Остеопороз : диагностика, профилактика и лечение

ОГЛАВЛЕНИЕ

УДК 616.71-007.234(083.13) ББК 54.18 К49

Остеопороз / под ред. О.М. Лесняк, Л.И. Беневоленской. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 272 с. — (Серия «Клинические рекомендации»). ISBN 978-5-9704-1190-2 Настоящее издание клинических рекомендаций по диагностике, профилактике и лечению остеопороза Российской ассоциации по остеопорозу — дополненная и переработанная версия рекомендаций, опубликованных в 2005 г. Обе редакции разрабатывались группой российских учёных, специалистов в различных областях клинической медицины, занимающихся остеопорозом. Каждый раздел представляет собой структурированный отчёт о проведённом литературном поиске и анализ его данных с позиций доказательной медицины. Все разделы содержат материалы существующих клинических рекомендаций (если таковые имеются) и данные собственного литературного поиска. Существенно обновлены разделы прежних рекомендаций, а также добавлена актуальная информация, касающаяся новой концепции прогнозирования риска перелома на основе абсолютного риска, новых средств лечения остеопороза (ибандронат, золедроновая кислота, стронция ранелат). В связи с накоплением новых данных впервые разработан раздел, в который собраны основные сведения о диагностике и лечении остеопороза у мужчин; обновлён раздел «Глюкокортикоидный остеопороз». Предназначено врачам-терапевтам, ревматологам, эндокринологам, травматологам, ординаторам и интернам по вышеуказанным специальностям, а также студентам старших курсов. УДК 616.71-007.234(083.13) ББК 54.18 Права на данное издание принадлежат издательской группе «ГЭОТАР-Медиа». Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения издательской группы.

ISBN 978-5-9704- 1190-2

© Коллектив авторов, 2008 © Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2009

Предисловие ................................................................................................ 5 Разработчики рекомендаций ....................................................................... 8 Список сокращений ....................................................................................13 Введение .....................................................................................................14 1. ДИАГНОСТИКА ОСТЕОПОРОЗА ......................................................19 1.1. Факторы риска остеопороза и переломов .........................................19 1.2. Клинические проявления остеопороза .............................................36 1.3. Измерение минеральной плотности костной ткани .........................41 1.3.1. Рентгеновская абсорбциометрия ..............................................41 1.3.2. Применение ультразвуковых приборов для диагностики остеопороза ................................................................................49 1.3.3. Рентгенологическая диагностика остеопороза ........................53 1.4. Лабораторная диагностика костного и минерального обмена при остеопорозе .....................................................................59 1.5. Диагностика остеопороза и риска переломов на основании абсолютного риска ..............................................................................74 2. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОПОРОЗА ...........................82 2.1. Нефармакологические вмешательства ..............................................82 2.1.1. Физическая активность .............................................................82 2.1.2. Образовательные программы ....................................................88 2.1.3. Профилактика падений.............................................................92 2.1.4. Протекторы бедра ......................................................................95 2.2. Фармакологические вмешательства ..................................................98 2.2.1. Бисфосфонаты ...........................................................................98 2.2.2. Стронция ранелат ....................................................................121 2.2.3. Заместительная гормональная терапия ..................................129 2.2.4. Селективные модуляторы эстрогенных рецепторов ..............151 2.2.5. Паратиреоидный гормон ........................................................162 3

Оглавление

К49

2.2.6. Кальцитонин ...........................................................................175 2.2.7. Кальций и витамин D ..............................................................184 2.2.8. Активные метаболиты витамина D ........................................197

ПРЕДИСЛОВИЕ

4. РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСТЕОПОРОТИЧЕСКИМИ ПЕРЕЛОМАМИ ПОЗВОНКОВ ......................................................................................219 5. ГЛЮКОКОРТИКОИДНЫЙ ОСТЕОПОРОЗ ...................................225 Приложение 1. Классификация остеопороза .........................................251 Приложение 2. Формулировка диагноза остеопороза............................253 Примеры развёрнутых диагнозов остеопороза ................................253 Приложение 3. Информационный материал для пациентов .................255 Профилактика и лечение остеопороза.............................................255 Факторы риска остеопороза .............................................................255 Правила выполнения упражнений ..................................................260 Приложение 4. Препараты, применяемые в лечении остеопороза, зарегистрированные на территории Российской Федерации ...............261 Бисфосфонаты ..................................................................................261 Кальцитонин .....................................................................................262 Заместительная гормональная терапия ...........................................263 Препараты кальция и витамина D ...................................................265 Активные метаболиты витамина D ..................................................269 Другие средства патогенетической терапии остеопороза ...............270

