Лечебная гимнастика при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника

 

Лечебная гимнастика при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника К.Б. Петров СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ЛФК - лечебная физическая культура. НРМС - неспецифические рефлекторно-мышечные синдромы. ОП - остеохондроз позвоночника. ПДС - позвоночно-двигательный сегмент. ПИР - постизометрическая релаксация. ТМО - твердая мозговая оболочка. ТТ - триггерные точки. ЦНС - центральная нервная система. ЭМГ - электромиография. СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ Абдукция - отведение кнаружи от средней линии тела. Аддукция - приведение кнутри, ближе к средней линии тела. Вентральное смещение - перемещение сегмента конечности по направлению сзади наперед. Вентральный - передний. Гипермобильность - обратимое увеличение объема движений в суставах позвоночника, возникающее по компенсаторному механизму вследствие ограничения подвижности в соседних отделах позвоночника, а также вследствие рефлекторного расслабления сегментарных мышц. Дорзальное смещение - перемещение сегмента конечности по направлению спереди - назад. Дорзальный - задний. Дорзо-вентральное направление - движение, направленное сзади - наперед. Дуральный мешок - мешок, образованный твердой мозговой оболочкой, покрывающей спинной мозг и его корешки. Иммобилизация - ограничение объема движений в суставе путем воздействия внешней силы. Ипсилатеральная (гомолатеральная) - конечность или сторона тела, соответствующая стороне клинических проявлений или прилагаемого физического воздействия. Ипсилатеральное движение - движение, направленное в одноименную сторону. 1   

 

Каудальное смещение - движение, направленное вниз ("приближающее к хвосту"). Краниальное смещение - движение, направленное вверх ("приближающее к голове"). Контрлатеральная - конечность или сторона тела, противоположная стороне клинических проявлений или прилагаемого физического воздействия. Контрлатеральное движение движение, направленное в противоположную сторону. Локомоция - перемещение тела в пространстве. Нестабилоьность - увеличение объема движений в суставах позвоночника, обусловленное нарушением фиксационной способности в ПДС и проявляющееся видимыми на рентгенограмме смещениями его элементов. Плечелопаточный ритм - строго координированный стереотип взаимодействия мышц плечевой сустав, обеспечивающий оптимальное взаиморасположение суставных поверхностей. Позвоночно-двигательный сегмент - анатомо-физиологическое образование, включающее два смежных позвонка и межпозвонковый диск, собственный мышечно-связочный аппарат, сосудистую систему, а также соответствующий этому уровню участок спинного мозга, корешки и спинальные вегетативные ганглии с их связями в пределах данного сегмента. Проприоцептивная импульсация - поток афферентных (центростремительных) импульсов, вызванный раздражением проприорецепторов мышцы (веретен или сухожильный комплексов Гольджи. Проприоцептивное облегчение – кинезиотерапевтическая методика реабилитации, основанная на стимуляции проприорецепторов мышц или сухожилий и способствующая преднастроечному повышению мышечного тонуса или стимуляции непроизвольных двигательных реакций, однонаправленных с реабилитируемым движением или функцией. Релаксация - упражнения, направленные на расслабление патологически напряженных мышц. Ротация - движения, сопровождающиеся вращением конечностей или туловища вокруг собственной оси. Фронтальная плоскость - плоскость, проходящая параллельно поверхности лба пациента и разделяющая его тело на переднюю и заднюю части. Флексия - сгибание туловища или конечности, сопровождающееся их укорочением. Экстензия - разгибание туловища или конечности, сопровождающееся их удлинением или выпрямлением.

2   

 

Основные принципы лечебной остеохондроза позвоночника Краткая классификация позвоночника

гимнастики

основных

при

клинических

неврологических

проявлений

проявлениях

остеохондроза

Остеохондроз позвоночника (ОП) это мультифакториальное заболевание, характеризующееся дистрофическим поражением позвоночно двигательных сегментов (ПДС) и проявляющееся полиморфными неврологическими синдромами (рефлекторными, компрессионными, рефлекторно-компрессионными и компрессионно-рефлекторными и т.д.). ОП – хронически рецидивирующее заболевание, имеющее тенденцию к прогредиентности в молодом и зрелом и регредиентности - в пожилом возрасте [23]. Клинические проявления ОП отличаются большим многообразием. В настоящее время принято выделять несколько основных групп синдромов [23]. 1.Рефлекторные синдромы. 1.1. Миосклеротомные: прострелы (шейный, грудной, поясничный). Характеризуются отчетливым преобладанием миодистонических изменений в паравертебральных мышцах соответствующей локализации. 1.2. Склеротомно-альгические (миофасциальные): цервикальгия, люмбальгия, цервикобрахиальгия, люмбоишиальгия, межлопаточный болевой синдром и т.д. В этих случаях миодистрофические проявления ("триггерные" боли, ощущение тяжелых плеч, немощной спины и т.д.) преобладают над миодистоническими. 1.3. Периартрозы: плечелопаточный, локтевой, лучезапястный, подвздошнокрестцовый, тазобедренный и т.д. Представляют собой локальные миодистрофические проявления в периартикулярных тканях соответствующей локализации. 1.4. Сосудистые: рефлекторный вариант синдрома позвоночной артерии, ночные парестезии рук и т.д. Характеризуются рефлекторной дистонией в соответствующих сосудистых бассейнах. 2. Рефлекторно-компрессионные синдромы (туннельные): нижней косой мышцы головы, передней лестничной, подключичной, малой грудной, грушевидной и других. Характеризуются рефлекторно возникающими миодистоническими изменениями в соответствующей мышце со вторично развивающейся компрессионной нейро- или ангиопатией. 3. Компрессионные синдромы. 3.1. Компрессионные корешковые синдромы развиваются при процессах, ограничивающих межпозвонковые отверстия, позвоночный канал или непосредственно механически воздействующих на корешки. 3.2. Компрессионные спинальные синдромы развиваются при шейном, изредка - при грудном остеохондрозе, в связи с процессами, ограничивающими позвоночный канал. 2. Современные представления о патогенезе неврологических проявлений остеохондроза позвоночника Согласно устоявшемуся мнению, ОП является дистрофическим заболеванием, в основе патоморфологии которого лежит уплотнение, истончение и фрагментация межпозвонковых дисков, разрастание остеофитов тел позвонков, артрозы межпозвонковых суставов, патологическая подвижность ПДС. Болезнь нередко сопровождается грыжами, образованными фрагментами пульпозного ядра, внедряющимися в трещину фиброзного кольца межпозвонкового диска и проводящими к сдавлению или натяжению корешков, спинного мозга, а также их сосудов и оболочек. 3   

 

Хорошо известно, что, появившись однажды, перечисленные патоморфологические изменения уже никуда не исчезают, тем не менее, большинство клинических проявлений ОП имеют ремитирующее течение, при котором обострения болезни чередуются с периодами относительного благополучия. Более того, оказалось, что у 70% "больных" с диагностированными при помощи магнитно-резонансной томографии грыжами вовсе отсутствуют какие-либо клинические проявления [66]. Эти и некоторые другие соображения уже давно побуждают неврологов пересматривать взгляды на ОП, как на проблему заболевания лишь опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы. По мнению В.П. Веселовского [8], только с позиции нарушения функционирования таляморубральных структур центральной нервной системы (ЦНС) можно объяснить происхождение большинства рефлекторных синдромов ОП. 2.1. Некоторые патофизиологические механизмы тонусно-силовых нарушений у больных остеохондрозом позвоночника Нейрофизиологическими исследованиями установлено [36], что патофизиологические механизмы миодистонических расстройств, при неврологических проявлениях ОП, по своей природе близки к гамма-ригидности (спастичности) [10], характеризующей собой некоторые варианты повышения мышечного тонуса при пирамидных парезах. С клинической точки зрения ее можно характеризовать как "интенционную гипертонию мышц" [50], которая нередко полностью отсутствует в положении покоя (в случае ОП - при разгрузке пораженного отдела позвоночника); любые попытки к движению, вследствие снижения порогов миотатических рефлексов, усиливают мышечный спазм. Тонические расстройства еще более усугубляются в вертикальном положении больного за счет механизмов активации ортостатической синергии. После нескольких пассивных перемещений сегментов конечности или туловища, а также повторных попыток напряжения пораженных мышц, путем их рефлекторной синергической активации (например за счет дыхательных или глазодвигательных синергий [13, 27]), или минимального произвольного сокращения тонус снижается. Гамма-ригидность сопровождается обильным образованием триггерных точек (ТТ) в мышечной ткани (см. раздел 2.3.). Воздействие локального анастетика на нервы и корешки, инактивация ТТ с помощью массажа, пунктурной терапии или пневмодеструкции [35, 33], локальное воздействие холода или тепла на гипертоничные мышцы способствует существенному уменьшению проявлений спастичности [10]. При длительно и неблагоприятно протекающей вертеброгенной патологии наблюдается тенденция к развитию выраженных дистрофических изменений, как в многосуставных околопозвоночных мышцах (m. erector spinae, mm. multifidi), так и в собственных мышцах ПДС, что подтверждается данным магнито-резонансного сканирования и электромиографического (ЭМГ) обследования [41]. На горизонтальных сканах пораженные мышцы представляли собой "решето" из многочисленных участков гнездной дистрофии, в которых мышечные волокна замещены менее рентгеноконтрастной жировой и рыхлой соединительной тканью. В этом случае развивается синдром дистрофии дорзальных мышц позвоночника: основные жалобы больных сводятся к затруднениям при удержании вертикального положения туловища, нагнувшись вперед, они с трудом распрямляются, пребывание в выпрямленной позе быстро приводит к поясничным болям; в горизонтальном положении боли уменьшаются или проходят; корсетирование поясничного отдела частично облегчает состояние.

4   

 

2.2. Рефлекторные мышечные синдромы остеохондроза позвоночника с позиции иерархической организации двигательных функций ЦНС высокоразвитых позвоночных и человека представляет собой своего рода геологический разрез, отображающий его филогенетический путь развития, с неменьшей точностью, чем древесные кольца отражают индивидуальную историю развития дерева. У самого дна этой глубокой шахты лежат древнейшие формы двигательных реакций в виде перистальтики кишечника, сокращения сосудов или сфинктеров желудочно-кишечного тракта. Поднимаясь выше, мы встречаемся с примитивными спинальными рефлексами (миотатическим, защитно-оборонительными, шагательным и т.д.). Сразу же над сегментами спинного мозга располагаются двигательные центры продолговатого и среднего мозга (система красного ядра). Они создают условия для контроля за положением тела в пространстве, координируют функцию конечностей при локомоциях, управляют рефлексами равновесия. Все вышеперечисленные системы организации движений в условиях целостного организма принято рассматривать в рамках единого руброспинального уровня построения движений [2]. Еще выше залегают подкорковые структуры, служащие анатомо-функциональным субстратом для талямо-паллидарного уровня построения движений. Их двигательные центры, в первую очередь бледный шар и полосатое тело, обеспечивают животного разнообразными и весьма сложными двигательными синергиями (плавание, броски, прыжки, летание), а также прирожденными мативационно-поведенческими реакциями, служащими для реализации пищевого и полового инстинктов (витье гнезд, пение, брачные танцы), Наконец, самые поверхностные горизонты этой шахты представлены пирамидной системой и корой больших полушарий, создающих предпосылки для выполнения разовых задач, не предусмотренных набором подкорковых синергий, а также накопления индивидуального опыта, выходящего за рамки родовых стереотипов. Они представлены пирамидным и теменно-премоторным уровнями построения движений, реализующими большинство трудовых навыков, а также группой высших корковых уровней, отвечающих за письмо, речь и т.д. Изменения в деятельности скелетных мышц, являются обязательным компонентом многогранной клинической картины ОП [6, 42]. Нетрудно предположить, что чем сложнее и многообразнее расстройство мышечной функции, тем более высокие уровни организации двигательной активности, или целая иерархия уровней, имеет к ним отношение.

5   

 

Рис. 1. Топография заинтересованных мышц и локализация типичных триггерных точек при синдроме патологической стабилизации ортостатической синергии (использованы при-нятые в акупунктуре сокращения). 1. Передняя большеберцовая мышца. 2. Икроножная мышца. 3. Наружная широкая мышца бедра. 4. Двухглавая мышца бедра. 5. Средняя ягодичная мышца. 6. Выпрями-тель позвоночника. 7. Наружная косая мышца живота. 8. Нижняя часть трапециевидной мышцы. 9. Большая грудная мышца. 10. Верхняя часть трапециевидной мышцы. Анализ многочисленной литературы, касающейся клиники мышечно-дистонических расстройств у больных ОП [61, 12, 7], подтверждает их неоднородность по отношению к различным уровням ЦНС [58].

6   

 

Рис. 2. Локализация типичных триггерных точек при син-дроме патологической стабилизации локомоторной синергии (использованы принятые в акупунктуре сокращения). Возможность приоритетного участия спинного мозга и, в частности, его сегментарного аппарата в патологических процессах при ОП подтверждается тем, что в зоне непосредственного воздействия патоморфологических субстратов ОП (внутридисковая дистрофия, грыжа диска, спондилоартроз) на фоне нарушения фиксационной способности связочного аппарата, как правило, развивается и дистония сегментарных мышц, что проявляется патологической подвижностью (нестабильностью) ПДС [6, 32, 29].

