пзалтвпьскпй пом Издательский дом «Питер» создан в 1991 году. Сегодня он входит в десятку крупнейших издательств России и СНГ и является самым крупным в СанктПетербурге. Если вы — профессионал в медицине, психологии, компьютерных технологиях, экономике или стремитесь к этому, — всю необходимую литературу вы найдете у нас. В соответствующих разделах сайта (www.piter.com) показаны не только книги, которые уже можно приобрес ти, но и те, что только готовятся к выходу в свет. Отзывы и предложения можно присылать в ре дакцию по электронной почте (
[email protected]).
О. Л. Тиктинский, Н. О. Тиктинский
ТРАВМЫ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
О. Л. Тиктинский, Н. О. Тиктинский ТРАВМЫ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ Серия «Краткое руководство» Главный редактор Заведующий редакцией Редактор Художественный редактор Корректоры Дизайн и верстка
Е. В. Строганова П. В. Алесов Т. П. Ульянова К. Ф. Радзевич Т. В. Дубраво, Н. В. Солнцева Е. Ю. Паллей
ББК 54.581 УДК 616.6-001 Тиктинский О. Л., Тиктинский Н. О. Т40 Травмы мочеполовых органов. — СПб: Питер, 2002. — 288 с. — (Серия «Краткое руководство»). ISBN 5-272-00330-6 Настоящее руководство, написанное видными российскими специалистами в области урологии и андрологии, посвящено травматическим повреждениям мочеполо вых органов. Авторами собран значительный материал по травме почек, мочевого пузыря и половых органов у мужчин, сочетанной травме. В книге описаны современ ные методы диагностики, включая ультразвуковое сканирование, различные способы рентгенодиагностики; приведена новая классификация травматических повреждений почек; дана новая диагностическая трактовка разрывов почки, которая предотвратит ненужные и опасные операции; изложены авторские оперативные методики, приме няемые в урологической практике. Для урологов, андрологов, хирургов, травматологов, врачей общей практики и студентов старших курсов медицинских вузов. Авторы: Тиктинский Олег Леонидович, доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии и андрологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломно го образования, действительный член Петровской академии наук; Тиктинский Николай Олегович, кандидат медицинских наук, врач-уролог Алек сандровской больницы Санкт-Петербурга. © О. Л. Тиктинский, Н. О. Тиктинский, 2002 © Издательский дом «Питер», 2002 Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав. Отзывы и предложения можно присылать в редакцию по электронной почте:
[email protected].
ISBN 5-272-00330-6 Лицензия ИД № 05784 от 07.09.2001. Налоговая льгота - общероссийский классификатор продукции ОК-005-93, том 2; 95 3000- книги и брошюры. Подписано к печати 03.04.2002. Формат 84x108'/,:,. Усл. п. л. 15,12. Тираж 3000 экз. Заказ № 91 ООО «Питер Принт». 196105, Санкт-Петербург, ул. Благодатная, д. 67в. Отпечатано с готовых диапозитивов в ГИПК «Лениздат» (типография им. Володарского) Министерства РФ по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникации. 191023, Санкт-Петербург, наб. р. Фонтанки, 59.
Посвящается светлой памяти учителя — профессора, полковника медицинской службы Петра Григорьевича Дивненко
Оглавление Список сокращений
13
ВВЕДЕНИЕ
14
ГЛАВА 1
ЗАКРЫТЫЕ ТРАВМЫ ПОЧЕК ( Н . О. Тиктинский)
19
Общие сведения
20
Классификация закрытых травм почек
22
Этиологические факторы закрытой травмы почек
24
Патогенез
24
Закрытая травма почки с повреждением ее легкой и средней степени тяжести
27
Симптоматика
27
Объективное исследование больных 1-й группы
28
Зависимость вида и сроков появления гематурии от степени повреждения почки
29
Оглавление
7
Рентгенологические признаки закрытой травмы почки в зависимости от вида и степени повреждения в 1-й группе
30
Ультразвуковая диагностика закрытой травмы почки в зависимости от вида и степени повреждения в 1-й группе
31
Зависимость результатов лапароцентеза от вида травмы почки в 1-й группе
35
Эндовидеохирургические признаки закрытой травмы почки в зависимости от вида и тяжести повреждения в 1-й группе
35
Сочетание скелетной, черепно-мозговой травмы и травмы брюшной полости с закрытым повреждением почек у больных 1-й группы
37
Закрытая травма почки с повреждением тяжелой степени
48
Симптоматика и клинические признаки
48
Данные объективного исследования больных в зависимости от вида травмы почки с разрывом мозгового слоя, проникающим в полостную систему, и другими повреждениями
50
Сочетание скелетной, черепно-мозговой травмы и травмы органов брюшной полости с закрытым повреждением почки во 2-й группе
52
Сочетание закрытой травмы почки с различными заболеваниями внутренних органов, мочевыделительной системы, ранее перенесенными травмами и операциями на почках
53
Макроскопическая гематурия — как один из ведущих симптомов закрытой травмы почки во 2-й группе
54
Рентгенологические признаки закрытой травмы почки в зависимости от вида и степени повреждения во 2-й группе
56
Зависимость результатов лапароцентеза от вида и степени травмы почки во 2-й группе
67
Оглавление
8
Лапароскопические признаки закрытой травмы почки в зависимости от вида повреждения во 2-й группе Хирургическая тактика в лечении больных
67 73
Метод выбора в лечении больных с закрытой травмой почки в зависимости от вида и степени ее повреждения .. 74 Варианты операций на поврежденной почке в зависимости от вида и степени повреждения
75
Осложнения в раннем послеоперационном периоде в зависимости от вида и степени повреждения почки
76
Зависимость возникновения отдаленных осложнений от вида и степени травматических повреждений
78
Алгоритм диагностики и лечения закрытой травмы почек
80
Глава 2 ОТКРЫТЫЕ ТРАВМЫ ПОЧЕК ( О . Л . Тиктинский,
Н. О. Тиктинский) Резаные и колотые раны почек Особенности течения колотых ран почек Огнестрельные ранения почек
85 86 89 90
Патогенез или механизм огнестрельных ранений почек . 94 Патогистологические изменения в почке при огнестрельных ранениях
102
Классификации
105
Классификация изолированных и сочетанных огнестрельных ранений почек в зависимости от тяжести и локализации поражения органов
108
Симптоматика, диагностика и лечение
110
Оглавление
9
Виды оперативных вмешательств при ранении почки. Органосохраняющие операции
119
Нефрэктомия при огнестрельной травме почки
129
Алгоритм диагностики и лечения огнестрельных ранений почек
132
Глава 3
ОТКРЫТЫЕ И ЗАКРЫТЫЕ НЕЯТРОГЕННЫЕ ТРАВМЫ МОЧЕТОЧНИКА (О. Л. Тиктинский, Н. О. Тиктинский) . 139 Статистические
данные
140
Классификация открытых и закрытых травм мочеточника 141 Симптоматика и клиническое течение огнестрельных ранений мочеточников
143
Симптоматика и клиническое течение закрытых (тупых) травм мочеточников 145 Диагностика открытых и закрытых повреждений мочеточников
150
Лечение огнестрельных ранений мочеточника
151
Уретероцистонеостомия
154
Оперативное лечение последствий и осложнений с потерей нижней трети мочеточника и более
155
Глава 4
ЗАКРЫТЫЕ И ОТКРЫТЫЕ ТРАВМЫ МОЧЕВОГО
ПУЗЫРЯ (Н. О. Тиктинский) Статистические
159 данные
Классификация закрытых и открытых повреждений мочевого пузыря
160 161
10
>-
Оглавление
Патогенез повреждения
162
Патологическая анатомия ранений мочевого пузыря ... 163 Симптоматика
164
Клинические группы больных с закрытыми разрывами мочевого пузыря 167 Изолированный разрыв или ранение мочевого пузыря . 167 Закрытые разрывы и ранения мочевого пузыря, сочетанные с закрытыми переломами костей таза
168
Закрытые разрывы или ранения мочевого пузыря, сочетанные с повреждением органов брюшной полости
169
Сочетание закрытого разрыва или ранения мочевого пузыря с черепно-мозговой травмой
171
Сочетанный травматический разрыв или ранение мочевого пузыря и «политравма»
171
Открытые повреждения мочевого пузыря
178
Диагностика
180
Лечение повреждений мочевого пузыря (до развития осложнений) 191 Осложнения
194
Глава 5 ОТКРЫТЫЕ И ЗАКРЫТЫЕ ТРАВМЫ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА И ИХ ЛЕЧЕНИЕ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ (О. Л. Тикшнский, Н. О. Тикшнский) .. 201 Статистические Классификации
данные
202 205
Оглавление
11
Патогенез травмы уретры и патологическая анатомия .. 206 Общие симптомы при огнестрельных ранениях таза .... 208 Классические симптомы ранения мочеиспускательного канала
209
Объективное исследование
210
Диагностика разрыва или ранения уретры у больных, которым по тяжести состояния нельзя производить «первичный шов уретры»
212
Обследование больных перед операцией «первичный шов уретры» 213 Методика обследования
214
Специальные методы исследования
215
Консервативное лечение открытых и закрытых повреждений уретры
218
Техника оперативных вмешательств при ранениях и закрытых травмах уретры в остром периоде
220
Эпицистостомия
220
Эпицистостомия с проведением трубки-интубатора в поврежденную уретру
221
Троакарная эпицистостомия
224
«Первичный шов уретры». Хирургическая тактика и методика
225
Оперативная техника при первичном шве уретры
229
Глава 6
ТРАВМЫ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА (О. Л. Тиктинский) Классификация травм полового члена
233 ...234
12
Оглавление
Открытые повреждения Лечение Закрытые повреждения полового члена
235 238 243
Глава 7
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МОШОНКИ И ЕЕ ОРГАНОВ (О. Л. Тиктинский) Патогенез повреждений мошонки и ее органов
247 248
Классификация повреждений мошонки и ее органов ... 250 Симптоматика и диагностика огнестрельных ранений мошонки
251
Закрытые, или подкожные, повреждения мошонки
254
Ушибленно-рваные раны
257
Лечение повреждений мошонки и ее органов
258
Осложнения
265
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
267
СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
270
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВОВ - Великая Отечественная война 1941-1945 гг ВСК - время свертывания крови ДТТ - дорожно-транспортная травма ОПН - острая почечная недостаточность ОПП - отрыв полюса почки ОПСМ - отрыв почки от сосудов и мочеточника ОРП - обширное размозжение почки ОРТ - отделение реанимационной терапии ПХО - первичная хирургическая обработка РКС - разрыв коркового слоя (почки) РМС - разрыв мозгового слоя (почки) ХПН - хроническая почечная недостаточность
ВВЕДЕНИЕ Травмы органов мочеполовой системы занимают одно из ведущих мест в ургентной урологии и андрологии. От их свое временной и правильной диагностики во многом зависит вы бор метода лечения больного и дальнейшая его судьба. За последнее десятилетие, которое охватывают наши наблюдения, появились новые современные методы диагностики, совершен ные консервативные и оперативные способы лечения. В то же время последняя монография Е. М. Устименко (1981), напи санная на материале 1946-1978 гг., вышла в свет 20 лет назад, хотя отдельные интересные работы по этому вопросу выходи ли в печать. Это и послужило поводом для написания руко водства. В настоящее время ведущее место среди поврежде ний органов мочеполовой системы занимают закрытые травмы почек. Несмотря на редкие описания симптомов закрытой трав мы почки, первой, наиболее обстоятельной работой на эту тему была работа Reyer (1835). Экспериментальные иссле дования, посвященные этому виду травмы, были выполнены П. А. Герценом (1903), В. Н. Новиковым (1919), М. А. Мухаринским (1925). Наиболее полными, с использованием но-
Введение
15
вых для своего времени методов (внутривенная урография), были исследования П. Г. Дивненко, описанные им в моно графии «Подкожная травма почки» в 1945 г. В ней были приведены функциональные нарушения при повреждении почки. Во время Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. ча стота закрытых травм колебалась от 3 до 6,5%. В мирное время, по данным Е. Parhurst и Е. Landsteiner (1957), одна закрытая травма почки встречалась на 2183 всех заболеваний. М. Н. Жукова (1965) сообщила о том, что эта травма состави ла 0,29% от всех лечившихся в клинике урологических боль ных. Закрытая (подкожная) травма почки, называемая за ру бежом чаще тупой, встречается в основном в мирное время [9, 11, 29]. Основными этиологическими факторами ее явля ются дорожно-транспортный, бытовой, производственный, спортивный и др. Повышение интереса к этой проблеме в нашей стране наметилось в начале 1990 г. В 1993 г. в Росто ве-на-Дону состоялся Пленум российского научного обще ства урологов, посвященный травмам почек. Научные док лады, основанные на значительном клиническом материале, не содержали, однако, полной статистики по процентному со отношению травмы почки к другим травмам и заболевани ям. На этом форуме говорили о симптоматике, объективных данных. В единичных материалах были представлены сведе ния о новых методах обследования, но, к примеру, опыта трактовки ультразвуковых сканограмм при тупой травме поч ки еще не было. В докладах также сообщалось о способах лечения, но четкой хирургической тактики не было пред ставлено. В том же году в Харькове состоялась научнопрактическая конференция, где несколько докладов были посвящены почечным повреждениям, ренальным кровотече ниям как самому грозному симптому и возможному ослож нению при ведении больного. Рост числа автомобилей, урбанизация привели к увеличе нию числа дорожно-транспортных происшествий и травм
16
Введение
с повреждением почек. Участились вооруженные конфликты и локальные войны с применением оружия, что также приве ло к увеличению числа травм, в том числе почек, и сделало эту проблему более актуальной. Лечение больных с повреждением почек может быть кон сервативным и оперативным. Грань между ними четкая и требует изучения и дальнейшей разработки. Объем оперативных вмешательств может быть органосохраняющим и органоуносящим. Нефрэктомий выполняет ся достаточно много, однако необходимо совершенствовать и разрабатывать новые сохраняющие операции: резекции поврежденных участков паренхимы и полюсов, ушивание больших разрывов с использованием гемостатических мате риалов. Все это свидетельствует об актуальности представ ленных результатов проведенных исследований, посвящен ных закрытой травме почки, современной хирургической тактике в лечении этого вида повреждений. Среди открытых повреждений почек ведущее место зани мает огнестрельная травма. В основном это травма военного времени. Огнестрельные ранения почек были еще во время напо леоновских войн, но раненые в основном оставались на поле боя или умирали в лазаретах с нераспознанным ранением. Во время франко-прусской войны 1870-1871 гг. хирур гами описаны всего лишь 18 ранений почек, в русско-япон ской — 4. В Первой мировой этот вид огнестрельных по вреждений встречался чаще, до войны было зарегистрировано 282 наблюдения. В. А. Гораш наблюдал лично, оперировал 24 раненых в почку, а в 1919 г. он присоединил 621 наблюдение из миро вой литературы, и это был самый большой материал в мире по этому вопросу. Великая Отечественная война 1941-1945 гг., которую, как всякую войну, можно считать, по Н. И. Пирогову, травмати ческой эпидемией, способствовала накоплению большого опы та по огнестрельной травме почки. Это описано в 13-м томе
Введение
17
«Опыта Советской медицины в Великой Отечественной вой не 1941-1945 гг.» профессором П. Г. Дивненко. В этом издании показаны патогенез, клиника, диагностика и хирур гическое лечение огнестрельных ранений почек, применяе мых в то время. В настоящее время идут ограниченные войны и воору женные конфликты, в которых приходится применять более современное оружие, что, по данным С Б . Петрова (1999) и Е. С. Шпилени (2000), приводит к более тяжелым повреж дениям почек и других мочеполовых органов. Огнестрель ные ранения почек по В. А. Горашу (1919) в Первой миро вой войне составили 0,14%, по М.Н.Жуковой (1965), В. Н. Шарову (1946) во время Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. - 0,35-0,7%. Ранения мочеточников в минувшей большой войне были редкими или, вернее, редко распознавались. Ятрогенные по вреждения мочеточников нами не приведены, так как им уде лено большое внимание в современной медицинской литера туре. Травматические закрытые разрывы мочевого пузыря — это травма мирного времени. Она требует большого диагно стического внимания, своевременного распознавания и опера тивного лечения. Огнестрельные ранения мочевого пузыря являются весьма опасным видом травмы, которое надо не пропустить, своевременно диагностировать это повреждение при сочетании с ранениями других органов и произвести экстренную операцию. Травматическим разрывам и открытым ранениям уретры уделено значительное внимание с описанием патогенеза, кли ники, диагностики и лечения в остром периоде. Приведены главы, посвященные травмам полового члена и органов мо шонки. Показана целесообразность активной хирургической тактики в лечении травм половых органов у мужчин. В книге описаны методы диагностики и лечения при трав мах мочеполовых органов, применявшиеся в уроандрологической клинике СПбМАПО в Александровской брльнице за
18
Введение
последние 10 лет. При этом использованы большой личный опыт авторов, помощь сотрудников клиники урологии и андрологии СПб МАПО, возглавляемой профессором В. П. Алек сандровым, и больницы (зав. отделением В. А. Семенов).
