Министерство здравоохранения РФ
Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования
Кафедра нев...
34 downloads
211 Views
276KB Size
Report
This content was uploaded by our users and we assume good faith they have the permission to share this book. If you own the copyright to this book and it is wrongfully on our website, we offer a simple DMCA procedure to remove your content from our site. Start by pressing the button below!
Report copyright / DMCA form
Министерство здравоохранения РФ
Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования
Кафедра неврологии, мануальной и рефлексотерапии
Современное представление и скрининг-диагностика родовых повреждений позвоночника и спинного мозга у грудных детей
Учебно-методические рекомендации Автор: Плеханов Л.А.
Челябинск 2003 г.
Автор: Кандидат медицинских наук Плеханов Л.А. Современное
представление
и
скрининг-диагностика
родовых
повреждений
позвоночника и спинного мозга у грудных детей. Учебно-методические рекомендации. Под редакцией заведующей кафедрой неврологии, мануальной и рефлексотерапии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования, профессора, доктора медицинских наук Бельской Г.Н. Рецензент: Заслуженный врач РФ, Академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор кафедры спортивной медицины и спортивной реабилитации Уральской государственной академии физической культуры Василенко Ф.И.
Министерство здравоохранения РФ Уральская государственная медицинская академия Дополнительного образования Кафедра неврологии, мануальной и рефлексотерапии
Плеханов Л.А.
Современное представление и скрининг-диагностика родовых повреждений позвоночника и спинного мозга у грудных детей
Учебное пособие
Рассмотрено на заседании УМК. Протокол №7 от 27.05.2003 года
Утверждено на заседании Ученого Совета 6 июня 2003 года
Челябинск 2003
П р о б л е м а родовой т р а в м ы п о з в о н о ч н и к а и с пинного м о з г а , е е э ф ф е к т и в н о й ди аг н ости к и я в л я е т с я а к т у а л ь н ой , так к а к не с омне нно , ч т о ч и с л о д е т е й с на та л ьным и п о в р е ж д е н и я м и с пинного м о з г а очень велико , и их у с пешное лечение возможно только при у с л о вии р а н н е г о распознавания , правильной диа гнос тики , р а з у м н о г о п р и м е н е н и я адекватных д о п о л н и т е л ь н ы х м е т о д ов и с с л е д ов а н и я . Первые о п и с а н и я родовых повре ж де ний нервной с и с т е м ы м н о ги е авторы с вя з ы в а ю т с именем английского в р а ч а Литтла ( 1 8 4 3 ) . Прошло 1 5 0 л е т, и появил ись д а ж е ш к о л ы, н а п р и м е р , п р о ф е с с ор а А. Ю . Ратнера , изу чающая родовые п ов реж де ния позвоночника и с пинного м о з г а ; новое н а п р а в л е н и е неврологии на стыке д е т с к о й о р т о п е д и и – д е т с к а я н е й р о в е р тебролог и я оригинальные
профессора
направления
О. М . Юхновой .
современной
Ф о р м иру ют с я
диа гнос тики
и
р о д о вых
п о р а ж е н и й позвоночника и с пинного м о з г а с м а ну аль н ы м и м е т о д а м и коррекции этой п а т о л о г и и . Но все же с точ ки з р е н и я с о в р е м е н н о г о основоположника у ч е н и я о родовой п о з в о н о ч н о - спинальной т р а в м е п р о ф е с с ор а
А. Ю. Ратнера (1991) в изу ч ении п р о б л е м ы ната льных
с п и н а л ь ны х повре ждений у д е т е й с д е л а н только п е р в ы й ш а г . З а и н тересов ан н ость в и з у че н и и этой п р о б л е м ы с вя за на с тем , ч т о клинические
проявления
на та ль ной
спинальной
патологии
многообразны и м а с к и ру ют с я под ц е р е б р а ль н ы е , с о м а т и ч е с ки е и л и ортопедические постановку
нару шения ,
д и а гн о з а
и
что
часто
выну ждает
затру дняет
врача
искать
правильну ю
р а з л и ч ные
пу ти
р е ш е н и я п р о б л е м ы точн ой и быстрой диа гнос тики з а б о л е в а н и я . В тоже в р е м я поражение ш е й н о г о о т д е л а позвоночника и с пинного м о з г а м о гу т проявляться нару шениями , ка к в спинном , так и в головном м о з г е , в связи с анатом ич еским и ос обе ннос тя ми вертебро - б а з ил я р н о г о с о с у д и с то г о б а с с е й н а , а также р а с с т р о й с т в а м и фу нкции о р г а н о в,
связа нных
с
вегетат ивными
с п и н н о г о м о з г а . Все это и я в л я е т с я п а т о ф и з и олог и ческ ой
основой
клетками
вну тренних
шейного
отдела
морфологическим субстратом и
клинического
многообразия
этой
патологии . Изложенное выше дикту е т н е о б х о д и м о с т ь широкого применения методик
проведения
скрининговой
диа гнос тики
родовой
травмы
ш е й н о г о о т д е л а позвоночника и с пинного м о з г а ( РТШОП и СМ ) ,
разработанных и у с пе ш но использу емых на протяжении 4- х л е т в н а ш е й клинике .
