Пептические язвы гастроэнтероанастомоза и тощей кишки

В.И.Оскретков, И.В.Шмарина, В.С.Саданов

ПЕПТИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ ГАСТРОЭНТЕРОАНАСТОМОЗА И ТОЩЕЙ КИШКИ Под редакцией проф. В.И.Оскреткова

Барнаул, 2004

medwedi.ru

Монография посвящена диагностике и медикаментозно-оперативному лечению пептических язв гастроэнтероанастомоза и тощей кишки. Представлен необходимый перечень диагностических мероприятий, который позволяет установить не только локализацию язвенного процесса, но и причину его развития. Приведена схема медикаментозного лечения пептических язв гастроэнтероанастомоза и тощей кишки. Выяснены критерии, прогнозирующие успех консервативной терапии. Определены показания к оперативному лечению пептических язв гастроэнтероанастомоза и тощей кишки, изучены результаты различных оперативных вмешательств при этом заболевании. Описана техника видеоторакоскопической стволовой ваготомии со стороны правой плевральной полости, ближайшие и отдаленные результаты этой операции. Книга предназначена для терапевтов, гастроэнтерологов и хирургов, занимающихся как «открытой», так и видеоэндоскопической хирургией. Сведения об авторах: Оскретков Владимир Иванович, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, директор клиники общей хирургии ГОУ ВПО «Алтайский медицинский университет Минздрава России», директор НИИ СФ Эндоскопической хирургии Шмарина Ирина Владимировна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры общей хирургии ГОУ ВПО АГМУ Минздрава России Саданов Владимир Серафимович - отличник здравоохранения, хирург высшей категории, главный врач МУЗ ГБ №1, г. Рубцовска.

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ: ВТССТВ ДПК КЖ НЗФК ПЯ ПЯ ГЭА ПЯ ТК ПЯ ГЭА и ТК

– – – – – – – –

РЖ СОКЖ СПВ СТВ УЗИ HP

– – – – – –

Видеоторакоскопическая стволовая ваготомия Двенадцатиперстная кишка Культя желудка Недостаточность замыкательной функции кардии Пептическая язва Пептическая язва гастроэнтероанастомоза Пептическая язва тощей кишки Пептическая язва гастроэнтероанастомоза и тощей кишки Резекция желудка Слизистая оболочка культи желудка Селективная проксимальная ваготомия Стволовая ваготомия Ультразвуковое исследование Helicobacter pylori

medwedi.ru

Содержание Принятые сокращения Глава 1. Причины образования пептических язв гастроэнтероанастомоза и тощей кишки, методы их лечения (аналитический обзор литературы) 1.1.Причины образования пептических язв гастроэнтероанастомозаитощей кишки 1.2.Методы лечения ПЯ ГЭА и тощей кишки Резюме Глава 2. Общая характеристика больных ПЯ ГЭА и ТК Глава 3. Диагностика ПЯ ГЭА и ТК и причин ее возникновения 3.1.Результаты фиброэзофагогастроэнтероскопии 3.2.Результаты гистологического исследования слизистой оболочки культи желудка 3.3.Результаты рентгенологического исследования пищевода, культи желудка и тощей кишки 3.4.Результаты исследования кислотовыделительной функции культи желудка 3.5.Результаты синхронной гастроеюноманометрии 3.6.Результаты термометрии культи желудка 3.7.Результаты ультразвукового исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства Резюме Глава 4. Консервативное лечение гастроэнтероанастомоза и тощей кишки Резюме

больных

пептическими

язвами

Глава 5. Оперативное лечение больных пептическими язвами гастроэнтероанастомоза и тощей кишки 5.1.Открытые реконструктивные абдоминальные операции у больных ПЯ ГЭА и ТК 5.2.Видеоторакоскопическая стволовая ваготомия из правостороннего доступа 5.2.1.Экспериментальное обоснование ВТССТВ со стороны правой плевральной полости 5.2.2.Техника выполнения ВТССТВ со стороны правой плевральной полости 5.3. Сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов открытых абдоминальных и малоинвазивных оперативных вмешательств у больных ПЯ ГЭА И ТК Резюме Выводы Практические рекомендации Изобретение Список литературы

Глава 1 Причины образования пептических язв гастроэнтероанастомоза и тощей кишки, методы их лечения (аналитический обзор литературы) 1.1. Причины образования пептических язв гастроэнтероанастомоза и тощей кишки Частота развития ПЯ ГЭА и ТК после резекции желудка у больных хронической гастродуоденальной язвой составляет от 0,5 до 10% [71, 70, 72, 9, 47, 98]. Несмотря на относительную редкость ПЯ ГЭА и ТК является одним из наиболее тяжелых и опасных осложнений резекции желудка [86, 30, 136, 60, 62]. Нередко она осложняется кровотечением, перфорацией, пенетрацией в окружающие органы и ткани, образованием желудочнотолстокишечного свища [27, 91]. Взгляды исследователей на причины развития этого заболевания разноречивы. Основной причиной развития ПЯ ГЭА и ТК по мнению большинства авторов является экономная резекция желудка [86, 58, 91, 135, 136, 55, 62. 177, 223]. Эта причина является ведущей по данным Н.Н. Лебедева [62], А.Н. Holscher et. al. [177] у 56-69,44% и по данным Н.Н. Крылова [55] 85-90% больных. А.А.Шалимов и соавт. [139] утверждали, что экономно выполненная РЖ не только не снижает повышенной кислотности и переваривающей способности желудочного сока, но и создаёт условия для постоянного воздействия желудочного сока на слизистую оболочку тонкой кишки в результате удаления привратника. А.А. Курыгин и соавт. [60] считали, что при экономной РЖ остается очень большое секреторное поле и сохраняется продукция соляной кислоты в мозговой фазе, регулируемой через центры блуждающих нервов, в результате чего и образуются ПЯ ГЭА и ТК. Однако, B.C. Помелов и соавт. [91] утверждали, что даже при обширной резекции желудка нет убедительных данных, позволяющих считать, что удалена вся кислотопродуцирующая часть желудка. Согласно работ Я.Д.Витебского [30] при резекции половины желудка иептические язвы возникают не чаще, чем при резекции 2/3 желудка, а результаты более экономной РЖ лучше. Среди больных, у которых после экономных РЖ с клапанными анастомозами была сохранена кислотность желудочного сока, автор не наблюдал образования ПЯ ГЭА и ТК, но отмечал их наличие при резко сниженной кислотности желудочного сока. По мнению М.И.Кузина и соавт. [58], М.А.Чистова и соавт. [136], А.А.Шалимова и соавт. [139], А.А.Курыгина и соавт. [60], Н.Н.Крылова [1998], А.СБалалыкина и соавт. [9], Н.Н.Лебедева [62] причиной образования ПЯ ГЭА и ТК после РЖ по Бильрот-2 является оставление слизистой оболочки антрального отдела желудка в культе ДПК (ант-румсиндром). Сохраняющаяся у этих больных гастриновая стимуляция желудочной секреции обуславливает высокий уровень секреторной деятельности кислотопродуцирующих желез КЖ [139]. W.Creutzfeldtb et. al. [154] образование пептической язвы в этих случаях объясняли снижением тормозной роли водородных ионов в области оставленной слизистой оболочки антрального отдела желудка в культе ДПК, что способствует возрастанию продукции антрального гастрина. Я.Д. Витебский [30], B.C.Bedi [145] утверждали, что при этом синдроме большое значение имеет постоянное воздействие желчи на участки оставленной слизистой оболочки желудка, что приводит к развитию гипергастринемии и к повышению соответственно кислотоиродуциру-юшей функции культи желудка. По данным В.Д.Сидоренко и соавт. [110], В.П.Спивак и еоавт. [116] антрум-синдром встречается у 14-30% больных ПЯ ГЭА и ТК. М.И.Кузин и соавт. [58], Ю.С.Мареев и соавт. [75], А.Ф.Черноусое и соавт. [134], Д.Д.Бершаденко и соавт. [15], Л.Г.Завгородний и соавт. [40], А.А.Курыгин и соавт. [60],