ГЛАВА 1
ЗАКРЫТЫЕ ТРАВМЫ ПОЧЕК
i
Общие сведения Закрытая (подкожная) травма почки характерна в основ ном для мирного времени. С нее начинались первые описа ния травматических повреждений почек: Гален в III в. до н. э., А. Парэ — в XVI в. и др. Фундаментальные исследования на эту тему в большом объеме впервые провел Reyer (1835). В России подобная работа выполнена Ф. А. Рейном (1894); он внес вклад в теорию патогенеза подкожных разрывов почки, показал роль повышения гидростатического давления в почке при нане сении удара. Экспериментальные исследования на эту тему проведены также В. Н. Новиковым (1910), В. М. Косогледовым (1911). В 1945 г. П. Г. Дивненко в Военно-медицин ской академии издана монография, посвященная подкожной травме почки в эксперименте. В ней на основании анализа литературы и собственных данных указаны все доступные патогенетические факторы этой травмы. В послевоенные годы появились монографии и руковод ства по урологии, в которых описаны повреждения почек. В Руководстве по клинической урологии под редакцией А. Я. Пытеля (М.: Медицина, 1969) этому вопросу посвяща ется глава, написанная Л. И. Дунаевским. Несколько нео-
Закрытые травмы почек
21
бычно в нее был введен большой раздел «Посттравматиче ские повреждения», который количественно представлен в боль шем объеме, чем сама глава. Огнестрельные ранения почек в основном были написаны по материалам ВОВ. В монографии А. В. Люлько и соавт. «Повреждения орга нов мочеполовой системы» (Киев: «Здоров'я», 1981), в главе «Повреждения почек» основное внимание уделено закрытой травме. Монография Е. М. Устименко «Травма почек» (Медици на, 1981) всецело посвящена этому вопросу и представлена на большом клиническом материале Московского НИИ ско рой помощи им. Н. В. Склифосовского. В последующем состоялись Пленумы Всероссийского на учного общества урологов (1993) и научно-практическая кон ференция в г. Харькове (16-17 сентября 1993 г.). Публика ции работ в периодической печати за прошедший период времени были одиночными, видимо на том основании, что сим птомы этого вида травмы, казалось бы, известны, объективное исследование больного ранее описано, а методы диагностики применяются длительное время. На самом деле это далеко не так. Закрытая травма поч ки (называемая за рубежом еще и тупой) в настоящее вре мя стала не только травмой мирного времени, но встречается нередко и во время локальных вооруженных конфликтов. По данным С. Б. Петрова (1999), Е. С. Шпилени (2000), это связано с увеличением ударной силы современного ору жия. Увеличение количества закрытых травм почек и дру гих органов зависит и от нарастания числа подрывных дей ствий со стороны противника. Это же может быть и в мирных городах, вдали от вооруженных конфликтов. Во всех странах, включая и Россию, возрос количественно автомобильный парк, тогда как строительство дорог заметно отстает. Увеличилось и количество бытовых травм, что мо жет быть связано с пошатнувшимися моральными и экономи ческими устоями общества.
22
Глава 1
Статистика огнестрельных ранений почек хорошо пред ставлена в послевоенных работах и в 13-м томе «Опыта Советской медицины в Великой Отечественной войне 19411945 гг.». В то же время настоящей статистики закрытых травм почек даже по отношению к повреждениям других органов и систем практически не существует. Поэтому о значительном количестве больных подкожной травмой поч ки можно судить по абсолютному числу пострадавших, по материалам, представленным не очень многочисленными ав торами. В целом в мирное время закрытая травма значительно преобладает над открытой. По данным I. W. McAninch и соавт. (1989) это соотношение выглядит так: на 2079 трав матических повреждений почек приходится 84 огнестрель ных ранения, и это за очень большой срок наблюдения. Пуб ликации по закрытым, тупым травмам почек в основном охватывают менее 100 наблюдений. Наш клинический материал включает 124 больных с за крытой травмой почек, находившихся на лечении в клинике (СПб, Александровская больница) с 1994 г.
Классификация закрытых травм почек Среди классификаций наиболее известны предложенные М. Н. Жуковой (1965), Л. И. Дунаевским (1969), Е. Saka moto и соавт. (1989) и др. Е. М. Устименко (1981), имею щий самый большой материал по закрытой травме почки, выделял 3 степени тяжести. Е. И. Добровольский (1969) делил их на легкие, тяжелые и критические. V. Lent (1996) отмечает существование 24 классификаций. Мы считаем целесообразным различать закрытую травму почки по 2 степеням повреждения. 1. Легкие и средней степени тяжести (1-я группа).
23
Закрытые травмы почек
2. Тяжелые (2-я группа). Критические больные (политравма) с преобладающей тяжестью повреждения других органов в наш материал не включались. У большинства из них сочетанные повреждения были несовместимы с жизнью. В 1-ю группу вошли 83 пациента. Из них 3 были с ушибом почки, 50 — с субкапсулярным повреждением, 25 — с разры вом коркового слоя и 5 — с частичным повреждением сосу дистой ножки этого органа (табл. 1). Во 2-ю группу включены 41 пациент. Из них 31 были с разрывом мозгового слоя, проникающим в полостную систе му, это значит с разрывом всех слоев почки. Кроме того, во 2-ю группу входили 2 человека с отрывом полюса, 6 — с обширным размозжением почки и 2 — с отрывом ее от сосу дов и мочеточника. Таблица 1 Распределение больных по группам в зависимости от степени тяжести повреждения почки Легкая и средняя тяжесть повреждения почки (1-я группа) Ушиб почки
Кол-во больных
Тяжелая степень повреждения почки (2-я группа)
Кол-во больных
3
Разрыв мозгового слоя, проникающий в полостную систему
31
Субкапсулярное повреждение почки
50
Отрыв полюса почки
2
Разрыв коркового слоя
25
Обширное размозжение почки
6
Частичное повреж дение сосудистой ножки
5
Отрыв почки от со судов и мочеточника
2
Итого
83
Итого
41
Глава 1
24
Этиологические факторы закрытой травмы почек Этиологические факторы делятся на дорожно-транспорт ные, спортивные, производственные и бытовые. Дорожнотранспортную травму I. Takenawa и соавт. (1989) считают ведущей и составляющей более половины наблюдений. В ма териале А. Е. Wilkinson (1989), охватывающем 117 больных, этот вид травмы достигает 66 % при 13 % смертности (вклю чая крайне тяжелых больных в критическом состоянии). В 1-й группе (легкая и средняя степень повреждения, 83 человека) по этиологическому фактору пациенты распре делились следующим образом: с дорожно-транспортной трав мой было 16 человек, с бытовой — 43, что составило в целом более 2 / 3 всех пострадавших этой группы. У остальных па циентов причины повреждений включали спортивные, про изводственные, кататравмы и др. Во 2-й группе (тяжелые повреждения, 41 человек) боль ные распределились следующим образом: отмечено явное преобладание дорожно-транспортной травмы. Пациентов с ДТТ было 29 из 41, и этим объясняется наибольшая тяжесть травмы почки, сочетанных повреждений. У 12 человек этио логия травмы — бытовая и реже — спортивная.
Патогенез Закрытая травма почки возникает вследствие непосред ственного удара каким-либо предметом, движущимся транс портом ( 2 / 3 наблюдавшихся нами больных). Это возможно и при сдавлении (5 наблюдений), а также при падении с высо ты, как непосредственно с ударом о поясничную область (ка-
Закрытые травмы почек
25
татравма была у 6 пациентов), так и при приземлении на ноги (пятки). Парашютисты обычно «пружинят ногами», а когда всей тяжестью приземляются на пятки, тогда может произой ти травма почки. К травме почки может привести и резкое поднятие тяже сти. К ятрогеннои травме почки относится повреждение ее мочеточниковым катетером при проведении ретроградной пи елографии. Вариантом патогенеза повреждения являются удары спе реди, сбоку, снизу. Почка может оказаться между XI и XII ребрами, по данным Denton, Tuffer. Kuster видел патоге нез повреждения во внезапном низведении одновременно обоих нижних ребер. М. Г. Рамм придавал большое значе ние внезапной резкой аддукции нижних ребер с обеих сто рон. Крониус объяснял причину травмы почки сгибанием ее под действием удара. Отмечены перфорации почки отломка ми поперечных отростков поясничных позвонков (чаще Ц— L3) у 2 больных. Наблюдались ее повреждения и при трав ме тел позвонков. Патогенетическая основа повреждения почки заключает ся в теории Кюстера. Суть ее заключается в том, что почка, являясь содержащим жидкость (кровь, первичная и вторич ная моча) органом, имеет внутреннее гидростатическое дав ление. При закрытой травме в результате приложения силы к поверхности почки разрыв ее может наступить на другом участке в связи с повышением гидростатического давления. Угольных с открытой травмой почки, особенно огнестрель ной, столбик сжатого воздуха перед ранящим снарядом вы зывает ранение в месте его соприкосновения с почкой. В то же время вследствие повышения гидростатического давле ния появляются глубокие трещины в окружности, возможен разрыв паренхимы в другой части органа. Такая особен ность имеется и при травмах других паренхиматозных орга нов. При небольшой ударной силе легко наступают травмы патологически измененных органов (гидронефротическая
26
Глава 1
почка, опухоль). Получены данные и о роли поверхностного натяжения жидкости в почке. Особенностью разрыва всех слоев паренхимы почки яв ляется наличие урогематомы забрюшинного пространства. Сдавление ею околопочечной клетчатки поврежденного орга на приводит к нарушениям трофики, что отрицательно влия ет на процессы заживления ран. При обструкции мочевых путей моча быстро накапливается в забрюшинном простран стве. Возникает воспалительный процесс, повышается темпе ратура тела, что оценивают как мочевой затек, который ин фицируется и превращается в эмпиему. В дальнейшем это может привести к уросепсису и летальному исходу. Различные виды и степень повреждений почек при за крытой (тупой) травме зависят от приложенной силы при ударе внешнего предмета или тела человека, от места прило жения силы, а также уровня заполнения почки жидкостью: паренхимы — кровью и первичной мочой, чашечек и лохан ки — конечной мочой. В зависимости от этого могут после довательно наступить ушиб почки, субкапсулярное повреж дение ее, разрыв коркового медуллярного слоя, всех слоев, включая стенку чашечек и лоханки, частичное или полное повреждение почечной артерии или вены или и артерии и вены, отрыв почки от сосудов, мочеточника, обширное размозжение органа. По J. M. McAleer, G. W. Kaplan (1985) тупая травма составляет 98% всех почечных повреждений, что несколько противоречит другим данным. Это зависит и от профиля работы различных медицинских учреждений. Роль исходного состояния почки, изменения степени заполненности ее ликворной субстанцией, влияющей на пато генез повреждений почек, подтверждается закрытой, тупой травмой патологических почек. Нами наблюдались и опери рованы 2 больных с гидронефротической почкой, с опухо лью (светлоклеточный рак), с аномалиями развития и поло жения.
Закрытые травмы почек
27
Закрытая травма почки с повреждением ее легкой и средней степени тяжести В 1-ю группу вошли 83 больных. Возраст их колебался в следующих пределах: от 15 до 30 лет — 18 человек, от 31 до 50 лет — 58, 51 год и старше — 7 пациентов. Среди них было 59 мужчин и 24 женщины.
Симптоматика Основными симптомами при травме почки является боль в поясничной области, макроскопическая гематурия и призна ки, характеризующие внутреннее кровотечение. Имеются и второстепенные признаки: дизурия и диспепсия. Имеют мес то разные аспекты болевого синдрома; гематурия при ушибе почки и иногда при субкапсулярном повреждении может быть только микроскопической. Боль в поясничной области по нашим достоверным дан ным была у всех, кроме 2 пациентов. Боль в подреберье со стороны повреждения отмечалась у 6 из 50 пациентов с субкапсулярным повреждением (12,0+9,01%), у 5 из 25 с разрывом коркового слоя (20,00±15,68%) и у 1 — с час тичным повреждением сосудистой ножки (20,00+36,05%) при р"
Статистические данные Открытые травматические повреждения мочеиспускатель ного канала, в основном огнестрельные, встречаются в воен ное время, а наибольший опыт накоплен во время Великой Отечественной войны [Иглицин Н. М., 1955]. Ранения кос тей и органов таза во время этой большой войны составили 61,3% по отношению ко всей урологической травме. Ранения уретры были частью этих повреждений и соста вили 6,1%. Из них изолированных было 3,8%, сочетанных с повреждением лобковых и седалищных костей — 2,3%. Самый большой материал в ВОВ описан Н. М. Иглициным. Только операция по П. Д. Соловому по поводу огне стрельных ранений задней уретры произведена им 60 ране ным и больным. По Н. М. Иглицину, ранения перепончатого и простати ческого отделов составили 34,1%, промежностного — 40,1%, висячего — 25,8%. По суммированным данным эвакогоспи талей Наркомздрава РСФСР в первые 2 года войны сочетанные переломы костей наблюдались в 33,0%, за последую щие 2 года — в 32,0%.
Открытые и закрытые травмы мочеиспускательного канала
203
В ограниченных войнах также преобладали огнестрель ные повреждения уретры. Главный уролог американской ар мии во Вьетнаме R. Salvatierra (1969) среди 214 наблюде ний открытых и закрытых травм мочеполовых органов повреждения уретры диагностировал у 14 человек, что со ставило 6,5%. В мирное время преобладает закрытая травма уретры и возникновение ее связано с переломами таза. По данным А. И. Маянца (1954), при этом травмы имеют место в 72,2%. В современных ограниченных войнах переломы тазовых ко стей наблюдаются у 4 / 5 больных и раненых с поврежде ниями мочеиспускательного канала. Они наступают и при транспортных, спортивных, бытовых и других травмах. Производственная травма в нашей стране стала более ред кой. Реже разрыв уретры наступает при ушибе промежности. Такие больные иногда в состоянии передвигаться. Они час то поступают в хирургические отделения больниц, в кото рых нет урологической службы. Пациенты с переломами костей таза попадают чаще всего в травматологические кли ники или отделения. При множественной или так назы ваемой «политравме» пациент может поступить в нейрохи рургическое или челюстно-лицевое отделение при преобла дании симптоматики за счет черепно-мозговых поврежде ний. Несколько потоков на стационарное лечение внутри од ной больницы или госпиталя, а также вторичное направление больных с этим видом травмы в определенные лечебные учреждения затрудняют статистический учет таких пациен тов. Закрытая травма мочеиспускательного канала сложнее учитывается по сравнению с огнестрельными ранениями урет ры, статистика которых во время войны всегда более чет кая. В мирное время такой материал учитывается по профессио нальным журналам, чаще по нескольким смежным, а также на научных форумах по специальностям. Часто приводятся не-
204
Глава 5
сравнимые данные отдельных авторов из разных городов и учреждений. С. Н. Калинина, О. Л. Тиктинский и соавт. (1993) приво дят 14 больных с пристеночными повреждениями уретры за 2 года. Такой вид закрытой травмы встречается не столь часто, а тактика ведения пациента своеобразна и если она соблюдается, то у больного в последующем может не раз виться стриктура уретры и не потребуется операция. М. И. Коган и В. Н. Усалев (1993) привели материал клиники за период с 1987 по 1992 гг., насчитывающий 47 на блюдений (40 — с разрывом перепончатого отдела). Все па циенты были оперированы. Наилучшие отдаленные результа ты отмечены у оперированных по срочным показаниям. Материал В. В. Красулина и соавт. (1993) составил 61 боль ного с травмой уретры. Авторы отметили, что восстанови тельные операции осуществлялись не реже, чем через 6 мес после травмы при неодномоментном оперативном лечении. Классическая хирургическая тактика при острых разры вах уретры, заключающаяся в первичном шве, то есть в пер вичной пластике, известная с давних времен, служила разви тию хирургии этого вида травмы и является источником материала в литературе по этому разделу повреждений. В развитии хирургии стриктур уретры большую роль сыграли работы Н. А. Лопаткина, И. П. Шевцова (1986), В. И. Руса кова (1970), И. П. Шевцова, А. Г. Глухарева, (1972), М. И. Ко гана и соавт. (1993). Во время Великой Отечественной войны имели место ред кие случаи, когда хирурги при разрыве или ранении уретры, производя ревизию мочевого пузыря и проводя эпицистостомию, успешно проводили в мочеиспускательный канал постоянный катетер, на котором закрывался дефект уретры. В мирное время за последние полтора десятка лет эта упро щенная хирургическая тактика стала применяться вновь, но с новыми модификациями [Шухер Б. И. и др., 1993]. Появление в литературе новых сведений об этом виде травмы носит все-таки характер отдельных сообщений, даже
Открытые и закрытые травмы мочеиспускательного канала
205
на значительном материале, но их сложно объединить статис тически, выяснить их место при огнестрельных ранениях на материалах войн
Классификации Классификации представлены несколькими вариантами в зависимости от вида, степени, тяжести и других факторов этой травмы. 1. Травмы уретры прежде всего разделяют на открытые и закрытые. 2. Открытые травматические повреждения мочеиспус кательного канала подразделяются на резаные, колотые и огнестрельные. Последние могут быть пулевыми и осколочными. Во время Великой Отечественной войны пулевых ранений уретры было 48,7%, осколочных — 51,3%. 3. Огнестрельные ранения уретры в зависимости от степени повреждения ее стенки и тяжести травмы, по А. П. Фрумкину (1955): а) ранение парауретральной клетчатки, ушиб уретры; б) касательные ранения мочеиспускательного канала; в) неполные разрывы; г) полные огнестрельные разрывы уретры. 4. Классификация закрытых травм уретры, по Жуко вой М. Н. (1959): а) пристеночные разрывы уретры без повреждения слизистой; б) неполные разрывы передней, задней или одной из боковых стенок; в) полный разрыв уретры; г) отрыв уретры от мочевого пузыря.
