Послеоперационная боль

Postoperative Pain Management Edited by E Michael Ferrante, M.D. Assistant Professor, Department of Anaesthesia Harvard Medical School Director, Pain Management Center Department of Anesthesia Brigham and Women's Hospital Boston, Massachusetts Timothy R. VadeBoncouer, M.D. Instructor, Department of Anaesthesia Harvard Medical School Staff Anesthesiologist, Pain Management Center Brigham and Women's Hospital Boston, Massachusetts Currently: Assistant Professor, Department of Anesthesiology University of Illinois College of Medicine Staff Anesthesiologist West Side Veterans Administration Medical Center Chicago, Illinois Churchill Livingstone New York, Edinburgh, London, Melbourne, Tokyo

medwedi.ru

Послеоперационная боль Под редакцией Ф.Майкла Ферранте Тимоти Р. Вейд Бонкора Перевод с английского проф. М.А. Карачунского, канд). мед. ниук Е. В. Мельниковой

МОСКВА МЕДИЦИНА 1998 Издание рекомендовано для перевода академиком РАМН проф. Н.Н. Малиновским П62 Послеоперационная боль. Руководство. Пер. с англ./ Под ред. Ф. Майкла Ферранте, Тимоти Р. ВейдБопкора. М.: Медицина, 1998. 640 с.: ил. ISBN 5-225-00627-2 ISBN 0-443-08766-0 В книге рассматриваются вопросы послеоперационного обезболивания. На современном уровне отражены все аспекты этой сложной проблемы. В руководстве можно найти ответы на многие вопросы разных специалистов, занимающихся этой проблемой. Для хирургов, реаниматологов, невропатологов, фармакологов. ББК 54.5 ISBN 5-225-00627-2 ISBN 0-443-08766-0 © 1993 by Churchill Livingstone © M.A. Карачунский, E.В. Мельникова, перевод на русский язык, 1998

Оглавление Авторский коллектив VIII Предисловие Х 1. Проблема послеоперационной боли: эпидемиологическая перспектива П. Притви Радж (Р. Prithvi Raj) 1 2. Поциценния Натаниэль Катц, Ф. Майкл Ферранте (Nafaniel Katz, F. Michael Ferrante) 16 3. Автономная нервная система 68

Ф. Майкл. Ферранте (F. Michael Ferrante)

4. Нейроэндокринные реакции на послеоперационную боль М. Соледад Сепеда, Дспшел Б. Карр ( М. Soleclaci Sepech, Daniel В. Carr) 77 5. Анатомия позвоночного столба Ф. Майкл Ферранте ( F. Michael Ferrante) 105 6. Клиническое измерение боли Роберт Н. Джеймиеоп (Robert N. Jamison) 117 7. Нестероидные противовоспалительные препараты Ф. Майкл Ферранте (F. Michael Ferrante) 131 8. Опиоиды Ф. Майкл Ферранте (F. Michael Ferrante)

142

9. Локальные анестегики Бенджамин I . Ковино (Benjamin G. Covino) 202 10. Аналгезия, контролируемая пациентом. Концептуальные основы назначения анальгетиков Ф. Майкл Ферранте (F. Michael Ferrante) 250 11. Эпидуральпое и субарахпоидальпое введение опиоидов Тимоти Р. ВейдБонкор. Ф. Майкл Феррапте (Timothy R. VadeBoncouer, V. Michael Ferrante) 272 12. Сочетанное применение локальных апестетиков и опиоидов для энидуральной аналгезии Ф. Майкл Феррапте, Тимоти Р. ВейдБонкор (F. Michael Ferrante. Timothy R. VadeBoncouer) 298 13. Паховый параваскулярный доступ при аналгезии поясничного сплетения (блок «З-в-1») Леонард Дж. Линд (Leonard J. Lind) 326 14. Длительная анестезия плечевого сплетения, техника катетеризации Мерседес Копсепсиоп (Mercedes Concepcion) 333

medwedi.ru

15. Продолжительная блокада межреберных нервов Винцент B.C. Чeн (Vincent W.S. С hem) 352 16. Внутриплсвральная региональная аналгезия Тимоти Р. ВейдБопкор (Timothy R. VadeBoncouer ) 369 17. Продолжительная паравертебральная блокада в грудном отделе Винценm В.С. Чен, Ф. Майк.1 Ферранте (Vincent W.S. Chan, F. Michael Ferrante) 388 18. Эпидуральная аналгезия в торакальной области Саймоп К. Боди (Simon С. Body) 400 19. Региональная анестезия/аналгезия и антикоагуляция: участие в преодолении послеоперационной боли Джон А. Фоке, Ф. Майкл Фер ранте (John A. Fox, F. Michael Ferrante) 424 20. Чрескожная электростимуляция нерва HamaHin.ib Катц (Nathaniel Katz) 439 21. Гипноз и реакции релаксации Элизабет Ken (Elisabeth Kay) 459 22. Преодоление послеоперационной боли у детей Иеиаил Ф. Cemna (Nuri/ F. Sethna) 466 23. Аналгезия после операции кесарева сечения Бет Минзтер (Both Mmzler) 498 24. Аналгезия после ортопедических операций Гилберт Дж. Фаициолло, Ф. Майкл Ферраите (Gilbert J. Fanciollo, F. Michael Ferrante) 510 25. Аналгезия после операций на грудной полости Сайлюи К. Боди, Ф. Майкл Ферранте (Simon С. Body, F. Michael Ferrante) 527 26. Аналгезия после операций на брюшной полости Ф. Найл Хьюгс (F. Michael Ferrante, Niaf! Hughes) 543

Майкл

Ферратпе,

27. Аналгезия у жертв травм Филлип Кистлер ( Phillip Kistler) 562 28. Финансовые проблемы службы устранения острой боли Эдвард М. Ле Саж (Edward M. Le Sage) 572 29. Роль медицинской сестры в ведении больных с острой болью Филлис Хупмен ( Phyllis Hoopman) 578

30. Ведение службы послеоперационной боли в учебном госпитале Тимоти Р. ВейдБонкор, Ф. Майкл Ферранте (Timothy R. VadeBoncouer, F. Michael Ferrante) 594 31. α2-Агонисты Ф. Майкл Ферранте (F. Michael Ferrante) 610

medwedi.ru

Авторский коллектив Simon С. Body, М. В. Ch. В., F. F. A. R. А. С. S. Instructor, Department of Anaesthesia, Harvard Medical School: Associate Director of Thoracic Anesthesia, Co-Director, Lung Transplant Anesthesia, Department of Anesthesia, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts Daniel B. Carr, М. D. Associate Professor, Department of Anaesthesia and Medicine (Endocrinology), Harvard Medical School; Director, Division of Pain Management, Department of Anesthesia, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts М. Soledad Cepeda, М. D. Assistand Professor, Department of Anesthesia, Javcriana University School of Medicine; Chief, Pain Unit, Department of Anesthesia, San Ignacio Hospital, Santa Fe de Bogota, Colombia Vincent W. S. Chan, М. D., F. R. C. P. C. Assistant Professor, Department of Anesthesiology, University of Toronto Faculty of Medicine, Toronto, Ontario, Canada Mercedes Concepcion, М. D. Assistant Professor, Department of Anaesthesia, Harvard Medical School; Director of Orthopaedic Anesthesia, Department of Anesthesia. Brigham and Women's Hospital. Boston, Massachusetts Benjamin G. Covino, Ph. D., М. D.* Professor, Department of Anaesthesia, Harvard Medical School; C'hairman, Department of Anesthesia, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts * Decceased Gilbert J. Fanciullo, М. D. Instructor, Department of Anaesthesia, Harvard Medical School; Staff Anesthesiologist, Pain Management Center, Department of Anesthesia, Brigham and Women's Hospital. Boston, Massachusetts F. Michael Ferrante, M.D. Assistant Professor, Department of Anaesthesia, Harvard Medical School; Director, Pain Management Center, Department of Anesthesia, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts Elisabeth Kay, M.S.W., B.C.D. Senior C'linical Social Worker, Pain Management C'enter. Department of Anesthesia, Brigham and Women's Hospital. Boston. Massachusetts

Phillip Kistler, М. D. Instructor, Department of Anaesthesia, Harvard Medical School; Staff Anesthesiologist, Pain Management C'enter, Department of Anesthesia, Brigham and Women's Hospital, Boston. Massachusetts Edward М. Le Sage Account Executive, SJ Professional Associates, Inc., Brooklinc, Massachusetts Leonard J. Lind, М. D., F. С. С. М. Assistant Professor. Department of Anaesthesia, Harvard Medical School; Anesthesiologist and Director, P.A.C.U. (Post Anesthesia Care Unit), Department of Anesthesia, Brigham and Women's Hospital, Boston. Massachusetts Beth Minzter, M.D., M.S. Instructor. Department of Anaesthesia, Harvard Medical School; Staff Anesthesiologist, Pain Management Center, Department of Anesthesia, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts P. Prithvi Raj, М. D., М. B. B. S., F. F. A. Clinical Professor, Department of Anesthesiology, Medical College of Georgia School of Medicine, Augusta. C}eorgia; Executive Medical Director, Southeastern Pain Institute, Georgia Baptist Medical Center. Atlanta, Georgia Navil F. Sethna, М. D. Assistant Clinical Professor, Department of Anaesthesia, Harvard Medical School; Associate in Anesthesia, Associate Director of Pain Treatment Service, Department of Anesthesia and Pain Treatment Service, Children's Hospital, Boston, Massachussets Timothy R. VadeBoncouer, М. D. Instructor, Department of Anaesthesia, Harvard Medical School; Staff Anesthesiologist, Pain Management Center, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts; Currcnti'Y: Assistant Professor, Department of Anesthesiology, University of Illinois College of Medicine; Staff Anesthesiologist, West Side Veterans Administration Medical Center, Chicago, Illinois John A. Fox, M.D. Instructor, Department of Anaesthesia, Harvard Medical School; Staff Anesthesiologist, Department of Anesthesia. Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts Phyllis Hoopman, M.S.N., R.N. Director of Surgical Nursing, Department of Nursing, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts

medwedi.ru

Niall Hughes, М. В., F. F. A. R. C. S. I. Instructor, Department of Anaesthesia, Harvard Medical School; Staff Anesthesiologist, Department of Anesthesia, Brigham and Women's Hospital, Bost6n, Massachusetts Robert N. Jamison, Ph.D. Instructor, Departments of Anaesthesia and Psychiatry, Harvard Medical School; Staff Psychologist, Pain Management Service, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts Nathaniel Katz, M.D. Instructor, Department of Anesthesia, Harvard Medical Shool; Staff Neurologist, Pain Management Center, Department of Anesthesia, Brigham and Women's Hospital, Boston. Massachusetts

Предисловие Я анестезиолог. Пусть вначале это звучит непривычно, но со временем Вы освоитесь. Как я могу называть себя анестезиологом, если моя работа по большей части проходит вне операционной? Хорошо бы знать, кем Вы являетесь, день за днем работая по преодолению острой боли в условиях, радикально отличающихся от обстановки, складывающейся в операционной. Борьба с острой болью как особая специальность выделилась из анестезиологии, но имеет мало общего с практикой анестезии. В то же время затронутые проблемы тесно связаны с практикой региональной аналгезии и с вопросами клинической фармакологии анальгетиков. Указанное различие имеет важное значение и служит стержневым фактором, прослеживаемым во всех главах данной книги. Методы регионального обезболивания причислены к «анестезиологическим» лишь потому, что их применяют также и при операциях. Если же эти методы используют для преодоления послеоперационных болей, то их правильнее относить к сфере аналгезии. Когда эти же методы применяют в акушерстве или при пограничных состояниях (например, назначение локальных анестетиков эпидурально при манипуляциях на грудной клетке, а также введение опиоидов для сегментарного обезболивания при пункциях), то справедливо используют термин «анестезия/аналгезия». Поскольку я анестезиолог, я верю в сбалансированную аналгезию. Сбалансированная аналгезия это использование фармакологических средств, а также техники региональной аналгезии для поэтапного воздействия на индивидуальные физиологические процессы, вовлеченные в ноцицепцию: трансдукцию, трансмиссию и модуляцию. Так, унимодальные методы, примененные по отдельности (внутривенная контролируемая пациентом аналгезия опиоидами, эпидуральпое введение опиоидов или продолжительная эпидуральная инфузия местных анестетиков), способны избавить от болей. Однако сведений о каком-либо преимущественном эффекте этих методов в свете окончательных результатов очень мало. Правильное использование анальгетиков должно основываться на симптоматике, а не связываться с однократными впечатлениями. Каждый из этих агентов способен снимать боли, но наряду с этим они могут обеспечивать более быструю мобилизацию репаративных процессов и ускорять выздоровление. Приведенная философская концепция послеоперационного обезболивания не всегда одинаково наглядно проявляется в отдельных главах данной книги. Некоторые темы обсуждаются изолированно. Эта обособленность имеет целью преимущественно более наглядное представление материала, но не утверждение, будто бы некоторые средства не должны использоваться в комбинации с другими. Всегда надо помнить о первостепенности сбалансированной аналгезии как основы службы обезболивания. Поскольку я аналгезиолог, я верю в то, что региональная аналгезия представляет собой краеугольный камень любого эффективного плана лечения. Только при использовании техники региональной анестезии/аналгезии удается воздействовать на нейроэндокринные сдвиги, вызванные операцией (гл. 4), а также облегчить или предотвратить центральную гиперсенсибили-

medwedi.ru

зацию и другие нейропластические изменения спинного мозга (гл. 2). Концепция упреждающей аналгезии (гл. 12) весьма соблазнительна, однако трудно представить, каким образом однократное назначение какого-либо агента способно предотвратить как морфологические, так и функциональные изменения в спинном мозге, индуцированные афферентными ноцицептивными воздействиями, вызванными операцией. Тем не менее сочетание эффективной региональной анестезии с последующей непрерывной региональной аналгезией в послеоперационном периоде и дополнительное использование неинвазивных анальгетиков может обеспечить благоприятный исход и сокращение сроков выздоровления. Поскольку я аналгезиолог, я верю в изменения, происходящие в мире. Слишком многие практические врачи все еще высматривают что-либо наподобие «серебряной пули» по Эрлиху, когда единственная инъекция одного анальгетика обеспечит полный комфорт всем пациентам. Подобные взгляды свойственны человеку. В действительности же все, что мы знаем по теории боли и по ноцицепции, говорит о необходимости мультимодального подхода к эффективному преодолению боли. Концепция аналгезиолога никоим образом не умаляет значения анестезиологии и анестезиологов. Напротив, организованное преодоление послеоперационной боли подчеркивает роль анестезиолога. Недавно я встречался с членами национальной группы ревматологов и консультировался по вопросам нескольких совместных изданий по проблемам боли. Когда меня представляли каждому из членов этой группы, я называл себя «аналгезиологом». Вначале этот термин казался неуклюжим, но был встречен с пониманием и уважением. Это объяснялось признательностью, что существует еще кто-то, озабоченный проблемой преодоления боли. Слишком часто в прошлом анестезиологию рассматривали как обслуживающую и манипуляционную специальность. Здесь же в кругу ревматологов с интересом смотрели на анестезиолога, который обратился к проблеме преодоления боли не только с позиций манипуляционных возможностей, но скорее по размышлению и убеждению. Вероятно, анестезиология входит в зрелый возраст.

Майкл Ферранте

Памяти Бенджамина Г. Ковано, доктора философии, доктора медицины. Учитель, выдающийся ученый, организатор, друг, показавший благодаря своей житейской мудрост, что рабочее место анестезиолога не только в операционной, но и вне ее. Редакторы выражают благодарность Кену Бату (Ken Bates), Эми Бош (Amy Boches) и Диане Рейк (Diana Raeke) за их артистические таланты в создании этой книги, а также Хетер Сантосуоссо (Heather Santosuosso) за мастерство печати.

medwedi.ru

К Сьюзан Два пути расходятся в южных лесах, И, к сожалению, мы не можем путешествовать оба. И быть спутниками, как могли бы быть. Так, ты путешествуешь с молодым академиком по землям Янки, И в этом вся разница. Я иногда думаю, что ты не понимаешь, Как это возможно без тебя. Майкл

1 Проблема послеоперационной боли: эпидемиологическая перспектива П. Притви Радж (Р. Prithvi Raj) Даже при кратком знакомстве с соответствующей литературой становится очевидным, что адекватных методов преодоления послеоперационной боли нет. Традиционная практика внутримышечного введения фиксированных доз опиоидов, назначаемых по определенному графику или по необходимости, повсеместно дает плачевные результаты. В то же время недостатка в средствах и в методах обезболивающей терапии нет. Существует большой выбор мощных препаратов, эффективность действия которых проверена, а исследования по новым путям и методам введения анальгетиков увенчались явным успехом. Боли в послеоперационном периоде могут быть преодолены у каждого пациента. Проблема заключается в том, что на практике это во многих случаях осуществляется недостаточно результативно. Теоретическая простота преодоления боли в каждом отдельном случае затуманивает сложность проблемы в целом. Недостаточная ясность и отсутствие согласованности в таких решающих вопросах, как оценка силы болей, вариабельность реакции на препараты, частота, причины и последствия неконтролируемых послеоперационных болей, а также пригодность персонала, объединяются, чтобы бросить вызов удовлетворительному решению проблемы. ИСТОРИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ Обзор исторических основ современной анестезии и аналгезии не должен быть пространным. Современное состояние этой отрасли науки определили немногие существенные достижения. В 1806 г. Фридрих Вильгельм Адам Сертюрнер (Serturner) выделил активный компонент опия. Болеутоляющие свойства опиумного мака были известны многие столетия. Сертюрнер первым назвал новый алкалоид princinium somniferum, но в последующем изменил его на морфин в честь Морфея, греческого бога сна [1]. Изобретение шприца и полых игл в 1850-е годы позволило врачам готовить и назначать точно дозированные количества морфина. Вильям Т. Мортон (W.T.G. Morton), дантист из Бостона, в 1846 г. продемонстрировал эффективность эфира как средства общей анестезии, а в следующем году Джеймс Симпсон (J. Simpson) предложил хлороформ в качестве заменителя эфира. Свойства кокаина, мощного средства местной анестезии, были установлены в 1884 г. [2]. Эти достижения, открывшие дорогу все более обширным хирургическим вмешательствам, выдвинули на первый план проблему послеоперационной боли. Без непрерывного совершенствования средств терапии и опыта хирургов смертность при заболеваниях и травмах не удалось бы контролировать в той степени, как это стало возможным в наши дни. В то же время проблема

medwedi.ru

послеоперационной боли оставалась на втором плане. Преодоление ее как особая дисциплина была выделена незадолго до рождения местной анестезии в середине XIX века. Georg Krile в самом начале 1990-х годов предположил, что преодоление послеоперационной боли окажет благоприятное влияние на результаты операции [3]. Меперидин (Mependine) был предложен в 1938 г. В конце 1940-х годов было узаконено создание постанестезических реабилитационных отделений [4]. Период конца 1940-х годов рассматривают как начало современной анестезиологии. Последовавший за этим бурный рост хирургической активности в свою очередь вызвал шквал проблем, касающихся послеоперационной боли. Ferrante и Covino [5], изучая современные интеллектуальные концепции, выделили 18 публикаций, составляющих суть сегодняшних сведений о неадекватности общепринятых режимов внутримышечного назначения опиоидов (табл. 1-1). Эти публикации относятся к периоду 1952-1987 гг., но подавляющее большинство из них появилось в 1980-х годах. Неуклонный рост интереса к возможности преодоления болей в послеоперационном периоде и отсутствие адекватных методов свидетельствуют о насущности создания более координированного и эффективного подхода к этой проблеме. Большинство критических замечаний в адрес современной практики направлены против традиционного подхода к преодолению послеоперационной боли, который состоит во внутримышечном введении фиксированных доз опиоидов по строго определенной схеме или в назначении по необходимости (pro re nata). Следует признать, что подобный подход имеет ряд преимуществ, позволяющих применять его и в настоящее время: 1) в практике семейного врача и в госпитальных условиях этот метод относительно безопасен, позволяя избежать высокой заболеваемости и смертности; 2) не требуется специальной аппаратуры, отпадает необходимость в сложном снаряжении и в дорогостоящем обучении персонала по его использованию; 3) постепенное наступление обезболивания при внутримышечном введении анальгетиков обеспечивает достаточный промежуток времени для наблюдения за пациентом в отношении развития побочных реакций [24]. Значение этих преимуществ нельзя недооценивать, поскольку они решают большинство вопросов, касающихся преодоления послеоперационной боли: безопасность, стоимость и тревога в отношении побочного действия. Однако, несмотря на эти преимущества, традиционный подход к преодолению послеоперационной боли заслуживает отпевания. Таблица 1-1. Литература, свидетельствующая о неадекватности обычных режимов назначения опиоидов Авторы НеадекИсточники ватная аналге-

Papper, Brodie, Rovenstine [6] Lasagna, Beecher [7] Keats [8] Kecri-Szanto, Hcaman [9] Cronin, Redfern, Utting [10] Marks, Sachar [11] Banister [12] Austin, Stapleton, Mather [13] Austin, Stapleton, Mather [14] Cohen [15] Tamsen и др. [16] Tamsen и др. [17] Dahlstrom и др. [18] Tamsen и др. [19] Donovan [20] Sriwatanakil и др. [21] Weis и др. [22] Donovan, Dillon, McGuire [23]

зия, %1 33 33 26-53 20 47 73 12-26

75

31 41 58

Surgery 32:107, 1952 JAMA 156:230, 1954 J. Chronic Dis. 4:72, 1956 Surg. Gynecol. Obstct. 134:647, 1972 Br. J. Anacsth. 45:879, 1973 Ann. Intern. Med. 78:173, 1973 Anaesthesia 29: 158, 1974 Pain 8:47, 1980 Anesthesiology 53:460, 1980 Pain 9:265, 1980 Clin. Pharmacokinet. 7 164, 1982 Clin. Pharmacokinel. 7 252, 1982 Clin. Pharmacokinet. 7 266, 1982 Pain 13:171. 1982 Anaesth, Intensive Care 11:125, 1983 JAMA 250:926, 1983 Ancsth, Analg. 62:70, 1983 Pain 30:69, 1987

1

Проценты даны по группам пробандов, демонстрировавших неадекватную анестезию (данные Ferrante и Covino [5]). Smith [25] выдвигает следующие обоснования неадекватности преодоления послеоперационной боли старым методом. 1. Ведение послеоперационных больных часто поручают молодым сотрудникам. 2. Боязнь лекарственной перегрузки и/или побочного действия (особенно угнетения дыхания) заставляет обслуживающий персонал отказываться от назначения препаратов. 3. Затруднена правильная оценка степени болей. 4. Уточнение дозировки для достижения определенного эффекта сопряжено с трудностями. Rawal [26] приводит столь же обширный перечень причин. 1. Вариабельность индивидуальной потребности в анальгетиках приводит к назначению либо слишком низких, либо слишком высоких доз. 2. Последующие колебания уровня препаратов в крови приводят либо к неадекватной аналгезии, либо к седации. 3. По мере удлинения промежутка времени между требованием пациента и назначением анальгетика боль усиливается.

medwedi.ru

4. Излишнее беспокойство по поводу побочного действия обезболивающих средств и возможности развития наркомании приводит к недолечиванию. Hug [27] также опубликовал перечень факторов, приводящих к недолечиванию при внутримышечном введении опиоидов. 1. Избыточная тревога по поводу угнетения дыхания и возможного привыкания ведет к недолечиванию. 2. Ограничительное законодательство по контролю за использованием наркотиков заставляет врачей назначать их в фиксированных лозах и через одинаковые промежугки времени. 3. Опора на «рутину» и спешка исключают индивидуальный выбор дозировки и снижают эффект аналгезии. Приступить к разрешению этой проблемы нельзя, не выработав единого мнения о существующих недостатках в подходах к устранению боли обычными методами и о многообразии природы этих недостатков. Однако прежде чем анализировать основные детали некоторых из этих факторов, следует обсудить вопросы значимости и тяжести проблемы послеоперационной боли, а также ее эпидемиологические аспекты. ЗНАЧИМОСТЬ ПРОБЛЕМЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ БОЛИ Точно установить частоту, распространенность и тяжесть послеоперационной боли трудно прежде всего из-за неопределенности в оценке степени боли. Действительно, уже этот единственный фактор можно вполне законно рассматривать как одно из главных объяснений неадекватного контроля за болью. Альтернативными источниками эпидемиологической информации по проблеме послеоперационной боли в этих условиях являются: 1) индивидуальные исследования, документирующие частоту, распространенность и тяжесть послеоперационных болей в различных популяциях; 2) преимущественно косвенные, но все же важные эпидемиологические сведения о числе и типе операций (и соответственно о вероятной распространенности проблемы); 3) исследования по изучению естественной природы послеоперационной боли и 4) сравнительные исследования стандартных режимов обезболивания с методами, исключающими применение анальгетиков. Распространенность проблемы по данным исследований Исследования Marks и Sachar [11]. проведенные в 1973 г., вероятно, являются единственными, возродившими интерес к проблеме преодоления боли. Эти исследователи наблюдали 37 пациентов, нуждавшихся в аналгезии опиоидами, и обнаружили, что 32% из них продолжали страдать от тяжелых болей. Еще у 41% больных нарушения, вызванные болью, были умеренными. Столь неудовлетворительные результаты объяснялись недостаточным ис-

пользованием обезболивающих средств и преувеличенным страхом развития наркомании. Между тем речь шла о тяжелых лежачих больных, остро нуждавшихся в снятии боли после операции. Многие авторы также указывали на важность проблемы неустраненной боли (см. табл. 1-1). Данные обзора литературы свидетельствуют, что 30 50%) всех оперированных больных страдают от сильных болей. Исследования, проведенные в детских клиниках, в целом также подтвердили значимость проблемы аналгезии в этом возрасте. Сообщение Mather и Mackie [28] дополнило это общее впечатление. Исследователи анализировали частоту послеоперационной боли у 170 детей в двух разных клиниках и отметили, что в день операции не испытывали боли только 25% детей, тогда как на сильные боли жаловались 13%) из них. На следующий день после операции болей не было у 53% детей, но у 17% они оставались сильными. Всего же 48% детей испытывали сильные боли хотя бы в один из этих дней. Beyer и соавт. [29] сравнивали назначение анальгетиков после операций на сердце у 50 деюй и 50 взрослых. Оказалось, что детям назначали и вводили менее действенные анальгегики, чем взрослым. Шести детям в послеоперационном периоде обезболивающие средства вообще не назначали. В целом лишь 30% всех назначений болеутоляющих средств приходилось на контингент детей, а остальные 70% на взрослых. На 5-й день после операции дети получали анальгетики вдвое реже, чем взрослые. Подобная картина отражает недостатки, свойственные обычному методу борьбы с болью в педиатрии. Распространенность проблемы по хирургическим данным В США за 1987 г. было проведено не менее 25,6 млн операций (10616,2 на 100 000 населения, или чуть больше 1 операции на 10 человек). Очень часто эти операции были обширными и могли вызывать значительные боли в послеоперационном периоде. Так, гистерэктомия была проведена 655000 больным, холецистэктомия 536000 и гастрэктомия с резекцией кишечника 308000 больным [30]. Эти показатели, несомненно, занижены, поскольку составлены из данных обзоров по клиникам с короткими сроками госпитализации. Кроме того, показатели хирургической активности были, вероятно, скорректированы по различным финансовым причинам. Тем не менее даже подобная статистика свидетельствует о большом числе больных, которые потенциально могут страдать от послеоперационной боли. Исследования по естественной истории послеоперационной боли Наше понимание субъективной природы боли все больше углубляется, и тот факт, что она очень широко распространена и приносит страдания тысячам больных, обусловил появление публикаций, специально посвященных определению естественной природы послеоперационной боли. Наиболее яв-

medwedi.ru

ными ориентирами при этом служат характер, объем и локализация хирургического вмешательства, а также физиологические особенности больного. Готовая (формула, позволяющая в любой популяции предсказать распространенность и последствия тяжелой послеоперационной боли, пока еще не создана, но уже установлены многие элементы, оказывающие на нее влияние. ТАБлица 1-2. Боль, обусловленная хирургическим вмешательством (в порядке снижения интенсивности)1 Операции на желудке Операции на желчном пузыре Другие операции в области эпигастрия Операция в нижнем отделе брюшной полости Аппендэктомия Паховая или бедренная герниотомия Операции на голове, шее, пояснице Небольшие операции на грудной клетке и на мошонке 1

Интенсивность боли определяли в зависимости от количества потребовавшихся анальгетиков и от времени, когда они стали необходимы первый раз (по Parkhouse и др. [31]). Rawal [26] представил почти полный перечень факторов, определяющих частоту, интенсивность, характер и продолжительность послеоперационной боли. Учитывались физиологические и психологические характеристики пациента, его подготовленность к операции (фармакологическая и психологическая), зона, характер и длительность хирургического вмешательства, частота послеоперационных осложнений, анестезиологическое ведение пациента до операции, во время и после нее, а также послеоперационное ведение больного. Parkhouse и соавт. [30] изучали частоту послеоперационных болей у 1000 хирургических больных. Они учитывали промежуток времени от конца операции до назначения первой инъекции болеутоляющих средств и общее число подобных назначений в первые 48 ч после операции. Авторы убедительно показали, что именно операция является самым важным фактором, определяющим тяжесть послеоперационных болей (табл. 1-2). Наиболее болезненными бывают операции на верхнем отделе брюшной полости [32]. Некоторое влияние на тяжесть послеоперационной боли оказывает возраст. Это возможно установить только при учете общего числа инъекций обезболивающих средств. Однако у детей Mather и Mackie [28] не выявили видимой зависимости между возрастом и степенью выраженности послеоперационных болей. Последствия неконтролируемой послеоперационной боли

Хороший обзор по вопросам возможных последствий неконтролируемой послеоперационной боли представлен Brown [4]. Это более медленная реабилитация после операции, повышенная заболеваемость в послеоперационном периоде, более позднее восстановление функции легких, ограничение подвижности. Последнее в свою очередь приводит к такому осложнению, как тромбоэмболия. У больных чаще наблюдаются тошнота и рвота, повышаются артериальное .давление, сердечная нагрузка и потребление кислорода миокардом, сопряженные с усиленным выбросом катехоламинов. Rawal [26] в подобных условиях также наблюдал более частое развитие осложнений со стороны легких, ограничение подвижности, усиленный выброс катехоламинов. У таких больных повышался риск развития аритмии, гипертензии и ишемии миокарда. Yeager [32], изучая легочные осложнения, установил, что боль служит одной из причин нарушения функции дыхания в послеоперационном периоде. Хирургические стрессовые реакции Эндокринные, обменные и воспалительные реакции, развивающиеся в ответ на хирургическое вмешательство, а также инфекционные осложнения обусловливают формирование различных вариантов физиологических изменений, которые объединяют понятием «хирургическая стрессовая реакция» [33-35] (см. гл. 4). Послеоперационная боль, по определению Kehlet, представляет собой невральный стимул и одно из проявлений хирургического стресса. По мнению автора, даже эффективная послеоперационная аналгезия совсем не обязательно снижает эту реакцию (особенно при операциях на грудной клетке или в эпигастральной области). Причина этого заключается в неполной невральной блокаде афферентных проводящих путей. Kehlet также утверждает, что ликвидация болевых ощущений еще не обязательно сопровождается ослаблением хирургических стрессовых реакций и не всегда снижает послеоперационную смертность. Тем не менее, по утверждению Yeager [32], боль нарушает общие функции организма, а стрессовые реакции на операцию могут проявиться различными метаболическими сдвигами. Следовательно, боль, являющаяся важным фактором нейроэндокринной активации, должна быть устранена. Это служит первым шагом в контроле стрессовых состояний. СОПОСТАВЛЕНИЕ РАЗНЫХ МЕТОДОВ АНАЛГЕЗИИ (МЕЖДУНАРОДНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) Изучение результатов лечения больных с успешно устраненными послеоперационными болями может служить критерием при оценке отрицательного влияния неудовлетворительного обезболивания после хирургических вмешательств. Этот метод используется, в частности, при сопоставлении преимуществ разных режимов анестезии или аналгезии. Подобный подход является косвенным, так как с его помощью пытаются оценить рамки

medwedi.ru

проблемы, изучая ранее достигнутые результаты, когда сама причина уже устранена (или резко ослаблена). Более того, с чисто научных позиций нельзя исключить, что достигнутые преимущества, приписываемые специфическому лечению, на самом деле являются результатом воздействия иных факторов, не связанных с преодолением боли. Правда, современные возможности, обеспеченные набором анальгетиков и разнообразными путями их введения, значительно отличаются от традиционного внутримышечного введения опиоидов. Ниже приведен краткий обзор этих возможностей. Региональная анестезия/аналгезия и легочные осложнения Yeager обратил внимание на снижение частоты легочных осложнений на фоне применения эпидуральной аналгезии, отмечавшееся почти всеми авторами, проводившими подобные исследования. Это преимущество автор связывает с отказом от парентерального введения опиоидов. Важную роль в улучшении обезболивания может играть применение метода верхней аналгезии [32]. Spence и Smith [36] сравнивали результаты послеоперационного обезболивания традиционным методом (парентеральное введения морфина) и методом продолжительной эпидуральной аналгезии у больных после операций гастроэптеростомии или пилоропластики с ваготомией. Больные получали либо по 10 мг морфина (по требованию), либо продолжительную эпидуральную аналгезию 0,5% раствором бупивакаина гидрохлорида. Пневмония через 48 ч после операции развилась у 7 из 10 больных, получавших морфин, и только у 2 из 11 больных, которым проводили эпидуральпую аналгезию. Кроме того, признаки гипоксии у больных 1-й группы наблюдались даже через 5 дней после операции. По заключению авторов, преодоление послеоперационной боли традиционным методом увеличивает опасность легочных осложнений. Similary, Catley и др. [37] столкнулись со значительно большим числом осложнений со стороны легких у больных, получавших морфин внутривенно, по сравнению с пациентами, подвергнутыми региональной анестезии. Авторы подчеркивали необходимость респираторного мониторинга за больными, получавшими морфин, из-за опасности нарушения вентиляции во сне и развития тяжелой гипоксемии. Cuschieri и сотр. [38] обследовали больных, перенесших холецистэктомию. Применялись три разных режима обезболивания: периодическое введение морфина внутримышечно, продолжительное внутривенное вливание морфина и введение бупивакаина гидрохлорида эпидурально. Осложнения со стороны легких развились в целом у 50—75% этих больных. Авторы отметили, что эпидуральное введение бупивакаина обеспечивает хорошее качество анестезии, более высокую оксигенацию артериальной крови и значительное снижение частоты легочных осложнений. Эти преимущества сохранялись, хотя эпидуральное введение препарата продолжалось всего 12 ч.

Региональная анестезия/аналгезия и заболевания в послеоперационном периоде Сравнительные исследования также косвенным образом подтвердили, что успешное преодоление послеоперационной боли дает и другие преимущества. Rawal [26] в подобных случаях замечал благоприятное влияние не только на функцию легких, но и на многие важные аспекты реабилитации. Так, на фоне адекватной послеоперационной аналгезии он отметил более редкое развитие тромбоэмболий и нарушений со стороны желудочнокишечного тракта, а также более быструю ликвидацию стрессовых реакций на операцию. Yeager подытожил широкий перечень этих преимуществ. В зависимости oт методики преодоления послеоперационной боли эти преимущества могут выражаться ослаблением нейроэндокринных реакций на боль, редкостью тромбоэмболий и до некоторой степени в более быстрой нормализации функций сердечно-сосудистой и желудочно-кишечной систем, а также психического статуса. Yeager [39] провел контролируемое клиническое исследование, сопоставив две рандомизированные группы больных, оперированных под общим наркозом. Внутримышечные введения анальгетиков в послеоперационном периоде получали 25 больных 1-й группы, а 28 пациентов 2-й группы эпидуральную анестезию/аналгезию. У пациентов 2-й группы реже развивались сердечно-сосудистая недостаточность и инфекционные заболевания, менее выраженными были у них и стрессовые реакции на операцию. Последнее подтверждалось меньшим выделением кортизола с мочой и снижением числа послеоперационных осложнений. Неудивительно, что и стоимость стационарного лечения больных этой группы оказалась ниже. Дополнительными, но весьма важными преимуществами эпидуральной анестезии/аналгезии можно считать уменьшение кровопотери во время операции, ослабление процессов катаболизма и улучшение легочной функции в послеоперационном периоде. Существенными являются также меньшая частота тромбоэмболий, улучшение кровоснабжения пересаженных тканей и органов. Modig и сотр. [40] целенаправленно изучали частоту тромбоэмболий у 60 больных, перенесших протезирование тазобедренного сустава. У 50% из них операция была проведена под общим наркозом, а в послеоперационном периоде им внутримышечно вводили опиоиды. Остальные 50% больных были прооперированы под эпидуральной анестезией, а после операции им также эпидурально вводили бупивакаин через каждые 3 ч. Тромбоз глубоких вен после этой операции у больных 1-й группы развивался (по данным литературы) в 20-80% случаев. При проведении же эпидуральной анестезии/аналгезии частота этого осложнения резко снизилась. Одновременно с этим сократились кровопотеря и число случаев легочной эмболий. Аналгезия, контролируемая пациентом

medwedi.ru

Применение специальных дозаторов позволяет пациенту самому контролировать обезболивание путем самостоятельной дозировки препарата (см. гл. 10). По мнению White [41], этот метод обеспечивает более адекватную аналгезию и снижает тревогу больного из-за возможных задержек во введении медикаментов после его просьбы. (Соответственно сокращается интервал времени, необходимый для проявления действия обезболивающих средств.) Аналгезия, контролируемая пациентом, также позволяет обеспечить адекватное обезболивание без избыточной седатации и других побочных эффектов. Finley и сотр. [42] сравнивали эффективность традиционной и контролируемой пациентами аналгезии у 153 больных после торакотомии. Преимуществами последнего метода были лучшая переносимость других методов лечения, быстрое восстановление состояния и сокращение сроков госпитализации. Премедикация и техника анестезии Исследования McQuay и сотр. [43] продемонстрировали значительное влияние различных методов анестезии на выраженность послеоперационных болей. Авторы изучали влияние премедикации опиоидами и невральной блокады (отдельно и в сочетании) у 929 больных, подвергшихся различным ортопедическим операциям. В качестве основного ориентира учитывалось время от конца операции до первой просьбы пациента об обезболивании. Этот период был в среднем менее 2 ч, если не проводилось никакой премедикации, 5 ч после премедикации, 8 ч после невральной блокады и свыше 9 ч после сочетанного применения обоих методов. Полученные результаты подтвердили пользу методов региональной анестезии и премедикации. Кроме того, они показали, что с их помощью уменьшается потребность в болеутоляющих препаратах и соответственно нагрузка персонала по их введению. Приведенные выше исследования были направлены в основном на сопоставление различных методов анестезии и аналгезии. Но все они продемонстрировали несомненные преимущества, проявлявшиеся не только в устранении послеоперационных болей. Эти преимущества выражались снижением частоты разных осложнений в послеоперационном периоде (например, тромбоэмболий, инфекций, нарушений функции сердца, легких и желудочнокишечного тракта), а также сокращением сроков госпитализации и стоимости лечения. ФАКТОРЫ, ОБУСЛОВЛИВАЮЩИЕ НЕАДЕКВАТНЫЙ КОНТРОЛЬ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ БОЛИ Проблему непреодоленной послеоперационной боли можно рассматривать с разных точек зрения. Это общее число проведенных пациенту манипуляций, ситуации, сложившиеся в послеоперационном периоде, предписания для практических врачей, практика назначений персоналом (в том числе различия между предписаниями и практикой назначений), а также величина

снижения показателей заболеваемости и смертности в условиях преодоления послеоперационной боли. Однако, по наиболее распространенному в литературе мнению, адекватный контроль за послеоперационной болью в значительном числе случаев не достигается. Как же поступать в подобной ситуации? Это не является тайной. Послеоперационная боль представляет собой очень сложный многокомпонентный феномен. Эффективное ее устранение связано с многими уже установленными факторами. Среди них прежде всего указывают на следующие: 1) субъективная природа боли сама по себе затрудняет ее оценку и обычную регистрацию; 2) большое число широко известных побочных реакций на обычно применяемые анальгетики; 3) вариабельность индивидуальных реакций больного на анальгетики; 4) недостаточная изученность естественной природы боли во всех ее многочисленных проявлениях; 5) организационные неясности в ассигнованиях на специфическую работу по преодолению послеоперационной боли. Некоторые из этих затруднений могут быть устранены после проведения необходимых исследований. Для решения же других требуются организационные, административные и финансовые меры. Недостаток рутинной количественной оценки Субъективная природа боли общепризнана [44, 45]. Не вызывает сомнений, что субъективный характер боли затрудняет ее повседневную оценку. Несмотря на все эти сложности, рутинная оценка послеоперационной боли жизненно необходима. Потребность начать подобную оценку, хотя бы в самой рудиментарной форме, даже более важна, чем точность и выполнимость использованной для этого методики. Непосредственность и простота визуальной аналоговой шкалы [46] позволили предложить ее в уже готовом виде для самого широкого использования. Независимо от любых помех совершенствование методов оценки послеоперационной боли должно быть основано на ее рутинной количественной характеристике. Побочное действие анальгетиков Нет никаких сомнений, что широкое распространение сведений, знаний и даже тревоги по поводу побочного действия анальгетиков (преимущественно традиционно назначаемых опиоидов) является основным фактором, ограничивающим их применение. Действительно, White [41] выдвинул даже претензии, что ни в одной другой отрасли медицины нет подобной боязни побочного действия, столь значительно затрудняющей лечение. По данным Brown [4], побочные реакции, связанные с общим действием опиоидов, проявляются угнетением дыхания, тошнотой, рвотой и запора-

medwedi.ru

ми, гипогензией, спазмом сфинктера Одди (симптомами последнего бывают боли в эпигастрии или в грудной клетке). Подобные же выводы опубликованы Mitchell и Smith [24], подчеркивавшие способность опиоидов наряду с обезболиванием вызывать угнетение дыхания, эйфорию, ограничение подвижности, тошноту, ретенцию мочи и подавление кашлевого рефлекса. Примечательно, что ни в одном из этих списков нет указаний на возможность физиологической или психологической зависимости, которая была предметом особой тревоги еще совсем недавно. Marks и Sachar [11] в своем исследовании указали на гипердиагностику и преувеличенную боязнь возможной наркомании из-за назначения опиоидов по поводу боли. Это мнение было частично подтверждено при опросе медицинского персонала, проведенного Cohen [15]. Следствием такой боязни наркомании был недостаточный контроль послеоперационной боли. Возможно, что социальные опасения, ставшие однажды причиной повышенной тревоги спровоцировать наркоманию, со временем будут способствовать ослаблению этой боязни. В настоящее же время можно утверждать, что психическая и физиологическая зависимость от опиоидов редко возникает у больных, лечащихся по поводу послеоперационной боли, если опиоиды им назначают не долее 3 нед [4]. Наибольшего внимания среди всех проявлений побочного действия, несомненно, заслуживает угнетение дыхания. Brown [4] представил хороший обзор по характеристике респираторных изменений, возникающих на фоне действия опиоидов. Так, у больных, получивших адекватную аналгезию, можно ожидать увеличения уровня двуокиси углерода в артериальной крови на 20%. Снижение минутного объема может длиться в течение 4-5 ч после введения морфина, максимальное же угнетение дыхания наступает примерно через 7 мин после внутривенного введения морфина. После внутримышечной инъекции оно наступает спустя 30 мин, а после подкожной - через 90 мин. Не вызывает сомнений, что побочное действие анальгетиков и боязнь наркомании ограничивают их эффективное использование. Практические врачи должны уделять большее внимание современной ситуации и правильно ее понимать, не зацикливаясь на предполагаемом риске рационального использования анальгетиков. Клиницисты должны осознать, что последствия операции, неподвижность, боль и ее преодоление - это представляет реальную опасность для здоровья пациента. Индивидуальные различия реакции на анальгетики Разнообразие реакции человека на анальгетики изучалось неоднократно. Ferrante и Covino [5] подчеркивали, что трудности обеспечения аналгезии всегда связаны с двумя предпосылками: достижением с помощью индивидуальной дозировки уровня препарата в крови, обеспечивающего эффективное обезболивание, и поддержанием этого уровня в течение необходимого времени. Hug [27] выдвинул два основных теоретических фактора, влияющих на индивидуализацию дозировок. Это, во-первых, фармакодинамическая вариабельность (обнаруживаемая в тканях, экспонированных с оп-

ределенной концентрацией препарата) и, во-вторых, фармакокинетическая вариабельность (результат комплексного влияния метаболических, абсорбционных процессов, биотрансформации и экскреции препаратов, определяющих их уровень, с которым экспонируются ткани). Wood [47] опубликовал обзор, посвященный влиянию фармакокинетических факторов, на вариабельность реакций. К таким факторам он отнес дозировку, комплексность лекарственной терапии с возможным взаимодействием препаратов, возраст, пол и состояние здоровья пациента, генетический полиморфизм, а также специфические манипуляции хирургов и анестезиологов. По мнению автора, само заболевание может изменить распределение препаратов; он объяснил это нарушением кровотока в органах, сниженной активностью ферментов, участвующих в метаболизме лекарственных средств, и влиянием на их связывание с белками. Обезболивание и оперативное вмешательство, несомненно, также оказывают влияние на распределение препаратов в организме. Примером фармакокинетической и фармакодинамической вариабельности может служить исследование алфентанила (Alfentanil). В этих условиях изменения его клиренса произошли у 48% больных, а его распределение во внутренних органах нарушилось у 33% больных. Эти сдвиги не были связаны с возрастом, полом и весом пациента. Столь значительная частота индивидуальных различий в реакции на препарат указывает на необходимость мониторинга и более тщательного подбора дозировок [47]. Помимо большой вариабельности фармакокинетических и фармакодинамических процессов, большое значение в индивидуальных реакциях на анальгетики имеют пути их введения. Действительно, большинство авторов считают, что наиболее перспективным направлением исследований является поиск оптимальных путей и способов введения препаратов. Ferrante, Covino [5], Rawal [26], Mitchel, Smith [24], Austin [13, 14] - все они единодушно утверждают, что оптимизации требуют не сами препараты, а пути их введения. НАПРАВЛЕНИЯ И ПУТИ РЕШЕНИЯ Donovan и сотр. [23] изучали частоту и характер болей у группы пациентов, подвергшихся операции. Результаты этих исследований, представленные в табл. 1-3, позволяют сравнить мнение лечащего персонала и действительные ощущения пациентов о своих болях. Оказалось, что менее чем у 50% больных врачи спрашивали об имевшихся у них болях и фиксировали эти сведения в документах. Осведомленность о проблеме неконтролируемой послеоперационной боли растет очень медленно. Тем не менее Yeager [32] отметил определенные сдвиги. Их признаками было введение новых методов аналгезии, все более частое привлечение анестезиологов к послеоперационному ведению больных и в целом к преодолению боли, а также давление со стороны финансовых органов по снижению стоимости лечения. Адекватное развернутое преодоление послеоперационной боли невозможно без соответствующих средств, так как это проблема весьма ресурсоемкая.

medwedi.ru

Наметился очевидный прогресс в сфере альтернативных путей и методов назначения анальгетиков. Проблемы клиники и организации все еще остаются наиболее острыми. Однако определенный оптимизм внушает все более широкое понимание важности проблемы (как отдельными лицами, так и обществом), продолжающееся совершенствование медицинской и административной практики, а также финансирования. Таблица 1-3. Распространенное мнение по поводу послеоперационных болей и факты, имеющие место в действительности Распространенное мнение Действительные факты Больной убежден, что пер- В 50% случаев нет данных, что персонал об сонал знает о его болях этом осведомлен Боли, как правило, хорошо Около 58% больных, находящихся в стациопреодолеваются в стациона- наре, испытывают очень сильные боли (в том ре числе 7% больных испытывали их во время опроса) Больные получают излишне Средняя суточная доза на оперированного много обезболивающих больного равна 12,4 мг морфина Применение ненаркотичеНефармакологические методы воздействия ских средств эффективно эффективны у 30—50% больных преимущесттолько при слабых болях венно при умеренных болях, но не при слабой или очень сильной боли Больные во время сна не испытывают боли По Donovan и др. [23]. Список литературы 1. Macht DI: The history of opium and some of its preparations and alkaloids. JAMA 64:477, 1915 2. Madigan SR, Raj PP. History and current status of pain management, p. 3. In Raj PP (ed): Practical Management of Pain. 2nd Ed. Mosby-Year Book, Malvern, PA, 1992 3. Crile GW, Lower WE: Anoci-Association. WB Saunders, Philadelphia, 1914 4. Brown JG: Systemic opioid analgesia for postoperative pain management. Anesth Clin North Am 7:51, 1989 5. Ferrante FM, Covino BG: Patient-controlled analgesia: a historical perspective, p. 3. In Ferrante FM, Ostheimer GW, Covino BG (eds): PatientControlled Analgesia. Blackwell Scientific Publications, Boston, 1990 6. Papper ЕМ, Brodie BB, Rovenstine EA: Postoperative pain: its use in comparative evaluation of analgesics. Surgery 32:107, 1952

7. Lasagna L, Beecher HK'. The optimal dose of morphine. JAMA 156:230, 1954 8. Keats AS: Postoperative pain: research and treatment. J Chronic Dis 4:72, 1956 9. Keeri-Szanto M, Heaman S: Postoperative demand analgesia. Surg Gynecol Obstet 134:647, 1972 10. Cronin M, Redfern PA, Uttinq J E: Psychometry and postoperative complaints in surgical patients. Br J Anaesth 45:879, 1973 11. Marks RM, Sachar EJ: LJndertreatment of medical inpatients with narcotic analgesics. Ann Intern Med 78:173, 1973 12. Banister EHD'A: Six potent analgesic drugs: a double-blind study in post operative pain. Anaesthesia 29:158, 1974 13. Austin KL, Stapleton JV, Mother LE: Multiple intramuscular injections: a major source of variability in analagesic response to meperidine. Pain 8:47, 1980 14. Austin KL, Stapleton JV, Mother LE: Relationship between blood meperidine concentrations and analgesic response: a preliminary report. Anesthesiology 53:460, 1980 15. Cohen FL: Postsurgical pain relief: patients' status and nurses' medication choices. Pain 9:265, 1980 16. Tamsen A, Hartvig В, Fagerlund С, Dalustrom В: Patient-controlled analgesic therapy. Part II: individual analgesic demand and analgesic plasma concentrations of pethidinc in postoperative pain. Clin Pharmacokinct 7:164, 1982 17. Tamsen A, Bondesson U, Dahlstrom В, Hartvig P: Patient-controlled analgesic therapy, Part III: pharmacokinetics and analgesic concentrations ofketobemidone. Clin Pharmacokinet 7:252, 1982 18. Dahlstrom В. Tamsen A, Paalzow L, Hcirvig P: Patient-controlled analgesic therapy, Part IV: pharmacokinetics and analgesic plasma concentrations of morphine. Clin Pharmacokinet 7:266, 1982 19. Tamsen A, Sakurada Т, Wahlstrom A et al: Postoperative demand for analgesics in relation to individual levels of endorphins and substance P in cerebrospinal fluid. Pain 13:171, 1982 20. Donovan BD: Patient attitudes to postoperative pain relief. Anaesth Intensive Care 11:125, 1983 21. Sriwatanakul К, Weis OF, Alloza JL et al: Analysis of narcotic analgesic usage in the treatment of postoperative pain. JAMA 250:926, 1983 22. Weis OF, Sriwatanakul K, Alloza JL: Attitudes of patients, houscstaff and nurses toward postoperative analgesic care. Anesth Analg 62:70, 1983 23. Donovan M, Dillon P, McGuire L: Incidence and characteristics of pain in a sample of medical-surgical in patients. Pain 30:69, 1987 24. Mitchell RWD, Smith G: The control of acute postoperatice pain. Br J Anaesth 63:147, 1989

medwedi.ru

25. Smith G: Management of post-operative pain. Can J Anaesth, suppl. 36: SI, 1989 26. Rawal N: Postoperative pain and its management, p. 367. In Raj PP (ed): Practical Management of Pain. 2nd Ed. Mosby-Year Book, Malvers, PA, 1992 27. Hug CC: Improving analgesic therapy. Aneslhesiology 53:441, 1980 28. Mother L, Mackie J: The incidence of postoperative pain in children. Pain 15:271, 1983 29. Beyer JE, DeGood DE, Ashley LC, Russell GA: Patterns of postoperative analgesic use with adults and children following cardiac surgery. Pain 17:71, 1983 30. Graves EJ: Utilization of short-stay hospitals. Vital Health Stat 96:1, 1988 31. Parkhouse J. Lamhrecht W, Simpson BRJ: The incidence of postoperative pain. Br J Anaesth 33:345, 1961 32. Yeager MP: Outcome of pain management. Anesth Clin North Am 7:241, 1989 33. Kelnet H: The stress response to anaethesia and surgery: release mechanisms and modifying factors. Clin Anaesth 2:315, 1984 34. Kehlet H: The stress response to surgery: release mechanism and the role of pain relief. Acta Chir Scand, suppl. 550:22, 1988 35. Kehlet H: Surgical stress: the role of pain and analgesia. Br J Anaesth 63: 189, 1989 36. Spence AA, Smith G: Postoperative analgesia and lung function: a comparison of morphine with extradural block. Br J Anaesth 43:144, 1971 37. Catley DM, Thorton C, Jordan С et al: Pronounced, episodic oxygen desaturation in the postoperative period: its association with ventilatory pattern and analgesic regimen. Anesthesiology 63:20, 1985 38. Cuschieri RJ, Morran CG, Home JC, McArdle CS: Postoperative pain and pulmonary complications: comparison of three analgesic regimens. Br J Surg 72:495, 1985 39. Yeager MP, Glass DD, Neff RK, Brinck-Johnsen T: Epidural anesthesia and analgesia in high-risk surgical patients. Anesthesiology 66:729, 1987 40. Modig J, Borg T, Karlstrom G et al: Thromboembolism after total hip replacement: role of epidural and general anesthesia. Anesth Analg 62:174, 1983 41 White PF: Patient-controlled analgesia: an update on its use in the treatment of postoperative pain. Anesth Clin North Am 7:63, 1989 42. Finlev RJ, Keeri-Szanto M, Bovd D: New analgesic agents shorten postoperative hospital stay, abstracted. Pain 2:S397, 1984 43. McQuay HJ, Carroll D, Moore RA: Postoperative orthopaedic pain-the effect of opiate premedication and local anaesthetic blocks. Pain 33:291, 1988 44. Donald 1: At the receiving end: a doctor's personal recollections of second-time cardiac valve replacement. Scott Med J 21:49, 1976 45. Freed DL: Inadequate analgesia at night, letter. Lancet i:519, 1975 46. Aitken RGB: Measurement of feelings using visual analogue scales. Proc R Soc Med 62:989, 1969

47. Wood M: Variability of human drug response, editorial. Anesthesiology 71 :631, 1989

medwedi.ru

2 Ноцицепция Натаниэль Катц, Ф. Майкл Ферранте (Nataniel Katz, F. Michael Ferrante) Боль определяют как «неприятное ощущение и эмоциональное испытание, связанное с имеющимся или потенциальным повреждением тканей, либо же испытываемое в момент этого повреждения» [1]. Между местом повреждения и моментом восприятия боли лежит целая серия сложных электрохимических явлений, объединенных термином «ноцицепция». Ноцицепция включает четыре физиологических процесса (рис. 2-1). 1. Трансдукция-процесс, при котором повреждающее воздействие трансформируется в виде электрической активности на окончаниях чувствительных нервов. 2. Трансмиссия проведение возникших импульсов по системе чувствительных нервов. Невральные проводящие пути, обеспечивающие трансмиссию, сформированы из трех компонентов: 1) первичный чувствительный афферентный нейрон, доходящий до спинного мозга; 2) восходящий промежуточный нейрон, простирающийся от спинного мозга до стволовой части головного мозга и таламуса; 3) таламокортикальные проекции. 3. Модуляция это процесс, при котором ноцицептивная трансмиссия модифицируется под влиянием невральных воздействий. Указанные выше процессы имеют механистический характер и не отличаются от процессов, лежащих в основе любого другого вида восприятия. Они составляют один из компонентов сенсорно-дискриминативных аспектов боли. 4. Перцепция является финальным процессом, при котором трансдукция, трансмиссия и модуляция, взаимодействуя с индивидуальными физиологическими особенностями личности, создают конечное субъективное эмоциональное ощущение, воспринимаемое нами как боль. Ощущение, которое мы называем болью, всегда несет в себе явное неудовольствие и стремление избежать его. Эти характеристики являются составным компонентом ощущения боли и обозначаются как активномотивационный ее аспект.

Рис. 2-1. Четыре физиологических процесса, составляющих ноцицепцию: трансдукция, трансмиссия, модуляция и перцепция. ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА Основы анатомии Нервная система разделяется на два основных отдела: центральная нервная система (ЦНС) и периферическая нервная система (ПНС). В состав ЦНС входят головной и спинной мозг. ПНС состоит из черепных и спинальных нервов с их разветвлениями. Автономная нервная систем (АНС) является особой функциональной структурой и также состоит из центрального и периферического компонентов. Подробное обсуждение АНС приведено в гл. 3. Выделяют 12 пар черепных нервов, выходящих на разных уровнях из области базальной части мозга и моста, проникающих через основание черепа и иннервирующих структуры на голове, шее, а также органы грудной и брюшной полости. Спинальные нервы формируются при слиянии вентрального и дорсального корешков спинного мозга (рис. 2-2). Из позвоночного канала они выходят через межпозвоночное отверстие и сразу же разделяются на вентральную и дорсальную ветви. Дорсальная ветвь направляется кзади, иннервируя мышцы и кожу спины. Вентральные ветви соединяются в шейной и в пояснично-крестцовой областях, формируя соответствующие нервные сплетения (плечевое и пояснично-крестцовое). Наиболее крупные нервы выходят из этих сплетений. На уровне грудного отдела позвоночника спинальные нервы переходят в межреберные (см. рис. 2-2). Тела клеток соматических моторных нейронов лежат в передних рогах спинного мозга или в ядрах черепных нервов. Аксоны этих клеток проходят

medwedi.ru

в вентральных корешках спинальных или в моторных корешках черепных нервов. Клетки соматических чувствительных нейронов расположены в задних корешковых ганглиях, локализующихся в межпозвоночных отверстиях. Клетки этих ганглиев имеют периферический аксон, который выходит в составе заднего корешка, вливаясь в спинальный нерв. Центральный аксон проникает в спинной мозг вместе с проксимальной частью заднего корешка (рис. 2-3). Тела клеток сенсорных нервов, обеспечивающих чувствительность внутренних органов, также расположены в ганглиях заднего корешка. Их аксоны могут проходить к периферии в составе автономных нервов, хотя они не принадлежат к автономной нервной системе.

Рис. 2-2. Формирование периферических нервов (в данном случае межреберных).

Рис. 2-3. Формирование периферических нервов.

Клетки чувствительных нейронов расположены в ганглии заднего корешка. Их центральный отросток проникает в задний рог вместе с задним корешком, а передний отросток входит в состав спинномозгового нерва. Сенсорная иннервация головы осуществляется аналогичным образом. Тела клеток чувствительных нервов локализуются в ганглии тройничного нерва (гассеров узел). Центральные его отростки входят в ствол мозга вместе с чувствительным корешком тройничного нерва. Периферический аксон выходит из полости черепа в составе тройничного нерва, иннервирующего большую часть передней поверхности головы. Микроскопическое строение Периферические нервы состоят из миелинизированных и немиелинизированных волокон (рис. 2-4 и табл. 2-1). Первые окружены концентрическими слоями плазматической мембраны шванновских (леммоциты) клеток, продуцирующих миелин. Немиелинизированные волокна окружены только цитоплазмой шванновских клеток и не имеют миелинового футляра. Отдельные нервные волокна окружены также соединительной тканью, так называемым эндоневрием. Такие нервные волокна могут группироваться в пучки или фасцикулы, окруженные периневрием (рис. 2-5). Периферические нервы содержат аксоны, весьма различные по своей функции, диаметру, степени миелинизации и по скорости проведения импульса (рис. 2-6). Электрическая стимуляция нерва с одновременной регистрацией вольтажа реакции на некотором расстоянии от места раздражения позволяет определить потенциал действия. Он состоит из нескольких пиков, каждый из которых характерен для определенных групп волокон с различной скоростью проведения импульса (см. рис. 2-6). Волокна периферических нервов можно классифицировать по скорости проведения импульсов, по диаметру и степени миелинизации, которая пропорциональна скорости проведения импульса. Возможна классификация и по функциональным особенностям, которые опять-таки обусловлены их диаметром, степенью миелинизации, скоростью проведения. В табл. 2-1 суммированы две наиболее применяемые системы классификации нервных волокон [3-6]. Система Lloyd Hunt применима только к волокнам мышц. Система Gasser и Erianger применима ко всем периферическим нервным волокнам. Как будет показано ниже, ноцицептивное восприятие обычно осуществляется по нервным волокнам класса Аδ и С.

medwedi.ru

Рис. 2-4. Поперечный разрез периферического нерва под электронным микроскопом. Волокна Аа имеют большой диаметр и окружены толстым слоем миелина; волокна малого диаметра не имеют миелиновой оболочки.

