Schmerztherapie bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen 4. Auflage

B. Zernikow (Hrsg.) Schmerztherapie bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen

Das Titelbild zeigt Paul. »Migräne ist doof« meint Paul. Er ist 10 Jahre alt und Patient in der Kinderschmerzambulanz. Nicht nur an Migräne leidet Paul, sondern auch an Spannungskopfschmerzen – diese beiden Kopfschmerzen unterscheiden zu lernen und bei Migräne frühzeitig Schmerzmittel einzunehmen, war nicht einfach für ihn. Gelernt hat er es in der Kinderkopfschmerzgruppe, wie übrigens auch so manche Entspannungsmethode. Als pfeilschneller Tischtennisspieler liegt ihm natürlich besonders die Blitzmuskelentspannung.

B. Zernikow (Hrsg.)

Schmerztherapie bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen 4. aktualisierte und erweiterte Auflage

Mit 52 Abbildungen

123

Priv.-Doz. Dr. med. Boris Zernikow Vodafone Stiftungsinstitut und Lehrstuhl für Kinderschmerztherapie und Pädiatrische Palliativmedizin Vestische Kinder- und Jugendklinik Datteln Universität Witten/Herdecke Dr.-Friedrich-Steiner-Straße 5 45711 Datteln

ISBN-13 978-3-540-74064-3 4. Auflage 2009 Springer Medizin Verlag Heidelberg ISBN-13 978-3-540-23728-0 3. Auflage 2005 Springer Medizin Verlag Heidelberg Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Verlag springer.de © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2003, 2005, 2009 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann weder von den Autoren noch vom Verlag Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung: Ulrike Hartmann, Heidelberg Projektmanagement: Gisela Schmitt, Heidelberg Copy-Editing: Michaela Mallwitz, Tairnbach Layout und Umschlaggestaltung: deblik Berlin Satz: TypoStudio Tobias Schaedla, Heidelberg SPIN: 12100583 Gedruckt auf säurefreiem Papier

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Liebe Hannah Sophie! Voller Energie vorzeitig ins Leben gepurzelt, hast Du früh Schmerzerfahrungen machen müssen. In der Hoffnung, dass andere Frühgeborene und auch ältere Kinder eine so verantwortungsvolle Schmerztherapie erhalten wie Du, sei Dir dieses Buch gewidmet.

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Geleitwort Schmerz und Schmerztherapie werden immer noch vernachlässigt innerhalb der Medizin. Die Fortschritte der letzten Jahre, vor allem im Bewusstsein der Öffentlichkeit und auch der Politiker, können nicht darüber hinwegtäuschen, dass das Problemfeld akuter und chronischer Schmerz noch weit von einer Lösung entfernt ist. Immer noch wird postoperativer Schmerz als »natürliche« Folge einer Operation missverstanden, und immer noch ist Schmerz im Bewusstsein vieler etwas, das z. B. zum Tumorleiden dazugehört. Meist handelt es sich bei den Betroffenen um Erwachsene, die sich ausdrücken können und ihre Bedürfnisse durchsetzen können. Besonders schlimm ist die Situation aber für Kleinkinder und Kinder. Zunächst stand da über viele Jahre die Behauptung im Raum, dass Kinder keine oder weniger Schmerzen verspüren würden. Eine lange Tradition, die z. B. in Beschneidungen und ähnlichen Riten, die sich bis heute noch erhalten haben, ihren Ausdruck findet. Kleinkindern fehlt die Möglichkeit, sich zu artikulieren, zumindest aber kann die Artikulation fehlgedeutet werden. Schmerz, Stress, Unwillen bilden dann fließende Grenzen, und die Interpretation bleibt Erwachsenen vorbehalten, die offensichtlich nicht immer das richtige Verständnis aufbringen. Auch die Interaktion von Eltern mit ihren Kindern ist oft nicht so ausgelegt, dass die wirklichen Wünsche und Bedürfnisse der Kinder ausreichend berücksichtigt werden. All dies macht Kinder, wenn sie Patient werden, wehrlos, verletzlich und teilweise zu Opfern. Ein anderer Aspekt ist, dass wir noch viel zu wenig von den Auswirkungen der akuten Schmerzen bei Kindern auf das spätere »Schmerzgedächtnis« und auf spätere Lebensweisen wissen. Die Literatur ist gefüllt von Arbeiten über Chronifizierung, aber leer an Arbeiten über die Chronifizierungseinflüsse kindlicher Schmerzen. Wir können nur vermuten, dass kindlicher Schmerz nicht nur biochemische Prozesse auslöst, nicht nur Genveränderungen induziert, sondern auch Verhalten, Reaktionen, Empfinden verändert. Ausreichende Schmerztherapie ist deshalb bei Kindern enorm wichtig, will man nicht völlig unbekannte und vielleicht weitreichende Folgen in der Entwicklung des Kindes riskieren. Das vorliegende Buch geht auf viele dieser Aspekte ein, gibt praktische Hinweise und Anleitungen, berücksichtigt die psycho-sozialen Auswirkungen chronischer Schmerzen und beschreibt unterschiedliche Krankheitsbilder. Es ist das Verdienst von Herrn Dr. Zernikow, hier das erste umfassende deutsche Lehrbuch für Schmerztherapie bei Kindern vorzulegen und damit ein großes Vakuum auszufüllen. Dieses Vakuum ist besonders bedeutsam geworden, seit der deutsche Ärztetag 1996 beschlossen hat, Schmerztherapie als Weiterbildungsinhalt in jedem klinischen Fach zu verankern, so auch in der Pädiatrie. Pädiater sind nach wie vor in der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS) völlig unterrepräsentiert, auch in der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Schmerztherapie (DIVS) fehlt eine pädiatrische Beteiligung. Man kann dem Buch und dem Bemühen der Autoren daher nur wünschen, dass notwendige Brücken geschlagen werden, dass Sensibilität und Bewusstsein wachsen, und dass schließlich das vernachlässigte Gebiet kindlicher Schmerzen aus dem Schatten hervorgeholt wird. Unbehandelter Schmerz bei Kindern trifft die wehrlosen Opfer. Dieses Buch bietet die Grundlage für qualifizierte Therapie und eine Beherrschung des Problems kindlicher Schmerzen. Michael Zenz, Bochum

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Vorwort zur vierten Auflage Liebe Leserinnen und Leser, das multiprofessionelle Autorenteam ist begeistert über die Resonanz, die die ersten 3 Auflagen dieses Buches bei Ihnen hervorgerufen haben. Ihre positiven und konstruktiv-kritischen Rückmeldungen haben uns motiviert, die 4. Auflage in Angriff zu nehmen. Ihren Anregungen folgend, haben wir das Buch in »Schmerztherapie bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen« umbenannt. Jugendliche sind eine besondere Herausforderung in der Schmerztherapie, da immer mehr Jugendliche an chronischen Schmerzstörungen leiden. Schmerz als Krankheit ist bei Jugendlichen auf dem Vormarsch, und rezidivierende Kopfschmerzen sind eher die Regel denn die Ausnahme. Die Jugendlichen befinden sich in einem wichtigen, aber auch vulnerablen Abschnitt ihrer körperlichen, geistigen und sozialen Entwicklung. Werden chronische Schmerzen jetzt nicht adäquat wahrgenommen und behandelt, besteht die Gefahr, dass die Jugendlichen ihr eigenes Entwicklungspotenzial nicht ausschöpfen und sich in unsere Gesellschaft als positiv gestaltende Menschen nicht optimal einbringen können. Es gilt, alle Anstrengungen zu unternehmen, damit aus chronisch schmerzkranken Kindern und Jugendlichen nicht chronisch schmerzkranke, von den gestalterischen Prozessen unserer Gesellschaft und dem Arbeitsleben ausgeschlossene junge Erwachsene werden. Jugendliche sind aber auch dann eine Herausforderung an unsere Gesellschaft und an ein professionelles Schmerztherapieteam, wenn ihr Autonomieprozess durch eine Lebenskatastrophe jäh unterbrochen wird. Jugendliche mit lebenslimitierenden Erkrankungen bedürfen einer besonderen interdisziplinären Schmerztherapie. ▬ So wurden die Kapitel 9 (Psychologische Interventionen bei chronischen Schmerzen), 15 (Schmerztherapie bei lebensbedrohlichen und lebenslimitierenden Erkrankungen jenseits der Neugeborenenphase) und 21 (Stationäre multimodale Schmerztherapie) neu in das Buch aufgenommen. Neben den Jugendlichen finden jetzt auch die jungen Erwachsenen im Titel Erwähnung. Wir sind besonders gefordert durch junge Erwachsene mit lebenslimitierenden oder lebensbedrohlichen Erkrankungen, deren Erkrankung schon seit dem Kindesalter besteht oder die sich psychomotorisch ab einem gewissen Zeitpunkt nicht weiterentwickelt haben und als schwerst mehrfachbehinderte Menschen auch im Erwachsenenalter auf die Hilfe insbesondere pädiatrisch geschulter professioneller Helfer angewiesen sind. Diese Patienten bedürfen nicht selten auch einer besonderen Schmerztherapie, wenn sie sich beim Zahnarzt vorstellen. ▬ Das inhaltlich neugestaltete Kapitel 20 über Schmerzen in der Zahnheilkunde beschreibt u. a. hypnotherapeutische Möglichkeiten der Schmerzprävention und -therapie beim Zahnarztbesuch. ▬ Ein neuer Abschnitt in Kapitel 22 widmet sich der Akupunktur. Nach theoretischer Einführung und praktischen Hinweisen wird auch die schmale wissenschaftliche Basis der Akupunkturbehandlung in der Pädiatrie dargestellt. Hier gibt es sicherlich noch jede Menge Diskussionsbedarf. Das Gleiche gilt für den Einsatz von Homöopathie und anderen komplementärmedizinischen Verfahren. Als Herausgeber freut es mich, diese Diskussion anzuregen. Wenngleich wir auf der Erkenntnisebene sehr große Fortschritte in der pädiatrischen Schmerztherapie gemacht haben, ist es doch traurig, realisieren zu müssen, dass die Versorgungsrealität von Kindern mit akuten und chronischen Schmerzen in Deutschland nach wie vor katastrophal ist. Dabei belegen epidemiologische Daten (Kapitel 4) sowie der Bundesdeutsche Kinder- und Jugend-Gesundheits-Survey die Brisanz des Problemkreises Chronischer Schmerz im Kindes- und Jugendalter. Die Medien greifen das Thema auf und schlagen Alarm … und es ändert sich an der Versorgungsrealität nichts. Es ist ein Herzensanliegen der Autoren, mit diesem Buch dazu beizutragen, das Problem von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mehr in den Fokus der Gesundheitspolitik zu rücken. Was wir dringend brauchen, sind Akutschmerzdienste für Kinder in den großen deutschen Kinderkliniken, Ambulanzen für chronisch schmerzkranke Kinder

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Vorwort zur vierten Auflage

und weitere stationäre Einrichtungen, die sich außerhalb von Kinder- und Jugendpsychiatrien auf die Behandlung chronisch schmerzkranker Kinder und Jugendlicher spezialisieren. Im Namen des Autorenteams wünsche ich Ihnen, dass Sie beim Lesen viele neue Informationen und Anregungen finden, Schmerzen bei Ihren pädiatrischen Patientinnen und Patienten noch erfolgreicher zu verhindern oder zu lindern. Boris Zernikow, Datteln im November 2008

Zugang zur Homepage www.Vodafone-Stiftungsinstitut.de Auf unserer Homepage (www.Vodafone-Stiftungsinstitut.de) bieten wir Ihnen exklusiv zusätzliche Informationen, Lehrmaterialen, Schmerzfragebögen, Dosistabellen, Fallbeispiele und Vorträge an. Die Materialen stehen Ihnen, den Leserinnen und Lesern von »Schmerztherapie bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen«, kostenfrei als Download zur Verfügung. Um sich in den geschützten Bereich unserer Homepage einloggen zu können, benötigen Sie Ihr eben erworbenes Buchexemplar. Einfach einloggen und Fragen zum Buch beantworten. Wir freuen uns auf Ihren Besuch unserer Homepage. Ihr Boris Zernikow

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Vorwort zur ersten Auflage Noch 1968 hieß es in einem amerikanischen Übersichtsartikel von Swafford u. Allen: »Pädiatrische Patienten benötigen nur selten Schmerzmedikamente. Im Allgemeinen tolerieren sie Schmerzen gut« [Swafford u. Allen (1968) Med Clin N Am 52: 131–136]. 1987 publizierte Anand im Lancet eine richtungweisende Arbeit, als er zeigen konnte, dass Frühgeborene bei der Ductusligatur von einer intraoperativen Fentanylanalgesie profitieren [Anand et al. (1987) Lancet I: 62–66]. Seine Literaturrecherche vor Studienbeginn hatte ergeben, dass damals 3/4 aller Operationen an Frühgeborenen ohne (ausreichende) Analgesie durchgeführt wurden. Nach herrschender Lehrmeinung hatten Frühgeborene keine Schmerzen – wozu sollte man sie dann analgesieren? Heute – nur 13 Jahre später – empfinden wir ein solches Vorgehen zu Recht als barbarisch. Die Lehrmeinungen haben sich grundlegend geändert: Frühgeborene empfinden Schmerzen nicht viel anders als Erwachsene! Physiologische Besonderheiten, die von Prof. Sandkühler u. Dr. Benrath in Kap. 1* sehr anschaulich dargestellt werden, lassen vermuten, dass sie vielleicht sogar mehr Schmerzen empfinden. »L’homme est un apprenti, la douleur est son maître« (»Der Mensch ist ein Lehrling, und Schmerz ist sein Meister«, Alfred de Musset, La Nuit d’Octobre, 1837) erlangt in der Neonatologie traurige Wahrheit. In der Neonatalzeit – bekanntlich die Zeit der größten zerebralen Plastizität – verändern starke Schmerzen das nozizeptive System so sehr, dass der Effekt nach Monaten, vielleicht sogar bis ins Erwachsenenalter hinein nachweisbar ist [Taddio et al. (1997) Lancet 349: 599–603]. Wir können heute hinsichtlich des Schmerzempfindens von Kindern auf deutlich mehr wissenschaftliche Erkenntnisse zurückgreifen als vor 13 Jahren, und dennoch: In der täglichen Routine erhalten Kinder nach wie vor weniger Analgesie als Erwachsene [Petrack et al. (1997) Pediatrics 99: 711–714] und Neugeborene weniger als ältere Kinder [Bauchner et al. (1992) J Pediatr 121: 647–9]. Selbst während der Lebensendphase wird bei Kindern die Schmerztherapie sträflich vernachlässigt [Wolfe et al. (2000) N Engl J Med 342: 326–333]. Hierfür lassen sich 5 Gründe anführen: 1. Noch immer grassiert der Irrglaube, Kinder empfänden weniger Schmerz und könnten sich kaum an erlittene Schmerzen erinnern. Heutzutage vertritt kaum jemand diese Meinung explizit. Aber liegt sie nicht implizit dem beobachteten Unterschied im Analgetikaeinsatz zwischen Pädiatrischen und Neonatologischen Intensivstationen zugrunde? 2. Bei kleineren Kindern sind Schmerzen unzweifelhaft schwerer zu erkennen als bei Erwachsenen. Unter Umständen zeigen Neugeborene unter starkem Schmerz nach außen hin völlige Ruhe. 3. Kindern ist es verwehrt, sich schmerzhaften Eingriffen durch Noncompliance zu entziehen. 4. Gewisse Schmerzen – man denke an Kopf- oder Bauchschmerzen – werden bagatellisiert. 5. Es ist das gemeinsame Bestreben von Kinderärztinnen/ärzten und Krankenschwestern/-pflegern, zu helfen, und nicht zu schaden. Meist gelingt es, Kinder vollständig von ihrer Krankheit zu heilen. Bleibende analgesiebedingte Schäden sind demnach inakzeptabel. Bei Erwachsenen mit ihren chronischen Krankheiten steht eher die Schmerzlinderung im Vordergrund – auch um den Preis körperlicher Integrität. Die Arbeiten in diesem Buch helfen, Schmerzen bei Kindern zu verstehen und zu bewerten. Zunächst möchten wir Leserinnen und Leser mit den Grundlagen der pädiatrischen Schmerztherapie vertraut machen durch die einleitenden Kapitel zu Schmerzphysiologie, Schmerzmessung, klinischer Pharmakologie, psychologischer Schmerzprävention bei akuten Schmerzen und der Rolle der Kinderkrankenpflege. Aktuelle, wissenschaftlich fundierte Erkenntnisse werden in den folgenden Kapiteln zu kochbuchartigen Rezepten verdichtet und geben Anleitung, wie in einer Vielzahl von Situationen Schmerzen bei Kindern risikoarm und gleichzeitig effektiv zu therapieren sind (Kap. 6–10; 12–14*).

X

Vorwort zur ersten Auflage

Ein Schwerpunkt wird auf die Prävention von Stress sowie die psychologische Vor- und Nachbereitung unvermeidbarer Schmerzen gelegt. Chronische Schmerzen bei Kindern bedürfen eines ausgeklügelten interdisziplinären Behandlungsplans. In ihrer Behandlung spielen neben Kinderärztinnen/Kinderärzten, Kinderkrankenschwestern/-pflegern sowie Krankengymnastinnen/Krankengymnasten auch Psychologinnen/ Psychologen eine wichtige Rolle. Am Beispiel funktioneller Bauchschmerzen (Kap. 11*) und chronischer Kopfschmerzen (Kap. 12*) werden durch ein Team aus Ärztin/Arzt und Psychologin/ Psychologe evaluierte interdisziplinäre Therapieansätze vorgestellt. In der postoperativen Phase oder bei schmerzhaften Eingriffen (Kap. 7 und 8*) sind sowohl Kinderärztinnen/ärzte als auch Kinderanästhesistinnen/anästhesisten gefragt. Wenn irgend möglich, sind Regime mit wissenschaftlichem Wirknachweis aufgelistet. Es ist leider ein Faktum, dass die Studien zu Schmerzen beim Kind in einigen Bereichen noch zu lückenhaft sind, um alle Aussagen wissenschaftlich absichern zu können; durch Sachverstand und langjährige Erfahrung der Spezialisten kommen die Autorinnen und Autoren durchweg zu tragfähigen Empfehlungen. Ausschließlich auf Erfahrung beruht das Abschlusskapitel dieses Buches über ergänzende, naturheilkundlich orientierte Pflege bei schmerzhaften Erkrankungen. Diese Vorschläge harren noch der dringend notwendigen wissenschaftlichen Verifizierung, um Teil der täglich praktizierten Medizin zu werden. Eine jede Leserin und ein jeder Leser ist eingeladen, daran mitzuarbeiten. Dieses Buch ist ein Beispiel für funktionierende interprofessionelle und interdisziplinäre Kooperation aller beteiligten Berufsgruppen, wie die Autorinnen/Autoren sie sich für jede Kinderklinik wünschen. Es konnte nur zustande kommen, weil ▃ die Qualitätssicherungsgruppe der Gesellschaft für Pädiatrische Hämatologie und Onkologie den Dres. Fengler, Grießinger und mir das Verfassen von Schmerztherapieempfehlungen anvertraute, deren Verwirklichung insbesondere von Frau Prof. Dr. U. Creutzig und Prof. Dr. G. Henze mit Rat und Tat unterstützt wurde, ▃ die Deutsche Leukämieforschungshilfe und die Mundipharma GmbH das Projekt STOP (Schmerz-Therapie in der Onkologischen Pädiatrie) förderten, wodurch ich zeitliche Freiräume für die Forschung auf dem Gebiet pädiatrischer Schmerzen erhielt, ▃ sich Prof. Dr. M. Zenz vor Jahren die Zeit nahm, einen »Frischling« an seinen schmerztherapeutischen Erfahrungen teilhaben zu lassen, ▃ mein Freund und Mentor Dr. E. Michel sowie meine Frau Dipl.-Psych. Jutta Ossenbrügger viel Zeit, Energie und kritischen Sachverstand bei der »Geburt« dieses Werkes aufbrach-ten, ▃ Prof. Dr. W. Andler und der leitende Oberarzt der Vestischen Kinderklinik, Guido Bürk, auf freundschaftliche Art und Weise die teilweise unkonventionellen Wege eines Assistenzarztes mittrugen. Danken möchte ich allen Autoren für ihr großes Engagement, Frau Dr. Gabriele Lindena (Mundipharma GmbH) für wertvolle Kritik, den Mitarbeitern des Springer-Verlags für ihre professionelle Arbeit, den Hauptsponsoren für ihre Unterstützung sowie ihre konsequente inhaltliche Nichteinmischung und Wilma Henkel für ihre unermüdliche Arbeit mit den Manuskripten. Kann das Buch »Schmerztherapie bei Kindern« nur ein wenig dazu beitragen, die aktuellen Erkenntnisse zur Schmerztherapie bei Kindern in die klinische Praxis umzusetzen, hat sich die Mühe seiner Autoren gelohnt. Datteln, im Herbst 2000

Boris Zernikow

XI

Inhaltsverzeichnis Teil I

1

Basics

Im Fokus: Kinderkrankenpflege

Pathophysiologie des Schmerzes . . . . . . . . . . . 2 10 Arbeitsgebiete der Kinderkrankenpflege . . . 190

M. Schäfer

2

Teil III

Das nozizeptive System von Früh- und Neugeborenen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

W. Henkel, J. Behlert, C. Geiss, S. Herzog, D. Märkert, A. Menke, S. Möllmann und D. van Üüm

J. Sandkühler und J. Benrath

3

Differenzialdiagnose der Schmerzursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 E. Michel und B. Zernikow

4

Epidemiologie funktioneller Schmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 B. Kröner-Herwig

Teil IV

Schmerz im Kontext

11 Schmerztherapie in der Allgemeinpädiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 B. Zernikow und E. Michel

5

Messen und Erfassen von Schmerz . . . . . . . . . 49 T. Hechler, H. Denecke, C. Hünseler, S. Schroeder und B. Zernikow

12 Schmerzreduktion bei Blutabnahmen und Injektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 J. Berrang, P. Vosschulte und B. Zernikow

6

Klinisch-pharmakologische Grundlagen der Schmerztherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 C. Hünseler, B. Roth, E. Michel, G. Dubbel und B. Zernikow

7

Regional- und Lokalanästhesie . . . . . . . . . . . . 131 A. Reich

Teil II

13 Schmerzhafte interventionelle Eingriffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 P. Reinhold und P. Köster-Oehlmann

14 Postoperative Schmerztherapie . . . . . . . . . . . 258 W. Finke, G. Dubbel und R. Sittl

Im Fokus: Psychologische Aspekte

15 Schmerztherapie bei lebensbedrohlichen und lebenslimitierenden Erkrankungen jenseits der Neugeborenenphase . . . . . . . . . 279 B. Zernikow und C. Hasan

16 Schmerztherapie auf der (neonatologischen) Intensivstation . . . . . . . 311 8

Psychologische Interventionen bei akuten Schmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 H. Labouvie, M. Kusch und T. Hechler

9

Psychologische Interventionen bei chronischen Schmerzen . . . . . . . . . . . . . . . 170 T. Hechler, M. Dobe, U. Damschen und H. Denecke

E. Michel und B. Zernikow

17 Kopfschmerztherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330 M. Blankenburg, G. Dubbel, B. Zernikow und M. Überall

18 Chronische Bauchschmerzen . . . . . . . . . . . . . 354 T. Berger und U. Damschen

XII

Inhaltsverzeichnis

19 Schmerzen am Bewegungsapparat . . . . . . . . 368 G. Bürk, M. Frosch und B. Zernikow

20 Angst und Schmerz in der Kinderzahnheilkunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378 J.M. Kant

Teil V

Multimodale und komplementäre Therapiestrategie

21 Stationäre multimodale Schmerztherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388 M. Dobe, T. Hechler, U. Damschen und B. Zernikow

22 Ergänzende, naturheilkundlich orientierte Methoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396 G. Blaser, K.-H. Friese und S. Gottschling

Anhang

A

B C

D E F G H I

Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) – invasive Maßnahmen bei nichtbeatmeten Frühund Neugeborenen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420 Sedierungsbogen für beatmete Früh-, Neugeborene und Säuglinge nach Hartwig . . . . . 421 Kindliche Unbehagens- und Schmerzskala KUSS – postoperativer Schmerz bei nichtbeatmeten Kindern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422 Faces Pain Scale – Revised . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423 Kopfschmerztagebuch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424 Bauchschmerztagebuch und Anleitung . . . . . . . . . 425 Paediatric Pain Profile (PPP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428 Non-communication Children’s Pain Checklist (NCCPC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429 FLACC revised . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430

Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433

XIII

Mitarbeiterverzeichnis Behlert, J.

Denecke, H., Dr. rer. nat., Dipl.-Psych.

Vodafone Stiftungsinstitut für Kinderschmerztherapie und Pädiatrische Palliativmedizin, Vestische Kinderund Jugendklinik – Universität Witten/Herdecke Dr. Friedrich-Steiner-Str. 5, 45711 Datteln [email protected]

freiberuflich Bischof-Friedrich-Weg 6, 42781 Haan [email protected]

Benrath, J., PD Dr. med. Universitätsklinikum Mannheim, Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, Schmerztherapie Theodor-Kutzer-Ufer 1-3 , 68167 Mannheim [email protected]

Berger, T., Dr. med. Vestische Kinder- und Jugendklinik Datteln – Universität Witten/Herdecke Dr. Friedrich-Steiner-Str. 5, 45711 Datteln [email protected]

Dobe, M., Dipl.-Psych. Vodafone Stiftungsinstitut für Kinderschmerztherapie und Pädiatrische Palliativmedizin, Vestische Kinderund Jugendklinik – Universität Witten/Herdecke Dr. Friedrich-Steiner-Str. 5, 45711 Datteln [email protected]

Dubbel, G. Vodafone Stiftungsinstitut für Kinderschmerztherapie und Pädiatrische Palliativmedizin, Vestische Kinderund Jugendklinik – Universität Witten/Herdecke Dr. Friedrich-Steiner-Str. 5, 45711 Datteln [email protected]

Finke, W., Dr. med. Berrang, J., Dr. med. Kinderklinik Dortmund Baurhausstr. 40, 44137 Dortmund [email protected]

Marienhospital, Klinik für Anästhesiologie Hölkeskampring 40, 44625, Herne [email protected]

Friese, K.H., Dr. med. Blankenburg, M., Dr. med. Vodafone Stiftungsinstitut für Kinderschmerztherapie und Pädiatrische Palliativmedizin, Vestische Kinderund Jugendklinik – Universität Witten/Herdecke Dr. Friedrich-Steiner-Str. 5, 45711 Datteln [email protected]

Blaser, G. Medizinische Universitäts-Poliklinik Bonn Wilhelmstr. 35-37, 53111 Bonn [email protected]

Bürk, G. Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) für Kinder und Jugendliche Bahnhofstr. 104, 44629 Herne [email protected]

Damschen, U., Dipl.-Psych. Vodafone Stiftungsinstitut für Kinderschmerztherapie und Pädiatrische Palliativmedizin, Vestische Kinderund Jugendklinik – Universität Witten/Herdecke Dr. Friedrich-Steiner-Str. 5, 45711 Datteln [email protected]

Niedergelassener Facharzt für Orthopädie Marktplatz 3, 71263 Weil der Stadt [email protected]

Frosch, M., Dr. med. Universitätskinderklinik, Sozialpädiatrisches Zentrum (SPZ) Albert-Schweitzer-Str. 33, 48129 Münster [email protected]

Geiss, C., Dipl.-Geographin Universität Erlangen-Nürnberg, Klinik für Anästhesiologie, Schmerzambulanz Krankenhausstr. 12, 91054 Erlangen [email protected]

Gottschling, S., Dr. med. Universitätsklinikum des Saarlandes, Klinik für Pädiatrische Hämatologie und Onkologie Gebäude 9 Station KK05, 66421 Homburg, [email protected]

XIV

Mitarbeiterverzeichnis

Hasan, C., Dr. med.

Kusch, M., PD Dr. phil., Dipl.Psych.

Vodafone Stiftungsinstitut für Kinderschmerztherapie und Pädiatrische Palliativmedizin, Vestische Kinderund Jugendklinik – Universität Witten/Herdecke Dr. Friedrich-Steiner-Str. 5, 45711 Datteln [email protected]

IGV – Institut für Gesundheitsförderung und Versorgungsforschung gGmbH Universitätsstr. 150, 44801 Bochum [email protected]

Labouvie, H., Dipl.-Psych. Hechler, T., Dr. rer. nat., Dipl.-Psych. Vodafone Stiftungsinstitut für Kinderschmerztherapie und Pädiatrische Palliativmedizin, Vestische Kinderund Jugendklinik – Universität Witten/Herdecke Dr. Friedrich-Steiner-Str. 5, 45711 Datteln [email protected]

Henkel, W., MScN Vodafone Stiftungsinstitut für Kinderschmerztherapie und Pädiatrische Palliativmedizin, Vestische Kinderund Jugendklinik – Universität Witten/Herdecke Dr. Friedrich-Steiner-Str. 5, 45711 Datteln [email protected]

Herzog, S., MScN Vodafone Stiftungsinstitut für Kinderschmerztherapie und Pädiatrische Palliativmedizin, Vestische Kinderund Jugendklinik – Universität Witten/Herdecke Dr. Friedrich-Steiner-Str. 5, 45711 Datteln [email protected]

Hünseler, C., Dr. med. Universität zu Köln, Klinik und Poliklinik für allgemeine Kinderheilkunde Joseph-Stelzmann-Str. 9, 50924 Köln [email protected]

Kant, J.M., Dr. med. dent. Praxisgemeinschaft Drs. Johan und Johanna Kant; Schwerpunktpraxis für Kinder- und Jugendzahnheilkunde Alexanderstraße 93, 26121 Oldenburg [email protected]

IGV – Institut für Gesundheitsförderung und Versorgungsforschung gGmbH Universitätsstr. 150, 44801 Bochum [email protected]

Märkert, D. Universität Erlangen-Nürnberg, Klinik für Anästhesiologie Krankenhausstr. 12, 91054 Erlangen [email protected]

Menke, A. Vodafone Stiftungsinstitut für Kinderschmerztherapie und Pädiatrische Palliativmedizin, Vestische Kinderund Jugendklinik – Universität Witten/Herdecke Dr. Friedrich-Steiner-Str. 5, 45711 Datteln [email protected]

Michel, E., PD Dr. med. Klinik für Kinder und Jugendliche, Ortenau-Klinikum Offenburg-Gengenbach Ebertplatz 12, 77654 Offenburg [email protected]

Möllmann, S. Vestische Kinder- und Jugendklinik Datteln Universität Witten/Herdecke Dr. Friedrich-Steiner-Str. 5, 45711 Datteln [email protected]

Reich, A., Dr. med., DEAA St. Josef Hospital Warendorf Am Krankenhaus 2, 48231 Warendorf [email protected]

Köster-Oehlmann, P., Dr. med.

Reinhold, P., Prof. Dr. med.

Evangelisches Krankenhaus, Abteilung für Anästhesie und operative Intensivmedizin Wiedenbrücker Str. 33, 59555 Lippstadt

Klinik für Anästhesiologie, Op. Intensivmedizin, Schmerztherapie Schwarzenmoorstr. 70, 52049 Herford [email protected]

Kröner-Herwig, B., Prof. Dr. Georg-August-Universität Göttingen, Klinische Psychologie und Psychiatrie Gosslerstr. 14, 37073 Göttingen [email protected]

Roth, B., Prof. Dr. med. Universitäts-Kinderklinik Joseph-Stelzmann-Str. 9, 50924 Köln [email protected]

XV Mitarbeiterverzeichnis

Sandkühler, J., Univ.-Prof. Dr. med.

Zernikow, Boris, PD Dr. med.

Medizinische Universität Wien, Zentrum für Hirnforschung, Abteilung für Neurophysiologie Spitalgasse 4, A-1090 Wien/Österreich [email protected]

Vodafone Stiftungsinstitut für Kinderschmerztherapie und Pädiatrische Palliativmedizin, Vestische Kinder- und Jugendklinik – Universität Witten/Herdecke, Lehrstuhl für Kinderschmerztherapie und Pädiatrische Palliativmedizin – Universität Witten/Herdecke Dr. Friedrich-Steiner-Str. 5, 45711 Datteln [email protected]

Schäfer, M., Prof. Dr. med. Freie Universität Berlin, Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin Hindenburgdamm 30, 12200 Berlin [email protected]

Schroeder, S., Dipl. Psych. Vodafone Stiftungsinstitut für Kinderschmerztherapie und Pädiatrische Palliativmedizin, Vestische Kinderund Jugendklinik – Universität Witten/Herdecke Dr. Friedrich-Steiner-Str. 5, 45711 Datteln [email protected]

Sittl, R., Dr. med. Dipl.-Soz. Universität Erlangen-Nürnberg, Klinik für Anästhesiologie, Schmerzambulanz Krankenhausstr. 12, 91054 Erlangen [email protected]

Überall, M.A., PD. Dr. med. Institut für Neurowissenschaften, Algesiologie und Pädiatrie (IFNAP), Institut für Qualitätssicherung in Schmerztherapie und Palliativmedizin (IQUISP), Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie (DGS), O.Meany-Medical-DataProject Management Theodorstr. 1, 90489 Nürnberg [email protected]

van Üüm, D. Universitätsklinikum Münster (UKM), Klinik und Poliklinik für Kinder und Jugendmedizin, Pädiatrische Hämatologie und Onkologie Albert-Schweitzer-Str. 33, 48149 Münster [email protected]

Vosschulte, P., Dr. med., Dipl.-Phys. Niedergelassener Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin Coerdeplatz 10, 48147 Münster [email protected]

I

Teil I

Basics

Kapitel 1

Pathophysiologie des Schmerzes – 2 M. Schäfer

Kapitel 2

Das nozizeptive System von Früh- und Neugeborenen – 17 J. Sandkühler und J. Benrath

Kapitel 3

Differenzialdiagnose der Schmerzursachen – 29 E. Michel und B. Zernikow

Kapitel 4

Epidemiologie funktioneller Schmerzen

– 42

B. Kröner-Herwig

Kapitel 5

Messen und Erfassen von Schmerz – 49 T. Hechler, H. Denecke, C. Hünseler, S. Schroeder und B. Zernikow

Kapitel 6

Klinisch-pharmakologische Grundlagen der Schmerztherapie – 75 C. Hünseler, B. Roth, E. Michel, G. Dubbel und B. Zernikow

Kapitel 7

Regional- und Lokalanästhesie – 131 A. Reich

1

Pathophysiologie des Schmerzes M. Schäfer

1.1 1.1.1 1.1.2

Einleitung – 3 Definition des Schmerzes – 3 Biologische Bedeutung des Schmerzes

1.2 1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.2.4 1.2.5

Periphere Mechanismen – 4 Sensorische Nervenfasern – 4 Nozizeptoren – 5 Erregung und Sensitivierung sensorischer Nervenendigungen Neurogene Entzündung – 7 Neuropathischer Schmerz – 7

1.3 1.3.1 1.3.2 1.3.3

Zentrale Mechanismen – 8 Spinale Übertragung von Schmerzimpulsen – 8 Synaptische Schmerzimpulsübertragung – 9 Zentrale Sensitivierung – 10

1.4 1.4.1 1.4.2

Höhere Zentren – 11 Subkortikale und kortikale Schmerzzentren Kortikale Schmerzrepräsentation – 14

1.5 1.5.1 1.5.2

Kontrollmechanismen des Schmerzes – 14 Zentrale Kontrollmechanismen – 14 Periphere Kontrollmechanismen – 15

1.6

Zusammenfassung

– 15

– 3

– 11

– 6

3 1.1 · Einleitung

1.1

Einleitung

1.1.1

Definition des Schmerzes

Schmerz ist die Wahrnehmung von schädlichen Reizen aus der Umwelt. Schmerz hat eine Warn- bzw. Schutzfunktion, die die Unversehrtheit des Körpers eines Individuums erhalten soll. Uns allen ist das Beispiel geläufig, dass wir beim Berühren einer heißen Herdplatte reflexartig die Hand zurückziehen. Die Wahrnehmung des Schmerzes ist ein Bewusstseinsvorgang (Perzeption), der von den physiologischen Vorgängen der schädlichen Reizung, Nervenerregung und -weiterleitung (Nozizeption) unterschieden wird, diese jedoch voraussetzt. Erst im Gehirn werden die aus der Peripherie eintreffenden nervalen Impulse schädlicher Reize aufgrund vorheriger Erlebnisse zu einem Schmerzerlebnis verarbeitet. Das bedeutet, dass neben physiologischen Vorgängen der Schmerz auch emotionale und verhaltensbestimmte Aspekte umfasst. Dies hat in die Definition des Schmerzes nach Merskey (1976), die von der Internationalen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (IASP) übernommen wurde (1979), Eingang gefunden: »Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potenzieller Gewebeschädigung verknüpft ist oder mit den Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird.« Eine neuere von Donald D. Price (1999) vorgeschlagene Definition ist unabhängig vom Nachweis einer Gewebeverletzung und dessen zwingender Assoziation mit der eigentlichen Sinneswahrnehmung: »Schmerz ist eine Wahrnehmung des Körpers, die (Baron u. Jänig 1998) eine Sinnesempfindung in der Qualität, die bei einer Gewebeverletzung beschrieben wird, (Bonica et al. 1990) eine erlebte Bedrohung, die mit dieser Sinnesempfindung assoziiert ist, und (Brune et al. 2001) ein unangenehmes oder andersartig negatives Gefühl, das auf der erlebten Bedrohung basiert, umfasst«. 1.1.2

Biologische Bedeutung des Schmerzes

Schmerz hat eine wichtige biologische Schutzfunktion. Dies wird besonders deutlich an Kindern, die aufgrund einer mangelnden Anlage von schmerzleitenden Nervenfasern Schmerz nicht empfinden können (CIPA: Congenital-insensitivity-to-pain-withanhydrosis-Syndrom; Weingarten et al. 2006). Die Folge sind vielfältige Gewebeverletzungen der Haut und Deformierungen der peripheren Gelenke. Wäh-

1

rend die Kinder eine normale Empfindlichkeit für Berührung und Vibration haben, mangelt es ihnen an der Wahrnehmung von Hitze- und anderen schädlichen Reizen. Diese angeborene Erkrankung beruht auf einem Gendefekt eines Rezeptors des für die schmerzleitenden Nervenfasern essenziellen Wachstumsfaktors (Watkins u. Maier 2002). Im Gegensatz dazu kann Schmerz, v. a. wenn er über einen längeren Zeitraum anhält, für den Organismus nachteilig sein. Dies wird uns besonders deutlich im Rahmen einer notwendigen Operation. Schmerzen sollten vor, während und nach einer Operation wirksam bekämpft werden. Geschieht dies nicht, kommt es zu einem verzögerten Heilungsverlauf, vermehrten Komplikationen und damit zu erhöhter Morbidität und Mortalität (⊡ Tab. 1.1). Dies trifft in besonderem Maße für chronische Schmerzen (z. B. chronisch arthritischer Schmerz, Tumorschmerzen) zu, die einen erheblichen Leidensdruck ausüben und die Lebensqualität der Betroffenen deutlich einschränken. Zahlreiche Veröffentlichungen belegen die nachteiligen Folgen un- oder unterbehandelter Schmerzen für verschiedene Organsysteme des Körpers (Baron u. Jänig 1998). Schmerzreize bewirken z. B. über segmentale Reflexbahnen einen erhöhten Muskeltonus der interkostalen, abdominellen und Zwerchfellmuskulatur. Daraus resultiert eine Einschränkung der Atmung und möglicherweise konsekutiv eine Atelektasen- und Pneumonieentstehung (⊡ Tab. 1.1). Schmerzen führen zur Stimulation des sympathoadrenergen Systems. Als Folge steigen Herzfrequenz, Herzarbeit und systolischer Blutdruck und dadurch letztlich der myokardiale Sauerstoffverbrauch (⊡ Tab. 1.1). Durch eine adäquate Analgesie kann z. B. die Inzidenz postoperativer, kardiovaskulärer Komplikationen reduziert werden. Schmerzen lösen eine neuroendokrine Stressantwort des Körpers aus (Schäfer 1999). Diese ist durch eine vermehrte Sekretion kataboler (ACTH, Kortisol, Glukagon, Katecholamine) und verminderte Sekretion anaboler (Insulin,

⊡ Tab. 1.1. Physiologische Konsequenzen unbehandelter Schmerzen        

Eingeschränkte Atemfunktion Sympathische Kreislaufstimulation Eingeschränkte Magen-, Darmmotilität Erniedrigte Urinausscheidung Erhöhter Metabolismus Vermehrte Gerinnungsaktivität Immunsuppression Entstehung eines chronischen Schmerzsyndroms

4

1

Kapitel 1 · Pathophysiologie des Schmerzes

treffenden elektrischen Impulse unterscheiden kann, ob der Reiz aus dem Auge, dem Ohr oder der Haut herkommt. Dies liegt an der Art, wie der Reiz mit einem spezifischen Rezeptor auf bestimmten Nervenendigungen interagiert. Die Eigenschaft des Reizes und damit des erregten Rezeptors, die Intensität des Reizes, die Dauer und Lokalisation des Reizes auf der Körperoberfläche und ihre Kodierung in elektrische Impulse bestimmen die Qualität der uns zu Bewusstsein kommenden Wahrnehmung. Durch die photosensorischen Rezeptoren der Netzhaut nehmen wir z. B. das Licht, durch die Haarzellen des Hörorgans den Ton und durch die Mechanorezeptoren der Haut Druck und Berührung wahr. Welche Nervenfasern sind nun in subkutanem Gewebe zur Wahrnehmung von Druck, Berührung, Temperatur und Schmerz vorhanden? Periphere Nervenfasern werden unterschieden entsprechend 1. der Morphologie ihres peripheren Nervenendes, 2. der Sensitivität gegenüber der Reizintensität (Reizschwelle), 3. des Durchmessers von Axon und Zellkörper, und 4. dem Vorhandensein oder Fehlen einer Myelinscheide und dadurch bedingt der Leitgeschwindigkeit eines elektrischen Impulses (⊡ Tab. 1.2).

Testosteron, Wachstumsfaktoren) Hormone gekennzeichnet (⊡ Tab. 1.1). Für die Psyche des Menschen bedeuten unzureichend behandelte Schmerzen Leiden, Angst und Schlaflosigkeit, die in einer Art Circulus vitiosus an der Aufrechterhaltung der Stressantwort sowie an der erhöhten Sensitivität gegenüber Schmerzen beteiligt sind. Die genannten Folgen inadäquat behandelter Schmerzen sind nicht nur für das jeweilige Individuum, sondern auch für die Gesellschaft von großem Nachteil. Sie führen zu verlängertem Krankenhausaufenthalt und verspäteter Wiedereingliederung in den Arbeitsprozess. Langfristig kommt es zu vermehrter Arbeitsunfähigkeit und evtl. vorzeitigem Ruhestand. Dies hat ernsthafte sozioökonomische Konsequenzen, die von der Gesellschaft getragen werden müssen (Schäfer 1999). 1.2

Periphere Mechanismen

1.2.1

Sensorische Nervenfasern

Unser Körper kommuniziert mit der Umwelt, indem er so verschiedenartige Reize wie Licht, Ton und Berührung in die Sprache des Nervensystems, die elektrischen Impulse, (Aktionspotenziale) umwandelt und zum Gehirn fortleitet. Wir fragen uns jedoch, wie es möglich ist, dass unser Gehirn aufgrund der ein-

Die Wahrnehmung von Druck und Berührung wird hauptsächlich durch die Mechanorezeptoren (AβNervenfasern) der Haut vermittelt (Handwerker

⊡ Tab. 1.2. Klassifikation peripherer sensorischer Nervenfasern Funktion

Wahrnehmungsqualität

Reizschwelle/ rezeptives Feld

Durchmesser (μm)

Leitgeschwindigkeit (m/s)

Myelin

Aα

Muskelspindelafferenzen, Sehnenorganafferenzen

Propriozeption

–

12–20

70–120

+++

Aβ

Meissner-Körperchen

Berührung, Schwingung, Vibration, Druck

niedrig/klein

5–12

30–70

+++

Pacini-Körperchen

niedrig/groß

Ruffini-Körperchen

niedrig/groß

Merkel-Körperchen

niedrig/klein

Aδ

Schmerzafferenzen, Temperaturafferenzen

scharf, stechende Schmerzen

hoch/klein

1–4

12–30

++

Aγ

Muskelspindelefferenzen

–

–

5–12

30–70

++

B

Sympathisch-präganglionäre Nervenfasern

–

–

1–3

15

+

C

Polymodale Schmerz-/ Temperaturafferenzen

langsame, brennende Schmerzen

hoch/klein

0,5–1

1

–

5 1.2 · Periphere Mechanismen

1998; ⊡ Abb. 1.1). Sie besitzen eine niedrige Reizschwelle und spezialisierte Nervenendigungen, die mechanische Einwirkungskräfte in elektrische Signale umwandeln (⊡ Tab. 1.2). Der genaue Mechanismus ist noch ungeklärt. Langsam adaptierende Mechanorezeptoren (Merkel- und Ruffini-Körperchen) reagieren bevorzugt auf persistierende Reize und informieren über die räumlichen Gegebenheiten (z. B. die Textur eines Objektes). Schnell adaptierende Mechanorezeptoren (Meissner- und Pacini-Körperchen) zeigen nur zu Beginn und am Ende eines Reizes eine Antwort und informieren hauptsächlich über den zeitlichen Ablauf eines Reizes (z. B. das Streichen eines Fingers über eine Oberfläche). Meissner- und Merkel-Körperchen befinden sich gehäuft auf der Innenfläche von Hand und Fuß. Sie versorgen kleine rezeptive Felder (das Hautareal, das von einem Nervenende innerviert wird) und haben daher eine hohe räumliche Auflösung (hohe Zwei-Punkte-Diskrimination). Im Gegensatz dazu versorgen Ruffini- und Pacini-Körperchen größere rezeptive Felder und haben eine eher grobe räumliche Auflösung (geringe Zwei-Punkte-Diskrimination). Die Wahrnehmung von Wärme oder Kälte wird durch spezialisierte Thermorezeptoren (Aδ-/ C-Nervenfasern) der Haut vermittelt (Handwerker 1998; ⊡ Tab. 1.2). Auf der Hautoberfläche befinden sich distinkte Kälte- und Wärmerezeptoren. Kälterezeptoren (Aδ-Nervenfasern) werden in einem Tem-

⊡ Abb. 1.1. Subkutanes Hautgewebe und dessen Innervation durch unterschiedlich sensorische Nervenendigungen. Spezielle Tastkörperchen leiten über myelinisierte Aβ-Nervenfasern die Wahrnehmung von Druck und Berührung. Freie Nervenendigungen leiten über nur gering bzw. unmyelinisierte C-/ Aδ-Nervenfasern die Schmerzwahrnehmung. Periphere sympathische Nervenfasern innervieren die Hautgefäße wie auch die Haartalg- und Schweißdrüsen

1

peraturbereich von 1–20°C unterhalb der normalen Hauttemperatur (37°C) aktiviert. Wärmerezeptoren (C-Nervenfasern) dagegen werden in einem Temperaturbereich von 32–45°C der Hauttemperatur aktiviert. Bei Temperaturreizen >45°C Körpertemperatur bzw. >20°C unterhalb der Körpertemperatur werden weder Wärme- noch Kälterezeptoren, sondern entsprechende Thermonozizeptoren aktiviert, die einen Hitze- bzw. Kälteschmerz verursachen. 1.2.2

Nozizeptoren

Spezifische Nervenendigungen der Haut, die eine drohende Gewebezerstörung durch noxische Reize anzeigen, werden Schmerzrezeptoren bzw. Nozizeptoren genannt (Handwerker 1998; ⊡ Abb. 1.1). Sie besitzen üblicherweise eine hohe Reizschwelle. Funktionell werden drei Arten von Nozizeptoren unterschieden: ▬ Mechanonozizeptoren, die durch starke mechanische Reize aktiviert werden, ▬ Thermonozizeptoren, die durch Hitze oder Kälte erregt werden, und ▬ polymodale Nozizeptoren, die auf verschiedene Reize – mechanische, Hitze- oder chemische Reize – antworten. Morphologisch werden 2 Arten von Nozizeptoren, die schnell leitenden Aδ- und die langsam leitenden C-Nervenfasern, unterschieden. Schnell leitende AδNervenfasern lösen unmittelbar nach ihrer Erregung (z. B. durch eine heiße Herdplatte) einen motorischen Fluchtreflex (z. B. Zurückziehen der Hand) aus. Charakteristisch ist eine scharfe, stechende Schmerzempfindung. Langsam leitende C-Nervenfasern sind durch eine allmählich zunehmende, dumpfe, brennende Schmerzempfindung gekennzeichnet, die über lange Zeit persistieren kann. Bei einer akuten Verletzung kommt es häufig zu einer zeitlichen Aufeinanderfolge dieser beiden Schmerzempfindungen: Unmittelbar nach dem Reiz (z. B. Nadelstich) wird ein kurzer, stechender Schmerz wahrgenommen (1. Schmerz), der nach einem freien Zeitintervall von einem länger andauernden, brennenden Schmerz abgelöst wird (2. Schmerz). Dies ist dadurch erklärbar, dass Aδ-Nervenfasern schnell adaptieren, sodass bei wiederholter Reizung der stechende Schmerz allmählich abnimmt, während der durch C-Nervenfasern hervorgerufene brennende Schmerz nach wiederholter Reizung in seiner Intensität weiter zunimmt. Adaptationsmechanismen können bei Nozizeptoren durch die Einwirkung von freigesetzten Gewe-

6

Kapitel 1 · Pathophysiologie des Schmerzes

1 ⊡ Abb. 1.2. Erregung sensorischer Nervenendigungen. Schädliche thermische, mechanische und chemische Reize aktivieren spezifische Ionenkanäle. Dies führt zur Erregung der Zellmembran und damit zur Entstehung eines elektrischen Schmerzimpulses, der dann durch nachgeschaltete, spannungsabhängige Ionenkanäle entlang des peripher sensorischen Neurons zentralwärts zum Hinterhorn des Rückenmarks fortgeleitet wird

bemediatoren aufgehoben sein, was eine Senkung der Reizschwelle und damit Sensitivierung des peripheren Nevenendes bewirkt (periphere Sensitivierung). Ein geringer Anteil an Nozizeptoren wird nur unter diesen Entzündungsbedingungen, unter normalen Bedingungen jedoch gar nicht erregt (»schlafende Nozizeptoren«; Schaible et al. 2002). Viszerale Nozizeptoren, die die Eingeweide innervieren, sind überwiegend vom Typ langsam leitender, afferenter C-Nervenfasern. Sie verlaufen zusammen mit sympathisch oder parasympathisch efferenten Nervenfasern zu den Hohlorganen, wie Magen, Darm und Harnblase, und befinden sich dort als freie Nervenendigungen in der Wand des Hohlorgans (Handwerker 1998). Sie reagieren mit zunehmender Aktivität auf Dehnungsreize der Hohlorgane in Abhängigkeit von der Stärke und Schnelligkeit des Dehnungsreizes. Länger dauernde Formen der viszeralen Stimulation sowie entzündliche und hypoxische Stimuli bewirken die Sensibilisierung der unterschiedlichen Nozizeptorpopulationen und die Rekrutierung primär stummer Nozizeptoren. Die hieraus resultierende vermehrte afferente Aktivität hat dann eine gesteigerte Erregbarkeit zentraler Neurone zur Folge und begünstigt so die Entwicklung chronisch persistierender viszeraler Schmerzzustände. 1.2.3

Erregung und Sensitivierung sensorischer Nervenendigungen

Nozizeptoren befinden sich als freie Nervenendigungen in der Haut. Sie sind in der Mehrzahl der Fälle polymodal, d. h. sie werden durch mechanische, thermische und chemische Reize erregt (Handwerker

1998). Der genaue Mechanismus der Umwandlung eines mechanischen Reizes in eine elektrische Erregung dieser Nervenendigungen (Transduktion) ist noch nicht vollständig geklärt. Höchstwahrscheinlich erfolgt sie über eine Aktivierung membranständiger Ionenkanäle (Caterina u. Julius 1999; ⊡ Abb. 1.2). Eine thermische Reizung von Nozizeptoren führt höchstwahrscheinlich zu einem Anstieg der intrazellulären Ca2+-Konzentration. Neueste Untersuchungen haben einen Ca2+-Ionenkanal identifiziert, der durch Hitze aktiviert wird (Vanilloidrezeptor; VR1; Caterina u. Julius 1999). Dieser Vanilloidrezeptor wird auch chemisch durch H+-Ionen und Capscaicin, eine pflanzliche Substanz im roten Pfeffer (Capsicum annuum), erregt (Caterina u. Julius 1999; ⊡ Abb. 1.2). Nozizeptive C-Nervenfasern werden daher als Capscaicin-sensitive Nervenfasern charakterisiert. Die chemische Reizung sensorischer Nervenendigungen erfolgt durch die bei einer Gewebezerstörung freigesetzten Substanzen. Protonen entstehen z. B. aus dem Zelluntergang, Bradykinin aus der enzymatischen Umwandlung von Kininen der Blutstrombahn, Prostaglandine aus der überwiegend durch die Verletzung induzierte Aktivierung der Zyklooxygenase Typ II (COX II), und Zytokine aus einwandernden Immunzellen (z. B. Granulozyten, Makrophagen). Die freigesetzten Mediatoren bewirken eine Senkung der Reiz- bzw. Erregungsschwelle und dadurch eine erhöhte Empfindlichkeit von Nozizeptoren (periphere Sensitivierung; Schaible et al. 2002). Dies geschieht vermutlich über eine durch Kinasen erzeugte Phosphorylierung, z. B. des Vanilloidrezeptors, der jetzt nicht mehr ausschließlich bei noxischen Temperaturen, sondern schon bei physiologischen Temperaturen (um 37°C) erregt wird (⊡ Abb. 1.3). Es

7 1.2 · Periphere Mechanismen

1

⊡ Abb. 1.3. Sensitivierung sensorischer Nervenendigungen. Durch eine Gewebeverletzung freigesetzte Mediatoren (z. B. Bradykinin) bewirken über eine Aktivierung spezifischer Rezeptoren die durch Kinasen hervorgerufene Phosphorylierung von Ionenkanälen. Dies resultiert in der Herabsetzung der Erregungsschwelle sensorischer Nervenendigungen und letztlich in dem klinischen Phänomen der vermehrten Schmerzempfindlichkeit (Hyperalgesie). (Aus: Woolfe u. Salter 2000)

kommt zu dem klinisch wahrnehmbaren Phänomen der vermehrten Schmerzempfindlichkeit (Hyperalgesie). Auch sog. »schlafende Nozizeptoren«, die auf noxische Reize normalerweise nicht reagieren, werden durch die beschriebenen Vorgänge sensitiviert; Schaible et al. 2002).

1.2.4

Neurogene Entzündung

Im Rahmen einer Gewebeverletzung tragen nicht nur Immunzellen, sondern auch sensorische Nervenfasern (C-Nervenfasern) zur Aufrechterhaltung eines lokalen Entzündungsschmerzes bei (neurogene Entzündung; Handwerker 1998). Aus den sensorischen Nervenendigungen werden die Neuropeptide CGRP und Substanz P in das lokale Gewebe freigesetzt. Hier führen sie durch eine lokale Gefäßerweiterung und Permeabilitätssteigerung zu Schwellung und Ödembildung (⊡ Abb. 1.4). Eine lokale Rötung (Flarereaktion) entsteht meist über einen neurogenen Axonreflex, der eine fortgeleitete Erregung auf kollaterale Nervenendigungen der C-Nervenfasern überträgt. Durch lokale Einwirkung von Zytokinen kann der Axonreflex verstärkt, durch topische Applikation von Lokalanästhetika jedoch typischerweise aufgehoben werden (Handwerker 1998; ⊡ Abb. 1.4). Eine neurogene Freisetzung der Neuropeptide Substanz P und CGRP wird z. B. durch die Einwirkung von Capscaicin auf sensorische Nervenendigungen (Vanilloidrezeptor VR-1) oder durch eine elektrische Reizung afferenter C-Nervenfasern (antidrome Nervenstimulation) hervorgerufen. Unter Entzündungsbedingungen kommt es zu einer vermehrten Synthese

⊡ Abb. 1.4. Neurogene Entzündung. Die Erregung sensorischer Nervenendigungen durch einen Schmerzreiz bewirkt über kollaterale Nervenäste eine Freisetzung von Neuropeptiden (sP, CGRP; Axonreflex), die über eine Gefäßdilatation, Plasmaextravasation und Degranulation von Mastzellen zu Rötung, Ödem und Flarereaktion führen

und peripheren Freisetzung dieser Neuropeptide, was zu einer Entzündungsverstärkung führt (Handwerker 1998). Diese Mechanismen sind z. B. an der Entstehung und Unterhaltung bestimmten Formen des Kopfschmerzes sowie der Arthritis beteiligt. 1.2.5

Neuropathischer Schmerz

Im Unterschied zum Entzündungsschmerz zeigt sich eine andere Qualität des Schmerzes, wenn periphere Nerven geschädigt bzw. durchtrennt werden (Baron u. Jänig 1998). Charakteristisch ist ein brennender, bohrender Spontanschmerz mit zusätzlich einschie-

8

1

Kapitel 1 · Pathophysiologie des Schmerzes

ßenden Schmerzattacken, die durch nur leichtes Berühren der Haut ausgelöst werden (wie z. B. der »tic douloureux« bei der Trigeminusneuralgie). Es liegt meist eine erhöhte Schmerzempfindlichkeit für mechanische und thermische (Hitze und Kälte) Reize (Hyperalgesie) und eine vermehrte Empfindlichkeit für Berührungen der Haut vor (Allodynie; Baron u. Jänig 1998). Diese Eigenschaften charakterisieren den neuropathischen Schmerz. Periphere Nervenfasern können entweder durch neurotrope Viren (z. B. Herpes zoster), durch bestimmte Stoffwechselstörungen (z. B. diabetische bzw. Alkoholneuropathie) oder durch mechanische Einwirkung (z. B. chirurgische Amputation) geschädigt werden. Neueste Erkenntnisse weisen einer Aktivierung nahe gelegener Gliazellen (z. B. Schwann-Zellen, Mikroglia) und nachfolgender Zytokinfreisetzung eine entscheidende pathophysiologische Rolle bei der Entstehung neuropathischer Schmerzen zu (Watkins u. Maier 2002). Als Antwort auf den Nervenschaden stehen regenerative Prozesse – unterstützt durch Wachstumsfaktoren (z. B. »nerve growth factor«; NGF) – im Vordergrund. Es kommt zu einer erneuten Aussprossung von Nervenfasern, die jedoch in teilweise ungeordneter Form verlaufen kann (Neurome; ⊡ Abb. 1.5; Baron u. Jänig 1998). Unter dem vermehrten Einfluss von Wachstumsfaktoren kommt es zu einer veränderten Genexpression und damit Synthese neuronaler Rezeptoren, Ionenkanälen und Neuropeptiden. Dies resultiert letztlich in einem veränderten Phänotyp (Identität)

⊡ Abb. 1.5. Periphere Nervenläsion. Infolge einer peripheren Nervenläsion kommt es im Rahmen von Regenerationsprozessen zu einer erneuten Aussprossung von Nervenfasern, einer eventuellen Neurombildung, einer gesteigerten Neusynthese von Na+-Ionenkanälen und α-adrenergen Rezeptoren und einer vermehrten sympathischen Innervation sensorischer Hinterwurzelganglien. All diese Veränderungen bewirken eine gesteigerte Erregbarkeit des geschädigten Nervenendes, die mit einer vermehrten Schmerzempfindlichkeit auch gegenüber normalen Reizen wie z. B. Berührung (Allodynie) und gelegentlich spontan einschießenden Schmerzen einhergehen

der Nervenzelle (⊡ Abb. 1.5). An den Stellen erhöhter Ionenkanaldichte kommt es zu spontanen, ektopen Entladungen und nachfolgender Exzitation des Neurons, was sich klinisch als repetitiv spontan einschießende Schmerzen äußert (Schmerzattacken; Baron u. Jänig 1998). Durch eine deutliche Zunahme sympathoadrenerger Rezeptoren auf der verletzten Nervenfaser sowie der Einsprossung von sympathischen Nervenfasern in die Umgebung des Zellkörpers der verletzten Nervenfaser (im Spinalganglion) können die Schmerzen dem Einfluss des peripheren sympathischen Nervensystems unterliegen (»sympathetically maintained pain«; SMP; Baron u. Jänig 1998). Eine Aktivierung des sympathischen Nervensystems oder die lokale Gabe adrenerger Substanzen kann die Schmerzen aggravieren, während ein Sympathikusblock durch Gabe eines Lokalanästhetikums bzw. Guanethidins sie reduzieren kann. Dies trifft jedoch nur für einen Teil der Patienten zu, die an neuropathischen Schmerzen leiden. Es ist bisher noch ungeklärt, welche Bedingungen mit (SMP) oder ohne (»sympathetically independent pain«; SIP) eine Beteiligung des sympathischen Nervensystems einhergehen (Baron u. Jänig 1998). Neuropathischer Schmerz ist kein einheitliches Schmerzsyndrom, sondern es subsumieren sich unter diesem Begriff eine Vielzahl verschiedener und komplexer Schmerzformen unterschiedlicher Genese: z. B. Phantomschmerz, postherpethische Neuralgie, Trigeminusneuralgie, sympathische Reflexdystrophie, Kausalgie u. a. In einer Konsensuskonferenz wurde zum Zwecke größerer Klarheit und Einheitlichkeit der Begriff »komplexes regionales Schmerzsyndrom« (CRPS) eingeführt (Baron u. Jänig 1998). Danach differenzieren wir zwischen CRPS Typ I, das nach einem traumatischen Ereignis auftritt (z. B. Reflexdystrophie, Sudeck-Atrophie), und CRPS Typ II, das nach Nervenläsionen entstehen kann (z. B. Kausalgie; Baron u. Jänig 1998). Eine Beteiligung des sympathischen Nervensystems muss in jedem dieser Fälle individuell untersucht werden. 1.3

Zentrale Mechanismen

1.3.1

Spinale Übertragung von Schmerzimpulsen

Die aus der Peripherie kommenden sensorischen Nervenfasern enden zentral im Hinterhorn des Rückenmarks. Dort werden die eintreffenden elektrischen Impulse durch synaptische Übertragung auf

9 1.3 · Zentrale Mechanismen

ein zweites sensorisches Neuron übergeleitet (Transmission; Woolfe u. Salter 2000). Die Lokalisation der zentralen Nervenendigungen im Hinterhorn ist in Abhängigkeit von ihrer Funktion (z. B. nozizeptiv oder mechanosensitiv) und von dem jeweiligen rezeptiven Feld auf der Körperoberfläche bestimmten Zonen zugeordnet. Basierend auf den Erkenntnissen des Neuroanatomen Rexed wird das Hinterhorn in 5 solcher Zonen (Rexed-Zonen) eingeteilt (⊡ Abb. 1.6). Neurone, die die nozizeptive Information weiterleiten (C- und Aδ-Nervenfasern), enden hauptsächlich in den Zonen I, II und V. Neurone (Aβ-Nervenfasern), die Druck und Berührung weiterleiten, enden hauptsächlich in den Zonen IV und V (⊡ Abb. 1.6). Zahlreiche Interneurone, die hauptsächlich die verschiedenen afferenten und efferenten Neurone zu einem Netzwerk verschalten, befinden sich in den Zonen II und III (⊡ Abb. 1.6). Das nachgeschaltete Hinterhornneuron kann entweder ein »nozizeptiv-spezifisches«, ein »wide dynamic range« (WDR-Neuron) oder ein Interneuron sein. Während Ersteres hauptsächlich nozizeptive Schmerzimpulse weiterleitet, übermittelt das zweite Impulse sowohl von nozizeptiven (Aδ-, C–) als auch von nicht-nozizeptiven (Aβ-) -Nervenfasern. Das dritte gibt Impulse entweder verstärkt als exzitatorisches oder abgeschwächt als inhibitorisches Interneuron weiter. Auffällig ist, dass die Anzahl nachgeschalteter Neurone deutlich geringer ist als die Anzahl der aus der Peripherie eintreffenden Afferenzen (Konvergenz; Woolfe u. Salter 2000). Daraus wird erkenntlich, dass eine wesentliche Funktion des zweiten sensorischen Neurons die Extraktion und Integration sensorischer Informationen ist. Exemplarisch hierfür

1

sind die »wide dynamic range« Neurone, bei denen Impulse sowohl von C- (Nozizeptoren) als auch von Aβ-Nervenfasern (Mechanorezeptoren) konvergieren (Woolfe u. Salter 2000). Diese Konvergenz führt zu einer Zusammenlegung von zahlreichen kleineren rezeptiven Feldern, z. B. der Haut, zu einem größeren rezeptiven Feld. Ein anschauliches Beispiel zeigt uns die Konvergenz von Reizen aus tieferen Körpergeweben (z. B. innere Organe) und der oberflächlichen Haut. Der bei einer Myokardischämie auftretende Schmerz (Angina pectoris) projiziert sich in die obere linke Körperhälfte und die Innenseite des linken Oberarms. Solche Projektionsfelder innerer Organe auf die Hautoberfläche werden auch Head-Zonen genannt. Zusätzlich zu den afferenten Nervenfasern aus der Peripherie treffen im Hinterhorn auch absteigende (deszendierende Nervenbahnen) Nervenfasern aus höheren Hirnregionen (Stammhirn) ein (Fields 2000). Sie bewirken über eine Modulation der synaptischen Übertragung hauptsächlich einen hemmenden Einfluss auf die Transmission schmerzhafter Impulse. Durch das komplexe Zusammenspiel all dieser verschiedenen Neurone ist das Hinterhorn des Rückenmarks eine wichtige Relaisstation, bei der die synaptische Übertragung eines schmerzhaften Impulses abhängig vom Kontext (d. h. gleichzeitige äußere Einflüsse) des jeweiligen Reizes moduliert wird (»gate control« nach Melzack u. Wall). Der Begriff des »gate control« wird heutzutage nicht mehr in seiner historischen Form, sondern als Veranschaulichung des Phänomens begriffen, dass im Rückenmark eintreffende Schmerzimpulse in vielfältiger Weise der Regulation (neuronale Plastizität) unterworfen sind. ! Aus der Summe all dieser Regulationsmechanismen ergibt sich eine »zentrale Schmerzschwelle«, die überschritten werden muss, damit ein Schmerzimpuls fortgeleitet (gebahnt) wird.

1.3.2

⊡ Abb. 1.6. Spinale Übertragung von Schmerzimpulsen im Hinterhorn des Rückenmarks. Hereinkommende Aβ-Nervenfasern enden in den Rexed-Zonen IV und V. C- und Aδ-Nervenfasern enden in den Rexedzonen I, II und V. Hier werden die Schmerzimpulse synaptisch auf nachgeschaltete, sensorische Hinterhornneurone (wie z. B. den »wide-dynamic range« Neuronen) umgeschaltet. (Mod. nach Handwerker (1998))

Synaptische Schmerzimpulsübertragung

Die elektrochemische Übertragung des Schmerzimpulses vom 1. auf das 2. sensorische Neuron erfolgt am synaptischen Spalt zwischen beiden Neuronen (⊡ Abb. 1.7). Es kommt zu einer Freisetzung von Überträgerstoffen (Neurotransmitter) und Neuropeptiden, die korrespondierende, prä- und/oder postsynaptische Rezeptoren aktivieren (Woolfe u. Salter 2000). Die Effektivität der synaptischen Übertragung hängt von der Art und Anzahl freigesetzter Neurotransmitter,

10

Kapitel 1 · Pathophysiologie des Schmerzes

1

⊡ Abb. 1.7a–c. Mechanismen zentraler Sensitivierung. a Aus der Peripherie hereinkommende schmerzhafte Impulse werden über exzitatorische Neurotransmitter (wie z. B. Glutamat) synaptisch auf das nachgeschaltete sensorische Neuron übertragen. b Eine persistierende Stimulation führt u. a. auch zu einer Freisetzung von Neuropeptiden, die über intrazelluläre Phosphorylierung eine Herabsetzung der Erregungsschwelle

bewirken. c Die chronische Stimulation des Rückenmarks resultiert unter bestimmten Umständen in einer veränderten Genexpression, sodass neue Gene exprimiert bzw. die Expression bekannter Gene moduliert werden. Letztlich kann dies in einen phänotypischen Switch der Nervenzelle münden. (Aus: Woolfe u. Salter 2000)

der Dichte und Identität prä- und postsynaptischer Rezeptoren, der Kopplung dieser Rezeptoren an intrazelluläre Botenstoffe und dem Abbau bzw. Abtransport synaptischer Neurotransmitter ab. Wichtigste, infolge einer hereinkommenden Erregung freigesetzte Neurotransmitter sind die exzitatorischen Aminosäuren Aspartat und Glutamat (⊡ Abb. 1.7; Woolfe u. Salter 2000). Für einen Bruchteil von Millisekunden bis Sekunden werden diese in den synaptischen Spalt sezerniert und aktivieren postsynaptische Ionenkanäle, z. B. AMPA- und NMDA-Rezeptoren (Woolfe u. Salter 2000). Besonders die wiederholte Stimulation sensorischer Hinterhornneurone aufgrund eines andauernden Reizes (z. B. Entzündungsschmerz) führt zur Aktivierung dieser Rezeptoren (Woolfe u. Salter 2000). Neuropeptide (z. B. Substanz P, CGRP) werden für die Dauer von Sekunden aus den afferenten Neuronen freigesetzt und aktivieren korrespondierende Rezeptoren auf prä-, postsynaptischen, oder auch

entfernter gelegenen Zellmembranen (⊡ Abb. 1.7). Dies führt zu einer lang anhaltenden Erregung der Hinterhornneurone. Während durch die exzitatorischen Aminosäuren Informationen über Lokalisation, Intensität und Dauer (spezifische Schmerzqualitäten) übertragen werden, dienen freigesetzte Neuropeptide eher der räumlichen und zeitlichen Bahnung des schmerzhaften Impulses (Überwindung der zentralen Schmerzschwelle). Eine Stimulation der Hinterhornneurone bewirkt über einen Anstieg der intrazellulären Ca2+-Konzentration eine Phosphorylierung intrazellulärer Proteine und eine veränderte Genexpression (z. B. c-Fos-Gen). 1.3.3

Zentrale Sensitivierung

Befindet sich das Hinterhorn des Rückenmarks in Normalzustand, so führt ein Reiz niedriger Intensität (Druck, Berührung) über Aβ-Nervenfasern

11 1.4 · Höhere Zentren

zu einer nicht schmerzhaften und ein Reiz hoher Intensität (Trauma) über Aδ- und C-Nervenfasern zu einer schmerzhaften Wahrnehmung (Woolfe u. Salter 2000). Hereinkommende Schmerzimpulse (CFasern) können jedoch infolge einer gleichzeitigen Aktivierung von segmentalen Aβ- oder deszendierenden Nervenfasern unterdrückt werden. Dies wird v. a. in Situationen größten Stresses (z. B. Marathonläufer) recht anschaulich (»gate control« nach Melzack u. Wall). Segmentale und/oder deszendierende Inhibitionsmechanismen tragen wesentlich zu den analgetischen Wirkungen, die z. B. durch transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS), Akupunktur u. a. verursacht werden, bei (Fields 2000). Befindet sich das Hinterhorn des Rückenmarks jedoch in einem Erregungszustand, z. B. aufgrund eines andauernden Entzündungsschmerzes, so bewirkt die repetitive Stimulation über hereinkommenden CNervenfasern eine verstärkte Erregung nachgeschalteter WDR-Neuron (Woolfe u. Salter 2000). Diese gesteigerte Aktivität der WDR-Neurone (»wind-up«) geht klinisch mit einer Zunahme der Schmerzen einher. Das Auftreten des »Wind-up-Phänomens« hängt stark vom Erregungszustand des Hinterhorns ab. »Wind-up« ist durch die wiederholte synaptische Freisetzung exzitatorischer Neurotransmitter, die dadurch bewirkte andauernde Erregung der postsynaptischen Zellmembran und letztlich die Aktivierung von NMDA-Rezeptoren zu erklären (Woolfe u. Salter 2000). Aktivierte NMDA-Rezeptoren führen über einen intrazellulären Einstrom von Ca2+-Ionen zu einer Phosphorylierung intrazellulärer Proteine und zu einer veränderten Genexpression. Als Folge werden die Funktion und die Synthese intrazellulärer Proteine moduliert. All diese »plastischen« Veränderungen (Neuroplastizität) nachgeschalteter sensorischer Neurone überführen das Hinterhorn von einem ruhenden in einen aktivierten Zustand (zentrale Sensitivierung; ⊡ Abb. 1.7; Woolfe u. Salter 2000). Diese Sensitivierung des Hinterhorns wird durch in den synaptischen Spalt freigesetzte Neuropeptide (Substanz P, CGRP), neu gebildete Prostaglandine und von Glia stammende Zytokine gefördert (Schaible et al. 2002; Watkins u. Maier 2002). Wissenschaftliche Untersuchungen konnten zeigen, dass eine Blockierung der NMDA-, Neuropeptid- oder Zytokinrezeptoren zu einer Aufhebung des »wind-up« führt (Schaible et al. 2002; Watkins u. Maier 2002; Woolfe u. Salter 2000). Trifft nun ein Reiz niedriger Intensität (Druck, Berührung) über Aβ-Nervenfasern auf das sensitivierte Hinterhorn, so löst er eine schmerzhafte Wahrnehmung aus (mecha-

1

nische Allodynie), während ein Reiz hoher Intensität (Trauma) eine verstärkte Schmerzwahrnehmung (Hyperalgesie) bewirkt. Nach erfolgter Sensitivierung

kann es auch unabhängig von hereinkommenden Impulsen aus der Peripherie spontan zu Entladungen nachgeschalteter sensitivierter Neurone kommen. Man spricht von der Ausbildung eines »Schmerzgedächtnisses«, was einen drohenden Übergang vom akuten in den chronischen Schmerz andeutet (Woolfe u. Salter 2000). Nach peripherer Nervenläsion (z. B. C-Nervenfasern) kommt es ähnlich wie am peripheren auch am zentralen Nervenende im Hinterhorn zu entsprechenden Veränderungen (Baron u. Jänig 1998). Durch den Zelluntergang nozizeptiver Neurone kommt es zunächst zu einem reduzierten Einfluss von exzitatorischen Neurotransmittern und Neuropeptiden am synaptischen Spalt (Baron u. Jänig 1998). Die Weiterleitung schmerzhafter Impulse kann also erschwert sein (Hypoalgesie). Gleichzeitig führen Neurone mit erhöhter Dichte an Na+-Ionenkanälen und adrenergen Rezeptoren zu einem gesteigerten sensorischen Input (Baron u. Jänig 1998). An dem Ort der untergegangenen Neurone kommt es zu trophischen Veränderungen. Es sprossen unter dem Einfluss verschiedener Wachstumsfaktoren (NGF, BDNF u. a.) benachbarte Nervenfasern – v. a. Aβ- und sympathische Nervenfasern – in das entsprechende Gebiet ein (Woolfe u. Salter 2000). Dies führt zu zahlreichen neuen synaptischen Kontakten mit nachgeschalteten Neuronen und bewirkt sowohl eine Verstärkung des sensorischen Inputs (zeitliche und räumliche Bahnung) als auch einen verstärkten Einfluss des sympathischen Nervensystems. All dies resultiert in einer zentralen Sensitivierung des Hinterhorns (Woolfe u. Salter 2000). 1.4

Höhere Zentren

1.4.1

Subkortikale und kortikale Schmerzzentren

Wir wissen heute, dass es nicht nur ein, sondern viele verschiedene Hirnzentren gibt, die für die bewusste Wahrnehmung des Schmerzes verantwortlich sind. Die nozizeptiven Neurone des Hinterhorns kreuzen über die vordere Kommissur die Mittellinie des Rückenmarks und steigen im Vorderseitenstrang zu höheren schmerzverarbeitenden Zentren (z. B. Thalamus) auf (⊡ Abb. 1.8). Grob unterscheiden wir ein laterales von einem medialen System schmerzleitender Nervenbahnen.

12

Kapitel 1 · Pathophysiologie des Schmerzes

1

⊡ Abb. 1.8. Schmerzbahnen zu subkortikalen und kortikalen Zentren (Brune et al. 2001)

13 1.4 · Höhere Zentren

Das laterale System besteht aus Nervenbahnen, die die Schmerzinformation zahlreicher Aδ- und z. T. auch C-Nervenfasern aus den Rexed-Zonen I, II und V zum lateralen Thalamus führen und dann über synaptische Umschaltung auf ein 3. sensorisches Neuron zum somatosensorischen Kortex weiterleiten (⊡ Abb. 1.8). Die strikte somatotopische Gliederung dieses Bahnsystems findet sich im Homunkulus (Zonen der Körperoberfläche sind in der sensorischen Großhirnrinde repräsentiert) des somatosensorischen Kortex wieder (Hirnregionen S I und S II; ⊡ Abb. 1.9). Interessanterweise sind Orte mit hoher Dichte an Nozizeptoren (Hände, Füße) wesentlich größer im Homunkulus repräsentiert als Orte mit niedriger Dichte (Oberarm, Oberschenkel). Das laterale System dient also der Lokalisation und Differenzierung von Schmerzreizen. Das mediale System rekrutiert sich hauptsächlich aus den C-Nervenfasern der Rexed-Zonen I und II und zieht in den medialen Thalamusbereich sowie in die Formatio reticularis des Mittelhirns (⊡ Abb. 1.9). Es ist nicht somatotopisch gegliedert und steht in Verbindung mit dem Hypothalamus und dem limbischen System. Diese Nervenbahnen dienen v. a. der emotionalen Verarbeitung von Schmerzreizen. Interessanterweise kommt es bei der Abbildung schmerzhafter Testreize durch verschiedene bildgebende Verfahren – neben anderen Hirnregionen – häufig zu einer Aktivierung dieser beiden

1

Strukturen, des somatosensorischen Kortex und des limbischen Systems. ! Zusammenfassend lässt sich sagen, dass alle wichtigen sensorischen Nervenbahnen im Thalamus enden oder synaptisch umgeschaltet werden. Der Thalamus wird daher auch als »Tor zum Bewusstsein« bezeichnet.

Weitere ZNS-Kerne wie die Hypophyse, das limbische System und die Stammhirnkerne sowie der präfrontale Kortex stehen mit dem Thalamus in enger Verbindung. Dies führt zu Verbindungen zwischen den somatosensorischen und emotional-affektiven Komponenten des Schmerzes. Jedoch erst nach Eintreffen der schmerzhaften Impulse im somatosensorischen Kortex (Hirnregionen S I und S II) werden sie in Verbindung mit zahlreichen assoziativen Bahnen aus dem präfrontalen Kortex als eigentliches Schmerzerlebnis wahrgenommen (Perzeption): d. h. die akute Schmerzempfindung wird bezüglich der Qualität und Differenzierung nach Zeit, Raum und Intensität im Vergleich zu früheren Schmerzerlebnissen beurteilt. In diesem Sinne gibt die IASP-Definition des Schmerzes nach Mersky das Schmerzerleben des Menschen als sensorische, aber auch emotionale und verhaltensbestimmte Wahrnehmung adäquat wieder. Entsprechend versucht ein in der Praxis vielfach angewandter Schmerzfragebogen, der McGill-Pain-

⊡ Abb. 1.9. Verschiebungen der kortikalen Repräsentation sensorischer Wahrnehmungen bei Phantomschmerzpatienten. In der Hemisphäre der gesunden Seite (linke Seite der Abbildung) liegen die kortikalen Repräsentationen der Hand (Quadrat) und Lippe (Kreis) eng beieinander. Im somatosensorischen Kortex der amputierten Seite (z. B. Unterarm; mod. nach Flor et al. 1994) fällt das Repräsentationsareal des amputierten Unterarms weg und wird von dem Repräsentationsareal der Lippe neu besetzt. Es kommt zu einer Verschiebung der Repräsentation der Lippe. Die Pfeile deuten auf die Stelle der ursprünglichen kortikalen Repräsentation. (Mod. nach Flor et al. 1995)

14

1

Kapitel 1 · Pathophysiologie des Schmerzes

Questionnaire (MPQ), herauszufinden, welche der 3 Komponenten – die sensorische, die affektive oder die evaluative Komponente – des Schmerzerlebnisses in dem jeweilig individuellen Fall des Patienten im Vordergrund steht.

1.4.2

Kortikale Schmerzrepräsentation

Neueste bildgebende Verfahren haben es in letzter Zeit ermöglicht, ein genaueres Abbild der Vorgänge in den subkortikalen und kortikalen Hirnregionen zu erhalten. Dabei werden entweder die elektrische Aktivität der Schmerzbahnen bzw. Hirnregionen (EEG, SEP), regionale Durchblutungsänderungen (PET-Scan) oder regional unterschiedliche Sauerstoffkonzentrationen (fMRI) als Ausdruck der Hirnaktivität evaluiert. Untersuchungsergebnisse unter Ruhebedingungen werden von denen unter bestimmten Reizsituationen (z. B. lokalisierter Hitzereiz) subtrahiert und dadurch Aktivitätsmuster bestimmter Hirnareale, die spezifisch für den jeweiligen Reiz sind, erhalten. Im Wesentlichen konnten die weiter oben beschriebenen Veränderungen einer Aktivierung des somatosensorischen Kortex (Hirnregionen S I und S II) und des limbischen Systems als Folge bestimmter Schmerzreize bestätigt werden. Darüber hinaus haben diese Verfahren neue Erkenntnisse über neuroplastische Veränderungen im somatosensorischen Kortex infolge chronisch andauernder Schmerzen (z. B. Phantomschmerz) gewonnen (Flor et al. 1995). Ebenso wie in Peripherie und Hinterhorn des Rückenmarks kann es bei persistierendem Schmerz auch im Thalamus und Kortex zu neuroplastischen Veränderungen kommen (Flor et al. 1995). Dies wurde besonders gut an Patienten nach Amputation einer Gliedmaße untersucht (⊡ Abb. 1.9). Es konnte mittels bildgebender Verfahren (z. B. fMRI, PET) gezeigt werden, dass es infolge der Amputation und der typischen Veränderungen nach einer Durchtrennung peripherer Nerven (s. oben) zu Verschiebungen in der kortikalen Repräsentation bestimmter Areale der Körperoberfläche kommt (Flor et al. 1995). Beispielsweise zeigte sich bei Patienten mit einer Armamputation in der Hirnhälfte des amputierten Armes die kortikale Repräsentation der Lippe in unmittelbarer Nähe des Kleinfingers, d. h. 2–4 cm entfernt von dem zu erwartenden Hirnareal (⊡ Abb. 1.9). Schmerzen führen also auch auf kortikaler Ebene zu anhaltenden neuroplastischen Veränderungen, die sich in einer Verschiebung der somatotopisch organi-

sierten Repräsentation der Körperoberfläche im Gehirn äußert (Flor et al. 1995). Die Bedeutung dieser Phänomene für den Verlauf und die Therapie chronisch Schmerzkranker beginnt man erst jetzt langsam zu verstehen. 1.5

Kontrollmechanismen des Schmerzes

1.5.1

Zentrale Kontrollmechanismen

Die Nozizeption und Fortleitung schmerzhafter Reize führt nicht unwiderruflich zur Schmerzperzeption, sondern sie sind auf kortikaler, subkortikaler, spinaler und peripherer Ebene in mannigfaltiger Weise der Modulation ausgesetzt. Im Unterschied zu den exzitatorischen Mechanismen, die eine Verstärkung der Schmerzwahrnehmung bewirken, gibt es auch inhibitorische Kontrollmechanismen, die zu einer Reduktion der Schmerzwahrnehmung führen. Eine der ersten Beschreibungen solcher Kontrollmechanismen untersuchte den hemmenden Einfluss von Aβ-Nervenfasern (Druck, Berührung), deren Erregung zur gleichen Zeit und im selben Segment wie die hereinkommender schmerzleitender C-Nervenfasern eintrifft. Dadurch, dass beide Nervenfasern auf ein und demselben WDR-Neuron konvergieren, können sie sich gegenseitig in ihrer Fortleitung hemmen. Dieses Phänomen der segmentalen Schmerzhemmung wurde erstmals von Melzack u. Wall als »gate control« beschrieben; d. h. nur unter bestimmten Bedingungen wird der Schmerzreiz durch das »Tor« zu höheren Schmerzzentren durchgelassen. Dies wird therapeutisch bei der transkutanen Nervenstimulation (TENS) ausgenutzt. Aber auch andere segmentale Neurone, die Interneurone, üben mittels ihrer inhibitorischen Synapsen (GABA als inhibitorischer Neurotransmitter) einen hemmenden Einfluss aus. Ein weiteres inhibitorisches System sind die aus den Kerngebieten des Stammhirns (wie zentrales Höhlengrau, Nucleus raphe magnus und Locus coeruleus) herkommenden deszendierenden Nervenbahnen (Fields 2000). Sie nehmen über zahlreiche synaptische Kontakte mit den Neuronen des Hinterhorns (Rexed-Zonen I, IV und V) auf die Schmerzleitung des Rückenmarks Einfluss (Fields 2000). Serotonin und Noradrenalin werden als inhibitorische Neurotransmitter freigesetzt und wirken auf prä- und/oder postsynaptische Rezeptoren des afferenten Neurons ein. Bei körpereigenen Mecha-

15 1.6 · Zusammenfassung

nismen wie Stress sowie durch elektrische Stimulation der entsprechenden Kerngebiete des Stammhirns werden diese deszendierenden inhibitorischen Nervenbahnen aktiviert. Das wirksamste schmerzhemmende System ist jedoch das körpereigene Opiatsystem. Opioidrezeptoren befinden sich auf allen Ebenen schmerzleitender Nervenbahnen (Fields 2000; Zubieta et al. 2000). Sie sind im Kortex, Hypothalamus, limbischen System, Kerngebieten des Stammhirns, prä- und postsynaptisch im Hinterhorn des Rückenmarks und auf den peripheren sensorischen Nervenendigungen vorhanden (Fields 2000; Stein et al. 2003; Zubieta et al. 2000). 3 verschiedene Opioidrezeptoren – μ-, δ- und κ-Opioidrezeptoren – werden unterschieden. Der μ-Opioidrezeptor hat für die Analgesie und viele der zentralen (Sedierung, Atemstillstand, Euphorie u. a.) wie peripheren (Obstipation) Nebenwirkungen die größte Bedeutung. Im Hinterhorn des Rückenmarks befinden sich endogene (körpereigene) Opiatpeptide, die unter pathologischen Bedingungen, wie z. B. einer lokalen Entzündung, in ihrer Konzentration hochreguliert werden. Durch ihre Einwirkung auf die prä- und postsynaptischen Opioidrezeptoren des Hinterhorns bewirken sie eine effektive Unterdrückung der Schmerzfortleitung ähnlich wie die intrathekale Opioidgabe (z. B. Morphin) im Rahmen einer Spinaloder Epiduralanästhesie. 1.5.2

Periphere Kontrollmechanismen

Opioidrezeptoren befinden sich nicht nur im zentralen Nervensystem, sondern auch auf peripheren sensorischen Nervenendigungen (Stein et al. 2003). Ihre Anzahl wird unter schmerzhaften Entzündungsbedingungen hochreguliert (Stein et al. 2003). In Übereinstimmung damit bewirkt die lokale Gabe von Morphin eine klinisch relevante Inhibition des Schmerzes am Ort seiner Entstehung (Schäfer u. Stein 1997). Ähnlich wie Lokalanästhetika können also auch Opioide Schmerzen noch vor ihrem Eintreffen im Hinterhorn des Rückenmarks wirkungsvoll inhibieren. Im Unterschied zu den Lokalanästhetika scheint jedoch die Wirksamkeit peripherer Opioide von einer gesteigerten, elektrischen Spontanaktivität der Neurone (d. h. Nozizeption) abhängig zu sein. Opioidpeptide sind in unmittelbarer Nähe peripherer Opioidrezeptoren nachgewiesen worden (Stein et al. 2003). Sie werden von bestimmten Immunzel-

1

len, die nach einem lokalen Entzündungsreiz gezielt in das traumatisierte Gewebe einwandern, synthetisiert und unter bestimmten Bedingungen (wie z. B. Stress) in das umgebende Gewebe freigesetzt (Stein et al. 2003). Die sich in unmittelbarer Nähe befindenden peripheren Opioidrezeptoren werden in gleicher Weise wie nach einer lokalen Morphingabe aktiviert und wirken dadurch der Entstehung und Unterhaltung eines persistierenden Schmerzreizes entgegen. Interaktionen zwischen dem Immun- und Nervensystem können also sowohl zur Erzeugung als auch zur Kontrolle von Schmerzreizen beitragen. 1.6

Zusammenfassung

Schmerz ist als die individuelle sensorische und emotionale Wahrnehmung einer drohenden oder bereits eingetretenen Gewebeschädigung definiert. Ein schmerzhafter Reiz aktiviert die in der Körperperipherie vorhandenen Nozizeptoren, die den Reiz in einen elektrischen Impuls kodieren. Dieser Impuls wird zum Hinterhorn des Rückenmarks und nach synaptischer Übertragung zu höheren, subkortikalen Schmerzzentren und letztlich zum Gehirn fortgeleitet. Erst hier wird der Reiz im Kontext seiner individuellen Situation und früherer Erfahrungen als Schmerzereignis wahrgenommen. Schmerz dient in seiner physiologischen Funktion der Prävention einer Gewebeschädigung. Ist eine solche Schädigung bereits eingetreten, kommt es zu persistierenden Schmerzreizen, die sowohl in der Peripherie, im Rückenmark als auch im Gehirn zu zahlreichen neuroplastischen Veränderungen führen. Daraus resultiert auf allen genannten Ebenen eine gesteigerte Sensitivierung des Nervensystems gegenüber schädlichen wie auch nicht schädlichen Reizen. Gleichzeitig versuchen endogene Kontrollmechanismen, bei denen das Opiatsystem, aber auch andere Systeme eine wichtige Rolle spielen, in Peripherie, Rückenmark und Gehirn diesen pathologischen Veränderungen entgegenzuwirken. Sowohl die Erzeugung als auch die Kontrolle von Schmerzen dienen dem Körper zur Verhinderung weiteren Gewebeschadens, zur Unterstützung der Wundheilung und zur Wiederherstellung einer normalen Funktionsfähigkeit. Der Übergang vom akuten in chronischen Schmerz ist in besonderer Weise von Störungen des Gleichgewichts zwischen exzitatorischen und inhibitorischen Mechanismen sowie vom Eintreten wirksamer therapeutischer Maßnahmen zum frühestmöglichen Zeitpunkt abhängig.

16

1

Kapitel 1 · Pathophysiologie des Schmerzes

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2

Das nozizeptive System von Früh- und Neugeborenen J. Sandkühler und J. Benrath

2.1

Einleitung

– 18

2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4

Entwicklung des Schmerzverhaltens – 18 Entwicklung des peripheren sensiblen Nervensystems – 19 Entwicklung der spinalen Nozizeption – 19 Entwicklung der synaptischen Verbindungen im Rückenmark – 19 Entwicklung der supraspinalen Schmerzverarbeitung – 20

2.3

Segmentale und absteigende Schmerzhemmung bei Früh- und Neugeborenen – 20

2.4 2.4.1 2.4.2

Entwicklung der wichtigsten an der Schmerzverarbeitung beteiligten Neurotransmittersysteme – 21 Exzitatorische Neurotransmitter – 22 Inhibitorische Neurotransmitter – 22

2.5 2.5.1 2.5.2 2.5.3

Entwicklung pathologischer Schmerzzustände – 24 Periphere Sensibilisierung – 24 Zentrale Sensibilisierung – 24 Sensibilisierungsmechanismen bei Früh- und Neugeborenen

– 26

18

Kapitel 2 · Das nozizeptive System von Früh- und Neugeborenen

Einleitung

2.1

2

Scheinbar harmlose Schmerzreize können bei Frühund Neugeborenen das nozizeptive System für Monate oder Jahre ungünstig beeinflussen (Porter et al. 1999). So zeigen Neugeborene, bei denen eine Zirkumzision ohne ausreichende Schmerzbehandlung vorgenommen wurde, auch noch Monate später generell erniedrigte Schmerzschwellen (Taddio et al. 1997). Neuere Arbeiten bestätigen, dass bei Früh- und Neugeborenen Hyperalgesie und Allodynie nicht nur durch große Traumata, z. B. bei Operationen, sondern bereits durch kleinere schmerzhafte Eingriffe, z. B. solche zu diagnostischen Zwecken oder bei der intensivmedizinischen Behandlung, ausgelöst werden können (Abdulkader et al. 2008; Porter et al. 1999; Schmelzle-Lubiecki et al. 2007). Andererseits können Frühgeborene, die während der Zeit der Intensivbehandlung einer Reihe von schmerzhaften Stimuli ausgesetzt sind, im späteren Leben auch unphysiologisch hohe Schmerzschwellen entwickeln (Grunau et al. 1994; Johnston u. Stevens 1996; Schmelzle-Lubiecki et al. 2007). Bei Früh- und Neugeborenen gleicht das nozizeptive System noch nicht dem des Erwachsenen, sondern macht noch eine Reihe von z. T. erheblichen Entwicklungsschritten durch. Hier sind Grundlagenwissenschaften und klinische Forschung in den letzten Jahren zu Erkenntnissen gelangt, die den klinischen Alltag zu beeinflussen beginnen (American Academy of Pediatrics, Canadian Pediatric Society 2000; Anand u. Hickey 1987; Chiswick 2000; Porter et al. 1999). Allerdings können Eltern, Anästhesisten

und Pädiater die Schmerzintensität bei Früh- und Neugeborenen oft nur grob abschätzen. Eine adäquate Schmerztherapie ist daher bei Neugeborenen allein aus diesem Grund schwierig und bedarf besonderer Aufmerksamkeit. In der folgenden Übersicht werden aktuelle Erkenntnisse über die Besonderheiten von Schmerz und Nozizeption beim menschlichen Früh- und Neugeborenen zusammenfassend dargestellt und durch Ergebnisse aus Tierversuchen ergänzt, die wesentlich zum Verständnis der neurobiologischen Vorgänge beigetragen haben. 2.2

Entwicklung des Schmerzverhaltens

Frühgeborene mit einem Geburtsgewicht von unter 1000 g zeigen bereits in der 26. Woche einen unspezifischen, dennoch deutlichen und gut messbaren Wegziehreflex auf schmerzhafte Reize (⊡ Tab. 2.1). Man muss daher annehmen, dass bereits zu diesem frühen Zeitpunkt nozizeptive Information das Rückenmark erreicht und dort verarbeitet wird. In diesem Entwicklungsabschnitt führen auch nichtschmerzhafte Stimuli zu unspezifischen Wegziehreaktionen (Fitzgerald 1988). Spezifische Reaktionen, wie gezieltes Wegziehen der stimulierten Extremität oder Grimassieren, treten dagegen erst auf, wenn nozizeptives und motorisches System weiter ausgereift sind. Spezifische Reflexe sind dann nur noch auf schmerzhafte Stimulation hin auslösbar (LloydThomas u. Fitzgerald 1996).

⊡ Tab. 2.1. Übersicht über die Entwicklung des Schmerzsystems bei Feten von Mensch und Ratte. Die Ratte hat mit E20 (20. Tag der Embryonalentwicklung) Geburtsreife erlangt Mensch Woche p. c.

Ratte Tag p. c.

System

Literatur

7.–8.

E15

Reflektorische Bewegung auf Stimulation, Beginn von Spontanbewegungen

Blass et al. (1993) de Vries et al. (1982) Marti et al. (1987)

10.–11.

E16

Sensible Versorgung der Hand/Pfote

Fitzgerald (1995)

13.–14.

E17

Gesamte Körperoberfläche sensibel innerviert, rezeptive Felder vorhanden

Fitzgerald (1987) Fitzgerald et al. (1994)

26.

E19

Wegziehreflex auf noxische Stimulation

Andrews u. Fitzgerald (1994) Fitzgerald (1991)

22.–34.

Ab E19

Ausbildung der Projektionsbahnen vom Thalamus zum primär sensorischen Kortex

Fitzgerald et al. (1994)

26.–31.

