i.i.к
• iI M "
11)
ll,)titn>it,iti.niu'nyhomuh " щ и ми « M i n i . ' и*.ни to nod t.-tuhiu /'.*• inn. • . • U(UH \tl...
111 downloads
1449 Views
56MB Size
Report
This content was uploaded by our users and we assume good faith they have the permission to share this book. If you own the copyright to this book and it is wrongfully on our website, we offer a simple DMCA procedure to remove your content from our site. Start by pressing the button below!
Report copyright / DMCA form
i.i.к
• iI M "
11)
ll,)titn>it,iti.niu'nyhomuh " щ и ми « M i n i . ' и*.ни to nod t.-tuhiu /'.*• inn. • . • U(UH \tltU*W1tl/ti« U All ОЦииННН и,,и,чпп, м м > ч ч , ( , . ни, fin hittfi tuny Рекомендуем и УчгПии M f i i n i i r i f i ним тическому niiji.i iniMiiniii HV и HI I'm i HI» H I Ну.ЧОВСКОГП П р о ф п ' ИОНЙЛЫ111М1 чП|)Й iMUHl («|iii4i II
M ''
Маммология II.И. Рожковой.
: iiiininiiiii'ii.((иг pviuiiHi'ii 1 М . : I : м > | Л 1 М г л и н KNHI
DM И
ч>му и фармацевhim .'inn i iliTi'Mbl после-
л |1гд
И II. Харченко,
*.'Mi
ISKN Ч7Н 5-9704 0948 0 Руководство содержит совррмснную и шктупльную иифо|)мицик1 п диагностике ч печении основных зяболемниЙ молочных жвл*з. 1\ ннционалытм рук;я»щ( ТМ piCCMOTpCHU BC6 1СПСКТЫ м а м м о л п п ш .
Вл1год|ря объединению • иторском коллпетим идущих специалистов России удалось создать рукоюдство, отражающее согласоикнукз пмицию но актуальным вопросам современной диагностики и терапии забоЛеиний молочиих жая!>> Приложение к руководству не компакт-диске нключлч 1 информационные материалы, ссылки на высококачественные интернет-ресурсы. Руководсло предназнЁЧено для маммологов, хирургов, врачей других специишюстой, сгудактов старших ку|н%п» медицинских вузов, интернов, ординвторо1. аспирантов. УДК 618.19-002(08:113) ББК 57.15
Ангоры, редакторы и ИВДВТели руководства предприняли максимум усилий, чтобы обе) печить точность представлеяной информации, в том числе дозировок лекарственных средся. Осознавая высокую ответственность, связанную с подготивкой руководства, и учитывая постоянные изменения, происходящие в медиЦИНСКОЙ науке, МЫ рекомендуем уточмяп. ДОЗЫ лекарственных средств по соотiirMi гиуипцим пиауукцмш. I /гщиенты не могут использовать эту информацию для т. i тики и самолечения.
Права ич данноф мдашы принадлежат издательской группе «ГЭОТАР-Медиа». Ми1 щми mpiltUHr ч pin npot niptiuniuc |и ||ми:шция деятельности рентгеномаммотрафического кабинета общего итмчшия 191 I. I < (цгвнизация деятельности рентгенооперационного блока | ifii и VI к маммографического кабинета 194 • (рганизация деятельности кабинета ультразвуковой диагностики тГншеканий молочной железы 196 i >|>с;шизация деятельности сонооперационного блока 197 Примерные расчётные нормы времени врача на исследование молочной iiu'iinu с помощью инвазивных и неинвазивных лучевых методов 198 fi H Положение о медицинском электронном архиве материалов (нчптгномаммографического кабинета и порядок его деятельности 199 i i \ н \ 7. Технические средства, рентгеновские и ультразвуковые аппараты, Приемники изображения, режимы экспонирования, радиационная безопасность, HUi цшационные технологии. Н.М. Рожкова, Т.П. Kozemoea, Ю.Г. Рюдигер, /'Л (мавицкий, А.Р. Дабагов, Е.В. Меских 202 7.1. Требования к помещениям 202 '. Характеристики рентгеновских диагностических аппаратов и ультразвуковых установок 204 7.3. Режимы экспонирования 210 7.4. Приёмники изображений (экраны, кассеты), фотообработка 211 7.5. Радиационная безопасность при обследовании молочной железы ....212 7.6. Радиологическая информационная система «ИнтегРИС» 212 7.7. Положение о телемедицинском терминале , 214 7.U. Компьютерная автоматизированная ДКйГИОСТИКа 215
7.'Л Положение об автомвтиаироавнноы рабочем масп враче рентгенолога-маммолога
7.10. Положение об ввтоматиаиромином рабочем месте врача ультразвуковой диагностики -.,... Г Л А В А 8. Система обследования молочнш жешм, Диагностические алгоритмы. Классификация ill RAOS. Hit Рожкова, Г.В Роивтцапа 8.1. Система обследования молочник ш*я* iw Диа1 гичеч кие алгоритмы 8.2. Система клан ификации Mi RA1II Г Л А В А 9 . ХирургиЧЛ «II.i'i1.111.1и п р е д с т а в и т е л ь О П Р Э Х и Мгждуняродцпй in ш ф г nrjiti ции (мчи ми I \\\ \-1 и и и м \. идиетических и э с т е т и ч е с к и х к и р у р г о ! (tl'KAS), член i n i p p i ' i и п н д с щ A M i ' p i i i u i n i м н и о б щ е с т в а п л а с т и ч е с к и х
хирургов (ASl'S) HiUiiJii.cn Юрии (.cpiri'iiMM
КйНДИДйТ мелинит КИХ ииук. ассистент кафедры
онкологии Уральской гисулир1тмиипй Медицинский академии дополнительного образования, руководитель i руппы пли i ичи кой хирургии Челябинского област-
ного о н к о л о г и ч е с к о г о IX образований (рис. 2-8);
• Осуществление рентгенографии удалённого сектора, помогающей оценить полноту хирургического вмешательства (рис. 2-9).
Рис. 2-6. Пневмокистограмма.
Рис. 2-7. Пункции ГЯТОЛОГИче I НПО СОЛИДНО!I! 1)0|1
II.
И
Ml 1МДЫ ДИЛИННЛИКИ .Iftl,ШИ ИЛМИИ МШШЧИИИ Ж1 III .11,1
37
Рис. 2-8. Предоперационная вну|||Ц1к;|ннния маркировка непальобразования.
Рис. 2-9. Рентгенография удалённого сектора.
Рис. 2-10. Мулыицентрический характер pociii опухоли.
Преимущества маммографии: • выявление начальных признаков заболевания на основании мониторинга; • возможность оценить степень распространённости процесса и характер роста опухоли — моноцентрический или мультицгптричсский (рис. 2-10); о оценка состояния второй молочной жвЛСЗЫ, ЧТО очень важно для выбора оптимальной лечебной тактики; о- маммография — единственный метод дифференциальной и топической диагностики виутрипротоковых заболеваний Недостатки маммографии: • метод связан i дозовой нагрузкой; • необходимы дорогостоящие расходные М1Т#риалы
38
Ml 1ИД1.1 l l l M I H i i i Н И И •ЛМНИИЛПИИМШИПМПИ ЖМИ IN
информативность маммографии уменьшается при п м финс молочной железы, чти i 1,8 6% случаев не позволяет исключим, ренттеионегативное элок1Ч1Спенное монообразование.
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ УЗИ благодаря высокой информативности, неинвазивности, скорости выполнения, возможности многократного повторения без вреда для здоровья пациента занимает одно из главных мест среди других методов исследования. При визуализации поверхностно расположенных структур молочной железы необходимы высокочастотные линейные датчики 5-7, 5-13 МГц с фокусным расстоянием 0,5-2,5 см и шириной поля 5x5 см. С внедрением новых компьютерных технологий диагностические возможности ультразвукового метода расширились благодаря энергетическому допплеру, нативной и второй гармонике, трёхмерной и панорамной эхографии, бесконтрастной и эхоконтрастной ангиографии, эластографии. Особый интерес представляет получение изображений сосудов, в том числе опухолевых, с помощью ультразвука. Характер васкуляризации опухолей считают критерием их роста и инвазивности, поэтому информация о ней часто становится определяющей в выборе лечения. До последнего времени только рентгеновская ангиография давала точную информацию о сосудах опухоли. Ни РК-, ни МР-ангиография пока не могут конкурировать с рентгеновской ангиографией. С другой стороны, использовать рентгеновскую ангиографию для того, чтобы оценить состояние сосудов в новообразованиях многих органов, трудно или невозможно из-за инвазивности самой процедуры и лучевой нагрузки на пациента. Альтернативной методикой, позволяющей получать качественные изображения сосудистых структур (без неблагоприятных воздействий на пациента), считают ультразвуковую ангиографию. Она может быть бесконтрастной и эхоконтрастной. В основе бесконтрастной ультразвуковой ангиографии лежат технологии цветоДОГО и энергетического допплеровского картирования (ЦДК и ЭДК) с использоЦниеы широкополосных датчиков, работающих в режиме различных гармоник и обладающих возможностями трёхмерной и панорамной реконструкции, а Г1Кже технология нативното или естественного контрастирования тока крови. Эхоконтрастная ангиография основана на использовании специальных контрастных средств, обеспечивающих стойкую визуализацию самых мелких сосудов. При ггом можно не только визуализировать опухолевые сосуды, но и судить о времени накопления и вымывания контрастного вещества из опухоли. Важное преимущество методики — неинвазивность или малая инвазивность, когда все неудобства пациента связаны только с внутривенным введением практически безвредного контрастного препарата. Ультразвуковая ангиография — собирательное понятие, куда входит несколько ш.пш'перечисленных способов получения ультразвуковых изображений сосудов. Все эти способы по-разному отображают сосудистые структуры, однако каждый из них помогает подчеркнуть визуализацию и выделить стенки сосудов и их русло.
Цветовое допплеровское картирование Ультразвуковое изображение тока крови в сосудах известно давно, с введения в клиническую практику ЦДК (рис. 2-11, см. цв. вклейку). Метод оСнован на том, что, используя его, определяют скорость и направление движения эритроцитов, с помощью цвета он отображает частотный сдвиг движущихся эритроцитов (эффект Допплерв). Эритроциты, движущиеся по направлению к датчику, формируют на экрвне монитора сигнал красного (положительный сд|иг), ii движущиеся отдатчика сигнал синего цвета (отрицательный сдвиг). i ветлые тона цвета указывают HI более высокую скорость движения »ри
Ml IIЩМ ДИЛ1 ШШ1ИКИ IAI.MIII ПЛМИИ ММ11ПЧПИИ 11 Ml 4,1
грпцитои и обычно присутствуют н зонах iii.ipitiiifiniiii и стеноза, а также I Чв1 пвминврного потоки кропи. Поскольку отображается сразу большое число ври* гроцитов, которые не все движутся с абсолютна одинаковой скоростью и строго в идиом направлении, возможны варианты цветовой картины. Например, при турйулрнтном кровотоке наблюдают пёстрый, мозаичный рисунок и т.д. Конкретный щч'г не может быть однозначно связан только с артериальным или венозным КрОВОТОКОМ, Т.6., например, красный сосуд не обязательно считают артериальным. i ПОМОЩЬЮ импульсного допплера или допплерографии можно получить допплеровскую кривую, уже имеющую информацию о характере сосуда. Эта информация может быть проанализирована и обсчитана. Кривая, располагающаяся над о.пиной линие^, отражает направление тока крови относительно датчика. Если крип;»! располагается под базовой линией, то ток крови направлен от датчика. допттлеровская кривая несёт информацию о типе сосуда (артерия или вена) и о функциональной фазе этого сосуда (систолическая или диастолическая скорость). показатели последней отражают состояние стенок сосуда, их сопротивляемость. И клинической практике для характеристики кровотока используют два индекса — индекс резистивности (RI) и пульсационный индекс (PI). Практическое значение укапанных индексов активно изучают и обсуждают. Большинство исследователей Говорят не о точных цифровых значениях данных индексов, а о тенденции этих течений при доброкачественных и злокачественных новообразованиях любых
локализаций.
Метод ЦДК имеет ограничения, значительно уменьшающие его диагностические возможности. Так, информация о потоке крови зависит от угла ультразвукового луча по отношению к сосуду: например, сосуды, располагающиеся перпендикулярно к датчику, вообще не будут отображаться. Нередко при ЦДК возникают ортефакты, запутывающие цветовую картину. Наиболее значимое ограничение невозможность получить при ЦДК изображение мелких сосудов с очень малой скоростью кровотока. В очень мелких сосудах уловить различие в допплеровском сдвиге частот от медленно движущейся крови и от движений стенки сосуда и окружающих тканей практически невозможно: это пока за пределом технических возможностей приборов.
Энергетическое допплеровское картирование Если при ЦДК важен частотный сдвиг, отражающий скорость движения эритроцитов, то при ЭДК используют амплитуду эхосигнала, отражающую плотность эритроцитов в заданном объёме (рис. 2-12, см. цв. вклейку). С помощью ЭДК можно получать уголнезависимые изображения сосудистых структур, и практически любой сосуд, идущий под любым углом к ультразвуковому лучу, отображается на экране монитора. При этом бывает невозможно определить п о направление. Сравнивая изображения сосудов, полученные с помощью ЦДК и ЭДК, обнаруживают, что последний метод имеет преимущества в чувствительности и точности передачи информации. Это обусловлено следующими факторами: «• оценка по амплитуде даёт меньше шумов, чем оценка по сдвигу частот, так как берут среднее значение частот в широком диапазоне сигналов, что не позволяет из-за большого разброса частот дать их точные значения; • амплитуда сигналов от эритроцитов менее зависима от частоты кадров, чем частота сигналов. Это объясняют тем, что амплитуда сигнала не зависит от скорости и, следовательно, не нульппинна. При ЦДК сохранение пульсатикности — необходимое условие дли правильного отражения тока крови. При ЭДК соотношение сигнал/шум выше; о- при ЦДК сигнал и шум находится в одним диапазоне цвета, коатому слабые сигналы на низком уровне гейна трудно дифференцировать от шума. При ЭДК амплитудл сигннлц всегда значительно выше шума, и питому на любом уровне и к можно дифференцировать.
40
Ml ПМ11'1ДИАН1(] .,,,.,. ' . М
"'WlU
M P 1
с и г н а л в
'
| И
"
Ml 1ПД|,|ДИЛ1 МИМИКИ 1А(.11ММ1ЛИИИМ(11|ИЧ1|11И*П11:«.1
5В
м>| д в | подтипа ii ивисимости от поведения пинии и постконтрастной фазе: при •пиши la наблюдают дальнейшее прямолинейно! увеличение МР-сигнала, при пинии 1Ь рост происходит t иланно уменьшеющейся скоростью нарастания мI* г • in нала. Кривая I ТИПУ, как правило, соответствует доброкачественным солидным опухолям, II типа предположительно злокачественным, III типа — только алока4fi гвенным новообразованиям. Кривая III типа (независимо от других критериев) Представляет собой наиболее достоверный патогномоничный показатель злокачественности процесса. При динамической МРМ с введением МРКС необходимо уштыиать фазу менструального цикла, а также знать, принимает ли пациентка номинальные препараты. Принципиальных различий между МРКС дотарем* (Guerbet, Франция), мани1 шит* (Schering,Германия) и гадодиамид* (Nycomed, Ирландия) при динамическом MI'M с введением МРКС нет. Применение высокомолярного МРКС гадобутрол* {Schering, Германия) увеличивает чувствительность исследования (рис. 2-29), что очень важно при проведении его на низкопольных МР-системах (менее 1 Т). Доброкачественные образования характеризуются монотонным, медленным и относительно умеренным увеличением МР-сигнала (рис, 2-30) на динамических кривых. Такое накопление МРКС встречают при контрастировании фиброаденом и папиллом у женщин репродуктивного возраста, У пациенток в период постмгнопаузы (при отсутствии ЗГТ) фиброаденомы или папилломы, как правиле», не контрастируются. Диагноз фиброаденомы наиболее вероятен при слабом, постепенном и медленном накоплении МРКС, отчётливых внешних и внутренних границах образования. В редких случаях доброкачественные опухоли молочных желёз могут быстро и активно накапливать МРКС. Феномен быстрого вымывании Ml'-контрастного агента, характерного для злокачественных образований, иногда наблюдают и при фиброаденомах. В этих случаях предпочтительно провести гистологическое исследование образования. После введения МРКС фиброзно-кистозные изменения молочных желёз не приводят к активному очаговому накоплению МРКС. Если при проведении исследования правильно выбрать срок менструального цикла, МР-сигнал при этом заболевании или не изменяется, или медленно увеличивается. Выраженный аденоз рассматривают как гиперпластическое изменение, имеющее минимальный риск ракового перерождения, с большой вариабельностью изменения МР-сигнала после введения МРКС: в основном оно имеет диффузный характер и происходит медленно, но может быть и быстрым, характеризуясь очаговостью. Именно поэп I
Рис. 2-29. Видение МРКС гадобутрол в стандартной доз| позволяв! повысить чувствительность МРМ КУ и мычишь вкьма мелкие (дп 4 мм) образования (и денном случае стрелка указывает на фиброаденому] H I М1Р'Мображении молочные кел|1 пШцнентки ?*t n§i Кроме foro (У в чётко Мюренцируюгси ^ шипит ныв сосуды
56
Ml |(1;Ц.1ЛИА1М1)(.1ИКИ.1Л1.(1111НА11ИИМ(Ш()11М()ИЖПи |Ы
•
1Э72А>гО1 F KLA06062005-!namba ! га AJC^ 2005 Junjoe 3/4 ACqTm. 19.21.02.845фС
p i/Un PCM/Id ID L500
image Tine in [*] DFOV.2l0x21.0cn-
Рис. 2-30. Динамическая МРМ женщины 32 лет с введением МРКС Гадодиамид в дозе 0,1 ммоль/кг позволила в обнаруженной при МРМ без введения МРКС фиброаденоме (сплошная стрелка) левой молочной железы (а-б) выявить два небольших {до 0,6 см) образования (пунктирные стрелки, б); характер хода их кривых (в) указывал на их доброкачественный характер, что подтвердилось и гистологически (фиброаденомы). Обратите внимание на более чем умеренное накопление МРКС более крупной фиброаденомой.
