Реконструктивно-пластические операции при лечении опухолевой патологии наружных половых органов у женщин. Учебно-методическое пособие

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ЖАРОВ А.В.

РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕВОЙ ПАТОЛОГИИ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ У ЖЕНЩИН учебно-методическое пособие

Челябинск 2003

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ЖАРОВ А.В.

РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕВОЙ ПАТОЛОГИИ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ У ЖЕНЩИН учебно-методическое пособие

РАССМОТРЕНО на заседании УМК Протокол № 14 от « 15 » октября 2003 г. Председатель УМК _____________Проф. В.А.Романенко

Челябинск 2003

УТВЕРЖДЕНО на заседании Учёного Совета __________________________ « 31 » октября 2003 г.

АННОТАЦИЯ В методическом пособии рассмотрены способы реконструктивнопластических операций при обширных резекциях вульвы и вульвэктомии у женщин с опухолевой патологией наружных половых органов. Анализируются осложнения и отдалённые результаты лечения. Определены мероприятия по предупреждению негативных моментов, влияющих на результаты хирургического лечения с использованием пластических операций. Приведены показания к различным способам пластики в зависимости от объёма удаляемых тканей. Методическое пособие предназначено для врачей онкологов, гинекологов, научных работников медицинских учреждений онкологического профиля. Учреждение-разработчик: Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования. Автор: д.м.н., профессор А.В. Жаров Рецензент: зав. кафедрой онкологии Челябинской государственной медицинской академии, д.м.н., профессор С.В. Яйцев

ВВЕДЕНИЕ Высокая эффективность хирургического лечения злокачественных опухолей вульвы сочетается с большим числом ранних и поздних послеоперационных осложнений. Фасциально-футлярное удаление наружных половых органов приводит к образованию обширного раневого дефекта, устранение которого составляет нелёгкую хирургическую задачу. Дефицит тканей при ушивании раны приводит к чрезмерному натяжению кожи в проекции наложенных швов, что ведёт к нарушению кровоснабжения, которое усугубляется послеоперационным отёком тканей. Выделения из влагалища, акт дефекации и мочеиспускание способствуют инфицированию области послеоперационной раны, что приводит к нагноению с образованием обширных раневых дефектов. Заживление идёт вторичным натяжением в течение длительного времени. Частым исходом нагноения является рубцевание тканей. Грубые рубцы в области вульвы и промежности вызывают дискомфорт, боли, дизурические явления, диспареунию. Особую актуальность эта проблема приобретает при лечении распространённых форм рака вульвы и рецидивов заболевания, когда опухоль находится в непосредственной близости или распространяется на уретру и/или влагалище, кожу промежности, прямую кишку. Выполнение комбинированных операций в данной ситуации ведёт к ещё большему числу послеоперационных осложнений, связанных с нагноением раны и образованием грубых рубцов. В ряде случаев образовавшийся тканевой дефект просто невозможно закрыть без помощи пластической операции. Интенсивное развитие реконструктивно-пластической хирургии заставило нас пересмотреть некоторые вопросы хирургического лечения рака вульвы и найти новые способы укрытия раневых дефектов после обширных резекций вульвы, простой и комбинированной вульвэктомии.

Глава I . СПОСОБЫ ЗАКРЫТИЯ РАНЕВЫХ ДЕФЕКТОВ ПОСЛЕ ВУЛЬВЭКТОМИИ И ОБШИРНЫХ РЕЗЕКЦИЙ ВУЛЬВЫ Наиболее часто из злокачественных опухолей наружных половых органов женщин встречается рак вульвы, на который приходится более 90% случаев всех впервые выявленных больных. Для лечения локализованных форм рака вульвы используется вульвэктомия, которая по показаниям может дополняться различной по объёму лимфаденэктомией, выполняемой из раздельных разрезов. При распространённых формах рака вульвы показана вульвэктомия единым блоком с регионарным лимфатическим коллектором. Близкое расположение первичного очага к рядом расположенным анатомическим структурам (уретра, влагалище, анус) или переход на них сочетается с резекцией этих органов. Кроме рака вульвы полное удаление наружных половых органов выполняется при других злокачественных опухолях, таких как рак бартолиниевой железы, меланома, саркомы вульвы. При длительно существующих нейродистрофических процессах вульвы с яркой клинической картиной, плохо поддающихся консервативной терапии и выраженными изменениями тканей так же необходима вульвэктомия. Однако необходимо помнить, что даже простая вульвэктомия без лимфаденэктомии и резекции рядом расположенных анатомических структур является калечащей операцией, сопровождающейся большим числом послеоперационных осложнений и серьёзными функциональными нарушениями. При хирургическом лечении предрака, внутриэпителиального, малых форм рака, базалиом и большого размера доброкачественных опухолей вульвы нередко используются различные варианты обширных резекций наружных половых органов. Обширные резекции вульвы так же сопровождаются большим числом ранних и поздних послеоперационных осложнений и неудовлетворительными косметическими результатами лечения.