206
Глава 5
5. Классифицировать можно и в зависимости от того, какой раздел уретры ранен или поврежден: а) ранение висячего отдела (по материалам ВОВ — 22,5%); б) ранение мошоночного отдела уретры (20,4%); в) ранение промежностного отдела (35,7%); 4 г) ранение перепончато-простатического отдела уретры (21,4%). 6. Классификация травм уретры в зависимости от сочетания с повреждениями других органов. При огнестрельных ранениях мочеиспускательного канала сочетание с травмой других органов встречались, по материа лам разработки Великой Отечественной войны, в 15%, по раз работкам мирного времени А. И. Маянца (1954) при закры тых травмах уретры — в 72,2%. Классификация травматических повреждений мочеиспус кательного канала в сочетании с другими органами. 1. Сочетание с переломами костей таза. 2. С разрывом или ранением мочевого пузыря. 3. В сочетании с травмой мошонки и яичек. 4. Ранение висячего и других отделов мочеиспускательного канала — с кавернозными телами полового члена. 5. С травмой внебрюшинного отдела прямой кишки. 6. Травма уретры и повреждение живота с разрывом орга нов брюшной полости. 7. Травма уретры и черепно-мозговая травма. 8. Травма уретры и «политравма».
Патогенез травмы уретры и патологическая анатомия Повреждения мочеиспускательного канала неоднородны при открытой, особенно огнестрельной травме и при закрытой (ту-
Открытые и закрытые травмы мочеиспускательного канала
207
пой, или подкожной). Огнестрельным оружием наносят рану в основном на фиксированных тканях. Пуля или осколок стол биком сжатого воздуха (в зависимости от вида оружия) мо жет отодвинуть висячую уретру, а в костях таза может сделать дырчатое отверстие, не вызвав большого оскольчатого ране ния. Закрытые переломы седалищных костей таза (Мошенцова П. Н., 1978) вызывают широкое расхождение больших отломков костей и обычно полные разрывы уретры. Возможны в основном 2 механизма повреждения мочеис пускательного канала. Во-первых, непосредственный удар по мочеиспускательному каналу (автомобильная, бытовая, произ водственная травма и др.). Как правило, при этом возникает неполный разрыв. Во-вторых, при более тяжелой травме, вызывающей пере лом костей таза, тазового полукольца седалищных костей, с широким расхождением больших костных отломков, происхо дит в 95-100 % полный разрыв уретры или отрыв ее от моче вого пузыря. Последнее часто имеет место у детей. При отсут ствии травматического шока или кровотечения целесообразно детей с отрывом уретры оперировать сразу, производя сшива ние проксимального отдела уретры по возможности с шейкой мочевого пузыря. Если оперировать отсроченно в период раз вития стриктуры и образования рубцов, операция становится технически сложнее. Однако главное —это состояние паци ента во время травмы. Открытая травма уретры во многом зависит от вида ору жия и характера ранения, расстояния, с которого оно нанесе но. В отличие от закрытой, тупой травмы уретры, ножевое, и особенно огнестрельное, ранение наносится более концент рированно, с большой силой. Но рана, вызывая поражение кости, производит и перелом ее. Однако это не сопровожда ется большим расхождением отломков костей, хотя разрыв уретры они могут произвести, но он может быть более ком пактным, чем при закрытой тупой травме. Пуля, осколок мо гут попасть непосредственно и в уретру, вызвав большие повреждения.
208
Глава 5
Открытый разрыв уретры по сравнению с закрытым име ет свои недостатки. Огнестрельная травма мочеиспускатель ного канала — это прежде всего инфицированная рана, осо бенно военно-полевая. В ограниченных современных войнах, по последним данным Шпилени Е. С. (2000), ранения, травмы уретры составляли 10,8-13,8% от общего числа открытых повреждений мочеполовых органов. При открытой травме этого органа, таза есть все условия для возникновения огне стрельного остеомиелита. Другая опасность огнестрельного ранения уретры — это высокая вероятность ранений сосудов таза и мочевых орга нов, когда воспалительный процесс развивается глубоко в тазу, а это ведет к флегмонам таза и уросепсису, что требует длительного и высокоспециализированного лечения. Подтверждением того, что при закрытой травме чаще по вреждается уретра, свидетельствуют данные Е. С. Шпилени (2000). В Афганистане они составили 39,2%, в Чечне — 38,4% от общего числа травм этого органа. Обильное кровоснабже ние ткани уретры способствует быстрому росту рубцовой ткани, образованию стриктуры уретры, свищей, мочевых затеков на промежности, в мошонке, что ведет к флегмонам и некрозам. Обилие тазовых вен и сплетений, их повреждения могут при вести к флебитам и тромбозам, что является постоянным ис точником инфекции, септикопиемии и даже сепсиса. В то же время касательные ранения уретры могут быть и незначи тельными, и раненые могут даже передвигаться.
Общие симптомы при огнестрельных ранениях таза К общим проявлениям относятся травматический шок, внут реннее кровотечение, флегмоны тазовой клетчатки, флебиты,
Открытые и закрытые травмы мочеиспускательного канала
209
уросепсис. Объясняется это прежде всего сочетанными огне стрельными переломами седалищных, лобковых костей таза, отрывами или переломами подвздошной кости, вертлужной впадины, разрывом симфиза и др. Огнестрельные множествен ные ранения, включая черепно-мозговые, конечностей, брюш ной полости, еще более способствуют шоку и внутренним кро вотечениям, но могут завуалировать травму уретры, которая не станет уже ведущей. Травматический шок сопровождает почти все переломы костей таза. Он проявляется известными классическими сим птомами: потерей ощущения сильной боли, слабостью, адина мией, жаждой, бледностью, слабым или нитевидным пульсом, падением артериального давления и др. При ранениях собственно уретры, особенно касательных, кровотечение может быть незначительным и остановиться при менением давящей повязки. Повреждения простатического, перепончатого или промежностного отделов уретры могут сопровождаться массивным кровотечением. Из-за анатоми ческого строения таза кровь будет скапливаться на промеж ности под апоневрозом. При этом врач легко может опреде лить плотную гематому промежности, характерную для ранения или разрыва уретры.
Классические симптомы ранения мочеиспускательного канала 1. Уретроррагия. 2. Острая задержка мочи. 3. Кровотечение из раны уретры или кавернозного тела.
210
Глава 5
Эти симптомы прежде называли еще локальными. Уретроррагия — выделение крови из наружного отвер стия уретры — может прекратиться, но тогда в ладьевидной ямке ее будет виден сформировавшийся сгусток крови. Вход ное раневое отверстие, так же как и выходное, если оно име ется, могут уже не кровоточить. Тогда они, особенно выход ное, закрыты сформировавшимся сгустком крови или корочкой. Спокойный внешний вид противоречит тому, что происходит в подлежащих тканях раненой уретры или в рядом располо женных, где имеется имбибиция кровью, мочой. Спустя не сколько дней возможно скопление гноя, больной лихорадит и резко ослаблен. Другой классический симптом — острая задержка мочи может быть не замечен как в мирной жизни, так и на войне, так как большинство раненых с переломами костей таза или с так называемой «политравмой» могут иметь анурию, почечную недостаточность из-за травматического шока. У них, по существу, может быть не отсутствие мочевыделе ния (мочеиспускания в том числе), а нарушение или полное отсутствие мочеотделения, то есть мочеобразования. Тогда надо прекратить надеяться на наблюдение за больным за мочеиспусканием, а приступить к объективному исследова нию.
Объективное исследование Исследование начинается с осмотра больного. Надо обра тить внимание на то, стоит ли он на ногах. С касательным небольшим ранением в уретру раненый может самостоятель но прийти на медицинский пункт. С переломом костей по страдавший стоять на ногах не может. Он лежит на земле, на топчане, носилках. При травматическом шоке имеются все
Открытые и закрытые травмы мочеиспускательного канала
211
признаки, описанные еще Н. И. Пироговым в Крымскую кам панию XIX в. и приводимые выше нами. Это же касается и признаков внутреннего кровотечения. Объективно: бледность кожных покровов, пульс слабого наполнения, частый, низкое артериальное давление. Живот может быть необычной конфигурации за счет ша ровидного увеличения над лоном «globus cycticus». В увели ченном мочевом пузыре перкутируется и пальпируется жид кость. Живот в остальных отделах мягкий, безболезненный. Печень и селезенка, обе почки не пальпируются, безболезнен ны, если они не повреждены. Определяются описанные выше уретроррагия и входное раневое отверстие. Может быть припухлость над лонным сочленением. При надавливании на него появляются боль и крепитация или боль передается в седалищную кость (кос ти). Приведение и отведение бедра ограничено или невоз можно, очень болезненно с одной или с обеих сторон. Надо поискать возможное выходное отверстие пули и осколка. У раненого могут быть болезненные позывы к дефекации с появлением сгустков крови и кала. При ректальном иссле довании можно обнаружить разрыв внебрюшинного отдела прямой кишки. Обращает на себя внимание промежность. При осмотре мошонка поднимается врачом кверху. При этом видна при пухлость промежности, подкожная синева или явная гемато ма. Под промежностным апоневрозом напряженно пальпи руется подапоневротическая гематома, закрывающая почти всю промежность, плотная, но содержащая жидкость, резко болезненная. В войсковом районе (по материалам Великой Отечествен ной войны) в расположении медицинской службы полков и дивизий на этом этапе уже ставился диагноз. Надо еще учесть отяжелевшее тело раненого, мокрую одежду. В ограниченных войнах этот первичный осмотр еще более ускоряется и про должается в вертолете.
212
Глава 5
Диагностика разрыва или ранения уретры у больных, которым по тяжести состояния нельзя производить «первичный шов уретры» При совокупности тяжелых повреждений, при травмати ческом шоке, продолжавшемся более полутора суток, «по литравме», при тяжелых цереб ральных поражениях возможно только отведение мочи — эпицистостомия или троакарная цистостомия (рис. 76). Таким ра неным или больным с закрытой травмой уретры проводятся са мые необходимые исследова ния крови: клинический анализ, на мочевину, на глюкозу, про тромбин и др. Производятся анализы мочи, ЭКГ, рентгено графия костей таза. Специальные урологические исследования (уретрография) не проводятся, так как первичный шов уретры (первичная пласти ческая операция) не планирует ся. Кроме того, при уретрографии во время острой травмы, Рис. 76. Троакарная цистосто контрастное вещество попадает мия (троакар А. Г. Панина). по «разорванной» уретре в ге-
Открытые и закрытые травмы мочеиспускательного канала
213
матому промежности. При этом иодсодержащее контрастное вещество усилит трофические расстройства в окружности ге матомы, так как при эпицистотомии операция на промежности и вскрытие гематомы не предстоит. Показания к вскрытию инфицированной гематомы, абсцесса могут возникнуть у неко торых больных спустя несколько дней. После отведения мочи проводится лечебная, в том числе и оперативная, коррекция сопутствующих повреждений. Иног да ее проводят перед эпицистостомией по возникшим показа ниям. Катетеризацию уретры при разрыве или ранении ее произ водить не следует. Этот вопрос обсуждался урологами еще во время Великой Отечественной войны. Это отмечалось и на Пленумах урологов госпиталей фронта и эвакогоспиталей Наркомздрава в 1945 и в 1946 гг. Катетеризация при разрыве уретры и гематоме промежно сти создает все условия для инфицирования гематомы и воз никновения сложных стриктур.
Обследование больных перед операцией «первичный шов уретры» Показания к первичной пластической операции при ране нии или разрыве мочеиспускательного канала в остром пери оде зависят от ряда условий. 1. Эта операция возможна при нормальном артериальном давлении, то есть при отсутствии травматического шока или внутреннего кровотечения при повреждении крупных сосудов. 2. При травматическом шоке, с которым удалось справиться за 1-1,5 сут.
214
Глава 5
3. У больных без тяжелых травм брюшной полости, потре бовавших резекции кишечника, печени, удаления селезен ки. При отсутствии выраженного падения артериального давления в молодом возрасте с благоприятным анам незом этот вопрос иногда может решаться индивиду ально. 4. При отсутствии сопутствующих повреждений почек (почки). 5. «Первичный шов уретры» можно производить при отсутствии тяжелой черепно-мозговой травмы, множе ственной травмы и других сложных травматических ситуациях. 6. На выбор оперативной тактики оказывает влияние и оперативная техника врачей отделения, в которое поступил пострадавший. Производить сложную плас тическую операцию может не каждый хирург, и не каж дое лечебное учреждение имеет опыт ведения таких больных.
Методика обследования 1. Исследования крови, направленные на уточнение: а) степени воспалительных изменений — лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы, СОЭ; кровопотери (гемоглобин, эритроциты, гематокрит, цветной показа тель); б) функции почек — мочевина, креатинин; печени: билиру бин, ACT, АЛТ; в) уровня сахара, протромбина. 2. Анализ мочи, бактериальный посев. 3. Электрокардиография. 4. Рентгенография грудной клетки.
Открытые и закрытые травмы мочеиспускательного канала
215
Специальные методы исследования 1. Рентгенография костей таза. 2. Обзорная рентгенография почек и мочевых путей (мож но совмещать с предыдущим исследованием. 3. Внутривенная урография на 8-й, 15-й, 25-й мин, при необходимости и позже. 4. Восходящая уретрография. Оценка результатов срочного обследования больного с ранением или закрытым разрывом уретры. Исследования крови дают возможность судить о степени воспалительных изменений, что необходимо для решения вопроса о назначе нии медикаментозного антибактериального лечения. Уста новление по анализам большой кровопотери может повли ять не только на назначение кровозаменительной терапии, но даже и на выбор метода операции, принять решение про ведения ради спасения жизни эпицистостомии, а восстанов ление уретры перенести на несколько месяцев, когда у боль ного уже сформируется стриктура уретры и ему можно будет провести по этому поводу пластическую операцию. Увеличение уровня мочевины или креатинина в крови позволит предположить сопутствующие болезни. Повыше ние уровня глюкозы в крови поможет выявить сахарный диабет. И то и другое может привести к тому, что план операции придется упростить и произвести спасительную для жизни эпицистостомию или троакарную цистостомию. Анализ мочи будет малопоказательным, выявится гемату рия. Результат бактериологического посева мочи дает воз можность корригировать в дальнейшем уже начатую анти бактериальную терапию. В оценке электрокардиографии надо учитывать влияние шока и его последствий. Рентгенографией грудной клетки выявляются переломы ребер, пневмо- и гемопневмоторакс, что
216
Глава 5
Рис. 77. Восходящая уретрография. Травматический разрыв уретры.
