Л. Г. Воронков
Хроническая сердечная недостаточность Пособие для кардиологов в таблицах и схемах
Киев - 2002
Рецензе...
106 downloads
157 Views
3MB Size
Report
This content was uploaded by our users and we assume good faith they have the permission to share this book. If you own the copyright to this book and it is wrongfully on our website, we offer a simple DMCA procedure to remove your content from our site. Start by pressing the button below!
Report copyright / DMCA form
Л. Г. Воронков
Хроническая сердечная недостаточность Пособие для кардиологов в таблицах и схемах
Киев - 2002
Рецензенты:
Ю.Н.Сиренко, доктор медицинских наук, профессор, Л.А. Стаднюк, доктор медицинских наук, профессор.
Рекомендовано к изданию Рабочей группой по сердечной недостаточности Украинского научного общества кардиологов. Воронков Л.Г. Хроническая сердечная недостаточность. Пособие для кардиологов в таблицах и схемах/ Киев; издательство ТОВ "Инфо-Ф", 2002. - 136 с.
Все права защищены. Материалы данной книги не могут быть воспроизведены в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельца авторских прав. Подписанно в печать 16.09.2002 г. Тираж 5000 экз. Зак. №23-618
© Л.Г. Воронков, 2002 2
Список сокращений АГ
- артериальная гипертензия
НГ
- нейрогуморальные
АД
- артериальное давление
НУП - натрийуретические пептиды
АКТГ - адренокортикотропный гормон
NTS - nucleus tractus solitarius
АПФ - ангиотензин-превращающий фермент
ОЦК - объем циркулирующей крови
AT R - рецепторы ангиотензина II первого типа
ПЖ
AT R - рецепторы ангиотензина II второго типа
ПНУП - предсердный натрийуретический фактор
ВМ
- вазомоторный
ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия ГМ
- гипертрофия миокарда
ДКМП- дилатационная кардиомиопатия
- правый желудочек
ПСС - периферическое сосудистое сопротивление РАС - ренин-ангиотензиновая система САС - симпато-адреналовая система СН
- сердечная недостаточность
ИК
- иммуннокомпетентные клетки
С
- скопление нейронов в области С
ИМ
- инфаркт миокарда
СР
- свободные радикалы
УО
- ударный объем
ФВ
- фракция выброса левого желудочка
ФК
- функциональный класс
КДО - конечно-диастолический объем левого желудочка КСО - конечносистолический объем левого желудочка КМЦ кардиомиоцит ЛЖ
- левый
ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЧСС - частота сердечных сокращений
желудочек МОС - минутный
Т
- увеличение (повышение, стимуляция)
объем сердца
4
- уменьшение (снижение, угнетение)
3
Сердечная недостаточность (СН): патофизиологическое определение
СН -неспособность сердца (при не сниженных ОЦК* и Нb**) обеспечивать кровью ткани в соответствии с их метаболическими потребностями в состоянии покоя и/или при умеренных физических нагрузках.
**
* ОЦК-объем циркулирующей крови Hb-уровень гемоглобина в крови
4
Работа сердца как насоса: аналогия с помпой, откачивающей воду из подтапливаемого фундамента. (по A. Katz, 2000)
В. Несостоятельность насосной функции
А. Нормальное функционирование
5
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) клиническое определение ХСН - клинический синдром, характеризующийся: ♦ нарушением насосной функции сердца ♦ снижением толерантности к физической нагрузке задержкой в организме жидкости ♦ прогрессирующим течением ♦ плохим прогнозом
6
ХСН: эпидемиологические и статистические данные Распространенность во всей взрослой популяции -1,5-3 %, среди лиц старше 65 лет - 6-10 %, среди лиц старше 75 лет - 8-13 %.
Выживаемость 3-х летняя - 55-65% (среди лиц старше 65 лет - около 40%), 5-летняя -10-50 % (сопоставима с таковой у пациентов с эпителиальными злокачественными опухолями).
Экономические затраты на лечение ( % от всех затрат на здравоохранение) от 1 до 2 % - по различным странам Западной Европы, 8 % - в США (20-40 млрд. долл.), 60-70 % составляют затраты на стационарное лечение (в 2 раза превышают соответствующие затраты у больных всеми формами рака)
7
ХСН: этиология (сводные данные) ИБС -
50-70 %
Артериальная гипертензия -
12-17%
Дилатационная кардиомиопатия -
7-14 %
Клапанные пороки -
6-12%
Остальные вместе взятые причины -
5-10 %
8
Частота застойной СН, обусловленной ИБС По данным многоцентровых
По данным эпидемиологических
клинических исследовании V-He FT-II - 53%
исследовании Fram. Men
- 59%
CONSENSUS
- 73% -71% -71% - 64% - 69% - 55% - 48% -71% - 63%
Fram. Women Hillingdon Sweden Finland Liverpool Glasgow CHF Glasgow LVD
- 48% -41% - 72% - 68% - 45% - 95% -71%
- 64%
Средний показатель
- 62%
SOLVD - Tr NETWORK ATLAS ELITE CIBIS -1 USCT
DIG PRAISE
Средний показатель
9
Смертность при коронарогенной и некоронарогенной ХСН (по данным многоцентровых исследований) Многоцентровые исследования
*/о умерших больных в группе плацебо Коронарогенная ХСН
Некоронарогенная ХСН
27,0
18,6
18,5
9,5
US Carvedilol
57
46
PRAISE
34
31
PROMISE
27
20
Ингибиторов АПФ мета-анализ CIBIS-II
10
Патогенетические факторы, приводящие к развитию СН
11
Схема развития систолической недостаточности сердца
12
Показатели систолической функции левого желудочка (по данным эхоКГ) Показатель
Норма
Конечно-диастолический объем Л Ж (КДО) объем полости ЛЖ в конце диастолы
110-145 мл
Конечно-систолический объем ЛЖ (КСО) объем полости ЛЖ в конце систолы
40-65 мл
Ударный объем - объем крови, изгоняемой в систолу за одно сокращение. УО=КДО-КСО
70-100 мл
Минутный объем - объем крови, перекачиваемой сердцем за 1 минуту. МОС=УО х ЧСС
4,5-7,5 л/мин
Сердечный индекс - отношение величины МОС к площади поверхности тела
2,5-4,0 л/мин/м2
Фракция выброса ЛЖ - отношение УО к КДО КДО - КСО ФВ = -------------------------х 100 % КДО
50-70 %
13
Принципиальная схема прогрессирования ХСН
14
Физиологический смысл нейро-гуморальной активации при ХСН - поддержание достаточного (т.е. адекватного потребностям тканей) перфузионного давления в сосудистой системе Это достигается стимуляцией соответствующих компенсаторных механизмов:
Кардиальных: • увеличение ЧСС; • увеличение сократимости; • обеспечение механизма Франка-Старлинга; гипертрофия
Сосудистого: периферическая вазоконстрикция, направленная на поддержание АД
15
Почечного: задержка Na+ и воды, направленная на увеличение объема циркулирующей крови, а следовательно, поддержание АД
Мобилизационные реакции системы кровообращения при СН опосредуют следующие нейро-гуморальные системы: Симпато-адреналовая (САС)
Ренин-ангиотензиновая (РАС)
Вазопрессин
Эндотелиновая
Активация вышеуказанных физиологических систем является эволюционно выработанным, направленным на выживание, адаптивным ответом организма в условиях критических изменений гомеостаза или внешней угрозы
