Harrison's
PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE Eleventh Edition Editors EUGENE BRAUNWALD, A.B., M.D., M.A. (Hon.), M.D. (H...
227 downloads
1217 Views
7MB Size
Report
This content was uploaded by our users and we assume good faith they have the permission to share this book. If you own the copyright to this book and it is wrongfully on our website, we offer a simple DMCA procedure to remove your content from our site. Start by pressing the button below!
Report copyright / DMCA form
Harrison's
PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE Eleventh Edition Editors EUGENE BRAUNWALD, A.B., M.D., M.A. (Hon.), M.D. (Hon.) Hersey Professor of the Theory and Practice of Physic and Herrman Ludwig Blumgart Professor of Medicine, Harvard Medical School; Chairman, Department of Medicine, Brigham and Women's and Beth Israel Hospitals, Boston
KURT J. ISSELBACHER, А В., M.D. Mallinckrodt Professor of Medicine, Harvard Medical School; Physician and Chief, Gastrointestinal Unit, Massachusetts General Hospital, Boston
ROBERT Q. PETERSDORF, A.B., M.D., MA (Hon.), D.Sc. (Hon.), M.D. (Hon.), L.H.D. (Hon.) Professor of Medicine, Dean and Vice Chancellor, Health Sciences, University of California School of Medicine, San Diego, La Jolla
JEAN D. WILSON, M.D. Professor of Internal Medicine, The University of Texas Southwestern Medical School, Dallas J O S E P H B. M A R T I N , M.D., Ph.D.. F.R.C.P.(C), M.A. (Hon.) Julieanne Dorn Professor of Neurology, Harvard Medical School; Chief, Neurology Service, Massachusetts General Hospital, Boston
ANTHONY S. FAUCI, M.D. Chief, Laboratory of Immunoregulation and Director, National Institute of Allergy and Infectious Diseases, National Institutes of Health, Bethesda MCGRAW-HILL BOOK COMPANY New York St. Louis San Francisco Auckland Bogota Hamburg Johannesburg London Madrid Mexico Milan Montreal New Delhi Panama Paris SSo Paulo Singapore Sydney Tokyo Toronto
ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ РЕДАКТОР ПЕРВОГО ИЗДАНИЯ Т.Р.ХАРРИСОН Под редакцией Е. Браунвальда, КДж.Иссельбахера, РГ.Петерсдорфа, ДДВилсон, ДБ.Мартина, А-С.Фаучи
В 10 КНИГАХ
КНИГА 7 Болезни органов пищеварения Болезни иммунной системы, соединительной ткани и суставов Болезни крови Перевод с английского докт. мед. наук В. Л. Ривкина, докт. мед. наук В. Т. Ивашкина, докт. мед. наук А. В. Сучкова, канд. мед. наук А. С. Гладких, канд. мед. наук В. А. Косаренкова, Н. В. Морозова
МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1996
ББК 54.1 В60 УДК 616.3+616.4+612.017.1/-02-092
Издание рекомендовано для перевода Главной редакцией книжной литературы издательства «Медицина»
Редактор Редакторы
первого издания книги
Т . Р . ХАРРИСОН
Б . БРАУНВАЛЬД, К . Д Ж . ИССЕЛЬБАХЕР, Р. Г. ПЕТЕРСДОРФ, Д. Д. ВИЛСОН, Д. Б. МАРТИН, А. С. ФАУЧИ
Внутренние болезни. В 10 книгах. Книга 7: Пер. с англ./ В60 Под ред. Е. Браунвальда, К. Дж. Иссельбахера, Р. Г. Петерсдорфа и др. — М.: Медицина. — 1996. — 720 с: ил. ISBN 5-225-00624-8 ISBN 0-07-100134-4 В книге 7 «Внутренние болезни» рассматриваются болезни органов пищеварения, иммунной и кроветворной систем, обсуждаются вопросы этиологии и патогенеза, методы лечения и профилактики. Для терапевтов. „ 4108040000— 72 _ ,. Без объявл. 039(01)—96
ISBN 5-225-00624-8 ISBN 0-07-100134-4
ББК 54.1
© 1987 by McGraw-Hill Book Company © В. Л. Ривкин, В. Т. Ивашкин, A. В. Сучков, А. С. Гладких, B. А. Косаренков, Н. В. Морозов, перевод на на русский язык, 1996
ОГЛАВЛЕНИЕ
Болезни органов желудочно-кишечного тракта Р а з д е л 1. БОЛЕЗНИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
8
Глава
232. Обследование больных с желудочно-кишечной патологией. К. Дж. Иссельбахер, Р. Дж. Мей (К. J. Isselbacher, Roger J. May)
Глава
233. Эндоскопические методы исследования желудочно-кишечного тракта. Ф. Е. Сильверстен (F. E. Silverstein)
8 13
Г л а в а 234. Болезни пищевода. Рэй К. Гойял (Ray К. Goyal)
23
Г л а в а 235. Пептическая язва. Дж. Е. Мак-Гвиган (James E. McGuigan)
38
Г л а в а 236. Опухоли желудка, гастрит и другая патология. У. К. МакГлава
Дональд, С. Е. Рубин (W. С. MacDonald, С. Е. Rubin) 237. Нарушения процессов всасывания. Н. Дж. Гринбергер, К. Дж. Иссельбахер (Norton J. Greenberger, Kurt J. Isselbacher)
238. Воспалительные болезни кишечника: язвенный колит и болезнь Крона. Роберт М. Гликман (Robert M. Glickman) Г л а в а 239. Болезни толстой и прямой кишки. Дж. Т. ЛеМонт, К. Дж. Иссельбахер (J. Т. LaMont, К. J. Isselbacher)
65
80
Глава
Глава
240. Острая
Глава
241. Острый аппендицит. У. Сайлен (W. Silen)
непроходимость
кишечника.
У. Сайлен
(W.
Silen)
'13 136 '6' 165
Г л а в а 242. Болезни брюшины и брыжейки. К. Дж. Иссельбахер, Дж. Т. ЛеМонт (К. J. Isselbacher, J. Т. LaMont)
1 6 9
Р а з д е л 2. БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
172
Г л а в а 243. Обследование больных. К. Дж. Иссельбахер (К. J. Isselbacher)
172
Глава
244. Нарушения процессов метаболизма в печени. Д. К. Подольски, К. Дж. Иссельбахер ( D . К. Podolsky, К. J. Isselbacher)
175
Глава
245. Диагностические методы исследования при болезнях печени. Д. К. Подольски, К. Дж. Иссельбахер (D. К. Podolsky, К. J. Isselbacher)
188
Глава
246. Нарушения обмена (Kurt J. Isselbacher)
198
билирубина.
Курт
Дж. Иссельбахер
Г л а в а 247. Острый гепатит. Жюль Л. Динстаг, Джек Р. Уэндс, Реймонд С. Кофф (Jules L. Dienstag, Jack R. Wands, Raymond S. Koff) Г л а в а 248. Хронический гепатит. Джек Р. Уэндс, Реймонд С. Кофф,
209
5
Г л а в а 249. Г л а в а 250. Г л а в а 251. Г л а в а 252. Г л а в а 253.
Курт Д ж . Иссельбахер (Jack R. Wands, Raymond S. Koff, Kurt J. isselbacher) Цирроз п е ч е н и - Дэниел К. Подольски, Курт Дж. Иссельбахер (Daniel (С- Podolsk у, Kurt J. Isselbacher) Опухоли печени. Эллиот Альпер, Курт Дж. Иссельбахер (Elliot Alper- Kurt J. Isselbacher) Инфильтративные и метаболические болезни с вовлечением в процесс печени. Курт Д ж . Иссельбахер, Дэниел К. Подольски (Kurt J. Isselbacher, Daniel K. Podolsky) Трансплантация печени. Руди Шмид (Rudi Schmid) Болезни желчного пузыря и желчных протоков. Марк С. М к Ф и , Нортон Дж. Гринбергер (Mark S. McPhee, Norl ton J. Greenberger)
Р а з д е л З. БОЛЕЗНИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Г л а в а 254. Обследование больного с патологией поджелудочной железы. Нортон Д ж . Гринбергер, Филлип П. Тоскес (Norton J. Greenberger, Phillip P. Toskes) Г л а в а 255. Болезни поджелудочной железы. Нортон Дж. Гринбергер, Филлип П. Тоскес, Курт Дж. Иссельбахер (Norton J. Greenberger, Phillip P. Toskes. Kurt J. Isselbacher)
2.17 243 266 270 2/6 281 304 304 313
Болезни иммунной системы, соединительной ткани и суставов Р а з д е л I. БОЛЕЗНИ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ Г л а в а 256. Недостаточность иммунной системы. Макс Д. Купер, Александр Р. Лаутон III (Max D. Cooper, Alexander R. Lawton I I I ) Г л а в а 257. Синдром приобретенного иммунодефицита ( С П И Д ) . Антони С. Фаучи, Г. К. Лейн (Anthony's. Fauci, H. Clifford Lane) . . Г л а в а 258. Патология плазматических клеток. Дэн Л. Лонго, Самуэл Бродер (Dan L. Longo, Samuel Broder) Г л а в а 259. Амилоидоз. Алан С. Кохен (Alan S. Cohen) Раздел Глава Глава Глава Глава Глава Глава Глава Глава Глава Глава Глава 6
2. БОЛЕЗНИ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЯМИ ИММУНОКОМПЕТЕНТНОЙ СИСТЕМЫ 260. Болезни, обусловленные гиперчувствительностью немедленного типа. К. Фрэнк Остен ( К . Frank Auslen) 261. Иммунокомплексные болезни. Томас Д ж . Лавлей, Майкл М. Фрэнк (Thomas J. Lawley, Michael M. Frank) 262. Системная красная волчанка. Бевра X. Хахн (Bevra Hannahs Hahn) 263. Ревматоидный артрит..Питер Е. Липски (Peter E. Lipsky) . . . 264. Прогрессирующий системный склероз (системная склеродермия). Брюс К. Джиллиленд (Bruce С. Gilliland) 265. Смешанные болезни соединительной ткани. Гордон К. Шарп (Gordon С. Sharp) 266. Синдром Шегрена. Г. К. Лейн, Антони С. Фаучи ( Н . Clifford Lane, Anthony S. Fauci) 267. Анкилозируюший спондилит и реактивный артрит. Джоэл Д. Таурог, Питер Е. Липски (Joel D. Taurog, Peter E. Lipsky) 268. Синдром Бехчета. Харлампос М. Моутсопулос (Haralampos М. Moutsopoulos) 269. Васкулитные синдромы. Антони С. Фаучи (Anthony S. Fauci) 270. Саркоидоз. Рональд Г. Кристзл (Ronald G. Crisial)
338 338 354 360 375
384 384 398 407 419 432 440 442 445 456 457 473
Глава
271. Семейная средиземноморская лихорадка (семейный пароксизмальный полисерозит). Шелдон М. Вольф (Sheldon M. Wolf) Г л а в а 272. Срединная гранулема. Шелдон М. Вольф (Sheldon M. Wolff) Р а з д е л 3. БОЛЕЗНИ СУСТАВОВ Г л а в а 273. Обследование больных с поражениями суставов и мышечноскелетной системы. Джон Дж. Каш, Питер Э. Липски (John J. Cush, Peter E. Lipsky) Г л а в а 274. Дегенеративные заболевания суставов. Брюс К. Джиллиленд (Bruce С. Gilliland) Г л а в а 275. Болезни отложения пирофосфата кальция (псевдоподагра) и гидроксиапатита кальция. Брюс К. Джиллиленд (Bruce С. Gilliland) Г л а в а 276. Псориатический артрит и артрит, обусловленный желудочнокишечными заболеваниями. Брюс К. Джиллиленд (Bruce С. Gilliland) Г л а в а 277. Инфекционный артрит. Брюс К. Джиллиленд, Роберт Дж. Петерсдорф (Bruce С. Gilliland, Robert G. Peiersdorf) Г л а в а 278. Различные артритиды и внесуставной ревматизм. Брюс К. Джиллиленд (Bruce С. Gilliland)
484 489 492 492 497 503 507 512 519
Гематология и онкология Р а з д е л 1. НАРУШЕНИЯ СВЕРТЫВАЕМОСТИ КРОВИ Г л а в а 279. Аномалии тромбоцитов и сосудистой стенки. Роберт И. Хэндин (Robert I. Handin) Г л а в а 280. Нарушения процессов свертывания крови. Роберт И. Хэндин (Robert I. Handin) Г л а в а 281. Генетически обусловленные тромбофилии. Роберт И. Хэндин (Robert I. Handin) Г л а в а 282. Группы крови и гемотрансфузии. Е. Р. Жибле ( Е . R. Giblett) Р а з д е л 2. НАРУШЕНИЯ ПРОЦЕССОВ КРОВЕТВОРЕНИЯ Г л а в а 283. Патофизиология анемий. X. Франклин Банн (Н. Franklin Bunn) Г л а в а 284. Железодефицитпые и железонасыщенные анемии. Эндрю И. Шафер, X. Франклин Банн (Andrew I. Schafer, H. Franklin Bunn) Г л а в а 285. Мегалобластные анемии. Бернард М. Бабьер. X. Франклин Банн (Bernard M. Babier, H. Franklin Bunn) Г л а в а 286. Анемия при хронических заболеваниях. X. Франклин Банн (Н. Franklin Bunn) Г л а в а 287. Гемолитические анемии. Ричард А. Купер, X. Франклин Банн (Richard A. Cooper, H. Franklin Bunn) Г л а в а 288. Нарушения синтеза и структуры гемоглобина. X. Франклин Банн (Н. Franklin Bunn) Г л а в а 289. Миелопролиферативные болезни. Джон У. Адамсон (John W. Adamson) Г л а в а 290. Дисфункция костного мозга: апластическая анемия и другие первичные нарушения функции. Джоэл М. Раппепорт, X. Франклин Банн (Joel M. Rappeport, H. Franklin Bunn) . . . Г л а в а 291. Трансплантация костного мозга. Е. Доннал Томас (Е. Donnall Thomas) Г л а в а 292. Лейкозы. Ричард Чамплин, Дэвид У. Гоулд (Richard Champlin, David W. Golde) Предметный указатель
529 529 540 551 557 572 572 579 590 603 608 633 652 666 673 683 705 7
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
РАЗДЕЛ 1
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ГЛАВА 232
ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ К. Дж. Иссельбахер, Р. Дж. Мей (К. J. Isselbacher, Roger J. May) Общие положения. Желудочно-кишечная симптоматика может быть обусловлена не только первичным поражением пищеварительных путей, но и другими органическими и функциональными нарушениями. Такие симптомы, как анорексия, тошнота, рвота, можно выявить у больных с разными формами фобии, депрессией, цирротическими процессами и уремией. Диарея или запор могут сопровождать метаболические нарушения, в частности нарушение электролитного и водного равновесия или функции щитовидной железы. Несмотря на бурное развитие методов медицинского обследования, болезни пищеварительных путей часто диагностируют (в том числе неправильно) с помощью традиционного рентгенологического исследования с барием. Непреодолимое увлечение техническими новшествами часто ставит ловушку врачу. Не следует пренебрегать основополагающими физикальными методами обследования больных. Тщательный сбор данных анамнеза, врачебное обследование должны обязательно предшествовать проведению других диагностических тестов. Значение данных анамнеза. Развитие желудочно-кишечной симптоматики во времени, внимательное их изучение в динамике представляют собой решающие факторы. К наиболее частым и общим жалобам у больных с нарушением функции желудочно-кишечного тракта относятся боли и диспепсия. Следует четко определить взаимозависимость болей и нарушений функций пищеварительных путей. Необходимо внимательно отнестись к жалобам больного, особенно на боли, их локализацию, местный или общий характер, связь с приемом пищи. В последнем случае требуется выяснить, возникают они во нремя еды (например, при поражении пищевода или ишемии желудка), сразу после нее (что часто бывает при болезнях желчных путей) или через 30—90 мин после нее (что типично для пептических язв), если боль появляется во время еды, то как долго она продолжается. Периодическое уменьшение интенсивности боли в области эпигастрия типично для гастрита и пептической язвы. Многие больные стараются принять перед обращением к врачу антацидные препараты, поэтому уменьшение болей в этих случаях позволяет думать о пептической язве в верхнем отделе кишечника. Следует выявить свячь между появлением болей и актом дефекации. При язвенном колите, например, после дефекации у больного часто временно уменьшаются боли спастического характера внизу живота. Необходимо обратить внимание на снижение или потерю аппетита и похуда-
ние: это сочетание признаков должно заставить врача заподозрить более глубокую патологию, в том числе скрытый злокачественный процесс. Если масса тела уменьшается на фоне повышенного аппетита, следует думать о нарушении процесса всасывания или гиперметаболическом синдроме, например о тиреотоксикозе. При жалобах больного на диарею необходимо выяснить частоту и ритм дефекаций, консистенцию кала. Некоторые лица считают диареей лишь учащение дефекаций, даже если каловые массы по- консистенции не отличаются от нормы, другие за нее принимают жидкие водянистые испражнения. Ночная диарея скорее всего свидетельствует об органическом, а не о функциональном нарушении функции кишечника. У больного с диареей необходимо выяснить запах испражнений (зловонные типичны для недостаточности функции поджелудочной железы и для спру), их цвет (светлые характерны для стеатореи или холестаза), а также присутствие в них крови или слизи (кровь появляется при воспалительных процессах в кишечнике или бактериальной дизентерии, хотя может появляться и при функциональных его нарушениях). При обследовании больных мужчин тактично выяснить их сексуальную активность; у гомосексуалистов повышен риск инфекции кишечника и синдрома иммунодефицита, часто сопровождающихся желудочно-кишечной симптоматикой. Наконец, необходимо внимательно изучить лекарственный анамнез. Без специального опроса больные могут забыть, что они, к примеру, ежедневно при головных болях принимают ацетилсалициловую кислоту, что иногда обусловливает появление в кале скрытой крови. Другие пациенты ежедневно употребляют слабительные средства, что может объяснить хроническую диарею и изменения строения стенки кишечника, определяемые при ирригоскопии. Поскольку многие больные употребляют самые разные, в том числе и запрещенные, лекарственные препараты, часто бывает трудно собрать эти сведения. Физикальное и рентгенологическое обследование и эндоскопия. Выявление характера желудочных расстройств при опросе должно иметь целью определение необходимости дальнейшего специального обследования. Нарушение функции верхнего отдела пищеварительных путей и болезненность при пальпации в правом верхнем квадранте живота позволяют заподозрить холецистит или гепатит. У лиц молодого возраста при интермиттирующих болях в животе и прощупывании в его правом нижнем квадранте болезненной припухлости или контуров петли кишки заставляют думать о региональном энтерите. Однако значительно чаше традиционные методы исследования оказываются недостаточными для точной диагностики болезней органов пищеварения, поэтому необходимо прибегать к помощи специальных методов. Прежде всего к обычным в настоящее время методам относится сигмоидоскопия. Ее можно выполнять обычным жестким или гибким фиброволоконным эндоскопом. Сигмоидоскопия важна прежде всего для диагностики рака прямой и сигмовидной кишки, во-первых, потому, что более 50 % всех опухолей толстой кишки локализуется в пределах, достижимых таким эндоскопом, и, во-вторых, небольшие опухоли ректосигмовидного отдела кишечника могут быть не замечены при ирригоскопии из-за изгиба толстой кишки и выраженной складчатости ее стенки в этом участке. При сигмоидоскопии можно также определить состояние слизистой оболочки (ее отек, гиперемию, легкую ранимость при дотрагивании или изъязвления). У больных с неспецифической диареей, по виду слизистая оболочка обычно не отличается от нормы, в то время как при дизентерии, вызванной шигеллами, она легко ранима, отечна и гиперемирована. Если же она к тому же изъязвлена, то следует думать о язвенном или амебном колите. Почти у всех больных с диареей сигмоидоскопия должна быть выполнена до исследования с барием, если оно показано. Исследование с помощью фиброволоконных эндоскопов стало важнейшим диагностическим методом при болезнях желудочно-кишечного тракта. Первичная эндоскопия верхнего отдела пищеварительных путей включает осмотр пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, а при колоноскопии определяют состояние всей толстой и часто терминального отрезка подвздошной кишки. Очевидны преимущества этого метода при учете довольно больших ограничений метода сигмоидоскопии жестким и даже гибким эндоскопом. Специальными фиброволоконными эндоскопами можно осмотреть большой сосочек (фатеров) двенадцатиперстной кишки и контрастировать проток поджелудочной железы и/или желчный проток. Эта техника детально обсуждается в гл. 233. Исследование с помощью фиброоп-
тического эндоскопа все чаще дополняет традиционный рентгенологический метод и позволяет провести прямое визуальное обследование, создавая условия для получения образцов ткани для микробиологического и гистологического исследования. Роль эндоскопии в качестве альтернативы рентгенологическому методу продолжает обсуждаться. Если метод исследования с барием остается наиболее эффективным для оценки патологии слизистой оболочки и других структурных изменений в тонкой кишке, то проксимальный и дистальный отделы пищеварительных путей все чаще становятся объектом изучения с помощью фиброволоконных эндоскопов. Однако их нельзя использовать с целью определения двигательной функции желудочно-кишечного тракта, для этого более эффективны флюороскопические и манометрические методы. С уменьшением роли рентгенологических методов все большее значение приобретают ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ), радионуклидное сканирование брюшной полости, но КТ относится к более дорогостоящим методам и более информативна при обследовании нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Оба метода применяют для определения структуры и функции желчного пузыря и желчных ходов, но более дешев метод УЗИ, а отсутствие при этом ионизирующей радиации делает его более предпочтительным. Несмотря на уменьшение частоты исследований с помощью бария, их роль в диагностике патологии желудочно-кишечного тракта остается значительной. Для успешного исследования важна правильная подготовка кишечника, но врачи должны понимать, что при обструктивных процессах в толстой или тонкой кишке или активной фазе язвенного колита сильнодействующие слабительные средства опасны для жизни больного. Нельзя считать подготовку больного к ирригоскопии безопасным мероприятием. Известно, что бариевая клизма сама по себе может усилить проявления язвенного колита или токсический мегаколон. При частичной кишечной непроходимости, выявленной при обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости, следует быть очень осторожным при бариевой клизме, которая в этих условиях может усугубить явления непроходимости. У больных с активными желудочно-кишечными кровотечениями необходимо избегать исследования с барием, предпочитая ангиографию. Консультации рентгенолога. Не следует переоценивать возможности рентгенологических методов как самых достоверных. Необходимо обратить внимание рентгенолога на подозрительный участок желудочно-кишечного тракта и оптимизировать полученную информацию с помощью других методов исследования. Очень занятый врач часто слишком доверяет отрицательным рентгенологическим данным. Зная границы достоверности любого диагностического метода, необходимо понимать, что отрицательный результат ирригоскопии может быть объяснен неполным очищением кишки от каловых масс или известными участками неудовлетворительной видимости под экраном. С другой стороны, при типичных и выраженных клинических симптомах, например при явной желчной колике, врач не должен отвергать диагноз, несмотря на отрицательные данные рентгенологического обследования. Необходимо научиться соотносить выявленные изменения с клиническими признаками болезни, что особенно важно для пожилых больных, например с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, желчнокаменной болезнью и дивертикулезом: у них эта патология часто встречается именно в таком сочетании. Диагностические подходы. Н а р у ш е н и я п р о ц е с с а г л о т а н и я . При этой патологии необходимо внимательно осмотреть и провести неврологическое обследование глотки, при показаниях с проведением тестов на миастению, рентгенологически исследовать пищевод в положении больного вертикально, лежа на боку и в положении по Тренделенбургу. Исследование в горизонтальном положении больного помогает выявить механизм глотания и пищеводно-желудочную функцию. Для детального изучения необходима кинорадиография в связи с большой скоростью прохождения контрастной массы. Очень часто у 15—35 % лиц в возрасте старше 50 лет при этом выявляют грыжу пищеводного отверстия, которая проявляется лишь спонтанным желудочным рефлюксом при повторных обследованиях. Кроме того, требуется проведение эзофагоскопии. Этот метод позволяет описать поражения, заподозренные при рентгенологическом методе исследования, при неожиданных находках получить биоптат из опухоли или другого патологического очага, а также выполнить эксфолиативное цитологическое исследование. К при-
10
меру, пептический эзофагит диагностируется именно при эзофагоскопии. Она позволяет диагностировать варикозное расширение вей пищевода, особенно мелких, почти неразличимых при рентгенографии. Правда, варикозное расширение крупных вен рентгенологи диагностируют в 70 ";, случаев. При нарушениях процесса глотания проводят манометрическое исследование верхней части пищевода, иногда в сочетании с кинорадиографией, что наиболее информативно при первичном поражении центральной нервной системы, первичном заболевании мышц глотки и крикофарингеальной дистопии. Манометрия нижней части пищеЪода применяется для диагностики его диффузного спазма, ахалазии и инфильтративных процессов, которые могут быть связаны с нарушением двигательной функции пищевода. П е п т и ч е с к и е и л и п и щ е в а р и т е л ь н ы е п р о ц е с с ы . При их нарушении прибегают к помощи некоторых методов. Назогастральная интубация позволяет определить растяжение желудка (более 75 мл желудочного содержимого натощак), наличие в нем кислоты, желчи, крови или других субстратов. При непроходимости ею пилорической части или при атонии вводят зонд для отсасывания содержимого с целью нормализации электролитного и жидкостного равновесия; желудок очищают также для проведения диагностических исследований. С помощью в е р х н е й э н д о с к о п и и идентифицируют изменения слизистой оболочки при гастрите, а при ее сочетании с биопсией и щеточной цитологией дифференцируют пептические и опухолевые изъязвления. Гастроскопию производят для диагностики поверхностного эрозивного гастрита и синдрома Маллори—Вейсса как возможных причин кровотечения при отрицательных данных рентгеноскопии. Гастроскопия позволяет также обнаружить место кровотечения, например, у больных с портальной гииертензией. Она помогает, в частности, обследовать оперированный желудок, диагностировать изъязвления его стенки или алкалиновый рефлюксный гастрит. Фиброволоконный гастроскоп позволяет осмотреть также первую и вторую части двенадцатиперстной кишки и получить важную информацию об изъязвлении ее стенки и о других поражениях. Рентгенологический метод рекомендуется при невозможности провести срочную эндоскопию или при определении нарушений двигательной функции желудка, например при гастропарезе. Кроме того, рентгенологическое исследование проводят при отсутствии условий для безопасной гастроскопии. С е к р е ц и ю к и с л о т ы в ж е л у д к е определяют с целью диагностики синдрома Золлингера—Эллисона или атрофического гастрита, а также установления адекватности ваготомии. При подозрении на рак желудка предпочтительнее производить гастроскопию, при которой есть возможность прямой биопсии, нежели косвенно определять секреторную активность (ахлоргидрия) желудка. Последний метод не годится и для диагностики неосложненных язв двенадцатиперстной кишки и определения типа операции при ее язвах. Обструктивная и сосудистая патология тонкой кишки. При явлениях непроходимости тонкой кишки наиболее информативна обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости. Обнаружение при ней расширения кишечных петель характерно для заворота кишечника или острого панкреатита. На рентгенограммах, зафиксированных при вертикальном положении больного и в положении лежа, часто бывают видны уровни жидкости в вовлеченных в патологический процесс сегментах кишечника. Нарушения двигательной активности тонкой кишки (псевдонепроходимость) иногда принимают за органическую непроходимость, но в этом случае заболевание, как правило, купируется при консервативном лечении. Свободный газ под диафрагмой относится к диагностическим признакам перфорации полого органа, воздух в воротной вене обычно свидетельствует о вторичном некрозе кишки вследствии окклюзии мезентериальных сосудов. Точность диагностики разных форм кишечной непроходимости при обзорной рентгенографии органов брюшной полости достигает 75 %. При неполной непроходимости она часто позволяет выявить место и степень обструкции, но если исследование безрезультатно, прибегают к помощи энтероклизмы, интубируя проксимальный участок тощей кишки. Быстрое введение бария через зонд растягивает кишку, в результате чего становятся видны изменения, не обнаруживаемые другими методами. 11
Наиболее трудны для диагностики сосудистые поражения тонкой кишки. При хронической мезентериальной ишемии рентгенологические, эндоскопические и лабораторные данные обычно находятся в пределах нормы. На разных стадиях острой мезентериальной ишемии обзорная рентгенография может также не дать результатов, несмотря на выраженный болевой синдром. В этом случае необходима мезентериальная ангиография, наиболее ценный диагностический метод. В о с п а л и т е л ь н ы е и о п у х о л е в ы е б о л е з н и т о н к о й и толс т о й к и ш к и . Эти процессы выявляют при подробном опросе больного, его физикальном обследовании и определении в каловых массах экссудата и крови. При сигмоидоскопии можно идентифицировать поражения слизистой оболочки и опухоли нижнего отдела (25 см) толстой кишки. Ее вышележащие отделы, терминальный отдел подвздошной кишки могут быть осмотрены с помощью волоконного колоноскопа. Рентгенологическое исследование тонкой кишки позволяет диагностировать престенотические и стенотические ее изменения при болезни Крона. При адекватной подготовке кишечника заболевания толстой кишки выявляют в 80—85 % случаев, а при двойном воздушном контрастировании точность диагностики достигает 90 %, в то время как при недостаточно очищенной кишке этот процент значительно ниже. Для обнаружения небольших полипов ирригоскопия менее подходит, но она вполне результативна, если их размер превышает 1 см. Наиболее трудно диагностировать болезни слепой кишки из-за ее анатомических особенностей; в этих случаях необходима колоноскопия. Иммунологические методы диагностики, такие как определение уровня раковоэмбрионального антигена в крови, неспецифичны при раке толстой кишки, хотя они помогают выявить остаточный раковый процесс и его рецидив после радикальных операций. Пероральная биопсия тонкой кишки и щипковая биопсия ректосигмовидного отдела важны для определения поражений слизистой оболочки. Результаты ректальной биопсии информативны при амилоидозе и амебиазе. Подслизистые процессы при поверхностной биопсии не выявляются. К примеру, для диагностики болезни Гиршпрунга необходима глубокая хирургическая биопсия нижних отделов прямой кишки. С и н д р о м м а л ь а б с о р б ц и и . Нарушение процессов всасывания (мальабсорбция) можно заподозрить по данным анамнеза и анализа кала. Рентгенологическое исследование в этих случаях позволяет получить общие сведения о нарушении двигательной активности и секреторной функции, но не диагностировать заболевание, если отсутствуют выраженные изменения слизистой оболочки тонкой кишки или свищи между кишкой и желудком. Тесты, позволяющие диагностировать мальабсорбцию, обсуждаются в гл. 237. Простой метод скрининга, выявление жира в кале, заключается в микроскопии кала, окрашенного Суданом. Для диагностики стеатореи химический анализ кала проводят в течение 3 дней подряд при условии, что больной находится на обычной диете. При проведении теста на всасывание D-ксилозы примерно в 90 % определяют различия между поражением слизистой оболочки и недостаточностью функции поджелудочной железы. Перорально произведенная биопсия тонкой кишки дает возможность заподозрить целиакию, а также определить степень инфильтрации слизистой оболочки амилоидными массами или бактериальными мукопротеинами (болезнь Уиппла). Транссудация белка в просвет кишки может стать причиной гипопротеинемии и определяется при исследовании кала после внутривенного введения маркеров, таких как меченный йодом или хромом альбумин. П о д ж е л у д о ч н а я ж е л е з а . Ее трудно исследовать напрямую в связи с анатомической локализацией, т. е. относительной недоступностью. Кальцификация железы определяется при обзорной рентгенографии; она может быть признаком хронического панкреатита и может сочетаться с мальабсорбцией жиров. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы подтверждается при интубации двенадцатиперстной кишки и результатами анализа панкреатического сока, полученного после стимуляции секретином или пробного завтрака. К наиболее информативным методам определения увеличения размеров поджелудочной железы относятся УЗИ и КТ (см. гл. 254 и 255); их рекомендуется сочетать с игольной биопсией железы, чтобы по возможности избежать эксплоративной лапаротомии. Проток поджелудочной железы можно канюлировать через волоконный дуоденоскоп и визуализировать путем инъекций рентгеноконтрастных веществ. Визуализация протока может помочь в диагностике псевдокисты железы, рака или хронического панкреатита. 12
ГЛАВА
233
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА Ф. Е. Сильверстен (F. Е. Silverstein) Волоконные эндоскопы революционизировали изучение органов пищеварительной системы. Гибкие эндоскопы, положение рабочих концов которых постоянно контролируется, дают возможность широкого манипулирования. Боковые каналы эндоскопов разрешают выполнять щипковую биопсию, удалять инородные тела, выполнять щеточную биопсию для цитологического исследования, промывать полость кишки и коагулировать полипы. Окуляр и источник света у дистального конца аппарата позволяет очищать их от загрязнения. Возможность аспирировать жидкости из полых органов, вводить воздух в их просвет улучшает видимость. Новые аппараты (видеоэндоскопы с вмонтированной миниатюрной телевизионной камерой) трансформируют изображения на экран. Эта система разрешает сохранять, анализировать и передавать эндоскопическое изображение. Фиброэндоскопы с целью диагностики заболеваний органов пищеварительной системы широко используются. Небольшие патологические очаги, такие как эрозии или заживающие язвы, недоступны для определения контрастными рентгенологическими методами. Блестящие успехи эндоскопической полипэктомии привели к развитию и других технологий, что в свою очередь ведет к пересмотру показаний к инвазивным хирургическим процедурам. Еще большее развитие эндоскопических методов ожидает нас в будущем. Несмотря на то что в настоящее время эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) не относится к прерогативе любого оператора, она тем не менее применяется в любой больнице. Это относительно простая в техническом отношении манипуляция, хотя для ее оптимального проведения необходимы обучение и опыт. Осложнения ЭГДС часты, в основном если она проводится недостаточно опытным оператором. Перед процедурой опытный эндоскопист всегда тщательно изучает анамнез больного и обследует его, выясняя прежде всего состояние функции сердца и риск образования тромбов. Более комплексное обследование (колоноскопия и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) требует сноровки и соответствующего оснащения, специального обучения персонала и его мастерства. Эти процедуры доступны только специалистам. Колоноскопия, надо надеяться, будет постоянно упрощаться и применяться более широко, как и ЭГДС. Верхняя гастроинтестинальная эндоскопия. С этой целью применяют аппараты с прямым, косым и боковым видением. После подробного объяснения больному характера манипуляции выполняют местное обезболивание глотки лидокаином, затем вводят внутривенно диазепам, оказывающий мягкое седативное действие. При использовании новейших малокалиберных аппаратов можно обойтись без введения диазепама. Верхушку эндоскопа подводят к верхнему краю крикофарингеального сфинктера пищевода и просят больного делать глотательные движения. Слегка подавая гибкую часть аппарата вперед и вводя небольшое количество воздуха, продвигают эндоскоп под визуальным контролем в просвет пищевода. Эндоскоп проводят под прямым визуальным контролем в желудок, внимательно обследуют его тело и антральный отдел, после чего головку аппарата поворачивают для осмотра кардиального отдела, дна и большой кривизны на всем протяжении. Затем инструмент проводят по пилорической части и осматривают первую и вторую порции двенадцатиперстной кишки. Осмотр всего желудка повторяют при выведении аппарата. Увиденные патологические образования фотографируют, снимают на кинопленку или видеокассету. Из подозрительных участков берут биоптат или выполняют щеточное цитологическое исследование. В руках опытного специалиста ЭГДС безопасна. Во многих солидных обзорах засвидетельствовано, что риск серьезных осложнений при этом составляет 1:800, а летального исхода — 1:5000. Этот риск увеличивается при экстренных исследованиях и у лиц пожилого возраста с соматическими заболеваниями. При ЭГДС 13
во время кровотечения осложнения встречаются в соотношении 1:200, а летальный исход — 1:700. В общем осложнения составляют 0,13, а летальность 0,004°-,,. Наиболее частыми причинами летальных осложнений были сердечно-легочная недостаточность и перфорация аппаратом. Верхняя гастроинтестинальная эндоскопия обычно заменяет в настоящее время рентгенологическое исследование в ургентных ситуациях у женщин, которые могут забеременеть. Пептический регургитационный эзофагит. Эзофагит — одно из самых доброкачественных заболеваний верхнего отдела пищеварительных путей (см. гл. 234). Боли в пищеводе могут быть приняты за болезнь сердца или сопутствовать бессимптомным кровопотерям. Поскольку процесс обычно локализуется только в слизистой оболочке, эзофагит не диагностируется при обычном контрастном рентгенологическом исследовании. При эндоскопии четко видны диффузные кровотечения, линейные эрозии, ранимость слизистой оболочки при эрозивном процессе. Части больных, страдающих изжогой, нельзя проводить эндоскопию, но она показана при жалобах на дисфагию, особенно в случаях, когда симптоматика не купируется и ставится вопрос об операции. Плоскоклеточная внутренняя поверхность пищевода более подвержена пептическим процессам, нежели цилиндрический эпителий желудка. В связи с этим кровоточащий эзофагит протекает тяжелее в дистальной части органа, где плоский эпителий чаще подвергается воздействию кислот и пепсина при регургитации из желудка. Дискретные пеитические изъязвления пищевода редки. Небольшие по протяженности зоны эзофагита или стриктуры обычно видны на уровне дуги аорты, где может идти процесс прогрессивного замещении эрозированной дистальной зоны плоского эпителия метапластическим эпителием, более резистентным к иептическому воздействию (эпителий Барретта). Это состояние, подтвержденное результатами биопсии, имеет большую тенденцию к малигнизации, в связи с чем необходимо регулярно (каждые 12—24 мес) производить эзофагоскопию и биопсию или эксфолиативное цитологическое исследование. Эзофагит может прогрессировать до образования рубцов и стриктур. Доброкачественные стриктуры при эндоскопии имеют характерный вид, но абсолютной диагностической ценности она не имеет, ибо могут остаться незамеченными злокачественные изменения, поэтому перед началом лечения больного со стриктурой пищевода необходимо проводить эндоскопию на фоне его расширения и применения антацидных средств. По всей длине стриктуры следует брать биоптат и проводить цитологическое исследование (щеточная биопсия), чтобы исключить рак. При необходимости эзофагоскопию повторяют после расширения пищевода. При изъязвлениях необходима биопсия материала, полученного из края язв. При выраженной стриктуре пищевода его расширение предпочтительнее начинать с проведения гибкого зонда через боковой канал эндоскопа под прямым визуальным контролем. Затем эндоскоп выводят выше введенного зонда и увеличивают размер металлической оливы или других расширителей под флюороскопическим контролем. Современные методы баллонной катетеризации через каналы эндоскопа облегчают расширение пищевода. Пептическая язва. Эзофагогастродуоденоскопии с целью диагностики более результативна, нежели рентгенологическое исследование, от которого в этих случаях почти полностью отказались. Это особенно важно в неотложных ситуациях при решении вопроса об операции или при кровотечении, когда введение бария недопустимо. Однако при нерезко выраженных симптомах язвы пищевода в качестве первого диагностического теста возможно рентгенологическое исследование; воздушное контрастирование помогает детализировать процесс. Более высокая стоимость эзофагоэндоскопии и дискомфорт больного оправданы в следующих случаях: 1) рентгенолог сомневается в диагнозе; 2) появляется подозрение на малигнизацию язвы; 3) клиника указывает на пептическую язву. Больной, которого готовят к операции, должен быть уверен, что страдает именно язвой. При язвах двенадцатиперстной кишки, подтвержденных рентгенологически, при классической деформации двенадцатиперстной кишки можно не прибегать к помощи эндоскопа при типичной симптоматике и эффективности противоязвенных средств. Некоторые специалисты полагают, что скрининг с помощью новых эндоскопов небольшого калибра может стать преимущественным методом первичной диагностики заболевания при типичных клинических проявлениях. Эти эндоскопы после их усовершенствования и удешевления предполагается использовать без предварительного введения седативных средств. 14
Иногда при рентгенологическом исследовании выявляют язву, не замеченную эндоскопистом, например язву желудка в форме песочных часов или небольшие язвы луковицы двенадцатиперстной кишки. В то же время фиброволоконная эндоскопия более результативна при постбульбарных язвах и изъязвлениях резецированного желудка. Они могут быть не выявлены при рентгенологическом исследовании. При стойком заживлении язвы двенадцатиперстной кишки можно не проводить повторную эндоскопию. При всем энтузиазме внедрения в практику фиброволоконной эндоскопии не следует забывать, что интерпретация результатов визуального наблюдения больших патологических очагов субъективна: один врач считает их язвенными, другой — эрозивными. Эрозии обычно ограничиваются слизистой оболочкой и заживают без следа, а язвы более глубоки и велики, обычно склонны к рецидивированию и хроническому течению. Эндоскопически эрозия представляется небольшим поверхностным поражением, часто множественным; язвы более глубоки, больше по величине и обычно одиночны. В будущем, вероятно, появится возможность легко записывать на видеокассету или диск эндоскопические находки, а также все поражения, обнаруженные при рентгенологическом исследовании. Рак. Эндоскопическая картина рака верхних отделов пищеварительных путей весьма демонстративна, особенно если опухоль растет в просвет органа. С другой стороны, малигнизированные язвы, инфильтративный рак или небольшие ранние опухоли по внешнему виду часто не идентифицируются. Результаты обычной щипковой биопсии при глубоких поражениях могут быть отрицательными. Только множественная биопсия, когда берут 5—8 кусочков ткани по краям язвы, помогает выявить рак. Точность диагностики повышается, если биопсию, а также цитологический анализ промывных вод или щеточной эксфолиативной цитологии производит опытный специалист (см. гл. 236). Иногда бывает невозможно отдифференцировать с помощью эзофагоскопии тяжелый эзофагит от инфильтративного рака, биопсия в этих случаях позволяет определить лишь сопутствующее воспаление, поэтому во всех случаях необходимо тщательное цитологическое исследование. Поскольку хроническое воспаление может предшествовать раку, больным со стриктурами после ожога щелочами или с эзофагитом на фоне ахалазии, а также при изменениях в клинической картине эти виды обследования необходимо проводить при их первом посещении врача, а затем регулярно. Рентгенологические признаки заживления доброкачественных язв желудка успокаивают врача, но они не абсолютны в смысле исключения рака. Эффективность противоязвенных препаратов увеличивает вероятность доброкачественного течения язв, при этом и эндоскопически, и рентгенологически они выглядят полностью зажившими. В региональных больницах США точность диагностики рака составляет 70—90 %, и врач должен знать, в каких случаях следует направить больного в специализированную клинику. Первичная лимфома желудка при том и другом методе исследования может быть принята и за доброкачественную язву, и за рак. Точность биопсии и цитологического метода в таких случаях менее высока, чем при аденокарциноме; при последней 5-летняя выживаемость ниже, чем при лимфоме. При полиповидных образованиях желудка, покрытых слизистой оболочкой, гастроскопия часто не выявляет изменений, вероятность их малигнизации невелика. Эти образования локализуются обычно интрамурально, а над слизистой оболочкой выступают лейомиомы или добавочная доля поджелудочной железы. Полипы, покрытые измененной слизистой оболочкой, могут быть доброкачественными и злокачественными. В биоптатах, взятых наугад, раковые клетки в полипе могут быть не выявлены. Полип по возможности следует удалить петлей целиком и исследовать. Если его диаметр превышает 2 см, вероятность малигнизации велика (см. гл. 236). Полипы большего размера следует удалять. Рак ампулярного отдела диагностируют по результатам биопсий и щеточной цитологии. Другие первичные злокачественные опухоли двенадцатиперстной кишки встречаются очень редко. Рак, растущий из поджелудочной железы или желчных путей, труден для диагностики, так как обычно не поражает слизистую оболочку и недоступен для биопсии или цитологического исследования. При таких вторичных опухолях диагноз основывают на данных эхографии, гипотоничной дуодено15
графии, селективной ангиографии и эндоскопической ретроградной холангиоманкреатографии с цитологическим исследованием содержимого протока поджелудочной железы. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (см. также гл. 37). Эндоскопия в первые 1—24 ч кровотечения, если удается установить его источник, помогает составить план лечения. Небольшие патологические очаги (эзофагит, трещины Маллори—Вейсса, эрозивный гастрит, небольшие стрессовые язвы, телеангиэктазии), недоступные для рентгенологического исследования, выявляют эндоскопически. Многие исследователи полагают, что возможна идентификация точного места кровоточащего сосуда при эндоскопии, особенно в основании язвы, причем всегда существует опасность повторного кровотечения из этого сосуда. Точность диагностики достигает 80—85 %, что значительно выше, чем при экстренной рентгенографии. Еще чаще эндоскопия позволяет установить эрозивный гастрит, причем место кровотечения в этом случае может быть совсем другим, незамеченным, в том числе при травме, во время проведения лаважа, приведшего к подслизистым экхимозам. Для исключения гипердиагностики эрозивного гастрита стенки желудка следует отмыть от крови, чтобы рассмотреть слизистую оболочку. При кровотечении необходимо обследовать пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку. Обнаружение подозрительных на кровотечение участков еще не дает права устанавливать топический диагноз, пока не виден сам кровоточащий сосуд. Примерно у половины больных с варикозным расширением вен пищевода при эндоскопии обнаруживают другие источники кровотечения: эрозии и язва желудка или двенадцатиперстной кишки. Во время кровотечения точно установить его источник невозможно, но локализовать зону можно. Например, яркая артериальная кровь позволяет предположить, что она попадает в желудок из двенадцатиперстной кишки (если пищевод и желудок относительно свободны от крови). Существуют три спорных вопроса. Во-первых, всегда ли при кровотечениях следует прибегать к помощи эндоскопии? Автор считает, что она показана всем больным, которым требуется хирургическое лечение по поводу продолжающихся или повторных кровотечений. Несмотря на то что в 85 % случаев кровотечения из верхних отделов пищеварительных путей останавливаются спонтанно, невозможно быть уверенным в этом в каждом конкретном случае, поэтому эндоскопию рекомендуется проводить у большинства больных. Во-вторых, какова срочность эндоскопии при активном кровотечении? Большинство авторов полагают, что диагностическая точность ЭГДС в первые 1 — 24 ч кровотечения остается высокой. Все согласны в том, что желательно отложить эндоскопию до тех пор, пока не будет ликвидирована непосредственная опасность для жизни больного путем адекватного кровезамещения. Эндоскопию обычно следует проводить в часы бодрствования больного в первый день кровотечения. Экстренная ЭГДС в ночные часы должна быть проведена при продолжающемся массивном или рецидивирующем кровотечении, когда ставят вопрос о немедленном вмешательстве. Если больной обескровлен, эндоскопию проводят после введения в наркоз непосредственно перед операцией; чтобы защитить дыхательные пути эндотрахеальной трубкой. Наконец, в-третьих, оказывает ли эндоскопия отрицательное воздействие на дальнейшее течение болезни? Современные методы исследования позволяют дать отрицательный ответ. Более неблагоприятное воздействие оказывают неадекватные методы лечения и ошибочная тактика хирургического или консервативного лечения. При эффективности эндоскопических или медикаментозных способов остановки кровотечения точно установленный при эндоскопии диагноз определяет весь дальнейший курс лечения. Возможность остановки кровотечения с помощью термокаутера, биполярных зондов или лазера (неодим-ИАГ) интенсивно изучается. Результаты исследования свидетельствуют о том, что эти методы достаточно эффективны и должны повысить эффективность лечения больных с кровотечением. Ургентная эндоскопия верхних отделов пищеварительных путей достаточно разработана. Она, конечно, требует мастерства и квалифицированной интерпретации результатов, кроме того, необходима дальнейшая разработка новых, более адекватных аппаратов и инструментов. Другие показания. Эндоскопия верхних отделов пищеварительных путей обычно заменяет рентгенологическое исследование в неотложных ситуациях у б е р е м е н н ы х . Больным с дисфагией также чаще требуется эндоскопия, так 16
как дисфагия чаще бывает органической природы и очаги повреждения могут быть не замечены при рентгенологическом исследовании. Дисфагия, связанная со спазмом пищевода или с дизритмией, легче диагностируется в дополнение к эндоскопии с помощью манометрических методов или кинорадиографии. При б о л е з н е н н о м г л о т а н и и (одинофагия), особенно у больных диабетом и иммунодефицитом, требуется именно эндоскопическое исследование, так как биопсия и щеточное цитологическое исследование в этом случае не годятся. Последние методы удостоверяют вовлечение в кандидозный, герпетический или вирусный (цитомегаловирус) процесс стенки пищевода. При его ожоге кислотой можно сразу же после травмы осторожно провести эндоскопию, если отсутствуют подозрения на некроз стенки. При этом определяют тяжесть повреждения. В большинстве случаев плотные инородные тела пищевода и желудка могут быть извлечены через эндоскопы петлей или биопсийными щипцами. Острые инородные тела предпочтительнее извлекать через жесткий эзофагоскоп или проталкивать в просвет вводимой трубки, защищающей гибкий аппарат. Тщательная эзофагоскопия после удаления инородного тела важна для выявления в подлежащих тканях изменений, обусловивших задержку инородного тела, а именно рака, доброкачественной стриктуры, пептического эзофагита. Гастроскопия оперированного желудка также важна для выявления рецидива рака, язвы, ретроградной инвагинации и стриктур желудка. Некоторые специалисты сообщают о раке культи желудка после резекции по Бильроту I I . Этот диагноз подтверждается результатами множественной биопсии визуально неизмененной слизистой оболочки вблизи анастомоза. Специалисты США не подтвердили частоту этих находок. При красноватом оттенке или узелковом виде луковицы двенадцатиперстной кишки многие эндоскописты ставят диагноз д у о д е н и т а . Вряд ли эта картина может быть важным доказательством процесса. С другой стороны, диффузные кровоточащие эрозии луковицы свидетельствуют в пользу э р о з и в н о г о д у о д е н и т а , особенно если эти признаки появляются после приема раздражающих лекарственных средств, например ацетилсалициловой кислоты. Эрозии в этом случае могут быть предшественниками истинного изъязвления. Узелковое строение или сужение двенадцатиперстной кишки при выявлении в биоптате гранулем указывает на болезнь Крона. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. При этом методе исследования инструмент с боковым видением вводят в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки. Канюлируют ее большой сосочек (фатеров), инъецируют контрастное вещество, после чего становятся рентгеноконстрастными проток поджелудочной железы и желчные пути. Опытный специалист может таким путем визуализировать проток в 90—95 %, а желчные ходы — в 80—85 % случаев. Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) выполняют у больного, лежащего на рентгеновском столе. Слизистую оболочку полости рта и глотки анестезируют лидокаином, а большинство эндоскопистов с целью седативного эффекта вводят внутривенно диазепам. Для того чтобы вызвать гипотензию двенадцатиперстной кишки, внутривенно вводят атропин и глюкагон. Проток поджелудочной железы обычно становится видимым первым, затем его осторожно заполняют, вводя 2—5 мл контрастного вещества с целью флюороскопии (рис. 233-1). Контрастное вещество продолжают вводить до тех пор, пока не станут различимы первые боковые ветви или пока больной не почувствует боль. Переполнение недопустимо. При введении канюли до уровня более острого угла головки железы можно видеть общий желчный проток и все желчные пути и желчный пузырь (см. рис. 233-1). В настоящее время не все показания к ЭРХПГ выяснены. Они известны для контрастирования желчных путей, но для исследования протока поджелудочной железы ясности пока нет. Поскольку ЭРХПГ небезопасна, к ее помощи прибегают только при операбельных опухолях или с целью обоснования отказа от невыполнимых операций. По сравнению с лечебной процедурой, например с часто выполняемой эндоскопической папиллотомией, диагностическая ЭРХПГ может быть проведена для выяснения показаний к эндоскопическому лечению. Это особенно важно при камнях общего желчного протока и холангите. Бессимптомное повышение уровня амилазы после ЭРХПГ определяют у 30—40 % обследованных, оно редко имеет клиническое значение. Только у 1 % больных после этой процеду17
Рис. 233-1. Конусообразный проток поджелудочной железы (а) обычного калибра в сравнении с эндоскопом (Э) диаметром 1 см. На холангиограмме (б) диаметр общего желчного протока (ОЖП) не изменен. Внутрипеченочные протоки также находятся в пределах нормы, виден желчный пузырь (ЖП); эндоскоп (Э) находится в двенадцатиперстной кишке. Камни (стрелка) в закупоренном растянутом общем желчном протоке (в), в желчном пузыре; регургитированное контрастное вещество в двенадцатиперстной кишке (ДК). Внезапно отключенный (стрелка) проток поджелудочной железы при раке ее тела (г). ры развивается доброкачественно протекающий и спонтанно разрешающийся панкреатит. При исследовании поджелудочной железы во время инъекции контрастного вещества проводят высокоразрешающее телевизионное сканирование. При этом не следует слишком форсировать инъекцию, чтобы не заполнить дольки железы. Все эти предосторожности позволяют уменьшить риск панкреатита. Обзорные работы специалистов многих стран свидетельствуют, что осложнения ЭРХПГ составляют 3 %, а летальность — 0,2%. При этом число осложнений увеличивается до 7 %, если манипуляцию производит неопытный специалист, и заметно уменьшается, если ее производят в крупных центрах специалисты с большим опытом. Наиболее серьезно из осложнений попадание нестерильного контрастного вещества проксимальнее закупоренного протока: это приводит к холангиту или нагноению поджелудочной железы. Больных с подозрением на непроходимость желчного протока до ЭРХПГ следует пролечить противобактериальными препаратами. В дальнейшем, если непроходимость впервые выявлена при ЭРХПГ и подтвердилась, антибиотики предупреждают бактериемию; больному в этом случае необходимо наложить дренаж с помощью эндоскопических методов 18
(папиллотомия, назобилиарная интубация, расширение протока и др.) либо хирургического вмешательства в течение 36 ч. Ни один больной не должен подвергаться ЭРХПГ до тех пор, пока его не проконсультирует хирург и он не будет предупрежден о возможности операции. Ретроградная холангши рафия. К помощи этого метода обычно прибегают при стойкой желтухе неустановленной этиологии. Важно дифференцировать хирургическую желтуху от «терапевтической». Причинма терапевтической желтухи с подозрением на внепеченочную закупорку желчных путей, при которой требуется хирургическое лечение, неясна примерно у 15 % больных, примерно у такого же числа больных с «хирургической» желтухой при ЭРХПГ выявляется, что система протока не повреждена и операции не требуется. К устранимым причинам обструктивной желтухи, которые можно определить с помощью ретроградной холангиографии, относятся камни общего желчного протока (см. рис. 233-1) и желчного пузыря, доброкачественные стриктуры и иногда резектабельный рак протока. У желтушных больных с подозрением на первичное заболевание печени, например первичный билиарный цирроз, ЭРХПГ может гарантировать, что операбельная закупорка не останется незамеченной. В дополнение к ЭРХПГ существует еще четыре метода визуализации желчных путей у желтушных больных. Который из них использовать первым, решают по клинической картине, а также исходя из доступного оснащения и опыта специалиста. При методе чрескожной тра/1спеченочной холангиографии (ЧТХ) контрастное вещество вводят с помощью «кожной» иглы во внутрипеченочные желчные ходы под контролем флюороскопии. При этом протоки визуализируют в 90—100% случаев, если они расширены, и в 66 %, если не расширены. Метод ЧТХ безопасен, но примерно у 10 % больных встречаются осложнения (нагноение, кровотечение, подтекание желчи и др.). Опубликованные данные свидетельствуют о том, что летальность при ЧТХ составляет 0,1—0,9 %. Три других неинвазивных метода представляют собой УЗИ, КТ и сканирование с меченным технецием-99т параизопропилиминодиацетатом (ППК-сканирование). Методы УЗИ и КТ основаны на использовании звуковых волн или рентгеновских лучей для визуализации органов, а также камней, кист и плотных опухолевых образований. Они могут применяться и для определения растяжения желчных путей или желчного пузыря. Метод ППК-сканирования позволяет выявить пузырный и общий желчный проток и определить емкость желчного пузыря после введения холецистокинина. Относительная ценность всех пяти методов пока не установлена. Многие специалисты на первое место ставят эхографию или КТ при исследовании желчных путей с целью понять причину желтухи у больного (камни, опухоль поджелудочной железы и др.). Метод ППК-сканирования помогает выявить, открыты ли пузырный проток и желчные пути. Непосредственная визуализация показана при неустановленном диагнозе, в то время как ЧТХ должна быть первоочередной при расширении печеночных протоков; если же они не расширены, то вначале производят ЭРХПГ. Совершенствование эндоскопических методов предоставило возможность осматривать фатеров сосок протока поджелудочной железы (вместе с желчными протоками) и при необходимости проводить эндоскопическое лечение (папиллотомия и дренирование). Эти методы позволяют обойтись при многих заболеваниях без хирургического вмешательства. Методы ЭРХПГ и ЧТХ можно использовать для обследования у больных с болезнью желчных путей, холангитом и нарушениями функции печени после предыдущих операций на желчных путях. При излечимых послеоперационных процессах, например при стриктурах, эти методы также открывают новые возможности, что очень важно, ибо после точного определения анатомических взаимоотношений тканей и органов легче произвести повторную операцию. Ретроградная панкреатография. У больных с рецидивирующим или хроническим панкреатитом этот метод исследования помогает выявить процесс, поддающийся хирургической коррекции, например ограниченный панкреатит, связанный с патологией хвоста поджелудочной железы или изменениями протока, при которых требуется дренирование. У больных с клиническими проявлениями и лабораторными данными, позволяющими заподозрить рак поджелудочной железы, панкреатограммы помогают диагностировать злокачественную опухоль со стриктурой, вколоченную и резко «обрывающую» панкреатический проток (см. рис. 233-1). Отличить эти изменения
протока от доброкачественных воспалительных процессов трудно. Цитологическое исследование его содержимого, выполняемое во время ЭРХПГ, может в этом помочь. К несчастью, у большинства больных с клиническими признаками рака поджелудочной железы диагноз с помощью ЭРХПГ ставят уже в иноперабельной стадии. У больных с признаками безболезненной стеатореи панкреатического генеза также необходимо исследовать содержимое протока железы, чтобы диагностировать хронический панкреатит или рак. Панкреатография противопоказана при неясных болях в верхнем отделе живота. Кисты поджелудочной железы предпочтительнее диагностировать с помощью неинвазивных методов, таких, как УЗИ, а панкреатографию отложить до того момента, когда потребуется непосредственно перед операцией определить анатомические границы кисты. Только панкреатография не представляет собой метода скрининга раннего рака поджелудочной железы, в то время как цитологическое исследование жидкости панкреатического протока в этом отношении более доказательно. Лечебная ЭРХПГ. Успешная эндоскопическая папилотомия в области сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (Одди) с удалением камней вполне возможна. Электрохирургический проволочный зонд вводят во время ЭРХПГ по катетеру и рассекают сфинктер. Камень, если он не выделяется спонтанно, извлекают с помощью баллонного катетера. Новейшие приспособления с механическими цапками или ультразвуковыми датчиками помогают удалять большие камни, которые невозможно извлечь другими методами. Этот путь чаще используют у больных с высоким операционным риском. В общем успех достигается почти в 90 % случаев, летальные исходы составляют примерно 0,8 %, а несмертельные — 7 %. Осложнения включают кровотечения, перфорацию протока, панкреатит, холангит и закупорку камнем. Результаты при этом сравнительно выше, нежели после операций, особенно у больных высокого операционного риска, прежде уже оперированных по поводу болезни желчных путей. Эндоскопическая папиллотомия может быть выполнена и с целью неоперативного дренирования желчных путей при трансаналыюм подходе при введении расширителей в общий желчный проток. Манометрия сфинктера Одди очень трудна технически, но очень ценна для диагностики периампулярных стенозов. Другие диагностические приемы. Критическая оценка разных методов обследования (ЭРХПГ, ЧТХ, ангиография, КТ, УЗИ) при болезнях поджелудочной железы и желчных путей необходима так же, как определение роли ядерномагнитного резонанса. Наиболее ценным методом все же представляется эндоскопическое УЗИ для получения изображения кишечной стенки и соседних с патологическим участком органов. Колоноскопия. Внутренняя поверхность всей толстой кишки, от ануса до слепой кишки, может быть осмотрена опытным специалистом. Метод колоноскопии очень важен как с диагностической, так и с лечебной точки зрения, так как с его помощью диагностируют потенциально курабельные опухоли, которые бывает невозможно определить другими диагностическими методами, кроме того, колоноскопия позволяет удалять предраковые образования — аденоматозные полипы. Примерно в 40 % случаев колоноскопию выполняют при обнаружении во время ирригоскопии с барием патологических изменений, например сужение кишки, полип или подозрение на рак. Еще примерно в 40 % ее производят по поводу желудочно-кишечных кровотечений. Осмотр всей толстой кишки очень важен для многих больных с воспалительными кишечными заболеваниями. Подготовка к колоноскопии состоит в том, что обследуемый в течение 2 дней принимает только жидкую пищу, а вечером накануне и утром в день исследования — сернокислую магнезию и очистительные клизмы с теплой водой. Другой метод подготовки заключается в тотальном промывании толстой кишки невсасывающимся электролитным раствором. При этом не следует использовать слабительные средства или клизмы, а подготовка занимает всего несколько часов. Непосредственно перед процедурой больному внутривенно вводят легко действующие седативные средства диазепам и меперидин. Внутривенное введение антихолинергетиков и глюка!она необходимо для релаксации у больных с выраженным местным спазмом. При быстром введении антихолинергетиков возможна реакция в виде ва зова гальной брадикардии. К наиболее частым осложнениям колоноскопии относятся кровотечение и 20
перфорация (риск осложнений составляет 0,5—1,3%. а летальность — 0,02%). Осложнения при полипэктомии составляют — 1 —2 %. Дивертикулез, ишемические колиты и предшествующая лучевая терапия затрудняют колоноскопию и повышают ее риск. Риск перфорации увеличивается также, если колоноскопию производят в очень активной фазе колита. Полипы (см. также гл. 239). При обнаружении полипа с помощью бариевой клизмы все же необходимо произвести колоноскопию, поскольку полип, во-первых, может быть принят за артефакт или раковую опухоль, а во-вторых, полип и рак могут быть смешанными. Полип обычно следует удалить, с помощью колоноскопии это выполняется с меньшим числом осложнений, чем при полостной операции. Рак в полипе предпочтительнее исключить после его удаления и полного гистологического исследования. Гиперпластические полипы не малигнизируются; толстокишечные полипы с гистологическими признаками доброкачественной неоплазии могут переродиться в злокачественные (тубулярные и виллезные аденомы). Риск ракового перерождения неопластических полипов увеличивается по мере увеличения их размеров и количества элементов ворсинчатой аденомы. Полипы на ножке с наличием раковых фокусов обычно ограничены слизистой оболочкой, и если злокачественные элементы не прорастают ножку полипа, то адекватным лечением служит его удаление через колоноскоп. В большинстве случаев удаляют все полипы диаметром более 0,5 см. Трудно решить, каково строение полипов меньшего размера, ибо более 50 % из них представлены аденоматозными образованиями. Коагуляционная биопсия пригодна как для получения ткани на исследование, так и для разрушения полипов небольшого размера в надежде, что риск их ракового перерождения уменьшится. Правильность этого образа действий подтверждается опытом изучения результатов сигмоидоскопии: удаление всех полипов уменьшает ожидаемый рост рака в этих зонах кишки и инвазивность развивающихся в них раков. Большинство специалистов согласны с тем, что аденоматозные полипы более склонны к раковому перерождению или рецидивированию, в связи с чем необходимо проводить регулярные скрининговые исследования. Оптимальная частота регулярных эндоскопии толстой кишки после полипэктомии пока не установлена. Современные рекомендации сводятся к тому, что необходимо ежегодно выполнять пальцевое обследование прямой кишки и проводить анализ кала на скрытую кровь. При обнаружении полипа показана тотальная колоноскопия с целью исключения других полипов и рака. Это исследование следует повторить через год, и если ничего не обнаружено, то колоноскопию проводят каждые 3 года. При выявлении скрытой крови в кале или при клинических признаках показано немедленное обследование толстой кишки. Скрининговые рентгенологические методы исследования при раке. При любых
дефектах наполнения, выявленных при бариевой клизме, показана колоноскопия. Если обнаружен полип на ножке, его удаляют и исследуют гистологически; при подозрении на рак необходимо получить из этого участка кишечной стенки ткань для биопсии и цитологического исследования. Все это позволяет избежать многочисленных колотомий и снизить частоту осложнений. Почти в 40 % случаев патологические изменения, принимаемые при ирригоскопии за опухоль, не получают подтверждения при колоноскопии или оказываются полипом. Сужения кишки, выявленные при рентгенологическом исследовании. Этио-
логический диагноз стриктуры с трудом может быть установлен при рентгенологическом исследовании. Колоноскопия часто позволяет определить причину сегментарного сужения и дифференцировать его от аденокарциномы, ишемии с вторичным воспалением, лучевого поражения, дивертикулеза или колита Крона. Иногда при наиболее классических изменениях слизистой оболочки типа яблочной шелухи, определяемых при ирригоскопии, специалист по колоноскопии не выявляет изменений и подозревает внекишечное воспаление. У 10—30 % больных сегментарные стриктуры, выявляемые при ирригоскопии, не видны при колоноскопии, видимо, в связи с исчезновением временного спазма этого участка. Это делает ненужной операцию. Хроническое кровотечение, не выявляемое при ирригоскопии и сигмоидоскопии. Подобное состояние встречается примерно в 40 % случаев. При ирригоскопии часто бывает невозможно выявить причину кровотечения, так как большинство специалистов не прибегают к помощи двойного воздушного контрастирования. Чаще всего источником кровотечений служат аденоматозные полипы (20%), 21
аденокарцинома (10%) и болезнь Крона ( 7 % ) . В большинстве случаев эти состояния операбельны, и наиболее результативной при этом бывает колоноскония. Если источник кровотечения не обнаруживается, речь идет, вероятно, о патологии вышележащих отделов пищеварительных путей, поэтому необходимо проводить рентгенологическое и эндоскопическое исследования этих отделов. Воспалительные заболевания кишечника. Колоноскопия не представляет собой основной метод диагностики, но помогает дифференцировать язвенный колит и болезнь Крона, позволяет хирургу определить степень активности и распространенность воспалительного процесса в кишке до операции. Колоноскопия дает возможность оценить данные рентгенологических исследований. Она показана сольным язвенным колитом продолжительностью более 10 лет, у которых высок риск малигнизации. В этих случаях в курабельнои стадии болезни при повторной колоноскопии рак выявляют раньше, чем при ирригоскопии. Рели эксперт-патоморфолог оценивает обнаруживаемые в биоптатах находки как предрак или дисплазию, то многие специалисты считают их показанием к колэктомии. Подготовка больного к колоноскопии при этом не должна быть стандартной, она противопоказана при токсическом мегаколоне, в очень активной фазе воспаления или при опасности перфорации кишки. Другие показания. Гибкий сигмоидоскоп должен быть использован вместо жесткого 25-сантиметрового ректороманоскопа при первичном осмотре больного, так как позволяет осмотреть кишку на протяжении 40—60 см при ее минимальной подготовке с меньшим дискомфортом для больного и большей диагностической точностью. После сегментарной резекции толстой кишки по поводу рака с помощью колоноскопии выявляют ранние рецидивы и дифференцируют их от доброкачественных сужений анастомоза или разрастаний грануляционной ткани в зоне швов. Больного в этих случаях следует осматривать регулярно, чтобы не пропустить рецидив полипов и метахронный рак. Колоноскопию можно проводить во время операции, что помогает хирургу исключить дополнительные поражения толстой кишки. Колоноскоп во время лапаротомии проводят до слепой кишки, что дает возможность обойтись без колотом ни с целью выявления дополнительных полипов. Автор считает, что наиболее предпочтительным методом исследования при острых кишечных кровотечениях Служит сканирование с мечеными эритроцитами, поскольку при этом можно локализовать очаг кровотечения до проведения (в активной стадии) селективной ангиографии и не только выявить ангиодисплазию или кровоточащие дивертикулы, но и провести лечебные манипуляции с применением сосудосуживающих веществ. Остановить кровотечение при эндоскопии возможно у многих больных с ангиодисплазией. Однако при массивном кровотечении точно идентифицировать его очаг при колоноскопии бывает трудно. Колоноскопия позволяет выявить носителей доминантного гена семейного полипоза толстой кишки до установления диагноза при ирриго- и сигмоидоскопии. При основных синдромах (семейный полипоз, синдром Гарднера) часто развивается рак, в связи с чем необходима диагностическая полипэктомия, но лишь профилактическая колэктомия предупреждает рак у этих больных. Они относятся и к группе риска рака двенадцатиперстной кишки и периампулярного рака, так что им периодически следует проводить дуоденоскопию. Синдром Пейтца— Егерса и ювенильный полипоз относятся к гамартомам, при которых риск развития рака намного меньше; в этих случаях он может развиться при аденоматозном изменении полипов или в прилежащей слизистой оболочке. Злокачественные опухоли развиваются у 2 - 3 % больных с синдромом Пейтца—Егерса, причем чаще они локализуются в желудке, двенадцатиперстной и тонкой кишке. Таким образом, у этих больных также необходимо систематически обследовать верхние отделы пищеварительных путей. Противопоказания. Все виды исследований с помощью фиброволоконных эндоскопов противопоказаны неконтактным, агрессивно настроенным больным и при остром инфаркте миокарда или перфорации кишки. Плановая лапароскопия. Плановую лапароскопию в клиниках США производят не столь часто, как в других странах. Летальность и осложенения при ней минимальны, если ее выполняет опытный специалист. С этой целью пользуются жестким лапароскопом с системой линз широкого обзора. Под местной анестезией в брюшную полость вводят ограниченное количество воздуха или закиси азота, создавая пневмоперитонеум. 22
При лапароскопии можно осмотреть наружную поверхность печени, желчный пузырь, селезенку, брюшину, диафрагму и тазовые органы, а также часть толстой и тонкой кишки. При подозрении на патологические изменения для биопсии берут ткань под прямым визуальным контролем, а возникающее кровотечение останавливают с помощью электрокоагуляции. Кроме того, специалисты с большим опытом работы с контрастными веществами могут инъецировать их в ткань печени и визуализировать ее сосудистую, лимфатическую и желчную системы. Лапароскопия помогает в трудных случаях диагностики обойтись без лапаротомии, поскольку при этом под прямым визуальным контролем можно получить образец ткани печени для биопсии. Кроме того, с ее помощью можно отличить «терапевтическую» желтуху от «хирургической» и определить распространение злокачественной опухоли, не производя лапаротомию.
Список литературы Blackston M. О. Endoscopic Interpretation. New York, Raven Press, 1984. Cotton P. В., Beales J. S. M. Endoscopic pancreatography in management of relapsing acute pancreatitid. Br. Med. J. 1:608, 1974. Williams С. В. Practical Gastrointestinal Endoscopy. Oxford, Blackwell, 1982. Fleischer D. Endoscopic therapy of upper gastrointestinal bleeding in humans, Gastroenterology, 90:217, 1986. Gilbert D. A. et al. The national ASGE colonoscopy survey — Analysis of colonoscopic practices and yield. Gastrointest Endosc. 30:143, 1984 (A) Haggitt R. C. et al. Prognostic factors in colorectal carcinomas arising in adenomas. Implications for lesions removed by endoscopic polypectomy. Gastroenterology 89:327, 1985. Koch H. Operative endoscopy. Gastrointest Endosc., 24:65, 1977. Peterson W. L. et al. Routine early endoscopy in upper gastrointestinal tract bleeding: A randomized, controlled trial. N. Engl. J. Med. 304:925, 1981. The role of endoscopy in upper gastrointestinal bleeding: Proceedings of the NIH consensus workshop. Dig. Dis. Sci. 26:1s, 1981. Safrany L. Duodenoscopic sphincterotomy and gallstone removal. Gastroenterology, 72:330, 1977. Sivak M. V. (ed): Gastrointerology Series: Endoscopic Sclerotherapy of Esophageal Varies. New York, Praeger, 1984. Teague R. H. et al. Colonoscopy for investigation of unexplained rectal bleeding. Lancet 1:1350, 1978.