Entfällt

Grimassieren auf noxische Stimulation

Commission (1983)

19 2.2 · Entwicklung des Schmerzverhaltens

Im Gegensatz zu früheren Annahmen liegen die Schmerzschwellen bei Früh- und Neugeborenen generell niedriger, und die Schmerzreaktionen sind stärker ausgeprägt als bei Jugendlichen oder Erwachsenen (Andrews u. Fitzgerald 1994). 2.2.1

Entwicklung des peripheren sensiblen Nervensystems

Die Innervation der Haut mit myelinisierten, schnell leitenden A-Fasern und nichtmyelinisierten, langsam leitenden C-Fasern beginnt bereits am 14. Tag der Embryonalentwicklung (E14) der Ratte (Fitzgerald 1987). Obwohl die Entwicklung der A-Fasern früher als die der C-Fasern beginnt, erfolgt die Innervation der Haut ausgehend vom Rumpf auf die Extremitäten für beide Fasertypen etwa gleichzeitig. Eine deutliche Zuordnung innervierter Hautareale zu einzelnen Nervenfasern (rezeptive Felder) ist bereits ab E17 nachweisbar (Fitzgerald 1987). Sensorische Informationen aus diesen rezeptiven Feldern werden zunächst mit niedrigerer Frequenz und geringerer Geschwindigkeit als beim adulten Tier fortgeleitet. Erst von Geburt an entsprechen Reizschwelle und Entladungsfrequenz von polymodalen, d. h. auf Temperatur und Druck reagierenden Nozizeptoren denen im Erwachsenenalter. Dagegen erreichen hochschwellige Aδ-Mechanorezeptoren bei der Geburt noch nicht ihre spätere maximale Aktionspotentialfrequenz. Die niederschwelligen Mechanorezeptoren sind zum Geburtszeitpunkt ebenfalls funktionell noch nicht ausgereift (Fitzgerald 1999). 2.2.2

Entwicklung der spinalen Nozizeption

Zeitgleich zur Innervation der peripheren Gewebe sprossen die sensiblen Fasern in das Rückenmark ein. Die A-Fasern wachsen bei der Ratte ab E15 in das Hinterhorn ein, ab E19 folgen die C-Fasern (Fitzgerald 1987). Es wird vermutet, dass eine erfolgreiche Innervation der Haut das Einwachsen der Nervenfasern in das Rückenmark auslöst (Fitzgerald 1991). Damit ist gewährleistet, dass nur sensible Nervenfasern, denen ein rezeptives Feld zugeordnet ist, Synapsen zu Rückenmarkneuronen ausbilden. Synaptische Verbindungen mit den Motoneuronen sind eine Voraussetzung zum Auslösen von Reflexen und bestehen ab E17 (Ziskind-Conhaim 1990). Das Einwachsen von A- und C-Fasern in das Hinterhorn folgt der Somatotopie (Fitzgerald 1985),

2

d. h. benachbarte Abschnitte der Körperoberfläche lassen sich benachbarten Neuronenpopulationen im Rückenmark und im Kortex zuordnen. Darüber hinaus entwickeln sich unterscheidbare histologische Schichten (Laminae) im Hinterhorn, deren Neurone unterschiedliche Funktionen ausüben. Beim Erwachsenen enden Aβ-Fasern ausschließlich in den Laminae III und IV des Hinterhorns. Beim Feten und Neugeborenen enden sie zusätzlich in den Laminae I und II und ziehen sich aus diesen innerhalb der ersten 3 Wochen postpartal wieder zurück (Fitzgerald 1991). 2.2.3

Entwicklung der synaptischen Verbindungen im Rückenmark

Die Entwicklung des neuronalen Netzes im Rückenmark verläuft von ventral nach dorsal (Altman u. Bayer 1984). Zuerst entwickeln sich die Motoneurone im Vorderhorn. Dann folgen die Interneurone, die synaptische Verbindungen mit den Motoneuronen herstellen. Die Neurone der Laminae I und II entstehen zuletzt. Auch die Ausbildung der synaptischen Verbindungen verläuft entsprechend von ventral nach dorsal. Das führt dazu, dass bei Ratten im Hinterhorn der Höhepunkt der Synaptogenese zwischen primär afferenten Neuronen und Interneuronen erst innerhalb der 1. Woche postpartal liegt (Fitzgerald 1991). Daher sind bei neugeborenen Tieren die synaptischen Verbindungen zwischen primären Afferenzen und Hinterhornneuronen funktionell noch nicht vollständig ausgereift. So führt elektrische Stimulation von sensiblen Nervenfasern bei Hinterhornneuronen zu Reizantworten mit längerer und stärker variabler Latenz als bei adulten Tieren (Jennings u. Fitzgerald 1998). Hautreize bewirken eine langanhaltende Erregung von Hinterhornneuronen, und bei wiederholten Reizen können die Reizschwellen deutlich absinken. Beim Neugeborenen können Erregungen von niederschwelligen Aβ-Faserafferenzen Reaktionen auslösen, die beim Erwachsenen nur durch Schmerzreize entstehen. So führt z. B. die wiederholte Stimulation von Aβ-Fasern bei Neugeborenen zu einer Sensibilisierung von Hinterhornneuronen. Eine solche zentrale Sensibilisierung, also eine verstärkte Antwort von Hinterhornneuronen auf einen Testreiz, ist beim adulten Tier nur durch die Stimulation von hochschwelligen C-Fasern möglich. Weiterhin können nichtschmerzhafte Reize in den Hinterhornneuronen die Expression des »immediate early gene« c-fos auslösen, das als Marker für Umbau-

20

2

Kapitel 2 · Das nozizeptive System von Früh- und Neugeborenen

vorgänge in der Zelle angesehen wird. Diese Genexpression wird im adulten Tier nur durch schmerzhafte Stimuli und durch Erregungen von Aδ- und C-Fasern hervorgerufen (Jennings u. Fitzgerald 1998). Zusätzlich sind die rezeptiven Felder der Hinterhornneurone bis 2 Wochen postpartal größer als beim adulten Tier, so dass ein Neuron von einem größeren Hautareal (Schmerz-)Informationen aus der Peripherie erhält (Fitzgerald 1985). Schließlich ist die körpereigene Schmerzhemmung noch nicht wirksam (s. unten). Die Folge dieses noch nicht ausgereiften neuronalen Netzwerks ist, dass nichtnoxische Reize im Rückenmark Sensibilisierungmechanismen induzieren können, die sich beim Erwachsenen allein durch Schmerzreize auslösen lassen. 2.2.4

Entwicklung der supraspinalen Schmerzverarbeitung

Mit Hilfe von Wegziehreflexen lassen sich wichtige Aussagen über die spinalen Mechanismen der Nozizeption treffen. Allerdings führt erst die Verarbeitung dieser nozizeptiven Informationen supraspinal in Thalamus, Gyrus cinguli und somatosensorischem Kortex zum Sinneseindruck »Schmerz« mit seiner affektiven Komponente. Über die supraspinale Verarbeitung nozizeptiver Informationen bei Früh- und Neugeborenen ist erst wenig bekannt. Bereits Frühgeborene zwischen der 26. und 31. Woche reagieren auf schmerzhafte Reizung der Ferse nicht nur mit einem Wegziehreflex, sondern auch mit Tachykardie und Grimassieren (Johnston et al. 1995). Noch jüngere Frühgeborene zeigen kein Grimassieren auf Schmerzreize, wahrscheinlich weil das komplexe Zusammenspiel der Motoneurone für die Gesichtsmuskulatur noch nicht ausgereift ist (Fitzgerald 1999). Neue Arbeiten mit funktioneller Magnetresonanztomographie bei Frühgeborenen zeigen, dass schmerzhafte Stimuli bereits in der 25. Woche von nicht-schmerzhaften unterschieden werden können (Slater et al. 2008). Bei der Ratte sind afferente nozizeptive Bahnen zum Thalamus und von dort zum Kortex ab E19 nachweisbar. Zum Zeitpunkt der Geburt sind viele thalamokortikale Synapsen zwar anatomisch vorhanden, ihre Funktion entwickeln sie jedoch erst postpartal. So sind somatosensorisch evozierte Potentiale im somatosensorischen Kortex der Ratte erst am 12. Tag postpartal vollständig ausgereift (Thairu 1971). Nicht nur Neurone des Rückenmarks, wie oben beschrieben, sondern auch die Neurone des somatosensorischen Kortex besitzen bei Geburt größere re-

zeptive Felder als beim adulten Tier, was auf eine unzureichende Entwicklung der Schmerzhemmung zu diesem Zeitpunkt der Entwicklung zurückzuführen ist (Armstrong-James 1975). Auch im Hippocampus der Ratte konnte eine Entwicklung der exzitatorischen vor den inhibitorischen Mechanismen nachgewiesen werden (Michelson u. Lothman 1989). 2.3

Segmentale und absteigende Schmerzhemmung bei Früh- und Neugeborenen

Die Weiterleitung nozizeptiver Informationen wird im zentralen Nervensystem des Erwachsenen normalerweise sehr gut durch die körpereigene Schmerzabwehr kontrolliert. Im Hinterhorn des Rückenmarks existieren hemmende Synapsen, die durch Freisetzung von hemmenden Aminosäuren, Opioiden und/ oder biogenen Aminen nozizeptive Neurone präoder postsynaptisch hemmen. Hemmende Neurone können durch Stimulation von niederschwelligen Aα- und Aβ-Fasern aktiviert werden. Dieser Mechanimus erklärt die Schmerzlinderung durch hochfrequente TENS (transkutane elektrische Nervenstimulation) mit niedriger Intensität. Hemmende Neurone werden im Rückenmark auch durch lange absteigende Bahnen aktiviert, deren Ursprung im Hirnstamm, u. a. im periaquäduktalen Grau des Mittelhirns, liegt. Das periaquäduktale Grau ist reich an Opioden und deren Rezeptoren. Die absteigende Hemmung ist permanent wirksam, unterliegt einem zirkadianen Rhythmus und wird zusätzlich in Stresssituationen aktiviert. Wird die körpereigene Schmerzabwehr durch Rezeptorantagonisten blockiert, entstehen schwerste Formen der Allodynie und der Hyperalgesie. Die Gabe von Rezeptoragonisten hingegen, z. B. Opioiden, führt durch Aktivierung von Opioidrezeptoren im periaquäduktalen Grau und im Rückenmark zu einer sehr wirksamen Schmerzhemmung (Besson u. Chaouch 1987). Diese Mechanismen der Schmerzhemmung sind bei Früh- und Neugeborenen noch nicht entwickelt. Hemmende Interneurone bilden sich im Hinterhorn von Ratten erst nach der Geburt aus (Bicknell u. Beal 1984), und niederschwellige Aα- und Aβ-Fasern enden nicht nur an hemmenden Neuronen, sondern auch an nozizeptiven Neuronen im oberflächlichen Hinterhorn (Fitzgerald et al. 1994; ⊡ Abb. 2.1). Erregungen von Aα- und Aβ-Fasern können eine Sensibilisierung des nozizeptiven Systems auslösen (Jennings u. Fitzgerald 1998). Daher sind Gegenirritationsver-

21 2.4 · Entwicklung der an der Schmerzverarbeitung beteiligten Neurotransmittersysteme

2

fahren wie TENS, Akupunktur und Vibrationsreize in einem sehr frühen Stadium der Entwicklung aus neurobiologischer Sicht kontraindiziert. Die absteigende Hemmung entwickelt sich deutlich später als die aufsteigenden nozizeptiven Bahnen (Fitzgerald u. Koltzenburg 1986; ⊡ Abb. 2.2), sodass bei Ratten in einem Zeitfenster 2–3 Wochen nach der Geburt der normale Schutzmechanismus der körpereigenen Schmerzabwehr insuffizient ist oder gänzlich fehlt.

2.4

⊡ Abb. 2.1. A-Faserafferenzen enden beim Erwachsenen (adult) nur in den tiefen Schichten des Hinterhorns, während sie bei neonaten Ratten (3. postnataler Tag, P3) zunächst in den oberflächlichen Schichten, später auch in den tiefen Schichten enden. Die Endigungen der A-Fasern sind hier histologisch angefärbt und erscheinen auf den transversalen Schnitten durch das Hinterhorn des Rückenmarks schwarz. Oben ist dorsal, rechts ist medial. (Aus: Fitzgerald et al. 1994, S. 225; mod.; mit frdl. Genehmigung von John Wiley & Sons, Inc.)

⊡ Abb. 2.2. Die körpereigene Schmerzabwehr entwickelt sich später als das nozizeptive System. Bei adulten Ratten werden nahezu 100% der nozizeptiven Neurone im Hinterhorn des Rückenmarks durch absteigende Bahnen gehemmt (rechtes Bild, Abszisse: Alter der Tiere, Ordinate: Inzidenz der Neurone, die durch absteigende Bahnen gehemmt werden). Die Bah-

Entwicklung der wichtigsten an der Schmerzverarbeitung beteiligten Neurotransmittersysteme

An den chemischen Synapsen können Informationen kurz- oder langfristig verändert werden. Modulation der synaptischen Übertragungsstärke kann u. a. durch die Expression, Speicherung, Freisetzung oder Inaktivierung von Neurotransmittern und durch Expression, Dichte in der postsynaptischen Membran und Funktionszustand von Transmitterrezeptoren erfolgen. Während der Embryonalzeit und auch noch nach der Geburt unterliegen die Neurotransmittersysteme im Rückenmark starken entwicklungsbiologischen Veränderungen, die auch die Nozizeption wesentlich beeinflussen. Das Expressionsmuster der Neurotrans-

nen steigen vom Hirnstamm zum Rückenmark im Funiculus dorsolateralis ab (linkes Bild). Vor dem 8. Tag nach der Geburt ist keine körpereigene Schmerzabwehr nachweisbar (Inzidenz der gehemmten Neurone =0). (Aus: Fitzgerald u. Koltzenburg 1986, S. 261; mod.; © Elsevier)

22

Kapitel 2 · Das nozizeptive System von Früh- und Neugeborenen

mitter und der zugehörigen Rezeptoren wandelt sich schnell und mit ihm die Funktion der Synapsen.

2

2.4.1

Exzitatorische Neurotransmitter

Die Aminosäure Glutamat ist der wichtigste erregende Neurotransmitter im nozizeptiven System. Glutamatrezeptoren sind auf nahezu allen Neuronen im zentralen Nervensystem zu finden. Glutamat aktiviert 2 Klassen von Rezeptortypen: ▬ Ionotrope Glutamatrezeptoren (iGluR) sind ligandengesteuerte Ionenkanäle; dazu zählen die NMethyl-D-Aspartat- (NMDA-)Rezeptoren und die α-amino-3-hydroxy-5-methylisoxazolepropionicacid- (AMPA-) bzw. Kainatrezeptoren. ▬ Metabotrope Glutamatrezeptoren (mGluR) lösen über G-Proteine Signaltransduktionen aus.

Ionotrope Glutamatrezeptoren (iGluR) Im neonatalen Rückenmark sind NMDA-Rezeptor (NMDAR) in höherer Dichte als beim Erwachsenen zu finden (Gonzales et al. 1993). Zusätzlich ist die Bindungsaffinität der NMDAR im Rückenmark der Ratte für NMDA bis 30 Tage nach der Geburt erhöht (Hori u. Kanda 1994). Die postnatale Reifung der NMDAR im Hinterhorn des Rückenmarks ist von der Aktivität der C-Fasern abhängig. Capsaicin, eine die C-Fasern schädigende Substanz, führt zu einer verzögerten Entwicklung des NMDAR-vermittelten Kalziumeinstroms in Hinterhornneuronen (Hori u. Kanda 1994). Ohne NMDAR gibt es bei jungen Tieren (8–14 Tage) in vitro keine C-Faser induzierte Depolarisation (King u. LopezGarcia 1993; Thompson et al. 1992). Der Einstrom von Kalziumionen durch NMDAR ist ein wichtiger Auslöser für Langzeitveränderungen der synaptischen Übertragungsstärke und anderer Zellfunktionen und führt u. a. zur Hyperalgesie bei adulten Tieren (Sandkühler 2000). AMPA-Rezeptoren (AMPAR) zeigen, wie die NMDAR, neonatal eine höhere Dichte im Rückenmark als bei adulten Tieren, die sich innerhalb der ersten 3 Wochen postpartal angleicht (Jakowec et al. 1995). Allerdings sind die AMPAR zunächst funktionell häufig inaktiv und tragen nicht zur schnellen synaptischen Übertragung bei, während sich die NMDAR bereits aktivieren lassen. Das führt zu dem Phänomen der sogenannten stummen Synapsen (»silent synapses«), die möglicherweise eine Funktion beim Reifungsprozess des neuronalen Netzes spielen.

Über die Rolle der AMPAR beim Frühgeborenen ist bislang noch wenig bekannt.

Metabotrope Glutamatrezeptoren (mGluR) MGluR werden anhand von Sequenzhomologien, pharmakologischen Profilen und Signaltransduktionswegen in 3 Gruppen eingeteilt. Aktivierung der Gruppe-I-Rezeptoren aktiviert die Phospholipase C, während die Aktivierung der Gruppe-II- und -IIIRezeptoren zu einer Hemmung der Adenylatcyclase führt. Die Rezeptoren werden während der Embryonalzeit unterschiedlich reguliert. Einige mGluR zeigen niedrigere, andere höhere Konzentration als beim adulten Tier (Catania et al. 1994). Diese Konzentrationsunterschiede gleichen sich bis zur Geburt jedoch aus. Untersuchungen über die funktionelle Bedeutung dieser Konzentrationsunterschiede während der Embryonalzeit stehen noch aus.

Neuropeptide Neuropeptide wie die Tachykinine, Substanz P und Neurokinin A spielen bei der Verstärkung von Schmerzinformation im Rückenmark eine wichtige Rolle (s. unten). Substanz-P-haltige, primär afferente Neurone sind in der Ratte ab E18–E19 nachweisbar. Erst ab dem 14. postpartalen Entwicklungstag (P14) werden Neuropeptidspiegel wie bei der adulten Ratte erreicht. Andererseits ist die Rezeptorendichte für Substanz P innerhalb der ersten beiden Wochen postpartal stark erhöht. Zusätzlich findet sich eine im Vergleich zum adulten Tier inverse Verteilung der Rezeptoren: In den oberflächlichen Laminae des Hinterhorns sind die Rezeptoren – im Gegensatz zur Situation bei adulten Tieren – rar. Bereits während der Neonatalzeit wird Substanz P durch C-Faserstimulation freigesetzt und führt zu langanhaltender Depolarisation von Neuronen im Rückenmark (Altman u. Bayer 1984). 2.4.2

Inhibitorische Neurotransmitter

Das funktionelle Gleichgewicht von exzitatorischen und inhibitorischen Neurotransmittersystemen hat eine große klinische Bedeutung, wie z. B. pathophysiologische Zustände zeigen, bei denen die inhibitorischen Transmitter oder Synapsen zugrunde gehen und die exzitatorischen überwiegen.

23 2.4 · Entwicklung der an der Schmerzverarbeitung beteiligten Neurotransmittersysteme

γ-Aminobuttersäure (GABA) GABA ist der wichtigste inhibitorische Neurotransmitter im Rückenmark adulter Tiere. Präsynaptische GABAB-Rezeptoren befinden sich auf terminalen sensorischen Afferenzen. Sie hemmen dort den Kalziumeinstrom und damit die Transmitterfreisetzung. Die postsynaptischen GABAA-Rezeptoren öffnen direkt Ionenkanäle, es kommt durch einen Chlorideinstrom in die Zelle zur Hyperpolarisation. Die postsynaptischen GABAB-Rezeptoren öffnen Kaliumkanäle. Durch die Aktivierung beider Rezeptortypen wird die postsynaptische Membran hyperpolarisiert und dadurch die Erregbarkeit des Neurons reduziert. Zum Zeitpunkt der Geburt ist die Hemmung durch postsynaptische GABAB-Rezeptoren nur schwach entwickelt, die präsynaptische GABAB-vermittelte Hemmung jedoch schon wirksam (Gaiarsa et al. 1995a, b). Die Wirkung von GABA-Antagonisten spinal und supraspinal ist höchst unterschiedlich in der Entwicklung. Zwar ist GABA als Transmitter im Rückenmark innerhalb der ersten 2 Wochen postpartal in erhöhter Konzentration zu finden. Allerding zeigen aktuelle Arbeiten, dass kurz nach der Geburt (P3) Midazolam, der klinisch eingesetzte GABAHemmer, mechanische Schwellen für den Wegziehreflex dosisabhängig sogar reduzieren kann. Auch der sedierende Effekt von Midazolam ist bei Tieren kurz nach der Geburt weniger stark ausgeprägt als bei ausgewachsenen (P21; Koch et al. 2008). Diese Befunde deuten darauf hin, dass das Gleichgewicht zwischen hemmenden und erregenden Synapsen erhebliche Reifungsprozesse unmittelbar postpartal noch nicht stattgefunden haben. So gibt es geradezu ein Umschalten der Wirkung von GABAAAktivität: Während die Aktivierung von GABAA-Rezeptoren kurz nach der Geburt exzitatorische Effekte zeigt, ist bei älteren Tieren das Gegenteil der Fall (Hathway et al. 2006). Am ehesten hängt dieses Phänomen damit zusammen, dass die GABAergen hemmenden absteigenden Bahnen noch nicht ausgereift sind, während die spinalen GABAergen hemmenden Systeme bereits funktionieren (Schmelzle-Lubiecki et al. 2007).

Opioide Opioide kommen in Neuronen als kurzkettige (MetEnkephalin, Leu-Enkephalin) und längerkettige (β-Endorphin, Dynorphin) Peptide vor und können u. a. Schmerzinformationen modulieren. Opioide werden seit Jahrhunderten sehr wirksam als Analgetika eingesetzt. Sie hemmen die Weiterleitung nozizeptiver Informationen im Rückenmark und

2

aktivieren die körpereigene Schmerzabwehr u. a. im periaquäduktalen Grau (s. oben). Klinisch werden sie seit der Entdeckung von Opioidrezeptoren im Rückenmark auch rückenmarksnah als Zusatz zur Spinal- und Periduralanästhesie appliziert. Auch bei Früh- und Neugeborenen bilden Opioidanalgetika die wichtigste Stütze der Analgesie während der Anästhesie.. Die Verteilung und Dichte von Opioidrezeptoren im zentralen Nervensystem unterliegt in der Embryonalentwicklung starken Veränderungen. Opioide sind im Rattengehirn zeitlich vor den Opioidrezeptoren zu finden. β-Endorphin, Met-Enkephalin und Dynorphin werden ab dem Zeitpunkt E11,5 nachgewiesen, eine Bindung an den μ-Opioidrezeptor zum Zeitpunkt E12,5 (Rius et al. 1991). Während der ersten beiden Wochen postpartal ist die Rezeptoraffinität 3-fach erhöht. Im Hinterhorn des Rückenmarks sind zur Zeit der Geburt μ-Opioidrezeptoren in höherer Konzentration als beim adulten Tier zu finden (Rahman et al. 1998). Weiterhin unterliegen Opioidrezeptoren postpartal noch funktionellen Änderungen. Die analgetische Potenz von Morphin ist bei Ratten unmittelbar postpartal für mechanische Stimuli am höchsten und nimmt dann ab. Für thermische Stimuli besteht jedoch keine Abnahme der analgetischen Potenz (Nandi et al. 2004). Das Zurückziehen der Rattenpfote von einer heißen Oberfläche (Hot-plate-Test) kann mit Morphin dosisabhängig (0,5–4,0 mg/kgKG) ab dem 2. postpartalen Tag verzögert werden. Das Maximum dieser Verzögerung liegt jedoch erst am 6. postpartalen Tag (Blass et al. 1993). Bei früh- und neugeborenen Ratten ist die antinozizeptive Wirksamkeit von Morphin innerhalb der ersten Wochen postpartal in einigen Testverfahren 40-fach geringer als bei juvenilen Tieren (Zhang u. Pasternak 1981).

Monoamine Monoaminerge Neurotransmitter bilden die wichtigsten Überträgerstoffe der absteigenden Hemmung im Rückenmark (s. oben), sie wirken jedoch auch direkt analgetisch an den spinalen Neuronen. Noradrenerge Axone wachsen in das Rückenmark zum Zeitpunkt E16 von ventral ein und erreichen das Hinterhorn des Rückenmarks zum Zeitpunkt der Geburt (Commission 1983). Kurz nach der Geburt wird zur Hemmung von Hyperalgesie bei der intrathekalen Gabe des α2-Agonisten Dexmeditomidin eine geringere Dosierung benötigt als bei ausgewachsenen Tieren (Koch et al. 2008).

24

2.5

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Kapitel 2 · Das nozizeptive System von Früh- und Neugeborenen

Entwicklung pathologischer Schmerzzustände

Sowohl nozizeptives als auch antinozizeptives System des Früh- und Neugeborenen weisen also eine Reihe von Besonderheiten im Vergleich zum Erwachsenen auf. Diese Besonderheiten müssen bei der Behandlung und der Prävention von Schmerzen berücksichtigt werden. Die Unterschiede wirken sich auch auf die Entstehung pathologischer Schmerzzustände aus. Bei der Allodynie werden Schmerzen durch normalerweise harmlose, niederschwellige Reize, z. B. durch Berührungsreize der Haut, ausgelöst. Bei der Hyperalgesie führen Schmerzreize zu abnorm gesteigerten Schmerzempfindungen. Als Ursache für Allodynie und Hyperalgesie wird eine erhöhte Empfindlichkeit von Nozizeptoren (periphere Sensibilisierung) oder von Neuronen des zentralen Nervensystems (zentrale Sensibilisierung) angesehen. Die Sensibilisierung von Nozizeptoren ist normalerweise auf die Dauer der ursprünglichen Gewebeschädigung begrenzt. Die zentrale Sensibilisierung hingegen kann persistieren, auch wenn die primäre Schmerzursache bereits vollständig verschwunden ist. Die langanhaltende zentrale Sensibilisierung ist gegenwärtig nur schwer zu behandeln, weswegen ihre neurobiologischen Ursachen intensiv erforscht werden (Sandkühler et al. 2000). 2.5.1

Einwärtsstrom aus. Dieser Ionenkanal erhöht seine Leitfähigkeit bei hohen Temperaturen, d. h. er ist direkt hitzesensitiv. Eine lang anhaltende Steigerung der Hitzeempfindlichkeit (Hitzesensibilisierung) dieses Kanals kann durch Bildung eines »second messenger« entstehen. Dies geschieht z. B., wenn bei Entzündungen und Verletzungen das Gewebshormon Bradykinin gebildet wird und an den spezifischen B2-Bradykininrezeptor der Nozizeptormembran bindet. Bei einer Reihe von Zellen, u. a. auch bei Hinterwurzelganglienzellen, wurden Ionenkanäle identifiziert, deren Leitfähigkeit sich durch Dehnung der Plasmamembran erhöht. Diese mechanisch ausgelöste Leitfähigkeitsänderung ist vermutlich auch bei der Signaltransduktion an mechanosensitiven Nozizeptoren beteiligt. Bei Gewebeverletzungen gelangen intrazelluläre Substanzen, wie z. B. das Adenosintriphospat, in den Extrazellulärraum und können dort als Indikatoren für Gewebeschäden dienen. Intrazelluläre Substanzen können darüber hinaus auch die Bildung von Indikatorsubstanzen im Extrazellulärraum bewirken. Nozizeptoren besitzen Rezeptoren für diese Substanzen und werden durch sie entweder direkt erregt, oder ihre Empfindlichkeit gegenüber anderen erregenden Substanzen wird gesteigert (Sensibilisierung). So können Nozizeptoren z. B. durch Protonen und Serotonin direkt erregt und durch Bradykinin und Prostaglandin E2 sensibilisiert werden.

Periphere Sensibilisierung 2.5.2

Durch Öffnen von Ionenkanälen in der Nozizeptormembran kommt es zu einem Einwärtsstrom in die Nervenendigung und damit zur Depolarisation (Signaltransduktion). Überschreitet die Depolarisation einen Schwellenwert, erfolgt die Auslösung von Aktionspotentialen in den nozizeptiven Nervenfasern (Transformation), die bis zu den synaptischen Endigungen der Fasern im oberflächlichen Hinterhorn des Rückenmarks weitergeleitet werden. Ein genaues Verständnis dieser Vorgänge ist von erheblicher klinischer Bedeutung, da die Sensibilisierung von Nozizeptoren offenbar durch Veränderungen in der Signaltransduktion und Transformation zustande kommt und eine der Ursachen für Hyperalgesie und Allodynie nach peripheren Verletzungen und Entzündungen darstellt. Über die Signaltransduktion bei physiologischen Schmerzreizen ist zurzeit nur wenig bekannt. Hitzereize lösen bei Nozizeptoren durch Öffnen eines nicht selektiven Kationenkanals einen schnellen

Zentrale Sensibilisierung

Moderne neurobiologische Konzepte gehen heute von 4 Prinzipien der zentralen Sensibilisierung aus (Sandkühler et al. 2000). Die 4 Prinzipien der zentralen Sensibilisierung 1. Synaptische Mechanismen Diese schließen alle Veränderungen ein, die an nozizeptiven Synapsen im Rückenmark und im Gehirn beim chronischen Schmerz auftreten können. Dazu zählen Änderungen bei der Speicherung und Freisetzung von Neurotransmittern, also präsynaptische Mechanismen, sowie die Diffusion, die Dichte, die Bindungsstärke und die Leitfähigkeit und schließlich die Inaktivierung von Rezeptoren und Ionenkanä▼ len (postsynaptisch).

25 2.5 · Entwicklung pathologischer Schmerzzustände

2. Erregbarkeit nozizeptiver Neurone Die Membraneigenschaften nozizeptiver Neurone bestimmen, ob und wie die synaptischen Ströme, die durch Bindung der Neurotransmitter in den postsynaptischen Neuronen ausgelöst werden, in Salven von Aktionspotentialen kodiert werden. Die Stärke der Erregung von nozizeptiven Neuronen korreliert eng mit der empfundenen Schmerzintensität, sodass Änderungen der Membraneigenschaften (Eingangswiderstand, Höhe des Ruhemembranpotentials, Schwellenwert zum Auslösen von Aktionspotentialen usw.) die Schmerzempfindung direkt beeinflussen können.

3. Phänotypische Änderungen nozizeptiver Neurone Hierzu zählt die Induktion der De-novoSynthese von Proteinen, z. B. von neuroaktiven Substanzen, deren Rezeptoren und von Enzymen in den Neuronen. Die Expression neuer Proteine kann die Übertragung nozizeptiver Informationen dauerhaft verstärken oder abschwächen.

4. Morphologische Umstrukturierungen Bei chronischen Schmerzzuständen kann die Struktur des neuronalen Netzwerkes im Hinterhorn des Rückenmarks drastisch verändert sein und zur Chronifizierung von Schmerzen beitragen. So können z. B. sensorische Nervenfasern, die durch niederschwellige Reize (Berührungsreize) erregt werden, neue erregende Synapsen mit rein nozizeptiven Neuronen ausbilden, sodass nun Schmerzen durch leichte Berührung ausgelöst werden können (Allodynie).

Diese Mechanismen können isoliert oder, was wahrscheinlicher ist, in Kombination miteinander zu einer Sensibilisierung des zentralen nozizeptiven Systems führen, die lange anhalten kann und dann als Schmerzgedächtnis bezeichnet wird. Ein Beispiel soll dies verdeutlichen: Entzündung eines peripheren Gewebes, z. B. der Haut oder eines Gelenks, löst eine phänotypische Veränderung in niederschwelligen Aβ-Fasern aus, sodass diese Fasern, die normalerweise keine Neuropeptide synthetisieren, nun das Tachykinin Substanz P exprimieren. Die Speicherung und Freisetzung von Substanz P an den zentralen Endigungen der Aβ-Fasern stellt

2

eine präsynaptische Veränderung dar. Im Rückenmark diffundiert Substanz P extrasynaptisch und erleichtert die Freisetzung von erregenden Aminosäuren wie Glutamat. Zusätzlich verstärkt Substanz P die Wirkung von Glutamat auf das postsynaptische Neuron, sodass die synaptische Übertragungsstärke erhöht wird (synaptische Potenzierung). Substanz P wirkt auch direkt auf die postsynaptische Membran und steigert die Erregbarkeit der nozizeptiven Neurone. Synaptische Langzeitpotenzierung kann nur in den Neuronen der Lamina I induziert werden, die den Neurokinin 1-Rezeptor für Substanz P exprimieren. Diese Neurone haben Verbindungen mit Regionen im Hirnstamm (Ikeda et al. 2003). Die Effekte auf die synaptische Übertragung und die Membranerregbarkeit wirken synergistisch und erhöhen die Entladungsraten der nozizeptiven Neurone auf Schmerzreize. Die starke Erregung der nozizeptiven Neurone löst nicht nur unmittelbar heftige Schmerzreaktionen aus wie erhöhte motorische und vegetative Reflexe und Schmerzempfindung (Hyperalgesie), sondern führt auch zu einem drastischen Anstieg der freien zytosolischen Kalziumionenkonzentration ([Ca2+]i) in den nozizeptiven Neuronen des Rückenmarks. Der Kalziumanstieg kann durch Kalziumeinstrom in die Zellen durch spannungsabhängige Kalziumkanäle, durch ionotrope Glutamatrezeptoren (NMDAR oder AMPAR) oder durch Freisetzung von Kalzium aus intrazellulären Speichern erfolgen. Ein Anstieg von [Ca2+]i triggert eine Reihe von zellulären Kaskaden, die letztlich in veränderten Zelleigenschaften, synaptischer Übertragung oder Zelltod münden können. So können kalziumabhängige Proteinkinasen und Phosphatasen den Phosphorylierungsgrad von synaptischen Phosphoproteinen steigern oder reduzieren. Die Phosphorylierung von AMPAR oder NMDAR führt zu einer Steigerung der Leitfähigkeit und damit zu einer Langzeitpotenzierung der synaptischen Übertragungsstärke. Andere Phosphoproteine steuern in Abhängigkeit von ihrem Phosphorylierungsgrad die Ablesung von Genen im Zellkern und können so ebenfalls Zelleigenschaften langfristig verändern. Ein exzessiver [Ca2+]i-Anstieg kann sogar den Zelltod einleiten. Hemmende Interneurone im Hinterhorn des Rückenmarks sind besonders vulnerabel für einen so ausgelösten Zelltod. Der Untergang dieser hemmenden Neurone führt ebenfalls zu einer gesteigerten Erregbarkeit von nozizeptiven Neuronen, sodass deren Entladungen noch weiter gesteigert werden.

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2.5.3

2

Kapitel 2 · Das nozizeptive System von Früh- und Neugeborenen

Sensibilisierungsmechanismen bei Früh- und Neugeborenen

Verletzungen von peripheren Geweben führen bei Neugeborenen zu einem starken Aussprossen von sensiblen A- und C-Fasern in Richtung der Gewebeschädigung. Diese Hyperinnervation bleibt bis in das Erwachsenenalter erhalten, also lange, nachdem eine Wunde vollständig ausgeheilt ist (⊡ Abb. 2.3). Vermutlich werden im Wundgebiet chemotaktische Stoffe, z. B. neurotrophe Faktoren, freigesetzt, die das Einsprossen von Nervenfasern bewirken. Das Nervensystem von Neugeborenen ist gegenüber Verletzungen peripherer Nerven besonders vulnerabel. 75% aller axotomierten Hinterwurzelganglienzellen gehen bei Neugeborenen zugrunde gegenüber nur 30% bei Erwachsenen. Im Rückenmark sprossen benachbarte intakte Afferenzen in das denervierte Gebiet ein und bilden neue, somatotopisch inadäquate synaptische Kontakte.

⊡ Abb. 2.3. Verletzungen der Haut führen bei Neonaten zu einer Hyperinnervation, die bis in das Erwachsenenalter hinein nachweisbar bleibt. Hier wurden Nervenfasern histologisch angefärbt und erscheinen schwarz in Schnitten durch die Haut. (Aus: Alvares et al. 2000)

Die so gestörte Somatotopie bleibt auch in aufsteigenden Bahnen bis zum somatosensorischen Kortex erhalten (Kaas et al. 1983). Diese neuroplastischen Veränderungen sind bei Neugeborenen stärker ausgeprägt als bei Erwachsenen und können die Verarbeitung von Schmerzreizen ungünstig beeinflussen. Starke Erregung von C-Fasern löst bei Erwachsenen eine zentrale Sensibilisierung aus, die dann besonders ausgeprägt ist, wenn die körpereigene Schmerzabwehr keine ausreichende Hemmung der Nozizeption im Rückenmark erzeugt. Bei Frühgeborenen ist die körpereigene Schmerzabwehr noch gar nicht entwickelt (s. oben), sodass hier wichtige Schutzmechanismen fehlen und die zentrale Sensibilisierung begünstigt wird (⊡ Abb. 2.4). In der Embryonalentwicklung erreichen die A-Fasern vor den C-Fasern das Rückenmark und können dann, ähnlich wie später nur die C-Fasern, anhaltende Steigerungen der synaptischen Übertragungsstärke und Sensibilisierungen von Neuronen im oberflächlichen Hinterhorn des Rückenmarks auslösen. Die hieran beteiligten NMDAR sind bereits sehr früh im Hinterhorn nachweisbar und diffuser verteilt als im Rückenmark von adulten Tieren. Über die Signaltransduktionswege, die bei Neugeborenen zu Sensibilisierungen führen, ist noch wenig bekannt, sie unterscheiden sich aber offenbar in wichtigen Punkten von denen der Erwachsenen. Es ist erwiesen, dass Sensibilisierungen auch bei menschlichen Früh- und Neugeborenen zu Hyperal-

⊡ Abb. 2.4. Verletzungen bei neugeborenen Ratten führen zu einer verstärkten Erregbarkeit nozizeptiver Neurone im Hinterhorn des Rückenmarks, die bis in das Erwachsenenalter hinein nachweisbar bleibt. Die Hintergrundentladungen und die Entladungen auf nicht schmerzhafte Bürstenreize und schmerzhafte Quetschreize sind bei solchen Tieren signifikant erhöht, die als Neugeborene Verletzungen erlitten haben. (Aus: Ruda et al. 2000)

27 2.5 · Entwicklung pathologischer Schmerzzustände

gesie und Allodynie führen (Fitzgerald et al. 1989; Fitzgerald 1995). Die neurobiologischen Erkenntnisse und die klinischen Befunde der letzten Jahre machen es erforderlich, dass spezielle Präventions- und Therapiekonzepte entwickelt werden, die den Besonderheiten der Nozizeption bei Früh- und Neugeborenen besser entsprechen, als dies heute noch der Fall ist.

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2

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28

2

Kapitel 2 · Das nozizeptive System von Früh- und Neugeborenen

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3

Differenzialdiagnose der Schmerzursachen E. Michel und B. Zernikow

3.1

(Patho-)physiologische Grundlagen – 30

3.2 3.2.1 3.2.2

Identifikation der Schmerzursache – 30 Schmerzanamnese – 31 Schmerzursache nach dem Ort der Pathologie

– 31

30

3.1

3

Kapitel 3 · Differenzialdiagnose der Schmerzursachen

(Patho-)physiologische Grundlagen

Akuter Schmerz hat die biologische Aufgabe, dem Organismus Vorgänge zu signalisieren, die mit (potenzieller) Gewebsschädigung einhergehen, um sie lokalisieren und identifizieren zu können. Je nach Ursache finden sich charakteristische Muster der Gewebsschädigung, sodass Schmerzqualität, -zeitverlauf und -lokalisation wichtige Hinweise auf die Schmerzursache geben können. Die physiologischen und pathophysiologischen Grundlagen werden ausführlich in  Kap. 1 vorgestellt. Für die Differenzialdiagnostik von Schmerzen ist das Verständnis der Schmerzprojektion wichtig. Die Axone der primären afferenten Nozizeptoren ziehen via dorsaler Wurzel zum Hinterhorn des Rückenmarks, wo sie synaptische Verbindung zu aufsteigenden Schmerzbahnen aufnehmen. Dabei hat jede Faser eines afferenten Nozizeptors Verbindung zu vielen aufsteigenden Fasern der Schmerzbahn, und jede der letzteren Fasern empfängt Impulse verschiedener afferenter Nozizeptoren (Prinzip der Konvergenz;  Kap. 1). Daraus erklärt sich das Phänomen der Schmerzprojektion: Alle spinalen Neurone, die mit afferenten Fasern der Eingeweide und tiefen muskuloskelettalen Strukturen verbunden sind, empfangen gleichzeitig Signale aus gewissen Hautarealen (»Head-Zonen«). Zentral lässt sich nicht mehr über den Ursprung einer Nozizeption entscheiden, und u. U. werden Schmerzen, die ihre Ursache in Veränderungen an einem inneren Organ haben, in entsprechende Hautareale projiziert (⊡ Abb. 3.1).

⊡ Abb. 3.1. Dermatome und HeadZonen für Brust- und Bauchbereich

3.2

Identifikation der Schmerzursache

Zwar lassen sich die meisten (nicht alle!) Schmerzen lokalisieren; allerdings ist der Ort des stärksten Schmerzes nicht unbedingt identisch mit dem Ort der Schmerzentstehung (Schmerzprojektion, s. oben). Dennoch empfiehlt sich zur Schmerzlokalisation ein systematisches Vorgehen, das – je nach klinischer Erfahrung des Untersuchers (Leitsymptome!) – selbstverständlich auch abgekürzt werden kann: Zunächst wird – ggf. nach unterschiedlicher Prioritätensetzung je nach Grundkrankheit des Patienten (Anamnese!) – davon ausgegangen, dass Schmerzlokalisation und Ort der Schmerzentstehung identisch sind. Es sind entsprechende gezielte Untersuchungsmaßnahmen einzuleiten (klinische Untersuchung, klinische Chemie, Bildgebung). Die Schmerzqualität kann wertvolle Hinweise auf die Schmerzursache geben. Finden sich keine Hinweise auf die zugrunde liegende (lokale) Schmerzursache, wird der Blick mehr auf diejenigen inneren Organe gewendet, die über die Head-Zonen mit dem Ort der Schmerzlokalisation korrespondieren (Schmerzprojektion; ⊡ Abb. 3.1), und die nötigen Untersuchungen werden eingeleitet. Wird man auch hier nicht fündig, muss an eine Läsion im Verlauf der Afferenz gedacht werden. Übrig bleiben schließlich idiopathische Schmerzen, bei denen der Schmerz selbst die Krankheit ist und keine zu behandelnden Ursachen aufzufinden sind (funktionelle Bauchschmerzen etc.). Davon abzugrenzen sind noch definierte kinderpsychiatrische Krankheiten, die mit Schmerzen einhergehen können. Sensible Störungen sind in ⊡ Tab. 3.1 dargestellt.

31 3.2 · Identifikation der Schmerzursache

⊡ Tab. 3.1. Begriffsdefinitionen ausgesuchter sensibler Störungen Begriff

Definition

Allodynie

Schmerzauslösung durch einen Reiz, der normalerweise nicht als Schmerz empfunden wird, z. B. durch Berührung

Analgesie

Fehlende Schmerzwahrnehmung bei einem normalerweise schmerzauslösenden Reiz

Hyper- bzw. Hypoalgesie

Verstärkte bzw. verminderte Schmerzempfindung bei einem normalerweise schmerzauslösenden Reiz

Hyper- bzw. Hypoästhesie

Verstärkte bzw. verminderte Reizwahrnehmung, schmerzhaft oder nicht schmerzhaft

Dysästhesie

Unangenehme abnorme Empfindung, spontan oder provoziert

Parästhesie

Nicht unangenehme, aber abnorme Empfindung, spontan oder provoziert

Hyperpathie

Nach Dauer (verlängerte) und Charakteristik veränderte Schmerzwahrnehmung, z. B. »Brennen« auf Nadelreiz

Kausalgie

Nach inkompletter Läsion eines peripheren Nerven auftretender »brennender« Schmerz in dessen Versorgungsgebiet mit Allodynie und Hyperpathie

3.2.1

Schmerzanamnese

Wichtig sind Angaben zu ▬ Periodik und zeitlicher Charakteristik ▬ Qualität ▬ Lokalisation ▬ Intensität ▬ auslösenden und verstärkenden Faktoren ▬ lindernden Faktoren ▬ Modalitäten und Effekten der bisherigen Schmerztherapie (⊡ Tab. 3.1, 3.2)

3.2.2

Schmerzursache nach dem Ort der Pathologie

Die ⊡ Tabellen 3.2–3.9 sollen gemäß dem eben beschriebenen prinzipiellen Vorgehen Hilfestellung geben bei der Erkennung und Lokalisation einer Schmerzursache.

⊡ Tab. 3.2. Charakteristik von Schmerzen Schmerzbeginn  Wann? (zeitlich, tageszeitlich)  Umstände  Auslöser (s. auch weiter unten) Schmerzhäufigkeit und -dauer  einmalig akut  gelegentlich  rezidivierend  anhaltend  mit festem Rhythmus auftretend (z. B. zyklusabhängig)  ohne festen Rhythmus auftretend  zeitlicher Umfang (Sekunden, Minuten, Stunden) Schmerzlokalisation  umschrieben  diffus  konstant an gleicher Stelle  wandernd  ausstrahlend

3

Schmerzqualität  hell  brennend  stechend  dumpf  drückend  krampfartig  kolikartig (meist akute Obstruktion eines Hohlorgans)  pochend (pulssynchron)  atemsynchron  lageabhängig  einschießend/Dauerschmerz  Pruritus (z. B. Pruritus ani)  vernichtend (mit Todesangst und vegetativen Symptomen einhergehend) Begleiterscheinungen (allgemein)  Fieber  Schweißausbruch  Schwindel  Übelkeit/Erbrechen

▼

32

Kapitel 3 · Differenzialdiagnose der Schmerzursachen

⊡ Tab. 3.2. Fortsetzung

3

 Mangelndes Gedeihen (z. B. gestörtes Gewichtsund Längenwachstum)  Ungewollter Gewichtsverlust (Malignom!)  Appetitlosigkeit (Malignom! Depression!)  Zyklusstörung  Aura (Epilepsie!)  Sehstörung (Flimmerskotom: Migräne!)  Photophobie  Geräuschempfindlichkeit  Angst (bei Vernichtungsschmerz)  Antriebsstörung  Asthenie  Vegetative Störungen (Schlaf, Libido, Appetit u. a.)  Wahnideen  Suizidgedanken Begleiterscheinungen (lokalisiert)  Bewegungsapparat – Rötung (Rubor, Calor, Dolor: klassische Entzündungstrias) – Lokale Überwärmung – Schwellung – Κnöcherne Deformitäten – Mechanische Bewegungseinschränkung (Gelenk-, Extremitäten-, Wirbelsäulenprozesse) – Schonhaltung (reflektorisch) – Fehlhaltung – Gangveränderungen, z. B. Hinken – Atrophie (z. B. Sudeck-Atrophie)  Lunge/Atmung – Dyspnoe – Husten – Bluthusten (auch Lungenembolie!) – Singultus  Herz-Kreislauf-System – Brady-/Tachykardie – Herzrhythmusstörungen – Pulsverlust (an Aneurysma denken)  Mund, Magen, Darm – Reflektorische Kieferklemme (z. B. durch akute Kieferosteomyelitis) – Zähneknirschen – Dysphagie – Regurgitation – Erbrechen – Sodbrennen – Abwehrspannung (Bauchdecken) – Resistenzen (z. B. abdominell) – Durchfall/vermehrte Darmmotilität – Obstipation/verminderte Darmmotilität – Stuhlinkontinenz – Analsphinkterspastik – Frisches/altes Blut im Stuhl  Blase, Niere – Dysurie – Pollakisurie – Harndrang – Harninkontinenz – Harnverhalt  Geschlechtsorgane – Ausgebliebene Regelblutung (Wehen! Tubargravidität!)

– Vaginale Blutung (Dysmenorrhö! vorzeitige Plazentalösung! Trauma!) – Vaginaler Ausfluss – Dyspareunie  Neurologisch; Kopf – Kopfschmerz – Ptosis – Miosis – Enophthalmus – Horner-Syndrom – Sehstörung (auch: Glaukom!) – Vermehrter Tränenfluss – Hirnnervenstörungen – Sensibilitätsausfall (neuropathisch, Nervenläsion) – Hypästhesie – Parästhesie – Kausalgie – Dissoziierte Sensibilitätsstörung (Berührung vs. Temperatur: zentrale Ursache) – Hyper-/Hyp-/Anhidrosis – Reflexausfälle – Paresen (Hirnnerven, periphere Nerven) – Zwerchfellparese – Schmerzhafte Ophthalmoplegie (Tolosa-HuntSyndrom) Schmerzverschlimmernde Faktoren, Auslöser  Wärme  Kälte  Hochlagerung (Extremitäten: arterieller Verschluss)  Tieflagerung (Extremitäten: venöser Verschluss)  Art der Nahrung (flüssig/fest, pH-Wert, Alkohol etc.; als Hinweis auf stattgehabte Noxen; als Hinweis auf Pathologie, z. B. kalte Getränke, Alkohol, fette Speisen: Gallen- und Pankreasaffektion!)  Nahrungsaufnahme, zeitliche Abhängigkeit (vorher/ nachher besser/schlechter: Reflux; gastrointestinale Ursache)  Kauvorgang (z. B. Arteriitis temporalis)  Schlucken (kalte Getränke: Glossopharyngeusneuralgie)  Schluckakt (ösophagealer oder trachealer Fremdkörper)  Lokaler Druck (lokaler Prozess)  Lokale Bewegung (lokaler Prozess)  Atembewegung (Rippenfrakturen; Pleuritis; Pneumothorax; Oberbauchorgane)  Loslassschmerz (abdominell: peritonitische Reizung)  Hüftkompressionsschmerz (z. B. bei Beckenfraktur)  Körperliche Belastung  Sprung (abdominell/thorakal: traumatische Zwerchfellruptur)  Schnelle Drehung um Körperachse (abdominell: stielgedrehte Ovarialzyste)  Spezielle Sportart (typische Sportverletzung?)  Miktion (Harnwegsinfekt)  Defäkation  Zyklusabhängig (abdominell: Endometriose; Unterleib: Vaginal-/Hymenalatresie)  Verschiebeschmerz (Portio: Adnexitis)

▼

33 3.2 · Identifikation der Schmerzursache

3

⊡ Tab. 3.2. Fortsetzung  Geschlechtsverkehr (Kolpitis)  Psychischer Stress, Belastungssituation (psychosomatische Beschwerden) Schmerzlindernde Faktoren  Wärme  Kälte  Druck  Körperliche Aktivität  Bewegung (rheumatische Erkrankung)  Ruhigstellung (auch: Schonhaltung)  Körperhaltung (Seitlagerung, Anziehen der Beine u. a.)  Bandagen (Gelenkbandage)

 Medikamente (welche?) (Analgetikaentzugssyndrom)  Nahrungsaufnahme (welche Nahrungsmittel?) Frühere Erkrankungen  Medikamentenanamnese (ggf. Medikamentenscreening i. U.)  Genussmittel (Nikotin, Alkohol)  Drogenkonsum (Drogenscreening i. U.!)  Schadstoffexposition (häuslich, beruflich; Blei, Thallium)  Operationen im betreffenden Gebiet (Op.-Narben!)  Familienanamnese (Erbkrankheiten!)  Umgebungsanamnese (Infektionen!)

⊡ Tab. 3.3. Differenzialdiagnose Kopfschmerzen und Gesichtsschmerzen im Kindesalter (alphabetisch geordnet); in Klammern sind die IHS-ICHD-II- und ICD-10-Codes angegeben Neurologisch

Nicht-neurologisch

Akut, eher diffus  A.-carotis- oder A.-vertebralis-Schmerz (IHS 6.5; G 44.810) (bei Dissektion; Endarteriektomie etc.)  Akuter KS nach – HWS-Beschleunigungs- oder Kopftrauma (IHS 5.3; G 44.841 oder IHS 5.6.1; G 44.88) – Kraniotomie (IHS 5.7; G 44.88)  Husten-KS (primär: IHS 4.2; sonst je nach Ursache G 44.803)  KS nach/bei – aseptischer Meningitis (IHS 7.3.2; G 44.823); – benigner/reversibler Angiopathie des ZNS (IHS 6.7.3; G 44.81) – Hirnvenenthrombose (IHS 6.6; G 44.810) – Hypophyseninfarkt (IHS 6.7.4; G 44.810) – intrakranieller Infektion (bakterielle oder lymphozytäre Meningitis, Enzephalitis, Hirnabszess, subdurales Empyem) (IHS 9.1; G 44.821)) – intrathekaler Injektion (IHS 7.5; G 44.822) – ischämischem Infarkt oder transitorischer Ischämischer Attacke (IHS 6.1; G 44.810) – Liquordrucksteigerung bei Hydrocephalus (IHS 7.1.3; G 44.82) – Liquorunterdruck (postpunktionell; Fistel; idiopathisch (IHS 7.2; G 44.820) – nicht rupturierter Gefäßmissbildung (IHS 6.3.; G 44.811) – Tolosa-Hunt-Syndrom (IHS 13.16; G 44.85) – traumatischem/nicht traumatischem intrakranialem Hämatom; epidural, subdural, subarachnoidal (IHS 5.5x; G 44.88/ IHS 6.2; G 44.810) – zerebralem Krampfanfall (IHS 7.6; G 44.82)  Posttraumatischer KS, akut (IHS 5.1; G 44.880)  Primärer Donnerschlag-KS (IHS 4.6; G 44.80)  Primärer KS bei körperlicher Anstrengung/sexueller Aktivität (IHS 4.3/4; G 44.804/5) ▼

KS bei  Arteriitis (IHS 6.4; G 44.812)  akutem/r Substanzgebrauch/-exposition (Alkohol, NO-Donatoren, Phosphodiesterasehemmer, Kohlenmonoxid, Natriumglutamat, Kokain, Cannabis, Histamin, Arsen, Blei, Quecksilber etc.) (IHS 8.1; G 44.4/83)  Fasten (IHS 10.5; G 44.882)  Herpes Zoster (IHS 13.15; G 44.881)  HIV/Aids  Hypoxie und /oder Hyperkapnie (Höhenkopfschmerz, Taucherkopfschmerz, Schlafapnoekopfschmerz) (IHS 10.1; G 44.882)  Kälteexposition (Eiskremkopfschmerz) (IHS 13.11; G 44.802)  Medikamenteneinnahme (Atropin, Digitalis, Methylphenidat, Glukokortikosteroide, orale Kontrazeptiva etc.) (IHS 8.1.10; G 44.41)  Substanzentzug (Koffein, Opioide, Östrogen etc.) (IHS 8.4; G 44.83)  systemischer Infektionserkrankung (IHS 9.2; G 44.881)

34

Kapitel 3 · Differenzialdiagnose der Schmerzursachen

⊡ Tab. 3.3. Fortsetzung Neurologisch

Nicht-neurologisch

Akut, eher lokalisiert

3

 KS bei Chiari-Malformation Typ I (IHS 7.7; G 44.82) – primär stechender KS (IHS 4.1; G 44.800)

 KS bei Erkrankungen der Schädelknochen (Osteomyelitis, Mastoiditis etc.) (IHS 11.1; G 44.840), des Halses (IHS 11.2), der Augen (IHS 11.3), der Zähne (IHS 11.6), des Kiefergelenkes (IHS 11.7)

Akut, rezidivierend  CADASIL (»cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts«) (IHS 6.7.1; G 44.81)  Cluster-KS, episodisch (IHS 3.1.1; G44.01)  Kraniale Neuralgien (IHS 13.x; G 44.2x)  KS vom Spannungstyp (IHS 2.1-2.2; 2.4.1/2; G42.2x)  MELAS (mitochondriale Enzephalopathie, Laktatazidose, »stroke-like attacks«) (IHS 6.7.2; G 44.81)  Migräne mit/ohne Aura (IHS 1.1-1.6; G43.xx)  Paroxysmale Hemikranie (IHS 3.2; G43.03)  Short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing (SUNCT; IHS 3.3; G 44.08)  Syndrom der vorübergehenden Kopfschmerzen und neurologischem Defizit mit Liquorlymphozytose (IHS 7.8; G 44.82)

KS bei  Akuter Blutdruckerhöhung (Phäochromozytom, hypertensive Krise) (IHS 10.3.; G 44.813)  Dialyse (IHS 10.2; G 44.882)  Erkrankungen der Augen (Glaukom, Brechungsfehler, Heterotropie) (IHS 11.3; G 44.843)  Liquordrucksteigerung, idiopathisch, metabolisch, toxisch, hormonell (IHS 7.1; G 44.82)  Medikamentenübergebrauch (Ergotamin, Triptane) (IHS 8.2.1/2; G 44.411/41)  zerebralem Krampfanfall (IHS 7.6; G 44.82)

Chronisch, progressiv KS bei  Chronischem/r Substanzgebrauch/-exposition (Alkohol, NO-Donatoren, Phosphodiesterasehemmer, Kohlenmonoxid, Natriumglutamat, Kokain, Cannabis, Histamin, Arsen, Blei, Quecksilber etc.) (IHS 8.1; G 44.4/83)  Hypothalamischer/hypophysärer Über- oder Unterfunktion (IHS 7.4.4; G 44.822)  Intrakraniellem Neoplasma (IHS 7.4; G 44.822) (auch Meningiosis carcinomatosa)  Liquordrucksteigerung (idiopathisch, metabolisch, toxisch, hormonell) (IHS 7.1; G 44.82)  Multipler Sklerose (IHS 13.18.3; G 44.847)  Neuosarkoidose (IHS 7.3; G 44.823)  Nicht rupturierter Gefäßmissbildung (IHS 6.3.; G 44.811)

KS bei  Arteriitis (IHS 6.4; G 44.812)  Psychiatrischer Störung (IHS 12.x; R 51)

Chronisch, nicht progressiv  Chronische Migräne (IHS 1.5.1.; G43.3)  chronischer KS nach – HWS-Beschleunigungstrauma (IHS 5.4; G 44.841) – Kopftrauma (IHS 5.6.2; G 44.88) – Kraniotomie (IHS 5.7.2; G 44.30)  Cluster-KS, chronisch (IHS 3.1.2; G44.0x)  KS nach/ bei – Liquordrucksteigerung (idiopathisch, metabolisch, toxisch, hormonell) (IHS 7.1; G 44.82) – Meningitis (IHS 9.4; G 44.821) ▼

 Anhaltender Gesichtsschmerz (IHS 13.18.4; G 44.847)  KS bei – Arteriitis (IHS 6.4.1; G 44.812) – Dauermedikation (anabole Steroide, Amiodaron, Lithiumcarbonat, Schilddrüsenhormone, exogene Hormone etc.) (IHS 8.3; G 44.4) – Hypothyreose (IHS 10.4; G 44.882) – Liquordrucksteigerung (idiopathisch, metabolisch, toxisch, hormonell) (IHS 7.1; G 44.82) – psychiatrischer Störung (IHS 12.x; R 51)

35 3.2 · Identifikation der Schmerzursache

⊡ Tab. 3.3. Fortsetzung Neurologisch

Nicht-neurologisch

 KS vom Spannungstyp, chronisch mit oder ohne perikranialer Schmerzempfindlichkeit (IHS 2.3 und 2.4.3; G 44.2 und G 44.28)  Neu aufgetretener täglicher KS (IHS 4.8; G 44.2)  Paroxysmale Hemikranie, chronisch (IHS 3.2.2; G 44.03) oder Hemicrania continua (IHS 4.7; G 44.80)  Posttraumatischer KS, chronisch (IHS 5.2; G 44.3)  Trigeminusneuralgie (idiopathisch) (IHS 13.1.1; G 44.847)

 Medikamentenübergebrauch (Ergotamin, Triptane, Nicht-Opoidanalgetika; Opioide, Schmerzmittelmischpräparate) (IHS 8.2; G 44.41/83)  Primär schlafgebundener KS (IHS 4.5; G 44.80)

KS = Kopfschmerz; IHS = International Headache Society Klassifikation.

⊡ Tab. 3.4. Differenzialdiagnose Thoraxschmerz (alphabetisch geordnet) Krankheit am Ort der Schmerzlokalisation

Krankheit nicht am Ort der Schmerzlokalisationa

Herz und Gefäße  Aortenaneurysma  Aortenisthmusstenose  Herzinfarkt/-ischämie (u. a. bei Fehlabgang einer Koronarie!)  Herzrhythmusstörung  Perikarderguss  Perikarditis (viral, bakteriell, autoimmun, neoplastisch)

          

Bandscheibenvorfall Gallenwegserkrankungen Herpes-zoster-Neuralgie Muskuloskelettaler Schmerz Pankreatitis Pleurodynie Somatisierungsstörung Somatoforme Schmerzstörung Spinale Affektion (auch: Wurzelaffektionen) Subphrenischer Abszess Thalliumintoxikation

Lunge und Mediastinum  Lungenembolie (Schmerzausstrahlung in Schulter möglich)  Mediastinalemphysem  Mediastinitis  Pleuritis, Pleurodynie (Coxsackie), Pneumonie (auch: Tracheitis, Bronchitis)  Pneumothorax  Rippenfraktur  Tuberkulose Ösophagus  Ösophagealer Fremdkörper  Paraösophageale Hernie  Refluxösophagitis Sonstige    

Erkrankungen der (weiblichen) Brustdrüse Gastritis (gelegentlich) Knochenneoplasie und andere Tumoren Osteomyelitis

a Vergleiche

auch ⊡ Abb. 3.1, Head-Zonen, zu Organerkrankungen mit Schmerzprojektion auf den Thorax.

3

36

Kapitel 3 · Differenzialdiagnose der Schmerzursachen

⊡ Tab. 3.5. Differenzialdiagnose akuter Bauchschmerzen (alphabetisch geordnet) Krankheit am Ort der Schmerzlokalisation

Krankheit nicht am Ort der Schmerzlokalisationa

Gastroenterologisch

3

 Abszess  Appendizitis  Blähungen (auch bei: Nahrungsmittelallergie, Zöliakie, zystischer Fibrose, Kohlenhydratintoleranz)  Duodenalulkus  Gallenstein  Gastritis  Hepatitis  Hernie, inkarzeriert  Ileus, mechanisch/paralytisch  Intestinale Durchblutungsstörung (mesenterialarterielle Obstruktion)  Invagination  Magenulkus  Nahrungsmittelallergie  Meckel-Divertikel, Entzündung  Obstipation  Pankreatitis  Parasitäre Lebererkrankungen (z. B. Echinokokkus)  Reizdarmsyndrom  Trauma

             

Allergien (an C1-Esterase-Mangel denken) basale Pneumonie/Pleuritis Diabetische Ketoazidose Epilepsie (gelegentlich) Familiäres Mittelmeerfieber Guillain-Barré-Syndrom (Parästhesien) Hodentorsion Migräne Orchitis, Epididymitis Paraneoplastisch Porphyrie Purpura Schoenlein-Hennoch Radikulitis (Bauchwand) Sichelzellanämie

Gynäkologisch        

Adnexitis Geburtswehen Drohende Uterusruptur Dysmenorrhö »Mittelschmerz« Rupturierte Ovarialzyste Rupturierte Tubargravidität Vorzeitige Plazentalösung

Nephrologisch  Harnwegsinfekt, Pyelonephritis  Nierenstein Sonstige (alphabetisch)        

Bauchwandentzündung/-abszess Bauchwandhämatom (traumatisch) Douglas-Abzess, Psoasabszess Milzaffektion (subkapsuläres Hämatom, traumatisch u. a.) Peritonitis Retroperitoneales Hämatom Subkapsuläres Hämatom (Leber, Milz, Niere) Tumoren mit Obstruktion eines Hohlorgans (auch: Neuroblastom, Lymphom, Abszess)

a Vergleiche

auch ⊡ Abb. 3.1, Head-Zonen, zu Organerkrankungen mit Schmerzprojektion in den Bauch.

37 3.2 · Identifikation der Schmerzursache

⊡ Tab. 3.6. Differenzialdiagnose rezidivierender Bauchschmerzen Gastroenterologisch

Primär nicht gastroenterologisch

Entzündungen/Infektionen  Giardiasis/Askariasis  Hepatitis  Lymphadenitis mesenterialis/chronische Appendizitis  Pankreatitis  Peptisches Ulkus  Yersinien-Enterokolitis

Systemisch  Autoimmunerkrankungen  Familiäres Mittelmeerfieber  Heriditäres angioneurotisches Ödem  Juvenile rheumatoide Arthritis  Purpura Schoenlein-Hennoch  Rheumatisches Fieber  Sichelzellanämie/Thalassämie  Malignome

Immunologische/entzündliche Erkrankungen  Colitis ulcerosa/Morbus Crohn  Nahrungsmittelallergien  Zöliakie Folgen kongenitaler Malformationen  Kongenitale Darmstenose  Chilaiditi-Syndrom  Duplikatur (intestinal)  Innere Hernie/Leistenhernie/Linea-alba-Hernie  Kongenitale Darmstenose  Malrotation  Meckel-Divertikel  Morbus Hirschsprung  Oberes Mesenterialarteriensyndrom  Pancreas annulare  Pankreatikobiliäre Maljunktion mit/ohne Choledochuszyste  Rezidivierender Volvulus Spätfolgen von Traumata  Adhäsionen  Pankreatische Pseudozyste  Subkapsuläre Blutung Sonstige  Gallenblasenerkrankungen  Invagination  Reizdarmsyndrom  Aerophagie

Erkrankungen benachbarter Organe Gynäkologisch  Endometriose  Dysmenorrhö  Entzündungen im kleinen Becken  Hämatokolpos/Tumoren  Ovarialzysten oder -tumoren/ovarielle Stieldrehung  Schwangerschaft  Entzündungen im kleinen Becken Nephrologisch  Hydronephrose  Obstruktionen der Harnwege (z. B. Urethralklappe)  Nierenkonkremente  Pyelonephritis/Harnwegsinfektion Pulmonologischa  Asthma  Pneumonie, rezidivierend  Pleurodynie  Zystische Fibrose Muskeln und Faszien  Psoasabszess  Sportassoziierte Schmerzen (»Joggerniere«) Metabolische Erkrankungena  Diabetes mellitus  Endokrine Erkrankungen mit Obstipation (Hyperparathyreodismus, Hypothyreose)  Porphyria congenita Sonstige Ingestionen/Vergiftungen  Bleiintoxikationa  Fremdkörperingestion  Medikamente (Kortikosteroide, Salizylate, Anticholinergika, Phenytoin, Opioide)a  Opioidentzuga Neurologie/Psychiatriea  Abdominelle Epilepsie  Phobien  Anorexia nervosa/Bulimia nervosa  Riley-Day-Syndrom

a

Krankheit nicht unbedingt am Ort der Schmerzlokalisation.

3

38

Kapitel 3 · Differenzialdiagnose der Schmerzursachen

⊡ Tab. 3.7. Differenzialdiagnose von Gelenk-, Muskel- und Rückenschmerzen Lokale Ursachen

3

Rückenschmerzen (alphabetisch)  Aneurysmatische Knochenzysten  Aseptische Nekrosen  Bandscheibenprolaps  Entzündungen (Ostitis, Osteomyelitis, tuberkulöse Spondylitis, Diszitis etc.)  Funktionell bei »Blockaden« der Wirbelgelenke  Knochentumoren (benigne/maligne)  Langerhans-Zellhistiozytose  Malignome (Neuroblastom, intramedulläre Tumoren)  Osteoporose  Postpunktionsrückenschmerz (nach Lumbalpunktion)  Posttraumatisch (z. B. nach Frakturen)  Rheumatoide Arthritis  M. Scheuermann  Spondylolisthesis Gelenkschmerz (alphabetisch)  Chassaignac Syndrom (mit Scheinlähmung)  Traumafolge (Zerrung, Fraktur, Luxation (Schulter etc.)  Familiäre Osteolysen  Gicht  Hypermobilität  Infektiöse Arthritiden (bakteriell, viral etc.) und gelenknahe Osteomyelitis  Knochennekrosen  Osteochondrosen  Osteoporose  Rheumatische Erkankungen (rheumatisches Fieber, juvenile idiopathische Arthritis, Psoriasis)  Tendinitiden  Tumoren (benigne/maligne)  Überbelastung Hüfte, zusätzlich:  M. Perthes, Epiphysiolysis capitis femoris, Osteochondrosis dissecans, Synchondrosis ischiopubica Van Neck

Nicht-lokale Ursachen  Bandscheibenvorfall  Erkrankungen der inneren Organe (⊡ Abb. 3.1 Head-Zonen, z. B. bei Ulcus ventriculi)  Langerhans-Zellhistiozytose  Leukämie  Metastasen bei soliden Tumoren  Somatoforme Schmerzstörungen/Somatisierungsstörungen  Spondylolisthesis

              

Amyloidose Autoimmunerkrankung Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Familiäres Mittelmeerfieber Hämoglobinopathie (z. B. Sichelzellanämie) Hämorrhagischer Erguss (z. B. bei Hämophilie) Hypothyreose Kawasaki-Syndrom Leukämien Lysosomale Speicherkrankheiten Nervenkompressionen Parainfektiöse Arthritiden (Yersinien, Borrelien etc.) Purpura Schoenlein-Hennoch Rachitis Sarkoidose

 Erkrankungen im kleinen Becken

Knie, zusätzlich:  Osteopathia patellae juvenilis, Osteochondrosis dissecans, Stellungsanomalien (Genus valgum, varu, recurvatum), habituelle Patellaluxation Schulter, zusätzlich:  Skalenus-anterior-Syndrom, Halsrippensyndrom, Throracic-outlet-Syndrom, Erkrankungen des Halsmarks (z. B. Syringomyelie) Gelenkunabhängiger Schmerz  Entzündung (Myositis, Osteomyelitis, Ostitis, BrodieAbszess etc.)  Muskeldystrophien  Polymyositis  Schmerzen unklarer Genese (Wachstumsschmerz etc.)  Traumafolge (auch bei Misshandlungen)  Tumoren (benigne/maligne)

 Erkrankungen von Herz, Lunge, Aorta

 A.-spinalis-anterior-Syndrom  Glykogenosen und andere Enzymdefekte (z. B. bei Mitochondropathien)  Hypovitaminose (Vitamin C, A)  Leukämien, Langerhans-Zellhistiozytose  Maligne Hyperthermie  M. Fabry  Neuritiden  Schmerzen unklarer Genese (Wachstumsschmerz etc.)  Scalenus-Syndrom

39 3.2 · Identifikation der Schmerzursache

⊡ Tab. 3.8. Auswahl psychischer Störungen mit Schmerzsymptomatik. [Mod. nach den klinisch-diagnostischen Leitlinien der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen ICD-10 der WHO, Kap. V (F)] Diagnose

Kodierung

Beschreibung

Somatisierungsstörung

F 45.0

 Wiederholtes Auftreten multipler, häufig wechselnder körperlicher Symptome über mindestens 2 Jahre.  Häufig komplizierte Patientenkarriere: Aufsuchen verschiedener, z. T. spezialisierter medizinischer Einrichtungen.  Ausreichende somatische Erklärung liegt nicht vor.  Weigerung des Patienten zu glauben, dass für Symptome keine körperliche Erklärung zu finden ist, trotz vermehrter Untersuchungen.  Gewisse Beeinträchtigung familiärer und sozialer Funktionen durch Symptome und daraus resultierendes Verhalten.

Somatoforme autonome Funktionsstörung

F 45.3X

 Subjektive unspezifische Beschwerden und Funktionsstörungen wechselnder Natur (z. B. Bauchschmerzen).  Vegetative Beteiligung, aber kein Anhalt für eine eindeutige Störung der Struktur oder Funktion des betreffenden Systems oder Organs.  Beschwerden werden vom Patienten einem spezifischen Organ oder System zugeordnet (z. B. unterem Gastrointestinaltrakt).  z. T. Vorliegen psychischer Belastungsfaktoren und gegenwärtiger Schwierigkeiten mit Bezug zum Symptom.

Somatoforme Schmerzstörung

F 45.4

 Andauernder Schmerz.  Durch physiologischen Prozess oder körperliche Störung nicht vollständig erklärbar.  Auftreten in Verbindung mit emotionalen Konflikten oder psychosozialen Problemen, die aufgrund ihrer Schwere als entscheidende ursächliche Einflüsse gelten können.  Beträchtlich gesteigerte persönliche oder medizinische Hilfe.

Schmerzstörung mit somatischen und psychologischen Faktoren (Rief 2008)

F 45.81

 Das Vorhandensein von dauernden, starken Schmerzen, welche zu klinisch signifikanter psychischer Belastung oder zu einer erheblichen Beeinträchtigung in sozialen, beruflichen (schulischen) und anderen Lebensbereichen führen.  Es können psychologische Einflussfaktoren identifiziert werden, die zu dem Verlauf, der Ansprechbarkeit auf therapeutische Interventionen oder zu den Folgen der Schmerzen beitragen. Diese sind z. B. Aufmerksamkeit für die Schmerzwahrnehmung, Überinterpretation sowohl der Schmerzwahrnehmung als auch der Folgen von Schmerzen, Katastrophisieren, andauerndes Denken über schmerzbezogene Faktoren, unflexible monokausale Attribution von Schmerz als Folge rein organischer Ursachen, Vermeidungsverhalten, Angst vor schmerzverursachenden Situationen, Verfall der körperlichen Leistungsfähigkeit.  Wenn biologische oder medizinische Faktoren eruiert werden können, sollte der Diagnose »Schmerzstörung mit somatischen und psychologischen Faktoren« Vorrang gegeben werden. Ansonsten sollte die Diagnose »Anhaltende somatoforme Schmerzstörung« in Betracht gezogen werden.  Die Diagnose sollte nicht gestellt werden, wenn die Schmerzsymptome ausschließlich im Rahmen einer depressiven Episode oder schizophrenen Störung eruierbar sind.

Psychische Faktoren oder Verhaltenseinflüsse bei andernorts klassifizierten Krankheiten

F 54

 Schmerzen im Rahmen körperlicher Erkrankungen (z. B. Colitis ulcerosa).  Psychische Faktoren oder Verhaltenseinflüsse (z. B. Erwartungsängste) nehmen Einfluss auf Manifestation oder Verlauf der körperlichen Erkrankung.

3

40

Kapitel 3 · Differenzialdiagnose der Schmerzursachen

⊡ Tab. 3.9. Häufige Ursachen von Schmerzen bei Kindern mit nicht-onkologischen lebenslimitierenden Erkrankungen (sortiert nach Häufigkeit – Erfahrung der Autoren)

3

Schmerzart

Ursache

Klinische Hinweise, Diagnostik

Abdominelle Schmerzen

 Gastroösophagealer Reflux, Gastritis

    

 Obstipation

 Harter Stuhl  Rektale Untersuchung  Sonographie/Röntgen

 Zystitis bei Reflux und wiederholter Katheterisierung

 Pathologischer Urinbefund

 Nephrolithiasis – multifaktoriell (Fehlernährung; Immobilisation mit dem daraus resultierenden »Knochenabbau → CaPhosphatsteine, Infektionen etc.)

 Schmerzen in Attacken  Pathologischer Urinbefund  Ultraschall und Röntgen

 Muskelschmerz durch Spastik

 Lageabhängigkeit  Orthopädische Untersuchung

 Gelenkschmerzen durch Kontrakturen

 Lageabhängigkeit  Orthopädische Untersuchung

 Rückenschmerz bei Skoliose und Blockaden

 Druckstellen  Orthopädische Untersuchung  Röntgen

 Hüftgelenkluxation

 Schmerzen bei Bewegung  Nächtliche Schmerzen, die durch Umlagern besser werden  Röntgen

 Pathologische Frakturen bei Osteoporose und schwierigem Handling

 Fehlhaltung  Schwellung

 Fehllagerung, falsche Hilfsmittel

 Schmerzen bessern sich nach Anpassung der Position oder der Hilfsmittel

Mund- und Zahnschmerzen

 Komplizierte Pflege  Keine regelmäßige Prophylaxe  Kommunikationsprobleme bei beginnenden Zahnschmerzen

 Kariöses Gebiss  Aphthen

Hautschmerzen

 Keine, wenig oder pathologische spontane Bewegungen  Hilfsmittel  Postoperativ fixierte Lagerung

 Sichtbare Dekubiti oder Druckstellen

Kopfschmerzen

 Shuntdsysfunktion (Über- oder Unterdrainage)

 Andere Zeichen eines Hirndrucks (Verstärkung der Kopfschmerzen beim Husten und morgens, Erbrechen, Hirnnervenausfälle, Papillenödem etc.) oder einer Überdrainage (Nackensteifigkeit, Photophobie, pathologisches MRT)

Schmerzen durch medizinische Eingriffen

 Anlegen von Venenverweilkanülen  Postoperative Schmerzen  Schmerzen im Rahmen der physikalischen Therapie

Muskel-, Gelenk-, Knochenschmerzen

Dystone Bewegungen Nächtliches Erwachen Nüchternschmerz Anämie Gewichtsverlust

41 Literatur

Literatur Kopfschmerzklassifikationskomitee der International Headache Society (2003) Die internationale Klassifikation von Kopfschmerzerkrankungen. Nervenheilkunde 22, 531– 670 Rief W, Zenz M, Schweiger U, Rüddel H, Henningsen P, Nilges P (2008) Redefining (somatoform) pain disorder in ICD-10: A compromise of different interest groups in Germany. Curr Opinion Psychiat 21(2):178–181

3

4

Epidemiologie funktioneller Schmerzen B. Kröner-Herwig

4.1

Einleitung

– 43

4.2

Bauchschmerz

4.3

Kopfschmerz

4.4

Rückenschmerz

4.5

Schmerz und biopsychosoziale Korrelate – 46

4.6

Zusammenfassung

– 43 – 44 – 45

– 46

43 4.2 · Bauchschmerz

4.1

Einleitung

Bevölkerungsepidemiologisch sind bei Kindern und Jugendlichen nahezu ausschließlich Schmerzformen erfasst worden, die als psychophysiologische Funktionsstörungen und nicht als krankheitsabhängige Schmerzen (z. B. Tumorschmerz) gelten. Somit werden im Folgenden die wesentlichen epidemiologischen Befunde zu den häufigsten Schmerzsyndromen Bauch-, Kopf- und Rückenschmerz dargestellt. Bei der Einschätzung von epidemiologischen Daten ist es wichtig, die Art der erfassten Auftretensraten zu beachten. Eher selten wird in der Epidemiologie die Punktprävalenz erfasst (»Hast Du im Augenblick Kopfschmerzen?«). Manchmal wird die Punktprävalenz auch über die Frage »Hattest Du in der letzen Woche ….« bestimmt. Sehr viel häufiger erheben epidemiologische Studien die sog. Periodenprävalenz (»Hattest Du in den letzten 3 Monaten/im letzten Jahr …?«), wobei sich die Referenzperioden, wie in den Beispielen, oft deutlich unterscheiden und Vergleiche schwierig machen. Gelegentlich wird auch bei Kindern die Lebenszeitprävalenz erhoben (»Hattest Du schon einmal Bauchschmerzen?«). Eine weitere Quelle der Varianz in Befunden resultiert daraus, dass – insbesondere, wenn es um Kinder jüngeren Alters geht – deren Eltern und nicht die Betroffenen selbst befragt werden (Grøholt et al. 2003; Kröner-Herwig et al. 2007). In der Regel sind die Lebenszeitprävalenzen insbesondere bei älteren Probanden höher als die Punktund Periodenprävalenzen. Die Werte nähern sich bei der Wahl längerer Referenzperioden allerdings aneinander an. So ist z. B. oft kein wesentlicher Unterschied zwischen einer 6-Monats- und einer 12Monats-Prävalenz zu erkennen. Verschiedene Studien, die beide Datenquellen (Kinder, Eltern) verglichen haben, zeigen, dass sich die Angaben von Eltern und Kindern in der Regel deutlich unterscheiden. So ergeben sich aus den Antworten der Eltern meist erheblich niedrigere Prävalenzen, und auch die Symptomschwere wird geringer eingeschätzt (Kröner-Herwig et al. 2008b). Da sich keine Hinweise für eine geringere Zuverlässigkeit kindlicher Aussagen (ab etwa 9/10 Jahren) ergeben und Schmerz dem Charakter nach ein subjektives Erleben ist, können die Aussagen der Kinder als die verlässlicheren Daten betrachtet werden. Bei der Einschätzung der Bedeutsamkeit von epidemiologischen Daten sollte man sich immer vor Augen halten, welche konkreten Aussagen aus den Befunden abgeleitet werden können. Die Prävalenzaussage »pain during the preceding 3 months was

4

reported by 85,3%« (Roth-Isigkeit et al. 2004), die zunächst durch die große Anzahl der offenbar Betroffenen imponiert, hat keinerlei gesundheitspolitische oder versorgungsbezogene Relevanz. Sie verdeutlicht nur, dass fast alle befragten 10- bis 18-Jährigen schon einmal Schmerzen erlebt haben – wo immer lokalisiert, ob primär oder krankheitsbezogen, ob kurzzeitig oder andauernd, von geringer oder hoher Intensität. Nur die Erfassung weiterer Merkmale wie etwa die Häufigkeit des Auftretens, die Intensität der Schmerzerfahrung oder – noch eindeutiger – die Erfassung der erfahrenen Beeinträchtigung oder Bedrohlichkeit lässt eine verlässlichere Einschätzung der klinischen Relevanz zu. Diese Informationen werden jedoch eher selten erfasst bzw. vermittelt. Während die oft beträchtlichen Varianzen in den Ergebnissen verschiedener epidemiologischer Untersuchungen (Chitkara et al. 2005) z. T. durch die oben genannten methodischen Unterschiede im Vorgehen erklärt werden können, bleibt doch oft ein großer Teil der Ursachen, also der Faktoren, die Einfluss auf das Antwortverhalten der Befragten haben, ungeklärt (z. B. Ziele und vermittelte Absichten der Untersuchung, verantwortliche Personen bzw. die tragende Institution, das Setting der Befragung wie schulische oder postalische Studie, der genaue Wortlaut der gestellten Frage, die Skalierung der Antwortmöglichkeiten usw.). 4.2

Bauchschmerz

Der sog. rezidivierende idiopathische Bauchschmerz (RIB) oder im Englischen »recurrent abdominal pain« (RAP) wurde in der Arbeit von Apley u. Naish (1957) definiert, eingegrenzt und erst kürzlich in den sog. ROME-II-Kriterien neu bestimmt (www. patient.co.uk/showdoc/40002007/, www.medicalcriteria.com/criteria/rome2_abdominal.htm). Um RIB zu diagnostizieren, dürfen keine organischen Verursachungsfaktoren ermittelbar sein. Weiterhin müssen mindestens 3 Schmerzepisoden in den letzten 3 Monaten aufgetreten sein, die die psychosozialen Aktivitäten der Kinder beeinträchtigt haben (Apley 1975). Bei dieser Definition wird sofort deutlich, dass RIB in epidemiologischen Studien, die meistens mit Fragebogen arbeiten oder allenfalls mit standardisierten Interviews, sehr schwer bestimmbar ist. Insbesondere das Nichtvorliegen einer organischen Grundlage ist schwer zu operationalisieren, und die Versuche dazu sind oft heterogen. Bauchschmerz ist der Schmerz, der unter den hier betrachteten Symptomen bei Kindern am frü-

44

4

Kapitel 4 · Epidemiologie funktioneller Schmerzen

hesten auftreten kann, oft schon vor dem 4. Lebensjahr. In den meisten Studien, in denen verschiedene Schmerzsymptome erfragt werden, ist »Bauchschmerz« das am zweithäufigsten genannte Symptom nach Kopfschmerz. Nach einer großen, in den nordeuropäischen Ländern durchgeführten Untersuchung (n≥6000) zu Gesundheit und Wohlbefinden von Kindern zwischen 7 und 17 Jahren (Grøholt et al. 2003) haben Bauchschmerzen eine Prävalenz von 8,3% (elterliche Angaben). Die Forscher fragten nach wiederkehrenden Schmerzen, definiert als jede Woche/jede zweite Woche auftretend, und ließen zudem die Schwere beurteilen (leicht, mittel, schwer). Nur 0,3% der Stichprobe beurteilten die Schmerzen als schwer, während 6,4% von milden Bauchschmerzen berichten (n=6040). Mit der gebotenen Vorsicht ließe sich sagen, dass zwischen 0,3 und 1,6% der Kinder und Jugendlichen in dem hier betrachteten Altersbereich (7–17 Jahre) an (behandlungsbedürftigem) RIP von relativ großer Häufigkeit und Schwere litten. Die Arbeit von Grøholt et al. (2003) zeigt, wie andere auch, dass Schmerzen häufig assoziiert vorkommen. So berichten in der Studie 3,4% der Kinder und Jugendlichen von rekurrierendem Bauch- und Kopfschmerz. Die Studie legt nahe, dass das Alter bei Bauchschmerz, anders als bei Kopfschmerz, einen protektiven Faktor beinhaltet. Im Bereich 16–17 Jahre nimmt Bauchschmerz in seiner Häufigkeit deutlich ab (7–9 Jahre: OR=1,0; 16–17 Jahre: OR=0,60;). Weiter zeigt sich, dass RIB bei Mädchen deutlich häufiger auftritt (OR=1,93). Interessanterweise erhöht das Vorliegen von Bauchschmerz bei den Eltern das Risiko für die Kinder bedeutsam (OR=1,89), und zwar deutlicher als für andere Schmerzformen. Chitkara et al. (2005) erstellten eine Metaanalyse zur Epidemiologie von RIB, wobei sie nur Studien betrachteten, in denen RIB im Wesentlichen nach den Klassifikationskriterien von Apley u. Naish (1958) definiert war: nicht organisch bedingter Bauchschmerz mit mindestens 3 Episoden und/ oder wöchentlicher RIB und/oder mit einer Dauer der Symptomatik von >3 Monaten. Die Autoren identifizierten 14 Studien, die ihren Kriterien entsprachen (wobei der »Ausschluss organischer Verursachung« doch eher heterogen operationalisiert war). Die Autoren fanden eine Spannbreite der Prävalenzen von 0,3–19% mit einem Median von 8,4%. Prävalenztypen und Schwerekriterien wurden nicht berücksichtigt. Chitkara et al. (2005) fanden auch höhere Prävalenzen bei Mädchen, allerdings je nach Alterstufe mit unterschiedlichem Abstand zu Jungen. Anders als bei Grøholt et al. (2003) wurden zwei Prävalenzspitzen identifiziert,

ein Gipfel bis 5 Jahre und ein zweiter zwischen 8 und 10 Jahren. Eine prospektive Studie an klinisch diagnostizierten RIB-Patienten (n=132) ergab den interessanten Befund, dass die Kinder, bei denen mit 6 Jahren die Schmerzstörung identifiziert worden war und die 5 Jahre später noch ein hohes Maß an Symptomen und Beeinträchtigung aufzeigten, weniger durch eine hohe Schmerzintensität als durch Ängstlichkeit, Depressivität, geringen Selbstwert und durch das Vorliegen negativer Life Events bei der Ersterhebung gekennzeichnet waren (Mulvaney et al. 2006). 4.3

Kopfschmerz

Nach den Daten fast aller Untersuchungen zur Epidemiologie von Schmerzen im Kindes- und Jugendalter nimmt Kopfschmerz den 1. Rang in der Prävalenz ein (Grøholt et al. 2003; Hirsch et al. 2006; Roth-Isigkeit et al. 2004). Die ersten Episoden von Kopfschmerz werden im Durchschnitt schon im Alter von etwa 7 Jahren beobachtet (Mädchen: 7,6%, Jungen: 7,3%; Kröner-Herwig et al. 2007). Auch bei Kindern lässt sich migräneartiger Kopfschmerz von Kopfschmerz vom Spannungstyp unterscheiden. Basierend auf Symptomschilderungen der Kinder selbst zeigen etwa 10,4% der Kinder im Alter von 9–14 Jahren Migräne und 22,7% Kopfschmerz vom Spannungstyp. Ein großer Teil der Kopfschmerzen ist nicht klassifizierbar, d. h. die Symptomatik entspricht nicht vollständig den Kriterien der International Headache Society (Headache Classification Committee of the International Headache Society 2004). Wenn man sich auf die Angaben der Kinder selbst bezieht, so wird deutlich, dass diese ihre Schmerzbeschwerden als deutlich häufiger und schwerer einschätzen als ihre Eltern. Während im Durchschnitt die Anzahl der Anfälle auf 20 pro halbem Jahr von den Kindern eingeschätzt wird, geben Eltern nur etwas mehr als 11 an. Die Kinder selbst geben zu 13,4% wöchentliche Kopfschmerzen an, die Eltern zu 6,5%. Auch die durchschnittliche Intensität wird als geringer beurteilt (3,53 vs. 4,10 auf einer Skala von 0–10; Kröner-Herwig et al., im Druck). Dieses Faktum wird in einer Reihe verschiedener Untersuchungen beschrieben. ! Man kann also davon ausgehen, dass Eltern mit Kindern ohne Beschwerden klinischer Relevanz den Schmerz ihrer Kinder deutlich unterschätzen.

45 4.4 · Rückenschmerz

Aus der Arbeit von Grøholt et al. (2003) ergibt sich für die Kinder zwischen 7 und 17 Jahre ein hoher Prozentsatz von rekurrierendem Kopfschmerz mit fast 15%. Dies stimmt gut mit den Kinderaussagen aus der eigenen deutschen Untersuchung überein. Ein größerer, im Vergleich zu Bauch-/Rückenschmerz aber immer noch sehr geringer Prozentsatz der Kinder hat häufige und schwere Kopfschmerzen (0,5%). Wir untersuchten Kinder mit wöchentlichen Kopfschmerzen (n=335) anhand des Pediatric Migraine Disability Assessment (PedMidas; Hershey et al. 2004), eines Fragebogens zur Erfassung der Interferenz von Kopfschmerz mit täglichen Aktivitäten. Unsere Studie zeigte unter den Kopfschmerzbetroffenen einen Anteil von 4,8% schwer belasteter Kinder, während >50% keine oder nur eine leichte Beeinträchtigung aufwiesen (Kröner-Herwig et al. submitted). Die Definition einer »schweren« Belastung basiert auf einer Normierung klinischer Fälle, sodass keine Überschätzung vorliegen sollte. Somit sind allerdings bezogen auf die gesamte Population nur 0,8% der Kinder (n=1181) sehr schwer von Kopfschmerz betroffen, in dem Sinne, dass ihre häuslichen und schulischen Aktivitäten erheblich beeinträchtigt sind. Der am meisten beeinträchtigende Kopfschmerz ist generell die Migräne mit ihrer mittleren bis hohen Schmerzintensität und den belastenden Begleitsymptomen wie Übelkeit, Erbrechen, Bewegungsverstärkung (Kröner-Herwig et al. 2007). 4.4

Rückenschmerz

Während schon seit längerer Zeit das Auftreten von Bauch- und insbesondere Kopfschmerzen bei Kindern und Jugendlichen erforscht wird, ist der Rückenschmerz sehr lange nicht beachtet worden. Dies geschah wohl aus der Überzeugung heraus, dass es sich um eine »Krankheit« handele, die nur bei Erwachsenen zu finden sein sollte und die mit »Verschleiß« im Wirbel- und Skelettapparat einhergeht. Gegen diese Annahme spricht allerdings, dass ca. 90% des »low back pain« der Erwachsenen als unspezifisch gilt, d. h. eine eindeutige organische Diagnose nicht gestellt werden kann (Hildebrandt et al. 2005). In der bereits zitierten Studie von Grøholt et al. (2003) wurde auch Rückenschmerz erfasst. Sehr auffällig und anders als bei Kopf- und Bauchschmerzen ist das Faktum, dass Rückenschmerz über das beobachtete Altersspektrum hinweg in der Prävalenz sehr deutlich und kontinuierlich zunimmt (Referenz Altersgruppe 7–9 Jahre → 16–17 Jahre: OR = 12,15), während die Zunahme bei Kopfschmerzen weitaus

4

geringer ist (16–17 Jahre: OR = 2,34) und der Bauchschmerz sogar abnimmt. Gefragt wurde wiederum nach Schmerzen, die mindestens einmal pro Woche bzw. pro 2 Wochen auftreten. Bezogen auf das gesamte Altersspektrum ist Rückenschmerz die seltenste Schmerzbeschwerde (4,7%), und schwere Schmerzen werden nur von 0,2% der Befragten angegeben. Diese Durchschnittsangabe ist allerdings wegen des beschriebenen Altersgefälles mit nur 0,8% der 7- bis 9-Jährigen, die an Rückenschmerzen leiden, aber 10,4% der 16- bis 17-Jährigen, wenig aussagekräftig. Ähnlich wie bei Bauch- und Kopfschmerzen wird Rückenschmerz eher von Mädchen berichtet. Saunders et al. (2007) untersuchten an einer Stichprobe von 10-bis 16-Jährigen Rückenschmerz mit der Frage »Do you get back pain regularly?« Wieder war ein großer Anstieg in den Prävalenzen von 10-Jährigen (3%) zu 17-Jährigen (13,1%) zu beobachten. Die Dauer der Rückenschmerzepisoden war nur bei 2,5% der Betroffenen >2 Wochen. Die Schmerzen hatten bei 26,2% zur Konsultation eines Arztes geführt. Über die erlebte Schwere oder Beeinträchtigung wird keine Aussage gemacht. Es ist nicht auszuschließen, dass die relativ vage Bestimmung der rekurrierenden Schmerzen zu der höheren Prävalenz im Vergleich zu der nordeuropäischen Studie (Grøholt et al. 2003) geführt hat. Watson et al. (2002) berichten auch von einer hohen Prävalenzrate (22%, Referenzperiode: letzter Monat), wobei nur die Kinder und Jugendlichen berücksichtigt wurden, die mindestens eine Aktivität im adaptierten Funktionsfragebogen Hannover (Raspe et al. 1990) wegen Schmerz nicht ausüben konnten (z. B. Schultasche tragen, sitzen, Sport treiben). Die Studie von Hestbaek et al. (2006) an 10000 dänischen Zwillingen zeigte, dass Rückenschmerz in der Adoleszenz (12–22 Jahre) ein bedeutsamer Prädiktor für Rückenschmerz 12 Jahre später ist, insbesondere, wenn dieser als rekurrierend (>30 Tage im Jahr) beschrieben worden war. Während diese Probanden in 26% der Fälle auch in der Nachuntersuchung über rekurrierenden Rückenschmerz berichteten, war die Prävalenz in der restlichen Gruppe nur 9%. Die Autoren der oben genannten Studien weisen auf die hohen Varianzen zwischen den Prävalenzzahlen verschiedener Studien hin und äußern die Überzeugung, dass dies wesentlich in der Methodik der Erfassung begründet ist und nicht durch Unterschiede in den Populationen (Jones et al. 2004; Watson et al. 2002). Insgesamt zeigt die Befundlage, dass Rückenschmerzen als rekurrierende Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen häufiger auftreten, als man früher

46

Kapitel 4 · Epidemiologie funktioneller Schmerzen

vermutet hat. In der Adoleszenz nähern sich die Prävalenzzahlen sogar denen von Erwachsenen an (Watson et al. 2002). Allerdings ist das Leiden bzw. der »Krankheitsdruck« meist nicht so groß, dass eine Behandlung aufgesucht wird. Daten zur subjektiven Beeinträchtigung bzw. der funktionellen Interferenz von Rückenschmerz bei Kindern und Jugendlichen sind bisher kaum erfasst worden.

4

4.5

Schmerz und biopsychosoziale Korrelate

Eine Reihe von Studien hat gezeigt, dass der jeweilig im Fokus stehende Schmerztyp oft mit anderen somatischen Beschwerden und insbesondere Schmerzbeschwerden assoziiert ist. Mehrere Studien fanden einen hohen Prozentsatz von Kindern, die mehrere Schmerzorte angaben und für jeden dieser diskriminierbaren Schmerzloci eine Häufigkeit von mindestens einmal pro Woche nannten. Ghandour et al. (2004) berichten von 53,3% adoleszenter Mädchen, die wöchentlichen Kopf- und Bauchschmerz beschrieben. Petersen et al. (2006) fanden multiple Schmerzbeschwerden in 24% seines Samples (6–13 Jahre). In einer eigenen Studie (Kröner-Herwig et al. 2008) waren somatische Beschwerden und weitere Schmerzen starke (statistische) Prädiktoren für häufigen Kopfschmerz. ! Schmerzen in bestimmen Körperbereichen sind also offensichtlich weniger isolierte, abgrenzbare Krankheitsentitäten als korrelierte Phänomene im Kontext einer allgemeinen Vulnerabilität.

Auch auf eine höhere psychische Vulnerabilität schmerzbetroffener Kinder verweisen viele Studien. So ist eine erhöhte Depressivität oder Ängstlichkeit ein Korrelat von Schmerz – ein Befund, der in vielen Studien repliziert werden konnte (s. Übersicht von Koetting O‘Byrne 2003). Einige Studien finden sogar eine höhere Häufigkeit von psychischen Störungen von Krankheitswert (internalisierende Störungen; Egger et al. 1998). Die Koexistenz mit externalisierenden Verhaltensweisen bzw. Traits konnte noch nicht geklärt werden. Von besondere Bedeutung scheinen auch Bewältigungsstrategien zu sein, die sich entweder auf den Umgang mit Schmerz selbst beziehen oder auf allgemeine Probleme. So scheint dysfunktionales, vermeidendes Coping mit stärkerer Schmerzbelastung einher zu gehen (Crombez et al. 2003; Hechler et al. 2008; Hermann 2007; Luka-Krausgrill et al. 1999).

Auch Stressoren in der Schule (bezogen auf Unterricht, Peers, Lehrer) scheinen mit häufigeren Schmerzen assoziiert zu sein (Gordon u. Dahl 2004; KrönerHerwig et al. 2008b), aber nicht das reine akademische Leistungsvermögen (Metsahonkala et al. 1997). Die Art der Freizeitbeschäftigung ist, so lassen einige Studien vermuten (Aromaa et al. 2000), auch mit Schmerz korreliert, z. B. mehr Fernsehen, mehr physische Aktivitäten (Carlsson 1996). Die Art der sozialen Beziehung zu Freunden ist ein weiterer Bereich, der auf seinen Zusammenhang zu Schmerz untersucht worden ist, bei dem es aber widersprüchliche Daten gibt: viele Freunde = Risiko (Kröner-Herwig et al. 2008); viele Freunde = Protektion (Metsahonkala et al. 1998). Einige Studien zeigen auch Zusammenhänge zu familiären Variablen auf, z. B. kann ein negatives Familienklima, Streit in der Familie bzw. dysfunktionales Erziehungsverhalten Korrelat häufigerer Kopfschmerzen sein (Brattberg 1994; Kröner-Herwig et al. 2008). Der sozioökonomische Status (z. B. die Bildung der Eltern, Ein-Eltern-Haushalt, Einkommen der Familie, Arbeitslosigkeit, erlebte finanzielle Belastung) ließen sich nicht durchgängig absichern, haben sich aber gelegentlich als Prädiktoren erwiesen (Carlsson 1996; Grøholt et al. 2003; Sillanpaa et al. 1991). In einer querschnittlichen Studie von KrönerHerwig et al. (2008b) zeigt sich der Bereich somatischer Beschwerden und ein allgemein beeinträchtigter Gesundheitszustand am engsten mit Kopfschmerz assoziiert. Die zweite Variablendomäne, die sich mit dem Vorliegen von Schmerzbeschwerden eng assoziiert zeigt, ist der Bereich psychologischer Faktoren (Depressivität, Ängstlichkeit, Lebenszufriedenheit, Angstsensitivität etc.). In der oben genannten Studie zeigten Schule und Familiencharakteristika eine weniger enge Beziehung zu Schmerz, und am wenigsten trugen Variablen aus dem sozioökonomischen Bereich zur Aufklärung der Varianz im Kopfschmerzaufkommen bei. Insgesamt wurden 30% der Gesamtvarianz in der Kopfschmerzhäufigkeit erklärt, sodass die Kenntnis über die Determinanten kindlichen Schmerzes auch weiterhin als lückenhaft zu gelten hat. 4.6

Zusammenfassung

Funktioneller Kopf-, Bauch und Rückenschmerz tritt schon im frühen Schulalter in beträchtlicher Häufigkeit auf. Der Prozentsatz der Schmerzbetroffenen (auch von sehr häufig auftretenden, wöchentlichen Schmerzen) steigt mit dem Alter – mit Ausnahme

47 4.6 · Zusammenfassung

des rezidivierenden idiopathischen Bauchschmerzes (RIB) – deutlich an, am stärksten beim Rückenschmerz. Mädchen sind generell stärker betroffen als Jungen, beim Kopfschmerz zumindest ab dem Alter von etwa 12 Jahren. Obwohl Schmerzen durchaus weit verbreitet sind, ist der Prozentsatz der im Wohlbefinden und Aktivitäten stark beeinträchtigten Kinder sehr klein (95% zu halten, Vitalparameter verändert, Gesichtsausdruck, Schlaflosigkeit. Güte: Leicht zu merken, einfach in der Anwendung. Nachteil: Apparativer Aufwand (Pulsoxymetrie). Blutdruckmessung kann den Patienten irritieren. Unzureichende Spezifität

engl.