16
Симпато-адреналовая система схематическая организация
17
Активация симпато-адреналовой системы при сердечной недостаточности Возникает на наиболее раннем этапе дисфункции ЛЖ опережая активацию других нейро-гуморальных систем Инициируется через угнетение барорефлекса, обусловленное снижением среднего АД :
* При ХСН активация САС является перманентной и нарастает по мере ее прогрессирования
18
Дальнейшая активация САС на этапе клинически развернутой ХСН происходит посредством • т. н.-эргорефлекса со скелетных мышц (через мышечные метаболические рецепторы, реагирующие на накопление в мышцах недоокисленных продуктов) • хеморефлекса (через хеморецепторы каротидных синусов и дуги аорты, реагирующих на снижен. рО2, повышен. рСО2 и снижен.рН в артериальной крови)
Доказательством важнейшей роли активации САС в прогрессировании ХСН является достоверная прямая корреляция между концентрацией норадреналина в крови, степенью тяжести ХСН, выраженностью дисфункции левого желудочка и риском смерти (Cohn.J.N. et al., 1984)
19
Гиперкатехоламинемия при ХСН: кардиальнаые следствия Целевые мобилизационные эффекты и рецепторы, их опосредующие
Вредные, способствующие прогрессированию ХСН, эффекты, и рецепторы их опосредующие
бета1 и бета2: - усиление сократимости (положительный инотропный эффект) -увеличение ЧСС (положительный хронотропный эффект) улучшение
диастолического расслабления (положительный люзитропный эффект) альфа1 : стимуляция гипертрофии
20
Гиперкатехоламинемия при ХСН: периферические и почечные эффекты Рецептор ы
α1
β1
Вредные эффекты и рецепторы, их опосредующие
Целевые мобилизационные эффекты и рецепторы, их опосредующие
Сужение сосудов, позволяющее поддерживать АД, несмотря на снижение МОС
Периферическая вазоконстрикция, способствующая:
Увеличение выработки почками ренина, "запускающего" активацию ренинангиотензиновой системы
♦ Весь спектр вредных эффектов активации ренин-ангиотензиновой системы при ХСН
♦ Ухудшению перфузии почек с последующей активацией ренинангиотензиновой системы. ♦ Ухудшению перфузии скелетных мышц (снижение толерантности к нагрузкам, дизметаболизм мышц, способствующий дальнейшей нейро-гуморальной активации) ♦ Увеличению нагрузки на сердце
21
Ренин-ангиотензиновая система (РАС) многокомпонентная энзимно-гормональная система, играющая ключевую роль в регуляции давления в сосудистой системе и объема жидкости в организме
Циркулирующая РАС - соответствующая система, играющая ключевую роль в регуляции давления в сосудистой системе и объема жидкости в организме
Тканевая РАС - аналогичная система, компоненты которой содержатся и энзиматически трансформируются в тканях
22
Началом активации РАС является увеличение секреции ренина юкстагломерулярными клетками афферентных артериол почек, которое стимулируется: а) снижением давления крови в вышеуказанных афферентных артериолах; б) снижением концентрации ионов Na+ в дистальных канальцах; в) симпатической стимуляцией почек, опосредуемой через β1-peцeптopы ; г) вазодилататорными простагландинами (простациклин, РgЕ2).
'Конечным пунктом" функционирования РАС является взаимодействие ангиотензина II с его тканевыми рецепторами, в результате чего реализуются физиологические эффекты РАС
23
Принципиальная схема функционирования РАС
24
Основные физиологические эффекты ангиотензина II Органы и ткани
Сердце
Эффекты, опосредуемые через ATt-R
Немедленные (циркуляторные) обеспечиваются циркулирующей РАС
Долговременные (митогенные) обеспечиваются тканевой РАС
♦♦♦ Стимуляция
Инотропная стимуляция
Гипертрофия кардиомиоцитов, пролиферация стромы
натрийуреза
феративный
Периферические артерии
Вазоконстрикция, стимуляция синтеза эндотелина
Гипертрофия гладкомышечных клеток артериол
Почки
Повышение внутриклубочкового давления
Гипертрофия мезангиума
Надпочечники
Стимуляция синтеза альдостерона
Гипертрофия
ЦНС
Стимуляция секреции вазопрессина стимуляция жажды
-
Периферическая нервная система
Стимуляция секреции норадреналина
-
Другие
Эффекты, опосредуемые через AT2-R
-
Стимуляция свободнорадикального окисления (активация NADH-оксидаз)
25
синтеза N0 ♦♦♦ Стимуляция ♦♦♦ Антипроли-
эффект
Вазопрессин (антидиуретический гормон) : -секретируется задней долей гипофиза; Секреция вазопрессина стимулируется: - повышением осмолярности плазмы; - снижением АД; - ангиотензином II
26
Альдостерон ♦ Минералокортикоид, секретируемый также кардиомиоцитами и эндотелиоцитами. ♦ Главные активаторы синтеза Альдостерона : - ангиотензин II; - гиперкалиемия; АКТГ
27
Эндотелин - 1 ♦ Биологически активный пептид, продуцируемый эндотелиоцитами, кардиомиоцитами, миоцитами сосудов ♦ Индукторы образования эндотелина-1: ангиотензин II, катехоламины, вазопрессин, цитокины, гипоксия
28
Наряду с нейро-гормональными системами, опосредующими реакции мобилизационного характера, при ХСН активно функционируют и т.н. контррегуляторные системы:
Натрийуретические пептиды (НУП)
Адреномедуллин
Эндотелий-зависимые контррегул яторные факторы
♦ Физиологическая роль этих систем сводится к контролю выраженности упомянутых мобилизационных реакций и, тем самым - к защите органов-мишеней (сердце, сосуды, почки, скелетные мышцы) от деструктивных эффектов гиперактивации РАС, САС, эндотелина, вазопрессина (роль "буфера")
29
Натрийуретические пептиды (т.н. предсердный и мозговой) : вырабатываются и секретируются кардиомиоцитами предсердий и желудочков в ответ на: • их механическое растяжение (давления в полостях) • стимуляцию катехоламинами, ангиотензином II, вазопрессином
• Т НУП в плазме - ранний маркер дисфункции ЛЖ (в т. ч. бессимптомной) • Концентрация НУП в плазме прямо корреллирует с тяжестью ХСН и смертностью пациентов (Fruhwald F.M., 1999, TsumamotoT., 1999) • Утрату физиологической контррегуляторной роли НУП при тяжелой ХСН связывают с десенситизацией (потерей чувствительности) тканевых рецепторов к НУП (R.Ferrari, 1998)
30
♦ Вырабатываются, главным образом, в эндотелии ♦ Являются аутокоидами, т.е. субстанциями, реализующими свое биологическое действие (в отличие от циркулирующих гормонов) вблизи мест своего синтеза
31
Брадикининолигопептид, образующийся из кининогенов (разновидность аглобулинов), продуцируемых эндотелием и миоцитами сосудов
• Брадикинин расщепляется на неактивные пептиды кининазой II (АПФ) Поэтому Т активности РАС приводит к повышенному распаду брадикинина и I концентрации его в тканях.
