Диагностика и хирургическое лечение изолированного и сочетанного эхинококкоза легких у детей

Министерство здравоохранения Украины Одесский государственный медицинский университет

На правах рукописи

Бурыгин Виталий Николаевич УДК 616.36.- 002.951.21-053.2

Диагностика и хирургическое лечение изолированного и сочетанного эхинококкоза легких у детей Шифр и наименование специальности:

14.01.09. – детская хирургия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель Лосев Александр Александрович, доктор медицинских наук, профессор Одесса 2005

2

Содержание Перечень условных сокращений ……………………………………………… 4 Вступление ……………………………………………………………………... 5 РАЗДЕЛ 1 АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЭХИНОКОККОЗА ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ .....……………………………………10 1.1.

Эпидемиология эхинококкоза …………………………………………...10

1.2.

Аппаратные и лабораторные методы диагностики изолированного и сочетанного эхинококкоза легких ………………………………………14

1.3.

Оперативное лечение изолированного эхинококкоза легких ………….18

1.4.

Хирургическое лечение сочетанного эхинококкоза легких ……………23

1.5.

Эндоскопическое лечение изолированного и сочетанного эхинококкоза легких ………………………………………………………………………27

1.6.

Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения эхинококкоза легких ………………………………………………………30

РАЗДЕЛ 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ…………………..35 2.1. Общая характеристика больных …………………………………………….35 2.2. Методы клинико-лабораторного обследования больных …………………38 2.3. Методика выполнения эхинококкэктомии легкого ………………………..43 2.4. Методика выполнения эхинококкэктомии печени ………………………...50 2.5. Методика бронхиальной окклюзии при эхинококкозе легких ……………52 2.6. Методы статистического анализа …………………………………………...54 РАЗДЕЛ 3 КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ .55 3.1. Эпидемиология эхинококкоза у детей в Одесской области ……………….55 3.2. Результаты лабораторных исследований ……………………………………70 3.3. Осложнения эхинококкоза легких у детей ………………………………….75 РАЗДЕЛ 4 ДИАГНОСТИКА ЭХИНОКОККОЗА ЛЕГКИХ…………………….80 4.1. Алгоритм диагностики эхинококкоза легких ………………………………80 4.2. Диагностика изолированного эхинококкоза легких ……………………….83 4.3. Диагностика сочетанного эхинококкоза легких ……………………….…101

3

4.4. Применение реакции иммуноферментного анализа в диагностике эхинококкоза легких у детей ..……………………………………………105 РАЗДЕЛ 5 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИЗОЛИРОВАННОГО И СОЧЕТАННОГО ЭХИНОКОККОЗА ЛЕГКИХ ……..……………………….110 5.1. Хирургическое лечение эхинококкоза легких ……………………………110 5.2. Особенности хирургического лечения сочетанного эхинококкоза легких ……………………………………………………………………….128 РАЗДЕЛ 6 АНАЛИЗ И ОБОБЩЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 135 ВЫВОДЫ………………………………………………………………………...148 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ..…………………………..151

4

Перечень условных обозначений, символов, единиц, сокращений и терминов ИФА – иммуноферментный анализ КТ – компьютерная томография ОДКБ – областная детская клиническая больница ОПТД – областной противотуберкулезный диспансер СОЭ – скорость оседания эритроцитов УЗИ – ультразвуковое исследование ЦРБ – центральная районная больница ЭЛ – эхинококкоз легких ЭП – эхинококкоз печени

5

Вступление Актуальность темы. Эхинококкоз – паразитарное заболевание, известное в течение 3000 лет, продолжает оставаться важной медицинской и социальной проблемой, что обусловлено ростом заболеваемости в Украине, хроническим течением заболевания, поражением различных органов, высокой частотой развития осложнений, неудовлетворенностью результатами лечения в связи с высоким уровнем послеоперационных осложнений и рецидивов [5,13,40]. Напряженной эпидемиологической группой по заболеваемости эхинококкозом являются дети. В эндемичных районах эхинококкозом поражено 0,3 – 9 % населения, из них 8 – 15 % составляют дети [5,10,23,33]. Среди детей наиболее часто эхинококкозом болеют мальчики в возрасте 8 – 15 лет, хотя заболевание может быть выявлено у детей любого возраста, даже среди грудных детей и новорожденных [18,46,101]. В 40 – 91 % случаев эхинококкоза среди детей выявляется поражение легких [23, 87]. Сочетанное поражение легких и других органов встречается в 9 – 15,4 % случаев эхинококкоза. Среди сочетанных форм преобладает поражение легких и печени [15,28,32]. Высокий уровень осложнений эхинококкоза легких у детей (26-45 %) объясняется как быстрым ростом паразита в детском организме, так и поздней диагностикой заболевания в связи с неспецифичностью начальных симптомов [14,16,35].

Поэтому

основным

способом

профилактики

осложнений

эхинококкоза считается раннее выявление заболевания [5,10]. Однако даже комплекс современных методов исследования, к которым относятся УЗИ, КТ и ИФА, не всегда позволяет поставить правильный диагноз, особенно, при осложненных формах, что диктует необходимость усовершенствования методов раннего выявления эхинококковых кист легких у детей, необходимость разработки схем диагностики и дифференциальной диагностики [16,33,35]. Основным методом лечения эхинококкоза у детей остается оперативное вмешательство, так как существующие медикаментозные препараты не обладают

достаточным

антипаразитарным

действием

[19,78].

Для

6

хирургического лечения эхинококкоза легких у детей предложено большое количество операций: от пункции эхинококковой кисты до резекции легкого [1,11,22,38]. Однако четкие показания к применению того или иного вида оперативного вмешательства, которые учитывали бы локализацию, число и размер

кист,

стадию

развития

заболевания,

наличие

осложнений,

не

разработаны. Наиболее распространенная операция при эхинококкозе легких у детей – эхинококкэктомия – выполняется в 80 – 95 % случаев. Но при всех применяемых в настоящее время методиках эхинококкэктомии отмечаются осложнения, возникающие как во время операций, так и в послеоперационном периоде, которые в своем большинстве являются следствием недостаточной эффективности применяемых

способов ликвидации остаточной полости

[1,2,13,27,29]. В 0,3 – 11 % случаев надежды больных детей и их родителей на выздоровление, труд хирургов, средства, затраченные на лечение, оказываются напрасными из-за развития рецидивов эхинококкоза легких [3, 21,25]. Спорными

остаются

вопросы

последовательности

оперативных

вмешательств и возможности проведения одномоментных операций на двух и большем количестве органов при сочетанном эхинококкозе [19,21,41]. Связь

работы

с

научными

программами,

планами,

темами.

Диссертационная работа является частью научно-исследовательской работы «Диагностика

и

лечение

эхинококкоза

у

детей»

(№

госрегистрации

0102U006578, 2002 – 2005 гг), проводимой в Одесском государственном медицинском университете. Цель и задачи исследования. Целью работы является повышение эффективности диагностики и лечения изолированного и сочетанного эхинококкоза

легких

у

детей

за

счет

внедрения

современных

иммунологических и физических методов исследования, разработки новых методов интраоперационной обработки и ликвидации остаточных полостей, профилактики рецидивов. Задачи исследования:

7

1.

Изучить эпидемиологию эхинококкоза среди детского населения

Одесской области. 2.

Изучить

особенности

течения,

диагностики

и

лечения

изолированного и сочетанного эхинококкоза легких у детей. 3.

Внедрить

и оценить эффективность методов диагностики

эхинококкоза у детей с использованием иммунологических реакций. 4.

Уточнить причины возможных рецидивов при изолированном и

сочетанном эхинококкозе легких после выполнения типичных оперативных вмешательств. 5. полостей

Сравнить

методы

в

после

легких

антипаразитарной эхинококкэктомии

обработки и

остаточных

предложить

наиболее

эффективные. 6.

Усовершенствовать методы ликвидации остаточных полостей в

легких после эхинококкэктомии. 7.

Изучить

отдаленные

результаты

хирургического

лечения

эхинококкоза легких у детей. Объект исследования: 65 детей с изолированным и сочетанным эхинококкозом легких в возрасте до 18 лет. Методы исследования: ультразвуковое исследование органов брюшной полости

и грудной

клетки,

рентгенография

органов грудной клетки,

компьютерная томография органов брюшной полости и грудной клетки, бронхоскопия,

общеклинические

и

биохимические

анализы,

реакция

иммуноферментного анализа, статистическое исследование. Научная

новизна

полученных

результатов.

Предложен

дифференцированный подход к выбору способа хирургического лечения эхинококкоза легких у детей в зависимости от размеров и локализации кист в легких. Уточнена диагностическая ценность различных методов диагностики эхинококкоза легких у детей (УЗИ, рентгенография, КТ, ИФА) Предложены алгоритм обследования детей при подозрении на изолированный и сочетанный эхинококкоз

легких.

Разработана

рентгенологическая

классификация

8

эхинококковых кист легких. Предложен метод скрининг-ультразвукового исследования для ранней диагностики эхинококкоза. Практическое

значение

полученных

результатов.

Полученные

результаты по распространенности эхинококкоза среди детей в Одесской области позволят планировать и осуществлять мероприятия по профилактике этого заболевания, проводить массовые обследования для раннего выявления случаев заболевания среди детского населения. Предложенные алгоритм обследования детей и рентгенологическая классификация эхинококковых кист легких позволят своевременно выявлять случаи заболевания и проводить дифференциальную диагностику эхинококкоза легких. Сравнительная оценка различных методик эхинококкэктомии легких у детей позволит определить конкретные показания к их применению. Это сократит частоту развития интраи послеоперационных осложнений и улучшит результаты лечения. Внедрен способ лечения эхинококкоза легких (Патент 41765А Україна, МПК 7 А61N5/06). Результаты исследования используются в ходе диагностики и лечения эхинококкоза легких у детей в Областной детской клинической больнице г. Одессы, при подготовке интернов и врачей – детских хирургов на кафедре

детской

хирургии

Одесского

государственного

медицинского

университета. Личное участие соискателя.

Автором определены цели и задачи

исследования, изучен клинический материал, проведен анализ современной научно-медицинской литературы. Соискатель принимал непосредственное участие в процессе диагностики и проведении оперативных вмешательств, оценил ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения. При участии диссертанта разработаны способ лечения эхинококкоза легких, методика скрининг-ультразвукового обследования, а также проведена их клиническая

апробация.

Непосредственно

диссертантом

разработана

рентгенологическая классификация эхинококковых кист легких. Автор провел статистический анализ и обобщение полученных результатов.

9

Апробация

результатов

исследования.

Основные

положения

и

результаты работы доложены на XXI съезде хирургов Украины (г. Запорожье, 2005 г.), на международных научно-практических конференциях «Актуальные вопросы лечения детей» (г. Киев, 2001 г.), «Современные тенденции в хирургии XXI века» (г. Киев, 2002 г.), “Нерешенные и спорные вопросы хирургии гепатопанкреато-дудоненобилиарной зоны” (г. Одесса, 2003 г.), “Эхинококкоз, малоинвазивная хирургия и ангиология (г. Одесса, 2004 г.), на I Всемирном конгрессе детских хирургов (Загреб, Хорватия, 2004 г.). Публикации. По результатам диссертационной работы опубликовано 15 научных работ, в том числе 6 статей в ведущих специализированных изданиях, лицензированных ВАК Украины, и 7 тезисов докладов в материалах международных и национальных конгрессов и конференций. Получен декларационный патент на изобретение. Объем и структура диссертации. Диссертационная работа представлена на 167 страницах, иллюстрирована 30 таблицами и 45 рисунками, состоит из введения, обора литературы, описания материала и методов, 3 разделов собственных исследований, анализа и обобщения результатов исследования, выводов

и

списка

первоисточников.

источников

литературы,

состоящего

из

173

10

РАЗДЕЛ 1 АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЭХИНОКОККОЗА ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ

1.1.