Это
дает
возможность
начать
своевременное
а деква тно е
л е ч е н и е , с у ч е том правильного п о н и м а н и я п а т о г е н е з а , с и м п т о м о в и синдромов , выя вленных у детей . Частота родовой т р а в м ы позвоночника и с пинного м о з г а по д а н н ым
различных
авторов
ва р ьир у е т
от
0,6%
до
96%
от
ч и с ла
р о д и в ш и хся д е т е й ( в том ч и с л е и недоношенных ) . Т а к а я р а з л и ч н а я частота постановки д и а г н о з а родовой «т р а в м ы » з а в и с и т по нашему м н е н и ю от р я д а п р и ч и н . Это и ра зн ое толкование в р а ч а м и
термина родовая травма, его
д о с л о в н о е , о д н о з н а ч н о е понимание, б е з у че та п р е д р а с п о л а га ю щ и х к «т р а в м е »
факторов
вну триу тробной
( гипоксии ,
инто ксикации ,
эндогенной
и
экзогенной
недоношенности,
аномалий
конститу ции и т .д . ) ; это и игнорирование с и м п т о м о в с п и н а л ь н о й патологии в у году ц еребрал ь ной , с которой не врологи и п е д и а т р ы б о л ь ш е зна ком ы ; это и различные под х о д ы и м е т о д ы р е а б и л и т а ц и о н н о й т е р а п и и не у ч итыв а ющ ие влияние с п и н а л ь н о г о ф а к т о р а . Б о л ь ш о е з н а ч е н ие в р а з л и ч н о й трактовке с и м п т о м ов р о д о в о г о п о в р е ж ден и я ш е й н о г о о т д е л а позвоночника и с пинного м о з г а ( РПП и СМ )
играют
ве ртебровисцеральные
вза имос вя зи ,
определяющие
многообразие к л и н и ч е с к о й картины . Т а к а я хиру ргиче с ка я патология к а к инва гинация к и ш е ч н и к а в 70% с лу ча е в м о ж е т быть РТШОП
и
СМ .
По
дан н ы м
Р. Ф.Акберова
(1991),
связана с
РТШОП
и
СМ
обу словливает д л и т е л ь н о е нару шение двигательной фу нкции тонкой кишки ,
с п о с о б с тву е т
нару шению
всасывания
и
ф о р м ир о в а н и ю
ферментопатии , энтероколитов , г а с т р о э з о ф а га л ь н о г о р е ф л ю к с а в 58% с лу ч а е в . Проблемы н е й р о о р т о п е д и и во м н о г их с лу ч а я х также с вя за ны с н а т а л ь н ы м и позвоночно - спинальными нару шениями , так в р о ж д е н н а я к о с о л а п ос т ь по с в е д е н и я м О. В. Ник огосовой является
нейрогенной;
позвоночника
в
( 1 9 9 0 ) в 4 5 , 5 % с лу ч а е в
д е г е н е р а ти в н о - дис трофиче с кие
60-70%
с лу ча е в
являются
заболевания
следствием
не
ди а г н о с т и ров ан н ой Р Т Ш О П и СМ . При ише м ии г и п о т а л а м о - стволовых стру кту р ,
обу с ловленной
родовой
шейной
травмой
изменяется
с о с т о я н и е ф о с ф о рн о - кальциевого о б м е на , что и г р а е т б о л ь шу ю р о л ь в с а м ы х различных проявлениях ж и з н е д е я т е л ьн о с т и о р г а н и з м а р еб е н к а .
