Сахарный диабет. Учебно-методическое пособие. Этиология, патогенез, клиника, дифференциальный диагноз, способы лечения

МИНИСТЕРСТВО ВОЛГОГРАДСКАЯ КАФЕДРА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО И

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МЕДИЦИНСКАЯ ВНУТРЕННИХ

РФ

АКАДЕМИЯ

БОЛЕЗНЕЙ

СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО

САХАРНЫЙ

ФАКУЛЬТЕТОВ

ДИАБЕТ

У ЧЕБНО - МЕТОДИЧЕСКОЕ

ПОСОБИЕ

ВЫПУСК 1 ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Волгоград 2002

ÁÁÊ 54.151.602.3 Ñ22 Ñîñòàâèòåëè: ä-ð ìåä. íàóê, ïðîô. Ì.Å. Ñòàöåíêî; êàíä. ìåä. íàóê, äîö. À.Ô. Êîñèöûíà; êàíä. ìåä. íàóê, àññèñò. Ñ.Â. Òóðêèíà; âðà÷ Ñ.Ë. Áîëîòîâà Ðåöåíçåíòû: ä-ð ìåä. íàóê, ïðîô. Ñ.Â. Íåäîãîäà; ä-ð ìåä. íàóê, ïðîô. Ï.À. Áàêóìîâ

Ñ22

Ñàõàðíûé äèàáåò: Ó÷åáíî-ìåòîäè÷åñêîå ïîñîáèå. Âûï. 1: Ýòèîëîãèÿ, ïàòîãåíåç, êëèíèêà, äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç, ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ / Ñîñò. Ì.Å. Ñòàöåíêî, À.Ô. Êîñèöûíà, Ñ.Â. Òóðêèíà, Ñ.Ë. Áîëîòîâà. — Âîëãîãðàä: Èçä-âî ÂîëÃÓ, 2002. — 64 ñ.  äàííîì ïîñîáèè ïðåäñòàâëåíû ñîâðåìåííûå äàííûå îá ýòèîëîãèè, ïàòîãåíåçå ñàõàðíîãî äèàáåòà 1-ãî è 2-ãî òèïîâ. Îòðàæåíû âîïðîñû êëèíèêè ñàõàðíîãî äèàáåòà. Îñîáîå âíèìàíèå îáðàùåíî íà ðàííèå ïðèçíàêè çàáîëåâàíèÿ, îñîáåííîñòè ïîðàæåíèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû, ïî÷åê, ãëàç, íåðâíîé ñèñòåìû è ñîñòîÿíèÿ ïîëîñòè ðòà. Áîëüøîå âíèìàíèå àâòîðû óäåëèëè ïðèíöèïàì ëå÷åíèÿ ñàõàðíîãî äèàáåòà, ïðèìåíåíèþ ïðåïàðàòîâ èíñóëèíà è òàáëåòèðîâàííûõ ñàõàðîñíèæàþùèõ ñðåäñòâ. Ïîñîáèå èëëþñòðèðîâàíî òàáëèöàìè, ñõåìàìè, îáîáùàþùèìè àëãîðèòìàìè. Ïîñîáèå ïðåäíàçíà÷åíî äëÿ ñòóäåíòîâ âñåõ ôàêóëüòåòîâ ìåäèöèíñêîãî âóçà, èíòåðíîâ, êëèíè÷åñêèõ îðäèíàòîðîâ, à òàêæå áóäóò ïîëåçíû è òåðàïåâòàì.

© Ñîñòàâëåíèå. Ì.Å. Ñòàöåíêî, À.Ô. Êîñèöûíà, Ñ.Â. Òóðêèíà, Ñ.Ë. Áîëîòîâà, 2002 © Âîëãîãðàäñêàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ, 2002

ПРЕДИСЛОВИЕ Ñàõàðíûé äèàáåò ÿâëÿåòñÿ îäíîé èç ñåðüåçíåéøèõ ìåäèêîñîöèàëüíûõ ïðîáëåì íàøåãî âðåìåíè, îòíîñÿùèõñÿ ê ïðèîðèòåòíûì íàïðàâëåíèÿì íàöèîíàëüíûõ ñèñòåì çäðàâîîõðàíåíèÿ ïðàêòè÷åñêè âñåõ ñòðàí ìèðà. Ñàõàðíûé äèàáåò øèðîêî ðàñïðîñòðàíåí, çàòðàãèâàåò èíòåðåñû ëþäåé âñåõ âîçðàñòîâ, õàðàêòåðèçóåòñÿ ðàííåé èíâàëèäèçàöèåé è âûñîêîé ñìåðòíîñòüþ.  ïîñëåäíèå ãîäû ñàõàðíûé äèàáåò óñòîé÷èâî çàíÿë òðåòüþ ïîçèöèþ ñðåäè íåïîñðåäñòâåííûõ ïðè÷èí ñìåðòè, óñòóïàÿ òîëüêî ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûì è îíêîëîãè÷åñêèì çàáîëåâàíèÿì. Ñîöèàëüíûå ïîñëåäñòâèÿ ñàõàðíîãî äèàáåòà òàêæå íåáëàãîïðèÿòíû, òàê êàê êîíòðîëü è òåðàïèÿ äàííîãî çàáîëåâàíèÿ òðåáóþò îò ñèñòåìû çäðàâîîõðàíåíèÿ î÷åíü áîëüøèõ çàòðàò.  íàñòîÿùåå âðåìÿ â ìèðå íàñ÷èòûâàåòñÿ áîëåå 150 ìèëëèîíîâ áîëüíûõ ñàõàðíûì äèàáåòîì, ÷òî ñîñòàâëÿåò îò 2 % äî 5 % íàñåëåíèÿ çàïàäíûõ ñòðàí è äî 10—15 % â ðàçâèâàþùèõñÿ ñòðàíàõ.  ïðîìûøëåííî ðàçâèòûõ ñòðàíàõ ìèðà êàæäûå 10—15 ëåò êîëè÷åñòâî áîëüíûõ ñàõàðíûì äèàáåòîì â ñðåäíåì âîçðàñòàåò â äâà ðàçà. Ïðèìåðíî ó 11 % íàñåëåíèÿ èíäóñòðèàëüíûõ ñòðàí âûÿâëÿåòñÿ íàðóøåíèå òîëåðàíòíîñòè ê ãëþêîçå; åæåãîäíî ó 1—5 % èç íèõ ðàçâèâàåòñÿ ñàõàðíûé äèàáåò 2-ãî òèïà. Ïðåäïîëàãàåòñÿ, ÷òî ê 2010 ãîäó áîëüíûõ ñàõàðíûì äèàáåòîì áóäåò íà ïëàíåòå îêîëî 240 ìèëëèîíîâ.  Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè ñàõàðíûì äèàáåòîì ñòðàäàåò îêîëî 8 ìèëëèîíîâ ÷åëîâåê. Ñàõàðíûì äèàáåòîì 1ãî òèïà ñòðàäàþò 0,25 % ëþäåé â âîçðàñòå äî 20 ëåò. Äåòè ñîñòàâëÿþò 54 % âñåõ ïàöèåíòîâ ñàõàðíûì äèàáåòîì 1-ãî òèïà. Ãåñòàöèîííûé ñàõàðíûé äèàáåò îáíàðóæèâàåòñÿ ó 3 % âñåõ áåðåìåííûõ, îêîëî 1 % ñîñòàâëÿåò âòîðè÷íûé ñàõàðíûé äèàáåò. Ñàõàðíûé äèàáåò 2-ãî òèïà — ýòî íàèáîëåå ÷àñòàÿ ôîðìà ñàõàðíîãî äèàáåòà, êîòîðàÿ îïðåäåëÿåòñÿ â 85—90 % ñëó÷àåâ. Ê ñîæàëåíèþ, äåéñòâèòåëüíîñòü òàêîâà, ÷òî íà ñåãîäíÿøíèé äåíü íà îäíîãî îáðàòèâøåãîñÿ çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ áîëüíîãî ñàõàðíûì äèàáåòîì 2-ãî òèïà ïðèõîäèòñÿ 2—3 ÷åëîâåêà, íå çíàþùåãî î ñâîåé áîëåçíè. Ïðè ýòîì íå ìåíåå 40 % èç íèõ óæå ñòðàäàþò ðàçëè÷íûìè ïîçäíèìè îñëîæíåíèÿìè ñàõàðíîãî äèàáåòà: ÈÁÑ, íåôðîïàòèåé, ðåòèíîïàòèåé, íåéðîïàòèåé. 3

Ñàõàðíûé äèàáåò îòíîñèòñÿ ê òàêèì çàáîëåâàíèÿì, ñ êîòîðûìè íåèçáåæíî ñòàëêèâàåòñÿ âðà÷ ëþáîé ñïåöèàëüíîñòè. Ïîýòîìó ñîâðåìåííûå ñâåäåíèÿ îá ýòèîëîãèè, ïàòîãåíåçå, êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèÿõ, îñëîæíåíèÿõ çàáîëåâàíèÿ, äèàãíîñòèêå è ëå÷åíèè ñàõàðíîãî äèàáåòà 1-ãî è 2-ãî òèïîâ, ïðåäñòàâëåííûå â íàñòîÿùåì ìåòîäè÷åñêîì ïîñîáèè, áóäóò ïîëåçíû ñòóäåíòàì âñåõ ôàêóëüòåòîâ ìåäèöèíñêîãî âóçà, à òàêæå èíòåðíàì, êëèíè÷åñêèì îðäèíàòîðàì è òåðàïåâòàì.

I. ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Íàó÷èòü ïîñòàâèòü è îáîñíîâàòü ðàçâåðíóòûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç ñàõàðíîãî äèàáåòà (ÑÄ) ó êóðèðóåìîãî áîëüíîãî ñ óêàçàíèåì: • ôîðìû ñàõàðíîãî äèàáåòà; • ñòåïåíè òÿæåñòè çàáîëåâàíèÿ; • ñòàäèè êîìïåíñàöèè óãëåâîäíîãî îáìåíà; • íàëè÷èÿ è õàðàêòåðà îñëîæíåíèé. Íàó÷èòü ïðèíöèïàì ëå÷åíèÿ ñàõàðíîãî äèàáåòà: • äèåòîòåðàïèè; • ëå÷åíèÿ ÑÄ 1-ãî òèïà ïðåïàðàòàìè èíñóëèíà; • ëå÷åíèÿ ÑÄ 2-ãî òèïà ïåðîðàëüíûìè ñàõàðîñíèæàþùèìè ñðåäñòâàìè (ÏÑÑ), ñ èñïîëüçîâàíèåì êîìáèíèðîâàííîé òåðàïèè; • îñëîæíåíèÿ è ïîáî÷íûå ÿâëåíèÿ ïðè òåðàïèè ÑÄ.

II. ПЕРЕЧЕНЬ ЗНАНИЙ И ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ 1. Óìåòü âûÿâëÿòü âåäóùèå ñèìïòîìû è ñèíäðîìû â êëèíèêå ñàõàðíîãî äèàáåòà. 2. Óìåòü íàçíà÷èòü íåîáõîäèìîå ëàáîðàòîðíîå îáñëåäîâàíèå ó áîëüíûõ ñàõàðíûì äèàáåòîì. 3. Óìåòü ïðàâèëüíî îöåíèâàòü ðåçóëüòàòû ãëþêîçóðè÷åñêîãî, ãëèêåìè÷åñêîãî ïðîôèëÿ, ãëþêîçîòîëåðàíòíîãî òåñòà. 4. Óìåòü ïðîâåñòè äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ñàõàðíîãî äèàáåòà ñ ïî÷å÷íîé ãëþêîçóðèåé, íåñàõàðíûì äèàáåòîì, àëèìåíòàðíîé è ñèìïòîìàòè÷åñêîé ãèïåðãëèêåìèåé. 5. Óìåòü âûÿâèòü îñëîæíåíèÿ ñàõàðíîãî äèàáåòà. 6. Óìåòü ñôîðìóëèðîâàòü êëèíè÷åñêèé äèàãíîç ñàõàðíîãî äèàáåòà. 7. Çíàòü ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ ÑÄ: • äèåòîòåðàïèè; • íàçíà÷åíèÿ ïðåïàðàòîâ èíñóëèíà; • íàçíà÷åíèÿ ïåðîðàëüíûõ ñàõàðîñíèæàþùèõ ñðåäñòâ (ÏÑÑ).

5

III. КОНТРОЛЬ ИСХОДНОГО УРОВНЯ Îòâåòüòå íà ñëåäóþùèå âîïðîñû: 1. Ïðîäóêòîì êàêîãî îðãàíà ÿâëÿåòñÿ èíñóëèí? 2. Êàêèå âèäû îáìåíà ðåãóëèðóåò èíñóëèí? 3. Êàêîâà îñíîâíàÿ ôèçèîëîãè÷åñêàÿ ðîëü èíñóëèíà? 4. Ïåðå÷èñëèòå îñíîâíûå æàëîáû áîëüíûõ ñàõàðíûì äèàáåòîì. 5. Êàêîâ ïàòîãåíåç æàæäû è ïîëèóðèè ïðè ñàõàðíîì äèàáåòå? 6. Êàêîâû íîðìàëüíûå öèôðû ãëèêåìèè íàòîùàê? 7. Îïðåäåëèòå ïîêàçàíèÿ ê ïðîâåäåíèþ ãëþêîçîòîëåðàíòíîãî òåñòà. Ìåòîäèêà ïðîâåäåíèÿ. Èíòåðïðåòàöèÿ ïîëó÷åííûõ äàííûõ. 8. Ïðè êàêîé ãëèêåìèè ïîÿâëÿåòñÿ ãëþêîçóðèÿ? Âñåãäà ëè ñòåïåíü ãëþêîçóðèè îòðàæàåò ñòåïåíü òÿæåñòè ñàõàðíîãî äèàáåòà? 9. Êàêèå ñèìïòîìû ìîæíî âûÿâèòü ïðè îñìîòðå áîëüíûõ ñàõàðíûì äèàáåòîì? 10. Ïåðå÷èñëèòå îñíîâíûå êëèíèêî-ëàáîðàòîðíûå äèàãíîñòè÷åñêèå êðèòåðèè ñàõàðíîãî äèàáåòà. 11. Êàêîâ ïàòîãåíåç äèàáåòè÷åñêîé ìèêðîàíãèîïàòèè? 12. Êàêîâ ïàòîãåíåç äèàáåòè÷åñêîé ìàêðîàíãèîïàòèè? 13. Êàêîâ ïàòîãåíåç äèàáåòè÷åñêîé ïîëèíåéðîïàòèè? 14. Íàçîâèòå ïðè÷èíû èììóíîäåôèöèòà ïðè ñàõàðíîì äèàáåòå. 15. Ïåðå÷èñëèòå âîçìîæíûå ïðîÿâëåíèÿ â ïîëîñòè ðòà ó áîëüíûõ ñàõàðíûì äèàáåòîì. 16. Íàçîâèòå íîìåð äèåòè÷åñêîãî ñòîëà äëÿ áîëüíûõ ÑÄ. 17. Êàêîâû îáùèå ïðèíöèïû äèåòîòåðàïèè ïðè ÑÄ? 18. ×òî âêëàäûâàåòñÿ â ïîíÿòèå «õëåáíàÿ åäèíèöà»? 19. Êàê îöåíèòü ñàõàðèñòóþ öåííîñòü ïèùè? 20. Ñêîëüêî ãðàìì ñàõàðà óñâàèâàåò 1 åä èíñóëèíà â íîðìå è â çàâèñèìîñòè îò óðîâíÿ ãëèêåìèè? 21. Êàêèå âèäû ïðåïàðàòîâ èíñóëèíà Âû çíàåòå? 22. Îäèíàêîâ ëè ìåòàáîëèçì ýêçîãåííîãî è ýíäîãåííîãî èíñóëèíà â îðãàíèçìå? 23. Êàêîâ ìåõàíèçì ñàõàðîñíèæàþùåãî äåéñòâèÿ ïðîèçâîäíûõ ñóëüôàíèëìî÷åâèíû? 24. Êàêîâ ìåõàíèçì ñàõàðîñíèæàþùåãî äåéñòâèÿ ïðîèçâîäíûõ áèãóàíèäîâ? 25. ×òî òàêîå àêàðáîçà? Êàêîâ ìåõàíèçì äåéñòâèÿ? 6

IV. БЛОК ИНФОРМАЦИИ 1. ИНСУЛИН 1.1. АНАТОМИЯ

И ФИЗИОЛОГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà — íåïàðíûé îðãàí ïèùåâàðèòåëüíîé ñèñòåìû. Ýêçîêðèííàÿ, èëè âíåøíåñåêðåòîðíàÿ, ôóíêöèÿ îáåñïå÷èâàåò ñåêðåöèþ ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà, èìåþùåãî ùåëî÷íóþ ðåàêöèþ, ñîäåðæàùóþ áèêàðáîíàòû è ôåðìåíòû, íåîáõîäèìûå äëÿ ïåðåâàðèâàíèÿ ïèùè. Ýíäîêðèííàÿ ÷àñòü ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïðåäñòàâëåíà ïàíêðåàòè÷åñêèìè îñòðîâêàìè, îïèñàííûìè Ï. Ëàíãåðãàíñîì â 1869 ãîäó. Îñòðîâîê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïðåäñòàâëåí íåñêîëüêèìè âèäàìè êëåòîê è ñîñòîèò â îñíîâíîì èç êëåòîê ÷åòûðåõ òèïîâ: • Òèï À (ñîäåðæàíèå â îñòðîâêå 20 %) — ñåêðåòîðíûé ãîðìîí ãëþêàãîí. • Òèï  (ñîäåðæàíèå â îñòðîâêå 75 %) — ñåêðåòîðíûé ãîðìîí èíñóëèí. • Òèï D (ñîäåðæàíèå â îñòðîâêå 3—5 %) — ñåêðåòîðíûé ãîðìîí ñîìàòîñòàòèí. • Òèï ÐÐ (ñîäåðæàíèå â îñòðîâêå ìåíåå 2 %) — ñåêðåòîðíûé ãîðìîí ïàíêðåàòè÷åñêèé ïîëèïåïòèä. Èíñóëèí áûë âûäåëåí èç ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ñîáàê ×àðëüçîì Áåñòîì, Äæ. Ìàêëåîä è Ôðåäåðèêîì Áàíòèíãîì â 1921 ãîäó, çà ÷òî ïîñëåäíèå áûëè óäîñòîåíû Íîáåëåâñêîé ïðåìèè â 1923 ãîäó, íî ëèøü â 1955 ãîäó Ôðåäåðèê Ñàíãåð ðàñøèôðîâàë ïåðâè÷íóþ ñòðóêòóðó ìîëåêóëû. 1.2. БИОСИНТЕЗ