32
Вазодилататорные простагландины ( простациклин и РдЕ2): ♦ Синтезируются эндотелием из арахидоновой кислоты под влиянием циркулирующих ангиотензина II, норадреналина, вазопрессина.
Эффекты (Pgl), PgE,
Системная вазодилатация
Улучшение почечного кровотока (за счет дилатации преимущественно афферентных артериол)
сниж. реабсорбци и Na+ и воды
При тяжелой ХСН вазодилататорные простагландины выполняют роль основного регулятора почечного кровотока (М.Packer, 1994)
33
Оксид азота (NO): синтезируется преимущественно эндотелиоцитами из аминокислоты L-аргинина под влиянием NO-синтетазы физиологические факторы, стимулирующие синтез N0: - "напряжение сдвига" * (прямо пропорциональное скорости кровотока) - ряд гормонов и аутокоидов (брадикинин, гистамин, серотонин, тромбин) * - «Напряжение сдвига» (shear stress) - скользяще-прижимающее воздействие потока крови на сосудистую стенку.
34
Иммунно-воспалительная активация при ХСН: • имеет патогенетическое значение на поздних этапах клинической эволюции ХСН • имеет в своей основе активацию гуморальных медиаторов воспаления - цитокинов • играет важнейшую роль в прогрессировании клинически развернутой ХСН
Прововоспалительные цитокины: • тумор-некротический фактор альфа (TNFa) t интерлейкины 1, 2, 6, 8 (IL-1, IL-2, IL-6, IL-8) Продуцируются иммунокомпетентными клетками (в норме и при патологии) и иными (кардиомиоциты, эндотелиоциты) клетками (в условиях патологии)
35
Схема образования цитокинов при ХСН
36
• Уровень циркулирующего TNFa в плазме прямо корреллирует с выраженностью ХСН, обратно - с продолжительностью жизни таких больных и индексом массы их тела. Наиболее высокой уровень TNFa выявляется у больных с кардиальной кахексией (S. Anker, 1999)
37
38
Ремоделирование левого желудочка - это совокупность изменений его формы и величины полости, массы, а также структуры, ультраструктуры и метаболизма миокарда, возникающих в ответ на неадекватные гемодинамические условия функционирования сердца или первичное поражение сердечной мышцы
Характерными макро-признаками ремоделированного ЛЖ при его систолической недостаточности являются гипертрофия, дилатация и деформация полости
39
Варианты ремоделирования ЛЖ при его систолической дисфункции
Норма
Дилатация, гипертрофия и деформация полости ЛЖ после трансмурального инфаркта миокарда
40
Дилатация, гипертрофия и деформация (сферизация) полости ЛЖ при ДКМП
Нормальные ренгенологические размеры сердца
Кардиомегалия на ренгенограмме грудной клетки
41
42
Гипертрофия миокарда (ГМ): приспособительный феномен, направленный на поддержание способности поврежденного или перегруженного миокарда развивать достаточное давление в систолу путем уменьшения рабочей нагрузки на единицу массы
Нейро-гуморальные индукторы гипертрофии миокарда :
Циркулирующие ангиотензин II эндотелин-1 норадреналин
Локальные тканевая РАС, эндотелин-1
Циркулирующие факторы роста инсулиноподобный фибробластов трансформирующий освобождаемый тромбоцитами
- IGF - FGF - TGF - PDGF
• Гипертрофия миокарда достигается путем увеличения массы каждого кардиомиоцита (КМЦ), а не путем увеличения их числа, т.к. в постнатальном периоде КМЦ лишены способности к делению. • Увеличение массы миокарда происходит также и за счет роста его соединительнотканного "каркаса" (кардиофиброз)
43
Гипертрофия миокарда - независимый фактор прогрессирования ХСН и риска внезапной аритмической смерти (Uretzky B.F., Schanan R.G., 1997).
44
Фетализация фенотипа миокарда при ХСН трасформация синтеза эффекторных и регуляторных белков миокарда в сторону их изоформ, характерных для внутриутробного периода. Фетализации подвергаются: сократительные белки (актин и миозин), ионные насосы, энзимы. • Физиологический смысл: сдвиг режима функционирования кардиомиоцита в сторону меньшего расходования энергии с целью выживания. "Пиррова победа": фетализированный фенотип ! миокарда менее полноценен в функциональном отношении, что усугубляет нарушение гемодинамики и дает дальнейший стимул для нейро-гуморальной активации.
45
46
Структурный состав миокарда
• Кардиомиоциты: 35% всех клеток и 75% массы миокарда
• Другие клетки ( 65%):
• Коллагеновые волокна: синтезируются фибробластами и образуют соединительнотканный «каркас» (внеклеточный матрикс) миокарда
47
фибробласты, эндотелиоциты, гладкомышечные клетки сосудов, клетки проводящей системы, макрофаги
* Активация металлопротеиназ происходит под влиянием ангиотензина II, провоспалительных цитокинов (TNFa, IL-6), эндотелина-1 (Spinale F., 1999).