По
дан н ы м
позвоночника и
л и т е р а ту р ы ,
частота
выявлени я
родовой
травмы
сп и н н ог о м о з г а варьиру е т от 1 9 , 6 % у новорожденных
д е т е й , д о 9 6 % у новорожденных из гру ппы риска . В р о д а х ч а щ е всего т р а в м и ру е т с я шейный о т д е л позвоночника и с п и н н о г о м о з г а , что св язан о с а ку ше р с к и м и манипу л яциями и родовым актом . По дан н ы м J.Taylor (1969), B. Hells t r o m , U . S a l l ma n d e r ( 1 9 6 8 ) , п о в р е ж д ен и я сп и н н ог о м о зга при р од а х встречается в 3 0 - 4 0 % с лу ч а е в . Г . Ф . Холкина (1980) у детей с «аку шерским и » п а р а л и ч а м и
выявила
р о д о ву ю травму ш е й н о г о о т д е л а позвоночника и с пинного м о з г а в 7 1 , 9 % с лу ч а е в . По д а н н ым А. Ю . Ра тне ра (1987), у новорожденных с неврологической
симптоматикой
родовой
травмы
позвоночника
и
с п и н н о г о м о з г а ( РТП и СМ ) н а б л ю д а л а с ь в 85% с лу ч а е в . Анализиру я причину возникновения РТП и СМ А. А. Х а с а н о в (1992) пришел к выводу , ч т о отказ от каких - л и б о а ку ш е р с к и х манипу л яций п р и в о д и т к с н и ж е н и ю р о д о в о г о трав мати з ма в 4 - 5 р а з . С о г л а с н о секционным и с с л е д о в а н и я м , д о 8 4 , 5 % новорожденных , погибших
в
позвоночном
родах канале
или
непосредственно
эпиду р альные
после
г е м а то м ы
р о д о в, и
имеют
геморрагии
позвоночных артери ях . По да нным М .К.М и х а й л о в а (1974),
в в
РПШОП и
СМ обнару живаются в 8 2 , 5 % ау топсий . Вскрытие п о з во н о ч н о г о к а н а л а производят
не
все
патоморфологи ,
и
возможно
по
этому
не
у с тановленные п р и ч и н ы с м е р т и новорожденных достигают 33-51%. Ч а щ е всего , по у бе ж д е н и ю м н о г и х авторов, т р а в м а т и ч е с к о м у вл иянию в п р о ц е с с е р о д о в п одв ержен ы н е д о н о ш е н н ы е , н е з р е л ы е новорожденные , и
до
60,8%
нару шений
у
них
об на ру жива ют
в
области
кра нио -
в е р т е бр а льн ог о п е р е х о д а и С1, С2 п о з в о н к о в. Н а м н о г о ч а щ е в спинном м о з ге встречаются незначительные изменения , п рояв ляющи еся относительно негру б ой н е в р о л о г и ч е с к о й с и м п т о м ат и к о й , но з н а ч е н ие их д л я кл иники о ч е н ь велико . По м н е н и ю А. T o w b i n ( 1 9 6 4 ) “ в с п и н н о м м о з г е важны н е п о п е р е ч н ы е с пина ль ны е сегментарные п о р а ж е н и я , п р е о б л а д а е т о т е к, ф о к а л ь ное р а з м я г ч е н и е и ми к р о г е морраг и и , которые не д о л ж ны быть н е з а м еч е нным и ” . Важным д л я понимания з на ч е н и я РТШ ОП и СМ я в л я е т с я мнение C . Wa l t e r с с о а в т о р а м и (1970), о том , ч т о п е р и н а т а л ь н а я т р а в м а м о ж е т быть с т о л ь
с л а б о й , ч т о м о ж н о у пу с тить е е р а с п о з н а в а н и е и характер п р о ц е с с а и н о г д а выявляется л и ш ь при пос тморта ль ном исследовании . В п р о ц е с с е родового акта н а ф о н е с н и ж е н и я кровотока , а к т и в а ц и и а н а э р о б ных и и н г и б и р о в а н и я аэробных пу те й м е т а б ол и з м а , плод м о ж е т использовать м е х а н и з м ы относительно за мкну того ж и з н е о б е с п е ч е н и я , названного интранатальной гибернацией плода . Нарушение г и б е р н а ц и и п л о д а в р я д е с лу ч а е в побу ждает а ку ше ро в к ис пользованию ря д а ф а р м а к о л о г и ч е с к их п р е п а ра т о в , на пра вле нных на форсирование р о д о в, к
стиму л яции
родов
пу те м
применения
не
всегда
адекватных
а ку ш е рс к и х п о с о б и й . Влияние
общей
гипоксии
на
плод
приводит
к
различным
б и о х и м и ч е с к и м и з м е н е н и я м в о р г а н и з м е новорожденного и во зникает дополнительная
биохимическая
травма
плода.
