Некоторые подходы к диагностике здоровья человека: Методические указания

КАЛИНИНГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

НЕКОТОРЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ЗДОРОВЬЯ ЧЕЛОВЕКА Методические указания

Калининград 1996

Некоторые подходы к диагностике здоровья человека: Методические указания / Калинингр. ун-т; Сост. В.А.Панин.- Калининград, 1996.- 25 с. Предлагается автоматизированная система количественной оценки риска основных синдромов (АСКОРС) для диагностики здоровья людей (студентов, школьников). Подчеркивается комплексная, количественная оценка донозологических состояний организма, возможность слежения в динамике за здоровьем человека. Предназначены для студентов старших курсов факультетов физвоспитания университетов, которые проводят учебно-исследовательскую работу на кафедрах медико-биологических дисциплин. Составитель: заведующий кафедрой медико-биологических дисциплин доцент В.А.Панин. Печатается по решению редакционно-издательского Совета Калининградского государственного университета.

© Калининградский государственный университет, 1996

Некоторые подходы к диагностике здоровья человека Методические указания Составитель: Виктор Алексеевич Панин Св. тем. план 1995 г. Лицензия № 020345 от 27.12.1991 г. Редактор Л.Г. Ванцева. Технический редактор Л.Г. Владимирова. Корректор Н.Н. Мартынюк. Подписано в печать 04.02.96 г. Формат 60×90 1/16. Бумага для множительных аппаратов. Ризограф. Усл. печ. л. 1,6. . Уч.-изд. л. 1,6. Тираж 120 экз. Заказ Калининградский государственный университет, 236041 г. Калининград обл., ул. А. Невского, 14.

ВВЕДЕНИЕ Состояние здоровья человека и популяции - производное социальных антропоэкологических взаимодействий. Однако до сих пор мало известно достаточно информативных критериев оценки меры индивидуального здоровья, хотя получены важные данные о прогностической роли отдельных факторов: гиподинамии, изменения биоритмов, несбалансированного питания, гипоксии, бактериально-вирусного и антигенного окружения, психонервного напряжения, мутагенного фона и других. Особенно это важно для практически здоровых молодых людей (студентов, школьников), которые не обращаются за помощью в медицинские учреждения. Ставится вопрос о развитии новой области знаний на грани между физиологией и патологией - донозологической диагностики. Оценка степени напряжения регуляторных систем организма, степени его адаптации к условиям окружающей среды представляет большой интерес для широкой практики здравоохранения. Важно, чтобы такая оценка была максимально комплексной и по возможности количественной, проводилась в динамике с накоплением банка данных. При этом слежение за здоровьем должно осуществляться по изменению небольшого числа показателей состояния здоровья и, значит, с помощью средств вычислительной техники. МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ КОЛИЧЕСТВЕННОЙ ОЦЕНКИ УРОВНЯ ЗДОРОВЬЯ ЧЕЛОВЕКА Наименее разработанной областью медицинской диагностики следует признать проблему долгосрочного прогнозирования состояния здоровья здоровых и практически здоровых людей. В то же время отставание в методологическом решении данной задачи сдерживает осмысление и решение фундаментальных основ первичной профилактики. Подобное состояние дел имеет свои объективные причины. Первая из них состоит в том, что до последнего времени несмотря на то, что у нас постоянно декларировался принцип профилактической направленности медицины, приоритет на деле по-прежнему отдавался медицине лечебной. Вторая причина связана с явным отставанием в области разработки и освоения количественных методов оценки состояния здоровья человека, имеющих основной целью измерение здоровья. Тем более, что до сих пор медицинская диагностика остается в основном уделом преимущественно качественных характеристик и представлений. Третья причина связана с тем обстоятельством, что лишь относительно недавно с большой опреде3

ленностью и очевидностью было признано существование в медицинской практике так называемых переходных и пограничных состояния организма, которые еще не попадают в категорию болезни, но уже и не могут быть охарактеризованы как здоровые. Тем более, что, как показали исследования, за распространенным диагнозом "практически здоров" нередко скрываются три группы людей: абсолютно здоровые; находящиеся в состоянии адаптивного напряжения и имеющие высокий риск болезни или признаки предболезненных состояний. Своевременная диагностика указанных состояний в большой мере будет способствовать формированию прогностической оценки риска их перехода в патологические состояния и представляет собой область, где применение математических методов и компьютерных экспертных систем является средством выбора. В этой связи нужно подчеркнуть, что для того, чтобы зарегистрировать начальные и пока еще обратимые сдвиги функционального состояния основных органов и систем организма, профилактические прогностические обследования индивидуумов должны осуществляться через максимально короткие интервалы времени и включать в себя по возможности стандартизованные и количественные характеристики состояния организма. Методически важным допущением будет то, что в процессе перехода от состояния здоровья к состоянию болезни количественная мера здоровья конкретного индивидуума будет прогрессивно уменьшаться. Следовательно, мера риска возникновения и развития болезни будет возрастать. Таким образом, разработав метод измерения риска болезни, можно с его помощью научиться количественно оценивать меру здоровья и прогноз. Реализация такого подхода зависит от решения задачи: каким образом качественные показатели, которыми преимущественно оперирует врач при диагностической работе, выразить в количественных характеристиках, при использовании которых в дальнейшем можно применить тот или иной математический аппарат с целью последующей формализации и унификации диагностического процесса и прогноза состояния здоровья организма человека? Важно отметить, что указанный путь лежит также в основе разработки прогностических критериев здоровья обследуемых индивидуумов. По существу, задачи определения риска болезни и прогноза состояния здоровья оказываются весьма тесно сопряженными и могут, в принципе, решаться с помощью условно-вероятностных подходов. Тем более, если проанализировать процесс формирования клинического диагноза, то можно заметить, что данные, получаемые при исследовании пациента (жалобы, история жизни и болезни, генетические сведения, особенности работы, быта, питания и т.д.), всегда оцениваются и взвешиваются врачом с точки зрения большей или меньшей меры их вклада в последующий диагноз болезни и оценку состояния здоровья. Как правило, врач совершает эту про4