medwedi.ru

Н.Н.Иванов и соавт. [45] считали, что причиной в развитии ПЯ ГЭА и ТК является повышенный тонус блуждающих нервов. Ю.С.Мареев и соавт. [75] в своих исследованиях показали, что регуляторные механизмы кислотообразования при язве ДПК и при ПЯ ГЭА и ТК после РЖ относительно едины. Доказательством этого послужили результаты сравнения средних величин базального и стимулированного РН у больных язвой ДПК и ПЯ ГЭА и ТК. Они оказались равными как в базальный период, так и на фоне максимальной гистаминовой стимуляции. Эти данные, по мнению авторов, доказывают преимущество вагусной природы гиперсекреции и гиперхлоргидрии при ПЯ ГЭА и ТК и незначительной роли антрального механизма. Синдром Золлингера-Эллисона, как одну из основных причин образования ПЯ ГЭА и ТК, отмечало большое число авторов [84, 23, 57, 134, 27, 91, 135, 71, 92, 60, 6, 55, 83, 9]. П.М.Постолов и соавт. [93], В.П.Спивак и соавт. [116], Д.Д.Бершаденко [14], Т.П.Макаренко и соавт. [71]. В.С.Помелов и соавт. [92] отметили синдром Золлингера—Эллисо-на у 0,621% больных ПЯ ГЭА и ТК. Синдром Золлингера-Эллисона обусловлен наличием опухоли-гастриномы продуцирующей вещество идентичное гастрину. Его сокогонное действие во много раз превышает эффект всех известных до сих пор стимуляторов желудочной секреции [167]. Размеры гастрином могут колебаться от 0,3 см до 10 см и более и чаще всего их можно обнаружить только при серийных срезах препарата поджелудочной железы [230]. В 60-70% наблюдений гастриномы бывают злокачественными [92], а в 48%метастазируют в печень, регионарные лимфатические узлы, реже - в отдаленные органы [60]. У 75-85% больных опухоли располагаются в поджелудочной железе, в 15-30%- в стенке ДПК, печени, надпочечниках, щитовидной и паращитовидных железах [92,60]. В 22% гастриномы бывают множественными, а у 10% больных заболевание обусловлено диффузным аденоматозом поджелудочной железы [161]. Некоторые авторы выделяют особую безопухолевую форму синдрома ЗоллингераЭллисона, обусловленную диффузной гиперплазией гастринпродуцирующих G-клеток слизистой оболочки антрального отдела желудка, и именуют ее синдромом Золлингера Эллисона I типа [87, 93]. Однако S.R.Friesen et. al. [163] считали это состояние ложным синдромом Золлингера-Эллисона. Наличие аденомы паращитовидных желез, надпочечников, как причины развития пептических язв, отмечали Н.Н.Крылов [55], Т.П.Макаренко и соавт. [71], А.А.Курыгин и соавт. [60]. Эти опухоли могут быть самостоятельными или в комбинации с другими опухолями органов эндокринной системы и выступать как проявление синдрома множественной эндокринной неоплазии [55]. М.И.Кузин и соавт. [58], А.А.Шалимов и соавт. [138], Ю.С.Мареев и соавт. [75] отмечали возможность эктопии пилорических желез в проксимальные отделы желудка вплоть до пищеводно-желудочного перехода. Часть исследователей указывали, что причиной образования ПЯ ГЭА и ТК может быть РЖ, при которой накладывается передний ГЭА с брауновским соустьем (резекция по Бальфуру, по Брауну) или анастомоз по Ру [58,138, 75,71,6]. При этих модификациях щелочное содержимое ДПК не орошает желудочно-кишечное соустье, а переходит по межкишечному анастомозу сразу в отводящую петлю [71, 6]. Эти пептические язвы часто локализуются в области ГЭА по краю отводящей петли тощей кишки, подвергающейся непосредственному пептическому воздействию желудочного сока. На приводящей же петле ГЭА благодаря орошению ее щелочным дуоденальным содержимым пептические язвы наблюдаются крайне редко [71]. Однако некоторые авторы такие типы РЖ считают операцией выбора при лечении язвенных больных [83, 187]. Н.Н.Крылов [55], C.P.Bambach et. al. [ 144], A.H.Holscher et. at. [177], выделяли как одну из причин развития пептических язв-стеноз ГЭА, что A.H.Holscher et. al. [177] обнаружили у 18% больных. В.Х.Василенко [23], A.H.Holscher et. al. [177] причиной развития ПЯ ГЭА и ТК считали

наличие чрезмерно длинной приводящей петли ГЭА. A.H.Holscher et. al. [177] это выявили у 4% оперированных больных. Общеизвестно, что чем дистальнее от дуоденоеюнального перехода сформирован желудочно-кишечный анастомоз, тем чаще возникает пептическая язва. Объясняется это уменьшающейся резистентностью слизистой оболочки тонкой кишки к действию соляной кислоты [27]. Указанные причины развития ПЯ ГЭА и ТК объединяет один фактор - повреждающее воздействие соляной кислоты желудочного сока на слизистую оболочку ГЭА и тонкой кишки. В «Этюдах желудочной хирургии» С.С.Юдин [141] писал, что пептические язвы образуются только при наличии свободной соляной кислоты в КЖ. Они часты, если кислотность значительно повышена, редко бывают, если кислотность низкая, и их никогда не бывает при ахилии. Многие авторы В.М.Ситенко и соавт. [112], Ю.М.Панцырев [86], Ю.С.Мареев и соавт. [75], Спивак В.П и соавт. [116], А.Ф.Черноусое и соавт. [134], И.И.Бачев [10], А.А.Курыгин и соавт. [60], В.И.Подлужный и соавт. [90] придерживаются этой точки зрения и считают, что для всех больных с пептической язвой характерно высокое содержание соляной кислоты и пепсина в желудочном соке. Однако, имеются сообщения Г.Д.Вилявина и соавт. [25] о том, что в КЖ может быть высокая кислотность и не быть язвы, и может иметь место очень низкая кислотность при наличии язвы. В.С.Помелов и соавт. [91] наблюдали образование язв при незначительной кислотности, а также отсутствие осложнений при высоких показателях продукции соляной кислоты. На возможность возникновения пептических язв при ахлоргидрии указывали М.А.Трунина и соавт. [120]. Кроме этого в литературе имеются также сообщения о развитии пептической язвы тощей кишки после резекции желудка на фоне гистаминовой ахлоргидрии [222]. Таким образом, многими исследователями ставится под сомнение роль соляной кислоты в возникновении пептической язвы и придается большое значение в их развитии многим другим причинам, не связанных с повышенной кислотопродукцией КЖ. Так Я.Д.Витебский [31], В.А.Овчинников и соавт. [83], C.P.Bambach et. al. [144] большое значение в развитии пептической язвы придавали рефлюксу желчи в КЖ. В многочисленных экспериментальных и клинических работах показано, что рефлюкс дуоденального содержимого вызывает в слизистой оболочке желудка дегенеративно - воспалительные изменения [27]. Кроме этого, но мнению Я.Д.Витебского [30] энтерогастрадьный рефлюкс сам по себе уже приводит к резкой стимуляции желудочной секреции СОКЖ. Л.Н.Сидаренко и соавт. [109] отмечали, что после РЖ наиболее часто возникают маргинальные язвы. В патогенезе этих язв, по мнению авторов, немаловажное значение имеет состояние кровоснабжения ГЭА. Многорядные швы значительно нарушают кровоснабжение тканей и поэтому вероятность развития ПЯ ГЭА при их наложении возрастает. Л.Н.Сидаренко и соавт. [109], А.А.Шалимов и соавт. [139] также выделяют язвы линии швов на месте нерассасывающегося материала - лигатурные, язвы. На взаимосвязь нарушений кровотока в КЖ и язвообразования также указывали Ю.Т.Коморовский и соавт. [51]. Ю.Т.Коморовский и соавт. [51] проводили изучение регионарного кровотока в слизистой оболочке желудка до, и после его резекции. О состоянии кровотока КЖ судили по его объемной скорости, определяемой но клиренсу водорода полярографическим методом. Больные, перенесшие РЖ, были обследованы в сроки от 1 мес. до 5 лет. У всех обследованных выявлено значительное снижение скорости кровотока в СОКЖ но сравнению с контрольной группой. Особенно низкие значения определялись у больных с энтерогастральным рефлюксом. Авторами сделано заключение, что после РЖ значительно нарастает ишемия КЖ, и она еще больше усугубляется после его повторных резекций. По мнению авторов, изучение состояния регионарного кровотока СОКЖ у больных перенесших резекцию может иметь большое значение для объяснения развития постгастрорезекционной ПЯ ГЭА и ТК. С.С. Харнас [126], R.Poon et. al. [212], H.Hurtado-Andrade [179], рецидивы ПЯ ГЭА и ТК и прогрессирование гастрита культи резецированного желудка объясняли наличием у этих