Эпидемиология эхинококкоза

Эхинококкоз

относится

к

числу наиболее

тяжелых

паразитарных

заболеваний человека. Причинами этого являются рост заболеваемости эхинококкозом во многих странах мира, увеличение сочетанных поражений органов, высокая частота развития осложнений, отсутствие эффективных препаратов для консервативного лечения, технические трудности, связанные с выполнением

различных

видов

хирургических

вмешательств,

наличие

послеоперационных осложнений и рецидивов [1,3,34,56,77,109,156,172]. Вместе с тем, в течение последних десятилетий наблюдается значительный прогресс в вопросах диагностики и лечения эхинококкоза: разработаны методы аппаратной и серологической диагностики заболевания на ранних стадиях, новые препараты для консервативного лечения, внедряются в повседневную работу

усовершенствованные

разрабатываются

эффективные

методы способы

хирургического

лечения,

интраоперационной

обработка

паразитарных кист, во многих странах мира разработаны и выполняются общегосударственные и регионарные программы профилактики и лечения эхинококкоза [6,18,111,121,144]. Возбудителем однокамерного эхинококкоза является ленточный червь Echinococcus granulosus, относящийся к семейству Taeniidae, роду Echinococcus Rudolphi. Половозрелая стадия паразита обитает в кишечнике 15 видов плотоядных животных (в эпидемиологии заболевания у человека наибольшее значение имеют собаки). У человека при заражении во внутренних органах и тканях развивается личиночная стадия однокамерного эхинококка (циста) [50,60,127]. Напряженной эпидемиологической группой по эхинококкозу являются дети. Они принимают активное участие в ведении домашнего хозяйства, много

11

играют с собаками, нерегулярно соблюдают правила личной гигиены. Все это, наряду с лабильностью иммунной системы, способствует более частой, чем у взрослых реализации контакта с эхинококковым паразитом в патологический процесс. Рост заболеваемости эхинококкозом среди детей также обусловлен, с одной стороны, отсутствием или неэффективностью проводимых мероприятий, прежде всего ветеринарных и санитарно-гигиенических, по профилактике эхинококкоза, заболевания

с с

другой

стороны,

применением

улучшением

ультразвуковых,

качества

диагностики

рентгенологических

и

серологических методов, охватом диагностикой широких слоев населения в эпидемиологически неблагоприятных районах [12,16,50,72,122,129]. Эхинококкоз распространен в животноводческих районах Турции, Ирана, Израиля, на Аравийском полуострове, в Египте, Иордании, Ливии. Заболевание является эндемичным в 21 провинции Китая, в 73 из 89 регионов России, во всех

странах

Восточной

эпидемиологическая

ситуация

Европы.

Особенно

сложилась

в

неблагоприятная

Болгарии

и

Румынии

[16,50,72,122,141,167,172]. В Украине в 80-е годы серопозитивными были 5,6 % обследованных

среди

проживающих

в

южных

степных

районах.

Заболеваемость эхинококкозом составляет 4,4/100 000 населения в Казахстане и 5,3/100 000 в Киргизстане. В обеих странах дети составили 32 % и 33 % соответственно [50]. Заболеваемость среди сельского населения в 10 раз выше, чем у жителей городов. Способствует заболеваемости эхинококкозом в сельской местности широкое применение пестицидов и других удобрений, снижающих реактивность организма. Отмечается более частая заболеваемость эхинококкозом у людей с группой крови А (II) [74]. При серологических обследованиях в эндемических районах положительные результаты получены у 5,1 – 10,9 % от числа обследованных, что свидетельствует о высокой частоте контактов жителей этих районов с онкосферами эхинококков [39,55]. Большое значение в распространении эхинококкоза имеют климатические условия (температура, влажность, тип и степень засоленности почвы). Высокая температура, прогревание верхних слоев почвы, засоленность почвы оказывают

12

неблагоприятное воздействие на яйца эхинококкоза, хотя они очень устойчивы во внешней среде и могут переносить температуру от + 38°С до – 30°С. В климатических зонах с более низкой температурой и высокой влажностью почвы создаются благоприятные условия для сохранения яиц в течение длительного времени. В таких климатических условиях, как правило, отмечается более высокая плотность населения и домашнего скота, что также способствует инвазии паразита [16,30,50,145,166]. У детей большое значение придается аэрогенному пути заражения, что приводит к более высокой частоте легочных форм эхинококкоза у детей, достигающей 40 – 65 % [60,62]. В распространении эхинококкоза среди детского населения имеет значение нестойкость естественного и приобретенного иммунитета. Инвазия у детей, как правило,

происходит

на

фоне

иммунодефицита,

который

еще

более

усугубляется в результате заболевания. Попадание яиц эхинококкоза в кишечник или легкие человека не означает, что обязательно произойдет развитие эхинококковых кист. При достаточном уровне защитных иммунных реакций паразит может погибнуть на ранней стадии своего развития. Именно вследствие иммунодефицита серологические исследования у больных детей в 25 – 40 % случаев дают отрицательные результаты. Одной из причин развития множественного эхинококкоза также считается иммунодефицита. Через 2–3 недели после попадания яиц в кишечник при нормальных показателях иммунных реакций

должен выработаться приобретенный иммунитет,

ограничивающий число развивающихся кист [12,62,145,162]. Наиболее частая локализация эхинококковых кист в организме больных детей – это легкие и печень. В отличии от взрослых, у которых отмечается значительное преобладание кист печени, у детей большинство исследователей отмечают примерно равное поражение печени и легких [31,56,60]. Сочетанное поражение легких и печени встречается у 12 – 55,7 % детей, что в 3 раза чаще, чем у взрослых [33]. Среди больных эхинококкозом преобладают девочки, что, вероятно, обусловлено их более активным участием в ведении домашнего

13

хозяйства [55,72]. В то же время, ряж авторов отмечают преобладание среди больных детей мальчиков, объясняя это более частым их контактом с домашними животными [1,56,60]. При эхинококкозе легких чаще поражается правое легкое (61 %), эхинококкоз левого легкого выявляется у 39 % больных детей. В правом легком чаще

поражается

нижняя

доля,

в

левом

–

верхняя

[34,36,122,131].

Множественный эхинококкоз легких встречается в 20 % случаев. Частота двусторонней локализации эхинококковых кист в легких варьирует от 4 до 26% [2,37,58,60,134,155]. Учитывая особенности

эхинококкоза у детей (более тяжелое течение

заболевания, выраженное токсическое и сенсибилизирующее воздействие даже малых кист, более частые, чем у взрослых сочетанные формы эхинококкоза, встречающееся практически у всех детей отставание в физическом развитии и потеря массы тела), можно говорить об эхинококковой болезни у детей, в клиническом течение которой выделяют 3 стадии [60,62]. Первая стадия – начальная стадия, которая характеризуется общими проявлениями (слабость, недомогание, быстрая утомляемость, бледность кожных покровов, адинамия, анорексия, отставание в физическом развитии). Эти симптомы обусловлены неспецифическим хроническим эндотоксикозом, возникающим при воздействии на организм больного продуктов метаболизма паразита.

Местные симптомы со стороны пораженного органа четко не

определяются. Вторая стадия – стадия разгара эхинококковой болезни. На фоне общих проявлений более выраженными становятся местные симптомы заболевания. При эхинококкозе легких отмечаются тупые ноющие боли, чувство тяжести, стеснение в грудной клетке, одышка, кашель. При объективном обследовании определяется

расширение

и

выбухание

межреберных

притупление перкуторного звука, ослабленное

промежутков,

дыхание. При развитии

перифокального воспаления выслушиваются сухие и влажные хрипы, при вовлечении в процесс плевры – шум трения плевры. Грудная клетка на стороне

14

поражения отстает в акте дыхания.

Часто наблюдаются аллергические

проявления. Третья стадия – осложнения эхинококковой болезни.

Осложненный

эхинококкоз отмечается у 14 % больных. Наиболее частое осложнение у детей – это дренирование кисты легкого в бронхиальное дерево (85 % осложнений). Второе по частоте осложнение – разрыв эхинококковой кисты в плевральную полость. Особенно велика угроза разрыва при больших и гигантских кистах. Реже встречаются нагноение и обызвествление эхинококковой кисты легкого. К наиболее тяжелым формам эхинококковой болезни приводят большие и гигантские кисты, множественный, сочетанный и осложненный эхинококкоз. Течение заболевания принимает наиболее угрожающие формы у детей младшего возраста (до 7 лет) [2,6,37,56,60,62,110,122]. 1.2.

Аппаратные

и

лабораторные

методы

диагностики

изолированного и сочетанного эхинококкоза легких Основным

методом

диагностики

эхинококкоза

легких

является

рентгенологическое исследование, как дополнительные методы, применяются УЗИ, компьютерная томография, серологические реакции. При неосложненном течении эхинококковая киста на рентгенограмме имеет овальную или округлую форму гомогенной структуры с четкими контурами на фоне неизмененной легочной ткани. Эхинококковые кисты по размеру и объему подразделяются на малые, средние, большие и гигантские. К малым относятся кисты диаметром до 5 см или объемом до 50 мл, к средним – диаметром 5-10 см и объемом 50-200 мл, к большим – диаметром более 10 см и объемом более 200 мл [1,2]. По другой классификации еще выделяют мелкие кисты (их объем составляет 5-10 мл), к малым относятся кисты, объемом 10-100 мл, средним – 100-500 мл, большим – 500-1500 мл и кисты, объемом более 1500 мл, относятся к гигантским [60,62]. Учитывая, что точные размеры и объем кист можно определить не всегда, к средним эхинококковым кистам относятс кисты, поражающие 1-1,5 сегмента легкого. При больших эхинококковых кистах поражено 3 сегмента, т.е. 1/3

15

легкого и сдавлено еще 2-3 сегмента, то есть в акте дыхания принимает участие 1/3 легкого. При гигантской кисте поражено 5-6 сегментов, остальная часть легкого сдавлена и все легкое оказывается выключенным из акта дыхания, отмечается

смещение

органов

средостения,

компенсаторное

эмфизема

здорового легкого [60,62]. Принято различать одиночные (изолировано-солитарные) эхинококковые кисты

(когда в пораженном органе находится 1 киста), множественные

(изолировано-множественные) (в пораженном органе находятся 2 и более кист), одиночно-сочетанные эхинококковые кисты (по одной кисте в двух и или нескольких органах), множественно-сочетанные эхинококковые кисты (по две и более кист в разных органах) [44,101]. При выявлении на рентгенограмме шаровидной тени в легком необходимо проводить

дифференциальную

диагностику между 70

различными

по

этиологии и патогенезу заболеваниями. Это приводит к тому, что частота неправильных диагнозов при эхинококкозе легких достигает 26,6%. Больных направляют в специализированные учреждения с диагнозами: опухоль легкого, киста

легкого,

абсцесс,

спонтанный

пневмоторакс,

туберкулез,

бронхоэктатическая болезнь, хроническая пневмония. Наибольшее число диагностических ошибок определяется при осложненном течении заболевания, когда не только рентгенологическая картина, но и клиническая картина напоминают пневмонию или абсцесс легкого. Контуры эхинококковой кисты теряют свою четкость при развитии перифокального воспаления, дренировании кисты в бронхиальное дерево или плевральную полость, нагноении [13]. Высокоэффективным

неионизирующим

методом

диагностики

эхинококкоза легких является УЗИ, которое позволяет четко определить расположение, форму, размеры, структуру внутреннего содержимого кист, наличие жидкости в плевральной полости, состояние окружающей кисту ткани легкого. Специфичными признаками эхинококковой кисты легкого является гиперэхогенная

хитиновая

оболочка

паразита,

наличие

двойного

гиперэхогенного контура (хитиновая и фиброзная капсула, разделенные

16

гипоэхогенной прослойкой), наличие в просвете кисты гиперэхогенной взвеси «эхинококкового песка», концентрическое строение стенки кисты за счет отслоившейся хитиновой оболочки [8]. Компьютерная и магнитно-резонансная томография применяется с целью дифференциальной диагностики, для уточнения объема и распространенности поражения при множественном эхинококкозе, для выявления эхинококковых кист, диаметром менее 3 см, при осложненных формах эхинококкоза легких [2,34,123,156].