му фиброзно-кистозные изменения с атипиями или дольковые карциномы in situ трудно дифференцировать от этих доброкачественных изменений. Кисты молочных желёз, как правило, МРКС не накапливают. В редких случаях при перифокальном воспалении может быть кольцевидное увеличение относительного контраста ткани вокруг кисты с типичной «доброкачественной» кинетикой. большинство гранулём накапливает МРКС интенсивно и довольно быстро. Если гранулёмоподобные образования вызывают подозрения в отношении их злокачественности, рекомендуют МРМ с введением МРКС через 3-6 мес либо гистологическое исследование. Злокачественные новообразования предрасположены к росту, а гранулёмы не изменяют своих размеров, их способность накапливать МРКС заметно не изменяется. Мри :и1окач1чтш'нных новообразованиях после введения МРКС в течение перiii.ix 2 3 мин Ml1 сигнал нарастает до максимума, который превышает по величине максимум сигнала от доброкачественный образований не менее чем на треть, и зятем через 1 2 мим i нижается (рис. 2-31).
Ml 1iVI1'1
Рис. 2-31. На MPM без введения МРКС (а-б) выявить объёмное образование во внутренних квадрантах правой молочной железы пациентки 38 лет довольно сложно (стрелка). После введения МРКС магневист* в дозе 0,1 ммоль/кг на MIP-изображониях (в-г) кроме уже указанной опухоли (стрелка с цифрой 2) размером до 0,8 см в тех же квадрантах правой молочной железы дифференцируют ещё два более мелких образования размерами до 0,2 см (стрелка с цифрой 1) и до 0,4 см (стрелка с цифрой 3). Характер динамических кришх (д |, где цифры соответствуют обозначениям на рисунках в О у ш м а ш на высокую вероятность апош-ич тонного характера образований, что и было гюдш)|1жл1!Н(1 при i патологическом исследонииии (протокмая карцинома).
58
|пл1 IKII.
/l(t/iuuнкни>JUM iс'ii.in.ic результаты диагностики :»локиче( ТНРННЫХ
иовообра-
эований мпж шучить мри выполнении динамической MI'M t внутривенным введением Mi'Ki!; in или во и|К'мя менструации; 0 HI фоне приёма любых гормональных препаратов. И СВЯЗИ с этим динамическую МРМ с внутривенным введением МРКС проводят В соответствии с менструальным циклом не ранее чем через 6-12 нед после прекращения приёма гормональных препаратов. Характерную быструю динамику накопления МРКС на фоне приёма гормональных средств рассматривают как признак недоброкачественности объёмного образования, при котором необходимы срочные дополнительные диагностические мероприятия и коррекция ЗГТ, Чаще всего образования после введения МРКС имеют на Т1-ВИ диффузное увеличение МР-сигнала «от периферии к центру». Если карцинома окружена сильно контрастируемой доброкачественной опухолью, то дифференцировать её от окружающей ткани можно только по характеру накопления МРКС — «от центра к периферии». Чёткие, ровные контуры характерны для слизеобразующих, папиллярных, медуллярных и протоковых опухолей, иногда для злокачественных новообразований in situ. Протоковое злокачественное новообразование может иметь неоднородное и звездообразное накопление МРКС. Лож неотрицательные результаты могут быть получены при дольковой карциноме in situ, канальцевых карциномах низкой степени злокачественности, папилнирпых или медуллярных карциномах, а также при некоторых протоковых инваими ii.iх карциномах (в стадии, когда опухоль ещё не выходит за пределы протока, Т.е. ке прорастает базилярную мембрану выстилки протока). Отсутствие быстрого и значительного увеличения, а затем снижения МР-сигнала после введения МРКС иногда наблюдают при слизеобразующих карциномах. Однако такое поведение опухолей встречают редко (1НИЛ1 МОСТИКИ
•внной катушки дня ис< педоявния молочник к#л1 11 устройством для клето
1
материала.
СЦИНТИМАММОГРАФИЯ Сцинтиграфическое исследование молочных желёз и зон регионарного мвтастаэирования с применением радиофармпрс-паратн '"""'Гс проводят на томографической гамма-камере Millennium GE. Внутривенно в локтевую вену контралатеральной стороне поражения руки •водят 550 МБк радиофармпрепарата, растворённого в 10-20 мл 0,9% раствора Натрия хлорида. Через 20 мин после введения препарата проводят обзорную сцинпп рафию в трёх стандартных проекциях — передней и двух косых. Исследование^начинают в положении пациентки «лёжа на животе», её голову располагают на вытянутых вперёд руках. Исследование выполняют на обычном сцинтиграфическом столе со свободно свисающей с него железой. Сцинтиграфию выполняют с использованием коллиматора высокого разрешения с регистрацией изображения в матрице 128x128. Детектор максимально приближен к обследуемому органу. С каждой стороны запись планарной сцинтиграммы проводят в течение 10 мин. При исследовании в передней прямой проекции больную располагают в положении «лёжа на спине» с закинутыми за голову руками для наилучшего обзора аксиллярной области. Сцинтиграммы в этой позиции регистрируют в последнюю очередь, когда активность радиофармпрепарата в лёгких уменьшается. Как и в боковых проекциях, запись продолжают в течение 10 мин. На экран дисплея выводят три сцинтиграммы молочной железы, с помощью отсечки фона получают оптимальную контрастность и интенсивность изображений.
П03ИТР0ННАЯ ЭМИССИОННАЯ ТОМОГРАФИЯ Принцип метода. Методика основана на визуализации с помощью позигронного эмиссионного томографа очагов избыточного накопления F-18 фтордезоксиглюкозы, считающейся маркёром клеточного метаболизма. Указанный радиофармпрепарат получают путём циклотронной наработки F-18 фториона с последующим синтезом в условиях радиохимической лаборатории фтордезоксиглюкозы. Относительно длительный период полураспада (106 мин) позволяет использовать препарат непосредственно в центре позитронно-эмиссионной томографии и в удалённых (в пределах часовой доступности) отделениях позитронноэмиссионной томографии, не обладающих собственным производством. После внутривенного введения фтордезоксиглюкоза накапливается в тканях пропорционально активности метаболизма глюкозы, что обеспечивает накопление радиофармпрепарата в органах с интенсивными обменными процессами (головной мозг, миокард) в опухолевых тканях и очагах воспаления. У здоровых женщин на томограммах определяют однородное, малоинтенсивное накопление фтордезоксиглюкозы в молочных железах. При доброкачественных новообразованиях диагностируют очаговое либо диффузное повышенное включение позитронизлучающей метки с уровнем стандартизованного накопления, не превышающим 2. Злокачественная опухоль характеризуется высоким (более 2) уровнем стандартизованного накопления; дополнительным дифференциально-диагностическим критерием служит нарастание уровня стандартизованного накопления при отсроченных исследованиях. Клиническое значение метода. Помяронно пенсионная томография при злокачественном новообразовании МОЛОЧНОЙ ИМЯеЭЫ показана для первичной диагностики отдалённых метастазов, для контроля за ироиодимым лечением. для ранней пиши! эффекта полихимиотермии и дни ранней диагностики рецидива. Мгцпи'пыи диагностика поражении регион ирных лимфатических узлов
BO
Ml шлылмлинн hint IAI.IIIII плиии MIиипнииж! 11''i l.мне niiiwi i,iiMic Iv ИОЗИТроННО-ЭМИССИОНИОЙ TUMU1 |Щ(|)ИИ • ф'1'орде-
зоксиглюкоюй, поскольку разрешающая способность соцмменных < канеров
поантроннО"ЭМИССИОННОЙ томографии не позволяет уверении диагностировать
ммк|н)м('таста:п>1 в аксиллнрные лимфатические узлы, что не исключает лимфодиссекцию. Применение позитронно-эмиссионной томографии с фтордезоксиГЯЮКОЮи у больных с распространённым злокачественным новообразованием молочной железы или рецидивом заболевания позволяет оптимизировать лечебную тактику в 32% случаев. Новый метод визуализации молочной железы — лазерная маммография. Разработан опытный образец компьютерного лазерного маммографа на основе использования высокоскоростного пульсирующего титаносапфирового лазера с длительностью импульса 10-15 с и запатентованной геометрией сканирования, алгоритмом для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей. Метод предполагают использовать в профилактических целях дли неинвазивного обнаружения патологических изменений молочной железы без дововой нагрузки.
ЦИФРОВАЯ МАММОГРАФИЯ Цифровая маммография обладает преимуществами, свойственными цифроHI.IM методам вообще, включая возможность обрабатывать изображения, чтобы облегчить их восприятие. Преимущества цифровой техники приводят к замене •Налоговых рентгеновских аппаратов цифровыми или использованию цифровых рентгеновских комплексов для обработки рентгеновского изображения. Цифровые рентгеновские системы открывают новый этап не только в рентгегммшшратостроении, но и в медицине, меняя организацию и структуру работы icefl рентгенологической службы, расширяя возможности профилактических исследований молочной железы, повышая качество дифференциальной диагностики. Системы цифровой маммографии различаются по способу получения сигнала, строению детектора, особенность которого заключается в количестве преобразований рентгеновского излучения, и уровню шумов в необработанном изображении. Классификация цифровых детекторов: • ПЗС (CCD) — матрица (детектор цифровых биопсийных устройств); •о CR — цифровая радиография на базе запоминающих люминофоров (Kodak. Agfa. Fuji); о FFDM — цифровая полноформатная маммография: О FFDM на основе матрицы aSi — аморфный кремний; 0 FFDM на основе матрицы aSe — аморфный селен; • I поколения (Siemens), II поколения (IMS-GIOTTO). ()Г)работка и хранение полученных данных осуществляется примерно на одном уровне, но технология детектора у разных систем различается по методу получении цифрового сигнала. CR-система — цифровая радиография на базе запоминающих люминофоров, при которой оцифровке подвергают люминофор, сохранившим информацию о структуре снимаемого объекта. В CR используют кассеты, где имеет плёнки помещают специальный люминофор, который поглощает световое И1луч«ше, преобразованное из рентгеновского с помощью экрана. Информация в люминофоре скрыта, под действием лазера происходит индуцирование, и скрытая ии'ргия отдается в виде видимого света, считываемого цифровым датчиком. Преимущества * К комплекса для цифровой маммографии СК комплекс повисает качество исследования молочной железы, позволяет 01 viцптшгп. точную и детальную диагностику благодаря изменению уровня яркости и контрастности, инвертированию шображения, выделению и увеличении! деталей н нужном участке, концентрировать внимание врача на мелких дггаляя и
Ml I ИДЫ Д1ПП1 n
гончайшкхструктурах,меняя их мауяльные шриктрристики. Широкий дин!ми HI кии диапазон, высокая чувствительность нлш гин и специальное прогр1ммное ч1кч1И"Н'1пи' позволяют увидеть mi одним диягностическом снимке изображение 1ти всех тканей разной плотности. Врострмственное разрешение CR-коиплекся (И) и.л./мм) отражает способность системы воспроизводить мельчайшие патологические изменения, в том числе микршальцинаты, что важно для ранней диагностики злокачественного Новообразования молочной железы. CR-комплекс для цифровой маммографии облегчает работу врача-рентгенолога при чтении цифровой информации, увелиЧИВая объем просмотра в 1,75 раза. Цифровая технология дает возможность устранить ошибки при выборе условий экспонирования, что исключает необходимость делать повторны^ снимки, экономит время. Отсутствие процесса проявки и необходимости в фотолаборатории позволяет сократить время работы рентгенолабо1>;шт;| и исключить вредное воздействие химических реактивов. Использование термографического принтера и термографической плёнки, нечувствительной К дневному свету, даёт возможность получать снимки высокого качества и создаёт удобства в работе. CR-комплекс позволяет создать электронный архив, широкие возможности обработки и передачи цифровых изображений не только и любые подразделения своего лечебного учреждения, но и в другие лечебноконсультативные центры.
Дигитальный томосиитез ДигитальныЙ томосинтез открывает новые возможности: с его помощью получают объёмное цифровое изображение молочной железы на основе многочисленных срезов, позволяющих видеть мельчайшие изменения в глубоких отделах железы, иногда скрытые из-за суперпозиции окружающих тканей. Рациональное использование современных технологий и оптимально организованный диагностический процесс на поликлиническом уровне позволяют поставить диагноз в ранней стадии, что благодаря минимальному объёму лечебных пособий экономит время пребывания в стационаре.
Рентгенологические методики исследования молочных желёз Наиболее эффективен комплекс методов, включающий клиническое исследование молочных желёз и регионарных зон лимфотока, инвазивную и неинвачивную рентгеновскую и ультразвуковую маммографию, патоморфологическое исследование при ведущей роли маммографии. Рентгенологическое исследование включает ряд методик. Его проводят в первой фазе менструального цикла, чтобы исключить гормональное влияние на молочную железу, на специальных рентгеновских установках, снабжённых рентгеновской трубкой с молибденовым анодом. который генерирует мягкое характеристическое излучение. При этом используют специальные кассеты с усиливающими экранами и маммографической плёнкой. Такая технология обеспечивает, с одной стороны, высокий контраст и пространственное разрешение, позволяющие выявлять детали размером менее 50 микрон, что важно для распознавания самых начальных проявлений злокачественного новообразования, а с другой — минимальную лучевую нагрузку. Рентгенографию выполняют в двух проекциях — прямой (кранио-каудальной) и косой с ходом пучка излучения под 45" с целью получить максимум информации о состоянии молочной железы, ротромаммарпого пространства и аксиллярного отростка железы. При необходимости последующих инвазивных вмешательств при непалышруемых образованиях производят снимок в боковой проекции для уточнения локализации. Прицельную рентгенографию ВЫПОЛНЯЮТ ДЛЯ того, чтобы оценить СОСТОЯние отдельных участков опухолевого узла; его структуру, характер контуров,
MI шли дил!inn H I M 1Л1.DIII илиии моиочиои Ж1 ш:n.i
визуалямцию Mt.ru, их и:чичткоьых включен nit, имеющих нажиое дифференцилыю-диапкнти'кчкое значение. При непальпируемых образованиях наиболее информативна прицельная рентгенография с прямым увеличением изображения. Чтобы определить степень распространённости процесса при злокачественном новообразовании молочной железы или при подозрении на него, понять природу увеличенных лимфатических узлов, используют рентгенографию мягких тканей подмышечных областей (рис. 2-32). Преимущество отдают ультразвуковому методу исследования этой области как наиболее информативному. ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДИКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОНТРАСТНЫХ ВЕЩЕСТВ
Молочная железа обладает низкой естественной контрастностью, в связи с чем обзорная рентгенография имеет Рис. 2-32. Рентгенография мягких тканей подограниченные возможности. Именно мышечных областей. поэтому с целью дифференциальной диагностики используют искусственное контрастирование (пневмокистография, дуктография и их модификации). Пневмокистография После пункции пальпируемого образования и аспирации содержимого в полость вводят воздух в объёме, равном количеству удалённой жидкости, затем выполняют рентгенографию в двух взаимно перпендикулярных проекциях с целью оценить полноту опорожнения, особенности архитектоники кисты, состояние внутренних стенок полости. УЗИ значительно облегчает решение этих задач без интервенционных вмешательств и без дозовой нагрузки, даёт возможность сочетать диагностические манипуляции с лечебными, проводя одновременно склерозирование полости кист специальными склеивающими растворами, позволяющими избежать хирургического лечения в 95%. Подготовка к пневмокистографии включает следующие технологические опер.щии: подготовку инструментов; подготовку врача; обработку молочной железы и введение иглы в кисту; аспирацию кистозного содержимого для цитологической» исследования до полного опорожнения кисты; введение через иглу воздуха и (системную полость в количестве, равном объёму эвакуированной жидкости; удаление иглы. (; ЭТОЙ целью используют специальные инструменты, предназначенные для проКОЛ1 кожи И тканей, а также для аспирации содержимого с последующим цитологическим исследованием полученного материала, — аспирационный комплект SELIS I'M фирмы -MANAN» в виде двойной системы игла, шприц с вакуумной трубкой, заменяющей пробирку, и со специальной системой управления для прокола кожи, введения ИГЛЫ В ПОЛОСТЬ кисты, дли аспирации содержимого непосредственно в ннкууммую пробирку. Это исключает эл i традиционной процедуры пункции. сокращая время исследования и обеспечивая полноту опорожнении полости
Ml ШЛ1|1ЛИЛ1Н(К;1ИКИ.1А)|11ПМ1А11ИИМ(Ш1пт1П/пг.1няп
Hi ii.i имеет отличительное преимущества уникальную геометрическую фирму. пбеснечивающую беспрепятственное прохождение и минимальное повреждение окружающих тканей ивгм исключительной остроты. Сантиметровая градуировка i нанесенными цифровыми обозначениями позволяет контролировать глубину введения иглы. Систему можно исполъвоватъ под рентгенологическим и ультра(вуковым контролем, поскольку игла имеет эхогенныЙ конец. Аспирационный Комплект состоит из двух типов игл, по длине которых 5 и 7,5 см 19-го калибра ПО 5 и 10 вакуумных пробирок. Необходимые условия вакуума создаёт и другой Мриант комплекта для аспирации содержимого полости — пункционная игла i имыкающим шприцем MLS-1001 объёмом 10 см3 со специальным фиксирующим механизмом на объёме 6 см3, который поддерживает вакуум. Использование нижеуказанных инструментов повышает эффективность процедуры, ускоряет процесс, уменьшает травматичность исследования, обеспечивает высокий тс-рапситический эффект при последующем введении склерозирующих растворов благодаря тому, что полость кисты полностью опорожняется. Пиевмокистографию целесообразнее, экономичнее и быстрее проводить под уп.тразвуковым контролем в масштабе реального времени в условиях рентгеносоi и итерационного блока.