medwedi.ru

больных в СОКЖ и тонкой кишки микроорганизма - Helicobacter pylori, патогенетическая роль которого широко дискутируется в мировой литературе. Инфекционная теория заставила пересмотреть не только прежние концепции этиологии, патогенеза и лечения язвенной болезни, но и подходы к изучению результатов ее хирургического лечения. Сторонники инфекционной теории даже предложили дополнить классическую формулу начала века: «нет кислоты - нет язвы», новой; «нет HP - нет язвы» [126]. HP имеет широкий спектр патогенности. Выделяемые HP протеолитические ферменты ведут к повреждению защитного барьера слизистой оболочки желудка, а цитотоксины вызывают вакуолизацию ее эпителиальных клеток и их повреждение. Прилежащие к HP эпителиоциты слизистой оболочки желудка подвергаются дегенерации и некротизации [126]. Инфицированная слизистая оболочка в свою очередь инфильтрируется плазматическими клетками, моноцитами, нейтрофилами, лимфоцитами. Эти клетки освобождают биологически активные вещества, которые вызывают нарушения микроциркуляции [26]. Считается, что усиление эндогенных факторов агрессии, таких как соляная кислота и пепсин и ослабление резистентности слизистой оболочки желудка зависят от присутствия HP [126]. Таким образом, HP разрушая защитный слой слизистой оболочки желудка, создает эффект «протекающей крыши» и этим обуславливает благоприятные условия для обратной диффузии ионов водорода и облегчает соляной кислоте и пепсину доступ к клеткам эпителия [165]. Однако не всеми исследователями признается роль HP в этиологии ПЯ ГЭА и ТК. Некоторые авторы даже отрицают взаимосвязь НР-инфекции с патологическими изменениями СОКЖ, отводя HP роль сапрофитов или вторичной инфекции. Изучению HPинфекции после различных видов операций посвящено немногочисленное количество работ, число наблюдений в них, как правило, невелико, а полученные данные часто разноречивы [126]. По мнению ЛВ.Поташова и соавт. [94] HP после РЖ встречается реже, чем до операции. Согласно данных W.Browder et. al. [148] HP был обнаружен у 13 из 15 (87%) больных с пептической язвой. J. Danesh et. al. [156] обнаружили HP у 50% больных ПЯ ГЭА. Однако до сих пор остается неизвестным влияние резекции желудка на HP и влияние HP на результаты оперативного лечения язвенной болезни [179, 190]. H.Hurtado-Andrade [179] утверждал, что неполная ваготомия и антирефлюксные операции приводят к увеличению колонизации бактерий и, следовательно, к увеличению рецидивных язв, с другой стороны рефлюкс желчи в КЖ способствует уменьшению количества этих бактерий. С.В.Лохвицкий и соавт. [65] также полагали, что антирефлюксные анастомозы, в том числе анастомоз по Ру, дают большую обсемененность КЖ HP. Возможно, это обусловлено бактерицидным действием желчи и панкреатического сока на HP. Однако в исследованиях А.К.Хабурзания [123] HP после резекции желудка по Бильрот-2 не был выявлен, а после РЖ с наложением анастомоза по Ру он обнаружен у 23,5% пациентов. В литературе имеются разноречивые мнения, влияет ли интенсивность обсеменения HP КЖ на частоту рецидива ПЯ ГЭА и ТК. Y.T.Lee et. al. [190] изучали соотношение интенсивности обсеменения и частоты рецидива язвенной болезни после различных вариантов РЖ. Из 76 обследованных больных у 36 человек (49%) выявлено обсеменение HP. Рецидив язвенной болезни также был отмечен у 36 больных из 76 пациентов, но только 15 из них имели обсемененность HP. Авторами сделано заключение, что зависимость образования ПЯ ГЭА и ТК от степени обсеменения HP является сомнительной, так как данная инфекция обнаруживается как у больных с пептической язвой, так и у больных без рецидива пептической язвы в одинаковых соотношениях. M.K.Leivonen et. al. [193] считали, что эрадикация HP является неэффективной в предотвращении рецидива язвы после РЖ. M.K.Leivonen et. al. [194] отмечали, что рецидив язвы после РЖ развивается чаще при нормальной СОКЖ, чем при НР-гастрите. Однако в литературе имеются и противоположные мнения. Так Л.В.Поташов и соавт. [94]

считали, что HP-инфекция несомненно является причиной воспалительных изменений СОКЖ и развития ПЯ ГЭА независимо от степени угнетения кислотопродукции КЖ. Л.А.Иванов и соавт. [43] предлагали для предотвращения ПЯ ГЭА и ТК проводить профилактическую антихеликобактерную терапию до РЖ и в ранние сроки после нее. Эти разноречивые мнения хирургов указывают на необходимость проведения дальнейших исследований для изучения роли HP в образовании ПЯ ГЭА и ТК. Некоторые авторы в развитии ПЯ ГЭА и ТК придавали значение неконтролируемому употреблению больными после РЖ нестероидных противовоспалительных препаратов, анальгетиков [144, 177, 175, 159]. По данным A.H.Holscher et. al. [177] эта причина привела к развитию ПЯ ГЭА и ТК у 38% больных. D.T.Dempsey et. al. [159] обнаружили у значительного числа больных пептической язвой в сыворотке крови салицилаты. При экспериментальных язвах, вызванных действием этанола и аспирина Л.В.Поташев и соавт. [95] обнаружили повреждение поверхностных и глубоких капилляров и венул эндотелия, что явилось результатом увеличения сосудистой проницаемости и снижения кровотока слизистой оболочки желудка. Гипоксия слизистой оболочки, возникающая при нарушении кровотока, в свою очередь приводит к глубоким геморрагическим некрозам с образованием эрозий и язв [96]. Таким образом, несмотря на множество существующих теорий ни одна из них не позволяет раскрывать до конца причину образования ПЯ ГЭА и ТК.

1.2. Методы лечения ПЯ ГЭА и тощей кишки Неодназначен подход различных авторов к выбору метода лечения больных ПЯ ГЭА и ТК. В литературе прослеживается, две тенденции в тактике ведения таких больных. В.Василенко и соавт. [23], М.А.Чистова и соавт. [136], И.И. Бачев [10], Н.Н.Крылов [55], Н.Н.Лебедев [62], L.D.Peixoto et. al. [209], J.Michek et. al. [202] считали, что лечение больных с ПЯ ГЭА и ТК всегда должно начинаться с консервативной терапии. Вместе с тем об отдаленных результатах консервативной терапии ПЯ ГЭА и ТК данные литературы разноречивы. L.D.Peixoto et. al. [209], R.K.Teichmann [223] показали, что медикаментозное лечение в 75-76% наблюдений является эффективным. Н.Н.Лебедев [62] неудовлетворительный отдалённый результат после консервативной терапии отметил только у 28,3%, а у 82% больных автором получено стойкое терапевтическое излечивание. Однако по данным A.H.Holscher et. al. [177] рецидивы ПЯ ГЭА и ТК в сроки до 7 лет после проведения консервативной терапии возникли у 57% больных. E.Shemesh et. al. [217] наблюдал до 100% рецидивов ПЯ ГЭА и ТК после медикаментозного лечения. Отдаленные результаты консервативной терапии различных исследователей представлены в таблице 1. Таблица 1 Сводные данные литературы об эффективности консервативной терапии при лечении больных ПЯ ГЭА и ТК

Авторы (год публикации) Н.Н.Лебедев, 2001 E.Shemesh et. al., 1981 K.H.Holtermuller et. al., 1982

Кол-во пролеченных больных (n) 39

Сроки заживления язвы (недели)

10

5-7

-

100%

18

4

11чел.

2 чел.

medwedi.ru

Эффективность консервативной терапии 82%

Рецидивы Сроки ПЯ ГЭА и наблюдения ТК

1год

J. Kooet. al., 1982 L.D. Peixoto al.,1982

23 et.

A.B.Thomson et. al.,1983 R.K.Teichma et. al., 1987 M.Sugiyama et. al., 1992 A.H.Holscher et. al.,1996

6 - 12

12 9

6

28,6%

71,4%

6мес.

75%

25%

77,8%

2 чел.

19 мес.