цедуру интуитивно и часто не осознает в явном виде, что каждому качественному признаку (анамнестическому или клиническому) определяет тот или иной диагностический "вес", иными словами, количественную или полуколичественную характеристику. Таким образом, для анализа различных признаков и симптомов в аспекте формирования диагностического заключения врач использует субъективные меры вероятности, которые позволяют выразить меру уверенности относительно "веса" данного признака или симптома и базируются на знаниях, приобретенном опыте и данных предшествующего статистического анализа истории болезни. В данном контексте вероятность служит для количественного выражения неопределенностей, с которыми постоянно приходится иметь дело при формировании прогноза здоровья. Использование вероятностных математических методов для целей автоматизации диагностических и прогностических процедур при массовых профилактических обследованиях следует считать вполне обоснованным. С этой точки зрения наиболее удобным математическим аппаратом следует считать теорему Байеса, которая позволяет с помощью субъективных мер условных вероятностей трансформировать получаемые при обследовании человека данные и качественную информацию для целей формализации и автоматизации диагностического процесса в количественные заключения (Ю.П. Гичев, 1990). Важно отметить, что в результате применения формулы Байеса оценки и суждения разных экспертов относительно диагностической и прогностической значимости различных признаков и симптомов так преобразуются, что полученные из достаточно адекватных данных обобщенные выводы могут считаться вполне объективными. Данное обстоятельство имеет принципиальное значение и должно приниматься в расчет при разработке медицинских экспертных систем. Речь идет о создании и широком внедрении в диспансерно-поликлиническую сеть автоматизированных систем ранней диагностики, прогноза и ориентировочного определения перечня индивидуализированных профилактических мероприятий. При этом использование ЭВМ, с одной стороны, дает возможность суммировать в базе данных консультативной системы различные мнения специалистов высокой квалификации, а также данные литературы и медицинской статистики; с другой стороны, способствует активному вовлечению обследуемого в процесс принятия решений по результатам первичного обследования. Широкое использование таких систем позволит врачу при осуществлении профилактических обследований оперативно, в автоматическом режиме пользоваться обобщенным опытом врачей разных специальностей, заключенным в базе данных диагностической экспертной системы, с целью донозологической диагностики меры риска возникновения наиболее распространенных заболеваний. 5

Учитывая прогностическую ориентацию медицинских экспертных систем при их разработке, следует руководствоваться тремя методологически и методически важными и вытекающими один из другого принципами донозологической диагностики: 1) дифференциальная оценка и ранжирование переходных предболезненных состояний организма; 2) количественная оценка меры риска и прогноза основных патологических синдромов и состояний; 3) синдромальный принцип диагностики, который позволяет легче ориентироваться в динамике процесса, наблюдать его эволюцию. При этом в поисках диагностических критериев мы не должны быть связаны мышлением в терминах традиционной классификации заболеваний. Таким образом, разработка методов оценки количественной меры риска возникновения основных патологических процессов и их практическое использование при массовых профилактических обследованиях представляет большой прогностический интерес. Это имеет особое значение для оптимизации дифференцированных программ обследования, "сортировки" и диспансерного наблюдения контингентов здоровых и практически здоровых лиц. Широкое внедрение программ прогностических обследований должно осуществляться прежде всего среди здоровых людей, поскольку в этом случае раннее проведение профилактических мероприятий будет максимально результативным. В свете вышесказанного особый интерес представляет автоматизированная система количественной оценки риска основных патологических синдромов и состояний (АСКОРС), которая была разработана во ВНИИ клинической и экспериментальной медицины Сибирское отделение АМН СССР (Ю.П.Гичев) совместно с сотрудниками Института имени Н.А. Семашко Министерство здравоохранения СССР (Г.З. Демченкова и Н.П. Соболева) и НИИ психологического здоровья Томского научного центра (П.П. Балашов) и представляет собою развитие и усовершенствование ранее созданной системы АСОРС (Ю.П. Гичев, Я.В. Поляков). В дальнейшем АСКОРС при участии А.И. Сидорова и В.Г.Левченко была доработана и трансформирована в адаптивную и самонастраивающуюся систему. Указанная система предназначена для использования в процессе первого этапа профилактического осмотра и в динамике последующего наблюдения за психофизическим состоянием человека с применением формализованных анкет, содержащих вопросы по жалобам, анамнестическим, генетическим и психологическим данным, особенностям труда, быта, питания. Совокупность результатов опроса и основных объективных показателей используется для определения количественной меры риска основных патологических синдромов и состояний на базе специализированных алгоритмов, разработанных на основе решающих правил теоремы Байеса. Рабочий вариант АСКОРС позволяет получить заключение о количественной мере 6