Дуктография Дуктография — искусственное контрастирование млечных протоков, которое осуществляют с помощью рентгенографии при выделениях из соска вне периода переменности и лактации в специальной процедурной в условиях соблюдения асептики, антисептики. Она включает подготовку инструмента и контрастных препаратов; подготовку врача к исследованию; обработку молочной железы и бужирование протока (рис. 2-33, см. цв. вклейку). Введение канюли в проток и по ней контрастного вещества типа йогексола (омнипак 240*) в количестве до 0,5 мл (рис. 2-34, см. цв. вклейку). Абсолютное показание к дуктографии — выделения из соска кровянистого и серозного характера, относительное — любые виды патологической секреции. Противопоказания: острый воспалительный процесс и случаи клинически определяемого злокачественного новообразования из-за опасности миграции опучолевых клеток по системе протоков. Далее производят рентгенографию молочной железы в прямой и боковой проекциях. Исследование проводят специальными инструментами MANAN (ialaktography Kit (30 Ga). Их надёжность, во-первых, повышают бужи разного диаметра, которые облегчают проникновение углообразной затупленной канюли в просвет протока, во-вторых, исключено попадание пузырьков воздуха в систему протоков, которые затрудняют оценку полученного изображения. Бужи можно использовать как локализационные инструменты-маркеры, чтобы облегчить поиск внутрипротоковых новообразований на операционном столе. Система снабжена шприцем объёмом 1 см3. Наличие в системе гибкого шланга уменьшает вероятность попадания пузырьков воздуха и исключает смешивание с контрастным веществом, обеспечивает равномерность контрастирования протоков. Можно использовать комплект DGK 002, в состав которого входят однограммовый шприц, канюля с гибким шлангом, бужи 0,1 0,12 мм, что обеспечивает качество, надёжность и безопасность исследовании. Двойное контрастирование млечных протокой дополнительно включает повторную обработку молочной железы и ККСаж, цель которых — удалить основную мессу контрастного вещества, введение через канюлю воздуха в исследуемый проток, чтобы достичь двойного контрастирования, рентгенографию в прямой и бикивий проекциях. После окончании рентгенологического исследова
Ml
11)ПМЛИЛ111111.|ИКИ.1Л1.()111НЛМИИМ()11П|1НПИЖ1И1.1
пин камюлю удаляют, молочную железу муссируют, чтобы удалить контрастный препарат, накладывают стерильную повязку, моют и стернлотуют инструменты. Заключительная технологическая операция — составление рентгенологического заключения (рис 2-35). Обоснование дуктографии по данным клинико-рентгено-цитологического обследования
Подготовка к рентгенологическому исследованию
Рентгенографический контроль Укладка молочной железы
Подготовка инструментов и контрастных препаратов Подготовка врача к исследованию Обработка молочной железы и бужирование протока Введение канюли и контрастного вещества
Рентгенография в прямой и боковой проекциях
Фотообработка плёнки
Предварительная оценка дуктограмм Повторная обработка молочной железы и массаж Дополнительное исследование двойное контрастирование
Обработка молочной железы после исследования
Введение через канюлю воздуха Рентгенография в прямой и боковой проекциях
Удаление канюли Массаж молочной железы — Наложение стерильной повязки
Мойка и стерилизация инструмента
Составление заключения Рис. 2-35. Алшригм инвазивного рентгенологического исследования молочной железы с искус' мни м конфшироианием млечных протоков (дуюor рафия, двойное контрастирование).
MI годы дилтотики :\ш\\\\илнии мопмчмпи ж| ш иуемых образованиях, введение иглы для взятия материала для цитологического исследования) проводят в специальной процедурной инвазивных методик (пациентка лежит на кушетке), после чего осуществляют рентгенологический контроль за положением иглы, выполняя маммограммы в прямой и боковой проекциях. После фотообработки плёнки и предварительной оценки рентгенограмм, когда корректировать положение иглы не требуется, производят забор материала для цитологического исследования. При внутритканевой маркировке вводят маркёр, при пункции кисты с последующим склерозированием эвакуируют содержимое кисты для цитологического исследования и вводят лечебный раствор. Затем иглу удаляют, обрабатывают молочную железу, стерилизуют и моют инструменты. Для повышения эффективности пункции разработаны специальные инструменты, обладающие минимальной травматичностью и максимальной эффективностью. Для прокола кожи и пункции пальпируемого образования целесообразно использовать иглу длиной 5—7 см диаметром 14-20 га, наименее всего травмирующую окружающие ткани, — Co-Axial Introducer Needle, которая имеет соосную направляющую, остро заточенный конец и сантиметровую градуировку, позволяющую определять и фиксировать глубину под контролем рентгенографии с помощью координатной сетки или стереотаксических установок. Прицельную биопсию с помощью системы «пистолет-игла» под рентгенологическим контролем при непальпируемых образованиях (рис. 2-36, а, см. цв. вклейку) осуществляют на рентгенографических аппаратах со стереотаксической приставкой «Цитогайд» или цифровых маммографах (рис. 2-36, б, см. цв. вклейку). Показания к использованию метода • Опухолевый узел не менее 0,5 см в диаметре, видимый на обзорных маммограммах и без чёткого отображения при УЗИ. • Участки локального скопления микрокальцин ато в. • Участки тяжистой перестройки структуры. • Пальпируемые опухоли плотной консистенции. Противопоказания Узловые образования, располагающиеся высоко в верхне-наружном квадранте на границе с аксиллярной областью либо близко к грудной стенке. Технология метода Присоединяют стереотаксическую приставку к маммографу, предварительно сняв с рентгеновского аппарата тубус, кассетодержатель и противовес, вставляют её в отверстие от противовеса и закрывают ключом в нижней части, поворачивая ого в противоположную сторону. Ограничивают вращение рентгеновской трубки иокруг своей оси, опустив запор в прорезь, Не место снятого тубуса вставляют диафрагму, после чего приставка ГОТОВЯ к работе. Врач Hi) прямому и боковому снимку молочной железы с помощью линейки определяет локализацию патологического очага и переносит координаты на кожу МОЛОЧНОЙ железы, Пациентку сажают па пул (кресло на колесах с тормозами), молочную железу КОМпремируЮТ платой С прямоугольным отверстием, в которое должнш попш гь отметка HI коже, и зависи мости от р.и положении опухоли прицельные i мимки производят с ходом pel
вв
Ml 1ИЛ1.1ЛИЛ
1:1ИКИ,1Л1||Ц11ИЛПИИМп1Н'1м
ми
и
новского яуча i кр ю каудальном, латеро-медиальном или медиа пвтгральном направления Далее выполняют два прицельных снимка непальпируемот образования на
одной кассете с пленкой под углом в 20° с противоположных сторон (рис. 2-37). Рентгеновскую трубку с диафрагмой переводят в правое крайнее положение. Производят первый прицельный снимок. Молочная железа и кассета с плёнкой не меняют своего положения. Затем лаборант переводит рентгеновскую трубку С диафрагмой в крайнее левое положение и делает второй прицельный снимок. После этого кассету с плёнкой извлекают из кассетодержателя для автоматического проявления рентгенограммы. Наличие на полученной рентгенограмме иенальпируемого образования и точек отсчёта в виде крестиков на двух прицельных снимках говорит о правильной укладке молочной железы. Проявленную рентгенограмму устанавливают на мини-негатоскоп компьютера (рис. рис. 2-38, см. ив. вклейку). С помощью линейки и карандаша прямой линией центры патологического образования на обоих снимках соединяют. Затем с помощью подвижного указателя, связанного с негатоскопом, соединяют крестик на первом прицельном i мимке с крестиком указателя. Через клавишу «Enter» вводят значение в компьютер. Затем крестик указателя совмещают с любой точкой отрезка прямой линии, проходящей через опухолевый узел или участок скопления микрокальцинатов, И ВИДЯТ данные в компьютер через клавишу «Enter». Точно также поступают и < II вторым прицельным снимком. Далее компьютер показывает два варианта игл |i,i (ЛИЧНОЙ длины в зависимости от их предназначения (игла 90 мм — для предоперационной внутритканевой маркировки непальпируемых образований, игла 90, I К), 120 мм — для пункционной биопсии). После того как указан необходимый размер иглы и нажата клавиша «Enter», направляющая для иглы на стереотаксической приставке начинает двигаться и устанавливается в том месте, где следует производить прокол. Далее вставляют в «пистолет» иглу для биопсии и заряжают его, втягивая поршень на себя до щелчка. Чтобы элементы кожи не попали в иглу, перед биопсией предварительно прокалывают кожу молочной железы иглой такого же диаметра. Заряженную иглу с «пистолетом» вставляют через отверстие направляющей для иглы до упора «пистолета». Нажимая на кнопку «пистолета», производят выстрел (рис. 2-39). Внутренняя часть иглы входит в интересующий нас участок. Срез кусочка тканей патологического образования производят движением наружной части иглы па внутреннюю. «Пистолет» с иглой извлекают. Место прокола молочной железы обрабатывают спиртом. Молочную железу освобождают от компрессии. Из кусочка ткани, полученной при пункции, делают отпечатки на предметное стекло. БиопсийныЙ материал опускают во флакончик с формалином и отправляют на цитологическое и гистологическое исследование (рис. 2-40).
РиС. 2-37. СПрвОрв
MIII|I;IMMI.I МОЛОЧНОЙ КвЛвЯ
Ml 1МД1.1 ДИЛ1 МП1.1ИИ И 1Л|,11П1 ИЛМИИ
Рис. 2-39. Контрольные стереомаммограммы.
Обоснование прицельной биопсии по данным клинико-рентгено-сонографического обследования
Подготовка к рентгенологическому исследованию
Стереорентгенография объекта под углом +а и - а на одну плёнку
Фотообработка плёнки
Определение координат объекта по стереоснимку Введение координат объекта в компьютер
Выбор биопсийной иглы (диаметр, длина)
Подготовка инструментов Подготовка врача к исследованию Обработка молочной железы Разметка непальпируемого образования на коже молочной железы Установка стереотаксической приставки Укладка молочной железы
Подготовка биопсийного пистолета и иглы
Предварительный прокол кожи Мойка и стерилизация инструмента
Введение иглы и взятие биоптата Наложение стерильной повязки
Приготовление отпечатка биоптата
Цитологическое исследование
Гистологическое исследование
Составление заключения Рис 2-40. Ашо|)И1м прицельной биопсии молочной +ишмы ни рипинюфафическом аппарате со ПрИСТИКОй и использованием ОИОПМЫ "пимплп HI м *
Ml
Ml
литы
Дм.м HUI urii'i кип (ффективность пункционной биопсии при iiiiyxojiHx различп'тм;1 размерим» 0.5 I см составляет 75%. Прицельные снимки при локальных скоплениях микрокальцинатов и неотчётливом отображении патологического участка дли большей вероятности получения информативного материала можно производить 2 Л реза в разных точках, не меняя положения молочной железы. Дли получения кусочка ткани используют специальные пистолеты и нарезные иглы с высокой точностью наводки. При пункции под контролем рентгенографии СО стереотаксической приставкой или дигитальным устройством необходимо помнить, что разные типы пистолетов и игл требуют введения различных программ и компьютер. Для высокоточной пункционной биопсии, минимально травмирующей окружающие ткани, разработаны различные системы «пистолет-игла*, которые можно использовать под контролем сонографии и рентгенографии, с имоптированным предохранителем, что позволяет не извлекать иглу для получеiiini кусочка тканей. Чтобы обучить врача работе с инструментами, целесообразно иметь фантом Dual Modality Biopsy Training Phantom Model No 18-229 плотностью, которая сходна с плотностью средней молочной железы. Фантом имеет отдельные ПОЛОСТИ разного размера, заполненные цветной жидкостью, которую считают ориентиром при правильно выполненной пункции. В настоящее время используют дни илрианта биопсийного пистолета — PRO-MAG 2,2 с глубиной выстрела 22 мм И нерезкой иглы по длине 17 мм и PRO-MAG 1,2 с глубиной выстрела 12 мм и нарезкой иглы длиной 9 мм. Использование того или иного вида пистолета завиi и i от цели исследования. При образованиях неясной этиологии величиной более I [,5 см целесообразно использовать систему PRO-MAG 2,2 с иглами Automatic i luttlng Needle-optional Coaxial Needle, имеющими размер 10-16 см, с внутренним ДШметром 14 — 20 га (2,1мм), причём иглы размером от 20 до 16 га имеют специальный улучшенный эхогенный наконечник. Длину иглы выбирают в зависимости от глубины залегания образования; для получения более полного объёма материапа предпочтителен диаметр 18-16 га (1,2-1,6 мм). При непальпируемых образованиях менее 1 см целесообразно использовать систему «пистолет-игла» PRO-MAG 1.2 с иглами Short Stroke Automatic Cutting Needle-Optional Coaxial Needle 8-16 см диаметром от 20-14 га (0,9-2,1 мм). При длине 8,12,16 см иглы диаметром более 2{) (0,9 мм), 18 (1,2 мм) и 16 га (1,6 мм) со специальным улучшенным эхогенным наконечником можно использовать при сонографическом исследовании. Для повышения информативности полученного материала разработаны специальные биопсийные иглы Ultra-Core 11 ТМ с фигурной нарезкой Core-Concept ТМ разнообразной формы и глубины, что позволяет взять больший объём тканей с обеих сторон с меньшим повреждением окружающих тканей. Иглы имеют запатентованный специальный угол наклона и эхогенный EchoSiiir ТМ наконечник, позволяющий видеть конец иглы под любым углом введения при сонографическом контроле. Сантиметровая цифровая разметка облегчает контроль за глубиной введения иглы. Втулки для каждого калибра иглы имеют цветную кодировку. Для удобства в работе используют специальную автоматическую рукоятку многоразового пользования с пружинной зарядкой для игл производства BARD п MANAN, имеющих цифровую сантиметровую разметку, которая облегчает конгриль за глубиной введения, эхогенный наконечник, цветную кодировку втулок, разный калибр 14-20 га длиной 10 и 16 см. Иглы большей длины при исследоМНИЙ молочной железы, как правило, не используют. Их можно применять и с другими моделями пистолетов производства фирм BARD и MANAN. При отсутствии рентгеновских стереотаксических установок для пункции под ультраэвуК01ЬШ контролем целесообразно использовать удобную и лёгкую, с вырезом «гнлыпиппого» типа 20 мм биопсийную иглу, пистолет одноразового in полмошанил, предназначенный для мборя материала < активацией пружины -
tAl.nilllUMimiMiinumuy, т., п, „, ПОМОЩЬЮ ОДНОЙ р у к и И ГЛубИИОЙ ВЫСТрСЛ! 1,2 i M bUpVI t i n t ' B l O p i y N f l ' d l f
КИЛИ
ttpuM от 20 (0i9 мм) до 14 га (2,1 мм) длиной Ч 20 i м и самтиметродой цифровой разметкой, позволяющей контролировать глубину введения. Наиболее распространенный калибр игл при манипуляциях па молочной желе* 1 ч 18 (1,2 мм) и 16 га (1,6 мм), длина 10-15 см.
