Оглавление Предисловие Участники издания Методология создания и программа обеспечения качества Список сокращений ,
6 7 ...
31 downloads
1488 Views
113MB Size
Report
This content was uploaded by our users and we assume good faith they have the permission to share this book. If you own the copyright to this book and it is wrongfully on our website, we offer a simple DMCA procedure to remove your content from our site. Start by pressing the button below!
Report copyright / DMCA form
Оглавление Предисловие Участники издания Методология создания и программа обеспечения качества Список сокращений ,
6 7 9 12
РАЗДЕЛ I. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ Глава X, Методы непосредственного исследования больного с патологией органов пищеварительной системы. ОМ. Драпкина Глава 2. Лабораторные и инструментальные методы исследования рН-метрия. А.В. Охлобыстин Исследование асцитической жидкости. Е.А. Федосьина Ультразвуковое исследование органов брюшной полости. В.А. Сандриков, ЕЛ. Фисенко, Ю.Р. Камалов, О.В. Силенко, ИЛ. Зима Эндоскопическое исследование. СИ. Емельянов, И.Л. Матвеев, Д.Ю. Богданов, ДА. Демидов, С.А. Попков Рентгенологическое исследование органов пищеварительной системы. И.А. Соколина Компьютерная томография брюшной полости. ИА. Соколина
14
1»А.ЗДЕЛ П. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Глава 3. Питание и оценка характера питания. Диета при гастроэнтерологических заболеваниях. Э.Р. Буклис Глина 4. Фармакотерапия болезней органов пищеварения Антацидные средства. А.А. Шептулин Средства с гастропротективньш эффектом. А.А. Шептулин Нлокаторы Н2-рецепторов. А.А. Шептулин Ингибиторы протонного насоса. А.А. Шептулин Средства, повышающие тонус и стимулирующие моторику желудочно-кишечного тракта. А.А. Шептулин !('п;1топротекторы. А.О. Буеверов Средства для лечения печёночной энцефалопатии. А.О. Буеверов Средства для лечения и профилактики вирусных инфекций. А.О. Буеверов Н.чкцины для профилактики вирусных гепатитов. А.О. Буеверов I (репараты 5-аминосалициловой кислоты. О.С. Шифрин (Слабительные средства. Е.А. Полуэктова Средства, снижающие чревный кровоток. А.А. Шептулин (. Средства для лечения абдоминальной боли. Ю.О, Щулъпекова, НА. полуэктова Антицитокиновые препараты. А.О. Буеверов I [репараты пищеварительных ферментов. А.В. Охлобыстин Желчегонные средства. А-В, Охлобыстин Холглитолитические средства. А.В. Охлобыстин Глава 5. Молекулярная адсорбирующая рециркулирующая система. А.О, Пуечеров Глава 6. Основные представления о трансплантации печени. А.В. Чжао РАЗДЕЛ IU, КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СИНДРОМАМ Глава 7. Поль и животе. Ю.О. Шульпекова Глава 8. Тошнота и рвота. 0,3. Охлобыстина
Глава 9. Диспепсия. 03, Охлобыстина
15 32 32 37 39 86 111 180 230 231 248 248 250 252 255 259 264 268 271 276 277 280 284 286 303 305 319 325 328 331 336 337 346
351
4
иишшпт
Уллпл Ги.ша Глана Глава Глава
10. ДиЯрМ. A A tlUtttiiV'tutt I I. Жглудпчио Кишечные крпиотечншя. А.А. Шептулин 12. Мадьабсорбция. А.А. Шептулин 13. Биохимические печёночные синдромы. Е.Н. Широкова 14. Асцит и спонтанный бактериальный перитонит. Е.А. Федосъина
РАЗДЕЛ IV. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ Глава 15. Заболевания пищевода Ахалазия кардии. А.С. Трухманов Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. А.С. Трухманов Глава 16. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки Синдром функциональной диспепсии. 0.3. Охлобыстина Хронический гастрит. Т.Д. Лапина Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. А,А. Шептулин Синдром Золлингера-Эллисона. Т.Д. Дапина Глава 17. Заболевания тонкой и толстой кишки Синдром раздражённого кишечника. Е.А. Полуэктова Дивертикулярная болезнь. Т.Д. Лапина Неспецифический язвенный колит. О.С. Шифрин Болезнь Крона. О.С. Шифрин Глава 18. Заболевания поджелудочной железы Острый панкреатит. И.В. Маев Хронический панкреатит. И.В. Маев Рак поджелудочной железы. И.В. Маев Глава 19. Заболевания желчевыводящих путей и печени Заболевания желчевыводящих путей Дискинезии желчевыводящих путей. A.U. Охлабыстин , Желчнокаменная болезнь. А.В. Охлобыстин Острый холецистит. А.В. Охлобыстин Бактериальный холангит. Ч.С. Павлов Первичный склерозирующий холангит. Ч.С. Павлов Заболевания печени Инфекционные гепатиты А и Е. А.О. Буеверов Хронический гепатит В. В.Т. Ивашкин, А.О. Буеверов Хронический гепатит С. В.Т. Ивашкин, А.О. Буеверов Хронический гепатит D. В.Т. Ивашкин, А.О. Буеверов Алкогольная болезнь печени. М.В. Маевская, А.О. Буеверов Неалкогольный стеатогепатит. А.О. Буеверов Аутоиммунный гепатит. А.О. Буеверов Первичный билиарный цирроз. Е.Н. Широкова Болезнь Вильсона. Ч.С. Павлов Наследственный гемохроматоз. Ч.С. Павлов Цирроз печени. М.В. Маевская, А.О. Буеверов Абсцессы печени. Ч.С. Павлов Кисты печени. Ч.С. Павлов Эхинококкоз печени. Ч.С. Павлов Гранулематозные поражения печени. Ч.С. Павлов Опухоли печени. Ч.С. Павлов Предметный указатель
355 365 373 380 388 .396 397 397 404 412 412 423 427 437 442 442 450 460 475 490 490 522 551 574 574 574 580 590 595 598 601 601 605 612 616 620 626 632 640 647 650 657 673 681 681 685 689 698
Содержание компакт-диска Исполнительные главы t}iiiti>>iiimvni,ni>iv
иллюстрации
Uiiiiiii.ii' п и н и и !iivvi')v,nyni,i к ешшам
i пшдарти недения пациентом с гастроэнтерологическими заболеваниями Ф|||>м;п(штгич1'пук(жодителями профессиональных обществ, ведущими разработчиками клинических рекомендаций, организаторами здравоохранения, представителями страховых компаний и компаний, производящих лекарственные средства и медицинское оборудование. И результате разработана концепция проекта, определены этапы, их последовагельность, сроки исполнения; сформулированы требования к этапам и исполнителям; утнгрждены инструкции и методы контроля.
ЦЕЛЬ Обеспечить врача всей необходимой для непрерывного медицинского образования современной информацией в области гастроэнтерологии, что позволит значиiviH.no повысить качество специализированной медицинской помощи в Российской Федераций, ЗАДАЧИ • Проанализировать все современные источники достоверной высококачественной информации. • Hi псионе полученных данных составить обобщающие материалы с учётом особенностей отечественного здравоохранения по следующим направлениям: уководство в удобной и доступной форме содержит все необходимые дин практической деятельности и непрерывного медицинского образовании ими пи г. и тропите рол огии. | с | приведённые материалы рекомендованы Российской гастроэнтерологической .щнгй. Российским обществом по изучению печени и ведущими научно-истле||мм,пг/]hi кимн институтами. ILinii4ii.nii.noe руководство по гастроэнтерологии будет регулярно пересматриваться и MhiiNhiniii.t II мс |)сже одного раза в 3-4 года. Дополнительную информацию о проекте 1 и man,к руководства» можно получить на интернет-сайте: http://nr.asmok.ru.