Обращает
на
себя
в н и ма н и е тот ф а к т , ч т о п р и г и п о к с и и среди м о т о н е й р о н о в н а и б о л е е часто
и
в
большем
количестве
пора жа ютс я
передневну тренней гру ппы п е р е д н е г о рога
н е р вн ые
клетки
СМ . По д а н н ы м Л . В.
Блуменау ( 1 9 2 5 ) , эта гру ппа клеток о б р а з у е т колонну по в с е й д л и н н е СМ и иннервиру ет мы шц ы позвоночника . Повреждение стру кту р СМ под воздействием гипоксии я в л я е т с я о д н о й из п р и ч и н гипотонии м ы ш ц позвоночника , п р е д р а с п о л а г а я п л о д к р о д о в о й т р а в м е д а ж е в п р о ц е с с е ф и з и о л о ги ч е с к и х р о д о в. А изменения вставочных н е й р о н о в с пинного мозга,
на
которых
ок анчива ютс я
волокна
пирамидного
и
ру броспинального тракто в , м о ж е т п р и в о д и т ь к с п а с т и ч н о м у с ос т о я н и ю м ы ш ц , связанного , к а к принято з а ч а с ту ю
ду м а ть , с церебральным
поражением. Поражения ш е й н о г о о т д е л а СМ в р о д а х связаны с р а з в и т и е м и ш е м и и в б а с с е й н е травмированных позвоночных а рте рий . Основная р о л ь в к ровос на бж е нии СМ п р и н а д л е ж ит п е р е д н е й с п и н а л ь н о й артери и , которая н а ч ин а е т с я от позвоночных а рт е р и й на у р о в н е соединения ч е р е п а с позвоночником . Р а н е е с ч и т ал о с ь , ч т о кровь по этой артери и т е ч е т сверху вниз. П е р е д н я я с п ина л ь н а я а рте рия п о д к р е п л я е т с я корешковыми , п о д х о д я щ и м к спинному м о з гу с к а ж д ым из
его
шейных
к орешк ов .
Однако
многие
с п е ц и а лис т ы
все
чаще
сталкиваются с те м , ч т о такие п р е д с т а в л е н и я не п о з в о л я ю т об ъяснить м н о г и е нару шения сп и н н омо згового к р о в о о б р а щ е н и я. Доказано , ч т о
ч и с л о корешковых а р т е р ий оказывается гораздо меньше количества с а м и х корешков, сосу д , н азыва е мый п е р е д н е й с п и н а л ьн о й а р т е р и е й , не является
самостоятельным
с о с у д ом .