риска 13 наиболее распространенных патологических синдромов (артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, нарушения функционального состояния органов желудочно-кишечного тракта, печени, органов дыхания, мочеполовой, эндокринной и иммунной систем, онкологической настороженности), которые составляют 90% общей заболеваемости населения, а также о выраженности риска неврологического синдрома, угрозы пограничных психических расстройств и алкогольной зависимости. Такая ориентация на предварительную синдромальную диагностику соответствует методологически важному положению о том, что бесконечное разнообразие клинических форм можно свести к немногим так называемым типическим патологическим процессам. Конечный результат свертки диагностической информации на основе формулы Байеса представляет собой вероятность риска искомого синдрома, измеряемую в интервале от 0.0 до 1.0. При этом чем ближе значение получаемой величины к 1.0, тем выше вероятность наличия патологического процесса у конкретного индивидуума. При разработке диагностических алгоритмов должны быть использованы априорные экспертные оценки вероятности обнаружения каждого из включенных в программу информативных признаков и симптомов как в группе, состоящей из лиц с наличием высокого риска искомого синдрома, так и в группе лиц, не имеющих такового и представляющих собой случайную выборку из контингента здоровых и практически здоровых лиц. В качестве экспертов, чьи мнения принимаются в расчет, - опытные врачи и ученые-клиницисты. МЕТОДИКА ПОСТРОЕНИЯ ЭКСПЕРТНЫХ СИСТЕМ ДЛЯ КОЛИЧЕСТВЕННОЙ ОЦЕНКИ УРОВНЯ ЗДОРОВЬЯ Диагностика всегда неразрывно связана с процессом принятия решения. Ускоряющееся накопление знаний нередко является уделом узкого круга высококвалифицированных специалистов. В связи с этим стоит задача сделать эти знания достоянием широкой практики. Решению этой задачи посвящена разработка и создание экспертных систем (ЭС), появившихся в результате эволюции систем поддержки принятия решения. Сутью ЭС является создание базы знаний в конкретной предметной области высококвалифицированными специалистами (экспертами), формирование на ее основе правил принятия решений и в дальнейшем использование этой системы в практической деятельности. Для их реализации ис-

7

пользуется несколько основных методик: балльная, Байесовская, логиколингвистическая и т.д. В основу методики построения ЭС положена формула Т.Байеса для независимых признаков, метод последовательного анализа А.Вальда и статистика Кульбака. Ее достоинствами является простота построения, независимость от изучаемого типа признаков (качественных, количественных, порядковых), возможность применения системы как с помощью ЭВМ, так и в ручном варианте. Обозначим наличие заболеваний А-А1, отсутствие заболеваний А-А2. При вероятностном подходе к установлению диагноза врач исходит из следующих соображений: далеко не всегда некий симптом Х1 встречается во всех случаях А1 и отсутствует при А2. Часто он наблюдается в той или иной части случаев как при заболевании А1, так и при его отсутствии - А2. Например, если при А1 его частота велика, а при А2 мала, то можно сделать вывод о том, что наличие или отсутствие данного симптома информативно для диагностики этих состояний. Если же симптом встречается одинаково часто как при А1, так и при А2 - очевидно, он мало информативен для диагностики. Зная заранее распространенность (априорные вероятности) состояний А1 и А2, а также частоту (вероятность) наличия факторов (симптомов) при них, можно решить обратную задачу: по конкретному симптомокомплексу пациента определить вероятность возникновения у него заболевания. Ответ на этот вопрос даст метод (формула) Байеса. Формула Т.Байеса (T.Bayes, 1763):

Р ( А i / B) =

P ( A i ) ⋅ P(B / A i ) n

∑ P( A

i

,

) ⋅ P(B / A i )

i =1

где Р - вероятность, Ai,B - события, i - число благоприятных исходов опыта, n - число всех исходов. Формула позволяет вычислить апостериорные вероятности событий или гипотез через априорные вероятности. Р(Аi/В) события Аi - апостериорная вероятность события Аi при условии, что произошло событие В (с Р(В) > 0); Р(Аi) - априорная вероятность события Аi; Р(В/Аi) - условная вероятность события В при условии, что произошло событие Аi (с Р(Аi) > 0). 8

Построение ЭС происходит в несколько этапов: - экспертно производится отбор не зависимых друг от друга факторов, наиболее информативных в отношении прогнозирования и диагностики ранних стадий изучаемого заболевания; - осуществляется выбор и определяется объем репрезентативной группы обследуемых, наиболее типичных для рассматриваемой генеральной совокупности; - устанавливается достоверный диагноз для каждого обследованного; - определяется наличие изучаемых факторов у лиц обследуемой группы; - на основании полученных данных осуществляется построение таблиц исходных данных и предварительных расчетов. Априорная вероятность прогнозируемого заболевания =

А1 . А1 + А 2

где А1 + А2 - общее число обследуемых; А1 - число обследуемых с установленным диагнозом "заболевание А" "больные"; А2 - число обследуемых с отсутствием диагноза "заболевание А" "здоровые". Поправочный прогностический коэффициент = 10 lg

А1 . А2

После этого последовательно вычисляются: 1. Частота (условная вероятность - Р) каждого значения в диапазоне каждого фактора. 1.1. При изучаемом заболевании Р1(А1) - это отношение числа больных с наличием данного фактора к общему числу больных -

А1 Х1 ; А1

1.2. При отсутствии изучаемого заболевания Р2(А2) - это отношение числа здоровых с наличием данного (того же, что и при 1.1) фактора к обА 2 Х1 . А2 Р1 2. Отношение частот каждого значения в диапазоне каждого факР2

щему числу здоровых -

тора при наличии и отсутствии изучаемого заболевания. При этом особое внимание обращается на знак (-) или (+) перед полученным значением. 3. Априорная вероятность (АВ): 3.1. АВ наличия заболевания - отношение числа "больных" рассматриваемым заболеванием (А1) ко всем обследуемым лицам -

А1 . А1 + А 2

9

3.2. АВ отсутствия заболевания - отношение всех "здоровых" отсутствием заболевания А1 - А2) к общему числу обследуемых

(с лиц -

А2 . А1 + А 2

4. Расчет коэффициентов: 4.1. Прогностических коэффициентов (ПК) для каждого значения в диапазоне каждого фактора - ПК = 10 lg

Р1 . Р2

4.2. Поправочного прогностического коэффициента (ППК) ППК = 10 lg

А1 . А2

5. Для оценки "веса" каждого фактора вычисляется информативность (J) каждого значения в диапазоне каждого фактора: J = 10 lg