7   

 

Рис. 3. Топография заинтересованных мышц при синдроме патологической стабилизации разгибательно-приводяще-пронаторной синергии руки. 1. Лестничные мышцы. 2. Дельтовидная мышца. 3. Передняя зуб-чатая мышца. 4. Малая грудная мышца. 5. Плечелучевая мышца. 6. Сгибатели пальцев. 7. Подлопаточная мышца. 8. Длинный раз-гибатель пальцев. 9. Трехглавая мышца плеча. 10. Круглый про-натор. 12. Лучевой и локтевой разгибатели запястья. 13. Большая грудная мышца. 14. Трапециевидная мышца. Одновременно в "переходных" зонах позвоночника (шейно-черепной, шейно-грудной, груднопоясничной, пояснично-крестцовой), соответственно местам прикрепления к позвоночному столбу крупных постуральных мышц, напротив, обнаруживаются ограничения подвижности отдельных ПДС за счет напряжения коротких межпозвонковых мышц. В остеопатической и хиропрактической литературе их называют "функциональными блоками", "соматическими дисфункциями", "фиксациями" или "сублюксациями" [53, 24, 63]. Как правило, они имеют вторичное (саногенетическое) происхождение и не соответствуют локализации морфологических изменений, характерных для ОП.

8   

 

Рис. 4. Локализация типичных триггерных точек при синдро-ме патологической стабилизации разгибательно-приводяще-пронаторной синергии руки (использованы принятые в аку-пунктуре сокращения). О заинтересованности стволового уровня ЦНС у больных ОП свидетельствует факт выявления таких патофизиологических феноменов, как неспецифические рефлекторномышечные синдромы (НРМС) [33, 34]. Оказалось, что большинство патоморфологических субстратов заболевания, независимо от уровня их локализации (шейный, грудной или поясничный ОП) и характера вызываемого ими клинического синдрома (см. раздел 1.), способствуют закономерному тоническому напряжению многосуставных мышц позвоночника, а также крупных постуральных мышц туловища и конечностей. Как правило, при этом наблюдается один из двух основных вариантов генерализованного перераспределения мышечного тонуса в виде патологической стабилизации стволовых "ортостатической" или "локомоторной" синергий. Наиболее распространен синдром патологической стабилизации ортостатической синергии. Его клиника характеризуется преимущественно гомолатеральной субъективной и объективной симптоматикой (Рис. 1). Выделено две разновидности синдрома: в одних случаях наблюдается одностороннее повышение тонуса всей постуральной мускулатуры за счет одновременного усиления активности, как сгибателей, так и разгибателей (полная ортостатическая синергия); в других - преобладает тонус только разгибательных (m. trictps surae, m. vastus lateralis, m. gluteus medius, m. erector spinae, m. trapezius pars superior et 9   

 

inferior, mm. erector cervicis et capitis) мышц тела (экстензорная постуральная синергия). Синдром патологической стабилизации локомоторной синергии встречается почти в 2 раза реже предыдущего НРМС и характеризуется отчетливыми диагональноконтрлатеральными закономерностями клинической симптоматики (Рис. 2). Различается два его варианта. Полная локомоторная синергия состоит из двух фрагментов - флексорной и экстензорной диагоналей. При парциальном варианте синдрома наблюдается изолированное проявление лишь наиболее значимой экстензорной диагонали (гомолатеральные m. triceps surae, m. vastus lateralis, m. gluteus medius, pars lumborum m. erector spinae и контрлатеральные pars thoracicus m. erector spinae, m. trapezius pars superior et inferior, mm. erector cervicis et capitis). Оба вышеописанных НРМС нередко дополняются синдромом патологической стабилизации разгибательно-приводяще-пронаторной синергии руки (Рис. 3, 4). Он характеризуется преимущественной заинтересованностью верхних фиксаторов лопатки, внутренних ротаторов и аддукторов плеча, а также трицепса и круглого пронатора. Двуглавая мышца плеча и большинство мышц предплечья в этой синергической реакции принимают незначительное участие. При сочетании с ортостатической синергией эта связь носит гомолатеральный характер, а с локомоторной - контрлатеральный. О заинтересованности подкоркового уровня регуляции тонуса предположительно свидетельствуют трехплоскостные (спиральные) деформации позвоночника и альтернирующий характер функциональных блоков, случаи гомолатерального ишиальгического сколиоза (см. раздел 2.4.), а также выявление мышечно-тонических синдромов на туловище и конечностях, подчиняющихся нелинейным (спиральным) закономерностям [18, 26]. Двигательные расстройства коркового уровня подтверждаются фактами провокации обострения под влиянием психогенного фактора, нарушений точностных и скоростных характеристик движения, негармоничного развития личности [1, 43, 39, 40]. Возможна, по-видимому, и многоуровневая дезорганизация рефлекторно-мышечной активности при ОП, проявляющаяся сложными нарушениями двигательного стереотипа, в виде рассогласования координации между постуральными и фазическими мышцами, появлением заместительных (субституирующих) координаций и т.д. [25]. 2.3. Патогенез миофасциального болевого синдрома В современной литературе под локальным мышечным гипертонусом или миофасциальной триггерной точкой понимают гиперраздражимую область в уплотненном тяже скелетной мышцы или фасции. ТТ является высокоактивным феноменом, восприимчивым к механической стимуляции, и принимающим участие в различных мышечно-тонических и вегетативных реакциях, а также нередко служащим источником острой или хронической боли. Они обнаружены практически во всех мягких тканях, но преобладают в крупных скелетных мышцах, выполняющих статические функции [56]. Учитывая чрезвычайную распространенность латентных ТТ у клинически здоровых людей, маленьких детей и домашних животных, напрашивается вывод, что в первооснове они представляют собой физиологическую модификацию периферических рецепторных систем [33].

10   

 

У низших животных (рыбы, рептилии), начиная с талямо-паллидарного, а у высших (птицы, млекопитающие) - с пирамидно-стриарного уровня для построения высококоординированных движений широко используются телерецепторы (зрение, обоняние слух) [2]. Таким образом только деятельность руброспинального уровня полностью зависит от информации с экстеро-, проприо- и интерорецепторов. С другой стороны, эти же периферические сенсорные приборы являются основным морфологическим субстратом ТТ [56]. Нетрудно предположить, что сопутствующие ТТ склеротомно-альгичесие проявления будут в значительной степени отражать активность руброспинального уровня регуляции двигательных функций. Развивая идею о влиянии иерархической организации ЦНС на происхождение ТТ, можно прийти к мысли, что подобная система дополнительной долговременной и саморегулирующейся афферентации потребовалась на ранних этапах филогенеза для обеспечения пролонгированных цепных и кольцевых рефлексов спинального и стволового уровней, что сделало их практически не истощаемыми. Очевидно, что двигательные акты, имеющие отношение к более высоким координационным уровням, не нуждаются во внешнем запуске посредством ТТ. Вот почему при синдромах поражения мозжечка и подкорковых структур триггеры почти не выявляются, а болезненность мышц при пальпации слабо выражена. Проиллюстрировать изложенную точку зрения можно на простом и наглядном примере. Если сначала пропальпировать собственные жевательные мышцы, а затем - мимические, легко убедиться, что первые болезненнее вторых и в них почти обязательно выявляются ТТ. Известно, что мимика появилась на поздних этапах филогенеза (даже у птиц она отсутствует), что касается функции жевания, то она значительно древнее и более тесно связана с руброспинальной регуляцией. Очевидно некоторое количество ТТ присуще здоровому организму для участия в физиологической регуляции мышечного тонуса и вегетативной активности (разумеется, что они не являются абсолютно необходимыми). Любой патологический процесс, лежащий в пределах экстеро- или интероцептивных рефлексогенных зон, усиливает возбуждение нервных центров спинально-стволового кольца, что приводит к дополнительному формированию ТТ. Согласно Н.А. Бернштейну [2], для каждого потенциально доступного человеку двигательного акта привлекается адекватный уровень построения движений, способный его реализовать. Чем сложнее движение, тем более высокие уровни или целая иерархия уровней начинают принимать участие в его выполнении. Наивысший для данного двигательного акта уровень называется ведущим, подчиненные ему нижележащие уровни - фоновыми. Как правило, в каждом двигательном акте осознается только содержание его ведущего уровня, в то время как деятельность фоновых уровней остается за порогом сознания. Процесс совершенствования или "автоматизации" движения означает, что какая-то группа моторных координаций переключается из ведущего уровня в фоновые, уходя при этом из поля сознания. С одной стороны, отсутствие автоматизмов вызывает большую перегрузку сознания, вынужденного вникать в каждую подробность движения; с другой - при многих сравнительно простых двигательных актах в процессе автоматизации возможно достижение элементов руброспинального уровня, деятельность которого сопряжена с образованием ТТ.

11   

 

Таким образом, источником ТТ и связанных с ними миофасциальных болей может быть не столько "порочный двигательный стереотип" [25], сколько чрезмерная автоматизированность бытовой и производственной двигательной деятельности, например у рабочих конвейерного производства, у спортсменов высокой квалификации и т.д. 2.4. Патобиомеханические аспекты компрессионных корешковых и спинальных синдромов остеохондроза позвоночника Движения головы, позвоночника и нижних конечностей способны вызывать напряжение мозговых оболочек и натяжение корешков спинного мозга, особенно если они предварительно деформированы костно-хрящевыми разрастаниями задних краев тел позвонков или суставных отростков, грыжевыми выпячиваниями дисков, эпидуральными и арахнаидальными рубцами. Есть существенная разница в подвижности шейного и поясничного отделов твердой мозговой оболочки (ТМО), а также ее передних и задних сегментов. При перемещениях позвоночных сегментов вентральная часть ТМО способна складываться и растягиваться как гармошка между позвонками, дорзальная же ее часть менее эластична и складок при движениях не образует. Задние отделы дурального мешка на 0.5 см длиннее передних. При наклоне головы вперед (симптом Нери, затылочный симптом Брудзинского), сгибании выпрямленной ноги в тазобедренном суставе (симптомы Ласега, Керинига) [11], углублении поясничного лордоза [68] напряжение внутрипозвоночного связочного аппарата и натяжение корешков усугубляется. Гиперэкстензия головы и уплощение поясничного лордоза, напротив, способствует релаксации дурального мешка. Таким образом, положение больного, характеризующееся поясничным гиперлордозом и вытянутой вперед шеей, способствует натяжению ТМО, а посредством ее - и корешков. Любопытно, что "менингеальная" поза имеет прямо противоположную направленность: запрокидывание головы назад, сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах, кифизирование поясничного отдела позвоночника. При обострение поясничного ОП часто отмечается сглаженность соответствующего лордоза. Очевидно, эта координация способствует уменьшению патологической ирритации воспаленных или напряженных оболочек спинного мозга. G.D. Maitland [67] полагает, что склонность пациентов принимать "эмбриональную позу" признак натяжения или фиксации спинальных оболочек патологическим процессом (при этом характерно усиление болей при кашле и чихании). Наклон головы или туловища в больную сторону, как правило, усугубляет компрессию соответствующего корешка в деформированном межпозвонковом отверстии (феномен межпозвонкового отверстия) [42, 29]. При компрессии нижнепоясничных корешков грыжами дисков нередко возникает так называемый ишиальгический сколиоз [42]. Если выпуклость поясничного отдела позвоночника обращена в сторону больной ноги, сколиоз называют гомолатеральным; если имеется обратное направление его дуги - гетеролатеральным. Гомолатеральный ишиальгический сколиоз преобладает в большинстве случаев. Независимо от уровня поражения, выпрямитель позвоночника оказывается напряженным на выпуклой стороне дуги сколиоза, соответственно корешковой компрессии, а поясничные многораздельные мышцы на вогнутой. До сих пор не решен однозначно вопрос о том, является ли ишиальгический 12   

 

сколиоз следствием патобиомеханических причин (натяжение корешка) или же он формируется как нейрорефлекторная перестройка мышечного тонуса, подобно синдрому патологической стабилизации локомоторной синергии (но не тождественно ему!). Произвольная двигательная активность в условиях болевого синдрома и патобиомеханических расстройств, обусловленных натяжением спинальных корешковооболочечных образований; генерализованного напряжения мышц (НРМС), ишиальгического сколиоза и функциональных блоков, способствует формированию многочисленных порочных двигательных компенсаций. Ярким примером такого состояния являются компенсаторные движения лопатки вместо отведения плеча при плечелопаточном переартрозе. В случаях, когда тонус мышц, окружающих тазобедренные суставы, долгое время остается повышенным - при ходьбе развивается порочная компенсация в виде избыточных движений в туловищном суставе ("виляющая походка"). При этом переносная фаза шага совершается не за счет сгибания бедра в тазобедренном суставе, а путем контрлатеральной ротации всего таза или краниального смещения (приподнимания) соответствующей его половины.  3. Основные задачи лечебной гимнастики при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника Исходя из представлений о многоуровневых нарушениях управления мышечной активностью, а также о сложности патобиомеханических расстройств при вертеброгенной патологии, лечение специальными двигательными режимами (кинезиотерапия) является пожалуй единственным комплексным методом реабилитации, способным оказать влияние как на отдельные звенья патогенеза ОП, так и на всю двигательную систему в целом. При обострении дискогенных болей вначале возникает "генерализованная миофиксация" [6. 43], охватывающая весь позвоночник, плечевой и тазовый пояс и представляющая собой, по сути, один из двух основных вариантов стволовых НРМС - синдром патологической стабилизации ортостатической или локомоторной синергии (см. раздел 2.2.). По мнению В.П. Веселовского [6], "миофиксация" призвана выполнять роль стабилизатора пораженного ПДС. Однако, будучи неадекватно избыточной в условиях доступной больному произвольной активности, она неминуемо сказывается на общей подвижности позвоночника и крупных суставов и служит основой для формирования компенсаторных двигательных суррогатов. Задача лечебной гимнастики на данном этапе заболевания заключается в разрушении этой чрезмерной саногенетической защиты, путем обучения больного соответствующим "рефлексозапрещающим" положениям [50, 51, 52], нередко напоминающим йоговские позы [13]; релаксирующей дыхательной гимнастике [20, 27]; упражнениям, включающим элементарные двигательные функции (повороты лежа, ползание на животе "попластунски", ползание на четвереньках, круговые вращения в крупных суставах, прогибы туловища, покачивания тазом, лечебное плавание, дозированная ходьба и т.д.) [46, 44]. Выполняя данную задачу, необходимо тщательно оберегать пораженный ПДС от излишней травматизации. В связи с патологической подвижностью шейных позвонков в зоне действия патоморфологических субстратов ОП З.В. Касванде, например, предлагает