Прицельная биопсия системой пистолет-игла под рентгенологическим и ультразвуковым контролем (установки «Senographe DMR» и «Senovision») Показания • Опухолевый узел не менее 1-2 мм в диаметре. • Участок скопления микрокальцинатов, видимых на экране монитора. При необходимости система автоматически переключается с режима автоматического экспонирования AES для цифровых кассет на режимы автоматического экспонирования АЕС и АОР для плёночных кассет, в зависимости от типа кассеты, нставленной в кассетоприёмник. Противопоказания Толщина компремированной молочной железы менее 2,54 см, поскольку возникает опасность проколоть крышку кассеты. Технология метода Необходимо присоединить стереотаксическое позиционирующее устройство к установке «Senographe DMR», предварительно сняв с установки кассетодержатель, лицевой щит и компрессионную пластину. Далее перемещают держатель компрессионной пластины на кронштейне установки на максимальную высоту. Величину показателя SID уменьшают до 510 мм. Поднимают стереотаксическое позиционирующее устройство и вводят в зацепление задние штифты с отверстиями позиционирующего кронштейна установки. Закрывают две защёлки, расположенные на боковых сторонах позиционирующего устройства. Прикрепляют дисплейный узел магнитным основанием к корпусу. Подключают соединительный кабель. Проводить исследование можно в положении пациентки сидя на специальном стуле и в горизонтальном положении лёжа на предназначенном для манипуляции столе. Молочную железу располагают под компрессионную пластину с прямоугольным отверстием, в который должен попасть интересующий объект. Рентгеновскую трубку, диафрагму и кассету переводят в правое крайнее положение. Производят первый прицельный снимок. Молочная железа не меняет положения. Затем рентгеновскую трубку, диафрагму и кассету переводят в крайнее левое положение и выполняют два прицельных снимка не пальпируемого образования под углом в 15° с противоположных сторон с ходом рентгеновского луча в кранио-каудальнем, латеро-медиадьном или медиолетеральном (в зависимости от положения молочной железы) направлении, высвечивающихся на экране монитора. При уточнении локализации координаты интересующего объекта передаются на стереотаксическое позиционирующее устройство для точной установки игл, с помощью которых получают материал для цитологического (гистологического) анализа или помещения мандрена в виде крючка для предоперационной разметки непальпируемого образования. Далее на экране монитора с помощью «МЫШКИ» врач поочерёдно выделяет и передвигает в необходимую зону каждый из двух опорных указателей. Определив место пункции на рабочей станции, переходит к выбору иглы из списка доступных игл (заложенных в программе компьютера), после чего производят командуподтверждение. Затем вставляют в «пистолет» иглу дли биопсии и заряжают его, вытягивая поршень на себя до щелчки. Чтобы элементы кожи молочной железы иг попили в иглу другой иглой, имею щей такой же диаметр, прокалывают кожу.
/II
Ml ШДЫДИЛМИНЛИМП .шпимгПАПИИМШКПНМИ ЖИ:'
Зшрюетнную иглу i •пистолатом. вставляют « р и отмени и. пляющей для иглы до упора •пистолета». Нажатием на кнопку «пистолета» производят выстрел. ВиутрипмИ часть иглы входит в интересующий участок. Срез кусочка тканей патологического образования производят, передвигая наружную часть иглы на внутреннюю. После этого извлекают «пистолет» с иглой. Место прокола молочной железы обрабатывают спиртом и освобождают её от компрессии Из кусочка ткани, полученной при пункции, делают отпечатки на предметном стекле Биоптат опускают во флакончик с формалином и отправляют на цитологическое и гистологическое исследование. Эффективность пункционной биопсии, произведённой при узловых образованиях различного генеза диаметром от 1 мм до 1 см, составляет 86%, при локальном скоплении микрокальцинатов - 82,3%. Внутритканевую маркировку непалышруемого образования проводят по тем же алгоритмам, что и тонкоигольную аспирационную биопсию, либо биопсию системой «пистолет-игла». Отличие состоит в том, что после рентгенологического контроля за положением иглы взятие биоптата не производят, а по специальной пшшлизационной игле к исследуемому участку подводят маркирующий мандрен способный фиксироваться в ткани. После этого выполняют контрольную маммографию в прямой и боковой проекциях, уточняя его положение. Л>\» этих целей разработаны специальные иглы, допускающие многократную коррекцию положения, типа Hawkins TM I BLM. Они отличаются тем, что имеют Специальный запатентованный зажим типа «шип», который твёрдо'закрепляет иглу па месте, но при необходимости им можно манипулировать для коррекции понижения. Дополнительными положительными моментами считают сантиметроиую градуировку иглы и крепящийся винтом диск на уровне кожи, что гарантирует необходимую глубину и позволяет надёжно удерживать иглу при перемещении пациентки. Маркёр без втулок даёт возможность использовать иглу без специального дополнительного пистолета. Целесообразно применять локализационную иглу подобного типа, имеющую длину от 7,5-10 до 12,5 см с внутренним диаметром 20 га (по 10 штук в комплекте). Кроме подобных локализационных игл, допускающих многократную коррекцию положения, разработаны иглы из серии сверхтонких мандренов с однократным введением, лишающим возможности дополнительной коррекции с «гарпунами» в виде крючка разной формы типа Accura Slimline Brest Localization Nmlle-Marced «Accura» Needles диаметром 20 (0,9 мм) и 21 га (0,8 мм) длиной 10 см. Более короткие иглы при исследовании молочной железы практически не применяют. При маркировке под контролем ультразвука необходим специальный заказ на эхогенный конец. Более жёсткую конструкцию маркировочного мандрена, увеличивающую степень фиксации, предлагают в серии игл D Wire Breast Localization Needle-Marced >пм контролем; ИЛЬ i ш iinfii. н н м п п е м у г п ш о н к и "
н?
MI шли дил| щи !ики :mi.nin илмии MI точной Ж1 щ .11.1
• пнуфиткиигнут маркироику немальпируемого обра 1ОВ1КИЯ иод ре мпсте реотяксичп мни контролем; о рентгенографию удалённого сектора молочной железы; •о забор материала из отделяемого из соска при выделениях. И сонооперационном блоке проводят: • аспирационную биопсию аксиллярных лимфатических узлов; аспирационную биопсию новообразований молочной железы; • дигностическую биопсию и(или) БАБ непальпируемых образований молочной железы с использованием установки «Маммотом». Рентгено-сонооперационный блок оснащают в соответствии с примерным перечнем оборудования и инструментария.
Глава 3 Лабораторные методы исследования молочной железы 3,1. Общеклинические методы анализа Причинами различной патологии молочной железы могут служить нарушения гормонального баланса систем «гипофизнадпочечники», «гипофиз-щитовидная железа» или синтеза половых гормонов, поэтому исследование патологий молочных желёз необходимо сопровождать гормональными исследованиями, а при обнаружении отклонений в концентрации тех или иных гормонов необходима консультация эндокринолога. Методы исследования содержания гормонов и их метаболитов основаны на иммунологических способах — радиоиммунологическом (РИА), иммуноферментном (ИФА) или иммунофлюоресцентных вариантах детекции комплексов «антиген-антитело», ГДЕ в качестве антигенов выступают гормоны или их метаболиты. Кроме того, в последнее время стал получать распространение иммунохроматомасс-спектрометрический метод, который считали референтным для исследования ряда гормонов. Преимущества этого метода заключаются в его высокой специфичности и точности, однако до настоящего времени он остаётся дорогим, поэтому предпочтение отдают ИФА и РИА. Значения концентраций гормонов, полученные различными методами, могут различаться, кроме того, они могут зависеть от конкретных наборов фирм-производителей.
НОРМЫ СОДЕРЖАНИЯ НЕКОТОРЫХ ГОРМОНОВ И ИХ МЕТАБОЛИТОВ, СВЯЗАННЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 17-кетостероиды в моче У женщин источник практически всех 17-кетостероидов, экскретирующихся с мочой, — кора надпочечников, у мужчин около 1/3 общего количества этих гормонов вырабатывают половые железы. Небольшое количество 17-кетостероидов (до 10%) — конечный продукт метаболизма глококортикоидов, Основной андроген надпочечников в плазме кропи дгги/фоэпиандростерон, действующий в основном как прогорМОП. Не периферии он преобразуется в тестостерон, эстрогены, ишюстендион и андростендиол. Р#ферентные значения умяты ITIWI. 3-Х.
Метод определения
ионообменная хроматография.
84
плмн'лннтп MI ГОДЫ И Ш И доилмин мшючмии Ж1 ш .II.I
Таблицп 3-1. ('ифщнпмние .шчоиии 1/-кеюаероидои в моче П.. ||..и |.
.HI
Пол
Концентрация 17-кетостероидов, мг/сут
1 !)
нестояще* время имшинтаты имеют оболочку иээластии ИЛИ полиуретана и содержат силиконовый гель. Вокруг таких имплантапш образуются фиброзные капсулы, иногда С ПССВДОСИНОВШЛЫШМН изменениями ни внутренней поверхности (рис. 4-17, см. цв. вклейку). Утечка силикона при нарушении целостности оболочки приводит к формированию гранулём инородных тел. Наблюдают также различные воспалительные поражения кожи и подкожной жировой ткани молочных желез, но их не относят к заболеваниям собственно молочной железы.
4.3. Склеротические изменения молочной железы Доброкачественные склеротические изменения молочной железы развиваются в терминальных протоково-дольковых единицах.
СКЛЕРОЗИРУЮЩИЙ АДЕНОЗ Данный доброкачественный пролиферативный процесс обусловлен нарушен ным соотношением эпителиального, миоэпителиального и стромального компонентов в терминальных протоково-дольковых единицах. Различают солидарный и множественный склерозирующий аденоз. Заболевание наблюдают в любом возрасте (чаще в пре- или перименопаузальном), протекает оно бессимптомно. На маммограммах определяют узел с микрокальцинатами, иногда картина сходна с раком. Процесс носит пролиферативный характер без атипии, при гистологическом исследовании в препаратах обнаруживают извитые, вытянутые или облитерированные железы и трубочки, окружённые миоэпителиальными клетками в клеточной или склерозированной строме (рис. 4-18, см. цв. вклейку). Может возникать апокриновая метаплазия эпителия («апокриновый аденоз»). При массивном поражении формируется так называемый нодулярный, или туморальпый. аденоз. Склерозирующий аденоз может напоминать инфильтрирующий протоковый рак низкой степени злокачественности, особенно при апокриновой метаплазии с клеточным полиморфизмом. Процесс иногда сочетается с атипической протоковой и дольковоЙ гиперплазией, неинвазивным и инвазивным раком. При дифференциальной диагностике проводят иммуногистохимическое исследование с целью обнаружить миоэпителиальные клетки.
РАДИАЛЬНЫЙ РУБЕЦ Впервые заболевание описал С. Семб в 1928 г. Это доброкачественное склеротическое поражение молочной железы, для которого характерен центральный фиброзный рубец, окружённый радиально расположенными протоками и дольками с различной степенью выраженности пролиферативных и кистозных изменений (рис. 4-19, см. цв. вклейку). Данную патологию наблюдают в любом возрасте. Процесс может быть множественным и билатеральным. Обычно её обнаруживаю!' случайно при гистологическом исследовании, реже (если размеры довольно крупные) это пальпируемое образование, по плотности напоминающее рак. Как и склерозирующий аденоз, радиальный рубец может сочетаться с атипической дольковой и протоковой гиперплазией, а также раком. Для дифференциальной диагностики проводят иммуногистохими'кч кое исследование с целью выявления миоэпителиальных клеток.
4.4. Эпителиальные новообразования молочной железы С о т о ю Серологической классификации опухолей молочной желейы ВОЗ (Pathology & < inirius Tumors о) the Вгмй ind Female Genital Organs, [ARC-Ргеи, l.von. 21MH). t р о т шичч'лиальных imuondpiiioiniitnh молочной железы выделяют:
KM.
МЛШМШ'ФШНИИ'НГКИ!
И01 111ДМЦЛ11ИНМ"1И>Ч1И1ИЖМ1П1.
• инфильтрирующие ормм рака; • iiprMp.iMHii.ic и 1МГМПШИ, включающие дольконыг и прошипим*
1
П11Г
о долькодую нюплаэию:
ДШПКОВЫЙ pan in situ;
о путрипротоковые пролиферации (неоплазии): простую протоконую гиперплазию, атипическую протоконую гиперплазию, протоковый рак in situ; • внутрипротоковые папиллярные неоплазии; о- центральную папиллому, • периферическую папиллому, • внутрипротоковый папиллярный рак, «• внутрикистозный папиллярный рак. ИНФИЛЬТРИРУЮЩИЕ ФОРМЫ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Гистологическая классификация инфильтрирующих форм рака молочной железы • Инфильтрирующий протоковый рак, без других уточнений (БДУ): рак смешанного типа; о плеоморфный рак; • рак с гигантскими клетками типа остеокластов; рак со структурами хорионкарциномы; » рак с участками меланомы. • Инфильтрирующий дольковый рак. • Тубулярный рак. • Инфильтрирующий криброзный рак. • Медуллярный рак. • Муцинозный рак и другие опухоли, богатые муцином: о- слизистый рак. • Цистаденокарцинома и цилиндроклеточная муцинозная карцинома. • Перстневидно-клеточный рак. • I к'йроэндокринные опухоли: • солидный нейроэндокринный рак; -о атипический карциноид; • мелкоклеточный/овсяноклеточный рак; о крупноклеточный нейроэндокринный рак. • Инфильтрирующий папиллярный рак. • Инфильтрирующий микропапиллярный рак. • Апокриновый рак. • Метапластические формы рака: • чисто эпителиальные метапластические формы рака, - плоскоклеточный рак, аденокарцинома с веретеноклеточной метаплазией, железисто-плоскоклеточный рак, мукоэпидермоидныи рак; о смешанный эпителиальный/мезенхимальный метапластический рак. • Липидно-клеточный рак. • (декретирующий рак. • ОнкоцитарныЙ рак. • Аденоидно-кистозный рак. • Ацияоэно-клеточныЙ рак. • 1ликогенсп/и'ржащий светлоклеточный рак. • ОПоцепный рак.
• Воспалительный put
ПЛШМШ'ФШИНИЧПЖШ Ml IDJIULHIIII ММНЛИИМ M
'llinn *м ш ...,
Инфильтрирующий протиковыи рак Наиболее распространенная форми инфшп/грирующего рака молочной жеяевы (•to 75% его общего количвстм). Опухолевые Клетки при этой форме река образуют разнообразные железистые, грабекулярНЫе. альвебЯЯрНИе и солидные структуры (рис. 4-20, см. цв. вклейку). Эпителиальный компонент расположен в фиброзной строме, степень выраженности которой различна. При отсутствии других специфических типов опухоли процесс обозначают, согласно Гистологической классификации ВОЗ, как инфиль фирующий протоковый рак без дальнейших уточнений (ЕДУ). Инфильтрирующий протоковый компонент должен составлять более 50% всех эпителиальных опухолевых структур в различных полях зрения и срезах опухолевого узла. Если количество протоковых структур составляет от 10 до 4()%, то гистологический тип новообразования следует расценивать как смешанный. обязательно указывая другие составляющие (например, инфильтрирующий протоковый и дольковый рак). Количество смешанных форм рака достигает 5% инфильтрирующих форм рака молочной железы. Плеоморфный рак — вариант инфильтрирующего протокового рака высокой степени злокачественности, где более 50% клеток обладает выраженным полиморфизмом и причудливостью формы; возможно наличие гигантских многоядерных опухолевых клеток. В подавляющем большинстве случаев опухолевые клетки нс1-2, ER- и PR-негативны, однако в 2/3 случаев обнаруживают высокую экспрессию р53, а в 1/3 случаев опухолевые клетки S-100-позитивны. Большинство клеток опухоли (68%) анеуплоидны, больше 60% всех клеток находится в S-фазе. Для плеоморфного рака характерны высокая степень злокачественности и плохой прогноз, к моменту обнаружения опухоли у 50% больных уже имеются метастазы более чем в трёх подмышечных лимфатических узлах.