Рис. 2-5. Поперечный разрез периферического нерва; видны фасцикулы и слои соединительной ткани. Таблица 2-1. Классификация волокон периферических нервов Волокна Иннервация группы

Аа АР

Средний диаметр, мкм

Средняя скорость проведения, м/с Классификация Гассера и Эрлангера (афференты и эфференты) Первичные моторные к скелетным 15 (12 20) 100 (70-120) мышцам(миелинизированные) Кожные афференты, тактильные и 8 (5-15) 50 (30-70)

прессорное восприятие (миелинизированпые) Агамма Моторные к мышцам (миелинизированные) Адельта Механорецепторы, ноцицепторы (миелинизированные) В Симпатические преганглионарные (миелини зированные) С Механорецепторы, ноцицепторы, симпати ческие постганглионарные (немиелинизированные) Классификация Ллойда-Хат а (только 1а

Кольцевидно-спиральные окончания в мышечных футлярах 1в Нервно-сухожильные футляры II Окончания как «цветочная роса» в мышечных футлярах III Ощущение давления в ноцицепторах мышц IV Немислинизированные волокна С, механические ноцицепторы

6 (6-8) 20

(15-30)

1975 47 Ж » Нет Нет Удаление миомы > 1975 28 Ж » Да » Нефропексия > 1975 72 М Да Нет Гепарин Эмболэктомия из бедренной артерии > 1975 Новоро- » Да Нет Омфалоцеле жденный М > 1975 Средний » Нет » Эмболэктомия из возраст бедренной артерии Ж > 1975 73 М » » Гепарин Ампутация ниже колена > 1975 48 Ж » Да » Послеоперационная грыжа г Massey, 1969 » 7 7 Да 7 Dawkins [34] »» 1969 9 'f 7 » 7 Butler, Green 1970 70 М Да Нет Гепарин Эмболэктомия из [35] бедренной артерии Helperin, 1971 76 М » » » БедренноCohen [36] подколенный ана-

Janis [37]

1972 76 М

Да

Нет »

Varkey, Brin- 1974 70 М dle [32]

»

»

Ballin [39]

Да Да Нет (дважды) Да Нет »

1981 22 Ж

Wulf et al. 1988 21 М [40] Dickman и др. 1990 67 М [41] »» 1990 74 М

»

стомоз Укорочение бедренной кости Обезболивание после ампутации выше колена Кесарево сечение

Торакотомия

»

»

Урокиназа Введение катетера

»

»

Гепарин

1991 42 М

»

»

Wille1991 68 М Jorgensen [22]

»

»

Tekkok и др. [42]

Эмболэктомия из бедренной артерии » Бедренноподколенный анастомоз Коумадин Перелом большой берцовой кости

Barren и сотр. [44] провел ретроспективный анализ в отношении 912 больных, оперированных на сосудах под эпидуральной анестезией. Показатели ПВ, аППВ и число тромбоцитов перед операцией были нормальными у всех пациентов. Введение гепарина во время операции начинали с дозы 75 ЕД/кг с последующей его инфузией до общей дозы 1000 ЕД/кг. При этом аППВ возрастало до 100 с и выше. Эпидуральные катетеры извлекали после окончания операции на высоте действия антикоагулянтов. Ни у одного из пациентов не было зарегистрировано тяжелых неврологических осложнений. Odoom и Sih [45] сообщили о 1000 случаях проведения эпидуральной анестезии у 950 больных во время операций на сосудах. Эпидуральное введение анестетика осуществляли после начала эндотрахеального наркоза. Все больные перед операцией получали антикоагулянты, в результате чего показатели аППВ были на 20% выше контрольных. Коалиновый тест свертывания (аналогичный АВС) тем не менее оставался нормальным. Катетеры удаляли на 2-й день после операции, тяжелых неврологических осложнений не наблюдалось. Waldman и сотр. [46] сообщили о 336 случаях каудальной анестезии/ аналгезии у 37 больных, наблюдавшихся противоболевой службой. Во всех случаях обезболивание проводили на фоне резкого подавления гемокоагуляции (ПВ и аППВ в 1,5 раза выше контрольных показателей). Гепарин внутривенно вводили 12 больным и еще у 19 диагностировали выраженную тромбоцитопению (число тромбоцитов менее 50х109/л). Гематомы на месте пункции возникли у 2 больных, но тяжелой наобратимой неврологической патологии не было зафиксировано ни разу.

medwedi.ru

Безопасность субарахноидального и эпидурального введения опиоидов перед назначением гепарина больным при операции шунтирования коронарных артерий была подтверждена рядом исследований [47 52]. Во всех этих исследованиях (табл. 19-5) опиоиды старались вводить в возможно более отдаленные сроки от назначения гепарина. Эти сроки колебались от ночи накануне операции [52] до периода сразу же после вводного наркоза [48]. Эпидуральная гематома не развилась ни в одном из случаев. РЕГИОНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ/АНАЛГЕЗИЯ У БОЛЬНОГО В СОСТОЯНИИ АНТИКОАГУЛЯЦИИ: ОРИЕНТИРЫ ДЛЯ КРИТИЧЕСКОГО РЕШИТЕЛЬНОГО АНАЛИЗА Приведенные выше данные недвусмысленно демонстрируют возможность возникновения эпидуральной гематомы (хотя и редко) у больных в состоянии антикоагуляции при проведении эпидуральной анестезии/аналгезии. Но в то же время эти же самые сведения столь же убедительно показывают, что региональная анестезия/аналгезия может быть выполнена вполне безопасно у больных с подобными нарушениями гемокоагуляции. Решение вопроса о проведении региональной анестезии/аналгезии у таких пациентов следует принимать на основе индивидуального анализа. Во всяком случае, преимущества региональной анестезии/аналгезии должны быть существенно большими, чем опасность развития эпидуральной гематомы. Только при этом условии практический врач может решиться на этот метод обезболивания. Таблица 19-5. Спинальное введение опиоидов перед кардиопульмональным шунтированием Автор

Год Число Аналгсзия

Mathews, Abrams [47] Aim и др. [48] El Bak, Goldin [49] Casey и др. [50] Vanstrum и др. [51] Joachimsson и др. [52]

1980 40 1985 40 1987 30 1987 40 1988 30 1989 16

Калибр Локали- Доза мориглы зация фина Субарахноидаль- 20 25 Пояс- 2 мг ная ничная То же 25 » 2 и 4 мг Эпидуральная 17 Верхне- 0,1 мг/ч грудной Субарахнои25 Пояс- 0,02 мг/кг дальная ничная То же 22 и 25 » 0,5 мг 0,5% Эпидуральная 16 Верхне- бупивакаин грудной

Приведенные ниже сведения служат ориентирами для правильного подхода к назначению региональной анестезии/аналгезии у больных в состоянии антикоагуляции. Предоперационная оценка Как подчеркивалось выше, выполнение невральной блокады противопоказано в случаях значительной сосудистой патологии и у больных, предрасположенных к коагулопатии. Более того, региональная анестезия/ аналгезия также нежелательна у больных, получающих антикоагуляционную терапию коумадином или гепарином внутривенно. Однако особые соображения могут иметь место у больных с аномалиями реакций коагуляционного каскада и нарушениями функции тромбоцитов (обычно ятро-генного характера при назначении определенных препаратов). Подкожное введение гепарина («мини-дозы») Ранее подчеркивалось, что гепарин действует непосредственно в крови, связывая ряд факторов свертывания. Гепарин при его назначении в полной антикоагуляционной дозе угнетает действие тромбина на фибриноген. В небольших дозах («мини-дозы») гепарин подавляет взаимодействие между факторами свертывания IХа, VIII и тромбоцитарным фактором 3 [53]. В столь низких концентрациях гепарин не предупреждает дальнейшего нарастания уже сформировавшегося тромба, но способен предупредить возникновение новых тромбов [54]. Это свойство используют для профилактики тромбоза глубоких вен и легочной эмболии. Возникает вопрос, является ли степень антикоагуляции, создаваемая «мини-дозами» гепарина, достаточной для того, чтобы отказаться от региональной анестезии/аналгезии? Подкожное введение гепарина по 5000 ЕД 2-3 раза в день вполне эффективно предупреждает тромбоз и легочную эмболию, но не вызывает больших сдвигов аППВ [54, 55]. Первую дозу гепарина при его подкожном введении назначают за 2 ч до операции. Однократное его введение не следует рассматривать как противопоказание к проведению региональной анестезии в операционной. Пациентам, получавшим гепарин подкожно в течение нескольких предыдущих дней, требуется более осмотрительный подход. У них следует определять аППВ, прежде чем приступать к активным вмешательствам. Нестероидные противовоспалительные препараты Полное обсуждение роли нестероидных противовоспалительных препаратов (НСПВП) в нарушениях гемостаза приведено в гл. 7. Здесь же следует лишь подчеркнуть, что НСПВП нарушают функцию тромбоцитов, угнетая фермент циклооксигеназу. Ацетилсалициловая кислота (аспирин) оказывает необратимое влияние на этот фермент, нарушая функцию тромбоцитов на

medwedi.ru

весь период их жизни (6-10 дней) [56]. Остальные же НСПВП подавляют циклооксигеназу тромбоцитов лишь временно. Нормальные показатели гемокоагуляции восстанавливаются после выведения этих препаратов из организма (5 периодов полураспада) [57]. Horlocker и сотр. [58] дали ретроспективную оценку региональной анестезии у 391 больного, получавшего перед операцией НСПВП, чаще всего аспирин (209 больных из 391). Время кровотечения, определявшееся перед операцией всего у 6 больных, было нормальным. Эпидуральная гематома не развилась ни у одного пациента, принимавшего НСПВП перед операцией. По опыту нашего госпиталя, региональную анестезию/аналгезию можно проводить, не прерывая прием НСПВП и без предварительного контроля времени кровотечения. Ведение больного в операционном и послеоперационном периодах Региональную анестезию лучше всего налаживать за возможно более длительный срок до назначения антикоагулянтов. Так, при вмешательствах на сосудах региональную анестезию производят за 1-3 ч до внутривенного введения гепарина. В этом случае имеется достаточное время, чтобы кровь, вытекшая при введении иглы и катетера, успела свернуться, образовав прочный сгусток. Подавление коагуляции при внутривенном введении гепарина предупреждает дальнейшее увеличение сгустка, но не приводит к его рассасыванию [54]. Таким образом, если при неудачной пункции эпидурального пространства была проколота вена и появилась кровь, то пункцию проводят в другом межостном промежутке, а операцию не отменяют. К сожалению, остается неясным, когда лучше всего следует удалять катетер у больных с подавленной гемокоагуляцией. Представляется разумным производить это в период «максимальной» коагуляции. Некоторым больным продолжают внутривенное введение гепарина до тех пор, пока под влиянием коумадина не повысятся показатели ПВ. У таких пациентов эпидуральный катетер можно извлекать через 4 ч после прекращения гепаринизации. К сожалению, пока ничего нельзя сказать по поводу величин ПВ, при которых лучше всего извлекать катетер. Выбор в этих случаях произвольный. Многие врачи считают, что безопасное удаление катетера возможно, пока сохранена функция либо внешнего пути гемокоагуляции (свертывающая способность, определяемая по ПВ), либо внутреннего ее пути (свертывающая способность, определяемая по аППВ). Например, антикоагуляционное действие при энтеральном приеме препаратов группы коумадина опосредовано угнетением синтеза факторов, связанных с витамином К (факторы II, VII, IX и X). Поскольку синтез этих факторов подавляется и они более не поступают из печени, то антикоагуляционное действие в клинике проявляется лишь после исчезновения из крови уже циркулирующих в ней факторов. Наиболее коротким периодом полувыведения обладает фактор VII, ранее всего исчезающий из крови [59]. Это сопровождается удлинением ПВ и нарушениями внешнего пути гемокоагуляции. Однако свертывающая спо-

собность крови сохраняется благодаря продолжающемуся функционированию внутреннего и общего путей гемокоагуляции. Эти пути действуют до исчезновения из крови фактора Х (второй из факторов с наиболее коротким периодом полураспада) (табл. 19-6). Таким образом, после вызванного коумадином удлинения ПВ все еще сохраняется возможность свертывания крови благодаря функционированию в течение 32-48 ч внутреннего и общего путей гемокоагуляции. Ориентация на эти сведения при решении вопроса об удалении катетера из эпидурального пространства у больных, получающих коумадин, устраняет необходимость в произвольном «приемлемом» определении ПВ. Таблица 19-6. Сроки сохранения факторов свертывания в плазме Фактор Время полувыведения Фибриноген (I) 1,5-6,5 дней Протромбин (II) 2-5 дней Фактор V 12-35 ч Фактор VII 1-6ч Фактор VIII 3 дня Фактор IX 8 дней Фактор Х 32-48 ч Фактор XI 40-84 ч Фактор XII 48-52ч Фактор XIII 4,5-7 дней По данным Williams [59]. Послеоперационный мониторинг При проведении региональной анестезии/аналгезии больным с подавленной гемокоагуляцией необходим тщательный мониторинг за неврологическим статусом. Раннее хирургическое вмешательство для декомпрессии сохраняет неврологическую функцию при развитии эпидуральной гематомы [18]. Больные, которым в послеоперационном периоде назначают эпидуральные инфузии, не должны пользоваться препаратами, затуманивающими картину развития неврологических нарушений. Таким образом, любые остаточные изменения движений, сохраняющиеся после операции под региональной анестезией, должны исчезать перед налаживанием региональной аналгезии в послеоперационном периоде. Препаратами выбора для эпидурального введения являются опиоиды, так как при их назначении сохраняется возможность движений. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

medwedi.ru

Обзор данных литературы показал, что эпидуральная гематома может возникнуть при региональной анестезии/аналгезии у больных при подавлении гемокоагуляции. В то же время приведенные в литературе сведения указывают на возможность проведения региональной анестезии/аналгезии у этой категории больных. Преимущества и опасности этого метода следует оценивать индивидуально применительно к каждому пациенту. Необходима достаточная степень осведомленности и самого пациента, консультация хирурга и главным образом соблюдение осторожности. Все это необходимые предпосылки для успешного проведения региональной анестезии/аналгезии у больных с подавленной гемокоагуляцией. Список литературы 1. Scott NB, Kehlet H: Regional anesthesia and surgical morbidity. Br J Surg 75:299, 1988 2. Modig J, Borg Т. Karlstrim G et all: Thromboembolism after total hip replacement: role of epidural and general anesthesia. Anesth Analg 62:174, 1983 3. Kehlet IT: The stress response to anaesthesia and surgery: release mechanisms and modifying factors. Clin Anaesthesiol 2:315, 1984 4. Kehlet H: Modification of responses to surgery by neural blockade: clinical implications, p. 145. In Cousins MJ, Bridenbaugh PO (eds): Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain. 2nd Ed. JB Lippincott, Philadelphia, 1987 5. Kehlet H: Surgical stress: the role of pain and analgesia. Br J Anaesth 63:189, 1989 6. Yeager MP, Glass DD. Neff RK, Brinck-J ohnsen T: Epidural anesthesia and analgesia in high-risk surgical patients. Anesthesiology 66:729, 1987 7. Fischhach D, Fogdull R: Coagulation: The Essentials. Williams & Wilkins, Baltimore, 1981 8. Mieike СИ Jr, Kaneshiro MM, Maher I A et al: The standardized normal Ivy bleeding time and its prolongation by aspirin. Blood 34:204, 1969 9. Freirich E: Effectiveness of platelet transfusions in leukemia and aplastic anemia. Transfusion 6:50, 1966 10. Wessler S. Gitel SN: Heparin: new concepts relevant to clinical use. Blood 53:525, 1979 11. Biggs R, Denson KW. Akman N et ul: Antithrombin III, antifactor Xa and heparin. Br J Haematol 19:283, 1970 12. Ym ET. Nessler S. Stoll PJ: Identity of plasma-activated factor X inhibition with antithrombin III and heparin cofactor. J Biol Chem 246:3712, 1971 13. Parkin TW. Kvule WF: Neutralization of the anticoagulant effects of heparin with protamine (sulfate). Am Heart J 37:332, 1949 14. Deykin D: Warfarin therapy. N Engi J Med 283:691, 1970 15. Rehhein A, Juretzki 111 A. Hubif DV: The response of Dicumarolinduced hypoprothrombincmia to vitamin K. Ann Surg 135:454, 1962

16. Johnson AJ, Aronson DL, Williums WJ: Preparation and clinical use of plasma and plasma fractions, p. 1561. In Williams WJ, Beutler E, Erslev AJ, Rundles RW (eds): Hemalology. 2nd Ed: McGraw-Hill, New York, 1977 17. Chestermun CN: The fibrinolytic system and haemostasis. Thromb Diathes Haemorrh (Stuttg) 34:368, 1975 18. MarkhamJW, Lynge HN, Stahlman GEB: The syndrome of spontaneous epidural hematoma: report of three cases. J Neurosurg 26:334, 1967 19. Owens EL, Kasten GW, Hessel II EA: Spinal subarachnoid hematoma after lumbar puncture and heparinization: a case report, review of the literature, and discussion of anesthetic implications. Anesth Analg 65:1201, 1986 20. Barker GL: Spinal subdural haematoma following spinal anaesthesia. Anaesthesia 43:663, 1988 21. Grejda S, Ellis K, Anno P: Paraplegia following spinal anesthesia in a patient with chronic renal failure. Reg Anesth 14:155, 1989 22. Wille-Jorgensen P, Jorgensen LN, Rasmussen LS: Lumbar regional anesthesia and prophylactic anticoagulant therapy. Is the combination safe? Anaesthesia 46:623, 1991 23. Cooke JV: Hemorrhage into the cauda equina following lumbar puncture. Proc Path Soc Phila 14:104, 1911 24. Hammes ЕМ: Hemorrhage into the cauda equina secondary to lumbar puncture. Arch Neurol Psychiatr (Chicago) 3:595, 1920 25. Court'm RF: Some practical aspects of lumbar puncture. Postgrad Med 12:157, 1952 26. Kirkpatrick D, Goodman SJ: Combined subarachnoid and subdural hematoma following spinal puncture. Surg Neurol 3:109, 1975 27. King OJ, Glass WW: Spinal subarachnoid hemorrhage following lumbar puncture. Arch Surg 80:574, 1960 28. Lerner SM. Gutlerman P, Jenkins F: Epidural hematoma and paraplegia after numerous lumbar punctures. Anesthesiology 39:550, 1973 29. Rengachary SS, Murphy D: Subarachnoid hematoma following lumbar puncture causing compression of the cauda equina. Case report. J Neurosurg 41:252, 1974 30. Bonica JJ: Subarachnoid block, p. 457. The Management of Pain. Lea & Febiger, Philadelphia, 1953 31. Greensite FS, Kutz J: Spinal subdural hematoma associated with attempted epidural anesthesia and subsequent continuous spinal anesthesia. Anesth Analg 59:72, 1980 32. Muyumi T, Dohi S: Spinal subarachnoid hematoma after lumbar puncture in a patient receiving antiplatelet therapy. Anesth Analg 62:777, 1983 33. Usubicigu JE: Neurological complications following epidural anesthesia. Int Anesthesiol Clin 13:1, 1975 34. Massey Dawkins CJ: An analysis of complications of extradural and caudal block. Anaesthesia 24:554, 1969 35. Butler AB, Green CD: Haematoma following epidural anaesthesia. Can Anaesth Soc J 6:635, 1970

medwedi.ru

36. Helperin SW, Cohen DD: Hematoma following epidural anesthesia: report of a case. Anesthesiology 6:641, 1971 37. Janis KM: Epidural hematoma following epidural analgesia: a case report. Anesth Analg 51 :689, 1972 38. Varkey GP, Bundle GF: Peridural anesthesia and anticoagulant therapy. Can Anaesth Soc J 21:106, 1974 39. Ballin NC: Paraplegia following epidural analgesia. Anaesthesia 36:952, 1981 40. Wulf H, Maier C, Striepling E: Epidural hematoma following epidural analgesia in a patient suffering from thrombocytopenia. Reg Anaesth 11 :26, 1988 41. Dickman CA. Shedd SA, Spetzler RF et al: Spinal epidural hematoma associated with epidural anesthesia: complications of systemic heparinization in patients receiving peripheral vascular therapy. Anesthesiology 72:947, 1990 42. Tekkok IH, Cataltepe 0, Tahta K, Bertan V: Extradural haematoma after continuous extradural anaesthesia. Br J Anaesth 67: 112, 1991 43. Rao TL. El-Etr AA: Anticoagulation following placement of epidural and subarachnoid catheters: an evaluation of neurologic sequelae. Anesthesiology 55:618, 1981 44. Barron НС, LaRaja RD, Rossi G, Atkinson D: Continuous epidural analgesia in the heparinized vascular surgical patient: a retrospective review of 912 patients. J Vase Surg 6:144, 1987 45. Odoom JA, Sih IL: Epidural anesthesia and anticoagulant therapy. Experience with one thousand cases of continuous epidurals. Anaesthesia 38:254, 1983 46. Waldmun SD, Feldstein GS, Waldmim HJ et al: Caudal administration of morphine sulfate in anticoagulated and thrombocytopcnic patients. Anesth Analg 66:267, 1987 47. Mathews ET, Ahrams LD: Intrathecal morphine in open heart surgery (letter). Lancet ii: 543, 1980 48. Aun С, Thomas D, Si. John-Jones L et al: Intrathecal morphine in cardiac sureerv' Eur J Anaesthesiol 2:419, 1985 49. El-Ват. N, Goldin M: Continuous epidural infusion of morphine for pain relief after cardiac operations. J Thorac Cardiovasc Surg 93:878, 1987 50. Casey WF, Wynands JE, Ralley FE et al: The role of intrathecal morphine in the anesthetic management of patients undergoing coronary artery bypass surgery. J Cardiothorac Anesth 1 :510, 1987 51. Vanstrum GS, Bjornson KM. llko R: Postoperative effect of intrathecal morphine in coronary artery bypass surgery. Anesth Analg 67:261, 1988 52. Joachimsson PO, Nystrom SO, Tynden H: Early extubation after coronary artery surgery in effectively rewarmed patients: a postoperative comparison of opioid anesthesia versus inhalational anesthesia and thoracic epidural analgesia. J Cardiothorac Anesth 3:444, 1989 53. Wmtrobe MM. Lee RG, Boggs DR et al: Thrombosis and antithrombotic therapy p 1233 In Clinical Hematology. 7th Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 1975

54. Saizman EW, Hirsch J: Prevention of venous thromboembolism. p. 1252. In Hemostasis and Thrombosis 2nd Ed. JB Lippincott, Philadelphia, 1987 55. Turpie AC, Robinson JG, Doyle DJ et al: Comparison, of high-dose with low-dose subcutaneous heparm to prevent left ventricular mural thrombosis in patients with acute transmural anterior myocardial infarction. N Engi J Med 320:352, 1989 56. Burch JW, Stanford N, Majerus PW: Inhibition of platelet prostaglandin synthetase by oral aspirin. J Clin Invest 61:314, 1978 57. AliM, McDonald JWD: Reversible and irreversible inhibition of platelet cyclooxygenase and serotonin release by nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Thromb Res 13:1057, 1978 58. Horlocker ТТ. Wedel DJ, Offord KP: Does preoperative antiplatelet therapy increase the risk of hemorrhagic complication associated with regional anesthesia? Anesth Analg 70:631, 1990 59. Williams WJ: Life-span of plasma coagulation factors, p. 1230. In Hematologv 3rd Ed McGraw-Hill, New York, 1983

medwedi.ru

20 Чрескожная электростимуляция нерва Натаниэль Катц (Nathaniel Katz) Электростимуляцию для обезболивания и для лечения различных заболеваний использовали еще в древности. В современных условиях чрескожная электростимуляция нерва (ЧЭСН) стала простым неинвазивным методом воздействия электрическим током на глубокие ткани. Несмотря на сохраняющиеся методические изъяны, подтверждено, что ЧЭСН может стать полезным дополнением при лечении послеоперационной боли. Механизм лечебного действия ЧЭСН остается неясным, его часто объясняют, используя терминологию контроля «ворот боли». В данной главе приведены ориентиры по применению ЧЭСН для преодоления послеоперационной боли. ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА Электричество применяли для лечения болей и других нарушений уже в античные времена. В 46 г. нашей эры римский врач Скрибоний Ларгин использовал электрических угрей для лечения подагры, головных болей и других болезней [1, 2]. Больной орган пациента помещали в ванну с водой, где плавала эта рыба. В некоторых случаях пациенты теряли сознание, но боли проходили или ослабевали. В XVII и XVIII вв. возрос интерес к электричеству и его связи с биологией. Благодаря пионерским исследованиям Жильберта, фон Гуерика, Грея, Гальвани, Вольта было установлено, что электричество можно производить, хранить и передавать [3]. Многие врачи и шарлатаны начали использовать электричество для лечения различных болезней. Книга под названием «Электрическая медицина» была опубликована Иоганом Шнеффером в 1752 г. С середины XIX в. в США начали производить ручные стимуляторы [4]. Они приобрели наибольшую популярность в 1910-1940 гг. и продавались в большинстве магазинов. Их применяли при лечении акне, астмы, анемии и многих других болезней. Однако пределы технических возможностей и прогресс фармакотерапии снизили интерес к электростимуляции. В 1965 г. Melzack и Wall [5] предложили свою теорию «ворот боли». Они выдвинули гипотезу, что афферентная активность больших миелинизированных волокон (А-волокна) блокирует центральную трансмиссию ноцицептивных импульсов по малым миелинизированным волокнам (А) и немиелинизированным волокнам (С-волокна), закрывая таким способом «ворота» трансмиссии болевых импульсов. Эта теория дала новый толчок для изучения нервной стимуляции и ее роли при аналгезии. В 1967 г. Wall и Sweet [6] при воздействии электростимулятором на подглазничный нерв у здоровых лиц отметили снижение болевой чувствительности в его области. Вскоре при лечении хронических болей стали применять имплантацию электростимуляторов в периферические нервные ство-

лы и в задний столб спинного мозга [7]. В 1970-1971 гг. Long [8], Shealy [9] и другие авторы изыскали возможности тщательного отбора больных, которым была показана стимуляция спинного мозга, и начали применять ЧЭСН с этой целью. Многие больные отмечали улучшение только от ЧЭСН и отказывались от имплантации. Оба автора (Long и Shealy) переключались на применение ЧЭСН в клинике хронических болей. Hymes и сотр. [10] первыми сообщили о применении ЧЭСН при острых послеоперационных болях. После 20 мин применения ЧЭСН у больных, перенесших торакотомию, боли уменьшались, а число дыхательных движений увеличивалось. Эти исследования, проведенные автором у сотен больных, дали обнадеживающие результаты. После работ Hymes ЧЭСН стали применять во многих лечебных учреждениях всего мира в качестве полезного (хотя и не проверенного) дополнительного метода борьбы с болью в послеоперационном периоде. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ Выше уже указывалось, что, согласно теории «ворот боли», предложенной Melzack и Wall [5], активность малых волокон, расположенных в желатинозной субстанции, «открывает ворота» для ростральной ноцицептивной трансмиссии нервных импульсов. Роль больших волокон состоит в их способности «закрывать ворота». Эта теория ворот контроля боли была использована для объяснения эффекта действия ЧЭСН. Угнетение активности малых волокон в спинном мозге при стимуляции больших волокон убедительно доказано по крайней мере у животных [11-13]. Механизм этого центрального ингибирующего действия остается все еще неясным [14]. Предполагается участие пресинаптической ингибиции на уровне задних рогов спинного мозга. В пользу этого предположения говорит то наблюдение, что стимуляция А-волокон вызывает первичную афферентную деполяризацию терминалов С-волокон, как и предсказывается теорией контроля «ворот боли» [15, 16]. Были описаны также сегментарные и супрасегментарные пути ингибирующих воздействий [17]. Концепция центрального контрольного триггера (выдвинутая в связи с теорией контроля «ворот боли») допускает, что большие волокна проводят импульсы, восходящие в заднем столбе спинного мозга и активируют нисходящие ингибирующие пути. Под воздействием этих нисходящих путей модулируется ноцицептивная трансмиссия на уровне задних рогов спинного мозга. Подобная нисходящая ингибиция была продемонстрирована у животных. Было высказано предположение, что она опосредована эндогенными опиоидами [13, 18-20]. Эффективность ЧЭСН пытались объяснить также периферическими механизмами. Указывали на периферическую блокаду AS-волокон [21, 22], на снижение активности малых волокон вследствие избыточной стимуляции и на уменьшение возбудимости периферических нервов в результате хрони-

medwedi.ru

ческой стимуляции [23, 24]. Все эти механизмы были признаны нереальными и отвергнуты [25]. В определенных клинических ситуациях вероятным механизмом, объясняющим действие ЧЭСН, может оказаться повреждение периферической автономной активности. Так, у пациентов, пользующихся ЧЭСН, было отмечено снижение симпатического тонуса [26]. Таким образом, в настоящее время считают, что аналгезия, индуцированная ЧЭСН, вероятно, опосредована центральной активацией больших миелинизированных волокон. Периферические механизмы не принимаются во внимание, хотя роль симпатической иннервации при аналгезии, вызванной ЧЭСН, требует дальнейшего изучения. ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ Прибор для ЧЭСН (рис. 20-1) состоит из генератора электрических импульсов (работающего обычно на батарейках) и шкалы, регулирующей различные параметры электрической стимуляции. Генератор импульсов соединен проволокой с двумя или более электродами, устанавливаемыми на коже. Пока еще не были проведены исследования по сравнению разных параметров ЧЭСН или по расположению электродов. Поэтому отсутствуют четкие установки по данным вопросам. Последующее обсуждение основано преимущественно на эмпирических данных.

Рис. 20-1. Прибор для ЧЭСН и две пары электродов. Продолжительность импульса Кривая сила-продолжительность [27] описывает соотношение между длительностью различных применяемых стимулов и амплитудой тока, необходимого для активирования нервных или мышечных волокон при данной продолжительности стимулов (рис. 20-2). Чем короче продолжительность импульса, тем большая сила тока необходима для активации волокон. В ко-

нечном счете достигается минимальная длительность импульса, ниже которой ток уже не активирует волокна. Точно так же существует и минимальный порог силы тока, ниже которого волокна не активируются вне зависимости от продолжительности импульса. Оба эти порога имеют более высокие значения для мышечных волокон, чем для нервов. Таким образом, существует своеобразное «окно» длительности импульса и силы тока, в пределах которого можно проводить избирательную стимуляцию нерва. Поскольку обычной целью ЧЭСН является активация миелинизированных нервных волокон, то показатели длительности импульса и силы тока для них определяют в пределах подобного «окна». По эмпирическим данным, оптимальная продолжительность импульса, активирующего миелинизированные волокна, но не мышцы, колеблется от 60 до 150 мкс. При более короткой продолжительности (60 мкс) батареи должны генерировать большую силу тока, что приводит к их быстрой разрядке. При продолжительности импульса свыше 150 мкс сокращения мышц развиваются даже на импульсы слабой интенсивности.

Рис. 20-2. Кривая сила-длительность для нервных и мышечных волокон.

medwedi.ru

Рис. 20-3. Формы волн электрических импульсов, производимых прибором ЧЭСН. Чаще всего используют двухфазные, симметричные или асимметричные волны. Постоянный поток или постоянный вольтаж `Приборы для ЧЭСН в зависимости от их конструкции поставляют энергию в двух разных формах. В приборах постоянного тока ее регулировка проводится оператором с помощью шкалы. В приборах с фиксированным напряжением поступление энергии зависит от сопротивления току в электродах и прилежащих к ним тканях. Сопротивление кожи зависит от многих факторов и варьирует от 500 до 2000 Ом [28]. Предпочтительнее пользоваться стимуляторами постоянного тока, обеспечивающими большую стабильность в работе. Форма волн Первоначально большинство стимуляторов генерировали монофазные импульсы в виде волн прямоугольной формы. В настоящее время большинство приборов обеспечивают балансированные двухфазные потенциалы, позволяющие избегать ионофореза (перенос ионов с электродов в кожу или наоборот). Ионофорез способен изменять сопротивление на электродах и влияет на электростимуляцию [27]. Волны могут быть симметричными и асимметричными в зависимости от того, остается ли ток одинаковым в обеих фазах. Волны асимметричной формы лучше переносятся пациентами, реже вызывают сокращения мышц при низкочастотной стимуляции [27, 29]. Некоторые пациенты могут необъяснимым образом реагировать на волны одной из форм, поэтому приходится использовать приборы, способные генерировать волны различной формы (рис. 20-3). Частотность ЧЭСН может быть назначена в двух разных методических вариантах в зависимости от частотности стимуляции. Обычно при ЧЭСН используют продолжительную стимуляцию с постоянной частотностью (50-100 Гц). Идеальные величины частотности при обычной ЧЭСН остаются неизвестными (большинство исследователей применяют частоту 80-100 Гц). При ЧЭСН по типу акупунктур применяют взрывные импульсы по 100 Гц с переводом их в низкочастотные с 1-4 Гц. Цель обычной ЧЭСН заключается в создании выраженной и приятной парестезии в соответствующей зоне. Второй метод ЧЭСН применяют для провокации локального сокращения мышц. В последнем случае аналгезия наступает медленно, а сокращения мышц способны вызывать неприятные ощущения. Каждый из указанных методов имеет свои показания, когда они обеспечивают максимальный эффект. (Правда, нет надежных и сопоставимых данных.) При выполнении большинства ис-

следований по устранению болей в послеоперационном периоде применяли обычную методику ЧЭСН. Амплитуда После подбора формы волны и частотности оператор постепенно увеличивает амплитуду, добиваясь выраженного и приятного ощущения парестезии в соответствующем участке. Величина амплитуды обычно бывает в 23 раза выше токового порога (минимальная сила тока, необходимая для создания парестезии). Чаще всего она составляет 10-20 мА. Величину амплитуды можно определять перед операцией, во время обучения пациента, а стимуляцию назначать сразу же после операции. Однако, по мнению некоторых авторов, предоперационное определение амплитуды может привести к неадекватному стимулирующему воздействию в послеоперационном периоде. Установка электродов и множественные каналы стимуляции Большинство исследователей накладывают электроды параллельно линии разреза, считая, что при этом лучше всего преодолеваются послеоперационные боли. Некоторые из авторов отметили лучшие результаты при наложении двух пар электродов. При этом вторая пара размещалась поразному: 1) рядом с первой, «покрывая» линию разреза; 2) параллельно зоне возникновения болей (рис. 20-4); 3) по обе стороны от позвоночника соответственно сегментарному уровню разреза (рис. 20-5) или 4) вдоль большого нервного ствола проксимальнее зоны возникновения болей (рис. 20-6). Успешная стимуляция каждой из пар электродов предусматривает существование множественных независимых каналов воздействия. Несмотря на заявление об улучшении аналгезии при наложении второй пары электродов, это положение не было подтверждено в достаточной степени. Единственные доступные сведения были получены на модели операции по поводу паховой грыжи. Применение второй пары электродов не улучшило ранее полученных результатов обезболивания при использовании всего одной пары электродов, накладываемых вдоль линии разреза [31, 32].

medwedi.ru

а – две пары электродов, используемых как «ковер» при длинном разрезе; б – вторая пара электродов устанавливается перпендикулярно первой (к «ковру» на область разреза). Электроды Определение точных размеров электродов имеет важное значение, так как позволяет оказать достаточно интенсивное воздействие на ткани, обеспечить стимуляцию нерва, но не повредить кожу. Слишком маленькие электроды создают повышенную плотность электрического потока, что может вызвать повреждение кожных покровов. Излишне большие электроды, напротив, рассредоточивают электрический поток, снижая его плотность и эффективность воздействия. Минимальные размеры поверхности электродов составляют 10-15 см2. Для послеоперационной аналгезии чаще применяют два электрода площадью по 15 см2. Стерильные прямоугольные, самоприлипающие электроды можно накладывать вдоль линии разреза непосредственно перед удалением белья, отграничивающего область операции. Недостатком ранее применявшихся электродов был их неравномерный контакт с поверхностью кожи, часто приводивший к ее повреждению из-за чрезмерно сильного потока электричества в местах более тесного прилегания. Во избежание этого кожу необходимо тщательно очистить, удалить все инородные предметы и мыло. Поверхность электродов следует покрыть ровным слоем электропроводящего геля. Сроки стимуляции В большинстве случаев электроды накладывают в операционной или в послеоперационной палате. Стимуляцию начинают сразу же после выведения пациента из наркоза и продолжают ее 48–72 ч. Некоторые клиницисты проводят стимуляцию интермиттирующим методом или отдельными сеансами по мере надобности.

Рис. 20-5. Установка электродов. Вторая пара электродов установлена пара-спинально на уровне сегмента, в котором проведен разрез.

Рис. 20-6. Установка электродов. Вторая пара электродов установлена вдоль седалищного нерва у пациента после разреза на ноге. Побочное действие Серьезные побочные реакции, если вообще имеют место, то отмечаются очень редко. Гиперестезия кожи наступает у 10% больных. Стимуляцию в этих случаях можно продолжать на фоне назначения десенсибилизирующих средств (повязки, мази и др.). Во всех случаях следует применять минимально эффективную частоту тока, чтобы уменьшить воздействие последнего на кожу. Возможны ожоги кожи, но их удается избежать при соответствующей

medwedi.ru

очистке кожных покровов и правильной установке электродов. Наибольшая опасность существует у пациентов с гиперестезией кожи. Среди осложнений описаны нарастание отека после операции мастэктомии и преходящее усиление болей (чаще в случаях судорожных болей и при физиологических нарушениях). Противопоказания Противопоказания к ЧЭСН, приведенные в табл. 20-1, основаны преимущественно на теоретических соображениях, а не на сообщениях о побочном действии. К этим умозрительным противопоказаниям к ЧЭСН причислены все случаи, когда у больных имеется водитель сердечного ритма; полагают нецелесообразным назначать ЧЭСН беременным женщинам (сокращения матки в конце беременности). Считается противопоказанным наложение электродов на шею (стимуляцию блуждающего нерва), на голову (у больных эпилепсией) и на грудную клетку у больных с аритмией. Эти противопоказания признают не все специалисты, но тем не менее не следует назначать ЧЭСН пациентам из возможных групп риска. Таблица 20-1. Теоретические противопоказания к ЧЭСН Больные с водителем сердечного ритма Установка на голову у больных эпилепсией Установка на грудную клетку у больных с сердечной аритмией Беременность Физиологическая нестабильность, возбуждение, нарциссизм Неспособность научиться обращению с прибором Хроническое употребление опиоидов

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЧЭСН В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Методологические аспекты Изучение эффективности ЧЭСН при послеоперационных болях остается трудной задачей. Необходим жесткий контроль при отборе больных, а основные критерии применения этого метода должны быть ясными и точными. Следует применять обоснованные оценки, а число обследованных должно быть достаточным для получения статистически обоснованных заключений. Несмотря на огромное число работ по ЧЭСН, лишь очень немногие из них соответствуют, хотя бы в самой рудиментарной степени, этим требованиям аналитического исследования. Поэтому из опубликованных сведений можно извлечь лишь немногие надежные выводы в отношении эффективности ЧЭСН при послеоперационной боли.

Поскольку ЧЭСН ассоциируется со специфическими физикальными проявлениями, очень трудно или почти невозможно имитировать плацебо, которое бы субъективно не отличалось от ЧЭСН. Некоторые исследователи в качестве контроля применяли ЧЭСН на противоположной стороне тела («отдаленная ЧЭСН») [15]. Однако даже этот маневр не устраняет погрешности эксперимента и лишь маскирует отклонение от требований двойного слепого метода [33]. Лучший тип плацебо для ЧЭСН остается предметом споров, однако наибольшую популярность приобрел метод «поддельной» ЧЭСН. В этом случае создается видимость работы стимулятора, но ток не поступает к пациенту. Больные 3-й группы, не получающие ЧЭСН, служат контролем для определения действия плацебо. Как описано выше, при исследованиях также применялась «ЧЭСН на удалении», когда электроды накладывали на отдаленный от раны участок тела [34]. В условиях стационара данный метод контроля представляется наиболее приемлемым. К сожалению, до настоящего времени серьезные исследования по дифференцированному изучению действия разных способов и параметров ЧЭСН не проводились. Более того, во многих исследованиях даже не указывались эти особенности методики. Обзор литературы приведен с учетом указанных методических недостатков. Обсуждаемые ниже работы разделены на «предварительные» (табл. 20-2) и на более завершенные (табл. 20-3). Абдоминальная хирургия На первых этапах изучения ЧЭСН больных не группировали в зависимости от типов операции. Hymes и сотр. [10, 54] сравнивали больных после различных хирургических вмешательств и в 60-80% случаев отметил более быстрое прекращение болей по сравнению с больными, оперированными ранее без ЧЭСН. Кроме того, на фоне ЧЭСН у больных значительно реже развивались ателектазы, непроходимость кишечника, их можно было быстрее перевести из отделения реанимации, чем больных контрольной группы, оперированных в предыдущие годы. VanderArk и McGrath [53] в 1975 г. сравнивали ЧЭСН с «поддельной» ЧЭСН у 100 больных, оперированных на брюшной полости и на грудной клетке. В противоположность Hymes, эти авторы наблюдали всего лишь более выраженную аналгезию, но не улучшение функции кишечника и легких. Cooperman и сотр. [56] впервые применили групповой метод исследования ЧЭСН у больных, оперированных на брюшной полости. Выделены группы с истинной и с «ложной» ЧЭСН. Отличная и хорошая аналгезия была достигнута у 77 и 33% больных в соответствующих группах. Больные со злокачественной патологией на ЧЭСН реагировали не столь хорошо. Solomon и сотр. [55], наблюдавшие 196 больных после разных операций и не выделявшие контрольных групп, отметили положительное действие ЧЭСН только у пациентов, ранее не получавших опиоидов. Это исследование способствовало широкому распространению мнения о якобы неэффективно-

medwedi.ru

сти ЧЭСН у ранее получавших опиоиды пациентов. Ряд других исследований, проводившихся по различным планам, также установили, что ЧЭСН улучшает качество аналгезии после операций на брюшной полости [35-40, 42]. Однако некоторые наблюдения не установили никаких преимуществ этого метода [41, 58], в том числе и у больных, оперированных на брюшной полости. Два тщательно спланированных исследования были проведены у больных, оперированных на верхнем отделе брюшной полости. Lim и сотр. [57] отметили тенденцию к снижению потребности в послеоперационной аналгезии и ослабление болей на фоне ЧЭСН. Повышенную потребность в анестетиках наблюдали только у «невротических, возбужденных» больных, что подтверждалось психометрическими тестами. Galloway и сотр. [34] установили, что при ЧЭСН снижаются болевые ощущения, но процедура не влияет на функцию легких и кишечника (для контроля использовали метод отдаленной ЧЭСН, не очень подходящий в данном случае). Некоторые хорошо спланированные и серьезные исследования, посвященные ЧЭСН [5] и выполненные у больных, оперированных на нижних отделах брюшной полости (грыжесечение, аппендэктомия и др.), не обнаружили преимуществ истинной ЧЭСН по сравнению с ложной [31, 32]. Таблица 20-2. Предварительные клинические исследования по ЧЭСН при послеоперационной аналгезии Автор Год Чи Схема ЧЭСН Результаты сло бо льны х Абдоминальная хирургия Ali и др. 1981 40 Холецистэк- Асимметрично ↓ боли, ↑ легочной [35] томия с 10-100 Гц 128- функции при ЧЭСН по ЧЭСН или с 200 мкс, несравнению с другими плацебо, прерывно 48 ч, группами рандомиза- затем по мере ция-?, слепой необходимости метод-? Taylor и 1983 77 Разные опе- 180 мкс, 70 Гц, ↓ боли, использование др. [36] рации, ЧЭСН 0-70 мА, до «по- опиоидов при ЧЭСН + и плацебо, щипывания» плацебо рандомизация Rosenber 1978 12 Холецистэк- 0-80 мА, 50-100 ↓ использования опиоg и др. томия, ран- Гц, 20-100 мкс, идов, без изменений

[37]

домизация на ЧЭСН и без нее, неслепой метод Bussey и 1981 21 ХолецистэкJackson 0 томия, гры[38] жесечение, ЧЭСН и без нее, ретроспектива Caterine и 1988 50 Гастропладр. [39] стика, ЧЭСН и без нее

Schombarg, CarterBaker [40]

1983 15 0

Reuss 1988 64 [41] и др.

Sodipo и 1980 45 др. [42]

Carman, 1988 45 Roach [43]

индивидуальная при илеусе, легочная коррекция функция

100 Гц, 100 мкс, Потребление опиоидов амплитуду под- ↑ бирают индивидуально каждому пациенту

85 Гц, 50 мкс, амплитуду подбирают индивидуально каждому пациенту Лапаротомия, 0-90 В, 10-100 ЧЭСН и Гц, 120-340 мкс, анамнесдо предоперацитический онного «пощиконтроль пывания», непрерывно 48 ч Холецистэк- 50 Гц, 170 мкс, томия с 0- 50 мА ЧЭСН и без нее, рандомизация при операции Верхний от- Обычная устадел живота. новка ЧЭСН и без нее; рандомизация Ортопедичесчик операции Операции на 60 Гц, значипозвотельные варианочнике, де- ции, установка ти, ЧЭСН и до операции без нее, рандомизация, двойной слепой опыт

↓ доз опиоидов ↑ легочной функции, в контрольной группе ^ дозы опиоидов ↓ использования опиоидов

Никаких изменений в частоте непроходимости, легочной функции, дозах опиоидов ↓ доз опиоидов, ↑ функции легких, без изменений в илеусе

Тенденция к ↓ доз опиоидов на фоне ЧЭСН

Продолжение таблицы

medwedi.ru

Автор

Год Чис Схема ло бол ьных McCallu 1988 20 Ламинэктоm и др. мия с ЧЭСН [44] и без нее (в сочетании с контролируемой пациентом аналге-зией), рандомизация Aim и др. 1979 125 Различные [45] операции, ЧЭСН и без нее, анализ старых материалов, неслепой, рандомизированный опыт Harvie 1979 34 Операции на [46] коленном суставе Stabile, Mallory [47]

1978 107 Протезирование коленного или тазобедренного суставов с ЧЭСН или без нее, рандомизация Pike [48] 1978 40 Протезирование тазобедренного сустава с ЧЭСН и без нее, рандомизация

ЧЭСН

Результаты

Асимметричная Без изменений в дозидвухфазная, 180 ровке опиоидов мкс, 70 Гц, индивидуальное определение амплитуды (нет установки на «пощипывание»), до 24 ч Установка на ↑ боли и доз опиоидов «пощипывание» на фоне ЧЭСН

Обычная установка

↑ дозы опиоидов, ↑ переносимости физиотерапии, ↑ сроков госпитализации 10-100 Гц, 120- ↓ доз опиоидов в кон200 мкс, 0-100 трольной группе, но не В, установка на при ЧЭСН предоперационное «пощипывание»

Модифициро- ↓ доз опиоидов, болей, ванные прямо- тошноты и рвоты угольные двойные электроды вокруг сустава, параметры установки в соответствии с удоб-

Finley и Steward [49]

1983 22

Richard- 1980 38 son, Siqueira [50]

Stubbing, 1988 40 Yellicol [51]

ством пациента Операции на Обычная уста- ↓ доз опиоидов и бопозвоночни- новка лей ке с ЧЭСН и без нее, рандомизация Ламинэкто- 72-440 мкс, 9↓ болей и доз опиоимия, шейная 240 Гц 0,2-39 дов и люммА, параспибальная нальная усЧЭСН и без тановка элекнее тродов Кардиоторакальная хирургия Торакотомия 70 Гц, модифи- Доза опиоидов без изс ЧЭСН и цированные, менений, как и функбез нее, ран- прямоугольные ция легких, домизация элекгроды, 180 ↓ тошноты, рвоты, мкс, установка боль не облегчалась на предоперационное «пощипывание», непрерывно до 48 ч

Продолжение таблицы Автор Год Чи Схема ЧЭСН сло бол ьны х Stratton, 1980 21 ТоракотоОбычная устаSmith мия, ранновка [52] домизация после операции, функция легких исследована однократно с ЧЭСН или без нее Разные операции Vander- 1975 100 Разные опера- 100 150 Гц, Ark, ции на грудной 20-35 мА,

medwedi.ru

Результаты

↑ легочной функции

↓ боли, без изменений частоты илеуса или

McGrath [53]

и брюшной полостях, рандомизация, ЧЭСН и плацебо Hymes и 1973 130 Различные опедр. [10] рации, контроль по предыдущим данным Hymes и 1974 115 То же др. [54] Solomon 1980 196 Разные операи др. ции, рандомизация несовер[5 шенная, сопос5] тавление с «простым контролем», психометрическое тестирование

250-400 мкс, по 20 мин 3 раза в день

ателектазов

20-35 мА, 250-400 мкс, 100-150 Гц, непрерывно до 24 ч

↓ боли, частоты илеуса, легочных осложнений

То же Непрерывно до 48 ч

↑ дозы опиоидов у «неопытных» пациентов, ↑ дозы опиоидов у женщин с особенностями психики

Обозначения: ↓ - снижение, ↑-повышение. Таблица 20-3. «Четко прослеженные» клинические исследования по ЧЭСН при послеоперационной аналгезии Автор Год Чи Схема ЧЭСН Результаты сло бол ьны х Абдоминальная хирургия Cooper- 1977 50 Операции на Обычная уста- Хорошие или отman [56] верхнем отде- новка личные результаты у ле брюшной 77% на фоне ЧЭСН и у полости, 33% при ложной ЧЭСН и ложЧЭСН ная ЧЭСН, предварительная рандомизация Smedley 1988 62 Паховое гры- ПрямоугольБез изменений ВАШБ, и др. [31] жесечение, ные электроды доз опиоидов и функ-

ЧЭСН ис- на область раз- ции легких тинная и лож- реза и паная, слепой ралюмбально, метод, пред- 70 Гц амплитуварительно да установлена рандомизиро- на «пощиванный пывание» Продолжение таблицы Автор Год Чис Схема ло бол ьны х Lim и др. 1983 30 Операции на [57] верхнем отделе брюшной полости, ЧЭСН истинная и ложная, предварительная рандомизация, двойной слепой метод, психологическое тестирование Galloway 1984 40 Холецистэки др. [34] томия, без ЧЭСН, с ЧЭСН на рану и на отдалении, предварительно рандомизированный Cuschieri 1985 106 Разные опеи др. [58] рации на брюшной полости, ЧЭСН истинная и ложная, пред-

ЧЭСН

Результаты

Обычная уста- Тенденция к ↓ доз новка опиоидов,снижение боли в группе ЧЭСН, ↑ доз опиоидов у возбужденных больных и у невротиков

Прямоугольные электроды, непрерывно до 48 ч, в остальном обычная установка

J, болей без изменений доз опиоидов и функциональных показателей

Прямоугольные электроды, 170 мкс, 80 Гц, до 15 мА

Изменений выраженности боли, доз опиоидов или функции легких нет

medwedi.ru

варительная рандомизация Gilbert и 1986 40 Грыжесече- 180 мкс, 70 гц, др. [32] ние, ЧЭСН 0-70 мА, устаистинная и новка на «положная, пред- щипыва-ние» варительная рандомизация Conn и 1986 42 Аппендэкто- Непрерывно до др. [59] мия, ЧЭСН 48 ч установка истинная и на предложная, пред- операционное варительная «порандощипывание» мизация, слепой метод Ортопедические операции Arvids- 1986 15 Операции на Прямоугольные son, коленном электроды на Eriksson суставе, спину и на ко[60] учет ВАШБ, лено, 100 Гц, квадрице160 мкс, 30-40 ле-ЭМГ на мА время 0, через 15 мин ложное, через 15 мин истинное ЧЭСН, после эпидурального введения лидокаина Акушерские операции Smith и 1986 18 Кесарево 80 мкс, 85 Гц, 0др. [61] сечение, 75 мА, непреЧЭСН исрывно 3 дня, устинная про- тановка на претив ложной, доперационное предвари«пощительная пывание» рандомизация, слепой метод

То же

Тенденция к ↓ дозы опиоидов, без изменений ВАШБ до 48 ч

Ложная ЧЭСН - ↑ боли, истинная ЧЭСН выраженное ↓ боли, ЭМГ-активности. Эпидуральное введение лидокаина давало более высокий эффект

↑ боли в области разреза, без перемен в других типах боли, без перемен в дозах опиоидов

Автор

Davics [62]

Год Чис Схема ло боль ных 1982 35 То же

Rooney и 1983 44 др. [63]

Navaratham и др. [64]

1984 31

Warfield 1985 24 и др. [65]

Finsen и др. [66]

1988 52

ЧЭСН

Результаты

Квадратные ↑ боли и доз опиоидов электроды, 200 при общей анестезии, мкс 25 Гц, 0 40 но не при эпидуральВ ной анестезии Кардиоторакальные операции Торакото120 Гц, 200 мкс, Не было нужды в мия, ЧЭСН 14-20 мА, про- опиоидах в первые суистинная должительность тки у 22% больных против лож- до 24 ч при истинной и у 0% ной, предвапри ложной ЧЭСН рительная рандомизация, двойной слепой метод СтернотоПрямоугольные ↑ доз опиоидов, ↑ мия, ЧЭСН электроды, 170 функции легких, без истинная мкс, 80 Гц, 0-15 выраженности боли не против лож- мА, установка изменялись (по сообной, предва- на «пощениям медсестер) рительная щипывание» рандомизация, двойной слепой метод ТоракотоНепрерывно до ↑ боли и сроков премия, ЧЭСН 48 ч бывания в реанимации, против лож↑ толерантности к финой, предвазиотерапии, без измерительная нений доз опиоидов рандомизация, двойной слепой метод Различные операции Ампутации, Пары электро- Без перемен в выраЧЭСН про- дов на бедро и женности фантомных тив ложной седалищный болей за 1 год, снижеЧЭСН и нерв. 100 Гц, 90 ние частоты реампута-

medwedi.ru

ложной ЧЭСН одновременно с введением хлоропромазина

мкс, 7 пульсо- ций, лучшее заживвых разрядов ление культи при 2 Гц 2 раза в сутки в течение 2 нед

Обозначения: ↓ - снижение; ↑- повышение; ЭМГ-электромиография; ВАШБвизуальная аналоговая шкала боли. Суммируя приведенные сведения, можно заключить, что ЧЭСН способствует преодолению болей после операций на органах верхнего отдела брюшной полости, потребность в опиоидах при этом снижается. Правда, эти данные были получены в условиях некорректно спланированных наблюдений. Данные об улучшении функции легких и кишечника, отмеченные в некоторых работах, еще нуждаются в уточнении на материале более квалифицированно проведенных исследований. Некоторые работы показали, что больные со злокачественной патологией, ранее получавшие опиоиды, а также лица в состоянии невротического возбуждения, подтвержденного психометрически, не поддаются действию ЧЭСН. Метод ЧЭСН не дает каких-либо преимуществ при операциях на органах нижнего отдела брюшной полости. Ортопедические операции Многочисленные исследования предварительного характера показали, что ЧЭСН после операций ортопедического характера способствует снижению болей или по меньшей мере снижает потребность в опиоидах [43, 45-50]. Четко проведенное исследование [60] больных, оперированных на коленном суставе, было осуществлено с учетом выраженности болей и объема движений (по данным ЭМГ) и с использованием истинной и ложной ЧЭСН, а также эпидурального введения лидокаина. Установлено, что истинная ЧЭСН давала достоверно лучшие результаты (интенсивность болей оценивали сами пациенты), однако при эпидуральном введении лидокаина результаты были значительно лучше. Таким образом, было подтверждено, что ЧЭСН обусловливает достоверное снижение боли и улучшение движения в оперированном коленном суставе. Однако эффективность ЧЭСН при ортопедических операциях подтверждена небольшим числом наблюдений, и этот метод нуждается в дальнейшем изучении. Акушерские операции Эффективность ЧЭСН в акушерской практике была подтверждена в двух тщательно спланированных исследованиях [61, 62]. Smith и сотр. [61] отметили ослабление боли в месте разреза брюшной стенки (соматические

боли), но не в других местах (маточные, висцеральные боли). При ЧЭСН потребность в анальгетиках не уменьшалась. Это закономерно, так как пациентки не дифференцируют источник болей и нуждаются в назначении опиоидов вне зависимости от происхождения болевых ощущений. Следовательно, дифференцированное воздействие ЧЭСН на боли разного генеза не отражаются на снижении потребности в анальгетиках. Операции на сердце и на органах грудной клетки Эффективность ЧЭСН после операции торакотомии изучали в условиях «двойного слепого метода» с рандомизацией и применением ложной ЧЭСН в качестве контроля. Было установлено, что ЧЭСН способствует снижению потребности в опиоидах [63]. Подобное же хорошо спланированное исследование показало, что при ЧЭСН снижаются боли, ускоряется выздоровление и повышается физическая активность пациентов. Правда, потребность в опиоидах при этом не меняется [65]. Полноценное обследование больных после стернотомии по поводу операций на сердце показало, что благодаря ЧЭСН снижается потребность в опиоидах и улучшается функция легких. Характер болевых ощущений на фоне ЧЭСН и у больных контрольной группы был одинаковым (по наблюдениям сестринского персонала). Ограниченные возможности и вариабельность результатов ЧЭСН у больных после торакотомии продемонстрированы еще в двух исследованиях [51, 52]. В заключение следует отметить, что применение ЧЭСН у больных после операций на сердце и органах грудной клетки способствует снижению болей и улучшению ряда клинических показателей. Эти выводы сделаны на основании хорошо спланированных исследований с применением в качестве контроля ложной ЧЭСН. Состояние после ампутации Эффективность ЧЭСН в отношении профилактики фантомных болей после ампутации нижних конечностей изучали в условиях предварительного неслепого опыта с использованием в качестве контроля ложного ЧЭСН. При этом не было отмечено различий в частоте возникновения фантомных болей, но заживление культи наступало быстрее, а реампутации в группе получавших ЧЭСН требовались реже [66]. Таким образом, ЧЭСН способствовала снижению послеоперационных болей у пациентов, перенесших операции на верхнем отделе брюшной полости, кесарево сечение, торакотомию и срединную стернотомию. Этот метод не обеспечивает преимуществ при операциях на нижнем отделе брюшной полости. Можно полагать, что ЧЭСН помогает уменьшить боли после ортопедических операций, но эти данные, полученные во многих исследованиях предварительного характера, требуют подтверждения в правильно спланированных опытах. Многие наблюдения позволяют говорить об улучшении в ре-

medwedi.ru

зультате ЧЭСН таких клинических показателей, как функция дыхания, деятельность кишечника и переносимость физических нагрузок. Однако эти сведения убедительно подтверждены только в отношении торакотомии. ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ ПОКАЗАНИЯ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ЧЭСН В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ Чтобы создать программу проведения ЧЭСН в послеоперационном периоде, нужно принять множество больших и малых решений. Подробное их обсуждение приведено в специальных руководствах [67, 68]. Обычно в разработке таких программ принимают участие физиотерапевты, и предназначены они больным с хроническими болями. Сестринский персонал отделений, специализирующихся на борьбе с болью, лучше других ориентирован в применении ЧЭСН у послеоперационных больных [68]. Поскольку выраженность клинических преимуществ ЧЭСН и стоимость лечения могут расцениваться по-разному, то и решение о назначении этого метода лечения или о его отмене должен принимать врач. Более того, из-за отсутствия сопоставимых параметров эффективности ЧЭСН заключение о действии этого метода могут быть лишь предположительными. Обычные рекомендации приведены в табл. 20-4 и 20-5. Таблица 20-4. Пациенты, у которых ожидается улучшение от ЧЭСН После торакотомии, операций на верхнем отделе брюшной полости, кесарева сечения, ортопедических операций Пациенты с реальной опасностью нарушений функции дыхания и кишечника после операции Клинические ситуации, при которых необходимо снижение дозы опиоидов (пожилой возраст, тяжелые побочные реакции на опиоиды в прошлом) Невозможность использования других вспомогательных методов аналгезии Пациенты, выразившие желание воспользоваться этим методом обезболивания (возможность контрольной группы) Таблица 20-5. Рекомендуемая установка электродов и параметры стимулирования при проведении ЧЭСН Установка электродов Одна пара вдоль линии разреза Вторая пара (при желании) устанавливается паравертебрально на уровне соответствующих сегментов При операциях на конечностях электроды располагают вдоль хода ствола нерва, обеспечивающего зону операции

Параметры стимулирования Частота: 80-100 Гц Форма волн: двухфазная Продолжительность импульса: 150-250 мкс Амплитуда: устанавливается по ощущению пациентом приятного «пощипывания» Сроки: начинается возможно раньше после операции, продолжается 24-48 ч, затем по мере необходимости ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, ЧЭСН - это один из неинвазивных и безопасных методов аналгезии, имеющий достаточное теоретическое обоснование. Несмотря на обезболивающий эффект, подтвержденный клиническими и лабораторными наблюдениями, до сих пор не получено данных, подтверждающих прямую причинную связь между аналгезией и проводимой стимуляцией. Тем не менее ЧЭСН может стать ценным методом в определенных клинических ситуациях, особенно если назначение опиоидов или проведение региональной анестезии/аналгезии сопряжено с трудностями или вообще проблематично. Список литературы 1. Kellaway P: The part played by electrical fish in the early history of bioelecricity and electrotherapy. Bull Hist Med 20:112, 1946 2. Капе К, Taub A: A history of local electrical analgesia. Pain 1:125, 1975 3. Becker RO, Marino AA: Electromagnetism and Life. State University of New York Press, Albany, 1982 4. Sheon RP: Transcutaneous electrical nerve stimulation: from electric eels to electrodes. Postgrad Med 75:71, 1984 5. Melzack R, Wall PD: Pain mechanisms: a new theory. Science 150:971, 1965 6. Wall PD. Sweet WH: Temporary abolition of pain in man. Science 155:108, 1967 7. Burton CN: Neurosurgical treatment of intractable pain. Penn Med J 75:53, 1972 8. Lonq DM: Recent advances in the management of pain. Minn Med 57:705, 1974 9. Shealy CN: Transcutaneous electroanalgesia. Surg Forum 23:419, 1972 10. Hymes AG, Ruab DE, Yonehiro EG et al: Electrical surface stimulation for control of acute postoperative pain and prevention of ileus. Surg Forum 24:447, 1973

medwedi.ru

11. Handwerker НО, Iggo A, Zimmermann M: Segmental and supraspmal actions on dorsal horn neurons responding to noxious and non-noxious skin stimuli. Pain 1 :147, 1975 12. Wagman IH. Price DD: Responses of dorsal horn cells of M. mulatto to cutaneous and sural nerve A and С fiber stimuli. J Neurophysiol 32:803, 1969 . 13. Woolf CJ, Mitchell D, Barren GD: Antinociceptive effect of peripheral segmental electrical stimulation in the rat. Pain 8:237, 1980 . 14. Howson DC: Peripheral neural excitability. Implications for transcutaneous electrical nerve stimulation. Phys Ther 58:1467, 1978 . . 15 Woolf СJ: Segmental afferent fibre-induced analgesia: transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) and vibration, p. 884. In Melzack R, Wall PD (eds): Textbook of Pain. 2nd Ed. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1989 . 16. Fitzgerald M. Woolf CJ: Effects of cutaneous nerve and mtraspmal conditioning on C-libre afferent terminal excitability in decerebrate spinal rats. J Physiol (Lond) 318:25, 1981 17. Le Bars D, Dickenson AH, Besson JM: Diffuse noxious inhibitory controls (DNIC). 1. Effects on dorsal horn convergent neurones in the rat. Pain 6:283, 1979 18. Shimizu T, Koja Т. Fujusaki T Fukudu T: Effects of methyscrgide and naloxone on analgesia induced by the peripheral electric stimulation in mice. Brain Res 208:463, 1981 19. Sjolund BH, Eriksson MB: The influence of naloxone on analgesia produced by peripheral conditioning stimulation. Brain Res 173:295, 1979 20. Sjolund В, Eriksson M: Electroacupuncture and endogenous morphines (letter). Lancet n: 1085, 1976 , . . . , , 21 Campbell JN Taub A: Local analgesia from percutaneous electrical stimulation. A peripheral mechanism. Arch Neurol 28:347, 1973 , , . . 22. Igneizi RJ. Nyquist JK: Direct effect of electrical stimulation on peripheral nerve evoked activity: implications in pain relief. J Neurosurg 45:159, 1976 23. Wall PD, Gutnick M: Ongoing activity in peripheral nerves: the physiology and pharmacology of impulses originating from a neuroma. Exp Neurol 43:580, 1974 24. Igneizi RJ, Nvquist JK: Excitability changes in peripheral nerve fivers after repetitive electrical stimulation. Implications in pain modulation. J Neurosurg 51:824, 1979 25. Swett JE, Law JD: Analgesia with peripheral nerve stimulation: absence of a peripheral nerve mechanism. Pain 15:55, 1983 , . 26. Owens S. Atkinson ER. Lees DE: Thermographic evidence of reduced sympathetic tone with transcutaneous nerve stimulation. Anesthesiology 50:62, 1979

27. Tyier E, Caldwell С. Ghia JN: Transcutaneous elecrical nerve stimulation: an alternative approach to the management of postoperative pain. Ancsth Analg 61 :449, 1982 28 Sjolund В, Eriksson M: Relief of Pain by TENS. John Wiley & Sons, 1985 29 Mannheimer JS Lampe GN: Clinical Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation. FA Davis, Philadelphia, 1984 . , , , , 30 Hardy PAJ: Transcutaneous electrical nerve stimulation following appendectomy: the placebo effect (letter). Ann R Coil Surg Eng 69:42, 1987 31. Smedley F, Tauhe M, Wustell C: Transcutaneous electrical nerve stimulation for pain relief following inguinal hernia repair: a controlled trial. Eur Surg Res 20:233, 1988 32 Gilbert JM. Gledhill T, Law N. George C: Controlled trial of transcutaneous elecrical nerve stimulation (TENS) for postoperative pain relief following inguinal hemiorrhaphy. Br J Surg 73-749 1986 33 Fields HL- Nondrug methods for pain control, p. 307. In: Pain. McGrawHill, New York, 1987 34. Galloway DJ. Boyle P, Burns HJ et al: A clinical assessment of electroanalgesia following abdominal operations. Surg Gynecol Obstet 159:453, 1984 35. Ali J, Yaffe CS, Serrette C: The effect of transcutaneous electric nerve stimulation on postoperative pain and pulmonary function. Surgery 89:507, 1981 36. Taylor AG. West BA. Simon В et al: How effective is TENS for acute pain? Am J Nurs 83:1171, 1983 37. Rosenberg M, Curtis L, Bourke DL: Transcutaneous elecrical nerve stimulation tor the relief of postoperative pain. Pain 5:129, 1978 38 Bussey JG Jackson A: TENS for postsurgical analgesia. Contemp Surg 18:35, 1981 39 Caterine JM, Smith DC. Olirencia J: TENS for postsurgical analgesia following gastroplasty. Iowa Med 78:369, 1988 40. Schomburq FL, Carter-Baker SA: Transcutaneous elecrical nerve stimulation for postlaparotomy pain. Phys Ther 63:188, 1983 41. Reuss R, Cronen P, Abplanalp L: Transcutaneous elecrical nerve stimulation for pain control after cholecystectomy: lack of expected benefits. South Med J 81:1361, 1988 42. Sodipo JO, Adedeji SA, Olumide 0: Postoperative pain relief by transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS). Am J Chin Med 8:190, 1980 43. Carman D, Roach JW: Transcutaneous electrical nerve stimulation for the relief of postoperative pain in children. Spine 13:109, 1988 44. McCallum Ml, Glynn CJ, Moore RA et al: Transcutaneous electrical nerve stimulation in the management of acute postoperative pain. Br J Anaesth 61 :308, 1988

medwedi.ru

45. Aim WA, Gold ML, Well LS: Evaluation of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) in pediatric surgery. J Am Podiatry Med Assoc 69:537, 1979 46. Harvie KW: A major advance in the control of postoperative knee pain. Orthopedics 2:26, 1979 47. Stabile M, Mullory T: The management of postoperative pain in total joint replacement: transcutaneous electrical nerve stimulation is evaluated in total hip and knee patients. Orthop Rev 7:121, 1978 48. Pike PMH: Transcutaneous elecrical stimulation. Its use in the management of postoperative pain Anaesthesia 33:165, 1978 49. Finley A, Steward DJ: Transcutaneous electric nerve stimulation for control of postoperative pain following spinal fusion in adolescents, abstracted. Can Anaesth Soc J 30:S67, 1983 50. Richardson RR, Siqueira EB: Transcutaneous elecrical neurostimulation in postlaminectomy pain Spine 5:361, 1980 51. Stubbing JF, Jellicoe J A: Transcutaneous elecrical nerve stimulation after thoracotomy. Pain relief and peak expiratory flow rate-a trial of transcutaneous elecrical nerve stimulation. Anaesthesia 43:296, 1988 52. Stratum SA, Smith MM: Postoperative thoracotomy. Effect of transcutaneous electrical nerve stimulation on forced vital capacity. Phys Ther 60:45, 1980 53. VanderArk GD, McGrath KA: Transcutaneous electrical nerve stimulation for the relief of postoperative pain. Am J Surg 130:338, 1975 54. Hymes AC, Yonehiro EG, Raab DE et al: Acute pain control by electrostimulation: a preliminary report. Adv Neurol 4:761, 1974 55. Solomon RA, Viernstein MC, Long DM: Reduction of postoperative pain and narcotic use by transcutaneous elecrical nerve stimulation. Surgery 87:142, 1980 56. Cooperman AM. Hall B, Mikalucki К et al: Use of transcutaneous electrical stimulation in the control of postoperative pain. Am J Surg 133:185, 1977 57. Lim AT, Edis G, Kranz H et al: Postoperative pain control: contribution of psychological factors and transcutaneous electrical stimulation. Pain 17:179, 1983 58. Cuschieri RJ, Morran CG, McArdle CS: Transcutaneous elecrical stimulation for postoperative pain. Ann R Coil Surg Engi 67:127, 1985 59. Conn IG, Marshall A H, Yadav SN et a/: Transcutaneous electrical nerve stimulation following appendicectomy: the placebo effect. Ann R Coil Surg Engi 68:191, 1986 60. Arvidsson I, Eriksson E: Postoperative TENS pain relief after knee surgery: objective evaluation. Orthopedics 9:1346, 1986 61. Smith CM, Guralnick MS. Geljand MM, Jeans ME: The effects of transcutaneous elecrical nerve stimulation on postcaesarian pain. Pain 27:181, 1986 62. Davies J R: Ineffective transcutaneous nerve stimulation following epidural anaesthesia. Anaesthesia 37:453, 1982

63. Rooney SM, Jain S, Goldiner PL: Effect of transcutaneous nerve stimulation on postoperative pain after thoracotomy. Anesth Analg 62:1010, 1983 64. Navaratham RG, Wang IY, Thomas D, Klineherg PL: Evaluation of the transcutaneous nerve stimulator for postoperative analgesia following cardiac surgery. Anaesth Intensive Care 12:345, 1984 65. War field С A, Stein JM, Frank HA: The effect of transcutaneous electrical nerve stimulation on pain after thoracotomy. Ann Thorac Surg 39:462, 1985 66. Finsen V, Person L, Lovlien M et al: Transcutaneous elecrical nerve stimulation after major amputation. J Bone Joint Surg [Br] 70: 109, 1988 67. Mannheimer JS, Lampe GN: Clinical Transcutaneous Elecrical Nerve Stimulation. FA Davis, Philadelphia, 1984 68. Smith CM, LaFlamme CA: Managing a TENS program in the OR. AORN J 32:411, 1980

medwedi.ru

21 Гипноз и реакции релаксации Элизабет Кей (Elisabeth Kay) По данным Национального статистического центра здоровья, в 1986 г. хирургические вмешательства были проведены у 29 млн человек [1]. Из них 40% боли после операции совсем отсутствовали или были очень слабыми, у 35% они были выраженными и у остальных 25% сильными, длящимися от 1 до 7 дней [2]. Хотя послеоперационная боль вызывается в основном повреждениями, связанными с самой операцией, она подвержена влиянию психосоциальных, культурных и контекстуальных факторов. К сожалению, все наши меры по преодолению боли имеют фармакологическую анальгетическую направленность, игнорируя при этом психологический контекст, на фоне которого происходят процессы ноцицепции. Эта глава посвящена рассмотрению роли дополнительных вмешательств нефармако-анальгетического порядка, в частности гипноза, и возможности использования реакций релаксации [3, 4]. ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЙ КОНТЕКСТ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ БОЛИ Главными стрессорными факторами у хирургических больных являются страх потери контроля, возбуждение и неясность относительно силы физической боли, сопутствующей операции. К этому присоединяется неизбежно вносимое персоналом и окружающей обстановкой растущее ощущение уязвимости. Особенности личности и жизненный опыт могут двояко повлиять на восприятие пациентов. Они могут доверять персоналу в период, когда сами будут полностью зависимы от него. Если же пациент в прошлом был лишен поддержки семьи или был не в ладах с медицинской службой, то скорее всего он испытает более сильный страх при необходимости прибегнуть к помощи хирурга. Другими словами, способность налаживать доверительные отношения с медицинскими работниками будет уменьшать глубоко заложенный страх оказаться беспомощным. Поскольку «боль тесно связана с угрозой и стрессом», для воздействия на специфические страх и тревогу необходимо специальное вмешательство. Важное значение имеет культурный уровень пациента. У некоторых групп населения громкий крик отражает здоровое приспособление к болезненно пугающему стимулу. Аффектация отнюдь не равнозначна «мучительной боли», как это часто истолковывается медицинскими работниками. Точно так же оживленность при отсутствии жалоб совсем не обязательно говорит о слабых болях или об их отсутствии. В состоянии стресса пациент склонен к обостренному проявлению воспринятой им культуры поведения. Правильное представление можно составить, напрямую расспрашивая пациента о степени испытываемых им болей.