ИНСУЛИНА

Èíñóëèí ñèíòåçèðóåòñÿ β-êëåòêàìè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ïîñëåäîâàòåëüíî, â íåñêîëüêî ýòàïîâ.  íà÷àëå ïðîèñõîäèò ñèíòåç ïðåïðîèíñóëèíà, ïðîèíñóëèíà, êîòîðûé çàòåì, â ñåêðåòîðíûõ ãðàíóëàõ àïïàðàòà Ãîëüäæè, êîíâåðòèðóåòñÿ â èíñóëèí ñ âûäåëåíèåì Ñ-ïåïòèäà. Ýòî ýíåðãîçàâèñèìàÿ ðåàêöèÿ, äëÿ îñóùåñòâëåíèÿ êîòîðîé òðåáóåòñÿ 30—60 ìèíóò. Èíñóëèí è Ñ-ïåïòèä ñîäåðæàòñÿ â ýêâèâàëåíòíûõ êîëè÷åñòâàõ â ãðàíóëàõ ïëàñòèí÷àòîãî êîìïëåêñà. Îáùåå êîëè÷åñòâî íà7

êîïëåííîãî â îñòðîâêàõ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû èíñóëèíà ñîñòàâëÿåò ïðèìåðíî 200 åä. Êîëè÷åñòâî ñèíòåçèðóåìîãî èíñóëèíà ó çäîðîâîãî âçðîñëîãî ÷åëîâåêà — 40 åä/ñóòêè. Ñîäåðæàíèå èíñóëèíà â ïëàçìå êðîâè çäîðîâîãî ÷åëîâåêà íàòîùàê — 0,4—0,8 íã/ìë, Ñ-ïåïòèäà — 0,9—3,5 íã/ìë. Ñîäåðæàíèå Ñ-ïåïòèäà èìååò çíà÷åíèå â îöåíêå ðåçåðâîâ ôóíêöèè èíñóëÿðíîãî àïïàðàòà. Ñåêðåöèÿ èíñóëèíà èç β-êëåòîê ðåãóëèðóåòñÿ âíåêëåòî÷íûìè è âíóòðèêëåòî÷íûìè ìåõàíèçìàìè è êîëåáëåòñÿ îò 0,25 äî 1,5 åä/÷àñ. Ôèçèîëîãè÷åñêèì è íàèáîëåå âàæíûì ñòèìóëÿòîðîì ñåêðåöèè èíñóëèíà ÿâëÿåòñÿ ãëþêîçà; óâåëè÷åíèå ñåêðåöèè èíñóëèíà íàáëþäàåòñÿ ïðè êîíöåíòðàöèÿõ âíóòðèêëåòî÷íîé ãëþêîçû ìåæäó 5,5 è 17 ììîëü/ë (ìàêñèìàëüíàÿ ñòèìóëÿöèÿ ñåêðåöèè èíñóëèíà ïðè ñîäåðæàíèè ãëþêîçû îêîëî 8 ììîëü/ë). Ñåêðåöèÿ èíñóëèíà â îòâåò íà ñòèìóëÿöèþ ãëþêîçîé ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé äâóõôàçíóþ ðåàêöèþ, ñîñòîÿùóþ èç ñòàäèè áûñòðîãî, ðàííåãî âûñâîáîæäåíèÿ èíñóëèíà, íàçûâàåìîé ïåðâîé ôàçîé ñåêðåöèè (ïðîäîëæèòåëüíîñòü 1—3 ìèí), è âòîðîé ôàçû (ïðîäîëæàåòñÿ 20—30 ìèí). Ñåêðåöèþ èíñóëèíà, êðîìå ãëþêîçû, ñòèìóëèðóþò ãîðìîíû æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà (æåëóäî÷íûé èíãèáèòîðíûé ïåïòèä, ãàñòðèí, õîëåöèñòîêèíèí, ãàñòðèí, ñåêðåòèí, âàçîàêòèâíûé èíòåñòèíàëüíûé ïîëèïåïòèä), àìèíîêèñëîòû è ïðîèçâîäíûå æèðîâ. Êðîìå ýòîãî, ñòèìóëèðóþùèì âëèÿíèåì íà îñâîáîæäåíèå è ñåêðåöèþ èíñóëèíà îáëàäàåò ãëþêàãîí, òàê êàê ãëþêàãîí óâåëè÷èâàåò ïðîäóêöèþ ãëþêîçû ïå÷åíüþ â ðåçóëüòàòå ðàñïàäà ãëèêîãåíà è àêòèâèçàöèè ãëþêîíåîãåíåçà. Ïàðàñèìïàòè÷åñêèå âëèÿíèÿ òàêæå óñèëèâàþò ñåêðåöèþ èíñóëèíà. Ïîäàâëÿþò ñåêðåöèþ è îñâîáîæäåíèå èíñóëèíà ãèïîãëèêåìèÿ, ñîìàòîñòàòèí, íèêîòèíîâàÿ êèñëîòà, äèàçîêñèä, àäðåíàëèí è íîðàäðåíàëèí. 1.3. МетаБОЛИЗМ

ИНСУЛИНА

Ïðàêòè÷åñêè âî âñåõ òêàíÿõ îðãàíèçìà èíñóëèí âëèÿåò íà îáìåí óãëåâîäîâ, æèðîâ, áåëêîâ è ýëåêòðîëèòîâ, óâåëè÷èâàÿ òðàíñïîðò ãëþêîçû, áåëêà è äðóãèõ âåùåñòâ ÷åðåç ìåìáðàíó êëåòêè. Ñâîå áèîëîãè÷åñêîå äåéñòâèå íà óðîâíå êëåòêè èíñóëèí îñóùåñòâëÿåò ÷åðåç ñîîòâåòñòâóþùèé ðåöåïòîð â òêàíÿõ. 8

Áîëüøàÿ ÷àñòü èíñóëèíà ìåòàáîëèçèðóåòñÿ â ïå÷åíè, çà îäèí ïàññàæ â íåé çàäåðæèâàåòñÿ 40—60 % ãîðìîíà, ïîñòóïàþùåãî èç ñèñòåì ïîðòàëüíîé âåíû. Èíñóëèí ïîñëå ñâÿçûâàíèÿ ñ ðåöåïòîðàìè ãåïàòîöèòîâ ïîäâåðãàåòñÿ ïðîòåîëèçó, ñîïðîâîæäàþùåìóñÿ èíàêòèâàöèåé ãîðìîíà. Îêîëî 40 % èíñóëèíà (ïî äàííûì íåêîòîðûõ àâòîðîâ, 15—20 %) èíàêòèâèðóåòñÿ ïî÷êàìè. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ïðè ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè èíàêòèâàöèÿ èíñóëèíà ïî÷êàìè óìåíüøàåòñÿ äî 9—10 %, ïîýòîìó ó áîëüíûõ ñàõàðíûì äèàáåòîì ïðè ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïîòðåáíîñòü â èíñóëèíå ñíèæàåòñÿ (ñèíäðîì Çóáðîäû — Äàíà). Ðîëü ïî÷åê â èíàêòèâàöèè ýêçîãåííîãî èíñóëèíà âåëèêà, òàê êàê, âñàñûâàÿñü èç ìåñòà èíúåêöèè, èíñóëèí ïîïàäàåò â áîëüøîé êðóã êðîâîîáðàùåíèÿ è ïî÷êè, à ýíäîãåííûé èíñóëèí ñíà÷àëà ïîñòóïàåò â ïå÷åíü è ëèøü çàòåì, ìåíüøàÿ åãî ÷àñòü, â áîëüøîé êðóã êðîâîîáðàùåíèÿ è ïî÷êè. 1.4. БИОЛОГИЧЕСКОЕ

ДЕЙСТВИЕ ИНСУЛИНА

Îñíîâíîå äåéñòâèå èíñóëèíà çàêëþ÷àåòñÿ â óñèëåíèè òðàíñïîðòà ãëþêîçû ÷åðåç ìåìáðàíó êëåòêè (ñêîðîñòü ïîñòóïëåíèÿ ãëþêîçû âíóòðü êëåòêè óâåëè÷èâàåòñÿ â 20—40 ðàç). Ìåõàíèçì òðàíñïîðòà ãëþêîçû ÷åðåç ìåìáðàíó êëåòêè îñóùåñòâëÿåòñÿ ñ ïîìîùüþ áåëêîâ-òðàíñïîðòåðîâ: Na+-ãëþêîçíûé êîòðàíñïîðòåð è 6-èçîôîðì ñîáñòâåííûõ òðàíñïîðòåðîâ ãëþêîçû (ÃËÞÒ). Èíñóëèí îñóùåñòâëÿåò óòèëèçàöèþ, ìåòàáîëèçì è «ñêëàäèðîâàíèå» ïîñòóïàþùèõ â îðãàíèçì ïèùåâûõ âåùåñòâ. Îí òàêæå ó÷àñòâóåò â ïðîöåññàõ ðîñòà è äèôôåðåíöèðîâêè òêàíåé, ïðîÿâëÿåò àíàáîëè÷åñêèå è àíòèêàòàáîëè÷åñêèå ñâîéñòâà â îòíîøåíèè óãëåâîäîâ, æèðîâ è àìèíîêèñëîò. Áîëåå ïîäðîáíî âëèÿíèå èíñóëèíà íà ðàçëè÷íûå âèäû îáìåíà äàíû â ïðèëîæåíèè, òàáëèöå 1. Èíñóëèí êîíòðîëèðóåò óòèëèçàöèþ ãëþêîçû èíñóëèíçàâèñèìûìè òêàíÿìè è ïîñòóïëåíèå ãëþêîçû â êðîâîòîê. Ê èíñóëèííåçàâèñèìûì òêàíÿì îòíîñÿòñÿ ÖÍÑ, ôîðìåííûå ýëåìåíòû êðîâè, àðòåðèîëû, ãëàç è õðóñòàëèê. ×åðåç 1—2 ÷àñà ïîñëå åäû âñëåäñòâèå àäñîðáöèè ãëþêîçû è äðóãèõ âåùåñòâ â êèøå÷íèêå êîíöåíòðàöèÿ èõ â êðîâè ïîâûøàåòñÿ, ÷òî ñòèìóëèðóåò ñèíòåç è âûñâîáîæäåíèå èíñóëèíà, ïîâûøåíèå åãî óðîâíÿ â ñûâîðîòêå êðîâè äî 30—80 ìÅä/ìë. Ñîçäà-

9

þòñÿ óñëîâèÿ äëÿ ñèíòåçà ãëèêîãåíà â ïå÷åíè è ìûøöàõ, à æèðà — â æèðîâûõ äåïî.  ñîñòîÿíèè ïîêîÿ íàòîùàê (÷åðåç 10—14 ÷àñîâ ïîñëå ïðèåìà ïèùè) ñîäåðæàíèå èíñóëèíà â êðîâè ñíèæàåòñÿ, âñëåäñòâèå ÷åãî èíèöèèðóþòñÿ ãëèêîãåíîëèç è ãëþêîíåîãåíåç. Ïå÷åíü íà÷èíàåò ïðîäóöèðîâàòü è âûñâîáîæäàòü ãëþêîçó, 75 % êîòîðîé ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì ãëèêîãåíîëèçà, è 25 % — ãëþêîíåîãåíåçà. 2. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2.1. САХАРНЫЙ

ДИАБЕТ

(СД)

Ñàõàðíûé äèàáåò (ÑÄ) — õðîíè÷åñêèé ìåòàáîëè÷åñêèé ñèíäðîì, õàðàêòåðèçóþùèéñÿ ãèïåðãëèêåìèåé, ãëþêîçóðèåé è ñâÿçàííûìè ñ íèìè íàðóøåíèÿìè îáìåíà âåùåñòâ. Ðàçâèòèå ñèíäðîìà îáóñëîâëåíî àáñîëþòíîé èëè îòíîñèòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ èíñóëèíà â îðãàíèçìå, ïðèâîäÿùåé ê íàðóøåíèþ óãëåâîäíîãî, æèðîâîãî è áåëêîâîãî îáìåíà è ãëóáîêîé äåçîðãàíèçàöèè âíóòðèêëåòî÷íîãî ìåòàáîëèçìà (Áàëàáîëêèí Ì.È., 2001). 2.2. ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ (ВОЗ,1999)

НАРУШЕНИЙ ГЛИКЕМИИ

1. Ñàõàðíûé äèàáåò 1-ãî òèïà: À. Àóòîèììóííûé; Â. Èäèîïàòè÷åñêèé. 2. Ñàõàðíûé äèàáåò 2-ãî òèïà. 3. Äðóãèå ñïåöèôè÷åñêèå òèïû äèàáåòà: À. Ãåíåòè÷åñêèå äåôåêòû β-êëåòî÷íîé ôóíêöèè; Á. Ãåíåòè÷åñêèå äåôåêòû â äåéñòâèè èíñóëèíà; Â. Áîëåçíè ýêçîêðèííîé ÷àñòè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû; Ã. Ýíäîêðèíîïàòèè; Ä. Äèàáåò, èíäóöèðîâàííûé ëåêàðñòâàìè èëè õèìèêàëèÿìè; Å. Èíôåêöèè; Æ. Íåîáû÷íûå ôîðìû èììóííî-îïîñðåäîâàííîãî äèàáåòà. 4. Äðóãèå ãåíåòè÷åñêèå ñèíäðîìû, èíîãäà ñî÷åòàþùèåñÿ ñ äèàáåòîì. 10

5. Ãåñòàöèîííûé ñàõàðíûé äèàáåò. Íàèáîëåå ÷àñòî â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå âñòðå÷àþòñÿ ÑÄ 1-ãî è 2-ãî òèïîâ. Ê ÑÄ òèïà 1 ïðåäëîæåíî îòíîñèòü òå íàðóøåíèÿ óãëåâîäíîãî îáìåíà, ðàçâèòèå êîòîðûõ îáóñëîâëåíî äåñòðóêöèåé β-êëåòîê îñòðîâêîâ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ñ íàêëîííîñòüþ ê êåòîàöèäîçó.  òîì ñëó÷àå, êîãäà äåñòðóêöèÿ è óìåíüøåíèå êîëè÷åñòâà β-êëåòîê îáóñëîâëåíû èììóííûì èëè àóòîèììóííûì ïðîöåññîì, ÑÄ ñ÷èòàåòñÿ àóòîèììóííûì.  òåõ æå ñëó÷àÿõ (÷àùå âñåãî ó ëèö, íå îòíîñÿùèõñÿ ê åâðîïåîèäíîé ðàñå), êîãäà èìååò ìåñòî òàêæå äåñòðóêöèÿ è óìåíüøåíèå β-êëåòîê ñî ñêëîííîñòüþ ê êåòîàöèäîçó, íî ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç íåèçâåñòíû, òî ïðåäëîæåíî òàêèå ñëó÷àè ÑÄ òèïà 1 îòíîñèòü ê «èäèîïàòè÷åñêîìó» äèàáåòó. Ê ÑÄ òèïà 2 îòíîñÿòñÿ íàðóøåíèÿ óãëåâîäíîãî îáìåíà, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ âûðàæåííîé èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòüþ ñ äåôåêòîì ñåêðåöèè èíñóëèíà èëè ñ ïðåèìóùåñòâåííûì íàðóøåíèåì ñåêðåöèè èíñóëèíà è óìåðåííîé èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòüþ. Êàê ïðàâèëî, ïðè ÑÄ òèïà 2 äâà ôàêòîðà, ó÷àñòâóþùèõ â ïàòîãåíåçå çàáîëåâàíèÿ (äåôåêò ñåêðåöèè èíñóëèíà è ðåçèñòåíòíîñòü ê èíñóëèíó), âûÿâëÿþòñÿ â ðàçëè÷íîì ñîîòíîøåíèè ó êàæäîãî áîëüíîãî. 2.2.1. Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç äèàáåòà 1-ãî òèïà Ïàòîãåíåç ñàõàðíîãî äèàáåòà 1-ãî òèïà ìîæíî ðàçäåëèòü íà øåñòü ñòàäèé, ìåäëåííî ïðîãðåññèðóþùèõ è ïåðåõîäÿùèõ îäíà â äðóãóþ: • Ãåíåòè÷åñêàÿ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü, îáóñëîâëåííàÿ íàëè÷èåì îïðåäåëåííûõ ãàëîòèïîâ HLA — ñèñòåìû I, II, è êëàññà III, à òàêæå äðóãèõ äèàáåòîãåííûõ (IDDM) ãåíîâ. • Òðèããèðîâàíèå èëè èíèöèàöèÿ èììóííûõ ïðîöåññîâ ôàêòîðàìè âíåøíåé ñðåäû (íàëè÷èå â ñûâîðîòêå êðîâè òàêèõ ëèö òîëüêî îäíîãî âèäà àíòèòåë ê àíòèãåíàì îñòðîâêà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû). • Ñòàäèÿ àêòèâíûõ èììóíîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññîâ (íàëè÷èå 3 èëè 4 òèïîâ àíòèòåë ê àíòèãåíàì îñòðîâêà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, à òàêæå àíòèòåë ê êëåòêàì äðóãèõ ýíäîêðèííûõ îðãàíîâ è òêàíåé). • Ïðîãðåññèâíîå ñíèæåíèå ïåðâîé ôàçû ñåêðåöèè èíñóëèíà, ñòèìóëèðîâàííîé âíóòðèâåííûì ââåäåíèåì ãëþêîçû. 11

• Êëèíè÷åñêè ÿâíûé èëè ìàíèôåñòíûé äèàáåò (ãèïåðãëèêåìèÿ è äðóãèå ñèìïòîìû äèàáåòà, âîçíèêàþùèå ïðè ÿâëåíèÿõ àáñîëþòíîé èíñóëèíîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè; â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå ïðè ýòîì íàáëþäàþòñÿ äåñòðóêöèÿ è ãèáåëü 85—90 % β-êëåòîê, à ïðè îöåíêå ñîäåðæàíèÿ èíñóëèíà è Ñ-ïåïòèäà â ñûâîðîòêå êðîâè åùå îïðåäåëÿåòñÿ îñòàòî÷íàÿ ñåêðåöèÿ èíñóëèíà. • Ïîëíàÿ äåñòðóêöèÿ β-êëåòîê.  ìåõàíèçìå ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ ó÷àñòâóåò ìíîãî ôàêòîðîâ, íî íàñëåäñòâåííîñòè è âíåøíèì ôàêòîðàì (âèðóñíàÿ èíôåêöèÿ, êîìïîíåíòû êîðîâüåãî ìîëîêà) îòâîäèòñÿ îñîáàÿ ðîëü (ñì. ïðèë., ðèñ. 1).