Список сокращений w* обозначение митеринлои, представленных в приложении на компакт-диске *' обозначение не зарегистрированных в РФ лекарственных средств - обозначение препаратов, аннулированных из Государственного реестра лекарственных средств * обозначение торговых наименований лекарственных средств Лнти-LC — антитела к печёночному цитозольному протеину Анти-LKM — антитела к микросомам печени и почек 1-го типа Анти-LP — аутоантитела к печёночно-панкреатическому антигену Анти-SLA — аутоантитела к растворимому печёночному антигену АСК — аминосалициловая кислота БДС — большой дуоденальный сосочек ПК — болезнь Крона ВЗК — воспалительные заболевания кишечника ГГТ — гамма-глутамилтранспептид аза ГДГ — глутаматдегидрогеназа ГМК — гладкомышечные клетки ГПП — главный панкреатический проток ГЭБ — гематоэнцефалический барьер ГЭР — гастроэзофагеальный рефлюкс ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ДПК — двенадцатиперстная кишка ЖКБ — желчнокаменная болезнь ЖКТ — желудочно-кишечный тракт ЗТ - зона трансформации ИБС — ишемическая болезнь сердца ИВЛ — искусственная вентиляция лёгких ИЛ — интерлейкин ИМТ — индекс массы тела ИПП — ингибиторы протонной помпы КТ — компьютерная томография ЛДГ — лактатдегидрогеназа МАО — моноаминоксидаза МРТ — магнитно-резонансная томография МРХПГ — магнитно-резонансная холангиопанкреатография НАСГ — неалкогольный стеатогепатит НГХ — наследственный гемохроматоз НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты МЯК — неспецифический язвенный колит ОЖСС —общая железосвязывающая способность сыворотки ОН — острый панкреатит ()1 \К — объём циркулирующей крови ПБЦ — первичный билиарный цирроз IIЖ — поджелудочная железа 11ИЖ — печёночный индекс железа IICX - первичный склерозирующий холангит 1'ПЖ — рак поджелудочной железы СОЭ - скорость оседания эритроцитов СЛ1Ж — синдром перегрузки железом СПИД — синдром приобретённого иммунодефицита СРК — синдром раздражённого кишечника
' 'I'M MIII ipuM функцион|лькой диспепсии УДХК у ргодмоксих одевая кислоп \ HI \м1.цы шуковое исследомнис 'I'M фуиициип(м1|,11,111 диспепсия
ч
\\[\к и'И Mi'i'
крониче! кий пжкрмтит
КПЛГЦИСТОКИНИМ мисник и- допплеровскос картирование ЩСЛОМИПЯ фосфйтвав
и \[i i юфнгш'астродуоденоскопия ни i щдоскопическая напиллосфинктеротомия И'МП щдпскопическая ретроградная холангиопанкреатография IVI Ч1ДШ кппичсчкан ультрасонография АМА 1нтимитохондривльные антитела лнд штинуклеарные антитела МП Л интинейтрофильные цитоплазматические антитела HHIAK, HHcAg, HBeAg - антигены вируса гепатита В (от англ. Hepatitis В Antigen) MIW кроиимескиЙ вирусный гепатит В (от англ. Hepatitis В Virus) Mi V хронический вирусный гепатит С (от англ. Hepatitis С Virus) *.МА антигладкомышечные антитела i MI фнктор некроза опухоли
РАЗДЕЛ I МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ Глава 1. Методы непосредственного исследования больного с патологией органов пищеварительной системы Глава 2. Лабораторные и инструментальные методы исследования
Глава 1 Методы непосредственного исследования больного с патологией органов пищеварительной системы Непосредственное обследование больного включает проведение расспроса и обследование объективного статуса (физикальное обследование). При проведении исследования необходимо соблюдение определённых условий, чтобы обследование было более полным и не усугубляло страдания больного. Помещение для обследования должно быть тёплым, без сквозняков, с естественным освещением и изоляцией от возможных внешних шумов. В палате постель больного должна быть ровной, не слишком мягкой, с невысоким изголовьем. Физикальное обследование начинают в положении больного стоя, предварительно попросив его обнажить верхнюю половину туловища. При этом врач стоит либо, если это необходимо, сидит перед больным или позади него. Перед осмотром нижних конечностей больной снимает обувь, брюки, носки. Исследование органов брюшной полости и почек проводят в положении больного лёжа на спине. При этом руки его лежат вдоль туловища или на груди, а ноги вытянуты либо слегка согнуты в коленях так, чтобы стопы всей подошвой стояли на постели. Врач сидит справа от больного, лицом к нему. В ряде случаев проводят обследование больного лёжа на правом или левом боку, а также в коленно-локтевом положении. Тяжелобольных обследуют в постели, предварительно полностью раздев их. Обследование больного начинают с расспроса. При проведении расспроса выясняют жалобы, затем историю возникновения и разВИТИЯ заболевания, а после этого — историю жизни больного. Для исследования объективного статуса используют четыре основных метода: осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию. Проводят обследование по определённой схеме. Начинают с общего осмотр1| включающего определение сознания, положении, телосложении, ПИПНИЯ (упитанности), состояния кожи и сё придатков.
(;ледующий wan местный о* муи диафрагмальный тип дыхания, не напрягая при этом брюшную стенку. Нгрсд началом пальпации для уменьшения напряжения брюшного пресса целесоitnjHi ню на короткое время положить одну или обе ладони на живот больного, дав i'Mv возможность привыкнуть к руке врача. Проверяют умение пациента дышать i активным участием диафрагмы: на вдохе кисть врача, лежащая на передней i't иной стенке, должна подниматься, а на выдохе — опускаться. Одновременно пП|| шипи внимание на равномерность движений различных отделов живота при Шамшин. 11 норме все отделы живота равномерно участвуют в акте дыхания. При ниффу т о м воспалительном поражении брюшины (разлитой перитонит) или 1ыриличг диафрагмы движение брюшной стенки при дыхании полностью отсутi щ у п , при местном перитоните или параличе одного из куполов диафрагмы pasНим мыс отделы живота участвуют в акте дыхания неравномерно. Перед началом поверхностной пальпации расспрашивают пациента о наличии и шпини ищии боли в животе. Пальпацию начинают в месте, наиболее удалённом (Л проекции боли. Поверхностную пальпацию проводят правой рукой или одноиргмгнно обеими руками на симметричных участках брюшной стенки, Перемещан и. ( одного отдела живота на другой, постепенно ощупывают всю брюшную • инку Одновременно отвлекают внимание больного, например, заняв его регуПИронинием частоты и глубины дыхания. Больной во время пальпации разговаpiiHiiu, ме должен, допускают только односложные ответы на вопросы о наличии складку перед пальцами, проводят на выдохе пальпацию головки железы в напраи лении сверху вниз по методу В.П. Образцова. Если удаётся нащупать нормальнук» поджелудочную железу, возникает ощущение перекатывания кончиков п а л ь ц т через поперечно лежащий мягкий, гладкий, безболезненный валик диаметров 1,5-2,0 см. Железа неподвижна, не урчит и не перистальтирует, чем отличаете*» от расположенных рядом большой кривизны желудка и поперечной ободочнш"* кишки. Если головку железы не прощупывают, отмечают наличие или отсутствие "" болезненности в её проекции. Хвост поджелудочной железы пальпируют следующим образом. Правую ладош кладут продольно у наружного края левой прямой мышцы живота так, чтобы кончи ки пальцев находились на уровне левой рёберной дуги. Методика пальпации така* же, как при исследовании головки железы. Однако для удобства применяют мето/ бимануальной пальпации. Левую ладонь заводят с правой стороны под спину боль ного и подкладывают в поперечном направлении под левую поясничную о б л а е т * непосредственно ниже рёбер. Во время пальпации врач левой рукой на выдох подаёт заднюю брюшную стенку в направлении ощупывающей правой руки. И норме поджелудочная ЖСЛМ1 недоступна для пальпации, что объясняется е глубоким расположением в брюшной ПОЛОСТИ И мягкой консистенцией. ПрОЩуПЙ!
24
MI тдыдилмтшики
пол желудочную железу можно при швчительном её увеличении и уплощении, в частности при опухолевом поражении. При резком исхудании больных, выраженном висцероптозе и дряблой припиши! стенке изредка удаётся прощупать и неизмененную поджелудочную железу. При выявлении опухолевидного образования 1 или болезненности в -.ют Шоффара необходимо учитывать возможную связь с другими анатомическими образованиями, например с двенадцатиперстной кишкой, дуоденальным (фатеровым) сосочком или холедохом. Болезненность резко усиливается при переходе больного из горизонтального положения в вертикальное. Для печени и селезёнки характерна определённая подвижность в брюшной полости при дыхании. Поэтому метод ощупывания их отличается от описанного пальпаторного исследования толстой кишки, желудка и поджелудочной железы. Печень расположена в брюшной полости под куполом диафрагмы. Она лежит в поперечном направлении, занимая правое подреберье, подложечную область и частично — левое подреберье. При этом большая её часть закрыта костным скелетом грудной клетки. Перед пальпацией необходимо предварительно определить локализацию нижнего края печени с помощью перкуторного или аускультативного методов. При использовании перкуторного метода палец-плессиметр устанавливают в правой половине живота на уровне гребня подвздошной кости, чтобы средняя фаланга пальца лежала на правой срединно-ключичной линии в поперечном направлении. Применяя тихие удары, перкутируют по указанной линии снизу вверх в направлении правой рёберной дуги до обнаружения границы перехода тимпанического пука в характерный для печени тупой звук. Эта граница соответствует нижней границе печени. В случае использования для тех же целей аускультативного метода устанавливают стетоскоп на VIII ребро по правой срединно-ключичной линии, а указательным пальцем свободной руки производят штрихообразные движения по правой половине живота на уровне правой рёберной дуги. На этом уровне находится нижняя граница