Ситуации, при которых проводятся хирургические вмешательства, многолики. Операция может быть элективной, когда у пациента есть время предвидеть ее значение и соответственно планировать свое поведение вдали от семьи, работы, школы. Неотложная операция не оставляет времени для планирования и раздумий. Тяжесть основного заболевания, распространенность операции, слабость после нее, возможность «невозможности излечения» - все это может нарушить способность пациента к самоконтролю. Ожидаемая операция, если она способна «вылечить» болезнь или пораженный орган в разумно короткие сроки, а подготовка к ней не излишне эмоциональна, вызывает небольшое чувство страха у пациента. Знание ситуации, при которой производится операция, помогает медицинскому персоналу приблизиться к пониманию послеоперационного психологического статуса у каждого отдельного пациента. АНАЛЬГЕТИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НЕХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ХАРАКТЕРА Чтобы сформировать у пациента адекватный самоконтроль и правильную самооценку, необходимо использовать и такие факторы, как просвещение, внушение и реакции релаксации [3, 4]. Анальгетическое влияние этих воздействий при их сочетании с традиционными методами обезболивания изучалось многократно [6–11]. Благодаря их положительному воздействию на больных у последних снижается потребность в опиоидах; пациенты могут быть раньше выписаны из стационара и переведены на амбулаторное лечение. Rogers и Reich [6] писали: «Психологическая и поведенческая подготовка к операции может повлиять на выздоровление после нее. Положительный эффект вмешательств наиболее четко проявляется в сокращении сроков госпитализации и длительности послеоперационных болей». Однако трудно установить точно, что именно оказывает наибольшее влияние на больного: образование, забота о нем, взаимоотношения, релаксация или гипноз. По мнению авторов, каждое из этих воздействий может иметь самостоятельное значение, а совместно они могут оказывать синергическое действие. Обучение Анестезиолог пользуется стратегическими приемами нефармакологических методов ослабления боли уже при первой предоперационной беседе с пациентом, проводя одновременно его преданестезиологическое обучение. Классическое исследование, проведенное в общем госпитале Массачусетса, показало, что после беседы в течение 5 мин накануне операции больной значительно меньше волнуется при поступлении в операционную [7]. Действительно, степень выраженности беспокойства у таких больных гораздо ниже, чем у пациентов из контрольной группы, получавших перед операцией только седативные средства (пентобарбитал). Таким образом, если пациента подготовить к тому, что после операции он испытает боль, ощущение самокон-

medwedi.ru

троля и нормализации у него будет выше. Тактичное обучение перед операцией внушает пациенту убеждение, что операция и период выздоровления после нее пройдут нормально [8]. Гипноз Гипноз был впервые описан Францем Антони Месмером в конце XVIII в. Позднее успехи химиоаналгезии сократили применение гипноза и доверие к нему. Интерес к гипнозу оживился лишь в последнее время. Гипноз определяют как измененное состояние сознания. Это любое психическое состояние (или состояния), индуцированное различными физиологическими, психологическими или фармакологическими методами и средствами. Это состояние может быть распознано после пробуждения пациентом (или наблюдателем) и расценено как явно выраженное отклонение в субъективном ощущении или в психическом функционировании от обычной нормы для этого индивидуума во время бодрствования [11]. Brown и Fromm [12] подчеркивали, что отдельные индивиды обладают особым талантом в отношении гипноза, в котором они более или менее искусны. Понимание и использование подобного таланта как идеомоторного искусства, познавательные эффекты (такие как нарушение восприятия реальности, галлюцинаторная способность, образность, память), а также внушение после транса – все это помогает клиницисту максимально обратить возможности гипноза на пользу пациенту [12]. Различают три школы гипноза: директивную, дозволяющую и школу Эриксона. Из них наиболее приемлема для субъекта и для гипнотизера дозволяющая система, опирающаяся на внутренние ресурсы пациента и увеличивающая его возможности. Она не столь авторитарна, как директивная система, но более структурна, чем методика Эриксона, которая основывается большей частью на метафорах и предположениях. Дозволяющий (пермиссивный) метод гипноза включает три этапа: введение в транс, гипнотическую работу (или гипнотическое исследование) и завершение (возвращение к нормальному состоянию, пробуждение). Введение в транс Существуют разные методы введения в транс: закрывание глаз, нарастающее расслабление мышц, шум падающих капель, движение маятника. В послеоперационном периоде разумно использовать метод гипноза, которому пациент хорошо поддавался перед операцией. До начала индукции пациент должен прежде всего принять удобное положение. У послеоперационных больных врачу необходимо учитывать, какая из позиций будет наиболее комфортной. Например, если невозможно усадить пациента, чаще приходится прибегать к методу с закрыванием глаз как наиболее эффективному. Применяют также и другие способы индукции, в том числе и нарастающее расслабление мышц, при котором больной по-

вторно напрягает и расслабляет большие группы мышц; метод падающих капель и метод маятника. При использовании последнего метода пациент держит маятник между большим и указательным пальцами. Внимание пациента должно быть сконцентрировано на верхушке маятника, и ему предлагают сдвигать его в определенном направлении. Затем гипнотизер внушает пациенту, что направление движения маятника должно быть изменено в том или ином направлении каким-либо способом. Когда это достигается, можно проводить сопряженные внушения транса. Например, можно сказать: «Когда маятник изменит направление, Вы ощутите нарастающую тяжесть в руках, а когда он коснется стола, Вы почувствуете наступление комфортного состояния». Погружение в транс Как только пациент вошел в транс, врач продолжает внушение для углубления этого состояния. Уровень транса регулируется пациентом, выбирающим нужную глубину. В качестве метода углубления можно использовать нарастающее расслабление мышц (аналогично его применению для индукции). Другие методы углубления включают отображение лестницы, подъемника, лодки, пляжа, облака и других фантазий. При всех методах углубления гипнотизер помогает пациенту «ограничить работу на себя» [13]. С помощью воображения гипнотизера пациент ощущает себя в теплой, комфортной, успокаивающей обстановке. Гипнотическая работа После погружения в гипноз работу по снижению боли можно проводить разными путями. Во-первых, гипнотизер может непосредственно внушить, что неприятные ощущения становятся все слабее и слабее. Во-вторых, гипнотизер способен внушить, что ощущение боли должно прекратиться, несмотря на существующую настроенность пациента на боль. Иными словами, сенсорное восприятие остается прежним, аффективное восприятие изменяется. В-третьих, гипнотизер может отвлечь внимание пациента от источника болей: например, боль может быть переадресована на руку, что позволит больному «отдохнуть» от болей в брюшной полости [14]. В-четвертых, гипнотизер способен создать развернутую галлюцинацию анестезии. При использовании «перчаточного» метода пациент сначала ощущает, будто бы на его руках перчатки. Затем руки теряют чувствительность, как при локальной анестезии. Тогда пациент растирает анестизированной рукой больную часть тела, «распространяя» на нее обезболивание. Последний метод редукции боли чаще используют у неподвижных больных, ведущее значение при этом имеет явление диссоциации. Пациент нередко рассказывает, что, пока его тело находилось в постели, его душа странствовала в местах, где ей было спокойно и комфортно. Чем богаче воображение у пациента и у гипнотизера, тем лучшими бывают результаты. Необходимо помнить, что гипноз является

medwedi.ru

мощным и конкретным испытанием, поэтому перед завершающей фазой сеанса гипнотизер должен устранить разрыв духовного и телесного компонентов. Завершение Завершающая фаза гипноза простая и прямая. Она проходит во время обратного счета «от пяти до одного». На счете «один» пациент говорит, что он (или она) вполне бодр, пробужден. В его памяти сохраняется только та часть опыта, которой он способен управлять. Во время самого состояния транса пациенты по всем клиническим показателям находятся в состоянии релаксации и аналгезии. Постгипнотическое внушение и самогипноз являются двумя основными методами, распространяющими положительные факторы периода транса. Однако способность к постгипнотическому внушению и к самогипнозу значительно варьируют у отдельных больных. По наблюдениям Barber [15], пациенты, владеющие техникой самогипноза, обеспечивают себе более длительное обезболивание и чувство независимости. Гипноз, примененный как дополнительный метод, наряду с химиоанальгетиками может стать эффективным средством обезболивания. Kolouch [10] наблюдал 254 больных, пользовавшихся этим методом аналгезии, и отметил, что на фоне проведения гипноза снижалась потребность в анальгетиках и сокращались сроки госпитализации. Гипноз является мощным средством, воздействующим на сознание и самочувствие пациента, поэтому его использование требует умения и учета потребностей пациента и его опыта. Общество клинического и экспериментального гипноза. Американское общество клинического гипноза и отделение 30-й Американской ассоциации физиологии являются своеобразными мастерскими гипнотизеров. Врачи, социальные работники, психологи, стоматологи и медицинские сестры могут обучаться в одной или в нескольких подобных организациях. Релаксационная реакция Системную релаксацию мышц начали применять в 1930-х годах при лечении возбуждения. Позднее к этому методу присоединился аутотренинг. Пациентов просили напрягать и расслаблять группы мышц в определенной последовательности, что приводит к релаксации и к способности преодолевать угрожающие ситуации. Используя системную мышечную релаксацию, пациент привыкает ощущать свое тело и конечности «теплыми и тяжелыми». Ощущение теплоты и тяжести переходит в чувство спокойствия и безмятежности. В настоящее время для достижения этого состояния, характеризующегося низкой возбудимостью и известного как релаксационная реакция, применяют множество методов [3, 4, 16, 17]. Помимо релаксации мышц и ауто-

генной тренировки, это и диафрагмальное дыхание, и фокусированное повторение слов, фраз или молитв, и направленное воображение, и медитация. Релаксационные реакции приносят пользу во всех ситуациях, когда напряжение, страх или возбуждение способны усилить восприятие боли [17]. Большинство больных вполне способны проследить взаимосвязь напряжения и усиленного восприятия боли. Этих пациентов легко обучать технике релаксации, достигать приятной, если не глубокой релаксации. У них развивается ощущение самообладания и внутреннего покоя, появляется способность отвлечься от повреждающих стимулов с помощью системы упражнений. Так же как и при гипнозе, релаксационные реакции дают более выраженный эффект в послеоперационном периоде, если перед операцией было проведено соответствующее обучение. Физиологические реакции на применение методов релаксации выражаются снижением частоты сердечных сокращений и числа дыханий, уменьшением потребления кислорода, снижением кровяного давления и уровня молочной кислоты в крови. Benson [3] предполагал, что релаксационные реакции подавляют симпатическую гиперактивность, противостоя реакции «flight-or-fight». Однако физиологические сдвиги не могут полностью объяснить, почему снижается перцепция боли. Syriala [17] предполагал, что в этой ситуации снижается содержание катехоламинов или эндогенных опиоидов. Необходимо также иметь в виду, что пациенты, использующие реакции релаксации, обладают преимуществом «самосовершенствования» даже в состоянии полной зависимости во время послеоперационного периода. Помимо этого, сосредоточенность, необходимая для фокусирования медитации, неизбежно отвлекает от физического дискомфорта. Достижение релаксационной реакции Пациенту предлагают занять удобное положение, как и при подготовке к гипнозу. Во время упражнений разрешается менять позу для улучшения комфортности. Перед проведением сеанса необходимо отключить телефон и запретить персоналу прерывать процедуру и вмешиваться в ее ход. Как центральный пункт концентрации используют дыхание. Пациенты считаются подготовленными к обучению включать «напряжение», когда они начинают ощущать разницу температур вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Выдох проводят через рот. Пациенту предлагают слегка приподымать плечи при вдохе и расслабляться при выдохе. Больных, не подвергавшихся операции на брюшной полости, можно обучать диафрагмальному дыханию, заполняя по очереди нижние, средние и затем верхние отделы легких. Больные укладывают руки на животе таким образом, чтобы они слегка соприкасались между собой. Внимание больного обращают на то, что при вдохе руки должны слегка расходиться. Пациента учат фиксировать внимание на физических неудобствах и напряжении, воз-

medwedi.ru

никающих во время вдоха, и возможно полнее рассеивать их во время выдоха. Тренировка дыхания является ядром релаксационных реакций. После наступления релаксации во время вдоха пациенты могут повторять слова, фразы или короткие молитвы. Выдох сопровождается отключением от всех мыслей, напряжения, волнения и боли. Если мысли все же возвращаются, то пациентам предлагается отмечать их без осуждения и снова повторять медитационные фразы. Техника руководимого воображения не отличается от гипнотической, но без индукции формализированного транса. При этом пациентам рекомендуют вообразить и в деталях мысленно воспроизвести самое спокойное время своей жизни. Обычно пациенты выбирают периоды уединения, когда они испытывали состояние внутреннего успокоения, или концентрируют внимание на интенсивных ощущениях встреч с другим человеком. Это дает ощущение надежности, теплоты, комфорта. Врач в этот период может быть более или менее активен, ободряя пациента или же предоставляя его воображению самому совершать приятные открытия. Больные в послеоперационном периоде обеспокоены результатами биопсии, исходом операции, болями в области разреза. Иногда они боятся освободиться от всего этого и расслабиться. Тем не менее релаксационные реакции дают опору обеспокоенным, напряженным, ищущим расслабления пациентам. Продолжительность сеанса должна быть 15-20 мин (не более 45 мин), 1-2 раза в день. Benson и сотр. [18] рекомендовали больным проводить минирелаксации. При болях или в состоянии испуга дыхание у больных становится коротким, поверхностным. Сосредоточиваясь на дыхании, можно прервать болевой цикл и помочь пациенту восстановить контроль. Релаксационные реакции индуцируют благоприятные сдвиги уровня глюкозы крови у больных сахарным диабетом и кровяного давления при гипертонической болезни. Полагают, однако, что реакции релаксации могут вызывать серьезные побочные явления у психически больных, при тяжелой депрессии, а также при судорожных расстройствах [18]. Врачам-терапевтам не требуется серьезных тренировок для овладения методами медитации. Тем не менее необходимо учитывать, что пациенты при обучении могут испытывать глубокие непредвиденные ощущения. У них могут развиваться клинические реакции гиперчувствительности и гипочувствительности. Поэтому требуется определенная перестраховка. В сомнительных случаях необходимы консультации психиатра по вопросам, касающимся самой сути проводимого испытания. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Чтобы эффективнее уменьшать болевые ощущения после операции, использование гипноза и релаксационных реакций целесообразно начинать еще в предоперационном периоде. Пациентам разъясняют, что эти дополнительные меры в сочетании с обычными методами обезболивания (например,

эпидуральная аналгезия или аналгезия, контролируемая пациентом) могут оказать благотворное обезболивающее действие. Оба метода могут применяться совместно, потенцируя действие друг друга. Пациент же при этом сам становится активным участником процесса лечения. Творческие способности, готовность медицинских работников лучше понять значимость индивидуальной работы с каждым больным, а также реальный оптимизм каждого больного преодолеть боль – -все это приведет к успешному выздоровлению. Список литературы 1. NCHS: Current Estimates from the National Health Interview Survey. United States. (DHHS publication no. (PHS) 87-1592). National Center for Health Statistics, Hyattsville, MD, 1987 2. Bonica JJ, Procacci P: General considerations of acute pain. p. 159. In Bonica JJ (ed): The Management of Pain. 2nd Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990 3. Benson H: The Relaxation Response. Avon, New York, 1976 4. Benson H: Beyond the Relaxation Response. Berkley Books, New York, 1985 5. Chapman RC, Turner JA: Rsychologic and psychosocial aspects of acute pain. p. 122. In Bonica JJ (ed): The Management of Pain. 2nd Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990 6. Rogers M, Reich P: Psychological intervention with surgical patients: evaluation outcome. Adv Psychosom Med 15:23, 1986 7. Egbert LD, Buttit GE, TurndofH. Beecher HK: The value of the preoperative visit by the anesthetist. JAMA 185:553, 1963 8. Egbert LD, Battit GE. Welch CE. Barlett MK: Reduction in postoperative pain by encouragement and instruction of patients. N Engi J Med 270:825, 1964 9. Flaherty GG, Fitzpalrick JJ: Relaxation technique to increase comfort level of postoperative patients: a preliminary study. Nurs Res 27:352, 1978 10. Kolouch FT: Hypnosis and surgical convalescence: a study of subjective factors in postoperative recovery. Am J Clin Hypn 7:1209, 1964 11. Ludwig AM: Altered states of consciousness. Arch Gen Psychiatry 15:225, 1966 12. Brown DP, Fromm E: Hypnotherapy and Hypnoanalysis. Lawrence Eribaum, London, 1986 13. Kris E: Psychoanalytic Explorations in Art. International Universities Press, New York, 1952 14. Hilyaru ER, and Hilifurd JR: Hypnosis in the Relief of Pain. Wm Kaufman, Los Altos, California, 1983 15. Barber J: Hypnosis, p. 1733. In Bonica JJ (ed): The Management of Pain. 2nd Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990 16. Turk DC, Meichenhuum D, Genest M: Pain and Behavioral Medicine: A Cognitive Behavioral Perspective. Guilford Press, New York, 1983

medwedi.ru

17. Svr/ula К: Relaxation techniques, p. 1742. In Bonica JJ (ed): The Management of Pain. 2nd Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990 18. Borysenko J: Minding the Body, Mending the Mind. Bantam Books, New York, 1988 31 1746

22 Преодоление послеоперационной боли у детей Нейвил Ф. Сетна (Navil F. Sethna) В течение многих лет устранение острой боли у детей проводили без четко разработанной стратегии анестезирующей терапии. Не имелось совсем или имелось крайне мало информации по проблемам фармакологии опиоидов у детей. Понимание фармакологии опиоидов и локальных анестетиков улучшилось в последние годы, когда были разработаны формальные аналгезирующие режимы для преодоления боли и, в частности, боли после операции. Проводимые в настоящее время исследования направлены на установление оптимальной стратегии дозировки и методики назначения лекарственных средств детям разного возраста. Несмотря на успехи аналгезирующей терапии, многочисленные данные свидетельствуют о том, что устранение послеоперационной боли у детей и подростков проводится неадекватно, а у младенцев этот вопрос почти игнорируется. Малообоснованная боязнь подавить дыхание и спровоцировать наркоманию при назначении опиоидов могут лишь частично объяснить недолечивание этих больных. Несомненно, одним из препятствий является трудность оценки степени болевых ощущений, особенно у детей младшего возраста, не умеющих разговаривать. Поэтому опиоиды назначают детям крайне осторожно, в субтерапевтических дозах, с различными интервалами времени и только в тех случаях, когда их требует сам ребенок или сестра, понимая, что ребенок испытывает боль [1-4]. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЕ ФАКТОРЫ И ПОДГОТОВКА Госпитализация и операция, как давно известно, являются стрессовыми факторами для большинства детей. Они могут стать источником глубоких и длительных коллизий [5]. Психологическая конструкция и познавательная способность на разных этапах развития ребенка делают его уникальным в отношении индивидуальной тревоги и возбуждения, а также в реакциях на госпитализацию и на боль. Поэтому реакция ребенка на чуждое больничное окружение и на персонал будет зависеть от того, насколько хорошо ребенок и родители подготовлены к новой обстановке. Если такая подготовка недостаточная, резко нарушаются функциональные характеристики, перестраивается ежедневный ритм жизни ребенка. Кроме того, подвергается угрозе ощущение защищенности, контроля, предсказуемости ежедневных событий. У ребенка нарушается адаптация, появляются чувства беззащитности, возбуждения, ранимости и невозможности бороться [6]. Главным стрессовым фактором у госпитализированных детей и подростков является боль [7]. Вполне вероятно, что дети с более выраженными нарушениями состояния испытывают и более сильные боли [8]. Признаками стресса и страха могут служить плач, беспокойство, бессонница или неприятие окружающего. Эмоциональ-

medwedi.ru

ные реакции на острую боль у детей выражаются крайним страхом, приступами раздражения, ухудшением состояния, подавленностью и/или отгораживанием от окружающих [9]. Неустраненная боль препятствует адаптации к условиям больницы, реабилитации после операции и нередко приводит к необходимости повторной госпитализации. Подготовка родителей к операции их ребенка и к послеоперационному периоду облегчает реальный прогноз тяжести и продолжительности болей, оптимизирует использование возможностей обезболивания и содействует мобилизации защитных сил как родителей, так и ребенка. Подготовка родителей важна и потому, что их возбуждение и страх передаются ребенку, усугубляя его нарушения и препятствуя адаптации. Оплошность в правильной трактовке, передача ошибочных концепций или умышленное искажение родителями сведений о болях у ребенка способны самым неблагоприятным образом усилить чувство страха и неуверенности у детей. Анестезиолог сумеет лучше наладить отношения с ребенком и его родителями, если посетит их перед операцией, чтобы помочь адаптироваться к больничной обстановке. Это включает подготовку родителей и налаживание первых контактов с ребенком. Ребенка нужно предупредить о возможных болях в форме, доступной уровню его понимания. Главное же, чтобы ребенок сообщал о появлении болей. Основной момент, вызывающий страх и волнение почти у всех детей, – это внутримышечные инъекции, поэтому, если это возможно, анальгетики следует вводить иными путями. Учитывая это обстоятельство, следует ознакомить ребенка с альтернативными возможностями обезболивания (эпидуральное, внутривенное введение опиоидов, атигезия под контролем пациента). Таким образом, анестизиолог лучше других способен подготовить ребенка и родителей (психологически), а также предупредить их волнения, связанные с госпитализацией, операцией и послеоперационной болью. ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ БОЛИ Боль у ребенка, не умеющего говорить Поскольку боль – это субъективное ощущение, его трудно оценить у новорожденного и у не научившегося говорить ребенка. По традиции полагают, что эти дети не воспринимают боли [10]. Обзор имеющихся сведений показывает, что нейрофизиологические и нейрохимические компоненты, принимающие участие на всех этапах ноцицепции (трансмиссия, трансдукция, модуляция и перцепция), имеются у доношенных и у недоношенных детей. У них также действуют гормонально-метаболические реакции на повреждающие хирургические стимулы (хирургические стрессовые реакции см. гл. 4). Точно так же боли у детей способны провоцировать нежелательные физиологические реакции. Повреждающие хирургические стимулы могут вызывать у доношенных и у недоношенных детей значительные изменения гемодинамики, уровня кислорода в крови, а также внутричерепного давления.

Эффективная аналгезия способна ослабить или устранить как стрессовые реакции, так и нежелательные физиологические сдвиги, провоцируемые болью [8, 11-14]. Таким образом, в противоположность прежним убеждениям, веские основания позволяют считать, что новорожденные также испытывают боль и нуждаются в избавлении от нее. Оценка степени боли Трудности в оценке боли у детей можно объяснить постоянно меняющимся характером ее перцепции, интерпретации и выражения, связанным с возрастом ребенка, степенью его развития, предшествующими ощущениями боли и другими сопутствующими факторами [15]. Несмотря на то что мы лишь недавно начали понимать ощущение боли у ребенка и не можем достаточно правильно оценить ее, современная клиническая практика должна быть обеспечена соответствующими инструментами, ориентированными на разные возрастные группы детей и позволяющими характеризовать болевые ощущения у них. Благодаря этому можно как облегчить диагностику болей, так и оценить эффективность проводимого обезболивания. Отбор соответствующих приспособлений следует проводить с учетом простоты их применения и получения основных сведений непосредственно у постели ребенка. Обычно младенцы и дети до 3 лет неспособны сообщать о своих болях и неудобствах. Их физиологические и поведенческие реакции на болевые стимулы достаточно точно отражают болевую перцепцию и переживания. Степень испытываемых ими болевых ощущений лучше всего отражают поведенческие реакции (движения тела, выражение лица, плач), а также физиологические сдвиги (например, тахикардия, гипертензия, одышка, потливость ладоней, гипоксемия). До сих пор простая практическая оценка боли у детей младшего возраста проводится редко. В клинических условиях оценку послеоперационной боли можно проводить с помощью послеоперационной шкалы боль/комфорт или же по объективной шкале боли, которая включает в стандартизированном виде как поведенческие, так и физиологические параметры [16, 17]. Недавно детским госпиталем Восточного Онтарио была разработана специальная шкала боли (ШБДГВО), пригодная для оценки болей после операции. Она включает шесть характеристик поведения, которые опытный наблюдатель фиксирует каждые 30 с. Предварительные результаты показали, что эта шкала достаточно чувствительна, точна и дает объективные сведения о болях после операции у детей от 1 года до 5 лет [18]. Дети в возрасте от 2 до 7 лет неспособны абстрагироваться, им необходимы словесные выражения для описания болевых ощущений. Между тем используется несловесная оценка интенсивности болей. Разрабатываются различные методы, позволяющие убедиться в наличии болей и (в меньшей степени достоверности) в их интенсивности. Ориентирами служат цвет кожи ребенка, его движения, выражение эмоций на лице [19]. Наиболее удобна, практична и проста в применении у постели ребенка так называемая лицевая шкала типа шкалы Ousher. Она

medwedi.ru

представляет собой распечатку из 6 фотографий лица ребенка с различными выражениями боли, приведенными в сопоставлении с аналоговой визуальной шкалой боли, описанной ниже [20, 21]. Более взрослые дети (старше 7 лет) часто уже способны понять, рационализировать и сформулировать взаимосвязь причины и следствия. Обычно они могут выразить свои ощущения и описать боли. Поэтому они сами характеризуют их качество и интенсивность. В каждой возрастной группе словесное описание ребенком своих болей может быть оценено с помощью словесно-цифровой рейтинговой шкалы (см. гл. 6) [22]. Дети 12 лет и старше обладают навыками речи, достаточными для ответа на вопросы анкеты, применяемой при оценке боли у взрослых [23]. (В гл. 6 обсуждаются проблемы оценки болевых ощущений у взрослых.) Визуальная аналоговая шкала благодаря своей простоте чаще всего используется для этой цели [24]. Эта шкала представляет собой линию длиной 10 см с двумя анкерами. На одном ее конце обозначено «нет боли», а на другом – «самая сильная из возможных болей». Болевой рейтинг может быть реально оценен с помощью аналоговой хроматической непрерывной шкалы (АХНШ), которая дает цифровое выражение боли у ребенка [25]. АХНШ представляет собой линейку с передвижной рамкой (рис. 22-1). На одной ее стороне с последовательно нарастающей яркостью нанесена красная краска. Яркость отражает степень выраженности боли. На оборотной стороне линейки нанесена 100-миллиметровая шкала. Ребенку предлагают отразить свою боль, передвигая индикатор рамки на соответствующую интенсивность окраски. Таким образом, выбор интенсивности цвета дает непосредственную количественную оценку интенсивности боли.

Рис. 22-1. Аналоговая хроматическая непрерывная шкала (АХНШ). Показаны две стороны скользящей шкалы. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРЕОДОЛЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ БОЛИ В ПЕДИАТРИИ

В настоящее время преодоление боли у детей осуществляется с помощью эффективных анальгетиков, разработаны также рациональные пути и методы их введения. К сожалению, эти адекватные анальгетики используются недостаточно главным образом из-за превалирующих и сохраняющихся ошибочных представлений о неизбежности угнетения дыхания и развития наркомании у детей, а также из-за неверной концепции о наличии или отсутствии болей у пациентов разных возрастных групп. Точно так же недостаточно используются хорошо известные методы региональной анестезии/аналгезии. Данная глава посвящена обсуждению рационального применения системных анальгетиков и региональной анестезии/аналгезии для преодоления боли у детей. Суммарные сведения о режимах дозирования системных анестетиков приведены в табл. 22-1 и 22-2. Дозы анестетиков для региональной анестезии/аналгезии, применяемые в педиатрии, приведены в табл. 22-3. Системные анальгетики Анальгетики неопиоидного типа Препараты этой группы устраняют легкие и умеренные боли, а при назначении вместе с опиоидами они обеспечивают дополнительную аналгезию. Ацетаминофен (парацетамол, панадол) широко применяется в качестве анальгетика у детей всех возрастов. Правда, как и ацетилсалициловая кислота (аспирин), он противопоказан при синдроме Рейе [26]. Препарат не обладает противовоспалительными свойствами [27]. Его обезболивающее и жаропонижающее действие такое же, как и у аспирина, а побочные реакции при правильном выборе доз встречаются редко. В отличие от аспирина, препарат не оказывает раздражающего влияния на слизистую оболочку желудка. Кроме того, он не нарушает функцию тромбоцитов и не обладает перекрестной чувствительностью с аспирином. Гиперергические реакции на препарат наблюдаются редко. Ацетаминофен назначают по 10-15мг/кг при необходимости каждые 4 ч [28]. В числе патентованных форм имеются эликсиры, свечи. В случае ректальной терапии дозу повышают до 15-20 мг/кг, но всасывание

Таблица 22-1 при этом бывает неполным и ненадежным [29]. Дозы системных анальгетиков, применяемые в педиатрии Название Доза Неопиоиды Энтеральные Ацетаминофен 10-15 мг/кг ПО каждые 4 ч 15-20 мг/кг Р каждые 4 ч Ацетилсалициловая 65-100 мг/кг на 24 ч в 4-6 приемов кислота

medwedi.ru

Опиоиды Энтеральные Кодеин Морфин1 Меперидин2 Метадон Внутримышечные3 Морфин Интермиттирующие внутривенные инъекции Морфин Метадон

Продолжительные внутривенные инфузии Морфин

0,5-1 мг/кг ПО каждые 4 ч 0,05-0,2 мг/кг ПО каждые 4 ч 1 мг/кг ПО каждые 4 ч 0,1 мг/кг ПО каждые 4-6 ч4 0,1-0,15 мг/кг ВМ каждые 3-4 ч

0,05-0,1 мг/кг ВВ каждые 2 ч Нагрузочная доза 0,2 мг/кг ВВ Дополнительная нагрузка после операции: 0,05 мг/кг ВВ каждые 10 мин Начальная нагрузочная доза без предварительного назначения опиоидов 0,1 мг/кг ВВ каждые 3-4 ч, но не более 0,2 мг/кг Поддерживающие дозы-0,07-0,08 мг/кг ВВ через 4 ч тяжелым больным; 0,05-0,06 мг/кг ВВ через 4 ч при умеренных болях; 0,03 мг/кг В В через 4 ч при слабых болях или без болей

Детям до 3 мес: начальная доза-0,05 мг/кг ВВ каждые 15-20 мин; Поддерживающая доза: 10-15 мкг/кг/ч Детям старше 3 мес: начальная доза-0,1 мг/кг ВВ через 15-20 мин; поддерживающая доза – 10-50 мкг/кг/ч

Обозначения. ПО - перорально; Р - ректально; ВМ - внутримышечно; ВВ внутривенно. 1 Согласно данным обширных клинических наблюдений по применению морфина у детей, назначение других μ-агонистов с целью начального устранения боли имеет весьма незначительные преимущества. 2 Меперидин обычно не назначают детям из-за очень медленного его выведения и длительного срока полувыведения. 3 Детям желательно не назначать внутримышечные введения. 4 Метадон следует назначать в точно рассчитанных дозах, поскольку он аккумулируется при повторных введениях, вызывая значительную сонливость. При появлении сонливости необходимо скорректировать дозы или интервалы между их введением.

Таблица 22-2. Послеоперационные режимы назначения морфина методом АКП Режим

Требуемая доза Продолжительная + + требуемая доза

Нарастающие дозы, мг/кг 0,025 0,018

Продолжительная, мг/кг/ч 0,015

Локаутный интервал, мин 10 10

4-часовой лимит, мг/кг 0,24 0,24

(По данным Berde и сотр. [70].) Ацетилсалициловая кислота (аспирин) – это стандартный препарат, с которым сравнивают действие других неопиоидных средств. Чаще всего аспирин принимают при болях воспалительного или ревматического происхождения. Назначать его при вирусных инфекциях нецелесообразно из-за возможности развития синдрома Рейе [26, 30]. Помимо аспирина, детям назначают лишь весьма немногие из нестероидных противовоспалительных препаратов, например толметин (Tolmetin) при ювенильном ревматоидном артрите. Препараты этой группы в целом обладают также жаропонижающим и обезболивающим действием, в различной степени оказывают раздражающее влияние на слизистую оболочку желудка и нарушают функцию тромбоцитов (см. гл. 7). Их использование у детей основано на экстраполяции опыта, накопленного в отношении взрослых. Опиоиды Морфиноподобные агонисты (мю) различаются по силе своего действия, однако при назначении в эквивалентных дозах их аналгезируюгцее влияние и побочные реакции оказываются одинаковыми [32-34]. По этой причине, а также в связи с большим клиническим опытом по применению морфина у детей назначение μ-агонистов не имеет особых преимуществ в начальном периоде преодоления послеоперационной боли. Меперидин детям обычно не назначают из-за замедленного его выведения, особенно из организма новорожденных (время полувыведения от 6 до 39 ч). При повторном введении меперидина в организме может накапливаться его метаболит (норменеридин), который вызывает возбуждение ЦНС и судороги [35, 36]. Смешанные агонист-ангагонисты дают эффект при слабых и умеренных болях, но пока нет сведений об их применении у детей [37, 38]. Предварительные исследования показали, что бупренорфин при внутривенном или подъязычном назначении вызывает аналгезию, сопоставимую с действием морфина. Бупренорфин, как и морфин, можно применять без опасений для

medwedi.ru

устранения болей после торакотомии и ортопедических операций. К моменту выхода в свет данной публикации бупренорфин еще не был одобрен Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств для применения у детей. Побочное действие. К самым пугающим и потенциально наиболее серьезным побочным реакциям на опиоиды относится угнетение дыхания. Частота этого осложнения находится в прямой зависимости от назначенной дозы препарата [32-34]. В целом все μ-агонисты при их приеме в эквивалентных аналгезирующих дозах подавляют дыхательный центр в одинаковой степени. Таблица 22-3. Режимы дозировок в педиатрии при региональной анестезии/аналгезии Региональный блок Режимы Каудальный Формула Такасаки (Takasaki) при аналгсзии ниже уровня Тх: общий объем 0,25% бупивакаина с адреналином 1 :200 000 или без него = 0,7 мл х масса тела в кг Правило Эрмитажа (Armitage): сакральная аналгезия –0,5 мл/кг 0,25% бупивакаина с адреналином 1 :200 000 или без него Аналгезия поясничного или нижнегрудного отдела – 1 мл/кг 0,25% бупивакаина с адреналином 1 :200 000 или без него Аналгезия среднегрудного отдела- 1,25 мл/кг 0.25% бупивакаина с адреналином 1 :200 000 или без него Морфин – 0,033 мг/кг как начальная доза Эпидуральная (поясНачальная доза: в возрасте 3-36 мес-0,75 мл/кг ничная или грудная) 0,5% бупивакаина с адреналином 1:200000 Дети более старшего возраста-0,5 мл/кг 0,5% бупивакаина с адреналином 1:200 000 Дополнительная доза: 0,5 мл/кг 0,25% бупивакаина с адреналином 1 : 200000 каждые 4 ч Инфузия: 0,08 мл/кг/ч 0,25% бупивакаина Паховая и подвздошная 0,4 мл/кг 0,5% бупивакаина с адреналином 1 : блокада 200000 Блокада пениса Блокада дорсальных нервов пениса-2 инъекции 1% лидокаина или 0,25%, или 0.5% бупивакаина по 1 мл Блокада дорсальных нервов пениса (подлобковое пространство)-0,2 мл/кг 1% лидокаина или 0,5% бупивакаина

Местные раны или иссечение крайней плоти опрыскивание 10-20 мг 10% лидокаина Мазь с 0,5 мл 5% лидокаина 0,5- 1 мл 2% лидокаина (желе для смазывания) Блокада бедренного 0,2 мл/кг 0,5% бупивакаина (не более 10 мл) 0,3 нерва мл/кг 1% лидокаина Блокада отделения под- 0,5-0,75 мл/кг смеси равных объемов 1% лидокаина вздошной фасции и 0,5% бупивакаина с адреналином 1:200000 Внутриплевральная ре- При торакотомии: 0,5-1,0 мл/кг/ч 0,25% бупивагиональная аналгезия каина с адреналином 1:200 000 При подреберном разрезе: Начальная доза: 0,5 мл/кг 0,5% бупивакаина Инфузия: 0,1-0,5 мл/кг/ч 0,25% бупивакаина с адреналином 1:200000 Инфильтрация 0,5-1 мл/кг 0,25% бупивакаина Малые побочные реакции типа тошноты, рвоты, а также задержка мочи, сонливость, галлюцинации, кошмары, головокружения и непроходимость встречаются у детей не чаще, чем у взрослых. Такое побочное действие характерно для всех препаратов из группы опиоидов. Однако частота их появления во многом зависит от дозы, путей введения и значительно варьирует в зависимости от особенностей фармакодинамики отдельных препаратов. Назначаемые в соответствующих дозах и на короткие сроки препараты обычно хорошо переносятся детьми [39]. Привыкание и физическая зависимость могут развиваться лишь при длительном приеме больших доз опиоидов. Синдром отмены и физическая зависимость возникают при резком прекращении приема опиоидов после длительного их применения. Эти явления можно предупредить, постепенно снижая дозу опиоидов. Развитие наркомании (физической зависимости) среди госпитализированных детей и подростков наблюдается редко, даже если опиоиды назначались в значительных дозах и в течение длительного времени [40]. Пути введения Энтеральная аналгезия Парентеральное введение опиоидов необходимо для быстрого устранения выраженных или тяжелых послеоперационных болей. Тошнота, рвота, замедленный пассаж по желудочно-кишечному тракту, связанные с самой операцией и анестезией, препятствуют действию энтерально вводимых анестетиков, особенно в раннем послеоперационном периоде. Однако в последующем при восстановлении функции желудочно-кишечного тракта энтеральный прием анальгетиков возможен для поддержания адекватной аналгезии. Если у ребенка есть выбор, то он предпочтет принимать таблетки вместо болезненных внутримышечных инъекций. Современные анальгетики, при-

medwedi.ru

способленные для педиатрической практики, вполне приемлемы для энтерального приема детьми. К таким средствам относятся эликсиры (например, ацетаминофен, кодеин, гидроморфон, морфин, метадон, меперидин), красочные таблетки, которые следует разжевывать. Для энтерального приема детям можно рекомендовать такие анальгетики, как ацетаминофен, кодеин, метадон, гидроморфон, морфин, меперидин и гораздо реже нестероидные противовоспалительные препараты. Энтерально для снятия несильных или умеренных болей после операции детям чаще всего назначают кодеин [41]. Он хорошо всасывается из кишечника, используется почти на 70%, пик его концентрации в крови достигается через 1-1,5 ч после приема. Время полувыведения кодеина из плазмы составляет 3-4 ч. Рекомендуемая доза – 0,5-1 мг/кг каждые 4 ч. Обезболивающее действие кодеина может в последующем потенцироваться ацетаминофеном [41]. Умеренные и сильные боли после операции более эффективно устраняются морфином в дозе 0,05-0,2 мг/кг каждые 4 ч. После ортопедических операций энтеральный прием морфина по указанной схеме дает более выраженное обезболивание, чем внутримышечное введение эквивалентных доз меперидина [42]. Детям старшего возраста энтерально можно назначать и другие опиоиды, а дозы этих препаратов рассчитывают, исходя из режимов, рекомендуемых взрослым больным. Однако следует отметить, что имеющиеся сведения не позволяют дать точных рекомендаций по энтеральному использованию анальгетиков в послеоперационном периоде. Внутримышечное введение Внутримышечное введение препаратов детям и подросткам весьма нежелательно, его следует избегать из-за страха перед уколами, характерного для данного возраста. Кроме того, следует помнить, что при данном пути введения препарата аналгезия наступает замедленно, абсорбция препарата непредсказуема, продолжительность обезболивания может быть кратковременной, а уровень препарата в крови варьирует от субтерапевтических до токсических [43, 44]. У взрослых лиц при повторных внутримышечных инъекциях меперидина величины пика его концентрации в крови колеблются, различаясь в 5 раз, а сроки наступления пика – даже в 7 раз. Интермиттирующее внутривенное введение опиоидов Некоторые из затруднений, связанных с внутримышечным введением опиоидов, можно устранить при их внутривенном назначении. Устойчивый терапевтический уровень опиоида достигается быстро и удерживается необходимое время. Предыдущая дозировка препарата может быть откорректирована легко и быстро, обеспечивая минимальное побочное действие.

Интермиттирующие внутривенные инъекции морфина приемлемы для кратковременного обезболивания [43]. Однако их использование сопряжено с быстрым подъемом уровня опиоида в крови и возможно также с быстрой седацией и угнетением дыхания. Препарат следует вводить медленно при тщательном мониторинге за пациентом. Очень быстрый подъем, а затем падение концентрации опиоида в крови приводят к краткосрочной аналгезии и к необходимости повторных инъекций каждые 2-3 ч. Инфузии опиоидов лучше проводить капельным способом медленно на протяжении не менее 20 мин при постоянном контроле. Дозы морфина, рекомендованные при интермиттирующем введении, составляют 0,05-0,1 мг/кг каждые 2 ч. Метадон – это синтетический опиоид, который по своему обезболивающему действию не отличается от морфина, но медленнее выделяется из организма и поэтому обеспечивает более продолжительную аналгезию. Время его полувыведения из организма детей от 1 года до 18 лет составляет примерно 19 ч. Продолжительность аналгезии, однако, оказывается гораздо короче времени полувыведения (см. гл. 8). Стратегия использования метадона у детей старше 1 года такая же, как и у взрослых [47]. Начальная нагрузочная доза обычно фиксированная (0,2 мг/кг) и может вводиться во время операции. Последующие дозы бывают необходимы, когда ребенок пробуждается и способен оценить интенсивность болей. В подобных ситуациях опиоиды назначают в нарастающих дозах, начиная с 0,05 мг/кг каждые 10 мин, пока боли не утихнут. Пробудившемуся ребенку, не получившему ранее анестетика, препарат вводят в начальной дозе 0,1 мг/кг медленно в течение не менее 20 мин. Введение повторяют каждые 2-3 ч, но не превышая общей дозы 0,2 мг/кг. Устойчивую концентрацию метадона в крови поддерживают введением возрастающих его доз (медленно каждые 4 ч, контролируя силу боли). Поддерживающие дозы следует назначать в соответствии с показателями боли по скользящей шкале: 0,07-0,08 мг/кг при самых сильных болях; 0,05-0,06 мг/кг при сильных и 0,03 мг/кг при слабых болях и если боли нет. Каждый раз при введении поддерживающих доз необходимо оценивать уровень сознания ребенка, величину зрачков и состояние дыхания. Если ребенок выглядит сонливым, поддерживающие дозы отменяют. Метадон относится к опиоидам длительного действия, при повторных назначениях он может аккумулироваться и оказывать продолжительное побочное действие. Продолжительное внутривенное введение опиоидов Многие опиоиды, характеризующиеся выраженным и быстрым клиренсом, можно с успехом применять для продолжительной внутривенной инфузии. Однако у детей для обезболивания после операции обычно используют морфин или меперидин. Их эффективность и безопасность при выраженных и тяжелых болях в послеоперационном периоде у новорожденных, детей и подростков были подтверждены многочисленными исследованиями [48-53].

medwedi.ru

Эффективность продолжительных внутривенных инфузии опиоида определяется тем, как достигается и поддерживается оптимальный уровень его содержания в крови. При этом не должна быть превышена пороговая концентрация опиоида, вызывающая угнетение дыхания. Следует помнить, что послеоперационная боль подвержена динамическим изменениям. На общую тенденцию к снижению интенсивности болевых ощущений накладываются обострения. Изменяется также и пороговая концентрация препарата, вызывающая угнетение дыхания. Между тем постоянные инфузии с фиксированной скоростью очень трудно своевременно скорректировать в соответствии с аналгезической потребностью, что ведет к угнетению дыхания. Более того, терапевтический индекс в отношении опиоидов снижается по мере уменьшения возраста ребенка, что обусловлено особенностями фармакодинамики и фармакокинетики. (Терапевтический индекс по традиции, принятой в фармакологической литературе, определяется как соотношение ЭД50/ЛД50) При этом ЭДзо обозначает дозу препарата, вызывающую желаемый эффект у 50% тестируемых, а ЛД50 – это доза, приводящая к гибели 50% леченой популяции. Иными словами, терапевтический индекс определяется как концентрация препарата в крови, оказывающая желаемое действие, в сопоставлении с концентрацией этого препарата, вызывающей побочные реакции («терапевтическое окно»). Поэтому мониторинг пациента, постоянная корректировка скорости инфузии являются обязательными условиями проведения продолжительной внутривенной инфузии опиоида. Благодаря этому удается уловить ранние признаки угнетения ЦНС [54]. Особенно редуцируется терапевтический индекс у пациентов с нарушениями контроля дыхания (недоношенные и доношенные дети в возрасте до 3 мес), при снижении резервов газообмена (тяжелая форма кистозного фиброза, бронхолегочная дисплазия), при рестриктивных поражениях легких (нервно-мышечная патология, торакотомия, операции на верхних отделах брюшной полости) или при клинических состояниях, предрасполагающих к коллапсу бронхов (трахеомаляция, операции по поводу pacщепления неба, формирования гортанного лоскута, удаление большой кистозной гигромы, гемангиомы или при реконструкции верхней челюсти). Продолжительные внутривенные инфузии опиоидов детям из групп высокого риска допустимо проводить в отделениях больниц, где созданы все условия для тщательного мониторинга и имеется оборудование для немедленной респираторной помощи и для интубации трахеи. Метаболизм опиоидов осуществляется преимущественно в печени. Все ферментные системы печени у недоношенных детей и у доношенных детей первых 23 мес жизни характеризуются сниженной активностью. Это объясняет замедленный клиренс опиоидов в раннем постнатальном периоде [5557]. Незрелость ферментных систем печени и, возможно, повышенная чувствительность ЦНС к опиоидам предрасполагают к угнетению дыхания у младенцев [58]. Особенностью фармакокинетики морфина у детей в возрасте до 2 лет является замедление времени его клиренса и полувыведения. Эти показатели

становятся такими же, как у взрослых, лишь к возрасту 2-3 мес. Среднее время полувыведения морфина у доношенных новорожденных первых 4 дней значительно больше, чем у доношенных детей в возрасте 29-65 дней (соответственно 6,8 и 3,9 ч). Клиренс морфина у новорожденных значительно ниже, чем у детей более старшего возраста (соответственно 6,2 и 23,8 мл/кг/мин) [55, 59]. Подобное же удлинение клиренса и сроков полувыведения у новорожденных характерно и для фентанила (время полувыведения от 1 до 16 ч, в среднем 5,3 ч), а у недоношенных еще дольше (время полувыведения 6-32 ч, в среднем 17,7 ч) [60, 61]. Причинами подобного явления считаются незрелость печеночных ферментов и нарушение кровотока в печени. Hertzka и сотр. [62] показали, что дети старше 3 мес более толерантны к вызываемому фентанилом угнетению дыхательных движений, чем взрослые. Сведений о влиянии фентанила на вентиляцию у детей в возрасте до 3 мес нет. Не имеется также данных о фармакокинетике фентанила после его инфузии новорожденным и детям, хотя этот препарат обычно назначают для устранения послеоперационных болей в отделениях новорожденных и в детских отделениях интенсивной терапии. Продолжительные внутривенные инфузии морфина. Приведенные выше сведения об особенностях фармакокинетики и фармакодинамики опиоидов у детей позволяют проводить продолжительные инфузии морфина с соответствующей коррекцией после наступления аналгезии у детей старше 3 мес, находящихся на спонтанном дыхании. Скорость инфузии варьирует от 10 до 50 мкг/кг/ч. Если во время операции опиоиды не вводились или вводная доза не устранила сильные боли, морфин вводят внутривенно в нарастающих дозах по 0.1 мг/кг медленно каждые 15-20 мин вплоть до наступления адекватной аналгезии. (Пик периода дыхательной депрессии обычно наступает через 7-10 мин после внутривенного введения морфина.) Многочисленные исследования, выполненные с помощью данной методики на большом клиническом материале, продемонстрировали эффективность внутривенных инфузий морфина при устранении послеоперационных болей у детей в возрасте старше 3 мес [47, 4, 51]. Дети в возрасте до 3 мес, находящиеся на спонтанном дыхании, могут получать внутривенные инфузии морфина в дозе 10-15 мкг/кг/ч. При использовании нагрузочных доз они должны быть снижены – 0,05 мг/кг морфина каждые 15-20 мин внутривенно. Более высокие дозы могут быть назначены детям старшего возраста после больших операций при условии искусственной вентиляции [52]. Указанные дозы морфина и скорость его внутривенного введения следует рассматривать только как ориентировочные. Изменчивый характер болей после операции делает необходимым индивидуальный подход и «титрование» скорости инфузий опиоида в зависимости от возраста, добиваясь у каждого ребенка адекватной аналгезии без признаков угнетения дыхания и ЦНС. Инфузий с фиксированной скоростью вообще недопустимы. Необходим тщательный мониторинг за пациентом.

medwedi.ru

В общем при назначении опиоидов для обезболивания после операций у новорожденных со спонтанным дыханием (в возрасте до 1 мес) требуются особая клиническая настороженность и внимательный мониторинг. Необходимо всегда помнить о высокой чувствительности новорожденных к гиповентиляции и назначать опиоиды только в сниженных дозировках [52]. Доношенные дети в возрасте до 3 мес должны находиться на мониторинге в течение 24 ч после введения последней дозы опиоидов. Недоношенные дети, получившие опиоиды, нуждаются в еще более внимательном наблюдении, так как они подвержены особому риску апноэ под действием общих анестетиков или седативных средств [63-65]. Эти дети должны находиться в таких госпитальных отделениях, где могут быть немедленно проведены все реанимационные мероприятия, а медицинский персонал имеет опыт ведения больных на искусственной вентиляции. Аналгезия, контролируемая пациентом (АКП) Внутривенная АКП является новым методом, при котором инфузионный насос, программируемый микропроцессором, вводит заранее отмеренные безопасные дозы опиоида внутривенно через заданные промежутки времени, и только по требованию больного (см. гл. 10). АКП представляет собой «гибкий» метод, позволяющий пациенту самому регулировать концентрацию опиоида в плазме, обеспечивая аналгезию без угнетения дыхания. При АКП не нужно часто корректировать скорости введения опиоидов, что обязательно в случаях постоянной инфузий. При АКП данную задачу выполняет сам пациент с помощью инфузора. В гл. 10 обсуждались факторы, определяющие и модифицирующие индивидуальную потребность пациента в анальгетиках (а также пользование прибором самим больным).

Рис. 22-2. Внутривенная контролируемая пациентом аналгезия позволяет ребенку самому после операции регулировать аналгезию, добиваясь ее оптимального уровня.

Общее число наблюдений по внутривенной АКП у детей невелико, но предварительные клинические данные говорят об эффективности этого метода [66-70]. Дозы лекарственных средств, назначаемых при АКП, приведены в табл. 22-3. Внутривенная АКП у детей – это безопасный и эффективный метод, его предпочитают использовать персонал, родители и сами дети, особенно подростки (рис. 22-2). Тем не менее некоторые дети и подростки (хотя и нечасто) не желают пользоваться АКП и предпочитают получать анальгетики традиционными методами. Поэтому АКП нельзя считать универсальным методом преодоления боли после операций, и у пациентов, не чувствующих себя удовлетворенными АКП, нужно применять альтернативные методы обезболивания. Внутривенную АКП можно назначать детям в возрасте 7 лет и старше. Применение ее ограничено возрастом ребенка, который должен понимать цели этого метода и быть в состоянии активировать насос (мышечная слабость или иммобилизация могут препятствовать этому). В последнем случае работу с инфузором иногда доверяют родителям (аналгезия, контролируемая родителями) [68]. Безопасность и эффективность подобного метода еще предстоит уточнить. Необходимы дальнейшие исследования по сопоставлению эффективности и безопасности АКП у детей и ее преимуществ перед обычно применяемыми методами послеоперационной аналгезии, прежде всего в сравнении с продолжительной внутривенной инфузией опиоидов и с методами региональной анестезии/аналгезии. Региональная анестезия/аналгезия Опиоиды очень просты в применении, стоимость их невелика, поэтому они нашли широкое применение в клинике для обезболивания. Однако правильное использование методов региональной анестезии/аналгезии обеспечивает более совершенное обезболивание, особенно после некоторых операций. Невральная блокада вызывает надежную аналгезию, не сопряженную с опасностью седации и угнетения дыхания. При сочетании региональной и общей анестезии адекватная глубина наркоза обеспечивается во время операции гораздо меньшим количеством ингаляционного анестетика. Благодаря этому после операции быстрее восстанавливается нормальное дыхание и возвращается сознание. Облегчается ранний контакт между ребенком и родителями. Кроме того, невральную блокаду применяют в большинстве случаев операций, выполняемых в амбулаторных условиях [71]. Показанием к невральной блокаде чаще всего служит необходимость длительного обезболивания в послеоперационном периоде. Помимо того, что при региональной аналгезии отпадает необходимость в опиоидах, облегчается сотрудничество с ребенком во время налаживания глубокого и эффективного дыхания, при его переодевании и движениях. Регионарная анесте-

medwedi.ru

зия/аналгезия также обеспечивает большее удобство после реконструктивных операций, сложных пластических операций, вмешательств по поводу врожденных аномалий в нижних отделах желудочно-кишечного тракта и мочевых путей (например, клоакальная пластика, незаращение мочевого пузыря), а также при необходимости послеоперационной иммобилизации или вытяжения конечности. Все методы региональной анестезии, применяемые у взрослых, могут быть безопасно и эффективно использованы и у детей. Более детальное описание анатомии, физиологии и техники проведения невральной блокады в педиатрии можно найти в ряде последних публикаций [72, 73]. Каудальный блок Каудальная анестезия/аналгезия относится к наиболее широко применяемому методу невральной блокады при устранении послеоперационной боли у детей. Ее используют при самых различных операциях на нижнем отделе брюшной полости, на промежности и на нижних конечностях. Накопившиеся клинические наблюдения подтверждают, что каудальная анестезия/аналгезия проста в выполнении, надежна и безопасна [74-78]. Анатомия. Крестец формируется в результате срастания пяти крестцовых позвонков (рис. 22-3). Однако это слияние неполное, поскольку сохраняется крестцовая щель в результате неполного срастания пластин SV и частично SIV по средней линии. Размеры этого дефекта различны, а по форме он напоминает перевернутые литеры U или V [79, 80]. С каждой стороны крестцовой щели находится крестцовый рог-рудимент суставных отростков. Эти рога служат важным ориентиром при идентификации крестцовой щели и выполнении процедур. Сверху крестцовая щель прикрыта толстой крестцовокопчиковой связкой. После прокола этой связки игла получает прямой доступ в каудальный отдел эпидурального пространства, поскольку сама крестцовая щель является каудальным концом спинномозгового канала. Таким образом, каудальная анестезия/аналгезия по своей сути является одним из методов эпидурального обезболивания. Твердая мозговая оболочка заканчивается на уровне SII, и введение иглы очень глубоко в каудальное эпидуральное пространство может привести к ее проколу.

Рис. 22-3. Крестец формируется при слиянии пяти крестцовых позвонков.

Неполное зарастание пластины SV и частично SIV по средней линии приводит к образованию костного дефекта - крестцовой щели. Остатки нижнего суставного отростка SV (крестцовые рога) ограничивают крестцовую щель с обеих сторон. Установка и ориентиры. Каудальную анестезию/аналгезию очень легко выполняют у детей. Маленьким детям обычно вводят легкий общий анестетик, облегчающий подготовку пациента и выполнение манипуляции. Необходимость в общем анестетике зависит от возраста ребенка; например, подросткам достаточно назначить седативные препараты. Пациента укладывают в боковом положении ничком или в положении сгибания с коленями, прижатыми к груди. В первом из этих положений, боковом, нога, находящаяся снизу, слегка согнута в тазобедренном суставе, а верхняя согнута еще сильнее. Преимуществами этого положения является большее удобство для пациента и для работы анестезиолога, а также легкость доступа к дыхательным путям. В положении ничком под тазовую область пациента подкладывают подушку, а обе ноги ротируют так, чтобы большие пальцы стоп были направлены внутрь. При этом расслабляются ягодичные мышцы и подчеркивается борозда между ягодицами. Недостатком этого положения является затрудненность доступа к дыхательным путям. Последнее положение с коленями, прижатыми к груди, менее популярно в педиатрии, но применяется, например, у беременных женщин. Методика выполнения. Кожу очищают и обрабатывают, ориентируясь по костным образованиям. Пациента укладывают, как при проведении люмбальной эпидуральной пункции. Точное определение костных ориентиров служит основным условием успешного выполнения региональной анестезии. У большинства детей выступающие крестцовые рога хорошо определяются и без пальпации. Между рогами видно небольшое углубление крестцовой щели. Если эти ориентиры видны нечетко, то прощупывают копчик и концом пальца скользят кверху, пока не попадают в углубление крестцовой щели с крестцовыми рогами по бокам.

medwedi.ru

Рис. 22-4. Игла калибра 23 или 25 вводится в крестцовую щель под углом 45 . Прокалывание крестцово-копчиковои связки сопровождается характерным ощущением «хлопка». Для однократной инъекции используют иглы калибра 23-25, длиной 2– 3 см. У детей более старшего возраста предпочтительно пользоваться более прочными иглами калибра 22. Некоторые врачи охотнее применяют чрезыгольные катетеры, обычно используемые для внутривенных инфузий [81]. Если просвет иглы позволяет, через нее можно вводить эпидуральный катетер. Точно так же можно применять детские эпидуральные иглы для установки эпидурального катетера с целью продолжительной инфузии. Кожу над крестцовой щелью инфильтрируют раствором местного анестетика. Иглу вводят под углом 45 град. к поверхности крестцовокопчиковои связки (рис. 22-4), продвигая ее затем вглубь. Прохождение иглы через связки сопровождается характерным ощущением «хлопка». Концом иглы нащупывают переднюю стенку крестцового канала, после чего иглу слегка подтягивают таким образом, чтобы ее конец находился на уровне средней линии спинномозгового канала (рис. 22-5). После этого иглу продвигают в спинномозговой канал на глубину 2-5 мм. До введения анальгетика следует получить подтверждение правильного положения иглы. Для этого снова проверяют костные ориентиры. При аспирации в шприц не должны поступать ни ликвор, ни кровь, ни воздух. Возможно небольшое кровянистое подкрашивание, так как крестцовый канал обильно васкуляризирован. Через иглу быстро вводят несколько миллилитров физиологического раствора. Если при этом над местом расположения конца иглы появляется припухлость, то это указывает на неправильное положение иглы, конец который находится дорсальное крестца в подкожной клетчатке. В этом случае иглу извлекают, и манипуляцию начинают заново.

Рис. 22-5. После прохождения крестцово-копчиковои связки конец иглы соприкасается с передней стенкой крестцового канала. Иглу последовательно переориентируют в положение вдоль продольной оси крестцового канала. Выбор локального анестетика и его дозировка. При обезболивании в послеоперационном периоде чаще всего выбирают бупивакаин, используя его способность при низкой концентрации на длительный срок избирательно блокировать сенсорные волокна. При общей дозе 2,5 мг/кг в крови достигается безопасная концентрация препарата, ниже токсического уровня [82]. Для увеличения продолжительности аналгезии используют адреналин в разведении 1:200 000. Наиболее пригоден для однократной каудальной инъекции 0,25% раствор бупивакаина, особенно если региональная аналгезия служит дополнением к общему наркозу [77]. Более низкие концентрации бупивакаина столь же эффективны при введении препарата в конце операции или с целью сохранить моторную функцию [83]. Увеличивать концентрацию до 0,30,375% нецелесообразно [84]. Разработано несколько режимов дозировки локальных анестетиков, учитывающих возраст, массу тела пациента, расстояние от крестцовой щели до позвонка СVII, а также ориентированных на число сегментов, которые требуется блокировать [85-91]. В определенной степени эффективен метод калькуляции по формуле Такасаки для детей в возрасте до 7 лет [88]. Общая доза бупивакаина, рассчитанная по этой формуле, гораздо ниже максимально переносимых доз. Объем 0,25% бупивакаина, требующийся для аналгезии ниже уровня дерматома ТX, рассчитывается следующим образом: Общий объем (мл) = 0,056•число сегментов•масса тела (кг) = 0,056 мл•12•масса тела (кг) = 0,672•масса тела (кг) == около 0,7 мл•масса тела (кг). Armitage [76] предложил простой и легко запоминающийся способ расчета необходимого объема 0,25% раствора бупивакаина. Этот способ, оказавшийся эффективным в 98% случаев, заключается в следующем: для крестцовой

medwedi.ru

аналгезии вводят по 0,5 мг/кг, для нижнегрудной – 1 мл/кг, для среднегрудной-1,25 мл/кг [91 а]. Продолжительность аналгезии. Средняя продолжительность каудальной аналгезии после однократного введения 0,25% бупивакаина в дозе 1 мл/кг с адреналином 1 : 200000 в начале операции достигает 5 ч [92]. По формуле Такасаки при однократном каудальном введении бупивакаина в начале операции расчетная продолжительность аналгезии составляет 4–6 ч. По литературным данным, послеоперационное обезболивание было удовлетворительным в 85% случаев [88]. Продолжительная аналгезия может достигаться при каудальной инфузии опиоидов, локальных анестетиков и их комбинаций. Каудальное введение морфина. Однократное каудальное введение морфина в дозе 0,1 мг/кг вызывает длительную аналгезию в послеоперационном периоде у детей старше 1 года [92]. Эта доза обеспечивала обезболивание в течение 12 ч после ортопедических операций на нижних конечностях и после урологических операций. Однако такая же доза морфина при каудальном введении вызвала длительную и опасную для жизни гиповентиляцию у 1,5-годовалого ребенка после операции на половом члене [93]. Более низкие дозы морфина (0,033 мг/кг), назначаемые детям старше 1 года, были столь же эффективны и более безопасны. Правда, продолжительность аналгезии при таких сниженных дозах была короче (10 ± 3,3 ч против 13,3+4,7 ч при дозе 0,1 мг/кг) [94]. По рекомендации авторов, доза морфина 0,033 мг/кг может служить начальной дозой при каудальном введении. При необходимости длительной аналгезии эту дозу можно увеличить. После введения каждой дозы в течение не менее 24 ч необходим тщательный мониторинг [94]. Побочное действие и осложнения. Истинную частоту побочных реакций при каудальной анестезии/аналгезии установить трудно главным образом потому, что разные авторы по-разному определяют общую дозу анестетика и различно трактуют цель исследования. Однако большинство из них единодушны в том, что рвота в послеоперационном периоде при каудальной анестезии/аналгезии локальными анестетиками наблюдается менее, чем у 30% больных [95-97]. Это сопоставимо с частотой этого побочного /действия после каудальнего введения морфина [92]. У всех детей при использовании каудального метода (0,25% бупивакаина с адреналином 1 :200 000) отмечают небольшую слабость мышц. Задержки мочи или замедленного мочеиспускания после однократного каудального введения 0,25% бупивакаина не регистрировали. Среди других вероятных, но весьма редких осложнений возможны случайное введение анальгетиков в просвет сосуда, в область костного мозга, прокол твердой мозговой оболочки, а также невралгии и инфекция.

Эпидуральная аналгезия в поясничном и грудном отделах После предварительного сообщения Meigner и сотр. [98] о возможностях и преимуществах торакальной эпидуральной аналгезии у детей значительно вырос интерес к эпидуральной аналгезии в грудном и в поясничном отделах. Многочисленные работы подтвердили, что в опытных руках эпидуральная аналгезия выполнима, безопасна и эффективна. Были испытаны методы интермиттирующих инъекций и продолжительных инфузий для устранения послеоперационных болей [99- 105]. Ecoffey и сотр. [99] добились эффекта при сегментарной аналгезии после операции с помощью катетеризации грудного или поясничного отделов эпидурального пространства у детей разного возраста. У самых младших (до 1,5 лет) применяли бупивакаин 0,5% в начальной дозе 0,75 мг/кг с адреналином 1:200000 (3,75 мг/кг). У детей более старшего возраста тот же раствор вводили в дозе 0,5 мг/кг (2,5 мг/кг). Интермиттирующее введение дополнительных повышенных доз (бупивакаин 0,25% по 0,5 мг/кг с адреналином 1:200000) предпринимали, если боли сохранялись и ребенок был возбужден. В течение суток достаточно было ввести 1-2 такие дозы [99]. Desparment и сотр. [101] подтвердили безопасность и эффективность продолжительной эпидуральной аналгезии у детей старше 11 мес при операциях ниже уровня ТX. Начальная нагрузочная доза 0,25% раствора бупивакаина составляла 0,5 мл/кг (1,25 мг/кг) с последующей инфузией этого раствора по 0,08 мл/кг/ч (0,2 мг/кг/ч) в течение 48 ч после операции. По данным визуальной аналоговой шкалы, у детей старшего возраста боли были сведены к минимуму. Дети более младшего возраста, неспособные оценить степень боли, в течение этого периода не проявляли признаков возбуждения или беспокойства. Бупивакаин не накапливался в плазме, его уровень оставался ниже величин, считающихся токсичными для взрослых.

Рис. 22-6. Эпидуральная игла калибра 19 и катетер калибра 21 (Portex System 1 Epidural Minipack). У детей точно так же, как и у взрослых, решение о введении катетера в грудной, поясничный или в каудальный отделы эпидурального пространства определялся местом проведения операции, выбором анестетика и опытом

medwedi.ru

анестезиолога. Каудальный доступ более прост у детей младшего возраста и у младенцев, так как катетер может быть безопасно продвинут вплоть до грудного отдела. Эпидуральную анестезию/аналгезию в грудном или поясничном отделах у детей должны проводить только опытные специалисты. Предпочтительно применять эпидуральную иглу калибра 19, а катетеркалибра 21 (рис. 22-6). Более узкие калибры, по нашему опыту, неэффективны из-за трудности их продвижения, частых перегибов и технических препятствий. Блокада подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов Из многих методов периферической невральной блокады, выполняемой у детей, наиболее доступны блокада подвздошно-пахового и подвздошноподчревного нервов. Именно они чаще всего используются для послеоперационного обезболивания при операциях по поводу паховой грыжи, варикоцеле и при орхипексии. Применяют один из таких анестетиков, которые не должны давать столь глубокое обезболивание, как при операциях, сопровождающихся разрезами и манипуляциями на семенном протоке. При невральной блокаде в сочетании с общей «легкой» анестезией эффект наступает быстро, значительно снижается необходимость в послеоперационной аналгезии, а перевод на амбулаторное лечение происходит значительно раньше, чем после каудальной аналгезии или введения опиоидов. Блокада этих нервов осуществляется весьма просто посредством чрескожной инфильтрационной анестезии [106-112]. Анатомия. Подвздошно-паховый и подвздошно-подчревный нервы на своем периферическом участке проходят вблизи легко пальпируемых ориентиров-верхнепередней ости подвздошной кости (рис. 22-7). Подвздошноподчревный нерв проходит между наружной и внутренней косыми мышцами живота на уровне ости подвздошной кости. Подвздошно-паховый нерв вначале располагается между поперечной и внутренней мышцами живота, пронизывая последнюю медиальное передней верхней ости под вздошной кости. Это костное образование служит главным ориентиром при невральной блокаде и при введении значительных объемов локального анестетика между слоями мышц живота.

Рис. 22-7. Подвздошно-паховая и подвздошно-подчревная невральная блокада. Методика выполнения. Иглу калибра 23 вводят перпендикулярно поверхности кожи в точке на 0,5-2 см кнутри и ниже передней верхней ости подвздошной кости. Расстояние зависит от степени физического развития ребенка. Игла проходит через кожу, подкожную клетчатку, после чего ощущается сопротивление при прокалывании апоневроза наружной косой мышцы. После контрольной аспирации в этот участок вводят раствор локального анестетика (см. рис. 22-7). Описанная методика не обеспечивает анестезии при хирургических вмешательствах, так как не анестезируются нервы, входящие во внутреннее паховое кольцо (бедренно-паховый нерв, симпатические волокна, семенной ствол). Анестезию этих структур лучше всего проводить под прямым визуальным контролем. Выбор локального анестетика и его дозировка. Используют бупивакаин в разных дозировках и концентрациях. У младенцев и детей Shandling и Steward [107] рекомендуют применять 0,5% бупивакаин 0,4 мл/кг (2 мг/кг) с адреналином 1:200 000. Эта доза достаточно эффективна и не вызывает побочного действия. Epstein и сотр. [110] при назначении данной дозы детям до 13 мес отметили, что максимальная концентрация препарата в плазме не превышает 1,35 (±0,4) мкг/мл, что гораздо ниже, чем токсическая концентрация препарата для ЦНС у взрослых. Побочные действия и осложнения. Редким осложнением блокады подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов является преходящая блокада также и бедренного нерва, выражающаяся парезом четырехглавой мышцы бедра и/или онемением в области кожных разветвлений этого

medwedi.ru

нерва [111]. Подобная блокада развивается при диффузии локального анестетика или его просачивании между фасциями к бедренному нерву. Специального лечения не требуется, так как блокада постепенно проходит. Наиболее часто встречающимися осложнениями являются тошнота и рвота в послеоперационном периоде у детей, оперированных по поводу паховой грыжи. Частота этого осложнения такая же, как и при общем наркозе опиоидами [112]. Блокада дорсального нерва полового члена Блокада дорсального нерва полового члена (БДНПЧ) является важным методом обезболивания у младенцев и детей при операциях иссечения крайней плоти и по поводу гипоспадии [113, 114]. Этот метод обезболивания часто используют как единственный способ анестезии при иссечении крайней плоти у новорожденных, устраняя тем самым нейроэндокринные стрессовые реакции [12, 115, 116]. При этих операциях у детей более старшего возраста блокаду применяют в сочетании с общей анестезией. Преимуществами подобной комбинированной методики является снижение потребности в ингаляционно вводимом анестетике, быстрота наступления действия, снижение возбуждения у ребенка, а также сокращение сроков госпитализации и реабилитации. Если при этом применен локальный анестетик продленного действия, то сокращается также потребность в послеоперационном обезболивании [117, 118].