+++

Frühgeborene bis Säuglingsalter

PAT Pain Assessment Tool; (Pokela 1994)

10 Kategorien: Haltung/Tonus, Schlafmuster, Gesichtsausdruck, Hautfarbe, Schrei, Atmung, Herzfrequenz, SaO2, Blutdruck, Beurteilung des Pflegepersonals. Güte: Beurteilung des Pflegepersonals fließt in Score ein. Nachteil: Nicht ausreichend validiert. Nicht symmetrisch. Blutdruckmessung kann den Patienten irritieren.

engl.

++

Früh- und Neugeborene

MIPS Modified Infant Pain Scale (Buchholz et al. 1998)

13 Kategorien: Schlaf, Mimik, Schrei, Spontanmotorik, Erregbarkeit, Finger- und Zehenbeugung, Muskeltonus, Fähigkeit zur Beruhigung, Reaktion auf Zuwendung, Herzfrequenz, Blutdruck, SaO2. Nachteil: Nicht ausreichend validiert. Sehr umfangreich und umständlich, geräteabhängig. Blutdruckmessung kann den Patienten irritieren

engl.

+

Reife Neugeborene und Säuglinge

Postoperative Schmerzen

5

▼

5

53 5.1 · Einleitung

⊡ Tab. 5.2. Fortsetzung Instrument

Kurzbeschreibung

Deutsche Skala (dt.)/englische Skala (engl.)

Handhabung

Altersgruppe

MAPS Multidimensional Assessment of Pain Scale (Ramelet et al. 2007)

5 Kategorien: Vitalparameter (Herzfrequenz und Blutdruck), Atemmuster, Mimik, Körperbewegungen, Wachheitsgrad.

engl.

BPSN Berner Schmerzscore für Neugeborene (Cignacco et al. 2004)

9 Kategorien: Schlaf, Weinen, Beruhigung, Hautfarbe, Mimik, Körperausdruck, Atmung, Herzfrequenz, SaO2. Güte: Auch ohne Vitalparameter verwendbar (»subjektive Indikatoren«).

dt.

++

Frühgeborene, reife Neugeborene

NIPS Neonatal Infant Pain Scale (Lawrence et al. 1993)

6 Kategorien: Gesichtsausdruck, Weinen/Schreien, Armbewegungen, Beinbewegungen, Atmung, Wachheit/ Aufmerksamkeit. Güte: Gut validiert. Schnell und einfach zu handhaben. Nachteil: Skala ist nicht symmetrisch. Geringe Trennschärfe in der Graduierung von Schmerzen. Arm- und Beinbewegungen sind überschneidende Kriterien und bringen keine Zusatzinformation.

engl. (dt. Übersetzung, jedoch nicht validiert).

+++

Früh- und Neugeborene

PIPP Premature Infant Herzfrequenz, Pain Profile (Stevens et al. 1996)

7 Kategorien: Gestationsalter, Bewusstseinszustand, Herzfrequenz, Blutdruck, Augenbrauenwölbung, Augenkneifen, Nasolabialfalte. Güte: Gut validiert. Gestationsalter wird berücksichtigt. Nachteil: Blutdruckmessung kann den Patienten irritieren. In der praktischen Anwendung zu kompliziert, eher für Studien geeignet.

engl.

++

Früh- und Neugeborene

SUN Scale for Use in Newborns (Blauer u. Gerstmann 1998)

7 Kategorien: Bewusstseinsstatus, Atmung, Bewegungen, Muskeltonus, Mimik, Herzfrequenz, Blutdruck. Güte: Auch für beatmete Patienten geeignet; symmetrisch, Level 2= normaler Zustand Nachteil: Umständlich, Graduierungen z. T. schwierig abzugrenzen; Blutdruckmessung kann den Patienten irritieren.

engl.

+

Früh- und Neugeborene

NFCS Neonatal Facial Coding System (Grunau u. Craig 1987)

10 Items (Mimik): vorgewölbte Augenbrauen, zusammengekniffene Augen, betonte Nasolabialfalte, geöffnete Lippen, vertikal verzogener Mund, horizontal verzogener Mund, angespannte Zunge, vorgestreckte Zunge, Kinnzittern, aufgeworfene Lippen (ja/nein).

engl.

+

Früh- und Neugeborene

Reife Neugeborene bis 3 Jahre

Invasive Maßnahmen

▼

54

Kapitel 5 · Messen und Erfassen von Schmerz

⊡ Tab. 5.2. Fortsetzung Instrument

Kurzbeschreibung

Deutsche Skala (dt.)/englische Skala (engl.)

Handhabung

Altersgruppe

+++

v. a. agile reife Neugeborene

Güte: Gut validiert. Nachteil: Veränderungen im unteren Gesichtsbereich nur inkonsistente Schmerzzeichen. Bei sehr unreifen Frühgeborenen ist Mimik wenig schmerzspezifisch. Umständlich, ausreichende Erfahrung des Beobachters notwendig.

5 IBCS Infant Body Coding System (Craig et al. 1993)

4 Kategorien (Verhalten): Schrei, Körperbewegungen, Arm- und Beinbewegungen. Güte: Einfach in der Anwendung. Nachteil: Nicht schmerzspezifisch. Bei sehr kranken Kindern mit eingeschränkter Vitalität nicht anwendbar.

engl.

BIIP Behavioral Indicators of Infant Pain (Holsti u. Grunau 2007)

3 Kategorien: Wachheit, Mimik, Handmotorik Nachteil: 0–2 Punkte mit ungleicher Verteilung

engl.

Sedierungsbogen nach Hartwig (Hartwig et al. 1991)

5 Kategorien (Verhalten): Motorik, Mimik, Augen öffnen, Toleranz der Beatmung, Reaktion beim Absaugen. Zielbereich ist in der Regel ein Score von 8–14. Güte: Einfach zu handhaben. Direkte Berücksichtigung der Maßnahme des Absaugens. Nachteil: Unzureichend validiert. Erfasst neben Schmerzen auch Distress.

dt.

+++

Reife Neugeborene bis Kleinkinder

N-PASS Neonatal pain, agitation and sedation scale with prolonged pain (Hummel et al. 2008)

5 Kategorien: Schreien/Irritabilität, Wachheit, Mimik, Extremitätentonus, Vitalparameter. Güte: Symmetrische Skala um Neutralzustand (–10 bis + 10 Punkte). Berücksichtigt Übersedierung und Gestationsalter. Langandauernde, wiederholte Schmerzen sollen berücksichtigt werden.

engl.

++

Frühgeborene, reife Neugeborene

MAPS Multidimensional Assessment of Pain Scale (Ramelet et al. 2007)

5 Kategorien: Vitalparameter (Herzfrequenz und Blutdruck), Atemmuster, Mimik, Körperbewegungen, Wachheitsgrad

engl.

COMFORT (Ambuel et al. 1992)

8 Kategorien (Verhalten + Vitalparameter): Wachheitsgrad, Aufmerksamkeitsgrad, Akzeptanz der maschinellen Beatmung, Bewegungen, Blutdruck, Herzfrequenz, Muskeltonus, mimische Muskulatur.

engl.

Früh- und reife Neugeborene

Beatmung

▼

Reife Neugeborene bis 3 Jahre

+

Neugeborene, Säuglinge und Kinder bis 8 Jahre

5

55 5.2 · Schmerz bei Früh- und Neugeborenen

⊡ Tab. 5.2. Fortsetzung Instrument

Kurzbeschreibung

Deutsche Skala (dt.)/englische Skala (engl.)

Handhabung

Altersgruppe

Güte: Deckt großen Altersbereich ab. Nachteil: Sehr umständlich. Nicht symmetrisch. Graduierungen z. T. schwierig abzugrenzen. Blutdruckmessung kann den Patienten irritieren. Chronische Schmerzen N-PASS Neonatal pain, agitation and sedation scale with prolonged pain (Hummel et al. 2008)

(s. oben bei »Beatmung«)

+++ = sehr einfach, ++ = einfach, + = aufwendig/kompliziert.

Schmerzbedingt kann es auch zu Veränderungen komplexer Verhaltensmuster wie dem Schlaf-WachRhythmus oder der Möglichkeit zur Kontaktaufnahme kommen. Die Erfassung dieser Verhaltensäußerungen bedarf einiger Übung und Sensibilisierung auf Seiten des Untersuchers, ist dann aber in kurzer Zeit problemlos durchzuführen. Veränderungen der Vitalparameter (Atem-, Herzfrequenz, Blutdruck, O2-Sättigung) sind als alleinige Größen für die Schmerzbeurteilung zu unspezifisch und bieten nur Zusatzinformationen. Vitalparameter unterliegen vielerlei Einflüssen (kardiale, pulmonale, zentralnervöse und hämatologische Affektionen); in erster Linie spiegeln die genannten Veränderungen das Vorliegen von allgemeinem Distress wider (Barr 1992). Auch Büttner u. Finke (2000) befanden, dass Herzfrequenz, Atemfrequenz und Blutdruck als Schmerzparameter in der postoperativen Phase nicht mit den Verhaltensäußerungen korrelierten. Der COMFORT-Score (⊡ Tab. 5.2) konnte durch Beschränkung auf verhaltensbezogene Parameter unter Wegfall der physiologischen Parameter in seiner Aussagekraft erhöht werden (Ista et al. 2005) 5.2.2

Schmerzskalen

Die bisher in der Literatur beschriebenen Schmerzscores für das Neugeborenenalter sind uni- und multidimensionale Skalen, die in unterschiedlichem Maße die oben angeführten Größen berücksichtigen und kombinieren (⊡ Tab. 5.2). Dabei ist jede Skala für eine

definierte Altersgruppe und eine spezielle Situation entworfen und validiert. Typische Situationen sind: ▬ postoperativer Schmerz, ▬ invasive Maßnahmen, ▬ Beatmung, ▬ chronische Schmerzen. Ein Goldstandard existiert nicht wegen mangelnder Skalenspezifität und -sensibilität. Erschwerend in der Anwendung von Schmerzskalen ist auch die Tatsache, dass fast alle Skalen in englischer Sprache veröffentlicht und im englischen Sprachraum validiert wurden. Von einigen Skalen – z. B. der Neonatal Infant Pain Scale NIPS  Anhang A oder Face, Leg, Activity, Cry, Consolability (FLACC);  Anhang J – existieren Übersetzungen ins Deutsche. Eine Validierung dieser Übersetzungen ist jedoch bis dato ausstehend. Insgesamt existieren lediglich 3 validierte deutsche Schmerzskalen: ▬ die Kindliche Unbehagens- und Schmerzskala (KUSS;  Anhang C), ▬ der Berner Schmerzscore für Neugeborene (BPSN), ▬ der Sedierungsbogen nach Hartwig (⊡ Tab. 5.2;  Anhang B). Zum Überblick werden in diesem Kapitel die deutschen und die bekannten englischen Skalen aufgeführt. Bei der Auswahl eines geeigneten Instruments sind Praktikabilität und Akzeptanz durch den Anwender im klinischen Alltag wichtige Kriterien. Die Skala muss schmerzspezifisch und reliabel sein und

56

Kapitel 5 · Messen und Erfassen von Schmerz

sollte eine hohe Interraterübereinstimmung besitzen. Die ideale Skala sollte einen möglichst breiten Altersbereich abdecken, Schmerzen in unterschiedlichen Situationen erfassen und eine kontinuierliche Beobachtung des Patienten erlauben. Die Realität entspricht derzeit diesem Ideal noch nicht. ! Auf einer neonatologisch-pädiatrischen

5

Intensivstation wird man mehrere Schmerzerfassungsinstrumente benötigen, um den unterschiedlichen Populationen und Situationen gerecht zu werden.

Bei der Schmerzbeurteilung sind Gestationsalter, Schwere der Erkrankung und die eventuelle Gabe von Sedativa und Muskelrelaxanzien zu berücksichtigen. Ein extrem unreifes, sehr krankes oder tief sediertes Kind mag bei Erschöpfung trotz starkem Schmerzempfinden nur schwache oder gar keine Schmerzäußerungen zeigen. Aus diesen Gründen muss der Untersucher jedes Kind in seiner Gesamtsituation betrachten. ! Für jedes Kind muss der Schmerzscore individuell an die aktuelle Situation adaptiert werden; der resultierende Punktewert allein gibt nicht immer eine zutreffende Auskunft über das Schmerzempfinden.

Schmerzäußerungen von Neugeborenen ähneln oft deren Verhalten bei Hunger oder bei Distress aus anderen Gründen. Schmerzbeurteilungsskalen vermögen daher oftmals nicht ausreichend zwischen Schmerz und Distress zu trennen. In diesen Situationen ist es an der Erfahrung des medizinischen Personals, zu erkennen, ob das Kind Analgesie benötigt oder vielleicht eher Zuwendung, Nahrung, Ruhe bzw. Abgeschirmtheit oder ein Sedativum, um wieder zu einem inneren Gleichgewicht zu finden. Ein Problem vieler Skalen ist zudem die fehlende Angabe eines Cut-off-Wertes, der dem Anwender anhand des Summenscores eine klare Entscheidungsgrundlage liefert, ob therapiebedürftige Schmerzen vorliegen oder nicht. Erst in Folgearbeiten wurden für einige Skalen erstmalig Cut-off-Werte ermittelt, so in der Arbeit von Suraseranivongse et al. (2001) für FLACC, TPPPS (>2 Punkte) und für die CHEOPS (>6 Punkte) (⊡ Tab. 5.3).

Schmerzskalen zur Erfassung postoperativer Schmerzen im Säuglingsalter Zur Beurteilung des postoperativen Schmerzes bei nicht-beatmeten Neugeborenen bis zum Ende des

4. Lebensjahres ist die KUSS (Kindliche Unbehagensund Schmerzskala; Büttner 1998; Büttner u. Finke 2000;  Anhang C) gut geeignet. Die KUSS berücksichtigt 5 Beobachtungsgrößen aus dem Verhaltensbereich. Sie ist ausgesprochen praktikabel und einfach anzuwenden, gut validiert, reliabel und hat einen definierten Cut-off-Wert von 4 Punkten, ab dem Analgetikabedarf besteht. Für Frühgeborene wurde diese Skala noch nicht validiert. Die meisten Skalen zur Beurteilung des postoperativen Schmerzes, die KUSS eingeschlossen, sind nur für die akute postoperative Phase im Aufwachraum validiert worden. Untersuchungen mit verschiedenen Skalen [Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS), Face, Leg, Activity, Cry, Consolability (FLACC), Toddler-Preschooler Postoperative Pain Scale (TPPPS)] deuten darauf hin, dass in einer späteren postoperativen Phase die Korrelation der Testscores mit einer Experteneinschätzung (Suraseranivongse et al. 2001) oder Selbsteinschätzung bei älteren Kindern (Beyer 1984) abnimmt. Die Ergebnisse der Schmerzskalen führten häufiger zu falschnegativen Ergebnissen, was möglicherweise mit einer stärkeren Selbstkontrolle der Schmerzäußerungen im Rahmen einer Adaptation an die neuen Umstände oder einer Schonhaltung nach Abklingen der postoperativen Aufwachphase zu erklären ist. Hier sei nochmals darauf hingewiesen, dass jede Skala nur in bestimmten Situationen untersucht wurde und auch nur in diesem Kontext verlässliche Resultate liefert. Die Multidimensional Assessment of Pain Scale (MAPS; Ramelet et al. 2007) (⊡ Tab. 5.2) soll die Schmerzäußerungen auch beatmeter postoperativer Kinder bis zum 3. Lebensjahr erfassen. Untersucht wurden die Kinder innerhalb der ersten 48 h postoperativ; zusätzliche invasive intensivmedizinische Maßnahmen wurden durchgeführt und gehen ebenfalls ein. Diese Skala umfasst ein breites Alters- und Indikationsspektrum, weitere Validierungen stehen noch aus.

Schmerzskalen zur Erfassung von Schmerzen im Säuglingsalter bei invasiven Maßnahmen Viele Schmerzskalen auch für Frühgeborene sind an invasiven Maßnahmen validiert worden (⊡ Tab. 5.2). Dass diese Maßnahmen für das Kind mit Schmerzen verbunden sind, ist dem medizinischen Personal schon im Vorfeld bekannt. Daher dienen diese Skalen ausschließlich zur Kontrolle des Therapieerfolgs oder zum Vergleich verschiedener analgetischer Maßnahmen. Latente Schmerzzustände können mit ihrer Hilfe nicht identifiziert werden.

57 5.2 · Schmerz bei Früh- und Neugeborenen

Zur Einschätzung des Schmerzempfindens bei invasiven Maßnahmen im Neugeborenenalter ist der NIPS (Neonatal Infant Pain Scale; Lawrence et al. 1993;  Anhang A) eine häufig eingesetzte Skala, die die Items Gesichtsausdruck, Schrei, Bewegung, Weckbarkeit und Atmung umfasst. Jedem Item können 0, 1 bzw. 2 Punkte zugeordnet werden. Damit lässt dieser Score kaum Raum für eine graduelle Quantifizierung der Schmerzreaktion in leicht, mäßig oder stark. Er trennt »keine Schmerzreaktion« von »eindeutigen Schmerzreaktionen«. Von Vorteil ist, dass er einfach und schnell zu bewerten ist. Eine für akute Schmerzen im Rahmen der Intensivbehandlung – auch unter »continous positive airwave pressure« (CPAP) – offenbar gut geeignete, in deutscher Sprache entwickelte Skala ist die Berner Schmerz-Skala für Neugeborene (BPSN; Cignacco et al. 2004; Gessler u. Cignacco 2004). Es ergaben sich gute Übereinstimmungen mit dem Premature Infant Pain Profile (PIPP) (⊡ Tab. 5.2); es existiert ein klar definierter Grenzwert. Die Skala berücksichtigt verhaltensbezogene Schmerzäußerungen, komplexe Verhaltensmuster (Schlaf, Fähigkeit zur Beruhigung) und physiologische Parameter (Herzfrequenz, Atmung, SaO2), die optional bestimmt werden können. Die Behavioral Indicators of Pain-Skala (BIIP; Holsti u. Grunau 2007) ist ein aktuell veröffentlichtes Schmerzbeurteilungsinstrument, dessen weitere Validierung noch aussteht. Der ebenfalls zur Schmerzdokumentation bei invasiven Maßnahmen bei Frühgeborenen entwickelte PIPP (Premature Infant Pain Profile) berücksichtigt das Gestationsalter als Parameter, unreifere Kinder erhalten hier unter der Annahme einer altersphysiologischen Hyperalgesie per se einen höheren Scorewert. Diese Skala verlangt u. a. eine Beurteilung des Absinkens der transkutanen O2-Sättigung von der Baseline um 0–2,4%, 2,5–4,9% über 5%–7,4% bis zu >7,5% und scheint durch diese komplizierte und störungsanfällige Beurteilung für den täglichen Gebrauch im klinischen Alltag nicht geeignet zu sein. Der Einsatzbereich von derart arbeitsaufwendigen und umständlichen Skalen liegt mehr im Studienbereich.

Schmerzskalen zur Erfassung von Schmerzen im Säuglingsalter bei Beatmung Für beatmete Früh- und Neugeborene sowie Säuglinge wurde an der Universitätskinderklinik Köln ein von Hartwig entwickelter Sedierungsbogen eingeführt (1991), der sich zur kontinuierlichen Beobachtung beatmeter Kinder auf der Intensivstation eignet

5

( Anhang B). Dieser berücksichtigt neben dem kindlichen Verhalten v. a. die Akzeptanz der Beatmung und die damit verbundene schmerzhafte Maßnahme des Absaugens. Die Skala hat sich im täglichen Einsatz bewährt und zeigt gute Übereinstimmungen mit dem COMFORT-Score und der visuellen Analogskala (Hünseler et al. 2006) (⊡ Tab. 5.2). Die COMFORT-Scale (Ambuel et al. 1992) wurde ebenfalls zur Beurteilung von Distress und Schmerzen bei beatmeten Kindern entwickelt. Diese Skala berücksichtigt u. a. Herzfrequenz und Blutdruck. Bei der nicht-invasiven Messung des Blutdrucks ist zu bedenken, dass der Messvorgang die Kinder häufig irritiert und so das Messergebnis verfälschen kann. Apparative Messmethoden wie die Messung von Blutdruck und transkutaner O2-Sättigung sind zudem bei sehr unruhigen Kindern in ihrer Messgenauigkeit nur bedingt verlässlich. Wie bereits oben erwähnt kann die COMFORT-Skala als COMFORT-B-Skala (Comfort »behavior«-Scale) auch mit guter Aussagekraft und beschriebenen Cut-off-Werten ohne Bestimmung der physiologischen Parameter eingesetzt werden. Sie wird häufig verwendet und gilt als valide. Interessant im Hinblick auf die Überwachung der Sedierungstiefe von beatmeten Kindern ist in diesem Kontext die kontinuierliche Ableitung des bispektralen Index (BIS) mittels spezieller EEG-Ableitung (Schultz et al. 1999; Watcha et al. 1999). Diese ursprünglich zur Steuerung der Narkosetiefe und Analgesie bei operativen Eingriffen erdachte Methode erlaubt offensichtlich relativ zuverlässig anhand eines absoluten und kontinuierlich angezeigten Wertes zwischen 0 und 100 die Einschätzung der Sedierungstiefe und eine Abgrenzung von Schmerzreaktionen. Bei Kleinkindern liegen nur limitierte, bei Neugeborenen bislang keine Erfahrungen vor. Auch die Nahe-Infrarot-Spektroskopie (NIRS) lässt Rückschlüsse über die Aktivität des somatosensorischen Kortex bei taktilen und schmerzhaften Reizen zu (Bartocci et al. 2006; Slater et al. 2006).

Schmerzskalen zur Erfassung chronischer Schmerzen im Säuglingsalter Die gebräuchlichen Schmerzskalen sind in der Regel nur zur Beurteilung von akuten Schmerzzuständen entwickelt worden und eignen sich nicht zur Erfassung von langandauernden oder häufig wiederkehrenden, chronischen Schmerzen. Die Verhaltensmuster bei chronischen Schmerzen können vollständig verschieden vom Verhalten bei akuten Schmerzen sein. Die Kinder können auf oft wiederkehrende Schmerzreize mit einer »Erstarrung« der Mimik und

58

5

Kapitel 5 · Messen und Erfassen von Schmerz

Körperbewegung reagieren. In diesem Fall lassen sich evtl. durch Überprüfung der Pupillenweite, der Messung des vagalen Tonus oder der Hautleitfähigkeit Auskünfte über den Aktivitätszustand des autonomen Nervensystems und damit über Distress und Schmerzen erheben. Die EDIN-Skala (Échelle Douleur Inconfort Nouveau-Né; Debillon et al. 2001) ist ein Versuch, chronische Schmerzen bei Frühgeborenen anhand verschiedener Verhaltensparameter zu erfassen. Diese Skala berücksichtigt v. a. komplexe Verhaltensmuster wie das Schlafverhalten und die Interaktionen des Kindes mit dem Pflegepersonal. Bei der Behandlung von Frühgeborenen ist eine solche Skala, die die Schmerzempfindung des Kindes in »Ruhe« ohne Stimulation überprüft, von großer Bedeutung, da diese Kinder häufig über viele Wochen auf der Intensivstation verbleiben und dort zahlreichen invasiven und nicht-invasiven Maßnahmen ausgesetzt sind. Die psychometrischen Charakteristika sind jedoch bis dato unbefriedigend (von Baeyer u. Spagrud 2007). Auch die Neonatal Pain, Agitation and SedationSkala (N-PASS; www.n-pass.com; Hummel et al. 2008 ⊡ Tab. 5.2) ist ein Versuch, über längere Zeit wiederkehrende Schmerzen auch bei beatmeten Frühgeborenen zu erfassen. Die Skala ist symmetrisch aufgebaut, berücksichtigt auch Übersedierung und basiert auf den Parametern Schreien, Wachheitsgrad, Mimik, Extremitätentonus und Schwankungen der Vitalparameter. Wie beim PIPP (s. unten) wird ein geringeres Gestationsalter mit zusätzlichen Punkten bewertet. 5.3

Schmerzmessung im Säuglings- und Kleinkindesalter (1.–3. Lebensjahr)

Gemeinsam ist dieser nur z. T. präverbalen Altersgruppe, dass eine Selbsteinschätzung weiterhin nicht möglich ist. Kinder sind in der Regel erst ab dem 3.–4. Lebensjahr fähig, eine Selbsteinschätzung, z. B. anhand einer Gesichterskala (Faces Pain Scale – Revised; Hicks et al. 2001) vorzunehmen. Die Erfassung des Schmerzerlebens erfolgt in dieser Altersgruppe also primär über Fremdeinschätzung. Die Ped-IMMPACT-Gruppe hat eine Empfehlung an Fremdbeurteilungsskalen zusammengestellt (von Baeyer u. Spagrud 2007). Zur vollständigen Darstellung werden hier die deutschen und die bekannten englischen Messinstrumente aufgeführt. Insgesamt unterscheidet man 4 Arten von Fremdbeurteilungsskalen ( Übersicht).

Fremdbeurteilungsskalen zur Schmerzmessung im Säuglings- und Kleinkindesalter (1.–3. Lebensjahr) ▬ Verhaltenschecklisten Geben eine Liste an Verhaltensweisen (z. B. Weinen) vor, die entweder beobachtet werden oder nicht, z. B. KUSS (Kindliche Unbehagensund Schmerzskala; Büttner 1998).

▬ Ratingskalen Beinhalten die Beurteilung der Intensität, Häufigkeit und Dauer eines Verhaltens (z. B. Toddler-Preschooler Postoperative Pain Scale (TPPPS; Taddio et al. 1997).

▬ Globale Ratingskalen Liefern eine globale Einschätzung des Beurteilers über den Schmerz des Kindes. Dabei kann jedes metrische Instrument (z. B. eine numerische Ratingskala) zur globalen Einschätzung genommen werden.

▬ Globale Ratingskalen mit Verhaltensanker Präsentiert dem Beurteiler eine Schmerzskala, z. B. 0–5. Für jeden dieser Werte wird ein bestimmtes Verhaltensmuster beispielhaft beschrieben, das dem Beurteiler die Einschätzung erleichtert.

Von Baeyer u. Spagrud (2007) empfehlen folgende englischsprachigen Fremdbeurteilungsskalen aufgrund guter psychometrischer Eigenschaften und leichter Handhabung: ▬ zur Erfassung von prozeduralen Schmerzen die Face, Legs, Arms, Cry, Consolability (FLACC; Merkel et al. 1997) und die Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS; McGrath et al. 1985), ▬ zur Erfassung von postoperativen Schmerzen im Krankenhaus ebenfalls die FLACC, ▬ zur Erfassung von postoperativen Schmerzen zu Hause den Parents’ Post-Operative Pain Measure (PPM; Chambers et al. 1996), ▬ zur Erfassung von Schmerzen während Beatmung die COMFORT Scale (Ambuel et al. 1992), ▬ zur Erfassung der emotionalen Beeinträchtigung die Procedure Behavioral Check List (PBCL; LeBaron u. Zeltzer 1984) oder die Procedure Behavioral Rating Scale – Revised (PBRS-R; Katz et al. 1980). Im deutschen Sprachraum wird zur Beurteilung der Schmerzen von Säuglingen und Kleinkindern am

59 5.4 · Schmerzmessung im Kindesalter (4–7 Jahre)

häufigsten die Kindliche Unbehagens- und Schmerzskala (KUSS; Büttner 1998) bei postoperativen Schmerzen eingesetzt. Zur Beobachtung von Distress und Schmerz bei beatmeten Kleinkindern auf der Intensivstation eignet sich der Sedierungsbogen nach Hartwig (1991; ⊡ Tab. 5.2). Die größten Erfahrungen mit dieser Skala liegen allerdings bei Neugeborenen und Säuglingen vor. Für Kinder im Alter von 2–6 Jahren existiert nur eine Skala – die DEGR (Douleur Enfant Gustave Roussy; Gauvain-Piquard et al. 1999) –, die neben akuten auch prolongierte Schmerzen zu erfassen versucht. Anhand von 15 Items werden 3 Bereiche durch den Beobachter beurteilt: schmerzbezogenes Verhalten, psychomotorische Symptome und angstbezogenes Verhalten (⊡ Tab. 5.3). Das Bemühen, zwischen akuten und prolongierten Schmerzen in dieser Altersgruppe zu unterscheiden, muss hervorgehoben werden (Hain 1997). Allerdings mangelt es an weiteren Studien zu den psychometrischen Charakteristika der Skala. Zudem kritisiert von Baeyer (2006), dass Gauvain-Piquard et al. (1999) zwar eine multifaktorielle Struktur der Skala vorgeben (bestehend aus 3 Skalen), in ihren Analysen aber lediglich den Gesamtscore der Skala untersuchen. Weitere Forschung ist indiziert, um die psychometrischen Charakteristika dieser Skala zu untersuchen und so ggf. ein Messinstrument zur Erfassung prolongierter Schmerzen zur Verfügung stellen zu können. Eine Übersicht über die am häufigsten zitierten Schmerzbeurteilungsskalen für Säuglings- und Kleinkinder gibt ⊡ Tab. 5.3. Die Skalen unterscheiden sich neben der Zusammensetzung der Beobachtungsparameter in der Ausrichtung auf eine besondere Altersgruppe und in der Begrenzung der Anwendbarkeit auf spezielle schmerzhafte Situationen. Besonders berücksichtigt wird die Praktikabilität beim Einsatz im Stationsalltag. 5.4

Schmerzmessung im Kindesalter (4–7 Jahre)

5.4.1

Instrumente der Selbsteinschätzung

Entsprechend der IASP-Definition (International Association for the Study of Pain 1979), dass es sich bei Schmerzen um ein subjektives Phänomen handelt, halten Finley u. McGrath (1998) die Schmerzmessung mit Hilfe von Instrumenten der Selbsteinschätzung für die am besten geeignete Methode. Ab etwa dem

5

4. Lebensjahr, bei kognitiv gut entwickelten Kindern bereits früher, können diese sog. Self-report-Instrumente verwendet werden. Von entscheidender Bedeutung ist, dass der Untersucher eine kindgerechte Sprache wählt, die das Kind verstehen kann. Im Allgemeinen ist die Sprachfähigkeit der meisten 4- bis 5-Jährigen so weit ausgebildet, dass ein Verständnis von Schmerz oder Wörtern ähnlicher Bedeutung (»Wehtun«, »Aua«, idiosynkratische familiäre Begriffe) möglich ist. Die Kinder können mit Hilfe von Erläuterungen zwischen Schmerz und Schmerzfreiheit unterscheiden, und sie sind in der Lage, Bilder und Symbole zu benutzen sowie bei kleinen Mengen die Bedeutung von relationalen Begriffen wie »weniger«, »gleich« und »mehr« zu verstehen. Die Beurteilung der eigenen Schmerzen wird immer auch durch die persönliche Erfahrung mit Schmerz geprägt. Da die meisten jüngeren Kinder auf nur wenige Schmerzerfahrungen als Referenzereignis zurückgreifen können, ist daran zu denken, dass der allgemeine Distress (ein Konglomerat aus Schmerz, Angst, Schreck, Ärger o. Ä.) bei einer erstmaligen größeren Verletzung stärkere Reaktionen hervorrufen kann als bei schmerzerfahrenen Kindern (Abu-Saad et al. 1990). Ebenso ist die Validität der Schmerzmessung bei sehr reaktiven Kindern eingeschränkt, weil Schmerz nicht mehr von Distress zu unterscheiden ist. Eine Verbesserung der Messung kann erreicht werden, indem – häufig mehrmals – in beruhigender Weise auf das Schmerzverständnis des Kindes eingegangen wird. Andererseits muss berücksichtigt werden, dass wiederholte invasive Prozeduren oder chronische Schmerzen zu einer Schmerzsensibilisierung führen können (Taddio et al. 1997). Ältere Kinder ab etwa 7 Jahren können Schmerzlokalisation, -intensität und -qualität anhand von Skalen bereits gut einschätzen. Ihre kognitiven Fähigkeiten sind so weit entwickelt, dass sie frühere Schmerzerfahrungen zur Beurteilung ihrer aktuellen Schmerzen zum Vergleich heranziehen können.

Selbsteinschätzung des Schmerzerlebens Eindimensionale Ratingskalen (⊡ Tab. 5.4) sind aufgrund ihrer leichten Handhabung und ihrer guten testtheoretischen Absicherung im klinischen Alltag unverzichtbar (Karoly 1991). Sie erlauben den Kindern eine schnelle Einschätzung der aktuellen und früheren Schmerzintensität, der affektiven Schmerzqualität oder der schmerzbezogenen Beeinträchtigung.

60

Kapitel 5 · Messen und Erfassen von Schmerz

⊡ Tab. 5.3. Schmerzmessung im Säuglings- und Kleinkindalter (1–3 Jahre) Instrument

Kurzbeschreibung

Deutsche Skala (dt.)/englische Skala (engl.)

Handhabung

Altersgruppe

Postoperative Schmerzen FLACC Face, Leg, Activity, Cry, Consolability (Merkel et al. 1997)

5 Kategorien (Verhalten): Gesichtsausdruck, Beinbewegungen, Aktivität, Schreien, Möglichkeiten zur Beruhigung (je 0–2 Punkte). Güte: Einfach in der Anwendung. Breiter Altersbereich. Nachteil: Nicht ausreichend validiert.

engl. (dt. Übersetzung  Anhang I, jedoch nicht validiert).

+++

2 Monate bis 7 Jahre

PPM Parents’ Post-Operative Pain Measure (Chambers et al. 1996)

15 Items, die 2-fach gestuft gescort werden (0 oder 1) Güte: Hohe Beobachterübereinstimmung. Gute interne Konsistenz. Gute Konstruktvalidität: Gute Daten zur Sensitivität. Nachteil: Nicht für den deutschen Sprachraum validiert.

engl.

+++

0–18 Jahre

CHEOPS Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (McGrath et al. 1985)

6 Kategorien (Verhalten): Schreien, Mimik, spontane verbale Äußerungen, Rumpfhaltung, Beinhaltung, spontanes Berühren des Wundgebietes (0–2 oder 1–3 Punkte). Nachteil: Umständlich in der Handhabung mit verschiedenen gleichwertigen Subkategorien. Nicht für den deutschen Sprachraum validiert.

engl.

++

1–5 Jahre

engl.

+++

2–6 Jahre

5

Prolongierte Schmerzen bei Kindern mit Krebserkrankungen DEGR Douleur Enfant Gustave Roussy (Gauvain-Piquard et al. 1999)

Fremdbeobachtung: 6 schmerzbezogene Verhaltensweisen (z. B. Schützen der schmerzhaften Körperteile). 5 psychomotorische Symptome (z. B. Rückzug; Interessenlosigkeit für Umgebungsreize). 4 angstbezogene Verhaltensweisen (z. B. schnelles Weinen, Angespanntheit). Jedes Item wird auf einer 5-stufigen Likert-Skala (0–4) geratet. Güte: Einfach in der Anwendung; schnelles Training des Pflegepersonals (ca. 3 h). Einzige Skala, die intendiert, prolongierte Schmerzen zu erfassen. Nachteil: Nicht ausreichend validiert.

Emotionale Beeinträchtigung und Distress PBCL Procedure Behavior Check List (LeBaron u. Zeltzer 1984)

8 Items, die auf einer 5-fach gestuften Skala gescort werden. Güte: Gute Beobachterübereinstimmung. Gute Konstruktvalidität. Nachteil: Nicht für den deutschen Sprachraum validiert.

engl.

+

0,1–19 Jahre

PBRS-R Procedure Behavioral Rating Scale – Revised (Katz et al. 1980)

11 Items, die 2-fach gestuft gescort werden (0 oder 1). Güte: Gute Beobachterübereinstimmung. Gute interne Konsistenz. Nachteil: Mehr Untersuchungen zur Sensitivität sind notwendig. Nicht für den deutschen Sprachraum validiert.

engl.

+

3–10 Jahre

+++ = sehr einfach, ++ = einfach, + = aufwendig/kompliziert.

5

61 5.4 · Schmerzmessung im Kindesalter (4–7 Jahre)

Dazu werden Zahlen, Wörter, Chips, Gesichter oder Farben verwendet, die in Anpassung an die kindliche Entwicklungsstufe die Pole und Skalenstufen der jeweiligen Schmerzdimension repräsentieren. Da jüngeren Kindern (3–4 Jahre) die stufenweise Skalierung eines Ereignisses oder Zustandes – insbesondere bei vielen Wahlmöglichkeiten – noch Schwierigkeiten bereitet, neigen sie dazu, nach dem Alles-odernichts-Prinzip auch ihren Schmerz nur dichotom einzuschätzen (»Es tut weh« oder »Es tut nicht weh«; Champion et al. 1998; Porter et al. 1988). Um die Diskrimination der Skalenstufen zu erleichtern, sollten z. B. Gesichterskalen nur maximal 6 Gesichter aufweisen, und es sollte durch eine kindgerechte (ggf. wiederholte) Erklärung sichergestellt

sein, dass das Kind die verschiedenen Schmerzstufen verstanden hat (Hicks et al. 2001). Die Ped-IMMPACT-Gruppe hat Empfehlungen zu eindimensionalen Schmerzskalen im Kindesalter zusammengestellt (Stinson et al. 2006; von Baeyer 2006). Dabei waren gute psychometrische Charakteristika (wie Reliabilität und Validität) und Handhabbarkeit ausschlaggebende Kriterien. Insgesamt empfiehlt diese Gruppe 6 Schmerzskalen. In ⊡ Tab. 5.4 werden die 4 geläufigsten Skalen vorgestellt. Um die Reduktion der hochkomplexen Schmerzerfahrung auf nur eine Dimension (meist der Intensität) oder auf wenige Werte zu vermeiden, sollten einfache Ratingskalen nur im Rahmen einer multidimensionalen Schmerzdiagnostik oder bei Verän-

⊡ Tab. 5.4. Schmerzmessung im Kindesalter (4–7 Jahre): Selbsteinschätzung Instrument

Kurzbeschreibung

Anwendungsbereich

Handhabung

Altersgruppe

VAS Visuelle Analogskala (Scott et al. 1977)

10 cm lange horizontale oder vertikale Linie mit den Polen »kein Schmerz« und »stärkstmöglicher Schmerz«. Erfassung der Dimensionen Schmerzintensität bzw. Schmerzaffektivität möglich. Güte: Reliabel und valide. Sensibel für Veränderungsmessung. Nachteil: Farbige grafische Skalen (s. unten) werden besser verstanden als diese klassische Form.

Akute, rekurrierende und chronische Schmerzen

++

3 Jahre bis Erwachsenenalter

Faces Pain Scale – Revised (Hicks et al. 2001) ( Anhang D)

Messung der Schmerzintensität und des Schmerzaffektes durch eine Skala von 7 Erwachsenengesichtern (0–6) von »kein Schmerz« bis »schlimmstmöglicher Schmerz«. Güte: Sehr gute Testgütekriterien. Mäßige Reliabilität bei Kindern 11 Jahre  orale Gabe

M-3G:M

 1 Monat und Erwachsene  i.v.  ohne Niereninsuffizienz

Mittelwert (Bereich)

 Kinder > 1 Monat und Erwachsene  p.o.  ohne Niereninsuffizienz

 Kinder >1 Monat und Erwachsene  p.o. und i.v.  Niereninsuffizienz

Mittelwert (Bereich)

Angaben

 Kinder > 1 Monat und Erwachsene  p.o. und i.v.  ohne Niereninsuffizienz

 Kinder > 1. Lebensmonat  p.o.- und i.v.- Gabe  nierengesunde und niereninsuffiziente Patienten

Mittel wert (Bereich)

Population

 Erwachsene  p.o.- und i.v.- Gabe  nierengesunde und niereninsuffiziente Patienten

⊡ Tab. 6.1. Molare Verhältnisse von Morphin und seinen Hauptmetaboliten

Mittelwert (Bereich)

Mittelwert (Bereich)

Mittelwert (Bereich)

Median (25;75 Perzentile)

Median (25;75 Perzentile)

28,4 (8,3–70)

6 (0,2–15)

19 (11;23)

24 (18;32)

0,9 (0,03–2,6)

4 (2;6)

7 (4;8)

3,7 4,9 (0,03–10,9) (0,9–10,9)

suchungen belegen, dass zwischen dem analgetischen Effekt und der Plasmakonzentration für Morphin kein fester Zusammenhang besteht (⊡ Tab. 6.2).

Pharmakokinetik Die Pharmakokinetik von Morphin erreicht mit 5–6 Lebensmonaten Erwachsenenniveau (⊡ Tab. 6.3, ⊡ Abb. 6.1, 6.2; Nahata et al. 1985; Olkkola et al. 1988). Nach intravenöser Gabe zeigt die Morphinplasmakonzentrationskurve einen biexponentiellen Verlauf. Einer raschen initialen Verteilungsphase folgt eine langsame Eliminationsphase, die beeinflusst werden kann durch Redistribution von Morphin aus peripheren Geweben. Das Verteilungsvolumen von Morphin ist unabhängig vom Lebensalter und liegt bei großer Streubreite im Mittel bei 2,8±2,6 l/kg KG (Kart 1997a). Der Anteil von freiem Morphin ist relativ altersunabhängig (⊡ Tab. 6.4; Bentley et al. 1982; Bhat et al. 1990; Glare u. Walsh 1991). Morphin und die Morphinglukuronide werden renal ausgeschieden. Der renal eliminierte Anteil von Morphin und Mor-

82

Kapitel 6 · Klinisch-pharmakologische Grundlagen der Schmerztherapie

⊡ Tab. 6.2. Plasmakonzentrationen verschiedener Analgetika. Angegeben werden entweder Mittelwert und Standardabweichung oder minimal und maximal gemessene Werte. Bei Opioiden fehlt ein enger Zusammenhang zwischen Plasmakonzentration und Analgesie Medikament

Patienten

Plasmakonzentration

Setting/Wirkung/ Bemerkung

Literatur

Alfentanil

Erwachsene

35–50 μg/l

Sedierung unter apparativer Beatmung

Jacqz-Aigrain u. Burtin (1996)

>200 μg/l

Analgesie bei chirurgischen Eingriffen

Jacqz-Aigrain u. Burtin (1996),

79 (50–220) μg/l

Sedierung während Herzkatheteruntersuchung

Rantiainen (1991)

Unterdrückung der Stressantwort beim endotrachealen Absaugmanöver

Saarenmaa et al. (1996)

Klein-und Schulkinder Frühgeborene 29–36 SSW

6

– 10 μg/kgKG i.v. – 20 μg/kgKG i.v

– 17–22 ng/ml – 40–50 ng/ml

Diamorphin

Frühgeborene

Konzentration des analgetischen Metaboliten Morphin: 20–98 ng/ml

Effektive Sedierung und Analgesie

Elias-Jones et al. (1991)

Fentanyl

Frühgeborene 34 SSW

2,1 μg/l

Ausreichende Sedierung unter Beatmung

Roth et al. (1991)

Frühgeborene

7,7–13,6 μg/l

Anästhesie bei Ductusarteriosus-Ligatur

Collins et al. (1985)

Erwachsene

0,6 μg/l

Postoperative Analgesie

Gourlay et al. (1988)

Schulkinder

1,1–1,5 μg/ml

Tumorschmerzen

Babul et al. (1995)

Schulkinder

H-3-G: 30–58 ng/ml 4,7 (1,9–8,9) ng/ml

PCA, Mukositisschmerz

Collins et al. (1996)

Neugeborene Säuglinge

26,2±22,5 ng/ml

Postoperative Analgesie

Olkkola et al. (1988)

Neugeborene Säuglinge

70–300 ng/ml

Sedierung unter apparativer Beatmung (ab 21 ng/ml zeigten 50% der Patienten eine ausreichende Sedierung, ab 300 ng/ml fand sich eine deutliche Zunahme von Nebenwirkungen)

Chay et al. (1992)

Klein- sowie Schulkinder

2–57 ng/ml

Analgesie

Kart et al. (1997b)

Kinder

64, 5±18 ng/ml

Analgesie bei chirurgischen Eingriffen

Dahlström et al. (1979)

Klein- und Schulkinder

10–20 mg/dl

Antipyrese

Moulenaar et al. (1979)

Gesunde, erwachsene Probanden

50

5

2

20

3–5

1–2

20

0,15–2

0,5–1

20

30–50 a

10–30 a

Kinder 6 Monaten), Novalgin oder Paracetamol sinnvoll.

⊡ Tab. 7.5. Beispiele analgetischer Konzepte auf der Basis von Lokal- und Regionalanästhesien Operationsort/-art

Lokal-/Regionalanästhesie

Weitere Analgetika

N. infraorbitalis

Paracetamol

Thorax

TEA, PCA

NSAID, Novalgin, Paracetamol

Schulter

Plexusanästhesie, ggf. PCA

Novalgin, Paracetamol

Arm, Hand

Plexusanästhesie, ggf. PCA

Novalgin, Paracetamol

Darmresektion

TEA, PCA

+ Opioide (epidural oder systemisch)

Appendektomie

Wundinfiltration

+ Opioide (epidural oder systemisch)

Nabelhernie

Wundinfiltration

Novalgin, Paracetamol

Inguinale Inzision

Kaudalanästhesie

Novalgin, Paracetamol

>20 kg KG

Ilioinguinalisblock (einseitig)

Novalgin, Paracetamol

Hüfte

Kaudalanästhesie, ggf. LEA, PCA

NSAID, Novalgin, Paracetamol + Opioide

Beine

Femoralis-/Ischiadicusblock, ggf. PCA

NSAID, Novalgin, Paracetamol

Füße

Distaler Ischiadikusblock

NSAID, Novalgin, Paracetamol

Kopf Lippenspalte

7

Obere Extremität

Abdomen

Untere Extremität

146

7.9

7

Kapitel 7 · Regional- und Lokalanästhesie

Schlussfolgerungen

Die zunehmende Anwendung von Regionalanästhesien im Kindesalter beruht zu einem großen Teil auf der gestiegenen Sensibilität gegenüber dem Faktor »Schmerz« im Kindesalter, zum anderen auf immer aggressiveren Operationstechniken bei immer kleineren Kindern. Ihre Verwendung in der klinischen Praxis beschränkt sich inzwischen nicht nur auf den perioperativen Bereich, sondern hat ihren Platz sowohl in der intensivmedizinischen Therapie als auch der chronischen Schmerztherapie gefunden (Hodgson et al. 2000; Lloyd-Thomas 1999; Wilson et al. 1997). Da sich in den vergangenen Jahren Material, Medikamente und Methoden in allen Altersgruppen verbessert haben, sind derartige Verfahren auch bei kleinen Kindern anwendbar. Jedoch bestehen in wesentlichen Aspekten der Anatomie, Physiologie und Psychologie grundsätzliche Unterschiede zwischen Erwachsenen und Kindern. Regeln und Standards für Regionalanästhesien können nicht automatisch von Erwachsenen auf Kinder übertragen werden. Unter Beachtung dieser Besonderheiten und Limitationen können Regionalanästhesieverfahren in allen Altersstufen ein sicheres und nützliches Element des anästhesiologischen Managements im Operationssaal und auf der Intensivstation sein (Bösenberg u. Ivani 1998). Im Einzelfall muss geprüft werden, welches Verfahren für welches Kind in dem eigenen Arbeitsbereich eingesetzt werden kann. Die Schwere des Eingriffs, der mögliche Nutzen für das Kind, die Infrastruktur eines Schmerzdienstes, Pflegekräfte, Eltern und Ärzte, die mit dem jeweiligen Verfahren umgehen können, helfen in der Auswahl des in Frage kommenden Verfahrens. Für den Fall von Komplikationen bei rückenmarknahen Katheterverfahren ist es unerlässlich, feste Algorithmen formuliert zu haben, diagnostische Einheiten (MRT, CT) und eine geeignete chirurgische OP-Einheit in kürzester Zeit zur Verfügung zu haben. Periphere Blockaden sind fast frei von schweren Nebenwirkungen und bilden daher auch als Einzeldosistechnik eine wesentliche Säule der perioperativen Schmerztherapie. Kombiniert mit systemisch applizierten Analgetika garantieren sie dem Kind ein schmerzfreies Erwachen aus der Narkose und eine schnelle Rückkehr zu den normalen Lebensgewohnheiten. Von den zentralen Nervenblockaden ist die Kaudalanästhesie die im Kindesalter am häufigsten durchgeführte Regionalanästhesie. Sie hat aufgrund des günstigen Risiko-Nutzen-Profils zu Recht einen

festen Platz in der perioperativen Schmerztherapie für Eingriffe unterhalb des Nabels. Kaudale Punktionen gewähren den einfachsten Zugang zum Epiduralraum und bieten bei Verwendung von Kathetern eine effektive Analgesie über mehrere Tage, sind aber aus hygienischen Gründen nicht unumstritten. Das Vorschieben eines kaudalen Katheters bis in lumbale oder thorakale Segmente ist ausschließlich bei Kindern 40°C besteht. Die Applikation eines Pflasters ist meist ausreichend; bei Kindern vor dem vollendeten 3. Lebensjahr ist die Applikation von mehr als 2 Pflastern innerhalb von 24 h kontraindiziert, bei Erwachsenen sollten nicht mehr als 4 Pflaster in 24 h aufgebracht werden. Aufgrund der antibakteriellen und antiviralen Eigenschaften von Lidocain ist eine Anwendung bei

232

Kapitel 12 · Schmerzreduktion bei Blutabnahmen und Injektionen

Applikation von Lebendimpfstoffen zum aktuellen Zeitpunkt nicht empfehlenswert, da darüber bisher nur unzureichende Daten vorliegen.

Rapydan® ist rascher wirksam und erreicht eine höhere Eindringtiefe als EMLA®. Die Vasodilatation am Applikationsort erleichtert theoretisch die Venenpunktion. Wegen schmaler Datenbasis ist eine abschließende Beurteilung nicht möglich, insbesondere sind die lokalen Nebenwirkungen des Tetracains noch nicht abzuschätzen (s. unten: »Ametop®«). Rapydan ist ab dem 3. Lebensjahr zugelassen und für Injektionen, Blutentnahmen und Anlage von Verweilkanülen anwendbar. Die Kosten eines Pflasters liegen ca. 3-fach über denen eines EMLA®-Pflasters.

Ametop®

12

Ein weiteres topisches Lokalanästhetikum ist Tetracain (Amethocain-Gel; Ametop® 4% bzw. 5%), das wie EMLA® angewandt wird (Lawson et al. 1995). Amethocain ist eine Esterverbindung. Esterverbindungen sind weniger stabil und leicht zu hydrolysieren. Im Körper werden sie durch die Cholinesterase und andere unspezifische Esterasen metabolisiert (Huang 2000). Es wird vermutet, dass Tetracain im Stratum corneum der Haut ein Depot bildet und von dort langsam ins umliegende Gewebe diffundiert (Russell 1997). Nebenwirkungen. Ametop® wird als sicheres Arzneimittel angesehen (O’Connor 1995; Woolfson u. Boston 1998). Im Vergleich mit EMLA® treten jedoch häufiger lokale Nebenwirkungen auf. Zur Möglichkeit einer Sensibilisierung und anaphylaktischer Komplikationen s. oben bei Rapydan®. Bei der lokalen Applikation von Ametop® werden nur mäßig erhöhte Serumspiegel von Tetracain gemessen (Russell 1997; Bryan u. Cunningham 2001). Bei bis zu 35% der behandelten Patienten treten als nicht behandlungsbedürftige Nebenwirkungen ein lokales Hautödem und -erythem sowie Juckreiz an der Applikationsstelle auf (Choy u. Warson 1999; Lawson et al. 1995; O’Connor 1995; Wongaprarasuk 1998). Schwere Hautreaktionen wurden vereinzelt beschrieben und bestehen in Blasenbildung mit anschließender schmerzhafter Hautablösung (Clarkson u. O’Donnell 1999; Wongaprarasuk 1998); eine Abheilung nimmt im Regelfall einige Wochen in Anspruch. Schwere Hautreaktionen treten meist kurz nach der Applikation auf und können

durch eine rasche Salbenentfernung in ihrem Ausmaß vermindert werden (Wongaprarasuk 1998). Anwendung. Wie EMLA® wird auch Ametop® unter einem Okklusionsverband appliziert; ein vorgefertigtes Pflaster ist im Handel nicht erhältlich. Die Zeit bis zum Erreichen einer ausreichenden Anästhesie ist mit 30–60 min (lt. Produktinformation 40 min) vergleichbar mit EMLA®, ggf. etwas kürzer. Die Wirkdauer beträgt 3–4 h (Boyd 2001; Choy u. Warson 1999; Wongaprarasuk 1998). Ametop® wird bisher v. a. in Nordamerika bei Venenpunktion und Verweilkanülenanlage eingesetzt. Einige Vergleichsstudien bescheinigen Ametop® eine höhere analgetische Potenz als EMLA®, andere zeigen eine vergleichbar gute Hautanalgesie (Boyd 2001; Choy u. Warson 1999; Nott 2001; Romsing u. Walther-Larsen 1999). Die Datenlage ist jedoch sehr dürftig. Die Studien weisen z. T. erhebliche methodische Mängel auf wie zu kurze Einwirkzeit, ungleiches Zeitintervall zwischen Entfernung des Lokalanästhetikums und Beginn der Prozedur, Verwendung nichtstandardisierter Schmerzmessverfahren und eine zu geringe Patientenzahl.

Ametop® ist rascher wirksam als EMLA®. Dies erleichtert die Anwendung im Alltag. Die höhere Nebenwirkungsrate – insbesondere die Sensibilisierungsgefahr und schwere allergische Hautreaktionen – ist jedoch kritisch gegenüber diesem Vorteil abzuwägen und dürfte einer Zulassung auf dem deutschen Markt entgegenstehen.

Ametop® ist in Deutschland nicht zugelassen. Das einzige zugelassene tetracainhaltige Präparat ist Gingicain D®, das aber nur zur Schleimhautanästhesie verwendet werden kann.

ELA-Max® (liposomale Verkapselung von Lidocain) ELA-Max® ist eine Creme mit einem Lidocaingehalt von 4–5 %. Über eine liposomale Verkapselung kann Lidocain die Epidermis überwinden. ELA-Max® wird für die Dauer von 30 min ohne Okklusion aufgetragen und ist in seiner analgetischen Wirkung vergleichbar mit EMLA®, wobei die minimal notwendige Einwirkzeit geringer ist (Bryan u. Cunningham 2001; Eremia 2000; Koppel u. Colemann 2000; Lawrence et al. 2002). Die kürzere Einwirkdauer wird in einigen Studien als deutlicher Vorteil gegenüber EMLA® gewertet (Eichenfield et al. 2002; Kleiber et al. 2002).

233 12.2 · Pharmakologische und technische Methoden der Schmerzreduktion

Auch die Nebenwirkungsrate ist vergleichbar mit der von EMLA® (Bryan u. Cunningham 2001; Lawrence et al. 2002). Eine Methämoglobinbildung wurde in den Studien nicht beobachtet. Da es sich bei ELA-Max® um ein relativ junges Präparat handelt, existieren erst wenige wissenschaftliche Daten. ELA-Max® ist bisher in Deutschland nicht zugelassen.

Iontophorese Mittels Iontophorese kann Lidocain in Verbindung mit Epinephrin nach intradermal verbracht werden. Diese nur in den USA zugelassene Methode bewirkt eine gute Anästhesie der behandelten Hautareale (DeCou et al. 1999; Kim et al. 1999) und gilt mittlerweile als sicher in der Anwendung (Rose et al. 2002; Squire u. Hissong 2000). Im direkten Vergleich mit EMLA® ist die analgetische Potenz größer, die Eindringtiefe mit 6 mm tiefer, die Applikationszeit kürzer und der Wirkeintritt schneller (10 min) (Squire u. Hissong 2000). Als Nebenwirkungen werden Kribbeln und Brennen während der Stromzufuhr beschrieben (Ipp et al 1989; Rose et al. 2002). Selten kommt es zu einem reversiblen Erythem oder zu oberflächlichen Verbrennungen an der Applikationsstelle (Huang 2000). Nachteilig sind die hohen Kosten des Applikationsgerätes, die zeit- und personalaufwendige Applikation und die Applikationsart: Die verkabelten Pflaster können Kinder verängstigen (Bryan u. Cunningham 2001). Die Applikationsfläche ist durch die Pflastergröße vorgegeben und manchmal zu gering. Eine Applikation an Handinnenfläche, vorgeschädigter Haut und unregelmäßigen Hautpartien ist nicht möglich (Squire u. Hissong 2000). 12.2.3

»Eisspray« (Chlorethan, WariActiv®)

Eine weitere effektive Methode der Schmerzreduktion – insbesondere bei der Entfernung von Hautwarzen – ist die Verwendung von Eisspray. Durch den Entzug von Verdampfungswärme wird die Haut gekühlt und anästhesiert. Bei Impfungen analgesiert Eisspray die Haut ebenso gut wie EMLA® und signifikant besser als »Placebo-Sprays« (Abbott 1995; Reis u. Holubkov 1997; Maikler 1991). Eine Anwendung bei Blutabnahmen oder Dauertropfanlagen wurde ebenfalls erfolgreich durchgeführt, Eisspray hatte hier eine der Placebo-Gruppe signifikant überlegene analgetische Wirkung (Davies u. Molloy 2006). Allerdings überwiegen im Vergleich zur Anwendung von

12

Ametop® als Pflaster die negativen Sensationen durch das Sprühen an sich (Davies u. Molloy 2006). Unerwünschte Wirkungen wie allergische Hautreizungen und Erfrierungen der Haut werden selten beobachtet. Das Einatmen von Chlorethan ist sorgfältig zu vermeiden, da Chlorethan an Herz, Niere und Leber toxisch wirken kann. Chlorethan ist leicht entzündlich. Der Vorteil gegenüber anderen Lokalanästhetika ist sein günstiger Preis und schneller Wirkeintritt. Die Aufsprühzeit beträgt nur 2–8 s, im Anschluss kann sofort die Intervention erfolgen. 12.2.4

Technische Ausführung

Einstichort Der zzt. bei Kindern 1 Jahr: 1–1,5 mg/kg

. . . ml × . . . . . . kg

. . . . . ml

Cave: Die Antagonisten Flumazenil und Naloxon können u.U. kürzer wirksam sein als die entsprechenden Agonisten. Arzt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Berechnungsdatum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

⊡ Abb. 13.1. Notfallkarte für Komplikationen während der Sedierung. Cave: Die Antagonisten Flumazenil und Naloxon können u. U. kürzer wirksam sein als die entsprechenden Agonisten, weshalb der Einsatz kontrovers diskutiert wird. (Nach Cravero et al. 2006)

⊡ Tab. 13.2. Empfehlung zur Nahrungskarenz vor Sedierung/Narkose Alter

Milchprodukte, Muttermilch

Feste Nahrung

Klare Flüssigkeiten

70% der Patienten innerhalb von 30 min wieder erholt (Parker et al 1997). Ähnlich gute Ergebnisse wurden unter einem vergleichbaren Regime auch von anderen Autoren publiziert (Marx et al. 1997). Durch die Kombination von Ketamin mit Propofol statt Midazolam lässt sich die Erholungszeit noch weiter verkürzen. Von der intramuskulären Applikationsweise [Dosis: 2–3 mg/kg KG S(+)-Ketamin] sollte nur ausnahmsweise Gebrauch gemacht werden (⊡ Tab. 13.4). Im »off label use« lässt sich Ketamin auch oral und rektal [Dosis: 5 mg/kg KG S(+)-Ketamin, Anschlagzeit 30–45 min] einsetzen, wenn das Legen eines intravenösen Zugangs äußert schwierig ist und ein nichtinvasiver Verabreichungsweg genutzt werden soll (Tobias et al. 1992). 13.4.5

Narkose

Erscheint auch eine tiefe Sedierung nicht ausreichend für die geplante Intervention oder muss die Intervention zu einer Operation ausgeweitet werden, sind

Regionalanästhesie und/oder Narkose indiziert. Bei Eingriffen außerhalb des Operationssaals haben sich die totalintravenösen Anästhesieverfahren unter Verwendung von Remifentanil oder Alfentanil zusammen mit Propofol oder die Kombination von Ketamin und Propofol besonders bewährt (Duce et al. 2000; Keidan et al. 2001; Mc Dowall et al. 1995; Morton 1998). Aus der Sicht betroffener onkologisch erkrankter Kinder und ihrer Eltern hat sich vielfach nur eine Allgemeinnarkose als ausreichend wirksam gegenüber schmerzhaften Eingriffen erwiesen (Zernikow et al. 2005); gerade bei diesen Kindern ist wegen des Stresses bei den häufig repetitiven diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen die Durchführung einer solchen Narkose auf der Station anstatt im Operationssaal vorteilhaft (Antmen et al. 2005; Jayabose et al. 2001; von Heijne 2004); adäquates Equipment und fachliche Kompetenz sind dabei selbstverständliche Voraussetzungen.

Schmerzhafte medizinische Eingriffe im Einzelnen

13.5

Die adäquate Wahl der Methode zur (Analgo-)Sedierung hängt ab von Alter, Einsichtsfähigkeit, Angst und Schmerzschwelle des Patienten sowie von den Randbedingungen der speziellen Maßnahme wie Ambiente, Grad der Ruhigstellung, Zeitdruck und Planbarkeit. ⊡ Tab. 13.5 und 13.6 geben eine Übersicht über Maßnahmen zur Stressreduktion bei verschiedenen Interventionen.

13 ⊡ Tab. 13.5. Vorschläge zur Analgesie und/oder Sedierung bei medizinischen Interventionen im Kindesalter Intervention

Altersgruppe Neonaten

Kleinkinder

Schulkinder

Jugendliche

Venenpunktion

Sucrose, Stillen EMLA®

Psychologische Methoden, EMLA®

Psychologische Methoden, EMLA®

–

Arterienpunktion

Sucrose, Stillen EMLA®

Psychologische Methoden, EMLA®

Psychologische Methoden, EMLA®

EMLA®

Fersenstich

Sucrose, Stillen i.v.-Entnahme

–

–

–

BZ-Stix

Sucrose, Stillen EMLA®

Psychologische Methoden, EMLA®

Psychologische Methoden, EMLA®

EMLA®

Lumbalpunktion

Sucrose, Stillen EMLA®

Psychologische Methoden, Midazolamprämedikation, EMLA®, LA-Infiltration

Psychologische Methoden, Midazolamprämedikation, EMLA®, LA-Infiltration

Psychologische Methoden, EMLA®, LA-Infiltration

▼

253 13.4 · Sedierende und analgosedierende Verfahren

13

⊡ Tab. 13.5. Fortsetzung Intervention

Altersgruppe Neonaten

Kleinkinder

Schulkinder

Jugendliche

Ventrikelpunktion

Sucrose, EMLA®

–

–

–

Blasenpunktion

Sucrose, EMLA® + LA-Infiltration

Psychologische Methoden, EMLA® + LA-Infiltration

Psychologische Methoden, EMLA® + LA-Infiltration

Psychologische Methoden, EMLA® + LA-Infiltration

Leberpunktion

Sucrose, EMLA® + LA-Infiltration

Psychologische Methoden, Midazolamprämedikation, EMLA® + LA-Infiltration

Psychologische Methoden, Midazolamprämedikation, EMLA® + LA-Infiltration

Psychologische Methoden, EMLA® + LA-Infiltration

Knochenmarkpunktion

Sucrose, Ketamin + Propofol

Psychologische Methoden, Midazolamprämedikation, Ketamin oder Narkose

Midazolam –Prämedikation, Ketamin oder Narkose

Midazolam – Prämedikation, Ketamin oder Narkose

Hautbiopsie

Sucrose, EMLA®

Psychologische Methoden, EMLA®

Psychologische Methoden, EMLA®

Psychologische Methoden, EMLA®

Muskel-PE

Sucrose, Narkose

Psychologische Methoden, Midazolamprämedikation, Narkose

Psychologische Methoden, Midazolamprämedikation, Narkose

Psychologische Methoden, Midazolamprämedikation, Narkose

Pleuradrainanlage

LA-Infiltration + Narkose

Psychologische Methoden, Midazolamprämedikation, Narkose

Psychologische Methoden, Midazolamprämedikation, Narkose oder Regionalanästhesie

Psychologische Methoden, Midazolamprämedikation, Narkose oder Regionalanästhesie

Verbandwechsel

Sucrose, Ketamin + Propofol

Psychologische Methoden, Midazolamprämedikation, Ketamin + Propofol

Psychologische Methoden, Midazolamprämedikation, Ketamin + Propofol

Midazolamprämedikation, Ketamin + Propofol

Primäre Wundversorgung

EMLA®, Ketamin + Propofol

Psychologische Methoden, Midazolamprämedikation, Ketamin + Propofol

Psychologische Methoden, Midazolamprämedikation, Ketamin + Propofol

Psychologische Methoden, Midazolamprämedikation, Ketamin + Propofol

Primäre Frakturversorgung

Narkose

Psychologische Methoden, Midazolamprämedikation, Narkose

Psychologische Methoden, Midazolamprämedikation, Narkose oder Regionalanästhesie

Psychologische Methoden, Midazolamprämedikation, Narkose oder Regionalanästhesie

Elektive Intubation

Alfentanil/Propofol oder Fentanyl/Etomidat + Relaxans

Psychologische Methoden, Alfentanil/Propofol oder Fentanyl/ Etomidat + Relaxans

Psychologische Methoden, Alfentanil/Propofol oder Fentanyl/Etomidat + Relaxans

Alfentanil/Propofol oder Fentanyl/Etomidat + Relaxans

CT-Untersuchung

Propofol oder Narkose

Psychologische Methoden, Propofol

Psychologische Methoden, Propofol

Psychologische Methoden, (Midazolam)

NMR-Untersuchung

Propofol oder Narkose

Psychologische Methoden, Propofol

Psychologische Methoden, Propofol

Psychologische Methoden, (Midazolam)

LA = Lokalanästhetikum.

254

Kapitel 13 · Schmerzhafte interventionelle Eingriffe

⊡ Tab. 13.6. Vorschläge zur Analgesie und/oder Sedierung bei Endoskopien im Kindesalter Intervention

Altersgruppe

Endoskopie

Neonaten

Schulkinder

Jugendliche

Psychologische Methoden, Midazolamprämedikation +

Psychologische Methoden, Midazolamprämedikation +

Psychologische Methoden, Midazolamprämedikation +

 flexibel

Narkose

Narkose

Narkose

Propofol

 starr

Narkose

Narkose

Narkose

Narkose

Gastroösophageal

Narkose

Narkose

Narkose

Propofol

Kolorektal

Narkose

Propofol

Propofol

Propofol

Tracheobroncheal

13

Kleinkinder

Die hier genannten Vorschläge unterscheiden sich teilweise von den Empfehlungen des amerikanischen Subcommitee on Management of Pain Associated with Procedures in Children with Cancer. Der wesentliche Unterschied betrifft die Verwendung von Midazolam bei Säuglingen und Kleinkindern in Kombination mit Opioiden, z. B. mit Morphinsulfat, in einer Dosierung von 0,05–0,1 mg/kg KG i.v., oder Fentanyl 0,001–0,002 mg/kg KG i.v. bei Knochenmarkpunktionen, Drainageanlagen und Inzisionen (Zeltzer et al. 1990). Ob diese amerikanischen Vorgehensweisen effizienter und sicherer sind als die hier empfohlenen, ist nur schwer zu beurteilen; im Hinblick auf Effizienz, Steuerbarkeit und Atmung dürfte Propofol gegenüber Midazolam vorteilhafter sein. Wenngleich mit Ausnahme des Ketamin die vorgestellten Sedativa keine analgetischen Eigenschaften haben, wird nicht nur in der Literatur empfohlen (Keidan et al. 2001; Sievers et al. 1991), sondern häufig auch in praxi versucht, durch Erhöhung der Sedativadosis ohne zusätzliche Analgetika eine Schmerzunterdrückung herbeizuführen. Eine solche Vorgehensweise ist jedoch unsinnig: Das Kind erfährt den Schmerz, wird jedoch nur daran gehindert, diesen zu kommunizieren. Die sich daraus entwickelnden postprozeduralen Verhaltensstörungen sind nicht abschätzbar. Außerdem werden unnötigerweise die Stressparameter gesteigert, erhöhte Sedativanebenwirkungsraten in Kauf genommen und zudem u. U. die prozedurale Qualität eingeschränkt. Auch eine Wachintubation bei Neonaten, wie vielfach geübt und in der angloamerikanischen Literatur beschrieben (Duce et al. 2000; Ziegler u. Todres 1992), ist inakzeptabel. Der Schlüssel für ein optimales Management eingriffsbedingter Schmerzen liegt in der analgetischen

Antizipation (Amerian Academy of Pediatrics 2001; Berry 1998). 13.6

Fazit

Im Interesse der jungen Patienten sollten sich Anästhesisten der Versorgung der Kinder bei schmerzhaften und/oder unangenehmen Interventionen nicht entziehen, sondern organisatorische Voraussetzungen treffen, damit eine sichere und komplikationsarme Durchführung von (Analgo-) Sedierung bzw. Allgemein- oder Regionalanästhesien gewährleistet wird (Malviya 1997); an situationsgerechten Behandlungsmethoden besteht kein Mangel.

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256

13

Kapitel 13 · Schmerzhafte interventionelle Eingriffe

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14

Postoperative Schmerztherapie W. Finke, G. Dubbel und R. Sittl

14.1

Einleitung

– 259

14.2

Schmerzerfassung im postoperativen Kontext – 259

14.3

Konzipierung der postoperativen Schmerztherapie – 260

14.4 14.4.1 14.4.2 14.4.3 14.4.4 14.4.5

Systemische postoperative Schmerztherapie – 262 Applikationswege – 262 Zulassungsgrenzen – 264 Analgetika – 264 Koanalgetika – 271 Adjuvante Medikation – 272

14.5

Organisation

14.6

Ausblick

14.7

Zusammenfassung

– 272

– 275 – 275

259 14.2 · Schmerzerfassung im postoperativen Kontext

14.1

Einleitung

Obwohl adäquate Behandlungsoptionen zur Verfügung stehen, sind Kinder schmerztherapeutisch unterversorgt (Bremerich et. al. 2001; Schechter 1989; Howard 2003). Dies gilt insbesondere für den postoperativen Schmerz (Stamer et al. 2005). Nicht nur in früheren Jahren war eine einseitige Interpretation neuroanatomischer Befunde, nach der ein Schmerzerleben bei ungeborenen Kindern bis zu einem Alter weit in die Säuglingsphase hinein aufgrund der Unreife des Nervensystems gar nicht oder nur eingeschränkt möglich sei, vorherrschend. Selbst heutzutage wird sie von vielen Behandelnden noch allzu gern übernommen (Lee et al. 2005; Derbyshire 2008). Ein Grund dafür mögen die vielfältigen Probleme bei der Schmerztherapie in dieser Altersgruppe sein, beispielsweise die fehlende Zulassung von Analgetika für Kinder sowie Unsicherheiten bei Schmerzerfassung, Anwendung von Medikamenten außerhalb der zugelassenen Indikation und hinsichtlich einer vom Erwachsenenalter abweichenden Pharmakokinetik und Pharmakodynamik. Inzwischen gibt es zahlreiche Belege, dass eine Schmerzwahrnehmung bereits vor der 25. Gestationswoche möglich ist (Reimann u. Kretz 2001; Schwarzer u. Zenz 2006; Wissenschaftlicher Beirat der Bundesärztekammer 1991). Signifikante funktionelle und strukturelle neurophysiologische Besonderheiten des Nervensystems von Neugeborenen und Kleinkindern lassen vermuten, dass diese nach einem schmerzhaften Reiz gleicher Stärke sogar mehr oder stärkere Schmerzen empfinden als Erwachsene (Anand 2000). Gleichzeitig mehren sich die Hinweise, dass der unbehandelte Schmerz u. a. die Wundheilung verzögert und darüber hinaus bei Frühgeborenen die Entwicklung der Schmerzwahrnehmung und des Verhaltens im späteren Leben negativ beeinflusst (Anand 1997; Taddio et al. 1995, 2002). Aus diesem Grund muss nicht nur aus ethischen, sondern auch aus medizinischen Gründen gefordert werden, dass Kinder, die einem operativen Eingriff unterzogen werden, unabhängig vom Alter neben einer Anästhesie auch eine adäquate postoperative Analgesie erhalten. Entsprechende Handlungsempfehlungen sowie eine S3-Leitlinie zur Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen, die auch die Belange des Kindesalters berücksichtigen, liegen inzwischen international (Howard et al. 2008a–e; Howard 2008a, b) und für den deutschsprachigen Raum vor (Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Schmerztherapie – DIVS 2008; Rakow et al. 2007).

14.2

14

Schmerzerfassung im postoperativen Kontext

Voraussetzung für eine effektive individuelle Schmerztherapie ist eine altersgerechte Schmerzmessung ( Kap. 5). Aufgrund der subjektiven Natur einer jeden Schmerzerfahrung gilt der verbale Selbstbericht bei Kindern (wie auch bei Erwachsenen) als Goldstandard der qualitativen und quantitativen Schmerzmessung (Zhou et al. 2008). Im Kontext postoperativer Schmerzen weist die Schmerzerfassung einige Besonderheiten auf. Grundsätzlich ist zu beachten, dass in der frühen postoperativen Phase selbst erwachsene Patienten unter der Restwirkung der Anästhetika oft kognitiv so beeinträchtigt sind, dass eine Quantifizierung der Schmerzintensität anhand einer visuellen Analogskala oder numerischen Ratingskala nicht möglich ist. Vor allem bei Kindern sind in der frühen postoperativen Phase neben validen Beobachtungsskalen Einfühlungsvermögen und Erfahrung bei der Schmerzerfassung und -beurteilung notwendig. ! Perioperativ wird die Schmerzbeurteilung durch die bei Kindern schwierige Differenzierung von Angst und Schmerz erschwert.

Gesichterskalen Für die Schmerzquantifizierung im Kindesalter stehen mehrere gut validierte Gesichterskalen zur Verfügung, deren Einsatz prinzipiell bereits ab dem 4. Lebensjahr möglich ist. Die Skala wird den Kindern präoperativ erklärt, obwohl zu diesem Zeitpunkt in der Regel keine Schmerzen vorliegen. Dieses präemptive Vorgehen mit nur kurzer Lernphase überfordert viele Kleinkinder oder junge Schulkinder – im Unterschied zu Kindern mit chronischen Schmerzen, die die Nutzung der Skala unmittelbar in der Anwendung erlernen. Experimentell konnte gezeigt werden, dass erst mit etwa 8 Jahren nahezu alle Kinder ohne verzögerte kognitive Entwicklung die Kodierung der Gesichterskala verstehen (Fanurik et al. 1998; Ghai et al. 2008). Die meisten Gesichterskalen sind nicht für den postoperativen Einsatz validiert worden; so wurden etwa die Skaleneigenschaften der Faces Pain Scale – revised ermittelt, indem gesunde Kinder Abbildungen mit schmerzhaften Ereignissen beurteilten (Bieri et al. 1990; Hicks et al. 2001). Nur die Oucher-Skala wurde auch beim Vorliegen postoperativer Schmerzen validiert (Beyer 1984). Sie besteht aus geschlechtsneutralen Photographien von Kindergesichtern mit unterschiedlich starkem Schmerzausdruck.

260

Kapitel 14 · Postoperative Schmerztherapie

Die Skala wurde zahlreichen Modifikationen und Revalidierungen unterzogen; sie ist für unterschiedliche Ethnien verfügbar. Allerdings unterliegt sie dem Copyright der Autoren, sodass für die Anwendung eine kostenpflichtige Lizenzierung erforderlich ist – ein Umstand, der einer breiten Nutzung entgegensteht. Zusammenfassend hat sich in der Praxis der Einsatz von Gesichterskalen bewährt, auch wenn diese nicht ausdrücklich für postoperative Schmerzen validiert wurden. Jenseits der frühen postoperativen Phase können sie bei Kindern ab etwa 6 Jahren erfolgreich eingesetzt werden. Die Faces Pain Scale – Revised nach Bieri und Hicks scheint am besten geeignet ( Anhang D).

14

Beobachtungsskalen Bei Kindern bis zum vollendeten 4. Lebensjahr, fremdsprachlichen Kindern, Kindern mit neurologischen Erkrankungen und einer globalen oder sprachlichen Entwicklungsverzögerung oder auch situativ bedingt durch Angst oder Befangenheit ist keine zuverlässige Selbsteinschätzung möglich. In dieser Situation muss auf die Fremdbeobachtung von schmerzassoziierten Verhaltensparametern zurückgegriffen werden. Verbale Äußerungen, Mimik und Körperbewegung sind jedoch nicht spezifisch für den Schmerz oder gar proportional zur Schmerzstärke – sie spiegeln nur das Schmerz- oder »Protestverhalten« des Kindes wider. Außerdem stehen für Säuglinge und Kleinkinder gegenwärtig keine Beobachtungsskalen zur Verfügung, die für die Zeit jenseits der frühen postoperativen Phase validiert wurden. Nach wie vor sind diese Kinder in erster Linie auf die Beurteilung durch ein gut geschultes und erfahrenes Kinderkrankenpflegepersonal angewiesen. Eine der ältesten, im englischen Sprachraum weit verbreitete und speziell für den postoperativen Schmerz validierte Beobachtungsskala ist CHEOPS – die Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (McGrath et al. 1985). Jedoch schon bald nach Einführung wurde feststellt, dass CHEOPS jenseits der frühen postoperativen Phase erheblich an Aussagekraft verliert (Beyer 1984). Ein deutschsprachiger Abkömmling von CHEOPS wurde in den 1990er-Jahren mit der Intention entwickelt, bei Säuglingen und Kleinkindern postoperative Schmerzen zu quantifizieren und von anderen Ursachen des Unbehagens zu differenzieren. Wie bei allen anderen Beobachtungsskalen wurde letzteres Ziel nicht erreicht und die Skala folgerichtig Kindliche Unbehagens- und Schmerz-Skala (KUSS) genannt ( Anhang C).Sie weist gute Validitäts- und Reliabilitätsparameter auf, die aber ebenfalls wie bei

CHEOPS nur für die frühe postoperative Phase gültig sind (Büttner u. Finke 2000). Die nachlassende Aussagekraft zeigt sich z. B. darin, dass ältere Kleinkinder verbal über anscheinend behandlungsbedürftige Schmerzen klagen, ohne dass KUSS einen Skalenwert von 4 (validierter Schwellenwert für Analgetikagabe in der frühen postoperativen Phase) erreicht. Ähnliche Einschränkungen hinsichtlich ihrer Validität gelten für die FLACC-Skala (»faces, legs, activity, cry, consolability«). Von Vorteil im klinischen Alltag ist ihre einfache und rasche Anwendbarkeit als universell einsetzbares Instrument (Willis et al.2003; Voepel-Lewis et al. 2008). Einige Skalen zur Erfassung postoperativer Schmerzen kombinieren Verhaltensitems mit Vitalparametern. Prototypischer Vertreter dieser Skalenart ist die Objective Pain Scale (OPS) (Hannallah et al. 1987). Allerdings erweisen sich Vitalparameter selbst im Aufwachraum – also in zeitlicher Nähe zur Operation – als wenig verlässliche Indikatoren des therapiebedürftigen Schmerzes (Finke et al. 1999). Auf ein apparatives Kreislaufmonitoring ausschließlich zur Schmerzerfassung sollte immer verzichtet werden. Die »Verkabelung« wird als hinderlich empfunden, und das Aufpumpen der Blutdruckmanschette stellt bereits einen Schmerzreiz dar. 14.3

Konzipierung der postoperativen Schmerztherapie

Das ursprünglich zur Therapie chronischer Schmerzen entwickelte WHO-Stufenschema kann auch als Grundlage eines postoperativen Analgesiekonzepts herangezogen werden. Im Unterschied zum chronischen Schmerz ist die Intensität des postoperativen Schmerzes in der Regel zu Beginn sehr stark und klingt im Verlauf des Heilungsprozesses ab. Dies bedeutet, dass man die WHO-Stufen im postoperativen Verlauf hinabsteigt. Entsprechend dem Stufenschema sollte bei der Verwendung von Opioiden auch ein Nichtopioid kombiniert werden. Im Rahmen der innerklinischen Behandlung braucht bei nachlassendem Wundschmerz nicht unbedingt vom Stufe-3- auf ein Stufe-2-Opioid gewechselt zu werden; eine Dosisreduktion des Stufe-3-Opioids ergibt möglicherweise ein besseres Wirkungs-Nebenwirkungs-Verhältnis (WHO Stufenschema  Kap. 15). So wie Allgemein- und Regionalanästhesie vor Einsetzen des Operationsschmerzes durchgeführt werden, sollte auch mit der postoperativen Schmerztherapie vor dem Erwachen aus der Narkose begonnen werden. Die zeitliche Abfolge richtet sich nach

261 14.3 · Konzipierung der postoperativen Schmerztherapie

der Zeit, die die Analgetika für Resorption und Umverteilung in das Effektkompartiment benötigen. Enteral zu applizierende Nichtopioide werden deshalb möglichst noch vor Operationsbeginn gegeben. Die intraoperative Analgesie wird zunehmend mit dem ultrakurz wirkenden Remifentanil gesteuert. Das abrupte Abklingen der Analgesie nach Beendigung der Remifentanilzufuhr erfordert die rechtzeitige Aufsättigung mit einem langwirkenden Opioid, um eine analgetische Lücke in der Aufwachphase zu vermeiden. Sowohl Morphin als auch Piritramid erreichen ihren maximalen Wirkspiegel erst etwa 30 min nach i.v.-Bolusapplikation (⊡ Abb. 14.1; Bouillon et al. 1999). Auf allen Stufen des WHO-Schemas kann die Verordnung von Koanalgetika (z. B. Spasmolytika, Glukokortikoide, Anxiolytika) und adjuvanter Medikation (z. B. Antihistaminika, Antiemetika, Laxanzien) erforderlich sein.

Neben Plexus- und rückenmarknahen Anästhesien sowie der Blockade größerer Nervenstränge bietet sich im Kindesalter die Blockade kleiner peripherer Nerven oder eine Infiltrationsanästhesie an ( Übersicht). Diese kostengünstigen und leicht zu erlernenden Verfahren besitzen eine hohe Erfolgsquote und werden üblicherweise nach Einleitung der Allgemeinanästhesie durchgeführt. Weitere einfach durchzuführende und effektive Verfahren stellen Leitungsanästhesien (z. B. Interkostalblockaden bei Thorakotomie) und Wundinstillation mit einem Lokalanästhetikum (z. B. bei der Leistenherniotomie) durch den Chirurgen dar (Machotta et al. 2003). Periphere Nervenblockaden zur intra- und postoperativen Analgesie ▬ Peniswurzelblock ▬ Ilioinguinalisblock ▬ Supra-/Infraorbitalisblock ▬ Blockade des N. auricularis magnus ▬ Blockade der Nn. occipitales minor et major ▬ Hand-/Fußblock

Lokal- und Regionalanästhesieverfahren Parallel zum WHO-Stufenschema für die systemische Analgesie haben sich Lokal- und Regionalanästhesieverfahren etabliert ( Kap. 7). Ihre Vorteile sind: ▬ Kombination von intra- und postoperativer Analgesie, ▬ bessere Analgesie, v. a. bei belastungsabhängigen Schmerzen, ▬ keine opioidtypischen Nebenwirkungen wie Atemdepression, Sedierung, Übelkeit, Pruritus, Obstipation.

100

Bei Verwendung von Bupivacain ist die Höchstdosis von 1,5–2 mg/kg KG zu beachten.

Einige Regionalanästhesieverfahren lassen sich als Kathetertechnik durchführen. Hierdurch kann z. B. die Mobilisation erleichtert und nach abdominellen Eingriffen das Wiedereinsetzen der Darmmotilität

obere Grenze untere Grenze zentrales Kompartiment Effekt-Kompartiment

80 Konzentration / ng · l -1

14

60

40

20

0 0

1

2

3 Zeit / h

4

5

6

⊡ Abb. 14.1. Plasma- und Wirkspiegelverlauf nach Applikation eines Piritramid-i.v.-Bolus von 100 μg/kg KG (entspricht ca. 7,5 mg/70 kg KG). Grundlage der Simulation sind pharmakokinetische Daten von Bouillon et al. (1999). Die Aufsättigungsdosis erzeugt einen maximalen Effektspiegel nach ca. 30 min

262

Kapitel 14 · Postoperative Schmerztherapie

beschleunigt werden (Sympathikolyse). Kathetertechniken sind mit einem erhöhten Betreuungsaufwand verbunden und setzen einen etablierten Schmerzdienst voraus. Periduralanästhesie Die Periduralanästhesie kommt bei Kindern und Jugendlichen bei großen abdominellen, thorakoabdominellen und urologischen Eingriffen zum Einsatz, insbesondere bei vorbestehenden chronischen Erkrankungen der Atmungsorgane (Mukoviszidose) oder des Muskuloskelettalsystems. Bei orthopädischen Operationen an den unteren Extremitäten mit der Notwendigkeit postoperativer Physiotherapie sollte ebenfalls eine Periduralanästhesie in Betracht gezogen werden. Bei Amputationen der unteren Extremität beugt eine Periduralanästhesie der Entwicklung von Phantomschmerzen vor. Eine Periduralanästhesie ist auch eine gute Wahl bei schweren Verletzungen der unteren Extremität mit häufigen postoperativen Verbandswechseln. Ein wesentlicher Nachteil der Schmerztherapie mit Periduralkathetern liegt darin, dass bei Kindern unter 12 Jahren in der Regel der Katheter in Narkose oder Analgosedierung gelegt werden muss. Bei Neugeborenen und Säuglingen kann der Periduralkatheter über den kaudalen Zugangsweg bis in die obere Lumbalregion vorgeschoben werden, wobei eine kaudothorakale Katheteranlage nicht immer gelingt ( Kap. 7).

14

14.4

Systemische postoperative Schmerztherapie

14.4.1

Applikationswege

Während bei chronischen Schmerzen nichtinvasive Applikationswege (oral, transdermal) bevorzugt werden, eignet sich bei akuten und postoperativen Schmerzen die i.v.-Applikation über den in der Regel vorhandenen venösen Zugang am besten: Nur die intravenöse Gabe gewährleistet die bei starken Schmerzen erforderliche kurze Latenz bis zum Wirkbeginn und ermöglicht auch eine zuverlässige, engmaschige Titration bis zur erwünschten Schmerzarmut. Die Fortführung der postoperativen Schmerztherapie im häuslichen Bereich ist dagegen nur über die orale oder rektale Route praktikabel. Viele Analgetika sind zur intramuskulären Applikation zugelassen. Im Rahmen der Kinderschmerztherapie ist eine i.m.-Injektion generell abzulehnen

(Hünseler et al. 2005): Jede i.m.-Applikation erfordert eine schmerzhafte Punktion, eine Titration des Analgetikums ist nicht praktikabel. Zudem ist die i.m.-Injektion bei nicht kooperativen Kindern mit erhöhten Risiken verbunden: Verletzungen, Nadelbruch, Infektion durch beeinträchtigte Sterilität und versehentliche intravasale Injektion. Kinder neigen dazu, therapiebedürftige Schmerzen lieber zu ertragen, als dass sie eine i.m.-Injektion akzeptieren. Auch für die s.c.-Bolusinjektion von Schmerzmitteln gibt es im Kindesalter keine Indikation, allenfalls kommt im Einzelfall eine kontinuierliche s.c.-Infusion in Betracht. Problematisch kann ein verzögertes Einsetzen einer Atemdepression (bis zur Apnoe) sein, wenn nach s.c.-Applikation von Opioiden das Subkutangewebe nach anfänglicher Kreislaufzentralisation infolge einer Volumentherapie wieder adäquat perfundiert ist (Wolf et al. 1995). Für Piritramid kann gezeigt werden, dass die mit der i.m.- oder s.c.-Injektion beabsichtigte Wirkverlängerung nicht stattfindet, sondern der Wirkbeginn hinausgezögert wird (⊡ Abb. 14.2).

PCA Nach Eingriffen, die mit stärkeren und anhaltenden postoperativen Schmerzen verbunden sind (intraabdominelle, intrathorakale, retroperitoneale sowie große orthopädische Eingriffe), ist die patientenkontrollierte Analgesie (PCA) mit einem Opioid zu erwägen. Im Vergleich zur Applikation nach festem Zeitschema ermöglicht die PCA den individuell besten Kompromiss zwischen Analgesie und Opioidnebenwirkungen. Das Verfahren kann bereits ab dem Vorschulalter eingesetzt werden, ein verbreitetes Kriterium ist die Fähigkeit, eine Spielekonsole (»Gameboy-fähig«) bedienen zu können (Dosierungen s. unten). Allerdings erfordert der PCA-Einsatz eine regelmäßige Betreuung durch geschultes Fachpersonal. Ein Akutschmerzdienst (ASD) sollte ein optimales Analgesieregime festlegen und überwachen, um nicht zuletzt drohende Komplikationen frühzeitig erkennen zu können (Überwachungsprotokoll  Kap. 10). Die Überwachung der PCA-Therapie wird durch das Pflegepersonal der Allgemeinstationen durchgeführt. Ein Überwachungsprotokoll sollte festlegen, welche Parameter wie häufig erhoben und dokumentiert werden sollten. Folgende Parameter sollten erfasst werden: ▬ Schmerzwert in Ruhe und unter Belastung, ▬ Sedierungsgrad, ▬ Atemfrequenz, ▬ Sauerstoffsättigung.

263 14.4 · Systemische postoperative Schmerztherapie

14

Boli ausgelesen werden. Einige Modelle geben ein Protokoll mit den genauen Abrufzeiten aus. Die Auslöser sind so leichtgängig, dass sie selbst von Kleinkindern bedient werden können. Mechanische Einmalpumpen besitzen ein festes Bolusvolumen (meist 0,5 ml) und eine feste Sperrzeit (meist 5 min). Die Vorbereitungen erfordern insgesamt weniger Aufwand, eine Gerätewartung entfällt. Ablesbar ist nur die verbrauchte Menge. Die Bolusdosis lässt sich durch eine entsprechende Verdünnung steuern. Der Auslösemechanismus erfordert deutlich mehr Kraft als bei elektronischen Pumpen. Kinder sind ab dem Alter von etwa 10 Jahren in der Lage, die Einmalpumpen zu bedienen. Die Kosten des Verbrauchsmaterials sind bei beiden Konzepten vergleichbar.

Zur Erfassung der Sauerstoffsättigung muss standardmäßig ein Pulsoxymeter zur Verfügung gestellt werden, das am Bett des Patienten verbleibt. Die Richtlinien des ASD müssen die Dokumentationsintervalle festlegen (⊡ Abb. 14.3;  Kap. 10). Die auf dem Markt verfügbaren Geräte mit elektronischer Steuerung lassen sich für die Erfordernisse aller Altersgruppen programmieren. Die Geräte erlauben die Einstellung des Bolusvolumens und einer Sperrzeit zwischen 2 Boli sowie eine Begrenzung der Boluszahl innerhalb von 1 und 4 h. Zusätzlich lässt sich eine kontinuierliche Basalrate einstellen, was allerdings für die postoperative Analgesie i. Allg. nicht empfohlen wird. Zur Optimierung der Therapie kann die Anzahl der effektiv und vergeblich abgerufenen

100 obere Wirkschwelle untere Wirkschwelle Wirkspiegel nach i.v.-Gabe Wirkspiegel nach i.m.-Gabe Wirkspiegel nach s.c.-Gabe

-1 Konzentration / ng · l

80

60

40

20

0 0

1

2

3

4

5

6

Zeit / h

Zeitraum I

Zeitraum II

OP

4h

Zeitraum III 2h

1h

⊡ Abb. 14.2. Wirkspiegelverläufe nach i.v.-, i.m.- und s.c.Gabe von Piritramid 100 μg/ kg KG. (Simulation mit pharmakokinetischen Daten von Bouillon et al. (1999) und Lussi et al. (1991)

variable Zeit

⊡ Abb. 14.3. Postoperative Überwachungsintervalle einer pädiatrischen PCA-Therapie nach Schiessl et al. (2007). Die Überwachung und ihre Dokumentation soll in den ersten 4 h nach

4 h Messintervall

40 h

Zeitdauer

Anschluss der PCA-Pumpe stündlich (Zeitraum 1) und bis 8 Uhr des folgenden Tages 2-stündlich (Zeitraum 2) erfolgen, danach bis zum Abschluss der PCA-Therapie 4-stündlich (Zeitraum 3)

264

Kapitel 14 · Postoperative Schmerztherapie

14.4.2

Zulassungsgrenzen

Zahlreichen Arzneimitteln fehlt eine Zulassung für das Kindesalter, ohne dass Alternativpräparate verfügbar sind. Deshalb sind es pädiatrisch tätige Ärzte in stärkerem Maße als ihre vorwiegend Erwachsene behandelnden Kollegen gewohnt, Medikamente unterhalb der zugelassenen Altersgrenze und auch außerhalb der zugelassenen Indikation zu verordnen (Conroy u. Peden 2001). Wir berücksichtigen diese Altersgrenzen, wenn die Substanzen prophylaktisch, z. B. vor Anästhesieende, appliziert werden sollen. Nichtopioide. Die Zulassungsgrenzen häufig verwendeter Nichtopioide sind in ⊡ Tab. 14.1 zusammengefasst. Opioide. Für die meisten μ-Agonisten der WHOStufe III (z. B. Morphin, Piritramid, Fentanyl) besteht keine untere Altersgrenze der Zulassung, allerdings eine Anwendungsbeschränkung für Kinder unter 1 Jahr. Selbst unter der für Säuglinge geforderten strengen Indikationsstellung ist die Gabe dieser potenten Opioide zur Therapie postoperativer Schmerzen i. Allg. gerechtfertigt. Opioide der WHO-Stufe II (z. B. Tramadol) sind erst für Kinder ab 1 Jahr zugelassen. 14.4.3

Analgetika

Nichtopioide Paracetamol In seinen enteralen Applikationsformen ist Paracetamol eines der wenigen Nichtopioide, die keine untere Altersgrenze zur Zulassung haben. Paracetamol spielt

in Deutschland traditionell eine große Rolle. Allerdings sind die Angaben zur analgetischen Potenz im Vergleich zu den nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAID) uneinheitlich (McQuay et al. 1997; Romsing et al. 2001). Postoperativ erwies sich Paracetamol als Monotherapeutikum meist als ineffektiv (Mantzke u. Brambrink 2002). Generell sollte es nur bei leichten Schmerzen eingesetzt werden. Nach rektaler Gabe wird der maximale Plasmaspiegel aufgrund langsamer und variabler Resorption über die Rektumschleimhaut erst nach 2–3 h erreicht (Anderson et al. 1999). Ist der rektale Einsatz vorgesehen, empfiehlt sich bei kürzeren Eingriffen die bereits präoperative Gabe. Die Bioverfügbarkeit schwankt erheblich, sodass eine deutlich höhere Aufsättigungsdosis zur Erzielung eines vergleichbaren Plasmaspiegels als bei oraler Gabe erforderlich ist. Diese geht in vollem Umfang in die Tageshöchstdosis ein (⊡ Tab. 14.3). Arana et al. (2001) empfehlen eine Dosisreduktion bei Frühgeborenen und jungen Säuglingen (⊡ Tab. 14.3). Die therapeutische Breite ist gering. Die altersadaptierte maximale Tagesdosis unabhängig vom Applikationsmodus weicht nach neueren pharmakokinetischen Erkenntnissen erheblich von den früher verwendeten Dosierungen ab (⊡ Tab. 14.3). Die Verabreichung sollte nur kurzzeitig erfolgen – für maximal 48–72 h –, da ansonsten das Hepatotoxizitätsrisiko unkalkulierbar wird. Allerdings können nicht nur bei zu langer Anwendung oder Überdosierung, sondern nach neueren Erkenntnissen auch bereits bei kürzerer als der bisher empfohlenen maximalen Anwendungsdauer von 72 h postoperativ oder auch bei »normaler« Tagesdosis durch eine multifaktorielle Toxizität mit Erschöpfung

14 ⊡ Tab. 14.1. Untere Alters- bzw. Gewichtsgrenzen der Zulassung Analgetikum

Applikationsweg

Untere Alters- oder Gewichtsgrenze

Paracetamol

rektal, oral

Keine

i.v.