Проведение

целенаправленной

клинической

диагностики

эхинококкоза легких с помощью серологических реакций возможно при применении минимум двух видов реакций (наиболее часто иммуноферментный анализ и реакция непрямой геммагглютинации). При поражении легких реакция непрямой геммагглютинации дает положительные результаты у 52 - 86 % больных в высоких титрах (от 1:5120 до 1:40960 и выше) [7]. Специфичность реакции оценивается как 79,26 %, чувствительность – 88,68 % [1]. При поражении печени реакция дает положительный результат у 89 % больных, при сочетанном поражении – у 94 % . Отмечается снижение чувствительности реакции непрямой геммагглютинации при осложненном эхинококкозе (нагноение или разрыв кисты), когда реакция положительна только у 50 % больных [2,62,134]. Для диагностики эхинококкоза используются также метод сколекспреципитации, реакция латекс – агглютинации, реакция двойной диффузии в геле, реакция иммунодиффузии, реакция ингибиции гемагглютинации, иммуноэлектрофорез [1,3,6,109,114]. Положительный результат серологических реакций не означает наличие заболевания, так как антитела вырабатываются и при встрече с возбудителем, которая не закончилась развитием патологического процесса. Возможно наличие общих антигенных компонентов у эхинококка и других паразитов, что также дает положительный результат [57]. С достаточной точностью о развитии патологического процесса и необходимости клинического обследования можно говорить, если при повторных исследованиях на протяжении нескольких месяцев отмечается нарастание титра антител и при совпадении результатов

17

двух тестов [67].

У больных эхинококкозом могут быть серонегативные

результаты, что связано с иммунодепрессией, генетическими факторами. Отрицательные результаты реакции латекс-агглютинации получены у 19,5 % больных эхинококкозом легких. Чувствительность таких реакций как, сэндвич – ELISA иммуноблот и непрямой реакции иммунофлюоресценции составляет 90,57 % и 88,68 % соответственно [33,50,123]. Что касается реакции Кацони, широко используемой для диагностики эхинококкоза в 70-80-х годах, то в настоящее время от нее отказались из-за высокого уровня осложнений (различные аллергические реакции, разрыв эхинококковой кисты), низкой чувствительности, высокой частоты ложноположительных результатов (до 80%) [19,62]. В 12 – 55 % случаях эхинококкоз легких сочетается с поражением других органов и тканей. Наиболее часто выявляется сочетанный эхинококкоз легких и печени [2,18,56,60,156,167]. Диагностика эхинококкоза печени считается полноценной при проведении комплексного обследования с использованием ультразвукового метода, компьютерной томографии и серологических реакций. Ведущим методом диагностики эхинококкоза печени считается ультразвуковое исследование, которое позволяет поставить правильный диагноз в 88 - 98 % случаев с определением количества, размеров и локализации кист. При затруднениях

во

время

проведения

дифференциальной

диагностики

с

врожденными кистами и абсцессами печени точность диагностики можно повысить до 92 – 98 % с помощью иммунологических и серологических реакций (реакция латекс-агглютинации, реакция непрямой геммагглютинации, иммуноферментный анализ и другие), а комплексное использование УЗИ, серологических

реакций,

компьютерной

или

магнитно-резонансной

томографии повышает точность диагностики до 98 – 100 % [7,33,145]. 1.3. Оперативное лечение изолированного эхинококкоза легких 1.3.1. Методики оперативного лечения эхинококкоза легких. Основные операции, которые выполняются наиболее часто при эхинококкозе легких – это эхинококкэктомия, перицистэктомия, резекция легкого. Сторонники тотальной

18

перицистэктомии и резекции легкого вместе с кистой называют эти операции радикальными, относя к их преимуществам отсутствии проблемы остаточной полости и, соответственно, отсутствие осложнений с ее стороны (нагноение, формирование свища). При выполнении радикальных операций, как правило, отмечается

отсутствие

рецидивов.

Это

объясняется

тем,

что

при

перицистэктомии и резекции полностью удаляются зародышевые элементы паразитарных кист, которые проникают во внутренний

и наружный слои

фиброзной капсулы и прилежащую паренхиму, и если они не будут удалены во время операции, то существует большая вероятность развития рецидивов [34,58,60,121,135]. Сторонники выполнения различных видов эхинококкэктомии считают, что при живом паразите кутикулярная оболочка является непроницаемой для сколексов, поэтому эхинококкэктомия в любой модификации является радикальной операцией [37,62,122,131]. Ряд исследователей утверждают, что даже

проникновение сколексов за пределы кутикулярной оболочки не

приводит к рецидивам, так как сколексы погибают в толще фиброзной оболочки и прилежащей паренхиме легкого или печени под влиянием тканевого иммунитета [56,58]. Ряд исследователей отрицают возможность проникновения сколексов в фиброзную капсулу, объясняя это высокой активностью макрофагов, тучных и плазматических клеток, входящих в состав фиброзной капсул. Высокое содержание этих клеток также определяется в паренхиме легкого, прилежащей к кисте. Сколексы могут выйти за пределы хитиновой оболочки только при ее повреждении. Необходимость сохранения ткани легкого продиктована также тем, что нельзя исключить возможность рецидива заболевания и необходимость повторной операции [42,65]. Показаниями к резекции легкого в пределах анатомических образований считаются поражение большей части доли или сегмента, если оставшаяся часть легочной

ткани

морфофункционально

непригодна

(наличие

грубых

перифокальных изменений и фиброза окружающей легочной ткани), гигантские и центрально расположенные кисты [2]. Размер кисты, как единственный

19

фактор, не должен быть показанием для резекции легкого. Особенно важно это при

оперативном

лечении

детей,

у

которых

предпочтительны

органосохраняющие операции [2,62,63,106,108]. Экономная резекция легких (клиновидная, краевая) выполняется при краевом расположении небольших нагноившихся кист [49]. В 90 % случаев при эхинококкозе легких выполняются различные варианты эхинококкэктомий, которые, в основном, отличаются способом обработки

и

ликвидации

остаточной

полости.

Наиболее

часто

при

изолированном эхинококкозе легких для доступа к кисте применяется боковая или переднебоковая торакотомия в V межреберье (при кистах верхней доли) или VI межреберье (при расположении кисты в средней или нижней доле). При поражении обоих легких возможно одновременное их удаление через продольную стернотомию или широкую двустороннюю торакотомию с поперечным пересечением грудины [118,131,135]. Предложены одноэтапные операции при двустороннем поражении легких с помощью чрезплевральных и чрезгрудинных доступов представляют значительный риск для детей. Более щадящими являются последовательно выполняемые операции на правом и левом легких с интервалом 2 – 6 недель [2,56,60]. При выполнении операций по поводу эхинококкоза введены принципы апаразитарности и антипаразитарности по аналогии с принципами абластики и антибластики в онкологии. Злокачественные опухоли и эхинококковые кисты объединяет возможность метастатического роста, имплантационный рост, возможность рецидива при наличии одной опухолевой клетки или одного зародышевого элемента эхинококка, прогрессирующее течение заболеваний, часто приводящее к неблагоприятному исходу [9]. 1.3.2.

Антипаразитарная

обработка

остаточной

полости

при

эхинококкэктомии легкого. По вскрытию плевральной полости производится пункция кисты толстой иглой и максимальная эвакуация эхинококковой жидкости с помощью шприца или электроотсоса. Рекомендуется медленное удаление жидкости из кисты с помощью двадцатиграммового шприца для

20

постепенного снижения высокого внутрикистозного давления [60,62,134,135]. Если мимо иглы начинает просачиваться жидкость, то к этому месту необходимо подвести наконечник электроотсоса. После удаления жидкости вскрывается фиброзная капсула и удаляется оставшаяся жидкость и хитиновая оболочка [6,34,37,141]. Ряд авторов рекомендуют до вскрытия фиброзной капсулы ввести внутрь кисты через иглу сколоцидное вещество, и вскрывать фиброзную капсулу только после его аспирации [18,34,60]. Важным этапом операции является обработка остаточной полости. Ее целью является уничтожение зародышевых элементов эхинококка – протосколексов и ацефалоцист. Считается, что последние более устойчивы к химическому воздействию и, следовательно, именно они ответственны за развитие рецидивов эхинококкоза [6,42]. Для интраоперационной обработки остаточной полости используются

различные химические агенты (раствор формалина, настойка

йода, 1-5 % раствор пикриновой кислоты, 1 % диоксидин, цитрамид, гипертонический раствор NaCl (10–20–30 %),80–100 % глицерин, 3 % раствор перекиси водорода, 5 % раствор хлористого кальция, 70 или 96 % спирт). Раствор формалина практически исключен из состава веществ, применяемых для обработки остаточной полости из-за высокого общетоксического и местоповреждающего

действия

[2,6,9,60,108,109,121,131].

Эффективность

таких веществ, как 1 % диоксидин, 1 – 5 % раствор пикриновой кислоты, цитрамид оказалась низкой. Более высокой эффективностью обладает 3–5 % настойка йода. Быстрая гибель протосколексов, отсутствие необходимости длительной экспозиции отмечается при применении раствора бетадина. При этом не отмечалось изменений со стороны паренхимы органа, прилежащей к фиброзной оболочке [18,49,142]. Ряд авторов отдают предпочтение глицерину. К

преимуществам

глицерина

относится

непроницаемость

оболочек

эхинококковой кисты для этого вещества, то есть исключается токсическое действие введенного в кисту глицерина на организм человека. Для обработки используется 60 – 80 – 100 % глицерин, который вводится в кисту после аспирации эхинококковой жидкости на 5 – 10 минут или глицерином

21

обрабатываются стенки остаточной полости после удаления хитиновой оболочки [6,42]. Для

обеззараживания

фиброзной

капсулы

используются

также

расфокусированные лучи углекислотного лазера, низкочастотный ультразвук. Эффективным считается применение термической обработки остаточных полостей с использованием подогретых до температуры 60 градусов раствора фурацилина или физиологического раствора, электрокоагуляции внутренней поверхности фиброзной капсулы монополярным электроножом, который помимо

антисколексного

и

антимикробного

воздействия,

способствует

ликвидации мелких бронхиальных свищей, а также стимулирует репаративные процессы [11,18]. Важным моментов при выполнении эхинококкэктомии легких является обнаружение и ликвидации бронхиальных свищей, которые выявляются в 40– 80 % случаев. Свищи ушиваются узловыми, П-образными швами на атравматической игле, двухэтажным капроновым швом [2,56,60,108.131]. 1.3.3. Методы ликвидации остаточной полости в легком. Актуальным остается вопрос ликвидации остаточной полости. Предложено много способов ушивания и бесшовной ликвидации остаточных полостей. Ликвидация остаточной полости обеспечивает гладкое течение послеоперационного периода и сокращает пребывание больного в стационаре [42]. Ряд авторов считают необходимым наложение глухого шва на остаточную полость, но это часто приводит к деформации органа, возникновению участков ателектаза в легком, не всегда можно ликвидировать остаточную полость больших размеров [56,93,97,133].Трудности возникают при расположении кисты в области крупных сосудов и бронхов, при внутрипаренхиматозном расположении кисты, при нагноившейся кисте. Из методов ликвидации остаточной полости наиболее распространены капитонаж по Дельбе и погружение свободных краев фиброзной

капсулы

в

ее

полость

[6,37,60,109,110].

При

тщательной

антипаразитарной обработке остаточной полости капитонаж является наиболее приемлемой операцией у детей. Остаточная полость при этом исчезает в

22

течение 1, максимум 3 месяцев. У детей, которым капитонаж не проводился, остаточная

полость

определяется

в

течение

8–12

месяцев[2].