Рис. 78. Восходящая уретрограмма. Травматический разрыв уретры. Снимок под другим углом. Гематома промежности.
Открытые и закрытые травмы мочеиспускательного канала
Рис. 79. Уретрограмма при травматическом разрыве уретры.
Рис. 80. Уретрограмма под углом 30°. Разрыв уретры.
217
218
Глава 5
учитывается в лечении и требует хирургического вмешатель ства. К специальным способам обследования относятся рентге нологические — рентгеноурологические методы. Рентгенографией таза выявляются переломы и расхож дения тазовых костей, в том числе и седалищных, разрыв тазового кольца, расхождения отломков. Все требует репо зиции, дополнительного общего наркоза, иногда остеосинтеза или наружной металлической фиксации. Не простым яв ляется выбор очередности оперативного вмешательства: «первичного шва уретры» или репозиции костей. Обзорной рентгенографией можно выявить наличие моче вых камней. Внутривенной урографией решается вопрос о раздельной функции почек, если артериальное давление нор мальное. Выявить можно гидронефроз, пионефроз, нефроптоз, пиелонефрит и др. Их выявление может отразиться на пере мене метода оперативного лечения: вместо «первичного шва уретры» можно перейти на щадящую эпицистостомию, но с учетом всех факторов и степени изменений в почках. Восходящая уретрография необходима для решения вопроса о наличии ранения или закрытого разрыва уретры, степени повреждения ее, размера промежностной гематомы, о возмож ности отрыва уретры (рис. 77-80).
Консервативное лечение открытых и закрытых повреждений уретры Большинство пострадавших с травмой уретры получили ее вследствие открытых или закрытых переломов костей таза и основными общими симптомами у них являются травмати ческий шок и/или внутреннее кровотечение. Поэтому кон сервативные мероприятия, медикаментозное лечение должны
Открытые и закрытые травмы мочеиспускательного канала
219
быть направлены на борьбу с травматическим шоком и кровопотерей. При огнестрельных ранениях уретры накладываются да вящие асептические повязки: при ранениях висячего отдела уретры, дистальнее перепончатого отдела ее, в котором распо ложен наружный сфинктер мочевого пузыря. Такие раненые могут мочиться в наложенную повязку или памперс через раневой канал. В таких случаях оперативное лечение может быть отсроченным. Положение раненого или больного в связи с переломом костей таза должно быть на щите. У нас имеется благоприят ный опыт использования предложенного нами щита-носилок (1961), которые имели транспортное значение и без перемеще ния пострадавшего могли устанавливаться на госпитальной (больничной) койке (рис. 81). Среди закрытых (тупых) разрывов уретры консерватив ному лечению подлежат пристеночные повреждения. Впер-
Рис. 81. Щит-носилки для лечения и транспортировки раненых и больных с переломом костей таза.
220
Глава 5
вые пристеночный разрыв уретры был описан М. Н. Жуковй во время Великой Отечественной войны, а в 1965 г. включен в ее классификацию закрытых травм уретры. Непосредствен ный удар в уретру, в промежность вызывает пристеночное образование гематомы под слизистой оболочкой. Это может вызвать кратковременную задержку мочи. При прорыве кро ви через точечное отверстие слизистой оболочки острая задержка мочи проходит, но появляется уретроррагия. Это зависит во многом от переполненности мочевого пузыря, на пряжения его стенок. В таких случаях можно сделать капиллярную пункцию мочевого пузыря или временную, на 2-3 дня, капиллярную цистостомию тоненькой капиллярной трубкой, какой пользу ются анестезиологи. Спустя 2-3 дня гематома опорожняется, восстанавливается мочеиспускание. Но в последующем может возникнуть стриктура уретры и тогда, возможно, потребуется и операция — пластика уретры. Чтобы этого не случилось, с 9-10-го дня надо начинать боль ного бу жировать, что можно продолжить и при выписке во время амбулаторного лечения.
Техника оперативных вмешательств при ранениях и закрытых травмах уретры в остром периоде Эпицистостомия Обезболивание общее или местное. Положение на спине. Срединным нижним разрезом рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, белую линию живота. Края прямых мышц
«■
Открытые и закрытые травмы мочеиспускательного канала
221
живота раздвигают, вскрывают поперечную фасцию. Предбрюшинная клетчатка тупым путем сдвигается вверх, вместе с переходной складкой брюшины. Переднюю стенку мочево го пузыря обнажают, прошивают двумя провизорными кетгутовыми лигатурами, ближе к вершине мочевого пузыря, на расстоянии 2-3 см друг от друга. Мочевой пузырь опорож няют пункцией. Между провизорными лигатурами продоль но кверху стенку мочевого пузыря рассекают скальпелем. Полость мочевого пузыря освобождают от сгустков крови. Производится ревизия стенки пузыря. При выявлении со путствующей раны мочевого пузыря, проникающей в брюш ную полость, производится лапаротомия и ревизия брюшной полости. При отсутствии повреждения ее органов рану моче вого пузыря ушивают со стороны брюшной полости двух рядными кетгутовыми швами. В полость мочевого пузыря вводят дренажную трубку со скошенным концом. Операци онная рана на этом участке ушивается кетгутовым швом до основания выстоящей трубки. В оба боковых фланка брюш ной полости (при наличии повреждений) вводят 2 резиновые трубки, после чего брюшную полость ушивают. В ретциево пространство вводят и подшивают дренажную трубку. Дренажная трубка может оставаться в мочевом пузыре надолго до общего выздоровления, реабилитации и проведе ния операций по поводу стриктуры уретры.
Эпицистостомия с проведением трубки-интубатора в поврежденную уретру Описанная в этом разделе оперативная методика применя лась прежде очень редко. Во время Великой Отечественной войны ею иногда пользовались военные хирурги. После вой ны многими клиниками она была отвергнута, как несовершен ная. Но в 1980-е гг. эта оперативная методика стала восста навливаться как сравнительно легкая, обеспечивающая
222
Глава 5
восстановление мочеиспускательного канала и не требующая высокого уровня специализации врача. Эту операцию стали внедрять И. П. Шевцов и Ю. Д. Глухов (1988), что имело положительное значение для далеких от центральных клиник территорий. Оперативная техника. По описанному выше методу про изводится высокое сечение мочевого пузыря. При отсут ствии данных о повреждении брюшной полости (лапароцентез, лапароскопия) брюшная полость не вскрывается. Производится выделение передней стенки мочевого пузы ря и переходная складка брюшины отодвигается кверху. Про дольно и кверху вскрывается полость мочевого пузыря. Уби раются сгустки крови. Через рану мочевого пузыря вводится изогнутый буж через шейку его, а навстречу проводится буж через уретру (рис. 82). Кончики бужей «встречаются» (рис. 83). Вместо пузырного бужа может вводиться палец
Рис. 82. Операция «дренирование уретры» на встречных бужах.
Открытые и закрытые травмы мочеиспускательного канала
223
Рис. 83. Проведение уретральной трубки за бужом.
Рис. 84. Операция «интубация уретры» с проведением трубки за ниткой.
224
Глава 5
оператора, который чувствует встречный буж. Под любым контролем уретральный буж проводится в мочевой пузырь. На введенный конец бужа надевается трубка-интубатор или вводится на нитке (рис. 84), концы трубок выводятся через уретру и через рану мочевого пузыря кнаружи и фиксируют ся. Рядом в полость мочевого пузыря вводится дренажная пузырная трубка для оттока или орошения. Дренажная труб ка в мочевом пузыре находится около 2 нед, в уретре трубка остается 2-3 нед, а затем, при необходимости, проводится не которое время бужирование. Опыт применения таких операций у нас составляет более 20 человек, хотя предпочтение оказывается первичному шву уретры.
Троакарная эпицистостомия
Рис. 85. Троакар И. Ф. Но викова.
Троакары издавна применялись для эвакуации мочи из мочевого пузыря. 1. Троакар, через тубус, который после прокола брюшной полости и пузырной стенки вводится в его полость, а по нему — дренажная трубка; а тубус после этого удаля ется. 2. Троакары, у которых мандрентрубка находится поверх колю щего мандрена-стилета и трубка остается в мочевом пузыре после прокола и удаления последнего. 3. Вариант описанного выше троа кара предложен И. Ф. Новиковым (1986), представляет собой трубку с наконечником, в который упи рается внутри идущий стилет.
Открытые и закрытые травмы мочеиспускательного канала
225
После проведения трубки в полость мочевого пузыря (кожа предварительно несколько надсекается) стилет удаляется. Трубка, как и при пользовании других троакаров, подшивается (рис. 85). 4. Наибольшую известность и распространение имеет ранее предложенный троакар А. Г. Панина (см. рис. 76) и его исследования при проведении экспериментов. 5. Р. Р. Алетин (1976), предложил троакар с раздвиж ными стенками для того, чтобы при троакарной эпицистостомии сразу же ввести в мочевой пузырь катетер Пеццера.
«Первичный шов уретры». Хирургическая тактика и методика Операция может быть произведена тем больным, кото рые смогут ее перенести. По существу это пластическая операция, проводимая при острой травме уретры, сопровож дающейся ее разрывом. Противопоказания могут возник нуть при тяжести сопутствующих заболеваний (травма органов брюшной полости, сложная черепно-мозговая трав ма), при неуверенности хирурга-уролога в успешном техниче ском выполнении этого вида операции. Имеет значение и срок с момента получения повреждения. Допустимыми яв ляются 1-1,5 сут, обычно задерживает выведение пациента из шока. Обезболивание — общий эндотрахеальный наркоз, возмож на перидуральная анестезия в сочетании с внутривенным нар козом или другими вариантами обезболивания. При приподнятых кверху на подколенниках ногах прово дится хирургическая обработка кожи живота, бедер, промеж ности, мошонки, которая подшивается к коже брюшной стенки, (рис. 86). Это производится с расчетом на «двухэтапную», 8 Зак.№91
226
Глава 5
но в то же время одномоментную операцию: со вскрытием мочевого пузыря и промежности. Прежде производился и непосредственный, первичный разрез на промежности, нало жение первичного шва уретры с послойными швами. В после дующем стало проводиться наложение эпицистостомы, так как без отведения мочи оперировать рисковано [Русанов А. А., 1953]. Автор даже не пользовался во время и после опера ции постоянным катетером. Последующий опыт хирургов привел к необходимости накладывать первичный шов урет ры, пользуясь эпицистостомой и дренируя на непродолжи тельный срок уретру.
(
Открытые и закрытые травмы мочеиспускательного канала
227
Во время Великой Отечественной войны почти не име лось опыта применения первичного шва уретры. Эта опера ция не является оперативным пособием войн, даже совре менных. Это вмешательство не для каждого больного, но тем не менее оно имеет ряд преимуществ, дает лучшие фун кциональные результаты по сравнению с оперированными пациентами в 2 этапа, с интервалом в несколько месяцев. Образовавшиеся посттравматические стриктуры уретры тре буют высокой оперативной техники при проведении пласти ческой операции, чтобы получить хороший функциональный результат. Но в настоящее время придается большое значе-
Рис. 87. Пластика стриктуры уретры по В.И.Русакову, сохранение луковично-пещеристых мышц.
228
Глава 5
Рис. 88. Уретра выделена с сохранением луковично-пещеристых мышц.
ние и нарушениям половой функции после этих операций, особенно копулятивной. Как показали ряд исследований, возникающая копулятивная дисфункция после пластических операций по поводу травм уретры и их последствий, во многом зависит от выбо ра оперативного метода. В. И. Русаков (1962) придает боль шое значение широкой резекции стриктуры уретры и рацио нальному наложению швов при пластике. Автор уделяет внимание сохранению тканей при проведении восстанови тельной операции. В. И. Русаков (1970) при выделении стриктуры уретры стремится сохранить луковично-пещеристые мышцы (рис. 87, 88). В. В. Красулин (1970), М. Н. Ко-
Открытые и закрытые травмы мочеиспускательного канала
229
ган и соавт. (1993) и другие авторы показали это и в своих работах. В трудах Л. А. Кудрявцева и особенно в его монографии (1992) приводятся убедительные данные о роли поврежде ния мышц промежности и их сосудов в возникновении копулятивной дисфункции. В оперативной тактике нами учитывается возможность повреждения артериальных сосудов промежности и в техни ке операций применяются приемы, предотвращающие наруше ние артериального кровообращения.
Оперативная техника при первичном шве уретры Методом выбора является операция Б. Н. Хольцова. В оперативной тактике и технике этой операции учитыва ются все особенности неотложной урологии, травматологии и абдоминальной хирургии. Операция начинается с высокого сечения мочевого пу зыря. Проводится ревизия его. Если выявляется разрыв мочевого пузыря, план операции может измениться. Произ водится ушивание места разрыва мочевого пузыря, прово дится дренирование брюшной полости или предпузырного пространства. Ревизуется расположение отломков костей таза при наличии перелома. Под контролем пальца в шейку мо чевого пузыря вводится изогнутый буж № 16-19 на 2 см в заднюю уретру и передается второму ассистенту для фикси рующего удержания. Ведущий и второй хирурги переходят на операционное поле промежности. Производят дугообразный разрез, послойное пересечение кожи и подкожной жировой клетчатки, поверхностного апо невроза. Проводят вскрытие гематомы, остановка кровоте чения, по возможности применяется давление тампонами. Уретру с луковично-пещеристыми мышцами сдавливают и
230
Глава 5
отодвигают влево. При этом совершенно не повреждаются луковично-пещеристые, седалищно-пещеристые мышцы, а так же поперечная поверхностная мышца промежности. Это достигается за счет маневра над двумя свободными от мышц «треугольниками» поверхности тазовой диафрагмы (рис. 89). Выделяется уретра с участком повреждения. Вво дится буж через наружное отверстие уретры. На концы бу жей надевается хлорвиниловый дренаж. Бужом дренажная трубка вводится в мочевой пузырь, где фиксируется через стенку мочевого пузыря и брюшную стенку. Один конец дренажа выводится кнаружи через висящую уретру. На кон цы поврежденной и несколько иссеченной уретры на рассто янии 1-1,3 см накладываются «конец в конец» 6-7 узлова тых кетгутовых, нейлоновых или капроновых швов. Операция проводится с постоянным давлением плотных тампонов. Сосуды перевязываются только при сильном кровотечении. Под кожу поперечно и латерально в обе стороны укладыва ются плотные дренажные трубки. Операционная рана послойно плотно ушивается. Мо чевой пузырь дренируют эпицистостомой. Накладывают да вящую повязку. Резюмируя изложенное, следует отметить некоторые осо бенности оперативного подхода: по возможности без пере вязки сосудов луковично-пещеристых, седалищно-пещеристых и поперечной поверхностной мышцы промежности. Пользу ясь двумя «треугольниками» между ними, можно обойтись без рассечения вышеперечисленных мышц и повреждения их сосудов. В послеоперационном периоде проводится гемостатическая, антибактериальная, кровезамещающая терапия. Уретральный дренаж удаляется спустя 9-12 дней. Пациент, оперированный по поводу разрыва или ранения уретры, нуждается в диспансерном набюдении уролога. Неко торых больных приходится бужировать; при этом надо стре миться увеличивать интервалы между бужированиями, дово-
Открытые и закрытые травмы мочеиспускательного канала
231
Рис. 89. Первичный шов уретры с сохранением мышц промежности. 1— луковично-пещеристая мышца; 2 — седалищно-пещеристая мышца; 3 — поперечная поверхностная мышца промежности; 4 — поврежденная уретра.
