цветную капусту. И ногда опухол ь покрыта истонченной кожей без признаков и зъязвл е н и я . В редких случаях за­ болевание начи нается в виде огран иченной крас­ ноты, вскоре п ревращающейся в незажи вающую язву, в ы пол нен ную опухолевы м и разраста н ия м и .

12*

Консистен ция п и гме нтной злокачестве н ной опухол и разл и ч ная - мя гкая , плотная ил и жест­ кая. Нередко одна и та же опухол ь образует участ­ ки разной консисте н ц и и . В зависи мости от кол ич ества меланина зло­ качестве н н ые п и гментн ые опухол и приобретают ту ил и и ную окраску. О н и могут быть коричне­ вым и , багров ы м и , си не-черн ы м и ил и асп идно­ чер н ы м и , как черная туш ь. Встречаются и бес­ п и гментн ые меланом ы . Бесп и гмент н ы й вне ш н и й вид таки х меланом обы ч но связан с выраже н н ы м фиброзом вокруг опухолевых клеток [ 54] . П и г­ ме нтация новообразова н и я может быть равно­ мерной ил и неравномерной , при этом опухол ь кажется более п и гментированной в центре, ч е м по края м , и меет т и п и ч н ы й черн ы й ободок во­ круг основа н и я ил и , наконец, характеризуется п естрой окраской в сл учая х , когда п и гмент в виде мел ки х п ятн ышек неравномерно рассеян по ее поверхност и . Развиваясь на фоне п и гментного п ятна, мела­ нома может локал и зоваться в его центре ил и ис­ ходить из периферических участков, образуя экс­ центрично растущую, аси м м етри ч но расположен ­ н у ю опухол ь. В период мал и гнизации доброкачестве н н ы х невусов и на п ротяже н и и развития уже возн ик­ шей злокачествен ной меланомы нередко отмеча­ ется изменение ее окраски. Это оди н из тревож­ HblX признаков, указывающих на неблагоприятное течен ие п роцесса. Изменение окраски может п ро­ я вляться в виде потемне н ия ил и , наоборот, про­ светления тона п и гментноro образования. Кроме того, из первично п и гментирова н н ы х м еланом могут в дал ьнейшем возни кнуть бес п и гментн ые рецидивы опухол и и метастазы , которые и ногда в поздней стад и и развития при обретают те м н ы й цвет. Од новре м е н н о некоторые бес п и гм е нтн ые опухоли могут дать вторичные опухолевые обра­ зова н и я (рецид и в и метастазы ) с содержанием п и гме нта. В обоих случаях набл юдается особая злокачественность процесса. В целом наиболее часты м и первы м и ( н о не сам ы м и ран н и м и ) с и м пто м а м и м ал и гн и за ци и п редсуществующих невусов я вл я ются рост невуса по плос кости и над окружающей коже й , а также кровоточ и вость с поверхности не вуса. Сам ы м и ран н и м и и п рогн ости чески н еблагоп риятн ы м и признакам и мал и гн и заци и , кроме роста невуса по плоскости, принято сч итать, поя вление аси м ­ метр и и е го краев, шелушение поверхности неву­ са, изменение его окраски и поя вление чувства зуда, жже н и я в области невуса [ 1 , 8, 1 8 , 46 ] .

243

Часть 2 . Кожа и ее п оражения Та к и м образо м , н а и бол ьшую диа гностиче­ с кую це н ность и м е ют следу ющие п роя вл е н и я кл и н и к и меланом ы : Жалобы: 1 . Н а зуд и кровоточ и вость невуса ил и появ­ л е н и е н а коже п �тн а , которое незнач ител ьно кровоточ ит. 2. П оя вление (нал и ч ие) п и гментной опухол и н а л и це . Это заставл я ет пацие нтов, особе н н о же н щ и н , обращаться к врачу достаточ но ра но вследствие эстетического дефекта. 3. Увел ичение в размерах ил и изменение цве­ та п и гментной опухол и . Осмотр : 1 . Варьи рова н и е цвета поврежде н и я : участки красного, белого и си него на коричневом ил и черном фоне; усиле н ие п и гментаци и ; по пери­ ферии п и гментного пятна возн и кает кол ьцо из угол ьно-черных сл и вающихся узел ков неодина­ ковых размеров, образующих «черные четки » . 2 . Н аруш ение ил и пол н ое отсутствие рису н ка кожи в области невуса. 3. Появление воспал ител ьной ареол ы вокруг не вуса ( поя вление красноты в виде венч и ка). 4. Неровн ы й кра й с углами и зазубр и н а м и ; «разм ы ван ие» гра н и ц, контура невуса. 5. Н еравномерное выступание новообразова­ н и я н ад поверхностью. 6. Шелушен ие, эрозия, мацераци я , кровотече­ ние, изъязвление, образование перетяжки у осно­ ван ия (ножки), зуд, бол ь и развитие содружествен ­ н ы х узел ков (сателлитов) - это признаки, возника­ ющие и нарастающие по мере прогрессии опухоли.

П РО Г Н О3 П ос кол ьку не которые менее агрессивные ме­ ланомы могут рецидивировать через 5 лет и бо­ лее после проведе н нога лече н и я , то вы вод об эф­ фекти вности тера п и и можно сдел ать тол ько н а ос нова н и и кл и н ических н абл юде н и й з а бол ь н ы ­ ми на протя же н и и 8- 1 0 л ет и более. Кл и н и че­ ски важ н ы м и я вл я ются следующие прогности ­ ческие факторы : Возраст. П рогноз хуже у л юде й стар ш е го возраста. Пол. В целом луч ш и й прогноз и меют же нщи­ ны. У н и х преобладают опухол и конечносте й , ко­ торые характеризуются относител ьно доброкаче­ ственн ы м течением. Вместе с тем у жен щ и н ме­ ланом ы более часто изъязвля ются [ 1 8 , 46] .

Аllатоми·tескШl область. П ациенты с мелана­ мой , локал и зующе й ся н а ве рхней конеч ности ( кроме случая задне-латерал ьной верхней области плеча), и меют луч шую 5- и 1 0-летн юю выжи вае­ мость, чем пациенты с опухол я м и другой лока­ л и заци и . С а м ы м и неблаго п р иятн ы м и в плане метастазирован ия и рециди вов считаются такие локал изации меланам кож и , как верхняя часть с п и н ы ( кожа н ад лопаточ н ы м и областя м и и об­ ластью позвоноч н и ка), задне-латерал ьная верхняя область плеча, область шеи сбоку и сзад и , а так­ же затылоч н ая область [ 38 ] . При этом при мерно от 1 5 до 20% всех перви ч н ы х меланам располо­ жен ы в области головы и шеи [ 1 7] . Глуби"а и"вазии и толщиuа 01lухоли. Эти показа­ тел и коррел ируют с риском местного рецидива заболевания, возникновением сателл итн ы х опухо­ лей и метастазированием. Для поверхностных ме­ ланом (менее 1 мм и н вази и ) 5- и 1 0-летняя выжи­ ваемость дости гает 95%. Риск меланом ы знач и­ тел ьно выше при тол щине опухоли более 1 мм. При вовлече н и и в процесс л и мфати ческих узлов 5-летняя выжи ваемость знач ител ьно уменьшается и составляет порядка 26-66% [ 20 ] . ИЗМlЗвлеllие. П рисутствие изъязвления ymel-IЬ­ шает 5-летн юю выживаемость у пациентов с 1 ста­ дией с 78 до 50% , со 1 1 стадией - с 55 до 1 5 %. Пигмеuтация. Бесп и гментн ые меланом ы и ме­ ют худ ш и й прогноз по сравнению с п и гментиро­ ван н ы м и опухол я м и . Выжи ваемость составляет 54 и 73% соответствен но. Наllравлеllие Ilрорастаuuя. Разл ичают две фазы роста опухоли - радиал ьную, т. е. в горизонталь­ ном направлении вдол ь эп идерм иса, и верти каль­ ную, с прони кновением опухолевых клеток в глу­ бокие слои дермы. Н еблагоприятн ы м считается именно верти ­ кал ь н ы й рост опухол и . ЛuмфоцитаРIlШl иllфильтрацuя. О н а я вля ется косве н н ы м отраже нием размеров опухол и ( глу­ б и н ы п рораста н и я ) . Ч е м бол ьше н абл юдается клеточ ная реакция по перифер и и опухол и , тем мен ьшую толщину и глубину п рорастания имеет сама оп ухол ь [ 1 8 , 46] . Метастазы. Висцерал ьные метастазы сопро­ вождаются более плох и м прогнозо м , чем те, ко­ торые рас положе н ы в коже, подкожной клетчат­ ке и л и мфатических узлах [ 20 ] . На прогноз опухол и в той ил и и ной мере вл ияют практи чески все ее качестве н н ые и кол и­ честве н н ые п р и знаки . В месте с те м , тол щ и на опухол и и локал и зация пораже н и я и меют опре­ деля ющее п рогностическое значение.

Глава 2 .3 . П и гментн ые опухоли и меланома кожи

245

КЛАСС И Ф И КА Ц И Я Для постановки диагноза и адекватного ле­ чения необходимо знать стадию опухол и , а также оп редел е н н ы е ее характеристи к и , которые отра­ же н ы в разл и ч н ы х класс ификациях мелан о м ы . С кл и н ических пози ц и й выделя ют четыре основн ы х типа меланом [ 8 , 1 8 , 46] . 1. Поверхnостnо-расnростра1/.Я10Щаяся мелаuома. Самая частая, набл юдается в 60-75% случаев (рис. 2 . 3-9) . Обычно разви вается из невусов, ана­ мнестически характеризуется дл ител ьным нарас­ тан ием изменений на протяже н и и нескол ьких лет с последующей быстрой трансформацией за 1 -2 месяца. Чаще поражает л юдей средних лет и рас­ полагается у мужч и н - на с п и не , у жен щ и н - на голенях. Опухол ь и меет небол ьш ие размеры , не­ правил ьную форму с неровн ы м и края м и . Окраска ее варьирует, но чаще встречаются кори ч невые и темно-коричневые меланом ы с незнач ител ь н ы м и синеваты м и ( п е ги м и ) вкрапления м и . Возможен как верти кал ьн ы й , так и горизонтал ь н ы й рост опухол и . Этот вид меланом ы и меет тенден цию к изъязвле н и ю и кровотечен ию. П рогноз, как пра­ вило, благоп риятн ы й . Вместе с тем , летал ьность может дости гать 3 1 % [ 28] .

Рис. 2.3- 1 0. Злокачествен ная меланома в виде узла диаметром I см с небольшой эрозией по нижнему краю в области передней поверхности груди у мужчины 45 лет

Рис. 2.3- 1 1 . Узловые меланом ы : А злокачествен ная меланома узловой формы диаметром 3 см в области плеча у пожилой женщин ы , развившаяся в течен ие нескольких месяцев; Б узловая меланома ВИСОЧНОЙ области. Н аблюден и я проф. А. Л. Клоч ихина -

-

Б

Рис. 2.3-9. П оверхностно-распространяющиеся меланомы: А меланома и з врожде н н ого н евуса В И СОЧНОЙ области у жен щ и н ы 54 лет, КОТОрЫЙ на п ротяжен и и ряда п ослед­ н и х лет увел и ч ился в размерах и и з ме н ил окраску на бо­ лее те м н у ю ; Б меланома о кол о у ш н о - ж е вателыюй и височной областей у МУЖЧ И Н Ы 47 лет. Н абл юде н и я проф. А . Л. Клоч и х и н а -

-

2. Узловая (подулярпая) мелаnома.

Составляет 1 5-30% поражен и й (рис. 2.3- ] 0) . Более агрессивная опухол ь, чем п редыдущая , и имеет более короткий период нарастания сим пто­ мов (рис. 2.3- 1 1 ) . Разви вается на объективно н е поврежде н ной коже без види м ы х п ри ч и н . Опухоль без опреде-

лен ной локал изаци и , встречается в пожилом воз­ расте. Она проя вляется как тем но-си н и й узелок ил и папула, но может быть куполообразной ил и п ол и п о видно й . Эти м ел а н о м ы растут б ы стро (рост вертикал ь н ы й ) , поражая подлежащие слои. П ациент нередко вос п ри н и мает ее как геморра­ ги ческий волдырь. Около 5% узловых меланом не и м еют п и гмента. П рогноз крайне неблагопри­ ятн ы й , летал ьность дости гает 56% [ 2 8] . З. Леllтuго-мелаuома (мелаllотuческuе весuуш­ ки, злокачествеuuое леuтuго). П редставляет около 4- 1 0% случаев и разви­ вается на 7-м десятилетии ЖИЗН И . П оя вл я ются узел ки в виде пятен темно-синего, тем но-корич­ невого ил и светло-коричневого цвета диаметром 1 , 5-3 м м . О Н И поражают л и цо, шею и другие от­ крытые участки тела (может локализоваться на тыле кистей и стоп). Эти меланом ы могут разви­ ваться из доброкачествен н ых меланотических вес­ нушек Хатч и нсона. О пухол ь растет радиал ьно в верхних слоях дермы очень медленно (20 лет и более до начала и н вази и в глубже лежащие слои кожи). Она может проя вляться 1 -2 узел кам и в

Часть 2 . Кожа и ее п оражения составе бол ь ш и х п оверхностно-расп ростран я ю­ щи.хся меланом . П рогноз благоп риятн ы й , уровень летал ьности до 1 0% [ 28 ] . 4. Перuферuчес"ое лентиго (а"ролентuго-мела1l0ма). Чаще встречается у негроидной расы и у ев­ ропейцев из южн ых стран и составляет 2-9% всех меланом. Она локал изуется на ладонях, подош вах, в ногтевом ложе и в слизистых оболоч ках (сли зис­ тая меланома). Опухоль с неровн ы м и края м и , чер­ ного цвета, но может быть бесп и гментноЙ. Растет медленно в радиал ьном направлен и и в верхних слоях кожи. Возможен вертикальн ы й рост. Тогда небольшому возвы ше н и ю на поверхности кожи соответствует глубокая и н вазия дермы и подкож-

но-жирового слоя , что необходимо учиты вать при иссече н и и опухол и . П рогноз зависит от степени и нф ил ьтрирующе го роста опухол и . П ятилетняя выживаемость составляет менее 50% при ладон­ но-подошвен ной форме и дости гает 80% при под­ ногтевой форме. Меланомы полости рта помеще­ ны в эту гистологическую группу, но отл ичаются высокой агрессивностыо и тенден цией к быстрому метастазирован и ю. П рогности чески они гораздо хуже меланом кожи кисти и стопы.

Междун ародная классификация меланомы Международная классифи кация меланом ы по системе T M N характеризует следующие критери и: размер опухол и и степень и н вазии (Т) , поражение Таблица 1

Классифика ция мела н о мы по системе TN M [20] К р итер ии TN M

Кол и чествен ные ха ра ктер и стики

Каче ствеli�l ые хара кте р и сти к и

П ервич ная опухол ь (Т)

Толщи на, м м

И зъязвлен ие

ТI




4,0

а: без и зъязвления, "/" I уровн и и н вазии по Clark Ь: изъязвление ил и ' У/У уровн и и н вазии по Clark а: без и зъязвления Ь: изъязвление а: без и зъязвлен ия Ь: изъязвление а: без и зъязвления Ь: изъязвление

Регионарн ые л и м фоузлы ( N )

Ч и сло пораже н н ы х л и м фоузлов

Объем ное образован ие в л и м фоузлах

N!

I

N2

2-3

а: не пал ьп и руется Ь: пал ь п и руется а: не пальпируется Ь: пал ьп и руется с: оди н ил и нес кол ько сателл и тов или транзитн ы х метастазов в отсутствие регио­ нарн ы х метастазов

N3

4 и более пораже н н ых л и м фоузла, л ибо спая н н ые между собой л и м ­ фоузл ы , л ибо оди н или несколько сателл итов ил и транзит н ы х мета­ стазов в допол не н и е к регионар­ н ы м метастазам

Отдален н ые метастазы

Локал и зация

М 'а

М lЬ М Ic

Активность ЛД Г в сы воротке

М етаста з ы в кожу, п од к ож н у ю В норме клетчатку ил и отдален н ы е ли мфоузлы в норме Метастазы в легкие Метастазы в л юбые другие внут- В норме рен н ие opraHbI Повышена Л юбые отдале н н ые метастазы

247

Гла ва 2 . 3 . П и гментн ые о пухоли и мел а н о м а кожи Таблица

2

Уровн и и нваз ии мела номы кожи по Clark

Уровни инвазии

Глубина проникновения опухол и в слои кожи

1

Мелш/Ома in situ.

11

Сосочковый уровень. Базал ьная мембрана нарушена, опухоль прорастает в сосоч ковый слой дермы, опухолевые клетки бол ьшей частью не затрагивают сетчатый слой, возможно л и ш ь незнач ительное количество опухолевых клеток в этом слое

111

Сосочково-ретиКУЛЯРНblй уровень. Опухол ь ш ироко рас пространнетсн в п ределах сосочкового слон, оттесннн сетчаты й сло й , возможно небол ьшое кол и чество опухолевых клеток в рет и кулнрной дерме, н о нет внедре н и н оп ухолевого узла в сетчатый слой

'У

РетиКУЛЯРНblЙ уровень. Опухол ь п рони кает в сетчатый слой кожи , е е клетки могут быть найден ы между пучкам и коллагеновых волокон

V

ПодКОЖНblЙ уровень.

Все клетки опухол и расположен ы н ад базал ьной мембраной в п ределах эп идерм иса

Опухол ь п рорастает в подкожно-жировую клетчатку

регионарных л и мфатических узлов ( N ) , нал и ч ие метастазов в органы ( М ) (табл . 1 ) [ 8 , 2 1 ] . Сателлитами назы вают островки опухолевых клеток, расположен н ые в коже ил и подкожной клетчатке в радиусе 2 см от первич ной опухол и . Транзитн ы м и назы вают метастазы , возникающие по ходу л и мфатических сосудов в коже ил и под­ кожной клетчатке на расстоя н и и более 2 см от первичной опухол и , но не далее сам их регионар­ н ых л и мфоузлов [ 20 ] . Уровни и н вази и меланомы по Clark определя­ ются в зависи мости от слоя кожи, в которы й про­ растает меланома (рис. 2.3- 1 2, табл . 2) [ 27] . N

11

111

IV

отношен ию к нормальной коже N [ 29]

-

У

Рис. 2.3- 12. Уровни инвазии меланомы по Clark ( I -V) ПО

в настоящее вре мя этот показател ь не я вля­ ется знач и м ы м п рогностическим фактором . Оп ределение тол щ и н ы опухол и по B reslow важ ней ш и й п рогностический фактор, оп ределя ­ ющи й тактику лече н ия опухол и . О н закл ючается в и змере н и и глуб и н ы и н вази и в м м . Тол щ и ну первичной м еланом ы изме ря ют от зерн истого слоя эпидерм иса до самой глубокой части опухо­ л и (рис. 2 . 3 - 1 3) [ 25 , 29 ] . В последнее время за рубежом стал и выделять так назы ваемую раннюю меланому, ил и меланому малого риска, которая объединяет меланому in situ и и н вазивную меланому до 1 м м толщиной ( глу-

Рис. 2.3- 1 3. Схема измерения толщины опухоли по Breslow с помощью окуляр-микрометра. Измерения проводят от гранулярного слоя эпидермиса до самого глубокого уровня кожи, граничащего с опухолевыми клетками или прилега­ ющими микросателлитами . Если опухоль изъязвлена, измерение начинают с основания нз вы [29]

Часть 2 . Кожа и е е поражения би ной прорастания). Такое внимание, уделен ное ран ней меланоме , обусловлено благоприятн ы м и резул ьтатами е е лечения. У больных с меланомой in situ 5-летняя выжи ваемость составляет более чем 99% случаев; возможно и полное выздоровление. у больных с глубиной и н вази и до 1 м м выживае ­ мость дости гает более чем в 90% набл юден и й [ 20] . у пациентов с меланомами среднего ( 1 ,0-4,0 мм) и высокого риска (более 4,0 м м ) даже при своевре­ мен ном комплексном лечен и и возможность реци­ ди ва и смертность остаются высоки м и .

Классификация меланом по стадиям

Кл и н ически наи более це нной я вляется клас­ сификация меланом по стадия м . В нашей стране при нята 4-стад и й н ая классифи кация [ 8 ] : 1 стадШt - T I -2 N O МО; 1 I стадШt - ТЗ N O М О; III стадШt - Т4 N O М О ил и Т l -з N 1 -2 МО; I VстадШt - T I -4 N O-2 М [ . За рубежом существует нескол ько классифи­ кац и й меланом ы . Н аиболее употреби мой и з н и х я вл яется 5 -стади й ная [ 20 , 27 ] : О стадШt - ати п и ч н ые клетки располагаются в поверхностных слоях кож и , не про н и кая глуб­ же (Clark ! ) ;

1 стадШt - оп ухол ь находится в э п идерм исе и/ил и дерме, но не расп ространяется по л и мфа­ тичес к и м сосудам в реги о н а р н ы е л и м фоузл ы . Оп ухол ь тол щи ной до 1 , 5 м м (C lark I ! - Ш ) ; II стадШt опухол ь от 1 , 5 до 4 м м толщи­ ной , расп ростран яется н а всю дерму, но не про­ н и кает в подкож но-жировой слой и в ре гионар­ ные л и мфоузл ы (Clark I V ) ; III стадШt требует нал и ч и я хотя бы одного из н и жеп ереч исле н н ы х признаков: 1 . Оп ухол ь тол щи н ой более 4 м м . 2. Опухол ь прони кает в подкож но-жировой сло й , вы ходит за п редел ы дермы (Clark У). З . Н ал и ч и е мул ьти це нтри ч ного роста (сател ­ л итн ы х опухол е й ) в п ределах 24 мм от перви ч ной оп ухол и . 4 . Оп ухоль расп ространяется в регионарные л и м фати ч еские узл ы , ил и и м еются сателл иты м е жду п е р в и ч н о й о п ухол ью и регионарн ы м и л и м фоузлам и ; I V стадШt - оп ухол ь расп ространяется во внутре н н ие орган ы тела ил и в отдаленные л и м ­ фатические узл ы (табл . З ) . В зарубежной кл и н и ческой практике в насто­ я щее время применяется также з- ил и 4-стадий­ ная классификация ( в некоторых случаях ! и 1 1 -

Таблица 3 М еланома кожи: о п ределение стади и заболевания и Стадия заболевания О

IА 18

I IA 118 I IС 111

Кл И l-l ическан стадин

N

М

Т

N

Tis Tla Tlb Т2а Т2Ь Т3а Т3Ь Т4а Т4Ь

NO NO NO NO NO NO NO NO NO

МО

Tis Tla Tlb Т2а Т2Ь Т3а Т3Ь Т4а Т4Ь

NO NO NO NO NO NO NO NO NO

Л юбая

Т

Л юбая

МО МО МО МО МО МО МО МО

N

Л юбая

N

Л юбая М

5-летннн выжи ваемость, %

МО МО МО МО

95 90

МО МО

78

МО МО

65

МО

45

МО

I I IC Т

М

МО

1118

Л юбая

[ 20]

Морфологичес кая стадин

т

I I IА

IУ

ПРОfНОЗ

I

T I -4a T I -4a T I -4b T I -4b T I -4a T I -4a T I -4a/b T I -4b T I -4b Л юбая Т Л юбая Т

N la N 2a N la N 2a N lb N 2b N 2c N lb N 2b N3 Л юбая

N

МО МО

66,5

МО МО МО МО МО

52

МО

26 1 1 ,5

Глава 2 . 3 . Пигментные о пухоли и мел а н ом а кожи стади и объединяют в одну). Эта классификация отражает кл и н ическую картину и проста в упот­ реблен и и . Стадии 1 и 1 1 оп редел я ются как первич ная меланома без метастазов. 1 . Еди н и ч н ое первич ное новообразова ние. 2 . П ервич ное новообразова н ие и сателл ит­ ные опухол и в радиусе 5 см от него. 3. ЛокалЬНbl Й рецидив опухоли в радиусе 5 см от места иссечения первич ного очага. 4. М етастаЗbl локал изуются на расстоя н и и бо­ лее 5 см от первичного очага, но в области мест­ ного ( первич ного) л и мфооттока. Стадия 1 1 1 . П ораже ние регионаР Н bl Х л и м фо­ узлов без отдалеН Н bl Х метастазов. Стадия ' V. Ге нерал и зован ное поражение. В 2002 году Американски й объединеН Н bl Й ко­ м итет по раковым заболеван иям (AJ CC) стал от­ носить толщину опухол и по Breslow к категории Т, а глуби ну и н вази и по Clark вкл юч ил и тол ько в тонкие мелаНОМbI . При этом в классификаци и Т произошл и изменения по оп ределен и ю ТОЛЩИ Н bI опухоли в м м [ 20 , 23] . В классификации N теперь УЧ ИТbl вают ч исло местно вовлечеН Н blХ л и мфоуз­ лов, а не их размер. В классифи цировании мета­ стазов ( М ) введено исследован ие уровней лактат­ дегидрогенаЗbl (табл . 1 ) .

Д ИАГН ОСТИ КА М ЕЛАН О М Ы КОЖИ Каждое п и гментное новообразование у л юдей старше 20-30 лет должно бblТЬ обследовано с по­ дозрен ием на меланому. ПодозритеЛ ЬН blе п и гмент­ н ые образования тщател ьно и зучают метода м и диаскоп и и , исследуют с помощью ультрафиолето­ вой лаМ П bl Вуда (Wood) , Вbl ПОЛ Н Я ЮТ э п ил юм и нес­ центную м и кроскопию, проводят анал из сери й ­ н ых фотографи й . Диагностическая це н н ость дер­ матоско п и и в Вbl я вл е н и и меЛЮ'Ю М bI составляет более 70% 1 I 9 ] . Для Вblявления субкл и н ических рецидивов и метастазов в последние годЬ! приме­ няют ул ьтраЗВУКОВblе приБОРbl высокого разреше­ ния и лазеРНbl Й доп плер, а также конофокал ьную сканирующую лазерную м и кроскопию [ 1 , 1 7 ] . Разработан ряд специал ЬН blХ методик исследо­ ван ия, основан ных на раЗЛ И Ч Н blХ подходах к реше­ нию данной проблеМbI. Это - и ндикация опухоли радиоаКТИВН bl М фосфором ; тест термодифферен ­ циации; электрометрически й способ; определение моноклональных антител (S-ЗОО) , мечеН Н blХ радио-

активной меткой (лимФосцинтиграФия); цитологи­ ческие, гистох и м ические и другие исследования. К сожалению, многие из этих методик явля ются сл и ш ком дорогостоя щими, а некоторые просто не­ ДОСТУП Н bI у нас в стране в силу отсутствия подго­ товлеН Н blХ специалистов. Отдел ьно следует выде­ л ить эксцизион нуlO биопсию, которая может слу­ жить реалЬНbl М объеКТИВНblМ методом верифика­ ции диагноза в нашей стране [ 1 8, 46 ] .

И ндика ция опухол и радиоа кти в н ы м фосфором И нтенси вное избирательное накоплен ие радио­ активного фосфора в ткани растущей злокаче­ ственной опухол и связано с тем , что фосфор я вля­ ется составной частью нуклеИ НОВblХ кислот. Его обмен в опухолевой ткан и ПОВbl шен. В силу этого даН НblЙ тест применяется в кл и н ической практике, причем испол ьзование его может и меть не тол ько диагностическое значен ие. Тест позволяет также оцени вать результаТbI проведеннога лечения и тем самы м в определенной степени предвидеть про­ гноз заболевания. Возможно выявление субклини­ ческого распространения опухолеВbl Х элементов. Может бblТЬ проведена и оценка конеч н ых резул ь­ татов лечения, а также определение очагов мал и г­ н изаци и в центре участков огран ичен ного мелано­ за Дюбрея. Однако наряду с положительной оцен­ кой дан ного теста имеется ряд сообщен и й об от­ носител ьности и недостоверности его показателеЙ.

Термодифферен циал ь н ы й тест Биологически й тест, основа Н Н bl Й на раз н и це те м ператур между пораже н н ы м опухолью и с и м ­ меТР И Ч Н bl М участком здоровой кож и . И сследова­ н и я п роводят с п омощью электротермометра пу­ тем измере н и я тем пераТУРbl каждого поражен но­ го участка в 1 0 точ ках. В случае, когда средняя раз н и ца те м п е ратур бол ь ш е 1 0 С , п ол уч е Н Н bl е дан н ы е рас цен и вают как положител ь н ые . Соче­ тание дан ного исследования с и ндикацией фос­ фором при совпаде н и и показателе й обоих мето­ дов ПОВbl ш ает возможность п равил ьного устано­ вления диагноза.

Цитологическая д иа гн ости ка мела ном кожи Метод мазков-отпечатков нашел широкое при­ менение в диагностике мелаНОМbI кожи , особенно у нас в стране. Вместе с тем этот метод возможен

249

Ч асть 2 . Кожа и ее п оражения тол ько при ИЗЪЯЗllll е нной форме опухол и , Я llll я ется недостаточ но достоверн ы м , и врач, ставящий ил и отвергающий диагноз меланомы тол ько на основа­ нии цитологической карти н ы отпечатка ил и соско­ ба опухол и , нередко обречен на ош ибку [ 1 0 ] .

Б иопсия Биопсия заслужи вает особого вни мания. Не­ которые исследовател и ранее считал и , что био­ псия при меланоме как метод диагности ки и диф­ ферен циал ьной диагности ки не и меет права на существование из-за высокой опасности прово­ кации метастази рован и я , в том ч и сле и м планта­ ционного. С конца 70-х годов прошлого века благодаря исследования м, проведе н н ы м в Австрал и и и С ША, взгляд на эту проблему пересмотрен [ 58 ] . К сожале нию, некоторые кл и н и цисты и в на­ стоящее время придержи ваются старых взглядов, что существен но сказы вается на качестве лече н ия больных. Общекл и н и ческая практика показы вает, что н е редко в ы п ол н я ется обезображ и ва ю щая внеш ность неоп равданно расш и рен ная операция

А

по поводу изъязвившегося п и гментного невуса, о ш и боч но диагности рова н н ого как меланома. (рис. 2.3- 1 4) . И наоборот, своевременно не вери­ ф и ц и рован н ы й ди агноз меланом ы при водит к ран ней смерти бол ьного. П ричи нами таких оши­ бок служат, с одной сторон ы , незнание современ­ ных при н ци пов диагностики, С другой - неком­ петентность в области пластической хирурги и . Крити ка биопс и и , про води мой до хирурги­ ческого лече н и я меланом ы , не оправдана. Дока­ зано, что биопсия с последующим лечением ме­ ланом ы н и как не вл ияет на 5- и 1 0-летн юю вы­ жи ваемость пациентов [ 1 8 ] . Согласно исследован иям Национал ь н ы х и н ­ ститутов здоровья ( С Ш А ) , н и оди н из методов хи рургического лече н и я , в том числе эле ктрокоа­ гуля ция и криодеструкция, при п и гментирован­ н ы х образован и ях кожи и сл изистых не должен п роводиться без докуме нтал ьной верификации диагн оза он кологом [ 1 8 1 . Таки м образом, л юбое новообразова н ие , маниФестирующее как мелано­ ма, должно быть подвергнуто биопсий ному ис­ следова н и ю с последующим лечением [ 1 8 , 46 ] . ЭКСЦllзиОНllия биопсия рекоме ндуется для об­ разован и й ме нее чем 1 , 5 см в диаметре с локал и ­ зацией в анатом ических областя х, где резе кция блока тканей не повл ечет за собой эстетического дефекта. Операция может п роводиться как под местной инфил ьтрационной анестезие й , так и в условиях общего обезбол и ва н и я в за виси мости от состоя н ия ЗДОРОВЫI И желан и й пацие нта. Делают кож н ы й разрез элл и псовидной фор­ м ы , дл и н ная ось которого должна п роходить по нап равлен и ю п роекци и сосудов л и мфатического дре нажа да н н о й анатомичес кой области, когда опухол ь локал и зуется на тулови ще ил и конеч­ н остях (рис. 2.3- 1 5 ) .

в

Б

Рис. 2.3- 14. Этап ы лечения пациеl lта Н . 50 лет, l Ia­ правлеШIOI'О в отделеl l ие плаСТИ Llеской хирургии из Я рославского ООД с диаГI IОЗОМ: мелаl lома кожи го­ лени и разметкой от он колога дня иссечения блока тканей с границами резекции от опухоли п о краям и ДИСТaJl ЬНО по 4 см, ПРОКСИ МaJl ЫIO 1 0 см: -

А

-

внешний ВИД голени с узловым образованием темного цвета в верхней трсти ; Б и нтраоперацио н н ы й вид зоны за меще н и н образовавшсгося дефе кта ротирова н н ы м лате­ ральным лоскутом бедра на 1 1 1 перфорантных сосудах; В вид зоны реконструкции LIСРСЗ 7 мссяцсв С ги пертрофичсс­ кими рубцами донорской ЗОI I Ы . Гистологическое заключе­ ние - гсмангиома кожи. Одно из аналОГИ Ч I I ЫХ наблюден и й к. П . П шсн иснова ( 1 990 год), стимул ировавших углублсние познан и й нс только 13 лоскугной пластике и пластичсской реконструктивной хирурги и , но и в области смежных дисЦИ ГIЛ И Н , 13 частности, онкологии -

-

-

Рис. 2.3- 15. Ход разрезов при биопсии в области туловища и конечностей своей дл инной осью ориентирован по на­ правлению возможных путей лимфатического дренажа 1 1 8 1

Глава 2 . 3 . П и гментные о пухол и и меланома кожи Н а голове и шее ДIl ин ную ось разреза кожи из эстетических соображе н и й следует располагать в естестве н н ы х складках и снижать до м и н и мума натяже н ие кожи ДIlЯ опти мал ьного формирован ия рубца (рис. 2.3- 1 6) .

Рис. 2.3- 16. Планирование элли псовидного иссечения но­ вообразований кожи в области лица [6]

Разрез должен проходить в подкожно-жировом слое , но ни в коем случае не прон и кать под соб­ ствен ную фасцию. Опухол ь иссекают в строго вер­ тикальном направлен и и , отступ я на 2 мм от ее края , поскольку рекомендован н ы й ранее отступ в 0,5- 1 см неадекватен для злокачествен ного обра­ зования и чрезмерен ДIlЯ доброкачествен ного [ 1 8] . Края биопси й ного материала маркируют шовн ы м и нитями ДIlЯ ориентировки патогистолога и направ­ ляют на исследование в растворе формал и на [ 58 ] . Если диагноз злокачествен ной меланомы подтвер­ ждается , то следующим шагом будет проведение повторного иссечения места биопсии с отступами от края , обусловлен н ы м и тол щиной опухоли. Доказано, что есл и в течение одной недел и после взятия эксцизионной биопс и и проводится ради кал ьное хирургическое лечен ие, то это не вл ияет на выжи ваемость бол ьных, т. е. проведе­ н и е биоп с и и не с казы вается отри цател ьно н а прогнозе заболевания и не я вляется сти мулом ДIlЯ диссе м и наци и опухол и . П о более поздн и м дан ­ н ы м , этот срок может быть увел ичен до 2 1 дня (3 недел ь) [ 1 8 ] . Вместе с тем , с общехирургиче­ ской пози ци и , рану не следует держать открытой больше одной недел и в связи с вероятн ы м разви ­ тием воспаления в ней. Инцизионная биопсия может быть рекомендо­ вана при п и гм е нтн ы х опухол я х бол ь ш и х разме­ ров ил и та ких, котор ые рас полагаются в зонах, где пол н ое и х иссеч е н и е соста вит трудн ости с закрытием дефе кта и может соп ровождаться обе ­ зображ и ванием бол ьного. Взятие кусоч ка тка н и проводится с обязател ь н ы м захватом края но­ ' вообразован ия так и м образом , чтобы в объект исследован ия была вкл ючена гра н и ца здоровой и оп ухол е во й тка н и . Есл и д и агноз м ел а н о м ы

ил и какого-л и бо другого злокачестве н ного обра­ зова н и я отвергаетс я , то бол ьному про водят ща­ дя щее ком пле ксное лече н и е . Оно может вкл ю ­ чать в себя ко н сервати в н ы е методы , л азеро - , К Р И О - , эле ктродеструкцию, а также иссече н ие и и звестн ы е с пособы кожной пластики ( встреч ­ н ые треугол ь н ы е , выдвиж н ы е , ротацион н ые , в том ч и сле двухле п естковые, лос кут ы , расще п ­ л е н н ы е и пол н ослой н ые кож н ые транспланта­ ты , п р и м е н е н и е балл о н н ы х экспандеров) . В слу­ чае, есл и д и агноз злокачестве н н о й м ел а н о м ы подтверждается , про водится рад и кал ьная о пера­ ция с пластическим замеще н и е м дефекта. Дан н ы й вид биопси и дает возможность хирур­ гу спланировать лечение больного, исходя из гис­ тологического диагноза. Отри цательной стороной этого метода ямяется вероятность невключения в изучае м ы й кусочек ткани наиболее глубокой части опухол и . Окончател ьное решение о выборе спосо­ ба лечен ия должно при н и маться л и ш ь после ис­ следования операцион ного материала [ 36 ] . В месте с тем , повреждение ядер клеток материала, взятого для биопсии, например в результате разми нания п и н цетом, может сопровождаться картиной атип и и и ги пердиагностикой опухол и [ 29 ] . Биопсия подногтевого новообразования подразу­ мевает п роведение и н цизион ной биопс и и в соче­ тан и и с удалением всей ногтевой пластин ки ил и же с формирован ием «окошеч ка» В ней. Пункци­ онная биопсия матрикса ногтя сч итается неаде­ кват н о Й . П ос кол ьку тол щи н а опухол и дан ной анатомической области не имеет определяющей диагностической цен ности, биопсия новообразо­ вания на всю глуб и ну не рекоме ндуется [ 1 8 ] . Обязател ьной я вляется психологическая под­ готовка больных к исследованию и лечению, ко­ торая и ногда требует участия кл и н ического пси­ холога. В С ША п ракти куется п роведен ие всего обследован ия бол ьного (в том числе цито- и ги ­ стологического) одн и м лечащим врачом -он коло­ гом . На этапе замещения дефекта (при установ­ лен ном диагнозе) рекоме ндовано прибегать к по­ мощи пластического хирурга. Этот закл юч ител ь­ н ы й этап лечен и я больного может быть перенесен на срок, как правило, не более одной недел и . В ыделя ются следующие nринциnы nроведеllия биопсии. 1 . П р и и с п ол ьзова н и и м ест н о й а н естез и и и нъекцион ная и гла н и когда не должна вводиться в Г l и гментное новообразован ие ил и под него. 2. И ссечен и е следует п роводить в форм е эл ­ л и пса, расположен ного по ДIl и н ной оси возмож­ ного последующего ш и рокого иссечения ткани

251

Часть 2 . Кожа и ее поражения (при верификации диагноза мелано м ы ) , и в то же вре мя - по направл е н и ю прое кции л и мфа­ тического дре нажа (регионар н ы х л и мФоузлов). Круговое иссечение может спровоцировать не­ верн ы й резул ьтат измерения тол щ и н ы опухол и по B гeslow ил и даже сделать невозмож н ы м пато­ ги стологическое исследование. В этой связи та­ кое иссече н ие не должно и меть место при взятии биоптата. 3. Удаление образова н ия п роводится с отсту­ пом от его края на 2 м м , как это требуется при иссечен и и доброкачестве н н ой оп ухол и [ 1 8 , 46 1 . Cito - I'истологическое исследование заморо­ жен н ых срезов, несомненно, дает пре и мущество немедлен ного ответа, но вероятность ош ибок ди­ агности ки здесь сл и ш ком высока (до 20%) [ 43 ] . в С Ш А су ществует стандарти з и рован н ы й подход в диагн остике мелано м ы , которы й пред­ полагает следующие ди агностические п роцедуры . 1 . Для первичной меланом ы в 1 и 1 1 стадиях заболева н и я п роводят сбор анамнеза и осмотр пацие нта. 1 . Кл и н ические лаборатор н ы е методы обсле­ дова н и я , вкл ючая исследова н ие биох и м и чес кого профиля печ е н и , активность ЛД Г. 2. Рентге н ологическое исследова н и е груд и , УЗ И л и мфоузлов. 3. И сследова н и е сторожевого л и м фоузла при стади и заболевания с толщи ной оп ухол и более мм. 1 1 . П р и первичной меланоме с метастазам и в реги о н ар н ы е л и м фоузл ы добавл я ются УЗ И и ком п ьютерная томография ш е и , жи вота, таза при 1 1 1 стад и и заболева н и я в зависимости от локал и ­ зац и и опухол и . 1 1 1 . При I V стадии заболева н и я то же, что при 1 1 1 стад и и , а также М РТ головы , радиоизо­ топ ное исследова ние косте й , головного мозга и пече н и . Закл юче н ие о резул ьтатах иссл едова н и я дол ­ жно вкл ючать в себя сведе н и я по следующим по­ зици я м . 1 . Краткий анамнез бол ы � ого. 2. Диагн оз. 3. Толщина опухоли (в м м ) и глубина инвази и. 4. Края ( наскол ько оп ухол ь расп ространяется ш и ре пораже ния кожных покровов). 5 . Тип меланом ы . 6 . Урове н ь п о Claгk ( I -Y). 7. И зъязвле н и е ( п рисутствует/отсутствует) . 8 . Регрессия (присутствует/отсутствует). 9. П редшествующее поврежде н ие , в том ч ис­ ле п редрак ( п р исутствует/отсутствует) .

1 0. Сателл иты ( п р исутствуют/отсутствуют) . 1 1 . А н гиол и м фатичес кая и н вазия ( п ри сут­ ствует/отсутствует). 1 2. М итотическая активность. 1 3 . И м м у н н ы й ответ (ли мфоц итар н а я и н­ фил ьтрация ) . 1 4 . Н а п равл е н и е п рораста н и я (радиал ьн ы й ил и вертикал ьн ы й рост).

Л ЕЧ Е Н И Е Метод лече н и я меланомы кожи в знач ител ь­ ной мере зависит от особе н ностей ее роста и ста­ дии заболева н и я . В настоящее вре мя ис пользу­ ются следующие виды лече н и я : 1 . Хирурги ческое . 2. Х и м иотера п и я . 3 . Л учевая тера п и я . 4 . Биологичес кая тера п ия ( и м мунотера п и я ) . Еди нстве н н ы й способ добиться излечен ия это ран нее хирургическое вме шательство.

Меланома in situ И ссечение. Расстоя н и е от гра н и ц опухол и до края резекции должно составл ять 0 , 5 с м .

Л енти го - меланома И ссече ние. Расстоя н ие от види мого края оп ухол и ил и биопс и й ного рубца до гра н и ц ре­ зе кции должно быть 1 с м . • Разрез д о фас ции ил и , где е е нет, - до подлежащей м ы ш ц ы . Если регионарн ые л и мфоузл ы не пал ь п и ­ руютс я , и х не удаля ют. • П роводят исследование стороже во го л и м ­ фоузла. •

•

П оверхноспю- распространяющаяся, узловая и акральная лентигинозная меланома Толщина ОПУХОЛll меныlle J, О мм. • И ссече н ие . Расстоя н и е от края опухол и до гра н и ц резекции 1 с м . Есл и регионарн ые л и мфоузл ы не пал ь п и ­ руются , и х не удаля ют. ТОЛЩllllа опухоли от J, О до 4, О мм. • И ссечение. Расстоя н и е резекци и от края опухол и 2 с м . П ри локал изации на л и це допус­ тимо мен ьшее расстоя н и е . И сследование сторожевого л и мфоузла при тол щ и не опухол и бол ее 1 м м . •

•

Гла ва 2 . 3 . П и гментные о пухоли и мела н о м а кожи • П рофилактическую л и мфаденэктомию про­ водят тол ько в том случае, есл и в сторожевом л и м ­ фоузле найдены ми крометастазы . Терапевтическую л и м фаде нэкто м и ю в ы ­ пол н я ют п р и нал и ч и и пал ь п и руем ы х метастазов в л и мфоузл ы . П осле л и м фаденэкто м и и , есл и нет отда­ лен н ы х метастазов, можно п риступ ить к адъю­ вантной х и м иотерап и и и нтерфероном. Толщина опухоли больше 4, О мм. Расстоя ние от края опухол и до гра н и ц ре­ зе кци и 3 с м . П ри локал изации опухол и на л и це допустимо мен ьшее расстоя н ие . • П рофил а ктичес кая л и м фаде н э кто м и я н е рекоме ндуется . • Тера п евти ческую л и м фаде нэкто м и ю в ы ­ пол н я ют при нал и ч и и пал ь п и руе м ы х метастазов в л и мфоузл ы , но п р и отсутств и и отдален н ы х ме­ тастазов. •

•

•

Отдаленные метастазы (стадия IV)

Лечение носит палл иати в н ы й характер. Н е ­ плохие резул ьтаты дает удаление досту п н ы х для хирургического вмешател ьства метастазов [ L ] .

Рецидивы меланомы Н ет стандартного лече н и я . Оно зависит от многих факторов: предыдущего лече н и я , локал и ­ зации и т . д . , обы ч н о это х и м и отера п и я ил и и м ­ мунотерап и я [ 8 , 1 3 ] . Х и рургическое лече н и е по­ казано при росте оп ухол и в виде плоского пятна ил и ее возвы ш е н и и над уровнем кожи без и н ­ фил ьтрации подлежащих ткан ей в 1 , I I и I I I ста­ диях заболеван и я .

ХИРУРГИ Ч ЕСКОЕ Л ЕЧ Е Н И Е М ЕЛАН О М Ы КОЖИ На п ротяже н и и м ногих лет во п рос о х и рур­ гическом лече н и и меланом ы оставался откры ­ ты м . О ко н ч ател ьн ого ре ш е н и я нет и в н а ш и дн и . Н екоторые ран н ие публ и кации содержал и рекомендации по лече н и ю меланом ы , основа н ­ ные на догадках и предположен иях. П р и этом он и б ыл и н е п од к ре пл е н ы о п ытом л е ч е н и я бол ь н ы х . П ракти кова в ш иеся ран н и е с п особы «широкого иссече н и я » опухол и , хотя и излеч и ­ вал и часть бол ь н ы х , н о порой делал и невозмож­ ной и х дал ьн е й шую трудовую деятел ьность, а также знач ител ьно с н и жал и социал ьную ада пта­ цию 4елове ка. Такие л юд и , здоровые ф и зичес-

ки, получал и бол ьшую пси хологическую травму от вы ражен ного эстетического дефекта как след­ ствия калечащей оп ерац и и . Тол ько продол жи­ тел ьн ы е кл и н ические исследова н и я дал и реал ь­ ную п ровере н н у ю и н фор м а ц и ю для наи более эффективного леч е н и я . Зада ч е й совре м е н н о й тера п и и сл ужит н е тол ько пол ное излеч ение бол ьн ого, но и улуч ше­ ние качества его жизни. Н е п равил ьн ы й кл и н и ­ чески й ил и ги стол о г и ч ес к и й д и а г нозы могут п р и вести к необос нован ному, неправил ьному ле­ чен и ю. Н апри мер, ш е й н ая л и мфодиссекция , вы­ полнен ная по по воду воспаленного невуса, п р и ­ нятого з а узловую форму меланом ы , подвергает бол ьного неоп равдан ному риску и может п р и вес­ ти к позд н и м осложне н и я м . С другой сторон ы , есл и во время операции п роизведен недостаточ ­ н ы й отступ от края опухол и , т. к. меланома ош и ­ боч но была п р и н ята за п и гментн ы й невус , неа­ декватное лечен и е может привести к печальным последстви я м . После верификации диагноза меланом ы воз­ МОЖJ-Ю планирование ее хирургического лечения. Как отме4алось ранее, есл и оперативное лечение опухоли проводится в течение одной недел и после взятия биопси и , то это н и каким образом не отра­ жается на выжи ваемости больных. В том случае, когда ш ирокое иссечение опухолей проводится позднее этого срока, прогноз заболевания может ухудшаться. В настоя щее вре мя пластический хирург во­ влечен как в лечение перви ч ного заболевания, так и в хирургию метастатических пораже н и й .

Л ече н ие п е р в и ч н о й мел а н о м ы Возможность эффе ктивн ого хирургического лечения впервые выявленной меланом ы зависит от глуб и н ы поражен и я подлежащих тканей, во­ влече ния л и м фоузлов, наличия опухолевой диссе­ м и наци и . В настоящее время нет убедител ьн ых дан н ы х в поддержку утверждения, что «широкие» края от­ ступа при иссечении (5-6 см) меланом ы снижают до мин и мума риск рецидивирования. О. R. Aitken с соавт. ( 983) доказал и , что увеличение края иссе­ чения более чем на 3 см не дает допол н ител ьной защиты от рецидивирования и соответственно не улучшает прогноз заболевания [ 1 6 ] . Также извест­ но, что риск метастатической болезни повы шается при проведении неадекватно широкого иссечения меланом ы [ 53] .

253

Часть 2 . Кожа и ее поражения Существует м н ожество сп особов оп редел е­ н и я отсту па от види м ы х крае в новообразова н и я при е го иссече н и и . Н ап р и мер, J . С . Fisller ( 1 98 5 ) п редла гал « п равило 1 -2-3» : 1 см - это отсту п дл я опухол и с гл уби ной и н вазии до 1 ,69 м м ; 2 см - отступ дл я опухол и , п ро н и кающе й н а 1 , 70-3,65 м м ; 3 см - для меланомы глуби ной более 3,66 м м [ 32 ] . П оследние исследован и я рекоме ндуют отсту­ пать от края опухоли на следующие расстоя н и я (табл . 4 ) . Таблица 4 Расстояние от края при иссечении мел3llOМЫ кожи в зависимости от глубины инвазии и вида опухоли l4Зj

Глуб и на и н ваз ии и в ид опухол и

М еланома

in situ

Края исс е ч ен и я , с м

0,5

М еланома незначител ьной глуб и н ы и н вази и (меньше 1 м м )

1

М еланома средней глуби н ы и н вазии ( 1 -4 м м )

2

М еланома знач ител ьной глуб и н ы и н вазии (более 4 м м )

2-3

М еланома in situ может давать локал ь н ы е ре­ цидивы , но н и когда не метастазирует, поэтому для нее рекомендуется отступ от опухол и при ис­ сече н и и в 0,5- 1 ,0 с м . для новообразований тол щи ной менее 1 ,0 м м и н вази и «безопас н ы й отступ» точ но не определен. Известно, что расстоя ние от 1 до 2 см снижает до м и н и мума возможность местного рецидива. Оп ухоли глубиной более 4,0 мм иссе кают на расстоя н и и не менее 3 см от края по п р и ч и н е высокого риска и х метастази рован ия (до 2 0 % дл я опухолей тол щ и н о й более 4 м м ) . Ленти го-меланому иссе кают на 1 см в п реде­ лах здоровых тканей независимо от локал изации из-за очен ь низкого шанса возн и кновения реци ­ дива опухол и .

И ссечение фасции Согласно совреме н н ы м п редставл е н и я м , уда­ л е н ие фасции вместе с блоком тканей не всегда оп равданно даже при глубоких и н вазиях опухо­ л и , а также при слабой вы ражен ности слоя под­ кож н о - ж и ровой кл етч ат ки п од н е й . И м е ются дан н ые , что иссечение глубокой фасции повы­ ш ает риск м етастази рова н и я . В и сследован и я х О. Е. Kel1ady с соавт. ( 1 982) глубокую фасцию не удалял и , и это не оказы вало н и какого вл и я н ия

на рецидивирование опухол и [ 3 5 ] . Вместе с тем , есл и оп ухол ь прорастает фасцию, то е е следует удал ить в блоке тканей , но нередко хирургичес­ кое лече н и е в подоб н ы х случаях в целом уже не показано [42, 43 ] .

Метастазы в регионарные лимфоузлы у бол ь н ы х на 1 стади и заболевания регио­ нарные метастазы могут п роявл яться в среднем в течение 1 , 3 года [ 1 8 ] . Таким образом, если воз­ можность их воз н и кнове н и я н изка ( 1 - 1 1 стадия заболева н и я , незнач ител ьная гл уби на и н вази и , и нтактность гл убокой Фасци и ) , то ре гионарные л и мфоузл ы дол ж н ы находиться под набл юден и ­ ем в течение указан ного срока ( возможно, с п ро­ веде н ием ди агностических процедур, в том числе биопс и и ) . П ри высоком риске метастазирования л и мфаде нэкто м и ю п роводят без п редварител ьной биоп с и и . Осуществление л и мфаденэктом и и возможнО как одномоме нтно, в ходе операци и по удалению перви ч н ого очага, так и двухмоментно, в срок не более 3 недель после первой оп ераци и . Л и мфаденэктомия бы вает профилакти ческо й , когда иссекают клетчатку и не пал ьпируемые л и м ­ фати ческие узл ы , и лечебной , когда п роизводят удаление пал ьп и руем ы х и , особе н но, морфологи­ чески подтвержде н н ы х метастазов в увел и ч е н н ы х л и м фатических узлах. У зарубежн ы х он кологов существует понятие об элективной д иссе кции л и мфоузлов. Это прецизио н н ая л и м фаде нэкто­ мия первичного лимфатического коллектора, про­ води мая в тех случаях , когда кл и н ически метас­ тазы в нем е ще не выявл е н ы . Теоретически пре­ и м ущество этой операции очевидно: меланома кож и первоначал ьно расп ространяется в реги­ онарн ые л и м фатические узл ы , а через них по всему орган изму. Следовател ьно, профилактичес­ кое иссе ч е н и е бассе й н а эти х узлов преры вает процесс диссе м и нации опухолевых клеток. Воп ­ рос о показа н и я х к электи вной л и мфаденэкто­ м и и в настоящее вре мя е ще окон чател ьно не ре­ ш е н . О коло 80% бол ь н ы х меланомой средней глуб и н ы и н вазии и меют незатронутые регионар­ н ые л и мфоузл ы . В таких ситуациях дан ная опе­ рация теряет свой см ысл . Таким образом , вопрос о л и м фаден экто м и и при непальпируе м ы х л и м ­ фоузлах в каждом случае решается и ндивидуал ь­ но [ 1 5 , 22 ] . В отноше н и и других видов л и мфаденэкто­ м и и могут быть сделаны следующие закл юч е н и я . 1 . Д иссекцию л и мфатических узлов необхо­ д и м о провод ить всем п а ц и е н та м , у котор ы х

Глава 2 .3 . П и гментные о пухоли и мел а н о ма кожи пал ьпаторно оп ределяется их пораже н ие . 30% та­ ких бол ь н ы х могут б ыть излече н ы регионарной л и м фаде нэктомиеЙ. Дл я пацие нтов с увел и ч е н ­ н ы м и л и мфати чески м и узлами и глубокой (более 4 м м ) и н вазией опухол и риск отдал е н н ы х мета­ стазов оче н ь высок, а возмож ность и злечен и я н изка. 2. П рофилактическая диссекция лимфатичес­ ких узлов показана при знач ител ьном шансе во­ влечения ли мфатических узлов ( меланома прорас­ тает в глубину кожи более 1 ,5 м м ) . При меланомах шеи и головы , когда имеются нескол ько путей от­ тока лимфы, профилактическую диссекцию узлов производить не следует. Такие пациенты должны набл юдаться у он колога каждые 1 -2 месяца. 3. При обш и рном пораже н и и л и мфатических узлов проводят ради кал ьную л и мфаде нэкто м и ю [8, 1 8] . При локал и зации меланом ы на н и жней ко­ нечности выпол н я ют операцию Дюкена (удале­ н ие клетчатки с л и мфатически м и узлам и в п ахо­ вой области ) . П р и меланомах в области головы и шеи прои зводят операцию Крайл я . П р и мелано­ мах кожи верхней конеч ности удал я ют клетчатку и л и мфати ческие узл ы в подм ы шечной впадине. Целесообразность п рофилакти ческого удал е н и я регионар н ы х непальпируе м ы х л и мфатических уз­ лов объясняется те м , что метастазы в н и х встре­ чаются в среднем у каждого третьего больного. Л рофилактическую л и м фаде нэкто м и 10 следует систе матически п роизводить при I У и У уровнях и н вази и по Claгk, подтвержден н ы х при гистоло­ гическо м исследова н и и удал е н н о й м ел а ном ы . При 1 1 1 уровне и н вази и от этого вме шательства можно воздержаться, есл и имеются условия для регулярного набл юде н и я за бол ь н ы м . В остал ь­ н ы х случаях п рофилактическая л и м фаденэкто­ мия не показана. З н ач ител ьн ы й п рогресс в иде н т и ф и к а ц и и метастазов б ы л обес печен с внедре н и ем в кл и н и ­ ческую п ракти ку л и м фос ц и нти граф и и . Н аряду со стандартн ы м и методам и обнаруже н и я мета­ стазов возмож н ы ви зуал изация л и мфатического дре н ажа п утем проведе н и я внутридермал ь н ы х инъекци й коллоидного золота (4-6 и нъекций п о периферии меланомы ил и места биопс и и ) и на­ блюде н и я на 3-м и 4-м часах после введе н ия препарата. Эта методика может быть полезной не тол ько при диагностике, но и при п роведе н и и операти вного вме шательства. J . N oгman с соавт. ( 1 99 1 ) полагал и , что л и м фос ци нти графи ч ес кое исследован ие следует п роводить всем бол ь н ы м с локал изацией меланомы кожи в областях головы ,

шеи , туловища и области плече вого сустава, по­ с кол ьку эт и регио н ы и ме ют нес кол ько путе й л и мФооттока [ 45 ] . Техн и ка и нтраоперацион ного л и мфатическо­ го картирова н и я впервые оп исана в 1 99 1 году J . Н . Wong с соавт. [ 59 ] . Метод позволяет хирургу идентифицировать стороже вые л и м фоузл ы , т. е. оди ноч н ы й узел ил и группу л и м фоузлов, которые первы м и полу­ чают л и мфу от поражен н о го участка кож и . Сто­ рожевой л и мфоузел первы м из всего коллектора п р и н и м ает о п ухолевые клетки от пер в и ч н о го очага, и есл и он не содержит м и крометастазов, то все остал ьные узл ы дан ной гру п п ы тоже будут не затронуты процессом метастазирова н и я . Дан ­ ная тех н и ка дает возможность оп редел ить состо­ я н и е с и сте м ы л и м фати ческого дре н ажа после проведе н и я биопс и и этого сторожевого л и мфоуз­ ла. Она представляется более предпочтител ьно й , ч е м л и мфаденэктом и я . Кроме того, патоморфо­ логи сч итают, что метастатическое пораже н ие в отдел ьно взятом л и м фоузле можно оп редел ить более точ но, чем в блоке ткане й с л и мфоузлам и . В о вре мя операции хирург вводит метиленовый с и н и й подкожно в месте первич ного очага. Кра­ сител ь быстро попадает в л и мфатическую систе­ му, и резул ьтатом этого я вляется и зби рател ьное п рокра ш и ва н и е тол ько сторожевого узла. Этот узел удаля ют и исследуют на предмет метастати­ ческого п ораже н и я ( м икрометастазов) . В место метиленового синего возможно при менение ве­ щества с радиоакти вной меткой и последующей и ндикацией сторожевого л и мфоузла руч н ы м гам­ ма-счетч и ком. В оп ытн ых руках сторожевые л и м ­ фоузл ы определя ются у 9 5 % больных с ошибкой менее 1 % случаев [ 59] . Таким образо м , необходимость в пункцион­ ной биопсии регионарн ых л и мфоузлов с цитоло­ гическим исследован ием асп и рата возни кает при установлен и и стадии уже выя влен ной меланомы кожи. Эта биопсия проводится тол ько пацие н ­ там , и меющим пальпируе мые регионарн ые л и м ­ фатические узлы [ 48 ] . П оэтому, есл и регионар­ ные л и мфоузл ы не пал ьп и руются , показана био­ псия сторожевого л и м фоузла. Ее п роводят при меланом ах тол щи ной менее 1 мм с глуби ной и н ­ вази и по Claгk ) У-У, а также при меланомах тол ще 1 мм [ 43 ] . Т. CaгJ i l1g с соавт. (2007) показал и , что в адекватном лечен и и меланомы важное значение и меет правильно вы полнен ная л и мфосци нти гра­ фия с интраоперационной верификацией даже п ромежуточ н ых сторожевых л и мфоузлов [ 26 ] .

255

Часть 2 . Кожа и ее п о ражения В работе J . Р. Duptat с соавт. ( 2005) подчер­ кнута рол ь оп ределения нахожден и я стороже вых л и м фоузлов, особе н н о подмы шечной и подко­ ленной областей при помощи гам ма-датч и ка с п оследующей вер и ф и ка ц и е й м и крометастазов ги стох и м ически м и методам и на белок S- l ОО, а н ­ тиген меланоцитов Н М В-45 ил и ти рози назу. Эти методы позвол я ют повысить в ы я вляемость ме­ тастазов на 40% по сравне н и ю с обы ч н ой окрас­ кой срезов гематоксил и н -эозином [ 3 1 ] . М . L. Vel1turi и S. Р. А. Davisol1 ( 2007) пока­ зал и удобство и безопасность доступа, при меняе­ м о го в эстет и ч ес ко й х и рурги и дл я п одтя жки кожи л и ца, с цел ью биопс и и сторожевых л и мфо­ узлов головы И шеи после вы пол н е н и я сцинти­ графи и [ 55 ] . Если в сторожевом узле обн аруже н ы метастазы , проводят л и м фаде нэктом ию. Вместе с те м , известно, что элективное удаление л и мфоуз­ лов не сопровождается повы шение м уровня вы­ жи ваемости пацие нтов [ 43 ] .

Orдаленные метастазы М етастазы в отдал е н н ы х тка н я х и органах могут разви ваться у бол ь н ы х на 1 стади и заболе­ ван и я в среднем через 34 меся ца, на 1 1 стадии в течение года после проведен н ого хирургичес­ кого лече н и я [ 1 8] . Меланома наи более часто ме­ тастазирует в л и мфоузл ы , кожу И подкожно-ж и ­ ровой слой . Реже встречаются отдален н ые мета­ стазы в легких, печен и , головном мозге, костях и желудоч но-ки шеч ном тракте. Лечение метастати ­ ческой меланом ы зависит от м ногих факторов: локал изации и кол и ч ества метастазов, их скорос­ ти и направления роста, возраста и общего со­ стоя н и я здоровья пацие нта, п редшествующе го лече н и я и , безусловно, от желан и й самого паци­ ента. Еди н и ч н ы е метастазы могут быть иссечены с хоро ш и м и отдален н ы м и резул ьтатам и [ 43 ] . П ри пораже н и и тка н е й л и ца м етастатиче­ ской болезнью возможно п роведение л и ш ь пал ­ л иати вной терап и и . Такие бол ь н ы е , как правило, жи вут не более 6 месяцев. Е ще более короткий срок жизни имеют больные с метастазам и в пе­ чень и мозг, а также при пораже н и и оп ухол ью двух ил и более органов. В целом хирургичес кое лечение при метастати ческой болезни не показа­ но. Кожные и подкожн ы е метастазы могут б ы ­ стро расти , и зъязвляться и вызы вать сил ьн ы й болевой си ндром. Такие поврежден ия ре комен­ дуется иссе кать с п омощью С О 2 л азера. П р и этом рецидивы меланом ы именно в области ла­ зеротерап и и оче н ь редки . Рана зажи вает в тече­ ние 2-6 недел ь [ 1 8 ] .

П овторное хи рургическое лечение мел а но м ы (рецидиво� Местн ы м рецидивом сч итается опухол ь, воз­ н и кающая на расстоя н и и до 5 см от рубца пер­ вич ного иссечен ия опухол и из сателл итн ых обра­ зован и й , интранзиторных метастазов (метастазы , развивающиеся в резул ьтате «застреван ия» опухо­ левых клеток в л и мфососудах в п роцессе диссе­ м и наци и опухол и по лимфатической системе, не доходя до регионарн ых лимфатических коллекто­ ров), а также при неполной резе кции первичной опухол и ил и в резул ьтате контактного заноса опу­ холевых клеток в рану, например хирургическим и н струментарием ( и м плантацион н ые метастазы ) . В этой связи п р и иссечен и и первичного очага ре­ комендуется при менять электронож. В бол ьш и нстве случаев локальн ые рецидивы меланомы возни кают через 3-5 лет после хирур­ гического лечения. В редких случаях, при опухолях небольшой тол щ и н ы , он и могут разви ваться через 1 5 -20 лет. Средняя п родолжител ьность жизни больных после возникновения рецидива опухоли колеблется от 1 О месяцев до 3 лет. Срок 1 О лет пе­ режи вают всего л и ш ь 20% больных. Внушает опти­ м изм тот факт, что подобн ые осложнения лечения возни кают л и ш ь в 3,2% случаев после лечения первич ной меланомы ран них стадий [ 1 8 ] . Высокий риск возн и кнове н и я местного ре­ цид и ва и м еют перви ч н ы е оп ухол и следующих характеристи к: изъязвивш иеся; локал и зующиеся на стопе и кисти (особе н ­ но в области подногтевого ложа ) , на коже голо­ вы и л и ца; более 4 мм глуб и н о й ; метастазирующие в регион арн ые л и мфати ­ ческие узл ы ; у больных старше 5 0 лет. В этой с вязи больной должен проходить дис­ пансерное обследован ие каждые 3-6 месяцев в течение 3 первых лет после иссечения опухол и и каждые 3- 1 2 меся це в в последующие 2 года. Хирургическое лече ние рецидива меланом ы подразумевает его иссечение, отступя от края на безопасное расстоя ние. В случаях рецидива безо­ пасное расстояние определяется в 0,5- 1 см, по­ скольку доказано, что прогноз заболевания в таких случаях не ухудшается. При многоч исленных ре­ циди вах также возможно их хирургическое иссече­ ние, но в комбинации с други м и видами терапии. Например, на конечностях рекомендуется изоли­ рованная артериальная перфузия противоопухоле•

•

• •

•

J

Глава 2 . 3 . П и гментные о пухоли и мела нома кожи вого препарата. В запущенных случаях рецидивов меланом ы хирургическое лечение не показано [43 ] . От рецидива опухол и следует отл ичать вто­ рую перви ч ную меланому, которая может воз н и ­ кать у пациентов с ранее выявлен ной меланомой кожи . Ч астота воз н и кнове н и я второй перви ч н ой мел3lЮМЫ составляет 1 2% [ 52 ] .