Р1 1 Р1 ⋅ - (P1 - P2); так как ПК = 10 lg , то Р2 2 Р2

1 2

J = ПК ⋅ - (P1 - P2). Следует подчеркнуть, что этапы построения ЭС одинаковы для любой изучаемой патологии, а также донозологической диагностики. При осуществлении прогностической процедуры возможны ошибки прогноза, появление которых связано как с объективными, так и с субъективными причинами. К объективным относится вероятностный характер прогноза. Необходимо подчеркнуть, что прогноз не следует рассматривать как директиву, а нужно принимать как гипотезу наиболее вероятного развития явления (состояния, патологии) в будущем. Субъективные причины ошибок прогноза складываются из личностных особенностей врача (склонность к излишнему прогностическому оптимизму или пессимизму, неоправданная поспешность в выводах и др.), логических ошибок, отсутствия у врача необходимого опыта в оценке прогностически значимых симптомов заболевания и др. В связи с этим необходимо учитывать, что при постановке врачебного диагноза имеется возможность совершить ошибки двух родов: 1) врач может пропустить заболевание, то есть совершить ошибку первого рода - "а" - ошибку пропуска патологии; 2) врач может ошибочно поставить диагноз заболевания у человека, у которого на самом деле данное заболевание отсутствует, то есть совершить ошибку второго рода - "б" - ошибку гипердиагностическую. При этом опасность этих ошибок неодинакова. Так, пропуск тяжелого заболевания более опасен, чем его ошибочная гипердиагностика. В этой ситуации желательно, чтобы при последовательной диагностической про10

цедуре был обеспечен наименьший уровень ошибок пропуска патологии (первого рода). При проведении массовых (скрининговых) осмотров, обследований ошибка гипердиагностики менее значима, чем ошибка пропуска патологии. При этом избираемый уровень ошибок (точность диагностики) будет зависеть от тяжести последствий, которые повлекут за собой установленные уровни ошибок. Исходя из этого, перед началом прогнозирования для каждой конкретной патологии необходимо задать требуемый уровень ошибок первого и второго родов - 1%, 5%, 10%. С учетом заданных ошибок для установления диапазона прогноза (риска) заболевания определяются пороговые значения прогностических коэфа б

фициентов (ПК пор.) по формулам ПК + пор. = 10 lg(1- ) и ПК - пор. = 10 lg(

а ). Пороговым будет считаться такое превышение вероятности од1− б

ной из прогностических гипотез, которое соответствует требуемому превышению частоты правильных прогнозов над частотой ошибочных. Пороговые значения ПК делят весь диапазон прогноза на три интервала: 1-й интервал - имеется высокая вероятность отсутствия прогнозируемого заболевания. Лица, итоговая сумма ПК которых находится в данном интервале, относятся к первой группе медицинского наблюдения, группе "здоровых" лиц. Прогноз благоприятный. 2-й интервал - судить о наличии или отсутствии заболевания невозможно из-за недостатка имеющейся информации. Лица, итоговая сумма ПК которых находится в данном интервале, относятся к третьей группе медицинского наблюдения и требуют повышенного внимания. 3-й интервал - имеется высокая вероятность наличия заболевания. Лица, итоговая сумма ПК которых находится в данном интервале, относятся ко второй группе медицинского наблюдения, группе "больных". Прогноз неблагоприятный. Для каждого интервала риска прогнозируемой патологии разрабатываются лечебно-оздоровительные мероприятия. В результате построения ЭС формируется база знаний в отношении данной нозологии. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И КАЧЕСТВА ЭКСПЕРТНЫХ СИСТЕМ

11

Основной задачей ЭС является повышение эффективности диагностики. Однако построенная конкретная ЭС будет относить пациента к одной из трех групп прогноза: группе "здоровых", группе "больных" или группе лиц неопределенного прогноза. Очевидно, что эффективность ЭС тем выше, чем меньшее число лиц будет отнесено в группу с неопределенным прогнозом. Если же ЭС относит большую часть обследуемых к группе неопределенного прогноза, требующих дополнительного обследования, то созданная ЭС - не эффективна. Это свидетельствует о том, что выбранные факторы не существенны для диагностики данного заболевания и появляется повод для пересмотра и дополнительного исследования факторов, влияющих на возникновение изучаемого заболевания. Эффективность ЭС можно определить как отношение числа обследуемых, отнесенных с ее использованием в группы определенного прогноза (в первую и вторую группы), к общему числу обследуемых. Чем больше этот показатель, тем более эффективна ЭС. В связи с вероятностным характером применяемого метода и заданием определенных уровней ошибок первого и второго родов при реальной эксплуатации ЭС будут существовать ошибки прогноза. Качество ЭС можно оценить, используя определение ее точности. Точность ЭС определяется для "здоровых" - отношением числа правильно поставленных диагнозов "здоров" ко всем лицам, отнесенным ЭС к первой группе; для "больных" - отношением числа правильно поставленных диагнозов "болен" ко всем лицам, отнесенным ЭС ко второй группе. Таким образом, оценка ЭС осуществляется путем анализа трех параметров: эффективности, точности для диагнозов "здоров" и точности для диагнозов "болен". Для оценки эффективности и качества ЭС рекомендуется использовать следующую методику испытания на двух этапах. Первый этап производится апостериорно, на основе информации, использованной при построении ЭС. Для этого выбирается определенная выборка (используемая для построения ЭС) и определяются и анализируются показатели эффективности и точности. На втором этапе ЭС испытывается в клинических условиях, где в процессе работы определяются и анализируются те же показатели на основе верифицированного диагноза. Если точность ЭС, полученная в клинических условиях, ниже расчетной, то это свидетельствует о том, что выбранные факторы либо несущественны, либо зависимы друг от друга; это может также служить поводом для пересмотра изучаемых и дополнительного исследования новых факторов.