13   

 

проводить занятия в ватно-марлевом воротнике Шанца [20, 19, 21]. Другое важное направление лечебной гимнастики при ОП, способствующее скорейшему купированию обострения, состоит в укреплении сегментарных мышц пораженного ПДС. При этом используются целенаправленные и строго дозированные упражнения [27], предусматривающие, как правило, изометрический режим работы тренируемых мышц [20], а также привлечение близлежащих и отдаленных синергий [45, 37]. При наличие компрессионных синдромов ОП, в комплекс кинезиотерапевтической реабилитации включаются упражнения, направленные на разрешение дискокомпрессионного конфликта и возвращения субстанции пульпозного ядра в исходное положение, а также снижения степени пролабирования диска. С этой целью применяется разгрузка позвоночника на кровати с приподнятым головным концом, ходьба с опорой плечевого пояса на костыли [15], гимнастика в воде, которая почти в 10 раз уменьшает вес тела [3]; упражнения, включающие осевую тракцию позвоночника (висы на гимнастической стенке или турнике) [15, 48]; "эмбриональную позу" [67], а также дозированные лордозирующие и кифозирующие прогибания поясничного отдела позвоночника в положении на животе или на четвереньках [22]. При некоторых туннельных синдромах ОП, связанных со спазмом определенных мышц (передняя лестничная, малая грудная, грушевидная и т.д.) разработаны эффективные способы их целенаправленного купирования методами постизометрической релаксации (ПИР) (см. раздел 4.2.) [40]. В подострой стадии заболевания для улучшения общей подвижности позвоночного столба и снижения нагрузки на пораженный ПДС, а также для уменьшения потока патологической проприоцептивной импульсации назначаются упражнения, способствующие целенаправленной релаксации сегментарных мышц в переходных (ключевых) зонах позвоночника, соответственно локализации функциональных блоков (фиксаций, сублюксаций). С этой целью широко используется принцип ПИР, дозированные напряжения минимальной силы, а также дыхательные, глазодвигательные и иные синергические реакции [13, 27]. При синдроме дистрофии дорзальных мышц позвоночника укреплению подлежат постуральные мышцы туловища. Лечение целесообразно начинать в стадии неполной ремиссии. Сначала при помощи специальных упражнений [37] пациента обучают произвольному владению отдельными мышечными группами и отрабатывают взаимодействие между ними в процессе сидения, стояния и ходьбы. После этого приступают к тренировке силы и выносливости мышц методом прогрессирующего тренинга [62, 57]. Помимо устранения хронических вертебральных болей, данный подход способствует общей оптимизации осанки. Этапы коррекции двигательного стереотипа состоят в элиминировании нежелательных компенсаторных движений, борьбе с "феноменом обкрадывания" (см. раздел 4.6.) и "деавтоматизации" сложившихся двигательных стереотипов.

14   

 

4. Основные принципы лечебной гимнастики при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника 4.1. "Рефлексозапрещающие" позы и положения При борьбе с пирамидной спастичностью у детей, больных церебральным параличом, давно и успешно применяются специальные лечебные укладки, суть которых сводится к максимальному сближению точек прикрепления патологически напряженных постуральных мышц [65, 50, 51, 52]. Учитывая близость расстройств мышечного тонуса при ОП к гаммаригидности (см. раздел 2.1.), данный принцип может быть использован для уменьшения выраженности "генерализованной миофиксации". С целью достижения возможно более полного расслабления мышц тела, перед сеансом активной лечебной гимнастики формируют "позу эмбриона": больной в течение нескольких минут лежит на спине, под голову подкладывают подушку с песком, руки располагают скрещенными на груди, коленные и голеностопные суставы с помощью валиков также фиксируются в положении некоторого сгибания. Эта рефлексозапрещающая поза сочетается с дыхательными упражнениями: сначала больной просто "дышит животом", затем осуществляет грудное и даифрагмальное дыхание синхронно с разведением и сведением рук. Для торможения вестибулотонического рефлекса, полезно попросить пациента приподнять голову, обхватить руками колени, прижать подбородок к груди, а бедра - к животу и совершать плавные (без рывков) покачивания вперед - назад. При невозможности принять "позу эмбриона" в положении на спине ее формируют лежа на боку или же заменяют коленно-локтевым положением на четвереньках. После окончания лечения положением больному показаны общефизические "разминочные" телодвижения в виде змееобразного извивания туловищем, а также "бросков" и "махов" конечностями, что также способствует снижению мышечного тонуса. 4.2. Целенаправленная релаксация мышц и связок Методики релаксации мышц, основанные на использовании спинальных рефлексов торможения, впервые были апробированы при спастическом парезе американским реабилитологом Германом Кабатом в середине 50-х годов [47]. Позже этот принцип нашел применение в мануальной медицине [27, 59, 14, 60]. Наиболее простой способ расслабления мышц состоит в их активации минимальной силой, после чего следует рефлекторное торможение [13]. Именно на этом принципе основан релаксирующий эффект "разминочных" упражнений в виде легкой и непродолжительной физической активности. Широко известен метод постизометрической релаксации [27]. Перед предстоящей мобилизацией пункты прикрепления мышцы должны быть максимально отдалены друг от друга насколько это возможно без сопротивления. Из достигнутого крайнего положения просят пациента оказывать минимальное сопротивление адекватному усилию инструктора в течение 10 секунд и, в большинстве случаев, медленно вдохнуть, после чего больной 15   

 

расслабляется и делает медленный выдох. Выждав примерно 1 секунду, и убедившись, что больной действительно расслабился, мышцу медленно, в течение 10 секунд, растягивают без сопротивления дальше; так достигается новое крайнее положение. Если релаксация недостаточна - продолжительность изометрической фазы увеличивают, смотря по обстоятельствам, до 30 секунд. Прием повторяют 3 - 5 раз. Обычно после второй - третьей изометрической фазы можно заметить, что напряжение буквально "тает". Г.А. Иваничевым [14] разработан метод постреципрокной релаксации мышц. Его отличие от ПИР состоит в следующем: после фазы изометрического напряжения растяжение релаксируемой мышцы осуществляется в той же плоскости движения и производится самим пациентом путем энергичного напряжения антагониста. Роль инструктора во время паузы заключается в контроле направления движения и степени активности антагониста. А.Г. Чеченин [60] предложил свою модификацию ПИР - методику постноцицептивной релаксации мышц: после фазы изометрического сокращения для усиления фазы постизометрической релаксации инструктор производит сдавление мягких тканей до незначительной боли в области расположения мышцы-антагониста. По мнению авторов лечебный традиционную методику ПИР.

эффект

этих

приемов

существенно

превосходит

Стретчинг представляет собой специальные упражнения, направленные на растяжение мышечно-связочных структур, и способствующие увеличению объема движений в суставах [9]. Различают две основные методики стретчинга: баллистическую - маховые движения руками и ногами, а также сгибания и разгибания туловища, выполняемые с большой амплитудой и ускорением (основными растягивающими силами является инерция и гравитация); и статическую - растяжение заинтересованных мышечных групп достигается очень медленными движениями, выполняемыми с постоянной скоростью, при этом больной принимает определенную позу или придает определенное положение конечностям, сохраняемое в течение 10 - 30 и даже 60 сек. 4.3. Использование отдаленных и близлежащих синергий Синергические механизмы широко используются в кинезиотерапии для активации мышечной функции при центральных и периферических двигательных расстройствах [37, 47, 65, 50, 51, 52]. С помощью электромиографии установлено, что практически все 100% скелетной мускулатуры так, или иначе вовлекаются в содружественные реакции. При этом близлежащие мышцы характеризуются относительно высокой активностью, а отдаленные относительно низкой. По данным ЭМГ-исследований [64], обычная фоновая синергическая активность мышц не превышает 10% амплитуды произвольно сокращаемой мышцы. Однако в ряде случаев удается выявить чрезвычайно эффективные содружественные реакции, при которых рефлекторное напряжение синергистов нередко превосходит по силе инициирующее их мышечное сокращение. В мануальной медицине широкое распространение получили дыхательные и глазодвигательные синкинезии [13, 27], которые, как правило, сочетаются с ПИР и оказываются наиболее полезными при воздействии на мускулатуру шеи, плечевого пояса и 16   

 

грудной клетки. Например, если попросить больного посмотреть вверх - произойдет рефлекторная экстензия шейного отдела позвоночника; во время вдоха тонус разгибателей шеи, проксимальных экстензоров, абдукторов и наружных ротаторов плеча возрастает, а тазовой диафрагмы и ее сфинктеров - падает. В качестве тормозных или активирующих стимулов шейно-плечевой мускулатуры с успехом применяются жевательные и языко-глоточные синкинезии [38]. Я.Ю. Попелянским с соавт. [45] описана, так называемая, фиксационная синергия непроизвольная активность мышц поясницы и живота, возникающая при произвольных напряжениях или сокращениях мышц таза и конечностей, обусловленная необходимостью фиксации поясничного отдела позвоночника. Ее суть можно пояснить следующим примером: если в положении лежа на спине при согнутых в коленных и тазобедренных суставах ногах пациент будет оказывать сопротивление экстензии, флексии, абдукции или аддукции бедер, то рефлекторное напряжение динамического мышечного корсета (многораздельные мышцы поясницы и мышцы живота) будет значительно превосходить силу произвольно сокращающейся мускулатуры (большие ягодичные мышцы, двуглавая мышца бедра и т.д.). 4.4. Последовательная тренировка силы и выносливости мышц Тренировку силы и выносливости при синдроме дистрофии дорзальных мышц позвоночника, а также при конституциональной или приобретенной слабости фиброзносвязочного аппарата ПДС следует начинать лишь после того как пациент обучится в полной мере произвольному сокращению и расслаблению преморбидно ослабленных мышц [37]. Методика прогрессирующего тренинга (бодибилдинг) была первоначально разработана спортсменами-культуристами. В настоящее время она повсеместно используется не только в спорте, но и в медицине, в тех случаях, когда требуется достичь увеличения выносливости, силы или объема мышцы, замедления атрофии мышечной ткани, а также для стимуляции образования новых мышечных волокон [62, 57]. В основе бодибилдинга лежит процесс наращивания и формирования мускулатуры путем систематических тренировок, включающих многократные повторения сравнительно простых упражнений с возрастающим отягощением. Важно чтобы отягощение было небольшим, в противном случае уже после нескольких повторений будет проявляться "феномен обкрадывания" в виде заместительных компенсаций со стороны интактных мышечных групп. С другой стороны, поднимая очень тяжелый груз, мышцы все равно не способны мобилизовать (рекрутировать) все свои волокна. Только многократное поднимание небольшого груза обеспечивает последовательную ротацию утомленных мышечных волокон свежими, что позволяет "проработать" весь объем мышцы. Каждое упражнение выполняется в несколько "подходов", включающих серию повторений (8-12 - для верхней части тела и 12-15 - для ног), выполняемых "до отказа", то есть до тех пор, пока мышцы станут неспособны сделать хотя бы еще один повтор (если делать 17   

 

меньше 6 повторений - развивается сила, а если больше 15 - выносливость мышцы). Затем следует короткий отдых, и производятся дополнительные подходы. Возможно 15 20 подходов в различных упражнениях для данной части тела. После того как мышца была усиленно проработана, ей нужно дать время на отдых и рост. Мышца растет - когда отдыхает, поэтому не следует работать над одной и той же частью тела два дня подряд. Рано или поздно мышцы адаптируются к систематическим тренировкам и их дальнейшее развитие замедляется. Первоначально повышать нагрузки можно за счет увеличения количества повторений в каждом подходе, в дальнейшем начинают сокращать паузы отдыха между подходами. Наращивать же вес отягощения следует постепенно и не более чем на 1-4 килограмма от первоначального. Упражнения следует выполнять в медленном темпе, особенно первые два-три повторения, без рывков и задержек. Необходимо сосредоточить внимание на тех мышцах, которые участвуют в выполнении данного упражнения. Наилучшие результаты достигаются при максимально возможной амплитуде движений. Вся тренировочная программа должна занимать не более 30 - 45 минут. "Приятная" боль в мышцах после занятий свидетельствует о высоком качестве тренировки. Она хорошо снимается сауной и массажем. В случаях интенсивной боли следует сделать перерыв на два дня для этой мышечной группы, или же проводить тренировку с меньшим весом. К сожалению "проблемные" мышцы, как правило, являются наиболее резистентными к тренировкам и растут медленнее остальных. 4.5. Декомпрессионная кинезиотерапия При наличии интенсивных болевых проявлений пациентам с компрессионными синдромами ОП с первых же дней обострения необходимо назначать строгий постельный режим с рекомендацией искать и находить такое положение в постели, которое не вызывает боли или способствует ее уменьшению [54]. Сгибательное положение туловища и больной ноги наиболее характерно для антальгических поз. Лежать на спине предпочитают 28% больных (особенно с компрессией пятого поясничного корешка); нередко пациенты стараются подложить подушку под грудной отдел и согнуть ноги, чтобы сохранить поясничный кифоз. Положение на животе принимают 11 % больных с компрессионными синдромами. Пациенты с сочетанным поражением пятого поясничного и первого крестцового корешка предпочитают лежать на боку или на животе с подушкой под грудью. При лежании на животе или на спине больные стараются укладываться так, чтобы сохранить имеющийся кифоз или сколиоз [6]. Для пациентов с компрессиями шейных корешков характерно "носить" больную руку на голове. Достаточно эффективно в этот период применение тракционных приемов: инструктор пытается осуществить вытяжение с одновременной вибрацией за обе ноги в положении больного на животе или на спине - при парамедианных грыжах; тракцию за одну ногу со стороны болевого синдрома - при наличии сколиоза [54].