печени, её отмечают дермографом. В норме она проходит ПО краю правой рёберной дуги. Приступая к пальпации печени, врач кладёт ладонь пальпирующей правой руки Продольно на правый фланк живота кнаружи от края прямой мышцы. Кончики четырёх сомкнутых и слегка согнутых пальцев должны находиться на одном уровне и лежать вдоль найденного ранее нижнего края печени. Большой палец правой руки участия в пальпации не принимает. Левой ладонью охватывают нижнюю часть правой половины грудной клетки так, чтобы большой палец лежал на рёберной дуге спереди, а остальные располагались сзади. Это необходимо, чтобы ВО нремн пальпации, сдавливая рёберную дугу, ограничить боковые дыхательные экскурсии правой половины грудной клетки и создать условия для увеличения амплитуды дыхательных движений правого купола диафрагмы, а следовательно, и печени. При проведении пальпации врач регулирует дыхание больного. Попросив больного вдохнуть «животом», врач пальцами правой руки смещает кожу брюшной стенки на 3-4 см в направлении ладони, в сторону, противоположную краю печени. Создаваемый запас кожи под пальцами облегчает дальнейшее продвижение в глубину брюшной полости. После этого больной делает выдох, а врач, следуя за опускающейся брюшной стенкой, плавно погружает пальцы правой КИСТИ it глубь живота и фиксирует в таком положении руку до следующего вдоха. Между тыльной поверхностью пальцев и рёберной дугой должно оставаться проСТранство, достаточное, чтобы пропустить край печени. Затем больной глубоко вдыхает «животом». В это время врач левой ладонью сдавливает правую рёберную дуру сверху и сбоку, препятствуя ее расширению, а правую руку удерживает неподвижно в глубине живота, оказывая сопротивление поднимающейся брюшной стенке. Диафрагма во время вдоха опускается, и правый купол её смещает печень ими 1 ВСЛИ печень доступна дли пальпации, то. опускаясь, она проникает между
M l I U ] [ l , l III I I I I I . I ' I Д 1 , 1 Н И I I I I I H I И1 f 111 Л П П Л 1 Ш M i l l l . l M i l l )
2 5
11.ни,цл ми и рёберной дугой н карман, образовавший! и при длинен ни па брюшную < генку, затем выскальзывает, обходит кончики пальпирующих пальцев, опускаясь позади них. и таким образом ощупывается. Иногда печень не попадает » карман, .1 мин.ни наталкивается на кончики пальцев. В таких случаях во время вдоха щю двигает правую руку вперёд, выпрямляя пальцы в согнутых фалангах навстречу опускающейся печени и пытаясь кончиками осторожно поддеть снизу и ощупать выскальзывающий печёночный край. Необходимо избегать «ныряющих* и pe:i ких движений пальпирующей руки. Пели удалось ощупать печень, то необходимо определить ширину её края, высту и.нищего из-под рёберной дуги, его форму (острый или закруглённый), ровность контура, консистенцию (плотность), наличие болезненности. При значительном увеличении отмечают характер поверхности (гладкая или бугристая). И норме печень не выступает из-под рёберной дуги и не пальпируется. При ВИСЩ роптозе и опущении печени, обусловленном другими причинами, во время пяльла ци п в вертикальном положении тела можно прощупать тонкий, слегка заостренный ИЛИ закруглённый, ровный, мягкий и безболезненный край, выступающий из-под рёберной дуги (не более чем на 1,0-1,5 см). Наряду с висцероптозом, наблюдаемым v астеников, опущение печени может быть обусловлено повреждением её связок и результате падения с высоты на ноги, после прыжков с парашютом и т.п. В остальных случаях пальпируемый край печени свидетельствует об её унепиченин, причинами которого могут быть заболевания самой печени (гепатит, цирроз, злокачественное новообразование); патологические состояния, затрудня ющие отток жёлчи, застойная сердечная недостаточность, болезни системы кропи, острые и хронические инфекции, системные иммуновоспалительные процессы и др. Если увеличение печени вызвано застойной сердечной недостаточностью, то толчкообразное надавливание на область правого подреберья ведёт к набуханию шейных вен — гепатоюгулярный рефлюкс (симптом Плеша). После пальпаторного исследования определяют перкуторные размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии, передней срединной линии и пеной рёберной дуге. Палец-плессиметр располагают параллельно искомой грм иице. Перкутируют от ясного (тимпанического) звука к тупому, используя тихие перкуторные удары. После каждой пары ударов палец-плессиметр смещают ни 0,5-1,0 см. Найденную границу отмечают по краю пальца-плессиметра, обращенному в сторону ясного (тимпанического) звука. Первый размер печени соответствует расстоянию между верхней и нижней её границами по правой срединно-ключичной линии. На практике его находят. измерив расстояние между отметками дермографа, сделанными на коже при определении указанных границ печени на предыдущих этапах исследования. перед перкуссией правой границы сердца и перед пальпацией печени. В норме УЮ расстояние составляет 8-10 см. Верхнюю границу печени находят перкуссия! пп грудной клетке в направлении сверху вниз, нижнюю — перкуссией по животу от уровня гребешковой линии в направлении снизу вверх. При этом палец-плен и метр располагают горизонтально, параллельно искомой границе. При нахождении второго и третьего размеров печени верхнюю границу не < inp* деляют ввиду близкого расположения сердечной тупости. В качестве условной верхней границы используют точку, образующуюся пересечением передней грг ДИННОЙ линии и перпендикуляра, опущенного на неё из точки, соответствующей нерхпей границе печени по правой срединно-ключичной линии. Найденную м грудине условную верхнюю границу печени отмечают дермографом (обычно она соответствует основанию мечевидного отростка). Для определения второго раВМИН ПЯЧенн п;1лец-плессиметр ставят на уровне пупка поперёк передней срединной пинии и перкутируют по ней в направлении мечевидного отростка до обнаружения • рнницы перехода тимпанита в тупой звул
2fl
MI ЮДЫДИА
3iTeM измеряют ри стпинш Гр|НИЦЫ. В HOpMI ОНО СО4 ТОЛЯГГ 7
миной нижней границы до услонной верхней ч
t м.
При ОПредДОКИИ трвТМГО ptIMipi печени палец-плессиметр средней фалангой СТИЯТ HI левую р1в#рную дугу и перпендикулярном ей направлении. Сохраняя такое положении тальцв-шиссиметра, перкутируют по рёберной дуге от срединмо-ключичпой линии в направлении мечевидного отростка до появления тупого тука. После этого измеряют расстояние от найденной до условной верхней границы на грудине. В норме оно 6-8 см. Запись размеров печени по Курлову производят и истории болезни следующим образом: 10-9-8 см. Жёлчный пузырь расположен на нижней поверхности печени и имеет мягкую консистенцию, поэтому в норме он недоступен пальпации. Проекция жёлчного пузыря на переднюю брюшную стенку соответствует месту пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с рёберной дугой или нижним краем увеличенной печени. Прощупать удаётся только значительно увеличенный жёлчный пузырь при его растяжении вследствие атонии стенок, переполнения камнями, гнойного воспаления (эмпиема), водянки и реже при опухолевом поражении. Упепиченный жёлчный пузырь выявляется при пальпации печени. На вдохе он опускается вниз, обходит кончики пальпирующих пальцев и в это время ощупыМется. Размеры жёлчного пузыря, его форма, консистенция, смещаемость и наличие Гюлсзненности зависят от характера патологического процесса. Например, упеппче-ние жёлчного пузыря при атонии его стенок, эмпиеме и желчнокаменной болезни обычно бывает умеренным, а пальпация болезненна. Водянку вызывает стойкое нарушение оттока жёлчи в результате сдавления холедоха опухолью ГОЛОВКИ поджелудочной железы или дуоденального (фатерова) сосочка. При :>том ниже правой рёберной дуги кнаружи от прямой мышцы живота определяют значительно увеличенный жёлчный пузырь. Он грушевидной формы, с гладкими напряжёнными стенками, безболезненный, подвижен при дыхании и легко смещается в стороны при пальпации (симптом Курвуазье-Террье). Вели при пальпации в правом подреберье выявлены болезненность и локаль11,|ц резистентность передней брюшной стенки, а увеличение печени и жёлчного пузыря не определяется, необходимо проверить жёлчнопузырные симптомы. Используют метод проникающей пальпации в точке жёлчного пузыря. О патологии жёлчного пузыря свидетельствует появление резкой болезненности в указанной точке при проведении проникающей пальпации на высоте вдоха «животом» (симптом Кера) или при вдохе «животом» после проникновения пальцев врача в глубину правого подреберья (симптом Образцова-Мерфи). У больных с патологией жёлчного пузыря выявляют другие симптомы: симптом Василенко — болезненНОСТЬ при лёгком поколачивании кончиками пальцев в точке жёлчного пузыря на ндохе; симптом Грекова-Ортнера — боль в правом подреберье при поколачивании локтевым краем правой кисти с одинаковой силой поочерёдно по обеим рёберным дугам; симптом Мюсси (френикус-симптом) — болезненность в точке поверхностного расположения правого диафрагмального нерва, выявляемая путём одновременного надавливания кончиками пальцев в промежутке между ножками обеих гапательных мышц над медиальными концами ключиц. Глубина погружения и сила давления пальцев в симметричных точках при определении френикус-симптома должны быть одинаковыми. Следует учитывать, что положительный симптом Мюсси па соответствующей стороне может выявляться при диафрагмальном
плеврите.
Селезёнка расположена в глубине левой подрёберной области латеральнее желудка. Она находится непосредственно под левым куполом диафрагмы и поэтому так же, как и печень, обладает дыхательной подвижностью. Селезёнка имеет ОВОИДНую форму и проецируется на левую боковую поверхность грудной клетки между IX и XI ребрами. ДЛИННИК органа примерно соответствует ходу X ребра.