ГЛАВА
234
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
РэйК.Гойял (Ray K.Goyal) Две важнейшие функции пищевода заключаются в транспорте принятой пищи в желудок и предупреждении ретроградного поступления содержимого желудка и кишечника. Транспортная функция осуществляется перистальтическими сокращениями (см. гл. 32), а ретроградное забрасывание пищи предупреждается двумя сфинктерами пищевода, которые остаются закрытыми в период между глотательными движениями и функционально более мощны, чем другие подобные анатомические образования. Верхний сфинктер пищевода закрывается благодаря эластическим свойствам его стенки и сокращению крикофарингеальной и внутренней фарингеальной мышц вследствие длительного нервного импульса от нижних двигательных нейронов, иннервирующих эти мышцы. Большинство нервно-мышечных расстройств этой локализации выражается в ослаблении остаточного давления сфинктеров и пищеводно-глоточном рефлюксе. Нижний же сфинктер пищевода остается закрытым вследствие его собственного внутреннего миогенного тонуса и функции нервных путей, состоящих из преганглионарных парасимпатических 23
волокон блуждающего нерва и постганглионарных ингибиторных нейронов мышечной оболочки кишечника, вызывающих его релаксацию. Функцию преганглионарных нейронов осуществляет ацетилхолин, а постганглионарных нейронов — сосудисто-активный кишечный пептид (СКП). Рефлекторное повышение давления нижнего сфинктера связано с увеличением внутрибрюшного давления и пищевыми белками. Жирная пища, курение и напитки с высоким содержанием ксантина (чай, кофе, кока-кола) способствуют ослаблению функции этого сфинктера. Многие гормоны и нейротрансмиттеры могут изменять давление нижнего сфинктера пищевода. Холинергические мускариновые антагонисты (М-2 рецептор), альфа-адренергические антагонисты, гастрин, полипептиды поджелудочной железы, субстанция Р, простагландин F'r, сокращают сфинктер, а ганглиостимуляторы. бета-адренергические антагонисты, дофамин, холецистокинин. секретин, СКП, АТФ и аденозин расслабляют его. Медиаторами этих эффектов служат ингибиторные нейроны или непосредственно мышца сфинктера. Действие всех этих веществ скорее фармакологическое, нежели физиологическое. Симптоматика. Д и с ф а г и ю см. в гл. 32. Б о л и в п и щ е в о д е . Изжога представляет собой чувство жжения за грудиной, волнообразно усиливающееся и уменьшающееся. При выраженной изжоге боли могут иррадиировать в боковые отделы грудной клетки, шею, нижнюю челюсть. Она относится к типичным симптомам рефлюксного эзофагита и может сопровождаться регургитацией или чувством появления теплой жидкости в глотке. Чувство жжения усиливается при наклонах, напряжении или в положении лежа, а также после еды и ослабевает в положении стоя, при проглатывании слюны или воды или после приема антацидов. Изжога может быть обусловлена повышением чувствительности слизистой оболочки и уменьшается после приема разведенной (0.1 N) соляной кислоты (тест Бернштейна) или нейтрального гипермолярного раствора. О д и н о ф а г и я , или болезненное глотание, характерно для нерефлюксного, в частности кандидозного или герпетиформного, эзофагита. Одинофагия может возникнуть также при пептической язве пищевода (язва Барретта), раке с периэзофагальным распространением, ожоге каустической содой или перфорации пищевода. Она нетипична для неосложненного рефлюксного эзофагита. Спазматические боли в грудной клетке в сочетании с непроходимостью тонкого кишечника следует дифференцировать от одинофагии. Б о л и в г р у д н о й к л е т к е , более, чем изжога или одинофагия, характерны для спазма мышц пищевода, а при их продолжительности и частых рецидивах речь идет о диффузном спазме пищевода. Он может возникнуть спонтанно или после еды. Боли могут быть связаны с периэзофагальным распространением рака или пептической язвой, тогда они постоянны и мучительны. Разные по интенсивности и локализации боли в пищеводе могут сочетаться, и часто больной не может их охарактеризовать так, чтобы можно было их классифицировать. Р е г у р г и т а ц и я . Это пассивное поступление содержимого желудка или пищевода в полость рта. При дистальной обструкции пищевода или стазе, например при ахалазии или большом дивертикуле, содержимое это представляет собой безвкусную слизистую жидкость или непереваренную пищу. Болезненная регургитация горьким содержимым бывает при выраженном желудочно-пищеводном рефлюксе и сочетается обычно с недостаточностью обоих сфинктеров пищевода. Регургитация может быть обусловлена и аспирацией при приступе кашля, резко обрывающего сон, а также при аспирационной пневмонии. Кислая водная отрыжка указывает на гиперсаливацию, сопутствующую пептическому эзофагиту, причем ее не следует принимать за регургитацию. Диагностические методы исследования. Р е н т г е н о л о г и ч е с к и е м е т о д ы. Глоток бария под контролем флюороскопии и эзофагография в настоящее время наиболее широко используются для диагностики болезней пищевода и определения его двигательной активности и структурных аномалий. Глотку обследуют, наблюдая за скоплением бария в желобоватом и грушевидном синусах и регургитацией бария в полость носа и трахеобронхиальные пути. Если фарингеальная фаза глотания продолжается не более секунды, то может быть полезна кинорадиография для выявления и анализа различных нарушений глоточной функции. Спонтанный рефлюкс бария из желудка в пищевод вызывает подозрение на рефлюксный эзофагит. За перистальтикой пищевода предпочтительнее наблюдать, если больной находится в положении лежа, так как в его положении стоя 24
Рис. 234-1. Рентгенологические признаки некоторых нарушений двигательных функций глотки и пищевода. 1 — паралич глотки с аспирацией в трахею (стрелка); 2 — крикофарингеальная ахалазия; выступающий крикофарингеальный хрящ определяется по его сглаженности и локализации на задней стенке; 3 — диффузный спазм пищевода с его типичным штопоровидным нижним отделом; 4 — ахалазия с расширением тела пищевода с уровнем жидкости и закрытым нижним сфинктером; 5А — мышечный (контрактильный) нижний край пищевода с симметричным спазмом и отсутствием его (5Б) на том же снимке; 6 — склеродермия пищевода с его расширением (6А) и рефлюкс бария из желудка в пищевод (6Б).
Рис. 234-2. Рентгенологические признаки некоторых структурных аномалий пищевода: 1 — рак с типичным аннулярным сужением с выступающими краями и разрушением слизистой оболочки; 2 — лейомиома с дефектом наполнения стенки с ровными краями и закругленными углами; 3 — язва пищевода в зоне цилиндроклеточного эпителия (пищевод Барретта); 4 — кандидозный эзофагит с нерегулярными пятнистыми дефектами наполнения; 5 — длинная стриктура после ожога щелочью; 6 — пептическая стриктура, короткая и тубулярная, сочетающаяся с грыжей пищеводного отверстия; 7 — слизистый нижний край пищеводного слизистого кольца (кольцо Шацкого); тонкий перепончатый аннулярный спазм в пищеводно-желудочном соединении сочетается с небольшой грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. 25
мм рт. ст. 200 Глотка
i
Верхний пищеводный сфинктер Верхний отдел пищевода
J\
/l_JL_
Средний отдел пищевода Нижний отдел пищевода Нижний пищеводный сфинктер Склеродермия
•
Ахалазия
t
•
Диффузный Полимиозит спазм пищевода
Рис. 234-3. Признаки двигательной функции при изолированной патологии пищевода и глотки. В норме верхний и нижний пищеводные сфинктеры выглядят как зоны высокого давления. В процессе глотания (стрелки) давление в области сфинктеров снижается и начинается сократительная волна в глотке, увеличивающаяся по направлению к пищеводу. При склеродермии в нижнем отделе пищевода (гладкая мышца) снижается амплитуда сокращений, что может совпадать с перистальтической волной и гипотензией нижнего сфинктера. При ахалазии в нижнем отделе пищевода амплитуда.сокращений снижается синхронно с очередным увеличением волны. В отличие от склеродермии нижний сфинктер пищевода при ахалазии в состоянии гипертензии и расслабляется при глотании. При диффузном спазме пищевода в его нижнем отделе начинаются одновременные сокращения большой амплитуды и продолжительности, которые повторяются. При полимиозите гладкомышечный отдел пищевода не изменяется, а скелетные мышцы снижают амплитуду своих сокращений. Верхний сфинктер пищевода находится в состоянии гипотензии и не может расслабляться при глотании из-за одновременного ослабления надподъязычных мышц.
барий проходит по пищеводу под силой тяжести. При эзофагографии с двойным контрастированием, позволяющей определить слизистую оболочку пищевода, а также расширить его просвет воздухом, можно выявить гранулематозные изменения, в частности язвы слизистой оболочки и ранние формы рака. На рис. 234-1 и 234-2 представлена рентгенографическая картина при некоторых болезнях пищевода. Э з о ф а г о с к о п и я . Фиброволоконная эзофагогастродуоденоскопия обсуждается в гл. 233. Это прямой метод установления причины механической дисфагии и идентификации изменений слизистой оболочки, например поверхностных язв и эзофагита, что не диагностируется при обычном рентгенологическом исследовании с барием. При выраженной стриктуре пищевода исследование можно провести с помощью малокалиберного эндоскопа, хотя следует попытаться расширить ее, чтобы провести полноценное исследование. К помощи трансэндоскопической биопсии прибегают с целью диагностики рака, рефлюксного эзофагита и других процессов в слизистой оболочке. Цитологическое исследование при помощи щеточной биопсии дает возможность выявить рак, что иногда трудно при щипковой биопсии. Д в и г а т е л ь н а я а к т и в н о с т ь п и щ е в о д а . Ее определяют по синхронной записи давления в разных участках пищевода. Обычно для этого используют 3—4 наполненных водой катетера, подсоединенных к писчику, регистри26
рующему давление. Их проводят через рот или нос в просвет пищевода, затем в желудок, а затем извлекают каждый раз на I см до тех пор, пока не будет записано давление с каждого сантиметрового участка пищевода и глотки в период между глотанием и во время него. Верхний и нижний сфинктеры пищевода представляют собой участки самого высокого давления и расслабляются при глотании. При каждом глотательном движении образуются волны перистальтики глотки и пищевода. Определение двигательной активности пищевода помогает диагностике ахалазии, диффузного спазма пищевода и его вариантов, склеродермы и других нарушений двигательной функции, например нервно-мышечных аномалий верхнего отдела пищевода и глотки (рис. 234-3). Однако этот метод не позволяет диагностировать механическую дисфагию. При рефлюксном эзофагите манометрия помогает оценивать состояние нижнего сфинктера пищевода и обеспечивает информацией о состоянии его двигательной функции, которую невозможно получить при исследовании с барием или при эндоскопии. Специальные методы определения рефлюксного эзофагита см. далее.
Нарушения двигательной функции Паралич глоточной поперечнополосатой мышцы. Глоточный паралич характеризуется дисфагией, регургитацией в полость носа и аспирацией в трахеобронхиальные пути при глотании. Причина паралича заключается в разнообразных нервно-мышечных расстройствах. В некоторых случаях в процесс при этом могут вовлекаться ларингеальные и орофациальные мышцы. Если паралич распространяется на супранадглоточные мышцы, то верхний сфинктер пищевода закрывается при глотании, что приводит к тяжелой форме дисфагии. Глоток бария и кинорадиография позволяют фиксировать в этих случаях стаз бария в желобоватом и грушевидном синусах, аспирацию в полость носа и трахеобронхиальные пути и закрытый верхний сфинктер (см. рис. 234-2). Двигательная активность, глотки при этом характеризуется снижением амплитуды волн и сокращением верхнего сфинктера пищевода, снижением исходного давления в этой зоне без дальнейшего расслабления при глотании (см. рис. 234-3). Больные с miastenia gravis и полимиозитом излечиваются (см. гл. 358). Д ^ ф а г и я у больных с нарушениями мозгового кровообращения со временем копируется, хотя и не полностью. Лечение в большинстве случаев поддерживающее и состоит в питании через носожелудочный зонд и физиотерапии. Иногда производят крикофарингеальную миотомию, но ее эффективность не доказана. Расширенные операции для предотвращения аспирации редко показаны. Часто наступающий летальный исход обусловлен легочными осложнениями. Крикофарингеальная ахалазия. Нарушение процесса расслабления перстневидноглоточного кольца при глотании обусловливает его спазм, что выглядит как резко выступающий участок задней стенки глотки при поступлении бария (см. рис. 234-1). Кратковременный крикофарингеальный выступ определяют примерно у 5 % больных, не страдающих дисфагией, при обследовании верхнего отдела пищеварительных путей и в норме при проведении пробы Вальсальвы. При стойком спазме больной жалуется на задержку пищевых комков в глотке. Крикофарингеальная миотомия в этом случае может помочь, но она противопоказана при желудочно-пищеводном рефлюксе, так как может привести к аспирации в легкие. Globus hystericus. Чувство постоянного комка в горле, не затрудняющего глотание, появляется при эмоциональных расстройствах, особенно у женщин. Исследование с барием в таких случаях не обнаруживает изменений, но манометрия помогает выявить гипертензию в области верхнего сфинктера пищевода. Лечение состоит в приеме седативных средств. А х а л а з и я г л а д к и х м ы ш ц . Ахалазия представляет собой нарушение двигательной функции гладкой мышцы пищевода, при котором его нижний сфинктер становится гипертензивным, не расслабляется при глотании, а перистальтика пищевода замещается его аномальными сокращениями. Основываясь на этих изменениях, можно говорить о двух типах ахалазии: классическом, при котором происходят одновременные сокращения малой амплитуды, и активном с одновременными приступами спазма с высокой амплитудой и повторными сокращениями, сходными с таковыми при диффузном спазме пищевода. 27
П а т о ф и з и о л о г и я . В основе аномалии лежит нарушение иннервации гладкой мышечной порции стенки пищевода и нижнего пищеводного сфинктера. Активная ахалазия патофизиологически сочетается с менее тяжелой формой нервных нарушений, нежели классическая ахалазия, при которой налицо значительная редукция нейтронов мышечной оболочки кишечника. Первичная идиопатическая ахалазия преобладает у больных, выявленных в клиниках США. Вторичная ахалазия развивается при раке, инфильтрирующем пищевод, лимфоме, болезни Шагаса, хронической нейропатической псевдонепроходимости кишечника, облучении и воздействии некоторых токсинов и лекарственных средств. Гипертензия, или гиперсократимость, нижнего сфинктера пищевода может быть расценена и как вариант ахалазии. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Ахалазия наступает у больных любого возраста и обоего пола. Дисфагия, боли в грудной клетке и регургитация относятся к ее основным симптомам. Дисфагия проявляется рано при проглатывании как жидкой, так и твердой пищи и усугубляется при эмоциональном стрессе или поспешном глотании. Разнообразные способы увеличения давления в пищеводе, в том числе при проведении пробы Вальсальвы, помогают пищевому комку протолкнуться в желудок. Боли в грудной клетке более выражены при активной ахалазии, чем при классической. Регургитация и аспирация в легкие связаны со скоплением больших масс слюны и стремлением протолкнуть пищу в пищевод. Желудочно-пищеводный рефлюкс свидетельствует против ахалазии, хотя некоторые больные боли в грудной клетке принимают за изжогу. Полная картина ахалазии состоит в хронической прогрессирующей дисфагии и уменьшении массы тела в течение нескольких месяцев или лет. Д и а г н о з . При рентгеноскопии грудной клетки не определяется воздух в желудке, а иногда находят трубчатую медиастинальную структуру рядом с аортой. Уровни воздуха и жидкости в средостении в положении больного стоя свидетельствуют о задержке пищи в пищеводе, что служит весьма характерным признаком. При проглатывании бария можно видеть расширение пищевода, а в тяжелых случаях пищевод выглядит как сигмовидная кишка. При флюороскопии перистальтика в нижних 2 /) пищевода аномальна, его терминальная часть стойко клювовидно сужена и представлена нерасслабляющимся нижним пищеводным сфинктером (см. рис. 234-1, 234-2). У больных с активной ахалазией могут быть четко видны неперистальтирующие спастические зоны без расширения пищевода. С помощью манометрии определяют нормальное или повышенное исходное давление в области нижнего пищеводного сфинктера, а при глотании он не расслабляется или расслабляется очень слабо (см. рис. 234-3). В пищеводе давление в покое повышено. При глотании первичные перистальтические волны заменяются сократительными комплексами. Эти сокращения могут быть малой (классическая ахалазия) или большой амплитуды и длительности (активная ахалазия). После введения холинергического мускаринового антагонита мехолила значительно повышается давление в пищеводе, а после введения холицистокинина, который в норме снижает его, парадоксально сокращается нижний сфинктер. Эндоскопия помогает выявить вторичные причины ахалазии, в частности рак желудка. Л е ч е н и е . Медикаментозное лечение состоит в приеме седативных средств, нитратов и антихолинергических препаратов на фоне соблюдения соответствующей диеты, но обычно оно неэффективно. Антагонисты кальциевых каналов, такие как нифедипин, обусловливают некоторый эффект, но наиболее предпочтительно баллонное расширение пищевода, предусматривающее снижение исходного давления в области нижнего пищеводного сфинктера в результате разрыва мышечных волокон. В руках опытного специалиста этот метод эффективен примерно в 85 % случаев. К потенциальным осложнениям относятся перфорация пищевода и кровотечение. Экстраслизистая миотомия нижнего сфинктера по Хеллеру, при которой рассекают циркулярный мышечный слой, эффективна примерно в том же числе случаев. Лечение больного с рефлкжсным эзофагитом и пептической стриктурой пищевода также способствуют коррекции ахалазии, однако это осложнение чаще разрешается с помощью миотомии, нежели баллонного расширения. Диффузный спазм пищевода и соответствующие нарушения его двигательной
активности. Диффузный спазм пищевода обусловлен нарушением двигательной функции гладкой мускулатуры, что проявляется множественными спонтанными спастическими сокращениями, спазмами при глотании, причем, последние обычно 28
стойкие, длительные, приступообразные, с высокой амплитудой волн и рецидивируют. Варианты диффузного спазма пищевода связаны, возможно, не со всеми, но с некоторыми нарушениями двигательной функции. П а т о ф и з и о л о г и я . Патогенез аномалий перистальтики при диффузном спазме пищевода неизвестен. Результаты гистопатологического исследования указывают на нарушения при ахалазии в самих нервных волокнах, а не в теле нервных клеток. Варианты диффузного спазма пищевода, например волны большой амплитуды с одновременной сократительной перистальтикой (что иногда называют пищеводом типа щипцов для орехов) или волны с нормальной амплитудой, но с одновременными сокращениями, часто бывают самостоятельными заболеваниями или сочетаются с другой патологией (эмоциональные стрессы и старение). Сосудистые коллагенозы, диабетическая нейропатия, рефлюксиый или лучевой эзофагит, непроходимость пищевода, холинергические и антихолинергические препараты могут быть причиной нарушения двигательной функции пищевода. Соотношение между рефлюксным эзофагитом и двигательными аномалиями спорны. При активной ахалазии существуют общие признаки диффузного спазма и ахалазии, варианты этих синдромов в клинической практике встречаются чаще классической формы ахалазии. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Больные с клиническими признаками диффузного спазма пищевода или его вариантов жалуются на боли в грудной клетке, дисфагию или на то и другое. Боли возникают, в частности, при контактильных спазмах пищевода с большими амплитудами волн и продолжительностью. Они могут появляться в покое, но усиливаются при глотании и эмоциональных стрессах, локализуются обычно за грудиной, иррадиируют в спину, боковые отделы грудной клетки, обе руки, в нижнюю челюсть и могут продолжаться в течение нескольких секунд—минут. Они могут быть острыми и сильными, симулировать ишемию миокарда. Дисфагия при приеме плотной или жидкой пищи может сопровождаться и не сопровождаться болями в груди. Диффузный спазм пищевода следует дифференцировать от других болей в груди, прежде всего от болей при ишемической болезни сердца и атипической ангине. Необходимо полное обследование больного на предмет определения у него состояния функции сердца, прежде чем давать заключение о пищеводном происхождении болей. Дисфагия на их фоне свидетельствует о том, что их источником служит пищевод. Признаки спазма пищевода должны быть проанализированы и отдифференцированы от таковых при рефлюксном эзофагите; иногда эта патология сочетается. Д и а г н о з . Проглатывание бария показывает, что последовательные в норме перистальтические движения пищевода на уровне ниже дуги аорты заменяются некоординированными одновременными его сокращениями, что приводит к появлению волнообразных или множественных складок стенки, мешотчатых образований и псевдодивертикулов |«штопорный» пищевод (см. рис. 234-1, 234-3)1. Иногда подобные контрактуры облитерируют просвет пищевода и барий распространяется в обоих направлениях. Нижний сфинктер раскрывается нормально. С помощью манометрии выявляют характерные волны большой амплитуды и повторные комплексные сокращения в нижней части пищевода. Только одна или две из этих аномалий укладываются в варианты диффузного спазма. Поскольку они могут быть эпизодическими, результаты манометрии могут не отличаться от нормы, поэтому следует спровоцировать спазм пищевода. Глоток холодной пищи вызывает боли в груди, но не спазм, улавливаемый манометром. Плотная пища и фармакологические препараты, в частности эдрофоний, вызывают как боли, так и нарушения двигательной функции. Однако спазм при этом не коррелирует с появлением болей и изменениями моторики. Эргоновин может вызвать спазм коронарной артерии и не должен применяться в качестве провоцирующего средства. Таким образом, использование фармакологических средств с этой целью должно быть ограничено. Л е ч е н и е . Антихолинергические вещества обычно затрудняют оценку, так как основные нервные пути — медиаторы сокращений пищевода не относятся к холинергическим. Препараты, расслабляющие гладкую мышцу, например нитроглицерин (0,3—0,6 мг под язык), или длительно действующие средства, такие как изосорбита динитрат (2,5—10 мг под язык перед едой) или нифедипин (10— 29
20 мг до еды), помогают в некоторых случаях. Расширение пищевода резиновыми баллонами, наполненными ртутью, могут обусловить симптоматический эффект изза растяжения его нижнего отдела, но это эффект плацебо. Успокаивающие средства и транквилизаторы помогают избавить больных от страха. Баллонное расширение иногда практикуется, но оно опасно, если проводится недостаточно опытным специалистом. В тяжелых случаях, когда спазм не купируется, производят продольную миотомию циркулярной мышцы пищевода, что облегчает боли у "'/.i больных. Склеродерма с вовлечением в процесс пищевода. Вовлечение в процесс пищевода при системных заболеваниях выражается в атрофии гладкомышечной части его стенки, сопровождающейся слабостью сокращений в его нижней '/> и недостаточностью нижнего сфинктера. Стенка пищевода утончается и атрофируется с образованием зон фиброза или без него. У больных развиваются дисфагия при еде в положении лежа, изжога и регургитация вследствие развития желудочнопище водного рефлюкса и эзофагита, что в свою очередь ведет к образованию стриктуры и стойкой дисфагии. При проглатывании бария выявляют расширение и отсутствие перистальтики в средней и дистальных отделах пищевода. Нижний пищеводный сфинктер зияет, и рефлюкс осуществляется свободно (см. рис. 234-1). Изменения слизистой оболочки пищевода при этом заключаются в изъязвлении вплоть до образования стриктуры. Явно снижается амплитуда сокращений гладких мышц, что может происходить как на фоне сохранения перистальтики, так и ее отсутствия. Давление в области нижнего сфинктера в состоянии покоя остается почти в пределах нормы, а расслабляется он полностью (см. рис. 234-3). В настоящее время удовлетворительные методы лечения при нарушении двигательной функции пищевода отсутствуют. При рефлюкс ном эзофагите и его осложнениях требуются агрессивные методы лечения, рассматриваемые в разделе о рефлюксном эзофагите.
Воспалительные болезни Желудочно-пищеводный рефлюкс и эзофагит. Рефлюксные эзофагиты характеризуются повреждением слизистой оболочки пищевода в результате попадания в него содержимого желудка или кишечника. В зависимости от вида этиологического фактора различают пептический, желчный или щелочной эзофагиты. П а т о ф и з и о л о г и я . Из трех составляющих патофизиологию рефлюксного эзофагита первая представляет собой рефлюксную атаку, вторая — суммирование ее причин и третья — патогенез эзофагита. При объяснении р е ф л ю к с н о й а т а к и следует учитывать два условия: содержимое желудка и кишечника должно быть «готово» к рефлюксу, а антирефлюксный механизм в нижнем отделе пищевода должен быть несостоятельным. Рефлюкс происходит при: 1) увеличении объема содержимого желудка после еды, при непроходимости нилорической части, гастростазе и гиперсекреции кислот; 2) нахождении содержимого желудка вблизи желудочно-пищеводного соединения (в положении больного лежа или при сгибании) и 3) повышении давления в желудке (ожирение, беременность, асцит, тугие бандажи и пояса). В норме антирефлюксный механизм заключается в функционировании нижнего пищеводного сфинктера и особенностей анатомической конфигурации желудочно-пищеводного соединения. Рефлюкс возможен только в том случае, если в области нижнего сфинктера градиент давления снизился, что бывает при повышении внутрижелудочного давления и преходящем или стойком снижении тонуса самою сфинктера. У большинства больных с рефлюксом давление в области сфинктера снижено, его несостоятельность может быть первичной или вторичной. К вторичным причинам относятся склеродермические поражения, миопатическая форма хронической псевдонепроходимости кишечника, беременность, женские половые гормоны, курение, релаксация гладкомышечной порции стенки пищевода (при приеме бета-адренергических веществ, аминофилина, нитратов, кальцийсодержащих блокаторов), деструкция нижнего сфинктера пищевода при резекциях желудка, миотомия или баллонное расширение пищевода и, наконец, эзофагит. У некоторых больных давление в области нижнего сфинктера пищевода остается в пределах нормы на фоне его неадекватной релаксации, что и обусловливает 30
рефлкжс. Важность анатомической конфигурации области желудочно-пищеводного соединения пока не полностью изучена, но роль скользящих грыж диафрагмы в ослаблении противорефлюксного механизма, видимо, не так велика, как об этом думают некоторые специалисты. Сумма составляющих причин, или к у м у л я т и в н ы й р е ф л ю к с п и щ е в о д а , зависит от: 1) числа действующих факторов во время приступа и частоты приступов; 2) опустошения пищевода в результате действия силы тяжести и перистальтики; 3) нейтрализации содержимого за счет саливации. Э з о ф а г и т . Это осложнение рефлюкса развивается, когда защитные механизмы слизистой оболочки, в норме защищающие стенку пищевода от воздействия травматических факторов, теряют способность противодействовать забрасываемым из желудка кислоте, пепсину и желчи. Г и с т о л о г и ч е с к и э з о ф а г и т представляет собой инфильтрацию слизистой оболочки гранулоцитами или эозинофилами, гиперплазию базальных клеток и удлинение сосочков базального эпителия (по типу дермальных), причем эти изменения могут определяться при эндоскопии, но могут и не определяться. При э р о з и в н ы х э з о ф а г и т а х эндоскопически выявляют нарушения целостности слизистой оболочки, в которой появляются очаги гиперемии, она становится легко ранимой, кровоточит, в ней образуются линейные поверхностные язвы и экссудат. П е п т и ч е с к а я с т р и к т у р а пищевода образуется при фиброзе и суживает его просвет. Фиброз обычно бывает подслизистым, но может распространяться на всю толщу стенки. Пептические стриктуры определяются примерно у 10 % больных с рефлюксным эзофагитом. Длина стриктур, возникающая при спонтанном рефлюксе, обычно составляет 1—3 см, они локализуются в дистальном отделе пищевода вблизи зоны переходного плоского эпителия в цилиндрический (см. рис. 234-2). Длинные трубчатые стриктуры образуются в результате постоянной рвоты или длительной назогастральной интубации. Замещение плоского эпителия пищевода цилиндрическим (пищевод Барретта) также может быть обусловлен рефлюксным эзофагитом. Больной с выстланным цилиндрическим эпителием пищеводом относится к группе риска в отношении пептической язвы или стриктуры в верхней или средней его трети и рака в 2—5 % случаев. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Характерный симптом — изжога связана с непосредственным контактом забрасываемого из желудка содержимого с воспаленной слизистой оболочкой пищевода. Однако этот симптом у некоторых больных может отсутствовать. При пептических стриктурах больного обычно беспокоит дисфагия, которой предшествует многолетняя изжога, но примерно у '/л больных она может быть основным признаком. Прогрессирующая дисфагия и похудание могут указывать на развитие аденокарциномы в пищеводе Барретта. Кровотечения обычны при эрозиях слизистой оболочки или язвах, в пищеводе Барретта. Рефлюкс при отсутствии эзофагита может быть бессимптомным, но при выраженном рефлюксе может страдать глотка и слизистая оболочка полости рта, что обусловливает ларингит, хриплость голоса по утрам и легочную аспирацию. Повторная аспирация в легкие чревата аспирационной пневмонией, фиброзом легких или хроническими приступами астмы. Д и а г н о з . Рефлюксный эзофагит оценивают по усилению рефлюкса, характеру забрасываемого в пищевод содержимого, развитию эзофагита, его тяжести, патофизиологии рефлюкса. Данные анамнеза, исследования с барием, эзофагоскопии, биопсии слизистой оболочки и другие тесты позволяют уточнить диагноз. Р е ф л ю к с определяют по данным анамнеза. Степень спонтанного рефлюкса из желудка в пищевод оценивают при исследовании с барием. Рефлюкс бария при проведении стрессовых проб обычно неадекватен, ибо при этом высок процент ложноположительных и ложноотрицательных результатов. В настоящее время радиоизотопное исследование с меченной '""'т коллоидной серой с успехом применяют для оценки степени рефлюкса. Тесты с измерением кислотности внутри пищевода с применением тонких рН-электродов помогают определить роль желудочной кислоты в рефлюксе. При этих методах больной заглатывает рН-электрод, зонд проводят в желудок, затем вытягивают его до уровня нижнего пищеводного сфинктера и фиксируют на 5 см выше него. При стандартном тесте рефлюкс может быть диагностирован при отсутствии повышения рН во время введения электрода в пищевод и при его снижении во время проб с нагрузкой. Количественно ацид-рефлюкс определяют при длительном (в течение 24 ч) измерении рН в 31
пищеводе, что полезно лишь для оценки ацид-рефлкжса. Щелочной или желчный рефлюкс диагностируют по его симптомам в отсутствие желудочной кислоты в присутствии желчи в аспирате при пищеводном рефлюксе. Осложнения рефлюксного эзофагита констатируют с помощью исследования с барием, эзофагоскопии, биопсии слизистой оболочки и пробы Бернштейна. При неосложненном эзофагите результаты проб с барием обычно не отличаются от нормы, но она помогает выявить и осложнения (стриктура или язва). Высокие стриктуры пищевода, глубокие язвы и рак чаще всего развиваются в пищеводе Барретта. Неосложненный пищевод Барретта не диагностируется при проведении этой пробы. Эзофагоскопия позволяет выявить эрозивный эзофагит, дистальные пептические стриктуры или цилиндроклеточную зону в нижнем отделе пищевода с сужениями, язвами и раковыми опухолями или без них в проксимальных отделах. Результаты эзофагоскопии у многих больных с эзофагитом могут быть в пределах нормы, в этом случае необходимы биопсия и проведение пробы Бернштейна. Образец слизистой оболочки для биопсии берут на уровне на 5 см выше нижнего сфинктера, так как в дистальных отделах изменения могут быть и у здорового человека. Лож неположительные и ложноотрицательные результаты получают примерно в 10 % случаев, а у больных с пищеводом Барретта его цилиндрические клетки могут походить на клетки дна желудка, его кардиальной части или имеют другие особенности. Проба Бернштейна состоит во введении в пищевод раствора 0,IN раствора соляной кислоты и изотонического раствора хлорида натрия, что провоцирует рефлюксный эзофагит, при котором изменения при эндоскопии не определяются. У больных с истинным рефлюксным эзофагитом (в отличие от здорового человека) вливание кислоты без изотонического раствора вызывает изжогу. Рефлюксный эзофагит необходимо учитывать при дифференциации болей в грудной клетке, эзофагита, кровотечений из верхних отделов пищеварительных путей и дисфагии. П р и ч и н н ы е и п р е д р а с п о л а г а ю щ и е ф а к т о р ы оценивают на основании данных анамнеза, определения двигательной функции пищевода и его опорожнения. Двигательную активность оценивают также по данным о функции нижнего пищеводного сфинктера. Пробу с барием и сцинтиграфию проводят с целью выяснения опорожнения пищевода. Клиренс-кислотный тест, основанный на использовании рН-электрода, позволяет оценить степень очищения пищевода после проглатывания 10 мл раствора 0,1 N соляной кислоты. Полная диагностическая оценка не всегда требуется при рефлюксном эзофагите. При преходящих или легких его формах с четкими данными анамнеза бывает информативным физикальное обследование. При стойкой симптоматике или неясном диагнозе показаны эзофагоскопия, определение двигательной активности пищевода и рН его содержимого. Л е ч е н и е . Основной принцип лечения состоит в нейтрализации повреждающих субстратов с помощью антацидов, антагонистов, Нг-рецепторов при пептическом эзофагите, холестирамина и окиси алюминия при желчных эзофагитах. В общем лечение при неосложненном эзофагите заключается в предупреждении ожирения, больному рекомендуется спать на кровати с приподнятым головным концом, принимать антациды (80 мЭкв через 1 и 3 ч после еды), циметидин (300 мг перед сном), устранять факторы, повышающие внутрибрюшное давление, он не должен курить и принимать вредные для него лекарственные средства. Ему следует избегать жирной пищи, употреблять кофе, шоколад, алкоголь, мяту, апельсиновый сок и другие продукты, вызывающие или усиливающие симптоматику болезни. При выраженных и тяжелых формах болезни эти рекомендации необходимо выполнять скрупулезно, в частности приподнимать головной конец кровати на 15—20 см, принимать циметидин по 300 мг 4 раза в день. Наиболее эффективны длительно действующие антагонисты Н .-рецепторов, такие как ранитидин. При желчном эзофагите показаны холестирамин и окись алюминия. Если они недостаточно эффективны, применяют метоклопрамид (10 мг 4 раза в день) или бетанехол (25 мг 4 раза в день), чтобы повысилось давление в области сфинктера, ускорилось опорожнение желудка и пищевода. Применение этих средств, однако, лимитировано. Применяются также обволакивающие препараты, например, сукральфат. При рефлюксном эзофагите, например при пищеводе Барретта с глубокими язвами или без них, показано интенсивное лечение. Больным с сопутствующими 32
пептическими стриктурами в дополнение к интенсивному лечению требуется расширение пищевода для купирования дисфагии. Лнтирефлюксные операции (пластика по Белей или по Хиллу, фундопликация по Ниссену), предусматривающие фиксацию дна желудка вокруг пищевода, способствуют снижению давления в области нижнего пищеводного сфинктера, их производят при упорно текущих и осложненных рефлюксных эзофагитах, не поддающихся медикаментозным методам лечения, когда стойкое неадекватное давление в области нижнего сфинктера определяется на фоне нормальной перистальтики пищевода. Катамнестические данные свидетельствуют о том, что у больных с пищеводом Барретта и его осложнениями может развиться рак, в связи с чем они должны находиться под постоянным контролем. Вирусные эзофагиты (см. также гл. 136). Вирус простого герпеса может быть выявлен в слюне здорового человека и иногда становится причиной эзофагита у ослабленных и иммунонекомпетентных лиц. Они жалуются на острые приступы одинофагии. При тяжелой форме появляются кровотечения и системные проявления, например лихорадка, ознобы, нерезко выраженный лейкоцитоз. Герпесные волдыри на губах подтверждают диагноз. При эндоскопии обнаруживают пузырьки и дискретные точечные поверхностные изъязвления с фибринозным экссудатом или без него. На поздних стадиях болезни выражен диффузный эрозивный эзофагит, обусловленный увеличением и слиянием язв. Клетки слизистой оболочки с краев язв подвергаются баллонной дистрофии, их ядра становятся гомогенными и содержат эозинофильные включения (тип Л по Коудри), появляются гигантские клетки, что обнаруживается при биопсии и цитологическом исследовании. Выделение культуры вируса простою герпеса необходимо для уточнения диагноза. Высокий титр в сыворотке комплементфиксирующих антигел к вирусу I типа подтверждает диагноз. При этом наиболее эффективно лечение ацикловиром (внутривенно по 200 мг 4 раза в день или 5 мг каждые 8 ч). Цитомегаловирус также может стать причиной язвенного эзофагита у больных с недостаточностью иммунной системы. Язвы в этом случае появляются обычно на не измененной внешне слизистой оболочке. Вирусные включения обычно определяются в клетках более глубоких подслизистых слоев и верифицируются при биопсии. Эффективные методы лечения при мегаловирусной инфекции неизвестны. Кандидозный (мониальный) эзофагит. Большинство грибов рода Candida относятся к обычным обитателям глотки, но могут стать патогенными и вызвать эзофагит при злокачественных опухолях (в частности при лимфомах и лейкозе), а также при лечении иммунодепрессивными и стероидными препаратами и антибиотиками широкого спектра действия, при диабете, гипопаратиреоидозе, системной красной волчанке, гемоглобинопатии, травмах пищевода щелочами. С другой стороны, мониальный эзофагит может развиться и при отсутствии каких-либо предрасполагающих факторов. В этом случае он протекает бессимптомно или же больной предъявляет жалобы на одино- и дисфагию. При этом могут отсутствовать афтозный стоматит или другие проявления кожно-слизистого монилиаза. Системная инвазия Monilia также бывает причиной эзофагита. Результаты пробы с барием могут быть отрицательными или она позволяет идентифицировать узелковые дефекты наполнения разных размеров (см. рис. 234-2). Большие дефекты такого рода иногда образуют скопления в виде гроздьев винограда. Через эндоскоп при легких формах болезни можно видеть бело-желтого цвета высыпания в виде пятен с окружающей их эритематозной зоной. При запущенной болезни видны сливающиеся линейные или узелковые бляшки. Диагноз устанавливают при обнаружении дрожжевых форм грибов в бляшках в препаратах, обработанных 10 % раствором КОН, в слизистой оболочке, однако биопсия не всегда бывает результативной. Культура грибов растет в специальных средах с добавлением при необходимости лекарственных средств, к которым они чувствительны. К эффективным препаратам относятся суспензия нистатина (100 000 ЕД/мл) по 4—6 мл внутрь через 4 ч и кетоконазол по 200—400 мг внутрь однократно. Ослабленным больным назначают для внутривенного введения амфотерицин В (по 10—15 мг ежедневно через 6 ч до достижения дозы в 300—500 мг). Другие типы эзофагитов. Л у ч е в о й э з о ф а г и т представляет собой осложнения лучевой терапии при раке легких, средостения или пищевода. Частота его увеличивается по мере увеличения дозы облучения. Дисфагия и одинофагия 2—562
относятся к основным симптомам и могут беспокоить больного в течение нескольких недель и даже месяцев после окончания лечения. Слизистая оболочка при этом становится эритематозной, отечной и легко ранимой. Поверхностные эрозии сливаются и- образуют большие язвенные поверхности. Могут развиться подслизистый фиброз и дегенеративные изменения в стенке кровеносных сосудов, мышцах и нейронах мышечной оболочки кишечника. Лечение состоит в местном обезболивании лидокаином. Образующиеся стриктуры приводят к тяжелой форме дисфагии. В этих случаях пищевод расширяют специальными резиновыми расширителями. При х и м и ч е с к и х ( к о р р о з и в н ы е ) э з о ф а г и т а х (после ожога сильными щелочами или кислотами) дефекты стенки пищевода могут быть настолько выраженными, что приводят к ее перфорации, кровотечению и даже смерти больного. Образующиеся стриктуры обычно большие по протяженности и чрезвычайно ригидны (см. рис. 234-2), расширять их приходится с помощью металлических инструментов увеличивающегося диаметра. Л е к а р с т в е н н ы й э з о ф а г и т иногда развивается после приема некоторых препаратов в форме пилюль, которые могут вызвать эрозивные изменения в слизистой оболочке. Более чем в половине случаев он бывает обусловлен приемом антибиотиков, чаще всего доксициклина. Из других лекарственных средств, используемых в форме пилюль, его вызывают сода, сульфат железа, хини дин и различные стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты. Э з о ф а г и т на фоне кожно-слизистых болезней (буллезный эпидермолиз, пемфигус, синдромы Бехчета и Стивенса—Джонсона) проявляется дисфагией и одинофагией. Лечение должно быть направлено на основное заболевание.
Опухоли пищевода Доброкачественные опухоли Доброкачественные опухоли составляют примерно 10 % от всех опухолей этой локализации и в большинстве случаев локализуются интрамурально. Среди них 80 % составляют лейомиомы, 10 % — кисты и 10 % — все другие. Внутрь просвета эти опухоли растут редко, примерно в 80 % случаев они представлены фиброваскулярными полипами, за ними следуют папилломы и др. Обычно они не сопровождаются симптоматикой, но иногда появляется дисфагия, если просвет пищевода значительно перекрывается. Эти опухоли следует отличать от злокачественных, хотя это редко бывает возможно до их удаления. Эндоскопическая биопсия слизистой оболочки обычно не позволяет диагностировать подслизистые опухоли.
Злокачественные опухоли Первичные злокачественные опухоли пищевода в 90 % случаев представлены плоскоклеточным раком и менее чем в 10 % случаев — аденокарциномой. Последняя обычно растет из метапластического цилиндроклеточного эпителия (пищевод Барретта), но иногда и из желез стенки пищевода. К другим, редко встречающимся опухолям относятся карциносаркома, псевдосаркома, меланома и веррукозная плоскоклеточная карцинома. Кроме того, в пищевод может прорастать аденокарцинома желудка. Распространение на пищевод рака легких или щитовидной железы происходит редко, как и метастазирование в него из отдаленных органов. При лимфоме пищевод вовлекается в процесс примерно в 25 % случаев, хотя лимфома, сопровождающаяся симптоматикой, обнаруживается лишь у 5 % больных. Плоскоклеточный рак. Этот тип рака занимает 5-е место среди всех раковых опухолей у взрослых мужчин. Эта опухоль отличается тем, что с наибольшей частотой (более 35 на 100 000 населения) встречается в определенных регионах Китая, Ирана и стран СНГ. В США представители европеоидной популяции заболевают реже представителей других расовых групп. Во всем мире чаще за34
болевают лица более старшего возраста, причем риск заболевания у мужчин более высок. Алкоголь и курение относятся к предрасполагающим факторам этого вида рака в США. Заболеваемость раком пищевода повышается параллельно с учащением случаев рака структур головы и шеи, ожогами пищевода щелочами при повышении фона ионизирующей радиации, учащении случаев ахалазии, синдрома Пламмера—Винсона, кератодермии — редком генетическом заболевании, при котором утолщается кожа ладонных и подошвенных поверхностей. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . У больного прогрессируют дисфагия и похудание. Дисфагия начинается при приеме плотной и полужидкой и жидкой пищи. При эксцентрически расположенных опухолях и их прорастании из желудка дисфагия мало или совсем не выражена до самой последней стадии. Она редко продолжается более года. При распространении опухоли на околопищеводные ткани появляются боли в груди. Кровотечение из опухоли обычно неактивное, но иногда оно может быть значительным. Иногда при прорастании опухоли в аорту внезапно кровотечения приобретают профузный характер. Аспирация в легкие, пневмония и абсцессы легких могут быть обусловлены закупоркой пищевода и аспирацией или трахеопищеводными свищами. При вовлечении в процесс возвратного нерва гортани голос становится охриплым. При физикальном обследовании обычно не выявляют каких-либо патогномоничных признаков, если не считать заметного уменьшения массы тела. Распространение опухоли в надключичную область в ней могут определяться увеличенные лимфатические узлы, а при поражении печени определяют ее увеличение. Могут появиться также признаки легочной аспирации, а в результате выброса опухолью веществ типа паратиреоидных гормонов развивается гиперкалиемия. Д и а г н о з . Обычно диагноз устанавливают при распространении опухоли, раннее же ее выявление бывает пока редко. Рак должен быть исключен при тщательном обследовании больных со стойкой дисфагией и/или с уменьшением массы тела в течение непродолжительного периода. У больных при раке желудка, распространяющемся на терминальный отдел пищевода, вначале появляются симптомы рефлюксного эзофагита, в то время как для плоскоклеточного рака пищевода типичны его диффузный спазм и ахалазия. Дальнейшее развитие этой симптоматики у больных в возрасте старше 40 лет требует внимательного изучения. Эзофагография наиболее важна для диагностики: расширение просвета пищевода при исследовании в разных проекциях может произойти на ранней стадии болезни. Двойное контрастное исследование с барием также помогает в диагностике. Изъязвления опухолевого образования следует отличать от пептической язвы в отделе пищевода, выстланном цилиндрическим эпителием. Любые язвы, локализующиеся вне этой зоны, подозрительны на рак. Инфильтративные изменения могут быть сходны с изменениями при пептических стриктурах или сопровождаться признаками ахалазии. Полиповидные новообразования необходимо отличать от других доброкачественных и раковых опухолей. Во всех случаях при подозрении на рак и нечетких данных ирриго- и рентгенографии следует провести эндоскопическое исследование. Множественная биопсия и щеточная цитология также помогают в диагностике. При эндоскопии следует осмотреть дно желудка, соответствующим образом изменяя положение эндоскопа. Компьютерная томография необходима для того, чтобы выявить распространение опухоли в зону средостения и околоаортальные внутрибрюшные лимфатические узлы. Л е ч е н и е . Прогноз при раке пищевода неблагоприятный: выживаемость в течение 5 лет составляет менее 5 % независимо от метода лечения. Курабельная резекция с анастомозом и реконструкцией желудочной трубки или с пластикой (интерпозиция) толстого или тонкого кишечника возможны лишь в тех случаях, когда опухоль локализуется в нижней трети пищевода. Обычно операцию сочетают с лучевой (40—60 Гей, что соответствует 4000—6000 рад) или с химиотерапией. Более чем у 60 % больных оказывается возможным только паллиативное лечение. Оно включает наложение обходных анастомозов или консервативное .расширение просвета пищевода, например лазерный кюретаж или введение в его просвет протезов. Эти методы комбинируют с паллиативным облучением и/или химиотерапией для уменьшения размеров опухоли.
35
Другие болезни пищевода Дивертикулы глотки и пищевода. Дивертикулом называют наружное выпячивание стенки полого органа. Д и в е р т и к у л Ц е н к е р а образуется при врожденной слабости задней стенки глотки и обусловливает неприятный запах изо рта, регургитацию слюны и пищи, съеденной несколько дней назад. Если эти явления резко усиливаются и возникают каждый раз при приеме пищи, может наступить сдавление пищевода, что сопровождается его полной непроходимостью и дисфагиеи. Д и в е р т и к у л ы с р е д н е г о о т д е л а п и щ е в о д а могут быть обусловлены тракциями, связанными с застаревшими спайками, или пропульсивными движениями при аномалиях его двигательной функции. Н а д д и а ф р а г м а л ь н ы е д и в е р т и к у л ы сочетаются обычно с ахалазией, при их небольшом или среднем размере симптоматика обычно отсутствует. Д и ф ф у з н ы й и н т р а м у р а л ь н ы й д и в е р т и к у л е з пищевода связан с расширением его глубоких желез. Они могут быть причиной хронического кандидоза или стриктуры выше пищевода. Больные при этом обычно жалуются на дисфагию. При клинически проявляющемся дивертикуле Ценкера показана крикофарингеальная миотомия с дивертикулотомией или без нее. Большие дивертикулы пищевода иссекают. Если они сопровождаются нарушениями двигательной функции, необходима дистальная миотомия. Сопутствующие стриктуры расширяют резиновыми расширителями. Перепонки пищевода. Перепончатые стриктуры в пищеводе обычно бывают врожденными, но могут быть и приобретенными. Примерно у 10 % здоровых лиц обнаруживаются1 бессимптомные перепонки, в нижних отделах глотки. Если они имеют концентрическое строение, появляется дисфагия преходящего типа при проглатывании плотных пищевых масс. Сопровождающиеся симптоматикой гипофарингеальные перепонки на фоне железодефицитной анемии у женщин среднего возраста составляют синдром Пламмера—Винсона, клиническое значение которого пока не выяснено. Перепонки среднего отдела пищевода редки. При клинических проявлениях лечение заключается в разрыве перепонок резиновыми расширителями. Кольцевидные образования в нижних отделах пищевода. Нижнее с л и з и с т о е кольцо пищевода (кольцо Шацкого) представлено тонкой перепончатой структурой, локализующейся в отделах, покрытых цилиндрическим эпителием, у нижнего сфинктера или непосредственно в нем (см. рис. 3). Больной жалуется на дисфагию, если диаметр кольца меньше 1,3 см; эпизодически дисфагия при проглатывании твердой пищи бывает единственным симптомом. Бессимптомные кольцевидные образования определяются примерно у 10 % здоровых лиц. Нижнее пищеводное кольцо обычно служит одной из наиболее частых причин дисфагии. Лечение состоит в разрыве кольца резиновым расширителем большого калибра. Нижнее м ы ш е ч н о е к о л ь ц о пищевода (кольцо сокращения) локализуется проксимальнее места расположения слизистого кольца и может составлять верхний сегмент нижнего сфинктера пищевода. Оно бывает разного размера и формы в разные периоды (см. рис. 234-1), провоцирует дисфагию и должно быть отдифференцировано от пептических стриктур, ахалазии и нижнего слизистого кольца. Лечение состоит в расширении резиновыми расширителями. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Это заболевание связано с проникновением части желудка в грудную полость через пищеводное отверстие диафрагмы. С к о л ь з я щ а я г р ы ж а образуется при смещении кверху пищеводножелудочного соединения и дна желудка. Этот вид грыжи обусловлен слабым прикреплением этого соединения к диафрагме, продольными сокращениями пищевода или повышением внутрибрюшного давления. В последнем случае небольшого размера скользящие грыжи можно видеть при контрастном исследовании с барием. Частота заболевания повышается с возрастом: у больных в возрасте 50—60 лет они определяются примерно в 60 % случаев. Вряд ли сами по себе небольшие скользящие грыжи сопровождаются клиническими проявлениями, их роль в патогенезе рефлюксного эзофагита не изучена. О к о л о п и щ е в о д н ы е г р ы ж и образуются при нормальной фиксации пищеводно-желудочного соединения, когда через отверстие в диафрагме желудок выпячивается и определяется рядом с пищеводно-желудочным соустьем. Околопищеводная или смешанная околопищеводно-скользящая грыжа может ущемляться 36
и подвергаться странгуляции. В этом случае появляются острые боли в груди, дисфагия и объемное образование в средостении, причем требуется немедленная операция. Грыжевое выпячивание желудка может быть причиной дисфагии и гастрита с изъязвлениями, приводящими к хроническому кровотечению. Большие околопищеводные грыжи следует удалять из-за высокого риска осложнений. Разрыв пищевода. Перфорация пищевода может быть обусловлена: 1) инструментальным исследованием или'травмой; 2) повышением давления в нем при бурной рвоте или напряжении при позывах на нее (спонтанный разрыв или синдром Боерхава); 3) ожогом едкой щелочью, пептической язвой, опухолью или, реже, эзофагомаляцией. Место перфорации зависит от действующей причины; разрывы медицинскими инструментами обычно повреждают глотку или верхний отдел пищевода, часто в заднебоковой стенке сразу над диафрагмой. При перфорации появляются резкие боли за грудиной, усиливающиеся при глотании. Свободный газ проникает в средостение и распространяется на соседние структуры, вызывая пальпируемую эмфизему тканей шеи, крепитирующие звуки, которые можно услышать в средостении, и пневмоторакс. Вслед за этим развивается гидропневмоторакс, а в тяжелых случаях наступает шок. Со временем присоединяются вторичные инфекции, абсцессы средостения и плевропульмональные гнойные процессы. Перфорация пищевода сопровождается рвотой содержимым желудка, попаданием рвотных масс в средостение, что обусловливает тяжелые гнойные осложнения. С другой стороны, перфорация при инструментальном исследования может не сопровождаться серьезными последствиями. Спонтанный разрыв пищевода может симулировать инфаркт миокарда, панкреатит или разрыв внутрибрюшных органов. Боли в грудной клетке могут бьть неинтенсивными, особенно у престарелых. Эмфизема средостения может наступить поздно. В большинстве случаев патологию определяют при рентгенологическом исследовании, диагноз уточняется при исследовании с барием или радиоизотопами. Лечение заключается в отсасывании содержимого пищевода и желудка и введении антибиотиков широкого спектра действия. Как можно быстрее следует прооперировать больного, наложив дренаж и восстановив целостность пищевода. Больного, находящегося в терминальной стадии рака, оперировать невозможно, поэтому после инструментальной перфорации пищевода его лечат консервативно. При обширных ожогах едкими щелочами пораженный участок пищевода выводят и по возможности резецируют. Синдром Маллори—Вейсса. Рвота и позывы на нее могут привести к разрывам только слизистой оболочки и не повредить мышечный слой пищевода. В этом случае разрыв обычно распространяется на область пищеводно-желудочного соединения, выстланную плоским и железистым эпителием. У больного появляется кровотечение, иногда обильное и изнуряющее. В большинстве случаев лечение бывает консервативным, но при тяжелых артериальных кровотечениях показана операция. Инородные тела пищевода обычно локализуются в его шейном отделе сразу же за верхним сфинктером, вокруг дуги аорты или над нижним пищеводным сфинктером. Закупорка просвета пищевода, в частности куском мяса или хлеба, может произойти, если его просвет сужен вследствие стриктуры, рака или нижнего пищеводного кольца. Остро наступившая непроходимость полностью исключает возможность проглотить что-либо и сопровождается сильными болями в груди. Инородные тела могут быть удалены с помощью эндоскопа. Размягчать пищевые комки, например кусок мяса, инструментами не следует из-за риска перфорации пищевода или аспирационной пневмонии.
Список литературы Cameron A. J. et al: The incidence of adenocarcinoma in columnar lined (Barrett's) esophagus. N Engl. J. Med 313:857, 1985. Castell D. O. Gastroesophageal reffux: Pathogensis, diagnosis, therapy. Ann Intern Med. 97:93, 1982. De Meester T. R. et al: Esophageal function in patients with angina-like chest pain and normal coronary angiograms. Ann Surg. 196:488, 1982. 37
Dodds W. J. H. et al: Mechanism of gastroesophageal reffux in patients with reffux esophagitis. N. Engl. J. Med. 307:1547, 1982. Fleiser £>., Kessler F. Endoscopic YAG laser therapy for carcinoma of the esophagus: A new form of palliative treatment. Gastroenterology 85:600, 1983. Geiford M. et al: Isosorbide dinitrate and nifedipine treatment of achalasia: A chemical, manometric and radionuclide evaluation. Gastroenterology 83:963. 1982. Goyal R. K. Disorders of the circopharyngeus muscle. Otolaryngol Clin North Am 17:115 1984. Kelsen D. Chemotherapy of esophageal cancer. Semin Oncol 11:159, 1984. Kikendall J. W. et al: Pill-induced esophageal injury — case reports and review of the medical literature. Dig Dis Sci 28:174, 1983. Leichman L. et al. Properative chemotherapy and radiation therapy for patients with cancer of the esophagus: A potentially curative approach. J. Clin. Oncol 2:75, 1984. McDonald G. B. et. al: Esophageal infections in immunosuppressed patients after marrow transplantation. Gastroenterology 88:1111, 1985. Spechler S. J., Goyal R. K.: Barrett's Esophagus Pathophysiology, Diagnosis and Treatment, New York, Elsevier, 1985. Trier J. S., Bjorkman D. J.: Esophageal, gastric and intestinal candidiasis. Am. J. Med. 77:39, 1984. Vantrappen G., Hellemans J. Treatment of achalasia and related motor disorders. Gastroenterology, 79:144, 1980.
Г Л А В А 235
ПЕПТИЧЕСКАЯ ЯЗВА Дж. E. Мак-Гвиган (James E. McGuigan) Термином «пептическая язва» обозначают язвенные процессы в верхнем отделе пищеварительных путей, в патогенезе которых важную роль играет кислотнопепсиновый фактор. Особенно следует отметить хронические язвы двенадцатиперстной кишки и желудка. В эту же группу можно включить синдром Золлингера— Эллисона, в основе развития которого лежат гастринзависимые опухоли (гастриномы). Несмотря на недостаточную полноту знаний об этиологии пептических язв, данные экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о том, что кислотно-пепсиновый фактор играет главную роль в их развитии. Развитие пептической язвы и ее профилактика зависят от тонких взаимоотношений агрессивных факторов (секреция желудком кислоты и пепсина) и защитных механизмов (резистентность слизистой оболочки). Пептическая язва развивается в том случае, если агрессивное действие кислоты и пепсина доминирует над сопротивляемостью слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки. Может возникнуть вопрос: почему же не у всех развиваются пептические язвы? В норме способность слизистой оболочки желудка и проксимальной части двенадцатиперстной кишки сопротивляться разъедающему действию кислоты и пепсина очень высока и уникальна. Она нетипична для любой другой ткани, чем объясняется восприимчивость слизистой оболочки пищевода к травмирующему действию желудочного сока при рефлюксе или частое изъязвление стенки тонкой кишки, обусловленное хирургической травмой при активности секрета желудка. Необходимо изучить механизмы регулирования желудочной секреции и разнообразных факторов, которые могут играть роль в развитии пептической язвы. Изучение физиологии желудка дает возможность понимать этот процесс и разрабатывать основы лечения больных. Физиология желудка в связи с пептической язвой. Слизистая оболочка желудка обладает исключительной способностью секретировать соляную кислоту. Париетальные клетки секретируют соляную кислоту в процессе окислительного фосфорилирования. Они находятся в железах слизистой оболочки тела и дна же38
лудка, выделяют ионы водорода в концентрации, в 3 млн раз превышающей таковую в крови. Ионы водорода поступают в полость желудка с помощью протонового насосного механизма, в котором участвует специфическая калиево-водородная аденозинтрифосфатаза (Н , К -АТФаза), локализующаяся в микроворсинах секреторных канальцев париетальных клеток. Концентрация соляной кислоты, секретируемой непосредственно париетальными клетками, составляет примерно 160 ммоль. Каждый ион водорода (Н ) сочетается с ионом хлора (CI ). По мере увеличения секреции ионов водорода уменьшается секреция ионов калия. На каждый поступивший в полость желудка ион водорода в его венозную систему возвращается ион бикарбоната (НСОГ), увеличивая щелочность содержимого желудка, что компенсирует секрецию ионов водорода. Ион бикарбоната высвобождается из карбоновой кислоты, образующейся из углекислого газа, утилизируемого париетальными клетками. Согласно гипотезе о двухкомпонентной секреции желудочного сока, предполагают, что париетальные клетки секретируют чистую соляную кислоту, в разных пропорциях смешивающуюся с щелочным секретом непариетальных клеток, подобно происходящему во внеклеточной жидкости. Многие химические, нервные и гуморальные факторы участвуют в регуляции секреции желудком соляной кислоты. Этот процесс стимулируется гастрином и холинергическими постганглионарными волокнами блуждающего нерва, мускариновыми рецепторами париетальных клеток. Гастрин, в настоящее время наиболее изученный стимулянт секреции кислоты, определяется в цитоплазматических секреторных гранулах гастриновых клеток (клетки G ) , в одиночку или небольшими скоплениями, залегающими между другими эпителиальными клетками, в основном в средних или глубоких порциях антральных пилорических желез. Гастрин представляет собой основной, если не единственный, регуляторный желудочно-кишечный пептин и существует в виде многочисленных молекулярных форм (рис. 235-1). Основная форма тканевого гастрина представлена гастрингептадекапептидом (G-17), состоящим из 17 аминокислот. Гастрин 11 —форма гастрина, в которой тирозил в 12-й позиции сульфатирован в отличие от гастрина I — несульфатированной формы. Около 2/.( сывороточного гастрина состоит из крупных молекулярных форм и называется крупным гастрином, или G-34. Эти формы состоят из 34 аминокислот, из которых карбоксилтерминал 17 идентичен гастрингептапептиду и может также существовать в сульфатированном (G-34, 11) и несульфатированном (G-34,1) виде. Несмотря на более короткий период полураспада G-17 по сравнению с G-34, молярное основание циркулирующего G-17 приблизительно то же, что и G-34 по отношению к стимуляции секреции желудочной соляной кислоты. Более 90 % гастрина слизистой оболочки в антральном отделе представлено G-17. Гастрин находится также в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, причем его концентрация наиболее высока в ее проксимальном отделе (примерно 10 % от концентрации в антральном отделе желудка). Его концентрация в слизистой оболочке и пропорция G-17 уменьшаются в более нижних отделах двенадцатиперстной кишки. Влияние гастрина и блуждающего нерва на секрецию желудком кислоты тесно взаимосвязана. При стимуляции блуждающего нерва она усиливается в результате: 1) непосредственного воздействия на париетальные клетки; 2) усиления активности циркулирующего гастрина; 3) снижения порога чувствительности париетальных клеток при изменениях концентрации циркулирующего гастрина. Все это подтверждается тем фактом, что некоторые ветви или волокна блуждающего нерва ингибируют высвобождение гастрина. Г и с т а м и н в высоких концентрациях определяется в тучных клетках собственной оболочки желудка. Содержащие его клетки локализуются в самых проксимальных отделах париетальных клеток в соотношении одна тучная клетка на три париетальных. В течение многих лет бытовали разные точки зрения на роль гистамина в стимуляции секреции желудком кислоты: одни авторы считают, что гистамин — это «окончательный общий путь» холинергической и гастриновой стимуляции париетальных клеток, другие скептически относятся к этому предположению. Интерес к роли гистамина в желудочной секреции возобновился после открытия антагонистов Нг-рецепторов, конкурентно ингибирующих действие гистамина на Н:>-рецепторы, локализованные в зоне париетальных клеток желудка и в гладкомышечных клетках матки. Эти препараты очень слабо влияют на Н|-рецепто39
Большая молекула гастрина (Г34) Гептадекапвптид гастрича (Г17) минигасгрин (Г14)
^Glu-Leu-Gly-Pro-Gln-Gly-Pro-Pro-His-Leu-Val-Ala-Asp-Pro-Ser-Lys-Lys-Gln-Gly-Pro-Trp-Leu-Glu-Glu-Glu-Glu-Glu-Ata-Tir'-Gly-Trp-Met-Asp-Phe-NHj CSlu-Gly-Pro-Trp-Leu-Glu-Glu-Glu-Glu-Glii-Ala-Tir'-Gly-Trp-Met-Asp-Phe-NH Тгр-Leu-Glu-Glu-Glu-Glu-Glu-Ala- Tir'-Gly-Trp-Met-Asp-Phe-NH., Gly-Trp-Met-Asp-Phe-NH,
Рис. 235-1. Аминокислотная последовательность некоторых гастриновых пептидов, из которых каждый содержит общий С-терминал амида пентапептида (*Тирозил сульфатирован в гастрине II и не сульфатирован в молекуле гастрина I). ры, которые быстро ингибируются соответствующими противогистаминными веществами. Антагонисты Нг-рецепторов (например, циметидин и ранитидин) подавляют как исходную секрецию кислоты, так и ее секрецию после приема пищи в ответ на воздействие гастрина, гистамина, при гипогликемии и стимуляции блуждающего нерва. Многие исследователи показали, что гистамин 1) играет важную роль в стимуляции желудочной секреции; 2) действует вместе с гастрином и холинергическими веществами на париетальные клетки, выступающие в роли рецепторов гистамина, гастрина и ацетилхолина, но пока не выяснен механизм его действия в качестве окончательного эффектора молекул в стимуляции секреции соляной кислоты париетальными клетками. Прием пищи представляет собой основной физиологический фактор секреции желудочной кислоты. Традиционно различают три ее фазы: цефалическую, желудочную и кишечную, что дает возможность определить многие факторы, регулирующие секрецию желудка. В цефалическую фазу секреция происходит в ответ на зрительные, обонятельные и вкусовые ощущения, в желудочную — при поступлении пищи в желудок, а в кишечную — при ее поступлении в просвет тонкой кишки. Несмотря на то что эти три фазы помогают объяснить их разную роль в желудочной секреции, каждая из них комплексная и не обязательно служит единственным стимуляторным контрольным механизмом. Секрецию в цефалическую фазу можно считать первичным медиатором: возбуждение блуждающего нерва усиливает секрецию кислоты желудком в результате стимуляции непосредственно париетальных клеток и в меньшей степени высвобождения гастрина. В желудочную фазу секреция обусловлена стимуляцией химических и механических рецепторов стенки желудка. Механическое растяжение желудка стимулирует секрецию кислоты, но мало способствует высвобождению гастрина; оно подавляется атропином и медиируется рефлексом с блуждающего нерва. Пищевые массы в желудке действуют в качестве промотора желудочной секреции: увеличивается высвобождение гастрина, в основном при употреблении продуктов с большим содержанием белка, в то время как глюкоза и жиры вызывают слабое повышение уровня гастрина в сыворотке, не стимулируя секрецию желудочной кислоты. Поступающая в проксимальные отделы тонкой кишки пища стимулирует кишечную фазу секреции. Пищевые пептоны (содержащие частично гидролизованный мясной протеин) в тонкой кишке стимулируют секрецию соляной кислоты, но не высвобождение гастрина. Можно предполагать, что в тонкой кишке индуцируется высвобождение кишечных гормонов, в основном полипептидов, стимулирующих секрецию. Эта субстанция, вероятно, отличающаяся от гастрина, разрушается при транспорте через систему воротной вены печени. Пищевые продукты, содержащие большие количества кофеина, особенно кофе, стимулируют секрецию кислоты желудком с высвобождением гастрина. Э т а н о л и содержащие его напитки также стимулируют желудочную секрецию. После введения 5 и 10 % растворов этанола и 10 % кукурузного виски она быстро усиливается без высвобождения гастрина, с другой стороны, белые вина стимулируют секрецию с высвобождением гастрина. Внутривенное введение этанола также стимулирует желудочную секрецию, что свидетельствует как о системных, так и о местных механизмах стимуляции. Кальций, введенный внутривенно, вызывает желудочную секрецию и минимальное повышение уровня гастрина в сыворотке. Прием к а л ь ц и я непосредственно повышает желудочную секрецию, без 40
увеличения уровня кальция в сыворотке или концентрации гастрина. Если не считать больных с гастриномой, гиперкальциемия обычно не сопровождается желудочной гиперсекрецией или повышением уровня гастрина в сыворотке. Желудочная секреция подавляется разными путями. Секреция кислоты может тормозиться как таковой кислотой в желудке или двенадцатиперстной кишке, гипергликемией, а также повышенным содержанием в ней жидкости или жиров. Снижение рН желудочного содержимого до 6,0 сопровождается некоторым ингибированием высвобождения гастрина, а при рН 1,5 или ниже блокируется высвобождение гастрина почти при любом виде стимуляции. Это свидетельствует о том, что в процесс торможения высвобождения гастрина включается с о м а т о с т а т и н , продуцируемый кислотой, находящейся в желудке. В больших концентрациях он находится в эндокринных клетках слизистой оболочки (D-клетки) антрального отдела желудка, обладающих цитоплазматическими свойствами, распространяющимися на соседние гастриновые клетки. Соматостатин ингибирует высвобождение гастрина путем локального (паракриновое) воздействия на гастриновые клетки. Цитоплазматический эффект соматостатиновых клеток распространяется и на тонкие механизмы контактов париетальных и других клеток в секретирующих участках слизистой оболочки желудка. Соматостатин, по-видимому, снижает желудочную секрецию путем ингибирования высвобождения гастрина, а также непосредственного торможения секреторной активности париетальных клеток. Соляная кислота в двенадцатиперстной кишке также ингибирует желудочную секрецию, что может происходить вторично путем стимуляции высвобождения с е к р е т и н а и/или других пептидов, содержащих ингибиторы желудочной секреции. Секретин представляет собой линейный полипептид, состоящий из 27 аминокислот, по структуре сходен с глюкагоном и высвобождается из эндокринных клеток слизистой оболочки тонкой кишки (S-клетки) в ответ на воздействие на нее кислоты. Жир в двенадцатиперстной кишке также ингибирует желудочную секрецию; желудочный ингибиторный пептид можно считать одним из веществ, ингибирующих ее, но предположение остается спорным. Механизмы подавления желудочной секреции при гипергликемии или гиперосмолярности содержимого двенадцатиперстной кишки не выяснены. В слизистой оболочке пищеварительных путей идентифицированы и другие пептиды, которые могут воздействовать на желудочную секрецию, в том числе пептиды типа глюкагона (например, глицентин), сосудисто-активный кишечный пептид и урогастрон. Последний по структуре и функции идентичен эпидермальному фактору роста. Маловероятно, что сосудисто-активный кишечный пептид, локализующийся в нейронах, ингибирует желудочную секрецию как циркулирующий гормон, так как он инактивируется при прохождении через печень. Возможность этих пептидов воздействовать на желудочную секрецию не выяснена. Протеолитический эффект п е п с и н а и коррозивное действие соляной кислоты — это интегральные компоненты повреждения ткани, обусловливающие пептическую язву. Соляная кислота катализирует неактивные пепсиногенные молекулы до активных пепсинов и соответственно изменяет рН, в результате чего активизируется пепсин. Их активность .снижается при рН более 4,0, эти ферменты необратимо инактивируются при нейтральном или щелочном значении рН. В желудочном соке могут находиться пепсиногены (ПГ) и пепсины в разных сочетаниях. Пепсиногены (и соответствующие им активные пепсины) классифицируют с помощью иммунологических методов на ПГ-I (пепсиногены от 1-го до 5-го) и ПГ-Н (пепсиногены 6-й и 7-й). Первые локализуются в зимогенных (главные) и слизистых клетках тела и дна желудка, а ПГ-Н — в клетках пилорических желез и бруннеровских желез двенадцатиперстной кишки, слизистых клетках кардии, а также в клетках, в которых содержатся и ПГ-1. Пепсиногены I и II определяются в плазме, а ПГ-I может обнаруживаться и в моче. Отмечают высокую степень корреляции между концентрацией ПГ-I в сыворотке и максимальной желудочной секрецией соляной кислоты. В общем, вещества, стимулирующие секрецию соляной кислоты в желудке, стимулируют и секрецию пепсиногена. Холинергическое действие частично содействует секреции пепсиногенов. Секретин, хотя и ингибирует желудочную секрецию, стимулирует секрецию пепсиногена. Париетальные клетки секретируют в н у т р е н н и й ф а к т о р . Вещества, стимулирующие желудочную секрецию, способствуют также и секреции внутреннего фактора. 41
Механизмы защиты здоровых желудка и двенадцатиперстной кишки от коррозирующего воздействия кислоты и пепсина ( с о п р о т и в л я е м о с т ь с л и з и с т о й о б о л о ч к и ) точно не определены. Многие факторы могут выступать в качестве потенциальных ингредиентов сопротивляемости слизистой оболочки. Слизь, входящая в состав желудочного сока в виде нерастворимого геля, покрывает слоями поверхность внутренней стенки желудка. Следовательно, она играет роль в защите слизистой оболочки от повреждений и предупреждает развитие пептических язв. Секреция слизи увеличивается при механическом или химическом раздражении слизистой оболочки и холинергической стимуляции. Слизь представляет собой большой полимерный гликопротеин ( 2 Х Ю'1 относительной молекулярной массы), содержащий 4 субъединицы, соединенные дисульфидными связями. Их деполимеризация при воздействии пепсина или разрыве дисульфидных связей обусловливает неспособность гликопротеина формировать густой гель. Если процесс деполимеризации не происходит, то слизистый нерастворимый гель служит защитным слоем, способствующим ионной диффузии, но непроницаемым для макромолекул, например пепсина (относительная молекулярная масса 34 000). Ионы бикарбоната, секретируемые поверхностными эпителиальными клетками желудка (непариетальные клетки), проникают через слизистый слой геля, этот механизм способствует взаимодействию микроэлементов, включающих в себя водородный ион, с гелем, противостоящим содержимому желудка (более кислому) и поверхностным гелям, тесно контактирующим с апикальными поверхностями слизистых клеток (более щелочное содержимое). Пепсин, секретируемый в полость желудка, не может вновь всосаться из-за непроницаемого слоя слизистого геля, в связи с чем возможна защита клеток слизистой оболочки от протеолитического повреждения. Слизь желудка содержит также гликопротеиновые субстанции групп крови. Почти у ! Л всей популяции в желудочном соке содержатся субстанции АВ ( Н ) , эти лица считаются с е к р е т о р а м и . В норме поверхностные эпителиальные клетки желудка и межклеточные соединения образуют почти полностью непроницаемый барьер для обратной диффузии водородных ионов. Этот с л и з и с т ы й ж е л у д о ч н ы й б а р ь е р участвует в защите слизистой оболочки от пептических изъязвлений. Он может быть разрушен различными веществами, в том числе желчными кислотами, салицилатами, алкоголем и слабыми органическими кислотами, когда становится возможной обратная диффузия ионов водорода в клетки и межклеточные пространства. Она может сопровождаться травмой клеток, высвобождением гистамина из тучных клеток, стимуляцией секреции соляной кислоты, повреждением мелких кровеносных сосудов, кровотечением из слизистой оболочки и поверхностными изъязвлениями. Нарушение желудочного слизистого барьера может быть обусловлено (во всяком случае, частично) геморрагическим эрозивным гастритом, при употреблении этанола и салицилатов, а также при других нарушениях целостности слизистой оболочки. Однако взаимоотношения слизистого желудочного барьера и устойчивости слизистой оболочки к развитию хронических пептических язв полностью не изучены. С н и ж е н и е к р о в о т о к а в с л и з и с т о й о б о л о ч к е н а фоне обратной диффузии ионов водорода также может привести к ее травме. К важнейшим условиям ее устойчивости относится нормальный кровоток. В здоровой слизистой оболочке находятся п р о с т а г л а н д и н ы , в частности группы Е, имеющие значение в ее защите от повреждений. Возможно, эндогенные простагландины играют роль в поддержании устойчивости слизистой оболочки и могут поэтому выполнять «цитопротективную» функцию. Незначительные повреждения или раздражение могут индуцировать синтез простагландинов и увеличивать таким образом устойчивость слизистой оболочки к травме, что называют а д а п т и в н о й цитопротекцией. Другие факторы, влияющие на состояние слизистой оболочки желудка, например генетические, но пока недостаточно изученные, также играют роль в ее способности противостоять развитию пептических язв. Измерение желудочной секреции соляной кислоты. С тех пор как выяснилась роль секреции соляной кислоты в развитии пептических язв, исходная и стимулированная секреция кислоты относится к важнейшим факторам, определяющим лечение больного. Выброс соляной кислоты у женщин составляет примерно 2 / з — Ii от таковой у мужчин. В норме разброс количественных оценок этого процесса 42
очень широк, в основном секреция выше у больных с язвой двенадцатиперстной кишки, желудка и даже при синдроме Золлингера—Эллисона. Средний уровень исходной секреции у здоровых мужчин составляет К5— 2,0 мЭкв/ч, а у больных с язвой двенадцатиперстной кишки 4—6 мЭкв/ч, но с большими колебаниями. При язвенной болезни желудка кислотность его содержимого обычно не отличается от нормы или даже несколько ниже. По количеству образующейся желудочной кислоты нельзя ни диагностировать пептическую язву, ни исключить ее. Ее необязательно измерять и у больных с язвой двенадцатиперстной кишки, но при синдроме Золлингера—Эллисона гиперсекреция желудка может быть одним из его доказательств. Ахлоргидрия выявляется у больных с пернициозной анемией. Если при доброкачественных язвах желудка всегда определяется та или иная кислотность, то пентагастрин-ахлоргидрия натощак почти всегда заставляет предполагать малигнизацию язвы. Измерение кислотности желудка показано при обследовании больных с рецидивами пептических язв после операций по их поводу. Для измерения кислотности рентгеноконтрастный зонд вводят до самого глубокого отдела желудка. В положении больного полусидя или полулежа на левом боку определяют положение зонда с помощью флюороскопии. Аспирируют содержимое желудка. Исходный уровень соляной кислоты определяют, собирая ее четырехкратно черед каждые 15 мин, чтобы выяснить выброс ее в течение часа. Измеряют объем секрета и концентрацию соляной кислоты (титрование с 0,1 N раствором едкого натра при рН 7,0 или по формуле, исходя из значения рН аспирированного желудочного сока), и выброс кислоты выражают в миллиэквивалентах в час. Стимулируя секрецию желудочного сока, можно определить максимальную секрецию соляной кислоты. К стимулирующим средствам относятся гистамин, бетазол (структурный аналог гистамина) и пентагастрин. Гистамин, основной стимулянт соляной кислоты, необходимо применять вместе с антигистаминным веществом (антагонист Hi-рецепторов), чтобы предотвратить системные побочные реакции. Бетазол вызывает меньшие реакции, чем гистамин, причем при его введении не требуется применение антигистаминных средств. Пентагастрин (N-tert6ymnoKCHKap6oHwi-B-Hla-Try-Met-Asp-Phe-NH2) содержит биологически активную карбоксилтетрапептидно-амидную часть молекулы гастрина и в настоящее время представляет собой средство индукции максимальной желудочной секреции. После определения исходного уровня соляной кислоты определяют ее секрецию с интервалом в 15 мин после подкожного введения 6 мг/кг пентагастрина. Максимальную кислотность рассчитывают в миллиэквивалентах кислоты, аспирированной в течение 1 ч после инъекции пентагастрина. Пик ее секреции рассчитывают путем определения двух наиболее высоких показателей 15-минутного теста после введения пентагастрина и умножения полученного результата на 2.