дить их до месяца и более. У части пациентов удается обхо диться без систематического и даже эпизодического бужирования. Для консервативного лечения применяются лидаза по 64 ед. внутримышечно 1 раз в день курсами по 20 дней, вобэнзим по 5 драже 3 раза в день, в последующем по 3 драже 3 раза в день до 2-3 недель, с возможным повторением. Назначают противовоспалительные и антисептические сред ства. Некоторым больным приходится в результате перенесен ной травмы менять профессию, а военнообязанным — катего-
232
Глава 5
:
рию годности к военной службе. Во время Великой Отече ственной войны после ранения уретры или разрыва ее воен нослужащих рядового и сержантского состава снимали с во енного учета даже после перенесенных удачных пластических операций.
ГЛАВА 6
ТРАВМЫ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА
/ I
Этот вид травмы является относительно редким. Стати стические сведения имеются только в отношении огнестрель ных ранений полового члена. Во время Первой мировой вой ны на 8000 раненых наблюдалось 8 ранений полового члена, что составило 0,1%. По статистическим данным И. Н. Шапиро по эвакогоспиталю Наркомздрава СССР, во время Великой Отечественной войны ранения полового члена составили 12,7% от всех ранений органов мочеполовой системы, что объясня ется лучшей статистикой на этой войне и обилием осколоч ных ранений.
Классификация травм полового члена Они делятся на открытые и закрытые, или подкожные. А. М. Гаспарян (1947) разделял огнестрельные ранения по лового члена на: 1) касательные ранения только кожи полового члена; 2) касательные ранения оболочки кавернозных тел; 3) сквозные ранения с повреждением кавернозных тел; 4) слепые их ранения;
Травмы полового члена
235
5) травматическую ампутацию полового члена — частич ную или полную. По-видимому, в эту классификацию целесообразно вклю чить и повреждения мочеиспускательного канала, что значи тельно осложняет течение раны полового члена. На 148 ране ний, наблюдавшихся А. М. Гаспаряном (1947), было 61 по вреждение уретры. Часто встречаются раны крайней плоти, головки и кавер нозных тел. Повреждения полового члена, огнестрельные и закрытые, могут быть изолированными и сочетанными с трав мами соседних органов (мошонка, кости и органы таза, бедро, прямая кишка).
Открытые повреждения Выделяют повреждения на колотые, резаные и огнестрель ные. Н. С. Баньковский и И. П. Шевцов (1972) различали рвано-ушибленные раны, укушенные, колото-резаные. Встречаются нередко разрывы или надрывы уздечки полового члена, возникающие во время полового акта у мужчин с короткой уздечкой. Это сопровождается болью и кровотечением, порой значительным, что требует срочного опе ративного вмешательства — наложения обкалывающих швов. К рвано-ушибленным ранам относятся и скальпирован ные, которые возникают при попадании полового члена, обычно через одежду, в движущиеся механизмы. Скальпирован ные раны относятся к рвано-ушибленным (рис. 90 — см. цветную вклейку). Они бывают обширными, переходящими на мошонку, сопровождающимися интенсивными болями и даже травматическим шоком. Нередко возникают значительные кро вотечения. Закрытие обнаженной раненой поверхности достигается погружением скальпированного полового члена в туннель, проделанный под кожей мошонки. В дальнейшем боковыми разрезами половой член выделяют вместе с приросшим к нему лоскутом кожи мошонки.
236
Глава 6
Укушенные раны, если они наносятся животными, пред ставляют опасность заражения бешенством, в связи с чем больному в обязательном порядке проводят прививки про тив бешенства. Всем больным с рвано-ушибленными ранами вводят противостолбнячную сыворотку, а при обширных уча стках некроза — и противогангренозную. Кожа при этом виде повреждения легко некротизируется, имеется и выра женный отек полового члена, переходящий на мошонку. Колотые раны наносятся гвоздем, шилом и другими предметами. Они встречаются довольно редко. При этом очень редко повреждается уретра. Рана полового члена обычно небольшая, иногда точечная. Подкожная гематома и отек по лового члена умеренные, могут и отсутствовать. Лечение та ких больных чаще консервативное, но при обширных гемато мах — оперативное. Резаные раны наиболее часто встречаются в мирное время. Раны наносятся случайно, иногда даже на производ стве, но чаще из мстительных побуждений, в некоторых рели гиозных сектах. Иногда встречается самовредительство у пси хически больных. Резаные раны могут быть касательными с повреждением кожи полового члена или белочной оболочки кавернозных тел, сквозные — с полным или неполным пере сечением последних. Чаще это поперечные раны, при этом возможна полная или неполная ампутация органа. Пересечение дорсальных ар терий и вен полового члена приводит к сильным кровотече ниям. Образуются большие подкожные гематомы полового чле на, переходящие на мошонку, к которым спустя сутки присо единяется отек подкожной клетчатки этих органов. Кровотечение из раны полового члена может сопровож даться большой кровопотерей и бывает опасным. Тем не ме нее, кровотечение порой останавливается спонтанно или при наложении давящей повязки. Наклонность к гемостазу при вскрытии или пересечении кавернозных тел объясняется по вышенной способностью венозной крови губчатых тел к тромбообразованию.
Травмы полового члена
237
При пересечении кожа полового члена в силу ее ригидно сти сокращается, и рана при этом зияет, производя впечатле ние большего повреждения, чем на самом деле. Характерным признаком пересечения одного из кавернозных тел является искривление полового члена с выпуклостью в противопо ложную сторону. К симптомам ранения уретры относятся уретроррагия, частичная или полная задержка мочи, спустя 12 ч и более возможны мочевые затеки у корня полового члена или мошонки. Отверстие уретры как бы перемещается к корню полового члена. Некоторые авторы при этом говорят о так называемой травматической гипоспадии. Ранение уретры зна чительно осложняет течение травмы и прогноз. Появляется клиническая картина мочевого затека (высокая температура тела, ознобы), при задержке мочи — симптомы острого пие лонефрита. Описанные симптомы относятся к травме кавер нозных тел. Раны крайней плоти и головки отличаются друг от друга. В первом случае головка как бы вывихивается, а крайняя плоть свисает на одну из боковых поверхностей полового члена. А. М. Гаспарян (1947) обозначал это как «травмати ческий фимоз». Ранения головки полового члена, а они могут иметь место при ритуальных обрезаниях, различны по степени, вплоть до полной ампутации ее. При этом в ране видны дистальные отделы кавернозных тел, пересеченные, зияющие и часто кровоточащие. Наружного отверстия уретры, к сожа лению, не видно, так как пересеченный мочеиспускательный канал сокращается. Если больной своевременно не проопери рован, то возникают мочевые затеки у корня полового члена и рубцы в пещеристых телах. Вследствие рубцевания появ ляются изгибы и деформации органа, если они не возникают сразу при повреждении одного из пещеристых тел. Клини чески это проявляется болями и нарушениями копулятивной функции. Огнестрельные ранения полового члена. Они ста ли встречаться чаще, хотя относятся к военной травме. По вреждения полового члена во время ВОВ были не столь редкими. В основном повреждение наступает по типу разры-
238
Глава 6
ва или отрыва части органа или травматической ампутации. Ведущим симптомом является кровотечение. Объективно у раненых со сквозным ранением виден ране вой ход, из которого поступает кровь, а порой и моча, если не наступила полная задержка ее. Подкожная гематома больше выражена при слепых ранениях. Отек полового члена и мо шонки быстро нарастает. При слепых ранениях, если ввести наркотические средства, можно пропальпировать в каверноз ном теле или под кожей осколок, реже — пулю. В основном объективные признаки огнестрельных ранений совпадают с таковыми при резаных ранах. Они, как и резаные раны, зави сят от степени тяжести ранения, от его локализации. Все раны полового члена, особенно огнестрельные, инфицированы, в них видны обрывки одежды, земля. Спустя 12 ч и более появляются гнойный налет и некротические участки кожи. Однако распространенность в глубину некроза определить сразу трудно, тем более, что наружные половые органы хоро шо кровоснабжаются. Огнестрельные ранения, как правило, сочетаются с трав мами соседних органов: мошонки, костей таза, мочевого пу зыря, прямой кишки, бедра. Во время Великой Отечествен ной войны симптомы огнестрельных травм этих органов были ведущими и преобладающими, являясь причиной травмати ческого шока и кровопотери, а признаки повреждения поло вого члена отходили на второй план. Запоздалое оказание пострадавшим хирургической помощи приводило к широко му распространению некроза кожи, возникновению кавернитов, деформации полового члена и даже к мочевым затекам, если на передовых этапах не накладывался мочепузырныи свищ.
Лечение Первая помощь заключается в наложении асептической повязки на половой член и по возможности жгута — резино-
Травмы полового члена
239
вой дренажной трубки или импровизированного жгута, вплоть до носового платка. При травматической ампутации прокси мального отдела необходимо наложить повязку с валиком к корню полового члена, плотно привести бедра и даже связать их и транспортировать пострадавшего на носилках. При хи рургической обработке раны следует исходить из возможно стей хирурга и учреждения, куда поступил раненый для неот ложного стационарного лечения. Основной задачей хирурга является остановка кровотече ния. Наиболее целесообразным является общее обезболива ние, в военных условиях наиболее вероятна местная анесте зия, в мирное — эндотрахеальный наркоз. При кровотечении из тыльных артерий и вен полового члена производят пере вязку их кетгутом путем обкалывания. В больших медицин ских центрах можно накладывать временные лигатуры, чтобы затем попытаться микрохирургическим путем сшить хотя бы одну тыльную артерию. Резаные раны кавернозных тел сши вают кетгутом «конец в конец» с обязательным введением в их полость по ходу операции и в послеоперационном периоде изотонического раствора натрия хлорида с гепарином (5000 ЕД на 50 мл), чтобы избежать возникновения кавернитов. Объем хирургического пособия должен быть сразу полным. Обка лывание кавернозных тел в последующем приведет к рубце ванию, деформации органа, хирургическая коррекция которо го в дальнейшем весьма сложна и не всегда эффективна, поэтому первичная операция должна быть сразу радикаль ной. При повреждении мочеиспускательного канала, частич ном или полном, начать операцию целесообразно с наложе ния мочепузырного свища. После наложения швов на по врежденные кавернозные тела в проксимальный конец уретры вводят хлорвиниловую или полиэтиленовую трубку-интубатор, после чего накладывают первичный шов на уретру. Рану промежности дренируют; накладывают послойно швы. У больных с полной травматической ампутацией полового члена .отсеченный орган надо сохранять; в течение первых
240
Глава 6
24 ч его можно вшить в культю. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом и перидуральной анестезией с ин тенсивной трансфузионной терапией, гемотрансфузией. Вскры вают полость мочевого пузыря. Обнажают рану корня поло вого члена. Иссекают обрывки поврежденной кожи и подкожной клетчатки. Сшивают кетгутом пересеченные про ксимальные и дистальные концы кавернозных тел с введе нием в них гепарина. На трубке-интубаторе накладывают первичный шов на уретру. Возможно применение микрососу дистых операций, направленных на восстановление проходи мости сосудов полового члена. Наши наблюдения показали, что у большей части больных все же наступает некроз поло вого члена, начинающийся с головки (с ее тыльной поверхно сти). Но даже при наступившем некрозе дистального отдела хотя бы небольшой участок аутотрансплантата сохраняется. При начинающихся сосудистых нарушениях в головке, спус тя несколько дней после операции, можно ставить вопрос о микрохирургической сосудистой операции — анастомозе над чревной нижнеповерхностной артерии с дорсальной артерией или с кавернозным телом. Это можно произвести спустя не сколько дней после первичной операции, если больной выве ден из тяжелого состояния. При ранениях крайней плоти требуется наложение первич ных швов или циркумцизия. Если при наложении первичных швов большой дефект полового члена не закрывается, то его покрывают сохранен ной крайней плотью (операция Диттеля). Ее используют для закрытия больших гранулирующих дефектов органа. Она возможна при сохраненной крайней плоти, которую отсека ют на границе с гранулирующим дефектом, листки ее рас щепляют, покрывают дефект и подшивают его. Эта опера ция возможна и при острой травме для закрытия раны при большом дефекте кожи. Обязательно введение антибакте риальных средств, иммунологических препаратов, проведе ние десенсибилизирующей терапии. Вводят противостолб-
Травмы полового члена
241
нячную сыворотку, а при обширных некрозах — и противогангренозную. При закрытии дефектов кожи, при частичном или полном отсутствии полового члена вследствие травматической ам путации, при посттравматических рубцах в кавернозных те лах, приводящих к деформации органа, а также у больных с органической импотенцией, обусловленной повреждением сосудов полового члена, производят фаллопластику. При больших гранулирующих поверхностях, помимо опе рации Диттеля, производят операцию по способу Рейха. При этом на мошонке проводят 2 параллельных горизонтальных разреза длиной 10-15 см. Между разрезами в мясистой обо лочке мошонки (tunica dartos) образуют туннель, куда про водят скальпированный половой член. Верхнюю рану заши вают наглухо, нижнюю — вокруг головки, выведенной наружу. Спустя 1-2 мес половой член выделяют двумя па раллельными продольными разрезами на расстоянии 0,5 см от полового члена. Рану задней стенки полового члена с вновь образованной кожей и рану мошонки зашивают на глухо. После травматической ампутации прежде проводилась опе рация только по методу Богораза (1936). В основе ее ле жит формирование филатовского стебля, являющегося пер вым этапом оперативного лечения. Для этого на передней стенке живота слева на расстоянии 10-12 см друг от друга производят два параллельных косых разреза длиной 1516 см и создают филатовский лоскут, длина которого обрат но пропорциональна размерам культи полового члена. Об разованный лоскут тренируют путем перетяжки тонким жгутом сначала на 5 мин, а затем на более продолжительные промежутки времени. За полтора месяца сроки пережатия постепенно достигают 2 ч. Когда в лоскуте после пережа тия не выявляются признаки нарушения кровообращения, приступают ко второму этапу. Дистальный отдел уретры пришивают к культе кавернозных тел, выводят наружу. Про ксимальную ножку пересекают, опускают книзу и пришива-
242
Глава 6
ют кетгутом к культе кавернозных тел. После заживления операционной раны приступают к таким же тренировкам ниж ней (ставшей теперь верхней), ножки лоскута. Третий этап заключается в отсечении дистальной ножки лоскута и заши вании раны брюшной стенки. Одновременно в лоскут пере саживают один из реберных хрящей, резецированный на про тяжении 8-10 см. Хрящ вводят в разрез длиной 4-5 см на дорсальной поверхности лоскута через созданный тупым путем туннель. При этом наружное отверстие мочеиспускательного ка нала остается у корня полового члена по типу гипоспадии. Восстановление уретры в созданном по Богоразу половом члене многоэтапное. Дело это сложное и почти неэффек тивное. Обычно больные удовлетворены полученной копулятивной функцией и избегают восстановления уретры. При операции можно использовать микрохирургический метод, при меняемый в нашей клинике. При этом в дорсо-лопаточной области выкраивают кожно-мышечный лоскут с сосудами. Из него формируют половой член. Аутотрансплантат пере саживают в лобковую область, накладывают сосудистые ана стомозы с надчревной нижнеповерхностной артерией и ве ной. При деформированном вследствие рубцов в губчатых те лах половом члене реконструктивные операции заключают ся в иссечении рубцов в белочной оболочке и в каверноз ных телах. По мнению В. В. Михаиличенко, В. Н. Вавилова и др. (2001), это редко приводит к восстановлению кровена полнения полового члена, так как появляются новые руб цы. В таких ситуациях целесообразно произвести интракавернозное шинирование. При импотенции, развившейся после повреждения сосудов полового члена, могут возникнуть показания к микрохирур гическому оперативному лечению — сосудистым и артериально-кавернозным анастомозом с использованием нижнепо верхностной надчревной артерии и фаллопластики.