48
49
ХСН: апоптоз кардиомиоцитов (I) Апоптоз
общебиологический механизм "естественной смерти" (самоустранения) клетки. В отличие от некроза ("насильственной" смерти клетки) является процессом: а) энергозависимым, б) активно регулируемым клеточным генетическим аппаратом, в) строго регламентированным во времени
50
ХСН: апоптоз кардиомиоцитов (II) Физиологический: ежегодная гибель кардиомиоцитов составляет 45x106 и 19x106 для левого и правого желудочков соответственно Патологический: носит катастрофический для миокарда характер интенсивность гибели кардиомиоцитов превышает контрольные величины в 230 раз (P. Anversa, 1998)
* НУП - натрийуретические пептиды
51
ХСН: апоптоз кардиомиоцитов (III)
Почему в декомпенсированном сердце кардиомиоцит легко реагирует на апоптотические стимулы ?
52
ХСН: апоптоз кардиомиоцитов (IV)
53
ХСН: апоптоз кардиомиоцитов (V) Отличия апоптоза от некроза: - отсутствие первичной потери целостности клеточной мембраны - отсутствие воспалительной реакции - отсутствие заместительного фиброза Апоптоз - ведущая причина снижения систолической функции и прогрессирования дилатации желудочков у больных с ХСН (RAnversa, 1998)
Выраженность апоптоза в миокарде прямо корреллирует с темпом клинического прогрессирования ДКМП (Saraste A. et al, 1999)
В эксперименте апоптоз удавалось подавить ингибиторами каспаз и антиоксидантами (CookS., Poole-Wilson P., 1999)
54
Окислительный стресс - повреждающее действие свободных радикалов (СР) на клетки вследствие: а) ги пер продукции СР; б) ослабления антиоксидантных защитных механизмов.
Свободные радикалы-молекулы или их фрагменты, имеющие неспаренные электроны на атомной орбите Н02* - гидропероксид, R02* - перекисные радикалы, 02' - супероксидный анион, N02* - радикальная форма двуокиси азота другие СР
Ферменты антиоксидантной защиты: - митохондриальная супероксиддисмутаза - каталаза
55
Системный окислительный стресс при ХСН
56
Роль окислительного стресса при ХСН:
57
ХСН: функциональная несостоятельность ЛЖ (I):
♦
Снижение фракции выброса ЛЖ (УО/кдох100% одышка и слабость при физической нагрузке ♦
ортопноэ (появление или усиление одышки в положении лежа)
♦> ночная пароксизмальная одышка ♦
кашель (чаще непродуктивный, возникающий в положении лежа и/или при физической нагрузке)
> никтурия ♦ чувство тяжести в правом подреберье
65
Аускультативные и объективные симптомы заставляющие заподозрить ХСН: • расширение перкуторных границ сердца • тахипноэ • тахисистолия • двусторонние влажные хрипы в нижних отделах легких • набухание шейных вен • III протодиастолический тон • акцент II тона над легочной артерией • гепатомегалия • двусторонние периферические отеки и/или асцит • аускультативные и перкуторные данные, заставляющие думать о наличии гидроторакса
66
Симптомы, наблюдаемые как при ХСН, так и при других заболеваниях Одышка
Кашель, кровохарканье
Слабость
Тахисистолия
Периферические отеки
Гепатомегалия
Заболевания
•Заболевания •Злокачест-
•Тирео-
•Заболевания •Гепатиты
дыхательной истемы
дыхательной
венные
токсикоз
почек
системы
опухоли
•Анемия
•Заболевания печени
•Анемия •Ожирение •Выраженная детрениро-
•Побочное
•Сахарный
•Употреб-
тонкого
ванность •Заболевания центральной нервной системы
•ндц,
действие ингибиторов АПФ (кашель)
диабет •Неврологич еские заболевания
•Опухоли •Цирроз
Гидроторакс
Асцит
•Плевриты
•Метастазы в
инфекцион-
брюшину
ного или
•Портальная
метастати-
гипертензия
ЧРПКОГП
кишечника с дефицитом белка •Венозная
генеза •Эхинококк •Диффузные печени •Хронический болезни миелолейкоз
•Выраженная
недостато чность нижних
•Портальная гипертензия сосудистого
соединительн •Туберкулезн ый перитоой ткани •Микседема нит
детренированность
конечностей, лимфостаз
генеза (синдром
•Нефротический синдром
•Микседема
Бадда-Киари,
•Анемия
ление кофе, прием некоторых медикаментов
хронический тромбоз воротной вены)
истерия
67
•Нефротический синдром •Микседема
Основные инструментальные методы диагностики при ХСН Метод
Возможности
Эхокардиография
• Уточнение этиологии ХСН • Определение характера и выраженности дисфункции ЛЖ
Рентгенологическое исследование грудной клетки
• Выявление увеличения размеров сердца и наличия застойных явлений в малом круге кровообращения • Проведение дифференциальной диагностики с заболеваниями дыхательной системы • Диагностика и контроль эффективности лечения таких осложнений ХСН, как гидроторакс, застойная пневмония, тромбоэмболия легочной артерии
Рутинная ЭКГ
• Иногда уточнение причины ХСН • С высокой (> 90 %) вероятностью исключение ХСН в случае нормальной ЭКГ • Контроль эффективности и безопасности лечения дигоксином, бета-блокаторами, амиодароном, диуретиками (ритм, проводимость.желудочковые аритмии; признаки насыщения гликозидами; интервал QT; метаболические нарушения)
68
Дополнительные инструментальные методы диагностики при ХСН Метод
Возможности
Тест с 6-минутной ходьбой
• Объективизация функционального класса пациента • Оценка динамики клинико-функционального состояния на фоне лечения
Холтеровское мониторирование ЭКГ
• Уточнение характера и выраженности сопутствующих суправентрикулярных и желудочковых аритмий
ЭхокГ-проба с добутамином (арбутамином)
• Оценка жизнеспособности акинетичных зон миокарда с целью определения показании к его реваскуляризации
Радионуклидная вентрикулография
• Высокоточная оценка сегментарной сократимости миокарда • Оценка диастолической функции желудочков