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки Общие положения. Язва двенадцатиперстной кишки представляет собой хроническую рецидивирующую болезнь. Сама по себе она обычно глубокая и имеет четкие границы, склонна к пенетрации в подслизистый слой и часто в собственно мышечную оболочку кишки. Ее дно покрыто не интактным эпителием, а обычно некротизированными эозинофильными остатками клеток на грануляционной ткани, окруженной фибриновыми наложениями. Дно язвы может быть чистым или покрыто кровью или протеиноподобным экссудатом с отторгнутыми эритроцитами и клетками острого или хронического воспаления. Более чем в 95 % случаев язвы локализуются в первой части двенадцатиперстной кишки и примерно 90 % из них — в пределах 3 см от места перехода пилорического отдела желудка в двенадцатиперстную кишку. Язвы обычно имеют круглую или овальную форму, но могут быть неправильной формы или эллипсовидными. Диаметр их обычно меньше 1 см, редко бывает 3—6 см. В последнем случае при рентгенологическом исследовании их могут неправильно трактовать как вход в луковицу двенадцатиперстной кишки. Эти гигантские язвы часто не диагностируются при рентгенологическом методе, они определяются при прямой эндоскопии, на операции или при аутопсии. Истинная заболеваемость язвой двенадцатиперстной кишки в популяции не43
известна. По многим оценкам, она составляет 6—15 %; этот разброс данных связан с тем, что обследуют разные популяции, применяют разные методы исследования (эндоскопия или рентгенологическое исследование). Наиболее современные методы оценки позволяют считать, что примерно 10 % населения страдают клинически проявляющейся язвой в разные периоды жизни. Заболевание несколько чаще встречается у мужчин и примерно в 3 раза чаще, чем клинически выраженная язва желудка. За последние 35 лет частота язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (и ее осложнения) в США и Англии снижается, особенно среди мужчин. Причина или причины этого снижения не выяснены. Примерно 60 % заживших язв рецидивируют в течение первого года и 80— 90 % — в течение двух лет. Несмотря на то что многие факторы, участвующие в развитии язв двенадцатиперстной кишки, известны, полностью патогенез заболевания не изучен. Секреция кислоты желудком играет роль в этом процессе, но факторы, непосредственно провоцирующие изъязвление, до конца не выяснены. В общем, у больных с язвой двенадцатиперстной кишки кислотность несколько повышена по сравнению с нормой, но примерно у половины или даже у "/:< больных исходная и максимальная кислотность желудочного сока может быть в пределах нормы. В этом случае число париетальных клеток составляет примерно 1,9 млрд, максимальный объем секреции 42 мЭкв/ч. По сравнению с нормой эти показатели в среднем выше: в норме определяют 1 млрд париетальных клеток и 22 мЭкв/ч кислоты. Однако у многих больных эти показатели могут быть в пределах нормы. В общем, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки сравнительно повышены секреция пепсина и уровень пенсиногена I в сыворотке. Как уже упоминалось, пептические язвы образуются при дисбалансе между кислотно-пепсиновой секрецией и резистентностью слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки гиперсекреция желудка иногда играет основную, но в большинстве случаев относительную роль в ее этиологии. В то же время при язвенной болезни желудка основную роль играет нарушение резистентности слизистой оболочки. Концентрация г а с т р и н а в с ы в о р о т к е натощак у больных с язвой двенадцатиперстной кишки не отличается от нормы. Большинство специалистов считают, что при приеме белковой пищи у больных высвобождается и поступает в общий кровоток больше гастрина, чем у здоровых. Кроме того, в ответ на введение гастрина желудочная секреция при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки усиливается по сравнению с нормой; пентагастрйн или гастрин продуцируют больше кислоты, а в меньшей дозе (50 %) они стимулируют максимальную секрецию кислоты по сравнению с нормой. В дополнение к изложенному, в этих случаях соляная кислота слабее ингибирует высвобождение гастрина и стимулирует секрецию. В связи с этим, хотя у больных уровень сывороточного гастрина натощак находится в пределах нормы, он может играть важную роль в гиперсекреции соляной кислоты. У больных отмечают тенденцию желудка к более быстрому опорожнению по сравнению со здоровыми. Этот феномен на фоне гиперсекреции соляной кислоты может способствовать увеличению концентрации водородных ионов в первой части (преимущественная локализация язвы) двенадцатиперстной кишки. Большую роль играют г е н е т и ч е с к и е ф а к т о р ы . Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки примерно в три раза чаще выявляется у кровных родственников больных по сравнению с общей популяцией. Кровь у них чаще бывает 0(1) группы, не секретируются антигены АВ(Н), но эти генетические ассоциации выражены слабо. Большая частота антигена HLA-B5 у больных мужчин европеоидной популяции также известна. Повышенный уровень сывороточного пепси ногена I примерно у 50 % больных наследуется по аутосомно-доминантному пути. Лица с этими генетическими особенностями заболевают в 8 раз чаще, поэтому повышение уровня пепсиногена I может служить ценным субклиническим признаком язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у членов семьи с аутосомно-доминантным путем наследования. Повышение частоты болезни связывают с к у р е н и е м с и г а р е т , причем этот фактор снижает эффективность лечения и повышает уровень летальности. Курение сигарет не способствует усилению секреции соляной кислоты желудком и, по-видимому, большая частота язвенной болезни у курильщиков сигарет вторична и обусловлена ингибированием секреции бикарбоната поджелудочной же44
лезой никотином (эндогенный нейтрализатор желудочной секреции) и/или ускорением поступления кислорода из желудка в двенадцатиперстную кишку. Известно об увеличении частоты язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при хронической почечной недостаточности, алкогольном циррозе печени, после ее трансплантации, при гиперпаратиреоидозе, системном мастоцитозе и хронических обструктивных болезнях легких. Сообщается также о повышении титра антител к вирусу простого герпеса и о более частом по сравнению с нормой их выявлении в сыворотке больных с язвой двенадцатиперстной кишки. Клиническая картина. Боли в области эпигастрия относятся к наиболее частым симптомам. Они бывают жгучими или ноющими, но чаще неопределенного характера, сверлящие, тупые и др., или больной испытывает чувство тяжести в желудке, его переполнения и голода. Примерно в 10 % случаев боли локализуются в правом верхнем квадранте живота, продолжаются в течение l ' A — 3 ч. Из-за них часто больной просыпается по ночам. После сна перед завтраком боли беспокоят реже, в результате чего диагноз ставится под сомнение. Боли обычно исчезают через несколько минут после еды или приема антацидов. Их выраженность весьма вариабельна, но они имеют четкую тенденцию к рецидивированию и приступообразны. Язва может рецидивировать и без болевого синдрома; боли могут продолжаться в течение нескольких дней, недель, месяцев, а периоды ремиссии — несколько недель и даже лет, ремиссия всегда более продолжительна, чем болевой период. У некоторых больных процесс протекает более агрессивно с частыми стойкими болевыми приступами и осложнениями. Боли ослабляются после приема антацидов или еды в результате нейтрализации соляной кислоты в желудке. После еды она частично нейтрализуется вследствие высвобождения гастрина, после чего происходит стимуляция желудочной секреции. Последующие опорожнение желудка и усиление секреции, снижение рН вновь обусловливают болевой синдром. Индуцированные повышенной кислотностью боли, по-видимому, объясняются: 1) стимуляцией химических рецепторов и 2) изменением двигательной активности желудка. Изменение характера болей может быть признаком развития осложнений. Например, постоянные боли, не исчезающие после еды или приема антацидов или иррадиирующие в спину или в верхние отделы живота, могут свидетельствовать об опасности п е н е т р а ц и и язвы (в поджелудочную железу). Боли, чаще усиливающиеся, а не уменьшающиеся после еды и/или сопровождающиеся рвотой, часто указывают на обструкцию выходного отдела желудка. Кратковременные, сильные или генерализованные боли в животе типичны для п е р ф о р а ц и и язвы в брюшную полость. Уменьшение массы тела при отсутствии признаков непроходимости выходного отдела желудка нетипично для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Она может быть причиной желудочно-кишечного к р о в о т е ч е н и я , причем рвотные массы приобретают цвет кофейной гущи или появляется мелена (черные дегтеобразные испражнения) или даже алая кровь в каловых массах, если кровотечение массивное. Важно иметь в виду, что у многих больных язва двенадцатиперстной кишки в активной фазе может протекать бессимптомно, что обусловливает недооценку частоты язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и ее рецидивов. Последние данные, особенно дуоденоскопии, свидетельствуют о том, что почти не существует корреляции между активностью болезни, ее симптомокомплексом и заживлением язвы. Поскольку у многих больных процесс протекает бессимптомно, отсутствие характерных болей еще не исключает язву как причину желудочно-кишечных кровотечений, признаков непроходимости выходного отдела желудка или внезапной перфорации язвы. При ф и з и к а л ь н о м о б с л е д о в а н и и чаще всего определяют болезненность в эпигастральной области. Зона болезненности локализуется обычно по средней линии, часто на равном расстоянии между пупком и мечевидным отростком. У 20—30 % больных она определяется справа от средней линии. При острой перфорации язвы в брюшную полость ее стенка становится ригидной (доскообразпый живот), появляется симптом раздражения брюшины (генерализованная боль при резком отдергивании руки от живота после надавливания на него). При непроходимости выходного отдела желудка, связанной с язвой привратника или двенадцатиперстной кишки, может появляться симптом, называемый шумом плеска, связанный со скоплением жидкости или воздуха в растянутом желудке. При ортостатической пробе в некоторых случаях определяют тахикардию или гипотензию, 45
что бывает обусловлено острым кровотечением из язвы. Побледнение кожи и слизистых оболочек свидетельствует об анемии в результате острой или хронической потери крови. Примерно всего 5 % язв локализуется дистальнее луковицы двенадцатиперстной кишки, причем в большинстве случаев непосредственно в постбульбарном отделе. Часто постбульбарные язвы представляют собой вариант язвы двенадцатиперстной кишки, но при ее локализации во второй порции кишки или за ней следует думать о синдроме Золлингера—Эллисона. Боли при постбульбарной язве могут локализоваться в правом верхнем квадранте живота или иррадиируют в спину. При этом непроходимость выходного отдела желудка и кровотечения регистрируются чаще, чем при язвах луковицы двенадцатиперстной кишки. Пилорический канал длиной 1—2 см — наиболее узкая часть выходного отдела желудка. В соответствии с особенностями секреции соляной кислоты и клиникой язвы пилорического канала чаще считают язвами двенадцатиперстной кишки, а не желудка. Язвы этой локализации по клинике более сходны именно с дуоденальными, но ремиссии при них после приема пищи или антацидов наступают реже. После еды реже уменьшаются боли и чаще появляется рвота из-за частичной непроходимости желудка. В общем, при язвах пилорического канала чаще, чем при язвах двенадцатиперстной кишки, больного приходится оперировать. Диагностика. Боли в эпигастрии, уменьшающиеся после еды или приема антацидов, позволяют предположить язву двенадцатиперстной кишки, однако у многих больных с этой симптоматикой язву не обнаруживают даже при тщательном рентгенологическом или эндоскопическом обследовании. Исследование с барием верхних отделов пищеварительных путей относится к объективным методам идентификации язвы. Частота язв, идентифицированных рентгенологически, зависит от мастерства, настойчивости, энтузиазма рентгенолога и оценки им диагностических критериев. Традиционный рентгенологический метод позволяет в 70—80 % случаев подтвердить диагноз, если язва определяется при эндоскопии. При новейших методах исследования с двойным воздушным контрастированием можно довести точность рентгенологической диагностики до 90 %. В типичных случаях язва двенадцатиперстной кишки при рентгенологическом исследовании выглядит как дискретный кратер в проксимальной части луковицы. Ее выраженная деформация, весьма типичная для больных с хроническими рецидивирующими язвами, во многом затрудняет или не позволяет их идентифицировать (рис. 235-2 и 235-3). Фиброволоконные эндоскопы намного облегчают выявление язв двенадцатиперстной кишки. Диагностическая дуоденоскопия необязательна, если диагноз установлен рентгенологически но эндоскопия очень ценна для выявления: 1) язв, которые только подозреваются на основании рентгенологических данных, а также при деформации луковицы и невыясненных причинах обострений язвенной болезни; 2) очень небольших или поверхностных язв, не определяемых при рентгенологическом исследовании; 3) язвы как причины активного желудочно-кишечного кровотечения. Дуоденоскопия позволяет осмотреть язву и документировать ее характер, размеры, форму и точную локализацию, помогает выработать тактику лечения. Результаты эндоскопии свидетельствуют о том, что в 85 % случаев диаметр язв двенадцатиперстной кишки не превышают 1 см, а примерно в 70 % случаев их размеры составляют 0,5—1 см. Количественно измерять секрецию соляной кислоты желудком необязательно у большинства больных с выраженной клиникой болезни, определять уровень гастрина в сыворотке следует у больных, которым планируется операция или у которых подозревают гастриному. Консервативные методы лечения. Основная цель лечения заключается в купировании болей и заживлении язвы. Профилактика обострений и осложнений относится к дополнительным задачам. В прошлом лечение во многом зависело от того, какой метод предпочитают специалисты в данный период. Во многих случаях было трудно сделать выводы об эффективности лечения, во-первых, из-за возможности спонтанного заживления язвы и, во-вторых, из-за неточной оценки активности процесса. Далее рассматриваются современные средства лечения при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. А н т а ц и д н ы е п р е п а р а т ы . Традиционно большое место в лечении занимают антацидные средства. Их эффективность в настоящее время можно объективно оценить с помощью эндоскопии. Особенно эффективными считают средства, 46
Рис. 235-2. Деформация луковицы двенадцатиперстной кишки при изъязвленном кратере.
Рис. 235-3. Смещение луковицы двенадцатиперстной кишки с деформацией типа клеверного листа.
нейтрализующие соляную кислоту, не всасывающиеся в пищеварительных путях и содержащие минимальное количество соды. Идеальный препарат должен быть достаточно приятным на вкус, толерантным при повторном назначении и не вызывать побочных реакций. Несмотря на то что его еще следует создать, уже существует много средств, вполне эффективных. Конкретно препарат подбирают в соответствии с приведенными требованиями. К а р б о н а т к а л ь ц и я представляет собой сильно действующий и недорогой антацид. При нейтрализации соляной кислоты он превращается в желудке в хлорид кальция. Около 10 % кальция, вводимого в виде карбоната, абсорбируется из проксимальных отделов тонкой кишки. К сожалению, его длительное введение сопровождается развитием молочно-щелочного синдрома, в результате чего в сыворотке повышается уровень кальция, фосфатов, азота мочевины, креатинина и бикарбоната. У больного в этом случае может развиться кальциноз почек и прогрессирующая почечная недостаточность. Карбонат кальция — единственный из 47
антацидов, стимулирующий секрецию соляной кислоты (феномен кислотного отклика). Это связано с непосредственной стимуляцией кальцием париетальных клеток и, возможно, несколько меньшим эффектом, с выполнением им роли медиатора высвобождения гастрина. Учитывая этот потенциально неблагоприятный эффект кальция, его не рекомендуют использовать в качестве антацидного средства при пептических язвах. Б и к а р б о н а т н а т р и я , сильно и быстро действующий, недорогой препарат, из-за большого количества в нем соды и тенденции к индуцированию системного алкалоза не рекомендуется для лечения больных с пептическими язвами. Более широко используют антацидные препараты смешанного типа, например окиси алюминия и магния, в некоторых случаях с добавлением других препаратов. О к и с ь а л ю м и н и я нейтрализует соляную кислоту, разрушая ее на хлорид алюминия и воду. Ее применение сопряжено с запорами. Алюминий связывает фосфаты в просвете кишечника, облегчая их выведение. При последовательном, длительном и регулярном применении окись алюминия может обусловить истощение запасов фосфатов в организме с наступлением общей слабости, недомогания и потерей аппетита. Из-за этого осложнения применение препарата следует ограничивать у лиц со сниженным содержанием фосфатов в пище, например при хроническом алкоголизме или других состояниях, при которых больной употребляет продукты с низким содержанием белка. О к и с ь м а г н и я , сильно действующий антацид, нейтрализует соляную кислоту с образованием хлорида магния и воды. Она разжижает каловые массы, в результате чего ограничено ее изолированное использование. Обычно больному назначают сочетание окиси алюминия и магния, в результате чего изменяется способность нейтрализовать соляную кислоту. Т р и с и л и к а т м а г н и я , который часто включают в различные комбинации антацидов, действует слабо и медленно. В общем, таблетированные формы окиси магния и алюминия менее эффективны, чем жидкие. Признание решающей роли соляной кислоты в патогенезе язвы двенадцатиперстной кишки обусловливает рациональную основу для лечения антацидами. При контрольных исследованиях действия разных антацидных препаратов на заживление язвы, когда их эффект оценивали в сравнении с действием плацебо и объективизировали результаты с помощью эндоскопии, выявлено, что лечение больных в течение 4 нед окисью магния и алюминия сопровождается увеличением числа случаев заживления язв. Они заживали у 45 % больных, получавших плацебо, и у 78 % больных, получавших 30 мл (144 мЭкв) препарата через 1 и 3 ч после еды и перед сном. А н т а г о н и с , т ы Н г - р е ц е п т о р о в . В течение многих лет было показано, что традиционные антигистаминовые средства, быстро блокирующие действие гистамина гладких мышц кишки или бронхов, не подавляют стимуляцию гнетами ном секреции кислоты в желудке. Различают Н- и Н]-рецепторы гистамина париетальных клеток. Последний относится к классическим блокаторам антигистамина. Антагонисты rh-рецепторов относятся к сильным ингибиторам исходного (нестимулированного) уровня соляной кислоты и стимулированного. Эти препараты в настоящее время используют при язвах двенадцатиперстной кишки чаще всего. Антагонист Н_.-рецептора ц и м е т и д и н был первым из препаратов этого ряда, примененным в клинике. По структуре он сходен с гистамином (рис. 235-4) и состоит из того же имидазольного кольца, но в котором содержится больше боковых цепей с цианогуанидиновой группой. Циметидин в дозе 300 мг ингибирует исходную желудочную секрецию более чем у 80 % обследованных, а после стимуляции секреции мясной пищей — примерно у 70 %. Он явно снижает секрецию кислоты в ответ на введение гистамина, кофеина, инсулина, гастрина и при гипогликемии. Циметидин более эффективно по сравнению с плацебо ускоряет эндоскопически выявляемое заживление язв, причем этот эффект вполне сравним с действием антацидов. Внутрь циметидин чаще всего принимают по 300 мг 4 раза в день при условии, что больной ест перед сном. Он эффективен также в дозе 400 мг дважды в день. В активной фазе язвенной болезни лечение им проводят в течение 4 — 8 нед. Длительный его прием по 400 мг перед сном или 400 мг дважды в день значительно снижает частоту рецидивов в течение 12 мес наблюдения. При обследовании очень большого числа больных, леченных циметидином, было выявлено несколько серьезных нежела4Х
тельных реакций. Он вызывает незначительное и преходящее повышение уровня трансаминаз и креатинина в сыворотке. Иногда у больного появляются диарея, слабость, кожные высыпания. Могут произойти изменения в центральной нервной системе -(спутанность сознания, тревожное возбуждение, кома, дезориентация, припадки), особенно у пожилых больных при приеме больших доз препарата или при печеночной и почечной недостаточности. Длительное лечение циметидином при синдроме Золлингера — Эллисона может сопровождаться стойкой гинекомастией, что, по-видимому, объясняется слабым антиандрогенным действием препарата. Быстрое повышение уровня пролактина в сыворотке может произойти после его внутривенного введения или приема внутрь. Циметидин может связывать и ингибировать Р4»(>~цитохромоксигеназу ферментной системы печени, в результате чего в крови может повыситься уровень и увеличиться продолжительность действия препаратов, метаболизм которых влияет на эту систему. К ним относятся фенитоин, хлордиазепоксид, диазепам, варфарин, карбамазепин и антипирин. Циметидин не препятствует элиминации бензодиазепинов (например, лоразепама и оксазепама), которые утилизируются глюкуронидными соединениями. Он снижает уровень элиминации лидокаина путем уменьшения окислительной биотрансформации и, возможно, за счет снижения печеночного кровотока. Циметидин может также снижать уровень теофилина в крови, скорее всего, путем ингибирования конечных процессов окисления при печеночном метаболизме.
.CHCH NH
Гистамин
СН SCH СН, NHCNH СН,
H,C
N—C=N
Циметидин
Н.С
\
CH2SCH;CH2NHCNHCH3
NCH. Н С'
\\
CHNO,
//
Ранитидин
CHSCH, CHCNH NSO NH
N
II
NH a Фамотидин
Рис. 235-4. Химическое строение гистамина и Н^-рецепторов-антагонистов циметидина, ранитидина и фамотидина.
Имидазольное кольцо присуще гистамину и Р а н и т и д и н . Этот препарат был внедрен в практику позднее. Его часто циметидину, но в ранитидине и фамотидинс применяют для лечения больных с яз- оно отсутствует. вой двенадцатиперстной кишки. Он представляет собой видоизмененный аминометилфуран и по структуре не имеет отношения к гистамину или циметидину (см. рис. 235-4). По молярному основанию ранитидин примерно в 6 раз превосходит действие циметидина в отношении ингибирования желудочной секреции. Период полураспада того и другого препарата примерно одинаков и составляет около 120 мин. Они сравнительно эффективны в отношении ускорения заживления язв. Рекомендуемая доза ранитидина составляет 150 мг дважды в день. Он не оказывает противоандрогенного действия, меньше ингибирует цитохром Р4Г.0 смешанной оксигеназной ферментной системы. Дальнейшая разработка антагонистов Нг-рецепторов обусловила синтез ф ам о т и д и н а , содержащего тиазольное кольцо и по структуре также не имеющего отношения к циметидину и ранитидину. В США этот препарат пока не используют. Он представляет собой исключительно сильный антагонист Н^-рецепторов и примерно в 8—10 раз сильнее ранитидина ингибирует секрецию кислоты в желудке. А н т и х о л и н е р г и ч е с к и е п р е п а р а т ы . Антихолинергические сред49
ства, такие как атропин, действуют путем торможения эффекта ацетилхолина на мускариновые рецепторы. Эти препараты снижают секрецию соляной кислоты в желудке, но не настолько эффективно, насколько антагонисты ЬЬ-рецепторов. Антихолинергические вещества снижают исходную кислотность примерно на 50 %, стимулированную гистамином или гастрином на 40 %, а секрецию после приема пиши — на 30 %• Они удлиняют время опорожнения желудка. Многие специалисты доказали, что зти вещества не ускоряют заживление язв и не уменьшают симптоматику при них. В связи с этим их не рекомендуют использовать в качестве первичных, однако они могут оказаться полезными в комбинации с антацидами или антагонистами Hj-рецепторов. Побочное действие антихолинергических средств заключается в сухости во рту, появлении «пелены перед глазами», сердечной аритмии и задержке мочеиспускания. Результаты недавно проведенных исследований позволили определить два класса мускариновых холинергических рецепторов— Mi и М2. П и р е н з е п и н , повидимому, действует избирательно на М:>-рецепторы. Он обладает большей специфичностью в ингибировании желудочной секреции и оказывает меньшее, чем другие антихолинергические средства, побочное действие. Пирензепин в клиниках США пока не применяется для лечения больных с язвой двенадцатиперстной кишки, возможно, он окажется полезным не только в качестве первичного средства лечения, но и дополнительного средства. О б в о л а к и в а ю щ и е п р е п а р а т ы . К ним относятся средства, не нейтрализующие соляную кислоту и не ингибирующие желудочную секрецию, например с у к р а л ь ф а т (комплексная полиалюминиевая соль сульфата сахарозы). Препараты этой группы в принципе оказывают местное действие, их можно назвать цитопротективными. Сукральфат становится высокомолярным при кислом рН и фиксируется тканью язвы на 12 ч, при этом остается интактной относительно небольшая часть слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки. Считается, что фиксация сукральфата грануляционными тканями предупреждает диффузию соляной кислоты в основание язвы, чем оказывает защитное действие. Кроме того, он связывает желчные кислоты и пепсин и уменьшает таким образом их повреждающее действие на слизистую оболочку. Сукральфат действует, вероятно, примерно так же, как антациды и антагонисты rb-рецепторов, т. е. способствует заживлению язвы и предупреждает ее рецидивирование. Рекомендуемая доза сукральфата составляет 1 г/ч до еды и перед сном. Он минимально всасывается, менее 5 % его выводится с мочой. К о л л о и д н ы й в и с м у т также оказывает на язвы заживляющее действие путем образования висмутпротеинового коагулянта (в кислой среде), защищающего язву от действия пищевого кислотно-пепсинового фактора. П р о с т а г л а н д и н ы . Разные классы простагландинов, в частности PGE, и PGE-> достаточно эффективны при язве двенадцатиперстной кишки: по степени ее заживления они сравнимы с самыми сильно действующими антацидами и антагонистами Н->-рецепторов. Их действие двояко: 1) они снижают исходную и стимулированную кислотную секрецию и 2) повышают сопротивляемость слизистой оболочки к повреждениям (т. е. они оказывают «цитопротективное» действие). Механизм или механизмы их действия пока не полностью известны. В дополнение к способности уменьшать секрецию соляной кислоты PGE 1) стимулируют секрецию слизи в желудке и секрецию бикарбоната в желудке и двенадцатиперстной кишке; 2) поддерживают кровоток в слизистой оболочке желудка; 3) поддерживают разницу электроотрицательных потенциалов в полости желудка (по сравнению с его серозной оболочкой) и 4) стимулируют воспроизведение и регенерацию клеток слизистой оболочки. В настоящее время в клиниках США PGE при язвах двенадцатиперстной кишки не применяют. Диета. Для лечения больных с язвой двенадцатиперстной кишки предложены многочисленные рационы питания. Нельзя сказать, чтобы щадящая диета способствовала снижению секреции соляной кислоты, индуцировала заживление язвы или уменьшала проявления болезни. Точно так же не доказано, что щадящая диета или отказ больного от употребления специй или фруктовых соков приносят успех в этом смысле. Традиционно больному рекомендуют пить молоко и сливки, но доказательств их благотворного влияния на заживление язвы не получено. Есть данные, что эти продукты способствуют развитию молочно-щелочного синдрома. Какую же диету можно рекомендовать больному? Пока ясно, что строгий контроль за ней не нужен. Молоко не следует принимать в качестве компонента лечения; 50
резонно считать, что если у больного симптоматика усиливается после приема определенных продуктов, их необходимо исключить из рациона. Больной должен регулярно принимать антациды, о которых уже упоминалось. По-видимому, правильнее не употреблять кофе с кофеином или без него и кофеинсодержащие напитки; желательно также ограничить прием алкоголя. Препараты, которые могут быть использованы в будущем. В настоящее время в стадии изучения находятся многочисленные препараты, которые, возможно, окажутся эффективными при язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. Из них о м е п р а з о л , специфический ингибитор калиевоводородной АТФазы, исключительно сильно действует на париетальные клетки и снижает желудочную секрецию. В настоящее время он проходит клинические испытания, и его предполагается применять для лечения больных как с язвой двенадцатиперстной кишки, так и с гастриномой (см. выше). С у л ь п и р и д , ортопрамид, по структуре сходен с метаклопрамидом, обладает противорвотным и антидепрессивным свойствами. П р о г л ю м и д , производное изоглутаминовой кислоты, блокирует рецепторы гастрина, уменьшает желудочную секрецию и повышает сопротивляемость слизистой оболочки. Общие соображения о лечении. Как представить себе всю возможную информацию о лечении больного с язвой двенадцатиперстной кишки, чтобы разработать его тактику? На основе современных знаний можно говорить об альтернативных эффективных методах медикаментозного лечения. К ним относятся нейтрализация соляной кислоты сильно действующими антацидами, ингибирование ее секреции антагонистами Нг-рецепторов и местно-действующие протективные препараты. Л е ч е н и е а н т а ц и д а м и заключается в частом приеме их жидких форм, хотя минимальные или оптимальные дозы, способствующие заживлению язв, точно пока не известны. Антациды (100—140 мЭкв нейтрализационной активности, в большинстве случаев достаточно 30—60 мл) принимают через 1 и 3 ч каждый после еды и перед сном. Этот режим лечения продолжается в течение примерно 6 нед. Симптоматическое лечение должно быть более кратковременным, с использованием соответственно меньших доз. При лечении антагонистами Мг-рецепторов и циметидином рекомендуется принимать таблетки по 300 мг каждый раз во время еды и перед сном или по 400 мг дважды в день в течение 6—8 нед. Ранитидин назначают по 150 мг дважды в день. Сукральфат назначают по 1 мг за час до еды и перед сном в течение 6—8 нед. Его не принимают в течение 30 мин до приема антацидов или после него, так как необходимо, чтобы он действовал на кислоту в зоне локализации язвы. При комбинировании антихолинергетиков с другими средствами первые принимают однократно в день перед сном или 4 раза в день (т. е. каждый раз до еды и перед сном).
Язвенная болезнь желудка Частота и локализация. Пик частоты болезни регистрируется в возрасте 50— 60 лет, т. е. в возрасте, примерно на 10 лет старше, нежели язва двенадцатиперстной кишки. Примерно 55 % больных составляют мужчины. Гистологически язвы желудка подобны язвам двенадцатиперстной кишки, они глубокие и могут распространяться за слизистую оболочку. Почти все доброкачественные язвы локализуются в а н т р а л ь н о м о т д е л е , сразу же дистальнее соединения его слизистой оболочки с секретирующей кислоту слизистой оболочкой тела желудка. Место соединения варьирует, особенно в области малой кривизны. Доброкачественные язвы редко локализуются в дне желудка; они почти всегда сопровождаются явлениями гастрита и разной степенью атрофии слизистой оболочки, включая а игральный отдел желудка. Гастрит может сопровождать язвы, вызванные приемом ацетилсалициловой кислоты. Язвы этой этиологии обычно локализуются в антральном отделе, но они не ограничиваются областью перехода слизистой оболочки антрального отдела в отдел, где слизистая содержит париетальные клетки. Этиология и патогенез. Ацидпепсиновый компонент важен в механизме развития язвы желудка. В отличие от больных с язвой двенадцатиперстной кишки у больных с язвой желудка кислотность находится в пределах нормы либо понижена. Несмотря на то что у многих больных секреция кислоты при язве желудка снижается, и с т и н н а я а х л о р г и д р и я в ответ на стимуляцию почти ни51
когда не сопровождает доброкачественную язву. У 10—20 % больных выявляют также язву двенадцатиперстной кишки. У них секреция кислоты идентична таковой при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. При язве пилорического канала секреция кислоты и клиника также идентичны таковым при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. В патогенезе язвенной болезни желудка участвуют разные факторы. Очень важным считают первичные нарушения сопротивляемости слизистой оболочки и/или ее травму. У некоторых больных повышается уровень гастрина в сыворотке, но лишь при выраженной желудочной гипосекреции кислоты. Опорожнение желудка также замедлено. Надо полагать, что регургитация содержимого двенадцатиперстной кишки, особенно при высоком содержании в нем желчи, может индуцировать травму слизистой оболочки желудка и вызвать ее изъязвление. У больного повышается дуоденально-желудочныи рефлюкс желчи и определяется большая ее концентрация по сравнению с «неязвенными» больными или больными с язвой двенадцатиперстной кишки! Вероятно, имеет место травма слизистой оболочки желудка желчными кислотами с разрушением слизистого барьера, в результате чего происходит обратная диффузия выделившихся ионов водорода. Факторы, вызывающие дуоденально-желудочныи рефлюкс при язве желудка, пока не изучены до конца; вероятно, это связано с нарушением функции пилорического сфинктера. Клинические проявления. Как и при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, боли в эпигастрии относятся к наиболее частым симптомам, но при язвенной болезни желудка они менее выражены и беспокоят больного реже. Характер болей примерно одинаков, но при язве желудка они не исчезают после еды, а наоборот, могут резко усиливаться, особенно во время еды. Снижение интенсивности болей после приема антацидов выражено менее отчетливо. Язвы желудка также имеют тенденцию к спонтанному заживлению, но рецидивируют, причем в том же месте, хотя и реже, чем язвы двенадцатиперстной кишки. Точно частота встречаемости язвенной болезни желудка неизвестна, так как во многих случаях она протекает бессимптомно. Несмотря на то что язва двенадцатиперстной кишки выявляется чаще, чем язва желудка, при аутопсии язвы желудка определяются сравнительно чаще. Возможно, это связано нередко с острым развитием язв желудка в терминальных состояниях, но в то же время обнаруживаются и бессимптомные язвы. Если при язве двенадцатиперстной кишки тошнота и рвота часто указывают на отсутствие эвакуации из желудка, то при язве желудка эти признаки могут выявляться и при отсутствии его механической обструкции. Масса тела уменьшается примерно у 40 % больных вследствие анорексии или отвращения к пище из-за дискомфорта во время еды. К частым осложнениям язвы желудка (примерно у 25 % больных) относится кровотечение. Ее перфорация происходит реже. Смертность при этом примерно в 3 раза выше, чем при язве двенадцатиперстной кишки, что связано с возрастом больного. Чаще летальность связана с невыяснением или поздней диагностикой, а также с более частым развитием перитонита в результате перфорации язвы желудка; часто смерть наступает от кровотечения из язвы желудка. При ее локализации в пилорическом канале или дистальной части антрального отдела желудка может произойти обструкция выходного отверстия из желудка, но при других локализациях язвы это осложнение встречается редко. Диагноз. При опросе можно получить сведения, на основании которых становится возможным заподозрить язву желудка, но не с такой достоверностью, как при язве двенадцатиперстной кишки. К важнейшим методам диагностики относятся рентгено- и эндоскопия. Точность методов стандартной контрастной рентгеноскопии и рентгенографии составляет почти 90 %. Однако поверхностные изъязвления и эрозии при этом могут быть не выявлены. Примерно в 4 % случаев язвы желудка, диагностированные рентгенологом как доброкачественные, могут (при эндоскопии с биопсией или во время операции) оказаться злокачественными. Как доброкачественные, так и малигнизированные язвы чаще локализуются на малой, а не на большой кривизне желудка (рис. 235-5). Идентификация при рентгенологическом исследовании складок слизистой оболочки по краям язвенного кратера свидетельствует о доброкачественном процессе. Большие язвы (более 3 см в диаметре) чаще малигнизируются, чем язвы меньших размеров. Язва-опухоль, идентифицируемая рентгенологически, также должна насторожить врача в 52
Рис. 235-5. Доброкачественная язва малой кривизны желудка.
Изъязвление определяется за пределами выступающих краев желудка и в зоне отека.
отношении ее малигнизации. Учитывая ложноположительные и ложноотрицательные результаты рентгенологического исследования, нельзя только по ним судить о доброкачественности или малигнизации язвы желудка. Эндоскопическое исследование позволяет определить размер язвы, ее локализацию, а биопсия — ее гистологические особенности. При гастроскопии необходимо по меньшей мере шестикратно произвести биопсию с получением ткани с внутренних краев и дна язвы. При современных возможностях цитологического метода щеточная биопсия может быть произведена до щипковой. Проведение в совокупности рентгенологического, эндоскопического и морфологического методов позволяет отличить малигнизированную язву от доброкачественной с точностью до 95 %. Язвенная болезнь желудка редко сопровождается выраженной гистаминовой или пентгастриновой ахлоргидрией. Почти всегда этот: признак свидетельствует о раке желудка. С другой стороны, у многих больных ( /з—'А) при раке желудка соляная кислота секретируется, хотя обычно и меньше, чем в норме. Консервативные методы лечения. Антацидные препараты — эффективны при язве желудка с учетом того, что гиперсекреция соляной кислоты для нее нехарактерна. Их назначают в меньших дозах, чем при язве двенадцатиперстной кишки (в среднем 15—30 мл жидкого препарата через 1 и 3 ч после еды и перед сном). А н т а г о н и с т ы Нг-р е ц е п т о р о в и с у л ь ф а к р а т более эффективны, нежели антациды, их используют примерно в тех же дозах, что и при язве двенадцатиперстной кишки. В общем, тенденция к заживлению язв желудка менее выражена и успех консервативного лечения при них меньший, нежели при язве двенадцатиперстной кишки. Антихолинергетики также нередко рекомендуются при язвенной болезни желудка. Однако из-за выраженного побочного действия и замедления опорожнения желудка, особенно у пожилых больных, эти препараты используют редко. Некоторые специалисты показали, что лечение больного в стационаре и/или прекращение им курения при язвах желудка оказываются благоприятными. Поскольку лечение салицилатами часто ассоциируется с язвой желудка, они противопоказаны этим больным. Алкоголь в связи с его воздействием на слизистую оболочку также должен быть исключен. Молоко и сливки, как и щадящая или гомогенная диета, не имеют какого-либо значения для лечения. В общем больному можно рекомендовать пищевой рацион, который он может выбрать сам. Поскольку кофе (как с кофеином, так и без него) и другие кофеинсодержащие напитки стимулируют желудочную секрецию, их не следует употреблять. К а р б е н о к с о л о н применяют в клиниках многих стран (но не в США) для лечения больных с язвой желудка. Он представляет собой продукт гидролиза глицериновой кислоты (получаемой из лакричника), снижающий интенсивность клинических проявлений и ускоряющий заживление язв. Этот препарат не снижает секрецию соляной кислоты, но увеличивает период замены эпителиальных клеток слизистой оболочки, тем самым увеличивая секрецию и вязкость слизи в желудке. Он проявляет побочные свойства альдостерона и, таким образом, задерживает натрий и воду. В связи с этим при лечении карбеноксолоном назначают 53
антагонисты альдостерона, несмотря на то что они подавляют заживляющее действие карбеноксолона. Проблемы задержки в организме натрия и воды и необходимость применения альтернативных средств заставляют суживать круг больных, которым назначают карбеноксолон. Медленное заживление язвы при консервативном лечении предполагает ее малигнизацию. Доброкачественные язвы желудка обычно заживают полностью после 3 мес интенсивного лечения. Рентгенологический контроль и гастроскопию производят через 4 нед лечения. К этому времени при доброкачественной язве должны появиться признаки излечения (ее диаметр в большинстве случаев уменьшается на 50 % ) . Если через 4 нед лечения она не уменьшилась в размерах, появляется подозрение на ее малигнизацию, поэтому производят биопсию и эксфолиативное цитологическое исследование. Если не произошло полного заживления через 8 нед, гастроскопию повторяют через месяц; в эти сроки доброкачественная язва должна зажить. Большие язвы заживают медленнее. Эндоскопический контроль и верификация степени и ритма заживления обязательны. Следует осторожно относиться к «заживлению» изъязвленной раковой язвы желудка при интенсивном лечении: полное заживление язвы еще не свидетельствует о ее доброкачественности, так как около 70 % явно малигнизированных язв могут заживать (правда, не полностью) при консервативном лечении. Осложнения и хирургическое лечение при пептических язвах. Операции показаны больным с осложнениями пептических язв и язвами, не заживающими после интенсивного направленного консервативного лечения. К осложнениям относятся кровотечения, непроходимость и перфорация язвы. К р о в о т е ч е н и е осложняет примерно 15—20% язв двенадцатиперстной кишки, из которых примерно 40 % в последующем становятся рецидивирующим источником кровотечения. В большинстве случаев при пептических язвах оно останавливается при консервативном лечении, в том числе при аспирировании крови и приеме антацидов или антагонистов Нг-рецепторов. , Свободная п е р ф о р а ц и я в брюшную полость происходит примерно у 6 % больных с язвой двенадцатиперстной кишки. При этом у 5—10 % из них клинически выраженные признаки болезни до перфорации отсутствуют. Примерно у 10 % больных одновременно происходит кровотечение, и уровень летальности резко повышается. Язвы двенадцатиперстной кишки, особенно при их задней локализации, могут пенетрировать в соседние органы, чаще всего в поджелудочную железу, что нередко связано с нарастанием уровня амилазы в сыворотке. Реже они пенетрируют в печень, желчные пути или толстую кишку. У 2—4 % больных с язвой двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела наступает н е п р о х о д и м о с т ь выходного отдела желудка, в связи с чем требуется стационарное лечение. К симптомам этого осложнения относятся вздутие живота, тошнота, рвота и уменьшение массы тела. Больные обычно страдают в течение многих лет, и симптомы обструкции у них возникают часто и продолжаются по нескольку месяцев. К показаниям для операции относится и неэффективность консервативного лечения. Истинная частота незаживления язв при интенсивной направленной терапии неизвестна, но ясно, однако, что большинство больных с пептическими язвами поддаются консервативному лечению. Показания к операции при осложненных пептических язвах индивидуальны. Риск операции должен быть сбалансирован с риском заболевания. Дискомфорт, стоимость медикаментозного лечения и госпитализации, а также сроки нетрудоспособности должны быть оценены в сравнении с возможностью осложнений, в том числе наступления смерти во время операции и наркоза, с риском рецидива язвы и длительным послеоперационным лечением. Мастерство и опыт хирурга должны быть главными факторами в решении вопроса об операции. Оперативные методы лечения при язве двенадцатиперстной кишки. Не существует универсального метода хирургического лечения. В настоящее время большинство специалистов производят ваготомию с антрэктомией, ваготомию с пилоропластикой и с пристеночной (так называемая проксимальная желудочная или суперселективная) ваготомией без дренирования желудка. При традиционной (стволовая) ваготомии с антрэктомией рассекают ствол блуждающего нерва, резецируют антральный отдел желудка и восстанавливают непрерывность желудочно-кишечного тракта с помощью анастомозов с проксимальной частью двенадца54
типерстной кишки (анастомоз по Бильроту I) или с петлей тощей кишки (анастомоз по Бильроту II). Эта операция эффективна, рецидив наступает всего примерно в 1 % случаев. Осложнения и летальность при ней различны, связаны с тщательным отбором больных и мастерством хирурга, но осложнения несколько выше, чем при ваготомии с пилоропластикой. При ваготомии с пилоропластикой последняя направлена на облегчение дренирования желудка. ВаготомиЮ" производят для ингибирования стимуляции желудочной секреции блуждающим нервом. Ваготомия не препятствует высвобождению свободного гастрина; этот процесс после рассечения нерва усиливается. Как уже было сказано при язвах двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка производят стволовую, селективную или пристеночную ваготомию. Пилоропластика со стволовой ваготомией — метод, наиболее широко применяемый' в клиниках США, сопровождается наступлением смерти примерно в 1 % случаев, а язва при этом в течение 5 лет после операции рецидивирует в 5—8 % случаев. При селективной ваготомии ветви блуждающего нерва, снабжающие желудок, рассекают, сохраняя вагальную иннервацию других внутренних органов. Селективную ваготомию некоторые хирурги считают наиболее адекватной, при которой рецидивы язвы и осложнения более редки, чем при стволовой ваготомии. Пристеночная ваготомия обеспечивает денервацию только части желудка, секретирующей кислоту, и сохранение ветвей блуждающего нерва, снабжающих антральный отдел; при этом дренирование желудка необязательно. При этой операции ближайшие и отдаленные послеоперационные осложнения менее часты, чем при стволовой ваготомии, а интенсивность желудочной секреции снижается так же, как после стволовой или селективной ваготомии. Летальность после пристеночной ваготомии составляет менее 1 %. После пристеночной ваготомии рецидивирование язв сравнимо с таковым после других методов ваготомии с пилоропластикой. Пристеночная ваготомия, применяемая со все возрастающей частотой, весьма эффективна и представляет собой щадящий хирургический метод лечения при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Операции при язвенной болезни желудка. Хирургическое лечение показано больным, у которых консервативное лечение оказалось неэффективным или развились осложнения, аналогичные таковым при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. При внимательном рентгенологическом и эндоскопическом исследовании, биопсии ткани, полученной из краев язвы, и эксплоративной цитологии можно довольно точно определить необходимость операции, так как эти диагностические методы позволяют определить качество язвы. Рекомендуемая операция при язве желудка — антрэктомия с гастродуоденальным анастомозом (по Бильроту I). При этом не нужна ваготомия (если язва не локализуется в пилорическом канале).
Последствия и синдромы после операций по поводу пептических язв В настоящее время оперативные методы лечения эффективны при осложненных пептических язвах и предотвращают рецидивы язвенной болезни. Однако известны многочисленные последствия и синдромы, возникающие после операций. Рецидив язвы. Опубликованные данные свидетельствуют о рецидивировании язв примерно у 5 % всех больных, перенесших операцию, причем примерно в 95 % случаев рецидивируют язвы двенадцатиперстной кишки (риск их рецидива составляет 3—10 % ) , а в 2 % случаев — язвы желудка. Чаще рецидивы возникают после ваготомии с пилоропластикой и пристеночной ваготомии с антрэктомией. Если язва рецидивирует после резекции желудка, то обычно она локализуется в зоне анастомоза или сразу же дистальнее его, в тонкой кишке. К основным симптомам при анастомотической (маргинальная) рецидивирующей язве относятся боли в животе. Обычно они появляются в области эпигастрия, но часто вообще нехарактерны для язвы двенадцатиперстной кишки. Часто, но не всегда боли уменьшаются после еды или приема антацидов, но, в общем, отмечается тенденция к стойким и прогрессирующим болям, что нетипично для неоперированной язвы двенадцатиперстной кишки. Могут присоединяться кровотечение или анемия вследствие постоянной потери крови, тошнота и рвота в связи с желудочно-кишечной непроходимостью, уменьшение массы тела или симптомы перфорации. Язва анастомоза 55
после операций по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки свидетельствует обычно о неполной ваготомии. Неадекватная резекция желудка, выполненная без ваготомии, также может привести к рецидиву язвы. Кроме того, причинами язв могут быть оставленная слишком длинной приводящая петля тощей кишки, оплошности при формировании гастроилеального или гастротолстокишечного анастомоза, недостаточный дренаж желудка или злоупотребление ульцерогенными средствами. Реже маргинальные язвы образуются при гастриноме или гиперсекреции соляной кислоты, связанной с формированием застойного антрального отдела желудка. Если гастроэнтероанастомоз выполнен у больного с гастриномой, то рецидив язвы желудка неизбежен. Рентгенологическое исследование с барием имеет ограниченное диагностическое значение и позволяет выявить рецидив язв желудка лишь в 50—65 % случаев. Послеоперационную деформацию в области анастомоза часто принимают за рецидив язвы или, наоборот, ее не замечают. В таких сомнительных случаях необходима эндоскопия, позволяющая идентифицировать изъязвление. Лечение антацидами при рецидиве язв желудка бывает обычно неэффективным. С успехом применяется циметидин, установлен его длительный эффект при рецидивах язв и противорецидивное действие. Для лечения при рецидивах обычно показана операция, но она не всегда бывает эффективной. Необходимо проводить провокационный тест и измерять уровень гастрина в сыворотке, чтобы идентифицировать или исключить гастриному (см. далее). Рецидив язвы вследствие неудаленного антрального отдела желудка. У небольшого числа больных после антрэктомии и гастроеюностомии (анастомоз по Бильпоту II) язвы рецидивируют, если антральная резекция выполнена в недостаточном объеме. В этих случаях дистальная часть входа в желудок остается нерезецированной и сохраняется ее связь с двенадцатиперстной кишкой. При этом наступает или продолжается гиперсекреция соляной кислоты вследствие выделения гастрина оставшейся слизистой оболочкой антрального отдела, не контактирующей с кислотой желудка, т. е. с нормальным ингибитором высвобождения гастрина. У этих больных уровень гастрина в сыворотке натощак может быть в пределах нормы или несколько повышенным. Этих больных необходимо отличать от больных с гастриномой. С этой целью внутривенно вводят секретин для изменения уровня гастрина в сыворотке: при гастриноме он парадоксально повышается, а при неудаленном антральном отделе желудка снижается (см. табл. 235-1). В подобных ситуациях показано удаление оставшейся части антрального отдела желудка. Синдром приводящей петли. У больных после резекции желудка и гастроеюностомии по Бильроту II происходит вздутие живота и появляются боли через 20 мин — 1 ч после еды, часто сопровождающиеся тошнотой и рвотой, причем в рвотных массах содержится много желчи. Замечено, что после рвоты вздутие живота и кишечный дискомфорт исчезают. Этот синдром приводящей петли, встречающийся нечасто, вероятно, связан с растяжением и неполным освобождением приводящей петли тонкой кишки от сока поджелудочной железы и желчи, стимулируемых приемом пищи. При этом незначительно или заметно повышается уровень амилазы в сыворотке. Из-за частичной непроходимости желудка рентгенологическая идентификация приводящей петли при приеме бария затруднена. Лечение состоит в хирургической коррекции гастродуоденального анастомоза. Другая форма синдрома связана со стазом бактериального кишечного содержимого в приводящей петлей тонкой кишки. В этих случаях его проявления напоминают другие случаи синдрома слепой кишки (см. главу 237); в основном это мальабсорбция (особенно нарушается всасывание жиров и витамина B,2>. При этом также необходима хирургическая коррекция приводящей тонкокишечной петли. Желчные рефлюксные гастриты. После операций по поводу пептических язв у небольшой части больных отмечают быстрое насыщение, кишечный дискомфорт и рвоту, что, вероятно, связано с забросом содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок. При, эндоскопии обычно выявляют регургитацию желчи в желудок и диффузный гастрит, часто распространяющийся на всю оставшуюся после резекции часть желудка. Это состояние предложено определять терминами « щ е л о ч н о й рефлюксный г а с т р и т», «ж е л ч н ы й рефлюксный г а с т р и т», « я у о д е н о г а с т р а л ь н ы й р е ф л ю к с», « ж е л ч н а я р в о т а». Механизмы этих процессов и рефлюксное содержимое при этих симптомах пока не до конца 5f>
изучены. Несмотря на то что чаще всего употребляют термин «желчный рефлюксный гастрит», не доказано, что именно регургитация желчи вызывает этот синдром. Холестирамин связывает желчные кислоты и усиливает их секрецию, но не купирует это нарушение. Некоторые хирурги сообщают об успешном лечении больных с желчным рефлюксным гастритом путем наложения анастомоза на проксимальную часть желудка по Ру (Y-анастомоз). Демпинг-синдром. После операций по поводу пептических язв у некоторых больных возникают разнообразные вазомоторные нарушения после еды. К ним относятся сердцебиение, тахикардия, незначительные головные боли, усиленное потоотделение и реже постуральная гипотензия. Эти симптомы, определяемые как р а н н и й д е м п и н г-с и н д р о м, обычно появляются через 30 мин после еды и, вероятно, обусловлены быстрым переходом гиперосмолярного содержимого желудка в проксимальные отделы тонкой кишки. Это приводит к внезапному увеличению содержания жидкости в тонкой кишке, ее растяжению, в результате чего уменьшается объем плазмы. Симптоматика усиливается из-за вторичной (вследствие растяжения тонкой кишки и/или высвобождения кишечных гормонов) стимуляции автономных рефлексов в ответ на быстрый переход содержимого желудка в двенадцатиперстную или тощую кишку. П о з д н и й д е м п и н г - с и н д р о м включает в себя головокружение, незначительные головные боли, сердцебиение, потливость, спутанность сознания и иногда обмороки через l'/г—3 ч после еды. Эти симптомы могут появиться раньше, если пищевые продукты содержат большое количество простых углеводов, особенно сахарозы. Этот синдром может быть обусловлен также гипергликемией в связи с высвобождением инсулина, быстрым увеличением количества глюкозы в крови при резком выведении сахаросодержащих компонентов пищи из желудка в проксимальные отделы тонкой кишки. Обе формы демпинг-синдрома корригируют подбором диеты. Она должна состоять из продуктов с меньшим содержанием простых углеводов как жидких, так и плотных (сладости), из нее следует исключить жидкость во время еды, а пищу больной должен принимать малыми порциями. В большинстве случаев состояние больного не улучшается после операции, в том числе после реверсии петли тощей кишки и ее изоперистальтической интерпозиции. Диарея после ваготомии. Довольно у большого числа больных после операции по поводу пептических язв, особенно после рассечения ствола блуждающего нерва, как правило, через 2 ч после еды начинается диарея. Несмотря на то что ее механизм неясен, рассечение волокон блуждающего нерва, снабжающих органы брюшной полости, играет важную роль в ее развитии. Кроме того, сама по себе пилоропластика или антрэктомия, в том числе удаление регуляторного пилорического механизма опорожнения желудка, может участвовать в развитии этого процесса. Он наступает у 20—30 % больных после стволовой ваготомии с дренированием желудка, у 4—20 % перенесших селективную ваготомию и дренирование, и у 1—8 % больных после пристеночной ваготомии (без дренирования желудка). Быстрое опорожнение желудка и переход его содержимого в тонкую кишку увеличивает объем жидкости в просвете кишки, что в связи с осмотическим эффектом пищи может вызвать диарею. Гематологические нарушения. Внутренний фактор, секретируемый париетальными клетками желудка, необходим для активной абсорбции витамина Вц в дистальной части подвздошной кишки. Больные после тотальной гастрэктомии страдают нарушением всасывания витамина В ]г и нуждаются в его ежемесячных внутримышечных инъекциях (50—100 мкг постоянно). Мегалобластная анемия, связанная с дефицитом витамина В,L>, редко развивается после частичного удаления желудка, но содержание этого витамина в сыворотке уменьшается примерно у 14 % больных. Еще реже дефицит витамина бывает при застое загрязненного бактериями содержимого в приводящей петле тонкой кишки после анастомоза по Бильроту II. Более чем у 60 % больных после ваготомии с антрэктомией или пилоропласти кой развивается воспаление слизистой оболочки оставшейся части желудка, что может быть обусловлено снижением всасывания витамина В|2Поскольку в желудке секретируется примерно в 100 раз большее количество внутреннего фактора, чем это необходимо, у больных с частичной резекцией желудка дефицит витамина не наступает (кроме того, резецируется обычно только антральный отдел желудка, содержащий небольшое число париетальных клеток). 57
Однако после операций по поводу пептических язв может снижаться уровень витамина В]2 в сыворотке, что сопровождается уменьшением его абсорбции. В этом случае у больного всасывание свободного витамина обычно находится в пределах нормы, что подтверждают результаты пробы Шиллинга. Механизм нарушения всасывания пищевого витамина Bia неизвестен. Частично он может заключаться в быстром опорожнении желудка и уменьшении влияния внутреннего фактора, связывающего этот витамин. Анемия после операций по поводу пептических язв может быть также результатом нарушения всасывания железа или фолатов. Дефицит витамина Bi2 и фолатов представляет собой общую причину анемии после частичной или субтотальной резекции желудка. Дефицит железа проще всего объясняется в этом случае либо потерей крови (т. е. постоянными или рецидивирующими кровотечениями из язвы), либо нарушением всасываемости железа. После резекции желудка у больного снижаются процессы всасывания пищевого железа, но не его солей, поэтому препараты железа, принимаемые внутрь, оказываются эффективными. Дефицит фолатов обусловливается либо уменьшением их содержания в пище, либо снижением их абсорбции. За исключением анемии, связанной с потерей крови и ранним рецидивом язвы, после операции по поводу пептических язв анемия развивается постепенно и продолжается в течение нескольких лет. Природа послеоперационной анемии может быть установлена при изучении морфологии эритроцитов и измерении уровня железа, фолатов и витамина В_ |> в сыворотке. Дефицит железа и фолатов следует корригировать соответствующими препаратами, принимаемыми внутрь, а запасы витамина В,., восстанавливают ежемесячными внутримышечными его инъекциями. Остеомаляция и остеопороз. Эти нарушения развиваются после частичной или полной гастрэктомии, но иногда они могут сопровождать и ваготомию с пилоропластикой. Остеомаляция очень часто появляется после гастроеюностомии по Бильроту II. Изменения в костях, вероятно, обусловливаются мальабсорбцией кальция и витамина D. У больного появляются боли' в костях, происходят их патологические переломы. Частота последних у мужчин после резекции желудка примерно в два раза выше, чем у лиц того же возраста контрольной группы. Плотность костей снижается в течение нескольких лет и идентифицируется рентгенологически. У больного с остеомаляцией в сыворотке обычно повышается уровень щелочной фосфатазы и снижается уровень кальция. Лечение в этом случае проводят витамином D и кальцием (внутрь). Особенно демонстративно доказывается необходимость лечения ими женщин, перенесших резекцию желудка. Общие нарушения процессов всасывания (см. гл. 237). Незначительная стеаторея, доказанная химическими методами, обычна для больных после упомянутых операций. Масса тела чаще уменьшается после частичной резекции желудка (примерно у 60 % больных), чем после ваготомии без резекции. Основная причина заключается в снижении питания после операции. После приема больным жирной пищи (из расчета на 100 г) с калом обычно выводится более 15 г/сут (в норме менее 7 г/сут) жиров. Причина всего этого, по-видимому, также заключается в быстром опорожнении желудка, снижении дисперсии в нем пищи, уменьшении концентрации желчи в просвете тонкой кишки, ускорении прохождения пищевых масс по тонкому кишечнику и снижении или задержке секреторной функции поджелудочной железы в ответ на прием пищи. Стеаторея и уменьшение массы тела иногда сочетаются с нарушением всасываемости витамина В|2, могут быть обусловлены избыточным ростом бактериальной флоры, особенно у больных со стазом содержимого в приводящей петле тонкой кишки. Другие симптомы и проявления нарушений процессов всасывания после операций по поводу пептических язв могут быть результатом и других предшествующих патологий, например латентно протекающей акальной спру или хронического панкреатита. Рак после частичной гастрэктомии. Результаты некоторых исследований подтверждают повышение частоты аденокарциномы желудка у больных с язвой двенадцатиперстной кишки после частичной резекции желудка и после ваготомии и дренажа без резекции. Обычно рак развивается через 10 лет и более после операции. Его следует заподозрить в случае, если симптомы, сходные с таковыми при первичной язве, появляются через несколько лет после успешной операции. 58
Синдром Золлингера—Эллисона (гастринома) В 1955 г. Золлингер и Эллисон описали синдром, который в настоящее время называется их именем, — это язвенная болезнь верхних отделов пищеварительных путей, при которой резко повышается секреция соляной кислоты в желудке и появляется опухоль бета-островковых клеток поджелудочной железы. Этиология и патогенез. Золлингер и Эллисон в своей оригинальной трактовке синдрома предполагали, что язвенная болезнь в этом случае обусловлена высвобождением секрета из опухоли островковых клеток, которая стимулирует увеличение секреции кислоты в желудке. Их предложение было скорригировано, когда в 1960 г. при изучении экстрактов из опухоли установили, что они действительно стимулируют повышение кислотности содержимого желудка. Впоследствии определили, что опухоли поджелудочной железы содержат гастрин и что его большое количество высвобождается в кровоток, составляя патофизиологическую основу синдрома. Гастринсодержащие опухоли в связи с этим назвали г а с т р и н о ма м и. Гастрин был получен из этих опухолей методом химической изоляции полипептидов, состоящих из аминокислот, и пептидов, идентичных таковым в молекуле гастрина человека. Кроме того, в гастриномах и сыворотке больных с синдромом Золлингера—Эллисона при радиоиммунном методе исследования определяются большие количества гастрина. В большинстве случаев гастрины локализуются в поджелудочной железе. Обычно они бывают множественными и представляют собой первичные опухоли. Гастриномы поджелудочной железы, единичные или множественные, варьируют в размерах (2 мм — 20 см и более в диаметре). У '/i—'2/л больных множественные гастриномы, как упомянуто, локализуются в поджелудочной железе, но более половины из них не идентифицируют при операции. Обычно их обнаруживают в теле или хвосте железы. Примерно у 13 % больных с синдромом Золлингера—Эллисона опухоли определяют в стенке проксимальной части двенадцатиперстной кишки, реже в других участках, в том числе в области ворот селезенки и очень редко в желудке. Первичные гастриномы, окруженные лимфоидной тканью, обнаруживают в проксимальных отделах поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и селезенке. Они могут быть приняты за метастазы в региональные лимфатические узлы, несмотря на их большие различия. В редких случаях синдром бывает связан с эктопическими гастринсодержащими опухолями, например с аденомами околощитовидных желез и яичников. Многие (можно сказать большинство) гастринсекретирующие опухоли островковых клеток содержат разнообразные гормоны, которые могут высвобождаться или не высвобождаются, но обычно их действие клинически не проявляется. К ним относятся адренокортикотропный гормон, глюкагон, инсулин, панкреатический полипептид и сосудоактивный кишечный пептид. Истинная частота этих гормонов, содержащихся или высвобождающихся этими опухолями, неизвестна. Примерно у '/> больных с гастриномами повышен уровень п а н к р е а т и ч е с к о г о п о л и п е п т и д а в сыворотке. Примерно в V.i опухолей в этом случае гистологически или биологически определяют малигнизацию, а примерно у половины больных на момент диагностики заболевания они прорастают в печень. Злокачественные гастриномы растут обычно медленно. Примерно у ' /-2— 2/л больных они метастазируют в регионарные лимфатические узлы и печень. Они могут распространяться также по брюшине, в селезенку, кости, кожу и медиастинальное пространство. При световой микроскопии определяется их сходство с карциноидом, особенно если они развиваются из слизистой оболочки тонкой кишки или желудка. Гиперплазия островковых клеток поджелудочной железы определяется примерно у 10 % больных. Гиперплазия островков, сопровождающая распознаваемую или неидентифицируемую гастриному, представляется обусловленной или скорее следствием, нежели причиной избыточного высвобождения гастрина, поскольку он отсутствует в гиперплазированной ткани. В большинстве гастрином примерно 90—95 % гастрина находится в форме его гептадекапептида (G-17, или малый гастрин), в остальных гастриномах он представлен большим гастрином (G-34). В противоположность этому почти 2/л свободно циркулирующего гастрина у больных с гастриномой находится в форме G-34, a оставшаяся часть—в форме G-17. Однако небольшие количества гастрина той и другой формы могут определяться в сыворотке. Париетальные клетки увеличиваются в своей массе в 3—6 раз по сравнению с нормой вследствие трофического действия на них гастрина. 5У
У 20—25 % больных с синдромом Золлингера—Эллисона гастринома является составной частью множественных эндокринных неоплазм 1 типа, представляющих собой аутосомно-доминантное заболевание с высокой степенью пенетрантности и вариабельности экспрессии гена. У больных в этом случае обнаруживают гиперплазию, аденому »я\: карциному околощитовидных желез, островков поджелудочной железы и гипофиза. Гиперпаратиреоз определяют у 87 % больных с синдромом множественной эндокринной неоплазии и почти у половины из них выявляют гастриному (см. главу 334). Истинная частота синдрома неизвестна, но примерно в 0,1 — 1 % случаев он определяется при пептических язвах. Он встречается у лиц любого возраста, но его первые признаки обычно появляются в возрасте 30—60 лет. Клинические проявления. У 90—95 % больных с гастриномой определяют язвенный процесс в пищеварительных путях. У большинства из них, но не у всех, выражена желудочная гиперсекреция. Симптомы часто бывают сходными с таковыми при типичной язвенной болезни. Однако симптомы, обусловленные язвой, иногда появляются внезапно, прогрессируют и приобретают хронический характер, обычно с большим трудом поддаются медикаментозному и хирургическому лечению. Анатомическая локализация язв при гастриноме аналогична, но не идентична таковой при обычном язвенно-пептическом процессе. Почти у 75 % больных с гастриномой язвы определяются в первой части двенадцатиперстной кишки или желудке; они обычно единичны, но могут быть множественными. В последнем • случае язвы локализуются в других отделах двенадцатиперстной кишки и даже в тощей кишке. У больных одной из обследованных групп язвы в 14 % случаев локализовались вне первой части двенадцатиперстной кишки и в 11 % — в тощей кишке. Они нередко рецидивируют, кровоточат, происходит их перфорация, и если после операции без тотальной резекции желудка по поводу пептических язв, при которой синдром Золлингера—Эллисона не определяется, симптоматика не исчезает, следует диагностировать гастриному. Почти 40 % больных страдают диареей, и примерно у 7 % больных с гастриномой диарея появляется в отсутствие язвенной болезни. Диарея обусловлена поступлением большого количества соляной кислоты в проксимальную часть двенадцатиперстной кишки и может купироваться аспирацией желудочного сока. Избыток соляной кислоты способствует уменьшению в просвете проксимального и дистального отделов тощей кишки рН соответственно до 1,0 и 3,6. Слизистая оболочка тонкой кишки может быть воспалена вследствие повреждающего воздействия больших количеств соляной кислоты и пепсина. Стеаторея, которая выявляется реже диареи, обусловлена инактивацией липазы поджелудочной железы из-за большой концентрации кислоты в проксимальном отделе тонкой кишки и уменьшения в ее просвете количества желчных кислот. Последнее связано с преципитацией большей части желчных кислот при низком значении рН. Это приводит к нарушению формирования мицелл, что в свою очередь вызывает снижение абсорбции в кишечнике жиров и моноглицеридов (см. главу 237). У некоторых больных нарушаются процессы всасывания витамина Bis, что не корригируется добавлением внутреннего фактора. Несмотря на то что его секреция остается в пределах нормы, уменьшение кислотности в просвете тонкой кишки связано с регулированием абсорбции витамина Bi2, нейтрализацией кислотности содержимого кишечника, но механизм, объясняющий снижение рН под влиянием внутреннего фактора, неизвестен. Диарея у больных с гастриномой неизменно сопровождается г и п е р с е к р е ц и е й желудочной соляной кислоты. (Этого не происходит у больных с обычной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с тем же уровнем секреции кислоты; причины этих различий неясны.) Выражена диарея бывает и при других не бета-клеточных опухолях поджелудочной железы, обычно сочетающихся с г и п о с е к р е ц и е й соляной кислоты или даже с ахлоргидрией (панкреатическая холера, или синдром водной диареи, гипокалиемии и ахлоргидрии). В большинстве случаев этот синдром связан, по-видимому, с высвобождением гастриномой сосудоактивного кишечного пептида (см. гл. 255 и 334). Диагноз. Гастриному следует заподозрить у больного с соответствующим симптомокомплексом, особенно если у него выражена гиперсекреция соляной кислоты в желудке. У '2/л больных при этом исходный выброс желудочной кислоты (ИВК) превышает 15 мЭкв/ч. В некоторых случаях он может превышать 60
100 мЭкв/ч. Однако этот показатель существенно перекрывается уровнем секреции кислоты у больных с гастриномой, язвой двенадцатиперстной кишки и у здорового человека. При гастриноме И ВС часто составляет более 60 % от уровня, вызванного максимальной стимуляцией, а у здоровых и при обычной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки он составляет менее 60 % от максимальной секреции. Учитывая эти часто встречающиеся различия, соотношение исходного уровня кислоты и стимулироватюго нельзя использовать для идентификации больных с гастриномой. Некоторые рентгенологические признаки могут свидетельствовать в пользу синдрома Золлингера—Эллисона. Выраженная складчатость слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной и иногда тощей кишки, большое количество жидкости в желудке и тонкой кишке нередко определяются при этой патологии. Рентгенологическая картина язвенной болезни, за исключением множественных и дистально расположенных язв, характерна и для обычных пептических язв. Артериография недостаточно адекватна для диагностики гастриномы; первичные опухоли или их метастазы в печень, определяемые во время операции, диагностируются лишь в 20—30 % случаев. Некоторые специалисты считают, что аксиальная компьютерная томография представляет собой несколько более ценный диагностический метод при первичной или метастазирующей гастриноме. Эндоскопическая ретроградная панкреатодуоденография не позволяет подтвердить или исключить гастриному. В некоторых случаях гастриномы стенки двенадцатиперстной кишки выявляют и подтверждают гистологически при дуоденоскопии. Диагноз у больных с клиническими признаками синдрома Золлингера—Эллисона зависит от выявленного с помощью радиоизотопного метода с н и ж е н и я у р о в н я г а с т р и н а в с ы в о р о т к е . В норме и при типичной язве двенадцатиперстной кишки натощак он составляет в среднем 40—50 пг/мл и обычно не превышает 150 пг/мг. При гастриноме уровень гастрина почти всегда выше 200 пг/мл, а иногда может повышаться даже до 450 000 пг/мл. Примерно у половины больных с гастриномой уровень гастрина в сыворотке натощак не достигает 1000 пг/мл. Для выявления гастриномы прибегают к помощи провокационных проб, особенно если у больного не выражена гипергастринемия (т. е. уровень в сыворотке гастрина более 1000 пг/мл). Эти пробы позволяют определить уровень гастрина после внутривенного введения раствора кальция, секретина или после стандартного завтрака (табл. 235-1). Таблица
235-1. Провокационные гастриновые тесты
Заболевание
Уровень гастрина s сыворотке (отклонения) от исходного уровня после инъекции секретина IV
Синдром Золлингера — Эллисона (гастринома) Язва кишки
двенадцатиперстной
Гиперплазия клеток антэального отдела, секретирующих гастрин Ахлоргидрин (например. при пернициозной анемии, хроническом гастрите)
после пробного завтрака
Не изменен или несколько повышен (менее чем на 50%) Не изменен или неЗаметно повышен (нерезсколько повышен или ко по сравнению с нормой, но снижен меньше, чем при гиперплазии клеток, секретирующих гастрин) Резко повышен (более чем Снижен на 200 %) Повышен 200 пг/мл)
Снижен
(более
Заметно повышен
61
При проведении с е к р е т и н о в о г о и н ъ е к ц и о н н о г о т е с т а (КаЫсекретин, 2 ЕД/кг) секретин вводят внутривенно в течение 30—60 с. (Boots-секретин по действию на 'Д слабее Kabi-секретина, полученного в Каролинском институте Стокгольма. Bools-секретин не используют, поскольку он содержит большое количество гастриноподобного вещества, обладающего иммунореактивностью с антителами к гастрину, в связи с чем может очень быстро увеличить концентрацию гастрина в сыворотке.) Уровень гастрина измеряют до инъекции и после нее каждые 5 мин в течение 30 мин. У здоровых и у больных с обычной язвой двенадцатиперстной кишки он либо не изменяется, либо несколько снижается или увеличивается. При гастриноме, наоборот, после внутривенного введения секретина уровень гатрина заметно повышается, через 5 мин (иногда через 10 мин) достигая 200 пг/мл. П р о б а с к а л ь ц и е м заключается во внутривенном введении глюконата кальция в дозе 5 мг/(кг- ч) в течение 3 ч. Уровень гастрина в сыворотке измеряют до введения раствора кальция и через каждые 30 мин в течение 4 ч после него. При гастриноме он становится выше исходного в среднем на 50 % и достигает 400 пг/мл и более. При проведении пробы со с т а н д а р т н ы м з а в т р а к о м уровень гастрина определяют натощак и через каждые 15 мин в течение l'/г ч после еды. При гастриноме пик его уровня не увеличивается (или увеличивается незначительно) и не превышает 50 % от такового натощак (см. табл. 235-1). Проба с секретином наиболее ценна для идентификации больного с гастриномой: положительные результаты получают в 95 % случаев, а у больных без гастриномы они всегда отрицательны. После введения раствора кальция более чем у S0 % больных с гастриномой заметно усиливается высвобождение гастрина, однако эта реакция отмечается и у некоторых больных без гастриномы, но с гипергастринемией (к примеру, при ахлоргидрии с пернициозной анемией или без нее). У больных с гастриномой уровень гастрина не повышается после введения кальция при отсутствии парадоксального его высвобождения в ответ на введение секретина. Поскольку проба с кальцием в отношении чувствительности или специфичности не обладает преимуществами перед пробой с секретином и поскольку его инъекция потенциально более опасна, ее не рекомендуют проводить с целью диагностики гастрином. Очень редко (менее 1 %) при язве двенадцатиперстной кишки гиперсекреция соляной кислоты может сопровождаться повышением уровня гастрина в сыворотке из-за гиперфункции и/или гиперплазии гастриновых клеток антрального отдела (G-клетки). Это следует дифференцировать от эффекта секретина или пробного завтрака у больных с гастриномой. У больных с аномалией гастриновых клеток антрального отдела после внутривенного введения секретина уровень гастрина в сыворотке снижается, а после пробного завтрака резко повышается, превышая уровень натощак более чем на 200 %. Лечение. В общем эти больные не поддаются медикаментозному и хирургическому лечению, эффективному при обычных пептических язвах. Антациды могут вызвать улучшение состояния больного и редко способствуют заживлению язвы или затуханию симптоматики. Частичная резекция желудка (с ваготомией или без нее либо пилоропластика с ваготомией) часто сопровождается быстрым, иногда молниеносным, рецидивом язвенного процесса. Многих больных с гастриномой оперируют неоднократно, особенно если диагноз вначале не был поставлен правильно. Смертность бывает ниже, если гастрэктомию производят как первичную операцию. В связи с этим при показаниях операцией выбора у больного с гастриномой служит тотальная, а не субтотальная гастрэктомия. Получение новых эффективных лекарственных средств и усовершенствование диагностических методов позволяют повысить и эффективность лечения. При синдроме Золлингера—Эллисона, обусловленном гастриномой, клинические признаки и распространенность болезни очень разнообразны. Успех лечения зависит от того, насколько оно индивидуализировано. А н т а г о н и с т ы Нг-р е ц е п т о р о в эффективно снижают секрецию кислоты в желудке, что сопровождается ослаблением симптоматики и заживлением язвы. Ц и м е т и д и н используется широко и успешно. Улучшение общего состояния, снижение выброса желудочной кислоты и заживление язв при этом отмечено у 80—85 % больных. Циметидин больной должен принимать через 4—6 ч в общей суточной дозе, в 2—5 раз превышающей ту, которую назначают при обыч62
ной пептической язве двенадцатиперстной кишки. В последнее время с успехом применяют р а н и т и д и н , преимущества которого перед циметидином состоят в более сильном действии, в связи с чем не требуется вводить очень большие дозы, а также в том, что в отличие от циметидина он не вызывает появления у мужчин гинекомастии при длительном и интенсивном лечении. Как установлено, лечение антагонистами Н^-рецепторов следует проводить длительно, поскольку даже временное его прекращение обычно чревато рецидивом язвы. Снижение интенсивности желудочной секреции под влиянием этих препаратов определяют, измеряя выброс соляной кислоты без его стимуляции за 1 ч до получения следующей дозы лекарственного препарата; задача при этом заключается в том, чтобы выброс кислоты был менее 10 мЭкв/ч. Антагонисты Н_>-рецепторов показаны в качестве первичного лечения больных с гастриномой, для длительного лечения больных, у которых есть основания подозревать опухоль и которым противопоказана тотальная гастрэктомия. Результаты клинических испытаний свидетельствуют о том, что еще более эффективен омепразол, сильный ингибитор калиево-водородной АТФазы. В некоторых случаях при синдроме Золлингера—Эллисона эффективна пристеночная ваготомия на фоне длительного приема антагонистами Н^-рецепторов. При выборе метода лечения необходимо учитывать биологические свойства гастриномы и клинические проявления болезни. Оптимальным считают полное удаление опухоли, если это возможно. Резекция опухоли редко сопровождается эффектом при гастриноме I типа, т. е. при множественной эндокринной неоплазии, когда опухоль к моменту установления диагноза уже метастазирует. Антагонисты Нг-рецепторов используют в терапевтических дозах в период уточнения диагноза, локализации и распространения опухоли, а также перед операцией. Они показаны также для лечения больных, которых по каким-либо причинам нельзя оперировать или которые отказываются от операции. При метастазах или у неоперабельных больных производят либо тотальную гастрэктомию, либо контролируют процесс с помощью антагонистов Нг-рецепторов. Убедительные данные о том, что гастрэктомия влияет на прогрессирование опухолевого процесса, отсутствуют. Стрептозотоцин и 5-фторурацил могут частично приостановить прогрессирование заболевания и снизить уровень гастрина в сыворотке. Особенно трудно подобрать метод лечения при неустановленных локализации и распространении опухоли. По мере все большего внедрения в практике радиоиммунных методов исследования становится возможным диагностировать гастриному на ранних стадиях ее развития. Результаты прежних исследований свидетельствовали, что заболеваемость и смертность при синдроме Золлингера—Эллисона были обусловлены в основном осложнением тяжело протекающей язвенной болезни. Однако по мере разработки методов ранней диагностики, эффективного лечения при длительном наблюдении за больным все чаще становится возможным контролировать инвазивный рост гастрином. Полное удаление опухоли и излечение достигается почти у 25 % больных с синдромом Золлингера—Эллисона. Однако определение распространения опухоли в поджелудочную железу или за ее пределы и транспеченочный портальный метод определения локализации гастриномы позволяют повысить результаты лечения.