2.2.2. Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç äèàáåòà 2-ãî òèïà Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç ñàõàðíîãî äèàáåòà òèïà 2 âêëþ÷àåò ó÷àñòèå êàê íàñëåäñòâåííûõ, òàê è âíåøíèõ ôàêòîðîâ (ïðèë., ðèñ. 1). Ãåíåòè÷åñêèå ôàêòîðû ïðè ÑÄ 2-ãî òèïà èãðàþò áîëåå çíà÷èìóþ ðîëü, ÷åì ïðè ÑÄ 1-ãî òèïà: ðèñê ðàçâèòèÿ ÑÄ âîçðàñòàåò â 2—6 ðàç ïðè íàëè÷èè áëèçêèõ ðîäñòâåííèêîâ, ñòðàäàþùèõ äèàáåòîì. Íî ìîëåêóëÿðíûå îñíîâû ïðîöåññà äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè íå âûÿñíåíû. Íàñëåäîâàíèå ÿâëÿåòñÿ ïîëèãåííûì.  íàñòîÿùåå âðåìÿ êëþ÷åâûìè çâåíüÿìè ïàòîãåíåçà ÑÄ òèïà 2 ñ÷èòàþò èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòú (ÈÐ), íàðóøåíèå ñåêðåöèè èíñóëèíà, ïîâûøåíèå ïðîäóêöèè ãëþêîçû ïå÷åíüþ, à òàêæå íàñëåäñòâåííóþ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü è îñîáåííîñòè îáðàçà æèçíè è ïèòàíèÿ, âåäóùèå ê îæèðåíèþ. Èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòü ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñîñòîÿíèå, õàðàêòåðèçóþùååñÿ íåäîñòàòî÷íûì áèîëîãè÷åñêèì îòâåòîì êëåòîê íà èíñóëèí ïðè åãî äîñòàòî÷íîé êîíöåíòðàöèè â êðîâè. Âîçìîæíî íåñêîëüêî ìåõàíèçìîâ ðàçâèòèÿ ÈÐ: çà ñ÷åò óìåíüøåíèÿ ÷èñëà ðåöåïòîðîâ ê èíñóëèíó, èçìåíåíèÿ ñòðóêòóðû è ôóíêöèè èõ îòäåëüíûõ ñóáúåäèíèö, íàðóøåíèÿ àêòèâíîñòè áåëêîâ — ïåðåíîñ÷èêîâ ãëþêîçû, à òàêæå â ðåçóëüòàòå èçìåíåíèÿ àêòèâíîñòè ôîñôîäèýñòåðàçû è âíóòðèêëåòî÷íîé öÀÌÔ. Âîçìîæíî, ÷òî íà ðàííåì ýòàïå íàðóøåíèÿ òîëåðàíòíîñòè ê ãëþêîçå âåäóùàÿ ðîëü â èçìåíåíèè ñåêðåöèè èíñóëèíà ïðèíàäëåæèò ïîâûøåíèþ êîíöåíòðàöèè ñâîáîäíûõ æèðíûõ êèñëîò (ôåíîìåí ëèïîòîêñè÷íîñòè).  äàëüíåéøåì óñóãóáëåíèå íàðóøåíèÿ ñåêðåöèè èíñóëèíà è ðàçâèòèå ñ òå÷åíèåì âðåìåíè åãî îòíîñè12

òåëüíîãî äåôèöèòà ïðîèñõîäèò ïîä âîçäåéñòâèåì ãèïåðãëèêåìèè (ôåíîìåí ãëþêîçîòîêñè÷íîñòè). Ê òîìó æå êîìïåíñàòîðíûå âîçìîæíîñòè β-êëåòîê ó ëèö ñ ÈÐ íåðåäêî îãðàíè÷åíû â ñâÿçè ñ ãåíåòè÷åñêèì äåôåêòîì ãëþêîêèíàçû è/èëè òðàíñïîðòåðà ãëþêîçû ÃËÞÒ-2, îòâåòñòâåííûõ çà ñåêðåöèþ èíñóëèíà â îòâåò íà ñòèìóëÿöèþ ãëþêîçîé. 2.3. КЛИНИКА

САХАРНОГО ДИАБЕТА

Îñíîâíûì ñèìïòîìîì, îïðåäåëÿþùèì ïàòîãåíåç è êëèíèêó ÑÄ, ÿâëÿåòñÿ ãèïåðãëèêåìèÿ.  íîðìå ñîäåðæàíèå ãëþêîçû íàòîùàê êîëåáëåòñÿ â ïðåäåëàõ 3,3—5,5 ììîëü/ë. Ãëþêîçà êðîâè ïîäâåðãàåòñÿ ïîëíîé óëüòðàôèëüòðàöèè â êëóáî÷êàõ ïî÷åê, à çàòåì ïîëíîñòüþ ðåàáñîðáèðóåòñÿ â ïî÷å÷íûõ êàíàëüöàõ. Îäíàêî ñïîñîáíîñòü êàíàëüöåâîãî ýïèòåëèÿ ê îáðàòíîìó âñàñûâàíèþ ãëþêîçû èìååò êîëè÷åñòâåííûé ïðåäåë (ïî÷å÷íûé ïîðîã äëÿ ãëþêîçû ñîñòàâëÿåò â ñðåäíåì 8,9—10 ììîëü/ë). Ïîýòîìó êàê òîëüêî ãëèêåìèÿ è ñîäåðæàíèå ãëþêîçû â ïðîâèçîðíîé ìî÷å ïðåâûñèò ýòîò ïðåäåë, ïîÿâëÿåòñÿ ãëþêîçóðèÿ. Ïîâûøåííàÿ îñìîëÿðíîñòü ïåðâè÷íîé ìî÷è ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé îñìîòè÷åñêîãî äèóðåçà (êàæäûé ãðàìì âûäåëÿþùåãîñÿ ñàõàðà óâëåêàåò çà ñîáîé 12—40 ã âîäû). Âîçíèêàþùàÿ, òàêèì îáðàçîì, ïîëèóðèÿ âåäåò ê îáåçâîæèâàíèþ îðãàíèçìà, ñãóùåíèþ êðîâè, âîçíèêàåò æàæäà (ïîëèäèïñèÿ). Áîëüíûå âûïèâàþò çà ñóòêè 3—5 è áîëåå ëèòðîâ æèäêîñòè. Ïîÿâëÿþòñÿ õàðàêòåðíûå æàëîáû äëÿ áîëüíûõ îáîèõ òèïîâ äèàáåòà: ïîëèóðèÿ, ïîëèäèïñèÿ, ïîëèôàãèÿ. Ïîëèôàãèÿ — òîæå ñâîåãî ðîäà êîìïåíñàòîðíàÿ ðåàêöèÿ, ïîçâîëÿþùàÿ óâåëè÷èòü ïîñòóïëåíèå èñòî÷íèêîâ ýíåðãèè â îðãàíèçì è íèâåëèðîâàòü èõ ïîòåðþ çà ñ÷åò ãëþêîçóðèè.  êëèíèêå ÑÄ 1-ãî è 2-ãî òèïîâ èìåþòñÿ ðàçëè÷èÿ, êîòîðûå ïðåäñòàâëåíû â òàáëèöå 2 ïðèëîæåíèÿ. Íàðóøåíèå îáìåíà âåùåñòâ ïðè ÑÄ ïðèâîäèò ê èçìåíåíèþ ôóíêöèîíàëüíîé àêòèâíîñòè âñåõ îðãàíîâ è ñèñòåì. 2.3.1. Âíåøíèé âèä áîëüíîãî, ñîñòîÿíèå êîæè, ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè, ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê

13

Ñîñòîÿíèå ïèòàíèÿ: ïðè ÑÄ 1-ãî òèïà, êàê ïðàâèëî, îòìå÷àåòñÿ ïîíèæåíèå ìàññû òåëà, ïðè ÑÄ 2-ãî òèïà — ÷àùå îæèðåíèå, íî ìîæåò áûòü íîðìàëüíàÿ ìàññà òåëà. Ïî ñîñòîÿíèþ êîæè è ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê â èçâåñòíîé ñòåïåíè ìîæíî ñóäèòü î ñòåïåíè êîìïåíñàöèè äèàáåòà: ïî ìåðå íàðàñòàíèÿ äåêîìïåíñàöèè óâåëè÷èâàåòñÿ äåãèäðàòàöèÿ (êîæà, ãóáû, ÿçûê ñòàíîâÿòñÿ ñóõèìè, ñíèæàåòñÿ òóðãîð êîæè). Îòìå÷àåòñÿ ñóõàÿ ñåáîðåÿ, ïîÿâëÿåòñÿ çóä, ðàçâèâàåòñÿ ñåáîðåéíûé äåðìàòèò. Íîãòè óòîëùåíû, îñîáåííî íà íîãàõ, èìååòñÿ ïîäíîãòåâîé ãèïåðêåðàòîç. Ðàçëè÷àþò ñëåäóþùèå ôîðìû ïîðàæåíèÿ êîæè ïðè äèàáåòå: 1. Èíôåêöèîííî-ìèêîçíûå (ïèîäåðìèÿ, êàíäèäàìèêîç, äåðìàòîôèòîç). 2. Ëèïèäîç (êñàíòîìàòîç, ëèïîèäíûé íåêðîáèîç, èíñóëèíîâàÿ ëèïîäèñòðîôèÿ). 3. Êàðîòèíåìèÿ, êîæíûé çóä (îáùèé èëè ìåñòíûé). 4. Òðîôè÷åñêèå ÿçâû ñ ïðåèìóùåñòâåííîé ëîêàëèçàöèåé íà êîæå ãîëåíåé è ñòîï. Ïîðàæåíèÿ êîæè ïðè ÑÄ îáóñëîâëåíû: íàðóøåíèåì îáìåíà âåùåñòâ, ñíèæåíèåì èììóíèòåòà, ðàçâèòèåì ìèêðîàíãèîïàòèé êîæè, âûñîêèì ñîäåðæàíèåì ãëþêîçû è îñîáåííîñòÿìè åå ìåòàáîëèçìà â êëåòêàõ êîæè. Êîæà ïðè ÑÄ ÷ðåçâû÷àéíî óÿçâèìà äëÿ áàêòåðèàëüíîé è ãðèáêîâîé èíôåêöèé, ïîýòîìó ÷àñòî ïîÿâëÿþòñÿ ðàçëè÷íûå âàðèàíòû ïèîäåðìèè, ïàíàðèöèè, ôóðóíêóëû, êàðáóíêóëû, èíîãäà ñ ðàçâèòèåì ôëåãìîíû, ñåïñèñà. Èç ãðèáêîâûõ ïîðàæåíèé ÷àùå âñåãî âñòðå÷àåòñÿ ýïèäåðìîôèòèÿ. Ýïèäåðìîôèòèÿ ñòîï íà ôîíå íàðóøåíèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ ìîæåò ñïðîâîöèðîâàòü ðàçâèòèå òðîôè÷åñêèõ ÿçâ èëè ãàíãðåíû. Ó æåíùèí ïðè ñòîéêîé ãëþêîçóðèè ðàçâèâàþòñÿ òàê íàçûâàåìûå äèàáåòèäû, êîãäà ìèêðîáíûå èëè ãðèáêîâûå ïîðàæåíèÿ (÷àùå êàíäèäîç) çàõâàòûâàåò ñêëàäêè ïðîìåæíîñòè è íàðóæíûå ïîëîâûå îðãàíû. Âóëüâîâàãèíèò ñîïðîâîæäàåòñÿ íåïåðåíîñèìûì çóäîì. Îáëàñòü âóëüâû îòå÷íà, áîëåçíåííà, ñèíþøíà ñ ñåðûì íàëåòîì, ýðîçèÿìè è ýêñêîðèàöèÿìè. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ çóäà âóëüâû íàäî áðàòü ïðîáó íà ïîñåâ, òàê êàê ïðÿìîå áàêòåðèîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ðåçóëüòàòîâ íå äàåò. Ê ñðàâíèòåëüíî ðåäêèì ïîðàæåíèÿì êîæè, îòðàæàþùèì íàðóøåíèå ëèïèäíîãî îáìåíà, îòíîñèòñÿ êñàíòîìàòîç è ëèïîèä14

íûé íåêðîáèîç êîæè. Êñàíòîìû ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé ñêîïëåíèÿ â êîæå ãèñòèîöèòîâ è ôàãîöèòîâ, ñîäåðæàùèõ ëèïèäû, — ïðåèìóùåñòâåííî íåéòðàëüíûé æèð. Êñàíòîìû â âèäå óçåëêîâ è áóãîðêîâ ðîçîâîãî è æåëòîãî öâåòà ðàçëè÷íîé âåëè÷èíû, çóäÿùèå, îêðóæåííûå ðîçîâûì îðåîëîì, ÷àùå âñòðå÷àþòñÿ ó ìóæ÷èí. Ëîêàëèçàöèÿ äâóñòîðîííÿÿ â îáëàñòè ÿãîäèö, çàäíèõ ïîâåðõíîñòåé ëîêòåâûõ è êîëåííûõ ñóñòàâîâ, íà ëàäîíÿõ è ïîäîøâàõ. Ó ëèö ïîæèëîãî âîçðàñòà îòìå÷àåòñÿ íåðåäêàÿ ëîêàëèçàöèÿ êñàíòîì íà êîæå âåê — êñàíòåëàçìû. Ëèïîèäíûé íåêðîç ëîêàëèçóåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ â íàèáîëåå òðàâìèðóåìûõ ó÷àñòêàõ. Ïîðàæåíèå íà÷èíàåòñÿ â âèäå íåáîëüøîãî óçåëêà, îáû÷íî áåçáîëåçíåííîãî, êîòîðûé ïîñòåïåííî óâåëè÷èâàåòñÿ äî ðàçìåðîâ êðóïíîé áëÿøêè. Ó÷àñòîê íåêðîáèîçà âûãëÿäèò êàê áëåñòÿùàÿ àòðîôè÷íàÿ ñ æåëòûì îòòåíêîì áëÿøêà ñ êðàñíî-êîðè÷íåâûìè î÷åðòàíèåì. Ïîâåðõíîñòü åå âàñêóëÿðèçèðîâàíà. Íà ìåñòå óçåëêîâ ìîæåò îáðàçîâûâàòüñÿ äëèòåëüíî íåçàæèâàþùåå èçúÿçâëåíèå. Èíñóëèíîâàÿ ëèïîäèñòðîôèÿ âñòðå÷àåòñÿ ó 10—50 % áîëüíûõ ÑÄ, ïðåèìóùåñòâåííî ó æåíùèí è äåòåé. Ïîÿâëÿåòñÿ îáû÷íî àòðîôèÿ ïîäêîæíî-æèðîâîãî ñëîÿ â ìåñòàõ èíúåêöèé èíñóëèíà, ðåæå íàáëþäàåòñÿ ãèïåðòðîôè÷åñêàÿ ôîðìà. Ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ ÑÄ îòìå÷àåòñÿ æåëòàÿ îêðàñêà ëàäîíåé è ïîäîøâ — êñàíòîç, ÷òî ÿâëÿåòñÿ ïðîÿâëåíèåì êàðîòèíåìèè, òàê êàê ïðè äèàáåòå íàðóøàåòñÿ ïðîöåññ ïðåâðàùåíèÿ êàðîòèíà â ïå÷åíè â ðåòèíîë, à åãî èçáûòîê îòêëàäûâàåòñÿ â ðîãîâîì ñëîå êîæè. Ïðè ÑÄ 1-ãî òèïà òÿæåëîé ñòåïåíè òÿæåñòè âñëåäñòâèå ïàðåòè÷åñêîãî ðàñøèðåíèÿ êàïèëëÿðîâ êîæè ëèöà íàáëþäàåòñÿ òàê íàçûâàåìûé äèàáåòè÷åñêèé ðóáåîç — ãèïåðåìèÿ ùåê, ëáà, ñêóëîâûõ äóã. Íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ âîçìîæíî ðàçâèòèå òðîôè÷åñêèõ ÿçâ, êîòîðûå ëåãêî èíôèöèðóþòñÿ, ïëîõî çàæèâàþò, ÷òî ñâÿçàíî ñ òÿæåëîé àíãèî- è íåéðîïàòèåé ïðè äëèòåëüíîì òå÷åíèè ÑÄ. 2.3.2. Ïîðàæåíèå êîñòíî-ñóñòàâíîé ñèñòåìû Ïðè äëèòåëüíîì è òÿæåëîì ÑÄ âîçìîæíî ïîðàæåíèå êîñòíî-ñóñòàâíîé ñèñòåìû. Õàðàêòåðíà äèàáåòè÷åñêàÿ îñòåîàðòðîïàòèÿ. Ïîðàæàþòñÿ ÷àùå âñåãî ïðåäïëþñíî-ïëþñíåâûå, ïëþñíîôàëàíãîâûå è ãîëåíîñòîïíûå ñóñòàâû, ðåæå êîëåííûé, òàçîáåä15