С целью уменьшения негативных последствий хирургического лечения злокачественных новообразований вульвы, возникающих после разных вариантов вульвэктомии и обширных резекций вульвы, нами используются различные способы пластики тканевого дефекта. В зависимости от вида хирургического вмешательства и используемой реконструктивно-пластической операции мы выделяем следующие основные варианты лечения: 1. Обширные резекции вульвы: а) передняя гемивульвэктомия с пластикой перемещёнными кожнофасциальными предлобково-гипогастральными лоскутами на ножке; б) задняя гемивульвэктомия с пластикой перемещёнными параллельными ягодично-бедренными кожными лоскутами на ножке; в) субтотальная резекция вульвы с пластикой перемещёнными кожно-фасциальными бедренно-ягодичными лоскутами на ножке; г) левосторонняя или правосторонняя гемивульвэктомия с пластикой перемещённым кожно-фасциальным лоскутом на ножке с задней поверхности бедра. 2. Вульвэктомии: а) простая вульвэктомия или вульвэктомия с лимфаденэктомией из раздельных разрезов с пластикой перемещёнными кожно-фасциальными лоскутами на ножке с задних поверхностей бёдер; б) вульвэктомия единым блоком с пахово-бедренными лимфатическими узлами и пластикой перемещёнными кожно-фасциальными лоскутами на ножке с задних поверхностей бёдер. В клинической практике при лечении злокачественных опухолей вульвы чаще всего выполняется оперативное вмешательство, предусматривающее полное удаление наружных половых органов. Для закрытия образовавшихся тканевых дефектов после простой и комбинированной вульвэктомии нами предложены два способа хирургического лечения с реконструкцией вульвы. Первый используется при вульвэктомии без лимфаденэктомии или когда ре-

гионарные лимфатические узлы удалялись с помощью дополнительных разрезов. Второй – при удалении лимфатических узлов единым блоком с вульвой. СПОСОБ I простая вульвэктомия или вульвэктомия с лимфаденэктомией из раздельных разрезов с пластикой перемещёнными кожно-фасциальными лоскутами на ножке с задних поверхностей бёдер Этот способ хирургического лечения используется наиболее часто. Он может быть применён как при стандартной, так и при комбинированной вульвэктомии. Для закрытия раны в области вульвы используются кожнофасциальные лоскуты с задних поверхностей бёдер. Кровоснабжение лоскутов происходит за счёт: 1) нижней прямокишечной артерии и артерии промежности, которые являются ветвями внутренней срамной артерии из системы внутренностных ветвей внутренней подвздошной артерии; 2) нижней ягодичной артерии, являющейся пристеночной ветвью внутренней подвздошной артерии; 3) поверхностных ветвей медиальной артерии, окружающей бедренную кость, берущей начало из глубокой артерии бедра. Схема формирования лоскутов представлена на рисунке 1. Основной принцип при укрытии раны, который мы предложили и строго его придерживаемся, состоит в следующем – рана, образовавшаяся после фасциально-футлярного иссечения наружных половых органов, должна быть укрыта адекватными кожно-фасциальными лоскутами. Под понятием адекватности понимаем такое формирование лоскута, когда риск ранних и отсроченных осложнений был минимальным. Для этого при формировании лоскутов соблюдались следующие основные правила: 1) длина лоскута не должна превышать ширины его основания более чем в два раза; 2) начинает формироваться лоскут перпендикулярно ране после вульвэктомии; 3) заканчивается формирование лоскута строго у ягодичной складки; 4) при форми-