Настоящая редакция клинических рекомендаций по диагностике, профилактике и лечению остеопороза Российской ассоциации по остеопорозу (РАОП) — дополненная и переработанная версия рекомендаций, опубликованных в 2005 г. [1]. Обе редакции разрабатывались группой российских учёных, специалистов из различных областей клинической медицины, работающих в области остеопороза. Методология разработки основной версии рекомендаций приведена в первой редакции [1]. В целом принцип работы основывался на обучении разработчиков поиску и анализу качества информации, проведению метаанализов и написанию систематических обзоров. В последующем группа работала при постоянной методической поддержке специалистов в доказательной медицине. Учитывая наличие высококачественных зарубежных клинических рекомендаций по остеопорозу, основу данных рекомендаций составляют существующие руководства, адаптированные с учётом российской специфики и рекомендаций экспертов РАОП. Затем проводился дополнительный поиск систематических обзоров и метаанализов, опубликованных после даты окончания поиска в существующих рекомендациях. В случае обнаружения подобных публикаций проводилась критическая оценка качества и применимости данных систематического обзора (метаанализа) к российским условиям. В случае применимости данных систематического обзора (метаанализа) проводился дополнительный поиск отдельных качественных публикаций по данной теме, опубликованных позже даты окончания поиска в систематическом обзоре (метаанализе). В случае неприменимости данных систематического обзора (метаанализа) поиск отдельных публикаций в системе PubMed/MedLine проводился за весь период после даты окончания поиска в существующих рекомендациях. Все результаты поиска предоставлялись разработчиками по единому протоколу отчёта, включая таблицу доказательств. Каждое доказательство, полученное в ходе адаптации существующих рекомендаций или же в ходе самостоятельного дополнительного поиска, а также в ходе 5

Предисловие

3. ОСТЕОПОРОЗ У МУЖЧИН .............................................................204

обсуждения существующей информации с экспертами в соответствующей области, ранжировалось по уровню доказательности в соответствии с нижеприведённой схемой [2].

Остеопороз

Уровни доказательности, принятые при разработке данных рекомендаций A

Высококачественный метаанализ, систематический обзор рандомизированных клинических испытаний (РКИ) или крупное РКИ с очень низкой вероятностью систематической ошибки, результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию

B

Высококачественный (++) обзор, или систематический обзор когортных исследований, или исследований случай–контроль, или высококачественное (++) когортное исследование, или исследование случай–контроль с очень низким уровнем систематической ошибки, или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которого могут быть распространёны на соответствующую российскую популяцию

C

Когортное исследование, или исследование случай–контроль, или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким уровнем систематической ошибки (+), результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию, или РКИ с очень низким или невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которого не могут быть непосредственно распространены на соответствующую российскую популяцию

D

Описание серии случаев, или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов

Каждый раздел рекомендаций представляет собой структурированный отчёт о проведённом литературном поиске и анализ его данных с позиций доказательной медицины. Все разделы содержат как материалы существующих клинических рекомендаций (в случае наличия таковых по конкретной теме), так и данные собственного литературного поиска. В заключении каждого раздела сформулированы ключевые положения, основанные на доступных в настоящее время доказательствах, и на их основании даны конкретные клинические рекомендации. И заключение, и рекомендации ранжировались по единой системе уровней доказательности, приведённой выше. Окончательная формулировка заключений 6