Инфильтрирующий дольковый рак Составляет примерно треть всех типов рака молочной железы. В последние 20 лет возросла частота этого вида рака у женщин старше 50 лет, что связывают с широким распространением ЗГТ. При классической форме долькового рака опухолевые клетки расположены в виде цепочек, линий или разрозненно, в хорошо развитой фиброзной строме, что придаёт опухоли скиррозный вид (рис. 4-21, а, см. цв. вклейку). Характерными признаками инфильтрирующего долькового рака считают концентрическое расположение опухолевых клеток вокруг протоков и образование структур, напоминающих мишени (рис. 4-21, б, см. цв. вклейку). Кроме того, диагностике инфильтрирующего долькового рака способствует обнаружение структур долькового рака in situ. Существуют и другие формы роста инфильтрирующего долькового рака. Солидному варианту свойственны пласты мелких однородных клеток, обычно несколько более полиморфных, чем при классическом варианте; чаще можно встретить фигуры митоза (рис. 4-22, см. цв. вклейку). При альвеолярном варианте клетки сгруппированы в округлые дольки, состоящие примерно из 20 клеток. Плеоморфному варианту долькового рака присущ выраженный полиморфизм; внутридольковый компонент также содержит больше полиморфных и перстневидных клеток. При инфильтрирующем дольковом !'МЖ положительную реакцию на рецепторы эстрогена при иммуногистохимическом исследовании отмечают в 70-95%, тогда, как для протоковых форм раки НОТ Показатель составляет 70-80%. Положительную реакцию на рецепторы прогестероне наблюдают в 60- 70% случаев при обоих типах опухолей. У дольковот рака экспрессия рецепторов эстро1ч'на ДОСТИГШГГ 100% опухолевых кистой при ильяеплярНОМ варианте и надает до 10% при миеоморфмом. Экспрессию оикогенн icrh B2 обнаружимют реже, чем
илшмпгфмшиичм.ки! MI шл(>1И1;|;||1Л(жлни»мпм111. М И H t . D I .
Мгт;нта:и.1 и подмышечные лимфатические узлы при долышвом раке находят рпиг, чем цон протоковом, однако следует помнить, что метастазы долькового p.iKii могут ВЫТЬ представлены мелкими изолированными клетками, сходными с СИНуС0НД1ЛЬИНМИ гистиоцитами, и выявить их можно только при иммуногистоШМНЧ4СК0М исследовании. 1('мато1Х'нное метастазирование при дольковом и протоковом раке также различное. Чаще встречают метастазы в кости, желудочно-кишечный тракт, матку, яичники, мягкие мозговые и серозные оболочки, тогда как протоковый рак обычно адетастаанрует в лёгкие.
Дифференциальной диагностике метастазов протокового и долькового РМЖ помогает иммуногистохимическое исследование с использованием реакций на цитокератины, рецепторы эстрогена, Е-кадгерин.
Особые формы инфильтрирующего рака молочной железы I уПулярный рак составляет примерно 2% всех инфильтрирующих форм рака М шой железы. Это высокодифференцированная форма инфильтрирующего Ii.iK.i, для неё характерны сравнительно небольшие размеры опухолевого узла и благоприятное течение. Мри гистологическом исследовании опухоли отмечают хорошо сформиро11.11111i.it1 однослойные тубулярные структуры, окружённые развитой фиброзiiiiii стромой (рис. 4-23, см. цв. вклейку). Миоэпительные клетки отсутствуют. Достоверный признак тубулярного рака — наличие инфильтрирующего роста в жировую клетчатку. диагноз тубулярного рака ставят в том случае, если 90% опухолевых структур имеет тубулярное строение. Если тубулярные структуры составляют от 50 до 90%, следует говорить о смешанной опухоли. Для инфильтрирующего криброзного рака тоже характерен благоприятный прогноз. Чисто инфильтрирующий криброзный рак на 90% представлен клеточными островками с округлыми просветами (рис. 4-24, см. цв. вклейку), ограниченными слоем клеток. Данная форма рака ER-положительна в 100% случаев, число PR-ПОЛОЖИТельныХ случаев составляет до 70%. Десятилетняя выживаемость при этой форме раке достигает 90-100%. При наличии других компонентов течение заболевания менее благоприятное, однако лучше, чем при инфильтрирующих протоковых формах рака БДУ. Медуллярный рак составляет от 1 до 7% всех типов рака молочной железы. Для него характерны поля и широкие анастомозирующие тяжи малодифференцированных клеток, расположенных в скудной строме с лимфоидной инфильтрацией (рис. 4-25, см. цв. вклейку). Железистые структуры отсутствуют. Для классического медуллярного рака характерны следующие признаки. • Сиицитиальное строение наблюдают более чем в 75% объёма опухоли; опухолевые клетки образуют тяжи, разделённые тонкими прослойками соединительной ткани. • Железистых и тубулярных структур, даже в небольшом количестве, нет. • Отмечают диффузную лимфоидную инфильтрацию стромы. • Опухолевые клетки округлые, с обильной цитоплазмой, содержат пузырькоиидиое ядро с несколькими ядрышками; ядерный полиморфизм от умеренного до ВЫражадыого. Встречают большое количество митозов, можно обнаружить атипичные гигантские клетки. • Опухоль хорошо отграничена от окруж.нищих тканей.
11Л10МПГФМ1Ю1И'1М,КИ1 Ml ГОДЫ W1I ГИЦИНЛНИНМПППЧИПИЖИН 1Ы
109
Медуллярные формы рака молочной жене ш также имеют щолне благоприят пый орогноя (десятилетняя выживаемость SO 90%) по сравнению с инфилотри* рующими видами протокового рака иду аналогичной пенсии злокачественвостя. Именно поэтому следует строго придержишт.си гистологических критериев диагностики медуллярного рака, так как существуют инфильтрирующие типы протоконого рака, в которых наряду с типичными железистыми структурами e m . участки медуллярного строения. Прогноз при этих формах рака такой же, как и при обычных инфильтрирующих формах протокового (БДУ) рака. Медуллярному раку свойственны анеуплоидность и значительная пролифсритивная активность, высокий уровень апоптоза, отсутствие экспрессии рецепторов эстрогена, Белок cerb»B2 обнаруживают лишь в отдельных случаях, отмечают экспрессию Е-кадгерина и других факторов адгезии. Муцинозные формы рака представляют собой разнородную группу новообразований. Согласно Гистологической классификации ВОЗ (2003), к муципо:(пым формам рака молочной железы относят опухоли, для которых характерно наличие большого количества внеклеточной и/или внутриклеточной слизи: • слизистый (коллоидный) рак (рис. 4-26, см. цв. вклейку); • муцинозная цистаденокарцинома; • цилиндроклеточная муцинозная аденокарцинома; • перстневидно-клеточный рак. Прогноз для слизистых (коллоидных) типов рака обычно благоприятный, десятилетняя выживаемость составляет 80-100%. Муцинозную цистаденокарциному и цилиндроклеточную муцинозную аденокарциному обнаруживают редко, течение и прогноз такие же, как и при инфильтрирующем протоковом раке БДУ. Продуцирующие слизь клетки, в том числе перстневидные, находят при любых гистологических формах РМЖ, особенно часто (53% случаев) при инфильтрирующем дольковом раке (рис. 4-27, см. цв. вклейку). Выделение перстневидноклеточного рака как самостоятельной формы требует присутствия не менее 50% перстневидных клеток без признаков структурообразования. При наличии метастазов прогноз неблагоприятный. Нейроэндокринные формы рака молочной железы. Первичный нейроэндокринный рак молочной железы — группа опухолей, аналогичных другим вида ми нейроэндокринного рака, например, лёгких и желудочно-кишечного тракти. Диагноз нейроэндокринного рака ставят, если экспрессию нейроэндокринпы* маркёров выявляют более чем в 50% клеток опухоли. Нейроэндокринные опухоли молочной железы составляют 2-5% от всех её раз новидностей рака. Опухоли грудных желёз могут встречаться и у мужчин. Экспрессию рецепторов эстрогена и прогестерона обнаруживают почти в 50% случаев нейроэндокринного рака молочной железы. Для дифференциальной диагностики с инфильтрирующим дольковым раком используют иммуногистохимическую реакцию с Е-кадгерином (при дольковом раке в большинстве случаев она отрицательная, при мелкоклеточном — положительная). Прогноз нейроэндокринных форм рака молочной железы во многом зависит от уровня дифференцировки опухоли. За исключением мелкоклеточного рака, почти 45% этих опухолей хорошо дифференцируются, 40% имеют умеренную дифференцировку и только 15% дифференцировать сложно. Продукцию слизи в нейроэндокринной опухоли считают прогностически благоприятным фактором. Мелкоклеточный рак молочной железы ОТНОСЯТ К недифференцированным опухолям, его nponio:i зависит от стадии злоолешшии, т.е. от своевременности успнюи ления диагноза п правильно выбранной лечебной тактики. Инфильтрирующий папиллярный рик. Это редкая форма ГМЖ. и ИИВЮТпом компонуйте которого обнаруживаются папиллярные структуры (рис. 4-28, см. цн. вклгйку). Инфильтрирующий папиллярный |>ик составляет примерно I 2%
по
MAMIMIlf'l
. КИ1 Ml
ИаШДПМЛНИНМШИППОИЖМИ H.i
мсгх инфилм'риру |и,\ форм рака, для него характерен пин к ительни блыгопри нтный прогни;*, Хотя большинство внутрипротокоаых видов папиллярного рака 1 при црогрп'СИрииании терян папиллярное строение и шшазивный компонент в нил пред i.iiim'ii t и п. ым прОФОКОВЬШ раком, нередко в инфильтрирующих формах МЛИЛЛЯрНОГО рака сохраняются структуры внутрипротокового папиллярного роста. I [довести дифференциальную диагностику с внутрипротоковым папиллярiii.iM раком и внутрипротоковыми папилломами иногда очень сложно. В пользу рака свидетельствуют клеточность сосочков, полиморфизм и гиперхроматоз ядер, типичные митозы, инвазия в окружающие ткани. Папиллярный характер роста опухоли определяют и в метастазах. Во всех описанных в литературе случаях инфильтрирующего папиллярного рака была отмечена положительная реакция на рецепторы эстрогена, в 80% случаев — положительная реакция на рецепторы прогестерона, реакции на белок р53 и (тг1)-В2 отрицательные. Инфильтрирующий микропапиллярный рак — особая форма рака, когда мелкие опухолевые комплексы лежат в артифициальных просветах стромы (рис. 4-29, см. цв. вклейку). Рак с преобладанием микропапиллярных структур щблюдают менее чем в 2% всех случаев инвазивного рака. Однако небольшие участки микропапиллярного строения могут быть обнаружены в 3-6% случаев инфильтрирующего протокового рака молочной железы. Кпутрисосудистые опухолевые эмболы, метастазы в лимфатических узлах, опухолевые клетки в плевральной жидкости выявляются уже при первичной опухоли. Апокриновый рак. В 90% клеток апокринового рака цитологически и иммупогистохимически обнаруживают признаки апокриновой секреции, её маркёром считают белок GCDFP-15. Аденокарциномы с преобладанием апокриновых клеток составляют более чем 4% всех форм рака молочной железы, при этом очаги апокриновых клеток, наличие которых подтверждено иммуногистохимическим исследованием или методом гибридизации т situ, определяют в 30% инфильтрирующего рака. Общая структура опухоли может быть сходна со строением протокового, дольКОВОГО и любого другого вида РМЖ. Апокриновый рак часто метастазирует в регионарные лимфатические узлы (около 50%), однако 2/3 больных живут в среднем 7,5 года без прогрессирования заболевания. Мета пластический рак — гетерогенная группа инфильтрирующих типов рака молочной железы, в которых структуры аденокарциномы тесно связаны с участками веретеноклеточыого, плоскоклеточного и мезенхимального строения. К мета пластическим формам рака относятся: • чисто эпителиальные разновидности метапластического рака: о плоскоклеточный рак, • аденокарцинома с веретеноклеточной метаплазией, • железисто-плоскоклеточный рак, • мукоэпидермоидный рак; • смешанные эпителиальные/мезенхимальные метапластические раки. Бывают метапластический веретеноклеточный рак и плоскоклеточный рак молочной железы в чистой форме, без участков аденокарциномы (рис. 4-30, см. цв, вклейку). При плоскоклеточном РМЖ реакции на рецепторы эстрогена и прогестерона отрицательны. Мри адепокарциноме с веретеноклеточной метаплазией находят участки веретеноклеточной трансформации, однако эти нытянутые клетки не плоские и не меэенхималыше, а скорее железистые по евмй природе. Они экспрессируют (Ж7, II то иремн как экспрессия СК5.6 и других маркеров плоскоэпителиальной и ииоэ питс 1м,|loll дифференцировки от< утствун Мри ультраструктурном исследовании
ИЛ1ПМ(1|'Ф1111П1ИЧИ;КИ1 ММП/1ЫИ1.1 ГПДПИЛНИНМПМПЧНОЙЖМГЛЫ
111
определяют интрацитоплаэмвтическив железисты* просветы, характерны* для клеточной популяции железистого рака. 1 при жа>лааиста*ялоасошшгочиом р а ж обнаруживают одновременно и желе зистые, и плоскоэпителиальные структуры. Первый из них обычно представлен кнфильтрируквдиы протоковым раком, второй — ороговевающим плоскоклеТОЧНЫМ раком, хотя уровень его дифференцировки может варьировать от очень иысокодифферс-нцированного с гиперкератозом до низкодифференцировашют неороговевающегорака. Частичная плоскоклеточная метаплазия — показатель плохого прогноза: более чем у половины больных обнаруживают отдалённые метастазы. Вместе с тем дли чисто илоскоклеточНЪго рака столь агрессивное течение не характерно, ыетастааы в подмышечные лимфатические узлы находят у 10-15% пациентов. Смешанный эпителиально-мезенхимальный метапластический рак крайне редкая опухоль, представленная смесью инфильтрирующего рака и разно родных мезенхимальных элементов, степень дифференцировки которых варьиру ет от явно доброкачественной до столь же явно саркоматозной (рис. 4-31, см. up, вклейку). Саркоматозным компонентом могут быть хондросаркома, остеогсиман саркома, рабдомио-, лейомио-, липо- и фибросаркома. Если мезенхимальиан часть злокачественная, опухоль обозначают как карциносаркому. Большинство опухолей (смешанный метапластический рак) даёт отрицательную реакцию на рецепторы эстрогенов и в эпителиальном, и в мезенхималыюм компоненте. Опухоль крайне агрессивная, часто метастазирует, причём в метастазах можно найти как только эпителиальную или только мезенхимальную составляющие, так и обе эти части одновременно. Липидсекретирующий рак представлен клетками с пенистой идиоплазмой и обильным содержанием нейтральных липидов, выявляемых при специальной окраске. Липидсодержащие клетки должны составлять не менее 90% всей кдеточ ной популяции. Опухоль может сочетаться с протоковым или дольковым раком in situ. Как правило, липидсекретирующий рак соответствует III степени злокачественности, т.е. отмечают клеточный полиморфизм и высокую степень митотическоЙ активности. Секреторный (ювенильный) рак — редкая форма рака, когда клетки про дуцируют интра- и экстрацеллюлярный секрет, сходный по своему составу с молоком. Секреторный рак составляет всего 0,15% всех случаев рака молочной железы. Обычно его обнаруживают у девочек и молодых женщин, однако описаны случим секреторного рака у мужчин, в том числе у 3-летнего мальчика. Опухолевые клетки экспрессируют ЕМА, а-лактоальбумин и белок S-100. Рецепторов эстрогена в большинстве случаев нет. Прогноз при секреторном раке исключительно благоприятный у детей и подростков, но несколько хуже у взрослых. Рецидив опухоли у детей наблюдают крайне редко, но риск метастазирования в лимфатические узлы у взрослых и детей примерно одинаков — 15%. Смертельные исходы заболевания также редки. у детей не описаны. Аденоидно-кистозный рак — опухоль с низким злокачественным потенциалом, аналогичная одноимённой опухоли слюнных желёз (рис. 4-32, см. цв. вклейку). В молочной железе опухоль встречают очень редко, аденоидно-кистозный рак составляет 0,1% всех случаев раки МОЛОЧНОЙ келеэы. Излюбленная локализация — суП- и периареолярная область, Дифференциальную диагностику следует проводить с инфильтрирующим криброзным раком При криброзном раке опухолевые клетки экспрессируют рецепторы эстрогена и npoi естерона, реакция ни эти рецгпторы при адсноидно-кистозном раке отрицатглмшн
117
П А Ю М П М ' Ш К Н И Ч Н Ж И ! М! l u l [ l , l H U i l l l ДПИЛПИМ M n l h l ' l l l n l l M III || i
Каи II ИНМОГИ'ишн опухоль слюнных желе:), пдсппндни кш п и н и и I'M Ж редки
ри гтрострмлт к по лимфатическим сосудам. Вмможкы местные рецидивы после нервДИКЖЛЬНОГО удаления первичной опухоли. Отдаленные метастазы, преимущеi i IUI 11 |с i II легкие, ОПИСЯНЫ в 1 0 % наблюдений.