Х и рургическое лече н и е отдел ьных в идов мел а н о м кожи Основан ием ДЛ Я ш и рокого иссечения мелано­ мы я вляется предупрежде н ие местных метастазов опухол и . Вместе с тем , нельзя допустить форми­ рование грубых стя ги вающих рубцов в зоне опе­ раци и , которые могут при водить к существе н ­ н ы м фун кционал ь н ы м нарушениям и эстетичес­ ким недостатка м , ухудшающим качество жизни пациентов. В этой связи в каждом кон кретном случае важно жестко собл юдать он кологические при н ц и п ы удаления опухол и кожи и применять основн ые закон ы пластической х и рурги и по ус­ тран е н и ю ил и замеще н и ю дефектов покровн ы х ткане й . П р и х и рурги ч е с ком л е ч е н и и поверхн ост­ но-расп ростра н я ю ще й ся и узлово й м ел а н о м ы опухол ь иссекают, отступив от е е края на 1 -2 с м . Образующиеся п р и этом ран ы , как правило, мо­ гут быть закрыты первич но путем мобил изаци и их краев. При этом блок иссекае м ы х тканей дол ­ же н и меть элл и п совидную форму (рис. 2.3- 1 6) . Для предупрежден и я натяжения ткане й , сохране­ ния кровоснабжен и я и форм и рования опти мал ь­ ного рубца в состав мобил изован н ы х тканей целе­ сообразно вкл ючать кожу, подкож ную жировую клетчатку и поверхностную фасцию. В этой связи уместно обратить внимание на рационал ьность применения адекватного и нструментария и шов­ ного материала. Пластические хирурги обычно заш ивают кожу двумя рядами щвов. Вначале наклады вают узловые швы на дерму си нтетически м и длител ьно рассасы ­ вающим ися материалами (викрил , полисорб, дек­ сон , максон , PDS). Второй ряд ш вов, как правило, внутрикожн ы й , выполняют съе м н ы м и ( нерассасы ­ вающи мися) си нтетически м и мононитя м и (пол и ­ пропилен, нейлон) ил и указан н ы м и выше расса­ сывающи мися материалам и . В случае возникнове­ ния дефектов, больших по площади, глубоких ил и расположен н ых в функционал ьно знач и м ы х зонах рекомендуется использование пол нослой н ых ил и расщепл е н н ы х кожных трансплантатов, а также местн ых ил и перемещенных из других областей

лоскутов тканей. Следует пом нить, что по способ­ ности к приживлению, структуре, цвету и устойчи­ вости к нагрузкам ткан и , сохранившие свои источ­ н и ки кровоснабжения при пересадке, т. е. лоску­ ты , и м еют несом н е н н ы е п ре и м ущества п еред кожн ыми трансплантатами, п итание которых вос­ станавл и вается из воспри ни мающего (рецип иент­ ного) ложа. В случаях, когда опухоль иссекал и с помощью электроножа, а зону операци и подверга­ ли и нтраоперацион ному облучению, этот тезис приобретает особое значение. Н ескол ько обособленно стоит лече н и е лен­ тиго-мелано м ы . В настоящее время она сч итает­ ся п редзлокачествен н ы м заболеванием, п оэтому ш и рокие иссечения в ходе оперативного вмеша­ тел ьства не применяются . В лече н и и возможно испол ьзование методов К Р И О - , электро- и лазер­ ной деструкции [ 1 8 , 46] . Вместе с тем , при лече­ н и и злокачестве н ного ленти го, локал изующегося на коже л и ца, рекоме ндуется пластическое закры­ тие образовавшегося дефекта с помощью лоскутов ил и трансплантатов. Особен ности лече н ия периферического лен­ тиго оп ределя ются локал изацией меланом ы : при­ мен яется более эконом ное иссечение, но возмож­ ны ам путации и экзартикуляци и .

П ластическая хи рургия п р и лечен и и меланом некоторых хара ктерных локал иза ций Участие пл астичес кого х и рурга в леч е н и и бол ь н ы х меланомой кожи оп ределяется н е тол ь­ ко и не стол ько необход и м остыо н аложе н и я «косметического» ш ва и формирован ия эстети ч ­ ного рубца, сколько важностью одномоментного закрытия пол ноце н н ы м и ткан я м и дефектов кожи некоторы х характерн ы х локал изаци й , а и ме н но: в областях головы и шеи , на кисти и предплечье, в области сто п ы , там , где требования к фун кции и внеш нему виду конеч ности ил и части тела осо­ бе н но высоки . И звестно, что ран ы п осле удале­ н и я ' первич н ы х меланом на туловище и п рокс и ­ м ал ь н ы х отдел ах конеч н осте й в абсол ютн ом боль�и нстве наблюде н и й могут быть без труда закрыты первич но даже при ш и роком отступе от краев оп ухол и . Доказа но, что перви ч ная кож ная пластика после обш ирного иссече н ия меланом ы улучшает непосредственные резул ьтаты лече н ия и не ухуд­ шает отдаленных исходов. П ри этом первич ная кожная пласти ка особе н но показана при иссече-

257

Часть 2 . Кожа и е е п оражения н и и меланом в области л и ца, головы , слизистых и в зонах с мал ы м объемом подлежащей клетчатки и м ы ш ц, напри мер на кисти и стопе [ 8 , 1 8 ] . Н еобходи мо также и меть в виду, что плас­ тическое замещение обш ир ного дефе кта может быть отсрочено на пер иод постановки оконча­ тел ьного диагноза на срок не более 5-7 дне й , т . е . до развития воспален и я в ране [ 1 8 ] .

Меланома пальцев и кисти Совре м е н н ы й п одход к х и рургическому л е ­ ч е н и ю м еланом ы верх н е й кон е ч н ости п редпо­ лагает, что н еобход и м о воздержи ваться от опе­ рац и й , в ы з ы вающих деформаци и и сто й кое н а ­ руш е н и е фун к ц и и органа труда человека. Ш и ­ ро кие резе к ц и и здесь могут в ы п ол н яться тол ь­ ко по стро ги м показан и я м , В КЛ ЮLJая рецид и в оп ухолевого роста. Н езнач ител ьн ые по глуби не (менее 0,76 мм тол щ и н о й ) меланом ы ко н ч и ков пал ьцев могут быть иссече н ы с замещением дефектов выдвиж­ н ы м и лоскугами с боковой и ладон ной поверх­ ности пал ьцев (рис. 2.3- 1 7 , 2.3- 1 8 ) .

М ел а н о м ы н о гтевого л ожа п редставл я ют сложности для исследован ия из-за особе н ностей е го строе н и я . В да н н о й л о кал и зац и и м ожет встречаться как периферическое ленти го, так и более агресси вная меланома - злокаLJественное лентиго. П оскольку ногтевое ложе и м еет очень незнач ител ьную тол щ и ну, диагностическая био­ псия предполагаемого пораже н и я должна вклю­ чать в себя удаление ногтя , иссечение ногтевого ложа и закрытие ран ы кожн ы м трансплантатом. Если диагноз мелю-юм ы подтверждается, произ­ водят более ш и рокое иссечение ткан е й . До тех пор, пока не будет установлен факт более широ­ кого расп ространения опухол и , достаточ но огра­ н и ч иться ам путацией дистал ьной фалан ги паль­ ца. В случаях , когда есть подозре ние на нал и ч ие воспаления и отека в более проксимал ь н ы х отде­ лах, показано удаление всего пальца [ 5 1 ] . В тех случаях, когда опухол ь расположе на в дистал ь­ н ы х отделах 1 пал ьца, особен н о на дом и н и рую­ щей руке, при вычленен и и дистал ьной фаланги следует помн ить о необходимости обеспечения чувствител ьности кул ьти при п роти вопоставле­ н и и пал ьцев. Для этого в ходе ам путации целесо­ образно испол ьзовать ладонн ы й кожно-жировой лоскут (рис. 2.3- 1 9) .

Рис. 2.3- 1 7. Схема закрытия дефекта кон ч и ка пальца вы­ движ н ы м (у-у) методом с использованием ладонного треугол ы-юго лоскута по Atasoy- Кlei neгt [ 5 2 ]

Пораже ния толщиной бол ьше 0,76 м м требуют выпол нения экзартикуляции на уровне межФалан ­ ГО во го сустава ил и даже ампутации всего пальца.

Рис. 2.3- 1 8. Схема закрытия культи дистал ьной фалан ги пальца двумя треугол ь н ы м и лоскутами с боковых поверх­ ностей по Ktltleг 1 52 1

Рис. 2.3- 1 9. Использование ладон ного кожно-жи рового лоскута при экзартикуляции I пальца кисти с целыо со­ здания чувствительной культи [ 5 1 ]

Меланом ы , локал изован н ы е на тыле кисти, в области предплечья ил и плеча, могут быть под­ вергнуты иссече н и ю, исходя из общих п р и н ци­ пов удаления опухол е й . Традиционно такие раны закры вают расщепле н н ы м и кож н ы м и трансплан­ татам и . В месте с те м доказано, что с он кологи ­ ческой точ ки зре н ия испол ьзование разл и ч н ых перемеще н н ы х местн ы х лос кутов тканей п ред­ ставляется достаточ н о надежн ы м и безопас н ы м методом для местного контроля з а возмож н ы м и рециди вам и [ 30 ] .

Гла ва 2 .3 . П и гментные о пухоли и мел а н о ма кожи )

Авторы обращал и в н и ма н и е на отсутствие характерн ых контурн ых дефектов у этих пацие н ­ тов, создавалас ь возможность ран н е й мобил иза­ ции конеч ности, а также были сокраще н ы сроки п ребы ван ия в стационаре по сравне н и ю с тем и , кому в ып ол нял и пластику кожн ы м и трансплан­ тата м и . В нашей практике опти мальн ы м представляет­ ся вариант замеще н ия дефекта кожи на тыле кисти «двухлепестковы м » лоскутом (рис. 2.3-20) .

Рис. 2.3-20. Схема разметки двухлепестковоro лоскyra [56]

А

Б Рис. 2.3- 2 1 . Планирование иссечения тканей и замещения дефекта кожи у больной меланомой кисти: А - иссечение отступом от края 1 см и разметка двухле­ песткового лоскуга; Б - внешн и й вид кисти 'Iерез 1 ,5 меся­ ца после операции. Н аблюден ие проф. К . П . П ш е н иснова

Втори ч н ы й лоскут ( S ) переме щают на м есто перв и ч н ого лоскута ( р) , которы й в ы краи вают нескол ько уже , чем размер дефе кта кожи в мес­ те и ссеч е н и я опухол и . Успех и с п ол ьзова н и я «двухл е п есткового» лос кута оп редел я ется воз­ можностью первич ного закрытия дефекта в об­ ласти взятия втор ич ного лоскута (рис. 3 . 3 -2 1 ) . Для этого кожа здесь должна быть достаточ но подвижн ой .

Меланома стопы У н и кал ьность анатомо-фу нкциональных ха­ рактеристик сто п ы в ыдви гает задачу закрытия дефектов после иссечения опухоли полноце н н ы ­ м и покров н ы м и тканя м и , которые должны слу­ жить опорой и пере носить в обуви всю тяжесть человеческого тела. Сложность пластических и реко н стру кт и в н ы х опера ц и й в области сто п ы также обусловл е н а возрастн ы м и н аруше н и я м и как артериальной, так и венозной систем дис­ тал ь н ы х отделов н ижней конеч ности. В этой свя­ зи кож н ые тран с плантаты , как рас щепл е н н ые , так и в о всю толщу, оказываются неусто й ч и вы м и к нагрузкам не тол ько в опор н ы х точ ках, но и в местах, нагружаем ы х обувью. Возможности пере­ м е ще н ия ротац ион н ы х и в ыдв и ж н ы х мест н ы х лоскутов тканей здесь также резко огран ичен ы . П оэтому особы й и нтерес п редставляет использо­ ван и е свобод н ы х и несвободных лоскутов тканей с осевы м и источн и ка м и кровоснабжен и я . В по­ следние годы проведе на оце н ка отдален н ых ре­ зультатов замеще н и я дефектов в области подо­ ш в ы кожно-фасциал ь н ы м и и м ы шечн ы м и лоску­ там и , п е ресаже н н ы м и из разл и ч н ы х областей тела с испол ьзованием м и крохи рургической тех­ н и к и . Н аи более часто п редлагалась м и крохирур­ гическая п ересадка следующих сложн ы х лоскутов ткан е й : лучевого, латераль ного плеча или бедра со ш во м ч увствител ьного нерва , ш ироч а й ш е й м ы ш ц ы с п и н ы и зубчатой м ы ш ц ы с о ш вом дви­ гатель ного нерва [ 9 ] . В месте с те м было показа­ но, что усто й ч ивость лоскутов и тран с плантатов к опор н ы м нагрузкам п режде всего о пределяется сохран ностью собствен н ы х м я гких ткане й сто п ы , п окры вающих костные выступ ы в области подо­ ш в ы [ 7] . Особое значение здесь и меет сохране­ ние глубокой фасци и , и это е ще раз указывает на необходимость окончатель ного решения об объе­ ме иссечения тканей в области стопы тол ько по­ сле эксцизионной биоп с и и . В с вязи с повы ш е н н ы м риском сосудистых ослож не н и й п р и м икрохирургическо й п ересадке ком плексов ткане й в области стоп ы особое вни-

259

Часть 2 . Кожа и ее п оражения мание пласти ческие х и рурги в последнее вре мя обращают на вар иа НТbI несвободной пересадки так наЗbl вае М bl Х сурал ьного и плантарного (сред­ неподош вен н ого) лоскутов (рис. 2.3-22, 2.3-23). Кож но-фас циалЫ-I Ы Й сурал Ы'l bl Й лос кут вы­ деляют в централ ьной части задней поверхности гол е н и на постоя н ной дистал ьной сосудисто-тка­ невой ножке, вкл ючающей в себя И КРОНОЖ Н bl Й нерв, собстве н ную фасци ю, перфорант и з мало­ берцовой артерии при мерно 3 см п роксимал ьнее н аружной ЛОДbl Ж К И и П РОДОЛ Ь Н blе СОСУД И СТblе анаСТОМОЗbl в 4-санти метровой зоне в окруже н и и нерва (рис. 2.3-22) [ 4, 39 ] .

Островковые ЛОС КУТbI , сформ и рован н ы е в области внутре н него свода СТО П bl на поверхност­ н ых ил и внутре н н и х ветвях медиал Ь Н blХ п одо­ ш веН Н blХ сосудов, обладают все м и у н и кал Ь Н bl М И характеристи кам и кожи и подкожной жи ровой клетчатки дан ной области , стол ь неоБХОД И М bl М И для Вbl пол н е н и я опорной фун кци и . О н и могут бblТЬ пере меще Н bI н а п роксимал ьной и на ди­ стал ьной СОСУДИСТblХ ножках с надеЖНbl М заКРbl­ тием дефектов как переднего отдела СТО П bl , так и в пяточ ной области (рис. 2.3-23).

А Б

А

Б

в Рис. 2.3-23. Среднеllодошве н н ы й лоскут при мела­ номе пнточ ной области : А разметка кож н ы х разрезов; Б схема выдел е н и я -

-

лоскуга: I мсдиал ьная подошвенная артерия; 2 кож­ н ы е вст в и ; 3 медиал ь н ы й п одо ш вс н н ы й н е р в ; 4 м ы ш ца , отводищая I палец сто п ы ; 5 коротки й сгибатель пал ьцев; 6 латерa.rlьные п одо ш ве н н ые сосуды и нерв; 7 дуга ротаци и ; В вид мобилизован ного лоскуга. Наблюдс н ие п роф. К. П. П шен иснова -

в

-

-

-

-

-

-

г

Меланома головы

Рис. 2.3-22. Сурал Ы-I Ы Й лоскут при меланоме пнточной области: А разметка лоскуга и точка ротаци и ; Б схема выделе­ -

-

-

лоскуг ротирован для закрытии дефскта н и и лоскуга; В вяточной области с выделением ножки лоскуга с отступом во 2 см кнаружи и кнугри от Cypa.rlbHOrO нсрва; Г вид зон ы реконструкци и черсз 7 месицсв. Наблюде н и е п роф. К. П. П шениснова -

-

В тех случая х , когда ленти го- меланома рас­ положе на на коже л и ца, показано ее иссечение ил и кожная пластика с ис пользован ием эстети ­ чески приемл е М bl Х лоскутов и трансплантатов. Известно, что для замещения дефектов в об­ ласти л и ца луч ше всего подходят трансплантаТbI кожи , ВЗЯТblе во всю тол щу из-за уш ной ракови-

Гла ва 2 . 3 . П и гментные о пухол и и мел а н о м а кожи н ы , С области верхнего века ил и из надкл юч ич­ ной области шеи. П р и бол ь ш и х по площади, но не глубоких поражен ия х кожи л и ца стараются из­ бегать ш ироких краев иссечения опухол и , а л и м ­ фоузл ы обы ч но не удаля ют. П рогноз п р и дан ной л о кал и зац и и ле н т и го-мел а но м ы , как правило, благоприятны й [ 5 1 ] . П оверхностно-распространя ющаяся и узловая формы меланом ы в области головы и меют доста­ точ но высокую вероятность местных рецидивов и регионарных метастазов. В этой связи показа н ы более широкие иссечения опухолей, расположе н ­ н ы х в области волосистой части головы , носа и мочек у ш н ы х ракови н . Например, при небол ьшо­ го размера меланоме уш ной ракови н ы возможно проведение субтотальной аурикэкто м и и , включая иссечение завитка и подкожно-жировой клетчат­ ки слухового канала. Тотал ьная аури кэктомия по­ казан а л и ш ь при рециди вах и обш и р н ы х пора­ жен иях. Вместе с тем , дан н ы е последних исследова­ н и й по/(азывают онкологическую безопасность и эстетические преимущества более эконо м н ы х ре­ зекци и при меланоме ушной ракови н ы с последу­ ющим замеще н ием дефектов местн ы м и кожно­ хрящевы м и лоскутами [ 42] . Согласно R . G . Anderson ( 1 992) , при иссече­ н и и м елан ом ы , локал и зующе й ся на ве ке , как правило, не требуется четкого следован и я глуби­ не и н вази и . Н еобходимо лишь удаление опухоли в пределах здоровой кожи . П ри этом ряд авторов рекомендуют проведе н и е регионарной л и мфо­ диссекции [ 1 8 ] . К счастью, первич ная меланома в области ве к располагается очень редко. Н е которые иссече н и я на л и це требуют дос­ таточ но слож н ы х реконструкти в н ы х оп ераци й . Ре ко н струкция крыла носа, н а п р и мер, может б ыть в ы п ол н е н а с и с п ол ьзован и е м сл ожного трансплантата из ушной ракови н ы (рис. 2.3-24) .

Рис. 2.3-24. Реконструкция крыла носа с испол ьзовани­ е м сложного трансплантата из ушной ракови н ы по Суслову [5 1 ]

КО М Б И Н И РОВАН Н О Е Л ЕЧ Е Н И Е М ЕЛ АН О М Ы П редо п е ра цион ное облуч е н и е П редоперационное облучение в дозе 35-40 Гр применяется при быстром росте меланом ы кожи, когда имеются выраженный экзофитн ы й ком по­ нент опухол и , ИЗЪЯЗRJlение, сопугствующее воспа­ ление, ил и при наличии сателл итов [ 1 0] . Обычно при этом имеются метастазы в л и мфатические узл ы , а стадия заболевания расцени вается как I П , хотя сч итается , что больш и нство меланом радиоре­ зистентны. Л учевая терапия не может быть реко­ мендована как самостоятел ьн ы й метод для лечения первичной опухоли ил и регионарных метастазов, так же, как адъювантная терапия [43] .

Х и м иоте ра п ия П р и ге нерал изова н н ы х формах м ел а н о м ы при бе гают к х и м и отера певти ческому леч е н и ю . Его проведен ие возможно также в ком плексе с хирургически м , при этом больш и нство исследова­ телей отмечают высокую устой ч и вость меланомы к основн ы м группам х и м иотерапевти ческих пре­ паратов [44] . П репаратами выбора при лечен и и диссемини­ рованных форм меланомы кожи продолжают оста­ ваться тол ько производные и м идазолкарбоксам ида, мочеви н ы , плати н ы , вин каалкалоиды и таксан ы , оказывающие регистрируе м ы й кл и н ически й эф­ фект на рост метастазов в 1 0-20% случаев. Наибо­ лее часто используем ы м препаратом для лечения диссеминированной меланомы кожи ЯRJlяется да­ карбазин, эффективность которого уже в течение 40 лет считается «эталон ной » . Регресс опухоли при терапии дакарбазином состаRJlяет 1 5-20%, а пол ­ ное излечение набл юдается у 5% больных с дис­ сем и н ированной формой заболеван ия [ 34] . Ана­ логом дакарбазина для перорал ьного применения Я RJlяется томозолам ид [43] . Из новых отечествен ­ H blX х и м иопре паратов можно отметить аранозу и н итрулл и н , которые по эффективности не уступа­ ют дакарбазину. Эффективность аранозы при дис­ сем и н ированной меланоме кожи состаRJlяет 20%, н итрулл ина - 1 8 % [ 1 4] . В последнее время при метастатической меланоме кожи широко изучается активность таксанов, которые в режиме монотера­ п и и дают 1 6- 1 7% объекти вного эффекта и ис­ пол ьзуются в качестве 2-3-й л и н и и химиотера­ п и и . П р и опухол я х конеч ностей рекомендуется

261

Ч асть 2. Кожа и ее поражения проведе н и е и зол и рован ной внутри артериал ьной перфузи и химиопрепаратами. Рол ь полихимиоте­ рап и и в лечении диссем и н и рованной меланом ы кожи остается неясной [ 3 ] .

И м муноте ра п ия Современ н ы м и достиже н и я м и и м мунотера­ п и и меланомы я вл я ются : 1 . И с пол ьзова н ие интерле Й к и на-2. Л е ч е н и е предусматри вает удаление и разъединение бол ьшо­ го количества л и мфоцитов с помощью лейкофере­ за. Затем эти клетки выращи вают в лаборатории с их фактором роста - и нтерлеЙки ном-2. Впослед­ ствии популяцию полученных клеток, которые на­ зы ваются лимфокин -акти вированные клетки-кил ­ леры, переливают пациенту. Недостатком дан ного метода является его высокая токсичность. 2. М оноклонал Ы-lые антитела к антигенам ме­ ланом ы . Дан н ы й метод находится в стадии разра­ ботки . Отри цател ьной его стороной я вляется час­ тое возн и кновение аллергических реакци й . 3 . Вакци н ы для и ндукции активн ых специфи ­ ческих антител также находятся в стадии оп ытно­ го исследован ия. Для этого испол ьзовал ись вак­ ци н ы , полученные из опухолевой ткан и мелано­ м ы . Разрабаты ваются методы ксе новакци наци и , п р и которой в качестве и ндуктора противоопухо­ левого и м мун итета выступают опухолевые клетки орган измов другого вида [ 1 1 ] .

4. Для п рофилактического лече н и я больных меланомой кожи с неблаroприятн ы м п рогнозом также испол ьзуется и м мунотерапия рекомбинант­ н ы м и нтерфероном, применение которого я вля­ ется эффекти в н ы м у 1 0- 1 5 % больных с метаста­ ти ческой формой меланом ы кожи , а в одной тре­ ти случаев набл юдаются стой кие длител ьные ре­ м исс и и [ 3 , 3 3 , 47 ] . П оскольку выявлена тенденция к увел и чени ю ч исла больных с пол и неоплазие й , встает воп рос об особой важности тщател ьного динамического набл юден и я за он кологическим и бол ьн ы м и вне зависи мости от локал изации и морфологической формы первой опухоли и време н и , прошедшего после лечения [ 1 0 ] .

ЗАКЛ ЮЧ Е Н И Е Хирургическое лечен ие я вляется основным в лече н и и меланом ы . Пластически й х и рург должен быть членом команды специалистов по лечению этого грозного заболеван ия. И менно его участие должно обес­ печ ить возможность он кологического радикализ­ ма с одной сторон ы и повышения качества жиз­ н и для п ацие нтов с другой сторон ы , особенно при таких локал изациях опухол и , как л и цо, шея, кисть и стопа.

Б И БЛ ИО ГРАФ И Ч Е СК И Й С П И С О К 1 . Вулф К , ДЖОНСОfl Р. , СIOРМОllд Д. Дерматология по Томасу Ф и ц п атри ку. Атлас-сп равоч н и к . Второе русское изда н ие. П ер. с ан гл . - М . , П ракти ка, 2007. - 1 248 с. 2. Давыдов М. и. , Шаftцев ш. Х. Атлас по онкологи и. М . : М ИА, 2008. - 4 1 6 с. 3. Демидов Л В., Хар"евич r. ю. , Халястов И. Н. и др. Эффективность профилактической х и м и отера п и и у больных меланомой кожи с хирургически изле­ чен н ы м и метастазам и в регионарные л и мфоузл ы : С б . « Н овое в он кологи и» . - 200 1 . - Выпуск 5. C. 1 1 6- 1 2 1 . 4. Кочиш А. ю. Анатомо-кл и н и ческие обоснования пласти ки осевы м и слож н ы м и кож н ы м и лоскута­ ми на н ижней конеч ности : Автореф. дис . . . . док­ тора мед. наук. - с.-Петербург, 1 998. - 44 с. 5. Ламот"иft И. А. Опухол и и опухолеподобн ые по­ ражен и я кожи . Атлас. - М . : Б И НО. Л аборатория знан и й , 2006. - 1 66 с.

6. Ма"иft И. Л, ПшеftИСliов К П. М еланома кож и : со­ вре м е н н ы й взгляд на п роблему диагности ки и хирургического лече н и я // И збра н . вопр. пласт. хир. - 1 999. - Т. 1 , NQ 1 7 . - 30 с. 7. Миланов Н. о. и др. П р и ч и н ы воз н и кновения тро­ фических нарушен и й на аутотрансплантатах при пласт и ке дефектов п одо ш ве н н о й поверхности сто п ы // П роблемы м и крохирурги и : Тез. докл . 1 1 Всесоюзн . с и м п . по м и крохирурги и . М осква, окт. 1 99 1 г. - М.: В Н ЦХА М Н СССР, 1 99 1 . С. 1 59- 1 60. 8. Пачес А . И. Опухол и головы и шеи. 4-е изд. - М . : М едицина, 2000. - 480 с . 9 . ПшеllИСftов К П . и др. М и крохирургическая ауто­ тран с плантация при коррекции посттравматичес­ ких дефектов сто п ы // Ортопедия, травматология и п ротезирование. 1 990. NQ 1 2. - С. 32-38. 1 0. Решетов И В. Злокачествен ные опухоли кожи при первично-множественном поражении // Первично-

Гла в а 2 . 3 . П и гментн ые о пухоли и меланома кожи

1 1.

1 2. 1 3. 1 4.

1 5. 1 6. 1 7. 1 8. 1 9.

м ножественные злокачественные опухоли: Руковод­ ство для врачей / Под ред. Ч иссова В. И ., Трахтен­ берга А. Х. - М . : Медицина, 2000. - С. 286-3 1 0. Свиридова И. К , Сергеева Н с. , Северин С. Е. и др. Экспериментальная апробация метода ксеновакци­ нации при меланоме // Современн ые технологи и в онкологи и : Материалы У' Всероссийского съезда онкологов. - Ростов-на-Дону, 2005. - С . 1 63- 1 64. ТраnеЗNиков Н Н , Рабен А. с. , Яворский В. В. , Тити­ нер Г. Б. П и гментные невусы и новообразован и я кож и . - М . : Медицина, 1 976. - 1 77 с. Фрадкин С. 3. , 3алуцкиu И. В. Меланома кожи. М и нск: Беларусь, 2000. - 22 1 с. Харкевич Г. Ю. , Егоров r Н , МанзlOК Л. В. и др. Отс­ честве н н ые н итрозоп роизвод н ые в лече н и и мела­ номы кожи // Росс и й с к и й биотерапевтичес к и й журнал. - 2003. - Том . 1 , NQ 2. - С . 49-53. Чиссов В. и. , РОМG/юва О. А . , Моисеев r Ф. Ранняя ди­ агностика меланомы кожи. - М.: 2 м м . [ ] 1 т и п . П севдовисячая колумелла: ретрагированное крыло, АВ > 2 м м ; нормал ьная колумелла, В С 1 -2 м м . •

•

=

=

•

=

•

• •

=

Часть 3 . Голова и шея IV т и п . Комби нация: ретракция крыла, А В > 2 м м ; выступающая колумелла, ВС > 2 м м . У т и п . « Ви ся чее крыло»: провисание крыла, АВ < 1 м м ; нормальная колумелла, В С 1 -2 м м . V I т и п . Ретрагирован ная колумелла: нормальное крыло, АВ 1 -2 м м ; ретрагированная колумелла, В С < 1 м м . Каждый из I J-YI типов деформаций и меет свой метод хирургической коррекци и , направлен ­ н ы й н а исправлени е хрящевой основы (опоры) колумеллы и крыла носа. •

•

• •

•

=

=

•

Кл и н ически й а н ал из п ропор ц и й л и ца и носа Н есоразмерность оп редел е н н ы х отдел ов и черт л и ца довольно характерна для пациентов, и нтересую щихся р инопласт и кой . Так, пациент с избыточ ной дли ной носа, выражен н ы м горбом с п и н к и , недостаточ ной проекцией кон ч и ка носа и «слабостью» подбородка, которы й обы чно жа­ луется на то, что его нос «сл и ш ком бол ьшой » , может быть оперирован путем удале н и я горба с п и н ки и резекции краниал ьн ы х порц и й нижних латерал ьных хря ще й . В месте с тем не искл юче­ но, что более высокий эстетический резул ьтат будет получен, есл и эти хирургические приемы станут сочетаться с у корочением дл и н ы носа и укре пл е н и е м тканей п одбородка. Кроме того , есл и горб с п и н ки вторичен по отноше н и ю к не­ адекватной проекции корня носа, то редукции с п и н к и следует п редпочесть увел и чение выступа тканей области корн я . Также нужно принять во вни ман ие, что иде­ ал ь н ы е про пор ц и и я вл я ются характе р ист и кой каждого кон кретного л и ца, а не сред н и м значени­ ем, взятым из м ножества привлекательных л и ц. Н . S. Byгd ( 1 992) установил , что эстети чес­ кий эффект р инопластики в основном зависит от соразмерности носа, средней зон ы л и ца и подбо­ родка [49 ] . Особенностью метода анал и за я вляет­ ся то, что пропорции оп ределя ются по мягким тканям [ 5 2 ] . Для анал иза отправн ы м и я вля ются точ ки на коже, которые соответствуют известным костным образованиям: глабелла (G), корен ь носа ( R), кон ч ик носа (Т), ментон ( М е), а также сто­ м ион (S) (рис. 3 . 8-68). Глабелла (G) в дан ном случае определяется как пальпируемая и обычно обнаруживаемая по средней л и н и и точ ка, где н ижняя часть лба пере­ ходит в носо-лобное углубление.

Корен ь носа ( R) - точка по средней л и н и и спинки н а уровне складок верхних век, что обыч­ но соответствует уровн ю 6 м м в ы ше внутрен него угла глаза. Конч и к носа (Т) - точка по средней л и н и и н а уровне возвыше н и й куполов н иж н и х латераль­ ных хрящей . Стомион ( S ) - точка смыкани я красной кай­ мы губ по средней л и н и и . М ентон ( Ме) - наиболее н и жняя срединная точка по н ижнему краю подбородка. Уровень основания крыльев носа (АВ Р) дел ит л и цо на среднюю и н ижнюю части и проходит перпендикулярно к сред и нной л и н и и л и ца. Уровень роговиц ( С Р) определяется в про­ филь тан генциально к поверхности глазного яб­ лока. Используется как отправная точка для опре­ деления проекции корня носа. Уровень корня носа ( RP) характеризуется как верти кальная касательная л и н ия через наиболее глубокую точку области корня носа. Уровен ь носо-щечного сочленения (АС]) про­ водится через борозду между крылом носа и щекой. Уровень носа, губы и подбородка ( N LC P) на­ ходится в профиль на л и н и и от половины идеал ь­ ной дл и н ы носа через красную кай му верхней губы. Этот уровен ь позволит определ ить сбалан­ сированность между дл и ной носа, проекцией губ и подбородка в профиль. Основываясь на этих точках, проводят оце­ ночн ые измере н и я л и ца, носа и подбородка: высота средней зон ы л и ца ( М F H ) - от G дО А В Р; высота н иж н е й зон ы л и ца ( L F H ) - от А В Р дО М е ; проекция кон ч и ка носа ( RT) - от R д О Т ; расстояние от стом иона до ментона (S Me) от S до Ме; проекция корня носа - от СР дО RP; проекция конч и ка носа - от АС] дО ТР; проекция подбородка - от наиболее перед­ ней точ ки подбородка до N LC P. Основой дан но й систе м ы анал и за я вляется определение идеальной длины носа для каждого кон­ кретно взятого л и ца. Идеал ьная дли на носа не я в­ ляется антропометрическим стандартом , а зависит от параметров и взаи моотношен и й эле м е н тов средней и н ижней зон л и ца. Ключевыми nринциnами клинически полезной системы анализа являются следующие положе н и я . 1 . Определя ют верти кальную высоту средней и н ижней зон л и ца. М FH должна б ыть равна ил и нескол ько м е н ьше (до 3 м м ) , ч е м L F H . •

•

•

•

•

•

•

Глава 3 . 8 . Эстети ческая ринопластика Если это не так, то надо искл ючать нарушени я прикуса, с индром дли нного и л и короткого л и ца, м и крогени ю . M FH

=

L F H (3 мм).

2 . Идеальная дл и на носа ( RTi) может отл и ­ чаться от и меющейся его дли н ы ( RT) и зависит от размеров средней и н ижней зон л и ца. Когда н ижняя челюсть выглядит нормал ь но, а средняя часть л и ца равна н ижней, применяют принцип RTi

=

S Me.

в случае м и кроге нии , недоразвития н ижней челюсти идеальную дли ну носа и сч исляют в зави­ симости от высоты средней зон ы л и ца:

RTi

=

0,67 M FH .

3 . Идеал ьная проекция конч и ка носа должна быть 0,67 RTi . 4. Идеальная проекция корня носа должна быть 0,28 RTi (9- 1 4 м м ) . 5 . П роекция подбородка должна б ыть на уровне N LC P у мужчи н и на 3 м м кзади от не е у женщин , когда эта л и н ия проведен а через сере­ дину RTi . Другие известные методы анализа пропорци й лица исчи сл я ют дли ну носа как расстоя ни е от на­ зиона до н аиболее выступающей точ к и кон ч и ка носа, от назиона до наивысших точек куполов или от назиона до каудального ил и н ижнего края колумеллы . Эти точки не я вля ются постоян н ы м и , могут изменяться в ходе травм и хирургических вмешательств. Остальные точк и в выбранном ме­ тоде анализа также не связаны с изменяемы м и ориентирами и углами , так и м и как угол вкл ине­ ния моста носа, приняты м и в бол ь ш инстве других методов [77, 92, 1 22 , 1 25 , 1 30] . И менно поэтому автор данн о й главы я вля­ ется приверже н цем и пропагандистом пр и мене­ ния системы анал иза пропор ц и й носа и л и ца по Н. S. Byrd, и мея l 7-летн и й положител ь н ы й л и ч ­ ный опыт е е использова н и я .

АЛ ГОРИТМ ПЛАН И РОВАН ИЯ РИНОПЛАСТИКИ 1 . В ыя влен ие точн ы х пожелани й пациента. 2. В ыя с н ени е анамнеза (аллерги и , трав м ы , операци и и т . д . ) . 3 . И сследован и е фун кц иональных з о н носа (прямая р иноскопи я , рентгенограф и я , ком п ью-

607 терн ая томографи я , э ндоско п и я , р и н оманомет­ р и я , акустическая р инометр ия) . 4. Анал и з пропор ц и й л и ца (скелет, м я гк и е тка н и ) , развернутый прогноз по н. S . Byrd [ 5 2] . 5. П остановка анатом ически правильного ди­ агноза. 6. Фор мировани е ком п ьютерного и м иджа. 7. Сопоставление пожелани й пациента и эс­ тетических кон це п ц и й х ирурга. 8. Выбор технологии операц и и , обеспеч иваю­ щей предсказуем ы й и стабильн ы й резул ьтат.

О бследование и консул ьти рова ние па циента I1ервичная консультация Будущий успех р и нопласт и ки закладывается тем и положител ь н ы м и впечатлени я м и , которые получен ы во время первого звонка пациента в офис пластического хирурга ( кл и н и ку пластичес­ кой хирургии ) . На вопросы будущего пациента следует отвечать в дружелюбной манере и вместе с тем профессионально и нформативно, с. подчеркну­ тым желанием помочь. Пр и телефонном разговоре пациент получает короткую и четкую и нформацию о хирургическом центре (офисе) , оперирующем хирурге, стационаре, о самой операц ии, а также о том, как будет проходить первичная консультация. На приеме пациент вначале встречается с ад­ м и н и стратором , а затем с медицинской сестрой. Он запол няет анкету, указывая сведения о себе и своем здоровье, при этом уточняет проблему, с которой он обратился. Запол нение анкеты сокра­ щает время медици нского персонала и повышает ответствен ность пациента за данн ые и м сведе н и я . Ему п редоставляют возможность более подробно ознакомиться с брошюрами , которые дают ответы на наиболее часто задаваемые вопросы, касающ и ­ еся ри нопластики. Хирург знакомится с анкетой и запися м и в ней медсестры , которая затем пред­ ставляет ему пациента. М ы убежден ы , что и нформирован н ы й паци­ ент - это ключ к хорошему результату р иноплас­ тики. П р и этом чем больше специальных знани й пациент получит до встреч и с хирургом, тем более плодотворно и эффективно он проведет время в непосредствен ном обще н и и с н им .

Анамнез П ац и е нт, обрат и в ш ий с я по поводу р и но­ пластик и , как правило, недоволен размера м и и формой носа. В месте с тем жалобы могут вызы-

Часть 3 . Голова и шея вать суже н и я носовых ходов, что п р и водит К на­ руш е н и ю дыхан и я , храпу., предпочте н и ю спать на каком-л ибо определенном боку. В ходе бесе­ ды необходимо выясн ить семе й н ы й анам нез, на­ л и ч ие предыдущих травм и операци й , историю ортодонтического лече н и я у дан ного пациента. Затем следует получить сведен и я о том , какие и нтраназал ьные препараты он испол ьзовал и по каким причи нам п р и н и мал ись эти ле карства, не было ли аллергических реакц и й на них, а также эпизодов внутриносового кровотече н и я . Извест­ но, что такие аллергические забол еван и я , как вазомоторн ы й р и н ит, сопровождаются дл итель­ ной заложе н ностыо носа. Нередко обструкция носа у эти х больных бы вает свя зана с гипертро­ фией н ижней носовой раков и н ы . Такие пацие н ­ т ы об ычно при н и мают анти гиста м и н н ые препа­ раты, декон гестанты местного действия , а также корти костероиды коротки м и курса м и . П р и этом необходимо специал ьно уточ н ить, не страдает л и пациент с и нусито м , бронхиал ьной астмой ил и бро н х ито м . Куре н и е , злоупотребл е н и е ал кого­ л ем, применение сосудосужи вающих пре паратов и препаратов, содержащих, напри мер, асп и р и н , могут усил и вать и нтра- и п ослеоперацион ное кровотечен ие. П р и сборе анамнеза важно уточ н ить все де­ тал и , которые вызывают неудовол ьствие ил и со­ мн ен ия пациента, с вн и мател ьным отноше н ием к тому, каким тоном и в какой эмоциональной манере он рассказы вает о своих п роблемах. Это дает возможность хирургу оп редел ить, насколько пациент подготовлен к оп ерац и и в целом в эмо­ ционал ьном, медици нском и физическом плане. Известно, что негати вн ы й резул ьтат ринопласти­ ки нередко форми руется не на основе техничес­ ких ош ибок этой операци и , а на эмоционал ьной неудовлетворенности пацие нта [ 1 3 , 1 7 , 1 8 , 2 3 ] . Автор дан ной главы более ч е м за 1 7 лет практи ки эстетической р и нопласт и ки при шел к вы воду о целесообразности вычленения и з всех жалоб и пожелан и й пацие нта « нижнего века. При выполнении низведения жировых грыж чрескожным доступом неминуемо формирование мышечного или кожно-мышечного лоскута из пресептальной и, частично, из орби­ тальной порций круговой мышцы глаза. Рефикса­ ция т. orbicularis oculi - это один из важнейших моментов операции на н ижн ем веке. у пациентов без слабости века, с нейтраль­ ным или положительным вектором отношения нижнего края орбиты к глазному яблоку, без ис­ ходного смещения уровня латерального кантуса ниже горизонтальной межкантальной линии до­ статочно одного шва, способного противостоять силе гравитации и контракции рубцующихся тканей в зоне их диссекции для предотвращения

Ч а сть 3 . Голова и шея угрозы ретракции нижнего века. С этой задачей позволяет очень хорошо справляться маневр, пред­ ложен ный s. H amra и названны й и м латеральная кантопексия [75-77, 80] . Собственно, сам шов, проходящий через кантус без выделения ножек ла­ теральной связки и захватывающий ret i l1aculum, натягивает и укрепляет заднюю ламеллу. Однако фиксация пресептал ьной порции круговой м ыш цы глаза к надкостнице края орбиты тотчас под н и м является достаточ ной профилактикой мальпозиции века в неосложнен н ы х случаях при проведе н и и первич н ых операций (рис. 3.9-50).

А

Б

Рис. 3.9-50. Л атеральная кантопексия по S. НаIПfа: А схема; Б и нтраоперационное фОТО -

-

Оп исанной выше мани пуляции, к сожален ию, недостаточно для обеспечени я физиологического положения края н ижнего века при функциональ­ ной недостаточности его опорных структур, а так­ же при расширени и плоскости диссекции в сред­ не-медиальную зону л и ца. Методики, рекомендуе­ мые в этих случаях, будут описаны н иже. П оследовател ьность выпол не н ия хирургичес­ кого омоложени я периорбитальной области в на­ шей практике такова. 1 . Верхняя блефаропластика. 2. Эндоскоп и чес к и й фронто-те м порал ь н ы й л ифти нг. 3. Н ижняя блефаропласти ка, мани пуляции с латеральн ым углом глазной щел и при необходи­ мости. М ы придерживаемся этого протокола, т. к. он, на наш взгляд, позволяет наиболее точно иссечь избытки кожи верхних век до наступления отека, освободить и фиксировать в новом положе н и и ткани латеральных отделов периорбитальной об­ ласти , уменьшить последствия вмешательства на н ижнем веке и латеральном угле глазной щел и : хе­ моз, отек и др. - за счет выпол нения всех травма­ тичных этапов в конце операции.

Профилактика осложнений при проведении блефаропластнки Из осложнени й ран него послеоперационного периода можно выделить следующие наиболее ти­ п ич н ые: 1. Лагофтальм при п роведен и и верхней бле­ фаропластики. Это состоян ие, как правило, вызы­ вается развитием отека ·века; избыточ ной резек­ цией избытка кожи или ( и ) пресептал ьной пор­ ции круговой м ы ш цы глаза, особен но при степе­ ни выдвижения глазного яблока более 1 5 м м ; пер­ вично недиагностирован ной ретракцией верхнего века. П рофилактикой являются тщательная диаг­ ностика с консультацией офтальмолога на доопе­ рационном этапе и детальное планирование опе­ рац и и , исключение агресси вной резекци и кожи и м ы ш цы , особенно при нал и ч и и у пациента эк­ зофтальма и ретракци и верхнего века. 2. Птоз верхнего века, связа н н ы й с поврежде­ н ием апоневроза м ы ш цы , подн имающей верхнее веко, во время проведения верхней блефароплас­ т и к и . Сч итается , что есл и фун кция т. levator palpaebrae superioris не восстанавливается в тече­ ние 2 меся цев, то требуется вмешательство по коррекции птоза. 3. Лагофтальм, вызванный мал ьпозицией ниж­ него века. П ричинами ретракци и , а в тяжелых случаях и выворота н и жнего века, я вля ются сле­ дующие: неоправда н н о ш и ро кое иссеч е н и е кожи н ижнего века как в латеральной, так и в меди­ ал ьной его части ; обш и рная отслой ка круговой м ы ш цы гла­ за, вызы вающая ослабление ее дви гател ьной и н ­ нервац ии без последующего укреплен и я ; ошиб ки д иагности ки и план ирования опе­ рац и и н ижней блефаропластики, особен н о при нал ич и и у пациента экзофтал ьма и отрицател ь­ ного вектора отношения глазного яблока к ниж­ неорбитал ьному краю. П рофилактика мал ьпози ц и и н и ж него ве ка основывается, прежде всего, на составлении четко­ го последовательного плана оперативного вмеша­ тельства: действий хирурга по отношению к коже, круговой м ы ш це глаза и опорны м структурам латеральному сращен и ю и задней ламелле (слою) н ижнего века. Иссечение избытков кожи должно быть м и н и мал ьным и сосредоточен н ы м , в основ­ ном, в латеральных отделах н ижнего века, незави­ симо от того, производится отслойка кожного лос­ кута или используется так называемая «щип ковая» техника. Л юбая диссекция в плоскости под круго­ вой м ы ш цей глаза должна сопровождаться , как •

•

•

Глава 3 . 9 . Э стети ческая х иру р гия воз р а стных изменени й л ица

717

м и ни мум, проведен ием латеральной кантомиопек­ сии , даже в случае изначальной состоятельности опорных структур н ижнего века. М ы согласн ы с м нением С. McCord и М . Codner (2008) , угверж­ давших, что к ретракции н ижнего века может при­ водить не только и не столько ослабление мотор­ ной и ннервац и и т. orbicularis oculus, но прежде всего рубцевание в плоскости диссекции , усугубля­ ющее действие с ил ы тяжести [ 1 42 ] . Точки наложе­ ния «якорных» швов зависят от степен и выступа­ ния глазного яблока (рис. 3.9-5 1 ) А

Б

Рис. 3.9-52. Укрепление заднего слоя (ламеллы ) ниж­

него века спейсером по С. McCord:

А - вид спереди; Б

Рис. 3.9-5 1 . Уровни наложения ш вов ДЛЯ укрепления латераль н ы х кантальных связок по С. McCord (указа­ ны точками сверху вниз): - при экзофтальмии; 2 - при нормофтальмии; 3 - при энофтал ьмии

П р и н ормофтальме ( расстояние 1 5- 1 8 м м ) место н ал оже н и я ш ва соответствует н и ж н е м у краю зрачка. П р и энофталь м и и ш о в может быть наложен несколько н иже: это предотвратит появ­ ление нежелательного эффекта « мале ньких» глаз. Э кзофтал ь м и я требует более в ысокого уровня фиксации латеральной кантальной связки - н а уровне и л и верхнего края зрачка, или его центра. Риск воз никнове н ия натяжен и я края века н и же экватора глазного яблока (так называемая «белье­ вая веревка» ) значительно м е н ьш е п р и проведе­ н и и мани пуляц и й , не связанн ых с кантолизисом и горизонтальным укорочением тарзальной части века, т. е. с формальной кантопластикой, которую мы в своей практи ке испол ьзуем в еди н ич н ых ослож н е нных случаях. Е щ е одн и м действ и е м , уменьшающим степень ретракции н ижнего века на 1 -2 м м , я вляется пересечен ие или резекция ретракторов н ижнего века, к которы м относятся н ижняя м ышца М юллера и капсулопальпебраль­ ная фасция [ 143] . Эти же авторы в случаях экзо­ фтальмического положения глазного яблока пред­ лагали испол ьзовать допол нительное укреплен ие задней ламеллы спейсерами, например аллодермом (рис. 3.9-52) .

-

на поперечном срезе

4. Достаточно частое осложнение после про­ ведения и н иж ней , и верхней блефаропластики это длительное слезотечение. Оно может быть обу­ словлено нарушением моторной и ннервации кру­ говой м ы ш цы глаза и ослаблением действия слез­ ной пом п ы , развитием длительного местного оте­ ка и л и мфостаза, затруд няющих отток слезной жидкости. В этой ситуации хороши й профилакти­ ческий и лечебн ы й эффект дают все мани пуля­ ц и и , направленные на предотвращен и е развития этого отека и лимфостаза - холод в первые двое сугок после операции , л имфодренаж ный массаж, соблюдение и нтраоперационной техники. Н ужно пом н ить, что слезотечение я вляется одн и м и з проявлени й нарушен и й , связанных с наступлен и ­ ем менопаузы , на что пациентка может и не жа­ ловаться до п роведен и я о перат и в ного вмеша­ тельства. Сбор анамнеза, консультация офтальмо­ лога, гинеколога, эндокри нолога и соответствую­ щее лечен ие помогуг реш ить или смягч ить суще­ ствующую проблему. 5. Симптомокомплекс «сухого глаза» также тре­ бует консультации офтальмолога на дооперацион­ ном этапе. П осле операции его развитию способ­ ствует лагофтальм (см. выше). Кроме появления су­ хости и рези при моргани и это осложнение чревато присоединением трофических расстройств и инФек­ ции, ведущих к эрозии роговицы и требующих соот­ ветствующего профессионального лечен ия . 6. К нежелател ь н ы м эффектам блефароплас­ тики относится типичная деформация верхнего и н ижнего век, связанная с избыточн ы м удалением ретросептал ьного жира. Arресси вная резек ц и я верхних ж ировых г рыж приводит К скелетизаци и верхнеорбитального края, возникнове н и ю углооб­ разного западен и я века в проекции удале нного

Ч асть 3 . Голова и шея жира. И ссеч е н и е избытков ж ировой клетчатки н ижних век усили вает эффект энофтал ьм и и , ве­ дет к потере объема века, а также может вызывать скелетизацию нижнего орбитал ьного края.

Х и рургичес кая кор ре кция возрастн ых изм е н е н и й сред н е - медиального отдела л и ц а Гравитаци о нн ые изменения м я гких тканей , формально выходящие за п ределы нижнего края орбиты ( П I и IV тип ы по приведен ной выше клас­ сификаци и Т. H ester и F. N ahai) , требуют для их коррекции расшире н ия оперативного вмешатель­ ства - диссекции , элеваци и и фиксаци и в новом положен и и структур средне-медиального отдела л и ца. Возможность парциал ьного «омоложен и я » средней зоны л и ца через н ижний блефаропласти­ чес к и й доступ впервые п оказал А. Fuente del Сатро, которы й в 1 993 году опубли ковал статью под назван ием « Центральная подтяжка л и ца» [60] . В его кон цепции эта мани пуляция С'iИтается ос­ новн ы м этапом операци и , тогда как н ижне-лате­ ральная подтяжка - факультати вной добавкой . Вскоре метод нашел м ножество сторонн и ков [73, 74, 83, 92, 1 22, 1 23 , 1 40, 1 48, 1 56 , 1 83 ] . В более мо­ лодом возрасте эта операция оказывалась доста­ точ ной , а при более выраже нных признаках старе­ н ия рекомендовалось сочетать ее с классической подтяжкой нижне-латеральных отделов л и ца. В 1 994 году о. Ramirez описал подтяжку жи­ рового тела SOOF (Sub-Orbicularis Oculi Fat) через короткий н ижн и й блефаропластически й разрез, которы й служил эндоскопической верси е й разреза А. Fuente del Сатро [60, 1 83 , 1 84] . Однако сам о. Rami rez указывал на то, что его преД)10жен ие не БЬV10 широко принято, поскольку хирургам бы­ ла непонятна необходимость испол ьзова н ия эн­ доскопа в сочета н и и с разрезом на веке, пусть да­ же и ограниченном. П оэтому м ногие вернул ись к открытому - трансблефаропластическому - до­ ступу к средней зоне л и ца [82] . Этот доступ тре­ бует большого разреза и кантопексии для п рофи ­ лактики «круглого глаза» - осложнения, связан­ ного с мальпозицией нижнего века и свойствен­ ного трансблефаропластическому доступу к сред­ ней зоне почти в 50% случаев [95 ] , тогда как при простой н ижней блефаропласти ке частота этого осложнения составляет не более 20% [2 24] . Л и ч ­ н у ю эволюцию хирургических п одходов о. Ram i ­ гez описывал как движение в сторону уменьшения разрезов. Упомянутый корот ки й , до 1 ,5 см, разрез

в кожной борозде « гуси ной лапки» книзу и лате­ рал ьнее наружного канта он называл «чрезорби­ кулярны м окном К средней зоне» . П оследующим усовершенствованием методики я вились ш и рокая субпериостальная диссекция и репозиция ретро­ септального жира внутриротовым доступом для устран е н ия грыж н ижнего века и л и к в ида ц и и у-образной деформации . Трактуя достигнутые результаты , о. Ramiгez (2002) подчеркивал неизменность принципов суб­ периостального л ифтин га средней зон ы как для открытого, так и для всех трех поколен и й своих эндоскопических методов (первое поколен ие - с чрезблефаропластическ и м разрезом, второе - с трансорби кул я р н ы м э ндоскоп ическим окном и третье - полностью закрытый метод). Автор сфор­ мулировал их следующим образом. 1 . Ш ирокая субпериостально-субфасциальная диссекция. 2. М обилизация тканей среднего л и ца одн и м блоком. 3. Разделение надкостниц ы по н иж не-меди­ альной гран и це щеки . 4. « Мо щ н ое » п одвеш и ва н ие тканей щеки [ 1 88 ] . Все эти маневры безопасны для нервно-м ы ­ шечного аппарата средней зон ы благодаря значи­ тел ьной глубине плоскости диссекци и . Методики элевации тканей средне-медиал ьно­ го отдела л и ца вызы вают измене н ие объемов восстановление малярного возвышения как эле­ мента двойной л и н и и Ogee. И о. Ramiгez (2002), и w. Little (2000) отстаи вали эстетические преиму­ щества этих объем н ых изменени й , полемизируя с хирургами, считающими, что таковые неоправдан­ но меняют внешность пациента [ 1 22 , 1 23 , 1 88] . Оба автора указывали на то, что пациенты в качестве модели омоложен ия приносят юношеские фото, в сравнен и и с которы м и очевидна потеря именно объема средней зоны л и ца по мере старения. Даже если в молодости л и ца были худыми, хирурги все равно нередко испол ьзуют л и цевые и м плантаты для достижения омолаживающего эффе кта. Как уже отмечалось выше, трансблефароплас­ тический доступ к средне-медиальной зоне л и ца, п реД)10же н н ы й , в частности , Т. H esteг с соавт. ( 1 996) , чреват м ногочислен н ы м и осложнениям и , связанн ы м и с необходимостью ш ирокой диссекции п ресептальной и орбитальной порций круговой МЬШIЦы глаза [82] . Эвол юция подходов некоторых авторов привела к смене этого доступа на внутри­ ротовой (вестибулярный) в стремлении сохранить нейрофизиологическую целостность т. orbicularis

Глава 3 . 9 . Э стети ческая х иру р ги я воз р а стных изменени й л ица oculi [ 1 24, 1 9 1 ] . Однако W. LittIe, в отличие от од­ ноплоскостно й поднадкост ни чной отсл ой ки по О. Ramirez, испол ьзовал двухплоскостную - под­ надкостнич ную и подкожную диссекци и . Автор подчерк ивал, что двухплоскостная отслойка, по сути, удваивает возможности архитектурного объ­ емного приращения не тол ько количествен но, но и качествен но, обеспечивает гладкую редрап ировку кожи и естественность перехода между средней и нижней зона ми л и ца. Кроме того, достоинства кожной ритидэктомии доказан ы временем всем, кроме самых молодых пациентов. W. Little, хотя и предлагал одноплоскостную субпериостальную опе­ рацию всем пациентам молодого возраста, за м ного лет он выпол н ил ее ли ш ь в трех случаях. эту опера­ цию он называл расширенной блефаропластикой , или периорбитопластикой, подчеркивая эти м и не­ формал ь н ы м и терми нами ее направленность на омоложение области глазни цы и прилегающих зон . Диссекция скуловой дуги автору не была нужна, поскольку суть единствен ного поднадкостничного шва - в перемещении тканей щеки в скуловую об­ ласть, тогда как три длин н ых ш ва по О. Ramirez на­ целены на перераспределение п о бол ьшей площа­ ди: щека-скуловая область-височная область. ВШ Little «омолажи вал» тем поральную и латеральную окологлазничную области через короткий височ­ н ы й разрез, подобно D. Кnize (200 1 ) [ 1 1 3 ] . N . G . I sse и Р . В . Fodor ( 2002) отмечал и уменьшение агресси вности методики О . Ramirez со временем и находил и в наиболее поздних ее вариантах следующие черты сходства со своей соб­ ственной [ 1 0 1 ] . О н и сделали следующие в ыводы. 1 . Лучше избегать полнослойного рассечения н ижнего века для использования его в качестве доступ а к средней зоне л и ца, как О. Rami rez п ро­ пагандировал ранее, и от чего он в п оследующем отказал с я . Денервация претарзал ьной п о р ци и круговой м ы ш цы глаза ведет к дистоп и и тарзаль­ ной пластин ки . 2 . Основательная периорбитальная диссекция на 3000 п озволяет п одтя н уть кол ьцо круговой м ы ш цы глаза, изменить наклон глазной щел и и положен и е собствен но н ижнего века без пересе­ чения латерального кантуса. П ол ная формальная кантопласт и ка остается необходимой л и ш ь для случаев тяжелы х травм атических или врожден н ы х дистопи й . 3. Возможность контурной пластики л ицевого скелета выигрыш н а у пациентов с недоразвитием костей средней зоны л и ца и н ижне й чел юсти . Однако, в отличие от О . Rami rez, субпериосталь­ но расположен н ые и м плантаты у других авторов

отделены от наднадкостничной плоскости диссек­ ц ии и менно надкостницей. 4 . Допол н ител ь н ые п роцедуры , такие как « щипковая» резекция кожи век, л и пофили н г, ла':' зерный ил и хим ический п ил и н г кож и, дермабра­ зия, могут быть безопасно выполнены вместе с основной операцией. Что касается различий, то основное из н их это сynрапериостальная диссекция средней зон ы у других авторов, в отл ич ие от субпериостальной у О. Ramirez. Авторы приводили следующие обо­ с нован ия своей пози ции . 1 . Супрапериостальная плоскость на л и це это тот же слой, в котором о н и вы пол н я ют височ­ н у ю д иссе к ц и ю . Следовател ь н о , пересе кается меньше кровеносных и лимфатических сосудов, меньше и отек, и кровоподтеки. Таки м образом, операция становится менее травматичной. 2 . П оложение латерального кантуса изменяет­ ся без вмешательства на латеральной кантальной связке. П ри этом авторы , очевидно, и мели в виду «поверхностную кантальную связку» по D. Кnize ил и «латеральное уплотнение круговой м ы ш цы глаза» по В . Mendelson. 3. Эффект подтяжки распространяется на шею за край н ижней челюсти. 4. Устраняется «собачье ухо» в зоне латераль­ ного кантуса без необходимости иссечения кожи в этой зоне. Авторы указ ы вал и , что сynрапериостальная диссекция техн ически осуществляется сложнее и поэтому труднее перен имается хирургами. В месте с тем, эффекты субпериостальной диссекци и бо­ лее локализова н ы в малярной зоне и меньше пе­ редаются на окружающие области. П ри этом ре­ зультаты вмешательства могут быть оптимальны­ ми дл я пациентов 38-42 лет, каковые и были представлены О. Rami rez [ 1 88] . Р. С. H obar и J . Flood ( 1 999) на протяже н и и ряда л е т п ро пагандировали суб п е р и осталь н у ю диссекцию и внутриротовой доступ , также избегая разрезов нижнего века и рассчитывая на его п од­ дepжкy снизу поднят ы м и тканя м и средней зон ы л и ца [92] . Однако эндоскоп дл я такой процедуры о н и считали изл и ш н и м , хотя регулярно пользова­ лись и м при подтяжке лба и в хирургии молочной железы. Р. С . H obar (2002) считал, что внутриро­ товой доступ вполне адекватен и без э ндоскоп и ­ ческой поддержки . Он также н е п роводил диссек­ ц ию дуги скуловой кости [9 1 ] . Субпериостальная диссекция наиболее адекватна задачам л ифтин га в средней зоне, н о уступает по эффективности тра­ диционной подтяжке S МAS в коррек ц и и нижней

71 9

Ч а сть 3 . Голов а и шея зон ы л и ца и контуров н ижней челюсти. Р. С. Но­ Ьаг указывал, что не следует натягивать ткани над дутой скуловой кости, поскол ьку это сопровожда­ ется избыточной проекцией в этой зоне и относи­ тел ьным западением выше - в височной области [9 1 ] . М Ь! разделяем м нение этого автора. Т. Besins (2004) развил идею диагонального де­ ления омолаживающих процедур на два вида под­ тяжки: верхне-медиальную - ДIlЯ тканей вокруг орБИТbI и нижне-латеральную - для контуров шеи (рис. 3.9- 1 0, 3.9- 1 1 ) [ 22] . Эта концеп ция полностью совпадает с наши м и представлениями и является основным принципом при планировании объема предстоящего оперативного вмешательства. Субпериостальная диссекция призвана моби­ лизовать ткани л и ца при сохранен и и п ропорций и взаиморасположе ни я его отдельных частей . За­ КРblТУЮ вертикальную подтяжку л и ца еди н ы м бло­ ком Т. Besins (2004) назы вал « гомотетичной» (ho­ mothet ical: от homos - тот же сам ы й , tllesis - по­ зиция) , т. е. сохраняюще й идентичность черт [22 ] . И нтересно требование автора не пересекать удер­ живающие связки, поскол ьку возрастной птоз по­ ражает моБИЛЬНblе ткани между н и м и , KOTopble птозируют без диссоциаци и , т. е. еДИ Н bl М блоком. Следовател ьно, тол ько моБИЛЬНblе зон ы и подле­ жат подтяжке, и опять же блоком, без их разделе­ ния между собой. Пластика шеи остается при этом процедурой, никак не связан ной с омоложением л и ца. Кожу шеи подн и мают в задне-горизонтал ьном направле­ нии, также стараясь не разрушать ПРОЧ Нblе ЗОНbI сращения между подкожной и грудин но-ключ ич­ но-сосцевидной М blш цам и . Т. Besil1s (2004) вслед за о. Ramirez с соавт. (200 1 ) настаивал , что только поднадкостн ич ная вертикальная подтяжка второго сектора я вляется логичной (антигравитационной) и гармоничной ( гомотетичной) репози цией тканей л и ца с долгосрочн ы м результатом (рис. 3.9-3, А) [ 1 92] . Он основы вал свою хирургическую методику на следующих анатомических даН Н blХ: лимфати­ ческий отток из н ижнего века поднимается верти­ кально в орбиту глубже МblШЦ над периостом дву­ мя -четырьмя пучками [22, 1 49] , а моторная и н нер­ вация к круговой Мblшце глаза идет из глубины косо-вертикально [ 1 9 1 ] . Отсюда следует, что субпе­ риостальный доступ не должен быть трансблефа­ ропластичес ки м , т. е. нельзя пересекать т. огЫси­ laris oculi н ижнего века вместе с ее нервам и и лим­ фатически м и сосудам и . Это позволяет избежать стой кого отека и лагофтальма, обусловленного ги­ потонией века, а также рубцевания в глубине века, Вblзы вающего эктроп ион [27 ] .