57%

7 лет

76% 12 16

4-8 43%

Из таблицы видны неоднозначные результаты консервативной терапии ПЯ ГЭА и ТК. Этой проблеме посвящено небольшое число работ, в которых представлен анализ единичных больных с короткими сроками наблюдений. Представленные результаты консервативной терапии ПЯ ГЭА и ТК не позволяют считать, что этот метод лечения может заменить хирургический. Н.С.Утешев [122], А.Ф.Черноусов и соавт. [134], Т.П.Макаренко и соавт. [71], считали, что консервативная терапия больных ПЯ ГЭА и ТК неэффективна, и пациентов с этим заболеванием всегда нужно оперировать. А.Ф.Черноусов и соавт. [135], В.А.Овчинников и соавт. [83] убеждены, что она дает лишь кратковременный эффект и должна использоваться лишь в качестве предоперационной подготовки. Это способствует улучшению состояния больных и позволяет выполнять реконструктивные операции в более благоприятных условиях, когда нет перифокаль-ного инфильтрата с вовлечением в процесс соседних органов и тканей. Г.Р.Аскерханов и соавт. [6], А.С.Балалыкин и соавт. [9] также уверены в малой эффективности медикаментозной терапии и считают, что всем больным показано оперативное лечение. А.Ф.Исаев и соавт. [47], Б.М.Рахимов и соавт. [98] убеждены, что длительное, консервативное лечение приводит к увеличению частоты рецидивов и развитию осложнений, требующих срочных хирургических вмешательств с операционным риском, резко превышающим таковой при операциях у больных с неосложненной формой ПЯ ГЭА и ТК. Такого же мнения придерживаются В.С.Маят и соавт. [80], А.Ф.Черноусов и соавт. [135], В. Stabile [219]. Хирургическое лечение ПЯ ГЭА и ТК, возникающих после РЖ один из самых сложных разделов хирургической гастроэнтерологии [109, 212]. Взгляды хирургов на тактику и выбор способа оперативного лечения разноречивы [83]. Недостаточно отражены в литературе и отдаленные результаты хирургического лечения этого заболевания [92, 83,219]. Предложено большое количество реконструктивных операций для лечения больных ПЯ ГЭА и ТК. В.П.Радушкевич и соавт. [97], М.А.Трунин и соавт. [120], Л.Н.Сидартнко и соавт. [109], И.И. Бачев [10] предлагали использовать для лечения ПЯ ГЭА и ТК реконструктивную резекцию КЖ. М.И.Сахаров и соавт. [106], C.P.Bambach et. al. [144], W.Browder et. al. [148] придерживались метода резекции КЖ, но в сочетании ее с поддиа-фрагмальной СТВ. В литературе существует большое количество различных вариантов реконструктивных резекций КЖ в сочетании или без СТВ. Г.Р.Аскерханов и соавт. [6] производили резекцию КЖ с формированием ГЭА по Гофмейстеру-Финстереру. Они полагали, что при данном виде желудочно-кишечного анастомоза щелочной дуоденальный сок будет постоянно орошать соустье и нейтрализовать кислое желудочное содержимое и тем снижать вероятность рецидива язвы. При не осложненных формах ПЯ ГЭА авторы выполняли иссечение пептической язвы с сохранением неизмененной полуокружности кишки и ушиванием дефекта поперечно. По мнению авторов, эта операция в выполнении является наиболее простой и способствует сохранению

кровоснабжения кишечной петли. П.И.Андросов [1], М.И.Кузин и соавт. [58], Л.Н.Сидаренко и соавт. [109], G.Kieninger et. al. [184] производили реконструктивную резекцию КЖ по Бильрот1 - (редуоденизация) - в сочетании или без СТВ. Л.Н.Сидаренко и соавт. [109] эту операцию выполнили у 10 больных с хорошими отдаленными результатами. В.С.Земсков и соавт. [41], U.Kunath et. al. [187], A.Koussidis et. al. [186] считали операций выбора при пептических язвах реконструктивную резекцию КЖ по РУ, которая предотвращает рефлюкс желчи в КЖ. В.А.Овчинников и соавт. [83], M.Gergely [164], C.Martinez-Ramos et. al. [200] сочетали эту операцию с поддиафрагмальной СТВ. Однако Н.С.Утешев [122], Г.Р.Аскерханов и соавт. [6], W.Browder et. al. [148], утверждали, что реконструктивная операция по РУ не дает возможность омывать желудочно-кишечный анастомоз щелочным содержимым ДПК и поэтому имеется потенциальная опасность рецидива ПЯ ГЭА. Эту операцию авторы рекомендовали только при низких цифрах кислотности желудочного сока. Я.Д.Витебским [30] для лечения ПЯ ГЭА и ТК была предложена экономная резекция КЖ с клапанным анастомозом в сочетании с поддиафрагмальнон СТВ. Несмотря на большое число вариантов реконструктивных резекций КЖ А.А.Курыгин и соавт. [60], Н.Н.Лебедев [62] полагали, что следует считать ошибочной тактику, при которой все без исключения пептические язвы, развившиеся после резекции желудка, лечатся реконструктивными резекциями КЖ. Ю.С.Мареев и соавт. [75] утверждали, что реконструктивная резекция КЖ вообще не может быть рекомендована как самостоятельный метод лечения 11Я ГЭА и ТК при любом генезе их образования в виду ее теоретической необоснованности, высокой травматичности и малой эффективности. А при сочетании резекции КЖ и СТВ, по мнению авторов, эффект операции обеспечивается только за счет ваготомии, следовательно необходимость в резекции КЖ отпадает. Это утверждение ими подтверждено сравнением результатов средних значений внутрижелудочной РН-метрии в отдаленные сроки после операции у больных перенесших только СТВ и резекцию КЖ в сочетании с СТВ. Полученные ими результаты снижения кислотности желудочного сока при изолированной резекции КЖ и при сочетании ее с СТВ были одинаковыми. По мнению T.J.Muscroft et. al. [203], резекция КЖ с ваготомией сопровождается высокой инвалидизацией больных и поэтому необходим поиск других методов лечения ПЯ ГЭА и ТК. Согласно данных литературы резекция КЖ в сочетании или без СТВ по поводу ПЯ ГЭА и ТК характеризуются большой частотой рецидива заболевания и высокой послеоперационной летальностью [33, 97, 115, 75, 136, 98, 219, 202, 212, 213], составляющей от 5% до 21,9 % [33, 75,62, 198,202,213]. Э.В.Луцевич и соавт. [69], А.С.Балалыкин и соавт. [9], J.L.Corbelle [153], F.Dubois [160], R.Poon et. al. [212] также утверждали, что после реконструктивных резекций КЖ имеется высокий процент рецидива язв. Кроме этого эти операции технически сложны и атипичны [30, 70] из-за наличия в брюшной полости обширных сращений и каллезных пенетрирующих язв [10, 37] и имеют высокий риск послеоперационных осложнений [55, 92, 83,9, 183,202]. По мнению А.А.Шалимова и соавт. [138] резекция КЖ в сочетании с СТВ хотя и сопровождается высокой летальностью, но рецидив заболевания наступает значительно реже. Сравнительно высокая летальность после реконструктивных резекций КЖ у больных ПЯ ГЭА и ТК, их травматичность и техническая сложность диктуют необходимость поиска новых методов хирургического лечения этой патологии [33, 36, 203]. Это способствовало внедрению в практику лечения ПЯ ГЭА и ТК СТВ без вмешательства на КЖ [56, 122, 136, 9, 98]. В литературе существуют определенные разногласия в вопросе какой же метод лечения ПЯ ГЭА и ТК является лучшим и очень часто резекция КЖ и СТВ противопоставляются друг другу [135]. До сих пор неразработано единых показаний к выбору этих методов