и рекомендаций по всем разделам данных клинических рекомендаций была обсуждена и утверждена на общем совещании всех разработчиков рекомендаций. Второе издание рекомендаций основано на информационном поиске, проведённом за период, прошедший после завершения поиска врамках первой редакции рекомендаций (с декабря 2004 г. по май 2008 г.). Принцип поиска и анализа информации оставался прежним. При этом существенно обновлены прежние разделы рекомендаций, а также добавлены новые, актуальные разделы, касающиеся новой концепции прогнозирования риска перелома на основе абсолютного риска, новых средств лечения остеопороза (ибандронат, золедроновая кислота, стронция ранелат). В связи с накоплением новых данных вновь разработан раздел «Остеопороз у мужчин», в который собраны основные сведения по диагностике и лечению остеопороза у мужчин. В связи с этим из остальных разделов рекомендаций материалы по остеопорозу у мужчин перенесены. По такому же принципу формировался раздел «Глюкокортикоидный остеопороз». Список литературы 1. Клинические рекомендации. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение / Под ред. Л.И. Беневоленской, О.М. Лесняк. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. — 176 с. 2. Бащинский С.Е. Разработка клинических практических руководств с позиций доказательной медицины: Учебное пособие для врачей и организаторов здравоохранения. — М.: Медиасфера, 2004. — 135 с.

РАЗРАБОТЧИКИ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Разделы «Клиника остеопороза», «Физическая активность», «Образовательные программы», «Реабилитация больных с переломами позвонков, вызванными остеопорозом» Евстигнеева Людмила Петровна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней Уральской государственной медицинской академии

Лесняк Ольга Михайловна, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой семейной медицины ГОУ «ВПО Уральской государственной медицинской академии Росздрава Минздравсоцразвития РФ» Беневоленская Лидия Ивановна, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела эпидемиологии и генетики ревматических заболеваний с Центром профилактики остеопороза Минздравсоцразвития РФ ГУ «Институт ревматологии РАМН» Группа методического обеспечения: Евстигнеева Людмила Петровна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУ «ВПО Уральской государственной медицинской академии Росздрава Минздравсоцразвития РФ» Солодовников Александр Геннадьевич, старший врач-монитор клинических исследований, руководитель Екатеринбургского отделения «Эвиденс. Клинико-фармакологические исследования» Разделы «Факторы риска», «Активные метаболиты витамина D»

Остеопороз

Ершова Ольга Борисовна, доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии ФПК ГОУ «ВПО Ярославской государственной медицинской академии Росздрава Минздравсоцразвития РФ» Белова Ксения Юрьевна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапии ФПК ГОУ «ВПО Ярославской государственной медицинской академии Росздрава Минздравсоцразвития РФ» Зоткин Евгений Германович, доктор медицинских наук, руководитель Городского консультативно-диагностического центра профилактики остеопороза, Санкт-Петербург 8

Раздел «Рентгеновская абсорбциометрия» Чернова Татьяна Олеговна, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник ФГУ «Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий Минздравсоцразвития РФ» Смирнов Александр Викторович, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник, заведующий рентгенологическим отделением ГУ «Институт ревматологии РАМН», профессор кафедры рентгенологии и ультразвуковой диагностики Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ Разделы «Применение ультразвуковых приборов для диагностики остеопороза», «Диагностика остеопороза и риска переломов на основании абсолютного риска» Скрипникова Ирина Анатольевна, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник ФГУ «ГНИЦ профилактической медицины Росмедтехнологий Минздравсоцразвития РФ» Поддубская Елена Александровна, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник ФГУ «ГНИЦ профилактической медицины Росмедтехнологий Минздравсоцразвития РФ» Косматова Ольга Владимировна, кандидат медицинских наук, научный сотрудник ФГУ «ГНИЦ профилактической медицины Росмедтехнологий Минздравсоцразвития РФ» Новиков Валерий Евгеньевич, кандидат медицинских наук, научный сотрудник ФГУ «ГНИЦ профилактической медицины Росмедтехнологий Минздравсоцразвития РФ» Раздел «Рентгенологическая диагностика остеопороза» Смирнов Александр Викторович, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник, заведующий рентгенологическим отделением ГУ «Институт ревматологии РАМН», профессор кафедры рентгенологии 9

Разработчики рекомендаций

Редакторы:

Раздел «Лабораторная диагностика костного и минерального обмена при остеопорозе» Ермакова Инна Петровна, доктор медицинских наук, зав. лабораторией ГУНИИ трансплантологии и искусственных органов Пронченко Инна Александровна, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник ГУНИИ трансплантологии и искусственных органов Разделы «Профилактика падений», «Протекторы бедра» Зоткин Евгений Германович, доктор медицинских наук, руководитель Городского консультативно-диагностического центра профилактики остеопороза, Санкт-Петербург Раздел «Бисфосфонаты» Торопцова Наталья Владимировна, доктор медицинских наук, старший научный сотрудник Центра профилактики остеопороза Минздравсоцразвития РФ отдела эпидемиологии и генетики ревматических заболеваний ГУ «Институт ревматологии РАМН» Баранова Ирина Александровна, доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии педиатрического факультета ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета Росздрава Минздравсоцразвития России Аникин Сергей Германович, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Центра профилактики остеопороза Минздравсоцразвития РФ отдела эпидемиологии и генетики ревматических заболеваний ГУ «Институт ревматологии РАМН»