18   

 

У больных с компрессионными синдромами ОП в качестве лечения положением можно применять "позу эмбриона", но с запрокинутой назад головой (если для этого нет противопоказаний), что способствует снижению потока патологической импульсации с внутриспинальных фиброзных образований, релаксации мышц и уменьшению болевого синдрома [16]. По данным А.Б. Сителя и С.В. Никонова [55], при лечении клинических проявлений срединных мезпозвонковых грыж наиболее эффективны упражнения, сочетающие сгибание и тракцию пораженного отдела позвоночника (разгибание позвоночника в этом случае вызывает усиление болевого синдрома). В случаях задне-боковых и фараминальных (боковых) грыж предпочтительнее комбинированное воздействие в виде разгибания поясницы, наклона в "здоровую" сторону и одновременной тракции. Таким образом, у пациентов со срединным расположением межпозвонковых грыж рекомендованы упражнения на разгибание позвоночника, а при боковых грыжах необходимо исключить воздействия с наклоном вперед и в "больную" сторону. 4.6. Коррекция двигательного стереотипа Лечебная гимнастика при неврологических проявлениях ОП должна проводится в положениях и при условиях отсутствия болевого синдрома, или, по крайней мере - на границе болевых ощущений. В противном случае развивается "феномен обкрадывания", проявляющийся компенсаторными замещениями со стороны непораженных сегментов тела; в результате - тренировке подвергаются интактные мышечные группы, то есть "слабое" обкрадывается "сильным", а "больное" - "здоровым". Типичный способ элиминации компенсаторных движений состоит в обеспечении хорошей фиксации проксимального по отношению к уровню поражения сегмента тела (придание соответствующего исходного положения, наложение лангеты или тутора, иммобилизация ремнями или рукой) [31]. Иногда помогают отвлекающие или противосодружественные маневры. Например, если больной с синдромом плечелопаточного периартроза отводит плечо "единым блоком" вместе с лопаткой и надплечьем, инструктор обнимает своей ладонью локоть пациента и сопровождает его по мере отведения руки, предлагая больному все время оказывать давление локтем на свою ладонь (см. упражнение 6.4.10.). В ряде случаев, когда больной испытывает страх при осуществлении ранее болезненного движения используют эффект внезапности, неожиданно вызывая требуемую координацию рефлекторным путем, например, при помощи рефлексов равновесия (см. упражнения 6.4.8. и 6.4.9., рис. 42). Важным звеном борьбы с "феноменом обкрадывания" является обеспечение должного обезболивания при движениях. Один из элементов профилактики миофасциального ("триггерного") болевого синдрома состоит в "деавтоматизации" сложившихся двигательных стереотипов, что, по сути, равносильно переводу управления данным движением из низового (фонового) уровня в верховный (ведущий) уровень построения движения (см. раздел 2.3.). На практике это достигается путем обучения пациента осознаванию промежуточных этапов движения. В этом случае неоптимально выполняемый двигательный навык, например 19   

 

вставание со стула, "раскладывают" на отдельные составные звенья. Данный подход лежит в основе таких гимнастических систем как метод М. Александера или метод М. Фельденкрайза [17]. В качестве примера можно привести следующие приемы. Для проверки оптимальности стереотипа вставания напольные весы устанавливают под ноги сидящего человека. Если в момент вставания стрелка качнется гораздо дальше деления, соответствующего весу тела испытуемого, а затем начнет колебаться около этой отметки - движение содержит излишние ускорения. При правильном стереотипе вставания стрелка постепенно движется к отметке веса тела и не переходит за эту черту. С целью исключения преждевременного напряжения мышц нижних конечностей при вставании, сидящего на кончике стула больного просят сводить и разводить колени, одновременно раскачиваясь туловищем вперед-назад, и поддерживать собственную голову одной рукой за волосы. Во время одного из наклонов вперед он пытается оторваться от стула, причем колени не должны прерывать своих движений. С другой стороны, полезно вовлекать больных в такую двигательную активность, автоматизация которой заведомо затруднена, например, с помощью обучения танцам (пирамидный уровень), применения неестественно вычурных телодвижений, характерных для гимнастики у-шу [4, 5, 49], выполнения упражнений в непривычно высоком ритме (аэробика, шейпинг). 5. Приемы лечебной гимнастики, направленные на коррекцию проявлений генерализованной миофиксации 5.1. Упражнения для торможения ортостатической синергии и ее элементов 5.1.1. Торможение ортостатической синергии трехэтапным приемом Исходное положение: стоя. Упражнение выполняется в три этапа: 1) пациент наклоняется в поясничном отделе позвоночника до тех пор, пока не сгладится поясничный лордоз; 2) не меняя наклона тела в поясничном отделе, сгибает коленные суставы, чтобы туловище вновь приняло вертикальное положение; 3) не расслабляя мышц поясницы и живота, выпрямляет коленные суставы, пытаясь сохранить заданную осанку в течение 10 - 15 секунд. 5.1.2. Торможение ортостатической синергии в положении лежа на спине (Рис. 5)

Исходное положение: лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, стопы стоят на горизонтальной опоре, под таз подложена подушечка; руки согнуты под прямым углом в локтевых и плечевых суставах, плечи максимально ротированы кнаружи, кисти супинированы и удерживают на весу гантели (2-4 кг); пациент с силой прижимает поясничный отдел позвоночника к поверхности кушетки, сохраняя это положение в течение 30-60 секунд. Затем следует расслабление, руки с гантелями располагаются на кушетке на уровне бедер для кратковременного отдыха.

20   

 

5.1.3. Торможение ортостатической синергии волнообразными движениями туловища (Рис. 6)

в

положении

лежа

на

спине

Исходное положение: лежа на спине на коврике, ноги согнуты в коленях, руки вдоль туловища или разведены в стороны. Пациент слегка прогибает грудной отдел позвоночника, приподнимая грудную клетку, одновременно пытается "удлинить" шею. После кратковременного отдыха в исходном положении, больной старается прижать грудной и поясничный отделы позвоночника к опоре, слегка приподнимая при этом крестец и "удлиняя" шею. Обе позы сохраняются в течение 10 - 15 секунд и более. 5.1.4. Торможение ортостатической позвоночника в позе "пальмы" (Рис. 7)

синергии

изометрическим

вытяжением

Исходное положение: стоя, ноги врозь. Пациент поднимается на носки, вытягивая вверх ипсилатеральную НРМС и болевому синдрому руку и смещая центр тяжести тела на одноименную ногу. Сохраняя заданную позу в течение 4-6 секунд, больной пытается "расти вверх", удлиняя шею. После кратковременного отдыха в исходном положении упражнение повторяется при участии контрлатеральных конечностей. Не следует задерживать дыхание.

21   

 

5.1.5. Торможение ортостатической синергии изометрическим вытяжением в позе "кобры" (Рис. 8)

Исходное положение: лежа на животе на коврике, ноги выпрямлены, локти согнуты, ладони располагаются под одноименными плечевыми суставами. Пациент медленно приподнимает голову, пытаясь "удлинить" при этом шею, затем, помогая себе руками, приподнимает плечевой пояс и верхнюю часть грудной клетки (таз не должен отрываться от коврика). Заданная поза сохраняется 6-10 секунд, затем следует кратковременный отдых в исходном положении. 5.1.6. Торможение ортостатической синергии из положения сидя на пятках Исходное положение: сидя на пятках, лежа животом на бедрах, руки вытянуты краниально, лоб и ладони касаются пола. Стараясь не усиливать поясничного лордоза и не поднимая головы, пациент перемещает вес тела краниально, скользя ладонями по поверхности кушетки, до тех пор, пока ягодицы не оторвутся от пяток, а бедра не займут вертикального положения по отношению к голеням. 5.1.7. Тороможение оротостатической синергии в коленно-кистевом положении Исходное положение: коленно-кистевое. Пациент производит маятникообразное покачивание туловищем вперед-назад в среднем ритме с последующим разгибанием и переходом в упор лежа. 5.1.8. Торможение ортостатической синергии в положении сидя верхом на стуле (Рис. 9)

Исходное положение: пациент сидит верхом на стуле, опираясь кулаками о его сиденье у себя за спиной, ноги согнуты. Во время выдоха больной пытается плавно встать со стула, помогая себе руками и "удлиняя" шею. Дыхание произвольное. Заданная поза сохраняется 3-6 секунд, затем следует кратковременный отдых в исходном положении.

22   

 

5.1.9. Торможение ортостатической синергии асимметричными упражнениями в положении лежа на спине (Рис. 10)

Исходное положение: лежа на спине, согнутая ипсилатеральная голень лежит на колене другой выпрямленной ноги. Пациент усиливает поясничный лордоз и отрывает таз от поверхности кушетки, сохраняя заданную позу 5-10 сек. 5.1.10. Торможение ортостатической синергии асимметричными упражнениями в положении лежа на животе (Рис. 11)

Исходное положение: лежа на животе, туловище выдвинуто за головной край кушетки до уровня тазобедренных суставов, ноги фиксированы ремнем или удерживаются методистом. Радиальный край ипсилатеральной кисти упирается в мышцы поясницы сразу же выше крыла подвздошной кости, другая рука выпрямлена и направлена краниально. Пациент пытается придать туловищу горизонтальное положение, одновременно оказывая давление ипсилатеральной рукой и вытягивая вперед контрлатеральную верхнюю конечность. 5.1.11. Релаксация выпрямителя позвоночника в коленно-локтевом положении (упражнение "злая кошка") Исходное положение: коленно-локтевое. Пациент опускает голову вниз, одновременно производит вдох и дугообразно выгибает поясничный и грудной отделы позвоночника кверху. В последующую фазу выдоха голова поднимается вверх, а спина прогибается вниз. 5.1.12. Релаксация выпрямителя позвоночника дистракционными движениями туловища (Рис. 12)

Исходное положение: коленно-кистевое. Во время вдоха пациент садится на пятки, скользя одновременно как можно дальше руками вперед. Поза сохраняется 2-4 сек, затем следует кратковременный отдых в исходном положении.

23   

 

5.1.13. Релаксация выпрямителя позвоночника в положении лежа на животе Исходное положение: лежа на животе, ноги выпрямлены, руки заведены за спину, кисти сцеплены "в замок" на уровне поясницы. Пациент осуществляет повторные прогибания позвоночника в медленном темпе с изометрическим напряжением мышц. 5.1.14. Торможение ортостатической синергии диафрагмальным дыханием в положении лежа на спине Исходное положение: лежа на спине, обе ладони лежат на животе по обоим сторонам от пупка. Пациент производит диафрагмальное дыхание, стараясь как можно сильнее выпятить живот во время вдоха, не отрывая при этом поясницу от опоры. Руки фиксируют брюшной пресс во время вдоха и опускаются вместе с животом на выдохе. 5.1.15. Торможение ортостатической синергии диафрагмальным дыханием и грузом (Рис. 13)

Исходное положение: лежа на спине, на область пупка устанавливается гимнастическое ядро, весом не менее 5 кг. Пациент дышит животом, пытаясь во время вдоха приподнять груз мышцами брюшного пресса и максимально расслабиться на выдохе. Примечание. Если больной не способен долго лежать на спине, упражнение проводят в положении лежа животом на гимнастическом ядре или на овальном булыжнике. Пациент также производит дыхание животом, максимально расслабляясь в фазу выдоха. 5.2. Упражнения для торможения локомоторной синергии и ее элементов 5.2.1. Торможение экстензорной диагонали локомоторной синергии в положении лежа на спине с использованием внешнего противодействия Исходное положение: лежа на спине. Ипсилатеральная НРМС нога согнута в коленном и тазобедренном суставе примерно под углом 45° , контрлатеральная рука вытянута кверху, голова приподнята. Инструктор оказывает адекватное сопротивление противодействию этих конечностей, пытаясь привести их в горизонтальное положение, в течение 10-15 минут. Затем следует кратковременный отдых в исходном положении и повторение упражнения. Примечание. Здесь и ниже условимся относить принадлежность локомоторной синергии к той стороне тела, нижняя конечность которой связана с ее экстензорной диагональю. Таким образом, при синдроме патологической стабилизации экстензорной диагонали локомоторной синергии будет заинтересована ипсилатеральная нога, но контрлатеральная рука. 5.2.2. Торможение экстензорной диагонали локомоторной синергии асимметричными вращениями плечевого пояса в коленно-кистевом положении (Рис. 14)

Исходное положение: коленно-кистевое, контрлатеральная рука обнимает

24   

 

противоположную половину грудной клетки ниже подмышечной впадины. Пациент совершает повторные движения, пытаясь достать контрлатеральным плечевым суставом плоскости опоры. 5.2.3. Торможение экстензорной диагонали локомоторной синергии асимметричными вращениями тазового пояса в коленно-кистевом положении (Рис. 15)

Исходное положение: коленно-кистевое, голова опущена. Пациент пытается подтянуть ипсилатеральное колено к противоположной половине груди. 5.2.4. Торможение локомоторной синергии попеременным подниманием ног из коленно-локтевого положения (Рис. 16)

Исходное положение: коленно-локтевое. Больной производит поднимание напряженной прямой ноги (попеременно - левой и правой), при этом голова поднимается вместе с ногой. Упражнение повторяется 8-10 раз. 5.2.5. Торможение экстензорной диагонали локомоторной синергии в положении сидя "по щенячьи" (Рис. 17)

Исходное положение: сидя на пятках, выпрямленные руки опираются о пол впереди от коленных суставов, подбородок прижат к груди. Пациент садится "по щенячьи" на ипсилатеральное НРМС бедро, пытаясь растянуть напряженные и болезненные мышцы. Упражнение повторяется 10-15 раз с возвращением в исходное положение.