Стрессовые язвы и эрозии По клинике острые язвенные процессы в желудочно-кишечном тракте отличаются от хронических. К ним относятся остро развившиеся эрозии и язвы у больных, находящихся в шоковом состоянии, при ожогах, сепсисе и тяжелых травмах. Их часто называют с т р е с с о в ы м и . Чаще всего они бывают множественными и появляются, как правило, в активно секретирующих кислоту отделах желудка, но могут локализоваться и в его антралыюм отделе и в двенадцатиперстной кишке. Острые эрозии и язвы обычно поверхностны, некроз ограничивается слизистой оболочкой. Эти эрозии и поверхностные изъязвления определяются примерно у 90 % больных с обширными травмами и ожогами. Клинически они почти всегда проявляются безболезненными желудочно-кишечными кровотечениями. Кровь при этом теряется обычно в небольших количествах, но постоянно. Эрозии чаще всего появляются через 24 ч после травмы. Незначительная кровопотеря выявляется в 63
первые 24—48 ч. Массивные кровотечения появляются через 2—3 дня и более после травмы. Диагноз легче всего устанавливается при эндоскопии верхних отделов пищеварительных путей. Эрозивные изменения нередко слишком поверхностны, чтобы быть видимыми при рентгенологическом исследовании с барием. Их следует заподозрить при появлении кровотечений из верхних отделов пищеварительных путей у больного с тяжелой травмой, ожогом, находящегося в шоковом состоянии или при инфекционных заболеваниях. Предложены многочисленные теории, объясняющие появление изъязвлений в слизистой оболочке при стрессах, но механизм этого процесса пока не выяснен. Желудочная кислота играет роль в его развитии, несмотря на то что объективно ее гиперсекреция обычно не выявляется. В эксперименте на животных эти повреждения слизистой оболочки не появляются при отсутствии кислоты в желудке. Предполагают, что существуют два механизма их развития: 1) ишемия слизистой оболочки и 2) усиление диффузии водородных ионов. Результаты исследований слизистой оболочки желудка свидетельствуют о том, что этот барьер при обширных ожогах и травмах остается интактным. Большинство данных подтверждает, что именно ее ишемия представляет собой наиболее важный фактор развития стрессовых эрозий и язв. Лечение в основном профилактическое. Больных из группы высокого риска необходимо интенсивно лечить антацидами, чтобы нейтрализовать кислотность желудочного содержимого. В то время как антихолинергические препараты неэффективны, антагонисты Нг-рецепторов предупреждают изъязвления, однако не настолько эффективно, как антациды при введении через каждые 30—60 мин. Если кровотечение не удается остановить с помощью медикаментозных средств, больного необходимо оперировать (пилоропластика с ваготомией вплоть до тотальной гастрэктомии). Термином « я з в а К у ш и н г а » обозначают острое изъязвление верхних отделов пищеварительных путей на фоне внутричерепной травмы или повышения внутричерепного давления, например при опухоли мозга. Язвы при этом могут появиться в желудке, проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки или пищеводе, они часто приводят к кровотечениям и перфорации. Гистологически они не отличаются от острых стрессовых изъязвлений. Лечение заключается в коррекции внутричерепного давления, если это возможно, и обычных методах воздействия на острые эрозии и язвы пищеварительных путей.
Язвы и эрозии в результате медикаментозного лечения Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки бывают обусловлены приемом некоторых препаратов. Салицилаты (особенно ацетилсалициловая кислота) способствуют увеличению частоты язв желудка и нередко служат причиной острых геморрагических эрозий и гастрита. Данные об увеличении частоты язв двенадцатиперстной кишки при употреблении салицилатов отсутствуют. Специфический механизм воздействия салицилатов на слизистую оболочку желудка и образования язв неизвестен, но можно предположить по крайней мере два механизма. Во-первых, салицилаты могут разрушать слизистый барьер желудка и тем самым облегчать обратную диффузию водородных ионов, что вызывает эрозивный гастрит. Во-вторых, разрушение слизистой оболочки желудка связано со способностью салицилатов ингибировать синтез простагландинов за счет снижения цитопротективного эффекта. В связи с этим не следует назначать салицилаты при язве желудка и воздерживаться от их назначения при язве двенадцатиперстной кишки. Слизистая оболочка желудка повреждается и при лечении нестероидными противовоспалительными средствами, например индометацином, ибупрофеном, напроксеном, толметимом, сулиндаком, пироксикамом, дифлунизалом, фенопрофеном. Риск заболевания при лечении ими тот же, что и при лечении ацетилсалициловой кислотой. Сообщается, что кортикостероиды также могут обусловить развитие язвенного процесса в верхних отделах пищеварительных путей. Несмотря на то что в большинстве случаев эти предположения справедливы, четкие данные о развитии язвенной болезни под влиянием кортикостероидов отсутствуют. Нередко при контролируемых исследованиях не выявляют увеличения частоты образования язв у больных, принимающих кортикостероиды. Существуют данные об учащении язвен64
ной болезни у больных ревматоидным артритом, поскольку они часто принимают различные потенциально ульцерогенные средства нередко в сочетании с кортикостероидами. Прямая связь между лечением кортикостероидами и увеличением частоты язвенной болезни точно не установлена.
Список литературы Bardhan К. D. et al: Double blind comparison of cimetidine and placebo in the maintenance and healing of chronic duodenal ulceration. Gut 20:158, 1979 Elashoff J. D., Grossman M. I.: Trends in hospital admissions and death rales for peptic ulcer in the United States from 1970 to 1978. Gastroenterology 78:280, 1980. Howard J. M. et al: Famotidine, a new potent, long-acting histamine hh-receptor antagonist: Comparison with cimetidine and ranitidine in the treatment of Zollinger — Ellison syndrome. Gastroenterology 88:1026, 1985. Isenberg J. I. et al: Increased sensitivity to stimulation of acid secretion by pentagastrin in duodenal ulcer. J Clin Invest 55:330, 1975. Kurata J. H. et al: Sex differences in peptic ulcer disease. Gastroenterology 88:96, 1985. Lamers B. H. W. et al: Omeprazole in Zollinger—Ellison syndrome: Effects of a single dose and a long-term treatment in patients resistant to histamine ЬЬ-receptor antagonists. N Engl J Med 310:758, 1984. McGuigan J. E., Trudeau W. L.: Differences in rates of gastrin release in normal persons and patients with duodenal ulcer. N Engl J Med 288:64, 1973. Wolfe M. M.: The secretin injection test in the diagnosis of gastrinoma. Gastroenterology 79:1324, 1980. Man W. K. et al: Histamine and duodenal ulcer: effect of omeprazole on gastric histamine in patients with duodenal ulcer. Gut 27:418, 1986. Martin F. et al: Comparison of the healing capacities of sucralfate and cimetidine in the short-term treatment of duodenal ulcer: A double blind randomized study. Gastroenterology 82:401, 1982. Nyren O. et al: Absence of therapeutic benefit from antacids or cimetidine in non ulcer dyspepsia. N Engl J Med 314:339, 1986. Peura D. A., Johnson L. F.: Cimetidine for prevention and treatment of gastroduodenal lesions in patients in an intensive care unit. Ann Int Med 103:173, 1985. Priehe H. J. et al: Antacid versus cimetidine in preventing acute gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 302:426, 1980. Richardson С. Т.: Sucralfate. Ann Int Med 97:269, 1982. Robert A.: Cytoprotection by prostaglandins. Gastroenterology 77:761, 1979. Takeuchi K. D.: Role of pH gradient of mucuc in protection of gastric mucosa. Gastroenterology 84:331, 1983. Wolfe M. M. et al: Zollinger— Ellison syndrome associated with persistently normal serum gastrin concentrations. Ann Int Med 103:215, 1985. ГЛАВА
236
ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА, ГАСТРИТ И ДРУГАЯ ПАТОЛОГИЯ У. К. Мак Дональд, С. Е. Рубин (W. С. MacDonald, С. Е. Rubin) Злокачественные опухоли Карцинома. Во всем мире рак желудка является одной из наиболее частых причин смерти от злокачественных опухолей. Несмотря на то что его частота в США снижается, он ежегодно остается причиной смерти почти 15 000 больных. Поскольку симптоматика на ранней и курабельной стадии минимальна или отсутствует, больные обращаются к врачу слишком поздно и поэтому лишь 15 % из них 3—562
м
переживают 5 лет, несмотря на повышение диагностических возможностей и усовершенствования методов лечения. Э п и д е м и о л о г и я . Раком желудка очень часто заболевают жители Японии, Центральных и Южных Анд и некоторых регионов Восточной Европы. Дети, мигрировавшие из Японии в США, значительно реже заболевают раком желудка, что свидетельствует о влиянии на его патогенез внешних факторов. Рак желудка стал намного реже регистрироваться в США, где за 50 последних лет уровень ежегодной летальности снизился с 25 до 6 на 100 тыс. населения. Меньшая частота заболеваемости отмечается в странах Западной Европы и даже в Японии. Когда будут выяснены причины снижения уровня заболеваемости раком желудка, будет сделан огромный шаг в понимании его патогенеза. В то время как частота рака тела и антрального отдела желудка у жителей СГА снижается, частота рака его проксимального отдела (кардиальный) повысилась с 10 до 30 %. Неизвестно пока, действительно ли увеличивается частота рака этого отдела желудка или это отражает учащение случаев рака, растущего в желудок из первичной аденокарциномы, осложняющей пищевод Барретта. Во всем мире раком желудка в два раза чаще заболевают мужчины. В Северной Америке средний возраст больных составляет 60 лет. 5 % лиц заболевают в возрасте до 40 лет. Э т и о л о г и я . Причины рака желудка неизвестны, но диета играет определенную роль. В эксперименте он быстро развивается после введения внутрь N-метил-М'-нитрозогуанидина. Предполагают участие в механизме развития заболевания N-нитрозных соединений, образовавшихся при превращении нитратов пищи в нитриты, которые взаимодействуют в желудке с вторичными или третичными аминами. Интересно, что эта реакция ингибируется аскорбиновой кислотой. Существует гипотеза о том, что фактором, способствующим заболеванию, служит излишнее употребление с пищей насыщенных солей, маринованных продуктов и копченостей. П р е д р а с п о л а г а ю щ и е ф а к т о р ы . Рак желудка встречается в 2— 4 раза чаще у кровных родственников больных, а его конкордантность выше у однояйцовых, нежели у двуяйцовых близнецов, в результате чего можно предположить участие в патогенезе болезни генетических элементов. Атрофичная слизистая оболочка желудка, особенно на фоне кишечной метаплазии, вероятно, повышает риск развития рака желудка. Подобные изменения слизистой оболочки четко прослеживаются у больных с пернициозной анемией, из которых примерно 5 % заболевают раком желудка. Сравнение результатов, полученных при аутопсии в клиниках Японии и США, позволяет выявить, что жители Японии чаще, чем жители США, у которых низок риск развития рака желудка, страдают атрофическим гастритом и метаплазией слизистой оболочки кишечника. Серийное исследование биоптатов также свидетельствует о более частых случаях развития рака при атрофическом гастрите, нежели при интактной слизистой оболочке. Однако атрофическим гастритом очень часто страдают пожилые люди, не болеющие раком желудка, а у многих больных раком желудка явления гастрита отсутствовали. Аденоматозные полипы желудка либо содержат элементы аденокарциномы, либо не менее чем в 30 % случаев связаны с ней, но неизвестно, изначально ли эти необычные полипы бывают раковыми или малигнизировались доброкачественные опухоли. Конечно, в большинстве случаев рак желудка не начинается как полип. При гиперпластическом полипозе желудка риск рака еще меньше. К предрасполагающим факторам относится, по-видимому, атрофический гастрит, который постоянно определяется в ткани вокруг полипов. Доброкачественная язва желудка не относится к состоянию предрака. Некоторые европейские исследователи считают, что риск рака желудка увеличивается через 10—20 лет после резекции по поводу пептических язв. В США такой феномен не наблюдали. П а т о м о р ф о л о г и я . Рак желудка обычно бывает представлен аденокарциномой. Классифицировать эти опухоли по макро- и микроскопическим признакам часто не представляется возможным из-за смешанного их строения. В общем различают 5 макроскопических типов рака желудка: полиповидный, язвенный, язвенно-инфильтративный, диффузно-инфильтративный (пластический линит) и поверхностно распространяющийся. Классифицировать опухоли по микро66
скопическим признакам трудно, да это и не имеет прогностической ценности. Полиповидный, язвенный и поверхностно растущий рак желудка в общем менее злокачествен, чем его инфильтративные формы. К основным прогностическим факторам относятся глубина инвазии в стенку желудка, распространение в регионарные лимфатические узлы, отдаленные метастазы. Рак желудка распространяется, непосредственно прорастая стенку желудка в окружающие его ткани и вовлекая в процесс поджелудочную железу, толстую кишку или печень. Опухоли проксимального отдела желудка иногда распространяются на пищевод, а дистального отдела намного реже проникают через пилорический отдел в двенадцатиперстную кишку. Нередко они поражают перигастральные лимфатические узлы (преаортальные, ворот печени и селезенки). Прорастание опухоли в грудной проток может обусловить метастазирование в левые подключичные узлы (вирхов метастаз; метастазы в брюшную полость, в том числе в яичники (опухоль Крукенберга) или дугласов карман (опухоль Блюмера), определяются у 20 % больных. Гематологическое метастазирование в печень встречается примерно в 30 % случаев, метастазы в легкие, мозг и другие органы определяются реже. Клинические признаки. Анамнез мало помогает в дифференцировании доброкачественных язв желудка от малигнизированных, поскольку симптоматика в том и в другом случае сходна. Примерно у 25 % больных рак желудка проявляется классическими симптомами язвенной болезни. Чаще всего больной жалуется на чувство дискомфорта в брюшной полости и неопределенные болевые приступы. Вначале они нерезко выражены, но по мере развития болезни становятся все сильнее, а боли усиливаются после еды. Развивается анорексия, часто сопровождающаяся тошнотой; масса тела уменьшается почти у половины больных. Тошнота и рвота характерны чаще всего для опухолей пилорического отдела, но могут быть и при других локализациях рака желудка. Для опухолей кардиального отдела более типична дисфагия. К другим постепенно нарастающим симптомам относятся общая слабость, гематемезис, мелена и усиление болей в животе. У некоторых больных в симптоматике превалирует анемия, иногда она бывает первым признаком заболевания, определяемым при обследовании. Иногда раковая опухоль перфорирует стенку желудка и очень редко образуются желудочно-толстокишечные свищи. Первые симптомы могут быть связаны с метастазами. К ним относятся увеличение объема живота из-за асцита, желтуха, связанная с обструкцией желчных путей с вовлечением в процесс лимфатических узлов ворот печени или внутрипеченочными метастазами, боли при метастазах в кости, неврологические симптомы при метастазах в мозговые или менингеальные структуры, затруднения дыхания при метастатическом поражении легких. Механическая кишечная непроходимость или симптомы со стороны тазовых органов появляются при вовлечении в злокачественный процесс органов тазовой полости или яичников. Средняя продолжительность симптомов до первого обращения больного к врачу широко варьирует, но в среднем составляет 6 мес, иногда несколько лет. В последнем случае болям предшествует дисфункция кишечника. В Северной Америке регистрируется 10 % больных, у которых рак проявляется в ранней стадии, когда поражена только слизистая оболочка или подслизистый слой. Результаты скрининговых исследований в клиниках Японии свидетельствуют о том, что у большинства больных при ранних, курабельных формах болезни симптоматика практически отсутствует, хотя многие из них жалуются на боли в области эпигастрия или предъявляют жалобы, типичные для язвенной болезни. Пальпировать опухоль в эпигастральной области удается очень редко. Прогноз при этом неблагоприятен, хотя и не исключается иногда курабельная стадия рака. Болезненность при ощупывании живота появляется примерно у ' /з больных. Позднее присоединяются бледность кожных покровов и слизистых оболочек, кахексия, симптом плеска в желудке. Необходимо тщательно обследовать больного, чтобы выявить возможные признаки метастазов, с помощью биопсии, эксфолиативной цитологии и др., поскольку радикальная операция при них исключена. Метастазы проявляются гепатомегалией, желтухой, увеличением левых надключичных лимфатических узлов, плотными образованиями в дугласовом кармане над предстательной железой или шейкой матки при ректальном исследовании, опухолью яичника, выявляемой при влагалищном исследовании, асцитом, опухолевыми узлами в области пупка и на коже. 67 3*
Температура тела может оставаться субфебрильной даже при метастазах в печень. Иногда рак желудка бывает связан с дерматомиозитом, нейромиопатией, гипогликемией или множественным себорейным кератозом. 2 Лабораторные данные. У /з больных из-за скрытых кровотечений развивается железодефицитная анемия, реже выявляется пернициозная анемия, еще реже панцитопения, связанная с нарушением костномозгового кроветворения. Другая редко встречающаяся патология — это лейкемоидная реакция и синдром диссеминированной сосудистой коагуляции. Скрытая кровь в кале при повторных специальных тестах обнаруживается в 80 % случаев. Повышение уровня 5-нуклеотидазы свидетельствует о метастазах в печень, что может быть подтверждено при ее сканировании. Уровень альбумина в сыворотке может быть снижен из-за выведения протеина при раковом процессе в слизистой оболочке желудка. В настоящее время определение кислотности желудочного сока менее ценно для диагностики, нежели считалось ранее. Ахлоргидрия после стимуляции пентагастрином обычно исключает доброкачественную пептическую язву, но эта проба имеет ограниченное значение, так как у большинства больных с малигнизированными язвами кислота все же секретируется. Повышение уровня раковоэмбрионального антигена (РЭА) после окончания лечения заставляет предположить рецидив рака, но при начальной диагностике результаты этого теста малозначимы. Диагноз. В клиниках Северной Америки основным диагностическим приемом остается рентгенологическое исследование желудка. Более чем в 90 % клинически проявляющегося рака квалифицированно проведенное двойное контрастирование позволяет выявить патологию желудка. Рентгенологически дифференцировать доброкачественные и злокачественные болезни желудка можно примерно в 75 % случаев. В связи с этим гастроскопию с биопсией или щеточную цитологию производят только для подтверждения или исключения рака (см. гл. 233). Важнее его исключить, нежели диагностировать, чтобы не нанести больному излишней эмоциональной травмы. Кроме того, осложнения после операции и уровень летальности во многом зависят от точной диагностики. Точность рентгенодиагностики тем выше, чем шире ее используют. В неясных случаях исследование проводят повторно. Техника двойного контрастирования позволяет выявить опухоли небольшого размера и изучить рельеф слизистой оболочки желудка. Его следует растягивать при каждом исследовании, так как снижение растяжимости желудка может свидетельствовать о диффузном инфильтративном раковом процессе. Несмотря на то что в настоящее время язвы желудка распознаются без труда, отличить их доброкачественный характер от злокачественного иногда бывает невозможно, особенно если сужен антральный отдел желудка или гипертрофированы складки слизистой оболочки. Рак проксимальных отделов желудка, когда в процесс вовлекаются нервные сплетения пищевода, может быть принят при рентгенологическом исследовании за ахалазию, а рак кардиального отдела иногда вообще не распознается или его принимают за вторичный доброкачественный процесс при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Рентгенологически невозможно отличить аденокарциному желудка от лимфомы. Рак поджелудочной железы или толстой кишки с прорастанием в желудок нередко принимают за первичный рак желудка. Фиброоптическая эндоскопия с биопсией или щеточная цитология особенно необходима, если при рентгенологическом исследовании появляются подозрения на рак, для дифференцирования от лимфомы, а также при типичной клинике и отсутствии рентгенологических признаков рака. Для биопсии необходимо получить не менее шести проб ткани из подозрительного участка стенки желудка. При серийном исследовании биоптатов и консультации с опытным экспертом-морфологом точность диагностики рака достигает 95 %. Дополнительное цитологическое исследование способствует еще более точной диагностике, но несколько увеличивает риск получения ложноположительных результатов. Диффузно-инфильтративная форма рака и рецидив рака желудка часто невозможно диагностировать с помощью этих методов, так как раковые клетки могут отсутствовать в биоптате, полученном из слизистой оболочки. Несмотря на существование всех этих современных диагностических методов, для уточнения диагноза может потребоваться лапароскопия или лапаротомия. Рентгенологическая диагностика доброкачественной язвы желудка связана с рядом проблем. Некоторые специалисты считают, что гастроскопию не следует 68
проводить при ясной рентгенологической картине, при полном заживлении язвы в течение 6 мес направленного лечения, а также при отрицательных результатах рентгенологического исследования через несколько месяцев. Однако многие специалисты полагают, что гастроскопическая биопсия и цитологическое исследование необходимы в любом случае, чтобы исключить малигнизацию, особенно в раннюю, курабельную стадию. Значительное снижение частоты малигнизации язв желудка у больных, проживающих в Северной Америке, поднимает вопрос о том, стоит ли проводить это дорогостоящее исследование всем больным или лишь тем, у которых после рентгенологического исследования возникает подозрение на малигнизацию. Как показали японские ученые, рентгенологическое исследование и интрагастральное фотографирование при массовом скрининге эффективны в отношении выявления ранних, курабельных форм рака желудка. В Северной Америке массовый скрининг, вероятно, неоправданно дорогостоящ, так как больные раком желудка в этой стране встречаются относительно редко. Однако необходимо специально обследовать лиц в возрасте старше 40 лет, у которых появляются симптомы пернициозной анемии или ранее был диагностирован полипоз желудка, выявлен семейный анамнез рака желудка или если больной родился в стране, в которой риск этого заболевания высок. Кроме того, все доброкачественные язвы желудка, поддающиеся воздействию медикаментозных средств, действительно, доброкачественные. Лечение. Удаление опухоли представляет собой метод выбора при лечении больного раком желудка. Выявление отдаленных метастазов позволяет избежать ненужной операции. Физикальное обследование больного включает в себя рентгеноскопию грудной клетки, проведение функциональных печеночных проб, ультразвуковое исследование; компьютерная томофафия позволяет уточнить стадию рака перед операцией. Подозрительные на метастазы ткани, например регионарные лимфатические узлы, печень, плевральная и перитонеальная жидкости, необходимо исследовать микроскопически. Если метастазы только подозреваются, необходима лапароскопия под местной анестезией с прямой биопсией подозрительных участков, а также для определения операбельности. При раке средних и дистальных отделов желудка обычно требуется субтотальная гастрэктомия с лимфаденэктомией путем резекции большого и малого сальника иногда с удалением селезенки. При раке проксимального отдела обычно производят дистальную эзофагэктомию и резекцию проксимального отдела желудка. Тотальная гастрэктомия при этом бывает редко показана. При непроходимости желудка или высоком риске кровотечения производят паллиативную резекцию, даже если заболевание достигло стадии инкурабельности. Операционная летальность при раке желудка остается высокой (до 10 % в большинстве клиник). Часто бывает очень трудно объективно оценить результаты оперативного лечения. Тщательное и стандартизованное описание операции хирургом и морфологом может помочь сравнению заболевания у разных больных. При этом необходимо указать на глубину прорастания опухоли, вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов, существование отдаленных метастазов. Более чем в 80 % случаев опухоль, прорастающая слизистый и подслизистый слои, бывает курабельной, а в 10—20 % случаев она прорастает на всю толщину стенки желудка. До 50 % прооперированных больных переживают срок 5 лет после резекции при условии, что в процесс не были вовлечены регионарные лимфатические узлы. Диаметр опухоли менее 2 см и длительная симптоматика относятся к благоприятным прогностическим признакам. Однако в Северной Америке только 10—15 % больных переживают срок 5 лет после установления точного диагноза. Иногда больной живет в течение 5 лет без лечения или в течение многих лет после паллиативных операций. Лечение 5-фторурацилом сопровождается регрессией опухоли примерно у 10 % больных. Лечение им в сочетании с доксорубицином и митомицином С эффективно у несколько большего числа больных, но средний срок их жизни не превышает 1 года. Эффективность адъювантной лучевой и химиотерапии остается спорной. Паллиативная лучевая терапия может быть эффективной при кровотечениях, позволяет уменьшить непроходимость желудка или интенсивность болей при метастазах в кости. Другие паллиативные методы лечения заключаются в коррекции дефицита железа и витамина Bi2, расширении суженного кардиального отдела же69
лудка с применением стентов или без них, использование лазера, коррекции постгастрэктомического синдрома, разумном применении анальгетиков и противорвотных средств. Лимфома. Первичная лимфома желудка составляет примерно 5 % от всех его злокачественных опухолей, хотя в других клиниках этот процент бывает выше. Большинство из этих опухолей состоит из больших клеток (гистиоциты) или их смеси с клетками небольших размеров (лимфоциты). Болезнь Ходжкина встречается относительно редко, а плазмоцитома совсем редка. Некоторые лимфомы желудка варьируют по гистологической структуре. Чаще диссеминированная лимфома желудка бывает вторичной. В одной большой серии исследований у '/з больных была выявлена гистиоцитарная лимфома и у 'Д лимфосаркома с вовлечением в процесс желудка. Лица обоего пола заболевают примерно с одинаковой частотой в возрасте около 55 лет. Симптомы при лймфоме почти аналогичны таковым при язве или раке желудка, отличие состоит в более частых кровотечениях и перфорации. Примерно у '/з больных опухоль можно пропальпировать через брюшную стенку, у '/г больных определяется железодефицитная анемия, а в кале выявляется скрытая кровь. Рентгенологическое обследование позволяет определить поражение желудка, трудноотличимое от рака. Большие ригидные складки слизистой оболочки, множественные язвы, вовлечение в процесс двенадцатиперстной кишки вызывают подозрение на лимфому. Кроме того, при рентгенографии лимфому часто принимают за болезнь Менетрие или доброкачественную пептическую язву. Опухоль обычно определяют при гастроскопии, хотя по макроскопическим признакам ее редко можно диагностировать как лимфому. Дооперационное уточнение диагноза обеспечивают с помощью методов эндоскопической биопсии и цитологии, но даже они могут оказаться безрезультатными и точный диагноз устанавливают только после оперативного удаления опухоли. Перед операцией необходимо тщательно проанализировать результаты предшествующего лечения, произвести рентгеноскопию грудной клетки, лимфоангиографию, компьютерную томографию и биопсию костного мозга для исключения диссеминированной лимфомы. Больных с первичной лимфомой желудка лечат хирургическим путем с последующим облучением. Иногда после облучения, проведенного до операции, уменьшаются размеры опухоли, что позволяет попытаться ее удалить. Около 50 % леченых больных переживают срок 5 лет. Выживаемость повышается, если опухоль не проросла серозный слой или в процесс не вовлекались перигастральные регионарные лимфатические узлы. Роль химиотерапии при первичной лймфоме желудка пока не ясна. Тенденция лимфом к рецидивированию вне желудка и разная их чувствительность к разным медикаментозным средствам обусловливают возможность их классификации и выделения групп больных, которым рекомендуется дополнительная комбинированная химиотерапия в качестве начального средства лечения. При неоперабельной лймфоме желудка срок 5 лет переживают 25 % больных и менее. В настоящее время чаще всего их лечат химиопрепаратами на фоне облучения или без него. Пока неизвестны удовлетворительные схемы консервативного лечения. Лечение при диссеминированных лимфомах обсуждается в гл. 79. Лейомиосаркома. Этот вид опухолей составляет 1—3 % от всех злокачественных болезней желудка. Лица обоего пола заболевают примерно одинаково часто в возрасте около 60 лет. Опухоль обычно бывает больших размеров, сферической формы и локализуется в верхней половине желудка. Выражена ее тенденция к изъязвлению с некрозом в центре. Она может прорастать в брюшину и печень, но редко в регионарные лимфатические узлы. Жалобы больной предъявляет в основном на боли. У большинства больных развивается анемия, примерно у '/з появляются массивные кровотечения. Почти у половины больных опухоль пальпируется. При рентгенологическом обследовании определяют большую гладкую опухолевую массу, часто с изъязвлением в центре и иногда затеком к ее центру опухоли. Дифференцировать этим методом лейомиосаркому от доброкачественной лейомиомы бывает почти невозможно, разве только если саркома больше по размеру. При эндоскопической биопсии точно поставить диагноз до операции также трудно, некоторую информацию можно получить с помощью цитологического исследования (щеточная биопсия). Лечение состоит в широком иссечении желудка, если это возможно; курабельны обычно 25—40 % больных. В запущенных слу70
чаях в настоящее время лечение проводят доксорубицином в сочетании с другими химиопрепаратами. Облучение неэффективно. Карциноидные опухоли и другие злокачественные образования. Карциноид желудка встречается редко. Как и при других локализациях, карциноид часто бывает множественным процессом. Не менее чем у 3 % больных с пернициозной анемией может быть карцинома желудка. Симптоматика при этом обычно отсутствует, но могут появиться кровотечения или боли в области эпигастрия. При рентгенологическом исследовании выявляют гладкие округлые «сидячие» дефекты наполнения, иногда с признаками изъязвления. Почти в 25 % случаев карциноиды бывают злокачественными, но лишь у очень небольшого числа больных налицо классический карциноидный синдром. Карциноиды небольшого размера могут быть иссечены, а при опухоли размером более 2 см или малигнизации требуется частичная гастрэктомия. Химиотерапия при злокачественных карциноидах и карциноидном синдроме обсуждается в гл. 299. К очень редким злокачественным опухолям желудка относятся первичная карциносаркома, гемангиоперицитома, нейрогенная, фибро- и липосаркома. Метастатические опухоли чаще всего определяются при генерализованной лимфоме, раке легкого, злокачественной меланоме. При саркоме Капоши в процесс может вовлекаться желудок, особенно у больных со СПИДом.
Доброкачественные опухоли Эпителиальные полипы. Доброкачественные эпителиальные полипы желудка встречаются у 5—10 % больных. Учитывая путаницу в их обозначении, важно помнить, что в 80—90 % случаев они не относятся к неопластическим и никогда не малигнизируются. Чаще всего их называют г и п е р п л а с т и ч е с к и м и полипами, которые почти полностью состоят из нормальных поверхностных клеток слизистой оболочки и иногда из секретирующих слизь желез пилорического отдела. Эти железы перемежаются с гладкомышечными волокнами и могут иметь кистозное строение. Более чем в 90 % случаев размер полипов бывает менее 1,5 см в диаметре. Они могут быть одиночными или множественными, быть на ножке или не иметь ее и локализоваться в любом отделе желудка. Полипы покрыты не измененной на вид слизистой оболочкой и часто поверхностно изъязвлены. В окружающей их слизистой оболочке часто отсутствуют какие бы то ни было признаки гастрита или атрофии. Несмотря на то что гиперпластические полипы не малигнизируются, рак желудка при них выявляется несколько чаще, чем в общей популяции. В 10—20 % случаев эпителиальные полипы состоят из доброкачественного неопластического эпителия и представляют собой а д е н о м ы , аналогичные таковым в толстой кишке. Их диаметр обычно превышает 2 см и с течением времени увеличивается. Не менее чем в 40 % впервые обнаруженных аденом желудка содержатся раковые элементы, остальные также могут малигнизироваться. Они могут быть на ножке, но чаще имеют широкое основание. В 2 /з случаев эти полипы бывают одиночными и покрыты измененной гиперемированной, бархатистого вида, слизистой оболочкой дольчатого или сосочкового строения. В большинстве случаев аденомы локализуются в антральном отделе желудка. Окружающая их слизистая оболочка обычно атрофична, и примерно в 30 % случаев или чаще у больных определяют рак в одном из отделов желудка. Как гиперпластические, так и аденоматозные полипы чаще выявляются у больных в возрасте старше 50 лет, 80 % из которых страдают ахлоргидрией. У 6—20 % больных с пернициозной анемией выявляют эпителиальные полипы желудка, но в большинстве случаев они не сопровождаются симптоматикой. Нередкое при этом скрытое кровотечение иногда сопровождается незначительно выраженными неприятными ощущениями в эпигастральной области. Редко возникающая рвота бывает результатом пролабирования больших (на ножке) полипов антрального отдела в просвет двенадцатиперстной кишки. Рентгенологически они выглядят как гладкие округлые или дольчатые дефекты наполнения с ножкой или без нее. Несмотря на то что полипы размером 2 см или более чаще всего представляют собой аденому или полиповидный рак, встречаются и исключения. Гиперпластические полипы при эндоскопии можно отличить от аденом, но 71
иногда бывает невозможно их дифференцировать даже после щипковой биопсии. Для того чтобы точно установить их природу и исключить малигнизацию, для исследования необходимо иссечь весь полип. Большинство полипов на ножке или небольшие полипы на широком основании удаляют с помощью электрокоагуляционной петли при гастроскопии, выполняемой опытным специалистом. Эндоскопическое удаление больших полипов на широком основании или широкой ножке может сопровождаться сильным кровотечением. В этом случае предпочтительнее при эндоскопии получить поверхностную ткань полипа для биопсии с последующей коагуляцией поврежденного участка. Аденоматозный полип полностью удаляют через эндоскоп, чтобы не произошло его малигнизации. За больным требуется постоянное наблюдение (эндоскопия и цитологические методы исследования), так как он относится к группе высокого риска развития рака. Не исключено, что ему потребуется частичная или тотальная гастрэктомия. Диффузный полипоз желудка представляет собой редкое и тяжелое заболевание, при котором вся слизистая оболочка покрыта полипами на ножке или широком основании, в большинстве своем гиперпластических. Однако практически нет необходимости удалять их все, требуется лишь регулярный эндоскопический контроль, чтобы не пропустить возможной малигнизации окружающей их слизистой оболочки. Множественные аденомы желудка встречаются очень редко, но они могут быть проявлением семейного полипоза (или синдрома Гарднера), когда возникает вопрос о гастрэктомии. В большинстве случаев множественные полипы желудка у больных с семейным полипозом представляют собой гиперплазию желез дна желудка, они доброкачественны, лечение при них не требуется. Редко встречающиеся гемартоматозные полипы могут развиться из различных доброкачественных эпителиальных клеток, в норме присутствующих в слизистой оболочке желудка. Это обычно служит одним из признаков двух семейных полипозных синдромов: ювенильного полипоза и синдрома Пейтса — Егерса. В 25 % случаев при синдроме Пейтса — Егерса полипы локализуются в желудке и двенадцатиперстной кишке, а в 2—3 % при этом развивается рак. Злокачественные изменения при ювенильном полипозе желудка очень редки или вообще отсутствуют. Синдром Кронкхайта — Канада также может обусловить рост в желудке доброкачественных ретенционных полипов, состоящих из расширенных кистозных желез с выраженным отеком их стромы. Лейомиомы и редко встречающиеся доброкачественные опухоли. Чаще всего
лейомиомы очень малы по размерам и не проявляются клинически. Более крупные образования (3 см в диаметре и более) могут вызывать массивные или скрытые кровотечения и боли в области эпигастрия. При рентгенологическом обследовании они обнаруживаются в виде гладких округлых с широким основанием дефектов наполнения, часто с изъязвлением в центре. При гастроскопии их можно лишь заподозрить, а при щеточной цитоморфологии ткани, полученной из центра язвы, можно исключить лейомиосаркому, в то время как обычная щипковая биопсия поверхностной слизистой оболочки бывает безрезультатной. Лейомиомы небольшого размера иссекают локально, а большого размера — при резекции желудка. Другие доброкачественные опухоли, такие как липомы, шванномы, лимфангиомы, аденомиомы и фибромы, встречаются редко. Псевдоопухоли. Иногда при рентгенологическом обследовании желудка могут быть выявлены неязвенные изменения, симулирующие опухоли. К ним относятся гиперпластический стеноз привратника, антральный гастрит, болезнь Менетрие и другие формы гиперплазии слизистой оболочки желудка — псевдолимфома, гетеротопия поджелудочной железы, эозинофильная гранулема, болезнь Крона, варикозное расширение вен, гематомы, деформация желудка после фундопликации (по Ниссену), наружное сдавление желудка печенью, селезенкой или поджелудочной железой, наконец безоар желудка. Чаще всего диагноз устанавливают с помощью эндоскопии и анализа клинических признаков, но иногда требуется диагностическая лапаротомия, чтобы исключить злокачественную опухоль желудка.
Гастриты Эрозивный гастрит. Этот тип гастрита (известный также под названием «геморрагический гастрит» или «множественные эрозии желудка») бывает частой 72
причиной кровотечений из верхних отделов пищеварительных путей. Выявляемые при гастроскопии множественные кровоточащие эрозии покрывают либо всю слизистую оболочку желудка, либо локализуются в его дне, антральном отделе или теле. Слизистая оболочка между эрозиями может быть гиперемирована и легкоранима, но может иметь нормальный вид. Гистологически эрозии не распространяются далее собственной мышечной оболочки, вовлекая в воспалительный процесс сосуды подслизистого слоя; характерно, что при этом возможно полное заживление эрозий. При эндоскопии можно видеть одновременно разные стадии эволюции и регрессии эрозий. Они могут обнаруживаться как на плоских участках, так и на гребнях небольших складок слизистой оболочки, образующих эти структуры (гребни и складки). Между эрозиями обнаруживаются иногда зоны поверхностного эпителия почти без слизи, с локальными или диффузными скоплениями крови в собственной мембране слизистой оболочки. Эрозии могут появиться на гистологически интактном ее участке, а при микроскопии выявляют признаки гастрита. Если процесс стойкий и упорный, эрозии проникают в подслизистый слой и формируются острые язвы (см. гл. 235), которые становятся причиной тяжелых кровотечений. Эрозивный гастрит может возникнуть без какой-либо явной причины, однако в большинстве случаев он сопровождает лечение ацетилсалициловой кислотой или нестероидными противовоспалительными средствами. Поскольку первая не диссоциируется на ионы в слизистой среде желудка, она всасывается путем пассивной неионной диффузии. При нейтральном значении рН внутри клеток поверхностного эпителия желудка она становится ионизированной кислотой, разрушающей клетки и создающей возможность появления очагов наименьшего сопротивления действию ацидин-пепсинового фактора. Если ацетилсалициловую кислоту принимают вместе с двууглекислым натрием, то она разрушает слизистую оболочку, так как в этом случае с трудом всасывается. Если же ее принимают в специальной оболочке, не разрушающейся в желудке, то она всасывается в тонкой кишке. Ацетилсалициловая кислота и большинство нестероидных противовоспалительных препаратов препятствуют синтезу простагландинов, что снижает сопротивляемость слизистой оболочки. Нестероидные препараты, такие как фенилбутазон или индометацин, особенно связаны с развитием эрозивного гастрита. Одной из важных причин заболевания служит острое воздействие алкоголя, а к предрасполагающим факторам относится гипертензия в системе полой вены. Тяжелое состояние стресса при ожогах, сепсисе, травмах, хирургических операциях, шоке, почечной или печеночной недостаточности часто обусловливает появление эрозии или язв желудка. Их патогенез, правда, пока не совсем ясен, но, по всей вероятности, немаловажную роль играют предрасполагающие факторы. Нарушение кровотока в слизистой оболочке может сопровождаться образованием зон микроинфаркта, которые становятся в дальнейшем уязвимыми в отношении отрицательного воздействия ацидин-пепсинового фактора. При направленном интенсивном лечении, гипералиментации и соблюдении строгого антацидного режима эрозии даже у больных в состоянии тяжелого стресса прогрессируют редко и не переходят в язвы с тяжелыми кровотечениями и перфорацией. У больных могут появиться гематемезис и/или мелена, а также хроническая кровопотеря. У многих из них выраженные клинические признаки отсутствуют, но некоторые больные жалуются на боли в области эпигастрия и тошноту. Диагностировать заболевания предпочтительнее всего с помощью гастроскопии непосредственно в день наступившего кровотечения, поскольку в более поздние сроки может произойти заживление. По калибру новейшие эндоскопы, используемые при скрининговых исследованиях, ненамного превосходят назогастральные зонды и легко проводятся в желудок после обычной анестезии глотки даже у больных, находящихся в тяжелом состоянии. Только опытный рентгенолог может определить при двойном контрастировании эти поверхностные эрозии. Предположительный клинический диагноз эрозивного гастрита у больных с кровотечением и отрицательными результатами рентгенологического исследования часто оказывается неправильным. Только ранняя эзофагогастродуоденоскопия позволяет уточнить диагноз. Обычные методы измерения объема циркулирующей крови должны быть быстро произведены в обязательном порядке (см. гл. 37). Нередко кровотечение останавливается во время интубации желудка. Если этого не происходит, желудок 73
промывают ледяным изотоническим солевым раствором, хотя эффективность этого метода невелика при разных по этиологии и интенсивности геморрагиях, особенно при эрозивном гастрите. В некоторых случаях промывание желудка и неледяным солевым раствором через трубку Эвальда может облегчить эндоскопическую диагностику после удаления крови, заполнившей желудок. Интенсивный дренаж ( б е з о т с а с ы в а н и я ) позволяет удалить из желудка введенный раствор, в то время как отсасывание может сопровождаться появлением механического артефакта, с трудом дифференцируемого от острой эрозии. Если кровотечение остановлено, больного лечат,, ежечасно вводя ему антациды и циметидин или ранитидин. При продолжающемся кровотечении в левую желудочную артерию вводят вазопрессин или прибегают к помощи эмболизации. В редких случаях, когда кровотечение продолжается и становится опасным для жизни, эрозии углубляются и развивается острая язва. Если язву обнаруживают при гастроскопии, то обязательно производят ее электрокоагуляцию или прижигают через эндоскоп. Если же и этот метод остается без результата, прибегают к помощи ваготомии и пилоропластики, что также может оказаться неэффективным. Очень редко при продолжающемся кровотечении появляется необходимость в тотальной гастрэктомии. Неэрозивный гастрит. Этот диагноз г и с т о л о г и ч е с к и й , так как клиническая симптоматика неспецифична. Фактически бессимптомный гастрит часто выявляется при гистологическом исследовании, особенно у лиц старших возрастных групп. Таким образом, обычный клинический диагноз гастрита при неязвенной диспепсии в общем не оправдан. Точно так же эндоскопически выявленные гиперемия слизистой оболочки, экхимозы, петехии, ее узелковое строение или утолщение складок не служат строгим показанием к гистологическому исследованию. Неэрозивный гастрит может быть диагностирован т о л ь к о с помощью биопсии, он может сопровождаться или не сопровождаться клиническими проявлениями. В слизистой оболочке желудка различают два слоя: 1) поверхностный нежелезистый (фовеолярный) эпителий, покрывающий стенку органа и реплицирующийся каждые 5 дней, и 2) глубокий железистый с более стабильной популяцией эпителиальных клеток, реплицирующихся значительно медленнее и выполняющих определенную функцию. К этим клеткам относятся п а р и е т а л ь н ы е , продуцирующие соляную кислоту и внутренний фактор, главные клетки фундальных желез, вырабатывающие пепсин, п и л о р о к а р д и а л ь н ы е ж е л е з и с т ы е клетки, продуцирующие слизь, и эндокринные G-к л е т к и п и л о р и ч е с к и х ж е л е з , вырабатывающие гастрин. При гастрите в патологический процесс вовлекается как поверхностная, так и железистая зоны слизистой оболочки, и соотношение между хроническим и/или острым воспалением определяет степень деструкции желез и уровень их регенерации, метаплазии или атрофии. Патоморфологи считают, что о хроническом воспалении следует думать при увеличении числа плазматических клеток и лимфоцитов в собственной мембране слизистой оболочки, а об остром воспалении — при появлении полиморфно-ядерных лейкоцитов. При этом необязательно указывать на то, что процесс клинически представляет собой хроническое или острое воспаление, поэтому интерпретация морфологических данных может не совпадать с интерпретацией данных клинициста. По-видимому, последовательность морфологических изменений состоит в первичном повреждении поверхностного слоя (поверхностный гастрит) и последующих деструкции и воспалении эпителия собственной мембраны, распространении процесса в более глубокие железистые слои (атрофический гастрит), что в свою очередь способствует уменьшению числа желез (атрофия слизистой оболочки) или разрастанию метапластических желез (метаплазия слизистой оболочки кишечника или пилорических и фундальных желез). Если клиническую симптоматику невозможно сопоставить с гистологическими изменениями, то имеют ли последние клиническое значение? Известно, что хронический атрофический гастрит, атрофию и метаплазию слизистой оболочки кишечника чаще выявляют у лиц молодого возраста, причем из групп высокого риска заболевания раком тела и антрального отдела желудка. Возможно, это служит «почвой», на которой эти формы рака развиваются более легко. Однако даже среди жителей США, среди которых больные с этими формами рака желудка встречаются все реже, упомянутые гистологические изменения в желудке чаще 74
определяют у лиц более старшего возраста. Это важно хотя бы потому, что у лиц в возрасте 70 лет и старше зона желез в области дна желудка совершенно интактна, признаки гастрита отсутствуют. Обычно это бывают больные с язвенной болезнью гиперсекреторного типа, возможно наследуемой, у которых диагностированы язва двенадцатиперстной кишки и тяжелый рефлюксный эзофагит. Железы дна желудка у них не подвергаются по мере старения человека обычным изменениям, типичным для гастрита. Интересно, что в этих случаях часто выявляют гастрит антрального отдела (пилорические железы). Что же насчет больных с хронической доброкачественной язвой желудка? У них обычно появляются признаки хронического гастрита в области, окружающей пептическую язву, с неизмененной или несколько пониженной кислотностью желудочного сока. Таким образом, если при эндоскопической биопсии ткани, полученной из краев язвы, признаки гастрита отсутствуют, язва скорее всего не типичная пептическая, а связана с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов или ацетилсалициловой кислоты и заживает при прекращении лечения. Атрофический фундальный железистый гастрит и/или атрофия часто сопровождают заболевания щитовидной железы или идиопатическую железодефицитную анемию, а при пернициозной анемии это состояние определяется почти всегда. По-видимому, общим фактором для этих состояний служит аутоиммунная деструкция слизистой оболочки желудка, но эта гипотеза остается спорной. Выраженная атрофия желез дна желудка всегда сопровождается пернициозной анемией, при которой париетальные клетки, секретирующие внутренний фактор и соляную кислоту, фактически отсутствуют. В результате пищевой витамин Bi2 не абсорбируется. Уровень гастрина в сыворотке остается высоким, поскольку не вовлеченный в патологический процесс антральный отдел желудка продолжает секретировать гастрин при отсутствии кислоты. Железы пилорического отдела при этом сохраняются, и явления гастрита в них не обнаруживаются. Сывороточные антитела к париетальным клеткам при атрофическом фундальном гастрите определяются примерно у 60 % больных, из которых 80—90 % страдают пернициозной анемией. Антитела к внутреннему фактору в сыворотке или желудочном соке выявлены у большинства больных с пернициозной анемией, но отсутствуют при поверхностном или атрофическом гастрите. Соотношения между этими иммунологическими изменениями и атрофией желез дна желудка при пернициозной анемии не изучены. Антральный гастрит (пилорические железы) обычно протекает бессимптомно, но с возрастом имеет тенденцию к большей протяженности в проксимальном направлении, когда в процесс вовлекаются некоторые железы дна желудка. Если пептические язвы локализуются в его верхних отделах, то воспаление желез пилорического отдела также может распространяться проксимально. В отличие от фундального гастрита уровень гастрита в сыворотке при антральном гастрите имеет тенденцию к снижению, что объясняет более частое появление антител к гастринпродуцирующим, нежели к париетальным клеткам. Можно считать, что регургитация содержимого двенадцатиперстной кишки, в частности желчных кислот, в желудок обусловливает гастрические изменения в железах пилорического отдела. При этом нередко обнаруживают спиралевидные бактерии, роль которых пока не выяснена. Изредка гастрит в зоне пилорических желез сочетается с сужением антрального отдела желудка, что заставляет подозревать малигнизацию при рентгенологическом исследовании. Больной в этом случае обычно жалуется на боли язвенного типа и, действительно, впоследствии у него иногда развиваются язвы. При гастроскопии обнаруживают, что подвижность антрального отдела находится в пределах нормы и опухоль злокачественную обычно исключают. Эти симптомы купируются антацидами и ингибиторами Нг-рецепторов. Обычно при неэрозивном гастрите лечение не требуется, но оно необходимо при нарушении всасывания витамина Bi2 у больного с ахлоргидрией. При пернициозной анемии проводят лечение, принципы которого обсуждаются в гл. 285. Железодефицитная анемия может быть связана с атрофическим фундальным гастритом, только если все другие причины его исключены; лечение состоит в приеме препаратов железа. Гиперплазия желудка (гипертрофический гастрит). Гипертрофический гастрит — это неправильное гистологическое обозначение. В разных случаях слизистые эпителиальные клетки желудка не увеличены (гипертрофированы), а число 75
их больше обычного (гиперплазия), в связи с чем слизистая оболочка утолщается. Выявлено три причины ее гиперплазии: болезнь Менетрие, гиперсекреторная гастропатия и синдром Золлингера — Эллисона (гастринома, см. гл. 235). Гиперплазированная слизистая оболочка образует увеличенные складки, что при рентгенологическом исследовании и эндоскопии следует дифференцировать от инфильтративного рака, лимфомы или функциональных изменений. Б о л е з н ь М е н е т р и е . Причина подобной гиперплазии слизистой оболочки желудка неясна. Для нее типичны грубые извитые складки, напоминающие извилины мозга, гистологически представленные утолщением слизистой оболочки с гиперплазией слизистых клеток и уменьшением числа париетальных и главных (зимогенные) клеток, секретирующих пепсин. Желудочные ямки значительно увеличены в размере и извиты, нередко кистозно изменены. Эти кисты могут пенетрировать через мышечную оболочку в подслизистый слой. Собственная мембрана слизистой оболочки содержит большое число лимфоцитов. Часто определяется метаплазия слизистой оболочки кишечника. Изменения слизистой оболочки могут быть ограниченными или диффузными с тенденцией к преимущественному распространению на большую кривизну желудка. Антральный отдел вовлекается в процесс более чем в 50 % случаев. Иногда эти изменения напоминают диффузный полипоз. Чаще всего больной жалуется на боли в области эпигастрия. Кроме того, могут присоединяться анорексия, тошнота, рвота, истощение, диарея или другая симптоматика. Кровотечения редки, так как эрозии в основном поверхностные. У некоторых больных развиваются язвы желудка; раковое перерождение бывает редко. Потеря белка через поврежденную слизистую оболочку часто обусловливает гипоальбуминемию и иногда периферические отеки. Расширение межклеточных пространств поверхностного эпителия, определяемое при электронной микроскопии, объясняет потерю белков. В желудочном соке уменьшается или полностью отсутствует соляная кислота, но часто происходит избыточное отделение слизи. При рентгенологическом обследовании определяют грубые складки и иногда гипомоторику желудка. Диагноз ставят на основании клинических, радиологических и лабораторных данных, подтвержденных гастроскопией (предпочтительно с помощью новейших больших биопсийных щипцов для получения ткани из глубжележащих тканей), а также щеточной биопсией (цитологическое исследование) для исключения рака. Специфического лечения не существует, но часто состояние больного улучшается просто при уменьшении объема принимаемой пищи. При сочетании гастрита с язвой принимают антациды и антагонисты Нг-рецепторов. Больным с гипоальбуминемией назначают высокобелковую диету, но при больших отеках необходимо вводить диуретики или внутривенно альбумин. Антихолинергетики или циметидин способствуют уменьшению потерь белка. При упорном течении болезни и локализованном процессе показана частичная резекция желудка, реже — тотальная гастрэктомия. Последнюю откладывают насколько возможно, так как иногда наблюдают спонтанное улучшение состояния или даже выздоровление при хронической болезни Менетрие. Гиперсекреторная гастропатия. Этот редко встречающийся синдром отличается от классических проявлений болезни Менетрие тем, что утолщенная слизистая оболочка нормально или даже чрезмерно секретирует кислоту, но не так интенсивно, как при гастриноме. Кроме того, уровень гастрина в сыворотке находится также в пределах нормы. Слизистая оболочка гистологически неотличима от таковой при синдроме Золлингера — Эллисона с избыточным количеством париетальных и главных клеток. У многих больных число желез дна желудка достигает своего максимума, что наблюдают при язве двенадцатиперстной кишки. У некоторых больных присоединяется гастропатия с потерей протеинов. Симптомы язвенной болезни купируются антацидами или ингибиторами Нг-рецепторов, но в некоторых случаях приходится прибегать к операциям. Потери белка трудно корригировать, если только процесс не купируется спонтанно. Г а с т р и н о м а ( с и н д р о м З о л л и н г е р а — Э л л и с о н а ) — это гиперплазия желез дна желудка, связанная с чрезмерным выделением гастрина, обусловленным опухолью (гастринома) в поджелудочной железе. Патогенез, клиника этого заболевания и лечение обсуждаются ранее в соответствующих главах. , 76
Коррозивный гастрит. Случайное попадание или введение с суицидальной целью в пищеварительные пути сильных щелочей, например каустической соды, или сильных кислот, таких как соляная или фенол, может вызвать некроз стенки желудка, в частности его препилорического отдела. Щелочи обычно больше повреждают пищевод, а кислоты, наоборот, чаще коррозируют желудок. Степень повреждения желудка варьирует в зависимости от концентрации и качества повреждающего агента, а также от количества пищи, находившейся в этот момент в желудке. Больной жалуется на чувство жжения во рту, глотке и за грудиной. При вовлечении в процесс желудка появляются сильные боли в эпигастральной области, часто наступает рвота. Сразу после травмы может произойти перфорация полых органов, присоединяются перитонит или массивные кровотечения; иногда эти осложнения развиваются позднее. Впоследствии происходит рубцевание пищевода или стеноз привратника. Многие специалисты считают возможным осторожно, с помощью тонкого мягкого резинового зонда, освободить желудок, если больной обращается за помощью вскоре после травмы. Нейтрализовать попавшую в желудок кислоту введением щелочей не рекомендуется, так как может развиться тяжелая реакция, отягощающая травму. Можно применить антациды после разбавления попавшей в желудок кислоты молоком или водой. Внутривенное введение препаратов, се дативные средства, анальгетики, внимательное и осторожное обследование дыхательных путей необходимы. Кортикостероиды и антибиотики противопоказаны, но гормоны могут быть полезны для лечения больного с отеком дыхательных путей, а антибиотики — впоследствии при аспирационной пневмонии. Визуально определяемые ожоги рта и глотки необязательно свидетельствуют о поражении пищевода или желудка, поэтому можно с осторожностью произвести эндоскопию малокалиберным скрининговым гастроскопом, чтобы определить границы повреждения. Однако сразу после травмы кислотой даже эндоскопия не позволяет точно диагностировать повреждение. При подозрении на перфорацию и перитонит показаны лапаротомия и резекция желудка, если повреждена вся стенка желудка. Операция необходима также при остром профузном кровотечении или при поздних Рубцовых сужениях. При показаниях необходимо квалифицированно проводимое парентеральное питание Флегмонозный гастрит. Это редко встречающееся заболевание следует заподозрить при внезапно наступивших сильных болях в верхних отделах живота, признаках перитонита, лихорадочном состоянии, гнойном асците, тошноте и рвоте при нормальном уровне амилазы в сыворотке. Обычно причиной болезни служит инфицирование стенки желудка бактериями, чаще всего стрептококками или реже стафилококками, пневмококками, кишечной палочкой или анаэробными микроорганизмами. К предрасполагающим факторам относятся алкоголь, респираторные или другие инфекции, пептическая язва, травма при эндоскопической полипэктомии или операция на желудке. Сразу после диагностической или лечебной лапаротомии начинают интенсивную антибиотикотерапию. В зависимости от операционных находок дренируют желудок или резецируют его. Без операции летальность приближается к 100 %, а при хирургическом лечении она составляет около 20 %.
Другие болезни желудка Острое расширение желудка. Это заболевание встречается редко, но оно достаточно серьезно. Использование после операций пищеводно-желудочного зонда позволяет снизить его частоту. Острое расширение желудка может произойти также после травм, при пневмонии, диабетическом ацидозе или приеме больших доз антихолинергических средств. Иногда оно осложняет некоторые заболевания или происходит без видимой причины. Больной жалуется на анорексию, чувство переполнения желудка и частую рвоту небольшим количеством жидкости. Вздутие живота, тимпанит при перкуссии, особенно в левом верхнем квадранте, и симптом плеска относятся к типичным признакам заболевания. Если не предпринимать никаких мер, то большой объем жидкости может как бы секвестрироваться в «третье желудочное пространство», что сопровождается снижением уровней натрия и калия, и больной становится беспокойным и в то же время апатичным, у него развивается гиповолемия, присоединяется тахикардия, уменьшается объем выделяемой мочи и, 77
в конце концов, наступает состояние шока. Может присоединиться аспирационная пневмония. При рентгенологическом обследовании обнаруживают растяжение желудка и воздушно-жидкостные уровни в нем. Длительное отсасывание желудочного содержимого через зонд и нормализация электролитного равновесия быстро приводят к улучшению состояния. Гипертрофический пилорический стеноз у взрослых. Это редко встречающееся заболевание связано с гипертрофией и, возможно, гиперплазией мышечных волокон циркулярного слоя привратника. Нередко гипертрофии мышц привратника сопутствуют гастрит антрального отдела или опухоли. Реже, при отсутствии других болезней желудка, это состояние может быть обусловлено нераспознанным инфантильным гипертрофическим стенозом привратника. Наиболее частые симптомы непроходимости привратника (рвота, тошнота и чувство переполнения желудка) появляются в зрелом возрасте, хотя иногда могут беспокоить больного в течение всей его жизни. В области эпигастрия опухолевые массы могут не определяться ни у взрослых, ни у детей. При исследовании с барием выявляют длинный суженный пилорический канал, часто с треугольным выходным резервуаром. При гастроскопии определяют суженный привратник, фиксированный в открытом положении. Несмотря на то что диагноз можно установить на основании этих признаков, иногда бывает трудно отличить заболевание от инфильтративной формы рака, который можно исключить только при операции. Частичная резекция желудка — наиболее адекватный метод симптоматического лечения по сравнению с пилоромиотомией и, кроме того, помогает уточнить диагноз. При довольно частом сочетании заболевания с кжстрапилорической язвой показана и ваготомия. Безоары и инородные тела. Пищевые конгломераты, перемешанные со слизью, или фитобезоары, сформированные из частиц овощей, могут образовываться в культе желудка после его резекции, особенно если она сочетается с ваготомией. Реже безоары образуются после ваготомии и пилоропластики. Другим предрасполагающим фактором служит автономная невропатия, обусловленная сахарным диабетом. Иногда образуется дрожжевой безоар. Жалобы больного сводятся к анорексии, чувству переполнения в области эпигастрия, тошноте и рвоте. Диагноз часто устанавливают при исследовании с барием, но необходима и эндоскопия для дифференцирования безоара от опухоли. Пищевой конгломерат, или безоар, часто можно удалить путем интенсивного повторного промывания желудка; этому способствует фрагментация безоара через эндоскоп. Некоторые фитобезоары могут частично перевариваться целлюлозой, поэтому их легче удалить с помощью промывания желудка. Иногда требуется хирургическое вмешательство. Если безоар поступает в тонкую кишку, может произойти ее непроходимость, при которой требуется операция. Лечение метоклопрамидом на фоне диеты с малым количеством клетчатки может служить профилактикой рецидива безоара. В интактном желудке безоары образуются редко. Фитобезоары встречаются чаще, что известно под названием феномена образования плотного шара из хурмы. Трихобезоары состоят из волос. Иногда безоары образуются из неорганических веществ, таких как шеллак, асфальт, карбонат кальция. Безоары из интактного желудка часто приходится удалять хирургическим путем, хотя при фитобезоарах часто бывает эффективным консервативное лечение. При образовании шара из хурмы помогает папаин или двууглекислый натрий. Инородные тела небольшого размера (монеты, шарики или даже застегнутые булавки) обычно проходят через желудок и кишечник без труда. Длинные острые предметы (иглы, зубные щетки, большие открытые булавки) могут задерживаться и быть причиной непроходимости, изъязвления, кровотечений, абсцессов или перитонита. Иногда такие большие инородные тела, как вилки или ножи, заглатывают психически неполноценные больные. В этом случае необходимо произвести эндоскопическое обследование, причем опытный специалист может извлечь инородное тело через гастроскоп, а при неудаче показана операция. Дивертикулы желудка. Это редко встречающееся образование обычно локализуется непосредственно под кардией на задней стенке желудка, у его малой кривизны. Почти никогда не проявляется клинически, лечение при нем не требуется. Боли, кровотечения и перфорация очень редки. Операция не показана, за исключением тех случаев, когда выраженная симптоматика не поддается коррекции и не может быть обусловлена другой причиной. Обычно заболевание легко диагно78
стируется при рентгенологическом обследовании, но иногда требуется гастроскопия, чтобы дифференцировать дивертикул от пептической язвы. Заворот или перекрут желудка. Иногда желудок может завернуться вокруг своей продольной оси, в результате чего наступает непроходимость нижней части пищевода. Заворот может произойти внезапно, но чаще это хронический процесс с тенденцией к сочетанию с околопищеводной грыжей или эвентрацией диафрагмы. Желудок может завернуться и вокруг своей вертикальной оси, вокруг желудочнопеченочной части сальника скорее с последующим перекрутом, а не заворотом. При остром завороте появляются сильные боли в области эпигастрия и позывы на рвоту, что сопровождается обычно выделением только слюны, а не содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки. Провести зонд ниже кардиального отдела обычно бывает невозможно. При обзорной рентгенографии выявляют растяжение желудка и два уровня жидкости, что сразу проясняет диагноз. Острый заворот иногда разрешается спонтанно, или, наоборот, может произойти ущемление, при котором требуется немедленная операция. Хронический процесс может не сопровождаться симптоматикой или появляются интермиттирующие боли, часто во время еды. В тяжелых случаях больного приходится оперировать и при необходимости производят пластику околопищеводной грыжи. Редкие болезни желудка. П с е в д о л и м ф о м а — доброкачественная лимфоидная гиперплазия желудка. Этиология ее неизвестна, но в некоторых случаях она сопровождает доброкачественную язву желудка. Опухоль больших размеров обычно бывает солитарной и изъязвленной, иногда узелковой псевдолимфомой, в других случаях она проявляется удлинением складок слизистой оболочки. При рентгено- и эндоскопии может быть заподозрен либо рак, либо пептическая язва. При биопсии находят выраженную лимфоцитарную инфильтрацию стенки желудка иногда с трансмуральным распространением. С целью диагностики и лечения обычно требуется частичная резекция желудка. От истинной лимфомы псевдолимфома отличается поликлональной природой инфильтрата, выявляемого с помощью иммуногистохимических методов исследований. Э о з и н о ф и л ь н ы й г а с т р о э н т е р и т . Антральная часть желудка может вовлекаться в воспалительный процесс, при котором выявляют выраженную эозинофилию в периферической крови. Диагностика основана на результатах биопсии слизистой оболочки и на хроническом течении болезни, поддающейся воздействию кортикостероидов. В о с п а л и т е л ь н ы й ф и б р о и д н ы й п о л и п . Обычно о н представляет собой циркулярное образование в антральной части желудка и не сопровождается эозинофилией в периферической крови. В прошлом это заболевание называли эозинофильной гранулемой, что неверно. Оно не поддается воздействию кортикостероидов, поэтому полип следует удалить во избежание непроходимости привратника или других осложнений. Г р а н у л е м ы ж е л у д к а . Эпителиоидные гранулемы типичны для болезни Крона; очень редко они служат проявлениями саркоидоза или туберкулеза. Некоторые гранулемы сопутствуют пептическим язвам или являются реакцией на инородное тело. Однако чаще всего это либо болезнь Крона, либо проявление иммунодефицита, либо местное проявление хронических системных гранулематозных поражений. Д р у г и е с п е ц и ф и ч е с к и е б о л е з н и ж е л у д к а . Больные с туберкулезом и третичным сифилисом желудка встречаются редко. Диагноз основывается на клинической картине и данных эндоскопической биопсии, но чаще больного приходится оперировать, чтобы исключить злокачественную опухоль. Обычно бывает эффективной направленная антибиотикотерапия. У иммунонекомпетентных больных может быть выявлен кандидоз желудка, инфицирование его цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса и гистоплазмами. Анизакиаз желудка относится к нематодной инфекции и бывает обусловлен употреблением в пищу сырой рыбы. Ранее он широко был распространен среди жителей Японии, в которой сырая рыба (сашими) была деликатесом. В настоящее время случаи заболевания встречаются и в США, где сашими становится популярным блюдом.
79
Список литературы Antonioli D. A. et al: Changes in the location and type of gastric adenocarcinoma. Cancer 50:775, 1982. Dienl J. T. et al: Gastric carcinoma — A ten year review. Ann Surg 198:9, 1983. Domschke S. et al: Gastroduodenal damage due to drugs, alcohol and smoking. Clin Gastroenterol 13:405, 1984. Dworken B. et al: Primary gastric lymphoma. Dig Dis Sci 27:986, 1982. Graham D. Y., Smith J. L~ Aspirin and the stomach. Ann Int Med 104:390, 1986. Kreuning J. et al: Gastric and duodenal mucosa in «healthy» individuals, an endoscopic and histopathological study of 50 volunteers. J. Clin Pathol 31:69, 1978. Shafer L. W. et al: The risk of gastric carcinoma after surgical treatment for benign disease. N. Engl J. Med 309:1210, 1983. Weinstein W. M.: Gastris, in Gastrointestinal Disease, 3d ed, J. Sleisinger and J. S. Fordtran (eds)! Philadelphia, Saunders, 1983.