38. SSW (»reifes Neugeborenes«), im 1. Lebensjahr oder bis ca. 10 kg KG Dosishalbierung erforderlich ( Kap. 15 und 16)

oral

8 Monate

i.m.

3 Monate oder 5 kg KG

i.v.

1 Jahr

Ibuprofen

rektal, oral

3 Monate oder 6 kg KG

Diclofenac

rektal, oral

6 bzw. 15 Jahre (abhängig vom Hersteller)

Ketamin, Esketamin

i.v., i.m.

Keine

Metamizol

14

265 14.4 · Systemische postoperative Schmerztherapie

hepatischer Glutathionspeicher (Nahrungskarenz!) die entstehenden hochreaktiven Metabolite zu einem toxischen Leberversagen führen (Squires 2006; American Academy of Pediatrics u. Committee on Drugs 2001). Für Kinder in reduziertem Allgemeinzustand und mit Virusinfektionen sollte daher eine reduzierte maximale Tagesdosis in Betracht gezogen werden. Die i.v.-Präparation von Paracetamol scheint eine bessere Analgesie zu gewährleisten als Tabletten oder Zäpfchen. Optimal ist eine Kurzinfusion über 10–15 min, längere Infusionszeiten sind jedoch auch wirksam. Bemerkenswert ist, dass Paracetamol seine maximale Wirkung nach i.v.-Applikation erst nach 1–2 h erreicht (Lönnqvist u. Morton 2005). Der Hersteller empfiehlt die Umstellung auf enterale Ap-

plikationsformen, sobald dies möglich ist. Die Tageshöchstdosen sind bei intravenöser Applikation niedriger als bei enteraler Applikation (⊡ Tab. 14.4). Das Einhalten der altersabhängigen Tageshöchstdosis sowie die maximale Dauer der Therapie nahe der Höchstdosis müssen aufmerksam überwacht werden. Dabei darf auch der Paracetamolgehalt parallel verabreichter Mischpräparate (z. B. Talvosilen) nicht übersehen werden. Wird bei frisch aufgenommenen Patienten eine Analgesie mit Paracetamol erwogen, sollte zunächst eruiert werden, wie viel Paracetamol bereits vor Aufnahme eingenommen wurde. Ein versehentliches Überschreiten der Höchstdosis geschieht keineswegs selten. Bei vorbestehender Leberschädigung ist Paracetamol kontraindiziert.

⊡ Tab. 14.2. Paracetamol – enterale Gabe jenseits des Neugeborenenalters Einzeldosis rektal

Aufsättigung

30–45 mg/kg KG

Erhaltung

15–25 mg/kg KG

Einzeldosis oral Tageshöchstdosis

Wirkungsmaximum

15–25 mg/kg KG (Maximal über 72 h, dann Dosisreduktion oder Wechsel des Analgetikums)

3. Lebensmonat: 90 mg/kg KG/Tag (Spannweite in der Literatur: 70–100 mg/kg KG/Tag)

Wirkdauer

3–6 h

Dosisintervall

4–6 h

⊡ Tab. 14.3. Dosierschema für Paracetamol im Neugeborenen- und Säuglingsalter Oral

Rektal

Oral und rektal

Sättigungsdosis

Erhaltungsdosis

Applikationsintervall

Sättigungsdosis

Erhaltungsdosis

Applikationsintervall

Maximale Tagesdosis

Therapiedauer bei maximaler Dosis

[mg/ kg KG]

[mg/ kg KG]

[h]

[mg/ kg KG]

[mg/ kg KG]

[h]

[mg/ kg KG]

[h]

Frühgeborenes 28–32 SSW

20

15

12

20

15

12

35

≤48

Frühgeborenes 32–36 SSW

20

20

8

30

20

8

60

≤48

Säugling 0–3 Monate

20

20

8

30

20

8

60

≤48

Säugling >3 Monate

20

15

4–6

40

20

6

90

≤72

Alter

266

Kapitel 14 · Postoperative Schmerztherapie

⊡ Tab. 14.4. Paracetamol als i.v.-Infusion Dosierung laut Produktinformation (weitere Dosisempfehlungen  Kap. 15; ⊡ Tab. 15.1)

Reife Neugeborene und Säuglinge bis 1 Jahr

7,5 mg/kg KG

Kleinkinder ab 1 Jahr (oder 10 kg KG)

15 mg/kg KG

Dosisintervall Tageshöchstdosis

mindestens 6 h Reife Neugeborene und Säuglinge bis 1 Jahr

30 mg/kg KG/Tag

Kleinkinder ab 1 Jahr (oder 10 kg KG)

60 mg/kg KG/Tag

Maximale Therapiedauer mit Tageshöchstdosis

Metamizol Metamizol wirkt analgetisch, antiphlogistisch, antipyretisch und spasmolytisch. Darüber hinaus besitzt es eine gering hemmende Wirkung auf die Thrombozytenaggregation (Graff et al. 2007). Es eignet sich besonders zur Therapie viszeraler Schmerzen, nach Abdominaleingriffen und Operationen des Harntrakts. Eine metamizolinduzierte Agranulozytose wird im deutschsprachigen Raum sehr selten beobachtet; epidemiologische Daten für das Kindesalter liegen nicht vor (Lehmann u. Reinhold 2004). Die Bioverfügbarkeit liegt bei etwa 90%, sodass die Dosierung unabhängig von der Applikationsform ist (⊡ Tab. 14.5). Die Zulassung ist auf starke Schmerzen beschränkt.

14

Nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAID) Für das Kindesalter sind nur die unspezifischen Zyklooxygenasehemmer Ibuprofen und Diclofenac zugelassen. Nichtsteroidale Antiphlogistika wirken analgetisch, antiphlogistisch und antipyretisch. Sie eignen sich besonders zur Analgesie bei Schmerzen am Stütz- und Halteapparat. Wegen ihrer stark hemmenden Wirkung auf die Thrombozytenaggregation sollten sie bei erhöhter Blutungsgefahr (Eingriffe an parenchymatösen Organen, auch Tonsillektomie) zurückhaltend eingesetzt werden (Moiniche et al. 2003). Der Einfluss der Gabe von COX-I- und -II-Hemmern auf die Inzidenz relevanter Blutungen nach Tonsillektomien ist noch nicht abschließend geklärt: Eine Cochrane-Analyse kommt zu dem Ergebnis, dass das Risiko relevanter Blutungen nach Tonsillektomie durch NSAID nicht erhöht wird (Cardwell et al. 2005; Moniche et al. 2003; Krishna et al. 2003; Jeyakumar et al. 2008). Wird eine Regionalanästhesie durchgeführt, werden diese Substanzen erst postoperativ eingesetzt. Ist eine mehrtägige Behandlung mit Zyklooxygenasehemmern erforderlich, sollte eine Ulkusprophylaxe erwogen werden.

72 h, dann Dosisreduktion oder Wechsel des Analgetikums

⊡ Tab. 14.5. Metamizol Einzeldosis

10–20 mg/kg KG (Kurzinfusion, oral, rektal)

Wirkungsbeginn

5–10 min (i.v.)

Wirkungsmaximum

Nach 15 min (i.v.)

Wirkdauer

3–6 h

⊡ Tab. 14.6. Diclofenac Sättigungsdosis

1 mg/kg KG oral oder rektal

Erhaltungsdosis

0,5 (–1) mg/kg KG oral oder rektal

Tageshöchstdosis

2 mg/kg KG/Tag (Herstellerangabe; im englischsprachigen Schrifttum werden für das Kindesalter meist 3 mg/ kg KG/Tag genannt)

Wirkdauer

8–12 h

Anders als beim Erwachsenen ist die Bioverfügbarkeit von Diclofenac im Kindesalter nach rektaler Applikation höher als nach oraler Gabe (van der Marel et al. 2004). Einzelheiten zur Dosierung sind in ⊡ Tab. 14.6 aufgeführt. Ibuprofen steht als »Fiebersaft« in schmackhafter (!) Form und in Zäpfchenform ab einem Alter von 6 Monaten zur Selbstmedikation zur Verfügung und ist vielen Eltern geläufig. Für die ärztliche Verordnung ist Ibuprofen bereits ab 3 Monaten zugelassen. Im Vergleich zum Erwachsenen wird Ibuprofen im Kindesalter besser über die Rektumschleimhaut re-

267 14.4 · Systemische postoperative Schmerztherapie

14

sorbiert. Maximale Plasmaspiegel werden nach 1–2 h erreicht (⊡ Tab. 14.7; Kyllonen et al. 2005). Es liegen Hinweise vor, dass die Kombination von Ibuprofen mit Paracetamol eine bessere postoperative Analgesie bewirkt als eine Monotherapie mit Paracetamol, wobei eine Überlegenheit zur Monotherapie mit Ibuprofen (oder anderen NSAID) weniger deutlich ist (Pickering et al. 2002; Viitanen et al. 2003).

in eine Einmalspritze aufgezogen und ein Rektalapplikator auf den Luer-Ansatz gesteckt (⊡ Abb. 14.4). Die Dosierung von Esketamin zur postoperativen Schmerztherapie ist ⊡ Tab. 14.8 zu entnehmen; bei Verwendung des Razemats ist die Dosis um 50–100% zu steigern.

Esketamin Ketaminrazemat sowie sein S(+)-Enantiomer Esketamin sind Allgemeinanästhetika, die bei subanästhetischer Dosierung stark analgetisch wirken, ohne das Bewusstsein zu beeinträchtigen. Sie eignen sich besonders zur Behandlung von Schmerzen an Extremitäten, bei Frakturen und Verbrennungen, weniger bei viszeralen Schmerzen. Ketamintypische Nebenwirkungen (Hypersalivation, psychotrope Wirkungen, Anstieg von Blutdruck, Puls, intrakraniellem Druck und pulmonalvaskulärem Widerstand) treten im niedrigen, nur analgetisch wirksamen Dosisbereich selten auf. Die i.m.-Applikation von (Es-)Ketamin ist im Kindesalter zugelassen, kommt aber allenfalls zur Einleitung einer Notfallanästhesie in Betracht. Bei jungen Säuglingen lässt sich nach kleineren Eingriffen eine Opioidgabe vermeiden, indem man Esketamin rektal appliziert; die Wirkung hält etwa 1 h an (Pedraz et al. 1989). Hierzu wird die Injektionslösung

Allgemein wird empfohlen, sich bei der Erarbeitung eines Analgesiekonzepts zur postoperativen Analgesie auf wenige Opioide zu beschränken und eine Substanz als Standardpräparat zu verwenden. Dies fördert die Sicherheit aller an der postoperativen Schmerztherapie beteiligten Berufsgruppen im Umgang mit diesem Opioid. In den ersten Lebensmonaten ist die Elimination der μ-Agonisten verzögert und variiert interindividuell sehr stark ( Kap. 6). Gleichzeitig ist die atemdepressive Wirkung verstärkt und das Apnoerisiko erhöht. Junge Säuglinge mit opioidpflichtigen Schmerzen sollten bis 24 h nach der letzten Gabe kontinuierlich überwacht werden. Wenn es der Eingriff zulässt, ist ein regionalanästhetisches Verfahren zur perioperativen Analgesie vorzuziehen. Die Diskussion um die parallele Verwendung von reinen μ-Agonisten und partiellen Antagonisten ist nicht abgeschlossen. Die Beschränkung auf reine μ-Agonisten hat den Vorteil einer einheitlichen Möglichkeit zur Antagonisierung. Weltweit ist Morphin das am meisten verwendete Opioid zur postoperativen Analgesie, in Deutschland wird überwiegend Piritramid verwendet.

⊡ Tab. 14.7. Ibuprofen Sättigungsdosis

10 mg/kg KG oral oder rektal

Erhaltungsdosis

5–10 mg/kg KG oral oder rektal

Tageshöchstdosis

30 mg/kg KG/Tag

Wirkdauer

6–8 h

Opioide

Morphin Morphin besitzt neben seinem μ-rezeptorspezifischen Wirkungsspektrum eine euphorisierende und stark sedierende Komponente. Besonders in der frühen postoperativen Phase muss nach Morphinapplikation mit Blutdruckabfällen aufgrund einer Histaminaus-

⊡ Tab. 14.8. Esketamin zur postoperativen Analgesie i.v-Bolus

Initial

0,125–0,25 mg/kg KG

Weitere Dosen

0,125 mg/kg KG

Rektal (»off label route«)

0,5–1 mg/kg KG

Wirkungsbeginn

Nach 2–3 min (i.v.)

Wirkungsmaximum

Nach 5 min (i.v.)

Wirkdauer

15–30 min (i.v.)

268

Kapitel 14 · Postoperative Schmerztherapie

schüttung gerechnet werden. Daten zur klinischen Anwendung sind in ⊡ Tab. 14.9 zusammengefasst. Piritramid Die breite postoperative Anwendung von Piritramid in Deutschland ist umgekehrt proportional zur Menge an vorhandenen wissenschaftlichen Daten, die zudem fast ausschließlich aus Deutschland stammen (Muller et al. 2006). In vielen anderen Ländern (z. B. der Schweiz) ist es nicht zugelassen. Sein Wirkungsspektrum ist dem des Morphins sehr ähnlich, es verursacht aber keine relevante Histaminausschüttung. Im Erwachsenenalter hat Piritramid die gleiche analgetische Potenz wie Morphin. Wie auch von anderen Opioiden bekannt, ist die Elimination von Piritramid bei Neugeborenen individuell stark variierend verzögert (Borucki et al. 2004). Piritramid eignet sich nicht zur enteralen Applikation. Die ursprünglich aus Tierversuchen abgeleitete Aussage, es wirke weniger emetisch, ließ sich bei erwachsenen Patienten empirisch nicht bestätigen (Breitfeld et al. 2003). Piritramid sollte wegen seines sauren pH-Wertes nicht gemeinsam mit anderen Medikamenten verab-

14

⊡ Abb. 14.4a, b. Rektalapplikatoren. a Einmalrektalapplikator für Säuglinge und Kleinkinder (links; Hersteller: A. von Brand, Morgenstraße 1a, 55527 Budenheim) und Rektalapplikator für Schulkinder (rechts; Hersteller: Sedat, 135 route Neuve, 69540 Irigny, Frankreich). b Einmalspritze mit Rektalapplikator

a

reicht werden; z. B. ist eine Mischinfusion mit Metamizol wegen Inkompatibilität nicht möglich (Pecar u. Dirks 1995). Piritramid weist eine hohe Plasmaeiweißbindung auf, zudem ist seine Wirkung vom pH-Wert abhängig. Daten zur klinischen Anwendung sind ⊡ Tab. 14.10 zu entnehmen. Zur exakten Dosierung verdünnen wir Piritramid auf 1 mg/ml. Damit wird auch der häufig auftretende Injektionsschmerz bei Bolusgabe gemildert. Nach Operationen mit Blut- und Eiweißverlusten und bei azidotischer Stoffwechsellage ist eine Dosisreduktion bzw. eine Titration in kleinen Schritten erforderlich (Wiesner et al. 1999). Generell weisen Opioide eine erhebliche Variabilität des individuellen Bedarfs auf. Empirisch ermittelte Dosis-Wirkungs-Beziehungen legen zur postoperativen Analgesie mit Piritramid eine initiale Mindestdosis von 5 mg für erwachsene Patienten nahe, dies entspricht etwa 70 μg/kg KG (Bouillon et al. 1999). Mit dieser Dosis wird die untere Wirkschwelle im Mittel knapp erreicht und die obere Wirkschwelle (oberhalb der sich die Wirkungs-Nebenwirkungs-Relation verschlechtert) mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht überschritten. Rechtzeitig vor Anästhesieende

b

⊡ Tab. 14.9. Morphin Dosierung

i.v. (Titration)

0,025 mg/kg KG

Oral

0,2–0,3 mg/kg KG

Wirkungsbeginn

Nach 1–3 min (i.v.)

Wirkdauer

2–4 h

Wirkungsmaximum

ca. 30 min

269 14.4 · Systemische postoperative Schmerztherapie

14

weise auf opioidpflichtige Schmerzen vor, kann es im Aufwachraum mitunter günstiger sein, mit dem kurz wirkenden und deutlich geringer sedierenden Fentanyl zu titrieren (0,5 μg/kg KG). Diese Patienten benötigen eine verlängerte Betreuung im Aufwachraum. Bei Einsatz einer patientenkontrollierten Analgesie (PCA) mit Piritramid verwenden wir unabhängig vom Alter des Patienten und der Pumpenart – elektronisch/mechanisch ( Kap. 14.4.1 »Applikationswege«) ein Bolusvolumen von 0,5 ml und eine Sperrzeit von 5 min. Für eine Bolusdosis von 20 μg/ kg KG wird 1 mg/kg KG Piritramid auf 25 ml (oder 2 mg/kg KG auf 50 ml) verdünnt. Bei Verwendung einer programmierbaren Pumpe wird die Boluszahl auf 12 in 4 h begrenzt (⊡ Tab. 14.11). Entscheidend für das Funktionieren des PCAKonzepts ist eine Aufsättigung mit dem verwendeten Opioid bis zum Erreichen einer adäquaten Analgesie, bevor die Kontrolle dem Patienten überlassen wird. Ist das Kind nicht in der Lage, die Pumpe zu bedie-

appliziert, werden so Wirkspiegel erzielt, die im Fall einer nicht ausreichenden postoperativen Analgesie eine gute Basis für die schnelle Titration in den therapeutischen Bereich liefern (⊡ Abb. 14.5). Viele für das Kindesalter typische Eingriffe sind so kurz, dass das langwirkende Piritramid bereits zur Anästhesieeinleitung appliziert werden kann. Für weniger schmerzhafte Eingriffe oder wenn die Narkose mit lokalanästhetischen Verfahren ergänzt wird, ist die weitere Gabe eines Opioids oft nicht erforderlich. Meist reicht dann die präoperativ applizierte Dosis für den gesamten postoperativen Verlauf aus (Kretz 2007). Im Aufwachraum kann die ausgeprägte sedative Wirkkomponente von Piritramid im Zusammenspiel mit der Restwirkung der Allgemeinanästhetika die Kooperations- und Kommunikationsfähigkeit erheblich beeinträchtigen. Dieser Zustand wird meist nach großen, schmerzhaften Eingriffen und nach Erreichen einer perioperativen Piritramidgesamtdosis von etwa 0,2 mg/kg KG angetroffen. Liegen dann weiter Hin-

100 obere Wirkschwelle untere Wirkschwelle zentrales Kompartiment Effekt-Kompartiment

-1 Konzentration / ng · l

80

60 OP 40

20

0 0

1

2

3

4

5

6

Zeit / h

⊡ Abb. 14.5. Postoperative Analgesie mit Piritramid nach kleinen Eingriffen: 1. Bolus 70 μg/kg KG entspricht ca. 5 mg/70 kg KG), 2. Bolus 40 μg/ kg KG. Die abfallenden Wirkschwellen weisen auf die nach kleineren Eingriffen schnell nachlassende Schmerzintensität und den entsprechend reduzierten Opioidbedarf hin (Simulation mit pharmakokinetischen Daten von Bouillon et al. 1999). Weitere Erläuterungen im Text

⊡ Tab. 14.10. Piritramid zur postoperativen Analgesie Dosierung

Initial

0,025 mg/kg KG i.v.

Weitere Dosen

0,025–0,05 mg/kg KG i.v.

Wirkungsbeginn

Nach 1–3 min

Wirkdauer

Nach ca. 30 min

Wirkungsmaximum

4–6 h

270

Kapitel 14 · Postoperative Schmerztherapie

⊡ Tab. 14.11. Piritramid zur PCA Bolusdosierung

20 μg/kg KG

Sperrzeit

5–10 min

Kontinuierliche Basisrate

Keine

Begrenzung der Boluszahl

1h

Maximal 6 Boli

4h

Maximal 12 Boli

⊡ Tab. 14.12. Tramadol Dosierung

i.v.-Bolus (besser: Kurzinfusion über 15 min)

0,5–1,0 mg/kg KG

Oral, rektal

0,5–1,0 mg/kg KG

Dauerinfusion

0,25 mg/kg KG/h

Tageshöchstdosis

8–10 mg/kg KG/Tag

Wirkungsbeginn

5–8 min

Wirkungsmaximum

20 min

Wirkdauer

2–4

nen, kann dies von der Pflege übernommen werden (»nurse controlled analgesia«; NCA). Die Bedienung der Pumpe durch die Eltern ist im Rahmen der postoperativen Schmerztherapie nicht ganz unproblematisch und kommt bei uns nur in Ausnahmefällen in Betracht. Die PCA sollte routinemäßig mit einem Nichtopioid in festen Intervallen und einer Emesisprophylaxe kombiniert werden, bei längerer Anwendung sind auch Laxanzien erforderlich.

14

Tramadol Tramadol ist ein schwach wirkender μ-Agonist mit guter Bioverfügbarkeit bei enteraler Applikation. Die Analgesie weist einen Ceilingeffekt auf. Deshalb sollte auf einen potenteren μ-Agonisten gewechselt werden, wenn mit einer Tagesdosis von 8–10 mg/kg KG keine ausreichende Analgesie erzielt wird. Nach enteraler Gabe sowie nach (schneller) i.v.Bolusapplikation äquianalgetischer Dosen wirkt Tramadol stärker emetisch als Morphin (Pang et al. 1999). Es gibt jedoch Hinweise, dass bei einer Kurzinfusion (15–30 min) oder kontinuierlicher Infusion die Emesisrate gegenüber Morphin nicht erhöht ist. Sinnvollerweise wird Tramadol deshalb bei mittelstarken postoperativen Schmerzen kontinuierlich gegeben, um konstante Plasmaspiegel zu erzielen (Griessinger et al. 1997). Die Flussrate muss entsprechend der

Schmerzmessung 2- bis 4-stündlich angepasst werden. Tramadol und Metamizol sind kompatibel und können als Mischinfusion appliziert werden. Tramadol unterliegt als Opioid der WHO-Stufe II nicht der BtMVV und trifft im Rahmen der ambulanten Schmerzbehandlung auf eine höhere Akzeptanz als Substanzen der WHO-Stufe III. Für die orale Gabe steht Tramadol in Tropfenform zur Verfügung. Die rektale Applikation der Injektionslösung ist ebenfalls möglich (»off label use«; ⊡ Tab. 14.12). Pethidin Pethidin ist ein mittellang wirkender μ-Agonist mit mäßig sedierender Wirkung. Ihm wird eine spasmolytische Wirkung zugeschrieben. Sein Metabolit Norpethidin ist emetisch wirksam und setzt die Krampfschwelle deutlich herab (Kussmann u. Sethna 1998). Aufgrund der langen Halbwertszeit des toxischen Metaboliten und einer damit einhergehenden Gefahr der Akkumulation ist Pethidin in der Erwachsenenmedizin als Analgetikum inzwischen obsolet. Ebenso wird eine Anwendung bei Kindern nicht mehr empfohlen. In der Anästhesie wird Pethidin noch vielfach zur Therapie eines anhaltenden, den Patienten stark belastenden postoperativen »Shiverings« vorgehalten (Offlabel-Indikation; ⊡ Tab. 14.13). Die Wirkung ist mögli-

271 14.4 · Systemische postoperative Schmerztherapie

⊡ Tab. 14.13. Pethidin zur Therapie des postoperativen Shiverings Dosierung

0,5–1,0 mg/kg KG i.v.

Wirkungsbeginn

3–5 min

Wirkungsmaximum

15 min

Wirkdauer

2–4 h

cherweise über den κ-Rezeptor vermittelt; Tramadol besitzt eine vergleichbare Wirkung (Kranke et al. 2004; Piper et al. 2000). Die Einzelgabe von 0,5 mg/kg KG Pethidin reicht zur schnellen und anhaltenden Beendigung des »Shiverings« meist aus. Die analgetische Begleitwirkung ist willkommen, ein erhöhtes Emesisrisiko ist bei dieser Dosierung nicht zu erwarten.

Opioidantagonisierung Im Aufwachraum sind kurzzeitige Abfälle der Sauerstoffsättigung nach Opioidapplikation keine Seltenheit und lassen sich mit symptomatischen Maßnahmen beherrschen. Eine Antagonisierung kommt nur in Ausnahmefällen in Betracht, etwa nach einer akzidentellen Fehldosierung. Unter den Bedingungen im Aufwachraum sollte vorsichtig mit Naloxon mit anfänglich kleinen Boli (1–2 μg/kg KG i.v.) bis zur Wiederherstellung einer adäquaten Spontanatmung titriert werden. Auf diese Weise bleibt die analgetische Wirkung weitgehend erhalten. Unter einer bedarfsgerechten, titrativen Opioidapplikation im Rahmen der PCA oder NCA auf der peripheren Station tritt eine relevante Atemdepression selten auf und lässt sich ebenfalls meist symptomatisch beherrschen. Liegt jedoch eine ausgeprägte Bradypnoe bei fehlender Ansprechbarkeit vor, lässt dies eine erhebliche Überdosierung vermuten. In dieser Notfallsituation ist eine hochdosierte Naloxongabe gerechtfertigt (initial 10 μg/kg KG, ggf. steigern bis auf 100 μg/kg KG i.v.) und sollte parallel zur manuellen Ventilation erfolgen.

In jedem Fall ist nach erfolgter Opioidantagonisierung eine Verlegung auf die Intensivstation erforderlich. Zur Antagonisierung von Buprenorphin können erheblich höhere Naloxondosen notwendig werden. Prinzipiell lassen sich auch andere Opioidnebenwirkungen durch Antagonisierung behandeln. So wird etwa eine sehr niedrig dosierte Dauerinfusion von Naloxon (0,25 μg/kg KG/h) empfohlen, um Pruritus und Erbrechen zu reduzieren, ohne die Analgesie zu beeinträchtigen (Maxwell et al. 2005). 14.4.4

Koanalgetika

Koanalgetika sind Pharmaka, die selbst keine analgetische Wirkung besitzen, aber in Kombination mit Analgetika deren Wirkung verstärken oder ergänzen. In dieser Eigenschaft finden zur Therapie akuter und postoperativer Schmerzen v. a. Butylscopolamin und Midazolam Verwendung. Butylscopolamin Diese Substanz eignet sich zur Therapie von Koliken oder als Koanalgetikum bei Schmerzen mit spastischer Komponente. Butylscopolamin ist ab dem Schulalter zugelassen. Midazolam Midazolam besitzt keine analgetische Wirkkomponente und ist zur Monotherapie schmerzhafter Zustände ungeeignet. Im Einzelfall kann seine zentral dämpfende, anxiolytische und euphorisierende Wirkung die Therapie mit Analgetika sinnvoll ergänzen, etwa bei panischen oder agitierten Kindern. Im Rahmen der postoperativen Schmerztherapie sollte die Applikation nur im Bedarfsfall erfolgen und nicht in festen Intervallen angeordnet werden. Die Kombination von Benzodiazepinen und Opioiden ist durch überadditive Effekte auf die CO2Antwort gekennzeichnet, der Übergang zur Allgemeinanästhesie ist fließend. In Abhängigkeit vom Zustand des Patienten und den verwendeten Dosierungen sind eine kontinuierliche Überwachung der

⊡ Tab. 14.14. Butylscopolamin Dosierung

Wirkdauer

i.v.

0,5 mg/kg KG als Kurzinfusion (maximal 20 mg)

Rektal ≤15 kg KG

5 mg (entspricht 1/2 Supp.)

Rektal >15 kg KG

10 mg (entspricht 1 Supp.) 5–8 h

14

272

Kapitel 14 · Postoperative Schmerztherapie

Vitalfunktionen und die Sicherstellung adäquater Interventionsmöglichkeiten erforderlich. Midazolam ist als Injektionslösung ab 4 Monaten, in Tablettenform ab 14 Jahren zugelassen. 14.4.5

14

Adjuvante Medikation

Mit der adjuvanten Medikation werden unerwünschte Arzneimittelwirkungen der Analgetika behandelt. Übelkeit und Erbrechen sind häufig auftretende Nebenwirkungen der Opioide und belasten die Patienten ähnlich stark wie die Schmerzen selbst (Eberhart et al. 2004). Im postoperativen Kontext tragen neben den Opioiden noch verschiedene Anästhetika zur Entstehung des Erbrechens bei. Als adjuvante Medikation stehen deshalb die Antiemetika im Rahmen der postoperativen Schmerztherapie ganz im Vordergrund. Die Inzidenz des postoperativen Erbrechens ist bei Säuglingen und jungen Kleinkindern geringer, nimmt aber während der weiteren Entwicklung erheblich zu. In Abhängigkeit von der durchgeführten Operation können ohne medikamentöse Prophylaxe bis 90% der Kinder betroffen sein, die durchschnittliche Inzidenz liegt bei etwa 20%. Mit dem Einsetzen der Pubertät sinkt die Inzidenz des postoperativen Erbrechens wieder. Als besondere Risikofaktoren des postoperativen Erbrechens im Kindesalter konnten identifiziert werden (Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Schmerztherapie; DIVS): ▬ Anamnese (postoperatives Erbrechen nach früheren Narkosen, Reisekrankheit), ▬ Alter >3 Jahre, ▬ Operationsdauer >30 min, ▬ Strabismuskorrektur. Nach Bauchoperationen und besonders nach Eingriffen im HNO-Bereich ist die Erbrechensrate ebenfalls erhöht. Treffen mehrere der genannten Faktoren zu, sollte eine Prophylaxe verabreicht werden (Becke et al. 2007). Die Kombination eines 5-HT3-Antagonisten mit Dexamethason stellt derzeit die effektivste Prophylaxe im Kindesalter dar (De Negri u. Ivani 2002; Piper et al. 2000). Ob die Reduktion der analgetischen Wirkung von Tramadol und Paracetamol durch 5-HT3-Antagonisten für die Praxis der postoperativen Schmerztherapie relevant ist, lässt sich noch nicht abschließend beurteilen (Arcioni et al. 2002; Pickering et al. 2002 und 2006). Für antiemetisch wirksame Dosen von Dexamethason konnten analgetische Effekte nachgewiesen werden (Elkahim et al. 2003; Kaan et al. 2006).

Kinder ab 2 Jahren erhalten in der Klinik für Anästhesie im Marienhospital Herne routinemäßig eine Emesisprophylaxe mit Ondansetron und Dexamethason jeweils 0,1 mg/kg KG vor Anästhesieausleitung. Kinder mit Malignomerkrankung erhalten Dexamethason nur nach Rücksprache mit dem behandelnden Onkologen. Ondansetron wirkt 12–24 h, Dexamethason bis zu 3 Tage. Kommt es innerhalb von 6 h nach Applikation der Prophylaxe zum Erbrechen, geben wir den H1-Antagonisten Dimenhydrinat (2–4 mg/kg KG rektal oder 0,5–1 mg/kg KG i.v.). Tritt das Erbrechen später als 6 h nach Gabe der Prophylaxe auf, geben wir erneut Ondansetron (1 mg/kg KG i.v.). Ondansetron ist ab 2 Jahren zugelassen (Piwko 2005). D2-Antagonisten (Metoclopramid, Haloperidol, Droperidol) verursachen im Kindesalter häufig extrapyramidale Nebenwirkungen und kommen nur als Ultima ratio in Betracht. Bei mehrtägiger Opioidapplikation können Laxanzien erforderlich werden, bei mehrtägiger Therapie mit nichtsteroidalen Antiphlogistika sollte auch bei Kindern eine Ulkusprophylaxe erwogen werden. Opioidbedingter Juckreiz erfordert gelegentlich die Verordnung eines Antihistaminikums. 14.5

Organisation

Bereits 1993 wiesen der Berufsverband Deutscher Anästhesisten und der Berufsverband der Deutschen Chirurgen in ihrer gemeinsamen Vereinbarung zur Organisation der postoperativen Schmerztherapie auf deren Bedeutung für eine Verbesserung der Lebensqualität, eine Erhöhung der Heilungschancen und die Verkürzung der Krankenhausverweildauer hin. Gleichzeitig richteten sie einen Appell »an die Krankenhausträger, die Kostenträger und alle für die Gesundheitspolitik Verantwortlichen, die strukturellen Voraussetzungen für eine adäquate postoperative Schmerztherapie in unseren Kliniken und Krankenhäusern zu schaffen« (Zinganell u. Hempel 1993). Eine adäquate postoperative Schmerztherapie scheitert bisher nicht an fehlenden Behandlungsmöglichkeiten, sondern an unzureichenden Organisationsstrukturen. Primär ist im Aufwachraum der Anästhesist, auf der chirurgischen Bettenstation der Chirurg und auf der Intensivstation die leitende Disziplin für die postoperative Schmerztherapie zuständig. Naturgemäß erfolgt die postoperative Schmerztherapie symptomatisch. In Einzelfällen weist der Schmerz aber auf ein operatives Problem hin, das kausal angegangen werden muss, sodass die operative Disziplin prinzipiell

273 14.5 · Organisation

immer mitbeteiligt sein muss. Gleichzeitig sollte die Zuständigkeit des Anästhesisten nicht mit der Abgabe des Patienten aus dem Aufwachraum an die bettenführende Disziplin enden: Wesentliche Maßnahmen zur postoperativen Analgesie (z. B. Regionalanästhesie, Aufsättigung mit systemischen Analgetika, PCA) werden bereits im Rahmen der Anästhesie oder im Aufwachraum initiiert, Nach- und Nebenwirkungen der Anästhetika interagieren mit der Schmerztherapie (z. B. Atemdepression, Sedierung) oder müssen differenzialdiagnostisch in Erwägung gezogen und behandelt werden (z. B. Aufwachdelirium, zentrales anticholinerges Syndrom). Die oben genannte Vereinbarung empfiehlt daher eine interdisziplinäre Kooperation bei der Organisation der postoperativen Schmerztherapie. Dabei sind Absprachen erforderlich, die die besonderen Gegebenheiten der einzelnen Klinik berücksichtigen. Folgende Organisationsmodelle kommen in Betracht: ▬ Hinzuziehung des Anästhesisten von Fall zu Fall (beratend oder zur Durchführung schmerztherapeutischer Maßnahmen), ▬ Übernahme eines umschriebenen Spektrums schmerztherapeutischer Leistungen durch den Anästhesisten als mitbehandelnden Arzt, ▬ Übertragung der gesamten postoperativen Schmerztherapie auf den Anästhesisten im Rahmen seiner fachlichen Zuständigkeit, ▬ Einrichten eines interdisziplinären Schmerzdienstes. Die beiden letzteren Modelle erfordern die Schaffung mindestens einer Stelle für die hauptamtliche schmerztherapeutische Versorgung postoperativer Patienten (z. B. »Akutschmerzdienst«) und eines Bereitschafts- oder Rufdienstes. Ohne Zweifel stellt die Etablierung eines Schmerzdienstes den Königsweg zur Organisation der postoperativen Schmerztherapie dar. Gleichzeitig ist er unabdingbare Voraussetzung für die postoperative Analgesie mittels kontinuierlicher oder patientenkontrollierter Medikamentenapplikation über Periduraloder Plexuskatheter. Diese Verfahren sind effektiver, aber auch betreuungs- und überwachungsintensiver als eine alleinige systemische Schmerztherapie. Nicht nur in Anbetracht der knappen Budgets, sondern auch aufgrund des operativen Spektrums kommt die Einrichtung eines Akutschmerzdienstes nur für einen Teil der Kliniken in Frage. Unabhängig vom Vorhandensein eines Akutschmerzdienstes lässt sich für viele im Kindesalter typische Operationen eine effektive Schmerztherapie

14

mit einem geringen Organisations- und Kostenaufwand erzielen. Die Kinderkrankenpflege ist durch ihre kontinuierliche Präsenz auf der Station und den engen Patientenkontakt für eine aktivere Rolle in der postoperativen Schmerztherapie mehr prädestiniert, als es die herkömmliche Aufgabenteilung zwischen ärztlichem Dienst und Pflege vorsieht. Legt man Schmerzerfassung und Schmerzmittelapplikation in eine Hand, resultieren kürzere Reaktionszeiten, Interventionen, die besser auf die individuelle Situation des Patienten ausgerichtet sind, sowie Lerneffekte bei den Durchführenden, die sich insgesamt günstig auf die Qualität der Schmerztherapie auswirken ( Kap. 10). Voraussetzung für die Durchführbarkeit und den Erfolg eines derartigen Konzepts sind ein ausreichend großer Stamm erfahrener Pflegekräfte, Freiwilligkeit, gründliche Schulung (einschließlich »Spritzenschein«), praktische Anleitung und schmerztherapeutisch spezialisierte Ansprechpartner (Schell 2005; Weißauer 1993; Zinganell u. Hempel 1993). Dabei sollten einfache, sichere und effektive Analgesieverfahren bevorzugt werden (Rakow et al. 2007). Am Marienhospital Herne hat sich nach Absprache zwischen Anästhesie, Kinderchirurgie und Pflegedienstleitung folgendes Vorgehen etabliert: Alle stationären Patienten sowie alle Patienten, die für eine ambulante Operation vorgesehen sind, erhalten bei Aufnahme einen Schmerzdokumentationsbogen, der in der Krankenakte abgeheftet wird (⊡ Abb. 14.6). Vor Verlegung des Patienten aus dem Aufwachraum legt der Anästhesist die Schmerztherapie für den Operationstag fest. Basisanalgesie (festes Zeitschema) einschließlich der vorgesehenen Applikationszeitpunkte und Bedarfsmedikation (in der Regel i.v.-Opioid mit PCA-typischer Bolusgröße) werden in den entsprechenden Feldern auf dem Schmerzdokumentationsbogen eingetragen. Diese Verordnung ist bis zum nächsten Morgen gültig. Für die Folgetage wird die Schmerzmedikation durch den Stationsarzt festgelegt und, wenn nötig, den veränderten Gegebenheiten angepasst. Schmerzintensität und Vigilanz werden zusammen mit den Vitalparametern erhoben und dokumentiert. Ergeben sich zwischen den festgelegten Intervallen Veränderungen, werden diese ebenfalls dokumentiert. Das Basisschmerzmittel wird in festen Zeitintervallen gegeben. Schläft das Kind, wird die Applikation verschoben. Bei Überschreiten des Schwellenwerts auf der jeweiligen Schmerzskala wird die zusätzliche Bedarfsmedikation gegeben. Die Gabe der Schmerzmittel wird durch das Unterschriftskürzel der Pflegekraft bestätigt.

14 9

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11 12 13

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8

Atemfrequenz Sa O2

%

O 2-Bedarf l/min

Patientenetikett

Blutdruck syst. Blutdruck diast. Herzfrequenz

Datum:

Gewicht:

kg

Erbrechen

N/J

Miktion

N/J

Verband blutig N/J

wach schläfrig schläft

Diagnose/Eingriff:

Schmerzskala:

KUSS

FPS

NRS

Bemerkungen:

Basisanalgesie als Bedarfsmedikation weiterführen ab Dosierintervall Std., höchstens mindestens

Schmerzmedikation

Uhr x tgl.

VAS 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

mg / Route

Basis-Analgesie: zusätzlich bei Bedarf: AlternativMedikation Unterschrift Arzt:

Unterschrift l Pflege

⊡ Abb. 14.6. Überwachungs- und Dokumentationsbogen für die perioperative Dokumentation der Vitalparameter, der Schmerzen und der Verordnung von Schmerzmitteln (KUSS = Kindliche Unbehagen- und Schmerz-Skala; FPS = Faces Pain Scale – revised; NRS = numerische Ratingskala; VAS = visuelle Analogskala

Kapitel 14 · Postoperative Schmerztherapie

Schmerzdokumentation für Kinder AWR

274

Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin Direktor: Prof. Dr. med. Christoph Puchstein

Formblatt ANÄ-7.5-FB-05-5.02

275 14.7 · Zusammenfassung

Der Stationsarzt oder ersatzweise der zuständige Anästhesist wird benachrichtigt, ▬ wenn opioidtypische Nebenwirkungen auftreten, ▬ wenn innerhalb 1 h mehr als 5 Opioidboli benötigt werden, ▬ wenn der Patient schläfrig bzw. benommen ist und trotzdem über starke Schmerzen klagt, ▬ wenn eine Schmerzursache vermutet wird, die möglicherweise ärztliche Maßnahmen erfordert, ▬ bei extrem starken Schmerzen. Der Anästhesist wird benachrichtigt, wenn der Verdacht auf ein Aufwachdelirium besteht oder wenn über mehrere Stunden unerwartet viele Opioidboli benötigt werden und die Verwendung einer PCAPumpe erwogen wird. Nach ambulanten Eingriffen ist (weitgehende) Schmerzfreiheit ein wesentliches Entlassungskriterium. Das zunächst als Basismedikation verordnete Nichtopioid wird den Eltern als Bedarfsmedikation mitgegeben. Entsprechende Kleinstpackungen mit Patienteninformation stellt die Klinikapotheke zur Verfügung. In den letzten Jahren hat der Umfang der ambulant durchzuführenden Eingriffe erheblich zugenommen. Damit nimmt auch die Zahl der Kinder zu, die zwar schmerzfrei entlassen werden, aber nach Abklingen der Opioidwirkung abends erneut starke Schmerzen bekommen (Wolf 1999). Die Eltern sind mit dieser Situation nicht selten überfordert, weil sie bei der Einschätzung der Schmerzen unsicher sind und zusätzlich Angst vor möglichen Nebenwirkungen des verordneten Bedarfsanalgetikums haben. Aus diesem Grund sollten den Eltern schriftlich fixierte Verhaltensregeln und individuelle Dosieranleitungen für die mitgegebenen Analgetika einschließlich Mindestintervall und Tageshöchstdosis ausgehändigt werden. Viele Eltern scheuen sich trotz entsprechender Ermutigungen, bei Problemen in der behandelnden Klinik oder Praxis anzurufen. Deshalb ist eine routinemäßige telefonische Kontaktaufnahme durch den Chirurgen oder Anästhesisten möglichst noch am Abend des Operationstages sinnvoll. Dies ist oft die einzige Möglichkeit, eine Rückmeldung zur Effektivität der außerklinischen Analgesie zu erhalten und Hinweise zu Optimierungsmöglichkeiten des eigenen Konzepts zu erhalten (Mehler 2006). Eine effektive postoperative Schmerztherapie ist nur durch die enge Zusammenarbeit verschiedener Disziplinen und Berufsgruppen zu erreichen. Auf der Grundlage allgemeiner Leitlinien und Handlungsempfehlungen sind auf die Bedürfnisse und Gegeben-

14

heiten der einzelnen Klinik oder Praxis zugeschnittene Analgesiekonzepte zu erarbeiten und allen Beteiligten in schriftlicher Form zugänglich zu machen. Darüber hinaus müssen die Verantwortlichkeiten festgelegt werden. Initial sind berufsgruppenspezifische Schulungen notwendig, deren Inhalte durch regelmäßige Fortbildungen aufgefrischt und ergänzt werden. Neben einem Hauptverantwortlichen im ärztlichen Dienst sollte auch die pflegerische Seite durch einen Ansprechpartner mit besonderer Qualifikation vertreten sein. Wünschenswert ist die Zusatzqualifikation »algesiologische Fachassistenz« oder eine vergleichbare Weiterbildung für ein oder mehrere Pflegekräfte im Team. 14.6

Ausblick

Die meisten Innovationen finden ihren Weg über die Erwachsenenmedizin in die Kinderheilkunde. Eine vielversprechende Neuerung stellt die iontophoretisch vermittelte Applikation von Fentanyl dar (Ionsys®). Das kleine Gerät ist ein Einmalartikel mit flexibler Außenhülle, das wie ein Pflaster auf die Haut geklebt wird. Der Patient kann wie bei einer PCA-Pumpe durch Druck auf einen Schalter eine Medikamentengabe abrufen. Die Zulassung ist beschränkt auf die innerklinische Behandlung postoperativer Schmerzen bei erwachsenen Patienten. Mit Ionsys® ist Fentanyl erstmals ausdrücklich zur postoperativen Schmerztherapie außerhalb eines intensivtherapeutischen Rahmens zugelassen. Fentanyl wirkt in äquianalgetischen Dosen weniger sedierend als Morphin oder Piritramid und ermöglicht den Patienten eine aktivere Gestaltung der postoperativen Phase. Die Iontophorese ist eine nichtinvasive Applikationsform, die schnelle Anschlagzeiten ermöglicht. Im Vergleich zu den herkömmlichen nichtinvasiven Applikationsformen (oral, nasal, rektal) ist sie nicht mit potenziell unangenehmen sensorischen Wahrnehmungen verbunden. Diese Eigenschaften machen das Verfahren besonders für die Pädiatrie interessant. 14.7

Zusammenfassung

Kinder jeden Alters benötigen zu operativen Eingriffen eine angemessene perioperative Analgesie. Für die Schmerzmessung stehen altersgemäße Selbstberichts- und Beobachtungsskalen zur Verfügung, die der Verlaufsdokumentation dienen und bei der Entscheidung, ob analgetische Maßnahmen er-

276

Kapitel 14 · Postoperative Schmerztherapie

forderlich sind, helfen. Für eine treffsichere Entscheidung ist immer der Gesamtkontext einschließlich des physischen und psychischen Zustands des Kindes zu berücksichtigen. Verbale Schmerzäußerungen besitzen i. Allg. Priorität. Die postoperative Schmerztherapie sollte einem multimodalen Ansatz folgen. Wenn immer möglich, sollten lokal- und regionalanästhetische Verfahren einbezogen werden. Entsprechend dem WHOStufenschema sollte eine Opioidtherapie mit einem Nichtopioid als Basisanalgetikum kombiniert werden. Opioide sollten bedarfsadaptiert appliziert werden. Mit der postoperativen Analgesie sollte antizipatorisch begonnen werden. Ab einem Alter von etwa 2 Jahren leiden Kinder in der postoperativen Phase zunehmend unter Übelkeit und Erbrechen. Liegen entsprechende Risikofaktoren vor, sollte eine Prophylaxe erfolgen. Zu erwägen ist auch eine generelle Emesisprophylaxe ab diesem Alter. Die auf die Erfordernisse und Ressourcen der einzelnen Klinik oder Praxis abgestimmten Organisationsstrukturen, Verantwortlichkeiten, Analgesiekonzepte und Therapieschemata sollten schriftlich fixiert werden, um sie für alle Beteiligten transparent zu machen. Eltern und Kinder benötigen bereits präoperativ Informationen zum postoperativen Analgesiemanagement – möglichst in mündlicher und schriftlicher Form, um ihnen eine aktive Rolle im Rahmen der Schmerztherapie zu ermöglichen. Bewährt hat sich die Zusammenführung aller für die Schmerztherapie relevanten Informationen auf einem speziellen Schmerzdokumentationsblatt.

14

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14

Kapitel 14 · Postoperative Schmerztherapie

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15

Schmerztherapie bei lebensbedrohlichen und lebenslimitierenden Erkrankungen jenseits der Neugeborenenphase B. Zernikow und C. Hasan

15.1

Schmerzen in der Lebensendphase – 280

15.2 15.2.1 15.2.2 15.2.3

Schmerz im Kontext der Erkrankung – 280 Schmerzempfinden und Schmerzbotschaften – 280 Schmerzanamnese und Differenzialdiagnosen – 281 Schmerzmessung und -dokumentation – 281

15.3 15.3.1 15.3.2 15.3.3 15.3.4

Allgemeine Schmerztherapie – 282 Nichtmedikamentöse Maßnahmen – 282 WHO-Stufenschema zur medikamentösen Therapie – 283 Analgetische Maßnahmen neben dem WHO-Stufenschema – 302 Patientenkontrollierte Analgesie – 302

15.4

Spezielle Schmerzsyndrome

15.5

Schmerzhafte Eingriffe

15.6

Betäubungsmittelverschreibung

15.7

Fazit

– 307

– 303

– 305 – 306

280

15.1

Kapitel 15 · Schmerztherapie bei lebensbedrohlichen und lebenslimitierenden Erkrankungen

Schmerzen in der Lebensendphase

Nahezu alle Kinder mit lebenslimitierenden Erkrankungen leiden am Lebensende unter Schmerzen (Drake et al. 2003; Goldman 2000; Pritchard et al. 2008; Theunissen et al. 2007; Wolfe et al. 2000). Mehr als 60–70% der Eltern beurteilen die Schmerztherapie am Lebensende ihrer krebskranken oder mehrfachbehinderten Kinder als unzureichend (Lenton et al. 2001; Zernikow u. Dietz 2003). Wissenschaftliche Studien belegen, dass eine ausreichende Analgesie in der Palliativphase oft nur deshalb nicht erreicht wird, weil bei behandelnden Ärzten Unsicherheiten in der Opioiddosierung bestehen und die Opioiddosis nicht rasch genug an das aktuelle Schmerzniveau angepasst wird (Sirkiä et al. 1997; Sirkiä et al. 1998). Es wird vermutet, dass u. a. folgende Fehlannahmen zu einer therapeutischen Unterversorgung führen: ▬ Eine zu schnelle Steigerung der Opioiddosis führt rasch zu einer Opioidtoleranz, sodass Opioide nicht mehr wirken. ▬ Die Gabe von Opioiden verkürzt die noch verbleibende Lebensspanne. ▬ Methadon wird nur bei Drogenabhängigen und nicht als Schmerzmittel eingesetzt. ▬ Opioide führen häufig zu einer psychischen Abhängigkeit.

15

Nachdem Anfang der 1990er-Jahre auf Betreiben der Weltgesundheitsorganisation (WHO) eine Konferenz zur Schmerztherapie in der Kinderonkologie und pädiatrischen Palliativmedizin stattfand, auf der Schmerztherapierichtlinien erarbeitet und Forschungsziele festgelegt wurden, dauerte es noch beinahe 10 Jahre, bis die WHO-Publikation Cancer Pain Relief and Palliative Care in Children erschien und an deutsche Verhältnisse adaptiert wurde (World Health Organisation 1998; Zernikow et al. 2002) – eine Publikation, die leider fast ausschließlich auf Kinder mit Krebs abzielt. Bei Kindern mit lebenslimitierenden Erkrankungen, die sich nicht selbst verbal ausdrücken können, sind Erkennen, Bewerten und Quantifizieren von Schmerzen ein mindestens ebenso großes Problem wie die aktive Schmerztherapie; dies betrifft insbesondere Kleinkinder und Kinder mit schwerster Mehrfachbehinderung jeden Alters. Letztere haben zudem viele Gründe, gehäuft nozizeptiven Reizen ausgesetzt zu sein: Krankheitsbedingt werden bei ihnen oft schmerzhafte chirurgische Interventionen durchgeführt (Kontrakturoperationen im Bereich der Gelenke, Zahnextraktionen, neurochirurgische Eingriffe).

Bis zum Erreichen des 8. Lebensjahres müssen sich 60% der Kinder mit spastischer Parese mit und ohne mentale Retardierung orthopädischen Operation unterziehen (Chicoine et al. 1997). Zudem führt der Verlauf der Grunderkrankung häufig zu assoziierten Erkrankungen wie Aspirationspneumonie mit Begleitpleuritis und Refluxösophagitis, die ihrerseits Schmerzen verursachen. Nichtverbal kommunizierende Kinder verfügen nur eingeschränkt über schmerztypische Kommunikations- und Verhaltensvariablen, die bei gesunden Kindern die Schmerztherapie des Arztes leiten könnten. Die Krankheitsgruppe der Kinder mit psychomentaler und statomotorischer Retardierung ist allerdings in Bezug auf ihr Schmerzempfinden sehr heterogen: Unter ihnen gibt es auch Kinder mit erhöhter Schmerzschwelle (Biersdorff 1991; Biersdorff 1994). In diesem Kapitel sollen praktisch umsetzbare Schmerztherapieempfehlungen auf dem Boden wissenschaftlicher Erkenntnisse erarbeitet werden. Ein strenges wissenschaftsbasiertes Vorgehen (»evidence based«) erscheint nicht sinnvoll, da selbst für die etablierte Therapiemodalität »Gabe von retardiertem Morphin bei Tumorschmerz im Kindes- und Jugendalter« keine prospektive, randomisierte, placebokontrollierte Studie vorliegt. Alle wichtigen Schmerzmessinstrumente, Medikamentendosierungen und praktische Hinweise dieses Kapitels finden sich auf einer SchmerztherapieKitteltaschenkarte, die für die Leser dieses Buches auf einer Internetseite abrufbar ist (www.VodafoneStiftungsinstitut.de) Unterstützend für die Arbeit mit Kindern und Eltern kann ein Eltern-Kind-Handbuch Weniger Schmerzen bei Krebserkrankungen (Henkel u. Zernikow 2007) eingesetzt werden, das über die Deutsche Kinderkrebsstiftung Bonn erhältlich ist. 15.2

Schmerz im Kontext der Erkrankung

15.2.1

Schmerzempfinden und Schmerzbotschaften

Schmerzen sind so individuell wie der Mensch selbst. Der »Befund« hat mit dem »Befinden« meist wenig zu tun. So ist der Hüftschmerz bei schwerer Zerebralparese unabhängig vom Luxationsgrad, der Mundschmerz im Rahmen einer Mukositis nur schlecht mit dem Ausmaß der sichtbaren Schleimhautzerstörung korreliert etc. Nach Saunders (1978) kann durch Schmerz verursachtes Leid in 4 Dimensionen (psychisch, sozial,

281 15.2 · Schmerz im Kontext der Erkrankung

spirituell und physisch) beschrieben werden, die sich gegenseitig beeinflussen. Der Mensch kann an Schmerz oder anderen Krankheitssymptomen nie nur eindimensional leiden. Er leidet immer als ganzer Mensch (»total pain concept«), und sein ganz individuelles Menschsein beeinflusst seine ganz individuelle Schmerzerfahrung. Doch nicht nur für das einzelne »Individuum« interagieren diese vier Ebenen des Leids, sondern auch für seine soziale Umwelt. Wenn ein Kind mit starken Schmerzen nicht zur Schule gehen kann, können sich Gefühle wie Einsamkeit, Traurigkeit und Zukunftsangst einstellen, die wiederum die Schmerzen negativ beeinflussen. Starke Schmerzen beeinflussen weitere Körperfunktionen wie den Schlaf. Die Eltern sehen das traurige Kind zu Hause, schränken ihrerseits ihre Berufstätigkeit ein, reagieren mit Trauer und Versagensgefühlen, sie und ihr Kind stellen sich Fragen nach dem »Warum«. – Warum gerade wir? Wie kann Gott das zulassen? Diese negativen Interaktionsketten können oft durch eine suffiziente medikamentöse und unterstützende psycho-sozial-spirituelle Schmerztherapie unterbrochen werden. Wird die medikamentöse Schmerztherapie lege artis durchgeführt und führt nicht zu einer befriedigenden Schmerzreduktion (wobei der Grad der gewünschten Schmerzreduktion von Kind zu Kind stark schwankt), so ist dies nach eigener Erfahrung in der Regel darin begründet, dass Schmerz nicht als »total pain« wahrgenommen wurde. Schmerzbotschaften, die es zu beachten gilt, können sein: ▬ Wie stark müssen meine Schmerzen noch werden, bevor ihr mir die Wahrheit sagt, bevor ihr mit mir sprecht? ▬ Geh bitte nicht weg, bleib bei mir, auch nachts! ▬ Schmerz ist das Letzte, was mir geblieben ist, das letzte Stück Leben. Wenn ich keinen Schmerz mehr fühle, bin ich tot. ▬ Mein Schmerz ist so stark, Papi und Mami müssen sich drum kümmern. Sie sind damit so beschäftigt, sie können sich gar nicht scheiden lassen. ▬ Was für einen Lebensinhalt hätte ich, hätte mein Kind keine Schmerzen mehr? ▬ Was habe ich noch, außer Schmerzen? ▬ Mein Kind ist so krank, keiner nimmt mich richtig ernst. ▬ Ich habe so große Angst vor dem Tod. ▬ Ich habe Angst vor der Schule, ich sehe so anders aus, ich kann nicht mehr mithalten, alle schau’n mich so komisch an. ▬ Auch Jesus hat gelitten, bevor er ins Paradies aufstieg.

15

▬ Es tut so weh, gehen zu müssen, jeden Tag weniger zu werden. ▬ Wenn ich die Schmerzmittel nicht brauche, schrumpft der Tumor. ▬ All’ meine Wut, all’ meine Verzweiflung will ich herausschreien, wenn du den Verband wechselst. 15.2.2

Schmerzanamnese und Differenzialdiagnosen

Krebskranke Kinder Die häufigsten Schmerzursachen in der pädiatrischen Onkologie sind schmerzhafte Eingriffe und Mukositiden im Rahmen der zytostatischen Therapie (Zernikow et al. 2005a). Diese Schmerzzustände erfordern keine umfangreiche Schmerzanamnese und sind rasch diagnostiziert. Tumorschmerzsyndrome wie Phantomschmerz nach Amputation, neuropathischer Schmerz bei Infiltrationen von Nervengewebe oder als Nebenwirkung einer Ciclosporintherapie, verbrennungsähnliche Hautzerstörungen im Rahmen von Knochenmarktransplantationen, Leberkapselschmerzen bei venookklusiver Erkrankung (»venoocclusive disease«; VOD), Schmerzen im Rahmen einer Graft-versus-Host-Reaktion (GvHD) und Thoraxschmerzen bei pulmonaler Metastasierung bedürfen einer ausführlichen Schmerzanamnese, um alle Möglichkeiten einer an der Grundkrankheit ausgerichteten Schmerztherapie auszuloten.

Nichtmitteilungsfähige Kinder Die Ursachen von Schmerzen bei Kindern mit nichtonkologischen lebenslimitierenden Erkrankungen sind vielfältig. Kausal zu therapierende Ursachen von Schmerzen sind in ⊡ Tab. 3.9 dargestellt. Nach ihnen sollte gefahndet werden, wenn die Kinder sich nicht selbst verbal mitteilen können. Aus eigener Erfahrung sind chronische Refluxkrankheit und Obstipation die häufigsten unter den nicht offensichtlichen Schmerzursachen bei Kindern mit schwerster Mehrfachbehinderung. 15.2.3

Schmerzmessung und -dokumentation

Verfahren der Fremdbeobachtung Tagebücher. Die tägliche Schmerz- und Befindlichkeitsaufzeichnung kann genutzt werden, um Schmerzspitzen mit Tageszeiten oder speziellen Aktivitäten (z. B. Essensaufnahme) zu korrelieren und

282

Kapitel 15 · Schmerztherapie bei lebensbedrohlichen und lebenslimitierenden Erkrankungen

so die Ursachen von Schmerzen zu ermitteln oder die Schmerztherapie zu steuern. Skalen. Für krebskranke Kinder bis zum 5. Lebensjahr und nichtmitteilungsfähige Kinder mit schwerster Behinderung müssen Fremdbeobachtungsskalen eingesetzt werden, die ausführlich in  Kap. 5 vorgestellt werden. Bei postoperativen Schmerzen empfiehlt sich für Säuglinge, Kleinkinder und nichtmitteilungsfähige Kinder jeden Lebensalters der Einsatz der »kindlichen Unbehagen- und Schmerzskala nach Büttner, KUSSkala (Büttner u. Finke 2000;  Anhang C).

15.3

Allgemeine Schmerztherapie

15.3.1

Nichtmedikamentöse Maßnahmen

Schmerzhafte Eingriffe Da das nichtärztliche Behandlungsteam oft mehr Zeit mit den Kindern verbringt als Ärzte, können nichtmedikamentöse Schmerztherapien und insbesondere Strategien zu deren Umsetzung am effektivsten im gesamten Team entwickelt werden ( Kap. 8; Tsao u. Zeltzer 2005). Hier sollen nur einige einfache Strategien genannt werden ( Übersicht).

Selbsteinschätzung von Schmerz Gesichterskalen können in der pädiatrischen Palliativversorgung bei chronisch kranken Kindern ohne geistige Retardierung etwa ab einem Alter von 4 Jahren für die Schmerzmessung eingesetzt werden (Denecke u. Hünseler 2005). Im Anhang D findet sich die am besten validierte Gesichterskala, die »faces pain scale – revised« (Hicks et al. 2001). Ganz oft verweigern die betroffenen mitteilungsfähigen Kinder jedoch die Schmerzmessung, sodass Kinderpalliativteams mit langjähriger Tradition – wie das »symptom control team« an der Kinderklinik Great Ormond Street Hospital London – ganz auf die Selbsteinschätzung von Schmerzen verzichten. Kann sich das Kind Schmerzmittel selber zuführen, z. B. bei Verwendung einer patientenkontrollierten Analgesie (»patient-controlled analgesia«, PCA) oder durch Zur-Verfügung-Stellen von Morphintropfen, gilt das »What-you-need-is-what-you-get«- (WYNIWYG-) Prinzip: Schmerzwerte sind hier weitgehend überflüssig, da das Kind seine Schmerztherapie frei steuert und selbst entscheidet, was ein akzeptabler Schmerz ist.

15

Strategien ▬ Geben Sie dem Kind verständliche Informa-

▬

▬

▬

▬

Schmerztherapiedokumentation Im Krankenhaus. Schmerzen sollten als fünftes messbares Vitalzeichen – neben Atemfrequenz, Puls, Blutdruck und Temperatur – in den klinikspezifischen Kurvensystemen dokumentiert werden. Zu Hause. Tagebücher und die Memorial Symptom Assessment Scale (Collins et al. 2000) können zur Steuerung der Schmerz- und Palliativtherapie eingesetzt werden. Sie greifen in der Regel wie das Dokumentationssystem Kern-PäP auf Fremdbeobachtungsdaten zurück. Ebenso lässt sich der Paediatric Pain Profile 1- bis 2-mal am Tag für eine bestimmte Zeitperiode als quasi Tagebuch führen ( Anhang G).

▬

tionen über den spezifischen Schmerz, den es fühlen wird: »Es piekst gleich.« »Die Nadel piekt erst, dann drückt sie.« Erklären Sie dem Kind und den Eltern, was passieren wird und warum. Überlassen Sie dem Kind die Kontrolle durch einfache Wahlmöglichkeiten: Aus welchem Arm, welcher Vene wird Blut abgenommen? Sitzposition bei der Lumbalpunktion? Wer darf es dabei festhalten? Wie kann der Schmerz minimiert werden? Entwickeln Sie in Kooperation mit allen Beteiligten aktiv Strategien (z. B. die Hand der Mutter fest drücken, schreien, bis 10 zählen, spannendes Video schauen und kommentieren). Bereiten Sie Kind und Eltern auf einen schmerzhaften Eingriff vor und gestalten Sie zusammen mit den Eltern eine Elternrolle für die Zeit des Eingriffs (z. B. Kind auf den Schoß nehmen). Gestalten Sie die Umgebung so angenehm (kindgerecht) wie möglich. Hypnose reduziert Schmerz bei Lumbalpunktionen signifikant.

Chronische Schmerzen Es existieren vielfältige Möglichkeiten der nichtmedikamentösen Schmerztherapie auch bei chronischen Schmerzen im Rahmen einer lebenslimitierenden Erkrankung (Kuttner 2006). Einfache Möglichkeiten wie Entspannungstechniken, Traumreisen, Massagen und Akupressur, Kälte- und Wärmeanwendungen, Lieblingsmusik, snoezelen, basale Stimulation oder schöne Gerüche können von den Eltern nach An-

283 15.3 · Allgemeine Schmerztherapie

leitung in die tägliche Betreuung ihres Kindes integriert werden (Cepeda et al. 2006). Aufwendigere Verfahren wie Hypnose, transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) und Biofeedback benötigen die Anleitung durch ausgebildete Helfer und z. T. aufwendiges Gerät. 15.3.2

WHO-Stufenschema zur medikamentösen Therapie

Prinzipien der medikamentösen Schmerztherapie In der Palliativphase von Kindern können 90% aller Schmerzen erfolgreich behandelt werden. Die Prinzipien der medikamentösen Schmerztherapie sind sehr einfach und für Kinder sowie Erwachsene ähnlich ( Übersicht). Prinzipien der medikamentösen Schmerztherapie 1.

Bei der Analgetikaauswahl sollte das WHOStufenschema (⊡ Abb. 15.1) berücksichtigt werden. Frühzeitig sollen Opioide zur Anwendung kommen. Keinesfalls soll das Kind von WHO-Stufe zu WHO-Stufe »klettern« müssen. 2. Bei bestimmten Schmerzsyndromen (z. B. Knochenschmerzen) hat sich die Kombination aus Opioid und Nichtopioidanalgetikum bewährt. Die Analgetikaauswahl sollte sich an der Pathophysiologie der Schmerzursache und möglichen Nebenwirkungen der Therapie orientieren. 3. Der orale Applikationsweg ist zu bevorzugen. Er ist sicher und flexibel. Auch stärkste Schmerzen können suffizient oral behandelt werden. Analgetika sollten nicht i.m. appliziert werden. In der Palliativmedizin stellt die dauerhafte subkutane Applikation von Opioiden bei einigen wenigen Kindern eine Alternative dar (maximale Dosis ca. 3 ml/h, Applikationsorte: Oberarm, Oberschenkel, Bauch oder Brust, nichtmetallische ButterflyKanüle verwenden) Einige Kinder bevorzugen die rektale Applikation von Medikamenten. Neben Morphinzäpfchen können auch retardierte Opioidpräparate »off label« rektal appliziert werden. 4. Analgetika werden zur Gabe für feste Uhrzeiten und zusätzlich gegen Schmerzspitzen nach ▼ Bedarf angeordnet.

5.

6.

7.

15

Die Obstipation als häufigste und regelmäßig auftretende Nebenwirkung einer Opioidanalgesie muss prophylaktisch behandelt werden. Andere weniger häufige Nebenwirkungen sollten vom Arzt antizipiert werden, um ggf. schnell und adäquat reagieren zu können. Eine qualitativ hochwertige Schmerztherapie ist nur durch die standardisierte Dokumentation von Effektivität und Nebenwirkungen zu gewährleisten. Erreicht man durch das Befolgen dieser Prinzipien keine adäquate Schmerzreduktion, so sollten spezielle Schmerztherapeuten oder Palliativmediziner konsultiert werden.

Das WHO-Stufenschema unterscheidet zwischen schwachen und starken Opioiden. Schwache Opioide wie Tramadol weisen einen Ceilingeffekt auf: Eine Dosissteigerung über eine Schwellendosis geht nicht mit einer Zunahme der Analgesie einher. Die von der WHO empfohlenen starken Opioide sind in der Regel reine μ-Rezeptor-Agonisten: Es existiert keine Maximaldosis, solange eine Dosissteigerung zu einer klinisch beobachtbaren weiteren Zunahme der Analgesie führt. Auch Buprenorphin als μ-Agonist und κ-Antagonist hat in den klinisch üblicherweise verwendeten Dosierungen keinen Ceilingeffekt.

⊡ Abb. 15.1. WHO-Stufenschema. (Zernikow 2005)

284

Kapitel 15 · Schmerztherapie bei lebensbedrohlichen und lebenslimitierenden Erkrankungen

Unter Adjuvanzien werden von der WHO Medikamente zusammengefasst, die nicht als klassische Analgetika gelten, obwohl sie bei speziellen Schmerzformen durchaus schmerzreduzierende Wirkungen aufweisen oder Begleitsymptome der Schmerztherapie reduzieren helfen. Die Dosisberechnung erfolgt bei Kindern immer auf einer mg/kg KG-Basis bis zu einer maximalen Anfangsdosis, die zu Beginn einer Opioidtherapie bei opioidnaiven Kindern als Titrationsdosis verwendet werden kann.

WHO-Stufe I: Nichtopioidanalgetikum (± Adjuvans) In der pädiatrischen Palliativmedizin gebräuchliche Nichtopioidanalgetika sind Paracetamol (PCM), Metamizol, Ibuprofen und Diclofenac (Dosierungen ⊡ Tab. 15.1 und 15.2) Selektive Zyklooxygenase(COX-)II-Hemmer wie Celecoxib und Etoricoxib spielen in der Pädiatrie momentan keine Rolle, da eine Langzeittherapie mit COX-Hemmern selten notwendig ist und unselektive COX-Hemmer in der Regel gut vertragen werden. Celecoxib (Celebrex) hat eine pädiatrische Zulassung in den USA, die europäische Zulassung ist beantragt (Dosis: >10 und 25 kg KG 2-mal 100 mg/Tag p.o.).

15

Paracetamol Paracetamol (PCM) ist das gängigste Nichtopioidanalgetikum in der Pädiatrie. Wissenschaftliche Studien über die Wirksamkeit von PCM in der pädiatrischen Palliativmedizin fehlen. Paracetamol beeinflusst die thrombozytäre Thromboxan-A2-Produktion und die periphere COX nur wenig. Daher fehlen ein klinisch relevanter hemmender Effekt auf die Plättchenaggregation und eine antiinflammatorische Wirkung. Auch die für nichtsteroidale Antiphlogistika typischen Nebenwirkungen wie gastrointestinale Mukosaschäden treten nicht auf. Der genaue Wirkmechanismus von PCM, der aber sicher zentralnervös ist, ist bislang ungeklärt. Diskutiert wird eine COX-Hemmung im zentralen Nervensystem (Flower u. Vane 1972), eine über Substanz P und am N-Methyl-D-Aspartat- (NMDA-)Rezeptor vermittelte Analgesie (Bjorkman et al. 1994) oder die Aktivierung des serotoninergen Systems (Pini et al. 1996). Neueste Daten zeigen, dass eine Wirkungsvermittlung über das serotoninerge System eine entscheidende Rolle spielt (Pickering et al. 2006; Tjolsen et al. 1991). Werden gesunde Probanden mit den 5-HT3-Antagonisten Tropisetron oder Granisetron vorbehandelt, zeigt PCM keine messbare analge-

tische Wirkung mehr (Pickering et al. 2006) – eine Beobachtung, die auch für die pädiatrische Schmerztherapie von wichtiger Bedeutung ist, da viele kinderonkologische Patienten regelmäßig 5-HT3-Antagonisten erhalten. In ⊡ Tab. 15.1 angegebene Maximaldosierungen von PCM sollten nicht überschritten werden. In der pädiatrischen Palliativmedizin und der Kinderonkologie kann die Entgiftungskapazität der Leber für PCM durch wiederholte Einnahme, Fehlernährung und weitere Medikamente eingeschränkt sein. Eine genetisch bedingte (autosomal-rezessiv vererbte) Defizienz für Glutathionsynthese scheint homozygote, aber auch heterozygote Individuen besonders empfindlich für die lebertoxische Wirkung von PCM zu machen (Stamer u. Stüber 2004). So liegt die Vermutung nahe, dass eine PCM-Toxizität selbst unter niedriger Dosierung speziell bei Homozygoten für diesen Enzymdefekt zu erwarten ist. Andererseits kann auch eine vermehrte Bildung des toxischen Metaboliten N-Acetyl-P-Benzochinonimin (NAPQI), hervorgerufen durch eine Enzyminduktion der Zytochrome, z. B. durch Alkohol (CYP2E, CYP3A) und Phenobarbital (CYP2B, CYP2A), die Lebertoxizität begünstigen. Paracetamolüberdosierungen sind der häufigste Grund für Leberversagen bei Kindern (Squires et al. 2006). Für die pädiatrische Palliativmedizin und Onkologie gilt: Anhand postoperativer Daten gewonnene neue Erkenntnisse zu höheren PCM-Dosierungen bei rektaler Applikation dürfen keinesfalls kritiklos übernommen werden. Wenn mit PCM eine Langzeittherapie über mehr als 72 h vorgesehen ist, sollten regelmäßig im Serum die Enzyme Glutamat-Oxalacetat-Transaminase (S-GOT) und Glutamat-PyruvatTransaminase (S-GPT) sowie die Blutgerinnung kontrolliert werden. Unter PCM-Gabe kommt es extrem selten zu Überempfindlichkeitsreaktionen oder zur Störung der Blutbildung bis hin zur Panzytopenie. Eine wertvolle Alternative zur oralen oder rektalen PCM-Applikation könnte das neu auf dem deutschen Markt erhältliche i.v.-PCM (Perfalgan) werden. Nach Angaben des Herstellers ist eine Sättigungsdosis wie bei der oralen oder rektalen Applikation von PCM nicht notwendig. Pharmakologen hingegen empfehlen eine Sättigungsdosis zu Beginn der Therapie. Die empfohlene Tagesdosis bleibt weit unterhalb der bislang als toxisch eingestuften oralen/ rektalen PCM-Dosierungen. Bis dato wurde die Effektivität dieser Therapie leider nur im Bereich der postoperativen Schmerztherapie untersucht (Alhashemi u. Daghistani 2006; Granry et al. 1997; Murat et al. 2005).

285 15.3 · Allgemeine Schmerztherapie

15

⊡ Tab. 15.1. Dosierungsempfehlungen für Paracetamol (Mantzke u. Brambrink 2002; Zernikow et al. 2002). Nach rektaler Gabe wird der maximale Plasmaspiegel aufgrund langsamer und variabler Resorption erst nach 2–3 h erreicht (Lönnqvist u. Morton 2005). Bei p.o.- oder rektaler Gabe sollte mit Therapiebeginn eine Sättigungsdosis gegeben werden. Laut Produktinfomation entfällt bei intravenöser Therapie die Sättigungsdosis, obwohl sie von Pharmakologen empfohlen wird. Die maximale Analgesie wird 1–2 h nach zügiger (innerhalb von 10 min) i.v. Gabe erreicht (Lönnqvist u. Morton 2005). Wegen der geringen therapeutischen Breite sollte die altersadaptierte maximale Tagesdosis nicht überschritten und nicht >48 h verabreicht werden (Allegaert u. Murat 2007) Einzelerstdosis bei Therapiebeginn

Folgedosis

Dosierungsintervall

Tageshöchstdosis

[mg/kg KG]

[mg/kg KG]

[h]

[mg/kg KG/Tag]

Frühgeborene 28–30 SSW

20

15

12

35

Frühgeborene 31–38 SSW

20

15

12

45

Neugeborene und Säuglinge ≤6. Lebensmonat

30

15

8

60

Säuglinge >6. Lebensmonat

35–45

15–20

6–8

60

Kleinkinder >1 Jahr

35–45

15–20

(4-) 6

75

Kinder >6 Jahre

35–45

15–20

(4-) 6

90 absolut maximal 4000 mg/Tag

Neugeborene und Säuglinge ≤6. Lebensmonat

20

20

8

60

Säuglinge >6. Lebensmonat

30

10–20

(4–) 6

60

Kleinkinder >1 Jahr

30

15

(4–) 6

75

Kinder >6 Jahre

30

15

(4–) 6

90 absolut maximal 4000 mg/Tag

Rektal

Oral

Intravenös (als Kurzinfusion über 15 min)  Nach Allegaert u. Murat (2007): Frühgeborene 36 SSW

20

10

6

50

Reife Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder und Kinder 10 kg KG (Alter ca. ≥1 Jahr)

15

15

4–6

60

Jugendliche und Erwachsene ≤50 kg KG

15

15

4–6

60

Erwachsene und Jugendliche >50 kg KG

absolut 1000 mg

absolut 1000 mg

4–6

absolut maximal 4000 mg

 Gemäß Produktinformation:

286

Kapitel 15 · Schmerztherapie bei lebensbedrohlichen und lebenslimitierenden Erkrankungen

Acetylsalicylsäure Eine Acetylsalicylsäure- (ASS-)Behandlung von Begleitsymptomen und Schmerzen im Rahmen fieberhafter Infektionen im Kindesalter ist wegen der Gefahr der Auslösung eines Reye-Syndroms (Hurwitz 1989) obsolet. Acetylsalicylsäure führt zu einer tagelangen Störung der Blutstillung. Da viele krebskranke Kinder auch in der Palliativsituation durch die vorangegangene hochdosierte Chemotherapie anhaltend thrombozytopenisch sind, sollte ASS bei ihnen gar nicht und in der übrigen Pädiatrie nur mit strenger Indikationsstellung eingesetzt werden. Ibuprofen, Diclofenac, Naproxen und Indometacin Dosierungen ⊡ Tab. 15.2. In der pädiatrischen Palliativmedizin werden auch diese nichsteroidalen Antiphlogistika (NSAID) wegen der Störung der Plättchenaggregation nur dann eingesetzt, wenn weder eine

Thrombozytopenie vorliegt, noch eine aplasiogene Chemotherapie geplant ist. Knochenschmerzen sind eine wichtige Indikation für NSAID bei Erwachsenen. Studien zum Einsatz von NSAID bei Kindern mit lebenslimitierenden Erkrankungen existieren nicht. In der Langzeittherapie sollte Ibuprofen bevorzugt werden, da es mit dem geringsten Risiko gastrointestinaler Nebenwirkungen behaftet zu sein scheint. Eine Dosisreduktion muss bei Nieren- oder Leberinsuffizienz erfolgen. Im Rahmen einer Dehydratation, die insbesondere in den letzten Lebensmonaten bei Kindern häufig ist, kann die Gabe von NSAID zu akutem Nierenversagen führen (Krause et al. 2005; Leroy et al. 2007).Die Gabe von Omeprazol zur Prophylaxe von gastrointestinalen Ulzera ist bei Kindern nicht erforscht, wird aber in der täglichen Praxis vorgenommen. Bei gleichzeitiger Gabe von NSAID mit Digoxin oder Methotrexat kommt es zur Serumspiegelerhöhung dieser beiden Medikamente.

⊡ Tab. 15.2. Analgetika der WHO-Stufe I (Auswahl) Die Auswahl der Analgetika erfolgte nach Pathophysiologie (Entzündungsschmerz → Ibuprofen, Diclofenac; krampfartige Schmerzen → Metamizol etc.) und Kontraindikationen (hohes Blutungsrisiko → Paracetamol, Metamizol) Medikament

Applikation

Einzeldosis

Dosisintervall

Tageshöchstdosis (bis 50 kg KG)

Tageshöchstdosis (Erwachsene)

Präparatebeispiel

Diclofenac

p.o., Supp.

1 mg/ kg KG

6 (–8) h

3 mg/kg KG/ Tag

150 mg/Tag

Voltaren®  Tabletten 12,5; 25; 50 mg  Retardtabletten 50 mg  Supp. ab 12,5 mg

Ibuprofena

p.o., Supp.

10 mg/ kg KG

6 (–8) h

40 mg/kg KG/ Tag

2400 mg/Tag

Nurofen® Saft  (5 ml = 100 mg)  Supp. ab 60 mg

Indometacin

p.o., Supp.

1 mg/ kg KG

8h

3 mg/kg KG/ Tag

150 mg/Tag

 (Brause-)Tabletten (z. B. Indometacin AL® 25; 50 mg)  Retardtabletten (z. B. Indocotin® 75 mg)  Saft (z. B. Indo-Paed®)  Zäpfchen (z. B. Indometacin BC® 50; 100 mg)

Metamizol

p.o., Supp.

15 mg/ kg KG

(4–) 6 h

75 mg/kg KG/ Tag

5000 mg/Tag

Novalgin®  Tropfen (1 Trpf. = 25 mg)  Supp. (300; 1000 mg)

Naproxen

p.o., Supp.

5 mg/ kg KG

12 h

15 mg/kg KG/ Tag

1000 mg/Tag

Naproxen®  Tabletten (200; 250; 500; 750 mg)  Supp. (250; 500 mg)

15

a

Ibuprofen ist von allen NSAID mit dem geringsten Risiko gastrointestinaler Nebenwirkungen behaftet.

287 15.3 · Allgemeine Schmerztherapie

Metamizol Studien zur Verträglichkeit und Wirksamkeit von Metamizol in der pädiatrischen Palliativmedizin fehlen. In Deutschland wird Metamizol häufig in Kombination mit Tramadol oder Morphin eingesetzt, um die notwendige Opioidmenge und die damit verbundenen Nebenwirkungen (v. a. die Obstipation) zu minimieren – auch wenn dieser Effekt nicht wissenschaftlich belegt ist. Die antipyretische Wirkung von Metamizol birgt die Gefahr, dass Fieber als Zeichen einer Infektion bei neutropenischen Patienten supprimiert wird und sich dadurch der Beginn einer suffizienten antibiotischen Therapie verzögert. Die spasmolytischen Eigenschaften von Metamizol sind bei abdominellen Schmerzen willkommen. Wichtige Nebenwirkungen sind Überempfindlichkeitsreaktionen, Allergien und in extrem seltenen Fällen die Agranulozytose. Insbesondere bei hohem Fieber sollte Metamizol nur kontinuierlich i.v. oder als Kurzinfusion und bei instabilen Kreislaufverhältnissen gar nicht verabreicht werden. Vorsicht ist bei Patienten mit Asthma- oder Allergieanamnese geboten. Metamizol weist eine für die pädiatrische Palliativmedizin wichtige Arzneimittelinteraktionen mit Ciclosporin auf: Bei gleichzeitiger Anwendung kann der Ciclosporinspiegel absinken. Kombination verschiedener Nichtopioide Romsing et al. (2002) kommen nach einer Analyse von mehreren randomisierten und kontrollierten Studien zu dem Schluss, dass zwar der analgetische Effekt einer Kombination eines NSAID mit Paracetamol der Wirkung von Paracetamol allein überlegen ist, jedoch keine gesicherten Daten für die analgetische Überlegenheit der Kombination gegenüber der alleinigen Gabe des NSAID bestehen. Viitanen et al. (2003) konnten in ihrer Studie bei der Kombination von Ibuprofen und Paracetamol eine länger anhaltende und im späteren postoperativen Verlauf bessere Analgesie beobachten als bei Durchführung einer Monotherapie mit Paracetamol oder Ibuprofen. Zu ähnlichen Ergebnissen gelangen Riad u. Moussa (2007). Auch in der Versorgung von Kindern mit LLE gibt es Situationen, in denen die Gabe von Opioiden nicht möglich ist. Hier kann eine Kombination verschiedener Nichtopioide (z. B. Metamizol plus Paracetamol) sinnvoll sein. Flupirtin Flupirtin ist ein zentral wirksames Analgetikum, dessen Wirkmechanismus noch nicht abschließend geklärt ist. Es soll neben analgetischen auch muskelrelaxierende Wirkungen haben; Studien in der pä-

15

diatrischen Palliativmedizin fehlen. In Deutschland sind Kinderzäpfchen (75 mg) auf dem Markt. Die Dosisempfehlung laut Roter Liste lautet: Kinder ab dem 6. Lebensjahr 3- bis 4-mal 1 Zäpfchen, die kumulative Tageshöchstdosis beträgt 300 mg/Tag.

WHO-Stufe II: Schwaches Opioid (± Nichtopioidanalgetikum, ± Adjuvans) Auf der WHO-Stufe II kommen schwache Opioide zum Einsatz (⊡ Tab. 15.3) Das Opioid wird gemäß individuellem Schmerzverlauf ausgewählt: Bestehen mittelstarke Schmerzen ohne zu erwartende Progredienz, wird ein schwaches Opioid eingesetzt. Ist eine rasche Progredienz zu starken Schmerzen absehbar, startet die Therapie schon initial mit einem Opioid der WHO-Stufe III (⊡ Tab. 15.3). Tramadol Tramadol ist ein reiner Opioidrezeptoragonist. Seine analgetische Wirkung wird durch eine Zunahme der Serotoninsekretion und durch die Blockade der synaptischen Wiederaufnahme von Noradrenalin im ZNS gesteigert. Die unerwünschten Wirkungen Übelkeit, Erbrechen und Atemdepression werden beim Einsatz in der Pädiatrie selten beobachtet. Dies gilt auch, weil bei Dosierungen von über 10 mg/kg KG/ Tag in der Regel ein Wechsel auf Morphin vorgenommen wird. Tramadol wird durch CYP2D6 in seinen am μ-Opioid-Rezeptor pharmakologisch aktiven Metaboliten O-Desmethyltramadol (M1-Metabolit) umgewandelt. Individuen mit zwei nichtfunktionellen Allelen für CYP2D6 (»poor metabolizer«, PM), weisen keine Enzymaktivität auf und können im Gegensatz zum »extensive metabolizer« (EM) entsprechende Medikamente und Substrate nicht metabolisieren. Etwa 10% der Kaukasier sind von den mit dem PM-Genotyp assoziierten Polymorphismen des Isoenzyms CYP2D6 betroffen (Stamer u. Stüber 2004). Bis zu 4–5% der Kaukasier sind »ultra rapid metabolizer« (UM) Bei diesen Individuen führt z. B. eine Duplikation des Gens zu einer erhöhten Enzymaktivität und somit zu einer besonders schnellen Metabolisierung. Subtherapeutische Medikamentenblutspiegel könnten dann als »non-compliance« des Patienten fehlgedeutet werden. »Intermediate metabolizer« (IM) nehmen hingegen eine Zwischenstellung mit leicht reduzierter Enzymaktivität ein. Im Gegensatz zu der Situation beim EM kann beim PM das (+)-Enantiomer von O-Desmethyltramadol seine agonistische Wirkung am μ-OpioidRezeptor nicht entfalten, da es durch das Fehlen von

15 Präparatebeispiel

0,2 mg

Temgesic® Ampullen 0,3 mg = 1 ml

Opioide Opioide für starke und sehr starke Schmerzen (WHO III) Buprenorphin Intravenös

Bolus

0,003 mg/kg KG

(max. 0,15 mg) alle 6 h

PCA Bolus

0,001 mg/kg KG

(max. 0,06 mg)

DTI

0,0005 mg/kg KG/h (max. 0,03 mg/h)

Sublingual

0,004 mg/kg KG

(max. 0,2 mg) alle 8 h

0,3 mg

Temgesic® sublingual 0,2 mg; sublingual forte 0,4 mg

Bolus

0,01 mg/kg KG

(max. 0,5 mg) alle 3 h

1,5 mg

Palladon® Injekt 2 mg = 1 ml; 10 mg = 1 ml;100 mg = 10 ml

PCA Bolus

0,004 mg/kg KG

(max. 0,2 mg)

DTI

0,005 mg/kg KG/h

(max. 0,2 mg/h)

Unretardiert

0,03 mg/kg KG

(max. 1,3 mg) alle 4 h

4,5 mg

Palladon® 1,3 mg, 2,6 mg

Retardiert

0,06 mg/kg KG

(max. 4 mg) alle 8 h

Bolus

0,05 mg/kg KG

(max. 3 mg) alle 3 h

PCA Bolus

0,02 mg/kg KG

(max. 2 mg)

DTI

0,02 mg/kg KG/h

(max. 0,5 mg/h)

Oral

Unretardiert

0,2 mg/kg KG

(max. 5 mg) alle 4 h

▼

Retardiert

0,4 mg/kg KG

(max. 10 mg) alle 8 h

Hydromorphon Intravenös

Oral

Palladon® 4 mg, 8 mg,16 mg, 24 mg

Morphin § Intravenös/ subcutan

10 mg

MSI® 10 mg = 1 ml; 20 mg = 1 ml; 100 mg = 5 ml; 200 mg = 10 ml

30 mg

Morphin-Merck® Tropfen 0,5% = 16 Tr. = 1 ml = 5 mg; 2% = 16 Tr. = 1 ml = 20 mg MST® Retardgranulat 20 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg, 200 mg

Kapitel 15 · Schmerztherapie bei lebensbedrohlichen und lebenslimitierenden Erkrankungen

Äquianalgetische Dosis

288

⊡ Tab. 15.3. Übliche Startdosis für opioidnaive Kinder mit einem Körpergewicht >10 kg und einem Lebensalter >6 Monate

Intravenös/ subkutan

Oral

Bolus

0,04 mg/kg KG

(max. 2 mg) alle 4 h

PCA Bolus

0,02 mg/kg KG

(max. 1,3 mg)

DTI

0,02 mg/kg KG/h

(max. 0,5 mg/h)

Unretardiert

0,1 mg/kg KG

(max. 5 mg) alle 4 h

Retardiert

0,2 mg/kg KG

(max. 10 mg) alle 8 h

8 mg

Oxygesic® Injekt 10 mg = 1 ml; 20 mg = 2 ml

15 mg

Oxygesic® akut 5 mg, 10 mg, 20 mg Oxygesic® 5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg Targin® Retardtabll. 10/5 bzw. 20/10 (10 bzw. 20 mg Oxycodon / 5 bzw. 10 mg Naloxon)

15.3 · Allgemeine Schmerztherapie

Oxycodon

Opioide für mäßig starke und starke Schmerzen (eine Dosis von 10 mg/kg KG/Tag oder 600 mg/Tag sollte nicht überschritten werden) Tramadol Intravenös

Oral

Bolus

1 mg/kg KG

(max. 50 mg) alle 4 h

PCA Bolus

0,3 mg/kg KG

(max. 10 mg)

DTI

0,3 mg/kg KG/h

(max. 10 mg/h)

Unretardiert

1 mg/kg KG

(max. 50 mg) alle 4 h

Retardiert:

2 mg/kg KG

(max. 100 mg) alle 8 h

Unretardiert

1 mg/kg KG

(max. 50 mg) alle 4 h

Retardiert

2 mg/kg KG

(max. 100 mg) alle 8 h

100 mg

Tramal® 1 ml = 50 mg; 2 ml = 100 mg

150 mg

Tramal® Tropfen, 1 Tropf.= 2,5 mg 1 Tr. = 2,5 mg; Kapsel ab 50 mg Tramal long 50 mg; 100 mg, 150 mg, 200 mg (Retardtabl.)

Tilidin/Naloxon Oral

150 mg

Valoron N® Tropfen 1 Tr. = 2,5 mg;

15

Für Säuglinge < 6 Monate und Kinder mit einem Körpergewicht von < 10 kg KG oder bei Kindern mit einem Zerebralschaden sollten die Startdosen um 2/3 auf 1/3 der hier angegebenen Dosis reduziert werden. Immer sollten die Folgedosen am Erfolg langsam titriert werden. Max. = maximale Einzeldosis am Beginn einer Opioidtherapie bei älteren Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen. Im Falle einer Dauertropfinfusion (DTI) ist die maximale Stundenstartdosis angegeben. § = Parenteral wird Piritramid wie Morphin dosiert. Cave: Piritramid (Dipidolor®) ist mit vielen Substanzen inkompatibel und sollte möglichst über einen eigenen i.v-Zugang infundiert werden.

289

Valoron N® retard 50/4 mg, 100/8 mg, 150/12 mg, 200/16 mg

290

Kapitel 15 · Schmerztherapie bei lebensbedrohlichen und lebenslimitierenden Erkrankungen

CYP2D6 nicht synthetisiert wird (Stamer u. Stüber 2004). Die analgetische Wirkung über die Neurotransmitter Noradrenalin und Serotonin bleibt davon unberührt. »Poor metabolizers« haben somit eine um ca. 30% reduzierte Analgesie durch Tramadol. Dies ist ein Befund, der sowohl in experimentellen Schmerzmessungen an Probanden als auch in einer klinischen Studie an 300 postoperativen erwachsenen Patienten nachgewiesen wurde (Stamer u. Stüber 2004). Untersuchungen an Kindern zum analgetischen Effekt von Tramadol unter Berücksichtigung der CYP2D6-Aktivität liegen bis jetzt nicht vor (Allegaert et al. 2005). Tramadol wird in der deutschen Pädiatrie breit klinisch eingesetzt (Zernikow et al. 2006); erste positive Erfahrungen werden jetzt auch von außerhalb Deutschlands berichtet (Erhan et al. 2007).

15

Dihydrokodein, Tilidin, Dextropropoxyphen Alle drei Analgetika werden in der deutschen pädiatrischen Palliativmedizin nur sehr selten eingesetzt, wohl auch, weil nur oral zu verabreichende Präparate zur Verfügung stehen (Zernikow et al. 2001). Der wesentliche analgetische Effekt von Kodein wird nicht durch die Muttersubstanz, sondern durch das erzeugte Morphin hervorgerufen. Die Metabolisierung von Kodein zum aktiven Metaboliten Morphin läuft über CYP2D6. Die mangelnde Analgesie durch Kodein bei CYP2D6-PM wurde in mehreren Untersuchungen nachgewiesen (Übersicht bei Stamer u. Stüber 2004). Dabei blieben diese Patienten jedoch nicht von den unerwünschten Nebenwirkungen wie Sedierung, Juckreiz und Nausea verschont. Kodein und seine weiteren Metaboliten scheinen also auch selbst einige (unerwünschte) Effekte hervorzurufen. Die Autoren setzen Tilidin/Naloxon häufig bei schwerst mehrfachbehinderten Kindern ein. Fallberichte belegen die guten Erfahrungen mit dieser Therapie (Zernikow et al. 2005b).

WHO-Stufe III: Starkes Opioid (± Nichtopioidanalgetikum, ± Adjuvans) Der Einsatz starker Opioide zu Beginn einer Schmerztherapie ist in der pädiatrischen Palliativmedizin die Regel. An ihrem Lebensende erhalten 75–96% aller sterbenden Kinder Opioide; hierbei wird Morphin am häufigsten eingesetzt (Drake et al. 2003; Robinson et al. 1997; Siden u. Nalewajek 2003; Sirkiä et al. 1998). Wie bei Erwachsenen schwankt der individuelle Dosisbedarf stark (Collins et al. 1995b; Drake et al. 2003). Mittlere i.v.-Morphinäquivalenzdosen betrugen 1,88 mg/kg KG/Tag (Variationsbreite 0,25–

24,5 mg/kg KG/Tag; (Drake et al. 2003)), 2,04 mg/ kg KG/Tag (Variationsbreite 0,024–1773,6 mg/kg KG/ Tag; (Siden u. Nalewajek 2003)) und 4,9 mg/kg KG/ Tag (Variationsbreite 0,2–55 mg/kg KG/Tag; (Sirkiä et al. 1998)). Die höchste Opioiddosis berichteten Collins et al. (1995a, b). Ein Kind mit einer Metastase im periaquäduktalen Grau erhielt ein Morphinäquivalent von 11,832 mg/kg KG/Tag i.v. Starke Opioide können aber nicht nur zu Analgesie führen, sondern auch zu Hyperalgesie; die im klinischen Alltag beobachtete Schmerzreduktion ist dann der Nettoeffekt zwischen analgetischen und hyperalgetischen Effekten. Werden extrem hohe Dosen starker Opioide eingesetzt, kann die Hyperalgesie stärker ausgeprägt sein als die Analgesie: das Kind gibt mit jeder Steigerung der Opioiddosis mehr Schmerzen an oder wird extrem berührungsempfindlich. In diesen seltenen Fällen sollte das Opioid gewechselt werden, beispielsweise auf Methadon (s. unten »Methadon«). Die in der pädiatrischen Palliativmedizin eingesetzten starken Opioide sowie das praktische Vorgehen beim Beginn einer Therapie mit starken Opioiden finden sich in den  Übersichten. Beginn und Steuerung einer i.v.Opioidtherapie (Beispiel Morphin) Dauertropfinfusion am Beispiel Morphin bei einem 30 kg schweren Kind: ▬ Gabe von Nichtopioiden, prophylaktischem Antiemetikum und Laxans erwägen. Immer Antiemetikum »bei Bedarf« verordnen. In der Regel ist die prophylaktische Gabe eines Laxans sinnvoll. ▬ Start mit Bolusdosis über 10 min. 30 kg KG × 0,05 mg. Anordnung: »1,5 mg Morphin über 10 min i.v.«. ▬ Nach 20 min erneute Schmerzmessung. Bei Schmerzen und fehlender Sedierung: Bolusdosis alle 20 min wiederholen; bei Sedierung und Schmerzen: Bolusdosis halbieren. ▬ Nach ausreichender Schmerzreduktion: Start der DTI: 30 kg × 0,02 mg × 24 h = ca. 15 mg. Anordnung: »15 mg Morphin ad 48 ml NaCl 0,9%; Laufrate 2 ml/h«. Bedarfsmedikation (50–100% der Stundendosis) unter laufender DTI anordnen: »Bei Bedarf: 0,5 mg Morphin bis zu halbstündlich i.v. als KI über 15 min«. ▬ Anordnung: »Schmerzmessung und Über▼ wachung mittels SaO2-Monitor«.

291 15.3 · Allgemeine Schmerztherapie

▬ Naloxondosierung für den Notfall in der Kurve notieren: »Nofallmedikation für schwere Atemdepression: Naloxon (Narcanti©) 1 : 10 verdünnt: 0,15 mg = 3,8 ml, ggf. wiederholen«. ▬ Bei häufigen Schmerzdurchbrüchen oder Dauerschmerzen unter DTI: Zunächst Bolus geben, dann Laufrate um 20–50% steigern.

Beginn und Steuerung einer p.o.Opioidtherapie (Beispiel Morphin) Durchführung einer Therapie mit oralem Morphin bei einem 30 kg schweren Kind: ▬ Gabe von Nichtopioiden, prophylaktischem Antiemetikum und/oder Laxans erwägen. Immer Antiemetikum »bei Bedarf« verordnen. In der Regel ist die prophylaktische Gabe eines Laxans sinnvoll. ▬ Nach der Schmerzmessung mit standardisierten Schmerzmessinstrumenten werden Morphintropfen in einer Dosis von 0,15 mg/kg KG (5 mg) p.o. alle 30 min bis zur Schmerzarmut verabreicht. ▬ Basisanalgesie: Anordnung: »MST-Retardgranulat 10 mg alle 8 h p.o.« (1 mg/kg KG/Tag in 3 Dosen; MST-Retardgranulat 20 mg auf 20 ml auflösen, 10 ml geben, Rest verwerfen). ▬ Für Durchbruchschmerzen: 1/6 der Tagesdosis. Anordnung: »Morphintropfen 0,5% 16 Trpf. = 5 mg bei Bedarf bis zu 2-stündlich«. ▬ Nach 24 h Therapieevaluation.