25   

 

5.2.6. Торможение экстензорной диагонали локомоторной сиинергии имитацией ползания Исходное положение: лежа на животе, руки согнуты, предплечья лежат перед головой пациента на плоскости опоры, голова расположена по средней линии и опирается подбородком на кисти. Больной сгибает контрлатеральное НРМС бедро и немного вращает таз в противоположную сторону, как бы пытаясь ползти. Необходимо следить, чтобы при этом не было никаких перемещений со стороны плечевого пояса, локтей и ипсилатеральной ноги. Повторными "пружинящими" движениями таза в ипсилатеральном направлении пациент пытается растянуть напряженные мышцы поясница. 5.2.7. Торможение локомоторной синергии упражнением "индийский шаг" (Рис. 18)

Исходное положение: стоя, пациент сгибает и отрывает от пола ипсилатеральную ногу и поднимает вверх контрлатеральную руку. Фиксируя эту позу, больной несколько раз приподнимается на носок опорной ноги, стараясь пружинящими движениями еще больше вытянуть руку вверх. Дыхание произвольное. В последующем упражнение повторяется с заменой участвующих конечностей на противоположные. 5.2.8. Торможение локомоторной синергии диагональными сгибаниями в положении на спине (Рис. 19)

Исходное положение: лежа на спине на коврике; обе кисти обнимают колено согнутой в коленном и тазобедренном суставе ипсилатеральной ноги; контрлатеральная нога также согнута в коленном суставе и упирается стопой в плоскость горизонтальной опоры. Пациент притягивает ипсилатеральное бедро обеими руками к противоположной половине груди и одновременно приподнимает таз, опираясь на противоположную ногу. Упражнение повторяется 4 - 6 раз.

26   

 

5.2.9. Торможение локомоторной синергии в положении сидя на стуле (Рис. 20)

Исходное положение: сидя на краю стула, колени расставлены, руки полусогнуты. Опираясь на ипсилатеральную ногу, больной тянет контрлатеральную руку вперед и вверх (другая рука упирается в одноименное бедро), стараясь одновременно "удлинить" шею. Заданная поза поддерживается 3-6 сек. После кратковременного отдыха упражнение повторяется со сменой конечностей. 5.3. Упражнения для торможения разгибательно-приводяще-пронаторной синергии руки и ее элементов 5.3.1. Торможение стабилизированной синергии руки двухсторонней гиперпронацией предплечий (Рис. 21)

Исходное положение: стоя, обе руки вытянуты кверху, кисти сжаты в кулаки. Пациент с силой осуществляет гиперсупинацию предплечий с одновременной внутренней ротацией в плечевых суставах, удерживая некоторое время руки в этом положении. Для отягощения и придания инерции движению можно использовать гантели небольшого веса (2-4 кг).

27   

 

5.3.2. Торможение стабилизированной синергии руки с помощью двухсторонней супинации предплечий (Рис. 22)

Исходное положение: стоя, пальцы рук сплетены в "замок" и уложены ладонями вниз на темя. Пациент выпрямляет руки в локтевых суставах, поднимая сплетенные кисти над головой, одновременно супинируя предплечья и поворачивая ладони кверху. Поднимаясь на носки и вытягиваясь вверх всем телом, больной старается не усиливать поясничный лордоз. 5.3.3. Торможение стабилизированной синергии руки повторными противоположно направленными пассивными движениями Аналогично 6.4.6. (Рис. 40). 5.3.4. Торможение стабилизированной синергии руки с помощью подтягиваний или отжиманий Пациент осуществляет подтягивание на перекладине "передним хватом" (ладони направлены вентрально), руки широко расставлены. Женщинам можно рекомендовать облегченное упражнение - отжимание от гимнастической скамьи. При этом руки должны быть широко расставлены, а пальцы обращены кнаружи. 5.3.5. Торможение стабилизированной синергии руки с использованием рефлексов равновесия, гравитации и инерционных сил (Рис. 23)

Исходное положение: стоя, обе руки удерживают над головой гирю весом 3 - 6 кг. Пациент перемещает ее слегка вперед и назад, стараясь не усиливать поясничного лордоза, не изменять положения туловища и, особенно, таза.

28   

 

5.3.6. Торможение проксимальных мышц плечевого пояса при синдроме патологической стабилизации синергии руки с помощью вентро-дорзального давления локтями Исходное положение: стоя спиной к методисту, руки согнуты в локтевых суставах под углом 90° , плечи прижаты к боковым поверхностям грудной клетки, предплечья супинированы и расположены в горизонтальной плоскости. Пациент осуществляет давление локтями спереди назад против сопротивления инструктора. Лопатки при этом рефлекторно прижимаются к задней поверхности грудной клетки. 5.3.7. Торможение проксимальных мышц плечевого пояса при синдроме патологической стабилизации синергии руки с помощью кранио-каудального давления локтями (Рис. 24)

Исходное положение: стоя или сидя, руки согнуты в локтевых суставах, плечи прижаты к туловищу, ладони супинированы. Пациент давит локтями вниз на воображаемую или реальную опору (например, на подлокотники кресла). Внимание сосредотачивается на передней поверхности груди (в случае релаксации больших грудных мышц) или на боковых поверхностях грудной клетки чуть ниже подмышечных впадин (в случае релаксации передних зубчатых мышц). 6. Приемы лечебной гимнастики, направленные на нормализацию тонуса и силы постуральных мышц туловища и нижней конечности 6.1. Упражнения для релаксации мышц шеи и плечевого пояса 6.1.1. Преимущественная релаксация верхней части трапециевидной мышцы, мышцы поднимающей лопатку, разгибателей шеи и головы (Рис. 25)

29   

 

Исходное положение: стоя или сидя; ипсилатеральное напряженным мышцам предплечье согнуто в локтевом суставе и расположено горизонтально перед грудью, локоть направлен вперед; шейный лордоз выпрямлен, подбородок приближен к щитовидному хрящу, взгляд фиксирован на верхней губе. Насколько это возможно без боли, пациент медленно ротирует голову в сторону напряженных мышц - навстречу согнутой руке и сохраняет заданную позу в течение 10-15 секунд. После кратковременного отдыха (3 - 5 сек) упражнение повторяется. Прием способствует мощному изометрическому напряжению синергически взаимосвязанных мышц шеи и плечевого пояса и их последующей ауторелаксации вследствие внутриспинального торможения. 6.1.2. Релаксация верхней части трапециевидной мышцы, мышцы поднимающей лопатку, ротаторов отдельных ПДС (Рис.26)

Исходное положение: стоя или сидя; противоположной кистью пациент охватывает локоть руки, соответствующей стороне напряженных мышц, и приводит его к контрлатеральному плечу (ее предплечье и кисть при этом располагаются на уровне контрлатеральной лопатки). Одновременно с этим осуществляется вращение головы в противоположную сторону. 6.1.3. Релаксация больших грудных и верхних отделов трапециевидных мышц (Рис. 27)

30   

 

Исходное положение: сидя на стуле, кисти рук лежат на коленях. Во время вдоха пациент опускает надплечья вниз и смещает их вперед, удерживая некоторое время плечевой пояс в этом положении. Упражнение способствует постизометрическому торможению верхних фиксаторов лопатки и внутренних ротаторов плеча. 6.1.4. Нецеленаправленная релаксация длинных мышц шеи (Рис. 28)

Исходное положение: лежа на ипсилатеральном боку, под ухом подложена подушечка или предплечье одноименной руки. Пациент давит головой на опору (вниз), пытаясь одновременно слегка выгнуть грудной и поясничный отделы позвоночника, чтобы дуга была направлена выпуклостью кверху. Внимание сосредотачивается на мышцах шеи. 6.1.5. Релаксация межлопаточной мускулатуры, разгибателей шеи и головы (Рис. 29)

Исходное положение: стоя около стены, для выпрямления шейного лордоза между затылком и стеной проложена подушечка. Пациент несколько сгибает коленные суставы, что позволяет ему выпрямить поясничный лордоз и максимально приблизить к стене поясничный отдел позвоночника; затем, сохраняя заданную позу, он пытается выпрямить грудной кифоз и обеспечить контакт со стеной обеих лопаток; не изменяя принятого положения головы и туловища, больной осторожно выпрямляет нижние конечности. Из этого положения тренирующийся приподнимает оба надплечья кверху, пытаясь приблизить плечевые суставы к ушам. Упражнение выполняется в медленном темпе и способствует мощному рефлекторному изометрическому напряжению шейной и межлопаточной мускулатуры с последующим ее торможением.

31   

 

6.1.6. Щадящая релаксация ротаторов шеи и головы при шейном простреле путем использования рефлексов фиксации взора (Рис. 30)

Исходное положение: лежа на спине на мягкой постели; "настройка" на нижне-шейный отдел позвоночника достигается подкладыванием небольшого валика под шейно-грудной переход, средне-шейный отдел - под средне-шейные позвонки, верхне-шейный отдел сразу же ниже сосцевидных отростков. Пациента просят смотреть в заранее выбранную точку в потолке, соблюдая строго вертикальное положение взора. Инструктор, располагаясь у края кровати, сбоку от больного пытается поворачивать его туловище за плечевые суставы вправо и влево, постепенно увеличивая объем вращения. Чтобы сохранить заданное положение взора пациент вынужден осуществлять рефлекторные компенсаторные вращения головы в противоположную сторону. 6.2. Упражнения для релаксации мышц задней поверхности грудной клетки 6.2.1. Релаксация межлопаточной мускулатуры (Рис. 31)

Исходное положение: коленно-кистевое, кисти рук несколько ротированы кнаружи. Не усиливая поясничного лордоза, пациент пытается достать верхней частью грудной клетки пола, что способствует мощному изометрическому напряжению межлопаточных мышц. После нескольких секунд нагрузки следует кратковременный отдых.

32   

 

6.2.2. Целенаправленная релаксация межлопаточной мускулатуры в положении сидя на стуле (Рис. 32)

Исходное положение: сидя на стуле, руки фиксированы за его боковые края, грудной отдел кифозирован, голова опущена на грудь. Из этого положения осуществляется максимальный вдох с "акцентом" на участок боли, руки препятствуют выпрямлению туловища. 6.2.3. Целенаправленная релаксация межреберных мышц Исходное положение: стоя или сидя, локоть гомолатеральной руки поднят вертикально кверху, предплечье согнуто, ладонь лежит на шейно-грудном переходе. Кисть другой руки захватывает за поднятый локоть и с помощью этого рычага осуществляет кифоз и контрлатеральную ротацию туловища. Таким образом, заинтересованный участок оказывается на вершине кифосколиоза. Стараясь сохранить заданное положение, пациент делает вдох с длительной задержкой дыхания и "акцентом" на участок боли, а затем выдох. 6.2.4. Релаксация межлопаточной мускулатуры в положении стоя Исходное положение: стоя, пальцы сплетены в замок и уложены на темя ладонями вниз. Пациент выпрямляет руки в локтевых суставах, поднимая сплетенные кисти над головой, одновременно поворачивая их ладонями кверху, встает на носки и вытягивается вверх ("растет") всем телом, стараясь не усиливать поясничный лордоз. В отличие от упражнения 5.3.2. (Рис. 22) прием выполняется в медленном темпе, внимание сосредоточено на межлопаточной мускулатуре. 6.3. Упражнения для релаксации мышц поясницы 6.3.1. Релаксация мышц поясницы в положении лежа Исходное положение: лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Пациент делает упражнения типа "мостик", стоя на плечах и стопах. "Настройка" на нужный отдел поясничного отдела позвоночника достигается изменением положения стоп: чем ближе к ягодицам они расположены, тем на более вышележащие отделы позвоночника оказывается воздействие.

33   

 

Примечание. Полезно стопы ставить на носок, то есть отрывать пятки от опоры. Это вносит дополнительный элемент отягощения. 6.3.2. Релаксация асимметричного напряжения поясничных многораздельных мышц, коррекция скошенного таза Исходное положение: сидя на высокой твердой кушетке, ноги свободно свисают. Пациент балансирует на своих седалищных буграх, покачиваясь из стороны - в сторону во фронтальной плоскости; если создается впечатление несимметричности их выступания, то осуществляются повторные ритмичные смещения туловища в сторону более выступающего седалищного бугра. Примечание. При езде в автомобиле, а также в случаях длительной сидячей работы больному рекомендуют подкладывать небольшую подушечку под более выступающий седалищный бугор. Под более длинную ногу также можно подложить стельку. 6.3.3. Изометрическая релаксация гомолатеральных поясничных мышц с использованием проприоцептивного облегчения в виде давления ладонью (Рис. 33)

Исходное положение: стоя, ноги на ширине плеч, радиальный край гомолатеральной кисти располагается на ипсилатеральном боку сразу же выше крыла подвздошной кости. Пациент медленно надавливает туловищем на руку, напрягая в течение нескольких секунд все мышцы ипсилатеральной половины тела, затем следует кратковременный отдых и повторение упражнения.