ðåííûé, ñóñòàâû ïîÿñíè÷íîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà è âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé. Íàèáîëåå õàðàêòåðíà òàê íàçûâàåìàÿ êóáè÷åñêàÿ ñòîïà. Êëèíè÷åñêè íàáëþäàþòñÿ ìåäëåííîå ïðèïóõàíèå ñòîïû, â äàëüíåéøåì íàðóøàåòñÿ ñòðóêòóðà êîñòåé, ðàçúåäèíÿþòñÿ ìåæïëþñíåâûå ñóñòàâû, çàòðóäíÿåòñÿ è íàðóøàåòñÿ ïîõîäêà. Ïðè îñòåîàðòðîïàòèè âîçíèêàåò îãðàíè÷åíèå ïîäâèæíîñòè ñóñòàâîâ. Ïðè ïëîõî êîìïåíñèðîâàííîì äèàáåòå âîçìîæíî íàðóøåíèå áåëêîâîé ìàòðèöû ñêåëåòà, âûìûâàíèå èç êîñòåé êàëüöèÿ, ðàçâèòèå îñòåîïîðîçà, ìîæåò áûòü çàìåäëåííîå ñðàñòàíèå êîñòíûõ îòëîìêîâ ïîñëå ïåðåëîìà. 2.3.3. Ïîðàæåíèå ñåðäöà è ñîñóäîâ ïðè ÑÄ Ïîðàæåíèå ñåðäöà è ñîñóäîâ ïðè ÑÄ — íàèáîëåå ÷àñòîå, òÿæåëîå è ïðîãíîñòè÷åñêè íåáëàãîïðèÿòíîå êëèíè÷åñêîå ïðîÿâëåíèå. Èìåííî ïîðàæåíèå ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû ÿâëÿåòñÿ îñíîâíîé ïðè÷èíîé èíâàëèäíîñòè è ñìåðòíîñòè áîëüíûõ ïðè ÑÄ. ×àñòîòà èíôàðêòà ìèîêàðäà ó áîëüíûõ ÑÄ â 3—5 ðàç, à ñìåðòíîñòü — â 2—3 ðàçà âûøå, ÷åì â îáùåé ïîïóëÿöèè.  ïàòîãåíåçå äèàáåòè÷åñêîé êàðäèîïàòèè óñòàíîâëåíà ðîëü ìåòàáîëè÷åñêèõ íàðóøåíèé, ñâîéñòâåííûõ äèàáåòó, è ïîðàæåíèå âåíå÷íûõ ñîñóäîâ. Åñëè ó áîëüíûõ ìîëîäîãî âîçðàñòà ïðåâàëèðóåò ìåòàáîëè÷åñêèé êîìïîíåíò, òî â âîçðàñòå 40—50 ëåò îñíîâíàÿ ðîëü îòâîäèòñÿ àòåðîñêëåðîçó êîðîíàðíûõ àðòåðèé. Èìåþòñÿ îñîáåííîñòè êëèíèêè èíôàðêòà ìèîêàðäà: áîëåå âûñîêàÿ çàáîëåâàåìîñòü èíôàðêòîì ìèîêàðäà, óâåëè÷åíèå ÷àñòîòû ïîâòîðíîãî èíôàðêòà, òðîìáîýìáîëè÷åñêèõ îñëîæíåíèé, íåäîñòàòî÷íîñòè ðàáîòû ñåðäöà, íåáëàãîïðèÿòíîãî ïðîãíîçà. Àòèïè÷íîñòü êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ èíôàðêòà ìèîêàðäà ïðè äèàáåòå õàðàêòåðèçóåòñÿ ìåíüøåé âûðàæåííîñòüþ èëè îòñóòñòâèåì áîëåâîãî ñèíäðîìà â îñòðîì ïåðèîäå çàáîëåâàíèÿ. Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ (ÀÃ). Íàðóøåíèå âñåõ âèäîâ îáìåíà, íàáëþäàåìîå ïðè ÑÄ, à òàêæå äèñðåãóëÿöèÿ ýíäîêðèííîé ñèñòåìû, â ïåðâóþ î÷åðåäü çíà÷èòåëüíûå èçìåíåíèÿ ñåêðåöèè êîíòðèíñóëèíîâûõ ãîðìîíîâ ÿâëÿþòñÿ ïðè÷èíàìè ïîâûøåíèÿ ÀÄ, êîòîðîå íå òîëüêî óñóãóáëÿåò êëèíè÷åñêîå òå÷åíèå ÑÄ, íî òàêæå ìîæåò ñëóæèòü äîïîëíèòåëüíûì ôàêòîðîì, ñïîñîáñòâóþùèì óõóäøåíèþ ôóíêöèè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé è äðóãèõ ñèñòåì. ×àñòîòà ðàçâèòèÿ Àà ïðè ñàõàðíîì äèàáåòå çàâèñèò îò âîçðàñòà áîëüíûõ, äëèòåëüíîñòè çàáîëåâàíèÿ è íàëè÷èÿ ïîçäíèõ 16

îñëîæíåíèé äèàáåòà. Ó áîëüíûõ ÑÄ 1-ãî òèïà ïðè ìàíèôåñòàöèè çàáîëåâàíèÿ ÀÄ â íîðìå. Ïî ìåðå ðàçâèòèÿ äèàáåòè÷åñêîé íåôðîïàòèè îíî ïîâûøàåòñÿ, äîñòèãàÿ ñòàáèëüíîãî óðîâíÿ â êîíå÷íîé ñòàäèè ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Ó áîëüíûõ ÑÄ 2-ãî òèïà Àà íàáëþäàåòñÿ óæå â ïåðèîä óñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà, è, êàê ïðàâèëî, ñòåïåíü åå âûðàæåííîñòè êîððåëèðóåò ñ ìàññîé òåëà áîëüíîãî, åãî âîçðàñòîì è íàëè÷èåì àòåðîñêëåðîçà. Ó ÷àñòè áîëüíûõ äèàáåòîì 2-ãî òèïà ýññåíöèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ ïðåäøåñòâóåò ÑÄ.  îñíîâå ðàçâèòèÿ Àà ïðè ÑÄ ëåæèò: • ãèïåðãëèêåìèÿ, êîòîðàÿ óâåëè÷èâàåò ãèïåðîñìîëÿðíîñòü è îáúåì âíåêëåòî÷íîé æèäêîñòè; • ðåòåíöèÿ íàòðèÿ è âîäû â îðãàíèçìå ó âñåõ áîëüíûõ ÑÄ 1-ãî è 2-ãî òèïîâ, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ óâåëè÷åíèåì âíåñîñóäèñòîãî (èíòåðñòèöèàëüíîãî è/èëè âíóòðèêëåòî÷íîãî) îáúåìà æèäêîñòè. • ãèïåðèíñóëèíåìèÿ è ðåçèñòåíòíîñòü ê èíñóëèíó òàêæå ñïîñîáñòâóþò ïîâûøåíèþ ÀÄ, îáóñëîâëèâàÿ óâåëè÷åíèå çàäåðæêè íàòðèÿ è âîäû â îðãàíèçìå, ïóòåì ïðÿìîãî âëèÿíèÿ íà äèñòàëüíûå îòäåëû ïî÷å÷íûõ êàíàëüöåâ è îïîñðåäîâàííî, ïîâûøàÿ àêòèâíîñòü ñèìïàòè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû. 2.3.4. Íàðóøåíèå ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ïå÷åíè Íàðóøåíèå ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ïå÷åíè âñòðå÷àåòñÿ ïðàêòè÷åñêè â 100 % ñëó÷àåâ è îïðåäåëÿåòñÿ ãëàâíûì îáðàçîì ðàçâèòèåì ãåïàòîñòåàòîçà. Íåäîñòàòî÷íàÿ êîìïåíñàöèÿ ìåòàáîëè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ ïðèâîäèò, ñ îäíîé ñòîðîíû, ê ñíèæåíèþ çàïàñîâ ãëèêîãåíà â ãåïàòîöèòàõ, ñ äðóãîé — ñîïðîâîæäàåòñÿ ïåðåïîëíåíèåì ïå÷åíî÷íûõ êëåòîê ëèïèäàìè. Îáû÷íûå ïðîÿâëåíèÿ æèðîâîãî ãåïàòîçà (ñòåàòîçà) — íåáîëüøîå óâåëè÷åíèå ïå÷åíè, ôóíêöèîíàëüíûå ðàññòðîéñòâà âûÿâëÿþòñÿ ëèøü ïðè ïðîâåäåíèè ñïåöèàëüíûõ èññëåäîâàíèé. 2.3.5. Ïîðàæåíèå îðãàíîâ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà Íàðóøåíèÿ, âîçíèêàþùèå ñî ñòîðîíû îðãàíîâ æåëóäî÷íîêèøå÷íîãî òðàêòà ó áîëüíûõ ÑÄ, ìîãóò áûòü ñâÿçàíû êàê ñ äèàáåòè÷åñêèì ïîðàæåíèåì âåãåòàòèâíîé íåðâíîé ñèñòåìû, âûçûâàþùèå íàðóøåíèÿ ìîòîðèêè è ñåêðåöèè, òàê è óìåíüøåíè-

17

åì ñåêðåöèè èíñóëèíà — îäíîãî èç ñòèìóëÿòîðîâ æåëóäî÷íîé ñåêðåöèè. Æåëóäî÷íàÿ è êèøå÷íàÿ äèñïåïñèÿ â ðÿäå ñëó÷àåâ ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ ïðîöåññîâ ïðèñòåíî÷íîãî ïèùåâàðåíèÿ è ðàçâèòèþ ñèíäðîìà ìàëüàáñîðáöèè. Îñîáîå ìåñòî àáäîìèíàëüíàÿ ñèìïòîìàòèêà çàíèìàåò â êëèíèêå êåòîàöèäîçà è êåòîàöèäîòè÷åñêîé êîìû: ìîãóò âîçíèêàòü ñèëüíûå áîëè â æèâîòå, ðâîòà, ïðèçíàêè ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû (äèàáåòè÷åñêèé «ëîæíûé îñòðûé æèâîò»). Ñèìïòîìû ïåðèòîíèòà íà ôîíå îò÷åòëèâîé äåãèäðàòàöèè è íåéòðîôèëüíîãî ëåéêîöèòîçà äàþò ïîâîä ê îøèáî÷íîé äèàãíîñòèêå áðþøíîé êàòàñòðîôû è ñòàíîâÿòñÿ ïîêàçàíèåì ê ñðî÷íîé ëàïàðîòîìèè, çàêàí÷èâàþùåéñÿ èíîãäà ëåòàëüíî. 2.3.6. Ïîðàæåíèå ïî÷åê Ïîðàæåíèå ïî÷åê ïðè ñàõàðíîì äèàáåòå âñòðå÷àåòñÿ â âèäå ñïåöèôè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ — äèàáåòè÷åñêîé íåôðîïàòèè (äèôôóçíûé ãëîìåðóëîñêëåðîç; óçåëêîâûé ãëîìåðóëîñêëåðîç, èëè ñèíäðîì Êèììåëüñòèëà — Óèëñîíà) è íåñïåöèôè÷åñêèõ ïîðàæåíèé ïî÷åê è ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé, êîòîðûå âñòðå÷àþòñÿ ó íèõ â 4 ðàçà ÷àùå, ÷åì ïðè îòñóòñòâèè äèàáåòà (áàêòåðèóðèÿ, ïèåëîíåôðèò, êàðáóíêóë ïî÷êè, òóáåðêóëåç ïî÷êè, ïàïèëëÿðíûé íåêðîç). Îñíîâó ôîðìèðîâàíèÿ äèàáåòè÷åñêîé íåôðîïàòèè ñîñòàâëÿåò ìèêðîàíãèîïàòèÿ ñîñóäîâ ïî÷åê, ìîðôîëîãè÷åñêèå è ñòðóêòóðíûå èçìåíåíèÿ ïðîèñõîäÿò â êëóáî÷êîâîì àïïàðàòå. Äèàáåòè÷åñêàÿ íåôðîïàòèÿ, ÿâëÿÿñü îñëîæíåíèåì çàáîëåâàíèÿ, ÿâëÿåòñÿ îäíîé èç îñíîâíûõ ïðè÷èí ðàçâèòèÿ õðîíè÷åñêîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè è ñìåðòè áîëüíûõ ñàõàðíûì äèàáåòîì. Ïðåäðàñïîëîæåííîñòü ê ìî÷åâîé èíôåêöèè îáúÿñíÿåòñÿ ñíèæåíèåì èììóíèòåòà, íàðóøåíèÿìè óðîäèíàìèêè â ñâÿçè ñ ðàçâèòèåì âèñöåðàëüíîé íåéðîïàòèè (ðàçâèòèå ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëþêñîâ), à òàêæå áëàãîïðèÿòíûìè óñëîâèÿìè äëÿ ðàçìíîæåíèÿ áàêòåðèé â ìî÷åâûõ ïóòÿõ íà ôîíå ïðèñóòñòâèÿ ãëþêîçû â ìî÷å. Ïðè ñàõàðíîì äèàáåòå âîçìîæíî ðàçâèòèå ãèäðîíåôðîçà çà ñ÷åò «àòîíè÷åñêîãî» (íåéðîãåííîãî) ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. 2.3.7. Ïîðàæåíèå îðãàíà çðåíèÿ

18

Ïîðàæåíèå îðãàíà çðåíèÿ âûÿâëÿåòñÿ î÷åíü ÷àñòî, âîçìîæíî âîçíèêíîâåíèå îêóëÿðíîé è ýêñòðàîêóëÿðíîé ïàòîëîãèè. Ê ýêñòðàîêóëÿðíîé ïàòîëîãèè îòíîñÿò ïîðàæåíèå âåê (êñàíòåëàçìû, ÿ÷ìåíè, õàëàçèîíû, áëåôàðèòû) è êîíúþêòèâèòû, ïàðåçû ýêñòðàîêóëÿðíûõ ìûøö. Îêóëÿðíàÿ ïàòîëîãèÿ ïðîÿâëÿåòñÿ äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèåé.  îñíîâå åå ïàòîãåíåçà ëåæèò ìèêðîàíãèîïàòèÿ ñîñóäîâ ñåò÷àòêè ñ îáðàçîâàíèåì ìèêðîòðîìáîâ â ñîñóäèñòîì ðóñëå è ìèêðîàíåâðèçì ñîñóäèñòîé ñòåíêè. Äèàáåòè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ áûñòðîé ïîòåðåé çðåíèÿ è çàíèìàåò ïåðâîå ìåñòî êàê ïðè÷èíà ñëåïîòû â âîçðàñòå 20—70 ëåò. Ïðè÷èíàìè ñëåïîòû ó áîëüíûõ ÑÄ ÿâëÿþòñÿ òàêæå êðîâîèçëèÿíèÿ â ñòåêëîâèäíîå òåëî, ìàêóëîïàòèÿ, îòñëîéêà ñåò÷àòêè, ãëàóêîìà è êàòàðàêòà. Ïîìóòíåíèå õðóñòàëèêà ïðè êàòàðàêòå îáóñëîâëåíî íàðóøåíèåì óãëåâîäíîãî è ñâÿçàííîãî ñ íèì ëèïèäíîãî îáìåíîâ. Ïðè òÿæåëûõ ôîðìàõ ÑÄ âñòðå÷àåòñÿ òàê íàçûâàåìûé ðóáåîç ðàäóæíîé îáîëî÷êè, îáóñëîâëåííûé íîâîîáðàçîâàíèåì êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ, ôîðìèðîâàíèåì ñîåäèíåíèÿ ìåæäó ðàäóæíîé îáîëî÷êîé è õðóñòàëèêîì, ÷òî ñïîñîáñòâóåò ïîâûøåíèþ âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ. Ïðè ÑÄ âîçìîæíî ïîðàæåíèå çðèòåëüíîãî íåðâà, çàõâàòûâàþùåãî ñòâîë, ïåðåêðåñò íåðâà, çðèòåëüíûå òðàêòû. Ýòî ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ õàðàêòåðíîé ñèìïòîìàòèêè, ïðîÿâëÿþùåéñÿ â íàðóøåíèè ïîëåé çðåíèÿ. 2.3.8. Ïîðàæåíèå íåðâíîé ñèñòåìû Ïîðàæåíèå íåðâíîé ñèñòåìû ïðè ÑÄ ìîæíî óñëîâíî ðàçäåëèòü íà íåñïåöèôè÷åñêèå è ñïåöèôè÷åñêèå — äèàáåòè÷åñêèå. Ê íåñïåöèôè÷åñêèì îòíîñÿòñÿ íàðóøåíèÿ ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ÖÍÑ â âèäå àñòåíè÷åñêîãî ñèíäðîìà, íåâðîòè÷åñêèõ ðåàêöèé, ýìîöèîíàëüíîé íåóñòîé÷èâîñòè, èïîõîíäðèè. Îíè ñâÿçàíû ñ ìåòàáîëè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè, ìèêðîàíãèîïàòèåé, ïåðèîäè÷åñêè ïåðåæèâàåìîé êåòîàöèäîòè÷åñêîé èíòîêñèêàöèåé. Îñòðûå íàðóøåíèÿ ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ (ÎÍÌÊ) ïðè äèàáåòå âîçíèêàþò â 2 ðàçà ÷àùå, ÷åì áåç íåãî, ÿâëÿþòñÿ âòîðîé ïî ÷àñòîòå (ïîñëå èíôàðêòà ìèîêàðäà) ïðè÷èíîé ëåòàëüíîñòè áîëüíûõ. Ê èíñóëüòàì ïðåäðàñïîëàãàþò àòåðîñêëåðîç ìîçãîâûõ ñîñó-