С друтой CTOPOH bI, В. s. Atiyell и S. N. H ayek ( 2004) выступил и в защиту чрескожного доступа для нижней блефаропластики. Они бblЛ И увере­ н ы , что скепсис в отношени и него правомерен , только когда реч ь идет о традиционной н ижней блефароnласти ке с резекцией кожи , м ы ш цы и жира [ 1 2 ] . Тем не менее, как известно, н и одна из этих резекци й не совпадает с истин н ы м и целя м и омоложения века [ 1 54] , а деформации , ВblзваННblе операцией тради цион ной блефароnласти к и , на­ растают в эп идем ическом масштабе. П ри этом не­ удач и , по мнению HeKoTopblX авторов, связаНbI не с несовершенством техники ил и и ндивидуалЬНbI­ м и свойствам и пациентов, а я вляются следствием порочности самой методики [75 , 76, 8 1 ] . В месте с те м , в н астоящее вре м я усовершенствоваН Н blе кантопластика, кантопексия и HOBble методики трансблефаропластической подтяжки средней зо­ н ы л и ца позволяют без опасе н и й вернуться к суб­ цилиарному доступу и снизить число трансконъ­ юнктивалЬНblХ операций [ 2 1 6] . Главн ы м в них я в­ ляется верти кал ьная элевация тка н е й средней ЗОНbI л и ца. Однако, что касается доступо в, уров­ ней диссекции и способов фи ксац и и , споры о них продолжаются. И збытки супрапериостального субмускулярно­ го жира над скуловой костью могут бblТЬ причиной возрастной деформации веко-щечной ЗОНbI. Из­ вестны методики пли кации SOOF, жирового тела под S МAS, и фиксации средней ЗОНbI . В. S. Atiyeh и S. N. Hayek ( 2004) указывали , что подход к сред­ ней зоне может бblТЬ субпериостальн ы м , супрапе­ риостал ьн ым, а также может осуществляться под КОЖНО- МbI шеЧНbI М лоскутом или под кожей [ 1 2 , 42, 86] . Следует пом н ить, что гравитационный эффект всегда Вblражен сильнее в поверхностных слоях и отсутствует в слое надкостн ицы, поэтому тракция за нее требует очень сильного натяжения тканей и гиперкоррекци и. Однако поверхностные слои по­ кровов все равно соскальзывают вниз, сводя к ми­ н имуму видимый эффект натяжения. Кроме того, чем глубже диссекция, тем сильнее и длительнее отек. СоздаННblе подтяжкой избытки кожи нижне­ го века требуют обязательного иссечения, поэтому логично воспользоваться именно этим разрезом и для пря мого доступа к средней зоне, а не ВblПОЛ­ нять СЛОЖНbl Й , по мнению авторов, внутриротовой доступ [ 1 2] . П реимущества сохранения т. огЫси­ laris oculi и нтактной, с их точ ки зрен ия, не так уж очеВИДНbI и требуют дополнительного подтвержде­ ния. Необходимо отметить, что наша собствен ная кл и н ическая п рактика не подтверждает м не н ие В. S. Atiyeh и S. N . Hayek.

Глава 3 . 9 . Э стетическая х иру рги я воз р а стных изм е н е ни й л ица Н е которые авторы трансблефаропластичес­ ким доступом подтя ги вал и SOO F вертикал ьно [57, 2 1 6 ] . Однако, есл и высвобождать ж ировое тело сynрапериостально, возмо�ость долгосроч­ ной фиксации ш вом столь He�oгo жира пред­ ставляется весьма сомн ительной. Если освободить его переднюю поверхность, то жир нельзя будет сместить кверху, пока не освобождена и задняя наднадкостнич ная поверхность. Есл и же освобо­ дить обе поверхности, то останется тон ки й слой жировой ткан и , тоже недостаточн ы й для прочной фиксации. Был и также оп исаны подкожн ые дос­ тупы к поверхностному малярному жиру, но с весьма сом нител ьн ы м и результатам и . М . Yaremchuk (200 1 ) высказал свое отноше­ ние к элевации средней зон ы периорбитальн ы м и доступами м ногих других авторов [ 5 1 , 7 3 , 74, 82, 1 33- 1 35, 1 38 , 222] . На его взгляд, достигаемая элевация средней зоны как ком понент омоложе­ ния нижнего века через коррекцию зон ы перехода веко-щека сопряжена с бол ь ш и м риском дисто­ п и и н ижн его века, что не нашло достаточного от­ ражен ия в л итературе [83, 95, 203] . Вместе с тем , эта опасность известна из кли н ической практики, постоян но обсуждается н а с и м позиумах, и об этом косвен но свидетельствует м ножество пред­ ложен ных модификаци й трансблефаропластичес­ кой подтяжки средней зон ы . Л и ш ь в 2000 году т. R. H ester с соавт. сообщили о 1 9 % осложнени й предложенной и м и методики, вкл ючавшей подъ­ ем кожно- мышечного лоскута, обш ирную поднад­ костничную мобил изаци ю , латеральную кантото­ м и ю с кантопластикой за 5 лет ее использования. П роблем ы , как п равило, выражал ись в дефор­ мациях латеральной ком иссуры и в дистопиях н ижнего века, требовавших повторного вмеша­ тельства [ 84] . Р. С. НоЬаг и J . Flood ( 1 999) отказались от субцилиарного разреза, чем полностью исключ и ­ ли любые искажения формы глазной щели [92] . Эти деформации тем более вероятн ы , подчерки­ вал М. Yaremchuk (200 1 ) , чем больше косметичес­ кая операция напоми н ает сложное реконструк­ ти вное вмешательство, хотя сам он обладает бол ь­ ш и м опытом чере п но-челюстно-л и цевых рекон­ стру к ций [ 2 2 2 ] . И ме н н о и з ре конструкт и в н ых вмешательств он заи мствовал отдаленные доступ ы и ш и рокую под н адкост н и ч ну ю м об ил и з ац и ю . Этот ж е опыт позволил ему указать н а трудности восстановления фор м ы латеральной ком иссуры после разделения кантальной связки [ 223] . Наш собствен н ы й кли ни ческий оп ыт дает основание полностью согласиться с эти м м нением.

П о мнению Yaremchuk ( 1 999), мягкие ткани щеки склон н ы к птозировани ю , если их отделение от верхнечелюстной кости не сопровождается по­ следующей основательной рефиксациеЙ. П ри этQМ теряется проекция ( выступ кпереди) щеки, углуб­ ляется носо-губная складка, а глазная щель расши­ ряется вертикально. П еречисленные п ризнаки я в­ ляются общими с возрастными изменениями. Тот же принцип ресуспензи и скальпированных тканей, избегая разрезов и ман и пуляций внутри глазницы, к которым так чувствительна глазная щель, был положен автором и в основу омолаживающих опе­ раци й [220] . И нтересно, что и Т. R. H ester с соавт. (2000), стремясь уйти от указанных ослож нений, существенно сократили диссекцию н ижнего века и щеки и перестали рутинно вы полнять кантоплас­ тику, чтобы м и н и м изировать денервацию и рубце­ вание н ижнего века [ 84] . В этом смысле оправдан трансконъюнктивальный подход, когда не наруша­ ется целостность септы , а ретракторы н ижнего века пересекают, позволяя тарзальной пластин ке занять более высокое положение. Удержани ю тар­ зуса в этом положен и и способствует и создан ие относительного избытка тканей века путем эле­ вац и и ще к и . М е н ьшая агресси вность подхода М . Yaremchuk (200 1 ) в отношени и н ижнего века, позволяя сохран ить форму глазной щел и , меньше воздействует на зону перехода веко-щека и на слезную борозду [222] . Естествен но, что коррекция искажений контуров самого века, вызванных из­ бытком или гипертрофией круговой м ышцы глаза, будет не стол ь ради кальной при укладке внахлест или в ходе выравнивания (тримминге) поверхно­ сти мышцы в сравнении с ее иссечением. С. Le Louam в 2004 году указывал на то, что возрастная деформация зоны перехода веко-щека состоит в формировании слезной борозды более медиал ьно ( п о R. Flowers, 1 99 3 ) , продолжающе й ­ с я латерал ьно в пальпебро-малярную борозду (по В. M endelson с соавт., 2002) [ 53 , 1 1 9,. 1 50, 1 5 1 ] . Старен ие передней скуловой зон ы связано также с деятельностью леваторов верхней губы. М алярный жир связан с этим и м ы ш цами непрочно, поэтому он со временем как бы «сползает» , оставляя слез­ ную борозду наверху и формируя носо-губной ва­ л и к внизу. Омоложен ие требует смещения маляр­ ного жира перпендикулярно этим складкам кверху и латерально [ 1 1 9] . С. Le Louam (2004) также отмечал, что сокраще­ ниями наиболее мобильной и эффективной орби­ тальной порц и и круговой м ы ш цы глаза мягкие тка­ ни скуловой области увлекаются вверх и медиально. Эта часть м ышцы крепится как к кости, так и к ме-

72 1

Ч а сть 3 . Голов а и шея диальному кантусу. П ри релаксации м ыш цы ткани скуловой области опускаются. Со временем из-за релаксации положен ие этих тканей становится все н иже. П ри этом жир, локал изующийся как поверх­ ностнее, так и глубже относительно т. orbiculaгis oculi, прогрессивно смещается кнаружи по всему контуру орбиты. Наиболее логично производить омолаживающее перемеще н ие тканей перпендику­ лярно бороздам , Формирующимся по этому конту­ ру, т. е. по векторам , сходящи мся от слезной и паль­ пебро-малярной борозды к зрачку. Если бы этого удалось добиться хирургически, то омоложен и е было бы наиболее естествен н ы м , при этом маляр­ н ы й жир воспол н ил бы слезную борозду [ 1 1 9] . Сокращения пресептал ьной порции круговой м ы ш цы глаза смещают н ижнее веко вверх и меди­ ально. Для омоложения, утверждал С. Le Louam ( 2004), п ресептал ьную порцию следует смещать перпендикулярно, т. е. вверх и латерально [ 1 1 9] . Такая тра кция , однако, не может уменьш ить глу­ бину слезной борозды. для этого, помимо диссек­ ции вдоль скуловой кости, необходимо освободить т. orbiculaгis oculj от двух удерживающих структур. П ервая - это связка, идущая вдол ь aгcus maгgina­ l is, который нужно отделить от крепления к м ы ш ­ це на всем его п ротяжени и от латерального канту­ са до медиального. Это высвобождает и медиаль­ ное крепление пресепталъной части т. oгbicLllaгis oCLlli. Вторая структура - это медиальное крепле­ ние верхней малярной порции круговой м ы ш цы глаза. Это та часть м ы ш цы , которая лежит на ниж­ нем орбитальном крае и сокращается при прищу­ риван ии. Медиал ьное крепление этой порции на­ ходится тотчас кнутри от медиал ьного кантуса. Опыт С. Le Louam (2004) показал , что освобожде­ ние обеих структур - aГCLIS maгginalis и верхней малярной порци и т. oгbiculaгis oCLlli - не ведет к осложнениям. Целью такой диссекции служит вы­ свобождение всего н ижнего века наряду с маляр­ ной зоной для их элевации двумя концентрически­ м и швами-подвесками [ 1 1 9 ] . П однадкостничная плоскость диссекци и , по мнению С. Le LoLlaгn (2004), - обязател ьн ый эле­ мент операци и , и это единственная плоскость, не изменяющаяся со временем . П рошиван ие из глу­ бины с захватом надкостницы, по замыслу этой процедуры , названной автором концентрической малярной подтяжкой , нацелено на наибол ь ш и й подъем глубоких слоев и в меньшей мере - по­ верхностных. В отличие от друтих субпериосталь­ Hыx подтяжек, скуловые массы смещаются меди­ ально, а не латерально - в тем поральную область, где и м , по мнению С. Le LOLlam, не место [ 11 9] .

N. G. lsse и Р. В. Fodoг в 2002 году пришл и к выводу, что в современной омолаживающей хирур­ гии подтяжка средней зоны, эквивалентная терми­ нам «вертикал ьная» или «диагональная» подтяжка, вытесняет традицион н ы й фейслифт с задне-лате­ ральным вектором элевации [ 1 0 1 ] . Среди сторонни­ ков этого относительно нового подхода не стихают дискуссии об опти мальной плоскости и площади диссекции , роли эндоскопа, парциальности под­ тяжки средней зон ы или ее и нтеграции в пол ны й Фейслифтинг, о преимуществах доступов: трансбле­ фаропластического, внутриротового, темпорал ьно­ го, а также о методах фи ксации . Некоторые мето­ дики сравнител ьно просты - м и н и мальная диссек­ ция и подвеш ивание длинными (дистантн ы м и , ка­ бельн ы м и ) ш ва м и . Хирурги выбирают соответ­ ственно своему опыту и подготовке технологию, близкую им идеологически , и едва ли когда-то поя­ вится универсальн ы й , «идеальный» метод. М не н ие автора данной главы по данному во­ просу представлено н иже. Возвращаясь к класси­ ф икаци и измене н и й средне-медиального отдела л и ца Т. R. Hesteг и F. Nahai, можно вьщелить следу­ ющие, характерные для 1 1 1 и IV типов, изменения. 1 . Расслабление и исти н н ые избытки кожи н ижних век. 2. Слабость п ретарзал ьных, п ресе птал ь н ы х , орбитальных порций круговой м ы ш цы глаза. 3. Контурирован ие интраорбитальных н ижних жировых пакетов разной степени выражен н ости . 4. Слабость задних слоев (ламелл) н ижних век и латерал ьных кантальных связок, кл и н и чески выражающаяся ретракцией нижнего века. 5. С м е ще н и е уровня веко- щеч н о й борозды н иже aгcLls maгginalis, влекущее за собой увел иче­ н ие расстоян и я между ней и ресни ч н ы м краем н ижнего века. Выраженность этого смещения, по нашему убеждению, является главны м признаком гравитационного птоза мягких тканей не только средне-медиального отдела, но, наряду с образо­ ван ием так назы ваем ых брылей , и всего л и ца. 6. Уплощен ие или потеря объема малярного возвы шения, прирост объема тканей в н ижележа­ щем среднем отделе щеки , нависание носо-губ­ ной складки . 7. Достаточно часто встречающаяся деформа­ ция контура скуловой области с образованием по ее н ижнему краю малярного мешка. 8. Смещение вниз углов рта, что связано, на наш взгляд, не тол ько с растяжением м ы шц-лева­ торов, но и с нарушением баланса сил между н и м и и группой м ы шц-депрессоров, относящихся к н ижней зоне л и ца.

Глава 3 . 9 . Э стетическа я х иру рги я воз р астны х изменени й л ица 9. И зменен ия остроты зрения, п роблемы сле­ зовыводя щих путей и т. п . 1 0. Ч асто - возрастной энофтальм; физиоло­ гический или патологический экзофтальм. Резюм ируя изложенное, можно выделить сле­ дующие «кл ючевые точки» при коррекции сред­ не- медиал ьной зон ы л и ца (рис. 3.9-53): нижнее веко; латеральная комиссура; веко-щечная и , в меньшей степен и , слезная борозды ; малярное тело; малярны й мешок; носо-губная складка; угол рта, и з м е н е н и е п рое к ц и и которого должно быть подкреплено адекват н ы м вмеша­ тельством на депрессорах ( по наш и м наблюде н и ­ я м , и нъекции ботулотокси н а т и п а А я вл я ются , практически , у н и версал ь н ы м м етодом ) . •

•

•

•

•

•

•

Рис. 3.9-53. «Ключевые точ­ КИ» коррекции средне-ме­ диальной зоны лица

Выше уже отмечалось, предпочтител ь ны ми и наиболее физиологически м и векторами элевации тканей периорбитальной области и средне-меди­ ального отдела л и ца я вл я ются вертикал ь н ы й и верхне-латерал ьн ый (рис. 3 .9-54) .

И зл и ш ня я латерализация направления сдвига тканей приводит к допол н ительному уплощен и ю с кулового возвы ш е н и я , п олуче н и ю резул ьтата «л и ца без возраста» , л и шенного и ндивидуальной при вле катель ности , связан ной с соответствием рельефа двойной л и н и и Ogee. Мы еще раз считаем нуж н ы м подчеркнуть, что хирургическое омоложение средне-медиаль­ ного отдела л и ца в нашей п рактике н и когда не я вляется самостоятельной операцией , а выполня­ ется ком плексно с вмешательствами в смежных областях в зависимости от выраженности степени гравитационн ь� измене н и й . Дл я п роведе н и я л и фти н говых о пераци й в средне-медиальном отделе л и ца могут быть ис­ пол ьзован ы доступы, которые можно условно раз­ дел ить на «прямые» И «непрямые» (рис. 3.9-55).

Рис. 3.9-55. О перативные до­ ступы при лифтинге сред­ не-медиального отдела лица

к последним, наиболее предпочтительным, на наш взгляд, у пациентов I I I и IV типов по Hes­ ter-Nahai , относятся: тем поральный ; п реаури кулярн ы й ; части ч н ы й верхний блефаропластический в латеральной его трети. « П рям ы ми » доступами я вляются : суб ц ил и ар н ы й ; трансконъюн ктивал ь н ы й ; вестибулярны й (внутриротово й ) , испол ьзу­ е м ы й только как техническ и й ; ком б и н и рован ные. Выбор доступов к средне-медиальному отделу л и ца в нашей практике определяется выраженно­ стью гравитационных изменен и й кнутри и кнару­ жи от л и н и и Т. Besins (рис. 3.9- 1 0, 3.9- 1 1 ) . У более молодых пациентов с отсутствием или с незначи ­ тельной выражен ностью гравитационных призна­ ков старения в н ижне-боковых отделах л и ца и шеи мы практически всегда используем комбинацию •

•

•

•

•

•

•

Рис. 3.9-54. Векторы перемещения тканей (указаны стрелками) при проведении лифтинга верхней и сред­ ней третей лица по В. MendeLson (200 [ ) [ 1 49]

723

Ч а сть 3 . Голова и шея э ндотем порал ь н ы х и вестибул я р н ы х доступов, и ногда, по показаниям, добаRJIЯ Я трансконъюнкти­ вальные. Основны м достоинством такой тактики я вляется сочетание возможности п роведения адек­ ватных по эффекти вности и нтраоперацион ных ма­ н и пуляций - диссекции , элеваци и , фиксации лос­ кутов с м и н имализацией всех рисков, связанных с п роведен ием н ижних трансблефаропластических разрезов - дистопии н ижнего века, длител ьно су­ ществующих хемозов, слезотечения, грубого руб­ цевания и пр. Кроме того, редрап и ровка тканей верхне-латерального отдела периорбитальной об­ ласти, легко достижимая из височного доступа, по­ могает избежать гиперкоррекции при подъеме тка­ ней с куловой области и образования «собач ьих ушей», требующих удл и нения субцилиарного раз­ реза при использовании методики Т. Hester. В си­ туациях, когда нал и ч и е знач ител ьного избытка расслабленной кожи нижних век требует ее иссе­ чения, используем «щи п ковую» резекцию без от­ слойки кожных лоскутов. П редпочтител ь ны м доступом к средне-меди­ ал ьному отделу л и ца у пациентов более старшего возраста с преобладанием гравитацион н ых изме­ нен и й в боковых отделах л и ца и шеи является преаурикулярный доступ в сочетани и с височ н ы м . М ы считаем логи ч н ы м и оп равда н н ы м в этих случаях добавл е н ие н и жнего трансконъ ю н кти­ вал ьного доступа, позвол я ющего проводить эф­ фективную мобилизаци ю тканей вдоль arcus таг­ gi nal is без чего, на наш взгл яд, невозможна адек­ ватная элевация лежащих н иже тканей . у пациентов с преобладанием гравитацион­ H blX изменений в области « центрального овала» для коррекции испол ьзуем двуxnлоскостной (суб­ периостал ь н ы й и под-S МАS) э ндос коп ичес к и й лифти н г верхних двух третей л и ца. В основе ле­ жит хорошо известная техн и ка о. Ramirez, неко­ торые приемы которой нами изменены . Схема вмешательства представлена на рисун ке 3 .9-56. Первый этап операции - доступы и диссек­ ция в темпоральных и фронтальной областях, а также в зоне глабеллы - оп исан в разделе по под­ тяжке верхней трети л и ца. П родолжение форм иро­ вания полости в среднюю зону осущеСТRJlяем кпе­ реди от проекции височных ветвей л ицевого не­ рва, скользя вниз вдоль надкостницы до структур латерального края орбиты ( каудальнее проекции латеральной ком иссуры) и латерал ьно - между темпоро-париетальной фасцией (трети й листок по­ верхностной височной фасции) и поверхностным л истком глубокой височ ной фас ци и , т. е. под S МAS. П од эндовидеоконтролем прецизионно вы,

А

Б

В

Рис. 3.9-56. Эндоскоп ический субпериостальный лиф-

тин г верхних двух третей лица:

А размечены доступы (белый), векторы Ilеремещения тка­ ней (стрелки), зона отслойки (желтый), проекция скуловой дуги (красный), Ilроекция височной ветви ли цевого нерва (синяя стрелка), IlРоекция нижней объемной точки (синий); Б разметка зоны диссекции ( красным) на схеме В. Меl1delsol1; В «длинный» шов С захватом нижней объемной точки -

-

-

деляем и аккуратно обходим медиальную и лате­ ральную височ но-скуловые вен ы , продвигаемся за уровен ь перехода скуловой дуги в скуловую кость и останавл и ваемся фактически в области верх­ не-латерального края SOOF. За основу этой мето­ дики мы взяли известные рекомендации D. Кпizе. Вместе с тем, обязательное использование эндо­ скопа позволяет нам, в отличие от оригинальной техники о. Кпizе, значительно расш ирить зону вмешательства, при этом создать полость, позволя­ ющую в дал ьнейшем адекватно произвести элева­ цию тканей темпоральной области и средне-меди­ ального отдела л и ца, избежав совсем необязател ь­ ной ш ирокой поднадкостничной диссекции ску­ ловой дуги, предложен ной А. Fuento del Сатро и о. Ramjrez. Допол нительным преимуществом над-, а не поднадкостничной мобилизации тканей вдоль наружного края орбиты я вляется адекватное и более щадящее разделение структур латерального

Глава 3 . 9 . Э стети ческая х иру р ги я воз р астных изменени й л ица сращения, что позволяет избежать выраже нной по­ слеоперационной деформации в этой области, ха­ рактерной для метода О. Ramirez. Следующи й этап операци и - поднадкостнич­ ная мобил изация тканей средне-медиал ьной зон ы лица из внyrриротового доступа. Обязательн ы м и составляющим и этой манипуляции я вля ются сле­ дующие. 1 . Высвобожден ие н ижнего arcus margil1alis как латерально, так и медиал ьно от подглазничного сосудисто-нервного пучка, т. е. объединение созда­ ваемой субпериосталъной полости с пресептальной плоскостью н ижнего века. Мы давно отказались от предложенного О. Ramirez эндоскопического н из­ ведения интраорбитальных жировых пакетов. П р и необходи мости каких-либо ман и пуля ци й с ретро­ септал ь н ы м ж и ром п редпоч итаем испол ьзовать трансконъюн ктивальный доступ , который упроща­ ет проведен ие этого этапа операции Он позволяет действовать более точно, обеспечи вает возможнос­ ти качественного гемостаза и не увеличивает трав­ матизм вмешательства, а также не приводит к уве­ личе н и ю кол и чества осложнен и й . Кроме того, важной я вляется возможность более щадящей и технически удобной поднадкостничной диссекци и вдоль слезной борозды из трансконъюнктивально­ го доступа по срав нению с внyrриротовы м . Мы не согласны с м нением некоторых авторов о неэф­ фективности «медиальной отслойки» , ведущей к увеличению л имфостаза в ран нем послеопераци ­ онном периоде. Напротив, и гнорирование этого шага огра н и ч и вает возможности перемеще н и я веко-щечной борозды п р и дальнейшей элеваци и сложносоставного ( композитного) лоскута. Лате­ рально и вверх поднадкостнич ную диссекцию про­ должаем в сторону лобного отростка скуловой кос­ ти, где на уровне проекции верхне-латерального края SOOF происходит соединение с предвари ­ тельно созданной фронто-темпоральной полостью. 2. Ш и рокая поднадкостничная мобили зация тканей в проекции передней стен ки верхнечелюст­ ной п азухи , как медиально, вдоль грушевидного отверстия, так и латерально - с высвобожден ием скуло-альвеолярного гребня и далее скуловой кос­ ти и передних отделов скуловой дуги . Отслойка вдоль передней поверхности дуги , как и друтих костных структур, осуществляется остр ы м и кост­ н ы м и распатора ми разной ш и р и н ы точно в суб­ периостальной плоскости бескровно под п ря м ы м зрением с помощью специал ьного крючка, снаб­ жен ного световодом . П р и мобил изации лоскута вдоль верхних отделов скуло-альвеолярного греб­ ня и перехода скуловой кости в скуловую дуту не-

обходимо произвести посте пен ное дозирован ие отсече н и я сухожильных прикрепле н и й жеватель­ ной м ы ш цы до достиже н ия беспрепятствен ного сдвига всего блока тканей средне-медиального от­ дела л и ца. Таким образом , латерально грани цей отслойки я вляется скуловая дуга тотчас кпереди от проекц и и височ н о й ветви л и цевого нерва. Сверху по всей ш ир и не своеобразного « коридора» полость соединяется с вышерасположен ной фрон­ то-тем поральной, вдол ь н ижнего края орбиты - с пресептальной плоскостью н ижнего века, меди­ ально - с поднадкостничной полостью в области боковых скатов и корня носа. 3. Необход и мость ман и п ул я ц и й с глубок и м щеч н ы м ж и ро м , ком ка м и Б и ш а о п ределя ется нами следующ и м и показан и я м и : жалобами паци­ е нта на изл и ш н и й объем среднего отдела щек (анал из фотографи й , сделанных в молодом воз­ расте, позволяет более точ но оцен ить ситуацию), а также пролабирован ием жира в виде локал ьной грыжи над губо-подбородочной бороздой . В пер­ вом случае мы прибегаем к резекции жира, при­ чем она должна быть достаточ но знач ительной для достижения видимого эффекта, во втором к элевации жирового комка. П р и этом важно дос­ тичь перемеще н и я и м е н н о н и жней его ножки , и наче ман и пуляц ия теряет смысл . Следующий этап операци и - подъем и фи кса­ ция тканей . Сначала перемещаем с обеих сторон и закрепляем в новом положен и и мобилизованные сложные лоскуты средне-медиал ьного отдела л и ца. для этой цели используем надежны й П -образный шов полиэстером 2/0, захватывающий толщу мяг­ ких тканей из вестибулярного доступа в проекции так называемой н ижней объем ной точки - пересе­ чения виртуальных л и н и й , продолжающих лате­ ральный край орбиты и основание крыльев носа. Ш вы накладываются справа и слева, н ити выводят­ ся в височные раны , их натягивают, при этом оце­ н иваются адекватность и симметричность сдвига лоскутов вверх, после чего ш вы фиксируются к глубокой височной фасции и . Далее производим сдвиг и фиксаци ю тремя-четырьмя П -образными «пря м ымю> ш вами

� с::;

о

А

I

y �

В-техника мастопексии

�

�

у

�� � � со:

s са

A ''\..�

�o ,

�

� �

Верхний латеральный квадрант

Верхний медиальный квадрант

'" s

о

�

\.

�

(� �/: i:v� Редукционная «косая» маммопластика

,� _

-
лоскута оставля­ ют необходи м ы й слой подкожно-жировой клет­ чатки для обеспечения адекватного п итан ия и со­ хранения необходи мого объема тканей . П итающий «ствол» сложного лоскута может доходить до под­ лежащей м ы ш цы ил и капсул ы п ротеза. Сосок форм ируют ш вом «крыльев» лоскута «на себя» с деэпител изацией и погружен ием вовнутрь верш и­ ны конуса тканей. Донорскую рану сшивают нало­ жен ием рассасывающихся ш вов (рис. 4. 1 -39, Б). Для предупрежден ия растяжен ия рубцов и обеспе­ чения более качествен ного татуажа САК предпоч­ тител ьно пользоваться кож н ы м и трансплантатам и в донорской зоне (рис. 4. 1 -39, В). Лоскут Spear. Scott Spear (2006) предложил крой лоскута, которы й по своим п р и н ци пам фор­ м ирован ия соответствует лоскуту дизайна Little, но дизай н его « крыльев» И «тела,> пря моугольный (рис. 4. 1 -40) [ 1 62] . П р и этом за счет треугол ьной части лоскута верш ина вновь создан ного соска становится не острой , а тупоконечной, и донор­ скую рану по плану изначально закрывают рас­ щепл е н н ы м ил и полнослой н ы м кож н ы м транс­ плантатом (см. рис. 4. 1 -40).

(

•

\

А

Лоскyrы Д.1IЯ формирования соска

Лоскут-«скаm» . ЛосК'.fГ размечают с учетом на­ личия рубцов и подвижности кожи восстановлен ­ ной молочной железы (рис. 4. 1 -39). П ри этом с

�)

p� М"

Б

Рис. 4 . 1 -40. Лоскуг по S. Spear (2006) [ 1 63 ] : А

-

разметка; Б - этапы фор м ирования ( 1 -5)

795

Ч асть 4 . М ол о ч н а я железа Лоскут-«звездш). Этот лоскут является модифи­ кацией техники С. Hartrampll и также напом и нает лоскут-«скат» С тем отличием, что «КРЬVlья» лоскута являются полнослой н ы м и И при их с ш и вании по­ лучают сосок с более ш ироким основанием и не­ большой проекци и , напоми нающий куб по форме. Наличие рубцов у основания лоскута не всегда уда­ ется камуфлировать татуажем (рис. 4. 1 -4 1 ).

Двухлеnестковыii лоскут. Я вляется модифика­ цией ранее п редложен ного J . McCraw лоскута в виде «рыбьего хвоста» , при котором также с уче­ том имеющихся рубцов реконструирован ной гру­ ди вы краи вают два кожно-жировых лоскута на общем основа н и и , которые сшивают, сворачивая «на себя» с образован и е м соска шарообразной форм ы (рис. 4. 1 -43, 4. 1 -44). 1-1,5 --' I

-­ I

""-х ; � А

на коробке) , для которой требуются столь серьезн ые испытан ия, что уловить кли нически знач и м ые различия в ка­ честве невозможно, притом, что разница в стои­ мости может быть двукратной. Отсутствие соб­ ственной заи нтересованности в сбыте п родукции той или и ной фирмы хирург подтверждает тем , что предлагает пациентке самостоятельно обратиться за приобретением п ротезов к дилеру той фирм ы, которая кажется ей п редпочтительной. В некото­ рых учрежден иях пациентки л и шены этого права, поскольку все используем ые в них медикаменты и изделия медицинского назначени я должн ы быть формально «проведен ы через склад» . Это снимает с хирурга вопрос о стоимости эндопротезов, но вынуждает его «рекомендовать» как самые луч ш ие только те изделия, что и меются на складе.

П о ходу консультации следует возвращать па­ циентку к мысл и о разделении с хирургом ответ­ стве н ности за окон чател ьное ре ш е н и е . П осте­ пенно это положен ие наполняется для нее реал ь­ н ы м содержан ием. Так, форму «и нформ ирован­ ного согласия» , выданную вначале, большинство пациенток воспри н и мают как формальность и го­ товы подписать «не глядя» . П о мере же продви­ жения консультации растет их понимание знач и ­ мости каждого пункта для н их лично, равно как и чувство ответственности за выбор решения ди­ лем м ы : nрuобрете"uе-издержкu. Уместны быто­ вые аналогии : - Хочу хорошую машину . . . - А какие именно качества для Вас нужнее: мощность, габариты , комфорт? Смиритесь ли Вы с отрицател ьн ы м и сторонам и тех же самых качеств: «прожорл И ВОСТЬ» , неповоротли вость, дороговизна? Особое значение сан кция пациентки и меет для хирургов С ША, деятельность которых ослож­ нена высоким риском юридических и фи нансо­ вых преследован и Й . Для н и х санкция пациент­ ки - это кул ьм и нация и главн ый итог всего кон ­ сультирования. Есл и для нас и наших коллег в Европе цел ь консультирования - содействовать благоприятному психологическому результату, то в С Ш А - служить защитой от судебн ых исков. Такой подход может представлять и нтерес, хотя ряд его положен и й п редстамяются нам абсурд­ н ы м и . J . Tebbetts и Т. Tebbetts (2002) п редложили м ногоэтап ное и нфор м и рование с «повторен и е м п ройде н ного» на каждом последующем этапе и « проставлением зачетов» по каждому пун кту в виде подп иси пациентки под каждым разделом, а то и под каждой строчкой . Пакет, отражающий этапы консультирования, включает 24 отдел ьных документа, кажд ый из которых содержит десятки подписей, которые должны иметься за 2 недели до операции. Такое настороженное отноше н ие к л и чности пациентки вызы вает неприязнь, однако

82 1

Ч асть 4. М олоч н а я железа хирургам, переж и в ш и м конфл и кты с пацие нтка­ м и , рекомендации Дж. Теббетrса покажутся весь­ ма злободневны м и [ 340] .

П РЕДО П Е РА Ц И О Н Н О Е О Б СЛ ЕДОВАН И Е П редо п е р а ц и о н н а я п одготов к а Особе н н ых мер подготовки нет. Некоторые рекомендации общего порядка изложен ы в « и н ­ формированном согласии>}. М ы рекомендуем опе­ рацию в первой полови не менструального цикла, чтобы избежать допол н ительной п редменструаль­ ной отеч ности МЖ, а то и повыш е н ной кровото­ ч и вости, если вмешательство совпадает с наступ­ лен ием меся ч н ых. Однако не раз это случалось. Возможно, что «торопящиеся>} пациентки и гнори­ ровали наши рекомендаци и , л ибо, как они уверя ­ л и , месячные при шл и вне срока. Допол н ительных проблем в таких случаях не отмечал и . М ногие хи­ рурги при плотном расписа н и и работы вообще не уч иты вают меся ч н ы й цикл . Лабораторн ы е методы обследован и я общие с таковы ми л юбой плановой операци и . И з специ­ ал ьных методов некоторые рекомендуют п редопе­ рационную мам мографию. Хотя риск рака мж после У М н иже, чем в популяции в целом (см. раздел «Сил и кон И здоровье>} ) , мам мографичес­ кий контроль нужен и после УМ по специальной методике G. W. EkJund [ 1 40] . П ри запол н е н и и документов обязател ь н ы м и пунктам и п ри сборе анамнеза я вл я ются следую­ щие: 1 . П редшествовавш и е заболевания МЖ, биоп с ии, их результаты. 2. Семе й н ы й анам нез рака мж. 3 . Беремен ности, лактация. 4. П редшествующие о пераци и ил и травм ы . П роблемы с кровотечен ием, рубцеванием ран . 5. П ри н и мае м ые медикаменты, п и щевые до­ бавки, прич и н ы приема, аллерги и , н епереноси­ м ость медикаментов. 6. В ы я вл е н и е «скрытых>} м от и вов: партнер, психологические трудности, карьера.

О смотр Осмотр направлен н а выявлен ие и регистра­ ц и ю н асторажи ва ю щ и х факторов ( с м . раздел « Консультирован ие» ) , а также на то, чтобы хирург

составил себе п редставление об ожидаемой им форме МЖ. Факторы, вл ияющие на форму увел ичен ной М Ж, многочисленны и, что еще важнее, п родол ­ жают разнонаправлен но действовать и после опе­ рации У М . П оэтому предсказание формы в прин­ ц и п е не может н е б ыть л и ш ь относител ь н ы м . Накопление оп ыта пластическим хирургом состо­ ит в том , что с годам и он начи нает учиты вать, пусть и эмп ирически, все возрастающее кол ичес­ тво этих факторов. Поскольку это дол гий и труд­ н ы й путь, возни кает соблазн ввести упроще н н ые алгоритмы прогнозирования. Сам ы й бол ьшой и самы й опас н ы й соблазн - и гнорировать реаль­ н ые факторы прогноза и объя вить финал ьную форму МЖ полностью зависящей от (стабильной) форм ы каплевидного эндопротеза r 1 94 ] . Другой п рете нзия на главенство математического вычис­ ления новой форм ы [ 1 3 ] . Через привержен ность тому ил и и ному алгоритму п роходит так ил и ина­ че л юбой х и рург. Вот почему кажд ы й должен знать о факторах, реально вл ия ющих н а форму М Ж, чтобы уметь критически оце н ить, насколько о ни учте н ы в избранном им алгоритме. Л еречисл и м анатом ические (антропометри­ ческие) факторы . Грудная стенка

Круглая или «бочкообразн ая>} грудная клетка обусловл ивает расхожден и е молочн ых желез со смеще н ием САК кнаружи [ 1 7 ] . П оэтому л юбое увеличение объема груди приводит к еще больше­ му смеще н и ю САК в латерал ьном направлен и и . Такая форма грудной клетки создает видимость бол ьшой груди даже при ее незначительном уве­ л и че н и и . Также ощуще н и е бол ьшого п р ироста м ж возни кает при ш ирокой плоской передней грудной сте н ке. В этом случае наибольшая часть и м плантата находится спереди от нее во фрон­ тальной плоскости и цели ком идет на увеличение п роекци и м ж . Н ап роти в, при узкой круглой грудной клетке наибол ьшая масса и м плантата оказывается сбоку, т. е. не участвует в п р иросте передне-задней п роекции мж. Отсюда парадок­ сальные наблюдения, когда одн и и те же и м план­ таты у атлети ч н о й ж ен щ и н ы дают ощущен и е сильной увели ч и вающей маммопласти ки, а у ас­ тен ич ной - умере н н ы й прирост. П рогнозируя прирост передне-задней п роек­ ц и и при впалой грудной клетке и сугулости паци­ ентки, следует и меть в виду, что знач ительная часть наполн ителя уходит на восполнение западе­ н ия реберного каркаса, и увеличение п роекции

Глава 4.2 . Увели чивающая маммопласт ика остается н иже ожидаемого [9] . И м плантаты с вог­ нутой задней поверхностью (Allergan , 5 1 О стиль) вообще «антиконгруэнтн ы» впалой грудной клет­ ке. Возможна также аси м м етрия передней ребер­ ной поверхности. Вот почему план и метрические замеры дистан ций на передней грудной сте нке мало помогают прогнозировать п роекцию (рис. 4.2-4). П ри менение сайзеров и нтраоперацион но позволяет визуал изи ровать резул ьтат и своевре­ менно скорректировать выбор и мплантата.

Рис. 4.2-4. Холм мж находится в ложбине между выступаю­ щим реберным краем снизу и БГМ сверху. П редсказать потерю проекЦl1И имплантата в этой ложбине могли бы тонкие методы, например серия срезов КТ или МРТ. Но в них нет не­ обходимости, проще использовать сайзеры -

Асимметрия М Ж П р и с кол иозе отмечается аси м м етрия уров­ ня С М С , причем в послеоперационном периоде пацие нтки обращают н а это в н и м а н и е [ 1 9 8 ] . Аси м метрия объемов М Ж очен ь часто сопровож­ дается аси мметрией грудной клетки " ножкой И стабильностью могут быть любыми и здесь приняты одинаковыми, т. е . не рассматриваются. 1 . Края дефекта стягиваются к перемещенной арео­ ле. Чем меньше избытки периареолярной кожи и ее от­ слойка, чем больше упругость «чехла» И шире дефект, тем выше натяжение «чехла>" показанное стрелками (А и Б). Соответственно тем больше будет выражено уплоще­ ние груди, . вызванное натяжением кожи и отличающее новую форму ( В ) от правильного конуса ( пунктирный профильный контур). Видно, что уплощение - резул ьтат дефицита покровов. Чтобы его избежать, надо резециро­ вать только истинные избытки кожи (см. выше). 2. Дефект преимущественно периареолярный (А), но ширина его уменьшена ниже точек r и Д. Сближая мери­ дианы Е и Ж вертикальным швом, мы уменьшаем разни­ цу между периметрами периареолярноro круга и ареол ы , уменьшая и сборки периареолярной кожи (Б). Ключевой шов между точками r и Д уменьшает и напряжение на циркумареолярный шов. Но уплошение контура груди со­ храняется и тем очевиднее, чем больше периареолярный периметр превышает циркумареолярныЙ. Уплощение под САК можно убрать, увеличивая напряжение на вертикаль­ ный шов, т. е. расширяя вертикальный компонент резек­ ции (пунктирные линии на А и В), с тем чтобы возросшие силы натяжения Е и Ж (пунктирные стрелки) уравнялись с таковыми r и Д. 3 . Дефект пери- и субареолярны Й . Длина разреза выше точек r и Д равна периметру ареолы (А). П оэтому собсmенно периареолярную часть дефекта полностью вос­ полняет своей плошадыо перемещенный САК. Стягивая точки r и Д под ареолой ключевым швом, мы переклады­ ваем на этот шов напряжение кожи , полностью снимая его с циркумареолярноro шва (Б). На кожу ниже ареолы силы Г и Д будут действовать равными и.м векторами r и Д (пун­ ктирные стрелки) . По прави.лу параллелограмма у них бу­ дут горизонтальные составляюшие (стрелки из точек), век­ торы которых компенсируют растягивающее действие сил

Е и Ж, появившиеся в реЗУJlьтате сведения к центральному меридиану точек Е и Ж. Н иже этих точек напряжение кожи падает, и в самом низу вертикального шва неизбежно появляются избытки кожи (В), тем БОJlЬшие, чем СИJlЬнее векторы Е и Ж. Это так называемое «собачье ухо>,. 4. Вариант, противоположный рис. 4.3-4 1 , 1 : края овального дефекта сводятся по меридиану груди. Дефект только субареолярн ыЙ. Площадь кожи, резецированной по бокам от перемещенного САК, много меньше площади САК, т. к. длина разреза выше точек r и Д много меньше периметра ареолы (А). Сведение точек r и Д ключевым швом под ареолой ( Б) создаст избытки кожи вокруг нее. Это верхнее «собачье ухо>, выпятит САК кпереди ( В), осо­ бенно его верхнюю половину. Горизонтальные составляю­ щие (стрелки из точек на « Б>,) векторов напряжения кожи r и Д будут натягивать кожу под самой ареолой, т. е. вы­ зывать уплощение контура в этой зоне ( В) . Его можно уменьшить, уменьшая векторы r и Д, а также Е и Ж, т. е. уменьшая дистанцию сближения точек r и Д (а также Е и Ж пунктирные линии и стрелки на «А>,). Это приблизит раскрой кожи к таковому на рис. 4.3-4 1 , 3. -

Хирургическая тактика определяется избыточ­ ностью (необходимостью резекции ) кожи вокруг ареол ы и требуемой проекцией САК. Чем больше периареолярны й компонент, тем н иже проекция. Чем длиннее вертикальн ы й шов, тем выше конус груди и п рое кция перемещен н ого САК Стало быть, желая увеличить проекцию исходно расплас­ танной груди, мы должны увеличивать вертикаль­ н ы й и уменьшать периареолярный компонент ре­ дукции кожи. Пом и мо геометрических соображе­ н и й , важно и отношение пациентки к перспективе неизбежных ран них послеоперационных искаже­ н и й л и н и й ш вов. Если на фотографиях ее больше пугают уплощение и периареолярные сборки, то предпочтение отдают вертикальному компоненту. Если же для пациентки неприемлема ранняя сбо­ ренность вертикального ш ва, тем более выражен­ ная , чем бол ьше резекция, то рекомендуют увели­ ч ивать периареолярны й компонент [82] . Если отношение дли н ы окружности ареолы к длине периареолярного дефекта равно 1 : 1 , то пе­ риареолярной резекции нет вовсе. для ареолы диа­ метром 4 см длина такого периареолярного разреза будет равна 2nR 3 , 1 4 х 4,0 1 2,56 см ( вариант на рис. 4.3-4 1 , 4.3-3). Если же исходная форма гру­ ди ближе к тубулярной и проекцию следует умень­ ш ить, то нам надо сокращать вертикальн ы й ком­ понент резекции и увеличивать периареолярныЙ. Oscar Rami.rez (2002) не рекомендовал выходить за п ределы отношения длин окружностей 1 : 1 ,5. При неизменном диаметре ареол ы 4 см длина периаре­ олярного разреза составит 1 8,84 см. Дальней шее увел ичение этой длин ы при ведет, по его м нению, к избыточной сборенности и напряжению кожи вокруг ареолы и неэстетичному уплощению вер­ ш и н ы конуса женской груди [ 1 32] . =

=

Глава 4.3. К о рр екци я птоза м олочно й ж елез ы Ушивая л юбой овальн ы й дефект в л и н и ю , м ы получи м избытки кожи на концах разреза - «со­ бачьи уши» . С. Lassus ( 1 999) советовал испол ьзо­ вать верхнее «ухо» для увеличения конусности МЖ [93] . Есл и совсем не резецировать кожу в зоне расположен ия перемешенного САК , то про­ екция САК будет, как показано на рис. 4.3-4 1 , 4.3-4, даже избыточной. Н а п рактике резе циро­ вать приходится на глаз, подгоняя очертания гру­ ди к форме правил ьного конуса. Что же касается н ижнего «уха» , то, пом и мо горизонтальной добавки (рис. 4.3-40) , в наших ру­ ках хорошие результаты дает радикальное обезжи­ ривание под кожей «уха» С п родолжен ной после­ операционной компрессией этого места. C laude Lassus (200 1 ) в первоначальной верси и своей вер­ тикальной маммопластики ( 1 964) предлагал бо­ роться с «собачь и м ухом» в низу вертикального ш ва, п родлевая его н иже С М С [94] . В 1 977 году он перешел к решению этой проблемы с треу­ гольной резекцией избытков кожи, т. е. добавил короткую горизонтальную составля ю щую ш ва в смс. С серед и н ы 80-х годов С. Lassus вернулся к исключительно вертикальному ш ву, который окан­ ч ивается п'очти на С М С п р и мастопекс и и или на 2-6 см краниальнее при Р М , причем тем выше, чем масси внее редукция [92] . С. Lassus вот уже 40 лет догматически настаи­ вает н а исключен и и какого бы то н и было отделе­ ния кожи от паренхи м ы , считая м онол итность МЖ, остающейся после резекц и и , залогом перфу­ зионной безопасности и долгосрочной стабиль­ ности [94] . Он постоян но п ротивопоставляет этот принцип метод и ке M adeleine Lejour ( 1 997), для которой отделение кожи н ижней полуокружности груди необходимо для беспрепятствен ного сбори ­ вани я е е и сокращения дли н ы вертикального руб­ ца [95] . Комментируя эту полеми ку, Foad Nahai ( 1 999) призывал к гибкости сужден и й [ 1 1 5] . Ясно, что чем меньше диссекция, тем лучше, но и ногда она все же целесообразна, особен но в каудальной части, где сбор и вание кожи и иссечение клетчат­ ки л и кв идируют «собачье ухо» . Особенно актуаль­ но сокращение дли н ы рубцов у молодых пациен­ ток с упругой кожей , склонной к форм и рованию гипертрофических рубцов, и у тем нокожих, у ко­ торых келоидный рубец встречается чаще . Ученик С. Lassus, работа ю щи й н а М арт и н и ке , Bertran Lacotte получал до 20% таких осложне н и й периа­ реолярного рубца и л и ш ь еди н и цы - на верти­ кальном ш ве [94] . Кажд ы й их трех рассмотрен н ы х вариантов ре­ зекции «чехла» п р и водит К геометрически законо-

мерны м искажениям исходных пропорций полу­ сферы МЖ, которые хирург волен произвольно комби н ировать. Сочетая горизонтальную, верти­ кальную и периареолярную резекции , можно как получ ить п одобн у ю п олусферу ( р и с . 4 . 3 -42) с меньшей поверхностью, так и внести в ее пропор­ ции желательные изменени я . Непропорциональ­ ное расширение вертикального ком понента резек­ ц и и сделает грудь более высокой, горизонтально­ го - более н изко й , пер иареолярного - более плоской. Ф и наль н ы й шов в виде я коря получался «сам собою» у п ионеров Э М (рис. 4.3- 1 1 , 4.3- 1 5) п росто в результате иссечен и я избытков кожи в стремле н и и гармонизировать «чехол» С уменьшен­ ным «напол н ителем» . М ожно кроить последова­ тел ьно, иссекая сперва горизонтал ь н ы й фрагмент, а затем укорачи вая избыточную дли ну п араллелей (рис. 4.3- 1 5) , т. е. доба вляя вертикальную резек­ цию, или , наоборот, н ачин ать с вертикальной ре­ зекции , а в конце иссечь «собачьи уши» в С М С, оставляя горизонтальный ш о в (рис. 4.3-40). Ост­ р ы й глаз и о п ыт позволял и размечать все три ком­ понента резекции еще перед операцией и сразу ис­ секать всю л ишнюю кожу единой фигурой в виде трилистника. Бьmи разработаны стандарты такой разметки, и она со второй половины хх века стала методом выбора редукции «чехла» под названием «крой Байза» (Wise pattem) [ 1 48, 1 56] .

Рис. 4.3-42. Сочетание всех трех компонентов резекции «чехла» плюс транспорт САК на верши ну нового конуса (полюс новой полусферы) при ведут после заш ивания разрезов к очертаниям шва в в иде перевернутой буквы Т или я коря

Приведенные выше рисунки показывают, что с таким финальным ш вом могут быть выпол нены л юбые варианты транспорта САК и модификации

89 1

Ч а сть 4. М олочн а я ж елеза «наполнителя» . Н азывать операци ю «мам моплас­ ти ка в виде перевернугой буквы Т» совершенно недостаточно для ее определения. В разделе «Оп­ ределение ... » подчеркивалась независимость крой­ ки «чехла» , т. е. решения уни версальной задачи 2, от решен и й остал ьных трех у ниверсал ь н ы х задач . Рассматри вая Э М тол ько по виду резекции ко­ Ж И , мы н и когда не поймем, почему оди н из про­ тотипов совре м е н ной ЭМ и ме нуют операцией Aubert- Lotsch, когда У. Aubert ( 1 923) завершал операцию горизонтальн ы м ш вом в С М С, «рождая» СА К через отдельно сделан ную «петли цу» (рис. 4.3- 1 4, 4.3-23, 4.3-33), в то время как у Е. Lotscll ( 1 928) рубец вертикальны й ил и в виде я коря (рис. 4.3-43, 4.3-44) [8, 1 04] . Роднит эти методики обсто­ ятельство, гораздо более важное, чем форма фи­ нального ш ва, а и менно то, что оба автора впер­ вые реализовали подход 2 - радикальное ш ирокое разделение «напол н ителя» И «чехла», позволя ющее свободно редрап и ровать кожу. Как и ме н но ее резецировать - второстепенно, главное то, что транспорт САК осушествлял ся на масси вной цен­ тральной гландулярной ножке. Давая эпони мичес­ кое название операции Aubert-Lotsch, мы вынуж­ денно и гнорируем также и разни цу в реше н и и по­ следней универсальной задачи - стабилизации t8, 1 04] . Так, V. Aubert ( 1 923) фи ксировал М Ж ш ва­ м и -подвескам и краниал ьно к пекторальной фас­ ц ии, т. е. близко к приемам J. Dehner ( 1 908), а также S. Girard ( 1 9 1 0) и Т. Gobel ( 1 9 1 4, 1 927) (рис. 4.3-3 1 ) [57, 58, 60, 6 1 ] . F. Lotsch ( 1 923) для масто­ пексии использовал вертикальную пли кацию (рис. 4 . 3 -43) ил и укорач и вал н и ж н ю ю образующую конуса груди (рис. 4.3-44) [8] . И нтересно, что сам F. Lotsch в полеми ке о пр и ор итетах , развернув­ шейся в 20-х годах, настаивал на том , что он доло­ жил способ вертикальной пл и кации на заседани и Хирургического общества Берл и на 1 4 мая 1 923 го­ да, тогда как Н . Кraske опубли ковал методику сво­ его шефа Е. Lexer л и ш ь 25 мая 1 923 года [85, 1 0 1 , 1 03, 1 04] , т. е. сходство финального ш ва послужи­ ло для F. Lotsch основанием заявить, что Е. Lexer делал такую же операцию [ 1 0 1 ] . В действител ьнос­ ти же решение первой и второй задач у Е. Lexer совершенно и ное (см. выше). Главн ы м недостатком «кроя Вайза» я вляется наибольшая суммарная дли н а разрезов и ш вов. Особен но компрометируют результаты ЭМ меди­ альные и латеральные окончания н ижнего гори­ зонтального рубца, в ыходящие за п редел ы новой укороченной с м с. На 1 987 год судебн ы м и иска­ ми заканч и валось 1 1 % редукционных маммоплас­ тик, выпол н ен н ых членами Американского об-

Рис. 4.3-43. Крой кожи операции F. Lotscll 1 ( 1 923) [97, 1 03]

Рис. 4 . 3-44.

Крой кожи операции F. Lotscll I I ( 1 928) [97, 1 04 ]

щества пластических и реконструкти вных хирур­ гов (AS P RS ) , п р и ч е м самой частой п р и ч и ной недовольства пациенток был и рубцы [ 76] . На рис. 4.3-45 показаны способы ликвидации «собачьих ушей» и сокраще н ия дли н ы горизон­ тал ьного ш ва. Как уже говорилось (рис. 4.3-40), можно вначале не резецировать кожу внизу, закон­ чить операц ию вертикальны м ш вом и на послед­ нем этапе отсечь избытки кожи , возникшие по бо­ кам от н ижней точ ки ш ва. Можно разметить уда­ ляемые внизу избытки и перед операцией. Такая вы кройка и меет вид фил ина, голова которого это периареолярный дефект, тело - верти каль­ н ы й , а ноги - нижний горизонтальн ы й , компен­ сирующий избыточную дл и ну вертикал ьного [ 1 32] .

А

i

�."'! .

,; ,

Б

\

[ ..

�

�-J '

\

\

Рис. 4.3-45. Резекция «собачьих ушей» на окончаниях го­ ри зонтального ш ва по М . Galt ieг ( 1 955) (А) r 52 ]. Сокра­ щение Д)l и н ы н ижнего горизонтального рубца по H i ndeгег ( 1 990) ( Б ) [72, 74]

J

89 3

Гла в а 4.3 . К о рр екци я птоза м олочно й ж елез ы М ожно также редрап ировать избытки кожи с медиал ьной сторон ы С М С в латерал ьную, где и резецировать. П олучится рубец в виде буквы L (на левой груди) с горизонтальным продолжением по латеральной половине С М С, где он менее за­ метен (рис. 4.3-46). Кройка кожи при этом близка к очертаниям буквы � (для п равой груди) [ 1 34] . Той же цели сокращения дл и н ы рубца служит ориентация его под углом к вертикали - тогда уменьшение площади полусферы идет не только сбл ижен ием меридианов, но и сбл ижением парал­ лелей (рис. 4.3-47) [ 105] . Два таких ш ва - меди­ ально и латерально (рис. 4.3-48) - облегчают вер­ тикально-горизонтальную ком пенсацию, т. к. каж­ дый из них берет на себя л и ш ь полови ну избытка, отпадает необходимость в дл и н ных кожных лоску­ тах, как на рис. 4.3-47.

lи ~

Holli:inder, 1924

Gli:ismer-Amersbach, /927

Marc, 1952 DujoU/mentel-Моulу, /961

LO/SC/1 (1), 1923

DQ/'/igues, /924 Р';Х"", 1985

W

\v

Pruden/e, 1936

\1J

Mi/y Mir, 195/

\v

A/'ie, 1924 иj""" /990

Burian, /967 Lassus, 1969-1977 Lassus, 1987 Mollura, 1998

гающие н ижнего горизонтального шва [74]

Maillard, 1974

Pers, 1972

Нurs/, 198З

Рис. 4.3-48. Двойной наклонный шов удваивает возмож­ ность компенсации как горизонтальных, так и вертикаль­ н ы х избытков «чехла» [74]

Однако не следует обманываться, что некий оптимальный крой одновременно ликвидирует из­ бытки кожи И В то же время даст мин и мальную длину рубца. П ри л юбом варианте, даже при мак­ симальной дл ине рубцов после резекции по Байзу, искажен и я (сборки , «собачьи уши») будут тем за­ метнее, чем больше резекция кожи. J . О. Strombeck ( 1 990), включивший «крой Байза» в свою методи­ ку, п редостерегал, тем не менее, что применение стандартного лекал а для разметки п р и ведет к сли ш ко м дл и н ному горизонтальному рубцу при больших редукциях, а при небольшой МЖ гори ­ зонтальный ш о в может оказаться каудальнее новой приподнятой С М С [ 149, 1 56] . В этой связи «чест­ н ы м » п редставляется предложе н и е J . Faivre и А. Carissimo ( 1 987) использовать отсроченную «дер­ мал ьную мастопексию» , т. е. внести коррекцию этих искажений в изначальны й план Э М [48] . М ы видим поводы для таких коррекц и й почти в каж­ дом отдаленном результате своих Э М , вне зависи­ мости от удовлетворенности пациентки, особенно после вертикальных маммопластик. U. т. Н iпdегег, отвечая в 200 1 году на вопрос автора данного обзо­ ра о частоте коррекций после его периареолярной мастопексии, п ризнал, что желательность отдален­ ной коррекции содержится в « информированном согласи и » , под п и с ы ваемо м каждой пациенткой еще до основной операц ии. В публ и кации того же года он назвал частоту коррекций 50% [73] . П ре­ дусматривать корригирующую операцию еще перед в ыпол нением вертикал ьной маммопластики при­ зывали О . М. Chen с соавт. (2003), заранее просчи­ тывая допол нительные затраты пациентки (без хи­ рургического гонорара, но с оплатой всех больнич­ ных расходов) [26] . Разметка кроя кожи включает в себя и геомет­ рическое планирование нового положени я САК на новом полюсе полусферы МЖ. Здесь, как н и ­ где, важно не следовать догматически з а рекомен­ дац ия м и типа: 2 1 с м от ключичной в ырезки, ил и уровен ь середин ы плеча, или проекция С М С на переднюю поверхность М Ж, а предвидеть стерео­ метр и ческие последствия изменения проекци и груди (рис. 4.3-49) . Упомянутые рекомендаци и -

Рис. 4.3-46. Варианты заш ивания кожного дефекта , избе­

Jos/-Maesse, 1974

Реnn (JJ), 1960

A/'ion, 1965

Рис. 4.3-47. Отклонение рубца от вертикали вызвано стремлением компенсировать не только избыток дли н параллелей ( вертикальная резекция), но и меридианов (горизонтальная редукция вертикальных размеров) н иж­ ней части полусферы груди. G. F. Maillard ( 1 986) называл такой крой Z-маммопластикой и указал преимущества произвольного смещения треyrольников в оптимизации формы н ижнего склона [ 74, 1 05 ]

Ч аст ь 4. М олоч ная жел е з а плечо М FL. Плечо сил ы тяжести п ропорцио­ нально проекции груди, т. е. выстоян и ю ее кпере­ ди (высоте конуса или радиусу полусферы). Мо­ мент сил вращает грудь книзу до той пор ы , пока он не окажется уравновешен силами сопротивле­ н ия, которых две. Первая - это реакция опоры, т. е. грудной стенки. Она тем больше, чем больше площадь основания груди и чем больше откло­ н ен ие плоскости этой площади от вертикали. В пределе, при горизонтальной плоскости основа­ н ия МЖ, в положен и и пациентки лежа на спине, грудь не свисает вовсе. Роль площади основания иллюстрирует тубулярная грудь, у которой эта площадь м и н имал ьна. Такая грудь нависает над С М С , даже будучи совсем небольшого размера. Вторая сила сопротивления птозу - это упругость растяги ваемых тканей : как покровных ( [7 1 , 1 57, 1 58] . Подобный прием иллюстрирован на рис. 4,3-53 [3 3 ] . Близок к нему и дермогландуляр­ ный «бал кон» N. Bricout и R. M outi ( 1 990) [2 1 ] , От латеральной маммопластики Dufouгmente1-Mou1y сам R. Мои1у перешел к вертикал ьному раскрою кожи, а дерму, обычно резецируемую внутри этого кроя , он использовал как «балкою> (рис. 4,3-64), фи ксируя ее к фасции. Расчет на двойную дер­ мальную поддержку заложен в дермомиомастопек­ сии А. Cerqueira ( 1 998) [24] , К схеме его операции (рис, 4. 3-65) близки упоми навшиеся дермоглан­ дул я р н ы е лоскуты на краниал ьном основани и т. Yogt и Е. FigaL10 [50, 1 55 ] .

Gшсiа Padron, /972

� v

Рис. 4.3-64. Схема дермогланду­ лярного «балкона», фиксирован­ ного к фасции для противодействия птозу [ 2 1 ] Hinderel', ]97/-/972

Рис. 4.3-63. Схемы дермо-дермальной мастопексии. Здесь они показаны с вертикальным и субмаммарным рубцами в финале, При небольших избытках кожи пошзляется жела­ ние завершить операцию только циркумареолярным руб­ цом (рис, 4,3-37, 4,3-62). Об оrpаничениях такой периарео­ лярной резекции «чехла» сказано достаточно, Один и тот же прием стабилизации завершает, однако, совершенно различные варианты модификации паренхим ы . H inderer и Lalardrie резецировали диск основания паренхимы, Scllrud­ de - верхне-латеральный квадрант, G arcia Padron - вершину железистого конуса [74, 87, 89, 1 3 1 , 1 43 ]

Рис. 4.3-65. Схема дермомиомас­ топексии для создания двойной дермальной поддержки н ижнего склона мж l 24]

Гла в а 4.3. К о рр екци я птоза м олочно й ж елезы Приемы стабилизации груди с испол ьзован и ­ е м «бросовой» (обычно резецируемой) дермы пуб­ ликуются постоя н но с небольшими вариация м и в качестве новаций даже, казалось бы, щепетиль­ ными немцам и. Так, вариация К. Еxnег и О. Sche­ ufler (2002) состоит в том , что на дермал ьн ы й лос­ КУТ, подобн ы й п редыдущему, но л и ш ь пришитый К фасции по л и н и и С МС, а не подвернутый под нее, возлагается рол ь стабил изатора новой дис­ тан ции СМ С-ареола [47] . Ком ментируя их пуб­ ликацию, D . Наmrnопd (2002) указы вал , что спе­ циальные приемы мастопекс и и , будь то такой дермальный « гамак» ил и нечто и ное , п ротиворе­ чат одному из принципов верти кал ьной маммо­ пластики , а именно необходи мой и нтраопераци­ онной гиперкоррекции птоза [68] . Ран н и й после­ операцион н ы й птоз заложе н в идеологию верти­ кальной маммопластики, отсюда и необходимость гиперкоррекции - плоский нижн и й склон и пол­ ный верхн и й . Н еизвестно и непредсказуемо, как писал D . Hammond (2002) , каким образом специ­ альные приемы стабил изаци и повлияют на необ­ ходимое п роседание паренхимы из верхней по­ лусферы книзу [68] . Тем не менее, идея н ижнего «балкона» или «гамака» для профилактики птоза, будь он дер­ мальн ы й ил и с и нтетически й , остается п р и вле­ кательной. R. Bustos ( 1 982) укрывал нижние 2/3 окружности реконструированного конуса паренхи­ мы силиконовым листом ш ириной от ареол ы до СМС, который, будучи при ш ит К фасци и , служил поддержи вающим «бал коном» [22] . Та же идея в использован ии смешан ной (ви крил + нейлон) сетки J. С. S. Goes ( 1 996) [62] . В его периареоляр­ ной мастопексии эклектически смешаны м ногие «специальн ые» приемы (рис. 4. 3-66, 4.3-67) , что не мешало тому же Дэнису Хаммонду благожелательно отзываться о результатах операции Гоеса [62, 68] . П ослед н и м в ряду с п е ц и ал ь н ы х п р и е м о в следует назвать н иж н и й м и офасциал ь н ы й лос­ кут-«бал кон» ( Н М ФЛ ) как наи более, н а наш взгляд, ради кальный [ 5 1 , 54] . Л ичный оп ыт автора этих строк показал, что наиболее продуктивен этот прием при реп ротезирован и и , сочетающемся с мастопексией [ 1 7] . Вместе с тем впервые (конец 200 1 года) он был при менен нами при «чистой» мастопексии (рис. 4.3-68) по поводу рецидивного nтоза у пациентки, экстремал ьно негати вной к этому рецидиву после кожной мастопексии с «вы­ кройкой Байза» . Отдаленных результатов менее де­ сятка, но и они дают основания противопоставить скепсису Хам монда в отношении специальных приемов стабилизации то соображение, что после-

8 *

Рис. 4.3-66. Диссекция по методике Goes предусматривает полное отделение «чехла» ( подход 2) круговым доступом с отделением и периареолярного деэпидермизированного кольца от паренхим ы , а также редукцию железы на верх­ нем склоне, подобно А. Ragnell ( 1 946) [ 1 30] и G. Aufricllt ( 1 949) [9] (рис. 4.3- 16, 4.3- 1 7) [62]

Рис. 4.3-67. Специальные приемы мастопексии в методике Goes. М иомастопексия ш вом-подвеской за точк и, обозна­ ченные на предыдущем рисунке. Фиксация деэпидерми­ зированного лоскута (2) к паренхиме ( 1 ) периферийнее линии их первоначального соединения означает пликацию железы. « Балкон» из сетки (3) стабилизирует достигнутую форму. Кожный «чехол» (4) уши вается периареолярно с поддержкой круговой стяжкой Бенелли . Послеоперацион­ ная биопсия «чехла» подтверждала дермо-дермальное сра­ щение (хотя непонятно, куда при этом девается подкож­ ная клетчатка наружного кожного «чехла») С фиброзной трансформацией внутренней дермальной выстилки [62]

операционное п роседан ие мж (bottoming out) столь неизбежная и уни версальная перспектива ре­ дукционной маммопластики или мастопексии , что со временем она берет верх над самой вычурной гиперкоррекцией, дости гнутой с помощью допол­ нител ьных «специальных» приемов стабилизации [68] . Поэтому анти гравитацион н ы й вклад в фи­ налъную форму (отдален н ы й резул ьтат) этих прие­ мов (рис. 4. 3-69) следует при ветствовать.