Поперечное сечение: Основание пениса Поддерживающая связка Рис. 22-8. Блокада задних нервов полового члена. В случае каудальной анестезии/аналгезии, примененной при иссечении крайней плоти, боли в раннем послеоперационном периоде снижаются эффективнее, чем при БДНПЧ или парентеральном назначении опиоидов [119,

120], однако БДНПЧ обеспечивает более продолжительное обезболивание, чем однократное введение анестетика каудально. Кроме того, при БДНПЧ не развиваются длительная иммобилизация, онемение нижних конечностей, миктурия, рвота и другие свойственные каудальной аналгезии осложнения. Тем не менее обезболивающее действие при БДНПЧ прекращается быстрее (через 6 ч), чем при каудальной аналгезии [120]. Анатомия. Дорсальные нервы полового члена проходят симметрично от нижнего края лобка кпереди по дорсальной поверхности полового члена (рис. 22-8). Дорсальные нервы располагаются в глубине треугольника, образованного сверху фасцией Бука, сзади – симфизом, с снизу – ножками и кавернозными телами. Связка, подвешивающая половой член, проходящая вертикально, разделяет этот треугольник надвое. Дорсальные нервы лежат на ножках глубоко под самой подвешивающей связкой. Методика. Дорсальные нервы полового члена можно блокировать двумя отдельными инъекциями, используя иглы калибра 27 или 28, как это показано на рис. 22-8. Конец иглы должен проколоть глубокую фасцию. Аспирация обязательна, так как необходимо убедиться, что в шприц не поступает кровь. Выбор локального анестетика и его дозировка. Достаточная для операции анестезия обеспечивается двумя отдельными инъекциями по 1 мл 1% лидокаина. Послеоперационные боли можно устранить введением такого же объема 0,25 или 0,5% бупивакаина. Maxwell и сотр. [121] изучали концентрацию лидокаина в сыворотке крови 30 здоровых доношенных новорожденных после БДНПЧ 0,8 мл 1% лидокаина, которая оказалась значительно ниже токсического порога препарата у взрослых. Осложнения. Несмотря на техническую легкость выполнения БДНПЧ, это вмешательство может вызывать серьезные осложнения. Так, случайный прокол дорсальной артерии или кавернозного тела может привести к локальной гематоме. Инъекция раствора анестетика в указанные структуры способна вызвать общую интоксикацию [122]. Не рекомендуется инъецировать большие объемы локального анестетика из-за опасности сдавления сосудов полового члена. Другие методики анестезии/аналгезии полового члена. Поверхностную анестезию полового члена проще осуществлять не блокадой его дорсальных нервов, а инфильтрацией раствором локального анестетика подкожно, вокруг основания полового члена. Подобная анестезия обеспечивает продолжительное обезболивание после иссечения крайней плоти, особенно при использовании анестетика продолжительного действия. Техника инфильтрационной анестезии не требует специальной тренировки и не сопровождается введением значительных количеств жидкости вблизи крупных сосудов [123]. Недавно Dalens и сотр. описали две методики неврального блока через сублобковую жировую ткань [124]. Иглу вводят в каждый из двух сублобко-

medwedi.ru

вых отсеков, расположенных по обе стороны от средней линии. Эта манипуляция не требует особого опыта и не сопряжена с риском повреждения сосудов или нервов. Эффективный блок наступает через 15 мин после инъекции небольшого объема локального анестетика (0,2 мг/кг). Равно хороший эффект дает введение как 1% лидокаина, так и 0,5% бупивакаина [124], однако последний может обеспечить продолжительную аналгезию (24 ч и более). Для местной анестезии раны после иссечения крайней плоти применяют опрыскивание лидокаином (10 20 мг 10% раствора), мази (0,5 мл 5% препарата) или гели (0,5-1 мл 2% препарата) [125]. Поверхностная анал-гезия в этом случае не уступает по своей глубине обезболиванию, обеспечиваемому при БДНПЧ [125]. Локальная аналгезия не сопровождается общей интоксикацией. Однако концентрация лидокаина в плазме при этих методиках обезболивания пока еще не определена. Соответственно еще нельзя судить об абсорбции препарата и безопасности данного метода аналгезии при операции по иссечению крайней плоти у новорожденных. Все способы местного применения лидокаина эффективны примерно в равной степени, однако наиболее приемлемым у детей, по-видимому, является опрыскивание, позволяющее повторно наносить анестетик на рану, не касаясь ее. Блокада бедренного и бокового кожного нервов бедра Бедренный нерв иннервирует четырехглавую мышцу бедра, обеспечивает чувствительность кожи передней поверхности бедра, а также сенсорную иннервацию надкостницы бедра. Блокаду этого нерва осуществляют для устранения спазмов четырехглавой мышцы, для обезболивания при репозиции переломов диафиза бедра и для анестезии при биопсии мышц у детей [126129]. Методика блокады бедренного нерва у детей такая же, как и у взрослых (подробное описание приведено в гл. 13). Примечательно, что простая методика однократного укола, описанная Khoo и Brown [130], была недавно с успехом применена у детей. Выбор анестетика определяется требуемой продолжительностью невральной блокады. Оптимальный объем раствора, требующийся для блокады бедренного нерва у больных разного возраста, пока еще не установлен. Grossberg и Love [127] сообщили об эффективной аналгезии при переломах бедра у детей после введения 0,2 мл/кг бупивакаина (1 мг/кг). Объем раствора не превышал 10 мл, продолжительность аналгезии достигала 4 ч. Ronchi и сотр. [131] изучали фармакокинетику 0,5% раствора бупивакаина (0,4 мл/кг, или 2 мг/кг) при блокаде бедренного нерва у 7 детей в возрасте 2-7 лет. Пик концентрации препарата в плазме (0,87 мкг/мл) был значительно ниже токсического уровня, а продолжительность аналгезии достигала 3 ч. В детском госпитале Бостона для непродолжительного обезболивания при операциях типа биопсии мышц использовали 1% раствор лидокаина (0,3

мл/кг, или 3 мг/кг) без адреналина. Обезболивание при этом наступало уже через 10 мин и продолжалось недолго. Одновременная блокада бокового кожного нерва бедра обеспечивает, помимо анестезии четырехглавой мышцы и расположенной над ней кожи, обезболивание также наружной поверхности бедра. Невральная блокада этого ствола наступает при инфильтрации локальным анестетиком участка, расположенного на 1-2 см ниже и на 1-2 см кнутри от передней верхней ости подвздошной кости (рис. 22-9). Подобная комбинированная блокада показана при открытой диагностической биопсии мышцы у детей, например, в случаях подозрения на злокачественную гипертермию, мышечную дистрофию и при других нервно-мышечных поражениях. Применение данного метода обезболивания позволяет избежать общего наркоза, обеспечивает аналгезию в послеоперационном периоде и позволяет проделать биопсию мышц, госпитализируя ребенка только на день операции (рис. 22-10).

Рис. 22-9. Техника инфильтрационной невральной блокады бокового бедренного нерва (кожного). Показаны формирование обоих (бедренного и бокового бедренного кожного) нервов из поясничного сплетения и их последующий выход на бедро. Боковой бедренный кожный нерв легко блокируется при инфильтрации локальным анестетиком участка, расположенного на 1 2 см ниже и на 1-2 см кнутри от передней верхней ости подвздошной кости.

medwedi.ru

Рис. 22-10. Диагностическая биопсия мышцы у ребенка б лет под невральной блокадой бедренного нерва и бокового кожного нерва бедра. Блокада отсека подвздошной фасции Эта новая методика позволяет одним уколом обеспечить одновременную блокаду бедренного, бокового кожного нерва бедра и запирательного нерва. Все эти нервы лежат на передней поверхности подвздошной мышцы и заключены в подвздошную фасцию (рис. 22-11). Подвздошный отсек легко доступен на участке соприкосновения наружной и 2/3 внутренней части паховой связки. Иглу вводят во внутреннем отделе этого участка под прямым углом к поверхности кожи примерно на 0,5 1 см ниже паховой связки. По мере продвижения иглы и перед ее проникновением в подвздошный отсек дважды ощущается преодоление препятствия (это широкая и подвздошная фасции). Введение катетера в этот отсек обеспечивает продолжительное обезболивание в послеоперационном периоде. Предварительный анализ результатов блокады отсека подвздошной фасции и так называемой блокады «З-в-1» выявляет преимущество первого метода. Блокада легче выполнима, не сопровождается осложнениями и эффективна более чем у 90% детей. Продолжительность послеоперационной аналгезии при этом составляет в среднем 5 ч. Для осуществления блокады необходимо 0,5-0,75 мл/кг смеси равных объемов 1% лидокаина и 0,5% бупивакаина в сочетании с адреналином 1:200000 [132].

Рис. 22-11. Блокада отсека подвздошной фасции. Бедренный нерв и боковой кожный бедренный нерв вместе с запирательным нервом лежат на передней поверхности подвздошной мышцы и вместе с подвздошной фасцией формируют подвздошный отсек. (Этот отсек очерчен жирной линией.) Таким образом, все три нерва можно блокировать введением в отсек локального анестетика. Внутриплевральная региональная аналгезия У детей продолжительная внутриплевральная аналгезия после торакотомии обеспечивает выраженное обезболивание. Для этого рекомендуют инфузии 0,25% бупивакаина с адреналином 1:200000 со скоростью 0,5–1 мл/кг/ч [133]. При такой скорости инфузии пик концентрации бупивакаина в плазме крови у некоторых пациентов спустя сутки может подняться выше 7 мкг/мл. Токсических изменений со стороны ЦНС при этом не было отмечено ни у одного из наблюдавшихся детей, однако многим из них во время инфузии вводили также бензодиазепины и снотворные препараты. Внутриплевральную региональную анестезию у детей применяют также для устранения болей после разрезов в подреберной области. Начальная доза 0,5% бупивакаина в этих случаях составляет 0,5 мл/кг (2,5 мг/кг) с адреналином 1:200000. В последующем переходят на инфузию 0,25% бупивакаина с адреналином 1 :200 000 по 0,1-0,5 мг/кг/ч. Инфильтрационная аналгезия операционной раны Боль в области операционного разреза успешно устраняется методом простой инфильтрации его краев раствором локального анестетика, локальной анестезией или перфузией раны раствором этого анестетика [135, 136]. У детей инъекция локального анестетика в края операционного разреза после пахового грыжесечения обеспечивает обезболивание не хуже, чем при каудальной аналгезии. Для этого достаточно ввести 0,5 мг/кг 0,25% бупивакаи-

medwedi.ru

на, т. е. 1/2 той дозы, которая необходима при каудальной блокаде (1 мл/кг) [137]. Кроме того, рассасывание бупивакаина, инъецированного в края раны, у детей происходит значительно медленнее, чем у взрослых. Поэтому концентрация препарата в плазме крови удерживается много ниже токсического уровня [138]. К сожалению, этот технически простой и безопасный метод устранения боли в области разреза не получил должного распространения. Более того, инфильтрационная аналгезия применяется крайне недостаточно или вовсе не используется при операциях у новорожденных. ЗАКЛЮЧЕНИЕ В течение последнего десятилетия росло понимание того, что дети всех возрастов испытывают боли точно так же, как и взрослые. Особенно важно, чтобы медицинский персонал, курирующий детей в послеоперационном периоде, постоянно оценивал степень выраженности боли, учитывая при этом уровень развития ребенка. Большинство детей чувствуют себя вполне комфортно, если подобран подходящий анальгетик, устраняющий боль, если этот анальгетик назначен в адекватных дозах и с интервалами, соответствующими особенностям его фармакокинетики. Правильное использование опиоидов и разных методов региональной анестезии/аналгезии приведет к тому, что уйдут в прошлое традиционные внутримышечные инъекции и порождаемые ими страхи у детей. Список литературы 1. Beyer JE, DeGood DE, Achley LC. Russell GA: Patterns of postoperative analgesic use with adults and children following cardiac surgery. Pain 17:71, 1983. 2. Meither L, Muckie J: The incidence of postoperative pain in children. Pain 15:271, 1983 3. Pur се II-J ones G, Dormun F, Sumner D: Paediatric anaesthetists' perceptions of neonatal and infant pain. Pain 33: 181, 1988 4. Schechter NL. Alien DA. Hanson K: Status of pediatric pain control: a comparison of hospital analgesic usage in children and adults. Pediatrics 77:11, 1986 5. Chapman АН, Loeb DG, Gibbons MJ: Psychiatric aspects of hospitalized children. Arch Pediatr 73:77, 1956 6. Lumontcigene LL: Children's locus of control beliefs as predictors of preoperative coping behavior. Nurs Res 33:76, 1984 7. Stevens M: Adolescents' perception of stressful events during hospitalization. J Pediatr Nurs 1:303, 1986 8. Anand KJ. Sippell WG, Aynsley-Green A: Randomized trial of fentanyl anaesthesia in prctcrm neonates undergoing surgery: effects on the stress response. Lancet i:62, 1987

9. Kavanagh С: A new approach to dressing change in the severely burned child and its effect on burn-related psychopathology. Heart Lung 12:612, 1983 10. Anand KJ. Hickey PR: Pain and its effects in the human neonate and fetus. N Engi J Med 317:1321, 1987 11. Anand KJS, Hickey PR: Randomized trial of high-dose sufentanil anesthesia in neonates undergoing cardiac surgery: hormonal and hemodynamic stress response, abstracted. Anes-thesiology 67:A501, 1987 12. Kirva С. Werthmunn MWJr: Neonatal circumcision and penile dorsal nerve block-a painless procedure. J Pediatr 92:998. 1978 13. Halve RL, Bromberger PJ, Groveman HD et ul: Regional anesthesia during newborn circumcision. Effect on infant pain response. Clin Pediatr 22:813, 1983 14. Anand KJ, A\nsley-Green A: Metabolic and endocrine effects of surgical ligation of patent ductus arteriosus in the human preterm neonate: are there implications for further improvement of postoperative outcome? Mod Probi Paediatr 23:143, 1985 15. Beyer .1 E. Wells N: The assessment of pain in children. Pediatr Clin North Am 36:837, 1989 16. Barrier G, Atliu J. Mayor MN el al: Measurement of post-operative pain and narcotic administration in infants using a new clinical scoring system. Intensive Care Mod, suppi 15:S37. 1989 17. Brocidman LM, Rice LJ, Hannallah RS: Testing the validity of an objective pain scale for infants and children, abstracted. Anesthesiology 69:A747, 1988 18. McGrath PJ, Johnson G, Goodman JT et al: The CHEOPS: a behavioral scale to measure postoperative pain in children, p. 395. In Fields HL, Dubnar R, Ververo F (eds): Advances in Pain Research and Therapy. Raven Press, New York, 1985 19. McGrath PJ, Unruh AM: The measurement and assessment of pain. p. 72. In Pain in Children and Adolescents. Elsevier, Amsterdam, 1987 20. Beyer J: The Oucher: a user's manual and technical report. Judson Press, Evanston, IL, 1984 21. Beyer J E. Aradine CR: Content validity of an instrument to measure young children's perceptions of the intensity of their pain. J Pediatr Nurs 1 :386, 1985 22. Richardson GM, McGrath PJ, Cunninaham SJ, Humphreys P: Validity of the headache diary for children. Headache 23:184, 1983 23. Wilkie J, Holzema WL. Tester MD et ah Measuring pain quality: validity and reliability of children's and adolescents' pain language. Pain 44: 151, 1990 24. Abu-Saad H: Assessing children's responses to pain. Pain 19: 163, 1984 25. Grossi E, Borghi С, Cerchiari EL et a!: Analogue chromatic continuous scale (ACCS): a new method for pain assessment. Clin Exp Rheumatol 1:337, 1983 26. Porter JD, Robinson PH, Glasgow JF et al: Trends in the incidence of Reye's syndrome and the use of aspirin. Arch Dis Child 65:826, 1990

medwedi.ru

27. Ammer В, Greenhlatt DJ: Acetaminophen. Ann Intern Med 87:202, 1977 28. Temple AR: Pediatric dosing of acetaminophcn. Pediatr Pharmacol 3:321, 1983 29. Gaudreault P, Guay J, Nicol 0, Dupuis C: Pharmacokinetics and clinical efficacy of intrarectal solution of acetaminophen. Can J Anaesth 35:149, 1988 30. Rahwan GL, Rahwan RG: Aspirin and Reye's syndrome: the change in prescribing habits of health professionals. Drug Intell Clin Pharm 20:143, 1986 31. Shannon M, Berde С В: Pharmacologic management of pain in children and adolescents. Pediatr Clin North Am 36:855, 1989 32. Mother LE, Owen H: The pharmacology of patient-administered opioids. p. 27. In Ferrante FM, Ostheimer GW, Covino BG (eds): Patient-Controlled Analgesia. Blackwell Scientific, Boston, 1990 33. Bellville JW, Seed JC: The effects of drugs on the respiratory response to carbon dioxide. Anesthesiology 21 :727, 1960 34. Folev KM, Inturrisi CE: Analgesic drug therapy in career pain: principles and practice. Mcd Clin North Am 71:207, 1987 35. Morselli PL, Rovei V: Plancental transfer of pethidine and norpcthidine and their pharma-cokinetics in the newborn. Eur J Clin Pharmacol 18:25. 1980 36. Kaiko RE, Foley KM, Grahinski PYer al: Central nervous system excitatory effects of meperidine in cancer patients. Ann Neurol 13:180, 1983 37. Maunuksela EL, Korpela R, Oikkola KT. Double-blind, multiple-dose comparison of bupre-norphine and morphine in postoperative pain of children. Br J Anaesth 60:48, 1988 38. Maunuksela EL, Korpela R, Oikkola KT: Comparison of buprcnorphinc with morphine in the treatment of postoperative pain in children. Anesth Analg 67:233, 1988 39. Arnold JH, Truotf RD, Orav J E et al: Tolerance and dependence in neonates scdaled with fentanyl during extracorporeal membrane oxygenation. Anesthesiology 73: 1136, 1990 40. Miser A W, Miser JS: The treatment of cancer pain in children. Pediatr Clin North Am 36:979, 1989 41. Koren G. Maurice L: Pediatric uses of opioids. Pediatr Clin North Am 36:1141, 1989 42. O'hara M, McGrath PJ, D'Astous J, Vair CA: Oral morphine versus injected meperidine (Demerol) for pain relief in children after orthopedic surgery. J Pediatr Orthop 7:78, 1987 43. Austin K.L, Stapleton JV, Mather L E: Multiple intramuscular injections: a major source of variability in analgesic response to meperidine. Pain 8:47, 1980 44. Austin KL, Stapleton JV, Mather LE: Relationship between blood meperidine concentrations and analgesic response: a preliminary report. Anesthesiology 53:460, 1980

45. Purcell-Jones G, Dormon F, Sumner E: The use of opioids in neonates. A retrospective study of 933 cases. Anaesthesia 42:1316, 1987 46. Berde С В, Beyer JE, Bournaki MC et al: Comparison of morphine and mcthadonc for prevention of postoperative pain in 3- to 7-year old children. J Pediatr 119:136, 1991 47. Gourlay GK, Willis RJ. Wilson PR: Postoperative pain control with methadone: influence of supplementary methadone doses and blood concentrationresponse relationships. Anesthesiology 61:19, 1984. 48. Hendrickson M, Myre L. Johnson DG et al: Postoperative anaglesia in children: a prospective study of intermittent intramuscular injection versus continuous intravenous infusion of morphine. J Pediatr Surg 25: 185, 1990 49. Millar AJ. Rode H, Cywes S: Continuous morphine infusion of postoperative pain in children. S Afr Mcd J 72: 396, "1987 50. Brav RJ: Postoperative analgesia provided by morphine infusion in children. Anaesthesia 38:'1075, 1983 51. Lvnn AM, Opheim KE, Tvlc'r DC: Morphine infusion after pediatric cardiac surgery. Crit Care Mcd 12:863, 1984 52. Koren G, Butt W, Chinyanga H et al: Postoperative morphine infusion in newborn infants: assessment of disposition characteristics and safety. J Pediatr 107:963, 1985 53. Beaslcy SW, Tihhalls J: Efficacy and safety of continuous morphine infusion for postoperative analgesia in the paediatric surgical ward. Aust N Z J Surg 57:233, 1987 54. Berde С В: Pediatric postoperative pain management. Pediatr Clin North Am 36:921, 1989 55. Lynn AM, Slatterv JT. Morphine pharmacokinetics in early infancy. Anesthesiology 66:136, 1987 56. Koelmtop DE, Rodman JH. Brundaqe DM et al: Pharmacokinetics of fentanyl in neonates. Anesth Analg 65:227, 1986 57. Hudson RJ.: Variability of fentanyl pharmacokinetics in neonates (letter). Anesth Analg 65:1369, 1986 58. Way Wl., Costley EC, Way EL: Respiratory sensitivity of the newborn infant to meperidine and morphine. Clin Pharmacol Ther 6:454, 1965 59. Lynn AM. Slatterv JT. Morphine pharmacokinetics in early infancy. Anesthesiology 66:136, 1987 60. Collins С, Koren G, Crean P et al: Fentanyl pharmacokinetics and hemodynamic effects in pretcrm infants during ligation of patent ductus arteriosus. Anesth Analg 64: 1078, 1985 61. Hug CC Jr: Pharmacokinetics and dynamics of narcotic analgesics, p. 187. In Prys-Roberts C, Hug CC Jr (eds): Pharmacokinetics of Anaesthesia. Blackwell Scientific, London, 1984 62. Hertzka RE. Gaunflett IS, Fisher MD, Spellman MJ: Fentanyl-induced ventilatory depression:

medwedi.ru

effects of age. Anesthesiology 70:213, 1989 63. Liu LMP. Cote CJ, Coudsouzian NG et al: Life-threatening apnea in infants recovering from anesthesia. Anesthesiology 59:506, 1983 64. Welborn LG, Ramirez N, Oh TH el al: Postanesthetic apnea and periodic breathing in infants. Anesthesiology 65:658, 1986 65. Welborn LG, Rice L. Hannallah RS et al: Postoperative apnea in former prcterm infants: prospective comparison of spinal and general anesthesia. Anesthesiology 72:838, 1990 66. Brown RE, Broadman LM: Patient-controlled analgesia (PCA) for postoperative pain in adolescents, abstracted. Anesth Analg 66:S22, 1987 67. Means LJ. Alien HM, Lookahill SJ, Krishna G: Recovery room initiation of patient-controlled analgesia in pediatric patients, abstracted. Anesthesiology 69:A772, 1988 68. Rodgers BM. Wehb CJ. Sterqios D, Newman BM: Patient-controlled analgesia in pediatric surgery. J Pediatr Surg 23:259, 1988 69. Tyier DC: Patient-controlled analgesia in adolescents. J Adolesc Health Care 11 : 154, 1990 70. Berde CB, Lehn BM, Yee JD et al: Patient-controlled analgesia in children and adolescents: a randomized, prospective comparison with intramuscular morphine for postoperative analgesia. J Pediatr 118:460, 1991 71. Steward DJ: Outpatient pediatric anesthesia. Anesthesiology 43:268, 1975 72. Sethna NF, Berde CB: Pediatric regional anesthesia, p. 647. In Gregory GA (cd): Pediatric Anesthesia, 2nd ED. Chirchill Livingstone, New York, 1990 73. Dalens В: Regional anesthesia in children. Anesth Analg 68:654, 1989 74. Vaster M, Maxwell LG: Pediatric regional anesthesia. Anesthesiology 70:324, 1989 75. Broadman LM, Hannallah RS, Norden JM, McGill WA: "Kiddie caudals": experience with 1154 consecutive cases without complications, abstracted. Anesth Analg 66:S18, 1987 76. Gunter JB, Dunn CM, Bennie JB: Optimum concentration of bupivacainc for combined caudal-general anesthesia in children. Anesthesiology 75:57, 1991 77. Dalens В. Hasnaoui A: Caudal anesthesia in pediatric surgery: success rate and adverse effects in 750 consecutive patients. Anesth Analg 63:83, 1989 78. Desparment J. Desmazes N, Mazoit X, Ecoffey C: Evolution of regional anesthesia in a pediatric surgical practice, p. 201. In Tvlcr DC. Krane EJ (ed): Advances in Pain Research Therapy. Raven Press, New York, 1990 79. Thompson J E: An anatomical and experimental study of sacral anaesthesia. Ann Surg 66:718, 1917 80. Black MG: Anatomic reasons for caudal anesthesia failure. Anesth Analg 28:33, 1949

81. Owens WD, Slater EM, Bullit GE: A new technique of caudal anesthesia. Anesthcsiology 50: 549, 1979 82. Ecoffey С, Despcirment J, Maury M et ul: Bupivacaine in children: pharmacokinetics following caudal anesthesia. Anesthesiology 63:447, 1985 83. Wolf A R, Valley RD, Fear DWet al: Bupivacaine for caudal analgesia in infants and children: the optimal effective concentration. Anesthesiology 69:102, 1988 84. Broadman LM, Hannallali RS, Norrie WC et ul: Caudal analgesia in pediatric outpatient surgery: a comparison of three different bupivacaine concentrations, abstracted. Anesth Analg 66: SI 9, 1987 85. Sp'ieuel P: Caudal anesthesia in pediatric surgery: a preliminary report. Anesth Analg 41:218, 1962 86. Sutoyoshi M, Kamiyama Y. Caudal anaesthesia for upper abdominal surgery in infants and children: a simple calculation for the volume of local anaesthetic. Acta Anaesthesiol Scand 28 :57, 1984 87. Lourev CJ. McDonald 1H: Caudal anaesthesia in infants and children. Anaesth Intensive Care 1:547, 1973 88. Takasaki M, Dohi S, Kuwabata Y, Takahashi f. Dosage of lidocaine for caudal anesthesia in infants and children. Anesthesiology 47:527, 1997 89. Schulte-Steinherg 0, Rahlfs VW. Caudal anaesthesia in children and spread of 1 percent lignocaine. A statistical study. Br J Anaesch 42: 1093, 1970 90. Me/man E, Arenas JA, Tandazo WE: Caudal anesthesia for pediatric surgery. An easy and safe method for calculating dose requirements, abstracted. Anesthesiology 63: A463, 1985 91. Fortuna A: Caudal Analgesia: a simple and safe technique in paediatric surgery. Br J Anaesth 39:165, 1967 9 la. Armitage EN: Caudal block in children, abstracted. Anaesthesia 34:396, 1979 92. Krone EJ, Jucobson LE, Lunn AM et al: Caudal morphine for postoperative analgesia in children: a comparison with caudal bupivacaine and intravenous morphine. Anesth Analg 66:647, 1987 93. Krone EJ: Delayed respiratory depression in a child after caudal epidural morphine. Anesth Analg 67:79, 1988 94. Krone EJ, Tyier DC, Jocobson LE: The dose response of caudal morphine in children. Anesthesiology 71:48, 1989 95. Lunn JN: Postoperative analgesia after circumcision. A randomized comparison between caudal analgesia and intramuscular morphine. Anaesthesia 34:552, 1979 96. Bramwell RG, Bullen C, Radford P: Caudal block for postoperative analgesia in children. Anaesthesia 37:1024, 1982 97. Martin LV: Postoperative analgesia after circumcision in children. Br J Anaesth 54: 1263, 1982 98. Meignier M, Souron R, Le Neel JC: Postoperative dorsal epidural analgesia in the child with respiratory disabilities. Anesthesiology 59:473, 1983

medwedi.ru

99. Ecoffey С, Duhousset AM, Samii K: Lumbar and thoracic epidural anesthesia for urologic and upper abdominal surgery in infants and children. Anesthesiology 65:87, 1986 100. Desparment J, Saint-Maurice C: Continuous epidural anesthesia in children under 10 years old. Reg Anesth 11: 168, 1986 101. Desparmet J, Mesitelman C, Barre J, Saint-Maurice C: Continuous epidural infusion of bupivacaine for postoperative pain relief in children. Anesthesiology 67: 108, 1987 102. Bosenherg AT, Bland BA, Schulte-Steinberg 0, Downing JW. Thoracic epidural anesthesia via caudal route in infants. Anesthesiology 69:265, 1988 103. Rasch DK, Webster DE, Pollard TG, Gurkowski MA: Lumbar and thoracic epidural analgesia via the caudal approach for postoperative pain relief in infants and children. Can J Anaesth 37:359, 1990 104. Attia J, Ecoffey C, Sandouk P et ul: Epidural morphine in children: pharmacokinetics and СОд sensitivity. Anesthesiology 65:590, 1986 105. Berde С В, Sethna NF, Yemen ТА et al: Continuous epidural bupivacaine-fentanyl infusions in children following ureteral re-implantation, abstracted. Anesthesiology 73: All 28, 1990 106. Longer J, Shandling KB, Rosenberg M: Intraoperative bupivacaine during outpatient hernia repair in children: a randomized double-blind trial. J Pediatr Surg 22:267, 1987 107. Shandling В, Steward DJ: Regional analgesia for postoperative pain in pediatric outpatient surgery. J Pediatr Surg 15:477, 1980 108. Hinkle A3: Percutaneous inguinal block for the outpatient management of postherniorrhaphy pain in children. Anesthesiology 67:411, 1987 109. Katz J: Atlas of Regional Anesthesia, p. 115 Appleton-CenturyCrofts, Norwalk, CT, 1985 110. Epstein RH, Larijani GE, Wolfson PJ et ul: Plasma bupivacaine concentrations following ilioinguinal-iliohypogastric nerve blockade in children. Anesthesiology 69:773, 1988 111. Roy-Shapira A, Amoury RA, Ashcraft KW et al: Transient quadriceps paresis following local inquinal block for postoperative pain control. J Pediatr Surg 20:554, 1985 112. Hunnalluh RS, Broadman LM, Belman AB et al: Comparison of caudal and ilioinguinal/iliohy-pogastric nerve blocks for control of post-orchiopexy pain in pediatric ambulatory surgery. Anesthesiology 66:832, 1987 113. Soliman MG. Tremblay NA: Nerve block of the penis for postoperative pain relief in children. Anesth Analg 57:495, 1978 114. Blaise G, Roy WL: Postoperative pain relief after hypospadias repair in pediatric patients: regional analgesia versus systemic anaglesics. Anesthesiology 65:84, 1986 115. Williamson PS, Williamson ML: Physiologic stress reduction by a local anesthetic during newborn circumcision. Pediatrics 71:36, 1983 116. Stang HJ, Gunnar RM, Snellman L et al: Local anesthesia for neonatal circumcision. Effects on distress and cortisol response. JAMA 259:1507, 1988

117. Carlsson P, Svensson J: The duration of pain relief after penile block to boys undergoing circumcision. Acta Anaesthesiol Scand 28:432, 1984 118. Lau JTK: Penile block for pain relief after circumcision in children. A randomized, prospective trial. Am J Surg 147:797, 1984 119. May AE, Wandless J, James RH: Analgesia for circumcision in children. A comparison of caudal bupivacaine and intramuscular buprenorphine. Acta Anaesthesiol Scand 26:331, 1982 120. Yeoman PM, Cooke R, Hain WR: Penile block for circumcision? A comparison with caudal blockade. Anaesthesia 38:862, 1983 121. Maxwell LG, Vaster M, Wetzel RC, Niebyl JR: Penile nerve block for newborn circumcision. Obstet Gynecol 70:415, 1987 122. Sara CA, Lowry CJ: A complication of circumcision and dorsal nerve block of the penis. Anaesth Intensive Care 13:79, 1984 123. Broadman LM, Hannullah RS, Belman В el al: Postcircumcision analgesia-a prospective evaluation of subcutaneous ring block of the penis. Anesthesiology 67:399, 1987 124. Dalens В, Vanneuville G, Dechelotte P: Penile block via the subpubic space in 100 children. Anesth Analg 69:41, 1989 125. Tree-Trakarn T, Pirayavaraporn S: Postoperative pain relief for circumcision in children: comparison among morphine, nerve block, and topical analgesia. Anesthesiology 62:519, 1985 126. Berry FR: Analgesia in patients with fracture shaft of femur. Anaesthesia 32:576, 1977 127. Grossbard GD, Love BR: Femoral nerve block: a simple and safe method of instant analgesia for femoral shaft fractures in children. Aust N Z J Surg 49:592, 1979 128. Tondare AS, Nadkarni A V: Femoral nerve block for fractured shaft of femur. Can Anaesth Soc J 29:270, 1982 129. Berkowitz A, Rosenberg H: Femoral block with mepivacane for muscle biopsy in malignant hyperthermia patients. Anesthesiology 62:651, 1985 130. Khoo ST, Brown TCK: Femoral nerve block-the anatomical basis for a single injection technique. Anaesth Intensive Care 11:40, 1983 131. Ronchi L, Rosenbaum D, Athouel A el al: Femoral nerve block with bupivacaine in children. Anesthesiology 70:622, 1989 132. Dalens В, Vanneuvelle G, Tanguv A: Comparison of the facia iliaca compartment block with the 3-in-l block in children. Anesth Analg 69:705, 1989 133. Mcllvaine WB, Knox RF, Fennessey PV, Goldstein M: Continuous infusion of bupivacaine via intrapleural catheter for analgesia after thoracotomy in children. Anesthesiology 69:261, 1988 134. Mcllvaine WB. Chang JH, Jones M: The effective use of intrapleural bupivacaine for analgesia after thoracic and subcostal incisions in children. J Pediatr Surg 23:1184, 1988 135. Hashemi K, Middleton MD: Subcutaneous bupivacaine for postoperative analgesia after herniorrhaphy. Ann R Coil Surg Engi 65:38, 1983

medwedi.ru

136. Tree-Trakarn T, Pirayavaraporn S, Lertakyamanee J: Topical analgesia for relief of post-circumcision pain. Anesthesiology 67:395, 1987 137. Fell D, Derrington MC, Taylor E, Wandless JG: Paediatric postoperative analgesia. A comparison between caudal block and wound infiltration of local anaesthetic. Anaesthesia 43:107, 1988 138. Eyres RL, Kidd J, Oppenheim R, Brown TC: Local anaesthetic plasma levels in children. Anaesth Intensive Care 6:243, 1978

23 Аналгезия после операции кесарева сечения Бет Минзтер (Beth Minzter) Эффективное обезболивание после операции кесарева сечения может стать крайне необходимым. Важное значение имеет не только само обезболивание, но и небольшая седация, а также возможность передвигаться, позволяющая матери обслуживать новорожденного. Кроме того, желательно быстро устранить боли, удерживая концентрацию препаратов на низком уровне и сводя к минимуму проникновение их в организм ребенка при грудном вскармливании. Именно эти цели имеются в виду в этой главе, содержащей обзор потенциальных возможностей аналгезии, применяемой и после кесарева сечения. ПОСЛЕРОДОВОЕ РАЗРЕШЕНИЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ АДАПТАЦИИ ПЕРИОДА БЕРЕМЕННОСТИ В задачи данной главы не входит обзор механизмов физиологической адаптации при беременности (табл. 23-1), но было бы неверным полностью их игнорировать. В частности, следует рассмотреть вопрос о влиянии этой физиологической адаптации на последующее обезболивание после кесарева сечения. Дискуссия о физиологической адаптации при беременности и ее воздействии на анестезию во время беременности и родоразрешения отражена во многих обзорах [1]. Сердечный выброс заметно возрастает после родов, возвращаясь к уровню, наблюдавшемуся до беременности, лишь через 2-4 нед после родов [2]. Наибольшему риску декомпенсации сразу после родоразрешения подвержены пациентки со стенозом сердечных клапанов и легочной гипертензией. Кроме того, возвращение сердечного выброса к исходному уровню играет очень небольшую роль у подавляющего большинства женщин. Уменьшение размеров матки способствует быстрому устранению легочных изменений, вызванных подъемом диафрагмы и механическим сдавлением легких (см. табл. 23-1). Величины функционального резервного объема и остаточного объема быстро нормализуются. Альвеолярная вентиляция отражает степень падения уровня прогестерона в крови и его возвращение к исходным показателям, наблюдающееся через 23 нед после родов [3]. Таблица 23-1. Физиологическая адаптация во время беременности Показатели

Направленность Средняя велиизменений чина изменений, %

medwedi.ru

Изменения со стороны сердца и сосудов Сердечный выброс Ударный объем Частота сокращений Изменения функции дыхания Минутная вентиляция Альвеолярная вентиляция Дыхательный объем Частота дыханий Остаточный объем Резервный объем Жизненная емкость Функциональная остаточная емкость Сопротивление в дыхательных путях Потребление кислорода Гематологические изменения Объем плазмы Объем эритроцитов Азот мочевины крови

+ +/+

40 0-30 15

+ + + + +/— +/-

50 70 40 15 0 20 0

— — +

20 36 20

+ + —

45 20 33

Отечность верхних дыхательных путей начинает уменьшаться по мере развертывания послеродового диуреза. Объем плазмы значительно снижается, и отек дыхательных путей ликвидируется в течение 2-4 нед после родов [4]. Повышенный уровень прогестерона в крови может вызывать снижение двигательной активности кишечника, ослабление всасывания в нем и уменьшение тонуса сфинктеров пищевода [5]. Последствия механического воздействия увеличенной матки на кишечник ликвидируются через 2-3 дня после родов, но повышенный уровень прогестерона удерживается несколько недель. Таким образом, при быстрой нормализации величин функциональной резервной емкости и остаточного объема, даже несмотря на затянувшееся повышение уровня прогестерона и объема плазмы, разрешающаяся физиологическая адаптация периода беременности способна оказывать лишь незначительное влияние на тактику аналгезии после операции кесарева сечения. Некоторый отек дыхательных путей и снижение тонуса пищеводного сфинктера могут иметь клиническое значение у «загруженных» больных с притупленной реакцией. В подобных ситуациях пока не выработано определенной тактики аналгезии. Поскольку разрешающаяся физиологическая адаптация периода беременности весьма незначительно воздействует на тактику аналгезии и на исходы кесарева сечения, то и «усовершенствованная» аналгезия вряд ли будет заметно влиять на показатели летальности, все же имеющей место у этой в

остальном здоровой группы пациенток [6]. Поэтому реверсия физиологических отклонений в послеоперационном периоде вряд ли может быть использована как исходный критерий у больных после кесарева сечения. Следовательно, главной целью аналгезии в этом периоде является облегчение общения матери с новорожденным. Наконец, именно самочувствие матери (в большей степени, чем улучшение исхода) является основным критерием успешного проведения аналгезии после кесарева сечения. АНАЛЬГЕТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ Внутримышечное введение опиоидов Традиционно послеоперационную боль устраняют внутримышечными инъекциями опиоидов, обычно меперидина или морфина. Стандартные дозы меперидина равны 50-100 мг каждые 3-4 ч («по мере необходимости»), 5-15 мг морфина или 1-2 мг гидроморфона каждые 3-4 ч. Неодинаковая абсорбция препарата из места его внутримышечного введения приводит к значительным колебаниям и непредсказуемости его концентрации в крови [7]. Эта неравномерная абсорбция объясняет существенные колебания величин пика концентрации препарата в крови и времени его наступления. (Полное обсуждение колебаний этих показателей при внутримышечном введении препаратов приведено в гл. 10.) Внутримышечными инъекциями опиоидов можно обеспечить эффективную аналгезию (особенно при регулярном введении). Однако врачи часто назначают опиоиды в недостаточных дозах (например, менее 75–100 мг меперидина в однократной инъекции) [8]. Более того, опиоиды по традиции назначаются в фиксированных дозах, вводимых по мере надобности и без учета более выраженного действия первых инъекций. Повторные назначения, даже несмотря на указанную их периодичность, зачастую запаздывают [9, 10]. Фиксированная дозировка опиоидов, их введение «по мере надобности» или через фиксированные промежутки времени являются наиболее частыми причинами неадекватной аналгезии. Это так называемые рутинные назначения без необходимой вариации дозы и/или интервалов между их введением (более полное обсуждение вопроса о неадекватности обезболивания приведено в гл. 1). Внутривенное введение опиоидов По сравнению с внутримышечным назначением опиоидов и сопряженным с ним колебанием абсорбции и концентрации их в плазме внутривенное введение препаратов более надежно. При этом (особенно при введении опиоидов в малых дозах и повторно) устраняются резкие колебания пиков концентрации препарата в крови, а также снижается время наступления такого пика. В целом внутривенные вливания лучше комплексируются с аналгезией, контролируемой пациентом (АКП). В случае внутривенной АКП опиоиды поступают непосредственно в центральное венозное русло, что устраняет

medwedi.ru

значительные колебания их концентрации в крови, характерные для внутримышечного пути введения. При этом легче приспособиться к самым различным потребностям в аналгезии, так как АКП позволяет пациенту самому «титровать» обезболивающее действие в соответствии со своими специфическими потребностями. При немедленном поступлении опиоида по требованию пациента одновременно снижается возбуждение, неизбежно связанное с промедлением в проведении традиционных внутримышечных инъекций [II]. Полное обсуждение АКП приведено в гл. 10. В общем дозы, применяемые при АКП или требуемые больным, составляют 0,5-2 мг морфина через каждые 5-12 мин (локаутный интервал) либо 10-20 мг меперидина каждые 5-12 мин. При АКП, помимо морфина и меперидина, могут применяться и другие опиоиды (см. гл. 10), но обычно адекватное обезболивание достигается с помощью этих двух препаратов. АКП дает возможность врачу учитывать пожелания пациента и назначать не только обычные интермиттирующие инъекции, но и непрерывные инфузии опиоидов. Скорость инфузии морфина обычно равна 0,2 0,5 мг/ч, а меперидина 46 мг/ч. Очень часто пациентки, не получавшие премедикацию перед кесаревым сечением, для обеспечения аналгезии нуждались в больших нагрузочных дозах опиоидов. Кроме того, роды у них длились дольше (если заранее не было запланировано кесарево сечение). Высокий уровень эндогенных опиоидов в крови, зависящий от сроков беременности и родов [12, 13], может быстро снижаться, в результате чего потребность в экзогенных анальгетиках увеличивается. Весьма важно с самого начала назначать достаточно высокие дозы опиоидов, чтобы состояние комфорта достигалось до того, как приступают к АКП. Последний метод гораздо эффективнее в поддержании уже достигнутого комфортного уровня аналгезии, но не в его формировании, поскольку с помощью АКП не удается вводить большие дозы препаратов, достаточные для быстрого устранения острых болей. Если у пациента появляются тошнота и зуд, то следует снизить дозу опиоида или увеличить локуатный интервал. В отдельных случаях рационально сменить препараты, а также назначить антигистаминные (димедрол) или противорвотные средства. При непреодолимой тошноте и сильном зуде оправдано применение антагонистов опиоидов. Эпидуральное введение опиоидов Для эпидуральной аналгезии после кесарева сечения обычно назначают такие опиоиды, как морфин, меперидин, фентанил и суфентанил (табл. 23-2). Подробный обзор по эпидурально вводимым опиоидам приведен в гл. 11. В данном же разделе рассматривается их применение только после операции кесарева сечения. Морфин

Эпидуральное введение морфина создает длительную аналгезию и хорошо изучено у пациенток после операции кесарева сечения [14, 15]. Таблица 23-2. Режимы дозировки эпидурально и суб-арахноидально вводимых опиоидов для аналгезии после кесарева сечения Эпидурально Морфин 2-5 мг1 Меперидин 30-100 мг2 Фентанил 50-100 мкг2 Суфентанил 20-30 мкг2 Буторфанол 2 мг2 Бупренорфин 0,3 мг2 Субарахноидально Морфин 0,2-0,3 мг Фентанил 6,25 мкг Суфентанил 10-20 мкг 1 Поскольку действие морфина наступает медленно, то более быстрая аналгезия достигается при одновременном назначении фен-танила в дозе 50-100 мкг. 2 При разведении растворов изменяются время наступления и длительность действия фентанила. Эпидуральное введение 10 мл фентанила оптимизирует время наступления и сроки аналгезии. Остальные опиоиды не дают такого эффекта, но их также рекомендуют вводить в объеме 10-15 мл. Обычно перед удалением эпидурального катетера через него вводят 5 мг (или меньше) морфина без консерванта. Это обеспечивает аналгезию в течение 26 ч после родов. Катетер можно не удалять и в случае возобновления болей вводить через него дополнительные дозы опиоида. Побочное действие проявляется выраженным зудом (у 20-30% больных), тошнотой и рвотой (20%) и отсроченными нарушениями дыхания (0,1-0,9%). Аналгезия при введении морфина наступает медленно, поэтому можно одновременно с морфином вводить небольшие дозы (50-100 мкг) фентанила. Меперидин Эпидуральное введение меперидина обеспечивает быстрое наступление обезболивания с незначительным риском поздних нарушений дыхания. В дозе 30-100 мг препарат хорошо устраняет боли на период 6-8 ч. Побочное действие характеризуется зудом, небольшой седацией. Преимущество меперидина перед морфином состоит в значительно меньшем риске позднего угнетения дыхания, однако продолжительность создаваемой этим препаратом аналгезии меньше (почти на 2/3).

medwedi.ru

Фентанил Минимальная действующая доза фентанила – 50 мкг [16]. Препарат вводят в нормальном солевом растворе (10 мл) без консерванта, что обеспечивает максимальный эффект его действия [17]. Аналгезия наступает быстро (через 7 мин после введения 50 мкг). Увеличение дозы лишь незначительно ускоряет наступление аналгезии (6-3 мин). Продолжительность аналгезии не более 4 ч (3-7 ч). Более продолжительное действие обеспечивается однократной инъекцией 50-100 мкг фентанила с последующей инфузией препарата по 50-100 мкг/ч. Высокая липофильность фентанила и его быстрая абсорбция приводят к тому, что в развитии аналгезии после введения большое значение имеют также и супраспинальные механизмы [18, 19]. Суфентанил Суфентанил для обезболивания после кесарева сечения вводят эпидурально в дозах 30 60 мкг (в 10 мл нормального солевого раствора без консерванта) [20-23]. При таком способе введения 20 мкг суфентанила эквивалентны 100 мкг фентанила. По предварительным данным, аналгезия, обусловленная суфентанилом, наступает быстрее, чаще возникают побочные реакции, чем можно было бы ожидать на основании коэффициента его распределения (см. гл. 11). Rosen и сотр. [22] подтвердили быстрое наступление аналгезии (около 15 мин). По их данным, после введения 30 мкг аналгезия сохраняется в течение 4 ч (2,8-5,2 ч). Введение 50 мкг суфентанила очень часто сопровождается осложнениями (сонливость, зуд, рвота) [20, 23]. При изучении эпидурального пути введения суфентанила в дозе 10 мкг/ч удовлетворительного обезболивания достигнуто не было [22]. Отрицательными моментами при назначении фентанила и суфентанила в однократных инъекциях является непродолжительность создаваемой аналгезии, особенно по сравнению с морфином [21]. Это обусловлено высокой липофильностью данных препаратов. Обезболивающее действие суфентанила, как и фентанила, вследствие их липофильности включает значительный супраспинальный компонент. Этому способствует также быстрая абсорбция препарата из эпидурального пространства. Буторфанол Было подтверждено, что буторфанол (смешанный агонист-антагонист) обеспечивает хорошую аналгезию после кесарева сечения [24-26]. При дозе препарата выше 66 мг развивается выраженная сонливость, но не тошнота или зуд. Оптимальная доза при однократной инъекции составляет 2 мг препарата в 10 мл нормального солевого раствора без консерванта. Бупренорфин

Бупренорфин (частичный агонист) применяют для эпидуральных инъекций как в однократных дозах, так и в продолжительных инфузиях [27]. После введения 0,3 мг препарата в 15 мл нормального солевого раствора аналгезия сохраняется в течение 12 ч. По наблюдениям Cohen и соавт. [28, 29], применение бупренорфина по 0,3 мг в виде инъекций вместе с бупивакаином часто сопровождалось тошнотой и рвотой. До настоящего времени действие бупренорфина изучено недостаточно для того, чтобы предложить точную его дозировку. Обычно препарат назначают по 0,3 мг однократно. Сочетанное применение препаратов Сочетанное эпидуральное назначение двух разных опиоидов изучали с целью использовать следующие преимущества: 1) разные липофильные свойства препаратов и 2) разную собственную активность этих опиоидов. Одновременное введение гидрофильных и липофильных препаратов (например, морфин/фентанил или суфентанил) обеспечивает быстрое наступление аналгезии, свойственное липофильным опиоидам, и значительную ее продолжительность, создаваемую гидрофильными опиоидами (см. гл. 11). Были изучены комбинации фентанила (50-100 мкг) с морфином (4 мг) или суфентанила (20 мкг) с морфином (2,5 мг) [30]. При подобном сочетании препаратов частота побочных реакций была значительно ниже, а эффективность выше, чем при назначении каждого из опиоидов в отдельности. Совместное применение агонистов/антагонистов и μ-агонистов способно значительно снизить частоту побочных эффектов, вызванных эпидуральным введением опиоидов, не нарушая их обезболивающего действия [31, 32]. Так, при одновременной эпидуральной инфузии 3 мг буторфанола с 50 мкг фентанила или с 4 мг морфина реже наблюдались тошнота и кожный зуд. Продолжительность аналгезии, угнетение дыхания и седативный эффект оставались прежними. Несомненно, необходимы дальнейшие исследования по уточнению практической пригодности комбинированного назначения опиоидов разной липофильности или активности. Субарахноидальное введение опиоидов Субарахноидальное введение опиоидов дает выраженный обезболивающий эффект после операций кесарева сечения. Опиоиды применяют наряду с локальными анестетиками в начальном этапе спинальной анестезии. Для этого используют фентанил, суфентанил и морфин. Морфин Гидрофильность морфина способствует наиболее длительной аналгезии, создающейся после введения этого препарата. Обычная доза морфина при субарахноидальном введении после кесарева сечения равна 0,2-0,3 мг.

medwedi.ru

Abouleish и сотр. [33] при сочетанном применении морфина и бупивакаина добивались аналгезии длительность до 27 ч. Максимальная доза морфина при субарахноидальном введении ограничена возможностью развития побочных реакций. Abbonud и сотр. [34] показали, что дозы морфина 0,1 и 0,25 мг обеспечивают аналгезию на протяжении 18 и 28 ч соответственно, если одновременно назначается гипербарический бупивакаин. Правда, при подобных низких дозировках кожный зуд появлялся все же довольно часто. При субарахноидальном введении 0,3 мг морфина наблюдалось угнетение дыхания. По опубликованным данным [35], отсроченные нарушения дыхания при субарахноидальном введении морфина встречались в 4 раза чаще, чем при эпидуральном. По некоторым данным, после эпидурального введения морфина нарушения вентиляция наблюдались в 0,1-0,9% случаев, а после субарахноидального-в 4-7% [14, 36, 37]. Проведено всего одно исследование по сопоставлению действия эквивалентных доз морфина, введенного эпидурально (3-5 мг) или субарахноидально (0,3-0,5 мг) при проведении аналгезии после кесарева сечения [38]. После субарахноидального введения морфина аналгезия была более длительной (свыше 20 ч), чем после эпидурального. В то же время частота и характер побочных реакций оставались одинаковыми. Таким образом, результаты этого единственного исследования с использованием эквивалентных доз морфина подтвердили, что субарахноидальное введение опиоида обеспечивает более длительное обезболивание после кесарева сечения, чем эпидуральное. Побочные реакции при обоих способах аналгезии оказались одинаковыми [38]. Необходимы дальнейшие исследования для подтверждения этих сведений. Фентанил При введении фентанила в дозах 6,25-50 мкг в сочетании с бупивакаином степень выраженности спинальной аналгезии заметно повышается [39]. Дозы, равные или превышающие 6,25 мкг, обеспечивают эффективную аналгезию примерно на 3 ч. Помимо дозировки, не обнаружено факторов, определяющих частоту побочных реакций или потребность в опиоидах в течение первых суток после операции. Суфентанил Субарахноидальное введение суфентанила в дозе 10 мкг вызывает аналгезию в течение 2,5 ч после операции кесарева сечения [40]. Более высокие дозы препарата дают более продолжительное обезболивание, но одновременно возрастает и частота побочных реакций. При повышении дозы суфентанила до 20 мкг угнетения дыхания не наблюдалось [40]. Эпидуральное введение клофелина

Клофелин, препарат из группы (α2-агонистов (см. гл. 31), использовали в экспериментах для аналгезии после операции кесарева сечения. Mendel и сотр. [41] вводил клофелин эпидурально в дозах 400 и 800 мкг с последующими его эпидуральными инфузиями по 10 и 20 мкг/ч соответственно. Полученные результаты сравнивали с эпидуральными инъекциями и инфузиями нормального солевого раствора. Дополнительная аналгезия обеспечивалась морфином, вводимым методом АКП. Степень аналгезии и время первого требования дополнительного морфина были одинаковыми в обеих группах больных, получавших разные дозы клофелина. Но эти показатели были значительно выше, чем в контрольной группе пациентов, которым в течение первых 6 ч после операции вводили изотонический раствор. Однако снижение потребности в морфине на протяжении 24 ч отмечено лишь при введении клофелина в дозе 20 мкг/ч. Следовательно, продолжительные эпидуральные инфузии клофелина показаны при обеспечении аналгезии длительностью более 6 ч. При эпидуральном назначении клофелина снижаются кровяное давление, частота сердечных сокращений и наблюдается непродолжительный седативный эффект. Второе исследование, посвященное эпидуральному введению 2-хлоропрокаина с целью анестезии, установило выраженное угнетающее действие этого препарата на последующее обезболивающее влияние клофелина [42]. В этих случаях было предложено вводить клофелин по 400 мкг с последующей инфузией по 40 мкг/ч для обеспечения адекватной послеоперационной аналгезии. Побочное действие заключается в снижении кровяного давления, частоты сердечных сокращений и некоторой седации. Окончательное решение вопроса об эпидуральном введении клофелина для аналгезии после кесарева сечения может быть принято после дополнительных исследований. Несмотря на отличное качество аналгезии, сопровождающая ее седация нежелательна для молодой матери. АНАЛГЕЗИЯ ОПИОИДАМИ И ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ Особое значение при обезболивании после родов с помощью кесарева сечения имеет вопрос о содержании опиоидов в грудном молоке, а также о их влиянии на новорожденного. Подробное обсуждение побочного действия опиоидов при их парентеральном и нейроаксиальном введении представлено в гл. 8 и 11. В недавно опубликованной работе Wittels и соавт. [43] дана оценка неврологического статуса новорожденных, вскармливаемых матерями, которым после кесарева сечения вводили морфин или меперидин методом АКП внутривенно. Аналгезия обеспечивала хорошее самочувствие матери. Новорожденные от матерей, получавших морфин, на третий день жизни были более активными и лучше ориентированными, чем дети матерей, получавших меперидин (измерения по шкале состояния новорожденных Brazelton). Подобные неврологические особенности были связаны с накоплением нормеперидина, который весьма медленно удалялся из организма новорожденных

medwedi.ru

(это имело место также в отношении морфина и мепери-дина). Ко времени обследования новорожденных (72 ч после рождения) соотношение нормеперидин/меперидин в грудном молоке было 3: 1. В противоположность этому отношение морфина к его неактивному метаболиту морфин-3-глюкуронид составляло 1:1 (содержание морфин-6-глюкуронида не исследовали, см. гл. 8) [43]. В других исследованиях сопоставлялось содержание опиоидов в грудном молоке и плазме крови после эпидурального или парентерального введения. Feilberg и сотр. [44] обследовали кормящих матерей, подвергшихся операции не позднее 1 мес после родов и получавших морфин эпидурально или парентерально (внутривенно или внутримышечно). Во всех случаях и при любых путях введения содержание морфина в грудном молоке было выше, чем в плазме крови матери. Так, после парентерального введения 15 мг морфина максимальная концентрация его в молоке достигала примерно 500 нг/мл (в течение 30 мин). Через 2 ч она снизилась до 100 нг/мл. После эпидурального введения 4 мг морфина его уровень в грудном молоке повышался до 82 нг/мл. Соотношение концентрации опиоида в молоке и плазме крови (М:П) варьировало в пределах 3,6 и 1,1. Это соответствовало результатам изучения М:П морфина, определявшим это соотношение равным 2,46 [45]. По заключению авторов, количество морфина, принимаемого с грудным молоком, невелико (даже при пике концентрации 500 нг/мл) и вряд ли способно вызывать угнетение дыхания или сонливость [46]. Bernstein и сотр. [47] изучали содержание морфина в молозиве при эпидуральном введении препарата сразу же после родов. Молозиво собирали в самом начале лактации (24-100 ч после назначения морфина). Концентрация связанного морфина в нем колебалась от 1,2 до 8,6 нг/мл, а свободного – от 0,6 до 4,5 нг/мл. В 4 из 6 собранных образцов свободного морфина вообще не содержалось. Столь низкие концентрации свободного морфина, создававшиеся после его эпидурального введения матери, вряд ли были способны заметно повлиять на новорожденного [47]. Следовательно, имеющиеся сведения подтвержают, что эпидуральное или парентеральное назначение обычных доз морфина матери может оказывать лишь незначительное влияние на новорожденного. Правда, в одном исследовании отмечено накопление нормеперидина у новорожденного после назначения меперидина матери методом внутривенной АКП. Это исследование было проведено у небольшого числа пациентов. Предстоит проделать более обширное исследование по влиянию анальгетиков, назначаемых кормящим матерям, на неврологический статус новорожденных. ВЫБОР АНАЛГЕЗИИ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ Приведенные в этой главе сведения указывают на многочисленные возможности обеспечения надежной и эффективной аналгезии после кесарева сечения. Как показано выше, разрешение физиологической адаптации периода беременности оказывает незначительное влияние на исходы после ке-

сарева сечения. Поэтому и «хорошая» аналгезия вряд ли изменит и без того низкие показатели осложнений у данной группы пациентов [6]. Первоочередной целью аналгезии после операции кесарева сечения должно быть облегчение контакта между матерью и новорожденным. Этот контакт облегчается при правильном выборе метода аналгезии, обеспечивающем удовлетворительное комфортное состояние матери. Именно оно и становится действенным и закономерным мерилом успешности послеоперационного ведения больной. Сравнение и сопоставление характера аналгезии, побочного действия и состояния матери при аналгезии методом внутримышечного, эпидурального и внутривенного АКП-введения опиоидов после операции кесарева сечения проводилось во многих исследованиях [46, 48, 49]. Во всех этих работах подчеркивалось, что внутривенная АКП обеспечивает более комфортное состояние пациентки, чем внутримышечное или эпидуральное назначение опиоидов [49, 50]. Различия между внутримышечным и АКП методами аналгезии в отношении количества используемых препаратов, качества аналгезии и степени седации весьма вариабельны, но при всех условиях метод АКП обеспечивает наилучшую комфортность в состоянии и самочувствии пациентки. Однократная инъекция морфина эпидурально создает наиболее совершенное обезболивание при минимальном количестве препарата. Однако побочные реакции на эпидуральное введение морфина заставляют предпочесть более хорошее самочувствие, создаваемое АКП. Результаты приведенных исследований не следует воспринимать как обвинение в адрес эпидурального или субарахноидального введения опиоидов после операции кесарева сечения. Однако эти работы подчеркивают необходимость идти навстречу желанию матери полноценно проводить время с новым членом семьи. Возвращение ощущения «контроля» после хирургического вмешательства объясняет высокую оценку этого метода [50]. Нежелательные побочные реакции могут отрицательно влиять на взаимоотношения матери и ребенка, исключая при этом ощущение контроля и удовлетворенности. Вероятно, будущее принадлежит комбинации высокой аналгезии, обеспечиваемой эпидуральным назначением опиоидов, и удовлетворенности, создаваемой АКП. Например, это может быть эпидуральная аналгезия, контролируемая самим пациентом [51, 52]. В настоящее время конечной целью обезболивания после операции кесарева сечения должно быть улучшение взаимодействия между матерью и новорожденным. Успех любого метода аналгезии у данной категории пациентов следует оценивать по его способности содействовать этим взаимоотношениям, а не только устранять боли. Список литературы 1. Сатапп WR, Ostheimer GW. Physiologic adaptation during pregnancy, p. 1. In Ostheimer GW (ed): Manual of Obstetric Anesthesia. Churchill Livingstone, New York, 1992

medwedi.ru

2. Ueland К: Maternal cardiovascular hemodynamics. VII. Intrapartum blood volume changes Am J Obstet Gynecol 126:671, 1976 3. Gugell DW: Pulmonary function in pregnancy. 1. Serial observations in normal women. Am Rev Tuberc 67:568, 1953 4. Davison JM: Kidney function in pregnant women. Am J Kidney Dis 9:248, 1987 5. Lind LJ, Smith AM, Mclver DK el oil: Lower esophageal sphincter pressures in pregnancy. Can J Anacsth 98:571, 1968 6. Eisenach JC: Patient-controlled analgcsia for the treatment of obstetric pain: postcesarean delivery, p. 122. In Ferrantc FM, Ostheimer GW, Covino BG (eds): Patient-Controlled Analgesia Blackwell Scientific, Boston, 1990 7. Austin KL, Stapleton JV, Mother LE: Multiple intramuscular injections: a major source of variability in analgesic response to meperidine. Pain 8:47, 1980 8. Marks RM, Sachar EJ: Undertreatment of medical inpaticnts with narcotic analgesics. Ann Intern Med 78:173, 1973 9. Ferrunte FM, Orav EJ, Rocco AG, Gallo J: A statistical model for pain in patient-controlled analgesia and conventional intramusular opioid regimens. Anesth Analg 67:457, 1988 10. Graves DA, Foster TS, Batenhorst RL: Patient-controlled analgesia. Ann Intern Med 99:360, 1983 11. Ferrante FM: Patient characteristics influencing effective use of patientcontrolled analgesia. p. 51. In Ferrante FM, Osfheimer GW, Covino BG (eds): Patient-Controlled Analgesia. Blackwell Scientific, Boston, 1990 12. Goland RS, Wardlaw SL, Stark RI, Frantz AG: Human plasma betaendorphin during pregnancy, labor and delivery. J Clin Endocrinol Metab 52:74, 1981 13. Lyrenas S, Nyberg F, Lindberg B, Terenius L: Ccrebrospinal fluid activity of dynorphin-converting enzyme at term pregnancy. Obstet Gynecol 72:54, 1988 14. Leicht CH, Hughes SC, Dailey PA et al: Epidural morphine sulfate for analgesie after cesarean section: a prospective report of 1000 patients, abstracted. Anesthesiology 65:A366, 1986 15. Rosen AM, Hughes SC, Shnider SM et al: Epidural morphine for the relief of postoperative pain after cesarean delivery. Anesth Analg 62:666, 1983 16. Naulty JS, Datta S, Ostheimer GW et al: Epidural fentanyl for postcesarean delivery pain management. Anesthesiology 63:694, 1985 17. Birnbach DJ, Johnson MD. Arcario T et al: Effect of diluent volume on analgesia produced by cpidural fentanyl. Anesth Analg 68:808, 1989 18. Loper KA, Ready LB, Downey M et al: Epidural and intravenous fentanyl infusions are clinically equivalent after knee surgery. Anesth Analg 70:72, 1990 19. Glass PSA, Estok P, Ginsberg В et al: Use of patient-controlled analgesia to compare the efficacy of epidural to intravenous fentanyl administration. Anesth Analg 74:345, 1992

20. Madej TH, Strunin L: Comparison of epidural fentanyl with sufentanil. Analgesia and side effects after a single bolus dose during elective cesarean section. Anaesthesia 42:1156, 1987 21. Rosen MA, Dailey PA, Hughes SC et al: Epidural sufentanil for postoperative analgesia after cesarean section. Anesthesiology 68:448, 1988 22. Rosen MA, Hughes SC, Shnider MD el al: Continuous infusion epidural sufentanil for postoperative analgesia, abstracted. Anesth Analg 70:S331, 1990 23. Cohen SE. Tan S, White PF: Sufentanil analgesia following cesarean section: epidural versus intravenous administration. Anesthesiology 68:129, 1988 24. Naulty JS, Weintrauh S. McMahon J et ul: Epidural butorphanol for post-ccsarean delivery pain management, abstracted. Anesthesiology 61:A415, 1984 25. Abboud TK, Moore M, Zhu J: Epidural butorphanol for the relief of postoperative pain after cesarean section, abstracted. Anesthesiology 65:A397, 1986 26. Abboud TK, Moore M, Zhu J et al: Epidural butorphanol or morphine for relief of post-ccsarean section pain: ventilatory responses to carbon dioxide. Anesth Analg 66:887, 1987 27. Lanz E. Simko G, Teiss D, Glocke MH: Epidural buprenorphine-a double-blind study of postoperative analgesia and side effects. Anesth Analg 63:593, 1984 28. Cohen S, Amar D, Puntuck С В et al: Continuous epidural-PCA postcesarean section: buprenorphine-bupivacaine 0,03% vs fentanyl-bupivacaine 0,03%, abstracted. Anesthesiology 73:A975, 1990 29. Cohen S, Amar D. Pantuck CB et al: Epidural patient-controlled analgesia after cesarean section: buprenorphine-0,15% bupivacaine with cpinephrine vs fentany 1-0,015% bupivacaine with and without epinephrine. Anesth Analg 74:226, 1992 30. Naulty JS, Parmet J, Pate A et al: Epidural sufentanil and morphine for post-cesarean delivery analgesia, abstracted. Anesthesiology 73:A965, 1990 31. Lawhorn CD, McNitt JD, Fibuch ЕЕ et al: Epidural morphine with butorphanol for postoperative analgesia after cesarean delivery. Anesth Analg 72:53, 1991 32. Hunt CO, Naulty JS, Malinow AM et al: Epidural butorphanolbupivacaine for analgesia during labor and delivery. Anesth Analg 68:323, 1989 33. Abouleish E, Rawal N, Fallen K, Hernandez D: Combined inlrathecal morphine and bupivacaine for cesarean section. Anesth Analg 67:370, 1988 34. Abboud TK, Dror A, Mosuad P et al: Mini-dose intrathecal morphine for the relief of post-cesarean section pain: safety, efTicaty, and ventilatory responses to carbon dioxide. Anesth Analg 67:137, 1988 35. Rawal N. Arner S. Gustafsson LL. Allvin R: Present state of extradural and intrathecal opioid analgesia in Sweden. Br J Anaesth 59:791, 1987 36. Cousins MJ, Mother LE: Intrathecal and epidural administration of opioids. Anesthesiology 61:276, 1984

medwedi.ru

37. Gustafsson LL, Schildt B, Jacobsen K: Adverse effects of extradural and intrathecal opiates: report of a nationwide survey in Sweden. Br. J Anaesth 54:479, 1982 38. Chadwick HS, Ready LB: Intrathecal and epidural morphine sulfate for postcesarean analgesia- a clinical comparison. Anesthesiology 68:925, 1988 39. Hunt CO, Naulty JS, Bader AM et al: Perioperative analgesia with subarachnoid fentanyl-bupivacaine for cesarean delivery. Anesthesiology 71:535, 1989 40. Courtney M. Bader AM, Hartwell BL et al: Perioperative analgesia with subarachnoid sufentanil-bupivacaine, abstracted. Anesthesiology 73:A994, 1990 41. Mendez R, Eisenach JC, Kashlan K: Epidural clonidine analgesia after cesarean section. Anesthesiology 73:848, 1990 42. Huntoon M, Eisenach JC, Boese P: Epidural clonidine after cesarean section. Appropriate dose and effect of prior local anesthetic. Anesthesiology 76: 187, 1992 43. Wittels B. Scott DT, Sinatra RS: Exogenous opioids in human breast milk and acute neonatal behavior: a preliminary study. Anesth Analg 73:864, 1990 44. Feilberg VL, Rosenborg D. Christensen CB. Mogensen JW. Excretion of morphine in human breast milk. Acta Anaesthesiol Scand 33:426, 1989 45. Findlay JWA, DeAngelis RL, Kearnev MF et al: Analgesic drugs in breast milk and plasma. Clin Pharmacol Ther 29:625, 1981 46. Harrison DM, Sinatra R, Morgese L, Chung JH; Epidural narcotic and patient-controlled analgesia for post-cesarean section pain relief. Anesthesiology 68:454, 1988 47. Bernstein J, Patel N, Moszczynski Z et al: Colostrum morphine concentrations following epidural administration, abstracted. Anesth Analg 68:S23, 1989 48. Rayburn WF, Geranis BJ, Ramadei CA et al: Patient-controlled analgesia for postcesarean pain. Obstet Gynecol 72:136, 1988 49. Eisenach JC, Grice SC, Dewan DM: Patient-controlled analgesia following cesarean section: a comparison with epidural and intramuscular narcotics. Anesthesiology 68:444, 1988 50. Eqan KJ: What does it mean to a patient to be "in control"? p. 17. In Ferrante FM, Ostheimer GW, Covino BG (eds): Patient-Controlled Analgesia. Blackwell Scientific, Boston, 1990 51. Ferrante FM, Lu L, Jamison SB, Datta S: Patient-controlled epidural analgesia: demand dosing. Anes'th Analg 73:547, 1991 52. Parker RK, White PF: Epidural patient-controlled analgesia: an alternative to intravenous patient-controlled analgesia for pain relief after cesarean delivery. Anesth Analg 75:245, 1992