Гликоген содержащий светлоклеточный рак — рак, в котором более 90% опухоленых клеток содержит в цитоплазме большое количество гликогена. Данная опухоль обычно имеет такое же строение, как внутрипротоковый или инфильтрирующий протоковый рак. Светлые или слегка зернистые клетки (рис. 4-33, см. цв. вклейку) содержат ШИК-положительный диастазолабильный гликоген. Ядра гиперхромные, с глыбчатым хроматином и крупными ядрышками. Статус рецепторов гормонов такой же, как и при обычном протоковом раке. Для гликогенсодержащего светлоклеточного рака характерно более агрессивное течение, чем для обычного протокового рака. Воспалительный рак — запущенная форма инфильтрирующего РМЖ с опухолевой инвазией в лимфатические сосуды дермы. Данную форму рака классифицируют как T4d. Несмотря на название, воспалительный рак не связан с выраженной К песочной воспалительной инфильтрацией и с воспалением в обычном понимании •ТОГО слова. Обструкция лимфатических сосудов дермы вызывает отёк тканей и ИМИТИрует воспалительный процесс. Сама опухоль не имеет каких-либо гистологических отличий, чаще всего это инфильтрирующий протоковый рак III степени злокачественности. В строме опухоли могут присутствовать зрелые лимфоциты и плазматические клетки. Большинство опухолей имеют отрицательный рецепторный статус, но экспрессируют cerb-B2. Воспалительный рак — неблагоприятный вариант инфильтрирующего рака, пятилетняя выживаемость при этой форме не превышает 5%. Однако комбинированное лечение, включающее химиотерапию, лучевую терапию и мастэктомию, значительно повышает пятилетнюю выживаемость.
Гистологические критерии степени злокачественности инфильтрирующего рака молочной железы Течение и прогноз инфильтрирующего рака молочной железы во многом зависят от степени злокачественности. Для её определения наиболее часто используют модифицированную систему P. Scarff, H. Bloom, W. Richardson, в которой полуколичественным методом учитывают содержание типичных протоковых и ацинарных структур, выраженность ядерного полиморфизма и митотическую активность согласно приведённой ниже схеме. 1. Образование тубулярных и протоковоподобных структур: > более 75% — 1 балл: о 10-75% — 2 балла; о- менее 10% — 3 балла. 2. Число митозов (при увеличении 400): • менее 10 митозов в 10 полях зрения — 1 балл; «•10 20 митозов в !0 полях зрения — 2 балла; о более 20 митозов в 10 полях зрения — 3 балла. 3. Клеточный полиморфизм: * клетки одинаковых размера и формы, мелкие, с дисперсным распределением хроматина, без ядрышек — 1 балл; о Небольшой полиморфизм ядер, некоторое укрупнение клеток — 2 балла; о ядра Крупные, различной формы, С одним или несколькими ядрышками, с Грубым хроматином Я Паллл.
жи! MI iиды им шдивАНИнмопичнии Ж1 ш .n.i
t ичичп, злокачественности определяют ми i уммс бвллин • I степень (низкая) 3 5 баллов; • и степень (умеренная) - 6-7 баллов; • 111 степень (высокая) — 8-9 баллов. Дмшая системе разработана в первую очередь для наиболее часто встреШЮЩейся формы рака — инфильтрирующего протокового рака. Большинство инфильтрирующих форм долькового рака (особенно имеющих классическое i in гологическое строение) расценивают как опухоли умеренной степени злокаи i гвенносТИ на основании их клинического течения, и лишь небольшое число рнновидностей проявляет себя как опухоли низкой и высокой степени злокаче I 1ПГННОСТИ.
\Ь специальных форм РМЖ следует отметить тубулярный и криброзный рак. Всегда имеющие низкую степень злокачественности, а также медуллярный рак. m егда соответствующий высокой степени злокачественности.
4.5. Иммуногистохимический метод в диагностике и прогнозе течения рака молочной железы И настоящее время иммуногистохимический метод широко используют для диагностики, выбора тактики лечения и определения прогноза течения РМЖ. Этот метод помогает решить следующие диагностические задачи. • При выявлении метастазов в подмышечных лимфатических узлах с определённой долей достоверности можно найти первичный очаг, используя панель антител, включающую антитела к рецепторам эстрогена а, низкомолекулярным цитокератинам, цитокератину-7, цитокератину-20, эпителиальному мембранному антигену, TTF-1 и НМВ-45. • Окраска базальных мембран антителами к коллагену IV при протоковом раке in situ даёт возможность определить наличие или отсутствие инвазии. Идентификация миоэпителиальных клеток вокруг мелких желёз помогает в дифференциальной диагностике склеротических поражений (склерозирующий аденоз и радиальный рубец Семба) и инфильтрирующего протокового рака низкой степени злокачественности. • Определение экспрессии цитокератинов-5 и -6 позволяет проводить дифференциальную диагностику между обычной протоковой гиперплазией и протоковым раком in situ (в первом случае экспрессия есть, а во втором — отсутствует), • Клетки при раке Педжета экспрессируют низкомолекулярные цитокератины, в отличие от окружающих их кератиноцитов (отличает рак Педжета от плоскоклеточного рака кожи молочной железы). • Определение Е-кадгерина помогает в дифференциальной диагностике долькового и протокового рака (как инвазивного, так и неинвазивного), так как его экспрессируют только клетки протокового рака. Рецепторный статус позволяет выявить пациенток, нуждающихся в гормональной терапии. Результаты иммуногистохимического исследования оценивают полуколичественным методом, учитывая количество опухолевых клеток с окрашенными
ядрами и интенсивность окраски (рис. А 34, см цв вклейку).
Наиболее распространены дне системы оценки И score и Quick scon1. И последнее премя чаще используют вторую,flOJlfffthtiTpJTO систему. Обе они при
ведены в табл А I
114
ИЛШМШ'ФМНИЦПМКИ! МПМЛМИССШЛОМЛНИЧММММ'
ТпАлица Л I. 11||||1|111|н0 90% случаен, частота положительных реакций м,1 рецепторы прогестерона несколько ниже. Экспрессию cerb-B2 и р53 при типе А отмечают редко, IJJIH типе В — чаще. Е-кадгерин в клетках дольковой неоплазии нередко отсутствует.
Микроинвазивный рак В этой опухоли преобладает неинвазивный компонент, однако есть хотя бы один явно различимый микроскопический фокус роста опухолевых клеток в строму. Обычно микроинвазиный рак ассоциируют с протоковым раком in situ высокой степени злокачественности. Нередко присутствует выраженная лимфоцитарная инфильтрация.
Фиброзно-кистозные изменения и цилиндроклеточные нарушения В эту группу входят доброкачественные гормонозависимые изменения в молочной железе, включающие кистообразование, стромальный фиброз (фибросклероз) и слабую эпителиальную гиперплазию протокового эпителия. Это наиболее частая патология молочной железы: её встречают более чем у трети женщин в возрасте 20-45 лет. Поражение обычно двустороннее и мультифокальное. Клинически и маммографически определяют очаги уплотнения ткани молочной железы. При макроскопическом исследовании находят очаговое уплотнение стромы с мелкими кистами. Микроскопическим методом обнаруживают фиброз стромы и кисты с апокриновой метаплазией и слабыми гиперпластическими изменениями эпителия без атипии (рис. 4-41, см. цв. вклейку). Цилиндроклеточные изменения и цилиндроклеточную гиперплазию диагностируют при гистологическом исследовании, в данном случае происходит замещение нормального эпителия протоково-дольковоЙ единицы цилиндрическими клетками. При цилиндроклеточной гиперплазии клетки расположены в два слоя и более (рис. 4-42, см. цв. вклейку), иногда определяют клеточную атипию. Еб оценивают по тем же критериям, что и атипическую протоковую гиперплазию. Возможно сочетание цилиндроклеточных изменений с атипической протоковой и атипической дольковой гиперплазией. Процесс протекает бессимптомно, обычно его наблюдают у женщин в пременопаузальном периоде. При маммографическом исследовании можно обнаружить микрокальцинаты.
4.8. Внутрипротоковые папиллярные неоплазии Внутрипротоковым папиллярным неоплазиям свойственна пролиферация эпителиальных клеток на фиброваскулярном стержне, иногда с подлежащей линией мио:шительных клеток. Изменения возникают в любом отделе протоковой системы молочной железы (ОТ соска до терминальной протоково-дольковой единицы). Поражение может быть доброкачественным (внутрипротоковая папиллома), атипичным или злокачественным (внутрипротоковый и внутрикистозный папилпярный рак). Дли внутрипротоковой папилломы характерна доброкачественная пролиферация эпителиальных и миоэпителиальных клеток, лежащих на фиброваскулярноы сосочке, в результате чего внутри просвета протока возникают ветвящиеся папиллярные структуры (рис. 4-43, см. цв. вклейку). Внутрипротокойые папилломы подразделяют на центральные (в субареолярмии SOW) И периферические {it термимаш.ппм протокоио-дольковой единице). Периферические папилломы часто множественные,
||Л1пм (11)34, виментинаи гладкомышечного актина; экспрессии CD31 и фактора VIII
нет.
Дифференциальную диагностику следует проводить с ангиосаркомой низкой i гепени злокачественности. Доброкачественные новообразования стромы молочной железы К доброкачественным новообразованиям стромы молочной железы относят фиброматоз и миофибробластому. Фиброматоз — редкий доброкачественный процесс, для которого характерны местно-инфильтрирующий рост и пролиферация веретенообразных клеток (фибробластов и миофибробластов). Наблюдают в возрасте от 13 до 80 лет. С Переменностью заболевание связано редко, хотя гормональный фактор играет немаловажную роль в его патогенезе. В некоторых случаях в анамнезе есть указания на травму. Обычно фиброматоз представлен плотным безболезненным узлом диаметром I 10 см, при рентгенологическом исследовании имеющим звёздчатый вид и напоминающим рак. При гистологическом исследовании обнаруживают разрастания веретенообразных клеток с овальными или удлинёнными ядрами. Клетки собраны в широкие переплетающиеся пучки, иногда образующие муаровые структуры (рис. 4-49, см. цв. нклейку). Отложения коллагена умеренные или незначительные. Иногда находят очаги миксоматоза и кальцинаты. Клеточный полиморфизм минимальный, митотическая активность низкая (менее трёх митозов на десять полей зрения). В периферических отделах опухоли нередко определяют лимфоидную инфильтрацию. Дифференциальную диагностику проводят с Рубцовыми изменениями, нодулярным фасциитом, миофибробластомой, метапластическим раком, фибросаркомоЙ и злокачественной фиброзной гистиоцитомой. Миофибробластома — редкая доброкачественная опухоль, развивающаяся из фибробластов стромы молочной железы. Её можно встретить как у женщин, так и v мужчин в любом возрасте. Клинически миофибробластома представляет собой медленно растущий безболезненный узел. При рентгенологическом исследовании он хорошо очерчен, без кальцинатов, МИКрОСКОПИЧеСКИЙ метод обнаруживает хорошо отграниченную опухоль, представленную смесью овальных и веретенообразных клеток, собранных в пучки с гонкими ПрОСЛОЙКвМИ :>о:шпофи;1Ы11.1Х коллагеипиых ВОЛОКОН. ВеретеНООбрИИЫС
клетки обычно содержат вытянутые бледные ядра и эозинофильную цитоплазму,
ПЛТОМПРФШКМИЧГСКИ! MI галмипшлпмниимпппчнойжглпм
123
клеточные границы нечёткие. В опухоли нередко а\\, островки жировой ткани. тучные клетки. Некрозы отсутствуют, МИТОЗЫ редки. При иммуногистохимическом исследовании опухолевые клетки дают положительную реакцию на гладкомышечный актин, десмин, СШ4 и виментии Описаны случаи положительных реакций на рецепторы эстрогена, прогестерона и андрогена. Диагностируют также другие неэпителиальные доброкачественные новообразования стромы молочной железы: сосудистые опухоли (гемангиому и другие доброкачественные ангиоматозы, гемангиоперицитому), липомы и ангиолипомм. доброкачественную зернисто-клеточную опухоль, опухоли из оболочек перкф! рических нервов. •
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ К злокачественным неэпителиальным образованиям молочной железы относят саркомы, а также лимфомы и другие гемобластозы.
Саркомы Данный вид опухоли молочной железы наблюдают крайне редко, хотя здесь возможно развитие практически всех видов сарком, возникающих в других областях тела. Большинство из них связано с филлоидной опухолью, однако бывают и первичные саркомы. Маммографическая картина неспецифична. Клинически опухоли представлены мягкоткаиными узлами различных размеров, нередко с быстрым ростом. Наиболее часто диагностируют ангиосаркому молочной железы. При этом различают две разновидности ангиосаркомы молочной железы. • Ангиосаркома у пожилых женщин, ранее леченных по поводу РМЖ, связана с хроническим лимфостазом после хирургического вмешательства или с лучевой терапией. Первично опухоли расположены в подкожных тканях с вовлечением подлежащей паренхимы молочной железы или без него. Индуцированные лучевым воздействием ангиосаркомы возникают спустя 3-12 лет после облучения, риск развития не коррелирует с дозой. • Ангиосаркомы у молодых женщин клинически определяют в виде безболезненного узла в толще железы, без вовлечения кожи. Иногда опухоль диагностируют во время беременности, при этом образованию свойственны более высокая степень злокачественности и агрессивность течения.
Поражение молочной железы при гемобластозах Вторичное вовлечение молочной железы в патологический процесс наблюдают, хотя и довольно редко, практически при всех видах гемобластозов, включая лейкозы, лимфомы и миеломную болезнь. Для первичных лимфом, согласно критериям ВОЗ, характерна инфильтрация тканей молочной железы без вовлечения лимфатических узлов (за исключением подмышечных) и без указания на поражение других органов и тканей в анамнезе. Первичные лимфомы возникают в любом возрасте, от 13 до 90 лет. Они имеют вид узла в одной из молочных желёз, чаще справа и в верхне-наружном квадранте, однако бывают также двусторонние и мультифокальные поражения. Заболевания обнаруживают ВО время беременности, у женщин с силиконовыми имнлаптатами п у мужчин в ассоциации с гинекомастией. При гистологическом исследовании и ткани молочной железы находит диф" фуэный инфильтрат, соответствующий тому или иному варианту лимфомы или лейкоза. Большую роль в дифференциальной диагностике между лимфомами, лейкозами, доброкачественными пимфоидными инфильтратами и некоторыми пилим и карцином играет иммуногистохимичк ми1 ни педование,
и
?11РГ\П1
М
4 1 2 ОспОенности гистологической интерпретации Оиоптатов молочной железы ГНСТОДОГНчеСМЯ интерпретация биоитатов молочной железы крайне сложна, и первую вчередь из-за малого количества исследуемого материала. Диагностическая значимость этого метода возрастает в несколько раз, если биопсию проводит под маммографическим контролем. Последний в некоторых случаях желательно проводить до и после забора материала. Например, если биоптат взят из участка С микрокальцинатами, то их наличие и достаточный объём следует подтвердить не только в приготовленных срезах, но и рентгенологически до морфологической оценки. Полученные результаты гистологического исследования необходимо сравнить с рентгенологической картиной и при их несоответствии обсудить с маммологом. Информативность исследования возрастает при достаточных размерах столбика ткани, увеличении числа биоптатов, изготовлении серийных срезов на разных уровнях материала. Биоптат может содержать фрагменты, соответствующие доброкачественным или злокачественным патологическим процессам, и нормальную ткань молочJ г с > ] i железы. При обнаружении в биоптатах структур, соответствующих доброкачественным процессам (фиброаденома, фиброзно-кистозные изменения или СКлерозирующий аденоз), следует помнить, что изменения в молочной железе НСТО носят гетерогенный характер и вышеперечисленные процессы не исключают м.нмчие злокачественной опухоли по соседству. И большинстве случаев РМЖ, как инфильтрирующего, так и внутрипротокового, наличие в биолтате характерных опухолевых комплексов позволяет с уверенностью поставить соответствующий диагноз. При отсутствии патологии биопсийный материал представлен жировой и(или) фиброзной тканью, где можно найти структуры паренхимы молочной железы. Иногда определяют и микрокальцинаты, например, при инволюции железы. Обычно они мелкие (меньше 100 микрометров) и не видны на маммограммах. При наличии более крупных кальцинатов гистологические данные необходимо соотнести с рентгенологическими. Несоответствие гистологической, клинической и рентгенологической картины можно наблюдать при липоме или гамартоме. Все полученные компоненты должны быть описаны в гистологическом заключении. Диагноз атипической протоковой гиперплазии по материалам биоптата вызын;к'т определённые трудности. По мнению ряда авторов, наличие в материале одного или двух фокусов атипии протокового эпителия без микрокальцинатов не позволяет с уверенностью говорить об атипической гиперплазии. Другие исследователи считают, что в 50% биопсий с атипической интрадуктальной пролифераHni'it диагноз может быть расширен до протокового рака in situ. Всё это говорит о том. что диагностика атипической протоковой гиперплазии во многом зависит от Количества и объёма биоптатов. При обнаружении в биопсийном материале фокусов С атипической протоковой гиперплазией следует проводить удаление участка, содержащего эти фокусы, с последующим срочным гистологическим исследованием. I lei единого мнения и по поводу того, насколько значимы мелкие фокусы дольКОВОЙ иеоплазии в биоптатах молочной железы. Маммографические изменения При ДОЛЬКОВОЙ неоплазии выражены слабо, данные гистологического исследовании не коррелируют с рентгенологическими. В таких случаях также необходимо дополнительное исследование. Диагностические трудности возникают также при интерпретации биоптатов С фокусами цмлиндроклеточных нарушений. Хотя доказана их доброкачественНОСТЬ, ВОЗМОЖНО присутствие архитектурной и клеточной атипии. Тактика при пом писан же, как и при атипической [фотокопий гиперплазии.