Остеопороз

Разделы «Кальцитонин», «Кальций и витамин D» Марченкова Лариса Александровна, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения терапевтической эндокринологии, доцент кафедры эндокринологии факультета усовершенствования врачей ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Крюкова Ирина Викторовна, ассистент кафедры эндокринологии факультета усовершенствования врачей ГУ «Московский областной научноисследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

10

Раздел «Заместительная гормональная терапия» Зазерская Ирина Евгеньевна, доктор медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова Коновалова Виктория Николаевна, кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения гинекологической эндокринологии ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий Минздравсоцразвития РФ» Кузнецова Любовь Владимировна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова Сметник Вера Петровна, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения гинекологической эндокринологии ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий Минздравсоцразвития РФ» Юренева Светлана Владимировна, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения гинекологической эндокринологии ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий Минздравсоцразвития РФ» Разделы «Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов», «Паратиреоидный гормон», «Стронция ранелат» Белая Жанна Евгеньевна, кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения нейроэндокринологии и остеопатий ФГУ «Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий Минздравсоцразвития РФ» Рожинская Людмила Яковлевна, доктор медицинских наук, заведующий отделением нейроэндокринологии и остеопатий ФГУ «Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий Минздравсоцразвития РФ» Раздел «Глюкокортикоидный остеопороз» Баранова Ирина Александровна, доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии педиатрического факультета ГОУ «ВПО Российского государственного медицинского университета Росздрава Минздравсоцразвития РФ» 11

Разработчики рекомендаций

и ультразвуковой диагностики Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ

Дыдыкина Ирина Степановна, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории по изучению безопасности антиревматической терапии ГУ «Институт ревматологии РАМН»

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Раздел «Остеопороз у мужчин» Составлен и обобщён Л.П. Евстигнеевой на основе данных, представленных другими разработчиками Приложение «Формулировка диагноза остеопороза» Рожинская Людмила Яковлевна, доктор медицинских наук, заведующая отделением нейроэндокринологии и остеопатий ФГУ «Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий Минздравсоцразвития РФ» В поиске литературы в системе PubMed/Medline принимали участие: Вязьменова Марина Валерьевна, клинический ординатор Комитета по здравоохранению администрации г. Санкт-Петербурга Коваль Алексей Михайлович, клинический ординатор кафедры семейной медицины Уральской государственной медицинской академии Назарова Анна Владимировна, аспирант кафедры терапии ФПК ГОУ «ВПО Ярославской государственной медицинской академии Росздрава Минздравсоцразвития РФ» Ростомян Лилия Грантовна, аспирант отделения нейроэндокринологии и остеопатий ФГУ «Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий Минздравсоцразвития РФ» Сафонова Юлия Александровна, ассистент кафедры сестринского дела и социальной работы Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Сосунова Наталья Вячеславовна, клинический ординатор отделения нейроэндокринологии и остеопатий ФГУ «Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий Минздравсоцразвития РФ»

ГКД — годовая кумулятивная доза ДИ — доверительный интервал ЗГТ — заместительная гормональная терапия ИГК — ингаляционные глюкокортикоиды ИМТ — индекс массы тела ККТ — количественная компьютерная томография КУС — костная ультрасонометрия МПА — медроксипрогестерона ацетат МПК — минеральная плотность костной ткани НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты ОП — остеопороз ОР — относительный риск ОШ — отношение шансов РКИ — рандомизированные клинические испытания СГК — системные глюкокортикоиды ЧБНЛ — число больных, которых необходимо пролечить для того, чтобы предупредить 1 случай клинического исхода ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь лёгких СЕЕ — конъюгированные эквин-эстрогены DXA — двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия ES — размер эффекта