90 3

Ч аст ь 4. М оло ч ная ж елез а

Рис. 4.3-68. На схеме Н МФЛ для мастопексии отсугствует

кожный «чехол»:

А - птоз; Б - транспорт САК с супраареолярной пликацией па­ ренхимы и субареолярной вертикальной пликацией паренхи м ы . Поднят Н М ФЛ высотой 5 см с основанием в планируемой новой С М С каудальнее предьщуще Й . Стрелка показывает натяжение н ижнего кран паренхиматозного конуса к новой линии С М С; В каудал ьный край гландулярного конуса прочно фиксирован к ли­ НИИ новой с мс. Н ИЖJ-!ий склон конуса укрыт Н МФЛ, подши­ тым к конусу под ареолой; Г - фронтальный вид показы вает, что как медиальные, так и латерал ьные избытки паренхимы могут быть избирательно подтянуты к меридиану груди и прочно фик­ сированы к Н МФЛ; Д - высота исходной С МС; Е - уровень новой с м с . Понижение этого уровня автор считает важн ым фактором противодействия рецидиву птоза. Расширение основа­ ни}! книзу с сопутствующим понижением проекuии мж - это, скорее, не специальный, а механико-геометри ческий прием противодействин ГJтозу 1 1 7 1

�� : � �, /'-

Hinderer, /972

-

'-

.

Pe'rez-Macias, /989

;:,,;}' �i,> " .

.

"

. ., .

.

.

• '

. ��t:.

'"

. ," '\

Ga/'cia-Padron, 1980 Fо пfапа-Мuli, /982

"

деформаций, определяющих выбор операци и, пе­ рем ножен ное на вариабел ьность биологических характеристик тканей МЖ, определяющих зажив­ ление (ран н и й результат), и механических характе­ ристик, определяющих стабильность отдаленного резул ьтата мам мо пласти ки . Все поя вл я ющиеся новаци и лишь добавляют детали к базовым прин­ ц и п а м , выдви нуты м м ного десятилети й назад. Оста вляя докучл и вую статистику и опираясь на собствен н ы й опыт, вкупе с придирчивым много­ летни м изучением публ и куемых результатов (это «вкупе», кажется, и становится «собственным кл и­ ническим оп ытом» ) , можно заявить, что 2/3 масто­ пексий все равно при водят к проседани ю нижнего склона с краниальной м и грацией САК. ДrIина вер­ тикального рубца от ареол ы дО С МС, первоначаль­ но составляющая 5-6 см, месяц за месяцем воз­ растает до 9- 1 2 см. Луч ш и й ответ на вопрос, поче­ му у кого-то это так, а у кого-то нет, дает встреч­ ный вопрос: почему порой у нерожавш их девушек мы видим птоз, тогда как у кормивших матерей не­ редко грудь хранит совершенство форм. Среди ве­ л и кого множества предложен и й п ротиводействия послеоперацион ному птозу дом и н ируют всевоз­ можные швы- подвески , дермальные полоски и лоскуты, фиксирующие железу к фасци и , а также перемещение лоскутов железы, фиксируемых кра­ ниально к фасции. И все же «проседание непобе­ ди мо» . Так ли уж непобеди мо?

Goes, /99/

ЗАКЛЮЧ ЕНИЕ Danie/, 1994

Graf-Вiggs, 2001

Ca/dei/'a-Lucas, 1997

Cerquei"a, 1998

Рис. 4.3-69. Схемы основных с пециальных приемов ста­

билизации оперированной МЖ ( мастопекс и и )

«Эти приемы н икогда не будут лишними» утверждает вол ь н ы й п ере вод п реамбул ы статьи А Cerqlleira ( 1 998), в которой он предлагал свое «специал ьное средство» - дермогландулярн ы й «балкою> (рис. 4.3-65) [24] . Публ и кации п о истори и мам мопластики Н . Biesenberger ( 1 93 1 ) , N. G . Geor­ giade et al. ( 1 990), G. Lettermal1 и М. Sсhшtег ( 1 976) прослеживают желание бол ьши нства авторов найти «всепогодную» методи ку, пригодную для любой де­ формированной птозом и гипертрофией М Ж, даю­ щую луч ш и й эстетический результат с м и н ималь­ ными рубцами [ 1 5 97, 5 5] . Такой методики нет и быть не может. Сл и ш ком вел и ко многообразие ,

Чтобы быть успешной, л юбая стратегическая игра (реальная финансовая политика, и реальная кровавая война, и , конечно же , хирургическая пластика) должна быть нацелена на выигры ш , т. е. на представимый и желаемый результат. Этим она отл ичается от интуитивных «художеств» ( побуди­ тель - п роцесс, а не результат) , ритуальных актов (результат не нужен), рел игиозного поведен ия (ре­ зультат вечен , его не надо Формулировать). Резуль­ тат - вершина в п ирам иде стратегии . Он один, и для э м - это заказ пациентк и , как п равило, бл изкий к эталонной форме МЖ. Н а второй сверху ступени располагается ряд обязательных слагаемых успеха. В случае Э М это четыре базовые задач и. И х универсальность и обя зател ь ность м ожно выразить так: не будет успеха, если не обдумать и не принять меры по пункту 1 « КИ резецирован ы с частью паренхимы

Рис. 4.4-47. Схема этапов циркум-вертикальной маммопластики по D. Hammond (продолжение): А края КО>КИ медиал ьной и латеральной сторон подтянуты -

друг к другу над деэпидермизированной нижней ножкой; Б на периареолярную область накладывают круговой блокирующий шов с помощью прямой иглы с нитью СV-З/О Gortex; В на стянутой коже периареолярной области размечен диаметр 50 мм и произведена его деэпидермизация -

-

Ч аст ь 4. М олоч ная ж елеза Вертикальный разрез заш и вают рассасываю­ монофиламентом 4/0, испол ьзуя узловые вворач и вающиеся дермальные ш вы и окончател ь­ н ы й непрерывный внутри кожный шов. П осле на­ ложения вертикального ш ва остается знач ител ьное несоответствие между большим диаметром пери­ ареолярного разреза и маленьки м диаметром аре­ олы . Это несоответствие устраня ют при помощи К Б Ш (рис. 4.4-47, Б). А вторы рекоме ндуют для этого ш ва н ить СУ-3/0 G ortex. Характеристики этого материала идеал ьны для дан ного ш ва: он проч н ы й , нерасса­ сывающи йся и легко скользит сквозь дерму. При стя ги ван и и этого ш ва п роисходит сбори ван ие кожи большого диаметра, а завязанный узел ш ва должен быть погружен глубоко под дерму, чтобы избежать его послеоперацион ного поя влен ия в операционной ране. Диаметр стя нутой части ко­ жи должен составлять 40 м м . П осле этого на стя­ нутой коже периареолярной области размечают диаметр 50 мм и затем деэпидермизи руют (рис. 4. 4-47, В). Это необход и м о делать осторожно, чтобы не повредить К Б Ш . Затем ареолу под ш и ва­ ют к краю кожи рассасы вающи мся монофила­ ментн ым ш вом 4/0. Чтобы предотвратить после­ операционную аси м метри ю , необходимо в точ­ ности повторять все операционные приемы как на одной, так и на другой стороне. П осле наложения внутренних ш вов авторы ре­ комендуют наклады вать на кожу клей Dermabol1d. Затем надевают компрессионное белье. После редукцион ной мам мопласти ки , вы пол­ ненной с помощью этой методики, пациентке до­ статочно остаться в клинике на оди н день. Повяз­ ки и дренажи удаля ют прибл изител ьно на 7-й день. Гель, содержащий витамин Е, накладывают на ш вы и сверху покры вают бумажной лентой каждые 3-5 дней в течение 6 недель. Знач ител ь­ ная физическая нагрузка противопоказана 4 неде­ л и после операци и . Окончательный результат фор­ м ируется к 6- 1 2 месяцам после операции. Результат. S РА 1 R-мам м опласти ка я вляется у н и версал ьной и предсказуе мой тех н и кой при л юбых кл ин ических случаях: от обычных масто­ пексий до редукци и 2000 г и более с каждой сто­ рон ы . П одобная операция выпол н яется всегда одинаково во всех случаях, за искл ючением тех ситуаци й , когда грудь очень бол ьшая и верти кал ь­ н ы й рубец продолжается более латерал ьно вдол ь смс . При данной технике можно эффективно контрол и ро вать форму верхнего склона с по­ мощью внутренних форм ирующих ш вов. Комби­ !""' а ция этих преимуществ с небол ьшой протяженЩ И МСЯ

ностью рубцов на коже я вляется отл ичной опцией хирургической коррекци и птоза без послеопе­ рационного изменения формы. Осложнения. Специфические осложнения, ха­ рактерные для дан ной техники, следующие. 1 . Формирование сером с капсул ированием вокруг н их. Ч аще всего серома рассасывается са­ мостоятельно, одн ако, есл и фор м и руется кон­ тракция рубца после ее рассасывания, то может видоизмен иться форма М Ж и уплощается САК. Данная ситуация может потребовать хирургичес­ кой корре кции в виде иссечения рубцов и нало­ жения ш вов внутри полости . 2. И нфицирование ш ва Gortex. Редко появля­ ется покраснение кожи периареолярной области и возни кают л и гатурные свищи . В таких случаях необходимо удалить шов. При этом обычно пери­ ареолярный рубец уже сформирован и стабилен, в связи с чем после удаления этого ш ва расшире­ н ия диаметра ареол ы не происходит. 3. Послеоперационное изменение формы МЖ. Н астоящий симптом «вверх дном» С железистым птозом н иже уровня С М С редко возни кает при S РА 1 R- метод ике, т. к. соединение скарпальной фасции с грудной стенкой при этом не поврежда­ ется. Тем не менее, в результате отечности или умеренного растяжения кожи н ижняя часть желе­ зы может незнач ительно птозировать. В дополне­ ние к этому ареола со временем обычно может растянуться на несколько м илли метров. Эти изме­ нения легко корригируются простой ревизией руб­ ца. Форму М Ж можно улуч ш ить путем пликации кожи вдоль верти кального рубца или переложени­ ем периареолярного ш ва. Вместе с тем , данные манипуляции редко бывают необходимы.

для

Периареолярные виды доступа к маммопластике М астопексия через периареолярный разрез М астопексия через периареол я р н ы й разрез была изначально предложена для коррекци и ми­ н и мально выраженного птоза. При этом незначи­ тел ьное поднятие ареолы может быть произведено ее перемещен ием в место, подготовлен ное путем деэп ител изации кожи над ареолой. И збытки кожи н иже ареол ы иссекают в виде складки с оставле­ н ием косого наружного ш ва. Считается, что эсте­ тические результаты такой операции недостаточ­ но удовлетворительн ы. Как правило, молоч ные железы приобретают ненатурал ьную, шаровидную форму. Есл и методика сочетается с эндопротези -

Глав а 4 . 4. Редукци онная ма м мопластика и м асто пек с и я рованием молочной железы, то высока вероят­ ность избыточного растяжен и я ареол ы и форми­ рования грубого рубца вокруг нее.

Периареолярная мастопексия и редукция с «кругов ым блокирующим ш вом» по L. С. Вепеlli Л юбой из предложенных видов маммопласти­ ки преследует две основные задачи : создание эс­ тетич ной фор м ы М Ж , ограничение кол и чества рубцов. Учитывая данные задач и , идеальны м вариан­ том маммопластики можно считать технику с ос­ тавлением тол ько периареолярного рубца. П оказа н и я для разл и ч н ых периареол я р н ы х мастопекс и й были всегда достаточ но ограничены [ 1 4- 1 6, 25, 32, 33] . Только умеренные случаи пто­ за могли корри ги роваться эти м и метод и кам и , т. к. существовала опасность риска знач ител ьного на­ тяжен и я на периареолярном ш ве при бол ь ш их из­ бытках кож и. Техн и ка с «круговы м блокирующим ш вом» ( К Б Ш ) направлена на устранение этих осложнен и й и на коррекцию различных степеней птоза и гипертроф ии посредством периареоляр­ ной мастопекс и и [7, 8 ] . Основн ы м п р и н ци пом данной методики кор­ рекц и и птоза и гипертрофи и я вляется испол ьзо-

ван ие блокирующего циркулярного дермального ш ва, которы й наклады вается по типу кисетного. Дан н ы й шов жестко стягивает кожу вокруг арео­ л ы , формируя вокруг нее дермо-дермал ьный кру­ говой рубец (рис. 4.4-48). Для достижения желаемой форм ы груди не­ обходимо разделить работу на железистой ткани ( кон изаци ю) от работы с кожей (удаления избыт­ ков вокруг ареол ы ) . Кожа должна покрывать ко­ н ическую форму МЖ в конце операции без како­ го-л ибо давлен ия. И збыточное давление кожи бу­ дет уплощать форму. для увел ичения проекции груди предложена criss-cross и н вертированная «Т» -техн и ка на желе­ зистой ткан и , которая улуч шает кон изацию и со­ здает хорошую поддержку без иссечения кож и . Кожу просто отделя ют от железистой ткани, и за­ тем она покры вает железист ы й конус без ка­ ких-ли бо неровностей . Периареолярн ы й доступ к МЖ предусматрива­ ет хороший подход ко всей железистой ткани и тем сам ы м м и н и мизирует резекцию кожи. При данном доступе можно проводить такие операции , как мас­ топексия, мастопексия с редукцией ил и с увеличе­ н ием, секторальная резекция, подкожная мастэкто­ мия и полная мастэктомия с реконструкцией.

А

2

Б

__ __ __ __ __ __ __ __ __ �

в

Рис. 4.4-48. Круговой блокирующий шов: А - по типу кисетного, наложенный прерывистыми вколами и выколами нитью 2/0 Mersilene на ДI1инной прямой игле в глубоком слое дермы по наружному контуру зоны деэпидермизаuии, отступя 5 мм от края кожи; Б - кисетный шов с захватом ареолярной дермы; В - циркумареолярная мастопексия со швом по Вепеlli в сочетании с увеличивающей мам мопластикой и симультанно выполненной абдоминопластикой верхнего натяжения: 1 - пациентка 28 лет с постлактационной инволюцией, птозом молоч ных желез 11 степени и диастазом прямых мышц живота до операции; 2 - через год после операции

94 5

Ч аст ь 4. М олочная ж елеза Эволюция техники. В 1 983 году L. ВепеШ стал при менять периареолярную мастопексию за счет жесткой фиксаци и дермы ареол ы путем наложения прерывистого ш ва, чтобы предотвратить послеопе­ рацион ное растяжен и е ареол ы и рубца [ 7 , 8 ] . Автор назвал этот шов «круговым блокирующим ш вом» ( КБ Ш) . Он хорошо фиксировал ткани во­ круг ареол ы , т. к. шов наклады вался как дермо­ дермал ъный из нерассасывающеroся материала пре­ рывисто по краю периареолярной дерм ы . Испол ьзова н ие техники п рогрессировало со временем. Вначале были получены отличные ре­ зул ьтаты при коррекции птоза с ги потрофией М Ж п р и испол ьзован и и периареолярной мастопексии с круговым блокирующим ш вом и одномоментн ым э ндоп ротези рова н и е м . Тем сам ы м улуч ш алась форма и увеличивалась проекция МЖ. Чтобы обеспеч ить кон изаци ю при коррекции умерен ного птоза и гипертроф и и , удовлетвори ­ тельный резул ьтат давала простая пл и кация и, ин ­ ваги нация основания МЖ. Н о дан ная тех н и ка хо­ рошо работала для маленьких желез и неудовле­ творител ьно - для больших, т. к. железа ynлоща­ лась и рецидивировал птоз. Затем была предложена техника, как и н вер­ тированное «Т,> для редукцион ной маммопласти­ ки . Но это касалось тол ько железистой ткан и , а кожа отмобил изовывалась от железы , редрап и ро­ вывалась вокруг ареолы , и накладывался К Б Ш . Таким образо м, редуцировался объем и изменя­ лась форма железы путем внутреннего и н вертиро­ ван ного «Т,> , которы й вы полнялся только на же­ лезе. Усиление кон изации М Ж при испол ьзова­ н и и техн и ки внутреннего и нвертированного «Т» достигалось путем испол ьзования двух железис­ тых лоскутов (латерального и м едиал ьного) , кото­ рые смещали навстречу друг к другу «внакладку,> оди н на другой , и фи ксировал и в таком поло­ жен и и . За счет этого также увел и ч ивалась п роек­ ция ареол ы вперед [ 53] . для стабилизации форм ы вы пол няли ф и ксаци ю , и ногда даже времен ную, железистого конуса к большой грудной м ы ш це ( Б ГМ) [54] . Касаясь работы на железистой ткани , целью разработч и ков ц и ркум ареол я рн ой м астопексии было уменьшение поврежден ия соединения желе­ зы с грудной фасцией, чтобы не нарушить кро­ воснабжение железистых лоскутов и м аксимал ьно сохран ить коническу ю форм у . П р и работе на коже обращают в н и мание на кол ичество элли пти­ ческого и ссеч ен и я в периареол я рной области . Чем меньше резекция кож и , тем косметичнее бу­ дет рубец и тем менее плоской будет железа.

Подбор nациентов. Во время консультации и при планирован и и будущей операц ии необходимо выяснить ожидания пациентки и ее психологи­ ческий статус. Женщина должна хотеть хорошую форму железы с м и н и мальным количеством руб­ цов и в то же время пон и мать, что в послеопера­ цион ном периоде могут быть некоторые неудоб­ ства, такие как складчатость кожи вокруг ареолы ( которая может пройти через несколько недел ь, а то и месяцев) , необходимость ношения компрес­ сионного бюстгальтера в течен ие J ,5-2 месяцев, частичное нарушение трофики отдельных участ­ ков кож и, а в случае проблем с заживлением нуж­ но быть готовой к переходу дан ной методики в стандартное и н вертированное «Т,>. Касаясь анато м и и , можно сказать, что наи­ луч шей пациенткой для периареолярной масто­ пекс и и по L. BenelJi я вляется молодая жен щи на с умере н н ы м птозом ил и гипертрофи е й МЖ. В таком случае есть потенциал ретракции кожи и плотная железистая ткань. Плох и м и кандидат­ кам и для дан ной техники я вля ются пациентки , у которых в ыражена гипертрофия , бол ьшое коли­ чество избыточ ной кожи в области М Ж, а также жен щ и н ы с ожи рением , в пожилом возрасте и ку­ рящие. Форма грудной клетки и М Ж также до­ статочно важна. Пациентки с тубулярной грудью обычно представля ются хороши м и кандидатками, но только не в случаях знач ител ьной гипертро­ фии ткани . Х и рургам , пока еще н едостаточ н о хорошо знаком ы м с данной техникой , рекомендуется на­ ч и н ать с пациенток с умере н н ы м птозом, у кото­ рых вертикальная ось заплан и рованного элли пса периареолярной деэп идерм изаци и не будет пре­ в ы шать 1 0 см . С оп ытом хирурги могут расши­ рять показания для использования периареоляр­ ной мастопексии и оперировать пациенток с бо­ лее выраже н н ы м птозом ил и гипертрофией. Хирургическая техника: J. Планирование и маркировка. М аркировку на­

ч и нают в положен и и пациентки стоя, затем лежа и завершают опять в положен ии стоя. Маркировка в положен ии стоя. Средняя линия проводится для того, чтобы соблюдать симмет­ рию. Сред и н н ы й меридиан МЖ маркируют, на­ ч и ная от клю ч и цы на расстоян и и 6 см от средней л и н и и . для птозированной железы меридиан че­ рез сосок не проводят, так при птозе железа не тол ько опускается вниз, но и смещается латераль­ нее соответственно изгибу грудной клетки . Новый меридиан обы ч но п роходит медиальнее. Н ижнюю его часть маркируют уже в положен ии лежа.

Глава 4 . 4 . Редукци онная м а м мопластика и м астопекс и я Новое положение ареол ы . Верхн и й край арео­ л ы (А) размечают на меридиане МЖ на 2 см вы­ ше уровня проекции с м с. Точка А на противо­ положной стороне отмечается путем измере ния расстоя ния от яремной вырезки д о уже отмечен­ ной точ ки А. Сим метрия. для более прецизионного соблю­ ден ия с и м метр и и необход и м о осматри вать обе железы с расстоян ия 1 -2 м, когда пациентка на­ ходится в вертикальном положен и и . В случаях аси м метри и по объему, которую также можно увидеть в этом положе н и и , хирург плани рует ре­ зе к ц и ю железистой тка н и п р и реду к ц и о н н о й маммопластике из большей железы . М аркировка в положе н и и лежа. Н ижняя часть маркировки вы полняется в положе н и и пациентки лежа с руками, симметрично приведе н н ы м и к ту­ ловищу. Маркировка субмаммарной складки и границ железы. Точка S я вляется тем местом, где мериди­ ан пересекает смс. Она находится прибл изитель­ но в 1 0 см от средней л и н и и . Точка В - это н и ж н и й край новой ареол ы . Е е маркируют н а меридиане. П оложе н ие этой точ ки определяется с учетом удаляемой тка н и и п отен циал ьной возможности сокращен и я ткан и . Расстоян и е между точкам и В и S ( BS) может варьировать от 5 до 1 2 с м . Оставленное бол ь ш и м расстоян ие BS имеет два пре и мущества. 1 . Укрытие железистого конуса без чрезмер­ ного натяже н ия кожи п редотвращает уплощен ие железы. 2. П озволяет коже сокращаться, оставляя бо­ лее натуральный нов ы й железистый конус. Умень­ шение кол ичества резецируемой кожи вокруг арео­ л ы ведет к более косметич ному формировани ю пе­ р иареолярного ш ва. Точки С и D я вляются латеральны м и и меди­ альн ы м и грани цами резецируемого элли пса, соот­ ветствен но (рис. 4.4-49).

Эти точки маркируют сим метрично от груд­ ного меридиана так, чтобы получился м и н и маль­ н ы й размер элли пса для сн ижения натяжен ия на периареоля рном ш ве. В связи с эти м точка С, яв­ ляющаяся латеральной гран и цей разметки, обы ч­ но находится возле латерального края ареол ы . М едиальная гран и ца элли пса (точка О ) сим­ метрична точке С, центром между которы м и яв­ ляется грудной меридиан. Она обыч но располо­ же на на расстоян и и 8- 1 2 см от средней л и н и и в зависимости от ш и р и н ы грудной клетки и распо­ ложе н ия МЖ на грудной сте н ке . М едиал ьную гра н и цу контрл атерал ьного элл и пса размечают сим метрично относительно средин ной л и н и и . П роверка маркировки п роизводится щ и п ко­ вым тестом , при котором сводятся точ ки А и В, а затем С и О, и так и м образом проверяют, нет ли избыточного натяжен и я на оставшейся коже, которая будет покрывать железу. Есл и эти усло­ вия собл юде н ы , то все точ ки соедин я ют одной л и н ие й . Так и м образом получается элли пс, кото­ р ы й п р и положен и и пациентки лежа прибл ижа­ ется к кругу. Окончательная п роверка с и м метри и п роизводится в положе н и и пациентки стоя , ког­ да на железу действует сила тяжести и элли пс и меет вертикальное расположе ние. П ациентку с маркировкой фотографируют в стандартных по­ ложе н иях. Во время фотографирова н и я необхо­ д и мо помн ить, чтобы в верхн ю ю часть фотогра­ ф и и обязательно помещал ись плеч и , а в н изу б ыл в иден пупок (рис. 4.4-50) . Данн ые параметры не­ обход и м ы для того, чтобы можно было оце нить п ропорциональность молоч ной железы и форм у грудной клетки .

Срединный меридиан

д

Рис. 4.4-49. Маркировка при циркумареолярной мастопексии. Отмечены четыре основные точки таким образом , чтобы свести площадь эллипса к минимуму. Описание точек А, В, С, D и S в тексте

о

с

в

� I ....­ �

Рис. 4.4-50. Фотография пациентки с глаJЩyЛЯРНЫМ птозом молочных желез. П роизведена разметка для периареолярной мастопексии

947

Ч а ст ь 4. М олоч ная ж ел еза 2. Подготовка к операции. Пациентка распола­ гается в с идячем положен и и почти вертикально, а ее руки фиксируют ш и роки м и пластыря м и к бед­ рам . Область операци и и нфил ьтрируют раство­ ром , состоя щи м из фи зиологического раствора 1 000 мл , адренал и на 0,25 мг и л идокаина 2%-ного 20 мл . Дан н ы м раствором подкожно и нфил ьтри ­ руют область МЖ в том месте, где кожный лоскут будет отделен от железистой ткан и , за искл юче­ нием элл и пса и прибл и же н н ы х к нему 3 см кожи, для того чтобы не наруш ить васкуляризацию кра­ ев кож и . Также и нфил ьтрируют субмам марное пространство в области резекци и железы и в той зоне, где железа будет ф и ксирована к Б Г М . З. Разрез и диссекция. Деэп идерм изацию пери­ ареолярного элл и пса п рои зводят скальпелем ил и методом с нятия полоски кожи кон центрично по с пирал и . Разметка диаметра новой ареол ы произ­ водится на 1 см бол ьше, чем предполагае м ы й окончател ьн ы й ди аметр, чтоб ы п редотвратить растяжение после операци и . Разрез дермы в области деэп идерм и зац ии вы­ пол н я ют на уровне от 2 дО JO часов по цифербла­ ту, на 1 см кнутри от края кож и , чтобы не нару­ ш ить ее васкуляризаци ю. Подкожная диссекция выпол няется с учетом кровоснабжен и я кож и . Диссекцию нач и нают от элл и пса и нап равляют к С М С (рис. 4.4-5 1 ). В верх­ не-наружном квадранте железы диссекци ю прово­ дят более поверхностно, чтобы п редохран ить сосу­ ды, которые идут от латеральной грудной артери и, расположен ной здесь довольно поверхностно. Для хорошей ретракции кожи необходимо достаточное обнажение железы. На этом этапе хирург, выполняя разрезы же­ лезистой ткан и , форм ирует дермал ьно-железис­ тый лоскут, которы й будет я вляться поддержкой ареол ы . Железу разрезают полукругом, на 3 см отсту­ пя от нижнего края ареол ы , чтобы не ухуд ш ить ее и н нерваци ю и кровоснабжение. Дан н ые разрезы железы доходят до субмам марного п ространства, в котором диссекци ю производят в бессосудистой це нтрал ьной част и , п редотвращая поврежде н и е периферических сосудов в том месте, где железа плотнее при креплена к фасци и , и там , где прохо­ дят перфоранты . Н иж н и й гл андулярн ы й лоскут затем подн имают двумя зажимами и разрезают верти кал ьно вдол ь грудного меридиана до фас­ ци и . В резул ьтате этой диссекци и образуются 4 лоскута (рис. 4.4-5 1 , Б): верх н и й дермо-гландул я р н ы й с ареолой ; железисты й медиал ьн ы й ; •

•

)

I

Рис. 4.4-5 1 . Этапы периареОJlЯРНОЙ мастопекеии:

А - начало мобил изации кожного лоскута; Б - мобилюованы лос ку1ы
: I - латерал ьный железистый, 2 - верхний дермаль­ но-железистый С ареолой, 4 - меДИaJl Ь Н Ы Й железист ы й , 5 кожн ый ( при неоБХОДI1 МОСТИ реДУКЦИI1 железы можно выполнить резеКЦI1Ю участков железистых лос кугов и килевl1ДНУЮ резекцию ю верхнего лос куга - 3); В - пликаЦИil с и н вагинацией нижне­ го склона железы позволяет конизи ровать и ПРИ ПОДНilТЬ ее с ми­ нималЫ'I Ы М риском нарушения ваС КУЛil рюаци и , т. к. не отделя­ еТСil при крепление МЖ к грудной фас ции. Данная методика ис­ пол ьзуеТСil при маленьких железах или при выражен ной дрябJIOСТИ железистой ткани

железистый латерал ьн ы й ; мобил изова н н ы й кожн ы й . Работая с железисты м и лоскутам и , можно ре­ дуцировать объем , есл и это необходимо, а также измен ить форму железы путем фиксации лоскутов в новом положе н и и , формируя железистый конус, на котором кожа будет редрапирована с помощью КБШ. 4. Резекция железы. В зависи мости от и ндиви­ дуал ьных особенносте й МЖ резе кция может быть вы полнена из разл и ч н ых железистых лоскутов. Для редукци и верхнего склона - в виде киля по Pitanguy (рис. 4.4-5 1 , Б). Для редукции н ижне-ла­ терального полюса выполняется резекция с лате­ рал ьного лоскута, как обычно это делается при редукционной мам мопластике в виде и н вертиро­ ван ного «Т» . Есл и латерал ьный лоскут остается сл и ш ком больш им, редукция может быть продол­ же на на задней поверхности этого лоскута в суб­ мам марном пространстве, для достижения необ­ ходи мой тол щи н ы . Для редукц ии н ижне- медиального отдела вы­ полняется резекция дистальной части медиал ьно­ го лоскута. Есл и объем резекции большой, то ре•

949

Гла в а 4.4. Редукци онная м а мм о пластика и м асто пекси я зекция также может быть вы пол нена, как при и н ­ вертированной Т-техн и ке. В других случаях ре­ дукция медиал ьного лоскута не должна продол­ жаться медиал ьн о , т. к. н еобход и м о оставить достаточ н ы й объем ткани для запол не н ия внут­ реннего полюса груди. 5 . Моделирование железы. В зависи мости от анатоми и пациентки железисты м лоскутам необ­ ходимо придать нужную форму при м и н и мал ь­ ном их поврежден и и , чтобы предотвратить жиро­ вой некроз. Если недостаточ но объе ма железистой ткани , то резекцию железистых лоскутов н е вы пол н я ют. В место этого прои зводят п ростую пл и кацию и и н вагинацию железы по оси меридиана без ка­ ких-либо допол н ительных подры ваний железы по ее задней поверхности (рис. 4.4-5 \ , В). Этот вид пл и кации и и н ваги нации хорошо кон изирует ма­ ленькие железы, а для больших желез долгосроч­ н ы й результат и хорошая кон ическая форма будут достигнуты при испол ьзован и и cгiss-cross масто­ пекси и . При модел ирован и и железы вначале накла­ д ывают шов в области верхнего склона для за­ крытия килевидной редукци и . Этот шов не отре­ зают, а допол н и тел ьно ф и ксируют к Б Г М на уровне верхней границы ретрогля ндулярной дис­ секции , тем сам ы м подтя ги вая кверху верхн и й с клон. Данн ы й шов обеспечи вает гиперкорре к­ ц и ю наполненности верхнего склона. Если верхн ий склон негипертрофирован н ы й , его килевидная резекция н е выпол няется, а п ро­ изводится фиксация к Б ГМ (рис. 4.4-52).

По мере заж и вления ткани и под воздействи­ ем гравитации гиперкоррекция верхнего склона исчезает в тече ние нескольких недель. П осле этого выпол няется перекрестная плас­ ти ка нижних лоскутов (медиал ьного и латерал ь­ ного). Вначале медиал ьн ы й лоскут макси мал ьно подтя ги вают кве рху и латерал ьно , после чего фиксируют дистальной частью позади ареолы к Б ГМ (рис. 4.4-53, А). Затем латерал ьным лоску­ том как бы обворач и вают сн изу медиал ьн ы й и фи кси руют к нему, заполняя внутреннюю часть МЖ (рис. 4.4-53, Б). И ногда, есл и необходима бол ьшая латерал изация железистой тка н и , эти лоскуты ротируют ровно наоборот. При смеще­ н и и лоскутов п роисходит редукция основан ия же­ лезы и формируется железистый конус, на верш и­ не которого можно расположить ареолу. 6. Дермалыюе оюю для фик.сации ареолы. Для фиксаци и ареол ы к верхнему краю элли пса созда­ ют специал ьное дермальное окно, которое «от­ кры вается» с помощью разреза дермы в \ см ,

)f 1

А

( -

в

Рис. 4.4-53. Этапы периареолярной мастопексии ( продолжение):

-

Рис. 4.4-52. Коррекция «наполнителя» при I lериареолярной маСТОllексии:

-

А шов LUl Я поднятия и фиксации верхнего полюса железы к пекторальной фасции ; LUlя того чтобы исключить перетя гивание железистой ткани, вна'lале шов накладывают на заднюю поверх­ ность железы, а затем находят место I-Iа фасции, куда без значи­ тельного натяжения будет перемещена железа; Б ШВОМ ПОДПI­ нута кверху ареола и наполнен верх н и й склон М Ж . Этот ма­ невр п редотвращает рецидив птоза во время заживления тканей. В резул ьтате наложен и я ш ва всегда форми руется ч резмерная в ы пуклость верхнего склона, которая умен ьшается по прошествии нескол ьких I-Iедель

IО

Курс гшаСТllческоi'i ХIIРУРПIII. том 2

А ротация и фиксация медиал ьного лоскута 2 к пекторал ьной фасции с помощью U-образного шва, латеральный лоскут I от­ веден в сторону, '!Эще всего медиал ьный лоскут фиксируют по­ зади ареол ы , чтобы таким образом увеличить проекцию ареолы; Б латеральный лоскут смещен навстречу медиал ьному и фик­ сирован более поверхностно двумя U-образными ш вами к купе­ ровским связкам, чтобы не п рорезать ткани медиального лос кута и тем самым I-Iе ухудшить е го кровоснабжение (увеличение кони­ зации железы может быть достигнуто после дополнительных ма­ ни пуля ций (см. пункт 7 в тексте» ; В дермальное окно п редот­ вращает раСПLЖения рубца путем плотной фиксации дермы арео­ лы вверху, а также позволяет с п рятать узел от К Б Ш ; r ис­ пользуя прямую, слегка изогнутую на конце иглу, можно увел и­ чить ее конизацию наложением Lul и н н ых и н вертированных швов нитью Mersi lel1e 2/0: первый шов проводят под арелой , увел и­ ч и вая ее проекцию, остал ьные швы проводят в толще железы практически по ее диаметру; вее швы затягивают без натяжения

-

-

Ч а ст ь 4. М оло ч н а я ж елеза отстуnя 5 м м от края (рис. 4.4-53, В). В этом окне создают маленький субдермал ь н ы й карман , к ко­ торому подтяги вается ш вом дерма ареол ы . Данная ф и ксация поддержи вает ареолу без натяжен и я на л и н и и кожных ш вов. 7. Увеличение КОNизации железы. Для удержания луч шей формы и усиления кон изации железы про­ изводят ее дополнительную пликацию во всей н иж­ ней части отдельн ы м и и н вертирован н ы м и ш вам и , проходя щ ими сквозь толщу железы, нач иная от нижнего края ареолы и доходя до н ижнего края железы. Данн ые швы накладывают н итью M ersile­ пе 2/0 на дл ин ной прямой и гле (рис. 4.4-53, Г). Обычно таких ш вов накладывают 3-5. Дан н ы й вид пл и кации чаще всего используют п р и недо­ статке железистой ткани, особен но у пациенток с жировой и н волюцией. Этот шов должен быть на­ ложен с умеренным натяжен ием во избежание жи­ рового некроза и перетяжек на железе. 8. Круговой блокирующий шов. Мобилизованную кожу редрапируют на железистом конусе. Накла­ ды вают К Б Ш , как киссетн ы й шов, в глубоком дермальном слое, отстуnя 5 мм от края кожи эл­ л и пса. Шов начинается через дермальное окно, к которому была подтянута ареола. Н акладывается он по контуру элл и пса в глубоком дермал ьном слое и заканч и вается в том месте, откуда и начался (рис. 4.4-48). Для этого рекомендуется испол ьзо­ вать н ить Mersilel1e 2/0 на 7-сантиметровой пря­ мой и гле. В конце наложения этого ш ва вовнутрь вставляется маркер нужного диаметра, и уже на нем шов затяги вают (рис. 4.4-54). Узел прячут в дермальном окне.

конизирующие ш в ы , наложен н ые в н иж­ ней ч асти железы (рис. 4.4- 5 3 , Г) , перв ы й шов, наложе н н ы й сразу под ареолой (пункт 7 ), я вляется и первым ш вом , контролирующи м про­ екцию САК ; и н верт и ро ва н н ы е дермоареол я р н ы е ш в ы и меют вертикальный компонент в толще ареолы и горизонтальн ы й компонент в крае дермального эл­ липса; локал изация этих ш вов также способствует формированию избытка кожи (рис. 4.4-55); •

-

•

Рис. 4.4-55. И н вертированные дермоареолярные швы кон­ трол ируют ВЫПЯL\ивание ареолы через К Б Ш

трансареолярные U -образные ш вы , идущие по диаметру, наложе н н ы е н итью 2/0 плете н ы й пол иэстер на прямой и гле - шов начи н ается на дерме элли пса, проходит через толщу тканей под ареолой, захватывая дерму противоположной по диаметру сторон ы и возвращается обратно также через толщу тканей под ареолой (рис. 4.4-56) (эти U-образн ые ш вы также хорошо помогают изме­ н ить овал ьную форму ареол ы на круглую, т. к. их наклады вают в точках наибол ьшего диаметра ова­ ла ареол ы ) . •

-- � \

.--- - - -

Рис. 4.4-54. КБШ затягивают на металлическом ареоляр­ ном маркере для контроля диаметра САК и сим метрии с противоположной стороной =

Во время наложен ия этого ш ва расправляют сборки кожи вокруг ареол ы во избежание форм и ­ рования глубоких складок. 9. Регуляция nроекции ареолы. Конизация желе­ зы обеспечи вает желаемую проекцию СА К, и ног­ да даже с небол ь ш и м выпячи ванием. Может быть использовано несколько специальных ш вов, кото­ рые контролируют проекцию САК:

Рис. 4.4-56. Трансареолярные U-образные ш вы предотвра­ щают чрезмерное выпячивание ареол ы и переводят оваль­ ную форму разреза в круглую

Все эти ш вы позволяют контролировать раз­ мер, форму и проекцию СА К. 1 0. Швы, сопоставляющие кожу. Эти швы на­ клады вают, чтобы сопоставить бол ьшой элл и п с

951

Глава 4 . 4. Редукционная м а м мопластика и м астопекси я к мален ькой ареоле. Испол ьзуют и нтрадермал ь­ н ы е швы н итью Vicryl 4/0 . О ни нач и наются от ареол ы , в которой находится вертикальный ком­ понент ш ва, и затем проводятся в дерме элл и пса в виде горизонтального ком понента. Дан ные ш вы предотвращают образован ие глубоких складок. 1 1 . Повязка u nослеоnераЦUОNlIЫЙ уход. Увлаж­ ненные повязки на ареолу и сухие на мобил изо­ ванную кожу фи ксируют пластырем с умере н ной компрессией для предотвращения образования ге­ матом. Вакуум-дренаж выходит через контрапер­ туру сбоку. На второй ден ь после операци и пациентку вы п и с ывают из кл и н ики. Вакуум-дренаж и все повязки при этом обычно удаля ют. П роверяют жизнесп особность лоскутов, кожу очи щают анти­ се птиком, а позже эфиром, чтобы удал ить клей пластыря. После этого накладывают стерил ьную ультратонкую полугерметич ную полиуретановую клеящуюся пенную повязку M icropore. Она по­ крывает ареолу и рубцы , а также всю мобил изо­ ван ную кожу. Пациентка покидает кл и н и ку, наде­ вая обыч н ы й бюстгальтер, которы й поддержи вает грудь с этой повязкой. Такая повязка имеет м ного преи муществ: предотвращает давление на рубцы ; вп иты вает экссудат; защи щает от травмы и бактериал ьного и н ­ фицирован ия; контролирует проекци ю САК во время отеч­ ности; я вляется простой в испол ьзовании для паци­ енток, которые не имеют возможности посещать кл и н и ку после операции и приходят на осмотр тол ько через неделю для смен ы этой повязки. Пацие нтка должна носить бюстгал ьтер круг­ лосуточно в течен ие меся ца. ОСЛОЖllеIlШl. Осложне н ия после данной мето­ дики аналогич н ы тем , что и при традиционной маммопласти ке. Моб ил изация кожного лоскута от железы может легко при водить к таким ослож­ н е н и я м , как не кроз кожи и ж и ровой не кроз. Чтобы избежать их существуют некоторые реко­ мендац и и . для хорошей васкуляризации кожи необходи мо: снижать натяжен и е за счет резекции как можно мен ьшего количества кожи; не инфил ьтрировать с адренал ином края де­ эпидерм изирован ного элли пса; п редохранять субдермал ьную сосудистую сеть во время подкожной диссекци и ; свести подкожную диссекцию до необходи­ мого м и н и мума: для этого нужно редрап ировать •

•

•

•

•

•

•

•

•

10*

кожу вокруг железистого конуса как во время под­ тяжки л и ца, когда мобил изуют кожный лоскут; дел и катно мани пул ировать с лоскутом , дер­ жась пин цетом тол ько за края деэпидермизирован­ ной части. Для хорошей васкуляризаци и железы следует: не инфильтри ровать основан ие железистого лоскута; свести как подкожную, так и препекторал ь­ ную мобил изацию к необходи мому м и н и муму; резекцию участков железы п роизводить в дистальн ых частях железистого лоскута. Первые фи ксационные ш вы при пере крест­ ной пластике лоскутов следует располагать по­ верхностно, чтобы избежать странгуляции лоску­ тов. Пликацион ные швы в н ижней части железы должны наклады ваться без чрезмерного натяже­ ния. П оэтому рекомендуется их производить пле­ тен ы м материалом дл я луч шей им мобил и зации тканей по ходу ш ва. Долгосрочные проблемы. Растя гивание ареолы и рубца предотвращается при помощи м и н и мал ьной периареолярной резекции кожи корректным ис­ пользованием К Б Ш (см. пункт 8) и накладыванием якорного ш ва через дермальное окно (см. пункт 6). Упл още н ие и рецид ив птоза профилактиру­ ется путем испол ьзования пере крестной пласти­ ки и наложен ием пл и кацион ных ш вов на железу (см. пун кты 5 и 7 ) . П оя вления глубоких складок избегают путем наложения К Б Ш глубоко в дерме (см. пункт 8) и ш ва м и , сопоставляющи ми кожу (см. пункт 1 0) . Уплощения ареол ы не происходит благодаря первому пл и кацион ному ш ву под ареолой (см. п у н кт 7), и н вертирова н н ы м дермоареол я р н ы м ш вам ил и трансареолярн ы м U -образн ы м ш вам , наложе н н ы м по диаметру ареол ы (см . пункт 9). •

•

•

•

.

Авторская методика маммопластики Техника мастопексии с дополнительным наполнением верхнего склона молочных желез по Г. И . Патлажану [4] Основная задача мастопекс и и - адекватно подтя нуть и улучш ить форму молоч н ых желез с оставлением м и н и мал ьного кол ичества рубцов. Но самое главное - это стабил ьность полученно­ го результата. К сожал е н и ю , общей п роблемой всех мастопекс и й я вляется поя вление вторич ного птоза с запустен ием пол н ы м ил и частич н ы м верх­ него склона молочных желез, т. е. так назы вае-

Ч а ст ь 4. М оло ч н а я ж елеза м ы й с имптом «вверх дном» - «bottom ing out,). Дан ная проблема была частич но решена, когда была пред;южена методика запол нения верхнего склона с помощью дермально-железистого лоску­ та на н ижней п итающей ножке [22, 23, 48 ] . Но и эти методики и меют свои огран ичен ия. Г. И. П атлажаном (2008) была предложена и внедрена в п ракти ку метод и ка мастопекс и и с и спользованием запол н е н и я верхнего склона до­ пол н ительн ы м и полови нчаты м и м икропол иурита­ новы м и и м плантатами вместе с дермально-желе­ зистым лоскутом на н ижней п итающей ножке [4] . Показания. Для дан ной методики хороши м и кандидаткам и я вляются пациентки с мастоптозом 1 I - 1 J l степеней без выражен ной и н вол юци и мо­ ЛОLJ Н Ы Х желез. П р и вы раже нной и н вол ю ц и и и мастоптозе необходимо использование стандарт­ н ых и м плантатов в комби нации с известн ы м и ва­ риантами мастопекси и . Методика также показана при небольшой гипертроф и и МЖ с избытком до 300-400 г. Н есмотря на то, что часть железы ре­ зецируют, им плантаты, установленные под м ы ш ­ цу, хорошо запол н я ют верхн и й склон. З а счет до­ полн ительных и м плантатов происходит незнач и ­ тел ьное увел ичение размеров МЖ. Материалы и методы. М етод и ка в п е р в ы е была использована в октябре 2006 года. К мо­ ме нту нап исан и я данной главы по этой методи ке была прооперирована 2 1 же н щ и на в возрасте от 29 до 62 лет с птозом 1 l - 1 I I степеней по Regl1aLlt, без вы ражен ной и н вол ю ц и и молоч н ы х жел ез. Дл я н а илуч шего напол н е н и я верхнего скло на молоч ных желез и для макс и м альной дол госроч­ ности получен ного резул ьтата выпол нял ись мас­ топекс и и с заполнением верх него склона допол ­ н ител ь н ы м и полул у н н ы м и м и кропол иуритано­ в ы м и и м плантатам и вм есте с дермал ьно-желе­ зисты м лоскутом на н ижней п итающей ножке. Также б ыл и испол ьзованы допол н ител ьн ые си­ л и коновые и м плантаты с м и кропол и уритановым покрытием объемом 38 и 63 мл фирмы « Politecll Silimed,). Есл и можно взять за основу, что один раз­ мер бюстгальтера составляет около 1 20- 1 40 мл , то полови ной размера будет я вляться прибл изи­ тел ьно 63 мл . Хирурги.tеская техника. Разметку производят в верти кал ьном положени и , как при мастопексии по М. LejoLIГ [ 38-40] с допол н ительной разметкой для создан ия полости для и м плантата. для этого желе­ зу поддавл и вают кверху и отмечают верхнюю по­ луокружность МЖ, которая и будет верхней грани­ цей полости для и м плантата. Внутре н н и й край по­ лости оп ределя ют, отступя 1 ,5-2 см от срединной

л и н и и . Латеральную границу отмечают штанген­ циркулем от внутрен него края в зависимости от ш ирины и м плантата (рис. 4.4-57).

Рис. 4.4-57. П редоперационная разметка для масто­ пексии по Г. И . Латлажану. В НИЖJ-Iей части железы разметка, как по М . LejotIГ, а в верхней части отмече­ ны границы для формирования полости для полулунных и м плантатов ш ириной 1 l ,4 см

О б ы ч н о и с п ол ьзуют и м пл антаты объемом 63 мл, у которых ш ирина 1 1 ,4 см, высота 6,4 см, а проекция 2, I см. Операцию начи нают с деэп идер­ м изац ии снутри л и н и й разметки с оставлением кожи ареолы 42 ил и 45 мм в зависимости от раз­ меров железы. Затем формируют дермально-желе­ зистый лоскут треугол ьной формы (рис. 4.4-58).

Рис. 4.4-58. Маммопластика по Г. И . П атлажану. Раз­ метка на дерме под ареолой для формирования дер­ мально-железистого лоскута

Выделение лоскута проводят электроножом, сначала под ареолой, отступ я I см вниз по краям де­ эп идермизированной области. От н ижнего угла до субмаммарной складки диссекцию ведут подкожно. Далее от разрезов дермы следуют перпенди кулярно вниз к грудной фасци и . Важно не подрывать лоскут от его места прикреплен ия к грудной фасци и , т. к. это может ухудшить его васкуляризацию. Дан н ы й лоскут и меет свое основание на грудной стенке и не связан с окружающей его кожей (рис. 4.4-59). Когда лоскут уже сформирован, по бокам от него остаются медиальн ы й и латерал ьн ый столбы МЖ с неотде­ ленной от н их кожей. Затем создают туннель под

9 53

Гла в а 4 . 4. Редукци онная м а м м о п ластик а и м асто пекс и я железой до уровня 1 1 1 ребра и формируют полость под бол ьшой грудной м ы ш цей для им плантата в соответствии с предоперационной разметкой (рис. 4.4-59, Б). Наклады вают фиксационный П -образ­ н ы й шов между задней стенкой молочной железы на 1 см выше уровня верхнего края новой ареол ы и грудной фасцией на уровне Ш ребра для увеличения наполненности верхнего склона и профилактики «сползания» железы вниз. Шовны й материал - не­ рассасы вающийся монофиламент (напри мер П ВДФ 1 /0). Следующим этапом операции и м плантируют эндопротез в область верхнего склона молочной же­ лезы под большую грудную м ы ш цу (рис. 4.4-59, В). Над н и м проводят лоскут И фиксируют его к м ы ш це чрезм ышеч н ы м ш вом (рис. 4.4-59, Г).

А

Б

ему используют дополнительные полулунные им­ плантаты разного объема (38 и 63 мл) или вы пол­ няют резекцию тканей из большей железы в об­ ласти основания латерал ьного столба. Затем сводят к средней л и н и и медиальн ы й и латеральн ый стол­ бы молочной железы и с ш и вают их вместе тремя рядами ш вов. Наклады вают узловой шов-держал ку на кожу под ареолой. Есл и нет большого натяже­ ния, то используют обви вной внугрикожный шов н итью ви крил 4/0 и обви вной матрацн ы й шов ни­ тыо PV D F 5/0 на кожу вокруг новой ареолы. Если же натяжение знач ител ьное, дополн ительно стя ги­ вают ареолу круговым блокирующим ш вом по Bel1e11i. В конце операции накладывают швы на кожу, сбори вая ее с оставлением верти кал ьного ш ва ил и резе цируя дополн ител ьно избыточ ную кожу в субмам марной складке с переводом в ин­ вертированное «Т» (рис. 4.4-60, Б).

I

Дополнительный имплантат А

в

r

Рис. 4.4-59. Маммопластика 110 Г. И . П атлажану: А - поднят дермально-железистый лоскут ДЛ И Н ОЙ 1 3 см с основанием на грудной стенке на нижней питающей нож­ ке; Б - полулун н ы й и м плантат с м и кропол иуритановым покрытием объемом 63 мл в проекции своего будущего мес­ тоположеНИil под Б Г М , лоскут мобилизован и поднят на за­ жиме; В - ПОД бол ьшую грудную мы шцу ( 1 ) установлен до­ п ол н ител ь н ы й полулун н ы й и м пл а нтат ( 2 ) , ДЛil удобства установки имплантата дермалыю-железистый лоскут (3) от­ вернут к н и зу; r - лоскут ( С И Н iIiI штриховка) подвернут кверху под БГМ (зеленая штриховка) над и м плантатом

Затем производят дополн ител ьную фиксацию лоскута к нижнему краю Б ГМ отдельн ы м и узло­ вы ми швам и. Таким образом, лоскут я вляется под­ поркой и м плантата снизу и служит предотвраще­ н и ю его смеще н и я , увел и ч и вая напол н е н ность верхнего и среднего отделов МЖ (рис. 4.4-60, А). При нал и ч и и аси мметрии молоч ных желез по объ-

�

см енныи лоскут

Б

Рис. 4.4-60. Маммопластика по Г. И . П атлажану: А - схема на сагиттальном разрезе: синим цветом отмечен шов ДЛil фиксации с ПОДТilЖКОЙ железы к грудной фас ции, зеленаil стрелка указы вает направле н ие смещеН Иil лоскута под Б Г М над им плантатом; Б - сформирована п равая же­ леза, у которой бьUl выраженный и збыток кожи, в СВilЗИ С чем добавлен горизонтал ьный компонент рубца в области с м с. Можно сравнить форму и проекцию п равой прооперированной железы с интакТl-ЮЙ левой

Результаты. Во всех случаях Г. И . П атлажа­ ном (2008) был получен хоро ш и й эстетический резул ьтат [ 4 ] . Анал из набл юде н и й проводился на сроках больше I года (рис. 4.4-6 1 ). У одной паци­ ентки через 9 меся цев после операции пришлось удал ить несокративш иеся избытки кожи в суб­ маммарных складках и перевести верти кальный рубец в и нвертирован ное «Т» . П реимуществом данной методики я вляется га­ рантированное заполнение верхнего склона МЖ. Его доби вались, во-первых, за счет полулунного имплантата, установлен ного под м ы ш цей в облас­ ти верхней полуокружности МЖ, во-вторых, за счет смещен ного кверху также под Б ГМ дермал ь­ но-железистого лос кута на н иж ней п итающей ножке с хорошей васкуляризацией и , в-третьих, за

Ч аст ь 4. М олоч ная ж елеза

А

Б

А

Б

В

г

Рис. 4.4-6 1 . Мам мопластика по Г. И . Патлажану: А - пациентка 38 лет с мастоптозом 11 степени по Regllaut и расстоянием от иремной вырезки (Я В) до соска 27,5 с м ; Б - эта ж е пациентка после операции с испол ьзова н ием допол нительных имплантатоl3 объемом 63 мл в верхней час­ ти МЖ через 1 3 месяцев после операции. Расстои ние от Я В дО соска 1 9 см, коническая форма желез, достаточ ная проекцил, отсyrствие признакоl3 провисания железы

счет ш ва, подтя ги вающего жел езу кверху н ад м ы ш цей. Бла годаря испол ьзова н и ю и м плантата, даже при условии «сползания» железы под своей тяжестыо книзу и незначительной атрофии лоску­ та, предполагается стабильность наполнения верх­ него склона железы . (рис. 4.4-62). Благодаря от­ сутствию отделения кожи от железы трофические нарушения не ожидаются. Незнач ительными не­ удобствами методики я вляются усложнение техни­ к и операци и и увеличение стоимости в связи с ис­ пол ьзован ием и м плантатов. П ри использовании дан ной методики масто­ пекс и и удается корри ги ровать раз ны е сте п е н и птоза молоч ных желез. В резул ьтате обеспеч и ва­ ются кон ическая форма груди и хорошее напол­ нение верхнего склона молоч ных желез. П ри ис­ пользова н и и им плантатов разного объе ма есть возмож ность устран ить объем н ую ас и м метр и ю . Очевидно, дал ьней шее развитие методики связано с анализом результатов операций в более отдален­ н ые сроки и с усовершенствован ием форм ы при­ меняемых им плантатов.

д Рис. 4.4-62. Маммопластика по Г. И . Патлажану. Фо­ тографии пациентки, представленной на рис. 4.4-6 1 , н а разных стадиях послеоперационного периода: А - до операции; Б - 'Iерез 7 дней; В - через 1 месиц; Г - через 3,5 меснца; Д - через 1 3 месяцев после операции. Принцип иальной разницы между результатом 3,5 и 13 меся­ цев после операции не прослеживаетси. Результат стабилен и, нес мотри на поивившийси незнач ительный железистый птоз, отсyrствует провисание железы

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1.

2. 3.

А дамян А . А .

Атлас пласт и ч е с к и х опера ц и й н а грудной стен ке с испол ьзова н ием эндопротезов. М . : М и р и с кусства, 1 994. - 1 59 с . Боровиков А . М. П тоз молоч ной железы // И збр. вопр. пласт. хир. - 2005. - Т. 1 , NQ 1 2 . - 7 2 с. Золmан Я . Реконструкция женской молоч ной желе­ зы. - Будапешт: АН Венгр и и , 1 989. - 238 с.

4.

Патлажан Г. И. Н о вая тех н и ка мастопекс и и с улучше н н ы м напол н е н ием верхнего полюса мо­ лоч н ы х желез // Пласт. та реконстр. хiрургiя . 2008. NQ 2. - С. 1 1 . Фришберг И . А . Хирургическая коррекция косме­ тических деформаций женской груди. - М . : Н ау­ ка, 1 997. - 256 с .

-

-

5.

Глава 4 . 4 , Редукци онная м а мм о п ластик а и м асто п екси я 6, 7.

8. 9.

1 0. 1 1.

1 2.

1 3. 1 4. 1 5.

1 6.

1 7.

1 8. 19. 20.

21.

22.

23.

24.

Arie G, U I1а I1иеуа tecl1ica de mastoplastia // Rev. Lai Ат. Сiг. Plast. - 1 957. - V. 1 1 1 . - Р. 23-28. Вenelli L. Tech l1ique de plast ie mammaire 'е «roul1d block» // Rev. Fr. Cllir. Esth. - 1 988. - V. 1 3 . P. 7- 1 1 . Benelli L. А l1ew periarcolar mam maplasty: rOLII1d block tecl1l1iqLle // Aestll . Plast . Sшg. - 1 990. - V. 1 4. Р. 99. Bertfle J. V, Massaut J. , Greuse М. et al. Tlle vert ical mammaplasty: а reappraisal of tlle tecl1 llique al1d its compl icatiol1s // Plast . Recol1str. SLlrg. - 2003 . V. 1 1 1 . - Р. 2 1 92-2 1 99. Bostwick J . Aest hetic a l1d Recol1st rLlctive Breast Sшgегу. - St. LOLlis, 1 990. Corduff N. , Тау/о!' G. /. SLlbglal1dLllar Ьгеаst геduсtiоп: the еvоlLltiоп of а mil1imal scar approach to breast геdLlсtiоп // Plast. Rесопstг. Surg. - 2004. - V. 1 1 3. Р. 1 75- 1 84. Courtiss Е. Н , Go/dwyn R. М. RеdLlсtiоп mam maplasty Ьу tlle i l1ferioI' pedicle tecl1l1iqLle. АI1 аltегпаtivе 10 fгее l1ipple al1d агеоlа graftil1g for severe macromastia ог extreme ptosis // Plast . Recol1str. Sшg. - 1 977. V. 59. - Р. 500. Cruz- Corchin N. Breast feedi l1g after vertical redLlctiol1 mam maplasty / Plastic SLlrgel)' Foru m . October 2002. Dartigues L . Etat actLlel de 'а Сhi ГLlгgiе Est hetique Маmmаiге // MOl1de Med. - 1 928. - V. 38. - Р. 7 5 . Еf'O/ О. , Spira М. M astopexy tecl1l1iqLle for m i ld to ПlОdегаtе ptosis // Plast . RеСОl1stг. Surg. - 1 980. V. 65. - Р. 603. Faivre J. , Carissimo А . , Faivre J. М. La voie регi­ areolaire dal1s 'е t raitemel1t des petites ptoses тат­ maires // C ll i l'Llrgie Est hetj Lle. - Paris: М а l о i п е , 1 984. GeOlgiade N. с. , Serafln D. , MOl'ris R. ,

25.

26. 27.

28.

29.

30.

31. 32. 33. 34. 35. 36.

GeOlgiade G.

Reductiol1 mam maplasty Lltil izi l1g аl1 i l1fегiог ped icle l1ipple-areolar Пар // АI1 П . Plast. Sшg. - 1 979. V. 3 - Р. 2 1 1 . GeOlgiade N. С. е' а/. Aestlletic Sшgегу of tlle Breast. Plliladelpllia: W. В. SаLlпdегs, 1 990. Go/dwyn R. М. RеdLlсt iоп Mammaplasty. - Воstоп: Little, Browl1 Со., 1 990. Gou/ian D. M odified dermal mastopexy ope ratiol1 for rese c t i o l1 of b reast t i ssLle а l lоwiпg s i m u l t a l1eoLls геСОl1st гuсtiоп / Gеогgiаdе N. G. ed. Recol1st rLlctive breast sшgегу. - St. LOLlis: С. V. Mosby Со. , 1 976. Р. 202. Graf R. , Auersva/d А . , Bernardes А . е' а/. RеdLlсtiоп mam maplasty al1d mastopexy witll sllOrter scar апd better sllape // Aestlletic. SLlгg. J . - 2000. - V. 20. Р. 99- 1 06. GI'af R. , Biggs Т. м. , Sfee/y R . L . Вгеаst sllape: а tecl1ll iq ue foI' better иррег pole fLl l l пеss // Aest ll . Plast . Sшg. - 2000. - V. 24 - Р. 348-352 . Graf Я. , Biggs Т. М . 1 11 searcll of better shape il1 mastopexy a l1d геdLlсtiоп mammoplasty // Plast . Recol1str. Sшg. - 2002. - V. 1 I о, N . 1 . - Р. 3093 1 7. Graf R. , Reis de Araujo L. R. , Rippe/ Я. е' а/. Reductiol1 mam maplasty Llsiпg tlle ve rtical scar апd tllOracic wall

37. 38.

39. 40.

41.

42.

43.

44. 45.

Пар tecl1lliqLle // Aesth. Plast . SLlГg. - 2003. - V. 27, N. 1 . - Р. 6- 1 2. Gruber R . Р. , Jones Н W Jr. Tlle «dопut» mastopexy: i l1diсаtiопs апd complicat iol1s // Plast . Recol1str. SLlrg. - 1 980. - V. 65. - Р. 34. Ha//- Find/ay Е. А simpl ified vertical reductiol1 тат­ maplasty sllОrtе l1 iпg the lеаГl1iпg CLlгve // Plast . Re­ сопstг. SLlrg. - 1 999. - V. 1 04. - Р. 748-759. Ha//- Find/ay Е. Pedicles i l1 ve l·t ical reductiol1 апd mastopexy // C l i l1. Plast . Sшg. - 2002. - V. 20. Р. 379-39 1 . Ha//- Fin d/ay Е. Vertical breast red u c t io l1 witll а medially-based pedicle // Aestll. Plast. Sшg. - 2002. V. 22. - Р. 1 85- 1 94. Hammond D. С. SllOrt scar регiагеоlаг iпfегiог ped icle геdLlсtiоп (S РА I R) mam maplasty // Plast . Rесопstг. SLlrg. - 1 999. - V. 1 03 , N . 3. - Р. 890-90 1 . Hammond D. С. SllOrt scal' регiагеоlаг il1ferior pedicle redLlctiol1 ( S PA I R) mammaplasty/mastopexy: 110W 1 do it step Ьу step // Perspect . Plast. Surg. - 200 1 . V. 1 5 , N . 6 1 . Hammond D. С. The S PA I R mam maplasty // C l i l1. Plast. Suгg. - 2002. - V. 29. - Р. 4 1 1 . Hinderer И. Plastia mammaria mоdеlапtе de dermo­ pexia SLlрегfiсiаl у retromammaria // Rev. Esp. CirLIГg. Plast. - 1 972. - V. 5. - Р. 52 1 . Kauscl1 W. Die орегаtiопеl1 der mammahype l·tropll ie // Zel1tralbl F. Cllir. - 1 9 1 6. - V. 43. - Р. 7 1 3 . Lassus С. А tесhпiqLlе foI' breast reductiol1 // I l1t. Sшg. - 1 970. - V. 53. - Р. 69-72. Lassus С. N ew refi l1emel1ts iп vегtiсаl mammaplasty // C h i r. Plast . - 1 98 1 . - V. 6. - Р. 8 1 -86. Lassus С. Breast геduсtiОI1: evolutiol1 of а techl1ique. А siпglе scar // Aest11. P1ast . SLlГg. - 1 989. - V. 1 1 . Р. 1 07 . Lassus С . U pd a t e 0 11 v е гt iса1 s u rgery / / Pl ast . Rесопstг. SLlrg. - 1 999. - V. 1 04. - Р. 2289-2298. Lejou/' М. Vert ical mam maplasty al1d liРОSLlсtiоп of t11e Ьгеаst // P1ast. Recol1str. Sшg. - 1 994. - V. 94, N. 1 . - Р. 1 00- 1 1 4. Lejour М. Vertical mammaplasty al1d liРОSLlсt iоп of tlle Ьгеаst. - St. LOLlis: Q. М . Р . , 1 994. - 238 с . Lejour М. Vert ica1 mam map1asty: early соmрl iсаt iопs after 250 persol1al сопsесut ivе cases // Plast. Re­ COl1str. SLlrg. - 1 999. - V. 1 04, N . 3. - Р. 746770. Lejour м. , Abboud м. , De C/ety А . е! а/. RedLlctiol1 des сi гсаtl'iсеs de plastie mammaire: de " аl1сге сошtе а 1а vегtiсаlе // АI1П. Chir. P1ast. Esthet. - 1 990. - V. 35. Р. 369-379. МШ'сfюс D. , O/a/'te G. RedLlctiol1 mam map1asty al1d corre c t i o l1 of ptosis w i t 11 а Sll O rt scaI' // P1ast . Rесопstг. Surg. - 1 982. - V. 69. - Р. 45. Mc Кissock Р. К. Rеd Llсtiоп mam maplasty Ьу t 11e vert ica1 bypedic1e Пар tecl1llique: гаt iопаlе al1d resu1ts // Cliп. Plast . SLlrg. - 1 976. - V. 3 . - Р. 309. Mc Кissock Р. К. Со1ог At1as of Mammaplasty. - New York: Тllieme Med. РLlЫ . , 1 99 1 . - 1 30 с. Pifanguy 1 . Surgica1 t геаtmепt of breast 11ypertropllY // Вг. J . P1ast. Sшg. - 1 967. - V. 20. - Р. 78.

955

9561

Ч а ст ь 4. М оло ч ная ж елеза 46. 47.

48.

49.

50.

51.