Это
цепочка
из
разветвлений
корешковых артери й , по которым основной приток крови и д е т к спинному м о з гу не с в е р ху вниз , а с б о ку по корешковым а р т е р и я м . Число
р а д и ку л о м е д у л л я р ны х
а рте рий ,
у ча ству ющих
в
образовании
п е р е д н е й с п и н а л ьн о й артери и , различное , от 3 - 5 д о 6-15 и з а вис и т о т варианта
кровос набжения
с пинного
мозга:
магистрального
или
р а с с ы п н о г о . К р о м е того, эти а рте рии о ч е н ь м а л ы ( диаметр от 200 д о 1 2 0 0 м к ) , ч т о при н е б о л ь ш и х к о м п р е с с и я х и л и тракци ях п л о д а в р о д а х приводит к их п о р а ж е н и ю . По да нным различных а в т о р о в корешковые а р т е р и и в 5 0 % с л у ч а е в входят в с п и н н о й м о з г ( СМ ) с 3- м л е вым и л и правым шейным к орешк ом , по м н е н и ю д р у г и х авторов, эти а рте рии всту пают
на
вы соте
С4- С8
п о з в о н к о в.
Ис ходя
из
ос обе ннос тей
к р о в о с н а бжен и я сп и н н ог о м о з г а , спинальные р о д о в ы е нару шения у д е т е й с н а л и ч и е м 3 - 5 корешковых а рте рий диа гнос тиру ютс я чаще . При рассыпном
типе
сравнительно
к ров осн абж е ния
небольшое
п р е и м у ще с т в е н н о снижения
количество
с е г м е нта р н ы й
фу нкции
диагностироваться
моторн о го и
каждый кр ови ,
характер, или
про являться
«ру ч ее к » и
нару шения
такие
вегетативного спу с тя
доставляет
месяцы
носят
выпадения звена
или
м о гу т
не
неврологической,
с о м а т и ч е с к о й и л и о р т о п е д и ч е с к о й п а т о л о г и е й . Наиболее подвижными считаются
С3
по
С7
позвонки,
потому
так
часто
страдают
р а д и ку л ом е д у л л я рны е артерии , в х о д я щ и е с э т и м и к о р е ш к а м и в СМ , и п р о и с х о д и т во влечение в п а т о л о г и ч е с к и й п р о ц е с с «критиче с кой » з о н ы к р о в о с н а бжен и я на у ровне С8 - D 1 - 2 , являющ ийся п о г р а н и ч н о й зоно й м е ж ду д ву м я гл а вным и областя ми кровотока . Выделяют
несколько
механизмов
повреждения
позвоночного
с т о л б а в р о д а х : к ом п р е с с и он н ы й – при чрезмерной р а з ни ц е изгоняющих с и л м а т к и и с и л , препятству ющих продвижению п л о д а по родовым пу тя м ; дистракционный – при на с иль с тве нном и з в л е ч е н и и пл о д а з а г о л о ву
или
называемых вращательные
таз ;
ротационный
«ш н у ру ющ их» движения
сил
–
при
избыточном
( заставляющих
вдоль
своей
д е й с тв и и
плод
так
совершать
продольной
оси);
комбинированный – г д е м е ха н и з м ы этих с и л разнообразны и действу ют в различных направлениях. Наиболее
д е т а ль н о
основные
м е х а низ м ы
травматизации
позвоночных артери й представлены М .К Михайловым , Р. Ф. Акберовым , В. В.
Фаттаховым
(1995)
( ч р е зм е р н а я
ротация ,
пе ре ра згиба ние
и
р а с т я ж е н ие в ш е йно м отделе позвоночника , д и с л о к ац и я позвонков по типу эпифизеолиза и т. д .) . На на ш взгляд , эти м е х а н и з м ы с л е д у е т у ч итыва ть а ку ше ра м - г и н е кол о г а м пр и в е д е н и и р о д о в. Д и с лок ац и и позвоночника , обу словленные п о в р е ж д е н и е м костных и
д и с к о- с в я з о ч ных
стру кту р ,
сопровождаются
нару шением
его
с т а б и л ь н о сти . Р е ч ь м о ж е т идти о нару шении с та бильнос ти в о д н о м позвоночно - двигательном сегм енте ( дислокация позвоночника ) и л и в д ву х см ежных с е г м е н т а х ( дислокация п о з в о н к а ) . По
дан н ы м
да н н ых
экспериментальных
исследований
и
к л и н и ч е с ки х
В.А. Мо и с е е н к о , В. М . Цодекс (1997), выделяют с л е д у ю щ и е
с т е п е н и п о с т т р а в м а т и ч е с ко й о с т р о й д и с к о - с в я з о ч н о й н е с т а б и л ь н о с т и : 1 - с т е п е н ь – относительная с в я з о ч на я нестабильность ; 2 - я с т е п е н ь – абсолютная степень
д и с ко - с в я з о ч на я –
нестабильность
а б с ол ю т н а я
благоприятная;
д и с к о - с в я з о ч на я
3-я
нестабильность
н е б л а г о пр и я т н а я . В о с н о ву современного представления о п а т о м о р ф о л о г и ч е с к их изменениях в с п и н н о м м о з г е п о л о ж е н ы и с с л е д о в а н и я Л . И. Смирнова (1945),
В.М . Угрюмова
спинного
мозга
(1961).