При

невозможности выполнения капитонажа рекомендуется применение методики уменьшения полости путем ушивания изнутри, в этом случае рекомендуется дренирование полости тонкой трубкой [28]. Эффективным считается метод Вишневского А.А., заключающийся в иссечении выступающих краев фиброзной капсулы с оставлением полости кисты открытой. При этом методе предупреждается повреждение сосудов, деформация и ателектаз легкого, что часто отмечается при использовании других методов [65]. Для предупреждения кровотечения из краев иссеченной фиброзной капсулы, они по всей окружности прошиваются гемостатическим швом. Видоизмененная методика Вишневского при эхинококкозе легких заключается в фиксации краев фиброзной капсулы в вывернутом состоянии к висцеральной плевре, что позволяет добиться уплощения остаточной полости [22,56]. Клеевой метод ликвидации остаточной полости заключается в нанесении на поверхность остаточной полости цианакрилатного клея и прижатии противоположных стенок полости друг к другу на 3 – 5 минут. Возможна инфильтрация фиброзной капсулы клеем с помощью безыгольного инъектора. Показаниями к клеевому методу ликвидации остаточной полости считаются ее прикорневое расположение, отсутствие воспалительных изменений со стороны фиброзной капсулы, вероятность повреждения крупных сосудов или захвата крупных бронхов при выполнении шовных способов [65]. Реже

используется

метод

тампонирования

остаточной

полости.

Предложены способы заполнения остаточной полости различными пломбами, эмульсиями, антисептическими веществами [79,80]. Практически все хирурги отказались от методики марсупиализации остаточной полости [2,6,19,34,60]. 1.4. Хирургическое лечение сочетанного эхинококкоза легких. 1.4.1. Тактика лечения сочетанного эхинококкоза легких. Выбор методики лечения при сочетанном поражении производится с учетом числа,

23

локализации, размеров кист, наличия осложнений, общего состояния больного. Как

правило,

большинство

детей

поступают

в

специализированные

хирургические стационары с выявленным поражением одного органа, а уже во время обследования выявляются кисты в других органах. В 55-73 % случаев эхинококковые кисты в легких и печени одиночные, у 27-45 % больных отмечается множественный сочетанный эхинококкоз [2,100,105,157]. Ряд хирургов при сочетанном поражении легких и печени предпочитают вначале выполнить эхинококкэктомию из легких, а через 1 – 2 месяца операцию на печени [2,62,135,166]. Другие считают необходимым вначале выполнить операции на печени [19,120]. При сочетанном поражении применяются

косой

подреберный

разрез

по

Федорову

и

печени

срединная

лапаротомия, реже верхняя поперечная лапаротомия, торокофренолапаротомия справа по VIII или IX межреберью [7,78,92,139]. При поражении нижней доли левого легкого и печени предложена левосторонняя торакофренолапаротомия [2,149]. У детей торакофренолапаротомный доступ чрезвычайно травматичен, сопровождается продолжительности

значительной операции

кровопотерей [56,60,62].

При

и

увеличением

поддиафрагмальном

расположении кист печени целесообразна боковая торакотомия в VI или VII межреберье с рассечением диафрагмы. Во время такой операции выполняется эхинококкэктомия правого легкого и печени. При двухэтапном лечении эхинококкоза

левого легкого

и печени вначале

оперируют кисты с

осложнениями или большие кисты с угрозой разрыва [79,80,105,132].

При

осложненных кистах в печени и легком первым этапом выполняется операция на том органе, на котором ее проще выполнить технически. В остальных случаях вначале выполняют операцию на легком [2,60,105,137,138]. При поражении обоих легких и печени операцию вначале выполняют на органе, содержащем больше кист. При одиночных кистах проводится многоэтапное лечение с интервалом от 3 недель до 3 месяцев, начиная с легких. Увеличение интервала между операциями нежелательно в связи с быстрым

24

ростом оставшихся кист вследствие иммунных нарушений после первой операции [74]. 1.4.2. Методики оперативного лечения при поражении печени. Объем оперативного вмешательства при сочетанном поражении печени колеблется от резекции печени до пункции эхинококковой кисты. Ряд авторов ограничивают показания

к

выполнению

радикальных

операций

(резекции

и

перицистэктомии). Тотальную перицистэктомию рекомендуется выполнять при осложненных

кальцинированных

кистах,

расположенной

в

доступных

сегментах печени и при поверхностно расположенных кистах (Алиев1999). Не рекомендуется

удалять

участки

фиброзной

капсулы,

подпаянные

к

прилежащим к печени органам (диафрагма, толстая кишка, нижняя полая вена) [1,8,9,47,101,146]. Показаниями к резекции печени являются тотальное поражение левой доли, локализация кист во

II,III,V,VI сегментах или на

границе VI и VII сегментов. Опасность повреждения сосудистых элементов печени уменьшается при прошивании паренхимы печени аппаратом УКЛ [78]. Использовании современных лазерных и плазменных скальпелей позволяет значительно снизить опасность возникновения осложнений при выполнении резекции печени и легкого. Применение плазменного скальпеля ограничено или невозможно в области портальных и кавальных ворот печени, крупных сосудов и желчных протоков, а также кардиальной части диафрагмы. При прорастании фиброзной тканью

диафрагмы

или стенки полого органа производится

частичная перицистэктомия (до 50 % толщины стенки фиброзной ткани). Обработка фиброзной оболочки производится также расфокусированными лучами

углекислотного

или

гелий-неонового

лазера,

низкочастотным

ультразвуком. При этом, помимо уничтожения зародышевых элементов эхинококка, также происходит коагуляция мелких кровеносных сосудов и желчных протоков. При обнаружении желчных свищей возможно выполнение внутриканальной

электрокоагуляции

монополярным

электроножом.

Для

выполнения данной манипуляции в просвет желчного свища вводится пуговчатый зонд на глубину 0,5 – 1 см и производится биологическая «сварка»

25

желчного протока. Область устья свища можно дополнительно коагулировать плазменным

скальпелем

[15,97,138].

При

выполнении

тотальной

перицистэктомии и резекции печени используется также ультразвуковой аспиратор [78]. Существует мнение, что удаление кист вместе с фиброзной оболочкой увеличивает

риск

хирургического

вмешательства,

увеличивает

риск

кровотечения, особенно, при кистах, расположенных вблизи ворот печени [42,52,60]. При выполнении перицистэктомии и резекции печени отмечается наибольшее число осложнений, причем, наиболее серьезных осложнений [20,21]. Поэтому в большинстве случаев эхинококкоза печени выполняется эхинококкэктомия. Для обработки остаточной полости в печени применяются те же самые антипаразитарные вещества, что и при эхинококкозе легких. Для ликвидации и уменьшения размеров остаточной полости

используются ее

капитонаж по Дельбе, погружением краев фиброзной капсулы вовнутрь полости, тампонирование большим сальником [1,2,19,35,79,87.103,105,145,159]. Разработана методика ликвидации остаточной полости путем иссечения выступающей фиброзной капсулы вместе с паренхимой печени толщиной до 3 мм и вворачивания резецированных краев внутрь кетгутовыми швами [18]. Возможно уменьшение размеров полости путем вворачивания свободных краев фиброзной капсулы внутрь «сигарным» методом [15]. При невозможности ликвидации больших остаточных полостей у детей методов вворачивания краев фиброзной

капсулы,

производится

пломбировка

остаточной

полости

сальником, реже применяется открытое активное дренирование [60,62]. При глубокой

остаточной

полости

пломбировка

сальником

дополняется

подведением к остаточной полости дренажной трубки для предупреждения скопления экссудата. Предложена методика формирования из сальника «капюшона», который вводится в остаточную полость, в просвет «капюшона» вставляется микроирригатор, после чего сальник

фиксируется к краям

фиброзной оболочки, создавая герметичность. В послеоперационном периоде по микроирригатору ежедневно вводится кислород под давлением 30 – 40 мм.

26

рт. ст., что ускоряет ликвидацию полости [15]. Методика «абдоминизации» остаточной полости, аналогичная методике Вишневского при эхинококкозе легких

рекомендуется при кистах диафрагмальной поверхности печени –

сформированная «блюдцеобразная» остаточная полость свободно сообщается с брюшной полостью [1,23,45]. Если возможно, то к поверхности остаточной полости подтягивается и фиксируется прядь большого сальника. Остаточные полости, расположенные поддиафрагмально обязательно нужно дренировать [41,52,137].При дренировании остаточной полости в печени рекомендуется оставление в полости двух дренажных трубок для промывно-аспирационного дренирования, введения растворов антибиотиков и сколоцидных веществ [52]. Положительным моментом дренирования является возможность проведения склерозирующей и противовоспалительной терапии при желчеистечении из свищей, которые не были обнаружены во время операции. Активная терапия в этом случае приводит к закрытию свищей в среднем в течение 15,3 дней. Возможна ликвидация желчного свища при проведении фистулографии с применением

йодсодержащего

контрастного

вещества

[41,61,78,97,109].

Можно ускорить рубцевание остаточной полости путем ее промывания йодистыми препаратами, гипертоническим раствором [52]. Озонирование остаточной полости через дренажи оказывает антисептическое действие и стимулирует репаративные процессы [1,2]. Страховочные дренажи удаляются на 1–3 сутки после операции, при наружном дренировании остаточной полости дренажи удаляются после уменьшения полости до диаметра дренажа, что подтверждается фистулографией [52]. 1.5.

Эндоскопическое

лечение

изолированного

и

сочетанного

эхинококкоза легких. 1.5.1. Торакоскопическая эхинококкэктомия легкого. Все большую распространенность

в

лечение

эхинококкоза

легких

получают

торакоскопические операции, не вызывающие тяжелой операционной травмы и не требующие длительной реабилитации [6,35,110]. При этих операциях снижается риск послеоперационных осложнений, особенно со стороны раны,

27

больных можно выписать на 3–5 сутки после операции. Определенное значение имеет хороший косметический результат [6,34,135]. Широкому

внедрению

эндовидеохирургических

операций

при

эхинококкозе легких препятствуют возможность обсеменения плевральной полости,

отсутствие

эффективного

метода

обеззараживания,

проблема

ликвидации остаточной полости [2,135]. Не разработаны четкие показания и противопоказания

к

выполнению

эхинококкэктомия легких показана

этих

операций.

Торакоскопическая

при периферически расположенных

неосложненных кистах диаметром до 4 см. Оптическую систему и инструменты вводили через точки в VII – VIII межреберьях по заднеподмышечной линии, III межреберье по переднеподмышечной линии, а также через точки по ходу V или VI межреберья. Основными этапами торакоскопической операции являются: пункция кисты и аспирация эхинококковой жидкости, введение в кисту сколоцидного вещества с последующей реаспирацией,

рассечение

фиброзной

ликвидация

капсулы

и

удаление

хитиновой

бронхиальных свищей, обработка и уменьшение

оболочки,

остаточной полости,

дренирование остаточной полости и плевральной полости. Пункцию кисты и аспирацию жидкости можно выполнить иглой через троакар после клеевой аппликации силиконовой резины на фиброзную капсулу для предупреждения подтекания жидкости, с помощью троакара-присоски, эндозажима – фиксатора [34,35]. Для антипаразитарной обработки кисты используются 1 % раствор цитрамида, 10 – 25 % раствор хлорида натрия (экспозиция 10 – 15 минут), формалин (экспозиция 5 минут), 100 % глицерин (экспозиция 5–7 минут), раствор мебендазола, спирт [2,6,34,135,151]. Хитиновая оболочка удаляется после рассечения фиброзной капсулы с помощью эндоконтейнера, через 10 – или 18 - мм троакар с помощью зажима или вакуум- аспирации, с помощью троакара – миксера. Затем производится противопаразитарная обработка остаточной полости одним из химических веществ, электрокоагулятором. Для обнаружения бронхиальных свищей

28

остаточную полость в легком заполняют физиологическим раствором. Для ликвидации бронхиальных свищей, которые обнаруживаются у 25 % больных, применяется электрокоагуляция, ушивание с помощью аппарата «EndoStitch», закрытие пластинкой «Тахо-Комба» [6,34,35,110]. Важной является проблема уменьшения остаточной полости. Для ее осуществления применяются подворачивание и подшивание краев остаточной полости ко дну, наружное дренирование, уменьшение остаточной полости за счет максимального иссечения фиброзной. Иногда эти методики сочетаются [2,6,34,135,151]. Более распространенной является видеоассистированная технология, которая дополняется микроторакотомией длиной 3 - 5 см над кистой. Эта операция выполняется при кистах диаметром более 4 см, центрально расположенных кистах, осложненных кистах [35]. 1.5.2. Лапороскопическая эхинококкэктомия печени. Показаниями к лапароскопической эхинококкэктомии печени считается наличие одиночных кист мелких и средних размеров (до 10 см), отсутствие дочерних пузырей в полости кисты или наличие дочерних кист диаметром до 1 см. Кисты должны располагаться поверхностно в III,IV,V,VI сегментах и в латеральных участках VII и II сегментов [3,19,24,104,125]. Возможно выполнение лапароскопической операции при множественном эхинококкозе печени [19]. Ряд исследователей относят

множественный эхинококкоз печени к противопоказаниям

выполнения

лапароскопической

операции

[3,125,154].