ГЛАВА
237
НАРУШЕНИЯ ПРОЦЕССОВ ВСАСЫВАНИЯ Н. Дж. Гринбергер, К. Дж. Иссельбахер (Norton J. Greenberg, Kurt J. Issetbacher) Механизмы всасывания Болезни тонкой кишки часто сопровождаются нарушениями функции кишечника, что проявляется синдромом мальабсорбции. Для того чтобы легче понять их механизмы, необходимо вначале рассмотреть процессы всасывания в кишечнике, происходящие в норме. Важно различать процессы переваривания пищи и всасывания, так как увеличение количества непереваренных пищевых субстратов в кале может быть результатом нарушения тех и других. Пищеварение включает в себя разрушение, или гидролиз, пищевых субстратов до малых молекул для подготовки питательных веществ к всасыванию, или, иначе, к транспорту их через стенку кишки, т. е. через гштероциты. Это означает, что в большинстве своем процессы пищеварения начинаются в желудке при воздействии соляной кислоты и пепсина и продолжаются в верхних отделах тонкой кишки преимущественно при участии ферментов поджелудочной железы, таких как липаза, амилаза и трипсин. В результате процесса пищеварения полисахариды разрушаются до моно- и дисахаридов, белки — до пептидов и аминокислот, а жиры — до моншлицеридов и свободных жирных кислот. Вслед за гидролизом происходит процесс транспорта переваренных субстанций через эпителиальную поверхность кишечной стенки (у взрослых он более продолжителен). Анатомические и физиологические факторы. Поверхность тонкой кишки очень большая, она может занимать большую часть ее длины (у взрослых она обычно превышает 3,5 м); кроме того, следует учитывать складчатость внутренней поверхности стенки тонкой кишки. При обычной световой микроскопии в ней определяются ворсины с микроворсинами (примерно 2- 10 в /см 2 ), локализующимися на наружном, щеточном, крае ворсин в зоне эпителиальных клеток. Таким образом, общая всасывающая поверхность тонкой кишки велика. Моторика кишечника — важнейший процесс, который обеспечивает тесный контакт нутриентов с кишечными клетками и, возможно, влияет на продвижение пищевых веществ внутрь, по длине всасывательных каналов, например лимфатических путей. Выделяют два типа моторики: общая двигательная активность самой кишки и движения отдельных кишечных ворсин. Поступление пищевых субстратов в общую циркуляцию осуществляется через капилляры портальной системы или через лимфатические сосуды брыжейки тонкой кишки. Типы всасывания. В транспорте пищевых веществ через кишечную мембрану принимают участие четыре важных механизма: активный транспорт, пассивная и
облегченная диффузия и эндоцитоз. А к т и в н ы й т р а н с п о р т заключается в продвижении пищевых субстратов через клетки против градиента электрического и химического потенциалов. Этот энергозависимый регулируемый процесс требует участия переносчиков и подвержен конкурентному ингибированию. П а с с и в н а я д и ф ф у з и я , напротив, не требует затрат энергии, и перенос пищевых субстратов осуществляется по химическому или электрическому градиенту без помощи медиаторов, при этом не обнаруживаются свойства конкурентного ингибирования. О б л е г ч е н н а я д и ф ф у з и я подобна пассивной, но в процессе должны участвовать переносчики; часто определяются признаки конкурентного ингибирования. Э н д о ц и т о з — это процесс, сходный с фагоцитозом. При нем компоненты наружной оболочки плазматических клеток окружают пищевые биополимеры (растворенные или диспергированные частицы) перед их поступлением в энтероциты. Эндоцитоз происходит у новорожденных, но в отличие от предполагаемого ранее частично он может происходить и в организме взрослого человека (например, при приеме антигенов). Участки всасывания. Многие вещества всасываются одинаково интенсивно по всей длине тонкой кишки, однако другие абсорбируются более или менее в ее определенных участках. В проксимальном отделе кишки всасываются ионы железа, кальция, водорастворимые витамины и жиры (моноглицериды и жирные кислоты). Сахара абсорбируются в проксимальном и среднем отделе, аминокислоты — главным образом в среднем отделе или в тощей кишке, но некоторые из них абсорбируются в верхнем и нижнем отделах. В дистальном отделе тонкой кишки всасываются в основном желчные кислоты и витамин Bi2. Это обстоятельство имеет большое значение для клиники, когда появляется необходимость в удалении подвздошной кишки или при ее патологических состояниях. В толстой кишке всасываются вода и электролиты, особенно активно это происходит в слепой кишке. В прямой кишке, хотя она и не служит участком всасывания пищевых веществ, абсорбируются вводимые в нее лекарственные средства, например салицилаты или стероидные гормоны, оказывающие системное и местное действие. Всасывание специфических нутриентов. А б с о р б ц и я у г л е в о д о в . Боль-
шее количество углеводов человек потребляет в виде крахмала — сложного полисахарида, состоящего из многочисленных гексозных мономеров, связанных гликозидными 1,4 или 1,6 связями. При воздействии амилазы слюны или поджелудочной железы крахмал гидролизуется в олиго-, а затем в дисахариды (главным образом в мальтозу). В то время как моносахариды, такие как глюкоза, могут легко абсорбироваться, дисахариды предварительно должны подвергнуться ферментному расщеплению на мономеры. Этот процесс реализуется с помощью дисахаридаз (или олигосахаридаз), локализованных внутри или на поверхности микроворсин эпителиальных клеток тонкой кишки. Существуют два типа дисахаридаз: (3-галактозидаза (лактаза) и а-глкжозидаза (сахараза, мальтаза). Эти ферменты расщепляют лактозу на глюкозу и галактозу, сахарозу — на глюкозу и фруктозу, а мальтозу — на две молекулы глюкозы. Образовавшиеся при этом моносахариды транспортируются через энтероциты в систему воротной вены. Дисахариды гидролизуются в основном ферментами щеточных краев микроворсин со скоростью, превышающей скорость транспорта, поэтому некоторые моносахариды вновь диффундируют в просвет тонкой кишки. Однако лактоза гидролизуется медленнее, поэтому гидролиз ограничивает ее абсорбцию. Сахара, такие как глюкоза и галактоза, абсорбируются путем активного транспорта. Отношение скорости транспорта Сахаров к их концентрации можно обозначить Kt, где Ki представляет собой концентрацию моносахарида, обеспечивающую половину величины максимальной скорости транспорта. Известные значения К, для глюкозы широко варьируют, в частности из-за спорной оценки контактного водного слоя, образующего диффузионный барьер для растворенных молекул. Поступление глюкозы и галактозы в клетку связано с транспортом ионов натрия (так называемый симпорт). По-видимому, натрий, как и глюкоза, связывается гексозным переносчиком в мембране микроворсин. Энергия, необходимая для перемещения глюкозы в клетки, высвобождается преимущественно в результате функционирования натриевого насоса и присутствия N a ' , К+-АТФазы в базолатеральной мембране клеток (см. далее). Абсорбция белков и аминокислот. Пищевые белки вначале расщепляются пеп81
сипом в желудке. Однако полностью они гидролизуются при воздействии ферментов поджелудочной железы (трипсин и химотрипсин), а также других эндо- и экчонептидаз, например карбоксипептидазы. При этом образуются олиго-, дипептиды и мономерные аминокислоты. Точно так же, как дисахаридазы в клетках слизистой оболочки расщепляют дисахариды, олигопептидазы гидролизуют малые пептиды. Дипептидазы локализуются в цитоплазме на микроворсинах. Дипептиды абсорбируются быстрее аминокислот, вероятно, для этого существует свой механизм. Таким образом, превращение белков в аминокислоты осуществляется в просвете тонкой кишки, на щеточном крае ворсин и в цитоплазме клеток слизистой оболочки. Как уже сообщалось, в противоположность бытовавшему ранее мнению белки могут всасываться и в тонкой кишке взрослого человека. Несмотря на ограниченность этого процесса в количественном отношении, абсорбция белков важна в иммунологическом смысле. Большинство природных аминокислот представлены L-аминокислотами, абсорбирующимися разнообразными путями. Вероятно, н е й т р а л ь н ы е а м и н о к и с л о т ы имеют общий механизм переноса, поэтому, например, триптофан и аланин проявляют свойства конкурентного ингибирования. Из д в у о с н о в н ы х а м и н о к и с л о т отличный от других транспортный механизм существует для аргинина, орнитина и лизина. В этом механизме участвует нейтральная аминокислота цистеин. Существует также отдельная система транспорта для глицина и и м и н о к и с л о т пролина и гидроксипролина. Кроме того, выявлена специальная система транспорта для д и к а р б о н о в ы х а м и н о к и с л о т (глутаминовая и аспарагиновая). В связи с этим при различных генетических нарушениях, например при цистинурии, может нарушаться всасывание не только цистеина, но и аргинина, орнитина и лизина. Подобным же образом при болезни Хартнупа нарушается транспорт всей группы нейтральных аминокислот (особенно триптофана, фенилаланина и гистидина). Всасывание дипептидов при этих заболеваниях не нарушается. Абсорбция аминокислот в двенадцатиперстной и тощей кишке происходит быстро, а в подвздошной,— медленнее. Полностью механизм всасывания аминокислот в тонкой кишке не выяснен. Как и при всасывании углеводов, для связывания этих кислот необходимы ионы натрия, а процесс накопления их в клетках энергозависим. Некоторые аминокислоты абсорбируются несколькими путями. Например, глицин может транспортироваться как нейтральная аминокислота и как иминокислрта. Абсорбция жиров (рис. 237-1). В большинстве своем пищевые жиры имеют форму длинноцепочечных триглицеридов. В их состав входят как насыщенные (пальмитиновая и стеариновая), так и ненасыщенные (олеиновая и линолейциновая) жирные кислоты. Размеры частиц жиров сильно уменьшаются при диспергировании в желудке. Их поступление в двенадцатиперстную кишку на фоне присутствия соляной кислоты стимулирует высвобождение секретина и панкреозиминахолецистокинина, в свою очередь стимулирующих выделение желчи и панкреатического сока. Р о л ь п а н к р е а т и ч е с к о й л и п а з ы . Гидролиз триглицеридов липазой представляет собой сложный процесс, в котором участвуют липаза, колипаза и соли желчных кислот. Панкреатическая липаза — фермент, обусловливающий связь с водно-масляной поверхностью эмульгированного триглицеридного субстрата. Поверхностно-активные соли желчных кислот обеспечивают липазе доступ к нерастворимым в воде липидам. Одна из важных функций солей желчных кислот заключается в очищении водно-масляной поверхности пищевых жиров от протеинов экзо- и эндогенного происхождения, в связи с чем жировые капли становятся доступными для липолиза. Колипаза, белок сока поджелудочной железы, также имеет существенное значение для действия липазы; ее функция состоит в удержании липазы у поверхности капель триглицеридов. Все эти три компонента, т. е. панкреатическая липаза, колипаза и соли желчных кислот, образуют тройной комплекс, генерирующий продукты липолиза, которые диффундируют из него и абсорбируются. Если в комплексе присутствует колипаза, липаза абсорбируется на поверхности и образует 2-моноглицериды и жирные кислоты (основные конечные продукты гидролиза триглицеридов). Менее 5 % потребленного жира остается в виде ди-. и триглицеридов. В отсутствие колипазы желчные кислоты десорбируют липазу с поверхности жировых капель и скорость гидролиза триглицеридов снижается. Р о л ь с о л е й ж е л ч н ы х к и с л о т (рис. 237-2). Соли желчных кислот играют важную роль в переваривании и всасывании жиров. Они синтезируются 82
Слизистая оболочка
Просвет кишки
Лимфатические сосуды
МГ ЖС
Желчные Ж С - Л / - - Ж К Желчные соли
V
^ МГ ЖС „,
'
|ЖК
Желчные 1 T r j ^Л-*-мг Липолиз
мицелл
ТГ J Образование липопротеина
Секреция Рис. 237-1. Схематическое изображение процессов пищеварения, всасывания, эстерификации и транспорта пищевых триглицеридов в тонком кишечнике. ТГ — триглицериды, ЖК — жирные кислоты, МГ— моноглицериды, ЖС — желчные соли.
в печени (200—600 мг/сут) из холестерина и экскретируются в форме конъюгатов глицина или таурина. У человека желчные кислоты представлены конъюгатами холевой и хенодезоксихолевой кислот. Желчные кислоты — хорошие детергенты, так как их молекулы имеют как полярный (гидрофильный), так и неполярный (гидрофобный) фрагменты. В процессе пищеварения концентрация их конъюгатов в просвете кишечника составляет 5—15 ммоль/мл; в этих концентрациях они агрегируются, образуя мицеллы. Желчные кислоты и моноглицериды входят в их состав, образуя смешанные мицеллы. Эмульсия триглицерида густая, а смешанные мицеллы представляют собой светлые коллоидные растворы. Образование с м е ш а н н ы х м и ц е л л и, следовательно, солюбилизация жирных кислот и моноглицеридов с конъюгатами желчных кислот происходят более эффективно при нормальном значении рН в просвете кишки (см. рис. 237-2). В большинстве своем конъюгаты желчных кислот абсорбируются в подвздошной кишке и после поступления в воротную вену участвуют в кишечнопеченочной циркуляции. При этом около 90 % конъюгированных желчных кислот достигает подвздошной кишки и резорбируется. Вследствие этого только 200— 600 мг желчных кислот выделяется с калом в течение суток, а их часть, участвующая во внутрипеченочной циркуляции (примерно 20—30 г/сут), мигрирует между печенью и кишечником. При ненарушенной кишечно-печеночной циркуляции пул солей желчных кислот подвергается этому процессу в соответствии с временем нормальной циркуляции, т. е. соответствует ее ежедневному циклу (см. также гл. 253). При патологии подвздошной кишки или если она удалена, всасывание нарушается, что определяется по значительному уменьшению количества желчных кислот в кале. В последующем при нарушении всасывания желчных кислот снижается их концентрация в просвете кишки, что сопровождается нарушением абсорбции жиров. Примерно таков же результат при исключении резорбции желчных кислот так называемыми хелатными клешневидными химическими соединениями, такими как холестирамин (см. раздел «Очаговый энтерит»). Внутрислизистая абсорбция жиров (см. рис. 237-1). После гидролиза жиров до моноглицеридов и их взаимодействия с желчными кислотами, в результате которого образуются смешанные мицеллы, липиды проходят через неперемешанный водный слой, покрывающий поверхность клетки. Смешанные мицеллы не входят непосредственно в клетку, но молекулы жирных кислот и моноглицериды высвобождаются из мицеллярной фазы и проникают в клетку путем диффузии. В жидком содержимом двенадцатиперстной кишки большая часть смешанных мицелл солей жирных кислот насыщена продуктами липолиза и сосуществует с крупными жид83
Тонкий кишечник
Печень
Q
1
Толстый кишечник
Глико-, тауро- и хенодезокси холиевая кислоты
Хенодезоксихолиевая кислота /
Литохолиевая кислота
Конъюгация Каловые массы Дезоксихолиевая кислота
Холиевая кислота
Печеночно-кишечная циркуляция
Рис. 237-2. Схематическое изображение метаболизма в печени и кишечнике желчных солей и печеночно-кишечной циркуляции (из подвздошной кишки в печень). Бактерии способствуют образованию вторичных желчных дезоксихолевая абсорбируется в достаточном количестве.
кислот,
из
которых
только
кими кристаллами липосом некоторых липидов, насыщенных свободными жирными кислотами и смешанных с солями желчных кислот. Эти фазы взаимопревращаемы и играют важную роль в переваривании и всасывании жиров. Попадая в клетку слизистой оболочки, жирные кислоты могут взаимодействовать со специфическими связывающими протеинами. Дальнейшая судьба внутриклеточных липидов зависит от длины цепи жирной кислоты. Жирные кислоты и моноглицериды, производные длинноцепочечных триглицеридов (т. е. содержащие Cie— Cie жирные кислоты), быстро р е э с т е р и ф и ц и р у ю т с я в т р и г л и ц е р и д ы ферментами эндоплазматического ретикулума. Триглицериды затем взаимодействуют со специфическими аполипопротеинами, холестерином и фосфолимидом с образованием хиломикронов и липопротеинов очень низкой плотности. Вначале они локализуются в зоне аппарата Гольджи клетки, а затем секретируются в лимфатические сосуды брыжейки тонкой кишки и кишечную лимфу. Таким образом, существуют четыре основные фазы всасывания длинноцепочечных жирных кислот и моноглицеридов: 1) всасывание из слизистой оболочки и взаимодействие со связывающими протеинами; 2) реэстерификация до триглицеридов; 3) образование липопротеинов; 4) их секреция в лимфатическую систему. В противоположность этому жирные кислоты с цепями средней длины (С«— Cia), полученные после гидролиза соответствующих триглицеридов, уже не р е э с т е р и ф и ц и р у ю т с я в значительной степени внутри эпителиальных клеток и не инкорпорируются в липопротеины. Вместо этого они быстро поступают в систему воротной вены и транспортируются как жирные кислоты, связанные с альбумином. Наиболее важные фазы абсорбции жиров представлены на рис. 237-1. Всасывание холестерина и жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К). Тонкая кишка играет важную роль не только в общем синтезе холестерина, но и в абсорбции его и его сложных эфиров. В просвете кишки эфиры холестерина желчи и пищевых масс гидролизуются эстеразои поджелудочной железы, а также холестериновой эстеразои кишечных микроворсин, что завершает гидролиз. В результате в энтероцит поступает только свободный холестерин. Однако, как и в случае с длинноцепочечными жирными кислотами, большое количество холестерина реэстерифицируется, а затем секретируется непосредственно в лимфу. Механизм всасывания жирорастворимых витаминов A. D. Е и К полностью не изучены. В кишечнике '-каротин можег превращаться в витамин А. Образованный таким образом или абсорбированный в кишке витамин эстерифицируется в слизистой оболочке пальминовой кислотой, транспортируется в форме эфира в 84
хиломикроны лимфы и накапливается в печени в виде пальмитата ретинола. Другие жирорастворимые витамины также переносятся в хиломикроны лимфы, но их эстерификация для этого необязательна. Всасывание воды и натрия. Несмотря на интенсивное изучение механизмов абсорбции воды и электролитов, этот процесс еще недостаточно ясен. Механизмы, ответственные за всасывание жидкости в тощей, подвздошной и толстой кишке, различны. Известны два пути- проникновения воды и ионов через слизистую оболочку кишечника: около- и чресклеточный. Отдельные клетки слизистой оболочки тесно соприкасаются своими апикальными концами и абсорбция и секреция ионов и воды может происходить по этому о к о л о к л е т о ч н о м у пути. Предполагают, что зона тесного контакта клеток содержит наполненные водой каналы или поры. Эти межклеточные пространства закрыты в состоянии покоя и открываются во время процесса всасывания. Накопленные данные свидетельствуют о том, что в транспорте воды и растворов участвуют насосы и переносчики. Например, в подвздошной кишке ионы натрия обмениваются на ионы водорода, а ионы хлора — на ионы гидрокарбоната. Ионы натрия, связанные с глюкозой, также проникают в клетку с помощью глюкозонатриевого переносчика, локализующегося в мембране микроворсин. Внутри клетки натриевый насос локализуется в базолатеральной зоне мембраны и активно транспортирует ионы натрия из клетки в межклеточное пространство. Ч р е с к л е т о ч н ы й транспорт предполагает миграцию ионов через два мембранных барьера: апикальный щеточный край плазменной мембраны и базолатеральную мембрану клетки. После прохождения ионов натрия и хлора через щеточный край мембраны внутрь клетки первые «засасываются» через базолатеральную мембрану, а вторые либо проходят через нее пассивно, либо также «засасываются» в межклеточное пространство. Насосная система, а именно Na ', К' -АТФазы, представляющая собой ее биохимический медиатор, локализуется в базолатеральном отделе мембраны клетки, но не в щеточном крае мембраны. Большой поток воды также, очевидно, влияет на продвижение ионов натрия, калия и хлора. Этот эффект «перетаскивания растворителей» объясняется двумя механизмами: 1) растворенное вещество может быть захвачено движущимся потоком и транспортировано через мембрану; 2) движение воды вызывает увеличение концентрации растворенных вещество на той стороне мембраны, с которой транспортируется вода, что способствует диффузии растворенных молекул в направлении водного потока. Диарею проще определить как нарушение системы всасывания воды и электролитов в тонкой или толстой кишке. Некоторые механизмы диареи приведены в табл. 237-1. Всасывание кальция. Кальций активно транспортируется тонкой кишкой; этот процесс тесно связан с активной формой витамина D.t, а именно 1,25-дигидроксихолекальциферолом. Роль двух других кишечных клеточных протеинов, кальцийсвязывающего и кальмодулина, в абсорбции кальция остается невыясненной. Всасывание железа. Образование растворимых комплексов железа необходимо для поддержания его в просвете кишки в абсорбируемой форме. Кислота желудка облегчает образование хелатных комплексов неорганического железа с такими лигандамиг как аскорбиновая кислота, сахара, аминокислоты и желчные кислоты. Эти макромолекулярные комплексы растворимы в более щелочном содержимом двенадцатиперстной и тощей кишки. При соблюдении так называемой средней западной диеты содержание железа в просвете кишки составляет примерно 15— 25 мг/сут. У мужчин оно всасывается в количестве 0,5—1,0, а у женщин репродуктивного возраста 1,0—2,0 мг/сут. Регуляция процесса абсорбции неорганического железа осуществляется, по-видимому, слизистыми клетками тонкой кишки. Ионы железа активно транспортируются тонкой кишкой, а всасываются в основном в двенадцатиперстной кишке. Абсорбция элементарного железа у человека и животных происходит по крайней мере двумя путями: 1) поглощение слизистой оболочкой из просвета кишки; 2) перенос из слизистой оболочки в плазму. Большая часть железа, поступающая в клетки, не переносится в плазму, а остается в клетках и экскретируется в просвет кишки по мере их слущивания. Выведение железа этим путем находится в обратной зависимости от его резервов в организме. Однако этот регуляторный механизм может быть нарушен при поступлении фармакологических доз препаратов железа. Железо в составе гемоглобина также усваивается организмом человека в зависимости от потребности в нем; гем отщепляется от 85
Т а б л и ц а 237-1. Некоторые механизмы развития диареи I. Секреторная диарея Секреторные факторы, связанные с системой аденилатциклазы Продуцирующие энтеротоксин бактерии (холерный вибрион, кишечная палочка) Метилксантины (кофеин, теофиллин) Простагландины Сосудоактивный кишечный пептид (СКП) Дигидроксилированные желчные кислоты (первично повреждают толстую кишку; действие наиболее проявляется после резекции подвздошной кишки) Секреторные факторы, не связанные с системой аденилатциклазы Глкжагон, секретин, холецистокинин-панкреозимин, серотонин, кальцитонин, гастринингибирующий полипептид (ГИП) Некоторые слабительные средства (рицинолейкиновая кислота, бисакодил, фенолфталеин, диоктилсульфосукцинат натрия)' Бактериальные энтеротоксины (шигеллы, золотистый стафилококк, возбудитель столбняка) Повреждения слизистой оболочки, при которых нарушается проницаемость клеток Сальмонеллез, шигеллез, инвазия патогенной кишечной палочкой, вирусный гастроэнтерит Целиакальная спру Воспалительные болезни кишечника (язвенный колит, очаговый энтерит) Опухоли, продуцирующие или непродуцирующие гормоны Гастринома (гастрин) Карциноидный синдром (серотонин, простагландины) Медуллярный рак щитовидной железы (кальцитонин, простагландины) Панкреатический холерный синдром (СКП?) Ворсинчатая аденома П. Осмотическая диарея Нарушение абсорбции углеводов Дефицит дисахаридаз (непереносимость лактозы или сахарозы-изомальтозы) Мальабсорбция глюкозогалактозы Прием слабительных средств или злоупотребление ими Невсасывающиеся осмотически активные вещества (лактулоза, сорбитол, маннитол) Солевые слабительные (фосфат магния, гидроксилсодержащие антациды магния) Послеоперационные нарушения Ваготомия и пилоропластика1 Гастроеюностомия (операции по Бильроту I и II) Нарушения моторики кишечника Злоупотребление слабительными средствами1 Синдром раздраженной кишки Дивертикулы толстой кишки Диабетическая диарея с висцеральной невропатией ' Множественные механизмы диареи.
глобина в просвете кишки и всасывается в виде интактного металлопорфирина. Органическое железо в форме гемоглобина всасывается активнее, чем железо, содержащееся в злаках и овощах. Абсорбция неорганического железа усиливается в присутствии аскорбиновой кислоты. Точно так же она ускоряется при анемии, болезнях печени, беременности, идиопатических гемохроматозах и портокавальном шунтировании. И наоборот, на фоне приема больших доз железа и присутствия в просвете кишки фосфатов, карбонатов и солей фитиновой кислоты абсорбция неорганического железа уменьшается. Процессы всасывания железа часто нару86
шаются при различных болезнях (например, нетропическая спру), при которых в патологический процесс вовлекается слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки. Водорастворимые витамины. Абсорбция витамина В]2 обсуждается в гл. 285. Что касается абсорбции ф о л и е в о й к и с л о т ы , то необходимо подчеркнуть, что фолаты находятся в пищевых продуктах в виде конъюгатов с глутамиловыми пептидами. Для того чтобы их 'абсорбция стала возможной, эти п о л и г л у т а м а т ы должны быть предварительно расщеплены (фолиевой деконъюгазой) до моноглутаматов. Некоторые лекарственные средства (пероральные контрацептивы, сульфасалазин, дифенилгидантоин, триметоприм и пириметамин) подавляют абсорбцию фолатов пищи и поэтому могут вызывать их дефицит. Сульфасалазин, например, конкурентно ингибирует три важнейших для кишечного метаболизма фермента, а именно дигидрофолатредуктазу, метиленовую тетрагидрофолатредуктазу и сериновую трансгидроксиметилазу. Тиамин и рибофлавин абсорбируются, по-видимому, путем пассивной диффузии. Тесты, применяемые для диагностики мальабсорбции. В большинстве случаев с помощью этих тестов определяют нарушения абсорбционной или переваривающей функции или их отсутствие, и лишь некоторые из них можно считать специфичными. В связи с этим следует проводить комплексные диагностические исследования. В табл. 237-2 приведены разнообразные тесты, с помощью которых определяют, характерные изменения, например, при нетропической спру (первичное нарушение процессов всасывания) и недостаточности поджелудочной железы (нарушение процессов переваривания пищи). Ж и р в к а л е . Качественный анализ кала на выявление непереваренных мышечных волокон, нейтрального и расщепленных жиров относится к простым и реальным скрининговым тестам, позволяющим диагностировать стеаторею. Увеличение количества мышечных волокон свидетельствует о нарушении внутрикишечного пищеварения. Результаты микроскопии образцов кала, окрашенных Суданом III, коррелируют с данными качественного исследования по методу Ванде-Камер. Этот метод остается наиболее адекватным для диагностики стеатореи. В норме уровень жира в кале не превышает 6 г/сут, т. е. более 94 % коэффициента всасывания жира. При концентрации жира более 9,5 % предполагают стеаторею, связанную с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы. Тест с приемом ' 4С-триолеина также весьма эффективен для оценки всасывания жиров. В процессе пищеварения триолеин гидролизуется, а меченый глицерол абсорбируется и переваривается печенью. Количество выдыхаемой |4СО2 следует измерять каждый час (в течение 6 ч). В норме в выдыхаемом воздухе за час должно быть больше 3,5 % от введенного меченого препарата (5мкКи). В с а с ы в а н и е к с и л о з ы . В большинстве случаев при проведении проб на усвоение углеводов обследуемый принимает 25 г D-ксилозы; ее экскреция с мочой в количестве 4,5 г или более в течение 5 ч свидетельствует о нормальной абсорбции. С возрастом почечная экскреция углеводов несколько снижается и у лиц в возрасте старше 65 лет нормой является 3,5 г. Такой низкий уровень определяется при асцитах, чрезмерном росте бактериальной флоры в кишечнике или при недостаточности почек, связанной с лечением некоторыми препаратами, например ацетилсалициловой кислотой и индометацином. Однако чаще всего это бывает результатом недостаточного количества анализируемой мочи. Для облегчения интерпретации этой пробы можно измерить уровень ксилозы в крови через 2 ч после ее введения: при уровне 300 мг/л или выше абсорбция D-ксилозы находится в пределах нормы. Нарушение ее всасывания чаще всего бывает обусловлено патологией слизистой оболочки проксимального отдела тонкой кишки, например при нетропической и тропической спру. Р е н т г е н о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е . У всех больных с признаками мальабсорбции необходимо обследовать тонкую кишку, а в большинстве случаев — пищевод, желудок и толстую кишку. При обследовании двух последних можно получить ключ к пониманию процесса, например при выявлении спонтанных или ятрогенных свищей между желудком и подвздошной кишкой, склеродермы, синдрома Золлингера—Эллисона, язвенного колита и межкишечных свищей. При мальабсорбции исследование тонкой кишки позволяет определить такие типичные признаки, как фрагментация бариевого столба, группирование и огрубение складок слизистой оболочки. Фрагментация бариевого столба в петле тонкой кишки отно87
Т а б л и ц а 237-2. Тесты, применяемые для диагностики нарушений процессов всасывания Тест
I.
Исследование кала Определение количества жира Процентное содержание жира
Показатели в норме
Более 6 г/сут; коэффициент всасывания более 9 5 % Более 6
II.
Всасывание углеводов Экскреция с моАбсорбция О-ксилозы (25 г чой в течение 5 ч внутрь) превышает 4,5 г; пиковый уровень в крови более 300 мг/л III. Рентгенологическое исследование тонкой кишки
IV. Исследование крови Кальций в сыворотке
90—110 мг/л
Альбумин в сыворотке
35—55 г/л
Холестерин в сыворотке
1500—2500 мг/л
Типичные изменения
Комментарий
нарушение процесса всасывания (нетропическая спру)
нарушение процесса пищеварения (недостаточность поджелудочной железы)
Более 6 г/сут
Более 6 г/сут
Наиболее адекватный тест для диагностики стеатореи
Часто более 9,5
Более 9,5
Увеличение количества жира свидетельствует о недостаточности функции поджелудочной железы
Снижается
В пределах нормы
Удовлетворительный скрининговый тест для определения абсорбции углеводов
Признаки нарушения процессов всасывания •
Изменения могут быть при мноВ пределах нормы или мини- гих заболеваниях (см. текст) мальные изменения: иногда кальцификация поджелудочной железы
Часто уменьшается То же
Обычно в пределах нормы То же
Уменьшается
Часто уменьшается
При снижении уровня альбумина и глобулина в сыворотке подозревают энтеропатию с потерей белка Снижение обычно сочетается со значительной стеатореей
Железо в сыворотке
800—1500 мкг/л
Магний в сыворотке
1,2—2,0 мЭкв/л
Цинк в сыворотке
12—20 мкмоль/л
Каротины в сыворотке
Более 100 МЕ/дл
Уменьшается
Витамин А в сыворотке Протромбиновое время
Более 100 МЕ/дл 70—100 %; 12—15с
То же Часто укорочено
V. Биопсия слизистой оболочки тонкой кишки VI. Исследование витамина В^
Уровень 5-гидроксиндолилуксусной кислоты VII. Дыхательные пробы Содержание Нг в выдыхаемом воздухе (после введения 50 г лактозы) Содержание Нг в выдыхаемом воздухе (после введения 10 г лактулозы) Содержание ' 4 СО 2 в выдыхаемом воздухе (после введения | 4 С ксилозы) Метаболизм гликохолевой кислоты (после приема глицина-1 -гликохолата)
Более 8 % от экскреции за 48 ч
2—9 мг/сут
Часто уменьшается То же
Патологические изменения Часто снижается
Повышен
Возможно увеличение
То же
Может быть в пределах нормы или уменьшается
Более 1 % от выдыхаемого за 4 ч количества "ССЬ
Может шаться
Обычно шается
умень-
Низкий уровень может быть реакцией на уменьшение запасов железа Обычно уровень снижается при недостаточном питании, циррозах, мальабсорбции Адекватные скрининговые тесты для выявления мальабсорбции
Часто укорочено В пределах нормы Часто снижается
В пределах нор-
Минимальное
Минутный объем "СО 2
В пределах нормы Обычно в пределах нормы То же
То же
умень-
Обычно в пределах нормы
В пределах нор-
В пределах нор-
Специфический диагноз можно установить редко (см. текст) Позволяет дифференцировать мальабсорбцию витамина В, 2 при болезнях желудка от таковой при болезнях тонкой кишки Несколько повышенный уровень (12—16 мг/сут) характерен для нетропической спру Вторично по отношению к достаточности лактозы (см. текст) Раннее увеличение сопровождает рост бактерий; применяют для определения времени прохождения по кишечнику Увеличивается при росте бактерий Увеличение экскреции |4СО> при чрезмерном росте бактерий или мальабсорбции желчной кислоты (после резекции или воспаления подвздошной кишки)
Продолжение табл. 237-2 Тест
Показатели
Типичные изменения
Комментарий
нарушение процесса нарушение процесса всасывания (нетропи- пищеварения (недоческая спру) статочность поджелудочной железы)
Абсорбция мС-триолеина (дыхательный тест) VIII. Смешанные пробы Культуры бактерий Секретиновыи тест
Бентиромидовый тест
Более 4 % от количества экскретируемого с калом Более 3,5 % от выдыхаемого за 1 ч количества М СО 2 Более 10' мл микроорганизмов Объем более 1,8 мл/(кг-ч) Концентрация углеводов более 80 мЭкв/л Экскреция ариламинов с мочой составляет 50 % или более
То же
То же
Снижена
Снижена
В пределах нормы То же
Может быть Изменена
В пределах нормы То же
Изменена
Увеличение экскреции с калом при мальабсорбции желчной кислоты Коррелирует с количеством жира в кале; тест внедрен в практику недавно Микроорганизмы в количестве 105 мл свидетельствуют о чрезмерном росте бактерий См. обсуждение недостаточности функции поджелудочной железы в гл. 254 и 255
См. обсуждение болезней поджелудочной железы в гл. 254 и 255
Рис. 237-3. Рентгенограмма тонкой кишки с четким рисунком слизистой оболочки в норме (а), расширение тонкой кишки с нечеткостью рисунка слизистой оболочки, сегментация и скопление бария при нетропической спру (б) и закупорка ее лимфатических путей с признаком «аккордеонных клавишей» (нижняя часть рентгенограммы) при болезни Кольмастера — Дего (в).
сится к м у л я ж н ы м п р и з н а к а м . Реже обнаруживают расширение проксимального отдела тонкой кишки и изменение контуров ее слизистой оболочки. В общем, эти рентгенологические признаки можно обозначить как м а л ь а бс о р б ц и о н н у ю м о д е л ь . Однако они неспецифичны и могут выявляться при других заболеваниях (табл. 237-3). Некоторые рентгенологические признаки представлены на рис. 237-3. Б и о п с и я т о н к о й к и ш к и . Чаще всего для получения биоптата используют зонд Рубина, капсулы Кробси, Керея, Росе—Моора и эндоскоп. Исследование биоптатов тонкой кишки позволяет получить важные данные для диагностики разнообразных нарушений процессов всасывания. В табл. 237-3 приведены заболевания, при которых в биоптатах определяется патология. Некоторые патологические признаки, выявляемые при биопсии, представлены на рис. 237-4. П р о б а Ш и л л и н г а для о ц е н к и а б с о р б ц и и в и т а м и н а Bi . Тест Шиллинга для дифференциальной диагностики нарушений процессов всасывания проводят в три этапа: 1) без внутреннего фактора; 2) с внутренним фактором и 3) после лечения антибиотиками. Учитывая тот факт, что витамин В12 вначале всасывается в дистальном отделе подвздошной кишки, измененный тест Шиллинга свидетельствует о процессе именно в этом участке кишки, например при очаговом 91
Т а б л и ц а 237-3. Заболевания, при которых выявляют изменения в биоптатах тонкой кишки I. Болезни, при которых результаты биопсии имеют диагностическое значение (диффузные процессы; Болезнь Уиппла: собственная мембрана инфильтрирована макрофагами, содержащими PAS-положительные гликопротеины Абеталипопротеинемия: структура ворсинок не изменена; клетки эпителия вакуолизированы в результате избыточного количества жира Агаммаглобулинемия: уплотнение или исчезновение ворсин, усиление инфильтрации лимфоцитами, отсутствие плазматических клеток II. Болезни, пря которых результаты биопсии могут иметь диагностическую ценность (разнородные процессы) Лимфома кишечника: инфильтрирование собственной мембраны и подслизистого слоя злоканественными клетками Лимфангиэктазия кишечника: расширение лимфатических путей брыжейки и лимфатических узлов собственной мембраны; скопление ворсин Эозинофильный энтерит: диффузная или неоднородная зозинофильная инфильтрация собственной мембраны и слизистой оболочки Амилоидоз: выявление амилоида при специальных методах окраски Очаговый энтерит: неказеозные гранулемы Паразитарные болезни: паразиты в слизистой оболочке, прилипание их частиц к поверхности слизистой оболочки, например при лямблиозе Системный мастоцитоз: инфильтрация собственной мембраны тучными клетками III. Болезни, при которых результаты биопсии не имеют диагностической ценности Целиакальная спру: укорочение или исчезновение ворсин; гипертрофия крипт, разрушение поверхностного эпителия; мононуклеарные инфильтраты «Коллагенозная» спру: неотличима от целиакальной спру; расширение подэпителиальных коллагеновых депо Тропическая спру: изменения подобны таковым при целиакальной спру с укорочением или исчезновением ворсин; лимфоцитарные инфильтраты Дефицит фолатов: укорочение ворсин; мегалоцитоз; снижение количества митозов в криптах Недостаточность витамина В| 2 : то же, что при дефиците фолатов Острый лучевой энтерит: то же, что при дефиците фолатов Системная склеродерма: фиброз внутри бруннеровых желез Синдром чрезмерного размножения бактерий: разнородные нарушения ворсин и лимфоцитарная инфильтрация
энтерите или лимфоме. При этих заболеваниях рецепторы подвздошной кишки разрушаются и нарушение процессов всасывания витамина Вц» не корригируется при введении внутреннего фактора или при антибиотикотерапии. С е к р е т и н о в а я п р о б а . Секретиновая проба, секретин-панкреоферментный тест и интрадуоденальная перфузия незаменимых аминокислот, применяемые для диагностики недостаточности поджелудочной железы, обсуждаются в гл. 254. Уровень в сыворотке кальция, альбумина, холестерин а , м а г н и я и ж е л е з а . Изменения уровней этих веществ в сыворотке могут быть выявлены при разной степени мальабсорбции, что позволяет зафиксировать лишь факт нарушения процесса всасывания. Ценность этих данных ограничена д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с т и к о й синдрома мальабсорбции, однако если результаты этих проб отличаются от нормы, то, повторяем, речь идет о нарушении процессов всасывания. С ы в о р о т о ч н ы е к а р о т и н ы , в и т а м и н А и п р о т р о м б и н ов о е в р е м я . Абсорбция жирорастворимых витаминов A, D, К и Е часто нарушается у больных со стеатореей. Изменение в сыворотке концентрации каротина и витамина А служит скрининговым тестом мальабсорбции. Однако известны и другие пробы, возможно, не столь чувствительные, но чаще позволяющие получить специальную информацию. Так, определение протромбированного времени крови 92
Рис. 237-4. В биоптате слизистой оболочки тощей кишки при нетропическои спру (а) ворсины фактически отсутствуют, крипты удлинены (некоторые срезаны в поперечном направлении), заметен инфильтрат, состоящий из одноядерных клеток, цилиндрический эпителий у верхушек ворсин заменен на кубический (X 300). У того же больного через 9 мес после соблюдения безглютеновой диеты (б) восстановленные ворсины покрыты нормальным цилиндрическим эпителием, инфильтраты уменьшились в размерах, крипты стали менее глубокими (ХЗОО). Изменения при агаммаглобулинемии (в) сходны с таковыми при нетропической спру: заметна инфильтрация одноядерными клетками, некоторые инфильтраты агрегированы (Х200). При безбелковой энтеропатии (г) ворсины закупорены, их верхушки растянуты и расширены, видны лимфатические пространства (стрелка) (Х450). При абеталипопротеинемии (д) верхушки ворсин имеют вид кружева (стрелка) из-за их растяжения жиром (ХЗОО). При большем увеличении (Х750) в ворсине тонкой кишки при абеталипопротеинемии (е) видны вакуоли, заполненные жиром; ниже в клетках слизистой оболочки заметны окрашенные осмием темные капли липида (X 800).
очень важно, так как при нарушениях процессов всасывания часто появляются кровотечения из-за дефицита витамина К. Если снижение активности протромбина связано с мальабсорбцией, то она быстро нормализуется при парентеральном введении витамина К. Д ы х а т е л ь н ы е п р о б ы . Тест на желчные кислоты с использованием "С-холиглицина применяют для скрининга избыточного роста бактерий в тонкой 2 кишке. Примерно у /з больных с положительными результатами посевов бактериальных культур этот тест изменен. Однако у больных с предполагаемой мальабсорбцией желчных кислот эта проба малочувствительна, если, помимо этого, не определяют их экскрецию с калом. Определение количества водорода в выдыхаемом воздухе после приема с пищей лактозы относится к чувствительным специфичным и неинвазивным методам диагностики недостаточности лактазы. Лактулозная и "С-ксилозная дыхательные пробы также позволяют определить чрезмерный рост бактерий в тонкой кишке. Патофизиологическая основа признаков и симптомов мальабсорбции. Эти признаки и симптомы суммированы в табл. 237-4. Чаще всего определяются нарушение питания, уменьшение массы тела, диарея, но каждый из признаков важен для определения причин нарушения процессов всасывания. Недостаточность пищеварения. Б о л е з н и п е ч е н и и ж е л ч н ы х пут е й . До настоящего времени должным образом не оценен тот факт, что при острых и хронических болезнях печени могут нарушаться процессы всасывания из-за недостаточности пищеварения. При остром вирусном гепатите, хронической внепеченочной непроходимости, первичных циррозах печени и постнекротическом циррозе определяется стеаторея. При этом всасывание D-ксилозы и витамина Bi2 обычно не нарушается и результаты биопсии слизистой оболочки тонкой кишки не отличаются от нормы. Стеаторея сопровождает болезни печени и желчных путей в связи с тем, что нарушается синтез желчных кислот в печени или экскреция их конъюгатов из-за нарушения формирования мицеллярного липида. Кроме того, при болезнях печени, в частности при первичных билиарных циррозах, к стеаторее присоединяется мальабсорбция витамина D и кальция, что приводит к тяжелым процессам в костях. На рентгенограммах в этом случае можно видеть разрежение костной ткани, истончение кортикального слоя кости, компрессию позвоноков и спонтанные патологические переломы. При алкогольных изменениях печени также развивается экзокринная недостаточность поджелудочной железы, так что в этих случаях необходимо исследовать ее функцию (табл. 237-5). Нарушение процессов всасывания после гастрэктомии. Этот синдром часто сопровождает субтотальную резекцию желудка, особенно операцию по Бильроту II. Обычная ежедневная потеря жиров минимальна (7—10 г/сут). При выраженной стеаторее переваривание жиров в желудке нарушается по нескольким причинам. Во-первых, при наложении анастомоза по Бильроту II двенадцатиперстная кишка выключается, что замедляет продвижение содержимого желудка в ее проксимальный отдел (т. е. в приводящую петлю анастомоза). В результате снижается стимуляция выделения с е к р е т и н а и х о л е ц и с т о к и н и н а-п а н к р е о з и м и н а, что в свою очередь сопровождается уменьшением выработки панкреатических ферментов. Во-вторых, н е п о л н о с т ь ю п е р е м е ш и в а ю т с я панкреатические ферменты и желчные кислоты, секретируемые в проксимальной части двенадцатиперстной кишки, с содержимым желудка, поступающим в тощую кишку. В-третьих, возможен с т а з содержимого в приводящей петле анастомоза, в результате чего в проксимальном отделе тонкой кишки начинает быстро размножаться микрофлора. Это сопровождается нарушением метаболизма желчных солей (см. далее). В-четвертых, нарушения питания ведут к белковой недостаточности, которая в свою очередь еще более усугубляет нарушение функции поджелудочной железы. В-пятых, с н и ж е н и е ф у н к ц и и ж е л у д к а к а к р е з е р в у а р а уменьшает время прохождения пищевых масс по тонкой кишке. Вероятно, быстрое опорожнение желудка особенно влияет на снижение внутрикишечной концентрации и время действия пищеварительных соков, действующих в норме в течение 6 0 — 80 мин после еды. Эти нарушения регистрируются после операций по Бильроту I и И, после стволовой ваготомии и пилоропластики. После двух последних операций желудок опорожняется сравнительно медленнее и потому нарушение процессов пищеварения менее выражено. При постгастрэктомическом синдроме иногда весьма эффективно лечение ферментами поджелудочной железы и соответствующими 94
Т а б л и ц а 237-4. Патофизиологическая основа симптомов и признаков мальабсорбции Орган, система
Пищеварительные пути
Симптом или признак
Патофизиология
Общие -нарушения питания и уменьшение массы тела Диарея
Нарушение процессов всасывания жиров, углеводов и белка с потерей калорий Нарушение абсорбции или увеличение секреции воды и электролитов. Не всасываются дигидроксижелчные кислоты со снижением абсорбции воды и электролитов; увеличение объема жидкости и электролитов, поступающих в толстую кишку, что увеличивает ее способность к всасыванию Бактериальная ферментация неабсорбированных углеводов Дефицит железа, витамина Bi •, фолатов и других витаминов Замедленное всасывание воды, гипокалиемия Уменьшение объема жидкости и электролитов Снижение абсорбции белка и «калорийный голод» с вторичным гипопитуитаризмом Нарушение процессов всасывания железа, витамина В|? и фолиевой кислоты Нарушение всасывания витамина К с гипопротромбинемией Белковое истощение с нарушением костеобразования и остеопорозом Мальабсорбция кальция с деминерализацией костной ткани и остеомаляцией Причины неизвестны Нарушение процессов всасывания кальция с гипокальциемией, нарушение процессов всасывания магния с гипомагнеземией Анемия, нарушение равновесия электролитов (гипокалиемия) Нарушение всасывания витамина А и его недостаточность Дефицит витамина А Дефицит витамина Bia и тиамина Причина неизвестна Дефицит витамина К Дефицит витамина А, цинка, незаменимых жирных кислот и других витаминов
Метеоризм Глосситы, хейлоз, стома тит Никтурия Мочеполовые пути
Азотемия, гипотензия Аменорея, снижение либидо
Гемопоэтическая система
Анемия Геморрагические мены Боли в костях
фено-
Костномышечная система . Остеоартропатия Тетания, парестезия
Общая слабость Ночная слепота Нервная система
Кожа
Ксерофтальмия Периферическая невропатия Экзема Пурпура Фолликулярный гиперкератоз и дерматиты
95
Таблица
237-5. Классификация синдромов мальабсорбции
I. Недостаточность питания 1 Постгастроэктомическая стеаторея Недостаточность или инактивация панкреатической липазы Экзокринная панкреатическая недостаточность Хронический панкреатит Рак поджелудочной железы Кистозный фиброз поджелудочной железы Резекция поджелудочной железы Синдром Золлингера — Эллисона (гастринома)' II. Снижение концентрации желчных кислот в кишечнике (с нарушением формирования мицелл) Болезни печени Паренхиматозная болезнь Холестаз (внутри- или внепеченочный) Патологическая пролиферация микроорганизмов в тонкой кишке Синдром приводящей петли Стриктуры тонкой кишки Межкишечные свищи Синдром слепой петли Множественные дивертикулы тонкой кишки Нарушения моторики (при диабете, склеродермии, кишечной псевдонепроходимости) Прерывание внутрипеченочной циркуляции желчных кислот Резекция подвздошной кишки Воспалительные процессы в подвздошной кишке (очаговый энтерит) Медикаментозное лечение (секвестрация или преципитация желчных кислот) Неомицин Карбонат кальция Холестирамин III. Недостаточность всасывающей поверхности Резекция кишечника или обходные анастомозы Болезни сосудов брыжейки при массивной резекции кишечника Очаговый энтерит, множественная резекция тонкой кишки Тощеподвздошный анастомоз Гастроилеостомия (случайная) IV. Закупорка лимфатических путей Лимфангиэктазия кишечника Болезнь Уиппла Лимфома У.Сердечно-сосудистые болезни Перикардиты Застойные формы сердечной недостаточности Недостаточность мезентериальных сосудов Васкулиты VI. Первичные нарушения целостности слизистой оболочки тонкой кишки Воспалительные или инфильтративные болезни Очаговый энтерит1 Амилоидоз Склеродерма Лимфома1 Лучевые энтериты Эозинофильный энтерит Тропическая спру Инфекционные энтериты (сальмонеллез) Коллагенозная спру Неспецифический язвенный колит Мастоцитоз Кожные болезни (герпетиформный дерматит)
Биохимические или генетические болезни Нетропическая спру; целиакальная спру Недостаточность дисахаридаз Гипогаммаглобулинемия Абеталипопротеинемия Болезнь Хартнупа Цистинурия Мальабсорбция моносахаридов VII. Эндокринные и метаболические болезни Сахарный диабет1 Гипопаратиреоз. Недостаточность надпочечников Синдром Золлингера — Эллисона (гастринома)' Карциноидный синдром 1
Многочисленные причины мальабсорбции.
(после выделения культур микроорганизмов) антибиотиками, если бактериальная обсемененность превышает 10' колоний на 1 мл содержимого тощей кишки. Поскольку в двенадцатиперстной кишке после операции по Бильроту II снижается способность абсорбировать железо и кальций, у больного может развиться их дефицит. В этих случаях часто возникают скрытые метаболические нарушения в костях. Синдром короткой кишки. Обширная резекция кишечника часто сопровождается синдромом укороченного кишечника. К наиболее типичным нарушениям, обусловливающим этот синдром после резекции, относятся: 1) сосудистые инсульты тонкой кишки; 2) очаговый энтерит; 3) тощеподвздошный анастомоз при лечении больного с ожирением. Всасывание пищевых веществ зависит от зоны и длины резецированного отрезка тонкой кишки, от сохранения илеоцекального клапана и степени адаптации оставшегося отрезка кишки. Резекция 40—50 % тонкой кишки обычно хорошо переносится больным при сохранении проксимального отдела двенадцатиперстной кишки, дистального отдела подвздошной кишки и илеоцекального клапана. Наоборот, резекция подвздошной кишки и только одного илеоцекального клапана может сопровождаться выраженной диареей и нарушением всасывания даже при удалении менее 30 % кишки. Для ведения больного с синдромом короткой кишки важно, во-первых, чтобы диета обеспечивала поступление в организм 2500 ккал и прежде всего углеводов и белка и минимальное количество жиров (менее 40 г/сут). Обезжиренные продукты необходимы при диарее прежде всего потому, что при этом снижается выработка продуктов гидроксижирных кислот с длинной цепью. Эти кислоты в сущности оказывают послабляющее действие, увеличивают площадь, секретирующую воду и электролиты, как в толстой, так и в тонкой кишке. Во-вторых, часто бывает необходимо назначать больному витамины и минеральные добавки, в том числе соли калия, хлора, магния, кальция, малые дозы солей таких металлов, как цинк, кадмий, марганец, а также железо, фолаты, витамины B12, A, D, Е, К, В|, Вг, Во, биотин и незаменимые жирные кислоты. В-третьих, при диарее эффективны средства, снижающие кишечную моторику и продлевающие контакт пищи со слизистой оболочкой (например, алкалоиды белладонны, дифеноксилат, лоперамид и кодеин). Они способствуют также уменьшению выброса из илеостомы. В-четвертых, такое вещество, как холестирамин, уменьшает действие желчных кислот, стимулирующих секрецию воды и электролитов в толстой кишке. В-пятых, при синдроме короткой кишки может наступить гиперсекреция желудочной кислоты (часто преходящая), что приводит к разведению сока поджелудочной железы и инактивации ее ферментов. В этих условиях следует назначить антагонист гистаминового Нз-рецептора циметидин, подавляющий секрецию в желудке кислоты и уменьшающий объем жидкости, поступающей в проксимальный отдел тонкой кишки, что в свою очередь приводит к увеличению концентрации панкреатических ферментов. Кроме того, может потребоваться дополнительная ферментотерапия. В-шестых, анастомозы с толстой кишкой можно использовать для инфузии жидкостей и электролитов: часть толстой кишки может дополнительно всасывать в сутки 1000—1500 мл жид4-562
| CrCh и Сг альбумин и индий-Ill. В настоящее время доступны коммерческие препараты меченного индием-Ill трансферрина и ''СгСЬ (быстро связывающийся с циркулирующим трансферрином). После внутривенного введения 0,93—1,11 MBq (25—30 мкКи) этих соединений у здорового человека в течение 4 дней в кале обнаруживают 0,1—0,7 % от введенного количества. У больных, у которых через кишечник теряется большое количество белков, экскретируется 2—40 % введенной радиоактивной метки. Получены и ложноположителъные результаты, если исследуемый кал смешан с мочой. Существует также чувствительный неизотопный метод определения потерь белка: измерение количества ai-антитрипсина (AT). Этот сывороточный фермент с той же молекулярной массой, что и у альбумина (50 000), резистентен к протеолизу и при попадании в пищеварительные пути не разрушается. Легко можно измерить количество AT в сыворотке и кале с помощью радиоиммунодиффузии, чтобы определить его выведение с калом (в норме менее 2,6 мг/г кала) или кишечный клиренс AT (в норме менее 13 мл/сут). Результаты использования AT в качестве маркера потерь белка с калом тесно коррелируют с результатами более громоздкого и дорогого изотопного метода. Можно прибегать также к помощи рандомизированного метода исследования, достаточно простого скрининга потерь белка через пищеварительные пути. Скорость синтеза и разрушения альбумина определяют, вводя внутривенно ПО
радиоактивный альбумин и определяя уровень радиоактивности в сыворотке. С помощью этого метода у больных с протеиндефицитной энтеропатией подтверждают уменьшение количества циркулирующего (внутрисосудистого) и общего пула альбумина, его неизмененный или ускоренный синтез, заметно укороченный период «жизни» и увеличение потерь белка с калом. Если у здорового человека в день катаболизируется 5—10 % внутрисосудистого пула альбумина (фракционный катаболический уровень), то при энтеропатии этот уровень составляет 50—60 %. Меченые иммуноглобулины позволяют определить уменьшение внутрисосудистого пула глобулина и увеличение его фракционного катаболического уровня. При этом синтез IgG остается в пределах нормы, поэтому его снижение и увеличение потерь белка с калом не стимулируют синтез этого иммуноглобулина. Увеличение фракционного катаболического уровня альбумина, IgG и IgM вполне сравнимо, что еще раз свидетельствует о больших общих потерях белков плазмы с калом, а не об избирательной потере некоторых белков. Часто определяемое при этом снижение уровня глобулинов помогает исключить почечный, сердечный и печеночный генез гипоальбуминемии. Нарушения метаболизма альбумина и глобулина при протеиндефицитной энтеропатии могут быть скорригированы в течение нескольких месяцев при соответствующем лечении. Очень важно при этом установить специфический этиологический диагноз, чтобы добиться ремиссии при целенаправленном лечении основного заболевания. Потери белков через пищеварительные пути при нетропической спру, болезни Уиппла, констриктивных перикардитах, язвенном колите, болезни Менетрие уменьшаются только при адекватном лечении, направленном на основное заболевание. Лимфангиэктазия кишечника. П а т о ф и з и о л о г и я . Заболевание характеризуется увеличением потерь белка с калом, гипопротеинемией, отеками, лимфоцитопенией, мальабсорбцией, расширением лимфатических сосудов тонкого кишечника. Высокая частота хилезного выпота и аномалии периферических, позадибрюшинных и грудных лимфатических сосудов свидетельствуют о том, что лимфангиэктазия кишечника представляет собой часть генерализованной врожденной аномалии лимфатической системы. Гипоплазия висцеральных лимфатических путей приводит к нарушению тока лимфы с компенсаторным повышением ее давления в сосудах кишечника, что в свою очередь может привести к расширению лимфатических сосудов стенки тонкой кишки и ее брыжейки. Разрыв лимфатических сосудов с истечением лимфы в просвет кишки обусловливает гипопротеинемию и стеаторею. У взрослых в норме примерно около 1500 мл лимфы, содержащей 70 г жиров и 50 г альбумина, проходит ежедневно через грудной лимфатический проток. Поступление в просвет кишечника даже небольшого количества лимфы может привести к заметной потере белка и жира. Кроме того, абсорбция триглицеридов с длинной цепью, содержащихся в пищевых продуктах, стимулирует ток лимфы, что впоследствии усиливает ретроградный ток лимфы в просвет кишки. Существует три точки зрения на истечение лимфы при лимфангиэктазии кишечника: 1) хилезная жидкость может повторно выделяться из двенадцатиперстной кишки; 2) подтверждено ретроградное поступление контрастных веществ из позадибрюшинных лимфатических сосудов в двенадцатиперстную и тощую кишку; 3) выраженная стеаторея может персистировать при соблюдении безжировой диеты, что свидетельствует об увеличении потерь через кишечник эндогенных жиров лимфы. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Первично заболевают дети и юноши. У всех больных появляются отеки, часто асимметричные из-за гипоплазии периферических лимфатических путей. Чаще всего присоединяются холезный выпот и диарея. Данные лабораторных исследований свидетельствуют прежде всего о гипопротеинемии со снижением в сыворотке уровней альбумина, иммуноглобулинов IgG, igA, IgM, трансферрина и церулоплазмина. Несмотря на выраженную гипогаммаглобулинемию, частота пиогенных бактериальных инфекций не увеличивается. Кроме того, реакция циркулирующих антител, например, на бруцеллы и тифоидные антигены не отличается от нормы. Стеаторея обычно незначительна, хотя в некоторых случаях потери жиров достигают 40 г/сут. У некоторых больных выявляют гипокалиемию и нарушение абсорбции витамина Bi2. Лимфоцитопения (вследствие потери лимфоцитов с лимфой) относится к9 наиболее общим симптомам болезни: число лимфоцитов составляет 0,4—Ы0 /л (в норме 1,5 — 4-109/л). 111
Это связано с аномальной замедленной реакцией гиперчувствительности, что подтверждается удлинением периода приживления гомотрансплантатов и нарушением реакции кожи на антигены эпидемического паротита или monilia. На рентгенограмме тонкой кишки часто можно видеть признаки отека слизистой оболочки и мальабсорбции. При лимфангиографии выявляют гипоплазию периферических и висцеральных лимфатических путей с отсутствием групп позадибрюшинных лимфатических узлов. В собственной мембране и подслизистом слое тонкой кишки при гистологическом исследовании определяют расширенные и телеангиэктазированные лимфатические сосуды. Ворсины как бы группируются в зоне верхушек из-за смещения их оснований расширенными лимфатическими сосудами (см. рис. 237-4). Эти изменения могут исчезать после направленного лечения. Таким образом, диагноз лимфангиэктазии кишечника ставят на основании: 1) результатов биопсии; 2) увеличения потерь белка с калом, подтверждаемого с помощью радиоактивных микромолекул. Л е ч е н и е . Низкожировая диета, способствуя уменьшению тока лимфы, нормализует выведение жира с калом, снижает потери белка, повышает уровень кальция и альбумина в сыворотке и удлиняет период полураспада инъецированного |251-альбумина. Те же результаты получены при замене пищевых триглицеридов со средней длиной цепи на триглицериды с длинной цепью, хотя первые транспортируются чаще по системе воротной вены, а не лимфатических путей.
Список литературы Amenl M. Е. et al: Structure and function of the gastrointestinal tract in primary immunodeficiency syndromes. Medicine (Baltimore) 52:227, 1973. Bo-Linn G. W. et al: Fecal fat concentration in patients with steatorrhea. Gastroenterology 87:319, 1984. Bond J. H., Levitt M. D.: Use of breath hydrogen (H2) in the study of carbohydrate absorption. Am J. Dig. Dis. 22:379, 1977 Catdwell J. H. et al: Eosinophilic gastroenteritis with obstruction. Immunological studies of seven patients. Gastroenterology 74:825, 1978. Chung Y. C. et al: Protein digestion and absorption in human small intestine. Gastroenterology 76:1415, 1979. Cooper В. Т. et al: Celiac disease and malignancy. Medicine (Baltimore) 59:249, 1980. Florent С et al: Intestinal clearance of Ui-antitrypsin: A sensitive method for the detection of protein-losing enteropathy. Gastroenterology 81:777, 1981. Gaskin K. J. et al: Colipase and maximally activated pancreatic lipase in normal subjects and patients with steatorrhea. J. Clin Invest 69:368, 1982. Gray G. M.: Carbohydrate digestion and malabsorption, in Physiology of the Gastrointestinal Tract, L. R. Johnson et al (eds). New York, Raven, 1981. Gillin J. S. et al: Malabsorption and mucosal abnormalities of the small intestine in the acquired immunodeficiency syndrome. Ann Intern Med 102:619, 1985. Howdle P. D. et al: Cell-mediated immunity to gluten within the small intestinal mucosa in coeliac disease. Gut 23:115, 1982. Keinath R. D. et al: Antibiotic treatment and relapse in Whipple's disease. Long term followup of 88 patients. Gastroenterology 88:1867, 1985. Klipstein F. A.: Tropical sprue in travelers and expatriates living abroad. Gastroenterology 80:590, 1981. Loughran T. P. et al: T-cell intestinal lymphoma associated with celiac sprue. Ann Int Med 104:44, 1986. MacGregor I, et al: Gastric emptying of liquid meals and pancreatic and biliary secretion after subtotal gastrectomy or truncal vagotomy and pyloroplasty in man. Gastroenterology 72:195, 1977. Newcomer A. D. et al: Triolein breath test. A sensitive and specific test for fat malabsorption. Gastroenterology 76:6, 1979. Peters T. J., Bjarnason /_• Coeliac syndrome: Biochemical mechanisms and the missing peptidase hypothesis revisited. Gut 25:913, 1984. Weser E. et al: Short bowel syndrome. Gastroenterology 77:572, 1979.
112
ГЛАВА
238
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ КИШЕЧНИКА: ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ И БОЛЕЗНЬ КРОНА Роберт М. Гликман (Robert M. Glickman) Определение. «Воспалительные болезни кишечника» — общий термин, которым обозначают группу хронических воспалительных болезней неизвестной этиологии и при которых в процесс вовлекается желудочно-кишечный тракт. Поскольку для ВБК не существует патогномоничной клинической картины или специфических диагностических тестов, в строгом смысле диагноз представляет собой исключение. Тем не менее клиническая картина бывает достаточно типичной, чтобы установить точный диагноз. Хронические болезни можно разделить на две большие группы: хронический неспецифический я з в е н н ы й к о л и т и б о л е з н ь К р о н а . Впервые о болезни Крона сообщили Ginzberg и Oppenheimer в 1932 г. Они определили, что процесс при этом локализуется только в подвздошной кишке. Однако тот же процесс может развиться в слизистой оболочке полости рта, пищевода, желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки. Форма болезни Крона, локализующейся в тонкой кишке, известна также под названием о ч а г о в о г о энтерита. Кроме того, воспаляться может либо только толстая кишка, либо тонкая. В большинстве случаев болезнь Крона можно отличить по клиническим и морфологическим признакам от язвенного колита и выделить б о л е з н ь К р о н а т о л с т о й к и шк и. Менее точен термин «гранулематозный колит», поскольку гранулемы выявляют лишь в части случаев. Клинически и то и другое заболевание характеризуется хроническим рецидивирующим воспалением кишечных сегментов с разнообразными проявлениями, часто обусловливающими хронический непрерывный процесс. Эпидемиология. С эпидемиологической и этиологической точек зрения язвенный колит и болезнь Крона многоплановы, поэтому обсуждаются в одном разделе. Чаще ими заболевают лица европеоидной популяции, нежели негроидной, и жители Востока, а среди первых в 3—6 раз чаще болеют евреи. Лица обоего пола заболевают с одинаковой частотой. Частота и распространенность того и другого заболевания варьируют незначительно, несмотря на то что многие специалисты считают, что язвенный колит регистрируется чаще. В странах Западной Европы и в США частота язвенного колита составляет 6—8 на 100 тыс. населения, а распространенность 70—150 на 100 тыс. Соответствующие показатели для болезни Крона толстой и тонкой кишки составляют 2 и 20—40 на 100 тыс. населения. Многие специалисты, правда, считают, что истинная частота болезни Крона (особенно толстой кишки) выше. Несмотря на то что пик заболеваний приходится на возраст 15—35 лет, заболеть могут лица любого возраста. Семейные случаи ВБК регистрируются в 2— 5 % случаев, когда заболевают один или более членов семьи. Однако специфичности заболевания у членов одной семьи не отмечено. Результаты группового эпидемиологического анализа свидетельствуют о существовании как генетических, так и приобретенных форм болезни. Вероятно, в развитии ВБК принимают участие и генетические, и отрицательные внешние факторы. Этиология и потогенез. Несмотря на то что причины язвенного колита и болезни Крона остаются неизвестными, можно предположить существование нескольких важных этиологических факторов. К ним относятся семейные или генетические, инфекционные, иммунологические и психологические. Как уже упоминалось, чаще заболевают лица европеоидной популяции, особенно евреи, и встречаются семейные случаи заболевания. Это предполагает возможность г е н е т и ч е с к о й предрасположенности, тем более что есть свидетельства о заболевании монозиготных близнецов. Среди генетических маркеров, с помощью которых можно было бы выявлять «кандидатов» на болезнь, пока не выделено ни одного специфического (т. е. связанного тканевого антигена). Хронический воспалительный характер процесса подсказывает необходимость продолжать поиск возможного и н ф е к ц и о н н о г о ф а к т о р а . Несмотря н а
ИЗ
многочисленные попытки выявить бактериальные, грибковые и вирусные агенты, этиологический инфекционный фактор не идентифицирован. Сообщения о выделении из клеток стенки кишки вариантов Pseudomonas или трансмиссивных агентов, оказывающих цитопатическое действие на тканевые культуры, должны быть подтверждены. Попытки вызвать специфические гранулематозные тканевые реакции фильтрами тканей, полученных от лиц, страдающих болезнью Крона, пока заканчиваются противоречивыми и невоспроизводимыми результатами. Как будет показано далее, многие инфекционные агенты могут вызвать о с т р ы й колит или илеит, но это еще не значит, что они участвуют в развитии х р о н и ч е с к о г о воспалительного процесса при ВБК. Теория иммунного механизма развития ВБК базируется на том, что частые внекишечные проявления (например, артрит или перихолангит) могут быть аутоиммунным феноменом и что лечение кортикостероидами и азатиоприном оказывается эффективным из-за их иммунодепрессивного действия. У больных с ВБК могут выявляться г у м о р а л ь н ы е а н т и т е л а к клеткам толстой кишки, бактериальным антигенам, например кишечной палочки, к липополисахаридам и чужеродному белку, например к белку коровьего молока. В общем наличие и титр этих антител не коррелируют с активностью воспалительного процесса. Возможно, эти антигены взаимодействуют с иммунокомпетентными клетками вторично по отношению к нарушению целостности кишечного эпителия. Кроме того, сообщается о сочетании ВБК с агаммаглобулинемией, дефицитом IgA, что может косвенно подтвердить патогенетическую роль гуморальных антител. Иммунные к о м п л е к с ы также можно считать входящими в группу факторов, ответственных за внекишечные проявления ВБК. Несмотря на то что подтверждены факты повреждения тканей иммунными комплексами, результаты специальных исследований не позволили выявить увеличение частоты их образования у больных с ВБК. При ВБК определяются сочетания нарушений к л е т о ч н о г о и м м у н и т е т а , а именно кожная аллергия, снижение реактивности на различные митогенные стимулы, уменьшение числа Т-клеток в периферической крови. Многие из этих нарушений исчезают в неактивном периоде заболеваний, что свидетельствует об их вторичности. Экспериментальный колит у животных, вызванный динитрохлорбензидином, позволяет предположить зависимый от Т-клеток механизм повреждения тканей. Остается выяснить, какой механизм регуляции иммунитета (например, супрессоры Т-клеток) играет патогенетическую роль при ВБК. До настоящего времени ни одно из иммунологических изменений не может быть признано специфическим для язвенного колита или болезни Крона. П с и х о л о г и ч е с к и е а с п е к т ы при ВБК также важны. Нередко ВБК начинаются или обостряются при различных стрессовых ситуациях, например при утрате близкого человека. По-видимому, больные с ВБК отличаются своеобразными личностными особенностями, обусловливающими их подверженность стрессу, что в свою очередь ускоряет появление симптоматики или обострения болезни. Учитывая очень малую возможность непосредственно наблюдать влияние стресса на развитие ВБК, трудно объективизировать такие факторы, как чувство гнева, беспокойство или депрессия, в качестве этиологических, но учитывать их очень важно для прогнозирования заболеваний и лечения больного. Патоморфология. При язвенном колите воспалительный процесс начинается первично в слизистой оболочке толстой кишки. Макроскопически она выглядит изъязвленной, гиперемирована и кровоточит (рис. 238-1). Основным отличием служат о д н о о б р а з и е воспаления и его н е п р е р ы в н о с т ь , т. е. в этом участке отсутствуют очаги неповрежденной слизистой оболочки. Прямая кишка вовлекается в процесс в 95 % случаев, в проксимальном направлении он распространяется в разной степени. При повреждении толстой кишки на всем ее протяжении обычно воспаляется и участок (в несколько сантиметров) подвздошной кишки, что иногда называют рефлюксным илеитом. Это никогда не приводит к утолщению и сужению подвздошной кишки, что типично для болезни Крона. Поверхностные клетки слизистой оболочки, как и эпителий кишечных крипт и подслизистый слой кишечной стенки, воспаляются с образованием нейтрофильных инфильтратов (рис. 238-2). Это прогрессирующее разрушение эпителия обусловливает изъязвление. Инфильтрация крипт нейтрофилами обычно заканчивается образованием в них характерных (но не специфичных) небольшого размера абсцессов и возможной их полной деструкцией. При этом крипты лишаются 114
Рис. 238-1. Резецированная толстая кишка с терминальным участком подвздошной . кишки при язвенном колите. Однотипное воспаление, гиперемия и кровоточащая поверхность толстой кишки и неизмененная подвздошная кишка.
эпителия и бокаловидных (продуцирующие слизь) клеток, а подслизистый слой становится отечным. При повторных циклах воспаления развивается легкая степень подслизистого фиброза. Регенеративная активность подтверждается неправильностью строения эпителия крипт, часто с признаками бифуркации у основания крипт. Важно подчеркнуть, что в отличие от болезни Крона при язвенном колите глубокие слои кишечной стенки, расположенные под подслизистым слоем, обычно в воспалительный процесс не вовлекаются. При тяжелой форме язвенного колита, когда развивается картина токсической мегаколон, стенки кишки резко истончаются, слизистая оболочка полностью исчезает и воспаление распространяется до серозной оболочки, что обусловливает расширение, а затем и перфорацию кишки. Рецидивы воспаления обусловливают типичные признаки его перехода в хроническую стадию. Фиброзирование и продольная ретракция толстой кишки приводят к ее укорочению. Утрата нормальных признаков гаустрации рентгенографически представляется формой толстой кишки в виде свинцовой трубки. Островки регенерирующей слизистой оболочки, окруженные изъязвленной поверхностью, и оголенные участки внутренней поверхности кишечной стенки выглядят как полипы, выступающие в просвет кишки. Однако эти воспалительные образования не относятся к неопластическим и называются псевдополипами (см. рис. 238-2). При хроническом язвенном колите в поверхностном эпителии слизистой оболочки могут появиться признаки д и с п л а з и и . Изменения ядер клеток и их атипия позволяют думать о возможной малигнизации при хроническом язвенном колите. Выраженная дисплазия клеток в тканях толстой кишки, определяемая при биопсии, должна насторожить врача в отношении возможности развития рака в любом отделе толстой кишки и повлиять на решение вопроса о колэктомии. При болезни Крона в отличие от язвенного колита хронический воспалительный процесс распространяется н а в с е с л о и к и ш е ч н о й с т е н к и , а также на брыжейку и регионарные лимфатические узлы. Независимо от того, вовлечена ли в процесс тонкая или толстая кишка, основа патологических изменений одна и та же. Ранние изменения при болезни Крона диагностируются с трудом, поскольку плановых операций в этой стадии болезни обычно не производят. При лапаротомии терминальный отдел подвздошной кишки обычно выглядит гиперемированным и как бы разрыхленным, а брыжейка и брыжеечные лимфатические узлы уплотнены и имеют красноватый оттенок. На этой ранней стадии болезни стенка кишки хотя и отечна, но еще податлива. В то время как у некоторых лиц, у которых проявлении болезни впоследствии перерастают в типичный очаговый энтерит, у большинства наступает полное выздоровление. Эта форма острого илеита, несомненно, имеет разную этиологию. Примерно 80 % больных оказываются инфицированными Yersinia enterocolitica, вызывающими ограниченный острый воспалительный процесс в подвздошной кишке. По мере прогрессирования заболевания появляются весьма типичные изменения. Стенка кишки заметно утолщается, а ее просвет суживается (рис. 238-3). 115
Рис. 238-2. Биоптат толстой кишки при ее воспалении.
При язвенном колите (а) слизистая оболочка деформирована, подслиэистый слой диффузно инфильтрован полиморфно-ядерными лейкоцитами, видны абсцессы в криптах. При псевдополипе (б) заметны островки регенерированной слизистой оболочки и изъязвление вокруг них. Длительный хронический язвенный колит (в) сопровождается выраженной дисплазией слизистой оболочки: атипичные изменения ядер клеток и расположение ядер эпителия крипт в виде палисадника. При болезни Крона (г) в собственной мембране относительно интактной слизистой оболочки толстой кишки видны единичные гранулемы.
Рис. 238-3. Резецированный терминальный отдел подвздошной кишки с утолщен- . ной стенкой и хроническим воспалением слизистой оболочки при регионарном энтерите. Обращает на себя внимание относительно четкое отграничение пораженного сегмента от макроскопически чдоровой слизистой оболочки соседнего участка кишки.
Этот типичный стеноз может локализоваться в любом сегменте кишки и сочетаться с кишечной непроходимостью разной степени. Брыжейка укорачивается, в ней скапливается жир, и она покрывает серозную поверхность толстой кишки, образуя характерные пальцевидные выступы. Вид слизистой оболочки варьирует в зависимости от тяжести и стадии болезни, но в отличие от язвенного колита в ней могут определяться участки относительно здоровой ткани. В более типичных случаях она становится узловатой и выглядит как булыжная мостовая. Это обусловлено чередованием утолщенных участков подслизистого слоя и изъязвленных участков слизистой оболочки, часто в линейном и продольном направлении в основаниях складок. Эти язвы могут пенетрировать в подслизистый и мышечный слой кишечной стенки с образованием интрамуральных каналов со свищами и трещинами. Известны и другие морфологические отличия болезни Крона от язвенного колита. В первом случае изменения кишки часто бывают п р е р ы в и с т ы м и : заметно воспаленные сегменты отделены от других участками почти здоровой ткани, что создает картину «зоны скачков». Примерно у 50 % больных прямая кишка может быть не изменена, тогда как при язвенном колите воспаление непрерывно и прямая кишка вовлекается в процесс почти всегда. Кроме того, при болезни Крона интрамуральное воспаление (в том числе серозной оболочки и брыжейки) сопровождается образованием свищей и абсцессов. В результате воспаления серозной оболочки соседние петли кишки могут спаиваться, вызывая фиброзную перитонеальную реакцию. Эти конгломераты прощупываются через брюшную стенку, чаще всего в правом нижнем квадранте живота. Свищи могут образовываться между петлями тонкой и толстой кишки, а также мочевым пузырем или влагалищем. Свищи могут выходить на кожу или оставаться слепыми, открывающими в брюшную полость или позадибрюшинное пространство, окруженные слипшимися петлями кишки и воспаленными тканями. Свищи не образуются при язвенном колите. Микроскопически болезнь Крона от других форм ВБК помогают отличить гранулемы, которые не определяются при язвенном колите. Их можно обнаружить в биоптатах тканей кишки (см. рис. 238-2). Гранулемы позволяют диагностировать хроническое воспаление с вовлечением в него всех слоев кишечной стенки, что наиболее типично для болезни Крона. При болезни Крона примерно в 30 % случаев в процесс вовлекается только тонкая кишка (обычно терминальный отдел подвздошной), в 30 % случаев — только ободочная или толстая и в 40 % случаев — подвздошная и правые отделы толстой кишки. У небольшого числа больных (в основном у детей и юношей) может быть диффузное воспаление с изъязвлением тощей и подвздошной кишки. Несмотря на то что все эти признаки позволяют дифференцировать язвенный колит от болезни Крона (табл. 238-1), в 10—20 % случаев это оказывается невозможным.