Ml inji
n
Метод пальпации leuc.ICIIKII И ОСНОВНОМ . и т и п и ч е н методу ИССЛеДОИНИЯ пеме пи. Маш.нацию ПрОВОДЯТ ипачале и п о л о ж е н и и боЛЬИОГО пёЖ1 HI спине. Л а д о ш . пальпирующей правой руки располагают в леном фланке жиютв кнаружи от края прямой мышцы таким образом, чтобы основание ладони было направлено и сторону лобка, В копчики сомкнутых и слегка согнутых пальцев находились па одном уровне у края левой рёберной дуги. При этом кончик среднего пальца должен лежать и углу между нижним краем Хребра и свободным концом XI ребра. Большой палец правой руки в пальпации не участвует. Ладонь левой руки кладут и поперечном направлении на боковой отдел левой половины грудной клетки вдоль рёберной дуги, чтобы во время пальпации ограничивать её боковые движении при дыхании и создавать условия для увеличения дыхательных экскурсий левого купона диафрагмы! а соответственно и селезёнки. Во время пальпации врач регулирует дыхание больного. Вначале врач предлагает больному вдохнуть «животом», пальцами правой руки смещает кожу брюшной стенки на 3-4 см в направлении ладони, то есть и сторону, противоположную рёберной дуге. Создаётся запас кожи под пальцами, чтобы облегчить их дальнейшее продвижение в глубину брюшной полости. После ВТого больной делает выдох, врач плавно погружает пальцы правой кисти н глубь жинота и фиксирует в таком положении руку до конца последующего вдоха. Между реберной дугой и тыльной поверхностью пальцев должно оставаться достаточное пространство, чтобы пропустить нижний полюс селезёнки. Затем пациенту вновь предлагают глубоко вдохнуть «животом». В это время врач левой ладонью надавливает на левую рёберную дугу, чтобы ограничить её подвижность, а пальцы правой руки удерживает неподвижно в глубине живота, оказывая сопротивление иыталкивающему движению брюшной стенки. Диафрагма на вдохе опускается. И певый купол её смещает селезёнку вниз. Если селезёнка доступна для пальпации, её нижний полюс, опускаясь, проникает между пальцами и рёберной дугой в карман, образованный от давления пальцев на брюшную стенку, а затем, выскальзывая n:i него, обходит кончики пальцев и таким образом ощупывается. Иногда селезёнка Ш попадает в карман, а лишь наталкивается своим нижним полюсом на кончики пальцев. В этом случае для того, чтобы ощупать её, необходимо на вдохе несколько продвинуть правую руку вперёд, выпрямляя пальцы в согнутых фалангах и совершая ими поглаживающие сверху или поддевающие снизу движения {как при пальпации печени). Пальпировать селезёнку следует осторожно, чтобы не повредить её. Исследование повторяют несколько раз и проводят пальпацию в положении больного на правом боку (по Сали). При этом правая нога больного выпрямлена. а левая согнута в колене и слегка приведена к туловищу. Обе кисти, сложенные имеете, больной кладёт под правую щеку. Врач проводит пальпацию селезёнки, используя те же приёмы, что и при пальпации в положении больного лежа па спине. При обнаружении селезёнки определяют степень её увеличения, конеистеп цию, характер поверхности, наличие болезненности. В норме селезёнка не пальпируется. Если её удаётся прощупать, значит, она yue личена. При резко выраженном увеличении селезёнки (спленомегалия) значите in, пая её часть выступает из-под рёберной дуги и может быть исследована поверх постным ощупыванием без применения описанного метода глубокой пальпации Для того чтобы увеличенную селезёнку отличить от увеличенной левой почки, необходимо дополнительно провести пальпацию в положении стоя: селезёнка при этом отходит кзади, и пальпация её затруднена, а почка опускается вниз и становится более доступной дли ощупывания. Кроме того, при спленомегалии на переднем крае селезёнки пальпируются характерные вырезки, а почка при ощупывании имеет свои специфические особенности. После пальпации определяют перкуторные размеры селезёнки по Курлову. Для ВТОГО находят верхнюю и нижнюю границы селезёнки, а затем её передний и задний
MI iиды дилпннлики
края. Исследование проводи н положении больного лёжа iw пршом боку, кал при in in, и. и и in поСали. Палец имен иметр располагают параллельно определяемой границе органа. Перкуссию проводят от области немою (тимпанического) звука к более тупому, применяя тихие перкуторные удары. После каждой пары ударов палец-плессиметр смещают на O.s | см, Найденную границу отмечают по краю пальца-плессиметра, обращенному и сторону немого (тимпанического) звука. При нормальных размерах селезёнки над ней определяется не тупой, а умеренно притуплённый перкуторный звук с тиыпаническны оттенком вследствие близкого расположения воздушного «пузыря» желудка (пространство Траубе) и содержащих газ кишок. Вначале определяют верхнюю и нижнюю границы селезёнки. Для этого палецплессиметр устанавливают в поперечном направлении на левую боковую поверхность грудной клетки на уровне V ребра. Средняя фаланга пальца должна лежать на средней подмышечной линии и перпендикулярно ей. Перкутируют вдоль этой линии по рёбрам и межреберьям, сохраняя поперечное положение пальца-плессиметра, в направлении крыла левой подвздошной кости до обнаружения границы перехода ясного звука в притуплённый. Эта граница соответствует верхней границе селезёнки и в норме расположена на IX ребре (счёт ребер ведут от свободного конца XII ребра). Отметив найденную границу дермографом или фиксировав её мизинцем левой руки, устанавливают палец-плессиметр непосредственно выше (максимальнее) крыла левой подвздошной кости и перкутируют по средней подмышечной линии в противоположном направлении. Граница перехода тимпанита и притуплённый звук соответствует нижней границе селезёнки и в норме лежит на М ребре. Измеряют расстояние между верхней и нижней границами селезёнки. И норме оно составляет 4-7 см и называется шириной притупления. При определении переднего края селезёнки (передненижнего полюса) палецплессиметр ставят продольно по передней срединной линии живота так, чтобы средняя фаланга пальца находилась на пупочной линии и была перпендикулярна ей. Перкутируют в направлении селезёнки по линии, соединяющей пупок и точку пересечения X левого ребра со средней подмышечной линией. Граница перехода шмпанического звука в притуплённый соответствует переднему краю селезёнки. В норме он не выходит за пределы передней подмышечной линии. Для определения заднего края (задневерхнего полюса) селезёнки необходимо вначале нащупать левое X ребро и найти его задний конец у позвоночника. Затем устанавливают палец-плессиметр вдоль левой околопозвоночной линии так, чтобы его средняя фаланга лежала на X ребре и была перпендикулярна ему. Перкутируют по Xребру в направлении селезёнки, сохраняя такое положение м.ип.ца-илессиметра. Переход тимпанического звука в притуплённый соответствует заднему краю селезёнки. Отмечают это место дермографом. В норме задний край селезенки не выступает за пределы левой лопаточной линии. Измерив расстояние между передним и задним краями селезёнки, находят длину притупления, которая и норме равняется 6-8 см. При значительном увеличении селезёнки передний край ее может выступать из-под рёберной дуги. В таком случае дополнительно измеряют выступающую часть селезёнки. Размеры селезёнки по Курлову регистрируют в истории болезни в виде дроби, например: (6) 1 9 / 1 0 см, где целое число соответствует размеру выходящей за пределы рёберной дуги части селезёнки, числитель — длине притупления, а знаменатель - ширине. Используют ещё один простой способ выявления увеличения размеров селезёнки. II положении больного на правом боку (по Сали) при перкуссии в месте пересечения X левого ребра со средней подмышечной линией выявляют тупой, похожий на перкуторный звук над печенью, это свидетельствует о значительном увеличении селезёнки.
Ml I ИД|,| III I Illi I'I ЛМ III IIIII III) И1 I Ml Ц1М1АМИЧ UHIUHini
29
Утмирц-мис размеров селезёнки считают вошым див гнем гическим признаком ряда патологических процессов. И частности, увеличение селезёнки к сочетании г увеличением размеров печени и периферических лимфатических узлов опреде пяется мри некоторых острых и хронических инфекциях, сепсисе, инфекционном эндокардите, геыобластозах и системных иммунопатологических заболеваниях. Одновременное увеличение размеров селезёнки и печени наблюдают у больных хроническим активный гепатитом, циррозом печени, гемолитической анемией. ,i также при болезнях накопления (Гоше, Нимана-Пика). Изолированное уиеПИЧение селезёнки может быть вызвано тромбозом селезёночной или воротной иены, развитием в селезёнке опухоли, кисты и других локальных патологических процессов. При острых инфекционных заболеваниях и септических процессах консистенция селезёнки мягкая, при хронических инфекциях, циррозе печени, лейкозах и особенно при амилоидозе она обычно уплотнена. Наиболее выраженное увеличение селезёнки наблюдают при особой форме хронического миелолейКОМ остеомиелофиброзе. При этом заболевании селезёнка иногда занимает большую часть брюшной полости. Болезненность селезёнки может быть связана с быстрым увеличением её объёма, приводящим к растяжению капсулы, либо с периспленитом. Бугристость поверхности указывает на перенесённый инфаркт селезёнки, но может быть следствием эхинококкоза, сифилиса, абсцесса, кисни п о т или опухолевого поражения. Пальпация печени и селезёнки при асците нередко затруднена. В :лчм случае ощупывание печени описанным методом глубокой пальпации следу'"'1 дополнительно проводить в положении больного лёжа на левом боку и стоя с небольшим наклоном туловища вперёд, а селезёнку лучше пальпировать в положении лёжа на правом боку (по Сали). При выраженном асците для диагностики гепато- и спленомегалии применяют метод баллотирующей пальпации.
Исследование живота методами перкуссии и аускультации Перкуторный метод (наряду с другими описанными сферами его применения) при исследовании органов брюшной полости имеет важное значение для определения причины увеличения живота и, в частности, для выявления признаков асцита. Над местами скопления свободной жидкости в брюшной полости при перкуссии вместо тимпанита определяют тупой звук, при перемене положении тела зона притупления быстро смещается. Поэтому для обнаружения асцита проводят перкуссию живота при различных положениях больного: лёжа на спине и боку, стоя, а также в коленно-локтевом положении. Перкуссию ведут от области тимпанического звука. Палец-плессиметр при этом располагают параллельно предполагаемому уровню жидкости. Применяют тихие перкуторные удары. При перкуссии живота в положении больного лёжа на спине палец-плессиметр павят продольно по передней срединной линии так, чтобы средняя фаланга его лежала на пупке. Перкутируют по пупочной линии поочередно в направлении правого и левого боковых отделов (фланков) живота до перехода тимпанита в тупой :шук. В норме с обеих сторон граница перехода тимпанического звука в тупой проходит по передним подмышечным линиям. Более медиальное расположение такой границы свидетельствует о скоплении свободной жидкости в брюшной полости. В этом случае при проведении перкуссии аналогичным образом в положении больного лёжа как на правом, так и левом боку граница притуплённого звука над жидкостью в нижележащем фланке живота сместится в медиальном направлении, ;\ граница тупого звука в вышележащем фланке будет соответствовать её нормальному положению. При переходе пациента и вертикальное положение жидкость перемещается в нижнюю ЧАСТЬ брюшной полости. Поэтому в боковых отделах живота слышен тимпанит, а перкусси) «ртикальным опознавательным лини-
30
Ml 1
им 11 направлении сверху ими i1 нижней полонит жшшта выявит область тупою мука аневризма дуги или грудного отдела аорты; выраженный системный атеросклероз; о почечная недостаточность; • диабетический кетоацидоз; • тяжёлые формы аллергических реакций в анамнезе; • дивертикулы пищевода; • недавнее желудочно-кишечное кровотечение; 0 заболевания, сопровождающиеся нарушением глотания; нарушение сознания. ПОДГОТОВКА Каждый раз перед исследованием (а в некоторых случаях и после него) необходимо проводить калибровку электродов в буферных растворах, подогретых до температуры тела. За 12 ч до начала процедуры пациент не должен принимать медикаменты и пищу (для ингибиторов протонной помпы этот период увеличим ЮТ ДО 2 3 сут), курить нельзя за 3-4 ч до исследования. МЕТОДИКА И ПОСЛЕДУЮЩИЙ УХОД Ннутрижелудочную рН-метрию выполняют утром натощак. Зонд обычно вводи! активно во время глотательных движений пациента, поэтому анестезию глотки проводить нежелательно. Пациент при введении зонда должен стоять и глубоко дышать для подавления рвотного рефлекса. После введения зонда на глубину S5 60 см его положение контролируют рентгенологическим способом. 1 [осле введения зонда в желудок регистрируют базальный уровень рН, затем проводят стимуляцию желудочной секреции гистамином или пентагастрином. Регистрацию рН продолжают от 1,5 до 3 часов. На фоне стимуляции больному ВВОДЯТ антацидные препараты (перорально или через зонд) или антисекреторные (обычно — внутривенно), эффект которых оценивают по нескольким показателям. Показатели эффекта антацидов и антисекреторных препаратов на фоне стимуляции желудочной секреции • Время начала ответа рН (время от введения или приёма препарата до НАЧЯМ повышения рН-метрической кривой). • Максимальный уровень рН. • рН (ДрН — разница между максимальным и исходным уровнем рН), Кроме этого, для антацидных препаратов обычно рассчитывают площадь 1|Щ| лдздмкия и индекс ощелачивания. • Площадь защелачивания (площадь под рН-метрической кривой во нремн действии препарата). Например, для треугольной формы кривой формула площади :иицелачиваиин имеет вид: S Л1/(2ЛрН), где At I, 1, рааностымжду временем окончания ответа рН и временем начаГШОТМП рН; ДрН рЫНОСТЪ между максимальным и исходным уровнем рН.