Также

для к

противопоказаниям относится расположение кист внутри паренхимы печени, сочетанное поражение печени и других органов брюшной полости, наличие больших, гигантских, осложненных и рецидивных кист, локализация кист в I сегменте и отдельных участках II,IV,VII сегментов, недоступных для лапароскопических манипуляций [24,31,104, 140]. Для выполнения лапароскопической операции необходимо введение в брюшную полость оптической системы и 3 – 4 рабочих троакаров. Этапы операции такие же, как и при торакоскопической эхинококкэктомии легкого. Для уменьшения размеров остаточной полости в печени применяются ее

29

абдоминизация, оментопластика, погружение краем фиброзной капсулы вовнутрь остаточной полости [3,19,31,104,114]. Выполнение оментопластики у детей нежелательно, так как сальник препятствует заполнению полости регенерирующей печеночной тканью, что является важным для растущего организма [140]. Остаточная полость или

зона операции обязательно

дренируется. Дренажная трубка удаляется на 3 – 4 сутки

после операции

[104,125]. Длительное дренирование (до 16 дней) требуется при развившейся после операции холеррагии. Отмечается развитие после лапароскопической операции следующих осложнений – желчеистечение из остаточной полости (5,3%), желчный перитонит (8,2 %), нагноение остаточной полости (2-2,6 %), нагноение параумбиликальной раны (4 %) [19,104,114,154,162]. Переход на лапаротомию при выполнении лапароскопических операций требуется

у

2,6

%

больных.

Основная

причина

конверсии

–

внутрипаренхиматозное расположении кист [19,24,92,140]. Разработана

методика

ассистированной

лапароскопической

эхинококкэктомии печени, при которой дополнительно выполняется 6 – см лапаротомия в проекции кисты [53]. 1.6. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения эхинококкоза легких. 1.6.1. Послеоперационные осложнения. После хирургического лечения эхинококкоза легких у 4 – 19,1 % пациентов развиваются осложнения. Осложнения отмечаются как после «радикальных» операций (резекция легкого, перицистэктомия),

так

и

после

«консервативных»

(эхинококкэктомия)

[37,60,62,108,121]. В послеоперационном периоде возможно развитие таких осложнений как кровотечение, плеврит, пневмония (как на стороне операции, так и на контралатеральном легком), нагноение послеоперационной раны, эмпиема плевры, длительное (более 7 – 10 дней) выделение воздуха по дренажу при

наличии

Осложнения,

функционирующего связанные

с

бронхиального

наличием

свища,

остаточной

пневмоторакс.

полости

после

эхинококкэктомии легкого отмечаются у 4,3–8 % пациентов [37,56,127,135].

30

Наиболее часто встречаются нагноение остаточной полости. Случаи нагноения остаточной полости отмечаются практически при любом способе ликвидации остаточной полости [18]. Частым осложнением эхинококкэктомии легкого является развитие ложной пневмокисты, особенно, у больных с большими, нагноившимися или дренировавшимися кистами [109,141]. Редко встречаются серьезные осложнения, которые требуют реторакотомии. Наиболее частая причина,

которая

становится

показанием

к

реторакотомии

–

это

внутриплевральное кровотечение при отсутствии эффекта от консервативной гемостатической терапии [56,60]. Послеоперационная эмпиема плевры успешно лечится путем дренирования плевральной полости или путем выполнения повторных плевральных пункций. Нагноение послеоперационной раны также ликвидируется

консервативными

мероприятиями.

Наибольший

уровень

осложнений фиксируется после лечения больших и гигантских эхинококковых кист легких, а также при осложненном течении эхинококкоза легких (прорыв кисты в бронхи или плевральную полость) [2,34,58]. Послеоперационные осложнения ведут к увеличению длительности послеоперационного периода в 1,5 – 2 раза [62,118]. Развитие

послеоперационных

осложнений

связывается

с

выбором

нерационального способа ликвидации остаточной полости, с несовершенством дренирования плевральной полости (особенно при эхинококкозе верхней доли, когда рекомендуется установка двух дренажей) [2,6,49,60,110]. Ряд авторов отмечают отсутствие послеоперационных осложнений у детей, прооперированных по поводу эхинококкоза легких [36,106,122,131]. Ближайшие послеоперационные результаты считаются хорошими при гладком течение послеоперационного периода, отсутствии остаточной полости, отсутствии

жалоб,

нормальном

физическом

развитии,

отсутствии

рентгенологических и лабораторных изменений, что отмечается у 76 – 92 % больных.

Удовлетворительным

считается

результат

при

отсутствии

послеоперационных осложнений, наличии остаточной полости в сроки до 1 месяца, при жалобах на утомляемость, плохой аппетит. Удовлетворительные

31

результаты получены у 8 – 15 % больных. Неудовлетворительные результаты (наличие

послеоперационных

осложнений

или

непаразитарной

кисты,

исхудание, изменений функциональных показателей, изменения анализов крови) отмечаются у 8 – 9 % больных [18]. Частота

осложнений

оперативного

лечения

эхинококкоза

печени

составляет 5,5 – 17,4 % [7,55,79,115]. Отмечается, что частота осложнений после

резекции

печени

или

перицистэктомии

ниже,

чем

после

эхинококкэктомии. Но после «радикальных» операций развиваются наиболее серьезные

осложнения

(кровотечение,

печеночная

недостаточность)

[62,123,147]. Наиболее частые осложнения эхинококкэктомии – это нагноение остаточной полости (2,2–13,8%) и длительное выделение желчи при наличии желчного свища (0,9 – 9,2 %). Нагноение остаточной полости требует чрескожно-чреспеченочного

дренирования

под

контролем

УЗИ

и

компьютерной томографии или повторного оперативного вмешательства. Желчный свищ в большинстве случаев самостоятельно закрывается в сроки 14 – 180 дней после операции. Необходимым условием его закрытия является проходимость наружных желчных путей. Способствует закрытию желчного свища промывание остаточной полости склерозирующими веществами (3 % раствор хлористого кальция). Среди послеоперационных осложнений также отмечаются подпеченочный абсцесс, поддиафрагмальный абсцесс, легочноплевральные

осложнения,

нагноение

послеоперационной

раны

[7,19,34,56,89,91,123,134]. 1.6.2. Рецидивы эхинококкоза. Частота рецидивов изолированного эхинококкоза

легких

после

различных

видов

хирургического

лечения

составляет 2 – 22 % [18,33,58]. При сочетанном поражении печени частота рецидивов возрастает до 10–36%. Причем чаще развивается рецидив эхинококкоза печени, чем легких. Рецидивы выявляются в сроки от 1 до 20 лет после операции [9]. В соответствие с причинами, приведшими к рецидиву, различают имплантационные, метастатические, резидуальные и реинвазивные эхинококковые кисты. Вне сомнений, что причиной большинства рецидивов

32

являются оставшиеся жизнеспособными элементы эхинококковых кист. Причинами развития рецидивов называются попадание паразитарной жидкости в плевральную полость во время пункции кисты или при ее разрыве, дренирование эхинококковой кисты в бронхи, технические погрешности во время операции, приведшие к попаданию элементов удаляемой кисты на операционное поле, органы и ткани, самостоятельная миграция сколексов на некоторое расстояние от первичной кисты [25,67,78,90,134,155]. Наибольшую роль в развитии рецидивов отводят ацефалоцистам, так как сколексы погибают под влиянием тканевого иммунитета, а также в первые минуты воздействия на них

большинства

химических

сколоцидных

веществ.

Чаще

рецидивы

выявляются у больных, перенесших операции по поводу осложненного или множественного эхинококкоза [65,79]. Чувствительность и разрешающая способность современных методов исследования не беспредельна, и это приводит к тому, что часть мелких кист остается не выявленной до и во время операции. Эти кисты становятся причиной рецидива. Нельзя исключить, что значительная часть рецидивов является следствием повторного заражения, так как после операции дети возвращаются в прежние условия жизни, а иммунитет после перенесенного заболевания не вырабатывается. Ряд авторов отмечают отсутствие рецидивов в сроки наблюдения 17–72 месяца [22,46,123,144]. Отмечается, что число рецидивов значительно ниже или они вообще не развиваются (даже у больных с осложненным течением эхинококкоза) при проведении послеоперационной химиотерапии в течение 2 или 3 месяцев [22,41,123,169]. Препаратами, которые наиболее широко применяются для профилактики

рецидивов

эхинококкоза,

являются

бензимидазольные

карбоматы – мебендазол (вермокс), альбендазол (вормил), флубендазол. Механизм их действия обусловлен торможением образования тубулина – протеина, который является основной структурной единицей микротубул клеток цестод. Повреждение микротубул ведет к нарушению усвоения клетками глюкозы, тормозит образование АТФ, сокращает запасы гликогена [22,50,138].

33

Бензимидазольные карбоматы применяются не только для профилактики рецидивов эхинококкоза, но и для его лечения. Как единственный способ лечения, антигельминтные препараты применяются только в тех случаях, когда невозможно выполнить операцию: наличие противопоказаний к операции, обусловленных

тяжелым

состоянием

больного

или

сопутствующими

заболеваниями, наличие множественных мелких кист различной локализации, когда оперативное лечение

(даже многоэтапное) не позволяет удалить все

кисты, отказ больного от операции [81]. В остальных случаях консервативное лечение эхинококкоза сочетается с хирургическим и показано в случаях, когда невозможно выполнить радикальную операции и при наличии угрозы генерализации процесса в случаях разрыва кист до или во время операции [14,41,101,115]. Предоперационная химиотерапия также считается одним из факторов,

предупреждающих

развитие

несколько, наиболее распространенных

рецидивов.

Следует

выделить

схем консервативного лечения

эхинококкоза и профилактики его рецидивов. Всемирная организация здравоохранения рекомендует 2 – 3 месячных курса лечения с перерывами между ними на 15 дней [22]. Ряд авторов используют непрерывную терапию в течение 3 – 6 месяцев, иногда повторяя курсы несколько раз и подчеркивая необходимость непрерывного лечения, так как его прекращение ведет к обострению заболевания [25,62,126]. Но и столь длительное лечение не всегда оказывается эффективным. После

непрерывного 6-месячного лечения

мебендазолом в дозе 40 мг/кг/сутки живые протосколексы были обнаружены в кистах у прооперированных больных [169]. Ряд авторов отмечают большую эффективность при

лечению кист малых размеров (диаметром до 3–5 см),

объясняя это тем, что в молодых кистах происходит более активный обмен веществ и их оболочки обладают большей проницаемостью для лекарственных препаратов [22,81,138]. У 20 % больных эхинококкозом, получавших

консервативное лечение

отмечались различные осложнения. Наиболее часто отмечаются усиление болей в области расположения

кист, аллергические реакции, повышение

34

температуры тела, усиление кашля, лейкопения, гипо- диспротеинемия, повышение СОЭ [81]. Возникновение осложнений связано с воспалением и повреждением капсулы паразита, усилением антигенного воздействия паразита на организм. При развитии осложнений рекомендуется прервать лечение, назначить антибактериальную, дезинтоксикационную и десенсебилизирующую терапию, а

после

улучшения состояния больного продолжить прием

антигельминтных препаратов [41,76].