19

äîâ, àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ, âûñîêèé òðîìáîãåííûé ïîòåíöèàë êðîâè, íàðóøåíèÿ ìèêðîöèðêóëÿöèè. ×àñòûå äëèòåëüíûå ãèïîãëèêåìè÷åñêèå ñîñòîÿíèÿ ïðåäðàñïîëàãàþò ê ðàçâèòèþ òÿæåëîé ýíöåôàëîïàòèè, ïðîÿâëÿþùåéñÿ äåìåíöèåé, ïðèçíàêàìè î÷àãîâîãî ïîðàæåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà, ýïèëåïòè÷åñêèìè ïðèïàäêàìè. Ñïåöèôè÷åñêîå — äèàáåòè÷åñêîå ïîðàæåíèå íåðâíîé ñèñòåìû, ïðåèìóùåñòâåííî ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ, íàçûâàåòñÿ «äèàáåòè÷åñêîé íåéðîïàòèåé» (ÄÍ), ïàòîãåíåç åå ãåòåðîãåíåí è ìóëüòèôîêàëåí.  îñíîâå ëåæèò ïðîãðåññèâíàÿ ïîòåðÿ ìèåëèíèçèðîâàííûõ âîëîêîí — ñåãìåíòàðíàÿ äåìèåëèíèçàöèÿ è àêñîíàëüíàÿ äåãåíåðàöèÿ è, êàê ñëåäñòâèå, çàìåäëåííîå ïðîâåäåíèå íåðâíîãî èìïóëüñà. Êëþ÷åâóþ ðîëü â ïàòîãåíåçå èãðàåò õðîíè÷åñêàÿ ãèïåðãëèêåìèÿ, êîòîðàÿ ïðèâîäèò ê ñîñóäèñòûì è ìåòàáîëè÷åñêèì íàðóøåíèÿì â íåðâíîì âîëîêíå. Äèàáåòè÷åñêàÿ íåéðîïàòèÿ ÷àùå âñåãî ïðîÿâëÿåòñÿ ïîëèíåéðîïàòèåé, õàðàêòåðèçóþùåéñÿ âîâëå÷åíèåì â ïðîöåññ ðàçëè÷íûõ îòäåëîâ ïåðèôåðè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû. Âñòðå÷àÿñü ó 40—60 % áîëüíûõ, îíà ñâÿçàíà ñ îòåêîì è äåãåíåðàöèåé øâàííîâñêèõ êëåòîê, ñåãìåíòàðíîé äåìèåëèíèçàöèåé íåðâíûõ âîëîêîí, äèñòðîôèåé îñåâûõ âîëîêîí.  ýíäîíåâðàëüíûõ êàïèëëÿðàõ îòìå÷àþòñÿ èçìåíåíèÿ, õàðàêòåðíûå äëÿ äèàáåòè÷åñêîé ìèêðîàíãèîïàòèè. ×àñòîòà ïîðàæåíèÿ íåðâíîé ñèñòåìû ïðè ÑÄ íàõîäèòñÿ â çàâèñèìîñòè îò äëèòåëüíîñòè çàáîëåâàíèÿ è âîçðàñòà è ìîæåò ïðîÿâëÿòüñÿ ñîìàòè÷åñêîé è àâòîíîìíîé íåéðîïàòèåé. Ñîìàòè÷åñêàÿ íåâðîïàòèÿ, êàê ïðàâèëî, èìååò âèä ñåíñîðíîãî ïîëèíåâðèòà. Ïîðàæàþòñÿ íåðâû êîíå÷íîñòåé, ïðåèìóùåñòâåííî íèæíèõ. Ïîëèíåéðîïàòèÿ íà÷èíàåòñÿ ñ ïîðàæåíèÿ äèñòàëüíûõ îòäåëîâ íîã, çàòåì ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ ïðîêñèìàëüíî.  êëèíè÷åñêîé êàðòèíå ïðåîáëàäàþò áîëè â ñòîïàõ, ãîëåíÿõ, ðåæå áåäðàõ, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ïàðàñòåçèÿìè. Òèïè÷íû áîëè â ñîñòîÿíèè ïîêîÿ, îñîáåííî íî÷íûå áîëè, ìåøàþùèå çàñíóòü. Äíåì, ïðè õîäüáå îíè ñòèõàþò, â îòëè÷èå îò èøåìè÷åñêèõ, ïðîÿâëÿþùèõñÿ ñèìïòîìîì «ïåðåìåæàþùåé õðîìîòû». Ïðè îáñëåäîâàíèè âûÿâëÿþò ñíèæåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè áîëåâîé, òàêòèëüíîé, òåìïåðàòóðíîé, ñíèæåíèå è âûïàäåíèå ñóõîæèëüíûõ è ïåðèîñòàëüíûõ ðåôëåêñîâ. Õàðàêòåð ñóáúåêòèâíûõ è îáúåê20

òèâíûõ ïðîÿâëåíèé çàâèñèò îò òèïà ïîðàæåííûõ âîëîêîí. Õàðàêòåðíî ñèììåòðè÷íîå ïîðàæåíèå êîíå÷íîñòåé. Ñåðüåçíûì îñëîæíåíèåì ñîìàòè÷åñêîé ïîëèíåéðîïàòèè ÿâëÿåòñÿ íåéðîïàòè÷åñêàÿ ÿçâà ñòîïû. Îñíîâíûìè ïðè÷èíàìè åå ôîðìèðîâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ ïîòåðÿ áîëåâîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè, â ðåçóëüòàòå ÷åãî â ïðîöåññå õîäüáû ðåôëåêòîðíî íå ìåíÿåòñÿ íàãðóçêà íà ðàçëè÷íûå îòäåëû ñòîïû â ñîîòâåòñòâèè ñ îùóùåíèÿìè, òðàâìèðóåòñÿ êîæà ñòîïû, íàðóøàåòñÿ àêòèâíîñòü ìàëûõ ìûøö.  äàëüíåéøåì èçìåíÿåòñÿ àðõèòåêòîíèêà ñòîïû, ôîðìèðóþòñÿ «ìîëîòêîîáðàçíûå» ïàëüöû, «ñòîïà Øàðêî». Ïðîêñèìàëüíàÿ ÄÍ èëè äèàáåòè÷åñêàÿ àìèîòðîôèÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîðàæåíèåì ìûøö òàçîâîãî ïîÿñà, ÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ àòðîôèåé, áîëüþ è ôàñöèêóëÿöèÿìè â íèõ, à òàêæå ïîðàæåíèåì ÷åòûðåõãëàâîé ìûøöû áåäðà. Áîëüíûå íå ìîãóò îïèðàòüñÿ íà íîãó, âñòàòü èç ïîëîæåíèÿ ëåæà èëè ñèäÿ è îêàçûâàþòñÿ ïðèêîâàííûìè ê ïîñòåëè. Ïðîöåññ, êàê ïðàâèëî, ïðîòåêàåò àñèììåòðè÷íî. Ðàäèêóëîïàòèÿ ïðîÿâëÿåòñÿ îäíîñòîðîííèìè áîëÿìè íà ãðóäíîì èëè ïîÿñíè÷íîì óðîâíå è ñâÿçàíà ñ ïîðàæåíèåì ïðåèìóùåñòâåííî ÷óâñòâèòåëüíûõ êîðåøêîâ.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ìîæåò èìèòèðîâàòü ïàòîëîãèþ áðþøíîé ïîëîñòè. Ìîíîíåâðîïàòèÿ ïîðàæåíèå îäíîãî íåðâà.  îñíîâå òàêîãî ïîðàæåíèÿ ëåæèò èñõîäíîå äåôåêòíîå ñîñòîÿíèå íåðâîâ ïðè äèàáåòå, ñâÿçàííîå ñ íàðóøåíèåì èõ êðîâîîáðàùåíèÿ è ìåòàáîëèçìà, êîãäà äàæå íåáîëüøàÿ èøåìèÿ è òðàâìàòèçàöèÿ ïðèâîäèò ê âûðàæåííîìó íàðóøåíèþ ôóíêöèè íåðâà. Íåâðîïàòèÿ ÷åðåïíûõ íåðâîâ. Íàèáîëåå ÷àñòî ïîðàæàþòñÿ ãëàçîäâèãàòåëüíûé, îòâîäÿùèé è ëèöåâîé íåðâû. Îñíîâíàÿ ïðè÷èíà ïîðàæåíèÿ — èõ èøåìèÿ. Âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî, õàðàêòåðèçóåòñÿ òèïè÷íîé êëèíè÷åñêîé êàðòèíîé, èìååò áëàãîïðèÿòíûé ïðîãíîç. Àâòîíîìíàÿ íåâðîïàòèÿ (ÀÍ), èëè âåãåòàòèâíàÿ íåâðîïàòèÿ, êîòîðàÿ âûçûâàåò íàðóøåíèå äâèãàòåëüíîé è ñåíñîðíîé ôóíêöèè îðãàíîâ è ñèñòåì. Âûäåëÿþò ñëåäóþùèå îñíîâíûå åå êëèíè÷åñêèå ôîðìû: • Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ôîðìà — ïðîòåêàåò â âèäå îðòîñòàòè÷åñêîé ãèïîòîíèè, òàõèêàðäèè ïîêîÿ, áåçáîëåâûìè âàðèàíòàìè èøåìèè, ðåæå êàðäèàëãèè, ÷òî ñâÿçàíî ñ íàðóøåíèåì èííåðâàöèè ñåðäöà.

21

• Ðåñïèðàòîðíûå íàðóøåíèÿ — íàðóøåíèÿ àêòèâàöèè äûõàíèÿ â ïåðèîäû ãèïîêñèè. Ê. Ïåéäæåì è Óîòêèíñîì îïèñàíà êàðäèîðåñïèðàòîðíàÿ îñòàíîâêà ñåðäöà è äûõàíèÿ ó áîëüíûõ ÑÄ ïðè ïíåâìîíèè. • Æåëóäî÷íî-êèøå÷íàÿ ôîðìà — õàðàêòåðèçóåòñÿ àòîíèåé æåëóäêà, äèñêèíåçèåé ïèùåâîäà, àòîíèåé æåë÷íîãî ïóçûðÿ, ÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ òîøíîòîé, àíîðåêñèåé, ÷óâñòâîì ðàííåãî íàñûùåíèÿ è ïåðåïîëíåíèÿ æåëóäêà, ýíòåðîïàòèåé, äèàðååé è àáäîìèíàëüíûì áîëåâûì ñèíäðîìîì. • Ìî÷åïîëîâàÿ ôîðìà — õàðàêòåðèçóåòñÿ àòîíèåé ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, ðåòðîãðàäíîé ýÿêóëÿöèåé, èìïîòåíöèåé. Ó æåíùèí ÀÍ ìîæåò ïðèâîäèòü ê ñóõîñòè âëàãàëèùà è äèñêîìôîðòó ïðè ïîëîâîì àêòå. • Íàðóøåíèå îùóùåíèÿ ãèïîãëèêåìèè, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ èñ÷åçíîâåíèåì âåãåòàòèâíûõ ñèìïòîìîâ, ïðåäóïðåæäàþùèõ î ãèïîãëèêåìèè. Ðåäêî âûÿâëÿåòñÿ íàðóøåíèå çðà÷êîâûõ ðåôëåêñîâ, íàðóøåíèÿ ïîòîîòäåëåíèÿ, ÷òî ñâÿçàíî ñ íàðóøåíèåì ñèìïàòè÷åñêîé èííåðâàöèè ïîòîâûõ æåëåç, âàçîìîòîðíûå íàðóøåíèÿ.

2.3.9. Ñîñòîÿíèå ïîëîñòè ðòà ó áîëüíûõ ñàõàðíûì äèàáåòîì Ñîñòîÿíèå ïîëîñòè ðòà ó áîëüíûõ ñàõàðíûì äèàáåòîì. Ïàòîãíîìîíè÷íûì ñèìïòîìîì ñàõàðíîãî äèàáåòà ÿâëÿåòñÿ ïàðàäîíòîç. ×àñòîòà ïàðîäîíòîçà êîëåáëåòñÿ îò 52 äî 90 %. Âåäóùóþ ðîëü â ïàòîãåíåçå ïàðàäîíòîçà ïðè ÑÄ èãðàåò ðàçâèòèå ñïåöèôè÷åñêîé äèàáåòè÷åñêîé ìèêðîàíãèîïàòèè. Ïðåäðàñïîëàãàþò ê ðàçâèòèþ ïàðàäîíòîçà ó áîëüíûõ ÑÄ ñíèæåíèå ðåàêòèâíîñòè îðãàíèçìà, ãèïîêñèÿ, ãèïîâèòàìèíîç, óñèëåííûé ïðîòåîëèç, æèðîâàÿ èíôèëüòðàöèÿ òêàíåé ïàðîäîíòà, îáèëüíîå îòëîæåíèå çóáíîãî íàëåòà, äèàáåòè÷åñêàÿ íåéðîïàòèÿ. Íà÷àëî ïàðàäîíòîçà õàðàêòåðèçóåòñÿ ðàçâèòèåì êàòàðàëüíîãî ãèíãèâèòà ñ ëîêàëèçàöèåé ó êðàÿ äåñíû è âåðõóøåê ñîñî÷êîâ, äåñíà ïîðàæàåòñÿ â îáëàñòè ôðîíòàëüíûõ çóáîâ, à â äàëüíåéøåì íà âñåì ïðîòÿæåíèè. Ðàííèìè ñèìïòîìàìè ÿâëÿþòñÿ çóä è ÷óâñòâî ðàñïèðàíèÿ â äåñíàõ, ïîâûøåííàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê õîëîäíîé è ãîðÿ÷åé ïèùå. Ïîçæå ïðèñîåäèíÿåòñÿ êðîâîòî÷èâîñòü äåñåí, îòëîæåíèå çóáíîãî êàìíÿ, íåïðèÿòíûé çàïàõ èçî ðòà. ßâëåíèÿ ãèíãèâèòà ïðè ÑÄ èìåþò, êàê ïðàâèëî, ýêññóäàòèâíûé, ãåìîððàãè÷åñêèé è ïðîëèôåðàòèâíûé õàðàêòåð. Öâåò äåñåí òåì22

íî-êðàñíûé, öèàíîòè÷íûé, ìåæçóáíûå ñîñî÷êè íàáóõàþò, êðîâîòî÷àò, äåñíû îòñëàèâàþòñÿ, îáðàçóÿ ãëóáîêèå ãíîÿùèåñÿ êàðìàíû, ÷àñòû àáñöåññû ïàðîäîíòà è èñõîäÿùèå èç êðàåâ äåñíû ãðàíóëÿöèè. Ïîäâèæíîñòü çóáîâ íåðåäêî âîçíèêàåò åùå ïðè íåçíà÷èòåëüíîé ãëóáèíå äåñíåâûõ êàðìàíîâ, à ïðè òÿæåëîé ôîðìå çàáîëåâàíèÿ îíà ðåçêî âûðàæåíà è íå ñîîòâåòñòâóåò ñòåïåíè äåñòðóêöèè ïàðîäîíòà. Çóáû ïåðåìåùàþòñÿ, õàðàêòåðíû èõ ïîâîðîòû ïî îñè, âñëåäñòâèå ÷åãî âîçíèêàþò âòîðè÷íûå àíîìàëèè ïîëîæåíèÿ çóáîâ è èõ îêêëþçèîííûõ êîíòàêòîâ, ÷òî åùå áîëüøå óñóãóáëÿåò òå÷åíèå ïàðàäîíòîçà. Ãèáåëü êîñòè íàñòóïàåò ÷àñòî è áûâàåò âåñüìà çíà÷èòåëüíîé. Ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè âûÿâëÿþòñÿ îòëè÷èòåëüíûå ÷åðòû: «êðàòåðîîáðàçíûé», «âîðîíêîîáðàçíûé» õàðàêòåð äåñòðóêöèè êîñòíîé òêàíè, îêðóæàþùåé çóáû, êîòîðàÿ íèêîãäà íå ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ïîäëåæàùèå ó÷àñòêè ÷åëþñòè. Ïîìèìî ïàðàäîíòîçà âûäåëÿþò è äðóãèå ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â ïîëîñòè ðòà (ïðèë., òàáë. 3). 2.4. ДИАБЕТИЧЕСКИЕ АНГИОПАТИИ Íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûå îñëîæíåíèÿ (ñì. ïðèë., ðèñ. 1) ñàõàðíîãî äèàáåòà — ñîñóäèñòûå íàðóøåíèÿ, ïîëó÷èâøèå íàçâàíèå «äèàáåòè÷åñêèå àíãèîïàòèè». Ýòî ïîíÿòèå âêëþ÷àåò â ñåáÿ ïîðàæåíèå ìåëêèõ ñîñóäîâ: êàïèëëÿðîâ, âåíóë, àðòåðèîë (äèàáåòè÷åñêàÿ ìèêðîàíãèîïàòèÿ), è êðóïíûõ àðòåðèé (äèàáåòè÷åñêàÿ ìàêðîàíãèîïàòèÿ) Äèàáåòè÷åñêèå àíãèîïàòèè îñòàþòñÿ îñíîâíûìè ïðè÷èíàìè èíâàëèäèçàöèè áîëüíûõ äèàáåòîì è â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ îïðåäåëÿþò ïðîãíîç äëÿ æèçíè ïàöèåíòà. Äèàáåòè÷åñêèå àíãèîïàòèè ïîäðàçäåëÿþòñÿ íà ãðóïïû â ñîîòâåòñòâèè ñ ëîêàëèçàöèåé è êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè: 1. Ìèêðîàíãèîïàòèÿ: à) íåôðîïàòèÿ; á) ðåòèíîïàòèÿ; 2. Ìàêðîàíãèîïàòèÿ: à) ïîðàæåíèå ñîñóäîâ ñåðäöà (ÈÁÑ è èíôàðêò ìèîêàðäà);