medwedi.ru

лечения. Так Л.Г.Хачиев и соавт. [127] устанавливали показания к резекции КЖ или к ваготомии в зависимости от результатов секреторных тестов, М.И.Сахаров и соавт. [106] гастробиопсии. В.И.Самохвалов [103] утверждал, что резекция КЖ при пептической язве вообще неправомерна и должна применяться только ваготомия, а В.А.Овчинников и соавт. [83] считали ваготомию только дополнением к реконструктивным операциям. А.Ф.Черноусов и соавт. [135] убеждены, что полностью исключить до операции и во время нее наличие гипертонуса блуждающего нерва невозможно вследствие неточности и нефизиологичности даже самых современных методов исследования желудочной секреции. Судить об этом можно только ретроспективно, поэтому ваготомия должна выполняться всегда или в качестве основного, или дополнительного метода лечения. Н.С.Утешев [122], Ю.С.Мареев и соавт. [75], В.С.Помелов и соавт. [91], М.А.Чистова и соавт. [136], Н.Н.Лебедев [62], G.Hebereret. al [171], K.Luders et. al. [198] являются сторонниками проведения СТВ без вмешательства в зоне язвы и области анастомоза. R.C.Thirlby et. al. [224], R.K.Teichmann et. al. [223] предлагали использовать указанный метод лечения независимо от первично проведенных хирургических методов лечения. СТВ приводит к существенному подавлению кислотовыделительной функции КЖ, как в базальную, так и стимулированную фазы желудочной секреции [122, 75, 224, 212]. По данным R.C.Thirlby et. al. [224] кислотность желудочного сока после СТВ в базальный период снизилась на 98%, а в стимулированную фазу на 73%. А.С.Гаджиев и соавт. [33] у всех больных после СТВ выявил ахлоргидрию. Кроме этого СТВ способствует нарастанию секреции слизи, которая в некоторой степени приводит к нейтрализации соляной кислоты желудочного сока [122]. СТВ в открытой хирургии может выполняться из трансабдоминального, или из чрезплеврального доступов [74]. Сторонники чрезбрюшинной ваготомии [116, 91, 135] считали, что абдоминальный доступ позволяет произвести ревизию органов брюшной полости и определить анатомические условия возникновения ПЯ ГЭА и ТК и, при наличие показаний, выполнить реконструктивные операции. Однако Н.С.Утешев [122], М.А.Чистова и соавт. [136], L.L.Ooi et. al. [206] отмечали, что СТВ из абдоминального доступа представляет значительные технические трудности, вследствие выраженного спаечного процесса, наличия пенетрирующих язв с распространенной воспалительной инфильтрацией на соседние органы. Кроме того, поддиафрагмальная СТВ у 5,1% - 40% больных по данным Б.И.Марфина и соавт. [77], В.Л.Маневича и соавт. [74], Н.Т.Чемодуров [133] осложняется дисфагией, иногда требующей бужирования или кардиодилятации. Причинами такой дисфагии является кардиоспазм в результате чрезмерной скелетизации пищевода, деформация кардиального отдела желудка, развитие воспалительных инфильтратов после операции [133]. Выполнение СТВ из трансторакального доступа является более простым, менее травматичным и безопасным методом лечения по сравнению с иоддиафрагмальной СТВ и поэтому представляет меньший риск для больного [122, 136, 192, 213, 215]. Вместе с тем торакотомный доступ травматичен [9, 98], характеризуется в послеоперационном периоде интенсивной болью [206] и может быть причиной развития нарушений гемодинамики и легочных осложнений иногда с тяжелыми последствиями, вплоть до летальных исходов [107, 37]. Однако по данным литературы существуют разноречивые мнения в определении показаний к выполнению наддиафрагмальной СТВ. Так, М.А.Чистова и соавт. [136], L.Lehr et. al. [192], P.Gulla et. al. [169] полагали, что из трансторакального доступа СТВ следует выполнять, когда отсутствуют осложнения со стороны пептической язвы, показания для реконструкции желудочно-кишечного анастомоза или если имеется большой риск операции из чрезбрюшинного доступа. A.Longhino et. al. [197] использовали эту операцию в комплексном лечении больных при ПЯ ГЭА и ТК, осложненных перфорацией или кровотечением, так как, по мнению авторов, это оперативное вмешательство представляет наименьший риск для больного. Из 11 оперированных ими больных с осложненными постгастрорезекционными язвами у всех пациентов наступило

выздоровление. По мнению А.Ф.Исаева и соавт. [46], G.Heberer et. al. [171], G.Kieninger et. al. [184] противопоказаниями для выполнения наддиафрагмальной СТВ является антрум-синдром и синдром Золлингера-Эллисона. Вместе с тем L.Lehr et. al. [190] производили наддиафрагмальную СТВ и при оставленной слизистой оболочки антрального отдела желудка в культе ДПК, не считая это противопоказанием. В.Г.Лубянский и соавт. [66] выполняли ВТССТВ при исключении развития пептических язв вследствии недостаточной по объему резекции или наличия опухоли поджелудочной железы -гастриномы. А.А. Гуляев и соавт. [37] к противопоказаниям относили заболевания, при которых сомнительна целесообразность хирургического лечения и массивный спаечный процесс в плевральной полости. C.L.Neustein et. al. [204] рекомендовали использовать этот метод лечения при ПЯ ГЭА и ТК независимо от причин ее образования. Очень много остается спорных вопросов по поводу лечения синдрома Золлингера Эллисона и является ли данный синдром противопоказанием к проведению наддиафрагмальной СТВ. Большое число хирургов методом выбора при оперативном лечении пептических язв желудочно-кишечного соустья на почве синдрома Золлингера - Эллисона считали гастрэктомию [105, 138,75,109,135,71, 92, 55, 163]. В.А.Овчинников и соавт. [83] предлагали производить экстирпацию КЖ, несмотря на ее техническую сложность, всем больным, которым были исключены все возможные негормональные причины образования язвы. Авторами эта операция была выполнена 15 пациентам, из которых у 4 человек (26,6%) закончилась летальным исходом из-за послеоперационных осложнении-несостоятельности эзофагоеюноанастомоза. Однако гормональный механизм образования язвы подтвержден был лишь у одного больного из 15. Н.Н.Лебедев [62] из 5 оперированных больных получил 3 летальных исхода. Отдельные хирурги предлагали ограничиваться удалением гастриномы под контролем операционной рН-метрии КЖ [59]. Однако В.С.Помелов и соавт. [92], утверждали, что из-за наличия множественных очагов и метастазирования полностью удалить опухоль можно не более чем в 10% случаев. Для того чтобы решиться на очень травматичную гастрэктомию, нужно быть уверенным в наличии множественных гастрином, полное удаление которых неосуществимо [75, 60]. Если такой уверенности нет, то В.М.Ситенко и соавт. [113], В.И.Самохвалов и соавт. [105] рекомендовали выполнять СТВ как диагностический прием и, если через месяц после этой операции выработка свободной соляной кислоты остается высокой, то только в этом случае нужно производить экстирпацию КЖ плановом порядке, не дожидаясь развития осложнений пептической язвы. В связи с этой проблемой появились исследования многих авторов, изучающих влияние СТВ на активность поджелудочной железы и уровень гастрина в крови. H.T.Debas et. al. [157], S.K.Lam et. al. [188] при изучении влияния СТВ на активность поджелудочной железы и уровень гастрина в крови сделали вывод, что СТВ способствует уменьшению активности поджелудочной железы и понижению уровня гастрина в крови. J.Petermann et. al. [210] исследовали изменения уровня гастрина до и после селективной проксимальной ваготомии и СТВ. Ими производилась стимуляция больных стандартными тестами (пищей и инсулином) до и после проведения операций. На основании этих исследований сделан вывод, что оба вида ваготомии способствуют снижению уровня гастрина, в соответствие с чем уменьшается и секреция желудочного сока, что и способствует заживлению язвы. C.L.Neustein et. al. [204], F.W.Henriksen et. al. [173] утверждали, что сывороточный гастрин снижается после СТВ за счет механизмов синергизма между гормональной и нервной стимуляцией желудочной секреции. При уменьшении влияния первого механизма стимуляции секреции, уменьшается и влияние второго. S.K.Lee et. al. [ 189] объясняли снижение гастрина в крови с денервацией постгангли-онарных нейронов, иннервирующих G - клетки, выделяющие гастрин. А.А.Курыгин и соавт. [61] также считали, что СТВ оказывает прямое тормозящие действие на функцию ацинозного аппарата