Wechsel des Applikationsweges oder des Opioids (Beispiel Morphin) Beim Wechsel der Applikationswege von i.v. auf p.o. muss die Morphindosis verdreifacht, im umgekehrten Falle (p.o. nach i.v.) gedrittelt werden. Dieser Umrechnungsfaktor kann für andere starke Opioide verschieden sein. Beim Wechsel von einem Opioid auf ein anderes wird die äquianalgetische Dosis anhand ⊡ Tab. 15.3 berechnet. Wegen der inkompletten Kreuztoleranz von Opioiden wird die Schmerztherapie zunächst mit nur 30–50% der berechneten äquianalgetischen Dosis weitergeführt. In der Regel sollten 2 verschiedene Opioide nicht miteinander kombiniert werden. ▬ Transdermale Opioide – Nur bei stabilen opioidpflichtigen Schmerzen einsetzen, nicht zu Beginn einer Opioidtherapie. – Erstes Pflaster zeitgleich mit letzter Gabe des retardierten Opioids aufkleben. ▼

15

– Zusätzlich schnell wirksames orales Opioid für Durchbruchschmerzen verordnen. – Pflasterwechsel (Fentanylpflaster) oft alle 48 h notwendig. – Morphin p.o. 60 mg/Tag = Fentanylpflaster (Durogesic® SMAT) 25 μg/h = Buprenorphinpflaster (Transtec®) 35 μg/h – Durogesic® SMAT ab 12 μg/h bei Kindern zugelassen! Buprenorphinpflaster ab 5 μg/h (Norspan®) erhältlich, aber nicht für Kinder zugelassen.

Beenden der Opioidtherapie ▬ Bei einer Anwendungsdauer 6 Jahre:

10 mg/Tag

Supp.

>6 Jahre:

10 mg/Tag

p.o. (nicht mit Milch einnehmen)

Domperidon (z. B. Motilium®)

0,3 mg (=1 Trpf.)/kg KG Einzelhöchstdosis: 33 Trpf. = 10 mg

alle 6–8 h

p.o.

Dimenhydrinat (z. B. Vomex®)

1–2 mg/kg KG

alle 6–8 h

i.v.

2–5 mg/kg KG

alle 6–12 h

p.o./Supp.

Ondansetron (z. B. Zofran®)

0,17 mg/kg KG

alle 12 h

i.v./p.o./sublingual

Höchste Einzeldosis: 8 mg

Therapeutisch *Juckreiz

Clemastin (z. B. Tavegil®)

0,03 mg/kg KG alle 12–24 h

i.v.

2–4 Jahre 0,25 mg

alle 12 h

p.o.

5–6 Jahre 0,5 mg

alle 12 h

7–12 Jahre 0,5–1 mg

p.o. alle 12 h

p.o.

alle 12 h

p.o.

0,5 mg

alle 12–24 h

i.m.

5 mg

alle 8–24 h

p.o.

>12 Jahre 1 mg Harnverhalt

Distigminbromid (Ubretid®)

Müdigkeit

Methylphenidat (z. B. Medikinet®)

Ulkusprophylaxe

Omeprazol (Antra®)

Erwachsenendosis:

0,1 mg/kg KG 2-mal täglich (morgens und mittags, damit es zu keiner Störung des nächtlichen Schlafs kommt)

p.o.

ab dem 1. Lebensjahr:

p.o.

10–20 kg KG: 10 mg abends >20 kg KG: 20 mg abends

Atemdepression

Naloxon (Narcanti®)

1 Ampulle a 0,4 mg auf 10 ml NaCl 0,9% → 1:10 → 0,04 mg/ml Dosis: 0,001–0,01 mg/kg KG i.v. = 0,025–0,25 ml/kg KG i.v. Bei Buprenorphinintoxikation: Naloxon 0,05 mg/kg KG (unverdünnt) i.v., eng überwachen! Cave: Wirkdauer von Buprenorphin>Naloxon, Naloxongabe muss in der Regel wiederholt werden, auch mehrfach

i.v.

15

298

15

Kapitel 15 · Schmerztherapie bei lebensbedrohlichen und lebenslimitierenden Erkrankungen

pie an. Die Darmentleerung setzt bei 80% der Responder innerhalb von 2 h ein. Signifikante Nebenwirkungen wurden nicht berichtet. Auch Langzeittherapien mit 1–2 Gaben pro Woche waren gut verträglich, und es setzte kein Gewöhnungseffekt ein. Pädiatrische Erfahrungen und Dosisempfehlungen fehlen bislang. Erwachsene erhalten bei 38–61 kg KG 8 mg Relistor s.c. und bei 62–114 kg KG 12 mg Relistor® s.c.

Wasserhahns zu beheben. Reichen diese Maßnahmen nicht aus, kann bei jugendlichen Patienten Distigminbromid (Ubretid®; Erwachsenendosis 1 Amp. à 0,5 mg i.m. oder 1 Tbl. à 5 mg p.o.) verabreicht oder bei jüngeren Kindern eine Einmalkatheterisierung durchgeführt werden. Bei therapieresistentem Harnverhalt könnte auch die Gabe von Methylnaltrexon eine Alternative sein (s. oben)

Übelkeit und Erbrechen. Bei Kindern >12 Jahren ist der prophylaktische Einsatz von Antiemetika zu Beginn einer Opioidtherapie gerechtfertigt. Bei Kindern entwickelt sich typischerweise innerhalb von 1 Woche eine Toleranz gegen die emetische Wirkung von Opioiden. Einige Kinder profitieren in der 1. Behandlungswoche von einem Dimenhydrinat-Kaugummi (10 mg oder 20 mg) Reservemedikament sind 5-HT3Antagonisten (Ondansetron®, Topisetron® etc.) zur Therapie und zur Prophylaxe von opioidinduzierter Übelkeit und Erbrechen, obwohl auch hierzu Studien fehlen. Eine aktuelle Studie (Maxwell et al. 2005) belegt die positive Wirkung von niedrig dosiertem Naloxon. Weitere sinnvolle Antiemetika sind Neuroleptika oder Domperidon.

Atemdepression. Unter oraler Therapie mit retardiertem Morphin ist bei adäquater Dosierung keine Atemdepressionen zu befürchten. Sie tritt jedoch im Rahmen von schmerzhaften Eingriffen, wenn ein Opioid schnell i.v. appliziert wird, oder bei Kombination mehrerer zentral dämpfender Medikamente auf. Die Einstellungsphase einer parenteralen Opioidtherapie sollte unter Monitoring der arteriellen Sauerstoffsättigung (SaO2) und regelmäßiger Kontrolle der Sedierungstiefe durchgeführt werden. Eine schwere Atemdepression erfordert den Einsatz von Naloxon (Dosis ⊡ Tab. 15.5) Gegebenenfalls muss die Naloxongabe wiederholt werden, da es kürzer wirkt als einige Opioide. Insbesondere bei einer Atemdepression durch Buprenorphin sind hohe Dosen von Naloxon als Dauertropfinfusion zu verabreichen (Startdosis 0,05 mg/kg KG i.v.) Empfohlen wird bei Erwachsenen eine Sättigungsdosis von 2 mg Naloxon über 90 s i.v., gefolgt von einer Dauertropfinfusion mit 4 mg/h, bis klinisch keine Atemdepression mehr vorliegt. Daten zu Kindern fehlen.

Juckreiz. Bei stabiler Schmerzsituation wird diesem Symptom mit einer passageren Dosisreduktion begegnet. Ein Therapieversuch kann auch mit Clemastin erfolgen. Bleibt dies ohne Erfolg, ist ein Opioidwechsel sinnvoll. In einer Studie an Kindern und Jugendlichen mit postoperativen Schmerzen reduzierte Naloxon (0,25 μg/kg KG/h i.v.) als Dauertropfinfusion die Opioidnebenwirkungen Juckreiz und Übelkeit (Maxwell et al. 2005). Andere Studien bei Erwachsenen und Kindern auf der Intensivstation kommen zu widersprüchlichen Ergebnissen (Cepeda et al. 2002, 2004; Cheung et al. 2007). Naloxon und Morphinsulfat wurden in den Studien über den gleichen i.v.-Zugang infundiert und in einer Spritze gemischt. Ob die 5-HT3-Antagonisten wie Ondansetron, Topisetron oder Granisetron opioidbedingten Juckreiz vermindern können, ist zurzeit noch unklar. Individuelle Therapieversuche sind aber sicherlich gerechtfertigt. Bei therapieresistentem Juckreiz könnte auch die Gabe von Methylnaltrexon eine Alternative sein (s. oben) Harnverhalt. Jenseits der Neonatalphase ist Harnverhalt eine seltene Nebenwirkung einer Opioidtherapie, kann aber bei betroffenen Kindern Panik auslösen. Der Harnverhalt ist oft schon durch beruhigende Worte, einen nassen Waschlappen auf die Haut über der Blasenregion oder das Geräusch eines laufenden

Halluzinationen. Beim Auftreten seltener Nebenwirkungen wie Halluzinationen und Verwirrtheit sollte ein Opioidwechsel erfolgen. Wegen seiner κ-antagonistischen Wirkungen bietet sich die Therapie mit Buprenorphin an. (Über den κ-Rezeptor werden psychomimetische Wirkungen von Opioiden vermittelt.) Müdigkeit. Fast immer zu Beginn, aber nicht selten auch während der Dauertherapie oder bei Dosisanpassungen tritt eine opioidbedingte Sedierung auf. Diese kann extrem verstärkt werden, wenn im Rahmen einer Niereninsuffizienz der M6G-Spiegel im Plasma steigt, eine Leberinsuffizienz fortschreitet oder weitere zentral dämpfende Medikamente verabreicht werden. Bei einer Niereninsuffizienz bietet sich die Opioidrotation auf Buprenorphin an. Spielen Organinsuffizienzen keine Rolle, profitieren manche jugendliche Patienten oder junge Erwachsene zumindest zeitweise von der morgendlichen Gabe eines Psychostimulans wie Methylphenidat (Startdosis 2,5 mg).

299 15.3 · Allgemeine Schmerztherapie

Myoklonus. Bei hohen Opioiddosen können Myoklonien auftreten, die sehr gut auf die Gabe von Benzodiazepinen ansprechen, aber immer auch Anlass für eine Opioidrotation sein sollten.

Ulkusprophylaxe Opioide scheinen auch bei Langzeittherapie wenig Organtoxizität aufzuweisen. Werden sie jedoch in Kombination mit NSAID eingesetzt, kann es durch NSAID zu Magenbeschwerden und gastrointestinalen Läsionen kommen – bei rheumakranken Kindern unter der Therapie mit NSAID sind diese ebenso häufig wie bei Erwachsenen. Zusätzliche Risikofaktoren für gastrointestinale Läsionen bestehen in einer Steroidtherapie und der unregelmäßigen Nahrungsaufnahme. Bei Erwachsenen konnte eine prophylaktische Wirkung hinsichtlich gastrointestinaler Läsionen nur für Protonenpumpenblocker und Misoprostol (synthetisches Prostaglandinanalog E1) bewiesen werden.

Adjuvanzien des WHO-Stufenschemas Auch in der pädiatrischen Palliativversorgung sind adjuvante Schmerzmittel (Dosierungen ⊡ Tab. 15.6) indiziert. In der Palliativphase auftretende zusätzliche Symptome wie Schlaflosigkeit und Angst sowie spezielle Schmerzsyndrome (Knochenschmerzen, neurogene Schmerzen) können ihren Einsatz in Ausnahmefällen erforderlich machen. Mögliche Nebenwirkungen und das Vorliegen nur beschränkter Erfahrungen im Kindesalter sollten vorab mit Eltern und Kindern besprochen werden. Trizyklische Antidepressiva Die Indikationen für trizyklische Antidepressiva umfassen neuropathische Schmerzen mit brennendem Charakter (z. B. nach Vincristin, Tumorinvasion), Phantomschmerzen und andere Formen von chronischem Schmerz. Aber auch schmerzbedingte Schlafstörungen lassen sich durch diese adjuvanten Schmerzmedikamente therapieren. Häufig wird die Lebensqualität durch trizyklische Antidepressiva erheblich verbessert, z. B. durch einen regelmäßigen Schlafrhythmus, der die Teilnahme an sozialen Aktivitäten (Schulbesuch etc.) ermöglicht. Bei gestörtem Schlaf(-rhythmus) sollten trizyklische Antidepressiva abends verabreicht werden (Dosierung ⊡ Tab. 15.6) Kinder verstoffwechseln trizyklische Antidepressiva schneller als Erwachsene. Daher kann es nach ca. 16 h zu Entzugssymptomen wie Übelkeit und Myalgien kommen, die gern als Toxizität fehlgedeutet

15

werden. In einem solchen Fall ist die Tagesdosis auf 2 Gaben zu verteilen. Typische Nebenwirkungen sind Mundtrockenheit, Obstipation, Harnverhalt, Sedierung, orthostatische Dysregulation, unspezifische Beschwerden wie Schwindel und Schwitzen, insbesondere bei zu schneller Steigerung oder zu hoher Anfangsdosis. Teilweise tritt Gewöhnung ein (Shannon u. Berde 1989). Bei starken anticholinergen Nebenwirkungen oder Gewichtszunahme ist ein Wechsel von tertiärem Amin (Amitriptylin, Imipramin) auf ein sekundäres Amin (Desipramin) ratsam. Gefährlichste Nebenwirkung ist eine Beeinträchtigung von Herzfunktion und Herzreizleitungssystem (Wilens et al. 1996). Daher sollten regelmäßige EKG-Kontrollen erfolgen. Bei persistierender Tachykardie, Reizleitungsstörungen oder QT Zeiten von >450 ms muss eine erneute Risikoabwägung vorgenommen werden. Die therapeutische Breite von Amitriptylin ist schmal. Sedativa und Hypnotika Lorazepam (Tavor) wird in der Palliativsituation insbesondere bei starken Schlafstörungen, zerebralen Krampfanfällen, Dyspnoe und Angst eingesetzt (Dosierung ⊡ Tab. 15.6) Benzodiazepine haben ein hohes Suchtpotenzial. Im Endstadium einer malignen Erkrankung kann neben einer maximalen Analgesie u. U. nach Absprache mit Patient und Eltern eine Sedierung mithilfe einer Midazolam- (Dormicum-) Dauertropfinfusion notwendig werden (Startdosis 0,01 mg/kg KG/h i.v. Cave: sorgfältige Überwachung und Dokumentation notwendig) Außerdem kommt Midazolam zur Sedierung vor schmerzhaften Prozeduren zum Einsatz. Benzodiazepine haben keine eigene analgetische Wirkung! Neuroleptika Haloperidol (Haldol Janssen®) kann bei ausgeprägter Übelkeit und Erbrechen in einer Dosis von 0,01– 0,1 mg/kg KG alle 12 h i.v. oder p.o. verabreicht werden. Eine Startdosis von 0,015 mg/kg KG alle 12 h p.o./i.v. mit Titration nach oben wird empfohlen (Siden 2008). Ein opioidsparender Effekt bei gleichzeitiger Medikation mit einem Neuroleptikum ist wissenschaftlich nicht bewiesen. Bei der Therapie kinderpsychiatrischer Krankheitsbilder mit Haloperidol ist von teils schweren Nebenwirkungen berichtet worden (Kopfschmerzen, extrapyramidalmotorische Störungen, Depression, Angst; Sallee et al. 1997). Die Möglichkeit des Auftretens dieser Nebenwirkungen und von nicht reversiblen Spätdyskinesien muss mit dem Patienten und seinen Eltern vorab besprochen werden.

300

Kapitel 15 · Schmerztherapie bei lebensbedrohlichen und lebenslimitierenden Erkrankungen

⊡ Tab. 15.6. Adjuvante Schmerzmittel Stoffgruppe

Medikament

Dosierung

Bemerkung

Anästhetikum

Ketamin (z. B. Ketanest®)

 1–5 mg/kg KG/Tag i.v. oder s.c.

 Ketamin kann mit Morphinsulfat in einer Spritze zur i.v.- oder s.c.-Applikation gemischt werden; bei s.c.-Gabe empfiehlt es sich, die Lösung mit Natriumbikarbonat auf einen pH-Wert von ca. 5,5 einzustellen. Dieser pHWert sollte nicht überschritten werden, da die Lösung sonst ausfällt.  Nebenwirkungen  Kap. 13.

Antikonvulsiva

Carbamazepin (z. B. Timonil®)

 Startdosis: 2 mg/kg KG alle 12 h p.o.; Zieldosis: maximal 20 mg/kg KG/Tag in 2 (ret.) bis 3 Einzeldosen.

 Einschleichende, titrierende Dosierung.  Wöchentlich steigern um 4 mg/kg KG/ Tag bis zum gewünschten Erfolg.  Regelmäßig Plasmaspiegel bestimmen (Ziel: 4–12 mg/l).

Gabapentin (z. B. Neurotin®)

 Schrittweise Aufdosierung auf 15–30 mg/kg KG/Tag in 3 Einzeldosen p.o. innerhalb von 3–7 Tagen je nach Schmerzstärke und orientiert am Auftreten von Nebenwirkungen. Maximaldosis in Ausnahmefällen 60 mg/kg KG/Tag. Maximale Tagesdosis bei Erwachsenen nicht über 3600 mg, verteilt auf 3 Einzelgaben.

 Im Allgemeinen sehr gut verträglich, jedoch in der Schmerztherapie wenig Erfahrungen bei Kindern.

Bisphosphonate

Pamidronat (z. B. Aredia®)

 1 mg/kg KG alle 4 Wochen  i.v.-Infusion nach Packungsbeilage

 Eine negative Beeinflussung des Knochenwachstums nach Überleben der Krebserkrankung kann nicht ausgeschlossen werden.  Die Halbwertszeit von Bisphosphonaten im Knochen beträgt bei Erwachsenen 10 Jahre.  Häufige Nebenwirkung während der Infusion: passagere Pyrexie, grippeartige Symptome.

Glukokortikoide

Dexamethason (z. B. Fortecortin®)

 Bei akutem Hirndruck oder Nervenkompression: 1–2 mg/kg KG als »loading dose« in Form einer Kurzinfusion i.v. (bei Erwachsenen und Jugendlichen maximal 100 mg) Cave: Nausea, Erbrechen und Hitzegefühl bei schneller i.v.-Gabe.  Anschließend 1,5 mg/kg KG/Tag in 4 Einzeldosen oral oder i. v. (bei Kleinkindern >4 mg/Einzeldosis selten sinnvoll; bei Jugendlichen und Erwachsenen bis zu 10 mg pro Einzeldosis); Dosis bis zu 5–7 Tagen beibehalten, dann absetzen.

 Bekannte Nebenwirkungen meist nur bei Langzeitanwendung.  Nicht reflektorisch bei Hirndruck in der palliativen Situation einsetzen: das Tumorwachstum wird nicht aufgehalten, sondern nur kurzzeitig das Ödem verringert.  Ein Umsetzen auf Hydrokortison zum Ausschleichen ist möglich, aber nicht unbedingt nötig.  Soll eine längerdauernde Therapie erfolgen, kann wie folgt verfahren werden: – Vom 3.–5. Tag (oder nach Ende der Hirndruckkrise) 0,15 mg/kg KG/Tag in 2 Einzeldosen bis zum 14. Tag, ggf. 0,1 mg/kg KG/Tag in 2 Einzeldosen, danach gleiche Dosis alle 2 Tage, dann absetzen.

15

▼

301 15.3 · Allgemeine Schmerztherapie

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⊡ Tab. 15.6. Fortsetzung Stoffgruppe

Medikament

Dosierung

Bemerkung – Bei längerem Einsatz (>6 Wochen) Dosis wöchentlich um 30% reduzieren, bis physiologische Dosen erreicht sind (Hydrokortison 10 mg/m2 KOF, entsprechend ca. 0,33 mg/kg KG) – 1 mg Dexamethason äquivalent zu 20 mg Hydrokortison = 5 mg Prednison –, dann Cortisolspiegel bestimmen; bei Cortisolserumspiegeln von >10 μ/dl kann die Medikation abgesetzt werden, bei 7 Tage.

Ausschleichschema Morphin:

1. Alle 12 h die Morphindosis schrittweise senken, z. B. bei Dauerinfusion 50–40–30–20 μg/ kg KG/h i.v. 2. Sind 20 μg/kg KG/h erreicht, alle 12 h die Morphindosis um 10% der Ausgangsdosis senken (20–18–16–14–12–1, bis 10 μg/kg KG/h erreicht sind. 3. Falls Morphingabe per infusionem: Die letzte kumulative Tagesdosis (in μg) aufteilen in 6 Boluseinzeldosen Morphin i.v. 4. Nach weiteren 1–2 Tagen Morphin in eine Äquivalenzdosis Methadon umsetzen (Start mit 0,05 mg/kg KG Methadon alle 6 h p.o.). Falls unter dieser Umstellung eine Entzugssymptomatik auftritt, Methadon um 0,05 mg/kg KG pro Dosis erhöhen, bis die Symptome verschwunden sind. Vorteil von Methadon: wesentlich längere Halbwertszeit als Morphin, deshalb zunächst in 4, später in 2 Einzeldosen pro Tag aufzuteilen. 5. Über 1–2 Wochen Substitution abbauen bis auf Methadon 0,05 mg/kg KG/Tag in 2 Einzeldosen, dann Stopp!  Therapie von abbaubedingten Krämpfen: – Diazepam 0,1–0,3 mg/kg KG alle 6 h i.v.  Therapie von Entzugserscheinungen: – Clonidin 3–4 μg/kg KG/Tag verteilt auf 4 Einzeldosen p.o. – Alternativ: Phenobarbital 2–4 mg/kg KG/Tag verteilt auf 2 Einzeldosen p.o.

Ausschleichschema Midazolam (= Dormicum®):

1. Für einen Tag Tagesdosis auf 70% der zuletzt gehabten maximalen Dosierung reduzieren. 2. Am nächsten Tag Tagesdosis auf 40% der gehabten maximalen Dosierung reduzieren. 3. 48 h nach Beginn des Dosisabbaus Midazolam Stopp!  Therapie von Abstinenzerscheinungen: – Midazolam 0,5 mg/kg KG (p.o. oder rektal). – Alternativ (exzellente Wirkung): Clonidin 5 μg/kg KG/Tag verteilt auf 4 Einzeldosen p.o.  Monitoring der Entzugserscheinungen: – Finnegan-Score.

Auch auf der pädiatrischen Intensivstation verdient jeder Patient den nötigen Respekt und damit ausreichende Analgesie. Erschwert wird diese durch oft anzutreffende hämodynamische und/oder respiratorische Instabilität, was eine sorgfältige und situationsgerechte Medikamentenwahl erzwingt. Andererseits ist gerade die Intensivstation der Ort, wo notgedrungen in Kauf genommenen kardiovaskulären oder respiratorischen Nebenwirkungen gezielt begegnet werden kann (Katecholamine, künstliche Beatmung etc.). Dank des Routinemonitorings kann die Analgesie ausgereizt werden – so nötig, bis an die Grenzen der Dekompensation, etwa zur Durchführung invasiver Maßnahmen ( Kap. 13), solange, bis durch den Heilungsprozess die Notwendigkeit dazu nachlässt. An dieser Stelle verschwimmen die Grenzen zwischen Intensivmedizin und Anästhesie.

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Kapitel 16 · Schmerztherapie auf der (neonatologischen) Intensivstation

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16

17

Kopfschmerztherapie M. Blankenburg, G. Dubbel, B. Zernikow und M. Überall

17.1

Einleitung

– 331

17.2

Epidemiologie – 331

17.3

Kopfschmerzdiagnostik und -klassifikation

17.4 17.4.1 17.4.2 17.4.3 17.4.4

Primäre Kopfschmerzen – 332 Migräne – 332 Spannungskopfschmerz – 342 Trigeminoautonome Kopfschmerzen Trigeminusneuralgie – 346

17.5

Sekundäre Kopfschmerzen

17.6

Überwachung und Dokumentation – 348

17.7

Gesellschaftliche und sozioökonomische Auswirkungen – 348

17.8

Fazit

– 349

– 331

– 344

– 347

331 17.3 · Kopfschmerzdiagnostik und -klassifikation

17.1

Einleitung

Kopfschmerzen gehören zu den häufigsten Gesundheitsproblemen von Kindern und Jugendlichen in den Industrienationen der westlichen Welt (Abu-Arafeh u. Russel 1994; Ludvigsson 1974). Dessen ungeachtet gilt die Behandlung von Kopfschmerzpatienten in der kinder- und jugendärztlichen Praxis als schwierig und undankbar. Mögliche Erklärungen hierfür sind einerseits die zunächst verwirrend erscheinende Kopfschmerzklassifikation, die immer wieder zu Problemen in der diagnostischen Zuordnung kindlicher Kopfschmerzen führen kann, andererseits ausgeprägte Placebo- bzw. inkonstante Verum-Effekte in der Behandlung von Kopfschmerzen bei Kindern und Jugendlichen. In den vergangenen Jahren hat sich das Wissen über kindliche Kopfschmerzen, insbesondere über die sog. primären Kopfschmerzen (wie Migräne und Kopfschmerzen vom Spannungstyp) sprunghaft vermehrt, sodass jetzt auch für jüngere Kopfschmerzpatienten rationale Therapieempfehlungen möglich werden. 17.2

Epidemiologie

Über die Prävalenz von Kopfschmerzen im Kindesund Jugendalter war lange Zeit nur wenig bekannt, und bis heute liegen nur wenige Daten für pädiatrische Kopfschmerzpatienten vor ( Kap. 4 »Epidemiologie«). Nach neueren Untersuchungen zur Prävalenz von Kopfschmerzen bei Kindern und Jugendlichen berichten bereits bei der Einschulung mehr als 10% aller Schulkinder über eigene Erfahrungen mit Kopfschmerzen verbunden mit hohem Leidensdruck (Sillanpää et al. 1991). In den folgenden Schuljahren erhöht sich diese Häufigkeit in Deutschland von 83% bei 8- bis 9-Jährigen und 90% bei 11–12 Jahre alten Schülern auf letztlich über 93% bei 15–16 Jahre alten Jugendlichen. Dabei leiden 92–95% aller Kinder und Jugendlichen mit chronischen bzw. akut rekurrierenden Kopfschmerzen an primären Kopfschmerzen vom Spannungstyp und/oder Migräne. Davon haben ca. 60% Spannungskopfschmerzen und nur etwa 10–12% rekurrierende Migräneattacken (Pothmann et al. 1994; Pothmann 1994). Die Migräneprävalenz vor der Pubertät ist bei Jungen größer als bei Mädchen und beträgt ca. 2%. Im Alter von 11–18 Jahren sind mehr Mädchen (Prävalenz 7–8%) als Jungen (5%) betroffen (Mortimer et al. 1992; Stang 1992; Bigal et al. 2006). Clusterkopfschmerz, paroxysmale Hemikranie und Trigeminusneuralgie sind im Kindesalter sehr

17

selten. Schwere rekurrierende Kopfschmerzen haben etwa 5% aller Kinder und Jugendlichen, wobei rund 1% an chronischen täglichen Kopfschmerzen leidet (McGrath u. Hillier 2001). Ergebnisse longitudinaler Studien aus den skandinavischen Ländern zeigen eine langsam steigende Zunahme der Prävalenz kindlicher Kopfschmerzen – möglicherweise auf dem Boden gesellschaftsspezifischer Entwicklungen (Sillanpää u. Anttila 1996). 17.3

Kopfschmerzdiagnostik und -klassifikation

Primäre Kopfschmerzerkrankungen (Häufigkeit ca. 90%) müssen von sekundären Kopfschmerzen (Häufigkeit ca. 10%) durch eine tumoröse, entzündliche oder vaskuläre Ursache unterschieden werden. Primäre Kopfschmerzen sind umso unwahrscheinlicher, je länger die Kopfschmerzanamnese geht. Für die Diagnostik am wichtigsten ist eine genaue Anamnese mit Berücksichtigung der Schmerzqualität, Begleitsymptome, Auslösemechanismen, Vorerkrankungen, Sozial- und Familienanamnese ( Kap. 3 und 5). Die bisherige Medikation muss für die Therapieplanung und zum Ausschluss eines analgetikainduzierten Kopschmerzes bekannt sein. Ein Kopfschmerzfragebogen ist für die standardisierte Erfassung der Symptome geeignet (z. B. der Deutsche Schmerzfragebogen für Kinder, DSF-KJ, download unter www.Vodafone-Stiftungsinstitut.de). Der klinische Befund ist im Intervall immer unauffällig. Eine augenärztliche Untersuchung sollte zum Ausschluss von Sehfehlern, eine Untersuchung beim HNO-Arzt und Kieferorthopäden nur in Ausnahmefällen durchgeführt werden. Das mehrfache Erheben des arteriellen Blutdrucks hilft, eine arterielle Hypertonie auszuschließen. Im EEG finden sich bei Kopfschmerzen in 15% und bei Migräne in 30–60% unspezifische Veränderungen oder ein Verlangsamungsherd. Das EEG ist zur Abgrenzung von fokalen epileptischen Anfällen bei einer Aurasymptomatik wichtig, sonst bei der Primärdiagnostik von Kopfschmerzen entbehrlich. Eine kranielle Magnetresonanztomographie (MRT) ist nach Lewis et al. (2002) immer indiziert bei ▬ auffälliger neurologischer Untersuchung oder erstmalig auftretenden Symptomen einer Aura, ▬ gleichzeitigem Vorliegen von zerebralen Krampfanfällen, ▬ Änderungen der Kopfschmerzstärke, -frequenz oder -charakteristik, ▬ morgendlichen Kopfschmerzen,

332

▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Kapitel 17 · Kopfschmerztherapie

Übelkeit/Erbrechen beim Erwachen, Übelkeit zwischen den Migräneattacken, nächtlichen Kopfschmerzen, plötzlichem schwerem, erstem Kopfschmerz, anderen zusätzlichen Krankheitszeichen (z. B. Wesensveränderungen), die auf eine andere neurologische Erkrankung hinweisen.

view-Leitfäden für Kinder und Jugendliche mit chronischen oder rezidivierenden Kopfschmerzen sinnvoll und hilfreich, wie z. B. der Deutsche Schmerzfragebogen für Kinder und Jugendliche (DSF-KJ), SIKI, Children’s Headache Interview von McGrath. 17.4

17

Die Indikation wird in Deutschland teilweise auch weiter gefasst. Eine Lumbalpunktion ist zum Ausschluss einer Enzephalitis bei anhaltender konfusioneller Verlaufsform, bei Verdacht auf einen Pseudotumor cerebri und bei Hinweisen auf eine chronische Meningitis bzw. Meningoenzephalitis (z. B. Borreliose) notwendig. Sind die Befunde der oben genannten apparativen Verfahren unauffällig, handelt es sich meistens um primäre Kopfschmerzen. Gelegentlich finden sich auch bei Kindern mit typischen primären Kopfschmerzerkrankungen zusätzlich organpathologische Befunde, die keinen kausalen Zusammenhang mit den Kopfschmerzen haben (z. B. Arachnoidalzysten im MRT). Für die Klassifikation und Diagnostik von primären Kopfschmerzen sind die Empfehlungen der International Headache Society (IHS) wichtig, weil sie eine positive Identifizierung ermöglichen (Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society 2004). Hauptmerkmal dieser Leitlinien ( Kap. 3) ist die strenge operationale Orientierung an der klinischen Phänomenologie der Kopfschmerzen, dem körperlichen Befund und wenigen anamnestischen Verlaufsparametern für die Diagnose. Weil die erste Version der IHS-Klassifikation altersspezifische Besonderheiten und die ausgeprägte Variabilität der Symptome bei Kindern nicht berücksichtigte (Bourgeois et al. 1993), waren primäre Kopfschmerzen bei Kindern häufig (ca. 35%) nicht einzuordnen. In der überarbeiteten Version von 2004 (Headache Classification Committee of the International Headache Society 2004) wurde auf Besonderheiten der pädiatrischen Patienten eingegangen. Sie betreffen z. B. für die Migräne die Attackendauer (»1–72 h«), die Lokalisation (»bilateraler oder einseitiger Kopfschmerz«) und die Begleitphänomene (»Photophobie und/oder Phonophobie«, die aus dem Verhalten erschlossen werden können). Unter Berücksichtigung dieser Änderungen steigt die Sensitivität der revidierten IHS-Kriterien ohne nennenswerte Spezifitätsminderung für Kinder 2 Attacken mit fokalen neurologischen Symptomen, die sich über 5–20 min entwickeln und 1 visuelles und/oder sensibles Aurasymptom mit positiven (Flimmern, Kribbeln) und/oder negativen Merkmalen (Sehverlust, Taubheit) und/oder dysphasischer Sprachstörung gleichzeitig oder nacheinander über ≥5 und ≤60 min. Keine motorische Schwäche (s. unten)

Wie oben, zusätzlich motorische Schwäche und Symptome wie bei Migräne vom Basilaristyp, Liquorpleozytose, Verwirrtheitszustand; >1 Verwandter 1./2. Grades mit gleichen Attacken bei der familiären hemiplegischen Migräne

Migräne vom Basilaristyp (Häufigkeit 3%)

>1 Aurasymptom mit Dysarthrie, Schwindel, Tinnitus, Hörminderung, Doppelsehen, Sehstörung im ganzen Gesichtsfeld beidseits, Ataxie, bilaterale Parästhesien, Bewusstseinstörung, Koma, gleichzeitig oder nacheinander über ≥5 und ≤60 min; keine motorische Schwäche

Migräne mit prolongierter Aura

>1 Aurasymptom über >60 min und 3-mal/h über >1 h), Blässe, Lethargie >4 Bauchschmerzattacken über 1–72 h mittlerer bis starker Intensität in der Mittellinie, periumbilikal oder diffus von dumpfer Qualität mit Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit, Blässe Akute schwere Schwindelattacken über Minuten bis Stunden mit Nystagmus, Erbrechen; neurologischer Befund, Audiometrie, vestibuläre Funktion zwischen den Attacken unauffällig

335 17.4 · Primäre Kopfschmerzen

17

⊡ Tab. 17.1. Fortsetzung Migränetyp

Kopfschmerzcharakteristik

Begleitphänomene oder Aurasymptome

Retinale Migräne

Kopfschmerzen wie bei Migräne ohne Aura; beginnt während der Aura oder folgt innerhalb von 60 min

Vollständig reversible monokuläre, positive und/ oder negative visuelle Phänomene (Flimmern, Skotom, Visusverlust); opthalmologischer Befund außerhalb der Attacke unauffällig

Ophthalmoplegische Migräne

>1-mal migräneähnliche Kopfschmerzen über >1 Woche

Parese der Hirnnerven III, IV, VI, folgt Kopfschmerz mit Latenz (4 Tage); nach heutigem Kenntnisstand vermutlich demyelinisierende Neuropathie

Chronische Migräne

≥15 Tage/Monat über >3 Monate, ohne Medikamentenmissbrauch

Ohne Aura

Status migraenosus

>72 h, starke, erheblich beeinträchtigende Intensität; kurze Unterbrechungen durch Schlaf und Medikation möglich

Migränekomplikationen:

Die therapeutischen Interventionen müssen an die jeweilige Situation angepasst werden. Basis der Therapie ist die Führung eines Kopfschmerzkalenders (Häufigkeit, Schwere und Dauer der Attacken, Triggerfaktoren sowie Medikation;  Kap. 5), um die Mitarbeit und Eigenverantwortung des Patienten zu stimulieren, zum Erkennen und Vermeiden von Triggerfaktoren und zur Therapieplanung. Jeder Therapieplan sollte in Form eines situationsadaptierten Stufenplans erstellt werden, welcher neben medikamentösen auch nichtmedikamentöse Komponenten umfasst ( Kap. 9), wie in ⊡ Tab. 17.2 und 17.3 beispielhaft dargestellt (Larsson 1999). Dabei gilt, dass jeder Patient ein therapeutisches Basisprogramm zur nichtmedikamentösen Vorbeugung bzw. Akutbehandlung (s. unten) absolvieren sollte. Das gilt besonders bei Patienten, die im Verlauf der Migräne zusätzlich Kopfschmerzen vom Spannungstyp entwickeln. In einer spezialisierten Einrichtung wie der Schmerzambulanz des Vodafone Stiftungsinstitutes für Kinderschmerztherapie und Pädiatrische Palliativmedizin haben deutlich mehr Kinder und Jugendliche (n=342) mit chronischen Kopfschmerzen eine Mischform aus Migräne und Spannungskopfschmerzen (54%) als eine reine Migräne (15%) (Blankenburg et al. 2008). Die pharmakologische Behandlung gemischter Kopfschmerzen birgt ein deutlich erhöhtes Risiko für die Entwicklung analgetikainduzierter sekundärer Kopfschmerzen. Klar sollten die vorliegenden Kopfschmerzentitäten definiert und dem Patienten vermittelt wer-

den, bevor die Formulierung eines medikamentösen Behandlungsplanes in Kombination mit geeigneten nichtmedikamentösen Verfahren ansteht (Evers et al. 2002). ! Grundsätzlich gilt, dass mit zunehmender Zahl der zum Einsatz gebrachten Wirkstoffe sowohl das Interaktionspotenzial als auch das Nebenwirkungsrisiko ansteigt. Auch im Kindes- und Jugendalter kann es zu medikamentös induzierten Dauerkopfschmerzen kommen, die durch die missbräuchliche Anwendung von Akutmedikamenten hervorgerufen werden. Der Stellenwert einer kontinuierlichen Betreuung und Verlaufsbeobachtung durch den behandelnden Arzt ist bei gemischten Kopfschmerzformen noch ungleich höher als bei isolierten.

Solche problematischen Verläufe sollten in engem Kontakt mit bzw. unter Supervision eines kompetenten Kinderschmerzzentrums behandelt werden. Fehlende oder unzureichend formulierte Behandlungsvorschläge des Therapeuten bzw. übertriebene Erwartungen des Patienten führen nicht selten zu unkontrollierten und bisweilen nebenwirkungsreichen Selbstmedikationen. Häufig wird dem Arzt vom Patienten gar nicht die Chance für eine Therapiemodifikation gegeben, weil Letzterer, vom Misserfolg der Erstbehandlung enttäuscht, einen neuen Therapeuten aufsucht und dieser erneut »bei Null beginnt«.

17

B

C

▼

Allgemeine nichtmedikamentöse Maßnahmen bei Ankündigungssymptomen und zur Unterstützung der medikamentösen Therapie; die Maßnahmen dürfen nicht dazu führen, dass eine notwendige medikamentöse Therapie verzögert oder gar nicht eigesetzt wird Leichte Migräneattacke (Definition: initial langsamer Schmerzanstieg, niedrige Intensität, fehlende oder geringe Aurasymptomatik, mäßige Übelkeit, kein Erbrechen)

Schwere Migräneattacke (Definition: rascher Schmerzanstieg, hohe Intensität, ausgeprägte Aurasymptomatik, starke Übelkeit/Erbrechen, fehlende/ unzureichende Wirksamkeit bisheriger Therapieversuche)

 Unterbrechung der ursprünglichen Tagesaktivität bis die Attackentherapie wirkt  Reizabschirmung: Ruhe für einen eng begrenzten Zeitraum abgedunkelter, akustisch gedämpfter Raum während Phasen von starkem Kopfschmerz, eventuell mit feuchtem und kühlen Tuch auf die Stirn, wenn die Migräneattacke zu Zeiten auftritt, in denen keine Schule versäumt wird, oder bei jüngeren Kindern bis zum Wirkeintritt der Analgetika: Schlaf etc.  Entspannung: – in der akuten Attacke meist nur begrenzt einsetzbar, in der Prophylaxe besser wirksam – autogenes Training, progressive Muskelrelaxation nach Jacobson, Yoga, Traumreisen  Akupressur ( Kap. 22)

Medikamentöse Behandlung 1. Analgetikum (Monopräparat einsetzen):

1. Wahl:  Ibuprofen (z. B. Nurofen®): 10–15 mg/kg KG/ED p.o. oder rektal (≤40 mg/kg KG/Tag) 2. Wahl:  Paracetamol (z. B. Ben-u-ron®): 35–45 mg/kg KG/ED rektal, gefolgt von 15–20 mg/kg KG/ED alle 6–8 h (≤100 mg/kg KG/Tag) oder 30 mg/kg KG/ED p.o., gefolgt von 10–20 mg/kg KG/ED alle 6–8 h (≤100 mg/kg KG/Tag) oder  Metmizol (z. B. Novalgin®): 15 mg/kg KG/ED rektal oder p.o. 3. Wahl:  Ketoprofen (z. B. Orudis®): 0,5–1 mg/kg KG/ED p.o. oder rektal (≤100 mg/ED) oder  Ab dem 12. Lebensjahr und bei Unwirksamkeit von Paracetamol, Ibuprofen und Metamizol Acetylsalicylsäure (z. B. Aspirin®): 10–15 mg/kg KG/ED p.o. (≤1000 mg/ED)

2. Antiemetikum (selten notwendig):

 Domperidon (z. B. Motilium®): 1 Trpf./kg KG/ED p.o. (≤33 Trpf./ED); Cave: bei Dyskinesien Biperiden (z. B. Akineton®): 1–2 mg/ED i.v.) oder Diphenhydramin (z. B. Benadryl®): 1 mg/ kg KG/ED alle 6 h p.o. oder rektal als Antidot

Medikamentöse Behandlung 1. Analgetikum und Antiemetikum

Siehe oben: B1 und B2

2. Serotoninagonist (Zulassung ≥12 Jahre)

 Sumatriptan (Imigran®): – 10–20 mg/ED nasal (maximal 40 mg/Tag) oder – 0,3–0,6 mg/kg KG/ED s.c. (maximal 6 mg/ED, maximal 12 mg/Tag)

Kapitel 17 · Kopfschmerztherapie

A

336

⊡ Tab. 17.2. Stufenplan zur situationsgerechten Behandlung kindlicher Migräneattacken

E

Schwere Migräneattacke (Definition: Therapieresistenz bezüglich oben genannter Selbstmedikation, langer Verlauf, komplexe Symptomatik)

Status migraenosus (Definition: Attackendauer trotz Therapie >72 h mit ausgeprägter Übelkeit, Erbrechen und sehr starker Schmerzintensität)

Notfalltherapie

1. Analgetikum

 Lysinacetylsalicylat (z. B. Aspisol®): 10–15 mg/kg KG/ED i.v. (≤1000 mg/ED) (Cave: Reye-like-Syndrom bei Virusinfektionen) oder  Metamizol (z. B. Novalgin®): 10–15 mg/kg KG/ED i.v. (≤80 mg/kg KG/Tag) (Cave: Kreislaufdepression, deshalb i.v.-Gabe als Kurzinfusion im Liegen) oder  Paracetamol (Perfalgan®): 10 mg/kg KG/ED i.v. (≤40 mg/kg KG/Tag) oder  Ketoprofen (Orudis®): 1 mg/kg KG/ED i.v., i.m. (maximal 100 mg/ED) (Cave: in Deutschland nicht für die i.v.-Behandlung zugelassen) oder  Parecoxib (Dynastat®): 0,4–0,6 mg/kg KG/ED i.v., i.m. (≤40 mg/ED) (Cave: nicht für die Behandlung von Patienten 2 Jahre) 90 mg/kg KG/Tag bzw. 4000 mg/Tag Beachte: Analgetische Potenz geringer als Ibuprofen, nicht antiphlogistisch, Dosisunsicherheit, geringe therapeutische Breite Metamizol Dosisempfehlung:  Kinder: 10–15 mg/kg KG oral, rektal  Maximale ED 1000 mg  Wiederholung frühestens nach ca. 4 h  Tagesmaximum 75 mg/kg KG/Tag bzw. 5000 mg/Tag Beachte: Wenig antiphlogistisch, Wirkmaximum ca. 1,5 h nach Gabe

Medikation – 2. Stufe in derselben Attacke

17

▼

Bei ungenügender Wirksamkeit und nach Prüfen der Kontraindikationen und nach Schulung der Patienten, Aufklärung der Patienten und ihrer Eltern über mögliche Nebenwirkungen und Zulassungsstatus:

Sumatriptan (Imigran®) Dosisempfehlung  Kinder: intranasal 10 mg bis zu einem Körpergewicht von 30 kg KG für Jugendliche ab 12 Jahren zugelassen Maximaldosis 20 mg/24h  Intranasal 20 mg ≥30 kg KG für Kinder und Jugendliche nicht zugelassen Maximaldosis 40 mg/24h Beachte: Anwendung nach Abklingen der Aura; Anwendung den Kindern vor Erstanwendung demonstrieren (wirkstofffreie Applikatoren, Bild der nasalen Verteilung) Wiederholung:  Bei initialer Anwendung vom 10 mg und ungenügender Wirksamkeit → rasche (z. B. nach 30 min) 2. Dosis von 10 mg nasal  Bei initialer Anwendung vom 20 mg und fehlender Wirksamkeit → keine 2. Dosis, da diese wahrscheinlich auch nicht wirksam ist  Bei initialer Anwendung vom 20 mg und initialer Besserung, die aber nicht lange genug anhält (»Wiederkehrkopfschmerz«) → 2. Dosis frühestens nach 2 h  Maximaldosis 40 mg/24 h

339 17.4 · Primäre Kopfschmerzen

17

⊡ Tab. 17.3. Fortsetzung Medikation – 3. Stufe in derselben Attacke

Bei ungenügender Wirksamkeit und nach Prüfen der Kontraindikationen:

Metamizol Dosisempfehlung:  Kinder: 15 (–20) mg/kg KG i.v.  Maximale ED 1000 mg  Tagesmaximum 75 mg/kg KG bzw. 5000 mg Beachte: Langsame Kurzinfusion über ca. 30 min wegen Gefahr der arteriellen Hypotension (Überwachung!), wenig antiphlogistisch

Medikation – 3. Stufe in derselben Attacke

Bei ungenügender Wirksamkeit:

Information des schmerztherapeutischen Hintergrundes!

Nach Prüfen der Kontraindikationen empfehlen wir als Standard:

Solu-Decortin H® Dosisempfehlung:  Kinder: 2 mg/kg KG i.v.

Bei ungenügender Wirksamkeit nach Prüfen der Kontraindikationen (Cave: Dehydratation, Vormedikation mit NSAID, fehlende Zulassung etc.)

Aspisol i.v.® Dosisempfehlung:  Kinder: 10 mg/kg KG i.v.

Medikation – weitere, mögliche Stufe

ED = Einzeldosis.

Aus diesem Grund sollte der Behandlung von Kopfschmerzen heute grundsätzlich ein aufklärendes Gespräch vorangestellt werden, in welchem dem Patienten der Hintergrund des vorgeschlagenen Behandlungskonzeptes erläutert und ihm ausreichend Zeit für Fragen gegeben wird. Ziel muss es sein, auch das Kind und den Jugendlichen zum kompetenten Partner in der Behandlung seiner eigenen Erkrankung zu machen.

Medikamentöse Akutbehandlung Grundsätzlich empfiehlt sich der möglichst frühzeitige Einsatz analgetisch wirksamer Monosubstanzen in ausreichend hoher Dosierung (keine schrittweise Dosistitration!). Für die Akutbehandlung leichter Migräneattacken stehen mit Paracetamol und Ibuprofen gut wirksame und bei sachgerechter Anwendung nebenwirkungsarme Analgetika zur Verfügung, wobei unter Abwägung möglicher Vor- und Nachteile Ibuprofen als Mittel der 1. Wahl gelten kann. Bei assoziierter Übelkeit/Erbrechen kann die analgetische Behandlung mit einem Antiemetikum (wegen des geringeren Risikos extrapyramidalmotorischer Dyskinesien vorzugsweise mit Domperidon (Überall 1999a) kombiniert werden, wobei einschränkend betont werden muss, dass für eine

suffiziente Behandlung gastrointestinaler Symptome im Rahmen einer Migräneattacke in erster Linie eine gute analgetische und antiphlogistische Behandlung entscheidend ist und Antiemetika daher nur eine untergeordnete Rolle spielen. Darauf aufbauend wird ein hierarchisch strukturierter medikamentöser Behandlungsplan erarbeitet, der für die individuell sehr unterschiedlichen Kopfschmerzformen/-intensitäten verschiedene Behandlungsoptionen vorsieht (Überall 1999b). Diese sollen vom Patienten nicht »Schritt für Schritt« (»stepwise approach«) durchlaufen werden, sondern müssen je nach Attacke gezielt zur Anwendung kommen (»stratified care«). Dieses Behandlungskonzept setzt voraus, dass der Patient durch Introspektion und ausreichende Information (ärztliche Aufklärung) in der Lage ist, kompetent verschiedene Kopfschmerzen in Bezug auf Intensität und/oder Charakteristik zu unterscheiden (genau wie beim Führen eines Kopfschmerzkalenders) und fordert vom behandelnden Arzt, dass er die Entscheidung über die letztlich zur Anwendung gelangende Therapie dem Patienten übergibt, dem er beratend zur Seite steht. Bei starken oder schwierig zu therapierenden Attacken oder in kritischen Situationen einsetzen-

340

Kapitel 17 · Kopfschmerztherapie

den Migräneattacken (z. B. einer Attacke während einer längeren Autofahrt etc.) kann der Einsatz spezieller Migränetherapeutika [sog. Triptane = Serotonin- (5-Hydroxytryptamin HT-)1B/1D-Rezeptoragonisten;  Kap. 6] für die Akutbehandlung notwendig werden. Von diesen spezifischen Migränetherapeutika war Sumatriptan (Imigran®) als Nasenspray lange Zeit das einzige Triptan, für das in (Placebo-kontrollierten doppelblind randomisierten und prospektiv durchgeführten) klinischen Studien eine gut belegte Wirksamkeit und Verträglichkeit bei Kindern (4–11 Jahre) und Jugendlichen (12–17 Jahre) statistisch belegt werden konnte (Ahonen et al. 2004; Überall u. Wenzel 1999; Winner et al. 2006). Mittlerweile konnte die signifikant bessere Wirksamkeit gegenüber Placebo bei gleichzeitig guter Verträglichkeit in der Akutbehandlung von Migräneattacken bei Kindern und Jugendlichen (6–17 Jahre) auch für Zolmitriptan (Evers et al. 2006; Lewis et al. 2007), Rizatriptan (Ahonen et al. 2004) und Almotriptan (Linder et al. 2008) gezeigt werden. Derzeit ist weltweit nur SumatriptanNasenspray für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen zugelassen (Dosierungsempfehlungen ⊡ Tab. 17.4). Ist die im häuslichen Bereich durchgeführte medikamentöse Behandlung nicht oder nur unzureichend wirksam gewesen, stehen als Alternativen für die pharmakologische Akutbehandlung in der ärztlichen Praxis oder Klinik parenteral applizierbare Präparate zu Verfügung. Bei erwachsenen Migränepatienten hat sich für diese Form der Rescuetherapie in klinischen Studien neben der i.v.-Gabe von Lysinazetylsalizylat und Metamizol natürlich auch die s.c.-Gabe von Sumatriptan bewährt. Vor dem Hintergrund der aktuellen Diskussionen über das

Für und Wider unselektiver Zyklooxygenase-(COX-) Hemmstoffe gegenüber COX-II-selektiven Inhibitoren bleibt dabei jedoch weiterhin unklar, warum mit Lysinazetylsalizylat ein unselektiver COX-Inhibitor mit analgetischer und antiphlogistischer Wirkung klinisch genau so gut wirksam ist wie Metamizol, ein präferenzieller COX-I-Hemmer ohne jegliche antiphlogistische Wirkung. Abzuwarten bleibt auch, welche Rolle in Zukunft die neueren selektiven COX-II-Inhibitoren bei der Akutbehandlung der kindlichen Migräne spielen werden. Eine Sonderstellung nimmt die Behandlung der gerade für das Kindesalter typischen migräneähnlichen Syndrome (wie z. B. des gutartigen paroxysmalen Schwindels oder der alternierenden kindlichen Hemiplegie) ein. Ohne echte wissenschaftliche Evidenz wird in verschiedenen Kasuistiken und kleineren Fallserien über eine Akutwirksamkeit des Dopaminantagonisten Domperidon (z. B. Motilium®) berichtet, sodass mit diesem ggf. ein Behandlungsversuch durchgeführt werden kann.

Medikamentöse Prophylaxe Eine vorbeugende Behandlung kann bei pädiatrischen Migränepatienten notwendig werden. Wichtig ist die sichere Diagnose einer Migräne und gute Differenzierbarkeit gegenüber anderen Kofpschmerzformen. Die Indikation ergibt sich aus der Häufigkeit der Migräneattacken und dem Grad der Beeinträchtigung. In Anlehnung an die Daten aus dem Erwachsenenbereich wird im angloamerikanischen Sprachraum eine medikamentöse Prophylaxe diskutiert, wenn mehr als 3–4 Attacken pro Monat in den letzten 3 Monaten auftreten, die mit deutlichen Beeinträchtigungen im sozialen/schulischen Umfeld

⊡ Tab. 17.4. Dosierungsempfehlungen für die Anwendung von Triptanen im Kindes- und Jugendalter

17

Triptan

Initialdosis

Tageshöchstdosis

Sumatriptan (Imigran®) Nasenspray

10–20 mg/ED

20–40 mg/Tag

Sumatriptan Injektionslösung

0,3–0,6 mg/kg KG (≤6 mg/ED)

6–12 mg/Tag

Zolmitriptan (AscoTop®) Film-/Schmelztablette

2,5–5 mg/ED

5–10 mg/Tag

Zolmitriptan (AscoTop®) Nasenspray

5 mg/ED

10 mg/Tag

Rizatriptan (Maxalt®) Film-/Schmelztablette

5–10 mg/ED

20 mg/Tag

Almotriptan (Almogran®) Filmtablette

12,5 mg/ED

25 mg/Tag

ED = Einzeldosis.

341 17.4 · Primäre Kopfschmerzen

einhergehen. Folgende Kriterien haben sich im Alltag einer großen Kinderschmerzambulanz (Schürmann et al. 2005) bewährt: ▬ das Versagen nichtmedikamentöser Prophylaxemaßnahmen, ▬ Häufigkeit der Attacken (>8 Attacken pro Monat oder >4 Attacken mit unzureichendem Ansprechen oder nichttolerablen Nebenwirkungen der Attackentherapie bzw. schweren Aurasymptomen), ▬ hoher Leidensdruck mit häufigem Aufsuchen von Ärzten/Kliniken, ▬ hohe schmerzbedingte Fehlzeiten/Leistungsrückgang, ▬ sozialer Rückzug durch häufige Migräneattacken u. a. Damit zeigt sich, dass bei gut eingestellter Attackentherapie eine medikamentöse Dauertherapie in der Mehrzahl der Fälle nicht notwendig wird – was dem Wunsch der Patienten und Eltern meist entspricht. Voraussetzung jeder prophylaktischen Dauermedikation ist das Führen eines Kopfschmerztagebuches zur Dokumentation und die Kombination mit geeigneten nichtmedikamentösen Therapieverfahren. Diätetische Maßnahmen sind nur bei nachgewiesener Nahrungsmittelunverträglichkeit sinnvoll. Von wissenschaftlich nachgewiesener Wirksamkeit bei pädiatrischen Migränepatienten sind β-Blocker (Propanolol; Ludvigsson 1974), der Kalziumantagonist Flunarizin (Sorge et al. 1988; Sorge u. Marano 1985) und das Antiepileptikum Topiramat (Winner et al. 2006; Winner u. Lewis 2005; ⊡ Tab. 17.5). Das in Deutschland für die medikamentöse Migräneprophylaxe am häufigsten eingesetzte Dihydroer-

17

gotamin, ein synthetisches Sekale-Alkaloid mit einer extrem breiten und unspezifischen serotonergen, adrenegen und dopaminergen Wirkung, hat bisher in keiner kontrollierten Studie eine dem Placebo überlegene prophylaktische Wirksamkeit gezeigt, sodass von seiner Verwendung als Prophylaktikum abzuraten ist (Pothmann 1999). Für Magnesium, Clonidin, Nimodipin, Timolol, Pizotifen, Trazodon, L-Hydroxytryptophan, Papaverin konnte eine statistisch signifikante Besserung der Kopfschmerzhäufigkeit bei Migräne nicht nachgewiesen werden. Die entsprechenden Studien sind zum größten Teil älter als 15 Jahre, haben geringe Patientenzahlen (mittlere Patientenzahl 43) und sind methodisch von variabler Qualität (z. B. bezüglich Verblindung, Randomisierung, statistischer Berechnung). Unter Berücksichtigung der Datenlage und des therapeutischen Wirkungsgrades empfiehlt sich, die medikamentöse Prophylaxe mit Flunarizin oder Propanolol zu beginnen. Nebenwirkungen (Müdigkeit, Bradykardie, orthostatischer Schwindel) treten häufig auf. Kontraindikationen sind Asthma bronchiale und AV-Überleitungsstörungen. Für die Beurteilung ist ein Placeboeffekt von ca. 30% bei Migränepatienten zu beachten. Bei gravierenden Nebenwirkungen oder beim Versagen der Therapie ist ein Versuch mit Topiramat sinnvoll. Bei gemischten Kopfschmerzen (Migräne plus Spannungskopfschmerzen) und depressiver Grundstimmung ist alternativ die Gabe von Amitryptilin zu erwägen. Bislang wurde aber nur eine offene Studie bei pädiatrischen Patienten (Hershey et al. 2000) mit positivem Ergebnis publiziert. Für die medikamentöse Prophylaxe kindlicher Migränevorläufererkrankungen ist die Datenlage noch spärlicher. Für die alternierende Hemiplegie kann nur

⊡ Tab. 17.5. Wirkstoffe und Dosierungen zur Durchführung einer medikamentösen Migräneprophylaxe bei Kindern und Jugendlichen

a b

Substanzgruppe

Wirkstoff

Präparat (z. B.)

Dosierung

Behandlungsdauer

β-Blockera

Propranolol

Dociton®

1–2 mg/kg KG/Tag in 1 (–2) ED abends

4–6 Monate

Kalziumantagonisten

Flunarizin

Sibelium®

5–10 mg/Tag in 1 ED abends zum Essen

5–6 Monate

Antiepileptikab

Topiramat

Topamax®

2–3 mg/kg KG/Tag (50–100 mg/ Tag)

4–6 Monate

Cave: Reboundkopfschmerz bei zu raschem Absetzen! In der BRD nicht zur medikamentösen Migräneprophylaxe bei Jugendlichen zugelassen!

342

Kapitel 17 · Kopfschmerztherapie

Flunarizin (z. B. Sibelium®: 5–25 mg/Tag; Bourgeois et al. 1993; Silver u. Andermann 1993) und für das zyklische Erbrechen Pizotifen (z. B. Mosegor-Sirup®: 0,5–0,75 mg/Tag; Dignan et al. 2001; Symon 1995) empfohlen werden. Die genannten Prophylaxemedikamente müssen langsam über 6–8 Wochen ein- und ausdosiert und über einen ausreichend langen Zeitraum (3–4 Monate) gegeben werden. Die Therapie sollte nur bei Wirksamkeit (Kopfschmerzkalender!) weitergeführt werden, Kriterien sind eine Reduktion der Attackenhäufigkeit, -dauer und -intensität um mindestens 50%. Wichtig ist auch bei guter Wirksamkeit ein langsam ausschleichender Auslassversuch nach ca. 6–9 Monaten, um den Spontanverlauf beurteilen zu können. 17.4.2

Spannungskopfschmerz

Nach den diagnostischen Kriterien der IHS werden Spannungskopfschmerzen nach den in ⊡ Tab. 17.6 genannten klinischen Kriterien in eine häufige episodische Form mit beschwerdefreiem Intervall und eine seltene chronische Form mit täglichen Symptomen

differenziert. Sie sind bilateral oder frontal lokalisiert und von dumpfem Charakter. Die Intensität ist leicht bis mittelgradig ohne wesentliche Einschränkung der täglichen Aktivität. Beginn und Ende sind unscharf begrenzt, die Dauer beträgt Stunden bis mehrere Tage. Ablenkung führt zu einer Besserung der Symptomatik. Vegetative Begleitsymptome sind selten. Während die Prävalenz bei der episodischen Form in allen Altersgruppen gleich häufig ist (30–80%), nimmt die chronische Form mit dem Alter zu und zeigt ein 3-fach erhöhtes Erkrankungsrisiko bei Verwandten 1. Grades (Russell et al. 1999). Die Erstmanifestation ist in der 2. Lebensdekade am häufigsten bei einer Geschlechterverteilung von m : f=1,5 : 1. Chronische Kopfschmerzen vom Spannungstyp und Mischformen mit zusätzlichen Migräneattacken nehmen bei Kindern und Jugendlichen an Häufigkeit zu. In einer spezialisierten Einrichtung wie der Schmerzambulanz des Vodafone Stiftungsinstitutes für Kinderschmerztherapie und Pädiatrische Palliativmedizin hatten deutlich mehr Kinder und Jugendliche (n=342) mit chronischen Kopfschmerzen eine Mischform aus Spannungskopfschmerzen und Migräne (54%) als reine Spannungskopfschmerzen (28%).

⊡ Tab. 17.6. IHS-Kriterien für den episodischen und vom chronischen Kopfschmerz vom Spannungstyp. (Aus: International Headache Society 2003, mod.; Olesen u. Steiner 2004) Parameter

Episodischer Kopfschmerz vom Spannungstyp

Chronischer kopfschmerz vom Spannungstyp

Häufigkeit

 1:  Beidseits  Leicht bis mittelstark  Drückend  Beengend (Schraubstock-, Band-, Helmgefühl)  Nicht pulsierend  Keine Verstärkung durch körperliche Routineaktivität

≥2:  Beidseits  Leicht bis mittelstark  Drückend  Beengend (Schraubstock-, Band-, Helmgefühl)  Nicht pulsierend  Keine Verstärkung durch körperliche Routineaktivität

Begleitsymptom (≥1)

≥1:  Nur Licht- oder Lärmempfindlichkeit  Appetitlosigkeit  Keine Übelkeit/Erbrechen

Maximal 1:  Milde Übelkeit  Licht- oder Lärmempfindlichkeit  Kein Erbrechen/stärkere Übelkeit

Begleitbefund

 Normale oder erhöhte Schmerzempfindlichkeit der perikranialen Muskulatur bei manueller Palpation

 Normale oder erhöhte Schmerzempfindlichkeit der perikranialen Muskulatur bei manueller Palpation

17

343 17.4 · Primäre Kopfschmerzen

Über die Pathogenese von Spannungskopfschmerzen ist wenig bekannt. Als disponierende Faktoren gelten Depression, Angststörung, emotionale Anspannung, psychosozialer Stress, muskuläre Überlastung und Schlafdefizit. Im Gegensatz zur früheren Annahme einer gestörten Psychopathologie (Blanchard u. Andrasik 1987) sind in den letzten Jahren immer mehr biologisch fassbare Korrelate nachweisbar. Die Kopfschmerzen und eine erhöhte muskuläre Druckschmerzhaftigkeit sollen Folge einer Hemmung inhibitorischer Kerngebiete im supraspinalen schmerzmodulierenden System (periaquäduktales Grau/Nucleus raphe magnus) infolge äußerer (z. B. körperlicher Stress) oder innerer Faktoren (z. B. psychischer Stress) sein. Vermutlich wirken psychologische und biologische Faktoren zusammen, dabei spielt das Schmerzgedächtnis eine wichtige Rolle. Wiederholte Schmerzepisoden und die anhaltende Einwirkung auslösender Faktoren (z. B. ungünstige Verarbeitungsstrategien) können über eine Daueraktivierung zentraler schmerzverarbeitender Neurone (zentrale Sensitivierung) zur Chronifizierung führen (Goadsby 1999; Anxionnat et al. 2003; Russell et al. 1999).

17

handlung die Substanzen empfohlen werden, die auch für die Behandlung akuter Migräneattacken Verwendung finden. Paracetamol (z. B. Ben-u-ron®) und Flupirtin (z. B. Katadolon®) haben in einer doppelblind kontrollierten Studie zur Behandlung episodischer Spannungskopfschmerzen zwar vergleichbare Wirksamkeiten gezeigt (Pothmann u. Lobisch 2000), letztlich bleibt jedoch unklar, ob diese Substanzen wirklich signifikant besser als Placebo wirken. Bei den Patienten mit Mischformen aus Spannungskopfschmerzen und Migräne ist eine Unterscheidung zwischen beiden Formen durch eine Schulung für die Therapie essenziell, um analgetikainduzierte sekundäre Kopfschmerzen zu vermeiden (s. oben). ! Dauerkopfschmerzen durch die missbräuchliche Anwendung von Akutschmerzmedikamenten werden auch im Kindes- und Jugendalter immer häufiger. Durch die Verwechslung mit Spannungskopfschmerzen entwickelt sich dann leicht ein Teufelskreislauf.

Prophylaxe Therapie Die Aufklärung der Ursache und der Ausschluss eines Hirntumors führen oft schon zur Besserung. Wichtig ist die Führung eines Kopfschmerzkalenders (Häufigkeit, Schwere und Dauer der Attacken, Triggerfaktoren sowie Medikation) zur Therapieplanung. Dafür muss der Patient selbst Verantwortung übernehmen und mit dem Arzt zusammenarbeiten. Basis der Therapie sind neben dem Erkennen und Vermeiden von Triggerfaktoren verhaltenstherapeutische Maßnahmen. Bei Kopfschmerzen vom Mischtyp müssen verhaltenstherapeutische Interventionen mit einer analgetischen Bedarfsmedikation kombiniert werden.

Medikamentöse Therapie Die medikamentöse Akutbehandlung episodischer oder chronischer Kopfschmerzen vom Spannungstyp sollte eine Ausnahme sein. Aufgrund des guten Ansprechens der häufigen und in aller Regel bei jüngeren Patienten nur kurzzeitig manifesten Attacken auf nichtmedikamentöse Verfahren gelten diese als Mittel der Wahl. Gelegentlich führt eine Bedarfsmedikation mit Pfefferminzöl 10% (Euminz®N) auf Stirn und Schläfen zu einer Besserung. Selten ist der Einsatz einer analgetischen Pharmakotherapie gerechtfertigt, wobei zur Akutbe-

Für die Prophylaxe der Kopfschmerzen vom Spannungstyp sollten überwiegend nichtmedikamentöse Verfahren (s. unten) Verwendung finden. In hartnäckigen Fällen kann versucht werden, die bei Erwachsenen empfohlene Pharmakotherapie mit Amitryptilin (z. B. Saroten®) – einem unspezifischen SerotoninReuptake-Inhibitor – in niedriger Dosierung [5–10 (–25) mg/ED einmalig abends p.o.] auch bei Kindern anzuwenden, wobei die Datenlage diesbezüglich widersprüchlich ist (Ambrosiani 2000; Hershey et al. 2000; Pfefferbaum u. Hagberg 1993). Versuche, die therapeutischen Vorteile der verfügbaren selektiven Serotonin-Reuptake-Inhibitoren auch für die medikamentöse Prophylaxe bei Spannungskopfschmerzen (und Migräne) zu nutzen, scheiterten bislang, da in verschiedenen Studien mit diesen Präparaten keine relevante Wirksamkeit nachgewiesen werden konnte. Eine mögliche Erklärung hierfür könnte sein, dass die Wirksamkeit der unspezifischen Serotonin-Reuptake-Inhibitoren nicht an ihre Wirkung auf das serotonerge System gekoppelt ist, sondern auf ihrer Interaktion mit dem noradrenergen System beruht. Hieraus ergeben sich durchaus neue Perspektiven, da mit Reboxetin (Edronax®) seit kurzer Zeit ein selektiver Noradrenalin-Reuptake-Inhibitor zu Verfügung steht, der sich durch ein gutes Verträglichkeitsprofil auszeichnet.

344

Kapitel 17 · Kopfschmerztherapie

Psychologische Interventionen Psychologische Kopfschmerzbehandlung ist u. a. als ein Weg zur Schmerzprophylaxe zu verstehen ( Kap. 9). Ziel der Behandlung ist es, durch Verhaltensänderungen in der kopfschmerzfreien Zeit die Anfallshäufigkeit, Schmerzintensität und Anfallsdauer langfristig und dauerhaft zu reduzieren. Sie ist angezeigt ▬ bei einer Erkrankungsdauer von >6 Monaten, ▬ bei >2 Kopfschmerzattacken pro Monat, ▬ bei saisonaler Häufung, ▬ bei einer Anfallsdauer von >1 h. Hinzu kommt häufig der Wunsch von Kind und Eltern nach einer nebenwirkungsarmen Behandlung, häufig aus Angst vor den Folgen einer (langfristigen) medikamentösen Therapie. Eine detaillierte Auflistung der psychologischen Interventionen sowie zu ihrem wissenschaftlichen Evidenzgrad findet sich in  Kap. 9 (»Psychologische Interventionen bei chronischen Schmerzen«). 17.4.3

schen Schmerzattacken im 1. Trigeminusast müssen kraniale autonome Zeichen wie Ptosis, Miosis, Tränen, konjunktivale Injektionen, Naselaufen, nasale Obstruktionen vorhanden sein. Die 3 Formen unterscheiden sich durch die unterschiedliche Dauer und Frequenz der Schmerzattacken und das therapeutische Ansprechen auf bestimmte Medikamente. Der CK hat die längste Attackendauer (1/4–3 h) und die geringste Attackenfrequenz (1–3/

⊡ Tab. 17.7. IHS-Kriterien für den Clusterkopfschmerz. (Aus: International Headache Society 2003, mod.; Olesen u. Steiner 2004) Parameter A

≥5 Attacken, die die Kriterien B–D erfüllen

B

Starke oder sehr starke einseitig orbital, supraorbital und/oder temporal lokalisierte Schmerzen, die unbehandelt 15–180 min anhalten

C

Begleitend ≥1 der nachfolgenden Charakteristika: ipsilaterale konjunktivale Injektion und/ oder Lakrimation, ipsilaterale nasale Kongestion und/oder Rhinorrhö, ipsilaterales Lidödem, ipsilaterales Schwitzen im Bereich der Stirn oder des Gesichtes, ipsilaterale Miosis und/oder Ptosis, körperliche Unruhe oder Agitiertheit

D

Attackenfrequenz zwischen 1 Attacke jeden 2. Tag und 8/Tag

Trigeminoautonome Kopfschmerzen

Kopfschmerzen mit kurzer Dauer sind bei Kindern und Jugendlichen viel seltener als bei Erwachsenen. Dazu gehören nach der IHS-Klassifikation (International Classification of Headache Disorders 2004): ▬ der Clusterkopfschmerz (CK), ▬ die paroxysmale Hemikranie (PH), ▬ das SUNCT-Syndrom (»short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing« (⊡ Tab. 17.7, 17.8; May u. Pageler 2003; Raieli et al. 2005; Goadsby 2005; Goadsby u. Lipton 1997).

⊡ Tab. 17.8. IHS-Kriterien für paroxysmale Hemikranie. (Aus: International Headache Society 2003, mod.; Olesen u. Steiner 2004) Parameter

17

Alle 3 Formen sind bei Kindern sehr selten. Am häufigsten ist der CK bei Kindern ab dem 7. Lebensjahr, zur PH gibt es nur eine Studie (Blankenburg et al. 2008) und 9 Fallberichte ab dem 2. Lebensjahr (Almeida et al. 2004; Moorjani u. Rothner 2001; Talvik et al. 2006; Viera et al. 2006; Broeske et al. 1993; Gladstein et al. 1994; Kudrow u. Kudrow 1989; Shabbir u. McAbee 1994; Solomon u. Newman 1995) und zum SUNCT-Syndrom nur 2 Fallberichte (Sekhara et al. 2005; D‘Andrea u. Granella 2001). Diese sog. trigeminoautonomen Kopfschmerzen werden nach den diagnostischen Kriterien der IHS u. a. durch klinische Symptome und das therapeutische Ansprechen auf Indometacin bei der PH klassifiziert (Goadsby 1997; Antonaci et al. 1998; Antonaci u. Sjaastad 1989). Neben den charakteristi-

A

Mindestens 20 Attacken, die die Kriterien B–E erfüllen

B

Starke einseitig orbital, supraorbital und/oder temporal lokalisierte Schmerzattacken, die 2–30 min anhalten

C

Begleitend ≥1 der nachfolgenden Charakteristika: ipsilaterale konjunktivale Injektion und/oder Lakrimation, ipsilaterale nasale Kongestion und/ oder Rhinorrhö, ipsilaterales Lidödem, ipsilaterales Schwitzen im Bereich der Stirn oder des Gesichtes, ipsilaterale Miosis und/oder Ptosis

D

Attackenfrequenz >5/Tag über mindestens die Hälfte der Zeit hinweg, auch wenn Perioden mit einer niedrigeren Frequenz vorkommen können

345 17.4 · Primäre Kopfschmerzen

Tag; International Headache Society 2003; Olesen u. Steiner 2004; Bahra et al. 2002), die PH eine mittlere Attackendauer (2–45 min) und Attackenfrequenz (5–40/Tag; Antonaci u. Sjaastad 1989; Boes u. Dodick 2002; Cittadini u. Goadsby 2006; Cohen u. Goadsby 2007; Goadsby 2005; Goadsby u. Lipton 1997) und das SUNCT-Syndrom die kürzeste Attackendauer (5–240 s) und die größte Attackenfrequenz. Die Patienten sind während der Schmerzattacken oft ruhelos im Gegensatz zu anderen primären Kopfschmerzformen. Migränesymptome wie Lärm-/ Lichtempfindlichkeit, Übelkeit und visuelle Auren können vorkommen. Beim CK und der PH wird eine chronische Verlaufsform ohne Remissionen über 1 Jahr von einer episodischen Form mit Remissionen über 1 Monat und länger unterschieden. Pathophysiologisch werden die Schmerzattacken und autonomen Symptome bei allen 3 Formen vermutlich durch eine zentrale Dysregulation im Hypothalamus verursacht (zentrale Aktivierung des kaudalen nozizeptiven trigeminalen Kernkomplexes und Stimulation parasympathischer salivatorischer Kerngebiete; Goadsby u. Edvinsson 1994; Matharu et al. 2006; Sprenger et al. 2004). Selten finden sich pathologische Veränderungen wie entzündliche oder neoplastische Prozesse (Trucco et al. 2004; Gatzonis et al. 1996; Raskin 1988; Sjaastad u. Antonaci 1995; Vijayan 1992) im MRT des Kopfes, die immer ausgeschlossen werden müssen.

17

Therapie Clusterkopfschmerz Besonders beim CK müssen mögliche Auslösefaktoren wie körperliche Anstrengung, Blend-, Flimmerlicht, Histamin, Alkohol, Nikotin, Medikamente (Nifedipin) identifiziert und dann, wenn möglich, vermieden werden. Für medikamentöse Empfehlungen zur Behandlung liegen bei Kindern keine kontrollierten Therapiestudien vor. Entsprechend den Empfehlungen für Erwachsene sollten Kinder und Jugendliche mit Clusterkopfschmerzen entweder mit Sauerstoff über eine Gesichtsmaske inhalieren (May et al 2005) oder mit Triptanen (Bahra u. Goadsby 2000) behandelt werden. Eine zusätzliche Attackenprophylaxe während der Clusterperioden wird in Analogie zur Behandlung erwachsener Patienten mit Verapamil (z. B. Isoptin®; May et al. 2005) oder Prednison/Prednisolon für kurze Clusterepisoden (50 kg KG: 40 mg alle 3 Tage steigern bis zu 3- bis 4-mal 80 mg/Tag; unter Kontrolle von EKG und Blutdruck vor/unter Therapie

Prednisolon

1 mg/kg KG, maximal 50 mg/Tag in 2 Dosen, um 0,25 mg/kg KG, maximal 10 mg, alle 4 Tage reduzieren bis zur individuellen Schwellendosis (0,1–0,3 mg/kg KG/Tag)

Valproinsäure

5–10 mg/kg KG, um 5 mg/kg KG alle 5 Tage steigern bis zur Gesamtdosis von 20 mg/kg KG

Topiramat

Einschleichend mit 25 mg/Tag über 1 Woche bis zur Gesamtdosis von 3–9 mg/kg KG/Tag

346

Kapitel 17 · Kopfschmerztherapie

Tag) nach 1–3 Tagen zur Schmerzremission führt. Eine Dosisreduktion auf die individuelle Erhaltungsdosis sollte nach 2–4 Wochen versucht werden. Empfohlen wird ein Magenschutz mit einem Protonenpumpeninhibitor (May et al. 2006). Bei Unverträglichkeit von Indometacin (Evers u. Husstedt 1996) sind Topiramat, Naproxen und Diclofenac Alternativen. Ein Auslassversuch ist nach 6–9 Monaten gerechtfertigt, da Spontanremissionen vorkommen. 17.4.4

Trigeminusneuralgie

Die Trigeminusneuralgie gehört nicht zu den trigeminoautonomen Kopfschmerzen, obwohl sie zu einer ähnlichen klinischen Symptomatik führen kann. Sie wird nach den IHS-Kriterien durch die in ⊡ Tab. 17.11 genannten klinischen Symptome diagnostiziert, wobei eine »klassische« (früher idiopathische) und eine »symptomatische« Form unterschieden werden. Die Schmerzattacken treten im 2. >3. >1. Trigeminusast auf und werden durch Berührung, beim Kauen oder Sprechen getriggert. Ipsilaterale autonome Reaktionen (Gesichtsrötung, Augentränen) und reflektorische Zuckungen/Spasmen der Gesichtsmuskulatur (»tic douloureux«) können vorkommen. Ein sensibles Defizit und andere pathologische Untersuchungsbefunde, ein ungewöhnlich junges Erkrankungsalter, ein bilateraler Befall und persistierende Schmerzen zwischen den Attacken sprechen für eine symptomatische Ursache. Bei chronischen Verläufen können persistierende dumpfe Hintergrundschmerzen auftreten. Pathophysiologisch führt ein Kontakt des N. trigeminus mit der A. cerebelli superior über eine Myelinschädigung zum Impulsübergang von markscheidenhaltigen Berührungsfasern (Aβ) auf marklose

Schmerzfasern (C) und zur Sensibilisierung zentraler Interneurone bei der »klassischen« Form. Die seltenere »symptomatische« Form wird durch andere ursächliche strukturelle Läsionen (Raumforderungen im Kleinhirnbrückenwinkel, Angiome, multiple Sklerose (Jensen et al. 1982; Love u. Coakham 2001) verursacht. Sie müssen durch ein MRT und bei Hinweisen auf symptomatische Ursachen durch eine zusätzliche Darstellung knöcherner Strukturen (radiologische Nativdiagnostik oder CT) sowie eine Untersuchung beim HNO-, Zahnarzt und ggf. Kieferchirurgen ausgeschlossen werden.

Therapie Für Empfehlungen zur Behandlung liegen bei Kindern keine kontrollierten Therapiestudien vor. Wichtig ist in erster Linie, die Patienten vor sinnlosen Eingriffen im Zahn-/Kieferbereich zu schützen. Entsprechend den Empfehlungen für Erwachsene (Evers et al. 2003; Paulus et al. 2003) sollten Kinder und Jugendliche mit TN eine medikamentöse Prophylaxe mit Carbamazepin retard (Wiffen et al. 2006) oder Oxcarbazepin (Förderreuther et al. 2003), in langsam steigernder Dosis um 100 mg alle 3 Tage bis zu einer Gesamtdosis von 20 mg/kg KG bei Carbamazepin und 25–35 mg/ kg KG bei Oxcarbazepin (Serumspiegelkontrollen) erhalten. Nur bei fehlender Wirksamkeit bzw. Kontraindikationen kann ein Therapieversuch mit Lamotrigin (Zakrzewska et al. 1997), Valproinsäure (unkontrollierte Studie Peiris et al. 1980) oder Gabapentin (unkontrollierte Studien; Khan 1998; Sist et al. 1997; Solaro et al. 2000) erfolgen. Wichtig ist, die Therapie bei Erstmanifestation nach 4- bis 6-wöchiger Symptomfreiheit und bei Rezidiven nach 6–8 Monaten langsam über 4–8 Wochen auszuschleichen, da im Frühstadium häufig Remissi-

⊡ Tab. 17.11. IHS-Kriterien für die klassische Trigeminusneuralgie. (Aus: International Headache Society 2003, mod.; Olesen u. Steiner 2004)

17

A

Paroxysmale Schmerzattacken von Bruchteilen einer Sekunde bis zu 2 min Dauer, die einen oder mehrere Äste des N. trigeminus betreffen und die Kriterien B und C erfüllen

B

Der Schmerz weist wenigstens eines der folgenden Charakteristika auf:  starke Intensität, scharf, oberflächlich, stechend  ausgelöst über eine Triggerzone oder durch Triggerfaktoren

C

Die Attacken folgen beim einzelnen Patienten einem stereotypen Muster

D

Klinisch ist kein neurologisches Defizit nachweisbar

E

Nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen

347 17.5 · Sekundäre Kopfschmerzen

onen über Wochen bis Monate auftreten (ca. 1/3 der Erwachsenen hat nur eine Episode im Leben; Katusic et al. 1990). Wenn die Monotherapie versagt, muss zunächst die Dosis angepasst (Enzyminduktion bei Antikonvulsiva!) und erst dann eine Kombination erwogen werden. Bei Versagen einer medikamentösen Therapie wird bei Erwachsenen eine mikrovaskuläre Dekompression der A. cerebelli superior nach Janetta empfohlen und bei erhöhtem Operationsrisiko eine Glycerin-Rhizotomie (1. Ast), eine Thermokoagulation (2. und 3. Ast) oder Ballonmikrokompression des Ganglion Gasseri (Taha u. Tew Jr. 1996). Für Kinder liegen bislang keine Empfehlungen auf der Basis von Therapiestudien vor. 17.5

Sekundäre Kopfschmerzen

Sekundäre Kopfschmerzen sind umso unwahrscheinlicher, je länger die Kopfschmerzanamnese ist. Akute generalisierte Kopfschmerzen sind in aller Regel Folge systemischer Infektionen. Insbesondere intrakranielle Entzündungen wie Meningitis und Enzephalitis sowie hypertone Blutdruckkrisen müssen dabei ausgeschlossen werden. Chronische generalisierte progrediente Kopfschmerzen kommen bei intrakranieller Raumforderung, posttraumatischer Hirnblutung, chronischem Subduralhämatom, Hirnabszess, Sinusvenenthrombose, Hydrozephalus und Pseudotumor cerebri vor. Bei nächtlichen Kopfschmerzen und Nüchternerbrechen als Hirndruckzeichen sowie neurologischen Symptomen und epileptischen Anfällen ist eine kranielle Bildgebung dringend erforderlich. Beim Pseudotumor cerebri handelt es sich um eine Erkrankung mit Kopfschmerzen, fluktuierenden Sehstörungen und Stauungspapille. Der lumbale Liquordruck ist aufgrund eines verminderten Liquorabflusses oder einer vermehrten Liquorproduktion erhöht (>25 cm H2O: sicher pathologisch). Die Ursache ist nicht bekannt. Umschriebene akute Kopfschmerzen bei Sinusitis nehmen beim Vornüberbeugen zu. Otitis media und Zahnprobleme (Abszess, Costen-Syndrom durch Okklusionsanomalien, Bruxismus) sind weitere Ursachen. Pulsierende Kopfschmerzen kommen bei arteriovenösen Malformationen und Riesenaneurysmata vor. Pathophysiologisch entstehen Kopfschmerzen sekundär durch Traktion, Entzündung und Dilatation vaskulärer Gewebe ebenso wie durch die Verlagerung intrakranieller Gewebe (z. B. durch Tumoren, Abs-

17

zesse oder sonstige intrakranielle Drucksteigerungen) oder direkten Druck auf die Hirnnerven. Darüber hinaus können länger dauernde unphysiologische Kontraktionen der Kopf-/Nackenmuskulatur sowie pathologische Prozesse extrakraniellen Ursprungs (wie z. B. Nasennebenhöhlenentzündungen, Refraktionsanomalien, Fehlokklusionen etc.) zu Schmerzsensationen führen, die als Kopfschmerzen interpretiert werden.

Therapie An erster Stelle steht die Beseitigung der zugrunde liegenden Ursache, z. B. eine Drucksenkung beim Pseudotumor cerebri durch wiederholte Lumbalpunktionen (20–50 ml über 3–4 Wochen) und eine Therapie mit Azetazolamid (Diamox® 1 g/Tag p.o. in 2 Einzeldosen) unter engmaschiger BGA-Kontrolle zum Ausschluss einer metabolischen Azidose. Dennoch kann es auch hier notwendig sein, adjuvant symptomatisch zu behandeln und analgetisch wirksame Therapieverfahren einzusetzen, um den Zeitraum bis zur Diagnosestellung bzw. Restitution adäquat überbrücken zu können. Hierfür steht eine Vielzahl wirksamer Präparate zu Verfügung (⊡ Tab. 17.2, 17.3). Das in Deutschland hierfür am häufigsten angewandte Medikament ist Paracetamol, welches als im Kindesalter bevorzugtes Antipyretikum auch eine schwache analgetische Wirkung zeigt. Kritisch anzumerken ist, dass Paracetamol als Analgetikum in aller Regel akut zu niedrig dosiert wird, während es im Langzeitgebrauch häufig unkritisch und unnötig hochdosiert Verwendung findet. Die gerade für jüngere Kinder und Patienten mit gastrointestinalen Begleitsymptomen vorteilhafte Applikationsform als Zäpfchen erweist sich im klinischen Alltag für die Akutbehandlung starker Kopfschmerzen häufig als insuffizient. So wird bei der rektalen Paracetamolanwendung meist nicht berücksichtigt, dass die zur Erzielung eines sicheren analgetischen Effektes notwendige Dosierung (initiale »loading dose« bei rektaler Anwendung: 35–45 mg/kg KG, gefolgt von 15–20 mg/ kg KG/ED alle 6–8 h, maximale Tagesdosis: 100 mg/ kg KG) wesentlich über der üblicherweise empfohlenen Dosierung (von 10–20 mg/kg KG/ED) liegt. Trotz Unterdosierung berichten Eltern immer wieder von »guter Wirksamkeit«, was durch die hohe spontane Remissionsrate kindlicher Kopfschmerzen und die leicht euphorisierende Nebenwirkung der Substanz erklärt werden kann. Eine gute Alternative zur analgetischen Behandlung symptomatischer Kopfschmerzen ist Ibuprofen,

348

17

Kapitel 17 · Kopfschmerztherapie

ein nichtsteroidales Antiphlogistikum mit guter und reproduzierbarer analgetischer Wirksamkeit, die mittlerweile in zahlreichen Studien für Kinder ab dem 6. Lebensmonat nachgewiesen werden konnte (Southall 1997). In einem direkten Vergleich zwischen Ibuprofen und Paracetamol bei Kopfschmerzen im Kindesalter erwies sich Ibuprofen als überlegen wirksam (Hämäläinen et al. 1997). Darüber hinaus zeigen beide Substanzen im Rahmen einer Kurzzeittherapie ein vergleichbares Nebenwirkungsprofil, und bis dato sind für Ibuprofen keine lebensbedrohlichen Komplikationen bekannt (wie sie z. B. in Form der tödlich verlaufenden akzidentellen Überdosierungen für Paracetamol mit fatalem Leberversagen doch wiederholt beobachtet wurden). Einschränkungen ergeben sich bei der längerfristigen Anwendung von Ibuprofen (wie bei allen anderen unspezifischen Zyklooxygenasehemmstoffen auch) durch das Risiko zur Entwicklung gastrointestinaler Nebenwirkungen. Für ältere Patienten (≥12 Jahre) sowie Kinder, bei denen ausgeschlossen werden konnte, dass die Kopfschmerzen Symptom eines Virusinfektes oder koinzidentell im Rahmen einer viralen Infektion aufgetreten sind, steht mit Azetylsalizylsäure (z. B. Aspirin®) eine weitere, gut wirksame und in der Kurzzeittherapie auch gut verträgliche Alternative zu Verfügung, wobei für die Azetylsalizylsäure die oben für Ibuprofen geschilderten grundsätzlichen Überlegungen ebenfalls Gültigkeit haben (Pinsky et al. 1988). Zur Linderung schwerster symptomatischer Zephalgien (z. B. bei Tumorerkrankung, Keilbeinhöhlenempyem, Sinusvenenthrombose etc.) kann bisweilen eine parenterale analgetische Behandlung mit Nichtopioidanalgetika oder Opioiden ( Kap. 15), ggf. auch eine Analgosedierung notwendig werden. Darüber hinaus stellt in der Behandlung schwerster symptomatischer Kopfschmerzen auch der Einsatz der patientenkontrollierten Analgesie (PCA) mittels Schmerzpumpe eine grundsätzliche Therapieoption dar. Diese sollte allerdings nur in Zusammenarbeit mit einer diesbezüglich erfahrenen Schmerzambulanz durchgeführt werden. 17.6

Überwachung und Dokumentation

Wichtigstes Instrument zur Überwachung und Dokumentation jeglicher Form therapeutischer Intervention bei pädiatrischen Kopfschmerzpatienten ist ein für Kinder und Jugendliche geeigneter Kopf-

schmerzkalender ( Anhang E). Die meisten Kopfschmerzkalender wurden allerdings als Unterstützung für die Diagnose von Migräne und Spannungskopfschmerzen entwickelt und können deshalb unter gewissen Umständen chronische Kopfschmerzen anderer Ursache nicht oder nur ungenügend genau erfassen. Naturgemäß erfordert jede Form der patientgeführten Kopfschmerzdokumentation vom Patienten eine gewisse Fähigkeit zur Introspektion. Unabdingbar ist eine ausführliche Aufklärung seitens des betreuenden Arztes über Sinn und Zweck entsprechender Dokumentationssysteme. Grundsätzlich sollte der Patient selbst seinen Kopfschmerzkalender führen und nicht die Eltern, Großeltern oder Geschwister. 17.7

Gesellschaftliche und sozioökonomische Auswirkungen

Gerade bezüglich ihrer gesellschaftspolitischen und sozioökonomischen Auswirkungen dürfen chronische und chronisch-rezidivierende Kopfschmerzen im Kindes- und Jugendalter nicht unterschätzt werden. Von den wenigen aus dem Erwachsenenalter stammenden Studien her ist bekannt, dass die Kosten durch Arbeitsausfall bzw. reduzierte Arbeitsleistung (sog. indirekte Kosten) in ihrem Ausmaß die sog. direkten Kosten durch Arztbesuch, ambulante oder stationäre Behandlung und Medikamentenverordnung um das 10- bis 20-Fache übersteigen. Allein der Umstand, dass im schulischen Bereich nach Schätzungen des statistischen Bundesamtes pro Jahr über 1.000.000 Schultage in Deutschland durch Migräne bedingt versäumt werden, lässt das Ausmaß dieses Problems erahnen. Neuere Untersuchungen bestätigen, dass diese Kinder erhebliche psychosoziale Einschränkungen erleiden können (Powers et al. 2003; Brna et al. 2008). Langfristige Konsequenzen chronischer Kopfschmerzen für das weitere Leben der betroffenen Kinder und Jugendlichen können nur vermutet werden. Nicht selten befinden sich die betroffenen pädiatrischen Patienten zum Zeitpunkt der Erkrankung in den für ihr späteres Leben sowie für ihre berufliche und private Entwicklung kritischen Lebensabschnitten (Metsahonkala et al. 1998). Chronische Kopfschmerzen persistieren häufig bis ins Erwachsenenalter mit entsprechenden Einschränkungen für den Patienten und Folgen für das Gesundheitssystem (Brna et al. 2005; Kröner-Herwig et al. 2007).

349 Literatur

17.8

Fazit

Kopfschmerzen stellen ein häufiges Gesundheitsproblem von Kindern und Jugendlichen dar. Mit weitem Abstand am häufigsten sind primäre Kopfschmerzen vom Spannungstyp, Migräne und Mischformen. Sie beginnen meist in der Kindheit oder Adoleszenz. Mit der Einschulung und verstärkt um die Pubertät steigt die Prävalenz an. Sie nahm in den vergangenen Jahrzehnten deutlich zu. Die Mehrzahl der Betroffenen leidet später auch als Erwachsene unter Migräneattacken. Die Diagnose primärer Kopfschmerzerkrankungen erfolgt anhand klinischer Kriterien. Typisch verlaufende rekurrierende Kopfschmerzen werden durch Anamnese und gründliche körperliche Untersuchung diagnostiziert. Bei Auffälligkeiten ergibt sich die Indikation zu weitergehender Diagnostik. Pathophysiologisch spielen immer biologische, psychologische und soziale Faktoren zusammen (biopsychosoziales Modell). Dies ist für die Therapie entscheident, weil nichtmedikamentöse Maßnahmen in der Behandlung chronischer Kopfschmerzen unabdingbar sind. Bei der Migräne muss die medikamentöse Behandlung frühzeitig und ausreichend hoch dosiert erfolgen. Bei der Intervalltherapie stehen nichtmedikamentöse Maßnahmen im Vordergrund. Die Rahmenbedingungen für multimodale Behandlungskonzepte stehen für Kinder und Jugendliche noch weniger zur Verfügung als für erwachsene Kopfschmerzpatienten. Ihre Verfügbarkeit muss in Zukunft im Sinne einer bestmöglichen Hilfe für die Betroffenen verbessert werden.