23

á) ïîðàæåíèå ñîñóäîâ ìîçãà (îñòðîå è õðîíè÷åñêîå íàðóøåíèå ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ); â) ïîðàæåíèå ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèé, â òîì ÷èñëå íèæíèõ êîíå÷íîñòåé (äèàáåòè÷åñêàÿ ñòîïà, ãàíãðåíà). Êðèòåðèè ðèñêà ðàçâèòèÿ ìàêðî- è ìèêðîàíãèîïàòèé ïðè ÑÄ ñìîòðèòå â ïðèëîæåíèè, òàáëèöå 4. Äèàáåòè÷åñêèå ìàêðîàíãèîïàòèè ïî ñâîåìó ïðîèñõîæäåíèþ ÿâëÿþòñÿ àòåðîñêëåðîòè÷åñêèìè. Ïîðàæåíèå êðóïíûõ ñîñóäîâ ó áîëüíûõ äèàáåòîì âñòðå÷àåòñÿ â âèäå: à) àòåðîñêëåðîçà — æèðîâûå áëÿøêè íà èíòèìå, á) êàëüöèôèöèðóþùåãî ñêëåðîçà Ìèíêåáåðãà, â) äèôôóçíîãî ôèáðîçà èíòèìû. Ýòè ôîðìû ïîðàæåíèÿ âñòðå÷àþòñÿ â êîðîíàðíûõ, ìîçãîâûõ, ïî÷å÷íûõ àðòåðèÿõ, àðòåðèÿõ âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Àòåðîñêëåðîòè÷åñêîå ïîðàæåíèå ñîñóäîâ êðóïíîãî è ñðåäíåãî êàëèáðà ïðàêòè÷åñêè íå îòëè÷àåòñÿ îò àòåðîñêëåðîòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ òàêèõ ñîñóäîâ ó ëèö, íå ñòðàäàþùèõ ñàõàðíûì äèàáåòîì. Ðèñê ðàçâèòèÿ ìàêðîàíãèîïàòèé îáóñëîâëåí òàêèìè ôàêòîðàìè, êàê ãèïåðòåíçèÿ, èçáûòî÷íàÿ ìàññà òåëà, ãèïåðèíñóëèíåìèÿ, êóðåíèå, íàðóøåíèå îáìåíà õîëåñòåðèíîâ, ëèïèäîâ è ëèïîïðîòåèäîâ, ãåìîðåîëîãè÷åñêèå íàðóøåíèÿ è ãèïåðãëèêåìèÿ. Ãëèêîçèëèðîâàíèå áåëêîâ âåäåò ê îáðàçîâàíèþ ïðîäóêòîâ, èíäóöèðóþùèõ îáðàçîâàíèå áëÿøåê â èíòèìå. Ãèïåðëèïèäåìèÿ ó áîëüíûõ ñàõàðíûì äèàáåòîì ïðîÿâëÿåòñÿ óâåëè÷åíèåì ñîäåðæàíèÿ õîëåñòåðèíà, ËÎÍÏ è èçìåíåíèåì ñîîòíîøåíèÿ ËÍÏ è ËÂÏ, ÷òî â êîíå÷íîì èòîãå è îïðåäåëÿåò èñõîäíîå ñîñòîÿíèå ñîñóäèñòîé ñòåíêè â ïðîöåññå ðàçâèòèÿ àòåðîñêëåðîçà, ïðè÷åì ËÂÏ è òðîìáîöèòû ÿâëÿþòñÿ ìîäóëÿòîðàìè âçàèìîäåéñòâèÿ ËÍÏ ñ êëåòêàìè ñîñóäèñòîé ñòåíêè ÷åëîâåêà. Êðîìå òîãî, ó áîëüíûõ ÑÄ ñ àíãèîïàòèÿìè îáíàðóæåíû êîìïëåêñû, èëè àãðåãàòû, ñîñòîÿùèå èç ËÎÍÏ, èíñóëèíà è àíòèòåë ê èíñóëèíó. Ýòî ïîçâîëÿåò ïðåäïîëîæèòü, ÷òî ËÎÍÏ ÿâëÿþòñÿ ïåðåíîñ÷èêàìè â ñîñóäèñòóþ ñòåíêó èçáûòî÷íîãî êîëè÷åñòâà èíñóëèíà, àíòèòåë è èììóííûõ êîìïëåêñîâ. Âñå ýòî ïðèâîäèò ê èçìåíåíèþ ñîñóäîâ, âêëþ÷àÿ ñîñóäû ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà, ÷òî è äåëàåò óíèêàëüíûìè òàêèå ïîðàæåíèÿ ïðè ñàõàðíîì äèàáåòå.

24

Îäíèì èç ôàêòîðîâ, ñïîñîáñòâóþùèõ ðàçâèòèþ àíãèîïàòèé, ÿâëÿåòñÿ íàðóøåíèå ïðîöåññîâ ïåðåêèñíîãî îêèñëåíèÿ ëèïèäîâ, ïðîäóêòû êîòîðîãî îêàçûâàþò ïîâðåæäàþùåå äåéñòâèå íà óðîâíå êëåòîê, âûçûâàÿ äåñòðóêöèþ ýíäîòåëèÿ, ñïîñîáñòâóÿ òðîìáîîáðàçîâàíèþ, îêàçûâàÿ ïðÿìîå ñîñóäîñóæèâàþùåå äåéñòâèå. Áîëüøîå çíà÷åíèå â ïàòîãåíåçå ìàêðîàíãèîïàòèé îòâîäèòñÿ èçìåíåíèÿì ãîìåîñòàçà è ðåîëîãè÷åñêèì íàðóøåíèÿì. Ó áîëüíûõ ñàõàðíûì äèàáåòîì íàáëþäàåòñÿ ïîâûøåíèå âíóòðèñîñóäèñòîé àêòèâàöèè òðîìáîöèòîâ, ñíèæåíèå àíòèàãðåãàöèîííîé àêòèâíîñòè ñòåíêè ñîñóäîâ. Äèàáåòè÷åñêèå ìàêðîàíãèîïàòèè âñòðå÷àþòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî ó áîëüíûõ ÑÄ 2-ãî òèïà. Íàèáîëåå òÿæåëûì ïðîÿâëåíèåì ìàêðîàíãèîïàòèé ÿâëÿþòñÿ ÈÁÑ è àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ. ×àñòîé ïðè÷èíîé, íåïîñðåäñòâåííî ïðèâîäÿùåé ê ñìåðòè áîëüíûõ ÑÄ, ÿâëÿåòñÿ èíôàðêò ìèîêàðäà, òÿæåëàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Âòîðîå ïî êëèíè÷åñêîé çíà÷èìîñòè ïðîÿâëåíèå äèàáåòè÷åñêîé ìàêðîàíãèîïàòèè — îáëèòåðèðóþùèé àòåðîñêëåðîç ñîñóäîâ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Ðàííèì ïðèçíàêîì ýòîãî îñëîæíåíèÿ ÿâëÿþòñÿ áîëè â ãîëåíÿõ ïðè õîäüáå — «ïåðåìåæàþùàÿ õðîìîòà», çÿáêîñòü è ïàðàñòåçèè (ðàññòðîéñòâî ÷óâñòâèòåëüíîñòè), à òàêæå «îùóùåíèå óñòàëîñòè», ïîâûøåííàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê õîëîäó íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Íàðóøåíèå êðîâîîáðàùåíèÿ â ïîðàæåííûõ ñîñóäàõ íèæíåé êîíå÷íîñòè âåäåò ê òðîôè÷åñêèì èçìåíåíèÿì, êðàéíèì ïðîÿâëåíèåì êîòîðûõ ÿâëÿåòñÿ ñóõàÿ ãàíãðåíà, ëîêàëèçóþùàÿñÿ â îáëàñòè ïåðâîãî ïàëüöà ñòîïû ñ íåçíà÷èòåëüíî âûðàæåííûì áîëåâûì ñèíäðîìîì èëè äàæå åãî îòñóòñòâèåì. Ñëàáàÿ âûðàæåííîñòü áîëåâîãî ñèíäðîìà ñâÿçàíà, êàê ïðàâèëî, ñ íåéðîïàòèåé è ñîçäàåò ëîæíîå âïå÷àòëåíèå î ÿêîáû áëàãîïðèÿòíîì òå÷åíèè àíãèîïàòèè. Àòåðîñêëåðîòè÷åñêîå ïîðàæåíèå ìîçãîâûõ àðòåðèé ÷àùå âñåãî ïðîÿâëÿåòñÿ â âèäå èøåìè÷åñêîé ôîðìû, îòëè÷àåòñÿ ðàííèì âîçíèêíîâåíèåì è áûñòðûì ïðîãðåññèðîâàíèåì. Äèàáåòè÷åñêèå ìèêðîàíãèîïàòèè õàðàêòåðèçóþòñÿ óòîëùåíèåì áàçàëüíîé ìåìáðàíû, ïðîëèôåðàöèåé ýíäîòåëèÿ è îòëîæåíèåì èçáûòî÷íîãî êîëè÷åñòâà PAS-ïîëîæèòåëüíûõ âåùåñòâ. Ìèêðîàíãèîïàòèè ìîãóò áûòü äâóõ òèïîâ: à) ãèàëèíîâîå óòîëùåíèå

25

ñòåíîê àðòåðèîë, á) ðàñøèðåíèå âåíóë è óòîëùåíèå ñòåíîê êàïèëëÿðîâ. Óòîëùåíèå áàçàëüíîé ìåìáðàíû íå çàâèñèò îò âîçðàñòà ê íà÷àëó çàáîëåâàíèÿ, ñòåïåíè ãèïåðãëèêåìèè, îñòàòî÷íîé ñïîñîáíîñòè ê ñåêðåöèè èíñóëèíà, ÷àñòîòû êåòîàöèäîòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé, ãèïîãëèêåìèè è òèïà ïðîâîäèìîãî ëå÷åíèÿ. Ïàòîãåíåç äèàáåòè÷åñêèõ ìèêðîàíãèîïàòèé: • óõóäøåíèå êðîâîòîêà, âåäóùåãî ê ãèïîêñèè è ñíèæåíèþ ïèòàíèÿ ýíäîòåëèÿ; • íàðóøåíèå îáìåíà óãëåâîäîâ èëè êîìïëåêñà ïîëèñàõàðèäîâ (ãëèêîçàìèíîãëèêàíîâ) â áàçàëüíîé ìåìáðàíå êàïèëëÿðîâ è ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè; • ãëèêîçèëèðîâàíèå áåëêîâ è íàêîïëåíèå êîíå÷íûõ ñîåäèíåíèé ãëèêîçèëèðîâàíèÿ; • ñíèæåíèå ñïîñîáíîñòè ýðèòðîöèòîâ ê äåôîðìàöèè, ÷òî ïðèâîäèò ê ïîâûøåíèþ äàâëåíèÿ â êàïèëëÿðàõ è óòîëùåíèþ áàçàëüíîé ìåìáðàíû; • îòëîæåíèå â áàçàëüíîé ìåìáðàíå è âíåêëåòî÷íîì ìàòðèêñå èììóííûõ êîìïëåêñîâ ñ ïîñëåäóþùèì íàðóøåíèåì ôàãîöèòàðíîé àêòèâíîñòè êëåòîê áàçàëüíîé ìåìáðàíû è ãóìîðàëüíî-îïîñðåäîâàííîé ýêñïðåññèåé ãåíîâ ðàçëè÷íûõ áåëêîâ; • ïîâûøåíèå ïðîíèöàåìîñòè ñîñóäèñòîé ñòåíêè äëÿ áåëêîâ ïëàçìû èëè äðóãèõ ìàêðîìîëåêóë; • íàðóøåíèå ìèêðîöèðêóëÿöèè.  ïàòîãåíåçå äèàáåòè÷åñêèõ ìèêðîàíãèîïàòèé ó÷àñòâóþò è äðóãèå ìåõàíèçìû: ãîðìîíàëüíûå — ïîâûøåíèå è êîëåáàíèÿ â êðîâè óðîâíåé ñîìàòîãåííîãî ãîðìîíà, ÀÊÒÃ, êîðòèçîëà, àëüäîñòåðîíà è êàòåõîëàìèíîâ. Íå èñêëþ÷àåòñÿ ðîëü «ìåñòíûõ» ãîðìîíîâ: áðàäèêèíèíà, ñåðîòîíèíà è ïðîñòàãëàíäèíîâ. Îïðåäåëåííóþ ðîëü â ðàçâèòèè äèàáåòè÷åñêèõ àíãèîïàòèé èãðàþò ãåíåòè÷åñêèå ôàêòîðû. Ãåíåðàëèçîâàííûé õàðàêòåð äèàáåòè÷åñêèõ ìèêðîàíãèîïàòèé è èõ ñî÷åòàíèå îáóñëîâëèâàþò â êëèíèêå ðàçëè÷íûå ôîðìû ïîðàæåíèÿ. Äèàáåòè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ (ÄÐ) âñòðå÷àåòñÿ â 30—90 % ñëó÷àåâ è ÿâëÿåòñÿ âåäóùåé ïðè÷èíîé ñëåïîòû áîëüíûõ ÑÄ. Íà ðàííèõ ñòàäèÿõ ÄÐ áîëüíûå íå ïðåäúÿâëÿþò æàëîá íà ñíèæåíèå çðåíèÿ. Ïîðàæåíèå ñåò÷àòêè ìîæíî âûÿâèòü òîëüêî ïðè òùàòåëüíîì êâàëèôèöèðîâàííîì îôòàëüìîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè. 26

 íàñòîÿùåå âðåìÿ èñïîëüçóåòñÿ êëàññèôèêàöèÿ E. Kohner, M. Porta è îäîáðåííàÿ ÂÎÇ, ïî êîòîðîé â òå÷åíèå ðåòèíîïàòèè âûäåëÿþò ñëåäóþùèå ñòàäèè: • Íåïðîëèôåðàòèâíàÿ, èëè ïðîñòàÿ ðåòèíîïàòèÿ, êîòîðàÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ íàëè÷èåì ìèêðîàíåâðèçì (ìàðêåð äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè), òî÷å÷íûõ ðåòèíàëüíûõ êðîâîèçëèÿíèé, òî÷å÷íûõ î÷àãîâ òâåðäîãî ýêññóäàòà, ðàñøèðåíèÿ âåíîçíûõ êàïèëëÿðîâ, îáðàçîâàíèÿ âåíîçíûõ ïåòåëü, íåðîâíîñòè êàëèáðà âåíîçíûõ ñîñóäîâ. Âûäåëÿþò îñîáóþ ôîðìó ïîðàæåíèÿ — äèàáåòè÷åñêóþ ìàêóëîïàòèþ (äèôôóçíûé ìàêóëÿðíûé îòåê èëè èøåìè÷åñêóþ ìàêóëîïàòèþ). Çðåíèå íå íàðóøåíî. Îòåê ñåò÷àòêè ìîæåò áûòü ëîêàëüíûì, ðàñïîëàãàÿñü ÷àùå â ìàêóëÿðíîé îáëàñòè, è îáùèì, îáû÷íî ïî õîäó êðóïíûõ ñîñóäîâ ñåò÷àòêè, èíîãäà êàê íà÷àëüíîå ïðîÿâëåíèå äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè. Ñåò÷àòêà â çîíå îòåêà âûãëÿäèò ñåðîâàòîé. Îáû÷íî íåïðîëèôåðàòèâíàÿ ñòàäèÿ çàíèìàåò 10—15 ëåò, è åå ýâîëþöèÿ çàâèñèò îò äëèòåëüíîñòè ãèïåðãëèêåìèè, ñóòî÷íûõ ðåçêèõ êîëåáàíèé óðîâíÿ ñàõàðà â êðîâè, âûçâàííûå ïëîõèì ìåòàáîëè÷åñêèì êîíòðîëåì èëè äàæå åãî îòñóòñòâèåì â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî ïåðèîäà. • Ïðåïðîëèôåðàòèâíàÿ ðåòèíîïàòèÿ, ñîïðîâîæäàþùóþñÿ áîëåå âûðàæåííûìè èçìåíåíèÿìè íà ãëàçíîì äíå â âèäå ìíîæåñòâåííûõ ãåìîððàãèé, âåíîçíûõ àíîìàëèé, ðàñøèðåíèåì êàïèëëÿðîâ ñ ëîêàëüíûì òðîìáèðîâàíèåì, áîëüøèì êîëè÷åñòâîì òâåðäûõ, «âàòíûõ» è ìÿãêèõ ýêññóäàòîâ â èøåìèçèðîâàííûõ çîíàõ, èíòðàðåòèíàëüíûì îáðàçîâàíèåì ñîåäèíåíèåé ìåæäó àðòåðèîëàìè è âåíàìè, ïîÿâëåíèåì ó÷àñòêîâ ñåò÷àòêè, ëèøåííûõ êðîâîñíàáæåíèÿ èç-çà òðîìáîçîâ ìåëêèõ ñîñóäîâ. • Ïðîëèôåðàòèâíàÿ ðåòèíîïàòèÿ, ïðè êîòîðîé, êðîìå ïåðå÷èñëåííîãî, õàðàêòåðèçóåòñÿ êà÷åñòâåííî íîâûìè ýëåìåíòàìè — îáðàçîâàíèåì íîâûõ ñîñóäîâ, ïåíåòðàöèåé èõ â ñòåêëîâèäíîå òåëî ñ ïîñëåäóþùèìè êðîâîèçëèÿíèÿìè â íåãî è ôèáðîãëèàëüíîé ïðîëèôåðàöèåé, ñëåäñòâèåì êîòîðîé ÿâëÿþòñÿ îòñëîéêà ñåò÷àòêè è àòðîôèÿ çðèòåëüíîãî íåðâà. Íîâîîáðàçîâàííûå ñîñóäû ðàäóæíîé îáîëî÷êè ìîãóò áûòü ïðè÷èíîé âòîðè÷íîé ãëàóêîìû. Íîâîîáðàçîâàííûå ñîñóäû ìîãóò ðàñïðîñòðàíÿòüñÿ íà ïåðåäíþþ êàìåðó ãëàçà, ñîçäàâàÿ çàòðóäíåíèÿ äëÿ îòòîêà æèäêîñòè,