34   

 

6.3.4. Постреципрокная релаксация и стретчинг косых пучков квадратных мышц поясницы (Рис. 34)

Исходное положение: стоя спиной у стены, ноги на ширине плеч, руки "по швам". Пациент пытается повернуть свой плечевой пояс на 180° , стремясь к тому, чтобы лицо оказалось обращенным к стене, а плечевые суставы как бы поменялись местами. 6.3.5. Изометрическая релаксация гомолатеральных поясничных мышц использованием проприоцептивного облегчения в виде напряжения мышц шеи

с

Исходное положение: лежа на ипсилатеральном боку, под ухом подложена подушечка или предплечье одноименной руки. Пациент пытается слегка выгнуть поясничный отдел позвоночника дугой кверху, при этом он помогает себе, надавливая головой на опору (вниз). Внимание сосредотачивается на мышцах поясницы. Упражнение почти аналогично 6.1.3. (Рис. 27). 6.3.6. Постреципрокная релаксация поясничных мышц в положении лежа на спине (Рис. 35)

Исходное положение: лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных

35   

 

суставах, пятки стоят ближе к ягодицам. Напрягая нижние отделы брюшного пресса, пациент осуществляет флексию таза, пытаясь при этом максимально плотно прижать поясницу к горизонтальной опоре, чтобы нельзя было под ней просунуть ладонь. Заданное положение удерживается в течение двух минут. После кратковременного отдыха упражнение повторяется. Примечание: в дальнейшем упражнение можно усложнить, отодвигая стопы от ягодиц, до тех пор, пока пациент не научится правильно делать его при полностью выпрямленных ногах. 6.3.7. Постизометрическая релаксация поясничных мышц в положении лежа на спине при помощи фиксационной синергии Исходное положение: лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, бедра прижаты к животу, кисти сплетены в "замок" и фиксируют голени. Сгибая бедра и таз усилием собственных рук, пациент кифозирует поясничный отдел позвоночника, добиваясь того, чтобы крестец не касался горизонтальной опоры. Из этого положения больной активно давит коленями на кисти, пытаясь усилить поясничный лордоз в течение 10 - 15 секунд. После кратковременного отдыха упражнение повторяется. 6.3.8. Постреципрокная релаксация поясничных мышц в положении стоя у стены (Рис. 36)

Исходное положение: стоя, прислонившись спиной к стене; пациент сгибает колени, что дает ему возможность плотно прижать поясничный лордоз к вертикальной опоре (также как в 6.1.5., рис. 29). Затем проводится осторожное выпрямление коленных суставов, при этом поясничный отдел позвоночника должен сохранять свое

36   

 

первоначальное фиксированное положение (за счет напряжения мышц брюшного пресса). Поза сохраняется в течение нескольких секунд. Упражнение повторяется несколько раз. 6.3.9. Релаксация поясничных мышц дистракционными движениями туловища в положении сидя на пятках Исходное положение: коленно-кистевое, голова опущена. Пациента просят медленно сесть на пятки, не отрывая рук от пола. Внимание сосредоточено на области поясницы (упражнение немного напоминает прием 5.1.12., рис. 12). 6.4. Кинезиотерапия при дисфункции суставов и мышц конечностей 6.4.1. Психосоматический треннинг для релаксации мышц верхних конечностей Исходное положение: стоя. Пациент медленно поднимает пронированные предплечья до уровня груди, локтевые и лучезапястные суставы расслаблены, необходимо почувствовать вес рук. Затем больной позволяет упасть рукам по сторонам туловища и старается почувствовать бессильное покачивание рук в конце падения. 6.4.2. Психосоматический треннинг для релаксации мышц предплечья (при локтевом или лучезапястном периартрозе) Пациента просят очень медленно производить круговые вращения кистью, так, чтобы не было боли. 6.4.3. Варианты постизометрической релаксации мышц плечевого сустава в направлении внутренней ротации при плечелопаточном периартрозе 1. Исходное положение: лежа на животе на кушетке, предплечье больной руки заведено за спину и уложено на ипсилатеральную ягодицу ладонью вверх. Методист стоит сбоку от кушетки и фиксирует ладонь больного руками (Рис. 37).

Первая фаза: пациент пытается сместить свою ладонь вниз против сопротивления инструктора в течение 10 - 15 сек.

37   

 

Вторая фаза: методист пассивно перемещает ладонь больного вверх, ближе к лопаткам и фиксирует ее в крайнем проксимальном положении.

2. При выраженном болевом синдроме, в фазу изометрического напряжения больной, сохраняя прежнее исходное положение, может оказывать давление локтем вертикально вверх против сопротивления инструктора; в фазу релаксации методист одной рукой пассивно перемещает предплечье больного в краниальном направлении, а другой немного опускает его локоть вниз (Рис. 38). 3. При умеренном болевом синдроме упражнение выполняется в исходном положении сидя; пациент заводит предплечье больной руки за спину и максимально перемещает предплечье в проксимальном направлении. Инструктор располагается за его спиной, одной рукой фиксирует кисть пациента, а другой - локоть. 4. Больной может выполнять упражнение без посторонней помощи в исходном положении сидя или стоя: предплечье слегка заведено за спину и согнуто в локтевом суставе, локоть слегка отведен в сторону. Пациент самостоятельно осуществляет гиперпронацию предплечья и кисти, смещая свой локоть в дорзо-вентральном направлении (Рис. 39). 6.4.4. Релаксация внутренних ротаторов плеча пассивными растяжениями (стретчинг внутренних ротаторов плеча) Исходное положение: лежа на спине, ноги согнуты, бедра прижаты к животу; плечевые и локтевые суставы согнуты под прямым углом, предплечья направлены краниально, кисти удерживают гантели небольшого веса (2-4 кг), как на рис 5. Заданное положение сохраняется в течение 1-2 минут, затем следует отдых в нейтральном положении верхних конечностей. 6.4.5. Стретчинг внутренних ортостатической синергии

ротаторов

плеча

совместно

Упражнение аналогично приему, описанному в пункте 5.1.2 (Рис. 5).

38   

с

торможением

 

6.4.6. Постизометрическая релаксация мышц плечевого сустава в направлении наружной ротации при плечелопаточном периартрозе (Рис. 40)

Исходное положение: лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, стопы стоят на горизонтальной опоре; руки согнуты под прямым углом в локтевых и плечевых суставах, плечи максимально ротированы кнутри, предплечья направлены каудально, кисти пронированы, сжаты в кулаки и удерживают на весу гантели (2-4 кг). Стараясь не отрывать лопаток от ложа и, не усиливая поясничного лордоза, пациент сохраняет заданное положение в течение 30-60 секунд. Затем следует расслабление, руки с гантелями располагаются на кушетке на уровне бедер для кратковременного отдыха. 6.4.7. Кинезиотерапия при типичных комбинированных контрактурах верхней конечности (ограничение наружной ротации в плечевом суставе и супинации в локтевом и лучезапястном суставах) Исходное положение: стоя или сидя на высокой кушетке, тренируемая конечность по возможности вытянута вперед и пронирована. Методист стоит напротив пациента и удерживает верхнюю конечность больного за кисть, другая его рука придерживает дорзальную поверхность локтевого сустава пациента. Инструктор осуществляет осторожную пассивную супинацию предплечья, одновременно сгибая его в локтевом и осуществляя наружную ротацию в плечевом суставах. Больной помогает методисту, наклоняясь всем туловищем навстречу и чуть вращаясь в противоположную сторону.

39   

 

6.4.8. Нормализация двигательного стереотипа плечевого сустава ("плечелопаточного ритма") в направлении норужной ротации с использованием рефлексов равновесия (Рис. 41)

Исходное положение: стоя, локти прижаты к туловищу, предплечья согнуты под прямым углом, ладони супинированы. Пациент осуществляет наружную ротацию в плечевых суставах и, стараясь избежать усиления поясничного лордоза, падает вперед. Стоящий сзади инструктор страхует больного. 6.4.9. Нормализация двигательного стереотипа плечевого сустава ("плечелопаточного ритма") в направлении отведения плеча с использованием рефлексов равновесия (Рис. 42)

Исходное положение: пациент сидит на высоком стуле или кушетке, его предплечья согнуты в локтевых суставах и покоятся на коленях. Врач ЛФК располагается со стороны больной руки, чуть сзади от пациента; одна рука инструктора лежит на основании шеи больного, другая - фиксирует его локоть. Неожиданно методист делает резкое движение обеими руками, пытаясь повалить пациента на одноименный бок. В ответ на это больной непроизвольно отводит руку в плечевом суставе, как бы пытаясь при падении опереться на собственный локоть.

40   

 

Примечание к упражнениям 6.4.8. и 6.4.9. Данный вид тренировки показан в случаях, когда пассивные движения в суставе не ограничены, а болевой синдром купирован, однако у больного сохраняется психологический барьер при осуществлении движений, ранее вызывавших дискомфорт. 6.4.10. Нормализация двигательного стереотипа плечевого сустава ("плечелопаточного ритма") в направлении отведения плеча с использованием противосодружественных движений Исходное положение: больной сидит на высокой кушетке или табурете, тренируемая рука согнута под прямым углом в локтевом суставе, методист стоит лицом к пациенту позади его спины и обнимает снизу своей ладонью локоть пораженной руки. Больной пытается отводить плечо, все время оказывая давление локтем на ладонь инструктора, которая сопровождает его по мере отведения в плечевом суставе. Примечание: в одних случаях элиминировать содружественные движения лопатки удается, когда пациент оказывает давление локтем на ладонь инструктора по направлению длинника своей плечевой кости, в других - при давлении в вентродорзальном направлении. 6.4.11. Психосоматический треннинг для релаксации мышц нижней конечности бросковыми движениями Пациент идет очень мелкими шагами, обе руки лежат на ипсилатеральных ягодицах. Во время каждого переноса ноги больной выбрасывает расслабленную голень вперед, как бы подгоняя впереди себя пустую консервную банка; не следует делать сильных и слишком напряженных движений. 6.4.12. Психосоматический треннинг для релаксации мышц нижней конечности гравитационным отягощением Исходное положение: стоя, сосредоточив вес тела на одной ноге, релаксируемая нижняя конечность слегка отведена вперед и в сторону. Необходимо отчетливо почувствовать ощущение, когда нога, как-бы "выпадает" из тазобедренного сустава. Затем нога ставится всей опорной поверхности стопы на плоскость горизонтальной опоры, пациент должен попытаться почувствовать поясницей толчек от этого движения. 6.4.13. Нормализация коленного сустава

сгибательно-разгибательных

движений

при

контрактуре

Исходное положение: лежа на спине на ровной твердой поверхности, под пораженный коленный сустав подложен круглый валик или консервная банка, таким образом, чтобы нога была слегка согнута в колене. Пациент совершает повторные тыльные и подошвенные сгибания стопы в голеностопном сочленении, что способствует непроизвольному рефлекторному сгибанию и разгибанию в пораженном коленном суставе.

41   

 

6.4.14. Тренировка координаторных взаимоотношений мышц голени при нестабильности переталарного сочленения и наклонности к хроническому "подворачиванию" стопы (Рис. 43)

Исходное положение: стоя на тренируемой ноге, на голове установлен груз (3-5 кг), поддерживаемый рукой. Пациент обучается стоять ровно, не качаясь. Затем, не меняя позы, он пытается попеременно то подниматься на носок, то становиться на пятку. 6.5. Тренировка силы и выносливости мышц 6.5.1. Укрепление поясничного и грудного отделов выпрямителя позвоночника (прием "качалка") Исходное положение: лежа на животе, руки за головой, кисти сплетены "в замок", ноги врозь. Пациент приподнимает туловище, прогибаясь в позвоночнике, разводит выпрямленные ноги и пытается оторвать бедра от поверхности горизонтальной опоры. Упражнение повторяется 6-8 раз. 6.5.2. Укрепление поясничного и грудного отделов выпрямителя позвоночника (прием "лягушка") Исходное положение: лежа на животе, кисти фиксируют ипсилатеральные голеностопные суставы. Пациент поднимает голову и плечи, прогнув позвоночник, поднимает и разводит бедра. Поза удерживается при помощи 3-6 секунд. После кратковременного отдыха упражнение повторяется. 6.5.3. Тренировка поясничного отдела выпрямителя позвоночника в положении сидя на коврике Исходное положение: сидя на коврике, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, подошвы стоят на полу, руки лежат на коленях. Пациент усиливает поясничный лордоз, разводит колени и наклоняет таз вперед. Движение повторяется несколько раз.

42   

 

6.5.4. Тренировка мышц поясницы в положении стоя на коленях (Рис. 44)

Исходное положение: стоя на коленях, инструктор фиксирует голени. Пациент отклоняет туловище вперед, не сгибаясь при этом в поясничном отделе, и стараясь не усиливать поясничный лордоз; наклон осуществляется за счет коленных суставов. Это упражнение способствует постуральному напряжению поясничных мышц. 6.5.5. Тренировка межлопаточных и передних зубчатых мышц в положении сидя Исходное положение: сидя, обе руки удерживают над головой гирю или гантель весом 3 6 кг, лопатки плотно прижаты к задней поверхности грудной клетки, внимание сосредоточено на межлопаточной мускулатуре. Пациент перемещает груз слегка вперед и назад, не усиливая шейного и поясничного лордоза и не изменяя положения головы и лопаток (прием напоминает упражнение 5.3.5., рис. 23). 6.5.6. Симметричная тренировка крупных постуральных разгибателей тела при ишиальгическом сколиозе Исходное положение: лежа на животе на кушетке, туловище до уровня тазобедренных суставов выдвинуто за ее головной край и свободно свисает, бедра фиксированы к кушетке методистом или ремнем. Методист обеими руками придает правильное положение свисающему туловищу (коррегирует сколиоз). Пациент поднимается до горизонтали, располагая руки вдоль туловища, и пытается как можно дольше сохранить заданную осанку. После кратковременного отдыха упражнение повторяется несколько раз. Упражнение близко к приему 5.1.10, (Рис. 11).