35

РАЗДЕЛ 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика больных. В период с 1997 по 2004 год на стационарном лечении в Областной детской клинической больнице г. Одессы (клиническая база кафедры детской хирургии

Одесского

государственного

медицинского

университета)

находилось 126 детей с эхинококкозом различной локализации, в том числе 65 детей (51,6 %) с

поражением легких. Изолированный эхинококкоз легких

выявлен в 45 случаях (69,2 %). Сочетанное поражение легких и печени – в 19 случаях (29,3 %). Сочетанный эхинококкоз правого легкого, печени, головного мозга и подкожной клетчатки правого предплечья диагностирован в 1 случае (1,5 %). Среди пациентов с поражением легких было 39 мальчика (60 %) и 26 девочек (40 %) в возрасте от 4 до 16 лет. В возрасте от 4 до 8 лет было 13 детей (20 %), в возрасте 8-12 лет – 17 детей (26,2 %) и в возрасте от 12 до 16 лет – 35 детей. Средний возраст – 12,9±2,5 лет. При изолированном эхинококкозе легких в 21 случае выявлено поражение правого легкого (20 случаев

изолировано-солитарного

эхинококкоза и 1

случай изолировано-множественного эхинококкоза (2 кисты)). Изолированосолитарный эхинококкоз левого легкого диагностирован у 20 больных. При двустороннем эхинококкозе легких (4 случая) в 3 случаях выявлено по 1 кисте в каждом легком, в 1 случае - по 2 кисты в правом и левом легких. При сочетании эхинококкоза легких с поражением печени наблюдались следующие варианты: эхинококкоз правого легкого и печени – 12 случаев (60 %), эхинококкоз левого легкого и печени – 5 случаев (25 %), эхинококкоз обоих легких и печени – 3 случая (15 %). При сочетанном эхинококкозе правого легкого и печени в 9 случаях в легком выявлено по 1 эхинококковой кисте, в 3 случаях – множественные кисты (2, 2 и 13 кист, соответственно). При сочетанном эхинококкозе левого

36

легкого и печени во всех 5 случаях в легком локализовалось по 1 кисте. При эхинококкозе обоих легких и печени наблюдались следующие варианты поражения легких: – по 1 кисте в обоих легких; – 1 киста в правом легком и 2 кисты в левом легком; – 1 киста в правом легком и 4 кисты в левом легком. Таким образом, солитарная киста легкого была выявлена у 54 детей (в 40 случаях изолированного эхинококкоза легких и в 14 случаях сочетанного эхинококкоза легких). Множественный эхинококкоз легких диагностирован в 11

случаях

(5

случаев

изолированного

эхинококкоза

легких

(1

–

множественный эхинококкоз правого легкого, 4 – двусторонний эхинококкоз легких) и 6 случаев сочетанного поражения (3 – множественный эхинококкоз правого легкого, 3 – двусторонний эхинококкоз легких)). При изолированном ЭЛ множественное поражение отмечено у 5 больных (11,1 %), при сочетанном поражении легких множественный ЭЛ выявлен в 6 случаях (30 %). Всего у 65 больных было выявлено 93 эхинококковые кисты в легких. Таблица 2.1. Распределение больных в зависимости от количества эхинококковых кист в легких Количество кист

Количество больных Изолированный

Сочетанный

эхинококкоз легких

эхинококкоз легких

1

40

14

2

4

3

3

-

1

4

1

-

5

-

1

13

-

1

Всего

45

20

37

Из 93 эхинококковых кист легких 57 кисты локализовались в правом легком, 36 киста – в левом. Таблица 2.2 Распределение эхинококковых кист в легких в зависимости от их локализации и размеров Размер кисты

Правое легкое

Левое легкое

Всего

Верхняя

Средняя

Нижняя

Верхняя

Нижняя

доля

доля

доля

доля

доля

До 5 см

1

11

12

7

3

34

5-10 см

1

12

16

6

15

50

10-15 см

-

2

2

1

4

9

Всего

2

25

30

14

22

93

У 20 больных с ЭЛ были выявлены эхинококковые кисты в печени: 11 случаев солитарного ЭП (55 %) и 9 случаев множественного ЭП (45 %). Всего у этих 17 больных в печени локализовалось 29 эхинококковых кист. Во всех случаях множественного ЭП выявлено по 2 эхинококковые кисты. 23 кисты (79,3 %) были выявлены в правой доле печени, 6 кист (20,7 %) локализовались в левой доле печени. Таблица 2.3 Распределение эхинококковых кист в печени в зависимости от размера и локализации Размеры

Локализация кисты

Всего

кисты

Правая доля

Левая доля

До 5 см

7

1

8

5-10 см

15

5

20

10-15 см

1

-

1

Всего

23

6

29

38

В 1 случае сочетанного поражение, кроме 2 кист правого легкого и 2 кист печени, также выявлены 1 эхинококковая киста головного мозга, диаметром 8 см, и 1 эхинококковая киста, диметром 1,5 см, расположенная в подкожной клетчатки правого предплечья. Во всех случаях ЭЛ было проведено оперативное лечение. Всего в 65 случаях изолированного и сочетанного ЭЛ проведено 90 операции: в 64 случаях была выполнена эхинококкэктомия легкого (в том числе, в 4 случаях одновременно

были

выполнены

эхинококкэктомия

правого

легкого

и

эхинококкэктомия печени), в 6 случаях – перицистэктомия легкого, в 2 случаях (2,8 %) – резекция легкого; также выполнены 16 эхинококкэктомий печени, 1 эхинококкэктомия головного мозга, 1 энуклеация кисты подкожной клетчатки правого предплечья. У 45 детей с изолированным ЭЛ выполнено 49 операций, у 20 детей с сочетанным ЭЛ выполнена 41 операция. 2.2. Методы клинико-лабораторного обследования больных. При поступлении больного с подозрением на изолированный или сочетанный ЭЛ проводилось комплексное клиническое

обследование,

включающее выяснение жалоб больного, сбор анамнеза болезни и анамнеза жизни, объективное обследование. Лабораторное обследование включало: 1) общий анализ крови; 2) группа крови и резус – фактор; 3) протромбиновый индекс, протромбиновое время, фибриноген, время рекальцификации, время свертываемости крови по Сухареву; 4) общий белок и его фракции, общий билирубин и его фракции, активность аланиновой трансферазы и аспартатаминотрансферазы, тимоловая проба, остаточный азот, мочевина, креатини; 5) реакция иммуноферментного анализа с использованием тест-системы «Эхинококкоз-IgG-стрип» для выявления антител к антигенам эхинококка однокамерного. 6) общий анализ мочи.

39

Лабораторные

исследования

проводились

согласно

методикам,

рекомендованным министерством здравоохранения Украины (Стандартные медицинские технологии, разработанные по поручению Президента Украины от 4.03.1998 года № 1 – 14/147 с целью унификации требований к объему и качеству медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях Украины, утвержденные приказом № 226 от 27.07.1998 года). Оценка данных лабораторных обследований в группе 65 больных с эхинококкозом легких (основная группа) проводилась в сравнении с контрольной группой, состоящей из 40 здоровых детей в возрасте от 4 до 16 лет, находящихся на обследовании в ОДКБ в период 2001 – 2004 годов. Методика проведения реакции иммуноферментного анализа: в ходе твердофазного иммуноферментного анализа при взаимодействии исследуемых образцов сыворотки крови с иммобилизованными в лунках планшетов антигенами гельминта происходит связывание специфических антител и образование комплекса «антиген-антитело» на поверхности лунок. После удаления несвязавшихся компонентов сыворотки и добавления в лунки стрипов конъюгата антител против иммуноглобулинов человека с пероксидазой происходит включение ферментной метки в иммунный комплекс. В результате ферментативной реакции, проведенной в лунках с субстратным раствором для пероксидазы, содержащим перекись водорода и 5-аминосалициловую кислоту, образуется окрашенный продукт. Интенсивность окраски этого продукта пропорциональна

концентрации

антител

к

антигенам

эхинококка

однокамерного в анализируемом образце сыворотки. Образец крови в количестве 1 мл отбирается из вены. Сыворотка крови тщательно отделяется от сгустков и примеси эритроцитов. Исследуемую сыворотку разводят раствором 2 в соотношении 1:100. При скрининге сывороток контрольные и исследуемые образцы используют в этом разведении. При тестировании проб сывороток в восьми последовательных двукратных разведениях их готовят для всех сывороток на растворе 2 в интервале 1:100 до 1:12800. В лунки стрипов, заполняя их до краев, вносят раствор 1,

40

выдерживают 1-2 мин при температуре 20°С. При скрининге в лунки стрипов внести 100 мкл растворов контрольных образцов (положительный контрольный образец, отрицательный контрольный образец) в разведении 1:100. В остальные лунки стрипов внести по 100 мкл исследуемых образцов в разведении 1:100. При определении титра

антител

приготовить двухкратные

разведения

исследуемых и контрольных сывороток. Содержимое лунок удалить в дезраствор, лунки промыть 3 раза раствором 1 и дважды дистиллированной водой, каждый раз добавляя в лунки не менее, чем по 250 мкл раствора, остатки влаги удалить постукиванием перевернутыми стрипами по фильтровальной бумаге. Во

все

лунки

добавить

по

100

мкл

рабочего

раствора

АСК,

приготовленного непосредственно перед использованием. Планшет закрыть крышкой или фольгой и выдержать при периодическом встряхивании в защищенном от света месте при температуре 18-22° С 30-40 мин до развития темно-коричневого окрашивания субстратной смеси в лунках с положительным контрольным образцом. Учет результатов проводят визуально или с помощью анализатора колориметрического иммуноферментного, регистрируя оптическую плотность в лунках стрипов при длине волны 492 нм. Оценку результатов проводят только в том случае, если окраска субстратной смеси в лунках с положительным контрольным образцом имеет коричневый цвет, а в лунках с отрицательным контрольным образцом и без сыворотки бесцветная или слабо-розовая. Сыворотку считают положительной, если значение ее оптической плотности в разведении 1:100 равно или превышает величину, определяемую по формуле: ОП д = 2,02 · ОП К ˉ + 0,06 При определении титра антител в исследуемой сыворотке за титр ИФА к используемому антигену принимают то наибольшее разведение сыворотки при котором значении ее ОП превышает значение ОП д.

41

У всех больных выполнено электрокардиогрфическое исследование на аппарате «Siemens – К 230». Ультразвуковое исследование выполнялось с применением

аппарата

«Siemens», работающего в реальном масштабе времени с использованием датчиков с частотой колебаний 3,5 МГц, 5 МГц и 7 МГц. При ультразвуковом исследовании легких и органов брюшной полости определялось количество, локализация, размеры эхинококковых кист. Обращалось внимание на форму кисты, четкость ее контуров, толщину капсулы, ее строение, наличие дочерних кист и других включений, эхогенный характер содержимого, наличие и объем свободной жидкости в брюшной и плевральной полостях. УЗИ органов брюшной полости и органов грудной клетки было проведено во всех случаях изолированного и сочетанного ЭЛ. Рентгенография органов грудной клетки в переднезадней и боковой проекции (правой или левой) выполнялись на аппарате «Neo-Diagomax» у всех пациентов

с

изолированным

и

сочетанным

ЭЛ.