27

÷òî ïðèâîäèò òàêæå ê ðàçâèòèþ ãëàóêîìû, òðåáóþùåé ïîä÷àñ ýíóêëåàöèè. Äèàáåòè÷åñêàÿ àíãèîíåôðîïàòèÿ (ÄÍ) — òàêæå îäíî èç ïðîÿâëåíèé äèàáåòè÷åñêîé ìèêðîàíãèîïàòèè.  1936 ãîäó Êèììåëüñòèë âïåðâûå îïèñàë äèàáåòè÷åñêóþ àíãèîíåôðîïàòèþ, ïàòîãåíåòè÷åñêóþ ðîëü ïåðèöèòîâ (â êëóáî÷êàõ ïî÷åê èõ íàçûâàþò êëåòêàìè ìåçàíãèóìà). Îñíîâíûå ìîðôîëîãè÷åñêèå è ñòðóêòóðíûå èçìåíåíèÿ â ïî÷êàõ ïðîèñõîäÿò â åå êëóáî÷êîâîì àïïàðàòå è ïðè ÄÍ â ïðîöåññ ìîãóò âîâëåêàòüñÿ êàíàëüöû, ÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ íàðóøåíèåì èõ ôóíêöèè. Èçìåíåíèÿ, ðàçâèâàþùèåñÿ â ñòðóêòóðå áàçàëüíîé ìåìáðàíû êëóáî÷êà, êàïèëëÿðîâ, ïðèâîäÿò ê íàðóøåíèþ ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé ôóíêöèè ïî÷åê: óâåëè÷åíèþ ñêîðîñòè ïî÷å÷íîãî êðîâîòîêà, âíóòðèêëóáî÷êîâîé ãèïåðòåíçèè, ïîâûøåíèþ ñêîðîñòè êëóáî÷êîâîé ôèëüòðàöèè. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî èìåííî ïî÷å÷íàÿ ãèïåðïåðôóçèÿ è ãèïåðôèëüòðàöèÿ îòâåòñòâåííû çà íàðóøåíèÿ ôóíêöèè ïî÷åê, íàáëþäàåìûå ïðè äèàáåòè÷åñêîé íåôðîïàòèè. Êëàññèôèêàöèÿ ñòàäèé äèàáåòè÷åñêîé íåôðîïàòèè, ïðåäëîæåííîé C.E. Mogensen, áàçèðóåòñÿ íà êëèíèêî-ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ: • Ñòàäèÿ I — ãèïåðôóíêöèîíàëüíàÿ ãèïåðòðîôèÿ. Îíà âûÿâëÿåòñÿ óæå ïðè äèàãíîñòèêå äèàáåòà è ñîïðîâîæäàåòñÿ óâåëè÷åíèåì ðàçìåðà êëóáî÷êà è ïî÷åê. Õàðàêòåðèçóåòñÿ ãèïåðïåðôóçèåé, ãèïåðôèëüòðàöèåé è íîðìîàëüáóìèíóðèåé (ìåíåå 30 ìã/ñóò). Êëèíè÷åñêè áåññèìïòîìíà. • Ñòàäèÿ II —ñòàäèÿ íà÷àëüíûõ ñòðóêòóðíûõ èçìåíåíèé áåç êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé. Îíà îòìå÷àåòñÿ ÷åðåç 2—5 ëåò îò íà÷àëà ìàíèôåñòàöèè äèàáåòà è õàðàêòåðèçóåòñÿ óòîëùåíèåì áàçàëüíîé ìåìáðàíû êëóáî÷êîâ, óâåëè÷åíèåì îáúåìà ìåçàíãèóìà. Ïðîÿâëÿåòñÿ ãèïåðôèëüòðàöèåé è íîðìîàëüáóìèíóðèåé. Ìèêðîàëüáóìèíóðèÿ îáíàðóæèâàåòñÿ ïðè äåêîìïåíñàöèè äèàáåòà è ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå. Ñêîðîñòü êëóáî÷êîâîé ôèëüòðàöèè äîñòîâåðíî ïîâûøåíà. • Ñòàäèÿ III — ñòàäèÿ íà÷èíàþùåéñÿ íåôðîïàòèè. Ðàçâèâàåòñÿ áîëåå ÷åì ÷åðåç 5 ëåò îò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ, íî òèïè÷íî — ÷åðåç 10—15 ëåò. Ìèêðîàëüáóìèíóðèÿ (îò 30 äî 300 ìã/ñóò) ïîñòîÿííàÿ. Ñêîðîñòü êëóáî÷êîâîé ôèëüòðàöèè óìåðåííî ïîâûøå-

28

íà èëè â ïðåäåëàõ íîðìû. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå èìååò òåíäåíöèþ ê ïîâûøåíèþ, îñîáåííî ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå. • Ñòàäèÿ IV — êëèíè÷åñêàÿ íåôðîïàòèÿ, êîòîðàÿ îáíàðóæèâàåòñÿ ó 30—40 % áîëüíûõ ÷åðåç 15—20 ëåò îò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ. Ìèêðîàëüáóìèíóðèÿ ïåðåðàñòàåò â êëèíè÷åñêóþ ïîñòîÿííóþ ïðîòåèíóðèþ (ñîäåðæàíèå áåëêà â ìî÷å áîëåå 500 ìã/ñóò), à ñêîðîñòü êëóáî÷êîâîé ôèëüòðàöèè ñíèæàåòñÿ. Ïî÷òè ïîñòîÿííûì ïðîÿâëåíèåì ñëóæèò àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ. • Ñòàäèÿ V — êîíå÷íàÿ ñòàäèÿ ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, èëè ñòàäèÿ óðåìèè, õàðàêòåðèçóåòñÿ î÷åíü íèçêîé ñêîðîñòüþ êëóáî÷êîâîé ôèëüòðàöèè (ìåíüøå 10 ìë/ìèí), òîòàëüíûì ãëîìåðóëîñêëåðîçîì, âûðàæåííîé ïðîòåèíóðèåé, ïîñòîÿííîé âûñîêîé àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèåé, ñèìïòîìàìè óðåìè÷åñêîé èíòîêñèêàöèè. Ñî÷åòàíèå àðòåðèàëüíîé ãèïåðòîíèè, ïðîòåèíóðèè, ãèïåðàçîòåìèè, îòåêîâ ñ ðåòèíîïàòèåé íîñèò íàçâàíèå ñèíäðîìà Êèììåëüñòèë — Óèëñîíà. Ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ñâÿçàííàÿ ñ ÄÍ, ñëóæèò íåïîñðåäñòâåííîé ïðè÷èíîé ñìåðòè ïðèáëèçèòåëüíî â ïîëîâèíå ñëó÷àåâ áîëüíûõ ÑÄ. Êðîìå ýòèõ äâóõ ïðîÿâëåíèé äèàáåòè÷åñêîé ìèêðîàíãèîïàòèè (ÄÐ è ÄÍ), îñíîâíûõ ïî êëèíè÷åñêîìó òå÷åíèþ, ìîæíî âûäåëèòü è äðóãèå ëîêàëèçàöèè: ìèêðîàíãèîïàòèè êîæè, ìûøö, ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà. 2.5. ДИАГНОСТИКА

САХАРНОГО ДИАБЕТА И ДРУГИХ ВИДОВ ГЛИКЕМИИ

Àëãîðèòì îáñëåäîâàíèÿ äëÿ âûÿâëåíèÿ ÑÄ ñì. ïðèë., ðèñ. 2. 2.5.1. Ãëèêåìèÿ Â íîðìå ñîäåðæàíèå ãëþêîçû â êàïèëëÿðíîé êðîâè íàòîùàê ïðè îïðåäåëåíèè ãëþêîçîîêñèäàçíûì ìåòîäîì — 3,3—5,5 ììîëü/ë (60—100 ìã/100 ìë). Ñîäåðæàíèå ãëþêîçû â ïëàçìå íàòîùàê ñîñòàâëÿåò äî 6,1 ììîëü/ë (6,5 ≤6,5 Глюкоза плазмы венозной крови натощак >6,1 ≤6,1

>7,5

≥7,0 Глюкоза капилл9рной крови (самоконтроль) натощак Ммоль/л >5,5 ≤5,5 ≥6,1 Ммоль/л

Ммоль/л Ммоль/л Ммоль/л Ммоль/л Ммоль/л

Глюкоза капилл9рной крови (самоконтроль) перед едой 9,0 ≥7,5 Общий холестерин 4,0 2,2

49

Òàáëèöà 5 Êðèòåðèè äèàãíîñòèêè ñàõàðíîãî äèàáåòà è äðóãèõ êàòåãîðèé ãèïåðãëèêåìèé (ÂÎÇ, 1999)

Натощак 2 ч после нагрузки глюкозой Натощак 2 ч после нагрузки глюкозой Натощак 2 ч после нагрузки глюкозой

Концентрация глюкозы, ммоль/л цельная кровь плазма венозная капиллярная венозная капиллярная Сахарный диабет >6,1 >6,1 >7,0 >7,0 >10,0

>11,1

>12,2

Нарушенная толерантность к глюкозе 7,8

< 9,5

> 10

< 8,0 < 6,5 0

< 9,5 < 7,5

> 9,5 > 7,5

< 0,5

> 0,5

< 2,2 < 6,5

> 2,2 > 6,5

ИМТ муж. жен.

< 1,7 < 5,2 20—25 19—24

< 27

> 27

< 26

> 26

АД мм рт. ст.

130/80

< 160/95

> 160/95

ГликемиA натощак ГликемиA после еды HbAl (%) HbAlc (%) Глюкоза мочи (%) Триглицериды Холестерин

Òàáëèöà 8 Õàðàêòåðèñòèêà äåéñòâèÿ ïðåïàðàòîâ èíñóëèíà

51

Название

Начало действиA, мин

Пик действиA, ч

Короткое действие Моноинсулин, Актрапид МС («Ново»), Илетин II («Лилли»), Актрапид НМ 15—30 1—3 («Ново»), Хумулин солюбил («Лилли»), Инсуман рапид («Авентис») Средней продолжительности Инсулин лонг, Инсулин лента МС («Ново»), Монотард МС («Ново»), Протофан («Ново»), Инсулин лента, 2—4 8—10 НПХ-илетин II («Лилли»), Инсуман базал («Авентис»), Хумулин лента, НПХ («Лилли») Длительное Ультралонг, Ультралента МС («Ново»), Ультратард НМ («Ново»), 4—5 8—14 Хумулин ультралента («Лилли»)

ГЕНЕРАЦИЯ

Продолжительность действиA, ч

5—7

18—24

25—36

ПРЕПАРАТОВ ИНСУЛИНА

I ãåíåðàöèÿ — ïðåïàðàòû èíñóëèíà ñâèíîãî è ãîâÿæüåãî â ïðîèçâîëüíûõ ñîîòíîøåíèÿõ ñ ñîäåðæàíèåì íåèíñóëèíîâûõ ïðèìåñåé äî 20 %. II ãåíåðàöèÿ — ïðåïàðàòû ñ ñîäåðæàíèåì ïðèìåñåé äî 0,5 % (ìîíîïèêîâûå: Ìîíîèíñóëèí, Èíñóëðàï, Èíñóëèí-ñåìèëåíòå, Èíñóëèí-ñåìèëîíã, Èíñóëèí-óëüòðàëåíòå). III ãåíåðàöèÿ — ïîëíîñòüþ î÷èùåííûå îò ïðîèíñóëèíà, ãëþêàãîíà, Ñ-ïåïòèäà, ñîìàòîñòàòèíà, ïàíêðåàòè÷åñêîãî ïîëèïåïòèäà (ìîíîêîìïîíåíòíûå: Àêòðàïèä ÌÑ, Ëåíòå ÌÑ). IV ãåíåðàöèÿ — èíñóëèí ÷åëîâåêà, ïîëó÷åííûé ãåííî-èíæåíåðíûì ñïîñîáîì (èíñóëèí-Àêòðàïèä ÍÌ, Õóìóëèí-ðåãóëÿð, Õîìîðàï ÍÌ, Ìîíîòàðä, Ïðîòîôàí, Èíñóìàí áàçàë, Èíñóìàí ðàïèä). Òàáëèöà 9 Ñðàâíèòåëüíàÿ õàðàêòåðèñòèêà ïðîèçâîäíûõ ñóëüôàíèëìî÷åâèíû

52

Манинил Минидиаб (глибенкла(глипизид) мид, даонил)

Глюренорм (гликвидон)

Диабетон (диамикрон, Амарил предиан, (глимепирид) гликлазид)

1 1

2 Форма выпуска

3 Таб. 1,75— 3,5—5 мг

4 Таб. 5 мг

5 Таб. 30 мг

6 Таб. 80 мг

2

Длительность гипогликемического действиA Начало действиA Максим. действие СвAзь с белком плазмы Метаболизм ЭкскретируетсA

8—12 ч

12 ч

8—12 ч

12 ч

7 Таб. 1—2—3—4 —6 мг До 24 ч

Через 2 ч

Через 10—30 мин 4—8 ч

Через 1 ч 2—6 ч

2,5 ч

3 4 5

6 7

8 9

СуточнаA доза Кратность приема

7—8 ч

2—3 ч

95 %

печень печень печень 50 % — 90 % — 95 % — почки почки, ЖКТ 50 % — 10—15 % — 5 % — почЖКТ ЖКТ ки 1,25—20 мг 1,25—40 мг 15—120 мг 1—2—3 2—4 р/сут 1—3 р/сут р/сут

99 %

печень 70 % — почки 30 % — ЖКТ 80—320 мг 2 р/сут

печень 60 % — почки 40 % — ЖКТ 1—4—6 мг 1 р/сут

Îêîí÷àíèå òàáë. 9

53

1

2

3

4

5

6

7

за 30—60 мин до еды

Перед приемом пищи

За 30—40 мин до еды

Во времA еды

Перед обильным приемом пищи

10

СвAзь с приемом пищи

11

Ангиопротекторное действие Антиагрегацион+ + ное действие Фибринолитиче+ ское действие Гипохолестери+ + немическое действие ВлиAние на «сер+ + дечные рецепторы» (SUR-2) к cульфанилмочевине Биодоступность ДлительнаA + + гиперинсулинемиA ПримечаниA 1) Повышает угрозу острых коронарных осложнений; 2) При заболевании почек и печени нарушаетсA разрушение метаболитов, что может приводить к развитию гипогликемиии

12 13 14

15

16 17 18

54

+ +

+

+ +

+

+

+

Не влиAет

+

+

100 % нет

Показан у пожилых больных и при хронических заболеваниAх почек

Показан при начальных диабетических микроангопатиAх

Может использоватьсA при патологии печени и почек

СД 1-го типа

СД 2-го типа Генетические факторы

HLA, В8, В15 DRW 3, DRW4 Вирусы, повреждающие β-клетки Инсулиты АутоиммунизациA, образование антител к β-клеткам

Аутосомнодоминантный или рецессивный путь наследованиA Ожирение, гиподинамия, нерациональное питание, возрастной атеросклероз, артериальная гипертензия, желудочно-кишечные заболевания, стрессовые ситуации Нарушение чувствительности к инсулину

Уменьшение секреции инсулина

Ðèñ. 1. Ñõåìà ýòèîïàòîãåíåçà ñàõàðíîãî äèàáåòà

55

Анкетирование 1 этап Нет факторов риска и признаков болезни

Есть подозрение на клиническую стадию СД

Есть факторы риска

2 этап Исследование гликемии натощак и клинический осмотр

Исследование закончено

ГликемиA > 6,0 ммоль/л

ГликемиA < 6,0 ммоль/л

Есть клиническаA стадиA СД Лечение у эндокринолога 3 этап

Определение теста толерантности к глюкозе Через 2 часа гликемиA 7,8—11,0 ммоль/л

Результаты сомнительные

НарушеннаA толерантность к глюкозе ДиспансеризациA с целью предупреждениA клинической стадии