ИЛ1ПМ1ИЧ
II1Г III I 111 Ml Ш Д М И и . Ш Д П И Л Н И И МП1К1ЧМ11И Ж1 111 i l l .
ihiiiiriMi' и биоптате структур радиального руици или папиллярных структур, свойственных внутрипротоковой адшоме, иногда требует дифференциальной диагностики с инфильтрирующим раком ниякой степени злокачественностиi Иммуиогистохимическое определение гладкомышечного актам или высокомопекуллрного цитокератина позволяет подтвердить доброкачественность процесса. ()дн;1кп диагностическое исследование в таких случаях должно быть продолжено, поскольку подобные изменения нередко ассоциируются со злокачественными процессами. Папиллярные поражения вообще трудно оценить в ограниченном участке, взятом при биопсии. Поэтому в гистологическом заключении рекомгп дуют писать «папиллярное поражение» без комментариев о доброкачественности и злокачественности (кро^ме однозначно злокачественных изменений), а 0К0НЧ1 тельный диагноз ставить после полного удаления образования. Апокриновая метаплазия эпителия, для которой характерны клетки с обили ной эозинофильной зернистой цитоплазмой, крупными ядрами и выступающими ядрышками, в биоптате может быть принята за внутрипротоковый рак. Отсутствие выраженной ядерной атипии, некрозов и митозов позволяет поставить правиль пый диагноз. С другой стороны, инфильтрирующий дольковый рак низкой степени злокачественности в биоптате можно принять за хроническое воспаление. Большую помощь в диагностике оказывает в этом случае иммуногистохимическое исследование с цитокератинами. Определённые трудности представляет диагноз стромальных пролиферации. Повторные биопсии, подтверждающие наличие веретеноклеточной пролиферации, можно расценить как стромальный фиброз, особенно если этот диагноз соответствует клиническим и рентгенологическим данным. Присутствие фокусов жирового некроза, ксантомных клеток и гемосидерофагов в сочетании с другими клетками воспаления может свидетельствовать в пользу реактивного процесса. Однако следует помнить, что в молочной железе обнаруживают целый ряд веретеноклеточных опухолей, как доброкачественных, так и злокачественных (различные фиброматозы, опухоли оболочек периферических нервов, миофибробластома, филлоидные опухоли, разновидности метапластического рака, первичной саркомы). Особенно это важно у пожилых пациенток со значительным риском развития метапластического рака и сарком. Проведение иммуногистохимического исследования нередко затруднено в связи с ограниченным количеством материала, однако положительный результат (например, положительная реакция в веретенообразных клетках на цитокератины подтверждает диагноз рака, положительная реакция на гладкомышечный актин — лейомиосаркомы) позволяет установить правильный диагноз.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Пушников Е.Ф. Лучевой патоморфоз опухолей человека. — М.: Медицина, 1977. — С. 172191. Завалишина Л.Э., Франк ГА. Морфологическое исследование HER2-eraTyca. — Медиа Медика, 2006. Brest Pathology / Eds. F.P. O'Malley. S.E. Pinder. - CHURCHILL: LIVINGSTONE, 2006. Diagnostic Histopathology of Tumors / Eds. С Fletcher. - CHURCHILL: LIVINGSTONE, 2007. - P. 901-969. Diagnostic Immunohistochemistry / Eds. IX Dabbs, (IIII lKCI I1LL: LIVINGSTONE, 2006. P. 699-745. Walker R.A.. Harris A.I. ImirmnoliisVocheinislry and HUMSI Cincer. — Herlev, Denmark: Diikul'.yinmiiiiun. 2004. Pathology ft Gtnetlcs Tumours of the Brwei ind Penult1 Urnltal Organs / Eds. F.A. Tavassolt,
p, Devilee.
Lyon: lARCpress. 2003.
Глава 5 Основные заболевания молочной железы. Клинико-рентгеносоно-патоморфологическая характеристика Диагностика заболеваний молочной железы на основании выделения синдромов способствует стандартизации условий работы врача и повышает эффективность комплексного обследования пациентов. В зависимости от основного клинического признака выделяют синдромы: • узлового образования в молочной железе; • узлового образования в подмышечной области (в зоргиевской зоне); диффузных изменений в молочной железе; • патологической секреции из соска; • оперированной молочной железы; • втянутого соска; о отёчной молочной железы; • увеличения грудной железы у мужчин; • оставшейся молочной железы. Непальпируемые образования выделены в отдельный синдром, объединяющий заболевания как доброкачественной, так и злокачественной природы и требующий особой диагностической технологии. Внешний вид и внутренняя структура молочной железы женщины индивидуальна, так же как её лицо. Поэтому необходимо знать, как выглядит рентгенологическая картина, соответствующая физиологическим вариантам неизменённой молочной железы.
5.1. Неизменённые молочные железы в рентгенологическом изображении Рентгенологическая кщтши «пилообразный» и «артериальный» тип допплеровских кривых; » вариабельность показателей линейного и объёмного кровотока в зависимости от возрастных особенностей.и функционального состояния молочных желез с тенденцией к увеличению показателей в предменструальный период в детородном возрасте и к снижению — после менопаузы. В среднем в неизменённых молочных железах диаметр артерий колеблется от 0,5 до 1,1 мм, максимальная скорость кровотока — от 0,08 до 0,12 м/с, объёмный кровоток — от 0,01 до 0,014 л/мин. По литературным данным, в возрастной группе старше 50 лет частота встречаемости допплеровских кривых с низкими индексами сопротивления и ускорения увеличивается при склерозировании артерий, видимых па обзорных рентгенограммах. При беременности и лактации кровоснабжение молочных желе':) усиливается, что отражает увеличение общего количества сосудов в молочных железах; увеличение максимальных значений линейной скорости кровотока до 0,25 м/с и объёмного кровотока до 0,03 л/мин. В целом для
in ей «нормы* ирвктерны;
KFnF3h
солги кнльция i».i iчмчмоп степени выраженности. При КЛИНИЧР< КОМ обследовании каменистая плотность образования не позволяет исключить злокачественный
процесс, однако рентгенологическая картина не оставляет сомнений относительно его доброкачественной природы. Жировой некроз Олеогранулёма встречается в 0,6% узловых форм заболевания молочных желез, возникает в результате ишемии тканей. Клинически олеогранулёма выявляется как болезненное, плотное образование, (или размер олеогранулемы превышает 1 см, она нередко спаяна с окружающей тканью, кожа в этом месте втянута. Нередко увеличенные лимфатические узлы придают образованию сходство со злокачественным процессом. Рентгенологически выявляют участок затемнения неправильной формы, отличающийся неоднородной структурой вследствие чередования полей фиброза с жировой тканью, с тяжистыми или нечёткими контурами. Длительное хроническое течение приводит к фиброзированию очага некроза, сморщиванию поражённого участка, напоминающего картину спикул вокруг раковой опухоли (рис. 5-5). Гистологически олеогранулёма — узелковое разрастание грануляционной ткани и.ч :н!ителиоидных клеток с наличием многоядерных гигантских липофагов и ксантомных клеток вокруг капелек жира. При длительно существующем жировом некрозе преобладает фиброзная ткань с ксантомными клетками. Основной компонент образования — жировые кисты в виде тонкостенных полостей, выстланных ;>пителиоидными клетками и содержащих маслянистую и серозную жидкость. 11оскольку удельный вес маслянистой и серозной жидкости различается на рентгенограмме, заметна неоднородность структуры. Дифференциальная предоперационная диагностика затруднена вследствие сходства с непальпируемым раком. УЗИ нередко бессмысленно, МРТ более эффективна. В качестве завершающего этапа используют ВАБ под рентгенологическим контролем. Кисты Кисты возникают в 26,4% случаев. В результате чрезмерного роста соединительной ткани протоков и окружающей стромы секрет желёз застаивается в расширенных протоках, его количество со временем увеличивается, и начинают расти кисты. Мелкие кисты могут сливаться, образуя многокамерные. Кисты одиночные, чаще односторонние, и множественные, чаще двусторонней локализации.
Рис. 5-5. Жировой некроз (олеогранулёма): а
рентгенограмме; б — сонограмма.
0СН0ННЫ1 ,1ЛМ)1|||1Л1ШМШ11)ЧН()ИЖ11Н 1Ы
137
Рентгенологически (рис. 5-6. а. см. цв. вклейку) кисти ( ходна с фиброаденомой размерами от 0,3 до 6-8 см: выявляют участок затемнения округлой или овальной формы; с чёткими, ровными контурами; нередко С ободком просветления ПО пери ферии. При многокамерных кистах контуры ПОЛИЦИКЛИЧНЫ. Дифференциальный диагноз между фиброаденомой и кистой весьма затруднителен. При УЗИ обнаруживают образование овоидной или округлой формы с анэхогенным отражением, имеющие чётко дифференцирующиеся внутренние и наружные контуры, без внутренних эхосигналов (если содержимое кисты прозрачно без включений), с усилением акустического сигнала позади. При близком рас положении нескольких кй*ст происходит лизис разделяющей перегородки и обра зуется многокамерная кистозная полость (24%), в которой визуализируется чаете лизированной перегородки; акустическое усиление позади кисты менее выражено (рис. 5-6, б, см. цв. вклейку). В 8.5% случаев при присоединении инфекции развивается перифокалытг воспаление, проявляющееся выраженным фиброзированием капсулы кисты и «нагноением кисты». При УЗИ заметны эхоотражения от внутреннего содержимого кисты, создающие «крапчатый» структурный рисунок, без симметричных латеральных теней. Ослабляется эффект дорсального усиления, визуализируются стенки, неравномерно утолщённые до 0,5-0,8 см, что придаёт сходство с геморрагическим содержимым в полости кисты. Пристеночные разрастания (3%) визуализируются на фоне анэхогенного содержимого в виде солидного компонента неправильной формы, располагающегося на одной из стенок полости (рис. 5-6, в, см. цв. вклейку), при злокачественной природе образования — чаще на широком основании (1,5%), при доброкачественном характере образования — на «узкой ножке* (2-3% случаев). Успех «бездозовой» прицельной пункции под ультразвуковым контролем зависит от чёткости отображения патологического образования в молочной железе. Использование современных инструментов обеспечивает высокую точность и информативность метода. Окончательное цитологическое и гистологическое исследование аспирированной жидкости, полученного пунктата повышает точность дифференциальной диагностики кист молочной железы до 100%. Терапевтический эффект аспирации полости кист под контролем УЗИ в амбулаторных условиях достигается с помощью склерозирующего препарат.1 «Сульфакрилат», обладающего высокой адгезивностью, пластичностью, антимикробной, противовоспалительной активностью и не вызывающего аллергической реакции. В организме препарат подвергается фрагментации и рассасыванию к течение 25-60 дней. Прорастание соединительнотканных волокон и сосудов через клеевую поверхность начинается на 5-7-й день. Эффективность методики позволяет избежать хирургического лечения в 95% случаев. Показания: кистозное образование с однородным анэхогенным отражением сигнала, с эффектом дорсального усиления, симметричными латеральными тенями и отсутствием визуализируемых пристеночных разрастаний. Показания к хирургическому лечению: • наличие пристеночных разрастаний; • выраженная пролиферации эпителия, |ыстилающего кисту; • атипия клеток, выявляемая цитологическим исследованием содержимого полости и пунктатом пристеночного |>,1 ip.it мини; о геморрагическое содержимое кисты; о неоднокрнтные рецидивы после прпигдвннмя мимипулнций. 1г|1.ШГ|!111Чп Kill) |фф||1Г||1МИ*11И 4,1
• фиброаденома о липома 10%: о рак
141
г/%;
3,4%;
• внутрипротокоаая папиллома, интрамаммариый лимфатический уэел, локальное скопление микрокальцинатов — 0,6%. При дифференциальной диагностике узлового образования различной природы каждый из диагностических методов имеет свои преимущества и ограничения Так, для распознавания локального фиброза, рака, сгруппированных микрокаль цинатов предпочтительна рентгенография; для распознавания кист, фиброаденом, липом лучше использовать УЗИ. Показания к хирургическому вмешательству при узловой мастопатии: •о- появление в динамике нечёткости контуров; • изменение конфигурации узла при его увеличении; о усиление скорости кровотока при допплерсонографии до 0,17±0,5 м/с; •*• концентрация сосудов в зоне узла. Липома
Липома — жировое образование в молочной железе (9% всех узловых обра зований). Клинически липома выглядит как уплотнение округлой или овальной формы, уплощённое, не всегда чётко отграниченное от окружающих тканей. Длительно существующая липома на рентгенограмме (рис. 5-8, см. цв. вклейку) имеет капсулу с толстыми стенками, что обусловливает затемнение в виде ободка, хорошо видимого на фоне жировой инволюции. На фоне железистой ткани липома выделяется в виде просветления с чёткими и ровными контурами. Если липомы с тонкими стенками расположены среди жировой ткани, они могут не дифференцироваться на рентгенограмме. Прицельная рентгенография с маркировкой пальпируемого образования помогает избежать ошибки при трактовке маммограммы. Атерома
Атерома — подкожная киста, образованная при закупорке сальной железы it молочной железе (0,2% всех узловых образований). При пальпации атерома диагностируется как округлое или овальное плоское уплотнение с гладкими, ровными контурами. При рентгенографии выявляют участок затемнения округлой или овальной формы с довольно чёткими контурами. В проекции по касательной образование имеет вид участка более плотной структуры с ровными и чёткими контурами, тесно прилегающего к местно-утолщённой коже (рис. 5-9, б). Сходные проявления имеет дерматофиброма и лейомиома (развивающаши из мышцы, поднимающей волос на коже). При УЗИ выявляют гипоэхогениую неоднородную структуру (рис. 5-9, а). Сосудистые опухоли (гемангиомы, ангиомы)
Врождённые заболевания молочных желёз встречают в 0,08-0,12% случаен, изменения при них могут оставаться стабильными всю жизнь. Рост опухоли служит показанием к хирургическому лечению. Клинически сосудистая опухоль выявляется как образование, чётко отграниченное от окружающих тканей, мягкой консистенции, хороню смещающееся, не связанное с кожей и соском. При близости к коже может просвечивать в виде сипе багровой опухоли с изменением объёма в зависимости от кровенаполнения", Рентгенологически обнаруживают 0Ч1Г SITtMHfHHfl неправильной округлой формы С чёткими бугристыми контурами ДНОроДНОЙ структуры. НеОДНО родность шзвана чередованием более или менее плотных участков полонен, заполнении!» кровью и той или иной i тадии оргини шции.
нклиин мшиннии Ж1 m.n.i
i
•
1 а u
Рис. 5-9. Атерома: а — сонограмма; б — рентгеноi Римма.