12

Процедура применения АСКОРС построена так, что обследуемый самостоятельно заполняет бланк регистрации (см. приложение 1), отвечая на вопросы, перечисленные в анкете (см. приложение 2). При этом в регистрационный бланк вносятся номера тех вопросов, на которые дается положительный ответ. Такой принцип отбора анамнестической информации позволяет сократить число первичных данных, поступающих в ЭВМ для обработки, а также способствует созданию доверительной атмосферы опроса и более благоприятной психологической реакции на него, поскольку ответы передаются на обработку в зашифрованном виде и, следовательно, не могут быть разглашены. Результаты объективных обследований вписываются в бланк лаборантом или средним медицинским работником. В бланк включены паспортные и антропометрические (рост, вес) данные, результаты измерения артериального давления крови и частоты сердечных сокращений в состоянии покоя. Заполненный бланк регистрации поступает оператору для ввода в ЭВМ. В результате обработки выдается распечатка, содержащая заключение о величине риска основных патологических синдромов и состояний, индивидуализированный список общегигиенических и лечебно-профилактических мероприятий и рекомендаций дообследования (см. приложение 3). По запросу может быть получена информация о симптомах, жалобах и других признаках, отмеченных при обследовании. Полученная распечатка анализируется физиологом, врачом. Индивидуальные рекомендации выдаются обследуемому и поступают в базу данных системы для обобщенного анализа и динамического контроля, что дает возможность получать достаточно полное представление о структуре здоровья обследуемого контингента, об объеме и характере необходимых мероприятий по дообследованию (в том числе в рамках конкретных врачебных специальностей) при планировании профилактических мероприятий и осуществлении Выдача диагностического контроля за ихзаключения проведением. по оценке количественной меры риска основных синдромов осуществляется в виде цифровой распечатки, где против наименования каждого оцениваемого синдрома печатается числовое значение величины его риска. Сопоставление диагностических заключений, полученных при обследовании одного и того же человека в разное время, позволяет регистрировать положительную или отрицательную динамику показателей здоровья индивидуума и переводить его из одной группы риска в другую, которые будут отличаться как по перечню рекомендуемых профилактических мероприятий, так и по частоте повторных обследований. На основании количественных показателей вероятности риска патологических синдромов и состояний, устанавливаемых в результате профи-

13

лактического осмотра, становится возможным разделить контингент здоровых и практически здоровых лиц как минимум на три зоны внимания. В первую зону должны быть включены лица, при профилактическом обследовании которых был зарегистрирован высокий риск того или иного патологического синдрома (превышающий 0,95) и которые нуждаются в максимальном врачебном внимании и прогностической настороженности. В рекомендациях для этой группы помимо перечня показанных гигиенических и профилактических мероприятий должны содержаться указания по первоочередному дообследованию и консультациям врачей тех специальностей, к которым относится конкретный патологический синдром с высокой степенью риска его реализации. Во вторую зону внимания включаются лица, при обследовании которых выявлена величина среднего риска патологических синдромов (в интервале от 0,75 до 0,95). К третьей зоне внимания относятся лица, при профилактическом обследовании которых была установлена величина низкого (малого) риска по всем синдромам (менее 0,75) и которые не нуждаются в дополнительном обследовании в течение года. Практически важной стороной применения данного методического подхода является возможность осуществления динамического слежения за состоянием здоровья обследуемых по относительно небольшому числу прогностически значимых количественных характеристик меры риска ведущих патологических синдромов, лежащих в основе формирования и развития большинства наиболее распространенных заболеваний. Процедуру оценки меры риска формирования ведущих заболеваний называют рискометрией, понимая под этим термином количественную оценку вероятности риска наиболее распространенных патологических процессов. Рискометрия осуществляется на основе анализа формализованного комплекса анамнестических, генетических, психологических данных, особенностей труда, быта, питания и основных объективных характеристик состояния организма, подвергнутых математической процедуре интегрирования с учетом их диагностически значимого весового вклада в заключение о прогнозе болезни. Вероятность реализации прогноза будет существенно зависеть от оценки показателей физиологических, психологических и биологических резервов, что называется резервометрией, которая должна складываться путем измерения следующих характеристик. Во-первых, функциональных физиологических резервов (путем проведения стандартизованных нагрузочных проб на сердечно-сосудистую, дыхательную, мышечную, выделительную системы и т.д.); во-вторых, психических резервов (на фоне стандартных психических, интеллектуальных, эмоциональных нагрузок); в14

третьих, метаболических резервов (на фоне солевых, жировых, белковых, углеводных, химических, медикаментозных нагрузок и т.д.): в-четвертых, генетических резервов оценки показателей хромосомных аберраций, репаративной активности хромосом на фоне действия повреждающих веществ; в-пятых, с помощью оценки основных интегральных физиологических показателей работоспособности организма до и после рабочего дня. Все сказанное в целом представляет собой перспективное направление профилактической медицины (валеологии) - санометрию, которая составляет количественную основу первичной профилактики и намечает подходы к разработке индивидуально допустимого временного и количественного дозирования неблагоприятных факторов окружающей среды и производства, воздействующих на организм человека, с учетом величины его резервов, степени диапазона приспособительных и восстановительных реакций и прогноза риска возникновения основных заболеваний. Сказанное выше определяет путь к решению практических вопросов, связанных с разработкой методических приемов измерения и оценки прогноза здоровья, опережающего контроля за изменением траектории здоровья отдельных индивидуумов и групп людей в динамике с целью своевременной коррекции ранних проявлений нездоровья.

Контрольные вопросы 1. Что такое донозологическая диагностика ? 2. Пограничные (переходные) состояния человека. 3. Количественные подходы к оценке физиологического состояния человека. 4. Роль скрининговых систем диагностики здоровья человека. 5. Рискометрия. 6. Значение вычислительной техники в диагностике психофизического состояния человека. 7. Принципы построения АСКОРС. 8. Сбор входных данных для ЭВМ-программы АСКОРС. 9. Организация анкетирования. 10. Анализ регистра уровней здоровья человека. 11. Практическое использование получаемых результатов в проведении учебно-исследовательской работы студентов на факультете физвоспитания.