Regnau/t Р. Breast ptosis: defi nition and t.reatment // Clin. Plast . Surg. - 1 97 3 . - V. 3. - Р. 1 93. Reid с . R., Taylor с . L . Tlle vascular territory of t lle acromiothoracio axis // В г. J. Plast . SLlrg. - 1 984. V. 37. - Р. 1 94. Ribeiro L . А new tесhпiquе [ог геduсtiоп mammapla­ sty // Plast. Rесопstг. Surg. - 1 975. - v. 55. Р. 330-334. Rubin J. Р. , Khachi с. M astopexy after massive weigllt loss: Оегmаl Sl1sрепsiоп and selective aL1to-аugmепtаti­ оп // Clin. Plast. Sшg. - 2008. - v. 35. - Р. 1 23- 1 29. Skoog Т. А tecl1l1iqLle of breast redL1ct ion; transpositi­ оп of the пiррlе оп а Сl1tапеОL1S vascular ped icle // Acta Chir. Sсапd. - 1 963. - V. 1 26. - Р. 453. Stro тbeck J . о . M ammaplasty: report of а пеw techni­ q ue based оп а two-pedicle procedL1re // Brit . J . Plast . Surg. - 1 960. v . 1 3 . - Р . 79. -

52. 53. 54.

55.

56.

57.

SLlrgery of tlle breast: Ргiпсiрlеs апd art . / Ed. S. L. Spear. - Pll iladelphia: Liррiпсоtt- Rаvеп , 1 998. Vinas J. Tlle double breasted breast // Rev . Soc . Агgепtiпа Ciгшg. Estet. - 1 974. - v. 1 . - Р. 25. Vogt Т. M ammaplasty: the Vogt tecl1l1iqL1e // Aestl1etic SL1fgery of t lle Breast / Ed. N . С. Georgiade. Plliladelpllia, Ра: w. В. SаL1пdеrs, 1 990. Wise R. J. А рге l i m i лагу герor! оп а met hod of рlаПJliпg tlle mammaplasty // Plast . Rесопstг. Sшg. 1 956. - v. 1 7 . - Р. 367-375. Wuringer Е . Nerve aJld vessel suррlу i пg l igamel1tous SL1sрепsiоп of t lle mаmmагу glапd // Plast. Rесопstг. Sшg. - 1 998. - v. 6. - Р. 1 0 1 . Wuringer Е. Rеfi пеmепt of the сепtгаl pedicle breast геdLlсtiоп Ьу аррl i саt iоп of t .lle l igamentol1s sL1spensi­ оп // Plast . Reconstr. Sшg. - 1 999. - v. 5. - Р. 1 03.

г. и . П атлажа н

Гл а в а 4 . 5

п ол иАкрилАм идн ы
й МАММАР Н Ы Й СИ НДРОМ И ЕГО ХИ РУР ГИ Ч ЕСКО Е Л ЕЧ Е Н И Е

К . п . П ше н ис н о в

ВВЕДЕНИЕ в настоящее время в связи с больш и м и нтере­ сом к эстетической хирурги и опережающи ми тем­ пами растет спрос на малои н вази вные процедуры , н е требующие больших материальных и временных затрат. К таковым можно отнести все и нъекцион­ ные манипуляци и. П редставител и Амери канского общества пластических хирургов в борьбе за рынок даже вкл ючают такие ман и пуляции в официальную статистику оперативной активности [36] . Основны­ м и преимуществам и таких методик я вля ются отсут­ ствие види мых рубцов кожи, простота техники ис­ пользован ия и зачастую отсутствие необходимости в общем или региональном обезбол и ван и и . Есл и при этом вводи м ы й препарат не является дорого­ стоящим, производится В достаточном кол ичестве, всегда есть на рынке, а также дает быстый эффект, многие хирурги «закрывают глаза» на ту частоту осложнени й , которая отмечается при его испол ьзо­ вани и . Вместе с тем пренебрегать статистикой ни в коем случае нельзя.

ИСТОРИЯ Увелич ивающая маммопласти ка с использова­ н ием всевозможных жидких безоболочечных мате­ риалов (масло, параФи н) берет свое начало с кон­ ц а X I X века. В 50-х годах хх века и м на замену был предложен жидкий сил и кон. Операции с его применением имел и непредсказуемые результаты и высокую частоту серьезных осложнени й , таких, например, как эмбол и и крупных сосудов, которые приводил и даже к летальному исходу [ 3 1 ] . В конце J 980-x годов на территори и Укра и н ы поя вился пол иакрилам идн ы й гель ( П ААГ). Его

первым фирменным названием был « И нтерфалл» , И он был разрешен М ин и стерством здравоохра­ не н и я рф для и с п ол ьзова н и я в мед и ци нской п ракт и ке как внутритканевой напол н итель при разнообразных дефектах мягких тканей различ­ ной локал и зации [5, 1 3, 20] . Ш и роко используе­ мая комби нация слов «полиакрилам идны й гел ь» ( ПААГ) - общепри нятое производное от акрила­ м ида - C H 2=CH -C(O)- N H 2 - пол и мер и сопо­ л и мер, растворе н н ы й в воде. Меди ци нские пол и ­ акрилам иды представлены как и нъекционные ма­ териал ы , содержащие 95-97% воды и 3-5% по­ л и мера. В 1 00- 1 50 г меди цинского полиакрила­ м ида, введе н н ого дл я фор м и ро ва н и я контура мягких тканей, содержится тол ько 3-5 г собст­ венно поли мера [ 1 4 ] . Н азван ие геля « И нтерфалл» было выбрано не случайно. Основным направлением изначал ьного применения препарата была увел и ч и вающая фал ­ лопластика. Н о в последующем он стал испол ьзо­ ваться для увел ичения молоч ных желез, коррек­ ц ии деформации голеней и бедер, при контурной пластике л и ца, а также для воспол нения объема мягких тканей при посттравматических ил и врож­ ден н ых дефе ктах тканей л и ца и тела [ 6 , 7, 9, 23 ] . В Росси и поя вляется аналог и нтерфалла - поли ­ акрилам идн ы й гел ь с названием «Формакрил » , вы пуще н н ы й фирмой « Биоформ» [ 1 0 ] . Н ачало 90-х - эра активного испол ьзования ПАА Г в кл и н ической практике. П ростота введе­ н и я , возможность реше ния сложных проблем как пластической, так и реконструктивной хирурги и , а также быстрая прибыль привели к тому, что в больши нстве кл и н и к пластической хирургии Укра­ и н ы и рф введение геля в различные области л и ца и тела стало процедурой NQ J по сравнению с дру-

Ч аст ь 4. М олочн а я ж елеза гим и видами оператив н ых вмешательств. Стали поя вляться статьи , в которых авторы описывал и свой опыт лечения капсулярн ых фиброзов после эндопротезирования МЖ с помощью введе н ия геля «Форм акрил» [ 1 5] . Однако п рошло нем ного больше года с момента первых введе н и й препара­ тов на основе ПААГ, как стал и поя вляться пер­ вые осложнен и я воспал ител ьного, невоспалител ь­ ного характера ( м и граци и , нарушения контура, уплотнен ия) [ 2 , 1 5 ] . Некоторые сторо н н ики использования этого препарата не придавал и этому факту должного значения и начал и связы вать поя ви вш иеся ос­ ложнен ия с тем , что они был и в ы пол нены не хирургам и , а врачами других специал ьн остей [ 4 ] . На р ы н ке поя влял ись все новые бре нды подоб­ ного препарата, с «улуч ш е н н ы м и » качества м и , например Argiform - анти бактериал ь н ы й гидро­ фил ьн ы й пол иакриламид н ы й гел ь с 0,03% акри­ лам ида. Антибактериал ь н ы й эффект, предполо­ жител ьно, обеспеч и вался наличием в препарате ионов серебра. В 1 997 году ПАА Г был и представлен ы на ев­ ропейски й и азиатский ры нки [ 3 5 , 42 ] . Поя вил ись иностран н ые аналоги , напри мер Bioformacryl аналог геля «Формакрил» , зарегистрирова н н ы й в Итал и и фирмой « Proge n» . Этот гел ь содержит 0,04% непол и меризован ного акрилам ида. Amazing Gel ( PA N G ) п роизводства ком пан и и « FLlllLIa» в Китае состоит из полиакрилам идного гидрогеля и содержит биологические факторы роста bTG F и EG F [ 3 ] . Однако, несмотря на западноевропей­ ское ил и азиатское происхожде н ие новых препа­ ратов, осложнения нач и нал и п роявл яться и у па­ цие нтов заграни ч н ых коллег [ 34, 38 ] . П ри этом не которые хирурги сч итал и , что не гати вные по­ следствия могут быть связа н ы с тем , что препарат вводят не в рекомендован н ы й слой. Разрабаты ва­ лись и новые технологи и введения: межмышеч­ ное, параосальное. Б ыл и поп ытки предварител ь­ ного создания полости дл я стабил изаци и гел я . Так, М . А . Суламан идзе с соавт. ( 1 999) создавал и полость в области носо-губных складок « прово­ ЛОЧ Н Ы М » скал ьпелем , а затем вводил и в нее гел ь [ 27] . Г. и . Л укомский и соавт. ( 1 997) с помощью эндоскопи ческой техники формировал и полость в ретромаммарном пространстве и затем вводил и в нее ПААГ [ 1 5] . Еще более слож н ы й технологичес­ ки й путь предложил и . Кебуладзе (200 1 ) : подго­ тавли вать полость с помощью сил и конового и м ­ плантата для форм и рования фиброзной капсул ы , внугрь которой после извлечения протеза вводил и гель « И нтерфалл» [ 1 2 ] .

Несмотря на разнообразие методик введения геля и вне зависимости от квал ификации хирур­ гов, в ы п ол н я в ш и х их, кол и чество осложне н и й введения ПАА Г н е уменьшалось, а тол ько увели­ ч и валось. В 1 997 году по результатам исследова­ ния тканевой реакции на имплантацию полиакри­ ламидного гидрогеля «Формакрил» была опубл и­ кована фундаментальная статья А. Б. Шехтера с соавт. [ 30] . Авторами был и выявлены факты ре­ зорбции геля с поверхности макрофагами и про­ растания его соедин ительнотканными тяжами, вы­ зы вавши м и фрагментацию геля. Это свидетель­ ствовало о нестабил ьности геля как и м плантата, а следовательно, и о возможности его деструкци и. Как оказалось, еще в 1 973 году Н. М . Перова опи­ сала токсич еское де йствие полиакрилам ида на оп ытах на крысах [ 22 ] . Она связывала токсическое действие препарата с его биодеструкцией в тканях. В 1 980 году G. DOLlII объяснял токсич ность дей­ ствия пол и меризованных акриламидов действием их мономеров. На кл инических примерах он по­ казывал случаи периферических невропатий [37] . Его мысл ь о токсичности мономеров поддерживал D. J . King в 1 989 году [39] . В 2000 году Н . о. М иланов и соавт. раздели­ л и осложнения применения полиакриламидного геля на две груп п ы : воспал ительные и не связан­ ные с воспалением [ 1 8 ] . По их дан н ы м , кл ини­ ческой практике чаще приходится бороться с вос­ пал ител ь н ы м и осложнен и я м и , п р и водя щ и м и к калечащи м операция м , несмотря на своевремен­ ность предприни маемого хирургического лечения. И з невоспалительных осложнений авторы счита­ ли наиболее важ ным м и грац ию геля в прилежа­ щие ткани и в отдале н н ые участки тела. Авторы акцентировал и вни мание на том, что они я вляют­ ся прин цип иальн ы м и п роти в н и ками «безоболо­ чеч ного» испол ьзования л юбых ПЛАГов для уве­ л и ч и вающей мам мопластики . В 200 1 К. п . П шениснов и соавт. описывали трудности , с которы м и встречается хирург, вы­ пол ня ющий восстановление МЖ после удаления геля [25 ] . Был и вьщелены груп п ы наблюде н и й , и внутри них описаны кл и н ические набл юден и я . При выражен ном проп иты ван и и гелем с фиброз­ н ы м изменен ием всех мя гких тканей (железы , клетчатки , м ы ш ц) приходилось вы пол нять под­ кожную мастэкто м и ю с реконструкцией с по­ мощью имплантатов и торакодорзал ьным лоску­ том (ТДЛ ) . В этом же году А. А. Адамя ном с со­ авт. (200 1 ) все осложнения, связанные с введе н и ­ ем ПАА Г в молоч ные железы , были объединены в так называе м ы й пол иакриламидны й маммарный

Гл ава 4.5. Пол и а крила мидн ый м а мм а р н ый с и ндр ом и е го х ирур г и ч еское лечен и е си ндром [ 1 ] . В связи с бол ь ш и м кол ич еством ослож н е н и й в 200 1 году Росс и й с кое общество пластических реконструкти вных и эстетических хирургов (ОП РЭХ) приняло решение не рекомен­ довать использован ие ПААГ дЛ Я увел ичения мо­ лочн ы х желез и голеней. За последние 5-7 лет был и опубл и кованы ряд статей с анализом долгосрочн ых осложнений инъ­ екцион ного увеличения МЖ и новых методов их коррекции [ 8, 1 7, 1 9, 2 1 , 26, 28, 34, 38 ] . П ри этом некоторые авторы сделали акцент на усовершен­ ствование методов исследования полиакрилам ид­ ного маммарного синдрома ( ПАМС), доказав эф­ фективность как ультразвукового, так и магнит­ но-резонансного скан ирован ия ткане й r 1 6 , 29 1 . О сложностях диффере н ци ал ьной диагностики между ПАМС и он кологически ми заболеваниями МЖ докладывали росси йские и китайские авторы , предлагая полностью отказаться от использования геля для увеличения молоч ной железы [ 29, 33 ] .

эти ол о ги я

ПАТОГЕНЕЗ Биологическая судьба ПАА Г в женской груди была охарактеризована А. Б. Ш ехтером в 200 1 году на монотематической конференции О П РЭх. Первый вариант развития событи й в тканях был представлен как достаточ но благоприятн ы й . ПО дан н ы м А. Б. Шехтера , в ответ на введение ПАА Г в ткани поя вля ются макрофаги , которые вызы ва­ ют частичное рассасы вание геля по его края м , а также сти мул и руется прол иферация фибробластов и , как следствие, разраста н ие соед и н ител ьной ткан и . П рол иферация фибробластов, в свою оче­ редь, стимулирует си нтез коллагена, которы й ве­ дет к форм и рова н и ю и затем к контракци и капсу­ л ы вокруг полост и , где рас положе н гел ь (рис. 4.5- 1 ) . Таким образом, при благоприятном вари ­ анте вокруг введен ного геля формируется фиброз­ ная капсула, которая не позволяет ему контакти­ ровать с тканя м и . Однако такой вариант течения патоге неза возн и кает редко, а фиброзная капсула со временем может контрагировать, что ведет к деформации МЖ. Гель

Полиакриламидный мам марны й си ндром яв­ ляется исключительно ятроген ной патологией, т. к. связан с введением в область молоч ных желез пре­ парата без достаточн ых науч ных обоснований и без определен ной легити мности. Основные симп­ томы этого синдромокомплекса ( воспаление, обра­ зование гелеом и их фиброз, м и грация геля в дру­ гие области, трофические изменен ия кожи) возни­ кают вне зависимости от квал ификации хирургов, которые зани мались введением препарата. Также отсутствует связь появления осложнен и й с объ­ емом вводимого геля, кратностыо его введения и слоем тканей, в который он был изначал ьно вве­ ден. Под наблюдением был и пациентки, которы м вводил ось однократно около 50 мл геля в каждую грудь ил и тол ько в одну с цел ью коррекции аси м­ метрии. Вместе с тем встречались и такие, кото­ рым изначально было введено около 1 50 мл ПААГ, а затем дополн ител ьно вводилось нескол ько раз по 50 мл для достижения желаемого размера МЖ. Во время операций по удален и ю ПААГ его находили во всех тканях области : ретромам марном и ретро­ пекторал ьном пространствах, тканях самой МЖ, подкожно-жировой клетчатке, м ы ш цах грудной и передней брюшной сте н ки (бол ьшой и малой грудной м ы ш цах, наружной косой м ы ш це жи вота, передней зубчатой м ы ш це и даже в наружной межреберной м ы ш це) [ 1 , 25 ] .

+ _ Частичная резорбция краев + -----.. Пролиферация фиБРОБластое _ Врастание рубцовой ткани + Синтез коллагена + Формирован ие капсул ы МакрОфаги

+

Капсульная контрактура

Рис. 4.5- 1 . Благоприятн ы й вариант реакции тканей МЖ на ПМГ

Второй вариант реакции тканей был расце нен как неблагоп риятн ы Й . В этом случае возни кают осложне н и я , которые связаны с тремя основн ы м и пусковы ми механ измам и. Проблемы, связаllllые с качеством геля. П ри ис­ пользован ии неоч и щен ного геля поя вля ются ток­ си ческие продукт ы , которые вызы вают дистро­ фию и некроз тканей. Как следствие, происходит форм ирование гелеогранулем, сером и фи броза. В тех случаях, когда гел ь оч ище н , из-за его дока­ зан ной нестабилы-IOСТИ в тканях идет выделение токсических веществ, которое ведет к избыточ­ н ы м проя влениям асептического воспаления. Это, в свою очередь, вызы вает поя вление сером , геле­ ом и разрастан ие фиброзной ткани [ 30 ] . Уч иты вая гидрофильность ПААГ, можно предположить, что при чрезмерной гидратации может произойти по­ вреждение структуры гел я , что при водит к его

959

Ч аст ь 4. М олочн а я ж елеза частич ной резорбции и, как следствие, к форми­ рован и ю характе р н ы х гелеогранул е м , сером и фиброза. Проблемы, связанные с иllфекциеЙ. Э ндогенная ил и экзогенная и нфекция так же , как и возмож­ ная гематома ил и и м мун ная реакция орган изма, ведут к развити ю воспалител ьного Ilроцесса в тка­ нях, которы й вы ражается в фор м и рован и и аб­ сцессов ил и даже флегмон . О ни нарушают струк­ туру геля , который в результате этого резорбиру­ ется с проявлением описанных выше осложне н и й (гелеогранулем, сером , фиброза). Фактор дО1l0лнительной травматизации. В тех случаях, когда вокруг геля сформи ровалась капсу­ ла, она ограничи вает дальней шее расп ространение ПАА Г. Однако, если происходит травма и капсула повреждается, могут произойти истечение геля в ткани и его м и грация в соседние области груди. В одном из наших кл и ни ческих наблюде н и й , не оп исан ных в этой главе, у пациентки не было жа­ лоб в тече н ие 1 2 лет после введени я ПАА Г в мо­ лоч н ые железы , но после ушиба груди произошла м и грация его за предел ы капсул ы , что вызвало выраженную деформацию МЖ. Уч иты вая вязко-жидкостные свойства ПАА Г, одной из прич и н м и грации геля можно назвать его закономерное смещение по межмышеч н ы м проме­ жуткам и подфасциальн ым клетчаточ ны м простран­ ствам. Динамическая активность м ы ш цы при по­ п ытке создания полости под ней, как и внутри нее, может тол ько ускорить эти процессы (рис. 4.5-2). Как известно, м и грация геля может происхо­ дить и В железистую ткань, несмотря на утвер­ ждения о ретромам марном е го введе н и и , в подСвойств а геля

Н едостаточ н ая чистота продукта

--. ТОКСИЧНОСТЬ

---_о

Нестаб ильность ----. Формирование -. ТОКСИЧНЫХ продуктов в тканях В ы ражен ная гидратация

---+

П овреждение ---'" структур ы геля

i

ДИСТРОфИЯ

-

'... и некроз тканей"'... . г Асептическое воспаление

Р езорб ция

еле огранулём ы

-+- Серомы

�

Инф кция

Э ндогенная

Э кзогенная гeM aT OMa

� /

П редnактационный период

иброз

i

•--'" Восп ле е ---а н и

/

П редменструальный синдром

Ф

Абсцессы, формирован ие флегмон ы е

кожно-жировую клетчатку и в отдаленные от мес­ та введе ния участки тела [ 1 8 ] . В наших наблюдениях было обращено внима­ ние на то, что такое осложнение, как серома, по­ сле удаления геля из МЖ возни кает циклично, и эта цикличность была связана с предменструаль­ ным синдромом. К нам обращались пациентки в третьем триместре беременности, которым ранее вводился ПААГ. У них возни кали воспалительные я вления в МЖ. Гел ь вел себя спокойно на протя ­ жен и и многих лет и воспалился только при суше­ ственных изменен иях гормонального фона женщи­ н ы . И это не случайно, т. к. МЖ я вляется класси­ чески м органом - м и ш ен ью, и с п ы т ы вающи м на себе действие множества гормонов. Изменения в МЖ определяются функцией гормонов гипотала­ муса, гипофиза, яичников, щитовидной железы и надпочечников. На фоне таких физиологических событи й, как менструальный цикл, беременность, лактация и менопауза, МЖ подвергаются вл иянию 15 гормонов и претерпевают изменен ия с учетом вариации их секрец ии. П роблем ы начи наются , если хотя бы оди н из н их вырабаты вается в непра­ вильном количестве. Перебои с гормонами могут возни кать при различных эндокринных заболева­ ниях, нарушении менструал ьного цикла, при рез­ ком колебан ии массы тела, инфекционных заболе­ ван иях, эмоциональных перегрузках (стрессе, де­ прессии, неврозе), сознател ьном отказе от грудного вскармли вания без медици нских на то показан ий, прерывании беременности, злоупотреблении алко­ голем, курении и т. д. Таким образом , регуляция нормального роста и развития молоч ной железы происходит под вл иянием комплексного взаимо­ действия различных гормонов и, соответственно, разн ых периодов и ситуаций в жизн и женщины.

гиперпрогестеронемия

Усилен ная секреция в лактоцитах

Г ипергидратация молочных желез

----

�

Н арушен ие структуры геля

И ммунная реакция (аллергия, иммунодеф ицит ) Травма

Механическая травма

)1

П овреждение капсулы ---..

Н еадекватное анатомическое расположение

Рис. 4.5-2.

_------+ Мигра ция

Н еблагопринтный вариант реакции тканей на ПААГ

Рис. 4.5-3. Схема патогенеза осложнений введенин ПААГ

в предменструальный и предлактацион ный периоды

Гла ва 4.5. Пол и а кри ла мидный ма м м а р н ый с индр ом и е го х ирур г ич ес к ое лечен и е у большинства пациенток после объявленных введений ПАА Г в область молоч ных желез ретро­ маммарно и субпекторально мы находили его в тка­ нях самой мж. Как известно, во вторую фазу мен­ струалыюго цикла в лактоцитах преобладают сек­ реторн ые процессы, что связано с влиян ием прогес­ терона. Это ведет к задержке жидкости в соедини­ тельной ткани МЖ в предменструал ьном периоде. Таким образом, чрезмерная гидратация может по­ вредить структуру геля, что при ведет к его частич­ ной резорбции и, как следствие, к формированию гелеогранулем, сером и фиброза (рис. 4.5-3).

КЛИНИКА По дан н ы м А. А. Адамяна (200 1 ) и нашим кл ин ическим наблюдениям, течен ие заболевания характеризуется определе н н ы м и периода м и : ла­ тентны м и периодом кл и н ических проявлений [ 1 , 25] . Период кл и н ических проя влен и й в свою оче­ редь дел ится на три фазы: эстетических проявле­ н и й , анатомических и патологических изменений (рис. 4.5-4) .

КлмнмчеСII:ме ПРОАвnения фазы патологмчеСII:ИХ изменений (стадии)

Стадия гранул ем аТО3НQГО асептического воспал ен ия

Стадия фо рмирован ия с' ром

Стадия абсцеди ро ван ия

Стадия флегмоны грудно й ст.н'и

Рис. 4.5-5. Схема стадий развития патологических измене­

ний 1l0лиакриламидного маммарного синдрома

паторно - ткань железы без уплотнен и й , на до­ пол н ител ьных методах исследования (мам могра­ фия, УЗ И , Я М Р) оп ределяется сохранность геля в зоне его введения. Морфологически в лате нтном периоде после небол ьшой воспалительной реакци и на пол и мер формируется нежная соедин ител ьнотканная кап­ сула вокруг отдел ьных внутрижелезистых порци й геля. Между капсулой и гелем имеются гигант­ ские клетки инородных тел, местами внедряющие­ ся в ПАА Г (рис. 4.5-6).

Поли акрил амидный маммарн ы й си ндром

Латентн ый период (светлый " ромежуто,)

Рис. 4.5-4. Схема фаз развития полиакриламидного мам­

марного синдрома (клиническое течение синдрома)

Ч аще всего пациентки обращаются в период кли н ических проявлен и й , среди них наибольшее число составляют пациентки с ПАМ С в фазе ана­ том ических измене н и й . Наиболее тяжело протекает и п редставляется особен но сложной как для пациенток, так и для хирургов конечная фаза п атологических измене­ н и й , которая , по кл и ническим проявления м , со­ стоит из четырех стадий (рис. 4.5-5), при небла­ гоприятных условиях следующих одна за другой в соответствии с этап н остью морфологических изменен ий. Клиника латентного периода. Н а этой стадии заболевание характеризуется бесс и м птом ностью течен и я . Жалоб нет, контуры МЖ нормальные, эстетический эффект удовлетворител ьны й , пал ь-

Рис . 4.5-6. М икрофото (25-кратное увел ичение) гисто­ логического препарата. Скопление ЛААГ (темно-фио­ летового цвета), окруженное тонкой мембраной ( М ) макрофагов или гигантских клеток и нородных тел ( гематоксил и н и эозин)

С ветл ы й п ромежуток может продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет. П родол­ жител ьность его зависит от способа и нъекци и , количества введен ного геля, кратности и нъекций , состоя ния и м мунной и эндокри нной систем орга­ н изма пациентки. Л атентный период сменяется периодом Юlини­ ческux проявлений, имеющим три различные фазы . В фазе эстетических проя влений возможны жало­ бы на изменен ие контуров МЖ, боль отсутствует. Кл и н ически определяется деформация контуров железы вследствие эксцентрич ной локал изац и и железы или перераспределения геля. Если увели-

96 1

Ч аст ь 4. М олоч н ая ж елеза ч и вающая пластика была вы пол нена по поводу постлактационной и н волюции и птоза МЖ, то на­ бл юдается рецидив птоза (рис. 4.5-7). П ри осмотре визуализи руются округл ые формирования - гелео­ м ы . Пальпаторно определяются один ил и несколь­ ко безболезненных узлов плотно-эластичной кон­ систенции. Ул ьтразвуковым исследован ием и мам­ мографически выявля ются округл ые затемнения в тканях железы ил и в большой грудной м ы ш це, а также скопления геля в полости .

РИС. 4.5-7. Вид пациентки Т. с мастоптозом 1 1 1 степе­ н и и выраженной асим метрией в результате введения ПАА Г дЛЯ увеличения объема птозированных мж

в этой фазе соедин ител ы-юткан ная капсула форми руется окончательно. Она остается тонкой, содержит значительное количество гигантских кле­ ток инородных тел (разновидность макрофагов). В фазе а1lатомиlfеских измеllеllиu пациентки жалуются на периодические бол и ил и дискомфорт, на неудовлетворител ы; ы й эстетический эффект пластики . Железа теряет свой сферический контур. Гелеомы MOryr визуал изи роваться не тол ько в об­ ласти МЖ, но и в бл излежащих областях (подм ы­ шеч ной впадине, грудной стенке). П ри пал ьпаци и эти узлы плотные, умеренно болезнен ные. П ри до­ полн ител ьных методах исследован ия гелеом ы мож­ но обнаружить как в зоне МЖ, так и в отдалениях от нее. Гистологически во всех гелеомах на не­ бол ьшом расстоя нии от капсулы отмечается про­ растание геля нежн ы м и соединител ьнотка н н ы м и тяжам и , состоя щими в основном и з фибробластов, коллагеновых волокон и еди ничных макрофагов. В участках инфил ьтрации геля в м ы ш цы выявл я ­ ется частичная ил и полная атрофия м ы шеч н ых во­ локон с замещен ием части из них соединител ы;о­ ткан н ы м и тяжами. Фаза патологических измене н и й имеет четыре стадии (рис. 4.5-5). При стадии гранулематозного асептического воспаления пациентки жалуются на бол и в МЖ, увеличение ее в объеме или увел иче­ н ие отдельной гелеом ы . Объекти вно отмечается

локальная гиперемия в зоне воспаленной гелеомы, которая при пальпаторном обследовании уплотне­ на и болезненна. Возможна субфебрильная темпе­ ратура. На дополн ительных исследован иях вокруг гелеомы обнаруживается перифокальная инфиль­ трация. Морфологически в тканях, окружающих гель, возни кает гранулематозное воспаление с раз­ растанием грануляционной ткан и . Сосуды инъеци­ рованы, окружены участками воспаления. Стадия формирования сером характеризуется возн икновением чувства тяжести в груди, увели­ чением объема железы , ее гиперемией. Объектив­ но железа увел и чена, уплотнена на всем протяже­ н и и ил и в пределах нескол ьких квадрантов. В вы­ раже н н ых случаях выявляется фл юктуация, воз­ мож ны истончение кожи над поверхностными ге­ леомами со скоплением в н их серозной жидкости, субфебрил ьная температура и недомога н и я . На УЗИ и остал ьных видах исследован ия обнаружи­ вают наличие одной ил и нескольких гелеом со знач ительным скоплением в капсуле жидкости. Морфологически выя вляется дегидратация геля, который приобретает вид хлопьевидных ком­ ков. Соедин ител ьнотканные тяжи глубоко внедря­ ются в ПААГ, расчленен ный на гл ыбки. Вокруг капсулы в прилежащих тканях - картина выра­ жеl-II-ЮГО хронического воспаления. В участках вос­ паления преобладают пол и морфноядерн ые нейтро­ фил ы , макрофаги и набухшие фибробласты . Гел ь выя вляется и в протокаХ МЖ. Для стадии абсцедироваllШl характерн ы недомо­ гание, ознобы и повы шение температуры _ Железа увел ичена в размере, имеется гипере м и я , отек. Пал ьпаторно на фоне ограниченной и нфил ьтра­ ции можно обнаружить участки размягчения и фл юктуации, вплоть до вскрытия абсцесса с фор­ мирован ием сви ща (рис. 4.5-8). При УЗ И , маммо­ графии и Я М Р наряду с неизмененными гелеома-

Рис. 4.5-8. Свищ правой мж как резул ьтат самопро­ извольного вскрытия абсцесса правой мж у Ilаци­ ентки д.

Глава 4 . 5 . П ол и а кри ла мидный м а мм а р н ый с и ндр ом и е го х ирур ги ч еское лечен и е м и , окруженными тонкой капсулой, определя ются одна или две с абсцедированием. На этой стадии допол нительные методы исследован ия позволяют обнаружить гно йн ые затеки , их особенности и распространенность. Гистологически определяются некроз, гной ное расплавление тканей МЖ и де­ маркацион ное воспаление вокруг масс геля с обра­ зованием огра н и чительной фиброзной капсул ы . Местами выявляются зон ы прорыва геля в бол ь­ шую грудную м ы ш цу, на границе с гелем в тканях железы - гигантские клетки инородных тел . Стадия формирования флегмOlIЫ характеризует­ ся более тяжелы м течением вследствие распростра­ нения гной но-некротич еского процесса по всей МЖ и за ее пределами (рис. 4.5-9). Дан ные мето­ дов диагностики и морфологические изме нения аналогич н ы стадии абсцедирования.

2. « Еди н ы й гелевый и м nлантат» - в Р М П ло­ ци руется бол ьшая л и нзовидная полость, запол­ нен ная анэхоге н н ы м содержи м ы м . 3. Сочетание первого и второго вариантов как в одной, так и в разных МЖ. П одобная эхографи­ ческая картина характерна для первых лет после инъекционного введе ния геля. Уже в патологическом периоде в фазе эстети­ ческих проя влений при осмотре можно визуал и ­ зи ровать округл ые подкожные выпя ч и вания раз­ ного размера ( гелеом ы ) (рис. 4.5- 1 О, А). Пал ьпа­ торно - они плотно-эластичной консисте н ц и и , и ногда смещаемые, а и ногда плотно сращен ы с окружающи ми тканя м и (рис. 4.5- 1 0, Б, В). Также при пал ьпации оп ределяется сим птом «пластил и­ новой груди» , т. е. вдавление от пальцев медленно запол няется перетекающим густы м гелем. Скоп­ ления геля и гелеом ы , расположен н ые в МЖ, хорошо лоцируются как на УЗ И , так и на мам мо­ графии и Я М Р.

Рис. 4.5-9. Флегмона грудной стенки у пациентки В.

Физи ческие свойства геля - высокая акусти­ ческая проводи мость и гомоген ность - делают его удобн ы м объектом для ультразвукового обсле­ дования. Ди намически й УЗ контроль МЖ паци­ енток, подвергшихся маммопластике ПАА Г, по­ зволяет оцен ить тяжесть, уточ н ить топографи ю и возможные методы лечения наступ и вших ослож­ нений [ 24] . Диагностировать ЛАМС в латентном периоде можно тол ько при помощи допол нительных мето­ дов исследования, таких как УЗ И , т. к. отсутствуют кл инические проявления данного состояния. При отсутствии патологической фазы наблюдаются три основн ых варианта эхографической картин ы . 1 . « Гроздь винограда» - п р и таком расположе­ нии геля в ретромам марном пространстве ( РМ П ) отмечается нал и ч и е м ножестве н н ы х мел ки х и средних ( 1 0-30 мм) полостей . Кпереди от геля на­ блюдается ткань неизменной МЖ.

Б

А

ДИАГНОСТИКА

1

1

1111111 111111111 1111 1111 Ml

2

:3

в

А

-

Рис. 4.5- 1 0. Гелеома: по данным УЗИ (указана стрел кой); Б В - препарат

-

вид в тканях;

в этой фазе кл и нических проявлений капсула гелеом тон кая , не подвержена грубому фиброзу. При наступлении фазы анатом ических изме­ нений добавля ются такие с и м птом ы , как капсу-

963

Ч а ст ь 4. М оло ч ная ж еле з а лярный фиброз вокруг полости, в которой распо­ ложен гел ь, и фиброз гелеом (рис. 4.5- 1 1 ) . П ри поврежден и и капсулы из-за л изиса ил и механической травмы возн и кает м и грация геля в поверхностные м я гкие ткани и другие анатоми­ ческие области . В результате этой м и грации МЖ деформ и руются и зачастую становятся аси м мет­ рич н ы м и (рис. 4.5- 1 2) .

Эти с и м птом ы становятся хорошо заметными при обычном осмотре и при пальпаци и . В неко­ торых случаях возможно форм и рован ие син мас­ ти и (объединение полостей МЖ). Синмастия мо­ жет быть как статической, т. е. неизменной, так и динам ической , т. е. п роявляющейся только при надавл и ван и и на одну из МЖ. П ри этом гел ь пе­ реме щается в другую м ж в подкожном туннеле области груди н ы . Эти деформации МЖ можно четко обнаружить при всех видах дополн ительных методов обследован ия. П ри чрезмерном сдавлен и и геля окружающих тканей и при его поверхностном расположении возникают и ндурация кожи, выражающаяся в виде «л и монной корочки», п игментация и нарушение трофики кожи вплоть до ее некроза (рис. 4.5- 1 3).

Б

А

МЖ вследствие нару­ шения трофики после введения ПААГ

Рис. 4.5- 1 3. Некроз кожи левой в

Капсульный фиброз после введения ПМГ субмаммарно: А, Б - внешний вид пациентки; В п репарат рассеЧСl I l IОЙ Рис.

4.5 - 1 1 .

-

капсулы и крош кообраЗJ-l Ы Й гель

Б

А Рис. 4.5- 1 2. А

-

Пример миграции геля на грудную и брюшную стенки:

вид сбоку; Б

-

разметка контуров дистопии спсрсди

в фазе патологических измене н и й , которая состоит из 4 стад и й , вся кл и н ическая картина протекает в соответствии с эти м и стадия м и и ди­ агностируется путем сбора анам неза и простого общекл и н ического обследования с лабораторной диагности кой . На стадии гранулематозноro воспаления обыч­ но одна из МЖ знач ительно увел ичивается в раз­ мерах, становится плотной и отечной (рис. 4.5- 1 4, А). Грудь бол ит в спокойном состоя н и и и болез­ ненна при пал ьпаци и . По мере того, как гелеомы неравномерно увеличи ваются в размерах и уплот­ няются , железа знач ител ьно деформ ируется (рис. 4.5- 1 4, Б). Есл и на этой стадии не начать активно про­ водить консервативное лече ние, то она переходит в следующую стад и ю - фор м ирова н и е сером. В этот период появля ются очаги размягчения, и это означает, что фаза и нфил ьтративного воспа­ ления перешла в стадию экссудац и и . Дан н ые оча­ ги размя гчения могут быть легко п ропальпирова-

--

Гла ва 4.5. Пол иакрилам идны й ма м м а р н ый с индром и е го х ирур г ич ес к ое лечение

А

Б

Рис. 4.5- 1 4. Гранулематозное воспаление преи муще­ ственно в левых молочн ы х железах: А

-

в начальной стац и и ; Б

-

в ыражен ная картина

н ы . Когда происходит гной ное расплавление тка­ ней железы и воспалительный процесс приближа­ ется к поверхности кожи, может возникнугь раз­ рыв, и сформируется свищ, из которого будет вы­ текать отделяемое, состоя щее из измененного геля и серозного или гнойного отделяемого. В случаях, когда проводилась антибиоти коте­ рапия, при бактериологическом посеве данного от­ деляемого обычно не высевались м и кроорган изм ы . Чаще обнаруживался эпидермальный стафилококк. Этот вид возбудителя я вляется постоя н н ы м сапро­ фитом кожи. Он также может встречаться и в мо­ лочных ходах, а т. к. при м и грации или лизисе стенки молочного хода гел ь и серозная жидкость могут попасть внугрь молоч н ых протоков, из сап­ рофита при чрезмерном размножении дан ны й вид стафилококка становится патоге н ны м м и кроорга­ н измом и может вызывать септическое восп але­ н ие. Когда происходит прорыв полости с гноем или произведено ее хирургическое вскрытие, на­ ступает разрешение воспаления. Если все эти про­ цессы расположен ы глубоко в тканях, то формиру­ ется флегмона грудной стенки со всеми характер­ н ы м и для нее симптомами .

ЛЕЧЕНИЕ в период с 2000 по 2008 год к нам обратились 1 1 3 жен щ и н с ослож н е н и я м и посл е в веде н и я ПААГ в область молочны х желез. Авторы данной глав ы изначально я влялись принципиальными про ­ тивниками инъекций ПААГ и не имеют собственного опыта его введения , тем более в область МЖ. Гел ь вводился други ми хирургам и , в том числе в пери­ од с 1 99 1 по 1 995 год 42 пациенткам в кл и н и ке,

где работает один из авторов ( жир И удалял е го эмул ьс и ю с мен ь ш и м и усил и я м и . Жи ровая тка н ь разрушалась е ще эффе ктивнее, кровопотеря умен ьшалась, в связи с чем автор счел возмож н ы м удалять бол ьш ие объе м ы жира (до 1 5 , а зате м и 30 л за один сеанс) . Как и м ногие новые метод ы , п реД)lоже н н ы е в Европе, тради цион ная л и посакция ПОI-ШЧалу на­ ч исто отвергалась в С ША, но к кон цу 80-х годов ХХ века она стала ш и роко применяться в этой стране. Ультразвуковая л и посакция была внедре­ на в Амери ке тол ько в середине 90-х годов. Сей ­ час л и посакция я вляется одной из сам ых попу­ лярных операций в С Ш А, намного опережая все другие виды косметических хирургических вме­ шател ьств. С 90-х годов метод л и посакции стал применяться и в Росси и .

АНАТО М И Я И ПАТОФ И З И ОЛ О Г И Я Ж И РО В О ГО О Б М Е Н А Всю жировую ткань в человеческом организ­ ме можно обознач ить как особую форму ретику­ лярной соедин ител ьной тка н и . Жир находится в цитоплазме жировых клеток, которые окруже н ы ретикулярн ы м и волокнам и . Жи ровая тка н ь в орган изме выпол н яет две основные фун кци и : строител ьную и аккумул иру-

ющую. «Строител ь н ы й » жир служит Д)lя сохра­ нения положе н и я внутрен н и х органов ( почки), как выстилающий материал (щеки, я годицы) и Д)l я замеще н ия тканей (тимус, костн ы й мозг). Е го запас ы мобил изуются тол ько в случае п ро­ должител ьного голодан и я . «Аккумул и рующий,> жир необход и м Д)l Я накопл е н и я энерги и в фор­ ме тр и гл и церидов и Д)lЯ термоизоля ц и и . Он на­ ходится в основном под коже й и в брюшной полости [4, 5 ] . Всю жировую массу при нято дел ить на три слоя , которые отл ичаются друг от друга не тол ько локал изацие й , но и особе нностя м и метаболизма. 1-й слой сам ы й поверхностны й , находится между кожей и фасцией, при кры вающей м ы ш цы. От этого слоя за висит гармон ия очертан и й и про­ порций фигур ы . Он расположен на всех без исклю­ ч е н и я участках тела, знач ител ьно варьи руя по плотности и тол щине. И менно этот слой может быть скорректирован с помощью всех видов л и по­ сакц и и . 2-й слой глубоки й , расположен под м ы шеч­ ной фасцией. Главной особен ностью этого слоя я вляется то, что при общем похудан и и он п ракти­ чески не подвержен уменьше н и ю и не поддается удале н и ю л и посакциеЙ. З-й слой внутре н н и й (висцерал ь н ы й ) , рас­ положен внутри брюшной полости . Внутренний слой также не может быть удален при липосак­ ции. В ы ражен ная ги пертрофия этого пласта жира бол ьше характерна Д)lЯ мужч и н , что п роя вляется в виде больших, вы пукл ых и упругих жи вотов (так назы вае м ы й « п и вной'> живот) . Жировая ткань состоит из жировых клеток, орган изова н н ы х в дол ьк и , отдел я е м ы е друг от друга соед и н ител ьноткан н ы м и перем ы ч кам и , в которых находятся сосуды. Каждая дол ька и меет свое кровоснабжен ие. П ри этом внутри каждой дол ьки находятся сотни жировых клеток. Коли­ чество жировых клеток увеличи вается в детском и подростковом возрасте [ 27 ] . У взрослого человека кол ичество этих клеток остается постоя н н ы м и накопление жира п роисходит путем накопления внутри уже и меющихся клеток, а не за счет обра­ зован ия новых [ 25 ] . В зависи мости от состоя ния обмена веществ в орган изме три гл и цериды выделя ются в кровь, связы ваются в печени с ал ьбум и нами и попадают в тон кий кишеч н ик. Связан ные с альбуминами л и попротеиды транспорти руются к месту их энер­ гетической утил изации в мускулатуре. Жировой обмен уп равляется следующи м и биологически ак­ тивн ы м и вещества м и : -

-

-

1 07 7

Глава 5. 3 . Л и п осакц и я и ли п оскул ьптура и нсул и ном, которы й управляет метабол из­ мом и ростом жировых клеток, а также замеДJlяет ли полиз; стероидам и , сти мул и рующи м и л и погенез; п ростагланди н а м и ( PG E; PG E2; PG F), ко­ торые и м е ют а нтил и пол итические свойства. Существуют два вида ожире н и я : локал изован ­ ное и генерал изова н ное. Локализован ное подраз­ деляется на две генетически детерм и н ирова н н ы е фор м ы ожирения: абдо м и н ал ьно-висце рал Ы-lУЮ (расп редел е ­ ние по мужскому т и п у ) ; гл ютеал ьн о-феморал ь ную ( расп редел е н и е п о женскому типу). Вторая встречается знач ител ьно ч аще , и меет относител ьно четкие форм ы и рас полагается на наружных ил и внутренних поверхностях верхней трети бедер, внутренней поверхности колен, по бокам и в области передней брюшной сте н к и . Локальная форма ожирения н и ка к н е реагирует на физические упражнения и диеты, нам ного чаще встречается у жен щин, и меет довол ьно четкие кон ­ туры и характерное «представител ьство» : н аружные и внутренние поверхности верхней трети бедер, внутрен няя поверхность колене й , боковые области живота, область передней брюш ной стенки, подбо­ родоч ная область. И менно эта форма ожирения является главны м показанием ДJlЯ п роведения л и ­ посакции с бла гоприятным в эстетическом отно­ шении итогом. Генералuзованная форма ожирения я вляется ре­ зультатом нарушения обмена, обусловлен ного гене­ тическими, конституциональными факторами или неправил ьным режимом п итания и физических на­ грузок. При генерализованной форме п роисходит ги­ пертрофия адипоцитов всех слоев. Внешне человек с этим видом ожирения напоми нает борца сумо. П о­ добные нарушения практически бесполезно решать только с помощью л ипосакции, а следует лечить консервативн ы м и методами, комплексно, с привле­ чением терапевтов, эндокри нологов и диетологов. Доказано, что после л и посакции образование новых адипоцитов в области вмешательства бол ь­ ше не стимулируется. И звестно, что у взрослого человека кол ичество адипоцитов (жировых клеток) достаточ но постоян но. И ны м и слова м и , ожирение связано не с увеличением их кол ичества, а с уве­ личением их объема. При несоблюден и и правил ь­ ного образа жизни прежн и й вес тела после л ипо­ сакции может восстановиться вследствие равно­ мерной гипертрофи и оставшихся жировых клеток, но оперативно созданн ая внешняя форма тела (си­ луэт) при этом остается стабил ьной . •

•

СО В Р Е М Е Н Н Ы Е М ЕТОД Ы Л Е Ч Е Н И Я ОЖИ Р Е Н И Я И Л И П ОСАК Ц И Я

•

•

•

М ногие аспекты огромной п роблемы избы­ точ ного веса и соп утствующего метабол ического с и ндро м а остаются н едостаточ но и зуче н н ы м и . Это касается в п ервую очередь воп росов терапев­ тической коррекции и п редуп режде н ия рециди вов ожи рения после хирурги ческой коррекци и . П ри рассмотрен и и п роблемы избыточ ного веса и вопросов коррекции сложность этого направле­ ния оп ределяется, с одной сторон ы , наличием ме­ таболических расстройств, с другой - обособлен­ ным изуч е н ием результатов лечения ожи ре н и я . По поводу консервативной терапии в лечении ожи­ рения высказываются разные точки зрения, в том числе признание их полной бесперспективности . В этой связи м ы считае м , что задача кл и н и циста состоит не в проти вопоставлении одного метода другому, как это нередко делается , а в умелом , ра­ циональном их сочета н и и . Нел ьзя столь категори ­ ч н о п роти вопоставлять хирургические методы кон ­ сервати вным, а н еобходим ком плексный подход к решению столь важной п роблем ы . Поэтому оправ­ дан поиск резервов улуч шения качества хирурги ­ ческого вмешател ьства, п рофилактики прогресси ­ рования метаболических нарушений. Современная консервати вная терап и я должна уч иты вать все п атогенетические звен ья развития ожире н и я с учетом особе н н остей кл и н ич еского течения метабол и ческих н арушений и ее сочета­ н и я с други м и заболеван и я м и . Ком плексная п рогра м м а консервати вной те­ рап и и и меет н ескол ько направлен и й . 1 . П редоперацион ное лечение, направлен ное на коррекци ю имеющихся л и п идных, углеводных, гормонал ьных, транскап илл я р н ы х нару ше н и й с цел ью снижения послеоперацион н ых осложне н и й . 2 . Самостоятел ьная консервати вная терап и я , когда по т е м и л и и н ы м причи нам н е возможно п роведе н и е х и рургических вмешательств: эндо­ кри н н ы й ти п ожире н и я , нал и ч и е сопутствующей п атологии сердеч но-сосудистой систе м ы . 3 . П ослеоперационная п рофилактическая п а ­ тогенети ческая тера п и я , направлен н ая н а п реду­ п режден и е п рогрессирования ил и рецидив ожи ре­ н ия [6, 7 ] . П ро водя медикаментозную терап и ю , врач дол­ жен пон и м ать, что для сохранения эффекта после хи рургической коррекции ил и достиже н и я кли н и ­ ческого эфф е кта п р и консерват и в но й терап и и

Ч асть 5 . Тул о в и щ е и н ижняя к о нечн о сть

1 07 8 прием препаратов должен быть ДТlител ь н ы м и ре­ гулярным на фоне гипокалорий ной и обогащен ­ ной аминокислотами, м и нералам и и витаминами диеты , физических нагрузок и психотерап и и . Ос­ новн ы м и задачам и , которые встают перед кл и н и­ циста ми при консервати вной терап и и боль ных ожирением, я вляются : улуч шен и е л и п идного, углеводного обме­ нов путем назнач е ни я л и п ид коррегирующих пре ­ паратов и эссенциал ь ны х фосфол и п идов, и н ги ­ биторов альфа-гл ю козидазы; угнетение процессов свободнорадикал ьного окисления и коррекция метабол ических наруше­ н и й , гемостаза и м и кроциркуляции с помощью антиоксидантной и ангиопротекторной терап ии; коррекция фун кционал ьны х , с и м птомати­ ческих наруше н и й (артериал ьная гиперто ния, са­ хар н ы й диабет I I типа, И БС, подагра). Наиболее обнадеживающие результаты дает применение ком плексной диетической, меди ка­ ментозной и психотерап и и в сочетан и и с хирур­ гической коррекци е й . Вполне естественно, что терапия м ногообразна по кл и ническим проявлени я м , стадиям и типам течения ожирения и не может быть представлена стандартны м и схемами и пропися м и . Она в знач и­ тел ьной сте п е н и оп ределяется стад и е й заболе­ ван ия , кл и нической сим птоматикой, динамикой процесса и психологическим настроем больного. Л ипосакция не я вляется средством лечения общего ожирен и я . В этой связи пациентам с и н ­ дексом массы тела бол ьше 3 0 как самостоятель­ н ы й метод лечения она не показана. И м рекоме н­ дуют обратиться к специал истам по п итан и ю и бариатрической меди цине. Техника л ипосакции также показана ДТlя ре­ конструктивных целей, в основном ДТlя уменьше­ ния объема пересаженных лоскутов, в том числе свободных. Кроме того, ли посакцию все чаще ассо­ циируют с трансплантацией жира, л и пофил ингом, в частности, для ле'fения болезни Ромберга, син­ дрома гемифациальной м и кросоми и , а также ДТlЯ устранения последствий самой л ипосакции [ 1 2 ] . •

•

•

П редо пера ц и о н н а я подгото в ка па ц и е нто в к л и п оса к ц и и Поэтапный принцип разъяснения Поскольку pe'fb не идет о жизненно важном вмешательстве, у хирурга в распоряжен и и всегда и меется достаточное кол ичество времени для и н ­ формирова н и я п ациента , которы й нуждается в этом, чтобы понять все аспекты вмешательства и

предоперацион ной подготовки. Н ужно убедить пациента в необход имости всех мероприятий , проводимых до и после оперативного лечения. Даже со всей тщател ьностью п роведе н н ые вмешательства не исключают возможн ых повтор­ ных операций . Они не являются коррекцией вра­ чебных ош ибок ил и признанием вины вследствие ош ибоч ной врачебной работы. Это нужно объяс­ н ить, чтобы впоследствии избежать жалоб со сто­ рон ы пациентов. Понятия «гармония» И «красота» очен ь относительны. П ациент может иметь другие представления о резул ьтатах операци и , чем хи­ рург, даже есл и , на профессионал ь н ы й взгляд, они превосходные. Первое обследование необходимо провести не менее чем за 3 недел и до операци и. Если пациент желает л ипосакцию в области жи вота, следует сво­ евременно исключ ить вероятность особых после­ операционных осложнений, например, связанных с наличием грыжи брюш ной стенки. За неделю до операции проводят е ще одну кон­ сультацию, при этом следует убедиться, что паци­ ент все понял и по-прежнему желает проведения л и посакци и . К этому времени нужно быть уверен­ ным, что отсутствуют противопоказания к опера­ ции (повышенное давление, сердечная недостаточ­ ность, воспалительные заболевания кожи в области операuии, заболевания вен). П роводят необходи­ мые лабораторные исследования (общий анализ и свертываемость крови, электрол иты, анализ моч и и показатели фун кций пече н и ) . В зависимости от анам неза допол н ител ьно проверяют показател и щитовидной железы, сахар крови, функции почек. Рекомендуется еще одна небольшая консультаuия за ден ь до операци и : делают фотографи и и марки­ руют контуры оперативных зон .

Согласие на проведение косметической операции П исьменное информ ированное согласие со­ держит перечень всевозмож ных общих послеопе­ рацион н ых осложне н и й и варианты альтернатив­ ного лече н и я . Необход имо также учиты вать и возмож ные и ндивидуал ьные осложнения (вслед­ ствие заболева н и й , предшествующих травм и опе­ раций и т. д.). �отодокументация Асим метр ии в области л ица и ш е и хорошо определя ются в субментальной проекц и и . Двой­ ной подбородок выявляется в «позе ч итающего» с наклонен но й головой . Фотографирование согну­ тых в локте и поднятых рук про изводят спереди и сзади, ладон и располагают параллельно к камере.

Глава 5 .3 . Л ип о сакция и лип о скульпту ра Живот и бедра с нимают от мечевидного отростка до верхней трети голени. Ступни должны быть расставлены на ширину плеч для лучшей оценки внутрен не й поверхности бедра. С н имок сзади при сжатых я годи цах позволяет хорошо различить жи­ ровые депо в области « гал ифе» и я годиц. Для определения жирового депо при атонии н ижней области ж ивота рекомендуется боковой с ни мок с наклоненн ы м вперед под 45" корпусом. Колен н ые суставы , голень и голеностопные суставы сни ма­ ют по отрезкам от средней трети бедра до ступ н и . После маркировки контуров рекомендуется вто­ рая серия с нимков. Эти с ним ки служат для и н ­ траоперацион ного сравнения, т. к. поверхности после и нф ил ьтрации оче н ь сильно изме н я ются . Первый контрол ь с фотографирован ием п рово­ дится на 4-й ден ь после операци и . Дал ьн ейшие регулярные осмотры с фотографиям и проводятся через 1 , 3 и 6 меся цев. Как правило, липосакцию проводят под мест­ ной анестезией . Во врем я вмешательства п роисходит посто­ я нная смена пози ц и й , п оэтом у эту операц и ю не­ льзя назвать абсол ютно стерил ьной . В связи с этим необходимо проведен и е следующ и х м еро­ приятий . 1 . Вечером перед операцией при нять душ с испол ьзованием антисептического м ыла. 2. 3а ден ь до операции пациент в профилак­ тических целях начинает при н имать антибиотики . П рием антибиоти ка рекомендуют до тех пор, пока продолжается выделе ни е ж идкости из разрезов или пока не зажил и операционные разрезы.

А Рис. 5.3-1.

1 07 9 3. Вечером и непосредственно перед операци ­ е й рекомендуется прием седативного препарата (диазепам ) . В ден ь операции пациенту разрешается лег­ кий завтрак.

Нанесение контуров операционной области В основном контуры должны изображать гра­ ницы операционного поля, т. к. после и нфил ь­ трации они сильно изменяются . П осле и нфил ь­ трац ии стираются рел ьефы тела, м ышеч н ы е и костные структуры становятся внешне неразличи­ мыми и плохо пальп ируются . Н анесе нные конту­ ры должны показы вать толщину удаляемого слоя , области с целлюлитом и и м еющиеся неровности . М арки руют все жировые депо, чтобы представить себе пол ную картину распределения жира. Нано­ сят разметку и на места наибольшего скопления жира ( например «+» ; «++»; «+++» и т. д.), чтобы облегчить себе представление об объеме жировых отложен и й . Структурные дефекты маркируют зна­ ком «-». Нанесение средней л и н и и способствует представлени ю об аси м метриях; окружности по­ казывают места предполагаем ы х разрезов. П осле нанесения контуров рекомендуется из­ готовить фото в 4 проекциях (рис. 5.3- 1 ). Если об­ наруживают локал ьные участки ж ирового депо, появляющиеся в различных пози циях тела, реко­ мендуется изготовить более детальные фотогра­ фии. При необходимости пациент нагибает корп ус вперед. П еред окончан ием операци и эти фотогра­ фии помогут в реше нии вопроса о дообработке «проблемн ых зон» или об окончани и операци и .

Б

в

г

Фото пациентки в 4 стандартных проекциях с разметкой перед л ипосакцией ж ивота, поясничных облас­ тей , фланков и бедер: А

-

ВИД

спереди; Б

-

ВИД

сбоку

В

положении сгибания; В

-

ВИД

сбоку; r

-

ВИД

сзади

Ч асть 5 . Тул о ви ще и н ижняя к о нечн о сть

1 080 При повторных контролях можно повторить съем ку, чтобы предоставить пациенту возможность сравнить результаты операции в случае возмож ных претензи й . Н екоторые пациенты склонн ы к забывчи вос­ ти , особенно есл и втай не мечтают о ф и гуре мо­ дел и , хотя им было разъяснено, что ф и гура фор­ м и руется не только из жировой ткани , но и из скелета, мышц и не может стать идеальной после коррекции методом л и поскул ьптуры .

О безбол и ва н и е Выбор методики обезболивания Н аркоз, несом не нно, и меет некоторые преи­ мущества как для пациента, так и для врача. Однако при проведен и и л и посакции только под наркозом существуют и значител ьные недостатки , связанные с послеоперацион н ы м и бол я м и вслед­ ствие бол ьшой раневой поверхности. Кроме того, результат операции контурной пластики должен оце н и ваться в верти кал ьном состоян и и , поэтому одной пал ьпаци и тканей после удале н и я жира я вно недостаточ но. Сам ы й опас н ы й недостаток наркоза - это опасность незаметной для врача перфорации брюшной полости тон кой кан юлей при релаксированной брюшной стен ке. Особен но опасные места - области реберной дуги, пупка, места скрыты х грыж. П од м естной анестезией опасное положен и е кан юл и тотчас дает о себе знать, что позволяет избежать осложн е н и й тако­ го вида. Подготовка жировой ткани для аспирации П ервично тех н и ка л и посакци и была оп исана после предварител ьного введени я ги потоническо­ го раствора, содержащего раствор поваре нной сол и ( 1 00 мл) , дистилли рован ную воду ( 20 мл) , гиалу­ рон идазу ( 1 00 Ед) и эп и нефрин (О, J мл) . Целью было разрушение мембран ы жировой клетки с п оследующей л и поас п и ра ц и е Й . Родоначал ь н и к метода У. G . lUouz продемонстрировал , что при удалении J 500-3000 СМЗ жира в ран нем послеопе­ рационном периоде было необходимо перелить до 25% О Ц К [ 24 ] . В дал ьнейшем все методы раздел ил ись в за­ виси мости от кол ичества жидкости, которую вво­ дил и в жировую ткань: сухая , влажная , супер­ влажная и тумесце нтная . Когда применяли сухой метод по FШl1iег, то жидкость не вводил и и ожидаемая кровопотеря составляла от 20 до 45% от объема асп ирата [ 1 3] .

Влажnая техnика подразумевает и нъекцию от 200 до 300 мл В каждую зону, размеуенную перед л и посакциеЙ . Ожидае м ы й объем потерян ной кро­ ви около 4-30% асп ирата. П р и суnервлажnой техnике кол ичество вводи­ мой жидкости должно быть равно предполагае­ мому объему удале н ного жира. И ме н н о этот ме­ тод предпоч итают бол ь ш и нство х ирургов, по­ скольку кровопотеря составляет л и ш ь около 1 % асп и рата [ 1 0 ] . П ри тумесцеnт1l0М методе вводят в 2-3 раза бол ьше раствора, чем удаляемы й объем жира [32] . П одкожную клетуатку при этом и нфил ьтрируют до эффекта «набухания» тканей. П ри этом методе кровопотеря также составляет до 1 % асп ирата, появляется возможность отпускать пациента до­ мой в ден ь операци и , но возрастает риск легоч­ ных проблем в связи с увел ичен ием водной на­ грузки, повы шается опасность токсического воз­ действия л идокаина. Известны случаи, когда в до­ пол не ние к тумесцентному раствору (2-6 л ) на­ значают введен ие е ше 3-4 л (и бол ьше) жидкости внутривен но, что при водит к острой сердеу ной недостаточ ности. П оэтому комби нация наркоза и тумесцентной анестезии очен ь опасна [20, 39] . В 1 984 году G . Hetter предложил вводить эпи­ нефри н (адренал и н ) при л юбом виде анестезии, и это снизило кровопотерю при л и посакции до ми­ н и мума [ 22 ] . ИNфильтрация жидкости при ультразвуковой лunосакциu строго обязатеЛЬNа. Бол ьш и нство известных смертельных случаев при ли посакции в С ША, начиная с 1 997 года, яв­ ляется последствием комбинаци и влажной техники и наркоза. Затем следуют смертел ь н ы е случаи вследствие незамече н н ых перфораций брюшной и грудной полостей , возникших под общим обезбо­ ливанием. При этом тонкие канюл и , так необхо­ димые для точ ного модел ирования областей , п ред­ ставляют собой самую большую опасность. Н ел ьзя не отметить, УТО проведение наркоза подразумевает допол н ительные материал ьн ые за­ траты для пациента и необходи мость в допол н и ­ тельном персонале. региоllалыlя аllестезuя в целом и меет те же не­ достатки , что и наркоз. Доставляет определенные трудности и вынужден ное положение пациента. Местllая аllестезuя имеет одно явное пре и му­ щество - возможность контроля результатов не­ посредствен но во время операци и . Тол ько после местной анестезии пациент может приседать, са­ диться и даже вставать ДЛЯ необходимой оценки результатов. П оложение пациента во время опера-

Глава 5 .3. Л ип о сакция и лип о скульпту ра ции может также изменяться по требован и ю хи­ рурга. Кроме того, мобил ьность пациента в опре­ делен ной мере предотвращает возни кновение тром­ бозов. Опасные движения канюл и пациент вовре­ мя замечает, предупреждая тем сам ы м перфора­ ции. для проведен и я местной анестезии не нужен допол н ител ьный меди цинский персонал . Таким образо м, преимущества местной анес­ тези и следующие: нет необходимости в анестезиологичес ком персонале; с н ижение рис ка операци и ; возможность л е гко и быстро произвести оце н ку резул ьтатов. С. W. Hanke с соавт. в 1 990 году сообщил и о результатах л и посакции под тумесцентной анесте­ зией . П р и этом н и разу не н аблюдалось таких серьезных ослож не н и й , как смертел ьн ы й случай, жировая эмбол и я , шок, перфорации брюш ной и грудной полостей [ 20 ] . Американское общество пластических и ре­ конструктивных хирургов сообщило об 1 1 смер­ тельных случаях, наступ ивших во время л и посак­ ции под наркозом: 7 смертельных случаев воз­ никли в резул ьтате комбин ирован ной абдомино­ пластики, остал ьн ые стали следствием некроти­ ческого фасцита, шока и жировой эмбол и и . Также сообщалось о частоте и нфекционных осложн е н и й после вмешательств под тумесцентной анестезией (0,33% у 1 5 336 пациентов с 44 0 1 4 операцио н н ы ­ ми областям и ) . В настоящее время разрабаты вается кон цеп­ ция пороч ности унифи цирован ной л и посакц и и , т. е . ситуаци и , когда применяется только оди н метод вне зависимости от локал изации жира и его структуры . Эта концепция предлагает тщател ь н ы й выбор способа л и посакци и для кон кретного па­ циента, причем ему может быть п редложено од­ новременно нескол ько видов л ипосакци и для раз­ HbLX участков тела. •

•

•

В иды л и п оса кци и и их сра в н ител ьн ы й а н а л и з в настоящее время наиболее популярны ш при­ цевая, вакуумная ( канюля соединена шлангами с вакуум-отсосом ) , силовая ( вибрацион ная ) , ультра­ звуковая и лазерная л ипосакции , электроли полиз.

С иловая липосакция Силовые установки позвол я ют хирургу не пе­ ремещать кан юл ю вручную, движен ие вперед-на­ зад обеспеч и вается за счет электрической энерги и

1 08 1 или сжатого воздуха. Ротирующиеся канюли пред­ ставляют опасность большего поврежден и я тка­ ней и практически не нашл и применения [ 26] . Наи более часто испол ьзуют тон ки е кан юл и с бол ь ш и м кол и чеством перфорацион н ы х отвер­ сти й и туп ы м наконеч н и ком с внутре н н и м диа­ метром от 2 до 4 м м .