117
Т а б л и ц а 238-1. Патоморфологические и клинические признаки воспалительных болезней кишечника Признаки
Патоморфологические Сегментарный процесс Трансмуральное воспаление Гранулемы Фиброз Свищи и трещины Ожирение брыжейки, вовлечение в процесс лимфатических узлов Клинические Диарея Ректальные кровотечения Боли в животе Пальпирование воспалительных конгломератов Свищи Стриктуры Вовлечение в процесс тонкой кишки Вовлечение в процесс прямой кишки Внекишечные болезни Токсическая мегаколон Рецидивы после колэктомии Малигнизация (при длительном течении)
Язвенный колит
Болезнь Крона
0
47-
++
4-
47-
+ /-М (50%) 4-44-4-
0
4-4-
4-44-4-
+
4-т44-4-
0
4-4-
0
47447-
f4
++ 4-4(рефлюксный илеит)
4-4- (95%)
+
40
+ / + 4 (50%) 4474-
4-
П р и м е ч а н и е . 0 — н е встречается; + / - редко; t - иногда; - г + часто.
Клинические проявления Язвенный колит. К основным симптомам язвенного колита относятся кровавая диарея, боли в животе, в более тяжелых случаях повышение температуры тела и уменьшение массы тела. При средней тяжести болезни типичны одно- или двукратные испражнения, при этом каловые массы полуоформлены, содержат небольшое количество крови, а внекишечные проявления болезни отсутствуют. Тяжелое течение болезни сопровождается частыми испражнениями, каловые массы при этом жидкие, в них содержатся кровь и гной, больной жалуется на сильные схваткообразные боли в животе, у него появляются признаки обезвоживания, анемия, повышается температура тела, уменьшается его масса. При вовлечении в процесс в основном прямой кишки больной жалуется на запоры и тенезмы. Иногда кишечные симптомы маскируются высокой температурой тела, уменьшением массы тела или одним из внекишечных проявлений (см. далее). Результаты физикального обследования при язвенном колите обычно неспецифичны; они заключаются в обнаружении незначительного увеличения размеров живота, болезненности по ходу толстой кишки. В легких случаях при обычном физикальном обследовании патология вообще может быть не выявлена. К внекишечным проявлениям относятся артриты, кожные изменения или признаки болезни печени. Лихорадочное состояние, тахикардия и постуральная гипотензия относятся к признакам тяжелого течения язвенного колита. Результаты лабораторных исследований часто неспецифичны и обычно отражают степень анемии (при кровотечениях) и воспаления. Анемия и дефицит железа свидетельствуют о рецидивирующих кровотечениях. Появляется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличивается СОЭ, еще более повышается температура. Нарушается равновесие электролитов, в основном с развитием гипокалиемии, отражающей выра118
женность диареи. При распространенных формах язвенного колита выявляется гипоальбуминемия, проявляющаяся прежде всего потерями белка через кишечник вследствие изъязвления слизистой оболочки. Повышенный уровень щелочной фосфатазы может свидетельствовать о сочетании с болезнью желчных путей (см. далее). Клиническое течение язвенного колита вариабельно. У большинства больных в течение первого года болезни после ее первого острого приступа начинаются рецидивы, что свидетельствует о ее переходе в хроническую стадию. Однако могут наступать и длительные периоды ремиссии с минимальной симптоматикой. В общем ее выраженность коррелирует с распространенностью процесса в толстой кишке и интенсивностью воспалительного процесса. С одной стороны, это больные с ограниченным поражением только прямой кишки (язвенный проктит) или прямой и сигмоидной (язвенной проктосигмоидит). При этих ограниченных формах клинические проявления обычно слабо выражены, с минимальными системными и внекишечными признаками. К основным симптомам относятся ректальные кровотечения и тенезмы. У большинства больных, особенно если в процесс вовлечена только прямая кишка, болезнь не прогрессирует. У остальных больных воспаление может распространяться в проксимальном направлении. У большинства больных (около 85 %) язвенный колит протекает в легкой или средней форме в виде интермиттирующих приступов, поэтому их можно не госпитализировать. Примерно у 15 % больных язвенный колит протекает молниеносно на фоне воспаления всей толстой кишки, изнуряющей кровавой диареи и системных проявлений. У них высок риск развития токсического растяжения и перфорации толстой кишки (см. далее), поэтому им необходимо проводить неотложную интенсивную терапию. Болезнь Крона. Как уже упоминалось, основные патоморфологические изменения при болезни Крона примерно те же, что и при язвенном колите, если процесс локализуется в тонкой или толстой кишке. Однако клиника тесно связана с анатомической локализацией поражения и со степенью риска осложнений. Сравнительные данные приведены в табл. 238-1. К основным клиническим проявлениям относятся лихорадочное состояние, боли в животе, диарея (в кале часто отсутствуют видимые признаки кровотечения) и общая слабость. Это может сопровождаться уменьшением массы тела. Ректальные кровотечения более редки, чем при язвенном колите, и отражают: 1) более редкое вовлечение в процесс прямой кишки; 2) трансмуральное воспаление с нерегулярными изменениями слизистой оболочки. При этом часты тяжелые аноректальные осложнения (свищи, трещины, околопрямокишечные абсцессы). Местные осложнения могут предшествовать колиту и должны заставить заподозрить болезнь Крона. При рецидивирующих околопрямокишечных воспалениях стенки анального канала утолщаются, образуются свищи или рубцы. При распространении процесса в проксимальном направлении может произойти растяжение толстой кишки, но поскольку при болезни Крона стенка толстой кишки чаще утолщается, а не истончается, как при язвенном колите, то ее растяжение менее типично. Внетолстокишечные проявления (см. далее), в частности артриты, более характерны для болезни Крона, чем для очагового энтерита. По мере вовлечения в патологический процесс т о н к о й к'и ш к и появляются дополнительные признаки. В типичных случаях болезнь начинается в молодом возрасте с выраженной общей слабости, уменьшения массы тела, чувства дискомфорта или болей в правом нижнем квадранте живота и диареи. Присоединяются субфебрилитет, анорексия, тошнота и рвота. Боли в животе обычно постоянны, локализуются в нижних правых отделах, принимают характер колики или спазмов, сопровождаются признаками стеноза кишки. Диарея обычно бывает средней тяжести, без больших примесей крови в кале; если в процесс не вовлекается прямая кишка, тенезмы отсутствуют. При физикальном обследовании в этот период выявляют болезненность при пальпации правой половины живота, иногда прощупывают уплотненные или переполненные, спаянные между собой петли кишок. К этому времени у больных обычно развиваются анемия легкой степени, незначительный или выраженный лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Поскольку острый илеит может начинаться остро, с повышением температуры тела, лейкоцитозом, болями в правом нижнем квадранте живота, необходимо провести дифференциальный диагноз с острым аппендицитом. Точно диагностировать ПО
заболевание можно только при лапаротомии, когда подвздошная кишка цвета сырого мяса, рыхлая, «нашпигованная» жиром, брыжейка и мешотчатые брыжеечные лимфатические узлы свидетельствуют о том, что аппендицит per se не может вызвать эту картину. Диарея и боли в животе должны насторожить клинициста в отношении очагового энтерита, однако у больного могут доминировать и другие симптомы. У детей и лиц пожилого возраста необъяснимые повышение температуры тела и похудание, выступающие на первый план, могут вызвать подозрение на злокачественный процесс. У некоторых больных первым проявлением болезни может стать кишечная непроходимость, у других вначале образуются свищи, проявляющиеся перианальным нагноением или инфекцией мочевых путей (при кишечно-пузырных свищах). Могут присоединиться непроходимость правого мочеточника и гидронефроз из-за сдавления мочеточника увеличенным плотным когломератом воспаленных петель кишки. Иногда при широком вовлечении в патологический процесс тонкой кишки превалирует картина мальабсорбции. В этих случаях на фоне анорексии и катаболического воздействия хронического воспаления быстро уменьшается масса тела. Осложнения при болезни Крона часто бывают местными и обусловлены вовлечением в воспалительный процесс соседних с тонкой кишкой структур. К и ш е ч н а я н е п р о х о д и м о с т ь в 20—30 % случаев осложняет болезнь Крона. В начальных стадиях обструкция обычно бывает связана с острым воспалением и отеком сегмента кишки, обычно терминального отдела подвздошной. Однако по мере прогрессирования болезни и развития фиброза непроходимость объясняется уже фиксацией суженной кишки. С в и щ и часто осложняют хронический очаговый энтерит и болезнь Крона с локализацией в толстой кишке. Свищи могут образоваться между кишечными петлями, между отдельными сегментами тонкой кишки, могут открываться в позадибрюшинное пространство или на кожу при подострых абсцессах. У значительного числа больных первым проявлением болезни могут быть упорные трещины в области анального прохода, околопрямокишечные абсцессы или ректальные свищи. Иногда появляется пневматурия, при которой сразу следует заподозрить кишечно-пузырный свищ, часто обусловленный инфекцией мочевых путей. Поскольку при болезни Крона утолщается стенка кишки, п е р ф о р а ц и я происходит редко. Однако в некоторых случаях она может стать причиной лапаротомии по ургентным показаниям, на основании которой у больного впервые диагностируют болезнь Крона. Выделение из прямой кишки ярко-красной крови свидетельствует о вовлечении ее в процесс (т. е. об илеоколите). При болезни Крона о н может распространяться н а ж е л у д о к и д в е н а д ц а т и п е р с т н у ю к и ш к у . При этом обычно воспаляются антральный отдел и/или первые '/:> двенадцатиперстной кишки. Симптоматика заключается в болях, симулирующих пептическую язву, а позднее развивается рубцовый процесс, который может вызывать непроходимость в области выхода из желудка или двенадцатиперстной кишки. Появляется все больше сообщений о м а л и г н и з а ц и и при хронической болезни Крона, однако по сравнению с язвенным колитом она происходит редко. Как и при других хронических воспалительных заболеваниях, при хронической болезни Крона развивается а м и л о и д о з , проявляющийся гепатоспленомегалией или выраженной протеинурией. При выраженном илеите наступает м а л ьа б с о р б ц и я ж е л ч н ы х с о л е й , что обычно связано с уменьшением и х пула и соответственно с усиленной литогенностью желчи (см. гл. 237). Примерно 30 % больных страдают желчнокаменной болезнью. Кроме того, при болезни подвздошной кишки и интактной толстой кишке увеличивается всасываемость оксалатов, что обусловливает гипероксалурию и образование о к с а л а т н ы х к а м н е й в моче. К тому же предрасполагает и дегидратация, связанная с диареей.
Диагностика Диагноз ВБК должен быть заподозрен у всех больных с диареей или кровавой диареей, упорными нагноениями анальной области и болями в животе. У больного могут доминировать и нетипичные признаки, например лихорадка неизвестного 120
происхождения на фоне отсутствия симптомов со стороны кишечника или на фоне пнекишечных проявлений, например артрита или болезни печени, маскирующих ВБК. Поскольку при болезни Крона в процесс часто вовлекается тонкая кишка, необходимо проводить дифференциальную диагностику со всеми формами синдрома мальабсорбции, особенно при явлениях частичной кишечной непроходимости и кишечных свищах. Результаты лабораторных -исследований обычно неспецифичны и отражают распространенность и тяжесть воспалительного процесса. Кроме того, при воспалении тонкой кишки лабораторные данные свидетельствуют о нарушении процессов всасывания. Может определяться и разная степень анемии в связи со скрытыми ректальными кровопотерями или реакцией костного мозга на хроническое воспаление. Кроме того, анемии способствуют нарушения всасывания фолатов или витамина В12. Если у больного с выраженным илеитом тест Шиллинга отрицателен, то макроцитарная анемия вряд ли связана с нарушенным всасыванием только витамина В| 2 , так как он абсорбируется в основном в подвздошной кишке. При изнуряющей диарее превалируют нарушения электролитного равновесия (гипокалиемия, гипомагниемия). Гипокалиемия может быть реакцией на нарушение всасывания витамина D. Гипоальбуминемия обусловливается мальабсорбцией аминокислот и белоктеряющей энтеропатией. Разная степень стеатореи может развиться в результате уменьшения количества желчных солей и разрушения слизистой оболочки. Незначительное снижение функции печени (особенно повышение уровня в сыворотке щелочной фосфатазы) объясняют ее жировой дистрофией при нарушениях питания или присоединившимся перихолангитом. Выраженная желтуха при этом появляется нечасто. К редким осложнениям относится и протеинурия, обусловленная вторичным амилоидозом. Для диагностики ВБК очень важны результаты сигмоидоскопии и рентгенографии. Сигмоидоскопии должны подвергаться все больные с хронической диареей и ректальными кровотечениями. Ирригоскопия с двойным контрастированием после тщательно проведенной подготовки кишки позволяет получить данные о ее ранних изменениях при язвенном колите и болезни Крона, в то время как при обычной традиционной ирригоскопии этих изменений в раннюю стадию болезни не обнаруживают. Непосредственный осмотр слизистой оболочки толстой кишки и биопсия относятся к наиболее адекватным методам диагностики воспаления прямой кишки. Обычно их проводят без специальной подготовки больного, особенно с выраженной диареей. Цель первичной сигмоидоскопии в таких случаях заключается в том, чтобы установить факт воспаления, а не определить точно его распространенность. В связи с этим если при исследовании воспалительные изменения выявляют на протяжении первых 8—10 см, то нет необходимости продвигать инструмент на всю его длину, так как это вызывает у больного чувство дискомфорта и боль при активном воспалительном процессе. При язвенном колите стирается сосудистый рисунок слизистой оболочки, она диффузно гиперемирована, легкоранима, на ней часто появляются экссудаты в виде слизи, крови и гноя. Наиболее типичны хрупкость и легкая ранимость слизистой оболочки, что легко определяется при осторожном взятии с нее отпечатка с помощью марлевого тампона, на котором остаются пятна крови. Эта проба свидетельствует об однообразии изменений, и если слизистая оболочка (обычно прямой кишки) поражена, то их обнаруживают до того, как процесс распространится в более проксимальные отделы. Изъязвления обычно бывают неглубокими, мелкими или сливаются, но всегда определяются в участках активного воспаления. Оно подтверждается данными ректальной биопсии. При хроническом воспалении в слизистой оболочке образуются псевдополипы, поэтому она гранулярно изменена. Результаты эндоскопии толстой кишки также очень ценны для диагностики болезни Крона. Она позволяет обнаружить небольшие язвы афтозного типа или более глубокие, а также продольные язвы-трещины в сегментах кишки с неизмененной слизистой оболочкой. Если она неполностью воспалена, то ее хрупкость и диффузные гранулярные изменения более характерны для язвенного колита, нежели для болезни Крона. Слизистая оболочка в виде булыжной мостовой с участками уплотненной внутренней поверхности кишки свидетельствуют о подслизистом воспалении, что типично для болезни Крона. Псевдополипы, отек и стриктуры могут встречаться при том и другом заболевании. При биопсии ткани из пораженных участков выявляют гранулемы в 30—50 % случаев. Абсцессы крипт, воспали121
Рис. 238-4. Изменения при остром язвенном колите, выявляемые при двойном воздушном контрастировании.
Заметно диффузное воспаление всей толстой кишки с явным зазубриванием контура по всей ее длине. (С разрешения R. Gold, Колумбийский пресвитерианский медицинский центр).
тельные инфильтраты и изъязвления неспецифичны, но дополняют картину болезни. Скачкообразность поражения толстой кишки и относительно меньшее воспаление в прямой кишке относятся к отличительным признакам болезни Крона, потому колоноскопия может обеспечить более значимыми данными, нежели сигмоидоскопия. Колоноскопия показана и в тех случаях, когда заболевание ограничивается лишь тонкой кишкой. Биопсия ткани из подвздошной кишки также помогает диагностике в значительном числе случаев. Перианальный воспалительный процесс, а также болезнь прямой кишки, выявленные при эндоскопии, часто свидетельствуют о гранулематозном характере воспаления. При биопсии ткани, полученной в участке «нормальной» по внешнему виду слизистой оболочки, также примерно у 15 % больных подтверждают воспаление. Рентгенологическое исследование кишечника обязательно для диагностики ВБК. При язвенном колите бариевая клизма позволяет определить распространенность процесса и выявить стриктуры, псевдополипы или рак. На ранних стадиях болезни типично раздражение слизистой оболочки толстой кишки, ее неадекватное заполнение барием вследствие воспалительного процесса. В этом периоде изъязвления могут быть представлены зазубренностью контура кишки, стертостью ее краев (рис. 238-4). При более глубоких язвах и при молниеносном течении язвенного колита определяются неровные и прерывающиеся контуры кишки. Полиповидные образования появляются в результате отека слизистой оболочки между язвами. Диффузное изъязвление определяют на рентгенограммах после эвакуации бария или при двойном контрастировании с воздухом. Для хронического язвенного колита (рис. 238-5) типичны укорочение толстой кишки, сглаживание ее кривизны, сужение просвета и ригидность. Кишка располагается симметрично, исчезают гаустры, она принимает вид трубки со сглаженным рисунком слизистой оболочки. Несмотря на то что для язвенного колита стриктуры нетипичны, но если они образуются, просвет кишки суживается и эти сегменты принимают веретенообразную форму. При эксцентричном расположении кишки следует подозревать рак. Исследование с бариевой клизмой позволяет отличить болезнь Крона от язвенного колита. К признакам болезни Крона относятся скудное содержимое прямой кишки, перемежающиеся очаги поражения, небольшие изъязвления гранулематозных участков слизистой оболочки. Небольшие изъязвления часто удлиняются и образуют продольные язвы (рис. 238-6) и поперечные трещины, ограниченные синусами. Они могут распространяться на окружающие ткани, в результате чего образуются свищи. Перемежающиеся утолщения и фиброз приводят к появлению стриктур, в том числе множественных. В 10—15 % случаев эти изменения распространяются на всю толстую кишку, создавая трудности в дифференцировании 122
Рис. 238-5. Отсутствие гаустраций и веретенообразные стриктуры в поперечной ободочной кишке при хроническом язвенном колите. (С разрешения R. Gold, Колумбийский пресвитерианский медицинский центр). Рис. 238-6. Изменения при болезни Крона, выявляемые с помощью двойного контрастирования. от язвенного колита. Рефлюкс бария в терминальный отдел подвздошной кишки часто свидетельствует об очаговом энтерите. При вовлечении в процесс тонкой кишки наиболее характерные изменения определяют в терминальном отделе подвздошной, они сходны с таковыми в толстой кишке. Тщательное рентгенологическое исследование тонкой кишки часто позволяет обнаружить нарушение строения ее слизистой оболочки и ригидность пораженных участков, что связано с отеком подслизистого слоя и стенозом. Воспаление подслизистого слоя может обусловить вид булыжной мостовой слизистой оболочки (рис. 238-7) и появление свищевых ходов, особенно в илеоцекальной области (рис. 238-8). При вовлечении в процесс желудка и двенадцатиперстной кишки на рентгенограмме выявляют грубую инфильтрацию слизистой оболочки, которая напоминает таковую при инфильтрирующей опухоли. Если те же признаки выявляют при регионарном энтерите, то почти всегда болезнь тощей кишки сочетается с болезню подвздошной. Несмотря на то что при ирригоскопии получают важную информацию, ее следует выполнять осторожно, так как в острой активной стадии колита введение бария и предварительное очищение толстой кишки могут ухудшить состояние больного и вызвать токсическое растяжение толстой кишки. Гибкая колоноскопия очень помогает в диагностике ВБК. В настоящее время любой отдел толстой кишки, недостижимый для осмотра сигмоидоскопом, может быть осмотрен, из него можно получить ткань для биопсии. На ранних стадиях воспаления эндоскопия и биопсия наиболее адекватны. Полиповидные образования, стриктуры и неясные изменения на рентгенограммах с помощью этой техники становится возможным идентифицировать. Периодическая колоноскопия и биопсия особенно важны при наблюдении за больным из группы высокого риска развития рака при хронических ВБК (см. далее). 123
Рис. 238-7. Узелково-язвенные образования в терминальном отделе подвздошной кишки и деформация слепой кишки при илеоколите Крона.
Рис. 238-8. Свищи между петлями кишечника при регионарном энтерите. На выделенной в рамке рентгенограмме под компрессией заметны свищи между соседними петлями кишки.
Дифференциальная диагностика При проведении дифференциальной диагностики ВБК следует иметь в виду многочисленные нозологические формы. В центре внимания при этом должна быть оценка настоящего заболевания. Если больной жалуется в основном на к р о в о т е ч е н и я из п р я м о й кишки, то их источником скорее всего бывает толстая кишка. Поскольку они, как правило, обусловлены геморроем, до проведения сигмоидо- и ирригоскопии нельзя отказываться от предположения о другом источнике кровотечения. Опухоли (рак, аденоматозные полипы) толстой кишки также могут стать причиной ректального кровотечения. Диагностировать их помогают бариевая клизма с последующими сигмоидо- и колоноскопией и биопсией. Нужно помнить, что рак может осложнять длительно текущий колит. Кровотечения из дивертикулов толстой кишки или при артериовенозных аномалиях не составляют большой проблемы для дифференциальной диагностики, так как рентгенологические и эндоскопические признаки воспаления при них отсутствуют. Лучевой проктит иногда принимают за очаговый колит; он обычно бывает обусловлен облучением тазовых органов, причем острый приступ иногда наступает через несколько месяцев или лет после облучения. К типичным признакам, обнаружи124
ваемым при сигмоидоскопии, относятся атрофия слизистой оболочки с ее телеангиэктазиями, легкой ранимостью и небольшими изъязвлениями. Иногда колит, который невозможно отличить от язвенного, сопровождает синдром Бехчета и характеризуется афтозными изъязвлениями в полости рта, увеитом и уретритом. Острый колит может быть вызван различными и н ф е к ц и о н н ы м и факторами (см. гл. 89). Для него типична кровавая диарея, в начальных стадиях его трудно отличить от ВБК. Перечень микроорганизмов, которые могут стать причиной острого колита, приведен в табл. 238-2. Т а б л и ц а 238-2. Возбудители колита Шигеллы Сальмонеллы Простейшие (амебиоз) Иерсинии Кампилобактерии Возбудитель венерической лимфогранулемы Хламидии, не ответственные за венерическую лимфогранулему Возбудитель гонореи Токсин клостридий (псевдомембранозный колит) Туберкулезная палочка Амебиаз может проявляться кровавой диареей, и при сигмоидоскопии его бывает порой невозможно отличить от идиопатического язвенного колита. Анамнез (выезд за границу или гомосексуальные связи) всегда оказывает помощь. Поскольку лечение противоамебными препаратами нельзя проводить на фоне лечения кортикостероидами, в соответствующих случаях следует исключить амебный колит. Острую бактериальную дизентерию вызывают шигеллы, сальмонеллы или кампилобактерии, культуры которых легко всасываются. Иерсиниозный энтероколит, часто протекающий в виде острого илеита, может проявляться признаками колита, в том числе гранулематозного. Эти микроорганизмы могут вызывать острый проктит, который неотличим от идиопатического язвенного проктита. У гомосексуалистов часто выявляют гонорейный проктит и венерическую лимфогранулему, а также амебиаз. Недавно сообщалось о заболевании гомосексуалистов гранулематозным проктитом, вызванным определенным штаммом хламидии и очень напоминающим болезнь Крона с локализацией в прямой кишке. Псевдомембранозный колит (вызванный антибиотиками) обусловливается действием некротического токсина, высвобождаемого Clostridium dificile, который при определенных условиях пролиферирует в кишечнике. Часто заболевание развивается после лечения антибиотиками, нарушающими равновесие кишечной флоры. Практически любой антибиотик, за исключением ванкомицина или аминогликозов, может вызвать это заболевание. В большинстве случаев при этом виде колита больного беспокоит профузная диарея, хотя кровь в испражнениях определяют всего у 5 % больных. При сигмоидоскопии обнаруживают множественные дискретные желтоватые бляшки, в которых при биопсии выявляют признаки острого воспаления и изъязвления с псевдомембранами из фибрина и некротическими участками. Иногда эти изменения локализуются выше уровня, достижимого сигмоскопом, поэтому необходимо производить колоноскопию. Диагноз подтверждают при выявлении токсина С. dificile в испражнениях. Лечение направлено либо на нейтрализацию токсина, либо на ликвидацию микроорганизма. Ионообменные смолы, такие как холестирамин (по 4 г внутрь 4 раза в день), связывают токсин и применяются при легкой степени заболевания. Препаратом выбора при тяжелом течении болезни служит ванкомицин (250 мг внутрь 4 раза в день в течение 7—14 дней). Улучшение состояния наступает уже через 5 дней. Если это лечение слишком дорогостояще для больного, ему назначают метронидазол (по 500 мг внутрь 3 раза в день) или бацитрацин (25 000 ЕД внутрь 4 раза в день). В любом случае болезнь рецидивирует довольно часто (15—30 % ) , поэтому требуется повторное лечение. Иногда инфекционный колит вызывается суперинфекцией при язвенном колите и болезни Крона. В этих случаях при купировании признаков острого колита 125
симптомы и признаки воспаления слизистой оболочки остаются, что увеличивает подозрение на идиопатическую ВБК. То же самое относится к ВБК, при которых иногда развивается псевдомембранозный колит. Выявление в испражнениях больного токсина С. dificile и эффективность соответствующего лечения помогают объективизировать диагноз. Боли в животе и ректальные кровотечения, особенно у больных старших возрастных групп, могут возникать при ишемическом колите. Поскольку прямая кишка имеет богатую сосудистую сеть, в ней эти признаки обычно отсутствуют. Рентгенологически ишемический колит выглядит достаточно типично. На ранних стадиях ВБК трудно отличить от функциональной диареи. Такие постоянные симптомы и признаки, как слабость, лихорадочное состояние, уменьшение массы тела и лабораторные данные (анемия, увеличение СОЭ, скрытая кровь в кале) свидетельствуют о ВБК. Обнаружение в мазках кала лейкоцитов также свидетельствует о воспалительной природе диареи. Во всех случаях необходимо исследовать кал на предмет выявления микроорганизмов и паразитов, чтобы исключить острые кишечные инфекции и амебиаз. Следует помнить, что при синдроме раздраженной кишки с помощью сигмоидоскопии, ректальной биопсии и ирригоскопии патологических изменений не выявляют. Если уже диагностирована идиопатическая ВБК, отличить язвенный колит от болезни Крона нетрудно. Дифференциальные диагностические признаки приведены в табл. 238-1. При вовлечении в процесс тонкой кишки (регионарный энтерит) необходимо проводить дифференциальную диагностику с внутрибрюшными абсцессами, кишечными свищами, кишечной непроходимостью и мальабсорбцией. Воспаление подвздошной кишки у больного с илеитом помогает отличить болезнь Крона от других форм илеита. При диффузном воспалении тощей и подвздошной кишки регионарный энтерит дифференцируют от негранулематозного язвенного еюноилеита, для которого наиболее типичны боли в животе и диарея, в то время как уменьшение массы тела, мальабсорбция и гипопротеинемия более типичны для регионарного энтерита. В биоптате ткани тонкой кишки обнаруживают распространенное воспаление с уплотнением кишечных ворсин (как при целиакальной спру), воспалительной инфильтрацией собственной мембраны и изъязвлениями слизистой оболочки. Абдоминальная лимфома по клиническим и рентгенологическим признакам трудно отличима от регионарного энтерита. Гепатоспленомегалия и периферическая аденопатия свидетельствуют о лимфоме, но, поскольку она часто ограничивается тонкой кишкой, уточнить диагноз можно только после лапаротомии и гистологического исследования. При запущенном регионарном энтерите со стенозами и свищами дифференцировать ВБК от хронической грибковой инфекции, в том числе от актиномикоза, аспергиллеза и бластомикоза, довольно трудно. Ими часто заболевают психически неполноценные лица со сниженным иммунитетом. Кожные пробы на предмет выявления грибов, исследование свищевого отделяемого и биопсия помогают уточнить диагноз. Туберкулез кишечника характеризуется стенотическими участками, обычно в терминальном отделе подвздошной кишки, а также в слепой и восходящей толстой кишке. В отличие от регионарного энтерита при туберкулезе отсутствуют «зоны скачков». Гистологически гранулематозное воспаление с микобактериями туберкулеза иногда трудно отличить от регионарного энтерита. Для этого необходимы специальная окраска препаратов на кислотоустойчивые бактерии и исследование культур микроорганизмов. К счастью, в странах Западной Европы больные первичным туберкулезом кишечника в настоящее время встречаются редко; при этом он обязательно сочетается с туберкулезом легких.
Осложнения воспалительных болезней кишечника Осложнения ВБК подразделяют на местные, обусловленные непосредственно воспалением слизистой оболочки, и на системные (табл. 238-3). Местные осложнения (свищи, абсцессы и стриктуры кишечника) уже обсуждались. Кроме них, при язвенном колите и болезни Крона могут произойти перфорация кишки, растяжение толстой кишки и развиться рак последней. Перфорация. В тяжелых случаях язвенный колит может осложниться перфо126
Т а б л и ц а 238-3. Некоторые системные осложнения ВБК 1. Питание и метаболизм Уменьшение массы тела, мышечной массы, замедление роста (у детей) Дефицит электролитов (ионы калия, кальция, магния) Гипоальбуминемия (дефицит питания, протеиндефицитная энтеропатия) Анемия (хроническое заболевание, дефицит железа, реже фолатов и витамина В12 при болезни Крона) Дефицит желчных солей при болезни подвздошной кишки (стеаторея, дефицит жирорастворимых витаминов; повышенная абсорбция оксалатов в толстой кишке с образованием камней в почках; усиление митогенных свойств желчи с образованием камней в желчном пузыре) 2. Костно-мышечная система Периферические артралгии и артриты Анкилозирующий спондилит и сакроилеит Гранулематозный миозит (редко) 3. Болезни печени и желчных путей Жировая дистрофия печени Перихолангит, билиарный цирроз (редко) Холелитиаз Склерозирующий холангит Рак общего желчного протока Хронический активный гепатит и цирроз печени 4. Кожа и слизистые оболочки Узловатая эритема Гангренозная пиодермия Афтозный стоматит Болезнь Крона с локализацией в слизистой оболочке щек, языке и влагалище 5. Болезни глаз Ирит, увеит, эписклерит 6. Тромбозы вен и тромбоэмболии (гиперкоагуляция, дегидратация, стаз) рацией кишки, поскольку при распространенном глубоком воспалении резко истончается ее стенка. Клиника та же, что и при остром перитоните другого генеза с признаками раздражения брюшины, скоплением свободного газа под диафрагмой на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости. Все это служит показанием к немедленной колэктомии. Токсическое растяжение толстой кишки более типично для язвенного колита, хотя может произойти и при болезни Крона. Это осложнение правильнее считать тяжелой формой язвенного колита, сопровождающегося растяжением толстой кишки. Необдуманное назначение средств, снижающих двигательную активность кишечника (кодеин, дифеноксилат, лоперамид, парегорик, антихолинергические препараты), для купирования диареи при остром язвенном колите могут спровоцировать развитие этого осложнения. Точно так же слабительные средства и бариевая клизма, особенно при сопутствующей гипокалиемии, могут послужить дополнительным отрицательным фактором. Клинически тяжело протекающий язвенный колит проявляется высокой температурой тела, тахикардией, апатией, нарушением равновесия электролитов и сильными болями в животе. При обследовании выявляют явные признаки общей интоксикации и нарастающего растяжения толстой кишки, т. е. болезненность при пальпации живота, а при перфорации — признаки перитонита. Диарея в этом периоде болезни может быть не столь выражена, что создает ложное впечатление улучшения состояния. На обзорной рентгенограмме можно видеть увеличенную в диаметре (более 6 см) толстую кишку, воздух в ее стенке и перемежающиеся островки изъязвленной слизистой оболочки. Учитывая, что чаще всего растягивается поперечная кишка, рентгенографическое обследование проводят в положении больного лежа на спине. При таком состоянии больного требуется немедленное вмешательство, уровень смертности превышает 30 %, если произошла перфорация кишки. Соответствующее лечение обсуждается далее. Рак и воспалительная болезнь кишечника. При хронических ВБК частота рака 127
толстой кишки превышает его частоту в общей популяции, особенно при распространенных формах воспаления (панколит) и его длительном течении. Известно, что при болезни, продолжающейся в течение 15 лет, риск развития рака составляет 12 %, в течение 20 лет — 23 %, в течение более 24 лет — 42 %. У детей риск рака толстой кишки резко повышается после первых 10 лет заболевания колитом, возможно, из-за того, что они чаще страдают именно панколитом. При ограниченных формах ВБК (например, при язвенном проктите) риск рака невелик. При болезни Крона с локализацией в толстой или тонкой кишке малигнизация процесса недостаточно подтверждена, но все же ее частота выше, чем в общей популяции, хотя и ниже, чем при язвенном колите. Рак, развившийся на фоне ВБК, отличается от рака другой локализации Многие ранние клинические проявления рака толстой кишки (незначительное кровотечение из прямой кишки, нарушения функции кишечника) на фоне ВБК интерпретировать труднее. Распространение раковых опухолей по отделам толстой кишки при ВБК более унифицировано, чем в общей популяции. У больных, не страдающих колитом, опухоли локализуются, как правило, в ректосигмоидном участке и потому доступны для идентификации при сигмоидоскопии. При колитах чаще идентифицируются множественные плоские опухоли с более выраженным инфильтрирующим ростом и более высокой злокачественностью клеток. Эти особенности связаны, возможно, с более молодым возрастом больных, а также с трудностями диагностики ранних стадий рака при диффузном воспалении кишки. Изъязвления, псевдополипы часто затушевывают небольшие раковые опухоли и создают трудности для диагностики с помощью ирриго- и даже эндоскопов. Методы эффективного скрининга развития рака у больных с хроническими ВБК в настоящее время интенсивно разрабатываются. Уровень раковоэмбрионального антигена в сыворотке может быть повышен и при язвенном колите как таковом, поэтому его определение малоинформативно. Периодически проводимая ирриго- и колоноскопия предпочтительнее, но интерпретация их данных затруднительна в связи с тем, что найденные изменения обычно характерны для тяжело протекающего диффузного воспаления per se. Результаты биопсии слизистой оболочки имеют большое значение, так как из всех больных, страдающих колитом, с высоким риском рака толстой кишки позволяют выделить группу больных с так называемой скрытой малигнизацией, т. е. тех, у которых вскоре может развиться рак. Последовательное изучение ректальных биоптатов при длительных ВБК помогает обнаружить выраженную дисплазию с большой вероятностью малигнизации в вышележащих отделах толстой кишки (примерно в 50 % случаев). Эти данные основаны на результатах ранее выполненных колэктомий. Однако ценность данных биопсии снижается из-за того, что при выявлении дисплазии примерно 60 % больным уже ранее требовалось проводить неоднократное исследование биоптатов ткани толстой кишки с помощью эндоскопа. Кроме того, у некоторых больных, которым колэктомию не производили по какой-либо причине, впоследствии дисплазию обнаруживали не всегда. В прогностическом плане более информативны данные, полученные при регулярно производимой колоноскопической биопсии слизистой оболочки при колите, продолжающемся более 8—10 лет. Вопрос о частоте этих исследований не решен, рекомендации весьма различны (через 6 мес — 2 года). Однако, если выраженная дисплазия выявлена впервые, повторное исследование с биопсией необходимо произвести ранее 6 мес. Поскольку многие авторитетные специалисты возражают против «профилактической» колэктомий при длительно текущих ВБК, обнаружение выраженной дисплазии позволяет выделить небольшую группу больных, у которых уже произошла скрытая малигнизация или очень высок риск ее развития. В настоящее время нельзя унифицировать рекомендации по лечению этих больных, но многие специалисты считают необходимой колэктомию.
Внекишечные проявления воспалительных болезней кишечника Известны многочисленные внекишечные проявления, которые могут быть связаны с ВБК и сопровождают как язвеншый колит, так и болезнь Крона (см. табл. 238-3). Поскольку некоторые из этих признаков могут не совпадать с 128
проявлениями ВБК или затушевывать их, возникает много диагностических проблем. Этиология внекишечных проявлений ВБК пока не выяснена. Болезни суставов при ВБК выявляют примерно у 25 % больных. Они могут проявляться только артралгией, но может наступить острый артрит с болезненностью и припухлостью суставов. Недеформирующий артрит протекает с вовлечением в процесс одного или нескольких суставов, часто он носит мигрирующий характер. В основном поражаются "коленный, локтевой и запястные, но могут страдать и другие суставы. При остром артрите в аспирированном из сустава выпоте отсутствуют кристаллы или признаки инфекции. Специфические пробы (ревматоидный фактор, противоядерные антитела, волчаночный фактор) в этих случаях отрицательны. Типично, что активность артрита коррелирует с активностью основного заболевания. Иногда процесс в периферических суставах может предшествовать проявлениям ВБК. Артрит чаще развивается при болезни толстой, а не тонкой кишки (регионарный энтерит). В противоположность этому, центральные артриты или анкилозирующий спондилит при ВБК не коррелируют с течением основного заболевания. Они могут появляться намного раньше, иногда за несколько лет до кишечных проявлений ВБК, и оставаться после хирургического или консервативного излечения (или ремиссии колита). Больные в этом случае жалуются на боли в пояснице и тугоподвижность суставов. Иногда присоединяется сакроилеит, четко выявляемый при рентгенологическом исследовании. В отличие от болезней периферических суставов, анкилозирующий спондилит всегда ассоциируется с HLA-B27 независимо от того, страдает больной ВБК или нет. Кожные проявления ВБК примерно так же часты, как артриты. Они регистрируются примерно у 15 % больных и коррелируют с активностью воспалительного процесса в кишечнике. К ним относится у з л о в а т а я э р и т е м а , заживающая в этих случаях без образования рубцов. Г а н г р е н о з н а я п и о д е р м и я , чаще всего локализующаяся на туловище, относительно безболезненна и также заживает без рубцевания. В редких случаях кожные поражения могут оставаться даже после колэктомии. А ф т о з н ы е и з ъ я з в л е н и я в полости рта, напоминающие «воспаленные червоточины», появляются у 5—10 % больных при активной форме колита и впоследствии исчезают при излечении больного или ремиссии основного заболевания. Этиология их неизвестна, лечение симптоматическое. Б о л е з н и г л а з (эписклерит, рецидивирующий ирит и увеит) встречаются примерно у 5 % больных и могут быть очень тяжелым проявлением болезни. Их тяжесть коррелирует с тяжестью колита. Болезнь прекращается после колэктомии, выполненной по другим показаниям. Нарушения функции печени при ВБК очень часты. При тяжелой форме ВБК у истощенных больных изменяется концентрация сывороточных аминотрансфераз и щелочной фосфатазы, появляются признаки неспецифического гепатита или жировой дистрофии печени. Этому способствуют нарушения питания и часто лечение стероидами. Эти изменения обычно не прогрессируют и нивелируются при наступлении ремиссии основного заболевания. П е р и х о л а н г и т гистологически проявляется воспалением в зоне ворот печени, некоторой пролиферацией желчных ходов и фиброзом вокруг них. Часто эти изменения не имеют клинического значения и их единственным проявлением служит повышение в сыворотке уровня щелочной фосфатазы. Обычно они не прогрессируют и лечение при них не требуется, очень редко наступает цирроз постнекротического или желчного типа. Иногда при ВБК развивается с к л е р о з и р у ю щ и й х о л а н г и т (см. гл. 253), хроническое воспаление вне- и внутрипеченочных желчных протоков неизвестной этиологии, часто провоцирующее развитие внепеченочной непроходимости желчных путей разной степени. Лечение кортикостероидами и иммунодепрессантами неэффективно. Чаще такие изменения не исчезают после колэктомии, поэтому сами по себе нарушения функции печени не служат показанием к удалению толстой кишки. При хроническом язвенном колите увеличивается частота развития холангиокарциномы во внепеченочных желчных путях. Для больного в этом случае типичны признаки непроходимости желчных путей, что необходимо дифференцировать от склерозирующего холангита. Наконец, при ВБК может развиться х р о н и ч е с к и й а к т и в н ы й г е п а т и т с частым исходом в ц и р р о з п е ч е н и , хотя истинные взаимоотношения между этими осложнениями неизвестны. Обсле-
5-562
129
дование и лечение больных аналогично принятому при болезнях печени и желчных путей у больных, не страдающих колитом. Пока не доказано, что колэктомия влияет на течение болезни печени.
Лечение В общем лечение при язвенном колите и болезни Крона основывается на нескольких принципах. Вначале при всех формах неосложненных ВБК оно только консервативное, а его принципы сходны. Хирургическое лечение следует проводить при: 1) специфических осложнениях ВБК и 2) некупируемых формах колита. Конечно, есть разница в подходах к лечению при язвенном колите и болезни Крона, в основном из-за неодинаковых реакций на медикаментозные средства, неодинаковой частоты и тяжести осложнений и разного прогноза после операции. Язвенный колит. К о н с е р в а т и в н о е л е ч е н и е . После установления диагноза необходимо оценить тяжесть болезни. При легком течении, например, язвенного проктита больного лечат амбулаторно. В более тяжелых случаях, особенно при первых приступах болезни, лечение предпочтительнее проводить в стационаре, поскольку у больного может неожиданно и быстро ухудшиться состояние, а прогнозировать острую тяжелую атаку невозможно. Цель лечения заключается в контроле за течением воспалительного процесса и коррекции нарушений питания. Некоторое улучшение состояния, как правило, наступает при внутривенной инфузии жидкостей и электролитов. Переливание крови показано только при выраженной анемии, особенно при продолжающихся активных кровотечениях. Средства, купирующие диарею (дифеноксилат, лоперамид, кодеин, антихолинергетики), следует применять с осторожностью, чтобы не спровоцировать растяжение толстой кишки и токсический мегаколон. Решение о назначении заместительного питания принимают после оценки состояния питания и выяснения вопроса о возможном длительном течении болезни. У тяжелых больных прием даже только жидкостей может стимулировать активность толстого кишечника, поэтому они ничего не должны принимать внутрь. Парентеральное питание через центральные или периферические вены позволяет провести временную заместительную терапию (см. гл. 75). Если она неэффективна в качестве первичного средства лечения, то во всяком случае очень важна. Не столь тяжелые больные могут принимать жидкую пищу. В этом случае им назначают диету с соответствующими добавками, уменьшающий объем фекалий. Поскольку молоко не противопоказано при язвенном колите, диарея может усиливаться только при сопутствующем дефиците лактазы. К основным препаратам, используемым при язвенном колите, относятся противовоспалительные, сульфасалазин (азульфидин) и а д р е н о к о р т и к о с т е р о и д ы или АКТГ. Сульфасалазин состоит из сульфонамида (сульфапиридин), химически связанного с салицилатами (5-аминосалицилат). Он расщепляется бактериями в толстой кишке. Высвободившийся сульфапиридин активно абсорбируется и выделяется с мочой, а 5-аминосалицилат проявляет свою активность в толстой кишке и экскретируется с калом. Действие этого салицилатного комплекса усиливается, по-видимому, в результате ингибирования им синтеза простагландинов. В то время как многие врачи широко применяют сульфасалазин только с целью предупреждения рецидивов язвенного колита, надо помнить, что он эффективен и в качестве лечебного средства при остром приступе болезни легкой или средней тяжести. Его терапевтические дозы составляют 4—6 г/сут. Лечение начинают с приема 500 мг дважды в день и увеличивают дозу в каждый следующий день на 1 г до достижения терапевтической. Тяжелобольным, которые не могут принимать препараты внутрь и при лечении которых необходимо получить возможно более быстрый эффект, вначале вводят кортикостероиды или АКТГ. Многие врачи предпочитают АКТГ, но он эффективен только будучи использован в эквивалентных дозах и при соответствующих путях введения. Выбор метода лечения зависит от больного, но чаще всего его начинают с приема преднизолона (45—60 мг/сут). В качестве альтернативы внутривенно в течение 8 ч вводят 40—60 ЕД АКТГ. Тяжелобольным кортикостероиды предпочтительнее вводить парентерально, чтобы избежать неопределенности в адекватном количестве абсорбированного препарата после его приема внутрь. Улучшение 130
состояния обычно наступает через 7—10 дней от начала лечения, о чем свидетельствуют снижение температуры тела, уменьшение кровавой диареи, повышение аппетита. После первоначального улучшения состояния больного можно переводить на щадящее питание через рот. К этому моменту постепенно уменьшают дозу стероидных гормонов или, если применяли АКТГ, начинают с небольших доз лечение преднизолоном (внутрь). Практически нет унифицированных режимов уменьшения доз кортикостероидов. Основной принцип, однако, состоит в том, что клиническая ремиссия еще не означает, что длительное лечение стероидами положительно повлияет на ее продолжительность или предупреждение рецидива колита. Дозы стероидов обычно постепенно уменьшают и лечение ими прекращают в течение 2— "•> мес после выписки больного из стационара. У 10—15 % больных при попытке полностью отменить стероиды процесс обостряется, поэтому лечение преднизолоном по 10—15 мг/сут приходится продолжать. Это не следует смешивать с профилактическим применением стероидов в период ремиссии язвенного колита, но ими лечат больных с упорным течением процесса. Если больной, находящийся в острой стадии колита, может принимать пищу обычным путем, то ему дополнительно назначают сульфасалазин (как уже упоминалось, по 2 г/сут). Результаты контролируемых исследоваий свидетельствуют о том, что его длительный прием снижают частоту рецидивов и лечение им следует продолжать после отмены кортикостероидов. Больным с дефицитом глюкозофосфатдегидрогеназы или с выраженной аллершческой реакцией, к сожалению, нельзя проводить этот курс лечения. При непереносимости сульфасалазина появляются головная боль, рвота и аллергические кожные реакции, при применении малых доз препарата возможна также «десенсибилизация». Лечение сульфасалазином прекращают на 1 — 2 нед, а затем начинают вновь с доз 0,125—0,25 г/сут в течение 1 нед, постепенно увеличивая их на 0,125 г каждую неделю до достижения 2 г/сут. Лечебное действие иммуносупрессантов, например азатиоприна, при язвенном колите недостаточно изучено. Этот препарат неэффективен при остром колите, если используется в качестве единственного средства, но он может служить дополнением к лечению в дозе 1,5—2,0 мг/кг при неэффективности гормонов или необходимости введения очень больших доз стероидов для подавления воспаления. При этом необходимо постоянно контролировать состав крови и проводить профилактику интеркуррентных инфекций. Азатиоприн может играть некоторую «запасную» роль при хроническом язвенном колите, при котором больного ведут на кортикостероидах с целью подавления активного воспаления. При т о к с и ч е с к о м м е г а к о л о н , тяжелом осложнении язвенного колита, требуется проведение интенсивного лечения, в котором принимают участие терапевт, гастроэнтеролог и хирург. Сразу же после установления диагноза больному начинают немедленно вводить внутривенно жидкости и электролиты, переливают кровь. Из-за риска перфорации кишки, вероятности бактериемии и скрытой перфорации многие специалисты считают необходимым введение антибиотиков широкого спектра действия. Больной ничего не получает через рот, ему часто вводят назогастральный зонд. Начинают внутривенное введение гормональных препаратов. По мнению большинства врачей, состояние больного в этом случае стабилизируется в течение 24—48 ч. Если не происходит заметного объективного улучшения состояния и продолжает нарастать угроза перфорации, показана безотлагательная колэктомия. Конечно, в некоторых случаях максимально интенсивное лечение сопровождается медленным улучшением состояния и помогает избежать колэкточии, но риск подобной тактики должен быть внимательно обсужден. Если произошла перфорация, то летальность среди больных, которым была произведена колэкгомия, достигает 50 %. Другую группу составляют больные с легкими формами язвенного колита, при котором процесс ограничен прямой кишкой или ректосигмовидным отделом. Их лечат амбулаторно. Лечение начинают с приема во время еды 0,5—1,0 г сульфасалазина 4 раза в день. Если превалирует такая симптоматика, как тенезмы, применяют стероидные гормоны в виде микроклизм, что сопровождается выраженным улучшением состояния больного. Клизму (100 мг гидрокортизона (20 мг нреднизолона) в 60—100 мл изотонического раствора хлорида натрия] ставят перед сном. Иногда готовят пену из гормонов, которая легче переносится больным с сильными тенезмами. Клизма обычно позволяет лекарственному препарату до5*
131
стичь нисходящей ободочной кишки, но всасывается он в очень небольшом количестве (10—20%). При необходимости введения больших доз стероидов предпочтительнее назначать для приема внутрь средние дозы (20 мг ежедневно) преднизолона. Психотерапия. Элементы отзывчивости и доверительности в сочетании с состраданием и компетентностью медицинского работника необходимы при лечении любого больного и особенно при длительном общении с больными ВБК. Они, в большинстве своем интеллигентные молодые люди, часто чрезвычайно удручены своим заболеванием, которое развивается в наиболее продуктивном периоде жизни. При интенсивном участии врача многие больные способны вести активный, стабильный образ жизни. Если хронически больным, в частности детям и юношам, необходима официальная помощь психиатра, то пожилым людям, часто находящимся в состоянии тяжелой депрессии, она тем более нужна. Особенно актуально это при появлении показаний к колэктомии и после нее. Беременность и язвенный колит. При правильном лечении беременной с язвенным колитом прогноз для нее и плода обычно благоприятный. В общем беременность не отягощается сопутствующим колитом, частота мертворождений или преждевременных родов не увеличивается по сравнению с общей популяцией. Если беременность наступила в неактивной стадии колита, то примерно у 50 % женщин заболевание может обостриться, особенно в I триместре и в послеродовом периоде. Беременных следует лечить так же, как небеременных женщин. Дозы сульфасалазина, обычно используемые при легкой или средней тяжести колита, не оказывают вредного воздействия на плод и не приводят к увеличению случаев врожденных уродств. Женщины, забеременевшие в неактивной стадии болезни и принимающие сульфасалазин, должны продолжать лечение. Поскольку сульфапиридин попадает в грудное молоко, следует прекратить грудное вскармливание ребенка или прием женщиной препарата при неактивном процессе (если у новорожденного гипербилирубинемия не связана с другими причинами). В большинстве случаев, однако, прием сульфасалазина следует продолжать для профилактики обострений язвенного колита в послеродовом периоде. Кортикостероиды назначают в тех же дозах и по тем же показаниям, что и небеременным. Таким образом, женщины, больные язвенным колитом, могут реально планировать возможность рождения ребенка, но при этом они должны соблюдать осторожность. Внимательное наблюдение за активностью процесса до наступления беременности должно гарантировать благоприятное течение колита и адекватное психическое состояние беременной. Те же выводы можно сделать и при лечении беременных с болезнью Крона. Хирургическое лечение. У 20—25 % больных с язвенным колитом возникают показания к колэктомии. Основное из них — это неэффективность консервативного лечения. Если состояние больного (даже при отсутствии признаков растяжения толстой кишки) ухудшается, несмотря на оптимальное и максимально возможное лечение в течение 7—10 дней, т. е. не снижается температура тела, продолжается кровавая диарея, усиливается общая слабость, то возникают показания к срочной колэктомии. Плановая операция показана больным с хронически активным процессом, при котором требуется постоянное лечение гормонами. В этих случаях очень высок риск осложнений лечения, а после колэктомии больной часто становится более активным, его масса тела достигает уровня до начала болезни. Остается дискуссионным вопрос о тактике лечения при длительном язвенном колите, при котором высок риск малигнизации. В то время как большинство специалистов не поддерживают в таких случаях мнения о «профилактической» колэктомии, обнаружение и подтверждение дисплазии при множественных биопсиях ткани толстой кишки дает основание врачу серьезно думать о необходимости этой плановой операции. Решить вопрос о колэктомии при других ургентных заболеваниях очень трудно как врачу, так и больному. Многие больные, понятно, не желают подвергаться колэктомии и опасаются последствий, т. е. возможности жить с илеостомой, В больших городах США создаются общества лиц с илеостомой, которые посещают кандидатов на эту операцию и могут ответить на многие их вопросы. Кроме того, желательно, чтобы этих больных навещал специально подготовленный медицинский работник. Несмотря на то что тотальная проктоколэктомия с наложением постоянной 132
илеостомы служит операцией выбора, существуют и альтернативные методы хирургического лечения. У д е р ж и в а ю щ а я и л е о с т о м и я с созданием резервуара, представляющего собой петлю тонкой кишки под кожей брюшной стенки с ниппельным клапаном для предупреждения вытекания содержимого, позволяет вытекать последнему в определенное время через мягкий резиновый катетер. Снаружи остается видимым лишь небольшое отверстие, надежно прикрытое специальным калоприемником. Проблемы, связанные с этим, состоят в неадекватном удерживании содержимого и раздражении слизистой оболочки созданного резервуара из-за стаза в нем содержимого («резервуит»), а также в бактериальном загрязнении тонкой кишки, которое может обусловить незначительно выраженную мальабсорбцию. В связи с этим часто появляется необходимость в повторной операции, успех которой зависит от мастерства хирурга. И л е о р е к т а л ь н ы й а н а с т о моз с резекцией слизистой оболочки прямой кишки иногда накладывают детям, которым требуется колэктомия. Ни одна из операций с наложением илеоанального резервуарного анастомоза не сохраняет полностью функцию сфинктера прямой кишки. Эти методы лечения больных с язвенным колитом в настоящее время находятся в стадии разработки и в широкую практику пока не внедрены. Болезнь Крона. Консервативное лечение во многом аналогично таковому при язвенном колите. Результаты многоплановых исследований (национальная кооперативная группа по изучению болезни Крона) свидетельствуют о том, что сульфасалазин достаточно эффективен при активной форме болезни. Кортикостероиды также эффективны, но менее действенны при вовлечении в процесс тонкой кишки. Показания к лечению этими препаратами и их дозы те же, что при язвенном колите. Учитывая, что при болезни Крона может развиться перитонит из-за образования внутрибрюшных свищей и абсцессов, кортикостероиды применяют с осторожностью, постоянно имея в виду возможность развития перитонита, признаки которого могут затушевываться при лечении гормонами. В общем, болезнь Крона редко начинается внезапно, и хотя при ней возможны токсическое растяжение кишки и перфорации, для нее они менее типичны, чем для язвенного колита. Принципы лечения при этом одни и те же. Из-за относительно более вялого течения болезни реакция больных на лечение часто менее адекватная, чем при язвенном колите, а тенденция к прогрессированию болезни более выражена, несмотря на сравнительно меньшие клинические проявления. Иногда очень трудно бывает решить вопрос о наступлении клинической ремиссии и о возможности отмены лечения кортикостероидами. Как и при язвенном колите, результаты контролируемых исследований свидетельствуют о том, что продолжение гормонотерапии после наступления ремиссии не сопровождается эффектом в смысле урежения случаев рецидива и не служит методом профилактики. С другой стороны, сульфасалазин также не влияет на частоту рецидивов. В то время как лечение при первом приступе болезни Крона часто бывает эффективным, многих больных продолжает беспокоить упорно текущий активный колит. У них прогрессируют уменьшение массы тела, диарея, ухудшается общее состояние. Большую проблему представляют перианальные осложнения (свищи и околопрямокишечные абсцессы), преимущественно при вовлечении в процесс левых отделов ободочной кишки. Однако у 10 из 18 больных с перианальной фистулой эффективным оказался м е т р о н и д а з о л (20 мг/кг ежедневно). Неясно пока, связано ли его действие с антибактериальной активностью или с другими свойствами. Возможно, его эффективность может служить оценочным критерием лечения при перианальных осложнениях болезни Крона до решения вопроса об операции. Роль иммунодепрессантов, например азатиоприна, при болезни Крона остается спорной. Специалисты многопрофильных центров США (Национальная кооперативная группа) считают, что азатиоприн неэффективен при активной форме болезни Крона, если используется в качестве единственного средства. Сообщается о резком улучшении состояния некоторых больных, если его назначают в дозе 1,5—2,0 мг/кг как дополнение к комплексному лечению. Некоторые специалисты считают эффективным 6-меркаптопурин (активный метаболит азатиоприна), который снижает активность колита, если его используют в сочетании с кортикостероидами и сульфасалазином, однако его действие обычно продолжается не более 6—8 мес. Лечение при болезни Крона с локализацией в тонкой кишке (регионарный 133
энтерит), а также во многих случаях при одновременном заболевании тонкой и толстой кишки то же, что при колите, хотя и нуждается в дополнительном обсуждении. Нередко при болезни Крона выявляют признаки н е п р о х о д и м о с т и п о д в з д о ш н о й к и ш к и . В начальных стадиях это осложнение может быть вторичным, связанным непосредственно с острым воспалением; в этом случае бывают эффективны кортикостероиды. При рецидивах непроходимости и образовании фиброзных спаек гормональная терапия менее эффективна, в связи с чем появляется необходимость в хирургической декомпрессии. Вовлечение в процесс тонкой кишки сопровождается выраженным нарушением питания. Кроме общих нарушений катаболизма, типичных для колита Крона, уменьшается всасывающая поверхность, что обусловлено прогрессирующим поражением тонкой кишки или ее резекцией. Совершенстование методов парентерального питания позволяет полностью обеспечивать больного необходимым количеством калорий в течение нескольких недель или даже месяцев (см. гл. 75). Парентеральное питание все чаще используют при лечении тяжелобольных, что обеспечивает покой пищеварительных путей и возможность адекватной подготовки истощенных больных к операции. С помощью этого метода можно достичь затухания процесса и уменьшения дренажа через свищи. Однако воспалительный процесс вновь активизируется при возобновлении естественного питания. Иногда можно в домашних условиях проводить больному продолжительное парентеральное питание, когда прием пищи естественным путем неэффективен, в том числе у детей с выраженной задержкой роста и развития вследствие болезни Крона. Чаще всего парентеральное питание служит дополнением к специальным пищевым режимам. Больным с обширным воспалением тонкой кишки или синдромом укороченного кишечника после обширной резекции требуется добавлять электролиты, минеральные соли и витамины. Обширное воспаление или резекция подвздошной кишки часто сопровождаются диареей, обусловленной воздействием желчных солей при мальабсорбции; в этих случаях следует назначать холестирамин и триглицериды с цепями средней длины (см. гл. 237). При стенозе кишечника рекомендуется диета с малым содержанием клетчатки, а при недостаточности лактазы — безлактозная диета. Другие виды диеты малоэффективны при первичном колите Крона. Больным необходимо доказать целесообразность приема этих продуктов и привлечь их самих к выбору диеты. К помощи х и р у р г и ч е с к о г о л е ч е н и я обычно прибегают при осложнениях, в качестве первичного метода его используют редко. В отличие от язвенного колита операция при болезни Крона в большинстве случаев требуется при ее хроническом течении. Примерно 70 % больным необходима по меньшей мере одна операция на протяжении болезни. Несмотря на то что в каждом случае необходим индивидуальный подход, в общем оперировать следует при: 1) постоянном или фиксированном сужении кишки или ее непроходимости; 2) образовании свищей в мочевой пузырь, влагалище или кожу; 3) незаживающих анальных трещинах или абсцессах; 4) внутрибрюшных абсцессах, токсическом растяжении или перфорации толстой кишки. Если при язвенном колите колэктомия курабельна, то после резекции тонкой или толстой кишки при болезни Крона часты ее рецидивы. При резекции подвздошной или сегмента тонкой кишки и реанастомозах рецидивы наступают в 50—70 % случаев в течение 5 лет после операции. Воспаление всегда рецидивирует в участке кишки проксимальнее анастомоза. При тотальной колэктомии с илеостомией у больного с интактной подвздошной кишкой частота рецидивов меньше (10—30 % ) . Несмотря на частоту рецидивов, у больных не развивается синдром короткого кишечника и в основном после резекции их состояние улучшается. Несмотря на это, многие специалисты отрицательно относятся к хирургическому лечению, за исключением случаев развития осложнений. Однако альтернативы практически нет: больные с хроническим активным гранулематозным колитом вынуждены принимать постоянно кортикостероиды в больших дозах, оказывающих побочные действия. Если при язвенном колите неэффективность консервативного лечения позволяет поставить вопрос о колэктомии, то при болезни Крона она возможна лишь при отсутствии распространенного воспаления тонкой кишки. Несмотря на большое число рецидивов после операций, больные нередко остаются дееспособными. При обширных поражениях тонкой кишки операцию следует рекомендовать только в случае развития тяжелых осложнений. Лечение детей представляет особую проблему, так как при активном процессе 134
у них на первый план выступают отставание роста и развития. Кроме рекомендованного медикаментозного лечения, им необходимы интенсивное питание и обдуманная хирургическая тактика ведения.
Прогноз В общем прогноз для больных с ВБК при эффективности кортикостероидов и сульфасалазина и адекватном внутривенном питании благоприятен. При о с т р о м язвенном колите адекватное лечение обусловливает наступление ремиссии примерно у 90 % больных. Летальность при первом остром приступе составляет 5 %. Неблагоприятный прогноз и повышение уровня летальности отмечены при тотальном язвенном колите, начинающемся в возрасте старше 60 лет, а также при развитии токсического мегаколон. Отдаленный прогноз при х р о н и ч е с к о м язвенном колите труднопредсказуем в связи с большой вариабельностью как течения болезни, так и эффективности лечения. При левостороннем колите и язвенном проктите прогноз благоприятен, а летальность, вероятно, не повышается; примерно таков же отдаленный прогноз и при распространенном колите. Ранее он был неблагоприятен при этой форме болезни (менее 50 % больных выживали в течение 15 лет после первого приступа язвенного колита). В настоящее время (отдаленные результаты прослежены в течение 11 лет) в течение 10 лет умирают 5—10 % больных после тяжелого первого приступа болезни (за исключением случаев токсического мегаколон). Примерно у 75 % больных колит протекает с обострениями и 20—25 % из них, как уже сообщалось, требуется колэктомия. Важнейшим прогностическим показателем служит малигнизация процесса при длительно текущем язвенном колите. Периодические осмотры с колоноскопией и множественной биопсией для выявления дисплазии слизистой оболочки необходимы, чтобы выявить больных с высоким риском рака толстой кишки, которым показана колэктомия. Прогноз при болезни Крона не столь оптимистичен, за исключением случаев о с т р о г о р е г и о н а р н о г о э н т е р и т а , часто выявляемого при операциях по поводу подозрения на аппендицит. В последнем случае прогноз благоприятный: более чем у 2/з больных впоследствии не выявляют признаков регионарного энтерита (см. ранее). Большинство хирургов предпочитают в этих случаях консервативное лечение, и действительно, оказывается, что резекция кишки не требуется. Болезнь Крона любой локализации в большинстве случаев переходит в хроническую или интермиттирующую форму. Со временем эффективность консервативного лечения снижается, и больше чем у г/з больных развиваются осложнения, при которых требуется хирургическое лечение. В отличие от язвенного колита, при котором летальность наиболее высока в ранние стадии, при болезни Крона ее уровень повышается по мере продолжительности заболевания, составляя 5— 10 %. Большинство летальных исходов связано с сепсисом и перитонитом. Как уже сообщалось, операция при болезни Крона не гарантирует от рецидивов и обострений. Так или иначе, лечение не приводит к стойкому выздоровлению и полноценной медицинской и социальной реабилитации большинства больных.
Список литературы Общие положения Kirsner J. В., Shorter R. G. (eds): Inflammatory Bowel Disease, 2d ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1980. , : Recent developments in "nonspecihc" inflammatory bowel disease. N Engl Med 306:775, 837, 1982. Sleisenger M. H., Fordtran J. S. (eds): Gartrointestinal Diseases, 2d ed. Philadelphia. Saunders, 1978. 135
Этиология и диагностические аспекты Beeken W. L.: Transmissible agents in inflammatory bowel disease. Med Clin North Am 64:1031, 1980. Blaser M. J., ReUer L. В.: Campylobacter enteritis. N. Engl J Med 305:1444, 1981. Chapman R. W. et al: Serum antibodies, ulcerative colitis, and sclerosing cholangitis. Gut 27:86, 1986. Goodman M. J. et al: The usefulness of rectal biopsy in inflammatory bowel disease Gastroemerology 72:952, 1977 Greenstein A. J. et al: The extraintestinal complications of ulcerative colitis and Crohn's disease: A studv of 700 patients. Medicine 55:401, 1976 Jess P.: Acute terminal ileitis: A review of recent literature on the relationship to Crohn's disease. Scand J Gastroenterol 16:321, 1981. Quinn Т. С et al: Chlamydia trachomatis proctitis. N Engl J Med 305:195, 1981. Trnka Y. M., LaMont J. Т.: Association of Clostridium difficile toxin with symptomatic relapse of chronic inflammatory bowel disease. Gastroenterology 80:693, 1981. Van Trappen G. el al: Yersinia enteritis and enterocolitis: Gastroenterological aspects. Gastroenterology 72:220, 1977. Лечение при воспалительных болезнях кишеника
Azad Khan А. К. et al: Optimum dose of sulphasalazine for maintenance treatment in ulcerative colitis. Gut 12:232, 1980. Bernstein L. H. et al: Healing of perineal Crohn's disease with metronidazole. Gastroenterology 79:357, 1980. Farmer R. G. et al: Long-term follow-up of patients with Crohn's disease. Relationship between clinical pattern and prognosis. Gastroenterology 88:1818, 1985. Greensteen A. J. et al: Reoperation and recurrence in Crohn's colitis and ileocolitis. N Engl J Med 293:658, 1975. Gyde S. IV. et al: Malignancy in Crohn's disease. Gut 21:1024, 1980. Kelts D. G. et al: Nutritional basis of growth failure in children and adolescents with Crohn's disease. Gastroenterology 76:720, 1979. Lennard Jones J. E. et al: Cancer in colitis: Assessment of the individual risk by clinical and histological criteria. Gastroenterology 73:1280, 1977. Lock M. R. et al: Recurrence and reoperation for Crohn's disease. N Engl J Med 304:1586, 1981. Peppercorn M. A.: Sulfasaiazine. Ann Intern Med 3:377, 1984. Present D. H. et al: Treatment of Crohn's disease with 6-mercaptopurine. N Engl J Med 302:981, 1980. Riddell R. H. et al: Dysplasia in inflammatory bowel disease. Hum Pathol 14:931, 1983. Summers R. W. et al: National cooperative Crohn's disease study: Results of drug treatment. Gastroenterology 77:849, 1979. Ursing B. et al: A comparative study of metronidazole and sulfasaiazine for active Crohn's disease. The Cooperative Crohn's Disease Study in Sweden. Gastroenterology 83:550, 1982. Г Л А В А 239
БОЛЕЗНИ ТОЛСТОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ Дж. Т. ЛеМонт, К. Дж. Иссельбахер (J. Т. LaMont, К. J. Isselbacher) Симптоматика при болезнях кишечника Симптомы при болезнях тонкой кишки. К основным клиническим проявлениям болезни тонкого кишечника относятся нарушение его двигательной функции, боли в животе, увеличение его объема, желудочно-кишечные кровотечения и мальабсорбция. 136
Чаще всего нарушается пропульсивная активность тонкой кишки, что проявляется снижением моторики, например при паралитическом илеусе в результате перитонита или изменений метаболизма, или при непроходимости кишки в результате опухоли, спаек или инвагинации (см. гл. 240). Болезни тонкой кишки часто сопровождаются диареей (см. гл. 36) из-за непосредственного вовлечения слизистой оболочки в воспалительный или инфильтративный процесс (спру, регионарный энтерит). Дополнительные факторы, такие как нарушение всасываемости жиров и желчных солей, также важны для объяснения патогенеза диареи при этих состояниях (см. гл. 36 и 237). Б о л и в ж и в о т е при болезни тонкой кишки обычно локализуются в области пупка, но могут и не ограничиваться ею. При непроходимости кишки они носят интермиттирующий или коликообразный характер и объясняются растяжением и напряжением ее стенки или воспалением окружающей париетальной брюшины. По мере прогрессирующего расширения кишки и снижения мышечного тонуса ее стенки боли становятся менее коликообразными. При остром воспалении тонкой кишки с вовлечением в процесс висцерального или париетального листка брюшины они становятся постоянными, ноющими, локализуются обычно непосредственно над очагом поражения с появлением ригидности, резкой болезненности брюшной стенки и перитонеальными симптомами. Ж е л у д о ч н о-к и ш е ч н ы е к р о в о т е ч е н и я могут быть скрытыми, либо (значительно реже) определяются по появлению в кале яркой крови. В большинстве случаев при кровотечении из желудка или тонкого кишечника каловые массы окрашены в черный цвет или дегтеобразны (мелена), в то время как при кровотечении из толстого кишечника в кале появляется красная кровь или ее сгустки. Кровь в кале иногда позволяет примерно определить источник кровотечения и его интенсивность, но было бы неверным только по его скорости судить о его источнике. Важным признаком болезни тонкой кишки служит нарушение процесса всасывания жиров. При обширном поражении слизистой оболочки или нарушении проходимости лимфатических путей брыжейки появляются признаки мальабсорбции или протеиндефицитной энтеропатии (см. гл. 237), которые служат показанием к тщательному исследованию функции тонкой кишки. Симптомы при болезнях толстой кишки. К основным признакам относятся изменения состояния кишки, ректальные кровотечения и боли. Нарушение функции толстой кишки выражается прежде всего в изменении ритма дефекаций и формы каловых масс. В норме они бывают оформленными, а дефекация происходит от одного до трех раз в день. Д и а р е я означает учащение дефекации и разжижение каловых масс, з а п о р — урежение дефекаций, твердые и сухие каловые массы, а о б с т и п а ц и я — невозможность самостоятельной дефекации. Стойкие нарушения функции толстой кишки, в частности у пожилых, часто служат основным и ранним признаком органического заболевания, поэтому их нельзя расценивать как функциональные до тех пор, пока не будут проведены соответствующие диагностические методы исследования. Внешний вид каловых масс может помочь в диагностике болезни. Оформленные каловые массы, покрытые яркой кровью, в большинстве случаев свидетельствуют о заболевании анального канала или прямой кишки, тогда как кровь, смешанная с каловыми массами, служит признаком того, что ее источник находится выше. Острые кровотечения из толстой или дистального отдела тонкой кишки, т. е. появление в кале свежей крови или ее сгустков (г е м а т о х е з и я), обычно типично для заболеваний левых отделов ободочной кишки, а темно-коричневый цвет крови — для болезни ее правых отделов. Боли обычно локализуются в нижних отделах живота в отличие от болей, локализующихся в околопупочной области при болезнях тонкой кишки. При вовлечении в процесс прямой кишки боли ощущаются глубоко в полости таза, при заболеваниях анального канала — в области промежности. Генез болей тот же, что и при поражениях париетального листка брюшины (см. гл. 5). Растяжение толстой кишки газами или жидким содержимым вызывает колико- или схваткообразные боли из-за перерастяжения ее мышечного слоя, что сопровождается ее сокращением или спазмом. Эти боли часто уменьшаются после отхождения газов или дефекации. Они могут быть обусловлены и воспалением или инфильтрацией стенки толстой кишки при опухолях. Острое воспаление кишки с вовлечением в него висцерального или париетального листка брюшины сопровождается сильными ограниченными болями часто на фоне напряжения брюшной стенки и симптомов 137
раздражения брюшины. При болезни прямой кишки появляются тенезмы или болезненные позывы к дефекации, сопровождаемые чувством неполного опорожнения кишечника. Этот симптом может быть обусловлен растяжением прямой кишки каловыми массами, а также ее опухолью (симулирующей растяжение) или воспалением толстой кишки.