Их
сопровождается
работы
рядом
показали,
сложных
что
травма
п а т о л о г и ч е с ки х
изменений не только в м е с т е т р а в м ы, но и выше и ниже м е с т а п о в р е ж ден и я . За с ч е т транснейронных с вя зе й изменения п р о и с х о д я т и в головном м о з г е , и в висцеральных о р г а н а х , и в п е р и ф е р и ч е с к и х тканях . В
зависимости
от
морфологических
вызванных
м е х а нич е с к о й
с л е д у ю щие
периоды
травмой
болезни :
изменений Л . И.
острый
в
Смирнов
(2-3
су ток ) ,
спинном (1945) ранний
м о з ге ,
выделил (до
2-
3 н е д е л ь ) , п р о м е жу т о ч н ы й (д о 2-3 м ес я ц е в ) , по з д н и й ( с 3 - 4 м е с яц е в д о 2 - 3 л е т) . Следу е т п о д ч е р кну ть , одна ко , ч т о механическая т р а в м а СМ су щественно о т л и ч а е т с я и м а л о сравнима с родовой т р а вм о й СМ к а к по п а т о г е н е з у и клиническим про я вле ния м , так и по т е ч е н и ю и исходу .
На возникновение родовой т р а в м ы б о л ь ш о е влияние ока зыва е т гипоксия в п е р и о д беременности и р о д о в, и ф а к т о р ы , способству ющие возникно вению
гипоксии.
Пос обия
в
родах
только
повышают
возможность м е х а н и ч е с к о й РТШОП и СМ и отрицательно влияют на п р о ц е с с ы гибернации п л о д а , приводят к с н и ж е н и ю толерантности к травме. Анатомо - ф и з и о л о ги ч е с к и е о с о б е н н ос т и с т р у к т у ры позвонков и к р о в о с н а б жен и я
сп и н н ог о
мозга
новоро жденного
предопределяют
высокий п р о ц е н т родовых нару шений в ш е й н о м о т д е л е п о з в о н о ч н и к а и спинного мозга. В п атог е н езе в е д у щ а я роль п р и н а д л е ж и т с осу дис тому ф а к т о ру , приводящему к р а с с т р о й с т в у р е г и о на р н о й гемодинамики , н а р у ш е н ию сегментарной и проводниковой фу нкции СМ . Уху д шение кровотока в травмированной
з о не
СМ
вызывает
местные
иммунные
реакции,
приводящие к патологическим изменениям ликвора и подавляющие регенерацию а к с о н а . У ч иты в ая сложный механизм т р а в м ы с б и о х им и ч е с к ими с д в и г а м и в
организме
плода
и
новорожденного ,
с
вовлечением
в
процесс
р а з л и ч н ы х о р г а н о в и с и с т е м , нару шением гомеостаза н е ц е л е с о о б р а з н о д о с л о в н о , по конечному механизму , воспринимать РТП и СМ . Наличие
множества
ве ртебровисцеральных
взаимосвязей
в
ш е й н о м о т д е л е , приводит к м н о г о о б р а з и ю к л и н и ч е с ки х п р о я в л е н и й и затру д нению п р о ц е с с а д и а гн о с т и к и РТШОП и СМ . Таким
образом ,
РТШОП
и
СМ
во
м н о г ом
н е с о пос т а в и м а
с
механической травмой этого о т д е ла позвоночника и СМ и требу е т о т де л ь н о го изу чения и н еодн озна чного т о л к о в а н и я т е р м и н а « т р а в м а ».