ровании лоскута подкожная жировая клетчатка рассекается вертикально до широкой фасции бедра, после чего последняя рассекается по контуру формируемого лоскута, и лоскут легко отделяется от подлежащих мышц. Придерживаясь основного принципа и правил формирования лоскута, достигаются оптимальные косметические и функциональные результаты пластики. Методика операции После выполнения типовой или комбинированной вульвэктомии приступаем к формированию лоскутов и закрытию послеоперационной раны. Изначально узловые лавсановые швы накладываются на заднюю стенку влагалища и остатки кожи промежности, одновременно достигается надёжный дополнительный гемостаз. Боковые стенки влагалища частично подшиваются к коже ягодичных областей до места, откуда начинаем формировать кожно-фасциальные лоскуты. Лоскуты формируются с помощью скальпеля строго по правилам, описанным выше. Гемостаз производится электроножом. После того, как лоскут сформирован, для лучшего сопоставления тканей ножницами подрезаются острые кожные уголки, образовавшиеся в месте начала формирования лоскута. Первый уголок (задний) находится у основания лоскута – это место перехода кожи бедра в кожу ягодичной области. Второй (передний) – это место перехода раны после вульвэктомии на рану задней поверхности бедра в месте забора лоскута. Следующим этапом накладывается прочный шов по Донати между подрезанным передним уголком и ягодичной складкой, где закончил формироваться лоскут. Далее лоскут перемещается на рану после вульвэктомии, при его избытке верхушка лоскута отсекается ножницами. Верхушка лоскута фиксируется узловыми швами к коже лобка, латеральный край к генито-феморальной складке до места наложения шва по Донати. Подкожная жировая клетчатка лоскута и кожи бедра не ушивается. Швы накладываются только на кожу с захватом её не более 2-3 мм.

Данная методика подшивания кожного лоскута минимально нарушает его кровоснабжение и позволяет избежать краевых некрозов. Медиальный край с места подрезания заднего уголка лоскута последовательно подшивается к стенкам влагалища и коже парауретральной зоны до уровня уретры. При резекции уретры лоскут подшивается узловыми викриловыми швами непосредственно к ней. Аналогичным образом операция выполняется с противоположной стороны. По завершению этого этапа лоскуты остаются свободными только по средней линии выше уретры. На коже лобка делаются два дополнительных разреза, через которые подводятся трубки для вакуумдренирования под каждый лоскут. Затем накладываются 3-4 провизорных шва на надкостницу в проекции лонного сочленения между медиальными краями лоскутов. После чего нитки от провизорных швов последовательно и параллельно подшиваются к свободному медиальному краю правого и левого лоскутов, и края лоскутов фиксируются к надкостнице, формируя тем самым искусственную половую щель. В мочевой пузырь вводится катетер, который удаляется на 7-8 день вместе с вакуум-дренажом. Постельный режим длится 7-9 дней. Швы снимаются на 10-12 день. Сидеть не разрешается в течение 3 недель. Основные ошибки при выполнении операции 1). При формировании лоскут отсепаровывается не от подлежащих мышц, а по жировой клетчатке между кожей и широкой фасцией бедра. В данном тканевом пласте проходят веточки нижней прямокишечной артерии, нижней ягодичной артерии и артерии промежности, что ведёт к их повреждению и возникновению краевых некрозов лоскутов. 2). Длина лоскута превышает в два раза или более ширину его основания. В данной ситуации длины сосудистых веточек не хватает для полноценного питания лоскута по всей его протяжённости, и неминуемо возникают краевые некрозы лоскутов в области его верхушки.

3). Лоскут формируется под углом к ране после вульвэктомии менее 90о. Чем острее угол, тем выше риск краевых некрозов, возникающих в области верхушки и медиального края лоскута. Некрозы в данной ситуации возникают за счет изменения характера кровоснабжения. Артериальный лоскут становится простым кожным лоскутом, что существенно ухудшает его кровоснабжение в дистальных отделах. 4). Разрез не доходит до ягодичной складки. В этой ситуации перемещение лоскута затруднено, образуется угол между его основанием и верхушкой, что приводит к зиянию влагалища даже при стандартной вульвэктомии и худшим косметическим результатам. 5). Для фиксации лоскута ушивается подкожная жировая клетчатка. Это приводит к передавливанию сосудистых веточек, проходящих в жировой клетчатке, питающих лоскут, что существенно усугубляет его кровоснабжение и способствует развитию краевых некрозов. Для пластики раневого дефекта при хирургическом лечении рака вульвы зарубежными авторами предложены кожно-мышечные лоскуты. Чаще всего используется лоскут с включением ягодичной мышцы (Hurwitz D. et al., 1980; Knapstein P.G. et al., 1985) и мышцы напрягающей широкую фасцию бедра (Chafe W. et al., 1983). Следует отметить, что травматичность операции повышается, так как нарушается целостность мышц. Увеличивается длительность операции. Толщина этих лоскутов существенно больше, чем кожно-фасциального, что ведёт к ряду негативных моментов после приживления лоскутов. Избыток тканей вызывает у больных дискомфорт в области вульвы и дизурические расстройства. Всё вышеперечисленное послужило поводом к тому, что мы отказались от использования кожно-мышечных лоскутов для пластики дефектов вульвы и используем более простую и эффективную пластику кожно-фасциальными лоскутами.