Ml
I ИД|.|
ЦЦ|\|
М1М,|у|Г\И
ощелачивания
ii
pH:
'line
11
i.i,• 111 ; ш 1 Ц с я п
nun.
s
При исследовании эффективности противоязвенных лекарственных средств необходимо определить, насколько они способны поддерживать рН в просвете желудка ми уровне выше 5 единиц. ИНТЕРПРЕТАЦИЯ
Оценка результатов внутрижелудочной рН-метрии представлена в табл. 2-1. Таблица 2-1. Оценка кислотопродуцирующей функции желудка в единицах рН Базальные условия
После стимуляции
1,5 и ниже
1,2 и ниже
Нормацидность
1,6-2,0
1,21-2,0
Гипоацидность
2,1-5,9
2,1-3,0
-
3,1-5,0
-
Снижение рН на 1 в пределах 3-5 единиц
Выше 6,0
6,0 и выше
Оценка Гиперацидность
Сниженная реакция Слабая реакция Лнлцидчость
Внутрипищеводная рН-метрия Дли диагностики заболеваний пищевода исследование всегда проводят в течение не менее 24 ч, поэтому внутрипищеводную рН-метрию иногда называют 24-часовой. ЦЕЛЬ
При выполнении внутрипищеводной рН-метрии преследуют несколько целей: • исследовать кислотопродуцирующую функцию желудка в течение суток; • точно определить, в течение какого времени соляная кислота воздействует на слизистую оболочку пищевода; • оценить эффективность пищеводного клиренса (возвращения в желудок его содержимого, заброшенного в пищевод); • сопоставить возникновения рефлюксов с клиническими симптомами больного. ПОКАЗАНИЯ
К основным показаниям для проведения 24-часовой рН-метрии пищевода относят: • атипичные симптомы рефлюкс-эзофагита при нормальной эндоскопической картине (атипичные боли в эпигастрии, отрыжка, боль в грудной клетке внесердечного происхождения, патология лёгких и ЛОР-органов); о наличие типичных симптомов рефлюкс-эзофагита, устойчивых к проводимой терапии при нормальной эндоскопической картине пищевода; • необходимость оценки эффективности лечения рефлюкс-эзофагита, язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки (терапевтического или хирургического).
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Противопоказания к проведению 24-часовой внутрипищеводной рН-метрии и внутрижелудочной рН-метрии одинаковы. Кроме того, поскольку зонды для 24-часовой рН-метрии обычно вводят через нос, к противопоказаниям также относят заболевания полости носа (полипы, искривление носовой перегородки, тяжёлые воспалительные процессы).
ПОДГОТОВКА
lit i педование проводят натощак (после голодания в течениеft Вч). Необходимо «тки i.i ты II от привма продуктов, способствующих 8ВКИСЛСНИЮ желудочного содер жимого (например, фруктовые и томатные соки, гаяированные напитки, чай, чёрный кофе и iit ну рты >. Ml ГОДИКА И ПОСЛЕДУЮЩИЙ УХОД Дли диагностики рефлюкс-эзофагита исследование проводят в течение 24 ч С помощью рН-Электрода, расположенного строго на 5 см выше нижнего пищевод ною сфинктера. Точная установка электродов, которая имеет решающее значение для правильного диагноза, возможна только с использованием манометрии дли локализации нижнего пищеводного сфинктера. Для этой цели многие модели 1>П ЮНДОВ оснащены специальным датчиком давления. Применение рент-пои пило, ультразвукового или эндоскопического контроля не исключает ошибок, Г|пм1сп;шльныйрН-метрический зонд соединяют с портативным прибором, коп» рый записывает показания в течение суток. Показатели рН регистрируют через определённые интервалы времени, от I до ,!(! с н разных аппаратах. Количество каналов (электродов) рН-зондов варьирует от I до 3. Электрод сравнения в разных моделях зондов может быть внешним (и втом случае его крепят на кожу грудной клетки пациента) или встроенным (он р.киоложен в просвете ЖКТ вместе с активными электродами). Большинство приборов имеют специальные кнопки, с помощью которых можно отмечать появление тех или иных симптомов, приём пищи, перемену положения тела и др.
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ В настоящее время под гастроэзофагеальным рефлюксом принято ПОДразумвнать эпизоды, при которых рН в пищеводе становится менее 4. Уровень pll •! был установлен в качестве порогового, поскольку, во-первых, он значительно отличается от нормального рН в пищеводе (рН - 7); во-вторых, при рН >4 пешим, наиболее агрессивный повреждающий фактор, теряет свою активность; в-третьих, показано, что симптомы рефлюкс-эзофагита у большинства больных возникают при рН , лимфоузлы порт почек 11 другие
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Положение пациента при исследовании
Исследование начинают в положении пациента лёжа на спине, с возможным последующим поворотом на правый бок, левый бок или на живот. Также возможно исследование поджелудочной железы в положении пациента стоя. Приёмы выполнения исследования: при спокойном дыхании, при задержке дыхания на высоте вдоха, при задержке дыхания на глубоком выдохе.
Плоскости сканирования Поперегные: от уровня мечевидного отростка до пупка (под углом 90° к срединной линии живота) и косопоперечные (под углом 10-20° относительно поперечных срезов). Поворот датчика осуществляют против часовой стрелки. Продольные: от правой срединно-ключичной линии до левой срединно-ключичНОЙ ЛИНИИ.
Косые: параллельно и перпендикулярно рёберным дугам. Дополнительные: осмотр через акустическое окно (печень, селезёнку или желудок) применяют при невозможности визуализации органа в типичных срезах или и трудных диагностических ситуациях, например расположение кисты хвоста поджелудочной железы высоко в левом подреберье: • в положении пациента на левом боку осмотр проводят через толщу ткани печени: датчик ставят в межрёберные промежутки справа; о- в положении пациента на правом боку осмотр проводят через толщу ткани селезёнки: датчик ставят в межрёберные промежутки слева (передний, средний, задний аксиллярные и лопаточный доступы); • в положении пациента на спине (или стоя) осмотр проводят через наполненный жидкостью желудок. Пациенту предлагают медленно выпить мелкими глотками (или через соломинку) негазированную жидкость (вода, сок) в объёме 400-500 мл, после чего визуализация поджелудочной железы улучшается.
Техника проведения УЗИ поджелудочной железы Начинают УЗИ поджелудочной железы с поперечного сканирования верхнего :гг;1Жа брюшной полости. Датчик ставят перпендикулярно срединной линии живота под мечевидным отростком и смещают вниз по направлению к пупку (верхненижнее направление движения датчика). Пройдя через место проекции поджелудочной железы, следует продолжить движение датчиком вниз до получения поперечного среза брюшной аорты на уровне её бифуркации (с отчётливой пульсацией сосуда). От этого места начинают обратное движение датчика вверх (нижне-верхнее движение датчика) до получения качественного максимального изображения всех отделов железы (локацию проводят с помощью качательных движений датчика). Для этого следуРис. 2-60. CXMI ршюлсш'мии д т и п мри ет развернуть датчик npoiми ч,н омой и(л:лод(шнии ппджплудочной железы. стрелки под углом И) 20' с учётом
ПАБ0РАТ0РНЫ1 иинсп'умпнлпым MI ii}ju.i иг:с;ш доилния
В7
анатомического положения поджелудочной желевы для получения продольного среза всего органа (рис 2-60). На втих срезах выполняют измерение линейных p,i шеров головки, тела и хвоста поджелудочной жвлмы. Вели неудавтея получить и юбражение сразу всея отделов на одном срезе, следует вывести отделимо каждую часть железы и провести измерения. Далее осуществляют продольное сканирование брюшной полости от уровня Ворот печени до порот селезёнки (положение датчика параллельно срединной пинии живота) для получения изображения поперечного сечения отделов иоджепудочной железы.