15

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Агаджанян Н.А., Катков А.Ю. Резервы нашего организма. М.: Знание, 1979. 2. Амосов Н.М. Раздумья о здоровье. М.: Ф и С, 1987. 3. Апанасенко Г.Л. Эволюция биоэнергетики и здоровье человека. СПб.: МГП "Петрополис", 1992. 4. Апанасенко Г.Л., Науменко Р.Г. Соматическое здоровье и максимальная аэробная способность индивида // Теория и практика физической культуры. 1988. № 4. С.29-31. 5. Гичев Ю.П. Методологические и методические аспекты разработки медицинских экспертных систем для целей прогнозирования состояния здоровья // Использование АСКОРС в практике диспансеризации и оздоровления трудящихся промышленных предприятий. Новосибирск; Новокузнецк; Киев, 1990. С.5-18. 6. Давиденко Д.Н., Мозжухин А.С. Функциональные резервы адаптации организма спортсмена: Лекция. Л.,1985. 7. Казначеев В.П., Баевский Р.М., Берсенева А.П. Донозологическая диагностика в практике массовых обследований населения. Л.: Медицина, 1980. 8. Казначеев В.П. Очерки теории и практики экологии человека. М.: Наука, 1983. 9. Казначеев В.П. Учение В.И.Вернадского о биосфере и ноосфере. Новосибирск: Наука, 1989. 10. Левченко В.Г., Сидоров А.И. Методика построения медицинских экспертных систем // Использование АСКОРС в практике диспансеризации и оздоровления трудящихся промышленных предприятий. Новосибирск; Новокузнецк; Киев, 1990. С.18-31. 11. Меерсон Ф.З. Адаптация, стресс и профилактика. М.: Наука, 1981. 12. Панин В.А., Стальков Е.А. Количественная компьютерная оценка здоровья человека: Материалы юбил. Междунар. науч. конференции / Калинингр. унт. - Калининград, 1994. С.6-8. 13. Солодков А.С. Физические резервы организма - ведущая проблема физиологии военно-морского труда // Военно-медицинский журнал. 1978. № 10. С.66-68. 14. Солодков А.С. Адаптивные возможности человека // Физиология человека. 1982. Т.8. № 3. С.445-449. 15. Щедрина А.Г. Онтогенез и теория здоровья. Методологические аспекты. Новосибирск: Наука, 1989.

16

17

Приложение 1 БЛАНК РЕГИСТРАЦИИ 1. Дата обследования ................................................................................... 2. Фамилия. Имя. Отчество ......................................................................... 3. Пол: муж., жен. ......................................................................................... 4. Дата рождения .......................................................................................... 5. Возраст ..................................................................................................... 6. Место жительства (адрес) ........................................................................ 7. Семейное положение ................................................................................ 8. Образование ............................................................................................. 9. Место работы ........................................................................................... 10. Профессия (специальность) ................................................................... ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ 11. ЧСС в покое ............................................................................................ 12. АД сист.................................................................................................... 13. АД диаст ................................................................................................. 17. Масса тела ........................... Рост........................................................... 18. Окружность грудной клетки ..................................................................

ОТВЕТЫ НА АНКЕТУ: 21 22 23 24 44 45 46 47 67 68 69 70 90 91 92 93 110 111 112 127 128 129 144 145 146 161 162 163 177 178 179

25 26 27 28 48 49 50 51 71 72 73 74 94 95 96 97 113 114 115 130 131 132 147 148 149 164 165 166 180 181

29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177

ВОПРОСЫ ДЛЯ ЖЕНЩИН: 182 183 184 185 186 187 188 189 190

18

Приложение 2 МЕДИЦИНСКИЙ ОПРОСНИК УВАЖАЕМЫЙ ТОВАРИЩ !

Представьте себе, что вы беседуете с врачом. Какие из перечисленных ниже жалоб вы могли бы предъявить врачу? Номера вопросов, на которые вы будете отвечать положительно, впишите в бланк регистрации. 21. Рост родимого пятна, язвы на любом участке тела. 22. Изменения в области наружных гениталий. 23. Осиплость голоса, частое поперхивание. 24. Появление уплотнений, подкожных образований, увеличение лимфатических узлов. 25. Трещины, длительно не заживающие язвы на губе. 26. Боль при глотании, затруднения при прохождении твердой пищи. 27. Увеличение щитовидной железы. 31. Частая головная боль в настоящее время или в прошлом. 32. Головокружение в настоящее время или в прошлом. 33. Одышка при подъеме на лестницу или быстрой ходьбе в настоящее время или в прошлом. 34. Сильное сердцебиение при этих же условиях в настоящее время или в прошлом. 35. Внезапные боли в груди во время физической нагрузки в настоящее время или в прошлом. 36. Боли в груди в покое или во время сна. 37. Боли в груди во время нервного напряжения или волнения. 38. Колющие боли в груди при глубоком вдохе или кашле в настоящее время или в прошлом. 39. Перебои в работе сердца в настоящее время или в прошлом. 40. Кашель с мокротой в настоящее время или в прошлом. 41. Отеки ног к концу рабочего дня в настоящее время или в прошлом. 42. Отеки под глазами по утрам в настоящее время или в прошлом. 43. Повторяющаяся тошнота или рвота. 44. Частая изжога в настоящее время или в прошлом. 45. Кровь в кале. 46. Приступы болей в правом подреберье в настоящее время или в прошлом. 47. Приступы опоясывающих болей. 48. Частые носовые кровотечения. 49. Боль в животе натощак или ночью в настоящее время или в прошлом. 50. Боль в животе сразу после еды в настоящее время или в прошлом. 51. Частые запоры в настоящее время или в прошлом. 52. Частые поносы в настоящее время или в прошлом. 53. Острые боли в пояснице справа или слева. 19

