Комбинированные поражения

САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра общей хирургии

Л Е К Ц И Я ПО ВПХ для студентов стоматологического факультета IV курс

КОМБИНИРОВАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Автор лекции — профессор В.И. МАСЛОВ

САРАТОВ 2000 г.

2 Цель лекции: Ознакомить студентов с особенностями радиационных и химических поражений, их клиникой, диагностикой и лечением, а также оказанием помощи пораженным на этапах медицинской эвакуации. Учебное время – 1 час (45 мин). Учебно-материальное обеспечение: 1. Слайды по классификации комбинированных радиационных и химических поражений; по сортировке и объему помощи на этапах медицинской эвакуации. 2. Диапроектор. Рекомендуемая литература: 1. Шапошников Ю.Г., Маслов В.И. Военно-полевая хирургия //Учебник. –1995. Глава II. 2. Учебники по военно-полевой хирургии предыдущих лет издания. План лекции и расчет учебного времени: ВВЕДЕНИЕ 1. Комбинированные радиационные поражения 2. Комбинированные химические поражения ЗАКЛЮЧЕНИЕ

—

— 15 мин

— 3 мин 25 мин —

2 мин

3 ВВЕДЕНИЕ Попадание в огнестрельную рану или на ожоговую поверхность радиоактивных веществ во время ядерного взрыва или боевых отравляющих веществ кроме общерезорбтивного действия вызывает существенное нарушение течения раневого процесса, развитие тяжелых осложнений, значительное удлинение сроков заживления. Врачи всех специальностей должны быть знакомы с этим видом патологии. 1. КОМБИНИРОВАННЫЕ РАДИАЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ Эти поражения возникают от воздействия на организм двух и более поражающих факторов боевого оружия. При комбинированных радиационных поражениях обязательным поражающим фактором является проникающая радиация вследствие ядерного взрыва. Одновременно может действовать на организм механическая травма от ударной волны и ожоги термические (схема 1).

ТЕРМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ ПОВЕРХНОСТНЫЕ

I степени Гиперемия и отек кожи

Схема 1

ГЛУБОКИЕ

II степени Некроз эпидермиса, пузыри

III A степени III Б степени VI степени Некроз кожи с Некроз всех Некроз кожи сохранением слоев кожи и глубоких сосочкового тканей слоя и придатков кожикомбинироваться также с огнестрельным Действие проникающей радиации может

ранением, закрытой травмой, ожогом напалмом, пламенем. Воздействие поражающих факторов может быть одномоментным или последовательным. Для комбинированных радиационных поражений (КРП) характерен синдром взаимного отягощения: на фоне лучевой болезни заметно тяжелее протекает механическая травма, медленнее заживают и дают больше осложнений ранения, ожоги. И лучевая болезнь на фоне механических травм протекает тяжелее. Это подтверждено последствиями атомных взрывов в г. Хиросима и Нагасаки, где комбинированные поражения наблюдались у 75% пораженных. В экспериментах произвели облучение проникающей радиацией 100 поросят в дозе 75 рентген. У них лучевая болезнь не развилась, все животные выжили. Других 100 поросят также облучили той же дозой, но им дополнительно нанесли ожог одинаковой глубины площадью 1020%. У этих животных развилась лучевая болезнь (при той же дозе – 75 рентген). 38 поросят погибли через 10 дней после облучения. Таким образом, дополнительная ожоговая травма заметно усилила эффект воздействия на организм проникающей радиации. В других экспериментах двум собакам нанесли одинаковые по глубине раны мягких тканей бедра, но у одной после облучения вызвали лучевую болезнь средней степени тяжести. Через 30 суток у первой собаки рана почти полностью зажила вторичным натяжением. У второй (облученной) собаки рана за этот период не только не зажила, но даже увеличилась в размерах вследствие подавления репаративных процессов и нагноения. Отчетливо проявилось отрицательное влияние радиационного поражения на раневой процесс. Различают 4 периода клинического течения комбинированных радиационных поражений, которые отражены на схеме 2.