medwedi.ru

поджелудочной железы, кроме того после СТВ также снижается и реакция поджелудочной железы на пищевые и сокогенные раздражители. Однако, J.W.Hollinshead et. al. [176] при экспериментальных исследованиях на собаках установили, что СТВ способствует повышению уровня гастрина в крови. Постваготомическая гипергастринемия, по их мнению, может быть связана с отсутствием тонизирующего влияния вагуса на ингибирующие механизмы гиперплазии G-клеток. P.J.Fabri et. al. [162] также утверждали, что после СТВ происходит возрастание уровня гастрина в крови. Однако, по мнению авторов, это явление не может быть связано с риском рецидива язвы. Вместе с тем Е.М.Решетнева [100], Ю.Б.Мартов и соавт. [76], Р.А. Халмуратова и соавт. [125], A.J.Blair et. al. [146] считали, что повышение уровня базального гастрина после СТВ может способствовать рецидиву язвы. Хотя многие исследователи и пытались коррелировать изменения уровня сывороточного гастрина в крови в ответ на различные раздражители после СТВ и выяснять вероятность рецидива язвы после нее, однако, слишком рано давать клиническую оценку этих результатов, так как различные аспекты гастрина и их комбинаций при патологических состояниях пока еще неизвестны [162]. Появление эндоскопической техники и разработка видеотора-коскопии дали возможность проводить СТВ из трансторакального доступа с минимальной травмой для больного [9, 206, 213]. Отличный обзор операционного поля, возможность увеличения изображения, небольшие размеры операционной раны, минимальные болевые ощущения после операции, более легкое течение восстановительного периода и его малые сроки, как и сроки госпитализации, и соответственно более раннее возвращение пациентов к труду, хороший косметический эффект являются факторами, способствующими применению этой операционной техники для лечения больных ПЯ ГЭА и ТК [49, 89, 108, 53, 37]. К достоинствам видеоторакоскопических операций следует также отнести минимальную интраоперационную кровопотерю [37]. По данным литературы число выполняемых ВТССТВ не велико и выполняется лишь отдельными хирургами. Результаты оперативного лечения больных ПЯ ГЭА и ТК с использованием видеоторакоскопической техники представлены в таблице 2. ВТССТВ, как правило, проводят при раздельной вентиляции главных бронхов со стороны левой плевральной полости. Такая методика операции может сопровождаться тяжелыми негативными последствиями. Так P.T.Chui et. al. [151] указывали, что при однолегочном наркозе создается неравное давление в плевральных полостях со смещением средостения в левую сторону, что затрудняет проведение операции и может привести к повреждению миокарда инструментами или диатер-мокоагуляцией. А.С.Балалыкин и соавт. [9] предостерегали о риске повреждения нисходящей части аорты. Возникновение этого осложнения при выполнении левосторонней ВТССТВ отмечено Н.Н.Ивановым [45] у 1 из 13 оперированных больных, что потребовало конверсии и наложения сосудистого шва на аорту. Это осложнение, по мнению автора, было обусловлено феноменом «ухода» тока при монополярной коагуляции спайки между задним листком рассеченной медиастинальной плевры и аортой. J.M.Andreu et. al. [143] сообщили о полученном ими ранение аорты у 2 больных во время выполнения операции, приведшее к летальному исходу. При левостороннем доступе Н.Н. Иванов [45] у 3 из 13 оперированных больных отметил трудности в выполнении операции изза того, что наддиафрагмальный отдел пищевода перекрывался нисходящей частью аорты. В.Г.Лубянский и соавт. [67] при выполнении ВТССТВ из правостороннего доступа получили повреждение грудного лимфатического протока. Таким образом, данные литературы указывают на возможность развития опасных для жизни осложнений при выполнении ВТССТВ, что может быть обусловлено, как техническими погрешностями при выделении пищевода, так и неадекватным выбором оперативного доступа.

Резюме Представленные данные литературы свидетельствуют, что недостаточно изучено влияние различных факторов на развитие ПЯ ГЭА и ТК, не определены показания к проведению консервативной терапии и неоднозначно оценены ее результаты. Существуют различные подходы в определении необходимости оперативного лечения и выбора вида операции у больных ПЯ ГЭА и ТК. Наиболее распространенный метод ВТССТВ со стороны левой плевральной полости может у ряда больных сопровождаться тяжелыми негативными последствиями, что указывает на необходимость поиска более безопасных оперативных доступов к наддиафрагмальной части блуждающих нервов с применением малоинвазивной техники у больных ПЯ ГЭА и ТК.

medwedi.ru

Таблица 2 Сводные данные литературы результатов лечения больных ПЯ ГЭА и ТК с использованием видеоторакоскопической стволовой ваготомии

-

2-4 сут.

-

18

18

1

-

-

-

31

6 мес.– 4 года 6 мес. – 3 года

-

Visik 3-4

1

Visik 1-2

26

Сроки наблюдения

26

25 чел.

1 чел.

12

5

83,9%

16,1%

4

4

-

-

А.Ф.Ануфриев и соавт., 2002

7

7

-

-

Н.Н.Иванов, 2002

13

12

1

1

9

7

1

-

2

-

В.Г.Лубянский и соавт. 2002 В.И. Оскретков и соавт. 2003 L.L.Ooi et. Al. 1994 P.Palma et. al. 1997

Интра и после операционные осложнения

Б.М.Рахимов и соавт., 2001

Сроки госпитализации

А.Ф.Исаев, 2001

Летальность

А.С.Балалыкин и соавт., 1998 А.С.Балалыкин и соавт., 2001

Кол-во рецидивов Заживление язвенного дефекта (кол-во больных) Кол-во операций

Год публикации

14 2

2

-

-

3

3

-

-

R.Poon et. al. 1997

5

5

1

-

P.Gulla et. al. 2000

15

15

-

-

7-11 сут. 10 сут.

10,2 сут.

-

4 чел. 1 мес.-1 год

7 чел.

1

6 мес.-4 года

10 чел.

-

1 год

6 чел.

-

2

7 сут.

-

3 чел.

5 сут.

-

18-33 4 чел. мес. 3-4 года 15 чел.

2 чел.

1 чел.

Глава 2 Общая характеристика больных ПЯ ГЭА и ТК Под нашим наблюдением находилось 120 больных ПЯ ГЭА и ТК. Для выявления особенностей морфо - функциональных изменений со стороны КЖ и отводящей петли ГЭА были использованы результаты обследования 90 человек, которые составили 3 группы сравнения. В первую группу вошли 30 человек без заболеваний желудка и ДПК, во вторую 30 пациентов после резекцией желудка по Бильррт-2 без постгастрорезекционных синдромов и в третью - 30 больных язвой ДПК. Для диагностики и выявления причин развития ПЯ ГЭА и ТК больным были проведены функциональные и морфологические исследования КЖ, ГЭА и его отводящей петли (ТаблицаЗ). Таблица 3 Методы и объем исследований, проведенных больным ПЯ ГЭА и ТК и группам сравнения Больные ПЯ ГЭА иТ Методы исследования Фиброэзофагогастроэнтероск опия Рентгеноскопия КЖ, отводящей петли ГЭА Фракционное исследование желудочного сока Гастроеюноманометрия УЗИ органов брюшной полости Гистологическое исследование биоптатов СОКЖ Определение обсеменённости HP СОКЖ морфологическим методом Термометрия КЖ

Группы сравнения №1 n

№2 n

n 117

Р±m% 97,5±0,08

112

93,33±0,08

105 91 102

87,5±3,02 75,83±3,91 85,0±0,08

105

87,5±0,09

30

105

87,5±0,09

30

20

16,67±0,03

№3 n

30 30 30

25

30 30

30

25

Экспериментальная часть исследования выполнена на 14 биологических манекенах для определения анатомических взаимоотношений наддиафрагмального отдела пищевода с окружающими органами и стволами блуждающего нерва с целью обоснования ВТССТВ со стороны правой плевральной полости. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ПЯ ГЭА И ТК Из 120 наблюдавшихся нами больных ПЯ ГЭА и ТК преобладали мужчины, которых было на 53,34% больше, чем женщин (соответственно 92 чел., 76,67±3,86% и 28 чел., 23,33±3,86%). Подавляющее число пациентов (103 чел., 85,83±0,08%) находились в наиболее работоспособном возрасте от 21 года до 60 лет. Лица пожилого возраста (более 60 лет) составляли 14,17±0,03% (Таблица4). Таблица 4 Соотношение больных ПЯ ГЭА и ТК по полу и возрасту Пол