Ядерно-магнитный резонанс
• Высокоточная оценка массы миокарда, объема полостей, фракции выброса обоих желудочков, объема регургитации
Коронароангиография
• Уточнение этиологии ХСН в аспекте определения показаний к реваскуляризации миокарда
Эндомиокардиальная биопсия (по строго индивидуализированн ым показаниям)
• Уточнение этиологии ХСН (воспалительные, рестриктивные поражения миокарда)
69
Лабораторные методы исследования при ХСН
Основные
Дополнительные
• Общий анализ крови
• Натрийуретический пептид (ранний маркер дисфункции ЛЖ)
(НЬ, лейкоциты, тромбоциты, Ht) • Общий анализ мочи
• Тиреоидные гормоны
• Электролиты (К+, Na+) плазмы • Креатинин плазмы • Печеночные ферменты и билирубин плазмы • Глюкоза крови • Мочевая кислота
70
Классификация хронической сердечной недостаточности Украинского научного общества кардиологов 2001 г. * Основные термины: § Клиническая стадия сердечной недостаточности (СН) • Вариант сердечной недостаточности t Функциональный класс пациента Шифр по МКБ -X : I 50,1 50.0 * Утверждена приказом МЗ Украины № 54 от 14.02.2002 Воронков Л.Г., 2002
71
Клинические стадии : I; IIА; IIБ; III
СН,, СН11А, СНIIБ и СHIII - отвечают соответственно I, НА , НБ и III стадиям хронической недостаточности кровообращения по классификации Н.Д. Стражеско - В.Х. Василенко Варианты ХСН: • с систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ): фракция выброса 40 % и менее • с сохраненной систолической функцией ЛЖ: фракция выброса более 40 %
72
Функциональные классы кардиологических пациентов по критериям Нью-Йоркской Ассоциации сердца
Функциональный класс I - пациенты с заболеванием сердца, у которых обычные физические нагрузки не вызывают одышки, утомления или сердцебиения. Функциональный класс II - пациенты с заболеванием сердца и умеренным ограничением физической активности. При обычных физических нагрузках наблюдаются одышка, усталость и сердцебиение. Функциональный класс III - пациенты с заболеванием сердца и выраженным ограничением физической активности. В состоянии покоя жалобы отсутствуют, но даже при незначительных физических нагрузках появляются одышка, усталость и сердцебиение. Функциональный класс IV - пациенты с заболеванием сердца, у которых любой уровень физической активности вызывает указанные выше субъективные симптомы. Последние возникают и в состоянии покоя.
73
Функциональный класс
Дистанция ходьбы, преодолеваемой пациентом за 6 мин (м)
Максимальное потребление кислорода (мл/м2 в мин)
1
426-550
18,1-22,0
II
301-425
14,1-18,0
III
151-300
10,1-14,0
IV
15 мм рт. ст., систолическое давление в легочной артерии > 60 ммНд )
недавно перенесенные тромбоэмболические осложнения
открытая пептическая язва
другие заболевания, характеризующие плохим прогнозом
невозможность надлежащего наблюдения пациента
129
Список литературы 1. Амосова Е.Н. Желудочковые нарушения ритма и внезапная смерть при застойной сердечной недостаточности: перспективы модификации исхода заболевания с помощью амиодарона//Укр.кард.журнал. 1995.-№4.-с.78-84. 2. Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. Нейрогормоны и цитокины при сердечной недостаточности: новая терапия старого заболевания? // Сердечная недостаточность.2000.-№4.-с. 1-6. 3. Воронков Л.Г., Коваленко В.Н., Рябенко Д.В. Хроническая сердечная недостаточность: механизмы, стандарты диагностики и лечения/ Киев, Морион.-1999.-128 с. 4. Воронков Л.Г. Патогенез и клиническая диагностика хронической сердечной недостаточности // Doctor-2001 .-N 4(8).-с.12-18. 5. Дзяк Г.В., Дриновец И., Васильева Л.И., Ханюков А.А. Недостаточность кровообращения. Методическое пособие в таблицах и схемах . - Днепропетровск, 1999, 270 с.
18. Anker S.D., Ponikowski P.P., Clark A.L et al. Cytokines and neurohormones relating to body composition alterations in the wasting syndrome of chronic heart failure // European Heart J.1999.-V.20.-P.683-693. 19. Anker S.D., Rauchhaus M. Heart failure as a metabolic prob lem//Europ. J. Heart Failure. - 1999. - v. 1. - p. 127 - 131. 20. Aukrust P., Ueland Т., Lien E. etal. Cytokine network in con gestive heart failure secondary to ischemic or idiopathic dilated cardiomyopathy// Amer. J. Cardiol.- 1999.-V. 83.- p.376-382. 21. Benedict C.R., Johnstone D.E., Weiner D.H. et al. Relation of neurohormonal activation to clinical variables and degree of ventricular dysfunction: a report from the registry of studies of left ventricular dysfunction//J. Amer. Coll. Cardiol.-1994.-v.23.p.1410-1420. 22. Berry C, Clark A.L. Catabolism in chronic heart failure // Europ. J. Heart Failure.-2000.-v.21.-p.521-532.
6. Дядык А.А., Багрий А.Э. Современные представления о патофизиологии сердечной недостаточности. Часть I. Интракардиальные нарушения // Укр.терапевт. журнал.2ОО1.-т.З.-№ 1.-с. 69-74.
23. Bonet S., August M.A., Arnau J.U. et al. Beta-adrenergic blocking agents in heart failure: benefits of vasodilating and non-vasodilating agents according to patients' characteristics: a meta-analysis of clinical trials//Arch.Intern.Med.-2000.-v. 160.p.621-627.
7. Киричек Л.Т., Самохвалов В.Г. Вегетативная нервная сисетма: структурно-функциональные особенности и фармакологическая регуляция. /Харьков., 1993. - 78 с.
24. BristowM.R., Hershberger RE., Port J.D. etal. βadrenergic pathways in nonfailing and failing human ventricular myocardi um//Circulation.- 1990.-V. 82.(Suppl I).-1 12-1 25.