Диагностические методы исследования Физикальное обследование. Тщательное обследование органов брюшной полости позволяет выявить инфильтраты или свищи при воспалительных процессах или опухолях, локальную болезненность, а также вздутие живота при илеусе или непроходимости кишечника. Другие характерные признаки и симптомы обсуждаются в гл. 5. В процессе обследования больного можно обнаружить и внекишечные проявления, связанные с болезнями тонкой кишки. Так, пигментация или телеангиэктазии на слизистой оболочке щек свидетельствуют о полипозе и телеангиэктазии тонкого кишечника и могут помочь в объяснении приступов болей в животе или хронического кровотечения. Точно так же ирит, артрит или узловатая эритема могут свидетельствовать о ВБК. Возможно, наиболее важно при обследовании больного п а л ь ц е в о е исс л е д о в а н и е п р я м о й кишки. Им никогда нельзя пренебрегать, несмотря ни на естественную стыдливость больного, ни на неприятные ощущения врача. Результаты ректального исследования очень ценны для диагностики болезней анального канала и перианальной области, сфинктерного аппарата прямой кишки, ее ампулы, предстательной железы и матки. Иногда при этом в периректальном пространстве, чаще слева, определяют уплотнение в виде выступа (выступ Блумера), обычно представляющее собой метастатическую опухоль. В других случаях его определяют спереди над предстательной железой. Фекальные массы на перчатке необходимо немедленно исследовать на предмет выявления в них скрытой крови с помощью полоски бумаги, импрегнированной гваяколом. Примерно половина злокачественных опухолей прямой кишки доступна пальцевому исследованию, так что пренебрежение этим простым методом чредато запаздыванием диагноза и неблагоприятным прогнозом. Исследование каловых масс. Изменение формы и консистенции кала служит важным объективным признаком болезни. Его необходимо исследовать сразу же после дефекации, чтобы выявить видимую или скрытую кровь. С помощью микроскопии определяют паразитов, в частности при амебном колите, когда в свежей теплой суспензии кала обнаруживают подвижные простейшие. Полиморфно-ядерные лейкоциты в суспензии кала, к которой добавлена капля метиленового синего, свидетельствуют об остром воспалительном экссудате при язвенном или амебном колите и бактериальной дизентерии. Фиксированные и окрашенные мазки кала также исследуют с целью выявления амеб и других простейших, а посев кала необходим для диагностики бактериальной дизентерии. Скрининговый тест на стеаторею основан на окраске кала Суданом III. Рентгенологическое исследование с барием. В связи с большой длиной тонкой кишки (3,5—7 м у взрослого) контрастное исследование служит важнейшим диагностическим методом при ее болезнях. Это непросто часть рутинного исследования верхнего отдела пищеварительных путей, с его помощью получают ответы на многие специальные вопросы. В связи с неодинаковой скоростью прохождения по тонкой кишке ее содержимого перед исследованием рентгенологу важно подробно сообщить анамнестические и данные объективного обследования, чтобы он мог выбрать наиболее рациональный метод исследования с барием. К специальным приемам относится энтероклизма, когда жидкий барий быстро вводят в тонкую кишку через назогастральный зонд. Таким образом, можно заполнить и растянуть кишечные петли, что сразу позволяет решить вопрос о состоянии транзиторной функции. Другие методы исследования в этом отношении менее адекватны и демонстративны. Энтероклизма показана в тех случаях, когда после приема бария патологические изменения не определяются. Бариевая клизма также относится к ценным диагностическим методам, позволяющим идентифицировать анатомические аномалии. Внимательный осмотр толстой 138
10 мин
30 мин
Рис. 239-1. Радионуклидное сканирование крови с помощью внутривенного вве; ния меченных технецием аутологичных эритроцитов.
Через 10 мин после инъекции краска появляется в правой половине брюшной поло< над слепой кишкой (стрелка). Через 30 мин интенсивность окрашивании усиливает Сердечный выброс максимален. Во время операции был обнаружен кровоточащий див< тикул слепой кишки.
кишки после адекватной подготовки больного позволяет обнаружить изменены; слизистой оболочке размером менее 0,5 см. Эти небольшие и нежные структу| например полипы или ранние изменения при язвенном колите, обнаруживаю: помощью воздушного контрастирования: после введения бария в кишку инсуфф. руют воздух и слизистая оболочка оказывается как бы кнаружи от тонкого с; бария. На этом фоне четко контрастируются небольшие новообразования. ( па ко бариевая клизма не всегда позволяет точно судить о размерах и форме опу: ли или воспалительного инфильтрата. Ирригоскопия с пальцевым исследована прямой кишки, анализом кала на скрытую кровь и проктосигмоидоскопией nor гает уточнить диагноз. Колоноскопия дополняет эти методы и позволяет оцен1 динамику опухоли, заподозренной при ирригоскопии. Кроме того, с ее помош можно получить биоптат и произвести полипэктомию. Сигмоидоскопия. Вопреки общему убеждению, техника сигмоидоскопии OTI сительно не сложна для специалиста, а дискомфорт для больного практиче( минимален. Современный гибкий сигмоидоскоп дает возможность осмотр 40—60 см дистального отдела толстой кишки по сравнению с 25 см, доступны для жесткого ректороманоскопа. Введение гибкого сигмоидоскопа менее бол ненно, а если учесть еще, что примерно в половине случаев опухоли толстой кии локализуются в ее нижнем отделе (50 см), то исследование с его помощью HMI огромную диагностическую ценность. Трудно представить, чтобы рак прямой киш не выявленный при рентгенологическом исследовании, остался бы незамеченн при сигмоидоскопии. Точно так же ранние изменения слизистой оболочки г язвенном колите, трудно диагностируемые рентгенологически, становятся видимы при визуальном исследовании через сигмоидоскоп. С помощью этого метода мо* производить малоболезненную биопсию прямой кишки с минимальными ослож ниями (за исключением лиц с болезнью крови). Колоноскопия см. в гл. 233. Мезентериальная ангиография. Этот метод помогает в диагностике двух забо. ваний: ишемии кишечника и желудочно-кишечных кровотечений. При подозрен на острую (артериальная эмболия) или хроническую (брюшная жаба) ишем кишечника ангиография позволяет локализовать место сосудистой блокады. С может позволить определить объем кровопотери, если скорость кровотечения п| вышает 0,5 мл/мин. Радиоизотопное сканирование. Источник кровотечения в тонкой и толстой ки ке может быть определен с помощью внутривенного введения серного коллок или аутоэритроцитов, меченных тТ (рис. 239-1). При скорости кровотечен 0,1—0,5 мл/мин или более радиоактивный изотоп, появляющийся в брюшной I
1
лости, позволяет локализовать место кровотечения. Этот метод обычно проводят вместе с ангиографией или эндоскопией. Он не инвазивен и особенно рекомендуется при обследовании пожилых больных при кровотечениях из толстого или тонкого кишечника. При подозрении на кровотечение из пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки он противопоказан. Последнее легче установить при эндоскопии верхних отделов пищеварительных путей.
Нарушения двигательной функции кишечника Важнейшая функция кишечника заключается в продвижении его содержимого (пища, химус, пищеварительные соки, каловые массы) от желудка до ануса. Она нарушается при многих заболеваниях пищеварительных путей, таких как дивертикулез, мегаколон, запоры, синдром раздраженной кишки. Несмотря на то что для всех этих состояний типично нарушение моторики, его клинические проявления разнообразны.
Дивертикулез Дивертикулы могут быть врожденным или приобретенным заболеванием, они могут локализоваться как в тонкой, так и в толстой кишке. Врожденный дивертикулез представляет собой грыжи по всей толще кишечной стенки, в то время как большинство приобретенных дивертикулов бывают представлены грыжевыми выпячиваниями слизистой оболочки через мышечный слой кишечной стенки, обычно в местах входа в нее кровеносных сосудов. Дивертикулы тонкого кишечника. Эти образования могут локализоваться в любом отделе кишки (за исключением дивертикула Меккеля), но чаще всего их обнаруживают в двенадцатиперстной или тощей кишке. Большинство дивертикулов выявляется случайно при рентгенологическом исследовании верхних отделов пищеварительных путей, но иногда они проявляются клинически (чаще всего, если располагаются рядом с другими структурами или при их воспалении или кровотечении из них). Д и в е р т и к у л ы д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и . Эти дивертикулы бывают обычно солитарными, располагаются в средней части второй порции кишки. У большинства больных они не проявляются клинически, но иногда могут появиться признаки острого дивертикулита с болями в животе, лихорадочным состоянием, кровотечениями и очень редко с перфорацией кишки. В этих случаях в процесс вовлекаются соседние структуры, например желчный проток или проток поджелудочной железы. Есть сообщения о полной непроходимости общего желчного протока с картиной панкреатита. Реже дивертикул тощей кишки может стать причиной острого воспаления, кровотечения и перфорации с исходом в абсцесс или перитонит. М н о ж е с т в е н н ы е д и в е р т и к у л ы т о щ е й к и ш к и могут сопровождать синдром нарушения всасывания и бактериальную инвазию дивертикулов, по клинике сходную с бактериальной инвазией при других болезнях кишечника, протекающих по типу стаза (например, синдром слепой петли). Последствия этого, связанные с нарушением целостности слизистой оболочки, деконъюгацией желчных солей и нарушением всасывания витамина Bi2 обсуждаются в гл. 237. Д и в е р т и к у л М е к к е л я (незаращенный пупочно-брыжеечный проток) относится к наиболее частым порокам развития пищеварительных путей и определяется примерно у 2 % умерших взрослых. Он имеет широкое устье, длина его обычно составляет примерно 5 см. Образуется этот дивертикул из противобрыжеечного края подвздошной кишки на расстоянии в среднем 100 см от илеоцекального клапана. Он выстлан нормальной слизистой оболочкой подвздошной кишки (примерно на 50 %) или содержит элементы слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной или толстой кишки. Клинически не проявляется, но иногда у детей в возрасте старше 5 лет появляются кровотечения, происходит воспаление дивертикула и даже наступает непроходимость кишечника. Кровотечения происходят почти исключительно у детей в возрасте до 10 лет и всегда связаны с пептическими изъязвлениями слизистой оболочки подвздошной 140
кишки в участке, соседствующем с дивертикулом и выстланном слизистой оболочкой желудка. Диагноз легче всего можно поставить с помощью изотопного сканит рования с технецием- , который инкорпорируется эктопированной слизистой оболочкой дивертикула. Ложноотрицательные и ложноположительные результаты сканирования нередки. В этих случаях прежде чем ставить вопрос об операции, необходимы внимательное клиническое обследование и проведение лабораторных методов исследования. У детей старших возрастных групп и подростков воспаление дивертикула Меккеля симулирует острый аппендицит. Иногда происходит инвагинация дивертикула в просвет кишки или его заворот вокруг фиброзного остатка пупочно-брыжеечного протока. При любом из этих осложнений требуется хирургическое вмешательство. Дивертикулы толстой кишки. Эти грыжевые мешотчатые выпячивания слизистой оболочки через мышечный слой кишечной стенки образуются в местах, где артериальные сосуды пенетрируют его. Чаще всего дивертикулы локализуются в сигмовидной кишке и с меньшей частотой — в проксимальных отделах ободочной кишки. С возрастом они увеличиваются, а их частота составляет 20—50 % среди лиц в возрасте старше 50 лет, проживающих в западных регионах США. Точный механизм образования дивертикулов неизвестен, но оно связано с повышением внутрикишечного давления. Утолщение мышечного слоя в зоне дивертикулов свидетельствует о том, что выпячивания слизистой оболочки обусловлены высоким внутрикишечным давлением, которое в свою очередь связано со спазмами мышечного слоя кишки. Относительная редкость дивертикулеза у жителей развивающихся стран позволяет предположить, что основная роль в его патогенезе принадлежит рафинированной диете, т. е. недостатку в пище грубой клетчатки. Согласно этой теории, ори типе питания, принятом в развитых странах, уменьшен объем каловых масс в толстой кишке, что обусловливает ее сужение и повышение в ней давления для проталкивания мелких каловых комков. Роль диеты в патогенезе дивертикулеза толстой кишки продолжает обсуждаться. Дивертикулы толстого кишечника обычно обнаруживаются случайно при ирригоскопии, производимой по другим показаниям. К наиболее частым осложнениям дивертикулеза относятся острое или хроническое воспаление дивертикулов и кровотечения (последние в небольшом числе случаев). Поскольку дивертикулез чаще обнаруживают у пожилых, этот диагноз следует ставить только после исключения всех других органических заболеваний толстой кишки, прежде всего опухолей, которые также более типичны для лиц пожилого возраста. Дивертикулит. Воспалительный процесс может развиться внутри дивертикулярного выпячивания или вокруг него в результате механического воздействия (перерастяжение дивертикулярного мешка непереваренными остатками пищи) и инвазии бактерий, что способствует образованию плотных каловых масс (ф ек а л и т ) . При этом нарушается кровоснабжение тонкостенного дивертикулярного мешка, состоящего только из слизистой и серозной оболочек, и становится возможным размножение в нем микроорганизмов. Выраженность воспаления варьирует от интрамурального или околокишечного абсцесса до генерализованного перитонита. В некоторых случаях процесс сопровождается минимальной симптоматикой и прекращается спонтанно. При осмотре резецированного дивертикула можно видеть, что в большинстве случаев он бывает небольшим, а воспаление ограничивается самим дивертикулярным выпячиванием и прилежащим участком серозной оболочки. Дивертикулит чаще возникает у мужчин и в три раза чаще в левых отделах ободочной кишки, нежели в правых. Это еще раз подтверждает большую роль в образовании дивертикула внутрикишечного давления и плотных каловых масс в сигмовидной и нисходящей ободочной кишке. О с т р ы й д и в е р т и к у л и т разной степени тяжести отличается лихорадочным состоянием, болями в низу живота, усиливающимися при дефекации, и признаками раздражения брюшины (спазм мышц брюшной стенки, ее болезненность при пальпации). При пальцевом исследовании прямой кишки иногда (при низкой локализации дивертикулов) определяют плотный болезненный инфильтрат. Воспаление часто соотносится с запорами, хотя они и необязательно предшествуют острому приступу болезни. Ректальные кровотечения, обычно микроскопические, выявляют примерно в 25 % случаев, они очень редко бывают массивными. В периферической крови отмечают полиморфно-ядерный лейкоцитоз. Осложнения острого дивертикула включают в себя свободную перфорацию толстой кишки с ис141
ходом в острый перитонит, сепсис и шок, особенно у больных пожилого возраста. Перфорированное отверстие может быть прикрыто сальником, мочевым пузырем или соседней петлей тонкой кишки. Если воспаление распространяется на соседние структуры, могут образоваться внутрибрюшные абсцессы и свищи. Иногда развивается тяжелый периколит как реакция на уплотнение и фиброз в очаге поражения толстой кишки; в части случаев это осложнение сочетается с непроходимостью кишки. Дифференциальный диагноз. У больного с дивертикулезом необходимо исключить опухоль толстой кишки. При сигмоидо- и колоноскопии в этой зоне видны воспаленная слизистая оболочка, суженная за счет внекишечного инфильтрата кишка. Провести сигмо- или колоноскоп выше суженного участка обычно бывает невозможно. Бариевая клизма в остром периоде дивертикулита чревата опасностью, так как контрастные массы, вводимые под давлением, могут обусловить разрыв истонченного дивертикула и распространение воспаления в брюшную полость. Она почти безопасна после адекватного консервативного лечения больного. При ирригоскопии дивертикулит можно заподозрить, если барий вытекает из дивертикулярного выпячивания, что указывает на формирование стриктуры и околокишечное воспаление. У многих больных деформация дивертикулов в стадии воспаления позволяет отличить их от раковой опухоли, но точный диагноз устанавливают после удаления и исследования пораженного участка кишки. Л е ч е н и е . В легких случаях (без признаков перфорации) лечение состоит в постельном режиме, разжижении каловых масс, щадящей диете и назначении антибиотиков широкого спектра действия, например тетрациклина или ампициллина. При повторных острых приступах дивертикулита в одном и том же участке кишки обычно требуется оперативное лечение. При обострении процесса, когда появляются признаки перитонита, абсцесса или перфорации, после ургентной резекции или дренирования брюшной полости необходимо начать внутривенное введение антибиотиков, прежде всего воздействующих на грамотрицательную анаэробную микрофлору с последующими хирургическим дренажем или резекцией. Обычно производят операцию колостомии с резекцией соответствующего участка кишки; реанастомоз накладывают на втором этапе операции. Болевой синдром при дивертикулезе без дивертикулита. У некоторых больных с дивертикулезом развивается интермиттирующий коликообразный болевой синдром в левом нижнем квадранте живота без каких-либо клинических или рентгенологических признаков острого дивертикулита. Болевые приступы часто чередуются с запорами и поносами и облегчаются при отхождении газов и кала. В этом случае у врача появляется подозрение на сочетание синдрома раздраженной кишки (см. ранее) и дивертикулеза. При обследовании больного во время приступа болей выявляют болезненность по ходу сигмовидной кишки, но признаки раздражения брюшины и лейкоцитоз отсутствуют. Бариевая клизма позволяет обнаружить типичные дивертикулы без признаков воспаления или стриктуры кишки и зазубренный контур стенки пораженного участка кишки, что связано с гипертрофией и спазмом ее мышечного слоя. В некоторых случаях боли бывают настолько сильными, что требуется госпитализировать больного и ограничить количество принимаемой пищи, так как она вызывает усиление болей из-за спазма кишки. Обычно при этом бывает достаточно ввести антихолинергетики, уменьшающие сокращения сигмовидной кишки, и мягкодействующие седативные средства. После купирования болей больному назначают диету с большим количеством клетчатки или веществ типа гемицеллюлозы, непросеянные отруби, экстракт псиллиума. Хирургическое лечение не показано, если отсутствуют признаки острого дивертикулита или других осложнений. Кровотечение из дивертикулов. Массивные геморрагии из дивертикулов толстой кишки представляют собой одно из типичных осложнений и служат частой причиной гематохезиса у больных в возрасте старше 60 лет. Они обусловлены эрозией стенок сосудов при фекалите дивертикулярного мешка. Кровотечение обычно . безболезненно и не сопровождается признаками дивертикулита. В большинстве случаев незначительное или средней интенсивности кровотечение останавливается спонтанно при соблюдении больным постельного режима и после переливания ему крови. Определить место кровотечения можно путем сканирования или при ангиографии. При выраженном кровотечении ангиография брфжеечных сосудов может служить как диагностическим, так и лечебным методом, так как сосудосуживаю142
щие вещества или искусственные тромбирующие сгустки, введенные внутриартериально, могут остановить его. С помощью ангиографии хирург определяет место кровотечения, если требуется операция при продолжающемся и некупируемом кровотечении. Чаще определить его локализацию с помощью ангиографии удается при дивертикулезе правых отделов ободочной кишки, в частности восходящей, и, наоборот, реже в сигмовидной кишке, в которой дивертикулы бывают обычно множественными.
Мегаколон При мегаколон, или гигантской толстой кишке, последняя заметно растянута, а больной страдает запорами и обстипацией. Заболевание может быть врожденным или приобретенным и встречается у лиц любого возраста. Остро наступивший токсический мегаколон как осложнение хронического язвенного колита обсуждается в гл. 238. Аганглионарный мегаколон (болезнь Гиршпрунга). Это врожденное заболевание, проявляется в раннем детстве, причем чаще у мальчиков, и обычно бывает семейным. У ребенка при этом заметно увеличен объем живота, отсутствует перистальтика кишечника и из-за хронической непроходимости толстой кишки нарушено питание. Иногда при менее выраженной симптоматике болезнь может быть не диагностирована до наступления подросткового или юношеского возраста. Невозможность самостоятельной дефекации обусловлена отсутствием ганглионарных клеток (мейсснеровское и ауэрбаховское сплетения) в небольшом сегменте дистального отдела толстой кишки, обычно вблизи к анальному отверстию. Этот аганглионарный сегмент кишки не расслабляется, вследствие чего каловые массы не могут продвигаться по нему, что обусловливает растяжение проксимального отдела толстой кишки. При пальцевом исследовании выявляют, что ампула прямой кишки обычно пуста, а тонус анального сфинктера нормален. Бариевая клизма позволяет определить суженный сегмент кишки в ректосигмовидной области и сильное ее растяжение выше этой области. Диагноз устанавливают с помощью биопсии ткани по всей толще кишечной стенки, которую производят под наркозом; в пораженном сегменте отсутствуют ганглионарные клетки. У большинства больных аганглионарный сегмент локализуется именно в ректосигмовидном участке, и очень редко в процесс вовлекаются проксимальный участок и даже вся толстая кишка. Операция относится к методу выбора лечения с целью восстановления дефекации. Наиболее адекватна операция низведения, при которой нормально иннервированный участок ободочной кишки анастомозируют с дистальной частою прямой кишки сразу над внутренним сфинктером так, чтобы обойти суженный аганглионарный сегмент. Хронический идиопатический мегаколон. Это заболевание, которое называют также п с и х о г е н н ы м м е г а к о л о н , начинается в более позднем детском возрасте, а именно тогда, когда ребенка начинают приучать к туалету после дефекации. При этом ребенок страдает хроническими запорами, у него растянута толстая кишка, но в отличие от болезни Гиршпрунга при ее пальцевом исследовании в расширенной ампуле определяют каловые массы. Бариевая клизма позволяет выявить, что вся толстая кишка растянута калом, суженные сегменты отсутствуют, а в биоптате прямой кишки изменений ганглионарных клеток ауэрбаховского сплетения не выявляют. Лечение основывается на обучении ребенка следить за нормальным функционированием прямой кишки, но при этом могут быть необходимы длительные клизма или большие дозы минеральных масел до тех пор, пока у больного не нормализуется двигательная функция кишки. Приобретенный мегаколон. Жители Центральной и Южной Америки часто инфицируются Trypanosoma cruz, вызывающей болезнь Шагаса, при которой разрушаются ганглионарные клетки толстой кишки. По клиническим проявлениям она напоминает врожденный мегаколон, за исключением того, что чаще встречается у взрослых, а не у детей. Многие другие заболевания также сочетаются с мегаколон, у взрослых, например, шизофрения или депрессия может сопровождаться запорами с выраженным увеличением размеров и диаметра толстой кишки. Тяжелые неврологические нарушения, включая атрофию мозга, травмы спинного мозга, паркинсонизм, также могут вызвать явления мегаколон. Микседема, амилоидоз, склеродермия снижают двигательную функцию толстой кишки и вызывают ее за143
метное растяжение. Наркотики, особенно морфин и кодеин, могут вызвать тяжелые запоры, особенно у больных, «прикованных» к постели. Пальцевое исследование прямой кишки у больных с приобретенным мегаколон позволяет выявить ее растяжение калом в отличие от болезни Гиршпрунга, при которой ее ампула обычно бывает пустой. Лечение прежде всего должно быть направлено на коррекцию основного заболевания, но внимание следует уделять и нормализации процесса дефекации с помощью клизм или слабительных средств.
Псевдонепроходимость кишечника Это острое или хроническое нарушение двигательной активности кишечника сопровождается вздутием или растяжением тонкой и толстой кишки. Боли в животе, тошнота и рвота могут обусловить ошибочный диагноз механической непроходимости, но, исходя из названия синдрома, его основой следует считать не непроходимость, а выраженное нарушение моторики, что приводит к растяжению кишки. Псевдонепроходимость может быть первичной и вторичной, острой и хронической. При первичной или идиопатической псевдообструкции отсутствует объективная причина ее развития и нарушение двигательной активности связано с аномалиями симпатической иннервации или мышечного слоя кишки. Вторичная псевдонепроходимость может быть результатом склеродермии, диабета, амилоидоза, неврологических нарушений, побочного действия лекарственных веществ или сепсиса. Хроническая или интермиттирующая вторичная псевдонепроходимость. Многочисленные болезни могут сопровождаться расширением толстой и тонкой кишки. При некоторых из них (склеродермия, дерматомиозиты, амилоидоз, мышечная дистрофия) в процесс вовлекается мышечный слой тонкой кишки, а при других (эндокринные болезни, включая сахарный диабет и микседему) — автономная висцеральная нервная система. Хронические болезни нервной системы, в том числе болезнь Парки неона и инсульт, также могут осложняться кишечной псевдонепроходимостью; в этом случае некоторые лекарственные препараты и относительная неподвижность играют роль дополнительных патологических факторов. Наконец, психопатические личности (особенно в начале заболевания) могут страдать продолжительным мегаколон. Симптоматика хронической вторичной псевдонепроходимости кишечника представлена длительными или интермиттирующими запорами, спастическими болями в животе и его вздутием, анорексией. Могут присоединиться растяжение желудка и затруднения при глотании. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости выявляют растянутую газами тонкую и толстую кишку, а иногда и желудок. Уровни воздуха и жидкости в кишечнике нетипичны и вызывают подозрение на механическую непроходимость. При исследовании с барием верхних пищеварительных путей специфических изменений, таких как опухоль, стриктура или заворот, не выявляют. При аутоиммунных болезнях или эндокринопатии требуется проведение соответствующих серологических или гуморальных методов исследования; при подозрении на амилоидоз или мышечные дистрофии необходима биопсия. Лечение больного затруднено из-за сложности и продолжительности основного системного заболевания. При подозрении на бактериальную инвазию кишечника у больного со склеродермией проводят лечение антибиотиками широкого спектра действия. Метоклопрамид может оказаться эффективным при атонии желудка у больного сахарным диабетом. Прекращение лечения психотропными или противопаркинсоническими препаратами иногда сопровождается улучшением состояния. Слабительные средства и клизмы могут потребоваться при каловых завалах, а разжижающие кал вещества, постоянная диета с большим количеством клетчатки предупреждают эти тяжелые состояния. Идиопатическая псевдонепроходимость кишечника. Этим термином обозначают состояния, при которых признаки и симптомы непроходимости не связаны с каким-либо системным заболеванием. Для них типичны рецидивирующие приступы болей в животе, его вздутие, тошнота и рвота. Тонкая кишка вовлекается в процесс первично, а хронические запоры менее часты, нежели при вторичной псевдообструкции. Стеаторея, связанная с бактериальной инвазией тонкой кишки, приводит к хронической диарее и нарушению питания. Кроме нарушения моторики кишечника, у многих больных нарушается двигательная функция пищевода и 144
мочевого пузыря. Сообщают также о разнообразных аномалиях брыжеечного нервного сплетения и миопатии гладких мышц тонкой кишки и мочевого пузыря (так называемая полная висцеральная миопатия). У некоторых больных повышается уровень простагландина Е. Лечение обычно малоэффективно, а операции по поводу «непроходимости» противопоказаны, так как после них, как правило, состояние больного ухудшается. Метоклопрамид и холинергетики неэффективны. Нарушения питания корригируют малошлаковой диетой или усиленным парентеральным питанием. К сожалению, неэффективность консервативного лечения и прогрессирование болезни обусловливают неблагоприятный прогноз. Часто больной умирает от истощения и стеатореи. Эффективность продолжительного полного парентерального питания при этой болезни еще не полностью проанализирована. Острая псевдонепроходимость кишечника. Это заболевание, называемое иногда синдромом Огильви, характеризуется острым расширением преимущественно толстой кишки, но иногда и тонкого кишечника. Как и другие формы псевдонепроходимости, по клиническим признакам его очень трудно отличить от механической обструкции. Больной может жаловаться на коликообразные боли внизу живота и остро наступивший запор. Живот у него вздут, при перкуссии брюшной стенки слышен тимпанический звук, кишечные шумы слабые или отсутствуют. Определяется локальная болезненность брюшной стенки над растянутой толстой кишкой, разлитая болезненность при пальпации живота и симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Обзорная рентгенография органов брюшной полости позволяет выявить резкое расширение толстой и тонкой кишки, иногда с газожидкостными уровнями в них. При этом слепая кишка как наиболее широкая часть кишечника растянута более других участков и болезненна. Приступы сильных болей особенно типичны для больных, ранее оперированных или леченных медикаментозными средствами по поводу инфаркта миокарда, сепсиса или дыхательной недостаточности. При тяжело протекающем синдроме Огильви часто требуются искусственная вентиляция легких, применение наркотических и седативных средств; синдром часто сопровождается метаболическими и электролитными нарушениями. Лечение заключается в коррекции жидкостного и электролитного равновесия, декомпрессии желудка или тонкой кишки зондом; нельзя назначать препараты, снижающие двигательную активность кишечника. Бариевая клизма в острой стадии опасна из-за риска перфорации растянутой толстой кишки. Некоторые специалисты рекомендуют накладывать цекостому, если ее диаметр превышает 8 см, чтобы предотвратить ишемический некроз и перфорацию. У многих больных успех достигается при декомпрессии толстой кишки с помощью колоноскопии. Для прогноза большое значение имеет решение о выборе метода лечения (консервативное или оперативное). У больных, выздоровевших после лечения, функция толстой кишки обычно нормализуется.
Синдром раздраженной кишки В клинической практике этот синдром встречается очень часто, и хотя он не угрожает жизни больного, при нем возникают такие трудности в лечении, что врач часто чувствует себя беспомощным. Синдром может протекать в т р е х к л и н и ч е с к и х в а р и а н т а х . Больные с так называемым спастическим колитом жалуются на постоянные боли в животе и запоры, другие больные страдают хронической интермиттирующей диареей, часто без болевого синдрома, и, наконец, у некоторых синдром проявляется теми и другими признаками, причем диарея у них чередуется с запорами. В патофизиологической основе синдрома лежит нарушение моторики кишечника. У больных со спастическим колитом (боли и запоры) у д л и н е н период покоя между сокращениями, в то время как при первичной диарее он, наоборот, у к о р о ч е н . У тех и других двигательная активность толстой кишки усиливается при инъекциях холинергетиков или холецистокинина, а также при различных психологических стрессах. Учитывая, что холецистокинин стимулирует моторику кишки в норме, надо полагать, что спастически сокращенная толстая кишка бывает результатом извращенной реакции на высвобождение холецистокинина после еды. У больного изменяется электрический ритм толстой кишки, а именно увеличивается минутный комплекс медленных волн. Однако пока неясно, является ли 145
изменение сокращений гладких мышц первичной или вторичной патологией по отношению к другим аномалиям нервномышечной системы кишечника. У некоторых больных заметны нарушения психики: депрессия, истерия, навязчивые триггерные состояния часто осложняются изменением функции кишечника по типу этого синдрома. Следует помнить о том, что и в норме двигательная активность толстого кишечника усиливается при стрессе, например у обследуемых добровольцев повышалось внутрикишечное давление, если задаваемые вопросы приводили их в это состояние. Это подтверждает, что психологический стресс может быть неспецифическим триггером, т. е. что стресс может провоцировать симптоматику многих заболеваний. Клинические проявления. Заболевают лица молодого возраста, причем женщины в два раза чаще мужчин. К предрасполагающим факторам относятся хронические запоры, диарея или то и другое. В типичных случаях больные жалуются на водную диарею интермиттирующего типа, продолжающуюся в течение нескольких месяцев или лет. Наиболее выражена она бывает в утренние часы после пробуждения больного или после завтрака. При этом после трех-четырехкратного отхождения жидких каловых масс состояние больного остается удовлетворительным в течение оставшегося дня. Реже диарея беспокоит больного в течение всего дня и еще реже ночью. Она может продолжаться несколько недель или месяцев, а затем купируется спонтанно. Продолжительность ремиссии варьирует. У некоторых больных каловые массы часто бывают в виде пасты для карандаша, а не жидкими. Другое типичное проявление болезни состоит в хронических болях в животе и запорах или чередовании запоров и диареи. У них возникают перемежающиеся спастические боли в животе, чаще всего в области сигмовидной кишки, которые уменьшаются после отхождения газов или кала. Они жалуются на вздутие живота, обычно не определяемое врачом. У других больных появляются изжога, вздутие живота, боли в пояснице, слабость, дурнота и усиленное сердцебиение. Боли могут иногда локализоваться в правом верхнем квадранте живота или в эпигастрии, в результате чего появляется подозрение на патологию желчных путей или язвенную болезнь желудка. При физическом обследовании обращает на себя внимание беспокойство больного, однако это бывает не всегда. Во время приступа болей живот обычно увеличен в объеме, но видимая перистальтика отсутствует, мышцы брюшной стенки не напряжены, в левом нижнем квадранте живота прощупывается болезненная, переполненная калом, сигмовидная кишка. Характерно, что ампула прямой кишки пуста. При сигмоидоскопии изменения либо не выявляются, либо определяются выраженные сосудистые изменения в слизистой оболочке. Проведение аппарата может быть затруднено на уровне изгиба сигмовидной кишки (на высоте 13— 15 см от ануса) из-за ее спазма. В просвете кишки определяется большое количество слизи. Д и а г н о з с и н д р о м а р а з д р а ж е н н о й к и ш к и основан на его хроническом течении явно интермиттирующего характера при отсутствии очевидных органических аномалий, на четкой зависимости интенсивности симптомов от внешних, в том числе эмоциональных, воздействий и на исключении других заболеваний. Необходимо тщательно собрать анамнез, полностью обследовать больного с проведением сигмоидоскопии, исследованием кала (на предмет выявления скрытой крови, паразитов и болезнетворных микроорганизмов), а пожилым больным ставят бариевую клизму. Она позволяет только исключить сопутствующие болезни толстой кишки и не имеет решающего значения для диагностики самого синдрома раздраженной кишки, хотя при нем и наблюдают спазм сигмовидной кишки, крупные гаустры и трубчатую форму нисходящей кишки. Синдром может протекать как недостаточность лактазы, в этом случае необходимо исключить непереносимость молока, поставить лактозотолерентный тест и тест на содержание лактозы в выдыхаемом воздухем (см. гл. 237). За синдром раздраженной кишки может быть принят тиреотоксикоз, который исключают с помощью соответствующих лабораторных исследований. При проведении л е ч е н и я от врача требуются мастерство и терпение. Больного необходимо убедить в том, что его заболевание не приведет к развитию ВБК, например язвенного колита, или злокачественной опухоли. Важно также как больному, так и врачу знать, что заболевание протекает хронически и состояние больного можно облегчить, но не излечить его полностью. Больной должен адапти146
роваться к симптоматике, чтобы она лишь минимально осложняла его жизнь. Ему нужно доказать, что заболевание тесно связано с психическим состоянием и он должен избегать стрессовых ситуаций, чтобы заболевания протекало более благоприятно. После установления диагноза частые бариевые клизмы или колоноскопия не обязательны, но периодический общий осмотр, анализы крови, кала следует проводить регулярно. Медикаментозное лечение преследует цель нормализовать кишечную моторику. При запорах рекомендуют высококлеточную диету (непросеянные отруби, невсасывающиеся послабляющие вещества). Назначают мягко действующие седативные препараты типа фенобарбитала, или транквилизаторы, которые, как и антихолинергетики, показаны некоторым больным. Изнуряющую диарею иногда купируют дифенилоксилатом (ломотил) или парегориком. К сожалению, специфические средства или диеты для стойкого улучшения состояния всех больных неизвестны, поэтому лекарственные препараты и курсы лечения ими индивидуализируют.
Хронический запор В гл. 36 обсуждался механизм дефекации. Нарушение функции чувствительных или двигательных компонентов этого сложного механизма может быть связано с деструкцией нервов, участвующих в иннервации прямой кишки и промежности, что в свою очередь может быть обусловлено либо заболеванием самого ректосигмовидного отдела кишки (инвазивный процесс или воспаление), либо нарушением центральной нервной регуляции. В большинстве случаев хронический запор связан с нарушением проводимости импульсов по афферентным нервным волокнам, в результате чего ослабляется инициирование акта дефекации. Вследствие этого в прямой кишке скапливается большое количество плотных сухих каловых масс. Подавление самостоятельного позыва на дефекацию усугубляет ситуацию. Это обычно происходит в период приучения ребенка к самостоятельной регулярной дефекации, причем отрицательную роль играют многие привходящие обстоятельства: неблагоприятные бытовые условия, чувство социальной неполноценности у ребенка. Особенно выражены затруднения дефекации у лиц, «прикованных» к постели из-за тяжелой болезни. Хронические запоры более типичны для женщин. Первые признаки появляются обычно в позднем подростковом возрасте или несколько позднее. Прямая кишка постоянно растянута каловыми массами, из-за чего у больной теряется чувство опасности ее переполнения, дефекация становится все более затруднительной, особенно если ее сопровождают геморрой и анальные трещины. Больные постоянно прибегают к помощи слабительных средств или клизмам, без которых дефекация становится невозможной. Лечение. Врач должен установить всю цепь событий, обусловивших запор. Это состояние может продолжаться в течение нескольких лет, поэтому следует попытаться выяснить все, что ему способствует или, наоборот, облегчает его. Начинать лечение следует с элементарных советов тренировать наступление дефекации в одно и то же время суток. В норме в большинстве случаев она бывает утром после завтрака. Ее наступлению могут помочь физические упражнения, к примеру, просто бодрящая прогулка перед попыткой дефекации, диета с большим количеством клетчатки (зеленые овощи, непросеянные отруби), регулярный прием послабляющих объемных веществ (гемицеллюлоза, экстракт псиллиума). Успех лечения зависит от длительности запоров: лица престарелого возраста, пользующиеся слабительными или клизмами, более резистентны к этим мероприятиям. Кроме всего прочего, у них снижен мышечный тонус и физическая активность, они страдают сопутствующими заболеваниями и др. Все это затрудняет лечение. Лечение перечисленными средствами и мероприятия проводят до тех пор, пока полностью не нормализуется акт дефекации, после чего можно рекомендовать обычную диету. У лежачих престарелых больных часто появляются признаки калового завала (чувство переполнения прямой кишки, императивные позывы на дефекацию и тенезмы). Иногда проксимальный отдел толстой кишки при этом бывает заполнен жидким содержимым, в связи с чем появляется парадоксальная диарея, при которой жидкий кал просачивается через дистальные каловые камни. Каловый !авал часто усугубляется после приема закрепляющих средств, назначаемых по 147
поводу этой якобы диареи. При каловом завале наиболее правильны осторожное ручное пособие или клизмы, если каловые камни находятся выше уровня, достижимого пальцем.
Сосудистые болезни кишечника Ишемия кишечника обусловливается снижением или прекращением его кровоснабжения. Ее клинические проявления варьируют от нерезких болей в животе, редких и нелокализованных, до катастрофически острых приступов. Это связано с разной длиной ишемизированного участка кишки, разной степенью нарушения кровоснабжения и быстротой развития процесса. Кровоснабжение кишечника осуществляется по чревному стволу и верхней и нижней брыжеечным артериям. Тонкая кишка снабжается кровью из чревной и верхней брыжеечной артерий, а толстая — из ветвей верхней и нижней брыжеечных артерий. Богатая сеть анастомозов и возможное развитие сосудистых коллатералей определяют клинику острой и хронической мезентериальной недостаточности.
Мезентериальная ишемия и инфаркт Острую ишемию тонкой кишки классифицируют на о к к л ю з и в н у ю и н е о к к л ю з и в н у ю . Первая обусловливается тромбозом или эмболией верхней брыжеечной артерии, а также окклюзией одноименной вены. Эмболия артерии может осложнять хроническую или рецидивирующую мерцательную аритмию желудочков сердца, а также имплантацию искусственных сердечных клапанов или тяжелые пороки сердца. Образование тромбов в артериях обычно происходит при выраженном общем атеросклерозе или сердечной недостаточности. Окклюзия вен наступает значительно реже, но чаще у женщин, в течение продолжительного времени принимающих контрацептивы. Примерно у :/:i больных окклюзия основного сосуда бывает неполной и вызывает н е о к к л ю з и в н у ю ишемию, причина которой точно пока не установлена, но к предрасполагающим факторам относятся системная артериальная гипотензия-, сердечные аритмии, хроническая сердечная недостаточность, длительное лечение препаратами наперстянки, эндотоксемия и дегидратация. К признакам острой мезентериальной ишемии относятся сильные боли коликообразного характера в животе, локализующиеся вначале вокруг пупка, впоследствии становящиеся диффузными постоянными. При этом часты запоры или диарея, анорексия, тошнота, однако они имеют небольшое значение для диагностики. Живот может быть вздут и болезнен, но кишечные шумы определяются даже при тяжелом инфаркте кишки. У некоторых больных, к удивлению, при обследовании живота патология может не выявляться. В кале часто обнаруживают скрытую кровь, но сильные кровотечения нетипичны, за исключением ишемического колита (см. далее). В периферической крови определяется резкий полиморфно-ядерный лейкоцитоз. Позднее, через 24—72 ч от начала острого приступа болей, развивается гангрена кишечника с исходом в диффузный перитонит, сепсис и шок. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости (рис. 239-2) можно видеть воздушно-жидкостные уровни и растянутые петли кишки, а при исследовании с барием обнаруживают растяжение тонкой кишки, снижение ее двигательной активности и утолщение складок слизистой оболочки (симптом отпечатка большого пальца). Острая мезентериальная ишемия относится к тяжелым состояниям с высоким уровнем серьезных осложнений и летальности. При подозрении на артериальную эмболию производят неотложную чревную и мезентериальную ангиографию для определения локализации эмбола, а затем производят эмболэктомию. Циркуляция крови может нормализоваться полностью, если эмболэктомию производят до наступления необратимых некротических изменений или гангрены кишки. К сожалению, инфаркты и некротический трансмуральный некроз тонкой кишки часто выявляют только во время лапаротомии, обычно когда уже требуется резекция. При тромбозе артерии или вены и неокклюзионной ишемии требуется операция. Дело в том, что иногда быстро развивается настолько обширный некроз тонкой кишки (или тонкой и толстой), что принять решение об операции бывает очень трудно, 148
Рис. 239-2. Выявляемый с помощью бариевой клизмы признак так называемого отпечатка большого пальца, или подслизистый отек нижнего края стенки поперечной ободочной кишки у больного с острым ишемическим колитом. тем более что в большинстве случаев это больные пожилого возраста, отягощенные серьезными сопутствующими заболеваниями; хирургический риск у них очень высок. Хроническая артериальная недостаточность может предшествовать острой и вызывать клиническую картину брюшной жабы. Как и при грудной жабе, боли возникают и усиливаются при нагрузке на артериальный кровоток (в этом случае на внутрибрюшной). Больные жалуются на интермиттирующие тупые или спастического характера боли в средних отделах живота через 15—30 мин после еды, продолжающиеся в течение нескольких часов. В связи с резким уменьшением количества принимаемой пищи у больных уменьшается масса тела, хотя это может быть обусловлено и разрушением слизистой оболочки и выраженной мальабсорбцией, что в свою очередь усиливает истощение. При прогрессировании процесса необходимо произвести ангиографию, чтобы определить место окклюзии артерии и решить вопрос об операции. Единственным радикальным методом лечения служит хирургическая коррекция или наложение шунта для нормализации артериального кровотока в кишке. Разнообразные системные заболевания связаны с васкулитом больших и малых артерий кишечника. Чаще всего он может быть распознан по таким внекишечным проявлениям, как узелковый полиартериит, красная волчанка и дерматомиозиты, болезнь Шенлейна—Геноха (аллергический васкулит) и ревматоидный васкулит. Если при этом в процесс вовлекаются крупные артериальные сосуды кишечника, например при узелковом полиартериите, то клиника острого инфаркта кишечника очень сходна с эмболией или атеросклеротической окклюзией сосудов. Поражение мелких сосудов сопровождается локальными интрамуральными кровоизлияниями и отеком, что и обусловливает картину непроходимости кишечника с болями в животе и кровотечением. При бариевой клизме выявляют симптомы отпечатка большого пальца и спикул, также связанные с отеком, кровоизлияниями и изъязвлениями. Во многих случаях лечение основного системного заболевания приводит к регрессии симптомов со стороны кишечника, но при признаках острого живота необходима лапаротомия. И н т р а м у р а л ь н ы е к р о в о и з л и я н и я в тонком кишечнике могут сопровождать васкулиты, травму или нарушения свертываемости крови, особенно у больных, принимающих антикоагулянты. При клиническом и рентгенологическом исследовании при этом выявляют картину, аналогичную васкулигу.
Ишемический колит Ишемия стенки толстой кишки чаще происходит у лиц пожилого возраста, вообще чаще страдающих сосудистыми заболеваниями. Это почти всегда неокклюзивное заболевание, закупорка крупных сосудов при нем не определяется. Не149
смотря на то что патогенез ишемического колита полностью не изучен, в нем играет роль коллатеральное шунтирование крови из сосудов слизистой оболочки. Клинические проявления ишемического колита тесно связаны со степенью нарушения кровоснабжения и локализацией процесса. При остром м о л н и е н о с н о м и ш е м и ч е с к о м к о л и т е на первый план выступают сильные боли внизу живота, ректальные кровотечения и гипотензия. В тяжелых случаях толстая кишка расширяется и появляются признаки перитонита. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости можно видеть симптом отпечатка большого пальца из-за кровоизлияний в подслизистый слой и выраженный отек стенки кишки. Бариевая клизма в остром периоде болезни опасна из-за риска перфорации растянутой истонченной кишечной стенки. При сигмоидо- или колоноскопии могут быть обнаружены изъязвления и легкая ранимость слизистой оболочки, увеличение ее складок, что связано с подслизистыми кровотечениями. Ангиография обычно не помогает диагностике, поскольку, как уже упоминалось, ишемический колит очень редко обусловлен полной окклюзией сосудов. Хирургическое лечение резервируется только для больных, у которых возникает подозрение на гангрену кишечника. В большинстве же случаев проводят консервативное лечение. П о д о с т р ы й и ш е м и ч е с к и й к о л и т относится к наиболее частому варианту ишемической болезни толстой кишки, при которой не столь интенсивны боли в животе, кровоизлияния в подслизистый слой, кишечную стенку. Заболевание продолжается в течение нескольких дней или недель. В процесс чаще вовлекается левая половина ободочной кишки, а прямая кишка остается интактной, так как ее кровеносная система имеет больше коллатералей, что и отличает ишемический колит от острого язвенного, при котором прямая кишка поражается почти всегда. При бариевой клизме обнаруживают отек стенки кишки, слизистая оболочка приобретает вид булыжной мостовой, видны симптом отпечатка большого пальца и иногда поверхностные изъязвления. Ангиография этим больным не показана, так как болезнь почти всегда бывает неокклюзивной. В части случаев при подостром ишемическом колите формируются сужения либо в результате самого процесса, либо de novo. У большинства больных при адекватном лечении состояние улучшается через 2—4 нед, после чего болезнь почти не рецидивирует. Хирургическое лечение обычно не показано, за исключением случаев кишечной непроходимости, связанной с выраженными стриктурами постишемического происхождения.
Ангиодисплазия толстой кишки Заболевание связано с эктазией (неопухолевой) сосудов правой половины толстой кишки, в основном у пожилых, которая может быть источником довольно выраженных кровотечений (см. гл. 37). Патоморфологически проявляется как дегенеративный процесс (расширение, дисторзия толстой кишки, истончение стенок ее сосудов). Крупные эктазии морфологически напоминают наукообразные кожные ангиомы и выглядят как ветвящиеся звездчатые образования в подслизистом слое кишки. Их диаметр составляет 2 мм — 1 см, обычно они множественные и чаще всего локализуются в слепой и восходящей ободочной кишке. Развитие ангиодисплазий может быть связано с частичной окклюзией венозных сплетений подслизистого слоя, что обусловлено аномальным натяжением стенки слепой кишки при сокращениях мышечного слоя. Ангиодисплазия слепой кишки может быть причиной сильных кровотечений и небольших хронических геморрагии. Примерно у ' /А больных в возрасте старше 60 лет кровотечения из толстого кишечника связаны именно с этим заболеванием. Диагноз устанавливают с помощью ангиографии, когда контрастное вещество попадает в просвет кишки. При колоноскопии можно видеть кровоточащие участки. Кровотечения иногда останавливают электрокоагуляцией через эндоскоп, но в некоторых случаях приходится производить правостороннюю гемиколэктомию.
150
Первичные неспецифические язвы тонкой кишки Редкие солитарные язвы в тонкой кишке неясного генеза известны уже давно. Увеличение числа больных в настоящее время связывают с сосудистым фактором, а именно с ишемическим некрозом слизистой оболочки в одном или нескольких участках тонкой кишки. В большинстве случаев язвы образуются после длительного лечения раздражающими слизистую оболочку препаратами, особенно хлоридом калия, назначаемым больным, получающим диуретики. Симптомокомплекс неспецифичен: боли в животе, иногда явления непроходимости кишечника и очень редко перфорация кишки и перитонит. В последнем случае необходима безотлагательная резекция изъязвленного сегмента кишки.
Опухоли тонкой кишки Опухоли тонкой кишки составляют 3—6 % от всех новообразований пищеварительных путей. В связи с редкостью развития их диагностируют обычно с запозданием, так как симптоматика неспецифична и неопределенна, при рентгенологическом исследовании верхних отделов пищеварительных путей патологии обычно не обнаруживают. Заподозрить опухоль тонкой кишки можно при: 1) нелокализованных рецидивирующих необъяснимых коликообразных или спастических болях в животе; 2) перемежающихся приступах непроходимости кишечника, особенно при отсутствии воспалительных изменений в кишке или без предшествующих операций на органах брюшной полости; 3) инвагинации тонкой кишки у взрослых; 4) хронических незначительных кишечных кровотечениях при отсутствии их объективных причин во время рентгенологического исследования с контрастным веществом. Все же основной метод диагностики заключается в рентгенологическом исследовании с барием. Диагноз подтверждают, вводя барий в двенадцатиперстную кишку через назогастральный зонд.
Доброкачественные опухоли В общем результаты гистологического исследования доброкачественной опухоли тонкой кишки таковы, что по клиническим и рентгенологическим данным ее трудно предположить. Симптоматика неспецифична и складывается из периодических болей в животе, перемежающихся симптомов кишечной непроходимости и кровотечений. Опухоль чаще всего выявляют у больных в возрасте 50—60 лет, обычно в более дистальных отделах тонкой кишки. Морфологически она чаще всего представляет собой аденому, лейомиому, липому и ангиому. Аденомы. К аденомам относятся опухоли, происходящие из островковых клеток и бруннеровых желез, а также полиповидные аденомы. О с т р о в к о в о к л е т о ч н ы е а д е н о м ы обычно локализуются в участках кишки, соседствующих с поджелудочной железой и связаны с синдромом, обсуждаемым в гл. 329. Б р у н н е р о в ы а д е н о м ы не представляют собой истинной опухоли, а обусловлены гипертрофией или гиперплазией желез подслизистого слоя двенадцатиперстной кишки. Они появляются в виде небольших узелков, как правило, случайно обнаруживаются при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании пищеварительных путей. Клинического значения эти аденомы не имеют. П о л и п о в и д н ы е а д е н о м ы составляют примерно 25 % от всех доброкачественных опухолей тонкой кишки. Они выглядят как полипы или реже как ворсинчатые образования. В толстой кишке обе формы часто сочетаются со злокачественными опухолями (см. далее). Множественные полиповидные опухоли тонкой кишки могут быть компонентом синдрома Пейтса—Егерса (см. гл. 51) и морфологически представляют собой гамартомы. Злокачественный потенциал таких образований невелик. Лейомиомы. Эти опухоли растут ич гладкомышечного слоя тонкой кишки, обычно интрамурально, но иногда прорастают слизистую оболочку и ее изъязвления могут-сопровождаться кровотечениями разной интенсивности. Липомы. Эти опухоли чаще всего локализуются в дистальном отделе подвздошной кишки и в области илеоцекальной заслонки. Они не выявляются при рентгено151
логическом исследовании, локализуются обычно интрамурально и не вызывают симптоматики, хотя иногда могут быть причиной кровотечений. Ангиомы. Несмотря на то что ангиомы не являются истинными опухолевыми образованиями, они очень часто вызывают кишечные кровотечения. Часто их форма напоминает телеангиэктазии или гемангиомы. Множественные телеангиэктазии тонкой кишки могут быть как наследственными (синдром Рандю—Вебера— Ослера), так и приобретенными. Кроме того, встречаются солитарные гемангиомы, чаще в тощей кишке. Метод наиболее адекватной диагностики — ангиография, особенно во время кровотечений.
Злокачественные опухоли Будучи в принципе достаточно редкими, эти опухоли чаще, чем в общей популяции, появляются у больных с хроническим регионарным энтеритом и целиакальной спру. В отличие от доброкачественных новообразований они сопровождаются достаточно типичной клинической симптоматикой (лихорадочное состояние, истощение, анорексия, кровотечения и прощупываемая в брюшной полости опухолевая масса). После наиболее часто встречающегося ампулярного рака, растущего в большинстве случаев из желчного или протока поджелудочной железы (см. гл. 255), второе место по частоте занимают аденокарцинома, затем лимфома, лейомиосаркома и карциноид. Аденокарцинома. Чаще всего опухоль этого типа локализуется в дистальном отделе двенадцатиперстной и проксимальном отделе тощей кишки. Она отличается выраженной тенденцией к изъязвлению и потому обычно сопровождается клиникой кишечных кровотечений и непроходимости тонкого кишечника. Рентгенологически опухоль трудно отличить от хронической язвы двенадцатиперстной кишки или болезни Крона у больного с хроническим регионарным энтеритом. Диагноз уточняют с помощью эндоскопии и биопсии. Лейомиосаркома. Это крупная опухоль, в диаметре часто превышающая 5 см, обычно прощупывается через брюшную стенку и клинически проявляется кровотечениями, непроходимостью кишечника и перфорацией с последующим развитием перитонита. Лимфомы тонкого кишечника. Лимфома обычно неходжкинская (см. гл. 294) представляет собой диффузную гистиоцитарную опухоль. При первичной лимфоме начальные симптомы проявляются именно со стороны кишечника, даже при вовлечении в процесс костного мозга, лимфатических узлов и печени. Опухоль локализуется в тощей или подвздошной кишке, имеет форму ограниченного или узловатого образования, суживающего просвет кишки. Проявляется она болями в животе, усиливающимися во время еды, анорексией, истощением, тошнотой и рвотой. Часты кишечные кровотечения. Опухоль обычно прощупывается через брюшную стенку. У некоторых больных лимфома этого типа отмечается большей диффузностью. Впервые ее обнаружили у евреев и арабов Востока, известна она под названием средиземноморской лимфомы. К ее типичным проявлениям относятся хроническая диарея, мальабсорбция, боли в животе. В начальном периоде ее трудно отличить от инфекционной диареи, болезни Крона и спру. Необычным признаком у многих больных служит патологически измененный иммуноглобулин А, содержащий тяжелые альфа-цепи в крови и кишечном соке, в связи с чем можно предположить участие в патогенезе болезни плазматических клеток, инфильтрирующих кишку. Диагностируют заболевание поздно, так как вначале его принимают за пептическую язву, панкреатит, болезнь Крона или инфекционную диарею. При рентгенологическом исследовании можно видеть неравномерные дефекты наполнения в тонкой кишке, изменение строения ее стенки с инфильтрированными складками слизистой оболочки. Диагноз обычно уточняют при лапаротомии после резекции пораженного сегмента кишки. Иногда в диагностике помогает пероральная биопсия тонкой кишки, но, поскольку процесс часто локализуется глубоко, в зоне собственной мембраны слизистой оболочки, необходимо получить для биопсии ткань по всей толще стенки кишки. Многие специалисты (конечно, в зависимости от стадии болезни) рекомендуют производить биопсию костного мозга и лапаротомию со 152
спленэктомией, биопсией печени и регионарных лимфатических узлов. При этом в случае локализованного процесса (I стадия) показано удаление опухоли и полный курс лучевой терапии. При распространении процесса показана комбинированная химио- и лучевая терапия, чтобы предупредить рецидивирование или приостановить массивный рост опухоли. В курабельных случаях удается добиться стойкой ремиссии примерно у 75 % больных, а при распространенной лимфоме — менее чем у 25 %. Карциноид. Эта опухоль занимает первое место по частоте среди эпителиальных опухолей тонкой кишки. Она растет из аргирофильных клеток либеркюновых крипт и обнаруживается на большом протяжении: от средней части двенадцатиперстной до середины поперечной ободочной кишки, т. е. в зоне, эмбриологически соответствующей средней кишке. Чаще всего карцинод локализуется в аппендиксе, где его и находят при аппендэктомии. В большинстве случаев он не сопровождается симптоматикой, отличается небольшой тенденцией к малигнизации, но при инвазивном росте и метастазировании возникает известный карциноидный синдром (см. гл. 299).
Опухоли толстой кишки Злокачественные и доброкачественные опухоли толстой кишки сравнительно часто выявляют у лиц, проживающих в индустриально развитых странах Запада. Доброкачественные аденомы обнаруживают на аутопсиях у 50 % американцев пожилого возраста. В то время как эти новообразования в общем доброкачественны, в настоящее время почти все специалисты согласны с тем, что в большинстве случаев рак толстой кишки растет из аденом. Учитывая также, что эндоскопическая полипэктомия стала относительно простой и безопасной процедурой, необходимо самым тщательным образом диагностировать и удалять эти доброкачественные образования.
Полипы Полипы растут из слизистой оболочки и подразделяются на н е о п л а с т и ч е с к и е и н е н е о п л а с т и ч е с к и е . Неопластические в свою очередь могут быть доброкачественными (аденоматозные полипы) или злокачественными (полиповидный рак). Ненеопластические полипы включают в себя гиперпластические, воспалительные, ювенильные полипы и гамартомы. Несмотря на то что эти образования встречаются намного чаще, основное внимание следует уделять неопластическим полипам. Аденомы, Одиночные аденоматозные полипы толстой кишки очень часты и число их увеличивается с возрастом больного, так что примерно у "'/:> лиц в возрасте старше 60 лет можно выявить по крайней мере одну аденому толстой кишки. В 80 % случаев одиночные аденомы локализуются в ректосигмовидном отделе кишки. Они могут иметь ножку или располагаются на широком основании («сидячие» полипы). Большинство аденом бессимптомны и выявляются при скрининге или случайно при колоно- и ирригоскопии. Иногда они кровоточат или реже обусловливают картину кишечной непроходимости, особенно если их диаметр превышает 2 см. Самое важное клиническое значение аденом состоит в том, что они примерно в 1 % случаев малигнизируются, причем их размеры коррелируют с частотой озлокачествления. Почти в 1 % небольших аденом (менее 1 см в диаметре) при гистологическом исследовании выявляют раковые фокусы, а если их диаметр достигает 2 см, очаги малигнизации обнаруживаются уже почти в 50 % полипов. Примерно у 25 % больных обнаруживают больше одной аденомы толстой кишки. Их количество и размеры увеличиваются с возрастом, как и риск малигнизации. Аденоматозные полипы толстой кишки можно разделить по гистологическому строению на тубулярные, тубуловиллезные и виллезные. Т у б у л я р н ы е а д е н о м ы встречаются часто, их диаметр в общем не превышает 1 см. В и л л е з н ы е а д е н о м ы более редки и в диаметре бывают 2 см или несколько более. Т у б у л о в и л л е з н ы е а д е н о м ы занимают среднее положение, что свидетельствует 153
Рис. 239-3. Полип в сигмовидной кишке размером 2 см. Как показали результаты, выявленный с помощью бариевой клизмы, патоморфологического исследования, он представляет собой доброкачественную аденому.
о стадийности роста этих полипов: некоторые тубулярные аденомы переходят в виллезные. Виллезные аденомы (ворсинчатые опухоли толстой кишки) постепенно теряют ножку и часто малигнизируются: в 40—60 % из них in situ определяют раковые фокусы или инвазивный рост в собственную оболочку. В некоторых случаях ворсинчатые опухоли ректосигмовидного отдела толстой кишки вызывают кровотечения или образование большого количества слизи. Аденоматозные полипы обычно диагностируют по результатам анализа кала на скрытую кровь при ирригоскопии (рис. 239-3), при проктосигмоидо- или колоноскопии. Учитывая злокачественный потенциал полипов, необходимо в с е выявленные образования толстой кишки, особенно превышающие в диаметре 1 см, удалять через эндоскоп и тщательно исследовать под микроскопом. Это снижает частоту рака толстой кишки. Местному удалению подлежат и малигнизированные полипы: колоноскопическая полипэктомия считается курабельной при раке in situ в удаленной аденоме, так как в этих случаях метастазы не определяются. Если в удаленном полипе обнаруживают инвазию рака только в подслизистый слой верхушки (без прорастания раковых элементов в ножку), то полипэктомия также может считаться достаточной. При инвазии рака в широкое основание аденомы или при обнаружении в полипе участков недифференцированного рака показана радикальная операция, поскольку опухоль в этом случае обычно прорастает на всю толщу стенки кишки и может метастазировать в региональные лимфатические узлы. Ненеопластические полипы. Этот тип полипов бывает представлен гетерогенной группой новообразований, проявляющихся иногда ректальными кровотечениями и преходящими болями внизу живота. В отличие от истинных опухолей (аденомы) они не малигнизируются, поэтому их удаляют только по клиническим показаниям. Чаще других в этой группе встречаются г и п е р п л а с т и ч е с к и е п о л и п ы : небольшие сидячие выбухания слизистой оболочки размером до 0,5 см. Эти полипы клинического значения не имеют, однако, если их размер достигает более 1 см, в них иногда определяют аденоматозные участки. В этом случае их рекомендуется удалять через колоноскоп. Ю в е н и л ь н ы е п о л и п ы представляют собой гамартомы, состоящие из элементов собственной мембраны и содержащие расширенные кистозные железы. Они обычно появляются в детском возрасте, кровоточат и, если снабжены длинной ножкой, могут выпадать из заднего прохода цр время дефекации. После удаления они обычно не рецидивируют. В о с п а л и т е л ь н ы е п о л и п ы появляются в результате регенерации слизистой оболочки после травм или воспалений. Гистологически они напоминают ювенильные полипы, но в отличие от них могут появляться в любом возрасте. Иногда множественные 154
воспалительные полипы симулируют один из наследственных полипозных синдромов (см. далее). Наследственные полипозные синдромы. К этим синдромам относится прежде всего синдром с е м е й н о г о п о л и п о з а т о л с т о г о к и ш е ч н и к а — редкое аутосомно-доминантное заболевание с множественными (часто 1000 и более) аденоматозными полипами во всех отделах толстой кишки. У некоторых больных заболевание может быть результатом спонтанной мутации. Полипы не обнаруживаются у новорожденных, но появляются у детей и юношей, вызывая ректальные кровотечения и диарею. Если болезнь достоверно установлена, необходимо обследовать членов всей семьи больного с проведением сигмоидо- и ирригоскопии. Индекс ракового превращения семейного аденоматозного полипоза у больных в возрасте старше 40 лет приближается к 100 %, поэтому всем больным показана радикальная профилактическая операция колэктомии в позднем юношеском или раннем взрослом возрасте. Большинство хирургов предпочитают тотальную колэктомию с постоянной илеостомией, но некоторые из них считают, что можно сохранять прямую кишку и создать возможность нормального отхождения кала. При этом варианте через эндоскоп следует удалять все полипы прямой кишки, но все же, учитывая опасность частого развития рака в культе кишки, приоритетным считают целесообразность проктоколэктомии. С и н д р о м Г а р д н е р а представляют собой сочетание множественных аденом толстого и тонкого кишечника (преимущественно двенадцатиперстной кишки) с доброкачественными опухолями мягких тканей (липомы, фибромы, кисты сальных желез) и костей (в частности, остеомы челюсти и костей черепа). При этом синдроме полипы в кишечнике появляются в более позднем возрасте, но их злокачественный потенциал тот же, что и при семейном аденоматозе, поэтому больному также рекомендуется колэктомия. У многих больных появляются полипы желудка с выраженной тенденцией к малигнизации. За аденоматоз толстой кишки часто принимают ю в е н и л ь н ы й п о л и п о з, при котором множественные гамартомные полипы появляются в толстой и тонкой кишке. Этот вариант диффузного полипоза также может определяться у нескольких членов одной семьи, проявляется ректальными кровотечениями, диареей, болями в животе, частыми инвагинациями кишки, выпадением полипов из анального отверстия. Ювенильные полипы не малигнизируются, поэтому колэктомия не рекомендуется. С и н д р о м П е й т с а — Е г е р е а проявляется множественными гамартомными полипами на всем протяжении пищеварительных путей и меланозной точечной пигментацией кожи, красной каймы губ и слизистой оболочки щек. Несмотря Т а б л и ц а 239-1. Наследственные желудочно-кишечные полипозные синдромы Синдром
Локализация полипов
Семейный Толстая полипоз тол- кишка стого кишечника Синдром Толстая и Гарднера двенадцатиперстная кишка
Гистологические изменения
Аденомы
Гамартомы
Ювенильный полипоз
Гамартомы, воспалительные полипы
То же
Часто
»
Синдром Тонкая и Пейтса — Егер- толстая кишка
са
Частота малигнизации
Редко Отсутствует
Сочетанные болезни
Отсутствуют
Остеомы, фибромы, липомы, эпидермоидные кисты Кожно-слизистая пигментация Отсутствуют
155
на то что полипы при этом синдроме образуются преимущественно в тонкой кишке, они могут распространяться и в толстую кишку. Сообщается о нескольких случаях малигнизации полипов, локализованных в двенадцатиперстной кишке. По клиническим признакам трудно отдифференцировать этот синдром от других наследственных полипозных синдромов (табл. 239-1), поэтому только гистологическое исследование нескольких полипов, полученных из разных участков пищеварительных путей, помогает получить точные данные о характере болезни, ее прогнозе и показаниях к колэктомии.
Рак толстой и прямой кишки В настоящее время рак толстой и прямой кишки по частоте занимает первое место среди злокачественных опухолей и одинаково часто встречается как у мужчин, так и у женщин. Уровень смертности от него среди всех больных со злокачественными образованиями составляет 20 %. К сожалению, уровень смертности от рака толстой кишки (прямая и ободочная) за последние 40 лет не изменился и вряд ли резко снизится в ближайшем будущем, если методы ранней диагностики и радикального лечения останутся на прежнем уровне. Этиология и факторы риска. Несмотря на то что специфические причины развития рака толстой кишки пока не установлены, результаты эпидемиологических исследований указывают на важную роль диеты. Частота рака этой локализации у больных, проживающих в странах Западной Европы и США, достоверно выше, чем среди жителей Ближнего Востока, Африки или развивающихся стран. Мало того, известно, что мигранты из стран с низким риском рака толстой кишки, оседающие в регионах с высоким риском его развития, заболевают с той же частотой, что и местные жители. Вероятно, повышенное содержание в пище жителей развитых стран рафинированных веществ и животных жиров определенным образом влияет на частоту заболевания. Некоторые болезни и состояния увеличивают риск развития рака толстой кишки. Как уже упоминалось, аденоматозные полипы толстой кишки, как одиночные, так и множественные, повышают этот риск. Кроме того, у больных, в анамнезе которых есть указания на полипоз или рак толстой кишки, риск развития повторных опухолей также повышен. То же относится к хроническому язвенному колиту и в меньшей степени болезни Крона: при активном панколите длительностью более 10 лет риск рака достоверно повышается. В некоторых семьях раком толстой кишки заболевают несколько членов (половина и более). Однако все упомянутые группы высокого риска составляют всего около 1 % от всех больных раком толстой кишки в США. У подавляющего большинства впервые заболевших никаких предшествующих факторов риска не выявляют, кроме возраста и проживания в регионах с повышенной частотой его развития. Патоморфология. Раком толстой кишки обычно заболевают лица в возрасте 40—50 лет, и по мере старения человека его частота увеличивается. В 15 % случаев опухоль локализуется в слепой и восходящей, в 10 % в поперечной ободочной кишке, остальные 75 % приходятся на нисходящую, сигмовидную и прямую кишку. Примерно в половине случаев опухоль находится на уровне, достижимом 60-сантиметровым гибким сигмоидоскопом. Формы рака толстой кишки разнообразны: грибовидные на плоском основании, циркулярные, стриктурирующие просвет кишки и др. В левых отделах толстой кишки опухоли чаще бывают циркулярными, что и вызывает симптомы непроходимости кишечника. Аденокарциному толстой кишки классифицируют по степени дифференцировки клеток; в общем, недифференцированные опухоли более инвазивны, чем дифференцированные. Наличие в опухолях секретирующих слизь круглых перстневидных клеток указывает на высокую вероятность их метастазирования. Более важная прогностическая информация может быть получена после исследования всей удаленной опухоли. Ее стадию классифицируют по Дьюку (табл. 239-2). В стадии А и Б, когда опухоль ограничена слизистой оболочкой и подслизистым слоем или стенкой прямой кишки (стадия Б), операция может быть эффективной, тогда как при распространении опухоли на лимфатические узлы (стадия В) или в другие органы (стадия Г) снижается выживаемость больного в течение 5 лет. Поскольку операция остается единственным курабельным методом лечения, значение ранней диагностики очевидно. 156
Т а б л и ц а 239-2. Классификация рака толстой и прямой кишки по Дьюку Стадия
Патоморфологические признаки
А
Опухоль ограничена слизистой оболочкой и подслизистым слоем Опухоль прорастает в собственную мышечную или слизистую оболочку В процесс вовлекаются региональные лимфатические узлы Метастазы в печень, легкие, кости
Б В Г
Средняя выживаемость в течение 5 лет, %
90
60—75 30—40 5
Клинические проявления. К основным симптомам рака толстой кишки относятся ректальные кровотечения, боли в животе и изменения ритма дефекации. Клинические проявления коррелируют с размерами и локализацией опухоли. Опухоли слепой и восходящей кишки обычно бывают плоскими и «сидячими» (рис. 239-4), поэтому в течение продолжительного времени (до тех пор, пока не наступит сужение просвета кишки и не возникнут симптомы непроходимости) остаются бессимптомными. При раке слепой кишки часто развивается железодефицитная анемия, в кале выявляется скрытая кровь; выраженный гематохезис при этом бывает редко. Опухоли поперечной ободочной кишки чаще растут циркулярно (рис. 239-5) и быстрее вызывают симптомы непроходимости кишечника: больной жалуется на перемежающиеся боли в животе, часто усиливающиеся после еды и уменьшающиеся после отхождения газов и кала. Рак прямой и дисталыюго отдела сигмовидной кишки вызывает боли, которые легко можно принять за обусловленные дивертикулитом. Больного начинают беспокоить запоры или поносы, тенезмы. Ректальные кровотечения у лиц в возрасте старше 40 лет всегда должны вызвать подозрение на злокачественную опухоль, и никогда не следует относить их только за счет геморроя; необходимо специальное исследование вышележащих отделов кишки. Точно так же должна настораживать врача железодефицитная анемия. Диагностика. Рак толстой кишки можно заподозрить при появлении у больного ректальных кровотечений, болей в животе и изменении кишечного статуса, истощении или анемии. Поскольку оперативное лечение при этой локализации опухоли эффективно только в том случае, если она не метастазирует, поздняя диагностика уменьшает шансы на выздоровление больного. Обследование больного раком толстой кишки заключается в выявлении самой опухолевой массы или гепатомегалии. Осложнения. Из-за инвазивности этих опухолей многие из них впервые диагностируются при развитии осложнений, например перфорации кишки с признаками острого перитонита. Иногда перфорация происходит медленно, с образованием воспалительного перифокального инфильтрата и развитием местного перитонита или (при прорастании опухоли в кровеносные сосуды) у больного начинаются ректальные кровотечения. Чаще опухоль постепенно закрывает просвет кишки и вызывает расширение ее проксимального отдела, часто без выраженных изменений до тех пор, пока не произойдет ее полная обструкция. Чаще это происходит при раке сигмовидной кишки, для которого типичны упорные запоры. Опухоль этой локализации иногда обусловливает инвагинацию толстой кишки и образование узлов. Очень большие, медленно растущие опухоли могут сдавливать соседние органы, например матку, мочевой пузырь или мочеточники. В этих случаях первым клиническим признаком может быть паховая грыжа, образующаяся в результате резкого повышения внутрибрюшного давления. Свищи между толстой кишкой и тазовыми органами также заставляют думать о возможности раковой опухоли. Иногда первым признаком бывают внутрибрюшные абсцессы и целлюлит брюшной стенки, связанные с нагноением опухолевого инфильтрата. Лечение. Современный подход к лечению больного заключается в первичной операции. Некоторые хирурги предпочитают проводить в предоперационный период лучевую терапию для профилактики метастазирования, но пока отсутствуют досто157
Рис. 239-4. При двойном воздушно-бариевом контрастировании у больного с железодефицитной анемией и положительным тестом на скрытую кровь в кале в слепой кишке обнаружена опухоль на широком основании. На операции было установлено, что она представляет собой аденокарциному в стадии Б. Рис. 239-5. Угловая сужающая аденокарцинома нисходящей толстой кишки. Этот рентгенологический признак «яблочной сердцевины» заставляет с высокой степенью вероятности предположить злокачественный процесс. верные данные об удлинении срока выживаемости после операций. При опухолях с локализацией ниже дугласова кармана (прямокишечно-маточное углубление) хирурги в общем предпочитают брюшнопромежностную экстирпацию прямой кишки с наложением постоянной колостомы. При более высокой локализации опухоли спектр оперативных методов более широк и выбор одного из них зависит от размеров и распространенности новообразования. Даже при метастазах первичную опухоль следует при возможности удалять, поскольку состояние больного после этого улучшается, исчезают наиболее тягостные симптомы, такие как кровотечение и боли. Операционная летальность при колэктомиях составляет в настоящее время примерно 5 %, если не считать ургентных операций по поводу перфорации опухоли на фоне перитонита. При раке левых отделов толстой кишки летальность несколько выше. Операционные осложнения и лечение больных с колостомой обсуждаются в специальных руководствах. Выживаемость в течение 5 лет всех больных после радикальной операции составляет примерно 50 %. По мнению большинства специалистов, эффективное хирургическое лечение возможно только в том случае, если опухоль ограничена стенкой кишки. Паллиативную операцию, как уже упоминалось, следует производить всем больным, так как она облегчает состояние больного в течение оставшихся для его жизни нескольких месяцев. Лечение 5-фторурацилом или другими химиопрепаратами проводят при метастазах в печень, но временное улучшение состояния при этом наступает только у 25 % больных или даже менее, а на общий срок выживаемости оно не влияет. Местное облучение печени или костей (при метастазах в них) иногда сопровождается паллиативным эффектом.