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Kapitel 17 · Kopfschmerztherapie

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17

18

Chronische Bauchschmerzen T. Berger und U. Damschen

18.1 18.1.1 18.1.2

Einleitung – 355 Definitionen – 355 Prävalenz – 355

18.2 18.2.1 18.2.2

Erklärungsmodelle – 355 Kausales »Zweifaktorenmodell« – 355 Biopsychosoziales Modell – 358

18.3 18.3.1 18.3.2

Ableitungen für die Praxis – 360 Diagnostik – 360 Therapie – 362

355 18.2 · Erklärungsmodelle

18.1

Einleitung

18.1.1

Definitionen

Intermittierende oder kontinuierliche Bauchschmerzen, die mehr als 2–3 Monate andauern, werden unabhängig von der Ursache als »chronische Bauchschmerzen« bezeichnet. Die häufigste Ursache für chronische Bauchschmerzen sind funktionelle Störungen – in Abgrenzung zu anatomischen, entzündlichen, infektiösen, metabolischen oder neoplastischen Prozessen. Nach den ROME-III-Kriterien (Rasquin 2006) werden 5 funktionelle gastrointestinale Störungen definiert, die mit Bauchschmerzen einhergehen: ▬ funktionelle Dyspepsie, ▬ Reizdarmsyndrom, ▬ abdominelle Migräne, ▬ funktionelle Bauchschmerzen, ▬ Syndrom der funktionellen Bauchschmerzen (⊡ Tab. 18.1). Die Verwendung des Begriffes »rezidivierende Bauchschmerzen« wird nicht mehr empfohlen (DiLorenzo 2005a). Er basiert auf den Einschlusskriterien einer epidemiologischen Studie (Apley u. Naish 1958), die an 1000 Schulkindern durchgeführt wurde: Mindestens 3 abdominelle Schmerzepisoden mit Beeinträchtigung der Aktivität des Kindes über einen Zeitraum von mindestens 3 Monaten. Diese »Apley-Kriterien« definieren ein Symptommuster, keine Diagnose. Der Begriff wird häufig unscharf als Synonym für funktionelle Bauchschmerzen verwendet. 18.1.2

Prävalenz

Bis zu 20% aller Kinder geben chronische Bauchschmerzen an. Die Prävalenz ist im Alter von 4–6 Jahren und im frühen Adoleszentenalter am höchsten bei insgesamt leicht überwiegendem Mädchenanteil (Chitkara 2005). Die Schmerzlokalisation ist variabel, wobei die Mehrzahl der Kinder periumbilikale Schmerzen angibt. Bei vielen Kindern finden sich während der Schmerzepisoden Begleitsymptome, z. B. Blässe, Übelkeit, Erbrechen, Müdigkeit oder Kopfschmerzen (Apley u. Naish 1958; Knishkowy 1995). Chronische Bauchschmerzen können erhebliche Auswirkungen auf die Lebensqualität haben (Youssef 2006) und gehen häufig mit Beeinträchtigungen im psychosozialen Bereich einher. Sie haben außerdem eine hohe Tendenz zur langfristigen

18

Chronifizierung (Christensen u. Mortensen 1975; Walker 1995). 18.2

Erklärungsmodelle

Hier werden zunächst zwei Erklärungsmodelle für chronische Bauchschmerzen einander gegenübergestellt: ▬ das traditionelle kausale Modell und ▬ das aktuellere biopsychosoziale Modell. Die Beschäftigung mit diesen Modellen hat nicht nur theoretische Bedeutung: Sowohl das ärztliche Handeln als auch der Umgang des Patienten und seiner Bezugspersonen mit dem Phänomen »chronische Bauchschmerzen« werden unmittelbar davon beeinflusst, welches Modell die Beteiligten jeweils zugrunde legen. Es konnte gezeigt werden, dass tatsächlich auch die Prognose hiervon beeinflusst wird (Crushell 2003). 18.2.1

Kausales »Zweifaktorenmodell«

Aus pädiatrischer und pädiatrisch-gastroenterologischer Sicht werden die chronischen Bauchschmerzen traditionell in erster Linie als differenzialdiagnostisches Problem betrachtet. Dies ist aus Umfragen unter niedergelassenen Pädiatern (Edwards 1994) und aus verschiedenen Übersichtsartikeln erkennbar (Henker 1994; Hyams 1995). Es ist dabei seit den 1950-er Jahren im Bewusstsein, dass neben möglichen organischen Ursachen psychosoziale Aspekte eine wichtige Rolle spielen – daher die Bezeichnung als »Zweifaktorenmodell«. Eine Schmerzursache im psychischen Bereich wird unter der Annahme dieses Modells umso eher in Betracht gezogen, wenn Hinweise für eine organische Erkrankung fehlen – und umgekehrt (Edwards 1994). Das wesentliche Merkmal des Modells ist der Umstand, dass die Bauchschmerzen als Symptom einer zugrunde liegenden ursächlichen Störung gedeutet werden (⊡ Abb. 18.1). Dies beeinflusst die Herangehensweise: Die Diagnostik zielt bei dieser Sichtweise darauf ab, zugrunde liegende Störungen aufzudecken bzw. auszuschließen. Der Arzt nimmt dabei eine eher objektive und neutrale Position ein, die Rolle des Patienten ist weitgehend passiv. Eine Therapieindikation und sinnvolle Therapieansätze ergeben sich nach diesem Modell dann, wenn es gelingt, eine behandelbare Schmerzursache zu finden. Bei unauffälliger Diagnostik wird in der Regel

356

Kapitel 18 · Chronische Bauchschmerzen

⊡ Tab. 18.1. ROME-III-Kriterien für die Diagnose funktioneller gastrointestinaler Störungen. Hier dargestellt sind die Kriterien der 5 funktionellen Störungsbilder, die mit Bauchschmerzen assoziiert sind. (Aus: Rasquin 2006; mod.) Gastrointestinale Störung

Kriterien

Funktionelle Dyspepsie

Folgende Kriterien müssen mindestens 1-mal/Woche seit mindestens 2 Monaten erfüllt sein:

 Anhaltend oder wiederkehrend auftretende Schmerzen oder Missempfindungen mit Schwerpunkt im Oberbauch (oberhalb des Nabels)  Keine Erleichterung durch Defäkation, keine Assoziation mit dem Beginn einer Änderung von Stuhlfrequenz oder -form (d. h. es liegt kein Reizdarmsyndrom vor)  Keine Anzeichen für einen entzündlichen, anatomischen, metabolischen oder neoplastischen Prozess, der die Symptome des Patienten erklärt

Reizdarmsyndrom

Folgende Kriterien müssen mindestens 1-mal/Woche seit mindestens 2 Monaten erfüllt sein:

 Abdominelle Missempfindungen (unangenehme Empfindung, die nicht als Schmerz beschrieben wird) oder Schmerzen, die mindestens in 25% der Zeit mit zwei oder mehr der folgenden Kriterien assoziiert sind: – Besserung durch Defäkation – Auftreten ist mit einer Änderung der Stuhlfrequenz assoziiert – Auftreten ist mit einer Änderung der Form (des Aussehens) des Stuhl assoziiert – Keine Anzeichen für einen entzündlichen, anatomischen, metabolischen oder neoplastischen Prozess, der die Symptome des Patienten erklärt

Abdominelle Migräne

Alle folgenden Kriterien müssen mindestens 2-mal in den letzten 12 Monaten erfüllt sein:

 Anfallsartige Episoden mit heftigen, akuten periumbilikalen Schmerzen, die für mindestens 1 h andauern  Zwischenzeitlich Perioden mit normalem Gesundheitszustand über Wochen bis Monate  Der Schmerz beeinträchtigt normale Aktivitäten  Der Schmerz ist mit mindestens 2 der folgenden Symptome assoziiert: – Appetitlosigkeit – Übelkeit – Erbrechen – Kopfschmerzen – Lichtscheu – Blässe  Keine Anzeichen für einen entzündlichen, anatomischen, metabolischen oder neoplastischen Prozess, der die Symptome des Patienten erklärt

Funktionelle Bauchschmerzen

Folgende Kriterien müssen mindestens 1-mal/Woche seit mindestens 2 Monaten erfüllt sein:

 Episodischer oder kontinuierlicher Bauchschmerz  Unzureichende Kriterien für andere funktionelle gastrointestinale Störungen  Keine Anzeichen für einen entzündlichen, anatomischen, metabolischen oder neoplastischen Prozess, der die Symptome des Patienten erklärt

Syndrom der funktionellen Bauchschmerzen im Kindesalter

Die Kriterien für funktionelle Bauchschmerzen im Kindesalter müssen in mindestens 25% der Zeit erfüllt sein und mindestens eines der folgenden beinhalten:

 Beeinträchtigung alltäglicher Funktionen  Zusätzliche somatische Symptome wie Kopfschmerzen, Gliederschmerzen oder Schlafstörungen

18

357 18.2 · Erklärungsmodelle

←⎯

organische/psychische Ursache

rezidivierende Bauchschmerzen

⊡ Abb. 18.1. Kausales »Zweifaktorenmodell« der chronischen Bauchschmerzen: Die Bauchschmerzen werden als ein Symptom angesehen, das direkt entweder durch eine organische oder eine psychische Erkrankung verursacht wird

eine gute Prognose angenommen. Die übliche Praxis besteht in diesen Fällen meist darin, aufzuklären, zu beruhigen und auf eine weitergehende Therapie zu verzichten (Edwards 1994) – d. h. auch die Einschätzung der Prognose wird von der diagnostizierten Ätiologie abhängig gemacht und folgt damit dem kausalen Modell. Die große Schwäche dieses Modells liegt darin, dass seine Annahmen nicht durch die Literatur gestützt werden, wie im Weiteren ausgeführt wird: Die Arbeiten, die sich mit der organischen Diagnostik bei chronischen Bauchschmerzen beschäftigen, scheinen den kausalen Ansatz zunächst zu bestätigen: Während frühe Studien aus den 1970-er Jahren die Häufigkeit für organische Diagnosen meist deutlich unter 10% angaben (Apley u. Naish 1958; Liebman 1978; Stickler u. Murphy 1979), ist die Prävalenz positiver Befunde in den letzten Jahren durch neue und verbesserte diagnostische Möglichkeiten deutlich angestiegen (Ashorn 1993; Croffie 2000; Størdal 2001). Dabei ergaben sich u. a. Hinweise auf Störungen der gastrointestinalen Motilität (Pineiro-Carrero 1988; Van der Meer 1992), Veränderungen der Schmerzschwelle und des Muskeltonus (Alfven 1993a), vegetative Dysfunktionen (Battistella 1992), Kohlenhydratmalabsorptionen (Gremse 2003), mikroskopische Entzündungszeichen der gastrointestinalen Schleimhäute (Ashorn 1993; Mavromichalis 1992) sowie hormonelle Veränderungen (Alfven 1993b). Bei entsprechend umfassender Diagnostik dürfte es heute bei der Mehrzahl der Patienten gelingen, mindestens einen auffälligen Befund zu erheben. In der Praxis helfen diese Ansätze aber kaum weiter, da die Fallzahlen zu klein, das Patientenspektrum

18

zu selektiert, die Diagnosekriterien häufig unscharf und die Behandlungsergebnisse uneinheitlich und oft nicht kontrolliert waren. Z. B. ist die Symptomatik von Patienten mit Laktasemangel häufig uneinheitlich und überlappt stark mit funktionellen Störungen. Die geringe Übereinstimmung von subjektiver Symptomatik und den objektiven Ergebnissen des H2-Atemtests konnte von verschiedenen Autoren gezeigt werden (Suarez 1995; Vesa 1998). Entsprechend profitiert nur ein relativ kleiner Teil der Patienten mit Bauchschmerzen und nachgewiesenem Laktasemangel von einer milchzuckerfreien Ernährung (Lebenthal 1981; Dearlove 1983). Es ist mittlerweile gut belegt, dass zwischen einer Helicobacter-pylori-Infektion und chronischen Bauchschmerzen kein ätiologischer Zusammenhang besteht (Macarthur 1999; Bode 2003; Tindberg 2005) und dass eine Eradikationstherapie dem Patienten im Hinblick auf seine Beschwerden keinen Vorteil bringt (Wewer 2001). Vom ungezielten Einsatz nichtinvasiver Helicobacter-pylori-Tests zur Abklärung bei chronischen Bauchschmerzen wird daher ausdrücklich abgeraten (Drumm 2000). Sonographisch finden sich zwar bei bis zu 19% der Kinder mit Bauchschmerzen Auffälligkeiten, v. a. Veränderungen im Bereich der ableitenden Harnwege. Diese Befunde taugen aber nur selten als Erklärung für die Schmerzsymptomatik (Wewer 1997). Insgesamt lässt sich festhalten, dass es über die Anamnese und den klinischen Befund hinaus keine diagnostische Methode gibt, deren ungezielter Einsatz einen nachgewiesenen Nutzen hätte. In einer norwegischen prospektiven Studie wurden die Patienten initial einem umfangreichen Untersuchungsprogramm unterzogen, ohne dass sich zwischen den Ergebnissen der Diagnostik und dem Verlauf nach 5 Jahren irgendein Zusammenhang nachweisen ließ. Kausale Therapieversuche wie die Behandlung einer Obstipation oder eines gastroösophagealen Refluxes hatten keinen Einfluss auf den Verlauf der chronischen Bauchschmerzen (Størdal 2005). ! Nach derzeitigem Kenntnisstand besteht damit trotz zahlreicher diagnostischer Möglichkeiten nur eine relativ geringe Chance, bei einem Kind mit chronischen Bauchschmerzen eine ätiologisch bedeutsame, definierte und einer spezifischen Therapie zugängliche organische Ursache zu finden.

Die verbreitete Annahme, chronische Bauchschmerzen bei Kindern hätten in der Regel einen günstigen Spontanverlauf, ist nachvollziehbar, wenn klassische

358

18

Kapitel 18 · Chronische Bauchschmerzen

Kriterien wie Letalität oder physische Morbidität zugrunde gelegt werden. Sie hat aber nach kritischer Literaturrecherche keinen Bestand mehr, wenn man die Kriterien für eine günstige Prognose weiter fasst: So fanden Christensen u. Mortensen (1975) nach einem Verlauf von 30 Jahren in 53% der Fälle (Kontrollgruppe 29%) noch anhaltende chronische oder rezidivierende Bauchschmerzen, 32% der Patienten (Kontrollgruppe 13%) hatten zudem im Verlauf rezidivierende Beschwerden nichtabdomineller Art entwickelt. Interessant ist, dass rund 60% der Erwachsenen mit persistierenden Beschwerden im Rückblick schilderten, in der Adoleszenz ein symptomfreies Intervall gehabt zu haben. In einer Langzeitstudie von Magni (1987) klagten nach 10 oder mehr Jahren 25% der Kinder über anhaltende Bauchschmerzen, bei weiteren 25% hatten sich Schmerzsyndrome anderer Lokalisation entwickelt. In einer anderen Untersuchung wurden im Verlauf gehäuft funktionelle Beeinträchtigungen (z. B. Fehlzeiten in der Schule) gefunden (Walker 1995). In einer Langzeitstudie von Hotopf (1998) zeigte sich bei Erwachsenen, die als Kinder wiederholt an Bauchschmerzen gelitten hatten, eine mäßige Häufung somatischer Beschwerden unterschiedlicher Lokalisation sowie v. a. eine signifikante Häufung psychischer Auffälligkeiten. Aus diesen Zahlen lässt sich ableiten, dass bei einem beträchtlichen Teil der Kinder, obwohl in den meisten Fällen keine erkennbare Pathologie als Ursache für die Bauchschmerzen vorliegt, mit langfristigen Problemen gerechnet werden muss. Diese Probleme liegen nicht im organischen Bereich, sondern äußern sich einerseits in einer Chronifizierungstendenz, andererseits in Form von psychosozialen Störungen. Die seit Jahrzehnten übliche Praxis der Aufklärung und Beruhigung hat in dieser Hinsicht offenbar keinen positiven Effekt. Diese Ergebnisse machen das Problem der traditionellen Sichtweise deutlich: Dadurch, dass die chronischen Bauchschmerzen als Symptom einer zugrunde liegenden Erkrankung im Sinne einer linearen Ursache-Wirkungs-Kette gedeutet werden, ergeben sich auch nur in den Fällen weitere Handlungsansätze, in denen eine solche Ursache-Wirkungs-Beziehung tatsächlich aufgedeckt werden kann. Da dies aber, wie oben dargelegt, bei der Mehrzahl der Patienten nicht der Fall ist, bieten sich nach traditioneller Sichtweise für den Arzt nur die folgenden theoretischen Möglichkeiten: Entweder wird der Versuch einer rein symptomatischen Therapie unternommen, oder die Suche nach einer Ursache wird durch weitere Diagnostik intensiviert. Die dritte Möglichkeit besteht darin, den Bauchschmerzen, so-

weit keine Ursache erkennbar ist, keinen größeren Krankheitswert beizumessen. Da den beiden erstgenannten Möglichkeiten praktisch enge Grenzen gesetzt sind, wird die letzte Option üblicherweise bevorzugt (Edwards 1994), obwohl sie den oben angeführten Daten zum Langzeitverlauf offensichtlich widerspricht. Dies zeigt, dass wir mit der klassischen Herangehensweise vielen Kindern mit chronischen Bauchschmerzen offenbar nicht gerecht werden, sodass es notwendig ist, neue Konzepte zu diskutieren und zu erproben. Gleichzeitig deutet die Art der Probleme, die die Kinder mit chronischen Bauchschmerzen langfristig haben, darauf hin, dass solche Konzepte verstärkt auf einer erweiterten systemischen Sichtweise basieren sollten. 18.2.2

Biopsychosoziales Modell

Um die Entstehung und den Verlauf funktioneller Bauchschmerzen bei Kindern besser verstehen und behandeln zu können, richtete die Forschung ihren Fokus über medizinische Fragestellungen hinaus zunehmend auf psychologische und soziale Einflussfaktoren. Die Forschungsergebnisse belegen eine Vielzahl an Einflussfaktoren (für einen allgemeinen Überblick  Kap. 9.3 »Psychologische Faktoren bei chronischen Schmerzen«), deren Wirkweise jedoch noch nicht geklärt ist. In einer Stichprobe von 1411 Schülern (11–14 Jahre) wiesen 22% erstmalig Bauchschmerzen auf (El-Metwally et al. 2007). Für das Auftreten der Bauchschmerzen erwiesen sich bei den Mädchen vorhergehende somatische Beschwerden (z. B. Kopfschmerzen), bei den Jungen neben vorhergehenden somatischen Beschwerden u. a. auch Verhaltensprobleme und Schulunlust als gute Prädiktoren. In einem Vergleich von 158 Kindern mit chronischen Bauchschmerzen und 688 Gesunden zeigte sich, dass Kinder, die passive Bewältigungsstrategien bevorzugen (z. B. Katastrophisieren, Isolation und Rückzug), höhere Schmerzintensitäten, stärkere schmerzbezogene Beeinträchtigungen und höhere Depressionswerte aufwiesen (Walker et al. 1997). Kinder mit chronischen Bauchschmerzen berichten von mehr Stressfaktoren im Alltag (z. B. Klassenarbeit, Streit mit einem Freund, Verbot, an einer Aktivität teilzunehmen, Krankheit eines Familienmitglieds) als gesunde Kinder und neigen dazu, diese Stressfaktoren als schwerwiegender einzuschätzen, als dies gesunde Kinder tun (Walker et al. 2001). Ob Kinder mit chronischen Bauchschmerzen gesund werden, hängt auch damit zusammen, inwieweit

18

359 18.2 · Erklärungsmodelle

die Eltern psychologische Gründe für die Schmerzen in Betracht ziehen (Crushell et al. 2003). Wenn die Eltern psychosoziale Einflüsse auf die Schmerzen von sich weisen, psychologische Interventionen ablehnen, medizinische Dienste jedoch häufig nutzen, gilt dies als Risikofaktor für das Fortbestehen der Schmerzen und für das Ausbleiben einer Normalisierung der Alltagsfunktionen (Lindley et al. 2005). Walker et al. (2006a) ließen Mütter ihre Reaktionen auf die Schmerzäußerungen ihrer Kinder beschreiben (z. B. »Wenn Ihr Kind wiederkehrende Bauchschmerzen hat, wie oft lassen Sie es aus der Schule zu Hause? Wie oft bringen Sie ihm kleine Geschenke mit?«). Die Kinder von Müttern, die vermehrt mit solchem protektivem Verhalten reagierten, wurden wegen ihrer Bauchschmerzen im Verlauf signifikant häufiger einem Arzt vorgestellt und verursachten höhere Gesundheitskosten als Kinder, deren Mütter weniger protektiv auf die kindlichen Schmerzäußerungen reagierten. In einer weiteren Studie (Walker et al. 2006b) zeigten die Kinder dann mehr Schmerzsymptome, wenn die Eltern aufgefordert wurden, den Bauchschmerzen ihrer Kinder viel Aufmerksamkeit zu schenken. ▬ Sämtliche Befunde aus den verschiedenen Forschungsbereichen lassen sich am besten in ein multidimensionales Modell integrieren, das die 3 Bereiche Körper, Psyche und soziale Umwelt und ihre gegenseitigen Wechselbeziehungen

Entwicklung

von vornherein in die Betrachtung einschließt (⊡ Abb. 18.2). Bezogen auf funktionelle Bauchschmerzen hat dieses biopsychosoziale Modell 3 wesentliche Elemente: ▬ Es konnte nachgewiesen werden (Van Ginkel 2001; Faure u. Wieckowska 2007), dass die viszerale Schmerzschwelle bei Patienten mit funktionellen Bauchschmerzen erniedrigt ist, sodass physiologische Trigger wie Druck oder Dehnung Schmerzen auslösen können (»viszerale Hypersensitivität«). ▬ Da es sich bei diesen Triggern um physiologische Phänomene handelt, liegt das Hauptproblem offensichtlich weniger beim Trigger selbst als vielmehr in der Schmerzempfindung, -verarbeitung und -wahrnehmung. Diese Prozesse beeinflussen sich gegenseitig in beide Richtungen und sind Ausdruck der engen Wechselwirkung zwischen dem enteralen und dem zentralen Nervensystem (»gut-brain-axis«). ▬ Auf das Schmerzgeschehen nehmen verschiedene psychologische Faktoren Einfluss (s. oben). Forschungsergebnisse liegen vor zur Schmerzbewältigung sowie zu schmerzbezogenen Ängsten, kritischen Lebensereignissen und psychiatrischen Komorbiditäten. Auch soziale Einflüsse wie z. B. Lernen durch Verstärkung oder Modellvorgaben seitens der Eltern modellieren das Schmerzerleben.

Gesellschaft

Vorbilder

Selbstbild

Eltern

Erfahrung Erziehung

Psyche

←⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯→

←

⎯ ⎯ ⎯ ⎯ ⎯

→

Sensibilität

Hormone

←

Wahrnehmung

⎯ ⎯ ⎯

⎯

Aufmerksamkeit

Schmerz

⎯

Stress

Freunde

→

Angst

soziale Umwelt

Organe

Kultur Schule

Gesundheitswesen Ernährung

Malabsorption

Motorik

Entzündung ⊡ Abb. 18.2. Biopsychosoziales Modell der chronischen Bauchschmerzen: Die Bauchschmerzen werden als Phänomen im Rahmen eines Gesamtgefüges angesehen, das durch die sich

wechselseitig beeinflussenden 3 Teilbereiche Körper, Psyche und soziale Umwelt beschrieben wird

360

18.3

Kapitel 18 · Chronische Bauchschmerzen

Ableitungen für die Praxis

Vor dem Hintergrund des biopsychosozialen Modells ergeben sich Veränderungen und Ergänzungen für das praktische Herangehen an das Problem »chronische Bauchschmerzen«. Diese betreffen die Diagnostik und die Therapieansätze, aber auch die Position des Arztes und die Rolle des Patienten im Behandlungsprozess. 18.3.1

Diagnostik

Im Zusammenhang mit chronischen Bauchschmerzen stellen sich für den Pädiater 4 wichtige diagnostische Fragen: 1. Lässt sich das Beschwerdebild einer funktionellen Diagnose zuordnen? Bauchschmerzen sind nicht gleich Bauchschmerzen, es lassen sich verschiedene klinische Muster unterscheiden. Mit den zuletzt 2006 revidierten ROMEIII-Kriterien stehen für die Klassifikation funktioneller gastrointestinaler Störungen validierte Diagnosekriterien zur Verfügung (Rasquin 2006). Die Differenzierung von funktionellen Bauchschmerzen in 5 verschiedene Störungsbilder ist nicht unumstritten, zumal die Frage, ob sich hierdurch ein Nutzen für die Diagnostik und die Therapie ergibt, bisher kaum wissenschaftlich bearbeitet wurde. Die Anwendung der Kriterien soll hier dennoch ausdrücklich empfohlen werden: Einerseits erscheint es uns grundsätzlich sinnvoll, auch auf dem Gebiet funktioneller Störungen mit gut definierten positiven Diagnosen zu arbeiten und von der Verwendung mehrdeutiger Begriffe wie »wiederkehrende« oder »rezidivierende« Bauchschmerzen wegzukommen. Andererseits führt die Anwendung der ROMEKriterien zu einer genaueren und strukturierteren Anamnese und erleichtert damit u. a. die Planung der Differenzialdiagnostik.

18

2. Gibt es Anhaltspunkte für das Vorliegen einer definierten organischen Erkrankung? Die Beantwortung dieser Frage stützt sich ganz überwiegend auf die Anamnese und den ausführlichen körperlichen Untersuchungsbefund. Wie in  Kap. 18.2.1 bereits erwähnt, gibt es darüber hinaus keine Untersuchungsmethode, deren ungezielter Einsatz sinnvoll wäre. Funktionelle Bauchschmerzen sind keine Ausschlussdiagnose. Ergänzende Diagnostik sollte daher nur gezielt bei spezifischem klinischem Verdacht

⊡ Tab. 18.2. Alarmzeichen bei Kindern und Jugendlichen mit chronischen Bauchschmerzen. (Aus: Rasquin 2006; modifiziert und ergänzt) Alarmzeichen –

Anhaltender Schmerz im rechten oberen oder rechten unteren Quadranten

–

Dysphagie

–

Anhaltendes Erbrechen

–

Gastrointestinaler Blutverlust

–

Nächtliche Durchfälle

–

Familienanamnese mit entzündlichen Darmerkrankungen, Zöliakie oder peptischen Geschwüren

–

Schmerzen, die das Kind aus dem Schlaf aufwecken

–

Arthritis

–

Perianale Erkrankungen

–

Ungewollter Gewichtsverlust

–

Verlangsamung des Längenwachstums

–

Verzögerte Pubertät

–

Unerklärtes Fieber

–

Dauer >12 h, deutlich periodischer Verlauf

durchgeführt werden. Ein solcher ergibt sich besonders bei Patienten mit untypischen Zusatzsymptomen: In ⊡ Tab. 18.2 sind die wichtigsten »Alarmzeichen« aufgeführt, die nach allgemeiner Übereinkunft Anlass sein sollten, weitere Diagnostik zu planen, wenngleich die tatsächliche diagnostische Wertigkeit dieser »Alarmzeichen« bislang nicht wissenschaftlich untersucht wurde. Die Aufzählung ist natürlich nicht erschöpfend; auch andere Aspekte können ggf. Anlass zu einer weiteren Abklärung geben. Differenzialdiagnostische Schwierigkeiten können sich v. a. in 3 Bereichen ergeben: Erstens muss beim umschriebenen Oberbauchschmerz die häufigere funktionelle Dyspepsie u. U. von den selteneren entzündlichen Erkrankungen des oberen Magen-Darm-Traktes abgegrenzt werden – eine Unterscheidung, die allein anhand der klinischen Symptomatik nicht immer möglich ist. Die Untersuchungsmethode der Wahl ist hier eindeutig die obere Endoskopie. Die nichtinvasive Suche nach einer Helicobacter-pylori-Infektion (13C-HarnstoffAtemtest, Antigennachweis im Stuhl) wird in diesem

361 18.3 · Ableitungen für die Praxis

Zusammenhang – wie in  Kap. 18.2.1 dargelegt – nicht empfohlen. Zweitens kann bei Bauchschmerzen in Kombination mit Stuhlveränderungen die Unterscheidung zwischen einem funktionellen Reizdarmsyndrom und chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen schwierig sein. Bei deutlichem Verdacht und Vorliegen von Alarmzeichen ist auch hier natürlich die endoskopische Abklärung indiziert. In unsicheren Fällen kann es hilfreich sein, Blutwerte (Blutbild und Entzündungsparameter), die Sonographie und die Bestimmung von Entzündungsparametern im Stuhl (Calprotectin, Lactoferrin) heranzuziehen. Die Aussagekraft dieser Methoden ist recht gut (Carrocio 2003; Fagerberg 2005), sodass den Patienten mit negativen Befunden oft weitere invasive Diagnostik erspart werden kann. Drittens sollten ausgeprägt episodische Bauchschmerzen Anlass für differenzialdiagnostische Überlegungen sein, also heftige, mehrere Stunden andauernde Schmerzen mit klar abgegrenzten tagebis wochenlangen völlig symptomfreien Intervallen. Ein solches Muster findet sich einerseits bei der abdominellen Migräne, andererseits kommen jedoch auch seltene organische Ursachen in Betracht. Hervorgehoben seien hier besonders die periodischen Fiebersyndrome, allen voran das familiäre Mittelmeerfieber. Auch seltene metabolische Erkrankungen (z. B. die akute intermittierende Porphyrie) oder anatomische Ursachen (Hernien, Prozesse mit intermittierendem Auftreten eines Volvulus oder einer Invagination, stenosierende Prozesse im Bereich der Mesenterialarterien u. a.) kommen in Betracht. Es ist in diesem Zusammenhang besonders wichtig, Begleitsymptome zu dokumentieren und die Familienanamnese zu beachten. 3. Wie ist der Grad der Beeinträchtigung einzuschätzen? Diese Frage lenkt die Aufmerksamkeit auf die Auswirkungen der Schmerzen im Alltag des Patienten. Damit ergibt sich ein guter Ansatz für das Verständnis der individuell bedeutsamen psychosozialen Begleitfaktoren im Sinne des biopsychsozialen Modells: Was passiert, wenn Bauchschmerzen auftreten? Wie reagiert das Kind, wie reagieren seine Bezugspersonen? Kommt es zu Schulausfällen oder zum Ausfall anderer Aktivitäten? Wie wird die Beeinträchtigung subjektiv empfunden? Sind Ansätze für eine aktive Schmerzbewältigung erkennbar oder herrscht ein Gefühl der Angst und Hilflosigkeit vor? Wie ist die langfristige Tendenz der Beschwerden?

18

Die Beantwortung dieser Fragen ist u. a. für die Einschätzung wichtig, wie dringend und wie intensiv eine Therapie eingeleitet werden muss. Bewährt hat sich der Einsatz von Schmerztagebüchern, in denen die Kinder selbstständig systematisch ihre Schmerzen erfassen können. Häufig ergeben sich hieraus bereits Hinweise auf mögliche Zusammenhänge (z. B. vermehrte Bauchschmerzen vor Schulbeginn). Zur Einschätzung der Beeinträchtigung im Alltag kann beispielsweise der Pediatric Pain Disability Index (P-PDI; Hübner 2008 in press) genutzt werden. Erfragt wird darin, wie häufig ein Kind durch seine Schmerzen bei verschiedenen Aktivitäten des Lebens beeinträchtigt wird (»nie« bis »immer«). Ist das Kind in der Lage, seine normalen Alltagsaktivitäten auch mit Schmerzen weiterhin durchzuführen, kann über eine Wissensvermittlung im Sinn des biopsychosozialen Modells und über Verhaltensinstruktionen häufig eine ausreichende Verbesserung der Schmerzen erzielt werden. Ist ein Kind situationsübergreifend stark beeinträchtigt, d. h. sind z. B. der Schulbesuch und Alltagsaktivitäten nur noch teilweise oder gar nicht mehr möglich, ist eher an weiterführende Behandlungsmaßnahmen zu denken. 4. Gibt es Hinweise auf das Vorliegen einer komorbiden psychiatrischen Störung? Neben der medizinischen Diagnostik stellt auch die Einordnung der Bauchschmerzen aus psychologischpsychiatrischer Sicht einen wichtigen Punkt in der Diagnostik und Behandlungsplanung dar. Handelt es sich bei den Bauchschmerzen um eine Reaktion auf alltägliche Anforderungen (z. B. Bauchschmerzen vor einer Klassenarbeit) oder um das Symptom einer psychiatrischen Störung (z. B. Bauchschmerzen im Rahmen einer sozialen Phobie oder einer posttraumatischen Belastungsstörung)? Little et al. (2007) untersuchten 400 Patienten mit Bauchschmerzen im Alter von 8–17 Jahren hinsichtlich einer klinisch signifikanten depressiven Symptomatik. 15% der Kinder und Jugendlichen wiesen eine solche Symptomatik auf. Bester Prädiktor, ob bei einem Kind mit chronischen Bauchschmerzen eine depressive Symptomatik vorliegt, war das Ausmaß zusätzlicher körperlicher Symptome (>3), die nicht den Gastrointestinaltrakt betreffen (u. a. Schwindel, Schwäche, Kopfschmerzen, Rückenschmerzen, Erschöpfung). Abhängig von der Diagnose sind unterschiedliche therapeutische Vorgehensweisen indiziert (⊡ Abb. 18.3): Während bei monosymptomatischen funktionellen Bauchschmerzen eine behavioral-kognitive Gruppen- oder Familienintervention mit wenigen Sitzun-

362

Kapitel 18 · Chronische Bauchschmerzen

Psychoedukation Selbstbeobachtung

Praxis Ambulanz

Vermittlung von Schmerz- und Stressbewältigungsstrategien

Ambulantes Gruppentraining

Schmerzstation

Behandlung zugrunde liegender oder komorbider Störungen

Ambulante Psychotherapie

Stationäre Psychotherapie

Schwerwiegende Beeinträchtigung

Erfolgreiche Bewältigung

⊡ Abb. 18.3. Multimodales Behandlungskonzept: Schematische und vereinfachte Darstellung möglicher Interventionen

gen ausreichende Veränderungen erbringen kann, ist bei einer psychiatrischen Störung ein einzeltherapeutisches, u. U. auch stationäres Setting zu wählen. Entsprechende Diagnostik sollte von kinder- und jugendpsychiatrischen oder -psychotherapeutischen Kollegen durchgeführt werden. Insbesondere, wenn sich starke Schmerzintensitäten, hohe Beeinträchtigungen, emotionale Belastungen, Verhaltensprobleme oder Probleme in der Eltern-Kind-Interaktion zeigen, sollte eine psychologisch-psychiatrische Diagnostik seitens des Kinderarztes empfohlen oder angebahnt werden. 18.3.2

Therapie

Forschungsergebnisse

18

Trotz der Häufigkeit funktioneller Bauchschmerzen im Kindes- und Jugendalter gibt es nur relativ wenige aussagekräftige randomisierte und kontrollierte Therapiestudien. Drei kürzlich aktualisierte systematische Cochrane-Reviews (Huertas-Ceballos 2008a–c) haben die verfügbare Literatur zur Wirksamkeit pharmakologischer, diätetischer und psychosozialer Interventionen analysiert. Dabei fanden sich insgesamt nur 15 Studien, die den Einschlusskriterien genügten. Zusammenfassend lässt sich dazu festhalten:

Diätetische Maßnahmen Ein Effekt diätetischer Maßnahmen lässt sich anhand der Literatur nicht belegen. Untersucht wurden in den entsprechenden Arbeiten eine erhöhte Ballaststoffzufuhr (Christensen 1982; Feldman 1985), eine laktosefreie Ernährung (Lebenthal 1981; Dearlove 1983) sowie die Gabe von Lactobacillus (Bausserman 2005; Gawronska 2007).

Medikamente Einzelne Medikamente zeigen eine statistisch signifikante Wirksamkeit: Pizotifen bei abdomineller Migräne (Symon 1995), Famotidin bei funktionellen Bauchschmerzen/Dyspepsie (See 2001) und Pfefferminzölkapseln bei funktionellen Bauchschmerzen/ Reizdarmsyndrom (Kline 2001). Aufgrund der geringen Fallzahlen ist die Evidenz für einen systematischen Einsatz dieser Medikamente jedoch nicht ausreichend.

Psychologische Interventionen Als effektiv in der Behandlung funktioneller Bauchschmerzen zeigen sich kognitiv-behaviorale Therapieansätze. Diese Ansätze basieren auf dem biopsychosozialen Modell und verbinden psychoedukative Elemente für Patienten und Eltern mit Interventionen, die sich auf das Verhalten beziehen. Sie zielen darauf

363 18.3 · Ableitungen für die Praxis

ab, die dysfunktionale Wahrnehmung körperlicher Sensationen und ungünstige Krankheitskonzepte zu verändern. Die Kinder erlernen Bewältigungsstrategien zur Verringerung ihrer Schmerzen. Den Eltern wird ein günstiger Umgang mit den Schmerzen ihrer Kinder vermittelt (Goldbeck 2006). Dass die Vermittlung und Anwendung spezifischer Bewältigungsstrategien sowie deren kontingente Verstärkung die Intensität und Häufigkeit chronischer Bauchschmerzen bei Kindern signifikant verringern, konnten Sanders et al. (1994) nachweisen. In 2 neueren Studien (Duarte et al. 2006; Robins et al. 2005) wurde ein kognitiv-behaviorales Vorgehen mit einem medizinischen Standardvorgehen verbunden. Die Kontrollgruppen erhielten ausschließlich das medizinische Standardvorgehen. Im Vergleich zeigten sich in den Interventionsgruppen eine signifikante Verringerung der Schmerzen, eine signifikante Reduktion der Schulfehlzeiten sowie eine geringere Inanspruchnahme medizinischer Versorgung. Humphreys u. Gevirtz (2000) haben an einer kleinen Patientenzahl Kombinationen verschiedener Behandlungsansätze miteinander verglichen. Dabei waren aktive Behandlungselemente wie durch Biofeedback unterstützte Entspannungstechniken, kognitiv-behaviorale Interventionen und Schulungsmaßnahmen für die Eltern effektiver als die alleinige Erhöhung der Ballaststoffzufuhr. Auch der Einsatz angeleiteter Imagination in Verbindung mit progressiver Relaxation erbrachte eine Reduktion der Schmerzhäufigkeit und -intensität sowie eine Zunahme sozialer Aktivitäten und der Schulbesuchstage. Die Arztbesuche nahmen im Verlauf eines Jahres deutlich ab (Weydert et al. 2006; Youssef et al. 2004). ! Zusammenfassend wird aufgrund der Studienlage empfohlen, Kinder mit funktionellen Bauchschmerzen im Kontext des biopsychosozialen Modells unter Einbezug der Eltern zu behandeln (DiLorenzo2005a).

Multimodales Behandlungskonzept am Beispiel der Vestischen Kinder- und Jugendklinik Datteln Um dem Kind eine wirksame Behandlung anbieten zu können, werden – entsprechend dem biopsychosozialen Modell – mehrere Behandlungsangebote miteinander verknüpft. Das Behandlungsteam setzt sich interdisziplinär aus pädiatrischen Fachärzten, Psychologen und Kinderkrankenschwestern zusammen. Beteiligt sind die Ambulanzen der gastroenterologi-

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schen Abteilung und des Vodafone Stiftungsinstitutes für Kinderschmerztherapie und Pädiatrische Palliativmedizin. Ob die betroffene Familie die Behandlungsangebote nutzt, hängt zu einem großen Teil vom Ausmaß der kindlichen, familiären und schulischen Beeinträchtigung (z. B. sozialer Rückzug des Kindes, starke emotionale sowie zeitliche Belastung der Eltern aufgrund der Beschwerden, häufige Schulfehltage) ab. Aber auch das Verhältnis von erwartetem Nutzen, zusätzlichem Aufwand und eigenen Möglichkeiten, schmerzrelevante Bedingungen zu verändern, beeinflusst die Entscheidung.

Ambulanz/Praxis Bei Hinweisen auf das Vorliegen einer organischen Krankheit wird zunächst gezielt weitere organische Diagnostik veranlasst. Dies betrifft, wie in  Kap. 18.2.1 erwähnt, nur eine Minderzahl der Patienten. In den übrigen Fällen stellen wir bereits zu diesem Zeitpunkt die Arbeitsdiagnose »funktionelle Bauchschmerzen« und versuchen, in einem gemeinsamen Gespräch der Familie die Diagnose unter Zuhilfenahme des erwähnten biopsychosozialen Modells zu erläutern. Es ergibt sich aus dem bereits Gesagten und soll an dieser Stelle ausdrücklich betont werden, dass wir es nach unserem Konzept weder für erforderlich noch für sinnvoll halten, eine komplette »organische Abklärung« vor der Durchführung jeglicher psychologischer Maßnahmen vorzunehmen. Verdachtsmomente für somatische Schmerzauslöser können sich auch erst im weiteren Prozess ergeben und dann zum Anlass für die Planung ergänzender organischer Diagnostik werden. Eine gute Psychoedukation, die eine umfassende Erläuterung des biopsychosozialen Modells enthält, ist die Grundlage für das weitere Vorgehen. In Studien von Størdal (2001) und Crushell (2003) zeigte sich, dass die Akzeptanz eines biopsychosozialen Modells durch die Eltern ein wichtiger prognostischer Faktor ist. Akzeptieren die Eltern, dass neben somatischen Faktoren auch psychosoziale Faktoren das Schmerzgeschehen beeinflussen, steigt die Wahrscheinlichkeit, dass die Familie an nichtmedizinischen Interventionen teilnimmt und langfristig die Schmerzen in den Griff bekommt. Um das Kind aus der passiven Krankenrolle heraus in eine aktive Bewältigungsrolle hinein zu bringen, ist eine frühzeitige aktive Mitwirkung des Kindes und seiner Familie von großer Bedeutung. Die wichtigsten Instrumente hierfür sind in der Praxis Protokolle und Schmerztagebücher ( Anhang F), mit denen das Schmerzgeschehen, die Umstände der Schmerzepisoden sowie die eigenen Bewältigungs-

364

Kapitel 18 · Chronische Bauchschmerzen

strategien erfasst und dann mit der Familie zusammen ausgewertet werden. Sind Kinder durch ihre Bauchschmerzen eher gering beeinträchtigt (z. B. niedrige Frequenz und geringe Dauer), können ihnen auch in der Praxis schon erste Techniken (s. unten, übersetzt aus Turner et al. 1993) gezeigt werden, mit deren Hilfe sie sich entspannen oder von den Bauchschmerzen ablenken können. Schon die Haltung »Du kannst etwas gegen deine Schmerzen unternehmen« vermittelt den Kindern Hoffnung und erhöht ihre Selbstwirksamkeitserwartungen. Oft erbringen diese Maßnahmen schon eine Verbesserung. Bauchatmung ▬ Lege Dich irgendwo bequem hin und mache es Dir gemütlich. Niemand soll Dich stören. ▬ Lege Deine Hände auf den Bauch und atme langsam und tief durch die Nase ein. Sende die Luft so tief in Deine Lungen hinein, wie Du kannst. Wenn Du tatsächlich bis in den Bauch atmest, hebt sich Deine Hand beim Einatmen und sinkt wieder beim Ausatmen. Deine Brust sollte sich nur ein wenig bewegen, während Dein Bauch sich ausdehnt. Wenn Du einatmest, kannst Du Dir vorstellen, wie Du einen Ballon in Deinem Bauch füllst. ▬ Wenn Du tief eingeatmet hast, halte den Atem für einen Moment an und atme dann langsam durch die Nase oder den Mund aus, je nachdem, was Du lieber magst. ▬ Atme 10-mal hintereinander langsam und tief ein. Versuche möglichst sanft und gleichmäßig zu atmen. Nimm nicht nur einen schnellen Atemzug! Und lass die Luft beim Ausatmen auch nicht auf einmal raus! ▬ Wenn Du das Gefühl hast, Dir wird schwindlig oder komisch, während Du die Atemübung machst, höre für 1 min auf und fang dann wieder an.

18

Ablenkung ▬ Von 100 rückwärts zählen (vielleicht sogar in 3-er- oder 7-er-Schritten?). ▬ Steine in einer Mauer oder Bücher in einem Regal zählen. ▬ Eine schöne Aktivität beginnen (spielen, etwas malen) oder beschäftigt bleiben. ▬ Für jeden Buchstaben im Alphabet ein Tier, eine Pflanze, einen Namen, einen Beruf etc. finden. ▬ 10 rote, eckige, kalte etc. Sachen suchen. Eltern sind ihren Kindern eine Hilfe, wenn sie sie darin bestärken, etwas gegen die Schmerzen zu un-

ternehmen. Geben sie ihren Kindern aufgrund der Schmerzen vermehrt Zuwendung oder fragen immer wieder nach den Schmerzen, trägt dies zu einer Zunahme der Schmerzen bei. In der Praxis können konkrete Verhaltensregeln den Eltern im Umgang mit den Bauchschmerzen ihrer Kinder Sicherheit geben. So sollen sie ihre Kinder ermuntern, ihren normalen Aktivitäten nachzugehen und gelernte Techniken einzusetzen, sowie Schmerzbewältigungsversuche und -erfolge der Kinder über Lob verstärken (s. »Elterntipps« in  Kap. 9). Gruppentraining Ist eine Wissensvermittlung und Anleitung in den ambulanten Vorstellungen nicht ausreichend, können die Patienten an einem Gruppentraining für Kinder mit chronischen Bauchschmerzen (»Bauchtänzer«) teilnehmen. Das Training basiert auf einer Auswahl kognitiv-behavioraler Therapiemethoden, die sich für die Schmerzbehandlung bei Kindern als effektiv erwiesen haben. Das Training ist für Kinder im Alter von 9–12 Jahren und eine Gruppengröße von 5–7 Teilnehmern konzipiert. Es umfasst 8 Sitzungen von je 120 min Dauer. In kindgerechter Weise wird mit anschaulichen Materialien und Spielen das biopsychosoziale Schmerzmodell erarbeitet. Zur Schmerzbewältigung werden Entspannungsübungen, Techniken der kognitiven Umstrukturierung und positive Selbstinstruktionen sowie die Aufmerksamkeitsfokussierung vermittelt (ausführlichere Beschreibung der genannten Interventionen:  Kap. 9.4 »Kindzentrierte Interventionen«). Ein weiterer Schwerpunkt liegt auf der Vermittlung sozialer Fertigkeiten, die u. a. im Rollenspiel gefördert werden. Zu dem Gruppentraining für die Kinder werden den Eltern weitere Beratungsgespräche angeboten. Hier werden die Eltern angeleitet, wie sie die aktive und eigenständige Schmerzbewältigung ihrer Kinder unterstützen können, welche familiären oder schulischen Bedingungen an der Aufrechterhaltung der Schmerzen beteiligt sind und auf welche Weise diese Bedingungen verändert werden können. Psychotherapie Zeichnen sich bereits während der Kontakte in der Ambulanz oder im Verlauf des Gruppentrainings psychische Auffälligkeiten (z. B. hohe emotionale Labilität, Belastung durch Lebensbedingungen, hohe subjektive Lebensbeeinträchtigung und Hilflosigkeit, psychosoziale Risikofaktoren) ab, die eine komorbide Störung vermuten lassen, werden diese Beobachtungen mit den Kindern und Eltern besprochen. Zur

365 Literatur

psychologischen Diagnostik und Therapie empfehlen wir die Kontaktaufnahme zu einem niedergelassenen Kinder- und Jugendlichenpsychiater, -psychotherapeuten oder zur kinder- und jugendpsychiatrischen Abteilung der Klinik. Stationäre Behandlung Die stationäre Schmerztherapie wird befürwortet, wenn Bauchschmerzen seit mindestens 6 Monaten dauernd mit einer durchschnittlichen Schmerzstärke ≥5 (NRS 0–10) und/oder zusätzliche Schmerzspitzen mit einer Schmerzstärke ≥8 (NRS 0–10) mindestens 2-mal pro Woche vorliegen. Weitere Kriterien bestehen in der Anzahl der Schulfehltage, der Stärke der Lebensbeeinträchtigung durch die Schmerzen sowie der Behandlungsmotivation des Kindes und seiner Eltern. Das Dattelner Stationäre Schmerztherapieprogramm für Kinder und Jugendliche (DSSKJ) umfasst in einem 3- bis 4-wöchigen Aufenthalt einzeltherapeutische und familientherapeutische Sitzungen, den regelmäßigen Schulbesuch in der Schule für Kranke, Hospitationen der Eltern auf der Station und Belastungserprobungen im häuslichen Umfeld (Dobe et al. 2006). Ziel ist es, dass die Kinder und Jugendlichen nach dem stationären Aufenthalt wieder einem geregelten Tagesablauf nachgehen, ihre Schmerzbewältigung fortführen und die gesamte Familie an Veränderungen derjenigen Faktoren mitwirkt, die zuvor zur Aufrechterhaltung der Schmerzen beigetragen haben. Ein Teil der Familien nimmt im Anschluss an die stationäre Therapie weitere stützende Maßnahmen vor Ort (z. B. ambulante Psychotherapie, Maßnahmen der Jugendhilfe) in Anspruch. Eine ambulante Weiterbetreuung durch die Ambulanzen der gastroenterologischen Abteilung oder des Vodafone Stiftungsinstitutes für Kinderschmerztherapie und pädiatrische Palliativmedizin findet im 3-monatigen Rhythmus statt ( Kap. 21 »Stationäre multimodale Schmerztherapie«).

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Kapitel 18 · Chronische Bauchschmerzen

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19

Schmerzen am Bewegungsapparat G. Bürk, M. Frosch und B. Zernikow

19.1

Einleitung

– 369

19.2 19.2.1 19.2.2 19.2.3 19.2.4

Systematik muskuloskelettaler Erkrankungen – 369 Fall 1 – 369 Fall 2 – 370 Fall 3 – 370 Fall 4 – 372

19.3 19.3.1 19.3.2 19.3.3 19.3.4 19.3.5 19.3.6 19.3.7

Therapiemodule bei muskuloskelettalen Erkrankungen – 372 Klassische Schmerzmittel – 372 Antiinflammatorische Therapie – 374 Krankengymnastik – 374 Psychosoziale Begleitung und Therapie – 374 Manuelle Medizin – 375 Komplementäre Therapie – 375 Langzeitbetreuung – 375

369 19.2 · Systematik muskuloskelettaler Erkrankungen

19.1

Einleitung

Schmerzen im Bereich des Bewegungsapparates sind – neben Kopf- und Bauchschmerzen – nicht selten im Kindes- und Jugendalter. Akute muskuloskelettale Schmerzen machen im Praxis- und Klinikalltag 6% aller Konsultationen aus (Delnocencio 1998) und betreffen 15% aller Schulkinder (Passo 1982). Chronische Erkrankungen des muskuloskelettalen Systems und der Weichteile haben dagegen nur eine Prävalenz von 132/100.000 (Passo 1982). Eine Vielfalt an Grunderkrankungen präsentiert sich mit Schmerzen des Bewegungsapparates als Leit- oder Begleitsymptom. Die Schmerzäußerung selbst lässt ebenso selten eine sichere ätiologische Differenzierung zu wie die alleinige Nutzung sämtlicher technischer Diagnostikmöglichkeiten (Cabral u. Trucker 1999). Entzündliche wie nichtentzündliche muskuloskelettale Beschwerden werden deshalb regelmäßig in ihrer Bedeutung unterschätzt. Anhand von Beispielen stellen wir 4 Hauptgruppen muskuloskelettaler Erkrankungen mit unterschiedlicher Schmerzcharakteristik vor. Die Einteilung ist Grundlage der Entwicklung von Krankheitsund Behandlungsmodellen der Schmerzen. Das juvenile CRPS (»complex regional pain syndrome«; M. Sudeck) wird in  Kap. 11 besprochen.

19.2

Systematik muskuloskelettaler Erkrankungen

19.2.1

Fall 1

19

Ein 3-jähriges Mädchen wird vorgestellt wegen rezidivierender Hüftbeschwerden, die sich seit 5 Monaten verschlimmern. Das Kind fällt durch Gangstörung und deutliche Blässe auf. Es wird von abendlichen subfebrilen Temperaturen berichtet.

Diagnostik Deutliche Anämie mit einem Hb von 7,7 g/dl. Leukozytopenie von 3000/μl bei unauffälliger Differenzierung. Normale Thrombozytenzahl. CRP gering erhöht auf 1,6 mg/dl. BSG mit 75/106 mm n. W. massiv erhöht.

Eingruppierung Muskuloskelettale Erkrankung mit beunruhigender Symptomatik (Gruppe 1, ⊡ Tab. 19.1).

Kommentar Progredienz der Erkrankung und Auftreten von Zusatzsymptomen erfordern rasche und gezielte

⊡ Tab. 19.1. Systematik muskuloskelettaler Erkrankungen Charakteristika

Gruppe 1

Gruppe 2

Gruppe 3

Gruppe 4

Typus

Muskuloskelettale Erkrankung mit beunruhigender Symptomatik (Tumor/ Osteomyelitis)

Rheuma

Schmerzverstärkungssyndrom

Nichtentzündlicher Muskel-/Gelenkschmerz

Leitsymptom

(Nicht artikulärer) Knochenschmerz, evtl. mit Zusatzsymptomatik

(Poly-)arthritis

Muskuloskelettaler Schmerz ohne somatisches Korrelat

Meist somatisches Korrelat, belastungsabhängig

Schmerz

Ossärer Schmerz, wechselnd und progredient

Gelenkschmerz und Morgensteife

Subjektiv starker Schmerz

Intermittierender Schmerz

Krankheitsbestimmend

Frühdiagnostik, Therapie der Erkrankung

Therapiekonzept, medikamentöse Schmerztherapie

Interdisziplinäres individuelles Krankheitsmodell und Therapiekonzept

Beratung und Physiotherapie

370

Kapitel 19 · Schmerzen am Bewegungsapparat

Diagnostik. Die hämatologischen Laborbefunde mit Störung zweier Zellreihen sind verdächtig auf eine maligne Erkrankung. Es fehlen Gelenkschwellungen als Zeichen einer rheumatischen Erkrankung. Wesentliche Allgemeinsymptome sowie ossäre oder periostale Schmerzen sind Alarmzeichen. Von 29 Kindern mit malignen Erkrankungen, die zunächst an eine Rheumaklinik überwiesen worden waren, hatten 68% gelenkunabhängige Knochenschmerzen, 32% Rückenschmerzen als Leitsymptom, 29% druckschmerzhafte Knochen und 48% für Rheuma untypische Symptome (Nachtschweiß, Hautblutungen und Ekchymosen, neurologische Ausfälle, tastbarer Tumor und Ptosis Cabral u. Trucker 1999). Von 277 Kindern, die wegen muskuloskelettaler Beschwerden in einer pädiatrischen Rheumaklinik vorgestellt wurden, hatten 71 ein ALL und 206 eine juvenile idiopathische Arthritis. Die wichtigsten 3 Prädiktoren für eine ALL waren niedrige Leukozytenzahl 6 Wochen), ist verdächtig auf eine rheumatische Gelenk- oder Systemerkrankung. Arthritis und Schmerz verstärken gegenseitig die möglichen Sekundärkomplikationen am Bewegungsapparat (Kontrakturen, Muskelatrophie u. a.). Im Sinne eines Circulus vitiosus ist eine Verschlimmerung der Schmerz-, Entzündungs- und Bewegungsprobleme die Folge. Bei Kleinkindern kann die spontane Schmerzäußerung zugunsten einer leichten Schonhaltung fehlen. Da eine enge Korrelation zwischen Entzündungsaktivität und »Schmerzverhalten« besteht (Sherry et al. 1990), kann Nichtbeachtung der Schmerzzeichen und unzureichende Entzündungsbehandlung zu irreparablen Gelenkschäden führen (Truckenbrodt 1990). Schmerzstärke und -dauer können bei verschiedenen Subtypen der juvenilen Arthritis sehr unterschiedlich in Erscheinung treten: Kinder mit systemischen Verläufen geben die meisten, solche mit Monooder Oligoarthritis die geringsten Schmerzen an (McGrath u. Breau 1999). Hohe Entzündungsaktivität und lange Schmerzphasen führen zur Absenkung der Schmerzschwelle über die Dauer der aktiven Krankheitsphasen hinaus (Hogeweg et al. 1995). Eine frühe suffiziente Schmerztherapie mit nichtsteroidalen Antiphlogistika und Basistherapeutika (Einzelheiten s. unten) kann helfen, diesen peripher und zentral bedingten Sensibilisierungsprozessen vorzubeugen. 19.2.3

Fall 3

Ein 9-jähriges Mädchen klagt seit einem Jahr über rezidivierende Kopfschmerzen. Hinzu traten seit 6 Monaten rezidivierende Gelenkschmerzen mit wechselnder Lokalisation, Wetterfühligkeit und Müdigkeit.

Diagnostik Körperlicher Befund und Laborwerte (Blutbild, BSG, CRP, CK, Elektrolyte, TSH) unauffällig.

371 19.2 · Systematik muskuloskelettaler Erkrankungen

Eingruppierung Schmerzverstärkungssyndrome (Gruppe 3, ⊡ Tab. 19.1)

zeigen eine Vielfalt an Manifestationen. Sie können lokalisiert oder dissiminiert verlaufen, kontinuierlich oder schubweise. Sie sind alle gekennzeichnet durch starke Schmerzen bei fehlenden bzw. relativ geringen objektiven Befunden. Allerdings treten nicht selten Hautveränderungen sowie funktionelle Störungen im Gefolge auf. Die Beeinträchtigung der Lebensqualität ist oft erheblich oder extrem. Ein zügiges Erkennen eines Schmerzverstärkungssyndroms verhindert eine ausufernde Diagnostik. Eine intensive Übungsbehandlung ist verbunden mit dem besten Outcome (Sherry u. Malleson 2002). Ein multimodales Konzept interdisziplinärer Betreuung mit psycho- und physiotherapeutischen Verfahren, Entspannungstherapien und Schulungsprogrammen wird empfohlen (Michels et al. 2008; Walco et al. 1999). Medikamente können in erfahrener Hand und zeitlich begrenzt eine unterstützende Funktion haben. So konnte in 2 Studien eine kurzfristige Besserung der Symptomatik durch Cyclobenzapin (Muskelrelaxans mit Eigenschaften eines trizyklischen Antidepressivums) erreicht werden (Romano 1991; Siegel et al. 1998). Bei Erwachsenen mit Fibromyalgiesyndrom (FMS) sind kurzfristige Therapieerfolge auch für Tramadol, Pregabalin, trizyklische oder duale Antidepressiva, Fluoxetin (SSRI) und Tropisetron beschrieben (Übersicht bei Sommer et al. 2008).

Kommentar Das juvenile primäre Fibromyalgiesyndrom (JFMS; Definition nach Yunus u. Masi 1985; ⊡ Tab. 19.2) hat eine typische Schmerzsymptomatik: Es besteht ein starker, oft auch multilokulärer, muskuloskelettaler Schmerz ohne eindeutiges klinisches Korrelat. Der Schmerz bestimmt das Krankheitsgeschehen bei den meist jugendlichen Mädchen. Häufig finden sich vegetative und funktionelle Begleitsymptome. Auch ohne Vorliegen von Tenderpoints oder bei ebenfalls schmerzhaften Kontrollpunkten ist die Diagnose eines JFMS möglich (Michels et al. 2008). Das JFMS stellt die Maximalvariante des »chronic widespread pain« (CWP) dar, wenn zum Schmerz zusätzlich die negativen Kognitionen, Haltungen und Emotionen sowie ein krankheitsspezifisches Schmerzverhalten des Patienten und seiner Familie hinzukommen. Oft ist die Abgrenzung zur somatoformen Schmerzstörung schwierig: »Eine mehrdimensionale Definition … durch körperliche Symptome, Beeinträchtigungen, subjektive Krankheitsüberzeugungen, Krankheitsverhalten und

19

⊡ Tab. 19.2. Kriterien des juvenilen Fibromyalgiesyndroms (Yunus u. Masi 1985) Kriterien –

Generalisierte Muskelschmerzen in ≥3 Körperregionen

–

Dauer ≥3 Monate

–

Schmerzhafte Palpation von ≥5/11 Tenderpoints

–

≥3 weitere Symptome:  Schlafstörungen  Reizdarmsyndrom  Kopfschmerzen  Müdigkeit  subjektive Weichteilschwellung

Krankheitsbewältigung ist … angemessener als eine auf Symptomen und klinischen Befunden basierende Definition« (zit. n. Eich et al. 2008). Erwachsene Patienten mit FMS haben oft eine positive Familienanamnese und zeigen häufig körperliche und psychosoziale Auffälligkeiten. Hierzu zählen Störungen der Hypothalamus-HypophysenNebennierenrinden-Achse, des Wachstumshormonsystems, der Erregbarkeit des autonomen Nervensystems, der zentralen Schmerzverarbeitung sowie erhöhte proinflammatorische und verminderte antiinflammatorische systemische Zytokinprofile einerseits und andererseits affektive Störungen, Somatisierungstendenzen, eine dysfunktionelle Krankheitsverarbeitung, Stressoren am Arbeitsplatz – ob diese Besonderheiten Folge des Krankheitsdistressess oder bei der Entstehung der Krankheit eine Rolle spielen, ist ungeklärt (Sommer et al. 2008). JFMS/CWP treten mit einer Prävalenz von 1–6% im Kindes- und Jugendalter auf (Michels et al. 2008), über Jahre anhaltende CWP sind selten (Mikkelsson et al. 2008). Bei schubweisem Verlauf kommt es zu keiner Gelenkdestruktion. Ein Langzeitverlauf über mehrere Jahre mit und ohne Verbesserung der Symptomatik und eine familiäre Häufung sind beschrieben (Sherry u. Malleson 2002). Insgesamt ist der Langzeitverlauf günstiger als bei Erwachsenen (Michels et al. 2008). Zu den Schmerzverstärkungssyndromen wird außerdem der sog. Wachstumsschmerz gezählt. 13% der Jungen und 18% der Mädchen zwischen 6 und 19 Jahren leiden an nächtlichen oder abendlichen Gliederschmerzen, die mindestens 3 Monate lang rezidivieren, ein schmerzfreies Intervall von Tagen

372

Kapitel 19 · Schmerzen am Bewegungsapparat

bis Wochen zeigen und so ausgeprägt sind, dass die Kinder erwachen oder ihre reguläre Aktivität unterbrechen (Oster u Nielsen 1972). Der Schmerz betrifft vornehmlich bilateral Schienbein oder Wade. Es finden sich keine Entzündungszeichen im Serum. Die wichtigste therapeutische Intervention ist, der Familie zu versichern, dass es sich um ein gutartiges, selbstlimitierendes Geschehen handelt (Uziel u. Hashkes 2007). Ibuprofen oder Paracetamol, zur Nacht verabreicht, hilft bei 25% der Kinder. Die Ergebnisse einer doppelblinden kontrollierten Studie mit oraler Selentherapie und ein Stretchprogramm sind vielversprechend (Brahme-Isgren et al. 1995; Baxter u. Dulberg 1988). 19.2.4

Fall 4

Ein jugendlicher Patient klagt regelmäßig nach sportlicher Betätigung über Schmerzen in beiden Knien.

Diagnostik Hypermobilität mit Überstreckung der Ellbogen- und Kniegelenke bei asthenischem Habitus.

Eingruppierung Nichtentzündliche muskuloskelettale Erkrankung (Gruppe 4, ⊡ Tab. 19.1).

Kommentar

19

Der Hypermobilitätsschmerz tritt bei 8–14 Jahre alten Kindern nachmittags oder nach körperlicher Aktivität auf. Allerdings scheint klar, dass nicht jedes hypermobile Kind symptomatisch wird (Murray 2006). In der körperlichen Untersuchung können sich leichte Knieergüsse nach sportlicher Aktivität zeigen (Gedalia u. Press 1991). Die sinnvollste Therapie besteht im isometrischen Muskelaufbau. Zu der Gruppe der nichtentzündlichen muskuloskelettalen Erkrankungen zählen neben der Gelenkhypermobilität die patellofemorale Dysfunktion, der Rückenschmerz und schmerzhafte Verletzungen nach Überbeanspruchung. Patellofemorale Dysfunktion. Eine Vielzahl orthopädischer Krankheitsbilder von der Chondromalacia patellae bis hin zu kongenitalen Synovialfalten können Knieschmerzen verursachen. Am häufigsten ist die patellofemorale Dysfunktion. In der Adoleszenz klagen die Patienten über Schmerzen hinter der Kniescheibe. Das positive Patelladruckzeichen

(Schmerzen beim Druck auf die Patella, die zunehmen mit Anspannen des M. quadrizeps femoris) weist auf die Diagnose hin. Therapeutisch bieten sich isometrischer Muskelaufbau des M. quadriceps femoris und Kniebandagen mit Silikoneinsatz an (McConell 1986). Rückenschmerzen im Kindesalter haben bis heute wenig Beachtung gefunden. Langzeituntersuchungen zur Relevanz dieser Schmerzproblematik für die Entwicklung chronischer Wirbelsäulenleiden im Erwachsenenalter liegen nicht vor. Im Gegensatz zum Erwachsenen findet sich bei 70% der Kinder, die wegen chronischer Rückenschmerzen medizinische Hilfe in Anspruch nehmen, ein organisches Korrelat (Kim 1992). Die meisten Kinder mit Rückenschmerzen suchen jedoch keinen Arzt auf (McGrath u. Breau 1999). Beispielsweise hatten in einer Studie von Taimela et al. (1997) in den letzten 12 Monaten vor der Befragung 10% der über 1000 7- bis 16-jährigen über lumbale Schmerzen geklagt. Validierte Therapieempfehlungen können derzeit nicht gegeben werden. Schmerzen nach (sportlicher) Aktivität entstehen durch multiple Mikrotraumen. Verletzungen im Rahmen von Leistungssport betreffen insbesondere Wirbelsäule (Spondylolyse, Hyperlordose, Bandscheibenherniation), Schulter, Ellbogen (Epikondylitis), Knie (Osgood-Schlatter-Krankheit, Synovitis) und Ferse (»Sever’s disease«). Die häufigsten Therapieempfehlungen lauten: Schonung der betroffenen Extremität, Physiotherapie und/oder Kältebehandlung (Carson u. Gasser 1998; Maffulli et al. 1992), ohne dass hierfür eine solide wissenschaftliche Basis besteht. 19.3

Therapiemodule bei muskuloskelettalen Erkrankungen

19.3.1

Klassische Schmerzmittel

Neben dem Bemühen um eine definitive Diagnose muss das Bestreben stehen, Schmerzfreiheit oder zumindest Schmerzlinderung zu erreichen. Die frühe Schmerztherapie verfälscht eine gründliche Diagnostik nicht, sondern gibt eher noch zusätzliche Hinweise (Ausnahme: Steroide vor Diagnosestellung eines Tumorleidens). An erster Stelle kommen von den klassischen Schmerzmitteln die nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAID) zum Einsatz aufgrund ihrer zusätzlichen antiphlogistischen Wirkung (⊡ Tab. 19.3). Indomethacin besitzt nach eigenen Erfahrungen die höchste antiphlogistische Potenz. Ibuprofen hat bei Kindern von

373 19.3 · Therapiemodule bei muskuloskelettalen Erkrankungen

19

⊡ Tab. 19.3. Medikamente zur per os Therapie der juvenilen idiopathischen Arthritis Medikament

Tagesdosis [mg/kg KG]

Tageshöchstdosis [mg/d]

Dosisintervall

Indomethacin

2–3

150

In 3 Dosen

Naproxen

10–15

1000

In 2 Dosen

Ibuprofen

30–40

2400

In 3–4 Dosen

Diclofenac

2–3

150

In 2 Dosen

Acetylsalicylsäure

60–100

4000

In 3–4 Dosen

Nichtsteroidale Antiphlogistika

Basistherapeutika/Immunmodulatorena Methotrexat (Giannini 1992)

10–20 mg/m2 KOF /Woche

In 1 Wochendosis

Azathioprin (Kvien et al. 1986; Savolainen et al. 1997)

1–3

150

In 1–2 Dosen

Hydroxychloroquin (Brewer et al. 1986)

6

400

In 1 Dosis

Sulfasalazin (Van Rossum et al. 1998)

30–50

3000

In 2–3 Dosen

Start: 0,2–2

150

In 3 Dosen, evtl. an alternierenden Tagen

Glukokortikoideb Prednisolon/Prednison

a

Auswahl der Basistherapeutika, deren Wirkung bei kindlichem Rheuma in kontrollierten Studien belegt ist (Brewer et al. 1986; Giannini et al. 1992; Kvie et al. 1986; Padeh u. Passwell 1998; Savolainen et al. 1997). b Heute hat sich bei Oligoarthritis zunehmend die intraartikuläre Steroidinjektion etabliert vor oder in Kombination mit Basistherapeutika: 0,5–1 mg/kg KG Triamcinolon Hexacetonid pro großes Gelenk, einmalig oder mit mehrmonatiger Pause je nach Erfolg mehrmals, Höchstdosis: 40 mg/Gelenk.

allen nichtsteroidalen Antiphlogistika das geringste Risiko gastrointestinaler Nebenwirkungen (Southall 1997). Die nicht selten praktizierte Kombinationstherapie zweier NSAID ist bislang nicht ausreichend erforscht und wird insbesondere wegen des erhöhten Risikos (renaler) Nebenwirkungen nicht empfohlen. Bei rheumakranken Kindern unter NSAID scheint es ebenso häufig wie bei Erwachsenen zu Magenbeschwerden und gastrointestinalen Läsionen zu kommen. In der Studie von Dowd et al. (1995) klagten 30% der Patienten über Beschwerden, von diesen hatten 30% gastrointestinale Läsionen. Die ersten Läsionen wurden bereits nach einer Einnahmedauer von nur 3 Wochen beobachtet. Bei Patienten mit zusätzlichen Risikofaktoren – Steroidtherapie und unregelmäßige Nahrungsaufnahme – ist deshalb eine Ulkusprimärprophylaxe zu erwägen. Eine Sekundärprophylaxe scheint bei Kindern mit vorbestehenden gastrointestinalen Läsionen sinnvoll.

Leider fehlen Studien über die Wirksamkeit einer Ulkusprophylaxe bei Kindern. In der Pädiatrie werden traditionell zur Ulkusprophylaxe wegen seines günstigen Nebenwirkungsprofils Ranitidin mit einer Dosis von 1–2 mg/kg KG 1- bis 2-mal täglich per os, bei Einmalgabe abends, und andere Antazida eingesetzt, ohne dass deren Wirkung bewiesen wäre. Im Erwachsenenalter ist ausschließlich die Therapie mit einem Protonenpumpenhemmer (z. B. Omeprazol) evidenzbasiert. Dieser sollte auch im Kindesalter bei entsprechender Indikation eingesetzt werden. Bei Nieren- oder Leberinsuffizienz muss in jedem Fall eine Dosisreduktion der NSAID erfolgen. Bei längerer Anwendung besteht die Gefahr der Nephrotoxizität. In seltenen Fällen kann es zur Störung der Blutbildung bis hin zur Agranulozytose kommen. Die längerfristige Kombinationstherapie mit Paracetamol und NSAID sollte wegen der Gefahr tubulärer Nierenschäden vermieden werden (Allen et al. 1986).

374

Kapitel 19 · Schmerzen am Bewegungsapparat

Als Monitoring auf mögliche Nebenwirkungen einer NSAID-Therapie kontrollieren die Autoren alle 6–12 Wochen Blutbild und Leberwerte. Ferner wird der Urin auf Eiweiß und Blut gestixt. Arzneimittelinteraktionen zwischen NSAID und Methotrexat sind beschrieben: Es kommt zu gegenseitiger Serumspiegelerhöhung. In der Differenzialtherapie stehen Opioide, insbesondere bei tumorbedingten Muskel- und Gelenkschmerzen, zur Verfügung. 19.3.2

Antiinflammatorische Therapie

Eine Schmerzbehandlung kann letztendlich nur erfolgreich sein, wenn die Grundkrankheit erfolgreich behandelt werden kann. Lokale (Osteomyelitis, eitrige Arthritis) oder systemische bakterielle Erkrankungen (Sepsis, Borreliose) erfordern eine suffiziente kausale antibiotische Behandlung. Chronisch-rheumatische Erkrankungen und Autoimmunerkrankungen bedürfen eines Therapiekonzeptes, bei dem eine langfristige Unterdrückung der Entzündungsaktivität und eine Immunsuppression oder -modulation eine wichtige Rolle spielen. Wenn eine antientzündliche Therapie mit NSAID nicht innerhalb von wenigen Wochen zur Besserung führt, oder auch bei primär hoher Krankheitsaktivität, kommen Glukokortikoide und Basistherapeutika (⊡ Tab. 19.3) sowie die intraartikuläre Kortikosteroidinjektion zum Einsatz (Allen et al. 1986; Padeh u. Passwell1998; Ilowite 2002). Die Einführung der »biologischen« Medikamente, insbesondere der Antitumornekrosefaktorsubstanzen (z. B. Etanercept), hat die Rheumatherapie im Kindesalter wesentlich erweitert. Da über die Langzeitnebenwirkungen noch wenig bekannt ist, sollte die Therapie aber auf diejenigen Patienten beschränkt bleiben, die mit konventioneller Therapie nicht behandelbar sind (Wagner u. Dannecker 2007). Als Ultima ratio bei nicht beherrschbarer systemischer Krankheitsaktivität kann auf die Cyclophosphamid-Pulstherapie und die autologe Stammzelltransplantation zurückgegriffen werden (Wallace u. Sherry 1997; Wulfraat et al. 1999; Openshaw et al. 2002)

19

19.3.3

Krankengymnastik

Die Krankengymnastik verfolgt bei entzündlichen muskuloskelettalen Erkrankungen folgende Ziele: Schmerzlinderung durch passiv-assistiertes Bewegen,

Vorbeugung und Behandlung von Gelenkfehlstellungen, Wiederherstellung des Muskelgleichgewichts und Einübung eines harmonischen altersentsprechenden Bewegungsablaufs. Eine erfolgreiche Krankengymnastik erfordert eine regelmäßige, d. h. tägliche Übungsbehandlung, die unter professioneller Anleitung zum großen Teil auch von den Patienten allein oder mit Hilfe der Eltern durchgeführt werden kann (Klepper 1999). Eine wesentliche Aufgabe der Therapeuten ist deshalb neben der eigentlichen Behandlung die umfassende Anleitung von Patienten oder Eltern hinsichtlich Grifftechnik, Schmerzvermeidung sowie der Korrektor von Achsenfehlstellungen und falschen Bewegungsmustern. Bei JFMS stellt die kontinuierliche medizinische Trainigstherapie, die vom Patienten eigenständig unter Supervision monate- bis jahrelang fortgeführt wird, einen wichtigen Behandlungsbaustein dar (Schiltenwolf et al. 2008). 19.3.4

Psychosoziale Begleitung und Therapie

Je mehr das Kind bzw. sein Körper durch die Erkrankung des muskuloskelettalen Systems beeinträchtigt ist und je länger die Krankheit dauert, desto wichtiger ist ein Konzept der psychosozialen Betreuung. Die Bedeutung einer solchen Betreuung unterstreicht eine fragebogengestützte Studie von Varni et al. (1987) bei Patienten mit Rheuma: 70% der interindividuellen Varianz des stärksten Schmerzes in der vorausgegangenen Woche konnte durch krankheits- und psychosoziale Faktoren erklärt werden. Die schmerzlindernde Wirkung multimodaler kognitiv-verhaltenstherapeutischen Trainings in Kombination mit einer medikamentösen Therapie ist auch in Follow-upStudien hinreichend belegt (Walco u. Ilowite 1992; Walco et al. 1999; Hechler et al. 2008a, b; Dobe et al. 2006;  Kap. 9 und 21). Das psychosoziale Konzept sollte den häuslichen Umgang mit der Erkrankung (z. B. sekundärer Krankheitsgewinn, gesunde Geschwisterkinder etc.) ebenso beinhalten wie die Problematik in der Schule (z. B. Probleme beim Tragen der Schultasche). Schmerzbedingte Bewegungseinschränkungen können den Alltag in verschiedenster Weise beeinträchtigen (öffentliche Verkehrsmittel, Notwendigkeit von Hilfsmitteln, Sport). Immer wieder stellt sich die Frage nach der erlaubten Belastung, dem erlaubten Sport, nach Hilfen und zur Verfügung stehender Unterstützung.

375 Literatur

Was Kinder betrifft, so steht die Lebenszufriedenheits- und Lebensqualitätsforschung erst am Beginn (Hübner et al. 2008). 19.3.5

Transparenz und Vertrauen fußende langfristige interdisziplinäre Begleitung der Familien schützt vor fragwürdigen – teuren und gefährlichen – Ansätzen sowie vor Therapieodysseen.

Manuelle Medizin 19.3.7

In der manuellen Medizin stehen zur neurophysiologischen Schmerzbehandlung manipulative, myofasziale und muskelenergetische Techniken sowie eine spezielle Impulsbehandlung der zervikookzipitalen Übergangsregion (Atlastherapie nach Arlen) zur Verfügung. Ziele der Therapie sind die Beseitigung nozizeptiver Reaktionen an den kontraktilen und nichtkontraktilen Wirbelsäulenstrukturen, die Normalisierung der veränderten myofaszialen Viskoelastizität und die Wiederherstellung des gestörten Gelenkspiels in den betroffenen Wirbelsäulensegmenten. Die manuelle Behandlung bei dysfunktionellen Rückenschmerzen im Kindesalter ist keine Dauertherapie: Oft wird schon mit einer oder einigen wenigen Behandlungen Beschwerdefreiheit erreicht. Zur Vermeidung von Rezidiven sind in vielen Fällen allerdings weiterführende Maßnahmen sinnvoll: Bewegungsübungen, Haltungsschulung, zweckmäßige Sitzmöbel, Vermeiden von belastenden Sportarten usw. Insbesondere bei Patienten mit Schmerzverstärkungssyndromen (Gruppe 3; ⊡ Tab. 19.1) und nichtentzündlichen, oft funktionellen muskuloskelettalen Erkrankungen (Gruppe 4) kommen auch Behandlungstechniken der manuellen Medizin zum Einsatz. Untersuchungen zur Effektivität im Vergleich zu herkömmlichen physiotherapeutischen Behandlungsverfahren bei Kindern fehlen. 19.3.6

19

Komplementäre Therapie

Insbesondere akute Erkrankungen sind eine Domäne der Schulmedizin. Je weniger diese Medizin jedoch Krankheit erklären, eine definitive Diagnose stellen und das Kind erfolgreich behandeln kann, desto dringender wird die Frage der Patienten oder deren Eltern nach erweiterten Lösungsansätzen. Hier ist von professioneller Seite ein Spagat zwischen wohlwollender Akzeptanz und kritischer Würdigung gefragt ( Kap. 22). Mit der gebotenen Offenheit gegenüber neuen Entwicklungen ist im Gespräch mit den Betroffenen der Stellenwert nebenwirkungsarmer und kostengünstiger Methoden wie der klassischen Homöopathie oder Akupunktur zu würdigen. Eine auf

Langzeitbetreuung

Ein für alle Beteiligten transparentes Konzept mit einer tragfähigen Struktur hat sich als Grundlage einer erfolgreichen Langzeitbetreuung von Patienten mit subakuten und chronischen Erkrankungen des muskuloskelettalen Systems erwiesen. Ein Team aus Ärzten, Krankengymnasten, Ergotherapeuten, Psychologen und Sozialarbeitern ist unverzichtbar. Regelmäßige ambulante Kontakte in Absprache mit dem Hausarzt, ggf. Schulungen und stationäre Aufenthalte sowie im Rahmen der familiären Situation durchführbare ambulante und häusliche Therapien sind wichtige Säulen einer erfolgreichen Begleitung. Eine Zusammenarbeit mit regionalen und überregionalen Selbsthilfegruppen hat sich innerhalb dieses Therapieplans erfolgreich etabliert.

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376

19

Kapitel 19 · Schmerzen am Bewegungsapparat

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19

20

Angst und Schmerz in der Kinderzahnheilkunde J.M. Kant

20.1

Einleitung

– 379

20.2 20.2.1 20.2.2

Angst- und Schmerzprophylaxe und Therapie – 379 Nichtmedikamentöse anxiolytische Verfahren – 379 Medikamentöse anxiolytische Verfahren – 384

20.3

Zusammenfassung

– 384

379 20.2 · Angst- und Schmerzprophylaxe und Therapie

20.1

Einleitung

In 50% der Fälle ist die Zahnarztangst in der Kindheit entstanden (Locker et al. 1999). Die Befragung erwachsener Angstpatienten nach dem Grund ihrer Zahnarztangst ruft oftmals Kindheitserfahrungen in Erinnerung. Kennen wir nicht alle die stereotypen Antworten: »Ich wurde festgehalten« oder: »Man wollte mir nicht glauben, als ich gesagt habe, dass es mir weh tut«? Die Ursachen der Zahnbehandlungsangst sind in der Regel allerdings weit komplexer, als diese Aussagen vermuten lassen (Jöhren u. Sartory 2002). Zahnbehandlungsangst bei Kindern entsteht durch das Zusammenwirken mehrerer Faktoren. Sie ist vom Kindesalter abhängig, der allgemeinen Angst des Kindes und der Angst seiner Mutter (HuijboomTan et al. 2003). Studien zur Zahnbehandlungsangst bei Kindern zeigen überwiegend, dass Angst häufiger mit der (invasiven) Behandlungserfahrung als mit sozialen oder Umgebungsfaktoren zusammenhängt. Mutmaßlich spielt Konditionierung eine große Rolle. Wenn Kinder bei einer zahnärztlichen Behandlung wiederholt Schmerzen empfinden, kann Zahnbehandlungsangst entstehen. Schmerzen sind nicht nur sensorisch unangenehm, sondern lösen auch emotionale Reaktionen aus. Bei akuten Schmerzen, wie sie während einer zahnärztlichen Behandlung auftreten können, sind manche Kinder in der Lage, mit dem Schmerz umzugehen, wohingegen andere mit Angst reagieren (Majstorovic u. Veerkamp 2004). Abhängig vom kindlichen Alter und Entwicklungsstand kann eine Lokalanästhesie aus verschiedensten Gründen Angst auslösen: ▬ Das Kind hat bereits schmerzhafte Erfahrungen mit Injektionen gemacht und konnte (noch) nicht damit umgehen (klassische Konditionierung) (Jöhren u. Sartory 2002). ▬ Ein Kleinkind empfindet diffuse Angst bei der zahnärztlichen Behandlung, weil es noch nicht in der Lage ist, die Gefahr zu lokalisieren oder zu verbalisieren (Sigmund 2007). Es hat noch keine Vorstellung von Verhältnismäßigkeit. So kann es z. B. einen bei der Anästhesie eingesetzten Suktor oder Speichelzieher ablehnen, den Erwachsene als harmlos einstufen. Das Kind hat Angst davor, weil es noch nicht versteht, dass der Sauger zu klein ist, um Kinder gänzlich darin »verschwinden« zu lassen. ▬ Im Kindergartenalter haben Kinder Angst, ihre körperliche Unversehrtheit zu verlieren. Einige Kinder betrachten ihre Haut als wasserdichte Hülle. Folglich entsteht bei der Injektion ein Loch in dieser Hülle, und das Kind muss befürchten,

20

auszulaufen wie ein Wassersack (Majstorovic u. Veerkamp 2004). ▬ Ältere Kinder entwickeln Antizipationsangst (Gullone 2000). 20.2

Angst- und Schmerzprophylaxe und Therapie

Durch gute Vorbereitung auf die geplanten Maßnahmen und sensible Begleitung des Kindes während der Behandlung werden Bewältigungsstrategien erlernt. Kognition und positive Erfahrungen reduzieren Angstgefühle. Kinderhypnose bietet eine zusätzliche Möglichkeit, die emotionale Wertung der Schmerzempfindung positiv zu beeinflussen, sodass weder die invasive Behandlung noch die Anästhesie Angst konditionieren. So führt die Anwendung hypnotischer Techniken zu zusätzlicher Stressreduktion. Eine medikamentöse Sedierung, medikamentöse Anxiolyse oder Allgemeinanästhesie sollten nur in Ausnahmefällen erfolgen. 20.2.1

Nichtmedikamentöse anxiolytische Verfahren

Kommunikation Der Kommunikation mit den Kindern, aber genauso mit deren Eltern, ist große Bedeutung beizumessen. Kommunikation erreicht, dass notwendige zahnmedizinische Behandlungen effektiv und effizient durchgeführt werden (können) und Kinder eine positive Haltung zur Mundgesundheit entwickeln (Adair 2004). Es entsteht die notwendige vertrauensvolle Beziehung sowohl zwischen dem zahnärztlichen Team und dem Kind als auch zwischen dem Team und den Eltern des Patienten. Nur wenn sich das Kind und die Eltern sicher und gut aufgehoben fühlen, wird Compliance möglich. Eltern, die ihr Kind in guten Händen wissen, halten sich im Behandlungszimmer meist stark zurück und sprechen das Kind während der Behandlung nicht an. Die Kommunikation mit dem Kind prägt die Behandlung. Ein Wort, ein Satz kann über Gelingen oder Nichtgelingen einer Behandlung oder ihre Dauer entscheiden (s. unten). Methoden zur Angstvermeidung bzw. -reduktion sind verhaltenstherapeutischen Ursprungs (Kessler 2006). Kinderbehandlung ohne Verhaltensführung (»behavioral management«; BM) ist nur schwer möglich. Die Vertrauensbasis zwischen dem Kind und sei-

380

Kapitel 20 · Angst und Schmerz in der Kinderzahnheilkunde

nen Eltern einerseits und dem zahnärztlichen Team andererseits wird dadurch aufgebaut und gefestigt. Die Behandlung ist eingebettet in den Kontext von Sicherheit, Verlässlichkeit, Vertrauen und Geborgenheit. Die kindliche Phantasie stellt dabei eine wichtige Ressource dar; mit ihrer Hilfe kann das Kind Bewältigungsstrategien erlernen und erweitern, sowie sein Bedürfnis nach Wohlbefinden maximal befriedigen (Olness u. Kohen 2001).

Hypnose

20

Hypnose, Trance. Durch den gezielten Einsatz besonders wirksamer verbaler und nonverbaler Hypnosetechniken können auch bei kleinen oder ängstlichen Kindern schnell und effektiv natürliche Trancezustände aktiviert werden. Dies führt (für alle Beteiligten) zu deutlicher Entspannung und sorgt gleichzeitig für den Abbau von Ängsten, die durch negative Vorerfahrungen entstanden sind (Schütz u. Freigang 1998). Nur dann, wenn eine vertrauensvolle Beziehung zwischen allen Partnern vorhanden ist, wird sich ein Kind auf die zahnärztliche Hypnose einlassen. Ressourcen- und Lösungsorientierung sind Begriffe, die in der modernen klinischen Hypnose selbstverständlich sind. Eingeführt wurden diese Begriffe von dem amerikanischen Psychiater Milton H. Erickson (geboren 1901). Erickson war farbenblind und durchlitt als Kind eine Poliomyelitis. Er wurde im Verlauf seines Lebens von multiplen Schmerzsyndromen begleitet. Bedingt durch diese Erfahrungen entwickelte er großes Wissen um menschliches Denken, Fühlen und Verhalten. Erickson arbeitete vielfach mit Metaphern, in die er Analogien einfließen ließ, die sich auf die Probleme seines jeweiligen Patienten bezogen (Haley 1978). In ähnlicher Weise können wir durch eine Metapher, eine Geschichte, die während einer Behandlung erzählt wird, ein Kind in seine Phantasiewelt eintauchen lassen, sodass es die zahnärztliche Behandlung nicht mehr als solche wahrnimmt: Es ist in Trance. Bei Kindern sind die klassischen Trancesignale nicht so ausgeprägt wie bei Erwachsenen, und es fehlt an geeigneten Instrumenten, die hypnotische Reaktionsbereitschaft von Kindern zu messen. So kommt es, dass in der Literatur teilweise die These vertreten wird, kleine Kinder seien weniger gut hypnotisierbar als Erwachsene (Olness u. Kohen 2001; Schütz u. Freigang 1998). Die Autorin bestreitet diese These entschieden. Wer kennt nicht Kinder, die so in ihr Spiel vertieft sind, dass sie kaum noch etwas anderes als ihr eigenes Spiel wahrnehmen? Das ist Trance!

Sitzen Kinder nicht oft »wie hypnotisiert« vor einem Fernsehbildschirm? Das ist ebenfalls Trance! Und wer hat nicht schon den seligen Blick eines Säuglings beim Stillen beobachtet? Die Händchen schweben in der Luft, und das Kind ist nur mit diesem einen für es in diesem Moment allerwichtigsten Genuss des Trinkens beschäftigt: Auch das ist ein Trancezustand! Bereits Patienten im Alter von 2 Jahren lassen sich gut mit Hilfe der Kinderhypnose behandeln. Voraussetzung ist, dass der Befund nicht die Behandlungsfähigkeit des Kindes überschreitet. Die Sitzung muss bei einem 2-jährigen Kind nach ca. 10–15 min und bei Kindergartenkindern innerhalb von 20 min beendet werden können. Behandlungen, die wiederholte lokale Anästhesien erfordern, wie z. B. multiple Extraktionen oder Pulpotomien, können bei jungen Kindern meist nur mit Hilfe einer (Inhalations-)Sedierung oder in Allgemeinanästhesie vorgenommen werden. Auch bei älteren Kindern muss immer wieder sorgfältig abgewogen werden, ob sie nicht mit dem Gesamtumfang aller notwendigen Maßnahmen überfordert werden und die Möglichkeit einer Behandlung in Hypnose ausscheidet. Beim Erwachsenen zeigt sich Trance an mehreren klassischen Anzeichen (Schütz u. Freigang 1998; Schmierer et al. 2001): Meist zu Anfang der Bewusstseinsveränderung flattern die Augenlider leicht, und es ist ein wiederholtes Trockenschlucken zu beobachten. Puls- und Atemfrequenz verändern sich, wobei es infolge der Entspannung überwiegend zu einer Verlangsamung der Atmung und des Pulsschlages kommt. Außerdem können ideomotorische Bewegungen auftreten (vergleichbar mit dem leichten »Zucken« vor dem Einschlafen). Häufig machen sich Bauchgeräusche bemerkbar als Folge der zunehmenden Entspannung. Die Aufmerksamkeit des Patienten wird stark fokussiert, wodurch Trance entsteht. Diese verläuft fraktioniert, d. h. wie in einer Wellenbewegung gleitet der Patient in seine Entspannung hinein, orientiert sich vielleicht ein wenig mehr an der Oberfläche, um dann noch tiefer in die Entspannung einzutauchen. Im Anschluss an die Behandlung berichten viele Patienten von einem veränderten Zeitgefühl, wie es sich manchmal nach einem Kinobesuch einstellt (»Wo ist die Zeit geblieben, es war so schön …«). Nach Erfahrung der Autorin liegen die Unterschiede zwischen Kinderhypnose und Erwachsenenhypnose darin, dass Erwachsene eher über ein internes Erleben in Trance fallen. Sie sind in der Lage, ihre Aufmerksamkeit etwa auf eine schöne (Urlaubs-)Erinnerung zu fokussieren und tauchen wieder ganz in dieses frühere Erleben ein. Kinder

381 20.2 · Angst- und Schmerzprophylaxe und Therapie

benötigen oft mehr Input der Sinne und gehen über ein externes Erleben in Trance. Sie haben als stärkste Ressource ihre Vorstellungskraft und sind mehr als Erwachsene in der Lage, sich in eine Phantasiewelt hineinzudenken. Kinder können sowohl mit geschlossenen wie auch mit offenen Augen in Trance gehen. Bei ihnen ist die Trance oft sehr stark fraktioniert – sie gehen schnell hinein, sind aber im nächsten Moment wieder »ganz da«. Da Kinder mehr auf Körpersprache als auf das gesprochene Wort reagieren und Geborgenheit als Ressource nutzen, ist es wichtig, in der Behandlung viel Körperkontakt zu halten. Bei Kindern findet sich häufig eine spontane Katalepsie, die bewusst vom Zahnarzt eingesetzt werden kann. Kleine Kinder werden auf dem Bauch ihres Elternteils gelagert. Hier geht es weniger um das körperliche Festhalten als vielmehr darum, den Kindern in einer für sie ungewohnten Situation Halt und Geborgenheit zu bieten. Eine ergonomisch günstigere Alternative ist die Lagerung des Kindes auf einem Kissen. Außerdem kann das zahnärztliche Team durch bestimmte Grifftechniken die Tranceinduktion unterstützen (Schmierer et al. 2001). Da die Phantasie eine wichtige kindliche Kraftquelle darstellt, kann bei Patienten, die sprachlich bereits so weit entwickelt sind, dass sie eine Geschichte hören und verstehen können (ab dem Kindergartenalter), viel mit Geschichten gearbeitet werden. Dabei werden nicht nur alle Instrumente in der zahnärztlichen Behandlung vom Kind mit ihren Synonymen benannt, sondern auch sämtliche Behandlungsvorgänge pseudologisch erklärt. Alle dazugehörigen Gefühle werden verbalisiert, in einem positiven Rahmen umgedeutet (Reframing) und dann in eine Metapher eingebunden (Haley 1978; Mrochen et al. 1993; Rosen 2003). Bei jüngeren Kindern sind nonverbale Techniken effektiver. Dehypnose. Nach Abschluss der Behandlung zeigen Kinder häufig noch eine gewisse Verlangsamung. Solche Patienten müssen nach einer Trance aktiv reorientiert werden. Das Kind wird für seine Bemühungen gelobt, wodurch sein Selbstbewusstsein gestärkt und die Mitarbeit für die nächste Sitzung gesichert wird. Zur Reorientierung gibt es verschiedene einfache Methoden, mit denen das Kind zur körperlichen Aktivität animiert wird (Aufstehen, Händeklatschen, Springen etc.). Eine materielle Belohnung am Ende der Behandlung ist kein Muss, wird aber von den Kindern sehr geschätzt und ist eine Möglichkeit, eine gelungene Behandlung abzurunden.

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Rahmenbedingungen und Behandlungskonzept Die Rahmenbedingungen der Praxis, Behandlungskonzepte und Kommunikation sollten auf das Alter und die Bedürfnisse des jeweiligen Kindes abgestimmt werden. Im Folgenden wird illustriert, wie entsprechende Rahmenbedingungen und (hypnotische) Kommunikation die zahnärztliche Behandlung eines Kindes leicht und spielerisch machen können. Die Konzepte sind aus der alltäglichen Praxis entstanden. Hallo, ich bin Frau Kant, aber wenn du magst, kannst du auch Annemarie zu mir sagen.

So werden neue pädiatrische Patienten in unserer Praxis begrüßt. Es ist der Anfang einer gelungenen Beziehung zum Kind und seinen Eltern und natürlich ganz anders, als Kind und Eltern es erwarten. Durch diese Art, sich vorzustellen, wird das Muster eines »normalen« Zahnarztbesuchs durchbrochen. Das ist unser Ziel: Zu zeigen, dass bei uns alles ganz anders ist. Wir können den Kontakt zum Kind und seinen Eltern erfolgreich gestalten, indem wir, das Praxisteam, und unsere Räumlichkeiten folgendes zum Ausdruck bringen: ▬ Wir sind kompetent, Kinder zu behandeln. ▬ Wir bieten eine kindgerechte Umgebung. ▬ Wir haben Verständnis für die Probleme, die Eltern in Bezug auf Zahngesundheitserziehung oder eigene Zahnarztängste haben können. ▬ Wir nehmen uns die Zeit, die ein Kind für das Aufbauen einer Beziehung zu uns braucht. ▬ Kinder werden behutsam in die Behandlung eingeführt, und sie werden bei uns gerne behandelt! Wir sind kompetent, Kinder zu behandeln. Nicht nur durch regelmäßige Fortbildung wird die fachliche Kompetenz vertieft. Auch Teambildungsprozesse sorgen dafür, dass die Behandlung flüssig abläuft. Wir wollen bei der Behandlung von Kindern eine hohe medizinische Qualität der zahnärztlichen Behandlung bei gleichzeitiger Verringerung von Angst und Stress – weniger Stress auch für das Praxisteam – erreichen. Durch fachliche Fortbildung und Teambildungsprozesse (z. B. regelmäßige Mitarbeiterbesprechung) gewinnt das Praxisteam Sicherheit in der Behandlung von Kindern und Routine in einem flüssigen Behandlungsablauf. Gerade in der Kinderbehandlung müssen die Abläufe sehr sorgfältig geplant werden. Störungen und Unterbrechungen, z. B. eine Pause, die entsteht, wenn eine Mitarbeiterin ein Instrument erst noch holen muss, können der Auslöser sein für

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Kapitel 20 · Angst und Schmerz in der Kinderzahnheilkunde

das »Aussteigen« eines Kindes aus der zahnärztlichen Behandlung. Die sorgfältige Diagnostik in der Kinderbehandlung ermöglicht uns, den Behandlungsumfang eines Defektes richtig einzuschätzen (Größe des Defekts, Milchzahnnervbehandlung nötig? Anästhesie nötig? Oder fällt der Zahn bald heraus?). So bleiben dem Patienten wie auch dem Praxisteam unangenehme Überraschungen erspart, die so manches Mal den begrenzten zeitlichen Rahmen für die Kinderbehandlung (s. oben) sprengen können. Auch unsere Instrumenten- und Materialauswahl muss auf die Kinderbehandlung abgestimmt sein. Wir brauchen kleinere Diamantschleifer als bei Erwachsenen. Kinder reagieren auf Geruch und Geschmack viel empfindlicher als Erwachsene. Wir brauchen Materialien mit einer geringen Techniksensitivität (hängt der Erfolg der Behandlung sehr stark davon ab, ob alle materialtechnischen Bedingungen erfüllt sind, ist das Material u. U. weniger für die Kinderbehandlung geeignet). Erkennen wir, dass trotz unserer fachlichen Kompetenz die Behandlung für das Kind und das Praxisteam nicht stressarm gestaltet werden kann, sollten wir weitere Möglichkeiten in Erwägung ziehen, z. B. die Intubationsnarkose. Kindgerechte Umgebung. Schon durch die Gestaltung unserer Räume können wir zeigen: Kinder sind willkommen in unserer Praxis. Das kann eine Garderobe in Kinderhöhe, eine Sitzerhöhung für den Behandlungsstuhl, eine Sonnenbrille als Blendschutz, ein Stofftier auf dem Bauch oder eine optische Ablenkung an der Decke über dem Behandlungsstuhl sein (Poster oder Bildschirm – Stummfilm reicht, das bewegte Bild, nicht der Ton, hypnotisiert unsere kleinen Patienten). Umgang mit Eltern Wir können so viel mit unserem Mund machen! Lachen, lächeln, singen, sprechen, die Lippen zusammenpressen, pfeifen, küssen und essen. Wenn wir uns mit anderen verständigen wollen, ist der Mund der nützlichste Teil unseres Körpers. Ihr Kind sollte wissen, dass es einen Mund und Zähne darin hat und dass es ganz normal ist, sich mit diesem Bereich zu beschäftigen und den anderen Menschen zu zeigen, wie zum Beispiel Zahnärzte und Prophylaxeassistentinnen.

20

So fängt die Infobroschüre an, die wir den Eltern neuer Patienten vorab zusenden. Sie klärt darüber auf, wie die Eltern ihr Kind bereits zu Hause auf den Zahnarztbesuch vorbereiten können. Gleichzeitig ha-

ben wir die Möglichkeit, den Familien etwas über die Verhaltensregeln in unserer Praxis zu erzählen: ▬ Eltern sollen Formulierungen wie »Du brauchst keine Angst zu haben, es tut bestimmt nicht weh« vermeiden. Sollte das Kind fragen, ob eine Zahnbehandlung weh tut, ist es viel geschickter, zu antworten, dass die meisten Kinder sagen, es würde nicht wehtun, sondern nur kitzeln. ▬ Eltern sollen dafür sorgen, dass sie und ihr Kind ausgeruht sind. ▬ Eltern dürfen ihrem Kind keine Belohnungsgeschenke versprechen! Durch versprochene Belohnungsgeschenke entsteht die Erwartung, dass Schlimmes passieren könnte. ▬ Wir ermuntern Eltern, ihr Kind in das Behandlungszimmer zu begleiten. Wichtig dabei ist, dass sie sich ruhig verhalten und eher im Hintergrund bleiben, sodass es uns als Praxisteam möglich wird, eine gute, direkte Beziehung zum Kind aufzubauen. Wir bauen unsere Beziehung zum Kind sorgfältig auf. Kinder brauchen viel Struktur und ritualisierte Abläufe. Gerade für kleine Kinder ist die Erwachsenenwelt oft zu schnell und hastig. Kinder brauchen ein bisschen Zeit. Wir lassen den Kindern Zeit, in unserer Praxis anzukommen. Sie dürfen 5–10 min im Wartezimmer spielen, bevor wir sie in das Behandlungszimmer einladen. Allerdings sollte die Wartezeit 15 min nicht überschreiten. Wir investieren ein wenig Zeit in die Begrüßung neuer Patienten. Fremde Personen werden von Kindern kritisch gemustert. Kinder brauchen das Gefühl, eine unbekannte Situation selbst kontrollieren zu können. Ein Fremder, der sich einem Kind stürmisch nähert, es anzufassen versucht und mit einem Wortschwall überschüttet, weckt Furcht und löst Abwehrreaktionen aus. Deshalb signalisieren wir dem Kind: »Ich bin harmlos«. Wie das? ▬ In die Hocke gehen, gleiche Augenhöhe, ▬ offene Körperhaltung, keine verschränkten Arme, Handflächen zeigen nach oben, Kopf wird leicht geneigt und ▬ lächeln! ▬ Wir machen ein kleines Kompliment (Schuhe, Zopfspangen, mitgebrachte Autos, gemalte Bilder etc.). Wir bieten den Kindern einen sicheren Rahmen und eine partnerschaftliche vertrauensvolle Beziehung. Das Praxisteam ist gut vorbereitet und weiß, wie es mit Kindern umgeht. Schon an der Rezeption liegt

383 20.2 · Angst- und Schmerzprophylaxe und Therapie

die Priorität unserer Aufmerksamkeit beim Kind. Das bedeutet: Blickkontakt! Kind und Eltern werden angeschaut, nicht der Computer! Die Mitarbeiterin macht dem Kind ein kleines Kompliment und zeigt, dass wir uns freuen, dass dieses Kind heute zu uns zu Besuch gekommen ist. Die Mutter bzw. die Begleitperson ist herzlich eingeladen, das Kind in das Behandlungszimmer zu begleiten, vorausgesetzt, sie hält sich an unsere im Elternbrief (s. oben) zur Kenntnis gegebenen Verhaltensregeln (diese Verhaltensregeln gelten selbstverständlich auch in einer Prophylaxesitzung). Wir zeigen Kindern, dass wir sie gern haben und gehen einfühlsam mit ihnen um. Kinder erleben die Welt anders als Erwachsene. Ein Kind kann uns nicht wörtlich mitteilen: »Es ist mir jetzt zuviel, ich kann nicht mehr.« Um einer Überforderung vorzubeugen, müssen wir die Kinder sehr genau beobachten und die Körpersignale lesen lernen. Welche frühen Signale gibt uns ein Kind als Zeichen einer Überforderung? ▬ Die Augen blinzeln. ▬ Die Hände spreizen mehrere Finger. ▬ Seufzen, Augenreiben. ▬ Das Kind behauptet auf einmal, die Lampe würde blenden, oder fragt häufiger, wie lange es noch dauert, wird unruhig.