Шприцевая и вакуумная липосакции Испол ьзование шnрuцевой лunосакцuu позволяет удалить большое количество жизнеспособн ьLX ади­ поцитов, которые можно использовать для пересад­ ки [44] . Специально подготовлен н ы й , в частности, отцентрифугированный жир можно незамедл ител ь­ но ввести путем формирования множествен н ых туннелей в реципиентной области [9 ] . С другой сто­ роны , смена ш прицев после каждых 60 см 3 жира увеличивает риск раневой и нфекции. Совре ме н н ые вакуумные отсосы бесшум н ы , быстро создают отри цательное давление, облада­ ют большой производительностью, не требуют за­ м е н ы масла. П о м п а поддержи вает постоя н н ое давле ние вакуума в зоне л и посакции и восстанав­ л ивает это давление в том случае, есл и кан юля покидает эту область. Кроме того, не нужна по­ стоя н ная смена ш п р и цев. И спользование помп ы более рационал ьно по причи н е относительно ма­ лых нагрузок на врача и сокраще ния длительнос­ ти операции. С другой сторо н ы , при ш пр ицевой операции л ипосакци и гарантирована бесшумность вмешательства, что немаловажно при е го вы пол­ н е н и и под местной анестезией. В месте с тем , эта проблема устраняется при испол ьзова н и и совре­ ме н н ых спе циал ь н ьLX вакуум-отсосов. Ультразвуковая и традиционная липосакц ии И звестно, что в области рабочего конца вол­ новода при ультразвуковой лunосакцuu ( УЗЛ) адипо­ циты пол ностью разрушаются. В стороне от л и по­ сакцион ного туннеля находятся клетки с характер­ н ы м и изменениями. Поэтому проводимое модели­ рование сталкивается с определен н ы м и трудностя­ м и , и , если идет речь об очен ь тонком создан и и контуров, особен но в зонах перехода, предпочте­ ние следует отдавать традицион ной липосакции . Ультразвуковую л и посакцию необходимо за­ кон ч ить при отсутств и и сопротивл е н и я ткан и . После е е выполнения для удаления поврежден ­ н ы х и оставш ихся клеток с остатками и нфильтра­ ционной ж идкости преимущества и меет модифи­ цированная традицион ная л ипосакци я , я вляюща­ яся очен ь быстрым и эффективн ы м методом , дей -

Ч асть 5 . Тул о ви щ е и нижняя к о нечн о сть

1 08 2 ствующим особен н о хорошо в уже подготовлен­ ной ультразвуком тка н и . Давление в 0,9 бар в таком случае представляется избыточн ы м . Благо­ даря п редварител ьной подготовке ткан и ультра­ звуком работают преимущественно с давлен ием от 0,4 до 0,6 бар. З нач ительные объем ы жидкости с оставши м ися жировым и клетками удаля ются , тем сам ы м предупреждается распространение потен ­ циал ьно токсич н ы х субстанций. П ри оце н ке ран н их послеоперационн ых ре­ зул ьтатов необходимо помн ить, что в течение не­ дел ь после л ипосакции еще происходят процессы отм ирания н екоторых особен но уязвим ы х ади по­ ц итов. Этот эффект особен н о в ыражен п осле ультразвуковой л и п осакц и и . Д;rя традиционной лиnосакции необходима оче нь быстрая работа, чтобы аспирировать жировые клет­ ки. Движе н ия кан юл и осушествляют быстро еще для того, чтобы сосуды и соединительная ткань не успевали засасываться в отверстия канюл и . Благода­ ря эластичности ЭТИХ структур п роисходят отталки­ ван ие их и освобожден ие при крепл е н н ых жировых клеток. При правил ьном испол ьзован и и кан юль, и меющих маленькие отверстия, исключается пер­ форация полостей и гарантируется операция с не­ бол ьшой кровопотерей. Объем потери крови при испол ьзова нии соответствующей тех ни ки составля­ ет примерно 5 мл н а 1 000 мл асп ирата. П роведен ие ультразвуковой лиnосакции требует очен ь осторожной, без прикладывания бол ьшой сил ы , работы. Н аконечн и к необходимо держать в руке как «смычок скрипки». П репятствия в ткани при этом становятся очен ь хорошо ощутим ы м и , п р и этом вмешательство под местной анестезие й (тумесцентная техн и ка) для пациентов представля­ ется более щадящим. П ри испол ьзован и и правиль­ ной оперативной техни ки в ходе УЗЛ удаляется белая эмульсия даже с меньш и м и значениями от­ ри цательного давлен и я в системе давлен и я, поэто­ му риск поврежден ия сосудов сведен к м и н и муму.

Поверхностная (надфасциальная) липосакция Ч асто пациенты задают вопросы: что будет с кожей после л ип осакц и и , н е обвиснет л и она, должна л и эта кожа быть иссечена? Ответ на эти вопросы оди н , он оче н ь п ростой и обнадежи вающий: в настоящее время почти н и ­ когда после поверхностной л ипосакции н е нужно допол нительное иссечен ие кожи, т. К. кожа сокра­ щается. Так же, как и мускулатура, кожа и меет определенн ы й тонус, даже у пожилы х пациентов. Ли посакция ж ивота раньше, как правило, сочета-

лась с абдоминопластикой, причем частота ослож­ нений была вел и ка [ 25] . Осложнения возникали из-за использования грубых канюлей и вследствие п роведен ия л и посакции глубже уровня поверх­ ностной фасци и . П осле поверхностной ( надфасциальной) ли­ посакции происходит равномерное образование подкож ных рубцов с одновре ме н н ы м эффектом сокращен ия кож и . М . Gasparotti ( 1 992) одн и м из первых заметил и описал это явление, кроме того, он разделил жировой слой на глубокое и поверх­ ностное депо [ 1 5 ] . П осле операции кожа стано­ вится эластичнее и облегает тело еще лучше, чем до операции . Тол ько при сильной степени отви­ сан ия кожи требуется допол н ител ьное хирурги­ ческое вмешательство. УЗЛ благодаря ультразву­ ковой стимуляции кожи позволяет сократить чис­ ло допол нительных иссечен и й кожного «фарту­ ка» . Н еобходимо заметить, что эффект сокраще­ ния кожи наступает тол ько спустя определенное время, поэтому п режде чем приступать к допол­ н итель ным коррекциям , необходима выжидатель­ ная тактика. З начительное сокращен ие кожи под действием ультразвука ( в 5- 1 0 раз больше, чем при традицион ной л ипосакц ии) н есом ненно рас­ ш иряет показания для л и посакции в целом . Однако не каждый пациент нуждается в по­ верхностной л и посакции. Незначительные локал и­ зованные деформации при наличии хорошего кож­ ного тонуса могут быть устране н ы при использова­ н и и глубокой л ипосакци и. Напри мер, это область «галифе» у молодых И стройных жен щ и н . П ри необходимости удаления очен ь больших и распростране н н ых депо жира для предупрежде­ н ия провисания и образован и я складок истонча­ ют всю поверхностную жировую клетчатку. Сл иш­ ком бол ьшой оставл е н н ы й слой жировой ткани может привести к п ровисанию участка в ран нем послеоперацион ном периоде, особенно в верти­ кал ьном положен и и . Этот эффект усил и вается остатками тумесцентного раствора в сформиро­ ван ной полости и позже, как п равило, сопровож­ дается образованием отеков. Глубокое и поверхностное депо жира строго разл и ч ают только в н ескольких областях тела. В области я годичной складки, например, разре­ шено только поверхностное удаление жира, т. к. эта складка содержит соеди н ительную ткань я го­ дицы. Удаление этой ткани ведет к отвисанию кожи в области , которая должна быть застрахова­ на от смеще н ия в положен и и сидя. Закономерно, что тон кие канюли причиняют меньше поврежде н и й . П осле асп ираци и глубокого

Глава 5 .3. Л ип о сакция и лип о скульпту ра жирового депо операцию завершают поверхност­ ной л ипосакцией тон кими кан юл я м и , которые не должн ы превышать 4 м м в диаметре. П ри этом имеет преимущества техника перекрестного тун не­ лирования. Необходимо следить за наклоном кон ­ туров п о границам операцион ной зон ы . С этой цел ью М . G asparotti осуществлял в этой переход­ ной зоне особый вид «претун нелирования» С со­ зданием ряда туннелей без аспи рации жира [ 1 5 ] . П рактикующаяся сегодня стандартная л и по­ сакция проводится во всех слоях тка н и . Непосредствен но под кожей находится прон и ­ кающее в кожу субдермал ьное сосудистое сплете­ ние, повреждение которого может привести к кро­ вотечениям или в отдельн ых (редких) случаях - к распростране н н ы м некрозам кожи. В этом слое располагаются дериваты кожи (корни волос, пото­ вые и сальные железы) . По всей площади и меются точечные связи между кожей и м ы шечной фасци­ ей. Эти структуры прободаются перфорантн ы ми сосудам и. Поверхностное депо жира отделено от глубокого при помощи поверхностной фасци и . Благодаря контрол и рован ному образова н и ю равномерного рубца соеди н ител ьноткан н ая сеть reti nacLlla cLltis стяги вается и притя ги вает кожу плотнее к м ы ш цам. Оп исанная рубцовая ретрак­ ция я вляется основной п р и ч и ной хорош и х ре­ зультатов современной л и посакци и , причем этот эффект сил ьнее выражен при ультразвуковой л и ­ посакц и и . Н ел ьзя забы вать, что п р и удал е н и и больших количеств жира остается и нтраабдоми­ нальная часть жира, н едоcтynная л ипосакци и , обу­ словл и вающая вместе с ги поди намией ил и состо­ яниями после беременности м ы шеч ную слабость передней брюшной сте н к и . В этом случае нельзя обойтись без абдом ин опластики.

Тумесцентная местная анестезия П од тумесценцией (от лат. tLlmesceгe - на­ дувать) понимают наполнение жировой ткани рас­ твором . Ее побоч н ы й эффект - меха н ическая компрессия кровенос н ы х сосудов. И звестен це­ лый ряд рецептов, содержащих разл и ч н ые мест­ ные анестетики. И нф ил ьтрацион н ы й раствор из­ меняет структуру жировой ткани и повреждаем ы х впоследстви и ади п о цитов. П ред почте н и е п р и ультразвуковой л ипосакции отдается ги пото н и ­ ческому раствору, который быстро прон и кает в клетки , способствуя тем сам ы м процессам ультра­ звуковой кавитации . Н абухш ие клетки и разрых­ ленные клеточн ые мембран ы лопаются. Корти­ коиды в составе раствора предупреждают после­ операти вные отеки и воспалитель н ые процессы .

1 08 3 Адренал и н , обладая вазоконстрикторн ы м действи­ ем, уменьшает кровоток в ткани и снижает ско­ рость всасывания местных анестетиков, замедляет обмен веществ. Суженные сосуды просто отодви­ гаются в сторону кан юлями. Гиалуронидаза в со­ ставе инфил ьтрационного раствора не дает преи­ муществ, потому что приводит К ускорен ной ре­ зорбции анестети ков [ 8] . Совместное испол ьзова н и е эти х препаратов сводит травму ткани к м и н имуму, а также снижа­ ет кровопотерю, что способствует облегче н и ю ра­ боты хи рурга. Для ультразвуковой л и п осакции и нфил ьтрация тумесцентного раствора обязател ь­ на из-за необходимости введения вазоконстри кто­ ров и проведен и я кавитаци и . Состав, количество раствора, способы введеltuя и риски Л и посакция проводится во влажной среде, и нфил ьтрационн ы й раствор необходим для безбо­ лезнен ности вмешател ьства и обеспечен ия после­ операционного периода без болей. Было доказа­ но, что кон це нтрация препарата, дости гаемая в плазме крови, больше зависит от сте пе ни разведе­ н и я , че м от количества введен ного препарата. Анестетик является л и пофиль ным и вводится не­ посредственно в ткань при помощи кан юл ь с ту­ п ы м наконе чн и ком. Вследствие вазоконстри кции п роисходит м и н и мал ьная резорбция анестетика. Бол ьшая ч асть раствора как бы ф и кс и руется тканью - тем сам ым регул ируется концентрация препарата, дости гаемая в плазме крови. П ри не­ обходимости сосудистые реакции корректируются внутриве н н ы м введением растворов электролитов. С корость и нфильтрации также влияет на со­ став плазм ы : более быстрая инфил ьтрация в срав­ н е н и и с медленной и равномерной приводит к повы шенной резорбции раствора. Возможно, этот эффект возникает в связи с сосудосуживающи м действием адренал и на. М ы предпочитаем медлен­ ную и нфильтрацию из-за луч ше й переносимости ее пациентами ( канюля не входит в еще не обез­ боленные участки) . В тече ние операции всегда заметно уменьше­ ние действия анестетиков. Это происходит по не­ с кол ьк и м п р и ч и н а м : разру ш е н и е и выдел е н и е анестетика; смеще ние р Н в кислую сторону; по­ н и же н н ы й болевой порог у чувствительных паци­ е нтов. Возможность сдви га р Н предусматри вают при изготовле нии растворов. для этого испол ьзу­ ют буферн ые растворы (8,4%- н ы й раствор б икар­ бонат натрия 20 мл на 1 л тумесцентного раство­ ра) . В этом случае при испол ьзован и и прилока и ­ на как анестетика в больших дозировках и меет смысл учитывать образован ие метагемоглоби на. .

Ч асть 5 . Тул о в и щ е и нижняя к о нечн о сть

1 08 4 Возможно, это п роисходит в результате распада метабол итов прилокаина и , в частности , О-толуи­ дина. Сн ижен и е уровня доставки кислорода в ткани также повы шает кислотность среды. П ри допол н ительной инфил ьтраци и рекомендуется ис­ пол ьзовать допол н ител ьн ые дозы б и карбоната. П ри долго продолжающихся вмешательствах, осо­ бенно есл и кан юля ударяется о фиброзные пере­ м ы чки, пациенты и ногда испытывают неприятное чувство. В этом случае допол н ительная и нфил ь­ трация часто бесполезна и рекомендуется п рове­ ден ие премеди кации диазепамом . Рецептуры растворов для лuпосакцuu. В настоя­ щее время ведутся дискусси и о выборе «правиль­ ного» анестетика. Некоторые авторы сообщал и о луч шем обезболи вающем действии л идокаи на. Л и ­ докаин н а 30% токсичнее прилокаина, но 35 м г н а 1 кг массы тела рассматривается как безопасная доза (табл. 1 ). По сравнению с л идокаином прило­ каин обладает меньш и м токсическим действие м. П родолжительность действия супертумесцентного раствора по Sattler м и ни мум 60 м и нут (табл. 2) [ 4 1 ] . Вместе с тем , прилокаин опасен из-за образо­ вания метагемоглобина. В США прилокаин не до­ пущен к испол ьзовани ю в качестве раствора для тумесцентной анестези и . В этой связи нужно отметить, что липосакция в современ ном варианте стала возможной име н но благодаря раствору J . А. Кleil1 (табл . 1 ) [ 30-3 2 J . -

Таблица 1 Р аствор по Юеiп

П репарат

Лидока и н 1 % 500 мг

Содержан ие

(мл)

50

Адренал и н 1 мг 1 : 1 000

1 ,0

Натрия би карбонат 8,4%

1 2 ,5

NaC1 0,9%

1 000

Таблица 2 Супертумесцентный раствор п о Sattler

П ре п арат

Содержа н ие

П рилока и н 1 %

50

ЭпинеФри н 1 : 1 000

1 ,0

Натрия би карбонат 8,4%

8

Триамци нолон, кристалл ическая суспензия

1 ,0

NaCl 0,9%

1 000

Общее кол и чество

1 060

(мл)

И нфил ьтрационное кол ичество при 35 мг ли­ докаина на 1 кг массы тела: 50 кг - 1 790 м г л идока и н а 3 500 мл 0,05%-ного раствора; 4200 мл 60 кг - 2 1 00 м г л идока и н а 0,05%-ного раствора; 70 кг - 2450 мг л идока и н а 4900 мл 0,05%-ного раствора. П ри эти х доз и ровках в плазме н аходится 0,9-2, 5 м кг/мл . Централ ьное токсическое дей­ ствие возникает при 5-6 м кг/мл . Более чем у 1 5 000 пациентов (44 000 зон те­ ла) , которым была проведе на тумесцентная анес­ тезия с л идокаином, не наблюдалось серьезных осложне н и й , таких как смертел ьный случай, эм­ бол и я , и не было необходи мости в трансфузиях и дл ител ьном пребывании в стационаре. Н екоторые авторы сообщал и об антитромботическом эффек­ те местной анестезии . Возможно, это больше свя­ зано с подвижностью пациента при операциях под местной анестезией. В связи с высокой сте­ пенью надежности тумесцентная анестезия заре­ комендовала себя как рути нная методика дл я ам­ булаторной л и посакции и других хирургических вмешател ьств, например в флебологи и . Кл ючевые моменты тумесцентной анестези и: 1 . М едлен ная и нфил ьтрация раствора сн ижа­ ет е го резорбцию. 2. Уме н ьшение кон це нтрации раствора увели­ ч и вает время абсорбци и местных анестети ков. 3. Уме н ьшение кон це нтрации раствора также снижает максимальную кон центрацию п репарата в плазме. 4. Л и посакция как метод обеспеч и вает сни­ жение достигаемой кон центрации анестетика в плазме. В приведе нном выше рецепте абсорбция ли­ докаина дости гает максимал ьных величин почти через 1 2 часов, а прилокаина - через 5-7 часов после и нфил ьтраци и . И менно в это время ожида­ ется макси мальное накопление метагемоглобина. В этой связи при дл ител ьных вмешател ьствах и введе н и и больш их количеств раствора рекоме нду­ ется через 3-4 часа после и нфил ьтрации внутри­ вен ное введение растворов электрол итов. Введение анестезиологами дополнительных жид­ костей при супервла;JlCНОЙ технике липосакции абсо­ лютно противопоказано. Точ н ые прич и н ы смер­ тельных осложнен и й при таких комби нациях до сих пор неизвестн ы , но реч ь идет, возможно, о так называемой терапевтической триаде : 1 . П еренас ы ще н и е жидкостям и при сердеч­ ной ил и почечной недостаточности , если см ысл •

•

•

Глава 5 . 3 . Л ипосакция и липоскульптура методики тумесцентной анестези и недостаточ но известен анестезиологу. 2. Комби нированные вмешательства под нар­ козом ил и одновременное вмешательство на м но­ гих областях тела (циркулярная л и посакция). 3. Удаление сл и шком больших кол ичеств жи­ ровой тка ни. Если хирург рассчиты вает удал ить 3 л жиро­ вого асп ирата, необходимо и нфильтрировать около 3 л раствора при супервлажной технике и 6-9 л при тумесцентной методике. С учетом резорбци и , а также п р и введен и и допол н ительных объемов жидкостей наступает пере грузка сосудистой сис­ тем ы (на 6-7 л ) . П р и мегал и посакции воз н и кает перегрузка орган изма жидкостью (свыше 20 л) и, как след­ ствие, наступает л етал ь н ы й исход от сердечной недостаточ ности (табл . 3). Таблица 3 Тумесцентный раствор «плюс»

П репарат

Содержание в I л ( мл )

Прилока и н 1 %

50

Роп ивакаи н S ( н ароп и н 1 0 м г/л )

10

Эпи нефр и н 1 : 1 000

1

Триам ци нолон 1 0 м г

1

NaCI 0,9%

666

Дистилл и рова н н ая вода

333

Натрия би карбонат 8,4%

1 08 5 ем этого является сн ижение анестезирующего дей ­ ствия. С другой стороны, можно начать липосак­ цию быстрее, т. к. В жировой ткани наступают скорые изменения. Оп ытом подтверждено, что приступать к опе­ раци и можно уже после н аступл е н и я эффе кта «побелен ия» тканей. П ри необходимости допол ­ н ительной и нфил ьтраци и не нужно прерываться на 5- 1 О м и нут, а работу можно продолжать уже через 5- 1 О секунд. В этой рецептуре можно по­ вышать кол ичество би карбоната для достижения макси мал ьного действия анестетика, т. к. извест­ но, что местные анестетики теряют свою эффек­ ти вность в кислой среде. В табл и це 4 указан ы приблизительн ы е вел и ­ ч и н ы , которые варьируют в зависимости от струк­ туры тка н и и скорости операци и. И нди видуаль­ ная операцион ная техн и ка также вл ияет на вво­ д имый объем жидкости. Не рекомендуется вво­ дить более 6000 МЛ, вместо этого лучше провести две операции. И звестно, что с увеличением объе­ м а и нф ил ьтра ц и и возрастает р и с к серде ч н ы х ослож не н и й . Во время операци и врач концентри­ руется на тех н и ке , но не должен вы пускать и з вида малые и , на первы й взгляд, н ичего не знача­ щие изменения. Прием различных медикаментов может ослож­ н ить тече н ие операци и . П ри бол ьш и х вмеша­ тельствах могут возн икать и нтоксикации анестети­ ком ил и адреналином, а также перегрузка организ­ ма жидкостью.

20

П ре и мущества раствора «пл юс» при проведе­ нии УЗ л ипосакции в том , что гипотон и ческое действие дистилл ирова н н о й воды способствует лучшему прон икновению в клетки и улучшает дей ­ ствие ультразвука. Роп и вакаин S (н ароп и н ) - дл ительно дейст­ вующий местны й анестетик амидной гру п п ы со значительно сн иженной токсич н остью по сравне­ нию с други ми местны м и анестетиками длител ь­ ного действия. Благодаря роп и вакаи ну анестезия быстро наступает и длител ьно действует. Натрия би карбонат улучшает действие мест­ ных анестети ков и п редотвращает сдв и г рН в кислую сторону. Частич ное замещение физиологического рас­ твора дистиллирован ной водой ускоряет всасыва­ ние тумесцентного раствора в ади поциты, хотя не­ известно, ускоряется ли при этом внедрен ие л и по­ фильных анестетиков в жировую ткань. Следстви-

Таблица 4 Рекомендуемые количества инфильтрационного раствора для различных операционных областей (п о J. А. Юеiп)

Обла сть

Объем ( мл )

Нижняя и верхняя области жи вота

800-2000

Фла н ки ( н а одну сторону)

400- 1 000

« Галифе» ( н а одну сторону)

500- 1 200

В нутрен няя поверхность бедра ( каждая)

250-600

Бедро, передняя поверхность

600- 1 200

Колен н ы й сустав

200-500

П одлодбородоч н ая область

1 00-200

Гинекомастия

400-800

Из двух групп анестетиков (эфирной и ам ид­ ной) испол ьзуются в основном анестетики амид­ ной груп п ы вследствие высокого риска возникно­ вен ия аллергии на анестетики эфирной груп п ы .

Ч асть 5 . Тулови ще и н ижняя кон ечност ь

1 08 6 М ы не рекоме ндуем испол ьзование таких м ест­ н ы х анестети ков, как бупи вакаин , карбостезин , этидокаин , дуранест, для тумесцентной анестезии из-за их сильного нейротоксичного и кардиоток­ сичного (за исключением роп и вакаина) действия. Л идока и н и прилокаин м етаболизируются в пече­ ни. Как указывалось выше, при малой токсичнос­ ти п рилокаина в процессе его утилизаци и в пече­ н и возни кает О-толуидин , ведущий к образова­ н и ю метагемоглобина. Тера п и я п р и образова н и и м етагемоглобина: 1-3 м г/кг метиленового синего в/в и/или 2 MГ/кr витамина С в/в; допол нительно кислород. П ролонгировани е действия анестетика адре­ нал и ном выражено сильнее у л идокаина, чем у прилокаина. При всех формах гепатопатии возни кает риск токсического поврежден и я пече н и . С и м птом ы и нтокс и каци и местными анестетиками: онемение губ и я з ы ка; м еталлически й привкус в о рту; сонли вость; головокружен и е и звон в ушах; нечленораздельная речь; м ы шеч н ы е сокращен и я ; н истагм . Терапия : в/в введени е растворов, кислород, при необходимости - диазепам. Конвульсии и генерализованные судороги в/в введение диазепама. П ротивопоказания : гепа­ топати и и нарушения сердечного ритма. Адреналин. Экзоге н н ы й адренал и н может по­ вышать частоту пульса на 50% и увел и ч и вать по­ требление кислорода м иокардом ( ре комендуется непрерыв ный контроль). Обшие с и м птом ы: бледность кожных покровов, холодн ы й пот, беспокойство, страх; рас ш и ре н и е зрачков и шум в у шах; тахи кардия и повышение давл е н и я . Стадия деком пенсац и и : потеря сознан и я ; тахиаритм и я ; трепетани е сердца; отек легких; остановка сердца. П ротивопоказания к испол ьзованию: кардио­ васкулярные заболевания (артериал ьная гиперто­ н ия , порок сердца, заболеван ия сосудов), ги пер­ тиреоз, почечная недостаточность. Тера пия: и н гибиторы МАО, три ц и кл и ч н ы е антидепрессивные препараты. •

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

Мелкотуннельная липосакция ( МТЛ) П од мелкотуннел ьной л ипосакцией понима­ ют новейшую тех н и ку традиционной л ипосакции. Удаление жира может осуществляться как шпри­ цем , так и при помощи пом п ы . Чтобы удалить адипоциты и з т ка н и , как п равило, достаточно давления в 0,9 бар. Это возможно и при употреб­ лении обы ч н ых ш прицев. И звестны два технических решения этой проблемы. 1 . Перистальти '!еские помп ы . 2 . Вакуумный отсос. П еристальтические пом п ы развивают доста­ точ ное давление только в шланге. П ри удалении кан юл и из ткани всегда необходимо ждать до тех пор, пока в системе снова возникнет вакуум . Различные вакуумные насосы, используемые в операционной, создают давление до 0,9 бар, но могут испол ьзоваться для липосакции , если необ­ ходимое давление сопровождается объемами по­ тока, п ре вы шающим и 50 л/ми н . П ри мелкотуннельной л ипосакц ии необходи­ мо проделать множество мелких туннелей в жиро­ вой ткани , причем ткань обрабаты вается очень тонкими ( менее 5 мм) кан юлями с мал ы м и отвер­ стиям и , сконцентрированн ы м и на кончике каню­ л и , предназначенной для удаления остатков рас­ твора и «блуждающих» жировых клеток из под­ кожны х туннелей. Операц ию п роводят преиму­ ществен но с использованием техники перекрест­ ного тун н ел и рования. Опыт показывает, что ис­ пол ьзование больших канюль с крупн ы м и отвер­ стиями ненамного увел ич и вает скорость операции, повышая при этом объем кровопотери и послеопе­ рацион н ые бол и . Бол ьшое знач е н ие и меет ритм (скорость) ра­ боты: при медленном движе н и и канюл и увеличи­ вается время контакта отверстия с соединитель­ ной тканью и сосудам и . П р и этом засасывается бол ьшее кол ичество сосудов и тканевых структур, кан юля забивается , и возрастает объем кровопоте­ ри. П р и традиционной л и посакции рабочи й ритм должен быть достаточно быстр ы м , в то время как при ультразвуковой и в закл ючительной фазе пре­ и мущество имеют медленные и равномерные дви­ жен и я . Цель ультразвуковой л ипосакци и - не вырвать жировые клетки из окружающих тканей, а удалить эмульгированн ы й , разж иже н н ы й жир при относительно небол ьшом давлени и . Заключи­ тельное туннел и рован ие модифицированн ы м и ка­ н юл я м и осуществляется в уже подготовленной ткан и , поэтому грубые движения кан юл и чаще всего не нуж ны (табл. 5 ).

Глава 5 . 3. Л ипосакция и липоскульпту ра

1 087 Таблица 5

�

Сравнительна я оценка различных видов липосакции

Ультразвуковая л и гюсак:ция '-го и 2-го поколений

Стандартная л ипосакция, с ухая и вл ажн ая

Тумесцентная липосакция

В ид а нестези и

Обычно общее обезбол и вание

Как правило, общая анестезия

Риск и вероятность ослож н е н и й

Высок и й

Умере н н ы й

Размер кан юл ь

Бол ьшой

М аленький

З н ач ител ь н а я , ч асто после операции требуется трансФузионная тера п ия ( перел и ван и е крови ИЛИ кровезаменителей)

М и н имал ьная

Требуется почти всегда

Не требуется

сакции

П араметры сравнения

Кровопотеря

Необходимость послеоперацион ной трансфузионной терап и и

J

Физические основы ультразвуковой липосакции П р и УЗЛ п ьезокерамические кристаллы , на­ ходящиеся в након еч н и ке , преобразуют э нергию ультразвуковых колебан и й в механи ческие коле­ бания ультразвукового зонда (волновода или со­ нотрода) с определен ной частотой . Ч астота зав и­ сит от выбра н н ы х кристаллов и поэтому н е мо­ жет меняться. МеханUЗJИЫ действия ультразвука следующие. 1. П ря мое воздействие. 2. Тер мические эффекты - зависят от харак­ теристики ультразвука, вре м е н и воздей стви я , аб­ сорбции энергии в пространстве.

П роводн иковая , сочетанная (в/в + местная ), местная или общая анестезия

Оп иса н ы случаи, когда з а счет З н ач ител ь н о м е н ьвибра ц и и зонд ломался на не- ш и й риск п о сравсколько фрагментов в о врем я н е н и ю с рассматрио п е ра ц и и . Отмеч е н ы случаи вае м ы м и вида м и перфораци и почки и селезенки. Н агревание зонда может п р и вести к ожогам кож и , поврежде н и ю п е р и ф е р и ч е с к и х нервов и образован и ю сером Бол ьшой

Восстановлен и е От н е с кол ь к и х д н е й Обычно 1 -4 дня обычной жизнен- до нескол ьк и х недель ной активности

Методи ка в ы пол н е н ия ко м б и н и рова н н ой ул ьтразв у ко в о й л и п оса к ц и и

Общее или местное обезбол и вание

Ультразвуковая липосакция аппаратом SONOCA-LIPO (З-е поколен ие)

Н абор, состоя щ и й и з кан юл ь разных размеров

Варьируется в зависимости от Сверхми н и мальная ( кл и н и чески незнаспособа и нфильтрац и и ч имая)

Требуется довол ьно редко

Не требуется

От нескол ьких дней до нескольких недель

Обычно в первые сутки

Побочн ы е эффекты: определенная часть коле­ бан и й распространяется н е п родольно, а в стороны от волновода. Возможно, эти компоненты отвеча­ ют за термические эффекты в тка н и . Особен ное значен ие эти эффекты и меют на гра н и це костной и мя гкой тканей. В литературе бьmи описаны слу­ чаи серьезного поврежден и я пери оста и глубжеле­ жащих ткане й . П оэтому особую опасность пред­ ставляет циркулярная л и посакция в области голе­ н и , когда канюля касается большеберцовой кости . З. Кавитация - п роисходит только при нал и ­ ч и и жидкости. П р и нал и ч и и достаточной энергии ме ха н и ческих колебани й , передающе йся посред­ ством волновода в т кань, во ВНУТРИ- и м ежкле­ точной жидкости ( и в и н фильтрационном раство­ ре) происходит трансформация растворенн ых и ад­ сорбирова н н ы х в ядре газов в нестабильные м ик­ ропузырьки под действи е м отрицательной состав-

Ч асть 5 . Тулови ще и н и ж няя кон еч ност ь

1 08 8 ляющей звуковой вол н ы . П ри дал ьнейшей подаче энерги и м и кропузырьки взры ваются , разруш ая при этом клеточ н ые мембраны и десмосом ы . 4. П ередача энерги и в ткань. Жировые клетки содержат значител ьно бол ьше жидкости , чем сое­ дин ител ьная ткан ь, сосуды ил и нервные структу­ ры, поэтому и ме н но здесь происходят усиле нные кавитацион ные процессы . Звуковая волна характе­ ри зуется а мпл итудой , и нтенси вностью, дл и ной вол н ы и скоростью расп ространения ( в челове­ ческой ткан и - около 1450 м/с ) . В м едицине применяются частоты свыше 20 к Гц. В аппаратах SON OCA ( Германия) употребля­ ется ч астота 25 к Гц , которая п р и а м пл итуде 2 140- 150 мкм на волноводе с площадью 15 мм дости гает ускоре н и я 1000 g и и нте нси вности 2 200- 1000 мвт/мм • Н а первом плане стоит не аб­ сорбция энергии в ткани , а запуск кавитацион ных п ро цессов, вызы вающих м и кропотоки и силы сдвига, обладающие способностыо разрывать кле­ точ ные структуры . Гистологические исследования показал и , что н и какие другие структуры , кроме жировой ткан и , при этом не повреждаются. Ткани, сnособllые накапливать жидкость (nа­ ренхuматОЗNые оргШIЫ и ;жировая ткань), подверга­ ются селективному действию ультразвука, в то вре­ мя как миеЛUlювые оболочки lIервов, стенки сосудов и соединителыюя ткань могут nовре;ждаться только при повторном или неnосредстве/lllOМ длителыlOМ воздействии при nрямом контакте с тканЬ/о. Ультразвук действует на молекулярном уров­ не, и до сих пор не выяснено, какие субстанции возн и кают при этом. Jn vifro было доказано появ­ ление в зоне воздействия свободных радикалов. Операция происходит в условиях локальной инфил ьтрации жировой ткани, повы шающей гид­ ростатическое даl11lе ние в ней к началу разрушения клеток. И менно в это время необходимо обеспе­ ч ить бол ьшое кол ичество движе н и й вол новода, чтобы разруш ить оди наковое число адипоцитов. При постоя нно включенном отсосе в это время уменьшается ч исло кавитаций и эффе кти вность действия ул ьтразвука снижается. Кл инически это П РОЯl11lяется в уменьшении СОПРОТИl11lе ния ткан и . П р и сн ижении эффективности ультразвука необхо­ дим переход к традиционной липосакции. В «вы­ сохшей» ткани могут возни кнуть ожоги с последу­ ющим образованием рубцов и стя ги ванием кожи. В проти воположность ультразвуковой диссек­ ции современные конструкции ап паратов позво­ л я ют контрол и ровать эффекти вность л и посакци и , си гнал изируют о кровотечен и и , охлаждают волно­ вод и ускоряют операцию. Заключ ител ьная мел-

котун нел ьная липосакция под сниже н н ы м даl11lе­ н ием проводится до получения желаемого кос­ метического эффекта. Как указывалось выше, зна­ ч ител ьное пре и мущество ультразвука состоит в том , что эффект подтяжки кожи выражен силь­ нее, чем при трад иционн ых методи ках. Кроме того, ультразвук обладает селективным действием на ади поциты , и такая л и посакция становится на­ иболее щадя щей операционной методикой. Осно­ вы ваясь на этом, необходимо испол ьзовать воз­ можности ультразвука в физически допусти мых границах. Одновременно производимое л и посак­ цион ное удаление водно-жировой эмул ьсии также Яl11lяется знач ител ьн ы м преи муществом. При по­ н ижен ном СОПРОТИl11lе н и и ткани возможно прове­ дение операции со знач ительно снижен н ы м дав­ лением (0,4-0,6 бар). Совокупность этих факто­ ров снижает риск травматизации ткане й .

Описание аппарата (система SONOCA) SON OCA- L I PO - это компактн ы й , мощн ый аппарат, которы й позволяет проводить как уль­ тразвуковую, так и тради ционную, л и посакцию (рис. 5.3-2). Алпарат надежен , прост в использова­ н и и , ош ибки в упраl11lе нии и подключе н и и пол­ ностыо исключены. На тележке смонтирована кор­ зина для хранения инструментов. Мощность от­ соса при применении ул ьтразвука регулируется ав­ томатически, но в зависимости от состоян ия ткани можно изме нять мощность как отсоса, так и ультразвука. Вол новод закодирован и распознается аппаратом.

Рис. 5.3-2. Внешний вид аппарата для ультразвуковой лигюсакции SONOCA- LIPO и набор инструментов к нему

Глава 5 . 3. Л ипосакция и липоскульпту ра И нструментарий Осnовllые иllструмеllты. Л ипосакция п рово­ дится во влажной среде, поэтому в ткань необхо­ димо ввести и н фильтрацион н ы й раствор. Дл я этого испол ьзуются канюл и с затуплен н ы м кон ­ цом и рукояткой , с подкл ючен ием к разъе му LLler с блокируе м ы м зам ком. Уч иты вая , что и нфиль­ трация при помощи пом п ы п роисходит быстрее, проще и равномернее, изготовитель реш ил и эту проблему. Стандартная ручка и нф ил ьтрационной канюли снабжена вентилем. Без вышеназванного вентиля тумесцентны й раствор разбрызги вался бы на операцион ное поле в случае , если кан юля вы­ ходила бы из разреза. Благодаря вентилю опера­ ционное поле остается всегда сухи м . Вторая руч ка, н аходя щаяся в стандартном оснаще н и и , снабжена «стоп-отсосом» . Все детал и изготовлены из хирургической стал и . П оставляе­ мые канюл и име ют соеди нение, позволя ющее ис­ пользовать обыч н ые кан юл и и устанавливать от­ верстие на наконеч н и ке в удобное для работы по­ ложение. Для и нфил ьтрации и проведения л и по­ сакции не нуж н ы дорогостоящие шланг и : о н и входят в ком пл е кт поставк и . М ногоразовые и гл ы для емкостей с жидкостью, к а к с отверстием, так и без, также входят в комплект поставк и . И нфил ь­ трацион ные ем кости имеют кран с LLlег-подклю­ чен ие м . Для коррекции рубцов или выраженного цел­ люлита до сих пор испол ьзовались так называемые канюли-диссекторы (диссектор Toledo и диссектор Aiache), которые необходимо бbUlO периодически затач и вать. Поставляемые с SON OCA- L I PO каню­ ли-диссекторы со сменн ы м и одноразовым и лезви­ ями служат знач ительно дол ьше. Благодаря этому хирургическому инструменту можно отказаться от вкл ючения отсоса во вре м я рассеч е н и я рубца. В комплект поставки входит также и нструмент, позволяющий легко и быстро заменить лезвие, не повреждая при этом пал ьцы хирурга. М ежду двумя этапами операции (ультразвуковой л и посакцией и асп ирацией остатка жидкости) рекомендуется употребление «скалки-вал и ка» , при помощи кото­ рого из ткани «выдавли ваются» остатки раствора. Кроме того, с его помощью хорошо определя ются уплотнения в ткани . Ультразвуковые иllструмеllты. для удобства хи­ рурга необходимо и меть два ультразвуковых нако­ нечника, чтобы испол ьзовать более коротки й ин­ струмент в целях точной коррекции контуров (ще­ ка, подбородок, молочная железа) . Во всем мире не существует тех н и к и , работа­ ющей безотказно. При неисправности одного на-

1 08 9 конечн и ка всегда есть возможность продолжить вмешательство вторым. Даже в случае сбоя фун к­ ций ультразвукового генератора (что маловероят­ но) можно продолжать работу традиционной ме­ тоди кой , т. к. фун кц ии В аппарате отделены друг от друга. В ко м пл е кт поставки также входит гильза троакара с сил и коновой подкладко й, предназна­ чен ная для защиты краев разреза и предотвраще­ ния ожогов кожи . KOM1l0llellmbl ваКУУМIlОЙ системы. А п п арат SONOCA- L I PO оснащен высокомощн ы м и вакуум­ ными насосами , разви вающим и давление до -0 ,9 бар с пропускной способностью до 60 л/м и н . Этим достигается непрерывная работа систе мы. Аппарат оснаще н ем костью, в которой непосредственно вырабатывается вакуум , благодаря чему гарантиро­ вана быстрая работа. Необходимо напом н ить, что при комби нирован ной л ипосакции давление свы­ ше 0,6 бар дости гать не нужно. Величина отверсти й канюл и определяет эф­ фект ее действия в ткан и . Маленькие отверстия асп ирируют мен ьше соединительнотканных струк­ тур, чем бол ьш ие , и позволяют уменьшить крово­ потерю. По сравне н и ю с традицион н ы м и агрес­ сивными кан юлями была знач ительно повы шена общая акти вная площадь всасы вающих отверсти й , несмотря н а и х мал ы й размер. Расстояние между отверстиями способствует отталкива н и ю соеди н и ­ тельной ткан и и сосудов и препятствует засасы ва­ н и ю этих структур в отверстия. Было установле­ но, что знач ительное кол ичество жировых клеток и раствора очен ь легко удаляется после проведе­ ния УЗЛ . Существуют канюл и различной форм ы (на­ пример S-образные, повторяющие контуры тела). П одсоед и н е н и е к наконеч н и ку осуществляется при помощи защелки. Все наконеч н и ки изготав­ л и ваются из хирургической стал и . С ил иконовая прокладка стерилизуется .

Быстрая работа с тонкой моделировкой для традиционной л и посакции во избежание бол ьшой кровопотери, обусловле нной разрывом соед и н ител ьной т ка н и и сосудов, необход и м ы очень быстрые, почти резкие, толч кообразные дви­ жения. Этим сокращается время контакта эласти­ ческих структур с отверстиями . Жировые клетки высвобождаются из ткани при первичном или по­ вторном проходе кан юли. Ультразвуковые волно­ воды скользят в жировой ткани, как « горячий нож В масле» . При этом сосуды, нервы и фиброзн ые перемычки как бы отодвигаются в сторону. Вслед-

Ч асть 5 . Тулови ще и н ижняя конеч ност ь

1 090 ствие малого содержани я в этих структурах жид­ кости они при п равил ьном примене н и и ультра­ звука не повреждаются. Н аконечн и к обычно держат двумя пал ьцами в пози ци и «см ы чка».

А

Б Рис. 5.3-4.

в

Контролируемая (прогнозируемая) сократимость рубца, сокращение геtiласulа cutis и реорганизация КQллагеНDВЫХ волокон r Рис. 5.3-3.

Эффекты ультразвуковой липосак:ции на жировую ткань:

А подкожный жир тканевого блока; Б после инфИЛЬ­ трации; В сосуды, нервы и фиброзные переМbJЧКИ после воздействия ультразвука; r п рогнозируемая сократимость рубца (схема) -

-

-

-

Кавитацион н ы е п роцессы в области вол но­ вода разрушают ади поциты . При этом образуется водно-жировая эмул ьс и я , которая удаляется со знач ительно с н иже н ной мощностью отсоса (рис. 5. 3-4). Это определ е н н ы м образом щадит соеди­ н ител ьнотка н н ы е структуры . Все рабоч ие шаги по возможности должны совершаться в постоя н ­ н о м , систематическом реж и м е . Н а гран и це опе­ рацион н ы х пол е й для получения плавных пере­ ходов ре комендуется при менять тех ни ку претун­ н ел ирован ия .

Водно-жировая эмульсия в контейнерах после УЗЛ

Режим работы и методики В области тон ких и чувствител ьных структур ре комендуется проведен и е более щадя щей ул ь­ тразвуковой л и посакции ( напри мер в области ли­ ца - коротки м и вол новода м и ) . Н апротив, ради­ кал ьное разрушение адипоцитов ул ьтразвуком не при водит к возни кнове н и ю плавных переходов операцион ных пол е й . Равномерное сглаж и вание переходов и вырав н и вание контуров лучше дос­ ти гается претун нел и рован и е м . П осле УЗЛ в тун­ нелях остается всегда достаточ но бол ьшое коли ­ чествово жидкости и свободных адипоцитов, ко­ торые ле гко и быстро удаля ются из «разрыхлен­ ной» тка н и . Обе метод ики могут частично при водить к оди наковым результатам и обладают определен­ н ы м и преимуществами и недостаткам и . Основная конструкторская м ысль при создан и и а п парата SON OCA- L J PO - это улучшение результата опе­ рац ии с одновре ме нным повы шением комфорта и надежности для пациента (табл. 6). С увел и ч и вающейся и нте н с ив н остью ул ь­ тразвука увел и ч и вается и р и с к ожога т ка н е й , особен но в области кон ца волновода при дл и ­ тел ьном контакте е го с кожей . К а к известно, п р и операциях на л и це испол ьзуются короткие разре­ з ы , которые затруд н я ют испол ьзовани е защит­ н ы х приспособлен и Й . Наложение влажн ы х сал­ феток на область краев ран ы в основном преду­ преждает ожоги, есл и и нтенси вность невысокая . Для профилакти ки ожогов луч ше всего зареко­ мендовали себя тонкие, прозрач н ы е сил и коно­ вые пласти н к и .

Глава 5 .3. Л ипосакция и липоскульптура Таблица 6 Сопоставление ультразвуковой и традиционной липосакций

Ультразвуковая л и посакция (УЗЛ )

Селективность по отношен и ю к паренхиматозной тка н и

М елкотун нельная ли поса кция

Неселективна

Медлен н ы е рабочие движен и я

Быстрые рабоч ие движе н и я

М и н и мальное травмирова н и е

Бол ьше структурн ых поврежден и й

М и н и мал ьная кровопотеря

Выраже н ная кровопотеря

М и н и мал ьные болевые ощуще н и я

Ч асто и нтраоперацио н н ы е боли Частые послеоперацио н н ые боли

Более эргоном и ч на для хирурга Менее эргон о м и ч н а П ерфорац и й плевральной и брюш ной полостей не набл юдалось

4% перфораций , из н и х 50% с летальным исходом

Обладает сил ь н ы м эффектом подтяжки кожи, поэтому рекомендована в особен ности для : подбородка; редукционной пластики молочной железы ; области плеча; «фартука» на животе

Умере н н ы й эффект подтяжки кожи

-

·

•

•

•

Возможна ультразвуковая сти муляция кожи Расш и ре н н ы й спектр показа н и й

-

Часто н еобходимо последующее иссечение кожи

Установочные параметры помпы. Для ультра­ звуковой л и посакции достаточно 60% мощности. После ультразвуковой обработки мел коту ннель­ ную л ипосакцию проводят также на 60% мощнос­ ти пом п ы , т. к. ткань была предварительно «раз­ рыхлена» ультразвуком.

Особе н н ости опера ц и о н н о й техн и ки в разл ич н ых обл а стях тел а Положение пациента При вмешательстве под наркозом действуют общие правила для предотвращения давлен и я на нервы и сосуды. Следует обеспечить стерил ьное по­ крытие операционного стола. Можно употреблять

1 09 1 стерильные поролоновые подкладки под область лопаток и таза. П од ноги подкладывают валики. П ри вмешательстве под тумесцентной анесте­ зией можно обойтись меньш и м и затратами. П аци­ ент лежит на стерильной подкладке, для него и для врача выбирается оптимальная позиция. По возможности устанавливают браун юл ю, наклады­ вают автоматический измеритель давления и пуль­ са. После дезинфекции при помощи спрея тело пациента покрывают стерильным бел ьем. При ли­ посакции живота покрывают все части тела, кроме зон ы операци и . у . G . I l louz (2002) предпоч итал суп инацион ное положение пациента [ 26] , а в нашей практике при работе в области «галифе» пациент лежит на боку, н ижележащую ногу и тело укрывают полностью. П еред началом инфильтрации операционное поле обрабаты вают еще раз. Время от времени эту про­ цедуру можно повторять. При каждой смене пози­ ции проводят допол н ительную дезинфекцию. для предупрежден и я воз н и к нове н и я и нфе кцион н ы х ослож н е н и й назначают антибиотик. С о времен введения этой методики инфекционные осложне­ ния стали бол ьшой редкостью.

Атмосфера в операционной Атмосфера в операционной должна быть не­ принужденноЙ. Во время м ногочасового вмеша­ тельства под местным обезбол и ванием необходи­ мо постоя н но общаться с пациентом . Успокаивает также тихая музыка. М ы просим пациента при нести с собой л юбимые компакт-дис­ ки ил и предлагаем что-нибудь из нашей коллек­ ции. В спокойной обстановке вмешательство теря­ ет некоторые пугающие пациента факторы, и мож­ но заметить, как пациент свободно общается с персоналом, доститая тем сам ым необходимой ре­ лаксации. Операция Л и посакция про водится во влажной среде не­ зависимо от того, какую л ипосакцию (традицион­ ную мел котуннел ьную , более толст ы м и канюлям и или ультразвуковую) проводят. Основная схема проведен и я ультразвуковой комбинированной л ипосакции: 1. За 6-8 недель перед операцие й - первая встреча с пациентом . Ознакомление его со специ­ ал ьной брошюрой по л ипосакц ии. Н . За 2 недели перед операцией - обследова­ ние пацие нта. П исьменное согласие на операцию. В ы п иска рецептов. Направление в лаборатори ю. Ш . Операция.

Ч асть 5 . Тулови ще и н ижняя кон ечност ь

1 09 2 1 . Закрытие области ге н итал и й пл астырем ил и операцион н ы м бел ье м . 2. Нанесение контуров операционной области. 3 . Дезинфекция сп реем в положен и и стоя . 4. Размеще н и е на операцион ном столе при помощи персонала. 5. Повторная обработка операционного поля. 6. И нъекция местного анестетика в области разрезов (луч ше всего тонкой кан юлей и тумес­ центн ым раствором). 7. Разрезы в операционной области . 8 . И нфил ьтрация тумесцентного раствора. 9. Расш ирение разрезов ранорасширителем и введение троакара при помощи ап пл икатора. 1 0. П ри наступле ни и эффекта «отбели вания» немедленное начало операции (4,5-милли метровый волновод - ступень мощности 3; 3-милл иметро­ вый вол новод - ступе н ь 2, при одновремен ном отсосе более 60%, что соответствует у SONOCA 30% от максимальной мощности для этого модуля. П ри мтл мощность уменьшена на 50%) . Обработ­ ка область за областью. 1 1 . Когда исчезает ч увство сопрот и вл е н и я ткан и , приступают к тради ционной липосакци и . Рекомендуется испол ьзование прежде выставлен­ н ы х параметров. Операция заканчи вается в мо­ мент достижения желаемого резул ьтата. 1 2. « В ыдавл и вание» остатков раствора. 1 3 . Внутри кожные ш вы по AlIgower с петлей вместо обычного узла (могут быть удалены сам и м пациентом). 1 4. Закрытие разрезов пластырем. Дистальные разрезы оставляют открытыми в качестве дренажа. I V. Послеоперацион н ы й период. 1 . Оце н ка симметри и участков в положен и и стоя . 2. П ациент находится в положен и и стоя око­ ло 1 0 ми нут для лучшего удаления остатков рас­ твора. 3. Оде ван ие ком п рессион ного белья с про­ кладкам и на участки разрезов. 4. П ациенту выдаются визитная карточка с телефо н о м , пластырь, достаточное кол ич ество прокладок. 5. Н азначение контроля. 6. Пациенты уходят домой тол ько с сопро­ вожден ием. Запрещено управлять маш и ной. Инфильтрация тумесцентного раствора. ,Необ­ ход и м ые объем ы вводи м ого раствора по Кlein приведен ы в табл и це 4. Рекомендуется подогреть физиологический раствор до тем пературы тела и смеши вать допол н ител ьн ы е растворы непосред­ ственно перед операцие й . Для инфильтрации ис-

пользуется тон кая с м ножеством отверсти й , рас­ положе н н ы х по окружности, канюля. Особенно эффекти вна медлен ная и равномерная инФиль­ трация. Необходи мое давление пом п ы можно ре­ гул и ровать , есл и и н фил ьтрируется подкожный слой одной области и становятся видными изме­ нения ткани . П ри использовании шприца сложнее дости гнуть такой равномерной и нфильтраци и. За­ тем следует и нфил ьтрировать глубокое жировое депо. Как и при последующей аспираци и , надо создавать м ножество тесно прилегающих друг к другу туннелей . Равномерная работа ведется с ис­ пользованием тех н и ки пере крестного тун нелиро­ ван ия в соответствии с нанесе н н ы м и контурами. Соотношен ие и нфил ьтрируемого раствора и жира составляет от 1 : 1 до 3: 1 при УЗЛ - от 1 ,5: 1 до 2: 1 . Кл и н ически можно определ ить увеличи­ вающееся уплотнен ие и наполнение жировой тка­ н и с одновременн ы м побледнением поверхности кожи вследствие действия адреналина. Есл и вве­ дено достаточ ное кол ичество раствора, то необхо­ д имо закончить и нфил ьтрацию. Пр е имущества такой и нфил ьтраци и : поте н циал ьно н и зкая ре­ зорбция местного анестетика, снижение риска воз­ н и кновения осложне н и й со стороны сосудистой систе м ы , а также небол ьшой процент образования метагемоглоби на. РН среды при этом остается от­ носител ьно стабильной . Если наступ ило поблед­ нение кожи в зоне и нфил ьтрации и пациент за­ мечает наступле н и е «оне ме н и я » , рекомендуется проводить быстрое претун нелирование при помо­ щи и нфил ьтрацион ной канюл и , не включая отсо­ са. Благодаря этому можно проводить очен ь быст­ рую асп ирац ию. Для того чтобы раствор смог вы полн ить свои фун кц и и , необходимо время. Наполнение ткани и «отбел и ван и е» кожи не я вля ются и нди катором для начала операци и. Для традиционной л и посакции под местной анестезией необходимо выждать время , зависящее от рецептуры примененного раствора. П ри при­ мене н и и супертумесцентного раствора по G. Sat­ tler с соавт. ( 1 999) оно составляет при мерно 1 час, а при испол ьзован и и раствора по М . ZOCclli мож­ но начинать вмешательство через 30 м и нут [4 1 , 46] . В течение этого вре мени пациенту п редлага­ ют напитки и легкий завтрак. Н е сли ш ком гром­ кая музыка в операционной успокаи вает пациен­ та. Для ультразвуковой липосакци и это время не­ знач ительно и необходимо для наступления вазо­ констр и к ци и . Н а ч и н ать работать ультразвуком можно уже через 1 5-20 м и нут. Н ужно учитывать и время, необходи мое для самой и нфильтраци и.

Глава 5 . 3 . Л ипосакция и липоскульпту ра Есл и , напри мер, начинать и нфил ьтрацию в об­ ласти ж ивота слева внизу, то в тот момент, когда очередь инфил ьтрации дойдет до п равой н ижней области жи вота, при правильно выбранной мощ­ ности пом п ы можно незамедл ительно нач инать ультразвуковую л ипосакцию слева внизу. Тумесцентн ы й раствор «+» позволяет начи ­ нать л ипосакци ю незамедл ител ьно, к а к тол ько наступил эффект «отбел и вания». Лиnэктомuя системой SONOCA. После нанесе­ ния контуров и неоднократно проведен ной дезин­ фе к ц и и п а ц и е нт уклады вается на стерил ьн ы й стол. В соответствии с запланированн ы м досту­ пом вне операционной области после и нъекции анестетика вы пол н я ют разрезы на коже длиной 2-3 мм. П осле этого проводят и нфил ьтраци ю техни кой претуннел ирован и я . Ч ерез 1 5-20 м и нут ожидан ия действия раствора ( время зависит от рецептуры и не я вляется абсол ютн ы м п равилом для УЗЛ , но все-таки способствует более равно­ мерному воздействию ультразвука) разрезы удл и ­ няют до 1 см, чтобы вставить троакар и укреп ить с ил и коновую подкл ад ку для защиты кожи от ожогов. П ри нал и ч и и сл и ш ком мален ького досту­ па во время вкруч и вания троакара можно вырвать жировую ткань из края разреза, что впоследстви и ведет к втя ги ван и ю рубца и делает е го более за­ метны м . Кроме того, растянутые края ран ы часто имеют проблемы с зажи влением. Туп ы м дилата­ тором (расш ирител ь Гегара 8 м м ) сначала находят глубокое жировое депо и входят в контакт с м ы ­ шечной фасцие й . В этом слое проводят веерооб­ разное туннелирование при помощи легких с кол ь­ зящих движе н и й из одной сторон ы в другую и назад для создан и я м н ожества рядом лежащих тун нелей . Н ачинают УЗЛ , и в шлан ге отсоса по­ является белая без примесей эмульсия. П овторя ­ ют эту процедуру до тех пор, пока в этом слое не исчезнет сопротивление ткани. В заключен и и пе­ реходят на следующий более поверхност ны й слой жировой ткани и действуют подобным образом . Лиnэктомия всегда проводится от глубокого жи­ рового депо к вышеле:JlCащему слою жировой ткани (возможные исключения - очеf/Ь f/ебольшие локальные жировые депо). Оче н ь важным дЛЯ УЗЛ я вляется распознава­ ние окончания работы с ул ьтразвуком. Если во всех слоях исчезло сопротивление ткан и , то мож­ но переходить на отсос с пониженным давлением. Если нет возможности таким образом определить, в какой момент следует прекратить работу с уль­ тразвуком , то в этом случае значительно увеличи­ вается риск образования сером . 16

Курс пластической ХIIРУРПIII, ТОМ 2

1 09 3 Оnеративllые достуnы и общие правила. Ч исло разрезов, необходимое для оптимального лече н и я , зависит от площади операционной области . П р и работе 3-милл и м етровым волноводом на 2-й сту­ пени мощности ( норма) достаточно разреза дл и ­ ной 4-5 мм. П ри менять трубку/троакар для за­ щиты краев кожи от осаднения не обязательно, есл и инфил ьтрировано достаточ н ое количество жидкости , сл ужащей дл я у м е н ь ш е н и я тре н и я . Есл и защитн ые мероприятия нужн ы , для этого ис пол ьзуют обреза н н ы й и нсул и н о в ы й ш п р и ц . П р и работе 4-милл иметровым волноводом защит­ н ы е п р и с п особле н и я и с п ол ьзуют всегда. П р и этом достаточно разреза дли ной 1 0 м м . Все разрезы должны обязательно располагать­ ся параллел ьно л и н иям наимен ьшего натяжения кожи . Н аправление 3 -милл и метровых проколов­ разрезов и меет меньшее значе ние. Они располага­ ются в сам ых н изких местах операцион ных облас­ тей в качестве дрен ирующих выпускников. В этом случае разрез наносится не вертикально к поверх­ ности кожи, а под углом 300. П ерекрестная техни­ ка не испол ьзуется дЛЯ УЗЛ , поэтому количество доступов достаточно небольшое и шрам ы малоза­ метны . Решающее значение и м еет выбор опти ­ мального доступа к зоне для л ипосакции. Не следует забывать о защите кожи от осадне­ I[ИЯ (при помощи вла:JlCНОЙ салфетки или nрикреnлен­ '/ой к троакару силиКОf/овой подкладки) в области разрезов.

Характерные зоны липосакции и липоскульптуры Область лица. В области выходов нервов и в местах расположения ветвей л и цевого нерва реко­ мендуется работать оче н ь осторожно. По дан н ы м А . S. Goddio ( 1 99 1 ) , л и посакция в шей но-ли цевой области проводится без проблем благодаря поверх­ ностному расположен и ю жировой ткани [ 1 6] . По е го дан н ы м , коже этой зон ы необходимо бол ьше времени для ретракции и обретения новой фор­ м ы , в особен ности при детских аномалиях, проте­ кающих с увел ичением прослойки жи ра. П р и на­ следствен н ы х заболева н и я х л и посак ц и я может применяться вполне обоснованно. Пр ини мая во внимание важ ные анатом ические структуры и бо­ лее плавное скол ьже ние кан юл и , предпочтен и е здесь луч ш е отдать УЗЛ . Если операция прово­ дится под наркозом , то можно приме н ить и нтег­ рированную ирригационную с истему (например ми кровол новоды для SON OCA). У взрослых мож­ но проводить вмешательство под тумесцентной анестезие й , причем достаточно тол ько гомоге н -

Ч асть 5 . Тулови щ е и н ижняя ко н е ч н ость

1 094 ной и нфильтрации тумесцентны м раствором . Ви­ димая вазоконстри кция и полное обезбол и вание наряду с необход и м ы м для кавитации объемом жидкости я вл я ются непре ме н н ы м и условия м и . П редлагаются следующие доступ ы для л ипо­ сакци и в области л и ца (рис. 5 . 3-5). 1. Гра н и ца волосяного покрова в проекци и верхней части завитка у шной ракови н ы . 2 . Н е посредстве н н о п од моч кой уха в за­ ушной борозде . 3. Латеральные отделы носа (назолабиальная складка). 4. М едиальная л и н и я по естественной складке в подподбородочной области .

нием ультразвуковой липосакции удается добиться усиления сократительной функции кожи , благодаря чему стал возможен отказ от резекции кожи (за ис­ ключением некоторых случаев) (рис. 5.3-6).

А

Рис. 5.3-5.

Направленин липосакции в областнх лица и шеи

Подбородок и шея. Для л и посакции в области подбородка и шеи достаточно субментального по­ перечного разреза или , при необходимости , до­ пол н ител ьного субаури кул я рного доступа. П р и подкожном расположен и и вол новода ил и канюл и важ н ы е структуры не повреждаются . П р и этом липосакция не таит в себе техн ических труднос­ тей , сократител ьная способность кожи здесь вы­ раже на лучше, чем в других регионах. А. S. God­ dio ( 1 99 1 ) назы вал этот регион «золотым треуголь­ н и ком» [ 1 6 ] . Н екоторые врачи испол ьзуют вместо одного субментал ьного разреза два небол ьш их би­ латеральных разреза. П о и х мнению, можно рабо­ тать симметрично, избе гать риска и возн и кнове­ н и я бросающихся в глаза контурн ы х дефектов. Коррекция так называемого двойного подбородка осуществляется из средин ного поперечного суб­ ментал ьного разреза, применение перекрестной тех ники здесь необязательно. Область плеч. Даже без бол ьш и х скоплений жира кожа в области плеча с годам и обвисает. При выраженном провисании кожи тради ционная ли по­ сакция не при водит к особен ному успеху. С внедре-

Б А

Рис. 5.3-6. Л ипосакция плеч: до операции; Б - после операции

-

Для бол ь ш и нства пациентов достаточ но не­ бол ьшого разреза на тыл ьной стороне несколько выше локтевого отростка: отсюда можно обрабо­ тать бол ьше полови н ы зон ы . Тол ько в случае вы­ ражен ного локал ьного ожире н и я можно исполь­ зовать допол нитель ные разрезы в области сгиба­ тел ьной поверхности плеча. П о возможности луч­ ше отказаться от этого, т. к. здесь могут образо­ ваться заметные рубцы.

Гл ав а 5 . 3 . Л ип оса кция и л ип оскул ьпту ра Климактерический горб. Корре кция в ы й ной области в связи с увеличением здесь локал ьного отложения жира в климактерический период оди н из приоритетов УЗЛ , поскольку ж и ровое депо здесь представляется сли ш ком плот ны м для традиционной методики (рис. 5.3-7).

А

Б

Рис. 5.3-7. Климактерический горб: А - до операци и ; Б - после УЗЛ

Область живота и боковой поверхности грудной стенки. Для липосакци и передней сте нки живота хорошо зарекомендовали себя поперечные или са­ гиттальные разрезы в области лобка и сагиттал ь­ ный разрез сразу выше пупка. Из последнего мож­ но провести ради кальную ли посакцию по средней линии жи вота краниально. Подчеркнутая средняя линия жи вота воспринимается как эстетически й параметр, и фигура вьщеляется еще лучше.

1 09 5 П оскол ьку для УЗЛ в отличие от традицион­ ной л и посакции с пониже н н ы м давлен ием пере­ крестная техни ка не и м еет бол ьшого значен и я , можно отказаться от других разрезов (есл и речь идет тол ько о коррекции сте нки ж ивота) . Но в основном почти всегда необходима коррекция та­ л и и , тогда нуж ны допол н ител ьн ые разрезы в этой области (рис. 5 . 3 - 8 ) . Допол н ител ьн ы е боковые разрезы позвол я ют п роводить л и поса к ц и ю н е тол ько боковой области, но и верхних отделов пе­ редней стен ки жи вота параллельно реберной дуге. Этот доступ предотвращает перфораци ю грудной полости. Контакт с ребрами воспринимается па­ циентом очен ь болезненно; движения параллель­ но ребрам представля ются более щадящими для пациента. Разрезы в латеральной части паховой складки дают возможность модел ирован ия боковой облас­ ти и таза, а также л ипосакци и медиал ьной и вен ­ тро-латеральной поверхности бедра. Эти разрезы могут при вести к сил ьн ы м кровотечениям (поверх­ ностные надчревные сосуды). При необход и м ости производят разрезы в ромбовидной зоне , образован ной верхне-задн и ­ м и подвздошн ы м и остя ми И каудал ьной частью коп ч и ка. О н и могут располагаться по среди н ­ но й л и н и и межягодичной борозды или в лате­ рал ьной я м ке и позвол я ют проводить хорошую и гармон и ч ную коррекци ю флан ков и я годич­ ной области . Кол ичество разрезов для м ел коту нн ел ьной л и посакции не стоит сводить к м и н и муму: они со временем становятся незаметны м и , если их дл и на не превышает 4 м м .

А Рис. 5.3-8.

Б

Л и поскульптура предней грудной и брюшной стенок: А

16*

-

до операции; Б

-

после ли посакции

'-I асть 5 . Тулови ще и нижняя конечность

1 09 6

Рис. 5.3-9.