СПОСОБ II вульвэктомия единым блоком с пахово-бедренными лимфатическими узлами и пластикой перемещёнными кожно-фасциальными лоскутами на ножке с задних поверхностей бёдер Этот способ используется у больных, когда опухоль имеет большие размеры, глубокую инвазию подкожной жировой клетчатки, распространяется на соседние анатомические структуры и/или пальпируются крупные метастазы в пахово-бедренных лимфатических узлах. Пластика осуществляется во всех случаях перемещёнными кожно-фасциальными лоскутами на ножке с задних поверхностей бёдер, как и при первом варианте оперативного лечения. В отличие от первого варианта иссечение первичного очага и регионарных лимфатических узлов проводится единым блоком. При удалении пахово-бедренных лимфатических узлов иссекаются паховые, иногда генитофеморальные складки. Вульвэктомия одновременно может дополняться резекцией влагалища и/или уретры, резекцией кожи ягодичной области. Таким образом, иссечение при данном способе оперативного лечения более обширно и осуществляется единым блоком. На рисунке 2 представлены контуры разрезов при одноблочной расширенной вульвэктомии с пластикой. Это наиболее эффективный вариант оперативного лечения при распространённых формах рака вульвы, но, к сожалению и наиболее травматичный, сопровождающийся наибольшей частотой послеоперационных осложнений. Осложнения чаще всего возникают со стороны ран после лимфаденэктомии и проявляются довольно длительной лимфореей из сформированных диастазов. Однако разрезы, произведённые вдоль физиологических складок и силовых линий кожи, способствуют заживлению диастазов без грубых рубцов с хорошими функциональными и косметическими результатами. На рисунке 3 представлен вид через 4 месяца после одноблочной комбинированной вульвэктомии с пластикой кожно-фасциальными лоскутами на ножке с задних поверхностей бёдер.

Методика операции После фасциально-футлярного удаления регионарных лимфатических узлов мобилизованные блоки низводятся в сторону промежности и остаются фиксированными лишь к большим половым губам посредством паховых складок и клетчатки предлобковой области. Раны после лимфаденэктомии ушиваются с оставлением трубок для вакуум-дренирования. Далее больная укладывается в положение, как на гинекологическом кресле, и приступаем к удалению наружных половых органов. При необходимости к препарату присоединяются генито-феморальные складки, часть уретры и/или влагалища, кожа ягодичной области. После тщательно выполненного гемостаза приступаем к выкраиванию лоскутов и закрытию раны в области вульвы и промежности. Методика соответствует таковой, как и при операции, выполняемой из отдельных разрезов. После завершения оперативного вмешательства в мочевой пузырь вводится катетер, который оставляется на 7-8 дней. Вакуумдренаж, дренирующий область вульвы, удаляется на 7-8 день, из паховых областей - на 8-16 день. Постельный режим длится 7-9 дней. Швы снимаются на 10-12 день. Садиться разрешается через 3 недели после оперативного вмешательства. Все реконструктивно-пластические операции сопровождаются довольно длительным постельным режимом. С целью профилактики пневмонии и тромбоэмболических осложнений со второго дня после хирургического вмешательства назначается лечебно-профилактическая гимнастика, массаж, препараты, разжижающие кровь и улучшающие венозный и лимфатический отток от нижних конечностей. Антибактериальная терапия продолжается от 7 до 14 дней в зависимости от объёма оперативного вмешательства. Повязки накладываются только на швы после лимфаденэктомии, которые обрабатываются 1 раз в день насыщенным раствором марганца. Швы в области вульвы и промежности обрабатываются 3-4 раза в день так же насыщенным раствором марганца, но повязки не накладываются. Больная лежит на стерильной