43   

 

6.5.7. Недифференцированная тренировка мышц шеи в положении стоя с грузом на голове (Рис. 45)

Исходное положение: стоя, на темени лежит небольшая подушечка, сверху ставится и удерживается обеими руками гиря (ядро) весом 3 - 5 кг, челюсти сжаты, прикус - на коренные зубы, подбородок прижат к шее, затылок отклонен назад и кверху. Пациент медленно ходит по комнате с грузом, пытаясь сохранить заданную осанку. 6.5.8. Укрепление мышц шеи и активация всей ортостатической синергии в положении стоя на голове и локтях (йоговская "стойка на голове") Исходное положение: у стены, темя упирается в пол, обе кисти сплетены в "замок" за затылком, предплечья и локти располагаются на горизонтальной опоре по обеим сторонам от головы. Пациент, выпрямляя туловище и ноги, пытается "встать" на три точки - голову и оба локтя. Первоначально пятки могут касаться стены, по мере освоения упражнения стена служит лишь для страховки. 7. Приемы целенаправленной двигательных сегментов

тренировки

сегментарных

мышц

позвоночно-

7.1. Универсальные приемы борьбы с гипермобильностью в отдельных позвоночнодвигательных сегментах 7.1.1. Пунктурная терапия при легко выраженной гипермобильности ПДС В межостистый промежуток гипермобильного сегмента (как правило, он шире соседних и более болезненен при пальпации) вводится акупунктурная игла. Она интенсивно вращается несколько раз вокруг своей оси (чтобы намотать на себя ткани) до тех пор, пока дальнейшее вращение будет невозможным, а затем быстрым движением извлекается обратно. 7.1.2. Лейкопластырьная иммобилизация гипермобильного ПДС На область гипермобильного ПДС накладывается 1-2 полоски лейкопластыря, таким образом, чтобы захватить 2-3 выше- и нижележащих позвонка. Эта иммобилизация обязательно должна сочетаться с синергическими упражнениями, способствующими изометрическим тренировкам ослабленных сегментарных мышц данного уровня.

44   

 

7.1.3. Тренировка сегментарных мышц с помощью их проприцептивной активации локальным давлением гимнастической палки (Рис. 46)

Исходное положение: чаще всего стоя, гимнастическая палка устанавливается на межостистый промежуток, соответствующий гипермобильному ПДС в шейном, грудном или поясничном отделе позвоночника. Пациент прочно удерживает ее руками и оказывает давление на нее в течение 10-15 сек соответствующим отделом позвоночника (шейным, грудным, или поясничным). После кратковременного (3-6 сек) отдыха упражнение повторяется. Примечание: если контакт с гимнастической палкой пораженного отдела позвоночника вызывает болезненность, ее можно предварительно обмотать полотенцем. 7.1.4. Тренировка сегментарных мышц с помощью их проприцептивной активации давлением локального груза (Рис. 47)

Исходное положение: лежа на животе, на область гипермобильного сегмента (чаще в грудном или поясничном отделе позвоночника) накладывается небольшой груз весом 3-5 кг (гимнастическое ядро, 1-2 кольца от разборной гантели и т.д.). Пациент делает акцент дыхания на заинтересованном ПДС, стараясь "приподнять груз мышцами", задерживая дыхание на несколько секунд. После кратковременного отдыха упражнение повторяется. Примечание: вместо груза можно использовать давление пальцами методиста. 7.1.5. Уменьшение нагрузки на гипермобильный сегментов путем улучшения подвижности в соседних ПДС Исходное положение: чаще всего стоя, гимнастическая палка устанавливается на область остистых отростков соседних с гипермобильным ПДС выше- и нижележащих

45   

 

позвонков. При этом палка используется не как локальный источник дополнительной проприоцептивной импульсации, а как ось вокруг которой осуществляется сгибание или разгибание. Воздействие оказывается как на близлежащие, так и на отдаленные от гипермобильного ПДС сегменты. 7.2. Упражнения для целенаправленной тренировки сегментарных мышц шейного отдела позвоночника 7.2.1. Целенаправленная тренировка околопозвоночных мышц шеи при помощи языко-глоточных синкинезий Исходное положение: стоя или сидя. Упражнение выполняется в две фазы. 1-я фаза: пациент открывает рот и максимально высовывает язык, что приводит к рефлекторному отклонению головы назад. Для воздействия на мышцы верхне-шейного отдела кончик языка отклоняется кверху (Рис. 48), нижне-шейного - книзу; средне-шейного - располагается горизонтально. Заданная поза сохраняется в течение нескольких секунд.

2-я фаза: пациент закрывает рот, прикусывая зубы "на коренные" и кончиком языка прикасается к мягкому небу, при этом рефлекторно напрягаются вся мускулатура передней поверхности шеи, подбородок приближается к щитовидному хрящу, а шейный отдел позвоночника кифозируется (Рис. 49); разгибатели шеи и головы расслабляются и растягиваются. После кратковременного отдыха упражнение повторяется. Примечание: с целью релаксации мышц упражнение проводится в медленном темпе с умеренным напряжением мышечных групп; с целью тренировки мышц при нестабильности ПДС рекомендуется быстрый темп с максимальным напряжением мышц. 7.2.2. Целенаправленная релаксация сегментарных ротаторов шеи Исходное положение: тоже, что в упражнениях 6.1.1. и 6.1.2. (Рис. 25 и 26), однако для целенаправленного воздействия на нижнешейные ПДС локтевой сустав больного располагается на уровне подбородка, среднешейные ПДС - на уровне носа, верхнешейные ПДС - на уровне глаз пациента.

46   

 

7.2.3. Релаксация шейно-затылочных мышц и шейно-головных позвоночника открыванием рта против внешнего сопротивления (Рис. 50)

суставов

Мобилизация шейно-головных суставов позвоночника в направлении флексии и экстензии, релаксация шейно-затылочных мышц и мышц гортани Исходное положение: стоя или сидя, кисть одной руки пациента плотно охватывает шею сзади таким образом, что её локтевой край и мизинец располагаются сразу же под основанием затылочной кости и сосцевидными отростками. Другая его кисть фиксирует нижнюю челюсть снизу. Пациент открывает рот против сопротивления руки, при этом рефлекторно возникает разгибание головы в виде кивка назад. Жесткая фиксация затылка препятствует этому движению, способствуя изометрическому напряжению подзатылочной мускулатуры. Примечания. 1. Упражнение можно использовать для целенаправленной мобилизации шейного отдела позвоночника в направлении экстензии. Для этого локтевой край кисти и ее мизинец охватывают сзади участок шеи, соответственно межостистому промежутку заинтересованного ПДС; положение кисти, охватывающей подбородок, прежнее. 2. Если выполнять прием медленно с умеренным усилием - он способствует релаксации мышц; если - быстро и с максимальным напряжением - тренировке силы и выносливости мышц гипермобильного ПДС. 7.2.4. Мобилизация шейно-головных суставов позвоночника в направлении флексии и экстензии, релаксация шейно-затылочных мышц и мышц гортани

47   

 

Исходное положение: сидя или стоя. Упражнение выполняется в две фазы. 1-я фаза: пациент делает вдох, выдвигает нижнюю часть вперед и натягивает нижнюю губу на ее резцы, что способствует лордозированию шейного отдела позвоночника и изометрическому напряжению гортано-глоточной мускулатуры (Рис. 51). 2-я фаза: больного просят как бы "надеть" верхнюю челюсть на нижнюю, то есть попытаться закрыть рот с помощью верхней челюсти; это вызывает рефлекторное движение головы в виде кивка вперед и растяжению шейно-затылочных мышц (Рис. 52). Обе фазы, сменяя друг друга, повторяются 5-10 раз. Примечание: выполнение упражнения в медленном темпе способствует релаксации мышц и ликвидации функционального блока, а в быстром и с максимальным напряжением - укреплению сегментарной мускулатуры и коррекции гипермобильности ПДС. 7.2.5. Тренировка мышц шейно-грудного отдела позвоночника Исходное положение: стоя, руки согнуты в локтевых суставах,локти подняты до уровня заинтересованного сегмента, разведены и направлены в стороны, подбородок прижат к шее. Пациент совершает синхронные рывковые движения головой и локтями назад. Примечания. 1. Лицам с выраженной нестабильности ПДС, сопровождающейся синдромом позвоночной артерии, упражнение следует выполнять с осторожностью. 2. Поднимая подбородок, и смещая локти в более краниальном направлении, пациент может целенаправить упражнение на вышележащие ПДС. 7.3. Упражнения для целенаправленной тренировки сегментарных мышц грудного и поясничного отделов позвоночника 7.3.1. Частично-целенаправленная релаксация околопозвоночных мышц грудного отдела позвоночника в положении сидя на пятках (Рис. 53)

Исходное положение: сидя на пятках, лежа животом и грудью на бедрах, руки за спиной, кисти сплетены в "замок". Для воздействия на верхне-грудной отдел кисти

48   

 

заведены за ягодицы, средне-грудной - соответствуют области крестца, верхне-грудной располагаются в районе поясницы. Пациент осуществляет максимальный вдох с "акцентом" на заинтересованную область с последующей длительной его задержкой. 7.3.2. Частично-целенаправленная релаксация околопозвоночных мышц грудного отдела позвоночника в положении сидя на коврике Исходное положение: сидя на полу на коврике, ноги выпрямлены, кисти обеих рук фиксированы за подколенные ямки, позвоночник кифозирован, подбородок прижат к груди. Пациент производит глубокий вдох с акцентом на заинтересованный ПДС и старается задержать дыхание на несколько секунд. Примечание: для релаксации мышц верхне- и среднегрудных ПДС может быть использовано упражнение, описанное в пункте 6.2.2. (Рис. 32). 7.3.3. Тонизация мышц гипермобильного ПДС поясничного отдела позвоночника методом проприоцептивного облегчения с помощью гимнастической палки Исходное положение: лежа на спине, коленные и тазобедренные суставы максимально согнуты и прижаты к животу; их положение фиксируется обеими руками пациента. Таз оторван от кушетки. Под область гипермобильного ПДС подложена гимнастическая палка, предварительно обмотанная полотенцем. Пациент активно давит коленями на собственные сплетенные кисти, стараясь разогнуть поясничный отдел позвоночника, при этом происходит взаимодействие заинтересованного межостистого промежутка с гимнастической палкой. 7.3.4. Тонизация мышц гипермобильного ПДС поясничного отдела позвоночника методом проприоцептивного облегчения, лежа на краю кушетки (Рис. 54)

Исходное положение: лежа на спине, таз и нижние конечности смещены за пределы кушетки таким образом, что вышележащий позвонок в гипермобильном ПДС располагается на уровне ее ножного края; под место контакта подложена тонкая подушечка или сложенное в несколько слоев полотенце; руки фиксированы за головной или боковые края кушетки. С помощью брюшного пресса и больших поясничных мышц пациент приводит таз в горизонтальное положение, а бедра - в вертикальное (коленные суставы в положении сгибания) и удерживает заданную позу в течение нескольких секунд. Помимо тренировки мышц живота происходит рефлекторное напряжение сегментарных мышц заинтересованного ПДС.

49   

 

7.3.5. Частично целенаправленная поясничного отдела позвоночника

релаксация

околопозвоночных

мышц

Упражнение аналогично приему, описанному в пункте 6.3.1. 7.3.6. Релаксация поясничных околопозвоночных мышц гиперкоординированными вращательными движениями позвоночника Исходное положение: сидя верхом на стуле. Пациент пытается осуществлять ротацию в нижне-грудном и поясничном отделах позвоночника, последовательно включая позвонок за позвонком, сначала сверху вниз, а затем - снизу-вверх. Инструктор следит за тем чтобы движения были строго дозированными. Примечание: первоначально инструктор с целью дополнительной проприоцептивной стимуляции оказывает легкое давление большим и указательным пальцами на остистый отросток позвонка в месте очередного движения; в последствии больной обучается выполнять упражнение полностью самостоятельно.