Приёмы сканирования отделов поджелудочной железы У!1И хвоста поджелудочной железы (включает осмотр селезёночных сосуде)и ВДОЛЬ хвоста поджелудочной железы и в воротах селезёнки): о эпигастральная область: поперечное и косо-поперечное сканирование (чуть выше или на уровне чревного ствола); о левое подреберье: косое сканирование; о дополнительный доступ через межрёберные промежутки слева. УЗ исследование тела поджелудочной железы (в том числе осмотр брюшной аорты, верхней брыжеечной артерии, чревного ствола, селезёночных сосудов): «•эпигастральная область: поперечное, косо-поперечное сканирование (ниже чревного ствола) и продольное сканирование (по средней линии жишгш. параллельно брюшному отделу аорты). УЗИ головки поджелудочной железы и крючковидного отростка (включает осмотр нижней полой, верхней брыжеечной и воротной вен, гастродуоденалыиш и общей печёночной артерий): эпигастральная область справа от средней линии живота: поперечное, косопоперечное сканирование (ниже чревного ствола) и косое сканирование и правом подреберье; о дополнительный доступ через межрёберные промежутки справа; • продольное сканирование (справа от средней линии живота, параллельно нижней полой вене). Дополнительные области осмотра при заболеваниях поджелудочной железы: о печень, жёлчный пузырь, жёлчные протоки, в том числе дистальный отдел общего жёлчного протока в области головки поджелудочной железы; • селезёнка; • сальниковая сумка; парапанкреатическая клетчатка; • паранефральная клетчатка; о малый таз; плевральные полости; • система портальных сосудов;
ПЗРГ
Рис. 2-64. Схема измерения поджелудочной железы на продольном срезе: А— на уровне головки: IUH ж!|Н!Д|||'-импии размер пшенки; ККРГ фвНИАЛЬНО-КВуДВЛЬНЫЙ рапмор ПО/ОДИ (МрТИкальный); Б — на уровне тела: ПЗРТ — передноэпдиий размер тела; ККРТ — краниальнокаудальный
|ШМО|) Ifillil,
1Ш.П|>А|(1|'НЫ1 И HMurvwii MWMii.ni.ii mviUMBinuwd.».
It норме диаметр главного ппнкрентического npOTOM " обЛ1СШ Ш0СТ1 может
быт* ДО I МЫ, 1 Области Т«Л|
д о I 2 м м , | облМТИ ГОЛО1КИ ПОДЖ1ЛуДОЧНОЙ желе-
пи
до 1 '* мм. \\ тлПд. 2 (> iipiMHvu'ni.i 11ормал1.мы1' размеры поджелудочной железы. И скобках уКЙМЯЫ размеры, полученные при использовании УЗ-аппаратуры экспертного
КЛ1СС1.
Контур поджелудочной железы взрослого человека в норме должен быть чётким, ровным, может быть волнистым. Эхогенность ткани поджелудочной железы определяют сопоставлением с эхогенностыо ткани печени (или паренхимы почки) и зависит от возраста пациента. Таблица 2-6. Нормальные УЗ-размеры поджелудочной железы (см) Головка
Тело
Хаост
Переднезадний
3,0 (2,5)
2,5(1,8)
2,8 (2,0}
Латецально-медиальный
2,2(1,8)
-
-
до 5,5
ДО 4,3
-
Размеры
Верхненижний
Взаимоотношение поджелудочной железы с окружающими органами и крупными кровеносными сосудами Поперечное сканирование См. рис. 2-65. В области шейки располагается место формирования воротной вены: определяется округлая или овальная анэхогенная структура (поперечный или косой срез). По задней поверхности тела и хвоста лоцируется продольный срез селен*1ночной вены (трубчатая анэхогенная структура). Кзади от селезеночной вены в гиперэхогенной забрюшинной клетчатке определяется округлая анэхогеннан структура — поперечное сечение верхней брыжеечной артерии. Глубже может |
21 22 . |
•, 20 !
15
.
,
16
•у •
„"Si
.
17 . '
• * •
18 . . ' •
!
'
m
1
20
,'°*
Ш
..
-
к Ян
IT
18
Рис. 2-65. Схема топографической УЗ-анатомии поджелудочной железы (поперечный срез). Поджелудочная железа: 1 — головка ПЖ, 2 — тело ПЖ, 3 — хвост ПЖ, 4 — главный панкреатический проток ПЖ. Внепанкреатические сосуды; 5— селезёночная вена, 6— воротная вена, 7— нижняя полая вена, 8 — брюшной отдел аорты, 9 - верхняя брыжеечная артерия, 10 — гастродуоденальная артерия, 11 — левая почечная артерия, 12 - правая почечная артерия, 13 — правая почечная вена, Органы и анатомические структуры, окружающие поджелудочную железу: 14 —двенадцатиперстная кишка, 15-желудок, 16—сальнишши сумкл, 17 правая почка, 18 —левая почка, 19— печень, 20— кожа (поверхность датчика}, 21 подкожная клетчатка, 22— мышцы, 23— позвоночник, 24 - параорганная клетчатка, 25 - желчный пу:шрь.
62
дилшшлики
визуализироваться часть левой почетной пены в мцп^пимюм сечении. Ьлиже к позвоночнику располагаются д м аншэгенные округлые структуры: правее, по задней поверхности головки поджелуо*дчной железы, — поперечное сечение нижней полой пены; левее, позади верхеме брыжеечной артерии и левой почечной иены, брюшная аорта. Между аортйош нижней полой веной может быть видна Ч1СТЬ Продольного среза правой почакчой артерии. Кзади от этих сосудов определяется контур поясничного позвока» в виде гиперэхогенной дуги с широкой дистальной акустической тенью. Кпереди от поджелудогной железът оцируются: полость сальниковой сумки в виде тонкой анэхогенной полоски, пио лроантральный отдел желудка (в виде многослойной трубчатой структуры), нижяня поверхность левой доли печени. У детей и молодых людей эхогенность печенки шоджелудочной железы практически одии.иатая, поэтому на экране их изобра:ежния могут «сливаться». Полипозиционное сканирование и изменение настройн ;иусиления сигналов по глубине помогает отдифференцировать эти органы. Пи чшпералъной поверхности голова Ktподжелудогной железы охватывается петiirii диепадцатиперстной кишки и чгшично может прикрываться акустической генью, идущей от её содержимого. .ятГгеральнее кишки располагается жёлчный ну 1Ырь, К латеральному краю головкги одходит и уходит за неё трубчатая анэхогенная структура — общий жёлчный острток. По переднелатеральной поверхности кипит и располагается тонкая трубчаша структура — поперечный, косой или продольный срез гастродуоденальной ар^еии. иоротиля нона, 6 тиции жОнчныи иршок, оГицин tin-in шин .1|иирич, f) liiupiiAV'yiiiii.muMH л|мнрия, 9 мнчпш,, 10 «нпудм
63 косой срез). По задней поверхности шейки поджелудочной железы выявляется MM i то слияния селеа1кочной и мрхней брыжеечной нем с формированием ствола ИИНОИ'УМ!
норОТНОЙ немы. НШПрИЛЯКЯЦЮОСЯ к воротам печени (продольный или КОСОЙ Срез), НрОДОЛЬНМ сечение верхней брыжеечной вены определяется ниже (вне голонки) ими пересекает головку, отделяя крючковидный отросток. На у/нише /пела (рис. 2-67). По задней поверхности тела определяется сечение i слеэёнОЧНОЙ немы, ВДОЛЬ задней поверхности тела поджелудочной железы лоциру п е н брюшНАЛ аорта. От неё отходят два сосуда: выше уровня тела поджелудочной «слезы чревный ствол (отходящие от него общая печёночная и селезёпочм.т ц|)ТериИ придают ему Y-образную форму); ниже уровня тела — верхняя брыжеечм.ш иртерИЯ, уходящая вниз. Редко эти артерии отходят общим стволом. Между верхней брыжеечной артерией и аортой может определяться сечение левой почечной вены.
Рис. 2-67. Схема топографической УЗ-анатомии поджелудочной железы (продольное сканировании iij уровне тела поджелудочной железы}. 1 — тело ПЖ, 2— селезёночная вена, 3— селезёночная .фшрия, 4 — чревный ствол, 5 — верхняя брыжеечная артерия, 6 — брюшной отдел аорты, 7 — линии почечная вена, 8 — печень, 9 — желудок.
Возрастные изменения ткани поджелудочной железы УЗ-картина поджелудочной железы в детском и подростковом периодах (до 18-20 лет) Эхогенность ткани железы чуть ниже или сопоставима с эхогенностью ткани печени (у подростков, склонных к ожирению, может превышать её), эхогенмогп, зернистая, с множественными мелкими, гиперэхогенными точечными сигналами (соединительнотканные элементы на фоне нежной железистой ткани). У детей размеры поджелудочной железы и её эхогенность могут реагировать на перенесённые заболевания (например, детские инфекции). УЗ-картина поджелудочной железы взрослого (20-40 лет) Эхогенность ткани железы сопоставима или несколько выше эхогенности паренхимы печени. Эхогенность ткани становится более однородной, мелкозернистой (рис. 2-68, А). УЗ-картина поджелудочной железы взрослого (40-60 лет) Эхогенность ткани железы повышается, может значительно преобладать над эхогенностью ткани печени. Эхокчшогп. может быть неоднородной за счёт участков фибрОМ и включений жироиой пиши (риг. 2-68, Б). УЗ-картина поджелудочной жгшмм l u p o o m r o (>60 лет) Эхогенность ткани железы пошышвпчн (:ш счет процессов атрофии жеЛМИСТОЙ
ткани, развития фиброза н жириюй инишжщии), значительно превышает эхоген*
(И
Ml П1Д1.1ДИЛ11ИН ГИКИ
Рис. 2-68. Возрастные изменения ткани поджелудочной железы. А — поджелудочная железа (27 лет) не увеличена (указываются размеры головки, тела и хвоста поджелудочной железы), контуры её чёткие, ровные, эхоструктура ткани однородная, эхогенность соответствует эхогенности ткани печени (обычная), очаговые изменения не выявлены. Главный панкреатический проток не расширен, лоцирушся в виде тонкой гиперэхогеиной полоски. Заключение: УЗ-патологии со стороны поджелудочной м п| М не выявлено; Б— поджелудочная железа (53 года) не увеличена, контуры её чёткие, ровные, Hoi.фуктура ткани однородная, эхогенность диффузно повышена, очаговые изменения не выявлены. I линий панкреатический проток не расширен, лоцируется в виде тонкой гиперэхогенной полоски (ум i.iH сгрелкой). Заключение: диффузные изменения ткани поджелудочной железы, НОСТЬ паренхимы печени. Эхогенность становится более однородной — инволюционный фиброз поджелудочной железы. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА Изменения ультразвуковой картины ткани поджелудочной железы складываются из следующих параметров: • Изменение размеров железы — может быть как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения размера всего органа или его части. • Изменение контура железы — связано с появлением неровности, бугристости, нечёткости контура. • Изменение эхогенности ткани железы в сторону понижения или повышения бывает равномерным или неравномерным, диффузным (изменения распределены по всему органу) или очаговым: о- участки повышенной эхогенности (участки фиброза, склероза, гиалиноза, липоматоза, кальциноза); о участки пониженной эхогенности (отёк, воспаление, некроз, опухоль); • анэхогенные участки (кисты, секвестры, абсцессы, срезы расширенных панкреатических протоков и кровеносных сосудов). Эти включения могут быть мелкими, однотипными, равномерно распределёнными по всей железе или разными по размеру, эхогенности и структуре, но также равномерно распределяться по всей железе (диффузный характер). При формировании ультразвукового заключения в этих случаях следует пользоваться термином «диффузные изменения ткани поджелудогной железы», причиной которых могут быть самые разные заболевания: сахарный диабет, воспалительные изменения железы, врождённые заболевания, возрастные изменения, дифференцировать которые, по данным УЗИ, часто не представляпся возможным. Мри выявлении очаговых изменений ткани поджелудочной железы в первую очгред!- следует исключить: «• Н1ЛИЧИС опухоли;
о шличи! кисты;
ПАЬОРАТОРНЬИ иищ.И'УМинлими.и MI тдмим.шдпплиия
QQ
|I.I nun ис ОСТрОГО ДеСТруХТИВНОГО IliUIHpCil I'M r,i.