Остеопороз — заболевание скелета, для которого характерны снижение прочности кости и повышение риска переломов. Прочность кости отражает интеграцию двух главных характеристик: минеральной плотности кости и качество кости (архитектоника, обмен, накопление повреждений, минерализация) [25]. Остеопороз в России, как и во всём мире, представляет одну из важнейших проблем здравоохранения, поскольку частота его в последние десятилетия постоянно увеличивается. При денситометрическом обследовании лиц в возрасте 50 лет и старше в соответствии с критериями ВОЗ остеопороз в России выявляется у каждой третьей женщины и каждого пятого мужчины [1]. Это означает, что остеопорозом в России больны более 10 млн человек. Аналогичные показатели распространённости остеопороза у женщин отмечены среди белого населения Северной Америки и ряда стран Западной Европы [17–19, 21, 22]. Социальная значимость остеопороза определяется его последствиями — переломами позвонков и костей периферического скелета, обусловливающими значительный подъём заболеваемости, инвалидности и смертности среди лиц пожилого возраста и, соответственно, большие материальные затраты в области здравоохранения. Среди городского населения России у 24% женщин и 13% мужчин в возрасте 50 лет и старше отмечается по крайней мере один клинически выраженный перелом [2]. Как показали эпидемиологические исследования, частота переломов проксимального отдела бедренной кости среди населения в возрасте 50 лет и старше в России составляет в среднем 105,9 на 100 000 населения того же возраста (78,8 у мужчин и 122,5 среди женщин); частота переломов дистального отдела предплечья — 426,2 (201,1 среди мужчин и 563,8 среди женщин). Частота переломов проксимального отдела бедренной кости в России существенно ниже аналогичных показателей большинства стран Западной Европы и приближается к показателям ряда стран Восточной Европы и Азии [20]. Частота переломов дистального отдела предплечья превышает аналогичные показатели стран Западной Европы (особенно у женщин), приближаясь к частоте, 14

отмеченной в Скандинавских странах [23, 24]. В России имеются лишь единичные исследования частоты переломов позвонков. Распространённость их колеблется у мужчин от 7,2 до 12%, у женщин от 7 до 16% [1, 3, 9]. Частота остеопоротических переломов значимо повышается с возрастом, а частота переломов проксимального отдела бедренной кости растёт экспоненциально. Наиболее тяжёлые медико-социальные последствия обусловлены переломами проксимального отдела бедренной кости. Так, смертность в течение первого года после перелома в различных городах России колебалась от 30,8 до 35,1%, причём из выживших 78% спустя год и 65,5% после двух лет нуждаются в постоянном уходе [11]. Несмотря на различия в системах организации медицинской помощи, цены на лечение остеопоротических переломов в развитых странах приблизительно одинаковы, но существенно отличаются от стоимости лечения в России. Так, стоимость года лечения перелома бедра с включением госпитального периода и последующей реабилитацией в Бельгии составляет 15 тыс. евро, в Великобритании — 12 тыс. фунтов стерлингов, в Канаде — 26,5 тыс. канадских долларов. Стоимость только стационарного лечения пациентов с переломами бедра в 2000 г. (Ярославль) составила 1 166 765 рублей в год [6, 14]. Большие успехи клинической медицины за последние годы в области лечения остеопороза привели к разработке и широкому внедрению современных принципов диагностики и лечения заболевания. Хорошо очерчены факторы риска, что позволяет грамотно проводить профилактические мероприятия. Хотя остеопоротические переломы — главная причина заболеваемости, инвалидности и смертности, профилактика их возможна и необходима. Всё это послужило причиной, побудившей Российскую ассоциацию по остеопорозу к разработке национальных клинических рекомендаций по диагностике, профилактике и лечению остеопороза. Клинические рекомендации предназначены для врачей общей практики, терапевтов, ревматологов, эндокринологов, травматологов, гинекологов и врачей других специальностей, занимающихся диагностикой и ведением больных остеопорозом. Цели клинических рекомендаций: 1. Улучшить диагностику остеопороза в группах риска. 2. Увеличить число больных остеопорозом, получающих адекватное лечение. 3. Увеличить число пациентов, которым при визите к врачу оцениваются факторы риска остеопороза и с которыми обсуждаются вопросы профилактики заболевания. 15