Аноректальная патология Геморрой. Внутреннее венозное геморроидальное сплетение локализуется в подслизистом слое прямой кишки над криптами Морганьи. Анальный канал отделяет его от наружного геморроидального венозного сплетения. Два пространства под анальным каналом, подслизистый слой которого прикрепляется к подлежащим тканям, образуют межгеморроидальные углубления. При увеличении размеров внутреннего геморроидального сплетения увеличивается и масса поддерживающей ткани, в результате чего набухают и увеличиваются в объеме его структуры (так называемые в н у т р е н н и е г е м о р р о и д а л ь н ы е у з л ы ) . При расширении или тромбозе вен наружного сплетения образующиеся синюшного вида набухания называют н а р у ж н ы м г е м о р р о е м . Больные с той и другой формой геморроя встречаются часто. Болезнь обусловлена повышением гидростатического давления в системе воротной вены, например во время беременности, натуживания при дефекации или при циррозах. При внутреннем геморрое боли не появляются до тех пор, пока не произойдет тромбоз, не присоединится инфицирование или эрозирование покрывающей геморроидальные узлы слизистой оболочки. Большинство больных в этом случае жалуются на яркую кровь, которая появляется на ткани, используемой для туалета, или покрывает каловые массы, на дискомфорт в анальной области, усиливающийся при выпадении крупных узлов через анальное отверстие, что сопровождается отеком и спазмом сфинктера. В нелеченых случаях выпадения становятся хроническими, из-за постоянного растяжения мышц сфинктер расслабляется и больной жалуется на пачканье белья и небольшие болевые ощущения. Выпадающие узлы часто тромбируются и воспаляются, покрывающая их слизистая оболочка часто кровоточит из-за постоянного травмирования при дефекации. Наружные геморроидальные узлы локализуются под кожей, потому они более болезненны, особенно при внезапном увеличении размера, что происходит при их отеке в результате тромбоза. Болезненные синюшные узлы у края заднего прохода не всегда сочетаются с увеличением внутренних узлов. Тромбоз при комбинированном геморрое обычно происходит на уровне мышц сфинктера, что вызывает его болезненный спазм. Диагностика внутреннего и наружного геморроя основывается на результатах наружного осмотра, пальцевого исследования прямой кишки, ано- и ректоскопии. Несмотря на большую частоту заболевания геморроем, его тем не менее нельзя считать единственной причиной и источником ректальных кровотечений и хронической анемии до тех пор, пока не обследованы проксимальные отделы толстой кишки. Иногда у больных с внутренним геморроем может возникнуть острая кровопотеря, но хроническая анемия при больших и не всегда кровоточащих узлах может быть связана и с другими заболеваниями, а именно с полипами, раковой опухолью или язвами. Большинство больных лечат консервативно (теплые сидячие ванны и другие виды влажного тепла, свечи, послабляющие средства, соблюдение постельного режима при обострениях). При внутреннем геморрое с выпадением узлов показана операция, а в легких случаях или при кровоточащем геморрое на фоне зуда в области ануса эффективны инъекции склерозирующих веществ. При остром тромбозе наружных узлов производят разрез и извлекают тромб, а затем прижимают область разреза, чтобы обеспечить гемостаз. При остром воспалении в области заднего прохода, язвенном проктите или колите операции противопоказаны. Перед плановой геморроидэктомией необходимы ректоскопия и бариевая клизма.
Воспаление в области анального отверстия Перианальное воспаление может быть первичным или осложнять ВБК, дивертикулез, о чем уже упоминалось. А н а л ь н а я т р е щ и н а представляет собой поверхностную эрозию анального канала, при которой обычно проводят консервативное лечение. Анальные я з в ы , протекающие более длительно и относительно более глубокие, вызывают болезненный спазм сфинктера во время дефекации и после нее. Трещины и язвы могут кровоточить. Заживление язв зависит от сопутствующих гипертрофических анальных сосочков и степени спазма мышц анального 159
жома. С в и щ и п р я м о й к и ш к и обычно образуются при абсцессах в области крипт; в США у больных туберкулезом или раком прямой кишки они образуются не более чем в 5 % случаев. Свищи представляют собой хронически воспаленный канал, окруженный грануляционными тканями, просвет которого точно проследить трудно. Околопрямокишечные а б с ц е с с ы часто обусловлены проникновением гноя из ректосигмоидного отдела кишки при дивертикулезе, болезни Крона, язвенном колите или возникают после предшествующей операции. Грозным осложнением гранулематозных, септических и опухолевых заболеваний могут быть свищи между прямой кишкой и влагалищем или мочевым пузырем. В этом случае больного следует тщательно обследовать в условиях стационара и провести консервативное лечение.
Список литературы Нарушения двигательной функции кишечника Bode W. E. et al: Colonoscopic decompression folacute decompression of the colon. Am J Surg 147:243, 1984 Latimer P. et ai: Colonic motor and myoelectric activity. Gastroenterology 80:893, 1981. Preston D. M. et al: Positive correlation between symptoms and circulating motilin, pancreatic polypeptide and gastrin concentrations in functional bowel disorders. Gut 26:1059, 1985. Schuffler M. D. et al: Chronic intestinal pseudo-obstruction. Medicine 60:173, 1981. Ишемия кишечника Avel M. et al: Ischemic colitis: Comparison of surgical and nonoperative management. Dis Colon Rectum 26:113, 1983. Levine D.: Intestinal vascular ectasia. Am J Med 76:1151, 1984. Marshak R.H. et al: Ischemia of the colon. Mount Sinai. J Med 48:108, 1981. Опухоли кишечника Burt R. W. et al: Upper gastrointestinal polyps in Gardner's syndrome. Gastroenterology 86:295, 1984. DeCosse J. J.: Malignant colorectal polyp. Gut 25:433, 1984. Fletcher R. H.: Carcinoembryonic antigen. Ann Int Med 104:66, 1986. Upkin M., Newmark H.: Effect of dietary calcium on colonic epithelial-cell proliferation in subjects at high risk for familial colonic cancer. N Engl J Med 313:1381, 1985. Matuchansky C. et al: Malignant lymphoma of the small bowel associated with diffuse nodular lymphoid hyperplasia. N Engl J Med 313:166, 1985. Moore J. R. et al.: Colorectal cancer: Risk factors and screening strategies. Arch Intern Med 144:1819, 1984. Morson В. С et al: Histopathology and prognosis of malignant colorectal polyps treated by endoscopic polypectomy. Gut 25:437, 1984. Simon J. В.: Occult blood screening for colorectal carcinoma. A critical review. Gastroenterology 88:820, 1985. Weingrad D. N. et al: Primary gastrointestinal lymphoma. A 30 year review. Cancer 49:1258, 1892. Weller I, V.D.: The gay bowel. Gut 26:869, 1985. Прочие Gilinsky N. H. et al: Plasma cell infiltration of the small bowel: Lack of evidence for a non-secretory form of alpha-heavy chain disease. Gut 26:928, 1985.
160
ГЛАВА
240
ОСТРАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА У.Сайлен (W.Silen) Этиология и классификация. Непроходимость кишечника может быть м е х а н и ч е с к о й и н е м е х а н и ч е с к о й (вследствие нервно-мышечных нарушений, обусловливающих развитие адинамического или динамического илеуса). Причины механической закупорки просвета кишки подразделают на: 1) в н е к и ш е ч н о е сдавление кишки, например, при спайках брюшной полости, наружных и внутренних грыжах; 2) в н у т р е н н и е , такие как дивертикулез, раковые опухоли, регионарный энтерит; 3) обтурацию просвета кишки, например, желчными камнями или при инвагинации. Однако с точки зрения клинициста, правильнее различать непроходимость тонкой и толстой кишки, так как их причины, проявления, лечение больного и прогноз разные. К наиболее частым причинам (в 70—75 % случаев) непроходимости тонкого кишечника относятся спайки в брюшной полости и наружные грыжи. Наоборот, спайки почти никогда не бывают причиной непроходимости толстой кишки, в то время как раковые опухоли, диверти кул ит сигмовидной кишки и заворот вызывают ее почти в 90 % случаев. А д и н а м и ч е с к и й и л е у с относится, вероятно, к наиболее частому виду непроходимости кишки. Недавно полученные данные свидетельствуют о том, что в его развитии большую роль играет гормональный компонент симпатико-адреналовой системы. Илеус может сопровождать перитонит, и тогда его выраженность коррелирует с выраженностью и формой перитонита. К наиболее раздражающим субстанциям, обусловливающим непроходимость, относятся содержимое толстой кишки, концентрация ферментов поджелудочной железы и соляная кислота, в то время как кровь и моча оказывают небольшое влияние. Адинамический илеус часто возникает после операций на органах брюшной полости, особенно если они продолжительны и травматичны, и продолжаются, как правило, 2—3 дня. Особенно тяжел он при позадибрюшинных гематомах после перелома позвоночника или при камнях в мочеточнике или тяжело протекающем пиелонефрите, иногда при заболеваниях органов грудной клетки (нижнедолевая пневмония, перелом ребер, инфаркт миокарда). Патология в этих случаях связана с нарушением электролитного равновесия, в частности с потерей калия. Наконец, адинамический илеус может быть результатом ишемии стенки кишки вследствие ее резкого растяжения или окклюзии сосудов. Спастический, или динамический, илеус регистрируют очень редко, обычно при длительном спазме кишечника при отравлении тяжелыми металлами, уремии, порфирии и обширном язвенном процессе. Патофизиология. Растяжение кишки происходит при скоплении в ней газов и жидкого содержимого проксимальнее обтурированного сегмента. Кишечный газ, как известно, на 70—80 % состоит из заглатываемого воздуха, т. е. из азота, который с трудом абсорбируется, поэтому удаление воздуха из желудка путем отсасывания относится к важным компонентам при лечении больного. Скопившаяся в просвете кишки (выше ее обтурированного сегмента) жидкость состоит не только из поступающей при питье, слюны, желудочного сока, желчных и панкреатических ферментов, но и из образующейся при взаимодействии в процессе транспорта натрия и воды. В первые 12—24 ч обструкции снижается двигательная активность кишки, замедляется транспорт натрия из просвета кишки в кровеносные сосуды, а следовательно, и воды из растянутого сегмента. Через 24 ч натрий и вода поступают в просвет кишки, что сопровождается ее растяжением и соответственно потерей организмом жидкости. Внутри кишечное давление повышается с 2—4 см вод. ст. в норме до 8—10 см вод. ст. Во время перистальтической волны, когда происходит простая обструкция или образуется так называемая закрытая петля, давление может повыситься до 30—40 см вод. ст. Закрытая петля может быть результатом ущемления ее в грыжевом мешке или полной перетяжки спайкой. В ней резко нарушается кровоснабжение, наступает странгуляция в связи с выраженным растяжением кишки проксимальнее участка окклюзии. Этот вид непроходимости толстой кишки очень часто (у 85 % больных) возникает при достаточно адекватной функции илеоцекального клапана. Несмотря на то что кровоснабжение толстой кишки нарушается незначительно, слепая кишка резко растя6—562
161
гивается, ее диаметр увеличивается (по закону Лапласа), а интрамуральный кровоток уменьшается настолько, что может произойти гангрена, чаще передней стенки кишки. Тот же механизм развития некроза (нарушение интрамурального кровоснабжения при резком растяжении кишки) и при непроходимости тонкого кишечника, хотя это осложнение непроходимости тонкой кишки довольно редкое. При нарушении кровоснабжения начинается усиленное размножение патогенной бактериальной флоры с последующим развитием перитонита. Общие системные осложнения проявляются высоким стоянием диафрагмы (резкое вздутие тонкой кишки) и соответственно нарушениями легочной вентиляции и развитием ателектазов легких. Кроме того, нарушается отток кроки в системе нижней полой вены. Потеря тканями организма жидкости и электролитов может быть очень выраженной, и, если не начать немедленно их возмещение, быстро происходит гемоконцентрация, развиваются гиповолемия и почечная недостаточность, наступает шок и смерть. Скопление жидкости в просвете кишки по этому механизму и рвота, поступление жидкости в отечную стенку кишки и брюшную полость в результате нарушения венозного возврата обусловливают потерю больших количеств жидкости и электролитов. При выраженном импедансе венозного возврата в тонкой кишке развивается застойный процесс, и в ее просвете скапливается кровь. Ее потери тем больше, чем больший сегмент кишки «закрыт». Симптоматика. М е х а н и ч е с к а я н е п р о х о д и м о с т ь т о н к о г о киш е ч н и к а проявляется спастическими болями в области пупка, интенсивность которых коррелирует со степенью непроходимости. Боли имеют приступообразный характер, поэтому самочувствие больного в межприступный период удовлетворительное. Во время болевого приступа прослушиваются сильные кишечные шумы. С прогрессированием растяжения кишки боли могут уменьшаться, что объясняется нарушением двигательной активности вовлеченного в процесс сегмента кишки. При странгуляции боли локализуются в зоне непроходимости, становятся постоянными и сильными, теряют коликообразный характер, в связи с нем диагностика непроходимости часто запаздывает. Постоянный симптом, рвота, усиливается по мере нарастания непроходимости. Рвотные массы вначале содержат слизь и желчь, и их состав не изменяется при высокой непроходимости тонкого кишечника. При более низком уровне окклюзии в ней появляются фекалии, т. е. она приобретает оранжево-коричневый цвет, становится зловонной в результате загрязнения бактериями и их воздействия на метаболизм в кишечнике. Часто присоединяется упорная икота. При полной обструкции газы и кал не отходят, хотя в самом начале некоторое их количество может отходить спонтанно или после клизмы. При частичной непроходимости иногда появляется диарея. Кровь в кале определяется редко даже при полной непроходимости, но иногда появляется при инвагинационной форме окклюзии. К другим признакам, не столь четким, как болевой, относится странгуляционная обструкция, которая может быть неотличима от нестрангуляционной. М е х а н и ч е с к а я н е п р о х о д и м о с т ь т о л с т о й к и ш к и проявляется коликообразными болями в животе, сходными с таковыми при непроходимости тонкой кишки, но менее интенсивными. Иногда больной, особенно терпеливый и пожилого возраста, жалоб на боль не предъявляет. Рвота присоединяется позднее, иногда ее может не быть, в частности при удовлетворительно функционирующем илеоцекальном клапане. Парадоксально, но факт, что каловая рвота бывает реже, чем при непроходимости тонкой кишки. В анамнезе есть указания на нарушения функции кишечника, кровь в кале, так как частая причина непроходимости заключается в опухоли и дивертикулите. Постепенно запоры становятся все более выраженными, затем кал и газы прекращают отходить. Острая симптоматика развивается в течение недели. При а д и н а м и ч е с к о м и л е у с е коликообразные боли отсутствуют, больного беспокоит только дискомфорт из-за вздутия кишечника. Рвота бывает часто, но обычно она не профузная. В рвотных массах содержатся содержимое желудка и желчь, почти никогда они не бывают каловыми. Запора может не быть, но часто появляется икота. Физикальное обследование больного. Для всех форм непроходимости кишечника патогномонично вздутие живота. Оно менее выражено при высокой непроходимости тонкого кишечника и более всего — при окклюзии толстой кишки. На ранних стадиях болезни, особенно при странгуляционной непроходимости 162
(закрытая петля), этот признак минимален или отсутствует. Болезненность и напряжение брюшной стенки также слабо выражены. При нестрангуляционной непроходимости температура тела редко превышает 37,8 °С. В отличие от общепринятого мнения те же признаки появляются и при странгуляционной непроходимости, если только процесс не зашел очень далеко, что часто бывает при неадекватном лечении. Шок при странгуляции также наступает о ч е н ь п о з д н о . Шок, болезненность брюшной стенки, ригидность ее мышц и повышение температуры тела означают загрязнение брюшины содержимым тонкого кишечника. Прощупывание в брюшной полости плотных масс обычно свидетельствует о странгулированной петле кишки, переполненной жидким содержимым. При аускультации можно выявить громкие высокие шумы, появляющиеся во время болевых приступов. Однако классическая симптоматика часто отсутствует в поздние периоды странгуляционной и нестрангуляционной непроходимости. Так называемый молчащий живот также не позволяет диагностировать ни непроходимость, ни динамический илеус. Данные лабораторных и рентгенологических исследований. Лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево появляется при странгуляции, хотя ее нельзя исключить и при нормальной картине крови. При всех формах непроходимости, особенно при странгуляции, в сыворотке повышен уровень амилазы. Результаты рентгенологического исследования очень ценны, хотя иногда могут быть отрицательными. Почти всегда они надежны, при полной нестрангуляционной непроходимости: растянутые жидкостью и газами петли кишечника напоминают по виду лестницу-стремянку с жидкостно-воздушными уровнями («ступеньки») на фоне отсутствия или небольшого количества газов в толстой кишке. Это патогномоничный признак (рис. 240-1), однако, при странгуляционной непроходимости, особенно на ранних стадиях, отсутствует больше чем в половине случаев. На общем «размытом» фоне органов брюшной полости, что связано с выпотом в нее жидкости и кишечного содержимого в виде кофейных зерен, можно видеть странгулированную петлю кишки. Иногда же, при выраженной непроходимости, на рентгенограмме изменения отсутствуют, но при постоянных симптомах обструкции можно без сомнения ставить диагноз странгуляции. Отличить частичную механическую непроходимость тонкого кишечника от адинамического илеуса по данным рентгенологического исследования иногда невозможно, особенно при скоплении газов в тонкой и толстой кишке, однако растяжение толстой кишки более типично для адинамического илеуса. Радиоизотопный метод исследования, когда больной принимает капсулу с меченым контрастным веществом, помогает отличить эти состояния. Непроходимость толстого кишечника при удовлетворительной функции илеоцекального клапана распознается относительно легко по скоплению газа в основном в толстой кишке. Бариевая клизма, сигмоид- или колоноскопия помогает локализовать место непроходимости и ее генез, если, конечно, нет перфорации кишечной стенки. При подозрении на заворот сигмовидной кишки колоноскопия может оказать и лечебное воздействие. При дисфункции илеоцекального клапана на рентгенограммах изменения сходны с таковыми при частичной непроходимости тонкого кишечника или динамическом илеусе. Бариевая клизма или колоноскопия позволяют уточнить диагноз. Прием бария совершенно безопасен при непроходимости тонкой кишки, поскольку в ней сульфат бария не уплотняется, однако его прием п р о т и в о п о к а з а н при п о д о з р е н и и на непроходим о с т ь т о л с т о й к и ш к и , которую можно исключить с помощью бариевой клизмы. Прогноз и лечение. При н е п р о х о д и м о с т и т о н к о г о к и ш е ч н и к а общий уровень летальности составляет примерно 10 % даже при самых оптимальных условиях. Тогда как летальность при нестрангуляционной непроходимости ниже 5—8 %, при странгуляции тонкой кишки она составляет 20—75 %. Больше половины больных со странгуляционной непроходимостью умирают, однако, 2 судя по недавно полученным данным,от нее умирает '/4— /з больных. При полной непроходимости ни клинические, ни лабораторные, ни рентгенологические методы исследования не позволяют достоверно отличать странгуляционную форму от нестрангуляционной. Полной считают непроходимость, при которой не отходят кал и газы и последние отсутствуют в дистальном отделе тонкой кишки. Если странгуляционная непроходимость становится полной, больного необходимо срочно опе6*
163
Рис. 240-1. Рентгенографические признаки острой механической непроходимости тонкой кишки (в положении больного стоя). Видны воздушно-жидкостные уровни, выраженное растяжение кишечных петель, отсутствие газов в толстой кишке.
рировать после соответствующей подготовки, а именно после коррекции водноэлектролитного равновесия и декомпрессии кишечника с помощью назогастрального зонда. Подготовка может продолжаться в течение 6—8 ч. В этот период больному вводят антибиотики широкого спектра действия, если предполагают левостороннюю странгуляцию, но операцию нельзя откладывать, если нет явных признаков улучшения состояния. Попытки провести длинный зонд в тонкую кишку обычно бывают безрезультатными из-за общего тяжелого состояния больного и отягощают его, препятствуя введению жидкостей и декомпрессии. П о к а з а н и я к введению длинного зонда в тонкий кишечник должны б ы т ь м и н и м а л ь н ы , е с л и о н и в о о б щ е с у щ е с т в у ю т . Промедление с операцией в надежде на улучшение состояния больного за счет интенсивного лечения и отсасывания содержимого из желудка ведет к неоправданному и опасному запаздыванию необходимого лечения. Консервативное лечение эффективно лишь при неполной обструкции и в том случае, если она: 1) сопровождается эпизодическими приступами болей; 2) наступила после операции или 3) после диффузного перитонита. При н е п р о х о д и м о с т и толстого кишечника летальность остается на уровне примерно 20 %. Консервативное лечение, как и при непроходимости тонкой кишки, не показано, если непроходимость полная. Иногда при частичной непроходимости оно может быть успешным при адекватной декомпрессии. В этом случае операцию можно отложить. Попытки декомпрессии путем интубации при полной непроходимости обычно тщетны. С помощью длинного зонда опорожнить толстую кишку не удается, если илеоцекальный клапан функционирует удовлетворительно. При полной непроходимости показана срочная операция, особенно если сохранена функция илеоцекального клапана. Если диаметр слепой кишки превышает 10 см (на обзорной рентгенограмме), то возникает опасность ее гангрены. При непроходимости левой половины толстой кишки, что бывает чаще, операцией выбора служит декомпрессионная цекостома, а на втором этапе — резекция кишки с удалением причины непроходимости. При опухолях правых отделов толстой кишки показана ее резекция с наложением анастомоза. При этом, как правило, подвздошная кишка не растягивается и анастомоз безопасен. А д и н а м и ч е с к и й и л е у с обычно удается купировать консервативными методами: адекватной декомпрессией и лечением, направленным на основное заболевание. Прогноз благоприятный. Иногда при резко выраженном адинамическом растяжении толстой кишки оказывается необходимой цекостомия, чтобы исключить опасность гангрены. Спастический илеус в большинстве случаев разрешается при проведении лечения, направленного на основное заболевание
164
Список литературы Becker W. F. Acute adhesive ileus: A study of 412 cases with particular reference to the abuse of tube decompression in treatment. Surg Gynecol Obstet 95:472, 1952. Bulkley G. B. et al: Intraoperative determination of small intestinal viability following ischemic injury: Prospective controlled trial of two adjuvant methods (Doppler and fluorescein) compared with standard clinical judgement. Ann Surg 193:628, 1981. Conn I., Atik M. Strangulation obstruction: Closed loop studies. Ann Surg 153:94, 1961. Dubois A. et al: Postoperative ileus: Physiopathology, etiology and treatment. Ann Surg 178:781, 1973. Gough I. R. Strangulating adhesive small bowel radiographs. Br. J. Surg. 65:431, 1978. Hofsetter S. R. Acute adhesive obstruction of the small intestine. Surg. Gynec Obstet 152:141, 1981. Jackson B. R. The diagnosis of colonic obstruction. Dis Colon Rectum 25:603, 1982. Nolan D. J. Barium examination of the small intestine. Gut 22:682, 1981. Shields R. The absorption and secretion of fluid and electrolytes by the obstructed bowel. Br. J. Surg. 52:774, 1965. Silen W. Cope's Early Diagnosis of the Acute Abdomen. 16th ed. London, Oxford, 1983.
ГЛАВА 241
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У.Сайлен (W. Silen) Распространенность и эпидемиология. Максимальная частота острого аппендицита приходится на 2-е и 3-е десятилетия жизни. Несмотря на то что он может возникнуть в любом возрасте, в более старшем возрасте он встречается реже. Мужчины и женщины заболевают одинаково часто, но в пубертатный период и до возраста 25 лет соотношение заболевших мужчин и женщин составляет 3:2. Перфоративный острый аппендицит относительно чаще возникает у детей и стариков. Летальность в этих возрастных группах наиболее велика. Уровень летальности от острого аппендицита устойчиво снижался среди жителей Европы и США с 8,1 на 100 тыс. населения в 1941 г. до менее чем 1 на 100 тыс. в 1970 г. В абсолютных числах частота заболевания в течение 1940—1960 гг. также снизилась примерно на 40 %, но в дальнейшем она оставалась стабильной. Несмотря на то что изменение пищевого рациона и соответственно кишечной флоры, улучшение питания и повышение потребления витаминов положительно влияют на снижение частоты случаев заболевания, этот феномен зависит, по-видимому, и от других факторов. Интересен тот факт, что общая частота острого аппендицита значительно ниже среди жителей развивающихся стран, особенно в Африке и особенно среди групп с более низким социально-экономическим уровнем жизни. Патогенез. Основной патогенетический фактор заключается в закупорке просвета аппендикса, хотя в последнее время доказано, что при тщательном осмотре ее определяют всего в 30—40 % случаев, а у большинства больных основную роль играет изъязвление слизистой оболочки червеобразного отростка. Его причина до конца не выяснена, но считают, что оно обусловлено вирусами. Недостаточно ясно, достаточна ли воспалительная реакция, сопровождающая изъязвление, для того, чтобы обусловить непроходимость очень небольшого просвета аппендикса. Закупорку его просвета чаще вызывает фекалит в результате скопления в нем и уплотнения каловых масс вокруг волокон клетчатки. Кроме того, просвет аппендикса может закупориваться расширенными лимфатическими фолликулами при вирусных инфекциях (например, при кори), скоплением бария, глистами (к при165
меру аскаридами) и опухолью (карциноиды, рак). Секретируемая слизь растягивает просвет отростка, емкость которого составляет всего 0,1—0,2 мл, а давление внутри него превышает 60 см вод. ст. В нем начинают бурно размножаться микроорганизмы, которые инвазируют стенку отростка, так как из-за повышения давления в нем затрудняется венозный отток и нарушается снабжение артериальной кровью. В конце концов, наступают гангрена его стенки и ее перфорации. Если процесс развивается относительно медленно, то соседние органы (терминальный отдел подвздошной кишки, слепая кишка и большой сальник) изолируют зону воспаления, в результате чего образуется ограниченный абсцесс, при быстром прогрессировании процесса создается опасность перфорации аппендикса в свободную брюшную полость. Разрыв абсцесса может привести к образованию свищей между отростком и мочевым пузырем, слепой и тонкой кишкой. Иногда острым аппендицитом впервые проявляется болезнь Крона. Хроническая аппендикулярная инфекция может быть связана с туберкулезом, амебиазом и актиномикозом, н о все ж е клиницистам известен афоризм: « х р о н и ч е с к и й а п п е н д и ц и т обычно не б ы в а е т причиной д л и т е л ь н ы х ( в т е ч е н и е нес к о л ь к и х н е д е л ь и л и м е с я ц е в ) б о л е й в ж и в о т е . Бывает и рецидивирующая форма острого аппендицита, при которой симптомы воспаления в межприступный период отсутствуют. Рецидивы более часты при неконтролируемом лечении антибиотиками. Клинические проявления. Анамнез и последовательность развития симптоматики очень важны для диагностики. К первым, почти постоянным симптомам относится б о л ь в ж и в о т е , обусловленная сокращениями аппендикса или растяжением его просвета. Обычно она нечетко локализуется в околопупочной или эпигастральной области. Часто она сопровождается позывами на дефекацию и метеоризмом, однако ни дефекация, ни отхождение газов не облегчают состояние больного. Боль не очень интенсивна, часто спастическая, продолжается в течение 4—6 ч, терпеливый или спящий больной может не заметить ее. Как -только воспалительный процесс переходит на париетальную поверхность брюшины, боль усиливается, становится постоянной, усугубляется при резких движениях или кашле и локализуется в правом' нижнем квадранте живота. А н о р е к с и я при этом бывает настолько часто, что появление у больного чувства голода должно насторожить врача. У 50—60 % больных появляются т о ш н о т а и р в о т а , но рвота редко бывает профузной и продолжительной. Очень редко они предшествуют болевому приступу. Изменение функции кишечника не имеет большой диагностической ценности, поскольку наступает не всегда, хотя диарея, вызванная нетипичной локализацией воспаленного аппендикса вблизи сигмовидной кишки, может затруднить диагностику. Учащенное мочеиспускание и диурез появляются, если отросток локализуется в непосредственной близости к мочевому пузырю. Типичная последовательность развития симптоматики (боль, слабо локализованная в околопупочной области, перемещающаяся после появления тошноты и рвоты в правый нижний квадрант) отмечается всего у 50—60 % больных. Данные физикального обследования зависят от времени, прошедшего после начала заболевания, локализации аппендикса (глубоко в полости малого таза, в правом нижнем квадранте при любом отношении к брюшине, слепой и тонкой кишке, в правом верхнем и даже левом нижнем квадрантах). Д и а г н о з нельзя установить до тех пор, п о к а у больного не появится б о л е з н е н н о с т ь п р и н а д а в л и в а н и и н а б р ю ш н у ю с т е н к у . Если она отсутствует н а ранних стадиях болезни, то впоследствии появится обязательно и соответствует месту расположения воспаленного аппендикса. Этот симптом отсутствует только при его локализации позади слепой кишки или в полости малого таза. В этом случае болезненность появляется при пальпации боковых отделов живота или ректальном обследовании. Боль при перкуссии брюшной стенки и при быстром после надавливания отдергивании от нее руки врача бывает часто, но необязательно; на ранних стадиях она может не определяться. Типичное положение больного несколько согнувшись с приведением правого бедра обусловлено вовлечением в процесс париетальной брюшины. Напряжение кожи в области правого нижнего квадранта и положительные псоас- и обтураторный симптомы относятся к довольно поздним признакам и потому не имеют диагностической ценности. Если воспаленный аппендикс тесно контактирует с передней париетальной брюшиной, появляется ригидность мышц передней брюшной стенки, правда, минимально выраженная в 166
ранней стадии острого аппендицита. Температура тела обычно остается в пределах нормы или субфебрильна. Если же она повышается более чем до 37 °С, следует подозревать перфорацию отростка. Тахикардия соответствует температуре тела. Ригидность мышц и болезненность брюшной стенки усиливаются при прогрессировании воспалительного процесса, особенно при перфорации отростка, при которой появляются признаки ограниченного или даже диффузного перитонита. Иногда, обычно при развитии диффузного перитонита, живот бывает вздут. Известный феномен исчезновения боли и болезненности брюшной стенки непосредственно перед перфорацией аппендикса пока необъясним. Если перфорация отростка ограничена близлежащими тканями и органами, то в области его локализации появляется уплотнение, которое можно определить лишь через 3 дня от начала заболевания. При уплотнении, пальпируемом в более ранние сроки, появляется подозрение на рак слепой кишки или болезнь Крона. Перфорация очень редко происходит в первые 24 ч болезни, а через 48 ч она определяется у 80 % больных. Данные лабораторных исследований не патогномоничны, поэтому диагностика основывается только на клинических признаках. Несмотря на то что часто у больных выражен лейкоцитоз (10—18- 10 /л со сдвигом формулы крови влево), его отсутствие не исключает диагноз. Число лейкоцитов более 20- 109/л должно насторожить врача в отношении перфорации аппендикса. При анемии и появлении крови в кале появляется подозрение на рак слепой кишки, особенно у престарелых больных. Если воспаленный отросток предлежит к мочевому пузырю или правому мочеточнику, то в моче появляются лейкоциты и эритроциты на фоне отсутствия бактерий. Анализ мочи необходим для исключения болезней мочеполовых путей, которые могут симулировать острый аппендицит. Результаты рентгенологического исследования особой ценности не представляют, кроме случаев развития фекалита (у 5 % больных) в правом нижнем квадранте живота (особенно у детей) на фоне других признаков аппендицита. В связи с этим обзорная рентгенография органов брюшной полости необязательна, если нет подозрений на непроходимость кишечника или камень мочеточника. В некоторых случаях при рецидивировании или длительности симптоматики бариевая клизма позволяет выявить дефект наполнения в медиальной стенке слепой кишки или кальцифицированный фекалит. Типичные истории болезни и клинические признаки выявляют у 50—60 % больных, у остальных больных, особенно у престарелых и беременных, она протекает атипично. Перфорация аппендикса с развитием генерализованного перитонита происходит у 70—80 % детей в возрасте до 2 лет. Это тяжелое осложнение можно предупредить только путем ранней диагностики, т. е. тщательного опроса родителей больного ребенка. У любого ребенка с диареей, рвотой и болями в животе следует подозревать острый аппендицит. У детей раннего возраста чаще повышается температура тела и определяется вздутие живота. У лиц пожилого возраста (старше 70 лет) боли в животе и болезненность при пальпации брюшной стенки слабо выражены, в связи с чем диагноз часто запаздывает, что в свою очередь обусловливает перфорацию отростка примерно у 30 % из них. Часто лица этой возрастной группы сами обнаруживают у себя слегка болезненное уплотнение (первичный аппендикулярный абсцесс) внизу живота или через 5—6 дней после ^диагностированной перфорации у них происходит спаечная непроходимость кишечника. У беременных частота острого аппендицита составляет 1:1000, он относится к наиболее частым внематочным заболеваниям, при которых требуется операция на брюшной полости. Диагностировать аппендицит у беременных трудно из-за нерезких болей в животе, тошноты и рвоты, часто сопутствующих беременности. В III триместре летальность от острого аппендицита наиболее высока, поскольку увеличенная матка оттесняет отросток в правый верхний квадрант, что затрудняет диагностику. Дифференциальный диагноз. Перечень заболеваний, проявляющихся болями в животе и симулирующих аппендицит, которые приходится дифференцировать от острого аппендицита, может составить целую энциклопедию. Точность диагностики опытных клиницистов составляет 75—80 %, основывается она только на перечисленных клинических признаках. Вероятно, более предпочтительна гипердиагностика, поскольку запоздалый диагноз чреват перфорацией отростка и, соответственно, повышением уровня осложнений и смертности. При неперфорированном аппендиксе последний составляет 0,1 %, т. е. намного ниже, чем обусловленный общим 167
наркозом, а при перфорации повышается до 3 %, из которых примерно 15 % приходится на лиц престарелого возраста. В сомнительных случаях наблюдение за больным в течение 4—6 ч всегда скорее правильно, нежели опасно. Чаще всего при операциях по поводу неверно диагностированного острого аппендицита обнаруживают мезентериальный лимфаденит, неорганическое заболевание, острое воспаление тазовых органов, разрывы яичниковых везикулярных (граафовы) фолликулов или кисты желтого тела, а также острый гастроэнтерит. Кроме того, за аппендицит часто принимают острый холецистит, перфоративную язву желудка, острые панкреатит и дивертикулит, странгуляционную непроходимость кишечника, камни мочеточников и пиелонефрит. Можно попытаться выделить наиболее часто встречающиеся трудности при дифференциальной диагностике острого аппендицита, особенно у женщин. Отличить от него в о с п а л е н и е т а з о в ы х о р г а н о в иногда бывает невозможно. Грамотрицательные внутриклеточные диплококки в мазке из шейки матки непатогномоничны для гонореи до тех пор, пока не высеяна культура гонококка. Боли при дотрагивании до шейки матки неспецифичны и могут появиться при перфорации отростка или его локализации в непосредственной близости к матке или придаткам. Р а з р ы в ы я и ч н и к о в ы х в е з и к у л я р н ы х ф о л л и к у л о в в середине менструального цикла с выделением крови и жидкости вызывают боли и болезненность брюшной стенки, но более диффузного характера и обычно менее интенсивные, чем при аппендиците. Лейкоцитоз и субфебрилитет при этом не выявляют. Р а з р ы в к и с т ы ж е л т о г о т е л а п о клиническим признакам идентичен разрыву яичниковых фолликулов, но происходит во время менструации. Увеличенные придатки и анемия помогают дифференцировать разрыв маточной трубы при внематочной беременности от острого аппендицита. Иногда его с трудом отличают от д е ф о р м и р о в а н н ы х э н д о м е т р и о з а и кисты яичников. Термин « о с т р ы й м е з е н т е р и а л ь н ы й л и м ф а д е н и т » используют для обозначения увеличенных, слегка гиперемированных лимфатических узлов у корня брыжейки, а при операции неожиданно обнаруживают неизмененный аппендикс у больного, у которого определялась болезненность брюшной стенки в правом нижнем квадранте, но температура тела при этом обычно несколько выше, чем при остром аппендиците. Неясно,- единственная ли это причина, поскольку патогенетический фактор неизвестен. Недавно были получены доказательства того, что некоторые больные инфицированы палочкой псевдотуберкулеза или возбудителем иерсиниоза, поэтому диагноз устанавливают по результатам посева ткани мезентериальных узлов или серологических проб (см. гл. 114). По клиническим признакам диагностировать мезентериальный лимфаденит невозможно, хотя ретроспективно можно судить о том, что в отличие от острого аппендицита боли в животе и болезненность брюшной стенки при нем более диффузны. Дети заболевают чаще взрослых. Операцию производят, если все симптомы быстро не купируются или результаты исследований не подтверждают лимфаденита. Острый гастроэнтерит обычно проявляется профузной водной диареей, часто тошнотой и рвотой, но без локализованных болей в животе. В межприступный период живот мягкий. При сальмонеллезном гастроэнтерите симптоматика идентична, но боли интенсивнее и не локализованы, часты ознобы и высокая температура тела. Диагностике помогает выявление других членов семьи с той же симптоматикой. При остром перфорированном аппендиците тазовой локализации именно острый гастроэнтерит чаще всего был первичным (рабочим) диагнозом. Стойкая болезненность брюшной стенки при пальпации или ректальном исследовании свидетельствует в пользу острого гастроэнтерита. Р е г и о н а р н ы й э н т е р и т (болезнь Крона) обычно отличается более продолжительным анамнезом с предшествующими обострениями гастроэнтерита. Д и в е р т и к у л и т М е к к е л я обычно невозможно отличить от острого аппендицита, хотя первый встречается очень редко. Лечение. Слабительные средства и частые клизмы при подозрении на аппендицит противопоказаны, как и антибиотики, поскольку они только маскируют сам процесс и перфорацию отростка. Лечение заключается в аппендэктомии в ранние сроки. Подготовка к операции редко продолжается более 1—2 ч, но может потребоваться и 6—8 ч при развитии сепсиса и дегидратационного синдрома, связанных с уже происшедшей перфорацией отростка. Е д и н с т в е н н о е п р о т и в о168
п о к а з а н и е к о п е р а ц и и — это явное уплотнение через 3—5 дней от начала приступа. Если больного все же оперируют, то обнаруживают флегмону (чаще, чем сформировавшийся абсцесс), осложнения при этом особенно часты. Больного в этом случае требуется лечить антибиотиками широкого спектра действия, парентеральным введением жидкостей, в результате чего инфильтрат обычно рассасывается и симптомы купируются в течение 1 нед. Аппендэктомию следует произвести через 3 мес. При очень большом инфильтрате и выраженной общей интоксикации необходимо дренирование абсцесса. К осложнениям перфоративного аппендицита с развитием генерализованного перитонита относятся поддиафрагмальные, тазовые или другие внутрибрюшные абсцессы, развитие которых можно предупредить путем их раннего распознавания.
Список литературы Bolton J. P. Assessment of the value of the white cell count in management of suspected acute appendicitis. Br. J. Surg. 62:906, 1975. Busuttit R. W. et al: Effect of prophylactic antibiotics in acute nonperforated appendicitis: A prospective, randomized double-blind clinical study. Ann. Surg. 194: 502, 1981. Butler C. Surgical pathology of acute appendicitis. Hum Pathol 12:870, 1981. Koepsell T. D. et al.: Factors affecting perforation in acute appendicitis. Surg. Gynecol Obstet. 153:508, 1981. Owens B. J. HI, Hamit H. F. Appendicitis in the elderly. Ann. Surg. 187:392, 1978. Sakover R. P., Del Fava R. L. Frequency of visualization of normal appendix with barium enema examination. Am. J. Roentgenol Rad. Therap. Nucl Med 121:312, 1974. Thomas D. R. Conservative management of appendix mass. Surgery 73:677, 1973. Vantrappen G. et al.: Yersinia enteritis and enterocolitis: Gastroenterological aspects. Gastroenterology 72:220, 1977.
Г Л А В А 242
БОЛЕЗНИ БРЮШИНЫ И БРЫЖЕЙКИ К- Дж. Иссельбахер, Дж. Т. ЛеМонт (К. J. Isselbacher, J. T. LaMont) Острый перитонит. Перитонит означает локализованное или генерализованное воспаление брюшины, которое может быть как острым, так и хроническим. При острой форме снижается двигательная активность кишечника, просвет кишки растягивается газами и каловыми массами. Жидкость накапливается в результате снижения реабсорбции ежедневно секретируемого ее количества (7—8 л) и абсорбции из дистальных отделов тонкой и толстой кишки. Скопление жидкости происходит и в брюшной полости, уменьшается также ее потребление. Все эти пути потери жидкости обусловливают быстрое уменьшение объема плазмы с нарушением функций сердца и почек. Э т и о л о г и я . Перитонит может развиться вследствие попадания в брюшную полость вирулентных микроорганизмов при перфорации пищеварительных путей или при проникающих ранениях живота. Он может быть вторичным по отношению к выраженной химической реакции в ответ на воздействие ферментов поджелудочной железы, пищеварительных соков верхних отделов желудочно-кишечного тракта или желчи при ранениях или перфорации кишечника или желчных путей. Перитонит может сопровождать обострения системной красной волчанки. К наиболее частым причинам бактериального перитонита относятся аппендицит, перфорация при дивертикулите и пелтической язве, гангренозном холецистите, гангрене тонкой кишки, ущемленной грыже и завороте кишечника. Любое заболевание пищеварительных путей, сопровождающееся обсеменением брюшной полости микроорганизмами, в том числе перфорирующая карцинома, инородные тела ки169
шечника и язвенный колит, может стать причиной перитонита. Брюшная полость достаточно устойчива к воздействию бактерий, и, если их поступление в нее прекращается, воспалительный процесс может оставаться локализованным. У больных с алкогольным циррозом и асцитом повышен риск спонтанного бактериального перитонита, обычно кишечного генеза. Это осложнение может развиться при отсутствии перфорации полого органа, т. е. инфекция может проникать через стенку кишки. К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я . Симптомокомплекс складывается из усиливающихся болей в животе, тошноты и рвоты, неотхождения газов и кала, лихорадочного состояния, гипотензии, тахикардии, жажды и олигурии. При физикальном обследовании выявляют острое начало заболевания, состояние фибрилитета и вздутие живота. Брюшная стенка обычно напряжена, болезненна, определяется тимпанит, часто при отдергивании от нее руки боль усиливается. Локализация боли и напряжение мышц брюшной стенки зависят от вызвавшей их причины и генерализации воспаления. При м е с т н о м перитоните, например, обусловленном аппендицитом или дивертикулом, наиболее болезненны участки именно в зоне воспаления. По мере распространения воспаления по брюшине развивается г е н е р а л и з о в а н н ы й перитонит с диффузным напряжением мышц брюшной стенки и разлитой болезненностью при отдергивании от нее руки. Ригидность брюшной стенки патогномонична для перитонита, она может быть как ограниченной, так и генерализованной. Перистальтика вначале определяется, по мере прогрессирования болезни исчезает. Типичны гипотензия и лейкоцитоз (более 20- 10н/л). На обзорных рентгенограммах выявляют расширение тонкой и толстой кишки, отек стенок тонкой кишки, что проявляется увеличением расстояния между петлями, наполненными газом. Иногда для определения природы экссудата и получения культуры микроорганизмов требуется диагностический парацентез. Диабетический кетоацидоз, свинцовая колика, сифилитический гастрит и острая порфирия" могут сопровождаться выраженной симптоматикой, напоминающей таковую при остром перитоните. Гонококковый перитонит. Заболевание обусловлено распространением гонококковой инфекции из первичного очага в женских половых путях. Симптомы воспаления ограничиваются областью тазовой полости, но иногда могут появляться и признаки генерализованного перитонита. У некоторых больных в правом верхнем квадранте живота появляются боли и болезненность брюшной стенки, что связано с гонококковым перигепатитом с вовлечением в процесс капсулы печени и прилегающей брюшины (синдром Фитца—Хьюза—Куртиса; см. также гл. 104). Крахмаловый перитонит. У некоторых больных может развиться острый гранулематозный перитонит как реакция на тальк, попавший в брюшную полость во время операции из порванных перчаток хирурга. Он проявляется болями в животе и лихорадочным состоянием через 10—30 дней после операции на органах брюшной полости. Диагноз устанавливают с помощью парацентеза и на основании выявления зерен крахмала в моноцитах. Однако в большинстве случаев больного оперируют повторно из-за риска абсцесса или бактериального перитонита и при вскрытии видят брюшину, обсемененную гранулемами. Псевдомиксома брюшины. Это редко встречающееся заболевание осложняет разрыв мукоцеле аппендикса или слизистых кист яичника. Брюшная полость заполняется желеобразными массами. Иногда после удаления мукоцеле или кист яичников может наступить выздоровление больного. В других случаях мукоидные массы появляются вновь, в результате чего прогрессирует атрофия и наступает смерть. Коллоидный рак желудка или толстой кишки с распространением на брюшину может выглядеть как псевдомиксома при лапаротомии. Эти высокозлокачественные опухоли быстро приводят к кахексии и смерти больного. Их диагностируют по злокачественным клеткам в метастазах в брюшину. Рак брюшины. Кроме мезотелиомы, которая в большинстве случаев обусловлена воздействием асбеста, рак брюшины развивается вторично по отношению к злокачественным опухолям органов брюшной полости, чаще всего желудка и яичников. Эти метастатические поражения всегда сопровождаются быстрым прегрессированием асцита с высокой специфичностью асцитической жидкости и большим количеством в ней белка, а иногда и эритроцитов или цельной крови. Диагноз устанавливают при выявлении в асцитической жидкости злокачественных клеток. 170
Иногда распространение процесса удается приостановить инстилляциями радиоактивного золота, азотистого иприта или хлорохина. Семейная средиземноморская лихорадка обсуждается в гл. 271. Кистозный пневматоз кишечника. При этом заболевании определяются множественные заполненные газом полости и кисты в стенках кишки, прилежащих к серозным поверхностям. Точно установить источник газа пока не удается В некоторых случаях заболевание связано со специфическим изъязвлением ели зистой оболочки кишечника, в частности при пептических язвах с обструкцией выходного отверстия из желудка. Кисты стенок тонкой кишки иногда считают осложнением закупорки сосудов брыжейки. В толстой кишке они обычно бывают доброкачественными, могут образоваться при других заболеваниях и со временем исчезают. Какие-либо вторичные проявления пневматоза кишечника отсутствуют, диагностируют его при рентгенологическом обследовании или лапаротомии. В некоторых случаях воздушные кисты могут разрываться с появлением воздуха в брюшной полости. Хилезный асцит. Этим термином обозначают скопление хилюса (кишечная лимфа) в брюшной полости, что иногда связано с хилотораксом. Жидкость имеет вид молока или крема из-за присутствия в ней хиломикронов. Жир в ней определяется при окраске Суданом III, удалить его можно с помощью ацидификации жидкости после экстракции эфиром. Хил юс (липид) переходит при этом в фазу эфира. При многих заболеваниях в брюшной полости можно обнаружить мутную или молокоподобную жидкость (так называемый псевдохилезный асцит), что обычно связано с присутствием в ней протеина и десквамированных клеток. К причинам хилезного асцита относятся:Л) пенетрирующие или непенетрирующие травмы главного лимфатического протока; 2) непроходимость кишечника при разрыве крупных лимфатических сосудов; 3) врожденная лимфангиэктазия; 4) злокачественные опухоли или туберкулез с закупоркой лимфатических путей кишечника; 5) филяриатоз или 6) цирроз печени. Внезапное скопление хилюса в брюшной полости часто сопровождается болями в животе, признаками раздражения брюшины и лейкоцитозом. Эта симптоматика постепенно затухает, однако живот остается растянутым, но брюшная стенка безболезненна, брюшная полость заполнена жидкостью. Лимфангиография позволяет локализовать очаг нарушения целостности или закупорки лимфатических путей. Лечение патогенетическое. Мезентериальная липодистрофия. Для этого редко встречающегося заболевания женщин среднего возраста типична патологическая инфильтрация брыжейки нагруженными липидами макрофагами и фиброзной тканью. Больные жалуются на боли в животе, иногда в брюшной полости у них определяются уплотнения. Диагноз устанавливается при лапаротомии, когда у корня брыжейки обнаруживают утолщенные инфильтраты, состоящие из жира и волокон, с ретракцией и дисторсией кишечных петель.
Список литературы Hoefs J. С. et al: Spontaneous bacterial peritonitis. Hepatology 2:1054, 1982. Kipfer R. E. et al: Mesenteric lipodystrophy. Ann. Intern. Med 80:582, 1974. Limber G. K. et al: Pseudomyxoma peritonei. Ann. Surg. 1978:587, 1973. Press O. W. et al: Evaluation and management of chylous ascites. Ann. Intern. Med. 96:358, 1982. Schwartz S. 1. et al: Principles of Surgery. 3d ed. New York, Mc-Graw-Hill, 1979. Warshaw A. L. Diagnosis of starch peritonitis by paracentesis. Lancet 2:1054, 1972.
РАЗДЕЛ 2
БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
ГЛАВА
243
ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ К. Дж. Иссельбахер (К. J. Isselbacher) Общие положения. Обычно симптомы, заставляющие больного обратиться в врачу, непосредственно связаны с заболеваниями печени и желчных путей. Однако иногда жалобы, на первый взгляд не связанные с ними, могут помочь в их диагностике в случае скрытого и бессимптомного течения. Функциональные и другие методы диагностики, например биопсия (см. гл. 245), играют основную роль, однако много ценной информации о возможной этиологии и распространении болезни можно получить при тщательном сборе анамнеза и физикальном обследовании. З н а ч е н и е д а н н ы х а н а м н е з а . В связи с тем что результаты лабораторных исследований нередко не позволяют выявить специфическую причину болезни печени, данные анамнеза играют очень большую роль. Важен с е м е й н ы й а н а м н е з в отношении случаев желтухи, анемии, сплен- или холецистэктомии, указание на которые может помочь в диагностике гемолитической анемии, врожденной или семейной гипербилирубинемии или желчных камней. При болезни Вильсона (гепатолентикулярная дегенерация) в семейном анамнезе могут быть указания на тремор или неврологические нарушения. Следует детально проанализировать р о д з а н я т и й больного и ф а к т о р ы о к р у ж а ю щ е й с р е д ы . Необходимо принять во внимание возможные контакты с крысами или другими животными, возможными носителями болезни Вейля, а также воздействие токсинов, таких как четыреххлористый углерод, бериллий или винилхлорид. Следует установить, не выезжал ли больной в другие страны, особенно в эндемичные по гепатиту. В большинстве случаев важно расспросить больного о потреблении алкоголя. Поскольку сам больной алкоголизмом часто отрицает факт злоупотребления алкоголем или преуменьшает потребляемую дозу, желательно проверить надежность его ответов, расспросив близких друзей или родственников. Следует принять во внимание возможные к о н т а к т ы с больными, желтухой (в том числе сексуальные контакты). Бели в предшествующие 6 мес больной получал какие-либо и н ъ е к ц и и , то можно предположить, что основной причиной его заболевания служит возбудитель гепатита В либо ни А ни В. Заражение может произойти при в з я т и и крови на анализ, переливании крови или плазмы, нанесении татуировок и стоматологических операциях. Больного следует расспросить, не вводили ли ему парентерально такие вещества, как наркотики, галлюциногены или стимулирующие п р е п а р а т ы , а также не принимал ли он хлорпромазин (аминазин) или эстрогенсодержащие препараты, влияющие на функцию печени. Указания в анамнезе на несварение или боли в правом верхнем квадранте живота заставляют предположить холелитиаз либо холедохолитиаз. Желтуха, появляющаяся сразу после операции на желчных путях, заставляют думать о неудаленном камне, а в течение 6 мес после нее — о гепатите В, или поеттрансфузионном гепатите. Если же желтуха развилась через год после операции и позднее, возможен стеноз общего желчного протока. Послеоперационная желтуха может также быть обусловлена анестетиком, особенно после многократного введения 172
галотана, либо нарушением выделительной функции печени в результате относительной гипоксемии печеночных клеток во время операции или после нее. Необходимо обратить внимание на н а ч а л о б о л е з н и . Внезапное появление чувства тошноты, анорексии и отвращения к курению с последующим развитием желтухи свидетельствует о вирусном гепатите. Постепенное развитие желтухи в сочетании с зудом позволяет думать о холестазе. Перемежающаяся боль в правом верхнем квадранте живота с последующим развитием холестатической желтухи указывает на желчнокаменную болезнь, а постепенное развитие безболезненной желтухи на фоне уменьшения массы тела заставляет предположить опухоль, например карциному головки поджелудочной железы. Желтуха на фоне лихорадочного состояния свидетельствует равным образом как о холангите, так и 0 внепеченочной обструкции желчных путей. Общее состояние больного гепатитом плохое, и до появления желтизны склер или кожи моча становится темной, а кал светлым. При холестатическом гепатите больной может чувствовать себя относительно хорошо и жаловаться только на симптомы, обусловленные обструкцией, например на зуд. Физикальиое обследование. Желтушными становятся склеры и кожа. Бледность кожных покровов как признак анемии может свидетельствовать о гемолизе, циррозе или опухоли. Выраженная кахексия, особенно конечностей, может возникнуть при раке или активном циррозе. У больного алкоголизмом необходимо выявить такие признаки цирроза, как увеличение околоушной железы, контрактура Дюпюитрена, гинекомастия, атрофия яичек и облысение в подмышечной и лобковых областях. П р и о с м о т р е к о ж и выявляют экхимозы вследствие дефицита протромбина или пурпуру вследствие тромбоцитопении. Э р и т е м а л а д о н н ы х п о в е р х н о с т е й или з в е з д ч а т а я а н г и о м а указывает н а острую или хроническую болезнь печени. Звездчатые ангиомы обычно находятся выше пупка и особенно на лице, шее, плечах, предплечьях и тыльной части кистей. У женщин, особенно беременных, несколько звездчатых ангиом не свидетельствуют о патологии, в то время как у мужчин они всегда служат признаком болезни, поэтому их следует активно выявлять. При хроническом холестазе могут быть обнаружены р а с ч е с ы , у т о л щ е н и я п а л ь ц е в и к с а н т о м а в е к и разгибательных поверхностей сухожилий запястий и голеностопного сустава. Синеватос е р ы й цвет кожи вследствие увеличения количества меланина указывает на возможный гемохроматоз. Важно оценить состояние п с и х и к и и н е р в н о й с и с т е м ы . Некоторое снижение интеллекта и минимальные изменения личности могут произойти при болезни печени или портокавальных анастомозах, если исключены другие их причины, например неврологические заболевания. Хлопающий тремор кистей (астериксис) может сочетаться с печеночной недостаточностью или прекоматозным состоянием. При о б с л е д о в а н и и б р ю ш н о й п о л о с т и можно выявить асцит, который на фоне расширения околопупочных вен указывает на цирроз и обширные коллатерали в системе воротной вены. О гепатоме или метастазах в печень свидетельствует плотная, как камень, печень с крупными узлами. Для оценки размеров непальпируемой печени необходима тщательная перкуссия. Ее малые размеры заставляют предположить цирроз (особенно постнекротический), а продолжающееся уменьшение размеров — тяжелый гепатит или массивный некроз. У больного алкоголизмом жировая инфильтрация и цирроз часто приводят к равномерному увеличению печени. Болезненность ее края появляется при гепатите, застойной сердечной недостаточности и иногда при злокачественных опухолях и алкоголизме (особенно при алкогольном гепатите). Пальпируемый и иногда визуально увеличенный желчный пузырь (признак Курвуазье) предполагает внепеченочную закупорку желчных путей, часто при раке. Болезненность желчного пузыря и положительный признак Мерфи заставляют думать о холелитиазе или холедохолитиазе, пальпируемая селезенка — о гепатите или циррозе. Выраженная спленомегалия может сопровождать портальную 1 ипертензию. При аускультации живота иногда выявляют венозный шум над расширенными коллатеральными венами в области пупка (так называемая голова медузы). При запущенном циррозе он служит диагностическим признаком выраженной 173
портальной гипертензии. Иногда шум можно услышать над крупными регенерирующими узелками при циррозе печени и редко над гепатомами и раковыми метастазами. Шум трения часто указывает на новообразование или абсцесс печени. Иногда его можно услышать и над гепатомой и метастазом. Функциональные печеночные пробы. Определение активности ферментов сыворотки крови при болезнях печени — составная часть общего обследования больных с патологией печени и желчных путей. Билирубин в сыворотке определяют с целью подтверждения желтухи и ее выраженности, а также степени связывания билирубина. Повышение активности аминотрансферазы (трансаминаза) свидетельствует о повреждении печеночных клеток, а щелочной фосфатазы — о холестазе и инфильтратах в печени. Уровень альбумина в сыворотке и протромбиновое время служат показателями функции печени. Обсуждение этих и других проб см. в гл. 38 и 245. Диагностические методы исследования (см. гл. 245). В дальнейшем обследовать больных с патологией печени и желчных путей следует в зависимости от данных анамнеза, наружного осмотра и рутинных методов лабораторных исследований. Симптомы таких заболеваний, как гепатит, часто достаточно очевидны без дополнительных исследований. Однако при тяжелых, хронических заболеваниях и в сомнительных случаях, для того чтобы поставить точный диагноз, могут потребоваться компьютерная томография (КТ), сонография, сцинтиграфия или биоТ а б л и ц а 243-1. Классификация болезней печени I. Паренхиматозные болезни Гепатит (вирусный, лекарственный, токсический) Острый Хронический (персистирующий или активный) Цирроз Алкогольный (портальный, пищевой, Лаэннека) Постнекротический Билиарный Гемохроматоз Редкие типы (болезнь Вильсона, галактоземия, кистозный фиброз поджелудочной железы, дефицит ai-антитрипсина) Инфильтративные болезни Гликогеноз Ожирение (нейтральный жир, холестерин, ганглиозиды, цереброзиды) Амилойдоз Лимфома, лейкоз Гранулематоз (например, саркоидоз, туберкулез, идиопатический) Объемные образования Гепатома, метастатическая опухоль Абсцесс (пиогенный, амебный) Кисты (поликистоз, эхинококкозная киста) Гуммы Функциональные нарушения, связанные с желтухой Синдром Жильбера Синдром Криглера — Найяра Синдромы Дабина — Джонсона и Ротора Холестаз беременных и доброкачественный рецидивирующий холестаз II. Гепатобилиарные болезни Внепеченочная обструкция желчных путей (камни, стриктура или опухоль) Холангит III. Сосудистые болезни Хронический пассивный застой и застойная печень Тромбоз печеночной вены (синдром Бадда — Киари) Тромбоз воротной вены Пилефлебит Артериовеноэные пороки развития 174
псия печени. При подозрении на опухоль можно прибегнуть к помощи КТ, соноили сцинтиграфии с последующей биопсией печени, ангиографией или лапароскопией: при подозрении на обструкцию желчных путей прежде всего проводят ультразвуковое исследование для определения размеров желчных протоков, желчных камней и опухоли головки поджелудочной железы. Часто требуется получить дополнительную информацию, для чего можно произвести чрескожную эндоскопическую холангиографию либо диагностическую лапаротомию. Классификация болезней печени. Классифицировать болезни печени затруднительно, потому что во многих случаях их этиология и патогенез неясны. Этим объясняется изобилие названий одних и тех же нозологических единиц. Иногда термином «гепатит» обозначают вирусную инфекцию, а в других случаях — «банальное» воспаление печени. Очевидна двусмысленность таких терминов, как «острый», «подострый» и «хронический». «Хронический» следует называть продолжающуюся или рецидивирующую болезнь (т. е. имеется в виду ее продолжительность), термином «активность» — сохраняющуюся патологию клеток печени, легче всего определяемую с помощью биопсии (гепатоцеллюлярный некроз), а также при повышении уровня трансаминазы. Из-за трудностей, связанных с определением этиологии многих болезней печени, в большинстве случаев процесс легче всего описать и определить на основании морфологического исследования. В связи с этим основанная на данных морф о л о г и и к л а с с и ф и к а ц и я болезней печени, представленная в табл. 243-1, по-видимому, имеет большую практическую ценность, чем основанная на этиологии.
Список литературы Schiff L. Diseases of the Liver. 5th ed. Philadelphia. Lippincott, 1982. Sherlock S. Diseases of the Liver and Biliary System. 7th ed. Philadelphia. Davis, 1985. Wright R. et al: Liver and Biliary Disease, 2d ed. Philadelphia, Saunders, 1985.
Г Л А В А 244
НАРУШЕНИЯ ПРОЦЕССОВ МЕТАБОЛИЗМА В ПЕЧЕНИ Д. К. Подольски, К. Дж. Иссельбахер (D. К. Podolsky, К. J. Isselbacher) Печень играет основную роль в поддержании метаболического гомеостаза, поэтому неудивительно, что клинически проявляющиеся ее болезни сопровождаются системными проявлениями нарушения метаболизма. Печень обладает значительной резервной емкостью, так что минимальное и даже умеренное повреждение ее клеток может не влиять заметно на ее метаболические функции. Однако некоторые функции более других подвержены нарушению, потому метаболизм изменяется в зависимости от природы и выраженности первичной патологии. К биохимическим функциям, в которых печень играет главную роль, относятся: 1) промежуточный обмен аминокислот и углеводов; 2) синтез и распад белков и гликопротеинов; 3) метаболизм и разрушение лекарственных веществ и гормонов; 4) регулирование обмена жиров и холестерина. Нарушения этих функций обсуждаются в их связи с разными формами паренхиматозных болезней печени. Изменения метаболизма билирубина, желчных солей и порфирина обсуждаются в гл. 37, 237, 312. Нарушения метаболизма особенно ярки при запущенных болезнях печени, причем их проявления сходны независимо от причины. Сходные, но разной выраженности нарушения определяют при тяжело протекающем хроническом гепатите, микроузелковом и постнекротическом циррозе. В связи с тем что многие функ175
ции печени у разных больных могут быть нарушены в разной степени, не существует универсального теста, который позволил бы точно оценить общее состояние печени. Подробно результаты функциональных методов исследования печени интерпретируются в гл. 245.
Углеводный обмен Функции печени заключаются в поддержании в пределах нормы уровня глюкозы в сыворотке путем гликогенеза, гликогенолиза, гликолиза и глюконеогенеза. Эти процессы регулируются рядом гормонов, в том числе инсулином, глюкагоном, гормоном роста и некоторыми катехоламинами. Ранее полагали, что в поглощении печенью глюкозы после ее пероральной нагрузки основную роль играет выраженная чувствительность гепатоцитов к инсулину, но в настоящее время получены данные, на основании которых ставится под сомнение роль инсулина в поглощении гепатоцитами глюкозы. Натощак печень поддерживает гомеостаз глюкозы путем гликогенолиза и глюконеогенеза в ответ на гипоинсулинемию и гиперглюкагонемию. Поддержание на нормальном уровне концентрации глюкозы в сыворотке с помощью глюконеогенеза в конечном итоге связано с катаболизмом мышечного протеина, поставляющего необходимые предшественники аминокислот, особенно аланин. Наоборот, после еды печень обеспечивает поступление аланина и аминокислот с разветвленной цепью к периферическим тканям, в которых они инкорпорируются в мышечный протеин. По этим путям обмена осуществляются обратимые реакции взаимопревращения глюкозы и аланина под воздействием упомянутых гормонов (рис. 244-1). Ранее полагали, что синтез гликогена и жирных кислот после еды обусловлен прямым превращением глюкозы, однако получены данные, свидетельствующие о том, что на самом деле это н е п р я м ы е пути обмена, когда продукты синтеза образуются из трикарбоновых метаболитов глюкозы либо других ее производных, таких как лактат, фруктоза и аланин. Гомеостаз глюкозы часто нарушается при циррозе печени (табл. 244-1). Чаще всего при этом определяют гипергликемию и непереносимость глюкозы. В последАммиак
Печень
Кишка Т Почка Глутамин —
Гликоген
• Глюкоза -
• Пируват^ Глюкоза^ Аланин; Кетокислота
т Аммиак -
Аланин » Мочевина'
- Аминокислота •«-
II
Печеночный белок
Мышца — — —
Глутамин
t
•Глюкоэа^Пируват "Аланин
М0Ч6ВИНЭ
-Аминокислота"
f
АКРЦ AKPL
t Пищевой белок
-№- Аминокислота' АКРЦ Мышечный белок
Рис. 244-1. Схема углеводно-белкового обмена между мышцами и печенью.
После ночного голодания мышцы секретируют аминокислоты (преимущественно аланин и глутамин), вырабатываемые при трансаминировании пировиноградной кислоты, расщепленных аминокислот и глюкозы. Аминокислоты с разветвленной цепью (АКРЦ) особенно важны в качестве источника азота для синтеза аланина. Печень усваивает аланин для глюконеогенеза с образованием в качестве побочного продукта мочевины. Глутамин всасывается в основном в почках и кишечнике, в которых он используется соответственно для продукции аммиака и как возможный источник энергии. После потребления пищевых белков скелетные мышцы вступают в анаболическую фазу: происходит селективное выделение из печени и усвоение в мышцах АКРЦ, уменьшается выделение в мышцах аланина и глутамина, снижается скорость глюконеогенеза в печени. Протеин печени также переходит в анаболическую фазу после приема пищевого протеина.
176
Таблица
244-1. Изменение метаболизма глюкозы при циррозе
Факторы, способствующие гипергликемии Снижение способности печени поглощать глюкозу Снижение синтеза гликогена в печени Устойчивость печени к инсулину Портально-системное шунтирование глюкозы Сопротивляемость инсулину периферических тканей Гормональные аномалии (в сыворотке) Повышение уровня глюкагона Снижение уровня кортизола Повышение уровня инсулина (при гемохроматозе он снижается) Факторы, способствующие гипогликемии Снижение глюконеогенеза Снижение уровня гликогена в печени Устойчивость печени к глюкагону Недостаточное поступление с пищей Гиперинсулинемия вследствие портально-системного шунтирования нем случае уровень инсулина в плазме находится либо в пределах нормы, либо повышен (за исключением больных с гемохроматозом), причиной чего служит скорее устойчивость инсулина, чем его дефицит. Одним из факторов, возможно, играющих роль в поддержании очевидной устойчивости к инсулину, может быть абсолютное снижение способности печени метаболизировать глюкозу после нагрузки вследствие уменьшения массы функционирующих гепатоцитов. Получены также данные, свидетельствующие о том, «то реакция на инсулин снижается вследствие рецепторных и пострецепторных аномалий в гепатоцитах у больных с циррозом. Кроме того, как гиперинсулинемия, так и гиперглюкагонемия может быть обусловлена снижением в печени клиренса инсулина вследствие портально-системного шунтирования. Однако у больных с гемохроматозом уровень инсулина действительно может оказаться пониженным из-за накопления железа в поджелудочной железе и иногда из-за сопутствующего врожденного сахарного диабета. У больных с циррозом может также повышаться уровень лактата в сыворотке в связи со снижением способности печени утилизировать его для глюконеогенеза. Гипогликемия, типичная для острого гепатита, может наступить и в последней стадии цирроза. Количество гликогена в печени составляет 5—7 % от массы здоровой ткани. Поскольку способность печени накапливать гликоген ограничена (примерно на уровне 70 г), а потребление глюкозы остается постоянным примерно 150 г/сут), запасы гликогена в ней истощаются после одного дня голодания. В последней стадии цирроза гипогликемия объясняется либо снижением запасов гликогена в печени, либо уменьшением реактивности глюкагона, либо снижением способности печени из-за обширной деструкции ее паренхимы синтезировать гликоген.
Обмен аминокислот и аммиака В печени, занимающей главенствующую позицию в превращении аминокислот, происходят разнообразные процессы анаболизма и катаболизма. Синтез белков в печени осуществляется из аминокислот, образующихся либо после переваривания пищевых белков, либо в результате расщепления белков самого организма (в первую очередь, мышц), либо при их синтезе непосредственно в печени. Большая часть аминокислот, поступающих в печень через воротную вену, расщепляется до мочевины (за исключением таких аминокислот с разветвленной цепью, как лейцин, изолейцин, и валин). Меньшее их количество высвобождается в общий кровоток в виде свободных аминокислот, которые могут играть важную роль в упомянутом глюкозоаланиновом цикле. Кроме того, аминокислоты утилизируются для синтеза печеночных внутриклеточных белков, белков плазмы и таких соединений, как глутатион, глутамин, таурин, карнозин и креатин. Нарушение мета177
болизма аминокислот может проявляться изменением их концентрации в плазме. Вообще содержание ароматических аминокислот, а также метионина, обычно метаболизируемых печенью, увеличено, в то время как количество аминокислот с разветвленной цепью, в основном утилизируемых скелетными мышцами, обычно находится в пределах нормы или несколько уменьшено. Было высказано предположение, что изменение соотношения между этими типами аминокислот играет роль в развитии печеночной энцефалопатии (см. ниже), но эта концепция пока не получила всеобщего признания. Печеночный катаболизм, или расщепление в печени аминокислот, включает в себя две основные реакции: трансаминирование и окислительное дезаминирование. При трансаминировании, т. е. в процессе присоединения к кетокислоте аминогруппы, отщепленной от аминокислоты, роль катализатора играет аминотрансферазы. Эти ферменты в больших количествах находятся не только в печени, но и в других тканях (почки, мышцы, сердце, легкие и мозг). Наиболее изучена аспартатаминотрансфераза, уровень которой в сыворотке повышается при разных видах повреждения ткани печени (например, при остром вирусном или лекарственном гепатите). В результате трансаминирования аминокислоты могут включиться в цикл лимонной кислоты и участвовать затем в межуточном метаболизме углеводов и жиров. Большая часть заменимых аминокислот также синтезируется в печени в процессе трансаминирования. Окислительное дезаминирование, обусловливающее превращение аминокислот в кетокислоты (и аммиак), катализируется оксидазой L-аминокислот, за двумя исключениями: окисление глицина катализируется глициноксидазой, а глутамата — глутаматдегидрогеназой. При глубоком повреждении ткани печени (например, при массивном некрозе) утилизация аминокислот нарушается, уровень свободных аминокислот в крови повышается, в результате чего наступает гипераминоацидурия. Образование мочевины тесно связано с упомянутыми путями обмена и обеспечивает выведение из организма аммиака, токсичного продукта белкового обмена. Нарушение этого процесса имеет особое клиническое значение при тяжело протекающих острых и хронических болезнях печени. Фиксация отщепленных аминогрупп в виде мочевины осуществляется в цикле Кребса. Его конечный этап (образование мочевины под влиянием аргиназы) необратим. При запущенных болезнях печени синтез мочевины подавляется, что приводит к накоплению аммиака, обычно на фоне заметного снижения уровня азота мочевины в крови, что служит признаком печеночной недостаточности. Однако она может быть затушевана присоединившейся почечной недостаточностью, которая часто развивается у больных с тяжело протекающей болезнью печени. Мочевина в основном экскретируется через почки, но приблизительно 25 % ее диффундирует в кишечник, в котором под влиянием уреазы бактерий она превращается в аммиак. Накопление аммиака в кишечнике происходит также вследствие бактериального дезаминирования неабсорбируемых аминокислот и белков, содержащихся в продуктах питания, десквамированных клетках или крови в желудочно-кишечном тракте. Аммиак кишечника абсорбируется через воротную вену и транспортируется в печень, в которой он вновь превращается в мочевину. Почки также вырабатывают различные количества аммиака, в основном путем дезаминирования глутамина. Роль кишечника и почек в синтезировании аммиака важна для лечения больных с гипераммониемией, часто развивающейся при далеко зашедших болезнях печени, обычно в сочетании с портально-системным шунтированием. Несмотря на то что химические медиаторы печеночной энцефалопатии пока неизвестны, повышение уровня аммиака в сыворотке обычно коррелирует с ее выраженностью, примерно у 10 % больных он остается в пределах нормы. Лечебные мероприятия, направленные на снижение уровня аммиака в сыворотке, обычно приводят к улучшению состояния больного. На рис. 244-2 схематически изображены известные в настоящее время механизмы, способствующие повышению уровня аммиака в крови у больных с циррозом. Это, во-первых, избыток азотистых веществ в кишечнике (в результате кровотечения или разрушения пищевых белков), обусловливающий избыток аммиака при бактериальном дезаминировании аминокислот. Во-вторых, при нарушениях функции почек (например, при гепаторенальном синдроме) уровень азота мочевины в крови повышается, в результате чего усиливается диффузия мочевины в просвет кишечника, в котором уреаза бактерий превращает ее в аммиак. В-третьих, при значительном снижении 178
Белок f Экзогенный [ Эндогенный
Коллатерали (портосистемные шунты): — '"'•'••
)Амино4 кислоты1
\
Бактериальная дезаминаза "V-ч \
© Vvlv Бактериальная уреаза\
—.
\
Воротная вена ]
Мочевина-»f
Мочевина
Рис. 244-2. Важнейшие факторы (стадии 1—4), влияющие на уровень аммиака в крови. При циррозе с портальной гипертензией венозные коллатерали позволяют аммиаку обойти печень (стадия 5), в результате чего он может попасть в системный кровоток (портосистемное пунтирование). НПВ -- нижняя полая вена. функции печени может снижаться синтез мочевины с последующим уменьшением выведения аммиака. В-четвертых, если декомпенсация печени сопровождается алкалозом (часто вследствие центральной гипервентиляции) и гипокалиемией, в почках может снижаться уровень ионов водорода. В результате аммиак, образующийся из глутамина при воздействии почечной глутаминазы, может попасть в почечную вену (вместо того, чтобы выделяться в виде NH?), что сопровождается повышением уровня аммиака в периферической крови. К тому же сама по себе гипокалиемия приводит к усилению продукции аммиака. В-пятых, при портальной гипертензии и анастомозах между воротной и нижней полой веной портокавальное шунтирование препятствует детоксикации в печени аммиака кишечника, в результате чего повышается его уровень в крови. Таким образом, при портокавальном шунтировании крови может повыситься уровень аммиака даже при относительно незначительной дисфункции печеночных клеток. Дополнительным фактором, важным для определения того, вреден ли этот уровень аммиака в крови для центральной нервной системы, служит рН крови: при более щелочной реакции он более токсичен. При 37 'С, рН аммиака составляет 8,9, что близко к значению рН крови, так что малейшие изменения последнего могут повлиять на соотношение NH^/NHs. Из-за того что неионизированный аммиак проникает через мембраны легче, чем ионы NHj1", алкалоз благоприятствует проникновению аммиака в головной мозг (с последующими изменениями метаболизма его клеток), сдвигая вправо реакцию: NH4+ + ОН