24 Аналгезия после ортопедических операций Гилберт Дж. Фанциолло, Ф. Майкл Ферранте (Gilbert J. Fanciollo, F. Michael Ferrante) Боль, ощущаемая пациентом после проведения сложных ортопедических операций, относится к наиболее серьезным ситуациям, встречающимся в клинике. Это обстоятельство, а также проведение подобных операций под региональной анестезией/аналгезией вместе со стремлением к ранней обезболивающей физиотерапии делают данную категорию больных одной из наиболее значимых в работе службы экстренного обезболивания. В данной главе основное внимание уделено обезболивающим мероприятиям после больших и наиболее распространенных ортопедических операций. АНАЛГЕЗИЯ ПОСЛЕ НЕКОТОРЫХ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ Артропластика и протезирование тазобедренного сустава Операции артропластики и полного протезирования тазобедренного сустава производятся обычно у лиц пожилого возраста. Артропластика чаще всего предпринимается в связи с переломами бедра после небольших травм (падение). Протезирование бывает необходимо из-за болей и невозможности иммобилизации при многочисленных хронических заболеваниях типа остеоартроза, ревматоидного артрита или аваскулярного некроза головки бедра. Пациенты, нуждающиеся в подобных операциях, обычно страдают многими сопутствующими заболеваниями, требующими особого внимания и лечения [1-3]. Так, Haljme и сотр. [1], наблюдавшие более 200 больных с переломами бедра, у 92% из них обнаружили серьезные неортопедические заболевания. В среднем у каждого из пациентов приходилось проводить коррекцию со стороны двух различных систем органов. Таким образом, помимо послеоперационного риска гипотензии при репозиции и фиксации [4-7], жировой эмболии [8] и тромбоза глубоких вен с после дующей эмболией из-за послеоперационной иммобилизации [9], у данной группы больных имелись и другие сопутствующие обстоятельства, повышающие опасность серьезных осложнений и летального исхода. Таблица 24-1. Влияние региональной анестезии на показатели смертности после операции артропластики тазобедренного сустава Исследования

Метод регио- Смертнальной ане- ность: рестезии гиональная

medwedi.ru

Смертность: общая

Длительность после-

анестезия анестезия дующего наблюдения, мес Couderc и др. [10] Эпидуральная 7/50 12/50 3 McKenzie и др. [11] Спинальная 5/49 8/51 1 White, Chapell [12] » 0/20 0/20 1 David, Laurenson [13] » 3/64 9/68 1 McLaren [14] » 4/56 17/60 1 Nichslrom и др. [15] Эпидуральная 2/32 6/97 1 McKenzie и др. [16] Спинальная 3/73 12/75 2 Valentin и др. [17] » 17/281 24/297 24 Кумулятивный показатель 41/625 88/718 (6,6%) 12,3% Многочисленные исследования посвящены взаимозависимости между примененным методом обезболивания и последующими осложнениями (летальность) при артропластике и протезировании тазобедренного сустава. К сожалению, большинство, если не все эти работы изучали воздействие распространенности невральной блокады на течение послеоперационного периода. Другими словами, эти работы прослеживали эффективность метода обезболивания, выбранного на время операции. Влияние техники послеоперационной аналгезии на осложнения и смертность можно было оценивать, лишь экстраполируя на основании косвенных данных. Опубликовано достаточно работ [10-17] о влиянии методов обезболивания на исходы пластики тазобедренного сустава (табл. 24-1). Их обобщенный анализ показал, что применение региональной анестезии почти на 50% снизило число летальных исходов после данной операции (с 12,3% при общем наркозе до 6,6%). Обзор имеющихся сведений показал, что происходит лишь кратковременное снижение показателя смертности в начальном периоде после операций, выполненных под региональной анестезией. Отдаленные результаты в отношении выживания оказались одинаковыми при разных методах обезболивания. Анализ причин смерти был проведен не полностью, но в большинстве случаев больные погибали в результате осложнений со стороны легких. Таким образом, имеющиеся данные подтверждают благоприятное влияние региональной анестезии на показатели летальности в раннем периоде после операций на тазобедренном суставе. Продолжает оставаться привлекательным предположение о том, что продолжительная и глубокая региональная аналгезия (сменяющая анестезию) вместе с энергичной физикальной терапией у стационарных и амбулаторных больных способна повлиять и на показатели летальности в более отдаленном послеоперационном периоде. Влияние региональной анестезии/аналгезии на частоту осложнений тромбоэмболического характера после операций на тазобедренном суставе изучалось в целом ряде контролируемых исследований [13, 18, 19, 20] (табл. 24-2). Сканирование с фибриногеном, меченным 125I, показало, что на фоне

региональной анестезии частота тромбоза сосудов нижних конечностей после подобных операций снижается на 50%. Т а б JI и ц а 24-2. Влияние региональной анестезии/аналгезии на осложнения тромбоэмболического характера после операций на тазобедренном и коленном суставах Авторы

Региональная анестезия Осложнения, % в группе местные общие Тазобедренный сустав Davie и др. [3] Спинальная 19 77 Modig и др. [18] Эпидуральная 20 73 1 Modig и др. [19] Эпидуральная (1) Оба 40 77 Wille-Jorgensen и др. [20] типа 9 31 Коленный сустав Nielsen и др. [29] Эпидуральная 16 63 Sharrock и др. [30] Эпидуральная 48 64 1 Jorgensen и др. [31] Эпидуральная (3) 18 59 2 Mitchell и др. [32] Эпидуральная 46 64 1

Эпидуральная анестезия/аналгезия продолжалась и после операции. Цифра в скобках означает число дней, в течение которых эпидуральную аналгезию осуществляли после операции. 2 В этом исследовании не отмечено различий в общем числе случаев тромбоэмболии при региональной и общей анестезии. Однако частота тромбоза глубоких проксимальных вен была достоверно ниже в группе больных, получавших эпидуральную анестезию. Приведена частота тромбоза проксимальных вен. По данным перфузионного сканирования легких, продолжительная (в течение 24 ч) Эпидуральная аналгезия по поводу протезирования тазобедренного сустава уменьшает частоту эмболии легких с 33 до 10% [19]. Подобно тому, как это было отмечено в отношении показателей смертности, имеющиеся сведения не отвечают на вопрос о том, в какой степени продолжительная эпидуральная аналгезия в послеоперационном периоде дополняет действие операционной анестезии и предупреждает развитие тромбоэмболии. Аналгезия, контролируемая пациентом (АКП) Уменьшение числа осложнений и снижение летальности благодаря региональной анестезии во время операции существенно дополняют устранение болей в послеоперационном периоде с помощью продленной эпидураль-

medwedi.ru

ной аналгезии, а также аналгезии, контролируемой пациентом (АКП). Недостаточность информации о влиянии послеоперационной эпидуральной аналгезии на исходы операций на тазобедренном суставе сделала АКП методом выбора, поскольку последняя менее трудоемкая и дорогостоящая и более безопасная. Пожилым и ослабленным больным (основной контингент ортопедических клиник), а также пациентам, ранее не получавшим опиоидов, следует назначать меньшие дозы с более длительными локаутными интервалами, чем крепким, здоровым и молодым пациентам (например, при травматических переломах) или больным с толерантностью к опиоидам [21] (табл. 24-3). Преклонный возраст является фактором, определяющим выбор альтернативного метода аналгезии. Это имеет место при тяжелой деменции («закат»), при неспособности пользоваться аппаратурой АКП (кнопка) и при других обстоятельствах, когда больной не может пользоваться АКП. Таблица 24-3. Режимы аналгезирующих доз препаратов после операций со вскрытием тазобедренного и коленного суставов Метод аналгезии АКП'

Тазобедренный сустав Коленный сустав Морфин: 1 - 2 мг требуемая Тот же режим доза, локаутный интервал 510 мин Меперидин: 10-20 мг требуемая доза, локаутный интервал 5-10 мин 0,2-0,5 мг морфина 0,5 мг морфина

Опиоиды субарахноидально (см. табл. 24-4) Эпидурально морфин 2-4 мг во время операции, (однократная инъекция) «титрование» до эффекта повторными введениями 1-2 мг Эпидурально фентанил 50-100 мкг в 10 мл раствора (однократно) Комбинация опиоидов Морфин 4 мг и 50 100 мкг эпидурально (однократ- фентанила3 но) Локальный анестетик Не рекомендовано4 эпидурально (инфузия)

Локальный анестетик и опиоид эпидурально (инфузия)

Нс рекомендовано4

4 мг во время операции, «титрование» до эффекта повторными введениями по 1-3 мг Не рекомендовано2 Не рекомендовано2

Бупивакаин 0,25% по 5-7 мл/ч, соответствующее «титрование» Бупивакаин 0,125 или 0,25% с 1-2,5 мг мепсридина, или 5 мкг фентанила, или

0,05-0,1 мг морфина по 5-7 мл/ч, соответствующее титрование 5 Продолжительная нев- Не рекомендована Бупивакаин 0,25% 20 ральная блокада поясмл в виде однократничного сплетения ной инъекции с последующим вливанием по 7-10 мл/ч, соответствующее титрование 1 Пожилым пациентам назначают меньшие дозы и больший локаутный интервал. 2 Однократное введение фентанила эпидурально не дает эффекта после операций на коленном суставе [39]. 3 При сочетанном введении в виде однократной инъекции фентанил обеспечивает быструю, кратковременную аналгезию, длительное ее сохранение обеспечивается морфином. 4 Эпидуральное введение локального анестетика может замаскировать дислокацию бедра. Больные должны получать антикоакуляционную терапию (если им не введен эпидурально локальный анестетик) для профилактики тромбоэмболии. 5 Продолжительное введение локального анестетика в область поясничного сплетения уюжет маскировать дислокацию бедра. Субарахноидальное введение опиоидов Спинальную анестезию при операциях на тазобедренном суставе назначают многим больным. Однократная субарахноидальная инъекция опиоида может обеспечить удовлетворительную (и, возможно, длительную) аналгезию. Пределы дозировок не удается четко определить, так как большинство соответствующих исследований по субарахноидальному введению опиоидов были выполнены на заре эпохи нейроаксиального их применения (табл. 244). В тот период назначали достаточно большие дозы морфина [22-25]. В последующем дозы стали снижать [26, 27]. Соответствующие исследования должны строиться на оценке побочного действия, интенсивности обезболивания и его продолжительности при назначении «мини-доз» (0,2-0,5 мг морфина) в сопоставлении с большими дозами опиоидов (0,5-2 мг морфина). По опыту службы экстренного обезболивания нашего госпиталя доза опиоидов 0,2-0,5 мг при однократном субарахноидальном введении считается безопасной и эффективной. Эпидуральное введение опиоидов и локальных анестетиков Как и в случае субарахноидального введения опиоидов, к настоящему времени проведено еще недостаточно правильно спланированных исследова-

medwedi.ru

ний, позволяющих сопоставлять результаты эпидурального введения опиоидов и/или локальных анестетиков для аналгезии после операций на тазобедренном суставе. Modig и Paalzow [28] после эпидурального введения 5 мг морфина наблюдали аналгезию, длившуюся около 28 ч. Однако обезболивающее действие опиоидов и локальных анестетиков при эпидуральном введении больным после операций на тазобедренном суставе не сравнивали. Поэтому большинство сведений о дозах этих препаратов, назначаемых при эпидуральной аналгезии после этих операций, имеют эмпирический характер, получены на основании индивидуального опыта практических врачей или при экстраполяции результатов других исследований. Таблица 24-4. Субарахноидальное введение опиоидов при артропластике и протезировании коленного и тазобедренного суставов Авторы

Дозы Замечания Тазобедренный сустав Barron, Strong [22] Морфин 2 мг, Очень часто развивалась рвота, 1 диаморфин 0,5 мг одного пациента пришлось реанимировать Gjessing, Tomlin [23] Морфин 0,8-2 мг У двух пациентов развилось позднее угнетение дыхания Moore и др. [24] Морфин 2,5 мг Гиперкапния, в среднем время необходимости в дополнительной аналгезии 22 ч Paterson и др. [25] Морфин 0,625, Удлинение аналгезии при увели1,25 и 2,5 мг чении дозы; нарастание частоты побочных реакций при дозе морфина выше 0,625 мг; различий в частоте побочных реакций и качестве аналгезии при введении соответствующих доз морфина и диаморфина нет Hedenstierner, LofМорфин 0,3 мг Гиперкапния, снижение функциоstrom [26] нальной остаточной емкости и остаточной емкости Коленный сустав Jacobson и др. [37] Диаморфин 0,25, Неадекватная и неполная аналге0,75 1,5 и 2,5 мг зия при всех дозировках Оба сустава Drakefbrd и др. [27] Морфин 0,5 мг, Минимальное побочное действие и гидроморфон хорошая аналгезия при той и дру0,002 мг/кг гой дозе

1

Героин.

Рекомендации, основанные на опыте нашего госпиталя, приведены в табл. 24-3. Практически отсутствуют данные о взаимозависимости между дозой эпидурально введенного морфина и побочными реакциями (например, зуд, тошнота, угнетение дыхания). Поэтому если эпидуральный катетер не извлекают после операции, то рекомендовано вводить 2-4 мг препарата. Если же катетер извлекают, то однократная доза повышается до 5 мг. В зависимости от полученных результатов в последующем можно назначать и корректировать повторные эпидуральные введения морфина по 1-2 мг. Применение локальных анестетиков (либо эпидурально, либо в виде блокады поясничного нервного сплетения) при лечении больных с переломом бедра устраняет остроту проблемы тромбоэмболии, особенно на фоне энтерального приема антикоагулянтов. По нашим наблюдениям, применение локальных анестетиков может маскировать тяжелые послеоперационные дислокации бедра. Операции со вскрытием коленного сустава Пациентам, подвергшимся артропластике коленного сустава, его протезированию, восстановлению передней или задней крестовидной связок (все виды операций со вскрытием коленного сустава), требуется совсем иной уход, чем больным после операций на тазобедренном суставе. Коленный сустав играет важную роль в проприорецепции нижней конечности. Он обильно иннервирован, и любая операция в его области крайне болезненна. В послеоперационном периоде такие больные нуждаются в интенсивной физиотерапии и пассивной разработке движений сустава. Оба эти метода могут вызывать сильные боли, особенно после недавно проведенной операции. Как и в отношении тазобедренного сустава, многие исследования посвящены влиянию анестезии на развитие тромбоэмболии после операций на коленном суставе [29-32] (см. табл. 24-2). Было вновь подтверждено, что региональная анестезия (в послеоперационном периоде продолжающаяся как регионарная аналгезия) значительно снижает частоту тромбоза грубоких вен. Общее назначение опиоидов Традиционное (внутримышечное) введение опиоидов, а также внутривенная АКП часто оказываются недостаточными для снятия болей после операций на коленном суставе [33-35]. Оба эти метода введения опиоидов дают одинаковую степень аналгезии после протезирования коленного сустава [36]. Эпидуральная аналгезия морфином [34, 35] или бупивакаином [33] обеспечивает более полную аналгезию после операций на открытом коленном суставе, чем общее назначение опиоидов. Субарахноидальное введение опиоидов

medwedi.ru

Все исследования по субарахноидальному введению опиоидов после операций артропластики или протезирования коленного сустава были выполнены (подобно аналогичным вмешательствам на тазобедренном суставе) на весьма ограниченном числе больных [27, 37]. Однако при этом было прослежено соотношение между дозой опиоида (диаморфина, или героина) и его действием [37]. При всех примененных дозировках (0,25, 0,75, 1,5 и 2,5 мг диаморфина) наблюдалась неполная и недостаточная аналгезия. Таким образом, при субарахноидальном введении этот препарат не обеспечивает глубокой и надежной аналгезии и не может быть рекомендован после операций на коленном суставе. Однако 0,5 мг морфина или 0,002 мг гидроморфона обеспечивали хорошее обезболивание после операций на коленном и тазобедренном суставах [27]. Эпидуральное введение опиоидов При сопоставлении и оценке действия эпидурально введенных опиоидов очень важно учитывать, предпринимались ли операции для восстановления связочного аппарата или по поводу острых костных повреждений. Как морфин [34], так и фентанил [38] при эпидуральном введении дают отличную аналгезию после операции восстановления передней крестовидной связки. (Имеющиеся сведения не позволяют определить, применялись ли продолжительные пассивные движения в оперированном колене. В этом случае болевые ощущения резко увеличиваются.) При проведении пассивных движений в коленном суставе после его артропластики или протезирования оценку адекватности эпидуральной аналгезии опиоидами проводят по-разному. Pierrot и сотр. [39] не обнаружили должного эффекта от эпидурального введения фентанила у 50% больных в случае назначения в послеоперационном периоде пассивных движений в коленном суставе. Дозы фентанила при этом колебались от 245 до 450 мкг. (У 30% этих больных пассивные движения в суставе вообще оказались невозможными.) Nielson и сотр. [40] продемонстрировали хорошую аналгезию после эпидурального введения морфина, но это не способствовало увеличению объема движений в суставе. В то же время Baker и сотр. [41] отметили, что обезболивание, создающееся этим методом после операции протезирования всего коленного сустава, непостоянное. Эпидуральное введение морфина способствует увеличению объема движений в колене и сокращает сроки реабилитации. Однако побочные реакции и постоянный характер обезболивания вынудили авторов признать, что эпидуральное введение одного лишь морфина в качестве единственного метода аналгезии после протезирования всего коленного сустава малоэффективно. Наблюдения, проведенные в нашем госпитале, подтвердили данные Pierrot и сотр. [39]. Эпидуральное введение фентанила не обеспечивает адекватной аналгезии у значительного большинства пациентов, которым необходимы продолжительные пассивные движения в коленном суставе. Было от-

мечено, что эпидуральное введение фентанила оказывается более действенным после операций на мягких тканях, а не на костных структурах. Наши наблюдения подтвердили также и данные Beker и сотр. [341] о непостоянстве аналгезии после эпидурального введения морфина. Эти результаты побудили службу острой боли нашего госпиталя ориентироваться на эпидуральные инфузии локального анестетика или региональную аналгезию (блокада поясничного сплетения). Эпидуральное введение локального анестетика Продолжительные инфузии локального анестетика закономерно обеспечивали надежную, стойкую и продолжительную аналгезию у больных, нуждающихся в пассивной разработке коленного сустава после его протезирования или артролиза [33, 43, 42]. В литературе не сообщалось о развитии тахифилаксии в связи с операциями на коленном суставе, но она вполне вероятна при длительной эпидуральной инфузии одного лишь локального анестетика [44-46]. Одновременное назначение локального анестетика и опиоида снижает опасность развития тахифилаксии или устраняет ее полностью [47, 48]. Таким образом, сочетанное введение локального апестетика и опиоида является наиболее оптимальным методом обеспечения аналгезии после операций на коленном суставе. Комбинированная аналгезия Опубликованы результаты всего двух исследований по комбинированному применению локальных анестетиков и опиоидов с целью аналгезии после операций протезирования коленного сустава. Полученные данные, к сожалению, противоречивы. Mahoney и сотр. [49] наблюдали более выраженное снижение болей и увеличение подвижности в суставе под влиянием совместного действия бупивакаина и морфина, чем после инфузии одного морфина. Однако Badner и сотр. [50] не отметили никаких преимуществ от добавления 0,1% раствора бупивакаина к фентанилу при длительной эпидуральной инфузии. (Осталось неясным, проводилась ли этим пациентам активная разработка коленного сустава.) Восстановление связок коленного сустава или его тотальная пластика являются наиболее частыми вмешательствами, требующими обезболивания в послеоперационном периоде. В предыдущем разделе было уделено много внимания обзору литературы по субарахноидальному, эпидуральному введению опиоидов и локальных анестетиков, поэтому читатель сам может судить о неполноте этих сведений и необходимости дальнейших исследований. Большинство подобных изысканий были ориентированы на боль и ее устранение как на конечный результат. Однако более важным показателем успеха операций на коленном суставе является его полная подвижность. Оценка степени выраженности боли в состоянии покоя выявляет очень незначительные различия между методиками аналгезии (введение в эпидуральное про-

medwedi.ru

странство локальных анестетиков и/или опиоидов). Однако комбинированная обезболивающая терапия обеспечивает значительно большую подвижность в коленном суставе. Это было продемонстрировано Mahoney и сотр. [49] при операциях на колене, а также Dahl и сотр. [51] после абдоминальных операций. Наши наблюдения по ведению больных после артропластики коленного сустава и его полного протезирования подтвердили данные результаты. В нашем госпитале комбинированную аналгезирующую терапию стали применять как стандартную. Невральная блокада поясничного сплетения Другой весьма эффективный метод аналгезии после операций на коленном суставе это невральная блокада поясничного сплетения. (Подробное описание метода приведено в гл. 13.) Сравнение эффективности этого метода с эпидуральным введением опиоидов и/или локальных анестетиков было предпринято в двух исследованиях. Schuiz и сотр. [52] не отметили никаких преимуществ обезболивающего действия продолжительной блокады поясничного сплетения бупивакаином перед эпидуральным введением морфина после операций на коленном суставе. (Опять-таки не указано, проводились ли настойчивые пассивные движения в суставе и как это повлияло на результаты операции.) Правда, блокада поясничного сплетения реже сопровождалась развитием тошноты, рвоты, зуда и задержкой мочи. По нашему небольшому опыту можно заключить, что невральная блокада поясничного сплетения показана прежде всего больным без наложенного эпидурального катетера, при неадекватной аналгезии или тяжелом побочном действии опиоидов. Клиническая практика госпиталя Brigham и женского госпиталя Если при операции артропластики или протезирования коленного сустава применяется эпидуральное введение морфина, то 4 мг препарата вводят еще в операционной примерно за 1 ч до окончания вмешательства. (Как указано в гл. 11, действие эпидурально введенного морфина наступает замедленно.) Альтернативным методом при операции восстановления крестовидных связок может служить эпидуральное введение фентанила в дозе 50-100 мкг и 3-4 мг морфина в самом конце операции. При одновременном применении фентанила аналгезия наступает быстро, что позволяет спокойно ожидать начала действия морфина. По данным Pierrot и сотр. [39], подобная комбинированная аналгезия наиболее эффективна при операциях артропластики и протезирования коленного сустава. Непосредственных подтверждений этого положения пока нет. Препаратом выбора из группы локальных анестетиков при их назначении одновременно с опиоидами является бупивакаин. Это объясняется тем, что бупивакаин обеспечивает продолжительную аналгезию, избирательную

блокаду сенсорных, а не моторных путей и редко вызывает тахифилаксию. Новый локальный анестетик-ропивакаин – также обладает выраженной избирательностью блокирующего действия, значительной его продолжительностью и слабой кардиотоксичностью. В будущем этот препарат может стать средством выбора при длительной эпидуральной аналгезии [53-56]. Сочетание 0,25% раствора бупивакаина с опиоидом обеспечивает хорошую аналгезию у большинства пациентов после операций на коленном суставе. Лишь у незначительного числа таких больных наступает также и моторный блок, который ликвидируется после перехода на 0,125% бупивакаин [33]. Если же при столь низкой концентрации препарата ослабевает аналгезия, то применяет 0,1875% раствор бупивакаина, обеспечивающий достаточную аналгезию. Продолжительный двигательный блок весьма нежелателен из-за возможности развития пролежней [57]. Меперидин – это высокоэффективный препарат из группы опиоидов, он вполне пригоден для продолжительной эпидуральной инфузии вместе с локальным анестетиком для аналгезии после операций на коленном суставе [58, 59]. В концентрации 1-2,5 мг/мл меперидин в сочетании с локальным анестетиком (бупивакаин) обеспечивает полноценную аналгезию. Опасность угнетения дыхания при этом гораздо ниже, чем при введении морфина, особенно у пожилых и ослабленных пациентов. По своей липофильности меперидин занимает промежуточное положение между фентанилом и морфином, поэтому он распределяется лучше фентанила (охватывает несколько дерматомов) и угнетает дыхание реже, чем морфин (см. гл. 11). Несмотря на то что меперидин обладает некоторыми свойствами локального анестетика, при назначении его в рекомендованных дозах риск развития моторного блока не увеличивается [60-63]. Морфин или фентанил также можно использовать с целью региональной аналгезии. Стандартная концентрация последнего при эпидуральном введении равна 5 мкг/мл. У молодых и в остальном здоровых пациентов дозу можно повышать до 10 мкг/мл. Вполне достаточный уровень концентрации морфина составляет 0,05-0,1 мг/мл. Подобно Pierrot и сотр. [39], мы отметили, что аналгезирующее действие фентанила при его эпидуральном введении больным после операции артропластики и протезирования коленного сустава непостоянно, особенно если осуществляется продолжительная пассивная разработка сустава. По нашим наблюдениям, фентанил оказывает хорошее обезболивающее действие после операции восстановления крестовидных связок. Морфин обеспечивает адекватное обезболивание после операций на мягких тканях и костных структурах. Инфузии начинают с введения 5-7 мг/ч. Максимальную скорость продолжительной инфузии следует определить заранее и не превышать ее, поскольку при этом возрастает опасность угнетения дыхания. При использовании указанных выше концентраций опиоида и бупивакаина достаточная аналгезия достигается при скорости инфузии 10 мл/ч даже менее. Скорость инфузии может быть больше максимальной, но необходимость в этом возникает весьма редко. В каждом подобном случае, когда скорость инфузии пре-

medwedi.ru

вышает 10 мл/ч, необходимо проконтролировать, не сместился ли катетер (вышел из эпидурального пространства). В табл. 24-3 суммированы сведения о рекомендациях по нейроаксиальному назначению опиоидов и/или локальных анестетиков при операциях на коленном суставе. Артроскопия коленного сустава Внутрисуставное введение бупивакаина Лидокаин [64], прилокаин [65, 66] и бупивакаин [64, 65, 67-72] вводят в полость сустава для обеспечения локальной анестезии при артроскопии коленного сустава и с целью аналгезии после этой процедуры. Обычно доза 0,25% или 0,5% раствора бупивакаина колеблется от 20 до 30 мл и обеспечивает обезболивание на несколько часов. При дополнительном введении адреналина аналгезирующее действие не усиливается, но концентрация препарата в крови уменьшается [64, 70]. Внутрисуставное введение морфина В настоящее время внутрисуставное введение морфина рассматривается как эффективный метод обезболивания при артроскопии [73, 74]. По данным Stein и сотр. [74], 0,5-1 мг морфина, введенного в сустав, обеспечивает аналгезию на 3-6 ч, в результате чего общая потребность в опиоидах значительно снижается. Реверсия аналгезии происходит после инъекции в сустав налоксона. Авторы предположили, что аналгезия возникает в результате связывания морфина с опиоидными рецепторами в воспаленных тканях самого коленного сустава. Необходимы дальнейшие исследования для уточнения роли внутрисуставных инъекций опиоидов при обезболивании после хирургических вмешательств. Артропластика плечевого сустава Аналгезия, контролируемая пациентом (АКП) Эффективное обезболивание у большинства больных, оперированных на плечевом суставе, может быть обеспечено с помощью внутривенной АКП одним опиоидом или опиоидом в сочетании с кеторолаком. Достигаемая аналгезия не столь полная, как при продолжительной блокаде плечевого сплетения. Однако простота и легкость выполнения АКП объясняет, почему большинство практических врачей применяют в первую очередь этот метод аналгезии. Блокада плечевого сплетения Региональную анестезию/аналгезию осуществить значительно проще, если врач владеет техникой невральной блокады плечевого сплетения и про-

должительной его катетеризации (см. гл. 14). Блокаду плечевого сплетения назначают также и дополнительно в случаях неадекватной аналгезии и/или при выраженном побочном действии общего обезболивания. Однократная инъекция из межскаленного доступа обеспечивает отличную аналгезию плечевого сплетения в течение нескольких часов [75, 76]. По данным Brandl и сотр. [76], после введения 40 мл 0,375% бупивакаина аналгезия плечевого сплетения у многих больных удерживалась в течение до 24 ч. Некоторым больным (32%) в течение первых суток дополнительного введения анальгетиков больше не требовалось. Для обезболивания верхнего отдела плеча и области шеи одновременно с блокадой плечевого сплетения необходимо провести блокаду шейного сплетения [75, 76]. Продолжительную блокаду плечевого сплетения с введением катетера из межскаленного доступа применяют как для анестезии во время операции, так и для аналгезии после нее [78]. Иглу следует вводить перпендикулярно к поверхности кожи, поэтому установка катетера из этого доступа сопряжена с техническими трудностями (см. гл. 14). Неудачи, по данным Haasio и сотр. [78], встречаются в 20% случаев. Эпидуральная анестезия/аналгезия в области шеи Опубликованы результаты всего одного исследования по применению шейной эпидуральной анестезии при операциях в области плеча [79]. Эпидуральный катетер во всех случаях вводили на уровне СVII-ТI и продвигали в эпидуральное пространство на 2-3 см. Анестезию осуществляют 0,5% раствором бупивакаина (по 34 мл) с адреналином (1:200000), инъекции производят с интервалом 5 мин до общей дозы 12-15 мл. Авторы предлагали использовать введенный катетер также и для послеоперационной аналгезии, хотя ни одному из 7 наблюдавшихся ими больных этот метод не назначали. Недостаточность наблюдений и опасность серьезных нарушений физиологии не позволяют рекомендовать широкое применение блокады шейного сплетения, по крайней мере в настоящее время. Ампутация Ампутации конечности проводят гораздо реже, чем операции артропластики или протезирования коленного или тазобедренного суставов. Устранение болей после ампутации обычно не представляет больших затруднений, серьезные проблемы возникают лишь в случае последующего возникновения фантомных болей [80]. Перспективы быстрого устранения фантомных явлений весьма печальные. По материалам серьезного исследования среди ветеранов войны в США, у 85% опрошенных фантомные боли и боли в культе достигают такой силы, что нарушаются работоспособность и социальный статус пациента [81]. Поскольку лечение фантомных болей малоэффективно, должно быть сделано все возможное для их профилактики. Большое внимание привлекло исследование Bach и сотр. [82], показавшее, что эпидуральная

medwedi.ru

аналгезия перед операцией ампутации может предупредить фантомные явления. К сожалению, это исследование имеет существенные методические недостатки (малое число прослеженных больных, умершие пациенты, разница в лечении, поскольку эпидуральную поясничную блокаду больным проводили либо морфином, либо бупивакаином или обоими препаратами одновременно). Авторы сами указали на необходимость более обширного и точного исследования. По теоретическим предпосылкам, предоперационная невральная блокада может быть эффективной, если в развитии фантомных болей задействованы периферические или спинальные механизмы [80, 83, 84]. Однако если фантомные явления представляют собой ноцицептивное «впечатывание» в церебральные структутуры [85, 86], то предоперационная невральная блокада не должна давать положительного эффекта. В настоящее время не доказано профилактическое действие предоперационной невральной блокады в отношении фантомных болей. В каждом конкретном случае решение о подобных предоперационных мероприятиях должно быть индивидуальным и основываться на консенсусе хирурга и правильно информированного пациента. Открытое вправление и внутренняя фиксация переломов лодыжки Вмешательства по поводу открытого вправления и внутренней фиксации переломов лодыжки могут вызывать в послеоперационном периоде сильные и трудно устранимые боли. Внутривенная АКП одна или в сочетании с введением кеторолака дает лишь скромный эффект. Эпидуральная аналгезия локальными анестетиками эффективна, но может оказаться неприемлемой у некоторых пациентов из-за воздействия катетера на нервные корешки, особенно крестцового отдела спинного мозга [87]. Эпидуральная аналгезия опиоидами дает хороший обезболивающий эффект после операции на лодыжках, но специальные исследования по этому вопросу не проводились. Одним из эффективных методов аналгезии после подобных операций является невральная блокада седалищного нерва в подколенной области [88, 89]. Невральная блокада седалищного нерва в подколенной области Анатомия. Особенности анатомии подколенной ямки приведены на рис. 24-1. Две ветви седалищного нерва (большеберцовый и малоберцовый нервы), проходящие в подколенной ямке, легкодоступны.

Рис. 24-1. Анатомия заднего отдела коленной области. Положение больного и ориентиры. Невральную блокаду проводят в положении больного лежа ничком или на боку. Используют стимулятор периферических нервов с различной силой тока на выходе. Для инсталляции применяют иглы калибров 18 или 20, длиной 1,5 2 дюйма. Один из свинцовых электродов стимулятора крепят к телу пациента, другой – к игле. Вдоль подколенной складки проводят линию между прикреплением сухожилий полусухожильной и двуглавой мышц бедра. Эти два сухожилия располагаются по краям складки перпендикулярно к ней и легко прощупываются. Из центра подколенной складки кверху проводят перпендикуляр длиной 10 см. На середине его (5 см) определяют точку, на 1 см кнаружи от которой находится место введения иглы (см. рис. 24-1). Методика. Подколенную область обрабатывают бетадином. Соблюдая все меры асептики и антисептики, осторожно вводят иглу вместе с прикрепленным к ней электродом стимулятора. Сила тока 2 мА. Дорсальная или плантарная флексия указывает на приближение иглы соответственно к большеберцовому или малоберцовому нервам. Если силу тока снижают до 0,5 мА, а дорсальная или плантарная флексия сохраняется, то это указывает на непосредственное примыкание иглы к нерву. Введение 30 мл 0,25% бупивакаина с адреналином обеспечивает аналгезию на 12 24 ч. Осложнения. Иногда в подколенной области могут возникать гематомы, которые трудно диагностировать из-за больших размеров подколенной области и мягкости ее тканей. Патологические изменения также маскируются успешной аналгезией. К сожалению, повышение давления в этой анатомиче-

medwedi.ru

ской области («синдром отсека» или сдавливающая гематома) и отсутствие возможности применять специальные методы контроля определения наполненности в подколенной области ограничивают широкое использование этого метода невральной блокады. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Пути преодоления боли после ортопедических операций достаточно разнообразны и многочисленны. В этой главе мы пытались представить обзор современного состояния этой проблемы. По мере того как растет число сообщений о последствиях ортопедических операций и появляется возможность сопоставить разные методы аналгезии, повышается необходимость в дальнейшем усовершенствовании и улучшении послеоперационного обезболивания. Список литературы 1. Haljamae H, Stefansson T, Wickstrom I: Preanesthetic evaluation of the female geriatric patient with hip fracture. Acta Anaesth Scand 26:393, 1982 2. Alien HL, Metcalf DW. Fractured hip: a study of anesthesia in the aged. Anesth Analg 44:408, 1965 3. Davie IT, MacRae WR, Malcom-Smith NA: Anesthesia for the fractured hip: a survey of 200 cases. Anesth Analg 49:165, 1970 4. Ellis RH, Mulvein J: The cardiovascular effects of methylmethacrylate. J Bone Joint Surg 56B: 59, 1974 5. Anderson KH: Air aspirated from the venous system during total hip replacement. Anaesthesia 38:1175, 1983 6. Bengtson A, Larsson M, Gammer W, Heideman M et al: Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses. J Bone Joint Surg 69A:46, 1987 7. Crout DHG, Corkill JH, James ML. Ling RS: Methylmethacrylate metabolism in man. The hydrolysis of methylmethacrylate to methacrylatc acid during total hip replacement. Clin Orthop 141:90, 1979 8. Orsini EC, Byrick RJ, Muller J BM et al: Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented and nonccmented components. The role of intramedullary pressure. J Bone Joint Surg 69A: 822, 1987 9. Kakkar W, Fok PJ, Murray WJG et al: Heparin and dihydroergotamine prophylaxis against thrombo-embolism after hip arthroplasty. J Bone Joint Surg 67B:538, 1985 10. Couderc E, Mange F, Duvaldestin P. Desmonts JM: Resultats comparatifs de 1'anesthesia generalc et peridurale che/ le grand vieillard dans la chirurgie de la hanche. Anesth Analg Rean 34:987, 1977

11. McKenzie PJ, Wisharl HY, Dewar KMS et al: Comparison of the effects of spinal anesthesia and general anaesthesia on postoperative oxygenation and perioperative mortality. Br J Anaesth 52:49, 1980 12. White IWC, Chapell WA: Anaesthesia for surgical correction of fractured femoral neck. A comparison fo three techniques. Anaesthesia 35:1107, 1980 13. Davis FM, Luurenson VG: Spinal anaesthesia or general anaesthesia for emergency hip surgery in elderly patients. Anaesth Intensive Care 9:352, 1981 14. McLaren AD: Mortality studies. A review, abstracted. Red Anaesth 7:S172, 1982 15. Wickstrom I, Holmherg I. Stefansson T. Survival of female geriatric patients after hip fracture surgery. A comparison of 5 anesthetic methods. Acta Anaesthesiol Scand 26:607, 1982 16. McKenzie PJ. Wishart HY, Smith G: Long-term outcome after repair of fractured neck of femur. Comparison of subarachnoid and general anaesthesia. Br J Anaesth 56:581, 1984 17. Valentin N. Lomholt В, Jensen JS el al: Spinal or general anaesthesia for surgery of the fractured hip? A prospective study of mortality in 578 patients. Br J Anaesth 58:284, 1986 18. Modig J, Hjelmstedt A, Sahlstedt B, Maripuu E: Comparitive influences of epidural and general anaesthesia on deep vein thrombosis and pulmonary embolism after hip replacement. Acta Chir Scand 147:125, 1981 19. Modig J, Borg T, Karlstrom G et al: Thromboembolism after total hip replacement: role of epidural and general anesthesia. Anesth Analg 62:174, 1983 20. Wille-Jprgensen P, Christensen SW, Bferg-Nielsen A et al: Prevention of thromboembolism following elective hip surgery. The value of regional anesthesia and graded comparison stockings. Clin Orthop 247:163, 1989 21. Ferrante FM: Patient-controlled analgesia. Anesthesiol Clin North Am 10:287, 1992 22. Barron DW, Strong JE: Postoperative analgesia in major orthopedic surgery. Epidural and intrathecal opiates. Anaesthesia 36:937, 1981 23. Gjessing J, Tomlin PJ: Postoperative pain control with intrathecal morphine. Anaesthesia 36:268, 1981 24. Moore RA, Puter.wn GM, Biillingham RE et al: Controlled comparison of intrathecal cinchocaine with intrathecal cinchocaine and morphine. Clinical effects and plasma morphine concentrations. Br J Anaesth 56:837, 1984 25. Paterson GM, McQuay HJ, Bullingham RE, Moore RA: Intradural morphine and diamorphone. Dose response studies. Anaesthesia 39: 113, 1984 26. Hedenstierna G, Lofstrom J: Effect of anaesthesia on respiratory function after major lower extremity surgery. A comparison between bupivacaine spinal analgesia with low-dose morphine and general anesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 29:55, 1985 27. Drakeford MK, Pettine KA, Brookshire L. Ehert F: Spinal narcotics for postoperative analgesia in total joint arthroplasty. A prospective study. J Bone Joint Surg 73A:424, 1991

medwedi.ru

28. Modig J, Paalzow L: A comparison of epidural morphine and epidural bupivacaine for postoperative pain relief. Acta Anaesthesiol Scand 25:437, 1981 29. Nielsen PT, Jorgensen LN, Alhrecht-Beste E et al: Lower thrombosis risk with epidural brockade in knee arthroplasty. Acta Orthop Scand 61 :29, 1990 30. Sfiarrock NE, Haas SB, Hargett MJ et al: Effects of epidural anesthesia on the incidence of deep-vein thrombosis after total knee arthroplasky. J Bone Joint Surg 73A:502, 1991 31. Jorgensen LN, Rasmusscn LS, Nielsen PE et al: Antithrombitic efficacy of continuous extradural analgesia after knee replacement. Br J Anaesth 66:8, 1991 32. Mitchell D, Friedman RJ, Baker JD III et al: Prevention ofthromboembolic disease following total knee arthroplasty. Epidural versus general anesthesia. Clin Orthop 269:109, 1991 33. Raj PP. Knarr DC, Viudorth E et al: Comparison of continuous epidural infusion of a local anesthetic and administration of systemic narcotics in the management of pain after total knee replacement surgery. Anesth Analg 66:401, 1987 34. Loper К A, Ready LB: Epidural morphine after anterior cruciate ligament repair: a comparison with patient-controlled intravenous morphine. Anesth Analg 68:350, 1989 35. Welter R, Rosenblum M. Canard P. Gross J B: Comparison of epidural and patientcontrolled intravenous morphine following joint replacement surgery. Can J Anaesth 38:582, 1991 36. Ferrante FM, Oruv EJ, Rocco AG, Gallo J: A statistical model for pain in patientcontrolled analgesia and conventional intramuscular opioid regimens. Anesth Analg 67:457, 1988 37. Jacobson L, Kokri MS, Pridie AK: Intrathecal diamorphone: a doseresponse study. Ann R Coil Surg Engi 71 :289, 1989 38. Loper KA, Ready LB, Downey M el al: Epidural and intravenous fentanyl infusions are clinically equivalent after knee surgery. Anesth Analg 70:72, 1990 39. Pierrot M. Blaise M, Dupuy A et al: Peridural analgesia with high doses of fentanyl: failure of the method for early postoperative kinesitherapy in knee surgery. Can Anaesth Soc J 29:587, 1982 40. Nielsen PT, Blom H, Nielsen SE: Less pain with epidural morphione after knee arthroplasty. Acta Orthop Scand 60:447, 1989 41. Baker MW, Tullos AS, Bryan WJ, Oxspring H: The use of epidural morphine in patients undergoing total knee arthroplasty. J Arthroplasty 4: 157, 1989 42. Pettine KA, Wedel DJ, Cabanella ME, Weeks JL: The use of epidural bupivacaine following total knee arthroplasty. Orthop Rew 18:894, 1989 43. Ulrich С, Burri С, Worsdorfer 0: Continuous passive motion after kneejoint arthrolysis under catheter peridural anesthesia. Arch Orthop Trauma Surg 104:346, 1986 44. Mogensen T, Hjortsd NC, Bigler D et al: Unpredictability of regression of analgesia during the continuous postoperative extradural infusion of bupivacaine. Br J Anaesth 60:515, 1988

45. Mogensen T, Scott NB, Hjorts^ NC et al: The influence of volume and concentration of bupivacaine on regression of analgesia during continuous postoperative epidural infusion. Reg Anesth 13:122, 1988 46. Renck H. Edstrdm H, Kinnherger B, Branch G: Thoracic epidural analgesia II. Prolongation in the early postoperative period by continuous injection of 1% bupivacaine. Acta Anaesthesiol Scand 20:47, 1976 47. Lund С, Mogensen T, Hjorts^ NC, Kehlet H: Systemic morphine enhances spread of sensory analgesia during postoperative epidural bupivacaine infusion. Lancet ii: 1156, 1985 48. Hjorts^ NC, Lund C, Mogensen T et al: Epidural morphine improves pain relief and maintains sensory analgesia during continuous bupivacaine after abdominal surgery. Anesth Analg 65: 1033, 1986 49. Mahoney ОМ, Noble PC, Davidson J. Tullos HS: The effect of continuous epidural analgesia on postoperative pain, rehabilitation, and duration of hospitalization in total knee arthroplasty. Clin Orthop 260:30, 1990 50. Badner NH, Reimer EJ, Komar WE, Moote С A: Low-dose bupivacaine does not improve postoperative epidural fentanyl analgesia in orthopaedic patients. Anesth Analg 72:337, 1991 51. Dahl JB, Rosenberg J, Hansen BL et al: Differential analgesic effects of low-dose epidural morphine and morphine-bupivecaine at rest and during mobilization after major abdominal surgery. Anesth Analg 74:362, 1992 52. Schultz P, Anker-Miller E, Dahl JB et al: Postperative pain treatment after open knee surgery: continuous lumbar plexus block with bupivacaine versus epidural morphine. Reg Anesth 16:34, 1991 53. Bader AM, Datta S, Flanagan H, Covino BG: Comparison of bupivacaine- and ropivacaine-induced conduction blockade in the isolated rabbit vagus nerve. Anesth Analg 68:724, 1989 54. Feldman HS, Arthur GR, Covino BG: Comparative systemic toxicity of convulsant and supraconvulsant doses of intravenous ropivacaine, bupivacaine, and lidocaine in the conscious dog. Anesth Analg 69:794, 1989 55. Concepcion M, Arthur GR, Steele SM et al: A new local anesthetic, ropivacaine. Its epidural effects in humans. Anesth Analg 70:80, 1990 56. Scott DB, Lee A, Pagan D et al: Acute toxicity of ropivacaine compared with that of bupivacaine. Anesth Analg 69:563, 1989 57. Peduto VA, Всего G, Marchi A, Tani R: Bilateral extensive skin necrosis of the lower limbs following prolonged epidural blockade. Can J Anaesth 35:628, 1988 58. Glynn CJ, Mother LE, Cousins MJ et al: Peridural meperidine in humans: analgesic response, pharmacokinetics and transmission into CSF. Anesthesiology 55:520, 1981 59. Sjdfitrom S, Hartvig D, Tamsen A: Patient-controlled analgesia with extradural morphine or pethidine. Br J Anaesth 60:358, 1988 60. Famewo СЕ, Naguih M: Spinal analgesia with meperidine as the sole agent. Can Anaesth Soc J 32:533, 1985

medwedi.ru

61. Acalovschi I, Ene V, Lorinczi E, Nicolaus F: Saddle block with pethidine for perineal operations. Br J Anaesth 58:1012, 1986 62. Sangarlangkarn S, Klaewtanong V, Jonglerttrakool P, Khankaew V: Meperidine as a spinal anesthetic agent: a comparison with lidocaine-glucose. Anesth Analg 66: 235, 1987 63. Power I, Brown DT, Wildsmith JAW. The effect of fentanyl, meperidine, and diamorphine on nerve conduction in vitro. Reg Anesth 16:204, 1991 64. Weiker GG, Kuivila ТЕ, Pippinger CE: Serum lidocaine and bupivacaine levels in local technique knee arthroscopy. Am J Sports Med 19:499, 1991 65. Moulm M, Debruyne D, Thomassin С et al: Comparison of the course of blood levels of bupivacaine and prilocaine after intra-articular irrigation administration for arthroscopy of the knee. Therapie 40:217, 1985 66. White АР, Laurent S, Wilkinson DJ: Intra-articular and subcutaneous prilocaine with adrenaline for pain relief in day case arthroscopy of the knee joint. Ann R Coil Surg Engi 72:350, 1990 67. Dehruyne D, Moulm M, Carries С et al: Monitoring serum bupivacaine levels during arthroscopy. Eur J Clin Pharmacol 27:733, 1985 68. Katz JA, Kaeding CS, Hill J R. Henthorn TK: The pharmacokinetics of bupivacaine when injected intraarticularly after knee arthroscopy. Anesth Analg 67:872, 1988 69. Solunki DR, Enneking FK, Ivey FM et al: Serum bupivacaine concentrations after intraarticular injection for pain relief after knee arthroscopy. Arthroscopy 8:44, 1992 70. Biifterworth JF IV, Carries RS III, Samuel MP et al: Effects of adrenaline on plasma concentrations of bupivacaine following intra-articular injection of bupivacaine for knee arthroscopy. Br J Anaesth 65:537, 1990 71. Henderson RC, Campion ER. DeMasi RA, Tafl TN: Postarthroscopy analgesia with bupivacaine. A prospective, randomized, blinded evaluation. Am J Sports Med 18: 614, 1990 72. Milligan KA. Mowbray MJ, Mulrooney L, Standen PJ: Intra-articular bupivacaine for pain relief arthroscopic surgery of the knee joint in day case patients. Anaesthesia 43:563, 1988 73. Khoury GF, Stem C, Garland DE: Intra-articular morphine for pain after knee arthroscopy (letter). Lancet ii:874, 1990 74. Stein С, Comisel К, Haimeri E et al: Analgesic effect of intraarticular morphine after arthroscopic knee surgery. N Engi J Med 325:1123, 1991 75. Conn RA, Cofield RH, Byer DE, Lmstromberg JW. Interscalenc block anesthesia for shoulder surgery. Clin Orthop 216:94, 1987 76. Brandl F. Taeger K: The combination of general anesthesia and interscalene block in shoulder surgery. Anaesthesist 40:537, 1991 77. Winnie АР, Ramamurthy S, Durrani Z, Radonjic R: Interscalene cervical plexus block: a single-injection technic. Anesth Analg 54:370, 1975 78. Haasio J, Tuominen M, Rosenherg PH: Continuous interscalene brachial plexus block during and after shoulder surgery. Ann Chir Gynaecol 79:103, 1990

79. Zablocki AD, Baysinger CL, Epps JL, Bucknell Al: Cervical epidural anesthesia for surgery of the shoulder. Orthop Rev 16:98, 1987 80. Melzack R: Phantom limb pain: implications for treatment of pathologic pain. Anesthcsiology 35:409, 1971 81. Sherman RA, Sherman CJ, Parkcr L: Chronic phantom and stump pain among American veterans: results of a survey. Pain 18:83, 1984 82. Bach S, Noreng MF, Tjellden NU: Phantom limb pain in amputees during the first 12 months following limb amputation, after preoperative lumbar epidural blockade. Pain 33:297, 1988 83. Wall PD, Gutnik M: Ongoing activity in peripheral nerves: the physiology and pharmacology of impulses generating from a neuroma. Exp Neurol 43:580, 1974 84. Omer GE Jr: Nerve, neuroma, and pain problems related to upper limb amputations. Orthop Clin North Am 12:751, 1981 85. Bromage PR, Melzack R: Phantom limbs and the body schema. Can Anesth Soc J 21:267, 1974 86. Fischer R: Out on a (phantom) limb. Variations on the theme: stability of body image and the golden section. Perspect Biol Med 12:259, 1969 87. Galindo A, Hernandez J, Benavides 0 et al: Quality of spinal and extradural anaesthesia: the influence of spinal nerve root diameter. Br J Anaesth 47:41, 1975 88. Singelyn FJ. Gouverneur JA, Gribomont BF: Popliteal sciatic nerve block aided by a nerve stimulator: a reliable technique for foot and ankle surgery. Reg Anaesth 16:278, 1991 89. Rone DK Byer DE Nelson DO et al: Assessment of block of the sciatic nerve in the popliteal fossa. Anesth Analg 59:371, 1980

medwedi.ru

25 Аналгезия после операций на грудной полости Саймон К. Боди, Ф. Майкл Ферранте (Simon С. Body, F. Michael Ferrante) Увеличение рациональных возможностей ведения больных раком легкого способствовало тому, что с начала 1980-х годов прекратилось снижение числа операций по поводу этого заболевания [1]. Лучевая и химиотерапия позволяют улучшать предоперационный статус таких больных и расширяют показания к этой операции. Значительные успехи были достигнуты также в диагностике, терапии и хирургии лимфом и рака пищевода. В связи с этим повысилась потребность в торакальных операциях, а следовательно, и в анестезии. Кроме того, возросшие знания по физиологии и фармакологии легких поставили искусство торакальной анестезии на более научную почву. Получили развитие не только проблемы анестезии во время хирургического вмешательства, но особенно вопросы аналгезии после торакальных операций. Толчком к совершенствованию методов аналгезии после торакотомии послужило то, что ранее применявшиеся способы были либо неадекватными, слишком трудоемкими и сложными, либо чреваты немедленными или поздними осложнениями. Все это привело к наступлению в конце 80-х годов эры эпидуральной торакальной анестезии/аналгезии с продолжительными инфузиями локальных анестетиков и опиоидов. Данная методика не безупречна, но совершенно ясно, что именно она признана оптимальной при аналгезии после торакотомии. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ После торакальных операций функция легких снижается в значительно большей степени, чем после любой другой операции. Причины респираторных нарушений после торакотомии приведены в табл. 25-1. Каждый из указанных в ней факторов играет большую или меньшую роль в генезе послеоперационного угнетения легочной функции и развития дыхательной недостаточности. Эти процессы сопровождаются снижением форсированной жизненной емкости (ФЖЕ), объема форсированною выдоха в 1 с (ОФВ1), снижением функциональной остаточной емкости (ОФЕ) (рис. 25-1). Снижение показателей ОФВ1 и ФЖЕ, особенно на фоне недостаточного обезболивания, часто составляет 30% от предоперационного их уровня [2]. В результате этих сдвигов величина объема закрытия (ОЗ) может повышаться и становиться больше ФОЕ (рис. 25-2). В результате этого происходит спадение отдельных мелких бронхов, альвеол, а иногда как в оперированном, так и в противоположном легких возникают ателектазы. Это происходит на фоне высокой концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси [3]. Из-за ателектазов нарушается соотношение между вентиляцией и перфузией (В/П), что вызывает гипоксемию и пневмонию [4]. При неадекватной аналгезии больному невоз-

можно назначать полноценную физиотерапию, бронхи очищаются недостаточно, подвижность больных ограничена, что служит серьезным препятствием на пути выздоровления. Таблица 25-1. Причины нарушений функции дыхания после торакотомии

Факторы, связанные с предоперационным статусом пациента: предшествовавшее курение, бронхоспазм сниженная функция легких в предоперационном периоде Факторы, связанные с последействием анестезирующих средств: сниженная реактивность на О2 и СО2 ослабление кашлевого рефлекса ослабление дыхательных движений (вдох) Факторы, связанные с аналгезирующими средствами: сниженная реактивность на О2 и СО2 ослабление кашлевого рефлекса ослабление дыхательных движений (вдох) усиление седации повышение риска аспирации при рвоте Факторы, связанные с операцией: боль уменьшение числа альвеол ослабление функции грудной стенки повышенная опасность легочной эмболии повышенная опасность повреждения нервов и голосовых складок Полиэтиологические факторы: снижение ОФВ1 снижение ФЖЕ снижение ФОЕ повышение соотношения ОО/ФОЕ несоответствие соотношения вентиляция/перфузия

Рис. 25-1. Динамические легочные объемы, измеренные с помощью простой спирометрии.

medwedi.ru

Рис. 25-2. Взаимоотношения между функциональной остаточной емкостью (ФОЕ) (прерывистая линия рядом с кривой дыхательного объема) и объемом закрытия (ОЗ) при трех различных физиологических состояниях. По мере снижения объема легких во время выдоха мелкие бронхи имеют тенденцию к спадению. В случаях неадекватной аналгезии после торакотомии объем, при котором происходит закрытие некоторой части таких бронхов, может стать больше, чем достигаемый на вдохе (ателектаз). Если объем закрытия в некоторых бронхах не превышает дыхательного объема, то эти бронхи закрываются и открываются во время дыхания. Это ограничивает время для газообмена, в результате чего нарушается отношение вентиляции и перфузии. В нормальных условиях объем закрытия во всех дыхательных птях всегда ниже дыхательного объема, и бронхи никогда не спадаются. И хотя в результате аналгезии функция легких страдает, следует помнить, что большинство методов обезболивания несет в себе опасность нарушения вентиляции. Например, после парентерального введения опиоидов снижается реакция дыхательного центра на гипокапнию и гипоксию [5], уменьшается число дыхательных движений, но и ослабевает кашель. Парентеральный прием опиоидов может сопровождаться выраженной седацией. Эпидуральное и субарахноидальное введение этих препаратов сопряжено с аналогичной опасностью. При таких методах аналгезии, как внутриплевральная или межреберная, вероятность побочных реакций со стороны сердца и легких снижается. К сожалению, по сравнению с парентеральным или спинальным введением опиоидов эти методы аналгезии не столь эффективны в устранении боли после торакотомии. МЕТОДЫ АНАЛГЕЗИИ Парентеральное введение опиоидов Изобретение полых игл в 1859 г. ознаменовало большой прогресс в обезболивании. Тем не менее потребовалось более столетия, чтобы убедиться в недостаточной точности дозировки или частоты введения анальгетиков большинству пациентов (см. гл. 1). Литературные сведения, суммированные Ferrante и Covino [6], четко показали, что почти 50% больных не обеспечи-

ваются адекватной аналгезией. Данная проблема приобретает особое значение у больных, оперированных на грудной или брюшной полостях, когда опасения подавить дыхание приводят к ошибочному решению отказаться от аналгезии. Подобные концепции наряду с боязнью привыкания, индивидуальными вариациями потребности в обезболивании, неравномерностью абсорбции опиоидов при внутримышечном их введении, а также в связи с ориентацией медицинского персонала на введение обезболивающих в определенные часы приводят к тому, что опиоиды назначаются недостаточно [7-10]. Результатом подобных обстоятельств и является неполноценность аналгезии более чем у 50% больных, получающих после торакотомии опиоиды традиционными методами. Аналгезия, контролируемая пациентом (АКП), позволяет устранить некоторые из указанных затруднений. Функция легких, особенно у тучных пациентов, оперированных на верхнем этаже брюшной полости, на фоне внутривенной АКП сохраняется значительно лучше, чем на фоне традиционного внутримышечного введения опиоидов [11]. Сравнение результатов у больных, получавших после торакотомии либо внутривенную АКП, либо бупренорфин внутримышечно, установили, что у больных 1-й группы реже развиваются ателектазы, им нужно меньше анальгетических средств и они реже страдают от лихорадки [12]. Внутривенная АКП обладает большими преимуществами по сравнению с интермиттирующим внутримышечным назначением опиоидов. Однако по сравнению с эпидуральной аналгезией внутривенная АКП создает более слабое обезболивание и сопровождается более выраженной седацией [13-15]. Межреберная невральная блокада Традиционно для аналгезии после торакотомии применяют блокаду межреберных нервов (инъекции 3-5 мл локального анестетика в каждое из межреберий на разных уровнях), которую можно выполнять перед расправлением легкого или чрескожно после того, как зашит торакотомический разрез [16, 17]. Благоприятное действие межреберной невральной блокады на функцию легких хорошо известно [18-20]. Однако этот метод обладает некоторыми недостатками: 1) определенная опасность пневмоторакса (вероятность его снижается после торакотомии и дренирования плевральной полости); 2) необходимость делать многочисленные инъекции; 3) необходимость вводить большие дозы локального анестетика; 5) непродолжительность наступающей аналгезии. Метод продолжительной блокады межреберных нервов (см. гл. 15) подразумевает катетеризацию межреберных промежутков и введение больших объемов локального анестетика (10-20 мл), необходимого для аналгезии значительного числа дерматомов в грудном отделе [21-22]. Сравнения эф-

medwedi.ru

фективности межреберной невральной блокады с действием грудной или поясничной эпидуральной аналгезии у больных после торакотомии до настоящего времени не проводилось. Внутриплевральная региональная аналгезия Метод внутриплевральной региональной аналгезии технически прост [23] и, как первоначально надеялись, должен был стать самым простым решением вопроса обезболивания после операций торакотомии (см. гл. 16). Отдельные спорадические исследования отмечали эффективность данного метода [24]. Однако большинство публикаций указывало на неадекватность создаваемой при этом методе аналгезии [25-27]. Причины неэффективности метода могут быть различными. Так, не менее 2/3 введенного в плевральную полость анальгетика теряются, выходя через дренажи [25, 26]. Отек тканей и экстравазация жидкости в ткани, неибежные при разрезе и манипуляциях в грудной полости, создают своеобразный барьер, препятствующий проникновению локального анестетика к нервам [27]. Внутриторакальные скопления крови и экссудата разбавляют и связывают локальные анестетики (белковое связывание). Нарушается распределение локального анестетика в плевральной полости, наступающее в норме при дыхательных движениях легкого. Ограничение подвижности оперированного легкого (или отсутствие движений) может привести к неравномерному распределению, канюлированию потока и удалению локального анестетика [27]. Сторонники применения внутриплевральной региональной аналгезии после торакотомии объясняют малую эффективность метода погрешностями в проведении процедуры [28]. Они рекомендуют применять большие объемы высококонцентрированных локальных анестетиков (30-40 мл 0,5% раствора бупивакаина) и после этого на 15 мин перекрывать дренажные торакостомические трубки. Однако работ по использованию подобного режима аналгезии опубликовано не было. Кроме того, в этих случаях значительно возрастает опасность общего токсического действия. Аккумуляция препарата в плевральной полости налагает на защитников этого метода аналгезии обязанность доказать его безопасность и эффективность после операций торакотомии. Пока подобные сведения не будут получены, практическим врачам разумнее пользоваться другими методами обезболивания после операции торакотомии. Паравертебральная невральная блокада В отличие от внутриплевральной региональной аналгезии продолжительная паравертебральная блокада в торакальном отделе (см. гл. 17) способна обеспечить надежное и предсказуемое обезболивание [29-31]. Эта методика, как и продолжительная межреберная блокада, применяется явно недостаточно, вероятно, из-за боязни пневмоторакса [32]. Правда, после торакотомии у больных с плевральными дренажами эта опасность невелика. Оконча-

тельное заключение о возможностях аналгезирующего действия паравертебральной невральной блокады после торакотомии можно будет сделать лишь на основании последующих более обширных исследований с применением данного метода. Криоаналгезия Криоаналгезия заключается в воздействии низких температур на нервы с целью обезболивания [33] (рис. 25-3). Самый обычный криозонд вызывает замораживание при выпускании под повышенным давлением закиси азота (N2O) через узкое отверстие на верхушке зонда (рис. 25-4). Замораживание происходит в результате расходования тепла на испарение N2O (или СО2). Температура снижается до —75 град. С на верхушке зонда и до —20 град. С в самом нерве [33, 34]. Maiwand и сотр. [35] показали, что оптимальная блокада обеспечивается при охлаждении каждого нерва в течение не менее 30 с. Однократный цикл замораживания вместо двух 30-секундных циклов создает аналгезию сроком на 1 мес и снижает частоту дизестезий. Однако даже при однократном цикле замораживания все же возможно повреждение нерва, хотя сохранение эндотелия обеспечивает со временем прорастание нейронов. Опубликованы результаты нескольких исследований по криоаналгезии [35–37]. Наиболее значительные работы выполнены Maiwand и сотр. [35]. По наблюдениям за 600 больными, аналгезия после криовоздействия удерживалась от 1 до 3 мес, что улучшало переносимость физических методов лечения и снижало потребность в опиоидах.

Рис. 25-3. Аппарат для криоаналгезии с криозондами.

medwedi.ru

Рис. 25-4. Охлаждение нерва происходит при распространении N2O или СО2, выходящих под высоким давлением из небольшого отверстия (кольцо JouleThomson). При этом верхушка криозонда охлаждается. Степень аналгезии под влиянием замораживания обычно не столь полная и выраженная, как при использовании опиоидов [38]. Криоаналгезия зметно не улучшает функцию легких, как это происходит при межреберной невральной блокаде под влиянием опиоидов [38, 39]. Поэтому при криоаналгезии потребность в дополнительном назначении опиоидов не отпадает [22, 36]. Криоаналгезия создает опасность невральной деструкции с последующим развитием невралгии [40], разрыва межреберной артерии, повреждения спинного мозга, возникновения анестезии области соска и моторной межрберной блокады [33, 35]. Чрескожная электростимуляция нерва По описаниям отдельных авторов [41-43], чрескожная электростимуляция нервов (ЧЭСН) обеспечивает хорошую аналгезию после торакотомии. Однако прямой причинной зависимости между ЧЭСН и наступающей аналгезией не было установлено (см. гл. 20). В то же время ЧЭСН неинвазивна и безопасна, поэтому ее применение заслуживает обсуждения в тех клинических ситуациях, когда использование опиоидов или региональной анестезии/аналгезии затруднено. Субарахноидальное введение опиоидов Обезболивание после торакотомии с помощью субарахноидального введения опиоидов ограничивается прежде всего необходимостью повторных инъекций и потенциальной опасностью продолжительной субарахноидальной катетеризации. Однократное введение опиоидов в субарахноидальное пространство может обеспечить обезболивание в течение 18-24 ч после торакотомии [44, 45]. Проблема продолжения аналгезии при этом сохраняется. Вместо субарахноидального обычно прибегают к эпидуральному пути введения препаратов, предоставляющему возможность продолжительной аналгезии.