Травмы полового члена
243
Закрытые повреждения полового члена В клиниках нашей кафедры в течение последних 11 лет наблюдались 94 человека с травмами полового члена. В от личие от огнестрельных ранений, они относятся, в основном, к травмам мирного времени. Закрытые повреждения полового члена могут быть производственными, спортивными и быто выми. По тяжести и характеру повреждения различают ушиб, так называемый перелом и вывих полового члена, ущемление его. Ушиб полового члена. При этом виде травмы разрыв белочной оболочки кавернозных тел не наступает. Механизм повреждения связан непосредственно с ударом, что может быть в спорте, в быту и на производстве. Сила удара при этом небольшая или умеренная, тем не менее могут наступить повреждения мочеиспускательного канала. Чаще всего они пристеночные, реже — неполные разрывы одной из стенок, но при сохранившейся белочной оболочке кавернозных тел по лового члена. Жалобы — на боль в половом члене. При сочетанном повреждении отмечается уретроррагия, задержка мочи. Поло вой член несколько увеличен, но равномерно; окраска кожи его синюшная. Спустя 6-8 ч после травмы появляется уме ренный отек, переходящий частично на мошонку. Синюшная окраска кожи за счет кровоизлияний становится на 2-3-й день черной. Деформации органа нет, гематомы пальпируются под кожей. Лечебные мероприятия включают назначение холода, по коя, профилактической антибактериальной терапии, бромкамфоры для предотвращения эрекции. Половой член фиксиру ют кверху, к животу, повязкой или полотенцем. Спустя 34 дня назначают тепло, физиотерапевтические процедуры. При больших подкожных кровотечениях целесообразно оператив ным путем вскрыть и опорожнить гематому, перевязать кро-
244
Глава 6
воточащие сосуды в ране. Операционную рану зашивают на глухо. Большинство больных с ушибом полового члена не оперируют. Подкожный разрыв кавернозных тел или пере лом полового члена. Этот вид травмы известен под назва нием перелома, тогда как этот термин правомочен только для некоторых видов животных, половой орган которых содер жит кость. Разрыв может быть неполным, когда повреждено одно кавернозное тело, и полным — при повреждении обоих, что, соответственно, называется еще односторонним и двусто ронним переломом. Перелом возможен при эрекции. Чаще он наступает при грубом половом акте в результате быстрого и интенсивного перегиба полового члена при упоре в лобко вые кости женщины. Раздавшийся характерный треск ассо циируется с переломом. Начинается внутреннее кровотече ние, боль интенсивно нарастает. Возможен травматический шок. Образовавшаяся гематома быстро увеличивается, распрос траняется на мошонку, брюшную стенку. Кожа становится синюшной, со временем темнеет. Вскоре появляется нараста ющий отек. На 2-е сутки уже можно не увидеть наружное отверстие уретры. При сочетании с пристеночным разрывом уретры (она обычно сохраняется) появляются уретроррагия, полная, перманентная задержка мочи. При двустороннем, то есть полном разрыве кавернозных тел половой член резко увеличен, деформирован, выглядит как сломанная конечность. Нередко отек достигает больших размеров и даже при паль пации нельзя быть убежденным в наличии перелома. В связи с этим показаны рентгенологические и ультразвуковые ис следования. При ультразвуковом сканировании отчетливо видна деформация полового члена, но судить о переломе обо их кавернозных тел, о размерах дефекта не всегда возможно. Такие сведения можно получить при кавернозографии, хотя этот метод исследования при травме является инвазивным и сопряжен с опасностью осложнений. Методика кавернозографии. После обработки кожи полового члена этиловым спиртом и 5% спиртовым раство ром йода под местной инфильтрационной анестезией 0,5% ра-
Травмы полового члена
245
створом новокаина (5-1Q мл) под белочную оболочку непо врежденного кавернозного тела при одностороннем переломе и в менее поврежденные участки тел при двустороннем вво дят контрастирующее вещество в обычной концентрации до 20 мл. Производят рентгенографию. Кавернозография по зволяет выявить место разрыва в кавернозном теле, затек контрастирующего вещества. Видны контуры полового члена, его деформация (рис. 91).
Рис. 9 1 . Кавернозограмма. Посттравматическая аневризма каверноз ного тела. Оперирован, произведено удаление аневризмы.
246
Глава 6
Лечение разрыва кавернозных тел оперативное. Операцию производят под общим обезболиванием. Разрез проводят над поврежденным телом, продольно или попереч но. На место разрыва белочной оболочки накладывают час тые кетгутовые швы. В полость кавернозных тел вводят изотонический раствор натрия хлорида с гепарином. Накла дывают давящую повязку. На половой член накладывают шину, его подвязывают кверху, к животу. При небольших разрывах кавернозных тел без значитель ной гематомы некоторых больных оставляют без хирургиче ского пособия. Однако, если даже больной поправляется, то некоторые нарушения копулятивной функции все же имеют место, что в дальнейшем приводит к необходимости хирурги ческой коррекции: удаление образовавшейся аневризмы, уши вание или пластика дефектов белочной оболочки и т. д. Ущемление полового члена. Это повреждение возни кает при надевании на половой член различных колец, гаек, веревок, резины, проволоки и др. Травма наносится самими пострадавшими для достижения эрекции, предупреждения ноч ного недержания мочи, душевнобольными, а также половыми партнерами. Развивается отек дистальной части полового члена, головки вследствие нарушения кровообращения. Боль и ост рая задержка мочи вынуждают больного обратиться к врачу. Длительное ущемление может привести к гангрене полового члена. Лечение начинают с наложения давящей повязки на дистальный отдел полового члена, чтобы выдавить отечную жид кость и кровь в проксимальный отдел органа. Можно попы таться наложить толстые нити с прокладкой кольцевидно от головки полового члена и выше виток к витку. Это облегча ет снятие ущемляющего предмета. Нередко приходится вы зывать слесаря, чтобы распилить гайку, подшипник, металли ческое кольцо. Чтобы уменьшить отечность органа, в крайнем случае, можно произвести на нем насечки ниже ущемляющего предмета.
ГЛАВА 7
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МОШОНКИ И ЕЕ ОРГАНОВ
Частота этого вида травмы рассматривается раздельно для открытых и закрытых повреждений. Резаные и колотые раны, как в мирное, так и в военное время встречаются весьма ред ко. Огнестрельные ранения мошонки, по материалам Великой Отечественной войны приводимым И. Н. Шапиро (1945), со ставили 30%, И. Г. Вольпяном (1947) — 20-25% от всех огнестрельных повреждений мочеполовой системы. Закрытые или подкожные травмы преобладают в мирное время и встре чаются реже огнестрельных. С. Г. Орел и И. А. Горячев (1972) приводят 50 наблюдений закрытых травм мошонки, И. М. Тарасов и А. Аманназоров (1982) — 115 наблюдений за 11 лет, Н. К. Матросов и соавт. (1983) — 60. В литературе обычно приводят данные об оперированных больных. С 1981 г. в клиниках нашей кафедры оперированы по этому поводу 197 пациентов. Соотношение оперированных и леченных консер вативно в разных лечебных учреждениях неодинаково, чаще оно составляет 1:3, в последние годы становится 1:2 и более. По нашим данным, оно составляет 3:1.
I
Патогенез повреждений мошонки и ее органов При огнестрельных ранениях объем и характер патологоанатомических изменений обусловлены видом оружия и
Травмы мошонки и ее органов
249
ранящего снаряда. При выстреле из нарезного оружия пе-ред пулей или даже осколком при нанесении ранения имеет ся волна сжатого воздуха, которая отодвигает подвижные органы, что, по-видимому, уменьшает возможность поврежде ния яичка. При этом возможны обычные сквозные ранения органа; при повреждении крупным осколком мины или ар тиллерийского снаряда, при выстреле с близкого расстояния возможен отрыв мошонки с яичками или с обнажением их. При ранениях из современного ненарезного оружия воз никают обширные разрывы и отрывы мошонки. Закрытые повреждения возникают при непосредственном ударе по мо шонке и сдавлении органа (при бытовой, спортивной, произ водственной и других видах травм). Сдавление имеет место при сексуальных эксцессах, но возможно и при других ви дах травмы, при завалах в шахтах, транспортных авариях и др. Рыхлый соединительнотканный слой (fascia cremasterica, tunica vaginalis communis), множество кровеносных сосудов, тонкая без подкожной жировой клетчатки кожа мошонки обус ловливает расхождение краев раны при открытых поврежде ниях, образование обширных гематом, более выраженное при закрытых травмах. Различают следующие виды гематом мошонки. При по верхностной гематоме образуются сгустки крови в межткане вых промежутках, они не проникают в общую влагалищную оболочку. Глубокие гематомы подразделяются на экстра- и интравагинальные, когда кровь скапливается соответственно под общей влагалищной оболочкой и в полости собственной оболочки яичка. Экстравагинальные гематомы образуются при повреждениях общей влагалищной оболочки или сосудов се менного канатика. Образование интравагинальных гематом больше связано с разрывом белочной оболочки придатка и яичка. Достигающие больших размеров экстравагинальные гематомы, порой переходящие через просвет пахового канала на промежность и переднюю брюшную стенку, приводят к сдавлению тканей и при инфицировании — к флегмонам мо-
250
Глава 7
шонки. Возможны возникновение тромбозов сосудов в ее стенке и образование некрозов, а при появлении анаэробной инфекции — и гангрена мошонки. При разрыве яичка насту пает некроз изолированных участков органа. Возможно вос палительно-гнойное расплавление их и сохраненной части яичка. Сдавление гематомой нарушает трофику, ускоряются и уси ливаются воспалительно-гнойные некротические процессы. Нарушение трофики может наступить и при сохраненном яичке из-за сдавления гематомой сосудов семенного канатика или их повреждения. Особенностью травмы мошонки является быстрое возникновение отека, который становится обширным, захватывает половой член. Нередко отечные ткани полнос тью его закрывают, и мочеиспускание осуществляется через щель в отечных тканях. Течение может быть осложнено по сттравматическим эпидидимитом и орхитом. Нарушения тро фики могут быть длительными, даже при умеренном объеме травмы. Следствием этого нередко является гипо- или атро фия яичка.
Классификация повреждений мошонки и ее органов I. Открытые повреждения по этиологии: 1) резаные; 2) колотые; 3) огнестрельные (пулевые и осколочные, сквозные и слепые, с наличием инородного тела в мошонке). П. Открытые повреждения по характеру их [Семенов В. А., 1955]: 1) без повреждения органов мошонки; 2) с выпадением яичка;
Травмы мошонки и ее органов
251
3) с повреждением яичка; 4) с ранением семенного канатика; 5) травматическая ампутация мошонки. III. Закрытые или подкожные травмы: 1) без повреждения органов мошонки; 2) с вывихом яичка; 3) с разрывом яичка; 4) с повреждением семенного канатика. IV. По сочетанию с повреждениями других органов: 1) изолированные; 2) сочетанные (с повреждениями уретры, костей таза, мочевого пузыря, прямой кишки, бедер и пр.). V. Прочие повреждения: 1) ушибленно-резаные раны; 2) укушенные раны.
Симптоматика и диагностика огнестрельных ранений мошонки Общее состояние больного зависит от повреждения яичка и сосудов семенного канатика, от сочетанности с травмами других органов. При повреждении яичка и костей таза воз никновение травматического шока практически неизбежно. Болевой симптом при изолированном ранении мошонки с повреждением яичка может быть весьма выраженным и уве личиваться по мере нарастания гематомы. Кровотечения из раны могут быть очень опасными, приводят к большой кровопотере. При кровотечении наблюдается общая слабость, ади намия, влажность кожи головы, бледность кожи и слизистых оболочек тела, частый пульс слабого наполнения, падение ар териального давления. У некоторых раненых возможны об морок, коллапс. По мере роста гематомы наступает искривле-
I
252
Глава 7
ние раневого канала, поступление крови из раны в связи с этим прекращается. Сдавление гематомой приводит к оста новке внутреннего кровотечения. Это совпадает с некото рым улучшением состояния больного, особенно на фоне инфузионной терапии или при введении сердечных средств. Последующее ухудшение состояния пострадавшего наступа ет спустя несколько дней, когда возникают воспалительные изменения в мошонке. При объективном исследовании на поверхности увеличен ной мошонки имеются входное и выходное отверстия при сквозных и резаных ранах, только входное при слепых. Под тонкой кожей просвечивает «синева». В первые сутки и часы после ранения увеличение мошонки обусловлено гематомой, на вторые — отеком. Поверхностная гематома обусловлена имбибицией рых лой соединительной ткани (tunica dartos, fascia cremasterica). Экстравагинальная гематома чаще выражена при ранениях корня мошонки или повреждении яичка. Она пальпируется от проекции нижнего полюса яичка до наружного отвер стия пахового канала или даже входит в него. В отличие от закрытых повреждений при ранениях мошонки, особенно с повреждением яичка, возможны сочетания поверхностной и глубоких гематом — экстра- и интравагинальной. У больных при сравнительно небольших ранах мошонки выпадение яичка возможно: первичное — сразу же при ране ниях мошонки с повреждением оболочек яичка (рис. 92 — см. цветную вклейку) и вторичное — после отторжения не кротических участков ткани мошонки в поздние сроки пос ле ранения. Выпавшее яичко вскоре ущемляется окружаю щими отечными или гранулирующими тканями. Возможно выделение крови из раневого канала, нередко в просвете его определяется кровяной сгусток. На 2-3-и сутки появля ется обширный отек мошонки, переходящий на половой член. Головка его, наружное отверстие уретры исчезают в увели ченной отечной мошонке.
Травмы мошонки и ее органов
253
Выпадения яичка может и не быть, но определить повреж дение весьма трудно, так как пальпировать его в плотных гематомах практически невозможно. Не помогает в решении этого вопроса и изучение направления раневого канала, так как гематома и отек изменяют расположение раневых кана лов. Клинически выделять ранение мошонки с повреждением яичка или без него просто нереально. Все решается на опера ционном столе. Диагностировать ранение семенного канатика можно по высокой степени кровотечения из раны. При отрыве нижне го полюса мошонки оставшаяся кожа ее сокращается и яич ки с придатками открыто выстоят в рану, как бы висят на семенных канатиках. Травматическая ампутация мошонки (ра нение осколком снаряда, пулей из современного стрелкового оружия) сопровождается шоком, кровопотерей. Имеется зи яющая рана промежности с остатками сократившейся кожи мошонки. Видны кровоточащие сосуды семенного канатика, иногда, сокращаясь, они уходят в паховый канал. Чаще по врежденные сосуды тромбируются, особенно если постра давшему была наложена давящая повязка. А. В. Люлько (1983) отмечает открытые повреждения яичка и придатка следующего характера: ранение белочной оболочки яичка с выпадением его паренхимы или без него, отрыв части яичка, его раздробление, слепые раны, отрывы одного или обоих яичек, изолированные повреждения придатка. При этом чаще бывает интравагинальная гематома. Иногда при небольшой гематоме разрыв яичка определяется пальпаторно. При сочетании с ранением уретры наступает задержка мочи или больной мочится через рану мошонки. При ране ниях костей таза, мочевого пузыря, внебрюшинного отдела прямой кишки, бедра, имеются боли в костях таза, симптом «прилипшей пятки», задержка мочевыведения и кратковре менная гематурия, мочевая инфильтрация над лобком или признаки перитонита, кровотечение из заднего прохода и др.
254
Глава 7
Закрытые, или подкожные, повреждения мошонки При изолированных повреждениях без размозжения яич ка травматический шок не наблюдается. Но при тяжелой трав ме мошонки с разрывом яичка может развиваться шок. Внут реннее кровотечение при разрыве яичка или сосудов семенного канатика может проявляться общей слабостью, бледностью кожи, влажностью головы, частым пульсом слабого наполне ния, падением артериального давления. Закрытым поврежде ниям присуще образование гематомы. Поверхностная гематома возникает при ушибах мошонки и характеризуется скоплением крови и мелких сгустков в поверхностных слоях мошонки. Она весьма умеренна и не значительна. Под кожей просвечивает умеренно выраженная «синева». Экстравагинальные гематомы появляются при трав мах корня мошонки или ее верхних отделов. При этом насту пает разрыв сосудов у нижнего полюса яичка или в семен ном канатике. Гематома пальпируется от нижнего полюса яичка до наружного отверстия пахового канала. При значительных внутренних кровотечениях экстравагинальная гематома до стигает гигантских размеров, переходит в паховый канал, на переднюю брюшную стенку, где имеются распространенные подкожные кровоизлияния, а также на промежность. Со вре менем присоединяется обширный отек. Мошонка превраща ется в большой синий шар, в который втянут половой член. Однако яичко при этом может оказаться неповрежденным, но сдавление и разрыв сосудов семенного канатика могут при вести к некрозу его, если больной своевременно не опериро ван, хотя чаще при таких больших травмах яичко поврежда ется. По ультразвуковой сканограмме огромная гематома при разрыве сосуда семенного канатика видна как эхонегативное образование. Интравагинальная гематома (рис. 93) возникает при по вреждении собственной оболочки и при разрывах яичка и
Травмы мошонки и ее органов
255
придатка. Однако она может быть небольших размеров и пальпироваться как сочувственная или первичная водянка. Такое повреждение наступает при непосредственной травме яичка или при его сдавлении. Тем не менее умеренно выра женные объективные признаки могут ошибочно интерпрети роваться как исключающие разрыв яичка. Такая ошибка при ведет к развитию тяжелых воспалительных изменений или к постепенным умеренным нарушениям, исходом которых со временем станет гипо- или атрофия яичка, вплоть до полной потери его. Это может привести к снижению копулятивной функции, потере репродуктивной функции и к серьезным пси хологическим и нервным потрясениям. Длительное рассасы вание некротизированных участков яичка оказывает отрица тельное иммунологическое воздействие на контралатеральныи орган. Возникновение вывиха яичка имеет место при травме мо шонки с ограниченным по протяженности разрывом оболо чек яичка, сочетающихся с резким повышением давления внут ри мошонки. С. Г. Орел и И. А. Горячев (1972) в патогенезе вывиха яичка придают значение внезапному и форсирован ному сокращению m. cremaster. Нередко вывих происходит
Рис. 93. Ультразвуковая сканограмма яичка. Интравагинальная гематома при травматическом разрыве яичка.