54. Учащенное мочеиспускание. 55. Жжение или боль при мочеиспускании в настоящее время или в прошлом. 56. Моча кровянистая в настоящее время или в прошлом. 57. Пожелтение глаз или кожи в настоящее время или в прошлом. 58. Болезненное припухание суставов в настоящее время или в прошлом 59. Резкая потеря веса (похудение) в последнее время. 60. Ослабление зрения в последнее время. 61. Ослабление слуха. 62. Кратковременная потеря сознания в настоящее время или в прошлом. 63. Повышение температуры по вечерам в настоящее время (без наличия простудного заболевания). 64. Частое появление гнойничков (фурункулов) на коже. 65. Частое появление кожной сыпи. 66. Частое появление зуда кожи. 67. Осложнения после прививок. 68. Осложнения после приема лекарств. 69. Насморк или чихание при цветении растений. 70. Больные, нелеченные зубы. 71. Слабость, нарастающая к концу дня. 72. Не отмечаете ли вы значительное увеличение объема выделяемой мочи в последнее время? 73. Повышение сахара в крови или в моче. 74. Не пришлось ли вам перейти в последнее время на больший объем головного убора или перчаток? 75. Резкие боли в пояснице (прострел) при наклоне туловища или подъеме тяжестей. 76. Периодически возникающая слабость в одной руке или ноге. 77. Дрожание рук, которое мешает писать, принимать пищу. 78. Потеря чувствительности в отдельных участках кожи рук, ног и туловища. 79. Периодически возникающая неустойчивость или пошатывание при ходьбе. 80. У меня нарушен сон. 81. Мне мешает моя забывчивость. 82. У меня возникают сомнения в правильности выполнения своих действий. 83. У меня бывает чувство необъяснимой тревоги. 84. К сожалению, я временами раздражен и озлоблен без всяких оснований. 85. Бывает, меня охватывает полное равнодушие, безучастие ко всему окружающему и к самому себе. 86. Периодически у меня резко снижается настроение, возникает подавленность, вялость. 87. Мне хотелось бы жить в полном одиночестве.

20

88. Иногда я не могу избавиться от назойливых мыслей, "застревающих" в сознании против моего желания. 89. Меня пугает чувство, что мои мысли известны окружающим. Проводились ли вам рентгенологические исследования: 90. Желудка. 91. Желчного пузыря. 92. Почек. 93. Толстого кишечника (после клизм с барием). 94. Черепа. Были ли у вас операции: 95. В грудной полости. 96. В брюшной полости. 97. Были ли у вас травмы головы с потерей сознания. Назначал ли вам врач следующую диету: 98. Бессолевую. 99. С ограничением сахара. 100. С ограничением жирных блюд. 101. С ограничением пряностей и острых приправ. 102. Выпиваете ли вы постоянно более 5 литров воды в сутки? Обращались ли вы для наблюдения и лечения к следующим врачам: 103. Кардиологу. 104. Гастроэнтерологу. 105. Фтизиатру. 106. Эндокринологу. 107. Пульмонологу. 108. Урологу. 109. Неврапотологу. 110. Наркологу. Считаете ли вы необходимым подвергнуться в настоящее время обследованиям по поводу: 111. Болей в области живота. 112. Болей в области сердца. 113. Головных болей. 114. Частых простудных заболеваний. 115. Повышенного веса. 116. Болей в шейном или поясничном отделах позвоночника. Отмечаете ли вы у себя привычку добавлять соль в пищу: 117. Предварительно попробовав блюдо. 118. Не пробуя. Курите ли вы: 119. Не более одной пачки в неделю. 120. Около половины пачки в день. 121. Одну-две пачки в день.

21

122. Мне иногда приходит в голову мысль, что надо меньше и реже выпивать. 123. Я испытываю чувство досады, когда меня критикуют за выпивки. 124. Меня мучает чувство вины в связи с частыми выпивками. 125. Я иногда выпиваю утром, чтобы успокоиться или избавиться от чувства похмелья. 126. Вопрос для мужчин: вы начали бриться после 23 лет? 127. Отмечаете ли вы ухудшение самочувствия при резких изменениях погоды? Перенесенные вами или имеющиеся у вас заболевания: 128. Хронический бронхит. 129. Воспаление легких. 130. Изменения на рентгенологических снимках грудной клетки. 131. Изменения на электрокардиограмме. 132. Повышенное артериальное давление. 133. Стенокардия. 134. Инфаркт миокарда. 135. Болезни печени. 136. Желтуха. 137. Камни в желчном пузыре. 138. Язва желудка или двенадцатиперстной кишки. 139. Болезни кишечника. 140. Дизентерия. 141. Наличие глистов. 142. Болезни почек. 143. Болезни мочевого пузыря (цистит). 144. Анемия (малокровие). 145. Заболевание суставов. 146. Сахарный диабет. 147. Повышенная функция щитовидной железы (тиреотоксикоз, зоб). 148. Боли в ушах, выделения из ушей. 149. Остеохондроз позвоночника (радикулит). Особенности вашего питания. Сколько раз в день вы принимаете пищу: 150. Два раза в день. 151. Принимаете ли вы горячую пищу (кроме чая, кофе) только один раз в день? Предпочитаете ли вы: 152. Соленое. 153. Сладкое. 154. Жареное. 155. Жирные блюда, жирные сорта мяса, птицы. 156. Мучные, кондитерские и печеные изделия. 157. Отмечаете ли вы отсутствие аппетита сразу после пробуждения? 158. Едите ли вы перед сном? 22