pUBHTNi осложнений острого сянкреатип; Гриму поджелудочной ШМЫ. ФорМИроМНИв отграниченных участков В структуре ТКЭНИ ЖвлеЗЫ, особенно НИЗКОЙ ЭХОгенНОСТН, без клинических проявлений панкреатита подозрительно HI :июкачепнениый процесс. • Изменение главного панкреатического протока: '; расширение протока: локальное или на всём протяжении, в том числе вмес те ( мелкими протоками; * наличие включений в его просвете (чаще в виде кальцинатов). • Изменение взаимоотношения железы с окружающими органами и тканями: появление свободной жидкости между передней стенкой железы и желудком (выпот в полости малой сальниковой сумки), сдавление желудки, диеиадцатиперстной кишки, холедоха, сосудов (за счёт увеличения железы при воспалительных процессах, при наличии опухолевого узла, кисты), изменение контуров и границ органов, сосудов, мягких тканей при опухолевой инвазии.
Классификация заболеваний поджелудочной железы (по Н.А. Скуя, 1986) Ф воспалительные заболевания; о неопластические заболевания; » травматические заболевания; • генетически обусловленные заболевания.
Воспалительные заболевания поджелудочной железы Ведущее значение в диагностике воспалительных заболеваний поджелудочной железы играет клинико-лабораторное обследование пациентов. Лучевые методы диагностики, в частности ультразвуковое исследование, имеют первостепенное значение в выявлении осложнений панкреатита.
Острый панкреатит Локализоваться процесс может в одном из отделов железы: в головке, теле или Хвосте, либо в нескольких отделах или во всей железе. Для диффузной формы острого панкреатита характерно распространение изменений на весь орган. Формы острого панкреатита: • отёчная (интерстициальная); • деструктивная (панкреонекроз). УЗ-признаки острого отёчного панкреатита. • Размеры железы могут быть как увеличенными, так и нормальными. Увеличение захватывает всю железу или отдельные её сегменты (только головка или хвост, тело и хвост и т.д.). • Контуры железы в первые часы могут быть даже подчёркнуты гиперэхогемной капсулой. • Нечёткость, размытость контуров появляется позже. • Изменение эхогенности ткани железы: в первые часы может повышаться, u i к И ледующем может снижаться. Снижение эхогенности может быть диффузным, равномерным или неравномерным, с разбросанными участками пониженной эхогенности (встречается наиболее часто). Изменение эхогенности происходи! во всей железе или захватывает отдельные её сегменты (рис. 2-69). • Можно выявить расширение главного панкреатического протока на т е м протяжении или локально, ЧТО связано с неравномерностью отёка ткани железы. Расширение протока на всём протяжении обычно связано с отёком и значительным увеличении размеров головки железы (одновременно мазут еда ил и патин: общий жёлчный проток, нижний полая вена и другие реПКЖВр ni.ie СОСУДЫ).
66
Ml
дил|щн;1ики
Рис. 2-69. Острый панкреатит. Поджелудочная железа увеличена. Контуры её неровные, нечёткие, «размытые», эхогенность неравномерно снижена, эхоструктура ткани диффузно неоднородная. Главный панкреатический проток расширен (1). По наружной поверхности поджелудочной железы в полости малого сальника определяется свободная жидкость (обозначена стрелкой). Заключение: УЗ-признаки острого панкреатита.
• Отёк окружающей клетчатки: увеличение толщины и снижение её эхогенности. • Наличие свободной жидкости в полости малого сальника. • При ЦДК в первые часы заболевания возможно выявление усиленного сосудистого рисунка ткани поджелудочной железы. ()диако набор основных ультразвуковых признаков острого панкреатита встречается с частотой не более 40-50%. В остальных случаях есть один-два признака, a it 15-20% случаев УЗ признаки острого воспаления поджелудочной железы вообще не выявляются. Отсутствие УЗ признаков не означает отсутствие у пациента острого воспалительного процесса в поджелудочной железе. Ультразвуковое заключение • УЗ-признаки острого панкреатита. • Диффузные изменения ткани поджелудочной железы. Постепенное уменьшение размеров железы, восстановление её структуры свидетельствует о благоприятном течении воспалительного процесса и подтверждает наличие отёчной формы острого панкреатита.
Ультразвуковые признаки деструктивного панкреатита • Размеры железы прогрессивно увеличиваются. • Нечёткость, размытость контуров сохраняется и нарастает. • Эхогенность ткани железы значительно снижается, равномерно или неравномерно. • Изображение селезёночной вены может сливаться с изображением железы. • Локация поджелудочной железы затрудняется на фоне отёка окружающей клетчатки (из-за схожести изображения отёчных и некротизированных тканей поджелудочной железы и клетчатки). • Исчезает дольчатость рисунка ткани железы. • Нарастает неоднородность ткани в виде появления мелких гипо- и анэхогенных включений, отграниченных от окружающих тканей (формирующиеся очаги некроза). • Очажки имеют тенденцию к слиянию (рис. 2-70). • В зонах гипоэхогенности появляются анэхогенные полости неправильной формы с неоднородным содержимым: с гипо- и гиперэхогенными включениями (ЗОНЫ рЮШНЛСНИЯ некроти.шрованной ткани) (рис. 2-71 в приложении ни компакт диске). • Могут сформироваться интрапаренхиматозные абсцессы.
• [||>и1 разрушении капсулы происходит прорыв неоднородны)! мкротиче*ких мни м окружающие железу ткани (чище и сальниковую сумму)
И HIH.II'VMIHIAMI, 111,11 Ml Ц|Д|,1И1.[,П1ДЧМА11ИМ
Рис. 2-70. Острый деструктивный панкреатит. Поджелудочная железа увеличена (обозначена стрелками). Контуры её неровные, нечёткие, «размытые», эхогенность неравномерно снижена, эхострукrypi ткани неоднородная, с участками низкой эхогенности, отграниченными от окружающих тканей. Заключение: УЗ-признаки острого деструктивного панкреатита.
• Контур поджелудочной железы в этом месте становится неровным. • При массивном деструктивном процессе в предполагаемом ложе поджелудочной железы можно выявить бесформенные массы неравномерно сниженной эхогенности (рис. 2-72 в приложении на компакт-диске). • Определяется свободная жидкость в сальниковой сумке, полости малого TtM( плевральных полостях (чаще слева). • В последующие несколько недель может происходить замещение учйСТКа некроза соединительной тканью повышенной эхогенности.
Осложнения острого панкреатита Парапанкреатигеский инфильтрат— отграниченный участок неравномерно сниженной эхогенности без чётких контуров и капсулы, расположенный рядом с поджелудочной железой. При появлении в этой зоне анэхогенных жидкостных включений и увеличении их площади, а также при тенденции этой зоны к отграничению, можно предполагать формирование панкреатогенного абсцесса. Абсцессы чаще выявляют в сальниковой сумке, под диафрагмой, в проекции малого таза. Трудна диагностика межкишечных абсцессов, так как в большинстве случаев они закрыты растянутыми петлями кишки. Флегмона забрюшинной клетгатки — гипоэхогенная зона, состоящая из неоднородных масс с гипер-, гипо- и анэхогенными включениями, без чётких контурои и без чёткого отграничения от окружающих тканей, распространяющаяся по ШИТ читке от поджелудочной железы до малого таза. Псевдокиста — формируется при отграничении и расплавлении некротических масс либо в самой железе (интрапаренхиматозная), либо после их излияния и Ткани, окружающие железу (чаще в полость сальниковой сумки). Содержимое псендокисты часто неоднородное, так как состоит из некротических масс, пашфг этического секрета, примесей крови (рис. 2-73 в приложении на компакт-диске). Стенками псевдокисты первоначально служат органы и ткани, окружающие :пи массы, в последующем формируется капсула. Под контролем УЗИ проводят диатонические и лечебные пункции псевдокист. У3-Признаки псевдокисты: о форма псевдокисты округлая, опальная или неправильная; гиперэхогенная капсула может выть ш'ритишерной толщины; о- содержимое ПсеВДОКИСТЫ 'шщс б ы ю т неоднородным: со взвесью, плотными ГИПСр|ХОГвННЬШИ кключенинмп, к.ии.цинатами. могут определяться СвПТЫ (рис. 2-74);
hit
Ml тдыдилмкиники
Л
Б
Рио. 2-74. Птвдокисты (обозначены стрелками) поджелудочной железы: А — псевдокиста головки поджелудочной железы; Б — псевдокиста тела и хвоста поджелудочной железы.