Мо|)(|>ологически кавернозная гемангиома — округлое, чётко отграниченное образование тёмно-коричневого цвета, которое состоит из множества соединительнотканных полостей, содержащих кровь с прослойками жировой ткани. Дифференциальная диагностика с гемангиосаркомой затруднительна. Необходимо цитологическое исследование аспирата. Гамартома
Гамартома — одиночное образование, достигающее больших размеров (0,1% всех заболеваний молочной железы). Микроскопически обнаруживают железистые дольки с дифференцированными элементами, отделённые друг от друга жировой тканью и окружённые фиброзной капсулой. Рентгенологически гамартома выглядит как хорошо отграниченная опухоль неоднородной структуры, содержащая жировую и железистую ткань в различных пропорциях, с плотной капсулой, без изменения сосудистого рисунка и кожи. В редких случаях встречается мышечная гамартома. Хондрома
Хондрома — мезенхимальная опухоль в молочной железе (2,5% доброкаче(тленных опухолей молочных желёз). Гистологически хондрома состоит из фиброзной стромы, жира, протоков, островков хряща. При клиническом обследовании прощупывается в виде плотноэластического образования с чёткими, гладкими контурами; по проявлениям не отличается от фиброаденом. Рентгенологическая картина также аналогична картине фиброаденом. Б некоторых случаях могут наблюдаться известковые включения. Аденома
Аденома редкий доброкачественный процесс молочной железы. Морфологически аденома уродливая долька С избыточным количеством функционирующих концевых отделов. Это своеобразный дисгормональныя пролифервт. обосо
i п.i к mi и. и IAI,
(линч MUI и г и и in * i MI .II.I
143
бленный от окружающих тканей, со слабо ризмитоИ промой, с преимуществе! ациноэным типом строения паренхимы. Некоторые аденомы имени' капсулу, Клинически аденома неотличима от фиброаденомы. Опухоль может иметь округ лую или овальную форму, её консистенция плотйоэластическая. Некоторые лдсно мм имеют дольчатое строение. В литературе описано девять случаев аденомы смешанного строения, КЛИЯНЧС ОСИ проявляющихся как обычные аденомы - в виде узлового образования, не СП1 ЯННОГО С кожей и подлежащими тканями. Рентгенологически выявляют прививки доброкачественного образования: правильную форму, чёткие, ровные контуры. плотную однородную CTpjiKTypy с отдельными известковыми включениями, имен > щими игольчатое строение. При гистологическом исследовании обнаруживают опухоль в фиброзной капсуле, отграниченную от окружающей паренхимы железы, в строме — множественные хрящевые и костные элементы. При смешанных опу холях прогноз благоприятный. Туберкулёз В структуре общей заболеваемости туберкулёзом туберкулёз молочных желёз встречается в 0,1% случаев. По отношению к раку молочных желёз туберкулёзное поражение составляет 1:171-1:33. Различают пять типов туберкулёза молочной железы. • Опухолеподобный тип, при котором в молочной железе выявляют узловое образование с воспалительными изменениями кожи, возможно, с изъявлением. В тканях узла — казеозное перерождение с незначительно выраженным фиброзом. • Склерозирующий тип, встречающийся у женщин пожилого возраста с преобладанием избыточных фиброзных изменений над казеозными. • Диссеминированный тип характеризуется множественными сливными фокусами казеозного перерождения железы. Молочная железа при этом значительно уплотнена. • Абсцедирующий тип, выраженный деструктивным процессом в молочной железе. Нередко в отделяемом обнаруживают микробактерии туберкулёза. • Натёчный тип, когда в молочную железу проникает натёчный абсцесс из ребра. Сложность диагностики обусловлена многообразными проявлениями туберку лёза в молочной железе. На рентгенограммах поражённой молочной железы выявляют нетипичные изменения: очаговые обызвествления, участки затемнения негомогенного харвк тера, свойственные воспалительному процессу. Несмотря на использование комплекса современных диагностических методов, решающее значение для диагностики имеют положительные находки при посене материала пунктата или биоптата: обнаружение микобактерий туберкулёза, тубер кулёзных гранулём и гигантских клеток Пирогова-Лангханса. Синдром узлового образования в молочной железе включает и другие заболе вания, такие, как: • псевдоопухоли эпителиального происхождения, иногда симулирующие рак, чаще локализующиеся позади ареолярной области: • опухоли кожи; о-эпидермоидные кисты, при разрыве которых возникает воспалительная реакция; •О узлппые гидроаденомы или апокрИННЫе аденомы небольшого p;i:iMepa; • мезенхимяльные опухоли доброкачественной природы: о rpiinv'ii'M.iTiMHi.u1 миобластомы! О Щ'НмМИпММ,
144
1лм)|и илмин мшючнии ж! ш лы о нсйрофиГ)|шмы;
•о- гиберномы;
• юспалмтедьные псевдоопухоли;
• оргшшюнвщиеся гематомы, хронически воспалительные, паразитарные. Однако последние встречаются настолько редко, что их частота практически не определена. Так, по данным ВАИР (1986), на 100 хирургических вмешательств по поводу узловых образований молочных желёз встречаются 2-3 редкие вышеперечисленные опухоли. Их рентгенологическая и сонографическая картина отражает морфологический субстрат. Редкость выявления этих изменений не позволяет игнорировать возможность их развития, и в случаях, когда затруднительна дифференциальная диагностика, о них следует помнить. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ УЗЛОВЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ В МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ Различают эпителиальные и неэпителиальные опухоли молочной железы. Эффективность рентгенологической диагностики злокачественных узловых образований достигает 90% (рис. 5-10). При пальпируемой опухоли рентгенонегативный рак встречается в 1,8% случаев, что заставляет начинать диагностический цикл с испытанных физикальных методов обследования, информативность которых достигает 62-80%. Точность морфологической диагностики колеблется от 50 до 99%. Диагностический комплекс включает клиническое, рентгенологическое, ультразвуковое и морфологическое обследование. РМЖ чаще регистрируют у женщин старше 40 лет. В этом случае при диагностике на фоне инволюции предпочтительно рентгенологическое обследование; в более раннем возрасте, на фоне развитой железистой ткани более эффективно УЗ И (рис. 5-10, в).
Рис. 5-10. Рпк моличмой жолп.ч СОНОГрМбМЯ
Ронтгешраммы: I
КОСвй проекция; б — прямая проекции; I
ПШ1ННЫ1 JAbOlll ПЛМИч МОЛОЧНОЙ Ж11)! 1Ы
145
Киинико рентгеноморфопо! ические симптомокомплексы, характерные для отдельных разновидностей рака молочной железы Чаще нстречается односторонний РМЖ, двусторонний (3-15%) рак возникает Одновременно или чаще через 3-7—12-20 и более лет. В зависимости от сроков развития опухоли во второй молочной железе, а также по некоторым другим признакам выделяют следующие типы рака второй МОЛОЧ ной железы: « синхронный (развившийся не позже чем через год после обнаружения ракл и первой молочной железе); • метастатический (не позже 2 лет); • метахронный. Различают два варианта рака: • рак ткани молочной железы; о- рак соска (или болезнь Педжета). В зависимости от распространённости рак ткани подразделяют на две формы узловую и распространенную (диффузную); выделяют диффузную форму с инфил I. •грацией в пределах 2 см, с инфильтрацией в пределах квадранта и инфильтрацией, выходящей за пределы квадранта. По характеру роста узловая форма представлена как местно-инфильтрирукицгй, так и ограниченно растущей опухолью. Нередко наблюдается мультицентрический рост опухоли как тенденция к анаплазии многих клеток сразу, при этом несколько опухолевых узлов различной формы и величины занимают часть органа или системы органов. По данным клиницистов, этот процесс встречается в 15-36% случаев, по данным патоморфологов — в 60-70% случаев. Гистологически узловая форма рака имеет солидное строение, представленное медуллярными и слизистыми опухолями, аденокарциномами. Опухоли с местноипфильтрирующим ростом содержат скиррозные ткани. Для пальпируемого рака клинико-рентгенологическая семиотика складывается из общих и локальных признаков, Общие признаки характеризуют молочную железу в целом: • размеры; • форму; • симметричность; • состояние кожных покровов; • состояние подкожно-жировой клетчатки; • соединительнотканно-железистый комплекс. Локальные признаки характеризуют патологический очаг: • локализацию; о форму; • размеры; • количество; • структуру; • характер контуров. Опухоль медуллярного, солидного строения редко вызывает изменение формы молочной железы. Когда узел, расположенный в периферических участках желе :ibi, достигает определённых размеров, может 1О11ЩКать выбухание прилежащего контура железы и кожи. При скирронпом строении опухоли наблюди ют уплотнение и втягивание кожи,
визуально проявляющиеся различными симптомами, например следующими: о «лимонной корки»; «умбиликиции , ПрИбраМЯ Шрп in и >ицц.ипш i.l сшок ОПУХОЛЬ I мгщ.К'П ti i,i ним),
146
мммцщ.ц (лгиишлмиямпиочипи ••)'.! III !Ы
:• Kcniiiii |М),11М(|И СТруК
i iiiiiiiiiHiii шпини иииии iiOKDVl.
149 минающего пимфоидиые пейкозы. Двусторонняя лимфома встречается редко. Лнмфпма Признак системного заболевания, опухши, может долго оставаться покшлизованной. Несмотря на многообразие проявлений лимфомы, в целом, характерно быстрое мрогрессирование заболевания; прогноз неблагоприятный. У 50% больных с клиническими признаками болезни увеличены аксиллярные лимфатические узлы (от единичных до конгломератов), в 40% случаев присутствуют признаки воспаления. Рентгенологически обнаруживают узловое образование правильной округлой формы с ровными контурами, имеющее дольчатое строение с нечёткими, иногда тяжистыми очертаниями (рис. 5-12*а, б). Степень злокачественности лимфомы определяется гистологической характеристикой опухоли. Разнообразие проявлений злокачественных заболеваний молочной железы при УЗИ не так заметно, как рентгенологически (рис. 5-12, в). Для РМЖ, независимо от.его гистологического строения, характерна неправильная форма участка сниженной эхогенности, нечёткость контуров, неравномерность эхосигналов внутри (вследствие неоднородности структуры), а также наличие акустической тени позади узла. Наличие такой тени с большей точностью позволяет проводить дифференциальную диагностику между злокачественными и доброкачественными новообразованиями. Исключение составляют плотные фиброаденомы, где акустическая тень может выявляться вследствие частичного обызвествления опухоли (в большей или меньшей степени). Особенности УЗИ при непальпируемом раке описаны в соответствующем разделе.
Рис. 5-12. Лимфпм.1 iv
контурами, и '
нкмраммы; а, Ь
утопи
,1 ИЩ.ШПГ
мой окнушои формы С
150
ИШИИН.И
1Л1Л1И1ИЛ11ИЯ МОЛОЧНОЙ Ж1.ШЗЫ.
II.i HHfinnuii доинлерсонограммс- при РМЖ сосуды ВЫГЛЯДЯТ КМ округлые или пинеймыс патологически извитые структуры, прослеживающиеся кя значительном расстоянии. Изменения сосудистого рисунка зависят от распространённости опухоли: диффузные изменения характерны для отёчно-инфильтративной формы рака; локальные — концентрируются в зоне опухолевого узла при равномерном распределении в окружающих тканях и контралатеральной железе (92%). Концентрация сосудов может наблюдаться как по периферии опухоли (79%), так и по всему её объёму (20,5%). Периферический тип усиления сосудистого рисунка не зависит от размеров опухоли. Гиперваскуляризация узла чаще наблюдается при опухолях более 20 мм. Диффузное усиление кровотока характерно для опухолей диаметром более 30-40 мм. Скорость кровотока при раке повышена от 0,15 до 0,51 м/с (86%). Признаком злокачественности (69,7%) служит сочетание концентрации сосудов в зоне опухоли с высокой скоростью кровотока, независимо от размеров опухоли. В 68% случаев наблюдают «опухолевый» тип допплеровских кривых. Он обусловлен особенностями ультраструктуры сосудов, формирующих собственную опухолевую сосудистую сеть, что зависит от гетерогенности строения самой опухоли, степени её зрелости, а также от того, использует ли она для кровоснабжения нормальное артериальное русло. По данным допплерсонографии, мри инфильтрирующем протоковом раке опухоль от 4 до 20 мм может оказаться лиаскулярной, что в большинстве случаев обусловлено малым диаметром сосудов (0,05-0,15 мм), находящихся за пределами разрешения метода. Для солидных опухолей характерны следующие признаки: о концентрация артериальных сосудов; преимущественное распределение их в периферической зоне опухолевого узла при отсутствии изменений сосудистого рисунка в здоровых тканях; • высокая скорость (6,3%) линейного (0,27±0Д1 м/с) и объёмного (71%, 0,07±0,02 л/мин) кровотока в сосудах опухоли; • «опухолевый» тип допплеровских кривых (68%) — III и IV степени васкуляризации за счёт увеличения количества и диаметра сосудов. При опухолях более 10 мм достоверным критерием злокачественности процесса считают сочетание всех трёх признаков (60%). Диагностическая тактика при синдроме узлового образования Обследование начинают с опроса, сбора анамнеза, осмотра, пальпации молочных желёз и регионарных зон лимфооттока. Точность дифференциальной диагностики при клиническом обследовании достигает 50%. Клиническое обследование выявляет факторы риска, образования на коже, рубцовые изменения, порой затрудняющие интерпретацию снимка, выделения из соска. В некоторых случаях нальпаторные данные опережают возможности рентгенографии в выявлении опухолей у молодых женщин на фоне хорошо развитой железистой ткани. Рентгенологическое исследование молочных желёз включает комплекс специальных методик, в 92,2% эффективно при дифференциальной диагностике. Маммография позволяет оценить характер роста опухоли, степень распространённости процесса, в частности состояние второй молочной железы, выявить иепальпируемые образования. На плотном фоне без формирования узла в 1,8% обнаруживают рентгенонегативный рак при пальпируемой опухоли с цитологическим подтверждением злокачественности процесса. УЗИ облегчает диагностику при пыянлении участка гипоэхогенной структуры с нечёткими или полициклическими контурами. Допплерсонография выявляет гиперваскуляризацию как при1нак усиления пролиферативнш процессов. Вероятность Правильного заключения возрастает при комплексной оценке клинических данных, традиционном УЗИ, допплерсонографии и рентгенографии молочной ж и м ы . При определении прогноза химиотерапии у онкологических
01
.11 1ЛМ1М1|1ЛМИИМ(1ЦПЧНМИЖ1111 1Ы
151
больных помогает цистонаи дшшлерсоногршфия При ОПУХОЛЯХ к ретр0МЙММ§р ним пространстве с нетипичными проявлениями, не 1ыявляемыми при у з и , покя 11НЫ РКТИ MI'T. Hi заключительных этапах обследования проводят различные варианты ЯСЛИрационной биопсии {тонкоигольная аспирационная биопсия, системой пистолетигла, ВАБ), в последующем применяют патоморфологические и иммунногигтохимические технологии под контролем рентгенографии или УЗИ, что позволяет получить клеточный и тканевый материал для гистологического исследовании и получить тканевые факторы прогноза, рецепторы гормонов и др.
5.3. Синдром диффузных изменений в молочной железе Синдром диффузных изменений включает заболевания различного патогенез!, различающиеся исходами и требующие дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики. В основе многообразных изменений молочных желёз лежп изменения в эндокринной системе, в связи с чем заболевания называют джтормо нальными перестройками, дисгормональными гиперплазиями, дисгормона/н.ны ми пролиферативными процессами. Выделяют множество форм мастопатии, с чем связано большое число их классификаций. Вместе с тем многообразие вариантов и форм мастопатии не соответствует относительно ограниченному числу диагностических и лечебных стереотипов. На фоне мастопатии риск развития РМЖ увеличивается в 4-37 раз, и изучение соотношения между пролиферирующим фиброаденоматозом, внутрипротоковым раком и инфильтративным раком подтверждает этот факт. Показано, что в зоне роста постоянно наблюдаются элементы пролиферирующего фиброаденоматоза от пролифератов предракового типа до структур внутрипротоковой карциномы.
ЗАБОЛЕВАНИЯ, СОСТАВЛЯЮЩИЕ СИНДРОМ ДИФФУЗНЫХ ПЕРЕСТРОЕК СТРУКТУРЫ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЁЗ Для женщин репродуктивного возраста характерна смена пролиферативных и регрессивных изменений эпителиальных и опорных тканей молочных желёз, Нарушение регуляции этих процессов может вызвать диффузную перестройку структуры молочных желёз, что наблюдают у 39% женщин. Такая перестройка проявляется в виде диффузных и диффузно-узловых изменений. Наиболее распространена фиброзно-кистозная мастопатия. Термин «фиброзно-кистшман мастопатия» имеет до 30 синонимов, например: • кистозная десквамативная гиперплазия;