Отмечали ли вы у себя избыточный вес: 159. В возрасте до 7 лет. 160. Старше 30 лет. Какие из перечисленных ниже заболеваний имеются у ваших кровных родственников (родители, братья, сестры, дети, бабушки, дедушки): 161. Кровоизлияния в мозг (инсульт). 162. Бронхиальная астма. 163. Алкоголизм. 164. Сахарный диабет. 165. Повышенное кровяное давление. 166. Камни желчного пузыря. 167. Язва желудка или двенадцатиперстной кишки. 168. Болезни щитовидной железы (зоб, тиреотоксикоз). 169. Инфаркт миокарда. 170. Стенокардия. 171. Повышение веса тела (ожирение). 172. Глаукома. 173. Аллергические реакции. Укажите, пожалуйста, некоторые особенности вашей работы: 174. Работаю в основном сидя. 175. Работа руководящая, административная. 176. Токсические вещества. 177. Низкая температура. 178. Сырость. 179. Сквозняк. 180. Пыль. 181. Загазованность. Вопросы для женщин: 182. Появление менструации после 16 лет. 183. Были ли у Вас неудачные попытки беременности (выкидыши, преждевременные роды, мертворождения)? 184. Пользовались ли Вы гормональными контрацептивами более 1,5 лет? 185. Ощущаете ли Вы предменструальный дискомфорт? 186. Имелись ли у Вас в прошлом гинекологические заболевания? 187. Имеются ли у Вас необычные выделения из влагалища? 188. Не беспокоят ли Вас боли в области таза, крестца, паха, усиливающиеся во время полового акта? 189. Имеются ли у Ваших кровных родственников (мать, сестра) опухоли половых органов? 190. Ощущаете ли Вы дискомфорт в молочных железах, есть ли выделения из сосков? Спасибо за искренние ответы!

23

24

Приложение 3 ПЕРЕЧЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 1. Повторное профилактическое обследование через год. 2. Ходьба в среднем темпе не менее 4-5 км в сутки. 3. Лыжные прогулки на 5 км два раза в неделю. 4. Утренняя физическая зарядка по 10-20 мин., лучше на свежем воздухе. Следить за частотой пульса, чтобы он не превышал 120-130 уд./мин. 5. При избыточном весе необходимо добиться его снижения до величины: рост(см) - 100; один раз в неделю придерживаться молочно-яблочной, кисломолочно-фруктовой диеты. 6. Заниматься легким бегом по 15-20 мин три раза в неделю. Следить за частотой пульса, чтобы после физической нагрузки он не превышал 120-130 уд./мин. 7. Занятия в бассейне. 8. Избегайте сырости и переохлаждения. 9. Освоить одну из систем дыхательной гимнастики. 10. Напоминаем, что употребление алкоголя повышает риск. большинства заболеваний. 11. Необходимо отказаться от курения самостоятельно или с помощью врача. 12. Напоминаем, что пребывание в накуренном помещении так же вредно для здоровья, как и курение. 13. Освоить навыки аутотренинга и пользоваться ими при психоэмоциональных перегрузках, волнениях, неприятностях. 14. Использовать в качестве психологической разгрузки игру в шахматы, занятия ручными ремеслами, слушание музыки, танцы и различные формы активного отдыха. 15. Применять при нервно-эмоциональных перегрузках и переживаниях успокаивающие препараты растительного происхождения (валерьяна, пустырник, боярышник). 16. Ограничить прием соли до 5 граммов в сутки. 17. Ограничить прием животных жиров (сливочного масла, свинины, баранины, утятины, жирных колбас). 18. Ограничить прием чистых углеводов (сахар, конфеты, варенье) до 20 граммов в сутки. 19. Ограничить прием жареных блюд ( не более одного раза в неделю). 20. Питаться строго в одно и то же время. 21. Увеличить в рационе долю продуктов моря (морская капуста, креветки, кальмары и др.). 23. Рекомендуются продукты, содержащие витамины С, Е. 24. Рекомендуется прием отваров трав (володушка, пижма, кукурузные рыльца, зверобой). 25

25. Рекомендуем прием отваров трав (медуница, душица, мать-и-мачеха). 26. Рекомендуем прием отваров трав (спорыш, брусничный лист, почечный чай, медвежьи ушки). 27. Рекомендуется посещение парной (один раз в неделю). 28. Консультация врача об использовании холодных закаливающих обливаний. 29. Рекомендован прием минеральных вод (Ессентуки, Славяновская, Карачинская, Боржоми). 30. Следует использовать самомассаж. 31. Консультация врача-стоматолога. 32. Следует обратиться в кабинет лечебной физкультуры. 33. Консультация врача-психотерапевта. 34. Планируя место отдыха, обязательно посоветуйтесь с врачом. 35. Провести электрокардиографию. 36. Регулярные измерения артериального давления (до и после работы). 37. Обследование глазного дна. 38. Развернутый анализ мочи. 39. Консультация врача-аллерголога. 40. Дуоденальное зондирование. 41. Желудочное зондирование. 42. Развернутый анализ крови. 43. Контроль веса тела один-два раза в неделю. 44. Рентгенография грудной клетки. 45. Консультация врача-кардиолога. 46. Консультация врача-эндокринолога. 47. Консультация врача-гепатолога, гастроэнтеролога. 48. Консультация врача-невропатолога. 49. Консультация врача-гастроэнтеролога. 50. Консультация врача-пульмонолога. 51. Консультация врача-нефролога или уролога. 52. Консультация ЛОР-врача. 53. Заменить 30-40 мин у телевизора физической нагрузкой. 54. Частое употребление крепкого кофе может повысить риск заболеваний. 55. Напоминаем, что вечерний прием пищи должен быть не позже, чем за 2,5-3,0 часа до сна. 56. Повторное профилактическое обследование через полгода. 57. Дополнительные рекомендации врача отделения профилактики. 58. Консультация врача-окулиста.

26