Возраст (лет)

medwedi.ru

Всего

Мужчины Женщины

Молодой 21-44 31 9

Средний 45-59 52 11

40

63

17

33,33±4,30

52,5±4,56

14,17±0,03

n Р±m %

Пожилой 60-74

n

Р±m%

9 8

92 28

76,67±3,86 23,33±3,86 120 100

100

Основными специфическими жалобами больных были постоянные, интенсивные боли в эпигастральной области, усиливающиеся после приема пищи (98 чел., 81,67±0,08%), голодные ночные боли (30 чел., 25,0±3,95%), тошнота (62 чел., 51,67±4,56%). Более чем у половины больных наблюдалось снижение массы тела (78 чел., 65,0±4,35%), более чем у 1\3 больных (48 чел., 40,0±4,47%) отсутствовал аппетит. Бессимптомное течение заболевания наблюдалось довольно редко - 3,33± 0,02% (4 чел.) (Таблица 5). Значительное число больных (112 чел., 93,33±0,08%) составляли пациенты с неосложненной ПЯ ГЭА И ТК. Осложнения ПЯ ГЭА и ТК выявлены у 8 больных (6,66±0,02%), из которых у 3 человек наблюдалась перфоративная пептическая язва и у 5 больных - профузное кровотечение. Эти пациенты были подвергнуты экстренному оперативному лечению. Большинство наблюдавшихся нами больных имели длительный язвенный анамнез, который составлял у 62,5±4,42% (75чел.) пациентов более 5 лет (Таблица 6). У 97 человек (80,83±0,07%) первичная операция была произведена по поводу язвенной болезни ДПК и лишь у 19,17±0,04% (23чел.) - язвенной болезни желудка. Таблица 5 Клинические симптомы у больных ПЯ ГЭА и ТК Клинические симптомы Постоянные, интенсивные боли в эпигастральной области Снижение массы тела

n 98

Р±m% 81,67±0,08

78

65,0±4,35

Тошнота

62

51,67+4,56

Отсутствие аппетита

48

40,0±4,47

Черный стул

5

4,16±0,02

Голодные, ночные боли

30

25,0±3,95

Отрыжка воздухом

13

10,83±О,ОЗ

Горечь во рту

12

10,0±0,03

Запоры Чувство переполнения и тяжести в эпигастральной области после приема пищи Рвота

12 10

10,0±0,03 8,33±0,02

8

6,67±0,02

Слабость, недомогание

6

5,0±0,02

Жалоб не предъявляли

4

3,33±0,02

Таблица 6 Длительность язвенного анамнеза у больных ПЯ ГЭА и ТК Длительность язвенного анамнеза До 1 года От 2 лет до 5 лет От 6 лет до 10 лет От 11 лет до 15 лет От 16 лет до 20 лет Свыше 21 года Всего

n 4 41 35 16 14 10 120

Р±m% 3,33±1,64 34,17±4,33 29,17±4,15 13,33±3,10 11,67±2,93 8,33±2,52 100

Преимущественно первичным оперативным вмешательством у поступивших к нам больных была ранее выполненная резекция 2\3 желудка в различных модификациях Бильрот-2 (108 чел., 90,0±0,08%), у 5,83±0,02% (7 чел.) - резекция 2\3 желудка по Бильрот-1, у остальных 4,17±0,02% (5 чел.) - произведена СПВ с дренирующей желудок операцией. Последние 2 группы больных из-за рецидива язвы в дальнейшем повторно подверглись РЖ типа Бильрот - 2 (Таблица 7). Таблица 7 Характер первичных оперативных вмешательств, произведенных наблюдаемым больным Вид операции 1 .Резекция желудка типа Бильрот- 2 -по Гофмейстеру-Финстереру -по РУ -по Мельникову -по Витебскому 2. Резекция желудка по Бильрот-1 3 .СПВ+гастроэнтероанастомоз 4.СПВ+пилоропластика Всего

n 108 89 15 2 2 7 1 4 120

Р±m% 90,0±0,08 74Д6±3,99 12,5±0,03 1,67±0,01 1,67±0,01 5,83±0,02 0,83±0,008 3,34±0,02 100%

У 64,17±4,38% (77чел.) больных первичные оперативные вмешательства на желудке и ДПК выполнены были по поводу осложненного течения язвенном болезни и имели абсолютные или настойчивые показания. У остальных больных (43 чел., 35,83±4,38%) показания к операции носили относительный характер (Таблица8). Таблица 8 Показания к первичным оперативным вмешательствам у наблюдаемых больных Показания к первичным операциям 1. Абсолютные Язва ДПК (желудка), осложненная кровотечением

n

Р±m%

38

31,67±4,25

Язва ДПК (желудка), осложненная перфорацией Язва ДПК, осложненная стенозом Малигнизация язвы малой кривизны желудка 2. Настойчивые Калезные язвы желудка Язва ДПК, осложненная пенетрацией 3. Относительные

24 12 1

20,0±0,04 10,0±0,03 0,83±0,008

2 3

1,67±0,01 2,50±0,01

medwedi.ru

Неэффективность консервативной терапии

40

33,33±4,3

Всего

120

100

Почти у 1\2 больных (59 чел., 49,17±4,56%) рецидивные и ПЯ ГЭА и ТК образовались в течение первого года после первичной операции, причем чаще всего в сроки от 6 мес. до 9 мес. Вместе с тем они могли возникать как в ближайшие 3 месяца, так и через 10 и более лет с момента оперативного вмешательства (Таблица 9). Таблица 9 Сроки возникновения рецидивных и постгастрорезекционных язв после первичных операций на желудке и ДПК Сроки возникновения рецидивных и постгастрорезекционных язв До 3-х месяцев От 3-х месяцев до 1 года От 1года до 3-х лет От 4 лет до 6 лет От 7 лет до 9 лет От 10 лет до 12 лет Свыше 12 лет Всего

n

Р±m%

24 35 33 10 5 7 6 120

20,0±0,04 29,17±4,15 27,5±4,08 8,33±0,02 4,17±0,02 5,83±0,02 5,0±0,02 100

До поступления в нашу клинику 47 больных (39,17±4,46%) после образования у них рецидивной или ПЯ ГЭА и ТК были подвергнуты повторным операциям. Большинство из них перенесли две (28 чел., 23,33±3,86%), реже-три (17 чел., 14,17±0,03%), а иногда и четыре (2 чел., 1,67±0,01%) операции. В итоге 47 повторно оперированным больным было выполнено 68 операций (Таблица 10). Таблица 10 Количество оперативных вмешательств, произведенных наблюдаемым больным до поступления в нашу клинику

1 операция

2 операции

n

Р±m%

n

73

60,83±4,46 28

Количество операций 3 операции 4 операции

Р±m%

n

Р±m%

n Р±m%

Всего n

23,33±3,86 17 14,17±0,03 2 1,67±0,01 120

Р% 100

У более половины повторно оперированных больных (28 чел., 59,57±4,48%) выполнена реконструктивная резекция КЖ в модификации РУ в сочетании или без СТВ, у 36,17±7,0% (17чел.) больных резекция КЖ (или резекция желудка) по Гофмейстеру - Финстереру в сочетании или без СТВ, у 44,68±4,54% (21 чел.) больных-зашивание прободной язвы ГЭА или ТК и у 4,26±0,04% (2чел.) изолированная под-диафрагмальная СТВ (Таблица 11). Таблица 11 Повторные операции, выполненные наблюдаемым больным до поступления в нашу клинику Вид операции 1 .Резекция культи желудка по РУ

n 20

Р±m% 42,55±7,21

2.Резекция культи желудка по РУ+СТВ 3.Резекция культи желудка по Б-2 4.Резекция желудка по Б-2 5.Резекция культи желудка по Б-2 + СТВ б.Поддиафрагмальная СТВ 7.Зашивание прободной язвы ГЭА или ТК

8 7 5 5 2 21

17,02±0,09 14,89±0,08 10,64±0,07 10,64±0,07 4,26±0,04 44,68±7,25

Примечание: процентные отношения рассчитаны от количества повторно оперированных больных (47человек). После проведенных реконструктивных операций ПЯ ГЭА и ТК вновь рецидивировала в течении первого года после операции у 91,49±0,20% больных, причем наиболее часто это наблюдалось после реконструктивных резекций КЖ в модификации РУ (18 чел., 38,29±7,09%) и после зашивания прободной язвы ГЭА или ТК (17 чел., 36,17±7,01%). Наиболее лучшие результаты наблюдались у больных после реконструктивных резекций КЖ в сочетании с СТВ или после изолированной СТВ. В этих случаях ПЯ ГЭА и ТК образовались у 3 больных (6,38±0,05%) через 8 лет-10 лет и у 12 больных (25,53±6,36%) более чем через 10 лет после повторных операций (Таблица 12). Всем поступившим больным в нашу клинику с очередным рецидивом ПЯ ГЭА и ТК первоначально проводилась консервативная терапия, за исключением пациентов, которым требовалось экстренное оперативное вмешательство, промедление которого закончилось бы летальным исходом (8 чел., 6,67±0,02%). Консервативная терапия включала в себя медикаментозное снижение кислотообразования путем назначения Н, - блокаторов рецепторов гистамина или блокаторов протонной помпы, назначение антацидов, медикаментозное воздействие на HP инфекцию, назначение препаратов, улучшающих кровоснабжение КЖ, эндоскопическое лазерное облучение язвенного дефекта, гипербарооксигинацию. Применение перечисленных методов лечения позволило у 85 (75,89±4,04%) больных достичь рубцевания язв, у 27 (30,36±4,34%) пациентов консервативная терапия была без эффекта. Таблица 12 Сроки образования пептических язв ГЭА И ТК после реконструктивных операций Сроки образования ПЯ ГЭА и ТК Реконструкт 1мес.ивные 3мес. операции n Р±m %