Введение

Остеопороз

ВВЕДЕНИЕ

Остеопороз

Список литературы 1. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И., Мылов Н.М. Распространённость переломов позвоночника в популяционной выборке лиц 50 лет и старше // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 1997. — № 3. — С. 20–27. 2. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И., Баркова Т.В. Эпидемиологическая характеристика переломов конечностей в популяционной выборке лиц 50 лет и старше // Остеопороз и остеопатии. — 1998. — № 2. — С. 2–6. 3. Лесняк О.М., Евстигнеева Л.П., Кузьмина Л.И., Кузнецова Е.В., Пивень А.И., Кузнецова Н.Л. Эпидемиология переломов позвоночника и периферических костей в старших возрастных группах жителей г. Екатеринбурга // Остеопороз и остеопатии. — 1999. — № 2. — С. 2–4. 4. Аникин С.Г., Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И. Частота переломов проксимального отдела бедра среди жителей г. Электросталь (ретроспективное эпидемиологическое исследование) // Остеопороз и остеопатии. — 1998. — № 2. — С. 5–7. 5. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И., Аникин С.Г. и др. Частота переломов проксимального отдела бедренной кости и дистального отдела предплечья среди городского населения России // Остеопороз и остеопатии. — 1999. — № 3. — С. 2–6. 6. Ершова О.Б., Семёнова О.В., Дегтярёв А.А. Результаты проспективного изучения исходов переломов проксимального отдела бедра // Остеопороз и остеопатии. — 2000. — № 1. — С. 9–10. 7. Цейтлин О.Я. Частота переломов проксимального отдела бедренной кости и дистального отдела предплечья среди жителей г. Новокуйбышевска // Остеопороз и остеопатии. — 2000. — № 1. — С. 11–14. 8. Меньшикова Л.В., Храмцова Н.А. Ретроспективное изучение частоты переломов проксимального отдела бедра и дистального отдела предплечья среди жителей Иркутской области // Остеопороз и остеопатии. — 2000. — № 4. — С. 5–8.

16

9. Евстигнеева Л.П., Лесняк О.М., Пивень А.И. Эпидемиология остеопоротических переломов позвоночника по данным рентгеноморфометрического анализа среди популяционной выборки жителей г. Екатеринбурга 50 лет и старше // Остеопороз и остеопатии. — 2001. — № 2. — 2–6. 10. Цейтлин О.Я., Вербовой А.Ф. Распространённость переломов проксимального отдела бедренной кости в группе повышенного риска в г. Чапаевске // Остеопороз и остеопатии. — 2001. — № 2. — С. 7–8. 11. Меньшикова Л.В., Храмцова Н.А., Ершова О.Б. и др. Ближайшие и отдалённые исходы переломов проксимального отдела бедра у лиц пожилого возраста и их медико-социальные последствия (по данным многоцентрового исследования) // Остеопороз и остеопатии. — 2002. — № 1. — С. 8–11. 12. Михайлов Е.Е. Проспективное изучение частоты новых переломов костей периферического скелета в популяционной выборке лиц старших возрастных групп // Остеопороз и остеопатии. — 2002. — № 3. — С. 2–5. 13. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И. Эпидемиология остеопороза и переломов // В кн. «Руководство по остеопорозу». — М.: Бином, 2003. — С. 10–53. 14. Лесняк О.М. Фармакоэкономика средств профилактики и лечения остеопороза // В кн. «Руководство по остеопорозу». — М.: Бином, 2003. — С. 469–481. 15. Михайлов Е.Е., Меньшикова Л.В., Ершова О.Б. Эпидемиология остеопороза и переломов в России // Приложение к журналу «Остеопороз и остеопатии». — Материалы Российского конгресса по остеопорозу. — М., 20–22 октября 2003. — С. 44. 16. Комиссаров А.Н., Пальшин Г.А., Родионова С.С. Частота переломов проксимального отдела бедренной кости среди жителей г. Якутска // Остеопороз и остеопатии. — 2004. — № 1. — С. 2–3. 17. Ahmed A.I.H., Blake G.M., Rymer J.M., Fogelman I. Screening for osteopenia and osteoporosis: Do accepted normal ranges lead too overdiagnosis? // Osteoporosis Int. — 1997. —N 7. — P. 432–438. 18. Bauer D.C., Gluer C.C., Cauley J.A. et al. Broadband ultrasound attention predicts fractures strongly and independently of densitometry in older women. A prospective study. Study of Osteoporotic Fractures Research Group // Arch. Inter. Med. — 1997. — № 157. — P. 629–634. 19. Branco J.C., Briosa A., Tavares V., Arriano B. Epidemiology of osteoporosis in an Inland district of Portugal // Osteoporosis Int. — 1996. — 6 (Suppl 1). — P. 109.