Verhaltensführung in der Kinderbehandlung Was können wir tun, um einer Überforderung vorzubeugen? Es kommen u. a. folgende verhaltensführende Techniken zum Einsatz: Angstvermeidende Gesprächsführung ▬ Reizworte, wie »Spritze«, »Zange« und auch »Ätzgel« werden vermieden. Für solche Instrumente und Materialien werden Synonyme verwendet. ▬ Positive Sprache. Kinder brauchen klare Anweisungen. Wir benennen das gewünschte Verhalten, nicht das, was sie nicht tun sollen (Beispiel aus dem Alltag: »Bleibe auf dem Bürgersteig« statt »Gehe nicht auf die Straße«). Diese Sprache muss im Team trainiert werden! Prinzip der kleinen Schritte. Behutsame Einführung in die Behandlung. Je kleiner das Kind, desto weniger Reize verträgt es. Lieber mit einer langsamtourigen Rose ohne Wasserkühlung und Absaugung anfangen, als eine Überforderung mit zu vielen Geräuschen und Instrumenten auf einmal.

20

»Tell – Show – Do«. Jedes Instrument ▬ ankündigen, ▬ zeigen, dabei auch erzählen, wie es ggf. riecht/ schmeckt und welche Geräusche es macht, ▬ am eigenen Finger ausprobieren, ▬ am Finger des Kindes ausprobieren, ▬ im Mund des Kindes einsetzen. Kontrolle über die Behandlungsvorgänge anbieten. Das Kind darf im Spiegel mitschauen. Kontrolle bieten mit Hilfe von Zahlenspielen. Wir verhandeln, wie lange das Kind noch durchhalten kann: bis »3«/»5«? zählen, kurze Pause, weitermachen, dabei wieder bis »3«/»5«? zählen, dann wieder kurze Pause etc. Kind in die Behandlung mit einbeziehen. Es soll z. B. die Watterollen halten. »Vergessenszauber«. Wenn es mal schwierig oder schmerzhaft für ein Kind war, instruieren wir die Eltern, nicht weiter nachzufragen. Vor allem dürfen die Eltern nicht fragen: »War es schlimm?« Oder sagen: »Es war doch nicht so schlimm«. Sie sollen ihr Kind nur dafür loben, dass es – so toll – mitgemacht hat. Das Kind wird für seine Bemühungen überschwänglich gelobt und auch belohnt. Es wird den unangenehmen Teil der Behandlung schnell aus seinem Gedächtnis löschen und sich voller Stolz daran erinnern, wie gut es die Behandlung gemeistert hat. Beispiel: Geschichte zur Anästhesie bei einem Kindergartenkind »Wusstest du schon, dass Zähne einen ganz winzig kleinen Mund haben? Und dass sie damit auch essen und trinken können? Ich habe in meiner Schublade so einen Schlafsaft, der dafür sorgt, dass dein Zahn nichts davon mitbekommt, wenn wir ihn reparieren. Cool, oder? Nur ein kleines Problem gibt es dabei. Der Schlafsaft schmeckt nicht sooo gut. Der schmeckt ein bisschen so wie Pampelmusensaft. Und das mag dein Zahn überhaupt nicht. Dann macht er seinen klitzekleinen Mund gaaanz fest zu. Guck, so in etwa … Deshalb müssen wir deinen Zahn ein kleines bisschen austricksen. Schau, hier habe ich so Zahnschlafmarmeladen in verschiedenen Geschmacksrichtungen. Es gibt Banane, Kirsche oder auch

▼

384

Kapitel 20 · Angst und Schmerz in der Kinderzahnheilkunde

Zuckerwatte. Was meinst du, was mag dein Zahn wohl am liebsten? Und wenn er dann die Marmelade gegessen hat und schon so ein kleines bisschen schläfrig wird, dann macht er seinen kleinen Mund sperr-angelweit auf. Ungefähr sooo weit … Und wenn er dann den Schlafsaft trinkt, den ich ihm mit meinem kleinen Strohhalm gebe, dann holt er sich ein weiches Kissen und schläft ein. Wenn er sich das Kissen zurecht plustert, dann ist das ganz schön eng, dein kleiner Mund mit so einem dicken Kissen. Deshalb drückt das dann auch ein bisschen. Ungefähr so … (Hier wird am Arm, an den Schultern oder an der Hand des Kindes Druck ausgeübt, damit es ein Gefühl dafür bekommt.) Na ja, und dann schläft dein Zahn, vielleicht schnarcht er sogar dabei. Merkst Du, wie das Kissen dicker und dicker wird? Und wenn Du genau aufpasst, dann kannst Du vielleicht hören, ob Dein Zahn schon schnarcht. (Die Anästhesie wird gegeben.) Hast Du zu Hause auch so ein kleines Kuschelkissen, ein zweites? So eines wird jetzt auch noch aufgepustet. So, jetzt schläft der Zahn aber gemütlich. Merkst du, wie sich das alles so ganz dick anfühlt? Du siehst aber noch genau so aus wie vorher! Schau mal in diesen Spiegel! Komisch, oder?«

58, 2004), dass zunächst versucht werden sollte, zahnärztliche Behandlungen unter Lokalanästhesie mit Hilfe von verhaltenstherapeutischen Techniken wie »tell show do«, positiver Verstärkung (Nathan 1991; Needleman 1989; Houpt 1993; Musselman 1991) oder auch Hypnose (Olness u. Kohen 2001; Schmierer et al. 2001; Lu 1994) durchzuführen. 20.3

Zusammenfassung

So vielfältig wie die Ursachen der Zahnbehandlungsangst sind bei der zahnärztlichen Behandlung von Kindern die Strategien zur Angstreduktion oder -vermeidung. Große Bedeutung kommt der Kommunikation mit Eltern und Kind sowie der Verhaltensführung und der kindgerechten Umgebung zu. Die Kinderhypnose wendet zusätzlich ressourcenorientierte imaginative Techniken nach M.H. Erickson an, was der Kinderbehandlung eine Atmosphäre von Ruhe und Heiterkeit verleiht. Hypnose bewirkt sowohl Angstreduktion als auch reduzierte Schmerzwahrnehmung. Ähnliche Effekte zeigt die Analgosedierung. Weitere Möglichkeiten der Schmerzausschaltung sind Lokal- oder Allgemeinanästhesie, wobei Letztere v. a. bei jungen präkooperativen Kindern sowie solchen mit schwerer Mehrfachbehinderung und mit einem umfangreichen zahnärztlichen Behandlungsbedarf angezeigt ist.

Literatur 20.2.2

20

Medikamentöse anxiolytische Verfahren

Ein Zahnarzt darf begrenzte anästhesiologische Maßnahmen verantworten und durchführen, wenn er die Voraussetzungen dafür erfüllt. Diese sind in der Qualitäts- und Qualifikationssicherung praxisambulanter Anästhesie und in der Leitlinie zur Sedierung und Analgesie (Analgosedierung) von Patienten durch Nichtanästhesisten festgelegt (Berufsverband Deutscher Anästhesisten 1989; 2002). Das Medikament, welches vorrangig für die Sedierung in der zahnärztlichen Praxis eingesetzt wird, ist Midazolam ( Kap. 13; Jöhren u. Margraf-Stiksrud 2002; Veerkamp et al. 1995). Eine medikamentöse Analgosedierung mittels Propofol (Hosey et al. 2004) sollte in jedem Fall von einem Anästhesisten durchgeführt werden. Eine medikamentöse Sedierung und Anxiolyse sollte allerdings nur in Ausnahmefällen erfolgen. Es wird die Meinung vertreten (Clinical Guideline No.

Adair SM (2004) Behavior management conference panel I report. Rationale for behavior management techniques in pediatric dentistry. Pediatr Dent, 26: 167–170 Berufsverband Deutscher Anästhesisten (1989) Stellungnahme. Anästh Intensivmed, 30: 58 Berufsverband Deutscher Anästhesisten (2002) Leitlinie zur Sedierung und Analgesie (Analgosedierung) von Patienten durch Nicht-Anästhesisten. Anästh Intensivmed, 43: 639–641 Clinical Guideline No. 58 (2004) Safe sedation of children undergoing diagnostic and therapeutic procedures. First published 2002, revised edition published May 2004 Gullone E (2000) The development of normal fear: a century of research. Clin Psychol Rev, 20: 429–451 Haley J (1978) Die Psychotherapie Milton H. Ericksons. Stuttgart: Pfeiffer bei Klett-Cotta Hosey MT, Makin A, Jones RM, Gilchrist F, Carruthers M (2004) Propofol intravenous conscious sedation for anxious children in a specialist paediatric dentistry unit. Int J Paediatr Dent, 14 (1): 2–8 Houpt M (1993) Management of child behaviour in the dental environment. Compendium, 14 (1): 64–72

385 Literatur

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20

V

Teil V

Multimodale und komplementäre Therapiestrategie

Kapitel 21

Stationäre multimodale Schmerztherapie M. Dobe, T. Hechler, U. Damschen und B. Zernikow

Kapitel 22

Ergänzende, naturheilkundlich orientierte Methoden – 396 G. Blaser, K.-H. Friese und S. Gottschling

– 388

21

Stationäre multimodale Schmerztherapie M. Dobe, T. Hechler, U. Damschen und B. Zernikow

21.1

Einleitung

21.2

Für wen ist eine stationäre Schmerztherapie geeignet? – 389

21.3

Stationäre multimodale Schmerztherapieprogramme für Kinder und Jugendliche – 389 Dattelner Stationäres Multimodales Schmerztherapieprogramm für Kinder und Jugendliche (DSSKJ) – 390

21.3.1

– 389

21.4

Kosten der chronischen Schmerzen bei Kindern

21.5

Effektivität der stationären multimodalen Schmerztherapie

21.6

Fazit

– 393

– 392 – 392

389 21.3 · Stationäre multimodale Schmerztherapieprogramme

21.1

Einleitung

Chronische Schmerzen sind mit einer Prävalenz von 30–50% häufig im Kindes- und Jugendalter (Fendrich et al. 2007; Perquin et al. 2000;  Kap. 4). Etwa 8% aller Kinder und Jugendlichen (im Folgenden: Kinder) berichten, dass ihre Schmerzen stark und beeinträchtigend sind (Perquin et al. 2000). Bei etwa 2–3% der Kinder sind die Beeinträchtigungen infolge chronischer Schmerzen so gravierend, dass negative Konsequenzen wie hohe schmerzbezogene Lebensbeeinträchtigung, häufige Schulfehltage und emotionaler Stress sowohl für das Kind als auch für die Familie die Folge sind (Bursch et al. 1998; Eccleston et al. 2004; Palermo u. Chambers 2005). Eine Untersuchung zur Epidemiologie von anhaltenden somatoformen Schmerzstörungen (diagnostiziert nach den Kriterien des DSM-IV) an 14- bis 24-Jährigen fand eine Prävalenz von 1,7% in Deutschland (Lieb et al. 1998). Die Beeinträchtigungen durch chronische Schmerzen scheinen sich dabei gegenseitig zu beeinflussen und zu verstärken (Claar u. Walker 2006; Eccleston et al. 2004). Eltern oder Bezugspersonen der Kinder sind häufig emotional stark belastet und neigen zu Reaktionen auf die Schmerzen, die den »Teufelskreis der Schmerzen« zusätzlich verstärken können (Goubert et al. 2006). Zusätzlich werden die schmerzbezogenen Beeinträchtigungen durch inadäquate schmerzbezogene Copingstrategien (Reid et al. 1998), katastrophisierende schmerzbezogene Gedanken (Crombez et al. 2003) und fehlende Selbstwirksamkeit (Bursch et al. 2006) negativ beeinflusst. Legt man eine Prävalenz der schwer beeinträchtigenden Schmerzstörungen von ca. 3% zugrunde, dann lässt sich die Zahl der betroffenen Kinder in Deutschland auf etwa 150.000–250.000 schätzen (Quelle: Statistisches Bundesamt; berechneter Altersbereich: 8–17 Jahre). Nach derzeitigem Kenntnisstand geht man davon aus, dass eine initiale stationäre multimodale Schmerztherapie der optimale Behandlungsstandard für diese schwer beeinträchtigten Kinder darstellt (Eccleston et al. 2003; Hechler et al. 2008b). 21.2

Für wen ist eine stationäre Schmerztherapie geeignet?

Insgesamt existieren weltweit wenige stationäre schmerztherapeutische Programme für Kinder und Jugendliche (Eccleston et al. 2008; Hechler et al. 2008b). Eine Überprüfung der differenziellen Indikation – der Frage also, wer von einem stationären Programm am

21

besten profitiert – ist nach wie vor ausstehend. Ein Vorschlag zur Indikationsstellung stammt aus der Arbeitsgruppe um Zernikow (Dobe et al. 2006). Nach diesem Vorschlag wird eine stationäre Schmerztherapie dann für sinnvoll erachtet, wenn eine starke Lebensbeeinträchtigung durch die Schmerzen vorliegt, nach Einschätzung der/des Schmerztherapeuten eine Behandlungsmotivation des Kindes sowie seiner Eltern erkennbar ist, sie bereit sind, an mindestens einem Familiengespräch pro Woche teilzunehmen sowie mindestens 3 der folgenden 5 Punkte erfüllt sind: ▬ Schmerzdauer ≥6 Monate, ▬ Dauerschmerzen durchschnittlich ≥5 (numerische Ratingskala, NRS 0–10), ▬ Schmerzspitzen ≥8 (NRS 0–10) mit einer Häufigkeit von ≥2/Woche, ▬ >5 Schulfehltage bezogen auf die letzten 4 Wochen, ▬ hohe subjektive Lebensbeeinträchtigung aus Sicht des Patienten, z. B. Pediatric Pain Disability Index (Hübner et al. 2008), P-PDI-Score ≥36 von 60). Im klinischen Alltag hat sich dieser Ansatz sehr bewährt. Eine wissenschaftliche Überprüfung dieser Kriterien, z. B. mit Hilfe der Pain Grade Scale (Von Korff u. Dunn 2008;  Kap. 9) steht noch aus. 21.3

Stationäre multimodale Schmerztherapieprogramme für Kinder und Jugendliche

Während stationäre Schmerztherapieprogramme im Erwachsenenbereich vielfach evaluiert wurden, sind stationäre Therapieprogramme und deren Evaluation im Kindes- und Jugendbereich weltweit rar. Dieser Mangel an Therapieprogrammen ist zum einen vor dem Hintergrund der komplexen Beeinträchtigungen der betroffenen Kinder (z. B. hohe Schulfehlzeiten) und ihrer Familien gravierend. Zum anderen konnten neue Studienergebnisse chronische Schmerzen im Kindesalter als prädisponierenden Faktor für chronische Schmerzen im Erwachsenalter extrahieren. Eine frühzeitige intensive schmerztherapeutische Intervention kann diesen Teufelskreis einer aggravierenden und chronifizierenden Symptomatik durchbrechen. Insgesamt existieren weltweit lediglich 4 publizierte und evaluierte stationäre Schmerztherapieprogramme für Kinder (Dobe et al. 2006; Eccleston et al. 2003; Hechler et al. 2008b; Palermo u. Scher 2001; Sherry et al. 1999): Sherry et al. (1999) gelten als Pioniere der stationären Schmerztherapie. Sie erkannten, dass Ju-

390

21

Kapitel 21 · Stationäre multimodale Schmerztherapie

gendliche mit muskuloskelettalen Schmerzen sowie CRPS Typ I deutlich besser von einem stationären Ansatz mit täglicher Physiotherapie, eigenständigem Training und einem multiprofessionellen Ansatz profitierten als von wöchentlichen ambulanten Terminen. Dabei trainieren die Jugendlichen ca. 6 h/Tag mit geschultem Personal über einen Zeitraum von 2–3 Wochen. Eccleston et al. (2003) entwickelten in Großbritannien ein multimodales stationäres Therapiekonzept speziell für Jugendliche mit chronischen muskuloskelettalen Schmerzen. Ihr Behandlungskonzept ist kognitiv-verhaltenstherapeutisch konzipiert. Jugendliche und deren Eltern nehmen am Therapieprogramm teil, das gruppentherapeutisch organisiert ist. Die Dauer beträgt ca. 3 Wochen. Therapeutische Strategien sind u. a. Edukation, Erlernen von Copingstrategien und kreativer Hoffnungslosigkeit, Expositionstraining (z. B. zunehmend größere Strecken laufen) und Elternschulungen. Palermo u. Scher (2001) haben in einer Fallstudie an einem 11-jährigen Mädchen mit somatoformer Schmerzstörung ihr stationäres Therapieprogramm vorgestellt. Das Programm war vorwiegend verhaltenstherapeutisch konzipiert. Das Mädchen wurde kontinuierlich für schmerzfreies Verhalten verstärkt, während Schmerzverhalten zunehmend gelöscht wurde (z. B. durch geringes Eingehen auf Schmerzverhalten durch das Personal). Das Mädchen wurde darin trainiert, Aktivitäten wie gehen, Hausaufgaben machen etc. trotz bestehender Schmerzen aufzunehmen unter Zuhilfenahme von geeigneten Schmerzbewältigungsstrategien. Im deutschen Sprachraum existiert lediglich ein stationäres multimodales Schmerztherapieprogramm (das Dattelner Stationäre Schmerztherapieprogramm, DSSKJ), worauf in  Kap. 21.3.1 gesondert eingegangen wird. Die Behandlung von schwer beeinträchtigten Kindern und Jugendlichen erfolgt ansonsten häufig in kinder- und jugendpsychiatrischen Einrichtungen (Hagenah u. Herpertz-Dahlmann 2005). Ein Vergleich der Wirksamkeit von stationären multimodalen Schmerztherapieprogrammen und kinder- und jugendpsychiatrischen Behandlungen ist bis dato nicht erfolgt. Ein Grund liegt sicherlich in der geringen Patientenzahl mit Schmerzstörungen, die kinder- und jugendpsychiatrisch behandelt werden. In Österreich berichteten Winkler et al. (2008) z. B. von lediglich 42 Kindern und Jugendlichen mit chronischen Schmerzen, die in einem Zeitraum von 5 Jahren stationär kinder- und jugendpsychiatrisch behandelt wurden (ca. 8 Kinder/Jahr).

21.3.1

Dattelner Stationäres Multimodales Schmerztherapieprogramm für Kinder und Jugendliche (DSSKJ)

Das DSSKJ richtet sich an Kinder mit schwerer schmerzbezogener Lebensbeeinträchtigung und ihre Familien. Der chronische Schmerz wird als eigenständige Erkrankung verstanden, welchen es – unabhängig von möglichen organischen Faktoren in der Vorgeschichte – zu behandeln gilt. Die Kinder und ihre Familien werden von einem multiprofessionellen Team auf der Schmerzstation des VIKP der Vestischen Kinder- und Jugendklinik – Universität Witten/Herdecke betreut. Das multiprofessionelle Team setzt sich aus folgenden Berufsgruppen zusammen: ▬ Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, ▬ Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie, ▬ Approbierte Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, ▬ Kinderkrankenschwestern und -pfleger, ▬ Erzieherin, ▬ Motopädin, ▬ Kunst- und Musiktherapeut, ▬ Physiotherapeut, ▬ Sozialarbeiter. Die Aufenthaltsdauer beträgt durchschnittlich 3 Wochen mit einer Therapiezeit pro Tag von ca. 5–8 h. Es finden wöchentlich 3–4 psychologische Einzeltermine mit den Kinder- und Jugendpsychotherapeuten statt, die meist auch die Therapieplanung übernehmen. 2-mal wöchentlich erfolgt eine multiprofessionelle Therapieevaluation und -planung. Zusätzlich finden ein familientherapeutischer Termin pro Woche den betreuenden ärztlichen und psychologischen Schmerztherapeuten sowie 2 gruppenpsychotherapeutische Termine statt. Im stationären Alltag werden durch den Pflege- und Erziehungsdienst v. a. die folgenden verhaltenstherapeutischen Interventionen eingesetzt: ▬ umfassende Edukation über den Teufelskreis der chronischen Schmerzen, ▬ Aufbau altersentsprechender und günstiger Verhaltensweisen im Umgang mit chronischen Schmerzen (z. B. Schulbesuch trotz bestehender Schmerzen), ▬ Anleitung zu vermehrter Selbstständigkeit im Umgang mit den Schmerzen, ▬ Durchführung von Expositionstrainings in Bezug auf Schmerzen (z.B. zunehmend größere Strecken laufen) oder in Bezug auf Angst (Stufenpläne hinsichtlich sozialer Ängste). ▬ Nichtbeachtung schmerzverstärkender Interaktionen, z. B. Jammern, durch den Pflege- und

391 21.3 · Stationäre multimodale Schmerztherapieprogramme

Erziehungsdienst ( Kap. 9 »Psychologische Interventionen bei chronischen Schmerzen«). Ab der 2. Woche sind Belastungserprobungen im häuslichen Umfeld vorgesehen, welche je nach Therapieziel (z. B. Schulbesuch in der Heimatschule) normalerweise

21

zwischen 1 und 3 Tagen dauern. Bezüglich des günstigen Umgangs mit chronischen Schmerzen im Alltag werden die Eltern zu Hospitationen eingeladen, die durch das Pflegepersonal begleitet und reflektiert werden. Die Beschulung wird durch eine Schule für Kranke gewährleistet, sofern nicht gerade Schulferien sind.

⊡ Tab. 21.1. Therapiemodule des Dattelner Stationären Multimodalen Schmerztherapieprogramms für Kinder und Jugendliche (DSSKJ) Modul

Durchführung

Modul 1

Zielklärung und Edukation

 Formulierung realistischer Therapieziele  Imagination des wünschenswerten Zielzustandes  Kindgerechte Edukation (Definition, Schmerzort, Schmerzgedächtnis, akuter/ chronischer Schmerz)  Teufelskreis des Schmerzes

Modul 2

Trainieren von Schmerzbewältigungsstrategien

 Körperlich: PMR (progressive Muskelrelaxation nach Jacobson), TENS (transelektrodermale Nervenstimulation), AT (autogenes Training), Biofeedbacktherapie  Gedanken: kognitive Techniken, Imagination (z. B. sicherer Ort nach Reddemann 2003)  Aufmerksamkeit: z. B. modifizierte 54321-Technik für Kinder (in Anlehnung an Dolan 1991), Ablenkungs-ABC oder Methode der systematischen Gegenwartsorientierung (nach Dobe; angelehnt an Forgash 2002)  Selbstbeobachtung: Schmerztagebuch, Veränderungsbogen, Ablenkungsbogen  Technik der Schmerzprovokation (Dobe et al. 2008)

Modul 3

Therapie komorbider emotionaler Symptomatiken

   

Modul 4

Familieninterventionen

 Edukation hinsichtlich Genese und Beeinflussbarkeit chronischer Schmerzen  Erfassen des familiären und psychosozialen Kontextes mit Belastungen und Ressourcen  Aufbau günstiger und Abbau ungünstiger Verhaltensweisen aller Familienmitglieder im Umgang mit Schmerzen  Eruierung und Offenlegung einer möglichen Funktionalität der Schmerzen im System Familie

Modul 5

Optionale Interventionen

 Medikamentöse Therapie  Physikalische Therapie (z. B. tägliche physiotherapeutische Anwendungen bei chronischen Rückenschmerzen oder CRPS)  Milieutherapie (z. B. in Form von Gruppenangeboten des Pflege- und Erziehungsdienstes)  Musik- und Kunsttherapie  Sozialberatung

Modul 6

Rückfallprophylaxe, Therapieabschluss und Nachbetreuung

    

Techniken der kognitiven Umstrukturierung Operante Methoden zur Angstreduktion Erlernen von Stabilisierungstechniken Traumatherapeutische Interventionen (z. B. Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) nach Shapiro 2001)  Steigerung der sozialen Kompetenz

Belastungserprobungen mit Heimatschulbesuch Hospitationen der Eltern/Bezugspersonen Regelmäßiger Schulbesuch in der Klinikschule Stabilisierung der im häuslichen Umfeld erzielten Transfererfolge Planung und Besprechung der Form der weiteren ambulanten schmerz- und ggf. psychotherapeutischen Betreuung

392

21

Kapitel 21 · Stationäre multimodale Schmerztherapie

Im Rahmen von interdisziplinären Visiten wird anhand von Modulen ein individueller Therapieplan für Kind und Eltern erstellt sowie unterstützende Interventionen geplant. Ein exemplarischer Therapiewochenplan eines Kindes mit chronischen Schmerzen sowie typische pflegerische Interventionen werden in  Kap. 10 dargestellt und erläutert. Begleitend wird eine umfangreiche psychologische Diagnostik durchgeführt. Die ärztlichen Schmerztherapeuten überprüfen die bisherige, meist bereits sehr umfangreiche Diagnostik und veranlassen ggf. weitere medizinische Untersuchungen, um eventuelle organische Anteile an der chronischen Schmerzproblematik ein- oder ausschließen zu können. Die individuelle Therapieplanung selber greift auf Elemente aus 6 Therapiemodulen zurück (⊡ Tab. 21.1; Dobe et al. 2006). Kennzeichen des DSSKJ sind zum einen die Interdisziplinarität im Rahmen eines standardisierten modularen Vorgehens sowie die hohe Dichte psychologischer schmerztherapeutischer Interventionen. Diese Form der stationären Schmerztherapie ist sehr personalaufwendig und damit kostenintensiv, stellt aber hinsichtlich seiner langfristigen Wirksamkeit das derzeit am besten evaluierte Programm dar. Erfreulicherweise besteht mittlerweile im Rahmen des DRGSystems die Möglichkeit, eine derartige stationäre Therapie abzurechnen. Dennoch gibt es nach wie vor kaum spezialisierte stationäre Angebote für Kinder mit chronischen Schmerzen in Deutschland. Die Auswirkungen einer unzureichenden oder fehlenden Behandlung chronischer Schmerzen sowohl für die kindliche Entwicklung als auch für das Gesundheitssystem und damit für die Gesellschaft werden in  Kap. 21.4 erläutert. 21.4

Kosten der chronischen Schmerzen bei Kindern

Anhaltende Schmerzen im Kindesalter sind prädisponierend für die Entwicklung chronischer Schmerzen im Erwachsenenalter (Brattberg 2004) mit entsprechend gravierenden Konsequenzen für die psychosoziale Entwicklung einerseits und den gesamtwirtschaftlichen Bereich durch krankheitsbedingte Arbeitsausfälle andererseits (Leidl 2003). Chronische Schmerzen im Erwachsenenalter tragen zu einem erheblichen Teil der Kosten im Gesundheitssystem bei (van Leeuwen et al. 2006). In ihrer Untersuchung an Erwachsenen mit muskuloskelettalen Schmerzen fanden Mantyselka et al. (2002), dass jeder 4. Patient mit chronischen Schmerzen krankgeschrieben wurde und dass sich die Kos-

ten, die durch die Schmerzerkrankung entstanden, zu 1/5 aus dem Verlust der Arbeitskraft ergaben. Pradalier et al. (2004) konnten in ihrer Untersuchung an erwachsenen Kopfschmerzpatienten zeigen, dass sich die direkten und indirekten Kosten durch die Schmerzerkrankung umso mehr steigerten, je schwerwiegender die Erkrankung war. Erste Daten aus Großbritannien mittels standardisierter Befragung der Eltern liefern Anhaltspunkte, dass chronische Schmerzen auch im Kindes- und Jugendalter deutliche direkte und indirekte Kosten verursachen (Sleed et al. 2005). Da chronische Schmerzen im Kindesalter unbehandelt häufig bis ins Erwachsenenalter persistieren (Brattberg 2004; Flor u. Hermann 1999; Leidl 1994), steigen diese Kosten für die betroffenen Erwachsenen im weiteren Lebensverlauf zunehmend an. Zudem führen die schmerzbedingten Behandlungskosten und Fehlzeiten zu erheblichen Kosten für den Arbeitgeber und das Gesundheitssystem (Schulenburg u. Greiner 2000; van Leeuwen et al. 2006). Neben den hohen direkten Kosten kontinuierlicher medizinischer Maßnahmen sind v. a. auch die darüber hinaus gehenden Belastungen der Individuen und der Gesellschaft von maßgeblicher Bedeutung: Kinder und Jugendliche mit chronischen Schmerzen sind häufig stark eingeschränkt in Bezug auf Schule und Ausbildung. Daraus folgen in vielen Fällen Leistungseinschränkungen und in der Konsequenz schlechtere berufliche Perspektiven – ggf. verbunden mit Arbeitslosigkeit oder häufigen Arbeitsausfällen (Sleed et al. 2005). Es ist daher ein wichtiges therapeutisches Ziel, den Chronifizierungsprozess so früh wie möglich zu stoppen. Eine frühzeitige intensive schmerztherapeutische Intervention kann diesen Teufelskreis einer aggravierenden und chronifizierenden Symptomatik durchbrechen (Eccleston et al. 2005; Trautmann et al. 2006). Erste Befunde deuten zudem darauf hin, dass die Kosten für eine (erfolgreiche) stationäre Schmerztherapie geringer ausfallen als die zu erwartenden Kosten für weitere medizinische Untersuchungen oder Medikamente (Palermo 2000). 21.5

Effektivität der stationären multimodalen Schmerztherapie

Bei Erwachsenen mit chronischen Schmerzen ist die Wirksamkeit stationärer oder teilstationärer multimodaler Therapieangebote gut belegt (Anooshian et al. 1999; Kames et al. 1990; McCracken et al. 2005;

393 21.6 · Fazit

Olason 2004). Zudem konnte für Erwachsene mit stark chronifizierten Schmerzen gezeigt werden, dass diese von einem stationären mehr als von einem ambulanten schmerztherapeutischen Angebot profitieren (Williams et al. 1996). Hingegen fehlt es an Wirksamkeitsstudien im Kindes- und Jugendbereich (Eccleston et al. 2008). Insgesamt sind lediglich 5 Studien zur Wirksamkeit von stationären Therapieprogrammen publiziert worden: ▬ 4 prospektive Studien, die Jugendliche mit chronischen Schmerzen nach 3 bzw. 12 Monaten untersucht haben (Dobe et al. 2006; Eccleston et al. 2003; Hechler et al. 2008b; Sherry et al. 1999), ▬ 1 Fallstudie, die über Verbesserungen nach 6 Monaten berichtet (Palermo u. Scher 2001). Die Probandenzahl der prospektiven Studien liegt zwischen 53 (Eccleston et al. 2003) und 167 (Hechler et al. 2008b). Als primäre Outcomeparameter wurden die durchschnittliche Schmerzintensität und schmerzbezogene Beeinträchtigung erfasst. In 2 Studien wurden außerdem Veränderungen in der emotionalen Beeinträchtigung untersucht (Eccleston et al. 2003; Hechler et al. 2008b). Nahezu alle Studien zeigen eine Reduktion der schmerzbezogenen Lebensbeeinträchtigung nach 3 Monaten sowie eine Reduktion der durchschnittlichen Schmerzstärke. Die beiden prospektiven Studien, die auch emotionale Variablen (Depression, Ängstlichkeit) untersucht haben (Eccleston et al. 2003; Hechler et al. 2008b), zeigten eine Verbesserung der emotionalen Belastung nach 3 Monaten. In 2 Studien (Dobe et al. 2006; Sherry et al. 1999) konnte die Langzeitwirksamkeit von stationären schmerztherapeutischen Programmen 12 Monate nach Beendigung der stationären Therapie bestätigt werden. Einschränkend ist anzumerken, dass diese Studien keine Randomisierung der Kinder vornahmen und vorwiegend Jugendliche (ab ca. 11 Jahren) untersuchten. Bisher hat sich nur eine Studie mit der Wirksamkeit eines stationären schmerztherapeutischen Programms bei jüngeren Kindern im Alter von 7–10 Jahren (Hechler et al. 2008a) beschäftigt. Hier zeigten sich positive Ergebnisse im Sinne einer Schmerzreduktion und der Reduktion der Analgetikaeinnahme nach 3 Monaten. Zudem erfasste ebenfalls bislang nur eine Studie, inwiefern die statistisch messbaren Veränderungen auch tatsächlich eine klinische Relevanz haben und damit für die Kinder zu einer spürbaren Verbesserung der Schmerzsituation führen (Hechler et al. 2008b). Im Rahmen dieser Studie konnte gezeigt werden, dass etwa 70% der Kinder 3 Monate nach Beendigung der stationären Schmerztherapie über eine

21

klinisch relevante Verbesserung der durchschnittlichen Schmerzen berichteten. Es gibt erste Hinweise, dass allein die stationäre Unterbringung (ohne Therapieprogramm) einen positiven Langzeiteffekt auf den Verlauf der Schmerzen bei Kindern haben könnte. So profitierten im Rahmen einer randomisierten Studie Kinder mit eher moderaten, wenig chronifizierten Kopfschmerzen hinsichtlich Häufigkeit und Stärke der Schmerzen mehr von einer mehrtägigen stationären Aufnahme als Kinder, bei denen lediglich ambulante Untersuchungen durchgeführt wurden (Lanzi et al. 2007). Eccleston (2008) listen mögliche Faktoren auf, die diesen Effekt erklären könnten: u. a. ▬ Entlastung der familiären Anspannung durch die stationäre Aufnahme, ▬ Kontakt zu Peers in einer ähnlichen Situation, ▬ Herausnehmen aus den aufrechterhaltenden Bedingungen (z. B. elterliche Reaktionen bei Schmerzen). Insgesamt ist die wissenschaftliche Evidenz für stationäre multimodale Therapieprogramme vielversprechend, aber derzeit nicht ausreichend, um klare Rückschlüsse auf deren Wirksamkeit ziehen zu können. Das Dattelner Stationäre Schmerztherapieprogramm für Kinder und Jugendliche (DSSKJ) stellt das am besten untersuchte stationäre Schmerztherapieprogramm für Kinder und Jugendliche dar (Dobe et al. 2006; Hechler et al. 2008a; Hechler et al. 2008b). Die Durchbrechung einer möglichen Schmerzchronifizierung, die in den Schmerztherapieprogrammen erreicht werden soll, nimmt nicht nur einen maßgeblichen Einfluss auf den persönlichen Bereich (z. B. schmerzbezogene Lebensbeeinträchtigung), sondern weist auch in Bezug auf den ökonomischen Ressourcenverbrauch eine hohe gesellschaftliche Relevanz auf. Zukünftige Studien, die auch Krankheitskostenanalysen beinhalten – Analysen also, in welcher Relation die Kosten einer Behandlung zu deren Nutzen stehen –, sind dringend erforderlich. 21.6

Fazit

Zusammenfassend wird empfohlen, bei Kindern mit einer chronifizierten ausgeprägten schmerzbezogenen Lebensbeeinträchtigung eine intensive stationäre multimodale anstatt einer ambulanten Schmerztherapie durchzuführen. Schätzungen ergeben, dass etwa 150.000–250.000 betroffene Kinder in Deutschland eine stationäre Therapie benötigen. Eine intensive stationäre Therapie dieser Kinder ist aufgrund des

394

21

Kapitel 21 · Stationäre multimodale Schmerztherapie

Mangels an spezialisierten stationären Einrichtungen immer noch eine Utopie. Erste Studien zur Wirksamkeit stationärer Therapieprogramme zeigen positive Effekte und legen den Schluss nahe, dass der Teufelskreis aus Beeinträchtigung und Schmerzchronifizierung durch eine intensive stationäre Therapie frühzeitig durchbrochen werden kann. Angesichts des persönlichen Leids der betroffenen Kinder und ihrer Familien sowie der im Verlauf der Schmerzerkrankung entstehenden gesellschaftlichen Kosten ist es dringend erforderlich, weitere stationäre Therapieprogramme in Deutschland zu entwickeln und zu evaluieren. Das Dattelner Stationäre Schmerztherapieprogramm für Kinder und Jugendliche könnte dabei aufgrund seiner wissenschaftlichen Evidenz eine Vorbildfunktion einnehmen. Es sind jedoch weitere Untersuchungen – insbesondere auch zu Kosten und Nutzen von stationären Programmen – notwendig, um eine dauerhafte Wirksamkeit nachweisen zu können.

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21

22

Ergänzende, naturheilkundlich orientierte Methoden G. Blaser, K.-H. Friese und S. Gottschling

22.1 22.1.1 22.1.2 22.1.3 22.1.4 22.1.5 22.1.6 22.1.7

Ergänzende, naturheilkundlich orientierte Pflege bei schmerzhaften Erkrankungen – 397 Einleitung – 397 Einreibungen – 397 Kompressen – 397 Ganzkörperwäsche – 400 Pflegestandard für Wundsein im Gesäßbereich – 401 Spezielle Mundpflege – 401 Bezugsquellen und Weiterbildungsstätten – 405

22.2 22.2.1 22.2.2 22.2.3 22.2.4 22.2.5 22.2.6 22.2.7 22.2.8 22.2.9 22.2.10 22.2.11

Schmerz- und symptomorientierte Homöopathie – 405 Einleitung – 405 Wissenschaftliche Grundlage – 405 Entstehungsgeschichte und Begrifflichkeit – 405 Mittelfindung in der Homöopathie – 406 Verabreichung von Homöopathika – 406 Kopfschmerzen – 406 Ohrenschmerzen – 408 Schmerzen im Hals- und Mundbereich – 409 Bauch- und Magenschmerzen – 410 Nieren- und Blasenschmerzen – 411 Schmerzen infolge Verletzungen – 412

22.3 22.3.1 22.3.2 22.3.3 22.3.4 22.3.5 22.3.6

Akupunktur – 413 Einleitung – 413 Akupunktur: Funktionsprinzip nach TCM-Verständnis – 413 Westliche Erklärungsansätze für die Wirkung der Akupunktur – 413 Akupunktur bei Kindern – 415 Wichtige Akupunkturpunkte mit Lokalisation – 416 Zusammenfassung – 417

397 22.1 · Ergänzende, naturheilkundlich orientierte Pflege

22.1

Ergänzende, naturheilkundlich orientierte Pflege bei schmerzhaften Erkrankungen

G. Blaser Naturheilkundliche Pflege verlangt gute Krankenbeobachtung. Soweit bei den Standards Dosierungen angegeben werden, darf der Leser darauf vertrauen, dass die Autoren die Auswahl des Mittels und der Dosierung mit großer Sorgfalt getroffen haben. Für Angaben über Dosierungen und Applikationsformen kann jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jede Dosierung erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. 22.1.1

Einleitung

Einreibungen, Kompressen, Wickel und Ganzkörperwaschungen sind bei Kindern sehr beliebt. Sie ergänzen die therapeutischen Möglichkeiten bei Schmerzen im Kindesalter, sollen aber keinesfalls eine notwendige kausale oder gezielte medikamentöse Therapie verzögern oder ersetzen. Zur Allergietestung wird vor Anwendung ätherischer Öle eine kleine Menge des Öls, der ölhaltigen Salbe oder des Tees an der Innenseite des Unterarms eingerieben. Treten Rötung, Juckreiz oder Schwellung auf, muss auf das Öl, die Salbe oder den Tee verzichtet werden. Ätherische Öle sollten grundsätzlich nur bei einer Erkrankung oder Funktionsstörung und nicht unkritisch bei gesunden Kindern aufgetragen werden, um Allergisierungen zu vermeiden. Eine grundsätzliche Kontraindikation für den Einsatz ätherischer Öle ist die Abneigung des Kindes gegen den Geruch des Öls. Von Salbei als Tee oder Öl wird bei der Neigung zu zerebralen Krampfanfällen abgeraten, da Salbei die Krampfschwelle zu senken scheint. Sollte bei dem Patienten eine Thrombozytopenie vorliegen, werden Kompressen auf der Wärmflasche angewärmt und körperwarm aufgelegt. Direkt aufgelegte schwere Wärmflaschen könnten Blutungen verursachen. 22.1.2

Einreibungen (⊡ Tab. 22.1)

Die Durchführung erfolgt mit warmen, weichen und entspannten Händen. Das Öl oder die Salbe sollte vor Beginn in den Händen erwärmt werden. Die

22

Einreibungen werden dem Kind natürlich vorher angekündigt. Die Einreibungen wirken durch die Inhaltstoffe der verwendeten Öle und zusätzlich über die Berührung durch die Hände. Es wird ohne Druck und rhythmisch eingerieben, mit eindeutigem Hautkontakt. Die Einreibung fühlt sich idealerweise wie ein »Kommen und Gehen« an. Bei den Einreibungen ist es wichtig, punktuelle, oberflächliche und streifende, zerstreute Berührungen zu vermeiden. Mit den Händen werden Hauttemperatur, Muskeltonus und Spannung im Körper des Patienten wahrgenommen. Während der Einreibung sollte die ganze Aufmerksamkeit dem Patienten gehören. Unterhaltungen sind zu vermeiden. Nach der Einreibung ist eine kurze Zeit der Nachruhe wichtig. Wenn keine spezielle Körperstelle für die Einreibung vorgesehen ist, richtet man sich bei der Auswahl der einzureibenden Körperregion nach den Wünschen des Kindes und den realen Möglichkeiten. Wegen Wunden, Kathetern und Elektroden müssen bestimmte Areale ausgespart werden. Bevorzugt werden Rücken, Beine und Füße eingerieben. Einreibungen mit ätherischen Ölen (⊡ Tab. 22.1) werden frühestens nach dem 12. Lebensmonat durchgeführt. Ausnahmen sind das Antiblähungsöl (Einsatz ab dem 3. Lebensmonat) sowie Rosen- und Lavendelöl (Einsatz ab dem 6. Lebensmonat). 22.1.3

Kompressen

Eukalyptusölkompresse als Blasenauflage Eine Eukalyptusölkompresse als Blasenauflage (⊡ Tab. 22.2) wird unterstüzend bei Blasenentzündungen, Harnverhalt im Rahmen einer Opioidtherapie und bei Inkontinenz eingesetzt.

Fenchelölkompresse Eine Fenchelölkompresse wird angewendet bei Verdauungsstörungen, Blähungen, abdominellen krampfartigen Schmerzen, Schluckauf, Übelkeit und Brechreiz im Rahmen einer Opioidtherapie. Sie sollte erst ab dem 3. Lebensjahr zum Einsatz kommen und wird durchgeführt wie die Eukalyptusölkompresse mit folgenden Änderungen: ▬ Erwärmte Kompresse auf den Bauch auflegen. ▬ Kompresse kann, wenn sie abends aufgelegt wird und der Patient darüber einschläft, über Nacht liegenbleiben. ▬ Bei Übelkeit und Brechreiz die Kompresse im oberen Sternumbereich auflegen.

398

Kapitel 22 · Ergänzende, naturheilkundlich orientierte Methoden

⊡ Tab. 22.1. Einreibung

22

Indikation

Methode

Schmerzen, allgemein (z. B. Erkrankungen des Bewegungsapparates, Neuralgien, Weichteilschmerzen mit sichtbarem Ödem, Tumorschmerzen, Metastasenschmerzen)

Solum uliginosum comp. (Moor-Lavendel-Öl; z. B. Fa. Wala)

Abdominelle Schmerzen, Blähungen

Das Abdomen spiralförmig und ohne Druck im Uhrzeigersinn einreiben, um die Peristaltik anzuregen:  Melissenöl 5% oder 10%  Anti-Blähungsöl für Säuglinge: 100 ml süßes Mandelöl (Basisöl) +1 Trpf. Fenchelöl +1 Trpf. Korianderöl +1 Trpf. Kümmelöl (ab 3 Monate)  Bauchweh-Ölmischung jenseits des Säuglingsalters: 50 ml Johanniskrautöl (Basisöl) +2 Trpf. Fenchelöl +2 Trpf. Estragonöl +2 Trpf. Korianderöl +2 Trpf. Kümmelöl Für Kleinkinder bis zum Alter von 3 Jahren nur die Hälfte der ätherischen Öle in das Basisöl geben!

Schlafstörungen, Unruhe

 Lavendelöl 2–5–10%

Juckreiz

 Einreiben mit Aloe Vera Gel, Fa. Pharmos, Uffing

Juckreiz bei toxischen Reaktionen der Haut unter Chemotherapie

 Einreiben mit Aloe + Jojoba Körperemulsion, Fa. Pharmos

Wundsein, trockene Haut

 Calendula-Kinderöl (z. B. Fa. Weleda)  Kamillenöl  Wundölmischung: +75 ml Johanniskrautöl +20 ml Sanddornöl +20 Trpf. Manukaöl (ätherisch) +60 Trpf. Lavendelöl fein (ätherisch) Für Kleinkinder bis zum Alter von 3 Jahren 1/3, im Alter 3–7 Jahren 2/3 der Dosis der ätherischen Öle nehmen, ab 7 Jahre volle Dosis. Für Säuglinge nur Johanniskrautöl + Sanddornöl anwenden.

Übelkeit

 50 ml Johanniskrautöl +1 Trpf. Rosenöl +8 Trpf. Lavendelöl fein +4 Trpf. Litseaöl Geeignet für Kinder ab 1 Jahr. Mit dieser Mischung eine Baucheinreibung durchführen. Duftstein auf den Nachttisch stellen: 1 Amp. steriles NaCl 0,9% in die Schale geben und darauf 2–4 Trpf. Zitrone, Mandarine, Bergamotte oder Grapfefruit.

Stress, seelische Belastung, Angst

 Rosenöl oder  Malvenöl (z. B. Fa. Wala)

Depressive Verstimmung

 50 ml Jojobaöl +1 Trpf. Rosenöl türk. +2 Trpf. Jasminöl (3–7 Jahre: 1 Trpf.)

Kälte, Frieren bei Anämie oder schweren Erkrankungen, Rekonvaleszenz

 Schlehenblütenöl oder Johanniskrautöl 5%

Polyneuropathie nach Chemotherapie, Zosterneuralgie, Trigeminusneuralgie

 Aconit-Nervenöl

Spastik

 Lavendelöl 2–5–10%  Solumöl  Mandelöl 20 ml + 3 Trpf. Narde

▼

22

399 22.1 · Ergänzende, naturheilkundlich orientierte Pflege

⊡ Tab. 22.1. Fortsetzung Indikation

Methode

Hämatome

 Arnikaöl 5% oder  Kytta F Salbe

Tachykardie

 Aurum-Lavandulae-Rose-Salbe. Pulsstellen und Herzgegend einreiben.

Sterbebegleitung

 30 ml Jojobaöl +2 Trpf. bulgarisches Rosenöl +1 Trpf. Melissenöl +2 Trpf. Zederöl +1 Trpf. Irisöl

 30 ml Jojobaöl +10 Trpf. Sandelholz (besonders bei Jungen beliebt)

 50 ml Johanniskrautöl +10 Trpf. Oud +1–2 Trpf. bulgarische Rose

oder:  Aurum-Lavandulae-Rose Salbe: Schläfen, Gesicht, Herzgegend, Pulsstellen bzw. die Stellen, die das Kind wünscht, einreiben.

⊡ Tab. 22.2. Eukalyptusölkompresse als Blasenauflage Heilpflanze

Eucalyptus citridiora

Dosierung

 10 ml Basisöl (z. B. Olivenöl) + Eukalyptusöl: 1–2 Trpf. (Kinder 1–3 Jahre) 2–3 Trpf. (Kinder 3–7 Jahre) 3–4 Trpf. (Kinder 7–12 Jahre) 4–5 Trpf. (Kinder ab 12 Jahre)

Materialien

       

Durchführung in der Küche

1 Esslöffel Basisöl wie z. B. Olivenöl Eukalyptusöl in entsprechender Dosierung 1 zusammengelegtes Leinentuch Größe 20×30 cm oder 1 Mullkompresse 20×30 cm 1 Plastiktüte (klein) 1 Wärmflasche 1 Waschlappen 1 Wolltuch oder Rohwolle oder 1 Moltonaußentuch

1. Mullkompresse oder Leinentuch in die Plastiktüte legen. 2. 1 Esslöffel Basisöl + entsprechende Menge ätherisches Öl daraufgeben. 3. Tüte verschließen und Stoff darin zusammendrücken. Der Stoff soll mit dem Öl getränkt sein, aber beim Herausnehmen nicht tropfen. 4. Wärmflasche mit 60 °C heißem Wasser füllen. 5. Ölkompresse in der verschlossenen Plastiktüte auf der Wärmflasche anwärmen, ebenso Waschlappen, Rohwolle oder Wolltuch.

Durchführung am Patienten

6. 7. 8. 9. 10. 11.

Erwärmte Kompresse auf die Blasenregion auflegen. Mit angewärmtem Waschlappen und Wolltuch zudecken. Schlüpfer und Schlafanzughose oder Nachthemd darüberziehen. Dünngefüllte Wärmflasche auf den Unterbauch legen. Bei kalten Füßen Wollsocken anziehen und evtl. 2. Wärmflasche an die Füße legen. Wache Kinder auffordern, eine Hand auf die Kompresse zu legen und so die milde Wärme noch bewusster wahrzunehmen.

Auflagedauer der Kompresse

In der Regel 30 min. Die Kompresse darf aber solange liegen bleiben, wie sie als angenehm empfunden wird.

Nachruhe

30 min

Anwendungshäufigkeit

2-mal tgl.

Nebenwirkungen

Eine zu hohe Dosis kann zu Übelkeit, Erbrechen und Kopfschmerzen führen.

Pflegeerfahrung

Gute Erfolge bei Harnverhalt, etwa 70% der Patienten konnten bis zu 2 h nach der Auflage spontan Wasser lassen.

400

Kapitel 22 · Ergänzende, naturheilkundlich orientierte Methoden

Lavendelölkompresse

22

Indikation für eine Lavendelölkompresse sind Nervosität, Unruhe, Stress, Ein- und Durchschlafstörungen im Rahmen von Schmerzzuständen, Husten und Bronchitis. Gern wird die Kompresse auch zur Unterstützung der Entspannung bei Schmerzen eingesetzt. Die Durchführung entspricht im wesentlichen der der Eukalyptusölkompresse mit folgender Änderung: ▬ Erwärmte Kompresse auf die Brust im oberen Sternumbereich auflegen.

mit 500 ml kochendem Wasser überbrühen und 5 min ziehen lassen, absieben und zu 3–4 l Wasser dazugeben.

Durchführung am Patienten Beruhigende Waschung; vom Körperstamm zur Peripherie ausleitend waschen.

Anwendungshäufigkeit 1- bis 3-mal tgl.

Pflegeerfahrung Thymianölkompresse Die Heilpflanze Thymus vulgaris hat ihre Indikation vornehmlich bei Erkältung, Bronchitis, Keuchhusten, Reizhusten, zähem Schleim bei Beatmungspatienten und zur Förderung der Sekretolyse nach Extubation. Auch beim Reizhusten im Rahmen von Pleura und Lunge betreffenden Malignomen wurden mit der Thymianölkompresse gute Erfahrungen gemacht. Die Durchführung entspricht der der Lavendelkompresse. Thymus vulgaris ist der Name der Spezies. Zur Anwendung bei Kindern kommen die milden ätherischen Öle des Chemotyps Linalool und Geraniol. 22.1.4

Ganzkörperwäsche (⊡ Tab. 22.3)

Juckreizreduzierende Ganzkörperwäsche mit Stiefmütterchentee

Linderung des Juckreizes, Beruhigung des Patienten, Wirkung kann noch verstärkt werden durch orale Einnahme von Tee (tgl. 3-mal 1 Tasse).

Schweißreduzierende Ganzkörperwäsche mit Salbeitee im Rahmen maligner Erkrankungen und der Therapie mit starken Analgetika Salbei gehört zu den Lippenblütengewächsen. Die ürsprüngliche Heimat ist der Mittelmeerraum. Salbei wird kultiviert und wächst im Garten. Verwendet werden die Blätter und das daraus gewonnene ätherische Öl.

Temperatur des Waschwassers 32–35°C

Zusätze ▬ Salbeitee – 1 Esslöffel (Säuglinge und Kleinkinder) – 2 Esslöffel (Schulkinder) – 3 Esslöffel (Erwachsene)

Im Kindesalter kommt es häufiger als im Erwachsenenalter beim Einsatz von Opioiden zu Juckreiz. Gezielte pharmakotherapeutische Möglichkeiten sind begrenzt ( Kap. 15). Hier kann eine Ganzkörperwäsche mit Stiefmütterchentee sehr hilfreich sein. Stiefmütterchen (Herba viola tricolore) gehört zu den Veilchengewächsen und ist eine einjährige Pflanze, die etwa 20–30 cm groß wird. Die Blütezeit ist von Mai bis August. Sie wächst auf Äckern, trockenen Wiesen und im Garten. Zur Anwendung kommt das ganze Kraut. Wirksame Inhaltsstoffe sind Saponine, Schleim, Flavonoide, Vitamin C und Methylsalicylglycosid.

mit 500 ml kochendem Wasser überbrühen und 5 min ziehen lassen, absieben und zu 3–4 l Wasser dazugeben.

Temperatur des Waschwassers

Anwendungshäufigkeit

30–35°C

1- bis 2-mal tgl.

Zusätze

Pflegeerfahrung

▬ Stiefmütterchentee: – 1 Esslöffel (Säuglinge und Kleinkinder) – 2 Esslöffel (Schulkinder) – 3 Esslöffel (Erwachsene)

Bei Anwendung über einen längeren Zeitraum kann Salbei die Haut austrocknen, ggf. Rückfettung mit W/O-Lotion oder Pflanzenöl. Vermindert Schweißsekretion für 4–6 h.

Durchführung am Patienten Vorbereitung wie bei der Ganzwaschung! An Armen und Beinen beginnend mit nassem Waschlappen waschen, Körper abtupfen, nicht abtrocknen.

401 22.1 · Ergänzende, naturheilkundlich orientierte Pflege

22

⊡ Tab. 22.3. Ganzkörperwäsche Maßnahmen

Eingesetzte Mittel

Reinigen

Olivenöl oder Calendulakinderöl auf Watte oder weiche Einmaltücher geben

Waschen

1. 2. 3. 4.

Pflegen

22.1.5

Kamillentee (entzündungshemmend, wundheilungsfördernd) Calendulablütentee (entzündungshemmend, granulationsfördernd, desinfizierend) Salbeitee (adstringierend, desinfizierend, antibakteriell, fungistatisch) Teemischung zu je gleichen Teilen mit Kamillen-, Salbei- und Frauenmanteltee (wundheilend, desinfizierend, gerbend) – Mischung indiziert bei infiziertem, nässendem Wundsein 1 Esslöffel (Säuglinge und Kleinkinder) 2 Esslöffel (Schulkinder) 3 Esslöffel (Erwachsene) – Tee in Teekanne geben, mit kochendem Wasser übergießen, 5 min ziehen lassen, absieben und dem Waschwasser zugeben. 5. Basensalz (hautberuhigend, entzündungshemmend, stärkt die Selbstfettung der Haut) 1 gehäufter Teelöffel basisches Badesalz für die Kinderbadewanne (ca. 20 l). Dieses Bad entfettet nicht die zarte Babyhaut und brennt nicht in den Augen; auch für empfindliche Haut geeignet  Wundsalbe (z. B. Fa. Weleda)  Calendulababycreme + Propolistinktur (1 cm Salbe +3–5 Trpf. Propolis)  Tea-Tree-Creme (35 g Basiscreme+30 g Olivenöl +5 ml Propolistinktur +10–30 Trpf. Tea-Tree-Öl). Besonders geeignet bei Windeldermatitis mit Pilzbefall  Wundölmischung 30 ml Olivenöl oder Johanniskrautöl +45 Trpf. Lavendel extra (desinfizierend, schmerzstillend, kühlend) +3 Trpf. Teebaumöl (desinfizierend) +3 Trpf. Schafgarbe (granulationsfördernd) +25 Trpf. Rosengeranie (granulationsfördernd)  Schafgarbe erst ab 3. Lebensjahr einsetzen in einer Dosis von 1 Trpf. In den ersten beiden Lebensjahren Dosis der ätherischen Öle jeweils dritteln.  Wundölmischung bei Pilzbefall: 30 ml Olivenöl oder Johanniskrautöl +12 Trpf. Lavendel extra (desinfizierend, schmerzstillend, kühlend) +12 Trpf. Thymian (antimykotisch, antibakteriell) +12 Trpf. Teebaumöl (desinfizierend) In den ersten beiden Lebensjahren Dosis der ätherischen Öle jeweils dritteln.

Pflegestandard für Wundsein im Gesäßbereich

Nicht nur im Säuglingsalter, sondern auch im Rahmen von Diarrhöen und chemotherapiebedingt kann eine Dermatitis im Perianalbereich auch bei älteren Kindern auftreten und starke Schmerzen verursachen. Meist sind Gesäßfalte und vorderer Gesäßbereich gerötet, manchmal ist der gesamte Gesäßbereich befallen. In dem warmen, feuchten Windelmilieu kann es zu einer Superinfektion kommen.

22.1.6

Spezielle Mundpflege

Teezubereitungen für die spezielle Mundpflege sollen nicht in Metallgefäßen hergestellt werden, da Inhaltsstoffe sonst verändert werden können.

Zubereitungsarten ▬ Aufguss: – Blätter, Blüten, Samen – Tee mit kochendem Wasser übergießen und zugedeckt einige Minuten ziehen lassen und danach absieben.

402

22

Kapitel 22 · Ergänzende, naturheilkundlich orientierte Methoden

▬ Aufkochung: – Rinden, Wurzeln, Hölzer – Tee in Kochtopf mit kaltem Wasser geben, zum Kochen bringen, 5–10 min zugedeckt leicht kochen lassen, Herdplatte abschalten und noch 10 min ziehen lassen, abseihen. ▬ Kaltauszug: – Spezielle Pflanzen mit hohem Schleimgehalt – Tee in Kanne mit kaltem Wasser ansetzen und entsprechende Zeit ziehen lassen. Abseihen, evtl. auf Körpertemperatur erwärmen. ! Cave: Kaltauszüge bei immunsupprimierten Patienten wegen Infektionsgefahr nicht anwenden.

Anwendung Haltbarkeit Teekannen müssen bei 93–96°C gereinigt werden und verschließbar sein. Tees müssen mit abgekochtem Wasser zubereitet sein. Wenn diese Voraussetzungen erfüllt sind, darf der Tee 12–14 h benutzt werden.

Anwendungsdauer 4 Wochen für einen speziellen Tee, danach eine Pause von 4 Wochen einlegen oder eine andere Heilpflanze auswählen.

Entzündungshemmende Mundspülungen ▬ Kamillentee: – Tonisierend, desinfizierend, desodorierend wundheilungsfördernd. – Aufguss 3 min ziehen lassen. – Kamille gilt als »Antidot« bei homöopathischer Behandlung. ▬ Salbeitee: – Desinfizierend, austrocknend, gerbend, antimykotisch. – Aufguss 10 min ziehen lassen. – Gut geeignet bei Patienten mit starkem Speichelfluss. ▬ Ringelblumentee: – Desinfizierend, antibakteriell, antimykotisch, viruzid, antiphlogistisch, wundheilend. – Aufguss 5–10 min ziehen lassen. ▬ Thymiantee: – Antibakteriell, antimykotisch, antiviral. – Aufguss 5–10 min ziehen lassen. ▬ Myrrhetinktur: – Desinfizierend, desodorierend und granulationsfördernd. – 3–5 Trpf. auf 1/2 Glas lauwarmes Wasser geben. ▬ Australisches Teebaumöl (Tea-Tree-Öl): – Antibakteriell, antimykotisch, schmerzstillend, entzündungshemmend. – 1–3 Trpf. Tea-Tree-Öl auf 1/2 Glas lauwarmes Wasser geben.

Dosierung Bei innerlicher Einnahme bis 3 Tassen pro Tag: ▬ Heilpflanzentees – Kinder bis 1 Jahr 1/2 Teelöffel Teedroge auf 250 ml – Kinder bis 10 Jahre 1 Teelöffel Teedroge auf 250 ml – Erwachsene 1 Teelöffel Teedroge auf 150 ml ▬ Ätherische Öle – Kinder ab 3 Jahre 1 Trpf. auf 1 Glas Wasser – Kinder ab 10 Jahre 2 Trpf. auf 1 Glas Wasser – Erwachsene 3–5 Trpf. auf 1 Glas Wasser ▬ Tinkturen – Kinder ab 3 Jahre 1 Trpf. – Kinder ab 10 Jahre 2 Trpf. – Erwachsene 3–5 Trpf. Vorsichtige Dosierung, ggf. Tropfenzahl erhöhen. Bei Überdosierung von Heilpflanzentees kann es zu Übelkeit und Kopfschmerzen kommen.

Schleimhautschützende Mundspülungen ▬ Malvenblüten: – Reizmildernd, entzündungshemmend, wundheilungsfördernd. – Kaltansatz 5–10 h ziehen lassen, gelegentlich umrühren und dann abseihen. – Auf Wunsch vor dem Trinken leicht erwärmen. ▬ Eibischwurzel: – Reizmildernd, entzündungshemmend. – Aufkochung 5 min köcheln lassen. Als Gurgelmittel wird die Eibischwurzel aufgekocht, da es förderlich ist, wenn die Stärke aus der Wurzel herausgelöst wird. ▬ Leinsamen: – 1 Esslöffel ganze Leinsamen mit 1/4 l kaltem Wasser übergießen und 20 min ziehen lassen, gelegentlich umrühren, Flüssigkeit abgießen und leicht erwärmen. Der Schleim legt sich bei diesen Anwendungen wie ein Schutzfilm auf die entzündeten und gereizten Schleimhäute und verschafft Linderung.

403 22.1 · Ergänzende, naturheilkundlich orientierte Pflege

Gerbende Mundspülungen ▬ Wenn die akuten Entzündungszeichen abgeklungen sind, kann ein Gerbmittel zur Stabilisierung der Schleimhaut gegeben werden, es wirkt adstringierend, antibakteriell und blutstillend. Die gerbenden Abkochungen können auch zu je gleichen Teilen mit entzündungshemmenden oder schleimhautschützenden Tees gemischt werden.

22

▬ Ratanhiawurzeltinktur: – 5–10 Trpf. auf 1 Glas lauwarmes Wasser geben. ▬ Blutwurzeltee: – 2–3 Esslöffel auf 1 l Wasser geben, aufkochen lassen, Hitze abschalten, 10 min ziehen lassen, abseihen. ▬ Getrocknete Heidelbeeren: – 2–3 Esslöffel auf 1 l Wasser geben, 5–10 min aufkochen lassen, 20 min ziehen lassen, abseihen.

Mundpflege gezielt nach Symptomen (⊡ Tab. 22.4) ⊡ Tab. 22.4. Mundpflege nach Symptomen Symptom

Maßnahme

Aphten

 Gezieltes mehrfach tägliches Auftragen von Myrrhetinktur mit Stieltupfern auf die betroffenen Stellen; wenn der Patient dies toleriert, wird die Tinktur, die ein brennendes Gefühl auslösen kann, pur auftragen.  Mundspülung mit Kamillentee 2- bis 3-mal tgl.  Mundbalsam-Gel (z. B. Fa. Wala) mehrmals täglich nach gründlicher Reinigung der Zähne, besonders vor der Nachtruhe, auf die schmerzenden Stellen auftragen. Danach keine Mundspülung!  Zahnfleischbalsam (z. B. Fa. Weleda) kann mit Watteträger oder mit dem Finger in die schmerzenden Stellen einmassiert werden. Danach keine Mundspülung!

Borkenbildung

 Mundspülung mit Kamille-Salbei-Tee mehrmals tgl.  Mundspülung mit Myrrhe-Ratanhia-Tinktur zu gleichen Teilen gemischt wie z. B. je 20 Trpf. auf 150 ml warmes Wasser.  Butter mit Watteträger dünn aufstreichen, nach 5 min die aufgeweichten Beläge mit einer Teekompresse abwischen.

Superinfektionen

 Regelmäßige Zahnpflege.  Mundspülen und Gurgeln mit Calendula-, Salbei- oder Thymiantee.  Mundspülen mit Rizol-neu-Öl: einige Tropfen Öl in 1 Glas lauwarmes Wasser geben und kräftig gurgeln und spülen. Inhaltsstoffe: 33,0 g Rizol-Rohstoff, 11,5 g Minzöl, 5,5 g Geraniumöl.

Herpes labialis

   

Rhagaden

 Ausgewogene Ernährung.  Nahrungsergänzungsmittel in Form von Basica (Mineralstoffkonzentrat) oder Sanddornöl (einige Tropfen auf 1 Teelöffel Honig 2- bis 3-mal tgl.) oder Sanddornsaft (z. B. von Fa. Weleda).  Lippenpflege mit Lippenbalsam.

Trockener Mund

      

▼

z. B. Lomaherpan-Salbe (Melissenblätterextrakt). ätherisches Melissenöl. Propolistinktur (Kittharz der Bienen). Tea-Tree-Öl pur oder in wenig Basiscreme gemischt dünn auftragen

Auf ausreichende Trinkmenge achten. Fruchtsäurehaltige Säfte trinken. Mundspülung mit Malvenblütentee (Kaltauszug). Mundspülung mit NaCl-haltigen Mineralwässern. Kauen von zuckerfreiem Kaugummi. Nahrungsmittel essen, die kräftiges Kauen erfordern. 1 Trpf. ätherisches Zitronenöl an den Naseneingang tupfen oder Patienten an einem Stück Zitrone riechen lassen.  Mundspülung mit Basensalz: 1 Messerspitze Basensalz auf 1/2 Glas lauwarmes Wasser, kräftig damit spülen.

404

Kapitel 22 · Ergänzende, naturheilkundlich orientierte Methoden

⊡ Tab. 22.4. Fortsetzung

22

Symptom

Maßnahme

Soor

Ergänzend zu antimykotischer Therapie den Mund vor oder nach jeder Mahlzeit ausspülen und ausspinseln mit:  Mischung aus 20 g Stiefmütterchen, 20 g Salbei, 10 g Arnikablüten, 10 g Ringelblumen; Aufguss herstellen, 5 min ziehen lassen.  Mundspülung mit Para-Rizolöl (35,0 g Rizol-Rohstoff, 5,0 g Nelkenöl, 5,0 g Wermutöl, 5,0 g Walnussöl): 1–3 Trpf. in 1/2 Glas lauwarmes Wasser geben.  Salbeitee.  5 Trpf. Tea-Tree-Öl +1 Trpf. Melisse 100%ig in 50 ml Rosenhydrolat mischen, in einer braunen Flasche gut verschütteln, vor jeder Anwendung die Flüssigkeit aufschütteln. Mehrmals tgl. mit Watteträger oder Kugeltupfer auf die befallenen Stellen auftragen.

Mund- und Zahnfleischblutungen

 Spülung mit Kamillen-, Ringelblumen-, oder Thymiantee.  Blutende Stellen mit Ratanhia- oder Blutwurztinktur abtupfen, bei starker Blutung getränkte Tupfer in die Wangentaschen einlegen

Parotitis (Ohrspeicheldrüsenentzündung)

 Getränkte Myrrhe oder Ratanhia-Tupfer in die Wangentaschen einlegen, 2 min liegenlassen, Tupfer erneuern.  Wärmeanwendung von außen in Form von Kataplasmen, jedoch nur, wenn keine Speicheldrüsensteine vorliegen.  Ätherisches Zitronenöl riechen lassen und an den Naseneingang tupfen.  Mundausspülen mit Tees, die Bitterstoffe enthalten, z. B. Tausendgüldenkraut, Wermut, Enzianwurzel. Diese Tees regen die Speichelsekretion an.  Kauübungen durch Kauen von Brotrinde, Dörrobst oder zuckerfreiem Kaugummi.

Entzündete Zahnfleischtaschen

 5- bis 10-mal tgl. Spülen mit Rizol-Neu. 2 Trpf. in 1/2 Glas lauwarmes Wasser.

HIV-Infektion (zur Prophylaxe von Infektionen)

 Gute mechanische Reinigung der Zähne nach jedem Essen.  Mundspülung mit Kamille-, Salbei-, Ringelblumen- oder Thymiantee mehrmals tgl.  Mundspülung mit Teemischung 20 g Stiefmütterchen, 20 g Salbei, 10 g Arnikablüten, 10 g Ringelblumen mehrmals tgl.  Mundspülung mit Para-Rizolöl (35,0 g Rizol-Rohstoff, 5,0 g Nelkenöl, 5,0 g Wermutöl, 5,0 g Walnussöl). 1–3 Trpf. in 1/2 Glas lauwarmes Wasser geben und kräftig damit den Mund spülen.  5 Trpf. Tea-Tree-Öl +1 Trpf. Melisse 100%ig in 50 ml Rosenhydrolat mischen, in einer braunen Flasche gut verschütteln, vor jeder Anwendung die Flüssigkeit aufschütteln. Mehrmals tgl. mit Watteträger oder Kugeltupfer auf entzündete Stellen auftragen.

Mundpflege während antineoplastischer Therapie (Chemotherapie; ⊡ Tab. 22.5) ⊡ Tab. 22.5. Mundpflege während Chemotherapie Indikation

Maßnahme

a

Infektionsprophylaxe im chemotherapiefreien Intervall

 Einreiben von Zähnen und Zahnfleisch mit Basensalz

b

Normale Mundschleimhaut

 Mundspülung und -gurgeln mit Kamillentee

a

Patienten mit Chemotherapie und zu erwartender Aplasie mit Salbeitee mit Leukozytenwerten 1 h Dauer ist nur gelegentlich erforderlich. Bei dieser Anamnese werden einerseits die genauen Schmerzsymptome erfragt, andererseits aber auch Allgemeinsymptome wie psychische Auffälligkeiten, Essgewohnheiten, Probleme in der Schwangerschaft, Familienanamnese, Impfungen etc. Oft reichen in der Homöopathie bei Kindern die bewährten Mittel aus, wobei hier v. a. auffällige Symptome (Schmerzort, Zeit, Qualität) gewertet und die Allgemeinsymptome nur kurz abgefragt werden. Dieses Vorgehen entspricht nicht der sog. »klassischen« Homöopathie. In der Hömöopathie sind zudem spezielle »Modalitäten« für die Mittelfindung hilfreich, z. B. Schmerzen als Folge von »Durchnässung«, »Folge von Wind« oder »Säfteverlust« etc. Die homöopathische Sprache klingt antiquiert, da die ursprünglichen Bezeichnungen des 18. und frühen 19. Jahrhunderts erhalten blieben. »Folge von Durchnässung« bedeutet, dass Krankheiten auftreten, nachdem das Kind nass geworden ist, sei es beim Baden, oder im Regen oder durch den eigenen Urin. »Folge von Wind« bezeichnet beispielsweise

akute Erkältungskrankheiten, die nach Aufenthalt in Zugluft auftreten. »Folge von Säfteverlust« bedeutet Krankheitsentstehung nach Blutungen, übermäßigem Schwitzen oder auch übermäßigem Urinabgang. In der klassischen Homöopathie wurden Symptomverzeichnisse erstellt, sog. Repertorien, z. B. von Kent (amerikanischer homöopathischer Arzt um die Wende zum 20. Jahrhundert). Bei der Repertorisation werden in der Anamnese gewonnene Modalitäten und Symptome genutzt, um mit Hilfe des Repertoriums eine konkrete Arznei zu eruieren, bei deren Ursubstanz-Einnahme (s. oben) möglichst genau der Symptomenkomplex auftritt, den der Patient geäußert hat. Dosierungsempfehlungen können je nach Krankheitsbild geändert werden und sind nur Anhaltspunkte (⊡ Tab. 22.6–22.11). 22.2.5

Verabreichung von Homöopathika

Es sollte immer nur ein Mittel gegeben werden, nicht mehrere gleichzeitig, da sonst undefinierbare Wechselwirkungen resultieren können. Die Einnahme von homöopathischen Mitteln vor den Mahlzeiten ist empfehlenswert. Als Darreichungsform bei Kindern kommen ausschließlich Globuli und Tabletten in Frage, alkoholische Tropfen wegen des hohen Alkoholgehaltes (70%) nur ausnahmsweise. Zäpfchen mit Einzelmittel sind nicht verfügbar. Die Dosierung ist einfacher als in der Schulmedizin, da im Regelfall keine pharmakologischen Wirkungen zu erwarten sind, vielmehr werden aus homöopathischer Sicht »Informationen« weitergegeben. Daher ist das Gewicht des Kindes nicht entscheidend. Die Höhe der Potenz wird sehr unterschiedlich gehandhabt und hängt von der Erfahrung des Behandlers ab. Es ist äußerst wichtig, dass Schmerzen bei Kindern schnell beseitigt werden. Oberstes Therapieprinzip bei Hahnemann war »cito et iucunde«, schnell und angenehm. Dies gilt heute allgemein in der Medizin. Sollte je nach Krankheitsfall eine rasche Beseitigung von Schmerzen nicht möglich sein, muss ein anderes Verfahren als die Homöopathie zur Anwendung kommen. Im Folgenden werden homöopathische Arzneimittel indikationsbezogen tabellarisch aufgeführt. 22.2.6

Kopfschmerzen

Im Repertorium nach Kent werden über 500 Mittel für Kopfschmerzen aufgelistet. ⊡ Tab. 22.6 gibt einen Überblick über die häufigsten Mittel.

407 22.2 · Schmerz- und symptomorientierte Homöopathie

22

⊡ Tab. 22.6. Homöopathische Mittel, die bei Kopfschmerzen im Kindesalter zum Einsatz kommen Besonderheiten der Anamnese

Homöopathisches Arzneimittel

Potenz und Dosierung

Bemerkungen

 Stirnbereich  Zu- und Abnahme im Tagesverlauf  Maximalbeschwerden mittags  Beschwerden am Meer besser

Natrium muriaticum (Kochsalz)

LM VI, 3 Globuli vor dem Frühstück

 Kinder sind eher introvertiert und haben oft psychische Probleme.  Natrium muriaticum D200 ist 1. Mittel bei Sinusitis frontalis.

 Schmerzen im Oberkieferbereich, z. B. bei unkomplizierter Sinusitis maxillaris

Cinnabaris (Zinnober)

D4; 3-mal täglich 1 Tbl.

 Engmaschige klinische Kontrolle.

 Kopfschmerzen werden isoliert an einem Punkt angegeben, insbesondere im Bereich der linken Stirnhöhle

Spigelia (Wurmkraut)

D6, 3-mal täglich 5 Globuli

    

Belladonna (Tollkirsche)

D30; 3 Gaben von 5 Globuli im Abstand von 12 h

 Cave: Schocksymptomatik? Septisches Kind?

 beim Hochsehen und Zurückbiegen des Kopfes schlimmer  besser durch Halten des Kopfes mit beiden Händen

Glonoinum (Nitroglyzerin)

D6, 3-mal 5 Globuli

 Cave: orbitale Raumforderung?

 linksseitige Schmerzen  insbesondere schon morgens beim Aufwachen  Patient »schläft sich in die Verschlimmerung hinein«  überwärmt  Verschlechterung durch Sonne, warmes Wetter und Föhn

Lachesis (Buschmeisterschlange)

D12; 3-mal täglich 5 Globuli

 Cave: Morgendliche Kopfschmerzen besonders in Verbindung mit Erbrechen können auf erhöhten Hirndruck hinweisen.  Typisch für den LachesisPatienten ist die Logorrhö.

 rechte Kopfseite  geringe Schmerztoleranz und eine ungesunde Lebensweise mit massenhaftem Süßigkeitenkonsum  Begleitsymptom: Bauchschmerzen und Blähungen

Lycopodium (Bärlapp)

D6; 3-mal täglich 5 Globuli

 Typisch für den Lycopodium-Patienten ist die fordernde Haltung gegenüber dem Arzt, die Schmerzen sollen schnell weg sein.

 Folge von Trauma

Arnica (Bergwohlverleih)

D2; alle 30 min 5 Globuli möglichst sofort nach dem Trauma beginnen

 Arnica ist das Hauptmittel für die Folge von Verletzungen (z. B. Commotio cerebri).  Cave: Contusio cerebri und intrazerebrale Blutung nicht übersehen!

Plötzliche Schmerzen hochroter Kopf Extremitäten kalt beim Bücken besser häufig besteht Fieber

408

22.2.7

22

Kapitel 22 · Ergänzende, naturheilkundlich orientierte Methoden

Ohrenschmerzen

Ohrenschmerzen sind ein häufiges Begleitsymptom akuter Infektionen. Häufig eingesetzte homöopathische Mittel finden sich in ⊡ Tab. 22.7. ⊡ Tab. 22.7. Homöopathische Mittel, die bei Ohrenschmerzen im Kindesalter zum Einsatz kommen Besonderheiten der Anamnese oder körperlichen Untersuchung

Hömöopathisches Arzneimittel

Potenz und Dosierung

Bemerkung

 Plötzlicher nächtlicher Krankheitsbeginn, häufig als Folge von »Windeinwirkung« ein paar Stunden zuvor,  infektbedingte Ohrschmerzen, z. B. Mittelohrentzündungen oder Gehörgangsentzündungen

Aconitum napellus (Eisenhut)

D30; 3 Gaben à 5 Globuli im Abstand von 2 h

 Aconitum ist immer ein Mittel, das ausschließlich bei Beginn einer Erkrankung gegeben wird, danach folgen andere Mittel.

 Wellenartige Schmerzen  Fieber,  »weinerliche« Kinder

Pulsatilla (Küchenschelle)

D2; alle 2 h 5 Globuli

 Hauptmittel bei Mittelohrentzündungen von Kindern. Es folgt meistens auf Aconit.

 Erfolglose Pulsatillagabe,  starke Schmerzen

Capsicum (spanischer Pfeffer)

D6; alle 2 h 5 Globuli lutschen

 Cave: bei starken Schmerzen Krankheitskomplikationen ausschließen und Analgetikagabe (allopathisch) erwägen.

 Leichte Schmerzen,  geringes Fieber ohne Störung des Allgemeinzustands

Ferrum phosphoricum (Eisenphosphat)

D6; 3-mal täglich 1 Tbl.

 Kind wünscht Kälteanwendung

Apis mellifica (Honigbiene)

D6; 3-mal 5 Globuli oder je nach Akutizität alle 2 h 5 Globuli

 Kind ist zuvor nass geworden und hat dabei gefroren

Dulcamara (Bittersüß)

D6; 3-mal täglich 5 Globuli

 Gehörgangsentzündungen,  Kind war zuvor nicht schwimmen

Graphites (Kohlenstoff )

D6; 3-mal täglich 1 Tbl.

 Hohes Fieber,  beginnt auf dem linken Ohr und wechselt auf das rechte Ohr

Lachesis (Buschmeisterschlange)

D12; alle 2 h 5 Globuli oder 3-mal täglich 5 Globuli

 Beginnt auf dem rechten Ohr und wechselt auf das linke Ohr

Lycopodium (Bärlapp)

D6; 3-mal täglich 5 Globuli oder alle 2 h 5 Globuli

 Zieht innerhalb weniger Tage vom linken aufs rechte Ohr und wieder zurück zum linken  Schmerzen niemals auf beiden Ohren gleichzeitig,  kein dauernder Seitenwechsel der Symptomatik

Lac caninum (Hundemilch)

D6; 3-mal täglich 5 Globuli

 Otalgien ohne eruierbare Ursache

Verbascum thapsiforme (Königskerze)

D6; 3-mal täglich 5 Globuli

 Zoster oticus, auch bei postneuralgieformer Symptomatik

Daphne mezereum (Seidelbast)

D12; 3-mal täglich 5 Globuli

 Bei Kindern eher selten eingesetztes Mittel.

 Cave: Herpes zoster ist bei Kindern ungewöhnlich. Immundefekt (z. B. im Rahmen eines Malignoms) ausschließen und antivirale Behandlung erwägen.

409 22.2 · Schmerz- und symptomorientierte Homöopathie

22.2.8

22

Schmerzen im Hals- und Mundbereich

Virale Infektionen der oberen Atemwege sind im Kindesalter häufig und selbstlimitierend. Homöopathika werden unterstützend eingesetzt (⊡ Tab. 22.8). ⊡ Tab. 22.8. Homöopathika bei Schmerzen im Hals und Mundbereich Besonderheiten der Anamnese oder körperlichen Untersuchung

Homöopathisches Arzneimittel

Potenz und Dosierung

Bemerkung

   

Beginnende Angina hochroter Hals plötzlicher Krankheitsbeginn Fieber mit kalten Extremitäten

Belladonna (Tollkirsche)

D30; 3-mal 5 Globuli im Abstand von 12 h

 Cave: Sepsis ausschließen! Bei Streptokokkeninfektion verhindert eine suffiziente antibiotische Behandlung Folgeschäden an Herz, Nieren und Gehirn.  Cave: Nicht länger als 36 h anwenden, bei persitierender Symptomatik: Folgemittel.

     

Wenige, fraglich eitrige Beläge Fieber allgemeine Mattigkeit Kälteempfindlichkeit starkes Krankheitsgefühl meistens stark belegte Zunge

Mercurius solubilis (Quecksilber)

D12; 3-mal täglich 5 Globuli

 Cave: engmaschige klinische Kontrollen, ggf. antibiotische Therapie.

 Halsschleimhaut auffallend blass ödematös geschwollen  Kind verlangt Kaltes zu trinken

Apis mellifica (Honigbiene)

D6; 3-mal täglich 5 Globuli

 Angina einseitig links oder von links nach rechts ziehend  hohes Fieber  schlechter morgens

Lachesis (Buschmeisterschlange)

D12; alle 2 h 5 Globuli

 Auch als Begleitmedikation bei Antibiotikatherapie.

 Angina einseitig rechts oder von rechts nach links ziehend

Lycopodium (Bärlapp)

D6; 3-mal täglich 5 Globuli

 Auch als Begleitmedikation bei Antibiotikatherapie.

 Schleimhaut auffallend, dunkelrot gefärbt

Phytolacca (Kermesbeere)

D6; 3-mal täglich 5 Globuli

 Keine Ursache eruierbar normaler Untersuchungsbefund

Wyethia

D6; 3-mal täglich 5 Globuli

 Herpangina

Kalium bichromicum (Kaliumdichromat)

D4; 3-mal

 Täglich 1 Tbl.

 Angina mit weißlichen Belägen  Mundgeruch

Hepar sulfuris (Schwefelleber)

D6; 3-mal täglich 1 Tbl.

 Auch als Begleitmedikation bei Antibiotikatherapie.

 Pfeiffer-Drüsenfieber

Kalium jodatum (Kaliumjodid)

D3; 3-mal täglich 5 Globuli

 Tropfen wirken bei der Mononukleose schneller als Globuli oder Tabletten.

 Stomatitis aphthosa

Borax

D4; 3-mal täglich 5 Globuli lutschen

 Angenommene Zahnungsschmerzen der Säuglinge und Kleinkinder  Kinder möchten herumgetragen werden, legt man sie hin, schreien sie  oft eine Wange rot und die andere blass

Chamomilla (Kamille)

D6; 3-mal täglich 5 Globuli; jeden Tag die Wange wechseln

 Folge von Verletzungen (zahnärztliche Manipulationen etc.)

Arnica (Bergwohlverleih)

D2; alle 30 min 5 Globuli lutschen

 Wirkung setzt meist rasch ein.

410

22.2.9

22

Kapitel 22 · Ergänzende, naturheilkundlich orientierte Methoden

Bauch- und Magenschmerzen

Abdominelle Schmerzen (⊡ Tab. 22.9) sind bei Kindern häufig. Sie können Symptom einer Vielzahl von kausal zu therapierenden Erkrankungen sein ( Kap. 3) oder als eigenes Krankheitsbild bestehen ( Kap. 18). ⊡ Tab. 22.9. Homöopathika und abdominelle Schmerzen Besonderheiten der Anamnese oder körperlichen Untersuchung

Homöopathisches Arzneimittel

Potenz und Dosierung

Bemerkung

 Abdominelle Schmerzen, die sich insbesondere bei Aufregung und vor Prüfungen verschlimmern oder regelmäßig vor dem Schulbesuch auftreten  Kind isst hastig  ggf. Platz- oder Höhenangst

Argentum nitricum (Silbernitrat)

D12, 2-mal täglich 5 Globuli

 Therapie sollte durch psycho-soziale Unterstützungsmaßnahmen begleitet werden.

 Nahezu beschwerdefrei am Tage, nachts in Ruhe sind die Schmerzen am stärksten

Rhus toxicodendron (Giftsumach)

D6; 3-mal täglich 5 Globuli

 Diffenrenzialdiagnosen  Kap. 3.

 Akute, periodisch auftretende Schmerzanfälle  Kind nimmt Schonhaltung ein

Colocynthis (Koloquinte)

D200; 5 Globuli einmalig

 Wenn keine Besserung innerhalb weniger Minuten auftritt, muss eine andere Behandlung eingeleitet werden (Differenzialdiagnosen  Kap. 3).

 Abdominelle Schmerzen nach ungesundem, fett- und zuckerreichem Essen  starke Blähungen  »Lycopodium-Konstitution«: altklug, dicker Bauch, rechthaberisch

Lycopodium (Bärlapp)

D6; 3-mal täglich 5 Globuli

 Lycopodium ist auch häufig indiziert bei Blähungen und Bauchschmerzen von Säuglingen ( Kap. 11).

 Abdominelle Schmerzen nach ungesundem Essen  Blässe und Lärmüberempfindlichkeit

Nux vomica (Brechnuss)

D12; 2-mal täglich 5 Globuli

 Abdominelle Schmerzen mit Punctum maximum nachts um 2 Uhr  blasses Hautkolorit  Kind friert stark  übersteigertes Ordnungsbewusstsein: oft räumen die Kinder ihr Zimmer freiwillig auf

Arsenicum album (Arsen)

D12; 2-mal täglich 5 Globuli

 Folge von »Ärger« oder Genuss »übermäßig kalter Getränke«  Besserung durch Genuss warmer Getränke, Verschlechterung durch Genuss kalter Getränke  begleitend Gliederschmerzen

Bryonia (Zaunrübe)

D3; jede Stunde 5 Globuli, etwa 1–2 Tage

 Fettunverträglichkeit; Schmerzen nach Genuss von reichlich Fett in Gebäck, Pommes frites oder Speiseeis  geringes Durstgefühl, Übelkeit, evtl. Erbrechen

Pulsatilla (Küchenschelle)

D6; 3-mal täglich 5 Globuli

 Lebensmittelvergiftungen, bei denen nicht zwingend mit schulmedizinischen Maßnahmen eingegriffen werden muss

Okoubaka

D3; 3-mal täglich 5 Globuli

 Okoubaka ist in der Homöopathie das wichtigste »Entgiftungsmittel«. Einsatz auch bei Nahrungsmittelallergien, die zu abdominellen Schmerzen führen.

411 22.2 · Schmerz- und symptomorientierte Homöopathie

22.2.10

22

Nieren- und Blasenschmerzen

Schmerzen durch Nieren- und Blasenerkrankungen (⊡ Tab. 22.10) sind im Kindesalter selten. Bei der Behandlung sollte zunächst schulmedizinischen Verfahren der Vorrang gegeben werden. Bei rezidivierenden Infekten des ableitenden Harntraktes muss eine Fehlbildung ausgeschlossen werden. Die folgenden Therapiehinweise beziehen sich entweder auf leichte Krankheitsfälle, die Prophylaxe häufiger Rezidive oder sind Vorschläge für eine Begleitmedikation (z. B. bei Pyelonephritis). ⊡ Tab. 22.10. Homöopathika bei Nieren- und Blasenerkrankungen Besonderheiten der Anamnese oder körperlichen Untersuchung

Homöopathisches Arzneimittel

Potenz und Dosierung

Bemerkung

 Plötzlicher, nächtlicher Krankheitsbeginn als Folge von vorheriger »Windeinwirkung«  Schmerzenbeschreibung: unerträglich, brennend  Schmerzlokalisation: Blasenhals und in der Urethra  ständiger Harndrang  Angst und Unruhe  Angst ist bei Beginn der Urinentleerung verstärkt

Aconitum napellus (Eisenhut)

D30; 3-mal 5 Globuli im Abstand von 2 h

 Brennende Schmerzen im Blasenhals, schmerzhafte Blasenentzündung  Blasengegend ist sehr berührungsempfindlich und schmerzhaft bei Erschütterung des Körpers  nach »Abkühlung« (durch Wechsel von warm zu kalt)  roter Kopf und weite Pupillen, reichlicher Schweiß am Körper, kalte Extremitäten, evtl. Harnverhalt

Belladonna (Tollkirsche)

D30; 3-mal 5 Globuli im Abstand von 12 h

 Klinische Präsentation erinnert an eine Sepsis, die mit geeigneten Methoden auszuschließen ist.  Belladonna folgt oft auf Aconitum.

 Starkes Brennen im Bereich der Harnröhre und ständiger Harndrang  Urin entleert sich nur tröpfchenweise  Urin enthält Schleim, Eiweiß und Blut

Cantharis (spanische Fliege)

D6; 3-mal täglich 5 Globuli

 Cantharis ist in der Homöopathie das Hauptmittel bei Blasenentzündungen.

 Nieren- und Blasenschmerzen mit Ausstrahlung in Hoden und Oberschenkel  schneidender Schmerz in der Harnröhre  oft bestehen Steinbildungen in Niere und Blase  wechselnde Urinfarbe: mal blasser, mal gelber, gelegentlich rötlich

Berberis vulgaris (Berberitze)

D6; 3-mal täglich 5 Globuli

412

Kapitel 22 · Ergänzende, naturheilkundlich orientierte Methoden

22.2.11

Schmerzen infolge Verletzungen

Bewährte Homöopathika sind in ⊡ Tab. 22.11 aufgeführt.

22 ⊡ Tab. 22.11. Homöopathika, die bei Verletzungen eingesetzt werden Besonderheiten der Anamnese oder körperlichen Untersuchung

Homöopathisches Arzneimittel

Potenz und Dosierung

Bemerkung

 Nach operativen Eingriffen oder Bagatelltraumata,  auch prophylaktisch

Arnika (Bergwohlverleih)

 Bis 2 Tage nach dem Trauma: D2; alle 30 min 5 Globuli  3. oder/und 4. Tag nach Trauma: D4; alle 2 h 5 Globuli  anschließend: D6; 3-mal täglich 5 Globuli

 Arnika ist das häufigste Mittel bei der Behandlung von Verletzungen. Äußerliche Anwendung ist möglich: Arnikaessenz oder Arnikasalben.

 Schnittverletzungen  auch begleitend zu operativen Eingriffen, insbesondere nach Laparotomie

Staphisagria (Stephanskraut)

D6; 3-mal täglich 5 Globuli

 Schnittverletzungen  auch begleitend zu operativen Eingriffen, insbesondere nach Laparotomie

Staphisagria (Stephanskraut)

D6; 3-mal täglich 5 Globuli

 Verletzungen von Nerven  heftige, stechende, reißende Schmerzen an der verletzten Stelle mit Ausstrahlungen in das Versorgungsgebiet des betroffenen Nervs  auch bei Phantomschmerzen und Wurzelreizsyndromen

Hypericum (Johanniskraut)

D6; 3-mal täglich 5 Globuli

 Monokel- oder Brillenhämatom

Symphytum (Beinwell)

D6; 3-mal täglich 5 Globuli

 Quetschungen und Weichteilverletzungen

Bellis perennis (Gänseblümchen)

D6; 3-mal täglich 5 Globuli

 Stichverletzungen, insbesondere Messerstiche

Ledum (Sumpfporst)

D6; 3-mal täglich 5 Globuli

 Narbenschmerzen  Schlechte Heilungstendenz

Conium (Gefleckter Schierling)

D6; 3-mal täglich 5 Globuli

 Spät nach Traumata, noch später als Conium  Narben sind insgesamt schlecht verheilt, es bestehen ständige Schmerzen und Reize im Narbenbereich, z. T. auch lang anhaltende Rötungen

Calcium fluoratum (Kalziumfluorid)

D6; 3-mal täglich 5 Globuli

 Nach Verbrennungen  stechende Schmerzen

Cantharis (spanische Fliege)

D6; 3-mal täglich 5 Globuli

 Schädelbasisverletzungen und Neuroblastome ausschließen!

 Typischerweise geht es den Calcium-fluoratumPatienten erst nach übermäßiger Anstrengung gut.

413 22.3 · Akupunktur

22.3

Akupunktur

S. Gottschling 22.3.1

Einleitung

Akupunktur ist eine der ältesten und am weitesten verbreiteten komplementären Behandlungsmethoden weltweit. Erste Knochennadelfunde in China datieren auf 3000 Jahre v. Chr., und auch »Ötzi« (geschätztes Alter 5200 Jahre) hatte Tätowierungen an spezifischen Akupunkturpunkten (Dorfer et al. 1999). Man darf also davon ausgehen, dass das Wissen um die Beeinflussbarkeit von bestimmten Beschwerden durch die Reizung körperoberflächennaher Punkte auch in Europa schon frühzeitig vorhanden war. Akupunktur ist eine der 5 Säulen der traditionellen chinesischen Medizin (TCM). Die 5 Säulen sind: ▬ Kräutermedizin, ▬ Diätetik, ▬ Bewegungslehre (Tai Chi, Qi Gong), ▬ Massage (Tuina), ▬ Akupunktur. Die TCM ist ein in sich geschlossenes und unabhängiges System der Diagnose und Therapie, das sich über Jahrtausende entwickelt hat (Porkert 1991). Das älteste bekannte TCM-Lehrbuch, das »Huang Di Nei Jing«, ist ca. 300 Jahre vor Christus geschrieben worden. 22.3.2

Akupunktur: Funktionsprinzip nach TCM-Verständnis

Die Theorie der TCM besagt, dass die Funktionsfähigkeit des menschlichen Organismus an die Lebensenergie »Qi« gebunden ist. Dieses Qi zirkuliert u. a. auf definierten Leitbahnen, den Meridianen (Porkert 1991). Es gibt insgesamt 12 Hauptmeridiane und 8 Sondermeridiane mit insgesamt 361 klassischen Akupunkturpunkten, die auf den Meridianen liegen und einen Zugangsweg zum Energiesystem darstellen sollen. Krankheit wird als energetische Imbalance gesehen, d. h. entweder besteht ein Energieüberschuss oder ein Mangel, hervorgerufen durch innere und äußere pathogene Faktoren. Jegliche Therapie der TCM zielt demzufolge auf die Wiederherstellung der energetischen Balance ab (Maciocia 1989). Akupunktur (lateinisch acus = Nadel, pungere = stechen) ist die Stimulation von definierten kör-

22

peroberflächennahen Punkten. Die Stimulation dieser Punkte erfolgt durch das Einbringen von Nadeln, die Applikation von Strom, Druck, Wärme oder durch das lokale Einbringen einer definierten Energiedosis in das Gewebe mittels Laser. Das chinesische Wort für Akupunktur »Zhenjiu« bedeutet stechen und brennen und beinhaltet somit auch die Moxibustion. Unter Moxibustion versteht man die Erwärmung von Akupunkturpunkten durch das Abbrennen von chinesischem Beifußkraut. Es werden dazu meist glimmende Moxazigarren aus gepresstem Beifußkraut verwendet, die in die Nähe des Akupunkturpunktes gehalten werden. Es gibt eine große Anzahl unterschiedlicher Akupunkturformen und Schulen: japanische, chinesische, koreanische etc. sowie Mikrosystemakupunktur (Ohr, Schädel, Mund, Hand etc.). 22.3.3

Westliche Erklärungsansätze für die Wirkung der Akupunktur

In den letzten Jahren wurden zahlreiche Untersuchungen zu den morphologischen und physiologischen Grundlagen der Akupunktur durchgeführt. Es ist nachgewiesen, dass ein Großteil der Akupunkturpunkte Durchtrittsstellen eines Gefäß-Nerven-Bündels durch eine Faszie entsprechen (Heine 1988). An Akupunkturpunkten konnte darüber hinaus eine signifikant häufigere Anzahl an Meissner-Körperchen festgestellt werden (Kellner 1966). Ferner ist bekannt, dass der Hautwiderstand an Akupunkturpunkten niedriger ist als an umliegenden Hautarealen (Reichmanis et al. 1975). Für die Erklärung der analgetischen Effekte der Akupunktur werden verschiedene neuronale und humorale Mechanismen diskutiert. Auf Rückenmarkebene wird durch die akupunkturbedingte Reizung von Aβ-Fasern die Weiterleitung von Schmerzimpulsen unterbunden (segmentale Hemmung). Weitere analgetische Funktionseinheiten stellen das Mittelhirn mit dem periaquäduktalen Grau und dem Raphesystem dar sowie die Hypothalamus-Hypophysen-Achse; hier werden die inhibierenden Peptide Serotonin und Noradrenalin bzw. β-Endorphine und Corticotropin nachweislich durch Akupunktur ausgeschüttet (Facchinetti et al. 1981; Han et al. 1984; Pomeranz u. Chiu 1976). Akupunktur beeinflusst auch die regionale Gehirnaktivität. So führt die Stimulation von Augenkorrespondenzpunkten zu einer Aktivierung des visuellen Kortex (nachgewiesen durch funktionelle Kernspintomographie; Siedentopf et al. 2002). Aku-

414

Kapitel 22 · Ergänzende, naturheilkundlich orientierte Methoden

punktur führt zu Veränderungen des zerebralen Blutflusses, der Immunfunktionen und der Neuroplastizität (Napadow et al. 2007).