3 мес. до ОТ 1 года до года 5 лет n Р±m% n Р±M% ОТ

От 5 лет до 10 лет Более 10 лет n

Р±m%

n Р±m%

—

-

Резекция КЖ 10 21,2± 8 по РУ (n=20) 5,97

17,02± 2 0,09

4,26± 0,05

-

Резекция КЖ по РУ+CTB (n=8)

-

-

-

1

2,13± 0,03

7

14,89±0,08

Резекция КЖ 2 (резекция желудка) поБ-2(п=12)

4,26± 6 0,05

4,26± 0,05

1

2,13± 0,03

1

2,13±0,03

-

-

12,77± 2 0,08

medwedi.ru

Резекция КЖ по Б-2 + СТВ (n=5)

-

-

-

-

2

Поддиафрагм — альная СТВ (n=2) Зашивание 12 25,53 5 прободной ± 6,36 язвы ГЭА(n=21)

-

-

-

-

4,26± 0,05

1

10,64± 2 0,07

4,26± 0,05

-

2,13± 0,03

3

6,38± 0,05

2

4,26± 0,05

1

2,13± 0,03

Примечание: процентные отношения рассчитаны от количества повторно оперированных больных (47 больных). Оперативное лечение в нашей клинике выполнено 30 больным ПЯ ГЭА и ТК. Выбор объема оперативного вмешательства зависел от результатов дополнительного инструментального обследования и наличия осложнений заболевания. До 1996 года в клинике выполнялись открытые операции - 15 больных, в последние годы - с использованием видеоэндоскопических оперативных вмешательств (14 пациентов). Отдаленные результаты консервативной терапии и оперативного лечения больных ПЯ ГЭА и ТК в сроки от 1 года до 16 лет были изучены у 89 человек (74,17±4,64%). Принимали во внимание не только субъективные данные, но и результаты дополнительных инструментальных методов обследования.

Глава 3 Диагностика ПЯ ГЭА и ТК и причин ее возникновения 3.1. Результаты фиброэзофагогастроэнтероскопии Фиброэзофагогастроскопия и эндоскопия отводящей петли ГЭА проведены у 117 (97,5±0,08%) наблюдаемых нами больных. У всех обследованных пациентов было подтверждено наличие и выяснена локализация язвенного дефекта (Таблица 13). У 2/3 больных язвенный дефект локализовался в области ГЭА, у 1/3 - в области отводящей петли ГЭА и довольно редко отмечалось сочетание ПЯ ГЭА и ПЯ ТК (5 чел., 4,17±0,02%). Обычно выявлялся один язвенный дефект, значительно реже два и у незначительного числа больных - три. Эти соотношения были одинаковыми как для больных ПЯ ГЭА, так и ПЯ ТК. Таблица 13 Локализация язвенного дефекта у больных ПЯ ГЭА и ТК по данным эндоскопического исследования Локализация язвенного дефекта 1. В области гастроэнтероанастомоза Один язвенный дефект Два язвенных дефекта Три язвенных дефекта 2. В обларти отводящей петли ГЭА Один язвенный дефект Два язвенных дефекта 3. Сочетание язвы ГЭА и отводящей петли Примечание: процентные отношения в каждой группе больных в этих группах.

n 83 74 8 1 29 26 3 5 рассчитаны

Р±m% 70,94±4,19 89,16±0,11 9,64±0,03 1,2±0,01 24,79±3,99 89,66±0,33 10,34±0,11 4, 27±0,02 в зависимости от количества

Чаще всего в области ГЭА пептические язвы локализовались на его задней стенке (78 чел., 88,64±0,36%), довольно редко на передней стенке. В области отводящей петли ГЭА у 1\2 больных пептическая язва также располагалась в области ее задней стенки, второй по частоте локализацией являлась передняя стенка, и у незначительного количества больных встречались язвы на правой стенке и в области верхней стенки. Статистически достоверных различий показателей средних значений размеров язв в области ГЭА и отводящей петли соустья получено не было (Таблица 14). Таблица 14 Средние размеры пептических язв в зависимости от их локализации по данным эндоскопии Локализация дефекта

язвенного

n

Р±m%

х±m см.

В области ГЭА (количество больных, n=88) На передней стенке 20 22,73±4,47 1,43±0,26 На задней стенке 78 88,64±0,36 1,96±0,16 В области отводящей петли ГЭА (количество больных, n=34) На верхней стенке 4 11,76±0,10 1,1±0,26 На передней стенке 10 29,41 ±7,81 1,85±0,29 На задней стенке 17 50,0±8,57 1,72±0,33 На правой стенке 6 17,65±0,12 1,32±0,4

medwedi.ru

Примечание: процентные отношения в таблице рассчитаны в зависимости от количества больных в каждой группе. У подавляющего числа обследованных больных помимо язвенных дефектов были выявлены различные морфологические изменения со стороны слизистой оболочки пищевода, КЖ, гастроэнтероанастомоза и отводящей петли соустья (Таблица 15). Таблица 15 Изменения пищевода, культи желудка и отводящей петли ГЭА по данным эндоскопического исследования

ПЯ ГЭА (n=83)

Выявленные изменения

ПЯ ТК (n=29)

Сочетание ПЯ ГЭА и ТК (n=5)

Всего

n

Р±m%

n

Р±m%

n

Р%

n

Р±m%

2

3

4

5

6

7

8

9

Зияние, неполное смыкание кардии

21

25,3± 4,77

5

17,24± 0,14

1

20,0

27

23,08± 3,89

Гастроэзофагеальный рефлюкс

4

4,82± 0,03

-

-

-

-

4

3,33± 0,02

Хронический фагит

5

6,02± 0,03

1

3,45± 0,06

-

-

6

5,13± 0,02

Катаральный эзофагит

11

13,25±0,04

3

6,89± 0,09

1

20,0

15

12,5± 0,03

Слизь, жидкость в КЖ натощак

69

83,13±0.11*

7 24,14± 7,95*

5

100

81

3 10,34± 0,11*

2

40,0

28

-

-

-

-

9

7,69± 0,02

-

-

-

-

7

5,98± 0,02

1

эзо-

Желчь в КЖ нато23 27,71 ±4,91* щак Поступление желчи через ГЭА в КЖ во 9 10,84±0,04 время исследования Атония или ги-гипо7 8,43± 0,03 тония КЖ Отек, гиперемия СОКЖ Эрозии в области КЖ СОКЖ не изменена

70

84,34±0,11*

14 48,28± 9,28*

5

100

89

14

16,87±0,05*

2

6,89± 0,09*

3

60,0

19

13

15,66±0.05*

15 51,72± 9,28*

-

-

28

100± 0,12*

19 65,5± 8,83*

5

100

107

42,17±5,42*

5 17,24± 0,14*

3

60,0

43

39,76±5,37*

2

1

20,0

36

Отек, гиперемия 83 слизистой оболочки в областивГЭА Эрозии области 35 ГЭА Лигатуры в области 33 ГЭА

6,89± 0,09*

69,23± 4,27 23,93± 3,94

76,07± 3,94 16,24± 0,03 23,93± 3,94 91,45± 0,01 36,75± 4,46 30,77± 4,27

Лигатуры в области 33 39,76±5,37* 2 6,89± 0,09* ГЭА Зияние ГЭА 37 44,58±5,46* 4 !3,79± 0,13* Отек, гиперемия отводящей петли 23 27,71 ±4,91* 29 100± 0,34* ГЭА Эрозии в 5 6,02± 0,03* 9 31,03± 8,59* области отводящей петли ГЭЛ Культя желудка объ5 6,02± 0,03 13 44,83± 9,24 емная Культя желудка 42 средних размеров Культяжелудка ма36 лых размеров Всего (n)

83

50,60±5,49 43,37±5,44

16 55,17± 9,23 -

-

29

30,77± 4,27 35,0± 4,41

1

20,0

36

-

-

41

5 4

100 80,0

57 18

48,72± 4,62 15,38± 0,03

-

-

18

15,3± 0,03

3

60,0

61

52,1± 4,62

2

40,0

38

32,4± 4,33

5

117

Примечание: * - отмечена статистически достоверная разница (Р