256
Глава 7
по направлению аномального расположения яичек. В связи с этим вывихи яичка бывают лобковыми, паховыми, промежностными, абдоминальными. Чаще обширные гематомы при этом отсутствуют. Яичко пальпируется, как при эктопии. Боль и болезненность при пальпации зависят от степени ущемления семенного канатика или от сочетания вывиха с разрывом белочной оболочки. Повреждения мошонки с разрывами сосудов семенного канатика приводят к образованию экстравагинальной гемато мы, но каких-либо специфических симптомов и клинических признаков не отмечается. Это повреждение можно только предполагать. В сущности, диагноз разрыва сосудов семенно го канатика ставят во время операции, особенно если больно го оперируют в первые часы после травмы. При операции спустя несколько дней кровоточащий сосуд (семенная арте рия, чаще вены) уже затромбирован. Но такой изолированный вид повреждения встречается нечасто. Закрытые, или подкожные, повреждения яичка и придатка во многом аналогичны открытым. Это разрыв бе лочной оболочки яичка, чаще с выпадением паренхимы. Воз можны отрывы части его или полное размозжение. Повреж дения придатка сочетаются с травмой придатка нечасто, еще реже они бывают изолированными. Для повреждения яичка и придатка характерно наличие интравагинальной гематомы, которую надо дифференцировать от водянки оболочек. Иног да эти гематомы имеют весьма внушительные размеры. Для распознавания повреждений мошонки и ее органов имеют значение рентгенологические и ультразвуковые ме тоды исследования. Обзорная рентгенография мошонки по зволяет выявить инородное тело при огнестрельных сле пых ранениях. При осложнении гангреной виден газ в мошонке. Делают попытки введения кислорода в интравагинальную гематому. Производят рентгенотомографию мо шонки. На фоне газа можно увидеть нарушенные контуры ее органов. Однако это исследование возможно при отсут ствии экстравагинальной и поверхностных гематом. Имеет-
Травмы мошонки и ее органов
257
ся опасность эмболии, так как газ может попасть в зияющие сосуды, поэтому обязательным условием является введе ние под собственную оболочку именно кислорода, а не воз духа. Целесообразны и более простые методы, такие как диафаноскопия. Она позволяет дифференцировать интравагинальную гематому от сочувственной водянки, которая появляется через несколько дней после травмы, особенно при посттрав матическом эпидидимите. Пункция оболочек яичка не очень желательна, но иногда может производиться при развернутой операционной. При ультразвуковом сканировании выявляются акусти ческие признаки: прерывистость белочной оболочки, не ровность тени яичка, скопление жидкости рядом с местом разрыва. Г. С. Игнашин и В. Н. Андрианов (1983) диффе ренцируют при помощи УЗИ имбибицию ткани мошонки (так авторы называют поверхностную гематому) от «гематоцеле», или интравагинальной гематомы, а также отек тка ней от гематомы.
Ушибленно-рваные раны Ушибленно-рваные раны — это своеобразное сочетание закрытой травмы мошонки с поверхностными открытыми по вреждениями кожи и мясистой оболочки. Оказание хирургической помощи таким пострадавшим скла дывается из обработки краев раны, иссечения нежизнеспособ ных участков кожи и мясистой оболочки, сближения краев раны редкими кетгутовыми швами с оставлением поверхност ных резиновых выпускников-полосок. Наличие поверхност ной гематомы не является показанием для вскрытия. При эк стра- и интравагинальных гематомах тактика такая же, как и при закрытых травмах. Если имеется обширное размозжение тканей, то необходимо ввести противогангренозную сыворот ку, противостолбнячную вводят всегда. 9 Зак. №91
258
Глава 7
При укушенных ранах мошонки возможны и разрывы сосудов семенного канатика, и повреждения яичка и придат ка. Но чаще это поверхностные раны, не требующие опера тивного вмешательства. Если укушенная рана нанесена жи вотными, прежде всего собаками (енотовидными, лисами и др.), то обязательно вводят антирабическую вакцину или иммуноглобулин. Однако установить характер укуса удает ся не всегда, так как больной часто скрывает сексуальную природу нанесения укушенных ран, дезориентирует врачей «укусами собак» и отказывается от введения вакцины про тив бешенства.
Лечение повреждений мошонки и ее органов При открытых ранениях, огнестрельных и резаных, хи рургическая тактика однозначна — показана хирургическая обработка, объем которой колеблется от иссечения краев раны до широкой ревизии с рассечением оболочек яичка. Это зависит от таких симптомов, как кровотечение из ране вого канала и степень гематомы. Если она интравагинальная, расположенная под собственной оболочкой, то следует ожидать повреждения яичка или сосудов у его нижнего полюса. При экстравагинальной гематоме возможны крово течения из сосудов семенного канатика, но она маскирует гематому интравагинальную. При любой гематоме показаны широкая ревизия, удаление крови и кровяных сгустков, ос тановка кровотечения. Однако следует помнить, что при от крытых ранах мошонки возможно опорожнение или предот вращение развития значительной гематомы за счет истечения крови из раневого канала. При этом мошонка мало увеличе на, но повреждение яичка или придатка может иметь место. Исключение могут составить раны, нанесенные шилом, гвоз дем или другим острым предметом, когда при отсутствии
Травмы мошонки и ее органов
гематомы можно применить выжидательную тактику. Име ются суждения о том, что можно подождать с операцией, пока не станет ясным, какой участок поврежденного яичка будет отторгаться. Отсроченные ревизии и дренирование увеличивают возможности инфицирования гематом, что от рицательно влияет на последующее течение. Даже во время Великой Отечественной войны на передовых этапах эваку ации оперировали 29,8% раненых [Семенов В. А., 1955]. Однако у 10% из них в результате инфицирования гематомы возникли флегмоны мошонки, а в 3,8% наблюдений — глу бокие флегмоны таза. У 14% раненых развивались травма тические орхиты и эпидидимиты. В настоящее время при открытых ранениях мошонки по казания к оперативному лечению (вскрытие оболочек яичка, удаление гематомы, гемостаз, ревизия яичка и придатка) зна чительно расширены. Оперируют практически каждого боль ного. При открытых повреждениях яичка и придатка хирурги ческая тактика по отношению к этим органам должна быть исключительно щадящей, что предполагал еще Н. И. Пиро гов во время Крымской войны 1854-1856 гг. Во время Ве ликой Отечественной войны удаление яичка произведено в 12,4% случаев ранений его [Семенов В. А., 1955]. Методика оперативных вмешательств при огнестрель ных ранениях состоит в следующем. Под общим наркозом (при военных действиях под местной инфильтрационной ане стезией) производят продольный разрез кожи мошонки со стороны большего поражения, лучше спереди. После рас сечения кожи, соединительнотканной оболочки опорожняют экстравагинальную гематому. При обнаружении кровоточа щего сосуда в семенном канатике производят перевязку его без широкого захвата окружающих тканей. Перевязка вен семенного канатика проходит без последствий. Если имеется разрыв семенной артерии, то перевязка ее может привести к некрозу яичка. Поэтому на современном уровне развития хирургии может возникнуть вопрос о восстановлении прохо-
260
Глава 7
димости семенной артерии микрохирургическим методом. С применением микрохирургической техники пострадавших можно прооперировать через несколько часов отсроченно, если первичная экстренная операция проводилась дежурным уро логом или хирургом. При необходимости перевязывают вены у нижнего полюса яичка. При повреждении яичка его удаля ют только в крайнем случае: при отрыве его от сосудов и обширном размозжении. Чаще накладывают кетгутовые швы на поврежденную белочную оболочку. Если про лавируют семенные канальцы, то по возможности их не отсекают, а сближают швами края раны яичка. Возможен разрыв придат ка яичка, что требует его ушивания или резекции. Рану мо шонки ушивают кетгутом с оставлением резиновых выпуск ников в нижнем углу. При ранениях с выпадением яичка в рану мошонки хи рургическая тактика заключается в следующем. Оболочки яичка вскрывают, рану на месте ущемления расширяют. Яич ко погружают в свое обычное ложе в мошонке, если оно несколько повреждено. Это производилось даже во время Великой Отечественной войны, о чем писал М. Е. Суханов (1945). В условиях войны операция проводилась не всегда сразу, поэтому автору приходилось констатировать ущем ление яичка, вернее — его семенного канатика. При этом успевали уже образоваться рубцы на месте ущемления вы павшего яичка. При загрязнении поверхности яичка его об рабатывают стерильным изотоническим раствором натрия хлорида. При поверхностном некрозе яичка этот омертвев ший слой иссекают. Яичко после этого погружают в мошон ку. Накладывают редкие кетгутовые швы с оставлением выпускника в нижнем углу. При ранении осколком или пулей из ненарезного оружия может возникнуть отрыв мошонки с сохранением яичек, ко торые висят на семенных канатиках. Хирургическая тактика бывает двоякой. Г. С. Гребеныциков и И. П. Шевцов (1970) считали, что при этом следует мобилизовать, сблизить остатки кожи корня мошонки с яичками, которые за счет сокращения
Травмы мошонки и ее органов
261
m. cremaster поднимаются кверху. Через 2-3 нед яички по крываются грануляциями, начинается эпителизация. Целесо образно при этом произвести пересадку эпидермиса по Тиршу. Яички, мошонка оказываются подтянутыми кверху, с втянутым рубцом. Возможна и другая методика. Чтобы надежно сохранить висящие на семенных канатиках яички или яичко, если одно уже потеряно, и избавить больного от обременительных час тых перевязок со стерильным изотоническим раствором с антибиотиками, можно «вшить» их во внутреннюю поверх ность бедер. Для этого делают разрезы кожи бедра, тупо образуют «карманы» под кожей, куда и погружают яички. Создают контрапертуру ложа, семенной канатик закрывают кожным лоскутом. В последующем, спустя несколько недель, яички перемещают в создаваемую мошонку вместе с кожным лоскутом бедра. При травматической ампутации мошонки с яичками наи более ответственным является оказание первой медицинской помощи. От кровотечения из семенной артерии и вен кана тика пострадавшего может спасти хорошая давящая повяз ка с плотным ватно-марлевым тампоном. Семенные сосуды иногда быстро тромбируются. Однако во время экстренной операции необходимо выделить и перевязать семенную ар терию и вены канатика. Если они сократились и «ушли» в паховый канал, то необходимо вскрыть его, надежно перевя зать сосуды. На рану промежности с остатками кожи мо шонки накладывают редкие кетгутовые швы с оставлением выпускников. Лечение закрытых, или подкожных, травм мошонки и ее органов. Первая медицинская помощь заключается в про ведении противошоковых мероприятий, даже при отсутствии явного травматического шока, во введении гемостатических средств при нарастающей гематоме, в наложении поддержива ющей Т-образной или суспензорной повязки с холодом. По страдавший должен быть срочно доставлен в дежурный уро логический стационар. Хирургическое лечение этого вида травмы в целом мало чем отличается от только что описан-
262
,
Глава 7
ных выше хиругических мероприятий при открытых трав мах. Но есть и свои особенности. При закрытой травме мошонки более четко выражены 3 вида гематом: поверхностная и 2 глубокие — экстра- и интравагинальная. При наличии первой (это почти имбибиция мясистой оболочки) можно расценивать повреждение мошонки как ушиб ее. Такого больного можно и не опери ровать, вести консервативно с назначением гемостатиков, ан тибактериальных средств, с применением физических мето дов с 3-го дня после травмы. Если имеет место экстравагинальная гематома, которая свидетельствует о трав ме сосудов семенного канатика, то больного надо срочно оперировать. Интравагинальная гематома имеет место и при изолированном повреждении яичка, она может быть сравни тельно небольшой. Показания к операции при закрытой травме мошонки дол жны быть расширенными. Даже сравнительно небольшая глу бокая гематома может привести к сдавлению сосудов и не рвов семенного канатика, к трофическим расстройствам и гипотрофии яичка. Высокая пластичность тканей мошонки, хорошее кровоснабжение приводят к тому, что правильно выполненное оперативное вмешательство не оставляет ника ких последствий. У многих больных спустя несколько меся цев не определяются даже кожные рубцы. Что касается сро ков оперативного вмешательства, то существует точка зрения о целесообразности более позднего (спустя несколько дней после травмы) оперативного вмешательства на мошонке, ког да в поврежденном яичке появляются участки отграничения некротизированнои ткани его. Наша точка зрения на этот вопрос заключается в том, что оперировать этих больных надо неотложно. В то же время при запоздалом обращении больных или временном отказе от операции оперировать их нужно и спустя несколько дней. Методика оперативных вмешательств при закрытых по вреждениях мошонки мало чем отличается от оперативной тех ники при ранениях. Продольным разрезом по передней или боковой поверхности мошонки рассекают кожу и подкожную
Травмы мошонки и ее органов
263
соединительную ткань. Вскрывают оболочки яичка, опорожня ют гематомы. Перевязывают с прошиванием кровоточащий сосуд. Ушивают белочную оболочку яичка при разрыве его. При этом по возможности сохраняют выпавшие канальцы, ко торые погружают в дефект яичка. Можно оставлять даже незначительный оставшийся фрагмент яичка, казалось, нежиз неспособный; за счет богатого кровоснабжения возможно со хранение такого фрагмента. Оболочки яичка после опорожне ния гематом должны быть вывернуты или частично иссечены. Тщательный гемостаз — необходимое условие операций на мошонке. Операция должна заканчиваться наложением редких кетгутовых швов на рану мошонки с оставлением резиновых выпускников в нижнем углу ее. В послеоперационном периоде проводят интенсивную антибактериальную терапию. С 5-6-го дня присоединяют (но не надолго) физиотерапевтические ме тоды лечения. Под нашим наблюдением только за последние 5 лет нахо дились 49 пациентов, оперированных по поводу травматиче ского разрыва яичка. Приводим одно из наших наблюдений. Больной П., 26 лет, поступил в клинику 12 октября 1996 г. в 13.00 с жалобами на острую боль в правой половине мошонки. Два часа назад получил сильный удар в мошонку. Через 1 ч был гос питализирован. Объективно: состояние средней тяжести из-за сильного болево го симптома. Покровы тела умеренно бледные. Капельки пота на лице. Пульс 104 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного напол нения. Артериальное давление 105/65 мм рт. ст. Тоны сердца яс ные. В легких везикулярное дыхание. Язык влажный. Живот обыч ной конфигурации, мягкий, болезнен в правой паховой области. Почки не пальпируются. Печень не увеличена. Мошонка асимметрична за счет увеличения правой половины, в верхней ее части. При пальпации здесь отмечается флюктуация, мошонка несколько напряженная и резко болезненная. На ультразвуковой сканограмме видно размерами до 3-3,5 см в диаметре эхонегативное образование, накладывающееся на яич ко, которое деформировано (рис. 94), что является интравагинальной гематомой.
264
Глава 7
Рис. 94. Ультразвуковая сканограмма правого яичка. Определяется эхонегативное образование 3,5x3,5 см в диаметре, накладывающееся на яичко (интравагинальная гематома).
Рис. 98. Ультразвуковая сканограмма спустя 2 мес. Обычные размеры и структура яичка.