8. Малая Л.Т. , Горб Ю.Г., Рачинский И.Д. Хроническая недостаточность кровообращения / К., Здоров'я, 1994. -624 с. 9. Малая Л.Т. Новое в лечении хронической недостаточности кровообращения // Укр.терапевт. журнал.2ОО1.-т.З.-№1.-с.5-16. 10. Мареев И.Ю. Сердечная недостаточность и желудочковые нарушения ритма сердца: Кардиология. 1996.-№12.- С . 4 - 12. 11. Меерсон Ф.З. Адаптация, дезадаптация и недостаточность сердца / М., Москва, 1978. - 343 с. 12. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., Алексеева Л.А. и др. Хроническая сердечная недостаточность с сохраненной систолической функцией левого желудочка: распространенность, этиология, течение и прогноз (обзор литературы и результаты собственных исследований) // Укр.терапевт. журнал.-2001 .-т.З.-№ 1.- с. 28 - 33. 13. Рабочая группа по сердечной недостаточности Украинского научного общества кардиологов. Лечение больных с сердечной недостаточностью: Инструкция для врача-практика // Doctor-2001 .-N 4 (8).-с.52-55. 14. Ткаченко М.М. Оксид азоту та судинна регулящя // Журнал АМН Укра1ни.-1997.-т.З.-№ 2.-С.241-254. 15. АСС / AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult. A report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2001, by the American College of
25. Brater D.C. Diuretic theraphy// N. Eng.J.Med.- 1998.-V. 339.- p.387 - 395. 26. BroddeO-E. p1 -and P2 - adrenoreceptors in human heart: properties, function, and alterations in chronic heart failure . // Pharmacol. Rev.- 1991. - v.43. - p.202-242. 27. Burnier M., Brunner H.R. Angiotensin II receptor antagonists // Lancet.- 2000.-v.355.-p.637-645. 28. Cazeau S, Leclerc C, Lavergne N. et al. Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraven tricular conduction delay// N. Eng. J. Med.- 2001.-v. 344.p.873 - 880. 29. Ceconi G., Feuerstein G. Oxidative stress links cytokine activation with apoptosis / In. Heart Failure: New Goals, New Guidelines. Ed.: Remme W.J. - SKB Publ., 1997.-p.4-6. 30. Cheng C.R, Onishi K., Onte N. et al. Functional effects of endogenous bradykinin in congestive heart failure //J.Amer. Coll.Cardiol.- 1998.-V.31.-p. 1679-1686. 31. CIBIS-II Investigators and Committees. The cardiac insuffiency bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial // Lancet.- 1999.-v.353.-p.9-13. 32. Clark A.L, Poole-Wilson P.A., Coats A.I.S. Exercise limitafion in chronic heart failure: the central role of the periphery // J/ Amer. Cardiol. - 1996. - v.28. - p. 1092-1102.
Cardiology and the American Heart Association, Inc.- 55 p.
33. Cleland J.G.F., Witte K., Thackray S. Bradykinin and ventric ular function // Europ. Heart. J. -Suppl.- 2000.-v.2.-(Suppl H).p.H20-H29.
16. Adamopoulos S., Parissis J.T., Kremastinos D.T. A glossary of circulating cytokines in chronic heart failure // Europ. Heart. Failure.-2001.-V.3.- p.517-526.
34. Cohn J.N., Levine В., Olivari M.T. et al. Plasma norepineph rine as a guide to prognosis in patients with chronic congestive heart failure//N. Engl. J. Med. - 1984. -v. 311. - p. 819 - 823.
17. AIRE: The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) study investigators. Effect of ramipril on mortality and morbidity of survivors in acute myocardial infarction with clinical evidence of heart failure//Lancet- 1993. -v. 342. - p. 821 -828.
35. Cohen-Solal A. Role of aldosterone in heart failure. // Europ Heart. J. Suppl.- 2000. -v. 2., Suppl. A.-p. A 17 - A 20. 36. Colucci W.S. The sympathetic nervous system in congestive
130
heart failure/In: Congestive Heart Failure. Eds. Hosenpud J.D., Greenberg B.H.- New York, Springer-Verlag.-1994.-p.126-135. 37. Comini L, Bachetti Т., Angoletti L. etal. Induction of func tional inducible nitric oxide synthase in monocytes of patients with congestive heart failure. Link with tumour necrosis factor a//Europ. Heart J.-1999.-V.20.- p. 1503-1513. 38. Congestive Heart Failure. Pathophysiology, Diagnosis and Comprehensive Approach to Management/ Eds.: Hosenpud J.D., Creenberg B.H.- Springer-Verlag New York.-1994.- 769 p.
action of the converting enzyme inhibitor ramipril. Eds Bonner G., Scholkens B.A., Chichester,, Media Medica.-1992.- p. 111117. 55. Hornig В., Arakawa N., Drexler H. Effect of ACE inhibition on endotelial dysfunction in patients with chronic heart failure // Europ. Heart. J. - 1998.-v.19 (Suppl. G.) - G 48 - G 53. 56. Ikeda U., Shimada K. Nitric oxide and cardiac failure // Clin Cardiol.-1997.-v.20.-p. 837-841.
39. Cook S.A., Poole-Wilson PA. Cardiac myocyte apoptosis // Europ. Heart. J. -1999.-v.20.-p. 1619-1629.
57. Katz A. Heart Failure. Pathophysiology, Molecular Biology and Clinical Management/ Philadephia, Lippincott Williams a. Wilkins, 2000.- 381 p.
40. Cowburn P.J., Cleland J.G., Coats A.J., Kimajda M. Risk stratification in chronic heart failure // Europ. Heart J. - 1998. v. 19.-p. 696-710.
58. Kendall M.J. Possible mechanisms of action in the positive effect of beta-blockers in heart failure // Heart.-1999.-v. 82, Suppl.lV: p. IV5-IV17.
41. Cowburn P.J., Cleland J.G F. Endothelin antagonists for chronic heart failure: do they have a role ? // Europ. Heart. J.2001 .-v. 19.- p.1772-1784.
59. Kupari M., Lindroos M., Jivanainen A.M. et al. Congestive heart failure in old age; prevalence, mechanismus and 4-year prognosis in the Helsinki Ageing Study//J.Int. Med. - 1997. - v. 241. - p. 387 - 394.
42. Cowie M.R., Wood D.A., Coats A. et al. Survival of patienrs with new diagnosis of heart failure : a population based study // Heart.-2000.-v.83.-p.505-510.
60.Levine T.B., Francis G.S., Goldsmith S. Activity of the
adaptation of the heart to mechanical unloading // Amer. J.Cardiol.- 1999.-vol.83.-p.58 H-63 H.
sympathetic nervous system and renin - angiotensin system assessed hormone levels and ther relationship to hemodynamic abnormalities in congestive heart failure // Amer. J. Cardiol. 1992. -v. 49.-p. 1659- 1666.
44. Ferguson D., Berg W., Roach P. et al. Effects of heart failure on baroreflex control of sympathetic neural activity // Amer.J.Cardiol.-1992.-v.69.-p.523-531.
61. Lorell B.H. Role of angiotens'n AT1 and AT2 receptors in car diac hypertrophy and disease//Amer. J. Cardiol.- 1999.vol.83.-p.48 H-52 H.
45. Ferrari R., Bachetti Т., Agnoletti L. et al. Endothelial function and dysfunction heart failure // Europ. Heart J.-1998.-v. 19 (Suppl.G), G41 - G47.