Эпидуралыюе введение локальных анестетиков и опиоидов Введение локальных анестетиков Большое число клинических исследований посвящено использованию одних лишь локальных анестетиков для эпидуральной аналгезии в грудном отделе [2, 29, 46-49]. Этот метод обеспечивает такую же аналгезию, как и блокада межреберных нервов, улучшает функцию легких и снижает потребность в опиоидах. Однако для торакальной эпидуральной аналгезии одними лишь локальными анестетиками применять их необходимо в столь высоких концентрациях, что это приводит к значительному увеличению частоты развития гипотензии и седации [29, 46, 47]. Сочетанное назначение локальных анестетиков и опиоидов для эпидуральной аналгезии в грудном отделе позволяет значительно уменьшить дозы локальных анестетиков и обеспечить хорошее обезболивание (см. ниже). Введение опиоидов Эпидуральное введение опиоидов с целью аналгезии после операции торакотомии имеет следующие преимущества: 1) не развивается симпатическая блокада; 2) не возникают моторная блокада и сенсорная анестезия; 3) создается аналгезия достаточно глубокая и предсказуемая. С успехом применяются как липофильные опиоиды фентанил [38, 5052], суфентанил [53-55], метадон [56], так и гидрофильные гидроморфон [57] и морфин [48, 58-62]. Установка эпидурального катетера в грудном или поясничном отделе Вопрос о месте установки эпидурального катетера при назначении только лишь морфина не имеет столь важного значения. Морфин оказывает одинаковое аналгезирующее действие после операций на грудной клетке или на верхнем отделе брюшной полости при его введении через катетер, установленный в грудном или в поясничном отделах, что объясняется коэффициентом распределения морфина и его гидрофильностью (см. гл. 11). Благодаря своей гидрофильности препарат распространяется в ростральном направлении с током ЦСЖ [64] и вызывает аналгезию в области многих дерматомов. Для обезболивания после торакотомии морфин обычно назначают в виде интермиттирующих инъекций или продолжительных инфузий [58 62]. Дозировки морфина при торакальном его введении должны быть ниже, чем при введении в поясничном отделе эпидурального пространства [65]. При торакальном назначении морфина чаще развиваются отсроченные нарушения дыхания [66].

medwedi.ru

Неоднократно дискутировались вопросы оптимального расположения катетера для эпидурального введения липофильных опиоидов. Теоретически преимущество остается за торакальным назначением, так как анальгетик при этом поступает сразу и непосредственно в сегменты спинного мозга, вовлеченные в ноцицептивную трансмиссию. Учитывая высоко-липофильные опиоиды, прямое торакальное введение препарата может оказать преимущественно спинальное, а не общее действие. Установка катетера в грудном отделе способствует уменьшению дозы опиоида (и локального анестетика), снижая при этом частоту побочного действия при всасывании опиоида в кровь. Признаки аккумуляции опиоида подтверждают правильность этих положений. Chamberlain и сотр. [51] сравнивали результаты эпидурального введения фентанила в поясничном и грудном отделах и применение АКП (использование АКП позволяет пациенту самому регулировать пределы колебания дозировок). При грудном расположении катетера пациентам требовалось меньше фентанила при более полном обезболивании. Panos и сотр. [52] сопоставляли результаты эпидурального введения фентанила в поясничном отделе с его внутривенным назначением. Несмотря на разную скорость инфузий опиоида при этих путях введения, качество аналгезии зависело от уровня препарата в плазме крови. Полученные результаты показали, что аналгезия при люмбальном введении фентанила определялась содержанием препарата в крови, а не местным – спинальным – его действием. Внеспинальный механизм действия фентанила, введенного эпидурально в поясничную область, подтверждено также наблюдениями над больными, оперированными на верхних отделах брюшной полости и нижних конечностях [67, 68]. Комбинированное применение локальных анестетиков и опиоидов Накоплены многочисленные данные о синергизме действия локальных анестетиков и опиоидов при их сочетанием назначении. В результате этого улучшается эффективность аналгезии и снижается необходимая дозировка каждого из указанных препаратов [69-72]. Комбинированное назначение локальных анестетиков и липофильных опиоидов эпидурально в грудном отделе, так же как и приведенные выше аргументы в пользу торакального введения липофильных опиоидов, подтвердило преимущества этого метода. Некоторые опасения были связаны с возможностью развития тяжелой гипотензии при эпидуральном введении локальных анестетиков в среднегрудном отделе [47] (см. гл. 18, где обсуждается действие эпидуральной аналгезии в торакальном отделе на сердечно-сосудистую систему). Состояние относительной гиповолемии способствует увеличению опасности гипотензии. Между тем из-за опасения отека легких у больных после операции торакотомии поддерживают относительную гиповолемию [73, 74]. Как было указано выше, при интермиттирующем назначении локальных анестетиков значительно возрастает частота развития гипотензии [29, 47]. В случае вве-

дения препарата в виде инфузий риск возникновения гипотензии снижается, особенно при введении растворов низкой концентрации [46]. Примечательно, что комбинированному введению препаратов при торакальной эпидуральной аналгезии посвящено небольшое число исследований. Logar и сотр. [48] не наблюдали разницы в эффективности аналгезии при эпидуральном введении одного морфина или морфина с бупивакаином. Однако George и сотр. [75] отметили выраженное усиление аналгезии и улучшение функции легких у больных после торакотомии при эпидуральном сочетанном введении им фентанила и 0,2% раствора бупивакаина по сравнению с одним фентанилом. Правда, уже на 2-й день после операции эти различия между двумя группами больных сглаживались. Введение фентанила довольно часто вызывало побочные эффекты, но гипотензия не развивалась. Dahl и сотр. [70] в своем обзоре сопоставили результаты исследований по эпидуральному сочетанному введению локальных анестетиков и опиоидов с применением одних опиоидов при различных операциях. Полученные данные оказались противоречивыми [48, 72, 76-80]. Большинство клинических исследований не выявило никаких преимуществ от дополнительного назначения локальных анестетиков [48, 78-80]. Однако ни в одном из этих исследований не оценивали тяжесть болей. Как точно отметили Dahl и сотр. [70], сочетание малых доз бупивакаина и морфина при их эпидуральном введении усиливает подвижность пациентов, облегчает откашливание после больших абдоминальных операций. При эпидуральном введении одного морфина это положительное воздействие выражено слабее. Улучшение откашливания и большая подвижность пациентов при комбинированной аналгезии позволили утвердить данный метод как стандартный способ обезболивания при ведении больных после торакотомии в нашем госпитале. Влияние на дыхание Имеются достаточно убедительные доказательства того, что неизбежные нарушения дыхания, развивающиеся после операций на грудной клетке, могут быть уменьшены с помощью эпидуральной анестезии/аналгезии в грудном отделе [60, 79, 81, 82]. Благоприятное влияние сказывается прежде всего на таких показателях, как ФОЕ, ФЖЕ, ОФВ1, альвеолярнокапиллярный градиент кислорода (A-aDO2), величина пика потока, а также рентгенологические характеристики. Улучшается и функция диафрагмы. Оптимизация функции легких происходит несмотря на моторную блокаду, обусловленную использованием растворов локальных анестетиков высокой концентрации. Изменения вентиляции в ответ на гиперкапнию, напротив, могут быть заторможены на фоне эпидурального введения локальных анестетиков, вероятно, вследствие моторной межреберной блокады [83]. Вполне вероятно, что улучшение функции легких способствует снижению частоты послеоперационных легочных осложнений. К сожалению, эпидуральное введение опиоидов нередко сопровождается легкими, а в отдельных случаях и тяжелыми реакциями угнетения дыха-

medwedi.ru

ния. Это обусловлено общей абсорбцией липофильных опиоидов или ростральным распространением гидрофильных опиоидов. Shulman и сотр. [60, 84] продемонстрировали, что при эпидуральном введении морфина в поясничную область обеспечивается более надежная аналгезия и в большей степени улучшаются показатели ФЖЕ и ОФВ1, чем при внутривенном назначении морфина. Однако эпидуральное введение морфина в грудном отделе сопровождалось нарушениями функции дыхания у 27% больных [61]. Тяжелые нарушения дыхания после введения фентанила в грудной отдел эпидурального пространства развивались очень редко, хотя незначительное его угнетение (рСО2 более 50 мм рт. ст.) наблюдалось довольно часто. Небольшая повторяющаяся гиперкапния чаще всего связана с относительной передозировкой препаратов. По данным Welchew [85], оптимальная концентрация фентанила при его инфузии в грудной отдел эпидурального пространства должна быть 5-10 мкг/мл. Более высокие концентрации не дают никаких преимуществ. Синергизм обезболивающего действия при сочетании фентанила и локального анестетика, вводимых эпидурально, позволяет снизить дозировку опиоида. Оптимальная доза фентанила при сочетанном его введении с локальным анестетиком составляет 5 мкг/мл. При этом реже наблюдается угнетение дыхания и ослабевает седативный эффект. Опубликовано несколько сообщений о тяжелом угнетении дыхания, связанном с введением суфентанила в грудной отдел эпидурального пространства [53-55]. ПОРЯДОК ВЕДЕНИЯ ТОРАКАЛЬНОЙ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛГЕЗИИ ПОСЛЕ ТОРАКОТОМИИ Как показало предшествующее обсуждение литературы, оптимальным методом устранения болей после операции торакотомии является продолжительное введение в грудной отдел эпидурального пространства опиоида вместе с локальным анестетиком. Естественно, эпидуральный катетер должен быть введен именно в те немногие сегменты, где был произведен хирургический разрез. Благодаря этому происходит оптимальное поступление анальгетиков в ту область спинного мозга, где осуществляется афферентная ноцицептивная трансмиссия. Опыт нашего госпиталя отражен в таблице 25-2. Таблица 25-2. Порядок ведения торакальной эпидуральной аналгезии комбинацией локального анестетика и опиоида Катетеризацию эпидурального пространства производят на уровне среднегрудных позвонков (ТV, ТVI, ТVII, ТVIII,) перед операцией Всегда проводить тестирование для подтверждения правильности расположения катетера (2% лидокаин с адреналином 1 :200 000 дробно по 2 мл дважды с интервалом 5 мин)

Проверка наступления аналгезии перед окончанием операции и повторное ее обеспечение (2% лидокаин с адреналином 1:200000 дробно по 2 мл дважды с интервалом 5 мин) Инфузии после операции начинают со скоростью 3-5 мл/ч (0,125% бупивакаин с 5 мкг/мл фентанила или 0,125% бупивакаин с 1-2,5 мг/мл меперидина) 1. Катетеризацию эпидурального пространства в среднегрудном отделе производят перед операцией у бодрствующего больного, находящегося в состоянии легкой седации. 2. Подтверждение правильного расположения катетера осуществляют перед операцией путем введения через катетер 2% лидокаина в смеси с адреналином 1:200 000. Этот дозировочный тест проводят дробно, вводя по 2 мл раствора с интервалами по 5 мин. Потеря чувствительности в области среднегрудных дерматомов подтверждает правильность установки катетера. 3. Торакальный эпидуральный катетер может быть установлен и во время операции (это желательно, но не обязательно), если не ожидается значительной кровопотери. Повторные инъекции 0,25% бупивакаина с 5 мкг/мл фентанила показаны при удовлетворительных показателях кровяного давления [85]. По 2 мл раствора можно вводить с промежутками не менее 20 мин. Более частые инъекции и более высокие объемы могут вызывать нежелательную гипотензию. 4. Эпидуральный катетер должен быть введен до завершения операции, чтобы в случаях экстренной ситуации можно было обеспечить адекватную аналгезию. Альтернативной возможностью является начало послеоперационной эпидуральной инфузии уже в конце операционного периода (табл. 25-3). 5. Начальная скорость послеоперационной инфузии равна 3-5 мл/ч. Коррекция скорости инфузии определяется величиной кровяного давления. 6. Мониторинг за пациентом предусматривает постоянное наблюдение за ЭКГ, проведение пульс-оксиметрии, периодический контроль газового состава крови. В течение 1-го дня после операции предусматривается, чтобы каждая медсестра наблюдала за одним или двумя больными. Рекомендовано, чтобы в стационаре была круглосуточно действующая служба борьбы с острой болью. Рекомендуемые дозы опиоидов при проведении торакальной эпидуральной аналгезии, а также тактика поведения в случаях возникновения болей приведены в табл. 25-3. Таблица 25-3. Рекомендации по дозировке препаратов при торакальной эпидуральной аналгезии

Тест-доза

medwedi.ru

2 мл 2% лидокаина дважды с интервалом 5 мин Опиоиды Интермиттирующие инъекции: Фентанил 50-100 мкг в 10 мл нормального солевого раствора без консерванта1 Меперидин 30 -100 мг Морфин 12 мг Инфузии:2 Фентанил 30-100 мкг/ч Меперидин 10-25 мг/ч Локальный анестетик и опиоид Инфузии:2 0,125% бупивакаин с 3-5 мкг/мл фентанила по 3-7 мл/ч 0,125% бупивакаин с 1-2,5 мг/мл меперидина по 3-7 мл/ч «Избавление» при приступах боли Повышение скорости инфузии после назначения: Фентанил 50-100 мкг в 10 мл солевого раствора без консерванта1 Меперидин 30 50 мг 2 мл 2% лидокаина однократно или дважды с интервалом 5 мин Кеторолак 60 ВМ или ВВ, затем по 30 мг ВМ или ВВ каждые б ч Обозначения: ВМ-внутримышечно, ВВ-внутривенно. 1

Разведение раствора влияет на время наступления аналгезии и ее продолжительность при эпидуральном введении фентанила. Назначение фентанила в объеме 10 мл оптимизирует время наступления аналгезии и ее продолжительность. Ничего подобного не наблюдается при назначении морфина или меперидина, хотя мепсридин назначают щадящс в 10 мл раствора. 2 Не рекомендуется проводить продолжительные инфузии в торакальный отдел эпидурального пространства. При избыточном введении морфина в этих случаях повышается опасность позднего угнетения дыхания.

ОСОБЫЕ ПРОБЛЕМЫ АНАЛГЕЗИИ ПОСЛЕ ТОРАКОТОМИИ После операции торакотомии больных иногда беспокоят боли в плече на стороне операции. Боли в плече могут возникать даже несмотря на полную аналгезию в области грудной стенки. Этиология этого явления остается неясной, но предполагают, что оно связано с раздражением диафрагмы, передающимся по афферентным волокнам диафрагмального нерва. Предполагается также связь этих болей с межреберной иннервацией диафрагмы, либо же их рассматривают как истинные боли, исходящие из купола легкого

и вызванные раздражением трахеостомической трубкой [86]. Возможны следующие методы лечения: 1) дополнительное введение анальгетиков эпидурально; 2) введение 20-25 мл 0,5% бупивакаина с адреналином 1 :200 000 через дренаж в плевральную полость. Трубку после этого зажимают на 10-15 мин (интраплевральная региональная аналгезия) [87]; 3) внутримышечное или внутривенное введение кеторолака или 4) подтягивание торакостомической трубки на 2-5 см. Назначение кеторолака считается наиболее успешным из всех указанных методов. Однако у больных в состоянии гиповолемии существует повышенная опасность развития нейротоксических явлений при излишне свободном назначении кеторолака или других нестероидных противовоспалительных препаратов (НСПВП) [88, 89] (см. гл. 7). Следовательно, назначение кеторолака или других НСПВП должно быть достаточно обоснованным, кроме того, необходимо тщательно следить за выделительной функцией почек. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Преодоление болей после торакотомии всегда было тяжелой проблеммой. Однако она почти всегда хорошо устраняется методами региональной аналгезии. Использование эпидуральной аналгезии в торакальной области, а также комбинированное использование опиоидов и локальных анестетиков позволяет снять боли и значительно повысить мобильность пациента. Лишь в редких клинических ситуациях результаты региональной аналгезии оказываются драматическими или же особо благоприятными. Список литературы 1. Nuruke Т, Goya, Т. Tsuchiyu R, Suemasu К: Prognosis and survival in resected lung carcinoma base on the new international staging system. J Thorac Cardiovasc Surg 96:440, 1988 2. Munkikiun В, Cantineau J P. Bertrund M et al: Improvement of diaphragmatic function by a thoracic extradural block after upper abdominal surgery. Ancsthcsiology 68:379, 1988 3. Dantzker DR, Wagner PD, West JB: Proceedings: Instability of poorly ventilated lung units during oxygen breathing. J Physiol (Lond) 242:72P, 1974 4. Lockwood P: Respiratory function and cardiopulmonary complications following thoracotomy for carcinoma of the lung. Respiration 29:468, 1972 5. Weil JV, McCullough RE, К line JS, Sodul IE: Diminished ventilatory response to hypoxia and hypercapnia after morphine in normal man. N Engi J Med 292:1103, 1975 6. Ferrante FM, Covino ВС: Patient controlled analgesia: an historical perspective. In: Ferrante FM, Ostheimer GW, Covino BG (cds): Patient-Controlled Analgesia. Blackwcll Scientific, Boston, 1990

medwedi.ru

7. Marks RM, Suchur EJ: Undertreatmcnt of medical inpatients with narcotic analgesics. Ann Intern Med 78:173, 1973 8. Austin KL, Stapleton JV, Mother LE: Relationship between blood meperidine concentrations and analgesic response: a preliminary report. Anesthesiology 53:460, 1980 9. Austin KL, Stapleton JV, Mother LE: Multiple intramuscular injections: a major source of variability in analgesic response to meperidine. Pain 8:47, 1980 10. Graves DA, Foster TS, Butenhorst RL et ul: Patien-controllcd analgesia. Ann Intern Med 99:360, 1983 11. Bennett RL, Butenhorst RL. Foster TS et ul: Postoperative pulmonary function with patient-controlled analgesia, abstracted. Ancsth Analg 61 :171, 1982 12. Lanqe MP. Dahn MS, Jacobs LA: Patient-controlled analgesia versus intermittent analgesia dosing. Heart Lung 17:495, 1988 13. Eisenach JC, Grice SC, Dewan DM: Patient-controlled analgesia following cesarean section: a comparison with cpidural and intramuscular narcotics. Anesthesiology 68:444, 1988 14. Harrison DM, Sinatra R, Morgese L. Chung JH: Epidural narcotic and patient-controlled analgesia for postccsarean section pain relief. Anesthesiology 68:454, 1988 15. Purves PG, Sperring SJ, Dykes V, Stanley TD: Improved post-operative analgesia: epidural vs patient controlled intravenous morphine, abstracted. Anesth Analg 66: SI 43, 1987 16. Skrittmg P: Hypotension after intercostal nerve block during thoracotomy under general anaesthesia. Br J Anaeslh 53:527, 1981 17. Moore DC: Intercostal nerve block for postoperative somatic pain following surgery of the thorax and upper abdomen. Br J Anaesth, suppl. 47:289, 1975 18. Bergh NP, Dottori 0, Lof BA et ul: Effects of intercostal blockade or lung function after thoracotomy. Acta Anacsthesiol Scand, suppl. 24:85, 1966 19. Faust RJ, Nauss LA: Post-thoracotomy intercostal block: comparison of its effect on pulmonary function with those of intramuscular meperidine. Anesth Analg 55:542, 1976 20. Toledo- Percyra LH, DeMeester TR: Prospective randomized evaluation ofintrathoracic intercostal nerve block with bupivacaine on postoperative ventilatory function. Ann Thorac Sure 27:203, 1979 21. Kaplan JA, Miller ED Jr, Gallugher EG Jr: Postoperative analgesia for thoracotomy patients. Anesth Analg 54:773, 1975 22. de la Roche AG, Chambers K: Pain amelioration after thoracotomy: a prospective, randomized study. Ann Thorac Surg 37:239, 1984 23. Reiestad F, Str^mskug KE: Interpleural catheter in the management of postoperative pain. A preliminary report. Reg Anesth 11:89, 1986 24. Kambum JR, Hammon J. Purris WCV, Lupinetti FM: Intrapleural analgesia for post-thoracotomy pain and blood levels of bupivacaine following intrapleural injection. Can J Anaesth 36: 106, 1989

25. Ferrante FM, Chan VWS. Arthur GR, Rocco AG: Interpleural analgesia after thoracotomy. Anesth Analg 72:105, 1991 26. Rosenberg PH. Scheinin BM-A. Lepdntalo MJA, Lindfors 0: Continuous intrapleural infusion of bupivacaine for analgesia after thoracotomy. Anesthesiology 67:811, 1987 27. EI-Baz N: The experts opine. Interpleural analgesia: advantages and limitations in comparison to thoracic epidural analgesia (editorial). Survey Anesthesiol 23:193, 1989 28. Reiestad F, Mcllvaine WB: The experts opine. Interpleural analgesia: advantages and limitations in comparison to thoracic epidural analgesia. Survey Anesthesiol 23:188, 1989 29. Matthews PJ, Govenden V: Comparison of continuous paravcrtebral and extradural infusions of bupivacaine for pain relief after thoracotomy. Br J Anaesth 62:204, 1989 30. Purcell-Jones G. Piflu'r CE. Justin DM: Paravcrtehral somatic block: a clinical, radiographic, and computed tomographic study in chronic pain patients. Anesth Analg 68:32, 1989 31. Euson MJ. Wyutt R: Paravertebral thoracic block - a reappraisal. Anaesthesia 34:638, 1979 32. Conucher ID. Kokri M: Postoperative para vertebral blocks for thoracic surgery. A radiological appraisal. Br J Anaeth 59: 155, 1987 33. Evans PJ: Cryoanalgesia. The application of low temperatures to nerves to produce anaesthesia or analgesia. Anaesthesia 36:1003, 1981 34. Nehme AE, Werdield С A: Cryoanalgesia: freezing of peripheral nerves. Hosp Pract 22:71, 1987 35. Maiwand МО, Makey AR, Rees A: Cryoanalgesia after thoracotomy. Improvement of technique and review of 600 cases. J Thorac Cardiovasc Surg 92:291, 1986 36. Nelson KM, Vincent RG, Bourke RS et al: Intraoperative intercostal nerve freezing to prevent post-thoracotomy pain. Ann Thorac Surg 18:280, 1974 37. Katz J, Nelson W, Forest R, Bruce DL: Cryoanalgesia for postthoracotomy pain. Lancet 1:512, 1980 38. Gough JD, Williams AB, Vaugh RS et al: The control of postthoracotomy pain. A comparative evaluation of thoracic epidural fentanyl infusions and cryo-analgesia. Anaesthesia 43:780, 1988 39. Rooney SM, Jain S, McCormack P et al: A comparison of pulmonary function tests for postthoracotomy pain using cryanalgesia and transcutaneous nerve stimulation. Ann Thorac Surg 41:204, 1986 40. Conacher ID, Locke T, Hilton C: Neuralgia after Cryoanalgesia for thoracotomy (letter). Lancet i:277, 1986 41. Rooney SM, Juin S, Goldiner PL: Effect of transcutaneous nerve stimulation on postoperative pain after thoracotomy. Anesth Analg 62:1010, 1983 42. Stratum SA, Smith MM: Postoperative thoracotomy. Effects of transculancous electrical nerve stimulation on forced vital capacity. Phys Ther 60:45, 1980

medwedi.ru

43. Warfield С A, Stein JM, Frank НА: The effect of transcutaneous electrical nerve stimulation on pain after thoracotomy. Ann Thorac Surg 39:462, 1985 44. Katz J, Nelson W. Intrathecal morphine for postoperative pain relief. Reg Anesth 6:1, 1981 45. Gray JR, Fromme GA, Nauss LA et al: Intrathecal morphine for postthoracotomy pain. Anesth Analg 65:873, 1985 46. Griffiths DPG, Diamond A W, Cumeron JD: Postoperative extradural analgesia following thoracic surgery a feasibility study. Br J anaesth 47:48, 1975 47. Conacher ID, Pues ML, Jucohson L et ul: Epidural analgesia following thoracic surgery. A review of two years' experience. Anaesthesia 38:546, 1983 48. Logas WG, El-Baz N, El-Ganzouri A et al: Continuous thoracic epidural analgesia for postoperative pain relief following thoracotomy: a randomized prospective study. Anesthesiology 67:787, 1987 49. James EC, Koiberg HI.. Iwen GW, Gellativ ТА: Epidural analgesia for post-thoracotomy patients. J Thorac Cardiovasc Surg 82:898, 1981 50. Welchew EA. Thornton JA: Continuous thoracic epidural fentanyl. A comparison of cpidural fentanul with intramuscular papaveretum for postoperative pain. Anaesthesia 37:309, 1982 51. Chamberlain DP, Bodily MN, Olssen GL, Ramsey DH: Comparison of lumbar versus thoracic epidural fentanyl for post-thoracotomy analgesia using patient controlled dosage, abstracted. Reg Anesth 14:26S, 1989 52. Panes L, Sandier AN. Stringer DG et ul: Continuous infusions of lumbar epidural fentanyl and intravenous fentanyl for post-thoracotomy pain relief. 1. Analgesic and pharmacokinctic effects. Can J Anaesth, suppl. 37:66, 1990 53. Rosseel PM, van den Brock WGM, Boer EC, Prakash 0: Epidural sufcntanil for intra- and post operative analgesia in thoracic surgery: a comparative study with intravenous sufentanil. Acta Anaesthesiol Scand 32:193, 1988 54. Wfiiting WC, Sandier AN, Lau LC et al: Analgesic and respiratory effects of epidural sufentanil in patients following thoracotomy. Anesthesiology 69:36, 1988 55. Hasenbos MA, Gielen MJM, Bos J et ul: High thoracic epidural sufentanil for postthoracotomy pain: influence ofepinephrine as an adjuvant - a double blind study. Anesthesiology 69:1017, 1988 56. Welch DB. Hrynuszkiewicz A: Postoperative analgesia using epidural methadone. Administration by the lumbar route for thoracic pain relief. Anaesthesia 36: 1051, 1981 57. Shulmun MS. Wakerlin G, Yamugucfii L Y, Brodsky JB: Experience with lumbar hydromorphone for post-thoracotomy pain relief. Anesth Analg 66: 1331, 1987 58. Fromme GA, Steidi LJ. Dunielson DR. Comparison of lumbar and thoracic epidural morphine for relief of post-thoracotomy pain. Anesth Analg 64:454, 1985 59. Baxter AD, Samson B, Penning J et al: Prevention of epidural morphineinduced respiratory depression with intravenous nalbupine infusion in postthoracotomy patients. Can J Anaesth 36:503, 1989

60. Shulman M. Sandier AN, Bradley JW el al: Postthoracotomy pain and pulmonary function following epidural and systemic morphine. Anesthesiology 61 :569, 1984 61. El-Baz NM, Faher LP. Jensik RJ: Continuous epidural infusion of morphine for treatment of pain after thoracic surgery: a new technique. Anesth Analg 63:757, 1984 62. Pelliccia E, Fulcfii С, Angelotti G, Lomhurdi M: Postoperative analgesia with pcridural morphine. Comparative study in thoracic and abdominal surgery. Minerva Anestesiol 54:521, 1988 63. Lursen VH, Iversen P. Christensen P. Andersen PK: Postoperative pain treatment after upper abdominal surgery with epidural morphine at thoracic or lumbar level. Acta Anesthesiol Scand 29:566, 1985 64. Bromage PR, Camporesi EM, Durant РАС, Nielsen Cff: Rostral spread of epidural morphine. Anesthesiology 56:431, 1982 65. Ready LB: Spinal opioids in the management of acute and postoperative pain. J Pain Symptom Manage 5:138, 1990 66. Cousins MJ, Mother LE: Intrathecal and epidural administration of opioids. Anesthesiology 61:276, 1984 67. Loper К A, Ready LB, Downey M el al: Epidural and intravenous fentanyl infusions are clinically equivalent after knee surgery. Anesth Analg 70:72, 1990 68. Glass PSA. Estok P. Ginsberg В el al: Use of patient-controlled analgesia to compare the efficacy of epidural to intravenous fentanyl administration. Anesth Analg 74:345, 1992 69. Akerman В, Arwestrom E, Post С: Local anesthetics potentiate spinal morphine antinociception. Anesth Analg 67:943, 1988 70. Dahi JB, Rosenberg J, Hansen BL et al: Differential analgesic effects of low-dose epidural morphine and morphine-bupivacaine at rest and during mobilization after major abdominal surgery. Anesth Analg 74:362, 1992 71. Abouleish E, Rawal N, Fallen K, Hernandez D: Combined intrathecal morphine and bupivacame for cesarean section. Anesth Analg 67:370, 1988 72. Bisgaard С, Mouridsen P. Dahl JB: Continuous lumbar epidural bupivacaine plus morphine versus epidural morphine after major abdominal surgery. Eur J Anaesthesiol 7:219, 1990 73. Zeidin RA, Normandin D, Landtwing D. Peters RM: Postpneumonectomy pulmonary edema. J Thorac Cardiovasc Surg 87:359, 1984 74. Verheijen-Breemhaar L, Bogaard JM, van den Berg B, Hilvering C: Postpneumonectomy pulmonary oedema. Thorax 43:323, 1988 75. George KA, Wright PMC, Chisakuta A: Continuous thoracic epidural fentanyl for post-thoracotomy pain relief: with or without bupivacaine? Anaesthesia 46:732, 1991 76. Lee A, Simpson D, Whitfield A. Scott DB: Postoperative analgesia by continuous extradural infusion of bupivacaine and diamorphine. Br J Anaesth 60:845, 1988

medwedi.ru

77. King MJ, Bowden MI. Cooper GM: Epidural fentanyl and 0,5% bupivacaine for elective caesarean section. Anaesthesia 45:285, 1990 78. Douglas MJ, McMorland GH, Janzen JA: Influence of bupivacaine as an adjuvant to epidural morphine for analgesia after cesarean section. Anesth Analg 67:1138, 1988 79. Badner NH, Reimer EJ, Komar WE, Moote CA: Low-dose bupivacaine does not improve postoperative epidural fentanyl analgesia in orthopedic patients. Anesth Analg 72:337, 1991 80. Cullen ML, Staren ED, El-Ganzouri A et al: Continuous epidural infusion for analgesia after major abdominal operation: a randomized, prospective, double-blind study. Surgery 98:718, 1985 81. Hakanson E, Bengtsson M. Rutberg H, Ulrick AM: Epidural morphine by the thoracic or lumbar routes in cholecyctectomy. Effect on postoperative pain and respiratory variables. Anaesth Intensive Care 17:166, 1989 82. Hendolin H, Lahtinen, J, Lansimies E et al: The effect of thoracic epidural analgesia on respiratory function after cholecystectomy. Acta Anaesthesiol Scand 31:645, 1987 83. Kochi T, Sako S, Nishino T, Mizuguchi T. Effect of high thoracic extradural anaesthesia on ventilatory response to hypercapnia in normal volunteers. Br J Anaesth 62:362, 1989 84. Shulman BS, Brebner J, Sandier AN: The effect of epidural morphine on postoperative pain relief and pulmonary function in thoracotomy patients, abstracted. Anesthesiology 59:A192, 1983 85. Welchew EA: The optimum concentration for epidural fentanyl. A randomized, double-blind comparison with and without 1:200,000 adrenaline. Anaesthesia 38:1037, 1983 86. Bomca JJ: General considerations of pain in the chest, p. 959. In Bonica JJ (ed): The Management of Pain. 2nd Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990 87. Lee УС. Abram SE: Intrapleural administration of bupivacaine for postthoracotomy analgesia (letter). Anesthesiology 66:586, 1987 88. Clive DM, Staff JS: Renal syndromes associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs. N Engi J Med 310:563, 1984 89 Patrono С. Dunn MJ: The clinical significance of inhibition of renal prostaglandm synthesis. Kidney Int 32:1, 1987

26 Аналгезия после операций на брюшной полости Ф. Майкл Ферранте, Найл Хьюгс (F. Michael Ferrante, Niall Hughes) Цель активной аналгезии после операций на брюшной полости состоит в обеспечении полного обезболивания и ускорении периода восстановления функций. К сожалению, роль «балансированной аналгезии» (см. гл. 12) в ускорении выздоровления после операций на брюшной полости остается недостаточно изученной. Проблемы, связанные с ускорением реконвалесценции после абдоминальных операций, весьма сложны. Частично они связаны с многочисленностью патофизиологических механизмов, участвующих в формировании боли после операций на брюшной полости. Кроме того, степень выраженности физиологических нарушений весьма значительна, особенно после вмешательств на верхнем отделе брюшной полости. В данной главе обсуждаются следующие проблемы: 1) патофизиологические механизмы, лежащие в основе боли после операций на брюшной полости; 2) физиологические сдвиги, сопровождающие подобные операции; 3) соответствующие методы ведения больных после специальных видов операций и 4) потенциальная роль балансированной аналгезии в ускорении выздоровления после операции. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ БОЛИ Боли после абдоминальных операций включают семь различных компонентов. Патофизиологические процессы, лежащие в основе самой ноцицепции, были подробно рассмотрены в гл. 2. Кожная соматическая боль Кожная соматическая боль отличается от глубокой соматической боли и глубокой висцеральной боли по характеру и локализации. Боль при поверхностном повреждении тканей, вызванном хирургическим разрезом, описывается как «острая, колющая, жгучая, пульсирующая и/или режущая». Нейроанатомия была подробно разобрана и обсуждена в гл. 2. Сенсибилизация ноцицепторов Повторная стимуляция механорецепторов высокого порога, механотермальных рецепторов, а также С-полимодальных ноцицепторов кожи (см. гл. 2) приводит к тому, что увеличивается частота разрядов и снижается порог стимуляции. Этот процесс обозначается как сенсибилизация [1, 2]. Имен-

medwedi.ru

но сенсибилизация обусловливает гипералгезию и аллодинию при абдоминальных и при иных разрезах. Глубокая соматическая боль Глубокая соматическая боль обычно ощущается в мышцах, связках, в фасциях и характеризуется как «тупая и ноющая». Она не столь точно локализуется, как кожная боль, но все же ограничена. Однако продолжительная и достаточно интенсивная стимуляция глубоких соматических структур приводит к диффузному распространению болей [3, 4]. Глубокая соматическая боль, подобно висцеральной и поверхностной кожной боли, сопровождается кожной гипералгезией, болезненностью, рефлекторным спазмом мышц и повышением активности симпатической нервной системы. Висцеральная боль Трансдукция Клинические наблюдения демонстрируют, что внутренние органы относительно мало чувствительны к разрезу, температурному воздействию или уколу [5-7], но их растяжение или скручивание являются сильными повреждающими стимулами [8-10]. Боли ощущаются в самом внутреннем органе или вблизи него, возможна также их иррадиация в отдаленные участки. Невосприимчивость внутренних органов к соматическим стимулам типа разреза или укола не должна вызывать удивления, поскольку такие органы обычно не подвергаются подобным воздействиям. Поскольку внутренние органы не реагируют на обычные соматические стимулы, на ранних этапах исследований некоторые авторы считали, что эти органы не обладают ноцицепторами [7, 11]. Вероятно, было бы лучше представлять себе висцеральные ноцицепторы как «сенсорную» иннервацию внутренних органов [12]. Нервные окончания в этих органах не будут активизироваться, пока на них не станут воздействовать «адекватные, или соответствующие», стимулы [10]. Трансмиссия Внутренние органы иннервируются двумя путями: 1) через периферические нервы, обеспечивающие в основном соматические структуры, и 2) через чревные нервы, относящиеся к вегетативной нервной системе (см. гл. 3). Последний путь иннервации изучался наиболее интенсивно, было отмечено полное отсутствие в нем соматических нервных волокон. Это обстоятельство привело к ошибочному заключению, сделанному многими практиками, будто бы висцеральные афферентные волокна эквивалентны симпатическим волокнам.

Вариации размеров волокон висцеральных афферентов такие же, как и в случае кожных нервов, хотя в них гораздо больше представлены волокна малого размера [13]. Более того, соотношение волокон А к волокнам С в висцеральных нервах равно 1:8 или 1:10, в то время как в дорсальных корешках оно составляет 1:2 [14]. Чревные афференты вступают в спинной мозг в грудном и верхнем поясничном отделах. Их синапсы располагаются преимущественно в пластинах I и V, но частично и в более глубоких пластинах, например в VII и VIII. Все нейроны, восходящие с висцеральными афферентами, также содержат и соматический компонент. Ни один из спинальных нейронов специально не обеспечивает висцеральные афференты, что, возможно, и объясняет слабую локализованность висцеральной боли. Подобно соматическим афферентам, висцеральная трансмиссия к высшим нервным центрам происходит по спиноталамическому и ретикулярно-спинномозговому проводящим путям [15, 165]. Иррадиирующая боль Термин «Иррадиирующая боль» применяют для характеристики болей, ощущаемых в примыкающих или отдаленных участках от места возникновения этой боли (рис. 26-1). Несмотря на возможность индивидуальных вариаций, распространение иррадиирующих болей весьма характерно для определенных органов и структур, подвергающихся повреждающему воздействию. Например, механическая стимуляция центрального участка диафрагмы вызывает болевые ощущения в плече на той же стороне. Иррадиирующие боли обычно сопровождаются поверхностной и глубокой гинералгезией, рефлекторным мышечным спазмом и автономной гиперактивностью. Предполагаемые механизмы иррадиирующей боли Ветвящиеся первичные афференты. Часть афферентных волокон, достигающих дорсального корешка в каждом из отдельных сегментов спинного мозга, раздваивается. При этом коллатеральные аксоны иннервируют как висцеральные, так и соматические структуры [18–20]. Подобное соматотопическое распределение может способствовать появлению иррадиирующих болей двояким образом [21] (рис. 26-2): 1) сенсорная трансмиссия происходит обоими путями, но лишь один из них служит источником ноцицепции (по данной причине может происходить путаница в определении локализации острого повреждающего воздействия); 2) афферентная ноцицептивная трансмиссия из повреждаемого висцерального участка может осуществляться по коллатеральной ветви; при этом ноцицепторы нестимулируемых структур сенсибилизируются из-за наведенного высвобождения аллогенных субстанций [21]. Боль может возникать как реакция этих сенсибилизированных ноцицепторов на самое безобидное раздражение [21].

medwedi.ru

Рис. 26-1. Примеры иррадиации боли от диафрагмы. Ноцицептивная стимуляция поверхности плевры или брюшины на левой половине диафрагмы (снизу) вызывает боли в двух местах. Если стимулировать центральную часть диафрагмы (легкая штриховка внизу), то острые боли ощущаются в плече. Центральная часть диафрагмы иннервируется диафрагмальным нервом, исходящим из третьего и четвертого спинальных сегментов. Поэтому боли иррадиируют примерно в зону СIII и СIV (легкая штриховка сверху). Если ноцицептивный стимул воздействует на периферические отделы диафрагмы (плотная штриховка внизу), то боль ощущается в соседних участках нижнего отдела грудной клетки и верхнем участке брюшной стенки (плотная штриховка вверху). (Модифицировано по Fields [17].)

Рис. 26-2. Теория иррадиирующсй боли. А – ветвящийся первичный афферент. Согласно этой теории, один и гот же первичный афферент ветвится, обеспечивая иннервацию как глубоких структур (S), так и поверхностных, куда иррадиируют боли; б – иррадиирующая боль вызывается антидромной активацией рецепторов другого отдаленного участка. Согласно этой теории, ошибочная перцепция возникает из-за противоположно направленного проведения импульса в периферической ветви стимулируемой структуры (S). Алгогенные субстанции высвобождаются в периферических терминалах нервной ветви на месте, где ощущается иррадиирующая боль. Затем другие ноцицепторы подвергаются активации и осуществляют ноцицептивную трансмиссию обычным путем к ростральным структурам. В подобных случаях мозг точно определяет локализацию возникновения ноцицеп-тивного стимула, но не локализацию патологического процесса. Истинное значение ветвящихся первичных афферентов не установлено, поскольку остается неизвестным их число в дорсальных корешках. Результаты последних исследований показали, что всего 1% клеток в ганглиях дорсальных шейных корешков обладает подобными ветвящимися афферентами, иннервирующими как диафрагму, так и область плеча [18]. Следовательно, роль ветвящихся первичных афферентов в возникновении иррадиирующей боли может быть весьма невелика. Пока неизвестно, в какой пропорции обладают подобными ветвящимися афферентами другие дорсальные корешки.

medwedi.ru

Рис. 26-2. Продолжение. в- иррадиирующие боли возникают из-за рефлекторного спазма мышцы, вызванного активацией другой отдаленной структуры. В подобном случае импульсы, возникающие в стимулируемом органе (S), вызывают рефлекторную активацию моторных нейронов, которые и приводят к спазму мышц и раздражению ноцицепторов в них. При этом мозг правильно локализует зону активации мышечных рецепторов, но не место развития патологического процесса; г теория конвергенционной проекции. Согласно ей, висцеральные афферентные ноцицепторы (S) конвергируют с проводящими боль нейронами, несущими афферентную ноцицептивную информацию от соматических структур. Боль ощущается именно в последних. Мозг не способен идентифицировать истинный источник боли и ошибочно проецирует ее на соматические структуры. (По Field [17], с разрешения.) Рефлекторная активация ноцицепторов: последовательные рефлекторные реакции. Сегментарные, или спинальные, рефлексы возникают в ответ на соматическое или висцеральное афферентное воздействие, фиксируемое задним рогом спинного мозга. Подобные рефлексы по своему происхождению могут быть висцеросоматическими, висцеросимпатическими или висцеро-висцеральными (рис. 26-3). Они способны вызывать иррадиирующую боль, а также нарушения вентиляции, гемоциркуляции, функции желудочно-кишечного тракта и мочевых путей [22, 23]. Подобные рефлексы вызываются в межнейрональных соединениях между соматическими и висцеральными афферентами, вступающими в задний рог, и симпатическими эфферентами, а также моторными нейронами, располагающимися соответственно в интермедиолатеральном сером столбе или переднем роге (см.

рис. 26-2 и 26-3). Рефлекс соматической моторной активности выражается спазмом мышц. Рефлекс симпатической эфферентной активности может стать причиной спазма висцеральных сфинктеров самой различной протяженности. Симпатическая рефлекторная активность способна вызывать ишемию внутренних органов, которая в свою очередь становится повреждающей стимуляцией. Подобные рефлексы, помимо генерирования, поддержания и усиления болей, могут вызывать феномен иррадиации боли.

Рис. 26-3. Рефлекторная активность ноцицепторов и конвергенция висцеральных и соматических афферентов. Висцеральные афференты сходятся на тех же нейронах дорсальных рогов, что и соматические ноцицептивные афференты. Затем висцеральная ноцицептивная трансмиссия проходит вместе с соматической ноцицептивной трансмиссией по спиноталамическому проводящему пути. (Из Cousins [23], с разрешения.) Висцеросоматическая конвергенция. Механизм возникновения иррадиирующих болей обычно объясняют в свете наиболее распространенной гипотезы «конвергенционной проекции». Экспериментальные исследования убедительно продемонстрировали конвергенцию висцеральных и соматических сигналов, происходящую в нейронах второго порядка, расположенных в области V–VII пластин заднего рога [25, 26]. Висцеральные афференты вступают в те же спинальные сегменты, в которые входят и соматические афференты от области тела, где ощущается иррадиирующая боль [27]. Соответственно этой теории оба типа афферентов конвергируют в спиноталамическом тракте, содержащем проекционные нейроны. Именно в спиноталамическом пути и происходит конвергенция висцеральных ноцицептивных сигналов с соматическими ноцицептивными сигналами. Иррадиирующая боль воспринимается мозгом в соматической зоне, соответствующей нейронам заднего рога, на которые наложились висцеральные афференты (см. рис. 26-2 и 26-3) [27]. Например, раздражение диафрагмы вызывается кровью, излившейся из разрыва внутреннего органа вблизи диафрагмы. Подобная боль будет ирра-

medwedi.ru

диировать в плечо. Центральная область диафрагмы иннервируется висцеральными афферентами, синапсы которых расположены в задних рогах третьего и четвертого шейных сегментов. Соответственно иррадиирующая боль и кожная гипералгезия будут располагаться в зоне дерматомов С III и CIV (т.е. в плече) (см. рис. 26-1). Последовательные рефлекторные реакции При обсуждении вопроса об иррадиирующей боли уже указывалось, что после абдоминальных операций может возникать значительное число висцеросоматических, висцеросимпатических и висцеро-висцеральных рефлексов (см. рис. 26-3). Необходимо учитывать роль подобных рефлексов в активации ноцицепторов на самых различных участках тела и воздействие подобной активации на феномен иррадиации болей. Кортикальные реакции Острая боль закономерно сопровождается возбуждением, страхом и, возможно, ощущением беспомощности. Подобные эмоции способны резко усилить нейроэндокринные реакции стресса (см. гл. 4) [28]. Сложность патофизиологии послеоперационной абдоминальной боли подчеркивает трудность восстановления функций с помощью одной только аналгезии. Использование только лишь одной из возможных методик аналгезии (например, внутривенная АКП или эпидуральное введение опиоидов) способно воздействовать лишь на некоторые определенные аспекты нарушенных патофизиологических механизмов. Значительно более эффективным является «балансированный» полимодальный подход к устранению послеоперационных болей в животе. Несомненно, что более балансированный подход способен полнее устранить нарушения физиологических процессов, связанных с операцией. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Нарушения функции легких Нарушения функции легких закономерно развиваются после операций на верхнем отделе брюшной полости. Снижение легочных объемов может привести к гипоксемии и развитию ателектазов. Величина функциональной остаточной емкости (ФОЕ) снижается примерно на 30% в первые сутки после операции и остается сниженной в течение многих дней [29]. Форсированная жизненная емкость (ФЖЕ) снижается примерно на 60% сразу же в послеоперационном периоде. Указанные изменения легочных функциональных тестов особенно сильно выражены у тучных пациентов.

Одной из причин развития легочной дисфункции может быть нарушение работы диафрагмы [30, 31]. Эти нарушения могут возникать из-за изменений механики движений диафрагмы в результате повышения тонуса брюшной стенки (рефлекторный спазм мышц) и/или рефлекторного снижения активности диафрагмального нерва под воздействием подавляющих афферентных импульсов со стороны внутренних органов [29]. Клиническими проявлениями легочной дисфункции являются уменьшение глубины вдоха, замедление бронхиального клиренса и ослабление кашля. Величины ФОЕ у таких больных приближаются к таковым, характерным для «ателектаза» по соотношению объема закрытия (см. рис. 25-2). При этом создаются предпосылки для преждевременного закрытия дыхательных путей во время вентиляции с развитием несоответствия между вентиляцией и перфузией. Подобное несоответствие проявляется снижением напряжения кислорода в артериальной крови и увеличением альвеолярнокапиллярного градиента кислорода. Следовательно, у больных после операции на верхнем отделе брюшной полости развиваются выраженные рестриктивные нарушения дыхания со снижением величин ФОЕ, ФЖЕ и дисфункцией диафрагмы, сохраняющейся в течение до 1 нед и более после операции. Подобные нарушения будут, несомненно, особенно серьезными у больных с ранее имевшимися поражениями легких [30]. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта Сегментарные рефлексы могут привести к паралитическому илеусу, сопровождающемуся тошнотой, рвотой и вздутием кишечника. Последнее может еще более усилить обструктивные нарушения дыхания и дисфункцию легких. Тромбоэмболия Боли в животе после операции заметно ограничивают физическую активность пациента из-за опасения усилить эти боли. Неподвижность приводит к венозному стазу и накоплению крови в нижних отделах туловища. Кроме того, вызванное болью волнение способствует опосредованному кортикоидами увеличению вязкости крови, времени свертывания [32, 33] и агрегации тромбоцитов (нейроэндокринные стрессовые реакции). Сочетание стаза и гиперкоагуляции создают повышенную опасность тромбирования глубоких вен с последующей легочной эмболией. АНАЛГЕЗИЯ ПРИ НЕКОТОРЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Повседневные операции на брюшной полости приводят к развитию плеторы, однако до настоящего времени не проводилось или проводилось

medwedi.ru

очень мало систематических исследований по роли интенсивной обезболивающей терапии в реабилитации таких больных. Литературы в отношении аналгезии после операции на желчных путях достаточно много. Однако она, к сожалению, была ориентирована преимущественно на привлечение пациентов, а не на истинную природу болей после подобных операций. Поэтому роль «балансированной» аналгезии в реабилитации и нормализации функций у больных, оперированных на брюшной полости, еще предстоит установить. Согласно современному уровню знаний, можно грубо разделить брюшную полость на верхний и нижний отделы, операции на которых различаются по своим функциональным и нейроэндокринным последствиям. Как было указано выше, операции на верхнем отделе брюшной полости сопровождаются особенно значительными нарушениями функции легких. Кроме того, несмотря на способность региональной анестезии/аналгезии нормализовать величины жизненной емкости, исправлять несоответствие вентиляции и перфузии, а также устранить дисфункцию диафрагмы, нейро-эндокринные реакции на хирургический стресс остаются прежними [31, 34-36] (см. гл. 4). В противоположность этому, при операциях на нижнем отделе брюшной полости отнюдь не обязательно нарушается функция легких, а нейроэндокринные реакции на хирургическое вмешательство могут быть успешно преодолены [36, 39]. Таким образом, разделение брюшной полости на верхний и нижний отделы создает удобную возможность для изучения влияния разных методов аналгезии на послеоперационную боль в брюшной полости. Операции на верхнем отделе брюшной полости Нестероидные противовоспалительные препараты Нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП) лучше всего использовать как составную часть «сбалансированных» режимов аналгезии [40]. Ректальные свечи с индометацином обеспечивают хорошую дополнительную аналгезию после абдоминальных операций при их назначении в сочетании с морфином [40]. Из препаратов для инъекций одно время в Европе широко применяли лизинацетилсалицилат и диклофенак [42-45]. В США для этой цели сейчас широко используют кеторолак. Фармакология НСПВП подробно обсуждена в гл. 7. Аналгезия, контролируемая пациентом Внутривенная АКП в настоящее время является основным методом обезболивания после операций на брюшной полости. Она не способствует увеличению частоты появления тошноты, рвоты или послеоперационного илеуса [46-48]. Побочные реакции, возникающие на фоне этого обезболивания, связаны преимущественно с дозировкой назначенного опиоида, а не с особенностями самой методики [46, 48]. Однако приходится отметить, что АКП оказывает весьма слабое влияние на стрессовые реакции после операции, хотя аналгезия создается вполне

адекватная, а состояние пациента улучшается [49]. Недавно продемонстрировано, что внутривенная АКП может понижать уровень кортизола в крови после операций гистерэктомии [50]. Межреберная невральная блокада В подавляющем большинстве сообщений о применении межреберной невральной блокады после операции холецистэктомии говорится об улучшении качества аналгезии и нормализации функции легких по сравнению с парентеральным назначением опиоидов [51-55]. Правда, отдельные исследователи не смогли подтвердить подобные преимущества [56-57]. Подобное расхождение полученных результатов могло объясняться различиями производимым разрезов (срединный или субкостальный), особенностями хирургической техники, а также интермиттирующим введением локального анестетика, применяемого при обычной межреберной невральной блокаде [51-57]. Представлялось бы интересным изучить, не окажутся ли результаты аналгезии более благоприятными при продолжительном непрерывном поступлении обезболивающих препаратов через введенный в межреберное пространство катетер [58, 59] (см. гл. 15). Можно полагать, что в этом случае не будет происходить «пика и падения» аналгезии и отклонений в функции легких, сопровождающих интермиттирующее назначение анальгетиков. В целом преобладает мнение, что межреберная невральная блокада значительно повышает аналгезию и улучшает функцию легких. Внутриплевральная региональная аналгезия Интенсивное изучение внутриплевральной региональной аналгезии было проведено после операций холецистэктомии (см. гл. 16). В отличие от межреберной невральной блокады сохраняются значительные расхождения в оценке преимуществ этой методики и ее способности обеспечивать адекватную аналгезию или улучшать легочную функцию (табл. 26-1) [60-67]. Кроме того, было показано, что внутриплевральная аналгезия не влияет на интенсивность нейроэндокринных реакций после операции холецистэктомии [68]. Внутриплевральное введение анальгетиков неспособно обеспечить адекватное и достаточно продолжительное обезболивание после операций холецистэктомии, если этот метод применяют без сочетания с другими методами аналгезии. Некоторые авторы сочетают внутриплевральное введение анальгетиков с внутривенной АКП [60-62]. Таблица 26-1. Влияние внутриплевральной региональной аналгезии (ВПА) в сочетании с обычным введением опиоидов на обезболивание и на легочную функцию после операции холецистэктомии Авторы

Аналгезия при ВПА

medwedi.ru

Функция легких при ВПА

VadeBoncouer и др. [61] Lee и др. [62] Frank и др. [63] Frenette и др. [64] Srocder и др. [65] Kastrissios и др. [66] Oxorn and Whatley [67]

Высокая1 » Высокая2 » » Различий нет »»

Улучшение Различий нет »» Улучшение3 » » Ухудшение

1

Аналгезия была более высокой в течение первых 3 ч после инъекции, а затем не отличалась от контроля. 2 Аналгезия была более высокой в течение первых 4 ч после инъекции, а затем не отличалась от контроля. 3 Функциональные тесты в обеих группах были одинаковыми. Однако на фоне ВПА значительно реже наблюдались гиперкапния и гипоксемия. Субарахноидальное введение опиоидов Опубликованы результаты лишь одного исследования Jamaguchi и соавт. [69] зависимости между дозой и результатами субарахноидального введения морфина после операций на верхнем отделе брюшной полости (в том числе холецистэктомия). Морфин без консервантов в дозе от 0,0 до 0,2 мг вводили 139 пациентам после операции холецистэктомии; одновременно внутриспинально вводили гипербарический тетракаин. Оптимальной признана доза 0,06-0,12 мг, обеспечивающая эффективную аналгезию на протяжении 24 ч без угнетения функции дыхания (отсутствуют сведения о дополнительном введении опиоидов). Эпидуральное введение локальных анестетиков и опиоидов Торакальное или же люмбальное введение эпидурального катетера? Вопрос о преимуществах торакального или люмбального введения катетера в эпидуральное пространство при операциях на верхнем отделе брюшной полости остается спорным. В гл. 11 и 25 приведено подробное обсуждение по вопросу об установке катетера в том или ином участке спинного мозга в зависимости от применения определенного опиоида или комбинации опиоида и локального анестетика. Читателю рекомендовано обратиться к этим главам для ознакомления с преимуществами и недостатками установки катетера в торакальном или поясничном отделах эпидурального пространства. Локальные анестетики. Как можно было ожидать, торакальная эпидуральная аналгезия с использованием локальных анестетиков закономерно улучшает функцию легких после операций на верхнем отделе брюшной полости [70]. Весьма примечательно, что подобное преимущество не сопровождается снижением числа осложнений и смертности после таких операций [71]. Однако, по данным других исследований, на фоне подобной аналгезии

снижается частота глубокого тромбоза вен. Это было прослежено с применением фибриногена, меченного 125I, у больных, получивших эпидуральную аналгезию в грудном отделе [72]. Балансированная аналгезия. Лабораторные исследования показали, что локальные анестетики, назначаемые в небольших дозах, явно недостаточных для обеспечения аналгезии, все же могут потенцировать обезболивающее действие опиоидов, введенных спинально [73]. Комбинированное введение локальных анестетиков и опиоидов в эпидуральное пространство у больных, оперированных на брюшной полости, способно обеспечить более полное обезболивание и лучше поддерживать сенсорную аналгезию, чем эпидуральное введение одних локальных анестетиков [74-77]. Концепция балансированной аналгезии подразумевает использование агентов, избирательно воздействующих на разные физиологические процессы, вовлеченные в ноцицепцию. Так, на трансдукцию преимущественно влияют НСПВП и стероиды [78-81], на трансмиссию – локальные анестетики, введенные периферически и/или нейроаксиально [73-77, 82, 83], и на модуляцию – эпидурально введенные опиоиды [74-77]. Подобная комбинированная аналгезия способна почти полностью устранить боли после абдоминальных или иных операций как в состоянии покоя, так и при движениях [77-80]. Почти полная аналгезия после операций на верхнем отделе брюшной полости еще не означает сокращения времени реабилитации. Афферентная ноцицептивная трансмиссия при операциях на верхнем отделе брюшной полости не устраняется под влиянием используемых в клинике (и безопасных) концентраций локальных анестетиков [36-38]. Следовательно, несмотря на выраженное обезболивание, нейроэндокринные реакции после подобных операций не подавляются. Правда, после вмешательств на нижнем отделе брюшной полости устранить нейроэндокринные реакции бывает гораздо проще. Их устранение сопровождается снижением числа осложнений после операций и сокращением сроков реконвалесценции [36, 84]. Очевидно, преимущество комбинированного назначения анальгетиков («балансированная аналгезия») заключается в более быстрой мобилизации больного и в сокращении сроков реконвалесценции. Это может стать наиболее важным и плодотворным направлением дальнейших исследований. Операции на нижнем отделе брюшной полости Литература по использованию различных методов аналгезии при операциях на нижнем отделе брюшной полости значительно менее обширна, чем в отношении операций на верхнем отделе. Поэтому мы ограничимся обсуждением двух наиболее частых хирургических вмешательств. Аппендэктомия

medwedi.ru

Несмотря на значительную частоту подобных операций, крайне мало внимания было уделено специальному их изучению и устранению связанных с ними послеоперационных болей. Такая простая методика, как межреберная невральная блокада, обеспечивает в течение не менее 12 ч более выраженную аналгезию, чем парентеральное введение опиоидов [85]. Представляется интересным обсуждение следующих вопросов: 1) почему этот метод аналгезии не применяется достаточно широко после операции аппендэктомии, 2) потенциальные возможности использования продолжительной межреберной невральной блокады и 3) эффективность дополнительного энтерального или парентерального назначения НСПВП при межреберной невральной блокаде. Операции на толстом кишечнике Достаточно убедительно показано, что балансированная аналгезия предупреждает нейроэндокринные реакции при операциях на толстом кишечнике [79]. Кроме того, эпидуральное введение опиоидов с локальными анестетиками и энтеральный прием НСПВП, помимо почти полного обезболивания, позволяют больному быстрее выздороветь [79, 80]. Следовательно, балансированная аналгезия способна значительно сократить сроки реконвалесценции. К сожалению, непосредственному изучению этого вопроса не было посвящено специальных исследований. Наряду с явными преимуществами эпидуральной аналгезии некоторые работы подчеркнули, что на ее фоне чаще приходится сталкиваться с ранним расхождением швов анастомоза [86, 88]. Предполагают, что в основе механизма подобного осложнения лежит повышенная активность толстого кишечника, наблюдающаяся на фоне эпидуральной аналгезии [87, 88]. Недавние эксперименты на свиньях подтвердили, что эпидуральное введение локальных анестетиков и опиоидов в отдельных случаях заметно ускоряло транзит по кишечнику [89]. Однако ни у одного из этих животных не происходило расхождения анастомоза. Следовательно, эпидуральную аналгезию можно считать вполне безопасной техникой при резекциях и анастомозах в колоректальной области. ВЛИЯНИЕ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ/АНАЛГЕЗИИ НА ДВИГАТЕЛЬНУЮ АКТИВНОСТЬ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА Абдоминальная ноцицептивная стимуляция, например при операциях на брюшной полости, приводит к рефлекторному угнетению двигательной активности желудочно-кишечного тракта [90, 91]. Это угнетение, вероятнее всего, обусловлено спинальными рефлексами, эфферентный компонент которых входит в состав симпатической нервной системы [92-94]. Замедление двигательной активности наиболее сильно выражено и длительно сохраняет-

ся в отношении желудка и толстого кишечника, в то время как активность тонкого кишечника нормализуется довольно быстро, обычно уже через несколько часов после операции [95-97]. Угнетение двигательной активности кишечника может быть отражением одного из последствий парентерального назначения опиоидов, которые связываются с опиоидными рецепторами кишечника, нарушая его движения [98]. Данный раздел посвящен обсуждению роли эпидуральной анестезии/аналгезии в развитии или в усилении пареза кишечника. Были использованы две модели: 1) наблюдения за здоровыми добровольцами с экспериментально индуцированной болью в животе; 2) больные после операций. Следует помнить, что обе эти модели далеко не физиологичны. Опорожнение желудка и подвижность тонкого кишечника Все исследования по влиянию эпидурального введения морфина на опорожнение желудка и на транзит по тонкому кишечнику проводились на здоровых добровольцах. Было показано, что при эпидуральном введении морфина опорожнение желудка и транзит по тонкому кишечнику задерживаются [99, 100]. Механизм, лежащий в основе подобного воздействия, вероятно, опосредован центральными влияниями и не зависит от общей концентрации опиоидов в крови. Однако примечательно, что при обычном парентеральном введении опиоидов моторика желудочно-кишечного тракта после операций на брюшной полости замедляется в значительно большей степени, чем в случае субарахноидального назначения опиоидов [101]. Указанное отличие сохраняется, несмотря на эквивалентную аналгезию у больных обеих групп. Важная роль путей назначения опиоидов была подтверждена также и при других экспериментальных исследованиях по влиянию опиоидов на моторику кишечника [102]. Эпидуральная анестезия в грудном отделе (TVI-TX) влияет на симпатическую иннервацию внутрибрюшных органов. Назначение 0,5% раствора бупивакаина в количестве, достаточном для сенсорной блокады соответствующего дерматома, не нарушало двигательной активности и сроков опорожнения желудка у здоровых добровольцев [100, 103]. Торакальная эпидуральная аналгезия, вероятнее всего, не изменяет скорость транзита по тонкому кишечнику и по илеоцекальному его отделу. Моторика толстого кишечника Проводилось сопоставление общего и эпидурального назначения опиоидов [86, 89, 104-106]. Было отмечено, что эпидуральное введение бупивакаина как в грудном, так и в поясничном отделах усиливают моторную активность толстого кишечника.

medwedi.ru

Влияние морфина на толстый кишечник было впервые описано Painter в 1963 г. [107]. Внутривенное или внутримышечное его введение приводило к сокращению отдельных сегментов толстого кишечника. Однако Wilson [108] не смог подтвердить воздействие парентерального введения опиоидов на моторику кишечника у оперированных больных. Вполне вероятно, что при эпидуральном введении опиоиды способны и подавлять моторику толстого кишечника, воздействуя на спинальные рефлексы [102]. Усиление двигательной активности толстого кишечника, наблюдающееся после эпидурального введения локальных анестетиков, вероятнее всего, опоредовано развивающейся при этом симпатической блокадой, при которой отключается эфферентное звено потенциальных спинальных рефлексов [92]. Сам симпатический блок способствует увеличению пропульсивной эффективности перистальтики и повышает силу мышц кишечной стенки [82]. По имеющимся в настоящее время данным, только одно из исследований не подтвердило усиления моторики толстого кишечника при эпидуральном введении локальных анестетиков, несмотря на выраженный блок симпатических афферентов [109]. Авторы этого исследования предположили, что илеус, возможно, связан с иными механизмами, помимо активации спинальных симпатических рефлексов [109-111]. Влияние эпидурального введения комбинации локальных анестетиков и опиоидов на двигательную активность толстого кишечника было изучено всего лишь в одной работе [112]. Продолжительность послеоперационного илеуса при этом не сокращалась, что позволило авторам объяснять отсутствие моторной стимуляции от опиоидов проведением комбинированной аналгезии. Этот вопрос еще ожидает своего решения. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Методика балансированной аналгезии обладает высоким потенциалом в отношении ускорения реконвалесценции больных и сокращения сроков их реабилитации после операций на брюшной полости. Однако значение этого метода еще недостаточно изучено. Необходимо уделить больше внимания патофизиологическим механизмам, лежащим в основе болей после абдоминальных операций и их последствий (например, нарушение функции кишечника), а также активизировать исследования в области балансированной аналгезии, что со временем позволит создать базисную концепцию по реабилитации и реконвалесценции больных после операций на брюшной полости. Список литературы 1. Adriciensen H, Gyhels J, Handworker И, Van Hees J: Response properties of thin myelinated (A5) fibers in human skin nerves. J Neurophysiol 49:111, 1983 2. Besson P, Peri ER: Response of cutaneous sensory units with unmyelinatcd fibers to noxious stimuli. J Neurophysiol 32:1025, 1969

3. Wolff HG: Headach and Other Head Pain. Oxford University Press, New York, 1948 4. Kellgren JH: Observations on referred pain arising from muscle. Clin Sci 3:176, 1937 5. Ccipps JA, Colemun GH: An Experimental and Clinical Study of Pain in the Pleura, Pericardium and Peritoneum. Macmillan, New York, 1932 6. Lewis Т. Pain. Macmillan, New York, 1942 7. Lennander KG: Uber die sensibilitat der Bauchhoehle und liber lokale und allegemeine Anasthesie bie Bruch und Bachoperationen. Zentralbl Physiol 28:209, 1901 8. Kast L, Meltzer SJ: Die sensibilitat der bauchorgane. Mitt, a. d. Grenzgebiet Med Chirurg 19:586, 1908 9. Hurst AF: On the sensibility of the alimentary canal in health and disease. Lancet i: 105, 1911 10. ffolmes G: Some clinical aspects of pain. Practitioner 158:165, 1947 11. Mackenzie J: Some points bearing on the association of sensory disorders and visceral disease. Brain 16:321, 1893 12. Cervero F: Mechanisms of visceral pain. p. 1. In Persistent Pain. Vol. 4. Grune and Stratton, New York, 1983 13. Bonica JJ: Anatomic and physiologic basis of nociception and pain. p. 28. In The Management of Pain. 2nd Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990 14. Janig W, Morrison JFB: Functional properties of spinal visceral afferents supplying abdominal and pelvic organs with special emphasis on visceral nociception. p. 87. In Cervero F, Morrison JF (eds): Visceral Sensation. Elsevier, Amsterdam, 1986 15. Milne RJ, Foreman RD, Giesler GJ Jr, Willis WD: Convergence of cutaneous and pelvic visceral nociceptive inputs onto primate spinothalamic neurons. Pain 11:163, 1981 16. Cervero F: Supraspinal connections of neurones in the thoracic spinal cord of the cat: ascending projections and effects of descending impulses. Brain Res 275:251, 1983 17. Fields HL: Pain from deep tissues and referred pain. p. 79. In: Pain. McGraw Hill, New York, 1987 18. Laurherg S, Sorensen KE: Cervical dorsal root ganglion cells with collaterals to both shoulder skin and the diaphragm. A fluorescent double labelling study in the rat. A model for referred pain? Brain Res 331:160, 1985 19. Willis WD: The Pain Systems: The Neural Basis of Nociceptive Transmission in the Mammalian Nervous System. K-arger, Basel, 1985 20. Per/ ER: Pain and nociception. p. 915. In Darian-Smith I (ed): Handbook of Physiology. Section I, The Nervous System. Vol. 3. American Physiologic Society, Bethesda, MD, 1984 21. Sinclair DC, Weddell G, Feindel WH: Referred pain and associated phenomena. Brain 71:184, 1948 22. Bing HI: Viscerocutaneous and sutaneo visceral thoracic reflexes. Acta Med Scand 89:57, 1936

medwedi.ru

23. Cousins MJ: Introduction to acute and chronic pain: implications for neural blockade, p. 739. In Cousins MJ, Bridenbaugh PO (eds): Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain. 2nd Ed. JB Lippincott, Philadelphia, 1988 24. Ruch TC: Pathophysiology of pain. p. 345. In Ruch TC, Patton HD (eds): Physiology and Biophysics. WB Saunders, Philadelphia, 1965 25. Pomeranz В, Wall PD, Weln'r WV: Cord cells responding to fine myelinated afferents from viscera, muscle and skin. J Physio! (Lond) 199:511, 1968 26. Selzer M, Spencer WA: Convergence of visceral and cutaneous afferent pathways in the lumbar spinal cord. Brain Res 14:331, 1969 27. Fields HL, Mover GA, Partridge LD Jr. Convergence of visceral and somatic input onto spinal neurons. Exp Ncurol 26:36, 1970 28. Hume DH, Egdahl RH: The importance of the brain in the endocrine response to injury. Ann Surg 150:697, 1959 29. Craig DB: Postoperative recovery of pulmonary function. Anesth Analg 60:46, 1981 30. Ford G T, Whitelaw WA, Rosenal JWel al: Diaphragm function after upper abdominal surgery in humans. Am Rev Respir Dis 127:431, 1983 31. Mankikian В, Cantineau JP, Bertrand M et al: Improvement of diaphragmatic function by a thoracic extradural block after upper abdominal surgery. Anesthesiology 68:379, 1988 32. Schneider RA: The relation of stress to clotting time, relative viscosity and certain biophysical alterations of the blood in normotension and hypertensive subjects, p. 818. In Wolff HG, Wolff SG, Hare CC (eds): Life Stresses and Bodily Disease. Williams & Wilkins, Baltimore, 1950 33. Dreyfuss F: Coagulation time of the blood, level of blood cosinophiles and thrombocytes under emotional stress. J Psychosom Res 1:252, 1956 34. Bromage PR: Epidural Analgesia. WB Saunders, Philadelphia, 1978 35. Pflug AE, Murphy TM, Butler SH, Tucker GT. The effects of postoperative peridural analgesia on pulmonary therapy and pulmonary complications. Anesthesiology 41:8, 1974 36. Kehlel H: Surgical stress: the role of pain and analgesia. Br J Anacsth 63: 189, 1989 37. Lund С, Hansen OB, Mogensen T, Kehlet H: Effect of thoracic epidural bupivacaine on somatosensory evoked potentials after dermatomal stimulation. Anesth Analg 66:731, 1987 38. Rutberg H, Hakansson E, Anderherg В et al: Effects of extradural administration of morphine, or bupivacaine on the endocrine response to upper abdominal surgery. Br J Anaesth 56:233, 1984 39. Scott NB, Kehlet H: Regional anaesthesia and surgical morbidity. Br J Surg 75:299, 1988 40. Dahl JB, Rosenberg J, Dirkes WE et al: Prevention of postoperative pain by balanced analgesia. Br J Anaesth 64:518, 1990

41. Reasbeck PG, Rice ML, Reasbeck JC: Double-blind controlled trial of indomethacin as an adjunct to narcotic analgesia after major abdominal surgery. Lancet ii: 115, 1982 42. Kweekel-de Vries WJ, Spierdijk J, Mattie H, Herman JM: A new soluble acetylsalicylic acid derivative in the treatment of postoperative pain. Br J Anaesth 46:133, 1974 43. Launo С, Molinino M. Bassi С et al: Postoperative analgesia with lysine salicylate and pentazocine. Minerva Anestesiol 47:237, 1981 44. Hodsmun NBA, Burns J, Biyth A et al: The morphine sparing effects of diclofenac sodium following abdominal surgery. Anaesthesia 42: 1005, 1987 45. Moffat AC, Kenny GNC, Prentice JW. Postoperative neofam and diclofenac. Evaluation of their morphine sparing effect after upper abdominal surgery. Anaesthesia 45:302, 1990 46. Bahar M, Rosen M, Vickers MD: Self-administered nalbuphine, morphine and pethidine. Comparison, by intravenous route, following cholecystectomy. Anaesthesia 40:529, 1985 47. Bollish SJ, Collins CL, Kirking DM, Bartlett RH: Efficacy of patientcontrolled versus conventional analgesia for postoperative pain. Clin Pharm 4:48, 1985 48. Callan CM: An analysis of complaints and complications with patientcontrolled analgesia. p. 139. In Ferrante FM, Ostheimer GW, Covino BG (eds): Patient-Controlled Analgesia. Blackwell Scientific, Boston, 1990 49. Moller IW, Dinesen K, Sondergard S et al: Effect of patient-controlled analgesia on plasma catecholamine, cortisol and glucose concentrations after cholecystectomy. Br J Anaesth 61:160, 1988 50. Wasylak TJ, Abbott FV, English MJ, Jeans ME: Reduction of postoperative morbidity following patient-controlled morphine. Can J Anaesth 37:726, 1990 51. Moore DC, Bridenbaugh LD: Intercostal nerve block in 4333 patients. Anesth Analg 41: 1, 1962 52. Moore DC: Intercostal nerve block for postoperative somatic pain following surgery of thorax and upper abdomen. Br J Anaesth, suppl. 47:284, 1975 53. Bridenbaugh PO, DuPen SL, Moore DC et al: Postoperative intercostal nerve block analgesia versus narcotic analgesia. Anesth Analg 52:81, 1973 54. Bridenhaugh PO, Bridenhaugh LD. Moore DC, Thompson GE: The role of intercostal block and three general anesthetic agents as predisposing factors to postoperative pulmonary problems. Anesth Analg 51 :638, 1972 55. Engberg G: Respiratory performance after upper abdominal surgery. A comparison of pain relief with intercostal blocks and centrally acting analgesics. Acta Anaesthesiol Scand 29:427, 1985 56. Ross WB. Tweedie JH, Leong YP et al: Intercostal blockade and pulmonary function after cholecystectomy. Surgery 105:166, 1989 57. Hollmen A, Saukkonen J: Postoperative elimination of pain following upper abdominal surgery. Anesthetics, intercostal block and cpidural anesthesia and their effects on respiration. Anaesthesist 18:298, 1969

medwedi.ru

58. Murphy DF: Continuous intercostal nerve blockade for pain relief after cholecystectomy. Br J Anaesth 55:521, 1983 59. Hashimi H, Stewart AL, Ah-Fat G: Continuous intercostal nerve block for postoperative analgesia after surgical treatment of the upper part of the abdomen. Surg Gynecol Obstet 173:116, 1991 60. Luurito СЕ, Kirz LI, VadeBoncouer TR et ul: Continuous infusion of interpleural bupivacaine maintains effective analgesia after cholecystectomy. Anesth Analg 72:516, 1991 61. VadeBoncouer TR, Riegler FX, Guutt RS, Weinberg GL: A randomized, double-blind comparison of the effects of interpleural bupivacaine and saline on morphine requirements and pulmonary function after cholecystectomy. Anesthcsiology 71:339, 1989 62. Lee A, Boon D, Bagshaw P, Kcmpthorne P: A randomized double-blind study of interpleural analgesia after cholecystectomy. Anaesthesia 45:1028, 1990 63. Frank ED, McKay W. Rocco A, Gallo JP: Interpleural bupivacaine for postoperative analgesia following cholecystectomy: a randomized prospective study. Reg Anesth 15:26, 1990 64. Frenette L, Boudreault D, Guay J: Interpleural analgesia improves pulmonary function after cholecystectomy. Can J Anaesth 38:71, 1991 65. Schroeder D, Baker P: Interpleural catheter for analgesia after cholecystectomy: the surgical perspective. Aust N Z J Surg 60:689, 1990 66. Kustrissios H, Mogg GA, Triggs EJ, Higbie JW. Interpleural bupivacaine infusion compared with intravenous pethidine infusion after cholecystectomy. Anaesth Intensive Care 19:539, 1991 67. Oxorn DC, Whatley GS: Post-cholecystectomy pulmonary function following interpleural bupivacaine and intramuscular pethidine. Anaesth Intensive Care 17:440, 1989 68. Rademaker BM, Sih IL, Kalkman CJ et al: Effects of interpleurally administered bupivacaine 0,5% on opioid analgesic requirements and endocrine response during and after cholecystectomy: a randomized double-blind controlled study. Acta Anaesthesiol Scand 35:108, 1991 69. Yamuguchi H, Watanahe S, Motokuwa K, Ishizawa Y. Intrathecal morphine doseresponse data for pain relief after cholecystectomy. Anesth Analg 70: 168, 1990 70. Hendolin H, Lahtinen J, Lansimies E et al'. The effect of thoracic epidural analgesia on respiratory function after cholecystectomy. Acta Anaesthesiol Scand 31:645, 1987 71. Hendolin H, Lahtinen J, Lansimies E, Tuppuruinen T. The effect of thoracic epidural analgesia on postoperative stress and morbidity. Ann Chir Gynaecol 76:234, 1987 72. Hendolin H, Tuppurainen T, Lahtinen J: Thoracic epidural analgesia and deep vein thrombosis in cholecystectomized patients. Acta Chir Scand 148:405, 1982