На

рентгенограмме

определялись число, локализация, размеры кист, их форма, четкость контуров кисты, наличие воздуха в кисте, наличие и выраженность воспалительного процесса в окружении кисты, высота стояния купола диафрагмы при поражении печени, наличие свободной жидкости и воздуха в плевральной полости. Компьютерная томография органов грудной клетки (при поражении легких) или брюшной полости (при поражении печени) производилась на аппаратах «Somatom AR» и «Somatom CR». Показаниями к проведению компьютерной томографии были: множественный ЭЛ, подозрение на наличие эхинококковых кист легкого, размером до 5 см, не визуализирующихся четко на рентгенограмме органов грудной клетки, осложненное течение ЭЛ, подозрение на ЭЛ при длительно текущей пневмонии или плеврите, множественный ЭП. При проведении компьютерной томографии уточнялись количество, локализация, размеры кист, проводилась дифференциальная диагностика с другими заболеваниями легких и печени.

42

Для оценки показателей физического развития и наличия гипотрофии использовались таблицы непараметрического (центильного) типа. Если масса тела ребенка попадала в среднюю зону (25-75 центили), то она оценивалась как соответствующая средним характеристикам. Пределы от 25 до 10 центиля и от 75 до 90 свидетельствуют о тенденции понижения или повышения массы тела у детей. Зоны от 10 до 3 центиля и от 90 до 97 говорят о явном снижении или повышении веса, а еще более крайние значения массы тела являются свидетельством патологических состояний. Контрольную группу составили 40 детей в возрасте 4 – 16 лет, находившиеся на лечении по поводу грыж передней брюшной стенки. Таблица 2.4. Применение различных методов обследования при изолированном и сочетанном эхинококкозе легких у детей Метод исследования

Диагноз

Всего

Изолированный

Сочетанный

эхинококкоз легких

эхинококкоз

(n – 45)

легких (n – 20)

Общий анализ крови

45 (100 %)

20 (100 %)

65 (100 %)

Коагулограмма

45 (100 %)

20 (100 %)

65 (100 %)

Биохимический

45 (100 %)

20 (100 %)

65 (100 %)

16 (35,6 %)

8 (40 %)

24 (36,9 %)

45 (100 %)

20 (100 %)

65 (100 %)

анализ крови (общий белок и его фракции, общий билирубин и его фракции, АСТ, АЛТ,тимоловая проба) Иммуноферментный анализ УЗИ органов

43

брюшной полости УЗИ органов

34 (75,5 %)

16 (80 %)

50 (76,9 %)

45 (100%)

20 (100%)

65 (100%)

-

7 (35%)

7 (10,7 %)

16 (35,6 %)

8 (40 %)

24 (36,9 %)

грудной клетки Рентгенограмма органов грудной клетки Компьютерная томография органов брюшной полости Компьютерная томография органов грудной клетки 2.3. Методика выполнения эхинококкэктомии легкого. Оперативное лечение эхинококкоза легких проводилось в условиях операционного

зала

с

полезной

площадью

30

м 2,

оснащенного

функциональным операционным столом, бестеневой лампой, столом для стерильного инструмента, аппаратом для искусственной вентиляции легких, наркозным столом, системой приточно-вытяжной вентиляции. Во время операции использовался высокочастотный электрохирургический аппарат РАП – 100 –12 (модель ЭХВЧ - 200 М / 120 Б), обеспечивающий работу с моноактивным электродом в трех режимах и с биполярным пинцетом в двух режимах, и электроотсос хирургический ОХ – 10 с производительностью 3 л/ минуту и остаточным давлением в банке – сборнике 18,4 – 101, 3 кПа. В течение суток перед операцией больной получал бесшлаковую диету, накануне вечером ставилась очистительная клизма. За 30 мин до начала операции производилась антибиотикопрофилактика (вводился антибиотик широкого спектра действия в одноразовой возрастной дозировке). Операция выполнялась в условиях внутривенного наркоза с применением калипсола, фентанила, миорелаксантов и искусственной вентиляции легких. При больших (диаметром более 10 см) или вскрывшихся в бронхи односторонних кистах

44

производилась

интубация

главного

бронха

противоположной

стороны

интубационной трубкой, соответствующей возрасту ребенка, с раздувающейся манжеткой для профилактики диссеминации эхинококковой жидкости. Больной укладывался на здоровый бок, под который подкладывался валик. Во время операции контролировались основные показатели жизнедеятельности: частота сердечной

деятельности,

артериальной

давление,

насыщение

крови

кислородом, диурез. В 66 случаях, что составило 91,7 % всех операций, была выполнена эхинококкэктомия легких, основными этапами которой являются: – торакотомия, – ревизия легкого и плевральной полости, – пункция и аспирация содержимого кисты, – вскрытие кисты и удаление хитиновой оболочки, – ревизия внутренней поверхности фиброзной капсулы на наличие остатков хитиновой оболочки и бронхиальных свищей, – антипаразитарная обработка остаточной полости, – ликвидация бронхиальных свищей, – уменьшение размеров остаточной полости, – дренирование плевральной полости, – ушивание раны. Для доступа к кисте (кистам) легкого применялась боковая торакотомия в VI межреберье на стороне поражения. Если планировалось одновременно выполнить эхинококкэктомию правого легкого и печени, то выполнялась боковая торакотомия справа в VII межреберье. Длина разреза колебалась от 8 до 12 см в зависимости от возраста ребенка, количества и расположения эхинококковых кист в легком, необходимости вмешательства на печени. После вскрытия грудной клетки производилась межреберная спирт-новокаиновая блокада (10 мл 0,25 % раствора новокаина и 1 мл 70º спирта). На края раны накладывался один (в поперечном направлении) или два (в поперечном и продольном направлениях) ранорасширителя. Производилась ревизия легкого –

45

определялось количество, локализация, размеры эхинококковых кист, глубина залегания кисты в паренхиме легкого, наличие и выраженность спаечного процесса в области кист, наличие жидкости в плевральной полости. Эхинококковая киста представляет собой округлое белесоватое образование плотноэластической консистенции, чаще выступающее над поверхностью паренхимы легкого. Опорожнившаяся киста не имела четкого наружного контура, не была плотной. Спайки в окружности кисты были рыхлыми или плотными и шли в направлении от фиброзной капсулы кисты к поверхности рядом расположенной ткани легкого, внутренней поверхности грудной клетки, к диафрагме. По результатам ревизии формировался интраоперационный диагноз, который сопоставлялся с данными обследования, и принималось решение об объеме хирургического вмешательства. При необходимости производилось рассечение спаек для обеспечения доступа к кисте. Эхинококковая киста обкладывалась марлевыми салфетками, смоченными одним из следующих антипаразитарных растворов: 10 % раствор NaCl или 0,05 % раствор хлоргексидина. С помощью салфеток киста отгораживалась от ткани легкого и плевральной полости для предупреждения их обсеменению во время манипуляций на кисте. Затем в наиболее выступающей и отдаленной от ткани легкого

части фиброзной капсулы

выполнялась пункция кисты длинной иглой со скошенным под углом 45º краем и диаметром 2,5 мм, и производилась аспирация содержимого кисты с применением

электроотсоса.

Получение

прозрачной

опалесцирующей

жидкости свидетельствовало о наличии живого паразита. Мутная или содержащая гной жидкость указывала на осложненное течение эхинококкоза. Если киста осложнилась прорывом в бронх, то при аспирации жидкость не выделялась или находилась в просвете кисты в небольшом объеме. Во время аспирации производились перемещения иглы для предупреждения закрытия ее просвета хитиновой оболочкой кисты. Не удаляя иглу из полости кисты, на фиброзную капсулу с противоположных сторон от иглы, на расстоянии 1 – 2 см от нее, накладывались две шелковых держалки или два зажима Бильрота (при

46

тонкой фиброзной капсуле, когда держалки прорезывались). Между ними рядом с иглой производилось рассечение фиброзной капсулы на протяжении 3 – 4 см с применением монополярного электроножа. После вскрытия кисты производился осмотр ее полости. При наличии в полости кисты остатков жидкости,

последняя

удалялась

электроотсосом.

Хитиновая

оболочка

захватывалась одними или двумя пулевыми щипцами и удалялась из полости кисты. Если при последующем осмотре полости кисты обнаруживались дочерние пузыри или обрывки хитиновой оболочки, то они также удалялись пулевыми щипцами. Затем разрез фиброзной капсулы продлевался до границ с тканью легкого. В полость кисты вводилось 5 мл физиологического раствора для

выявления

бронхиальных свищей,

которые

определялись

в виде

кратерообразных углублений, диаметром 1 – 3 мм, из которых выделялись пузырьки воздуха. Наличие или отсутствие бронхиальных свищей определяло комбинацию антипаразитарных растворов, применяемых для обработки полости эхинококковой кисты. Для

обработки

эхинококковой

внутренней

кисты

поверхности

использовались

фиброзной

следующие

капсулы

комбинации

антипаразитарных растворов: – 80 % раствор глицерина и 70° спирт, – 10 % раствор NaCl и 70° спирт, – 80 % раствор глицерина и 3 % раствор перекиси водорода. Первые две комбинации растворов применялись для обработки полостей эхинококковых кист, которые не имели сообщения с бронхами. При наличии бронхиальных свищей использовались 80 % раствор глицерина и 3 % раствор перекиси водорода. Внутренняя поверхность фиброзной капсулы кисты обрабатывалась марлевыми шариками на корнцангах в течение 6 минут. Обработка первым раствором производилась в течение 3 минут, после чего внутренняя поверхность фиброзной капсулы обрабатывалась вторым раствором, также в

47

течение 3 минут. Обработка полости кисты производилась круговыми движениями от ее дна. Закрытие бронхиальных свищей производилось путем их ушивания кисетным швом с применением синтетического шовного материала (полиамид, супрамид и др.) на атравматической игле № 4-0. После ушивания всех свищей проводилась проба на герметизм – небольшой объем физиологического раствора (5 мл) вводился в полость кисты. Появление пузырьков воздуха свидетельствовало о негерметичности

шва. В этих случаях накладывался

второй кисетный шов. На

следующем

этапе

операции

производилась

ликвидация

или

уменьшение остаточной полости одним из следующих способов: 1)

Метод Вишневского А.А. - края фиброзной капсулы иссекались до

границы с тканью легкого, после чего производился гемостаз краев фиброзной капсулы моно- или биполярным электрическим коагулятором с последующим наложением на края фиброзной капсулы обвивного гемостатического шва. Метод применялся при больших эхинококковых кистах, выступающих более чем на 1\2 из паренхимы легкого. Если остаточная полость большой эхинококковой кисты располагалась внутри легочной паренхимы более чем на 1\2 объема, то после иссечения свободных участков фиброзной капсулы и наложения на ее края обвивного шва, операция заканчивалась дренированием остаточной полости. 2) Капитонаж по Дельбе – после предварительного иссечения краев фиброзной капсулы, выступающих из паренхимы легкого, остаточная полость ушивалась изнутри

2 – 4 кисетными швами (в зависимости от глубины

остаточной полости), наложенными на внутреннюю поверхность фиброзной капсулы с расстоянием 1 – 2 см между швами. После наложения всех швов, последние

завязывались, начиная от дна остаточной полости. Операция

выполнялась при эхинококковых кистах малых (до 5 см) и средних (5 – 10 см) размеров, располагающихся в глубине паренхимы легкого и выступающих из нее менее чем на 1\2 объема.