50   

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Ампилова Н.В. Состояние высшей нервной деятельности у больных с заболеваниями пояснично-крестцового отдела периферической нервной системы.// Седьмой Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров: тез. докладов (26 - 30 мая 1981г.).- М.,1981. - Т.2. - С. 358-360. 2. Бернштейн Н.А. Очерки по физиологии движений и физиологии активности. - М., Медицина, 1966. - 349 с. 3. Булдакова Г.Е., Тихонова-Гапон А.Я. лечебная гимнастика в сочетании с вытяжением у больных с межпозвонковым остеохондрозом в условиях плавательного бассейна // Остеохондроз позвоночника. Ч.2. /под ред. А.И. Осна: Тезисы докладов к предстоящей III Всероссийской конференции по проблеме остеохондроза позвоночника (29.05.- 1.06.1973).- Новокузнецк, 1973. - С. 178-181. 4. Ван Вай-Чен Влияние оригинального комплекса гимнастики ушу на патобиомеханические изменения при поясничном остеохондрозе // Мануальная медицина. - №3.- Новокузнецк, 1991.- С.17-21. 5. Ван Вай-Чен Оригинальный комплекс гимнастики ушу для воздействия на патобиомеханические изменения при поясничном остеохондрозе // Мануальная медицина. - №4.- Новокузнецк, 1993.-С.21-25. 6. Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия.- Рига, 1991.- 343 с. 7. Веселовский В.П. О роли триггеров опорно-двигательного аппарата. // Третий Международный конгресс вертеброневрологов.- Казань, 1993.- С. 9-10. 8. Веселовский В.П. Проблемы вертеброневрологии - проблемы цереброспинальной и периферической нервной системы // Вертеброневрология. - Т. 5.- №1. - Казань, 1998. - С.8-9. 9. Годик М.А., Барамидзе А.М., Киселева Т.Г. Стретчинг: подвижность, гибкость легкость.- М.: Советский спорт, 1991, 93 с. 10. Гранит Р. Основы регуляции движений / пер. с англ. - М., Мир, 1973. - 368 с. 11. Губа Г.П. Неврологические симптомы, синдромы и функциональные пробы. - Киев, 1969. - 299 с. 12. Динабург А.Д., Рубашева А.Е., Рабинович О.А., Гнатюк Е.П.Заболевания нервной системы при дегенеративных процессах позвоночника.- Киев, Здоровье.- 1967.- 388 с. 13. Динейка К.В. Изометрические упражнения при дегенеративно-дистрофических изменениях в позвоночно-двигательном сегменте // Патология позвоночника: Материалы научно-практической конференции (курорт Друскининкай, 2-4 сентября 1971 г.).- Вильнюс, 1971. - С.263-266. 14. Заксе Ж., Бергер М. Мобилизация шейного отдела позвоночника, индуцированная движением глаз // Мануальная медицина. - №4. - Новокузнецк, 1993. - С.32-35. 15. Иваничев Г.А. Постреципрокная релаксация - новый метод мягкой техники мануальной терапии в лечении миофасциального болевого синдрома // Тезисы Первого съезда мануальных терапевтов России (25 - 26 ноября 1999 г.).- М., 1999. С.60-61. 16. Изаксон Х.А. Режимы двигательной активности при лечении больных дискогенным пояснично-крестцовым радикулитом // Патология позвоночника: Материалы научнопрактической конференции (курорт Друскининкай, 2-4 сентября 1971г.).- Вильнюс, 1971. - С.249-251. 17. Исанова В.А., Цыро Т.Л., Хазина А.С. Система реабилитации при неврологическом двигательном дефиците // Вертеброневрология. - Т. 5.- №1. - Казань, 1998. - С.7680.

51   

 

18. Исцеляющие руки: Практическая энциклопедия массажа / под. ред. Дж.Фельтмана; пер. с англ. - М., ПТС, 1992. - 428 с. 19. Кадырова Л.А. Попелянский Я.Ю, Сак Н.Н. Учет спирального распределения мышечных нагрузок при постизометрической релаксации.// Мануальная медицина.№1.- Новокузнецк, 1991. - C.5-7. 20. Касванде З.В. Дифференцированная лечебная гимнастика при отдельных синдромах шейного остеохондроза // Патология позвоночника: Материалы научнопрактической конференции (курорт Друскининкай, 2 - 4 сентября 1971г.).- Вильнюс, 1971.- С.252-255. 21. Касванде З.В. Дифференцированная лечебная гимнастика при основных синдромах шейного остеохондроза: Методические рекомендации. - Рига, 1972. - 25 с. 22. Касванде З.В. Дифференцированная лечебная гимнастика при шейном остеохондрозе на разных двигательных режимах // Клиника, лечение и профилактика заболеваний нервной системы: Материалы республиканской научнопрактической конференции, посвященной 100-летию кафедры неврологии Казанского медицинского института им. С.В. Курашова.- Казань, 1988.- С.108-112. 23. Киргизов Ю.А., Щапов А.В., Гавриков С.Ф., Ковалева Н.Т. Мануальная терапия по методу Робина Маккензи в комплексном лечении больных с люмбоишиальгиями // Вертеброневрология. - №1-2. - Казань, 1995.- С.54-57. 24. Коган О.Г., Шмидт И.Р., Толстокоров А.А., Заславский Е.С., Петров Б.Г., Рицнер М.С., Миненков В.А. Теоретические основы реабилитации при остеохондрозе позвоночника.- Новосибирск, Наука.- 1983.- 214 с. 25. Коган О.Г. Патобиомеханические проявления в опорно-двигательном аппарате предмет мануальной медицины // мануальная терапия при вертеброгенной патологии: Тез. обл. научно-практической конф. (26 - 27 мая 1986 г.) - Новокузнецк, 1986.- С.3-8. 26. Коган О.Г., Васильева Л.Ф. Атипичный локомоторный паттерн и его значение в генезе патобиомеханических изменений опорно-двигательного аппарата.// Мануальная медицина.- №1.- Новокузнецк, 1991.- С.31-38. 27. Ладыгин А.П. Клинические формы вертеброгенных деформаций у больных поясничным остеохондрозом: Автореф… дис. канд. мед. наук. - Казань, 1983.- 17 с. 28. Левит К., Захсе Й, Янда В. Мануальная медицина /пер. с нем. - М., Медицина, 1993.510 с. 29. Лисицкая Т.С. Ритм + пластика. - 2-е мзд.- М. Физкультура и спорт., 1988. - 160 с. 30. Луцик А.А. Компрессионные синдромы остеохондроза шейного отдела позвоночника. - Новосибирск: Издатель, 1997.- 400с. 31. Луцик А.А., Шмидт И.Р., Пеганова М.А. Грудной остеохондроз. - Новосибирск: Издатель, 1998. - 280 с. 32. Матев И., Банков С. Реабилитация при повреждениях руки.- София: Медицина и физкультура, 1981.- 256 с. 33. Михайлов М.К., Володина Г.И., Ларюкова Е.К. Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний позвоночника. - Казань: изд-во "ФЭН", 1993.- 140 с. 34. Петров К.Б. Неспецифические рефлекторномышечные синдромы при патологии двигательной системы (патофизиология, клиника, реабилитация): Автореф... дис. дра. мед. наук.- Новосибирск, 1998, 40 с.

52   

 

35. Петров К.Б. Клинические проявления неспецифических рефлекторно-мышечных синдромов у больных остеохондрозом позвоночника // Актуальные вопросы неврологии: Сб. трудов, посвященный 70-летию кафедры неврологии Новокузнецкого ГИДУВа.- Новокузнецк, 1997.- С.78-85. 36. Петров К.Б. Роль триггерных точек в регуляции мышечного тонуса у больных со спастической параплегией // Актуальные вопросы неврологии: Сборник трудов, посвященный 70-летию кафедры неврологии Новокузнецкого ГИДУВа.Новокузнецк, 1997.- С. 25 - 27. 37. Петров К.Б. Неспецифические рефлекторномышечные синдромы при патологии двигательной системы (патофизиология, клиника, реабилитация): дисс... д-ра. мед. наук.- Новокузнецк, 1998, 445 с. 38. Петров К.Б. Кинезотерапевтическая реабилитация дефектов осанки и фигуры: Учебное пособие для врачей. - Новокузнецк, 1999.- 38 с. 39. Петров К.Б. Физическая и кинезиологическая терапия при поражениях лицевого нерва: Методические рекомендации для реабилитологов. - Новокузнецк, 2000, 40 с. 40. Подольская М.А. Мышечная преднастройка у больных поясничным остеохондрозом. // Спондилогенные и миогенные заболевания нервной системы: Труды КГМИ.Казань, 1981.- Т.57.- С.33-35. 41. Подольская М.А. Подвижность вероятностного прогнозирования в области моторики больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза. // Материалы 3 съезда невропатологов и психиатров Белоруссии.- Минск, 1986.- С.9395. 42. Подольская М.А. Синдром дистрофии дорзальных мышц позвоночника // Актуальные вопросы неврологии: сб. трудов конференции, посвященной 70-летию кафедры неврологии Новокузнецкого ГИДУВа (16-17 апреля 1998г). - Новокузнецк, 1997.- С.86-87. 43. Попелянский Я.Ю. Вертеброгенные заболевания нервной системы. Т.1.: Вертебральные синдромы поясничного остеохондроза.- Казань, 1974.- 285 с. 44. Попелянский Я.Ю., Веселовский В.П., Попелянский А.Я., Третьяков В.П., Подольская М.А. Миофиксации в пато- и саногенезе поясничного остеохондроза. // Ж. Невропатол. и психиатр.- 1984.- Т.84.- №4.- С.503-507. 45. Попелянский А.Я., Юрчук В.Е. Метод ускорения функциональной стабилизации при вертебральном синдроме травматического и дистрофического генеза // Спондилогенные и миогенные заболевания нервной системы. Синдромология остеохондроза: Материалы конференции.- Казань, 1990. - С.135-140. 46. Попелянский Я.Ю., Осетров А.С., Соловьев А.А. Фиксационные синергии динамического мышечного корсета (некоторые синергические характеристики мышечного корсета, обусловленные биомеханическими факторами) // Вертеброневрология. - Т.5.- №1. - Казань, 1998. - С.39-41. 47. Потехин Л.Д., Коновалова Н.Г., Майер Ф.О. Физкультурно-оздоровительная работа с инвалидами, имеющими поражение органов опоры и движения: Методические рекомендации.- Новокузнецк, 1988. - 37 с. 48. Робэнеску Н. Нейромоторное перевоспитание.Бухарест, Медицинское издательство, 1972.- 267с. 49. Родькин В.А., Чоговадзе М.А. Методика лечебной гимнастики при клинических проявлениях остеохондроза позвоночника (санаторный этап реабилитации) // Мануальная терапия в артровертеброневрологии: тез.конф. (13-16 марта 1990 г.). Новокузнецк, 1990.- С.107-110.

53   

 

50. Рубникович И.Э. Использование комплексов ушу при шейном остеохондрозе позвоночника // Актуальные вопросы неврологии: Сб. трудов, посвященный 70летию кафедры неврологии Новокузнецкого ГИДУВа.- Новокузнецк, 1997.- С.106108. 51. Семенова К.А. Детские церебральные параличи.- М., Медицина, 1968.- 259 с. 52. Семенова К. А., Мастюкова Е. М., Смуглин М. Я. Клиника и реабилитационная терапия детских церебральных параличей. - М., Медицина, 1972. - 328 с. 53. Семенова К. А., Махмудова М. Н. Медицинская реабилитация и социальная адаптация больных детским церебральным параличем. - Ташкент, Медицина, 1979. - 490 с. 54. Ситель А.Б., Авакян Г.Н., Белицкий А.С. Электронейромиографический контроль сегментарных структур спинного мозга при лечении больных с компрессионными синдромами поясничного остеохондроза // Мануальная терапия в артровертеброневрологии: тез. конф. (13-16 марта 1990 г.). - Новокузнецк, 1990.С.56-59. 55. Ситель А. Б. Мануальная медицина. - М., Медицина, 1993.- 244 с. 56. Ситель А.Б., Никонов С.В. Мануальная терапия в комплексном лечении больных с компрессионными синдромами поясничного остеохондроза в зависимости от пространственного расположения межпозвонковых грыж // Тезисы Первого съезда мануальных терапевтов России (25-26 ноября 1999г.).- М., 1999. - С.75-77. 57. Тревелл Дж.Г., Симонс Д.Г. Миофасциальные боли. Т.1. / Пер. с англ.- М., Медицина, 1989. - 240 с. 58. Уайдер Д. Бодибилдинг: Фундаментальный курс / Пер. с англ.- М.: СП "Уайдер спорт-СУ", 1992. - 166 с. 59. Химочко А.П. Динамика дискогенного тонического синдрома: от защитного рефлекса к конверсионной реакции // Тезисы Российской научно-практической конференции "Патологическая боль" (14-16 октября 1999г.). - Новосибирск, 1999. - С.100-102. 60. Чеченин А.Г. Спинальные рефлексы в мануальной медицине // Тезисы Первого съезда мануальных терапевтов России (25-26 ноября 1999г.).- М., 1999. - С.38-39. 61. Чеченин А.Г. Постноцицептивная релаксация в лечении миофасциальных болевых синдромов // Тезисы Российской научно-практической конференции "Патологическая боль" (14-16 октября 1999г.). - Новосибирск, 1999. - С.126-128. 62. Шамбуров Д.А. Ишиас: 2-е изд-е.- М., Медгиз.- 1950.- 220с. 63. Шварцнеггер А., Доббинс Б. Энциклопедия современного бодибилдинга: Руководство в 3 томах.- Т.1 / Пер.с англ.- М.: Физкультура и спорт, 1993. - 160с. 64. Шмидт И.Р. Введение в прикладную кинезиологию // Мануальная медицина. - №11. Новокузнецк, 1996. - С.22-27. 65. Юсевич Ю.С. Очерки по клинической электромиографии.- М., Медицина, 1972.128с. 66. Bobat B. Die Hemiplegie Erwachsener.- Stuttgart: Thieme, 1980.- 284 s. 67. Vanderburgh D.F., Kelly W.M. Radiographic assesment of discogenic disease of the spine // Neurosurg. Clin. N. Am.- 1993.- Gen.- V.4 (1).- P.13-33. 68. Maitland G.D. Vertebral Manipulation. - London: Butterworth & Compani LTD, 1986.

54   

 

Об авторе Петров Константин Борисович. Место работы, должность: Новокузнецкий ГИДУВ. Заведующий кафедрой лечебной физкультуры, физиотерапии и курортологии. Учёная степень, звание: доктор медицинских наук, профессор. Адрес: 654005. г. Новокузнецк, Кемеровской области. Проспект Строителей, 5, ГИДУВ, каф. ЛФК, физиотерапии и курортологии. Петрову К.Б. Или 654063. . г. Новокузнецк, Кемеровской области. Ул. Димитрова, 44-а, каб. 101, Петрову К.Б. Телефоны: Рабочий - 8(384-3) 43-24-88. Домашний - 8(384-3) 76-41-82. E-mail: [email protected]

55   

   

56