73. Akerman В, Arwestroem E, Post C'. Local anesthetics potentiate spinal morphine antinociception. Anesth Analg 67:943, 1988 74. Cullen ML, Staren ED, El-Ganzouri A et ul: Continuous epidural infusion for analgesia after major abdominal operations: a randomized, prospective, double-blind study. Surgery 98:718, 1985 75. Lee A, Simpson D, Whitfield A, Scott DB: Postoperative analgesia by continuous extradural infusion of bupivacaine and diamorphone. Br J Anaesth 60:845, 1988 76. Hjorts^ N-C, Lund C, Mogensen T et al: Epidural morphine improves pain relief and maintains sensory analgesia during continuous epidural bupivacaine after abdominal surgery. Anesth Analg 65:1033, 1986 77. Scott NB. Mogensen T, Bigler D et al: Continuous thoracic extradural 0,5% bupivacaine with or without morphine: effect on quality of blockade, lung function and the surgical stress response. Br J Anaesth 62:253, 1989 78. Schuize S, Roikjaer 0, Hasselstr^m L et al: Epidural bupivacaine and morphine plus systemic indomethacin eliminates pain but not systemic response and convalescence after chole-cystecotomy. Surgery 103:321, 1988 79. Dahl JB, Rosenberq J, Dirkes WE et al: Prevention of postoperative pain by balanced analgesia. Br J Anaesth 64:518, 1990 80. Dahl J В, Rosenbcrg J, Hum-en BL et al: Differential analgesic effects of low-dose epidural morphine and morphine-bupivacaine at rest and during mobilization after major abdominal surgery. Anesth Analg 74:362, 1992 81. Schuize S, Miller IW, Bung Vet al: Effect of combined prednisolone, epidural analgesia and indomethacin on pain, systemic response and convalescence after cholecystectomy. Acta Chir Scand 156:203, 1990 82. Tverskoy M, Cozacov C, Ayache M et ul: Postoperative pain after inguinal herniorrhaphy with different types of anesthesia. Anesth Analg 70:29, 1990 83. Patel JM, Lanzafame RJ, Williams JS et ul: The effect of incisional infiltration of bupivacaine hudrochloride upon pulmonary functions, atelectasis and narcotic neet following elective cholecystectomy. Surg Gynecol Obstet 157:338, 1983 84. Scott NB, Kehlet H: Regional anaesthesia and surgical morbidity. Br J Surg 75:299, 1988 85. Buntinq P, McGeachie JF: Intercostal nerve blockade producing analgesia after appendicectomy. Br J Anaesth 61:169, 1988 86. Bredtmann RD, Herden HN, Teichmann W et al: Epidural analgesia in colonic surgery: results of a randomized prospective study, Br J Surg 77:638, 1990 87. Treissman DA: Disruption of colonic anastomosis associated with epidural anesthesia. Reg Anesth 5:22, 1980 88. Bigler D. Hjorts^ N-C, Kehlet H: Disruption of colonic anastomosis during continuous epidural analgesia. An early postoperative complication. Anaesthesia 40:278, 1985 89. Schnitzler M, Kilbride MJ, Senagore A: Effect of epidural analgesia on colorectal anastomotic healing and colonic motility. Reg Anesth 17:143, 1992

medwedi.ru

90. Glise H, Lindahl B-0, Abrahamsson H: Reflex adrenergic inhibition of gastric motility by nociceptive interstinal stimulation and peritoneal irritation in the cat. Scand J Gastroenterol 15:673, 1980 91. Dubois A, Henry DP, Kopin 13: Plasma catecholamines and postoperative gastric emptying and small intestinal propulsion in the rat. Gastroenterology 68:466, 1975 92. Petri G, Szenohradszky J, Porszasz-Gibiszer K: Sympatholytic treatment of "paralytic" ileus. Surgery 70:359, 1971 93. Neely J, Catchpole B: Ileus: the restoration of alimentary tract motility by pharmacologic means. Br J Surg 58:21, 1971 94. Glise A, Abrahamsson H: Reflex inhibition of gastric motility - pathophysiological aspects. Scand J Gastroenterol, suppl. 19(89): 77, 1984 95. Nachlas M. Younis MT, Rodu CP, Wityk JJ: Gastrointestinal motility as a guide to postoperative management. Ann Surg 175:510, 1972 96. Woods JH, Erickson LW, Condon RE et al: Postoperative ileus: a colonic problem? Surgery 84:527, 1978 97. Graber JN, Schulte WJ, Condon RE, Cowles VE: Relationship of postoperative ileus to extent and site of operative dissection. Surgery 92:87, 1982 98. Mother LE, Owen H: The pharmacology of patient-administered opioids. p. 27. In Ferrante FM, Ostheimer GW, Covino BG (eds): Patient-Controlled Analgesia. Blackwell Scientific, Boston, 1990 99. Thoren T, Tanghoj H, Wattwil M, Jdrnerot G: Epidural morphine delays gastric emptying and small intestinal transit in volunteers. Acta Anaesthesiol Scand 33:174, 1989 100. TJioren T, Wattwil M: Effects on gastric emptying of thoracic epidural analgesia with morphine or bupivacaine. Anesth Analg 67:687, 1988 101. England DW, Davis IJ, Timmins AE et al: Gastric emptying: a study to compare the effects of intrathecal morphine and I. M. papavcretum analgesia. Br J Anaesth 59:1403, 1987 102. Bardon T, Ruckebusch Y: Comparative effects of opiate agonists on proximal and distal colonic motility in dogs. Eur J Pharmacol 110:329, 1985 103. Thoren T, Wattwil M, Jdrnerot G, Tanghoj H: Epidural and spinal anesthesia do not influence gastric emptying and small intestinal transit in volunteers. Reg Anesth 14:35, 1989 104. Ahn H, Bronge A, Johansson K et al: Effects of continuous postoperative epidural analgesia on intestinal motility. Br J Surg 75:1176, 1988 105. Wattwil M, Thoren T, Hennerdal S. Garvill J-E: Epidural analgesia with bupivacaine reduces postoperative paralytic ileus after hysterectomy. Anesth Analg 68:353, 1989 106. Scheinin В, Asantila R, Orko R: The effect of bupivacaine and morphine on pain and bowel function after colonic surgery. Acta Anaesthesiol Scand 31:161, 1987 107. Painter NS: The effect of morphine in diverticulosis of the colon. Proc R Soc Med 56:800, 1963

108. Wilson JP: Postoperative motility of the large intestine in man. Gut 16:689, 1975 109. Wallin G, Gassuto J, Hogstrom S et al: Failure of epidural anesthesia to prevent postoperative paralytic ileus. Anesthesiology 65:292, 1986 110. Olivecrona H: An experimental study of postoperative, so called paralytic ileus. Acta Chir Scand 61:485, 1927 111. David VC, Loring M: Splanchnic anesthesia in the treatment of paralytic ileus. Ann Surg 92:721, 1930 112. Hjorts^ NC, Neumann P, Fr^sig F et al: A controlled stury on the effect of epidural analgesia with local anaesthetics and morphine on morbidity after abdominal surgery. Acta Anesthesiol Scand 29:790, 1985

medwedi.ru

27 Аналгезия у жертв травм Филлип Кистлер (Phillip Kistler) Оказание помощи жертвам травм относится к наиболее сложным задачам, с которыми приходится сталкиваться практическому врачу. Вся значимость этой проблемы иллюстрируется тем фактом, что несчастные случае остаются наиболее частой причиной смерти лиц моложе 45 лет в США [1]. Было подсчитано, что из-за травм теряется больше производственного времени, чем при любом другом заболевании. Жертвами травм обычно становятся лица трудоспособного возраста. Для того чтобы снизить частоту осложнений и летальных исходов, обусловленных множественными повреждениями в результате травмы, госпитализация, начальное обследование и лечение таких пациентов должны проводиться с максимальной интенсивностью и быстротой. В течение этого периода могут возникать разногласия по вопросам диагностики и создания комфортного состояния у пациентов. Одна из главных опасностей состоит в том, что быстрота обследования и вмешательства анестезиолога могут маскировать развитие еще не диагностированных повреждений, которые могут стать причиной серьезных заболеваний и даже смерти. ДВА МНЕНИЯ: АНАЛГЕЗИЯ ПРОТИВ ДИАГНОСТИКИ Проведение аналгезии обеспечивает ряд преимуществ. Спокойный больной в удовлетворительном состоянии более контактен, готов отвечать на необходимые вопросы, легче переносит обследование и лечебные вмешательства. Первоначальное обезболивание и ликвидация возбуждения могут ограничить степень выраженности гормональных сдвигов (см. «Стрессовые реакции» в гл. 4) и иммуносупрессии, характерных для травматических поражений [2]. Ограничение влияния повреждающих стимулов создает более благоприятные условия для обследования пациента и снижает общую гипертензию. Восстановление функциональных показателей, обеспечиваемое адекватной аналгезией, позволяет предупредить вторичные осложнения (например, у пациентов с переломами ребер). Желательно создание комфортного состояния для обеспечения условий более благоприятного обследования и лечения пациента, а также для устранения физиологических нарушений, вызванных травмой. Методика аналгезии должна быть тщательно отобрана и индивидуализирована [3]. Принимаются во внимание сами повреждения, первоочередные терапевтические задачи и необходимость продолжающегося наблюдения за пациентом. План ведения пострадавшего должен быть выработан до начала проведения обезболивания. Анальгетики и седативные препараты центрального действия могут усиливать затуманенность сознания и подавление дыхания, выявленные при обследовании пациента, а также вызывать гипотензию. Проводниковая блокада больших нервных стволов способна привести к глу-

бокой гипотензии, особенно у больных в состоянии гиповолемии. Этот метод обезболивания также маскирует вновь развивающуюся патологию, затрудняя ее выявление при динамическом наблюдении [4]. Периферическая невральная блокада может оказаться более предпочтительной, так как вызывает ограниченную гиперемию и минимальную гипотензию (в частности, рекомендована при реимплантации конечности). Потенциальная опасность развития синдрома сдавления требует дополнительного исследования. Выбор режима обезболивания часто осложняется тем фактом, что приходится ориентироваться на несколько различных и нередко соперничающих факторов. У жертв травм приходится сопоставлять опасность замаскировать развивающуюся патологию с преимуществами сотрудничества с пациентом и возможностями улучшения физиологических показателей, обеспечиваемых эффективной аналгезией. Указанные цели необязательно противоречат друг другу, но их сравнительная оценка всегда должна проводиться на основе индивидуального подхода. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ТРАВМОЙ Травма может стать причиной большого числа самых различных нарушений физиологических процессов. Травма головы приводит к нарушениям сознания, коме или шоку. Тупая травма грудной клетки может вызвать повреждения сердца, крупных сосудов и легких, что затрудняет поддержание циркуляции и дыхания. Повреждение крупных сосудов и органов брюшной полости приводит к внутреннему кровотечению, нарушению их целостности и может сопровождаться полисистемпой органной недостаточностью. Травмы скелета и конечностей могут вызывать кровотечения, быть причиной развития синдромов сдавления, эмболий и повреждения нервов. Разрушение жизненно важных структур и сопровождающие их физиологические последствия могут создавать сложные ситуации, при которых эффективное вмешательство решает вопрос о жизни или смерти. В результате высвобождения медиаторов стрессовых реакций, как гуморальных (простагландипы, лейкотриены и кинины), так и гормональных (катехоламины, кортизол, глюкагон), происходящего вслед за травмой, течение физиологических процессов еще более нарушается (см. гл. 4). Эти медиаторы вызывают такое состояние, при котором гиперметаболизм (например, повышенное потребление кислорода), усиленный катаболизм (в том числе повышенный липолиз, глюконеогенез и распад белков), а также ослабление иммунных возможностей совместно задерживают процесс выздоровления [2, 7]. Ослабление интенсивности этих стрессовых реакций с помощью методов региональной анестезии/аналгезии служит неотразимым аргументом в пользу раннего применения данных методов [8-10]. ВОЗМОЖНОСТИ АНАЛГЕЗИИ Парентеральное назначение анальгетиков

medwedi.ru

Наиболее распространенным методом дополнительной аналгезии при травмах является парентеральное назначение анальгетиков центрального или периферического действия, например ацетаминофена, нестероидных противовоспалительных препаратов (НСПВП) и опиоидов. Энтерального назначения медикаментов следует избегать у жертв травм. Влияние боли на опорожнение желудка и на последующее всасывание хорошо изучено. Замедленное наступление действия и непредсказуемость всасывания энтерально введенных медикаментов у таких пациентов ограничивают подобный метод их назначения. Подкожный и внутримышечный способы введения препаратов также становятся менее эффективными в соответствии со степенью спазма сосудов, сопутствующего тяжелым травмам. В подобных ситуациях все преимущества имеет внутривенное введение анальгетиков, позволяющее обеспечить действительное поступление и распределение препаратов, а также создать возможность регулирования доз без опасения замедленной абсорбции. Помимо опиоидов, в США теперь имеются и препараты для инъекций из группы НСПВП, например кеторолак (см. гл. 7). Преимущество этого препарата и, возможно, других препаратов из группы НСПВП перед опиоидами состоит в том, что, оказывая такое же аналгезирующее действие, они не подавляют дыхание, не оказывают седативного и психомоторного действия [11–13]. Региональная анестезия/аналгезия Региональная анестезия/аналгезия при травмах может дать частичный эффект (рис. 27-1). Подкожная инфильтрационная анестезия места повреждения легко выполнима и обеспечивает отличные результаты. Более специализированной является методика фоновой блокады (рис. 27-2), периферической невральной блокады, блокады сплетений, центральной нейроаксиальной анестезии и/или аналгезии. Эти методы также могут применяться при ведении пострадавших от травм на начальном периоде диагностики, при операциях и на восстановительном периоде госпитализации. Подкожная инфильтрационная анестезия Локальную инфильтрацию анестетиком чаще всего осуществляют при ограниченных повреждениях, например при рваных ранах и в ходе небольших восстановительных операций. Токсичность локальных анестетиков ограничивает допустимое количество вводимого препарата (табл. 27-1). Глубокие знания анатомии при этом методе необязательны. Вначале создается кожный «валик», и последующее введение раствора локального анестетика производится через уже инфильтрированные им участки. Следует избегать внутрисосудистого введения препарата и накопления адреналина вблизи окончания артерий.

Рис. 27-1. Методы региональной аналгезии при травмах. 4Таблица 27-1. Инфильтрационная анестезия Локальный ане- Концент- Продолжительность (мин + стетик рация колебания) явная адреналин 1:200000 Прокаин 0,5 20(15-30) 60(15-120) Лидокаин 0,5 75(30-90) 200(60-300) Лидокаин 1 120(90 140) 400(360-420) Мепивакаин 0,5 108(30-120) 240(140-310) Прилокаин 1 100(90 110) 280(250-300) Бупивакаин 0.25 190(180-210) 430(400-450) 1

Максимальная однократная доза, мг явная адреналин 1 :200 000 500 600 l 300 500 300 500 300 ' 500 400' 6002 175 250

Если процедуру осуществляет не анестезиолог, доза препарата без адреналина не должна превышать 200 мг. 2 Однократная доза прилокаина 600 мг или повторное введение меньших количеств препарата могут вызвать метгемоглобинемию.

medwedi.ru

Рис. 27-2. Подвздошно-паховая и подвздошно-подчрсвная нсвральная блокада с одновременной кожной блокадой при паховой анестезии/аналгезии. (Наружная косая мышца не изображена, чтобы представить лежащие на ней невральныс структуры.) а – локальный анестетик инфильтрируют в верхнебоковом направлении вплоть до контакта конца иглы с костью; б – затем угол наклона иглы меняют и инфильтрацию проводят через все слои мышц брюшной стенки; в – подкожную инфильтрацию проводят от передней верхней ости подвздошной кости в направлении пупка; г – инфильтрацию проводят от лобка в направлении пупка. Особо анестезируют место хирургического разреза. Фоновая блокада Фоновая блокада, или блокада обширных полей, заключается в инфильтрации раствора локального анестетика вдоль разветвления нервов, обеспечивающих определенную область. Соответствующие количества локального анестетика позволяют создать аналгезию поверхностных структур на значительной площади. Этот метод обычно применяется при разрезах на брюшной полости, так как соматические нервы, отходящие от спинного мозга, легко удается блокировать подкожным введением раствора локального анестетика по ходу этих нервов. Хороший пример подобной фоновой блокады, проводимой одновременно с блокадой подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов при обеспечении паховой анестезии, приведен на рис. 27-2.

Периферическая невральная блокада Периферическая невральная блокада в техническом отношении более сложна. Введение локального анестетика достаточно близко к нервному стволу или к сплетению в объеме и концентрации, которые обеспечивают блокаду проведения нервных импульсов, не повреждая самого нерва, требует тонкого умения. Особенно необходимы точные знания анатомии нерва и окружающих его структур. Приходится принимать во внимание опасность внутрисосудистого введения и токсичности локального анестетика. Одним из преимуществ методики является проведение инъекций вдали от места повреждения. Использование локальных анестетиков длительного действия, например бупивакаина с адреналином, позволяет обеспечивать полное обезболивание при введении их 2 раза в сутки. Установка катетера позволяет проводить многократные инъекции или продолжительные инфузии. В последние годы описан метод введения катетера в оболочку нервных стволов, что позволяет ликвидировать фантомные боли [14]. Блокада сплетения Блокада сплетений (например, плечевого или поясничного, описанных в гл. 13 и 14) основана на существовании соединительно тканных перегородок и оболочек, позволяющих с помощью одной инъекции обеспечить блокаду обширной области. Продолжительная анестезия/аналгезия сплетения с помощью метода катетеризации весьма эффективна и улучшает результаты операций реимплантации конечности [15, 16] (гл. 14). Высокое техническое совершенство, необходимое для использования метода катетеризации, препятствует широкому распространению данной методики. Кроме того, фиксация катетера на правильном месте его введения сопряжено с трудностями изза движений пациента. Однако отсутствие вегетативных нарушений, продолжительность эффекта и периферическая локализация является важными преимуществами, которые могут сделать катетеризацию методом выбора в ряде обстоятельств. Замаскированность синдрома компрессии в результате геморрагии, отека или иного сдавления должна всегда учитываться членами хирургической бригады, которая должна быть постоянно готова к использованию альтернативных методов мониторинга за этими осложнениями. Внутриплевральная региональная аналгезия Внутриплевральное введение локальных анестетиков для преодоления посттравматической боли было предложено и описано при множественных переломах ребер [17]. Метод предусматривал установку катетера между париетальным и висцеральным листками плевры и создание при этом множественной межреберной невральной блокады (см. гл. 16). Однако для этого требуется введение больших объемов локального анестетика, что повышает

medwedi.ru

опасность токсических реакций. Внутриплевральная аналгезия может скрыть симптомы отсроченного разрыва селезенки [18]. Эпидуральная аналгезия Методы эпидуральной анестезии/аналгезии широко используются как в послеоперационной, так и в травматологической практике. Восстановление механики дыхания после множественных переломов ребер ускоряет выздоровление и снижает число обострений, связанных с подобными повреждениями [19, 20]. Было подтверждено, что при региональной анестезии снижаются частота тромбоза глубоких вен [21], степень выраженности стрессовых реакций после операций на нижних отделах брюшной полости и на тазобедренном суставе [22]. Эти преимущества определяют будущее эпидуральной анестезии. Простота выполнения процедуры и возможность установки катетера на том уровне спинного мозга, который соответствует месту проведения операции, являются важными преимуществами данного метода. Недостатками метода эпидуральной анестезии/аналгезии считаются потенциальная возможность массивного отключения симпатической иннервации (особенно при введении локальных анестетиков), вероятность смещения катетера или его инфицирования, риск формирования эпидуральной гематомы (особенно у больных с нарушениями гемокоагуляции), маскировка развития других поражений на самых различных уровнях, а также манипулирование в непосредственной близости от центральной нервной системы. Субарахноидальная аналгезия Спинальная, или субарахноидальная, аналгезия обычно подразумевает однократное введение опиоидов. При повторных пункциях значительно повышается опасность развития упорных головных болей. Потенциальная опасность инфекции субарахноидального пространства объясняет нежелание прибегать к установке катетера для продолжительных инфузий. Опубликованы сообщения о применении разведенных растворов локальных анестетиков для продолжительной субарахноидальной аналгезии [23]. Правда, локальные анестетики вызывают быстрое и обширное выключение симпатической иннервации. Поэтому их использование допустимо только у хорошо компенсированных пациентов при условии тщательного мониторинга. Значительные возможности маневрирования при использовании метода эпидуральной анестезии/аналгезии отодвигают на второй план методику субарахноидальной аналгезии в значительном большинстве клинических ситуаций. ТРАВМЫ ГОЛОВЫ Ведение пациентов с травмами головы не допускает ошибок. Пациенты, злоупотреблявшие алкоголем или принимавшие наркотики, относятся к

группе повышенного риска аспирационных осложнений, объясняющихся подавлением защитного рефлекса дыхательных путей. Возбуждение, боль или воинственное настроение способны оказывать парадоксальное воздействие на внутричерепное давление у пациентов со сниженной интравентрикулярной эластичностью. Назначение опиоидов или седативных средств в подобных случаях может быть опасным вследствие угнетения дыхания с развитием гипоксии и гиперкапнии в центральном кровотоке [24]. Однако в условиях контролируемой вентиляции использование опиоидов и барбитуратов может обеспечить преимущества, снижая потребности мозга в кислороде. Методы, основанные на применении локальных анестетиков, особенно привлекательны в тех ситуациях, когда сохранение сознания у пациентов служит одним из индикаторов тяжести черепной травмы. Обеспечение аналгезии при сохранении сознания пациента относится к важным достоинствам региональной анестезии/аналгезии. Центральная нейро-аксиальная анестезия/аналгезия противопоказана при повышении внутричерепного давления, так как в подобных ситуациях возрастает опасность возникновения грыжевых образований или дальнейшего роста внутричерепного давления. Обеспечение обезболивания у пациентов с травмами головы относится к серьезным и потенциально наиболее трудным задачам, требующим крайней осторожности и тщательного планирования во избежание тяжелых осложнений. ТРАВМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Тупые травмы грудной клетки относятся к частым последствиям автомобильных катастров. При этом могут наблюдаться разрывы аорты, ушибы миокарда и/или легких, множественные переломы ребер и гемопневмоторакс. Поэтому практический врач обязан установить или исключить подобные непосредственно угрожающие жизни пациента состояния, прежде чем приступить к терапии, которая способна затруднить их диагностику [25]. Лечение при множественных переломах ребер особенно эффективно с точки зрения восстановления гомеостаза. Боль, ограничивающая вдох, способствует развитию ателектазов и гипоксемии, что создает дополнительную дыхательную нагрузку. Повышенные вентиляторные усилия еще более увеличивают болевые ощущения и ухудшают функцию дыхания. Адекватная аналгезия способна разорвать этот порочный круг. Чаще всего это удается с помощью эпидуральной, межреберной или внутриплевральной аналгезии [17, 26, 27]. Эти методы продемонстрировали свое преимущество перед обычным введением опиоидов. Благодаря данным методам удается обойтись без интубации и более тяжелых способов обезболивания, что снижает частоту осложнений [28]. ПОВРЕЖДЕНИЯ СКЕЛЕТА

medwedi.ru

Ортопеды обычно достаточно хорошо знакомы с преимуществами региональной анестезии/аналгезии. Применение спинальной или эпидуральной анестезии позволяет снизить кровопотерю во время операции и потребность в опиоидах в послеоперационном периоде [29]. Продолжительная блокада плечевого сплетения в операционном и послеоперационном периодах с одновременным выключением симпатической иннервации может повысить эффективность операций реимплантации кисти [14]. Эпидуральная аналгезия приобрела особенно широкую популярность в обезболивании после операций на нижних конечностях. Преимущества этого метода обезболивания лежат в основе ранних движений больных, безболезненного проведения физиотерапии и снижении частоты тромбоза глубоких вен [21, 30]. Эпидуральная анестезия, налаженная перед операцией, установка катетера под оболочку нерва во время операции с последующими инфузиями локального анестетика эффективно предупреждают фантомные боли [14, 31]. Очень часто травма скелета сопровождается обширными повреждениями мягких тканей и кровотечением, что предрасполагает к развитию гиповолемии и синдрома сдавления. Невральная блокада может замаскировать развитие признаков последнего синдрома. Однако нейроаксиальное введение опиоидов обычно не препятствует диагностике подобных нарушений [32]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Обеспечение аналгезии у жертв травм является важной и необходимой целью. Во многих случаях благополучный исход определяется своевременным применением методов аналгезии. Цели бригады хирургов-травматологов прежде всего заключаются в сохранении жизни пострадавшего, его конечностей и их функции. Следует также осуществлять все мероприятия, направленные на улучшение самочувствия пациента и результатов лечения, если они не противоречат указанным выше целям. Врач из службы устранения острой боли обладает значительными возможностями, которые могут быть с успехом применены при лечении пострадавших от травм. Нельзя недооценивать роль обезболивания в лечении подобных пациентов, а активность специалистов по устранению боли у жертв травм следует всячески поддерживать. Список литературы 1. Committee on Trauma Research, Commission of Life Sciences, National Research Council and Institute of Medicine: Injury in America. A Continuing Public Health Problem. National Academic Press, Washington, DC, 1985 2. Hole A, Urn-guard G, Brivick H: Monocyte functions arc depressed during and after surgery under general anesthesia but not under epidural anesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 26:301, 1982 3. Sharar SR, Cullen BF: Regional anesthesia and analgesia for the trauma and burn patient. Clin Anesth Updates 1:1, 1990

4. Strecker WB, Wood MB, Bieher EJ: Compartment syndrome masked by epidural anesthesia for postoperative pain. Report of a case. J Bone Joint Surg [Am] 68:1447, 1986 5. Jaattela A, Alho A, Avikainen V et ul: Plasma catacholamines in severely injured patients: a prospective study on 45 patients with multiple injuries. Br J Surg 62:177, 1975 6. Brundt MR, Fernandes A, Mordhorst R et al: Epidural analgesia improves postoperative netrogen balance. Br Med J 1:1106, 1978 7. Slade MS, Simmons RL, Yunis E, Greenberg LJ: Immunodepression after major surgery in normal patients. Surgery 78:363, 1974 8. Gunn DS, Lilly MP: The neuroendocrine response to multiple trauma. World J Surg 7:101, 1983 9. Kehlet H: The modifying effect of general and regional anesthesia on the endocrine-metabolic response to surgery. Reg Anaesth 7:838, 1982 10. Kehlet H: The modifying effect of anesthetic technique on the metabolic and endocrine responses to anesthesia and surgery. Acta Anesthesiol Beig 39: 143, 1988 11. Rubin P, Yee JP, Murthy VS, Seavey W. Ketorolac tromethamine (KT) analgesia: no post-operative respiratory depression and les constipation. Clin Pharmacol Ther 41:182, 1987 12. MacDonald FC, Gough KJ, Nicoll RAG. Dow RJ: Psychomotor effects of ketorolac in comparison with buprenorphine and diclofenac. Br J Clin Pharmacol 27:453, 1989 13. Kennv CNC: Ketorolac trometamol- a new non-opioid analgesic (editorial). Br J Anaesth 65:445, 1990' 14. Fisher A, Meller Y. Continuous postoperative regional analgesia by nerve sheath blok for amputation surgery-a pilot study. Anesth Analg 72:300, 1991 15. Rosenblutt R, Pepitone-Rockwell F, McKUlop MJ: Continuous axillary analgesia for traumatic hand injury. Anesthesiology 51:565, 1979 16. Berger A. Tiziun С, Zana M: Continuous plexus blockade for improved circulation in microvascular surgery. Ann Plast Surg 14:16, 1985 17. Rocco A, Reiestad F, Gudmun J, McKay W. Interpleural administration of local anesthetics for pain relief in patients with multiple rib fractures. Reg Anesth 12:10, 1987 18. Pond WW, Somervelle GM, Thong SH et al: Pain of delayed splenic rupture masked by intrapleural lidocaine. Anesthesiology 70:154, 1989 19. Pederfion VM, Schuize S, Hoier-Madsen K, Hcilkier E'. Air now meter assessment on the efTect of intercostal nerve blockade on respiratory function in rib fractures. Acta Chir Scand 149:119, 1983 20. Mackersie RC, Shackford SR, ffoyt DB, Karagianes TV: Continuous epidural fentanyl analgesia: vcntilatory function improvement with routine use in treatment of blunt chest injury. J Trauma 27:1207, 1987

medwedi.ru

21. Stewurt GJ: Antithrombolic activity ofloc:il .mesthetics in several canine models, abstracted. Reg Anaesth 7:S89, 1982 22. Kehlet И: The stress response to anesthesia and surgery: release mechanisms and modifying factors. Clin Anesth 2:315. 1984 23. Bevucquu BK. Slucky A V, Adusumilli SB: Postoperative analgesia with continuous intrathecal lidocaine infusion, abstracted. Anesthesiology 73:A833, 1990 24. Buchweitz E. Grandison C, Weiss HR: Effect of morphine on regional cerebral oxygen consumption and supply. Brain Res 291:301, 1984 25. Ward AJ, Gillat DA: Delayed diagnosis of traumatic rupture of the spleen: a warning of the use of thoracic epidural analgesia in chest trauma. Injury 20:178, 1989 26. Dittman M. Keller R, Wolff G: A rationale for epidural analgesia in the treatment of multiple rib fractures. Intensive Care Med 4:193, 1978 27. Bridenhaugh PO, DuPen SL, Moore DC et al: Postoperative intercostal nerve block analgesia versus narcotic analgesia. Anesth Analg 52:81, 1973 28. Trinkle JK, Richardson JD. Franz JL et al: Management of flail chest without mechanical ventilation. Ann Thorac Surg 19:355, 1975 29. Valentin //. Lomholt В. Jemcn JS et al: Spinal or general anesthesia for surgery of the fractured hip? A prospective study of mortality in 578 patients. Br J Anaesth 58:284, 1986 30. McKenzie PJ, Wishart HY, Gray I, Smith G: Effects of anesthetic technique on deep vein thrombosis. A comparison of subarachnoid and general anesthesia. Br J Anaesth 57:853, 1985 31. Bach S. Noreng MF, Tjellden NU: Phantom limb pain in amputees during the first 12 months following limb amputation, after preoperative lumbar epidural blockade. Pain 33:297, 1988 32. Montgomery CJ, Ready LB: Epidural opioid analgesia does not obscure diagnosis of compartment syndrome resulting from prolonged lithotomy position. Anesthesiology 75:541, 1991

28 Финансовые проблемы службы устранения острой боли Эдвард М. Ле Саж (Edvard M. Le Sage) Важно помнить, что все штаты ведут различную политику по вопросам процедуры страхования, подчиненности и оплаты, особенно касательно таких организаций, как Синий Крест, Medicare, Welfare. Тем не менее для любого из штатов сведения и их оформление по требованиям каждого из трех указанных источников образуют настоящий лабиринт правил и положений, способных обескуражить любого. Это пессимистическая, но вполне реальная точка зрения. Осознание реалий финансирования службы острой боли (СОБ) является первым шагом на пути повышения ее ответственности и финансового успеха. КОММУНИКАЦИЯ Собственно, первым шагом или начальным пунктом создания СОБ является коммуникация. Она может возникнуть в рудиментарном виде и еще четко не отграничиваться. Координирование или обеспечение коммуникации и сотрудничества требует значительных усилий, но она является необходимым предварительным условием создания любой учетной структуры СОБ. Необходимы контакты с профессиональными представителями различных страховых организаций. В идеале надо добиваться встреч с теми, кто хорошо знает свое дело. Очевидно, что подобный идеал не всегда достижим. Вместо личных контактов большинство страховых организаций предоставляют справочники, содержащие много полезной и необходимой информации. Поставляемые сведения, их оформление, правила, положения и руководства различны как внутри одного штата, так и в разных штатах. Например, Департамент здоровья и служба здоровья человека и их финансовая администрация в национальном масштабе относятся к Medicare. Однако данное узаконенное положение по-разному интерпретируется и выполняется в отдельных штатах и различных регионах. Знание подобной региональной специфики необходимо, чтобы преодолеть и разрешить имеющиеся трудности. Часто употребляемая фраза из компьютерного словаря «загрузка-выдача» достаточно точно отражает весь описанный сценарий. ВРАЧЕБНЫЙ ВКЛАД Налаживание приемлемых рабочих взаимоотношений с врачами службы острой боли, особенно с директором или с руководителем, весьма желательно, хотя и не может помочь. В действительности врачебный вклад или его отсутствие могут создать или разрушить счетоводческие операции. Это верно в отношении как счетоводческого процесса, так и для администрации

medwedi.ru

офиса. Однако более важную, решающую роль играет определение целей данной службы, как финансовых, гак и иных. КОНЦЕПЦИЯ «ГЛОБАЛЬНОГО ГОНОРАРА» Слово «анестезия» происходит от греческого "anaisthesia" (an без, aisthesis – ощущение). Таким образом, анестезия означает полное или частичное отсутствие чувства боли, температуры, прикосновения и других, вызванное заболеванием или анестетиком [1]. Из этого термина вытекает и определение понятия «анестезиолог». Знания по анестезиологической фармакологии, нейроанатомии боли, а также умение проводить эффективное лечение достаточно точно определяют сферу деятельности таких специалистов. Ready и сотр. [2], Ramsey [3] достаточно убедительно дискутировали, убеждая в правильности «организации» ведения послеоперационной боли в рамках анестезиологии. Они подчеркивали, что «начальный контроль хирурга за ведением больных постепенно утрачивался... и возлагался на энтузиазм и на высокое качество работы СОБ» [2]. Страховые компании и агентства, оплачивающие данную службу, склонны к этому убеждению. По установившейся традиции работа анестезиолога рассматривается в своеобразном комплексе, подходящем под рубрику «глобального гонорара». Страховые организации представляют работу анестезиолога перед операцией, во время и после операции как единый континуум. Они и оплачивают ее как таковую. По традиции страховые организации подходят к этой службе с таких позиций, ожидают увидеть ее таковой и в свою очередь соответственно ее оплачивают. Концепция глобального гонорара представляет собой узкую точку зрения, которая все больше противоречит работам и достижениям врачей и других профессионалов службы здравоохранения, относящимся к ведению больных с острой болью. К сожалению, концепция глобального гонорара оказывает весьма отрицательное влияние на финансовую жизнеспособность и на организацию СОБ. Согласно обычным резонам, по которым отклоняются требования СОБ, «эта работа включена и предусмотрена к оплате в разделе анестезии, поэтому дополнительной оплате не подлежит». Подобный обобщенный подход экономически непригоден к обеспечению службы острой боли и не учитывает, что это в действительности новая служба. Дальнейшие сложности возникают при попытке отнести СОБ к разделу внутренней медицины. Анестезиолог, обеспечивающий послеоперационное обезболивание, должен будет нагружать свою службу в соответствии с процедурным кодом, принятым у терапевтов в отношении госпитализированных больных. Но в настоящее время подобный код у терапевтов предусматривает только процедуры, доступные данным специалистам. Каким же образом подобный код терапевта способен отразить работу анестезиолога по преодолению острой боли? Можно себе представить, какое недоумение это может вызвать в страховых организациях. Существует необходимость доказывать, приходить к пониманию, что оплата за устранение острой боли выходит за

пределы точно отмеренных категорий пред-, интра- и постнаркозной службы, которые соответствуют концепции глобального анестезиологического гонорара. В послании Michel Du Bois Агентству по политике здравоохранения и исследованиям по устранению острой послеоперационной боли от 20 ноября 1990 г. современная ситуация представлена следующим образом: «Освобождение от послеоперационной боли не должно более рассматриваться как вспомогательное мероприятие к хирургической службе. Закончились времена существования хирургических порядков по устранению болей с помощью энтерального или внутримышечного введения препаратов без учета особенностей пациента и широкой вариабельности дозировок. Боль возникает из-за хирургического вмешательства, но послеоперационная боль требует своеобразной диагностики, особого лечения, она дает специфические осложнения и подлежит компетенции соответствующих специалистов. Физиологические реакции, запускаемые послеоперационной болью, включают усиление сердечной нагрузки, напряжения мышц, гормональный дисбаланс и множество иных проблем. Устранение болей высоко ценится пациентами; устранение осложнений требует также высокой оценки медицинского сообщества. Анестезиологи и иные специалисты в настоящее время имеют возможность работать совместно с фармакологами и сестринским персоналом, добиваясь снижения осложнений и летальных исходов, обеспечивая более раннюю выписку больных из стационара и перевод на амбулаторное лечение. Одновременно растет и удовлетворенность пациентов. Помимо этих клинических преимуществ, экономия расходов благодаря более ранней выписке и снижению числа осложнений позволит сберечь значительно большие суммы, чем затрачиваются на искусную службу борьбы с болью. Однако, несмотря на большое число исследований, явную потребность и эффективность подобной службы, не удается рассеять заблуждение некоторых врачей, администраторов госпиталей и финансистов в том, что устранение боли это всего лишь обеспечение комфорта пациенту. Необходимо отказаться от подобного представления в пользу создания жизнеспособной службы». Следовательно, концепция общей работы и общего (глобального) гонорара остается главным препятствием в финансовом обеспечении и организации службы борьбы с болью. До тех пор пока точка зрения трех источников финансирования на службу устранения острой боли сводится к представлению только как об удобстве пациента и пока не будут иметься точные и недвусмысленные расчеты и процедурные коды, специфичные для СОБ, финансовая жизнеспособность самой этой службы будет оставаться ненадежной. АДМИНИСТРАЦИЯ Департамент управления Несомненным является положение, что СОБ не сможет успешно работать без поддержки как департамента управления, так и администрация гос-

medwedi.ru

питаля. Департамент управления должен объединять штат сотрудников, включая руководителей, рядовых работников, средний медперсонал и конторских служащих, а также обладать соответствующими транспортными средствами. Финансовое разделение, возможно, должно быть таким, как и в отделении анестезии. С финансовой точки зрения можно ожидать большего дохода при оборудованном и обеспеченном персоналом операционном помещении, чем если этими вопросами будет самостоятельно заниматься СОБ. Финансовая помощь необходима для укрепления СОБ на начальных этапах ее становления. Перед созданием СОБ департамент управления должен тщательно проконтролировать документы, оценить в общем их финансовые аспекты, ориентироваться в популяции предполагаемых пациентов, а также в количестве и в процентном соотношении выполняемой работы для того, чтобы определить, будет ли СОБ эффективной в финансовом отношении именно в конкретных экономических условиях. Разумным и, возможно, имеющим решающее значение будет проведение стоимостного анализа в отношении пациентов, оплачиваемых через Синий Щит и Medicare часть В. Не менее важной задачей департамента управления является облегчение коммуникации и сотрудничества между различными отделами анестезиологической службы. СОБ не имеет никаких надежд на самостоятельную работу, если не будут установлены гибкие и эффективные взаимоотношения с работой операционных. Администрация госпиталей От администрации госпиталя СОБ должна требовать такого же внимания, как и другие отделения госпиталя. Создавая и поддерживая СОБ, госпиталь принимает на себя ответственность в отношении многих необходимых факторов. Госпитальная администрация должна выделить помещение, приобрести необходимое оборудование (инфузионные насосы), осуществлять маркетинг СОБ и обучать как врачей, так и средний медицинский персонал в соответствии с задачами службы острой боли. Приобретение оборудования Основное оборудование СОБ весьма дорогостоящее. Наиболее квалифицированный выбор оборудования для аналгезии, контролируемой самим пациентом, или приборов для эпидуральной инфузии всегда проводится на консультационной основе с участием разных специалистов. Выбранный таким образом прибор будет лучше соответствовать частным потребностям не только СОБ, но и отдела фармакологии, а также сестринским возможностям. В финансовом отношении большие учреждения или госпитальная администрация идеально удовлетворяют требованиям по ведению переговоров с продавцами по приобретению инфузионного оборудования. Отдельные лица в значительно большей степени могут вызвать у продавца сомнения в покупательной способности при приобретении капитально-

го оборудования. После приобретения оборудования главная роль администрации заключается в обеспечении его установки, сохранности, поддержании в рабочем состоянии, а также в распределении приборов для инфузии (инфузионных насосов). Инфузионные насосы могут быть: 1) закуплены и их использование доверено пациентам; 2) покупка и амортизация прибора проводится по бюджету или 3) выдано госпиталю в собственность по контракту, за исключением продажи, и, в частности, для использования анальгетиков, предлагаемых продавцом. Выбор определяется конкретными обстоятельствами. Если выбран первый из этих вариантов, администрация должна установить механизм ежедневной эксплуатации прибора, информировав об этом и источники финансирования. Доверительный код должен быть установлен до начала работы службы. Бюджетная служба госпиталя должна быть полностью в курсе особенностей использования прибора индивидуальными пользователями. Абсолютно необходимо, чтобы последние были хорошо известны Medicar и Welfare. Обязательные правила этих организаций определяют не только доверие к самим пациентам, но исполняются при приобретении инфузионного оборудования, при решении вопроса о его покупке и амортизации. Некорректность в выполнении этих требований, особенно Medicar, приводит к взысканию значительного штрафа. Маркетинг Маркетинг СОБ входит как составная часть в обязанности администрации. Основной мишенью является медицинское сообщество, но не следует игнорировать также пациентов. Как для врачей, так и для пациентов следует публиковать информационные брошюры. При возможности первоначальное распространение следует проводить с участием хирургов, акушеров и онкологов, имена которых можно получить из списков больничных штатов. Начинать следует постепенно. Служба острой боли обычно весьма популярна. Важно иметь достаточный штат и оборудование, чтобы требования к этой службе не обгоняли ее возможности выполнить эти требования. Существуют два относительно простых пути распространения литературы о СОБ среди пациентов. Врачи могут вывести сведения и брошюры по этим вопросам на дисплей в своих приемных. Однако подобный путь создает определенные трудности в индивидуализации подхода и в соблюдении интимности, столь необходимых для СОБ. Предпочтительнее распространять брошюры в центрах предварительной диагностики. В предоперационном периоде перед визитом анестезиолога пациент сможет прочитать о доступности эпидуральной аналгезии и об АКП. Во время предоперационной беседы с анестезиологом пациент может обсудить с ним вопросы послеоперационного обезболивания. В последующем пациенты могут высказать свою заинтересованность в СОБ хирургу или акушеру. Эти специалисты, если найдут у паци-

medwedi.ru

ента соответствующие показания, вызывают консультанта из СОБ на предмет ведения послеоперационного периода. (Следует иметь в виду, что все три основных источника оплаты требуют подобной консультации в первую очередь от лечащего врача, прежде чем оплатить послеоперационное обезболивание.) Следовательно, беседа с пациентом перед решением вопросов анестезии служит наиболее подходящим моментом и для определения тактики послеоперационного обезболивания. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Служба острой боли является деловым предприятием определенного распространения, нравится это кому-либо или нет. В связи с ежедневным обслуживанием больных эта служба становится жизнеспособной единицей при наличии бюджета, штатов, необходимого оборудования и снабжения. Для этого необходимо выделение финансовых средств. Счета должны оплачиваться. Это создает дилемму, так как СОБ нельзя свести к деловому предприятию, ограничивающемуся только кредитом и дебитом. СОБ существует как бизнес, но наряду с этим она обеспечивает лучшее ведение и обслуживание пациентов. К сожалению, многие источники финансирования не признают послеоперационное преодоление боли областью компетенции новой узаконенной медицинской службы. Поэтому многие отделения анестезии и госпитали предпочитают не выделять формально уже созданные структуры СОБ. Данная служба никогда не была доходной, но при ее организации она вполне выполнима и самоокупаема. По мере роста заинтересованности и информированности населения о возможностях, обеспечиваемых СОБ, будут расти потребность в ней и возможности оплаты. В отличие от трех основных источников финансирования население видит в интенсивном устранении послеоперационной боли не привилегию, а свое право. В заключение мы хотим поблагодарить Victor Vick, вице-президента общего и женского госпиталя Brigham, а также Hellen Gallahue, администратора-анестезиолога этого госпиталя. Список литературы 1. Guralnik DB, Friend JH: Webster's New World Dictionary of the American Language. The World Publishing Company, New York, 1966 2. Ready LB, Oden R, Chadwick HS et at'. Development of an anesthesiology-based postoperative pain management service. Anesthesiology 68:100, 1988 3. Ramsey DH: Introducing patient-controlled analgesia into the hospital, p. 179. In Covino BG, Ferrante FM, Ostheimer GW (eds): Patient-Controlled Analgesia. Blackwell Scientific Publications, Boston, 1990 4. Acute Pain Management Guideline Panel: Acute Pain Management: Operative or Madical Procedures and Trauma. Guideline Report. AHCPR Pub. No. 92-0022. Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, U. S. Department of Health and Human Services, Rockville, MD. 1992

29 Роль медицинской сестры в ведении больных с острой болью Филлис Хупмен (Phyllis Hoopman) Сестринское обслуживание играет особую роль в преодолении послеоперационной боли. В течение многих лет сестры по традиции применяют эффективные на практике методы обезболивания. Однако накапливающийся опыт работы комплексных бригад по преодолению боли увеличивает как возможности сестринской помощи, так и сотрудничество между профессионалами разного профиля и, что наиболее важно, повышает качество медицинской помощи пациенту. Необходимость создания комплексных бригад возникла в связи с быстрым ростом числа больных, требующих помощи СОБ в общем и женском госпитале Brigham. Быстрый рост потребности в анестезиологической службе, значительно превышающий ее современные возможности, не является только местным феноменом. Данная глава посвящена, в частности, опыту работы комплексных бригад, накопленному в нашем госпитале. Надеемся, что наш опыт может служить моделью для других учреждений, приступающих к формированию комплексных бригад по устранению острой боли, как это было декларировано Агентством по политике здравоохранения и по исследованиям федерального правительства. ФОРМИРОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНО РАБОТАЮЩИХ БРИГАД ПО УСТРАНЕНИЮ БОЛИ: ОБЩИЙ И ЖЕНСКИЙ ГОСПИТАЛЬ BRIGHAM Управленческий комитет по борьбе с болью был организован в мае 1989 г. Этот комитет был и продолжает оставаться основным инициативным органом, предлагающим высококвалифицированное и успешное ведение больных с болью. В состав данного комитета входят представители следующих специальностей: - Вице-президент хирургической службы - Руководитель службы по устранению боли (отделение анестезиологии) - Руководитель службы сестер хирургического отделения - Руководитель сестринской службы операционного и реанимационного отделений - Руководитель фармакологической службы - Руководитель отделения по учету затрат - Администратор службы устранения боли - Администратор по анестезии Цели

medwedi.ru

Первоначально необходимо изучить современную эпидуральную аналгезию, а также аналгезию, контролируемую самим пациентом (АКП), и методы их проведения. Важность изучения именно этих двух методов аналгезии частично объясняется обслуживанием больных с острой болью и быстрым увеличением числа хирургических больных, получающих эпидуральную аналгезию или АКП. За период 1988 финансового года и трех кварталов 1989 г. число проведенных эпидуральных аналгезии возросло с 222 до 599 (на 169,8%), а число пациентов, пользовавшихся АКП, увеличилось с 248 до 2446 (на 886,3%). Между тем ограничение свободного времени у врача из-за этой нагрузки и готовность сестринского персонала принять на себя практическое проведение АКП облегчает осуществление инициатив управленческого комитета. Управленческий комитет подразделен на три группы. Одна ведет сестринское обслуживание АКП, вторая занимается вопросами эпидуральной аналгезии и возглавляется руководителем службы устранения боли и третья, руководимая представителем фармакологической службы, контролирует распределение и хранение опиоидов, применяемых при обоих методах аналгезии. Наиболее важное значение придается первому из указанных подразделений, которое обслуживает наибольшее число пациентов. Мы согласны, что многие практические работники могут быть переведены на регистрацию. Распределение и хранение опиоидов являются необходимой частью программы АКП и ее изменений, поэтому данные вопросы должны решаться параллельно с программой АКП. Группа задач, связанных с АКП Сборы группы АКП происходят каждые 2 нед и занимают около 1 ч. Первоначально эти встречи происходили реже (раз в месяц или даже в квартал). Группа АКП вначале сосредоточивала свои усилия на устранении послеоперационной боли у хирургических больных, а также у пациентов после акушерских и гинекологических операций. В последующем было санкционировано распространение АКП и на другие области клинической медицины. В начальном периоде работы группы АКП представители сестринских служб из всех хирургических, акушерско-гинекологических и реанимационных отделений встречались с представителями фармакологической службы, с клиницистами, с работниками администрации из СОБ и периодически с инженерами по оборудованию. Представители сестринских школ также были интегрированы в группы АКП в плане обучения и использования их в качестве экспертов по политике подготовки сестер и как членов процедурного комитета. Просвещение в отношении возникновения болей и их устранения было и продолжает оставаться главной целью всех этих усилий. Было решено создать руководящие указания по проведению АКП. Они содержали следующую информацию. 1. Информация о рациональности использования АКП вместо внутримышечного введения опиоидов.

2. Пересмотренные нами сестринские протоколы по проведению АКП в обычных случаях, а также у пациентов акушерской и гинекологических клиник. 3. Отбор пациентов в соответствии с критериями АКП. 4. Комментарии по терминологии. 5. Алгоритм поведения сестер при неадекватной аналгезии, включая титрование дозировки и назначение спасительных доз. 6. Лист врачебных назначений при АКП. 7. Сестринские процедуры по использованию Abbott Life Care АКП-II (АКПинфузор, используемый в нашем учреждении). 8. Срочные нагрузочные процедуры для проведения в послеоперационной палате (установление аналгезии). 9. Руководство для сестер при назначении налоксона. 10. Примеры опиоидов, редко применяемых при АКП. Некоторые из этих протоколов приведены в приложении к данной главе. Во время разработки подобных руководств были интенсифицированы методы обучения персонала. Литература по вопросам устранения боли была направлена в каждое из сестринских подразделений. Повышение квалификации проводилось СОБ в отделениях сестер на индивидуальной основе. Врачи СОБ назначались для поддержания связи с некоторыми клиническими отделениями с целью соответствующего информирования, сотрудничества и для проведения профессиональных консультаций с врачами и сестринским персоналом. Мы начали проводить в усиленном объеме неформальные консультации между сестрами, врачами и фармацевтами. Создание доверительных отношений с помощью всей этой работы, возможно, было наиболее важным фактором, который помог нам добиться поставленных целей по обеспечению эффективности АКП. Все указанные связи были установлены прежде, чем было начато осуществление новых руководящих указаний для сестер по проведению АКП. Распределение препаратов Была разрешена дилемма, связанная с распределением опиоидов. В начале выполнения нашей прогреммы сестры вынуждены были уходить от больных, покидать отделение для получения опиоидов, необходимых для проведения АКП. Перерывы в наблюдении за пациентами и потеря сестринского времени вызывали более чем раздражение. Анестезиолог в свою очередь был вынужден ожидать сестру и препараты, в то время как пациент испытывал боли. Администрация госпиталя поддержала идею приобретения автоматизированного медицинского торгового оборудования. Было решено распространять опиоиды для АКП упаковками, как и другие болеутоляющие препараты, через подобные машины. Члены новой фармакологической бригады помогали в обслуживании этих автоматов. Обеспечивались отчетность в от-

medwedi.ru

ношении использования опиоидов и снабжение определенного больного нужным опиоидом в заданное время. Машины автоматически регистрировали идентификационный номер пользователя. Анестезиолог имел свой собственный доступ к аппарату, минуя сестру и фармаколога, благодаря чему сестры могли обеспечивать пациента без частых перерывов. Фармакологи улучшили и облегчили контроль за распределением препаратов благодаря подключению принтера к машине-автомату. Экономия рабочего времени врача, сестер и фармаколога намного превысила дополнительные затраты на это автоматизированное оборудование. Участие медицинских сестер в переориентировке целей Анализ результатов работы был проведен спустя 12 нед после того, как пробная бригада сестер начала следовать новым руководствам и протоколам. Поскольку были введены усовершенствованная технология и оригинальные насосы для АКП, представлялось важным оценить сестринское восприятие этих новшеств и сами новые директивы по АКП. Эту оценку проводили примерно 350 обученных сестер у 141 респондента. Получены положительные результаты. Примеры этой оценки отражены в табл. 29-1. В ней указано 9 вопросов. Ответы на 7 из них выражаются цифрами от 1 (очень плохо) до 6 (отлично). Ответы на два последних вопроса регистрируются как «да» или «нет». На вопросы 1-4 75% респондентов ответили «хорошо» или «отлично». На 6-й вопрос (оценка протокола/процедуры АКП) дано 102 ответа «хорошо» и «очень хорошо» и 13 – «отлично». Подобные результаты можно было считать положительными, особенно учитывая непродолжительное время обучения и практики. Проводилась оценка и в отношении сестринского понимания «титрования» (объяснение терминологии приведено в приложении) текущей документации. Весь штат был переучен в связи с необходимостью сестринского регулирования дозировки анальгетиков. Подтвердились наши ожидания, что вначале, после перевода из реанимационного помещения, пациенты лотребуют большего внимания и нагрузка на сестер в процессе корректировки доз анальгетиков возрастет. Таблиц а 29-1. Оценка программы АКП-плюс1 Пожалуйста, ответьте на следующие вопросы по шкале от 1 до 6 1-очень плохо, 2-плохо, 3-средне, 4-хорошо, 5-очень хорошо, 6-возможна выписка из госпиталя 1. Легкость обучения обращению с оборудованием: 123456 2. Пациент способен обращаться с оборудованием: 123456 3. Насколько эффективен в целом план обезболивания с АКП-плюс 123456 4. Удовлетворен ли, по вашему мнению, пациент терапией АКП- 123456 плюс 5. Легкость назначения титрованной дозы 123456

6. Как в целом вы оцениваете АКП-плюс терапию? Про123456 ткол/процедура 7. Как сопоставляется АКП-плюс терапия с традиционным ведени- 123456 ем больных, по вашему мнению 8. Пациент, выбравший АКП-плюс терапию, согласился с предложенными критериями: «Да», «Нет». Если «Нет», то почему 9. Нуждается ли АКП в документированной схеме? «Да», «Нет». Если «Нет», то почему 1

Госпиталь Brigham и женский госпиталь. Служба острой боли. Бостон, МА 1991, с разрешения. ГОСПИТАЛЬ BRIGHAM И ЖЕНСКИЙ ГОСПИТАЛЬ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ НАРКОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ДЛЯ АКП Препарат, концентрация Доза АКП, мг Локаутныи интервал, мин Дилаудид (0,2 мг/мл) 0,05-0,25 5-10 Метадон (1 мг/мл) 0.5-2,5 8-20 Оксиморфон (0,25 мг/мл) 0,2-0,4 8-10 Фентанил (0,01 мг/мл) 0,01 0.02 3-10 Налбуфин (1 мг/мл) 1-5 5-15 Наиболее тревожная проблема, выявленная при проверке, имела технический характер и была связана с быстрой разрядкой батареек для АКПинфузоров, если последние не подсоединялись к электросети (например, во время передвижения пациента). Смена батареек, дополнительные электросети и обучение правильному обращению с прибором свели эту причину неудач практически к нулю. Объекты проведения целевых усилии Целевая группа по АКП собирается ежеквартально. Ежегодно пересматриваются ресурсы, совершенствуются практика и протоколы. При обучении сестер объединены два тематических курса. Один из них осуществлялся отделением анестезиологии и был обязательным при подготовке для всех профессионалов. Кроме того, практически работающие сестры и сестры из клиник были включены в состав бригад СОБ. Благодаря этому была усилена сестринская работа и улучшено обслуживание пациентов. Сама служба стала нагляднее, доступнее и в более полной мере отвечала нуждам больных. Наши первоначальные усилия затем были перемещены в направлении проблемы эпидуральной аналгезии и просвещения как пациентов, так и профессионалов в отношении данной методики. Для ее проведения стали доступными модернизированные инфузоры и, наконец, изменились взаимодействия врача и сестры в обслуживании пациента. Особой задачей в настоящее

medwedi.ru

время является пересмотр стратегии и процедуры проведения эпидуральной аналгезии. Эта задача выполняется специальной группой, сформированой по образцу группы АКП. Две указанные ведущие цели не оттесняют на второй план третью цель – обучение. Выделяются средства для написания и печатания брошюр для пациентов по устранению боли после операций. Эти брошюры посвящены проблемам устранения боли в нашем госпитале. Ознакомление с брошюрами и их распространение проводится на догоспитальном периоде обучения пациентов. Служба преодоления боли, руководимая анестезиологами нашего учреждения, обеспечивает отличные результаты. Благодаря созданию комплексных бригад для изучения явления в целом, объединяются усилия и знания специалистов разного профиля. Создаются благоприятные условия для консультаций и сотрудничества многих различных служб. Благодаря таким совместным усилиям может быть достигнута конечная цель интенсивных мероприятий по устранению послеоперационной боли (например, искоренение или почти полная ликвидация феномена послеоперационной боли). АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ БОЛИ Метод самоконтроля за назначением опиоидов воспринимается пациентом только тогда, когда он ободрен и успокоен, но на начальном этапе больной может отрицательно отнестись к этому методу как к несовместимому с традиционными способами оценки действия и проверки назначения анальгетиков. Создание атмосферы, благоприятствующей проведению АКП и эпидуральной аналгезии, облегчается, если сестринский персонал, помимо фармакологических средств, использует свои знания и умение в отношении психоэмоциональных и иных альтернативных методов контроля боли [2, 3]. Поза, позиционная установка Нефармакологические способы иногда могут применяться как единственные методы облегчения боли или ее предупреждения. Если пациент лежит в удобном положении или сидит в кресле со специальными подпорками для сустава или для внесуставных участков, боль может значительно уменьшаться. Могут помочь также удобные лечебные матрацы. Сон, релаксация Нормальный сон и отдых в послеоперационном периоде помогают пациентам восстановить свои силы. Должное внимание к релаксации – с помощью музыки, видео или уединения – оказывает положительное действие как в палате интенсивной терапии, так и в обычных палатах.

Тошнота, рвота Соответствующее использование дополнительных медикаментов и/или питания может обеспечить преимущества и уменьшить признаки и симптомы, которые в противном случае способны потенцировать боль. Тошнота и рвота усиливают боли у оперированных больных. Поэтому опытный медицинский работник уделяет внимание предупреждению тошноты и рвоты, всегда насторожен в этом отношении, прислушивается к нуждам пациента и благодаря этому избегает излишнего усиления болей. Стимуляция активности пациента Отсутствие активности приводит к расслаблению мышц и тугоподвижности суставов. Если больной полностью зависит от персонала, то определенную порцию активных движений он должен проводить под контролем сестры как составную часть лечебного плана. Обслуживающему себя больному необходимо внушить, что физическая активность очень важна для реабилитации. Психологический статус Все лечебные мероприятия необходимо проводить с учетом психологического статуса пациента. Если он угнетен или возбужден, то одни лишь фармакологические мероприятия нельзя рассматривать как исключительные средства воздействия на боль. Терапия с применением антидепрессантов или без них может улучшить настроение, сон, отдых и аппетит. Дополнительные медикаментозные назначения Ряд противовоспалительных средств способен вызывать у некоторых больных выраженную аналгезию. Использование этих препаратов с компрессами (горячими или холодными) дополняет обезболивающее действие опиоидов. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Сестринский персонал играет очень важную роль в устранении болей. Они непосредственно оказывают помощь пациенту, проводят большую часть времени у его койки, непосредственно контактируют с ним. Сестры собирают информацию, обеспечивают обезболивание и вместе с пациентом создают мнение об эффективности обезболивания в целом. Сестры вносят значительный вклад в успех АКП и эпидуральной аналгезии. Сестры делают все это, не только овладевая новыми методами и процедурами, но и благодаря своей роли в выполнении эффективных, более действенных и терапевтически комфортных мероприятий.

medwedi.ru

Приложение к гл. 29 ГОСПИТАЛЬ BRIGHAM И ЖЕНСКИЙ ГОСПИТАЛЬ УСТРАНЕНИЕ БОЛИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО ПО АНАЛГЕЗИИ, КОНТРОЛИРУЕМОЙ ПАЦИЕНТОМ Разработано: М. Bowe, Е. Deering, F. Diggins, R. Miller, St. Powell, E. Ollis/P. Raeke, M. Doyle, V. Ferrante, Ну. Hoopman, P. Souney, E. Sullivan, Tim VadeBon-J. Lancester, R. McErlan, E. McNeil, couer, M.T. Walsh. Госпиталь Brigham и женский госпиталь Приведенное ниже содержание руководства было разработано и одобрено: Margaret Doyle (руководитель сестринской службы операционной и реанимации) , ________________________ Michael Ferrante (служба лечения боли) ________________________ Phyllis Hoopman (руководитель сестринской службы хирургии) Victor Yick (вице-президент хирургической службы) __________________ Протокол аналгезии, контролируемой пациентом (АКП), общие отделения Протокол АКП для реабилитационных и акушерских отделений Критерии АКП АКП, список терминов и их объяснение Соображения в случае неадекватности АКП АКП, титрование доз и высвобождение Лист врачебных назначений при АКП-плюс Лист текущих наблюдений при АКП Процедуры, проводимые при АКП (АКП-плюс) Насос инфузора (модель 4100) - общие отделения Быстрая нагрузка АКП-плюс- реабилитационное отделение Руководство по АКП (Narcan) Несовместимость Дополнительное введение наркотиков при АКП 1

Госпиталь Brigham и женский госпиталь, служба лечения боли, Бостон МА, 1991. с разрешения. ПРОТОКОЛ АНАЛГЕЗИИ, КОНТРОЛИРУЕМОЙ ПАЦИЕНТОМ (АКП) АКП представляет собой новый и эффективный метод обезболивания. Он позволяет пациенту самому вводить внутривенно заранее отмеренные дозы наркотика. Заранее отмерены также промежутки между введениями и общая допустимая доза препарата на период в 4 ч.