Определение ИРИ, С-пептида, гликозилированного гемоглобина

4 этап Повторное определение толерантности к глюкозе

Ðèñ. 2. Àëãîðèòì ñêðèíèðóþùåãî îáñëåäîâàíèÿ

56

äëÿ äèàãíîñòèêè ðàííèõ ñòàäèé ñàõàðíîãî äèàáåòà

Ìåòîäèêà: ïåðâûé ýòàï — àíêåòèðîâàíèå è êëèíè÷åñêèé îñìîòð, âêëþ÷àþùèå âîïðîñû î ôàêòîðàõ ðèñêà è êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêàõ áîëåçíè. Âòîðîé ýòàï — èññëåäîâàíèå ãëèêåìèè íàòîùàê è êëèíè÷åñêèé îñìîòð. Òðåòèé ýòàï — èññëåäîâàíèå òåñòà íà òîëåðàíòíîñòü ê ãëþêîçå. ×åòâåðòûé — îïðåäåëåíèå ñîäåðæàíèÿ ãëèêîçèëèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíà, ÈÐÈ, Ñ-ïåïòèäà â êðîâè. Ðåçóëüòàòû ïåðâîãî ýòàïà — àíêåòèðîâàíèÿ — îöåíèâàþòñÿ ïî øêàëå áàëëîâ, ïîçâîëÿþùåé âûäåëèòü ãðóïïó ñ ïîäîçðåíèåì íà êëèíè÷åñêóþ ñòàäèþ çàáîëåâàíèÿ, ñ âåðîÿòíîñòüþ íàðóøåíèÿ òîëåðàíòíîñòè ê ãëþêîçå (ïî ñîâîêóïíîñòè ôàêòîðîâ ðèñêà), è ãðóïïó, ó êîòîðîé íåò îñíîâàíèé äëÿ äàëüíåéøåãî îáñëåäîâàíèÿ (áåç ôàêòîðîâ ðèñêà). Îöåíêà âòîðîãî ýòàïà ñêðèíèíãà ïðîâîäèòñÿ ïî óðîâíþ ãëèêåìèè íàòîùàê è ðåçóëüòàòàì êëèíè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ. Íà îñíîâàíèè ïåðâûõ äâóõ ýòàïîâ îòáèðàþòñÿ ëèöà ñ êëèíè÷åñêèì ÑÄ äëÿ íàçíà÷åíèÿ àäåêâàòíîé òåðàïèè. Ïðè ãëèêåìèè íàòîùàê íèæå 6 ììîëü/ë è íàëè÷èè ôàêòîðîâ ðèñêà ïåðåõîäÿò ê òðåòüåìó ýòàïó — îïðåäåëåíèþ òåñòà òîëåðàíòíîñòè ê ãëþêîçå.  ðåçóëüòàòå âûÿâëÿåòñÿ ãðóïïà ñ íàðóøåííîé òîëåðàíòíîñòüþ, ïîäëåæàùàÿ äèñïàíñåðíîìó íàáëþäåíèþ è ðåàáèëèòàöèè, à òàêæå ãðóïïà ñ ñîìíèòåëüíûìè ðåçóëüòàòàìè òèïà òîëåðàíòíîñòè ê ãëþêîçå. Îñîáî âûäåëÿþòñÿ ëèöà ñ íèçêèì (ìåíåå 3,5 ììîëü/ë) óðîâíåì ãëèêåìèè, òàê êàê ó íèõ åñòü âåðîÿòíîñòü íà÷àëüíîé ñòàäèè ñàõàðíîãî äèàáåòà ñ ãèïåðèíñóëèíèçìîì. Òàêèå ëèöà íóæäàþòñÿ â îïðåäåëåíèè óðîâíÿ ÈÐÈ (èììóííî-ðåàêòèâíûé èíñóëèí), ãëèêîçèëèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíà, Ñ-ïåïòèäà.

57

Завтрак

7

8

Обед

9 10 11 12 1

Простой

8

3

4

8

8

2

3

4

5

6

7

9

10 11

12 1

средней продолжительности действия На ночь

8

9

10 11

12 1

простой + средней продолжительности Обед

9 10 11 12 1

Простой

7

Ужин

Простой + средней продолжительности

7

6

На ночь

простой

Обед

9 10 11 12 1

Завтрак

5

простой

Завтрак

7

2

Ужин

2

простой

Ужин

3

4

5

6

7

простой

На ночь

8

9

10 11

12 1

Длительного действия

Ðèñ. 3. Âàðèàíòû èíñóëèíîòåðàïèè

Íà÷àëî èíñóëèíîòåðàïèè. Ïðè òÿæåëîì ñîñòîÿíèè íà ôîíå îñòðîãî íà÷àëà äèàáåòà ëå÷åíèå äîëæíî íà÷èíàòüñÿ ñ ðàñòâîðèìîãî èíñóëèíà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ 2—4 ðàçà â äåíü. Ïðè ìåíåå òÿæåëîì òå÷åíèè çàáîëåâàíèÿ ëå÷åíèå äîëæíî íà÷èíàòüñÿ ñ èíñóëèíà ñðåäíåé ïðîäîëæèòåëüíîñòè äåéñòâèÿ èëè ñìåøàííûõ èíñóëèíîâ äâàæäû â äåíü. Íà÷àëüíàÿ äîçà äëÿ áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ñîñòàâëÿåò 8 åä äâàæäû â äåíü. Ó ìíîãèõ ïàöèåíòîâ ñ îñòðûì íà÷àëîì äèàáåòà âñêîðå ïîñëå óñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà íàñòóïàåò ðåìèññèÿ, êîãäà ñ ïîìîùüþ ìàëûõ äîç óäàåòñÿ äîñòè÷ü õîðîøåãî êîíòðîëÿ êîíöåíòðàöèè ãëþêîçû. Îòìåíÿòü èíñóëèí íà ýòîé ñòàäèè íå ðåêîìåíäóåòñÿ, òàê êàê ñïóñòÿ íåñêîëüêî ìåñÿöåâ ïîòðåáíîñòü â èíñóëèíå îáÿçàòåëüíî ïîÿâèòñÿ âíîâü. Ïîääåðæèâàþùèå ðåæèìû. Áîëüøèíñòâó ïàöèåíòîâ ñ ÑÄ 1-ãî òèïà, åñëè îíè õîòÿò äîñòè÷ü õîðîøåãî êîíòðîëÿ òå÷åíèÿ äèàáåòà, íóæíû åæåäíåâíûå äâóêðàòíûå èíúåêöèè, îäíàêî áîëåå ÷àñòûå èíúåêöèè (3—4 ðàçà â äåíü) ìîãóò óëó÷øèòü êîíòðîëü è 58íåêîòîðîé ñòåïåíè óâåëè÷èòü ãèáêîñòü ðåæèìà èíñóëèíîòåðàäî ïèè (íàïð., äîïîëíèòåëüíàÿ èíúåêöèÿ ïåðåä ïîëäíèêîì).

Больные с ожирением Низкокалорийная диета Недостаточный контроль Больные без ожирениA Усилить диету Диета Недостаточный контроль Недостаточный контроль Выраженные симптомы

Сульфонилмочевина

Добавить метформин Недостаточный контроль

Недостаточный контроль Вес стабильный

Добавить сульфонилмочевину

Потеря веса Пробная инсулинотерапия

Недостаточный контроль Потеря веса Пробная инсулинотерапия

Нет потери веса

Увеличение веса

Дополнительные рекомендации

Инсулинотерапия

Ðèñ. 4. Àëãîðèòì ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ÑÄ 2-ãî òèïà

59

Ðèñ. 5. Ïîçäíèå îñëîæíåíèÿ ñàõàðíîãî äèàáåòà

.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ СОДЕРЖАНИЕ 1. Áàëàáîëêèí Ì.È. Äèàáåòîëîãèÿ. Ì.: Ìåäèöèíà, 2000. Ïðåäèñëîâèå ............................................................................................ 3 2. Äåäîâ È.È., Ìåëüíè÷åíêî Ã.À., Ôàäååâ Â.Â. Ýíäîêðèíîëîãèÿ. I. Öåëü è çàäà÷è èññëåäîâàíèÿ ................................................................. 5 Ì., 1998. II. Ïåðå÷åíü è ïðàêòè÷åñêèõ ....................................... 5 3. Äåäîâçíàíèé È.È., Øåñòàêîâà Ì.Â. íàâûêîâ Äèàáåòè÷åñêàÿ íåôðîïàòèÿ. Ìîñêâà: Óíèâåðñóì Ïàáëèøèíã, 2000. III. Êîíòðîëü èñõîäíîãî óðîâíÿ ............................................................. 6 4. Äåäîâ È.È., Ôàäååâ Â.Â. Ââåäåíèå â äèàáåòîëîãèþ //ÐóêîâîäIV. Áëîê èíôîðìàöèè .............................................................................. 7 ñòâî äëÿ âðà÷åé. Ì.: Èçä-âî «Áåðåã», 1998. 1. Èíñóëèí ........................................................................................... 7 5.1.1. Åôèìîâ À.Ñ.,èÁîäíàð Ï.Í., Çåëèíñêèé Á.À. Ýíäîêðèíîëîãèÿ. Àíàòîìèÿ ôèçèîëîãèÿ Êèåâ: Âèùà øêîëà, 1983. ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ........................................................... 7 6.1.2. Êëèíè÷åñêàÿ Ðóêîâîäñòâî / Ïîä ðåä. Í.Ò. ÑòàðÁèîñèíòåçýíäîêðèíîëîãèÿ: èíñóëèíà ................................................................ 7 êîâîé. 1.3. Ì.: Ìåòàáîëèçì Ìåäèöèíà, 1991. èíñóëèíà ............................................................ 8 7.1.4. Ìàçîâåöêèé À.Ã., Âåëèêîâ Ñàõàðíûé äèàáåò. Ì.: ÌåäèöèÁèîëîãè÷åñêîå äåéñòâèåÂ.Ê. èíñóëèíà ........................................ 9 íà, 2.1987. Ñàõàðíûé äèàáåò ........................................................................... 10 8.2.1. Îêîðîêîâ À.Í. Äèàãíîñòèêà áîëåçíåé âíóòðåííèõ îðãàíîâ: Ñàõàðíûé äèàáåò (ÑÄ) .......................................................... 10 Ïðàêòè÷åñêîå ðóêîâîäñòâî:êëàññèôèêàöèÿ  3 ò. Ò. 2. Âèòåáñê, 1998. 2.2. Ýòèîëîãè÷åñêàÿ 9. Ïèòåð Äæ. Óîòêèíñ. Ñàõàðíûé äèàáåò. Ì.; ÑÏá.: ÇÀÎ «Èçäàíàðóøåíèé ãëèêåìèè (ÂÎÇ, 1999) ...................................... 10 òåëüñòâî ÁÈÍÎÌ» — «Íåâñêèé Äèàëåêò», 2000. 2.2.1. Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç äèàáåòà 1-ãî òèïà .............. 11 10. Ïîòåìêèí Ýíäîêðèíîëîãèÿ. Ìåäèöèíà, 1999. 2.2.2.Â.Â. Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåçÌ.: äèàáåòà 2-ãî òèïà .............. 12 11.2.3. Ïóùåíêî À.È. è äð. Ñîñòîÿíèå ïîëîñòè ðòà ó áîëüíûõ ñàõàðÊëèíèêà ñàõàðíîãî äèàáåòà ................................................. 13 íûì äèàáåòîì2.3.1. // Ïðîáëåìû ýíäîêðèíîëîãèè. 1991. ¹ 3. Ñ. 39—43. Âíåøíèé âèä áîëüíîãî, ñîñòîÿíèå êîæè, 12. Ñïðàâî÷íèê ïî êëèíè÷åñêîé ýíäîêðèíîëîãèè / Ïîä ðåä. ïðîô. ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè, ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê ........... 14 Å.À. Õîëîäîâîé. Ìèíñê: Áåëàðóñü, 1996. 2.3.2. Ïîðàæåíèå êîñòíî-ñóñòàâíîé ñèñòåìû ................. 16 13. Áàëàáîëêèí Ì.È., Êðåìèíñêàÿ Íîâûå âîçìîæíîñòè äëè2.3.3. Ïîðàæåíèå ñåðäöà è Â.Ì. ñîñóäîâ ïðè ÑÄ .................... 16 òåëüíîé êîìïåíñàöèè ñàõàðíîãî äèàáåòà 2-ãî òèïà // Êëèíè÷åñêàÿ 2.3.4. Íàðóøåíèå ôóíêöèîíàëüíîãî ôàðìàêîëîãèÿ è ñîñòîÿíèÿ òåðàïèÿ. 2001. ¹ 10. ïå÷åíè ...................................................... 17 14. Áóòðîâà Ñ.À. Ïðèìåíåíèå ñèáóòðàìèíà (Ìåðèäèà) â òåðàïèè 2.3.5. Ïîðàæåíèå îðãàíîâ áîëüíûõ ñàõàðíûì äèàáåòîì òèïà 2 // Ñàõàðíûé äèàáåò. 2002. ¹ 2. 18 æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà .................................. 15. Ôèñåíêî Â.Ïîðàæåíèå Ïðèíöèïûïî÷åê äåéñòâèÿ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, ïðè2.3.6. .................................................... 18 ìåíÿåìûõ ïðè ñàõàðíîì äèàáåòå 2 òèïà // Êëèíè÷åñêàÿ ôàðìàêîëî2.3.7. Ïîðàæåíèå îðãàíà çðåíèÿ ...................................... 19 ãèÿ è òåðàïèÿ.2.3.8. 2001.Ïîðàæåíèå ¹ 10. íåðâíîé ñèñòåìû ................................. 19 16. Êàðïîâ Î.È. Ïðîèçâîäíûå ñóëüôîíèëìî÷åâèíû íîâîãî ïîêî2.3.9. Ñîñòîÿíèå ïîëîñòè ðòà ëåíèÿ: ãëèìåïèðèä (Àìàðèë) — ïîâûøåíèå áåçîïàñíîñòè ëå÷åíèÿ ó áîëüíûõ ñàõàðíûì äèàáåòîì .................................. 22 äèàáåòà2.4. 2-ãî òèïà // Êëèíè÷åñêàÿ ôàðìàêîëîãèÿ è òåðàïèÿ. 2001. ¹ 10. Äèàáåòè÷åñêèå àíãèîïàòèè ................................................... 23 17.2.5. Ashcroft F., Reimann F. Ñîâðåìåííûå ïðåäñòàâëåíèÿ î ìîëåÄèàãíîñòèêà ñàõàðíîãî äèàáåòà êóëÿðíûõ èìåõàíèçìàõ äåéñòâèÿ ïðîèçâîäíûõ ñóëüôîíèëìî÷åâèíû íà äðóãèõ âèäîâ ãëèêåìèè ....................................................... 29 // Êëèíè÷åñêàÿ ôàðìàêîëîãèÿ è òåðàïèÿ. 2001. ¹ 10.29 ÊÀÒÔ — êàíàëû 2.5.1. Ãëèêåìèÿ .................................................................. 2.5.2. Óñëîâèÿ äëÿ ïðîâåäåíèÿ ãëþêîçîòîëåðàíòíîãî òåñòà ...................................... 30 2.5.3. Íàðóøåíèå òîëåðàíòíîñòè ê ãëþêîçå, íàðóøåííàÿ ãëèêåìèÿ íàòîùàê ............................... 30 2.5.4. Ãëèêîçèëèðîâàííûé ãåìîãëîáèí ........................... 30

61

2.6. Äèôôåðåíöèàëüíûé àíàëèç ñàõàðíîãî äèàáåòà ................................................................. 2.7. Ôîðìóëèðîâàíèå äèàãíîçà ñàõàðíîãî äèàáåòà ................................................................. 2.8. Ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ ñàõàðíîãî äèàáåòà ............................... 2.8.1. Äèåòîòåðàïèÿ ........................................................... 2.8.2. Èíñóëèíîòåðàïèÿ .................................................... 2.8.3. Ëå÷åíèå ñàõàðîñíèæàþùèìè ïðåïàðàòàìè ...........

31 32 33 33 35 38

Çàêëþ÷åíèå ............................................................................................ 45 Ïðèëîæåíèå .......................................................................................... 46 Ñïèñîê èñïîëüçîâàííîé ëèòåðàòóðû ................................................... 60

Ó÷åáíîå èçäàíèå ÑÀÕÀÐÍÛÉ ÄÈÀÁÅÒ УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ÂÛÏÓÑÊ 1 ÝÒÈÎËÎÃÈß, ÏÀÒÎÃÅÍÅÇ, ÊËÈÍÈÊÀ, ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ, ÏÐÈÍÖÈÏÛ ËÅ×ÅÍÈß

Ñîñòàâèòåëè: Ñòàöåíêî Ìèõàèë Åâãåíüåâè÷, Êîñèöûíà Àëèñà Ôåäîðîâíà, Òóðêèíà Ññâåòëàíà Âëàäèìèðîâíà, Áîëîòîâà Ñâåòëàíà Ëåîíèäîâíà Ãëàâíûé ðåäàêòîð À.Â. Øåñòàêîâà Ðåäàêòîðû: Í.Í. Çàáàçíîâà, Î.Â. Èçîòîâà Òåõíè÷åñêèé ðåäàêòîð Î.Ñ. Êàøóê Õóäîæíèê Í.Í. Çàõàðîâà Ïîäïèñàíî â ïå÷àòü 10.10 2002 ã. Ôîðìàò 60x84/16. Áóìàãà îôñåòíàÿ. Ãàðíèòóðà Òàéìñ. Óñë. ïå÷. ë. 3,72. Ó÷.-èçä. ë. 4,0. Òèðàæ 500 ýêç. Çàêàç . Èçäàòåëüñòâî Âîëãîãðàäñêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî óíèâåðñèòåòà. 400062, Âîëãîãðàä, óë. 2-ÿ Ïðîäîëüíàÿ, 30.