62. Luchner A., Borgeson D.D., Grantham J. etal. Relationship between left ventricular wall stress and ANP gene expression during the evolution of rapid ventricular pacing-induced heart failure in the dog //Europ.J. Heart Failure.- 2000.-V.2.- p.379386.
43. Depre C, Davies P.J.L., Taegtmeyer H. Transcriptional
46. Feuerstein G.S., Puffolo R.R. Carvedilol, a novel vasodilating beta-blocker with the potential for cardiovascular organ protec tion // Europ. Heart. J.- 1996.-V. 17, Suppl.В: p. 24 - 29. 47. Feurestein G.S., Poste G., Ruffolo R.R. Carvedilol update III: rationale for use in congestive heart failure // Drugs of Today. 1995.-V.31.-p.307-326 48. Francis G.S., Cohn J.N., Johnson G. et al. Plasma norepi nephrine, plasma renin activity and congestive heart failure. Relations of survival and the effects of therapy in V-He FT II. The V-He FT Cooperative Studies Group // Circulation.- 1993.- v.87 (Suppl XI): p. 140- 148. 49. Fruhwald F.M., Fahrleitner A., Watzinger N. etal. N-terminal proatrial natriuretic peptide correlates with systolic dysfunction and left ventricular filling pattern in patients with idiopathic dilat ed cardiomyopathy// Heart.- 1999.-v.82.- p.603-1109. 50. Gilbert E.M., Olsen S.L, Renlund D.G., Bristow M.R. Betaadrenergic receptor regulation and left ventricular function in idiopathic dilated cardiomyopathy//Amer. J. Cardiol.-1993,v.71. (Suppl C).-p.23c-29c. 51. Gilbert E.M., Olsen S.L, Renlund D.G., Bristow M.R. Betaadrenergic receptor regulation and left ventricular function in idiopathic dilated cardiomyopathy//Amer. J. Cardiol.-1993.V.71.-N9. - p. 23 С-29 С.
52. Grassi J., Seravalle G., Cattaneo B.U. et al. Sympathetic activation and loss of reflex sympathetic control in mild conges tive heart failure // Circulation.- 1995.- v.92.-p. 3206 - 3211. 53. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure, European Society of Cardiology: W.J.Remme and K.Swedberg (Co-Chairmen). // Europ. Heart J.-2001.-v.22.p. 1527-1560. 54. Hartl W.H. Effects of kinins on glucose and protein metabo lism in vivo / In : The role of bradykinin in the cardiovascular
63. Mark A.L. Sympathetic dysregulation in heart failure: mech anisms and therapy//Clin. Cardiol.- 1995. - v.18 (Suppl I).- p. I3 -18. 64. Massie B.M., Abdalla I. Heart failure in patients with pre served left ventricular systolic function: do digitalis glycosides have a role ? // Progr. Cardiovasc. Dis.- 1998.-V. 40.- p.357 369. 65. Me Murray J., Cohen-Solal A., Dietz R. et al. Practical rec ommendations for the use of ACE inhibitors, beta-blockers and spironolactone in heart failure : putting guidelines into practice // Europ.J.Heart Failure.-2001 .-v.3.-p.495-502. 66. MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure. Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF) // Lancet.- 1999.-v.353.-p.2001-2007.
67. Metra M., Giubbini R., Nodari S. et al. Differential effects of beta-blockers in patients with heart failure: A prospective, randomized, double-blind comparison of the long-term effects of metoprolol versus carvedilol // Circulation, -2000.-v.102.p.546-551. 68. Mosterd A., Hoes A.W., de Bruyne M. C, et al. Prevalence of heart failure left ventricular dysfunction in the general popula tion. The Rotterdam Study. // Europ. Heart J. - 1999. - v. 20. p. 447 - 455. 69. Munger M.A., Furniss S.M. Angiotensin II receptor blockers: novel therapy for heart failure // Pharmacotherapy Card. Mass. 1996.- v. 16 (Part 2). 59 S - 68 S. 70. Neubauer S. High-energy phospate metabolism in normal, hypertrophied and failing human myocardium// Heart Failure Rev. - 1999. v.4. - p.269-280. 71. Nishikimi T. Adrenomedullin in cardiovascular disease // Adv. Pharmacol.- 1998.-v. 42.- p.599-603.
131
72. Nogele H., Bohlann M., Eck U. et al. Combination therapy with carvedilol and amiodarone in patients with severe heart fail ure // Europ. J.Heart Failure.-v.2.-p.71-79.
90. Rosenzweig A., Seidman С Atrial natriuretic factor and related peptide hormone// Ann. rev. Biochem.. -1991.-v.60.p.229-255.
73. O'Connel J.B., BristowM.R. Economic impact of heart fail ure in the United States: time for a different approach //J. Heart Lung Transplant. -1993. -v. 13. -S 107 - S 112.
91. Rostagno C, Galanti G., Felici M. et al. Prognostic value of baroreflex sensitivity assessed by phase IV of Valsalva maneuvre in patients with mild-to-moderate heart failure // Europ. J. Heart Failure.-2000.-v.2.-p,41 -45.
74. Olivetti G., Abbi R., Quaini F. Apoptosis in the failing human heart//N. Engl. J. Med.-1997. - v.336. - p. 1131-1141. 75. 100 years of the renin-angiotensin system. / Eds. Nicholls M.G., Brunner H.R., Ikram H. Merk.Co Inc., Whitehouse Station, N.J., USA, 1998.-180p. 76. Otterstad J.E., Froeland G., Sutton M., Holme I. Accuracy and reproducibility of biplane two-dimensional echocardio graphy measurements of left ventricular dimensions and func tion//Europ. Heart J.- 1997 .-v.18.-p.507-513. 77. Packer M., BristowM.R., Cohn J.N. etal. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. U.S. Carvedilol Heart Failure Study Group // N/ Engl. J. Med.- 1996.-v.334.-p. 1349-1355. 78. Packer M., Coats A.I.S., Fowler M.B. et al. for the Carvedilol Prospective Randomise Cumulative Survival Study Group. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure // N.Engl. J. Med.- 2001.-v.344.-p.1651-1658. 79. Parchure N.A., Kaski J.С. Oxidant stress (reactive oxygen species) and cardiovascular disease (part I) // Europ. Cardiologist J.-1998.-V.3.-N 72-12/11. 80. Paulus W.J. How are cytokines activated in heart failure ? // Europ. Heart Failure.-1999.-v.L-p.309-312. 81. Pausset F, Isnard R., Lechat P. et al. Prognostic value of plasma- endothelin -1 in patients with chronic heart failure // Europ. Heart J.-1997.-V.18.- p.254-258. 82. Pausset F, Masson F, Chavirovskaia O. et al. Plasma adrenomedullin, a new independent predictor of prognosis in patients with chronic heart failure // Europ. Heart. J. -2000.v.21.-p.1009-1014.