Этапы липосакции передней брюшной стенки

Б

А Рис. 5.3- 10. Л и посакция передней брюшной стенки: А - отвисл ый живот; Б - результат УЗЛ

Глава 5 . 3 . Л ипосакция и липоскульпту ра Вследствие необходи мости применения троа­ каров при УЗЛ разрезы увеличиваются , но со вре­ менем они также становятся незаметны м и . Не сле­ дует проводить сли ш ком маленькие разрезы для троакара, т. к. повреждение краев раны резьбой инструмента ведет к втя ги вани ю рубца. И звестно, что рваная рана заживает медлен нее, с худшим косметическим резул ьтатом , чем хирургический разрез. В зависимости от размера троакара разрез достигает 1 - 1 ,2 см. Для модел ирования в области белой линии жи­ вота испол ьзуется разрез над пупком , и из него очень осторожно в кран иал ьную сторону обраба­ тывается средняя л и н и я (рис. 5 . 3-9). Рекомендует­ ся сразу планировать формирование этого кон­ турного элемента, начи ная при этом с субдер­ мал ьной л и посакц и и , чтобы в конце перейти на глубжележашие слои. П о окончан и и мани пуля­ ции ткань собирают склад ками в п родольном на­ правлен и и и обрабатывают еще раз до фасци и . В резул ьтате, как п равило, получают гармо­ нично смодел и рованную верхн ю ю область жи во­ та с ровной поверхностью (рис. 5 . 3 - 1 0) . Для формирован ия «Зlсивоmа С рельефом» и з до­ полн ительных разрезов в боковой области у муж­ чин можно сымитировать мускулатуру брюшного пресса с формирован ием как бы перетяжек, что­ бы получ ить в результате рельефн ы й вид харак­ терных «кубиков» [ 3 5 ] . Из разреза у пупка можно обработать нижние и нтерсекци и . П олностью с и м­ метричное расположени е м ы ш ц выглядит неправ­ доподобно, поэтому рекомендуется обрабатывать одну сторону н ижних i ntersectio tendinea из пу­ почного разреза, а другую половину и верхние intersectio из прокола слева ил и справа рядом с краем пря мой мышцы живота. Расположен н ы е на различ ной высоте справа и слева небол ьш и е п ро­ колы позже не бросаются в глаза и ме н но из-за их аси м м етр и ч н о го расп ол оже н и я . Эта м етод и ка подходит бол ьше для мускул истых и стро й н ых мужчи н , желающих подчеркнуть м ы ш цы брюш­ ного пресса, чем для мужч и н с избыточн ы м ве­ сом. Чем толще жировая прослойка, тем менее примен има эта методика. Область тазобедренного сустава и «галифе» . Большинство пациенток обращаются в связи с так называе м ы м и «гал ифе» - жировы м и депо на латерал ьных поверхностях бедер. Разл и ч ны е типы этих деформаций был и оп исаны М . G aspaгotti: А - в основном огра н и ч е н н ые в области большого вертела. Б - распространяющиеся на заднюю часть большого вертела. •

•

1 09 7 В - « галифе» распространя ются на задне­ нижнюю поверхность. Г «галифе» С четкой я годичной склад кой. Эта классификация имеет для тактики опера­ ции тол ько частичное значение. Ход операц и и определяют данные осмотра. Для типов А и Б достаточ но одного разреза в области вертела. Для типов В и Г обязателе н до­ полн ител ь ный разрез в латерал ьной части я годич­ ной складки. Асп и рация жира в глубоком депо ниже я годичной складки по возможности не долж­ на проводиться, чтобы не удалить опорную ткань седал и ща и не получить в результате эффект «об­ висшей я годицы» . П омоч ь здесь может поверх­ ностная л и посакция выше складки. Чтобы создать нужный профил ь, можно асп ирировать глубокое депо седали ща от кран иал ьного в каудал ьном на­ правлен и и (рис. 5 .3 - 1 1 ) . •

•

-

Типичные места портов для л илосакции ягодич н ых областей и верхней трети бедер

Рис. 5.3- 1 1 .

Н адо остерегаться сл и ш ко м знач ител ьного , уменьшения объема тканей. П ациентов просят на­ деть предпочитаемую и м и одежду, т. к. это обыч­ но позволяет отметить скрытые области тела. Ре­ комендуемые разрезы для боковой области бедра и «галифе» находятся в латеральном отделе я годич­ ной складки и в области «ромба М ихаэлиса» (оп и ­ сан вы ше). Вследствие особенностей подкожн ы х струк­ тур рубцы на с п и не редко заживают с не совсем удовлетворитель н ы м и косметически м и результа­ там и , поэтому мы рекомендуем делать разрезы там , где он и п р и кр ы ваются бел ьем , и не делать их си м метр ич н ы м и , т. к. он и внешне более за­ метн ы (рис. 5 . 3- 1 2) .

Ч асть 5 . Тулови ще и нижняя кон еч ность

1 09 8

А

Б

Рис. 5.3- 1 2. Л ипоскульптура я годичных областей и верхней трети А - предоперацион ны е фото; Б - ранние результаты операций

бедер:

Глава 5 .3. Л ипосакция и липоскульптура Циркулярная лиnосаКl(UЯ нижней конечности. Для липосакции идеально подходит пациент, и меющий огра н и че н н ы е ж ировые депо, но н е и ме ю щ и й лишнего веса. У этих пациентов дости гаются луч ­ шие результаты , хотя эти депо не исчезают пол­ ностью. Гармония контуров при этом нарушена жировы м и отложен ия м и большой площад и . По мнению R. M ladick ( 1 990, 1 999) , чтобы достич ь знач ител ьного улучшения контуров бедра п р и цир­ кулярной липосакции , щипковый тест должен со­ ставлять 4-5 см, на и крах - при мерно 2 см, а в области голеностоп ного сустава - 1 см. Он же ре­ комендовал для работы промежуточ но лежащую рабочую плоскость (поверхностно - 1 -2 мм от поверхности кож и , п ромежуточ н о - 5- 1 0 м м , глубокий слой - 1 см). Нужно ли действительно такое точ ное разделение - вопрос спорны й . П ро­ межуточная операционная плоскость и меет значе­ ние, но бол ьш и нство пациентов не пол ностью со­ ответствуют такой типизаци и . Необходима оце н ка эластичности кожи. При обвисшей коже ли посак­ цию производят на глубине 1 -2 мм от ее поверх­ ности [ 36, 37] . Разрезы располагают в латеральных отделах паховой или я годичной складки, а также над вер­ телом . В области колен н ого сустава обращают внимание на асимметри чность и дистальное рас­ положение разрезов (рис. 5.3- 1 3 ) . Тол ько в еди­ ничных случаях необходимы допол н ител ьные раз­ резы в верхней и н ижней третях внутре н не й по­ верхности гол ени. Рекомендуется избегать разре­ зов непосредствен но над краем бол ьшеберцовой кости. Как правило, гармоничной формы голени легче достигнуть, если сначала обработана область малоберцовой кости, а затем - область голено­ стопного сустава.

1 09 9 Над ахилловым сухожилием жира Ilem, поэтому Ilадо избегать nересечеllUЯ Кдllюлями задней средШIllОЙ линии (рис. 5.3- 14). Ярко выражен ные «гал ифе» хорошо вид н ы С передней сторо н ы , но лучше - со сторон ы сп и ­ н ы . Жировые депо внутре н ней поверхности бедра не дают смыкаться коленям и при ч и н я ют н еудоб­ ства при ходьбе. Бесфор м е н н ы е кол е н н ы е суста­ вы с пре и м ущественно дорзально и медиал ьно расположен н ы м и жировы м и депо, как правило, и меют различ ной степени выпяч и вания в области про кс и м ал ыюго метаэп ифиза бол ьшеберцовой кости . После операции пациентке нередко созда­ ют неудобства оставш иеся неболь ш ие жировые

А

Б Рис. 5.3- 1 3.

Схема характерных мест портов для л ипосак­ ции областей колен и голеней

А

Рис. 5.3- 1 4 . Л и поскульптура голеней: слоновость до операции; Б - после УЗЛ

-

Ч асть 5 . Тулови щ е и н ижняя конеч ность

1 1 00 де по над проксимал ьной частью надколен н и ка. Н ебол ьшая коррекция этой зон ы проводится че­ рез 6 месяцев. Огран ичен н ое « вдавл е н ие» над бол ь ш и м вертелом, соответствующее относитель­ ному уменьшения жировой ткани по отноше н и ю к «гал ифе» , обозначают маркером крас н ы м цве­ том , т. к. здесь ни в коем случае жир не удаля ют. Область молочной железы. для проведен ия ли­ посакции молочной железы необходимо обладать определен н ы м оп ытом и объемным художествен­ н ым мышлением. По-прежнему здесь действитель­ ны рекомендации работать от глубоких слоев к по­ верхности. Латеральные (а при больших железах медиал ьные) разрезы вбл изи конечного пун кта и выше субмаммарной складки позволяют система­ тическую обработку груди в трех направлениях. Третий разрез, необходим ы й для л ипосакции не­ больших жировых депо в верхних отделах груди, располагающихся у передней подмы шечной ли­ нии, облегчает липосакцию верхних отделов груди и в связи с усиле н н ы м сокращением кожи улуч ша­ ет проекцию молоч ной железы . Как альтернативу испол ьзуют разрез по н ижнему краю ареол ы. G . - F. Maillard ( 1 997) сообщал о нормальной чувствительности и способности соска к эрекци и в течение 6 месяцев после односторон ней липосак­ ции (400 мл асп и рата) при аси м метрии груди у 1 9-летней пациентк и , желавшей операци и с неви­ димыми впоследствии рубцами. Н иже ареолы жир не отсасывал и , чтобы предотвратить впаден ие соска [ 33 ] . L. N . Gray (200 1 ) сообщил о 204 редукциях мо­ лоч ной железы только при помощи одной л и посак­ ции, с удалением до 2250 мл с одной стороны, без каких-либо осложне н и й . Л и посакции проводил ись как в области железы , так и в поверхностном слое. Уменьшение объема в сочетании с поверхностной ли посакцией обусловило достаточ ную, даже при больших размерах груди, ретракцию кожи с пра­ вильным расположением САК и с уменьшением соска, бывшего до операци и растянуты м . Измене­ н ие расположения дости гало от 3 до 1 1 см, а в сред­ нем 6 с м. Кли н ические сим птомы макромастии был и устране н ы , нарушение чувствительности, как при традицион ной редукционной пласти ке , не на­ ступало. Контрол ь во время операции был возмо­ жен в сидячем положен и и . П ациентки носил и спе­ циальный бюстгальтер в течен ие 1 недели [ 1 7] . Значительные преимущества ли посакции при редукции железы - меньшие затраты и возмож­ ность ее проведения в амбулаторн ых условиях с очен ь н изким процентом осложнени й . При этом не нарушается фун кция молочной железы, пациентки быстро возвращаются к трудовой деятельности.

к ч ислу преимуществ УЗЛ относятся и селек­ ти вная деструкция ади поцитов, сохране н ие сосу­ дистых, железистых и лимфати ческих структур, щадящее отношен ие к коллагену и , как дополне­ н ие, сильная сти муляция кожи к сокращен и ю. Н едостатки УЗЛ рассматри ваются с позиции кл и н ически твердых структур груд и, вследствие уме н ьшенной составной части жира. Мам могра­ фическая послеоперационная оцен ка при уплот­ н е н н ых железах удается сложнее, чем после тра­ дицион ной редукции железы. Рентгенолог нужда­ ется с начала в сравне н и и других исследован и й , чтобы и меть возможность оцен ить результаты но­ вой техники. М ожет возни кнуть птоз САК, если эту проблему нельзя обойти при умерен н о рас­ пространенной редукци и с помощью поверхност­ ной УЗЛ . в противном случае через 6- 1 2 месяцев рекомендуется провести повторную коррекцию через периареоляр н ы й разрез. Редкая возмож­ ность фиброзирования жировой ткани может рас­ сматри ваться как недостаток. У пациенток с ра­ ком груди в семейном анам незе эта техни ка не должна применяться из-за теоретически возмож­ ной диссе м инации не распознанного рака in situ. Традиционная маммопластика все чаще дополня­ ется л и посакциеЙ . Объем деструкции ткани при этой методике знач ительно уменьшается.

Техника УЗЛ Претуннелuроваlluе. Автор предпоч итает мед­ лен ную систематич ную и н фил ьтрацию, которая при водит к умен ьшен и ю резорбци и анестетиков. После и нфильтрации раствору необходимо время (зависит от реце птуры) для воздействи я , причем ан естезия наступает быстрее, чем изме н е н и я в структуре жировой тка н и . В этом промежутке вре м е н и проводится претун нелирование. Лучше всего проделать инфил ьтрационной канюлей как можно бол ьше тун нелей в жировой ткани. Можно также испол ьзовать перекрестную техн и ку л и по­ сакци и . Тем сам ым быстро и равномерно подго­ тавл и вается вся операционная область, что ведет к равномерному рас п редел е н и ю тумесцентного раствора и сплошному «набуханию» тка н и . В ре­ зул ьтате облегч ится работа и пациент избежит бо­ левых ощуще н и й . Мануальное nрида1lие формы. И ногда после тради ционной ли посакции остаются участки, не поддающиеся коррекции даже после м ногократ­ но й обработ к и . Оче н ь редко так и е п робл е м ы встречаются после УЗЛ . П ри помощи системати­ ческого массирования эти участки можно выров­ нять и тем сам ым избежать подкожн ых неровнос-

Глава 5 . 3 . Л ипосакция и липоскульпту ра теЙ . П ри сухой коже уплотне н и я заметны хуже. Как измененное отражен ие света на различных участках неровносте й , так и неравномерное скол ь­ жение пал ьцев над н и м и при увлажнен ной коже дают представление о том, где необходима допол­ н ительная обработка. Обработ"а глубо"их "оитуриы.х дефе"тов. Дале­ ко не каждый пациент я вляется идеальным паци­ ентом с локальными жировым и депо и и меет при этом стройное и равномерное строение тела. К за­ метн ым асимметриям при водят деформации по­ звоночн и ка. Как правило, мы не можем добиться идеал ьной фигуры . Однако необходимо держать воображаем ы й силуэт перед глазами. Есл и фи гура получается неси мметричная , ее необходимо вы­ ровнять. Ни в коем случае нельзя ориентировать­ ся для сравнения на кол ичество удален ного жира с противоположной сторон ы . Гладкая и эластич­ ная кожа при хорошем ровном контуре остается основной целью л ипоскул ьптуры. Дорзо-латерально от лопатки у м ногих паци­ ентов н аходятся глубокие втяже н и я кожи. П од­ кожная тка н ь здесь грубее и менее сдви гаемая , поэтому при л и посакци и кан юля натал ки вается на м ножество соеди нительнотканных тяжей. Но ни одна деформация н е требует такого тщател ь­ ного подхода при л ипосакци и , как глютеальная складка и л ицевая область. Контуры обеих облас­ тей должны быть тшател ьно маркированы до опе­ раци и . Эти складки всегда гран ичат сверху и с н и ­ зу с локал ь н ы м и жировы м и депо. Н ел ьзя дать возможность эти м зонам л ипосакции пересечься . Между н и м и лежит «запретная зона» л и п осакци и . Лучшие резул ьтаты дости гают, если проводят дви­ жения кан юлей параллел ьно этой зоне. Симуляция силы тяжести. В результате п ро­ цессов старен и я проходят сн иже н и е эластичности кожи и тонуса мускулатуры , образован ие складок и т. д. П од постоян н ы м действием силы тяжести эти я вления усили ваются . Примером тому я вл я­ ются носо-губные складки. Внеш н и й вид тела в горизонтальном положе­ нии отл ичается от того, как человек в ы глядит стоя . П ри коррек ц и и ф и гуры это н еобход имо учитывать в первую очередь. П о м н е н и ю автора, необходимо время от вре м е н и п роводить кон ­ троль за конечн ы м результатом в вертикал ьном положен и и . П оэтому местную анестези ю здесь рассматри вают как самое главное п ре и мущество. KOHeLIHo, возмож н ы операции под наркозом, но тогда исти н н ые последствия действия силы тя­ жести могут оце нить тол ько оп ыт н ы е хирурги . Можно определить тол щ и н у оставшегося слоя ,

1 1 01 если сдвинуть кожу с клетчаткой ладон ью гори ­ зонтал ьно. Таким образом , и м итируется действие сил ы
тяжести на оставшуюся жировую ткань. Последователь1tая и1tфильтрация оnерациО1tllЫХ областей. для больших областей (жи вот и фланки) рекоме ндуется посл едовател ьная и нфильтрация операционных областей. При этом целесообразно начи нать и нфильтраци ю вверху ил и внизу живота. Роли"овый тест. Рол и к (похож на скалку для теста) был впервые применен А. Gasparotti для об­ наружен ия неровностей кожи. Рол и к катают перед окончанием операции по поверхности тела под не­ бол ьш и м давлением. В местах, где было удалено сл и ш ком мало жировой ткан и , движе н ие рол и ка слегка затрудняется. При помощи небольшого на­ клона рол ика можно точно обнаружить эти места и целенаправленно обработать. После ультразвуковой ли посакции при движе н и и роли ка из разрезов Bbl ­ деляются бол ьш ие объемы водно-жировой эмуль­ сии. Поврежден ия ткани при этом не происходит. V-образ1tый диссе"тор. И звесте н цел ы й ряд разл и ч н ы х диссекторов для подкожного разделе­ ния рубцовых спаек. Речь идет о кан юлях, плос­ ких в области кончика и с выточен н ы м У-образ­ н ы м разрезом. Был и сделаны предложен и я по ис­ пользова н и ю плоских канюл ь в качестве ножа. П ри работе с рубцовы м и спайками необход и м дл и н н ы й и тон к и й инструмент типа с кальпеля, которым через небол ьш ие разрезы можно разде­ л ить рубцы, чтобы затем под н и м и провести уда­ ление жировой ткани. В основной ком пл е кт поставки S ON OCA­ L I PO входит и нструмент со вкруч ивающимися од­ норазовы ми лезвия м и . Этим и н струментом жир удалять нельзя. Верти кально поставленн ы м и нстру­ ментом «нащуп ывают» мешающие рубцы, лезвие переворачи вается горизонтально, и им пересекает­ ся фиброзный тяж. П ри поиске тяжей в горизон­ тал ьном положен и и лезвия могут возникнуть кро­ вотечения. Щиn"овый тест. П ри помощи этого теста можно оцен ить толщину подкожного слоя в лю­ бой момент и в л юбой точке после традиционной л и п осакц и и , особен но в областях, которые дол­ ж н ы дообрабатываться после л и посакции с раз­ л ич ной и нтенсивностью вакуум и рова н и я . П од­ кож н ы й жировой слой от при роды и м еет различ­ ную тол щ и н у в различных регионах, е го свойства в оп ределенной мере определя ют женский и муж­ с кой обл и к . П оэтому подкож н ы й слой н и в коем случае не должен быть везде равномерны м . Н еоб­ ходимо удалить тол ько е го диспропорционал ьн ые изл и ш ки .

Ч асть 5 . Тулови ще и н ижняя конеч ность

1 1 02 Щ ипковый тест не оче н ь подходит дJlЯ УЗЛ . Он применяется только в том случае, если зона обработана традицион н ы м способом , удалены ту­ месцентн ы й раствор и остатки жировой ткани. Н е во всех участках тела можно определить тол щи ну жировой складки. Этот тест малоинформативен в верхней области жи вота и на наружн ых поверх­ ностях бедра. Тест «бельевой веревкw>. Кан юлей нужно слегка приподнять кожу. Зажав ее между пал ьцами , скол ь­ зя щим движением вдоль канюли можно пропаль­ п ировать толщину складки , особен но если кожу увлажнить. В идеальном случае кожа с подкожной тканью гладко свисает с кан юл и , как «белье с ве­ ревки » . Есл и определя ют неровности, нужно ре­ шить вопрос о дальнейшем удален и и жира и о том, и меется ли опасность оставления сли ш ком тон кого жирового слоя. В любом случае необходимо сохранять 2-5 мм субдермальной жировой ткани, и наче кожа в про­ цессе заживления потеряет свою эластичность и подвижность. Небольшие липомы и ограниченные скопле­ ния жира не скроются в процессе сокращения ко­ ж и . П ря мое последствие сл и ш ком агрессивной ли посакции - это с трудом поддающиеся коррек­ ции неровности кожи. На жи воте можно улуч ш ить ситуацию при помощи допол н ительных вмеша­ тельств. П ри возни кнове н и и возвышенностей по­ может послеоперационное целенаправленное про­ веде ние массажа и руч ного л и помоделирования. Впадины корригируются посредством дJl ительного ношения ком прессионного бел ья. Необходимо пом­ н ить, что незначительные неровности после опера­ ции - это норма. П ри сокращен и и кожи произой­ дет ее выравни вание. Не следует проводить тест «бельевой веревки» при помощи вол новодов от УЗЛ . Есл и ультразву­ ковой генератор акти вирован , то односторон няя нагрузка может привести к сил ьному выделен ию тепла и затем к деформаци я м . П роверка результа­ тов при помощи теста «бельевой веревки» непос­ редственно после УЗЛ не соответствует фазе опе­ рации и я вляется бессм ысленной. Ограниченные небольшuе жировые депо. П ри оп исании отдельных операцион ных областей был и упомянуты оперативные доступы. Основной при н ­ ц ип - незаметное расположен ие разрезов. Дл я этого чаще всего используют анатом ические кон ­ туры. Разрезы н е должны располагаться п о края м жировых депо: впоследствии они при ведут к ви­ димым впадинам. М ежду размером жирового депо и оптимал ьным удал е н ием разреза и меется связь,

зависящая от эластич ности ткан и . П ри больших выступах ж ирового депо доступ располагается как можно дальше, чтобы заходящ и й угол канюли оставался небол ь ш и м и кан юл и могл и продви­ гаться с нуж н ы м расстоян ием между доступом и отверстием кан юл и .

Особенности, риск и меры предосторожности Стабильность канюлеЙ. В принципе, чем тонь­ ше кан юля , тем луч ше операционн ы й результат. Н есомненно, необходимо найти разумн ы й ком­ промисс, п р и н и мая во в н и ма н и е безопасность (стабильность кан юл ь) и время нагрузки . Неза­ метная «усталость» материала может привести к поломке кан юл и с образованием острых краев. П оскол ьку работа проводится энергично и быс­ тро, как правило, возникают повреждения сосу­ дов, в некоторых случаях происходят перфорации брюш ной стен ки или кожи. Удале ние отломанной части также не всегда просто. И сходя из вышесказанного, достаточ ная тол ­ щ и н а стенок кан юл и - н е премен ное условие. Кан юл и для области л и ца и подбородка н есколь­ ко тон ьше, чем для жи вота, и не и меет смысла обрабатывать жи вот сл и ш ком тон к и м и кан юлями (при толщине стенок I мм внутрен н и й диаметр будет составлять 0,5 м м , а это меньше, чем диа­ метр всасы вающего отверстия). При л и посакции боковых областей при н имают во внимание повы­ шенную изгибающую силу (деформацию изгиба), возн и кающую вследствие работы под углом на округлостях тела. Ул ьтразвуковые вол новоды подч и ня ются соб­ стве н н ы м особым законам. Ультразвуковые эф­ фекты ( УЗ кавитация) возн и кают на кон це вол ­ новода. Вел и ч и на переноса энергии обратно про­ порциональна площади н аконеч н и ка. Возможно проведен и е ультразвуковой л и посакции вол ново­ дами с небольшим диаметром ( испол ьзуется в ней­ рохирурги и ) . Время работы здесь и грает решаю­ щую рол ь. При л и посакции хирург старается работать быстрее , не увел и ч и вая при этом риск для паци­ е нта. Необходимо найти компром исс между спо­ собностью прохожден ия волновода в тка н и и воз­ н и ка ю щ и м пр и этом оптимал ь н ы м эффе кто м . В зависи мости от ультразвукового аппарата су­ ществуют различные конструкции волноводов (не­ прерывные, со ступенчаты м и суже н и я м и , с уси ­ ле н ием кон ч и ка). Во избежание поломок необхо­ дима точ ная взаим ная подстрой ка трансдьюсера и вол новода.

Глава 5 .3 . Л ипосакция и липоскульпту ра Образование тепла. Образова н и е тепла при УЗЛ и грает бол ьшую рол ь. Плохо подстроен н ы е волноводы выделяют м ного тепла и нуждаются в допол н ител ьном охлажден и и (оно может испол ь­ зоваться как еще одна фун кция для безопасной работы). При испол ьзова н и и цел ьны х вол новодов нуж­ но делать перерывы для охлаждения. П редлагают­ ся также волноводы с накруч и вающейся металли ­ ческой трубкой предотвращающей контакт с ко­ жей ; поток жидкости через кан юл ю испол ьзуется как охлаждение. М ы отдаем предпочтение пол ы м волноводам , предлагаем ы м фирмами •. Кровоснабжение передней брюшной стенки Ч резвы чайно важ ным явл яется знание осо­ бенностей кровоснабже н и я передней брюшной сте н ки [ 5 , 22, 5 1 , 60] . П ередняя брюш ная стен ка п итается из пяти источ н и ков артериальных сосу­ дов, которые создают выражен ную анастомозную сеть (рис. 5.4-2). Артерии передней и боковых стенок разделя ­ ются на поверхностные и глубокие. Поверхностные артерии проходят в подкож­ ной клетчатке между двумя листками поверхност-

Глава 5 . 4 . А бдоминопластика

!.l/ItI.d�i',;J� 78

9 10 11 12 13 14

А

Б

Схематическое изображение кровоснабжения и лимфооттока передней брюшной стенки:

Рис. 5.4-2. А

-

артериальное кровоснабжение;

2 1 0-51

шечно-диаф рагмальная артерия; из внугренней грудной;

5

межреберная артерия;

3

-

-

-

Б

-

межреберная артерия;

подреберная артерия;

ные перфорантные артерии;

7

-

10

-

-

13 14

подвздош ную кость артерия;

12

-

-

-

мы­

9

-

-

4

-

1 1 -51

околопупоч­

8

-

глубо­

обшая под­

и ижняя надчревнаи артерии;

верхностная надчревная артерия; ная артерия;

6

поясничные артери и ;

кая огибаюшая подвздо ш н у ю кость арте р и я ; вздошная артери я ;

1

л и м фоотток;

верхняя над'lревная артерия

11

-

по­

ПОlJерхностная огибающая

поверхностная наружная срам-

бедренная артерия

ной фасц ии и отдают с вои конеч ны е ветки к ко­ же, причем направление кожных сосудов соответ­ ствует л и н и я м н атяжения кож и . П оверхностные артерии в основном я вля ются ветвя м и верхне й и н ижней надчревных, бедре н н ых и межреберн ых артер и й . Глубокие артерии я вля ются ос нов н ы м источ н и ком кровоснабжени я передней брюшной сте н к и . П ереднюю б р ю ш н у ю сте н ку можно разде­ л ить на три зон ы кровоснабжен ия (рис. 5 .4-3). Артериальное кровоснабжение зон ы 1 обеспе­ ч ивается из глубокой надчревной аркады, которая состоит из двух элементов: верхней надч ревной

А Рис. 5.4-3. А

-

Б

Три зоны кровоснабжения передней брюш­ ной стенки:

в норме;

Б

-

после стандартной абдом иноnластики

артери и , идущей в н и з по зад не й поверхности прямой м ы ш цы жи вота от внутрен ней грудной артери и , и н ижней надчревной артери и , идущей кверху в том же слое от наружной подвздошной артери и. Обе артерии отдают ветви к вышележа­ щей пря мой м ы ш це , ее апоневрозу и в вы шеле­ жащие подкожно-жировые ткани и кожу. Сосуды, продолжающиеся от зон ы 1 1 [ , пересекают сред­ н юю л и н и ю (рис. 5 .4-3, А). Артериал ьное кровоснабжение зон ы I l обес­ печ и вается из систе м ы наружной подвздошной и бедрен ной артерий . Поверхностные надчревная и срамная артери и подн и маются поверх фасции к подкож ным тканям и коже н ижнего отдела жи во­ та. В допол нение и меется поверхностная огибаю­ щая подвздош ную кость артерия, отходя щая на­ проти в н иж н е й н адчревной артери и и идущая кверху и латерально по направлению к гребню подвздош ной кости впереди него. Глубокая арте­ рия, окружающая подвздош ную кость, я вляется ветвью наружной подвздош ной артери и . Ее чрез­ м ы ш е ч н ые перфоранты п итают сло и передн е й брюшной стенки в боковых отделах ж ивота. Л атерал ь н ы е отдел ы жи вота (зона I I I , ил и Фланки), кровоснабжаются из межреберных, под­ реберн ых и поясничных артери й , отходящих от грудного и брюш ного отделов аорты. Эти сосуды отдают перфоранты , обеспеч и вающие заднюю об­ ласть груди и фланки и после дугообразного про­ хождения - поперечные м ы ш цы жи вота, затем перфори руют обе косые м ы ш цы и идут к подкож­ но-жировой клетчатке и коже латеральной и пе­ редней брюшной стенки (рис. 5 .4-3, А) . П очти аналогич но построена л и м фатическая сеть, но с е ще более выраже н н ы м и зонами перекрытия . Следует отметить особе нности кровоснабже­ ния передней брюшной сте н ки с точки зре н и я измене н и й , происходя щих п ри трад ицион ной аб­ до м и нопласт и ке , вы пол н яемой с п р и м е н е н и е м т и п и ч ного н иж н е го попереч ного разреза (рис. 5.4-3, Б). Основны м источ н и ком кровообращен и я брюш но й сте н к и остается тот, которы й происхо­ дит из I зон ы . Вторы м по важности источн и ком кровоснабжения я вля ются сосуды из зон ы [ I I , а также коллатерали из I l глубокой зоны с под­ кл ючением поверхностной огибающей подвздо ш ­ н у ю кость артери и . Кровоснабжение лоскута из зон I и L I в резул ьтате операции резко сокраща­ ется. То же относится и к л и мфаТИLIескому дре­ н и рован ию (рис. 5.4-2, Б). И н нервация тканей происходит тол ько через зону 1 1 1 , при этом пол­ ностыо нарушается в зоне Н . Отсюда следует, что при испол ьзовании н ижнего попереч ного раз-

Ч асть 5 . Тулови ще и н ижняя конечность

1 1 16 реза и кран иал ьной препаровки в тради ционном испол н е н и и воз н и кает повы ш е н ная опасность не кроза кож но-жирового абдом и нал ьного лоску­ та (рис. 5 .4-4) .

Рис. 5.4-4. Схема классического варианта диссекции при поднятии лоскута передней брюшной стенки над аПОl lеврозом 1 45 1 :

I кожа; 2 ПОДКОЖJ-Iая артериал ьнан сеть; 3 поверхностнан фасцин; 4 подкожная клстчатка и лимфатическая ссть; 5 пср­ форантныс артерии; 6 апоневроз; 7 глубокие сосуды в тол щс прямой мыщцы живота -

-

-

-

-

-

-

Вен ы передней брюшной стенки также разде­ л я ют на поверхностн ые и глубок и е . Глубокие вен ы сопровождают однои мен н ые глубокие арте­ рии. П оверхностных вен знач ител ьно бол ьше, чем артери й . О н и создают на перед н е й б р ю ш н о й сте н ке жи вота развитую ве нозную сеть и анасто­ мози руют как между собой, так и с глубоки ми ве­ нам и . Таким образом, при нал и ч и и большого ко­ л ичества анастомозов между указа н н ы м и венами передней брюшной сте нки осуществляется связь между системами верхней и н ижней полых вен , а также между н и м и и воротной ве ной .

И ннервация передней брюшной стенки В ин нервации передней брюш ной стенки при­ ни мают участие передние ветви V I I -VI I I н ижних межреберных и двух поясн ичных нервов: п. i l io­ hypogasticus и п. i l ioil1gLlinalis. Основные ствол ы этих нервов расположены межу внутренней косой и поперечной м ы ш цами жи вота. Они разветвляют­ ся ко всем трем косым м ы ш цам и делятся на по­ верхностные боковые кожн ые веточ к и . Каждая м ы ш ца имеет свою сегментарную и н нерваци ю и характеризуется налич ием хорошо развитых вну­ тримышечных сплетений. Конечные ветви основ­ н ы х стволов прони кают до влагал и ща прямой мы ш цы, проходят через ее тол щу, выходят на пе­ реднюю поверхность через сухожильные перемыч­ ки и идут В направлении кожи как поверхностные передн ие кож ные ветви . Направление основных нервных стволов - сзади вперед, сверху вн из, па­ раллельно друг другу в количестве 6-9. П ри по-

врежде н и и этих нервов проявляются изменения чувствительности кожи живота, а также в виде фун кциональных и структурных изменений мышц (атрофия, жировое или соедин ительнотканное за­ мещен ие). Чем бл иже к периферии повреждение нерва, тем больше измене ний наблюдается в зоне его и ннервации . Каждый слой передней брюшной стенки жи­ вота имеет свою лимфатическую систему, пред­ ставленную сетью капилляров, сплете н иями ВНУ­ три - и экстраорганных л и мфатических сосудов, ко­ торые преры ваются лимфатическими узлами и впа­ дают в колле кторные ли мфатические сосуды пе­ ред не й брюшной сте н к и . Л и мфатич еская сеть кожи передней брюш ной сте нки разделяется на поверхностную и глубокую. Поверхностная сеть расположена в коже передней брюшной сте н ки жи вота более поверхностно, чем сеть кровеносных капилляров, а глубокая - на одном уровне с н и м и . В области пупка сеть л и мфатических кап ил ­ ляров рас положена кон центричес к и м и кругам и вокруг пупоч ного кол ьца. Отводя щие л и мфати­ ческие сосуды кожи жи вота размещены в подкож­ но-жировой клетчатке, а от верхней части брюш ­ ной сте н к и л и мфа оттекает д о подм ы ш е ч н ы х л и мфатических узлов ( централь ных и грудных) и частич но - по ходу верхней надчревной арте­ рии до грудной полости и груд ных л и мфатичес­ ких узлов. Л имфатические сосуды с н ижней части жи­ вота впадают в поверхностные п аховые л и мфати­ ческие узлы (рис. 5 .4-2, Б ). Н аблюдается также переход части отводя щих л и мфатических сосудов жи вота с одной сторон ы на другую. Л и мфатические капилляры апоневроза и фас­ ций передней брюшной сте нки создают одноуров­ невую сеть, размещен ную на всем ее протяжен и и и проходя щую между мыш еч н ы м и волокнам и , а их отводящие сосуды расположен ы вдол ь крове­ носных сосудов. Л и мфатические сосуды всех сло­ ев перед не й брюш ной сте н к и анастомозируют между собой . Глубокие л и мфатические сосуды, отводящие л имфу из мышц и глубоких слоев пе­ редней брюшной сте нки , впадают в забрюши н ­ ные и передние медиастинальные, а со средних и н ижних отделов - в поясничные глубокие пахо­ вые лимфоузлы. Л и мфатические узл ы непосред­ стве н но на передней брюшной стен ке встреча­ ются крайне редко. Особое значение при абдоми­ нопластике имеет сохранение л и мфоотгока в ниж­ нем отделе жи вота, что будет отражено при опи­ сан и и техники операции в соответствующем раз­ деле главы.

Глава 5 .4 . А бдоминопластика ЭСТЕТИ Ч Е С К И Е Д Е Ф О Р М А Ц И И П Е Р Е Д Н Е Й Б Р Ю Ш Н О Й СТЕ Н К И

дистой системы с прямым вл иянием на венозный отток и повы шение риска тромбообразования; нарушение участия брюш ной стенки в дыха­ тел ьной фун к ц и и за счет ослабл е н и я м ы шеч­ но-апоневротического каркаса, умен ьшения экс­ курсии диафрагмы при ожире н и и , что при водит к резкому наруше н и ю работы дыхательной систе м ы , особе нно у мужч и н , имеющих абдом инал ьн ы й тип дыхания . ожире н ие - уч иты ваются последствия из­ быточного веса, сопутствующи й сахар н ы й диабет, гной н ичковая патология кожи . Современ ная оце н ка степени ожирения про­ изводится расчетом и ндекса массы тела ( И МТ). И ндекс массы тела оп ределяется делен ием значе­ ния массы тела (в кг) на рост ( в м ) , возведе н н ы й 2 в квадрат (кг/м ) : нормал ьн ы й вес - 1 8 ,5-24,9; и зл и ш е к веса - 25-29,9; ожире н и е (сте п е н ь 1 ) - 30-34,9; ожире н и е (сте п е н ь 2) - 35-39,9. высо кая сте пе нь ожирения (сте пе нь 3) более 40. По видам эстетической деформации передней брюш ной сте н ки , я вляющи мся показаниями для выполнения абдоми нопластики, пациентов мож­ но раздел ить на следующие гру п п ы . 1 . Во-первых, пациентки с послеродовыми де­ формация м и , проявляющим ися в изменениях фор­ мы жи вота, вплоть до «ляryшкообразного» , В много­ числен н ых растяжках кожи. Сюда относят и эстети­ чески значи м ы е отложе н ия подкожно-жировой клетчатки (чаще всего в виде жировых складок), а также снижение тонуса мышечно-апоневротическо­ го каркаса передней брюшной стенки. 2. Больные ожире нием разл ичной степени вы­ ражен ности , и меющие изл и шек подкожно-жиро­ вой клетчатки вплоть до образования кожно-жи ­ ровой складки В форме «фартука» . Здесь основ­ ной причиной абдо ми нопластик и я вл я ются не эстетические, а мед и ц и нские (снижение веса при сахарном диабете, патология сердечно-сосудис­ той систе м ы ) , социал ьные и гигиенические по­ каза н и я . 3 . Возрастные изменения - дряблость кожи, сн ижен и е тонуса мы шеч но-апоне вротического каркаса ( н а п р и м ер мужской « п и в но й» жи вот, проя вляющи йся В расслаблен и и передней брюш ­ ной сте н ки на фоне незнач ител ьной тол щ и н ы подкожно-жировой клетчатки и гипертрофии сал ь­ н и ка). 4 . Дефекты п е редн е й брюш н о й сте н к и врожден н ы е , приобрете нные , в том числе и по•

Распределение подкожно-жировой клетчатки и меет половые разл и ч и я . У жен щи н набл юдается так н азы ваемое гиноидное рап ределение жира, характеризующееся более выраже н ной тол щ и ной подкожно-жировой клетчатки и локал и за ц и е й жировых депо в области н ижней части туловища (и н ижнем отделе жи вота ) , на верхне й трети на­ ружной и внутрен не й поверхностях бедер, я го­ диц. Для мужчин характерно более равномерное распределение жира с расположени е м жировых депо в области ш е и , затыл ка, груди , поясн и ч н ых областях, а также более краниал ьное отложе н и е н а п ередней брюш ной сте н ке, увеличение боль­ шого сал ьника в брюшной полости (андроид н ы й т и п ожи ре н и я ) . Особое значение дл я возни кновения объек­ тивных прич и н к проведен и ю абдоминопласти ки и меют локал ьные проя вления эстетических де­ формаци й передней брюшной сте н ки . 1 . И збыточное отложени е подкожной жиро­ вой ткан и в виде равномерного расп ределения кожно-жировых складок , вплоть до образования характерного «фартука» . 2. Изменения кожи в виде ее дряблости (после­ родовые растяжки , возрастные изменения и вслед­ ствие резкого похудения), неэстетич ное гравитаци ­ онное провисание и излишняя подвижность. 3. Неэстети ч н ая форма жи вота - куполооб­ разное вздутие, дряблость всей передней сте н ки брюшной полости вплоть до «ля гушач ьего» живо­ та, наличие местных деформаций за счет грыж, патологических рубцов. Одной из основных особенностей космети­ ческого дефекта передней брюш ной стен ки я вля­ ется наличие еще и фун кционал ьны х нарушен и й , которые приводят к патологическому вли я н и ю не только на органы желудоч но-ки ш ечного тракта (висцероптоз), но и на сердечно-сосудистую, ды­ хательную и нервную систе м ы . Основные системные проя вления эстетичес­ ких деформаци й передней брюшной сте нк и , ко­ торые должны уч итываться хирургом: косметический дефект, вызы вающи й пси­ хические и психологические расстройства; увел ичение объема брюшной полости с по­ терей тонуса ее мы шечно-апоневротического кар­ каса, птоз внутренних органов системы желудоч­ но-кишечного тракта с нарушением их функци и; снижение давления в брюшной полости , па­ тологические изменения в работе сердечно-сосу•

•

•

17

Курс ПЛ 35 мм рт. ст. АКС наблюдается у всех л юдей и без хи­ рургического лечения при водит к летальному ис­ ходу в 1 00% случаев. Оп ределя ют четыре степени внутрибрюшной ги пертензии ( В Б Г) : l -я степе нь - В Б Г 1 0- 1 5 м м рт. ст. ; 2-я сте п е н ь - В Б Г 1 5-25 мм рт. ст. ; 3 - я сте п е н ь - В Б Г 25-35 м м рт. ст. ; 4 я сте п е н ь - В Б Г > 3 5 м м рт. ст. В Б Г 1 0- 1 5 мм рт. ст. ( I -я степен ь) может вы­ звать изменения в организме, однако без развития А Кс. У м ногих бол ьны х после операц и й на орга­ нах брюш ной полости В БД повышается от 3 до 1 3 мм рт. ст. без выраже нны х кли ни ческих про­ явлений и развития А Кс . Пациентам со 2-й сте­ пенью показан тщатель ны й монитор и н г В Б Г и других фун кци й , может потребоваться лапаротом ­ ная деко мпресси я . О н а показана бол ьш и нству больных с 3-й степенью В Б Г и всем бол ьн ы м с 4-Й. В Б Г > 35 м м рт. ст. грозит остановкой сердца в течение нескол ьких часов. При выполнении абдоми нопластики, вкл юча­ ющей в себя вмешательство на м ы шеч но-апонев­ ротическом каркасе и уменьшение объема брюш­ ной полости, приводящее к острому повы шению внутрибрюшного давлен ия более 1 5 м м рт. ст. , со­ здаются условия возни кновения абдоминал ьного компартмент-синдрома. Они проямяют себя по­ лиорганной недостаточностью с нарушением пока­ зателе й гемодинам и ки , дыхани я , мочевыделения, расстройством п ерфуз и и в н утре н н и х орга н о в вплоть до развития ишемии кишеч н и ка. П р и дос­ тижении дамения 25 мм рт. ст. И выше наступают нарушения кровотока по круп н ы м внутрибрюш­ ным сосудам , что может вести к печеноч но- почеч­ ной недостаточности , сердечно-сосудистым и ды­ хател ь н ы м расстройства м . Увел и ч е н и е внутри­ брюш ного давления в ходе абдоми нопластики от­ мечается при В Б Г дО 1 2 мм рт. ст. С ш и вание апо­ неврозов пря м ых м ы щ ц живота при их диастазе сопровождается повы шением В БД на 0,5-2,5 мм рт. С Т . , заши вание операционной раны - на 3,56 мм рт. ст., воздействие компрессионного банда­ жа повышает В БД дО 4 мм рт. ст. В ведение м иоре­ лаксантов снижает В БД на 2-5 мм рт. ст. на пери­ од действия препарата [ 1 2] . Более доступным является второй способ опо­ средован ного контроля за внутрибрю ш н ы м давле­ н и е м , показа н н ы м при выпол н е н и и абдо ми но­ пластики без значител ьного уменьшения объема брюш ной полости. Это метод оп ределения сопро•

•

•

•

-

тивления «на вдохе» мановакуометра наркозного аппарата. Н е рекомендуется переступать порог повышения показателя В Б Г 1 5 мм рт. ст. по срав­ нению с уровнем до начала пластики апоневроза. Однако следует помн ить, что более точ н ы м и зна­ ч и м ы м я мяется измерение и ме н но давления в мочевом пузыре. Клинические проявления абдоминального ком­ партмент-синдрома - это затрудненное дыхание (по жалобам и объективным дан н ы м ) , частое и по­ верхностное, сниже ние уровня насыщения крови кислородом (определяемое пульсоксиметром) . Метод профилактики оди н - контрол ь повы­ шения внутрибрюшного давления в процессе аб­ дом и нопласти ки. Лечение при установлении дан­ ного диагноза - коррекция или ликвидация фак­ торов, п р и ведш и х к развит и ю абдом и нал ьного ком партмент-синдрома (снятие компрессионного бел ья , возвышенное положение головного конца кровати, оксигенотерап и я , седативные средства, катетеризация мочевого пузыря с увел ичением объема брюшной полости за счет уменьшения на­ пол ненности мочевого пузыря).

Тром60эм60лические осложнения Частота объективно подтвержден ного госпи­ тального тромбоза глубоких вен без профилактики дости гает прибл изительно от 1 0 до 40% среди больных в общей хирургии (аналогичных данных по эстети ческой хирурги и нет), а возможность тромбоэмбол и и легочной артерии после ,пл итель­ ных операций , которые сопровождаются масси в­ ным повреждением тканей (к н и м можно отнести и абдоминопластику), дости гает 30%. До 25-30% тромбов локализуется в глубоких венах. Эти тром­ бы с достаточной достоверностью могут при вести к тромбоэмбол и и легочной артери и, которая у хи­ рургических больных является основной прич и ной смерти в 1 0% случаев. Причи нами повы шенного риска тромбоэмбол ических осложнений (тромбоз нижних конеч ностей , ТЭЛА) в послеоперацион­ ном периоде я вля ются гиперкоаryляция, крово­ потеря , гипоте нзия, дл ительная и ммобил изация . К факторам повышенного риска относятся воз­ 2 раст более 40 лет, ожире ние ( И МТ более 30 кг/м ) , он кологические заболевания, варикоз вен , наличие тромбозов и эмболий в анам незе, применение эс­ трогенов, нарушение ритма сердца, в особенности мерцательная аритмия, сердечная, легочная недо­ статочность, воспалительные заболевания ки шеч­ н и ка, нефротический, миелопролиферативны й син­ дромы, пароксизмальная ночная гемоглоби нурия , куре н и е , наличие катетера в центральной вене,

Глава

5.4.

11 145

А бдоминопластика

идиопатическая и приобретен ная тромбофил и я , дл ительность операци и более 2 часов. Так и м обра­ зом , пациенты, планирующие абдоми нопластику, в подавляющем большинстве относятся к повышен­ ной группе риска ТЭЛА, поэтому должны целе­ направленно обследоваться и получать профилак­ тическое лечение до, во время и после операти в­ ного вмешательства. Кли ническим и признаками тромбофлебита по­ верхностных вен н ижней конечности я вляются по­ краснение, отек, боль в месте тромбоза, тромбоза глубоких вен - боль, отек конечности дистальнее места пораже н и я . Для диагностики испол ьзуют УЗИ , венографию и радиоизотопное исследование. П ризна кам и тромбоэмбол и и легоч ной арте р и и (ТЭЛА) я вля ются внезап но возникшая оды ш ка, посинение верхней части туловища, боль при ды­ хан и и и за грудиной , кровохарканье, бронхоспазм , при аускультации акцент I I тона на легочной арте­ рии, м и грирующие разнокалиберные хрип ы в лег­ ких. К ин струментал ьн ы м методам диагностики относят Э К Г, ЭХО-кардиографию, контрастную ком п ьютерную томографи ю , ангиопульмоногра­ фию, сцинтиграфию легких. П рофилактика тромбоэмбол ических осложне­ ний оп исана выше, лечени е п роводится в отделе­ н и и и нтенсивной тера п и и .

Пневмония Ч аще всего и нтерпретируется как «застой ная» у пациентов с ожирением. М етоды профилакти ки общепринятые - антибиотикопрофилактика и те­ рап и я , дыхател ьная г и мнасти ка, физиотера п и я , пассивные и активные движения, начи ная бук­ вально с операцион ного стола. Рентгенологичес­ кое обследование легких в динам и ке обязательно. Лечение проводится в условиях отделения и нтен­ сивной терап и и . Местные осложнения М естные ран н ие осложнения в основном свя­ заны с особен ностью абдоминопластики - бол ь­ шой площадью препаровки , отслойкой и травма­ тизацией кожно-жирового лоскута, при водящим к ишемизации тканей. Обычно уже в процессе опе­ рации можно заподозрить развитие дан ны х ослож­ нений. Это изменение цвета кожи (побледнение, посинение) и ухудшение кровоточи вости тканей. Основные зоны риска - централ ьная часть кож­ но-жирового лоскута и пупоч н ы й стебель. При малейшем п одозрен и и на и ш е м и ю тка­ ней рекомендуется прекратить дальнейшую пре­ паровку тканей, определиться с наиболее вероят-

ной причиной и ш е м и и и , по-возможности , ее л и квидировать. Для этого нужно распустить л и га­ тур ы, сдавли вающие сосуды, что часто н аблюда­ ется пр и пластике пупочного стебля, дубл и катуре апоневроза, ослабить натяжен и е раневого края централ ьной части лоскута за счет использования метода С. Le LOLlarn и J . Pascal. П олезным я вляет­ ся также проведе н ие м ед икаментозной терапи и , направл е н ной на улучш е н и е м и кроциркул я ц и и крови . К сожалению, даже кратковременная ише­ мия чаще всего негативно отражается на судьбе тканей передней брюш ной сте н ки вплоть до раз­ вития здесь некроза.

Гематома Гематома области вмешательства я вляется след­ ствием недостаточно тщательного и нтраоперацион­ ного гемостаза ил и резкого повышения артериаль­ ного давления (чаще всего при выходе из наркоза или в первые сутки после операции). Кли нический опыт показывает, что в знач ительной мере развитие гематом вследствие повышения кровоточи вости тканей стимулирует и введение антикоагулянтов (в том ч исле и н изкомолекулярных гепаринов, хотя это и отри цается фирмами -производителями) [4] . Важным фактором я вляется своевременное обнару­ жение гематомы как и нтраоперационно (особенно подапоневротической) , так и в раннем послеопера­ ционном периоде. В связи с тем , что в результате операции появляется полость большого объема и в ране и меется подкожно-жировая клетчатка, спо­ собная проп итываться знач ительным количеством крови , это может повлечь за собой кли нически зна­ чимую кровопотерю, осложнить течение послеопе­ рационного периода и вызвать и шемию тканей с вероятностью последующего нагноен и я . П рофи­ лактика - тщательный и нтраоперацион н ы й гемо­ стаз, контрол ь и коррекция артериального давле­ н и я , послеоперационное наблюдение с гарантиро­ ван н ы м функционированием дренажей . Лечен и е направлено на л иквидацию пр ичины кровотечения, своевременное дре нирован ие гем атомы (обычно через и меющийся разрез). Требуется ношение ком­ прессионного белья , покой, при необходимости гемостатическая и трансфузионная терапия. Под­ кожные кровоизл и я н ия обычно не нуждаются в специфическом лечени и . Серома Одно из наиболее часто встречающихся ос­ лож не ни й , к счастью, характер изующееся добро­ качестве н ностью протекан и я . Расположение об­ ш и р н ы х сером обы ч н о н аблюдается в полости

Ч асть 5 . Тулови ще и н ижняя конеч ность

1 1 46 между кож но-жировы м лоскутом и апоневрозом. Серомы н ебол ьш ого объема обнаружи ваются в тол ще подкожно-жировой клетчатки по л и н и и разреза. И х прич и н а - нал и ч и е полости , в кото­ рой скапл и вается серозная жидкость (у 1 00% па­ цие нтов в той или и ной сте п е н и выраже нности ) , а также термический ожог жировой тка н и при п роведе н и и электрокоагул я ц и и сосудов и в ходе пре паровки тканей. П рофилактика - огран иче­ н ие показа н и й к примене н и ю монополярной ди­ атермии при диссек ци и и гемостазе, м и н и мал ь­ ная травматизация жировой тка н и лоскута, эф­ фекти вное а кти в н ое дре н и рова н и е п олости и ком прессия области мобил изации лоскута до со­ прикоснове н и я стенок полости . П р и диагности­ рован и и серо мы кл и н и чески знач и мого объема проводят ее дре н ировани е с активной асп и раци­ е й содержи мого, применяют усил ен ную антибио­ ти котерапию и производят компрессию зоны про­ екции серо м ы .

Краевой некроз кожи Краевой некроз кожи лоскута и пуrтка наблю­ дается вследствие недостаточ ного кровоснабже­ ния дан ных участков. Н екроз кожи и подкожно­ жировой клетчатки лоскута чаще всего отмечается в его централ ьной части (в известной зоне крити­ чес кого кро воснабже н и я ) , что п ровоци руется чрезмер н ы м натяжени е м тканей. Н екроз пупка связан со сдавлением сосудов пупоч ного стебля при его погружен и и и выпол е н и и дубл и катуры апоне вроза. Л е ч е н ие п роводится по п равилам гнойной хирургии с иссечением некротизирован­ ных кожи и подкожно-жировой клетчатки в пре­ делах здоровых тканей, оч и ще н ием ран ы и нало­ же нием вторичных ш вов при получении «ч истой» гранул ирующей раны . Дан н ы й п роцесс обычно требует м ного времени (до 2-3 месяцев) , терпе­ ния бол ьного и заботы хирурга. В бол ьш и нстве случаев эстетическ и й резул ьтат операции страдает незначител ьно. В некоторых случаях, через 4-6 и более месяцев производят коррекцию послеопера­ ционного рубца. Абсцесс Абсцесс чаще всего я вляется закономерным завершением нелеченной гематомы или серомы. Кл инические проявления - скачкообразное еже­ дневное повышение температуры тела (чаще вече­ ром) субфебрильное ил и вплоть до гектических значе н и й , возможны болезнен ность в прое кции абсцесса и покраснение кожи. Л ечение вюночает вскрытие абсцесса с санацией антисептиком и дре-

нированием его полости вплоть до макроскопичес­ ки полного исчезновения и нфильтративноro вала.

Флегмона Это одно из наиболее грозных осложнен и й , угрожающих ж изни больного. Я вляется отражени­ ем слабости защитных сил организма пациента на фоне высоковирулентной агресси вной и нфекции (часто анаэробной ) и требует и нтенсивных тера­ певтических и хирургических действий . Развитие флегмоны нач и н ается с области операционной ран ы или полости с последующим распростране­ н ием на поясничную и лобковую области , я годи ­ ц ы и бедра. Согласно результатам определения чувствительности ми крофлоры проводится уси­ ленная антибактериальная терапия, а также де­ зинтокс и кация, при возможности - гипербаричес­ кая оксигенация. П роизводят вскрытие мест на­ хождения гноя и и нфил ьтрации с обязательным взятием посева гнойного отделяе мого на 'ryвстви­ тельность м и крофлоры к антибиотикам. Выпол­ няют превентивное рассечение тканей по направ­ л е н и ю возможного расп ростране ния фле гмоны ( в пояс н и ч н ы х , паховых, лобковой областях и верхней трети бедер) . Необходимо помн ить, что распространение фле гмон ы по жировой клетчатке происходит дальше, чем оп ределя ются воспал и­ тел ьные изменения кожи. Образовавш иеся полос­ ти промывают антисептическими средствам и , воз­ можно с применением промывной системы и с испол ьзованием активной асп ирац и и . В условиях отделения и нтенсивной терапии проводят симп­ томатическое и патогенетическое лечение. Н еудовлетворительный ВИД послеоперационного рубца Такой вид рубца обусловлен вл иянием чрез­ мерн ого натяжен и я краев кож и , последствием местн ых осложн е н и й , особе н ностью орган изма бол ьного в отнощени и заживления ран и склон­ ностью к образован ию патологических рубцов. Эстетический эффект операции также снижает ассиметрия послеоперационного рубца, вызванная ош ибками планирования линий разрезов и резек­ ции, а также неучте н н ые векторы напряжения тка­ ней в послеоперационном периоде. Возможны сле­ дующие варианты: атрофический растянутый или втя нутый рубец как результат неполноценного те­ чения процесса его формирования, а также гипер­ трофический или келоидный рубец, отличающиеся соотношением и содержанием формен н ы х элемен­ тов и доброкачественностью протекания патологи­ ческого процесса. Во всех случаях методом профи-

Глава 5 .4 . А бдоминопластика лактики я вляется примене ние сил и коновых плас­ тин в послеоперационном периоде. В отдаленные сроки при неэффективности консервативного ле­ чения - хирургическая коррекция рубцов, а в слу­ чае келоидных рубцов - преимущественно кон­ сервативная терапия.

Осложнения, связанные с подкожно-жнровой клетчаткой П робле м ы со сторон ы п одкожно-жи ровой клетчатки в отдаленный послеоперационн ы й пери­ од наиболее часто проявляются жалобами, связан­ ными с неравномерным, бугристым распределением подкожно-жировой клетчатки области пре паровки , нависанием верхнего лоскута кожной раны , излиш­ ком подкожно-жировой клетчатки в области флан­ ков. Дан ные проблемы успешно решаются л ипосак­ цией , а при избытке кожи - ее резекцией через не­ сколько месяцев после основного вмешательства. Возможна необходи мость диагностики такого осложнения серомы, как псевдокиста подкожно­ жировой клетчатки. П ри подозрен и и дан ной па­ тологи и рекомендуется ультразвуковое исследова­ ние, позвол я ющее установить диагноз и точ но определить границы кисты. Лечение операти вное, по возможности - с испол ьзованием доступа по прежнему разрезу с иссечением псевдокисты в пределах здоровых ткане й . Патология пупка Краниал ьная м и грация пупка на 1 -2 см зако­ номерна и должна учитываться в ходе операции . При выраженной м и граци и , которую можно рас­ сматривать как косметический дефект, при условии полного заживления (не ранее чем через 4-6 меся­ цев после основного вмешательства) можно реш ить проблему методом дистального смещения путем ре­ фиксации пупочного стебля на апоневрозе, исполь­ зуя небол ьшой разрез периумбили кально в н ижней части окружности (есть риск ишемизации стебля) или производя перенос на новое рецип иентное мес­ то, что ведет к появлению допол н ительного нежела­ тельного рубца. Последним способом л иквидируют и боковое смещение пупочной я м ки . М етод укороче н и я пупоч ного стебля путем подшивания к апоневрозу на фоне его узкого про­ света изредка может приводить к нарушению его санации и, соответствен но, к воспалению, вплоть до развития омфолита и кисты пупоч ной ножки . Лечение - обеспечение дре ни рован и я , местная антибактериальная терапия, при частых рециди вах и наличии кисты - иссечение пупочного стебля с созданием искусствен ной пупочной ямки.

Вто р и ч н ы е о п е ра ц и и В ы пол н я ются для л и квидац ии последствий осложнений или недостаточной первичной кор­ рекции эстетического дефекта. К данной группе также можно отнести вмешательства по поводу герниопластики передней брюшной стенки или на органах брюшной полости с использованием рубца после абдоми нопластики как л и н и и доступа. Основн ы м и объектами приложен ия чаще все­ го я вляются послеоперационн ы й рубец, требую­ щий иссечения и пластики на участках патологи­ ческих изменен и й , изл и ше к подкожно-жировой клетчатки , удаляемы й путем ли посакции ил и ис­ сечения с учетом особен ностей кровоснабжен ия пупка после первичной абдоминопластики (отсут­ ствует дермальная сосудистая сеть). При необходимости повторного (или первич­ ного) формирования кожно-жирового лоскута ис­ пол ьзуется разрез по л и н и и послеоперационного рубца ( или включая последни й в удаляемую часть) . П роцесс препаровки обычно беспроблем н ы й , од­ нако следует аккуратно следовать запланированно­ му уровню дессекции, опасаясь грыж и дефектов апоневроза. Мани пуляции на апоневрозе соответ­ ствуют технике основной методики. Пластика пупка связана, главным образом, с патологическим периумбил икальным кожным руб­ цом, при водя щим к суже нию пупоч ного кольца. П роизводят иссечен ие рубцовой ткани в пределах здоровых ткане й с последующи м заш и ван и е м . Эффект коррекции обычно хороший. Л и п о с а к ц и я и зл и ш ка п од кожн о - ж и ровой клетчатки вы пол н яется с и с п ол ьзова н и е м для портов послеоперационного рубца, которы й , при необходи мост и , и ссекают на уч астке изл и ш ка тканей.

З А КЛ ЮЧ Е Н И Е Абдо м и нопластика я вляется одной из наибо­ лее распространен н ы х пластических эстетических операци й , выпол няемых хирургами разных специ­ ал ьносте й . П оложительной особенностью абдоми­ нопласти ки является тот факт, что ее удачн ы й ре­ зул ьтат часто ведет к выполне нию цепочки эсте­ тических операци й (липосакции, мам мопластики , ринопластики и фейслифти нга) у одного и того же хирурга. В настоящее врем я внедрение современных хирургических технологий позволяет расш ирить

Ч асть 5 . Тулови ще и нижняя конечность

1 1 48 диапазон вмешательств п р и абдоминопластике за счет применения липосакц и и , м и н и мально и нва­ зивных методов, проведения симул ьтан ных опера­ ц ий на органах брюшной полости, испол ьзуя аб­ дом инопластику как этап в комплексе эстетичес­ кой и ре конструктивной коррекции дефектов ту­ ловища и нижних конечносте й , в том числе при массивной потере веса. Вместе с тем , необходимо пом н ить, что дан ная операция отл ичается значител ьны м общим вл ия­ н ием на орган изм и угрозой развития серьезны х осложнений. Закономерны м я вляется требование к высокой квалификации оперирующей бригады, по­ зволяющей, при необходимости, выпол н ить вме­ шательство на органах брюшной полости и герн ио­ пластику.

Одной из целей написания данной работы бьmо обобщение современных знан и й о хирурги­ Llеской коррекции эстетических деформаци й пе­ редней брю ш ной сте н ки и донесен и е их до ч ита­ теля в доступ ной и примени мой в практической деятел ьности форме. Н ет обще й методики для всех пациентов - есть и ндивидуальная ДЛЯ каж­ дого, и м ы хотим подчеркнуть необход и мость применения во всех случаях не тол ько одного ос воен ного, пусть даже сам ого совре м е н ного, способа операции , а реал изаци и всех известных технологий и их комби нац и й , макси мально осве­ щен н ых в данном труде. Автор желает удачи в проведе н и и такой и нтересной операц ии , как аб­ дом и нопластика, и исп ытания хирургом вместе с пациентом радости от ее результатов.

Б И БЛ И О ГРАФ И Ч Е С К И Й С П И СО К 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Адамян А. А . , Величенко Р. Э. Медико-социальные ас­

пекты пластики передней брюшной стенки // Ан н. пласт. реконстр. эстет. хир. - 1 999. - NQ 2 . С. 4 1 -48. Адамян А. А . , Величенко Р. Э. , Гогия Б. Ш. Хирурги­ ческая коррекция деформаций контуров передней брюшной стен ки // Ан н . пласт. реконстр. эстет. хир. - 1 999. - NQ 1 . - С. 57-66. Адамян А. А., Гогuя Б. Ш. , Величенко Р. Э. О ш ибки и осложне н ия после Х ИРУРГИLJеской коррекции де­ фор м а ц и й п еред н е й брюш н о й сте н ки // А н н . пласт. реконстр. эстет. х и р . - 1 998. - NQ 1 . С. 1 4-20.

8.

9.

Балабан О. В. , Храпач В. В. , Юрченко д. А . , Гонза Р. В.

Аналiз та корекцiя змiн у систе м i гемостазу при абдомiнопластицi // Серце i суди ни. - 2005. NQ 1 (додаток). - С. 1 1 - 1 4.

1 0.

Балабан О. В. , Храпа'l В. в. , ЮрчеliКО Д. А . , Гонза Р. В.

1 1.

Особли BOCTi кровопостачання передн ьо'i черевно'i стiнки у хворих з косметичними дефектами пере­ дньо"! черевно"i стiн ки i ожирiнням 1 1 - 1 1 1 ступеня // Серце i суди н и . - 2005. - NQ 1 (додаток). С. 1 4- 1 6. Берлев О. В. , Столярж А . Б. , Галина Е . В . и др. Ком­ б и н и рова н н ые и с и м ул ьта н н ы е о п е ра ц и и п р и корре кци и контуров передней брюшной стен к и // П робле м н ы е ситуа ц и и в пластическо й , реко н ­ структивной и эстетической хирурги и и дерма­ токосм етологи и : Тез. докл . 1 междунар. конф. ( Москва, 1 1 - 1 3 марта 2004 г.). - М . , 2004. С. 1 9-20. Величенко Р. Э., Гогuя Б . Ш. Сочетанные операции на передней брюшной стен ке у больных с ожирением

и обш и р н ы м и вентрал ь н ы м и грыжа м и // Ан н . пласт. реконстр. эстет. хир. - 1 998. - NQ 3. С. 1 1 7- 1 1 8. Глебов Е. В. , Шейршюв С. Ф. , Воротников Ю . А . Ре­ зультаты абдом и нопласти ки в сочета н и и с си­ мул ьта н н ы м и операци я м и у пациентов с избы­ точ ной массой тела // Ан н . пласт. реконстр. эс­ тет. хир. - 2002. - NQ 4. - С. 40. Джанобuлова С. м., Усманов Н. У , Курбанов У А.

Опасности и осложнения при абдоминопластике // П роблемн ые ситуации в пластической, реконструк­ тивной и эстетической хиругии и дерматокосметоло­ гии: Тез. докл. 1 междунар. конф. ( Москва, 1 1 - 1 3 марта 2004 г.). - М . , 2004. - С. 33-34. Лебедев Ю. Г П роблемы операти вной коррекции п ередней брюш ной сте н ки // А н н . пласт. ре­ констр. эстет. хир. - 1 998. NQ 3. - С . 1 20- 1 2 1 . Леонов С. А. Абдо м и н опластика в эстетической хи­ рур г и и // Анн. пласт. реконстр. эстет. хир. 2002. NQ 4. - С. 7 2 . ЛеOlюв С. А., Микаелян К. П. П овышение внутри­ брюш ного давления при оперативных вмешатель­ ствах // Анн . пласт. реконстр. эстет. хир. - 2008. С. 85-86. Мilиалов В. Г, Храпач В. В. , Балабан О. В. Спосiб формува н н я пупковоi' я м к и : Декларацi й н и й па­ те нт н а винахiд / А. С. 20030 1 0799 YKpa'i Ha, М Л К А 6 1 В 1 7/00// - NQ 60 1 06 А; Заявл. 30.0 1 .03. Опубл . 1 5 .09.03. Б юл . NQ 9. -

-

1 2.

1 3.

1 4.

Мiшалов В . Г , Храпач В . В. , Балабан О . В . и др.

Хiрургiчне л i кува н ня космеТИLJ Н И Х дефектiв пере­ дньо'! черевно'i стiн ки у хвори х з ожирi н н я м . к . : В I Т-А- П ОЛ , 2003. - 1 02 с.

Глава 5 . 4 . А бдоминопластика 1 5.

1 6.

1 7.

1 8.

19.

20.