17

Введение

Категория пациентов, к которым применимы данные клинические рекомендации, — пациенты с остеопорозом или имеющие факторы риска его развития. Апробация клинических рекомендаций организуется Российской ассоциацией по остеопорозу на базе региональных центров остеопороза, расположенных в крупных городах Российской Федерации. Апробация будет осуществляться в течение двух лет с последующим обобщением полученного опыта.

1. Диагностика остеопороза

1.1. ФАКТОРЫ РИСКА ОСТЕОПОРОЗА И ПЕРЕЛОМОВ При остеопорозе (ОП) нет характерной, в том числе ранней, клиники, кроме уже развившихся переломов. В связи с этим знание и учёт факторов риска при диагностике, организации профилактики ОП и определении тактики ведения пациента приобретают особое значение. В существующих клинических рекомендациях [1–6, 9] утверждается, что следует выделять факторы риска, ассоциирующиеся с ОП, и факторы риска переломов костей, поскольку они могут различаться. ОП — только один из факторов риска переломов костей [2]. Для оценки этого риска приоритет в обследовании пациентов должен быть отдан изучению риска падений и переломов [1, 2].

Ведущие факторы риска Проведённый поиск и последующий анализ опубликованных за последние годы работ выявил определённые факторы, ассоциирующиеся с развитием ОП и обусловленными им переломами, различающиеся по уровню доказательности. Уровень доказательности А Предшествующие переломы и возраст относятся к предикторам переломов, вне зависимости от минеральной плотности костной ткани (МПК) [5]. Предшествующие переломы. Наличие предшествующих переломов в анамнезе, произошедших при минимальной травме, — наиболее значимый фактор риска ОП и остеопоротических переломов, имеющий даже большее значение, чем МПК [6]. Малотравматичными переломами считаются переломы, произошедшие спонтанно или при падении с высоты собственного роста или ниже, а также в ситуации, когда у пациента на рентгенограмме выявлен компрессионный перелом позвон19

1. Диагностика остеопороза

20. Johnell O., Gulberg B., Allander E. et al. The Apparent Incidence of Hip Fracture in Europe: A Study of National Register Sources // Osteoporosis Int. — 1992. — № 2. — P. 298–302. 21. Low S.L., Goh C.H., DasDe S. et al. Ethnic differences in bone density and hip axis length in Singapore // Osteoporosis Int. — 2000. — 11 (Suppl 2). — P. S75. 22. Varenna M., Binelli L., Zucchi F. et al. Prevalence of osteoporosis by educational level in cohort of postmenopausal women // Osteoporosis Int. — 1999. — № 9. — P. 236–241. 23. Melton L.J. III, Amadio P.C., Crowson C.S., O’Fallon W.M. Longterm trends in the incidence of distal forearm fractures // Osteoporosis Int. — 1998. — № 8. — P. 341–348. 24. O’Neill T.W., Cooper C., Finn J.D. et al. Incidence of distal forearm fracture in British men and women // Osteoporosis Int. — 2002. — № 12. — P. 555–558. 25. NIH Consensus Development Conference on Osteoporosis: Prevention, Diagnosis and Therapy. — JAMA, 2000. — № 287. — 785–795.

20

у пробанда любых переломов (ОР=1,17, 95%, ДИ 1,07; 1,28), переломов на фоне остеопороза (ОР=1,18, 95%, ДИ 1,06; 1,31) и переломов бедра (ОР=1,49, 95%, ДИ 1,17; 1,89). При наличии перелома проксимального отдела бедра у родителей риск переломов возрастает ещё больше (риск остеопоротических переломов ОР=1,54, 95%, ДИ 1,25;1,88, риск переломов бедра ОР=2,27, 95%, ДИ 1,47; 3,49). Масса тела. Низкая масса или низкий индекс массы тела (ИМТ) — индикатор низкой МПК [2] и предиктор переломов, в частности, шейки бедра [49]. Низким считается ИМТ