92. Rouleau J.J.L., Pfeffer M.A., Stewart D.J. et al. Comparison of vasopeptidase inhibitor, omapatrilat, and lisinopril on exercise tolerance and morbidity in patients with heart failure: IMPRESS randomised tril // Laancet.-2000.-v.356.-p.615-620. 93. Sabbah H.N., Stanley W.C. Partial fatty acid oxidation inhibitors: a potentially new class of drugs for heart failure // Europ. J. Heart. Failure. - 2002.-V.4. - p.3 - 6. 94. Sabbah H. The cellular and physiologic effects of betablockers in heart failure//Clin.Cardiol.-1999.-v. 22, Suppl.5: p. V16-V20. 95. Saraste A., Pulkki K., Kallajoki M.et al. Cardiomyocyte apoptosis and progression of heart failure to transplantation // Eur.J.CIin. Invest.-1999.-v. 29 (5).-p.380-386. 96. Sasayama S., Matsumori A., Kihara G. et al. New insights into the pathophysiological role for cytokines in heart failure // Cardiovasc. Res. - 1999.-v.42.- p.557-564. 97. Singh S.N. Congestive heart failure arrhythmias: therapeutic modalities//J. Cardiovasc-1997,-v. 8 - p. 88-97. 98. Sleight P. The renin-angiotensin system: a review of trials with angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blocking agents // Europ. Heart J. Suppl. -2002.- v.4. (Suppl. 4).- p. A53-A57. 99. Spinale F.G., Coker M.L., Bond B.R., Zellner J.L Myocardial matrix degradation and metalloproteinase activation in the fail ing: heart a potential therapeutic target // Cardiovasc. Res. 2000.-V.46.-P.225-238. 100. Swynghedauw В., RapaportL., Schwartz К. Heart failure as a disease of adaptation / In : Cardiac hypertrophy and failure. Ed. Swynghedauw B. INSERM / John Libbey Eurotext. - London - Paris. - 1990. - p. 679-686.
83. Pfeffer M.A., Braunwald E., Moye L.A. et al. Effect of capto pril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Results of the survival and ventricular enlargement trial. The SAVE Investigators // N.Engl. J. Med.- 1992,-v.327.-p.669-677.
101. Swynghedauw B. Myocardial effects of nitric oxide: what should the clinician remember? // Europ. Cardiologist J.-2000.v.-N 2.-10.01.
84. Pitt В., Poole-Wilson P.A., Segal R. etal. on behalf of the ELITE II Investigators. Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure: ran domised trial - the Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II // Lancet.- 2000.-v.355.-p. 1582-1587.
102. Talwar S., Squire I.В., Davies J.E. et al. Plasma N-terminal pro-brain natriuretic peptide and the ECG in the assessment of left-ventricular systolic dysfunction in a high risk population // Europ.Heart.J. - 1999.-v.20.- p.1736-1744.
85. 23. Pitt В., Segal R., Martinez F.A., et al. on behalf of ELITE Study Investigators. Randomised trial of losartan versus capto pril in patients over 65 with heart failure (Evaluation of Losartan in Elderly Study ELITE)//Lancet.- 1997.-v.349.-p.747-752.
103. The CONSENSUS trial study group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure: Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS) // N.Engl. J. Med. - 1987. - v. 316 - p. 1429 1435.
86. Pitt В., Zannad R, Remme W.J. et al. The effect of spirono lactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure// Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators //N.Engl. J. Med.- 1999.-v.341.-p.709-717.
104. The Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure // N. Eng. J.Med. - 1997.- v. 336. - p. 525 - 533.
87. Ponikowsky P., Banasiak W. Chemosensitivity in chronic heart failure //Heart Failure Monitor. -2001. - v.1.- N4. - p. 126 -131 88. Rihal C.S., Davis V.B., Kennedy J.W., Gersh B.J. The utility of clinical, echocardiographic and roentgenographic variables in the prediction of lef ventricular function // Amer. J. Cardiol. 1995.-v.75.-p.220-223. 89. Rose E., Gellijns A.C., Moskowitz A.J. et al. for the REMATCH study group. Long-term use of a left ventricular assist device for end-stage heart failure // N. Eng. J. Med.- 2001 .-v. 345.-p. 1435- 1443.
105. The SOLVD investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced ejection fraction and congestive heart fail ure. // N.Engl. J. Med. - 1991. - v. 325 - p. 293 - 302. 106. The SOLVD investigators. Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fraction // N.Engl. J. Med. - 1992.-v. 327-p. 685-691. 107. Torre-Amrione J., Volletich M.T., Farmer J.A. Role of tumour necrosis factor-alpha in the progression of heart failure: therapeutic implications// Drugs. -2000.-v.59.-p.745-751. 108.TRACE: Torp-Pe^tersen C, Kober L, Carlsen J. Angiotensin
132
- convertiong enzyme inhibition after myocardial infarction: the Trandolapril Cardiac Evaluation Study //Amer Heart J. -1996. v. 132.-p. 235-243. 109. Tsumamoto T, Wada A., Maeda K. et al. Plasma brain natriuretic peptide level as a biochemical marker of morbidity and mortality in patients with asymptomatic or minimally symptomatic left ventricular dysfunction // Europ.Heart.J. 1999.-V.20.-P.1799-1807. 110. Tyagi S.C., Bheemanathini VS., Mandi D. Role of extracel lular matrix metalloproteinases in cardiac remodeling // Heart Failure Review.-1996.-v.L-p.73-80. 111. Ventricular remodeling and heart failure / Eds. Cohn. J.N., Ferrari R., Sparpe N. - London, SKB Publ., 1998. - p. 29 p. 112. Wei СМ., Lerman A.L, Rodeheffer R.J. etal. Endothelin in | human congestive heart failure//Circulation.-1994.-v.89.p.1580-1586. 113. Yamasaki N. Role of renin-angiotensin system in cardiac hypertrophy//Amer. J. Cardiol.- 1999.-vol.83.-p.53 H-57 H. 114. Yoshikawa Т., Port J.D., Asano К. et al. Cardiac adrener gic receptor effects of carvedilol // Europ. Heart J. -1996. - v.17| (Suppl.B). -p. 8-16.
133