пелёнке в положении лягушки с подложенным под коленки валиком. Промежность, вульва и гипогастральная область прикрываются стерильной пелёнкой. В ряде клинических ситуаций приходится сталкиваться с тем, что патологический очаг имеет относительно небольшие размеры, локализуется на ограниченном участке вульвы, и при этом отсутствуют нейродистрофические изменения наружных половых органов. У таких пациенток вульвэктомия не целесообразна и можно ограничиться резекцией вульвы. Однако обширные резекции вульвы влекут за собой большое число послеоперационных осложнений, неудовлетворительные функциональные и косметические результаты лечения. Во избежание негативных последствий обширных резекций вульвы нами предложены 4 способа закрытия тканевых дефектов в зависимости от места расположения первичного очага. СПОСОБ I передняя гемивульвэктомия с пластикой перемещёнными кожно-фасциальными предлобково-гипогастральными лоскутами на ножке Этот способ используется при локализации патологического очага в передней половине вульвы. На рисунке 4 представлены контуры разрезов, используемые при передней гемивульвэктомии с пластикой. В дальнейшем при рассмотрении и других вариантов пластики при обширных резекциях вульвы чёрным цветом выделена зона иссечения, а стрелками указаны направления перемещения лоскутов. Раневой дефект закрывается с помощью лоскутов сформированных с предлобковой области и частично гипогастральной области живота выше паховой складки. Толщина лоскутов соответствует толщине иссеченных тканей при передней гемивульвэктомии. Питание лоскутов происходит за счёт ветвей поверхностных надчревных артерий.

Методика операции После того как выполнена стандартная или комбинированная передняя гемивульвэктомия, приступаем к формированию лоскутов. Кожно-фасциальные лоскуты выкраиваются с помощью скальпеля, гемостаз производится электроножом. Разрез достигает апоневроза наружной косой мышцы живота и надкостницы лобка, после чего намеченные лоскуты от них отсепаровываются. Далее накладывается погружной кожно-надкостничный шов, с помощью которого начинает формироваться будущая половая щель. Он фиксирует кожу лобка точно посередине между лоскутами к надкостнице в области лонного сочленения. Следующим этапом послойно ушиваются места забора лоскутов. Сформированные лоскуты последовательно подшиваются к коже генито-феморальной складки, большим и малым половым губам, преддверию влагалища и коже парауретральной области. При резекции уретры её резецированные края подшиваются к влагалищу и примыкающим краям низведённых лоскутов. Затем накладываются 2-3 провизорных шва на надкостницу в проекции лонного сочленения между медиальными краями лоскутов. После чего нитки от провизорных швов последовательно и параллельно подшиваются к медиальному краю правого и левого лоскутов, и края лоскутов фиксируются к надкостнице, формируя тем самым половую щель. Под лоскуты рядом с уретрой подводятся тонкие резиновые дренажи, которые удаляются на 3 день. В мочевой пузырь вводится катетер, который удаляется на 7-8 день. Постельный режим длится 7 дней. Швы снимаются на 10-12 день. СПОСОБ II задняя гемивульвэктомия с пластикой перемещёнными параллельными ягодично-бедренными кожными лоскутами на ножке Второй способ используется при локализации патологического очага в задней трети вульвы и промежности. На рисунке 5 представлены контуры разрезов, используемые при задней гемивульвэктомии с пластикой. Проекция

иссечения расположена над сфинктером прямой кишки, ишиоректальной ямкой и задней половиной вульвы. В данной анатомической зоне толщина подкожной жировой клетчатки варьирует от 0,5 см над сфинктером до нескольких сантиметров в области ишиоректальной ямки, но при этом толщина иссекаемого блока не превышает 1,5 см. Раневой дефект закрывается с помощью лоскутов, сформированных с ягодичных областей и частично задних поверхностей бёдер, параллельно иссекаемому блоку. Кровоснабжение данного анатомического региона очень хорошее, а величина формируемых лоскутов небольшая, поэтому кожные лоскуты можно формировать с подлежащей жировой клетчаткой не более 0,5-1,0 см без угрозы их некроза. Питание лоскутов осуществляется за счёт ветвей нижней прямокишечной и нижней ягодичной артерий. Методика операции После выполнения стандартной или комбинированной задней гемивульвэктомии, приступаем к формированию лоскутов. Кожные лоскуты выкраиваются с помощью скальпеля, гемостаз производится электроножом. При формировании кожных лоскутов на них должно оставаться 0,5-1,5 см подкожной жировой клетчатки, соразмеримой с клетчаткой, удалённой в препарате. Места забора лоскутов ушиваются наглухо. Затем лоскуты последовательно подшиваются к коже ануса, половым губам и влагалищу. По средней линии лоскуты сшиваются между собой. Под лоскуты подводятся тонкие резиновые дренажи, которые удаляются на 3 день. В мочевой пузырь вводится катетер на 7-8 дней. Постельный режим длится 7 дней. Швы снимаются на 10-12 день. Садиться разрешается через 3 недели после оперативного вмешательства.