Травмы мошонки и ее органов
265
Диагносцирован травматический разрыв правого яичка. Пока зана срочная операция. 16.50-17.55. Операция — ушивание раны правого яичка. Под внутривенным наркозом произведен продольный разрез кожи и мясистой оболочки на правой половине мошонки длиною 3,5-4 см. Просвечивается кровь в оболочках увеличенного яич ка. Гематомы семенного канатика нет. Оболочки яичка вскрыты. Опорожнилась большая гематома (рис. 95 — см. цветную вклей ку). Виден поперечный разрыв правого яичка длиною до 2 см (рис. 96 — см. цветную вклейку). Удалены сгустки крови, от дельные небольшие фрагменты паренхимы. A. testicularis сохра нена. На белочную оболочку раны яичка наложены кетгутовые швы (рис. 97 — см. цветную вклейку), затем — на tunica dartos и кожу мошонки с введением дренажной трубки, выведенной че рез контрапертуру. Послеоперационный период прошел гладко. Получал антиби отики, вобэнзим (2 мес). Выписан на 14-й день в удовлетворитель ном состоянии. Спустя 2 мес жалоб не предъявляет. Яичко обыч ных размеров. На контрольной ультразвуковой сканограмме видна обычная структура яичка (рис. 98).
Осложнения Основным ранним осложнением являются нагноение ге матомы, флегмона мошонки. Усиливающаяся боль, высокая температура тела, ознобы, напряженность, гематомы, отек мо шонки, резкая болезненность, местная гиперемия, лейкоцитоз, сдвиг в лейкоцитарной формуле характеризуют это ослож нение. Образование гнойного свища мошонки после огне стрельных ранений и даже при закрытых травмах мошонки указывают на вероятность некроза травмированного яичка. Это имеет место у больных с выпавшим яичком, которое после рассечения сжимающего кольца введено в мошонку. Лечение гнойных осложнений сводится к вскрытию ин фицированных гематом или флегмоны мошонки. При этом имеется возможность при закрытых травмах при вскрытии
266
Глава 7
экстравагинальной гематомы не обнаружить интравагинальную, которая также может быть инфицирована. Наличие гной ного свища является показанием к ревизии яичка, оставлен ного во время первичной операции. При ревизии можно обнаружить яичко с участком некроза, с налетом фибрина. Даже повторная операция не является абсолютным показа нием к удалению яичка. Возможны и вторичная резекция яичка, и дренирование. В последующем может возникнуть обструктивное бесплодие. Лечение таких больных оператив ное, производится эпидидимовазоанастомоз. У больных пос ле травматического некроза могут возникнуть показания к трансплантации яичка с целью улучшения гормональной и копулятивной функции. К поздним осложнениям относятся двухстороннее рубцовое сужение семявыносящих протоков или одного из них, но с атрофией яичка с противоположной стороны, отсутствие обоих у больных, перенесших травматическую ампутацию мошонки. Основным клиническим проявлением у тех и дру гих больных является полное нарушение репродуктивной функции. У больных с отсутствием обоих яичек резко сни жена или отсутствует способность к копуляции. Нарушение половой функции обусловлено выраженными изменениями в эндокринной системе. Рубцовые поражения семявыносящих протоков приводят к экскреторному или обтурационному бес плодию, установить которое можно при исследовании эякуля та. Основным сперматологическим симптомом является аспермия, то есть отсутствие в эякуляте и сперматозоидов, и клеток сперматогенеза. При биопсии яичка при этом выявля ется его сохраненная паренхима.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Закрытая травма почки занимает ведущее место среди всех травматических повреждений органов мочеполовой системы, даже огнестрельных и колото-резаных ранений, где хирурги ческая тактика характеризуется большей диагностичной яс ностью - оперативным лечением. Это, как правило, лапаротомия с ревизией и оперативным пособием на поврежденных органах брюшной полости и переходом на ревизию почки. При закрытых (подкожных) травмах почки имеется боль шая диагностическая ответственность, так как нужно выбрать между консервативной или оперативной методикой лечения. Как показали наши исследования, грань между этими мето дами прошла по разрыву коркового слоя почки. Дифферен цированный подход в тактике лечения стал возможен благо даря предложенному способу диагностики, заключающемся в сочетании ультразвукового сканирования и эндовидеохирургической диагностики. При ультразвуковом сканировании можно определить раз рыв фиброзной капсулы и коркового слоя, распространение гематомы (эхопозитивное образование) за пределы почки. Эндовидеохирургическая диагностика позволяет выявить забрюшинную гематому в проекции поврежденной почки, на пряженность, нарастание, распространение гематомы, выявить сторону повреждения при неясной клинической картине. При признаках продолжающегося кровотечения показана экстрен-
268
Заключение
ная операция — первичный шов почки, а при невозможности гемостаза — нефрэктомия. Показания к операции при травматическом разрыве корко вого слоя почки возникают при продолжающемся кровотече нии, чаще за счет повреждения области ворот почки. Из 25 больных с этим видом травмы оперированы 13 (52,00±17%). Остальные 12 — проведены консервативно с хорошим резуль татом, несмотря на наличие у некоторых больных значитель ной забрюшинной гематомы. У больных, избежавших опера тивного лечения, отмечена организация гематомы в конце 2-й нед и в конце 3-й нед почти все они были выписаны. За последние 7-8 лет удельный вес более тяжелой травмы всех мочеполовых органов возрос, и это в основном касается дорожно-транспортных происшествий в связи с увеличением парка автомобилей и с ростом бытовых повреждений. Они становятся все более жестокими, что связано с социальными изменениями в обществе. Нарастает и сила огнестрельного оружия, что приводит к очень разрушительным ранениям, в том числе почек и мочевого пузыря. Подрывные действия в мирных городах начинают занимать все большее место даже в гражданской жизни, а это контузионный синдром, переломы костей, в том числе и тазовых, и закрытые разрывы уретры. Возросло и число закрытых разрывов мочевого пузыря, что имеет много причин, включая дорожно-транспортные, быто вые и связанные у части больных с вооруженными конфлик тами. Изменения этиологического фактора травмы требуют но вых и причинных и патогенетических действий. Очень важны алгоритмы диагностики и лечения травм мо чеполовых органов. В отношении закрытой и открытой травм почек нами предложены на основании имеющегося опыта ал горитмы диагностики и лечения, которые нам представляются полезными, по крайней мере для гражданского здравоохране ния. В руководстве приводятся главы, посвященные открытым повреждениям почек, открытым и закрытым неятрогенным травмам мочеточника, разрывам и открытым травмам мочево-
Заключение
269
го пузыря. Описаны травмы уретры, полового члена, органов мошонки. Предлагаемое руководство, мы надеемся, станет полезным повседневным пособием для врачей: урологов, хирургов, трав матологов, нейрохирургов, а также для студентов.
/
список основной ЛИТЕРАТУРЫ 1. АляевЮ. Г. Разрыв почки, пораженной опухолью// Конференция Всероссийского общества урологов «Травмы органов мочеполовой системы»: Тезисы докладов. — 09.03.93 г. - Ростов-н/Д, 1993. - С. 4. 2. Гольдин Г. И. О раннем хирургическом вмешательстве при огнестрельных ранах почек: Сб. научных работ главного военного госпиталя Красной Армии. — М.: Медгиз, 1945. — С. 38-40. 3. Гораш В. А. Огнестрельные ранения почки. Дисс. — СПб., 1918. 4. Гораш В. А. Повреждения и ранения почек //Матери алы по военно-полевой хирургии /Под ред. Н.П.Бурденко, А. В. Мельникова и А. Л. Слободского. — М.; Л., 1940. — 427 с. 5. Дивненко П. Г. Огнестрельные ранения и повреждения почек: Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. - М.: Медгиз, 1955. - Т. 13. С. 79198. 6. Дивненко П. Г. Подкожная травма почек. — Л.: Издво ВМА им. С. М. Кирова, 1945.- 122 с. 7. Дунаевский Л. И. Огнестрельные ранения почек // Урология. - 1941. -№ 2 . - С. 19-23.
Литература
271
8. Дунаевский Л. И. Повреждения почек и мочеточников //Руководство по клинической урологии. Заболевания по чек и верхних мочевых путей / П о д ред. А. Я. Пытеля. — М.: Медицина, 1969. - С. 290-320. 9. Дьяконов В. П., Филимонов Г. П. Компьютерная то мография в диагностике травмы почки //Конференция Все российского общества урологов «Травмы органов мочеполо вой системы»: Тезисы докладов 09.03.93 г. - Ростов-на-Дону, 1993. - С. 29-30. 10. Жукова М. Н. Травма почек и мочеточников// Жу кова М. Н., Ключарев Б. В., Рождественский В. Н. Хирурги ческие заболевания почек и мочеточников. — Л.: Медицина, 1965. - С. 107-134. 11. И глицин Н. М. //Огнестрельные ранения мочеис пускательного канала: Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. — М.: Медгиз, - 1955. — Т. 13. - С . 236-268. 12. Клиническое руководство по ультразвуковой диагно стики /Под ред. В. В. Митькова. - М.: ВИДАР, 1996. — Т. 1 . - С . 335. 13. Ключарев Б. В. Закрытые травмы почек //Вопросы урологии: Сб. научных трудов Ленингр. ин-та усоверш. вра чей им.С. М. Кирова. - Л . , 1960. - С. 134-138. 14. Красулин В. В. //Материалы к лечению стриктур урет ры: Автореф. дис... д-ра мед. наук. - Донецк, 1970. - 32 с. 15. Красулин В. В., Серебренников С. М., ЖульневА. П., Панченко С. Н. //Способ соединения концов резецирован ной уретры. - Урология и нефрология. —1990 — № 4. - С. 54-58. 16. Кудрявцев Л. А. Оперативные методы лечения по следствий травм уретры. - Самара, 1992. - С. 221. 17. Люлько А. В., РоманенкоА. Е., СернякП. С. Повреж дения органов мочеполовой системы. - Киев: Здоров'я, 1981. — С. 3-30. 18. МаянцА. И. Некоторые выводы из наблюдений над травмой почек и мочеточников //Хирургия. — 1946. — № 5. - С. 67-69.
272
Литература
19. Николаев Г. Ф., Руденко О. М., Русанов М. Н. Про никающие ранения живота, сопровождающиеся повреждени ями почек, мочеточников и мочевого пузыря / / О п ы т Со ветской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 г г . - М.: Медгиз, 1949, 1955. - Т. 12. - С. 323349. 20. Переверзев А. С. Острая травма в урологии / / М а т е риалы межрегиональной научно-практической конференции урологов. г.Харьков 16-17 сентября 1993 г. — Харьков, 1993. - С. 13-19. 21. Петров С. Б. Особенности современной боевой трав мы мочеполовой системы //Всеармейская научно-практи ческая конференция «Особенности современной боевой трав мы мочеполовой системы». 15.03.99 г. — СПб, 1999. — С. 5-12. 22. Русаков В. И. //Стриктуры и облитерация урет ры. - Ростов-н/Д, - 1987. - 271 с. 23. Русаков В. И. Хирургия мочеиспускательного кана ла. — М.: Медицина. - 1991. 24. Сергеенко Н. Ф., Шаплыгин Л. В., Кучиц С. Ф. и соавт., Иванов С. А. Диагностика закрытых травм / / В с е российская научно-практическая конференция «Особенности современной боевой травмы органов мочеполовой системы»: Тезисы докладов 15 марта 1999 г. - СПб, 1999. — С. 35. 25. Соболев И. И. / / Огнестрельные ранения мочевого пузыря: Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 г г . - Т. 13, - М.: Медгиз, 1955. - С. 185236. 26. Тиктинский О. Л., Александров В. П. Мочекаменная болезнь. — СПб.: Питер, 2000. — 384 с. 27. Тиктинский О. Л., Михайличенко В. В., Калинина С. Н., Семенов В. А. Особенности хирургической тактики у боль ных при множественной травме с закрытыми разрывами по чек //Конференция Всероссийского общества урологов «Травмы органов мочеполовой системы»: Тезисы докладов 09.03.93 г. - Ростов-н/Д, 1993. - С. 6 9 - 7 0 .
Литература
273
28. Устименко Е. М. Травма почек.— М.: Медицина, 1981. - С. 221. 29. ФрумкинА. П. //Реконструктивно-пластические опе рации в урологии. - Ранения почек и таза в период Великой Отечественной войны. - Л., 1946. - С.71 —184. 30. Холъцов Б. Н. //Коренное лечение сужений мочеис пускательного канала иссечением суженной части его. - Рус ский хирургический архив, —1908 - 24, 3, С. 390-401. 31. Шапиро Л. М. О работе уролога в ППГ / / Т р у д ы первой конференции урологов госпиталей Наркомздрава РСФСР и фронта. - М.: Медгиз, 1945. - С. 42-45. 32. Шаров В. Н. Ранения почек по материалам МСБ // Труды совещания урологов подсекции Ученого медицинско го совета при начальнике ГВСУ Красной Армии. - М.: Мед гиз.— С. 78; //Военно-медицинский журнал, 1946. — № 1 0 . - С . 47-51. 33. Шевцов И. П., Глухое Ю. Д. Неотложная урологи ческая помощь в практике военного врача. - М.: Воениздат. - 315 с. 34. Шевцов И. П. //Повреждения органов мочеполовой системы. — Л. - 1972. - 207 с. 35. Шпиленя Е. С. //Особенности современной боевой травмы органов мочеполовой системы. - Материалы конфе ренции - Санкт-Петербург — С. 2-22. 36. Carrol P. R., McAninch J. W., Klostermann P. et al. Renovascular trauma: risk assessment .surgical management and outcom / / O b s t e t . Gynecol. - 1980, May. - Vol.75, № 5. p. 839-843. 37. Cass A. S., Luxenberg M. Accuracy of computed tomography in diagnosing of renal artery injuries / / A m . J . Roentgenol. - 1988, - Nov. - Vol.153, № 5. p. 1065-1068. 38. Kisa E. Schenk W. G. Indications for emergency intravenous pyelography in blunt abdominal trauma: a reappraisal //Paraplegic. - 1986, Nov.-Dec. - Vol.24, № 6. - p. 386388. 39. Lang E. K. Intra-abdominal and retroperitoneal organ injuries diagnosed on dynamic computed tomograms obtained
274
Литература
for assessment of renal t r a u m a / / J . U r o l . - 1980, Aug. Vol. 144(2). № 2. - p.595-597. 40. Lent V. What Classification is Appropriate in Renal Trauma? / / E u r o p e a n Urology. - 1996. - Vol.30, № 3. p.327-334. 41. MatsudaS., Takeuchi Т., KuriyamaM. et al. Clinical analysis of renal trauma.//Schweiz Rundsch Med Prax, — 1990 Jan. 23; Vol. 79 - № 4 - p. 69-73. 42. McAleerJ. M., Kaplan G. W. Pediatric genitourinary trauma / / J . U r o l . - 1985, Feb; Vol.153. -№ 2. - p. 440. 43. McAninchJ. W., Carrol P. R. Renal exploration after trauma. Indications and reconstructive techniques / / U r o l . Clin. North Am. - 1989, May. - Vol.16, № 2. p. 193-201. 44. McAninch J. W., Dixon С. М., Carroll P. R. The surgical treatment of renal trauma //Laesefaren. - 1990. Ser. - V o l . 30(110). № 23. - p. 2998-2999. 45. Monstrey S. J., van der Werken C, Debruyne F. M. et al. Renal injury management: no longer controversiae / / A m . J. Clin. Pathol. - 1988, Apr. - Vol.89, № 4. - p.583-542. 46. Sakamoto E., Kuriki O., Takashi M. et al. An analysis of 30 patients wiht renal trauma: diagnostic value of radiographic examinations.//Hinyokika Kiyo, 1989 May. - Vol. 35 — № 5 - p. 775-779. 47. Singh P. В., Ambasta S. S., Tripathi V. N. et al. Blunt renal injury - an experience 30 cases / / J . P e d i a t r . Surg. 1986, Jul. - Vol. 21, № 7. - p. 617-622. 48. Takenawa J., Taki Y., Hayashi T. et al. A study of 22 cases of renal injury//Hinyokika Kiyo, — 1989,Aug. - Vol. 35 - № 8 - pp. 1305-1309. 49. Wilkinson A. E. Injuries of the kidneys. An analusis of 117cases//S,Afr.J. S u r g . , - 1989, Jun. - Vol. 27 - № 2. P. 72-73.