48

3) Модифицированный метод Боброва - погружение свободных краев фиброзной капсулы вовнутрь остаточной полости путем наложения узловых швов. Первым рядом швов средняя часть свободной

фиброзной капсулы,

выступающей из паренхимы легкого, фиксировались ко дну остаточной полости, вторым рядом узловых швов края фиброзной капсулы фиксировались ко дну остаточной полости. Данный метод применялся при кистах средних размеров, которые выступали из паренхимы легкого более чем на 1\2 своего объема, Для наложения швов использовались синтетические нити (полиамид, супрамид), шелк, кетгут № 4-0, 3-0. Плевральная полость дренировалась силиконовой трубкой диметром 8 – 10 мм через контрапертуру в VII или VIII по передней или средней подмышечной линии с системой пассивного дренирования по Бюлау. Операционная рана ушивалась послойно наглухо. При наличии эхинококковых кист малых размеров (до 5 см), выступающих из паренхимы легкого не менее чем на 1\2 своего объема выполнялась перицистэктомия – эхинококковая киста удалялась вместе с фиброзной капсулой. Рана легкого ушивалась обвивным швом. В послеоперационном периоде больной получал антибактериальную терапию в течение 7 – 10 дней. Назначались один или два антибиотика: первый – из группы цефалоспоринов (цефазолин или

цефтриаксон), второй – из

группы аминогликозидов (амикацин). В течение 1 – 2 суток после операции больной получал обезболивающие препараты (наркотические анальгетики – промедол, морфин или ненаркотические анальгетики – трамадол, кетанов). Затем в течение 2 – 4 дней при наличии болевого синдрома больной получал анальгин. В течение 2 – 5 суток после операции проводилась инфузионная терапия с учетом суточной потребности в жидкости в зависимости от возраста, физиологических потерь, потерь, обусловленных одышкой и повышенной температурой, объема выделяемой по дренажу жидкости. Через сутки после операции начиналось энтеральное питание.

49

Дренирование

плевральной

полости

при

неосложненном

течение

послеоперационного периода продолжалось в течение 4 – 10 суток. Дренаж удалялся после прекращения выделения жидкости и воздуха из плевральной полости

и

оценки

данных,

полученных

при

выполнении

обзорной

рентгенограммы органов грудной клетки (отсутствие участков ателектаза легкого, жидкости в плевральной полости, наличие расправления легкого). Швы снимались на 10 – 11 сутки после операции. Перед выпиской производилась обзорная рентгенограмма органов грудной клетки. При

одностороннем

множественном

ЭЛ

производилось

поэтапное

удаление кист. Вначале выполнялась эхинококкэктомия кисты больших размеров или кисты, расположенной ближе к операционной ране. После выполнения

всех

этапов

обработки

одной

кисты

приступали

к

эхинококкэктомии кисты меньших размеров или расположенной глубже в операционной ране. При поражении правого и левого легких выполнялись двухэтапные операции. Первая операция выполнялась на легком, киста (кисты) которого были осложненными или больших размеров. Операция на противоположном легком производилась через 1 – 2 месяца после первой операции. Описанный выше дифференцированный подход к выбору способа оперативного лечения эхинококкоза легких, в зависимости от размеров и локализации эхинококковых кист, был применен в основной группе, состоящей из 37 пациентов, у которых выполнено 40 оперативных вмешательств в течение 2001 – 2004 годов (у 3 пациентов в связи с двусторонним эхинококкозом легких выполнено по 2 операции). Группу сравнения составили 28 пациентов, у которых в течение 1997 – 2000 годов проведено 32 оперативных вмешательства по поводу эхинококкоза легких (в 4 случаях двустороннего эхинококкоза легких выполнено по 2 операции). В группе сравнения применялись те же методики

оперативных

вмешательств,

но

без

учета

условий

дифференцированного подхода к выбору методики операции. В группе сравнения также выполнялась резекция легкого.

50

2.4. Методика выполнения эхинококкэктомии печени. При сочтенном поражении печени и легких в 16 случаях была выполнена эхинококкэктомия печени, в 4 случаях – одновременная эхинококкэктомия правого легкого и печени. При эхинококкэктомии печени оперативный доступ выбирался с учетом данных обследования больного (УЗИ, компьютерная томография), с помощью которых определялось количество, размер и локализация

кист. При

локализации кисты в правой доле печени и при множественном эхинококкозе обеих долей печени применялся разрез по Федорову (13 случаев). При поражении левой доле печени выполнялась верхнесрединная лапаротомия (3 случая).

После

оценивалось

вскрытия

расположение

брюшной и

полости

размеры

кисты.

производилась При

ревизия,

наличии

спаек

производилось их разъединение острым и тупым путем. Далее операционное поле обкладывалось салфетками, смоченными антипаразитарным веществом (10 % гипертонический раствор NaCl или 0,05 % водным раствором хлоргексидина) для отграничения кисты от свободной брюшной полости. Производились пункция кисты иглой, диаметром 2,5 мм, подсоединенной к электрическому отсосу и

аспирация

содержимого кисты. Пункция

производилась в наиболее выступающем из паренхимы печени участке фиброзной капсулы. После аспирации паразитарной жидкости на фиброзную капсулу, на расстоянии 1 – 3 см от иглы, накладывались две шелковых держалки, за которые фиброзная капсула приподнималась и между держалками монополярным электрическим ножом производилось рассечение фиброзной капсулы на протяжении 3 – 4 см. Из полости кисты удалялась хитиновая оболочка, а внутренняя поверхность фиброзной капсулы обрабатывалась антипаразитарными веществами в следующих комбинациях: – 80 % раствор глицерина и 70° спирт, – 10 % раствор NaCl и 70° спирт Обработка каждым раствором проводилась в течение 3 минут. При обнаружении на внутренней поверхности фиброзной капсулы желчного свища

51

производилось его ушивание синтетической нерассасывающейся нитью на атравматической игле № 4-0 или 5-0 кисетным швом. Уменьшение размеров остаточной полости в печени производилось одним из следующих способов: 1)

Капитонаж – предварительно производилось иссечение фиброзной

капсулы до ее границы с паренхимой печени и осуществлялся гемостаз краев остаточной полости моно- или биполярным электрическим коагулятором. Затем на внутреннюю поверхность фиброзной капсулы, начиная со дна остаточной полости, накладывались от 2 до 4 кисетных швов с расстоянием между швами 1 – 2 см. Кисетные швы завязывались, начиная от дна остаточной полости. 2)

«Абдоминизация» остаточной полости – производилось иссечение

несвязанных с тканью печени участков фиброзной капсулы, гемостаз краев фиброзной капсулы с применением моно- и биполярного электрокоагулятора. Остаточная полость оставлялась открытой. 3)

Ушивание остаточной полости погружными швами. Первым рядом

узловых швов производилось подшивание краев фиброзной капсулы ко дну остаточной полости – швы завязывались. Вторым рядом узловых швов производилось сближение стенок фиброзной капсулы. 4)

Тампонада остаточной полости прядью большого сальника – прядь

большого сальника на питающей ножке погружалась в остаточную полость и фиксировалась к краям остаточной полости отдельными узловыми швами. Если фиброзная капсула расположенной на диафрагмальной поверхности печени кисты плотно прилегала к ткани печени и диафрагме, то иссечение этих участков не производилось. Остаточные полости, диаметром более 10 см, дренировались силиконовой трубкой, диметром 8-10 мм, которая выводилась через контрапертуру. Рана послойно ушивалась наглухо. Послеоперационное

введение

больных

с

эхинококкозом

печени

производилось по тем же принципам, что и у больных с эхинококкозом легких. При эхинококкозе правого легкого и расположении эхинококковой кисты в печени на ее диафрагмальной поверхности в 4 случаях применялась их

52

одновременная эхинококкэктомия. Доступ – боковая торакотомия справа в VII межреберье.

В

дальнейшем

выполнялись

все

этапы

оперативного

вмешательства на легком. После завершения обработки остаточной полости правого легкого выполнялась френотомия – правый купол диафрагмы рассекался в ее мышечной части над эхинококковой кистой печени на протяжении 5 – 7 см. Производился гемостаз краев разреза. Киста, располагающаяся на диафрагмальной поверхности печени, обкладывалась салфетками, смоченными 10 % раствором NaCl или 0,05 % раствором хлоргексидина.

Выполнялась

пункция

эхинококковой

кисты

иглой,

подсоединенной к электроотсосу, и аспирировалась паразитарная жидкость из кисты. Фиброзная оболочка фиксировалась двумя шелковыми держалками, между которыми киста вскрывалась на протяжении 3 – 4 см с использованием монополярного электроножа. Хитиновая оболочка удалялась. Внутренняя поверхность фиброзной капсулы обрабатывалась на протяжении 6 минут сколоцидными веществами (80 % раствор глицерина и 70° спирт (2 кисты) или 10 % раствор NaCl и 70° спирт (2 кисты)). В трех случаях края фиброзной капсулы были иссечены и остаточная полость в печени оставлена открытой. В одном случае края фиброзной капсулы погружены вовнутрь остаточной полости и фиксированы к ее дну. Разрез диафрагмы ушивался однорядным узловым швом. Плевральная полость дренировалась по Бюлау, ушивалась рана грудной клетки. 2.5. Методика бронхиальной окклюзии при эхинококкозе легких. В 4 случаях перед оперативным вмешательством на легком для профилактики диссеминации паразитарной жидкости по бронхиальному дереву и послеоперационных осложнений (функционирующий бронхиальный свищ, пневмоторакс)

была

произведена

эндоскопическая

окклюзия

бронха,

дренирующего или подходящего к эхинококковой кисте легкого. Бронхоскопия и окклюзия бронха выполнялись при наличии большой эхинококковой кисты легкого,

когда

Вишневскому.

планировалось

выполнение

эхинококкэктомии

по

А.А.

53

Перед проведением бронхоскопии по данным рентгенологического обследования и компьютерной томографии уточнялась долевая эхинококковой кисты, и определялся бронх, окклюзию которого необходимо произвести. В 2 случаях была произведена окклюзия правого промежуточного бронха, в 1 случае – окклюзия правого нижнедолевого бронха, еще в 1 случае – окклюзия левого нижнедолевого бронха. Для проведения бронхоскопии использовался дыхательный бронхоскоп Фриделя, бронхоскопические трубки, диаметром 5, 7 и 8 мм, оптические телескопы с оптикой 160°, 115° и 65°, бронхоскопические щипцы, поролоновые обтураторы круглой формы, диаметром 15 мм, ларингоскоп. Бронхоскопия

обезболиванием.

Больной

укладывался на операционный стол на спину. Под шею и

голову

подкладывался

проводится

валик

высотой

под

8

общим

см,

голова

разгибалась

в

атланто-

окципитальном сочленении, нижняя челюсть оттягивалась вверх. Выполнялась прямая ларингоскопия, затем по клинку ларингоскопа

в трахею вводится

бронхоскоп с бронхоскопической трубкой, соответствующей возрасту ребенка, после чего ларингоскоп удаляется. При проведении бронхоокклюзии справа голова больного отклоняется влево и вниз, при проведении бронхоокклюзии слева голова наклоняется вправо и немного приподнимается. После введения бронхоскопической трубки в соответствующей бронх (промежуточный или нижнедолевой) проводился его осмотр оптическим телескопом с оптикой 160°. Затем по бронхоскопической трубке в бронх с помощью щипцов вводился поролоновый обтуратор. После извлечения щипцов положение обтуратора проверялось путем осмотра через оптический телескоп. Бронхоскоп удалялся из дыхательных путей. Через 5 – 7 дней после

проведения оперативного вмешательства

выполнялась повторная бронхоскопия, во время которой обтуратор удалялся из бронха. Среднее время нахождения обтуратора в бронхиальном дереве составило 5,7±0,6 дня.

54

2.6. Методы статистического анализа. Полученные клинико-параклинические данные обрабатывались по методу вариационной статистики и непараметрическим методам. Статистическая обработка полученных количественных и качественных признаков проводилась на персональном компьютере с использованием пакета программ Microsoft Excel.

Для

количественных

признаков

после

расчета

описательных

статистических параметров в каждой выборке проводили проверку характера распределения признаков. При нормальном (Гаусовском) распределении в выборке однотипных признаков для их сравнения использовались критерии Стьюдента или Манна – Уитни. Различие считалось достоверным при р