Актуальность
проблемы
диагностики
родовых
повреждений
позвоночника и спинного мозга. В
последние
годы
с п е ци а л и с т ы ,
за нима ющие с я
вопросами
перинатальных н е в р о л о г и ч е с к и х ра с с т р о й с т в у детей , все большее внимание
у д е л я ют
наряду
с
це ре бра ль ными
родовыми
травмами,
родовым п ов режден и ям позвоночника и с пинного м о з г а ( РПП и СМ ) . По дан н ы м р а з л и ч н ы х а в т о р о в, р о д о в а я позвоночно - с п и н а л ьн а я т р а в м а о б н а ру ж и ва е т с я у 60 - 7 5% не доноше нных и новорожденных из гру ппы р и с к а , с о с т а в л я я от 10 д о 2 0 % от о б щ е г о ч и с л а родившихся детей. Значение
имеют
даже
м и н и м а л ьны е
родовые
по вре ж де ни я
ш е й н о г о о т д е л а позвоночника и с пинного м о з г . При о п р е д е л е н н ы х у с л о вия х , спу с тя много л е т они м о гу т давать тяжелые н е в р о л о г и ч е с к и е и
соматические
позвоночника ,
о с л о жне н и я
сколиозы,
(парезы,
мигрени,
ранний
остеохондроз
верте б рогенные
нарушения
с е р д е ч н ог о ри тма , г астроэ зофа га ль ные р е ф л ю к с ы и ф е р м е н т о п а т и и ) . Спинальные
нару шения
в
родах,
особенно
в
с о ч е т а н ии
с
ц е р е б р а ль н ы м и , отли чаются к л и н и ч е с к и м и п р о я в л е н и я м и и х а р а к т е р о м т е ч е н и я б о л е з н и , так к а к в первые 7 - 1 0 дней п р е о б ла д а ю т с и м п т о м ы нару шения фу нкции головного м о з га , « п е р е кры в а ю щ и е » спинальну ю с и м п т о м ат и к у . Вы ш еск азан н ое приводит к тому , ч т о новорожденные , и м е ю щ и е не д и а г н ости ров ан ну ю родову ю травму шейного о т д е л а позвоночника и спинного
мозга,
протекающу ю
с
полиморфизмом
клинических
проявлений , в п ерв ы е п о п а д а ю т на а м б у л а т о рны й п р и е м к не врологу о т неонатологов
и
педиатров,
как
правило ,
без
у ка з а н и я
синдромов
к а с а ю щ и х с я спинальных нару шений . Тру д ность
ди аг н ости ки
родовой
травмы
шейного
отдела
позвоночника и с пинного м о з г а ( РТШОП и СМ ) так же обу с ловлена ее частыми
с о м а тич е с к и м и
дыхательных
расстройств,
с и м п т о м ам и
проявлениями, срыгивания ,
симу лирующим и
такими
рвоты,
кишечну ю
как:
парез
синдром
кишечника
с
непроходимость ,
в е р т е б р о г е н н а я с и ну с о в а я т а х и к а р д ия и э к с т р а с и с т о л и я . П о л и м о р ф н ы е клинические проявления Р Т Ш ОП и СМ с о з д а ю т пробл е му клинической д и ф ф е ре нц и р о в к и
заболевания,
при
этом
проблема
с о с то и т
и
в
отсу тствии
ск ри н и н г ов ы х ,
инстру м ентальных
эффективных
методов
Рентгенография,
и
диа гнос тики
РТ ШОП
д о п п л е р о с о н о г р а ф ия
реоэнцефалография ,
безвредных и
СМ .
с о су д о в
электромиография
шеи,
не
отвечают
в ы ш е п е р е ч и с л е н н ым требованиям , к тому же ос новным из этих м е т о д о в я в л я е т с я – рентгенологический . В
тоже
время
рентгенонегативными , с в о е в р е м е н ну ю
повре ждения что
еще
пос т а н о в к у
в
позвоночника большей
правильного
м о гу т
мере
диагноза.