Мишалов В. г. , Храпач В. В. , Балабан О. В. и др. При­ менение абдоминопласти ки в хирургическом лече­ н и и дефектов передней брюш ной стенки // Плас­ тична та реконструктивна хiрургi я . - 2004. NQ 2-c. - С. 1 4 1 - 1 42 . Мишалов В. г. , Храпач В. В. , Балабан О. В. и др. П ро­ филактика тромбоэмбол ических ослож н е н и й п р и эстетических пластических о п е ра ц и я х / / Ан н . пласт. реконстр. эстет. хир. - 2004. - NQ 4 . С. 1 1 2- 1 1 3 . Плаксин С А. Абдо м и н опластика с ул ьтразвуковой ли посакцией в эстетической коррекции брюш ной стенки // Ан н . пласт. реконстр. эстет. хир. 2002. - NQ 4. - С. 95-96. Пшениснов К П , Григорян З. Ц , Седов А . В. , Воро­ нов С Н. Осложн е н и я эстетической абдо м и но­ пласти ки // Анн. пласт. реконстр. эстет. хир. (при­ ложение). - 2008. - 1 2 1 с. Федоров Ю. Ю. Современ ная концепция абдо м и ­ нопластики // Ан н . пласт. реконстр. эстет. хир. 2002. - NQ 4. - С. 1 1 4- 1 1 5 . Федоров Ю . Ю. , ВиссариOfюв В . А . Ком плексная оце н ка медико-социальной эффективности эсте­ тической абдом и нопласти ки // Ан н . пласт. ре­ констр. эстет. хир. - 2000. - NQ 1 . - С. 44-5 1 .

2 1 . Цепколенко В. А . , Грубник В. В. , Пшениснов К П. Пластическая эстетическая хирургия . Современ­ н ые аспекты. - Киев: Здоров'я, 2000. - 23 1 с. 22. Шахов А . А . Кровоснабже ние передне й брюшной сте н ки и роль поверхностной фасции жи вота в эстетической абдо м и нопласт и ке // Ан н . пласт. реконстр. эстет. х.ир. - 2002. - NQ 4. - С . 1 22 . 2 3 . Babcock W. Т11е соггесtiоп o f t h e obese а п d re1axed аЬdОl11i па1 wall wit11 specia1 геfегепсе to t11e use of buried si1ver с11аiп // АI11 . J. Obstet. - 1 9 1 6. V. 74. - Р. 596. 24. Baroudi R. Body сопtоuгiпg sшgегу // Cliп. P1ast . Surg. - 1 989. - у. 1 6. - Р. 263. 25. Baroudi R. F1апkр1аstу // Lipop1asty: Т11е t 11eory апd pract ice of b l ll п t suсt iоп 1 i pectol11Y / E d . О. Р . Hetter. - 2 e d . - Воstоп: Litt1e, Вrowп, 1 990. Р. 399. 26. Baroudi R. Body сопtоuгiпg sllrgery i п t 11e 90' // Adv. P1ast. Rесопstг. Sшg. - 1 993. - V. 9. - Р. 1 . 27. Baroudi R. , Keppke Е. М. , Carvalho С С. М а l11111агу геdllсtiоп СОI11 Ыпеd with reverse аЬdОl11 iпорlаstу // Алп. P1ast . SLl rg. - 1 979. - У. 2. - Р. 368. 28. Вгаитап D. Liроsuсtiоп аЬdОl11j пор1аstу: ап еvоlviлg сопсерt // Plast. Rесолstг. Surg. - 2003. - V. 1 1 2. Р. 288-298. 29. Bronz С. Lipoplasty of tlle аЬdОl11еп апd lateral tlligllS // Апп. Plast. Sшg. - 1 99 1 . - У. 26. - Р. 389402 . 30. Cardenas-Camarena L . , Conzalez L. Е. Large-volul11e liроsuсtiоп апd ехtелsivе аЬdОl11i порlаstу: а feasible аltегпаtivе for il11рroviлg body sllape // Plast. Rесопstг. Surg. - 1 998. - V. 1 02. - Р. 1 698- 1 707.

31.

32.

33. 34. 35. 36.

37.

38. 39. 40. 41. 42.

43. 44. 45.

46.

47.

48.

49.

50. 51.

52.

Castaneres s. , Coethel J. АЬdОl11iпаl lipectol11Y: А 1110difi­ саtiоп iп tесhпiquе // Plast. Rесолstг. Surg. - 1 967. V. 40. - Р. 378. Crestinu J. М. Scarless iпfгаUI11Ыl iсаl аЬdОl11i паl liftiпg // Plast . Rесопstг. Surg. - 1 998. - V. 1 0 1 , N . 1 Р. 205-2 ] 4. Dellon А. L. Fleur-de-Iys аЬdОl11 iпорlаstу // Aestll. Plast. Surg. - 1 985. - V. 9. - Р. 27. DuffC Flellr-de-Iys аЬdОl11 iпорlаstу: А сопsесutivе са­ se series // Вг. J. Plast. - 2003 . - V. 56. - Р. 557. Elbaz J. S. , Flageul С. АЬdОl11еп plastic surgery. Paris: М аssоп & Cia, 1 977. Conzales- Ulloa М. Circlllar lipectol11Y with t гапsро­ sitiоп of the u l11bil icus апd аропеurotiс tесhпiquе. 1 959. - V. 27. - Р. 394. Cradinger С. Р. , Rosenfield L . К, Nahai F. R. Abdol11i­ порlаstу // The art of Aestlletic Surgery: Ргi псiрlеs & Тесhпiquеs / Ed. F. N allai. - St. LOllis: Q. М . Р., 2005. - Р. 2 365-2422. Crazer F. М. АЬd О l11 i порlаstу // Plast. Rесопst г. Sшg. - 1 973. - У. 5 1 . - Р. 6 1 7-623. Crazer F. М. , Кlinbeil J. R. Body i l11age: А sllrgical perspective. - St. LOllis: M osby, ] 980. Нагта S. Т Сiгсumfегепtiаl body l ift // Aesth. Surg. J. - 1 999. - V. ] 9. - Р. 244-250. Huger W. Tlle апаtОl11 i с гаt iопаlе for аЬdОl11 i п а l l i pectol11Y // Ат. Sшg. - 1 979. - V. 4 5 . - Р . 6 1 2. I//ouz У. С. Body сопtОllгiпg Ьу lipolysis: А 5-уеаг ехрегiепсе with оуег 3000 cases // Plast. Rесопstг. SlIrg. - 1 983. - V. 72. - Р. 59 1 . Kelly Н. Ехсisiоп of t he fat of tlle аЬdОl11 i паl wall // S urg. G упесо l . Obstet. - 1 9 1 0. - V. 1 0. - Р. 229. Le Louarn С Partial sllbfascial аЬdОl11iпорlаstу // Aesth. Plast. Surg. - 1 996. - V. 20, N. 2. - Р. ] 23- 1 27. Le Louarn С , Pascal J . F. H igh Superior Тепsiоп АЬdОl11iпорlаstу // Aesth. Plast . SlIfg. - 2000. У. 24. - Р. 375-38 1 . Lockwood Т SlIperficial fascial systel11 ( S FS) of tlle tГllпk апd extrel11ities: а пеw сопсерt // Plast . Re­ сопstг. SlIrg. - ] 99 1 . - V. 87. - Р. 1 009- 1 0 1 8. Lockwood Т Тгапsvеrsе flапk-thigh-ыltосkk lift witll sLlperficial fascial Sllsреl1siоп // Plast. Rесопstг. Surg. 1 99 1 . - У. 87. - Р. 1 0 1 8- 1 026. Lockwood Т Н igh-Iаt е гаl -tепsiоп abdol11 j l1oplasty with superficial fascial syste l11 susрепsiоп // Plast . Rесопstг. Sшg. - 1 995. - V. 96. - Р. 603-6 1 5 . Mafarasso А . АЬdОl11iпоliрорlаstу: А system of classifi­ саtiоп апd tгеаtl11епt for СОI11Ыпег аЬdОl11iпорlаsty алd SLlсtiоп-аssistеd lipectol11Y // Aesth. Surg. J. - 1 99 1 . V. 1 5. - Р. 1 I 1 . Mafarasso А. M il1il11al-access vагiаtiопs iп аЬdОl11iпорlа­ sty // АI1П. Plast. Surg. - 1 995. - V. 34. - Р. 255-263. Nahai F. , Brown R. С. , Vasconez L . О. Blood sllpply to t he abdol11 i l1al wall as related to рlаl1п i l1g аЬdОl11i паl i псisiопs // Ат. S urg. - 1 976. - V. 42. - Р. 69 1 . Netscher D. Т, Wigoda Р. , Spira М. е! al. M lIsculoapo­ пеurotiс рl iсаtiоп iп аЬdОl11 i порlаstу: how dllrable аге

Ч асть 5 . Тулови ще и н ижняя конечн ость

1 1 50

53.

54.

55.

56.

its effects? // Aestll. Plast . Surg. - 1 995. - V. 1 9, N . 6. - Р. 53 1 -534. Pasca/ J. F., Le Louarn С. Remodeling Bodyl ift witll H igh Lateral Tensioll // Aesth . Plast. SLlГg. - 2002. V. 26. - Р. 223-230. Pinto Е. В. , па Rocha R. Р. , Queiroz F. W et а/. М ог­ pllO-llistоlоgiсаl allalysis of abdominal skill as related (о liposuction // Aestll. Plast. SLlrg. - 1 997. -У. 2 1 , N . 3 . - Р. 1 53- 1 58. Pitanguy /. Abdom i nal l i pectomy: Ал appгoach to it thгougll ап analysis of 300 cOllsecLltive cases // Plast . Reconstr. Surg. - 1 967. - V. 40. - Р. 384. Ramirez О. М. Abdominoplasty and abdominal wall ге­ habiJitation: А Comprechellsive Appгoach // Plast. Re­ constr. SLlГg. - 2000. V. 1 05, N . 1 . - Р. 425-435. Ramsey-Stewart С. Radical «flеLIГ-dе-lis» abdominal after bariatric surgeгy // Obesity SLlГg. - 1 993. - У. 3. Р. 4 1 О. -

57.

58.

Rees Т. D. Aeshtetic plastic sLIГgeгy. - W. В . Saunders сотрапу, 1 980. V. 2. - 1 072 р. Regnau/t Р. Abdom inal dermolipectm ies // C l i n . Plast. SLlrg. - 1 975. - У. 2. - 4 1 1 р. Stokes R. В. , Whetze/ Т. Р. , Sommerhaug Е. et а/. Aгterial vascular anatomy of tlle Llmbil icLls // Plast . Recollstr. Surg. - 1 998. - V. 1 02 . - Р. 76 1 -764. Thorek М. Plastic sLl rge гy of tlle breast and abdominal wal l . - Sprillgfield, 1 942. - 446 р. Vasconez L . О. Elldoscopic abdom illoplasty witll repair of diastasis recti alld abdo m i llal wall Ilernia ( Review) // C l i ll . Plast . SLlГg. - 1 995. - V. 22, N . 4. Р. 707-722. Zukowski М. L. , Ash К, Spencer D. et а/. Elldoscopic i lltracorporal abdomi noplasty: А review of 85 cases // P l ast . R e c o llst r. S Ll rg . 1 9 9 8 . - V. 1 0 2 . Р. 5 1 6-527. -

59. 60.

61. 62.

63.

-

Н . В . Ш е м ето в С . Н . Во р о н о в

Гл а ва 5 . 5

ГЕНИТОУРИ НАРНАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ И ЭСТЕТИКА НАРУЖНЫХ п ол о в ы
x ОРГАНОВ

В В ЕД Е Н И Е П ервые сообщения о хирургических вмеша­ тельствах на наружных половых органах датирова­ н ы, по крайней мере, 4000 годом до н. Э. И связа­ ны с обрезанием крайней плоти. В ассирийских записях 2000 года до н. э. описан ы экстрофия мо­ чевого пузыря и его коррекция . Также в наСIaле нашей эры охарактеризованы аплазия влагал ища и гермафродитизм [ 5 3] . В последнее десятилетие пластическим реконструктивн ы м и эстетически м операциям наружных половых органов уделяется особен н о бол ьшое внимание [ 20, 40] .

ЭМ Б Р И ОЛ О ГИ Я НАРУЖ Н Ы Х П ОЛ О В Ы Х О Р ГА Н О В Н аруж н ые половые органы и мочевые пути тесно связаны своим внутриутробн ы м развитием и анатомически . Сперматозоид отдает х- ил и У-хромосому к Х-хромосоме я й цеклетки , чтобы сфор м и ровать хх- ил и ХУ-зиготу. Так и м образом, генетический пол эмбриона определяется в о время оплодотво­ рения. Зи гота быстро делится в течение 2 после­ дующих недель, создавая зародыш с тремя раз­ личн ыми слоям и дермы [ 54] . В развитии мочепо­ ловой системы участвуют все три слоя первичной дермы . Гонады и мочевыделительная система раз­ виваются из мезодермы. Клоака и клоач н ая мем­ брана происходят из эндодерм ы , а эктодерма дает развитие наружны м половым органам. Н аружные половые орга ны заклады ваются у зародыша на 7 - й неделе эмбрионального развития в и ндиффе­ рентной форме: в виде бугорка, половых складок и валиков. И з этих закладок затем разви ваются наружные мужские ил и женские половые орган ы .

Р а з в итие н а ружн ых мужских пол о в ы х о р га н о в Внутриутробн ы й период я вляется самым важ­ н ы м , определяющим развитие как внутре н н и х , так и наружных половых органов, поскол ьку н а этом этапе происходит дифферен цировка половой систе м ы . Определяющее значение в развитии на­ ружных половых органов и грает тестостерон, с и н ­ тезируе м ы й клетками Ле йдига в яичках. На 6-7-й н еделе эмбриогенеза из коркового ве щества поло вых тяжей образуются половые ш нуры , состоя щие из первичных половых клеток и клеток Сертол и , а мезенхим н ые клетки мозго­ вого вещества дифферен цируются в клетки Лей­ ди га. П озже корковое вещество превращается в белоч ную оболочку я и ч ка, а половые ш нуры - в извитые сем е н н ые канал ьцы. К 9-й неделе клетки Сертоли нач и н ают секретировать фактор регрес­ сии мюллеровых протоков, а клетки Ле йдига тестостерон . Нарушение фун кц ии анти - м юллеро­ ва гормона у мужч и н может проявляться криптор­ хизмом , паховы м и грыжами и вторич ной андро­ ген ной н едостаточностью. Фор м и рован и е полового чле н а и мошон ки прои сходит под вл и я н ие м д и гидротестостерона (ДГТ) и завершается к 1 2- 1 6-й неделе эмбриоге­ неза. Действие тестотерона и ДП осуществляется через а ндроге н о в ы й реце птор с п е ц и ф и ч е с к и й внутриклеточн ы й белок. П р и нормальном разви­ тии у мужского плода маскул и н изация наружных генитали й заключается в сраще н и и скротолабиаль­ H bLX складок (срастании мошоноч ного ш ва) уроге­ н итального синуса с постепенн ы м формирован ием пенил ьной уретры , развитии кавернозньLX тел по­ лового члена, редукци и влагал и щ ного отростка уроген итального синуса ( н ижняя 1 /3 влагалища).

"

1 1 52

Ч асть 5 . Туло ви ще и н ижняя конеч ность Н едостаточное воздействие андрогенов вслед­ ствие их количествен ного деф и цита или сн иже­ ния чувствительности к н и м тканей генитал и й может как бы приостановить маскул ин изаци ю ге­ н итал и й : сохраня ются непол ное закрытие мошо­ ноч ного ш ва, гипоспадия уретры , недоразвитие кавернозных тел , сохраняется влагал и щ н ы й от­ росток уроген итал ьного синуса, т. е. возникает различ ная сте пе н ь нарушения развития наруж ных генитал и й , неполная их маскул и н изация. При пол­ н ой нечувствител ьности к андрогенам, несмотря на мужской ХУ-набор половых хромосом, продук­ ц ию андрогенов эмбрионал ьн ы м и тестикулам и , наружные генитал и и сохраня ют женски й « ( критическая зона) для зоны синовиального канала на пальцах. Это название было позаимствовано и м из оп ыта П ервой м ировой войн ы : так назы вал и особо опасную для жизни территорию между про­ тивостоящими армиями. S. BLll1l1eU сформулировал условия восстановления сухожили й : прочный шов, восстановление тол ько глубокого сгибателя, им мо­ билизация кистевого сустава в сгибании для огра­ ничения нагрузки на зону ш ва [ 30 ] . Несмотря на работы S. В. ВШ1l1еll, долгое вре­ мя дом инирующим методом лечения повреждений сухожилий в зоне фиброзных каналов бьmа плас­ тика сухожили й [ 27 ] . В середине хх века в резул ь­ тате бол ьшого количества работ по регенерации сухожилий было установлено, что прол иферация тканей в зоне повреждения и спаечн ы й процесс явля ются необходимыми условиями реге нерации сухожилий сгибателей в зоне влагалищ [ 67] . Поворотным моментом к анатомическому под­ ходу в восста н овл е н и и сухожил и й сгибателе й

Ч асть 6 . К исть и верхняя конеч н ость внутри си новиал ь н ы х влагал и щ я вилась работа Н . Е. К1еil1еrt с соавт. ( 1 967), в которой они сооб­ щал и об успешном оп ыте перви ч ного восстанов­ ления сухожил и й [49] . В красивом эксперименте с помещен ием сши­ того сухожилия в колен н ы й сустав и достижен ием там прочного сраще н и я G. Lil1dborg и F. Ral1k ( 1 978) установил и , что синовиальная жидкость яв­ ляется достаточн ы м условием жизнедеятел ьности и регенерации сухожилия внутри влагалищ, изменив взгляды на значен ие кровоснабжен ия последних [ 53 ] . В то же время выпол н ялось исследование, по­ казывавшее возможность регенерации сухожил ия внутри си новиальных каналов без форм ирования спаек с его сте н ками [ 60 ] . В середине 80-х Р. R. Mal1ske с соавт. ( 1 985) в экспери менте показал и возможность регенерации сухожил ия в среде, л и ше н ной клеточн ы х элемен­ тов, т. е. только за счет внутрен н их клеток сухо­ жил ия [ 5 7] . Таким образом, в хх веке было доказано, что фун кцию сухожил и й сгибателей можно восстано­ вить в сам ых сложных хирургических зонах. П ри этом моментом, оп ределяющим результат, являет­ ся анатом ический подход к восстановлен ию не тол ько самого сухожил и я , но и всего сги бател ьно­ го аппарата пальца.

П онятие сгибатеяьного аппарата пальцев кисти Большинство специалистов, описывая анато­ м и ю сухожили й сгибателей пальцев кисти , обра­ щают внимание на кол ичество сухожили й , их рас­ положен ие, при креплен ие, кровоснабжен ие, деле­ ние сухожил и й сгибателей на разл и ч н ые зон ы и т. Д. Это, безусловно, оче н ь важные вещи приме­ н ител ьно к анатомии сухожил и й . Но поскольку, на наш взгляд, в форм ировании анатомии того или и ного органа первичной я вляется е го фун кция , и именно она определяет, каким быть этому органу, то анатомию нужно рассматри вать именно через нее. Тогда становится понятно, зачем нужны те ил и и н ые структуры и почему без них эта самая фун кция невозможна ил и сильно нарушена. Основным п редназначен ием сухожил и й сги­ бателей пальцев кисти я вляется передача мы шеч­ ного усил ия через костное при крепление на сус­ тавы для того, чтобы послед н ие согнулись в необ­ ход и мой для кон кретн ой задач и а м пл итуде , с нужной скоростью, и это усил ие соответствовало целям сгибания. Сгибательnый аппарат пальца кисти - это со­ вокупность анатом ических образова н и й , связан-

н ы х обще й задачей - обеспечить выпол н е н ие сгибания пальцев кисти . П о степени важности для сгибан ия структу­ р ы , уч аствующие в е го осуществле н и и , могут быть разделе н ы на три груп п ы . К анатомическим образован и я м первого поряд­ ка, без которых выпол не н ие сгибания невозмож­ но, относим собственно сухожилия и м ы ш цы сги ­ бателей. К структурам второго порядка, без которых функция будет сильно нару ш е н а , п р и ч исл я е м фиброзно-си новиальн ы е каналы пальцев. К вспомогател ьн ы м структурам третьего по­ рядка относятся поперечная связка запястья , чер­ веобразн ые м ы ш цы , ладон ные пластинки межфа­ ланговых и пястно-фаланговых суставов и кож­ но-апоневротические связки .

АНАТ О М И Я СУХОЖИЛ И Й СГИ БАТЕЛ Е Й Сухожилия сгибателей пальцев кисти На каждой руке и меется 9 сухожил и й сгиба­ телей пал ьцев. По два, глубокий и поверхност­ н ы й , на пальцах со второго по пят ы й , и одно н а бол ьшом пал ьце. Сухожил ия глубоких сгибателей нач и наются от общей м ы ш цы на гра н и це сред­ ней и дистал ьной трети предплеч ья . На уровне запястн ого ка нал а сухожил ия связаны между со­ бой вы раже н н ы м и си новиал Ыi Ы М И пере м ы ч ками и фактически представл я ют собой еди ное функ­ ционал ьное образование (рис. 6.4- 1 ) . И з-за этой особен ности , по образному оп редел е н и ю С. Vег­ dal1 ( 1 979) , сухожилия глубоких сгибателей подоб­ ны ри мской колес н и це - квадри ге : когда одна из лошадей перестает слушаться наезд н и ка , то остал ьн ые три также становятся неуправл я е м ы м и [ 86 1 . Сравне н и е с колесн и цей уместно е ще и по­ тому, что по вы ходу из запястного канала сухожи ­ лия веерообразно расходятся, переходя на соот­ ветствующие пальцы. На уровне средней трети проксимал ьн ых фа­ ланг сухожилия глубоких сгибателей прободают сухожил ия поверхностн ых сгибателей, по сути ста­ новясь с этого уровня поверхностными по отноше­ н и ю к последн и м . При креnляется сухожилие глу­ бокого сгибателя к дистальной фаланге на границе проксимал ьной и средней ее трети , но н и как не к основан ию дистальной фалан ги , как часто можно встретить в литературе. И менно поэтому при эпи-

Глава 6 . 4 . П овре ждения сухо ж или й с ги б ателей пальцев

1 32 1

Рис. 6.4- 1 . Сухожилия глубоких сгибателей на уровне входа в запястны й канал свнзаны выраже н н ы м и си но­ виальны м и перемычками и фактически представляют собой единое целое

Рис. 6.4-3. М есто содружественного при крепления ножки поверхностного сгибателя и свнзки А4 фиб­ розного влагал и ща к средней фаланге (указано стрел ками)

физиолизах дистальной фаланги происходит сме­ щен ие дистального фрагмента ладонно, т. к. сухо­ жилие сгибателя при крепляется дистальнее зоны роста фаланги; а сухожил ия разгибателя - про­ ксимал ьнее. Сухожил ие поверхностного сгибателя нач и на­ ется от соответствующей м ы ш цы в н ижней трети предплечья. В некоторых случаях м ы ш ца продол­ жается буквал ьно до входа в запястн ы й канал. Это может стать причи ной развития си ндрома за­ пястного канала. На уровне проксимал ьной фаланги сухожилие поверхностного сгибателя пал ьца делится на две ножки , пропуская между н и м и сухожил и е глубо­ кого сги бател я . Ч асть волокон каждой ножки остается на своей стороне, другая переходит в со­ седн юю ножку, образуя пере крест, оп исан н ы й Сатрег ( 1 760) и носящий его и м я (рис. 6.4-2). Сухожил ие при крепляется к средней фаланге по обеим ее сторонам вместе с четвертой кол ьцевид­ ной связкой фиброзного канала (рис. 6.4-3).

При травме сухожил и й сгибателей зона пере­ креста является хирургически наиболее сложной. Фактически восстанавливать при ходится три су­ хожил ия, причем два из н и х имеют лентовидную форму. Для правил ьного выпол не н и я операци и здесь требуется высокий урове н ь хирургического мастерства. Кровоснабжен и е каждого из сухожили й осу­ ществляется из 5 источ н и ков: за счет сосудов, про н и кающих со сторон ы м ы ш цы; в месте входа сухожил ия в си новиальн ые полости , когда париетал ь н ы й листок оболочки переходит в висцерал ьн ы й ; в месте при крепл е н и я червеобразной м ы ­ ш цы ; с о сторон ы брыжеек (по две на каждое су­ хожил ие) (рис. 6.4-4) ; из кости в месте прикрепления. •

•

•

•

•

Сухожилие поверхностного сгибателя

.......,"'-.J..----

Сухожилие глубокого сгибателя

Короткая брыжейка Ладонная пластинка «CI1bck-геJп» связка

Рис. 6.4-2. Перекрест Сатрег (сухожилие поверхност­ ного сгибателя отсечено проксимально и дистально и развернуго на 90' относительно глубокого сгибателя)

фаланга

Рис. 6.4-4. Особенности кровоснабжения сухожил и й сги­

бателей пальцев кисти в пределах си новиальных каналов

Ч асть 6 . К исть и верхняя конеч ность С хирургической точк и зрен и я роль крово­ снабжения в восстановлении фун кц и и сухожил ия не оче н ь вели ка, поскольку е го наличие не явля­ ется обязательны м условием реге нерац и и .

Мышцы сгибателей пальцев М ыш ца глубокого сгибателя н ач и нается при­ креплен ием к медиальной и передней поверхнос­ тям проксимал ьной трети локтевой кости, локте­ вой половин ы межкостной мембраны и и ногда от лучевой кости сразу после бутристости послед­ ней. Общее м ы шечное брю ш ко разделяется на лок­ тевую и лучевую части . Локтевая часть образует су­ хожилия к П I -У пал ьцам , а лучевая - ко 1 I паль­ цу. И ме н но поэтому l l l -V пал ьцы можно согнуть при разогнутом П пал ьце, а при разогнутом мизи н ­ ц е - нет [46] . Дл и на волокон м ы ш цы глубокого сгибателя составляет около 8 с м , из-за этого в положен и и сгибания кистевого сустава сжать пол ностью паль­ цы в кул ак не п редставля ется возмож н ы м [ 66 ] . В то же время для пол ного сгибан ия пальца в пястно-фаланговом и межфаланговых суставах тре­ буется перемещение глубокого сгибателя на 23 м м , а поверх ностного на 2 6 м м , это составляет соответстве н но 27 и 30% от и х сократител ьной способности . В отличие от глубокого сгибателя м ы ш ца по­ верхностного сгибателя пал ьцев фактически пред­ ставлена 4 отдел ь н ы м и м ы ш цам и . П ри этом она испол ня ет рол ь вторичного сгибател я , когда все усил ие глубокого сгибателя уже реализовано, но есть необходимость допол нител ьной сил ы , тогда и требуется поверхностн ы й сгибатель. П о причине изолирован ного строения м ы ш цы поверхностного сги бателя можно испол ьзовать ее отел ьные со­ ставл я ющие для транспози ц и и , напри мер, для оп поне нтопласт и к и без ущерба для остал ьн ы х частей м ы ш ц ы . Фиброзно-синовиальное влагалище пальцев Сум марная ампл итуда сгибания в межфалан ro­ вых и пястно-фаланговых суставах пал ьцев состав­ ляет 2600. В крайнем положен и и сгибания всех сус­ тавов пальца сухожилие глубокого сгибателя почти описы вает замкнутый круг. Основн ым анатом ичес­ ким образованием является структура в виде зам­ кнутой синовиальной полости, укрепленной жест­ кими фиброзн ы м и связкам и , которая носит назва­ н ие фиброзно-си новиального влагали ща пальца. Фиброзные связки препятствуют провисанию сухожилия относительно кости. В зависи мости от строения выделяют 5 кол ьцевидных (А) и 3 крес-

тообразных связки (С) (рис. 6.4-5). Рол ь кресто­ образных связок с хирургической точки зрен и я невел и ка. Они «показы вают» места наиболее бе­ зопасн ых доступов к сухожили я м внутри влага­ л и щ. Более важ н ы м и я вляются крестообразн ые связки , при крепля ющиеся к ладо нным пластин­ кам суставов, - это A l , А3 и А5. Они «начинают работать» против провисания сухожили й только после 300 сгиба н и я соответствующего сустава. Важней ш и м и сч итаются связки А2 и А4, которые крепятся к ладонным костны м гребеш кам соответ­ стве н н о на прокс и мальной и средней фалан гах пальца. И з-за ладон ной вогнутости фаланг эти связки преnятствуют провисани ю сухожили й даже в полном разгибани и суставов пальца [6 3 ] . О н и явля ются обязатель ными для восстановлен ия при тенолизах ил и двухэтапной пластике сухожили й . А1

Синовиальное влагалище

Рис. 6.4-5. На пальцах выделяют 5 кольцевидных (А) и

3 крестообразных связки (С) фиброзного влагалища

С и н о в и ал ьн ая оболо чка образует п олость вокруг сухожил и й , идущую от проксимал ьной ла­ дон ной складки до дистал ьноro межфалан гового сустава. у боль ш инства сухожильное влагал и ще У пальца связано с таковым в области запястного канала. Как брюшная ил и плеврал ьная , синови ­ альная полость на пальце выстлана париетал ьным и висцераль ным л истками. П ри сгибани и пальца париетал ь н ы й л исток оболочки склады вается , по­ зволяя фиброзн ым связкам сом кнуться в един ы й канал . В местах образован и я складок париеталь­ ной си новиал ьной оболочки возможно образова­ н и е специфических сухожильных ган глиев, разме­ ром , как правило, не более рисового зерна.

Поперечная связка запястья Самой большой и единственной общей связ­ кой по ходу сухожил и й сгибателей является попе­ речная связка запястья . Она служит как бы «кры­ шей» известного своей неврологической актуаль­ ностью запястного канала. При этом рассечение связки приводит к увеличению необходимой для сгибания пал ьцев экскурсии сухожили й на 2025%. Это происходит только в положен и и сгиба­ ния в кистевом суставе [ 80] .

Глава 6 . 4 . П овре жден ия сухо ж или й сги б ателей пальцев Червеобразн ые мышцы На уровне выхода из запястного канала к су­ хожил и я м глубоких сгибателей при крепля ются червеобразные м ы ш цы , которые связы вают и ба­ лансируют сгибател ь н ы й и разгибател ьный аппа­ раты пал ьца. М ы ш ца не и меет костного при креп ­ ления. О н а в отл ич ие от меж костных м ы ш ц раз­ гибает межфаланговые суставы при л юбом поло­ жен и и пястно-фаланговых суставов. П ервая и вторая червеобразн ы е м ы ш цы берут начало от лучевого края сухожил и й глубоких сги ­ бателей 1 1 и 1 1 1 пал ьцев соответстве н но, третья червеобразная м ы ш ца - от сухожил и й глубоких сгибателей 1 1 1 и [У пал ьцев, четвертая м ы ш ца от сухожилий глубоких сгибателей I Y и У пальцев. На тыл ьной поверхности основания проксималь­ ных фалан г н -у пальцев червеобразные м ы ш цы вплетаются в тыльный апоневроз I I -V пальцев со сторон ы лучевого края. При разгибании пал ьцев их проксимальный конец находится на уровне го­ роховидной кости, при сгибании - на уровне дис­ тальноro конца лучевой кости . Дл и на каждой чер­ веобразной м ы ш цы составляет 50-95 м м а тол­ щина 8- 1 0 м м , что позволяет развиват: знач и ­ тельное усилие (табл. 1 ) [45 ]. М есто прикрепления червеобразной м ы ш цы является удоб н ы м ориентиром и пластическим материалом для укрытия ш ва при пластике сухоТаблица 1 М еста при крепления сухожилий сгибателей пальцев ки ст и и и х функция

М ы шца

Место при крепления сухожилия

Сгибание фаланг пальцев кисти

I I -V

дисталь- сред- проксиНОЙ ней малы -юй

Глубокий сгибател ь пал ьцев

Основание дистал ьной фаланги

++

+

+

Поверхностн ы й сгибатель пальцев

Боковые поверхности средней фал а н ги

-

++

+

Тыльные и ладо н н ые межкостные м ы ш цы

Тыльн ый апоневроз I I-У пальцев проксимальных фаланг

-

-

++

Тыльный апоневроз Червеобразн ые I I-У пальцев мышцы проксимальных фаланг

-

-

++

1 323

жил и й глубоких сгибателей. Эта мален ькая м ы ш ­ ца может быть причи ной парадоксальной экстен ­ з и и , когда поп ытка согнуть пале ц при водит к разгибанию последнего. Так, напри мер, происхо­ дит при выборе сл и ш ком дл и н ного сухожил ьного трансплантата.

Кожно-апоневротические связки Плотная связь л адо н н о й кожи с фи броз­ но-си новиаль ным влагал ищем пальца достигается за счет систе м ы кожных связок, анатомия кото­ рых очен ь вариабел ьна. Одн и м из постоя н н ы х элементов этой системы явля ются связки G rayson, которые в виде тон ких фиброзных тяжей идут в косом направле нии от сухожил ьного влагали ща к коже по ладонно-боковой поверхности пальца (рис. 6.4-6) [ 39 ]. ВязКи Grayson " '.. ...,__с...

П оверхностная межпястная "=='���- СВRзка Рис. 6.4-6. Связки G rayson, которые обеспечи вают плот­

ную связь между сухожильным влагалищем и кожей ла­ донной поверхности пальца

Эти связки и грают роль «арматуры» для клет­ чатки ладонной поверхности пал ьцев, обеспеч ивая защиту сухожильного влагали ща и сам их сухожи­ л и й . Также они «подвеши вают» стенку влагали ща к коже, препятствуя тем сам ым ее смыкан ию при повреждении сухожил ия, когда влагалище на ка­ ком-то участке оказы вается пустым (рис. 6.4-7).

Рис. 6.4-7. Связки G rayson как бы «подвешивают» стенку

влагали ща к коже. Срез пальца на уровне связки A I

Ч асть 6 . К исть и верхняя конеч ность Бол ь ш и нство хи рургических доступов к су­ хожил иям на пал ьцах предполагают рассечение этих связок. В тех случаях, когда кожа н е отсепа­ рова н а от сухожил ьного влагал и ща , н а п р и мер при н епол н ом доступ е Bruner, восстановл е н и е подвижности сухожилия п рои сходит знач ител ьно быстрее. Возможно, это связано с целостью свя­ зок G rayson.

Д И А Г Н О СТИ КА П О В Р ЕЖД Е Н И Й СУХОЖИЛ И Й С Г И БАТЕЛ Е Й ПАЛ Ь Ц Е В К И СТ И Н а первы й взгляд, диагностика повреждений сухожил и й сгибателей пальцев не представляет осо­ бой трудности. Но именно эта кажущаяся простота оборач и вается на практике огром н ы м кол ичеством диагностических ошибок, ч исло которых при пер­ вичном обращении пациентов (особенно с сочетан­ ными застарел ыми травмам и) достигает 82% 1 6 1 . Чтобы определ ить общий объем поврежден и й и поставить правил ь н ы й диагноз, хирург должен узнать у пострадавшего обстоятел ьства травмы, тщател ьно осмотреть травм ирова н ную руку, уч и ­ ты вая локал изацию поврежден и я , характер, раз­ мер и направление ран ы . П ри поврежден и и сухожил и я тол ько глубоко­ го сгибателя нарушается сгиба н и е дистальной фа­ ланги пал ьца, а сгибание средней фаланги сохра­ няется (рис. 6.4-8). Есл и поврежден ы оба сухожи ­ л и я , то прекращается сгиба н ие и средней фаланги (рис. 6.4-9, А, Б). Труднее диагностировать изол и -

рован ное поврежден ие сухожилия поверхностного сгибателя пальцев, т. к. глубокий сгибатель может в знач ител ьной степени вы пол нять фун кцию по­ верхностного. Важно отметить, что при поврежде­ н и и тол ько одной из ножек сухожилия поверх­ ностного сгибателя е го фун кция сохраняется. В то же время возможно сгибание основной фалан ги за счет фун кционирования межкостных и червеобраз­ н ых м ы ш ц (рис. 6.4-9, В). При осмотре больных с застарелыми травмами необходимо пом н ить и о так называемом «трюке М оресте на» , когда оди н из соседних здоровых пальцев подхватывает повреж­ ден н ы й и сгибает его. И ногда пострадавший на­ столько хорошо усваивает этот прием, что наблю­ дающий может не заметить недостаточности сгиба­ телей. Диагноз можно поставить тол ько при отве­ дении здоровых пальцев и последующем сгибании поврежденного пальца [ 1 3] .

Б

А

Рис. 6.4-9. Схема диагностики повреждения сухожил ий А

обоих сгибателей 1 1 1 :

-

отсутствует сгибание в ДМФС; Б отсутствует сгибание в П М ФС; В сгибание в П МФС сохранено -

-

В последнее вре мя для идентифи каци и раз­ рывов сухожил и й , поврежден и й сухожил ьных вла­ гал ищ и осложнений репаративного процесса ис­ пользуются Я М РТ и УЗИ [47, 59] . Вместе с тем кл и н и ческое обследован ие остается ведущим в диагностике.

О П Е РА Ц И И НА СУХОЖ ИЛ И Я Х С Г И БАТЕЛ Е Й П АЛ Ь Ц Е В К И СТИ А

Б

Рис. 6.4-8. Схема диагностики повреждения I"'лубокого сги-

бателя 1 1 ] :

А сохранено сгибание в ДМФС, сухожил ие глуБОКОI"'О сгибате­ ля не повреждено; Б отсутствует сгибание в Д М ФС, повреж­ дено сухожилие глубокого сгибателя; В сохранено сгибание в П МФС, сухожил ие поверхностного сгибателя не повреждено -

-

-

ДОСТУПЫ

П ри пе р вич н ы х по врежде н и я х сухожил и й сгибателей пал ьцев кисти ран ы , как правило, рас­ ш иря ют таким образом, чтоб ы, с одной сторон ы , был обеспечен достаточ н ы й доступ к поврежден­ ной части фиброзного канал а , а с другой, - что-

1 32 5

Глава 6 . 4 . П овре ждения сухожили й сги б ателей пальцев бы их заж ивление не привело к образован и ю дес­ моге н н ых контрактур. П ри выпол н е н и и разреза следует учитывать механизм травмы , оце н ить возможное местона­ хожден ие кон цов поврежден ного сухожилия отно­ сител ьно ран ы . Если во вре мя травмы палец на­ ходился в состоя н и и сгибан ия , то дистал ь н ы й ко­ нец сухожилия будет находиться знач ител ьно дис­ тальнее ран ы на фиброзном канале. При рас ши­ рен и и раны следует пом н ить о кровоснабжен и и кожных лоскутов (рис. 6.4- 1 0) . Ч аще всего хирур­ ги применяют боковые ил и ладон н ые зи гзагооб­ раз н ые доступы на пальцах по J . М . ВГLll1ег [ 40 ] .

Рис. 6.4- 10. Возможные вари­ анты расширения ран кисти при операциях на сухожилиях сгибателей пальцев [ 401

Требования, предъявляемые к сухожильному шву Современ н ые пр и н ц и п ы выпол н е н и я сухо­ жильного шва таковы : 1 . П рочность без разволокнения сухожил и я. 2 . Удержа ние кон цов сухожил ия с плотным прилеганием оди н к другому [ 1 4, 2 1 ] . 3 . Сохра нение кровосн абже н и я сухожил ия , для чего в узл ы и петл и ш ва необходимо захваты­ вать м и н и мальное число сухожил ьных пуч ков. 4. М и н и мальное количество узлов. 5 . Исключение узлов на поверхности сухожи­ лия [ 8 1 ] . 6. Обеспечен ие гладкой поверхности, в связи с этим на поверхности сухожил и я должно быть м и н и мум шовн ых нитей [ 8 ] . 7. Точ ная адаптация кон цов сухожил ия [ 9 ] . Сухожил ьный шов не может быть идеал ь н ы м , поскольку некоторые требования, предъявляемые к нему, противоречивы. С одной сторон ы , чем толще н ить, чем больше петель и узлов, чем бол ь­ ше захвачено ткани сухожилия в петлю, тем проч­ нее соединение концов сухожили я . С другой сто­ рон ы , такой шов требует бол ьшого кол ичества вколов и вы колов и гл ы , значительно разволокня-

ет, травмирует ткань сухожил ия и нарушает е го кровоснабжен ие.

Виды швов сухожилий и их оценка Шов KLlI1eo обладает высокой П РОЧ I-I OСТЬЮ благодаря трем перекрестам нити , однако его не­ л ьзя назвать простым и малотравматичн ы м . В каж­ дом кон це с ш и ваемого сухожил ия н еобходи мо сделать по 1 4 вколов и вы колов, причем сделать это нужно на сравн ител ьно небол ьшом отрезке в 0,7- 1 ,0 см. Н едостатками ш ва KLll1eo явля ются также сдавление сосудов и разволокне ние ткани сухожил ия l I 8 ] . Шов BLII111ell (рис. 6 .4- 1 1 , А) . Его отличие от ш ва KLll1eo - мен ьшее кол ичество перекрестов. Однако перекрещивающиеся стежки ш ва BLl l1 l1el1 делают кон ч и к сухожил ия аваскулярным [ 62 ] . По этой прич и не бол ь ш и нство хирургов в настоя щее вре мя применяют ш вы без перекреста стежков. Чаще других используется шов Kessler (рис. 6.4- 1 1 , Б , В). Популярность его объясняется тем , что макси мальная прочность дости гается м и н и ­ мал ь н ы м кол ичеством шовного материала, отсут­ ствием перекреста стежков и небольшим числом вколов и вы колов. Общепри нятым является допол н е н и е основ­ ного сухожильного ш ва адаптирующи м эп итенди ,

,

)( : ..� А

� Т-'--'-­ � . .

,

��.

* ', ;J" ' ,;":t,!t;/;i»

r Рис. 6.4- 1 1 . Виды ш вов сухожилий [ 1 0, 40, 83]: шов BLlllllell; Б шов Kessler; В шов KessJer, модифика­ ция Stricklalld; r - наложение обвивного адаптирующего эпи­ теНДИНОЗI-IОГО шва; Д - этапы наложения шва TSLlge; Е - шов LаЬапа

А

-

-

-

Ч асть 6 . К исть и верхняя ко нечн ость нозн ы м обви вным ш вом (рис. 6.4- 1 1 , Г) . Этот до­ пол н ител ьный шов выпол ня ют, как правило, н и ­ тью 7/0-8/0 с применением м и крохирургической техники. Обвивной шов повы шает качество адап­ тации концов сухожилия [ 74, 8 1 ] . Предложе н н ы й К. Tsuge ( 1 975) атравматич­ ный шов полностью располагается в бессосудис­ той зоне сухожилия (рис. 6.4- 1 1 , д) [ 8 3 , 84 ] . Спе­ циал ьно для этого ш ва автор предложил и глу с двой ной н итью, оба кон ца которой запая н ы в ушко и гл ы . Техни ка ш ва TSLlge закл ючается в сле­ дующе м : и глу с двойной нейлоновой н итью 4/0 в виде петли вкалы вают в сухожил ие на расстоя н и и 1 см от места поврежден и я . П осле выкола и глу проводят через петлю, которую затя ги вают. П осле следую щего введен ия и глу проводят через центр пересечен ного кон ца сухожил ия. Затем ее вкал ы ­ вают в центр противоположного кон ца сухожилия и вы водят на 1 см дистал ьнее. Одну из н итей пе ­ ресекают, а н итью, оставшейся в и гле, сухожил ие проши вают еще раз. Концы поврежден ного сухо­ жил ия сбл ижают, кон цы н ити завязывают. Для предупреждения ротации наклады вают адаптиру­ ющие швы н итью 7/0. Шов TSLlge достаточно прост, прочен , быстро выпол н и м . Ввиду атравмати чности ш ва в после­ операцион ном периоде не возн и кает грубых руб­ цовых сраще н и й . Недостатками дан ной модифи ка­ ции петлевого ш ва я вляются менее прочная фикса­ ция н ити в дистал ьном кон це поврежден ного сухо­ жилия, а также расположен ие узла на поверхности сухожил ия, что мешает его скольжен и ю. N . LaЬапа и соавт. (200 1 ) п редложил и моди­ фикацию ш ва Tsuge (рис. 6.4- 1 1 , Е) [ 5 1 ] . На по­ врежден ное сухожил ие наклады вается сразу 3 ш ва Tsuge, с 6 прядя м и соответствен но, что придает ему бол ьшую проч ность. И спол ьзование модифи­ цирован ного петлевого ш ва Tsuge позволяет, по м н е н и ю авторов, проводить ран нее фун кционал ь­ ное лечен ие. П ри наложен и и ш ва на сухожил ие при нято испол ьзовать нерассасывающи йся пол и ­ филаментн ый шовн ы й материал 3/0, адаптирую­ щий эп итендинозн ы й шов выпол н я ют монофила­ ментной нитью 6/0-7/0 на кол ющей игле.

Выбор метода оперативного лечения при свежих и застарелых повреждениях сухожилий сгибателей Выбор метода восстановления сухожил ьного аппарата оп ределяется : срока м и , прошед ш и м и с моме нта травм ы ; нал ич ием сопутствующих поврежден и й со­ судов, н ервов, костей , суставов; механизмом поврежден и я ;

сте п е н ью поврежден и й фи брозно-си нови ­ ал ь ных каналов; состоя н и е м кожи [ 85] . •

•

Условия первичного восстановления сухожилий сгибателей пальцев кисти П ервич ное восстановле ние сухожил и й сгиба­ телей подразделя ют на ран нее и OTCpO'-lен ное. Со­ путствующие переломы и повреждения сосудов и нервов не являются противопоказанием для нало­ жения ран не го или отсроченного ш ва сухожил ия 1 78, 8 1 ] . П реимущества первичного сухожильного ш ва: бол ьшая вероятность извлечь кон ц ы сухо­ жилия из первич ной ран ы ; более легкое выпол н е н ие восстановления всех анатом ических структур; уменьшение сроков н етрудоспособности . При обш ирно загрязне нных рвано-ушиблен­ н ы х ранах кисти и пальцев наложен ие первичного сухожильного ш ва нецелесообразно. В дан ной си­ туаци и , если заживление ран ы после первичной хирурги ческой обработки прошло без осложне­ н и й , отсроч е н н ы й сухожильный шов ме нее рис­ кова н . Есл и шов н евозможен , то выпол н я ется пластика сухожил ий [ 1 , 65 , 85 ] . •

•

•

З оны повреждения сухожилий сгибателей и техника операций при первичном восстановлении сухожилий сгибателей пальцев кисти В 1 980 году в Роттердаме на Первом кон грес­ се Международной федераци и обществ хирурги и кисти было принято решение о выделени и пяти зон сгибател ьного ап парата пальцев, в пределах которых особе нности анатомии существе н но вл и­ я ют на техн ику и результаты е го восстановления (рис. 6.4- 1 2) .

•

•

•

Рис. 6.4- 1 2 . ЗОН Ы

сухожилий сгибателей пальцев кисти [40]

Гл ава 6 . 4 . П овре ждения сухожили й сги б ателе й пальцев Зона 1 нач и н ается на уровне дистал ьн ы х меж­ фаланговых суставов, зака н ч и вается кон ч и ка ми пал ьцев. В ее пределах в фиброзно-си новиал ьном канале проходит л и ш ь сухожилие глубокого сги­ бателя пальца. Сухожилие глубокого сгибателя в этой зоне имеет относительно небол ьшую ам пл и ­ туду движе н и й . П роксимал ь н ы й конец сухожил ия часто удержи вается брыжей кой , при травме, как правило, смещается под действием тяги м ы ш цы на небол ьшое расстоян ие и может быть извлечен без знач ительного расш и ре н и я зон ы поврежде­ н и я . Все это определяет хорош ие резул ьтаты пер­ вичного сухожильного ш ва в этой зоне [ 1 ] . П ри поврежден и и сухожил ия в зоне I задачей хирурга я вляется вы веден ие в рану прокси мально­ го кон ца сухожил ия. Он может располагаться на двух уровнях. 1 . Если конец сухожилия удержи вается бры­ жей кой, то он располагается в области перекреста сухожили й в проекции основной фаланги. 2 . Если брыжей ка разры вается, то централь­ н ы й конец сухожил и я глубокого сгибателя может сместиться более прокси мал ьно [ 34 ] . Сухожилие можно извлеч ь в рану с помощью наложен ия жгута на верхнюю треть предплечья , допол н ительно согнув кистевой и пястно-фалан­ говый суставы. Это позволяет кон цу сухожилия сместиться дистал ьно. И звлечь сухожил ие можно острым крючком ил и п и н цетом. Если конец сухо­ жилия глубокого сгибателя вы вести в рану не уда­ лось, то вы пол няется разрез на проксимал ьном уровне, чаще по дистальной ладон ной складке, здесь н аходят конец сухожили я . После этого на­ клады вают сухожильный шов и выводят прокси­ мальный конец сухожил ия в основную рану про­ водн и ком. При очень коротком (менее 1 см) дис­ тальном кон це сухожилия вы пол н я ют ре и н сер­ цию, накладывая чрескост н ы й шов сухожил ия по s. Виl1 11еll (рис. 6.4- 1 3) . Фи ксирующую сухожилие н ить удаля ют не раньше чем через 4 недел и с мо­ мента операц и и , когда образовав ш и еся рубцы становятся достаточно проч н ы м и . В н е которых случаях вы веден и е сухожил ия глубокого сгибателя в первичную рану не удается из-за того, что его проксимал ь н ы й конец застре­ вает в области перекреста Camper. В этой ситуа­ ции для проведен и я проксимал ьного кон ца сухо­ жилия основную рану можно продл ить до основа­ ния проксимал ьной фаланги и вскрыть влагал и ще на уровне крестообразной связки С 1 [40] . Во всех случаях важно сохран ить кол ьцевид­ ные связки (А l , А2, А3 и А4) [ 26 , 40] и брыжей ки сухож ил и й (рис. 6. 1 - 1 4) [ 24] .

1 327

Этапы наложения чрескостного ш ва на сухожилие глубокого сгибателя по s. Вuппеll [ 1 ] :

Рис. 6.4- 1 3.

А формирование КОСТI-IОГО канала ( К) в дистальной фаланге пальца с помощью дрели; Б проведение основной ( Н ) и из­ влекающей ( Н ") I-Iитей ; В фиксация основной нити I-Iа пуговице в области ногтевой пластинки -

-

-

Зона II расположена от уровня дистальной ла­ дон ной складки (уровен ь кольцевидной связки А 1 ) до уровня дистал ьного межфалан гового сустава. Дан ная зона получила название «н ичей ная зона» ( N o M al1 's Land) из-за трудности восстановления фун кций после поврежден и я одного ил и обоих сухожил ий сгибателей в дан ном месте. Здесь про­ исходит пере крест сухожил ий поверхностного и глубокого сгибателей . На уровне проксимал ьной фаланги сухожил ия уже имеют знач ител ьную ам­ пл итуду перемеще н и й (сухожил ие поверхностного сгибателя - 2,0-3 ,5 см; сухожилие глубокого сги­ бателя 3,0-4,5 см). П оэтому рубцовый блок в этой зоне особен но негативно сказывается на по­ движности сухожили й [ 1 ] . П ри поврежден и и сухожил ия глубокого сги ­ бателя в зоне 1 1 и частич ном поврежден и и ножек сухожилия поверхностного сгибателя накладыва­ ют шов на сухожил и е глубокого сгибателя. П ри поврежден и и сухожилия глубокого сги­ бателя и одной или обеих ножек сухожилия по­ верхностного сгибателя обязател ьно надо накла­ ды вать шов на ножки поверхностного сгибателя , что в сочетании с наложен ием ш ва на сухожил ие глубокого сгибателя знач ител ьно ускоряет про­ цесс восстановления фун кции в послеоперацион­ ном периоде [ 1 , 26] . Есл и ко н ц ы сухожил и й поверхностн о го и глубокого сгибателей из ран ы фиброзно-си нови­ ал ьного канала достать н е удается , то делаются допол н ительные окна в межсвязочн ых простран ­ ствах для наложен ия ш ва н а сухожилия. для этого на передне й стен ке канала формируют лоскут, -

Ч асть 6 . К исть и верхняя ко нечность которы й в конце вмешател ьства подш и вают на место (рис. 6.4- 1 4) [ 40, 55] . П ри вы веде н и и кон ­ цов сухожил и й в ос новную рану их врем е н н о фиксируют и нъекцион н ы м и и глам и . М ы считаем , что при поврежден и и сухожи­ л и й поверхностного и глубокого с ги бателей в зоне 1 1 следует восстанавл и вать оба сухожилия независимо от степени сложности этого процесса. Это положител ьно вл ияет на силу и коорд инацию движе н и й пальца.

А

Б

в Рис. 6.4- 1 4.

ШОВ сухожилий сгибателей В зоне 1 1 [40] :

А этап ВСКРЫТИЯ стеНКИ фиброзно-синовиального канала на ypOIJHC проксимального межфалангового сустава И связки АЗ; Б наложение шва на Ilроксимал Ы I Ы Й конец сухожил ия в об­ ласти СlJilЗКИ С I И дисталЫ-IЫЙ консц В области СВilЗЮ1 С2 ( I lС­ рессчена), проведение проксималы-юго конца сухожилия под свilЗКУ АЗ дЛЯ соединения концов сухожилий (сухожилие 1'10lJеРХI IОСТl ЮГО сгибатели пальцев восстановлено); в палец по­ сле восстаномения сухожил и й сгибателей и наложения швов на стенку фиброзно-си �ювиалыюго канала В области СВilЗКИ С I -

-

-

ЗОllа //1 наСJ и нается от дистального края кар­ пальной связки и заканчи вается на уровне дис­ тал ьной ладонной складки . В пределах этой зон ы сухожил ия поверхностных сгибателей лежат кпе­ реди от глубоких. Между сухожили я м и соседних пал ьцев н аходятся сосудисто-нервные пуч ки и червеобразные м ы ш цы [ 45 ] . П ри расположен и и раны у дистального края карпальной связки про­ ксимальные концы сухожили й целесообразно вы­ делять из отдел ьного доступа в н иж не й трети предплечья . В некоторых случаях требуется рассе­ чение карпал ьной связки [ 50 ] . ЗОllа I V располагается под карпальной связкой . В этой зоне сухожилия поверхностных сгибателей расположен ы кпереди от глубоких, как и в зоне 1 1 1 . Травмы сухожилий сгибателей в зоне l V прак­ тически всегда сочетаются с ранениями средин но­ го нерва. При расш ирении раны обычно прихо­ дится рассекать карпальную связку [ 40 ] . По мне­ нию Н. К1einet1 и соавт. ( 1 98 1 ), в ходе операции целесообразно сохран ить непересеч е н ной часть карпальной связки . Если же это не удалось, то ее нужно сшить в конце вмешательства [ 50 ] . ЗОllа V располагается на предплечье, до входа в карпал ь н ы й кан ал . Анатомические особе н н ости зоны У закл ючаются в том , что здесь нет си новиаль­ ных влагалищ и начинается переход сухожилий в м ы ш цы . Ранения сухожил ий сгибателей в этой зоне, как правило, м ножестве н н ые и сочетаются с по­ вреждением срединного, локтевого нервов и сосу­ дов. Здесь сухожилия проходят вплотную друг к дру­ гу и перемещаются вместе, поэтому образован ие рубцовых сраще н и й между сухожилиями может не очен ь вл иять на объем сгибания пальцев, но делает невозможным их раздельные движения [ 70] . П ри выделен ии в зоне У кон цов поврежден ­ н ы х сухожил и й дистал ьн ы е кон цы сухожил и й обычно легко вы водятся в рану при пол ном сгиба­ н и и пальцев и кистевого сустава. П ри этом потя ­ гивание за сухожил ие позволяет легко оп редел ить, какому пальцу оно при надлежит. Для идентифи­ каци и проксимал ьных кон цов сухожили й , а также при поиске соответствующих сухожили й из до­ пол н ительного доступа в зоне У полезно ис поль­ зовать следующее правило: если сухожил ия глубо­ кого сгибателя расположен ы в оди н ряд, то сухо­ жилия поверхностного сгибателя 1 1 1 и IV пал ьцев проходят над сухожил иями поверхностного сгиба­ теля 1 1 и У пал ьцев соответствен но. При повреждении сухожилий в дистальных от­ делах предплечья, когда при разгибании пальцев дистал ьные кон цы уходят в карпальн ы й канал , требования к сухожил ьному ш ву особо высоки.

Глава 6 . 4 . П овре ждения сухо ж или й сги б ателей пальцев При более проксимальных поврежден иях, когда зона ш ва сухожилия не доходит до уровня карпаль­ ного канала, можно использовать л юбые способы наложения сухожил ьного ш ва, обеспеч и вающе го достаточную проч ность соединения сухожил и й [ 1 ] .

Одноэтапная и двухэтапная тендопластика Основной принцип пласти ки сухожил и й сги ­ бателей пал ьце в кисти - это удаление кон цов по­ врежден ного сухожилия и замена е го сухожил ь­ н ы м тра нсплантатом с вы веде н и е м зон ы сухо­ жильного ш ва за предел ы фиброзно-синовиаль­ н ых каналов [ 1 ] . Выбор сухожильных аутотрансплантатов Сухожил ьн ы й аутотрансплантат должен быть тон ьше восстанавл и ваемого сухожил ия в 2-3 раза и при взятии не вызывать знач ител ьн ы х фун кци­ онал ьн ы х и косметических нарушен и й [ 1 1 ] . Сухожилия nоверхностиых сгибателей пальцев кисти. П реи мущества: знач ител ьн ы е дл и н а и кол и­ чество пластического материала. Недостатки : соответствие тол щи н е восстанав­ л и ваемого сухожил ия; донорская зона находится по ходу фиброзно-синовиальных каналов пал ьцев и я вл яется неблагоприятной в связи с образова­ нием рубцовых сраще н и й ; знач ител ьная фун кци­ онал ьная важность. П оэтому следует испол ьзовать сухожил ие поверхностного сгибателя тол ько по­ врежден ного пальца. Тех н и ка взятия: сухожил ие поверхностного сгибателя выделяют на кисти вместе с поврежден ­ н ым сухожил ием глубокого сгибателя до уровня мышечно-сухожильного перехода и на этом уров­ не отсекают Р , 40] . Сухожилие длиflНОЙ ладОflflоii МЫШI(Ы. Преи мущества: тонкое, знач ител ьной дл и н ы ; утрата н е вызывает фун кциональных нарушен и й . Недостатки : отсутствие сухожил ия у 1 5 % лю­ дей ; и ногда недостаточ ная дл и на; тол ько по од­ ной м ы ш це на каждой руке. Техника взятия: при напряжении выпрямлен­ НЫХ пал ьцев кисти и незнач ител ьном сгибании в кистевом суставе проверя ют наличие сухожилия длинной ладон ной мышцы . Из поперечного досту­ па в области перехода в ладонный апоневроз сухо­ жилие выделяют, его конец проши вают и отсекают. При потя ги вании за лигатуры прослежи вают ход сухожилия и '{ерез допол н ительный разрез прокси­ мальнее на предплечье полностью выделяют до мы­ шечно-сухожил ьного перехода, после чего сухожи­ лие отсекают в области мы шечного брюшка [ 1 , 40] .

СУХОЖилия длиllflЫХ разгибателей п- V nалы(ев стопы. П реи мущества: знач ител ьное кол ичество су­ хожил ий для пластики, знач ител ьная дл и на (до 25-30 см), незнач ител ьн ые утраты фун кци и . Недостатки: множестве н ные межсухожил ьные пере м ы ч к и ; от уровня голеносто пного сустава, сл и ваясь, представля ют собой одно сухожил ие. Для взятия трансплантата требуется допол нитель­ ная анестезия. Техн ика взятия: из коротких попереч ных раз­ резов на уровне головок пл юсневых костей выде­ ляют, проши вают и отсекают кон цы сухожили й дл и н н ы х разгибател е й . И з второго попереч ного доступа на уровне предпл юсн ы ( Шопарова суста­ ва) и третьего продол ьного доступа, расположен ­ ного над проксимал ьным краем поддерживающей сухожил ия разгибателей связки, сухожилия выде.­ ля ют, вскрывают сухожильное влагалище и вводят в него в дистальном направлении проводник Розо­ ва, стремясь пройти до ближай шего разреза. С 110мощью провод ника каждое сухожилие выводят в проксимальную рану, разделяя общий сухожиль­ н ы й ствол , и отсекают от м ы ш цы . Сухожил ия дл и н н ых разгибателей пальцев стопы могут быть включены в тыл ьный лоскут стопы и испол ьзова­ н ы как кровоснабжаем ые трансплантаты [ 1 , 40] . Сухожилие nодошвеflflоii МЫIUЦЫ. П реи мущества: имеет знач ител ьную дл и ну. Недостатки: ограничен ное кол ичество пластического материала, что позволяет использовать ее л и ш ь для тендопластики на одном пальце; сухожи­ лие отсутствует у 7% л юдей и не может быть иден­ тифицировано перед операцие й; для взятия транс­ плантата требуется допол нител ьная анестезия . Техн ика взятия: и з верти кал ьного разреза кпе­ реди от медиального края Ахиллова сухожилия вы­ деляют сухожилие подош вен ной м ы ш цы и забира­ ют с помощью сухожильного распатора. И нстру­ мент должен проходить параллел ьно оси голени при разогнутой в колен ном суставе конеч ности [ 1 , 40 ] .

Одноэтапная тендопластика Условия и nоказаllИЯ для одuоэтаnflоii теflдоnлас­ тики. Основным условием для проведен и я одно­ этап ной тендопластики является целостность фиб­ розно-синовиального канала, а также сохран ность пассивных движе н и й в суставах пал ьца. П оказания : несостоятел ьность перви ч ного ш ва сухо­ ж ил и я ; двойное поврежден и е ; •

•

1 329

Ч асть 6 . К исть и верхняя кон ечн ость дефект сухожил и я , напри мер, п р и оче н ь косом поврежден и и [ 85 ] . Техника операции. В ходе операции хирург вы ­ пол няет: иссе ч е н и е поврежден н ого сухожилия на п ротяжен и и фиброзно-си новиал ъного канала; взятие сухожил ьного трансплантата; введе н и е трансплантата в фиброзно-си но­ виал ьн ы й канал и е го ф и ксаци ю к дистал ьной фаланге пал ьца и к п рокси мал ы-юму кон цу сухо­ жилия на кисти ил и на предплеч ье. И ссечение кон цов поврежден н ых сухожил ий наиболее часто осуществляют с помощью следую­ щих доступов: на протяжен и и пал ьца, в среднем отделе кисти (по дистал ьной ладон ной борозде) ил и в н ижней трети предплечья . П ри необходи­ мости эти доступ ы могут быть объеди н е ны. Важ­ но рассекать стен ку фиброзно-синовиал ьного ка­ нала на м и н и мал ьном протяжен и и и тол ько меж­ ду кол ьцевидны м и связками [ 8 5 ] . М ы сч итае м , что при поврежде н и и сухожилия дистальнее места при крепления к нему червеоб­ разных м ы ш ц для пластики необходимо использо­ вать короткий транс плантат. Есл и поврежден ие проксимальнее места при крепления червеобразн ых •

•

•

•

мышц, то следует использовать дл и н н ы й транс­ плантат до дистальной трети предплечья . Фиксация трансплантата в области дистал ь­ ной фаланги должна обеспеч и вать достаточную прочность (один из способов фи ксации, по S. Виl1I1еll, представлен на рис. 6.4- 1 3) . П ри фи ксации к прокси мальному кон цу сухожил ия на уровне кис­ ти ил и н ижней трети предплечья испол ьзуется шов по PlIlvertaft (рис. 6.4- 1 5) на расстоя н и и не менее 3 см от входа в канал запястья при выпрям­ ленных пальцах [ 65] . После окончательной фи кса­ ции трансплантата пальцы должны зан имать такое положен ие , чтобы более ул ьнарно расположен н ы й палец находился в положении большего сгибания и при этом была возможность полного их разги­ бания (рис. 6.4- 1 6) [2, 26, 40] . Перед закрытием ра­ ны зон ы сухожил ьных анастомозов необходимо укрыть мягки ми тканями [ 2] .

Рис. 6.4- 16. Расположе l l ие I I И Я теl lдопласти ки при

пальцев кисти после провсде­ правильно выбранной дЛине трансплаl lтата [ 40 ]

Двухэтапная тендопластика Показания. Показаниями для проведения 1 эта­ па тендопластики являются : нарушение целостности фиброзно-с и нови­ ал ьного канала, кол ьцевидных связок; огра н и ч е н и е пассивных движе н и й в суста­ вах пал ьца (артроген н ые контрактуры ) ; распростране н н ы й рубцовый процесс сухо­ жил ьн ого канал а ; нал ичие дефектов мя гких тканей [ 85] . Протезы. Для и м плантации в фиброзно-си но­ виал ьн ые канал ы пал ьцев испол ьзуют п ротезы (сил и коновые, пол и ви н илхлоридные), к которым предъя вл я ют следующие требования: 1 . Размер попереч ного сечения протеза дол ­ жен соответствовать размерам поперечного сече­ ния поврежден ного сухожил ия. 2 . П ротез должен быть достаточ но гиб к и м , чтобы не проти водействовать в послеоперацион­ ном периоде движе н и я м пал ьцев. •

•

•

•

г Рис. 6.4- 1 5 .

Этапы наложении ш ва (Л-Г) по PulvertaГt [651

Н' Отпечатано в ОЛО « Рыбинский Дом печати» 1 5290 1 , г. Рыбинск, ул. Ч калова, 8 .