4

I II III IV

ПЕРИОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ РАДИАЦИОННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПРЕОБЛАДАЮТ ПЕРВИЧНЫЕ

ОТ НЕСКОЛЬКИХ ЧАСОВ ДО 1-2 СУТОК ОТ

1 ДО 4 НЕДЕЛЬ

ОТ

2 ДО 8 НЕДЕЛЬ

ПРОДОЛЖАЕТСЯ МЕСЯЦЫ И ГОДЫ

Схема 2

РЕАКЦИИ НА ЛУЧЕВУЮ И МЕХАНИЧЕСКУЮ ТРАВМЫ ПРЕОБЛАДАЮТ СИМПТОМЫ МЕХАНИЧЕСКИХ ТРАВМ И ПРЕОБЛАДАЮТ СИМПТОМЫ ОЖОГОВ РАЗГАРА ЛУЧЕВОЙ БОЛЕЗНИ ОСТАТОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ ЛУЧЕВОЙ БОЛЕЗНИ И ТРАВМ

Степень тяжести КПР зависит от полученной дозы проникающей радиации и одновременно от тяжести механической травмы или ожога. Одинаковую тяжесть КПР может вызвать большая доза облучения и относительно нетяжелая травма или небольшая доза облучения при тяжелой механической травме или ожоге. От степени тяжести КПР зависит прогноз, характер и объем медицинской помощи на этапах эвакуации, продолжительность лечения. На схеме 3 представлена характеристика степеней тяжести КПР в зависимости от тяжести воздействия поражающих факторов.

5 Схема 3

СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ КОМБИНИРОВАННЫХ РАДИАЦИОННЫХ ПОРАЖЕНИЙ

I

ЛЕГКАЯ СТЕПЕНЬ

II СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ III ТЯЖЕЛАЯ СТЕПЕНЬ IV КРАЙНЕ ТЯЖЕЛАЯ

ДОЗА ОБЛУЧЕНИЯ ОБЛУЧЕНИЯ 2-3 1-1,5 ДОЗА ГРГ+Р + ЛЕГКИЕ МЕХАНИЧЕСКИЕТРАВМЫ ТРАВМЫ, , НЕТЯЖ . МЕХАНИЧЕСКИЕ ПОВЕРХНОСТНЫЕ 5-10% ГЛУБОКИЕ ОЖОГИ ОЖОГИ ДО 3-5% ДОЗА ОБЛУЧЕНИЯ 3,5-4 ГР + ТЯЖЕЛЫЕ МЕХАНИЧЕСК. ТРАВМЫ, ГЛУБОКИЕ ОЖОГИСВЫШЕ 5-10%4,5 ГР + ДОЗА ОБЛУЧЕНИЯ ТЯЖЕЛЫЕ МЕХАНИЧЕСК. ТРАВМЫ, ГЛУБОКИЕ ОЖОГИ СВЫШЕ 10%

Возможно заражение ран и ожогов радиоактивными веществами во время ядерного взрыва (радиоактивная пыль, инородные тела). Бетта-лучи воздействуют на ткани в ране, проникая на глубину до 1 см и вызывают выраженные дегенеративные изменения, углубляют зону некроза. Существенно угнетается регенерация в ране, как правило, развивается нагноение. Заражение раны РВ определяется радиометрическими приборами санинструктором-дозиметристом при поступлении раненых на данный этап эвакуации (на сортировочном посту). Зараженным производится частичная (МПП) или полная специальная обработка. Последняя производится в ОСО (отделении специальной обработки ОМедБ), где раненых моют под душем и производят дезактивацию обмундирования с последующей повторной радиометрией. Принцип лечения КРП и особенность заключаются в том, что показанные оперативные вмешательства, в том числе первичную хирургическую обработку ран, производят в скрытый период лучевой болезни с широким применением антибиотиков как парентерально, так и в окружающие рану ткани. В разгар лучевой болезни допустимы операции только по жизненным показаниям (профузное кровотечение, перфорация язвы желудка и др.). При обработке ран хирурги работают в фартуках, перчатках. Перевязочный материал из ран, иссеченные ткани с РВ закапывают в землю на глубину не менее 0,5 м. Помощь на этапах медицинской эвакуации В очаге ядерного взрыва или на следе радиоактивного облака при первичной реакции на облучение принимают через рот этаперазин (противорвотное средство) из индивидуальной аптечки. Внутримышечно – промедол, внутрь – таблетированные антибиотики. Повязка на рану и ожоговую поверхность. Иммобилизация подручными средствами при переломах. Первая врачебная помощь (в МПП). На сортировочном посту производится радиометрический контроль раненых. Если заражение обмундирования и тела выше допустимых уровней (более 50 мР/ч), то раненых направляют на площадку специальной обработки, остальных раненых – на сортировочную площадку. Доза полученной проникающей радиации определяется по индивидуальному дозиметру. Раненых с КПР I степени тяжести (легкой) направляют на эвакуацию. Так же поступают и при КПР IV степени (крайне тяжелыми). Раненых с КПР II и III степенями тяжести с наружным кровотечением, тяжелым шоком, напряженным пневмотораксом, асфиксией направляют в перевязочную в первую очередь. Других раненых при КПР II и III степени тяжести направляют во вторую очередь в перевязочную для смены повязки, иммобилизации, проведения новокаиновых блокад и др. Квалифицированная помощь (в ОМедБ, ОМО). Раненых с КРП легкой степени тяжести направляют в команду выздоравливающих, с КРП IV степени – в госпитальное отделение для проведения симптоматической терапии (прогноз плохой). Раненых с КРП II и III степени,