быть
затру д няет
Су щес тву ющие
о с о б е н н ос т и к л и н и ч е с к и х проявлений Р Т Ш О П и СМ и использу ющиеся для
ее
выявлени я
м е т од ы
инстру ментальной
диа гнос тики
п о з в о л я ю т точн о , быстро , б е з в р е д н о и с в о е в р е м е н н о
не
диагностировать
д а н ну ю патологию. В связи с этим особу ю а кту а льнос ть приобретает р а з р а б о т к а методов
скрининг ди аг ностики РТШОП и СМ у гру д ных детей в
у с л о вия х поликлиники , в к люча юща я их объективну ю ха ра кте р ис тику и инстру м ентальное п одтв ер жде ние , п о з в о л я ю щ е е в к р а т ч а й ш и е с р о ки с ф о р м у л ир о в а т ь
клинический
диагноз,
у точняющий
шейного
отдела
позвоночно - спинальной
зоне
сегментах ,
оценить
а
также
неврологических
расстройств.
степень
и
изменения
иннервиру емых
тяжести
Оптимальным
в
и
сроком
характер
у с тановления
о б ъ е к т и в ног о диагноза в амбулаторных у сл овиях , я в л я е т с я первый м е с я ц жизни ребенка . На практике , д е т и с д а н н о й п а т о л о г и е й м о гу т впервые о б р а т и т ь с я к н ев роло гу значительно позже , т о е с т ь в 2 и д а ж е 3
м е с я ца
жизни ,
многообразны
когда
проявления
РТШОП
и
СМ
еще
более
и л и б о л е знь м о ж е т п р о т е к а т ь м а л ос и м п т о м но ,
в
н е к о т о р ы х с лу ч а я х встречается и б е з с и м п т о м но е е е течение . Поэтому , амбулаторных
своевременная у с л о вия х
диа гнос тика
п р е д ос т а в и т
РТШОП
возможность
и
СМ
в
назначения
а д е к в а т н ой , патогенетически о б о с нов а н н о й те ра пии и наблюдения з а х о д о м абилитационного п р о ц е с с а . В
целом,
о т да л е н н ых
это
позволит
неблагоприятных
избежать
развития
последствий
родовой
ближайших
и
цервикальной
т р а в м ы, соп ров ождающей ся т я ж е л ы м и п о р а ж е н и я м и нервной с и с т е м ы .
Анамнез При
анализе
анамнестических
да нных
должно
обращаться
в н и м а н и е на наличие патогенных ф а к т о р о в во в р е м я б е р е м е нн о с т и и р о д о в, с о м а т и ч е с ко й патологии и л и «фоновым » с ос тоя ния м . По дан н ы м н а ш и х исследований о т м е ч е н ряд отличительных о с о б е н н ос т е й : у матерей детей , полу чивших р о д о ву ю травму шейного о т д е л а позвоночника и сп и нного м о з г а в 2 р а з а ч а щ е в ы я в л я е т с я х р о н и ч е ск ая ф е т о п л а ц е н т а р н а я н е д о с т а т о ч н о с т ь и г и п о к с и я п л о д а , в о т л и ч и е от м а т е р е й д е т е й с п е р и н а т а л ь н о й э н ц е ф а л о п а т и е й , в 1,2 раза ч а щ е - у гр о з а прерывания б е р е м е н н ос т и , в 1 , 6 р а з а б о льш е в с т р е ч а ю т с я хронические
н еи н фек ц и он ные
з а б о л е в а ния ,
в
1,2
раза
–
г и н е к о л о г и ч е с к и е и н ф е к ц и и . В то же в р е м я , в 1,7 р а з а реже встречается г е с т о з б е р е м е н н о й. П а т о л о г и ч е с к о е течение родового акта в 1- й и2- й гру пп, о т м е ч е но в 1 0 0 % с лу ч а е в ( та б . 1 ) . Таблица 1 Патология родов у матерей детей исследуемых групп Патологический фактор
Стремительные роды Стимуляция родовой деятельности и ручное пособие в родах Оперативные роды Крупный плод
Количество случаев Больные с родовой Больные группы цервикальной травмой сравнения (энцефалопатия) Абс. % Абс. % 12* 52*
11,7 51
0 0
0 0
33 8*
32,5 7,8
3 0
15 0
П р и м е ч а ни я : * - достоверные ( р