22

Evidenz für die Wirksamkeit von Akupunktur 1997 veröffentlichte das National Institute of Health der USA eine Liste mit Akupunkturindikationen, für die eine Evidenz hinsichtlich der Wirksamkeit vorlag: postoperative Schmerzen, postoperatives und chemotherapiebedingtes Erbrechen, Zahnschmerzen, Kopfschmerzen, Menstruationsbeschwerden, Tennisellbogen, Fibromyalgie, myofasziale Schmerzen, Osteoarthritis, Karpaltunnelsyndrom, LWS-Schmerzen, Schlaganfallrehabilitation, Sehnenscheidenentzündungen und Asthma bronchiale (National Center for Complementary and Alternative Medicine 1997). Die WHO veröffentlichte 2003 auf der Basis kontrollierter klinischer Studien eine Liste verschiedener Erkrankungen, bei denen sich die Akupunktur als effektiv herausgestellt hatte (World Health Organisation 2003). Die  Übersicht zeigt die Erkrankungen, die in direktem oder indirektem Zusammenhang mit Schmerzen stehen. Auszug aus der offiziellen WHOAkupunkturliste ▬ Myofasziales Schmerzsyndrom, radikuläre und ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▼

pseudoradikuläre Syndrome Arthralgien, Arthrosen Arthritis, rheumatoide Arthritis HWS-Syndrom, zervikale Spondylitis, Torticollis BWS-Syndrom, Thorakalsyndrom LWS-Syndrom, Lumbago, Ischialgie, lumbosakrales Schmerzsyndrom Kokzygodynie Schulter-Arm-Syndrom, Periarthritis humeroscapularis, »frozen shoulder« Epikondylopathie Karpaltunnelsyndrom Koxalgie Gonalgie Achillodynie Tendinopathie »complex regional pain syndrome« (CRPS; M. Sudeck) Fibromyalgie Kopfschmerz, Migräne Trigeminusneuralgie, atypischer Gesichtsschmerz Interkostalneuralgie, Zosterneuralgie

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Phantomschmerz, Stumpfschmerz Polyneuropathie, Parästhesie Depression, depressive Verstimmung Schlafstörung Erschöpfungszustände Psychovegetative Schmerzsyndrome Funktionelle Magen-Darm-Störungen Zystitis Pyelonephritis Tumorschmerz Postoperativer Schmerz Posttraumatischer Schmerz Zahnschmerz

Nebenwirkungen und Kontraindikationen Akupunktur hat sich in den Händen von erfahrenen, gut qualifizierten Ärzten in vielen großen prospektiven Studien als sehr sicheres, nebenwirkungsarmes Verfahren erwiesen (Melchart et al. 2004; White et al. 2001). Seltene und in der Regel nicht schwerwiegende Nebenwirkungen sind der »Nadelkollaps«, Blutungen, Hämatome und Infektionen. Festsitzende und abgebrochene Nadeln kommen eigentlich nur bei der Verwendung qualitativ minderwertiger Nadeln vor. Verletzungen innerer Organe sind äußerst selten und bei sachgerechter Anwendung nahezu ausgeschlossen, da sowieso fast alle wichtigen Akupunkturpunkte distal der großen Gelenke (Knie, Ellbogen) liegen. Kontraindikationen sind Thrombopenien mit Werten 14 Punkte!  Zu stark sediert < 8 Punkte! ⊡ Abb. 2. Sedierungsbogen für beatmete Früh-, Neugeborene und Säuglinge der Universitäts-Kinderklinik Köln. (Nachdruck mit freundlicher Genehmigung von Dr. S. Reiser-Hartwig, Universitäts-Kinderklinik Köln)

422

Anhang C

C Kindliche Unbehagens- und Schmerzskala KUSS – postoperativer Schmerz bei nichtbeatmeten Kindern ▬ Die Skala (⊡ Abb. 3) ist gültig für Neugeborene und Kleinkinder bis zum Ende des 4. Lebensjahres. ▬ Für jede Variable ist nur eine Aussage zulässig. Die Dauer der Beobachtung beträgt 15 s. Es sind nur Daten aus dieser Zeit festzuhalten, auch wenn sich das Verhalten des Kindes danach ändert. Wiederholte Beobachtungen in festen zeitlichen Abständen sind aussagekräftiger als eine Einzelbeobachtung. ▬ Zu jeder Beobachtung gehört die Kontrolle des Wachheitsgrades. Ein schlafendes Kind hat keinen akuten analgetischen Therapiebedarf. ▬ Analgetischer Therapiebedarf beginnt mit 4 Punkten. Mit steigender Punktzahl nimmt seine Dringlichkeit zu.

Beobachtung

Bewertung

Punkte

Weinen

Gar nicht Stöhnen, Jammern, Wimmern Schreien

0 1 2

Gesichtsausdruck

Entspannt, lächelnd Mund verzerrt Mund und Augen grimassieren

0 1 2

Rumpfhaltung

Neutral Unstet Aufbäumen, Krümmen

0 1 2

Beinhaltung

Neutral Strampelnd, tretend An den Körper gezogen

0 1 2

Motorische Unruhe

Nicht vorhanden Mäßig Ruhelos

0 1 2

⊡ Abb. 3. Kindliche Unbehagens- und Schmerzskala KUSS – postoperativer Schmerz bei nichtbeatmeten Kindern. [Nach Büttner W (1998). Nachdruck mit freundlicher Genehmigung von PD Dr. med. W. Büttner, Ruhr-Universität Bochum]

423 Anhang D

D Faces Pain Scale – Revised Die Faces Pain Scale – Revised nach Hicks et al. (2001) zeigt ⊡ Abb. 4. Wählen Sie die Formulierung »weh tun« oder »schmerzen«, je nachdem, was zu dem jeweiligen Kind am besten zu passen scheint. Diese Gesichter zeigen, wie weh etwas tun kann (wie sehr etwas schmerzen kann). Dieses hier [auf das Gesicht ganz links zeigen] zeigt, dass es gar nicht weh tut (schmerzt). Die anderen Gesichter zeigen, dass es mehr und mehr weh tut (schmerzt) [auf die Gesichter der Reihe nach zeigen] bis hin zu diesem Gesicht. E zeigt, dass es ganz stark weh tut (schmerzt). Zeig mir mal das Gesicht, das am besten zeigt, wie sehr es dir (gerade) weh tut (wie stark deine Schmerzen [gerade] sind).

Vergeben Sie die Punkte 0, 2, 4, 6, 8 oder 10 für die Gesichter von links nach rechts, sodass »0« – »kein Schmerz« und »10« = »sehr starker Schmerz« bedeutet. Vermeiden Sie Worte wie »glücklich« und »traurig«. Ziel dieser Skala ist es, zu messen, wie viel Schmerzen die Kinder haben und nicht, wie ihr Gesichtsausdruck ist.

⊡ Abb. 4. Faces Pain Scale – Revised. [Nach Hicks et al. (2001). Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der International Association for the Study of Pain®. Für weitere Informationen s. www.painsourcebook.ca]

424

Anhang E

E Kopfschmerztagebuch ⊡ Abb. 5 zeigt das Kopfschmerztagebuch des Vodafone-Stiftungsinstituts für Kinderschmerztheapie und Pädiatrische Palliativmedizin, Vestische Kinder- und Jugendklinik Datteln.

Woche vom bis

Montag

Dienstag

Mittwoch

(AST$UHEUTEETWAS"ESONDERESERLEBT

*A

.EIN

*A

.EIN

*A

.EIN

7ENNJA WARESETWAS3CHÍNES ODER5NANGENEHMES













7ASWARESDENN (ATTEST$UHEUTE+OPFSCHMERZEN "EI`*AmWEITERAUSFÓLLEN BEI`.EINmAUFHÍREN 7IESTARKWAREN$EINE+OPFSCHMERZEN 7ANNHATTEST$U+OPFSCHMERZEN +REUZEALLE3TUNDENK»STCHENAN INDENEN$U+OPFSCHMERZENHATTEST
7ENNDUEIN-EDIKAMENTGENOMMENHAST MACHEUMDIESES3TUNDENK»STCHENEINEN+REIS 7URDE$EIN+OPFSCHMERZSCHLIMMER WENN$U$ICHBEWEGTHAST Z"BEIM4REPPENSTEIGEN (ÓPFEN ,AUFEN

*A WEITER .EIN AUFHÍREN

*A WEITER .EIN AUFHÍREN

           







*A WEITER .EIN AUFHÍREN

          



























     





     





     

       









          

       











       

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7AR$IRÓBELODERSCHLECHT

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*A

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-USSTEST$UERBRECHEN

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7ARST$ULICHTEMPFINDLICH

*A

.EIN

*A

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*A

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7ARST$UGER»USCHEMPFINDLICH ĺ

*A

.EIN

*A

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*A

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7AR$IRSCHWINDELIG

*A

.EIN

*A

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(ATTEST$U0ROBLEMEBEIM3EHEN

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7ARSONSTNOCHETWAS

*A

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*A

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*A

.EIN

*A

.EIN

7ASWARSONSTNOCH

7ENNJA WAS (ASTDUWEGENDER+OPFSCHMERZEN EIN-EDIKAMENTGENOMMEN 7ENNJA WELCHES 7IEGUTHATESGEHOLFEN 6ERGIBEINE3CHULNOTE


.OTE  

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.OTE  

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7ASHASTDUAU¶ERDEMGEMACHT ALSDUDIE+OPFSCHMERZENHATTEST Z"!BLENKUNG 3PIELEN !USRUHEN 7ENNJA WIEGUTHATDASGEHOLFEN (ABEN$ICHDIE+OPFSCHMERZENVOM 3CHULBESUCHABGEHALTEN

*A

.EIN

*A

.EIN

*A

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/DERHABEN$ICHDIE+OPFSCHMERZEN VONIRGENDETWASANDEREMABGEHALTEN Z"(AUSAUFGABEN 3PORT 6ERABREDUNG

*A

.EIN

*A

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*A

.EIN

7ENNJA VONWAS 'ABESHEUTENOCHETWAS"ESONDERES BEZÓGLICHDER3CHMERZEN 7ENNNEIN DANN 4OLL DASS$UHEUTE$EIN+OPFSCHMERZTAGEBUCH AUSGEFÓLLTHAST:UR"ELOHNUNGDARFST$UIN DIESES&ELDMALEN SCHREIBEN STEMPELNODER KLEBENpGANZWIE$UMAGST


⊡ Abb. 5. Kopfschmerztagebuch des Vodafone-Stiftungsinstituts für Kinderschmerztherapie und Pädiatrische Palliativmedizin, Vestische Kinder- und Jugendklinik Datteln. (© PD Dr. med. B. Zernikow, Vodafone-Stiftungsinstitut für Kinderschmerztheapie und Pädiatrische Palliativmedizin, Vestische Kinder- und Jugendklinik Datteln, Universität Witten/Herdecke)

425 Anhang F

F Bauchschmerztagebuch und Anleitung ⊡ Abb. 6 zeigt das Bauchschmerztagebuch des Vodafone-Stiftungsinstituts für Kinderschmerztheapie und Pädiatrische Palliativmedizin, Vestische Kinder- und Jugendklinik Datteln, inkl. Anleitung.

Liebe(r) ………………….! Liebe Eltern! Dies ist ein Bauchschmerztagebuch. 2 Wochen lang sollst Du mit Hilfe der Fragen in diesem Tagebuch Deine Bauchschmerzen beobachten. Denn je genauer Du den Verlauf der Bauchschmerzen kennst, desto besser kannst Du etwas dagegen unternehmen! Außerdem kannst Du genau sehen, ob sich mit der Zeit etwas verändert, ob Deine Bauchschmerzen zum Beispiel seltener auftreten oder weniger schlimm sind. Am besten legst Du dieses Tagebuch an einen festen Platz, zum Beispiel auf den Schreibtisch oder neben Dein Bett. Jeden Abend nimmst Du Dir fünf Minuten Zeit, vielleicht bevor Du ins Bett gehst, und füllst die Spalte des entsprechenden Tages aus. Wie Du die einzelnen Fragen des Bauchschmerztagebuchs beantworten kannst, ist auf der nächsten Seite beschrieben. Viel Spaß und viel Erfolg!

426

Anhang F

⊡ Abb. 6. Bauchschmerztagebuch (Copyright Vestische Kinderlinik Datteln 2000)

Anhang F

⊡ Abb. 6. Fortsetzung

427

428

Anhang G

G Paediatric Pain Profile (PPP) Das Paediatric Pain Profile (PPP) nach Hunt et al. (2004) ist in ⊡ Abb. 7 dargestellt. Paediatric Pain Profile (PPP) Kinderschmerzprofil – fortlaufende Einschätzung 1. Bitte markieren Sie bei jeder Aussage die Zahl (der entsprechenden Antwortmöglichkeit), die das Verhalten Ihres Kindes während des Zeitraums, den Sie beurteilen, am besten beschreibt. 2. Wenn Sie eine Aussage nicht beurteilen können, weil die Tätigkeit – z. B. »essen« oder »berührt werden« – in dem zu beurteilenden Zeitraum nicht stattfand, kreuzen Sie bitte das Feld »nicht einschätzbar« an und bewerten die Aussage mit 0.

3. Übertragen Sie die Zahlen, die sie umkreist haben, in die Spalte »Punkte«. 4. Addieren Sie die Zahlen in der Spalte »Punkte«, um einen Gesamtwert zu erhalten. 5. Übertragen Sie dann den Gesamtwert auf das Auswertungsblatt.

In den letzten Stunden (z. B. 3 h) ............................................................................... Name (z. B. Matthias) ...............................................................................

Überhaupt nicht

Ein wenig

Ziemlich (oft)

Sehr (häufig)

Nicht einschätzbar

War fröhlich

3

2

1

0

0

War gesellig oder reagierte auf Kontakt

3

2

1

0

0

Schien zurückgezogen oder niedergeschlagen

0

1

2

3

0

Weinte/jammerte/stöhnte/schrie oder wimmerte

0

1

2

3

0

War schwer zu trösten oder zu ermutigen

0

1

2

3

0

Zeigte selbstverletzendes Verhalten, z. B. biss sich oder schlug mit dem Kopf

0

1

2

3

0

Aß widerwillig/war schwer zu füttern

0

1

2

3

0

Hatte einen unruhigen Schlaf

0

1

2

3

0

Verzog das Gesicht/verdrehte den Kopf oder die Augen

0

1

2

3

0

Blickte finster/runzelte die Stirn/sah gequält/besorgt aus

0

1

2

3

0

Sah ängstlich aus (mit weit geöffneten Augen)

0

1

2

3

0

Knirschte mit den Zähnen oder machte Mundbewegungen

0

1

2

3

0

War ruhelos/unruhig oder unglücklich

0

1

2

3

0

War angespannt, versteifte oder verkrampfte

0

1

2

3

0

Beugte die Beine nach innen oder zog sie hoch zur Brust

0

1

2

3

0

Zeigte Neigung, bestimmte Körperregionen anzufassen oder zu reiben

0

1

2

3

0

Sträubte sich dagegen, bewegt zu werden

0

1

2

3

0

Entwand sich bei Berührung oder wich zurück

0

1

2

3

0

Drehte sich weg/schüttelte den Kopf/wand oder krümmte sich

0

1

2

3

0

Machte unwillkürliche oder stereotype Bewegungen/war schreckhaft/aufgeschreckt oder hatte Krampfanfälle

0

1

2

3

0

Punkte

Gesamt ⊡ Abb. 7. Paediatric Pain Profile (PPP). (© 2003 Paediatric Pain Profile. Abdruck mit Genehmigung des Institute of Child Health/ University College, London and the Royal College of Nursing Institute. Der PPP befindet sich im Original unter folgender Internetadresse: http://www.ppprofile.org.uk)

429 Anhang H

H Non-communication Children’s Pain Checklist (NCCPC-R) Die Non-communication Children’s Pain Checklist – Revised (NCCPC-R) nach Breau et al. (2001) ist in ⊡ Abb. 8 dargestellt.

⊡ Abb. 8. Non-communication Children’s Pain Checklist – Revised (NCCPC-R). [© NCCPC-R: Breau et al. (2001); deutsche Übersetzung: © Kleinknecht M (2007)]

430

Anhang I

I FLACC revised Die FLACC-Skala nach Merkel et al. (1997) ist in ⊡ Abb. 9 dargestellt. Zusätzliche Bewertungen für Kinder mit psychomotorischer Retardierung sind nach Malviya et al. (2006) in eckigen Klammern eingefügt worden.

Beobachtung

Beschreibung

Punktwert

Gesicht Face

Kein besonderer Gesichtsausdruck oder Lächeln

0

Gelegentliches Grimassieren/Stirnrunzeln; zurückgezogen oder desinteressiert [erscheint traurig oder besorgt]

1

Permanentes Grimassieren oder Stirnrunzeln; häufiges Kinnzittern; angespannter Kiefer [angespannt schauendes Gesicht, Gesichtsausdruck von Angst und Panik]

2

Normale entspannte Position der Beine [normale Anspannung und Bewegung der Beine]

0

Unruhig, angespannt, ruhelos [gelegentliche Zuckungen, Tremor]

1

Beinestrampeln, Beine angezogen [Anstieg spastischer Bewegungen, permanenter Tremor oder Zuckungen]

2

Stilles Liegen, normale Position, bewegt sich leicht/problemlos [regelmäßige, rhythmische Atmung]

0

Sich Drehen und Wenden, schaukelnde Bewegungen [angespannte und vorsichtige Bewegungen, mäßig agitiert (z. B. Kopfbewegungen vor und zurück), oberflächliche, kurze Atmung, gelegentliches Seufzen]

1

Sich Krümmen, steife, zuckende Bewegungen [starkes Agitieren, Kopfschlagen; Zittern (keine Starre); Atem anhalten, Keuchen oder scharfes Einatmen, sehr oberflächliche, kurze Atmung]

2

Kein Weinen oder Verbalisieren

0

Stöhnt und jammert; gelegentliches Klagen [gelegentlicher verbaler Ausbruch, permanentes Grunzen]

1

Kontinuierliches Weinen, Schreien oder Schluchzen, häufiges Klagen [wiederholte Ausbrüche, permanentes Grunzen]

2

Zufrieden und entspannt

0

Beruhigt sich durch gelegentliche Berührungen, Umarmungen oder Ansprechen; ablenkbar

1

Schwer zu trösten oder zu beruhigen [schiebt Bezugsperson/Betreuer weg, wehrt sich gegen Versorgung oder Beruhigungsversuche]

2

Beine Legs

Aktivität Activity

Weinen Cry

Trösten/Beruhigung Consolability

Summe: ⊡ Abb. 9. FLACC revised. [Nach Merkel et al. (1997) und Malviya et al. (2006). Abdruck mit freunlicher Genehmigung: © 2002, The Regents of the University of Michigan]

431 Literatur

Literatur Breau LM, Camfield C, McGrath PJ, Rosmus C, Finley GA (2001) Measuring pain accurately in children with cognitive impairments: refinement of a caregiver scale. J Pediatrics, 138 (5): 721–727 Büttner W (1998) Die Erfassung des postoperativen Schmerzes beim Kleinkind. München: Arcis Hicks CL, von Baeyer CL, Spafford PA, van Korlaar I, Goodenough B (2001) The Faces Pain Scale – Revised: Toward a common metric in pediatric pain measurement. Pain, 93: 173–183 Hunt A, Goldman A, Seers K (2004) Clinical validation of the paediatric pain profile. Develop Med Child Neurol, 46 (1): 9–18 Kleinknecht M (2007) Reliabilität und Validität der deutschsprachigen »NCCPC-R«. Eine Pilotstudie zu den psychometrischen Eigenschaften eines Schmerzmessinstrumentes bei kognitiv beeinträchtigten Kindern und Jugendlichen. Pflege, 20 (2): 93–102 Lawrence J, Alcock D, McGrath PJ, Kay J, MacMurray SB, Dulberg C (1993) The development of a tool to assess neonatal pain. Neonatal Network, 12: 59–66 Malviya S, Voepel-Lewis T, Alan R, Merkel S, Lauer A, Munro H, Farley F (2001) Pain management in children with and without cognitive impairment following spine fusion surgery. Paediatr Anaesth, 11 (4): 453–458 Malviya S, Voepel-Lewis T, Burke C, Merkel S, Tait AR (2006) The revised FLACC observational pain tool: improved reliability and validity for pain assessment in children with cognitive impairment. Paediatr Anaesth, 16 (3): 258–265 Merkel SI, Voepel-Lewis T, Shayevitz JR, Malviya S (1997) The FLACC: A behavioral scale for scoring postoperative pain in young children. Pediatr Nurs, 23: 293–297

Stichwortverzeichnis

434

Stichwortverzeichnis

A Abdomen, Lokal-/Regionalanästhesie 145 Abhängigkeit, Morphin 84 Ablenkung 161 − Bauchschmerz, chronischer 364 − Injektion/Blutabnahme 234 − Schmerz, chronischer 179 − Spannungskopfschmerz 342 Absaugen, endotracheales 314 Absorption von Analgetika 77 Acetylsalicylsäure 104 − WHO-Stufenschema 286 Adjuvanzien − Antidepressiva, trizyklische 114, 299 − Antikonvulsiva 115, 302 − Baclofen 117 − Benzodiazepine 115, 299 − Bisphosphonate 115 − Clonidin 113 − Definition 272 − Glukokortikosteroide 115, 302 − Hypnotika 299 − Ketamin 116 − Laxanzien 296 − Neuroleptika 114, 299 − Parasympathikolytika 115 − postoperativ 272 − Schmerz, neuropathischer 303 − Sedativa 299 − S-Ketamin 302 − Verbrennung 215 − WHO-Stufenschema 284 A-Faser − -afferenzen 21 − Embryonalentwicklung 19 Agonist-Antagonist 99 Akupunktur 413 ff. − Akupunkturpunkte, klassische 413 − Auswahl wichtiger Punkte 416 − Bewegungsapparat 375 − Effektivität 414 − Indikationen 415 − Kontraindikationen 414 − Meridiane 413 − Moxibustion 413 − Nebenwirkungen 414 − Wahl des Nadelmaterials 415 − WHO-Akupunkturliste 414

− Wirkmechanismen 413 Akutschmerzdienst 201 − postoperativ 205 − Schmerztherapie, postoperative 273 Akzeptanz 173 Alfentanil 91, 93 − Funktionsstörung hepatische/ renale 85 − Nebenwirkungen 94 − Pharmakokinetik 94 − Plasmaeiweißbindung 84 − Plasmakonzentration 82 Allodynie − CRPS I/II 221 − Definition 8, 31 − Entstehung 20, 24 Almotriptan 112 Ametop 232 Amitriptylin 301 AMPA-Rezeptor 22 Analgesie − Definition 31 − intraoperative 261 Analgetika − Absorption 77 − Distribution 77 − Elimination 78 − Lokalanästhesie 133 − Lokalanästhetika 134 − Metabolismus 78 − postoperativ 264 − Proteinbindung 77 − Regionalanästhesie 133 − Zulassung in der Pädiatrie 264 Analgetikamissbrauch − Spannungskopfschmerz 343 Analgosedierung − off label use 242 − Opioide 117 Anästhesie 242, 243 − -verfahren 261 − Zahnheilkunde 383 Angst 154 − Angstreduktion 391 − Angstsensibilisierung 174 − Antizipationsangst 379 − antizipatorisch 158 − Anxiolyse 242 − Coping 155 − Eingriff, schmerzhafter 240 − elterliche, bei Injektion/ Blutabnahme 234

− Hypervigilanz 173 − Hypnose in der Zahnheilkunde 380 − Injektion/Blutabnahme 228 − Midazolam 245 − Naturheilkunde 398 − Schmerz, chronischer 173 − Zahnbehandlungsangst 379 Antidepressiva, trizyklische 114, 299, 301 − Schmerz, neuropathischer 303 Antiemetika 298 Antikonvulsiva 115ff., 300, 302 − Schmerz, neuropathischer 303 Antizipationsangst 379 Anxiolyse 242 − medikamentöse, Zahnheilkunde 384 − nichtmedikamentöse, Zahnheilkunde 379 Aphten, Naturheilkunde 403 Äquivalenzdosis 293 Arachnoidalzyste 332 Arlen, Atlastherapie nach 375 Arterienpunktion − Lokalanästhesie 230 − Schmerztherapie, altersabhängige 252 Arthritis 370 − Therapie, medikamentöse 373 ASA-Klassifizierung 243 Aspartat 10 Aspirationspneumonie 280 ASS 104 − WHO-Stufenschema 286 Atemdepression − Buprenorphin 295 − Fentanyl 92 − Morphin 85 − Neugeborenes 318 − Schmerztherapie, medikamentöse 297 − Therapie 297 Atemtherapie 195 Atlastherapie nach Arlen 375 Aufmerksamkeitslenkung, internale/externale 159 Aufmerksamkeitslenkung − aktive/reaktive 158 − chronischer Schmerz 173 Augen 241 − Untersuchung bei Kopfschmerz 331

435 Stichwortverzeichnis

autogenes Training 159, 162, 180, 391 Axonreflex, neurogener 7

B Baclofen 117 Bahnen, afferente nozizeptive 20 Bandscheibenvorfall 35 BAPQ (Bath Adolescent Pain Questionnaire) 64 Bauchatmung 364 Bauchschmerz − Akupunktur 416 − ambulante Bauchschmerzgruppe 181 − Differenzialdiagnostik 36, 40 − Epidemiologie 43 − Homöopathie 410 − Prävalenz 44 − Schmerztherapie, naturheilkundliche 398 − Ursachen 40 Bauchschmerz, akuter 36 − Schmerztherapie, medikamentöse 218 Bauchschmerz, chronischer 355 − Alarmzeichen 360 − Arthritis 360 − Beeinträchtigung, subjektive 361 − Behandlungskonzept, multimodales 362 − biopsychosoziales Modell 358 − Copingstrategie 358 − Definition 355 − Diagnostik 357, 360 − Differenzialdiagnose 360 − Differenzialdiagnostik 355 − Erklärungsmodelle 355 − Geschlecht 358 − Längenwachstum, verlangsamtes 360 − Prävalenz 355 − psychiatrische Komorbidität 359, 361 − psychosoziale Störung 358 − Psychotherapie 365 − ROME-III-Kriterien 355, 360 − Schmerzmessung 361 − Therapie 362 − Therapiebeispiel 363

− Zweifaktorenmodell, kausales 357 Bauchschmerz, funktioneller 355, 356 Bauchschmerz, rezidivierender 355 Bauchschmerztagebuch 425 Beatmung − Früh-/Neugeborenes 54, 314 − Intensivmedizin, neonatologische 320 − Kleinkind 54 − Säugling 54 − Schmerzmessinstrumente 54 Begleitpleuritis 280 Behandlungskonzept, multimodales 362, 371 behavioral management (BM) 379 Behinderter − Schmerz, chronischer 67 − Schmerzmessinstrumente 68 − Schmerzmessung 67, 281 − Zahnbehandlung 384 Belastungserprobung 391 Benzodiazepine 299 − Midazolam 245 − postoperativ 271 Betäubungsmittelanforderungsschein 306 Betäubungsmittelhöchstmenge, 30 Tage 307 Betäubungsmittelrezept 306 Betäubungsmittelverschreibung 306 Bewältigung 157 Bewältigungsverhalten 157, 158 Bewegungsapparat − Arthritis 360, 370 − Differenzialdiagnostik 38, 40 − Fibromyalgiesyndrom, juveniles primäres 371 − Hypermobilität 372 − Längenwachstum, verzögertes 360 − Osteomyelitis 369 − Rheuma 370 − Rücken 372 − Rückenschmerz 45 − Schmerzverstärkungssyndrom 371 − Schonhaltung 370 − Systematik muskuloskelettaler Erkrankungen 369 − Wachstumsschmerz 371 Bewegungstherapie 194, 195, 375

A–B

Bezugspflege 192 BIIP (Behavioral Indicators of Infant Pain) 54 Biofeedbacktherapie 197, 180, 391 Biopsie − Infiltrationsanästhesie 241 − Sedierung 242 Biorhythmus 240 Biotransformation 78 Bioverfügbarkeit, Definition 118 Bisphosphonate 115, 300 − Knochenschmerz 304 − Osteoporose 217 − Palliativphase 304 Blasenauflage, Eukalyptusölkompresse 399 Blasenpunktion, Schmerztherapie, altersabhängige 253 Blockade (epidurale/sympathische) 134 Blutabnahme / - entnahme − Angst 228 − EMLA 229 − Frühgeborenes 315 − Injektionstechnik 234 − Lanzettenstich 252 − Lokalanästhesie, transdermale 228 − Neugeborenes 315 − Schmerzempfinden 228 − Stress 228 Blut-Hirn-Schranke 77 − Definition 118 Blutvolumen, zerebrales, Frühgeborenes 85 BPSN (Berner Schmerzscore für Neugeborene) 53 Bronchoskopie 250 − Sedierung 242 BtM-Rezept 306 BtMVV 306 Bupivacain 135 Buprenorphin 100 − Funktionsstörung hepatische/ renale 85 − Komedikation Regionalanästhesie 135 − Pharmakokinetik 88 − Plasmaeiweißbindung 84 − WHO-Stufenschema 288, 295 Butylscopolamin 115 − postoperativ 271 BZ-Stix 252

436

Stichwortverzeichnis

C capillary leak 83 Carbamazepin 115, 300 Ceilingeffekt 79 − Definition 118 C-Faser 9, 76 − Embryonalentwicklung 19 Chemotherapie, Mundpflege 404 CHEOPS (Children‘s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale) 60, 260 Childrens Headache Interview von McGrath 332 Chloralhydrat 248 Chlorprothixen 248 Chondromalacia patellae 372 Chronic Pain Grade Scale 171 chronic widespread pain (CWP) 371 Clearance, Definition 118 Clonidin 113, 114 − Komedikation Regionalanästhesie 135 Clusterkopfschmerz 344, 345 Codein, s. Kodein Coloured Analogue Scale 62 COMFORT 54 Congenital-insensitivity-to-pain-withanhydrosis-Syndrom (CIPA) 3 Coping 155 − Vorerfahrung 164 Copingstrategie 46, 391 − Ablenkung 155, 156, 161, 176 − adaptiv 155 − aktiv 175 − aktive, bei Bauchschmerzen 363 − altersabhängig 155 − Aufmerksamkeitsablenkung 159 − Aufmerksamkeitslenkung 179 − Bauchschmerz, chronischer 358, 363 − Beruhigung durch Eltern 156 − Bewältigungsplan 160, 163 − Biofeedbacktherapie 180 − Definition 155 − Einübung 163 − Elternschulung 161 − Entspannungstechnik 180 − Entspannungsverfahren 162 − Gedankenstopp 159 − geschlechtsabhängig 173 − Hypnose 162, 179 − Imaginationsverfahren 180

− Informationsvermittlung 160 − Injektion/Blutabnahme 234 − Katastrophisieren 174 − kognitiv 159, 176 − maladaptiv 155, 175 − nonverbale Maßnahmen 156 − passiv 175 − phasenspezifisch 165 − Reframing 159 − Reizkonfrontation 179 − Schmerz, chronischer 175 − Schmerzerfahrung 156 − Selbstinstruktion, positive 176 − Umstrukturierung, kognitive 179 − Unterstützung, soziale 176 − verhaltensbezogen 176 − verhaltensorientiert 159 − Zahnheilkunde 380 Coxibe, WHO-Stufenschema 284 COX-II-Inhibitor, selektiver 109 CRIES (Cyrin, Requires oxygen administration, Increased vital signs, Expression, Sleeplessness) 52 CRPS I/II (Complex Regional Pain Syndrome I/II) 220ff. CSS (Clinical Scoring System) 52 CT (Computertomographie) 242, 253 Cytochrom-P450-System, Definition 119

Diclofenac 107 − Nebenwirkungen 108 − postoperativ 266 − WHO-Stufenschema 286 Differenzierung, neuronale 77 Distickstoffmonoxid 248 − Indikationen 249 − Komplikationen 249 Distress − Coping 158 − Definition 154 Distribution von Analgetika 77 Dokumentation − Kinderkrankenpflege 191 − Vitalzeichen 282 Dreimonatskolik 219 Drogenabhängigkeit 100 DSF-KJ (Deutscher Schmerzfragebogen für Kinder, Jugendliche und Eltern) 62, 331 DSSKJ (Dattelner Stationäres Schmerztherapieprogramm für Kinder und Jugendliche) 390 Ductus arteriosus Botalli 79 Durchbruchschmerz 291, 294 − Verbrennung 214 Durchführungsverantwortung 198 Dysästhesie, Definition 31 Dysfunktion, patellofemorale 372 Dyspepsie, funktionelle, Definition 356

D Darmerkrankung, chronischentzündliche 360, 361 Dattelner Stationäres Schmerztherapieprogramm für Kinder und Jugendliche (DSSKJ) 390ff. DEGR (Douleur Enfant Gustave Roussy) 60 Dehydratation, Mundinfektion 217 Depolarisation 24 Depression 172 − Bauchschmerz, chronischer 358, 361 − Naturheilkunde 398 − Schmerz, chronischer 174 Dexamethason 300 Diamorphin 89 − Pharmakokinetik 83 − Plasmakonzentration 82 Diarrhö, nächtliche 360

E Eccleston, Interventionsstrategie 178 Eingriff, schmerzhafter 240 − Palliativphase 305 Einreibung 196, 398 Eletriptan 112 Eliminationskinetik, Gestationsalter 83 Eliminationsleistung 117 Eliminationsphase 119 Elimination von Analgetika 78 Eltern − Ablenkung 161 − Bewältigungsplan 163 − Konditionierung, operante 155 − (non)verbale Maßnahmen 156 − Psychoedukation 183

437 Stichwortverzeichnis

− − − −

Psychologie 155 Schmerz, chronischer 183 Schulung 156 Umgang mit chronischem Schmerz 184 − verbales Beruhigen 156 − Verhaltenstraining 183 Elternschulung 161, 191, 193 Embryonalentwicklung 19 − Anatomie 132 − Neurotransmittersystem 21 − Sensibilisierung 26 Emesis − Morphin 84 − postoperativ 272 − Prophylaxe 272 EMLA 229 − Anwendung 229 − Eingriff, schmerzhafter 241 − Injektion/Blutabnahme 229 − Intensivmedizin, neonatologische 316 − Nebenwirkungen 229 − Palliativphase 305 − Zulassung 230 Endoskopie − Schmerztherapie 254 − Sedierung 254 Entladungsfrequenz 19 Entspannungstechniken 159, 166 − autogenes Training 180 − Biofeedback 80, 187 − Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson 180 − Relaxation, progressive 363 Entwicklung, kognitive 155 Entwicklung, neuronale, Neugeborenes 312 Entzugssymptomatik 325 Entzündung, neurogene 7 Enzephalitis, Kopfschmerz, sekundärer 347 Enzymsystem, mikrosomales 118 Epidermolysis bullosa 218 Epiduralanästhesie 135 − Komplikationen 143 − lumbale 142 − Medikamente 142 − thorakale 142 Epilepsie 331 Erbrechen − anhaltendes 360 − Migräne 334

Erickson, Ressourcen-/ Lösungsorientierung 380 Erkältungskrankheiten, Homöopathie 409 Erziehungsdienst 390 Expertenstandard, nationaler, des DNQP 191 Extremfrühgeborenes 314 Extremität, obere − Lokal-/Regionalanästhesie 145 − Nervenblockade, periphere 136 Extremität, untere − Lokal-/Regionalanästhesie 145 − Nervenblockade, periphere 137 Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) 391

F Fabry, Morbus 218 Faces Pain Scale 423 – Revised 61, 259 Fachassistenz, algesiologische 275 facilitated tucking 240 Familienintervention 391 − Schmerz, chronischer 181 Familienstruktur, Epidemiologie 46 Femoralisblockade 139 Fentanyl 90, 91 − Dosierung in der Intensivmedizin 320 − Durchbruchschmerz 294 − Entzugssyndrom 92 − Frühgeborenes 319 − Funktionsstörung hepatische/ renale 85 − Intensivmedizin, neonatologische 319 − Lutscher 93, 295 − Matrix-TTS 294 − Metabolismus 90 − Morphinäquivalenzdosis 294 − Nebenwirkungen 91 − Neugeborenes 319 − Plasmaeiweißbindung 84 − transdermal 92 − TTS 92, 93, 294 − WHO-Stufenschema 294 Fentanyl-TTS 92, 93 Fibromyalgiesyndrom, juveniles primäres (JFMS) 371

C–F

− Therapie 374 Fiebersaft 266 Filtration, glomeruläre 79 First-pass-Effekt, hepatischer 77 − Definition 119 FLACC (Face, Leg, Activity, Cry, Consolability) 60, 68, 260 FLACC revised 68, 429 Flupirtin, WHO-Stufenschema 287 Fordyce, operantes Schmerzmodell 177 Frakturversorgung 253 Fremdbeurteilung − Behinderter 68 − Früh-/Neugeborenes 51 − Kleinkind 58 Fremdbeurteilungsskala 58 Frovatriptan 112 Frühgeborenes − Beatmung 320 − Extremfrühgeborenes 314 − Fentanyl 90 − Fentanyldosierung 320 − Intensivmedizin 18 − Kinderkrankenpflege 193 − Lanzettenstich 230 − Morphin 117 − Morphinclearance 83 − Morphindosierung 319 − Morphinnebenwirkungen 85 − Nozizeption 20, 312 − nozizeptives System 18 − Opioide 23, 77, 318 − Opioidwirkung 80 − Paracetamol 264 − Pharmakokinetik 78 − Proteinbindung 77 − Schmerzfolgen 313 − Schmerzhemmungssystem 76 − Schmerzmessinstrumente 52 − Schmerzmessung 18, 51 − Schmerzreaktion 20 − schmerzreduzierende Maßnahmen 193 − Schmerzschwelle 19, 51 − Schmerztherapie, medikamentöse 316 − Schmerztherapie, nichtmedikamentöse 315 − Sensibilisierung 26 − wind-up 314 Funktionsstörung, somatoforme autonome 39

438

Stichwortverzeichnis

G GABA 23, 116 Gabapentin 116, 300 Galenik von Schmerzmedikamenten 199 Ganzkörperwaschung 194, 401 Gastrointestinaltrakt − Arthritis 360 − Blutverlust 360 − Darmerkrankung, entzündliche 360 − Dyspepsie, funktionelle 355 − Erbrechen, anhaltendes 360 − Migräne, abdominelle 355 − Reizdarmsyndrom 355 − Syndrom der funktionellen Bauchschmerzen 355 − Ulkusprophylaxe 373 − Zöliakie 360 Gastroskopie 250 − Sedierung 242 gate control 9, 14 Geborgenheit 322 − Hypnose 381 − Zahnheilkunde 380 Gedankenstopp 159, 166 Gegenirritationsverfahren 21 Gegenwartsorientierung, systematische 391 Gelenkfehlstellung 374 Gelenkschmerz, Schmerzdiagnostik 38 Gesichtsschmerz 40 − Differenzialdiagnostik 33, 40 Gestationsalter − Eliminationskinetik 83 − EMLA 230 − Neurobiologie 76 − Nozizeption 76 Gingivostomatitis 216 Gleitgel, lokalanästhetikahaltiges 241 Glukokortikosteroide 115, 300, 302 Glukuronidierung 78 − altersabhängig 84 Glutamat 10, 22 Glutamatrezeptor − ionotroper 22, 25 − metabotroper 22 Grimassieren 20

− Früh-/Neugeborenes 18 Gruppentraining 364 Guillain-Barré-Syndrom 217

H Halbwertszeit, kontextsensitive 118 Halluzination − Schmerztherapie, medikamentöse 298 Haloperidol 301 Harnretention, Morphin 84 Harnverhalt, Therapie 297 Harnwege 357 Hartwig, Sedierungsbogen für beatmete Früh- und Neugeborene und Säuglinge 54, 192 Haut 40 − Palliativphase 304 − Schmerztherapie, naturheilkundliche 398 − Windeldermatitis 401 Hautbiopsie, Schmerztherapie, altersabhängige 253 Hauterkrankung 218 Headache Diary 66 Head-Zonen 9, 30, 35 Helicobacter-pylori-Infektion 357, 360 Hemikranie, paroxysmale 332 − IHS-Klassifikation 344 − Therapie 345 Hermann, Fragebogen zum Schmerzerleben 64 Herpangina 216 Herpes labialis − Schmerztherapie, naturheilkundliche 403 Herpes-zoster-Infektion 304 Herpes-zoster-Neuralgie 35 Hintergrundschmerz 214 Hitzereiz 24 Homöopathie, klassische 406 Homöopathie, symptomorientierte − Applikation 406 − Bauchschmerz 410 − Begrifflichkeit 406 − Bewegungsapparat 375 − Erkältungskrankheiten 409 − Kopfschmerz 406 − Mittelfindung 406

− Nieren-/Blasenerkrankung 411 − Ohrenschmerz 408 − Stomatitis 409 − Trauma 412 − Verbrennung 412 Hydromorphon 87, 88 − Funktionsstörung hepatische/ renale 85 − Nebenwirkungen 88 − Plasmaeiweißbindung 84 − WHO-Stufenschema 288, 292 Hyperalgesie − CRPS I/II 221 − Definition 8, 31 − Entstehung 20, 24 − Neugeborenes 312 − Opioid, starkes 290 Hyperästhesie − CRPS I/II 221 − Definition 31 Hyperinnervation − Früh-/Neugeborenes 26 Hypermobilität 372 Hyperpathie, Definition 31 Hypersensitivität, Frühgeborenes 314 Hypervigilanz 173 Hypnose 159, 162 − Dehypnose 381 − Palliativphase 302 − Schmerz, akuter 162 − Schmerz, chronischer 179 − Selbsthypnose 162 − Wirksamkeit 162 − Zahnheilkunde 380 Hypnotika 299 Hypoalgesie, Definition 31 Hypoästhesie, Definition 31

I IASP-Kriterien − CRPS I/II 221 IBCS (Infant Body Coding System) 54 Ibuprofen 106 − Eigenschaften 216 − Früh-/Neugeborenes 317 − Funktionsstörung hepatische/ renale 85 − Intensivmedizin, neonatologische 317

439 Stichwortverzeichnis

− Nebenwirkungen 106 − Pharmakokinetik 102, 106 − Plasmaeiweißbindung 84 − postoperativ 266 − WHO-Stufenschema 286 ICD-10 − Kopf-/Gesichtsschmerz 33 − psychische Erkrankung 39 − Schmerz, chronischer 171 IHS-Klassifikation 35 IHS-Klassifikation von Kopfschmerz 67, 332 Ilioinguinalisblockade 137 Imagination 363, 391 Immunsuppression, Morphin 84 Impfung 165 − Eisspray 233 − Impfplan der Ständigen Impfkommission (STIKO) 235 − Masern-Mumps-Röteln 230 Indometacin 105 − Nebenwirkungen 105 − WHO-Stufenschema 286 Infektion, schmerzhafte − Mundinfektion, virale 216 − Otitis media 215 − Pharyngitis 216 Infiltrationsanästhesie 241 Injektion − Angst 228 − Einstichort 233 − EMLA 229 − i.m. (intramuskulär) 230 − Impfung 235 − Infiltrationsanästhesie 241 − Lokalanästhesie, transdermale 228 − Lösungsmittel 234 − Schmerzempfinden 228 − Sedierung 242 − Stress 228 − Technik 234 Intensivmedizin − Früh-/Neugeborenes 18 − Kinderkrankenpflege 192 − Lokal-/Regionalanästhesie 146 − Opioide 117 Intensivmedizin, neonatologische − Beatmung 320 − Extremfrühgeborenes 314 − Fentanyldosierung 320 − Frühgeborenes 314 − Intubation 323

− − − − − − −

Morphindosierung 319 Neugeborenes 314 Opioide 318 Regionalanästhesie 317 Schmerzmessung 313 Schmerzprophylaxe 314 Vorteil gutgeführter Analgesie/ Anästhesie 321 Intensivmedizin, pädiatrische − Analgosedierung 324 − Beatmung 324 − Intubation 323 − Kurzeingriff 324 − Opioidentzugssymptomatik 325 − Schmerztherapie, medikamentöse 323 − Schmerztherapie, psychologische 322 Interaktionskette, negative 281 Intubation 253, 323 − Sedierung 242 invasive Maßnahme − Früh-/Neugeborenes 55 − Schmerzmessinstrumente 53 Iontophorese − Injektion/Blutabnahme 233 − postoperativ 275 Ischiadikusblockade − Femoralisblockade 139 − Punktionstechnik 139

J Juckreiz − Ganzkörperwaschung 400 − Morphin 84 − Naturheilkunde 398 − postoperativ 272 − Therapie 297 Jugendlicher − Bauchschmerz, chronischer 360 − Kopfschmerz 331 − Kopfschmerztagebuch 66 − Migräne 340 − Pubertät, verzögerte 360 − Schmerz, chronischer 64 − Schmerzmessinstrumente 62 − Schmerzmessung 62 − Schmerztagebuch 65 − Schmerztherapie, multimodale stationäre 393

G–K

K Kängurukontakt 316 Kängurupflege 193 Katastrophisieren 174 − Bauchschmerz, chronischer 358 Katheteranlage, Infiltrationsanästhesie 241 Katheteranlage, epidurale − Komplikationen 143 Kathetertechnik 132 − Nervenblockade, periphere 136 − Nervenblockade, zentrale 140 Kaudalanästhesie 140, 141 Kausalgie 8 − Definition 31 Ketamin 116, 300 − Applikationswege 251 − Dosierung 251 − Kontraindikationen 251 − Nebenwirkungen 116 − Sedierung 251 − S-Ketamin s. dort − Wirkweise 251 Ketorolac 108 − Nebenwirkungen 109 − Pharmakokinetik 109 Kinderkrankenpflege − Ablenkung 157 − Allergietestung 397 − Aufgaben 191 − Bewegungstherapie 194 − Bezugspflege 192 − Biofeedbacktherapie 197 − Blasenauflage 399 − Delegation ärztlicher Aufgaben 198 − Einreibung 398 − Einschätzung des Schmerzkonzepts 155 − Früh-/Neugeborenes 193 − Ganzkörperwaschung 401 − Gesäßbereich, Wundsein 401 − Homöopathie, symptomorientierte 405 − Injektion/Blutabnahme 234 − Intensivmedizin 192 − Kängurupflege 193 − Kompresse 397 − Kryotherapie 196 − Medikamentengabe 198 − Mundpflege 401

440

Stichwortverzeichnis

− nationaler Expertenstandard Schmerzmanagement des DNQP 191 − Opioidnebenwirkungen 193 − PCA-Überwachung 262 − physikalische Maßnahmen 195 − postoperativ 273 − Psychologie 155 − psychologische Intervention 193 − Schmerz, akuter 155 − Schmerz, chronischer 208 − schmerzreduzierende Pflegemaßnahmen 195 − Schmerztherapie, naturheilkundliche 397 − Spritzenschein 198 − Sterbebegleitung 399 − Stimulation, basale 194 − Stimulation der Sinne 195 − Stimulation, vestibuläre 195 − Team, multiprofessionelles 191 − Thermotherapie 196 − Tumorschmerz 282 − Übernahme-/Durchführungsverantwortung 198 − Waschungen 194 Kleinkind − Elimination von Analgetika 78 − Fentanyldosierung 320 − Hypnose in der Zahnheilkunde 380 − Morphindosierung 319 − Schmerz, chronischer 60, 61 − Schmerzmessinstrumente 52, 53, 54, 55, 60, 61, 63 − Schmerzmessung 58 − Schmerz, postoperativer 60 − Zahnbehandlungsangst 379 Knochenmarkpunktion 254 − Schmerztherapie, altersabhängige 253 Knochenmetastasen 304 Knochenschmerz 304 Koanalgetika − Butylscopolamin, postoperativ 271 − Definition 271 − Midazolam, postoperativ 271 − postoperativ 271 − Verbrennung 215 Kodein 84, 86 − Früh-/Neugeborenes 87 − Funktionsstörung hepatische/ renale 85

− Leberfunktion, eingeschränkte 87 − Nierenfunktion, eingeschränkte 87 Koloskopie 242, 250 Kombinationsanästhesie 134 Kommunikation − eingeschränkte 67, 312 − Team, multiprofessionelles 193 − Palliativphase 280 − postoperativ 259 − Zahnheilkunde 379 Komorbidität, psychiatrische − Schmerz, chronischer 177 komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS) 8 Konditionierung 154 − klassische, Zahnbehandlungsangst 379 − operante 155 Konjugation, hepatische 118 Kontingenz 166 Kontrollüberzeugung, internale/ externale 158 Konvergenzprinzip 30 Kopf, Lokal-/Regionalanästhesie 145 Kopfschmerz − Akupunktur 415 − ambulante Kopfschmerzgruppe 182 − Analgetikamissbrauch 335 − chronischer generalisierter progredienter 347 − Clusterkopfschmerz 332, 344 − Dauerkopfschmerz 335 − Diagnostik 331 − Differenzialdiagnostik 33, 40 − Dokumentation 348 − Epidemiologie 44, 331 − Hemikranie, paroxysmale 332, 344 − Homöopathie 406 − IHS-Klassifikation 332, 344 − IHS-Kriterien für Migräne 333 − IHS-Kriterien für Spannungskopfschmerz 342 − Lumbalpunktion 332 − medikamenteninduzierter 112 − M. Fabry 218 − Migräne 332 − Mischform 335 − Prävalenz 44 − primärer 331, 332 − Pseudotumor cerebri 332

− Schmerzmessinstrumente für Jugendliche 65 − Schmerzmessung 331, 332 − Schulfehlzeit 348 − sekundärer 331, 347 − Spannungskopfschmerz 332, 342 − Stopp den Kopfschmerz 182 − SUNCT-Syndrom 344 − Trigeminusneuralgie 332, 346 Kopfschmerzkalender 348 Kopfschmerztagebuch 66, 424 Kortex, somatosensorischer 20 Krankengymnastik 195 − entzündliche muskulosklettale Erkrankungen 374 − Palliativphase 302 Kryotherapie 195 KUSS (Kindliche Unbehagens- und Schmerzskala) 52, 192, 260, 282, 422

L Lanzettenstich 252, 316 − Lokalanästhesie 229 Laryngoskopie, Sedierung 242 Laxanzien − postoperativ 272 − WHO-Stufentherapie 296 Lebensendphase 280 Lebensereignis, kritisches 176 Lebensmittelallergie 220 Lebensqualitätsforschung 375 Lebenszeitprävalenz von Schmerz 43 Leber − Entgiftungskapazität 284 − NSAID 373 Leberfunktion 78 − eingeschränkte, Kodein 87 Leberpunktion, Schmerztherapie, altersabhängige 253 Lernen am Modell 155 Leukämie, akute lymphatische (ALL) 370 Levomethadon 89 − WHO-Stufenschema 293 Levopromazin 301 Lidocain, Schmerz, neuropathischer 304

441 Stichwortverzeichnis

− transdermal 228 Lippenspalte, Lokal-/Regionalanästhesie 145 Lokalanästhesie 261 − Analgetika 134 − Anatomie 132 − Dosierung 132 − Eingriff, schmerzhafter 240 − Eisspray 233 − EMLA 230 − Gleitgel 241 − Infiltration, lokale 135 − Infiltrationsanästhesie 241 − Intensivmedizin, neonatologische 316 − Iontophorese 233 − perkutan 241 − Physiologie 133 − Schleimhaut 241 − Schmerztherapie, perioperative 145 − transdermale, zur Injektion/ Blutabnahme 228 Lokalanästhetika − Bupivacain 135 − EMLA 228, 241 − Lidocain 228 − mischen 134 − Oxybuprocain 241 − Palliativphase 302 − Pharmakologie 134 − Prilocain 228 − Ropivacain 134 − Tetracain 231 − Toxizität 135, 146 Lorazepam 301 Lösungsorientierung nach Erickson 380 Lumbalpunktion − Frühgeborenes 314 − Kopfschmerz 332 − Lokalanästhesie 230 − Schmerztherapie, altersabhängige 252 − Schmerztherapie, psychologische 162

M M. Fabry 218 Magen-Darm-Trakt 35, 36

Mainzer Stadienmodells chronischer Schmerzen 171 MAPS (Multidimensiol Assessment of Pain Scale) 53, 54 McGrath, Childrens Headache Interview 332 Mechanorezeptor 4, 19 Mediastinum 35 Medikamentengabe − Kinderkrankenpflege 198 − TTS 199 Mehrfachbehinderung 67 − Lebensendphase 280 Meissner-Körperchen 4 Memorial Symptom Assessment Scale 282 Meninigitis, Kopfschmerz, sekundärer 347 Merkel-Körperchen 4 metabolizer, poor/extensive/ intermediate 287 Metamizol 110 − Funktionsstörung hepatische/ renale 85 − postoperativ 266 − WHO-Stufenschema 286 Methadon 88, 89 − WHO-Stufenschema 293 Midazolam 301 − Anxiolyse 245 − Applikationswege 245 − Ausschleichschema 325 − postoperativ 271 − Sedierung 245 Migräne − abdominelle, Definition 356 − Aura 334 − Begleitphänomene 333 − Epidemiologie 45 − IHS-Klassifikation 333, 334 − Kombination mit Spannungskopfschmerz 335 − Kopfschmerztagebuch 341 − Prävalenz 332 − Prophylaxe, medikamentöse 340 − Schmerzmessinstrumente 66 − Schwere 336 − Status migraenosus 335 − Stufenplan, therapeutischer 336 − Therapie 333, 340 − Triptane 111, 340 − Typen 333 − Vorläufer 334

K–M

Migränetagebuch für Kinder 66 MIPS (Modified Infant Pain Scale) 52 Mittelmeerfieber, familiäres 361 Mobilisation 195 Morphin 80, 81 − Äquivalenzdosis 293 − Ausschleichschema 325 − Dosierung in der Intensivmedizin 319 − Dosierung in der Palliativphase 290 − Durchbruchschmerz 292 − Eliminationskinetik 83 − First-pass-Effekt 80 − Frühgeborenes 318 − Funktionsstörung hepatische/ renale 85 − Hypothermie 84 − Intensivmedizin, neonatologische 318 − Komedikation Regionalanästhesie 135 − Morphinmetaboliten 81 − Nebenwirkungen 84, 292 − Neugeborenes 318 − Nierenfunktion 84 − Pharmakokinetik 318 − Plasmaeiweißbindung 84 − Plasmakonzentration 81, 82 − postoperativ 267 − WHO-Stufenschema 288, 290, 292 Morphinäquivalenzdosis, orale − Fentanyl 294 − Levomethadon 293 Moxibustion 413 MPI (Multidimensional Pain Inventory) 64 MPQ (McGill-Pain-Questionnaire) 13 MRT (Magentresonanztomographie) 242 Müdigkeit, Therapie 297 Mukopolysaccharidose 304 Mukositis, Palliativphase 304 Mundinfektion, virale 216 Mundpflege, Naturheilkunde 401 Muskelbiopsie, Schmerztherapie, altersabhängige 253 Muskelentspannung, progressive 159 Muskelschmerz, Differenzialdiagnostik 38 Myoklonus, Schmerztherapie, medikamentöse 299

442

Stichwortverzeichnis

N Nabelkolik 219 Nadelstich, Lokalanästhesie 228 Nahe-Infrarot-Spektroskopie (NIRS) 57 Nahrungsaufnahme, Mundinfektion 216 Nahrungsmittelunverträglichkeit 341 Nalbuphin 100 − Pharmakokinetik 88 − Plasmaeiweißbindung 84 Naloxon 100, 289 − postoperativ 271 Naproxen 108 − WHO-Stufenschema 286 Naratriptan 112 Narkose − Eingriff, schmerzhafter 252 − Nüchternheit 244 − off label use 242 − Zahnheilkunde 382 Narkoseeinleitung 248 Narkoseführung 117 Nausea − Morphin 84 − postoperativ 272 − Prophylaxe 297 − Schmerztherapie, medikamentöse 297 NCA (nurse controlled analgesia) − Palliativphase 303 − Schmerztherapie, postoperative 270 NCCPC (Non-Communicating Children‘s Pain Checklist) 428 NCCPC-PV (Non-Communicating Children‘s Pain Checklist – postoperative Version) 68 NCCPC-R (Non Communicating Children‘s Pain Checklist-Revised) 68 Neglect, CRPS I/II 221 Nekrolyse, toxische epidermale 217 Neonatal Individualized Developmental Care and Assessment Program (NIDCAP) 51 Nervenblockade 133 − Durchführung 132 − Medikamentendosierung 134 Nervenblockade, periphere − Femoralisblockade 138

− Ilioinguinalisblockade 137 − Ischiadikusblockade 139 − mit Allgemeinanästhesie 136 − Nebenwirkungen 146 − Nervstimulator 136 − obere Extremität 136 − Peniswurzelblock 137 − Plexus brachialis 136 − Rumpf 137 − untere Extremität 137 Nervenblockade, zentrale − Epiduralanästhesie, intervertrebrale 142 − Kaudalanästhesie 139 − Komplikationen 143 − single shot 139 Nervenfaser, sensorische, Klassifikation 4 Nervenläsion, periphere 8 Nervenstimulation, antidrome 7 Nervenstimulation, transkutane elektrische (TENS) 11, 14, 391 Nervensystem, peripheres sensibles, Entwicklung 19 Nervstimulator 136 Neugeborenenscreening 230 Neugeborenes − Beatmung 320, 324 − Eingriff, schmerzhafter 240 − Entwicklung, neuronale 312 − Fentanyldosierung 320 − Hyperalgesie 312 − Impfung 235 − Injektion/Blutabnahme 234 − Intensivmedizin 18 − Intubation 323 − Kathetertechnik 133 − Kinderkrankenpflege 193 − Lantettenstich 230 − Lokal-/Regionalanästhesie 134 − Morphin 117 − Morphindosierung 319 − Morphinnebenwirkungen 84 − Nierenfunktion 79 − Nozizeption 20, 312 − nozizeptives System 18 − Opioide 23, 77, 318 − Opioidsystem, endogenes 76 − Opioidwirkung 80 − Pharmakokinetik 78 − postpartale Entwicklung 19 − Proteinbindung 77

− − − − − −

Reizüberflutung, algetische 240 Reizverarbeitung 312 Schmerzerfahrung 51 Schmerzfolgen 313 Schmerzhemmungssystem 76 Schmerzmessinstrumente 52, 53, 54, 55 − Schmerzmessung 18, 51, 312 − Schmerzreaktion 20 − schmerzreduzierende Maßnahmen 193 − Schmerzschwelle 19 − Schmerztherapie, medikamentöse 316 − Schmerztherapie, nichtmedikamentöse 315 − schnullern 240 − Sensibilisierung 26 − Sensibilisierung, zentrale 19 − Synaptogenese 19 Neuralgie, postherpetische 304 Neuroanatomie, fetale 312 Neuroblastom 304 Neuroleptika 114, 299, 301 Neurom 8 Neuropeptid 22 Neuropeptidfreisetzung 7 Neuroplastizität 11 Neurotransmitter, monoaminerger 23 Neurotransmittersystem 21, 22 NFCS (Neonatal Facial Coding System) 53 Nichtopioidanalgetika − Metamizol 110 − Metamizol, postoperativ 266 − NSAID 104 − NSAID, postoperativ 266 − Paracetamol 101 − Paracetamol, postoperativ 264 − postoperativ 264 − Pyrazolon 110 − S-Ketamin, postoperativ 267 − WHO-Stufenschema 287 − Zulassung in der Pädiatrie 264 NIDCAP (Neonatal Individualized Development Care and Assessment Program) 51 Niere 36 − Homöopathie 411 − NSAID 373 Nierenfunktion 79 − eingeschränkte, Kodein 87

443 Stichwortverzeichnis

NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) 53, 192, 420 NMDA-Rezeptoren 22 Nor-Pethidin 98 Notfallintubation 323 Nozizeption 3 − Entwicklung 19 − fetale 312 − Frühgeborenes 312 − Früh-/Neugeborenes 18 − Gestationsalter 76 − Neugeborenes 312 − Opioidsystem, endogenes 76 − Opioidsystem, supraspinales 76 − spinale 19 − μ-Rezeptoren 76 nozizeptives System − Entwicklung 18 − Neurotransmittersystem, exzitatorisches 22 − Neurotransmittersystem, inhibitorisches 22 Nozizeptor 5 − afferenter 30 − schlafender 6 − viszeraler 6 Nozizpetion, Indikatorsubstanz 24 N-PASS (Neonatal pain, agiation and sedation scale with prolonged pain) 54 NRS (numerische Ratingskala) 62 NSAID (Nichtsteroidale Antiphlogistika) − ASS 104 − COX-II-Inhibitor, selektiver 109 − Diclofenac 107 − Diclophenac, postoperativ 266 − Ibuprofen 105 − Ibuprofen, postoperativ 266 − Indikationen 104 − Indomethacin 105 − Ketorolac 108 − Kombination mit Paracetamol 109 − Naproxen 108 − Nebenwirkungen 373 − Otitis media 216 − Propacetamol 103 − Schmerztherapie, postoperative 266 − Ulkusprimär-/-sekundärprophylaxe 373 − WHO-Stufenschema 286, 287 Nüchternzeit, altersabhängig 244

O Obstipation − Bauchschmerz, chronischer 357 − Buprenorphin 295 − Morphin 84 − Prophylaxe 297 − Schmerztherapie, medikamentöse 296 − WHO-Stufenschema 283 Ohrenschmerz, Homöopathie 408 Öl, ätherisches − Allergietestung 397 − Einreibung 397 − Ganzkörperwaschung 400 Omphalozele 79 Operation, Schmerztherapie, postoperative 260 Opiate 79 Opiat, körpereigenes 15 Opioidanalgetika 79 Opioidantagonisierung − postoperativ 271 − Schmerztherapie, postoperative 271 Opioidantagonist 100 Opioide − agonistisch-antagonistische 99 − Alfentanil 93 − Antidota 289 − Atemdepression 79 − Betäubungsmittelhöchstmenge 307 − Biotransformation 78 − Buprenorphin 99, 288, 295 − Clearance 79 − Diamorphin 89 − Dosisreduktion 113 − Drogenabhängigkeit 100 − Einteilung nach WHO-Stufenschema 283 − Elimination 78 − Eliminationshalbwertszeit 80 − Entzugssymptomatik 325 − Fentanyl 90, 294 − Fetalzeit 77 − Früh-/Neugeborenes 23, 318 − halbsynthetische 80 − Hydromorphon 87, 288, 292 − Intensivmedizin, neonatologische 318 − Kodein 86

− − − − − − − − − − − − − − − − − − − −

N–O

Levomethadon 88, 293 Methadon 88, 293 Morphin 80, 288, 292 Morphin, postoperativ 267 Nalbuphin 100 Nebenwirkungen 192, 296 Neugeborenes 77 Opioidanalgetika 79 Opioidantagonist 100 Opioidwechsel 293 Oxycodon 87, 289, 293 Pethidin 97, 294 Pethidin, postoperativ 270 Phase-I-/-II-Reaktion 78 Piritramid 97, 292 Piritramid, postoperativ 268 Plasmakonzentration 82 postoperativ 267 Remifentanil 95 Schmerztherapie, postoperative 267 − Sufentanil 94 − Therapieende 291 − Tramadol 98, 287, 289 − Tramadol, postoperativ 270 − Verbrennung 214 − Wirkung 80 − Wirkmechanismus 15 − Zulassung in der Pädiatrie 264 Opioidentzugssyndrom 323 opioidnaiv 284 Opioidpeptid 15 Opioidrezeptor − Früh-/Neugeborenes 23 − Lokalisation 15 − postsynaptischer 76 − Verteilung 23 Opioidsystem 76 Opioidwechsel 293 OPS (Objective Pain Scale) 260 Orientierungspunkt, anatomischer 132 Osgood-Schlatter-Krankheit 372 Ösophagoskopie 250 − Sedierung 242 Osteogenesis imperfecta 217, 304 Osteomyelitis 217, 370 Osteoporose 217, 304 Otitis media 215 Oucher-Skala 61, 259 Oxybuprocain 241 Oxycodon 87, 88 − WHO-Stufenschema 289, 293

444

Stichwortverzeichnis

P Pacini-Körperchen 4 Paediatric Pain Profile 282 Pain Diary 66 Pain Grade Scale 389 Palliativphase − Adjuvanzien 299 − Begleitmaßnahmen 302 − Betäubungsmittelverschreibung 306 − Diagnostik, schmerzhafte 305 − Haut-/Schleimhautschmerz 304 − Knochenschmerz 304 − NCA 303 − Neuroblastom 304 − Pankreatitis 305 − PCA 302 − Schmerzmessung 280 − Schmerz, neuropathischer 303 − Schmerztherapie, medikamentöse 283 − Schmerztherapie, nichtmedikamentöse 282 − Schmerztherapie, psychologische 307 − Spastik 305 − WHO-Stufenschema 283 Pamidronat 115, 300 Pankreatitis 305 Paracetamol 101 − Dosierung, altersabhängige 285 − Eigenschaften 216 − Früh-/Neugeborenes 317 − Funktionsstörung hepatische/ renale 85 − Intensivmedizin, neonatologische 317 − i.v.-Präparation 103 − Kombination mit NSAID 110 − Leberversagen 284 − Nebenwirkungen 103 − Plasmakonzentration 82 − postoperativ 264, 265 − Vergiftung 216 − WHO-Stufenschema 284 Parästhesie, Definition 31 Parasympathikolytika 115 Parese, spastische 280 Parotitis, Schmerztherapie, naturheilkundliche 404 PAT (Pain Assessment Tool) 52

Patientenklassifizierung der American Society of Anesthesiologists (ASA) 243 Patientenschulung 191, 193 − Biofeedback 198 PBCL (Procedure Behavior Check List) 60 PBRS-R (Procedure Behavior Rating Scale – Revised) 60 PCA (Patient Controlled Analgesia) − Alter 303 − Dokumentation 201 − Epiduralanästhesie 142 − epidurale 201 − Iontophorese, postoperative 275 − Kinderkrankenpflege 200 − Lokal-/Regionalanästhesie 134 − orale 200 − Palliativphase 303 − postoperativ 205 − Schmerztherapie, postoperative 262, 263, 269 − Überwachung 262 − Überwachung, pulsoxymetrische 201 − Verbrennung 215 − Voraussetzung 201 − WHO-Stufentherapie 287 PCEA (Patient Controlled Epidural Analgesia) 205 − Epiduralanästhesie 143 PCIA (Patient Controlled Intravenous Analgesia) 202, 205 Pediatric Pain Disability Index (P-PDI) 361 Pediatric Pain Profile (PPI) 282 Ped-IMMPACT 50 Ped-IMMPACT-Gruppe 58, 61 PedMidas 45 Peniswurzelblock, Punktionstechnik 138 Pentazocin 99 − Pharmakokinetik 88 Periduralanästhesie 262 Perzeption 3 Pethidin 97, 98 − Blutfluss, zerebraler 98 − Funktionsstörung hepatische/ renale 85 − Nebenwirkungen 98 − Pharmakokinetik 88 − Plasmaeiweißbindung 84 − Plasmakonzentration 82

− postoperativ 270 − WHO-Stufenschema 294 Pethidin l 97 Pflege- und Erziehungsdienst (PED) 206 PGIC (Patient Global Impression of Change scale) 65 Phantomschmerz 262 Phase-II-Reaktion 80 − Definition 118 Phase-I-Reaktion 78 − Definition 118 physikalische Therapie 195 physiologische Parameter 50 − Früh-/Neugeborenes 51 Physiotherapie 195 PIPP (Premature Infant Pain Profile) 53 Piritramid 97 − postoperativ 268 − WHO-Stufenschema 292 Placebogabe − ethische Aspekte 222 − Vertrauensverhältnis 223 Plasmaeiweißbindung 84 Plasmakonzentration 82 − maximale, Definition 119 Plastizität, neuronale 9 Pleuradrainanlage 253 Plexus-brachialis-Blockade 136, 137 Poker Chip Tool 61 Polyneuropathie, Schmerztherapie, naturheilkundliche 398 PONV (postoperative nausea and vomiting) 272 − WHO-Stufentherapie 298 Porphyrie, intermittierende 361 P-PDI (Pediatric Pain Disability Index) 63, 361 PPM (Parents‘ Post-Operative Pain Measure) 60 PPP (Pediatric Pain Profile) 68, 427 Prilocain, transdermal 228 Prinzip der kleinen Schritte 383 progressive Muskelrelaxation nach Jacobson 180, 391 Propacetamol 103 Propofol 250 Proteinbindung − Definition 118 − von Analgetika 77 Pseudotumor cerebri 332, 347 Psychoedukation 362, 391

445 Stichwortverzeichnis

Psychosomatik 46 Pubertät, verzögerte, Bauchschmerz, chronischer 360 Purpura fulminans 217 Pyrazolon 110

R Radiotherapie 242, 302 Ratingskala 58 − eindimensionale 59 − globale 58 − Verhaltensanker 58 Redistribution 119 Reflexantwort, motorische 312 Reflexauslösung 19 Reflexdystrophie 8 – sympathische 221 Refluxösophagitis 280 Reframing 159 Regionalanästhesie 261 − Analgetika 134 − Anatomie 132 − Eingriff, schmerzhafter 254 − Infiltrationsanästhesie 241 − Intensivmedizin, neonatologische 317 − Komedikation mit Opioiden 135 − Komplikationen 143 − Nervenblockade 132 − Physiologie 132, 133 − Reifungsprozess 132 − Schmerztherapie, perioperative 145 − Toxizität 135 Reifungsprozess 132 Reizdarmsyndrom − Definition 356 Reizkonfrontation 179 Reizschwelle 19 Reizverarbeitung, somatosensorische − Neugeborenes 312 Rekonvaleszenz, Naturheilkunde 398 Relaxation, progressive − Bauchschmerz, chronischer 363 Remifentanil 95 − Dosierung 96 − Funktionsstörung hepatische/ renale 85 − Nebenwirkungen 96 − Pharmakokinetik 96

Repertorium nach Kent 406 Ressourcenorientierung nach Erickson 380 Rexed-Zone 9, 13 Rezeptoraffinität, Früh-/ Neugeborenes 23 Rheuma 370 − Schmerztherapie, medikamentöse 374 − Therapie 374 Rizatriptan 112 Rollenspiel 166 ROME-III-Kriterien 355 − Säuglingskolik 219 ROME-II-Kriterien 43 Ropivacain 134 − PCEA 143 − Plexus-brachialis-Blockade 137 Rückenmarkentwicklung 133 Rückenschmerz 45 − Differenzialdiagnostik 38 Ruffini-Körperchen 4 Rumpf, Nervenblockade, periphere 137

S Säugling − Beatmung 324 − Darmkrämpfe 219 − Dreimonatskolik/Nabelkolik 219 − Fentanyldosierung 320 − Impfung 235 − Injektion/Blutabnahme 234 − Intubation 323 − Lokal-/Regionalanästhesie 134 − Morphindosierung 319 − mütterliche Ernährung 220 − Paracetamol 264 − Schmerz, chronischer 58, 60 − Schmerzmessinstrumente 52, 53, 54, 55, 60 − Schmerz, postoperativer 60 − Schreiattacke 219 Schlafstörung 115 − Naturheilkunde 398 Schlaf-Wach-Rhythmus 240 Schmerz − Allgemeinpädiatrie 213 − Begleiterscheingungen 31 − Definition, IASP 3, 13, 59

P–S

− Definition, Price 3 − Dimensionen nach Saunders 280 − Durchbruchschmerz 214 − Entstehung 5 − Epidemiologie 43 − Hintergrundschmerz 214 − Kontrollmechanismen 14, 15 − Pathophysiologie 3 − Placebogabe 222 − Prävalenz 43 − Schutzfunktion 3 − unbehandelter, Folgen 3 − Verbrennung 213 − Wahrnehmung 3 Schmerzabwehr, körpereigene 20 − Früh-/Neugeborenes 26 Schmerzafferenz 4 Schmerz, akuter − Ablenkung 161 − Akupunktur 416 − altersabhängig 154 − Angst 154 − Aufarbeitung im Nachhinein 166 − Bewältigung, problem-/ emotionsbezogen 157 − Blutabnahme 228 − Coping bei Lumbalpunktion 162 − Copingstrategie 156 − Definition 153 − elterliche Unterstützung 161 − Elternverhalten 154 − Hypnose 159, 162 − iatrogen 252 − Information im Vorfeld 160 − Injektion 228 − Kommunikation 154 − Konditionierung 154 − Kontextbedingung 153 − psychologische Intervention 159 − Schmerzerleben 154 − Schmerztherapie, psychologische 157 − Schutz-/Warnfunktion 153 − Therapiestrategie, nichtmedikamentöse 282 − Venenpunktion 228 − Zahnbehandlung 379 − Zahnschmerz 379 Schmerzanamnese 31 − DSF-KJ 62 − Tumorschmerz 281 Schmerzauslöser 32

446

Stichwortverzeichnis

Schmerzbeschwerden, multiple 46 Schmerzbewältigung, Schmerz, akuter 153 Schmerzbotschaften 281 Schmerzcharakteristik 31 Schmerz, chronischer − Akupunktur 415 − Alltagsaktivität 172 − Auslöser 171 − Bauchschmerz 356 − Behinderter 67 − Biofeedbacktherapie 180 − Chronic Pain Grade Scale 171 − Copingstrategien 176 − Dattelner Stationäres Multimodales Schmerztherapieprogramm für Kinder und Jugendliche (DSSKJ) 391 − Definition 206 − Definition IASP 171 − Definition ICD-10 171 − Depression 172 − Einflussfaktoren 173 − Eltern 177 − emotionale Beeinträchtigung 175 − Erkrankung, lebenslimitierende 283 − Folgen, gesellschaftspolitische/ ökonomische 392 − Früh-/Neugeborenes 55 − Gastrointestinaltrakt 356 − geschlechtsabhängig 173 − Gleichaltrige 177 − Hypervigilanz 173 − Imaginationsverfahren 180 − Jugendlicher 64 − Katastrophisieren 174 − Kleinkind 61 − Kleinkind 60 − Komorbidität, psychiatrische 173, 176 − Kosten 392 − Lehrer 177 − Mainzer Stadienmodell 171 − Modelllernen 177 − Palliativphase 282 − Pflege- und Erziehungsdienst 206 − Pflege- und Erziehungskonzept Leuchtturm (Vestische Kinderund Jugendklinik Datteln) 207 − prognostischer Risikofaktor 171 − psychologische Intervention durch Eltern 184

− Säugling 55, 58, 60 − Schmerzempfindung 171 − Schmerzmessinstrumente 55, 60, 64 − Schmerzmessung bei Früh-/ Neugeborenen 313 − Schmerztherapie, multimodale stationäre 389 − Schmerztherapie, psychologische 176 − Spannungskopfschmerz 342 − Sport 178 − Stationsalltag 208 − Teufelskreis der Schmerzen 389 − Therapie, nichtmedikamentöse 282 − Verarbeitung, kognitive 174 − Verstärkung, positive/negative 177, 178 − WHO-Stufenschema 283 Schmerzdiagnostik 30ff. − Bauchschmerz 36, 40 − Bewegungsapparat 38, 40 − bildgebende Verfahren 14 − Gesicht 40 − Gesichtsschmerz 33, 34, 35 − Haut 40 − Kopfschmerz 33, 34, 35, 40 − psychische Erkrankung 39 − Schmerzcharakteristik 31, 32, 33 − Schmerzlokalisation 30 − Thoraxschmerz 35 Schmerzdokumentationsbogen, postoperativ 273 Schmerzempfinden 259 Schmerzerfahrung 155, 156 − Schmerzmessung 59 Schmerzerleben 50 − Blutabnahme/Injektion 228 − Copingstrategie 155 − Einflussfaktoren 154 − subjektiv 153 − unterschiedliches 171 Schmerzerwartung 156 Schmerzfolgen 3, 20, 192 − Früh-/Neugeborenes 51, 313 Schmerzfragebogen − DSK-KJ 62 − Jugendlicher 64 − MPQ 13 Schmerzgedächtnis 11, 25, 391 Schmerzhemmung 20 − Früh-/Neugeborenes 76

Schmerzimpuls, Übertragung, spinale 8 Schmerzkontrollsystem, aszendierendes/deszendierendes 76 Schmerzkonzept 155 Schmerzkrankheit 206 Schmerzleitung − Entzündung, neurogene 7 − Hirnaktivität 14 − höhere Zentren 11 − Nervenendigung 6 − Nervenfasern, sensorische 4 − Nozizeptor 5 − Opioidsystem 76 − periphere Mechanismen 4 − Schmerzimpulsübertragung 8 − Schmerz, neuropathischer 7 − Schmerzrepräsentation, kortikale 14 − Schmerzzentrum, (sub)kortikales 11 − Sensitivierung, zentrale 10 − wind-up 11 − zentrale Mechanismen 8 Schmerzlinderung 33 Schmerzlokalisation 30 Schmerzmessinstrument − Anamneseschema für Jugendliche 65 − BAPQ 64 − Bauchschmerztagebuch 425 − BIPP 54 − BPSN 53 − CHEOPS 60, 260 − Childrens Headache Interview von McGrath 332 − Chronic Pain Grade Scale 171 − Coloured Analogue Scale 62 − COMFORT 54 − CRIES 52 − CSS 52 − DEGR 60 − DSF-KJ 62, 63, 331 − Faces Pain Scale 423 − Faces Pain Scale – revised 61, 259 − FLACC 60, 68, 260 − FLACC revised 429 − Fragebogen für Jugendliche 64 − Fragebogen zum Schmerzerleben nach Hermann 64 − Früh-/Neugeborenes 51, 313 − Headache Diary 66 − IBCS 54

447 Stichwortverzeichnis

− − − −

Jugendlicher 62 Kleinkind 59, 61 Kopfschmerzkalender 348 Kopfschmerztagebuch 66, 341, 424 − KUSS 52, 192, 260, 282, 422 − MAPS 53, 54 − Memorial Symptom Assessment Scale 282 − Migränetagebuch für Kinder 66 − MIPS 52 − MPI 64 − MPQ 13 − multimodales 62 − NCCPC 428 − NCCPC-PV 68 − NCCPC-R 68 − NFCS 53 − NIPS 53, 192, 420 − N-PASS 54 − NRS 62 − OPS 260 − Oucher Skala 61 − Pain Diary 66 − Pain Grade Scale 389 − PAT 52 − PBCL 60 − PBRS-R 60 − P-PDI 361 − PGIC 65 − PIPP 53 − Poker Chip Tool 61 − PPM 60 − PPP 68, 282, 427 − Schmerzarten 52, 53, 54, 55 − Schmerz, chronischer 60, 64 − Schmerz, postoperativer 60 − Sedierungsbogen für beatmete Früh-, Neugeborene und Säuglinge der UniversitätsKinderklinik Köln 54, 192, 421 − SIKI 65, 332 − Stress 60 − SUN 53 − Tagebuch 65, 282 − VAS 61 Schmerzmessung 50ff., 70 − Behinderter 67 − Beobachtungsskala 260 − DSK-KJ 63 − Fremdeinschätzung 51 − Früh-/Neugeborenes 18, 51 − Gesichterskala 259, 282

− Intensivmedizin 192 − Intensivmedizin, neonatologische 312 − Kinderkrankenpflege 191 − Kleinkind 58, 59 − Kopfschmerzkalender 348 − Kopfschmerztagebuch bei Migräne 341 − Labormedizin 313 − multidimensionale 50, 64 − Neugeborenes 312 − Otitis media 215 − Oucher-Skala 259 − Palliativphase 280 − Ped-IMMPACT 50 − physiologische Parameter 51 − postoperativ 259, 273 − Qualität des Messinstruments 50 − Schmerzfragebogen MPQ 13 − Schmerzfragebogen PedMidas 45 − Schmerzmessinstrumente (s. dort) − Schmerzparameter 51 − Schmerztherapie, postoperative 259 − Schreilatenz 313 − Sedierungsbogen nach Hartwig 192 − Selbsteinschätzung 51, 59 − Verbrennung 213 − Verhaltensbeobachtung Früh-/ Neugeborenes 313 − Ziele 51 Schmerzmodell, operantes, nach Fordyce 177 Schmerz, muskuloskelettaler − Akupunktur 416 − Arthritis 370 − Dysfunktion, patellofemorale 372 − Fibromyalgiesyndrom, juveniles primäres 371 − Hypermobilität 372 − Langzeitbetreuung 375 − Osteomyelitis 369 − Prävalenz 369 − Rheuma 370 − Rücken 372 − Schmerztherapie, multimodale stationäre 390 − Schmerzverstärkungssyndrom 371 − Systematik 369 − Therapie, medikamentöse 372

S

− Wachstumsschmerz 371 Schmerz, neuropathischer − Allodynie 8 − Herpes-zoster-Infektion 304 − Hyperalgesie 8 − komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS) 8 − Palliativphase 303 − Schmerzattacke 8 − sympathetically independent pain (SIP) 8 − sympathetically maintained pain (SMP) 8 − Ursache 7 Schmerzparameter 51 Schmerz, postoperativer − Akutschmerzdienst 205 − Behinderter 68 − Fremdeinschätzung 69 − Fremdeinschätzung bei Behinderten 68 − Kleinkind 52 − Kleinkind 60, 61 − Neugeborenes 52 − PCA 205 − PCEA 205 − PCIA 205 − Säugling 52 − Schmerzempfinden 259 − Schmerzmessinstrumente 52, 60 − Schmerzmessung 259 Schmerzprävention − Bewegungstherapie 194 − Biofeedback 197 − Früh-/Neugeborenes 193 − Kinderkrankenpflege 193 − physikalische Maßnahmen 195 − psychologische Intervention 193 − schmerzreduzierende Maßnahmen 193 − Stimulation, basale 194 − TENS (transkutane elektrische Nervenstimulation) 196 Schmerzprojektion 30 Schmerzprophylaxe − Früh-/Neugeborenes 314 − Zahnheilkunde 379 Schmerzqualität 30 Schmerzreaktion, Früh-/ Neugeborenes 20, 313 Schmerzreiz, Signaltransduktion 24

448

Stichwortverzeichnis

Schmerzschwelle − erhöhte, bei Behinderung 280 − Früh-Neugeborenes 19 − Gestationsalter 51 Schmerzschwelle, zentrale 9 Schmerzstörung − psychische Erkrankung 39 − somatoforme 39, 206, 389 Schmerztagebuch 65 − Palliativphase 282 Schmerztherapie − Erfolgskontrolle 192 − Grundsätze 213 − Kinderkrankenpflege 191 − Nebenwirkungen 192 − Regionalanästhesie 132 Schmerztherapie, medikamentöse − Adjuvanzien 113, 296, 300 − Applikationsmodus 198 − Arthritis, juvenile idiopathische 372 − Bauchschmerz 219 − Bauchschmerz, chronischer 362 − Clusterkopfschmerz 345 − Distickstoffmonoxid 248 − Eingriff, schmerzhafter 241 − EMLA 229, 241 − Frühgeborenes 316 − Hemikranie, paroxysmale 346 − Homöopathie 405 − Injektion/Blutabnahme 229 − Intensivmedizin, neonatologische 316 − Intensivmedizin, pädiatrische 323 − Intubation 323 − Iontophorese 233 − i.v.-Applikation 199 − Ketamin 251 − Kinderkrankenpflege 192 − Kopfschmerz, sekundärer 347 − Lokal-/Regionalanästhetika 134 − Medikamentengabe 198 − Medikamentenzulassung 264 − Migräne 335 − Morphin 80 − Nebenwirkungen 192 − Nervenblockade 136, 139 − Neugeborenes 316 − Opioidanalgetika 79 − orale Applikation 199 − Otitis media 215

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Palliativphase 283 PCA 200 Placebogabe 223 Rheuma 374 s.c.-Applikation 200 Spannungskopfschmerz 343 transdermale Applikation 199, 229 − Trigeminusneuralgie 346 − Triptane 111 − Tumorschmerz 283 − Verbrennung 214 − What-you-need-is-what-youget-Prinzip 282 − WHO-Stufenschema 283 Schmerztherapie, multimodale − Akupunktur 413 − Bauchschmerz, chronischer 363 − Homöopathie 405 − Naturheilkunde 397 Schmerztherapie, naturheilkundliche 396 − Akupunktur 413 − Bezugsquellen 405 − Blasenauflage 399 − Einreibung 398 − Ganzkörperwaschung 401 − Homöopathie, symptomorientierte 405 − Mundpflege 401 − Sterbebegleitung 399 − traditionelle chinesische Medizin (TCM) 413 Schmerztherapie, nichtmedikamentöse − Akupunktur 413 − Atlastherapie nach Arlen 375 − Auf-dem-Arm-Wiegen 316 − Bauchschmerz, chronischer 362 − Bewegungsapparat 374 − Bezugsperson 240 − Frühgeborenes 315 − Geborgenheit 322 − Hautkontakt 316 − Intensivmedizin, neonatologische 315 − Kängurukontakt 316 − Kinderkrankenpflege 193 − komplementäre Medizin 375 − Kryotherapie 195 − manuelle Medizin 375 − Musik 315 − Naturheilkunde 397

− − − − −

Neugeborenes 315 physikalische Maßnahmen 195 schnullern 315 Spannungskopfschmerz 343 Stimulation, multisensorische 316 − Stimulation, taktile 315 − Thermotherapie 195 − Tumorschmerz 282 − Zuckerlösung 315 Schmerztherapie, postoperative − Adjuvanzien 272 − ambulant 270, 275 − Analgesie, intraoperative 261 − Analgetika 264 − Anästhesieverfahren 261 − Applikation 262 − Basisanalgesie 273 − Bedarfsmedikation 273 − Benzodiazepine 271 − Beobachtungsskala OPS 260 − Butylscopolamin 271 − Dokumentation 273 − Iontophorese 275 − Koanalgetika 271 − Kodein 87 − Konzipierung 260 − Medikamentenzulassung 259, 264 − medikamentöse 262 − Metamizol 266 − Midazolam 271 − Morphin 267 − NCA 270 − NSAID 266 − Opioidantagonisierung 271 − Opioide 117, 267 − Organisation/Durchführung 272 − PCA 262, 269 − Pethidin 270 − Piritramid 268 − PONV 272 − S-Ketamin 267 − S3-Leitlinie 259 − Schmerzmessinstrument CHEOPS 260 − Schmerzmessinstrument KUSS 260 − Schmerzmessung 259 − Shivering 270 − Team, multiprofessionelles 273 − Tramadol 98, 270

449 Stichwortverzeichnis

− Überwachung 273 Schmerztherapie, psychologische − Ablenkung 240 − aktive Mitwirkung 163 − Akutschmerz 159 − Akzeptanz 173 − altersabhängig 234 − Aufarbeitung im Nachhinein 166 − Aufklärung 162 − Aufmerksamkeitslenkung 166, 179 − Bauchschmerz 181 − Bauchschmerz, chronischer 363, 364 − Bewegungsapparat 374 − Biofeedbacktherapie 180 − Coping bei Lumbalpunktion 162 − Dattelner Stationäres Multimodales Schmerztherapieprogramm für Kinder und Jugendliche (DSSKJ) 390 − Depression 175 − Desensibilisierung, systematische 166 − Eingriff, schmerzhafter 240 − elternzentriert 182 − Entspannungstechnik 180 − Familienintervention 181, 391 − Gruppentherapie 181 − Hypnose 159, 162, 179, 240 − Imagination 180, 240, 391 − Informationsvermittlung 160 − Injektion/Blutabnahme 234 − Interventionsstrategie nach Eccleston 178 − Katastrophisieren 174 − kindzentriert 178 − kognitiv 159 − Kontingenz 166 − Kopfschmerz 185 − Lokalanästhesie 230 − Modelllernen 166, 177 − operante Methoden 179 − Palliativphase 307 − Psychoedukation 183 − Psychotherapie 365 − Rollenspiel 166 − Schmerz, chronischer 178 − Selbstkontrolle 166 − Selbstverbalisation 166 − Selbstwirksamkeit 178 − Selfpacing 166

− − − − − − − −

Shaping 166 soziale Einflussfaktoren 177 Spannungskopfschmerz 344 Stabilisierungstechnik 391 Stopp den Kopfschmerz 182 Stressimunisierung 166 Umstrukturierung 166 Umstrukturierung, kognitive 179, 391 − Verarbeitung, kognitive 174 − verhaltenstherapeutisch 159 − Verhaltenstherapie 178 − Verhaltenstraining für Eltern 183 − Wirksamkeit 184 Schmerztherapie, stationäre − Bewegungsapparat 390 − Dattelner Stationäres Schmerztherapieprogramm für Kinder und Jugendliche (DSSKJ) 390 − Effektivität 392 − Evaluation 389 − Indikationen 389 − psychologische Intervention 390 − Schule für Kranke 391 − Verhaltenstherapie 390 Schmerztherapie, überaggressive 314 Schmerzursache, Diagnostik 30 Schmerzverarbeitung 21 − Neugeborenes 76 − supraspinale 20 Schmerzverarbeitung, zentrale, JFMS/CWP 371 Schmerzverhalten 50 − Eltern 155 − Konditionierung, operante 155 Schmerzverstärkungssyndrom 371 Schmerzwahrnehmung − Frühgeborenes 77 − Neugeborenes 76 − subjektive 153 Schmerzzustand, chronischer 25 Schmerzzustand, pathologischer, Entwicklung 24 schnullern 240 − Injektion/Blutabnahme 228, 234 − Intensivmedizin, neonatologische 315 Schonhaltung 370 Schreiattacke, Intervention 220 Schreien, exzessives 219 Schreilatenz, Neugeborenes 313

S

Schule für Kranke, Schmerztherapie, stationäre 391 Schutzfunktion 3, 153 Schwindel, gutartiger paroxysmaler 340 Sedativa 299, 301 Sedierung − Analgosedierung 242 − Ausstattung, technische 245 − Definition 242 − Distickstoffmonoxid 249 − Eingriff, schmerzhafter 242 − Entlassungsmanagement 245 − Ketamin 251 − Komplikationen 244 − leichte 248 − minimale 245 − Nüchternheit 244 − off label use 242 − Propofol 249 − Sedationstiefe 242 − tiefe 249 − Überwachung 246 − Voraussetzung 243 − Zahnheilkunde 384 Sedierungsbogen für beatmete Früh-, Neugeborene und Säuglinge der Universitäts-Kinderklinik Köln 54, 421 Sedierungstiefe, Früh-/Neugeborenes 57 Selbsteinschätzung − Jugendlicher 66 − Kind 63 − Kleinkind 59 Selbstinstruktion, positive 176 Selbstkontrollstrategien, Biofeedback 198 Selbstwirksamkeit 47, 178 Selfpacing 166 Sensibilisierung − periphere 24 − zentrale 19, 24, 26 Sensibilisierungmechanismus 20 − Früh-/Neugeborenes 26 Sensibilisierung, zentrale − Neugeborenes 77, 312 Sensitivierung, periphere 6 Sensitivierung, zentrale 10 Shaping 166 Shivering, postoperatives 270 Shuntpunktion, Lokalanästhesie 230 Sichelzellenanämie 294

450

Stichwortverzeichnis

Signaltransduktion 24 SIKI (Strukturiertes Kopfschmerzinterview für Kinder) 65, 332 Single-shot-Anästhesie 139 S-Ketamin 302 − postoperativ 267 Somatisierungsstörung 39 Somatotopie, gestörte 26 sozioökonomische Faktoren 46 Spannungskopfschmerz − chronischer 332 − IHS-Klassifikation 342 − Kombination mit Migräne 335 − Prophylaxe 343 − Therapie 343 Spasmolytika 301 Spastik 305 − Naturheilkunde 398 Spinalepiduralanästhesie 142 Sport − Schmerz, chronischer 178 − Schmerz nach 372 Sprachfähigkeit 59 Spritzenschein 273 Status migraenosus 335 − Definition 337 Sterbebegleitung, Naturheilkunde 399 STIKO (Ständige Impfkommission) 235 Stillen, Injektion/Blutabnahme 228 Stimulation − auditive 195 − basale 193, 194 − multisensorische 193 − olfaktorische 195 − orale 195 − taktile 195 − TENS 196 − vestibuläre 195 − Vibration 195 − visuelle 195 − Waschungen 194 Stomatitis − Homöopathie 409 − Schmerztherapie, naturheilkundliche 404 Störung, sensible, Definition 31 Stress 153 − Bauchschmerz, chronischer 358 − Beatmung 320

− Eingriff, schmerzhafter 240 − Früh-/Neugeborenes 312 − Injektion/Blutabnahme 228 − Intensivmedizin 314 − Naturheilkunde 398 − Neugeborenes 51 − Nüchternzeit 244 − Prävention 240 − Schmerzmessinstrumente 60 − Schmerzmessung 56 − Stresshormon 312 − Stressimunisierung 166 − Stressreduktion 252 − Zahnbehandlung 381 Stressantwort, neuroendokrine 3 Stresssyndrom, Verbrennung 215 Subileus 296 Substanz P 22, 25 Sucroseanalgesie 316 Sudeck-Atrophie 8 Sufentanil 94 − Funktionsstörung hepatische/ renale 85 − Nebenwirkungen 95 − Pharmakokinetik 91, 95 − Plasmaeiweißbindung 84 Sumatriptan 112 SUN (Scale for Use in Newborns) 53 SUNCT-Syndrom 344 swaddling 193 sympathetically independent pain (SIP) 8 sympathetically maintained pain (SMP) 8 sympathoadrenerges System 3 Synaptogenese 19, 23 Syndrom der funktionellen Bauchschmerzen im Kindesalter, Definition 356 Synovialfalte, kongenitale 372 Szintigraphie 242

T Tachykardie 20 − Naturheilkunde 399 Tachykinin 22 Tastkörperchen 5 TCM (Traditionelle Chinesische Medizin) 413

Team, multiprofessionelles − Akutschmerzdienst 201, 205, 273 − Anästhesie 273 − Dattelner Stationäres Schmerztherapieprogramm für Kinder und Jugendliche (DSSKJ) 390 − Fachassistenz, algesiologische 275 − Intensivmedizin 314 − Kinderkrankenpflege 191, 273 − Lokal-/Regionalanästhesie 146 − muskuloskelettale Erkrankungen 375 − Onkologie 280 − Palliativphase 307 − Physiotherapie 195 − postoperativ 272 − Psychologie 153, 178, 193 − Schmerz, chronischer 178, 185 − Tumorschmerz 282 − Zahnheilkunde 379 Teezubereitung 401 TENS (transkutane elektrische Nervenstimulation) 20, 196 Tetracain − transdermal 231 − Zulassung 232 Thermorezeptor 5 Thermotherapie 195 Thorax − Lokal-/Regionalanästhesie 146 − Metastasierung, pulmonale 281 Thoraxrigidität 92 Thoraxschmerz, Differenzialdiagnostik 35 Thromboseprophylaxe 205 Thrombozytopenie, Kinderkrankenpflege 397 tic douloureux 8 Tilidin 289 total pain concept 281 traditionelle chinesische Medizin (TCM) 413 Tramadol 98 − Funktionsstörung hepatische/ renale 85 − Nebenwirkungen 99 − Pharmakokinetik 99 − Plasmaeiweißbindung 84 − postoperativ 270 − WHO-Stufenschema 287, 289 Trance 380, 381 Transduktion 6

451 Stichwortverzeichnis

Transmission 9 Trauma, Homöopathie 412 Trigeminusneuralgie 332 − IHS-Klassifikation 346 − Schmerztherapie, naturheilkundliche 398 − Therapie 346 Triptane 111 − Clusterkopfschmerz 345 − Dosierung 340 − Interaktion 111 − Kontraindikationen 112 − Nebenwirkungen 112 Trommelfellperforation 216 TTS (transdermales therapeutisches System) 199 Tumorschmerz 281 − WHO-Stufenschema 283

U Übelkeit, Naturheilkunde 398 Übernahmeverantwortung 198 Ulkusprophylaxe 272, 297 − NSAID 373 Umstrukturierung, kognitive 159, 391 Unversehrtheit, körperliche 379

V VAS (Visuelle Analogskala) 61 Vater Pacini-Körperchen (s. PaciniKörperchen) 4 Venenpunktion 165 − Schmerztherapie, altersabhängige 252 Ventrikelpunktion 253 Verbandswechsel − Palliativphase 305 − Verbrennung 215 Verbrennung − Akutversorgung 213 − Ausmaß 214 − Durchbruchschmerz 214 − Hintergrundschmerz 214 − Homöopathie 412 − Schmerzmessung 213 − Schmerztherapie 214 − Verbandswechsel 215

Vergessenszauber 383 Verhaltensbiologie, Früh-/ Neugeborenes 312 Verhaltenscheckliste 58 Verhaltenstherapie, kognitive 178 Vermeidungsreflex 153 Vermeidungsverhalten 158 Verstärkung 359 Verteilungsphase, Definition 119 Verteilungsvolumen 77 − altersabhängig 78 − Definition 118 − Lokalanästhetika 133 − Lokal-/Regionalanästhetika 134 Vertrauensverlust 240 Vigilanz, chronischer Schmerz 173 Vulnerabilität 46, 47

W Wachstumsschmerz 371 Warnfunktion 153 Wegziehreflex 18, 20 What-you-need-is-what-you-getPrinzip 282 WHO − Akupunkturliste 414 − Schmerztherapierichtlinien 280 WHO-Stufenschema − Adjuvanzien 299 − Begleitmaßnahmen 302 − Durchbruchschmerz 291 − Opioidwechsel 293 − Prinzipien 283 − Stufe I 284 − Stufe II 287 − Stufe III 290 wide-dynamic range 9 Windeldermatitis 401 wind-up 11, 77, 314 Wundversorgung, Schmerztherapie, altersabhängige 253

Z Zahnbehandlungsangst 379, 380 Zahnheilkunde − Anxiolyse, medikamentöse 384

S–Z

− behavioral management 379 − Besonderheiten bei Behandlung von Kindern 381 − Beziehungsaufbau 382 − Hypnose/Trance 380 − Rahmenbedingungen 381 − Sedierung 384 − Überforderung 382 − Umgang mit Eltern 382 Zahnschmerz 40 Zirkumzision 18, 314 − Peniswurzelblock 137 ZNS, Entwicklung 77 Zöliakie 360 Zolmitriptan 112 Zuckerlösung 240 − Injektion/Blutabnahme 228 − Intensivmedizin, neonatologische 315 Zweifaktorenmodell, kausales − Bauchschmerz, chronischer 355 Zwei-Punkte-Diskrimination 5