6 нуждающихся в операциях по жизненным показаниям направляют в операционную или перевязочную в первую очередь; в шоке – в противошоковую. Нуждающихся в хирургической помощи в порядке очередности направляют в эти подразделения во вторую очередь. Специализированная помощь при КРП II и III степени оказывается в военном полевом многопрофильном госпитале (ВПМГ), с легкими поражениями – в госпитале для легкораненых (ГЛР). 2. КОМБИНИРОВАННЫЕ ХИМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ Комбинированные химические поражения могут возникать при разных комбинациях поражающих факторов:  попадание стойких ОВ непосредственно в рану, на повязку, на окружающую кожу;  вдыхание паров ОВ и общерезорбтивное воздействие на организм;  местное и общерезорбтивное действие ОВ в комбинации с закрытой травмой. Раны, зараженные стойкими ОВ (иприт, люизит) называются микстными. Такие раны отличаются глубокими дегенеративными и некротическими изменениями, распространяющимися далеко от краев раны, повышенной склонностью к гнойной и анаэробной инфекции, резким угнетением регенеративных процессов, резорбтивным действием ОВ из раны. В таких ранах наблюдается резкое усиление болей, жжения. Резкий отек тканей, бурые или серо-пепельные пятна на окружающей коже (см. схему 4 отличных симптомов при поражении ипритом и люизитом). Характерные признаки заражения зарином, зоманом – фибриллярное подергивание мышц в ране и в ее окружности. Подергивания нарастают и переходят в общие судороги как проявления резорбтивного действия. Резко суживаются зрачки, исчезает реакция их на свет. Диагностика затруднена; она упрощается, если поступают раненые с известного очага химического поражения. В ОМедБ имеется возможность исследовать кусочки иссеченных тканей или раневое отделяемое с тампоном на наличие иприта или люизита. В диагностике помогает также вид самой раны и окружающей кожи. Схема 4