СПОСОБ III субтотальная резекция вульвы с пластикой перемещёнными кожнофасциальными бедренно-ягодичными лоскутами на ножке Третий способ используется при локализации опухоли в задней половине вульвы. В отличие от второго варианта размер патологического очага был больше или имелись множественные очаги, располагавшиеся ближе к передней половине вульвы. На рисунке 6 представлены контуры разрезов, используемые при операции субтотальной вульвэктомии с пластикой. При данном варианте оперативного лечения можно практически полностью удалять большие и малые половые губы, оставляя только клитор. Раневой дефект закрывается с помощью лоскутов, формируемых с задних поверхностей бёдер и частично ягодичных областей. Так как величина лоскутов при этом способе пластики меньше чем при вульвэктомии лоскуты могут формироваться под углом менее 90о без угрозы их краевых некрозов. Толщина лоскутов соответствует толщине иссеченных тканей. Питание лоскутов осуществляется за счёт ветвей нижней прямокишечной и нижней ягодичной артерий. Методика операции По завершении стандартной или комбинированной субтотальной вульвэктомии приступаем к формированию лоскутов. Кожно-фасциальные лоскуты выкраиваются с помощью скальпеля, гемостаз производится электроножом. При выкраивании лоскутов глубина разреза должна достигать широкой фасции бедра. Места забора лоскутов ушиваются наглухо. Затем лоскуты подшиваются к краям раны. Под лоскуты подводятся резиновые выпускники, которые удаляются на 3 день после операции. В мочевой пузырь вводится катетер на 7-8 дней. Постельный режим длится 7 дней. Швы снимаются на 10-12 день. Садиться разрешается через 3 недели после оперативного вмешательства.

СПОСОБ IV левосторонняя или правосторонняя гемивульвэктомия с пластикой перемещённым кожно-фасциальным лоскутом на ножке с задней поверхности бедра Четвёртый способ используется при локализации патологического очага на половых губах без перехода на срединные структуры. На рисунке 7 представлены контуры разрезов, используемые при операции правосторонняя гемивульвэктомия с пластикой. Раневой дефект закрывается с помощью лоскута формируемого с задней поверхности бедра. Толщина лоскута соответствует толщине иссеченных тканей. Питание лоскута, принципы его формирования и основные ошибки при выполнении операции такие же как при вульвэктомии с пластикой. Методика операции После выполнения стандартной или комбинированной гемивульвэктомии приступаем к формированию лоскута. Кожный лоскут выкраивается с помощью скальпеля, гемостаз производится электроножом. При выкраивании лоскута глубина разреза должна достигать широкой фасции бедра. Место забора лоскута ушивается наглухо. Для достижения симметрии со стороны противоположной иссечению может быть дополнительно иссечён клиновидный участок кожи и резецирована малая половая губа, что показано на рисунке 7. Под лоскут через дополнительный разрез на коже лобка подводится трубка для вакуум-дренирования. Затем лоскут подшивается к краям раны. В мочевой пузырь вводится катетер, который оставляется на 7-8 дней. Вакуумдренаж удаляется на 7-8 день. Постельный режим длится 7 дней. Швы снимаются на 10-12 день. Садиться разрешается через 3 недели после оперативного вмешательства.

Глава II. ОСЛОЖНЕНИЯ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ Серьёзной проблемой хирургического лечения злокачественных новообразований вульвы является высокая частота послеоперационных осложнений. К наиболее часто встречаемым ранним послеоперационным осложнениям относятся нагноение и кровотечение из послеоперационной раны. Эти осложнения возникают в первые дни после операции и могут затягивать послеоперационный период до нескольких недель. Отсроченные послеоперационные осложнения возникают после заживления и связаны с грубыми рубцами в области вульвы и дефицитом мягких тканей. К наиболее частым отсроченным послеоперационным осложнениям относятся: дизурические расстройства, стеноз влагалища, боли и дискомфорт в области вульвы. Мы изучили эффективность реконструктивно-пластических операций в плане предупреждения ранних и отсроченных послеоперационных осложнений в сравнении с пациентками, у которых реконструкция наружных половых органов не выполнялась. Ранние послеоперационные осложнения несравнимо чаще встречались у пациенток без пластики раневого дефекта. Наиболее частым осложнением было нагноение послеоперационной раны. В целом, у больных без пластики раневого дефекта оно встречалось в 85,6% случаев, с использованием пластических операций в 7,9% наблюдений, достоверность различий составила Р