Кровеносные сосуды внутри псевдокисты не определяются; крупные псевдокисты могут оказывать давление на окружающие органы и ГК1НИ, нызывая, например, сдавление холедоха с развитием жёлчной гиперпи щи, (давление артериальных сосудов, воротной, нижней полой и других игн. ( развитием тромбоза, сегментарной портальной гипертензии. Кйлхная гипертензия — развивается при сдавлении общего жёлчного протока увеличенной головкой или псевдокистой (рис. 2-75 в приложении на компактДН4 ке). Определяется расширение общего печёночного протока, увеличение жёлчIIDIO пузыря и внутрипечёночных жёлчных протоков. Тромбозы в системе воротной вены с развитием сегментарной портальной гипертензии. В просвете вены могут определяться тромботические гиперэхогенные массы. Кровоток не определяется. Возможна визуализация варикозных вен. Формирование аневризмы внепанкреатигеских артерии (гаще селезёногной артерии). Определяется локальное расширение просвета артерии, с турбулентным потоком крови в просвете аневризматического мешка. Без применения цветного и спектрального допплеровских УЗ-исследований выявление данного осложнения затруднительно. Хронический панкреатит Классификации хронического панкреатита: По патогенезу: • Периичный: •> алкогольный — 30-90%; д токсический, в том числе лекарственный; о вирусный; ро:шо-еклс|>отич1ткий (индуратинный или псевдотуМОроЗИЫЙ)
о ретенционныс кисты и ппвдохисты.
MAI.UI'AIWIIbil HHHCM'VMMHAMtiMMI
fl
№
Ультразвуковые признаки хронического панкреатита
• i';i меры: коркильные. увеличенные или уменьшенные. • Передний контур неровный) волнистый, бугристый.
• Отними панкреатический проток может быть не расширен или расширен иеранномермо, it ряде случаев значительно — до 6-10 мм (рис. 2-76). • Ткаш. ЯСелбШ неоднородная за счёт чередования участков повышенной и пониженной :»хогенности. Чем дольше длится процесс, тем более неоднородная, «Грубая* :)хоструктура ткани. • И ткани железы могут лоцироваться кисты различной величины, возникающие за счёт нарушения оттока секрета (рис. 2-77 в приложении на компактдиске). • При кальцифицирующем хроническом панкреатите (чаще алкогольном) в просветах главного и более мелких протоков определяются множественные кальцификаты различной величины (рис. 2-78 в приложении на компактдиске), • Могут выявляться псевдокисты, как результат перенесённого острого деструктивного панкреатита, расположенные по контуру поджелудочной железы (рис. 2-79 в приложении на компакт-диске). • При поражении головки, её уплотнении и увеличении происходит сдавление дистального отдела общего жёлчного протока с престенотическим его расширением или с развитием жёлчной гипертензии. • В исходе хронического процесса может сформироваться картина так называемой белой железы, когда эхогенность ткани значительно повышена за счёт сливающихся гиперэхогенных участков фиброза и гиалиноза (по данным УЗисследования, сложно дифференцировать с диффузными изменениями ткани при сахарном диабете, при возрастных изменениях ткани железы). Ультразвуковое заключение: о УЗ-признаки хронического панкреатита (при выявлении набора основных УЗ-признаков); диффузные изменения ткани поджелудочной железы; о УЗ-признаки хронического панкреатита. Киста(ы) поджелудочной железы; • УЗ-признаки кальцифицирующего хронического панкреатита (при выявлении кальцификатов).
Рис. 2-76. Хронический панкреатит, Кощури поджелудочной железы неровные, ткань неоднородной эхогдруктуры с мелкими гипо- и гиперахоншиыми иключениями, мелкими кистами в области проекции юловки. Главный панкреатический щют> риоширен (обозначен стрелкой).
70
MI тдидилишпики
Ультразвуковые признаки хронического индуративного (пспишмуморозного) панкреатита • Укели'Ц'нт1 раэдор! и неровный контур головки железы. • Неоднородность структуры ткани головки из-за чередования SOU an-, гипо- и гиперэхогенности (фиброз, инфильтрация, кисты), может сформироваться гипоэхогенный очаг с нечёткими, размытыми контурами (рис. 2-80 в приложении на компакт-диске). • Сдавление увеличенной головкой дистального отдела общего жёлчного протока ведёт к развитию жёлчной гипертензии: расширенный общий жёлчный проток прослеживается до его панкреатической части, где обрывается тупой культёй. • Жёлчный пузырь резко увеличен. • Расширены внутрипечёночные жёлчные протоки. Такую ультразвуковую картину необходимо дифференцировать в первую очередь с опухолью поджелудочной железы, что не всегда возможно с помощью УЗИ. Необходимо дообследование пациентов с применением компьютерной, магнитнорезонансной томографии или с помощью тонкоигольной пункции. При обострении процесса УЗ-картина схожа с признаками острого панкреатита. Ведущее значение в постановке диагноза в этих случаях имеет клинико-лабораторная характеристика, так как в ряде случаев, по данным УЗИ, никаких особых отличительных признаков выявить не удается. Кисты поджелудочной железы Отграниченные фиброзной капсулой скопления жидкости в ткани поджелудочной железы подразделяют на: • врождённые; •о- приобретённые. Врождённые кисты (онтогенетические) возникают в результате порока развития поджелудочной железы, могут сочетаться с кистами других органов (печень, почки, яичники), чаще бывают множественными (рис. 2-81 в приложении на компакт-диске). Приобретённые кисты возникают в результате панкреатита, травмы и других причин: •Ф- истинные (пролиферативные и ретенционные кисты невозможно дифференцировать по данным УЗИ); • ложные. Истинные кисты — результат расширения протоков проксимальнее места их сужения, вызванного очаговым фиброзом, сдавленней опухолью, закупоркой их камнем (кальцификатом) и пролиферацией эпителия. • одиночные или множественные (рис. 2-82 в приложении на компакт-диске); • размеры от мелких до гигантских (до 10 см и более); • определяется тонкая гиперэхогенная капсула; • контуры чёткие; внутреннее содержимое анэхогенное; • могут выявляться внутренние перегородки (септы); о кровоток внутри кисты не определяется. Осложнения кист поджелудочной железы: • Инфицирование и абсцедирование: •о утолщается капсула кисты; о содержимое становится неоднородным, мутным, появляется взвесь, осадок; • при абсцедировании опредадя§тся уровень, разделяющий ryi гой и жидкое тной компоненты (рис. 2-8.'* I принижении на компакт ДИ1 U)
IIAi.ni'AIOf'Hblf ИИМСМ'УММИЛШ.Ш.И М| 1ПДМ И1.С11! ДППЛМИИ
71
• Прорыв кисты it свободную брюшную полость и I COCSAHHI органы:
' ( ОПрОВОЖДМТСЯ бОЛеВЫМ синдромом; • и брюшной полости при УЗ и определяется свободная жидкость. • i давление кистой соседних органон, тканей и сосудов: КИСТЫ ГОЛОВИН сдавливан)т и/или деформируют желудок, двенадцатиперстную кишку, общий жёлчный проток; о КИСТЫ теле сдавливают прилежащие сосуды: чревный ствол, селезёночную, верхнюю брыжеечную, воротную, нижнюю полую вену, в результате чего могут возникнуть флебиты, тромбозы, сегментарная портальная гипертензия, асцит.
Опухоли поджелудочной железы И поджелудочной железе встречаются три вида опухолей: • Доброкачественные опухоли: аденомы, цистаденомы, фибромы, миксомы, хондромы, липомы, невриномы, шваномы, тератомы, дермоиды. Чаще всего из них встречается цистаденома. • Гормонально-активные или пограничные опухоли (апудомы): инсулинома (встречается наиболее часто), гастринома, глюкогонома, соматостатинома, випома, карциноидные опухоли. • Злокачественные опухоли: рак, цистаденокарцинома, саркома, вторичные метастазы из других органов. Чаще всего встречается рак железы. УЗ-признаки цистаденомы: о часто лоцируются как полостные образования, достигающие больших размеров; • есть гиперэхогенная капсула; • контуры чёткие, ровные/неровные; -а- анэхогенное внутреннее содержимое; «• типично наличие внутренних перегородок (рис. 2-84 в приложении на ком пакт-диске); о может определяться пристеночный тканевой компонент; в тканевом компоненте образования и в перегородках могут определиться единичные кровеносные сосуды, что служит главным отличием от многокамерной кисты или псевдокисты поджелудочной железы; о в случае неправильной формы образования, быстрого роста, неравномерного утолщения его стенок с активной васкуляризацией следует проводить дифференциальную диагностику с цистаденокарциномой поджелудочной железы, что, по данным УЗИ, не представляется возможным. УЗ-признаки инсулиномы (схожи с другими апудомами, по данным УЗИ отдифференцировать их невозможно): • тканевые образования одиночные или множественные; располагаются чаще в хвосте и теле (рис. 2-85 в приложении на компакт диске); -о размером 1,0-3,0 см; при размере «смазывание», нечёткость границ прилежащих органов; • деформация, сужение просвета кровеносных сосудов; • утолщение сосудистой стенки; • неровность, «зазубренность» внутреннего контура стенки сосуда; •» затруднение локации сосуда в месте его прорастания. УЗ признаки распространения опухолевого процесса, осложнения: •о- сдавление общего жёлчного протока с развитием жёлчной гипертензии (рис. 2-88 в приложении на компакт-диске); • увеличение регионарных лимфатических узлов (рис. 2-89 в приложении на компакт-диске); о метастатическое поражение печени; •> венозные тромбозы; • спленомегалия; • сегментарная портальная гипертензия; • асцит; • аневризмы внепанкреатических артерий (чаще — селезёночной).
Рак периампулярной зоны К этой локализации относят: •> рак двенадцатиперстной кишки; о рак большого дуоденального соска;