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ЗАРАЖЕНИЯ РАН СТОЙКИМИ БОВ ЗАРАЖЕНИЕ ИПРИТОМ

ЗАРАЖЕНИЕ ЛЮИЗИТОМ

СИМПТОМЫ ЧЕРЕЗ НЕСКОЛЬКО ЧАСОВ – УСИЛЕНИЕ БОЛЕЙ В РАНЕ, БУРЫЕ ПЯТНАЖЖЕНИЯ НА КОЖЕ И В ЧУВСТВО РАНЕ

РАЗВИВАЕТСЯ МЕДЛЕННО, ЧЕРЕЗ

ЧЕРЕЗ НЕСКОЛЬКО МИНУТ – СИЛЬНАЯ БОЛЬ В РАНЕ И

БОЛЬ В РАНЕ

СЕРОЧУВСТВО -ПЕПЕЛЬНЫЕ ПЯТНА НА ЖЖЕНИЯ КОЖЕ И В РАНЕ

РАЗВИВАЕТСЯ БЫСТРО, РЕЗКИЙ,

НЕСКОЛЬКО ЧАСОВ

РАСПРОСТРАНЕННЫЙ

РАЗВИВАЕТСЯ МЕДЛЕННО, ЗНАЧИТЕЛЬНЫЙ

РАЗВИВАЕТСЯ ЧЕРЕЗ 15 МИН,

ЧЕРЕЗ НЕСКОЛЬКО ЧАСОВ ИЛИ ЧЕРЕЗ И СУТКИ ГИПЕРЕМИЯ ПУЗЫРИ – К

ОКРАСКА ТКАНЕЙ

КОНЦУ ПЕРВЫХ СУТОК, ПЫЗЫРИ СЛИВАЮТСЯ

ЗАХВАТЫВАЯ ОКРУЖАЮЩУЮ КОЖУ И ТКАНИ ГИПЕРЕМИЯ ЧЕРЕЗ НЕСКОЛЬКО МИН, ПЫЗЫРИ ЧЕРЕЗ 2-6 ЧАСОВ

ОТЕК ТКАНЕЙ

К КОНЦУ

СУТОК – НЕРВНОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ С ПОСЛЕДУЮЩЕЙ ДЕПРЕССИЕЙ ПЫЗЫРИ СЛИВАЮТСЯ

НЕКРОЗ ТКАНЕЙ

ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ

БЫСТРО – ГОЛОВНАЯ БОЛЬ, ТОШНОТА, РВОТА, ОТЕК ЛЕГКИХ, СНИЖЕНИЕ А/Д

7

8 Помощь на этапах медицинской эвакуации В очаге химического поражения раненому надевают противогаз и останавливают наружное кровотечение. С помощью индивидуального противохимического пакета обрабатываю участки тела, на которые попало ОВ. При поражении фосфорорганическими отравляющими веществами (зарин, зоман) вводят шприц-тюбиком антидот из индивидуальной аптечки (атропин). На рану накладывают повязку. Промедол внутримышечно. Быстрейший вынос из очага. Первая врачебная помощь . На специальной площадке производят частичную санитарную обработку со сменой обмундирования при поражении ипритом или люизитом. В перевязочной затем снимают с раны повязку, которая впитала ОВ с раневым экссудатом. При заражении ипритом рану обрабатывают тампонами, смоченными 5% раствором хлорамина. При заражении люизитом рану обрабатывают раствором Люголя (1% раствор йода в 2% растворе калия йодида). При заражении ФОВ рану промывают 8% раствором натрия гидрокарбоната с 5% раствором перекиси водорода. В ткани, окружающие микстные раны, вводят раствор антибиотиков. Для снижения резорбтивного действия иприта внутривенно в качестве антидота вводят 50 мл 30% раствора тиосульфата натрия; люизита – внутримышечно 5 мл 5% раствора унитиола; ФОВ – внутримышечно 2-4 мл 0,1% раствора атропина. Квалифицированная помощь . В ОМедБ и ОМО зараженных стойкими ОВ направляют в ОСО (отделение специальной обработки) для проведения полной санитарной обработки (мытье под душем). При профузном кровотечении, асфиксии сразу направляют в операционную или перевязочную, где производят частичную санитарную обработку и неотложную операцию. Во время санитарной обработки рану покрывают полимерной пленкой, чтобы предупредить смачивание раны водой. Все микстные раны подлежат как можно более ранней хирургической обработке, при которой не только удаляются нежизнеспособные ткани, но и попавшие в рану ОВ. Хирургическая бригада работает в масках из 6-8 слоев марли, перчатках, фартуках с нарукавниками. Отработанные тампоны и повязки собирают в отдельную емкость, а инструменты сразу замачивают в 10% растворе хлорамина. Окружающие рану ткани обильно инфильтрируют раствором антибиотиков. Собранный перевязочный материал сжигают. Специализированная помощь оказывается в многопрофильном госпитале или в госпиталях по профилю ранения или повреждения. ЗАКЛЮЧЕНИЕ В условиях применения ядерного и химического оружия возникает новый вид боевой патологии – комбинированные радиационные и комбинированные химические поражения, которые существенно утяжеляют состояние раненых и обожженных, ухудшают течение раневого процесса, значительно удлиняют сроки лечения, повышают летальность. Врачи всех специальностей неизбежно будут иметь дело с такой боевой патологией и должны быть подготовленными к этому, в частности в вопросах диагностики и лечения как механической травмы, так и радиационного и химического поражения, пагубно действующих на организм при взаимной комбинации поражающих факторов.