АКП обладает многими преимуществами. Пациент вводит себе обезболивающие, когда он уже не может переносить неудобства (например, при болях выше минимального уровня). Поскольку наркотик поступает внутривенно в момент появления потребности в нем, он оказывает более быстрое и эффективное действие, чем при обычном подкожном и внутримышечном путях введения. Концентрация препарата в сыворотке крови остается стабильной и не выходит за терапевтические рамки, что исключает колебания от боли до седации, обычные при традиционных путях введения. АКП с успехом применяется при относительно острых болях, возникающих после операций, травм (при условии сохранения сознания пострадавшего), при ожогах. АКП можно применять и при более тяжелых хронических болях на почве неопластических заболеваний. Общая информация: АНАЛГЕЗИЯ, КОНТРОЛИРУЕМАЯ ПАЦИЕНТОМ 1. Целью АКП является обеспечение пациенту возможно более полного комфорта без избыточной седации. Постоянного и полного обезболивания во всех 100% случаев добиться нереально, поскольку даже на фоне АКП пациент может испытывать неприятные ощущения, например, во время глубокого вдоха или кашля, а также в начальном периоде подъема. Степень обезболивания после начала АКП можно оценивать по шкале боли от 0 до 10. 2. По данным литературы, АКП не увеличивает угнетения дыхания, гипотензию или седацию по сравнению с подкожным или внутримышечным введением препаратов. Важно подчеркнуть, что указанные нарушения могут быть вызваны другими причинами, помимо АКП, однако их появление диктует необходимость снижения дозировки наркотиков при АКП и проведения тщательного дальнейшего наблюдения за пациентом. Тошнота, рвота и задержка мочи могут возникать при любом пути введения наркотиков. Нарушения функции желудка могут быть следствием общего наркоза, паралитического илеуса или непорядка со стороны назогастральных трубок. 3. Внутривенное введение следует контролировать каждые 2 ч или чаще. В тех случаях, когда этот путь введения не может быть вновь использован, врач СОБ назначает дополнительные дозы обезболивающих средств, вводимых обычными путями, на период до возобновления АКП или перехода на другой метод аналгезии. Трубки, используемые для АКП, необходимо заменять каждые 72 ч. Нарастание количества принятых наркотиков регистрируется каждые 2 ч. Обычно наркотики хорошо совмещаются с другими вводимыми препаратами, тем не менее необходим и второй внутривенный доступ для инфузии несовместимых препаратов или для гемотрансфузии. 4. Поскольку наркотики относятся к строго контролируемым препаратам, необходим их точный учет в соответствии с федеральными законами. Имеются ключи для запирания шприца в насосе и самого насоса. Частично используются шприцы, приспособленные в самом госпитале. Расходование неиспользованных наркотиков происходит только в присутствии двух свидетелей.

medwedi.ru

5. Пациент может в любой момент прекратить АКП и перейти на традиционный внутримышечный или подкожный пути введения анальгетиков. 6. АКП может быть начата, проводиться и прекращаться обученной сестрой по указанию врача. Сама сестра информирует пациента и объясняет ему ситуацию как перед началом АКП, так и в течение всего периода обезболивания. Пересмотр доз введенных наркотиков при АКП следует проводить каждые 72 ч, в то время как внутривенно вводимых растворов-каждые 24 ч. Одновременное назначение любого другого наркотического средства возможно лишь с санкции врача СОБ. Трубки для внутривенного введения необходимо менять каждые 72 ч. Предпочтительно пользоваться периферическим внутривенным доступом, но по решению врача возможно введение препаратов и в катетеры, находящиеся в центральных венах. Критерии АКП Предлагаемые критерии АКП совместно с лечением Пациент должен быть: – в сознании и хорошо ориентирован, – в состоянии сообщать о результатах проводимого лечения, – физически способен надавить на кнопку требования. Особые соображения Пациенты с отягощенным анамнезом, а именно: - потреблявшие наркотики/наркоманы, - с психическими нарушениями, - с нарушениями дыхания нуждаются в индивидуальном обследовании перед решением вопроса о проведении АКП. Противопоказания: - языковой барьер, - физическая невозможность активировать прибор АКП нажатием на кнопку требования, - неспособность осознать потребность в нажатии кнопки требования. Аналгезия, контролируемая пациентом Словарь терминов Болюс (нагрузочная Цель состоит в установлении терапевтической конили особая доза) центрации препарата в крови. Первоначальная доза назначается перед началом АКП. Применяется также как дополнительная доза при АКП

Интермиттирующая дозировка при АКП Скорость непрерывной дозировки Локаутный интервал

Количество препарата, вводимого при нажатии пациентом кнопки требования Скорость (мл/ч) непрерывного введения препарата

Шкала тошноты

Степень тошноты, испытываемой пациентом 0-тошнота 1 - в настоящее время есть тошнота 2-тошнота с позывами на рвоту 3-тошнота со рвотой 0123

Период времени после введения очередной дозы, в течение которого пациент не может получить новую дозу, несмотря на нажатие кнопки требо вания Четырехчасовой лимит Максимальное количество препарата, которое пациент может получить за 4 ч проведения АКП Титрование (скользя- Нарастающее количество наркотика, которое можно щая шкала) назначить на основе степени выраженности боли у пациента Шкала боли Восприятие боли пациентом, выраженное им по шкале от 0 до 10, где 0-отсутствие болей и 10-непереносимая боль. 123456789 10

Общие указания Обучение пациента/родственников Пациента начинают обучать до операции. Инструкции повторяют в начале проведения АКП и в процессе устранения боли. Местные мероприятия 1. Внутривенный доступ необходим. 2. Надежные механизмы работы насоса и сестринского обслуживания. 3. Пациент активирует кнопку требования. 4. Сестра немедленно сообщает о любом случае сохранения болей, несмотря на нажатие кнопки, о боли/опухоли или утечке на месте внутривенного доступа, о затруднениях дыхания, тошноте/рвоте, задержке мочи или о зуде. 5. Выбор времени прекращения АКП для перехода на другую программу обезболивания. 6. Усиление контроля за обезболиванием может быть обеспечено не только больным и сестрой, допустимо привлечение членов семьи и посетителей для активирования кнопки требования. Инструкции для сестер 1. Все сестры должны правильно заполнять документы и обращаться с АКПинфузором. Не должно возникать обстоятельств, когда штатная сестра плохо знакома с обслуживанием инфузора.

medwedi.ru

2. Метод АКП назначается только в виде записи, сделанной врачом СОБ или анестезиологом. 3. Дежурная сестра отвечает за смену внутривенных трубок каждые 72 ч. Это относится ко всем АКП-трубкам и к основным инфузионным трубкам. 4. Дежурная сестра отвечает за оценку и запись состояния и хода АКП в регистрационном листе: а) дата и время начала АКП, параметры дозировок; б) протоколирование основных показателей жизнедеятельности; в) количество миллиграммов использованного препарата и общая доза; г) частота дыханий, степень выраженности болей, тошноты, состояние внутривенных трубок регистрируются каждые 2 ч или чаще; д) кровяное давление и частота пульса регистрируются в соответствии с указаниями врача; е) врачи и сестры подписываются под своими записями. Сестринский департамент госпиталя Протокол анестезии, контролируемой пациентом Реабилитационное отделение Каждый больной, которому после операции назначена АКП, проводится сестрами по программе, рекомендованной врачом реабилитационного отделения. От решения сестры зависит, вводить ли нагрузочную дозу через насос прибора АКП или обычным внутривенным методом. Если выбор нагрузочной дозы уже сделан, то он должен быть зарегистрирован в листе назначений, ведущемся в реабилитационной палате, до калибровки насоса для проведения дальнейшей АКП. Такие пациенты рассматриваются сестрой как способные проводить АКП в реабилитационной палате и при последующем переводе в соответствующее отделение. Сумел или не сумел пациент перейти на АКП – все это должно быть соответствующим образом зафиксировано в листе выполненных назначений и сообщено при переводе пациента в другое отделение. Быстрый нагрузочный метод АКП в условиях реабилитационной палаты (40 с) Нажать на кнопку, считывать информацию по скрину Нажать на кнопку Да/Вход для уточнения анамнеза Нажать на кнопку Нет при необходимости очистки Нажать на кнопку Да/Вход для препарата Нажать на кнопку Нет по нагрузочной дозе Нажать на кнопку Да по методу АКП Вход на болюсную дозу, нажать на кнопку Вход Нажать Вход на 5-минутный болюсный интервал Нажать на кнопку Нет для 4-часового лимита. Нажать Вход Закрыть и запереть входной механизм прибора Нажать кнопку на голубом пульте для введения болюсной дозы Продолжать нажатие кнопки PRN (1 с).

Для введения болюсной дозы до 5 мин промежутка по протоколу: открыть запорное устройство прибора, нажать «Нагрузочная доза», нажать Да, входная доза, нажать Вход, нажать «Нагрузочная доза», закрыть и запереть запорное устройство прибора (10 с) Сестринский департамент госпиталя Соображения в случаях неадекватности аналгезии Памятки Выделенные пункты А. Проводились ли внутривенные А. Пациент мог пользоваться АКП, но не вливания? получал достаточно препаратов при последующих внутривенных вливаниях Б. Правильно ли пользовался па- Б. Пациент мог неверно понять инстциент кнопкой требования при рукции АКП. Пациента следует вновь АКП? научить пользоваться прибором и возобновить АКП В. Максимально ли использовал па В. Если пациент нажимает кнопку трециент кнопку требований? бований не чаще 1-2 раз в час, то ему напоминают о необходимости нажимать ее при появлении болей. Следует напомнить, что не надо бояться привыкания Г. При положительном ответе на предыдущие три пункта необходимо по-новому титровать дозу наркотика для обеспечения адекватной аналгезии

Сестринский департамент госпиталя Инструкция по титрованию и введению «спасительной» дозы при АКПплюс Мониторинг: регистрируют кровяное давление, частоту сердечных сокращении, частоту дыхания. Начинают АКП и затем контролируют все указанные показатели каждые 15 мин, удлиняя промежутки в последующем. Особо наблюдают за характером дыхания, реакцией его на наркотики, за тошнотой по соответствующей шкале, регистрируя эти данные в листе наблюдения. Препарат: морфина сульфат Концентрация: 1 мг/мл 1. Начальная установка: по принятым анестезиологами нашего госпиталя правилам проведения АКП, доза-2 мг (2 мл), локаутный интервал - 7 мин. Основная скорость определяется врачом СОБ.

medwedi.ru

2. Внутривенные вливания: инфузия D5W при KVO путем Y-set, если не требуется поддерживающее внутривенное введение раствора. 3. Нагрузочная доза («спасительная»): при неадекватности аналгезии сестра может ввести морфин в количестве 1-3 мг (1-3 мл) внутривенно, повторяя введение через насос АКП каждые 5 мин при болях. При этом у пациента, получившего 3 дозы в течение 15 мин, может наступить обезболивание. Максимальная доза - 9 мг (9 мл). При необходимости подобный прием может быть повторен спустя 8 ч. 4. Титрование доз при АКП: при сохранении болей начальная доза, установленная для АКП, увеличивается на 0,5 мг (0,5 мл). Если это не оказало действия, то спустя 1 ч вызывают врача СОБ. 5. Развитие нежелательно сильной седации служит основанием для снижения дозировки, установленной в начале АКП вплоть до полной отмены. Продолжают внутривенные инфузии, вызывают врача СОБ. 6. Останавливают АКП и вызывают врача СОБ в следующих ситуациях: - число сердечных сокращений = 50 - систолическое давление ниже 90 - число дыханий ниже 8 - преждевременно исчерпан 4-часовой лимит препарата. 7. Не следует назначать никаких наркотиков системного действия, не предписанных врачом СОБ. 8. Известить СОБ в случае перерыва или прекращения АКП. Сестринский департамент госпиталя Инструкция по титрованию и по введению «спасительной» дозы при АКП-плюс Мониторинг: отмечают исходные показатели кровяного давления, частоту сердечных сокращений и частоту дыханий. Начинают АКП и контролируют эти показатели вначале каждые 15 мин, затем удлиняя промежутки до 4 ч. Препарат: меперидина гидрохлорид Концентрация: 10 мг/мл 1. Начальная установка: в соответствии с назначением анестезиолога. При АКП доза 13 мг (1,3 мл). Локаутный интервал-7 мин, начальная скорость продолжительного введения определяется врачом СОБ. 2. Внутривенные вливания: инфузия D5W при KVO путем Y-set, если не требуется поддерживающее внутривенное введение раствора. 3. Нагрузочная доза («спасительная»): в случае неадекватности аналгезии сестра может назначить меперидин в дозе 10-30 мг (1-3 мл) внутривенно до 3 раз с промежутком 5 мин. Таким образом, пациент получает 3 дозы за 15 мин для обеспечения аналгезии. Максимальная доза-90 мг (9 мл). При необходимости дозировка может повторяться спустя 8 ч.

4. Титрование доз при АКП: при сохранении болей начальная доза, установленная при АКП, увеличивается на 5 мг (0,5 мл). Если аналгезия остается неэффективной в течение 1 ч, то вызывают врача СОБ. 5. Развитие нежелательно сильной седации служит основанием для снижения установленной дозы вплоть до отмены наркотика. Внутривенные инфузии сохраняют. Вызывают врача СОБ. 6. Останавливают АКП и вызывают врача СОБ в следующих ситуациях: - частота сердечных сокращений = 50 - систолическое кровяное давление ниже 90, - число дыханий менее 8, - преждевременно исчерпан 4-часовой лимит препарата. 7. Не следует назначать никаких наркотиков системного действия, не предписанных врачом СОБ. 8. Известить СОБ в случае перерыва или прекращения АКП. Список литературы 1. Acute Pain Management Guideline Panel. Acute Pain Management Operative or Medical Procedures and Trauma. Guideline Report. AHCPR Pub. No 92-0022. Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Servece, U. S. Department of Health and Human Services, Rockville, MD, 1992 2. Muller RA, Pelczynski L: You can control cancer pain with drugs but the proper way may surprise you. Nursing 12:50, 1982 3. Paice JA: The phenomenon of analgesic tolerance in cancer pain management. Oncol Nurs Forum 15:455, 1986

medwedi.ru

30 Ведение службы послеоперационной боли в учебном госпитале Тимоти Р. ВейдБонкор, Ф. Майкл Ферранте (Timothy R. VadeBoncouer, F. Michael Ferrante) Формальная организация службы острой боли (СОБ) становится необходимой во всех учреждениях, где одновременно приходится проводить обезболивание у нескольких послеоперационных больных. СОБ должна основываться на врачах терапевтического профиля, но анестезиологи лучше всего пригодны для данной работы. Именно анестезиологи обладают знаниями и навыками, имеющими решающее значение для устранения послеоперационной боли и работы в СОБ. Это знания о локальных и других анестетиках, понимание действия анестезии и ее роли в послеоперационном периоде, сведения о путях ноцицепции и потенциальной роли фармакологической модуляции. Они также обладают техническими навыками в выполнении анестезии периферических нервов, эпидуральной и субарахноидальной аналгезии. Создание СОБ обеспечивает оказание быстрой эффективной помощи многим пациентам в условиях госпиталя. Эта служба облегчает повседневное проведение аналгезии, обеспечивает обучение новых сотрудников и распространяет поле деятельности анестезиолога за пределы операционной. В данной главе рассматриваются вопросы, связанные с этим расширением сферы деятельности, организация СОБ в ее личностном и техническом отношениях. Рекомендации, приводимые в данной главе, являются предложениями по эффективному проведению службы в условиях университетского госпиталя. Они должны включаться в специфическую СОБ только с учетом конкретных особенностей практики. Естественно, отдельные аспекты этого обсуждения не могут быть применены в условиях частного сектора и должны быть либо упущены, либо адаптированы к конкретной обстановке. ПЕРСОНАЛЬНЫЙ ФАКТОР Человеческий фактор является наиболее важным элементом СОБ. Данная служба должна компановаться по бригадному типу из анестезиологов, медицинских сестер и фармацевтов. Анестезиолог Руководителем СОБ должен быть штатный анестезиолог, знающий и опытный в отношении ведения больных с болью. В его задачи входят консультирование по сложным проблемам боли, обучение сотрудников, помощь им при проведении сложных процедур (например, невральной блокады, торакальной эпидуральной аналгезии). Бригады СОБ должны работать кругло-

суточно, как и их руководители, что улучшает обслуживание больных и процесс обучения. Одновременное лечение больных с самыми различными поражениями в большом госпитале предусматривает соответствующий штат, чтобы каждый пациент быстро получал необходимую анестезиологическую помощь. Постоянные сотрудники бригады могут ежемесячно переходить из одной бригады в другую, а обучающиеся врачи (в порядке последипломной специализации в течение 12 мес) составляют остальную часть анестезиологов такой бригады. Персонал бригады СОБ-постоянные или временные сотрудники или обучающиеся в любой момент должны быть готовы к оказанию больным помощи по снятию болей, корректировке аналгезии, устранению побочного действия препаратов. Врачи-специалисты в идеальном варианте должны присутствовать в госпитале круглосуточно. (В оптимальном варианте служба обезболивания не должна разделяться на обслуживание операционной и на устранение послеоперационной боли.) В учреждениях, где этот порядок не принят, анестезиолог, обеспечивающий работу в операционной или в послеоперационной палате, должен быть готов в ночное время выполнять обязанности по обезболиванию. Укомплектованность персоналом бригад СОБ должна соответствовать потребностям данного лечебного учреждения. Если в госпитале одновременно получают анестезиологическую помощь много пациентов, то непременно и обязательно наличие постоянного врача СОБ. Сестринская помощь В послеоперационной палате, в реабилитационном отделении или в отделении интенсивной терапии – всюду сестры являются первым и непосредственным лицом, оказывающим немедленную помощь пациенту, нуждающемуся в СОБ. Первоочередная задача сестры – это повторная оценка уровня боли у пациента и наблюдение за побочным действием проводимой терапии. Критическая оценка этой информации также перекладывается на СОБ. Поэтому сестры должны быть достаточно широко образованы и сведущи во всех аспектах различных методов обезболивания, применяемых СОБ. Большинство клинических аспектов аналгезии, контролируемой пациентом (АКП), и эпидуральной аналгезии представляют собой новый предмет для среднего медицинского персонала. Следовательно, уровень обучения сестер, необходимый для эффективной работы в условиях СОБ, определяется характером конкретной работы, повседневно выполняемой в данном отделении. Если главными задачами СОБ являются АКП и эпидуральное введение опиоидов, то сестер можно обучить введению эпидурального катерета, диагностике побочного действия терапии, установлению миграции катетера (субарахноидального или внутривенного) и регулированию дозировки при АКП. Если подобное глубокое обучение невозможно по местным условиям, то достаточно более поверхностного освоения основных аспектов разных методов аналгезии и умения распознавать типичные проявления побочного действия

medwedi.ru

препаратов. В любом случае обязательным остается хорошее овладение техникой обращения с оборудованием СОБ (например, с аппаратурой АКП и насосом эпидуральной инфузии). В случаях применения локальных анестетиков, одних или в сочетании с опиоидами, анестезиологический персонал должен быть способен распознавать и проводить экстренные мероприятия по поводу всех проблем, которые могут возникнуть при этом. Последствия нежелательных побочных реакций при эпидуральном введении локальных анестетиков достаточно серьезны, чтобы объяснить подобную степень врачебной ответственности. Тем не менее и сестринский персонал должен быть достаточно обучен, чтобы распознать и предотвратить гипотензию, сенсорную или двигательную блокаду или случайное смещение катетера в субарахпоидальное пространство у пациентов, получающих анестетики эпидурально. Свободное владение всеми тонкостями АКП также особенно необходимо, когда этим методом пользуются много пациентов по самой различной программе. Решающее значение для успеха АКП имеет своевременное распознавание неадекватной аналгезии или появления побочного действия препаратов. После соответствующего обучения и приобретения опыта сестрам вполне можно доверить корректировку АКП и даже назначение в соответствии с рекомендациями врача так называемых спасительных доз. Рутинное использование фиксированных доз и локаутных интервалов, одинаковых для всех пациентов, заранее обречено на неудачу. Корректировка этих параметров сестрами в соответствии с предписаниями врача повышает эффективность АКП и улучшает самочувствие пациентов. Фармакологическая служба Фармакологическая служба госниталя имеет особо важное значение для повседневного функционирования СОБ. Основная роль этой службы заключается в приготовлении, хранении и распределении растворов, используемых для эпидуральной аналгезии и/или для АКП. Если проводятся продолжительные эпидуральные инфузии, то эти растворы следует готовить в достаточных количествах и обновлять не реже одного раза в сутки. Если растворы поставляются в малых количествах и вводятся со значительной скоростью, то необходимость повторных заказов и обновления становится существенным препятствием в работе. В большинстве случаев скорость эпидуральной инфузии не превышает 15 мл/ч, поэтому 200- 300 мл раствора обычно хватает на 24 ч. По нашему опыту, при ежедневном использовании сочетанных инфузии локального анестетика с опиоидами для эпидурального введения на основе нормального солевого раствора без консервантов достаточно приготовить 200-300 мл этого раствора (табл. 30-1). Применение солевых разбавителей облегчает приготовление растворов, содержащих локальные анестетики и/или опиоиды в любой из предписанных концентраций. Растворы для эпи-

дурального введения должны быть четко маркированы, чтобы не допустить их внутривенного введения или наоборот (см. раздел «Оборудование»). Таблица 30-1. Приготовление некоторых растворов для эпидурального введения Б 1/8 Д2,51 0,25% бупивакаин Меперидин бк Нсбк Б 1/, Ф 5 0,25% бупивакаин Фентанил Нсбк Б 1/^ М 0,05 0,25% бупивакаин Морфин бк Нсбк

Д 2,5 100 мл 10 мл (500 MI) Мспсридин бк 90 мл Нсбк 100 мл 20 мл (1 мг) 80 мл

Ф5 Фентанил Нсбк

М 0,05 100 мл 10 мл (10 мг) Морфин бк Нсбк 90 мл

10 мл (500 мг) 190 мл 20 мл (1 мг) 180 мл 10 мл (10 мг) 190 мл

Обозначения: Б бупивакаин, Ф-фентанил, М-морфин, Д дсмсрол, бк – без консерванта, Нсбк нормальный солевой раствор без консерванта. 1 Сокращения для маркировки растворов локального анестетика и/или опиоидов с обозначением концентрации каждого из них. Например, Б 1/8 Д 2,5 = 0,25% бупивакаин с 2,5 мг демерол/мл; Ф5 = 5 мкг фснтанила/мл; МФ5 = 0,05 мг морфина/мл. Растворы для эпидурального введения необходимо хранить и распределять соответствующим образом, поскольку они относятся к препаратам специального учета. Суточная потребность в этих препаратах может быть достаточно точно рассчитана заранее на основании учета числа планируемых на этот день операций и их чипа. Таким образом, заранее можно приготовить несколько нужных растворов, и эпидуральпые ипфузии удастся начинать сразу же после перевода пациента в послеоперационную палату. Во многих АКП-инфузорах используются заранее приготовленные и расфасованные упаковки опиоидов, тем не менее для некоторых систем может требоваться приготовление подобных упаковок или шприцев с опиоидами в аптеке госпиталя. Выделение, хранение и распределение опиоидов для АКП такое же, как и для эпидурального их введения. Привлечение фармакологов к решению терапевтических вопросов обязательно, особенно в тех случаях, когда решаются проблемы совместимости препаратов или их побочного действия. По нашему опыту, весьма полезно периодически обсуждать с госпитальными фармакологами вопросы АКП. Подобное сотрудничество обеспечивает понимание специфических фармацевтических проблем при АКП и облегчает коммуникацию, необходимую для продолжительного сотрудничества врачей и фармакологов.

medwedi.ru

ОБОРУДОВАНИЕ Уровень современного технического развития позволяет безопасно проводить длительное введение в эпидуральное пространство локальных анестетиков или опиоидов с помощью сложных инфузионных приборов. Таблица 30-2. Основные требования, предъявляемые к эпиду-ральным инфузионным системам  Простота и легкость в обращении  Ограничитель скорости потока (не более 25 мл/ч)  Четкость в идентификации прибора, предназначенного для эпидуральных инфузий  Отсутствие дополнительных отверстий для подключения и назначения препаратов (Y-образных подключений)  Недоступность препаратов в системах  Портативность и возможность перемещения  Возможность экстенсивного мониторинга (пульс-оксиметрия или контроль дыхания) необязательна, хотя и желательна Точно так же технология АКП и разработанные инфузоры позволяют вводить малые дозы опиоидов внутривенно с нужными интервалами, что обеспечивает продолжительную обезболивающую концентрацию препаратов в крови. В продаже имеются различные инфузоры для АКП, их особенности подробно описаны в гл. 10. Работы по изучению АКП-инфузоров проводятся достаточно интенсивно (появилась возможность определять оптимальные характеристики насосов), но в отношении оптимального выбора инфузоров эпидурального введения инструкции либо отсутствуют, либо крайне скудны. По мнению авторов, необходимо выделить несколько ключевых факторов, обеспечивающих безопасное проведение эпидуральных инфузий с помощью насосов. Эти характеристики насосов приведены в табл. 30-2. Инфузионные приспособления соответствуют большинству этих критериев, как это видно из данных рис. 30-1-30-3 и табл. 30-3.

Рис. 30-1. Abbott Pain Management Provider (прибор для обезболивания, без футляра).

Рис. 30-2. Bard Ambulatory PCA (прибор для амбулаторной АКП).

medwedi.ru

Рис. 30-3. Pharmacia Deltec. ADD-PCA. Модель 5800. Простота и легкость в обращении Простота и легкость эксплуатации насосного приспособления относится к наиболее важным его характеристикам. Если мы будем исходить из опыта работы с приборами для АКП, то большинство проблем, связанных с использованием насосов, будет относиться к взаимодействию между машиной и пользователем [1]. Устранение ошибок в программе и других погрешностей при упрощении манипулирования предупредит нежелательные последствия случайного введения больших количеств препарата в эпидуральное пространство. Ограничитель скорости потока Обязательным требованием к приборам для эпидуральпой инфузий является наличие ограничителя скорости потока. Это приспособление позволяет предотвратить потенциально катастрофические последствия избыточного введения препарата в эпидуральное пространство. Оптимально верхним пределом скорости введения препарата считается поступление 20-25 мл/ч.

Таблица 30-3. Характеристика прибора

Приборы для эпидуральной инфузии Провидер Эббота Амбулаторный Pharmacia Deltec насос Bard для CADD-АКП, мо-

Легкость манипулирования Ограничитель скорости потока Емкость Дополнительные приспособления

АКП +++

+ + + (адаптировано к продукции Life Care) До 26 мл/ч 100, До 21 мл/ч 100, 250, 500 мл 250 или 500 мл'

Нет Y-входа (желтая полоса на трубке для легкости идентификации) Защита Замок, обязательно Портативность +++ Ротационная Механизм насоса перистальтика Источник энергии АС или батарейки по 9 В Принтер Наружный

Нет Y-входа

дель 5800 ++

До 21 мл/ч 50 или 100 мл Нет Y-входа

Входной код

Замок 3-программного уровня ++ 4-Линейная + + + Линейная перистальтика перистальтика Батарейки по 9 В Батарейки по 9 В Наружный

Отсутствует

1

Ко времени написания одобрено рассматривавшееся Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств производство резервуара на 500 мл. Четкость в идентификации прибора (обозначение) Очень важно четко обозначить, что данный прибор предназначается исключительно для эпидуральных инфузии. Практический врач должен сразу же связывать внешний вид приспособления с его назначением для эпидуральных инфузии. Подобное распознавание удержит врача от неверного программирования прибора и ошибочного введения в эпидуральное пространство избыточного количества препарата. На первый взгляд, обозначение прибора, предназначенного исключительно для эпидуральных вливаний, заметно не повысит его стоимости. Однако это создает дополнительные сложности при назначении вливаний в стационаре. Тем не менее потенциальная опасность смерти больного от случайной передозировки при эпидуральном введении препарата намного превышает любые преимущества от унификации (использование однотипных инфузоров для любой цели). Вполне возможно приспособить один из многоцелевых инфузоров только для эпидуральных вливаний. Однако такой прибор будет весьма сложен и потребует специальных жестких (металлических) и мягких приспособлений для переделки в эпидуральный инфузор.

medwedi.ru

Помимо маркировки самого прибора, следует использовать легко распознаваемые емкости для растворов, предназначенных для эпидурального введения. Ярко окрашенные наклейки или специальная упаковка являются приемлемым способом маркировки растворов, предназначенных только для эпидурального введения. Вход для инъекций Пластиковый трубопровод, по которому растворы поступают в эпидуральный катетер, не должен иметь никаких инъекционных (Y) ворот, благодаря чему полностью исключается случайное введение в эпидуральное пространство препаратов, предназначенных для внутривенного применения. Поскольку пациенту, получающему эпидуральную аналгезию, приходится изредка по поводу сильных, «прорывающихся» болей все же делать дополнительные инъекции, то необходим легкий доступ к месту инъекции. Трехпросветный запорный механизм, устанавливаемый между пластиковой трубкой и эпидуральным адаптером, представляет собой простой механизм, обеспечивающий легкий доступ к воротам инъекции (рис. 30-4). Это устройство может быть перекрыто деревянным язычковым депрессором вдоль малой петли эпидурального катетера. Все это приспособление может быть зафиксировано на обычном госпитальном белье пациента с помощью булавки. Описанный прибор значительно снижает возможность случайного смещения катетера при движениях больного. Безопасность Ни одна из систем полностью не защищена, хотя при их производстве принимаются все возможные меры для обеспечения безопасности. В приборах предусматриваются специальные ключи, номерные коды и различные уровни защиты для предотвращения несоответствующего доступа к инфузору. К сожалению, достаточно осведомленные пациенты могут запомнить последовательность манипуляций и код, получая тем самым доступ к препарату, перепрограммированию инфузора и увеличению дозы препарата или дополнительным его инъекциям. Контейнер с раствором для эпидурального введения желательно размещать внутри самого инфузора. Это снижает вероятность случайного введения препарата, не предназначенного для эпидурального применения. Некоторые производители устанавливают инфузор вместе с резервуаром для препарата в специальный плексигласовый контейнер. Подобная конструкция вполне приемлема, но временами она бывает неудобной. Системы с расположенными снаружи от насоса трубками и резервуарами не должны применяться, так как при этом возрастает возможность постороннего доступа и ошибок в назначении.

Рис. 30-4. Система для воротной эпидуральной инъекции. Портативность Портативность инфузионного приспособления не относится к абсолютно необходимым требованиям. Однако эпидуральная аналгезия обеспечивает ранний подъем пациента и сокращение сроков реконвалесценции. Поэтому более приемлемым являются небольшие портативные инфузоры. Мониторы Роль мониторинга за дыханием подробно обсуждается в гл. 11. В ней читатель найдет все сведения по данному вопросу. Клинический опыт подтверждает, что угнетение дыхания, вызываемое опиоидами, удается надежно определить при повторном контроле частоты дыхательных движений и состояния сонливости пациента [2]. Использование дыхательных мониторов (например, пульс-оксиметров, или контролеров апноэ) не имеет преимуществ по сравнению с регулярным наблюдением за пациентом и учетом этих показателей, но временами создает ложное ощущение безопасности. Оценка частоты дыханий и степени бодрствования, проводимая у постели больного, имеет преимущества перед громоздким дыхательным монитором. Обязательный мониторинг или наблюдение в реанимационном отделении за всеми пациентами, получившими опиоиды эпидурально, может вызвать значительные затруднения финансового и иного характера. Обширные исследования последнего времени показали, что вполне надежный контроль за такими пациентами может быть обеспечен лишь сестринским персоналом, ориентированным только на оценку частоты дыхательных движений [3]. Частота случаев подавления дыхания при эпидуральном введении опиоидов составляет 0,2%. Все подобные случаи были выявлены без помощи дорогих мониторов, и больным оказана соответствующая помощь. ПРОЦЕДУРЫ, ПРОВОДИМЫЕ СЛУЖБОЙ ОСТРОЙ БОЛИ На рис. 30-5 показаны пути поступления пациента в сферу СОБ. Прежде всего необходим запрос ведущего врача на консультацию от СОБ по оценке природы и тяжести боли и по рекомендации оптимального режима анал-

medwedi.ru

гезии. Существуют различные возможности аналгезии в отношении времени ее наступления и эффективности. В общем, аналгезия, контролируемая пациентом, не столь действенна, как эпидуральная аналгезия. Однако последняя гораздо чаще сопровождается побочными эффектами [4]. Если АКП становится единственным методом, применяемым СОБ, то у значительного числа пациентов аналгезия будет неадекватной, особенно после таких операций, как торакотомия, протезирование коленного сустава и др. Нельзя также допускать, чтобы СОБ ограничивалась только эпидуральной аналгезией из-за неадекватного отношения к АКП во многих штатах. Многие пациенты вполне поддаются обезболиванию с помощью АКП и не должны подвергаться инвазивным процедурам из-за некомпетентности финансирующих органов. Оценка состояния пациента после операции и назначение обезболивания производятся в послеоперационной палате (ПП). Если применяется АКП, то сестринский персонал налаживает этот метод именно в ПП. Задача анестезиолога на данном этапе состоит в выборе анальгетического препарата, его нарастающей дозировки, в определении локаутного интервала, фоновой инфузии (если она показана), а также 1- или 4-часового лимита препарата. Поскольку метод АКП относится к весьма маневренным, то сестринский персонал должен быть достаточно компетентен и способен повышать или уменьшать дозировку обезболивающего препарата, обеспечивая индивидуализацию анальгетического режима. Анестезиолог всегда должен быть рядом для консультации в случае неадекватности аналгезии или появления побочных реакций.

Рис. 30-5. Мероприятия службы по борьбе с острой болью. Если планируется эпидуральная аналгезия, то введение эпидурального катетера осуществляется либо перед операцией анестезиологом с помощью анестезиологической бригады в операционной, либо после операции в послеоперационной палате. После установки эпидурального катетера выбираются локальный анестетик, опиоид либо их комбинация, назначается интермиттирующий или непрерывный режим инфузии. Обслуживающий сестринский персонал должен быть хорошо осведомлен о возможном побочном действии локальных анестетиков и/или опиоидов, вводимых эпидурально. Внимательный и хорошо образованный сестринский персонал является наилучшим монитором в определении возможного побочного действия анальгетической терапии. Документация Все пациенты, получающие аналгезирующую терапию, должны находиться под непосредственным контролем СОБ. Это наблюдение, осуществляемое у постели больного, имеет две главные цели. Одна из них заключает-

medwedi.ru

ся в определении степени удовлетворенности пациента проводимым обезболиванием. У каждого пациента можно провести тест с помощью цифровой шкалы боли для ориентировочной оценки эффективности аналгезии. Побочное действие препаратов и соответствующие методы его устранения могут быть определены и назначены также у постели больного. Вторая цель заключается в том, что анестезиолог должен оказывать помощь не только в операционной, помогая рассеять миф об анестезиологе как об «узком специалисте». Подобное мнение можно создать, только улучшая взаимодействие со специалистами других медицинских профилей. Записи, отражающие проведенное обезболивание, заносятся в специальную карту, ведущуюся круглосуточно. Любое необходимое изменение терапии (например, изменение концентрации эпидурального раствора или скорости его ведения, изменение дозы при АКП или локаутного интервала) сразу же отмечается в карте. В нашем госпитале используется специальная разработанная с помощью компьютера рабочая карта, которая ведется на каждого пациента, находящегося под наблюдением СОБ (табл. 30-4). В ней указаны имя пациента, место его госпитализации, тип и время проведенной операции, характер проводимого лечения, назначенные препараты, локализация эпидурального катетера (если он введен), скорость инфузии (если проводится эпидуральная аналгезия), показатели по шкале боли за последние 24 ч, а также проявления побочного действия. Такую рабочую карту раздают всем членам бригады СОБ перед началом их работы (утром или вечером), на ней проставляют дату и время. В рабочей карте предусмотрено свободное место для записи другой имеющей значение клинической информации и времени ее обнаружения. (Рабочая карта, пригодная для специфических учреждений, может быть легко разработана с помощью компьютерной программы «spreadsheet», имеющейся в продаже.) Таблица 30-4. Рабочий документ службы по борьбе с острой болью Служба лечения боли BWH отделение анестезиологии 5 апреля 1992 г. От- Имя дел

Номер Возр. Операция Дата Ти Ин- Ско/ Пол п фу- рост зия ь 15 Doe, 10485 63Ж Тотальное 3-IV LIII- Б1/8 6 А Jane 967 протезиLIV Д 2,5 рование коленного сустава 11В Jeffer- 10097 43М Правосто- 1-IV IVI- Б1/8Ф 4 son 654 ронняя тоIVII 5

СЦ Т С 3ДМБ Другое ШБ 1

2

+

После бенадрил зуд про шел

Тот ракотомия 6А Pablic 10574 43Ж Гистерэк- 4-IV АК Мор 2/7/3 1 Jane 980 томия из П фин 0 абдоминального доступа 5С Cala- 10098 32Ж Удаление 1-IV АК » myty 345 кисты яичП Jane ника

+

Тошно та прошла по сле компазина

1/9/C 1 1

Документ заполняется круглосуточно. Обозначения: Б – бупивакаин; Ф – фентанил; Д – демерол. Тип – обычно АКП или локализация катетера (эпидурально). Инфузия – раствор препарата для эпидурального введения или для АКП Скорость – мл/ч для эпидурального введения и требуемая доза – для АКП с локаутным интервалом (мин) при лимите 4 ч или продолжительности инфузии (С) – мг/ч. СЦШБ – словесно-цифровая шкала боли, от 0 (нет боли) до 10 (самая сильная боль). Т, С, 3, Д, МБ – соот ветственно тошнота, седация, зуд, угнетение дыхания и моторный блок. Другое место для иных заметок по устранению боли. На момент налаживания АКП заполняются стандартные порядковые листы на каждого больного (табл. 30-5 и 30-6). Это заранее отпечатанные карты, в которых содержатся стандартные сведения о методах устранения побочного действия, об алгоритме наблюдения за больным, процедурах, проведенных СОБ при развитии осложнений, алгоритм назначения опиоидов сестринским персоналом в случае возникновения болей у пациентов, получающих АКП. Последние листы заполняются ежедневно (например, при обновлении раствора для эпидуральной инфузии) по стандартной форме врачебного распоряжения. Таблица 30-5. Типичный лист стандартных назначений для пациента, получающего АКП Общий и женский госпиталь Brigham Учебный филиал медицинского университета Гарварда Аллергия к препаратам Дата Врачебные назначения Время Аналгезия, контролируемая пациентом 1. Во время АКП пациент не должен получать никаких

medwedi.ru

Заметки

других наркотиков, не назначенных сотрудниками СОБ 2. Вид манипуляции-только АКП, если нет иных назначений: 3. Морфин (1 мг/мл патрон на 30 мл) Контроль Меперидин (10 мг/мл-патрон на 30 мл) Контроль Другие ( ) Контроль 4. Начальная интермиттирующая доза при АКП мг 5. Начальный локаутный интервал мин 6. Начальный 4-часовой лимит мг/4 ч 7. Экстренная нагрузочная доза: морфин 1-3 мг каждые 5 мин до 3 раз меперидин 10-30 мг каждые 5 мин до 3 раз 8. Если боли не прошли после трехкратного введения экстренной дозы, титруют АКП, повышая дозировку морфина до 0,5 мг или меперидина до 5 мг Подпись врача ______________ Назначения препаратов могут быть изменены в соответствии с рекомендациями фармацевтического или терапевтического комитета. Важно: быть уверенным в правильности вводимых на пациента данных, не спутать данную карту с другими, каждое назначение необходимо немедленно записывать. При правильном и безошибочном заполнении данной формы переходят к заполнению следующей. (Courtesy of Brigham and Women's Hospital, Boston.) ПРОБЛЕМЫ, СТОЯЩИЕ ПЕРЕД СЛУЖБОЙ ОСТРОЙ БОЛИ Устранение острой боли, и в частности специфической послеоперационной боли, является одним из наиболее быстро растущих направлений госпитальной анестезиологической службы. Ждут своего разрешения еще множество проблем, касающихся роли анестезии в организации СОБ и обеспечении ее работы (табл. 30-7). Не вызывает сомнений все возрастающая потребность в этой анестезиологической службе. К сожалению, эта потребность часто превышает имеющиеся возможности, так как все еще ощущается недостаток опытного анестезиологического персонала, заинтересованного в ведении больных вне помещения операционной. Во многих областях оплата подобного труда явно неадекватная, несмотря на его большую пользу для пациента. Успешная деятельность СОБ требует четкого взаимодействия между сестринским, хирургическим и анестезиологическим персоналом. Временами затруднения могут возникать, но преодоление их вполне возможно, если будет достигнуто понимание того, что первоочередной задачей является обеспечение наилучшей анестезии для всех больных.

Таблица 30-6. Стандартный лист назначений больным, получающим эпидуральную аналгезию. (Мониторинг апноэ и пульс-оксиметрия проводятся в индивидуальном порядке.) Общий и женский госпиталь Brigham Учебный филиал медицинского университета Гарварда ВРАЧЕБНЫЕ НАЗНАЧЕНИЯ Аллергия к препаратам ____________________________________________ Дата Время Врачебные назначения Заметки Требования к эпидуральной/интратекальной инфузии опиоидами и/или локальными анестетиками 1 Лечение: 2 Никаких энтеральных или парентеральных наркотиков без за писи анестезиолога 3 Тиленол 325 мг по 1-2 таблетки каждые 3-4 ч 4 Внутримышечно или внутривенно постоянно 5 Слабость в стопах 6 Мониторинг апноэ или пульс-оксиметр 7 Измерять кровяное давление каждые ____________ часа 8 Наркан, ампула с дозой 0,4 мг у постели больного 9 Служебный сигнал (вызов врача) в случаях: а) неадекватная аналгезия; б) систол, давление _________________ , число дыханий _________________ ; в) зуд, тошнота, рвота; г) сонливость или затуманенность сознания; д) трудности с перевязками - кровь или промокание повязки кровью; е) трудности с катетером (не прерывать инфузию из-за отсоеди нения катетера от втулки); ж) нарастание моторного или сенсорного блока; з) сложности с мониторингом апноэ 10 Вызов по коду анестезиолога при неотложных случаях 11 Проверка катетера на сужение каждые 6 ч 12 Проверка кровяного давления каждые 5 мин пятикратно после массивной дозы препаратов Назначения препаратов могут быть изменены в соответствии с рекомендациями фармацевтического или терапевтического комитета. Важно: быть уверенным в правильности вводимых на пациента данных, не спутать данную карту с другими, каждое назначение необходимо немедленно записывать. (Courtesy of Brigham and Womer's Hospital, Boston.)

medwedi.ru

Таблица 30-7. Проблемы, стоящие перед СОБ Возрастающая необходимость и потребность в данной службе Недостаток опытного или заинтересованного персонала Несоответствие в оплате Взаимоотношения сестринского обслуживания и обезболивания Взаимоотношения хирургии и анестезии В настоящее время накопленные знания, имеющееся оборудование и препараты в полной мере обеспечивают большинству пациентов полное обезболивание после операции. К сожалению, предстоит разрешить значительное число чисто практических проблем, прежде чем все пациенты смогут воспользоваться преимуществами уже существующих знаний и технических достижений. Список литературы 1. Cullan CM: An analysis of complaints and complications with patientcontrolled analgesia. p. 139. In Ferrante FM, Ostheimer GW, Covino BG (eds): Patient-Controlled Analgesia. Blackwell Scientific Publications, Boston, 1990. 2. Ready LB, Oden R, Chadwick HS et al: Development of an anesthesiology-based postoperative pain management service. Anesthesiology 68:100, 1988 3. Ready LB, Loper К A, Nessly M, Wild L: Postoperative epidural morphine is safe on surgical wards. Anesthesiology 75:452, 1991 4. Eisenach JC, Grice SC, Dewan DM: Patient-controlled analgesia following cesarean section: a comparison with epidural and intramuscular narcotics. Anesthesiology 68:444, 1988

α2-Агонисты Ф. Майкл Ферранте (F. Michael Ferrante) α2-Адренергические агонисты лишь только недавно начали внедряться в клиническую практику. Промышленность уже несколько лет выпускает подобные средства для использования в клинике, но пока еще продолжается накопление опыта применения подобных препаратов. Поэтому было бы желательным представить краткий обзор молекулярной фармакологии, физиологического действия и клинического применения α2-агонистов. Предварительные сведения по фармакологии α2-рецепторов (и по автономной нервной системе в целом) приведены в гл. 3. МОЛЕКУЛЯРНАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ α2-Адренергические агонисты можно распределить на следующие три класса: 1) фенилэтиламины (а-метилнорэпинефрин); 2) имидазолины (клофелин, дексмедетомидин) и 3) оксалоацепины (ацепексол). Клофелин (рис. 311) является селективным α2-агонистом с коэффициентом аффинитета 200:1 (α2/ α1) - В модели действия α2-агониста клофелин идентифицируется как частичный агонист. Избирательность дексмедетомидина на порядок выше, чем у клофелина, и он является полным агонистом в отношении α2рецепторов (его называют также суперселективным) [2]. α2-Рецепторы сами по себе являются гликопротеидами с единственной полипептидной цепью. Полипептиды могут проходить через клеточную мембрану в обоих направлениях, накладываясь друг на друга и формируя места для последующих связей. Цитоплазматическая поверхность рецеп торных протеинов образует контактные участки для связывающих молекул или протеин, связывающий гуаниннуклеотид (G-протеин). Этот G-протеин способствует трансмембранной сигнализации, ослабляя эффекторные механизмы типа трансмембранного ионного канала или межклеточного вторично связывающего каскада (рис. 31-2).

Рис. 31.1. Клофелин.

medwedi.ru

Рис. 31-2. Предполагаемые молекулярные механизмы действия α2-агонистов. После связывания α2-агонистами α2-адренорецепторов гуанозиндифосфат (ГДФ) замещается гуанозинтрифосфатом (ГТФ), на а-участке коклюшною токсин-сснситивною гуаниннуклсо-тида, связывающего протеин (Gпротеин). Этот активированный участок может изменить прохождение ионов по проводящему каналу в силу: 1) процессов мембранного разделения и 2) нарушения активности эффекторных ферментов. Последние изменяют скорость генерации вторичных связей и в конечном счете влияют на возможности ионного канала. (По Maze и Tranquilli [3], с разрешения.). ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ, ОПОСРЕДОВАННЫЕ АКТИВАЦИЕЙ α2-РЕЦЕПТОРОВ Нейроэндокринная система α2-Агонисты способны ингибировать симпатоадреналовый выброс. После введения клофелина отмечают снижение уровня циркулирующего норадреналина, а также падение содержания метаболитов катехоламинов в моче [4]. На здоровых добровольцах было прослежено, что подобная симпатоингибиция является результатом пониженного высвобождения нейротрансмиттеров в области симпатических контактов [5, 6]. Остается неизвестным, является ли это изменение у человека результатом центрального воздействия на симпатический отток или следствием пресимпатической ингибиции нейроэффекторных контактов. У крыс установлено ведущее значение центральных механизмов [7]. α2-Агонисты усиливают высвобождение гормона роста, хотя механизмы этого действия остаются неизвестными [8]. Однако при этом α2-агонисты угнетают выход инсулина, воздействуя непосредственно на островки Лангерганса [9]. Подобное действие очень непродолжительно и не создает клинических проблем [10].

Препараты, относящиеся к имидазолинам, благодаря особенностям своей химической структуры способны угнетать образование стероидных соединений в надпочечниках в значительно большей степени, чем α2-агонисты сами по себе [11]. Таким образом, под действием этих препаратов угнетается также продукция адренокортикотропного гормона (АКТГ) в гипофизе [12]. Сердечно-сосудистая система Постсинаптические α1- и α2-рецепторы присутствуют в гладких мышцах как артерий, так и вен. Они вызывают вазоконстрикцию независимо от иннервации сосудистых стенок. Воздействие α2-агонистов на циркуляцию в венечных сосудах сердца весьма противоречиво и неодинаково у животных разных видов. Установлены значительные видовые различия в наличии и распределении α2адренорецепторов в коронарной системе. Постстенотическая ишемия миокарда, индуцированная при стимуляции симпатических нервов, может быть значительно уменьшена при введении клофелина благодаря его способности подавлять выброс симпатомиметиков с помощью центрально опосредованных механизмов [14]. Предполагают, что α2-агонисты опосредуют высвобождение производимого эндотелием релаксационного фактора, который трудно проследить по коронарной вазоконстрикции in vivo, опосредуемой α2адренорецепторами [15, 16]. Воздействие α2-агонистов на кровоток в других отделах сосудистой системы изучено еще меньше. Гипотензия, вызванная α2-агонистами, вероятнее всего, связана с центральными вазомоторными эффектами [17-19]. Место приложения действия в ЦНС остается спорным. Брадикардия, индуцированная α2-агонистами, возможно, опосредована увеличением барорефлекторной чувствительности [20] и/или пресинаптической ингибицией высвобождения норадреналина в области синапсов [21] и/или вагомиметическим воздействием [22]. Дыхательная система Клофелин относится к лучше всего изученным α2-агонисгам в отношении их влияния на дыхательную систему. При энтеральном приеме клофелин вызывает у здоровых добровольцев смещение вправо реакций вентиляторного и окклюзионного давления на двуокись углерода. Однако подобное воздействие клофелина выражено слабее, чем у других опиоидов. Кроме того, отсутствует синергизм между угнетением дыхания, вызываемым опиоидами и клофелином [23]. Почки α2-Агонисты индуцируют диурез у всех животных, хотя механизмы подобного воздействия у животных разных групп могут быть весьма различными [24-30].

medwedi.ru

Пищеварительная система Секреция слюнных желез сокращается под влиянием α2-агонистов, не исключено прямое влияние этих препаратов на саливацию [21, 31]. Активация пресинаптических α2-адренорецепторов угнетает кислотность желудочного сока в результате подавления опосредованной блуждающим нервом секреторной активности клеток слизистой оболочки желудка [32]. Однако у человека эти препараты не вызывают изменений рН в желудке [33]. α2Агонисты, кроме того, подавляют опосредованную блуждающим нервом двигательную активность желудка и тонкого кишечника [34]. Центральная нервная система α2-Агонисты оказывают седативное действие [35-37]. Мнения относительно пресинаптического [38] или постсинаптического [39] механизма подобного синаптического действия этих препаратов остаются противоречивыми. α2-Агонисты (в частности, обладающие особенно высоким α2аффинитетом, например, дексмедегомидин) проявляют такое же успокаивающее действие, как и бензодиазепины [2, 40]. Действие клофелина проявляется двухфазно. В низких α2-концентрациях он обладает успокаивающими свойствами, но в высоких концентрациях оказывает противоположное влияние, вероятно, с вовлечением α1-механизмов [41]. Другие избирательные α2агонисты (например, гуанабенц или ацепексол) также вызывают парадоксальные реакции на высокие дозы [42]. Больным клофелин назначают в острых случаях при вызывающих тревогу нарушениях. Эффективное действие этого препарата проявляется именно в подобных ситуациях, но при длительном применении прекращается [43]. Механизмы, обусловливающие прекращение действия препатата при его постоянном приеме, остаются неизвестными. Суммарные сведения о физиологическом действии α2-агонистов приведены в табл. 31-1. МЕХАНИЗМ АНАЛГЕЗИИ Schmitt и соавт. [44] первыми продемонстрировали глубокую аналгезию при нейроаксиальном (в желудочки мозга) введении αсимпатомиметиков. Дальнейшие исследования по нейроаксиальному введению α-адренергических агонистов способствовали поиску альтернативных и/или дополнительных агентов в отношении нейроаксиально вводимых опиоидов и их побочного действия. Таблица 31-1. Физиологические реакции, опосредованные α2-агонистами

Реакции

Механизм Нейроэндокринные Снижение медуллярной функции Снижение нейротрансмиттерного выУсиление секреции гормона роста хода Постсинаптическое гипофизарСнижение секреции инсулина Сниное воздействие Непосредственное жение функции коры надпочечников действие на р-клетки Снижение секреции АКТГ Снижение стероидогенеза Сердечно-сосудистые Вазоконстрикция Постсинаптическое действие на гладРасширение венечных сосудов сердца кие мышцы Фактор, высвобождаемый клетками эндотелия Центральный ваГипотензия Брадикардия зомоторный эффект Снижение барорефлекторной чувствительности, пресинаптическая ингибиция высвобождения норадреналина, вагомиметическое действие Респираторные Смещение кривой реакции на СО2 Прямое действие на дыхательные центры в стволе мозга Почечные Усиление диуреза Ингибиция высвобождения антидиурегического гормона, блокада его действия, повышение скорости клубочковой фильтрации Желудочно-кишечные Снижение саливации Ингибиция высвобождения АСН Ингибиция высвобождения АСН Снижение моторики кишечника Центральная нервная система Седация Усиление I и II стадий сна Успокаивающее действие Снижение нейротрансмиссии норадреналина Получены определенные факты, подтверждающие, что аналгезия при назначении α2-агонистов частично опосредована опиоидзависимыми и опиоиднезависимыми механизмами, а также путями нисходящей модуляции (см. гл. 2). Имеются следующие доказательства, подтверждающие, по меньшей мере частичное, вовлечение эндогенных опиоидов: 1) способность налоксона противодействовать опосредованной α2аналгезии [45, 46]; 2) существование перекрестной устойчивости между α2- и опиоидным ноцицептивным эффектом [47-49];

medwedi.ru

3) высвобождение опиоидов при стимуляции α2-рецепторов [50, 51]. В то же время существование опиоиднезависимых анальгетических систем подтверждается недостаточной универсальностью перекрестной устойчивости [52] и неспособностью налоксона ревертировать в определенных условиях аналгезию, опосредованную α2-механизмами [53, 54]. Наиболее важное доказательство в пользу опиоиднезависимой аналгезии заключается в существовании норадренергических путей нисходящей модуляции (см. гл. 2) [55]. Это четко указывает на присутствие α2адренергических рецепторов в задних рогах [56]. Аксоны тел норадренергических клеток, локализующихся в ростровентральном отделе продолговатого мозга и в дорсолатеральном отделе моста, оканчиваются в заднем роге спинного мозга и участвуют в модуляции ноцицептивных процессов [57] (см. гл. 2). Вне зависимости от противоречий, связанных с опиоидзависимыми и опиоиднезависимыми механизмами α2-индуцированной аналгезии, существуют многочисленные доказательства синергизма воздействия α2агонистов и опиоидов на уровне спинного мозга. Omote и сотр. [58] продемонстрировали синергизм взаимодействия между опиоидной аналге-зией, опосредованной дельта-рецепторами, и клофелином на большом числе различных нейронов. В двух исследованиях на крысах было показано усиление анальгетических реакций при введении субанальгетических доз клофелина субарахноидально и морфина обычным путем или тоже субарахноидально [49, 59]. КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ АНАЛГЕЗИИ Общее назначение Дексмедетомидин при общем назначении [60], а также клофелин при субарахноидальном введении [61] снимают ишемическую боль, вызванную наложением жгута. При восстановлении функций у больных после сдавления спинного мозга клофелин для послеоперационной аналгезии назначают в виде продолжительных внутривенных инфузий. Пациенты получали либо солевой раствор, либо клофелин по 5 мг/кг в первый час (нагрузочная доза) и в последующие 12 ч – -по 0,3 мг/кг/ч. У пациентов, получающих клофелин, значительно сокращалась потребность в дополнительном введении морфина. У них реже наблюдалась нестабильность гемодинамики, если поддерживалось состояние преднагрузки [62]. Было также показано, что при трансдермальном назначении клофелина снижается потребность в морфине после операций на брюшной полости [63]. Эпидуральное назначение Эпидурально клофелин впервые был успешно применен у двух пациентов с невропатическими болями [64]. Затем препарат был многократно испы-

тан для устранения послеоперационных болей, у онкологических больных и в акушерстве [35-37, 65-68]. (Использование клофелина для обезболивания после кесарева сечения описано в гл. 23.) Eisenbach и сотр. [35] сообщили об эпидуральном введении клофелина в возрастающих дозах (100-900 мкг) для обезболивания после операций на брюшной полости и протезирования коленного сустава. Наиболее высокие дозы обеспечивали аналгезию более чем на 5 ч без сопутствующего моторного или сенсорного блока. Преходящее седативное действие наблюдалось только после назначения максимальных дозировок и при уровне препарата в крови выше 3,3 нг/мл. Функцию дыхания на фоне эпидурального введения клофелина с помощью провокационных тестов (реакция на СО2) не исследовали, но состав газов артериальной крови не претерпевал изменений при любой дозировке клофелина. Gordth [65] изучал действие эпидурально введенного клофелина в сопоставлении с плацебо у больных после операции торакотомии. Назначение клофелина в дозе 3 мг/кг не уменьшало потребности в дополнительном введении меперидина. При добавлении клофелина (1 мг/кг) к эпидурально вводимому суфентанилу продолжительность аналгезии увеличивалась [66]. Сравнение эпидурального и внутримышечного введения клофелина (2 мг/кг) для обезболивания после ортопедических операций и операций на промежности не выявляло различий между двумя группами больных. Примечательно, что уровень препарата в крови, частота случаев гипотензии, брадикардии и седации оказались одинаковыми при обоих путях введения препарата [67]. Субарахноидальное введение Coombs и сотр. [69] первыми ввели клофелин субархноидально. Назначение 300 мкг препарата вызвало аналгезию длительностью более 18 ч у пациента с терминальной стадией рака. Очень мало исследований посвящено субарахноидальному применению α2-агонистов. Группа французских исследователей применила клофелин для дополнительной спинальной аналгезии вместе с изобарическим бупивакаином [70]. Длительность двухсегментарной регрессии обезболивания при добавлении клофелина в дозе 150 мкг была значительно дольше по сравнению с дополнительным введением адреналина (200 мкг) или солевого раствора. Однако в последующих исследованиях при использовании гипербарического бупивакаина в смеси с адреналином (400 мкг) или с клофелином (150 мкг) не было отмечено разницы в сроках двухсегментарной регрессии [71]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Приведенный обзор данных по аналгезии в клинике совершенно ясно показал, что необходимы еще многие исследования, прежде чем можно будет установить точную роль общего, эпидурального или субарахноидального

medwedi.ru

введения α2-агонистов. Естественно, поиски альтернативных опиоидам нейроаксиальных анальгетиков будут продолжаться, в том числе и в отношении α2-агонистов. Истинная роль последних в качестве анальгетиков еще не осознана, но нет сомнений, что они войдут в арсенал «балансированной» методики обезболивания. Список литературы 1. Nichols AJ, Hieble JP, Ruffolo RR Jr: The pharmacology of peripheral c^ and c^-adreno-receptors. Rev Clin Basic Pharm 7:129, 1988 2. Scheinin H, Virtanen R, MacDonald E et ul: Medetomidine a novel o^adrenoreceptor agonist: a review of its pharmacodynamic effects. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 13:635, 1989 3. Maze M, Tranquilli W. Alpha-2 adrenoreceptor agonists: defining the role in clinical anesthesia. Anesthesiology 74:581, 1991 4. Hokfelt В, Hedeland H, Hansson BG: The effect of clonidine and penbutolol, respectively on cateholamines in blood and urine, plasma renin activity and urinary aldosterone in hypertensive patients. Arch Int Pharmacodyn Ther 213:307, 1975 5. Veith RC, Best JD, Halter JB: Dose-dependent suppression of norepinephrine appearance rate in plasma by clonidine in man. J Clin Endocrinol Metab 59:151, 1984 6. Conway EL, Brown MJ, Dollery CT. No evidence for involvement of endogenous opioid peptides in effects of clonidine on blood pressure, heart rate and plasma norepinephrine in anesthetized rats. J Pharmacol Exp Ther 299:803, 1984 7. Svenson TH, Bunney BS, Aghajanian GK: Inhibition of both noradrenergic and serotonergic neurons in brain by the a-adrenergic agonist clonidine. Brain Res 92:291, 1975 8. Grossman A, Weerasuriyu К, Al-Damluji S et al: o^-Adrenoreceptor agonists stimulate growth hormone secretion but have no acute effects on plasma cortisol under basal conditions. Horm Res 25:65, 1987 9. Angel I, Longer SZ: Adrenergic-induced hyperglycemia in anaesthetized rats: involvement of peripheral a^-adrenoreceptors. Eur J Pharmacol 154: 191, 1988 10. Massara F, Limone P, Cagliero E el al: Effects of naloxone on the insulin and growth hormone responses to a-adrenergic stimulation with clonidine. Acta Endocrinol (Copenh) 103:371, 1983 11. Maze M, Banks S, Daunt D et al: Effect ofdcxmcdetomidine, an imidazoline a-2 adrenergic agonist on steroidogenesis. In vivo and in vitro studies. Eur J Pharmacol 183:2343, 1990 12. Lanes R, Herrera A, Palacios A, Moncada G: Decreased secretion of cortisol and ACTH after clonidine administration in normal adults. Metabolism 32:568, 1983

13. Ruffolo RR Jr: Distribution and function of peripheral a-adrenoreceptors in the cardiovascular system. Pharmacol Biochem Behav 22:827, 1985 14. Heusch G, Schipke J, Thamer V: Clonidine prevents sympathetic initiation and aggravation of poststenotic myocardial ischemia. J Cardiovasc Pharmacol, suppl. 8: S33, 1986 15. Thorn S, Hayes R, Calvete J, Sever PS: In vivo and in vitro studies of a^adrenoreceptor responses in human vascular smooth muscle. J Cardiovasc Pharmacol, suppl. 7:S137, 1985 16. Furchqott RF, Vunhoutte PM: Endothelium-derived relaxing and contracting factors. FASEB J 3:2007, 1989 17. Bousquet P, Schwartz J: a-Adrenergic drugs. Pharmacological tools for the study of the central vasomotor control. Biochem Pharmacol 32:1459, 1983 18. Bousquet P. Feldman J, Bloch R, Schwartz J: The nucleus reticularis lateralis: a region highly sensitive to clonidine. Eur J Pharmacol 69:389, 1981 19. Kuho T, Misu Y: Pharmacologic characterization of the a-adrenoreceptor responsible for a decrease of blood pressure in the nucleus tractus solitarii of the rat. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 317:120, 1981 20. Harron DW, Riddell JG, Shanks RG: Effects of azepexole and clonidine on baroreceptor mediated reflex bradycardia and physiological tremor in man. Br J Clin Pharmacol 20:431, 1985 21. Reid JL, Wing LM, Mathias CJ et al: The central hypotensive effects of clonidine, Studies in tetraplegic subjects. Clin Pharmacol Ther 21 :375, 1977 22. de Jonge A, Tnnmermans PB, van Zwieten PA: Participation of cardiac presynaptic a^ adrenoreceptors in the bradycardic effects of clonidine and analogues. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 317:8, 1981 '3. Bailey PL, Sperry RJ, Johnson GK et al: Respiratory effects of clonidine alone and combined with morphine, in humans. Anesthesiology 74:43, 1991 24. Humphreys MH, Reid I A, Chou LY. Suppression of antidiuretic hormone secretion by clonidine in the anaesthetized dog. Kidney Int 7:405, 1975 25. Kimura T, Share L, Wang ВС, Crofton JT. The role of central adrenoreceptors in the control of vasopressin release and blood pressure. Endocrinology 108:1829, 1981 26. Peskind ER, Raskind MA, Leake RD et al: Clonidine decreases plasma and cerebrospinal fluid arginine vasopressin but not oxytocin in humans. Neuroendocrinology 46:395, 1987 27. Smyth DD, Umemura S, Pettinger WA: a^-Adrenoreceptor antagonism of vasopressin-induced changes in sodium excretion. Am J Physiol 248:F767, 1985 28. Stanton B. Puulisi E, Gellui M: Localization ofc^-adrenoreceptormcdiated increase in renal Na\ K+, and water excretion. Am J Physiol 252:F1016, 1987 29. Strandhoy JW. Role of и-2 receptors in the regulation of renal function. J Cardiovasc Pharmacol, suppi 8:S28, 1985

medwedi.ru

30. Smyth DD, Umemura S, Yarn) E, Pettinger W. Inhibition of renin release by a-adrenoreceptor stimulation in the isolated perfused rat kidney. Eur J Pharmacol 140:33, 1987 31. Walkins J, Fitzgerald G, Zamhoulis С et ul: Absence of opiate and histamine Нд receptor-mediated effects ofclonidine. Clin Pharmacol Ther 28:605, 1980 32. Chenq НС, Gleason ЕМ. Nathan BA et al: Effects of clonidine on gastric secretion in the rat. J Pharmacol Exp Ther 217:121, 1987 33. Orko R, Poutto J, Ghignone E, Rosenherg PH: Effects of clonidine on haemodynamic responses to endotracheal intubation and on gastric acidity. Acta Anaesthesiol Scand 31 :325, 1987 34. Wikherg J: Localization of adrenergic receptors in guinea pig ileum and rabbit jejunum to cholinergic neurons and to smooth muscle cells. Acta Physiol Scand 99:190, 1977 35. Eisenach JC, Lyzak SZ, Viscomi CM: Epidural clonidine analgesia following surgery: phase I. Anesthesiology 71:640, 1989 36. Eisenach JC, Rauck RL, Buzzanelli C, Lysak SZ: Epidural clonidine analgesia for intractable cancer pain: phase 1. Anesthesiology 71 :647, 1989 37. Mendez R, Eisenach JC, Kashtan K: Epidural clonidine analgesia after cesarean section. Anesthesiology 73:848, 1990 38. Zehrowska-Lupina I, Przeyalinski E, Sloniec M, Kleinrok Z: Clonidineinduced locomotor hyperactivity in rats. The role of central postsynaptic receptors. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 297:227, 1977 39. Maze M, Doze VA, Chen BX: Functional antagonism of a^ mediated hypnotic action by a, adrenergic mechanisms in rats, abstracted, FASEB J 2:A1559, 1988 40. Ferrari F, Turloni PL, Margifico V: B-HT 920 antogoniszes rat neophobia in the X-Maze test: a comparative study with other drugs active as adrenergic and dopaminergic receptors. Arch Int Pharmacodyn Ther 298:7, 1989 41. Soderpalm В, Engel J A: Biphasic effects ofclonidine on conflict behavior: involvement of different a-adrenoreceptors. Pharmacol Biochem Behav 30:471, 1988 42. Handley SL, Mithani S: Effects of a-adrenoreceptor agonists and antagonists in a maze-exploration model of "fear"-motivated behavior. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 327:1, 1984 43. Uhde TW, Stein MB, Vittone BJ. et al: Behavioral and physiologic effects of shortterm and long-term administration of clonidine in panic disorder. Arch Gen Psychiatry 46:170, 1989 44. Schmitt H, Le Douraec JC, Petillot N: Antinociceptive effects of some alpha-sympathomimetic agents. Neuropharmacology 13:289, 1974 45. Loomis CW, Jhumandas K, Milne B, Cervenko F: Monoamine and opioid interactions in spinal analgesia and tolerance. Pharmacol Biochem Behav 26:445, 1987

46. Mastrlanni JA, Abbott FV, Kunos G: Activation of central mu-opioid receptors is involved in clonidine analgesia in rats. Brain Res 479:283, 1989 47. Paalzow G: Development of tolerance to the analgesic effect ofclonidine in rats. Cross-tolerance to morphine. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 304:1, 1978 48. Post С, Archer M, Minor BG: Evidence for cross-tolerance to the analgesic effects between morphine and selective o^-adrenoreceptor agonists. J Neural Transm 72:1, 1988 49. Ossipov MH, Sucirez LJ, Spuulding TC: Antinociceptive interactions between alpha-2 adrenergic and opiate agonists at the spinal level in rodents. Anesth Analg 68:194, 1989 50. Farsang С, Varga К, Vajda L et al: β-Endorphin contributes to the antihypertensive effect of clonidine in a subset of patients with essential hypertension. Neuropeptides 4:293, 1984 51. Xie CW, Tang J, Huns JS: Clonidine stimulated the release of dynorphin in the spinal cord of the rat: a possible mechanism for its depressor effects. Neurosci Lett 65:244, 1986 52. Yaksh TL, Reddy SV. Studies in the primate on the analgetic effects associated with intrathecal actions of opiates, alpha-adrenergic agonists and baclofen. Anesthesiology 54:451, 1981 53. Sullivan Af\ Dashwood MR, Dickenson AH: a^-Adrenoreceptor modulation of nociception in rat spinal cord: location, effects and interaction with morphine. Eur J Pharmacol 138:169, 1987 54. Curtis AL, Marwah J: Evidence for a adrenoreceptor modulation of the nociceptive jaw opening reflex in rats and rabbits. J Pharmacol Exp Ther 238:576, 1986 55. Fitzgerald M: Momoamines and descending control of nociception. Trends Neurosci 9:51, 1986 56. Fleetwood-Walker SM, Mitchell R, Hope PJ et al: An a 2 receptor mediates the selective inhibition by noradrenaline of nociceptive responses of identified dorsal horn neurones. Brain Res 334:243, 1985 57. Westlund KN, Bowker RM, Ziegler MG, Coulter JD: Origins and terminations of descending noradrenergic projections to the spinal cord of monkey. Brain Res 292: 1, 1984 58. Omote K, Kifahutu CM, Collins JG et al: Interactions between opiate subtype and alpha-2 adrenergic agonists in suppression of noxiously evoked activity of WDR neurons in the spinal dorsal horn. Anesthesiology 74:737, 1991 59. Drusner K, Fields HL: Synergy between the antinociceptive effects of intrathecal clonidine and systemic morphine in rats. Pain 32:309, 1988 60. Kauppilu T, Kemppuinen P, Tanilu H, Pertovaara A: Effects of medetomidine, an α2-adrenoreceptor agonist, on experimental pain in humans. Anesthesiology 74:3, 1991 61. Bonnet F, Diallo A, Saada M et ul: Prevention of tourniquet pain by spinal isobaric bupivacaine with clonidine. Br J Anaesth 63:93, 1989

medwedi.ru

62. Bernard JM, Lechevalier T, Pinaud M, Passut N: Postoperative analgesia by IV clonidine, abstracted. Anesthesiology 71:A154, 1989 63. Segal IS, Jarvis DJ, Dunccm SR el al: Clinical efficacy of transdermal clonidine during the perioperative period. Anesthesiology 74:220, 1991 64. Tamsen A, Gordh T. Epidural clonidine produces analgesia (letter). Lancet ii:231, 1984 65. Gordh TJr: Epidural clonidine for treatment of postoperative pain after thoracotomy. A double-blind placebo-controlled study. Acta Anaesthesiol Scand 32:702, 1988 66. Vercauteren M, Lauwers E, Meert et ul: Comparison of epidural sufentanil plus clonidine with sufentanil alone for postoperative pain relief. Anaesthesia 45:531, 1990 67. Bonnet F, Boico 0, Rostaing S et al: Clonidine-induced analgesia in postoperative patients: epidural versus intramusculal administration. Anesthesiology 72:423, 1990 68. Huntoon M, Eisenach JC, Boese P: Epidural clonidine after cesarean section. Appropriate dose and effect of prior local anesthetic. Anesthesiology 76:187, 1992 69. Coombs DW, Sounders RL, Lchance D el al: Intrathecal morphine tolerance: use of intrathecal clonidine, DEDLE, and intraventricular morphine. Anesthesiology 62:358, 1985 70. Racle JP, Benkhadra А, Род JY, Gleizal B: Prolongation of isobaric bupivacaine spinal anesthesia with epinephrine and clonidine for hip surgery in the elderly. Anesth Analg 66:442, 1987 71. Racle JP, Poy JY, Benkhadra A et al: Prolongation of spinal anesthesia with hyperbaric bupivacaine by adrenaline and clonidine in the elderly. Ann Fr Anesth Reanim 7:139, 1988

Руководство ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ БОЛЬ Зав. редакцией О. Ю. Шешукова Редактор издательства Е. В. Ярных Художественный редактор С. М. Лымина Технические редакторы Н. М. Гаранкина, Н. В. Сорокина Корректор Л. П. Колокольцева И Б № 6686 ЛР № 010215 от 29.04.97 Сдано в набор 18.07.97. Подписано к печати 16.02.98. Формат бумаги 70 х 100/к;. Бумага офс. № 1. Гарнитура Тайме. Печать офсетная. Усл. печ. л. 52,0. Усл. кр.-отт. 52,0. Уч.изд. л. 52,41. Тираж 6000 экз. Заказ № 1746 Ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина» 101000, Москва, Петроверигский пер., 6/8 ОАО «Можайский полиграфический комбинат» 143200, г. Можайск, ул. Мира, 93.

medwedi.ru